VVG: Band 10 Krankenversicherung §§ 192-208 [9th fully revised edition] 9783110248821, 9783899495102

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Großkommentare der Praxis

BRUCK/MÖLLER

Versicherungsvertragsgesetz Großkommentar 9., völlig neu bearbeitete Auflage herausgegeben von

Horst Baumann, Roland Michael Beckmann, Katharina Johannsen, Ralf Johannsen (†), Robert Koch

Zehnter Band Krankenversicherung §§ 192–208 VVG MB/KK 2009 MB/KT 2009 MB/BT 2009

Bearbeiter: §§ 192: Oliver Brand/Arno Schubach §§ 193–194, 198–199, 201, 203–208: Oliver Brand §§ 195: Arno Schubach/Conrad Waldkirch §§ 196–197: Arno Schubach §§ 200, 202: Conrad Waldkirch MB/KK 2009: §§ 1–2, 4–5, 13–20: Oliver Brand §§ 3, 6–7, 12: Arno Schubach §§ 8–11: Conrad Waldkirch MB/KT 2009: §§ 1–7, 11–12: Arno Schubach §§ 8–10: Conrad Waldkirch §§ 13–18: Oliver Brand MB/BT 2009: Oliver Brand

De Gruyter

Stand der Bearbeitung: Dezember 2019 Zitiervorschlag: Bruck/Möller/Brand § 194 VVG Rn. 6 Sachregister: Christian Klie

ISBN 978-3-89949-510-2 e-ISBN (PDF) 978-3-11-024882-1 e-ISBN (EPUB) 978-3-11-038508-3 Library of Congress Control Number: 2020934484

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar. © 2020 Walter de Gruyter GmbH, Berlin/Boston Datenkonvertierung/Satz: jürgen ullrich typosatz, Nördlingen Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck www.degruyter.com

Verzeichnis der Bearbeiter der 9. Auflage Erwin Abele, Rechtsanwalt in München Dr. Frank Baumann, LL.M. Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hamm Dr. Horst Baumann, emeritierter Professor an der Technischen Universität Berlin Dr. Roland Michael Beckmann, Professor an der Universität des Saarlandes Dr. Oliver Brand, LL.M. (Cambridge), Professor an der Universität Mannheim Dr. Alexander Bruns, LL.M. (Duke Univ.), Professor an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Dr. Christoph Brömmelmeyer, Professor an der Europa-Universität Viadrina, Frankfurt (Oder) Dr. Heinrich Dörner, Professor an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Dr. Jan Dreyer, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hamburg Charlotte Echarti, Bereichsleiterin Run Off Solutions, E+S Rückversicherung AG Dr. Jan Eichhorn, Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Thomas Gädtke, Rechtsanwalt in München und Lehrbeauftragter an der LudwigMaximilians Universität München Dr. Sven Gerhard, Rechtsanwalt und Syndikusrechtsanwalt, Euler Hermes Aktiengesellschaft, Hamburg Dr. Maximilian Guth, LL.M. (Southampton), Rechtsanwalt in Hamburg, Solicitor of England & Wales Dr. Olaf Hartenstein, D.E.A. (Sorbonne), LL.M. (Assas), Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Helmut Heiss, Dr. Dr. h.c. Helmut Heiss, Professor an der Universität Zürich und Rechtsanwalt in Zürich Dr. Jörg Henzler, Rechtsanwalt in Stuttgart Dr. Harald Herrmann, emeritierter Professor an der Friedrich-Alexander-Universität ErlangenNürnberg Dr. Knut Höra, Notar, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Frankfurt am Main Dr. Detlef A. Huber, Rechtsanwalt in Freiburg i.Br. Jens Jaeger, Rechtsanwalt in Hamburg, Lehrbeauftragter an der Universität Hamburg Dr. Katharina Johannsen, Vorsitzende Richterin am Hanseatischen OLG a.D., Hamburg Dr. Ralf Johannsen (†), Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Rocco Jula, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Berlin Dr. Kai-Oliver Knops, Professor an der Universität Hamburg Dr. Robert Koch, LL.M. (McGill), Professor an der Universität Hamburg Dr. Hubertus W. Labes, Managing Director Compre Holdings Ltd., Hamburg, Lehrbeauftragter an der Universität Hamburg Dr. Kent Leverenz, Richter am LG Hamburg Dr. Annemarie Matusche-Beckmann, Professorin an der Universität des Saarlandes, Saarbrücken Dr. Helmut Müller, Präsident des Bundesaufsichtsamts für das Versicherungswesen a.D., Berlin Dr. Ernst Niederleithinger, Ministerialdirektor beim Bundesministerium der Justiz a.D., Honorarprofessor der Ruhr-Universität Bochum, Berlin Dr. Peter Präve, stellvertretender Leiter Recht beim GDV, Berlin, Lehrbeauftragter an der Freien Universität zu Berlin Jürgen Raab, Rechtsanwalt in Hamburg

V https://doi.org/10.1515/9783110248821-202

Verzeichnis der Bearbeiter der 9. Auflage

Dr. Reinhard Renger, Dr. Reinhard Renger, Ministerialrat im Bundesministerium der Justiz, a.D. Dr. Jens-Berghe Riemer, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht sowie Transport- und Speditionsrecht in Nürnberg Dr. Claus von Rintelen, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hamburg Dr. Christian Rolfs, Professor an der Universität zu Köln Dr. Christian Schneider, Rechtsanwalt in Köln Dr. Winfried Schnepp, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Köln Arno Schubach, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Frankfurt am Main Dr. Dieter Schwampe, Honorarprofessor an der Universität Hamburg, Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Hans-Peter Schwintowski, Professor an der Humboldt-Universität zu Berlin Dr. Ansgar Staudinger, Professor an der Universität Bielefeld Dr. Wolfgang Voit, Professor an der Philipps-Universität Marburg Dr. Conrad Waldkirch, Akademischer Rat a.Z. an der Universität Mannheim Dr. Eckhardt Wilkens, Vorstand der R+V Versicherung AG und Vorsitzender des Vorstandes der Vereinigten Tierversicherung Gesellschaft auf Gegenseitigkeit a.D., Burgwedel Dr. Gerrit Winter, emeritierter Professor an der Universität Hamburg

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Vorwort Die private Krankenversicherung hat in Deutschland enorme volkswirtschaftliche, soziale und rechtliche Bedeutung. Knapp 9 Millionen Menschen sind vollversichert, mehr als 26 Millionen haben eine Zusatzversicherung abgeschlossen. Die private Krankenversicherung stand in den letzten Jahren nicht nur im Fokus der Gesetzgebung, sondern ist auch immer wieder Gegenstand der forensischen Rechtspraxis. Beispielhaft erwähnt seien nur die gesetzliche Einführung eines Basis- und eines Notlagentarifs oder die Frage nach der gerichtlichen Überprüfbarkeit der Unabhängigkeit des Treuhänders in der Krankenversicherung. Nicht nur die ganz aktuellen Rechtsfragen werden in diesem Band umsichtig beleuchtet, sondern auch die rechtlichen Grundlagen der privaten Krankenversicherung. Im Mittelpunkt stehen die Kommentierungen von Kapitel 8 des Versicherungsvertragsgesetzes, das in den §§ 192 bis 208 die Krankenversicherung regelt, sowie die aktuellen Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/ KK), die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) sowie die Musterbedingungen für den Basistarif (MB/BT). Für diese Kommentierungen konnten mit Univ.-Prof. Dr. Oliver Brand, LL.M., Rechtsanwalt Arno Schubach sowie Akademischer Rat a.Z. Dr. Conrad Waldkirch renommierte Experten der privaten Krankenversicherung gewonnen werden. Es handelt sich zugleich um einen ganz besonderen Band des Großkommentars „Bruck/ Möller“. Mit dem Erscheinen dieses Bands zur Krankenversicherung ist die 9. Auflage des „Bruck/Möller“, der mit nunmehr zwölf erschienenen Bänden die umfangreichste Kommentierung des Versicherungsvertragsgesetzes darstellt, komplementiert. Für Kritik und Verbesserungsvorschläge sind Verlag, Herausgeber und Autoren dankbar. Horst Baumann, Roland Michael Beckmann, Katharina Johannsen, Robert Koch

VII https://doi.org/10.1515/9783110248821-203

Inhaltsübersicht Bearbeiterverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur . . . . . . . .

V VII XI

VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZ Teil 2 EINZELNE VERSICHERUNGSZWEIGE Kapitel 8 Krankenversicherung VVG Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers . . . . . . . . § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . § 194 Anzuwendende Vorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . § 195 Versicherungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung . . . . . . . . . § 197 Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 198 Kindernachversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 199 Beihilfeempfänger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 200 Bereicherungsverbot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 201 Herbeiführung des Versicherungsfalles . . . . . . . . . . . § 202 Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung . . . . . . . . . . . . § 204 Tarifwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 205 Kündigung des Versicherungsnehmers . . . . . . . . . . . . § 206 Kündigung des Versicherers . . . . . . . . . . . . . . . . § 207 Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses . . . . . . . . . § 208 Abweichende Vereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . .

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1 60 122 155 177 191 200 208 219 229 243 258 274 313 343 362 382 397

MB/KK 2009 §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes §2 Beginn des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . §3 Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §4 Umfang der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §5 Einschränkung der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen . . . . . . . . . . . . . §7 Ende des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . §8 Beitragszahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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403 418 425 428 456 470 478 481

IX

Inhaltsübersicht

§ 8a § 8b §9 § 10 § 11 § 12 § 13 § 14 § 15 § 16 § 17 § 18 § 19 § 20

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499 505 526 575 607 623 624 633 636 639 643 646 647 649

MB/KT 2009 §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes . § 1a Krankentagegeld während d. Mutterschutzfristen u. am Entbindungstag §2 Beginn des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . §3 Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §4 Umfang der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §5 Einschränkung der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen . . . . . . . . . . . . . . §7 Ende des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §8 Beitragszahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8a Beitragsberechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8b Beitragsanpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §9 Obliegenheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit . . . . . . . . § 12 Aufrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer . . . . . . . . . . . . . § 14 Kündigung durch den Versicherer . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 15 Sonstige Beendigungsgründe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 16 Willenserklärungen und Anzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 17 Gerichtsstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 18 Änderung der AVB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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651 658 662 664 667 682 693 694 696 697 698 699 714 721 723 723 725 726 742 742 743

MB/BT 2009 Musterbedingungen für den Basistarif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

745

Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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X

Beitragsberechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . Beitragsanpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obliegenheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folgen von Obliegenheitsverletzungen . . . . . . . . . Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte . Aufrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kündigung durch den Versicherungsnehmer . . . . . . Kündigung durch den Versicherer . . . . . . . . . . . Sonstige Beendigungsgründe . . . . . . . . . . . . . Willenserklärungen und Anzeige . . . . . . . . . . . Gerichtsstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Änderung der AVB . . . . . . . . . . . . . . . . . Wechsel in den Standardtarif . . . . . . . . . . . . . Wechsel in den Basistarif . . . . . . . . . . . . . . .

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Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur 4PL a.A. a.a.O. ABBV ABE ABG ABGB abgedr. ABGF Abk. abl. ABl. ABMG ABN ABRK ABRV ABS Abs. Abschlussbericht Abschn. ABU ABVerm abw. AcP a.E. AEB ÄndG ÄndVO AERB AEUV AFB a.F. AG AGG AGBG AGlB AHagB AHB AKB AktG

Fourth-Party-Logistics-Provider anderer Ansicht am angegebenen Ort Allgemeine Bedingungen für die Baubestandsversicherung Allgemeine Bedingungen für die Elektronikversicherung Allgemeine Bedingungen für die Kaskoversicherung von Baugeräten Allgemeines Bürgerliches Gesetzbuch (Österreich) abgedruckt Allgemeine Bedingungen für die dynamische Sachversicherung des Gewerbes und der Freien Berufe Abkommen ablehnend Amtsblatt Allgemeine Bedingungen für die Maschinen- und Kasko-Versicherung von fahrbaren und transportablen Geräten Allgemeine Bedingungen für die Bauleistungsversicherung von Gebäudeneubauten durch Auftraggeber Allgemeine Bedingungen für die Reparaturkosten von Kraftwagen Allgemeine Bedingungen für die Reise-RücktrittskostenVersicherung Allgemeine Bedingungen für die Sachversicherung (Österreich) Absatz siehe KomE Abschnitt Allgemeine Bedingungen für die Bauleistungsversicherung von Unternehmerleistungen Allgemeine Bedingungen für die Vermögenshaftpflichtversicherung abweichend Archiv für civilistische Praxis (zit. nach Band, Jahr u. Seite) am Ende Allgemeine Einbruchdiebstahlversicherungsbedingungen Änderungsgesetz Änderungsverordnung Allgemeine Bedingungen für die Einbruchdiebstahl- und Raubversicherung Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union Allgemeine Bedingungen für die Feuerversicherung alte Fassung Amtsgericht; Aktiengesellschaft Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB-Gesetz) Allgemeine Bedingungen für die Glasversicherung Allgemeine Hagelversicherungs-Bedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung Gesetz über Aktiengesellschaften und Kommanditgesellschaften auf Aktien

XI https://doi.org/10.1515/9783110248821-205

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur ALB allg. allg.M. Alt. AltZertG a.M. AMB

AMBUB AMG AMoB amtl. Begr. Anh. Anl. Anm. AnwBl. AnwKom ao AO Armbrüster ARB Art. AStB AT AtomG AUB Auff. Aufl. AuR ausdrückl. ausführl. AusfVO ausl. AuslG AuslKfzPflVV AuslPflVG Auslunf AusnVO ausschl. Ausschussbericht

AV AVB AVB-AVG

AVB BU AVB BUZ AVB MaV

XII

Allgemeine Bedingungen für die kapitalbildende Lebensversicherung allgemein allgemeine Meinung Alternative Gesetz über die Zertifizierung von Altersvorsorgeverträgen anderer Meinung Allgemeine Maschinen-Versicherungsbedingungen; ab 2008: Allgemeine Bedingungen für die Maschinenversicherung von stationären Maschinen Allgemeine Maschinen-Betriebsunterbrechungs-Versicherungsbedingungen Arzneimittelgesetz Allgemeine Montageversicherungsbedingungen amtliche Begründung Anhang Anlage Anmerkung Anwaltsblatt siehe NK-BGB außerordentlich Abgabenordnung Privatversicherungsrecht, 2. Aufl. (2019) (zit. nach S.) Allgemeine Bedingungen für die Rechtsschutz-Versicherung Artikel Allgemeine Bedingungen für die Sturmversicherung Allgemeiner Teil Gesetz über die friedliche Verwendung der Kernenergie und den Schutz gegen ihre Gefahren (Atomgesetz) Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen Auffassung Auflage Arbeit und Recht ausdrücklich ausführlich Ausführungsverordnung ausländisch Ausländergesetz Verordnung über die Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung ausländischer Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger Gesetz über die Haftpflichtversicherung für ausländische Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger Unfälle mit Auslandsbezug Ausnahmeverordnung ausschließlich Beschlussempfehlung und Bericht des Rechtsausschusses zum Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (BTDrucks. 16/5862) Allgemeine Verfügung Allgemeine Versicherungsbedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die VermögensschadenHaftpflichtversicherung von Aufsichtsräten, Vorständen und Geschäftsführern Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Maschinen, maschinellen Einrichtungen und Apparaten

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur AVBR AVBSP AVB Vermögen AVBW AVFE AVFEBU AVFEM AVG AVP AVR AVSZ AVTHK AWaB AWB AWG Az. Bach/Moser BaFin BAG Bamberger/Roth/Bearbeiter BAnz. Bauer BauGB BAV (BAA) BayGaStellv BayObLG BB BBG BBR BBR ITD Bd. BDSG Bearb. Becker/Kingreen/Bearbeiter Beckmann/MatuscheBeckmann/Bearbeiter BeckOK-BGB BeckOK-ZPO

Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Reisegepäck Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Juwelen, Schmuckund Pelzsachen im Privatbesitz Allgemeine Versicherungsbedingungen zur Haftpflichtversicherung für Vermögensschäden Allgemeine Bedingungen für die Kasko-Versicherung von Wassersportfahrzeugen Allgemeine Versicherungsbedingungen für Fernmelde- und sonstige elektronische Anlagen Allgemeine Betriebsunterbrechungs-Bedingungen bei Fernmelde- und sonstigen elektrotechnischen Anlagen Allgemeine Bedingungen für die Mehrkostenversicherung bei Fernmeldeanlagen und sonstigen elektrotechnischen Anlagen Angestelltenversicherungsgesetz Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Pferden und anderen Einhufern Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Rindern Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Schweinen, Schafen und Ziegen Allgemeine Bedingungen für die Tierkrankenversicherung von Hunden und Katzen Allgemeine Versicherungs-Bedingungen für die Waldbrandversicherung Allgemeine Bedingungen für die Leitungswasserversicherung Außenwirtschaftsgesetz Aktenzeichen Private Krankenversicherung, MB/KK- und MB/KT-Kommentar, 5. Aufl. (2015) Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 1. Bundesarbeitsgericht 2. Bundesamt für Güterverkehr Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch in drei Bänden, 3. Aufl. (2012) Bundesanzeiger Die Kraftfahrtversicherung, 6. Aufl. (2010) Baugesetzbuch Bundesaufsichtsamt für das Versicherungs- (bis 1973) und Bausparwesen (bis 2001) Bayerische Garagen- und Stellplatzverordnung Bayerisches Oberstes Landesgericht Der Betriebs-Berater Bundesbeamtengesetz Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Haftpflichtversicherung von IT-Dienstleistern Band Bundesdatenschutzgesetz Bearbeitung SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung (Kommentar), 6. Aufl. (2018) (zit. nach Bd. und §) Versicherungsrechts-Handbuch, 3. Aufl. (2015) Beck’scher Online-Kommentar BGB, hrsg. von Bamberger/Roth (Stand: 1.8.2019) Beck’scher Online-Kommentar ZPO, hrsg. von Vorwerk/Wolf (Stand: 1.9.2019)

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Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur BeckOK-VVG BeckRS begl. Begr.

Bek. Bekl. Bem. Benkel/Hirschberg ber. Berliner Kommentar/ Bearbeiter Berz/Burmann/Bearbeiter bes. BesBed Priv Beschl. Beschw. Bespr. Best. bestr. betr. BeurkG BFH BGB BGBl. BGH BGHGrS BGHR BGHSt BGHZ BHHJJ/Bearbeiter BMI BMJ Böhme/Biela/Tomson Boetius Boetius/Rogler/Schäfer/ Bearbeiter BR BRAK

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Beck’scher Online-Kommentar VVG, hrsg. von Marlow/Spuhl (Stand: 15.10.2019) Elektronische Entscheidungsdatenbank in beck-online (zitiert mit Jahrgang und lfd. Nummer) beglaubigt Begründung zum VVG: RTDrucks Nr. 364, 12. Legislaturperiode, 1. Session 1907; zum PflVersG v. 7.11.1939: DJ 39, 1771; zur VO v. 19.12.1939: Amtl. Sonderveröffentl. d. DJ Nr. 20, Beilage zur DJ Nr. 3/1940; zum G v. 28.12.1942: DJ 43, 41ff.; zur VO v. 6.4.1943: DJ 43, 269; zum G v. 5.4.1965 (PflVersG n.F.): BRDrucks. IV/2252 S 11ff. zum RegE VVGReformG v. 20.12.2006 BTDrucks. 16/3945 Bekanntmachung Beklagter Bemerkung Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung, ALB- und BUZ-Kommentar, 2. Aufl. (2011) berichtigt Berliner Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz: Kommentar zum deutschen und österreichischen VVG, hrsg. von H. Honsell (2012) Handbuch des Straßenverkehrsrechts, hrsg. von Berz/Burmann, 40. Aufl. (2019) besonders Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Privathaftpflichtversicherung Beschluss Beschwerde Besprechung Bestimmung bestritten betreffend Beurkundungsgesetz Bundesfinanzhof Bürgerliches Gesetzbuch Bundesgesetzblatt Bundesgerichtshof Bundesgerichtshof, Großer Senat BGH-Rechtsprechung Zivilsachen Entscheidungen des Bundesgerichtshofes in Strafsachen (zit. nach Band u. Seite) Entscheidungen des Bundesgerichtshofes in Zivilsachen (zit. nach Band u. Seite) Burmann/Heß/Hühnermann/Jahnke/Janker, Straßenverkehrsrecht, 25. Auflage (2018) Bundesminister(ium) des Inneren Bundesminister(ium) der Justiz Kraftverkehrs-Haftpflicht-Schäden. Handbuch für die Praxis, 26. Aufl. (2018) (bis zur 22. Aufl. Becker/Böhme) Private Krankenversicherung (2010) Rechtshandbuch Private Krankenversicherung (2020) Bundesrat Bundesrechtsanwaltskammer

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Brand/Baroch Castellví/ Bearbeiter BRAO BRDrucks. BReg. BRProt. BRRG Bruck Versicherungsvertrag

Handkommentar zum VAG, 1. Aufl. (2018)

Buschbell/Hering/Bearbeiter BVerfG BVerfGE BVerfGG BVerwG BVerwGE bzgl. bzw.

Bundesrechtsanwaltsordnung Bundesrats-Drucksache Bundesregierung Protokolle des Bundesrates Beamtenrechtsrahmengesetz Kommentar zum Reichsgesetz über den Versicherungsvertrag, 7. Aufl. (1932) Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz und zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter Einschluss des Versicherungsvermittlerrechtes, 8. Aufl. (1961–2002) Großkommentar zum Versicherungsvertragsgesetz und zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, herausgegeben von Horst Baumann/Roland Michael Beckmann/Katharina Johannsen/Ralf Johannsen/Robert Koch, 9. Aufl. (2008 ff.) Privatversicherungsrecht (2015) Bundessozialgericht Entscheidungen des Bundessozialgerichts (zit. nach Band u. Seite) Bundessozialhilfegesetz Beispiel Bundessteuerblatt Besonderer Teil, Bundestag Bundestagsdrucksache Betriebsunterbrechung Buchstabe AVB Berufsunfähigkeitsversicherung Handbuch Versicherungsrecht, 7. Aufl. (2017) Das versicherungsrechtliche Mandat, 5. Aufl. (2015) Allg. Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung: ARB, 3. Aufl. (2013) Handbuch Rechtsschutzversicherung, 6. Aufl. (2015) Bundesverfassungsgericht Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (zit. nach Band u. Seite) Gesetz über das Bundesverfassungsgericht Bundesverwaltungsgericht Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts (zit. nach Band u. Seite) bezüglich beziehungsweise

ca. CR

circa Computer und Recht

dagg. DANA DAR DAV DB DBKG ders. dgl. d.h. dies. Diff., diff. Dig. DIN

dagegen Datenschutznachrichten Deutsches Autorecht Deutscher Anwaltsverein; Deutsche Aktuarvereinigung Der Betrieb Deutsches Büro Grüne Karte e.V. derselbe dergleichen das heißt dieselbe(n) Differenzierung, differenzierend Digesta Deutsche Industrie Norm

Bruck/Möller/Bearbeiter8

Bruck/Möller/Bearbeiter

Bruns BSG BSGE BSHG Bsp. BStBl. BT BTDrucks. BU Buchst. BuVAB van Bühren/Bearbeiter Hdb van Bühren van Bühren/Plote/Bearbeiter

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Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Diss. DJ DJT DöV D&O DR DRechtsw. DRiB DRiG DRiZ Drucks. DS DSB DS-GVO DStrR dt. DTV-VHV DVBl. DVO DZWIR E ebd. ebso. ECB ECBUB

ED ed(s) EG EGBGB EGGVG EGMR EGV EGVVG ehem. Eichenhofer/von KoppenfelsSpies/Wenner/Bearbeiter Einf. eingeh. einschl. einschr. Einl. EIOPA entgg. Entsch. entspr. Entw. ErfK/Bearbeiter Erg. ErgBd.

XVI

Dissertation Deutsche Justiz Deutscher Juristentag Deutsche öffentlich-rechtliche Versicherung Directors and Officers (Liability Insurance) Deutsches Recht, Wochenausgabe (vereinigt mit Juristische Wochenschrift) (1931–1945) Deutsche Rechtswissenschaft (1936–1943) Deutscher Richterbund Deutsches Richtergesetz Deutsche Richterzeitung Drucksache Der Sachverständige Datenschutzberater Datenschutz-Grundverordnung Deutsches Steuerrecht deutsch DTV-Verkehrshaftungsversicherung Deutsches Verwaltungsblatt Durchführungsverordnung Deutsche Zeitschrift für Wirtschaftsrecht Entwurf bzw. Entscheidung ebenda ebenso Bedingungen für die Versicherung zusätzlicher Gefahren zur Feuerversicherung für Industrie- und Handelsbetriebe Bedingungen für die Versicherung zusätzlicher Gefahren zur FeuerBetriebsunterbrechungs-Versicherung für Industrie- und Handelsbetriebe Einbruchdiebstahl editor(s) Einführungsgesetz bzw. Europäische Gemeinschaft(en) bzw. Erinnerungsgabe Einführungsgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch Einführungsgesetz zum Gerichtsverfassungsgesetz v. 27.1.1877 Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft Einführungsgesetz zum VVG ehemalig SGB V (Kommentar), 3. Aufl. (2018) Einführung eingehend einschließlich einschränkend Einleitung European Insurance and Occupational Pensions Authority entgegen Entscheidung entsprechend Entwurf Erfurter Kommentar zum Arbeitsrecht, hrsg. von Dieterich/Hanau/ Schaub, 19. Aufl. (2019) Ergebnis bzw. Ergänzung Ergänzungsband

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Erl. Erman/Bearbeiter Erw. ErwG EStG etc. EU EuGH EuGHE EuGVVO

EuR europ. EUV EuZW evtl. EWG EWGV EWiR EWR f., ff. FAG FamRZ FAO Farny FBUB Fenyves/Schauer/Bearbeiter FeV FG FGG FGO FHB FinDAG Feyock/Jacobsen/Lemor/ Bearbeiter Fn. Fortmann fragl. FS FZV G GB BAV GB GDV GBl. GbR GDV GE

Erläuterung Handkommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, hrsg. von Grunewald, 15. Aufl. (2017) Erwiderung Erwägungsgründe Einkommensteuergesetz et cetera Europäische Union Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaft Entscheidungen des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften – Amtliche Sammlung Verordnung des Rates über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (EG-Verordnung Nr. 44/2001) Europarecht europäisch Vertrag über die Europäische Union (Lissabon-Vertrag) Europäische Zeitschrift für Wirtschaftsrecht eventuell Europäische Wirtschaftsgemeinschaft Vertrag zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft Entscheidungen zum Wirtschaftsrecht Europäischer Wirtschaftsraum folgende Gesetz über Fernmeldeanlagen Ehe und Familie im privaten und öffentlichen Recht. Zeitschrift für das gesamte Familienrecht Fachanwaltsordnung Versicherungsbetriebslehre, 5. Aufl. (2011) Allgemeine Feuer-Betriebsunterbrechungs-Versicherungsbedingungen VersVG – Versicherungsvertragsgesetz, hrsg. von Fenyves/Schauer, Loseblattwerk mit 4. Aktualisierung 2019 Fahrerlaubnis-Verordnung Finanzgericht Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit Finanzgerichtsordnung Feuerhaftungs-Versicherungsbedingung Finanzdienstleistungsaufsichtsgesetz Kraftfahrtversicherung, 4. Aufl. (2018) Fußnote Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung, 4. Aufl. (2013) fraglich Festschrift Fahrzeug-Zulassungsverordnung Gesetz Geschäftsbericht des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen Geschäftsbericht des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. Gesetzblatt Gesellschaft bürgerlichen Rechts Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. Geschäftsplanmäßige Erklärung

XVII

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Geigel/Bearbeiter gem. GenG GeschO gesetzl. GewArch GewO gg. GG ggf. GKG GKV gl. GmbHG GmbHR GPK grdl. grds. Grimm GrS GrSZ GRUR GS GüKG GVBl. GVG GWB Halbs. Halm/Engelbrecht/Krahe Halm/Kreuter/Schwab/ Bearbeiter Hansen Beweislast HansRGZ HansRZ Harbauer

Hauck/Noftz/Bearbeiter HbgGarVO Hdb. HdV Hentschel/König/Dauer/ Bearbeiter HGB hins. Hinw. HK BGB/Bearbeiter HK BU/Bearbeiter HK ZPO/Bearbeiter

XVIII

Haftpflichtprozess, hrsg. von Geigel, 27. Auflage (2015) gemäß Gesetz betreffend die Erwerbs- und Wirtschaftsgenossenschaften Geschäftsordnung gesetzlich Gewerbearchiv, Zeitschrift für Gewerbe- u. Wirtschaftsverwaltungsrecht Gewerbeordnung gegen Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland gegebenenfalls Gerichtskostengesetz Gesetzliche Krankenversicherung gleich Gesetz betr. die Gesellschaften mit beschränkter Haftung GmbH-Rundschau (vorher: Rundschau für GmbH) Gesellschaftspolitische Kommentare grundlegend grundsätzlich Unfallversicherung: AUB, 5. Aufl. (2013) Großer Senat Großer Senat in Zivilsachen Gewerblicher Rechtsschutz und Urheberrecht Gedächtnisschrift Güterkraftverkehrsgesetz Gesetz- und Verordnungsblatt Gerichtsverfassungsgesetz Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen Halbsatz Handbuch des Fachanwalts Versicherungsrecht, 6. Aufl. (2018) Allgemeine Kraftfahrtbedingungen (AKB), hrsg. von Halm/Kreuter/ Schwab, 2. Aufl. (2015) Beweislast und Beweiswürdigung im Versicherungsrecht (1990) Hanseatische Rechts- und Gerichtszeitschrift Hanseatische Rechtszeitschrift Rechtsschutzversicherung. Kommentar zu den Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB), 9. Aufl. (2018) SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung (Kommentar) (2020) (nach Bd. und §) Hamburger Verordnung über den Bau und Betrieb von Garagen und offenen Stellplätzen Handbuch Handwörterbuch der Versicherung, hrsg. von Farny/Helten/Koch/ Schmidt (1988) Straßenverkehrsrecht, hrsg. von Hentschel/König/Dauer, 45. Aufl. (2019) Handelsgesetzbuch hinsichtlich Hinweis Bürgerliches Gesetzbuch Handkommentar, hrsg. von Schulze/Dörner/ Ebert et. al., 10. Aufl. (2019) Berufsunfähigkeitsversicherung, hrsg. von Ernst/Rogler (2018) Zivilprozessordnung Handkommentar, hrsg. von Saenger, 8. Aufl. (2019)

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur h.A. h.L. h.M. Hofmann Hrsg./hrsg. h.Rspr.

herrschende Ansicht, herrschende Auffassung herrschende Lehre herrschende Meinung Schutzbriefversicherung (1996) Herausgeber/herausgegeben herrschende Rechtsprechung

i.Allg. i.d.F. i.d.R. i.d.S. i.E. i.e.S. IFG i.gl.S. i.Grds. IHK i.H.v. InfoV inl. insbes. insges. InsO inzw. i.R.d. i.R.v. i.S. i.S.d. i.S.e. i.S.v. i.techn.S. i.U. i.Ü. i.V.m. i.w. i.w.S. i.Z.m.

im Allgemeinen in der Fassung in der Regel in diesem Sinne im Ergebnis im engeren Sinne Informationsfreiheitsgesetz im gleichen Sinne im Grundsatz Industrie- und Handelskammer in Höhe von siehe VVG-InfoV inländisch insbesondere insgesamt Insolvenzordnung inzwischen im Rahmen der/des im Rahmen von im Sinne im Sinne der/des im Sinne einer(s) im Sinne von im technischen Sinne im Unterschied im Übrigen in Verbindung mit im Wesentlichen im weiteren Sinne im Zusammenhang mit

JA jew. JR Jura JurBüro jurisPK/Bearbeiter

Juristische Arbeitsblätter für Ausbildung und Examen jeweils Juristische Rundsschau Juristische Ausbildung Das Juristische Büro juris Praxiskommentar BGB, hrsg. von Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth, 8. Aufl. (2017) juris PraxisReport Juristische Schulung. Zeitschrift für Studium und Ausbildung Juristische Wochenschrift Juristenzeitung

jurisPR JuS JW JZ KalV

Kap. Kaulbach/Bähr/Pohlmann/ Bearbeiter

Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung – KalV) Kapitel Versicherungsaufsichtsgesetz, 6. Aufl. (2019) (bis zur 4. Aufl. Fahr/ Kaulbach/Bähr)

XIX

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Kfz KfzEFondsV KfzPflVV KfzSBHH KG KH KHG KK-OWiG/Bearbeiter Kl. Koch/Uhler KomE

K&R krit. KritVj KStG KVAV

Lackner/Kühl Langheid/ Rixecker/Bearbeiter (vormals Römer/Langheid) LG lit. Lit. LM LMK Looschelders/Pohlmann/ Bearbeiter LPK-SGB VI

LS LSG lt. LugÜ

m. Marko Martin SVR Maunz/Dürig/Bearbeiter m.a.W. m.Bespr. MB/BT

XX

Kraftfahrzeug Verordnung über den Entschädigungsfonds für Schäden aus Kraftfahrzeugunfällen Kraftfahrzeugpflichtversicherungsverordnung Sonderbedingungen zur Kfz-Haftpflicht- und Kaskoversicherung für Kfz-Handel und -Handwerk Kammergericht, Kommanditgesellschaft Kraftfahrzeug-Haftpflicht Krankenhausfinanzierungsgesetz Karlsruher Kommentar zum Gesetz über Ordnungswidrigkeiten, 5. Aufl. (2018) 1. Klausel 2. Kläger/in Entwicklungslinien eines Versicherungszweigs von den Anfängen bis zur Gegenwart (zit. nach S.) Kommissionsentwurf zur Reform des Versicherungsvertragsrechts; zitiert nach: Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April (2004), hrsg. von Egon Lorenz (2004) Kommunikation und Recht kritisch Kritische Vierteljahresschrift für Gesetzgebung und Rechtsprechung Körperschaftsteuergesetz Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung) StGB, 29. Aufl. (2018) Versicherungsvertragsgesetz, 6. Aufl. (2019) Landgericht littera (Buchstabe) Literatur Nachschlagewerk des Bundesgerichtshofs, hrsg. von Lindenmaier/ Möhring u.a. (zit. nach Paragraph u. Nummer) Kommentierte BGH-Rechtsprechung Lindenmaier-Möhring VVG Versicherungsvertragsgesetz, Kommentar, 3. Aufl. (2017) Sozialgesetzbuch VI: SGB VI. Gesetzliche Rentenversicherung. Lehr- und Praxiskommentar, hrsg. von Reinhardt/Silber, 4. Aufl. (2018) Leitsatz Landessozialgericht Laut Übereinkommen über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (Lugano-Übereinkommen) mit Private Krankenversicherung, 2. Aufl. (2010) Sachversicherungsrecht, Kommentar, 3. Aufl. (1992) Grundgesetz, Loseblatt-Kommentar, 88. Ergänzungslieferung (8/2019), begr. von Maunz/Dürig mit anderen Worten mit Besprechung Musterbedingungen für den Basistarif

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur MB/KK MB/KT MB/NT MB/PPV MB/UB MdB MDR MedR missverst. m.krit.Anm. MMR MMW MontÜG Motive MÜ

MünchKo-AktG/Bearbeiter MünchKo-BGB/Bearbeiter MünchKo-StGB/Bearbeiter MünchKo-VVG/Bearbeiter MünchKo-ZPO/Bearbeiter

Musielak/Voit/Bearbeiter m.w.N. m.W.v. m.zust.Anm. N. Nachtr. Neuhaus n.F. NJ NJOZ NJW NJWE-VHR NJW-RR NK-BGB/Bearbeiter Nr. NStZ NTS-ZA NVersZ NVwZ NZA NZG NZI NZS NZV

Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung Musterbedingungen für den Notlagentarif Musterbedingungen für die private Pflegeversicherung Allgemeine Maschinen-Betriebsunterbrechungs-Versicherungsbedingungen Mitglied des Bundestags Monatsschrift für Deutsches Recht Fachzeitschrift Medizinrecht missverständlich mit kritischer Anmerkung (von) MultiMedia und Recht Münchner Medizinische Wochenschrift Montrealer-Übereinkommen-Durchführungsgesetz vom 6.4.2004 Motive zum VVG, Nachdruck (1963) Montrealer Übereinkommen (Übereinkommen zur Vereinheitlichung bestimmter Vorschriften über die Beförderung im internationalen Luftverkehr vom 28.5.1999) Münchener Kommentar zum Aktiengesetz, hrsg. von Goette/Habersack/Kalss, 4. Aufl. (2014ff.) Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, hrsg. von Rebmann/Säcker/Rixecker, 8. Aufl. (2018ff.) Münchener Kommentar zum Strafgesetzbuch, hrsg. von Joecks/Miebach, 3. Aufl. (2016f.) Münchener Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, hrsg. von Langheid/Wandt, 2. Aufl. (2016) Münchener Kommentar zur Zivilprozessordnung mit Gerichtsverfassungsgesetz und Nebengesetzen, hrsg. von Rauscher/Wax/Wenzel, 5. Aufl. (2016f.) Kommentar zur Zivilprozessordnung, 16. Aufl. (2019) mit weiteren Nachweisen mit Wirkung vom mit zustimmender Anmerkung Nachweise Nachtrag Berufsunfähigkeitsversicherung, 3. Aufl. (2014) neue Fassung Neue Justiz Neue Juristische Online Zeitung Neue Juristische Wochenschrift NJW-Entscheidungsdienst Versicherungs-/Haftungsrecht NJW-Rechtsprechungs-Report Zivilrecht NomosKommentar BGB, hrsg. von Dauner-Lieb/Heidel/Ring, 6 Bände (2014ff.) (ehemaliger AnwaltKommentar BGB) Nummer Neue Zeitschrift für Strafrecht Nato-Truppenstatut-Zusatzabkommen Neue Zeitschrift für Versicherung und Recht Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht Neue Zeitschrift für Arbeits- und Sozialrecht Neue Zeitschrift für Gesellschaftsrecht Neue Zeitschrift für Insolvenzrecht Neue Zeitschrift für Sozialrecht Neue Zeitschrift für Verkehrsrecht

XXI

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur o. o.ä. ob.dict. Oetker/Bearbeiter ÖBGBl öffentl. o.g. ÖOGH OHG OLG OLGZ OVG OWiG Palandt/Bearbeiter PartGG PflR PflVG PfP-Truppenstatut

PHi PKV polit. ProdHM Prölss/Martin/Bearbeiter Prölss/Dreher/Bearbeiter PStG psych. PsyErkr.

RAA RBerG RdA RdErl. RDG RdK RDV RdW rechtspol. rechtsvergl. RefE

ReformG Reg.

XXII

oben oder ähnlich obiter dictum Handelsgesetzbuch, 6. Aufl. (2019) österreichisches Bundesgesetzblatt öffentlich oben genannt Österreichischer Oberster Gerichtshof Offene Handelsgesellschaft Oberlandesgericht Entscheidungen der Oberlandesgerichte in Zivilsachen, einschließlich der freiwilligen Gerichtsbarkeit Oberverwaltungsgericht Gesetz über Ordnungswidrigkeiten Bürgerliches Gesetzbuch, 78. Aufl. (2019) Partnerschaftsgesellschaftsgesetz Fachzeitschrift PflegeRecht Pflichtversicherungsgesetz Übereinkommen zwischen den Vertragsstaaten des Nordatlantikvertrags und den anderen an der Partnerschaft für den Frieden teilnehmenden Staaten über die Rechtsstellung ihrer Truppen (PfP-Truppenstatut) Haftpflicht international (vormals Produkthaftpflicht international) Private Krankenversicherung politisch Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Produkthaftpflicht-versicherung von Industrie- und Handels;betrieben Versicherungsvertragsgesetz, 30. Aufl. (2018) Versicherungsaufsichtsgesetz, hrsg. von Dreher, 13. Aufl. (2018) Personenstandsgesetz Psychisch Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, hrsg. von Schneider/Henningen/Dohrenbusch/Freyberger/Irle/Köllner/ Widder (2012) Reichsaufsichtsamt für Privatversicherung Rechtsberatungsgesetz (bis 1962: Gesetz zur Verhütung von Mißbräuchen auf dem Gebiete der Rechtsberatung) Recht der Arbeit Runderlaß/Runderlass Rechtsdienstleistungsgesetz Das Recht des Kraftfahrers, Unabhängige Monatsschrift des Kraftverkehrsrechts (1926–43, 1949–55) Recht der Datenverarbeitung Recht der Wirtschaft (Österreich) rechtspolitisch rechtsvergleichend Referentenentwurf des Bundesministeriums der Justiz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts mit Begründung (nicht veröffentlicht; zitiert nach der vom BMJ online zur Verfügung gestellten PDF-Datei; u.a. noch abrufbar unter: http://www.brak.de/seiten/pdf/aktuelles/ versicherungsvertragsrecht.pdf) Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 23.11.2007 (BGBl. I S. 2631) (siehe auch VVG-Reform 2008) Regierung

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur RegE RegBl. rel. RG RGBl. RGRK/Bearbeiter

RGZ RHG RL Rn. Rom I-VO

Rom II-VO

Römer/Langheid/Bearbeiter Rpfleger RpflG Rspr. RStBl. RT RTDrucks. RuS Rüffer/Halbach/Schimikowski/Bearbeiter RVerkBl. RVG RVO s. S. s.a. Sachs/Bearbeiter SB ScheckG SchiedsVZ Schimikowski Schönke/Schröder Schwintowski/Brömmelmeyer/ Bearbeiter Sen. Seuff. Arch. SF SGB I, IV, V, VIII, X, XI

Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (BTDrucks. 16/3945); siehe auch Ausschussbericht Regierungsblatt relativ Reichsgericht Reichsgesetzblatt Reichsgerichtsrätekommentar – Das Bürgerliche Gesetzbuch. Kommentar, hrsg. von den Mitgliedern des Bundesgerichtshofs, 12. Aufl. (1975ff.) Entscheidungen des Reichsgerichts in Zivilsachen (zit. nach Band u. Seite) Reichshaftpflichtgesetz Richtlinie Randnummer(n) Rom I-Verordnung (Verordnung (EG) Nr. 593/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates über das auf vertragliche Schuldverhältnisse anzuwendende Recht) Rom II-Verordnung (Verordnung (EG) Nr. 864/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates über das auf außervertragliche Schuldverhältnisse anzuwendende Recht) Versicherungsvertragsgesetz Der Deutsche Rechtspfleger Rechtspflegergesetz Rechtsprechung Reichssteuerblatt Reichstag Drucksachen des Reichstags Recht und Schaden Versicherungsvertragsgesetz Handkommentar, hrsg. von Rüffer/Halbach/Schimikowski, 3. Aufl. (2015) Reichsverkehrsblatt Rechtsanwaltsvergütungsgesetz Reichsversicherungsordnung siehe Satz, Seite siehe auch Grundgesetz, Kommentar, hrsg. von Sachs, 8. Aufl. (2018) Selbstbeteiligung Scheckgesetz Zeitschrift für Schiedsverfahren – German Arbitration Journal Versicherungsvertragsrecht, 6. Aufl. (2017) Strafgesetzbuch, Kommentar, 30. Aufl. (2019) Praxiskommentar zum Versicherungsvertragsrecht, 3. Aufl. (2017) Senat Seuffert’s Archiv für die Entscheidungen der obersten Gerichte in den deutschen Staaten, (8.1855) Schadensfreiheit I: Sozialgesetzbuch, Allg. Teil IV: Sozialgesetzbuch, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung V: Sozialgesetzbuch, Gesetzliche Krankenversicherung VIII: Sozialgesetzbuch, Kinder- und Jugendhilfe X: Sozialgesetzbuch, Verwaltungsverfahren, Zusammenarbeit der Leistungsträger und ihre Beziehung zu Dritten XI: Soziale Pflegeversicherung

XXIII

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur SGb. SGG SGlN SkAufG s.o. Sodan/Bearbeiter Soergel/Bearbeiter sog. SP spez. SpV Stadler/Gail Staudinger/Bearbeiter Staudinger/Halm/Wendt/ Bearbeiter Stein/Jonas/Bearbeiter StGB Stiefel/Maier

StPO str. st.Rspr. StuR StVG StVj StVO SLVS SVS SVS/RVS StVZO s.u. SV SZ

t TarifVO TB TDG Terbille/Höra/Bearbeiter

Sozialgerichtsbarkeit/Die Sozialgerichtsbarkeit (Zeitschrift) Sozialgerichtsgesetz Sonderbedingungen für die gleitende Neuwertversicherung von Wohn-, Geschäfts- und landwirtschaftlichen Gebäuden Streitkräfteaufenthaltsgesetz siehe oben Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 3. Aufl. (2018) Bürgerliches Gesetzbuch, 13. Aufl. (2000ff.) sogenannt(e) Schaden-Praxis speziell Spektrum für Versicherungsrecht Die Kfz-Versicherung (2015) Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch mit Einführungsgesetz und Nebengesetzen, 13. Bearbeitung (1993ff.) Versicherungsrechtskommentar, 2. Aufl. (2017) Kommentar zur Zivilprozessordnung, 23. Aufl. (2013ff.) Strafgesetzbuch Kraftfahrtversicherung. Kommentar zu den Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung – AKB sowie zu weiteren Gesetzes- und Regelwerken in der Kraftfahrtversicherung, 19. Aufl. (2017) Strafprozessordnung strittig, streitig ständige Rechtsprechung Staat und Recht Straßenverkehrsgesetz Steuerliche Vierteljahresschrift Straßenverkehrsordnung Speditions-, Logistik- und Lagerversicherungsschein Speditions-Versicherungsschein Speditions- und Rollfuhr-Versicherungsschein Straßenverkehrs-Zulassungs-Ordnung siehe unten Sachverhalt Entscheidungen des Österreichischen Obersten Gerichtshofes in Zivilund Justizverwaltungssachen

TV Tz.

Tonne Verordnung über die Tarife in der Kfz-Haftpflichtversicherung Tarifbestimmung Gesetz über die Nutzung von Telediensten Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 4. Aufl. (2017) Titel Telekommunikationsgesetz Transportrecht Gesetz über die durch innere Unruhen verursachten Schäden vom 12.5.1920 Truppenvertrag Textzahl

u. u.a. u.ä. u.a.m.

unten unter anderem und ähnlich und anderes mehr

Tit. TKG TranspR TumSchG

XXIV

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Üb. ÜbergangsAO Übk. ü.M. Ulmer/Brandner/Hensen/ Bearbeiter umstr. UmweltHM UN/UNO unv. u.ö. UrhG UStG USV usw. u.U. UWG VA

VAG v.A.w. VD VE Veith/Gräfe/Bearbeiter VerAfP VerBAV/VerBaFin

VerfGH VerglO Verh. VerkMitt vermitt. VerRAV VersG VersAG VersArch VersM VersPrax, VP VersR VersRAI VersRdsch. VersVermV VersVG VersWissArch VersWiss. Stud.

Überblick, Übersicht Übergangsanordnung Übereinkommen überwiegende Meinung AGB-Recht, 12. Aufl. (2016) umstritten Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Versicherung der Haftpflicht wegen Schäden durch Umwelteinwirkung United Nations Organization (Vereinte Nationen) unveröffentlicht und öfter Gesetz über Urheberrecht und verwandte Schutzrechte (Urheberrechtsgesetz) Umsatzsteuergesetz Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Umweltschadensversicherung und so weiter unter Umständen Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb Veröffentlichungen des Reichsaufsichtsamtes für Privatversicherung, ab 1947: … des Zonenamtes des Reichsaufsichtsamtes für das Versicherungswesen (Hamburg) Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen von Amts wegen Verkehrsdient Vorentwurf Versicherungsprozess, 3. Aufl. (2016) Veröffentlichungen des Reichsaufsichtsamtes für Privatversicherungen Veröffentlichungen des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungsund Bausparwesen, ab 1973: … des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen, ab Mai 2002: VerBAFin = Veröffentlichungen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Versicherungsbereich) Verfassungsgerichtshof Vergleichsordnung Verhandlungen des Deutschen Bundestages (BT), des Deutschen Juristentages (DJT) usw. Verkehrsrechtliche Mitteilungen vermittelnd Veröffentlichungen des Reichsaufsichtsamtes für das Versicherungswesen Gesetz über Versammlungen und Aufzüge (Versammlungsgesetz) Versicherungsaktiengesellschaft Versicherungsarchiv Versicherungsmedizin Die Versicherungspraxis Versicherungsrecht. Zeitschrift für Versicherungsrecht, Haftungs- und Schadensrecht Versicherungsrecht. Beilage Ausland Versicherungsrundschau (Österreich) Verordnung über die Versicherungsvermittlung und -beratung österreichisches Versicherungsvertragsgesetz Versicherungswissenschaftliches Archiv Versicherungswissenschaftliche Studien, hrsg. von Brömmelmeyer et. al.

XXV

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur VerwArch. VG VGB VGB 2008, 2010 VGH vgl. VGS VHB

VHB 2008 VHV VN VO VOBl. VomVO vorangeh. Voraufl. Vorbem. vorgen. VRR VR VRS VU VuR VVaG VVG VVG-InfoV VVGE

VVG-Kommission VVGRefG bzw. VVG-Reform 2008 VVV VW VwGO VwV VwVfG VwVG VwZG WaffG Wandt weitergeh. Winter WM Wolf/Lindacher/Pfeiffer/ Bearbeiter WRP WuB

XXVI

Verwaltungsarchiv Verwaltungsgericht Allgemeine Bedingungen für die Neuwertversicherung von Wohngebäuden gegen Feuer-, Leitungswasser- und Sturmschäden Allgemeine Wohngebäude-Versicherungsbedingungen Verwaltungsgerichtshof vergleiche Vereinigter Großer Senat Allgemeine Bedingungen für die Neuwertversicherung des Hausrats gegen Feuer-, Einbruchdiebstahl-, Beraubungs-, Leitungswasser-, Sturm- und Glasbruchschäden/Allgemeine Hausratversicherungsbedingungen Allgemeine Hausrat-Versicherungsbedingungen Verkehrshaftungsversicherung Versicherungsnehmer/in Verordnung Verordnungsblatt Verfahrensordnung des Versicherungsombudsmanns vorangehend Vorauflage Vorbemerkung vorgenannt Verkehrsrechtliche Rundschau Versicherer Verkehrsrechts-Sammlung, Entscheidungen aus allen Gebieten des Verkehrsrechts (zit. nach Band u. Seite) Versicherungsunternehmen Verbraucher und Recht Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Gesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz) Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen Entscheidungssammlung zum Versicherungsvertragsrecht (VVGE): Entscheidungen zum Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), hrsg. von Dietrich Müller Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 23.11.2007 (BGBl. I S. 2631) (siehe auch ReformG) Versicherungswissenschaft, Versicherungspraxis, insbesondere Versicherungsmedizin (später DVZ) Versicherungswirtschaft Verwaltungsgerichtsordnung Verwaltungsvorschrift Verwaltungsverfahrensgesetz Verwaltungsvollstreckungsgesetz Verwaltungszustellungsgesetz Waffengesetz Versicherungsrecht, 6. Aufl. (2016) weitergehend Versicherungsaufsichtsrecht (2007) Wertpapier-Mitteilungen AGB-Recht, Kommentar, 6. Aufl. (2013) Wettbewerb in Recht und Praxis Entscheidungsanmerkungen zum Wirtschafts- und Bankrecht

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur WuM Wussow

Wohnungswirtschaft und Mietrecht Unfallhaftpflichtrecht, 16. Aufl. (2014)

(Z) z.B. ZD ZEuP ZfRV

Entscheidung in Zivilsachen zum Beispiel Zeitschrift für Datenschutz Zeitschrift für Europäisches Privatrecht Zeitschrift für Rechtsvergleichung, Internationales Privatrecht u. Europarecht Zeitschrift für Schadensrecht Zeitschrift für Versicherungswesen Zeitschrift für Unternehmens- und Gesellschaftsrecht Ziffer Zeitschrift für Wirtschaftsrecht zitiert Zeitschrift für Miet- und Raumrecht Zivilprozessordnung mit Gerichtsverfassungsgesetz und Nebengesetzen; Kommentar 32. Aufl. (2018) Zollgesetz Zivilprozessordnung Zeitschrift für Rechtspolitik Zeitschrift für das gesamte Sachverständigenwesen zum Teil Zusatzbedingungen zur Betriebshaftpflichtversicherung für die Nutzer von Internet-Technologien zusammenfassend zustimmend Zustimmungsgesetz zutreffend zur Veröffentlichung bestimmt Zeitschrift für Versicherungsrecht Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft Gesetz über die Zwangsversteigerung und die Zwangsverwaltung (Zwangsversteigerungsgesetz) zweifelhaft zurzeit Zeitschrift für Zivilprozess Zeitschrift für Zivilprozess International

ZfS/zfs ZfV ZGR Ziff. ZIP zit. ZMR Zöller/Bearbeiter ZollG ZPO ZRP ZSW z.T. ZusBedIT zusf. zust. ZustG zutr. z.V.b. ZVers ZVersWiss ZVG zw. zz. ZZP ZZPInt

XXVII

Versicherungsvertragsgesetz vom 23. November 2007 (BGBl. I S. 2631), das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 30. November 2019 (BGBl. I S. 1942) geändert worden ist

TEIL 2 EINZELNE VERSICHERUNGSZWEIGE Kapitel 8 Krankenversicherung Einleitung Schrifttum Bethge/v. Coelln Die gesetzliche Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze in der Gesetzlichen Krankenversicherung als möglicher Verstoß gegen die Grundrechte privater Krankenversicherungsunternehmen, VSSR 2004 199; Bieback/Brockmann/Goertz Rechtsnatur und Zuordnung der Alterungsrückstellungen in der PKV, ZVersWiss 2006 471; Boetius Neue Wege zur Kostensteuerung im Gesundheitswesen – eine Aufgabe für die private Krankenversicherung, Münsteraner Reihe Heft 37 (1996); ders. Einsparpotentiale in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (1999); ders. Alterungsrückstellung und Versicherungswechsel in der privaten Krankenversicherung, VersR 2001 661; ders. Die Pflicht zu wirtschaftlichem Verhalten des Versicherungsnehmers bei Kostenversicherungen – Konsequenzen des BGH-Urteils vom 12.3.2003 – IV ZR 278/01 – für die PKV, Münsteraner Reihe Heft 92 (2004); ders. Substitutive private Krankenversicherung – Die Systemvorgaben des europäischen Gemeinschaftsrechts sowie des deutschen Versicherungsrechts und ihre Relevanz für das Verfassungsrecht, VersR 2005 297; ders. Zur Ausgliederung von Krankenversicherungsleistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung – Konsequenzen nach deutschem und europäischem Recht, Festschrift Kollhosser (2004) 39; ders. Die Nicht-Individualisierbarkeit der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung, Festschrift Schirmer (2005) 29; ders. Bilanz- und europarechtliche Grenzen für Reformen in der privaten Krankenversicherung, Festschrift Raupach (2006) 213; ders. „Gegen die Wand“ – Der Basistarif der Gesundheitsreform bricht Europaund Verfassungsrecht, VersR 2007 431; ders. Prämienkalkulation und Alterungsrückstellung – Konsequenzen für Aktuare und Prämientreuhänder nach der Gesundheits- und VVG-Reform, VersR 2007 1589; ders. Notwendige Heilbehandlung und Bedingungsanpassung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1431; ders. Die Systemveränderung der privaten Krankenversicherung (PKV) durch die Gesundheitsreform, Münsteraner Reihe Heft 109 (2008); ders. Aufbau und rechtliche Struktur der Alterungsrückstellung – zur Diskussion um den Eigentumscharakter der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (PKV), VersR 2014 140; Boetius/Wiesemann Die Finanzierungsgrundlagen in der Krankenversicherung – Zur Grenzziehung zwischen GKV und PKV (PKV-Dokumentation 22) (1998); Bohn Gedanken zur Alterungsrückstellung bei der „nach Art der Lebensversicherung“ betriebenen Krankenversicherung, ZfV 1996 166; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Problemfelder des Übergangsrechts zum neuen VVG, VersR 2011 557; ders. Systembrüche in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Buchner/Wasem Versteilerung der alters- und geschlechtsspezifischen Ausgabenprofile von Krankenver-

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-001

1

Einl

Kap. 8 Krankenversicherung

sicherern, ZVersWiss 2000 357; Dreher Krankenversicherung und Spartentrennung, VersR 1993 288; ders. Die Vollharmonisierung der Versicherungsaufsicht durch Solvency II, VersR 2011 825; Eilert Die Zwecke des VAG im Lichte der Urteile des BVerfG zur Lebensversicherung, VersR 2009 709; Erbsland/Wille Bevölkerungsentwicklung und Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, ZVersWiss 1995 661; Fetzer/Moog/Raffelhüschen Zur Nachhaltigkeit der Generationenverträge: Eine Diagnose der Kranken- und Pflegeversicherung, ZVersWiss 2002 279; Grote/Bronkars Gesundheitsreform und private Krankenversicherung – wirtschaftliche Konsequenzen für Versicherer und Versicherte, VersR 2008 580; Hausch Die neue Rechtsprechung des BGH zum groben Behandlungsfehler – eine Trendwende? VersR 2002 671; Höpfner/Schaffer/Warmuth Die Versicherungsmathematik erhält Einzug in die GKV, VW 2012 200; Hufen Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zur Privaten Krankenversicherung – Ein Freibrief für den Gesetzgeber?, NZS 2009 649; Kalis Mitgabe der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2001 11; ders. Der Ombudsmann in der privaten Krankenversicherung (PKV), VersR 2002 292; Kartte/Neumann Weltweite Gesundheitswirtschaft – Chancen für Deutschland, Studie Roland Berger Strategy Consultants (2011); Kirchhof Verfassungsrechtliche Probleme einer umfassenden Kranken- und Renten-„Bürgerversicherung“, NZS 2004 1; Koch/Uleer Entwicklungslinien eines Versicherungszweigs von den Anfängen bis zur Gegenwart (1997); Looschelders Fragmentierung der Kollektive in der Privatversicherung – juristische Implikationen, ZVersWiss 2015 481; Mandler Der Notlagentarif, VersR 2014 167; ders. Rückwirkende Umstellung in den Notlagentarif bei abgeschlossenen Ruhenszeiten, VersR 2015 818; Mönnich Unisex – Die EuGH-Entscheidung vom 1.3.2011 und die möglichen Folgen, VersR 2011 1092; Papier Verfassungsrechtliche Rahmenbedingungen der PKV (PKV-Dokumentation 16) (1992); ders. Die verfassungsrechtlichen Rahmenbedingungen der Pflegeversicherung, Festschrift v. Maydell (2002) 507; Papier/Schröder Verfassungsrechtlicher Schutz der Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung, VersR 2013 1201; Renger Diskussionsentwurf zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in Deutschland, VersR 1993 678; ders. Die Lebens- und Krankenversicherung im Spannungsfeld zwischen Versicherungsvertragsrecht und Versicherungsaufsichtsrecht, VersR 1995 866; Reufels Zur EG-rechtlichen Beurteilung der Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze, VersR 2003 1065; Rodrig/Wiesemann Der Einfluss des demographischen Wandels auf die Ausgaben der Krankenversicherung, ZVersWiss 2004 17; Römer Der Rechtsweg für Streitigkeiten aus der privaten Pflegeversicherung, VersR 1996 562; Rogler Die Wiederentdeckung des Übermaßverbots in der privaten Krankenversicherung – § 192 Abs. 2 VVG, VersR 2009 573; Sahmer Strukturen und Probleme der substitutiven Krankenversicherung, ZfV 1996 483, 524; Schenke Die AOK-Bundesverband-Entscheidung des EuGH und die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung, VersR 2004 1360; Schneider Individuelle Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung?, ZfV 1994 665; Schölkopf Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich (2010); Schoenfeldt/Kalis Rechtliche Rahmenbedingungen des Gesundheitsmanagements in der Privaten Krankenversicherung, VersR 2001 1325; Scholz Zur Wettbewerbsgleichheit von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKVDokumentation 14) (1991); ders. Zur Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung: „Mitgabe“ beim Versicherungswechsel?, Festschrift v. Maydell (2002) 633; Sodan Gesetzliche und private Krankenversicherung – Zur Bipolarität der Versicherungsverfassung, Festschrift Schirmer (2005) 569; ders. Private Krankenversicherung und Gesundheitsreform 2007, 2. Aufl. (2007); Werber Krankenversicherungen „nach Art der Schadensversicherung“, VersR 2011 1346.

Übersicht Rn. A. Überblick . . . . . . . . . . . . . B. Historische Entwicklung der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . I. Antike und Mittelalter . . . . . . . II. Herausbildung privater Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . III. Etablierung des Zwei-Säulen-Systems IV. Europäisierung . . . . . . . . . . . V. Indienstnahme der PKV . . . . . .

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Rn. C. Eckpfeiler der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . I. Organisation . . . . . . . . . . . II. Leistungsangebot . . . . . . . . . III. Wirtschaftliche Dimension . . . . . D. Die private Krankenversicherung im Gesundheitssystem . . . . . . . . I. Überblick . . . . . . . . . . . . . II. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) . . . .

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Einleitung Rn. III. Grundprinzipien der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . . . . IV. Unterschiede zwischen PKV und GKV in der Beitragsbemessung . . . . V. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . VI. Bürgerversicherung . . . . . . . . . VII. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens . . . . . . . . . . . . . . 1. Rechtslage in der GKV . . . . . . . 2. Rechtslage in der PKV . . . . . . . E. Rechtsgrundlagen der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . . . . I. Europarechtliche Vorgaben . . . . . . II. Versicherungsaufsichtsrecht . . . . . 1. Ausgestaltung nach Art der Lebensversicherung . . . . . . . . 2. Spartentrennung . . . . . . . . . . 3. Vorgaben für Prämie und Prämienkalkulation . . . . . . . . . . . . 4. Gleichbehandlungsgrundsatz . . . . 5. Sicherungsfonds . . . . . . . . . . III. Versicherungsvertragsrecht . . . . . . 1. Entwicklung . . . . . . . . . . . . 2. Schaden- und Summenversicherung . a) Krankheitskostenversicherung . . b) Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung . . . . 3. Vertragsschluss . . . . . . . . . . 4. Vertragsdauer . . . . . . . . . . .

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Rn.

IV.

V. VI.

. 119 . 121 . 130

F. I. II.

5. Anwendung des Allgemeinen Teils des VVG . . . . . . . . . . . . . 6. Anwendung von Bestimmungen der Schadensversicherung . . . . . 7. Krankenversicherung auf die Person eines anderen . . . . . . . . . Wichtige Regelwerke außerhalb des VVG . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Gesundheitsrecht . . . . . . . . . 2. GenDG . . . . . . . . . . . . . . 3. AGG . . . . . . . . . . . . . . . 4. Datenschutzrecht . . . . . . . . . Rechtsschutz . . . . . . . . . . . . Allgemeine Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung 1. Überblick . . . . . . . . . . . . . 2. Einbeziehung von AVB . . . . . . 3. Kontrolle von AVB . . . . . . . . a) Überblick . . . . . . . . . . . b) Unklarheitsregel, § 305c Abs. 2 BGB . . . . . . . . . . . . . . c) Überraschende Klauseln, § 305c Abs. 1 BGB . . . . . . . . . . d) Inhaltskontrolle, §§ 307ff. BGB . 4. Ersetzung unwirksamer AVBKlauseln . . . . . . . . . . . . . Übergangsrecht (Art. 1 und 2 EGVVG) Allgemeine Regeln (Art. 1 EGVVG) . . Sonderregeln für die Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . .

. 133 . 134 . 135 . . . . . .

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. 161 . 163 . 166 . 173 . 176 . 177 . 181

A. Überblick Das Risiko, die wirtschaftlichen Kosten einer notwendigen Heilbehandlung nicht 1 tragen zu können, gehört zu den existenzbedrohendsten Risiken, denen der Mensch zu begegnen hat. Anders als andere Risiken wird sich das Risiko zu erkranken bei ihm nahezu zwangsläufig realisieren – und dies zumeist plötzlich und unerwartet. Die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe kann das eigene finanzielle Leistungsvermögen leicht übersteigen. Sichert er sich nicht ab, muss die Heilbehandlung entweder vollständig unterbleiben oder die Wahl der möglichen Behandlungsmethoden wird eingeschränkt, sodass u.U. nicht der bestmögliche Heilerfolg herbeigeführt werden kann. Unbehandelte oder nicht ausreichend behandelte Krankheiten bedrohen insbes. Selbständige, aber auch abhängig Beschäftigte, da sie ihrer Berufstätigkeit zumindest zeitweise nicht nachgehen und damit in Schwierigkeiten geraten können, ihren Lebensunterhalt zu bestreiten. Das hat die meisten Staaten dazu bewogen, eine ausreichende Gesundheitsfürsorge 2 als Eckpfeiler der staatlichen Wohlfahrt zu begreifen. Zumeist werden beitragsfinanzierte Sozialversicherungssysteme unterhalten, aber auch steuerfinanzierte staatliche Gesundheitsdienste kommen vor, die in der Regel als große kulturelle Errungenschaft gelten (z.B. der National Health Service im Vereinigten Königreich). Auch Mischsysteme haben sich herausgebildet. In Deutschland etwa ist durch historische Entscheidungen ein im internationalen Vergleich eigentümliches duales Krankenversicherungssystem entstanden, in dem sich Sozialversicherung und Individualversicherung wechselseitig ergänzen. Oliver Brand

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Wer der gesetzlichen Sozialversicherung nicht unterliegt, ist seit dem 1.1.2009 gesetzlich verpflichtet, das Risiko „Krankheit“ privat abzusichern (näher unten Rn. 25). In ihrer konkreten Ausgestaltung unterscheidet sich die private Krankenversicherung 3 durchaus deutlich von anderen Sparten der Privatversicherung. Das liegt an vier Gründen: Zunächst steht die private Krankenversicherung in Systemkonkurrenz und teilweise im Wettbewerb mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die als Sozialversicherung ausgestaltet ist. Das macht sie nur für einen Teil der Bevölkerung verantwortlich. Weiterhin wird die PKV traditionell als System der sozialen Absicherung von starken Vorgaben des Aufsichtsrechts vorgeprägt (z.B. Spartentrennung, unten Rn. 90, oder Gleichbehandlung, unten Rn. 101), die für andere Sparten nicht in vergleichbarem Maße gelten. Zudem erfordert die Finanzierbarkeit privaten Krankenversicherungsschutzes aufsichtsrechtliche Modifikationen des Rechts der Prämienzahlung und -anpassung (zum sog. „Anwartschaftsdeckungsverfahren“, unten Rn. 48 und zur Prämien- und Bedingungsanpassung nach § 203, unten Rn. 97f.). Ergänzt werden die aufsichtsrechtlichen Vorgaben durch versicherungsvertragsrechtliche Beschränkungen, die ebenfalls der sozialen Bedeutung der PKV gerecht werden sollen. Zum Schutze der Versicherten gelten Risikoausschlüsse wie die grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalls (dazu § 201 Rn. 3f.), Obliegenheiten wie die Gefahrerhöhung (dazu § 194 Rn. 21ff.) und das Recht des VR zur Kündigung (letzteres weitgehend; dazu § 206 Rn. 11ff.) in der PKV nicht oder nicht vollumfänglich. Unter dem Begriff der „sozialen Indienstnahme“ unterwirft der Gesetzgeber die PKV schließlich zunehmend Rechtsfiguren, die von sozialversicherungsrechtlichem Denken geprägt sind. Das betrifft namentlich den sog. „Basistarif“, den Unternehmen der PKV seit 2009 anzubieten haben. Hier kommt es zum Konflikt mit systemtragenden Prinzipien des Privatversicherungsrechts wie dem Äquivalenzprinzip (dazu § 193 Rn. 56). Die Systemkonkurrenz mit der GKV lässt auf politischer Ebene immer wieder die Frage 4 nach der Existenzberechtigung der PKV aufkommen (näher dazu unten Rn. 60ff.). Als einziger Zweig des Privatversicherungswesens wird die private Krankenversicherung von bestimmten Kreisen und Interessengruppen prinzipiell in Frage gestellt. Das führt auf der einen Seite bei den Unternehmen der PKV und ihrer Interessenvertretung, was den status quo anbelangt, zu starken Beharrungskräften. Auf der anderen Seite gestalten sich auch Reformbemühungen des Gesetzgebers als schwierig, weil sie oft weniger auf die Bedürfnisse der PKV selbst und ihrer Versicherten konzentriert sind, als dass sie Kompromisse im Ringen der politischen Kräfte um eine „Gesundheitsreform“ bzw. die Beibehaltung oder Abschaffung der PKV als Vollversicherung sind. Man wird trotz der gar nicht wenigen Eingriffe in das Recht der PKV in den vergangenen 15 Jahren von einer Vernachlässigung der PKV durch den Gesetzgeber sprechen können. Im Folgenden sollen, ohne der Kommentierung der gesetzlichen Rahmenbedingungen 5 der PKV und des Musterbedingungswerks vorgreifen zu wollen, einige Grundüberlegungen angestrengt werden, die dem besseren Verständnis des Rechts der PKV dienen sollen. Zugleich soll der größere Gesamtzusammenhang der Bestimmungen aufgezeigt werden, da darauf bei den einzelnen Kommentierungen nicht immer eingegangen werden kann. Am Beginn steht ein kurzer Abriss über die historische Entwicklung der PKV (nachfolgend B). Im Anschluss daran werden die statistischen Kennzahlen dieses Versicherungszweigs beleuchtet (nachfolgend C) und seine Verankerung im Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland skizziert (nachfolgend D). Grundprinzipien des maßgeblichen Regelungswerks (nachfolgend E) und des geltenden Übergangsrechts (nachfolgend F) runden die Einführung ab.

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Einleitung

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B. Historische Entwicklung der Privaten Krankenversicherung I. Antike und Mittelalter Ebenso wie alle anderen Versicherungssparten ist die private Krankenversicherung eine 6 Erfindung der Moderne. In der Antike und im Mittelalter haben weder die mathematischen Voraussetzungen für eine solche Versicherung vorgelegen (begründet Mitte des 19. Jahrhunderts durch Karl Friedrich Heym1), noch war philosophisch der Boden für eine solche Form der sozialen Sicherung gelegt. Das „Gesundbeten“ war die verbreitete Form der Vorsorge gegenüber einem Risiko, das man als in Gottes- bzw. Götterhand liegend ansah. Vorformen der Krankenversicherung sind allerdings im Mittelalter mit dem Zunftwesen der Handwerker und den Bergbaubruderschaften aufgetreten.2 Beginnend mit der Satzung der Küfer und Bender aus Frankfurt a.M. von 1355 unterstützten die genossenschaftlich organisierten Zünfte und Bruderschaften ihre Mitglieder bei Notfällen auf Grund von Krankheit, Invalidität und Alter durch Leistungen aus ihrem Vermögen, das durch Beiträge aufgebaut wurde. Darin ist der Gedanke der Risikoverteilung auf ein Kollektiv angelegt. Es handelt sich sogar schon um Krankenversicherungsleistungen im technischen Sinne in einem Umlageverfahren, da die Berechtigten einen Anspruch auf Leistung erwarben, wenngleich dieser z.T. durch das Erfordernis der Hilfsbedürftigkeit qualifiziert blieb. Die Entwicklung des modernen Krankenversicherungsrechts, auf dem das heutige Recht 7 der PKV wurzelt, beginnt eigentlich erst im 19. Jahrhundert. Sie lässt sich in vier Phasen unterteilen:

II. Die Herausbildung privater Krankenversicherung Die erste dieser Phasen ist dadurch gekennzeichnet, dass erstmals ein Schutz vor dem 8 Kostenrisiko Krankheit auf privatrechtlicher Basis entsteht – und zwar als Reaktion auf staatliche Fürsorgegesetzgebung, die sich nur auf Teile der Bevölkerung erstreckt. Deutschland kommt im internationalen Bereich auf diesem Gebiet eine Pionierrolle zu. In den deutschen Landen selbst hat Preußen die Entwicklung maßgeblich vorangetrieben. Von besonderer, wenngleich indirekter Bedeutung für die Herausbildung einer privaten Krankenversicherung ist die preußische Allgemeine Gewerbeordnung vom 17.1.1845. Sie erging als Reaktion auf die Verarmung weiter Bevölkerungskreise infolge der Industrialisierung und sah die Gründung von Krankenkassen für Fabrikarbeiter als Vorläufer der späteren Sozialversicherung vor. In dem Gesetz wurde den Gemeinden gestattet, die am Ort beschäftigten Gesellen und Gehilfen dazu zu verpflichten, Krankenkassen beizutreten. Dabei handelt es sich zwar nicht direkt um eine staatliche Organisation von Krankenversicherungsschutz auf privatrechtlicher Basis. Neben den örtlichen Zwangskassen entstanden aber in der Folgezeit freie Hilfskassen auf privater Basis. Sie sind die Vorläufer der späteren Ersatzkassen und der privaten Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG)3 und gehen indirekt auf die Gewerbeordnung von 1845 zurück.

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P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 116. Näher Koch/Uleer 19ff.; P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 17ff.

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Vgl. Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 115 ff; Boetius PKV Einführung Rn. 1; MünchKo-VVG/ Boetius Vor § 192 Rn. 1.

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Kap. 8 Krankenversicherung

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Was den Leistungsinhalt der Krankenversicherung anbelangt, war der Zweck der gebildeten Kassen und ihrer Pendants auf privatrechtlicher Basis bis in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts hinein vor allem darauf gerichtet, ihren Mitgliedern das Risiko des Verdienstausfalls im Falle von Krankheit und die damit einhergehende Bedrohung ihrer Existenz zu nehmen. Die Zahlung von Krankentagegeld stellte zunächst die vorrangige Leistung dar.4 Der Ersatz von Krankheitskosten brach sich erst später Bahn. Dem Beispiel Preußens folgten die meisten anderen deutschen Staaten und erließen 10 Vorschriften über das Hilfskassenwesen, die nach der Reichsgründung in dem Gesetz über die eingeschriebenen Hilfskassen vom 7.4.18765 aufgingen. Die privatwirtschaftlich betriebenen Kassen wurden durch dieses Gesetz unter staatliche Aufsicht gestellt. Im Zuge von Bismarcks Sozialreform wurde durch das Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15.6.18836 die Krankenversicherung der Arbeiter mit Versicherungspflicht für alle gewerblichen Arbeiter bestimmter Betriebe als erster Zweig der gesetzlichen Sozialversicherung eingeführt. Zu den versicherten Leistungen zählten die kostenfreie ärztliche Behandlung und der kostenfreie Bezug von Arzneimitteln, ein Krankengeld in Höhe von 50% des Lohns ab dem dritten Tag krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit sowie ein Sterbegeld in Höhe des 20-fachen Lohns und eine Unterstützung für Wöchnerinnen.7 Eine kostenfreie Mitversicherung von Familienangehörigen war nicht vorgesehen. Träger der Versicherungspflicht waren die Orts-, Bau- und Betriebskrankenkassen. Sie traten neben die bestehenden Innungs- und Knappschaftskrankenkassen. Der Versicherungszwang für die gewerblichen Arbeiter bestimmter Betriebe veranlasste 11 diejenigen Bevölkerungskreise, die nicht der Versicherungspflicht unterlagen, entsprechende Einrichtungen auf privatwirtschaftlicher Grundlage zu bilden. Treibend waren insbes. geringverdienende Kommunalbeamte, Lehrer und Geistliche (beispielhaft: Priester-Verein zur Unterstützung schwererkrankter Mitglieder von 1882 und Debeka von 1905). Die älteste Einrichtung dieser Art war die im Jahr 1848 entstandene Krankenkasse der Beamten des Berliner Polizeipräsidiums. Durch Reichsgesetz vom 12.5.19018 wurden auch diese Krankenversicherungsunternehmen dem neu errichteten Kaiserlichen Aufsichtsamt für die Privatversicherung unterstellt und damit der materiellen Versicherungsaufsicht unterworfen. Es war auch das Kaiserliche Aufsichtsamt, das den Begriff der „privaten Krankenversicherung“ erstmals in seinem Geschäftsbericht aus dem Jahre 1903 zur Abgrenzung vom Begriff der „Krankenkasse“ als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung verwandte9 – zuvor waren auch die auf privater Grundlage tätigen Krankenversicherungsunternehmen als „Krankenkassen“ bezeichnet worden. Abgesehen von Bestimmungen über die Berechnung der Prämie kümmerte sich das junge Aufsichtsrecht indes nicht besonders um die private Krankenversicherung. Einen erheblichen Aufschwung erfuhr die private Krankenversicherung durch die Wei12 gerung des Reichsgesetzgebers, die Handwerker in die gesetzliche Sozialversicherung einzubeziehen. Als Reaktion darauf entstanden bis zum Ausbruch des ersten Weltkriegs aufgrund einer Empfehlung des Deutschen Handwerks- und Gewerbekammertags in einer Vielzahl von Handwerkskammerbezirken privatrechtlich organisierte Kranken-Unterstützungskassen.10

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MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 2. RGBl. 1876 125 bzw. 1884 54. RGBl. 1883 73. Näher dazu P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 123f.

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RGBl. 1901 489. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 4. Vgl. Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 166f.

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Einleitung

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In der Reichsversicherungsordnung (RVO) vom 19.7.191111 wurde das gesamte, bis 13 dahin bestehende Sozialversicherungsrecht zusammengefasst und erweitert. Parallel erkannte der Reichsgesetzgeber alle bis 1909 aufsichtsrechtlich genehmigten Krankenkassen als gesetzliche Träger der Sozialversicherung neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen unter der Bezeichnung „Ersatzkasse“ an. Die daneben als Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG) betriebenen Krankenversicherungsgesellschaften blieben der staatlichen Aufsicht unterstellt. Sie erlebten im Nachgang der Inflation von 1923/1924 durch die Verarmung weiter Bevölkerungsschichten einen regen Zulauf, da die Existenzbedrohung des Krankheitsrisikos für viele deutlich spürbar geworden war, vor allem für das verarmende Bürgertum, das zuvor Krankheitskostenvorsorge vor allem aus dem privaten Vermögen betrieben hatte.12 Das Wachstum der PKV (1924: Gesamtbestand von über 500.000 Versicherten) in der Zwischenkriegszeit wurde in der Folge aber zur Belastung. Da Krankenversicherung bis dahin ohne hinreichende statistische Unterstützung, auf Grundlage unzureichender medizinischer Erkenntnisse und ausschließlich nach Art der Schadensversicherung betrieben wurde, stellte sich heraus, dass viele Gesellschaften keine kostendeckenden Prämien erhoben hatten. Nachschüsse und Prämienerhöhungen ließen sich aufgrund eines scharfen Wettbewerbs nur beschränkt durchsetzen.13 Von der Wirtschaft autonom betriebene Fusionen, eine verstärkte Zusammenarbeit der Unternehmen in Verbänden (Gründung des PKV-Verbandes 1926) sowie Eingriffe der Aufsichtsbehörde (u.a. Herausbildung des Spartentrennungsgedankens, dazu unten Rn. 90) verhinderten den akuten Zusammenbruch des Systems. Das bis heute in Variation verwendete, von Feddersen 1935 entwickelte Modell der Prämienkalkulation mithilfe von Alterungsrückstellungen14 verlieh der PKV wieder innere Stabilität und stellte zugleich den Gipfelpunkt ihrer ersten Entwicklungsphase dar.

III. Etablierung des Zwei-Säulen-Systems Die zweite Phase der Entwicklung des modernen Krankenversicherungsrechts begann mit 14 der 12. VO zum Aufbau der Sozialversicherung vom 24.12.1935.15 Sie führte die endgültige Trennung der gesetzlichen (GKV) von der privaten Krankenversicherung (PKV) herbei und legte damit den Grundstein für das für Deutschland typische, im internationalen Vergleich aber ungewöhnliche Zwei-Säulen-System der Gesundheitsfürsorge. Alle der GKV zuzuordnenden Kassen wurden durch die 12. VO zum Aufbau der Sozialversicherung in Körperschaften des öffentlichen Rechts überführt. Die in der GKV bislang Versicherten, die aufgrund ihrer Berufstätigkeit nicht zu dem Personenkreis zählten, der einer Versicherungspflicht in der GKV unterlag, mussten die GKV verlassen und für privaten Versicherungsschutz sorgen. Folge war, dass sich wegen der zwingenden Notwendigkeit eines Krankheitskostenversicherungsschutzes weitere Versicherungsgesellschaften, zunächst in der Rechtsform des VVaG, später der AG, bildeten, um zwangsweise ausgeschiedene Mitglieder weiter angemessen versichern zu können.16 Da für die private Krankenversicherung keine spezifischen gesetzlichen Vorgaben bestanden und auch das Aufsichtsrecht damals keine besonderen Vor-

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RGBl. 1911 509. P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 239; Boetius/Rogler/Schäfer/Schäfer § 1 Rn. 2. Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 170.

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Feddersen Neumanns Zeitschrift für Versicherungswesen 1935 1273. RGBl. I 1935 1537. Vgl. Boetius Einf. Rn. 3ff.

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schriften für die Sparte beinhaltete, wurden 1932 die ersten Musterbedingungen (AVB) entwickelt und von dem Reichsaufsichtsamt für Privatversicherung veröffentlicht.17 Versuche in nationalsozialistischer Zeit (Planungen von 1934 bis 1942), die PKV gesetz15 lich zu regeln, blieben im Entwurfsstadium stecken.18 Auf praktischer Seite ist zu beklagen, dass die private Krankenversicherung in dieser Zeit in besonderem Maße von Arisierungsmaßnahmen betroffen war. Als „schmutzig, verkommen und krank“ diffamiert, verloren jüdische VN den lebenswichtigen Versicherungsschutz oder bekamen ihn überhaupt erst gar nicht, weil sie plötzlich und sachgrundlos als „schlechte Risiken“ angesehen wurden.19 In der unmittelbaren Nachkriegszeit stellten sich der PKV erhebliche Reorganisationsaufgaben. Von der Währungsreform im Jahre 1948 konnte sie sich trotz der Auswirkungen des Währungsschnitts auf die bedeutenden versicherungstechnischen Rückstellungen und eines ersten Kostenschubes durch „medizinische Inflation“ dank des Zuflusses der i.d.R. monatlich gezahlten Prämien und Ausgleichsforderungen gegen den Staat relativ rasch erholen. Kennzeichnend für die zweite Phase der Entwicklungsgeschichte der PKV ist die versi16 cherungstechnische Weiterentwicklung der Sparte: 1936 genehmigte das RAV einen Krankenversicherungstarif, der erstmals die Bildung einer Deckungsrückstellung vorsah.20 In dessen Weiterentwicklung hat das seinerzeit zuständige Zonenamt des Reichsaufsichtsamtes 1949 die Grundsätze für die Berechnung der Alterungsrückstellung auf den Rechnungsgrundlagen der Sterbetafeln 1924/1926, einer Stornowahrscheinlichkeit und unter Zugrundelegung eines Rechnungszinses von 3,5% verabschiedet.21 1951 folgten erstmalig Richtlinien für die Aufstellung technischer Geschäftspläne der Krankenversicherung.22 Sie galten im Wesentlichen bis zur Verabschiedung der Kalkulationsverordnung (KalV) im Jahre 1996. Ebenfalls in den 1950er Jahren nahm das Geschäft mit Teil- und Zusatzversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte seinen Ausgang – zunächst bzgl. Tagegeld und Wahlleistungen im Krankenhaus. Ebenso traten in dieser Phase erstmals Beitrags- und Leistungsanpassungsklauseln in den Verträgen der PKV auf. Von wenigen aufsichtsrechtlichen Bestimmungen zur Prämienkalkulation und zu Alte17 rungsrückstellungen abgesehen, sah sich der Gesetzgeber bis ins Jahr 1994 nicht veranlasst, das Recht der privaten Krankenversicherung gesetzlich näher zu regeln.23 Auch die Übertragung des Systems der PKV auf das Gebiet der ehemaligen DDR im Zuge der Wiedervereinigung von 1990 gelang ohne großartige gesetzgeberische Gestaltung. Das lag an der verbandsmäßigen Organisation, die sich parallel zum Aufbau der privaten Krankenversicherungswirtschaft vollzog und zur Herausbildung gemeinsamer Wettbewerbsrichtlinien, Grundlagen für die Tarifkalkulation und von Musterbedingungswerk geführt hatte. Vor allem letztere waren von herausragender Bedeutung für die Praxis. Als quasi „gesetzesvertretendes“24 privat geschaffenes Regelungswerk waren sie seit den ersten Fassungen aus den 1950er Jahren über Jahrzehnte hinweg die Grundlage für die Abwicklung von Verträgen der PKV für Krankheitskosten und Krankentagegeld. Es galten die von der Auf-

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VerAfP 1932 15. Dazu Renger VersR 1993 678, 680. Zu diesem traurigen und peinlichen Kapitel der privaten Krankenversicherung in Deutschland P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 296; A. Surminski Versicherung unter dem Hakenkreuz (1999) 153; Böhle Zeitschrift für Unternehmensgeschichte 2003 164. VerAfP 1937 39.

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Näher Boetius Handb. Anm. 421. VerZA 1951 129; dazu P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 376f. Zu diversen punktuellen Eingriffen in das Recht der PKV zu Zeiten der Bonner Republik vgl. Boetius/Rogler/Schäfer/Schäfer § 1 Rn. 5 bis 10. Ähnlich MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 9 („gesetzesähnlich“).

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Einleitung

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sichtsbehörde als angemessen betrachteten Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung (MB/KK) und die Musterbedingungen der Krankentagegeldversicherung (MB/ KT) in ihrer jeweils gültigen Fassung.

IV. Europäisierung Erst die Realisierung des europäischen Binnenmarkts zum 1.7.1994 und der damit ver- 18 bundene Wegfall der Pflicht zur Vorabgenehmigung von AVB durch die Aufsichtsbehörden führte zu einer Änderung. Durch Art. 54 Abs. 1 der Dritten Richtlinie Schadensversicherung25 sind die nationalen Gesetzgeber ausdrücklich zur Einhaltung eines Mindeststandards in der Krankenversicherung verpflichtet worden. Der Verlust der alleinigen Befugnis des deutschen Gesetzgebers, die Rahmenbedingungen der PKV auszugestalten, erlaubt es, die Zeit seit 1994 als eigene Entwicklungsphase zu begreifen. Der deutsche Gesetzgeber hat die europäischen Richtlinienvorgaben im 3. Durchführungsgesetz EWG zum VAG vom 21.7.199426 durch umfangreiche versicherungsvertrags- und aufsichtsrechtliche Vorschriften umgesetzt.27 Die seit Jahrzehnten bewährten Musterbedingungen, die aufgrund der bis dahin maß- 19 geblichen versicherungsaufsichtsrechtlichen Vorgaben brancheneinheitlich galten, wurden in wesentlichen Teilen in die §§ 178a bis 178o a.F. zu Gesetzesrecht umgeformt.28 Dieser Umstand zeugt von der hohen Qualität des bis dahin geschaffenen Bedingungswerks. Inhaltlich blieb durch diesen Regelungsansatz der status quo ante als branchenweiter Mindeststandard weitgehend erhalten.29 Parallel dazu wurde das VAG angepasst und in §§ 12f. VAG a.F. die Systemanforderungen normiert, welche das damalige europäische Recht an den Betrieb substitutiver Krankenversicherung stellte. Ergänzt wurde das bestehende Aufsichtsrecht dabei auch um bedeutende Ausführungsverordnungen, wie die Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (KalVO)30 sowie die Verordnung zur Ermittlung und Verteilung von Überzins und Überschuss in der Krankenversicherung (ÜbschVO)31.32 Diese Vorgaben sind inzwischen in der vollharmonisierenden Richtlinie 2009/138/EG33 20 („Solvency II“; dazu unten Rn. 81f.) aufgegangen. In dieser Richtlinie hat der europäische Gesetzgeber weiterhin bestimmte Mindestanforderungen an eine privatwirtschaftlich betriebene Krankenversicherung formuliert, den Mitgliedstaaten aber weitgehende Ausgestaltungsfreiheit belassen. Für die PKV in Deutschland stellen die spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Vorgaben des europäischen Rechts keine wesentliche Neuorientierung dar. „Nach Art der Lebensversicherung“ (dazu unten Rn. 88f.) wird sie hierzulande als Vollversicherung bereits seit 1936 betrieben. Der Geschäftsplan wird traditionell auf der Basis von empirischen statistischen Daten nach versicherungsmathematischen Grundsätzen aufgestellt, die Versicherungsbeiträge entsprechend ermittelt.34 Seit 1951 bestehen in

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Richtlinie des Rates 92/49/EWG vom 18.6.1992 ABl. EG Nr. L 228 S. 1. BGBl. I 1994 1630. Näher Renger VersR 1995 866ff. Einleitung zur Gesetzesbegründung, BTDrucks. 12/6959 S. 103; Hütt VersR 2003 981. Renger VersR 1993 678, 680.

30 31 32 33 34

BGBl. 1996 I 1783, zuletzt geändert durch VO vom 22.10.2009 BGBl. I 3670. BGBl. 1996 I 1687, zuletzt geändert durch VO vom 12.10.2005 BGBl. I 3016. Näher Renger VersR 1995 866ff. Richtlinie vom 25.11.2009 ABl. EG Nr. L 335 S. 1. GB BAV 1967 58.

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Deutschland auch aufsichtsrechtliche Vorschriften für die Aufstellung der Geschäftspläne.35 Die Neuerungen (u.a. Solvenzaufsicht, Kapitalanlage, Anforderungen an die Qualifika21 tion von Geschäftsleitern etc.), welche die Richtlinie 2009/138/EG mit Wirkung zum 1.1.2016 für das allgemeine Aufsichtsrecht mit sich gebracht hat, wirken sich natürlich auch auf die Unternehmen der PKV aus und haben – aufgrund des mehrschichtigen und nicht immer gut koordinierten Reformverfahrens auf nationaler und supranationaler Ebene – durchaus erhebliche Umstellungsmühen verursacht. Kennzeichen der Europäisierung des Rechts der privaten Krankenversicherung ist 22 aber nicht nur die zunehmende Bedeutung europäischen Richtlinienrechts für die PKV. Auch die Rechtsprechung des EuGH entfaltet zunehmende Prägekraft. Der Gerichtshof hat u.a. die 2008 außer Kraft getretene Vorschrift des § 5a Abs. 2 Satz 4 a.F. für europarechtswidrig erklärt, die dem Widerspruchsrecht des VN eine zeitliche Grenze setzte.36 Noch wichtiger als diese Entscheidung dürfte die Entscheidung in der Rechtssache „Test Achats“ sein, in welcher der Gerichtshof die geschlechtsspezifische Tarifierung mit Wirkung zum 21.12.2012 für unvereinbar mit der europäischen Grundrechte-Charta erklärte.37 Das bedeutete einen wichtigen Einschnitt für das Kalkulationsmodell und das Angebot der PKV.

V. Indienstnahme der PKV 23

Die Phase der Europäisierung des Krankenversicherungsrechts wird seit 2009 durch eine neue Phase überlagert, die von rein nationalen Erwägungen geprägt ist. Diese Erwägungen gehen von der Einbindung der privat Krankenversicherten in ein Pflichtversicherungssystem aus und zielen darauf ab, die PKV durch Einführung systemfremder, sozialversicherungsrechtlicher Instrumente für Aufgaben der sozialen Sicherung in Dienst zu nehmen. Davon war im Rahmen der Neukodifikation des VVG im Jahre 2008 noch nichts zu 24 spüren. Sie ließ den spezifischen Regelungsrahmen der privaten Krankenversicherung – abgesehen von einer numerischen Umstellung der §§ 178a bis 178o a.F. in die §§ 192ff. – weitgehend unberührt. Die VVG-Reformkommission empfahl in ihrem Abschlussbericht vom 19.4.200438 lediglich einige punktuelle Modernisierungen, die zwischenzeitlichen Entwicklungen systemgerecht Rechnung tragen sollten. Dem ist der Reformgesetzgeber gefolgt, was noch im Übergangsrecht Widerhall findet: Art. 2 EGVVG ordnet abweichend von den allgemeinen Bestimmungen an, dass das neukodifizierte Recht der privaten Krankenversicherung ohne Übergangsfrist auf Altverträge Anwendung findet (näher unten Rn. 180). Darin kommt zum Ausdruck, für wie geringfügig der Gesetzgeber die Änderungen gegenüber dem vorherigen Recht einstufte. Diese vermeintliche regulatorische Ruhe im Bereich der privaten Krankenversicherung im Umfeld der VVG-Reform 2008 täuschte aber.

35 36 37

VerZA 1951 129. EuGH 19.12.2013 VersR 2014 225 – Endress/ Allianz; dazu Brand VersR 2014 269. EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 – Test Achats; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f.

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Abschlussbericht, VersR-Schriftenreihe Bd. 25 2004 138ff.

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Unabgestimmt39 mit dieser Reform wurde parallel im Gesundheitsministerium eine 25 weitere Reform vorbereitet, die nach insgesamt hastigem Verfahren als Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (GKV-WSG)40 verabschiedet wurde. Vom Titel des Gesetzes unerwähnt, brachte dieses Gesetz mit Wirkung zum 1.1.2009 bedeutende Einschnitte41 für die PKV mit sich. Ein „Basistarif“, der nicht nach versicherungsmathematischen Prinzipien kalkuliert ist, sollte es Personen mit geringem Einkommen oder in schwierigen Lebenssituationen, die in der PKV versicherungspflichtig sind, ermöglichen, ihre Versicherungspflicht zu bezahlbaren Konditionen zu schultern. Zur Erleichterung des Versichererwechsels auf der Grundlage von § 204 und zur Verbesserung des Wettbewerbs zwischen den Unternehmen der PKV untereinander führte das GKV-WSG die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen ein. Zudem griff der Gesetzgeber in den Bereich ein, in dem Wettbewerb zwischen der GKV und der PKV herrscht. Die Anzahl der in der privaten Krankenversicherung versicherten unselbständig Beschäftigten, welche grds. der gesetzlichen Sozialversicherung zugeordnet sind, hängt maßgeblich von den sog. „Pflichtversicherungsgrenzen“ ab. Im Rahmen des GKV-WSG führte der Gesetzgeber eine – inzwischen wieder aufgehobene – Regelung ein, nach der ein Wechsel in die private Krankenversicherung erst nach dreijähriger Überschreitung der Jahresentgeltgrenze zulässig ist. Das beeinflusste den Systemwettbewerb zugunsten der GKV und führte zeitweilig dazu, dass die private Krankenversicherung annähernd 18% weniger gutverdienende Wechselwillige zu verzeichnen hatte. Das Recht der privaten Krankenversicherung hat seit Inkrafttreten der §§ 192 bis 208 in 26 der Fassung von 2009 weitere wesentliche Änderungen erfahren. Dabei handelt es sich indes nicht um strukturierte Neuregelungen, sondern um punktuelle Versuche, die Indienstnahme der PKV durch das GKV-WSG derart nachzubessern, dass sie für die Unternehmen und die Versicherten tragbar wird.42 Artikel 3 des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung43 nahm Änderungen an § 193 vor, um dem Problem rückständiger Beitragszahlungen Herr zu werden. Zu diesem Zweck wurde § 193 in Absatz 4 (Prämienzuschlag bei Verletzung der Versicherungspflicht) geändert, in Absatz 6 die Erhebung von Säumniszuschlägen anstelle von Verzugszinsen vorgesehen und in den Absätzen 7–10 der Notlagentarif eingeführt und geregelt. Entsprechende Änderungen hat das VAG durch dasselbe Gesetz erfahren. Durch Art. 6 Abs. 13 des Gesetzes vom 28.8.201344 hat der Gesetzgeber zudem die Kündigungsfrist bei Prämienerhöhung (§ 204 Abs. 4) und die Frist zum Nachweis der Nachversicherung (§ 205 Abs. 6) jeweils auf zwei Monate verlängert, einen Auskunftsanspruch des Versicherten zur Kostentragung des VR bei voraussichtlichen Kosten ab € 2.500,– als § 192 Abs. 8 in das Gesetz eingefügt und in § 192 Abs. 9 festgelegt, dass bei Wechsel in einen Unisex-Tarif ein Rückwechsel in den Herkunftstarif nicht möglich ist.

39

40 41

Siehe kritisch dazu auch Boetius/Schäfer/Rogler/Reuther § 59 Rn. 38 bis 41; Boetius VersR 2007 431, 432ff. BGBl. I 2007 378. Ähnlich Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 199.

42

43 44

Für einen Überblick über die zahlreichen Einzelmaßnahmen siehe Boetius/Rogler/Schäfer/ Schäfer § 1 Rn. 18f. BGBl. I 2013 2423. BGBl. I 2013 3395.

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Kap. 8 Krankenversicherung

C. Eckpfeiler der Privaten Krankenversicherung I. Organisation 27

Im Jahre 2018 wurde die private Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland von 46 im Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) zusammengeschlossenen Versicherungsunternehmen betrieben. Es handelt sich um 25 Aktiengesellschaften und 21 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit.45 Diese Gesellschaften versicherten 2017 in der privaten Krankenversicherung 8,75 Mio. vollversicherte Personen, 9,33 Mio. Pflegepflichtversicherte und 19,58 Mio. Zusatzversicherte. Die Anzahl der Vollversicherten und der Pflegepflichtversicherten ist dabei seit 2011 rückläufig. Die Anzahl der zusatzversicherten Personen steigt kontinuierlich weiter an.46

II. Leistungsangebot 28

Das Leistungsangebot der PKV umfasst im Wesentlichen die Krankheitskosten- sowie die Kranken- und Krankenhaustagegeldversicherung. Sie unterscheidet drei Leistungsbereiche: den stationären, den ambulanten sowie den zahnärztlichen. Angeboten werden im Einzelnen47 – die Krankheitskostenversicherung als Voll- und Zusatzversicherung, – die Krankenhauszusatzversicherung, – die Zusatzversicherung für ambulante Behandlungen, – die Zahnergänzungsversicherung, – die Kurkostentarife (auf Tagegeld ausgerichtet), – die Auslands- und Reisekrankenversicherung, – die Krankenversicherung für vorübergehende Aufenthalte im Inland, – die Restschuldkrankenversicherung, – die Ausbildungs- und studentische Krankenversicherung, – bei Ruhen der Hauptversicherung die Anwartschaftsversicherung und – private Pflegekostentarife.

III. Wirtschaftliche Dimension 29

Im Jahre 2017 haben die Unternehmen der PKV ein Prämienvolumen von insgesamt € 39,05 Mrd. erzielt. Davon entfielen € 36,46 Mrd. auf die eigentliche Krankenversicherung und € 2,6 Mrd. auf die Pflegepflichtversicherung.48 Die PKV gehört damit zu den drei größten Versicherungszweigen der deutschen Individualversicherung. Den Prämieneinnahmen und den Erträgen aus den Vermögensanlagen stehen die Versicherungsleistungen inklusive der Aufwendungen für die Schadenregulierung gegenüber. Sie betrugen 2017 insgesamt € 47,36 Mrd. Für Versicherungsfälle mussten dabei € 27,21 Mrd. aufgewandt werden, für

45 46

GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 46. GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 51 (vorläufige Werte für 2018: 20,06 Mio.).

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47 48

Siehe dazu im Überblick Boetius/Rogler/Schäfer §§ 50 bis 57. GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 47.

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Beitragsrückstellungen € 5,14 Mrd. und für Alterungsrückstellungen € 14,49 Mrd.49 Was die Versicherungsfälle anbelangt, entfielen € 11,8 Mrd. auf die Deckung von Kosten für ambulante Leistungen, € 7,72 Mrd. auf stationäre Leistungen und € 4,13 Mrd. auf Zahnleistungen. € 2,28 Mrd. haben die Unternehmen der PKV in diesem Zeitraum an sonstigen Leistungen erbracht.50 Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Privaten Krankenversicherung wird auch durch 30 die Vermögensanlagen deutlich, mit denen die privaten Krankenversicherer die gegenüber den Versicherten eingegangenen Verpflichtungen – auch langfristig – sichern. Der Gesamtbetrag der Alterungsrückstellungen der Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes betrug 2017 € 247,2 Mrd.51

D. Die Private Krankenversicherung im Gesundheitssystem I. Überblick Die PKV ist Teil des deutschen Systems der Krankenversicherung, das als duales System 31 aus Sozialversicherung und Individualversicherung ausgestaltet ist. Die gesetzliche Krankenversicherung und die private Krankenversicherung bilden in den Worten des BVerfG eine Volksversicherung, die aus „zwei Versicherungssäulen“ besteht.52 Diese beiden „Säulen“ unterscheiden sich dabei erheblich voneinander. Die Unterschiede betreffen nicht nur die Anzahl der versicherten Personen, sondern auch die Finanzierung und die Ausgestaltung des Versicherungsschutzes. Neben den Krankenversicherungssystemen der GKV und der PKV kennt das deutsche 32 Recht Sondersysteme, die eine Absicherung im Krankheitsfall vorsehen, namentlich die freie Heilfürsorge für Angehörige des Polizeivollzugsdienstes, der Berufsfeuerwehr und der Bundeswehr sowie die Krankenversorgung für die ehemaligen Beamten der Deutschen Bundesbahn und der Deutschen Bundespost. Hierbei handelt es sich um „dritte Sicherungssysteme“, die eine Versicherungspflicht in der PKV ausschließen (siehe auch § 5 MB/KK 2009 Rn. 38ff.).53

II. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Die GKV wird nach § 4 Abs. 2 SGB V von den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), 33 den Betriebskrankenkassen (BKK), den Innungskrankenkassen (IKK), den landwirtschaftlichen Krankenkassen, den Seekrankenkassen und der Bundesknappschaft in mittelbarer Selbstverwaltung getragen. In diesen rechtsfähigen Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 4 Abs. 1 SGB V) ist in der Bundesrepublik Deutschland die große Mehrheit der Bevölkerung (ca. 90%) aufgrund der Versicherungspflicht in § 5 SGB V, freiwillig nach § 9 SGB V oder als Familienangehörige i.S.d. § 10 SGB V in der GKV krankenversichert. Ursache ist, dass die bei Einführung der gesetzlichen Sozialversicherung ursprünglich nur für Arbeiter

49 50 51

GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 52. GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 54. Vgl. insgesamt zu den Daten GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 57.

52 53

BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 28; MünchKo-VVG/Boetius Vor §§ 192f. Rn. 20.

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bestehende gesetzliche Pflichtversicherung schrittweise auf nahezu alle Bevölkerungskreise ausgedehnt wurde. Arbeitslose waren ursprünglich stets, seit Inkrafttreten des GKV-WSG von 2009 dann in der GKV krankenversichert, wenn sie nicht zuletzt privat krankenversichert oder überhaupt nicht versichert waren, § 5 Abs. 5a SGB V. Seit dem 21.12.199254 können GKV-Versicherte ihre Krankenkasse grds. frei wählen. Diese Wahlfreiheit überrascht in einem System der mittelbaren Staatsverwaltung, das keine risikoorientierten Beiträge kennt (dazu unten Rn. 39). Um zu verhindern, dass Krankenkassen, die eine Mitgliederstruktur aufweisen, die einkommens- und risikomäßig ungünstig ist, in Finanzierungsschwierigkeiten geraten oder eine echte Risikoselektion betreiben, hat der Gesetzgeber 1994 daher stabilisierend den Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Dieser verpflichtete zunächst auf Einnahmenseite Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten an Kassen mit unterdurchschnittlichen Einkommen je Versicherten Zahlungen zu leisten, mit denen die Wirkungen dieser Einkommensunterschiede zu rund 90% ausgeglichen wurden. Zugleich wurden auf Ausgabenseite im Rahmen des sogenannten „Beitragsbedarfsausgleichs“ des RSA Zahlungen von Krankenkassen mit überdurchschnittlichen jungen Versicherten an Kassen mit überdurchschnittlich alten Versicherten geleistet. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds mit dem GKV-WSG von 2009 entfiel die Notwendigkeit eines einnahmenseitigen Ausgleichs, da die Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten daraus keinen unmittelbaren Vorteil mehr ziehen können. Die GKV-Versicherten entrichten ihre Beiträge seitdem nämlich über die Krankenkassen an den Gesundheitsfonds, der den einzelnen Kassen Mittel in einem Umfang zuweist, der es ihnen ermöglicht, die jeweiligen Ausgaben für Gesundheitsleistungen und ihre Verwaltungskosten zu decken. Der Risikostrukturausgleich bezieht sich seit 2009 daher nur noch auf die Ausgabenseite, indem die Zuweisungen, die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, nach der Risikostruktur der Versicherten differenziert werden. Die Rechtsbeziehungen zwischen den Trägern der GKV und ihren Mitgliedern bzw. Versicherten sind öffentlich-rechtlicher Natur und unterliegen der Sozialgerichtsbarkeit. Das Recht der Sozialversicherung ist im SGB geregelt; für die GKV gilt das SGB V. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes folgt aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG („Sozialversicherung einschließlich der Arbeitslosenversicherung“). Das Europarecht enthält keine besonderen Vorgaben für die Ausgestaltung der GKV. Insbes. ist die Richtlinie 2009/138/EG auf die „unter ein gesetzliches System der sozialen Sicherheit fallenden Versicherungen“ nicht anwendbar, Art. 3 Richtlinie 2019/138/EG. Maßgebend für die Krankenversicherungspflicht in der GKV ist die Beitragsbemessungsgrenze. Nur diejenigen unselbständig Beschäftigten55, deren Einkommen diese Grenze übersteigt, sind berechtigt, eine private Krankheitsvollversicherung abzuschließen. Beamte und Selbständige sind seit dem 1.1.1989 mit Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes56 grds. der PKV zugewiesen. Sie können und müssen sich seit dem 1.1.2009 unabhängig vom Einkommen privat gegen Krankheitskosten versichern. Eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung in der GKV ist für sie nur möglich, wenn dem eine bestimmte Ver-

54 55

Gesundheitsstrukturgesetz, BGBl. I 1992 2266. Die Regelung galt zunächst nur für Angestellte. 1989 hat der Gesetzgeber im Gesundheitsreformgesetz eine Neuabgrenzung des gesetzlich und privat versicherten Personenkreises

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vorgenommen. So wurde erstmalig Arbeitern mit Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze erlaubt, sich ausschließlich privat zu versichern. BGBl. I 1988 2477.

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sicherungszeit in der GKV vorausgegangen ist. In einigen Bundesländern gelten allerdings für Landesbeamte abweichende Regelungen. Als erstes Bundesland hat Hamburg im August 2018 die sog. „pauschale Beihilfe“ eingeführt, mit der vor allem Beamten mit vielen Kindern oder mit Vorerkrankungen die Möglichkeit einer freien Wahl zwischen gesetzlicher oder privater Krankenversicherung eröffnet werden soll. Berlin, Brandenburg, Bremen und Thüringen sind diesem Beispiel in der Zwischenzeit gefolgt. Das „Hamburger Modell“ ist allerdings mit Blick auf das durch Art. 33 GG verbürgte Alimentationsprinzip nicht unbedenklich, da es eine Rückkehr von Beamten, die sich für die gesetzliche Krankenversicherung entschieden haben, in das beihilfenunterstützte System privater Krankenvorsorge nicht ermöglicht. Ab dem 2.2.2007 war ein Wechsel in die PKV für Arbeitnehmer, deren Verdienst die 38 Jahresentgeltgrenze in der GKV übersteigt, erst nach dreijähriger Wartezeit möglich und das auch nur dann, wenn der Verdienst in jedem dieser drei Jahren über der Versicherungspflichtgrenze lag und voraussichtlich auch im folgenden Versicherungsjahr darüber liegen würde. Die Frist galt auch für Berufsanfänger und Arbeitnehmer, die den Arbeitgeber wechselten. Die Regelung ist ab dem 1.1.2009 wieder aufgehoben worden. Ein Wechsel in die private Krankenversicherung ist bereits bei erstmaligem Überschreiten der Jahresentgeltgrenze wieder möglich. Die GKV ist vom Solidarprinzip geprägt, nach dem sämtliche in der gesetzlichen 39 Krankenversicherung Versicherten solidarisch für einander einzustehen haben. Das dient dem Ziel, einen finanziellen Ausgleich zwischen den finanziell schwächeren und den finanziell stärkeren Mitgliedern zu schaffen (Umverteilungsfunktion der GKV). Jeder erhält im Krankheitsfall die aus Sicht des Gesetzgebers notwendigen Gesundheitsleistungen aus einem für alle identischen Leistungskatalog, der im SGB V geregelt ist (Sicherungsfunktion der GKV). Eine Differenzierung des Leistungsangebots abhängig von der Beitragshöhe erfolgt grds. nicht. An der Finanzierung der GKV ist der Versicherte nicht mit einem Beitrag beteiligt, der dem Risiko entspricht, das er in Versichertengemeinschaft einbringt, sondern einem solchen, der seinem individuellen wirtschaftlichen Leistungsvermögen entspricht. Die Höhe des Beitrags richtet sich deshalb nach dem individuellen Einkommen des einzelnen Versicherten und beträgt einen bestimmten Prozentsatz davon (2019: 14,6%). Eine versicherungstechnische Beitragskalkulation findet nicht statt. Als weitere Ausprägung des Solidarprinzips werden Familienmitglieder ohne eigenes oder mit nur geringfügigem Einkommen beitragsfrei mitversichert (§ 10 SGB V).

III. Grundprinzipien der privaten Krankenversicherung Die PKV ist, vom Basistarif nach § 152 VAG abgesehen, eine Individualversicherung. 40 Das bedeutet, dass Personen, die in der PKV versichert sind, Gegenstand und Umfang der versicherten Leistungen weitgehend selbst bestimmen. Ein gesetzlich vorgeschriebenes Leistungsspektrum wie in der GKV gibt es grds. nicht. Versichert sind in der PKV diejenigen Personen, die entweder keiner Versicherungspflicht unterliegen oder die von einer solchen befreit sind. Das betrifft im Wesentlichen Selbstständige, Freiberufler, Beamte, Gewerbetreibende und Personen, die als Angestellte ein regelmäßiges Arbeitsentgelt erhalten, das über der Entgeltgrenze des § 6 Abs. 6, 7 SGB V liegt. Die PKV wird von dem Grundsatz der Eigenvorsorge auf Grundlage des Äquivalenz- 41 prinzips beherrscht. Das individuelle Gesundheitsrisiko, die Höhe der geschuldeten Beiträge und der versicherte Leistungsumfang stehen in direkter Beziehung zueinander. Die Beiträge richten sich nach dem Umfang der vereinbarten Leistungen in Abhängigkeit vom Eintritts-

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alter und Gesundheitszustand zu Beginn des Versicherungsverhältnisses und – bis zum 21.12.2012 – auch noch nach dem Geschlecht der versicherten Person. Das Äquivalenzprinzip soll sicherstellen, dass Gruppen mit gleichen Risiken dieselben Beiträge zahlen, die dann insgesamt ausreichen, um die in diesen Gruppen anfallenden Versicherungsleistungen zu erbringen. Wer ein größeres Risiko darstellt und deshalb voraussichtlich mehr Leistungen in Anspruch nehmen wird, muss folglich auch mit höheren Beiträgen rechnen als jemand, der ein niedrigeres Risiko in die Versichertengemeinschaft einbringt. Durch sein Urteil in der Rechtssache C-236/09 vom 1.3.2011 hat der EuGH entschieden, 42 dass Tarife in allen Versicherungssparten trotz der bestehenden Unterschiede in den biometrischen Faktoren wie Lebenserwartung und Krankheitskosten nicht geschlechtsspezifisch kalkuliert werden dürfen.57 Tarife, die dem nicht entsprechen, stehen für Neuabschlüsse vom 21.12.2012 an nicht mehr zur Verfügung. Für vor diesem Datum abgeschlossene Verträge verbleibt es bei der geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Prämienkalkulation.

IV. Unterschiede zwischen PKV und GKV in der Beitragsbemessung 43

Bedingt durch ihre unterschiedlichen Gestaltungsprinzipien unterscheiden sich die gesetzliche und die private Krankenversicherung auch in der Art und Weise wie die Krankenversicherungsbeiträge errechnet werden und inwieweit damit Zukunftsrisiken verbunden sind. Die GKV finanziert sich auf Grundlage eines Umlagesystems.58 Es ist vorgesehen, dass 44 die Ausgaben eines Jahres durch die Beitragseinnahmen desselben Jahres gedeckt werden. Für die Bemessung des Krankenkassenbeitrags sind mithin die voraussichtlichen Ausgaben bestimmender Faktor. Die Beiträge einschließlich eines Steuerzuschusses müssen so festgesetzt werden, dass mit ihnen die Ausgaben der gleichen Periode finanziert werden können. Die Beiträge werden erhoben, indem ein bestimmter Prozentsatz vom Einkommen (der sog. Beitragssatz) an den Gesundheitsfonds abgeführt wird, der sodann den einzelnen Kassen einen Pauschalbetrag je Versicherten zuweist. Reicht dieser nicht aus, können die Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung in einem begrenzten Rahmen kassenindividuelle Zusatzbeiträge erheben. Der Beitragssatz wird annähernd zur Hälfte von den Arbeitgebern und den Arbeitnehmern getragen. Die Arbeitgeber haben den Gesamtbeitrag abzuführen. Prinzipiell ergeben sich im Umlageverfahren systembedingt weder Überschüsse, noch 45 werden in größerem Umfang kalkulierte Rücklagen für zusätzlichen Mittelbedarf in der Zukunft gebildet. Die Höhe des Beitrags wird deshalb in hohem Maße von der demografischen Entwicklung, der Entwicklung der Einkommen und der Arbeitslosenquote beeinflusst. Steigt die Anzahl der Beitragszahler mit minderem Einkommen, müssen der Beitragssatz zwangsläufig erhöht oder die Leistungen der Kassen abgesenkt werden, da die Gesundheitskosten und damit der Leistungsaufwand der Kassen von diesen Faktoren nicht berührt werden. Der Einfluss der demografischen Entwicklung auf die GKV wird an den Aufwendungen für die Gesundheitskosten der Rentner deutlich. In Deutschland ist in den vergangenen Jahrzehnten die Anzahl der Rentner im Verhältnis zur arbeitenden Bevölkerung erheblich gestiegen und wird weiter steigen. Betrug der Anteil der über 65-Jährigen im Jahre 1900 noch 16,7%, so belief er sich 2008 bereits auf 20% und wird bis 2060 auf 34%

57

EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 – Test Achats.

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Dazu Boetius/Rogler/Schäfer/Schäfer § 1 Rn. 24; Heldt-Andreas/Knuf NZS 2012 376, 377.

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anwachsen.59 Bedingt ist dies durch die ständig steigende Lebenserwartung der Bevölkerung bei gleichzeitig sinkender Geburtenrate (sog. „demographische Schere“).60 Aufgrund der im Verhältnis zum früheren Arbeitseinkommen durchschnittlich erheblich geringeren Renten und der Bindung der Beitragshöhe an die Rente erhöhen sich die zur Kostendeckung erforderlichen Beitragssätze bei steigendem Rentneranteil an der Gesamtbevölkerung voraussichtlich zwangsläufig. Hinzu kommt, dass im Alter die Krankheitskosten überproportional ansteigen. Systembedingt tragen die Rentner in der GKV mit ihren Beiträgen die von ihnen ver- 46 ursachten Krankheitskosten derzeit nur noch zu etwas mehr als 40%. Dadurch entsteht ein jährliches Defizit in der gesetzlichen Krankenversicherung der Rentner von rund € 36 Mrd., das die Erwerbstätigen in der GKV durch ihre Beiträge oder hilfsweise der Steuerstaat durch Zuschüsse auffangen müssen. Aufgrund weiterhin steigender Lebenserwartung bei gleichzeitig im Wesentlichen stagnierenden Geburtenraten sind Änderungen dieser Negativbilanz in den kommenden Dekaden kaum wahrscheinlich. Externe Schocks, wie die gesamtwirtschaftlichen Verwerfungen, welche die Bewältigung der SARS-CoV-2-Infektionen 2020 zur Folge hat, bringen umlagefinanzierte Systeme zusätzlich in Bedrängnis. Die PKV ist – wie eingangs bereits beschrieben – eine Individualversicherung, in der 47 jeder Versicherte Gegenstand und Umfang der versicherten Leistungen weitgehend selbst bestimmt. Darüber bestimmt er auch unmittelbar über die Höhe der Prämie, die er zu leisten hat. Als kapitalgedecktes System sieht die PKV, vom Basistarif abgesehen, vor, dass die Prämie für jede einzelne versicherte Person gesondert berechnet wird. Eine kostenfreie Familienmitversicherung gibt es – anders als in der GKV nach dem SGB V – nicht. Die Berechnung erfolgt auf versicherungsmathematischer Grundlage nach dem Äquivalenzprinzip. Berücksichtigt werden dabei – das Lebensalter bei Versicherungsbeginn (wegen der steigenden Gesundheitskosten mit zunehmendem Alter), – der Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn (bereits vorhandene Erkrankungen sind versicherungstechnisch zusätzliche Gesundheitsrisiken), – der Umfang des gewünschten Versicherungsschutzes. Je umfassender der Versicherungsschutz ist und je höher die voraussichtlich in Anspruch genommenen Versicherungsleistungen sind, desto höher sind auch die Beiträge. Die PKV wird in der Vollversicherung nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren 48 (auch: Kapitaldeckungsverfahren) betrieben.61 Dieses soll dafür sorgen, dass jede Versichertengruppe ihre eigene Altersprämien durch Mehrprämien in jüngeren Jahren senkt, um die Prämienlast auch im Alter tragbar zu halten: Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen steigt mit zunehmendem Alter beträchtlich. 80-jährige Männer benötigen z.B. etwa achtmal so hohe Aufwendungen für Arzneimittel wie 41-jährige.62 Das Anwartschaftsdeckungsverfahren zielt darauf ab, die Prämienbelastung, die nach dem reinen Äquivalenz-

59 60 61

Siehe auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 61ff. Dazu Brand in Sozialrecht für ein längeres Leben (2013) 127ff. Dieser Begriff entstammt der Lebensversicherung; er ist in der substitutiven Krankenversicherung ungenau, weil es sich dabei um eine Schadensversicherung handelt; MünchKoVVG/Boetius Vor § 192 Rn. 814f.

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Vgl. „Die Beitragskalkulation in der PKV“, Stand: Februar 2019, hrsg. vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. unter https://www.pkv.de/themen/krankenversiche rung/die-beitragskalkulation-in-der-pkv/ (zuletzt abgerufen am 16.3.2020).

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prinzip mit zunehmendem Alter steigen müsste, durch eine Kalkulation der Verträge nach Art der Lebensversicherung während des gesamten Verlaufs des Versicherungsverhältnisses konstant zu halten. Das spiegelt sich in § 8a Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009, der festlegt, dass eine „Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person (…) während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen“ ist. Eine Gleichmäßigkeit der Prämienbelastung soll dadurch sichergestellt werden, dass ein bestimmter Teil der Prämie in jungen Jahren, nämlich derjenige Teil, welcher die kalkulierten Kosten für Gesundheitsleistungen übersteigt, nicht als Risikoprämie, also als Entgelt für Leistungen des VR, erhoben wird, sondern als „Sparanteil“, der angelegt und mit 3,5% p.a. verzinst wird (sog. Alterungsrückstellungen).63 Auch die Zinserträge fließen der Alterungsrückstellung zu. Eine geringere Verzinsung der Alterungsrückstellungsmittel würde dazu führen, dass der Alterungsrückstellung weniger Zinserträge zugeschrieben werden. Entsprechend höher müssten dann die Zuführungen zur Alterungsrückstellungen aus den Beiträgen sein. Übersteigt der Marktzins die gesetzlich vorgeschriebene Verzinsung von 3,5%, entstehen Zinsmehrerträge, die als „Überzinsen“ bezeichnet werden. Diese Überzinsen werden vornehmlich für zusätzliche Beitragsentlastungen im Alter und für Beitragsrückerstattungen nach Maßgabe von § 150 VAG verwendet. 90% der Überzinsen müssen danach den Versicherten für eine Beitragsentlastung im Alter zugute kommen, wobei ein wesentlicher Teil unmittelbar für die heute über 65-Jährigen verwendet wird. Liegen schließlich in späteren Lebensjahren die rechnerischen Kosten über dem konkret 49 zu leistenden Beitrag, wird die Differenz zu dem an sich erforderlichen Beitrag durch Entnahme aus den Alterungsrückstellungen finanziert. Für das Kollektiv der Versicherten wird auf diese Weise sichergestellt, dass der Beitrag lebenslang unter der Annahme gleichbleibender voraussichtlicher Kosten, bezogen auf die kalkulierbaren Kosten bei Vertragsschluss, nicht erhöht werden muss, so dass private Krankenversicherung für die Versicherten auch im Renten- und Pensionsalter finanzierbar bleibt. Bei vorzeitigem Tod des Versicherten gegenüber den Erwartungen der Sterbetafel verbleibt ein Teil der individuellen Alterungsrückstellungen als Risikopuffer (z.B. geänderte Sterbetafeln aufgrund veränderter Lebenserwartung) dem Versichertenkollektiv. Die Alterungsrückstellungen in der PKV werden nach detaillierten aufsichtsrechtlichen 50 Vorgaben berechnet, die durch die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV)64 näher ausgestaltet werden. Nach Angaben des PKV-Verbandes belief sich die Gesamthöhe der Alterungsrückstellungen, welche die Unternehmen der PKV für die verschiedenen Versichertenkollektive gebildet haben, im Jahre 2017 auf € 247,2 Mrd.65 Das Anwartschaftsdeckungsverfahren der PKV nimmt für sich in Anspruch, dem demo51 grafischen Wandel besser zu begegnen als Umlagesysteme, wie sie der GKV zugrunde liegen. Dies wird auf zwei Argumente gestützt: Zunächst sei der VN durch das Verfahren selbst vor dem Risiko zukünftig steigender Prämien geschützt. Dadurch, dass seine Prämien

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Im Überblick Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 55; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 733f.; Kirsten Tarif- und Versichererwechsel (2005) 43f.; Meyer VersWissStud Bd. 1 86, 90. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenver-

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sicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) v. 18.4.2016 (BGBl. I 780), geänd. d. Art. 1 Gesetz v. 4.4.2017 (BGBl. I 778). Siehe https://www.pkv.de/service/zahlen-undfakten/ (zuletzt abgerufen am 1.9.2019).

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nach dem Äquivalenzprinzip berechnet sind, also das Risiko widerspiegeln, das er (als Teil der Versichertengruppe, zu der er gehört) in die Risikogemeinschaft einbringt, soll er zudem weitgehend unabhängig von der Entwicklung des Nachwuchses im Versichertenbestand sein. Diese prinzipiellen Vorteile werden in der Praxis allerdings durch drei parallel verlaufende und sich wechselseitig verstärkende Entwicklungen zumindest teilweise wieder geschmälert: durch die Durchbrechung privatversicherungsrechtlicher Prinzipien im Basistarif nach § 152 VAG, der quersubventioniert werden muss, durch eine übermäßige Inanspruchnahme PKV-Versicherter von Seiten der Leistungserbringer und durch die sog. „medizinische Inflation“, d.h. einer überproportionalen Steigerung der Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen durch technischen Fortschritt etc.66 Auch abgesehen davon kann das Anwartschaftsdeckungsverfahren den Erwartungen, die 52 an es herangetragen werden, nur gerecht werden, wenn der Spareffekt über einen längeren Zeitraum wirkt. Je höher das Eintrittsalter des konkreten Versicherten ist, desto höher muss seine Prämie ausfallen, um ausreichende Zuführungen zu den Alterungsrückstellungen zu ermöglichen. Wer sehr früh in die PKV eintritt, spart den höheren, zum Ausgleich der im Alter ab etwa 60–65 Jahren steigenden Krankheitskosten erforderlichen Beitrag allmählich an. Wer sich erst sehr spät in der PKV krankenversichert, hat bis dahin noch keine Alterungsrückstellung aufgebaut und muss entsprechend hohe Beiträge in Kauf nehmen. Zudem hängt die Stärke des Effekts des Anwartschaftsdeckungsverfahrens vom jeweiligen Zinsniveau ab. Auch die Anlagestrategie des jeweiligen VR spielt eine bedeutende Rolle. Das aufgrund der Geldpolitik der EZB deutlich gesunkene Zinsniveau müssen die VR bei der Berechnung der Beiträge durch Absenkung des Rechnungszinses berücksichtigen. Aus diesem Grund fallen Beitragserhöhungen in der PKV derzeit kräftiger aus als in Zeiten höherer Zinsen. Seit dem 1.1.2000 sind Neuversicherte der PKV – und in bestimmtem Umfang auch 53 Altkunden67 – auf Empfehlung der Unabhängigen Expertenkommission von 199668 durch den heutigen § 149 VAG gesetzlich verpflichtet, über die in ihren Beiträgen enthaltenen Alterungsrückstellungen hinaus einen zusätzlichen Zuschlag zu ihrem Versicherungsbeitrag zu entrichten. Für Neuversicherte beträgt der Zuschlag 10%.69 Die daraus resultierenden Mittel werden verzinslich angelegt und – ohne Abzug etwaiger Kosten – dafür verwendet, Beitragserhöhungen nach Vollendung des 65. Lebensjahres aufzufangen. Die Unabhängige Expertenkommission schätzte, dass die Schadenskosten je Versichertem langfristig um ca. 1% stärker steigen werden als die allgemeine Einkommensentwicklung und ca. 2% stärker als die allgemeine Inflationsrate. Diese Entwicklung soll der Prämienzuschlag, der die Alterungsrückstellungen aufstockt, abdecken, um zu verhindern, dass die VN im Laufe der Jahre einen immer größeren Anteil ihres Einkommens für Krankenversicherungsbeiträge verwenden müssen.70 Das Ausmaß der Reserve, die dadurch für Beitragsstabilität im Alter gebildet wird, ist individuell unterschiedlich. Wer bereits in jungem Alter den Zuschlag entrichten muss, bildet mehr Mittel zur Finanzierung der Beitragsentlastung im Alter als

66 67

Zu diesen Effekten Brand in Sozialrecht für ein längeres Leben (2013) 127f. Für Verträge, die vor dem 1.1.2000 geschlossen worden sind, trifft § 338 VAG eine Übergangsbestimmung, welche den Prämienzuschlag modifiziert. Er betrug im Jahr 2001 2% und ist jährlich um weitere 2% erhöht worden. Des Weiteren hatten die VN nach § 338 Nr. 4 VAG a.F. ein Widerspruchsrecht, weil sie möglicher-

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weise anderweitig Eigenvorsorge vor Prämiensteigerungen betrieben hatten. Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission, BTDrucks. 13/4945 S. 34ff. Der Zuschlag wird in der Praxis für Eintrittsalter ab dem 22. bis zum 61. Lebensjahr erhoben. Prölss/Dreher/Präve VAG § 149 Rn. 2; kritisch wegen des obligatorischen Charakters Sahmer VersWissStud 11 145, 147f.

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derjenige, der sich erst in späteren Jahren privat krankenversichert. Europarechtlich ist die Regelung des § 149 VAG zulässig. Die Richtlinie Solvabilität II und die dazu ergangenen Durchsetzungsrechtsakte beinhalten keine Regelungen, welche dem Prämienzuschlag entgegenstehen würden.71 Sowohl die in den laufenden Beiträgen enthaltenen Alterungsrückstellungen als auch der 54 gesetzliche Zuschlag werden von den einzelnen Versicherungsunternehmen verwaltet und konnten vom VN aufgrund der früheren Gesetzeslage bei einem Versichererwechsel nicht „mitgenommen“ werden. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherers kam damit für Versicherte, die langfristig bei einer Gesellschaft versichert waren, aus diesem Grunde selbst dann nicht in Betracht, wenn von einem anderen Anbieter vergleichbarer Versicherungsschutz zu günstigeren Beiträgen angeboten wurde. Seit dem 1.1.2009 ist dies anders: Es besteht zwar keine generelle Portabilität der Alterungsrückstellungen, aber zumindest eine solche in Höhe des Rückstellungsbetrages, der sich fiktiv ergeben würde, wäre der Vertrag im Basistarif abgeschlossen. Das bestimmt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2. Da dies aber nur ein Teil der Alterungsrückstellungen ist, bleibt ein Versichererwechsel nach langer Versicherungszeit bei dem bisherigen privaten Krankenversicherer nach wie vor kaum rentabel.

V. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip 55

Die gesetzliche Krankenversicherung stellt medizinische Betreuung, notwendige Medikamente und erforderliche Hilfsmittel grds. als Sachleistung zur Verfügung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Das bedeutet, dass die Versicherten einen Anspruch gegen ihre jeweiligen Krankenkassen darauf haben, dass ihnen die notwendigen Leistungen verschafft werden, und dass die Leistungserbringer die dadurch entstehenden Kosten bei der Krankenkasse liquidieren können. Der Umfang des Leistungskatalogs wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss definiert. Nur in überschaubarem Umfang nutzen einzelne gesetzliche Krankenkassen die Möglichkeit, per Satzung zusätzliche Leistungen anzubieten. Neben den Sachleistungen erhalten Versicherte der GKV auch sog. „versicherungsfremde Leistungen“. Das sind solche, die keinen inneren Bezug zum Risiko „Krankheit“ haben, sondern von der GKV aus allgemeinen sozialpolitischen Erwägungen – zumeist zur Entlastung anderer sozialer Sicherungssysteme – erbracht werden.72 Dabei handelt es sich etwa um Mutterschaftsgeld und andere Leistungen bei Mutterschaft und Schwangerschaft, den Ersatz der Kosten von Vorsorgeuntersuchungen oder Schwangerschaftsabbrüchen, Sterbegeld oder Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes (vgl. § 11 Abs. 1 Nr. 2, 20–24b SGB V). Nach § 13 Abs. 2 SGB V können Versicherte der GKV statt der Sachleistung auch Kostenerstattung durch die Krankenkasse wählen. Da der Versicherte durch die Ausgestaltung der Kostenerstattung allerdings regelmäßig einen Eigenanteil erbringen muss, ist diese Option praktisch unattraktiv. Ein Vorteil des Sachleistungsprinzips für den Versicherten ist, dass er sich als Patient nicht 56 um die Abwicklung der Rechnung kümmern muss und dass sein gesetzlicher Krankenversicherer versuchen kann, unmittelbar auf die Leistungserbringer (Arzt, Krankenhaus, Apotheke usw.) bzw. die Pharmaindustrie Einfluss zu nehmen. Dem Sachleistungsprinzip wohnt allerdings auch eine Missbrauchsgefahr inne, da eine Überprüfung der Leistungsabrechnungen durch die Träger der GKV i.d.R. nur auf eine Übereinstimmung mit der Gebührenver-

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Näher Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 149 Rn. 2.

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Dazu auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 76.

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ordnung und unter Plausibilitätsgesichtspunkten erfolgen kann.73 Entsprechend schwer ist es, Kostendämpfungsmaßnahmen zu verwirklichen und damit einen Beitragsanstieg zu verhindern. In allen Versicherungsformen der privaten Krankheitskostenversicherung steht die Er- 57 stattung von den Versicherten entstandenen Kosten im Vordergrund. Dabei handelt es sich um ein Strukturprinzip der PKV.74 Das Prinzip der Kostenerstattung lässt allerdings Ausnahmen zu. Ein privater Krankenversicherer kann im Rahmen seiner Leistungspflicht nach § 1 durchaus auch Sach- (etwa Hilfs-)mittel zur Verfügung stellen und Assistance-Leistungen erbringen. Hinzu kommt die sog. „managed care“:75 § 192 Abs. 3 gestattet dem VR ausdrücklich, Beratungsdienstleistungen im Vorfeld einer Heilbehandlung oder im Falle eines Streites mit einem Leistungserbringer zu erbringen (näher § 192 Rn. 70). Auch mit Blick auf das Verbot versicherungsfremder Geschäfte aus § 15 Abs. 1 Satz 1 VAG ist dies unbedenklich.76 Ein Vorteil des Kostenerstattungsprinzips ergibt sich daraus, dass der Patient selbst 58 Vertragspartner des Arztes bzw. Leistungserbringers ist. Wegen seiner prinzipiellen Vorleistungspflicht erhält er die Rechnung seiner Vertragspartner. Er kann überprüfen, welche Kosten er verursacht, und ggf. auch einzelne Rechnungen auf Plausibilität kontrollieren. Zwar werden bei einem privat Versicherten kaum spezifische Kenntnisse der Gebührenordnung oder der in den Leistungsabrechnungen enthaltenen medizinischen Daten vorhanden sein. Es wird daher eher eine Ausnahme sein, dass er die ihm erteilten Rechnungen der Leistungsträger vor Einreichung bei seiner Krankenkasse tatsächlich überprüft. In der Regel wird er erst reagieren, wenn diese die Leistungsabrechnung beanstandet. Der Versicherte wäre dann gezwungen, sich entweder mit seinem Behandler oder seinem VR auseinander zu setzen oder die als nicht erstattungsfähig angesehenen Kosten selbst zu tragen. § 192 Abs. 3 knüpft an diesem Dilemma an und ermöglicht es dem VR, den VN bei der Abrechnung mit Leistungserbringern zu unterstützen (näher § 192 Rn. 70ff.). Zu einer interessengerechten Entscheidung, wie er reagieren soll, ist der Versicherte regelmäßig aufgrund fehlender medizinischer und gebührenrechtlicher Kenntnisse nicht befähigt. Sowohl das Sachleistungs- als auch das Kostenerstattungsprinzip weisen damit spezi- 59 fische Nachteile auf, die einem angemessenen Interessenausgleich zwischen den Interessen der jeweiligen Versichertengemeinschaft und denjenigen des individuell Versicherten entgegenstehen. Eine überzeugende Lösung dieses Interessenkonflikts steht in beiden Versicherungssystemen noch aus.

VI. Bürgerversicherung Zumindest in Zeiten, in denen die gesetzlichen Krankenkassen Schwierigkeiten haben, 60 kostendeckend ihren Auftrag zu erfüllen, werden unter dem – begrifflich eher missratenen77 – Stichwort der „Bürgerversicherung“ Reformpläne diskutiert, die letztlich darauf hinauslaufen, alle Bürger in einem einheitlichen Krankenversicherungssystem zusammenzufassen.

73 74 75

Dazu auch Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 11. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 11. Siehe auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 98.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 15 Rn. 31. Kritisch insoweit auch F. Kirchhof NZS 2004 1.

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Die Rürup-Kommission von 2003 hat etwa eine solche Reform vorgeschlagen.78 Die diskutierten Modelle sind sehr unterschiedlich.79 Sie reichen von einer (bloßen) Verpflichtung der PKV, in der substitutiven Krankenversicherung einkommensabhängige Prämien zu verlangen, bis hin zu einer faktischen Abschaffung der PKV (und der berufsständischen Versorgungswerke) bei gleichzeitiger Überführung aller substitutiv privat Krankenversicherten und der für sie gebildeten Alterungsrückstellungen in die GKV. Zumeist ist vorgesehen, dass eine „Bürgerversicherung“ auf der Funktionsweise der bisherigen gesetzlichen Krankenversicherung aufbauen soll.80 Sie wäre demnach umlagefinanziert. Die Beiträge würden in einem solchen System einkommensabhängig bemessen und über einen Gesundheitsfonds an die Krankenkassen verteilt. Zuvor privat krankenversicherte Personen würden ein zeitlich begrenztes Wechselrecht in die neue „Bürgerversicherung“ erhalten. Nähmen sie dieses nicht wahr, verblieben sie in ihrem bisherigen Tarif bei dem privaten Krankenversicherungsunternehmen und genössen insofern Bestandsschutz. Die „Bürgerversicherung“ soll dabei in den meisten Konzepten nur eine Grundversorgung gewährleisten. Darüber hinaus sollen medizinische Sonderleistungen nach diesen Ansätzen weiterhin über private Zusatzversicherungen, die zu einer Erhöhung des Versicherungsschutzes führen, möglich sein. Die Befürworter einer „Bürgerversicherung“, die im politischen Spektrum vor allem auf 61 der Linken (SPD, Bündnis 90/Die Grünen, Die Linke) zu finden sind, versprechen sich von der Vereinheitlichung der Krankenversicherung eine Senkung der Gesundheitsausgaben, die Abschaffung einer „Mehr-Klassen-Medizin“ und „mehr soziale Gerechtigkeit“ durch die solidarische Beitragsfinanzierung, die zudem eine Stabilisierung oder sogar Senkung der Krankenkassenbeiträge zur Folge haben soll. Darüber hinaus sollen Verzerrungen im Wettbewerb zwischen Ärzten abgebaut werden. Diese Ziele werden sich wegen der Vorgaben des Verfassungsrechts nicht zeitgleich verwirklichen lassen (dazu näher unten Rn. 65). Die Vorschläge zu einer „Bürgerversicherung“ sind häufig allerdings nur Kampfbegriffe 62 im politischen Diskurs, ohne rechtlich sauber ausgestaltet zu sein. Im Schrifttum werden erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Einführung einer Bürgerversicherung geltend gemacht.81 Diese Bedenken setzten bereits bei der Gesetzgebungskompetenz des Bundes für eine solche Maßnahme an.82 Sollte eine solche Versicherung des Weiteren auf die Abschaffung der Krankheitskostenvollversicherung durch Unternehmen der PKV hinauslaufen, so gilt auch dies teilweise als verfassungswidrig. Durch eine Ausdehnung der GKV als Pflichtversicherung auf die gesamte Bevölkerung würden das Subsidiaritätsprinzip, das Übermaßverbot sowie das durch Art. 12 Abs. 1 und 14 Abs. 1 GG geschützte Existenz- und Funktionsrecht der PKV-Unternehmen verletzt. Hinzu kommen Bedenken hinsichtlich der Vorgaben der Steuerverfassung und der Beachtung des Gleichbehandlungsgrundsatzes. Diese Bedenken werden allerdings oft genauso schlagworthaft in den Raum gestellt wie die „Bürgerversicherung“ selbst. Zur Begründung wird für gewöhnlich auf eine Entscheidung des BVerfG aus dem Jahre 2009 verwiesen.83 Die darin angeblich gegebene Garantie des Zwei-Säulen-Systems hat das BVerfG indes so nicht ausgesprochen. Es hat lediglich betont, dass es die konkret von ihm geprüften gesetzgeberischen Maßnahmen

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http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/ DE/PDF-Publikationen/c318-deutsch-fassung. pdf;jsessionid=5813A59B951A349ECA980E9 A9F961BFC?__blob=publicationFile&v=2 (zuletzt abgerufen am 11.4.2020). Im Überblick Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 388ff.; F. Kirchhof NZS 2004 1. Papier/Schröder VersR 2013 1201.

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82 83

Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 389; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192ff. Rn. 136ff.; Hufen NZS 2009 649, 651f. Boetius/Rogler/Schäfer/v. Koppenfels-Spies § 1 Rn. 41; Sodan ZRP 2004 217, 218. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957 Rn. 383 und 387.

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(Einführung des Basistarifs und der Teilportabilität der Alterungsrückstellungen sowie die Dreijahresfrist) nicht für eine Schwächung der privaten Säule, sondern deren Stärkung im Hinblick auf Vertrauensschutz und Verlässlichkeit halte. Auch aus der Überprüfungspflicht, welche das BVerfG dem Gesetzgeber hinsichtlich der Effekte des GKV-WSG aufgegeben hat, folgt keine Garantie der PKV als Krankheitskostenvollversicherer. Es handelt sich dabei lediglich um eine Verpflichtung, die mit dem Zwei-Säulen-System verbunden ist. Indes hat das BVerfG in der Tat festgestellt, dass eine Beschränkung der Tätigkeit privater 63 Krankenversicherer einen Eingriff in laufende Verträge und damit in die wirtschaftliche Betätigungsfreiheit (Art. 12 GG) darstellt.84 Je nach Ausgestaltung der „Bürgerversicherung“ wird überdies eine Verletzung der Eigentumsgarantie des Art. 14 GG zu prüfen sein. Des Weiteren kommt aus Sicht der Versicherten ein Verstoß gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei der Einschränkung der Allgemeinen Handlungsfreiheit aus Art. 2 Abs. 1 GG durch die Anordnung einer Zwangsmitgliedschaft in Betracht.85 Darauf sowie auf den Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 GG und die Steuerverfassung soll hier aus Raumgründen nicht näher eingegangen werden. Sollte die Ausgestaltung der „Bürgerversicherung“ darauf hinauslaufen, bisherigen Un- 64 ternehmen der PKV nicht nur das Vollversicherungsgeschäft zu untersagen, sondern jegliches Versicherungsgeschäft, stellt dies einen objektiven Eingriff in die Berufswahlfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG dar.86 Private Krankenversicherung anzubieten, ist ein eigenes Berufsbild. Das folgt bereits daraus, dass GKV und PKV bisher auf im Wesentlichen getrennten Märkten operiert haben, sowie aus den unterschiedlichen Regelungsvorgaben für beide soziale Sicherungssysteme. Objektive Eingriffe in die Berufswahlfreiheit sind nur zulässig, um besonders wichtige Gemeinschaftsgüter vor schweren und höchstwahrscheinlichen Gefahren zu schützen. Diesen hohen Rechtfertigungsdruck wird eine „Bürgerversicherung“ nicht schultern können, da die PKV aufgrund der geschilderten Systemprinzipien vielen Herausforderungen für das Gesundheitssystem, namentlich dem demographischen Wandel, sogar besser begegnen kann als die bisherige GKV. Auch die stabile Finanzierung der sozialen Krankenversicherung mag ein hohes Gut sein, genügt für sich genommen aber nicht, um als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut eine Abschaffung der PKV zu rechtfertigen. Es lässt sich nämlich an mildere, gleich geeignete Mittel denken, z.B. erhöhte Zuschüsse zur GKV aus Steuermitteln oder eine Leistungsabsenkung in der GKV auf eine Grundsicherung mit Option der privaten Zusatzversicherung. Die Beschränkung der PKV auf das Anbieten zusätzlichen Versicherungsschutzes wäre 65 verfassungsrechtlich kaum leichter zu rechtfertigen. Man könnte überlegen, ob es sich bei einer solchen Maßnahme womöglich nur um eine Berufsausübungsregelung handelt. Eine solche ist schon dann zulässig, wenn sie dem Gemeinwohl dient. Hier ließe sich etwa mit einer Stabilisierung der Finanzgrundlagen der GKV argumentieren. Ob es sich bei einer Beschränkung der PKV auf das Anbieten zusätzlichen Versicherungsschutzes aber nur um die Regelung einer Berufsausübung handelt, hängt davon ab, ob man als Berufsbild dasjenige des „Krankenversicherers“ oder des „Krankenvollversicherers“ zugrunde legt. Nur im ersteren Falle liegt tatsächlich eine Regelung der Berufsausübung vor. Angesicht der insoweit vollharmonisierenden Festlegung des europäischen Richtliniengebers in Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/138/EG, dass es substitutive Krankenversicherung geben und dass eine solche nur von einem Krankenvollversicherer erbracht werden kann, erscheint es durchaus zweifelhaft, ob das maßgebliche Berufsbild das allgemeinere eines Krankenver-

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Dazu auch Hufen NZS 2009 649, 650. Depenheuer NZS 2014 201, 203.

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F. Kirchhof NZS 2004 1, 3f.

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sicherers ist. Auf jeden Fall würde mit einer solchen Maßnahme das Ziel der „Bürgerversicherung“, eine „Zwei-Klassen-Medizin“ zu bekämpfen, nicht nur verfehlt, das Problem würde nachgerade verschärft. In einem System mit genereller Krankenversicherung auf gesetzlicher Basis und ergänzendem Schutz durch Privatversicherer, das zeigen die Niederlande, die Schweiz und das Vereinigte Königreich, die ein solches System vorsehen, kommt es zu starken Unterschieden in der Behandlung (privat) zusatz- und bloß gesetzlich grundversicherter Personen.87 Auch in der Detailausgestaltung einer „Bürgerversicherung“ drohen verfassungsrecht66 liche Klippen. Das sei beispielhaft am Schicksal der Alterungsrückstellungen gezeigt. Etliche Ansätze zur „Bürgerversicherung“ sehen vor, dass ehemals privat Krankenversicherte, die in die „Bürgerversicherung“ wechseln, Alterungsrückstellungen, die für sie gebildet worden sind, mitübertragen bekommen. Das ist verfassungsrechtlich mit Blick auf den Vertrauensschutz88 und auf die Eigentumsgarantie des Art. 14 Abs. 1 GG problematisch, da die Alterungsrückstellungen in ihrer Gesamtheit Eigentum des VR sind.89 Bei einer gesetzlich angeordneten Verpflichtung, sie an den Träger der „Bürgerversicherung“ zu übertragen, liegt zwar keine Enteignung im eigentlichen Sinne vor, da die Alterungsrückstellungen kein konkret zugewiesener Vermögensgegenstand sind, aber doch eine Inhalts- und Schrankenbestimmung i.S.d. Art. 14 Abs. 1 Satz 2 GG, die verhältnismäßig sein muss. Daran bestehen erhebliche Zweifel,90 da die Übertragung die Unternehmen zur Auflösung langfristiger Kapitalanlagen zwingen und ihre Vermögensverhältnisse substanziell verschlechtern würde, sodass die verbleibenden Versicherungsverhältnisse möglicherweise nicht mehr auskömmlich wären. In Summe scheinen Entwürfe für eine „Bürgerversicherung“ verfassungsrechtlich be67 denklich. Insoweit sie dies nicht sind, vermögen sie die selbst gesteckten Ziele nicht zu erreichen. Daher erscheint eine Fortentwicklung des dualen Gesundheitssystems unter Verbesserung der wechselseitigen Ergänzung für die Zukunft der bessere Weg.

VII. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens 1. Rechtslage in der GKV

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In jüngerer Zeit soll der einzelne Versicherte in der GKV nach dem Willen des Gesetzgebers motiviert werden, sich gesundheits- und damit kostenbewusst zu verhalten. Dafür hat der Gesetzgeber mit dem GKV-WSG durch die Einführung von Wahltarifen eine rechtliche Grundlage geschaffen: In der GKV „sollen“ Krankenkassen seit der Neufassung der Norm zum 17.7.201591 (vorher, seit 2009: „können“) nach § 65a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V gesundheitsförderndes Verhalten prämieren. Dadurch soll nicht nur gesundheitspolitisch gewünschtes Verhalten der Versicherten gefördert, sondern auch – mittelbar – das

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Siehe zu den Problemen in den genannten ausländischen Rechtsordnungen Arentz Die Krankenversicherung in den Niederlanden seit 2006 (2018); Menzler/Rabbata Ärzteblatt 2010 107 (Niederlande); Jäggi Die Zeit 6.11.2017 „Ausgeklotzt“; Hehli NZZ 19.6.2018 „Das Gesundheitssystem bereitet den Schweizern Sorgen“ (Schweiz).

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Dazu Papier/Schröder VersR 2013 1201, 1210f. Papier/Schröder VersR 2013 1201, 1203; Wallrabenstein/Bourcarde MedR 2008 415, 419. Lenze Staatsbürgerversicherung und Verfassung (2005) 216; Papier/Schröder VersR 2013 1201, 1209. Dazu Begr. RegE BTDrucks. 18/4282 S. 41.

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Ziel der Wirtschaftlichkeit der GKV verfolgt92 und der GKV die Möglichkeit gegeben werden, die Versorgung weiterzuentwickeln.93 Die beabsichtigte Förderung der Wirtschaftlichkeit der GKV wird auch durch § 65a Abs. 3 SGB V deutlich, der eine Förderung nur dann erlaubt, wenn sich dadurch mittelfristig Effizienzen oder Einsparungen ergeben. In der Praxis entfalten die Angebote der gesetzlichen Krankenversicherer nach § 65a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V durchaus hohe Anreizwirkung.94 Gesundheitsfördernde Maßnahmen können dabei nach einer Beschlussempfehlung des 69 Gesundheitsausschusses des Bundestages auch solche sein, die nicht nach § 20 Abs. 5 SGB V zertifiziert werden können.95 Gedacht war etwa an Boni für die Qualifikation für das Deutsche Sportabzeichen oder die Nutzung von qualitätsgesicherten Angeboten eines Sport- oder Fitnessstudios. Der Gesundheitsausschuss betonte dabei einerseits die aktive – der Gesetzeswortlaut fordert ferner eine regelmäßige – Teilnahme der Versicherten als notwendige Voraussetzung, um für eine Förderung in Betracht zu kommen, zum anderen die „Praxisbewährung“ der gesundheitsfördernden Maßnahme.96 In der Ausgestaltung der Boni sind die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Willen des 70 Gesetzgebers frei.97 Sie können sowohl in Form von Prämien, also Geldbeträgen, gewährt werden, im Verzicht auf Zuzahlungen bestehen oder auch in Sachleistungen.98 Rechtstatsächlich bieten einige Krankenkassen „Fitness-Apps“ an, bei denen mit Wearable-Technologie bewegungs- und/oder ernährungsspezifische Gesundheitsdaten an die Kasse übermittelt werden, die für den Fall, dass der Versicherte bestimmte Zielwerte erreicht, als Belohnung Boni (auch Geldprämien) gewährt, die von allen Versicherten finanziert werden.99 Ein solches Anreizsystem widerspricht dem traditionellen Grundverständnis der GKV und ihrem Finanzierungsprinzip des Umlageverfahrens. Deswegen wird im sozialrechtlichen Schrifttum zutreffend bemerkt, dass entsprechende Elemente ihrer Natur nach besser in ein privatversicherungsrechtliches System passen, welches das individuelle Risiko der versicherten Person als Kernkriterium der Prämienberechnung hat.100 Ein Anreizsystem für gesundheitsbewusstes Verhalten in der GKV stellt letztlich auch 71 § 33a Abs. 1 SGB V dar, der zum 19.12.2019 Gesetz geworden ist. Danach haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen). Die Regierungsbegründung erläutert den Sinn dieser Vorschrift damit, dass digitale Gesundheitsanwendungen, die entweder ärztlich verordnet oder von der Krankenkasse genehmigt worden sind, vielfältige Möglichkeiten eröffnen, um Menschen bei der Erkennung und Behandlung von Krankheiten sowie auf dem

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Hauck/Haines/Flint SGB V, Bd. II, § 65a Rn. 3. Hauck/Haines/Flint SGB V, Bd. II, § 65a Rn. 4. Siehe etwa die Studie von Töpfer/Opitz Welt der Krankenversicherung 2017 110. Beschlussempfehlung Gesundheitsausschuss BTDrucks. 18/5261 S. 58. Beschlussempfehlung Gesundheitsausschuss BTDrucks. 18/5261 S. 58. Begr. RegE BTDrucks. 15/1525 S. 95; zustimmend Becker/Kingreen/Huster/Welti SGB V

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§ 65a Rn. 3; Hauck/Haines/Flint SGB V, Bd. II, § 65a Rn. 10. Eichenhofer/Wenner/Wenner SGB V § 65a Rn. 3. Abschlussbericht Telematik S. 25 (abzurufen unter https://www.verbraucherschutzminister konferenz.de/documents/anlage-1_1559 131158.pdf); zuletzt abgerufen am 11.4.2020). Eichenhofer/Wenner/Wenner SGB V § 65a Rn. 1.

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Weg zu einer selbstbestimmten gesundheitsförderlichen Lebensführung zu unterstützen.101 Der Bundesrat hat dazu angemerkt, dass im Sinne einer umfassenden E-Health-Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung sichergestellt werden solle, dass sämtliche Beteiligte im Gesundheitssystem berücksichtigt werden und die E-Health-Infrastruktur allen Patienten unabhängig von ihrem Versicherungsstatus zugutekommen kann.102 2. Rechtslage in der PKV

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Der PKV macht die Gesetzeslage die Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens durch den VR überraschend schwer. Man sollte der Auffassung sein, dass, wenn eine Prämierung gesundheitsbewussten Verhaltens in einem System wie der GKV, das die Prämien nicht nach der Risikoadäquanz bemisst, zulässig ist, dies erst recht in einem System wie der PKV zulässig sein muss, welches die Prämien entsprechend berechnet. Indes setzt das Versicherungsaufsichtsrecht der Prämierung gesundheitsbewussten Verhaltens in der PKV enge Grenzen. Zwar handelt es sich bei der Prämierung nicht um ein versicherungsfremdes Geschäft i.S.d. § 15 VAG103 oder um Sondervergütungen nach § 48b VAG.104 Einschränkend wirken aber die aufsichtsrechtlichen Vorgaben für die Prämienkalkulation. Nach § 160 VAG i.V.m. §§ 2, 6, 10 KVAV muss die Prämie einheitlich kalkuliert 73 werden und risikogerecht sein. Als Rechnungsgrundlagen darf der VR ausschließlich verwenden: den Rechnungszins, die Ausscheideordnung, die Kopfschäden und den Sicherheitszuschlag. Was die Kopfschäden anbelangt, so sind diese festgelegt auf die „auf einen Versicherten entfallenden durchschnittlichen Versicherungsleistungen abhängig von Alter, Vorerkrankungen und Leistungsumfang des Tarifs (§ 6 Abs. 1 KVAV).“ Das erlaubt zwei Schlussfolgerungen: Zum einen gibt es grds. im Krankenversicherungsrecht keine individuellen Prämien. Eine Ausnahme sind Risikozuschläge. Diese dürfen sich nach dem BAV Rundschreiben 4/2005 aber nur auf Vorerkrankungen der versicherten Person beziehen, nicht auch auf das Verhalten des VN.105 Des Weiteren kann reines Verhalten versicherter Personen keinen Faktor der Prämienkalkulation bilden, da § 2 KVAV dieses schlicht nicht nennt.106 Bestimmte Verhaltensmerkmale können allenfalls im Rahmen der Risikoprüfung berücksichtigt werden (z.B. Raucher/Nichtraucher, Body Mass Index).107 Damit steht fest, dass Verhaltensboni in Tarifen der privaten Krankenversicherung nur aus der Überschussbeteiligung gespeist werden dürfen. § 151 Abs. 1 VAG stellt für die Grundsätze der Überschussbeteiligung in der privaten 74 Krankenversicherung auf die §§ 139, 140 aus dem Recht der Lebensversicherung ab. Nicht direkt in Bezug genommen wird hingegen § 153 Abs. 2 Satz 1, der Lebens-VR dazu zwingt, ein verursachungsorientiertes Verfahren bei der Verteilung des Überschusses anzuwenden.108 Im Ergebnis wird allerdings auch ein privater Kranken-VR ein ähnliches Verfahren anwenden müssen, um seine Überschüsse ordnungsgemäß zu verteilen. Das ergibt sich zum einen aus der Orientierung der substitutiven Krankenversicherung an der Lebensversicherung, zum anderen aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz des § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG, auf

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Begr. RegE BTDrucks. 19/13438 S. 35. Begr. RegE BTDrucks. 19/13438 S. 84. Brand VersR 2019 725, 727; Schmidt-Kessel/ Grimm/Heitzer/Brasseler Telematik-Tarife & Co. (2018) 141, 157f. Schmidt-Kessel/Grimm/Stadler Telematik-Tarife & Co. (2018) 169, 176; Brand VersR 2019 725, 728.

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VerBAV 3/2005 3f. Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 33; Brand VersR 2019 725, 729. Genett GPK 3/4 2016 1. Zur Verursachungsorientierung in der Lebensversicherung siehe BGH 11.2.2015 VersR 2015 433, 434.

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den im Nachgang noch näher eingegangen wird. § 153 Abs. 2 Satz 1 gilt damit zwar nicht direkt für Kranken-VR, er kann aber als Orientierungspol dienen. Ähnlich wie ein LebensVR muss daher der Kranken-VR zum Zwecke der Überschussverteilung ein Verteilungssystem entwickeln und widerspruchsfrei praktizieren, das die Verträge sachgerecht zu Gruppen zusammenfasst, den zur Verteilung bestimmten Betrag nach den Kriterien der Überschussverursachung einer Gruppe zuordnet und dem einzelnen Vertrag dessen rechnerischen Anteil an dem Betrag der Gruppe zuschreibt.109 Dabei geht es nicht um den Nachweis strikter Kausalität zwischen der Entstehung von Überschüssen und deren Verteilung, aber doch um den Nachweis einer „gewissen Konnexität“.110 Die Beteiligung der Versicherten an Überschüssen findet in der PKV in aller Regel durch die Verwendung von Mitteln aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattungen (RfB) statt. Das VAG nennt zwar einige besondere Zwecke für die Verwendung von RfB-Mitteln, namentlich die Abwendung eines Notstands (§ 140 Abs. 1 Nr. 1 VAG) sowie die Begrenzung von Prämienerhöhungen, insbes. für ältere Versicherte (§ 155 Abs. 2 Satz 3 VAG). Diese Zwecke sind aber nicht abschließend, wie schon die gängige Praxis der Barausschüttung von Beitragsrückerstattungen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen zeigt.111 Die grundsätzliche Zweckoffenheit der Verwendung von RfB-Mitteln hat der IV. Zivilsenat des BGH im Jahre 1992 in einer Entscheidung hervorgehoben, die er jüngst noch einmal bestätigte.112 Ausgangspunkt der Überlegungen der obersten Bundesrichter ist dabei, dass es sich bei der Frage, ob und in welcher Höhe die Mittel aus den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung zu verwenden sind, im Kern um eine unternehmerische Entscheidung handelt.113 Mit Regelungen über Beitragsrückerstattungen könne, so befanden sie, auch „ein individuelles Kostenverhalten des Versicherten gesteuert und eine gesundheitsbewusste Lebensführung gefördert werden“. Nach den geschilderten Grundsätzen ist die Förderung gesundheitsbewussten Verhal- 75 tens durch eine erhöhte Überschussbeteiligung möglich, wenn es in dem betreffenden Tarif zu einem besseren Risikoergebnis kommt, etwa weil dort im versicherten Zeitraum eine geringere Sterblichkeit vorliegt oder die Kopfschäden geringer ausfallen. Um Überschüsse tatsächlich verursachungsorientiert zu verteilen, muss der VR aber zumindest im statistischen Mittel einen bezifferbaren Zusammenhang zwischen seinem Risikoergebnis und den jeweiligen Gewinnbeiträgen der Telematiktarife darlegen. Dieser Zusammenhang kann sich dabei aus gesundheitsbewusstem Verhalten der Versicherten in Telematiktarifen ergeben, da ein solches abstrakt geeignet erscheint, das versicherte Risiko (positiv) zu beeinflussen. Der Zusammenhang kann aber auch daher rühren, dass Telematiktarife jüngere oder gesündere Menschen anlocken.114 Auch dann tragen die versicherten Personen zum Risikoergebnis und somit zur Entstehung von Überschüssen bei. Boni können für gesundheitsbewusstes Verhalten in der PKV auf dem Wege der Über- 76 schussbeteiligung des Weiteren nur ausgereicht werden, wenn der VR dabei die Gleichbehandlungsgrundsätze der §§ 138 Abs. 2, 146 Abs. 2 Satz 1 VAG einhält.115 Das ist der Fall, wenn gesundheitsrelevantes Verhalten ein versicherungstechnisch rationales Differenzie-

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 96; Rudkowski ZVersWiss 2017, 453, 480. MünchKo-VVG/Heiss § 153 Rn. 41; Brömmelmeyer RuS 2017 225, 228. Siehe nur Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 16; Prölss/Dreher/Präve VAG § 155 Rn. 13; Gerwins NVersZ 2000 353, 360; Reinhard VersR 2003 952, Heinen/Schepp VW 2004 1073, 1075.

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BGH 1.7.1992 VersR 1992 1211, 1212; BGH 19.12.2018 NJW 2019 919 Rn. 52. BGH 19.12.2018 NJW 2019 919 Rn. 52. Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann TelematikTarife & Co. (2018) 73, 96. Prölss/Dreher/Präve VAG § 155 Rn. 14 (anders womöglich § 146 Rn. 25); Brand VersR 2019 725, 731; Katzenmeier MedR 2019 259, 266; für die Lebensversicherung Bruck/Möl-

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rungskriterium ist. Das erscheint zumindest dann möglich, wenn es medizinisch und mathematisch gesehen vertretbar ist, bestimmten Lebensgewohnheiten einen zumindest abstrakt messbaren Einfluss auf das versicherte Risiko zuzuordnen.116 Dafür spricht auch die genannte Festlegung des BGH, dass mit der Überschussbeteiligung durchaus eine gesundheitsbewusste Lebensführung gefördert werden soll. Erforderlich ist, dass die gesundheitsförderlichen Maßnahmen für das versicherte Risiko 77 erheblich sind. So weist der Abschlussbericht Telematik der Verbraucherschutzministerkonferenz von 2019 zu Recht darauf hin, dass Bewegungsaktivitäten des VN kaum eine Rolle für das versicherte Risiko Zahnersatz spielen.117 Ob tatsächlich eine Korrelation von vermeintlich gesundheitsbewusstem Verhalten und der Verringerung von Kopfschäden dergestalt besteht, dass im Verhalten geförderter Versicherter ein prämierungswürdiges, gleichbehandlungsrechtliches „Sonderopfer“ zu sehen ist, muss der VR im Einzelfall nachweisen.118 Da es um die eine Gleichbehandlung im Rahmen der Überschussbeteiligung geht, die nicht verursachungsgerecht sein muss, sondern bloß verursachungsorientiert, dürfen die Anforderungen an den Nachweis allerdings nicht überspannt werden. Insbes. ist kein Nachweis erforderlich, dass etwaige Beitragsrückerstattungen in vollem Umfang durch Minderungen bei den Ausgaben für Versicherungsleistungen finanziert werden können.119 Zudem muss der Nachweis nicht mit der gleichen aktuariellen Strenge erfolgen, wie dies für die Prämienkalkulation nach §§ 2ff. KVAV vorgeschrieben ist. Anders als für die Prämienkalkulation bestehen aufsichtsrechtlich nämlich keine versicherungsmathematischen Anforderungen an die Verwendung der RfB-Mittel. Dennoch kann der Nachweis der Verursachungsorientierung im Einzelfall praktisch schwierig sein. Man denke nur an die, was die Kosten für Heilbehandlungen anbelangt, negativen Auswirkungen von Leistungssport. Die Bestimmung des § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG steht den vorstehenden Grundsätzen der 78 Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens in der PKV nicht entgegen, da es sich bei einer Verhaltensänderung des VN nicht um eine Gefahrerhöhung handelt und auch der Rechtsgedanke der Vorschrift eine Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens nicht verbietet (näher § 194 Rn. 26ff.).

E. Rechtsgrundlagen der privaten Krankenversicherung 79

Ihre rechtlichen Grundlagen findet die PKV in den Vorgaben des Europarechts sowie dem Versicherungsvertrags- und dem Versicherungsaufsichtsrecht, einer Vielzahl weiterer gesetzlicher Regelungen und Verordnungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankenversicherung und den Tarifbestimmungen und Tarifen.

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ler/Winter § 153 Rn. 200; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Ortmann § 153 Rn. 53. Brand VersR 2019 725, 730f.; Katzenmeier MedR 2019 259, 266; ähnlich Brömmelmeyer RuS 2017 225, 228; ohne Bedenken auch Schmidt-Kessel/Grimm/Stadler Telematik-Tarife & Co. (2018) 169, 174.

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Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 58. Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 58f.; Brand VersR 2019 725, 730f. Ein solches Nachweiserfordernis erwägt offenbar Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 56.

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I. Europarechtliche Vorgaben Das Recht der Europäischen Union enthält nur wenige spezifische Vorgaben für die 80 Ausgestaltung der privaten Krankenversicherung. Das liegt daran, dass ein privatrechtlich gestütztes Krankenversicherungssystem, das ein gesetzliches ganz oder teilweise ersetzt, heute eigentlich nur noch in Deutschland bekannt ist. Zu Beginn des sog. „Solvency-IIProjekts“, das die Grundlage für die derzeitige Rechtslage bildet, gab es ein vergleichbares Gesundheitssystem auch noch in den Niederlanden.120 Vor diesem Hintergrund erlaubt Art. 206 Abs. 1 RL 2009/138/EG den Mitgliedstaaten zunächst, die in ihrem gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehene Krankenversicherung ganz oder teilweise durch ein System privater Vorsorge zu ersetzen. Diese Möglichkeit hat die RL 2009/138/EG aus der RL 92/49/EG übernommen. An Unternehmen, die eine solche private Vorsorge ermöglichen, können nach Art. 206 Abs. 1 RL 2009/138 EG aufsichtsrechtliche Bedingungen gestellt werden, etwa die Vorlage der AVB bei der Aufsichtsbehörde vor deren Verwendung (im deutschen Recht: § 9 Abs. 4 Nr. 5 VAG). Dabei handelt es sich regelungstechnisch um eine Abweichungsbefugnis, die es den Mitgliedstaaten gestattet, eigene Regelungen vorzusehen, sofern diese weder die Harmonisierungseffekte der Richtlinie noch deren Ziele beeinträchtigen.121 Die Befugnis der Mitgliedstaaten, eigenständige Regelungen über eine private Kranken- 81 versicherung zu treffen, ist allerdings an Bedingungen geknüpft, sofern sie wünschen, dass die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Die Bedingungen sind in Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/138/EG niedergelegt und ihrer Rechtsnatur nach vollharmonisierend.122 Das waren die wortlautidentischen Normen der Vorgängerbestimmung in Art. 54 Abs. 2 Richtlinie 92/49/EG aufgrund des mindestharmonisierenden Charakters dieser Richtlinie nicht. Nach den heutigen Maßgaben dürfen die Mitgliedstaaten entsprechend keine weitergehenden Voraussetzungen an den Betrieb einer privatrechtlich organisierten Krankenversicherung stellen, welche an Stelle einer gesetzlichen Krankenversicherung treten kann. Wäre dies der Fall, wäre nicht nur der von der Richtlinie 2009/ 138/EG angestrebte Harmonisierungseffekt bedroht. Die Vorgaben der Richtlinie geben auch das zulässige Maß an Beschränkung der Dienstleistungs- und Niederlassungsfreiheit beim Betrieb substitutiver Krankenversicherung vor.123 Gegen die vollharmonisierenden Vorgaben der Richtlinie 2009/138/EG verstoßen die 82 derzeitigen Bestimmungen des VVG über die private Krankenversicherung in mehrfacher Hinsicht. Vor allem die Finanzierung des Basistarifs nach § 152 Abs. 3 VAG ist mit den Vorgaben der Richtlinie 2009/138/EG nicht vereinbar (näher § 193 Rn. 56). Rechtsfolge ist die Unanwendbarkeit der entsprechenden Bestimmungen.

II. Versicherungsaufsichtsrecht Weitere systemprägende Vorgaben erhält das Recht der PKV durch das Versicherungs- 83 aufsichtsrecht. Dieses ist als Teil der öffentlichen Wirtschaftsaufsicht öffentliches Recht. Es

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Zur Rechtslage seit der grundlegenden Reform von 2006 MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 243f. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 4.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 5. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 5.

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handelt sich um eine vertikale, materielle Staatsaufsicht,124 die im VAG niedergelegt ist. Das Gesetz regelt den Betrieb aller Versicherungsunternehmen, die nicht Träger der gesetzlichen Sozialversicherung sind, § 1 Abs. 1, 2 VAG. Soweit Träger der gesetzlichen Sozialversicherung über den gesetzlichen Leistungsumfang hinaus zusätzliche Leistungen anbieten, unterliegen auch sie insoweit den Bestimmungen des VAG.125 VR, die im EU-Ausland bzw. Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) zum Geschäfts84 betrieb auf Grund der Niederlassungs- und Dienstleistungsfreiheit durch ihre heimatliche Aufsichtsbehörde zugelassen sind,126 bedürfen zwar nach dem Herkunftslandprinzip keiner weiteren Zulassung. Sie unterliegen aber hinsichtlich der substitutiven Krankenversicherung gleichermaßen den dafür bestehenden Regelungen im VAG (§§ 146 bis 160 VAG).127 Das folgt daraus, dass die Vorschrift auf den Ort des Betriebes der Krankenversicherung abstellt und nicht auf den Sitz des Betreibers. Versicherungsunternehmen aus Drittstaaten außerhalb der EU und des EWR-Wirtschaftsraums haben in vollem Umfang die aufsichtsrechtlichen Bestimmungen des VAG zu befolgen. Zusätzlich müssen sie eine Niederlassung im EWR unterhalten (§ 68 Abs. 1 VAG) und bedürfen vor Aufnahme des Geschäftsbetriebs der Zulassung durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), § 69 VAG.128 Bietet ein VR mit Sitz in Deutschland – umgekehrt – substitutive Krankenversicherung im Ausland an, gelten die Bestimmungen des deutschen Versicherungsaufsichtsrechts für den Betrieb des Versicherungsgeschäfts nicht. Es sind stattdessen die einschlägigen aufsichtsrechtlichen Bestimmungen des Staates anzuwenden, in dem Krankenversicherungsschutz angeboten werden soll.129 Sofern Krankenversicherung von einem VR mit Sitz in Deutschland allerdings im EWR-Ausland angeboten wird, richten sich nach dem Herkunftslandprinzip Gründungs- und die Finanzaufsicht nach den Bestimmungen des VAG, §§ 10 Abs. 1, 62 Abs. 1 VAG. Vorrangiges Ziel der Versicherungsaufsicht ist ein angemessener Schutz der VN und der 85 Begünstigten von Versicherungsleistungen, § 294 Abs. 1 VAG, Erwägungsgrund 16 der Richtlinie 2009/138/EG. Dieser Schutz ist – anders als in der Bankenaufsicht – primär personenorientiert und besteht darin, die Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge sicherzustellen. Das gilt gerade für langfristige Versicherungsverträge wie diejenigen der PKV. Versicherungsaufsichtsrecht ist daher vor allem Solvenzaufsicht.130 Hinzu kommen die Sekundärziele der Sicherung der Stabilität des Finanzsystems131 sowie fairer und stabiler Märkte132 und die Sicherung der Funktionsfähigkeit des Versicherungswesens als Institution.133 Für das Recht der privaten Krankenversicherung ist § 146 Abs. 1 VAG die Kernvor86 schrift. Sie bestimmt für die substitutive Krankenversicherung, also diejenige Krankenversicherung, die geeignet ist, die gesetzliche Krankenversicherung ganz oder teilweise zu ersetzen, dass sie

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG Einführung Rn. 7. Näher Boetius vor VAG Rn. 1. Prölss/Dreher/Präve § 1 Rn. 51. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 18; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 6. Vgl. Boetius vor VAG Rn. 16f.; Prölss/Dreher/ Präve VAG § 1 Rn. 51. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 19.

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Eilert VersR 2009 709 und 715. Begr. RegE BTDrucks. 14/8017 S. 143. Kritik zur Relevanz dieses Schutzziels Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Bürkle Solvabilität II Rn. 11; Wandt/Sehrbrock ZVersWiss 100 (2011) 193, 196. BVerfG 26.7.2005 VersR 2005 1109, 1120; 2005 1127, 1133; Eilert VersR 2009 709, 712; Wandt Versicherungsrecht Rn. 64; Winter Versicherungsaufsichtsrecht 53 und 83.

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– im Inland nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden darf, – die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen einschlägigen statistischen Daten zu berechnen sind, – eine Alterungsrückstellung zu bilden ist, – in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht des VR (in der Krankentagegeldversicherung spätestens ab dem 4. Versicherungsjahr) ausgeschlossen sowie eine Erhöhung der Prämien vorbehalten sein muss und – dem VN das Recht des Tarifwechsels bei demselben VR mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus der Alterungsrückstellung erworbenen Rechte einzuräumen ist. Grundsätzlich berühren diese aufsichtsrechtlichen Bestimmungen als öffentliches Recht 87 das private Krankenversicherungsrecht, das die Rechtsbeziehungen zwischen VN und VR regelt, nicht. Sie gelten an sich nur im Verhältnis zwischen den Krankenversicherungsunternehmen und der zuständigen Aufsichtsbehörde. Durch zahlreiche Verweisungen in das Aufsichtsrecht (etwa § 193 Abs. 5 Satz 1 oder § 203 Abs. 1 Satz 1) oder Nachformungen des Aufsichtsrechts durch zivilrechtliche Normen (z.B. § 152 VAG und § 193 Abs. 5) erhalten die aufsichtsrechtlichen Vorgaben für die PKV aber erheblichen Einfluss auf die privatrechtliche Gestaltung der substitutiven Krankenversicherung. Darüber wird diese durch grundlegende aufsichtsrechtliche Bestimmungen maßgeblich geprägt. Von besonderer Bedeutung sind dabei die folgenden Grundsätze: 1. Ausgestaltung nach Art der Lebensversicherung Die Krankenversicherung ist in Deutschland grds. „nach Art der Lebensversicherung“ 88 ausgestaltet. Für substitutive Krankenversicherungen schreibt § 146 Abs. 1 VAG dies ausdrücklich vor. Der Begriff „nach Art der Lebensversicherung“ wird dabei im VAG ebenso vorausgesetzt wie in den unionsrechtlichen Vorgaben des Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/ 138/EG. Darunter ist zu verstehen, dass die betreffende Versicherung die versicherungstechnischen und -mathematischen Methoden der Lebensversicherung übernimmt, biometrische Rechnungsgrundlagen verwendet und einen Beitrag aufweist, der unabhängig vom steigenden Altersrisiko ist.134 Nähere Anforderungen an die Ausgestaltung der substitutiven Krankenversicherung 89 ergeben sich aus den § 146 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 VAG. Diese Anforderungen stellen keine zwingenden Begriffsmerkmale der Art der Lebensversicherung dar.135 Dagegen sprechen schon die Einleitung der Anforderungen im deutschen Recht durch ein „wobei“ und ihre Qualifikation in den unionsrechtlichen Vorgaben in Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/138/ EG durch ein „wenn“. Letzteres zeigt, dass die Anforderungen der Nr. 1–5 zusätzliche Rahmenbedingungen nach Art echter Zulässigkeitsvoraussetzungen sind, die zum Betrieb „nach Art der Lebensversicherung“ hinzukommen müssen136 und diesem für die substitutive Krankenversicherung eine spezifische Prägung verleihen.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 20; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 717. So wohl Fahr/Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Kaulbach § 12 Rn. 3; Kaulbach/C. Schneider 30

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und 31; Münsterischer Versicherungsrechtstag (2014) 87, 94f.; Prölss/Dreher/Präve § 146 Rn. 4ff.; unklar MünchKo-VVG/Grote AufsichtsR Rn. 331. So Boetius PKV § 12 VAG Rn. 7.

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2. Spartentrennung

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§ 8 Abs. 4 Satz 2 VAG etwa verbietet es Versicherungsunternehmen, Krankenversicherung zusammen mit der Lebensversicherung oder anderen Zweigen der Schaden-, Unfalloder Rückversicherung anzubieten. Bei dieser sog. „Spartentrennung“ handelt es sich um ein klassisches Ordnungsprinzip des deutschen Versicherungsaufsichtsrechts,137 welches die Aufsichtsbehörde schon früh durchsetzte.138 Das Gebot der Spartentrennung gilt nach Halbsatz 2 für alle Versicherungsunternehmen, die die substitutive Krankenversicherung anbieten. Der Beitragszuschlag nach § 149 VAG stellt keine Durchbrechung des Grundsatzes der Spartentrennung dar, obwohl er rentenversicherungsähnlich wirkt.139 Für die nicht substitutive Krankenversicherung gilt das Gebot der Spartentrennung nach 91 dem eindeutigen Wortlaut des § 8 Abs. 4 Satz 2 VAG nicht – und zwar auch dann nicht, wenn sie ihr Geschäft nach Art der Lebensversicherung betreibt. Diese Beschränkung ist zum einen europarechtlich geboten (Reichweite des Art. 206 Abs. 1 Richtlinie 2009/138/EG),140 zum anderen aber auch materiell sinnvoll, da nur Krankenversicherungsschutz, welcher denjenigen in der gesetzlichen Krankenversicherung ersetzt, einer Absicherung durch den Grundsatz der Spartentrennung bedarf.141 In der Praxis wird von der Möglichkeit, nicht substitutive Krankenversicherung im Kompositgeschäft anzubieten, eigentlich nur bzgl. der Reisekrankenversicherung Gebrauch gemacht. Zweck der Spartentrennung ist der Schutz der Versicherungssparten mit besonderer 92 sozialer Bedeutung, die auf exakter versicherungsmathematischer Grundlage kalkuliert werden, vor den Risiken der aleatorisch geprägten Versicherungszweige, deren Risiken der Gesetzgeber für größer und unüberschaubarer hält.142 Insbes. die bedeutenden Spar- und Entsparvorgänge der Lebens- und Krankenversicherung sollen nicht gestört oder für spartenfremde Zwecke missbraucht werden. Zudem soll das Gebot der Spartentrennung gewährleisten, dass die sich aufgrund vorsorglicher Prämienkalkulation ergebenden Gewinne im Rahmen der Überschussbeteiligung an die Versicherten zurückfließen und nicht von möglichen Verlusten anderer Geschäftszweige aufgezehrt werden.143 Nach Auffassung des deutschen Gesetzgebers können diese Anforderungen allein durch insoweit spezialisierte Unternehmen erfüllt werden.144 Anzumerken ist, dass zumindest der Schutz der PKV vor Auszehrung durch Quersub93 ventionierung anderer Sparten mittlerweile spezialgesetzlich abgesichert ist, sodass der Spartentrennungsgrundsatz an Legitimität verliert. Anlässlich des Solvency-II-Projekts, das

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Siehe nur Goldberg/Müller/Goldberg VAG § 6 Rn. 7; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 23; Rohde-Libenau ZVersWiss 1973 509. RAV VerAfP 1904 91. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 24; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 997. Dazu näher Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 31. Dazu schon historisch Begr. RegE, BTDrucks. 23/94 S. 159; Prölss/Dreher/Präve VAG § 8 Rn. 25. Bericht Finanzausschuss, BTDrucks. 7/3537 S. 3; Begr. RegE, BR-Drucks. 23/94 S. 159;

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Goldberg/Müller/Goldberg VAG § 6 Rn. 10; Braumüller Versicherungsaufsichtsrecht 115; Petersen Versicherungsunternehmensrecht Rn. 226; Prölss/Dreher/Präve VAG § 8 Rn. 26; Riebesell Die Spartenkombination in der Individualversicherung 1949 29; Bürkle DB 2003 1701, 1702f. Beckmann/Matusche-Beckmann/Mönnich VersR-HdB § 2 Rn. 29; vgl. auch BRDrucks. 23/94 S. 159 zur Krankenversicherung; kritisch hierzu Prölss/Dreher/Präve VAG § 8 Rn. 26. In den meisten anderen, vor allem auch europäischen Rechtsordnungen ist das Prinzip der Spartentrennung unbekannt.

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mit seinen Rechnungslegungs- und Solvabilitätsanforderungen alternative Sicherungsstrukturen im Versicherungswesen etabliert hat, ist daher konsequent über eine Entbehrlichkeit der Spartentrennung nachgedacht worden.145 Angesichts der jüngeren Entwicklungen des Aufsichtsrechts scheint die Spartentrennung in der Tat ein Prinzip auf Abruf.146 3. Vorgaben für Prämie und Prämienkalkulation In den §§ 149–151 VAG sind ins Einzelne gehende Anforderungen für die Prämienkal- 94 kulation, zur Erhebung des gesetzlichen Beitragszuschlags und die Bildung von Altersrückstellungen aufgestellt. § 160 Abs. 1 VAG enthält die Ermächtigung zur Festlegung detaillierter Regeln zur Prämienberechnung und zur Überzinsermittlung sowie dessen Verteilung durch Rechtsverordnung. Als solche gilt heute die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV) vom 18.4.2016147, die anstelle der KalV vom 18.11.1996148 getreten ist. Sie regelt die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung. In § 1 KVAV ist diesbezüglich vorgesehen, dass die Berechnung der Prämien und Rückstellungen „nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik“ unter Verwendung der in den nachfolgenden Vorschriften näher bezeichneten Rechnungsgrundlagen zu erfolgen hat. In den AVB der Krankenversicherung finden sich die darauf abgestimmten Regelungen in § 8a MB/KK 2009 bzw. § 8a MB/KT 2009. Was unter „anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik“ zu verstehen ist, wird 95 in der Verordnung nicht definiert, sondern als wissenschaftlicher Begriff vorausgesetzt.149 Es handelt sich um anerkannte, nach internationalen Standards entwickelte aktuarielle Grundsätze. Einzelheiten ergeben sich aus den Beschlüssen und Veröffentlichungen der Deutschen Aktuarvereinigung e.V. (DAV). Zu diesen Grundsätzen gehört, dass jeder Tarif für sich und unabhängig von anderen kalkuliert werden muss (§§ 6 Abs. 1, 10 Abs. 1 KVAV), die Kalkulation risikogerecht zu sein hat (§ 10 Abs. 1 KVAV), gesicherte Rechnungsgrundlagen zu Grunde zu legen sind, wobei jede Rechnungsgrundlage in sich selbst schlüssig und mit einem ausreichenden Risikofaktor berechnet sein muss. Allgemeine Rechnungsgrundlagen sind gemäß § 2 KVAV der Rechnungszins, die Ausscheideordnung, der Kopfschaden, der Sicherheitszuschlag und ggf. andere Zuschläge, die Übertrittswahrscheinlichkeit, Krankheitsdauer und Leistungstage, die Anzahl der Krankenhaus- und Pflegetage etc. Um sicherzustellen, dass der VR risikogerechte Beiträge150 i.S.v. § 10 Abs. 1 KVAV 96 erhebt und die Verträge in der PKV damit dauerhaft erfüllbar bleiben, verpflichtet ihn das Gesetz, jährlich für jeden nach Art der Lebensversicherung kalkulierten Tarif die tatsächlich aufgewendeten Versicherungsleistungen mit den kalkulierten Aufwendungen zu vergleichen. Dadurch finden sowohl Geldentwertung als auch Kostensteigerungen im Gesund-

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Beringer Das Spartentrennungsprinzip der Lebensversicherung: nach Umsetzung von Solvency II noch zeitgemäß? (2007); ferner Ludwig Zum Konzept der künftigen Finanzaufsicht über Lebensversicherungsunternehmen in Deutschland (2008). Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 27. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenver-

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sicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) v. 8.4.2016 (BGBl. I 780), zul. geänd. d. Art. 3 V. v. 19.7.2017 (BGBl. I 3023). BGBl. I 1996 1783, in der Fassung vom 22.10.2009, BGBl. I 2009 3670. Vgl. Boetius VersR 2007 1589, 1592. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 13.

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heitswesen (höhere ärztliche Honorarsätze, gestiegene Medikamentenkosten, neue kostenintensive Behandlungsmethoden usw.) in der Prämienberechnung Berücksichtigung. Ergibt die Gegenüberstellung für den konkreten Tarif eine Abweichung, muss das Versicherungsunternehmen spätestens ab einer Differenz von 10% alle Prämien des Tarifs überprüfen und diese gegebenenfalls – mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders – an den tatsächlichen Schadensverlauf anpassen. Etwas anderes gilt nur, wenn die Abweichung als lediglich vorübergehend anzusehen ist (§ 157 Abs. 2 VAG). § 155 VAG regelt nähere Einzelheiten für das Verfahren der Zustimmung durch den Treuhänder und seine Bestellung. Weitere Ergänzungen finden sich in der KVAV. Im Interesse einer möglichst zeitnahen Beitragsanpassung, welche die Versicherungsbeiträge nur moderat verändert, sehen die Tarifbedingungen in der Praxis die Überprüfung der Prämien überwiegend schon ab einer Abweichung von mehr als 5% vor. Die Beitragsanpassung betrifft nicht nur die eigentlichen Versicherungsprämien, sondern kann auch eine etwaige betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung sowie einen wegen erhöhten Risikos vereinbarten Beitragszuschlag betreffen151 – allerdings nur, wenn dies ausdrücklich vorgesehen ist (§ 203 Abs. 2). Die Beitragserhöhung ist von der Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders abhängig. Das Prämienanpassungsrecht des VR und die Erteilung der Zustimmung durch den Treuhänder richten sich dabei nicht nach billigem Ermessen, sondern nach den gesetzlichen Vorgaben in §§ 155, 157 VAG und § 203 Abs. 2. Eine Prüfung der Angemessenheit der Prämienerhöhung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Eine wirksame Zustimmung des Treuhänders setzt voraus, dass er bei seiner Prüfung die aufsichtsrechtlichen Vorgaben einhält (näher § 203 Rn. 53ff.). Da sich die Beachtung aktuarieller Grundsätze, welche das Aufsichtsrecht verlangt, im Regelfall der Kenntnis des Gerichts entzieht, ist im Streitfall die Überprüfung durch Sachverständigengutachten geboten. Maßgebend für die Überprüfung sind dabei nur die Unterlagen, die der VR dem Treuhänder zur Prüfung gemäß § 15 KVAV vorgelegt hat.152 Die Entscheidungen des Treuhänders unterliegen der zivilgerichtlichen Nachprüfung,153 die im Tatbestand des § 203 Abs. 2 VVG erwähnte Unabhängigkeit allerdings nur beschränkt (näher § 203 Rn. 50). Das Gericht muss im Streitfall prüfen, ob alle Vorgaben der KVAV eingehalten worden sind. Die Prämienanpassung muss nach aktuariellen Grundsätzen mit den bestehenden Rechtsvorschriften im Einklang stehen. Das setzt zunächst voraus, dass die gesetzlichen Anpassungsvoraussetzungen erfüllt sind. Ist dies der Fall, ist zu überprüfen, ob die vom VR vorgenommene Neuberechnung der Prämie nach aktuariellen Grundsätzen mit den bestehenden Rechtsvorschriften und eventuell zugunsten des Versicherten davon abweichenden vertraglichen Abreden übereinstimmt. Versicherungsvertragsrechtliche Wirkung kommt den Regelungen des VAG und der KVAV bzgl. der Prämie und ihrer Anpassung nur zu, wenn sie durch ausdrückliche Bezugnahme in Vorschriften des VAG in dieses inkorporiert worden sind.154 Es handelt sich also bei den Vorschriften der §§ 152, 153, 157 und 160 VAG nicht etwa um „ausgelagertes Vertragsrecht“,155 sondern um Aufsichtsrecht, das ausnahmsweise versicherungsvertrags-

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Näher Bach/Moser/Rudolph § 8b MB/KK Rn. 1ff. Zur gerichtlichen Kontrolle der Prämienanpassung vgl. neben BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214 auch LG Saarbrücken NJWRR 2003 1258; OLG Hamm 25.06.1993

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VersR 1993 1342; OLG Köln 27.5.1998 VersR 1999 87. BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214. Boetius PKV § 12c VAG Rn. 3. So aber Renger VersR 1995 866, 872.

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rechtliche Wirkung besitzt. Derzeit trifft dies vor allem auf die Beitragsberechnung und -anpassung in § 203 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 4 zu.156 4. Gleichbehandlungsgrundsatz Besonderes Gepräge verleiht der PKV auch § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG. Dieser überträgt 101 den Grundsatz der Gleichbehandlung aus dem Recht der Lebensversicherung (§ 138 Abs. 2 VAG) im Wege einer Rechtsgrundverweisung auf die private Krankenversicherung. Bei gleichen Voraussetzungen müssen Prämien und Leistungen danach nur nach gleichen Grundsätzen bemessen werden. Sinn dieser Anordnung ist es, „parasitäre Versicherungsverhältnisse“ zu verhindern:157 Einzelne VN sollen nicht auf Kosten anderer VN in vergleichbarer Lage bevorzugt werden können. Dem Wortlaut der Norm nach gilt der Gleichbehandlungsgrundsatz nur für die substitutive Krankenversicherung. Da § 147 VAG die Regelung des § 146 Abs. 2 VAG für die nicht substitutive Krankenversicherung für entsprechend anwendbar erklärt, ist der Gleichbehandlungsgrundsatz aber letztlich in jeder Form der privaten Krankenversicherung zu berücksichtigen. Der Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG verpflichtet Unterneh- 102 men der PKV nicht zu einer absoluten Gleichbehandlung von VN.158 Das würde von diesen angesichts teils alter Bestände und einer hochdifferenzierten Produktpalette Unmögliches verlangen.159 Es ist den Krankenversicherern nachgelassen, Abfindungsvergleiche zu schließen, die ihrer Natur nach auch ein Nachgeben des Unternehmens beinhalten oder im Einzelfall Prämien zu stunden.160 All dies beinhaltet eine Ungleichbehandlung zulasten derjenigen, mit denen der VR keinen Vergleich schließt, denen er keine Stundung oder keinen Rechtsbehelfsverzicht anbietet. Diese Ausnahmen lassen sich mit dem Wesentlichkeitsprinzip erklären, das auch dem verfassungsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz in Art. 3 Abs. 1 GG zugrunde liegt.161 Danach wird das Gleichbehandlungsgebot nicht schon bei unwesentlichen Ungleichbehandlungen verletzt. Wesentliche Ungleichbehandlungen lassen sich auf vier verschiedene Art und Weisen rechtfertigen: versicherungstechnisch, wirtschaftlich, sozial und wirtschaftlich-sozial. Auf die Möglichkeit versicherungstechnischer und wirtschaftlicher Rechtfertigung sei beispielhaft näher eingegangen. Versicherungstechnisch lassen sich Ungleichbehandlungen rechtfertigen, wenn Differen- 103 zierungsmerkmale vorliegen, die einen unmittelbaren Einfluss auf das zu versichernde Risiko haben.162 Im Bereich der Krankenversicherung ist insoweit vornehmlich an personenbezogene Merkmale wie das Alter, – bis zum 21.12.2012 – das Geschlecht163 oder

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Wegen näherer Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 203 verwiesen. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 39; Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 94; Looschelders/Michael/Brand Düsseldorfer Vorträge zum Versicherungsrecht (2015) 7, 9. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 42; Benkel Der Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit 133; Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 65; Richter Gleichbehandlungspflichten 66. Fahr/Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Kaulbach § 11 Rn. 10, § 21 Rn. 1.

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Bruck/Möller/Beckmann § 33 Rn. 53; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 33 Rn. 12; Beckmann/Matusche-Beckmann/Hahn VersR-Hdb § 12 Rn. 24. BVerfG 28.4.1999 BVerfGE 100 138, 174. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 44; Goldberg/Müller/Müller VAG § 21 Rn. 3; Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 73, 83 u. 98; Richter Gleichbehandlungspflichten 66; Gerlach VerBAV 1972 149, 150; Kaulbach VersR 1988 15, 16. Dieses ist infolge der Entscheidung des EuGH v. 1.3.2011 in der Rechtssache „Test Achats“

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den Gesundheitszustand, aber auch an den Beruf oder eine (gefährliche) Freizeitbetätigung des VN zu denken.164 Daraus lässt sich ableiten, dass Kriterien, die eine Ungleichbehandlung versicherungstechnisch rechtfertigen sollen, von Gewicht und einer gewissen Dauer sein müssen.165 Das kann auch bei einem bestimmten Verhalten von VN der Fall sein, etwa wenn eine Gruppe von VN für zumindest einen erheblichen Zeitraum ein Sonderopfer (z.B. in Form eines Verzichts auf Vergünstigungen oder durch zusätzliche finanzielle Belastungen) auf sich nimmt, um damit dem Gesamtkollektiv der Versicherten Vorteile zu sichern. Wirtschaftlich können Ungleichbehandlungen gerechtfertigt werden, wenn den gewähr104 ten Vergünstigungen für eine bestimmte Gruppe von Versicherten Kostenvorteile gegenüberstehen, die der gesamten Versichertengemeinschaft zugutekommen. Ein Beispiel dafür sind Gruppenversicherungsverträge, die in der PKV durchaus gebräuchlich sind. Bei diesen haben die versicherten Personen niedrigere Beiträge zu entrichten, als sie für den gleichen Versicherungsschutz hätten zahlen müssen, wenn sie einzeln als VN kontrahiert hätten.166 Diese Ungleichbehandlung von versicherten Personen in Gruppenversicherungsverträgen und in Einzelversicherungsverträgen sehen die Versicherungsaufsicht und das Schrifttum als gerechtfertigt an, weil den günstigeren Prämien in der Gruppenversicherung Kostenersparnisse auf Seiten des VU bei diesem Modell gegenüberstehen.167 5. Sicherungsfonds

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Durch das VAG-Änderungsgesetz vom 15.12.2004168 ist in den §§ 221f. VAG (ursprünglich §§ 124f. VAG a.F.) für die substitutive Krankenversicherung zur Insolvenzsicherung bestehender Ansprüche der Versicherten die verpflichtende Einrichtung eines Sicherungsfonds gesetzlich vorgeschrieben worden. Alle Versicherungsunternehmen mit Sitz in Deutschland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, müssen dem Fonds angehören.169 Der Fonds selbst ist seiner Rechtsnatur nach ein rechtsfähiges Sondervermögen des Bundes bei der Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW), § 223 Abs. 3 Satz 1 VAG. Diese Ausgestaltung wurde vornehmlich gewählt, um eine Pflichtmitgliedschaft der abgesicherten VU auf Grundlage von § 221 VAG begründen zu können.170 § 224 Abs. 1 VAG erlaubt dem Bundesministerium der Finanzen jedoch die Übertra106 gung der Aufgaben und Befugnisse im Wege der Beleihung auf eine juristische Person des Privatrechts. Eine solche Übertragung ist durch die SichKVV171 auf die von den Krankenversicherungsunternehmen gegründete Medicator AG erfolgt. Nach §§ 314 Abs. 1, 222 Abs. 1 und 2 VAG kann nach Feststellung drohender Insol107 venz eines Krankenversicherungsunternehmens durch die Aufsichtsbehörde als ultima

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(Rs. C-236/09, VersR 2011, 377) kein taugliches Differenzierungskriterium mehr; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f.; Looschelders VersR 2011 421, 424ff. Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 73f.; Hartwig Geltung des Gleichbehandlungsgrundsatzes 84. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 44. Rundschreiben v. 26.2.1953, VerBAV 1953 44 i.V.m. Rundschreiben v. 9.5.1955, VerBAV 1955 151; Rundschreiben R 4/64

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v. 20.7.1964, VerBAV 1964 130; Goldberg/ Müller/Müller VAG § 81 Rn. 73. Goldberg/Müller/Müller § 81 Rn. 73; für den Bereich der Lebensversicherung: VerBAV 1995 3, 4 Ziff. 2.2; Millauer Rechtsgrundsätze der Gruppenversicherung 30ff.; Mohr VersR 1963 1094, 1096ff. BGBl. I 2004 3416. Dazu Heidel Sicherungsfonds (2007) 5ff. BTDrucks. 15/3418 S. 26. BGBl. I 2006 1171.

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ratio172 deren gesamter Versicherungsbestand einschließlich der zur Bedeckung vorhandenen Vermögenswerte auf die Medicator AG übertragen werden. Teilübertragungen sind nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 222 Abs. 2 VAG nicht möglich. Nach der Übertragung hat die Medicator AG die Aufgabe, den übernommenen Versicherungsbestand ohne inhaltliche Änderung173 zu verwalten und abzuwickeln. Sie hat insbes. die Beiträge einzuziehen, die laufenden Informationspflichten sowie die übrigen Verpflichtungen aus den Verträgen – mit Ausnahme der Beteiligung am Überschuss (§ 222 Abs. 4 Satz 3 Hs. 2 VAG) – zu erfüllen. Dies sind neben der Bearbeitung von Leistungsanträgen und Auszahlungen auch z.B. die Durchführung vereinbarter Erhöhungen etc. Diese Aufgaben dürfen auch durch Weiterübertragung auf ein anderes Unternehmen der privaten Krankenversicherung erfüllt werden, wobei der Medicator AG ein außerordentliches Recht zur Bedingungs- und Beitragsanpassung an die Regelungen in dem die Verträge übernehmenden Krankenversicherungsunternehmen hat. Voraussetzung ist, dass dies zur Fortführung der Verträge erforderlich und den einzelnen Versicherten zumutbar ist.174

III. Versicherungsvertragsrecht 1. Entwicklung Bis 1994 waren die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien aus einer privaten Kranken- 108 versicherung gesetzlich nur durch die Bestimmungen im Allgemeinen Teil des VVG geregelt. Ein Titel mit Besonderen Bestimmungen für die private Krankenversicherung fehlte. Maßgebend waren allein die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Sparte. Mit Realisierung des europäischen Binnenmarktes im Bereich des Versicherungswesens zum 1.7.1994 entfiel die bis dahin geltende Pflicht zur Vorabgenehmigung der AVB durch die Aufsichtsbehörde und damit auch ein durch die Aufsichtsbehörde gewährleisteter einheitlicher Standard der Krankenversicherung. Erklärtes Ziel der Deregulierung war die Liberalisierung des Versicherungsmarktes. Um Fehlentwicklungen zu verhindern, sah sich der Gesetzgeber angesichts der sozialen Bedeutung der PKV veranlasst, die Einhaltung bestimmter Mindeststandards gesetzlich insoweit zu verankern, als die PKV die im gesetzlichen Sozialversicherungssystem geregelte Krankenversicherung ganz oder teilweise ersetzt (substitutive Krankenversicherung). Umgesetzt wurde dies in Deutschland durch Gesetz vom 21.7.1994, in Kraft getreten am 29.7.1994.175 Unter dem Titel „Krankenversicherung“ wurden die §§ 178a bis 178o in den 3. Abschnitt des VVG a.F. eingefügt. Die §§ 178aff. a.F. sind an den früheren Musterbedingungen orientiert. Daher kann auch heute noch weitgehend auf die vor Inkrafttreten der §§ 178aff. a.F. und der jetzigen §§ 192ff. ergangene Rechtsprechung zurückgegriffen werden. Das am 1.4.2007 in Kraft getretene GKV-WSG hat nicht nur das Sozialversicherungs- 109 recht in weitem Umfang reformiert. Die Neugestaltung der GKV, die das Gesetz anstrebt, hat gleichzeitig Bestimmungen des privaten Krankenversicherungsrechts und – vor allem auch – die Rahmenbedingungen des Wettbewerbs zwischen GKV und PKV geändert (dazu oben Rn. 25). Seit dem 1.1.2008 sind die für die PKV maßgebenden Bestimmungen des GKV-WSG durch die §§ 192f. VVG 2008 ersetzt. Seit dem 1.1.2009 gelten die insoweit noch einmal abgeänderten Regelungen des VVG 2009.

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Brand/Baroch Castellvi/Baroch Castellvi VAG § 222 Rn. 6. Brand/Baroch Castellvi/Baroch Castellvi VAG § 222 Rn. 15.

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Näher Boetius Vor VAG Rn. 21. BGBl. 1994 I 1630.

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Die §§ 178aff. a.F. haben dadurch ihre Bedeutung nicht vollständig verloren. Sie gelten für Versicherungsfälle aus Altverträgen, die vor dem 1.1.2009 eingetreten sind, bis zum Ende des Versicherungsfalles weiter (Art. 1 Abs. 2 EGVVG), sofern die Krankenversicherer das neue Recht nicht vor dem Versicherungsfall durch Anpassung der MB/KK bzw. der MB/KT in ihre AVB übernommen haben (Art. 1 Abs. 3, 2 Nr. 2 EGVVG). 2. Schadens- und Summenversicherung

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Die rechtliche Einordnung der unterschiedlichen Vertragsformen der PKV hat Einfluss darauf, welche Gesetzesnormen auf den Krankenversicherungsvertrag Anwendung finden. Auf erster Ebene wird zwischen Nichtpersonen- und Personenversicherung unterschieden. Unterscheidungskriterium ist, ob sich der Versicherungsschutz auf Gefahren für eine Sache oder eine Person bezieht. Die PKV ist in diesem Sinne Personenversicherung. Während diese Unterscheidung nur formaler Natur ist und nur geringe praktische Bedeutung besitzt, hat die Ausgestaltung des Versicherungsschutzes als Schadens- oder Summenversicherung beträchtliche rechtliche Relevanz. Wie sich aus § 194 Abs. 1 Satz 1 ergibt, kann die PKV sowohl als Schadens- wie als 112 Summenversicherung betrieben werden.176 Bei der Schadensversicherung wird dem VN der Vermögensschaden erstattet, der durch den Versicherungsfall eingetreten ist. Verglichen wird die wirtschaftliche Vermögenslage vor und nach dem Eintritt des Schadens. Die Summenversicherung beruht auf dem Prinzip der abstrakten Bedarfsdeckung. Bei ihr wird eine im Voraus versprochene festgelegte Geldleistung nach Eintritt des Versicherungsfalles gezahlt, ohne dass ein entsprechender Bedarf nachgewiesen werden muss.

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a) Krankheitskostenversicherung. In der Krankheitskostenversicherung, wie sie in der Praxis ausgestaltet ist, gilt das Prinzip der konkreten Bedarfsdeckung. Gemäß § 1 Abs. 1 lit. a) MB/KK 2009 gewährt der VR im Versicherungsfall den Ersatz von „Aufwendungen“, die der VN durch die Behandlungsmaßnahmen hatte. Die Krankheitskostenversicherung ist demnach eine Schadensversicherung. Der Leistungsanspruch gegenüber dem VR setzt folglich immer einen wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des medizinischen Leistungserbringers gegen den versicherten Patienten voraus.177 Daran fehlt es etwa, wenn die Liquidation unvereinbar mit gebührenrechtlichen Bestimmungen wie der GOÄ, GOZ oder der BpflVO ist. Da Aufwendungen durch das Eingehen von Verbindlichkeiten entstehen, fehlt es hieran auch, wenn Gläubiger und Rechnungsadressat identisch sind. Im Fall der Selbstbehandlung besteht deshalb keine Erstattungspflicht.178 Für die Krankheitskostenversicherung hat der gesetzliche Forderungsübergang nach 114 § 86 erhebliche Bedeutung. Erleidet der VN einen behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden, für den Versicherungsschutz besteht, durch die schädigende Handlung eines Dritten, hat er die Wahlmöglichkeit, seinen Schaden entweder vom Schädiger ersetzt zu verlangen oder seinen Krankheitskostenversicherer in Anspruch zu nehmen. Angesichts des häufig akuten Behandlungsbedarfs und der in der Regel hohen Behandlungskosten sowie der Ungewissheit, ob und wann er seinen Schadenersatzanspruch gegen den Schädiger

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Grundlegend zu den Unterschieden BGH 19.12.1973 VersR 1974 184. BGH 14.1.1998 VersR 1998 350; OLG Hamm 14.08.1998 RuS 1999 429; OLG Hamburg 11.2.1997 VersR 1997 1258, 1259.

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OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Stuttgart 2.10.1996 RuS 1997 169.

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durchsetzen kann, entscheidet sich der VN in aller Regel für die Inanspruchnahme seines Krankheitskostenversicherers. In diesem Fall kann der VR den Schädiger in Regress nehmen. Der Anspruch des VN auf Schadenersatz geht gem. § 86 grds. in Höhe der erbrachten Versicherungsleistung auf den VR über. Es kann allerdings in Fällen des sog. „Quotenvorrechts“, nach dem sich der VN aus dem Ersatzanspruch gegen den Dritten solange befriedigen kann, bis bei ihm Totalreparation i.S.d. Schadensrechts eingetreten ist, zu Kürzungen des Regressanspruchs des VR kommen.179 Besonderheiten gelten auch, wenn Schädiger und VN in häuslicher Gemeinschaft leben, § 86 Abs. 3. Der Schwerpunkt der Regressbearbeitung liegt in der PKV bei Behandlungsmaßnahmen aufgrund von Verkehrsunfällen. Diese machen mit den größten Teil der regressfähigen Schäden aus. Bedeutsam sind außerdem Verletzungen von Verkehrssicherungspflichten durch Dritte und rechtswidrige Körperverletzungen. Unter den rechtswidrigen Körperverletzungen spielen in der Krankenversicherung ärztliche Behandlungsfehler eine bedeutende Rolle. Werden etwa bei einem minimalinvasiven Eingriff innere Organe verletzt, entstehen sehr schnell Folgekosten in einer Größenordnung von mehreren € 10.000,–. Nach allgemeinen Grundsätzen hat der Patient das Vorliegen eines ärztlichen Kunstfehlers zu beweisen. Zu einer Umkehr der Beweislast kommt es nach ständiger Rechtsprechung, wenn ein grober Behandlungsfehler festgestellt ist und dieser zur Herbeiführung des Schadens geeignet war.180 Unter einem groben Behandlungsfehler ist ein eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse zu verstehen. Es liegt ein Fehler vor, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.181 In der Praxis sind darüber hinaus von zunehmender Bedeutung Honorarrückforderungsansprüche gegen Ärzte oder Kliniken, wenn diese Leistungen unrechtmäßig abgerechnet haben. Das ist an sich Sache des VN, da nur er Vertragspartner der bezeichneten Leistungsträger ist. Die frühere Streitfrage, ob der Krankheitskostenversicherer, der an seinen VN geleistet hat, einen eigenen Bereicherungsanspruch besitzt und er sich deshalb die Bereicherungsansprüche seines VN abtreten lassen muss (§ 67 a.F. passte seinem Wortlaut nach nicht, da er Bereicherungsansprüche nicht umfasst182), hat sich durch § 194 Abs. 2 erledigt. Er ordnet die entsprechende Anwendung von § 86 Abs. 1 und 2 (gesetzlicher Forderungsübergang) an (näher § 194 Rn. 52ff.; vgl. auch § 11 Abs. 4 MB/KK 2009). Um sicherzustellen, dass der VR auch tatsächlich Regress nehmen kann, bestimmt § 11 Abs. 2 MB/KK 2009, dass der VN und die versicherte Person ein zur Sicherung des Ersatzanspruchs dienendes Recht zu wahren und bei dessen Durchsetzung erforderlichenfalls mitzuwirken haben (sog. „Anspruchserhaltungsobliegenheit“). Die Anspruchserhaltungsobliegenheit hat zum Gegenstand, dass Ersatzansprüche gegenüber dem Dritten unter Beachtung der einschlägigen Form- und Fristbestimmungen zu wahren sind (1. Obliegenheit) und der VN und ggf. versicherte Personen bei der Durchsetzung des Anspruchs durch den VR mitzuwirken haben (2. Obliegenheit). Unter Formvorschriften sind gesetzlich vorgeschriebene Formerfordernisse i.S.d. §§ 126f. BGB zu verstehen, aber auch Formvorschrif-

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Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 113; Bost VersR 2007 1199, 1201. BGH 2.12.1997 VersR 1998 242f. BGH 2.12.1997 VersR 1998 242f.; Hausch VersR 2002 671ff. Soweit unter Bezugnahme auf die Entscheidung des OLG Hamm 21.3.2001 RuS 2001

516 die Anwendung von § 67 auch in einem solchen Fall angenommen wurde, enthält der abgedruckte Teil der Entscheidungsgründe dazu nichts.

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ten in Tarifverträgen (insbes. was die Wahrung von Ausschlussfristen anbelangt). Unter Fristen fallen sowohl Verjährungs- als auch Ausschlussfristen.183 Durch den Wortlaut („unter Beachtung der (…) Form- und Fristbestimmungen“) des VVG 2008 ist klargestellt, dass der VN seine Obliegenheit aus § 86 Abs. 2 auch durch Unterlassen verletzen kann, etwa indem er einen Anspruch verjähren oder die Person des Schädigers nicht feststellen lässt.184 Das ist eine deutliche Erweiterung185 der Obliegenheit, die den VN bis 2008 unter dem Normvorgänger § 67 Abs. 1 Satz 3 a.F. traf. Danach durfte der VN seinen Ersatzanspruch nicht aufgeben, wenn er seinen Deckungsanspruch gegen den VR nicht verlieren wollte. Bei vorsätzlicher Verletzung der Obliegenheit wird der VR in dem Maße von seiner Leistungspflicht frei, wie er sonst hätte Ersatz erlangen können, bei grob fahrlässiger Verletzung kann er seine Leistungspflicht entsprechend der Schwere des Verschuldens kürzen (§ 86 Abs. 2).

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b) Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Bei der Krankenhaustagegeldversicherung hat der VR eine im voraus fixierte Geldleistung zu erbringen, die den beim Krankenhausaufenthalt abstrakt anfallenden Mehrbedarf ausgleichen soll.186 Die Versicherungsleistung in der Krankentagegeldversicherung deckt einen Verdienstausfall durch Arbeitsunfähigkeit ab und ist hinsichtlich der Tagesgeldhöhe primär am Einkommen des VN ausgerichtet. Beide Versicherungen sind in der Praxis als Summenversicherung ausgestaltet, die einen voraussichtlichen Mehrbedarf ausgleichen soll. Der VN erhält die versicherten Leistungen deshalb auch, wenn tatsächlich kein Mehrbedarf entstanden ist. Ihrem Zweck nach könnte die Krankentagegeldversicherung zwar auch als Schadens120 versicherung betrieben werden.187 Voraussetzung wäre dann aber die vertragliche Festlegung der Erstattung eines „konkreten“ Verdienstausfallschadens. Die AVB müssten eine laufende Anpassung der zu erbringenden Versicherungsleistungen an die Schwankungen im Einkommen des Versicherten vorsehen. 3. Vertragsschluss

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In der PKV schließt der VN einen zivilrechtlichen Vertrag mit dem VR. Er kann, vom Basistarif abgesehen, das gewünschte Leistungsspektrum aus der angebotenen Tarifpalette entsprechend seinen individuellen Bedürfnissen und finanziellen Möglichkeiten frei wählen. Wünscht er eine private Vollversicherung (substitutive Krankenversicherung), muss seine Auswahl den Mindestanforderungen gemäß § 193 entsprechen. Der VN kann grds. davon ausgehen, dass das Leistungsspektrum für die gesamte Laufzeit des Vertrages unverändert bleibt.188 Das ist einer der entscheidenden Vorteile einer privatversicherungsrechtlichen Absicherung des Krankheitsrisikos gegenüber einem gesetzlichen System, das keine Garantie des Leistungsumfangs kennt. Der Krankenversicherungsvertrag kommt wie jeder andere Versicherungsvertrag – und 122 überhaupt jeder zivilrechtliche Vertrag mit Ausnahme der wenigen diktierten Verträge – gemäß §§ 145ff. BGB durch Angebot und Annahme zustande. Eine besondere Form ist

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Dazu im Einzelnen Rosch Der gesetzliche Forderungsübergang nach der Reform des Versicherungsvertragsrechts 2009 109ff. OLG Celle 11.2.1965 VersR 1965 349, 350; Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 148. Thume VersR 2008 455, 456.

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OLG Köln 30.7.1979 VersR 1979 1094; BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. Ausnahme ist der an das Leistungsspektrum der GKV angepasste Basistarif.

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gesetzlich nicht vorgeschrieben; deshalb ist auch ein mündlicher Vertragsabschluss denkbar. In der Praxis wird der Antrag aber nahezu ausschließlich auf einem vom VR zur Verfügung gestellten Formular abgegeben. Dieses enthält regelmäßig den Hinweis, dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn der Vorstand des Versicherungsunternehmens schriftlich die Annahme des Antrages erklärt hat oder der Versicherungsschein bzw. ein entsprechender Nachtrag hierzu ausgehändigt werden. Soweit die Antragsformulare für den VR eine Annahmefrist (meistens von sechs Wochen) nennen, gelten die §§ 148f. BGB. Eine verspätete Annahme gilt als eigenständiger Antrag des VR, den der VN annehmen oder ablehnen kann. Der Versicherungsvertrag kann auch über das Internet auf elektronischem Wege abge- 123 schlossen werden. Entsprechend ist auch der Betrieb von reinen Online-Krankenversicherern möglich. Einzelheiten zum Vertrieb über das Internet dazu waren zunächst in dem durch das Gesetz zur Änderung der Vorschriften über Fernabsatzverträge bei Finanzdienstleistungen189 in das VVG eingefügten Titel „Fernabsatzverträge“ (§§ 48a bis e a.F.) geregelt. Das Gesetz beruht auf der vom Europäischen Parlament und Rat beschlossenen Richtlinie über den Fernabsatz von Finanzdienstleistungen. Gleichzeitig wurde § 10a Abs. 2 Satz 1 VAG a.F. geändert, der bis dahin vorsah, dass die vorgeschriebene Verbraucherinformation schriftlich erteilt werden müsse. Seither genügt für Fernabsatzverträge die Erteilung der Verbraucherinformation in Textform (§ 126a BGB). Die frühere Auffassung des BAV, dass eine elektronisch erteilte Verbraucherinformation nicht zulässig sei,190 ist damit überholt. Eine am Bildschirm lesbare Fassung genügt. Voraussetzung ist aber, dass der VN in der Lage ist, die Information derart zu speichern, dass er sie in der Folgezeit für eine seinem Informationsbedürfnis angemessene Dauer einsehen kann. Das setzt bei Verweis auf eine Internetseite voraus, dass der Verbraucher diese tatsächlich abgerufen hat.191 Das VVG von 2008 kennt keinen gesonderten Titel für den Vertrieb von Versicherungs- 124 produkten im Fernabsatz. Grund dafür ist, dass Versicherungsverträge wie alle zivilrechtlichen Verträge den Bestimmungen des BGB unterliegen und die Materie dort in den §§ 312c bis k BGB in Übereinstimmung mit der Fernabsatzrichtlinie geregelt ist. Nur hinsichtlich des Beginns der Widerrufsfrist (§ 8 Abs. 4) finden sich zur Klarstellung ergänzende Normierungen. Für die Beratung nach § 6 gelten im Fernabsatz seit 2018 keine Besonderheiten mehr. Im Rahmen der Umsetzung der Vorgaben der Versicherungsvertriebsrichtlinie192 („IDD“) wurde die vormalige Ausnahmevorschrift des § 6 Abs. 6 Var. 3 a.F., nach welcher bis zum 23.2.2018 die Vorschriften des § 6 Abs. 1 bis 5 dann nicht anzuwenden waren, „wenn es sich um einen Vertrag im Fernabsatz i.S.d. § 312c BGB handelt“, ersatzlos gestrichen.193 Wenn Mitgliedstaaten sich dafür entscheiden, Beratung im Versicherungsvertrieb zu verlangen, dann muss diese nach dem Willen des Richtliniengebers auf allen Vertriebswegen erfolgen. Das verlangt das Generalziel der IDD, die Gleichstellung der Vertriebswege.194 Die vormalige Ausnahmeregel des § 6 Abs. 6 Var. 3 a.F. beruhte auf der Fehlannahme des deutschen Gesetzgebers von 2008, Beratung sei im Onlinevertrieb nicht möglich. Diese Vorstellung wird auch heute noch vertreten,195 was

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BGBl. I 2004 3102. Mitteilung des BAV in NVersZ 1999 110. Vgl. hierzu auch Micklitz/Ebers VersR 2002 641ff.; Fricke VersR 2001 925ff.; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 20. Richtlinie (EU) 2016/97 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Januar 2016 über Versicherungsvertrieb.

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Reiff VersR 2018 193, 201. Dazu Brand ZVers 2019 3, 5ff. Beenken RuS 2017 617, 619 und 620; kritisch dazu Brand ZVers 2019 3, 5ff.

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wohl daran liegt, dass teilweise die Erwartungen an eine Beratung im Onlinevertrieb überspannt werden. Der Gesetzgeber des IDD-Umsetzungsgesetzes ist diesem Fehler glücklicherweise nicht erlegen. Für die Gruppenversicherung gelten Besonderheiten. In dem Gruppenversicherungsvertrag zwischen der Gruppenspitze, etwa einem Verein, einem Arbeitgeber oder einer Körperschaft, als VN und dem VR wird der Kreis der versicherungsfähigen Personen festgelegt. Regelmäßig beinhaltet der Vertrag, zumindest eingeschränkt, einen Kontrahierungszwang zu Gunsten dieses Personenkreises. Jede danach versicherungsfähige Person ist berechtigt, durch einseitige Beitrittserklärung und das darin liegende Einverständnis mit den im Gruppenversicherungsvertrag vereinbarten Bestimmungen ihre Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag zu erklären.196 Die Abgabe der Beitrittserklärung hat rechtsbegründenden Charakter197. Mit dem Zugang der Beitrittserklärung beim VR ist der Vertrag mit dem einzelnen Versicherten formell geschlossen. Aufgrund eines eingeschränkten Kontrahierungszwangs fehlt dem VR in der Gruppenversicherung oft die sonst übliche Entscheidungsfreiheit über die Ablehnung des Antrags oder die Annahme zu besonderen Bedingungen. Deshalb sehen die AVB der Gruppenversicherung zur Aufrechterhaltung des Grundsatzes der risikogerechten Beitragserhebung häufig erweiterte Leistungsausschlüsse vor. So werden etwa bei Beginn des Versicherungsschutzes noch unter Behandlung stehende Krankheiten in derartigen Verträgen oft für einen bestimmten Zeitraum (Wartezeit) ab Ende der Behandlungsbedürftigkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Im Einzelfall kann die Abgabe der Beitrittserklärung unter Ausnutzung des Kontrahierungszwangs rechtsmissbräuchlich sein, etwa dann, wenn der VR einen mit dem Beitrittswilligen bestehenden individuellen Krankenversicherungsvertrag durch berechtigten Rücktritt oder fristlose Kündigung hatte beenden müssen. Für die Ausgestaltung der Gruppenversicherung sind weitere Vorschriften des Versicherungsvertragsrechts zu beachten. Das sind zunächst die §§ 43ff., da die Gruppenversicherung Versicherung für fremde Rechnung ist.198 Für die Gruppenversicherung in der PKV werden die §§ 43ff. durch § 194 Abs. 3 allerdings modifiziert. Des Weiteren ist eine ordentliche Kündigung des VR gegenüber der Gruppenspitze nur zulässig, wenn der einzelne Versicherte das Versicherungsverhältnis ohne Nachteile als Einzelversicherung fortführen kann, § 206 Abs. 4 Satz 1 (näher § 206 Rn. 43ff.). Eine besondere Ausgestaltungsform der Krankenversicherung als Gruppenversicherung ist die betriebliche Krankenversicherung. Anders als die betriebliche Altersvorsorge hat sie in Deutschland – im Unterschied etwa zu den USA, wo sie die Regelform der Krankenversicherung darstellt – lange Zeit ein Nischendasein gefristet. In der betrieblichen Krankenversicherung ist der Arbeitgeber als Gruppenspitze VN, die Arbeitnehmer (oder eine bestimmte Gruppe von ihnen) und ggf. auch deren Familienangehörigen sind versicherte Personen. Ob die Versicherung von einem Beitritt abhängt oder nicht, wird in der Praxis unterschiedlich gehandhabt. Gegenstand der betrieblichen Krankenversicherung kann grds. jeder angebotene Tarif sein. In der Regel handelt es sich allerdings nicht um substitutive Krankenversicherung, sondern um Zusatzversicherungen zur GKV.199 Das liegt zum einen an der Beitragshöhe der Krankheitskostenvollversicherung, die – selbst in der Gruppen-

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Siehe auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 673. Zur Gruppenversicherung insgesamt Millauer Rechtsgrundsätze der Gruppenversicherung (1966) und Ehrenzweig VersR 1955 196ff.

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MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 676. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 680.

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versicherung – für viele Arbeitnehmer nicht attraktiv ist. Zudem wäre bisher privat versicherte Arbeitnehmer häufig ein Wechsel des VR unter teilweisem Verlust der Alterungsrückstellungen notwendig. Wird die betriebliche Krankenversicherung als Zusatzversicherung nach Art der Schadensversicherung kalkuliert, verliert sie mit zunehmendem Lebensalter der Arbeitnehmer an Attraktivität, da die Beiträge ab einem gewissen Alter ohne den ausgleichenden Effekt des Anwartschaftsdeckungsverfahrens überproportional ansteigen. Anwartschaftsversicherung und Ruhensvereinbarung spielen in der Krankenversiche- 129 rung ebenfalls eine wichtige Rolle. Terminologisch hat die Praxis zu Verwirrungen geführt, da die beiden Begriffe teilweise synonym benutzt werden, obwohl sie es nicht sind. Materiell-rechtlich ist entscheidend, was eine Vereinbarung ihrem Inhalt nach ist, nicht wie sie von den Parteien bezeichnet wird. Eine Anwartschaftsversicherung soll die erworbenen Rechte der Versicherten erhalten und latente Rechte in Fällen aufbauen, in denen der VN vorübergehend keine Leistungsansprüche gegen den VR benötigt (z.B. bei einem Auslandsaufenthalt, für den er anderweitig Krankenversicherungsschutz genießt oder im Falle einer Kündigung nach § 204 Abs. 4). Sie liegt vor, wenn der VN sämtliche Rechte aus einem Versicherungsvertrag behält – mit Ausnahme des Leistungsanspruchs gegen den VR für Versicherungsfälle, die während der Dauer der Anwartschaftsversicherung eintreten.200 Zu den behaltenen Rechten gehört u.a., dass Gesundheitsprüfungen übernommen werden und Wartezeiten während der Anwartschaftsversicherung weiterlaufen. Bei der sog. „großen Anwartschaft“ werden zusätzlich weiterhin Alterungsrückstellungen aufgebaut, so dass sich die Prämie bei einer späteren Überführung des Vertragsverhältnis in einen Regeltarif nach dem ursprünglichen Lebensalter des Versicherten richtet. Ruhensvereinbarungen sollen finanzielle Engpässe des VN überbrücken. Sie sind nicht ungefährlich, da sie dazu führen, dass das Krankenversicherungsverhältnis vollkommen ruht. Das bedeutet, dass der VN zwar keine Prämienlast zu schultern hat, aber auch keinerlei Leistung vom VR verlangen kann – nicht einmal solche nach dem Notlagentarif. 4. Vertragsdauer Der zustande gekommene Versicherungsvertrag begründet ein Dauerschuldverhältnis 130 zwischen den Parteien. Es beginnt mit dem Vertragsabschluss als formellem Versicherungsbeginn und endet mit dem vertraglich vereinbarten Zeitablauf oder mit dem Ablauf eines bestimmten Ereignisses (formelle Vertragsdauer): Der technische Versicherungsbeginn bezeichnet den Zeitpunkt, von dem an der VR von dem VN Prämienzahlung verlangen kann. Er kann, ohne dass deshalb eine Rückwärtsversicherung (§ 2) vorliegt201, vor dem Zeitpunkt des Zustandekommens des Krankenversicherungsvertrags liegen. Da das Eintrittsalter die Prämienhöhe (§ 8a MB/KK 2009) bestimmt und den Beginn der Kündigungsfristen (§§ 13 und 14 MB/KK 2009) sowie Beginn und Lauf der Wartezeiten beeinflusst, kann es für den VN durchaus sinnvoll sein, durch entsprechende Vereinbarung mit dem VR den technischen Versicherungsbeginn und damit seine Prämienzahlungspflicht zeitlich vor das Zustandekommen des Versicherungsvertrags zurückzuverlegen.

200

Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178f Rn. 5; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 685; Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK Rn. 66.

201

Vgl. OLG Hamm 20.12.1988 VersR 1989 506; offenlassend BGH 16.3.1982 VersR 1982 841; OLG Köln 25.9.1996 RuS 1997 517.

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Materieller Versicherungsbeginn ist der für den Beginn des Versicherungsschutzes maßgebliche Zeitpunkt. Von diesem Zeitpunkt an kann der VN bei Eintritt des Versicherungsfalls Leistungen verlangen. Dabei sind in der Krankenversicherung gegebenenfalls Wartezeiten (vgl. § 3 Abs. 1 bis 3 MB/KK 2009) zu beachten. Der Versicherungsschutz endet grds. mit der Beendigung des Versicherungsverhältnis132 ses. Diese tritt mit Zeitablauf oder durch Kündigung, Rücktritt oder Anfechtung des Vertrages ein. Das Recht der privaten Krankenversicherung sieht dabei in den §§ 205 und 207 Sonderregelungen für den Fall der Beendigung durch Kündigung vor. 5. Anwendung des Allgemeinen Teils des VVG

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Weil die Krankheitskostenversicherung in der Praxis als Schadensversicherung ausgestaltet ist, sind die Bestimmungen des Allgemeinen Teils des VVG nur insoweit anwendbar, als dem nicht der Vertragszweck entgegensteht. Die Vorschriften über die Gefahrerhöhung – §§ 23 bis 27 und 29 – finden deshalb gemäß § 194 Abs. 1 Satz 2 keine Anwendung. Grund ist, dass Verschlechterungen des Gesundheitszustandes nach Vertragsabschluss und die mit dem Älterwerden des Versicherten verbundene Erhöhung des Krankheitsrisikos gerade Gegenstand des Versicherungsschutzes sind und dass die Lebensführung des VN geschont werden soll (näher § 194 Rn. 21ff.). Auch bzgl. anderer Bestimmungen des Allgemeinen Teils enthält § 194 Modifikationen. 6. Anwendung von Bestimmungen der Schadensversicherung

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Obwohl es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine Personenversicherung handelt, sind die §§ 74 bis 80 und §§ 82 bis 87 aus dem Recht der Schadensversicherung gemäß § 194 Abs. 1 anwendbar. Sie sind mit dem Charakter einer Personenversicherung vereinbar. Gleicht der Krankheitskostenversicherer Behandlungskosten aus, die dadurch entstanden sind, dass ein Dritter den Versicherten verletzt hat, wird der Schädiger durch die Leistung des VR deshalb nicht von seiner Schadenersatzpflicht befreit. Vielmehr geht der Schadenersatzanspruch des Versicherten kraft Gesetzes gem. § 86 auf den VR über, sobald und soweit er an den krankheitskostenversicherten Verletzten geleistet hat. Abweichend von § 81, der die vorsätzliche und grobfahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalls mit Leistungsfreiheit sanktioniert, wird der VR in der Krankenversicherung gemäß § 201 nur dann leistungsfrei, wenn der VN bzw. die versicherte Person die eigene Krankheit oder den Unfall vorsätzlich herbeigeführt hat. 7. Krankenversicherung auf die Person eines anderen

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Wie in der Lebens- kann auch die Krankenversicherung gemäß § 193 Abs. 1 auf die Person eines anderen, die so genannten Gefahrsperson, genommen werden. VN und versicherte Person fallen dann auseinander. In einem solchen Fall kommt sowohl eine Versicherung für eigene als auch fremde Risiken, d.h. in der Terminologie des VVG auf eigene oder fremde Rechnung, in Betracht. Inwieweit in einem solchen Fall eine Versicherung für eigene Rechnung vorliegt bzw. wann von einer Versicherung auf fremde Rechnung auszugehen ist und welche Rechtsfolgen sich daraus ergeben, ist vor allem im Zusammenhang mit der Frage von Bedeutung, wer Leistungsansprüche gegen den Krankenversicherer geltend machen kann. Bei einer Versicherung auf eigene Rechnung werden eigene Interessen des VN an der 136 Gesundheit der anderen Person versichert. Ein Beispiel ist die eigenständige Krankheits-

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kostenversicherung, die der VN abschließt, um nicht Ansprüchen eines Kindes, für das er unterhaltsverpflichtet ist (oder an dessen Stelle übergeleiteten Ansprüchen eines Sozialversicherungsträgers), auf Ergänzungs- bzw. Sonderunterhalt ausgesetzt zu sein. Die §§ 43 bis 48 über die Fremdversicherung sind in einem solchen Fall nicht anwendbar.202 Alleiniger Anspruchsberechtigter aus dem Versicherungsvertrag bleibt der VN. Zwischen ihm und der versicherten Person können Interessengegensätze bestehen. Es wäre bedenklich, wenn der VN als alleiniger Rechtsträger den Krankenversicherungsvertrag kündigt und die versicherte Person dadurch ihren Versicherungsschutz verliert, ohne dass ihr dies mitgeteilt werden müsste. Deshalb sieht § 207 Abs. 2 vor, dass die Kündigung des Versicherungsverhältnisses insgesamt oder bei mehreren versicherten Personen auch nur hinsichtlich einer erst wirksam wird, wenn die versicherte Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat (näher § 207 Rn. 20ff.). Ergänzt wird die Regelung dadurch, dass die versicherte Person berechtigt ist, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses binnen zwei Monaten unter Benennung eines künftigen VN zu verlangen. Bei einer Fremdversicherung wird der Versicherungsvertrag zwar auch im eigenen Na- 137 men des VN, aber nicht im Eigeninteresse, sondern für die versicherte oder mitversicherte Person abgeschlossen. Ein typischer Fall ist der Einbezug des Ehepartners in den eigenen Krankenversicherungsvertrag.203 Ob der mitversicherte Ehepartner selbständig Erstattungsansprüche gegen den Krankenversicherer geltend machen kann, war vor Inkrafttreten des VVG 2008 streitig. Auch wenn die Vorschriften über die Fremdversicherung in dem damals maßgeblichen § 178a Abs. 2 a.F. nicht erwähnt waren, wurde ihre Anwendung mit der Begründung diskutiert, die Nichterwähnung beruhe auf einem Versehen des Gesetzgebers. Die Frage hatte und hat erhebliche praktische Bedeutung. Denn wenn die Vorschriften über die Fremdversicherung heranzuziehen sein sollten, ist der mitversicherte Ehepartner nur befugt, eigene Erstattungsansprüche selbständig gegen den Krankheitskostenversicherer geltend zu machen, wenn er im Besitz des Versicherungsscheins ist oder der VN ausdrücklich zustimmt. Selbst dann bestünden Zweifel an der Aktivlegitimation, da sowohl die Zustimmung als auch die Übergabe des Versicherungsscheins als Unterfall einer Abtretung angesehen werden und die AVB der Krankheitskostenversicherung regelmäßig ein Abtretungsverbot204 beinhalten. Jetzt ist die Fremdversicherung in den §§ 43 bis 48 geregelt. Diese sind nach § 194 138 Abs. 3 auf die Krankenversicherung jedoch nur mit der Maßgabe anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versicherungsleistung verlangen kann, wenn der VN sie gegenüber dem VR – widerruflich oder unwiderruflich – als Empfangsberechtigten benannt hat (näher § 194 Rn. 54ff.). Fehlt es daran, kann nur der VN die Versicherungsleistung fordern. Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es dabei nicht.

IV. Wichtige Regelwerke außerhalb des VVG 1. Gesundheitsrecht In der Krankheitskostenversicherung besteht der Versicherungsschutz in der bedin- 139 gungs- und tarifmäßigen Erstattung von Kosten, die dem Versicherten auf Grund medizinischer Behandlung entstanden sind. Die Krankheitskostenversicherung ist damit eine

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Prölss/Martin/Voit § 193 VVG Rn. 1f.; LG Köln 14.7.1993 VersR 1994 464. OLG Frankfurt 2.8.2000 VersR 2001 448.

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Vgl. § 6 Abs. 6 MB/KK 2009 bzw. § 6 Abs. 6 MB/KT 2009.

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Passivenversicherung. Voraussetzung des Erstattungsanspruchs ist die berechtigte Kostenforderung eines Behandlers. Deshalb sind neben den primären Regelungen im VVG und VAG eine Vielzahl weiterer Bestimmungen maßgebend, vornehmlich solche im Kostenrecht des Gesundheitswesens. Wesentlich sind insbes.: – die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), – die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), – die Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, – das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und – die Gemeinsame Empfehlung für eine Wahlleistung Unterkunft. 2. GenDG

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Von Bedeutung für die private Krankenversicherung ist auch das GenDG, das auf den Schutz der Würde des Menschen und seines Rechts auf informationelle Selbstbestimmung abzielt, indem es einerseits die Voraussetzungen für genetische Untersuchungen und Analysen sowie die Verwendung genetischer Daten festlegt und andererseits Benachteiligungen aufgrund genetischer Eigenschaften zu verhindern versucht.205 Dieses Pionierwerk des Rechts der Forschung am menschlichen Genom macht sich in der Praxis des Krankenversicherungsrechts vor allem durch das allgemeine Benachteiligungsverbot in § 4 Abs. 1 GenDG und dessen besondere Ausformung in § 18 GenDG206 bemerkbar. Nach § 4 Abs. 1 GenDG darf niemand wegen seiner eigenen genetischen Eigenschaften oder denjenigen genetisch verwandter Personen oder der Vornahme bzw. Nichtvornahme genetischer Untersuchungen oder von deren Ergebnissen benachteiligt werden. § 18 GenDG regelt die Schranken dieses Verbots für den VR. Nach § 18 Abs. 1 Satz 1 GenDG kann der VR von den Versicherten grundsätzlich weder 141 die Vornahme genetischer Untersuchungen oder Analysen noch die Mitteilung entsprechender Ergebnisse oder Daten aus bereits vorgenommenen genetischen Untersuchungen oder Analysen verlangen Eine Ausnahme gilt für die Lebens-, die Berufsunfähigkeits-, die Erwerbsunfähigkeits- und die Pflegeversicherung, wenn eine Leistung von mehr als € 300.000,– oder eine Jahresrente von mehr als € 30.000,– vereinbart wird, § 18 Abs. 1 Satz 2 GenDG. Davon abgesehen bleibt die allgemeine Pflicht zur Anzeige von Vorerkrankungen und Erkrankungen nach § 19 unberührt (§ 18 Abs. 2 GenDG). Der VR ist also nicht generell an der Berücksichtigung von bereits aufgetretenen Krankheiten gehindert, die auf einem genetischen Defekt beruhen. § 18 GenDG stellt vor diesem Hintergrund einen Interessenausgleich her, du zwar dergestalt, dass auf der einen Seite Missbrauchsmöglichkeiten im Interesse des VR und der Versichertengemeinschaft ausgeräumt werden und auf der anderen Seite das verfassungsrechtlich verbürgte Recht des VN auf „Nichtwissen“ des gewahrt bleibt.207 Problematisch ist jedoch, dass der VR die Ergebnisse eines Gentests nach § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 GenDG auch dann nicht verwenden darf, wenn sie ihm vom VN freiwillig vorgelegt werden. Dem VN wird es dadurch unmöglich gemacht, den Verdacht, dass ein genetisch bedingt erhöhtes Risiko besteht, der aus anderen Quellen, etwa aus einer

205 206

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Begr. RegE BTDrucks. 16/10532 S. 16. Zu Fragen der Gesetzeskonkurrenz zwischen § 4 und § 18 GenDG Boetius/Rogler/Schäfer/ Boetius § 2 Rn. 115.

207

Brand VersR 2009 715, 718; Looschelders VersR 2011 697, 700.

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Familienanamnese herrührt zu zerstreuen. Der Gesetzeszweck, den VN vor mittelbarem Druck durch den VR zu schützen, steht einer teleologischen Reduktion der Norm keinesfalls im Wege, wie teilweise behauptet wird.208 Bei der bloßen Nachfrage nach bereits vorgenommenen Gentests stellt sich nämlich die Frage eines Rechts auf „Nichtwissen seines genetischen Schicksals“ gar nicht. Hier ist im Einzelfall im Wege der Verhältnismäßigkeit frei abzuwägen, ob es überwiegende Interessen des VR gibt, die einen Eingriff in das Recht auf informationelle Selbstbestimmung des VN rechtfertigen.209 3. AGG Das AGG von 2006 regelt u.a. den zivilrechtlichen Diskriminierungsschutz. Es geht auf 142 europäisches Richtlinienrecht zurück und findet auf die PKV Anwendung, weil es sich bei dieser nach den Wertungen des Art. 1 UAbs. 2 lit. c) und Art. 7 Abs. 1 lit. a) der Richtlinie 2006/54/EG um ein System der sozialen Sicherheit handelt.210 Nach §§ 19 Abs. 1 Nr. 2, 33 Abs. 4 AGG unterliegen sämtliche privatrechtlichen Versicherungsverhältnisse, die nach dem 21.12.2007 begründet worden sind, einem allgemeinen Diskriminierungsverbot. VN dürfen danach bei der Begründung, Durchführung und Beendigung von Versicherungsverträgen nicht wegen ihrer Rasse, ihres Geschlechts, ihrer Religion, einer Behinderung, ihres Alters oder ihrer sexuellen Identität benachteiligt werden. § 20 Abs. 2 AGG macht allerdings eine Ausnahme. Danach kann der Versicherer Versicherungsnehmer aus sachlichen, risikokalkulatorischen Gründen ungleich behandeln. Das Geschlecht ist dabei nach der – bedauerlicherweise schwach begründeten – Entscheidung des EuGH in der Rechtssache „Test Achats“211 kein tauglicher sachlicher Grund mehr (s. dazu oben Rn. 22 und 42). Nach § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG dürfen ferner Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft auf keinen Fall zu unterschiedlichen Leistungen oder Prämien führen; es besteht insoweit ein absolutes Diskriminierungsverbot. Bei diesem Verbot handelt es sich zwar um ein Verwertungsverbot – der Adressat des § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG soll daran gehindert werden, die betreffenden Daten zulasten desjenigen, von dem sie stammen, in der Vertragsgestaltung und -abwicklung zu verwenden. Aus dem Verwertungsverbot folgt aufgrund der bestehenden Missbrauchsgefahr aber auch ein Verbot, die betreffenden Daten, die nicht verwendet werden dürfen, überhaupt zum Zwecke der Prämienbemessung zu erheben.212 4. Datenschutzrecht Zum heimlichen Leitstern des gesamten Versicherungsrechts und damit auch des Rechts 143 der privaten Krankenversicherung ist – spätestens mit Inkrafttreten der Datenschutzgrundverordung (DS-GVO) – das nationale und europäische Datenschutzrecht aufgestiegen (s. dazu ausführlich auch § 9 MB/KK 2009 Rn. 31ff.). Dieses Rechtsgebiet legt fest, unter welchen Bedingungen personenbezogene Daten (Art. 4 Nr. 1 DS-GVO) verarbeitet werden dürfen (insbes. Art. 5f. DS-GVO), und regelt dadurch die Prüfung des Versicherungsfalls und der Erfüllung von Obliegenheit in der PKV, ohne dass versicherungsrechtliche Wertungen bei der Schöpfung des Datenschutzrechts hinreichend in den Blick genommen worden

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Looschelders VersR 2011 697, 700. Brand VersR 2009 715, 718f. Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 2 Rn. 108 bis 110.

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EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 – Test Achats; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f. Brand VersR 2009 715, 718.

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wären. Eine Ausnahme bildet die kraft Sachzusammenhangs in das VVG aufgenommene Vorschrift des § 213 VVG, die ihrer Natur nach ebenfalls Datenschutzrecht ist. Im Übrigen muss in das Datenschutzrecht in der Praxis durch Auslegung die versicherungsrechtliche Dimension „eingelesen“ werden, die ihm seiner Genese nach fehlt. Zentraler Erlaubnistatbestand für die Nutzung von Daten durch den VR ist die Einwil144 ligung der Betroffenen. Das zeigt sich u.a. daran, dass die Einwilligung verweigert und jederzeit widerrufen werden kann (Art. 9 Abs. 3 DS-GVO), ohne dass die Versicherten dadurch eine Obliegenheit verletzen.213 Eine Datenverarbeitung ohne Einwilligung der versicherten Personen ist zudem nur gestattet, soweit sie im Sinne der jeweiligen Erlaubnistatbestände „erforderlich“ ist. Bzgl. der Erhebung von Gesundheitsdaten (Art. 4 Nr. 15 DSGVO), ohne die eine Krankenversicherung gar nicht funktionieren kann, kommen neben der Einwilligung überhaupt nur wenige Ausnahmetatbestände nach Art. 9 Abs. 2 DS-GVO in Betracht. Für die private Krankenversicherung, die datenschutzrechtlich als System im Gesundheitsbereich i.S.d. Art. 9 Abs. 2 lit. h DS-GVO angesehen werden kann,214 ist insoweit Art. 9 Abs. 2 lit. h) i.V.m. Abs. 3 DS-GVO und § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b) BDSG von Interesse, auf den sich u.a. Auskunftsobliegenheiten der Versicherten im Rahmen der Leistungsprüfung stützen lassen. (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 33). Ferner ist Art. 9 Abs. 2 lit. f) DS-GVO zu beachten. Dieser gestattet die Datenverarbeitung, sofern sie erforderlich ist, um Rechtsansprüche geltend zu machen, auszuüben oder zu verteidigen. Damit wird die gesamte gerichtliche und außergerichtliche (ErwG 52 DS-GVO) streitige Auseinandersetzung erfasst.215 Bei personenbezogenen Daten, die keine besonders sensiblen Daten i.S.d. Art. 9 Abs. 1 DS-GVO sind, ist der Rahmen der Ausnahmetatbestände etwas weiter. Die Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten, also nicht beim Betroffenen selbst,216 145 insbes. bei Ärzten, Krankenkassen und Vorversicherern, regelt § 213 VVG, der das europäische Datenschutzrecht zulässig (Art. 9 Abs. 4 DS-GVO; dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 31) ergänzt. § 213 VVG beschränkt dabei die möglichen Anlässe und Quellen für die Datenerhebung. Ebenso verlangt er, dass die Datenerhebung für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich sein und der Betroffene eingewilligt haben muss. § 213 VVG ist deshalb eine Verschärfung der Verarbeitungsbefugnisse gem. Art. 9 Abs. 2 DS-GVO. Diese strenge Leitschnur zwingt den VR bei Auskunftsverlangen, was Gesundheitsdaten anbelangt, in einen gestuften Dialog mit den Versicherten (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 38ff.).

V. Rechtsschutz 146

Bei Meinungsverschiedenheiten mit einem privaten Krankenversicherer können sich die Versicherten neben der Überprüfung durch die Gerichte auch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin) sowie an den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstraße 113, 10117 Berlin, wenden.217 Der Ombudsmann der

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 28. Vgl. Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DSGVO Rn. 106; Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 36. Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 29; vgl. auch BeckOK-DatenschutzR/Wolff23 § 28 Rn. 257.

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 12; Wolf ZVersWiss 98 (2009) 35, 42. Näher unter www.pkv-ombudsmann.de; vgl. auch Kalis VersR 2002 292ff.

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privaten Kranken- und Pflegeversicherung wurde 2001 als eine eigenständige Organisationseinheit innerhalb des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. eingerichtet. Seine praktische Bedeutung ist durchaus beachtlich. Der Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung betreut ca. 6.000 Verfahren pro Jahr.218 Er entscheidet stets in Form einer Empfehlung (§ 7 Abs. 1 Statut PKV-Ombudsmann). Eine Bindungswirkung seiner Entscheidungen ist – anders als beim Versicherungs-Ombudsmann – bewusst nicht vorgesehen, da der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung eine reine Einigungs- und Schlichtungsfunktion wahrnimmt.219

VI. Allgemeine Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung 1. Überblick Maßgebend für die Krankenversicherung sind die Musterbedingungen für die Krank- 147 heitskostenversicherung (MB/KK), die Musterbedingungen für den Basistarif (MB/BT), die Musterbedingungen für den Notlagentarif (MB/NT) und die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) in ihren jeweiligen aktuellen Fassungen. In der Praxis kommt den MB/KK 1994 und die MB/KT 1994 noch immer erhebliche Bedeutung zu, allerdings in der Regel mit an das VVG 2008 und das VVG 2009 angepassten einzelnen Klauseln. Denn der Gesetzgeber hat den VR zwar das Recht eingeräumt (Art. 1 Abs. 3 EGVVG), die mit dem neuen Recht nicht mehr vereinbaren Klauseln einseitig in einem in der Vorschrift im Einzelnen geregelten Verfahren anzupassen (dazu unten Rn. 175ff.). Die Krankenversicherer haben durch Art. 2 Nr. 2 EGVVG die Möglichkeit erhalten, die Anpassung an die §§ 192ff. VVG 2008 schon vor dem 1.1.2009 vorzunehmen. Sie sind jedoch nicht ermächtigt worden, das ursprünglich mit den VN vereinbarte Bedingungswerk vollständig durch eine komplette Neufassung zu ersetzen. Maßgebend ist immer die dem konkreten Versicherungsvertrag zugrunde liegende Bedingungsfassung. Diese kann, besonders bei Gruppenversicherungsverträgen, durchaus in Einzelheiten 148 von den MB/KK oder den MB/KT abweichen. Der Blick ist dabei auch auf die Tarifbedingungen zu richten, die von den VR oft sehr unterschiedlich ausgestaltet sind. Sofern Klauseln in den Tarifbedingungen von allgemeinen Regelungen in den Musterbedingungen abweichen, gehen die Tarifbedingungen den MB/KK und den MB/KT vor. 2. Einbeziehung von AVB Hinsichtlich des Einbezugs und der Kontrolle von AVB in der Krankenversicherung 149 ergeben sich keine Besonderheiten gegenüber anderen Versicherungsverträgen. Es gilt grds. die allgemein-zivilrechtliche Bestimmung des § 305 Abs. 2 BGB, die in einigen Einzelheiten versicherungsvertragsrechtlich überformt wird. Das war vor 2008 anders: Bis zum 1.7.1994 bedurfte es für die Einbeziehung der MB/KK bzw. MB/KT in den 150 Krankenversicherungsvertrag nicht der Aushändigung an den VN. Gemäß § 23 Abs. 3 AGBG wurden sie – als von dem Bundesamt für das Versicherungswesen (BAV) genehmigte

218

Zahlen aus dem Tätigkeitsbericht 2019: http:// www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/ 200211_tactigkeitsbericht_2019_neu.pdf; siehe ferner § 214 Rn. 4.

219

Kalis VersR 2002 292, 293; H. Müller VersM 2008 161, 162.

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Bedingungen – auch ohne Aushändigung an den VN Vertragsbestandteil. Dies ist mit dem Wegfall der Vorabgenehmigung von AVB durch das BAV entfallen. Seither gelten die allgemeinen Regeln. Dabei handelt es sich nicht um eine „Übernahme“ des kollektivistischen Verbraucherschutzes des VAG in das Zivilrecht.220 Die AVB und die Verbraucherinformationen sind demzufolge dem VN auszuhändigen. Bei Vertragsabschluss nach dem Policenmodell galt für die Einbeziehung von AVB in den Vertrag die Sonderregel des § 5a a.F.221 Danach kam der Vertrag erst dann auf der Grundlage des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der vorgeschriebenen Verbraucherinformation zustande, wenn der VN ihm nicht innerhalb von 14 Tagen nach Überlassung der Unterlagen widersprach. Die Frist begann nur, wenn der VN umfassend und deutlich über das Widerspruchsrecht belehrt worden war. Für den Widerspruch genügte die Textform, zur Fristwahrung reichte die rechtzeitige Absendung des Widerspruchsschreibens. Bis zum Ablauf der Widerspruchsfrist war der Vertrag nach herrschender Auffassung schwebend unwirksam.222 Das Widerspruchsrecht sollte spätestens ein Jahr nach Zahlung der Erstprämie erlöschen (§ 5a Abs. 2 Satz 4 a.F.). Diese Bestimmung hat der EuGH allerdings zwischenzeitlich für europarechtswidrig erklärt.223 Das geltende VVG sieht das Policenmodell nicht mehr vor.224 Die Aushändigung von AVB und der Verbraucherinformationen muss „rechtzeitig“ vor Antragstellung des VN erfolgen (Antragsmodell, § 7 Abs. 1). Dadurch verlagert sich der Zeitpunkt der Unterrichtung im Vergleich zum allgemeinen Zivilrecht vor. Für die Frage der wirksamen Einbeziehung der AVB spielt die Vorverlagerung durch § 7 Abs. 1 indes keine Rolle.225 Insoweit kommt es allein auf § 305 Abs. 2 BGB an. Eine Verletzung des § 7 zeitigt eigene Rechtsfolgen, namentlich eine Verzögerung des Beginns der Widerrufsfrist nach § 8 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 sowie – sekundär – Schadensersatzansprüche nach §§ 311 Abs. 2, 280 Abs. 1 BGB. Rückwirkung auf die wirksame Einbeziehung der AVB gibt es über die Grenzen des § 305 Abs. 2 BGB hinaus nicht. Auch § 5226 oder § 49 Abs. 2227 erlauben keine Abweichung von den Grundsätzen des § 305 Abs. 2 BGB. Im sog. Invitatiomodell erfolgt die Aushändigung von AVB und Verbraucherinformation zwar – wie zuvor im Policenmodell – erst mit Übersendung der Police. Die Aushändigung dieser Unterlagen führt jedoch nicht zum Zustandekommen des Versicherungsvertrages, sondern stellt lediglich ein Vertragsangebot des VR dar, das der VN gesondert annehmen muss. Ein Sonderproblem stellt die nachträgliche Änderung der bei Vertragsabschluss vereinbarten AVB dar. Dabei handelt es sich grds. um eine Vertragsänderung, die denselben Regeln unterliegt, wie der Vertragsschluss selbst.228 Es bedarf dazu eines separaten Abände-

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So aber Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 98. Dazu Dörner/Hoffmann NJW 1996 153. Vgl. Römer/Langheid2 § 5a Rn. 18f., 25; Prölss/Martin/Prölss § 5a Rn. 10. Entscheidung des EuGH v. 1.3.2011 in der Rechtssache „Test Achats“ (Rs. C-236/09, VersR 2011 377); dazu Brand VersR 2011 1337, 1338. Dazu Dörner/Staudinger WM 2006 1710, 1711f. Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 104. Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 50; Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers § 5 Rn. 8.

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Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 53; Bach/Moser/ Staudinger Einl. Rn. 106; a.A. Marlow/Spuhl Rn. 44f. BGH 16.12.1982 NJW 1983 817; Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 42; Palandt/Grüneberg § 305 Rn. 46; Staudinger/Schlosser (2006) § 305 Rn. 172; Ulmer/Brandner/Hensen/Ulmer/Habersack § 305 Rn. 164; Wolff/Lindacher/Pfeiffer/Pamp Anh. § 310 BGB Rn. B 9; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Römer VersR 1994 125f.

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rungsvertrages, auf den § 305 Abs. 2 sinngemäß anzuwenden ist. Das gilt auch dann, wenn der VN bereits Leistungen aus dem bestehenden Versicherungsvertrag in Anspruch genommen hat.229 Die Einbeziehungserklärungen der Parteien sind eigenständige Willenserklärungen, so dass es insbes. erforderlich ist, dass der Vertragspartner den in Aussicht genommenen Änderungen ausdrücklich zustimmt.230 Ein bloßes Schweigen oder ein bloßes Festhalten am Vertrag genügt dazu nach ganz h.M. nicht,231 und zwar selbst dann nicht, wenn die neuen Bedingungen dem Verwendungsgegner günstiger sind als die zuvor geltenden AGB.232 Auch dem Verzicht auf die Ausübung des Widerrufsrechts nach § 8 kommt kein hinreichender Erklärungswert zu – schon weil es an einer zu widerrufenden Willenserklärung des VN mangelt.233 Des Weiteren ist für eine nachträgliche Einbeziehung von AVB erforderlich, dass der 155 Verwender seinen Vertragspartner qualifiziert darauf hinweist, dass er eine Änderung des Vertragsinhalts anstrebt,234 und dass er deutlich aufzeigt, wie sich die Änderungen auf den Vertragsinhalt auswirken, sei es durch optische Hinweise, Synopsen oder ausführliche Erläuterungen.235 Anderenfalls kann der VN die Bedeutung der ihm übersandten geänderten AVB nicht verstehen und nicht einschätzen, welche Tragweite seine Entscheidung für oder gegen eine Vertragsänderung hat. Unabhängig von der Möglichkeit einer einvernehmlichen Vertragsanpassung durch die 156 Parteien des Vertrags räumt das Gesetz in § 203 Abs. 3 dem VR das Recht ein, bei einer „nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen“ die Versicherungsbedingungen nachträglich einseitig zu ändern. Die Regelung ist auf Krankenversicherungsverträge beschränkt, bei denen die Prämie nach Art der Lebensversicherung berechnet und bei denen das ordentliche Kündigungsrecht für den VR ausgeschlossen ist, d.h. in erster Linie auf die substitutive Krankenversicherung. Voraussetzung ist anstelle des Einverständnisses des VN die Prüfung der Voraussetzungen und die Zustimmung durch einen unabhängigen Treuhänder (näher § 203 Rn. 35ff.). Die Regelung des § 203 Abs. 3 beruht darauf, dass der Krankenversicherungsvertrag regelmäßig auf eine sehr lange Zeitdauer abgeschlossen wird und während dieser langen Vertragszeit ganz erhebliche Änderungen im Gesundheitswesen, der Gesetzgebung, Rechtsprechung oder den sozialen Verhältnissen eintreten können. Die Änderungsbefugnis in § 203 Abs. 3 VVG ist an den Grundsätzen zum Wegfall der Geschäftsgrundlage orientiert. Deshalb reicht es nicht aus, dass ohne die Anpassung nur die Interessen des Krankenversicherers beeinträchtigt

229

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MünchKo-VVG/Armbrüster § 7 Rn. 161; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34. BGH 22.9.1983 NJW 1984 1112; KG 6.1.1994 NJW-RR 1994 1265; LG Frankfurt 26.2.1991 NJW 1991 2842; Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 42; MünchKo-BGB/Basedow § 305 Rn. 75; Palandt/Grüneberg § 305 Rn. 46; Hellwege Allgemeine Geschäftsbedingungen (2010) 396 und 474; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers § 7 Rn. 30; Römer VersR 1994 125f.; schwächer Ulmer/Brandner/Hensen/Ulmer § 305 Rn. 157: „eindeutiges Einverständnis“.

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Palandt/Grüneberg § 305 Rn. 46; Hellwege Allgemeine Geschäftsbedingungen (2010) 424 und 474. OLG Saarbrücken 25.11.1987 NJW-RR 1989 92; Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 43. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 49; a.A. offenbar Schimikowski RuS 2007 309, 311. Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 42; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 49. Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 43.

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sind. Auch die Interessen der Versicherten müssen beeinträchtigt sein. Die Bedingungsänderung darf den VN nicht schlechter stellen, als es vor der Anpassung der Fall war,236 und seine Belastung durch die Anpassung darf nicht weiter gehen, als dies zur Abwendung der ohne Anpassung drohenden Nachteile erforderlich ist (näher § 203 Rn. 60ff.). Stehen mehrere Anpassungsmöglichkeiten zu Gebote, so muss diejenige gewählt werden, die die Mehrzahl der Versicherungsnehmer am wenigsten belastet.237 3. Kontrolle von AVB

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a) Überblick. Wie alle Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterliegen auch die MB/KK und MB/KT der AGB-Kontrolle durch die Gerichte. Zu beachten ist dabei, dass dies bei Verträgen mit Verbrauchern nach § 310 Abs. 3 Nr. 2 BGB auch für Klauseln gilt, die nur zur einmaligen Verwendung vorgesehen sind. Die Kontrolle von AVB nach den §§ 305 bis 309 BGB tritt zu den genuin versicherungsrechtlichen Schutzmechanismen des zwingenden und halbzwingenden Rechts nach §§ 42, 208 hinzu. Dadurch wird der Schutz des VN – vor allem mit Blick auf § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, der faktisch den Kreis des halbzwingenden Rechts erweitert – auf ein Niveau gehoben, das der Gesetzgeber so nicht unbedingt vorausgesehen und im Einzelfall auch nicht gewollt hat.238 Die Aufsichtsbehörde kann – unabhängig von der gerichtlichen Prüfung der AVB – 158 gemäß §§ 294, 298 VAG im Rahmen der Missstandsaufsicht gegen die Verwendung von aus ihrer Sicht AGB-rechtswidrigen AVB vorgehen. Das kommt vor allem bei der Einführung neuer Produkte vor, deren Bedingungswerk zivilgerichtlich noch nicht überprüft worden ist.239 Dass ein Einschreiten der Aufsichtsbehörde möglicherweise zu einem Ergebnis führt, das mit einer späteren zivilgerichtlichen Entscheidung konfligiert, ist hinzunehmen, weil nur so die Effektivität der Aufsicht gewahrt bleibt.240 Verwender der AVB ist in aller Regel der VR. Etwas anderes gilt, wenn ein Bedingungs159 werk oder eine Gruppe von Klauseln von einem Makler entworfen worden sind, der vom VN beauftragt wurde, und auf dessen Verlangen hin in den Vertrag einbezogen worden sind.241 Der AGB-Kontrolle einer Klausel hat nach ständiger Rechtsprechung des BGH deren 160 Auslegung voranzugehen („Auslegung vor AGB-Kontrolle“). Hierbei knüpft der BGH regelmäßig an die Verständnismöglichkeit eines durchschnittlichen VN an, der ohne besondere Spezial- oder Vorkenntnisse die AVB aufmerksam liest und verständig würdigt.242 Die Auslegung muss am Sprachgebrauch des täglichen Lebens orientiert sein243. Bei mehreren denkbaren Auslegungen gilt die für den VN günstigere.244 Der nach Sinn und Zweck ausgelegte Wortlaut der Klausel unterliegt der AGB-Kontrolle. Für die Krankenversicherung ist dabei vor allem bedeutsam, inwieweit die Klausel transparent formuliert oder

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Bach/Moser/Kalis § 18 MB/KK Rn. 6; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 34ff. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 34. Dazu Lorenz/Brand Karlsruher Forum (2011) 62, 79ff. Prölss/Dreher/Dreher VAG § 298 Rn. 66; Fahr VersR 1992 144, 146. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 298 Rn. 16.

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BGH 25.5.2011 RuS 2011 295, 297; Bach/ Moser/Staudinger Einl. Rn. 100. Vgl. BGH 21.2.2001 VersR 2001 576; 17.5.2000 VersR 2000 1090; 21.4.1999 VersR 1999 877; 29.4.1998 VersR 1998 887. OLG Karlsruhe 3.12.1992 VersR 1993 1221. Vgl. BGH 21.4.1999 VersR 1999 877.

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Einleitung

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– überraschend245 (§ 305c Abs. 1 BGB) bzw. – unklar246 (§ 305c Abs. 2 BGB) ist und ob sie – einer Inhaltskontrolle (§ 307 Abs. 3 BGB) standhält. b) Unklarheitsregel, § 305c Abs. 2 BGB. Nach der Unklarheitsregel des § 305c Abs. 2 161 BGB gehen Zweifel in der Auslegung von AVB zu Lasten ihres Verwenders. Das bedeutet, dass im Falle der Mehrdeutigkeit einer Klausel das für den VN günstigere Verständnis als Vertragsinhalt anzusehen ist. Zu einer geltungserhaltenden Reduktion der Klausel kann die Auslegung nach dem Günstigkeitsgrundsatz aber nicht führen. Auf dem Gebiet der Krankenversicherung haben die Gerichte als unklar u.a. folgende Klauseln angesehen: – Die Regelung der Berechnung des Durchschnittseinkommens in § 4 Abs. 2 MB/KT 1994247 – Die Regelung in § 18 Abs. 4 MB/KK 1994, welche dem VR bei Auslegungszweifeln von Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine Änderungsmöglichkeit einräumt.248 162 Nicht unklar waren in den Augen der Gerichtsbarkeit u.a. folgende Klauseln: – Eine prozentuale Begrenzung des Ersatzes bei Zahnersatz249 oder ambulanten Heilbehandlungen250 – Die Regelung der Altersrückstellung in den Tarifbedingungen251 – Der Begriff der stationären Behandlung (§ 1 Abs. 1 lit. b) MB/KK 94)252 – Der Durchschnittsverdienst als Obergrenze für Tagegeld (§ 4 Abs. 2 MB/KT)253 – Die Versicherungsfähigkeit (§ 15a MB/KT i.V.m. Tarifbedingungen)254 – Der Hilfsmittelbegriff in Tarifbedingungen255 – Eine Begrenzung der Erstattungsfähigkeit von ambulanten Hebammenkosten auf Hausgeburten.256 c) Überraschende Klauseln, § 305c Abs. 1 BGB. Nach § 305c Abs. 1 BGB werden AVB 163 nicht Vertragsbestandteil, wenn sie nach den Umständen so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders nicht mit ihnen rechnen muss. Es müssen entsprechend zwei Komponenten vorliegen: die objektive Ungewöhnlichkeit der Klausel und in subjektiver Hinsicht ein Überraschungsmoment für den Kunden. Bei der Beurteilung der Ungewöhnlichkeit zu berücksichtigen sind u.a. das Maß der Abweichung von dispositivem Recht oder die tatsächliche Verbreitung einer solchen Klausel oder vergleichbarer AGB.257 Die Identität mit Musterbedingungen des PKV-Verbandes hat allerdings nicht automatisch

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Klauseln, mit deren Vorliegen der VN keinesfalls zu rechnen braucht; BGH 17.3.1999 VersR 1999 745f. auch nach Erschöpfung der Auslegungsmöglichkeiten bleibt ein nicht behebbarer Zweifel, BGH 21.4.1999 VersR 1999 877. LG Münster 21.8.2008 VersR 2009 536. OLG Celle 15.6.2006 VersR 2006 1105 Rn. 89. OLG Hamm 13.11.2015 VersR 2017 340. LG München 5.12.2006 RuS 2008 518. BGH 21.4.1999 VersR 1999 877.

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OLG Hamm 23.5.1986; VersR 1986 883f.; OLG Hamm 9.8.1989 VersR 1990 843. OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290f. BGH 2.5.1.1989 VersR 1989 392f.; OLG Frankfurt 14.4.1987 VersR 1987 928; OLG Hamburg 23.9.1988 VersR 1990 36. OLG Köln 29.6.1989 VersR 1989 1142. AG Halle (Saale) 23.2.2013, 93 C 3437/12 (juris). Präve AGB Rn. 233.

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zur Folge, dass eine AVB nicht ungewöhnlich ist.258 Für den Überrumpelungseffekt kommt es u.a. auch auf die Platzierung der Klausel innerhalb des Bedingungswerks an, ihre optische Gestaltung und ihre Behandlung bei der Antragsaufnahme bzw. in der vorvertraglichen Korrespondenz zwischen dem VR und dem VN.259 Als überraschend wurden auf dem Gebiet der PKV von der Rechtsprechung angesehen: 164 – Eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ für physiotherapeutische Leistungen.260 Für nicht überraschend hat die Rechtsprechung folgende Klauseln gehalten: 165 – Die Pflicht zur Vorlage eines Heil- und Kostenplans in den Tarifbedingungen261 – Eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ262 oder bei Kinderwunschbehandlung263 – Einschränkungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen264 oder des Zahnersatzes265 – Eine Beschränkung von Leistungen des Krankenversicherers auf ärztliche Heilmaßnahmen durch einen niedergelassenen Arzt266 – Die Bestimmung über den Kostenersatz in gemischten Anstalten (§ 4 Abs. 5 MB/ KK)267 – Einen Erstattungsausschluss aus wichtigem Grund (§ 5 Abs. 1c MB/KK)268 – Die Regelungen über die Kündigung durch den VR (§ 14 Abs. 1 MB/KT)269 – Versicherungsbeginn der Krankheitskostenversicherung und Wartezeit (§ 2 MB/ KK)270 – Versicherungsbeginn der Krankentagegeldversicherung und Wartezeit (§ 2 MB/ KT)271 – Die Regelung des § 4 Abs. 1 Nr. 4 MB/KT 2008 zur Herabsetzung von Leistung und Beitrag272 – Ein Bestimmung, nach der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet.273

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Prölss/Martin/Armbrüster Einl. Rn. 64; Präve AGB Rn. 233f. Wolff/Lindacher/Pfeiffer/Reiff AGB-Recht, Klauseln Rn. V 111; Präve AGB Rn. 234. LG Coburg 13.11.2014, 32 S 57/14 (juris); siehe aber BGH 6.3.2019 VersR 2019 806. BGH 14.12.1994 VersR 1995 328. BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 und Vorinstanz OLG Hamm 8.3.2018, I-6 U 127/16 (juris). LG Köln 10.9.2014 VersR 2015 568. OLG Frankfurt 10.1.2007 VersR 2007 828 Rn. 15f.; LG Köln 7.1.2004 VersR 2005 258. BGH 18.1.2006 VersR 2006 497. OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345 Rn. 17.

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OLG Oldenburg 1.10.1997 NJW-RR 1998 894; OLG Frankfurt 20.6.2001 VersR 2002 601; OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290; LG Köln 5.10.1994 VersR 1995 1474; LG Bonn 3.6.2013, 5 S 64/13 (juris). OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490. OLG Düsseldorf 27.5.1986 VersR 1986 905. OLG Celle 25.6.1982 VersR 1983 429; LG Göttingen 27.4.1989 VersR 1990 78. BGH 9.7.2003 VersR 2003 1163; OLG Hamm 20.12.1988 VersR 1989 506; LG Regensburg 6.6.1989 VersR 1990 1112; AG Köln 4.2.1992 VersR 1993 597. OLG München 27.7.2012 RuS 2012 607 Rn. 35. OLG Karlsruhe 16.9.2008 VersR 2009 204.

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Einleitung

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d) Inhaltskontrolle, §§ 307ff. BGB. Die Inhaltskontrolle nach den §§ 307ff. BGB wird durch § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB insoweit beschränkt, als sie auf Klauseln, die eine Preis- oder Leistungsbestimmung enthalten, grds. keine Anwendung findet. Eine Ausnahme gilt nach § 307 Abs. 3 Satz 2 BGB für das Transparenzgebot. Die Gestaltung der Leistungspflichten soll im Übrigen – jenseits der gesetzlichen Vorgaben – der Privatautonomie der Parteien überlassen bleiben. Das gilt in der PKV allerdings nur für den Kernbereich der Leistungsbeschreibung.274 Anderenfalls wäre den Interessen der VN nicht hinreichend Rechnung getragen, da die AVB nicht nur Nebenbestimmungen zum Vertrag enthalten, sondern vielmehr dessen Kernbereich gestalten, indem sie die wesentlichen Festlegungen zu den Hauptleistungspflichten der Parteien enthalten. Zum Kernbereich der Leistungsbeschreibung gehört in den Worten des IV. Zivilsenats des BGH nur dasjenige, „ohne dessen Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann“. Das dürfte vor allem die Definition des Versicherungsfalls sein,275 soweit es nicht um Modifikationen gesetzlicher Hauptleistungspflichten des VR geht. Diese Einschränkung führt dazu, dass in der PKV letztlich ein weiter Kreis von Versicherungsbedingungen mit Bezug zur Leistungspflicht des VR kontrollfähig ist.276 Zum kontrollfreien Bereich zählen eigentlich nur die Definition des Versicherungsfalls in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 sowie die Bestimmungen in § 1 Abs. 1 Satz 3 MB/KK 2009 bzw. § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009. In der obergerichtlichen Rechtsprechung ist überdies die Verwandtenklausel des § 5 Abs. 1 lit. g) MB/KK 2009 nicht an § 307 BGB gemessen worden.277 Was Preisabreden anbelangt, sind solche Klauseln von der Inhaltskontrolle nach dem AGB-Recht ausgenommen, welche die Art oder den Umfang der Vergütung regeln, nicht aber solche, die bloß Preisnebenabreden darstellen. Was die Inhaltskontrolle nach den §§ 307ff. BGB anbelangt, ist im Rahmen des § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB das Leitbild zu beachten, dass sich für die PKV aus den § 192 bis 208 und den anwendbaren Bestimmungen des Allgemeinen Teils ergibt.278 § 192 zimmert dabei allerdings einen eher losen Rahmen, welcher den Unternehmen der PKV Raum für die Fortentwicklung neuer Produkte belässt (näher § 192 Rn. 4f.). Die Regelungen der GKV enthalten wegen der erwähnten Strukturunterschiede grds. keine Grundgedanken, die für die PKV wesentlich sein könnten.279 Etwas anderes mag ausnahmsweise dann gelten, soweit (wie bei § 65a SGB V) in die GKV privatversicherungsrechtliche Elemente eingefügt worden sind. Insoweit diese der GKV zugänglich gemacht sind, kann Unternehmen der PKV nicht verwehrt werden, vergleichbare Instrumentarien zu ergreifen. Lässt sich kein Leitbild ermitteln, ist nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB der Vertragszweck Prüfungsmaßstab, und zwar so wie er sich aus den begründeten Erwartungen des VN ergibt. In der PKV spielen dabei die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung, der soziale Schutzzweck des Krankenversicherungsvertrages sowie eine effiziente medizinische

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BGH 13.7.1994 VersR 1994 1049, 1050; Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 118; a.A. Schünemann VersR 2000 144, 147f., der § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB im Versicherungsvertragsrecht überhaupt nicht angewandt wissen will. BGH 26.3.2014 VersR 2014 625; dazu MünchKo-BGB/Bruns § 307 BGB Rn. 10; Kubiak VersR 2014 932. Siehe beispielhaft die Ablehnung des IV. Zivilsenats des BGH, § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB auf

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eine Leistungseinschränkung für psychotherapeutische Behandlungen anzuwenden; BGH 17.3.1999 VersR 1999 745. KG 4.7.2014 VersR 2015 94, 98f. Im Überblick MünchKo-BGB/Bruns § 307 BGB Rn. 107ff. BGH 15.2.2006 VersR 2006 643, 644; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Brömmelmeyer Einl. III Rn. 86.

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Versorgung eine entscheidende Rolle.280 Die Ausgestaltung einer Krankheitskostenvollversicherung durch den VR darf auf dieser Grundlage nicht den Ersatz von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aushöhlen, die Krankentagegeldversicherung nicht den Schutz des VN vor Verdienstausfall wegen Krankheit oder Unfall aus den Augen verlieren. Einen Verstoß gegen § 307 BGB haben Gerichte in folgenden Bestimmungen gesehen: 170 – Die Begrenzung der Kosten für psychotherapeutische ambulante Heilbehandlungen auf einen bestimmten Höchstbetrag pro Jahr281 – Eine Regelung in den AVB einer privaten Krankenversicherung, wonach die Mahnkosten bei Prämienverzug auf den Versicherten abgewälzt werden282

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Als der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB standhaltend wurden angesehen: – Die Beschränkung auf die Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt (§ 4 Abs. 2 MB/KK)283 – Eine Beschränkung der Übernahme von Hilfsmittelkosten auf einen bestimmten Hilfsmittelkatalog284 – Eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ285 – Eine Beschränkung der Anzahl der Kinderwunschbehandlungen286 – Eine Klausel betreffend Schulmedizin, alternative Behandlungsmethode (§ 4 Abs. 6 MB/KK)287 – Eine Klausel betreffend Behandlung durch nahe Verwandte (§ 5 Abs. 1 lit. g) MB/ KK)288 – Die Obliegenheit des VN, sich untersuchen zu lassen (§ 9 Abs. 3 MB/KK)289 Die vorstehende Auflistung soll nur einen ersten Überblick geben. Wegen der Einzel172 heiten wird auf die Kommentierung zu den §§ 192 bis 208 und diejenige der MB/KK 2009 und MB/KT 2009 verwiesen. 4. Ersetzung unwirksamer AVB-Klauseln

173

In Ergänzung zu § 203 Abs. 3 steht dem privaten Krankenversicherer ein Recht zur nachträglichen Änderung der bei Vertragsabschluss vereinbarten AVB nach § 203 Abs. 4 auch dann zu, wenn eine dem Versicherungsvertrag bei Abschluss zugrunde gelegte Versicherungsbedingung durch höchstrichterliche Entscheidung oder bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden ist. Die Regelung entspricht nach Wortlaut, Zweck und inhaltlicher Ausgestaltung der entsprechenden Bestimmung für die Lebensversicherung in § 164, auf den verwiesen wird. In § 164 hat der Gesetzgeber die tragenden Grundsätze der Entscheidung des BGH in dessen grundlegendem Urteil vom 12.10.2005290 (zu § 172 Abs. 2 a.F.) übernommen. Wie der IV. Zivilsenat des BGH zutreffend dargelegt

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BGH 22.1.1992 VersR 1992 477f. LG München I 23.7.2003 VersR 2005 260. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211 Rn. 12. OLG Köln 23.1.1992 VersR 1992 952. LG Osnabrück 7.11.2018, 9 S 238/18 Rn. 4ff. (juris). BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 und Vorinstanz OLG Hamm 8.3.2018, I-6 U 127/16 (juris).

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OLG Köln 12.9.2018 VersR 2019 472. OLG Frankfurt 18.4.2001 VersR 2001 848; OLG Köln 26.3.2001 VersR 2001 851. BGH 21.2.2001 VersR 2001 576. OLG Köln 7.12.1990 VersR 1991 411. BGH 12.10.2005 VersR 2005 1565.

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Einleitung

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hat, ist von der Unwirksamkeit einer Klausel in den AVB der Lebens- oder Krankenversicherung regelmäßig eine sehr hohe Anzahl von Verträgen betroffen. Es genüge deshalb nicht, dass die vom Gesetz in dessen früherer Fassung geforderte Unwirksamkeit einer AVB-Klausel durch ein Instanzgericht festgestellt werde. Instanzgerichtliche Entscheidungen wichen im Spruchergebnis und der Begründung vielfach voneinander ab. Abschließende Rechtsklarheit schafften nur bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichts- oder der Kartellbehörde bzw. eine höchstrichterliche Entscheidung. Nur ihnen lasse sich im Regelfall der Maßstab entnehmen, ob und mit welchem Inhalt eine Klauseländerung in Betracht komme. „Notwendig“ im Sinne des Gesetzes ist die Ergänzung zur Fortführung des Vertrags, 174 wenn durch die Unwirksamkeit der Bestimmung eine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke entsteht. Das setzt einmal voraus, dass die Unwirksamkeit durch eine höchstrichterliche Entscheidung oder einen bestandskräftigen Verwaltungsakt festgestellt ist und ferner, dass dadurch die Leistungspflichten und Ansprüche der Parteien des Versicherungsvertrags wesentlich betroffen sind. In einem solchen Fall ist die Ergänzung unverzichtbar. Ob die Unwirksamkeit auf einer inhaltlich unangemessenen Benachteiligung oder einem Transparenzmangel beruht, ändert nichts am Vorhandensein der dadurch entstandenen Vertragslücke. Um die Lücke nach dem ursprünglichen Regelungsplan zu schließen, ist der Vertrag zu ergänzen. Die über den Wortlaut der gesetzlichen Regelung hinaus noch in § 18 MB/KK 1994 175 sowie § 18 MB/KT 1994 formulierten Änderungsbefugnisse der Krankenversicherer finden sich aufgrund der erwähnten Entscheidungen des BGH und den Gesetzesänderungen in § 18 der aktuellen MB/KK 2009 bzw. MB/KT 2009 nicht mehr.

F. Übergangsrecht (Art. 1 und 2 EGVVG) Für die Praxis sind die Rechtsänderungen durch das VVG 2008 und das GKV-WSG erst 176 allmählich relevant geworden. Das neukodifizierte VVG ist zwar am 1.1.2008 in Kraft getreten. Von diesem Zeitpunkt an gilt es nicht, wie es die Grundregel des Übergangsrechts, der Grundsatz der Unwandelbarkeit des Schuldstatuts, eigentlich fordert, nur für solche Verträge, die nach Inkrafttreten des neuen Regelwerkes geschlossen worden sind. Abweichend legt Art. 1 Abs. 1 EGVVG fest, dass eine generelle Übergangszeit von einem Jahr ab Inkrafttreten der Neukodifikation gilt. Das bedeutet, dass für Versicherungsverträge, die bis zum 1.1.2008 geschlossen worden sind („Altverträge“), bis zum 31.12.2008 das alte Recht gilt, anschließend die Bestimmungen des neu kodifizierten VVG.291 Regelungsvorbild ist der zu Dauerschuldverhältnissen im Rahmen der Schuldrechtsmodernisierung von 2002 ergangene Art. 229 § 5 Satz 2 EGBGB.

I. Allgemeine Übergangsregeln (Art. 1 EGVVG) Allgemein hatten die Versicherungsunternehmen nach Art. 1 Abs. 3 EGVVG die Befug- 177 nis, einseitig und ohne Zustimmung des VN ihre den Altverträgen zugrunde liegenden AVB nach dem in der Norm geregelten Verfahren bis zum 1.1.2009 und mit Wirkung zu diesem

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Näher Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 2f.

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Datum an das neue Recht anzupassen, soweit sie von diesem abwichen. Dies ist zwar vielfach erfolgt, jedoch keineswegs flächendeckend. Fehlt es daran, sind die Regelungen in den Alt-AVB, die zwingenden bzw. halbzwingenden Normen des VVG widersprechen, nichtig. Für die Sanktionsregelung bei Verletzung vertraglich vereinbarter Obliegenheiten hat dies der BGH in seinem Urteil vom 12.10.2011 ausdrücklich ausgesprochen. Der VR kann deshalb bei grob fahrlässiger Verletzung vertraglicher Obliegenheiten kein Leistungskürzungsrecht gem. § 28 Abs. 2 Satz 2 geltend machen, wenn er sein Bedingungswerk insoweit nicht wirksam angepasst hat. Ihm bleibt nur die Berufung auf die Verletzung gesetzlicher Obliegenheiten und subjektiver Risikoausschlüsse, wobei die vom IV. Zivilsenat als Auffanglösung begriffenen292 Vorschriften über die Gefahrerhöhung (§§ 23f.) und die grobfahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles (§ 81 Abs. 2) in der privaten Krankenversicherung keine Anwendung finden.293 Ob auch eine Bedingungsanpassung über zwingende oder halbzwingende Normen des 178 VVG hinaus auf Art. 1 Abs. 3 EGVVG gestützt werden konnte,294 ist differenziert zu betrachten. Nach der Regierungsbegründung kann eine Anpassung auf Grundlage dieser Vorschrift nur erfolgen, wenn sie aufgrund einer Änderung des vorherigen Rechts geboten ist. Das ist insb. der Fall, wenn AVB zwingenden oder einseitig zwingenden (sog. „halbzwingenden“) Vorschriften des neu kodifizierten VVG widersprechen, kann aber auch dispositives Recht betreffen.295 Ein VR durfte die VVG-Reform von 2008 allerdings nicht zum Anlass nehmen, bislang unwirksame oder umstrittene AVB zu heilen, ohne dass ein Bezug zur Neukodifikation von 2008 besteht.296 Eine solche Änderung ist nämlich nicht durch die Reform „geboten“. Entsprechend konnten die VR ihre Alt-AVB nicht völlig neu formulieren und die Verträge ohne Weiteres wortgleich an die MB/KK 2009 bzw. MB/KT 2009 anpassen. Dem steht die Intention des Gesetzgebers entgegen.297 Beweispflichtig für die Einhaltung der in Art. 1 Abs. 3 EGVVG geregelten Voraussetzungen der Bedingungsanpassung und den fristgerechten Zugang bei dem VN ist der VR.298 Abweichend von diesen allgemeinen Regelungen sieht Art. 1 Abs. 2 EGVVG für vor 179 dem 1.1.2009 eingetretene Versicherungsfälle aus Altverträgen vor, dass das VVG a.F. bis zur endgültigen Abwicklung des betreffenden Versicherungsfalls insoweit weiter gilt. Das hat den Zweck, zu verhindern, dass einheitliche Vorgänge, die unter Geltung des alten Rechts nicht vollständig zum Abschluss gekommen sind, auseinandergerissen und zwei unterschiedlichen Regelwerken unterworfen werden. Außerdem geht es darum, zu verhindern, dass es zu einer verfassungsrechtlich bedenklichen echten Rückwirkung des neuen Versicherungsvertragsrechts kommt.299 Die Norm ist vor allem für die Berufsunfähigkeits-, aber auch die Krankenversicherung wegen der typischerweise „gedehnten“ Versicherungsfälle von erheblicher Bedeutung und führt dazu, dass das VVG a.F. für einen solchen, vor dem 1.1.2009 eingetretenen Versicherungsfall noch sehr lange weiter gilt. Bei „gedehnten“ Versicherungsfällen gilt nach Art. 1 Abs. 2 EGVVG altes Recht, wenn der Eintritt des Versicherungsfalls bis zum 31.12.2008 bereits begonnen hat.300 Zum gegenteiligen Ergeb-

292 293 294 295 296

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BGH 12.10.2011 RuS 2012 9. Dazu Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 34f. So MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1214f. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 118; Bruck/ Möller/Beckmann Einf. A Rn. 79. Prölss/Martin/Armbrüster Art. 1 EGVVG Rn. 26.

297 298 299 300

Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 118. Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 35. MünchKo-VVG/Looschelders Art. 1 EGVVG Rn. 12; Koch RuS 2009 133, 137. MünchKo-VVG/Looschelders Art. 1 EGVVG Rn. 13; Höra RuS 2008 89, 90.

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Einleitung

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nis kann man nur gelangen, wenn man annimmt, Art. 1 Abs. 2 EGVVG habe den Sinn, bereits abgeschlossene Versicherungsfälle nach altem Recht zu behandeln.301 Das ist aber nicht der Zweck der Vorschrift. Es geht gerade darum, Vorgänge, die unter Geltung des alten Rechts nicht vollständig zum Abschluss gekommen sind, einem einheitlichen Regelungsregime zu unterwerfen.302 Zur Abwicklung gehören nicht nur die unmittelbaren Rechtsfolgen des Versicherungs- 180 falles, wie etwa ein Rücktritt des VR, sondern auch Fragen wie der Übergang von Ausgleichsansprüchen nach § 86303 oder die Wahl des Gerichtsstandes in Fällen des § 215.

II. Sonderregeln für die Krankenversicherung Neben diesen allgemeinen Bestimmungen des Übergangsrechts sieht Art. 2 Nr. 2 EGVVG eine Sonderregelung für die Krankenversicherung vor. Darin hat der Gesetzgeber zum einen angeordnet, dass die §§ 192 bis 208 seit dem 1.1.2008 auch für Altverträge gelten. Zugleich wird der VR ermächtigt, seine AVB an das neue Recht anzupassen, um die Rechtsänderungen im Bedingungswerk nachzeichnen zu können. Das ermöglicht u.a. eine gemeinsame Beobachtung und Kalkulation von Alt- und Neuverträgen. Dies hielt der Reformgesetzgeber für wichtig, um die Belange der versicherten Personen zu wahren und die Erfüllbarkeit der bestehenden Krankenversicherungsverträge zu gewährleisten.304 Das Anpassungsrecht des VR nach Art. 2 Nr. 2 EGVVG steht unter der Bedingung, dass der VR den VN über die geänderten AVB und Tarifbestimmungen unterrichtet hat, und zwar inhaltlich derart, dass dem VN die Unterschiede zum bisher geltenden Recht deutlich werden, zeitlich spätestens einen Monat bevor die Änderungen wirksam werden und formal in Textform gem. § 126b BGB. Das ist eine Parallelregelung zu Art. 1 Abs. 3 EGVVG. Diese ist sachlich geboten, da es sich bei Art. 2 Nr. 2 EGVVG eben auch um ein besonderes Bedingungsanpassungsrecht handelt.305 Der etwas unglückliche Wortlaut des Art. 2 Nr. 2 EGVVG verdunkelt, dass die §§ 192 bis 208 unabhängig davon, ob der VN unterrichtet worden ist oder nicht, für Altverträge Geltung beanspruchen.306 Die Unterrichtung hat nur AGB-rechtliche Bedeutung. Der Gesetzeswortlaut des Art. 2 Nr. 2 EGVVG scheint auch insoweit sprachlich missglückt, als schließlich auch das EGVVG erst zum 1.1.2008 in Kraft getreten ist. Vor diesem Zeitpunkt fehlte eine hinreichende Rechtsgrundlage. Die Mitteilung konnte deshalb nicht vor dem 1.1.2008 erfolgen. Dass der Gesetzgeber keine Rückwirkung auf den 1.1.2008 wollte, belegt der Gesetzeswortlaut in Bezug auf das Wirksamwerden der Erklärung. Auch inhaltlich ist Art. 2 Nr. 2 EGVVG misslungen. Als der Reformgesetzgeber diese Übergangsregel schuf, hatten sich die Bestimmungen über die Krankenversicherung gegenüber dem alten Recht nur unwesentlich verändert. Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) war noch nicht in Kraft

301 302 303 304

So Marlow/Spuhl Rn. 1512. Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 18. BGH 1.4.2011, V ZR 193/10 (juris). Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 118f.; dazu Bruck/Möller/Beckmann Einf. A Rn. 98; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 2 EGVVG Rn. 3.

305 306

Prölss/Martin/Armbrüster Art. 2 EGVVG Rn. 3. Bruck/Möller/Beckmann Einf. A Rn. 98; MünchKo-VVG/Looschelders Art. 2 EGVVG Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 2 EGVVG Rn. 5.

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getreten. Es schien daher naheliegend, eine Kalkulation von Alt- und Neuverträgen nach einheitlichen Grundsätzen zu ermöglichen. Nach Inkrafttreten des GKV-WSG, das die §§ 192f. grundlegend umgestaltet hat, verflüchtigte sich die ursprüngliche Ratio des Art. 2 Nr. 2 EGVVG. Es ist es dennoch bei der ursprünglichen Übergangsregelung geblieben. Zudem bleibt es für Bestimmungen des Allgemeinen Teils, soweit sie Krankenversicherungsverhältnisse betreffen, im Übergangszeitraum bei der Grundregel des Art. 1 Abs. 1 EGVVG bzw. dem Anpassungsrecht des VR nach Art. 1 Abs. 3 EGVVG.307 Eine solche Rechtsspaltung für Versicherungsverträge, die – wenn auch nur für die Dauer eines Jahres – teils neuem und teils altem Recht unterliegen, ist misslich. Das gilt umso mehr, als sich in der Krankenversicherung damit das gesamte Obliegenheitenrecht im Übergangszeitraum noch nach altem Recht richtet. Eine weitere besondere Übergangsvorschrift für das Recht der privaten Krankenversiche185 rung enthält Art. 7 EGVVG. Sie betrifft den 2013 durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Betragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013308 mit Wirkung vom 1.8.2013 eingeführten Notlagentarif des § 193 Abs. 6, 7. Die im Schrifttum kritisch aufgenommene309 Vorschrift des Art. 7 EGVVG soll klarstellen, dass nur diejenigen VN und versicherten Personen als im Notlagentarif versichert gelten, deren Verträge zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelungen zum Notlagentarif bereits ruhend gestellt sind.310 Zu Einzelheiten siehe § 193 Rn. 92ff.

§ 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers (1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten. (2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. (3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere 1. die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen;

307

308 309

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 2 EGVVG Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 2 EGVVG Rn. 4; Höra RuS 2008 89, 95. BGBl. 2013 I 2423, 2426. Vgl. nur Mandler VersR 2014 167, 169 („bedenklich“).

60 https://doi.org/10.1515/9783110248821-002

310

Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 10; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/ Brand Art. 7 EGVVG Rn. 1; Prölss/Martin/ Armbrüster Art. 7 EGVVG Rn. 1.

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Vertragstypische Leistungen des Versicherers

§ 192

2. die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; 3. die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; 4. die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen; 5. die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern. (4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten. (5) 1Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. 2Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht. (6) 1Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). 2Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. 3Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt. (7) 1Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. 2Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. (8) 1Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. 2Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. 3Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. 4Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Schrifttum Adam Der Klinik-Card-Vertrag – Rechtsnatur und Rechtsfolgen, NJW 2011 7; Aschhoff Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherer bei künstlicher Fortpflanzung (2011); Boetius Notwendige Heilbehandlung und Bedingungsanpassung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1431; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Demographiefestigkeit und Reformfähigkeit der privaten Krankenversicherung, in Rolfs Sozialrecht für ein längeres Leben, 2013 127; Correll Im falschen Körper, NJW 1999 3372; Eberbach Die

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§ 192

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Verbesserung des Menschen – Tatsächliche und rechtliche Aspekte der wunscherfüllenden Medizin, MedR 2008 325; Egger Medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung – Erstattungsprobleme in der privaten Krankenversicherung, VersR 2009 1320; ders. Medizinische Notwendigkeit in der privaten Krankheitskostenversicherung – Ein Repetitorium – Zugleich Anmerkung zum Urteil des OLG Köln vom 8.10.2010 (20 U 191/09), VersR 2011 252 mit Anm. von Hütt VersR 2011 705; Fortmann Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung 6. Aufl. 2015; Fricke Anspruchstypen und Klagemöglichkeiten des VN in der privaten Krankenversicherung, VersR 2013 538; Gedigk/Zach Die Kostenerstattung der LASIK-Behandlung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1043; Göbel/Köther Der „Regress des Krankenversicherers“ – Prozessuale Besonderheiten: Aktiv- und Passivlegitimation bei der bereicherungsrechtlichen Rückforderung, VersR 2013 1084; Grobenski/von der Schulenburg/Schmidtke Schwangerschaftsbezogene prädiktive Gentests als Leistung in der privaten Krankenversicherung, MedR 2010 387; Haberstroh Grundfragen und aktuelle Probleme des privatärztlichen Gebührenrechts, VersR 2000 538; Heyers Effiziente Prüfung und Bestimmung des Leistungsumfangs der Krankenversicherung vor Beginn von medizinischer Diagnostik und Therapie, VersR 2016 421; Hütt Zur Erstattung der Kosten für Physiotherapiedienstleistungen durch den privaten Krankenversicherer – Zur Beweislast, wenn Ortsüblichkeit der Beträge strittig ist, VersR 2003 232; ders. Zur Auslegung der MB/KK VersR 2003 981; ders. Zur Frage der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer LASIK-Operation, VersR 2007 1402; Kalis Umfang der erstattungsfähigen Leistungen seitens eines privaten Krankenversicherers, VersR 2004 456; Krumscheid Kostenerstattungsansprüche des Versicherten für die Durchführung künstlicher Befruchtungen im Rahmen der privaten Krankenversicherung, RuS 2006 265; Mandler Die Aufrechnung im System der privaten Krankenversicherung, 2016; ders. Der neue Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG, VersR 2013 1104; Marlow/Spuhl Aktuelles aus Rechtsprechung und VVG-Reform zum Begriff der medizinischen Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung, VersR 2006 1334; Patt Zur Kostenerstattung des Versicherers bei zahnärztlicher Behandlung, VersR 1997 221; Präve Versicherungsbedingungen und AGB-Gesetz (1998); ders. Private Pflegeversicherung – „stillschweigender“ Vertragsabschluß – Zustandekommen, VersR 1998 1101; Rauscher Die Insolvenz des VN in der privaten Krankenversicherung, VersR 2014 295; Rehmann/Vergho Das auffällige Missverhältnis i.S.d. § 192 Abs. 2 VVG – Wiederbelebung eines vernachlässigten Mittels zur Kostendämpfung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2015 159; Reinhard Der Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers gem. § 192 Abs. 8 VVG über den Deckungsumfang für beabsichtigte Heilbehandlungen in der Krankenversicherung, FS E. Lorenz (80) 2014 369; Rinke/Balser Selbständiges Beweisverfahren bei Streit über die medizinische Notwendigkeit einer vorgesehenen Heilbehandlung – zulässig?, VersR 2009 188; Rogler Die Wiederentdeckung des Übermaßverbots in der privaten Krankenversicherung – § 192 Abs. 2 VVG, VersR 2009 573; Schäfer Das Produkt Krankheitskostenvollversicherung, VersR 2010 1525; Schoenfeld/Kalis Rechtliche Rahmenbedingungen des Gesundheitsmanagements in der Privaten Krankenversicherung, VersR 2001 1325; Schünemann Gesundheitsrestitution oder Schadenersatz? Deckungszusage und Vorfinanzierung in der Privaten Krankenversicherung, RuS 2010 397; Theodoridis Kostenerstattungsanspruch des Versicherungsnehmers bei ärztlicher Fachgebietsüberschreitung, NJW 2000 2719; Thies Die Auswirkungen von AIDS im Privatversicherungsrecht (1991); Waldkirch Kostenerstattung für Maßnahmen der assistierten Reproduktion in der privaten Krankenversicherung, VersR 2020 321; Werber Versicherungsrechtliche Fragen um AIDS, ZVersWiss 80 (1991) 187.

Übersicht Rn. A. Normgeschichte . . . . . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . . . C. Krankheitskostenversicherung (Absätze 1 bis 3 und 7) . . . . . . . . I. Anwendungsbereich . . . . . . . . . II. Leistungsmerkmale . . . . . . . . . . 1. Vertraglicher Umfang . . . . . . . 2. Versicherungsfall . . . . . . . . . a) Krankheit . . . . . . . . . . . b) Unfallfolgen . . . . . . . . . . c) Schwangerschaft und Entbindung

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Rn. d) Heilbehandlung . . . . . . . . e) Medizinische Notwendigkeit . . III. Beschränkung der Leistungspflicht (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . . . 1. Verhältnis zu § 192 Abs. 1 und zur Übermaßbehandlung . . . . . . . 2. Auffälliges Missverhältnis . . . . . a) Begriff in anderen Rechtsgebieten b) Autonomes Begriffsverständnis in § 192 Abs. 2 . . . . . . . . . c) Feststellung des Missverhältnisses

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Vertragstypische Leistungen des Versicherers

§ 192

Rn.

IV.

V. D. I. II. III. IV.

V. E. I. II.

d) Auffälligkeit . . . . . . . . . . . e) Altverträge . . . . . . . . . . . . f) Missbräuche jenseits des § 192 Abs. 2 . . . . . . . . . . . . . . Zusatzdienstleistungen (Absatz 3) . . . . 1. Beratung über Gesundheitsleistungen und deren Anbieter (Nr. 1) . . . . 2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen (Nr. 2) . . . . 3. Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche (Nr. 3) . . . . . . . . . . 4. Unterstützung bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen (Nr. 4) . . . . . . . . . . . . . 5. Direktabrechnung mit Leistungserbringern (Nr. 5) . . . . . . . . . . Direktanspruch der Leistungserbringer bei Basistarifversicherten (Absatz 7) . Krankenhaustagegeldversicherung (Absatz 4) . . . . . . . . . . . . . . . Grundfragen . . . . . . . . . . . . . . Verhältnis zur Krankheitskostenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . Eintritt des Versicherungsfalles . . . . . Leistungspflicht des VR . . . . . . . . . 1. Stationäre Heilbehandlung . . . . . . 2. Behandlungsort . . . . . . . . . . . 3. Übermaßbehandlung . . . . . . . . . Beweisfragen . . . . . . . . . . . . . Krankentagegeldversicherung (Absatz 5) Zweck und Rechtsnatur . . . . . . . . Tatbestandsmerkmale . . . . . . . . . 1. Versicherungsfall . . . . . . . . . . a) Krankheit oder Unfall . . . . . . . b) Arbeitsunfähigkeit . . . . . . . . c) Verdienstausfall . . . . . . . . . .

Rn.

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III. IV.

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F. I. II. III. IV.

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G. I. II. III.

IV. V. VI. H. I. I. II. III. J.

2. Beginn und Ende des Versicherungsfalls . . . . . . . . . . . . 3. Leitbildfunktion und Inhaltskontrolle der MB/KT 2009 . . . . . Regelungen der AVB . . . . . . . . Verfahrensfragen, Beweislast . . . . 1. Beweislast . . . . . . . . . . . 2. Feststellungsklage, zukünftige Leistung . . . . . . . . . . . . 3. Einstweilige Verfügung . . . . . Pflegeversicherung (Absatz 6) . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . Versicherungsfall . . . . . . . . . Übermaßverbot (Satz 2) . . . . . . Verhältnis zur Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI (Satz 3) . . . Auskunftsanspruch (Absatz 8) . . . Hintergrund . . . . . . . . . . . . Anspruchsinhaber . . . . . . . . . Voraussetzungen des Auskunftsanspruchs . . . . . . . . . . . . . 1. Anforderungen an den Versicherungsvertrag . . . . . . . . . . 2. Zeitpunkt des Auskunftsbegehrens 3. Kostenschwelle . . . . . . . . . Inhalt des Auskunftsanspruchs . . . Form und Frist . . . . . . . . . . Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . Prozessuales . . . . . . . . . . . . Darlegungs- und Beweislast . . . . Feststellungsklage . . . . . . . . . Einstweiliger Rechtsschutz . . . . . Vollstreckungsrecht . . . . . . . .

. . 125 . . . .

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A. Normgeschichte Trotz ihrer großen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bedeutung war die private 1 Krankenversicherung lange Zeit gesetzlich nicht geregelt. Erst im Jahre 1994 fand sie durch das 3. DurchfG/EWG zum VAG Eingang in das VVG. In § 178b a.F. wurden die Beschreibungen der Hauptleistungspflichten des VR aus den bis dahin aufsichtsbehördlich genehmigten AVB in Gesetzesrecht überführt.1 Der Reformgesetzgeber von 2008 übernahm § 178b a.F. zunächst inhaltlich unverändert in § 192 Abs. 1, 3, 4 und 6 Satz 1 in das neukodifizierte VVG. Sprachlich nahm er einige Anpassungen vor. So bestimmt § 192 Abs. 1, dass der VR die Aufwendungen „zu erstatten hat“ – in § 178b a.F. war noch von einem „Haften“ des VR die Rede. Gemeint ist jeweils das Gleiche. Der Hinweis auf die Pflegepflichtversicherung in § 192 Abs. 6 Satz 3 war in § 178b a.F. nicht enthalten. Er ist allerdings rein redaktionell-klarstellender Natur. Absatz 6 Satz 2 wurde mit Wirkung zum

1

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 103f.; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 7; Hütt VersR 2003 981, 983.

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§ 192

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1.1.2008 neu eingefügt. Schon daran zeigt sich, dass sich das VVG-Reformgesetz von 2007 nicht darauf beschränkte, § 178b a.F. zu übernehmen. Neu hinzugefügt wurden weiterhin die Absätze 2 und 3, welche die Leistungspflichten des VR in der Krankheitskostenversicherung näher ausgestalten. In Absatz 2 spricht das Gesetz jetzt die Problematik der Übermaßvergütung an. Es handelt sich um eine Reaktion auf eine Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 2003 (dazu Rn. 8), die der Gesetzgeber in ihren Auswirkungen auf die Fähigkeit des VR, auf das Abrechnungsverhalten der Leistungserbringer einzuwirken und dadurch Kostenkontrolle zu betreiben, als verfehlt ansah. Absatz 3 greift die Vorschläge der VVG-Reformkommission zu Managed-Care-Pro2 grammen auf. Die Norm stellt zugleich klar, dass managed care als sog. „Hilfsgeschäft“ kein versicherungsfremdes Geschäft i.S.d. § 15 Abs. 1 VAG ist.2 Im Rahmen der Gesundheitsreform von 2007 wurde mit Wirkung zum 1.1.2009 § 192 durch Art. 11 VVGReformG der heutige Absatz 7 (ursprünglich als § 178b Abs. 1a a.F.) hinzugefügt. Im Jahre 2013 kam Absatz 8 hinzu.3 Mit Wirkung zum 1.5.2013 regelt er einen zuvor aus Treu und Glauben hergeleiteten4 Anspruch des VN auf Auskunft gegenüber dem VR, mittels dessen der VN bereits vor Vornahme einer Heilbehandlung klären lassen können soll, in welcher Höhe der VR voraussichtlich die Kosten der Behandlung tragen wird.5

B. Normzweck 3

§ 192 legt in den Absätzen 1 sowie 4 bis 6 den vertragstypischen Inhalt und den Umfang für verschiedene Grundtypen der privaten Krankenversicherung fest: die Krankheitskostenversicherung (Absätze 1 bis 3), die Krankenhaustagegeldversicherung (Absatz 4), die Krankentagegeldversicherung (Absatz 5) und die Pflegekrankenversicherung (Absatz 6). Aus dem Regelungszusammenhang ergibt sich zudem, dass der Begriff der Krankenversicherung in den §§ 192–208 jeweils sämtliche dieser Erscheinungsformen erfasst, wenn nicht etwas anderes bestimmt ist.6 Die Leistungsbeschreibungen in den Absätzen 1, 4 bis 6 formulieren kein übergreifendes 4 gesetzliches Leitbild der privaten Krankenversicherung. Wenn der Gesetzgeber – im Zusammenhang mit dem Aufgreifen des Managed-Care-Gedankens in Absatz 3 – von einem „Leitbild der Krankenversicherung“ spricht,7 sind damit nicht die Leistungsbeschreibungen in Absatz 1, 4 bis 6 gemeint,8 sondern, wie sich aus dem Wortlaut der Begründung ergibt, das Bestehen ergänzender Leistungspflichten des VR neben der reinen Kostenerstattung. Die Absätze 1, 4 bis 6 enthalten keine verbindlichen Vorgaben an die Produktgestaltung durch den VR.9 Das ergibt sich schon aus dem Hinweis auf den „vereinbarten Umfang“ im Gesetzeswortlaut. Der genaue Inhalt des Leistungsversprechens, das der VR gibt, ist dem-

2

3 4 5 6

Brand/Baroch Castellvi/Brand § 15 Rn. 31; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 73. Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24.4.2013 BGBl. I 2013 932. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77a; näher Schünemann RuS 2010 397. Dazu auch Mandler VersR 2013 1104. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 1.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 55. So aber Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 7 und Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 1. Boetius PKV § 192 Rn. 2; Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 192 Rn. 1.

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Vertragstypische Leistungen des Versicherers

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nach den AVB und den Tarifbestimmungen des jeweiligen Vertrages zu entnehmen. Der Verzicht auf ein gesetzliches Leitbild geht auf eine Empfehlung der VVG-Reformkommission zurück, die besorgt war, ein solches Leitbild könnte die Freiheit der Versicherungsunternehmen in der Produktgestaltung und die bedarfsgerechte Fortentwicklung des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung beeinträchtigen.10 Dem privaten Krankenversicherer steht es daher frei, eine Angebotspalette nach eigenem Belieben zu entwickeln, die vom sehr eingeschränkten Leistungsspektrum eines Minimaltarifs bis hin zu „Luxustarifen“ reichen kann, welche ein komfortables Behandlungsumfeld oder besondere Behandlungsmethoden (z.B. traditionelle chinesische Medizin) umfassen. § 192 Abs. 1, 4 bis 6 binden den VR auch nicht an das Geldleistungsprinzip. Wenn er 5 dies für sinnvoll hält, kann er sogar das in der GKV geltende Sachleistungsprinzip ganz oder für Teilbereiche des Leistungsspektrums für seine Versicherten einführen.11 Dabei sind allerdings die Grenzen des AGB-Rechts zu beachten (s.u. Rn. 23). Der VR ist durch die typisierenden Beschreibungen der Absätze 1, 4 bis 6 nicht daran 6 gehindert, ganz anders geartete Krankenversicherungsprodukte auf den Markt zu bringen, die sich nicht an den Vorgaben des § 192 messen lassen müssen. Das folgt daraus, dass § 192 nicht im Katalog der einseitig zwingenden Vorschriften des § 208 enthalten ist. In seiner gesetzlichen Ausformulierung wirkt § 192 trotzdem inhaltsgestaltend. Bei Abweichungen ist sorgfältig zu prüfen, ob nicht eine Abweichung von „wesentlichen Grundgedanken“ i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB vorliegt.12 Insoweit ist vor allem die Formulierung des Versicherungsfalles von Belang. Ebenso ist bei einer Abweichung vom Krankheitsbegriff (unten Rn. 25ff.) zu untersuchen, ob dadurch nicht der Vertragszweck gefährdet wird und damit ein Verstoß gegen § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB vorliegt. Eine Gefährdung des Vertragszweckes liegt dann vor, wenn der VR Leistungsbegrenzungen vorsieht, die den Vertrag seinem typischen Gegenstand nach aushöhlen und in Bezug auf das versicherte Risiko zwecklos machen.13 Das wird nur ganz ausnahmsweise der Fall sein, ist aber vorstellbar, wenn der Versicherungsschutz für die Behandlung bestimmter Krankheiten ganz ausgeschlossen (z.B. lebensbedrohliche Erkrankungen) oder wesentlich beschränkt wird (z.B. Beschränkung von Psychotherapie auf 30 Sitzungen während der gesamten Vertragsdauer14).15 Auch Risikoausschlüsse für Heilbehandlungen, die auf Epidemien oder Pandemien zurückgehen, würden den Vertragszweck einer Krankheitskostenversicherung gefährden. Insoweit AVB auf § 192 verweisen oder dessen Wortlaut übernehmen, hat dies Aus- 7 wirkungen auf die Auslegung. Teilweise wird vertreten, solche AVB seien nicht – wie üblich16 – nach den Verständnismöglichkeiten eines vernünftigen Durchschnitts-VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse auszulegen, sondern objektiv wie das Gesetz selbst.17 Der BGH sieht dies anders.18 Er will AVB auch dann nach dem Verständnis des

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E. Lorenz Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (2004) 16f. und darauf aufbauend Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 4. Boetius PKV § 192 Rn. 2; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 1. BGH 19.11.1997 VersR 1998 175, 176; BGH 25.7.2012, IV ZR 201/10 Rn. 18 (juris); BGH 11.2.2009 VersR 2009 533 Rn. 21; BGH

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19.5.2004 VersR 2004 1035, 1036; Wolff/Lindacher/Pfeiffer/Reiff AGB-Recht, Klauseln Rn. V 172. BGH 17.3.1999 VersR 1999 748. Boetius PKV § 192 Rn. 11. Dazu Präve AGB Rn. 268. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 1; Präve AGB Rn. 276. BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 211 = VersR 1996 1224, 1225.

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Durchschnitts-VN auslegen, wenn diese dispositives Gesetzesrecht wiedergeben. Dem ist zu widersprechen. Schon die Rechtssicherheit gebietet einen Gleichlauf der Auslegung, wenn der klauselverwendende VR ersichtlich keine eigene Begrifflichkeit schafft, sondern sich an eine Begrifflichkeit anlehnt, der vom Gesetzgeber und den Gerichten eine bestimmte Prägung gegeben worden ist. In Absatz 2 ist eine Beschränkung der Leistungspflicht des VR in der Krankheitskosten8 versicherung für den Fall geregelt, dass die Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Damit hat der Gesetzgeber auf die sog. „Alpha-Klinik-Entscheidung“ vom 12.3.2003 reagiert, in welcher der IV. Zivilsenat des BGH es unter Aufgabe seiner vorherigen Rspr. abgelehnt hat, eine Kostenbegrenzung im Wege der Auslegung des Begriffes der „medizinischen Notwendigkeit“ in den §§ 1 Abs. 2 und 5 Abs. 2 MB/KK 76/94 vorzunehmen.19 Bis zu dieser Entscheidung war in Rechtsprechung20 und Literatur21 weitgehend unumstritten, dass der Begriff der notwendigen Heilbehandlung in § 1 Abs. 2 MB/ KK 94 ebenso wie der Begriff der Übermaßbehandlung in § 5 Abs. 2 MB/KK 94 ein Übermaßverbot dahingehend beinhalteten, dass der VR die von ihm zu tragenden Kosten auf das notwendige Maß reduzieren könne. Die erstattungsfähigen Kosten sollten durch im Hinblick auf den Heilungserfolg gleichwertige kostengünstigere Behandlungsmaßnahmen – nicht notwendig die kostengünstigste – begrenzt werden. Leistungskürzungen erfolgten dann, wenn die durchgeführte Maßnahme erheblich kostenintensiver war als eine andere vergleichbare Methode.22 Mit der Vorschrift des § 192 Abs. 2 wollte der Gesetzgeber die Rechtslage vor der Entscheidung des BGH wiederherstellen und dem VR zumindest eine eingeschränkte Kostenkontrolle durch den Ausschluss einer Übermaßvergütung ermöglichen.23 Das Versichertenkollektiv hat kein Interesse daran, unnötig hohe Behandlungskosten ersetzen zu müssen.

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Ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot, wie es mit § 12 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung gilt, wollte der Reformgesetzgeber aber – entgegen einem Vorschlag der VVG-Reformkommission24 – nicht anordnen.25 Dieses „privatversicherungsrechtliche Wirtschaftlichkeitsgebot“ hätte vorgesehen, dass die Leistungspflicht des VR auch dann entfallen wäre, wenn der VN aus mehreren gleichgeeigneten Maßnahmen nicht diejenige wählt, welche die geringsten Kosten verursacht. Dass er diesen Vorschlag nicht aufgenommen hat, begründet der Reformgesetzgeber damit, dass es dem VR freistehe, ein solches Wirtschaftlichkeitsgebot in AVB vorzusehen. Praktisch Gebrauch machen lässt sich von dieser Möglichkeit freilich nicht. Der erste VR, der in Abweichung vom bestehenden

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BGH 12.3.2003 BGHZ 154 154 = VersR 2003 581 m. Anm. Prölss und Hütt VersR 2003 981. Vgl. etwa BGH 30.11.1977 VersR 1978 267; OLG Düsseldorf 7.5.1996 VersR 1997 217, 218. Vgl. etwa Prölss/Martin/Prölss27 § 1 MB/KK Rn. 51 und § 5 MB/KK Rn. 17f. mit weiteren Nachweisen; Bach/Moser/Schoenfeldt/Kalis3 § 1 MB/KK Rn. 50. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 71. Hinweis des Rechtsausschusses zu § 192 Abs. 2, BTDrucks. 16/5862 S. 100; dazu MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 9.

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§ 186 Abs. 3 VVG-E; vgl. E. Lorenz Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (2004) 266 und 407f. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 110; LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015, 8 O 3675/13 Rn. 50 (juris); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 2; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 62; Rehmann/ Vergho VersR 2015 159, 160.

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Marktstandard ein Wirtschaftlichkeitsgebot einführen würde, müsste mit einem deutlichen Verlust an Marktanteilen rechnen. Ein Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV läuft nämlich dem berechtigten Interesse der Versicherten an der Kostenerstattung innerhalb eines vertretbaren Korridors zuwider. Der kollektiven Einführung eines Wirtschaftlichkeitsgebotes über die gesamte Marktbreite steht das Wettbewerbsrecht entgegen. Absatz 2 findet aufgrund des Verweises in § 192 Abs. 6 Satz 2 auch in der Pflegekostenversicherung Anwendung. Absatz 3 enthält eine nicht abschließende Aufzählung von Dienstleistungen, die Gegenstand einer Krankheitskostenversicherung sein können. Dieser Katalog verfolgt zwei verschiedene Zwecke. Zum einen geht es darum, klarzustellen, dass die private Krankenversicherung im Leistungsspektrum nicht länger auf den reinen Kostenersatz beschränkt bleibt, wodurch sich der Gesetzgeber eine Steigerung der medizinischen Behandlungsqualität erhofft.26 Zum anderen zeigt sich in Absatz 3 – wie in Absatz 2 –, dass der Gesetzgeber eingesehen hat, dass auch in der privaten Krankenversicherung Mittel der Kostensteuerung erforderlich sind. Beide Ziele fließen in sog. „Managed-Care“-Programmen zusammen. Dadurch, dass Absatz 3 die dort aufgeführten Zusatzleistungen beratender und unterstützender Natur dem Bereich der Krankenversicherung zuordnet, macht die Vorschrift deutlich, dass ein VR, der sie anbietet, nicht etwa versicherungsfremde Geschäfte i.S.d. § 15 Abs. 1 VAG betreibt oder gegen den Spartentrennungsgrundsatz aus § 8 Abs. 4 Satz 2 VAG verstößt.27 Weiterhin folgt aus § 192 Abs. 3, dass die Aufwendungen für die Zusatzdienstleistungen als Schadenskosten i.S.v. § 6 KVAV in die Versicherungsprämie einkalkuliert werden dürfen. Vor Inkrafttreten des § 192 Abs. 3 stellten Zusatzdienstleistungen ein reines Serviceangebot des VR ohne Rechtsanspruch des VN dar, so dass entstehende Aufwendungen zu Lasten der allgemeinen Verwaltungs- oder der Schadensregulierungskosten gingen.28 Schließlich zeigt § 192 Abs. 3, dass das Angebot von „Managed-Care“-Dienstleistungen grds. auch dann mit den Vorgaben des AGB-Rechts übereinstimmt, wenn es für den VN mit höheren Prämien verbunden ist.29 Absatz 7 begründet bei Basistarifversicherten einen Direktanspruch für Leistungserbringer gegen den Krankenversicherer. Dieser Anspruch ist ein Ausgleich für die Behandlungspflicht auf dem Erstattungsniveau des Basistarifs, dem Vertragsärzte der Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach dem Sicherstellungsauftrag aus § 75 Abs. 3a SGB V unterliegen.30 Absatz 6 Satz 1 überführt die Regelungen zur privaten Pflegeversicherung inhaltlich unverändert aus dem alten VVG (§ 178b Abs. 4 a.F.) in das VVG 2008. Satz 2 erstreckt die neue Regelung des Verbots der Übermaßvergütung aus Absatz 2 auf die freiwillige Pflegeversicherung nach Absatz 6. Absatz 8 regelt einen flankierenden Auskunftsanspruch des VN. Ausweislich der Regierungsbegründung dient dieser dazu, es dem VN vor Vornahme einer Heilbehandlung zu ermöglichen, zu klären, inwieweit der VR voraussichtlich die Kosten der Behandlung tragen wird. Das soll ihn – insb. bei teuren Heilbehandlungen – davor bewahren, dass die Unsicherheit im Hinblick auf die Übernahme der Kosten durch den VR zusätzlich zu

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 139; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 1; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 2; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 59. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 87; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 3; Schwin-

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towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 59. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 3. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 3. Vgl. dazu BTDrucks. 16/3100 S. 206; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 221; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 4.

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gesundheitlichen Belastungen führt.31 Vorbild der Regelung sind Vorschriften auf dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung, nach denen vor Beginn einer Behandlung vorgelegte Unterlagen dahin gehend zu prüfen sind, ob Zuschüsse bewilligt werden können (z.B. § 87 Abs. 1a SGB V).32

C. Krankheitskostenversicherung (Absätze 1 bis 3 und 7) I. Anwendungsbereich 14

Anders als die GKV, in welcher die Versicherten einen Anspruch auf medizinische Versorgung haben, dient die private Krankheitskostenversicherung dazu, eine finanzielle Absicherung gegenüber den Kosten zu schaffen, die mit Heilbehandlungen verbunden sind. Grundlage der Absicherung ist ein privatrechtlicher Vertrag zwischen dem VR und dem VN (näher Einleitung Rn. 121ff.). Das gilt auch für den sog. Basistarif (dazu § 193 Rn. 54ff.). Auf Grundlage dieses Vertrages hat der VN einen Anspruch darauf, vom VR diejenigen Kosten erstattet zu bekommen, die ihm durch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen entstanden sind. Das zeigt, dass es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine Passivenversicherung33 handelt. Versicherungsschutz besteht allerdings nur für die finanziellen Folgen der Inanspruchnahme von Maßnahmen der Heilbehandlung. Schutz vor Schäden an der geistigen oder körperlichen Unversehrtheit selbst gewährt die Krankheitskostenversicherung nicht. Daraus folgt, dass es keinen Anspruch des VN auf materiellen oder immateriellen Schadensersatz („Schmerzensgeld“) geben kann, wenn der VR seine Pflichten aus § 192 Abs. 1 verletzt.34 Es besteht weiterhin Einigkeit dahin, dass die Krankheitskostenversicherung eine Schadensversicherung35 ist – mit der Folge, dass Ersatzansprüche nach §§ 86 Abs. 1 Satz 1, 194 Abs. 2 übergangsfähig sind. § 192 Abs. 1 bis 3 gelten für sämtliche Formen der Krankheitskostenversicherung – 15 unabhängig davon, ob sie substitutiv oder nicht substitutiv ist, nach Art der Lebens- oder der Schadensversicherung kalkuliert, Einzel- oder Gruppenversicherung. § 192 Abs. 7 gilt nur in der Krankheitskostenversicherung im Basistarif. Was den räumlichen Anwendungsbereich anbelangt, finden die Absätze 1 bis 3 und 7 16 grds. auf Heilbehandlungen im Geltungsbereich des Grundgesetzes Anwendung. Ausnahmsweise können auch Heilbehandlungen im Ausland erfasst sein, wenn nach dem Bedingungswerk Versicherungsschutz „während vorübergehender Reisen bis zu sechs Wochen“ gewährt wird.36 Wie lang die gesamte Reise insgesamt dauern soll, ist dabei unerheblich. Das Musterbedingungswerk greift dies in § 1 Abs. 6 MB/KT 2009 auf.

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Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13 unter Berufung auf Ausführungen des Petitionsausschusses BTDrucks. 17/2449 Petition 4-16-07761-031146. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 582; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 4; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 14; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6.

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OLG Köln 21.5.2003 NJW-RR 2003 1609, 1610; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 4. BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138; OLG Saarbrücken 26.6.2012 VersR 2013 223; Boetius PKV § 192 Rn. 20; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 16; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 4; Göbel/Köther VersR 2013 1084. BGH 10.10.2007 VersR 2008 64.

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II. Leistungsmerkmale Ob die Kosten, die dem VN entstehen, vom Krankenversicherer vollständig erstattet 17 werden, hängt von der jeweiligen vertraglichen Vereinbarung zwischen den Parteien ab. Insoweit werden drei Grundtypen von Krankenversicherungsverträgen unterschieden:37 die Vollversicherung (mit und ohne Selbstbeteiligung), die Teilversicherung (welche nur bestimmte Gebiete der Heilbehandlung erfasst, z.B. stationäre Behandlungen) und die Ergänzung zur Beihilfe. Sonstige Leistungen können nach § 192 Abs. 3 hinzukommen. Die Krankheitskostenversicherung kann als substitutive Krankenversicherung (dazu § 195 Rn. 1ff.) ausgestaltet werden, mit der Folge, dass sie den im SGB V niedergelegten Krankenversicherungsschutz ganz oder teilweise ersetzt. 1. Vertraglicher Umfang Um Aufwendungen, welche der VR erstatten muss, handelt es sich, wenn der VN 18 Verbindlichkeiten gegenüber Leistungserbringern (z.B. Arzt oder Krankenhaus) eingegangen ist, die kausal darauf beruhen, dass der Versicherungsfall eingetreten ist.38 Anders als in der GKV, die ihre Leistungen regelmäßig als Sachleistungen zur Verfügung stellt, schließt der VN bzw. der Versicherte in der privaten Krankenversicherung einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer (z.B. Arzt oder Krankenhaus), aus dem er selbst verpflichtet wird. Abrechnungsgrundlage sind die jeweils einschlägigen Gebührenordnungen (z.B. GOÄ bzw. GOZ) bzw. bei stationärer Behandlung das KHEntG. Eine Verbindlichkeit liegt dann vor, wenn ein Leistungserbringer begründet eine Rech- 19 nung über einen fälligen Anspruch gestellt hat.39 Fällig wird der Anspruch des Leistungserbringers gegen den VN bereits dann, wenn seine Abrechnung den Anforderungen des § 12 GOÄ (bzw. den entsprechenden Bestimmungen der anderen Vergütungsordnungen) entspricht.40 Ist die Abrechnung des Leistungserbringers nicht mit den Bestimmungen der Gebührenordnungen vereinbar, handelt es sich nicht um einen wirksamen Vergütungsanspruch mit der Folge, dass der VR nicht zur Erstattung verpflichtet ist.41 Muss der VR leisten, erfolgt seine Erstattung als Geldleistung an den VN. Grundsätzlich ist der VR nachleistungspflichtig.42 Das bedeutet, dass der VN die An- 20 sprüche des Leistungsbringers zum Zeitpunkt der Erstattung durch den VR bereits erfüllt haben muss. Etwas anderes gilt nur, wenn der VN nachweisbar nicht in der Lage ist, anfallende Kosten zu tragen.43 Erstattungsfähig sind weiterhin nur tatsächliche Aufwendungen; hypothetische Aufwendungen kann der VN nicht beim VR geltend machen.44 Sucht er z.B. Heilung oder Schmerzlinderung durch (nicht versicherte) Leistungen eines Heilpraktikers, kann er vom VR nicht die ersparten Aufwendungen für (versicherte) ärztliche Leistungen ersetzt verlangen. Auch für Selbstbehandlungen trifft den VR keine Erstat-

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So auch Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 2. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 6; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 14; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6. OLG Karlsruhe 24.5.2007 VersR 2008 339. BGH 21.12.2006 RuS 2007 201. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 14. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 15; a.A. ohne nähere Begründung Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 192 Rn. 6.

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OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. OLG Köln 9.11.1989 VersR 1990 37; OLG Karlsruhe 21.11.2006 VersR 2007 679; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 7.

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tungspflicht, weil es insoweit an einer Aufwendung in Form des Eingehens einer Verbindlichkeit fehlt.45 Ein Anspruch des VN gegen den VR auf eine „Deckungszusage“ vor Eintritt des Ver21 sicherungsfalles besteht grds. nicht. Etwas anderes kann sich in Ausnahmefällen aufgrund des Gebotes von Treu und Glauben ergeben. Dann hat der VR vorab zu prüfen, ob er bei Eintritt des Versicherungsfalles die Behandlungskosten decken wird. Zu denken ist etwa an Fälle, in denen der Leistungserbringer wegen der Höhe der Kosten einer Behandlung deren Vornahme von der Vorlage einer Deckungszusage abhängig macht.46 Aufwendungen für Behandlungen sind ausnahmsweise nicht erstattungsfähig, wenn die 22 Behandlung von dem Ehegatten, einem Kind oder einem Elternteil des VN durchgeführt wird. Ein entsprechender Ausschluss findet sich in § 5 Abs. 1 lit. g) MB/KK 2009. Er soll dem Abrechnungsmissbrauch vorbeugen und wird von der Rechtsprechung als wirksam angesehen.47 Neben Aufwendungen hat der VR nach § 192 Abs. 1 auch „sonstige vereinbarte Leis23 tungen“ zu erbringen. Darunter sind neben Serviceleistungen des VR vor allem ärztliche Behandlungen durch einen eigenen ärztlichen Dienst zu verstehen.48 Bei Letzteren handelt es sich um Sachleistungen des VR an den VN. Solche sind von Aufwendungen i.S.d. § 192 Abs. 1 zu unterscheiden. Es handelt sich bei Sachleistungen des VR auch dann nicht um Aufwendungen, wenn sie dazu dienen, das Entstehen von Aufwendungen zur Heilbehandlung zu verhindern. Zu denken ist etwa an die Lieferung von Hilfsmitteln über ein Sanitätshaus. Solche Sachleistungen sind zulässig, wenn sie vertraglich vereinbart werden, weil der VR nur den Ersatz von Aufwendungen „im vereinbarten Umfang“ schuldet.49 Sachleistungen, die der VR an den VN erbringt, sind eine Hauptleistungspflicht. Sie unterliegen – obwohl in einer AVB geregelt – daher nach § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB keiner Inhaltskontrolle. Im Einzelfall kann die Vereinbarung der Erbringung von Sachleistungen aber überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB sein. Das ist vor allem dann der Fall, wenn die Sachleistung den Versicherungsschutz entkernt oder erschwert, etwa weil nicht hinreichend sichergestellt ist, dass sie erbracht wird.50 2. Versicherungsfall

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Anders als viele andere Versicherungssparten knüpft die Krankheitskostenversicherung nicht an einem punktuellen Ereignis an: Versicherungsfall ist hier nicht eine Krankheit oder ein Unfall selbst, sondern die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dieser Begriff wird in den Musterbedingungen des PKV-Verbandes in § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 gespiegelt. An die Krankheit kann § 192 Abs. 1 den Versicherungsfall schon aus versicherungstechnischen Gründen nicht anknüpfen: Ihr Entstehen lässt sich vielfach nicht objektiv feststellen. Das liegt an unterschiedlichen Latenzzeiten der Krankheitsbilder und ggf. auch an unbekannten Dispositionen des Erkrankten.51 Das Risiko „Krankheit“ ist nicht kalkulierbar und daher als solches nicht versicherbar.

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OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Baden-Baden 21.11.2000 RuS 2001 342; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 15. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6. BGH 21.2.2001 VersR 2001 576, 577; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 2.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 7. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7. Boetius PKV § 192 Rn. 30.

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Materiell hat der Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung damit drei Komponenten: Ersatzfähig sind Kosten einer Heilbehandlung (1), wenn diese auf bestimmten Ursachen, nämlich einer Krankheit oder einem Unfall, beruht (2) und wenn sie medizinisch notwendig ist (3). a) Krankheit. Was unter einer Krankheit zu verstehen ist, wird im Rahmen des § 192 25 Abs. 1 objektiv bestimmt.52 Ob der VN sich selbst „krank fühlt“, ist daher unerheblich. Maßgeblich für die Beurteilung ist das ärztliche Urteil.53 Krankheit i.S.d. § 192 ist ein anomaler körperlicher Zustand, der – bedingt durch eine Störung oder einen Ausfall körperlicher oder geistiger Funktionen – eine nicht ganz unerhebliche, das Maß des nach den allgemeinen Lebensverhältnissen zumutbaren überschreitende Beeinträchtigung des Betroffenen zur Folge hat.54 Ob der fragliche Gesundheitszustand der versicherten Person in gleicher Weise bei einer gehobenen Vielzahl (etwa 30 bis 40%) der Menschen entsprechenden Alters auftritt, ist für die Beurteilung, ob eine Krankheit vorliegt, unerheblich, wenn die versicherte Person Beschwerdefreiheit als Normalzustand erwarten darf.55 Das ist etwa bei einer Sehstörung der Fall. Der Definition der Krankheit kommt entscheidende Bedeutung bei der Abgrenzung von 26 medizinisch notwendigen Heilbehandlungen gegenüber bloßen Schönheitsoperationen zu, für welche der VR keinen Kostenersatz schuldet. Eine Schönheitsoperation liegt allerdings nur dann vor, wenn die Behandlung rein kosmetische Ziele verfolgt (z.B. Verblendung von Kronen der hinteren Backenzähne56). Dient sie auch kosmetischen Zwecken, so ist dies unschädlich, solange die fragliche Maßnahme medizinisch notwendig ist, weil der als ästhetisch anstößig empfundene Körperzustand einen eigenen Krankheitswert hat.57 Unerheblich ist, ob sich die Störung einem bestimmten, in der Medizin anerkannten Krankheitsbild zuordnen lässt.58 Im Basistarif orientiert sich der Krankheitsbegriff an den Grundsätzen, die für die GKV gelten.59 Das ist erforderlich, damit der Versicherungsschutz als „gleichwertig“ mit demjenigen nach dem SGB V gelten kann. Im Einzelfall können sich durch die Orientierung an den Maßstäben der GKV Abweichungen zum allgemeinen Krankheitsbegriff in der PKV ergeben. Im Zweifel kann die Rechtsprechung des BSG herangezogen werden, um den Begriff der Krankheit im Basistarif festzulegen.

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BGH 17.12.1986 VersR 1987 278; OLG Stuttgart 27.11.1985 VersR 1987 280; OLG Karlsruhe 17.1.1991 VersR 1991 912; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 21; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 6; Staudinger/ Helm/Wendt/Staab § 192 Rn. 3. BGH 21.9.2005 NJW 2005 3783; BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 16. BGH 3.3.2004 BGHZ 158 166, 170; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 = NJW 2005 3783; BGH 17.12.1986 NJW 1987 703; BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 17; BGH 29.3.2017 VersR 2017 608 Rn. 10; OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342; OLG Karlsruhe 17.1.1991 VersR 1991 912, 913; LG Wuppertal 16.3.1999 NJW-RR 1999 1257;

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 20; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 16; Fortmann Krankheitskostenversicherung 17. BGH 29.3.2017 VersR 2017 608 Rn. 14f. AG Berlin-Schöneberg 16.12.1993 RuS 1994 272. LG München I 22.1.1975 VersR 1976 654 (Rückenschmerzen); OLG Karlsruhe 16.6.1995 VersR 1995 692. OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342, 1343; LG Wuppertal 16.3.1999 NJW-RR 1999 1257; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 6; Prölss/Martin/Prölss § 1 MB/KK 94 Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 20.

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Von der Rechtsprechung sind u.a. folgende streitige Sachverhalte als Krankheiten i.S.d. § 192 Abs. 1anerkannt worden: – Adipositas, sofern sie bereits zu körperlichen Funktionsstörungen geführt hat. Ist es noch nicht zu Funktionsstörungen gekommen, kann ein schweres Übergewicht60 bereits als Krankheit anerkannt werden, wenn Erkrankungen mit hoher Wahrscheinlichkeit bevorstehen.61 Ein bloßes Überschreiten des Normalgewichts ohne Beschwerden reicht dazu in keinem Fall aus. Eine drohende Kreislaufs- oder Gelenkserkrankung genügt hingegen schon. Darüber hinaus eine langfristige Veränderung der Lebensgewohnheiten zu fordern,62 geht zu weit. Eine stationäre Behandlung der Adipositas ist aber nicht unbedingt notwendig.63 Wird bei alimentärer Adipositas ungesundes Essverhalten beibehalten, kann dies eine vorsätzliche Herbeiführung einer Krankheit i.S.d. § 201 sein (näher § 201 Rn. 33).64 – AIDS (HIV-Syndrom) bereits mit der Infektion.65 Das wird damit begründet, dass die Infektion, die zunächst eine bloße Abweichung ohne Störung darstellt, die für sich genommen eigentlich nicht als Krankheit anzusehen wäre, mit hoher Wahrscheinlichkeit im weiteren Verlauf zu Störungen führt. Die hohe Wahrscheinlichkeit der Verdichtung zu einer Störung und die Schwere der drohenden Störung zusammengenommen rechtfertigen eine Qualifikation der HIV-Infektion als Krankheit. – Alkoholismus66 – Arterienverkalkung67 – Eine Brustanomalie kann eine Krankheit darstellen. Das ist etwa der Fall bei einer Brusthypertrophie, wenn sie zu deutlichen Haltungsschäden und/oder psychischen Beeinträchtigungen geführt hat.68 Dann ist auch die Anomalie als solche als Krankheit behandlungsbedürftig. Eine Unterentwicklung der Brüste (Hypoplasie),69 geringfügig unterschiedliche Brüste70 oder ein „Herunterhängen“ (Ptosis)71 stellen für sich genommen hingegen keine Krankheit dar. Brustvergrößerungen aus kosmetischen Gründen sind ebenfalls nicht als Krankheit anzusehen.72 Zu Komplikationen im Zusammenhang mit kosmetischen Brustoperationen siehe § 201 Rn. 40f.

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OLG Celle 30.9.1983 VersR 1984 530. BGH 29.11.1978 VersR 1979 221; OLG Hamburg 28.10.1980 VersR 1981 1049; OLG Hamm 12.3.1982 VersR 1982 996; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 27; a.A. LG Freiburg 24.1.1980 VersR 1980 524. So MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 20. OLG Köln 25.1.1990 VersR 1990 1266; OLG Bremen 21.4.1983 VersR 1984 574, 575. OLG Hamm 12.3.1982 VersR 1982 996, 997; OLG Hamburg 28.10.1980 VersR 1981 1049, 1050. BGH 30.4.1991 VersR 1991 816; OLG Düsseldorf 14.1.1992 VersR 1992 948; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 26; Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 8; a.A. Werber ZVersWiss 80 (1991) 187, 194; Thies Auswir-

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kungen von AIDS 44f. (Zeitpunkt der Antikörperbildung). OLG Hamm 11.6.1986 VersR 1986 865. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 27; a.A. noch OLG Karlsruhe 6.1.1932 VerRAV 1932 Nr. 2379 17, 18. OLG Karlsruhe 16.6.1994 VersR 1995 692; LG München I 22.1.1975 VersR 1976 654; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 28; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16; v. Finkenstein Dt. Ärzteblatt 1997 125. OLG Karlsruhe 16.6.1994 VersR 1995 692. LG Wiesbaden 27.7.1990 VersR 1991 800. OLG Karlsruhe 17.1.1991 VersR 1991 912. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 18; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 9.

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– der Verlust der Fähigkeit Kinder auf natürlichem Wege zu zeugen oder zu empfangen,73 nicht aber die bloße Kinderlosigkeit.74 – Ein chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) hat Krankheitswert.75 – Bei erektiler Dysfunktion ist im Einzelfall zu differenzieren: Eine Krankheit liegt vor, wenn ein kausaler Zusammenhang mit einer anderen Krankheit besteht (z.B. Diabetes76 oder Nervschädigungen in Folge einer Operation).77 Ist für die erektile Dysfunktion hingegen – außer einem höheren Lebensalter – keine weitere Ursache zu erkennen, liegt keine Krankheit vor.78 Ob die Familienplanung bereits abgeschlossen ist oder nicht, spielt für die Einstufung als Krankheit keine Rolle, da in jedem Fall die körperlichen Funktionen gestört sind.79 Wird in den maßgeblichen Vertragsbedingungen der Ersatz von Nähr- und Stärkungsmitteln vom Versicherungsschutz ausgenommen, fallen darunter keine Potenzmittel, die zur Beseitigung der erektilen Dysfunktion eingenommen werden. Das folgt zumindest aus der Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB.80 – Transsexualität, wenn sie mit langjährigem Leidensdruck und der Folge schwerer physischer und psychischer Beeinträchtigungen verbunden ist.81 Zur Heilung kann auch eine Geschlechtsumwandlung erforderlich sein.82 Das ist Frage des Einzelfalls. Kein Anspruch auf Kostenersatz besteht, wenn der Wille, einem anderen Geschlecht zuzugehören, nicht auf einem inneren Zwang, sondern auf einer freien Willensentscheidung beruht und der VN sich im Vorfeld einer hormonellen Selbstbehandlung unterzogen hat.83 Dann hat der VN den Versicherungsfall vorsätzlich herbeigeführt (§ 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009). 28 Nicht als Krankheit anerkannt wurden: – Abweichungen ohne Einfluss auf eine körperliche oder geistige Funktion – und zwar selbst dann, wenn sie auf körperliche Ursachen (z.B. genetische Disposition) oder einen Unfall zurückzuführen sind. Zu denken ist an Faltenbildung im Gesicht,84 Minderwuchs eines Jungen mit der voraussichtlichen Endgröße von 1,64 m,85 Gallensteine ohne Beschwerden86 oder auch eine Gebärmutterwucherung (Myom) ohne Beschwerden.87 Behandlungen solcher Störungen sind als bloße Schönheitsoperationen anzusehen und fallen grds. nicht unter den Versicherungsschutz. Psychische Auswirkungen von Abweichungen ohne Störung rechtfertigen eine Abrechnung der Behandlungskosten für eine Beseitigung der Abweichung erst dann, wenn die Abwei-

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BGH 15.9.2010 VersR 2010 1485; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673; Waldkirch VersR 2020 321, 322. BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673; a.A. noch LG Stuttgart 28.11.1984 VersR 1985 776, 777. OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342, 1343; LG Wuppertal 16.3.1999 NJW-RR 1999 1257. OLG München 8.8.2000 VersR 2001 577; a.A. aber LG Köln 3.9.2003 RuS 2003 466. AG Mannheim 21.3.2003 VersR 2003 1434. LG München I 5.7.1999 VersR 1999 1402; LG Köln 20.8.2003 VersR 2003 1434; LG Köln 3.9.2003 RuS 2003 466; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 22; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16; Fortmann Krankheitskostenversiche-

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rung 18; unklar Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 29; a.A. AG Dortmund 12.1.2001 NVersZ 2001 557. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 29. OLG Köln 11.4.1994 VersR 2005 447; vgl. auch EGMR 12.6.2003 NJW 2004 2505. Dazu OLG Köln 11.4.1994 VersR 1995 447. KG Berlin 27.1.1995 VersR 1996 832; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 3. LG Köln 5.10.1981 VersR 1983 388. OLG Hamm 8.11.1985 NJW 1986 1554. LG Berlin I 18.2.1930 JRPV 1930 160. OLG Karlsruhe 3.5.1984 VersR 1986 884.

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chung selbst die Schwelle zur Krankheit überschreitet.88 Die bloße Stigmatisierung wegen Übergewichts genügt daher z.B. nicht, um dieses als Krankheit zu behandeln. Prädiktive Gendiagnostik.89 Die prädiktive Gendiagnostik hat das Ziel, ein genetisch erhöhtes Erkrankungsrisikos positiv oder negativ abzuschätzen. Eine solche Untersuchung wird vorgenommen, wenn eine Erkrankung noch nicht vorliegt, so dass sie sich nicht unter den Krankheitsbegriff subsumieren lässt.90 Insb. wird durch die prädiktive Gendiagnostik der körperliche Zustand der Mutter selbst nicht verändert oder beeinflusst. Deshalb liegt auch insoweit keine Heilmaßnahme vor.91 Es handelt sich vielmehr um eine Diagnostik, die allein auf die Aussonderung von bereits entnommenen, befruchteten und entwicklungsfähigen mit einem Gendefekt behafteten Eizellen abzielt. Dabei handelt es sich auch nicht um Vorsorgeuntersuchungen, für die Kostenersatz nach § 192 gewährt wird, da Voraussetzung für einen Kostenersatz ist, dass die Untersuchung ein „gesetzlich eingeführtes Programm“ ist. Das trifft auf die prädiktive Gendiagnostik nicht zu. Solange die Erkenntnis eines mehr oder weniger hohen Erkrankungsrisikos nicht in eine medizinische Diagnose und Behandlung mündet, dient sie weder der Genesung, noch der Gesunderhaltung des Versicherten und kommt damit, anders als die Vorsorgeuntersuchung, auch einem Ressourcen sparenden Mitteleinsatz der Versicherung zugunsten der Versichertengemeinschaft nicht automatisch zugute.92 Für eine analoge Anwendung des § 192 Abs. 1 fehlt es an einer planwidrigen Regelungslücke. Der Gesetzgeber hat den Leistungsumfang in der Krankheitskostenversicherung mit § 192 Abs. 1 klar definiert und neben den Fortschreibungen im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen keine für die Zukunft offene, sich automatisch erweiternde Regelung schaffen wollen. Schwangerschaft.93 Ein VR schuldet daher bei sozialer Indikation keinen Deckungsschutz für die Kosten einer Abtreibung. Sterilität, soweit sie auf Wunsch des Betroffenen durch einen ärztlichen Eingriff herbeigeführt wurde (z.B. zum Zwecke der Empfängnisverhütung) und nicht organisch bedingt ist.94 Umgekehrt kann Versicherungsschutz für eine Sterilisation bestehen, wenn sie die einzige Möglichkeit ist, psychische Störungen mit Krankheitswert zu behandeln, die mit einer Schwangerschaft verbunden sind.95 Unannehmlichkeiten, die nicht auf einer körperlichen Anomalie beruhen. Dazu zählen altersbedingte Körperveränderungen – etwa typische Beschwerden infolge des Eintretens der Wechseljahre,96 eine altersbedingte Weitsichtigkeit97 oder altersbedingte Unfruchtbarkeit.98 Die Schwelle zur Krankheit wird allerdings überschritten, wenn die

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 24. OLG München 23.10.2018 RuS 2019 665; LG Stuttgart 19.12.2012 NJW 2013 1543; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 20. LG Stuttgart 19.12.2012 NJW 2013 1543; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 20f. OLG München 23.10.2018 RuS 2019 665 Rn. 8. LG Stuttgart 19.12.2012 NJW 2013 1543. OLG Hamburg 20.7.1999 VersR 1999 1482, 1485; LG Detmold 5.12.1984 VersR 1986 336; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16.

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BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 19; OLG Köln 18.3.1993 VersR 1994 208; Waldkirch VersR 2020 321, 322. LG Hechingen 22.5.1991 RuS 1991 388; AG Bielefeld 17.7.2002 RuS 2003 207. AG Wuppertal 13.6.1952 VersR 1952 348. LG München I 2.9.2014 – 23 S 2179/14 (unveröffentlicht). Zur Abgrenzung LG Dortmund 14.1.2009 NJW-RR 2009 967; zur altersbedingten erektilen Dysfunktion LG München I 5.7.1999 VersR 1999 1402, 1403.

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Abweichung vom Normalzustand als korrekturbedürftig angesehen wird. In diesem Sinne hat der IV. Zivilsenat des BGH im Jahre 2016 eine altersbedingte Fehlsichtigkeit als Krankheit anerkannt, da sie eine weitere Teilnahme am Straßenverkehr ausschloss.99 b) Unfallfolgen. Dass Heilbehandlungen als Folge eines Unfalls in die Definition des 29 Versicherungsfalles in § 192 Abs. 1 einbezogen sind, stellt klar, dass regelwidrige Körperstörungen nicht nur dann in den Schutzbereich der privaten Krankenversicherung fallen, wenn sie als Folge einer Erkrankung auftreten, sondern auch dann, wenn sie durch Ereignisse hervorgerufen werden, die von außen auf den Körper einwirken. Der Begriff des Unfalls ist im Recht der privaten Krankenversicherung autonom auszulegen. Das bedeutet, dass nicht der Unfallbegriff der Unfallversicherung (Ziff. 1.3 AUB 2014) zugrunde gelegt werden darf.100 Es genügt bereits, wenn ein äußeres Ereignis Ursache der Gesundheitsstörung ist. Unfreiwillig muss die Gesundheitsbeschädigung nicht sein.101 Aus der Autonomie des Unfallbegriffs in der privaten Krankenversicherung folgt, dass auch Wegeunfälle i.S.d. des § 8 Abs. 2 SGB VII Unfälle i.S.d. § 192 Abs. 1 sind.102 Ob ein behandlungsbedürftiger Zustand durch eine Krankheit oder durch einen Unfall hervorgerufen wurde, ist praktisch relevant, da Wartezeiten (§ 197) i.d.R. nur bei Krankheiten vereinbart werden. Berufsunfälle sind mitversichert.103 Soweit gesetzliche Leistungen gewährt werden, ist allerdings die Subsidiaritätsklausel des § 6 Abs. 3 MB/KK 2009 zu beachten. c) Schwangerschaft und Entbindung. Schwangerschaft und Entbindung sind keine 30 Krankheiten, werden aber durch § 192 Abs. 1 in den Versicherungsschutz einbezogen. Die Behandlung der Schwangerschaft stellt einen gedehnten Versicherungsfall dar.104 Er erfasst den Eintritt der Schwangerschaft sowie sämtliche Untersuchungen und Behandlungen, die durch den Eintritt bedingt sind oder zumindest damit in Zusammenhang stehen. Ein Schwangerschaftsabbruch kann einen Versicherungsfall begründen, wenn dieser Abbruch aus medizinischen Gründen geboten ist.105 Allein eine soziale Indikation genügt hingegen nicht, da die Schwangerschaft selbst eben kein krankhafter Zustand ist.106 Der VR kann nach § 19 Abs. 2 den Rücktritt vom Versicherungsvertrag erklären, wenn 31 die Antragstellerin im Versicherungsantrag trotz einer entsprechenden Frage des VR in Textform eine Schwangerschaft verschweigt. Das gilt allerdings nur, wenn die Antragstellerin arglistig, vorsätzlich oder grobfahrlässig gehandelt hat. Im Falle grober Fahrlässigkeit ist nach § 19 Abs. 4 zu überprüfen, ob vorrangig nicht eine Vertragsanpassung stattfinden kann, die nicht nur in einer Prämienerhöhung, sondern auch in einem nachträglichen Risikoausschluss bestehen kann. d) Heilbehandlung. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, welche durch eine 32 Krankheit oder einen Unfall verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer

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BGH 29.3.2017 RuS 2017 252 Rn. 17; zustimmend Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 22. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 10; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 43; a.A. wohl Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 4; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 15. OLG Hamm 9.7.2014 VersR 2015 746, 747. LG Hannover 1.11.1995 ZfS 1996 464.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 16; a.A. OLG Zweibrücken 7.2.1992 VersR 1992 953. LG Detmold 5.12.1984 VersR 1986 336. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16; LG Berlin 25.5.1978 VersR 1983 1180.

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Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt.107 Der Wortlaut „Heilbehandlung“ ist zu eng geraten. Erfasst werden von diesem Begriff auch ärztliche Behandlungen, die darauf abzielen, die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhindern, abzumildern oder zumindest den Krankheitsverlauf zu verlangsamen.108 Eine vollständige Beseitigung der Erkrankung kann schon deswegen nicht erforderlich sein, weil diese in vielen Fällen gar nicht möglich ist. Folgerichtig sind auch Maßnahmen der Palliativmedizin Heilbehandlungen i.S.d. § 192 Abs. 1, da sie zumindest auf eine Linderung der Beschwerden des Patienten abzielen. Eine Linderung liegt auch vor, wenn nur einzelne Krankheitsfolgen beseitigt werden. Deswegen ist eine In-Vitro-Fertilisation als Heilbehandlung anzusehen.109 Das gleiche gilt für Prothesen oder andere kompensatorische Maßnahmen, wenn sie Funktionsstörungen lindern, auch wenn die Grundkrankheit nicht behoben wird.110 Keine Heilbehandlung ist aber die Pflege oder ein Hospizaufenthalt, weil hier nicht einmal 33 eine Linderung, sondern lediglich eine Betreuung bezweckt wird.111 Diese wird von der Pflege-, nicht von der Krankheitskostenversicherung gedeckt. Auf die Frage einer medizinischen Notwendigkeit kommt es entsprechend in einem solchen Fall nicht mehr an.112 Andererseits ist die Diagnostik vom Begriff der Heilbehandlung umfasst.113 Das gilt auch, wenn die Diagnostik zunächst falsch oder unvollständig ist114 bzw. zunächst der Beobachtung115 oder der Verifizierung eines Krankheitsverdachts dient. Deswegen waren im Frühjahr/Sommer 2020 auch Tests auf das Virus SARS-CoV-2 bei Personen mit einschlägiger Symptomatik als medizinisch notwendige Diagnostik anzusehen, für die Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung bestand. Um Heilbehandlung i.S.d. Gesetzes zu sein, muss eine therapeutische Maßnahme jedenfalls die Änderung des seelischen oder körperlichen Zustands des VN oder der versicherten Person zum Gegenstand haben. Unerheblich für das Vorliegen einer Heilbehandlung ist, ob der Behandelnde bei der Durchführung seine Fachgrenzen überschreitet.116 Keine Heilbehandlung liegt bei der Einwirkung auf krankheitsverursachende Umweltfaktoren vor. So besteht etwa kein Anspruch auf Erstattung für die Beseitigung von Hausstaubmilben, wenn der VN unter einer entsprechenden Allergie leidet.117 Auch kann der VN vom VR keinen Kostenersatz für den barrierefreien Umbau seiner Wohnung verlangen, selbst wenn dadurch Folgen einer Krankheit gelindert werden. Bei etlichen Maßnahmen ist im Einzelfall zu entscheiden, ob es sich um eine Heilbehand34 lung handelt. So ist die Verabreichung eines Placebos nicht von vornherein deswegen aus

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BGH 17.12.1986 VersR 1987 278f.; 10.7.1996 VersR 1996 1224; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 17. BGH 17.12.1986 BGHZ 99 228; BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 211; OLG Hamm 12.10.2011 VersR 2012 611, 612; LG Bonn 26.11.2009 PflR 2010 568; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 192 Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 49. BGH 17.12.1986 BGHZ 99 228; OLG Hamm 11.11.2016 VersR 2017 474. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 51. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 17.

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A.A. offenbar Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12. OLG Hamm 12.8.1988 VersR 1989 614; OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11. OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 57. OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; LG Dortmund 12.7.2007 VuR 2007 399. LG Frankfurt a.M. 14.12.2001 NVersZ 2002 460; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 50; Theodoridis NJW 2000 2719. OLG Frankfurt 23.9.1994 VersR 1995 651; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11.

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dem Bereich der Heilbehandlung auszuschließen, weil sie lediglich zu einer Stimmungsaufhellung des Patienten führt. Das ist nur dann der Fall, wenn diese Aufhellung Selbstzweck ist, nicht aber die Heilungschancen verbessert und damit Teil einer medizinischen Heilbehandlung ist.118 Gentests sind Heilbehandlung, wenn sie medizinisch indiziert sind, etwa weil sie belegen sollen, ob der Patient bestimmte Arzneimittel verträgt; keine Heilbehandlung sind sie hingegen, wenn sie rein prädiktiv eigensetzt werden, ohne der Bestimmung genetisch bedingter Krankheitsanlagen zu dienen.119 Impfungen sind grds. keine Heilbehandlungen, da sie nicht der Behandlung einer Erkrankung dienen, sondern deren Vorbeugung. Wenn sie allerdings erforderlich sind, um eine Heilbehandlung zu ermöglichen oder den Heilbehandlungserfolg zu sichern, werden sie selbst zum Teil der Heilbehandlung. Transporte sind nur dann Bestandteil einer Heilbehandlung, wenn diese während des Transports erfolgt.120 Dadurch, dass § 192 Abs. 1 die Heilbehandlung in den Begriff des Versicherungsfalls 35 aufnimmt, wird deutlich, dass der Versicherungsfall zeitlich erst mit der Heilbehandlung beginnt.121 Beginn der Heilbehandlung ist dabei die erste Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit.122 Das ist bereits der Beginn der Diagnostik, nicht erst der Beginn der nachfolgenden Therapie (siehe auch § 2 MB/KK 2009 Rn. 10).123 Auch bei der Diagnostik kommt es nicht auf die erste endgültige oder gar richtige Diagnose an, sondern auf die erste Diagnose, die ersichtlich auf ein Erkennen des Leidens des VN oder der versicherten Person abstellt.124 Das gilt auch dann, wenn zum Zeitpunkt der ärztlichen Konsultation noch nicht feststeht, dass ein Befund, der erhoben wird, weitere ärztliche Behandlungen erforderlich macht.125 Den Beginn des Versicherungsfalles sauber abzugrenzen, ist praktisch besonders bedeutsam, da der VR nach § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, keine Leistung schuldet. Des Weiteren ist die Frage, wann der Versicherungsfall eingetreten ist, von Bedeutung für die Vereinbarung von Wartezeiten. Vor allem bei zahn- und kieferorthopädischen Behandlungen Minderjähriger sind in der Vergangenheit Probleme aufgetreten. Wird bei einem Kind oder Jugendlichen eine Kieferanomalie diagnostiziert, die noch nicht behandlungsbedürftig ist, kann dies bei einem Wechsel des Krankenversicherers wegen § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 dazu führen, dass sämtliche späteren kieferorthopädischen Behandlungen nicht versichert sind. Die Heilbehandlung endet, wenn nach medizinischem Befund kein Bedarf mehr für sie 36 besteht, sie also abgeschlossen und nicht bloß unterbrochen ist (§ 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009).126 Bei Hilfsmitteln (z.B. einem Rollstuhl) ist der Versicherungsfall bereits mit ihrer ärztlichen Verordnung beendet, nicht erst mit ihrer Bezahlung, Lieferung oder Ingebrauchnahme.127 Kündigt der VR nach der Verordnung eines Hilfsmittels berechtigt wegen

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 55; weiter noch AG Aschaffenburg 13.3.1996 RuS 1997 344. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 58. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 60. LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271; BGH 17.12.2015 RuS 2015 142; OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220; LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4.

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OLG Dresden 28.5.2009 VersR 2009 1651; LG Dortmund 1.4.2010, 2 S 56/09 (juris). BGH VersR 25.1.1978 1978 362, 364; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 8. LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118, 119. OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220; OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192. OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192 Rn. 15f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 4.

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Leistungserschleichung, bleibt er hinsichtlich des verordneten Hilfsmittels zur Leistung verpflichtet, weil der Versicherungsfall bereits beendet ist. Diesbezüglich ist auch eine Korrektur über § 242 BGB nicht möglich.128 Pflegerische Maßnahmen gehören zur Heilbehandlung, solange sie andauern; sind sie abgeschlossen, fallen sie in den Bereich der Pflegeversicherung.129 Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die 37 während der ursprünglichen Behandlung auftritt, aber in keinem Ursachenzusammenhang mit der bisher behandelten Krankheit steht, ergibt sich insoweit ein weiterer Versicherungsfall (Satz 3).130 Zu denken ist an medizinisch bedingte Behandlungspausen, etwa eine zweite Operation, die erst möglich wird, wenn die Folgen einer Erstoperation ausgeheilt sind. Nach § 192 Abs. 1 und den Bedingungswerken stellen auch folgende „sonstige verein38 barte Leistungen“ einen Versicherungsfall dar: Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und Entbindung (§ 1 Abs. 2 Satz 4 lit. a) MB/KK 2009), ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (lit. b)) sowie der Tod, insoweit hierfür Leistungen vereinbart sind (lit. c)).

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e) Medizinische Notwendigkeit. Anders als die GKV, die in § 11 SGB V einen Leistungskatalog aufstellt, hängt die Leistungspflicht in der privaten Krankenversicherung von einer Bewertung des Einzelfalles ab: Der VN kann Kostenerstattung nur für solche medizinischen Behandlungen verlangen, die medizinisch notwendig sind. Die Auslegung des Begriffes der medizinischen Notwendigkeit ist von drei Orientierungspolen geprägt: den begrenzten Erkenntnismöglichkeiten des Arztes zum Zeitpunkt der Behandlung, was deren tatsächlichen Erfolg anbelangt, dem Interesse der Versichertengemeinschaft, die Behandlungskosten so gering wie möglich zu halten, und dem Schutzinteresse des VN, Deckung für sinnvolle Heilbehandlungen zu erhalten. Berücksichtigt man alle drei Perspektiven, muss die Notwendigkeit einer Heilbehand40 lung im Ansatzpunkt nach objektiven Kriterien bestimmt werden. Allein die Tatsache, dass sie ärztlich angeordnet oder vom VN als erforderlich angesehen wird, macht eine Heilbehandlung entsprechend nicht notwendig (subjektive Perspektive). Entgegen vielstimmiger Einordnungen im Schrifttum131 zeigt die heute gängige, von der Rechtsprechung herausgearbeitete Definition der medizinischen Notwendigkeit allerdings, dass nicht – wie früher – ein ausschließlich objektiver Maßstab anzulegen ist. Der subjektiven Beurteilung des Behandelnden wird gewisser Raum belassen, um den Versicherungsschutz nicht durch die naturgemäß beschränkten Erkenntnismöglichkeiten des Behandelnden auszuhöhlen. Eine Heilbehandlung ist in den Worten des IV. Zivilsenats des BGH medizinisch not41 wendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und den wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme als medizinisch notwendig anzusehen; der Erfolg muss also für den Behandelnden

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OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192 Rn. 15. KG 18.6.2002 VersR 2003 1114; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 6. Aus der Rechtsprechung OLG Hamm 16.11.1990 VersR 1991 915; LG Düsseldorf 24.11.2008 NJW-RR 2009 525; Schwin-

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towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4. Etwa Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 61; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 24.

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§ 192

nicht sicher vorhersehbar sein.132 Eine Heilbehandlung darf er dann als medizinisch notwendig ansehen, wenn sie aus seiner Ex-Ante-Betrachtung bezogen auf den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine adäquate Therapie anwendet.133 Davon ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode angewendet wird, die im Allgemeinen geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.134 Das kann auf eine Reihe alternativer Behandlungsmethoden zutreffen, die auch unterschiedliche Erfolgswahrscheinlichkeiten haben können. Es ist nicht nur diejenige Methode mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit medizinisch notwendig.135 Die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit nach diesem Maßstab ist ein zweistufiger 42 Prozess. Zunächst setzt die Notwendigkeit einer Behandlung logisch zwingend voraus, dass die betreffende Maßnahme aus Ex-ante-Sicht geeignet ist, einen Heilerfolg herbeizuführen. Das ist jedenfalls dann der Fall, wenn sie in der Ärzteschaft allgemein als wirksam anerkannt ist.136 Umgekehrt ist eine Methode nicht geeignet und damit auch nicht notwendig, wenn es keine medizinische Lehrmeinung gibt, welche der Methode einen Heilerfolg hinsichtlich des konkreten Leidens zuspricht.137 Nicht geeignet in diesem Sinne sind Laboruntersuchungen ohne erkennbaren diagnostischen Sinn138 und Behandlungsformen, die noch nicht hinreichend erforscht sind.139 Zwischen den beiden Polen der allgemeinen anerkannten Wirksamkeit und der offensichtlichen Unwirksamkeit liegt ein weites Feld von Maßnahmen, die im Einzelfall auf ihre Eignung zu prüfen sind. Das wird der Tatrichter regelmäßig nur mit Hilfe eines Sachverständigen tun können.140 Bezeichnen namhafte Wissenschaftler eine Methode als „unwissenschaftlich“,141 ist die Eignung besonders kritisch zu prüfen. Ein schulmedizinischer Wirksamkeitsnachweis ist allerdings nicht mehr erforderlich, nachdem der IV. Zivilsenat des BGH im Jahre 1993 die sog. „Wissenschaftlichkeitsklausel“, nach der wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel von der Leistungspflicht ausgenommen blieben, für unwirksam erklärt hat.142 Die Eignung einer therapeutischen Maßnahme setzt eine gewisse Erfolgswahrscheinlich- 43 keit voraus, die nicht ganz gering sein darf.143 Nur dann ist es der Versichertengemeinschaft zumutbar, die Behandlungskosten zu schultern. Der IV. Zivilsenat des BGH hat in einer seitdem immer wieder bemühten Entscheidung aus dem Jahre 2005 die erforderliche Erfolgswahrscheinlichkeit bei Maßnahmen, die nicht lebensnotwendig sind, auf 15% festgelegt.144 Dieser Prozentsatz geht auf ein Sachverständigengutachten aus den 1980er Jahren zurück,

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BGH 29.11.1978 VersR 1979 222; BGH 17.12.1986 VersR 1987 279; BGH 10.7.1996 VersR 1996 1224, 1225; BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1674; BGH 8.2.2006 VersR 2006 535; OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris). BGH 29.11.1978 VersR 1979 221, 222; BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 584; OLG Köln 14.6.1993 VersR 1993 1514; OLG Köln 14.1.2004 VersR 2004 631. BGH VersR 10.7.1996 1996 1226. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 61; a.A. Boetius VersR 2008 1431, 1433. BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. BGH 1.2.1983 VersR 1983 443; Fortmann 22f.

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OLG Hamm 12.12.2003 VersR 2004 1255. OLG München 15.3.2017, 25 U 4197/16 (juris). BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 215; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673. Dazu BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. KG 20.5.2011 VersR 2011 1170, 1171 („nicht ausgeschlossen“ genügt nicht). BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 unter Verweis auf BGH 17.12.1986 BGHZ 99 228, 235; OLG Hamm 11.11.2016 VersR 2017 474 Rn. 36f.; dem folgend Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 8a.

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das zu durchschnittlichen Erfolgsraten von Kliniken bei der In-vitro-Fertilisation Stellung nahm. An der Verallgemeinerungsfähigkeit dieser Schwelle für sämtliche nicht lebensnotwendigen Behandlungen muss gezweifelt werden. Richtig ist aber, dass es nicht allein auf eine abstrakt-generelle Erfolgswahrscheinlichkeit ankommt. Individuelle Faktoren der Patienten (Lebensalter, vorangegangene Therapien, etc.) sind zusätzlich zu berücksichtigen.145 Neuartigen Methoden muss Raum verbleiben, sich auf dem Markt für Behandlungen 44 durchzusetzen, um den medizinischen Fortschritt nicht zu behindern. Ihre Eignung ist daher nicht allein mit dem Argument zu verneinen, dass es keine Langzeiterfahrungen gibt, mittels derer der Nutzen der Methode nachgewiesen ist.146 Bei schweren, lebensbedrohlichen oder tödlichen Erkrankungen sind die Anforderungen an die Geeignetheit der Heilbehandlung gering anzusetzen, da der Therapie solcher Erkrankungen immer ein gewisser Versuchscharakter innewohnt. Hier genügt – anders als bei nicht lebensnotwendigen Behandlungen – schon eine bloß geringe Erfolgsaussicht auf Heilung oder Linderung, um eine Maßnahme als geeignet erscheinen zu lassen.147 Das gilt insbes. dann, wenn es für die Behandlung der betreffenden Krankheit noch keine in der Praxis regelmäßig angewandte Behandlungsmethode gibt. Von den geeigneten Maßnahmen schuldet der VR nur für diejenigen Kostenersatz, die 45 auch notwendig sind. Dieser zweite Prüfungsschritt muss insb. dann bemüht werden, wenn mehrere geeignete Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Es ist dann – entgegen einer vereinzelten Stimme im Schrifttum148 – nicht davon auszugehen, dass der VR für jede geeignete Heilbehandlung Kostenersatz schuldet. Zwar hat der IV. Zivilsenat des BGH formuliert, die Geeignetheit einer Maßnahme indiziere „im Allgemeinen“ die medizinische Notwendigkeit. Schon der Gesetzeswortlaut, der eben von einer Notwendigkeit und nicht von einer bloßen Eignung spricht, zeigt allerdings, dass diese Aussage eng auszulegen ist. Nicht jede dieser Methoden ist notwendig, sondern nur diejenigen, bei denen eine Adäquanz von Therapie und Leiden besteht.149 Die Erstattungsfähigkeit einer Behandlung oder eines Arzneimittels in der GKV kann daher – entgegen einiger Stimmen im Schrifttum150 und obergerichtlicher Rechtsprechung151 – nach einer zutreffenden Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 2017 insoweit keine Indizwirkung entfalten.152 Schon wegen der Strukturunterschiede beider Systeme kann der Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten, nach Art einer Mindestgrenze zumindest in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Zwar lehnt sich der Basistarif an das Leistungsspektrum des GKV an. Dennoch enthalten die Vorschriften des SGB V kein Leitbild für die PKV. Das folgt auch daraus, dass § 193 Abs. 3 Satz 1 in anderen Tarifen als dem Basistarif eine Selbstbeteiligung des VN von bis zu € 5.000,– zulässt. Nicht entscheidend für die medizinische Notwendigkeit ist, ob rückschauend betrachtet 46 tatsächlich ein Behandlungserfolg erreicht werden konnte. Eine Ex-Ante-Betrachtung ist

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OLG Hamm 11.11.2016 VersR 2017 474 Rn. 37. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 62; Günther/ Behle MedR 2008 74, 76f. BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 215; BGH 21.9.2005 NJW 2005 2783, 2784; OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8a; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 25; Wendt RuS 2014 585, 590f.

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Egger VersR 2011 705f. Fortmann VersR 2011 851; a.A. Egger VersR 2011 705, 709. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 65; Wandt Versicherungsrecht Rn. 1307; Grote/Bronkars VersR 2008 580, 581. OLG Stuttgart 28.4.2014, 7 U 224/13. BGH 5.7.2017 RuS 2017 488.

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schon deswegen angebracht, weil die Vorgänge innerhalb des menschlichen Körpers zu komplex sind, als dass man den Versicherungsschutz in der Krankenversicherung vom tatsächlich eingetretenen Erfolg einer Behandlungsmaßnahme (Ex-Post-Betrachtung) abhängig machen könnte. Ebenso ist umgekehrt eine medizinische Behandlung nicht allein deshalb als medizinisch notwendig anzusehen, weil ein Erfolg eintritt, der nach wissenschaftlichen Erkenntnissen im Vorfeld nicht zu erwarten war.153 Kostengesichtspunkte spielen für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit grds. 47 ebenfalls keine Rolle.154 Das folgt nicht nur aus der amtlichen Begründung zum 2007 neugefassten § 192, sondern bereits aus dem Wortlaut des Gesetzes selbst, das schließlich auf die medizinische und nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit abstellt. Dementsprechend kann eine sog. LASIK-Behandlung zur Beseitigung von Kurzsichtigkeit durchaus medizinisch notwendig sein, obwohl eine Brille eine ebenfalls geeignete aber kostengünstigere Methode zur Behebung der Fehlsichtigkeit wäre.155 Verspricht der VR die Übernahme der Kosten einer notwendigen Heilbehandlung, kann der VN diesem Versprechen nicht entnehmen, dass der VR ihn darauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels (der Brille) zu bedienen, obwohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die dazu geeignet ist, das zugrunde liegende Leiden der Fehlsichtigkeit zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern. Die gleichen Grundsätze gelten für die Verschreibung eines (teureren) Originalpräparats an Stelle eines (billigeren) Generikums. Entscheidend ist die Sachlage im Einzelfall. Allgemein lässt sich formulieren, dass Kostengesichtspunkte dann keinerlei Rolle für die Ersatzfähigkeit spielen, wenn die teurere Behandlungsmethode einen erkennbaren Zusatznutzen für die versicherte Person besitzt – etwa weil sie zu rascherer Genesung führt. Bei stationären Behandlungen ist abzuwägen, ob das Behandlungsziel nicht auch mit- 48 hilfe einer ambulanten Behandlung erreicht werden kann. Eine stationäre Behandlung ist immer dann notwendig, wenn die besondere Einrichtung eines klinischen Krankenhausbetriebes zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet ist als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren.156 Das kann etwa der Fall sein, weil ein Patient der ständigen ärztlichen Überwachung bedarf oder physisch nicht in der Lage ist, sich einer ambulanten Therapie zu unterziehen. Ein allgemeiner Vorrang ambulanter vor stationärer Behandlung bei gleicher Erfolgsaussicht lässt sich allerdings nicht aus § 192 Abs. 1 herauslesen.157 Insbes. dürfen nach der gesetzgeberischen Grundwertung (dazu oben Rn. 9) Kostengesichtspunkte nicht in die Bewertung der medizinischen Eignung der einen oder der anderen Behandlungsform einfließen.158 Gegen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung können im Einzelfall etwa das damit verbundene Infektionsrisiko oder psychische Belastungen sprechen, die auf den Patienten zukommen. Im Übrigen können Kostengesichtspunkte dann eine Rolle für die Beurteilung der medi- 49 zinischen Notwendigkeit spielen, wenn es sich um nicht vital notwendige Behandlungen

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OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris). BGH 12.3.2003 VersR 2003 581; LG Köln 7.2.2007 NJW-RR 2007 1401; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 64; Egger RuS 2006 309; Rogler VersR 2009 573; kritisch Kalis VersR 2004 456; Hütt VersR 2007 1402. BGH 29.3.2017 VersR 2017 608 Rn. 25f.; LG Dortmund 5.10.2006 VersR 2007 1401; LG Münster 21.8.2008 VersR 2009 536; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12;

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a.A. LG Mannheim 4.3.2008 VersR 2008 1200; dazu Gedigk/Zach VersR 2008 1043. OLG Karlsruhe 24.5.2007 VersR 2008 339, 340; OLG Zweibrücken 16.8.2007 VersR 2007 1505; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 16. So aber wohl Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 28; Hütt VersR 2007 1402, 1404. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 28; Egger VersR 2009 1324.

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handelt. Dann schuldet der VN der Versichertengemeinschaft eine besondere Rücksichtnahme. Das Gleiche gilt bei teureren Behandlungsalternativen ohne Zusatznutzen für die versicherte Person.159 Dass der VR hier nicht einstandspflichtig ist, ergibt sich schon aus dem Verweis in § 194 Abs. 1 Satz 1 auf die Rettungspflicht des VN aus § 82. Der Einsatz von Plavix an Stelle des erheblich günstigeren Aspirins ist dementsprechend nur dann zu ersetzen, wenn der Versicherte unter einer ASS-Resistenz oder -unverträglichkeit leidet, weil Plavix in diesem Fall einen Zusatznutzen erbringt, der die Verschreibung als medizinisch notwendig erscheinen lässt.160 Die Parteien können im Versicherungsvertrag abweichende Regelungen treffen, welche 50 der Wirtschaftlichkeit einen größeren Raum zumessen.161 Das ist deswegen kein nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB beachtliches Abweichen vom gesetzlichen Leitbild der PKV, weil § 192 ein solches Leitbild – was den Leistungsumfang anbelangt – überhaupt nicht aufstellt (s. oben Rn. 4). Der IV. Zivilsenat des BGH betont in seiner Rechtsprechung, dass der VN in Anbetracht des weit gesteckten Leistungsrahmens des § 192 Abs. 1, davon ausgehen muss, dass dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt.162 Entsprechend hat die Rechtsprechung die Begrenzung der Kostenerstattung auf Höchstsätze amtlicher ärztlicher Gebührenordnungen163 mit Blick auf die AGB-rechtlichen Grenzen von §§ 305c Abs. 1, 307 Abs. 1, 2 Nr. 2 BGB ebenso anerkannt wie Einschränkungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen164 oder des Zahnersatzes165 sowie eine Beschränkung von Leistungen des Krankenversicherers auf ärztliche Heilmaßnahmen durch einen niedergelassenen Arzt.166 Medizinisch notwendig sind nach der veröffentlichten Rechtsprechung z.B.: 51 – die Behandlung von Allergien mittels Blutautotransfusion167 oder Akupunktur.168 – Alternative Heilmethoden, insbes. Naturheilverfahren, sofern es sich um Verfahren handelt, die den Nachweis klinischer Wirksamkeit erbringen können.169 Die Rechtsprechung hat die sog. „Wissenschaftlichkeitsklausel“ (z.B. § 5 Abs. 1 MB/KK 76), nach der nur Heilmethoden der sog. „Schulmedizin“ ersatzfähig waren, mittlerweile für unwirksam erklärt.170 Zu beachten ist allerdings die sog. „Schulmedizinklausel“ des § 4 Abs. 6 MB/KK 2009. Danach sind die Kosten für Maßnahmen der alternativen Medizin nur dann ersatzfähig, wenn sie sich als „ebenso erfolgversprechend bewährt haben“ wie Maßnahmen der Schulmedizin. Das ist ein Mehr gegenüber bloßer medizinischer Notwendigkeit (näher § 4 MB/KK 2009 Rn. 71ff.).171 Bezugspunkt müssen bei

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Fortmann 29. LG Köln 13.5.2009 VersR 2009 1212; Fortmann 31. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 66; Rogler VersR 2009 573, 577. BGH 27.10.2004 VersR 2005 64; BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 Rn. 19. BGH 6.3.2019 VersR 2019 806; LG Köln 10.9.2014 VersR 2015 568 (Kinderwunschbehandlung). OLG Frankfurt 10.1.2007 VersR 2007 828 Rn. 15f.; LG Köln 7.1.2004 VersR 2005 258. BGH 18.1.2006 VersR 2006 497.

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OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345 Rn. 17. AG Tauberbischoschfsheim 8.5.1998 NVersZ 1999 268. AG München 28.10.1992 NJW-RR 1993 603. BGH 30.10.2002 BGHZ 152 262; OLG Köln 24.7.2009 VersR 2010 621; OLG Saarbrücken 9.5.2018, 5 U 39/16 Rn. 23 (juris); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12. BGH 23.6.1993 BGHZ 123 83 = VersR 1993 957. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8a; Marlow/Spuhl VersR 2006 1334.

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alternativen Heilmethoden die konkreten Beschwerden des VN sein.172 Ob eine alternative Heilmethode medizinisch notwendig ist, hat im Streitfall ein Sachverständiger zu beurteilen, der gegenüber einer solchen Heilmethode unvoreingenommen ist.173 Aus dessen Sicht muss sich die entsprechende Methode zumindest in gewissem Umfang empirisch bewährt haben.174 Handelt es sich um außergewöhnliche Methoden, die auf spekulativen Denkmodellen beruhen und deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht nachgewiesen ist, trifft den VR keine Erstattungspflicht (z.B. sog. „Galvanotherapie“175). Die Erstattungspflicht bei alternativen Heilmethoden ist im Übrigen nicht auf Fälle lebensbedrohlicher, ansonsten nicht heilbarer Krankheiten beschränkt, wenn dies die Parteien nicht ausdrücklich vereinbart haben.176 die Ozontherapie einer HIV-Infektion.177 Hier ist allerdings der medizinische Fortschritt seit der Entscheidung des OLG München zu beachten. Heute gibt es eine Reihe gleich erfolgversprechender, günstigerer Methoden, so dass die Notwendigkeit im Einzelfall kritisch zu prüfen ist.178 die Behandlung einer Hörschwäche mit einer Mikroportanlage.179 Bluttransfusionen bei Krebserkrankungen, etwa bei Leberkrebs.180 Bei Hautkrebs kann die Notwendigkeit bestehen, den Patienten mit Thymus- und Ney-Präparaten zu behandeln.181 Ebenso kann bei Krebserkrankungen eine Akupunktur erforderlich sein182 oder besondere Methoden der Strahlentherapie (IMRT).183 Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind dann medizinisch notwendig, wenn die versicherte Person an einer organisch bedingten Sterilität leidet, die Maßnahme weiterhin das einzig mögliche Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und eine deutliche Erfolgsaussicht der Maßnahme besteht, die dann zu bejahen ist, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit objektiv mindestens 15% beträgt.184 Diese Erfolgsprognose ist dann auf andere nicht vital lebensnotwendige Behandlungen übertragbar, wenn sie der Intensität des Eingriffs nach mit der künstlichen Befruchtung vergleichbar sind. Einschränkungen des Versicherungsschutzes für Reproduktionsmedizin durch Risikobeschreibungen und -ausschlüsse sind AGB-rechtlich zulässig, etwa eine Beschränkung der Anzahl der gedeckten Befruchtungsversuche.185 Problematisch sind fixe Altersgrenzen (z.B. Vollendung des 50. Lebensjahres bei einem Mann oder des 43. Lebensjahres bei einer Frau)186 oder die Anknüpfung des Versicherungsschutzes

OLG Frankfurt 22.9.1994 VersR 1996 361; Fortmann 27. OLG Karlsruhe 31.8.2000 VersR 2001 180; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 71. OLG Frankfurt 18.4.2001 VersR 2001 848; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 26f. OLG Köln 24.7.2009 VersR 2010 621. OLG Stuttgart 19.11.2009 VersR 2010 523. OLG München 31.1.1996 VersR 1997 439. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 38; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 84. LG München 13.8.2004, 6 S 11128/04. KG 25.8.1998 VersR 2001 178, 179.

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OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975; LG Berlin 13.10.1998 NVersZ 1999 266. OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975. OLG Celle 15.7.2019, 8 U 83/19 (juris); LG Köln 29.5.2018, 9 O 201/15 (juris). BGH 17.12.1986 VersR 1987 278; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673; LG Köln 12.9.2012, 23 O 438/08 (juris); Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 27; Waldkirch VersR 2020 721, 724. OLG Köln 24.7.2018 VersR 2019 472 Rn. 15; OLG Koblenz 21.9.2016 VersR 2016 1554. Waldkirch VersR 2020 721, 729 ; a.A. LG Köln 27.9.2017 VersR 2018 88; Krumscheid RuS 2018 578, 584.

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an das Bestehen einer Ehe,187 da hier eine wesentliche Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB droht. – die Linderung unheilbarer Krankheiten.188 – die Therapie multipler Sklerose mit Immunglobolinen oder Enzymen.189 – die Behandlung von Neurodermitis mit Ayurveda-Methoden.190 – die elektromagnetische Therapie von Osteoporose.191 – Präimplantationsdiagnostik (PID), sofern sie die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft erhöht, etwa weil sie auf Gendefekte abzielt, welche eine Fruchtbarkeitsstörung des VN verstärken.192 – die Behandlung eines Sehleidens (grauer Star) durch einen Femtosekundenlaser193 – Rheumabehandlung mit OptoVit und MagnesiumVerla.194 – Diskimplantate bei Zahnbeschwerden.195 Medizinisch nicht notwendig sind nach der veröffentlichen Rechtsprechung u.a.: – Bei Allergien Bioresonanztherapie, Eichothermtherapie und Akupunktur.196 – Maßnahmen, die dem VN lediglich Bequemlichkeiten verschaffen.197 – Maßnahmen, bei denen es eine preiswertere aber gleich erfolgversprechende Behandlungsalternative gegeben hätte. Nicht erstattungsfähig ist etwa bei Borreliose eine Infusion, wenn eine orale Therapie zum selben Erfolg geführt hätte.198 – Bei Darmerkrankungen eine Behandlung mit Symbionten- und Laktosebakterienkulturen.199 – Bei Ekzemen eine Elektroakupunktur.200 – Bei einer HIV-Infektion eine Autovakzinationstherapie.201 – Bei Krebserkrankungen Regulationsthermographie und Bioresonanztherapie,202 eine Galvanotherapie203 oder die Kombination mehrerer unorthodoxer Behandlungsmethoden (Bewegungs- und Magnetfeldtherapie)204 bei Prostatakrebs, die Immuntherapie eines Mammakarzinoms,205 eine Eigenblutbehandlung mit ozonischem Sauerstoff bei Hautkrebs206 sowie alternative Methoden bei der Nachsorge nach überwundenem Brustkrebs.207

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187 188 189 190 191 192 193 194 195 196

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OLG Karlsruhe 13.10.2017 VersR 2017 1453, 1454. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12. OLG München 29.10.1998 NJW-RR 1999 326. OLG Frankfurt 18.8.1998 NVersZ 2000 273. AG München 18.4.1994 RuS 1995 193. Waldkirch VersR 2020 721, 724; a.A. aber OLG München 23.10.2018 RuS 2018 665. LG Wuppertal 30.8.2018, 4 O 4/17 (juris). LG Frankfurt a.M. 15.11.2000 NVersZ 2001 225. OLG Düsseldorf 17.11.1998 NVersZ 1999 473. OLG Saarbrücken 27.2.2002 VersR 2002 1015; a.A. aber AG München 28.10.1992 NJW-RR 1993 603.

197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207

LG Hamburg 31.8.2004 VersR 2005 777; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 18. OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris). LG Duisburg 4.6.1992 VersR 1992 1082. OLG Frankfurt 25.9.2002 VersR 2003 585; AG Essen 4.2.1991 RuS 1992 212. OLG Celle 6.4.1995 VersR 1995 821. KG 25.8.1998 NVersZ 1999 424, 425 (bei Blutkrebs). OLG Köln 7.10.2009 VersR 2010 621. OLG Köln 30.10.1996 VersR 1997 729; LG Berlin 13.10.1998 NVersZ 1999 266. LG Göttingen 11.9.2000 VersR 2001 974. OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975. OLG Köln 14.1.2000 VersR 2004 631.

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§ 192

– Bei cervicaler Migräne nach dem medizinischen Stand der 1970er Jahre die Akupunktur.208 Heute wäre wohl anders zu werten. Nicht ersatzfähig bleibt eine neurotopische Injektionstherapie.209 – Bei Neurodermitis eine Elektroakupunktur210 oder das sog. „Villinger“-Modell.211 – Die Behandlung suchterkrankter Patienten – soweit es sich nicht ohnehin um Entziehungsmaßnahmen nach § 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009 handelt (dazu § 5 MB/KK 2009 Rn. 8f.) – wenn die Behandlung einer anderweitigen Erkrankung, die neben bzw. zeitgleich mit der Entziehung vorgenommen wird, mangels medizinischer Notwendigkeit nicht erstattungspflichtig ist.212 – Maßnahmen, die ohne konkreten Verdacht ins Blaue hinein unternommen werden. Dazu zählt etwa der Einsatz von PET-Technik bei reinen Vorsorgeuntersuchungen ohne konkreten Verdacht213 oder Laboruntersuchungen ohne Therapiekonzept bei Chronic Fatigue Syndrome.214

III. Beschränkung der Leistungspflicht (Absatz 2) § 192 Abs. 2 schränkt die Leistungspflicht des VR in der Krankheitskostenversicherung 53 ein. Er soll insoweit nicht zur Leistung verpflichtet sein, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu der erbrachten Leistung stehen. Dieses sog. „Übermaßverbot“ ist eine Reaktion des Reformgesetzgebers von 2008 auf eine Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 2003 (sog. „Alpha-Klinik-Entscheidung“), in der dieser – anders als die Instanzrechtsprechung und das Schrifttum – aus dem Normvorgänger des § 192 kein Herabsetzungsrecht des VR bei auffälligem Missverhältnis herauszulesen vermochte (näher oben Rn. 8). Dieses Normverständnis wollte der Gesetzgeber korrigieren und den status quo ante wiederherstellen. Praktische Bedeutung hat die Vorschrift bisher kaum erlangt.215 Das bedeutet aber nicht, dass sie unwichtig oder der Aufwand des Reformgesetzgebers von 2008 vergeblich gewesen wäre. § 192 Abs. 2 entfaltet vielmehr abstrakt verhaltenslenkende Wirkung, indem er dem Verlangen nach einer Übermaßvergütung von vornherein einen Riegel vorschiebt. 1. Verhältnis zu § 192 Abs. 1 und zur Übermaßbehandlung Wie sich aus dem klaren Wortlaut des § 192 Abs. 2 ergibt, setzt die Vorschrift eine 54 Leistungspflicht des VR nach Abs. 1 voraus und schränkt diese lediglich unter bestimmten Voraussetzungen der Höhe nach ein.216 Bei Behandlungsmaßnahmen, die schon medizinisch nicht notwendig sind, stellt sich die Frage nach der Höhe der Vergütung nicht. War etwa eine stationäre Behandlung nicht notwendig, weil eine ambulante medizinisch ausgereicht hätte, so scheitert der Leistungsanspruch gegen den VR bereits an der fehlenden

208 209 210 211 212

AG Neuss 4.8.1977 VersR 1977 1119. AG Frankfurt a.M. 27.4.1998 NJW-RR 1999 326. LG Braunschweig 17.5.1990 VersR 1990 1341; AG Essen 4.2.1991 VersR 1992 304. AG Überlingen 16.4.1991 VersR 1992 304. KG 7.12.2018 VersR 2019 606.

213 214 215

216

AG Arnsberg 7.9.2005, 12 C 652/04. OLG Hamm 26.5.2004 VersR 2004 1255; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 57. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 19; Rehmann/Vergho VersR 2015 159, 164; Rogler RuS 2019 121, 129. LG München 4.11.2004 VersR 2005 394.

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medizinischen Notwendigkeit.217 Der Einwand, die entstandenen Kosten stünden nicht in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung, ist dann nicht erforderlich. Daraus, dass § 192 Abs. 2 erst nachrangig greift, also dann, wenn die Leistungspflicht des VR dem Grunde nach feststeht, ergibt sich, dass Regelungen in AVB, nach denen der VR Kostenersatz lediglich „zu üblichen Preisen“ schuldet, zulässig sind und nicht gegen ein gesetzliches Leitbild verstoßen.218 Aus § 192 Abs. 2 folgt im Umkehrschluss, dass der Begriff der medizinischen Notwendig55 keit in Absatz 1 keine Kostengesichtspunkte beinhaltet (s. auch oben Rn. 9 und 47). Anderenfalls hätte es der nachrangigen Regelung in Absatz 2 nicht bedurft. Aus diesem Grunde kann es nicht überzeugen, wenn im Schrifttum vertreten wird, dass die Erstattungspflicht des VR bereits an der medizinischen Notwendigkeit scheitern soll, wenn dem VN von seinem Arzt eine gleichwertige, aber kostenmäßig günstigere Behandlungsmethode aufgezeigt wurde.219 Möglich ist in einem solchen Fall aber der Verstoß gegen die Schadenminderungsobliegenheit des § 82 bzw. des § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 (näher § 194 Rn. 15ff.). Der Verweis auf § 82 in § 194 Abs. 1 macht deutlich, dass § 192 Abs. 2 insoweit nicht lex specialis ist. § 192 Abs. 2 gilt nicht für die in § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 geregelte Beschränkung 56 der Leistungspflicht bei medizinisch nicht gerechtfertigter Übermaßbehandlung. Eine Übermaßbehandlung beschreibt allein medizinisch nicht erforderliche Behandlungsmaßnahmen oder deren Fortdauer über den notwendigen Zeitraum hinaus (übermäßig lange Behandlung); Kostengesichtspunkte spielen insoweit keine Rolle.220 Sie sind deshalb, soweit es das Übermaß der Behandlung angeht, nicht medizinisch notwendig im Sinne von Absatz 1. Die gegenteilige Ansicht,221 die solche Übermaßbehandlungen in den Geltungsbereich von § 192 Abs. 2 einbeziehen will, denen „(nur) die wirtschaftliche Notwendigkeit fehlt“, überzeugt nicht. Dem VVG ist der Begriff einer wirtschaftlichen Notwendigkeit fremd. Er lässt sich auch nicht aus § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 herleiten.222 Wird etwa ein Patient aufgrund wirtschaftlicher Interessen eines Krankenhauses zu einem längeren Aufenthalt veranlasst, als dies medizinisch notwendig ist, fehlt es hinsichtlich der längeren Aufenthaltsdauer bereits an der medizinischen Notwendigkeit im Sinne von § 192 Abs. 1. 2. Auffälliges Missverhältnis

57

Was unter einem „auffälligen Missverhältnis“ zu verstehen ist, definiert § 192 Abs. 2 nicht.

58

a) Begriff in anderen Rechtsgebieten. Der Begriff wird jedoch in anderen Rechtsgebieten verwendet, namentlich in § 138 Abs. 2 BGB und in § 291 StGB. Diesen Normen lässt sich entnehmen, dass ein „auffälliges Missverhältnis“ einen Leistungsaustausch voraussetzt.223 Das Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung wird auf objektiver Ebene durch Ermittlung und Gegenüberstellung des Wertes der beiderseitigen Leistungen ermittelt unter

217

218 219

220

86

Boetius PKV § 192 Rn. 144; MünchKo-VVG/ Kalis § 192 Rn. 73; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 154. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 154. So aber MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 86; a.A. LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015 RuS 2015 299; Rogler VersR 2009 573, 576. Boetius VersR 2008 1431; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 17; ders.

221

222 223

VersR 2009 573, 576; Höra RuS 2008 89, 96. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 22; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 24; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1122f. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581. BGH 8.7.1982 NJW 1982 2767; Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 65/66 mwN.

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§ 192

Zugrundelegung der bei Vertragsabschluss bestehenden Verhältnisse.224 Wirken mehrere Personen als Leistungserbringer oder in anderer Weise zusammen, genügt es, dass zwischen der Gesamtheit der Leistungen und der Gegenleistungen das Missverhältnis besteht.225 In subjektiver Hinsicht verlangen die §§ 138 Abs. 2 BGB, 291 StGB, dass der oder die 59 Leistenden die bei dem Leistungsempfänger bestehende Schwächesituation auf Grund von Unerfahrenheit, mangelndem Urteilsvermögen oder etwa einer Zwangslage ausnutzen.226 b) Autonomes Begriffsverständnis in § 192 Abs. 2. Auf § 192 Abs. 2 lässt sich das 60 bürgerlich-rechtliche bzw. strafrechtliche Begriffsverständnis eines „Missverhältnisses“ nur bedingt übertragen. Auch bei § 192 Abs. 2 bedarf es zwar eines Vergleichs zwischen der erbrachten Leistung und dem dafür geforderten Entgelt.227 Ausgehend von Sinn und Zweck der Regelung, die Kostenbelastung des VR in vertretbaren Grenzen zu halten,228 kann es aber nicht auf eine subjektiv verwerfliche Absicht des Leistungserbringers ankommen. Das hat der IV. Zivilsenat des BGH übersehen, als er sich in seiner „Alpha-Klinik-Entscheidung“ für die Bestimmung des auffälligen Missverhältnisses auf § 138 BGB berufen hat.229 Um den Gesetzeszweck zu erreichen, darf dessen subjektive Einstellung keine Rolle spielen.230 Das folgt schon daraus, dass § 192 Abs. 2 – anders als § 138 Abs. 2 BGB – lediglich die Parteien des Versicherungsvertrages anspricht, nicht auch den Leistungserbringer. Prüfungsmaßstab muss der objektivierte Gegenwert der Heilbehandlung sein, der anhand der marktgängigen Preise zu ermitteln ist.231 Liegen auch die subjektiven Voraussetzungen des § 138 Abs. 2 BGB vor, bleibt der VR auf jeden Fall leistungsfrei. Maßgeblicher Zeitpunkt für den Vergleich zwischen der erbrachten Leistung und dem 61 dafür geforderten Entgelt ist nicht derjenige des Vertragsschlusses. Zu diesem Zeitpunkt können – etwa wegen zu beachtender Wartezeiten – leistungspflichtige Behandlungsmaßnahmen fehlen oder der ursprünglich angedachte Behandlungsplan noch umgestellt werden. Entscheidend für die Beurteilung eines etwaigen Missverhältnisses können aus diesem Grunde nur die Verhältnisse bei Beginn der konkreten Behandlungsmaßnahme sein.232 c) Feststellung des Missverhältnisses. Zur Feststellung eines etwaigen Missverhältnisses 62 sind, nachdem die medizinische Notwendigkeit der streitigen Behandlungsmaßnahme feststeht, vorab deren tatsächlicher Umfang und die Höhe der verlangten Vergütung zu ermitteln. Ob dazu auch der objektive medizinische Wert der Behandlungsleistung gehört,233 erscheint fraglich; denn eine Behandlungsmaßnahme, die medizinisch objektiv wertlos ist, dürfte kaum medizinisch notwendig im Sinne von Absatz 1 sein. Erforderlich ist die Ermittlung der erbrachten bzw. noch ausstehenden Behandlungs- 63 details. Bei ärztlichen Maßnahmen müssen, sofern nicht nach Fallpauschalen abgerechnet

224 225 226 227

228

229

BGH 27.1.1977 WM 1977 399. BGH 7.2.1980 NJW 1980 1155, 1156. Vgl. Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 69. BGH 22.4.2015 RuS 2015 297 Rn. 25; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 155. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 139; MünchKo-VVG/Kalis VVG § 192 Rn. 75; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288. BGH 23.1.2008 VersR 2008 482; ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 23, anders aber Rn. 26.

230

231

232 233

Boetius PKV § 192 Rn. 141; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 26; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 77; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 156; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 64. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 26; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 23; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84. So wohl auch MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 76. So aber MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84.

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wird, deren Zeitaufwand, ihre Schwierigkeit, etwa erforderliche technische Praxisausstattung usw. bekannt sein. Ähnlich sind bei den als Wahlleistung berechneten Kosten für die Unterbringung in einem privaten Krankenhaus die Lage, Größe und Ausstattung des Zimmers (Ein- oder Zweibettzimmer etc.) zu beachten.234 Anderenfalls wäre nicht gewährleistet, dass das von dem Behandler geforderte Entgelt mit objektiv vergleichbaren Leistungen verglichen wird, um so ein etwaiges Missverhältnis festzustellen. Die Rahmenbedingungen müssen vergleichbar sein. Denn Kosten, wie sie etwa von einer Privatklinik berechnet werden, lassen sich wegen der unterschiedlichen Kalkulationsgrundlagen nicht mit den Kosten vergleichen, die an ein öffentliches Krankenhaus zu zahlen sind, das der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegt.235 Das so für die ermittelte Leistung berechnete Entgelt ist dahingehend zu prüfen, ob und inwieweit es den marktüblichen Preisen entspricht, d.h. dem Entgelt, das die Mehrzahl vergleichbarer Anbieter für entsprechende Leistungen fordert.236 Besonders hohe interne Kosten des Anbieters sind nicht zu berücksichtigen, da diese in seine Risikosphäre fallen.237

64

d) Auffälligkeit. Wann ein Missverhältnis „auffällig“ ist, kann nicht schematisch an einem bestimmten Prozentsatz festgemacht werden, um den das geforderte Entgelt dasjenige übersteigt, das vergleichbare Anbieter für entsprechende Leistungen fordern. Für den Wuchertatbestand des § 138 BGB geht der BGH zwar im Regelfall davon aus, dass eine Kostenüberschreitung um 100% wucherisch ist.238 Entgegen verschiedener Stimmen im Schrifttum239 kann diese Quote allerdings nicht auf § 192 Abs. 2 übertragen werden. Wenn nämlich das verlangte Leistungsentgelt derart überhöht ist, dass es als sittenwidrig und wucherisch eingestuft werden muss, stellt sich die Frage nach einem auffälligen Missverhältnis nicht, da der Behandlungsvertrag bei einer derartigen Kostenforderung nach § 138 Abs. 2 BGB nichtig ist.240 Bereits deshalb besteht weder ein Zahlungsanspruch des Behandlers gegen den Versicherten noch ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegen seinen VR. Von einem auffälligen Missverhältnis kann daher nicht erst die Rede sein, wenn die geforderte Vergütung das Doppelte der vergleichbar Üblichen erreicht.241 Andererseits kann eine Überschreitung der üblichen Vergütung um mehr als das Dop65 pelte nicht zwangsläufig als wucherisch oder als in einem auffälligen Missverhältnis stehend angesehen werden. Der BGH hat in seiner Rechtsprechung zu § 138 BGB stets eine Einzelfallbeurteilung gefordert.242 Für § 192 Abs. 2 kann nichts anderes gelten. Sonst ließe sich aus der Regelung etwa ableiten, dass stets nur die Kosten für Generika erstattet werden, wenn solche neben den Originalpräparaten zur Verfügung stehen, deren Preise nicht selten

234 235

236

88

Vgl. BGH 4.8.2000 VersR 2000 1250; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 16; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 156. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; Boetius PKV § 192 Rn. 142; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 24; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 76; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 16; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 156; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 23, a.A. wohl MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 84 (sämtliche Anbieter).

237 238 239

240 241

242

BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84. Vgl. etwa Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 65f. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 156; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 64; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 25; ders. VersR 2009 573, 576. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 23. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84f.; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288; Rehmann/Vergho VersR 2015 159, 164f. Näher z.B. Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 67f. mit weiteren Nachweisen.

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mehr als 50% unter denjenigen der Originalpräparate liegen. Ein durchschnittlicher VN, dem ein Originalpräparat verordnet wird, kann jedoch weder erkennen, ob ein Generikum zur Verfügung steht, noch kennt er die Preisunterschiede. Auch eine rechtlich verbindliche Verpflichtung der Behandler, nur etwa vorhandene Generika zu verordnen oder der Apotheker, nur statt des verordneten Originalpräparats ein Generikum auszuhändigen, lässt sich aus § 192 Abs. 2 nicht ableiten. Der Mehrpreis des Originalpräparats gegenüber dem Generikum ist einem solchen Fall vielmehr nicht unwirtschaftlich.243 Anders zu werten ist aber, wenn der Arzt nicht ein bestimmtes Präparat, sondern nur einen bestimmten Wirkstoff verschrieben hat.244 Im Rahmen der Bewertung des Einzelfalls sind sämtliche Besonderheiten des konkreten 66 Sachverhalts zu berücksichtigen. Ein Rückgriff auf Bestimmungen der GOÄ, der GOZ, der Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, der Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes usw. kann dabei hilfreich sein.245 In diesen Regelungen wird jedoch, soweit sie gelten, nur der jedenfalls berechtigte Betrag erstattungsfähiger Versicherungsleistungen im Sinne von § 192 Abs. 1 beschrieben. Eine in den Tarifbestimmungen eines Krankheitskostenversicherers verankerte Klausel, dass bei einer nicht dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung unterliegenden Privatklinik die Leistungspflicht des Krankheitskostenversicherers auf eine Überschreitung von maximal 50% der nach den gesetzlichen Vorschriften berechneten Kosten in einem Allgemeinkrankenhaus begrenzt ist, hat der BGH gebilligt.246 Bei einer Überschreitung vergleichbarer Kosten um weniger als 50% wird im Regelfall deshalb wohl nicht von einem auffälligen Missverhältnis auszugehen sein.247 Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob solche Klauseln dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB genügen. Das mag insbes. dort fraglich sein, wo es keine hinreichende Zahl von Kliniken gibt, die Behandlungen zu günstigeren Bedingungen anbieten. e) Altverträge. Die große Mehrzahl der bestehenden Krankenversicherungsverträge 67 besteht – wegen der langen Vertragsdauer – aus sog. „Altverträgen“, die vor dem 1.1.2008 abgeschlossen worden sind. Auf Grund der Vielzahl von Tarifgenerationen mit jeweils unterschiedlichen Fassungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen haben die Krankenversicherer nicht für alle Bedingungsgenerationen vom übergangsrechtlichen Anpassungsrecht aus Art. 1 Abs. 3 EGVVG Gebrauch gemacht. In einigen wenigen Fällen ist die Anpassung an die §§ 192 bis 208 VVG rechtsfehlerhaft bereits durch entsprechende Erklärungen im Jahr 2007 erfolgt, mithin zu einem Zeitpunkt, zu dem die Art. 1 Abs. 2, 2 EGVVG noch nicht in Kraft getreten waren, und damit die Rechtsgrundlage fehlte. Im Schrifttum wird zuweilen vor dem Hintergrund der Eigentumsgarantie aus § 14 GG zudem bezweifelt, ob die VR von dem Anpassungsrecht des Art. 1 Abs. 3 EGVVG mit Blick auf eine Regelung, die dem § 192 Abs. 2 entspricht, überhaupt Gebrauch machen konnten.248 Für derartige Verträge, also Krankenversicherungsverträge, bei denen die Anpassung 68 nicht oder rechtsfehlerhaft erfolgt ist, gelten die bei Vertragsabschluss vereinbarten AVB

243 244 245 246 247

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 156. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 156; Boetius VersR 2008 1431, 1435f. So etwa MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 77; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288. BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 23; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 154; Fortmann

248

138; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288; Rehmann/Vergho VersR 2015 159, 164; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 25 (Überschreiten von mehr als 100% erforderlich). Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 68.

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grds. fort. Einzelne Klauseln können aber wegen Abweichung von zwingenden bzw. halbzwingenden Normen des VVG oder wegen eines Verstoßes gegen das gesetzliche Leitbild (§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB) nichtig sein. § 192 Abs. 2 enthält aber weder zwingendes Recht, noch ein Leitbild, von dem nicht durch AVB abgewichen werden dürfte.249 Das folgt bereits daraus, dass die Vorschrift nach § 208 eine der wenigen dispositiven Bestimmungen des Rechts der privaten Krankenversicherung ist. Der Gesetzgeber ist dem Vorschlag der Expertenkommission zur Überarbeitung des VVG, für die Krankenversicherung ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot einzuführen250, mit der Begründung nicht gefolgt, eine entsprechende Einschränkung der Leistungspflicht könne in den AVB vereinbart werden (siehe auch oben Rn. 9 und 47).251 Fehlt deshalb in den AVB von Altverträgen eine dem § 192 Abs. 2 entsprechende Vertragsklausel und ist sie auch nicht gemäß Art. 2 Nr. 2 EGVVG nachträglich eingefügt worden, verbleibt es dabei, dass weder dem Begriff der „medizinischen Notwendigkeit“ noch dem der „Übermaßbehandlung“ Kostengesichtspunkte entnommen werden können, wie der BGH in seinem Urteil vom 12.3.2003252 ausgeführt hat. Dispositives Versicherungsrecht verdrängt dem VN günstigere Vertragsregelungen nicht.253

69

f) Missbräuche jenseits des § 192 Abs. 2. Die Leistungsbeschränkung des § 192 Abs. 2 wird durch § 242 BGB ergänzt. Auf Grundlage dieser Norm hält der BGH es in ständiger Rechtsprechung für notwendig, dass der VN „bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den VR und die Versichertengemeinschaft“ nimmt.254 Angesichts des klaren Wortlauts und Regelungsgehalts des § 192 Abs. 2 muss die Anwendung des § 242 BGB aber auf besonders gelagerte Einzelfälle beschränkt bleiben.255 Zur Illustration, wann ein solcher Fall vorliegt, kann aus der Spruchpraxis des LG Köln das Beharren eines VN dienen, vom VR die Kosten für die Behandlung eines Herzleidens mit einem Präparat ersetzt zu bekommen, welches das 90-fache eines in Wirkungen und Nebenwirkungen weitgehend identischen Präparats kosten sollte.256

IV. Zusatzdienstleistungen (Absatz 3) 70

Absatz 3 beschreibt Dienstleistungen, welche der VR im Rahmen einer Krankheitskostenversicherung ergänzend zum geschuldeten Aufwendungsersatz erbringen kann. Der Zusammenhang mit der medizinisch notwendigen Heilbehandlung i.S.d. § 192 Abs. 1 ist dabei von elementarer Bedeutung: Nur solange dieser Zusammenhang gewahrt bleibt, darf ein VR mit Blick auf § 15 Abs. 1 VAG die entsprechenden Dienstleistungen erbringen und nur dann kann ein VN eine solche Dienstleistung auch erwarten. Bei den Zusatzdienstleistungen handelt es sich im Wesentlichen um Beratungsdienstleistungen im Vorfeld einer Heilbe-

249 250 251 252 253

90

Wie hier Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 21. Vgl. § 186 VVG Abs. 3 VVG-E Expertenkommission. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 281. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581. So auch Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 68; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1286f.; Präve VersR 2008 153; a.A. aber Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler

254

255

256

§ 192 Rn. 20; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 158. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 585; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 = NJW 2005 3783, 3784. BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 = NJW 2005 3783, 3784; noch kritischer Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 70. LG Köln 13.5.2009 VersR 2009 1212.

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handlung oder im Falle eines Streites mit einem Leistungserbringer. Die Aufzählung ist nicht abschließend, wie sich bereits aus dem Wortlaut („insbesondere“) ergibt. Das liegt daran, dass die Entwicklung der Zusatzdienstleistungen weiterhin im Fluss ist.257 Bereits vor 2008 durften private Krankenversicherer neben dem reinen Kostenersatz Zusatzdienstleistungen erbringen, ohne dass dies gesetzlich angeordnet war.258 Es herrschte allerdings unter dem alten Recht – auch mit Blick auf § 7 Abs. 2 VAG a.F. (15 Abs. 1 VAG) – eine gewisse Rechtsunsicherheit, da die Zulässigkeit von Zusatzdienstleistungen nicht ausdrücklich gesetzlich geregelt war. In Absatz 3 sind heute die bisher in der Praxis gebräuchlichsten dieser Zusatzdienstleistungen niedergelegt. Schon daran zeigt sich, dass der neue Absatzes 3 im Wesentlichen klarstellender Natur ist259 und allenfalls, was ein Leitbild der PKV anbelangt (dazu oben Rn. 4), neue Ansätze bietet. Ob der VN Anspruch auf Zusatzdienstleistungen hat, hängt von den Vereinbarungen 71 der Parteien im Versicherungsvertrag ab. Werden Zusatzdienstleistungen in die AVB aufgenommen, handelt es sich auch dabei um Hauptleistungspflichten des VR.260 Sie unterliegen der Kontrolle nach den §§ 307, 308 BGB.261 Daraus folgt, dass sie Bestandteil der Kopfschäden i.S.d. § 6 KVAV und nicht (mehr) als Verwaltungskosten auszuweisen sind. Zudem sind die Zusatzdienstleistungen Grundlage für die Ermittlung der auslösenden Faktoren für eine Beitragsanpassung nach § 203 Abs. 2.262 Es steht dem VR frei, Zusatzdienstleistungen nicht pauschal formuliert für sämtliche VN zu erbringen, sondern durch Individualabrede auch nur für einzelne VN. Absatz 3 regelt nur die Rechtsbeziehungen zwischen dem VN und dem VR. Die Folgen 72 der vereinbarten Zusatzdienstleistungen für das Verhältnis vom VN oder dem VR zu den Leistungserbringern sind nicht Gegenstand der Vorschrift.263 1. Beratung über Gesundheitsleistungen und deren Anbieter (Nr. 1) Die Beratung über die Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung nach Absatz 1 73 und über deren Anbieter (Nr. 1) bezieht sich auf medizinische Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten, für deren Kosten der VR nach seinem Hauptleistungsversprechen bei Eintritt des Versicherungsfalles einzustehen hat. Die Beratung durch den VR soll auf eine effiziente Versorgung hinwirken, die sowohl in seinem Interesse als auch im Interesse des VN liegt.264 Der VR kann durch eine solche Beratung eine gewisse Kostenkontrolle ausüben, der VN gewinnt eine Orientierungshilfe darüber, welche Behandlungsoptionen bestehen und ggf. mit welchem Verhalten sich Krankheiten vermeiden oder Krankheitsfolgen lindern lassen. Verpflichtet sich der VR zu einer weitergehenden Beratung i.S.d. Nr. 1, so muss diese 74 medizinisch objektiv sein.265 Was die Leistungen anbelangt, hat er den VN über vergleich-

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110; Boetius PKV § 192 Rn. 177; Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 26. Dazu Schoenfeld/Kalis VersR 2001 1325; zu Problemen, was die Zulässigkeit nach dem alten Rechtsberatungsgesetz anbelangt MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 83. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 26; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 72.

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 85. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 26. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 85. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 26. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 33; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 26.

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bare Therapien sowie deren Bewertung und Vorzüge zu informieren und ggf. auch Empfehlungen auszusprechen. Der VR darf dem VN keine ihm bekannte effektive, aber sehr kostenintensive Behandlungsmethode verschweigen. Bejaht der VR anlässlich der Beratung die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme, kann er diese im Rahmen seiner Deckungsentscheidung nicht mehr vereinen.266 Damit würde er gegen das Verbot des widersprüchlichen Verhaltens verstoßen. Das gleiche gilt für die Auswahl einer Klinik im Hinblick auf § 4 Abs. 5 MB/KK 2009. Objektiv und sachlich begründet muss auch die Beratung über die Anbieter medizi75 nischer Dienstleistungen sein. Insoweit schuldet der VR dem VN die Nennung und Empfehlung geeigneter Leistungserbringer.267 Kommen mehrere Anbieter in Betracht – was regelmäßig der Fall sein dürfte – hat der VR eine Auswahl zu treffen und dem VN die Gründe für seine Auswahl mitzuteilen.268 Ein sachlicher Grund, der die Empfehlung eines bestimmten Leistungserbringers rechtfertigt, kann etwa dessen besondere Spezialisierung sein.269 Dasselbe gilt für eine dem VN nützliche Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit anderen Leistungserbringern (z.B. eines Augenarztes mit einem Optiker).270 Eigeninteressen des VR – etwa eine Vergütungsvereinbarung mit einem bestimmten Leistungserbringer – können keinen sachlichen Grund darstellen, da § 192 Abs. 3 Nr. 1 an den Interessen des VN orientiert ist. Eine von Eigeninteressen geleitete Beratung des VR oder eine Falschberatung stellen vielmehr eine Nebenpflichtverletzung i.S.d. § 241 Abs. 2 BGB dar und verpflichten den VR zum Schadensersatz.271 Die Beratung des VR kann auch in einem negativen Abraten von bestimmten Leistungs76 erbringern bestehen.272 Das folgt schon aus der allgemeinen Fassung des Begriffes „Beraten“, der offen ist für positive und negative Ratschläge. Rät der VR von einem bestimmten Anbieter ab, muss dafür aber ein wichtiger Grund vorliegen. Die Gewichtigkeit des Grundes muss derjenigen entsprechen, die einen Erstattungsausschluss nach § 5 Abs. 1 lit. c) MB/KK 2009 rechtfertigt.273 Zu denken ist an die Verwendung unseriöser Behandlungsmethoden oder die Erteilung falscher Auskünfte. Hat der VR berechtigte Bedenken hinsichtlich eines geplanten Behandlungsregimes, kann er dem VN in Ausübung seiner Beratungspflicht nach Nr. 1 auch vorschlagen, die Zweitmeinung eines anderen Arztes einzuholen.274 Nicht zulässig ist die Weitergabe sog. „schwarzer Listen“ an den VN, in denen der VR 77 auffälliges Abrechnungsverhalten bestimmter Leistungserbringer dokumentiert.275 Das ergibt sich zwar nicht aus dem Lauterkeitsrecht, weil die Aussagen des VR nicht die Voraussetzungen einer Wettbewerbshandlung i.S.d. § 2 Abs. 1 UWG erfüllen.276 Die Weitergabe schwarzer Listen greift aber unzulässig in das Recht des Leistungserbringers auf informationelle Selbstbestimmung ein. Dieses verlangt, dass die Verwendung „schwarzer Listen“ auf den internen Gebrauch des VR beschränkt bleibt. Der hat zwar ein begründetes

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 161; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 38. Boetius PKV § 192 Rn. 181; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 33; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 89f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 26. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 89. OLG Celle 21.12.2006 MedR 2007 435 m. Anm. Gätjen; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 89.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 28; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 161; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 38. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 28; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 90. Dazu Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 12f. LG Köln 4.4.2012, 84 O 188/11 (juris); Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 28. Boetius PKV § 192 Rn. 181. BGH 12.12.2007 VersR 2008 246; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 33.

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Interesse, Daten zu erheben, die es ihm ermöglichen, das Abrechnungsverhalten bestimmter Leistungserbringer näher zu untersuchen. Eine Herausgabe der Daten oder der Identität der von der „schwarzen Liste“ erfassten Personen ginge aber über das Prüfinteresse des VR hinaus. In welchem Umfang der VR Beratung schuldet, hängt von der vertraglichen Leistungs- 78 beschreibung ab. Im Einzelfall kann die Beratung von der allgemeinen Gesundheitsinformation bis hin zu einer individuellen Prüfung der Krankengeschichte reichen. Auf jeden Fall muss die Beratung nach § 192 Abs. 3 Nr. 1 aber über eine bloße Beratung über das Versicherungsprodukt, das der VN gezeichnet hat, hinausgehen. Eine solche Beratung schuldet der VR nämlich vorvertraglich bereits nach § 6 Abs. 1 und vertragsbegleitend nach § 6 Abs. 4. Das Mittel der Beratung steht dem VR frei. In der Praxis verbreitet sind telefonische Beratungsdienstleistungen („Gesundheitstelefon“) und internetgestützte Informationsportale. 2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen (Nr. 2) Nr. 2 begründet ein zulässiges fachliches begrenztes Rechtsberatungsrecht des VN i.S.v. § 5 Abs. 1 S. 1 RDG. Die Beratung durch den VR über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Leistungserbringer soll den VN davor schützen, auf der einen Seite Forderungen des Behandlers ausgesetzt zu sein, andererseits aber nicht in gleicher Höhe Erstattung der Aufwendungen vom VR zu erhalten, weil streitig ist, ob der Leistungserbringer richtig abgerechnet hat.277 Die Berechtigung von Entgeltansprüchen nach dem oft komplizierten Gebührenrecht der Leistungserbringer wird der VN vielfach aus eigener Sachkunde nicht beurteilen können. Eine Beratung durch den VR in dieser Hinsicht ist für ihn insbes. dann von Interesse, wenn er mit dem VR einen Selbstbehalt vereinbart hat, so dass dieser für bestimmte Aufwendungen keinen Ersatz schuldet. Die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen stellt – aufgrund der Wertentscheidung des Gesetzgebers – keinen Eingriff in den eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb des Leistungserbringers dar.278 Dieser hat die Beratung entsprechend auch dann zu dulden, wenn sie zu seinem Nachteil erfolgt. Eine gegen die Beratung gerichtete Unterlassungsklage muss erfolglos bleiben.279 Die Beratung kann sowohl Kostenvoranschläge (z.B. bei einer Zahnbehandlung) als auch Abrechnungen für bereits erbrachte Leistungen zum Gegenstand haben. Teil der Beratung kann auch die Übernahme der Korrespondenz mit dem Leistungserbringer sein. Bezeichnet der VR im Rahmen der Beratung einen Entgeltanspruch als berechtigt, kann er bei einer späteren Deckungsentscheidung weder die Notwendigkeit der Maßnahme verneinen, noch ein Missverhältnis nach § 192 Abs. 2 annehmen.280 Das wäre – wie bereits zu Nr. 1 hervorgehoben – ein widersprüchliches Verhalten, das die Rechtsordnung nicht anerkennt. Auch ohne besondere Vereinbarung trifft den VR eine vertragliche Nebenpflicht i.S.d. § 241 Abs. 2 BGB, die auf Aufklärung und Beratung über die Erstattungsfähigkeit von Leistungen gerichtet ist.281 Der VR kann und muss daher im Einzelfall den VN darauf hinweisen, dass er Zweifel an dem Abrechnungsverhalten eines Leistungserbringers

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 91; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 27. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 29. OLG Düsseldorf 28.5.2014 RuS 2015 32.

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 162. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 29; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 27.

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hegt.282 Tut er dies nicht, kann er sich nach § 280 Abs. 1 BGB schadensersatzpflichtig machen. Umgekehrt trifft den VN die Nebenleistungspflicht gegenüber dem VR, eingereichte Rechnungen zumindest auf ihre Plausibilität hin zu prüfen. Versäumt er dies seinerseits, kann auch er sich gegenüber dem VR schadensersatzpflichtig machen.283 An die Annahme eines Verschuldens auf Seiten des VN sind dabei aber hohe Ansprüche zu stellen, da er regelmäßig die Rechtmäßigkeit der vorgelegten Rechnungen nicht im Einzelnen wird nachvollziehen können. 3. Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche (Nr. 3)

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In Ergänzung zur Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen nach Nr. 2 kann der VR auch die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche (Nr. 3) anbieten. Nr. 3 ist nicht trennscharf von Nr. 2 abzugrenzen. Regelmäßig wird Nr. 3 aber für eine Beratung nach erfolgter Behandlung einschlägig sein. Eine solche ist – wie diejenige nach Nr. 2 – gem. § 5 Abs. 1 Satz 1 RDG zulässig,284 da es sich um eine Nebenleistung handelt, die aufgrund der Wertenscheidung des Gesetzgebers in § 192 Abs. 3 zum Tätigkeitsbild eines privaten Krankenversicherers gehört. Bietet der VR eine Beratung zur Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche an, erhält die Krankheitskostenversicherung eine der Haftpflichtversicherung vergleichbare „Abwehrkomponente“. Nr. 3 ist entsprechend § 100 nachgebildet. Sie erfasst regelmäßig die Unterstützung der Abwehr durch Beratung und die Übernahme der Korrespondenz mit dem Leistungserbringer. Die Abwehrkomponente kann sich – je nach vertraglicher Vereinbarung – aber auch auf die gerichtliche Abwehr unberechtigter Entgeltforderungen erstrecken.285 Dann ist der VR dem VN auch zur Übernahme anfallender Prozesskosten verpflichtet. Es lässt sich formulieren: Ist eine Zusatzvereinbarung nach Nr. 3 getroffen, schuldet der VR die Erstattung berechtigter Ansprüche von Leistungserbringern und die Abwehr unberechtigter Ansprüche. Die Anlehnung an die Haftpflichtversicherung bedingt auch, dass die dort geltenden Grundsätze über die Prozessführung (die dem VR überlassen wird) und die Bindungswirkung von Entscheidungen entsprechend anzuwenden sind.286 Das betrifft allerdings nur solche Ansprüche, deren Kosten der VN nicht aufgrund eines 84 Selbstbehalts oder weil es sich um nicht erstattungsfähige Luxusbehandlungen handelt, ohnehin selbst zu tragen hat. Will der VN die unberechtigten Entgeltansprüche ohne Inanspruchnahme des VR erfüllen, etwa um das Vertrauensverhältnis zum Leistungserbringer aufrecht zu erhalten, findet § 192 Abs. 3 Nr. 3 keine Anwendung.287 Das berechtigte Interesse des VN, seine Beziehung zum Leistungserbringer seinem Kosteninteresse überzuordnen, verlangt dann, vorrangig berücksichtigt zu werden. Hat der VN eine dem Grund oder der Höhe nach unberechtigte Forderung eines Leistungserbringers bereits erfüllt, muss er Restitution im Wege einer Leistungskondiktion nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB suchen. Für diesen Anspruch gilt § 194 Abs. 2.

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LG München I 19.2.2002 NJW-RR 2003 21; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 27. AG München 4.7.2013, 282 C 28161/12 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 34. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 34; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 30; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 83.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 30; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 93; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 28. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 93; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 163. Abschlussbericht VVG-Kommission 165; Boetius PKV § 192 Rn. 186.

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Der VR bleibt nach § 192 Abs. 3 Nr. 3 auch dann verpflichtet, wenn der VN eine 85 Rechtsschutzversicherung abgeschlossen hat, die eine selbständige Einstandspflicht begründet. Die Einstandspflicht aus § 192 Abs. 3 Nr. 3 ist nicht subsidiär.288 4. Unterstützung bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen (Nr. 4) Der VR kann sich auch verpflichten, den VN bei der Durchsetzung von Schadensersatz- 86 ansprüchen zu unterstützen. Anwendung findet die Nr. 4 vor allem auf dem Gebiet des Arzthaftungsrechts. Die Unterstützungsleistung des VR besteht im Wesentlichen in einer sachkundigen Beratung auf tatsächlicher Ebene. Aufgrund seiner Kenntnis über typische Behandlungsverläufe bei Behandlungsfehlern ist der VR in der Lage, den VN wirkungsvoll mit Argumentationshilfen und Einschätzungen von Sachverhalten zu unterstützen. Nr. 4 erfasst nicht nur Schadensersatzansprüche, deren Ursache ein Behandlungsfehler ist, sondern auch solche, die aus der Erbringung anderer medizinischer Leistungen herrühren.289 Was die Schadensposten anbelangt, erstreckt sich Nr. 4 auch auf den Schadensersatz wegen immaterieller Schäden.290 Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut, der die „Folgen der fehlerhaften Behandlung“ ausdrücklich erwähnt. Die Beratung des VR kann sich auch auf die Erstellung vorgerichtlicher Gutachten zur Substantiierung von Behandlungsfehlern oder die Empfehlung geeigneter Sachverständiger oder Prozessvertreter erstrecken.291 Eigene prozessuale Tätigkeit des VR gehört nicht zu seinem Pflichtenprogramm nach Nr. 4, wie schon ein Vergleich des Wortlautes mit der Nr. 3 zeigt. 5. Direktabrechnung mit Leistungserbringern (Nr. 5) Aufgrund des Kostenerstattungsprinzips der PKV bestehen – anders als in der GKV – 87 keine direkten Vertragsbeziehungen zwischen dem VR und dem Leistungserbringer. Auf die Qualität und die Menge der erbrachten und abgerechneten Dienstleistungen kann der VR daher keinen Einfluss nehmen. Die einschlägigen Vergütungsordnungen (GOÄ, GOZ, KHEntG) sind überdies unabdingbar. Der damit verbundenen Gefahr einer „Ausbeutung“ der privaten Krankenversicherer durch die Leistungserbringer will § 192 Abs. 3 Nr. 5 vorbeugen, indem er dem VR die Möglichkeit einräumt, direkte Vertragsbeziehungen mit den Leistungserbringern einzugehen. § 192 Abs. 3 Nr. 5 gilt nur außerhalb des Basistarifs. Für den Basistarif ist § 192 Abs. 7 88 lex specialis. Nr. 5 will den Abrechnungsweg verkürzen.292 Damit dient die Vorschrift den Interessen des VN, der davon freigestellt wird, die Leistungen der Behandler vorzufinanzieren. Vergütungsschuldner bleibt dennoch – anders als nach Absatz 7 im Basistarif – der VN. Bei Deckungslücken bleibt entsprechend der Vertragspartner des Leistungserbringers, i.d.R. also die versicherte Person, zur Zahlung verpflichtet. Der VR selbst wird ausnahmsweise zum Vergütungsschuldner, wenn er eine sog. „Klinik-Card“ ausstellt und diese eine Garantieerklärung gegenüber dem Leistungserbringer enthält.293 Ob tatsächlich eine Garantie des VR vorliegt, bloß eine Abtretung der Deckungsansprüche des VN gegen den VR oder ein

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Boetius PKV § 192 Rn. 187. Boetius PKV § 192 Rn. 190. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 164. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 31; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 36.

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 165. LG Dortmund 8.3.2007 NJW 2007 3134.

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Schuldbeitritt,294 ist sorgfältig zu prüfen.295 Selbst wenn von einer Garantieübernahme auszugehen ist, erfasst diese nur die versicherte Person. Tritt jemand anderes unter deren Namen auf, werden keine Zahlungsansprüche des Leistungserbringers gegen den VR aus der Garantie begründet.296 Der Vergütungsgläubiger muss eine Direktabrechnung nach Nr. 5 nur dann akzeptieren, wenn sein Anspruch vollständig bedient wird.297 Deckt der VR nur einen Teil der Kosten, kann der Leistungserbringer Teilleistungen nach §§ 266, 267 BGB ablehnen. Vertragliche Bindungen i.S.d. Nr. 5 können auch zu einer Klinikbindung nach dem Vorbild der Werkstattbindung in der Kfz-Versicherung führen.298

V. Direktanspruch der Leistungserbringer bei Basistarifversicherten (Absatz 7) 89

Nach Absatz 7 Satz 1 haben Leistungserbringer einen Direktanspruch gegen den VR, wenn sie Leistungen abrechnen, die sie Basistarifversicherten gegenüber erbracht haben. Damit wird der Basistarif nicht nur, was den Umfang der gedeckten Leistungen anbelangt, sondern auch, was die Abrechnung der Leistungen anbelangt, der gesetzlichen Krankenversicherung angenähert.299 Der Leistungserbringer soll im Großen und Ganzen so gestellt werden, als habe er einen gesetzlich Versicherten behandelt. Zu diesem Zweck werden ihm das Bonitäts- und das Inkassorisiko des Basistarifversicherten abgenommen.300 Mit dem Direktanspruch macht der Leistungserbringer seinen eigenen Zahlungsanspruch, nicht etwa den Erstattungsanspruch des VN geltend. Entsprechend kann er nur dann aus § 192 Abs. 7 gegen den VR vorgehen, wenn er über eine rechtswirksame Honorarforderung verfügt. Der Direktanspruch tritt neben den Erstattungsanspruch des VN gegen den VR aus dem Versicherungsvertrag.301 Um zu verhindern, dass es zu einer doppelten Befriedigung des Leistungserbringers 90 kommt, ordnet Absatz 7 Satz 2 an, dass VR und VN als Gesamtschuldner i.S.d. § 421 BGB haften. Das bedeutet, dass der Leistungserbringer den VN oder den VR nach eigenem Belieben ganz oder teilweise in Anspruch nehmen kann. Das Wahlrecht des Leistungserbringers erlischt nicht bereits dann, wenn er eine Rechnung an einen der beiden Gesamtschuldner erstellt und versandt hat. Das ergibt sich aus § 421 Satz 2 BGB, der auf den Zeitpunkt der Bewirkung der gesamten Leistung abstellt. Zahlt etwa der VN eine Rechnung des Leistungserbringers nicht vollständig, kann dieser noch immer hinsichtlich des Restes den VR in Anspruch nehmen.302 In der Praxis wird die Leistung allerdings regelmäßig von vornherein vom VR gefordert werden. Hat der VN den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers bereits erfüllt, so entfällt dessen Direktanspruch gegen den VR, § 422 Abs. 1

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Dafür OLG Celle 5.3.2003 VersR 2003 1293. Für den Regelfall verneinend OLG München 18.10.2005 NJW-RR 2005 1697; 20.8.2013 VersR 2014 694; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 32; a.A. LG Dortmund 8.3.2007 NJW 2007 3134. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 165. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 165. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 37; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 108f.; Bieber VW 2007 992; Thiele VW 2008 215.

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Dazu BT-Drucks. 16/3100 S. 206; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 45; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 48; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 222.

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Satz 1 BGB. Zu beachten ist weiterhin, dass eine Mahnung nach § 425 BGB nur gegenüber demjenigen Gesamtschuldner wirkt, demgegenüber sie erklärt worden ist.303 Nimmt nicht der VN, sondern eine mitversicherte Person (z.B. der Ehegatte des VN) Leistungen in Anspruch, haften die mitversicherte Person und der VR dem Erbringer der Leistung als Gesamtschuldner.304 Das ergibt sich daraus, dass der VN dem Leistungserbringer gegenüber nur einstehen muss, wenn er selbst – und eben nicht eine mitversicherte Person – den Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer geschlossen hat. Die Gesamtschuldnerschaft ist dem Umfang nach beschränkt. Sie reicht nach dem klaren Wortlaut des Satzes 1 nur so weit, wie der VR im Basistarif selbst zur Leistung verpflichtet ist („soweit“).305 Das bedeutet u.a. auch, dass der Leistungserbringer nicht hoffen darf, beim VR Leistungen abrechnen zu können, die vor Versicherungsbeginn erbracht worden sind.306 Der VR kann gegenüber dem Leistungserbringer im Übrigen sämtliche Einwendungen und Einreden erheben, auf die er sich auch gegenüber dem VN hätte berufen können. Insoweit ist vor allem an Selbstbehalte zu denken, die noch nicht aufgebraucht sind.307 Solche sind im Basistarif nach § 152 Abs. 1 Satz 3 VAG in Stufungen zwischen € 300,– und € 1.200,– für den VN wählbar.308 Im Übrigen stehen dem VR im Basistarif kaum Rechte auf Leistungsverweigerung oder Kündigung zu (siehe § 193 Rn. 63ff.). Der VR wird sich indes auf eine Einschränkung der Leistungspflicht beim Ruhen der Leistung i.S.d. § 193 Abs. 6 berufen können. Schon aus der Zielsetzung des § 192 Abs. 7 Satz 1, den Leistungserbringer im Wesentlichen so zu stellen, als habe er einen gesetzlich Versicherten behandelt, folgt, dass der VR ihm gegenüber nicht mit rückständigen Prämienforderungen aufrechnen kann – das könnte er in der GKV auch nicht.309 Im Übrigen scheitert ein Aufrechnungsverlangen auch an der mangelnden Gegenseitigkeit der Forderungen, da der Leistungserbringer seinen eigenen Zahlungsanspruch verfolgt, nicht denjenigen des VN. Leistungserbringer und VN sind Gesamtgläubiger der Leistungen des VR i.S.d. § 428 BGB. Beide können die volle Leistung an sich fordern, der VR ist aber nur verpflichtet, die Leistung einmal zu erbringen. Leistet der VR entweder an Leistungserbringer oder an den VN, tritt damit Erfüllung i.S.d. § 362 BGB ein.310 § 6 Abs. 1, 3 und 4 MB/BT 2009 unterfüttern das im Musterbedingungswerk. Hat der VR an den VN geleistet, begleicht dieser aber die Rechnung des Leistungserbringers nicht, kann letzterer sich trotz § 421 Satz 2 BGB nicht mehr an den VR halten.311 Das liegt daran, dass der VR nur im Rahmen seiner Leistungspflicht aus dem Versicherungsvertrag haftet. Die Pflicht des VR zur Leis-

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 221. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 47; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 65; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 45; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. OLG München 28.10.2011 VersR 2012 559, 560; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 65. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 47; Langheid/Rixecker/Muschner § 192

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Rn. 46; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. Näher Brand/Baroch Castellvi/Brand § 152 Rn. 16f. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 192 Rn. 48. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32.

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tung ist bei Erstattung an den VN aber durch Erfüllung erloschen, so dass der VR seine Zahlung dem Leistungserbringer nach § 425 Abs. 1 BGB entgegenhalten kann.312 Leistet umgekehrt der VR an den Leistungserbringer, nachdem er von diesem nach § 192 Abs. 7 in Anspruch genommen wird, und hat er zuvor bereits dem VN gegenüber Erstattungsleistungen erbracht, kann er diese nach § 426 Abs. 2 BGB vom VN zurückverlangen:313 Durch die Leistung des VR an den Leistungserbringer ist auch im Verhältnis des Leistungserbringers zum VN Erfüllung eingetreten. Der VR muss aber nur an einen der Gesamtgläubiger leisten. Die Leistungspflicht des VN gegenüber dem Leistungserbringer bleibt von Erstattungsleistungen des VR unberührt. Absatz 7 ordnet keine Priorität des Direktanspruchs des Leistungserbringers gegenüber dem Erstattungsanspruch des VN aus dem Versicherungsvertrag an.314 Daher garantiert Absatz 7 dem Leistungserbringer auch nicht die Erfüllung seiner Ansprüche. Die Bedingungswerke füllen den Direktanspruch des Leistungserbringers mit der Be95 rechtigung zur Direktabrechnung aus: Nach § 6 Abs. 3 und 4 MB/BT 2009 ist der VR im Verhältnis zum VN berechtigt, unmittelbar an den Rechnungssteller zu zahlen, wenn dieser eine Rechnung übersendet, welche den Anforderungen des § 6 Abs. 1 MB/BT 2009 genügt, oder der VN bei Einreichung einer Rechnung keinen Zahlungsbeleg vorlegt. Diese Bestimmungen sind rein deklaratorischer Natur.315 Die entsprechende Berechtigung des VR folgt bereits aus § 428 BGB.

D. Krankenhaustagegeldversicherung (Absatz 4) I. Grundfragen 96

§ 192 Abs. 4 gestaltet die Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung aus, auf deren Leistung der VN einen Anspruch unabhängig davon hat, ob er einen Schaden nachweisen kann:316 Er erhält im Versicherungsfall bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld, d.h. ein kalendertägliches Entgelt als Deckung eines abstrakten Bedarfs. Dessen Höhe ergibt sich aus dem vereinbarten Tarif (§ 4 Abs. 1 MB/KK 2009). Die Krankenhaustagegeldversicherung ist keine substitutive Krankenversicherung, da die GKV entsprechende Leistung nicht vorsieht. Besteht die Krankenhaustagegeldversicherung allerdings neben einer privaten Krankheitskostenversicherung, steht sie einer substitutiven Krankenversicherung gleich, was die Möglichkeit des VR anbelangt, zu kündigen.317 Be-

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313 314 315

98

LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 46; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 225; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77a; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 3; Marko Teil B Rn. 91. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 222. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 33.

316

317

BGH 11.4.1984 BGHZ 91 98; BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178b Rn. 10; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 33; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 45; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 166; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 45.

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steht sie nicht neben einer privaten Krankheitskostenversicherung, kann sie vom VR nach § 206 Abs. 2 nur innerhalb der ersten drei Jahre ordentlich gekündigt werden. Der Verweis in § 194 Abs. 1 auf bestimmte Vorschriften der Schadensversicherung gilt 97 für die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung damit nicht (siehe auch § 194 Rn. 6f.). Entsprechend kommt auch eine analoge Anwendung des § 87 in dieser Art der privaten Krankenversicherung nicht in Betracht.318 Die Krankenhaustagegeldversicherung ist auch dann eine Summenversicherung, wenn sie von einem Unterhaltspflichtigen zugunsten eines Unterhaltsberechtigten abgeschlossen wird.319 § 192 Abs. 4 ist nach § 208 nicht halbzwingend. Daher sind AVB, welche die Krankenhaustagegeldversicherung als Schadensversicherung ausgestalten, grds. möglich. So könnte z.B. die Leistung an den Nachweis eines Verdienstausfalls gekoppelt werden. Allerdings sind solche Vereinbarungen einer strengen Einbeziehungs- und Inhaltskontrolle unterworfen: Eine solche Ausgestaltung kann überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB sein oder eine Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB darstellen. Auch der Transparenz ist besonderes Augenmerk zu schenken: Eine Ausgestaltung der Krankenhaustagegeldversicherung als Schadensversicherung müsste zumindest die Abweichung vom gesetzlichen Regelfall und die Auswirkungen für den VN klar erkennen lassen.

II. Verhältnis zur Krankheitskostenversicherung Das Krankenhaustagegeld hat nicht den Zweck, die Pflege- und Behandlungskosten zu 98 decken, die mit einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus verbunden sind. Diese werden bereits von der Krankheitskostenversicherung erstattet. Die Krankenhaustagegeldversicherung soll stattdessen – als Summenversicherung notwendigerweise abstrakt und pauschal – die indirekten Kosten abdecken, die ein Krankenhausaufenthalt vielfach nach sich zieht.320 Dazu zählen Zuzahlungen zu Leistungen aus der GKV, Kosten für einen Telefonanschluss im Krankenzimmer, Aufwendungen für die Betreuung der Familie, für Besuche und die damit verbundenen Fahrtkosten oder für die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus.321 Da der VR nicht den Ersatz konkret entstandener Kosten schuldet, muss der VN auch nicht nachweisen, dass ihm bei einem Krankenhausaufenthalt tatsächlich indirekte Kosten entstanden sind. Sind zwei Versicherungsscheine ausgestellt, stellen die Krankheitskosten- und die Kran- 99 kenhaustagegeldversicherung kein einheitliches Versicherungsverhältnis dar. Es werden schließlich zwei verschiedene Risiken unter Geltung verschiedener AVB versichert. Das gilt auch dann, wenn die Krankenhaustagegeldversicherung als „Zusatzversicherung“ bezeichnet wird. Da die beiden Arten der Krankenversicherung kein einheitliches Versicherungsverhältnis bilden, können die jeweiligen Verträge auch ein rechtlich unterschiedliches Schicksal haben – z.B. was den Rücktritt oder die Kündigung eines VR anbelangt322 oder eine Anfechtung wegen arglistiger Täuschung.323 Entsprechend rechtfertigt eine Pflichtver-

318 319 320

BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 166. OLG Köln 30.7.1979 VersR 1979 1094; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 166. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 44; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74.

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BGH 11.4.1984 VersR 1984 675, 676; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 44; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74. LG Dortmund 19.10.2006, 2 O 559/03 (juris). OLG Nürnberg 13.10.1965 VersR 1966 532.

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letzung des VN in der Krankenhaustagegeldversicherung, die den VR zur fristlosen Kündigung berechtigt (z.B. das Erschleichen von Leistungen), nicht ohne Weiteres auch eine Kündigung der Krankheitskostenversicherung.324 Das ergibt sich aus dem Grundsatz von Treu und Glauben, der im Versicherungsvertragsrecht besondere Bedeutung besitzt. Hinsichtlich der Kündigung folgt aus diesem Grundsatz, dass deren Wirkungen auf diejenigen Tarife und Personen beschränkt bleiben, die von den zur Kündigung berechtigenden Gründen oder deren Auswirkungen betroffen sind. Auf dem Gebiet der privaten Krankenversicherung kommt ergänzend deren soziale Funktion hinzu, welche der Kündigung ebenfalls enge Grenzen zieht (vgl. auch § 206 Rn. 14). Ist nur ein Versicherungsschein ausgestellt, gilt nichts anderes. Auch dann sind die 100 Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung als zwei getrennte Verträge zu behandeln.325 Abweichende obergerichtliche Rechtsprechung326 vermag nicht zu überzeugen: Werden die Krankheitskosten- und die Krankentagegeldversicherung in einem einzigen Versicherungsschein zusammengefasst, handelt es sich lediglich um die Bündelung zweier selbständiger Versicherungsverträge, nicht um die Zusammenführung zu einem einheitlichen Versicherungsverhältnis. Dem steht schon die Verschiedenartigkeit der versicherten Risiken entgegen. Eine gegenläufige Indizwirkung des § 139 BGB wird zumindest für das Recht der Krankenversicherung von den soeben erwähnten Auswirkungen des Prinzips von Treu und Glauben und der Sozialbindung der privaten Krankenversicherung aufgehoben. Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass Prämienrückstände für die Krankenhaus101 tagegeld- und die Krankheitskostenversicherung getrennt gemahnt werden müssen – gleich ob beide in einem Versicherungsschein gebündelt sind oder nicht.327

III. Eintritt des Versicherungsfalles 102

Der Begriff des Versicherungsfalles ist in der Krankenhaustagegeldversicherung identisch mit demjenigen der Krankheitskostenversicherung. In der Krankenhaustagegeldversicherung muss allerdings gerade die stationäre – und nicht irgendeine – Heilbehandlung medizinisch notwendig sein.328 Das geht aus § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 nicht klar hervor. Die Klausel nimmt im Musterbedingungswerk auf die Modalität der Behandlung – ambulant oder stationär – keinen Bezug, um eine einheitliche Definition des Versicherungsfalles für die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung zu ermöglichen. Ob gerade eine stationäre – und nicht irgendeine – Heilbehandlung medizinisch notwen103 dig ist, muss insbes. bei stationären Aufenthalten, die ausschließlich der Diagnose dienen, näher untersucht werden. Eine stationäre Heilbehandlung ist erforderlich, wenn der ange-

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325

326

BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260 = NJW-RR 2007 1624; OLG Karlsruhe 7.11.2006 VersR 2007 530. OLG Karlsruhe 7.11.2006 VersR 2007 530; LG Dortmund 19.10.2006, 2 O 559/03 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 168. OLG Stuttgart 25.4.2006 VersR 2006 1485 = NJOZ 2006 2675 (der BGH musste in seiner

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327 328

nachfolgenden Entscheidung v. 18.7.2007 VersR 2007 1277 Rn. 33 keine Stellung beziehen); OLG Koblenz 5.11.2007 VersR 2008 1482. AG Mannheim 22.12.2006 ZfS 2007 453. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 75.

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strebte Behandlungserfolg mit ambulanten Maßnahmen nicht zu erzielen ist, weil es der besonderen personellen und sachlichen Mittel einer Klinik bedarf.329 Des Weiteren muss die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus stattfinden. Behandlungen in Hospizen sind dementsprechend nicht versichert.330 Auch in der Krankenhaustagegeldversicherung beginnt der Versicherungsfall mit der 104 ersten Behandlung – selbst wenn es sich um eine ambulante handelt –, nicht erst mit der stationären Behandlung.331 Es steht dem VR frei, den Eintritt des Versicherungsfalls in den AVB an den Eintritt weiterer Bedingungen zu knüpfen, etwa dass sich der VN statt der vereinbarten Einzelzimmerleistung mit einer einfacheren Unterbringung begnügt.332 Der Versicherungsfall endet mit dem Wegfall stationärer Behandlungsbedürftigkeit.

IV. Leistungspflicht des VR 1. Stationäre Heilbehandlung Grundsätzlich lebt die Leistungspflicht des VR mit dem Beginn der stationären Heilbe- 106 handlung auf und endet mit der Entlassung des Patienten. Der Umfang der Leistungspflicht ergibt sich aus den Tarifbestimmungen. Dort können auch Sonderregeln für teilstationäre Behandlungen getroffen sein.333 Was unter einer stationären Behandlung zu verstehen ist, ergibt sich dabei aus den 107 Vereinbarungen der Parteien. Zum Zwecke der Abgrenzung von einer ambulanten Heilbehandlung wird man regelmäßig auf die Kriterien zurückgreifen können, welche das BSG334 entwickelt hat.335 Auf dieser Grundlage ist davon auszugehen, dass eine stationäre Heilbehandlung vorliegt, wenn sich der Lebensmittelpunkt des Patienten für die Dauer der Behandlung aus seiner gewöhnlichen Umgebung in ein Krankenhaus verlagert.336 Ist in den AVB bestimmt, dass der VR nur für solche Tage zur Leistung verpflichtet ist, an denen sich der VN vollständig (24 Stunden) im Krankenhaus aufgehalten hat, so ist diese Einschränkung wirksam.337 Das Gleiche gilt für Einschränkungen dergestalt, dass bestimmte Therapiearten – selbst wenn sie stationär erfolgen – vom Versicherungsschutz ausgenommen sind oder Deckung nur nach vorheriger Vereinbarung geschuldet wird (z.B. bei Psychotherapie).338 Ebenso ist es beachtlich, wenn das maßgebliche Bedingungswerk Krankenhaustagegeld nur für den Fall vorsieht, dass der VN statt der vereinbarten Pflegeklasse eine niedrigere wählt.339 Ist ihm dies im konkreten Krankenhaus nicht möglich, etwa weil dieses nur über Einbettzimmer verfügt, bleibt der VR dennoch leistungsfrei. Schweigt das Bedin-

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330 331

332 333

OLG Zweibrücken 16.8.2007 VersR 2007 1505; OLG Koblenz 20.4.2007 VersR 2008 339; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 169; VersHB/ Tschersich § 45 Rn. 122. OLG Hamm 17.9.1986 VersR 1988 127; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 75. OLG Frankfurt 5.12.2002 VersR 2004 368; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 171. OLG Hamm 9.8.1989 VersR 1990 843; AG Warburg 19.6.2001 NVersZ 2002 76.

334 335

336 337 338 339

BSG 4.3.2004 BSGE 92 223 = MedR 2004 702. Für eine Übertragbarkeit auf die PKV LG München I 12.1.2006, 31 S 15381/05 (unveröffentlicht); Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77. AG Warburg 19.6.2001 NVersZ 2002 76. LG Dortmund 28.6.2001 RuS 2002 77. OLG Frankfurt 5.12.2002 VersR 2004 368; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 81.

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gungswerk zum Begriff der stationären Behandlung, kann für dessen Auslegung hilfsweise auf die Rechtsprechung des BSG zurückgegriffen werden.340 Der Anspruch auf Tagegeld setzt voraus, dass der VN sich zumindest zeitweilig an einem Tag stationär im Krankenhaus aufgehalten hat.341 Ist er für zumindest einen gesamten Tagesablauf in den Krankenhausbetrieb eingegliedert (untergebracht, versorgt und verpflegt), ist regelmäßig davon auszugehen, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt vorliegt.342 Die Beurlaubung (= vorübergehende Entlassung) durch einen Arzt ist folglich unschädlich, wenn sie nicht den ganzen Tag betrifft.343 Tages- oder Nachtklinikaufenthalte erfüllen als Unterfälle der stationären Behandlung die Voraussetzungen für den Versicherungsfall.344 Die Abgrenzung zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus, bei welcher der gewöhnliche Lebensmittelpunkt des Patienten unverändert bleibt, erfolgt auf Grundlage einer Gesamtabwägung der Umstände. Dabei sind unterschiedliche Indizien zu berücksichtigen. Zunächst kommt es darauf an, ob ex ante eine Übernachtung des Patienten geplant war. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass dieses Verbleiben über Nacht nicht erforderlich war, ist dies unerheblich. Weiterhin ist für die Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung von Belang, ob sich die Behandlung des Patienten auf ärztliche oder nichtärztliche Maßnahmen beschränkt, die typischerweise eine Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht erforderlich machen.345 Ist dies der Fall, liegt lediglich eine ambulante Heilbehandlung im Krankenhaus vor. Umgekehrt spricht es für eine stationäre Heilbehandlung, wenn Mittel eingesetzt werden, über welche die Praxis eines niedergelassenen Arztes, die typischerweise für ambulante Operationen eingerichtet ist, nicht verfügt.346 Auch die Versorgung auf einer bestimmten Fachstation des Krankenhauses oder die Berechnung eines bestimmten Pflegesatzes können dafür sprechen, dass eine stationäre Heilbehandlung vorliegt. Ist die teilstationäre Behandlung in den AVB nicht gesondert geregelt, ergibt sich bereits aus der Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB, dass der VR dem VN auch für eine solche Behandlung zum Ersatz von Tagegeld verpflichtet ist.347 Auch im Übrigen kann die teilstationäre Behandlung als insgesamt stationär angesehen werden, wenn sie einer klassischen stationären Behandlung im Hinblick auf die Unterbringung, die Verpflegung und die ärztlich-therapeutischen Betreuung vergleichbar ist.348 In besonderen Situationen liegt eine stationäre Behandlung auch dann vor, wenn der Patient nicht über Nacht im Krankenhaus bleibt. Das ist etwa der Fall bei einer Behandlung auf der Intensivstation.349

340 341 342

343

344

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 172. BGH 11.4.1984 VersR 1984 677; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 43. OLG Köln 30.6.2009 VersR 2010 241; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77. OLG Hamm 11.12.1985 VersR 1987 659; wohl auch Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 76. OLG Hamm 23.5.1986 VersR 1986 883; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 43.

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Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77. OLG Köln 30.6.2009 VersR 2010 241. OLG Hamm 23.5.1986 VersR 1986 883; 9.8.1989 VersR 1990 843; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 174. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 78. BSG 28.2.2007 NZS 2007 657; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 172.

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2. Behandlungsort Der VR ist auch für stationäre Behandlungen in einem Bundeswehrlazarett350 und in 112 einer Justizvollzugskrankenanstalt zur Erstattung verpflichtet. Es muss sich aber jeweils um die Behandlung in einer Institution handeln, die als Krankenhaus anzusehen ist. Das ist bei Sanitätsbereichen in Bundeswehrkasernen und Krankenabteilungen in Justizvollzugsanstalten nicht der Fall. Ein stationärer Aufenthalt, der im Rahmen eines Maßregelvollzugs nach § 63 StGB stattfindet, fällt unter den Leistungsausschluss des § 5 Abs. 1 lit. h) MB/KK 2009.351 3. Übermaßbehandlung Übersteigt die Dauer der stationären medizinischen Heilbehandlung das Maß des medi- 113 zinisch Notwendigen, so kann der VR bei entsprechender vertraglicher Vereinbarung die Zahlung des Krankenhaustagegeldes auf den Zeitraum beschränken, in welchem die Behandlung notwendig war. Das folgt aus Übermaßregelungen wie § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 (siehe § 5 MB/KK 2009 Rn. 34ff.).

V. Beweisfragen Der VN muss als Anspruchsteller nachweisen, dass eine stationäre Behandlung statt- 114 gefunden hat. Der Beweis wird in aller Regel durch Vorlage einer Bescheinigung des Krankenhauses geführt. Auch für die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung trifft den VN die Beweislast. Hier kann es für die Beweisführung notwendig sein, den Abschlussbericht des Krankenhauses vorzulegen und die Ärzte nach § 213 von der Schweigepflicht zu entbinden.352 Häufig wird Beweis durch das Gutachten eines neutralen Sachverständigen zu führen sein – das Zeugnis des behandelnden Arztes genügt regelmäßig nicht.353

E. Krankentagegeldversicherung (Abs. 5) I. Zweck und Rechtsnatur § 192 Abs. 5 VVG regelt lediglich in Grundzügen, dass in der Krankentagegeldversiche- 115 rung der vereinbarte Betrag vom VR zu zahlen ist, wenn aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls eine Arbeitsunfähigkeit eintritt, deren Folge ein Verdienstausfall ist. Die näheren Voraussetzungen hat der Gesetzgeber nicht geregelt. Diese bedürfen der inhaltlichen Ausgestaltung durch Versicherungs- und Tarifbedingungen. Mit Satz 2 wurde die Richtlinie 2013/55/EU104 umgesetzt (vgl. § 1a MB/KT 2009). § 192 Abs. 5 VVG legt, indem er als Zweck der Krankentagegeldversicherung an- 116 spricht, dass ein durch Arbeitsunfähigkeit verursachter Verdienstausfall ersetzt werden soll, auf den ersten Blick nahe, dass es sich um eine Schadensversicherung handelt. Bereits vor Inkrafttreten der wortgleichen Regelung des § 178b Abs. 3 VVG a.F. gab es hinsicht-

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LG Köln 15.9.1976 VersR 1978 129. OLG Köln 27.9.2013 VersR 2014 827.

352 353

LG Mainz 10.9.2003 VersR 2004 502. OLG Koblenz 9.7.2009 VersR 2010 204.

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Kap. 8 Krankenversicherung

lich der Frage, ob die Krankentagegeldversicherung als Summen- oder Schadensversicherung zu qualifizieren ist, in Rechtsprechung und Literatur unterschiedliche Auffassungen. Die obergerichtliche Rechtsprechung wie auch die Literatur ordneten sie – maßgeblich abstellend auf das konkrete Leistungsversprechen – als Summenversicherung ein.354 Auch der IV. Zivilsenat des BGH hat wiederholt die Krankentagegeldversicherung in Bezug auf die Anwendbarkeit des § 67 VVG a.F. als eine Summenversicherung angesehen.355 Ebenso erfolgte mehrfach durch den IV. Zivilsenat des BGH eine Qualifikation als Summenversicherung aufgrund der jeweils konkret vereinbarten Versicherungsbedingungen.356 Dabei ist der BGH stets davon ausgegangen, dass grundsätzlich das Gesetz dem VR die Wahlmöglichkeit lässt, die Krankentagegeldversicherung als Schadensversicherung oder als Summenversicherung auszugestalten.357 Ist das Leistungsversprechen auf die Deckung eines konkreten Schadens gerichtet, so handelt es sich um eine Schadensversicherung; ist die Deckung eines abstrakt berechneten Bedarfs versprochen, liegt eine Summenversicherung vor.358 Damit ist die Frage, ob die Krankentagegeldversicherung Schadens- oder Summenversicherung ist, stets nur im konkreten Einzelfall anhand des in den vereinbarten Versicherungsbedingungen ausgestalteten Leistungsversprechens des VR zu beantworten.359 Die Einführung des § 178b Abs. 3 VVG a.F. durch Drittes Gesetz zur Durchführung 117 versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaften vom 21.7.1994360 hat, da der Gesetzeswortlaut die Annahme einer Schadensversicherung nahe legte, die Frage aufgeworfen, ob die gesetzliche Regelung die Wahlfreiheit des VR bezüglich der Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung beseitigt hat. Der BGH hat dies verneint und angenommen, dass durch die gesetzliche Regelung keine abschließende Festlegung auf eine Ausgestaltung als Schadensversicherung erfolgt ist, vielmehr weiterhin den VR die Wahlmöglichkeit verbleibt, durch die konkrete Ausgestaltung des Leistungsversprechens die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung zu betreiben.361 Dies stützt sich wesentlich auf die Gesetzesbegründung362, die ausgeführt hat: „Dem Charakter der Tagegeldversicherung als einer nach den Grundsätzen der Schadensversicherung betriebenen Summenversicherung entspricht es, daß die Leistungsverpflichtung des VR bis zur Höhe des versicherten Tagegeldes durch die Höhe des Nettoverdienstausfalls des Versicherten bestimmt wird und deshalb auch unter der vereinbarten Summe liegen kann.“ Der BGH hat hieraus geschlossen, dass der Gesetzgeber nicht die bisherige Abgrenzung zwischen Schadens- und Summenversicherung aufheben und die Krankentagegeldversicherung grundsätzlich als Schadensversicherung qualifizieren wollte.363 Vor diesem Hintergrund wird die Krankentagegeldversicherung, soweit ihr die MB/ 118 KT zugrunde liegen, als eine Summenversicherung qualifiziert, da nach dem in den MB/ KT gegebenen Leistungsversprechen der vermutete abstrakte Bedarf ausgeglichen werden

354

355

OLG Hamm 26.6.1996 VersR 1997 862; OLG Nürnberg 11.4.1985 VersR 1986 588; OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290; OLG Karlsruhe 7.12.1989 VersR 1990 1340; OLG Köln 13.1.1993 VersR 1994 356; Neeße VersR 1976 704; Wriede RuS 1991 65; a.A. OLG Zweibrücken 25.7.1975 VersR 1976 386; Sieg VersR 1994 249. BGH 11.5.1976 VersR 1976 756 m.w.N.; 15.5.1984 VersR 1984 690.

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356 357 358 359 360 361 362 363

BGH 19.12.1973 VersR 1974 184; 13.3.1974 VersR 1974 741; 12.7.1989 VersR 1989 943. BGH 19.12.1973 VersR 1974 184; 4.7.2001 VersR 2001 1100. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. BGBl. I 1630. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100.

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soll, der infolge Arbeitsunfähigkeit eintritt.364 Wesentlich für die Qualifizierung als Summenversicherung ist die Vereinbarung eines festen Tagessatzes für jeden Tag der Leistungszeit.365 In der Praxis erfolgt dennoch eine gewisse Orientierung am tatsächlichen Bedarf, da die Vereinbarung des Tagessatzes sich in der Regel am Einkommen des VN orientiert und § 4 Abs. 2 S. 1 MB/KT ausdrücklich regelt, dass das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen Krankentage- oder Krankengeldern nicht das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen übersteigen darf. Diese Begrenzung ändert jedoch nichts an der Qualifizierung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung, da es trotz der Beschränkung nicht darauf ankommt, ob tatsächlich ein Vermögensverlust durch die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.366 Die Qualifizierung der Krankentagegeldversicherung hat zur Folge, dass Regelungen über die Schadensversicherung in Kapitel 2 des VVG (§§ 74f.) keine Anwendung finden, insbesondere auch kein Forderungsübergang von Ersatzansprüchen nach § 86 VVG stattfindet. Auch § 200 (Bereicherungsverbot) ist auf die als Summenversicherung ausgestaltete Krankentagegeldversicherung nicht anwendbar.367 Da § 192 Abs. 5 VVG die nähere inhaltliche Regelung den Versicherungsbedingungen 119 überlässt, kommt ihm keine unmittelbare Bedeutung in der Rechtsanwendung zu. Diese erfolgt auf Basis der im konkreten Vertrag vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

II. Tatbestandsmerkmale 1. Versicherungsfall a) Krankheit oder Unfall. Hinsichtlich der Ursache der Arbeitsunfähigkeit wird als 120 konkrete Anforderung der gesetzlichen Regelung verlangt, dass diese infolge Krankheit oder eines Unfalls eingetreten ist. Hieraus folgt, dass Arbeitsunfähigkeit wegen anderer Ursachen nach der Vorstellung des Gesetzgebers typischer Weise nicht in der Krankentagegeldversicherung abgesichert ist (z.B. Arbeitsverbot wegen infektiöser Erkrankung eines Familienmitgliedes368) Gleiches gilt bei einer bloßen Arbeitsplatzunverträglichkeit aufgrund Verhaltens von Mitarbeitern oder Vorgesetzten369, die Leistungsvoraussetzungen sind in diesen Fällen aber erfüllt, wenn der Versicherte aufgrund des Verhaltens tatsächlich (psychisch) krank geworden ist.370 § 1 Abs. 2 MB/KT verstärkt diese Erwägung, indem zur

364 365 366

BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 4f. m.w.N. Langheid/Wandt/Hütt § 192 Rn. 130; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 39. OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290; OLG Hamm 3.11.1999 VersR 2000 750; 25.3.1994 VersR 1996 880; OLG Köln 15.3.1990 RuS 1990 214; 14.9.1989 VersR 1990 769; a.A. OLG Celle 15.1.1998 VersR 1999 352; 10.6.2010 VersR 2010, 1486; OLG Karlsruhe 11.6.1980 VersR 1982 233; LG Bremen 11.3.2003 – 8 O 731/01 –, juris; LG Aachen 6.8.1992 RuS 1993 32, die in § 4

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368 369

370

Abs. 2 MB/KT ein Element der Schadensversicherung sehen. Langheid/Wandt/Hütt § 200 Rn. 12; Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 1; HKVVG/Rogler § 200 Rn. 5; siehe auch die Begründung des Regierungsentwurfes BTDrucks. 16/3945 S. 112. LG Bremen 26.3.1967 VersR 1967 852. OLG Celle 20.5.1999 NVersZ 2000 272; LG Bremen 20.11.2003 IVH 2004 7; siehe zum Mobbing auch: Brams VersR 2009 744. BGH 9.3.2011 RuS 2011 256; zfs 2011, 343.

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§ 192

Kap. 8 Krankenversicherung

Voraussetzung des Versicherungsfalls auch in der Krankentagegeldversicherung die Durchführung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gemacht wird.371

121

b) Arbeitsunfähigkeit. Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit wird vom Gesetzgeber weder in § 192 Abs. 5 VVG noch in anderen Regelungen zur Krankentagegeldversicherung näher definiert. Der Gesetzgeber überlässt dies allein den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (siehe § 1 Abs. 3 MB/KT 2009). Soweit danach Leistungsvoraussetzung ist, dass „die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann“, liegt bei bloß teilweiser Einschränkung der Arbeitsfähigkeit kein Versicherungsfall vor. Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KT ist Leistungsvoraussetzung, anders als bei Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), das Bestehen von vollständiger Arbeitsunfähigkeit. Es muss also ausgeschlossen sein, dass die berufliche Tätigkeit teilweise ausgeübt werden kann.372 Es ist daher von wesentlicher Bedeutung und schließt einen Leistungsanspruch aus, wenn der Versicherte auch nur Teilbereiche seiner Tätigkeit noch ausüben kann.373 Dies gilt auch dann, wenn die Unfähigkeit, die Tätigkeiten auszuführen, Bereiche betrifft, die 50% erreichen oder deutlich übersteigen. Allerdings steht der vollständigen Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT nicht entgegen, wenn der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben.374 Die vollständige Arbeitsunfähigkeit muss für den gesamten Zeitraum, für den Leistungen beansprucht werden, vorliegen. Kann die versicherte Person zunächst ihre Tätigkeit in keiner Weise ausüben, liegt also vollständige Arbeitsunfähigkeit vor, und erlangt sie sodann wieder die Fähigkeit zur teilweisen Ausübung der Tätigkeiten, so endet damit der Anspruch auf Krankentagegeld.375 Vor diesem Hintergrund ist eine Beurteilung, ob vollständige Arbeitsunfähigkeit vor122 liegt, nur möglich, wenn die konkrete Ausgestaltung der tatsächlich vom Versicherten ausgeübten beruflichen Tätigkeit vollständig bis ins Detail bekannt ist.376 Deshalb bedarf es

371 372

373

374

Siehe § 1 MB/KT 2009 Rn. 4f. BGH 25.11.1992 VersR 1993 297; OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; OLG Hamburg 10.4.1984 VersR 1985 559; OLG Köln 3.3.1994 VersR 1995 653; OLG Nürnberg 7.12.1989 VersR 1990 371; OLG Koblenz 6.9.2002 VersR 2003 494; 28.10.2004 VersR 2005 968; OLG Karlsruhe 19.12.2002 VersR 2003 761; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/ KT Rn. 16 m.w.N. OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; 30.9.1997 VersR 1998 1226; OLG Koblenz 2.7.1993 RuS 1994 32; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912; 3.3.1994 VersR 1995 653; 15.9.1988 RuS 1988 379. BGH 3.4.2013 RuS 2013 295 (Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwaltes, wenn er nicht zur umfassenden Bearbeitung übernommener Mandate und Vertretung des Mandanten in der Lage ist, sondern nur Teiltätigkeiten aus der Bearbeitung leisten kann).

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375

376

BGH 25.11.1992 VersR 1993 297; OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; OLG Köln 3.3.1994 VersR 1995 653; 26.3.1987 RuS 1987 171; OLG Nürnberg 7.12.1989 VersR 1990 371; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 16f. m.w.N.; Lorenz VersR 1990 647; a.A. Kammergericht 24.5.1991 VersR 1991 1364; OLG Köln 25.1.1990 VersR 1990 370; 3.11.1988 VersR 1989 137 mit abl. Anmerkung Lorenz VersR 1989 137; OLG Oldenburg 17.4.1991 VersR 1992 483. BGH 12. 11. 2008 IV ZR 273/07; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912 (kann eine Psychotherapeutin bestimmte Patientengruppen nicht mehr behandeln, muss sie darlegen, inwieweit andere Gruppen behandelt werden können); OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 (detaillierte Darlegung der Tätigkeiten des zuletzt ausgeübten Berufes).

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§ 192

im Prozess der vollständigen und detaillierten Darlegung, wie sich die berufliche Tätigkeit bei vollständiger Ausübung konkret darstellt. § 1 Abs. 3 MB/KT sieht in Abweichung zu § 192 Abs. 5 VVG als weitere Leistungs- 123 voraussetzung vor, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit auch nicht tatsächlich ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.377 c) Verdienstausfall. Der Wortlaut des § 192 Abs. 5 VVG regelt als Leistungsvorausset- 124 zung den Eintritt eines Verdienstausfalls. In der Praxis hat der Eintritt eines solchen konkreten Verdienstausfalls allerdings keine Bedeutung, da die VR in der Regel die MB/KT zugrunde legen, welche die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ausgestalten, die den Nachweis eines durch den Versicherungsfall konkret verursachten Schadens nicht erfordert. 2. Beginn und Ende des Versicherungsfalls Der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung ist in der Regel ein gedehnter 125 Versicherungsfall, der sich über einen mehr oder weniger langen Zeitraum erstreckt. Regelungen zu Beginn und Ende des Versicherungsfalles enthält das VVG nicht, auch dies bleibt der konkreten Ausgestaltung durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorbehalten. Insoweit ist von besonderer Bedeutung für die Bestimmung des Anfangs und des Endes des Versicherungsfalles, dass die MB/KT für den Beginn und das Ende des Versicherungsfalles nicht an den Eintritt und das Ende der Arbeitsunfähigkeit an sich anknüpfen, sondern an die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 2 MB/KT). 3. Leitbildfunktion und Inhaltskontrolle der MB/KT § 192 Abs. 5 VVG stellt kein gesetzliches Leitbild i.S.v. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB dar. Die 126 Ausgestaltung des Leistungsversprechens des VR, insbesondere die in § 1 Abs. 3 MB/KT geregelte Leistungsvoraussetzung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit, unterliegt zudem ohnehin gemäß § 307 Abs. 3 S. 1 BGB nicht der Inhaltskontrolle.378

III. Regelungen der AVB Vor der Deregulierung fanden die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversiche- 127 rung in der Fassung aus 1978 (MB/KT 78) Verwendung, die im Zuge der Deregulierung durch die MB/KT 94 ersetzt wurden, wobei inhaltlich lediglich eine Anpassung an die erstmals in das VVG eingefügten Bestimmungen der §§ 178a ff. VVG erfolgt war. Die MB/ KT 94 wurden Vertragsbestandteil auch bei Altverträgen durch nachträgliche Einbeziehung, ohne dass hierfür eine Zustimmung des VN erforderlich war. Infolge der zum 1.1.2008 in Kraft getretenen VVG-Reform sind die MB/KT 2008 entstanden, die ebenfalls nur eine Anpassung der MB/KT 94 an die Änderung der gesetzlichen Grundlagen darstellen. Gemäß Art. 2 Ziffer 2, 1 Abs. 3 EGVVG konnten diese durch den VR im Wege der einseitigen Änderung der Versicherungsbedingungen zum Vertragsinhalt gemacht werden. Die Muster-

377

Zur Bedeutung dieser Leistungsvoraussetzung siehe BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260 (keine Leistung, wenn Architekt am Tag 30 Minuten

378

akquisitorische Tätigkeit ausübt; siehe § 1 MB/KT 2009 Rn. 10. BGH 25.11.1992 VersR 1993 297.

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Kap. 8 Krankenversicherung

bedingungen MB/KT 2009 sind mit den MB/KT 2008 weitgehend identisch. Es hat allerdings zwischenzeitlich weitere Änderungen bzw. Ergänzungen gegeben (z.B. § 1a und § 4 Abs. 4 in den MB/KT 2009, Stand Januar 2018). Die wesentlichen vertraglichen Regelungen der MB/KT 2009 sind auch heute noch 128 weitgehend inhaltsgleich mit den Regelungen der MB/KT 78. Auch wenn die Krankenversicherer praktisch einhellig ihre Versicherungsbedingungen mit „MB/KT 2009“ überschreiben und diese in weiten Strecken tatsächlich den Musterbedingungen entsprechen, enthalten die konkreten Bedingungen der einzelnen VR oft in Details abweichende und ergänzende Regelungen. Zudem verwendet jeder VR für die konkret versicherten Tarife in der Krankentagegeldversicherung eigene Tarifbestimmungen, welche die konkreten Leistungen und ihre Voraussetzungen regeln, von VR zu VR stark differieren und auch von den MB/KT abweichende Vereinbarungen enthalten können. Die nähere Ausgestaltung des Versicherungsfalls wird in § 1 Abs. 1 und 2 MB/KT 2009 129 geregelt, ergänzt durch die die besonderen, sehr hohen Anforderungen an das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit in § 1 Abs. 3 MB/KT 2009. Der Umfang der Leistungspflicht findet seine nähere Ausgestaltung in § 4 MB/KT 2009.

IV. Verfahrensfragen, Beweislast 1. Beweislast

130

Der VN trägt die Darlegungs- und Beweislast für alle Leistungsvoraussetzungen, insbesondere also für das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit.379 Dabei genügt er seiner Darlegungslast nicht, wenn er lediglich pauschal vollständige Arbeitsunfähigkeit behauptet. Erforderlich ist im Rahmen der Darlegungslast, dass die vom Versicherten ausgeübte berufliche Tätigkeit vollständig und bis ins Detail geschildert wird sowie die Auswirkungen der konkreten gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf die einzelnen Tätigkeiten, da ohne diese Darlegung nicht festgestellt werden kann, ob der Versicherte noch in der Lage ist, Teile seiner Tätigkeit auszuüben.380 Ebenso wenig genügt für die Darlegung und den Beweis der Arbeitsunfähigkeit die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Teilweise wurde dies für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit als ausreichend angesehen,381 während nach anderer Auffassung der vorgelegten ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung keine Beweiskraft zukommt.382 Der BGH hat sich der letztgenannten Auffassung angeschlossen und entschieden, dass der VN den Beweis vollständiger Arbeitsunfähigkeit nicht allein mit der Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung führen kann.383 Es liegt auch kein Zugeständnis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit durch den VR vor, wenn dieser seine Leistungspflicht mit der Begründung des Eintrittes der

379 380

BGH 3.5.2000 VersR 2000 841. BGH 12.11.2008 IV ZR 273/07; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912 (kann eine Psychotherapeutin bestimmte Patientengruppen nicht mehr behandeln, muss sie darlegen, inwieweit andere Gruppen behandelt werden können); OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 (detaillierte Darlegung der Tätigkeiten des zuletzt ausgeübten Berufes).

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381

382 383

OLG Hamm 26.7.1997 RuS 1998 76; 3.7.1987 VersR 1988 796; 2.10.1987 VersR 1988 843; 23.5.1986 VersR 1987 1085; OLG Köln 16.9.1993 VersR 1994 547; 15.9.1988 RuS 1988 379. OLG Celle 20.5.1999 OLG-Report 1999 269; OLG Düsseldorf 30.9.1997 VersR 1998 1226. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381.

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§ 192

Berufsunfähigkeit des Versicherten negiert.384 Insoweit unterscheiden sich Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit nach den Regelungen der MB/KT nicht nur hinsichtlich der Dauerhaftigkeit. So liegt bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit gemäß § 15 lit. b) MB/KT 2009 z.B. vor, wenn der Versicherte dauerhaft seine Tätigkeit zu 60% nicht mehr ausüben kann. Das Maß von 60% würde jedoch im Rahmen des § 1 Abs. 3 MB/KT nicht für das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit genügen, Voraussetzung ist insoweit vollständige Arbeitsunfähigkeit. Ebenso wenig kann dem VR entgegengehalten werden, dass er nicht die gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 mögliche Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich eingeleitet hat.385 Der Beweis der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit kann auch nicht allein durch die Aussage des feststellenden Arztes als (sachverständiger) Zeuge geführt werden.386 Vielmehr muss regelmäßig der Beweis durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens erbracht werden,387 welches die Parteien im Rahmen der Dispositionsmaxime beantragen müssen. Hinsichtlich der in § 1 Abs. 3 MB/KT geregelten weiteren Leistungsvoraussetzung, dass 131 die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht tatsächlich ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, wird man vom VN nicht den Nachweis verlangen dürfen.388 Es genügt insoweit die pauschale Behauptung des VN im Prozess, dass die berufliche Tätigkeit nicht ausgeübt wird und auch keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Der VR muss dann substantiiert darlegen und beweisen, dass der Versicherte tatsächlich seine oder eine andere Erwerbstätigkeit ausübt.389 2. Feststellungsklage, zukünftige Leistung Die Feststellungsklage kommt in der Krankentagegeldversicherung regelmäßig in Be- 132 tracht, wenn sich der VR auf eine Beendigung des Versicherungsvertrages aufgrund einer der Regelungen in § 15 MB/KT beruft. Gegenstand des Klageantrages ist insoweit die Feststellung des Fortbestandes des Versicherungsverhältnisses. Eine Klage auf Feststellung der zukünftigen Leistungspflicht ist demgegenüber ebenso unzulässig wie eine Klage auf künftige Zahlung des Krankentagegeldes, weil der Leistungsanspruch davon abhängig ist, dass die Voraussetzungen zu jedem Zeitpunkt des zukünftigen Leistungszeitraumes vollständig vorliegen.390

384

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386 387

BGH 30.6.2010 RuS 2010 381; 12.12.1990 VersR 1991 451; a.A. OLG Hamm 3.7.1987 VersR 1988 796; OLG Köln 8.6.1989 RuS 1989 301 (unter Heranziehung einer konkreten außergerichtlichen Erklärung des VR, der Versicherte sei nach wie vor arbeitsunfähig – Entscheidung aufgehoben durch BGH 12.12.1990 VersR 1991 451). BGH 3.5.2000 VersR 2000, 841; Bach/Moser/ Wilmes § 4 MB/KT Rn. 33; a.A. früher BGH 29.6.1977 VersR 1977 833; OLG Hamm 3.7.1987 VersR 1988 796. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381.

388 389

390

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 198. OLG Hamm 24.8.1990 VersR 1991 452; 23.5.1986 VersR 1987 1085; LG Köln 20.3.1978 VersR 1979 319; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 35; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 198; nicht eindeutig: BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 10. OLG Hamm 5.9.2012 RuS 2013 466; OLG Koblenz 7.3.2008 VersR 2009 104; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 11.

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Kap. 8 Krankenversicherung

3. Einstweilige Verfügung

133

Die Geltendmachung des Leistungsanspruches auf Krankentagegeld kann im Einzelfall auch im Wege der einstweiligen Verfügung erfolgen, wobei jedoch hinsichtlich des Verfügungsgrundes strenge Anforderungen zu erfüllen sind.391 Dabei kann der VN bei Vorliegen eines Verfügungsanspruchs nicht stets den vereinbarten Tagessatz durchsetzen, sondern nur den Betrag, der seinem konkreten Notbedarf entspricht.392 Hat der Versicherte Anspruch auf Sozialleistungen, durch welche die Notlage vermieden werden kann, so steht dies regelmäßig der Durchsetzung von Krankentagegeld im Wege der einstweiligen Verfügung entgegen.393 Für eine Vorrangigkeit der Sozialleistungen spricht vor allem, dass der Träger der Sozialleistung in der Regel nach Erbringung seiner Leistung die streitigen Ansprüche auf Krankentagegeld auf sich überleiten kann. Erweisen sich diese dann im Hauptsacheverfahren als berechtigt, so erhält der Träger der Sozialleistung auf diesem Wege die gezahlten Beträge zurück. Wird demgegenüber das Krankentagegeld ganz oder teilweise vom VN gegen den VR im Wege der einstweiligen Verfügung durchgesetzt, so wird der VR in der Regel, wenn im Hauptsacheverfahren die Klage des VN abgewiesen wird, den rechtlich bestehenden Rückforderungsanspruch wirtschaftlich nicht realisieren können. Ein Feststellungsantrag hinsichtlich des Fortbestehens des Versicherungsvertrages ist im 133a Verfahren zum Erlass einer einstweiligen Verfügung nicht zulässig.394

F. Pflegeversicherung (Absatz 6) I. Grundlagen 134

Die Pflegeversicherung ist eine Art der privaten Krankenversicherung i.S.d. VVG und des VAG. Sie besteht aus der privaten Pflegepflichtversicherung und der freiwilligen Pflegeversicherung. Die Pflegepflichtversicherung unterliegt zwar grundsätzlich dem privatrechtlichen Versicherungsvertragsrecht, das aber erheblichen Einschränkungen unterworfen wird, die sich aus dem SGB XI ergeben. § 23 Abs. 1 Satz 1 SGB XI bestimmt, dass sämtliche Personen, die gegen das Risiko der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, der Verpflichtung unterliegen, bei einem privaten Versicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrecht zu erhalten, mit dem sie das Risiko der Pflegebedürftigkeit absichern. Wie die Versicherungspflicht in der

391

Vgl. zu den Anforderungen KG 16.9.2005 RuS 2006 77; OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; 23.11.2005 OLGR 2007 760; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; OLG München 24.2.2010 VersR 2010 755; 9.10.2008 NJW-RR 2009 325; OLG Saarbrücken 4.10.2006 VersR 2007 935; LG Berlin 24.2.2005 RuS 2005 338; LG Dortmund 28.9.2006 – 2 O 310/06; LG Nürnberg-Fürth 25.5.2011 8 O 4224/11; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12; zur Streitwertbemessung siehe OLG Hamm 1.4.2011 RuS 2012 156.

110

392

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394

OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; KG 16.9.2005 RuS 2006 77; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12. OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; LG Leipzig 19.12.2003 RuS 2005 114; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 105 jeweils m.w.N. OLG Köln 1.9.2004 MDR 2005 290; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 199.

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§ 192

privaten Krankenversicherung wird die Pflicht zur privaten Pflegeversicherung durch einen Kontrahierungszwang abgesichert. Näheres ergibt sich aus dem Bedingungswerk der MB/ PPV. Die private Pflegepflichtversicherung deckt nur einen Teil des Pflegebedarfs ab. Auszugehen ist von ca. einem Drittel der tatsächlichen Kosten. Der verbleibende Rest kann über eine freiwillige Pflegeversicherung abgedeckt werden. Die Pflegepflichtversicherung ist eine Schadensversicherung, da die Leistungen des VR 135 vom Ausmaß der Pflegedürftigkeit (Pflegestufe) abhängen.395 Sie dient damit der Deckung eines konkreten Bedarfs. Das gilt auch dann, wenn die versicherte Person an Stelle des Aufwendungsersatzes ein Pflegegeld erhält.396 Begründen lässt sich dies damit, dass auch dieses Pflegegeld – wenn auch pauschal – Grundpflege und Versorgung der versicherten Person sicherstellen soll und in der Höhe dabei von einer konkret festgestellten Pflegstufe abhängig ist. Die freiwillige Pflegeversicherung wird in § 192 Abs. 6 geregelt. Einzelheiten ergeben 136 sich aus dem Bedingungswerk, für das die Musterbedingungen der MB/PV 2015 bestehen. Der Gesetzgeber beschränkt sich darauf, die freiwillige Pflegeversicherung zu beschreiben und ein Leistungsbild für den Fall der Pflegebedürftigkeit vorzugeben. Die freiwillige Pflegeversicherung kann nach § 192 Abs. 6 Satz 1 als Pflegekostenversicherung oder als Pflegetagegeldversicherung ausgestaltet werden. Die Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI ist hingegen immer Kostenversicherung. Wenn § 192 Abs. 6 Satz 1 die freiwillige Pflegekosten- und die Pflegetagegeldversicherung mit dem Oberbegriff der „Pflegekrankenversicherung“ bezeichnet, ist dies terminologisch unglücklich.397 Kranken- und Pflegeversicherung sollten sauber getrennt werden, um das Leistungsspektrum abgrenzen zu können. In der Pflegekostenversicherung schuldet der VR die Erstattung von Aufwendungen für 137 die Pflege einer versicherten Person, in der Pflegetagegeldversicherung die Entrichtung des vereinbarten Tagegeldes. Im ersten Fall ist die freiwillige Pflegeversicherung Schadens-, im zweiten Summenversicherung.398 Die Pflegekostenversicherung ist auch dann noch als Schadensversicherung anzusehen, wenn der Ersatz nach Pflegestufen pauschaliert wird.399 Wie in der Pflegepflichtversicherung bleibt ein hinreichender Bezug zum konkreten Bedarf gewahrt.

II. Versicherungsfall Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit. Dieser Begriff wird in § 192 Abs. 6 nicht 138 definiert. Für die Pflegepflichtversicherung sind die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit im SGB XI festgelegt. Er beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 1 Abs. 9 Satz 1 MB/PPV 2015). Kein Bestandteil des Versicherungsfalls in der Pflegepflichtversicherung ist die Pflege, welche aufgrund der Pflegebedürftigkeit notwendig wird.400 Hat ein Sachverständiger, der auf Grundlage der MB/PPV tätig geworden ist, den Grad der Pflegebedürftigkeit festgestellt, sind der VR und der VN an diese Feststellung gebunden. Etwas anderes gilt nur, wenn die Feststellungen offenbar und erheblich von der tatsächlichen

395 396

Boetius PKV § 192 Rn. 337. BSG 22.8.2001 VersR 2004 1151f. = NVersZ 2002 562, 563; Boetius PKV § 192 Rn. 337; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 42.

397 398 399 400

So auch Boetius PKV § 192 Rn. 325. Boetius PKV § 192 Rn. 370; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 51. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 60. Boetius PKV § 192 Rn. 338.

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§ 192

Kap. 8 Krankenversicherung

Sachlage abweichen.401 Hat der VR auf Grundlage eines Sachverständigengutachtens eine Leistungszusage erteilt, kann es eine Nachuntersuchung erst durchführen lassen, wenn Grund zur Annahme besteht, dass sich der Grad der Pflegebedürftigkeit in einem relevanten Umfang geändert hat.402 In der freiwilligen Pflegeversicherung sind die einschlägigen Bedingungen maßgeblich. 139 Von den Musterbedingungen sind die EPV 2009 bzw. die MB/PV 2015 einschlägig. Nach § 1 Abs. 2 Satz 2 MB/PV 2015 (= § 1 Abs. 2 EPV 2009) sind solche Personen pflegebedürftig, die so hilflos sind, dass sie für die in Absatz 3 genannten Verrichtungen im Ablauf des gewöhnlichen Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedürfen. Bei den genannten Tätigkeiten handelt es sich um das Aufstehen, das Zubettgehen, das An- und Auskleiden, das Waschen, Kämmen oder Rasieren, die Einnahme der Mahlzeiten, der Stuhlgang und das Wasserlassen. In der Pflegepflichtversicherung ist weiterhin auch die „erheblich eingeschränkte“ Alltagskompetenz einer versicherten Person Versicherungsfall (§§ 1 Abs. 2 Sätze 2, 4, Abs. 16 MB/PV 2015) Pflegebedürftigkeit und Krankheit sind Gesundheitszustände, die selbständig nebeneinan140 derstehen. Liegen die jeweiligen Voraussetzungen vor, kann der VN sowohl einen Anspruch aus der Pflege- als auch einen Anspruch aus der Krankheitskostenversicherung haben.403

III. Übermaßverbot (Satz 2) 141

Satz 2 verweist auf § 192 Abs. 2. Das bedeutet, dass auch in der privaten Pflegeversicherung das 2008 neu geregelte Übermaßverbot aus der Krankheitskostenversicherung gilt.

IV. Verhältnis zur Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI (Satz 3) 142

Nach § 192 Abs. 6 Satz 3 bleiben die Regelungen des SGB XI über die private Pflegepflichtversicherung von den Bestimmungen des § 192 Abs. 6 unberührt. Das bedeutet, dass diese Bestimmungen den übrigen Regelungen der privaten Krankenversicherung in VVG und VAG als lex specialis vorgehen.404 Insoweit das SGB XI allerdings keine Regelungen trifft, gelten VVG und VAG sowie die einschlägigen AVB für die Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2009). Für Streitigkeiten aus der privaten Pflegepflichtversicherung ist der Rechtsweg zu den 143 Sozialgerichten eröffnet, § 51 Abs. 2 Satz 2 SGG.405 Das betrifft auch Prämienklagen des VR.406 Prämienrückstände können dabei bis zur Abgabe in das streitige Verfahren vor dem SG im Wege des Mahnverfahrens nach der ZPO geltend gemacht werden, § 182a SGG. Nach Widerspruch gegen den Mahnbescheid oder Widerspruch gegen den Vollstreckungs-

401 402 403 404

BSG 22.8.2001 VersR 2004 1151f. = NVersZ 2002 559, 561; Boetius PKV § 192 Rn. 350. BSG 22.8.2001 VersR 2004 1151f. = NVersZ 2002 562, 564; Boetius PKV § 192 Rn. 350. Boetius PKV § 192 Rn. 328. Boetius PKV § 192 Rn. 335; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 42; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 52; Römer/ Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 42; Schwin-

112

405

406

towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74. Dazu BSG 8.8.1996 VersR 1998 486; missverständlich Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 42a. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 54; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 64.

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§ 192

bescheid ist die Sache an das zuständige Sozialgericht abzugeben. Die Leistungsansprüche des Pflegebedürftigen sind nach § 850b Abs. 2 ZPO unpfändbar.

G. Auskunftsanspruch (Absatz 8) I. Hintergrund Mit Wirkung zum 1.5.2013 regelt Absatz 8 einen gesetzlichen Anspruch des VN auf 144 Auskunft über den Deckungsumfang für beabsichtigte Heilbehandlungen. Die Vorschrift ist im Musterbedingungswerk inhaltsgleich in § 4 Abs. 7 MB/KK 2009 wiedergegeben. An einer Auskunft über den Deckungsumfang für beabsichtigte Heilbehandlungen kann der VN insb. bei kostenintensiven Heilbehandlungen ein Interesse haben.407 Der Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 ist – oberhalb der Kostenschwelle von € 2.000,– – an die Stelle der zuvor aus Treu und Glauben hergeleiteten Auskunftsansprüche getreten (dazu auch oben Rn. 8 und unten Rn. 152). Er gilt für sämtliche Krankheitskostenversicherungen, gleich ob sie substitutiv sind oder nicht.408 Im Schrifttum wird der Anspruch aufgrund der damit verbundenen Kosten, die – wie der Reformgesetzgeber selbst anerkennt409 – über die Prämie an den VN weitergeleitet werden, teilweise kritisch gesehen.410 Auskunft fördert das Schutzinteresse des VN zulasten seines konkurrierenden Interesses, möglichst preiswert Versicherungsschutz erlangen zu können.

II. Anspruchsinhaber Inhaber des Auskunftsanspruchs ist grundsätzlich der VN als Vertragspartei. Liegt Ver- 145 sicherung für fremde Rechnung i.S.d. § 43 vor, kann ihn auch eine versicherte Person geltend machen, wenn ihr nach Maßgabe des § 194 Abs. 3 auch das Recht auf die Versicherungsleistung zusteht.411 Dann ist der Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 ein notwendiger Hilfsanspruch, um dieses Recht durchzusetzen.

III. Voraussetzungen des Auskunftsanspruchs 1. Anforderungen an den Versicherungsvertrag Der Auskunftsanspruch des Absatzes 8 kann nur im Rahmen von bereits bestehenden 146 Versicherungsverhältnissen geltend gemacht werden.412

407

408 409 410 411

Begr. RegE BTDrucks. 17/11469, S. 1 und 13; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 99. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 35. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13. Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 47. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 36; ders. FS Lorenz (2014) 369, 376;

412

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b; Mandler VersR 2013 1104, 1106. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 53; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 100; Mandler VersR 2013 1104.

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2. Zeitpunkt des Auskunftsbegehrens

147

Aus dem klaren Wortlaut der Norm ergibt sich, dass der VN seinen Auskunftsanspruch nach Absatz 8 „vor Beginn“ einer „beabsichtigten Heilbehandlung“ geltend machen muss. Damit kann aus teleologischen Gründen nicht der Beginn des Versicherungsfalles im Sinne der ersten ärztlichen Diagnose gemeint sein. Wäre dem so, wäre der VN bei Versicherungsfällen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, insbes. bei chronischen Erkrankungen, zu schlecht gestellt. Hier muss es ihm möglich sein, zu Behandlungsabschnitten, die sich deutlich von anderen abgrenzen lassen, jeweils gesondert Auskunft zu verlangen.413 3. Kostenschwelle

148

Wenn eine Heilbehandlung keine größeren Kosten verursacht, sind weitere gesundheitlichen Folgen für den VN, die nach Ansicht des Reformgesetzgebers prinzipiell durch die Ungewissheit drohen, ob der VR die Kosten der Heilbehandlung deckt, nicht ernsthaft zu befürchten. „Enorme finanzielle Belastungen“, welche negative gesundheitliche Folgen für den VN haben können, nimmt der Gesetzgeber – mit Blick auf „geringere Einkommen“414 – ab einer Summe von € 2.000,– an. Diese bezieht sich nach dem insoweit klaren Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Norm auf die gesamten Kosten der bevorstehenden Heilbehandlung, nicht etwa auf die erwartete Versicherungsleistung oder nach derselben verbleibende Kosten.415 Nur wenn die beabsichtigte Heilbehandlung diese Kostenschwelle voraussichtlich überschreitet, besteht der Auskunftsanspruch nach Absatz 8. Der VN hat in seinem Antrag das Überschreiten der Kostenschwelle plausibel zu machen.416 Absatz 8 scheint seinem Wortlaut nach auf eine fixe Kostenschwelle von € 2.000,– 149 abzustellen. Das entspricht aber nicht dem Willen des Gesetzgebers. Er wies darauf hin, dass etwa 50% der in der privaten Krankenversicherung versicherten Personen beihilfeberechtigt sind; die Auskunft muss in diesen Fällen bereits dann erteilt werden, wenn der Anteil der Leistungen des privaten Krankenversicherers € 1.000,– oder weniger beträgt417 – je nach Umfang der Beihilfeberechtigung. Vertraglich vereinbarte Selbstbehalte bleiben für die Frage, ob die Kostenschwelle des Absatzes 8 überschritten ist, außer Betracht.418 Um prüfen zu können, ob die Kostenschwelle des Absatzes 8 Satz 1 überschritten ist, muss 150 festgelegt werden, was unter der maßgeblichen „Heilbehandlung“ zu verstehen ist. Dabei handelt es sich um eine konkrete medizinische Maßnahme zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung, die von anderen Behandlungsmethoden (die ggf. auch dieselbe Erkrankung

413

414 415

416 417

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 53; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37; Mandler VersR 2013 1104, 1105. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13. BRDrucks. 513/12 S. 12; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 54; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 228; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 77b. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13; zustimmend Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b;

114

418

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 100; Reinhard FS Lorenz (2014) 369 377; ohne erkennbaren Grund einschränkend Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 48 und dem folgend Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 48 (in jedem Fall „ab € 1.000,–“). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37; a.A. offenbar Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b.

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betreffen) klar abgrenzbar ist.419 Behandlungsschritte, die miteinander inhaltlich verbunden sind, bilden dabei eine Einheit. Ihre Kosten sind entsprechend zusammen zu rechnen, wenn es darum geht, ob die Kostenschwelle des Absatzes 8 Satz 1 überschritten ist.420 Wird die maßgebliche Kostenschwelle nicht überschritten, bleiben nach dem Willen des 151 Reformgesetzgebers die vor Inkrafttreten des § 192 Absatz 8 von der Rechtsprechung aus § 242 BGB hergeleiteten Auskunftsansprüche des VN erhalten.421

IV. Inhalt des Auskunftsanspruchs Der Auskunftsanspruch ist inhaltlich nicht darauf gerichtet, dass der VR stets eine 152 Zusage erteilen müsste.422 Leistungen, die nicht vereinbart sind, müssen nicht erbracht werden; daran ändert eine Pflicht zur Auskunft nichts. Der VR hat lediglich innerhalb der Frist des Absatzes 8 Satz 2 antworten, Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes zu geben, der auch nicht bestehen kann, und seine Antwort zu begründen. Die Begründung muss dabei – anders als das Mitteilen der Gründe nach § 203 Abs. 5 – so ausführlich ausfallen, dass der VN dadurch in die Lage versetzt wird, seine Entscheidung, eine Heilbehandlungsmaßnahme durchführen zu lassen, zu überdenken, noch einmal das Gespräch mit dem Leistungserbringer zu suchen oder dem VR weitere Unterlagen anzubieten, damit dieser seine Deckungsentscheidung noch einmal überdenkt. Dazu gehört es, konkret auf die beabsichtigte Behandlung einzugehen und darzulegen, inwieweit Kosten übernommen werden.423 Auch Zweifel an der Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung dürfen nicht bloß abstrakt oder pauschal ausgedrückt werden, da der VN ansonsten keine hinreichende Grundlage für die Entscheidung hat, ob er eine Behandlung durchführen lassen will oder nicht. Grundlage der Antwort sind die Unterlagen, welche der VN dem VR zusammen mit 153 dem Auskunftsbegehren überreicht. Der VN ist dabei nicht verpflichtet, seiner Anfrage Unterlagen, etwa einen Kostenvoranschlag, beizufügen.424 Tut er dies allerdings nicht, kann der VR regelmäßig seine Anfrage nicht abschließend prüfen. Eine Verschiebung der Antwortfrist ergibt sich daraus nicht. Der VR muss auch dann innerhalb der Frist antworten, seine Antwort bleibt aber unverbindlich.425 Er kann den VN zudem darauf hinweisen, dass ihm auf Grundlage der überreichten Unterlagen eine abschließende Prüfung nicht möglich ist und fehlende Dokumente nachfordern. Legt der VN Unterlagen vor, muss der VR in seiner Antwort im Sinne einer gesteigerten Darlegungslast auf diese Unterlagen eingehen. Seine Antwort erlangt einen höheren Grad an Verbindlichkeit,426 der bis hin zu einer verbindlichen Deckungszusage gehen kann. Insbes. die Vorlage eines Heil- und Kostenpla-

419

420 421

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 100; Mandler VersR 2013 1104, 1105. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 1 und 13; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 54; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 48; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 101.

422 423 424 425

426

Begr. RegE BT-Drucks. 17/11469 S. 13; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 229. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77c. Begr. RegE BT-Drucks. 17/11469 S. 13. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 230; Römer/ Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 50; MünchKoVVG/Muschner § 192 Rn. 49. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13; MünchKo-VVG/Muschner § 192 Rn. 49.

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nes, anhand dessen der VR im Einzelnen prüfen kann, ob für die einzelnen Maßnahmen Versicherungsschutz gegeben ist, ist nach der Regierungsbegründung geeignet, der Antwort des VR Verbindlichkeit zu verleihen.427

V. Form und Frist 154

Der VN muss seine Anfrage gem. Absatz 8 Satz 1 in Textform (§ 126b BGB) an den VR richten. Hält der VN die erforderliche Form nicht ein, trifft den VR die vertragliche Nebenpflicht aus § 241 Abs. 2 BGB, den VN darauf hinzuweisen,428 damit er einen formgerechten Antrag stellen kann. Für die Auskunft des VR selbst ist – entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung429 – keine Form vorgeschrieben. Insbes. in dringenden Fällen kann der VR die Auskunft daher per Mail, Telefonanruf, Videochat und dergleichen erteilen. Aus Treu und Glauben wird dem VN in einem solchen Fall aber ein Anspruch auf Erteilung einer Bestätigung in Schrift- oder Textform im Nachgang zugesprochen.430 Nach Satz 2 schuldet der VR dem VN eine Antwort im Regelfall innerhalb von vier 155 Wochen. In dringenden Fällen ist die Antwort allerdings unverzüglich, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen zu erteilen. Der Begriff der Unverzüglichkeit ist dabei identisch mit demjenigen des § 121 BGB.431 Das bedeutet, dass der VR nicht sofort handeln muss, aber eben ohne schuldhaftes Zögern. Ihm kommt eine Frist zu, innerhalb derer er die Anfrage des VN prüfen kann. Die Länge dieser Prüfungsfrist hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Wann eine Heilbehandlung dringlich ist, bleibt auch nach der Gesetzesbegründung unklar. Der Reformgesetzgeber hat sich jedoch darauf festgelegt, dass der Begriff der Dringlichkeit objektiv zu bestimmen ist.432 Es ist auf dieser Grundlage davon auszugehen, dass eine Heilbehandlung dringlich ist, wenn aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit besteht, die Deckungsentscheidung des VR nennenswert aufzuschieben.433 Das kann etwa der Fall sein, wenn sich durch ein Aufschieben der beabsichtigten Heilbehandlung die Heilungschancen vermindern. Auch akute Schmerzzustände des VN können die Dringlichkeit begründen. Wer darüber zu befinden hat, ob ein dringlicher Fall vorliegt, sagt die Gesetzesbegründung nicht. In der Praxis obliegt dem antwortverpflichteten VR die Einschätzung der Dringlichkeit.434 Da letztere objektiv zu bestimmen ist, kann es auf das subjektive Urteil des VR in Bezug auf die Dringlichkeit allerdings im Endeffekt nicht ankommen. Objektive Dringlichkeit kann nur durch das Urteil eines fachkundigen Leistungserbringers festgestellt werden. Nimmt der VR entsprechend irrtümlich an, eine Heilbehandlung sei nicht dringlich, obwohl dies nach objektiver medizinischer Einschätzung der Fall ist, und versäumt er entsprechend die Höchstfrist von zwei Wochen, treffen ihn die Rechtsfolgen des Absatzes 8 Satz 4. Der Fristlauf beginnt nach Absatz 8 Satz 3 mit dem „Eingang“ des Auskunftsverlangens 156 beim VR. Unter „Eingang“ ist dabei der Zugang im Sinne des Bürgerlichen Rechts zu

427 428 429 430 431 432

Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13f. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 232. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 40. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 229. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14; zustimmend MünchKo-VVG/Muschner § 192

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433 434

Rn. 50; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 229; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 40. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77f.; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 67. Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 50.

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verstehen.435 Die gegenteilige Ansicht,436 die davon ausgeht, der Eingang könne bereits vor dem Zeitpunkt des Zugangs erfolgen, kann dafür keine überzeugenden Argumente vorbringen. Nicht erforderlich für den Beginn des Fristlaufs ist, ob der VN bereits sämtliche Unterlagen vorgelegt hat, welche der VR für eine Prüfung benötigt.437 Hat er dies nicht getan, beeinflusst das aber den Inhalt und die Rechtsfolgen der Auskunft des VR. Der Fristlauf selbst ist nach den allgemeinen Regeln der §§ 186ff. BGB zu bestimmen. Der VR wahrt die Frist durch rechtzeitige Absendung seiner Auskunft innerhalb der Frist. Auf den Zugang beim VN kommt es nicht an.438 Kürzere Fristen als diejenigen des Satzes 2 sind im Gesetzgebungsverfahren erörtert 157 worden. Die Rede war von einer Ein-Wochen- und sogar von einer Drei-Tage-Frist. Der Reformgesetzgeber ist diesen Überlegungen aber nicht nähergetreten, weil er fürchtete, der VR könne unter erheblichem Zeitdruck geneigt sein, in Zweifelsfällen Leistungen eher abzulehnen.439

VI. Rechtsfolgen Versäumt es der VR, dem VN fristgerecht auf sein Antwortbegehren Auskunft zu 158 erteilen, tritt eine Beweislastumkehr ein. Es wird dann vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Behandlung notwendig ist, Absatz 8 Satz 4. Ob dies auch für den Umfang der vom VN beabsichtigten Heilbehandlung gilt, hängt davon ab, welche Unterlagen der VN vorgelegt hat.440 Beschränkt er sich darauf, pauschal nach Versicherungsschutz zu fragen, ohne auf eine konkrete Maßnahme einzugehen, so kann sich die Vermutungswirkung nicht auf eine vom VN nicht genannte Maßnahme erstrecken. Die Rechtsfolge des Absatzes 8 Satz 4 tritt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes auch dann ein, wenn der VR noch vor Vornahme der Heilbehandlung, aber nach Ablauf der Frist Auskunft erteilt. Das muss schon deswegen so sein, weil der Zeitpunkt der Vornahme der Heilbehandlung nicht vollständig im Einflussbereich des VN liegt und es bei einer gegenteiligen Wertung441 zufällig wäre, ob er den Vertrauensschutz des Absatzes 8 Satz 4 genießt oder nicht. Auf die Höhe der Heilbehandlungskosten erstreckt sich die Vermutung des Absatzes 8 Satz 4 grundsätzlich nicht.442 Eine Ausnahme gilt für Versicherte im Basistarif. Hier erfasst die Vermutungswirkung des Satz 4 auch das Wirtschaftlichkeitsgebot. Eine grundlose Ablehnung steht der verfristeten Antwort nicht gleich.443 Der Schutz- 159 zweck des Absatzes 8 Satz 4, der den VR zu einer Antwort – gleich welchen Inhalts – bewegen soll, erfasst diesen Fall schlichtweg nicht. Der VN ist gegen ein solches Verhalten des VR durch die Möglichkeit, Klage zu erheben und ggf. einstweiligen Rechtsschutz zu suchen, hinreichend geschützt. Lehnt der VR die Deckung nach Ablauf der Frist unter

435 436

437 438 439 440

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 40; ders. FS Lorenz (2014) 369 383. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 55; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77f; Mandler VersR 2013 1104, 1106. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 55. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77f. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77i.

441 442

443

Offen dafür Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77h. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 56; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77i; Mandler VersR 2013 1104 1106; kritisch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 70. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77h; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 56; Mandler VersR 2013 1104 1106.

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Angabe sachlicher Gründe ab, besteht das Risiko ungewisser finanzieller Lasten durch die bevorstehende Behandlung für den VN fort. Abhilfe lässt sich aber auch in diesem Fall nicht dadurch schaffen, dass man die Rechtsfolgen entgegen dem klaren Wortlaut des Satzes 4 derart erweiternd auslegt, dass sie auch eine Vermutungswirkung für das fehlen anderweitiger Einwände gegen das Bestehen (vollständigen) Versicherungsschutzes (z.B. Nichtzahlung von Prämien) erfassen.444 Dem steht nicht nur der Wortlaut der Norm, sondern auch die Begründung des Reformgesetzgebers entgegen. Ausweislich des Gesetzeswortlautes steht es dem VR frei, die Vermutung des § 192 160 Abs. 8 Satz 4 zu widerlegen. Diese Rechtsfolge dient dem Normzweck, den VN vor negativen Gesundheitsgefahren zu bewahren, die ihm aufgrund der Ungewissheit über die Einstandspflicht des VR drohen, nur eingeschränkt.445 Zumindest wenn der VN eine Heilbehandlung durchführen lässt, nachdem der VR in 161 seiner Auskunft Versicherungsschutz zugesagt hat, ist der VR an seine Zusage gebunden.446 Die Zusage besitzt dann – ähnlich einer Deckungszusage – die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses. Ist die Heilbehandlung hingegen noch nicht durchgeführt, kann der VR seine Zusage u.U. noch korrigieren. Der VN genießt in einem solchen Fall aber keinen geringeren Schutz als nach den vor 2013 aus § 242 BGB hergeleiteten Auskunftspflichten des VR. Das liegt daran, dass der Gesetzgeber durch die Einführung des § 192 Abs. 8 die Rechtslage der VN verbessern wollte. Effektiv ist das nur dann der Fall, wenn eine Zusage jeweils die gleiche Wirkung hat – und nach § 242 BGB hat eine Zusage bindenden Charakter.

H. Abdingbarkeit 162

§ 192 ist weitestgehend abdingbar. Das ergibt sich aus einem Umkehrschluss zu § 208 Satz 1, der den Kreis der einseitig zwingenden Bestimmungen in der privaten Krankenversicherung festlegt und § 192 dabei nicht erwähnt. Der Reformgesetzgeber hat sich zudem ausdrücklich zur grundsätzlichen Abdingbarkeit des § 192 bekannt.447 Er begründet dies damit, dass die Vorschrift ohnehin in mannigfaltiger Hinsicht durch AVB ausfüllungsbedürftig ist, so dass eine Aufnahme des § 192 in § 208 die Produktgestaltungsfreiheit der VR unzweckmäßig beschränkt hätte. § 192 Abs. 2 kann durch vereinbarte Leistungsgrenzen näher ausgestaltet werden. So 163 hat der BGH eine Klausel als wirksam angesehen, nach der die Erstattung der Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch die BPflV und das KHEntgG für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebene Entgelte beschränkte.448 Er begründet das damit, dass der VN angesichts des weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehe, dass das konkrete Leistungsversprechen des VR auch Einschränkungen enthalte. Aus der Entscheidung ist allerdings keine unbedingte Zulässigkeit solcher vereinbarten Leistungsgrenzen herauslesen. Vielmehr ist eine unangemessene Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 BGB anzunehmen, wenn die entsprechenden Klauseln vorsehen, dass die Entgelte privater Krankenhäuser regelmäßig nicht mehr abgedeckt sind

444 445

So aber Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 70. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 69; Reinhard FS Lorenz (2014) 369, 385f.

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446 447 448

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77g; a.A. Heyers VersR 2016 421, 425. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210.

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oder die in § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 zugesagte freie Krankenhauswahl ungebührlich eingeschränkt wird.449 § 192 steht aber nicht vollständig zur Disposition der Parteien. Entgegen einer Stimme 164 im Schrifttum450 ist der Direktanspruch des Leistungserbringers im Basistarif nach Absatz 7 und die für einen solchen Fall angeordnete Gesamtschuldnerschaft von VN und VR auch nicht dem Grunde nach abdingbar.451 Das liegt daran, dass in einer solchen Vereinbarung zwischen VN und VR in jedem Fall ein schuldrechtlich unzulässiger Vertrag zu Lasten Dritter – nämlich des Leistungserbringers – zu sehen ist. Möglich ist aber, dass der Leistungserbringer vertraglich darauf verzichtet, den VR direkt in Anspruch zu nehmen.452 Das Gleiche gilt für die durch Absatz 7 Satz 2 angeordnete gesamtschuldnerische Haftung von VN und VR.

I. Prozessuales I. Darlegungs- und Beweislast Die Beweislast für die tatbestandlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Versi- 165 cherungsleistung trägt der VN.453 Dazu zählen als Bestandteile der primären Risikobeschreibung das Vorliegen einer Krankheit,454 die Höhe der angefallenen Behandlungskosten455 und die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen.456 Zum Nachweis des Vorliegens einer Erkrankung kann eine ärztliche Untersuchung erforderlich sein, solange diese zumutbar ist.457 Die Höhe der entstandenen Aufwendungen sind durch entsprechende Rechnungsbelege nachzuweisen. Für den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit ist regelmäßig ein ärztliches, ggf. auch therapeutisches Sachverständigengutachten erforderlich.458 Grundlage dieses Gutachtens ist die ärztliche Dokumentation zum Zeitpunkt der Behandlung.459 Ist diese unvollständig oder fehlerhaft, geht das zu Lasten des beweisbelasteten VN.460 Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung kann nicht Gegenstand eines 166 selbständigen Beweisverfahrens sein, da es sich dabei um mehr handelt als die Feststellung eines behandlungsbedürftigen Zustands und damit eines Zustands i.S.d. § 485 Abs. 2 Satz 1 ZPO.461 Steht die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung fest, muss der VR

449 450 451 452 453 454 455

456

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 71. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 81. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 55. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 81. OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris); VersHB/Müller § 44 Rn. 285. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 3. BGH 10.7.1996 NJW 1996 3075; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 78. OLG München 26.6.2007 VersR 2007 1643; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 12;

457 458 459 460 461

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 78. OLG Dresden 4.4.2017 RuS 2017 361 Rn. 21 (Biopsie). OLG Koblenz 30.4.2009 VersR 2010 204; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 30. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 12. AG Düsseldorf 29.12.1997 VersR 2000 91. LG Hannover 4.4.2001 VersR 2001 1099; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 78; a.A. Rinke/ Balser VersR 2009 188.

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nachweisen, dass einzelne Behandlungsschritte nicht erforderlich waren.462 Was die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung wegen Transsexualität anbelangt, ist hinsichtlich der Beweislast eine Einzelfallprüfung anzustrengen. Das folgt aus einer Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte. Danach kann es im Einzelfall gegen Art. 6 Abs. 1, 8 EMRK verstoßen, einer transsexuellen Person die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung aufzuerlegen.463 Diese Entscheidung entfaltet – anders als eine Entscheidung des EuGH – zwar nicht die Bindungswirkung höherrangigen Rechts, ist aber auf Grundlage von Art. 25 GG bei der Auslegung nationalen Rechts zu berücksichtigen. Über die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist Sachverständigenbeweis zu erheben.464 Dem Zeugenbeweis ist die medizinische Notwendigkeit nicht zugänglich. Hinsichtlich seines Auskunftsanspruches gegen den VR aus Absatz 8 hat der VN zu beweisen, dass die auslösende Kostenschwelle überschritten ist.465 In der Krankentagegeldversicherung muss der VN substantiiert darlegen, unter welchen 167 Beschwerden er leidet, welchen Beruf er zuletzt konkret ausgeübt hat und warum er diesen Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann.466 Zu tauglichen Beweismitteln s. oben Rn. 114. Die Beweislast dafür, dass die entstandenen Kosten in einem auffälligen Missverhältnis 168 zur vorgenommenen Heilbehandlung i.S.d. § 192 Abs. 2 stehen, trägt der VR.467 Er muss darlegen und beweisen, dass die geforderte Vergütung nicht angemessen ist, dass ihr Missverhältnis zur erbrachten Leistung auffällig ist. Lücken in der ärztlichen Dokumentation gehen dabei zu Lasten des VR.468 Dem VN steht es frei, anhand der Krankenunterlagen für den Einzelfall das auffällige Missverhältnis im Wege des Gegenbeweises zu widerlegen. Auch dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt des VN nicht mehr erforderlich ist, also dass insoweit eine Übermaßbehandlung vorliegt, muss der VR beweisen.469 Allerdings trifft den VN eine sekundäre Darlegungslast. Ohne nähere Darlegung durch den VN bzw. dessen Behandler kann sich der VR nämlich weder ein Bild von etwaigen Besonderheiten der zu behandelnden Erkrankung machen, noch etwaige Gründe für eine von dem Üblichen abweichende Behandlungsmethode erkennen.470

II. Feststellungsklage 169

Bezüglich der Erstattungspflicht des VR ist eine Feststellungsklage zulässig, wenn das Erstattungsbegehren sich nach dem Vortrag des VN auf eine konkretisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Heilbehandlung gerichtet ist und ein Feststellungsurteil

462 463 464

465

466

467

OLG Hamm 5.6.1998 VersR 1999 611; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 80. EGMR 12.6.2003 NJW 2004 2505. OLG Koblenz 21.6.2007 VersR 2010 204; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 78. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 47; Mandler VersR 2013 1104 1106. OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 = RuS 2008 118 119; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912. BGH 29.5.1991 VersR 1991 987; LG Frankfurt a.M. 6.2.2002 VersR 2003 231 m. krit.

120

468 469 470

Anm. Hütt; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 13 und 25; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 79; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 79; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 25; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1290. BGH 28.4.2004 NJW-RR 2004 1399; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 79. OLG Köln 18.3.1993 RuS 1993 195; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 13. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 79; Römer/ Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 25.

Oliver Brand

Vertragstypische Leistungen des Versicherers

§ 192

eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits erwarten lässt.471 Das wird allerdings nur ausnahmsweise der Fall sein.472 Die Obergerichte verlangen teilweise die Vorlage eines konkreten Heil- und Kostenplans sowie die Besorgnis, dass der VN ohne Kostenzusage auf eine Behandlung verzichten muss.473 Ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung und damit die Eintrittspflicht des VR dem Grunde nach unstreitig und geht es dem Antragsteller lediglich darum, die Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen zu klären, ist eine Feststellungsklage mangels Feststellungsinteresses unzulässig.474

III. Einstweiliger Rechtsschutz Der VN kann in Ausnahmefällen unter besonderen Umständen einstweiligen Rechts- 170 schutz erhalten. Das ist der Fall, wenn er finanziell nicht in der Lage ist, die Behandlungskosten zumindest vorläufig bis zur Entscheidung der Hauptsache zu tragen und der VR die Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird übernehmen müssen475 bzw. wenn der Leistungserbringer zugleich die Vornahme einer dringlichen Behandlung von der Deckungszusage durch einen VR abhängig macht.476 Das gilt insbes. dann, wenn der VN bei einem Aufschub der Behandlung schwerwiegende Nachteile zu gewärtigen hat oder sogar sein Leben gefährdet ist.477 Ist eine gleichwertige Behandlung allerdings auch bei einem anderen Leistungserbringer möglich, der eine Kostenübernahmeerklärung nicht verlangt, kommt Rechtsschutz zugunsten des VN im Wege einer einstweiligen Verfügung nicht in Betracht.478 Das gleiche gilt, wenn der VN anderweitig zumindest Schutz im Basistarif genießt.479 Es geht allerdings zu weit, wie das OLG Koblenz480 zusätzlich zu verlangen, dass feststehen müsse, dass der VN in der Hauptsache obsiege. Schon aufgrund der hohen Bedeutung des Rechtsgutes der Gesundheit wird man es bei den allgemeinen Bestimmungen des einstweiligen Rechtsschutzes belassen müssen. Auch der Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld ist zulässig, wenn er dazu dient, eine existenzielle Notlage abzuwenden.481

J. Vollstreckungsrecht Der Anspruch des VN auf Deckung der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbe- 171 handlung ist nach § 850b Abs. 1 Nr. 4, Abs. 2 ZPO nicht pfändbar.482 Aus der Unpfändbarkeit folgt auch, dass die Ansprüche auf Kostenersatz wegen Heilbehandlung oder

471

472 473

474 475 476

BGH 23.9.1987 VersR 1987 1107 1108; BGH 8.2.2006 VersR 2006 535 536; BGH 12.7.2006 VersR 2006 1351; LG Berlin 3.7.2008 VersR 2008 1386. Dazu OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. OLG Koblenz 21.6.2007 VersR 2008 108 109; ebenso LG Potsdam 25.11.2008 VersR 2009 491. LG Konstanz 29.2.2008 VersR 2008 1682. OLG Düsseldorf 28.7.2016 RuS 2016 572 Rn. 30. OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826; OLG Koblenz 7.8.2008 VersR 2008 1638; OLG Oldenburg 26.5.2009 VersR 2010 471.

477

478 479 480 481

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OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826; 12.11.2011 VersR 2012 611; OLG Düsseldorf 28.7.2016 RuS 2016 572 Rn. 30. OLG Düsseldorf 28.7.2016 RuS 2016 572 Rn. 21f.; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 82. OLG Bremen 8.3.2012 NJW-RR 2012 1177. OLG Koblenz 7.8.2008 VersR 2008 1638. OLG Köln 1.9.2004 MDR 2005 290; KG 16.9.2005 RuS 2006 77; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 79a. BGH 4.7.2007 VersR 2007 1435; BGH 19.2.2014 RuS 2014 183.

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

Krankentagegeld nicht in die Insolvenzmasse fallen, § 36 Abs. 1 Satz 1 InsO. Erstreckt sich der Insolvenzbeschlag nicht auf einen Vertrag in der privaten Krankheitskostenversicherung, kann der Insolvenzverwalter auch sein Wahlrecht nach § 103 InsO nicht in Bezug auf einen solchen Vertrag ausüben.483 Er kann den Versicherungsvertrag bei Insolvenz des VN also nicht kündigen.

§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht (1) 1Die Krankenversicherung kann auf die Person des Versicherungsnehmers oder eines anderen genommen werden. 2Versicherte Person ist die Person, auf welche die Versicherung genommen wird. (2) Soweit nach diesem Gesetz die Kenntnis und das Verhalten des Versicherungsnehmers von rechtlicher Bedeutung sind, ist bei der Versicherung auf die Person eines anderen auch deren Kenntnis und Verhalten zu berücksichtigen. (3) 1Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. 2Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. 3 Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. (4) 1Wird der Vertragsabschluss später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 beantragt, ist ein Prämienzuschlag zu entrichten. 2Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel eines Monatsbeitrags. 3Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre

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BGH 19.2.2014 RuS 2014 183; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 57.

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

nicht versichert war. 4Der Prämienzuschlag ist einmalig zusätzlich zur laufenden Prämie zu entrichten. 5Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Prämienzuschlages verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. 6Der gestundete Betrag ist zu verzinsen. 7Wird der Vertragsabschluss bis zum 31. Dezember 2013 beantragt, ist kein Prämienzuschlag zu entrichten. 8Dies gilt für bis zum 31. Juli 2013 abgeschlossene Verträge für noch ausstehende Prämienzuschläge nach Satz 1 entsprechend. (5) 1Der Versicherer ist verpflichtet, 1. allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten a) innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifes, b) innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses, 2. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach Absatz 3 genügt, 3. Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benötigen, 4. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung im Sinn des Absatzes 3 mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wird, Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu gewähren. 2Ist der private Krankheitskostenversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen gemäß § 204 Abs. 1 nur bis zum 30. Juni 2009 verlangt werden. 3Der Antrag muss bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Abs. 1 Satz 1 noch nicht wirksam geworden ist. 4Der Antrag darf nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer 1. den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder 2. vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. (6) 1Ist der Versicherungsnehmer in einer der Pflicht nach Absatz 3 genügenden Versicherung mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat ihn der Versicherer zu mahnen. 2Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Prämienrückstandes an Stelle von Verzugszinsen einen Säumniszuschlag in Höhe von 1 Prozent des Prämienrückstandes zu entrichten. 3Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer ein zweites Mal und weist auf die Folgen nach Satz 4 hin. 4Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge Oliver Brand

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, ruht der Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. 5Das Ruhen des Vertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist oder wird; die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch zu bescheinigen. (7) Bei einer Versicherung im Basistarif nach § 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Zusatzversicherungen ruhen, wenn und solange ein Versicherter auf die Halbierung des Beitrags nach § 12 Abs. 1c des Versicherungsaufsichtsgesetzes angewiesen ist. (8) 1Der Versicherer übersendet dem Versicherungsnehmer in Textform eine Mitteilung über die Fortsetzung des Vertrages im Notlagentarif nach § VAG § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und über die zu zahlende Prämie. 2Dabei ist der Versicherungsnehmer in herausgehobener Form auf die Folgen der Anrechnung der Alterungsrückstellung nach § VAG § 153 Absatz VAG § 153 Absatz 2 Satz 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes für die Höhe der künftig zu zahlenden Prämie hinzuweisen. 3Angaben zur Versicherung im Notlagentarif nach § VAG § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Versicherer auf einer elektronischen Gesundheitskarte nach § SGB_V § 291a Absatz SGB_V § 291A Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vermerken. (9) 1Sind alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer vor Eintritt des Ruhens versichert war. 2Dabei ist der Versicherungsnehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Notlagentarif nach § VAG § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. 3Während der Ruhenszeit vorgenommene Prämienanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten ab dem Tag der Fortsetzung. (10) Hat der Versicherungsnehmer die Krankenversicherung auf die Person eines anderen genommen, gelten die Absätze 6 bis 9 für die versicherte Person entsprechend. (11) Bei einer Versicherung im Basistarif nach § VAG § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Zusatzversicherungen ruhen, wenn und solange ein Versicherter auf die Halbierung des Beitrags nach § VAG § 152 Absatz VAG § 152 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes angewiesen ist. Schrifttum Algermissen Das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung und seine Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung, NZS 2013 881; Baier Der Basistarif der privaten Krankenversicherung, 2012; Boetius „Gegen die Wand“ – Der Basistarif der Gesundheitsreform bricht Europa- und Verfassungsrecht, VersR 2007 431; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Systembrüche im Recht der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Göbel/Köther Neue Rechtsprechung zum Basistarif und Folgen der Einführung des Notlagentarifs, VersR 2014 537; Grote/Bronkars Gesundheitsreform und private Krankenversicherung – wirtschaftliche Konsequenzen für Versicherer und Versicherte, VersR 2008 580; Hersch Die Aufrechnung mit offenen Prämienforderungen im Notlagentarif, VersR 2020 331; Leber Besonderheiten des Basistarifs der Privaten Krankenversicherung, Das Krankenhaus 2011 369; Mandler Der Notlagentarif, VersR 2014 167; Marlow/Spuhl Die Neuregelung der privaten Krankenversicherung durch das VVG, VersR 2009 593; Pabst Sozialhilfeträger als 3. Säule der Absicherung des Krankheitsrisikos für nichtversicherte Hilfeempfänger im Zeichen der Versicherungspflicht, NZS 2012 772; Rauscher/Maischein Der Säumniszuschlag in der privaten

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

Krankenversicherung, RuS 2012 478; Schäfer Der privilegierte Prämienzahlungsverzug in der privaten Krankenversicherung, RuS 2011 69; ders. Notlage und Äquivalenz in der PKV, MedR 2015 793; Sodan Private Krankenversicherung und Gesundheitsreform, 2. Aufl. (2007); ders. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, NJW 2008 1313.

Übersicht Rn. A. B. C. I. II. D. I. II. III. IV. E. F. I. II.

III.

Normgeschichte . . . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . . Versicherte Person (Absatz 1 und 2) . . . Eigen- und Fremdversicherung (Absatz 1) Zurechnung von Kenntnis und Verhalten (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . Versicherungspflicht (Absatz 3) . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . Umfang der Versicherungspflicht . . . . Ausnahmen von der Versicherungspflicht (Satz 2) . . . . . . . . . . . . . Altverträge (Satz 3) . . . . . . . . . . . Prämienzuschlag (Absatz 4) . . . . . . . Kontrahierungszwang im Basistarif (Absatz 5) . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . Personaler Anwendungsbereich . . . . . 1. Freiwillig in der GKV Versicherte (Satz 1 Nr. 1) . . . . . . . . . . . . 2. Sämtliche anderen Personen mit Wohnsitz in Deutschland (Satz 1 Nr. 2) . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Beihilfeberechtigte (Satz 1 Nr. 3) . . . 4. Wechselwillige (Satz 1 Nr. 4) . . . . . Ausnahmen . . . . . . . . . . . . . .

Rn. IV. Wirksamwerden der Kündigung der Vorversicherung (Absatz 5 Satz 3) . V. Versicherungsschutz im Basistarif . 1. Materieller Umfang . . . . . . . 2. Prämienhöhe . . . . . . . . . . 3. Ausgestaltungsmöglichkeiten und -varianten . . . . . . . . . . . . VI. Mindestbindungsfrist bei Verträgen mit Selbstbehalt . . . . . . . . . . G. Beitragsrückstände des VN (Absatz 6 bis 11) . . . . . . . . . . . . . . I. Überblick . . . . . . . . . . . . . II. Mahnverfahren . . . . . . . . . . III. Versicherung im Notlagentarif . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Leistungen . . . . . . . . . . . 3. Prämien . . . . . . . . . . . . 4. Aufrechnung . . . . . . . . . . 5. Mitteilung . . . . . . . . . . . IV. Fortsetzung des Ausgangstarifs (Absatz 9) . . . . . . . . . . . . . . . V. Ruhen von Zusatzversicherungen (Absatz 11) . . . . . . . . . . . . H. Übergangsrecht (Art. 7 EGVVG) . . I. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

1 3 9 9 13 15 15 19 27 32 34 41 41 43 44

45 46 47 48

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52 54 54 56

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63 63 65 73 73 74 81 83 87

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90 92 96

A. Normgeschichte § 193 Abs. 1 überführt die 1994 geschaffenen § 178a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 a.F. 1 inhaltlich unverändert in das neukodifizierte VVG von 2008. Die Absätze 3 bis 6 und 11 wurden durch Art. 11 GKV-WSG mit Wirkung zum 1.1.2009 neu angefügt. Für die Zeit vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 bestand für nichtversicherte Personen, die der PKV zuzuordnen waren, die Möglichkeit, sich im sog. „modifizierten Standardtarif“ nach § 315 SGB V abzusichern.1 Versicherungsverträge, die auf diesem Wege abgeschlossen wurden, sind nach § 315 Abs. 4 SGB V zum 1.1.2009 auf den Basistarif nach § 193 Abs. 5 umgestellt worden. Um die Schuldenlast säumiger Beitragszahler zu reduzieren, die zwischen 2008 und 2 2012 auf € 745 Mio. angestiegen war,2 verabschiedete der Gesetzgeber das „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“, das am 1.8.2013 in Kraft trat.3 Säumigen VN wurde dadurch der sog. „Notlagentarif“ des Absatzes 7 zur Verfügung gestellt, dessen Leistungsniveau im Wesentlichen dem des Basis-

1

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 4; Sodan NJW 2008 1313, 1314.

2 3

Siehe das Zahlenwerk bei MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 10. BGBl. 2013 I 2424.

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

tarifs entspricht, aber dessen Prämien nach Maßgabe des § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG (§ 12h Abs. 2 VAG a.F.) durch Entnahmen aus den bereits gebildeten Alterungsrückstellungen unterhalb derer des Basistarifs liegen.

B. Normzweck 3

In den Absätzen 1 und 2 wird die Rechtsstellung der versicherten Person in der privaten Krankenversicherung in Grundzügen umrissen.4 Beide Absätze sind klarstellender Natur. Absatz 1 macht deutlich, dass Krankenversicherung nicht nur für die eigene Person genommen werden kann, sondern auch für eine andere Person in Form der Versicherung für fremde Rechnung (§§ 43ff.).5 Absatz 2 nimmt auf § 47 Bezug und bestimmt, dass der Versicherte – wie in der Lebensversicherung nach § 156 – in der privaten Krankenversicherung hinsichtlich Kenntnis und Wissen auch dann dem VN gleichgestellt ist, wenn er nicht versicherte Person i.S.d. §§ 43ff. ist, sondern z.B. bloße Gefahrsperson. Der Wortlaut drückt das nicht ganz klar aus. Der Gesetzgeber hätte sich bei der Formulierung von § 192 Abs. 2 § 179 Abs. 3 aus dem Recht der Unfallversicherung zum Vorbild nehmen können. Liegt Versicherung für fremde Rechnung vor, gelten in der PKV die Bestimmungen der §§ 43ff. mit einer Reihe von Besonderheiten. Diese sollen der sozialen Bedeutung der PKV Rechnung tragen und verbessern vielfach die Rechtsstellung der versicherten Person gegenüber den Bestimmungen des Allgemeinen Teils, insbes. was die Rechtsstellung gegenüber dem VR anbelangt. Die Empfangsberechtigung der versicherten Person hinsichtlich der Leistung des VR ist in § 194 Abs. 3 besonders geregelt. Die Absätze 3 bis 6 und 11 enthalten den Kern der Reform der PKV durch das GKV4 WSG. Der Reformgesetzgeber von 2007 verfolgte das Ziel, allen in Deutschland lebenden Menschen einen Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen zur Verfügung zu stellen. Niemand sollte ohne Versicherungsschutz und damit im Bedarfsfalle nicht ausreichend versorgt oder auf steuerfinanzierte staatliche Leistungen angewiesen sein.6 Zu diesem Zwecke ist zum 1.1.2009 eine Versicherungspflicht in der PKV für sämtliche Personen mit Wohnsitz im Inland eingeführt worden, die nicht der GKV zugeordnet sind (§ 5a SGB V). Welche Mindestanforderungen ein Krankenversicherungsvertrag erfüllen muss, mit dem man die Versicherungspflicht erfüllt, regelt Absatz 3. Weiterhin unterliegen die Unternehmen der PKV einem Kontrahierungszwang bezüglich des Basistarifs i.S.d. § 152 VAG, den sie verpflichtend anzubieten haben. Der Kontrahierungszwang verfolgt den Zweck, Personen die Erfüllung ihrer Versicherungspflicht zu ermöglichen, die aufgrund von Vorerkrankungen nicht oder nur mit erheblichen Risikozuschlägen versicherbar wären.7 Für den Altbestand, also Verträge, die vor dem 1.1.2009 abgeschlossen worden sind, werden die Versicherungspflicht (Absatz 3 Satz 3) und der Kontrahierungszwang des bisherigen oder eines anderen VR im Basistarif (Absatz 5 Satz 2 und 3) gesondert geregelt. Die Portabilität der Alterungsrückstellungen im Altbestand ist – parallel zu Absatz 5 Satz 2 – in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) geregelt. Absatz 5 sichert die Versicherungspflicht des Absatzes 3 ab, indem er den VR einem 5 Kontrahierungszwang unterwirft. Dem Umfang nach beschränkt sich der Kontrahierungszwang auf den durch § 152 VAG vorgeschriebenen Basistarif.

4 5

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 1.

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6 7

Begr. zu § 178a Abs. 5 a.F., BTDrucks. 16/4247 S. 66. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 2.

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

Welche Folgen es hat, wenn der Verpflichtete seine Versicherungspflicht nicht erfüllt, 6 ergibt sich aus Absatz 4. Er muss dann mit einem einmaligen Prämienzuschlag als Sanktion rechnen. Das soll verhindern, dass der Versicherungspflicht erst genügt wird, wenn der Eintritt des Versicherungsfalls bereits unmittelbar bevorsteht.8 Ein solches Verhalten würde – auch im Hinblick auf den dann zu befürchtenden Behandlungsrückstau – der Versichertengemeinschaft schaden. Die Folgen eines Zahlungsverzugs sind gesondert in Absatz 6 geregelt. Das ist erforderlich, weil eine Kündigung wegen Zahlungsverzugs nach § 206 Abs. 1 Satz 1 abweichend von den §§ 38f. in der privaten Krankenversicherung ausgeschlossen ist (siehe auch § 206 Rn. 11f. und 14). Aufgrund der besonderen Bedeutung des Schutzes durch die private Krankenversicherung für die Versicherten, setzten die Absätze 6 bis 11 anstelle der Kündigung ein eigenes, milderes Rechtsfolgensystem: Das Ruhen des Vertrages nach fruchtlosem Ablauf eines mehrstufigen Mahnverfahrens. Absatz 7 füllt den Begriff des Ruhens des Vertrages aus: Dieses bedeutet, dass der VN als im Notlagentarif nach § 153 VAG versichert gilt. Dahinter verbirgt sich die Überlegung, dass der gemahnte VN im Zahlungsverzug zwar seinen Versicherungsschutz nicht verlieren, aber nur ein Mindestmaß an Leistungen erhalten soll.9 Das wird dadurch gewährleistet, dass die bis zum Zeitpunkt des ruhenden Vertrages gebildeten Alterungsrückstellungen dazu genutzt werden, die Prämienlast des VN im Notlagentarif in der Hoffnung zu senken, dass sie so für ihn wieder tragbar werden. Zugleich ist der Verbrauch gebildeter Alterungsrückstellungen ein starker Anreiz für eine Rückkehr in den Normaltarif, da sie ja eigentlich dazu gedacht sind, in diesem Tarif die Beitragsbelastung im Alter zu senken. Absatz 8 legt die Rahmenbedingungen für die Verpflichtung des VR nieder, den VN auf 7 die Rechtsfolgen des Absatzes 7 hinzuweisen. Absatz 9 regelt, unter welchen Bedingungen der Vertrag nach Ausgleich aller rückständigen Prämien, Säumniszuschläge und Beitreibungskosten im Ausgangstarif fortgesetzt werden kann. Absatz 10 ist klarstellender Natur und bestimmt, dass die Regeln der Absätze 6 bis 9 auch dann gelten, wenn VN und versicherte Person nicht identisch sind. Nimmt die versicherte Person eine Prämienhalbierung im Basistarif in Anspruch, weil sie 8 hilfebedürftig i.S.d. SGB II oder SGB XII ist, kann der VR nach Absatz 11 vorhandene Zusatzversicherungen ruhend stellen. Dadurch soll ein Missbrauch der beitragssenkenden Instrumente des Basistarifs zu Lasten der Versichertengemeinschaft verhindert werden.10

C. Versicherte Person (Absatz 1 und 2) I. Eigen- und Fremdversicherung (Absatz 1) Krankenversicherung kann nach § 193 Abs. 1 Satz 1 als Eigenversicherung oder als 9 Fremdversicherung i.S.d. §§ 43f. genommen werden. Diese Bestimmung gilt für alle Arten der Krankenversicherung, d.h. in der Krankheitskosten-, der Krankenhaustagegeld-, der Krankentagegeld- und auch der Pflegeversicherung, sowie für alle Tarife (etwa den Basistarif i.S.d. § 152 VAG) und Durchführungsformen (etwa Anwartschaftsversicherungen oder echte Gruppenversicherungen).11 Oft wird eine private Krankenversicherung parallel als Eigen- und Fremdversicherung im Rahmen einer sog. Versicherung für auch fremde

8 9

OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945, 946. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 4; Hersch VersR 2020 331.

10 11

Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 68. Boetius PKV § 193 Rn. 35f.

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

Rechnung genommen.12 Der VN will in diesen Fällen nicht nur sein eigenes Interesse, sich vor wirtschaftlichen Einbußen zu schützen, sondern auch das gleichlaufende Interesse seiner Familienangehörigen (z.B. Ehegatte, Kinder) in einem einheitlichen Vertrag versichern. Hier ist freilich im Einzelfall abzugrenzen, ob es tatsächlich darum geht, ein fremdes Interesse der Familienangehörigen in Deckung zu bringen mit der Folge, dass die §§ 43ff. Anwendung fänden, oder ob der VN vielmehr ein eigenes finanzielles Interesse an der Absicherung der Gefahrspersonen (zum Begriff unten Rn. 11) hat (z.B. Unterhaltspflicht).13 Wer die Leistung im konkreten Fall verlangen kann, regelt § 194 Abs. 3 (siehe § 194 Rn. 52ff.). Ob Fremd- oder Eigenversicherung vorliegt, bestimmt sich vorrangig nach dem Inhalt des 10 konkreten Vertrags. Lässt sich diesem auch nach Ausschöpfung der Auslegungsmöglichkeiten nichts entnehmen, kann man auf folgende „Faustformel“ zurückgreifen. Werden Ehegatten mitversichert, liegt regelmäßig die Mitversicherung eines fremden Interesses vor.14 Das gilt auch dann, wenn der fragliche Gatte kein eigenes Einkommen hat und der VN entsprechend im Rahmen seiner Unterhaltspflicht aus § 1360 Satz 1 BGB für die Krankheitskosten aufzukommen hat.15 Das finanzielle Eigeninteresse des VN an der Absicherung seines Ehepartners verdrängt die Fremdnützigkeit der Mitversicherung nicht. Bei Kindern wird hingegen regelmäßig eine Eigenversicherung vorliegen, solange diese minderjährig sind.16 Geltend gemacht werden muss der Anspruch gegen den VR dabei von demjenigen Elternteil, der VN ist, auch wenn der andere Elternteil die Rechnung des Leistungserbringers beglichen hat.17 Echte Gruppenversicherungen sind in der Regel als Versicherung für fremde Rechnung ausgestaltet. Etwas anderes gilt nur, wenn ein Arbeitgeber sich durch den Abschluss einer Gruppenkrankenversicherung gegen das Risiko der Lohnfortzahlung absichern will.18 In diesem Fall geht es um die Deckung eines eigenen Risikos. Satz 2 enthält eine Begriffsdefinition der versicherten Person für die PKV. Sie knüpft 11 nicht an die Terminologie der §§ 43ff. an und betrifft auch eine andere Fragestellung als diejenige, die Satz 1 anspricht, nämlich ob im Einzelfall vom Vorliegen einer Eigen- oder einer Fremdversicherung auszugehen ist. Versicherte Person i.S.d. § 193 Abs. 1 Satz 2 ist vielmehr derjenige, in dessen Person der Versicherungsfall eintritt. Häufig wird diese Person auch „Gefahrsperson“ genannt.19 Im Bedingungswerk wird die Möglichkeit, eine Krankenversicherung als Versicherung 12 für einen anderen zu nehmen, in zahlreichen Vorschriften gespiegelt, etwa in §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 2, 9, 11 und 13 MB/KK 2009 sowie §§ 9, 11 und 13 MB/KT 2009.

II. Zurechnung von Kenntnis und Verhalten (Absatz 2) 13

Nach § 193 Abs. 2 sind auch die Kenntnis und das Verhalten der anderen Personen, die Versicherungsschutz genießen, zu berücksichtigen, soweit die Kenntnis und das Verhalten des VN von rechtlicher Bedeutung sind. Diese Bestimmung baut auf § 47 Abs. 1 auf. Sie

12 13 14 15

Dazu Bruck/Möller/Brand § 43 Rn. 11f. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 1; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 2. BGH 10.10.2007 VersR 2008 64; BGH 8.2.2006 NJW 2006 1434; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 2; a.A. OLG Koblenz 27.11.2003 VersR 2004 993; OLG Koblenz 9.9.2004 VersR 2005 491.

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OLG Saarbrücken 3.3.2010 VersR 2011 614, 615; LG Dortmund 9.11.2006 VuR 2007 120. OLG Düsseldorf 1.10.2008 FamRZ 2009 425; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 2. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 8. BGH 8.2.2006 VersR 2006 686; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 5.

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erweitert deren Anwendungsbereich auf Fälle, in denen die „anderen“ Personen nicht versicherte Personen i.S.d. §§ 43ff., sondern bloße Gefahrspersonen sind. Dann liegt keine Versicherung für fremde Rechnung vor. In der PKV soll die Gefahrsperson aber der versicherten Person gleichstehen. § 193 Abs. 2 entspricht den Bestimmungen der §§ 156, 179 Abs. 3 in der Lebens- bzw. Unfallversicherung. Im Bedingungswerk wird § 193 Abs. 2 durch § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 nachgeformt 14 (dazu auch unten Rn. 96). Ein konkretes Anwendungsbeispiel für § 193 Abs. 2 im Bedingungswerk ist § 9 Abs. 6 MB/KT 2009. Anders als nach dem VVG 1908 ist Adressat der dort niedergelegten Obliegenheit, eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung nur mit Einwilligung des VR abzuschließen, nicht nur der VN, sondern auch der Versicherte, gleich ob er versicherte Person i.S.d. §§ 43ff. ist oder bloße Gefahrsperson.20

D. Versicherungspflicht (Absatz 3) I. Grundlagen Absatz 3 ist eine der Zentralvorschriften, mit denen der Gesetzgeber den Zweck des 15 GKV-WSG von 2009 zu erreichen sucht, einen Krankenversicherungsschutz für sämtliche in Deutschland lebenden Personen herzustellen. Zu diesem Zwecke unterwirft er sie einer Versicherungspflicht in der PKV, insoweit sie nicht anderweitig versichert oder versicherungsfrei sind (Sätze 2 und 3). § 193 Abs. 3 ist damit ein Pendant zu § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV. Der VR ist nach § 6 Abs. 1 verpflichtet, den Bedarf des Versicherten nach privater Absicherung seines Krankheitskostenrisikos zu ermitteln und ihn entsprechend zu beraten. Dazu gehört auch die Prüfung seiner Versicherungspflicht und/oder – möglichkeit (bei Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze) in der GKV.21 Der persönliche Anwendungsbereich der Versicherungspflicht in Absatz 3 erstreckt sich, 16 der Zielvorgabe des Gesetzgebers folgend, nach dessen Satz 1 auf alle Personen mit Wohnsitz im Inland, also dem Geltungsbereich des Grundgesetzes. Der Wohnsitz ist ebenso auszulegen wie in § 30 Abs. 3 SGB I. Seinen Wohnsitz hat jemand danach dort, wo er eine Wohnung unter Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Ein hinreichender Inlandsbezug ist auch dann gegeben, wenn der Versicherte seinen gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland hat.22 Das ist dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt. Diese Auslegung des persönlichen Anwendungsbereichs entspricht dem Territorialitätsprinzip, das in der Sozialversicherung gilt. Letztlich zielt § 193 Abs. 3 nämlich darauf ab, sämtliche Personen zu erfassen, die ihren Lebensmittelpunkt in Deutschland haben. Auf die Staatsangehörigkeit des VN oder die Erfüllung einer Meldepflicht kommt es hingegen für die Frage danach, ob eine Versicherungspflicht besteht, nicht an. Absatz 3 Satz 1 hält deklaratorisch fest, dass gesetzliche Vertreter verpflichtet sind, für 17 die von ihnen vertretenen Personen mit Sitz im Inland hinreichenden Krankenversicherungsschutz zu nehmen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, mit denen sie ihre Versicherungspflicht erfüllen. Diese Anordnung ist überflüssig, da sie sich aus den

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Boetius PKV § 193 Rn. 65. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 8; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 594.

22

Fahr/Kaulbach/Pohlmann § 105 Rn. 35; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 13; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 11.

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allgemeinen Bestimmungen des Bürgerlichen Rechts ergibt. Die Wendung ist nicht etwa dahingehend auszulegen, dass nur geschäftsfähige Personen einer eigenständigen Versicherungspflicht in der PKV unterlägen.23 Ob Versicherungsschutz für die vertretenen Personen als VN oder versicherte Person genommen wird, ist gleichgültig. In beiden Fällen wird die Versicherungspflicht nach Absatz 3 erfüllt. Dem Wortlaut der Norm nach können die Adressaten ihre Versicherungspflicht nur mit 18 dem Abschluss eines Versicherungsvertrags mit einem Versicherungsunternehmen erfüllen, das in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassen ist. Das scheint auf den ersten Blick ausländischen Versicherungsunternehmen mit Sitz in der EU oder im EWR, die Verträge in Deutschland in Ausübung ihrer Dienstleistungsfreiheit direkt oder durch eine Niederlassung anbieten wollen, vom Angebot substitutiver Krankenversicherung auszuschließen.24 Das ließe sich mit den Grundsätzen des AEUV nicht vereinbaren. Es ist sowohl ein Verstoß gegen die Dienstleistungs- als auch gegen die Niederlassungsfreiheit anzunehmen.25 Dieser führt zu einer teleologischen Reduktion der Norm dergestalt, dass auch ausländische Versicherungsunternehmen mit Sitz in der EU oder im EWR Versicherungsschutz anbieten können, mithilfe derer der VN seine Versicherungspflicht nach Absatz 3 erfüllen kann. § 62 Abs. 1 Nr. 5 VAG zimmert die Rahmenbedingungen für ein solches Angebot. Internationalprivatrechtlich stellen Art. 7 Abs. 3 Rom-I-VO und Art. 46c EGBGB sicher, dass Krankenversicherungsverträge mit ausländischen Versicherungsunternehmen mit Sitz in der EU oder im EWR als Pflichtversicherungen deutschem Recht unterliegen. Tun sie dies nicht, sind sie nach § 208 Satz 1 insgesamt unwirksam.26

II. Umfang der Versicherungspflicht 19

Sachlich erstreckt sich die Versicherungspflicht des Absatzes 3 nach dessen Wortlaut auf „eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich € 5.000,– begrenzt ist“. Die Versicherungspflicht kann mit jedem Vertrag in der Krankheitskostenvollversicherung erfüllt werden, nicht etwa nur mit solchen des Basistarifs.27 Allein was einen solchen anbelangt, unterliegt der VR aber einem Kontrahierungszwang. Der Vertrag, mit dem der VN seine Versicherungspflicht erfüllen möchte, muss zumin20 dest Kostenersatz für ambulante und stationäre Heilbehandlungen beinhalten. Eine Versicherungspflicht für andere Tarifleistungen, wie Kostenersatz für Hilfsmittel, Zahnbehandlungen oder Zahnersatz – oder im selben Umfang wie Deckung auch in der GKV besteht – bzw. Kuren, Pflegeleistungen oder Tagegeld28 besteht mithin nicht.29 Mit der Beschränkung

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 12. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 7; Boetius VersR 2007 431, 436; Both VersR 2011 302. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 7; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 6; ders. VersR 2007 431, 436; ferner Brand/Baroch Castellvi/ Brand VAG § 146 Rn. 18.

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Ebenso MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 23. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 24; Langheid/ Rixecker/Muschner § 193 Rn. 28. Dazu LG Berlin 14.11.2012, 23 O 241/12 (juris). BGH 4.4.2012 VersR 2012 752f.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 8; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 24; Marko

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der Versicherungspflicht auf den Ersatz für ambulante und stationäre Heilbehandlungen wollte der Gesetzgeber einen Gleichlauf der Versicherungspflicht in der PKV mit derjenigen in der GKV herbeiführen,30 die sich nach § 28 Abs. 1 und 2, 73 Abs. 2 und 4 SGB V ebenfalls auf ambulante und stationäre Heilbehandlungen beschränkt. Dass der Basistarif weitergehende Leistungen (etwa für Zahnersatz) enthält, ist unerheblich, da nicht dieser Maßstab der Versicherungspflicht ist, sondern der Leistungsumfang in der GKV. Was unter ambulanter und stationärer Heilbehandlung zu verstehen ist, ergibt sich aus § 12 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KVAV. Das lässt sich daraus ableiten, dass der Gesetzgeber bei der Abfassung des GKV-WSG, mit dem er die Versicherungspflicht nach Absatz 3 einführte, direkt auf die – insoweit identische – Vorgängerbestimmung des § 12 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KalV Bezug nahm.31 Personen mit Beihilfeberechtigung werden von § 193 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet, soweit sie der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind, denjenigen Kostenanteil, der nicht von der Beihilfe übernommen wird, ergänzend durch einen Vertrag im Rahmen der PKV abzusichern. Um der Versicherungspflicht zu genügen, dürfen die Selbstbehalte in dem Krankheitskostenversicherungsvertrag über eine „betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich € 5.000,–“ nicht hinausgehen. Damit soll verhindert werden, dass der VN im Bestreben, die Prämienlast möglichst gering zu halten, seine Versicherungspflicht durch die Vereinbarung extrem hoher Selbstbehalte, die den Vertrag faktisch aushöhlen, umgeht.32 Könnte er dies, würde er für den Fall, dass er den Selbstbehalt wirtschaftlich nicht schultern kann, letztlich doch dem Sozialstaat zur Last fallen. Die im Wortlaut der Norm genannten € 5.000,– kalenderjährlich betreffen absolute und relative Höchstbeträge für die zulässige Selbstbeteiligung. Die Aufwendungen für ambulante und stationäre Heilbehandlungen werden dabei zusammengerechnet, so dass nicht für jeden dieser Bereiche ein Selbstbehalt in voller Höhe von € 5.000,– vereinbart werden kann.33 Bei mehreren Versicherten gilt die Obergrenze für jede versicherte Person gesondert. Es kann kein unspezifischer „Gesamtselbstbehalt“ – etwa € 15.000,– für drei Personen – gebildet werden. Die Vorschrift ist strikt auszulegen. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung34 werden nur Selbstbehalte im eigentlichen Sinne, nicht auch darüber hinausgehende anderweitige Leistungsbeschränkungen und Eigenbeiträge des Versicherten (z.B. Selbstzahlungen, die über Leistungsbegrenzungen hinausgehen, oder Begrenzungen der erstattungsfähigen Gebührensätze von Ärzten) erfasst.35 Eine andere Auslegung würde nicht nur den Wettbewerb unter den Unternehmen der PKV beeinträchtigen, sondern auch dazu führen, dass der Basistarif die Mindestanforderungen an die Versicherungspflicht nicht erfüllt.36 Das entspricht ersichtlich nicht dem Willen des Reformgesetzgebers von 2009. Kein Selbst-

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Teil B Rn. 23; Grote/Bronkars VersR 2008 580, 581; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 596; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 11; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 18. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 67. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 67; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 30. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 67; Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 30.

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 12; Grote/Bronkars VersR 2008 580. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 30; Grote/Bronkars VersR 2008 580, 581; Marlow/Spuhl VersR 2009 596. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 31; Boetius PKV § 193 Rn. 105; Lehmann VersR 2010 992, 998. Marko Teil B Rn. 23f.

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behalt ist eine Klausel, die vorsieht, dass die Erstattung für Facharztleistungen auf 75% reduziert wird, wenn der VN nicht zuerst einen Hausarzt konsultiert hat. Dabei handelt es sich um eine pauschalierte Sanktion für eine grob-fahrlässige Obliegenheitsverletzung. Bei Beihilfeberechtigten ist der zulässige Höchstselbstbehalt nach dem Verhältnis des 25 Beihilfesatzes zur Pflichtversicherung zu bestimmen. Beträgt der Beihilfesatz 50% und sind die übrigen 50% der Kosten durch eine Pflichtkrankenversicherung abzusichern, beläuft sich der zulässige Höchstselbstbehalt auf kalenderjährlich € 2.500,–. Bei einem Beihilfesatz von 70% sind es noch € 1.500,–. Anders als zur Zulässigkeit von Selbstbehalten sagt § 193 Abs. 3 nichts darüber, inwie26 weit individuell vereinbarte Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen in einem Vertrag zulässig sind, mit dem der VN seine Versicherungspflicht erfüllen möchte. Ein solcher Leistungsausschluss kann für den VN zu finanziellen Belastungen führen, die über den zulässigen Höchstselbstbehalt von € 5.000,– deutlich hinausgehen. Teilweise wird vertreten, der Maßstab dafür seien die Grenzen für Leistungsausschlüsse im Basistarif, da dieser eingeführt worden sei, um der Versicherungspflicht zu genügen.37 Die besseren Argumente sprechen aber dafür, dass individuell vereinbarte Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen von § 193 Abs. 3 Satz 1 überhaupt nicht erfasst werden.38 Das folgt letztlich aus einem Umkehrschluss zu § 203 Abs. 1 Satz 2 . Danach besteht die Möglichkeit, Risikoausschlüsse und Leistungsbegrenzungen zu vereinbaren, nur im Basistarif nicht. Daraus lässt sich schließen, dass sie für andere Tarife, mit denen der VN seine Versicherungspflicht erfüllen möchte, durchaus möglich und auch nicht an der Obergrenze von € 5.000,– zu messen sind. Die Vereinbarung von Leistungsausschlüssen und -begrenzungen in AVB ist aber einer strengen Kontrolle nach dem AGB-Recht zu unterziehen.39

III. Ausnahmen von der Versicherungspflicht (Satz 2) 27

Der Versicherungspflicht nach Absatz 3 unterliegt nach dessen Satz 2 nicht, wer in der GKV versichert ist, und zwar unabhängig davon, ob er dort pflichtversichert ist oder freiwillig (§§ 5, 9 SGB V) versichert. Das gleiche gilt für Personen, die Anspruch auf freie Heilfürsorge haben. Das sind Soldaten nach den Vorschriften des SoldG, Strafgefangene nach Maßgabe des StVollzG, Angehörige der Bundespolizei, Bundesfreiwilligendienstleistende sowie (in einigen Bundesländern) Polizeibeamte und verbeamtete Mitglieder der Berufsfeuerwehren nach dem jeweiligen LBG. Beihilfeberechtigte unterliegen nur insoweit keiner Versicherungspflicht, wie ihr Beihilfeanspruch reicht.40 Asylbewerber sind aufgrund des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften41 seit dem 23.7.2009 allesamt von der Versicherungspflicht befreit. Zuvor galt dies nur für solche Asylbewerber, die Leistungen nach § 2 AsylbLG in Anspruch nehmen konnten. Diese Regelung kollidierte aber mit § 5 Abs. 11 AsylbLG.42 Nr. 4 nimmt Empfänger laufender Sozialleistungen nach den SGB XII seinem Wortlaut 28 nach unter der Bedingung von der Versicherungspflicht aus, dass sie ihre Leistungen bereits zum Stichtag des 1.1.2009 mit einer Unterbrechung von weniger als einem Monat bezogen

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 8. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 32; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 14. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 14.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 13. BGBl. 2009 I 1990, 2013. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 29.

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haben. Nach Teilen des Schrifttums43 und einer Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 201444 besteht auch für Personen, die nach dem 1.1.2009 erstmals Anspruch auf Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII haben, u.U. kein Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif einer privaten Krankenversicherung. § 5 Abs. 8a SGB V scheint dem entgegenzustehen, da er den betreffenden Personenkreis seinem Wortlaut nach von der Versicherungspflicht in der GKV ausnimmt, sodass sie ihr Krankheitskostenrisiko eigentlich nach § 193 Abs. 3 Satz 1 absichern müssten. Aus der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG ergibt sich allerdings nicht, dass durch die Regelung über die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers für die Krankenbehandlung in § 5 Abs. 8a SGB V und den dadurch bedingten Ausschluss der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zugleich ein Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif der privaten Krankenversicherung nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Abs. 3 Satz 2 geschaffen werden sollte.45 Der Ausschluss der Pflicht zur Versicherung in der GKV dient vielmehr der Abgrenzung zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Sozialhilfe. Mit § 5 Abs. 8a SGB V wollte der Gesetzgeber ausschließlich eine Zuständigkeit der Sozialhilfeträger begründen. Das bedeutet aber nicht, dass Personen, die nach dem 1.1.2009 erstmals Anspruch auf 29 Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII haben, in keinem Fall einer Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 unterliegen. Anders als bei Personen, die unter die Regelung des Satz 2 Nr. 4 fallen, ist bei ihnen zu differenzieren: Ob sie eine Versicherungspflicht nach Absatz 3 Satz 1 trifft, hängt entscheidend davon ab, ob sie dem Grunde nach dem System der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, oder ob sie zu einem dritten Sicherungssystem gehören. Nicht zum System der privaten Krankenversicherung in diesem Sinne gehört, wer zu keinem Zeitpunkt privat krankenversichert war und auch nicht zu dem Kreis der typischerweise privat Krankenversicherten (Beamte, Selbständige, abhängig beschäftigte Arbeitnehmer über einer bestimmten Einkommensgrenze) gehört. Die Nr. 1 bis 4 des Absatzes 3 Satz 2 stellen keinen abschließenden Katalog von Tat- 30 beständen dar, in denen die Versicherungspflicht nach Satz 1 entfällt. Daneben sind weitere Fälle denkbar, in denen eine anderweitige Absicherung gegen das Risiko von Krankheitskosten besteht, die eine Versicherung in der PKV als nicht erforderlich erscheinen lässt. Das trifft etwa auf Angehörige der US-Streitkräfte zu, die auf deutschem Boden stationiert sind, dabei aber Leistungen von den Vereinigten Staaten erhalten, die mit der Beihilfe für Beamte nach deutschem Recht vergleichbar sind.46 Des Weiteren ist an diplomatische Vertreter einer ausländischen Botschaft oder eines ausländischen Konsulats zu denken. Diese können nach Art. 3 Nr. 1 des Wiener Übereinkommens über diplomatische Beziehungen von den Vorschriften über die soziale Sicherheit befreit sein, zu denen auch § 193 Abs. 3 zählt. Eine Ausnahme vom personalen Anwendungsbereich der Versicherungspflicht wird man ferner für Grenzgänger machen müssen, also Personen, die zwar ihren Wohnsitz in Deutschland haben, aber bei einer ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind.47 Täte man dies nicht, wären diese Personen verpflichtet, ihr Krankheitskostenrisiko doppelt abzusichern. Das erscheint unbillig.

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 20; Römer/Langheid/Langheid4 § 193 Rn. 54; Pabst NZS 2012 772, 777f.; Göbel/Köther VersR 2014 537, 539f. BGH 16.7.2014 VersR 2014 989f.; OLG Köln 26.7.2013 VersR 2014 454; LG Berlin 27.2.2013 VersR 2014 455.

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Gesundheitsausschuss, BTDrucks. 16/4247 S. 29. LSG Sachsen-Anhalt 19.5.2011 NZS 2011 863; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 33; Marko Teil B Rn. 13.

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Von der Versicherungspflicht nicht befreit sind Angehörige einer Unterstützungskasse, die ihren Mitgliedern keinen Rechtsanspruch auf Ersatz von Krankheitskosten gewährt oder die nicht der Versicherungsaufsicht unterliegt.48 In einem solchen Fall ist nämlich nicht sichergestellt, dass die betreffende Person über einen in qualitativer und quantitativer Hinsicht ausreichenden Schutz gegen Krankheitskosten verfügt.

IV. Altverträge (Satz 3) 32

Satz 3 stellt für Verträge über eine Krankheitskostenversicherung, die vor dem 1.4.2007 abgeschlossen worden sind, die Fiktion auf, dass der VN mit ihnen seiner Versicherungspflicht genügt. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Anwendbarkeit des Satz 3 ist dem klaren Wortlaut der Norm nach der Vertragsschluss, nicht die Antragstellung.49 Aus der Rechtsnatur als Fiktion ergibt sich, dass der VN sich auch dann nicht um eine Vertragsanpassung bemühen muss, wenn sein Vertrag tatsächlich den von § 193 Abs. 3 Satz 1 beschriebenen Mindestumfang nicht erreicht.50 Der Gesetzgeber des GKV-WSG wollte damit den Altverträgen Bestandsschutz verleihen.51 Voraussetzung ist aber, dass die fraglichen Verträge zumindest Deckung für die maßgeblichen Leistungsbereiche der ambulanten und stationären Heilbehandlungen vorsehen (und nicht etwa reine Zahntarife sind). Der Bestandsschutz wird nicht durch Vertragsänderungen aufgehoben, die Bestandteile 33 des Versicherungsschutzes betreffen, welche nicht der Erfüllung der Versicherungspflicht nach Absatz 3 dienen – etwa eine Änderung bei der Gewähr von Krankentagegeld oder Zahnersatz. Desgleichen sind rein technische Änderungen, wie diejenigen der persönlichen Daten des VN, unschädlich.52 Bestandsschutz genießen grundsätzlich auch Personen, die vor dem maßgeblichen Stichtag in einer Gruppenversicherung versichert waren, diese später aber unter Verlust des Gruppenversicherungsrabatts als Einzelversicherung fortgesetzt haben.53 Das gilt aber nur, wenn der einzige Unterschied zwischen der Einzel- und der Gruppenversicherung der Fortfall des Rabattes ist, nicht auch, wenn die versicherte Person die Umstellung auf eine Einzelversicherung zu einem Tarifwechsel benutzt (dazu § 204 Rn. 20). Tarifwechsel ändern an dem Charakter eines Vertrages als Altvertrag dann nichts, wenn sie auf einem einseitigen Tarifwechselrecht des VN beruhen (z.B. § 199 Abs. 2).54

E. Prämienzuschlag (Absatz 4) 34

Absatz 4 legt für den Fall, dass der VN seine Versicherungspflicht aus Absatz 3 zu spät erfüllt, als Sanktion einen einmaligen Prämienzuschlag fest. Damit will der Gesetzgeber einem kollektivschädigenden Verhalten des VN vorbeugen, der verlockt sein könnte, sich erst kurz vor Eintritt eines erwarteten Versicherungsfalles zu versichern, da zwischen dem Eintritt der Versicherungspflicht und dem Abschluss des Vertrages, mit welchem der VN diese erfüllt, keine Prämien anfallen.

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OLG Oldenburg 8.8.2011 VersR 2012 87f., MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 22; Both VersR 2011 302, 306. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 15; Marlow/ Spuhl VersR 2009 593, 595. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 25.

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Zustimmend BGH 4.4.2012 VersR 2012 753. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 34. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 34. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 15.

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Die vollständige Nichterfüllung der Versicherungspflicht wird nicht geregelt und ist daher sanktionslos. „Zu spät“ i.S.d. Absatzes 4 erfüllt der VN seine Versicherungspflicht, wenn er ihr einen Monat nach ihrem Eintritt noch nicht nachgekommen ist. Die Höhe des Säumniszuschlags bemisst sich nach der Dauer der Nichtversicherung, § 193 Abs. 4 Satz 2. Der erste Monat der Säumnis bleibt zuschlagsfrei. Ab dem zweiten Monat der Nichtversicherung bis einschließlich des fünften Monats ist je Monat eine weitere Monatsprämie als Zuschlag zu entrichten. Ab dem sechsten Monat der Verspätung reduziert sich der Säumniszuschlag nach Maßgabe des Absatzes 4 Satz 2 Halbsatz 2 auf ein Sechstel des Monatsbeitrags. Der Monat in diesem Sinne berechnet sich nach § 188 BGB, da das Gesetz nicht vom „Kalendermonat“ spricht.55 Kann die Dauer nicht ermittelt werden, stellt Satz 3 die Fiktion einer fünfjährigen Nichtversicherung auf. Maßstab ist der monatliche Beitrag zur Krankheitskostenversicherung, die der VN im Einzelfall tatsächlich abschließt, wenn er damit seine Versicherungspflicht erfüllt.56 Einzurechnen sind dabei etwaige Risikozuschläge, nicht aber der gesetzliche Prämienzuschlag nach § 149 VAG (§ 12 Abs. 4a VAG a.F.), freiwillige Zusatztarife oder der Beitrag zur privaten Pflegepflichtversicherung. Der Prämienzuschlag nach § 193 Abs. 4 ist zusätzlich zur laufenden Prämie zu zahlen, Satz 4. Daraus folgt, dass er selbst nicht Prämie i.S.d. Kalkulationsvorschriften (insbes. § 341f Abs. 3 HGB) ist und dementsprechend auch nicht zur Alterungsrückstellung des VN beiträgt. Eine Bestimmung wie § 186 Abs. 11 Satz 3 SGB V, der parallel zu einem rückwirkenden Versicherungsbeginn eine rückwirkende Pflicht zur Prämienzahlung anordnet, kennt das Recht der privaten Krankenversicherung nicht. Entsprechend kann es durch Zahlung des Säumniszuschlags auch nicht zu einer rückwirkenden Versicherung kommen.57 Aus dem Wortlaut der Norm ergibt sich, dass der VR den Prämienzuschlag zu erheben hat, wenn die Voraussetzungen des § 193 Abs. 4 vorliegen. Er kann nicht zugunsten eines einzelnen VN oder einer Gruppe von VN darauf verzichten.58 Tut er dies dennoch, verstößt er damit ungerechtfertigt gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 VAG und auch gegen § 4 Nr. 11 UWG. Nach Absatz 4 Satz 5 kann der VN vom VR die Stundung des Säumniszuschlages verlangen, wenn es möglich ist, den Interessen des VR durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung zu tragen. Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der PKV zum 1.8.2013 ist die zuvor im Wortlaut der Norm verankerte Bedingung des Stundungsverlangens, dass die sofortige Zahlung den VN ungewöhnlich hart treffen muss, ersatzlos entfallen. Dadurch sollte es dem VN erleichtert werden, den Säumniszuschlag zu entrichten.59 Der Gesundheitsausschuss ging zudem davon aus, dass die Streichung der Bedingung auch dem VR entgegenkomme, da dieser leichter der finanziellen Situation des jeweiligen VN Rechnung tragen könne.60 Die finanziellen Belastungen durch die Stundung hielte sich im Übrigen in

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 15. Boetius PKV § 193 Rn. 117; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 15. OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945, 946; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 40; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 21; Marko Teil B Rn. 44f.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 43; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 26. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 41. Beschlussempfehlung GesundheitsA BTDrucks. 17/13947 S. 30.

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Grenzen, da keine Prämien gestundet würden, mit der Folge, dass ein Leistungsanspruch des VN für die Vergangenheit entstünde. Wichtiger dürfte freilich sein, dass die Interessen des VR dadurch gewahrt bleiben, dass der ausstehende Betrag nach Maßgabe des § 246 BGB zu verzinsen ist.61 Für VN, die den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages bis zum 31.12.2013 40 beantragt haben, wird der Prämienzuschlag nach Absatz 4 Satz 7 nicht erhoben. Maßgeblicher Zeitpunkt ist der Zugang des Antrags beim VR oder seinem Empfangsbevollmächtigten. Hat der VN bereits Prämienzuschläge für einen Vertrag gezahlt, auf den Absatz 4 Satz 7 Anwendung findet, kann er das Geleistete im Wege des Bereicherungsausgleichs nach § 812 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 BGB wegen späterem Wegfall des rechtlichen Grundes herausverlangen. Sind Ansprüche auf einen Prämienzuschlag für Verträge, deren Abschluss bis zum 31.12.2013 beantragt worden ist, bereits tituliert, kann der VN sich dagegen mit einer Vollstreckungsgegenklage nach § 767 ZPO verteidigen.62 Entsprechendes gilt nach Satz 8 für Verträge, die bis zum 31.7.2013 abgeschlossen worden sind, hinsichtlich noch ausstehender Prämienzuschläge. Diese Regelung sollte bisher nichtversicherten Personen einen Anreiz geben, zeitnah ihrer Versicherungspflicht nachzukommen, indem sie sie der Sorge enthebt, in der Vergangenheit aufgelaufene Forderungen begleichen zu müssen.63

F. Kontrahierungszwang im Basistarif (Absatz 5) I. Grundlagen 41

§ 193 Abs. 5 unterwirft den VR einem vom Aufsichtsrecht in § 152 Abs. 1 VAG vorgegebenen Kontrahierungszwang, der allerdings nur für Verträge im Basistarif gilt. Trotz beachtlicher Bedenken hat das BVerfG diesen Kontrahierungszwang für verfassungsgemäß gehalten.64 Dieses Votum ist allerdings nicht endgültig. Das BVerfG hat dem Gesetzgeber aufgegeben, die Auswirkungen des Kontrahierungszwangs auf die Versichertenkollektive zu beobachten.65 Bei kleineren VVaG beschränkt sich der Kontrahierungszwang auf Antragsteller, die dem in der Satzung vorgesehenen Kreis der Mitglieder angehören. Das folgt aus einer verfassungskonformen Auslegung des § 193 Abs. 5.66 Der Kontrahierungszwang wird durch Abgabe eines annahmefähigen Angebots von Seiten des VN ausgelöst.67 Er gilt zeitlich unbeschränkt,68 kann aber nicht im Wege einer einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden.69 Ausnahmen sind vorgesehen, wenn der VN sich nicht vertragstreu verhalten hat. Vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 bestand eine Sonderregelung für Personen, die bis 42 dahin nicht krankenversichert waren. Ihnen stand es nach § 315 Abs. 1 Satz 1 SGB V frei, Aufnahme in den brancheneinheitlichen Standardtarif eines Unternehmens der privaten Krankenversicherung zu verlangen, sofern sie ihrer beruflichen Tätigkeit nach oder aufgrund einer Vorversicherung dem Bereich der PKV zuzuordnen waren. Auf wen das zutrifft, ergibt sich aus einem Bericht des Gesundheitsausschusses des Bundestages zum GKV-

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 23. Beschlussempfehlung GesundheitsA BTDrucks. 17/13947 S. 30f. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957.

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BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957; Prölss/ Martin/Voit § 193 Rn. 24. OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 45. OLG Koblenz 3.2.2012 NJW-RR 2013 234.

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WSG.70 Seit dem 1.1.2009 werden diese Personen nach § 315 Abs. 4 SGB V automatisch in den Standardtarif überführt. Eine entsprechende Regelung für Personen, die dem Bereich der GKV zuzuordnen sind, findet sich in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V.

II. Personaler Anwendungsbereich Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 bis 4 enthält einen abschließenden Katalog von Personen, denen 43 der VR zwingend einen Vertragsabschluss im Basistarif nach § 153 VAG anbieten muss. 1. Freiwillig in der GKV Versicherte (Satz 1 Nr. 1) Zunächst haben sämtliche Personen, die freiwillig in der GKV versichert sind, einen 44 Anspruch darauf, in den Basistarif der PKV aufgenommen zu werden. Das betrifft v.a. Personen, die anfänglich gesetzlich als abhängig Beschäftigte krankenversichert waren, sich dann aber selbstständig gemacht haben,71 und Arbeitnehmer, welche die Arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 6, 7 SGB V überschritten haben. Von dieser Möglichkeit mussten die Begünstigten grundsätzlich innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs Gebrauch gemacht haben. Werden sie erst zu einem späteren Zeitpunkt nach § 6 SGB V versicherungsfrei, gilt eine Frist von sechs Monaten nach Eintritt der Wechselmöglichkeit in die PKV.72 Die Wechselmöglichkeit ist, entgegen einer im Schrifttum vertretenen Ansicht, also keine historisch „einmalige Öffnung“.73 Maßgeblicher Zeitpunkt um zu entscheiden, ob die Wechseloption fristgerecht wahrgenommen worden ist, ist der Zugang des Antrags auf Versicherung im Basistarif beim VR oder seinem Empfangsbevollmächtigten. 2. Sämtliche anderen Personen mit Wohnsitz in Deutschland (Satz 1 Nr. 2) Gewissermaßen als „Negativschablone“ zu Nr. 1 verpflichtet Satz 1 Nr. 2 den VR, 45 sämtlichen Personen mit Wohnsitz in der Bundesrepublik, die nicht in der GKV versichert sind – sei es als Pflichtversicherte oder als freiwillig Versicherte – Aufnahme in den Basistarif zu gewähren. Der Wortlaut ist zu weit geraten. Gemeint sind sämtliche nichtversicherte, aber versicherungspflichtige Personen, die nicht in der GKV versichert sind.74 Hinsichtlich Personen, die keiner Versicherungspflicht unterliegen, etwa weil sie Empfänger freier Heilfürsorgeleistungen, Asylbewerber oder Sozialhilfeempfänger sind (oben Rn. 27f.), gilt Satz 1 Nr. 2 nicht. Für sie gilt § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. 3. Beihilfeberechtigte (Satz 1 Nr. 3) Haben Beihilfeberechtigte ihren nichtbeihilfegedeckten Teil unversichert gelassen, er- 46 möglicht ihnen Satz 1 Nr. 3 eine ergänzende Versicherung im Basistarif. Das Gleiche gilt für Personen, die Ansprüche haben, die der Beihilfe vergleichbar sind, wie dies etwa bei kirchlichen Arbeitsverträgen der Fall ist. Zulässig vereinbarte Selbstbehalte bleiben bei der

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BTDrucks. 16/4247 S. 67. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 26. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 25.

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So Fahr/Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Kaulbach VAG5 § 12 Rn. 34. So auch Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 54.

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Bemessung des unversicherten Teils der Krankheitskosten unberücksichtigt.75 Im Bedingungswerk wird dieser Möglichkeit durch den Tarif BTB i.S.d. Abschnitt A Abs. 1 MB/BT 2009 Rechnung getragen. 4. Wechselwillige (Satz 1 Nr. 4)

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Satz 1 Nr. 4 ergänzt das Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1. Er gewährt Versicherten in der PKV einen zeitlich nicht befristeten Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif, wenn sie ihren Vertrag nach dem 31.12.2008 abgeschlossen haben. Maßgeblicher Zeitpunkt ist der Abschluss des Vertrages (also der Zugang der Annahmeerklärung), nicht der Zugang des Antrags beim VR.76

III. Ausnahmen 48

Keinem Kontrahierungszwang unterliegt der VR nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Absatz 3 Satz 2 Nrn. 3 und 4 gegenüber Personen, die Leistungen nach dem AsylbLG empfangen, und Personen, die Leistungen nach den Kapiteln 3, 4, 6 und 7 SGB XII erhalten.77 Das betrifft v.a. Empfänger von Sozialleistungen und Menschen mit Behinderungen. Absatz 5 Satz 4 regelt eine weitere Ausnahme. Danach muss ein früherer VR einem 49 Antragsteller keinen Versicherungsschutz im Basistarif anbieten, wenn dieser sich ihm gegenüber in einem früheren Versicherungsverhältnis untreu verhalten hat. Ob es sich dabei um ein Versicherungsverhältnis handelt, das zeitlich dem begehrten Neuabschluss unmittelbar vorangeht oder ob es schon zeitlich weiter zurückliegt, ist unerheblich. Auch der Umfang des Versicherungsschutzes in dem betreffenden Versicherungsverhältnis ist ohne Belang. Es kann sich auch um einen (anderen) Vertrag im Basistarif handeln.78 Hier spielen die in Satz 4 genannten Fälle der Untreue freilich in der Praxis nur eine untergeordnete Rolle. Satz 4 nennt als Fälle der mangelnden Vertragstreue die vorangegangene Anfechtung 50 eines Vertrages durch den VR wegen Drohung oder arglistiger Täuschung (Nr. 1) und den Rücktritt wegen vorsätzlicher Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit (Nr. 2). Der Wortlaut der Nr. 2 ist dabei im Wege eines Erst-recht-Schlusses korrigierend zu lesen. Gemeint ist die „mindestens vorsätzliche Verletzung“. Auch wenn der VR im Falle arglistigen Verhaltens nicht die Anfechtung, sondern den Rücktritt als Rechtsbehelf wählt, ist der VN nicht schutzwürdig. Ist der VR aufgrund der gebotenen teleologischen Reduktion des § 206 Abs. 1 Satz 1 ausnahmsweise zur außerordentlichen Kündigung eines Vertrages berechtigt, mit dem der VN seine Versicherungspflicht erfüllt (dazu § 206 Rn. 11ff.), wird man dem VR auch in diesem Fall nicht zumuten können, ein neues Vertragsverhältnis mit dem VN zu begründen – und sei es nur im Basistarif.79 Wertungsmäßig steht dieser Fall denen der Arglistanfechtung und des Rücktritts wegen vorsätzlichen Verstoßes gegen die §§ 19ff. gleich. Dasselbe gilt für den Fall, dass der Antragsteller Untersuchungen nicht vor-

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 29. Prölss/Martin/Prölss § 193 Rn. 27. Näher Baier Basistarif S. 175f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 19.

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So auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 53; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 19; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 29.

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nehmen lässt, die es dem VR ermöglichen sollen, den Vertrag in einen Risikoausgleich einzubringen.80 Kein Ablehnungsrecht wird man dem VR allerdings zubilligen können, wenn er keinen 51 der gesetzlich vorgesehenen Rechtsbehelfe angestrengt hat, sondern mit dem VN den Vertrag einvernehmlich aufgelöst hat81. Die Ausnahme des Absatzes 5 Satz 4 beruht auf der Annahme, dass in den genannten Fällen das Verhältnis zwischen VN und VR durch einseitigen Vertrauensbruch in einem Maße zerrüttet ist, dass dem VR ein weiterer Umgang mit dem VN nicht zuzumuten ist. Davon ist bei einer einvernehmlichen Aufhebung nicht auszugehen.

IV. Wirksamwerden der Kündigung der Vorversicherung (Absatz 5 Satz 3) Absatz 5 Satz 3 verpflichtet den VR, einen Antrag des VN, im Basistarif versichert zu 52 werden, bereits dann anzunehmen, wenn die Kündigung einer Vorversicherung noch nicht wirksam ist. Diese Bestimmung ist notwendig, da § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) das Recht von Bestandskunden der PKV, unter Mitnahme von Teilen der Alterungsrückstellungen zu einem anderen VR in den Basistarif zu wechseln, davon abhängig macht, dass bei Kündigung des Altvertrages „gleichzeitig“ ein neuer Krankheitskostenvollversicherungsvertrag abgeschlossen wird. Wäre der aufnehmende VR nicht verpflichtet, den Antrag des wechselwilligen VN anzunehmen, bevor dessen Kündigung der Ausgangsversicherung wirksam wird, wäre es Bestandskunden schlichtweg unmöglich, die Wechselbedingungen des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) zu erfüllen. Absatz 5 Satz 3 ist nur anwendbar, wenn die Ausgangsversicherung tatsächlich wirksam gekündigt worden ist. Ist dies nicht der Fall, besteht die Annahmeverpflichtung des VR vor Wirksamwerden der Kündigung nicht.82 Zur Ablehnung berechtigt ist nur der VR, der die Anfechtung, den Rücktritt oder die 53 außerordentliche Kündigung erklärt hat. Das ist bei konzernverbundenen Unternehmen von Belang. Eine Ausnahme wird man allerdings für den Fall der Bestandsübertragung in analoger Anwendung des Absatzes 5 Satz 4 zulassen müssen.83 Anderenfalls könnte der Rechtsnachfolger des ursprünglichen VR, der von seinen Gestaltungsrechten Gebrauch gemacht hat, das Ablehnungsrecht nicht nutzen, wenn die Rechte bereits vor Wirksamkeit der Bestandsübertragung geltend gemacht worden sind, da diese nicht auf den übernehmenden VR übergehen. Das wäre aber unbillig.

V. Versicherungsschutz im Basistarif 1. Materieller Umfang Nach § 152 Abs. 1 VAG (§ 12 Abs. 1a VAG a.F.) haben sämtliche Versicherungsunter- 54 nehmen mit Sitz im Inland, welche die substitutive Krankenversicherung betreiben, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein An-

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OLG Köln 2.11.2012 NJW 2013 1824, 1825; Marko Teil B Rn. 61; a.A. LG Dortmund 16.8.2012 NJW-RR 2013 151; Prölss/Martin/ Voit § 193 Rn. 29. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 29.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 55. Befürwortend auch Prölss/Martin/Prölss § 193 Rn. 31.

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spruch besteht, vergleichbar sind. „Vergleichbar“ bedeutet nicht „identisch“.84 Es besteht dementsprechend ein gewisser Spielraum bei der Ausgestaltung des Basistarifs. Diesen hat der PKV-Verband auszufüllen, da er nach § 158 Abs. 2 VAG damit beliehen ist, Art, Umfang und Höhe der Leistungen im Basistarif festzulegen. Dabei hat er einige Rahmenbedingungen zu beachten. Der Basistarif muss etwa wegen des Gleichlaufs mit der GKV auch solche Leistungen umfassen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, von dieser aber aus verfassungsrechtlichen Gründen dennoch zu erbringen sind.85 Anders als im früheren Standardtarif lässt § 152 Abs. 1 Satz 6 VAG für den Basistarif ausdrücklich den Abschluss ergänzender Krankheitskostenzusatztarife zu. Dabei kann es sich nur um nichtsubstitutiven Krankheitskostenschutz handeln, der PKV-Versicherten offensteht, da der Basistarif selbst bereits substitutiv ist.86 Wie § 152 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 Satz 1VAG zeigt, steht die Vereinbarung von Selbstbehalten einer Vergleichbarkeit der Leistungen nicht entgegen. Die Fachaufsicht über die Tätigkeit des PKV-Verbandes als Beliehenem übt das Bundesministerium der Finanzen aus. Dadurch soll eine interessengerechte Ausgestaltung des Basistarifs sichergestellt werden.87 Anders als im früheren Standardtarif lässt § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG für den Basistarif ausdrücklich den Abschluss ergänzender Krankheitskostenzusatztarife zu. Unklar ist, ob die Versicherten – im Basistarif wie in der GKV – ab Vertragsbeginn auch 55 Versicherungsschutz für Versicherungsfälle genießen, die vor Vertragsschluss liegen. Eigentlich ist dies ein Verstoß gegen die Grundprinzipien der Privatversicherung, nach denen Versicherungsschutz – jenseits des Rechtsinstituts der Rückwärtsversicherung (§ 2) – nur für Risiken gewährt wird, deren Verwirklichung ungewiss ist und in der Zukunft liegt. Aus der Anordnung des § 152 Abs. 1 VAG, dass der Versicherungsschutz im Basistarif seinem Umfange nach demjenigen in der GKV entsprechen muss, lässt sich aber eine Ausnahme von diesem Grundsatz entnehmen.88 Diese Ausnahme wird von § 2 Abs. 1 Sätze 2 und 3 MB/BT 2009 näher ausgestaltet. Danach wird – anders als nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 – im Basistarif ab Versicherungsbeginn Deckung auch für vorvertragliche Versicherungsfälle gewährt, allerdings nur für den Teil der Kosten, die nach Vertragsbeginn angefallen sind. Daraus ergibt sich, dass Kosten, die während der Bearbeitung des Antrags des VN anfallen, nicht vom VR gedeckt werden müssen.89 Bearbeitet der VR den Antrag schuldhaft zögerlich, kommt allerdings ein Schadensersatzanspruch des VN gegen ihn in Betracht. 2. Prämienhöhe

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Die Beiträge für den Basistarif ohne die Kosten für den Versicherungsbetrieb werden auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich für alle beteiligten Unternehmen ermittelt, § 152 Abs. 5 VAG. Nach § 152 Abs. 3 Satz 1 VAG darf der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen weiterhin den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Mit dieser Bestimmung wollte der Gesetzgeber des GKV-WSG sicherstellen, dass die Versicherung im Basistarif für die Versicherten bezahlbar bleibt.90 Diese Überlegung ist legitim und sinnvoll, aber nicht

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 9; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 30. BVerfG 6.12.2005 NJW 2006 891; Prölss/Martin/Prölss § 193 Rn. 33. Boetius PKV § 12 VAG Rn. 46. Bericht GesundheitsA BTDrucks. 16/4247 S. 69.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 11. OLG München 28.10.2011 VersR 2012 559, 560; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 22. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207.

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europarechtskonform. Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG schreibt vollharmonisierend vor, dass die Mitgliedstaaten dafür Sorge zu tragen haben, dass Tarife, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sind – was auch auf den Basistarif zutrifft –, versicherungsmathematisch kalkuliert sind. Das ist der Basistarif nicht,91 da für ihn das privatversicherungsmathematisch grundlegende Äquivalenzprinzip durchbrochen wird, indem Absatz 3 die Beitragsbemessung darauf festlegt, dass der Höchstbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschritten und für erhöhte Risiken keine risikoadäquate Prämie verlangt werden darf. Darin ist ein Verstoß gegen Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG zu sehen mit der Folge, dass die Begrenzung des Absatzes 3 unanwendbar ist.92 Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 3 Satz 1 oder 3 Hilfebedürf- 57 tigkeit im Sinne des SGB II oder XII, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte. Diese Bestimmung lässt sich mit Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG in Einklang bringen, da das Recht ärmerer Unionsbürger auf soziale Unterstützung durch die Mitgliedstaaten aus Art. 34 Abs. 3 EU-Grundrechte-Charta (2010/C 83/ 02) zu berücksichtigen ist, das eine chartakonforme Auslegung (in deutscher Terminologie: teleologische Reduktion) des Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG zugunsten der Hilfebedürftigen ermöglicht.93 Auf Antrag des Versicherten beteiligt sich der zuständige Sozialhilfeträger an der Zahlung entsprechend § 32 Abs. 5 SGB XII in Form einer Direktleistung an den VR. Maßgeblich ist die Hilfebedürftigkeit des VN als Prämienschuldner.94 Das gilt auch, wenn dritte Personen mitversichert sind. Die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen, § 152 Abs. 4 Satz 1 VAG. Diese Bescheinigung ist allerdings nicht konstitutiv.95 Die Halbierung tritt vielmehr von Gesetzes wegen ein. Das gleiche gilt nach § 152 Abs. 4 Satz 3 VAG, wenn unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder XII besteht. Wird dem VR der Eintritt der Hilfebedürftigkeit des VN angezeigt, kann der VR gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 verpflichtet sein, den VN über eine Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beraten. Bei Verletzung dieser Pflicht kann der VR trotz Wiederauflebens des Versicherungsschutzes im Ursprungstarif an der Geltendmachung von Prämienforderungen gehindert sein, welche die Höhe des gemäß § 152 Abs. 4 VAG halbierten Basistarifs der Krankenversicherung überschreiten.96 Auf den Leistungsanspruch aus dem Basistarif hat die Prämienreduktion wegen Hilfebe- 58 dürftigkeit keinen Einfluss. Insbes. berechtigt sie den VR nicht zu Leistungskürzungen. Die Unterdeckung auf Prämienseite muss dementsprechend von der Versichertengemeinschaft quersubventioniert werden. Das reibt sich mit den Grundsätzen des Privatversicherungsrechts, insbes. mit dem Äquivalenzprinzip,97 ist aber vom BVerfG als verfassungskonforme Indienstnahme der Versichertengemeinschaft für einen sozialen Zweck eingestuft worden.98

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S. auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1066f. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 3. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 35.

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 36. Schleswig-Holsteinisches OLG 7.2.2019 NJWRR 2019 607. Kritisch insoweit etwa Sodan 102f.; Bruns JZ 2008 209f.; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 605. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957.

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Zwischen den Unternehmen der PKV, die einen Basistarif anbieten, hat nach § 154 Abs. 1 VAG ein Risikoausgleich stattzufinden, der einen dauerhaften und wirksamen Ausgleich der unterschiedlichen Belastungen gewährleistet. 3. Ausgestaltungsmöglichkeiten und -varianten

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§ 152 Abs. 1 Satz 3 VAG verpflichtet die Unternehmen der PKV, den Versicherten die Möglichkeit einzuräumen, Selbstbehalte von € 300,–, 600,–, 900,– oder 1.200,– zu vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten zu verlangen. Das soll dem VN die Möglichkeit geben, seine Prämienbelastung weiter zu senken. Von dieser Möglichkeit werden allerdings in der Praxis wohl nur die gesunden VN tatsächlich Gebrauch machen können. Dass die Selbstbehaltsgrenzen in absoluten Beträgen ausgedrückt sind, ist versicherungstechnisch problematisch.99 Sie skalieren nicht richtig mit dem einheitlichen Höchstbeitrag. Wer diesen ohnehin entrichten muss, wird einen starken Anreiz verspüren, in die geringste Stufe des Selbstbehalts zu wechseln. Die Abstufung wird dadurch weitgehend ihres Sinns beraubt. Nach § 152 Abs. 1 Satz 2 VAG muss der Basistarif zudem jeweils eine besondere Variante für Kinder und Jugendliche (Nr. 1) sowie für Personen vorsehen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, und deren berücksichtigungsfähige Angehörige (Nr. 2). Der Basistarif für Kinder und Jugendliche ist dabei bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres ohne Alterungsrückstellungen zu kalkulieren. Dadurch wird der Tarif günstiger, so dass es den Eltern, welche regelmäßig die Kostenlast der Versicherung zu tragen haben, leichter gemacht wird, diese zu schultern. Die Altersbegrenzung auf 21 Jahre zeigt, dass die Begriffe des Kindes und des Jugendlichen in Absatz 1 Satz 2 autonom auszulegen sind,100 da das JuSchG und das KJHG andere Altersgrenzen für Jugendliche (bis max. 18 Jahre) festlegen. Für Personen, denen ein Beihilfeanspruch nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen zusteht, haben die Unternehmen der PKV die Tarifstufe BTB geschaffen.101 An diese stellt Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 die Anforderung, dass sie den bestehenden Beihilfeanspruch „ergänzt“. Damit ist nicht jedwede (noch so geringe) Ergänzung der Leistungen des Dienstherrn gemeint, sondern ein Leistungsniveau, das die Versicherten zusammen mit den Erstattungen der Beihilfe so stellt, als betrüge ihr Beihilfesatz 100%.102 Die Beihilfeberechtigung und den Prozentsatz, mit dem sich der Dienstherr an den Krankheitskosten beteiligt, sowie etwaige Eigenbehalte regelt die auf Grundlage von § 80 Abs. 6 BBG erlassene Bundesbeihilfeverordnung (BBhV).

VI. Mindestbindungsfrist bei Verträgen mit Selbstbehalt 61

Sieht der Basistarif einen Selbstbehalt vor, beträgt die vertragliche Mindestbindungsfrist an diesen Vertrag nach § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG drei Jahre. Auch das ist eine Anlehnung an das Recht der GKV, wo § 53 Abs. 5 SGB V für Wahltarife eine vergleichbare Anordnung trifft. Für den Basistarif wollte der Gesetzgeber damit die Risikoselektion begrenzen, die mit

99 100

MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1192f. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 14.

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Dazu Boetius PKV § 12 VAG Rn. 29. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 15.

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einer Vereinbarung von Selbstbehalten einhergeht.103 Ausweislich des Wortlauts gilt die Mindestbindungsfrist nur für Verträge im Basistarif, für die ein Selbstbehalt vereinbart wurde. Das liegt daran, dass bei Verträgen ohne Selbstbehalt bei einem späteren Wechsel in einen Tarif mit Selbstbehalt die vom Gesetzgeber gefürchtete negative Risikoselektion nicht droht. Problematisch sind Fallgestaltungen, in denen der VN zunächst einen hohen Selbstbehalt wählt, um die Höhe seiner Prämien möglichst gering zu halten, bei Auftreten von Krankheiten aber in eine Basistarifvariante wechseln möchte, die einen geringeren oder gar keinen Selbstbehalt aufweist, oder gar in einem Normaltarif mit einem höheren Leistungsumfang. Dem letztgenannten Fall begegnet § 204. Möchte der VN aus dem Basistarif heraus in einen Normaltarif wechseln, erlaubt § 204 Abs. 1 Satz 1 dem VR, hinsichtlich der Mehrleistungen eine neue Risikoprüfung vorzunehmen, die regelmäßig zu Leistungsausschlüssen oder Risikozuschlägen führen wird, wenn der Versicherte erst nach Auftritt von gesundheitlichen Beschwerden den Tarifwechsel anstrebt (näher § 204 Rn. 47). Das ist ein ausreichender Schutz des VR gegen Mitnahmeeffekte beim Wechsel vom Basistarif in einen Normaltarif. Es ist daher davon auszugehen, dass sich die Mindestbindungsfrist des § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG, die ebenfalls ein Schutzmechanismus gegen missbräuchliches Verhalten der Versicherten ist, nur beim Wechsel von einer Basistarifvariante in eine andere gilt.104 Hier schützt § 204 Abs. 1 Satz 1 nämlich nicht in jedem Fall effektiv. Dass § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG eine „Mindestbindungsfrist“ regelt, bedeutet, dass der 62 Krankenversicherer auch eine längere Bindungsfrist vorsehen kann. Tut er dies, hat der VN vertragsrechtlich allerdings nach § 11 Abs. 4 ein Sonderkündigungsrecht.105 Die Mindestbindungsfrist nach § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG verdrängt zudem als lex specialis das Sonderkündigungsrecht des VN nach § 205 Abs. 4.106 Dieses Sonderkündigungsrecht soll es dem VN im Allgemeinen erlauben, sich kurzfristig von einem Versicherungsvertrag zu lösen, wenn es zu Prämienerhöhungen oder einer Verminderung der vertraglichen Leistung kommt. Aufgrund der besonderen Art der Prämienkalkulation des Basistarifs sind dort die Änderungszyklen, was die Grundlagen der Prämienkalkulation anbelangt, recht kurz und die Wahrscheinlichkeit, dass eine Prämienanpassung innerhalb der Mindestbindungsfrist erfolgt, entsprechend hoch.107 Wäre es dem VN vor diesem Hintergrund möglich, sein Sonderkündigungsrecht auszuüben, liefe die Mindestbindungsfrist regelmäßig leer. Für einen Ausschluss des Sonderkündigungsrechts während der Mindestbindungsfrist spricht auch eine Parallelwertung zum Recht der GKV, welche das Aufsichtsrecht zum Maßstab für den Basistarif bestimmt hat. Dort ist das Recht zur Kündigung während der vorgesehenen Bindungszeit von drei Jahren nach § 53 Abs. 8 Satz 2 SGB V ausdrücklich ausgeschlossen. Dasselbe muss auch für den Basistarif gelten.

G. Beitragsrückstände des VN (Absatz 6 bis 11) I. Überblick Der Zahlungsverzug des VN mit einer Folgeprämie hat nach den allgemeinen Regeln zur 63 Folge, dass der VR den Vertrag unter den Voraussetzungen des § 38 Abs. 3 kündigen kann.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 64. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 19; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 43.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 22; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 66. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 66.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Aufgrund der besonderen sozialen Bedeutung der Krankenversicherung schließt § 206 Abs. 1 bei einer Krankheitskostenversicherung i.S.d. § 193 Abs. 1, mit welcher der VN seine Versicherungspflicht nach Absatz 3 erfüllt, dieses Kündigungsrecht aus.108 Die entstehende Lücke schließt § 193 Abs. 6. Danach tritt bei einem Prämienrückstand des VN an die Stelle des Kündigungsrechts ein Mahnverfahren, nach dessen Abschluss das Versicherungsverhältnis im sog. „Notlagentarif“ nach Absatz 7 fortgesetzt wird. Diese Rechtslage wurde erst durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der PKV mit Wirkung zum 1.8.2013 herbeigeführt. Die zuvor geltenden Regeln der Absätze 6 und 7 a.F., welche das GKV-WSG im Jahre 2009 aufgestellt hatte, wurden deutlich abgeändert, da sie nicht im vom Gesetzgeber erhofften Ausmaß dazu beitrugen, Beitragsschuldner vor weiterer Überschuldung zu schützen.109 Da der Anwendungsbereich der Norm vom Wortlaut auf Krankenversicherungen festgelegt wird, mit denen der VN seine Versicherungspflicht erfüllt, gilt sie auch im Basistarif.110 Aus Absatz 10 folgt unmittelbar, dass die Rechtsfolgen bei einem Beitragsrückstand 64 nach Absatz 6 nicht nur den VN, sondern auch die mitversicherten Personen treffen. Eine Regelung wie § 16 Abs. 3a SGB V, der in der GKV familienversicherte Angehörige von den Leistungsbeschränkungen bei Zahlungsverzug des Versicherten ausnimmt, kennt das Recht der PKV nicht.

II. Mahnverfahren 65

Befindet sich der VN in einem Versicherungsverhältnis, mit dem er seiner Versicherungspflicht genügt, im Zahlungsrückstand mit zwei Monatsprämien, hat ihn der VR zunächst nach § 193 Abs. 6 Satz 1 zu mahnen. Aus dem Wortlaut „hat zu mahnen“ ist zu schließen, dass der VR verpflichtet ist, bei Vorliegen der Voraussetzungen das Mahnverfahren zu betreiben, und dass dies nicht bloß in seinem Ermessen steht.111 Allein eine solche Auslegung trägt dem Sinn und Zweck des Absatzes 6 Rechnung, „die Zahlungsfähigkeit des Einzelnen schneller“ wiederherzustellen und das Kollektiv vor den Belastungen zu schützen, die mit weiter auflaufenden Beitragsrückständen verbunden sind. Dem durchschnittlichen VN werden die Folgen einer Umstellung in den Notlagentarif im Einzelnen auch nicht bewusst sein, so dass er eines deutlichen Hinweises durch den VR diesbezüglich bedarf. Die Formulierung „Zahlungsrückstand in Höhe der Prämienanteile für zwei Monate“ 66 ist auslegungsbedürftig. Sie lässt sich zum einen so verstehen, dass der VN mit zwei einzelnen Monatsprämien (Erst- oder Folgeprämien) in Rückstand geraten ist, aber auch so, dass er Prämienzahlungen nicht geleistet hat, die in ihrem kumulierten Wert zwei vollen Monatsprämien entsprechen. Die erste Lesart hätte zur Folge, dass der VN sich bereits dann im Zahlungsrückstand i.S.d. § 193 Abs. 6 Satz 1 befindet, wenn er zu zwei Monatsprämien lediglich Teilleistungen erbracht hat, da er dazu nach den Bestimmungen der §§ 37, 38

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40. Begr. RegE BTDrucks. 17/13402 S. 1; dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 67. Boetius PKV § 193 Rn. 125. OLG Köln 19.2.2019 VersR 2020 279, 280; LG Nürnberg Fürth 19.10.2015 RuS 2015 555; Langheid/Rixecker/Muschner § 193

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Rn. 84b; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 41; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 61; Bach/Moser/Reif/Schneider Notlagentarif Rn. 27; Hersch VersR 2020 331, 333; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 41; ein Ermessen des VR erwägend auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 30.

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nicht berechtigt ist. Für diese Auslegung ließe sich indes allenfalls auf den Wortlaut eines Gesetzesentwurfs des Gesundheitsamtes zum GKV-WSG abstellen, der vom Rückstand mit „Folgeprämien“ spricht.112 Entscheidend gegen eine solche Auslegung spricht allerdings die Festlegung des Gesetzgebers in Absatz 6 Satz 4. Die dortige Regelung über das Ruhen des Vertrages knüpft in der Formulierung an Satz 1, meint allerdings eindeutig den Wert des noch fortbestehenden Prämienrückstandes.113 Das Sanktionssystem des § 193 Abs. 6 bis 11 ist daher erst dann anzuwenden, wenn die Summe der vom VN geschuldeten Prämien den Betrag von zwei vollen Monatsprämien überschreitet.114 Das vom Schrifttum in dieser Auslegung teilweise gesehene Missbrauchspotential115 dürfte in der Praxis nicht bestehen. Aus der Formulierung „Prämienanteile“ lässt sich entnehmen, dass in die Summe der Rückstände des VN nicht nur die unterbliebenen eigentlichen Prämienzahlungen einzustellen sind, sondern grundsätzlich auch nicht geleistete Prämienzuschläge i.S.d. § 193 Abs. 4.116 Das kann aber nur dann gelten, wenn die Zuschläge nicht nach Abs. 4 Satz 5 vom VR wirksam gestundet worden sind.117 Dann sind die betreffenden Forderungen des VR nämlich nicht fällig. Unter einer Mahnung i.S.d. § 193 Abs. 6 Satz 1 ist eine Mahnung im bürgerlich-rechtlichen Sinne zu verstehen, d.h. eine Aufforderung des VR an den VN nach Fälligkeit der Leistung, die geschuldete Prämienleistung zu erbringen. Die Voraussetzungen an eine qualifizierte Mahnung i.S.d. § 38 Abs. 2 müssen nicht vorliegen.118 Dazu hätte es einer entsprechenden gesetzlichen Anordnung bedurft, da § 193 Abs. 6 bis 11 ein alternatives Rechtsfolgensystem des Prämienzahlungsverzugs zu § 38 in der privaten Krankenversicherung aufstellt. Einer besonderen Form bedarf die Mahnung nicht.119 Sie kann in Schriftoder Textform (§ 126b BGB) erfolgen, aber auch mündlich. Letzteres empfiehlt sich jedoch aus Beweisgründen nicht. Der VR muss den Zugang der Mahnung beweisen. Beläuft sich der Zahlungsrückstand zwei weitere Monate nach dem Zugang der ersten Mahnung einschließlich der zwischenzeitlich angefallenen Säumniszuschläge auf mehr als den Prämienanteil für einen Monat, hat der VR – anders als nach der Rechtslage von 2009 – den VN erneut zu mahnen (2. Mahnung). Die Berechnung der Frist richtet sich nach den allgemeinen Regeln des bürgerlichen Rechts. Der Tag des Zugangs der Mahnung wird entsprechend nicht mitberechnet, § 187 Abs. 1 BGB. Die Zwei-Monats-Frist endet mit Ablauf des Tages des zweiten Monats, der durch seine Benennung dem Tag entspricht, an dem die Mahnung zugegangen ist, § 188 Abs. 2 BGB. Die 2. Mahnung des VR muss nach Abs. 6 Satz 3 den Hinweis enthalten, dass ihm die Rechtsfolge des Satzes 4 droht, das Ruhen des Vertrages. Allein die Benennung der Rechtfolge genügt dabei nicht. Der VR hat dem VN zugleich auch die Voraussetzungen für ihren Eintritt mitzuteilen.120 Zum Ruhen des Vertrages kommt es nach § 193 Abs. 6 Satz 4, wenn der Prämienrückstand einschließlich aller Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der 2. Mahnung und des Hinweises nach Satz 3, für den der VR ebenfalls beweispflichtig ist, noch immer

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Entwurf GesundheitsA BTDrucks. 16/4247 S. 68. Boetius PKV § 193 Rn. 128. Boetius PKV § 193 Rn. 128; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 30; Prölss/ Martin/Prölss § 193 Rn. 41; unklar MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 41 („zwei Monatsprämien“). Boetius PKV § 193 Rn. 128.

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Boetius PKV § 193 Rn. 129; a.A. wohl Prölss/ Matin/Prölss § 193 Rn. 41. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 70; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 602. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211 Rn. 13; Boetius PKV § 193 Rn. 130. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 27. Boetius PKV § 193 Rn. 136; Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 85.

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höher ist als der Prämienanteil für einen Monat. Insgesamt kommt es also frühestens fünf Monate nach dem erstmaligen Rückstand in Höhe von zwei Monatsprämien zum Ruhen des Vertrages. Der Vertrag beginnt am ersten Tag desjenigen Monats zu ruhen, der auf den Monat folgt, in dem die Voraussetzungen für das Ruhen vorliegen. Der VR muss dem VN gegenüber – anders als nach der Rechtslage von 2009 – nicht mehr mitteilen, dass der Vertrag ruht.121 Das Ruhen tritt vielmehr automatisch ein. Auch auf ein Verschulden des VN kommt es – anders als nach § 286 Abs. 4 BGB – nicht an.122 Das ergibt sich eindeutig aus dem Wortlaut des Absatzes 6 Satz 1, der bewusst von einem „Zahlungsrückstand“ spricht, nicht vom „Verzug“. Trifft den VN indes ein Verschulden an dem Zahlungsrückstand, kann der VR parallel zum Mahnverfahren nach Absatz 6 nicht nach den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Vorschriften über den Verzug gegen den VN vorgehen.123 § 193 Abs. 6 regelt die Rechtsfolgen des Prämienrückstands in der Kranken-Pflichtversicherung als lex specialis abschließend und verdrängt insoweit nicht nur die Regelungen der §§ 37, 38, sondern auch die allgemeinen Verzugsvorschriften nach §§ 280 Abs. 2, 286f., 320f. BGB. Abweichende Regelungen des VR in AVB sind nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.124 Eine Ausnahme gilt nach Absatz 6 Satz 5 Halbs. 1 Alt. 2, wenn der VN hilfebedürftig 71 i.S.d. SGB II oder SGB XII wird. Das ist nach Maßgabe der §§ 9 Abs. 1 SGB II, 19 Abs. 1 SGB XII, wer seinen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus dem Einkommen oder Vermögen bestreiten kann, das zu berücksichtigen ist. Aus der klaren Formulierung des 2013 neugefassten Wortlautes ergibt sich (anders als nach der ursprünglichen Fassung aus dem Jahre 2009), dass es nicht zum Ruhen des Vertrages kommt, wenn der VN bereits zu Beginn des Prämienrückstandes hilfebedürftig ist oder wenn er dies erst im Nachhinein wird („ist oder wird“). Den Nachweis über die Hilfebedürftigkeit muss der VN führen.125 Wird nicht der VN selbst, sondern eine versicherte Person hilfebedürftig, endet das Ruhen der Versicherung nur bezüglich der konkreten Person, welche die Kriterien der Hilfebedürftigkeit erfüllt.126 In einem solchen Fall wäre es eine ungerechtfertigte Privilegierung, wenn auch der VN und andere versicherte Personen, die nicht die Voraussetzung der Hilfebedürftigkeit erfüllen, von einem Wiederaufleben des normalen Versicherungsschutzes profitieren würden. Säumniszuschläge sind für jeden angefangenen Monat des Prämienrückstands zu ent72 richten – und zwar bereits ab dem Eintritt des Zahlungsverzugs des VN, nicht erst mit dem Eintritt des Ruhens der Leistungen.127 Sie belaufen sich nach Absatz 6 Satz 2 auf 1% des Rückstands zum maßgeblichen Zeitpunkt und sind ein Ausgleich dafür, dass der VN – anders als nach den allgemeinen Vorschriften des Bürgerlichen Rechts – keine Verzugszins zu entrichten hat.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 68. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 81a; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40; Rauscher/ Maischein RuS 2012 478, 479; Hersch VersR 2020 331, 333; a.A. Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 602. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 30; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 49; Rauscher/Maischein RuS 2012 478f.; Schäfer RuS 2011 96, 98f.

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Zur Abweichung von § 193 Abs. 6 in AVB insbes. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211. Bericht Gesundheitsausschuss BTDrucks. 16/ 4247 S. 68; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Marko § 193 Rn. 89. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 90; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 35. LG Berlin 2.12.2012 RuS 2013 395f.; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 41.

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III. Versicherung im Notlagentarif 1. Grundlagen Ruht der Vertrag, gilt der VN dauerhaft als im Notlagentarif versichert. Er wird nicht – 73 wie bis 2013 – in den Basistarif überführt. Der Notlagentarif ist ein gesetzlich angeordneter eigenständiger Zwangstarif.128 Der Vertrag zwischen den Partien kommt nicht durch Willenserklärungen zustande, sondern – wie eine Zwangslizenz nach § 24 PatG – durch einen diktierten Vertrag, also unmittelbar aufgrund eines Gesetzesbefehls. Im Notlagentarif gibt es keine Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse oder Selbstbehalte. Wenn der VR dies verlangt, ruhen sämtliche Zusatzversicherungen, Absatz 9 (näher siehe unten Rn. 88). Ein freiwilliger Wechsel in den Notlagentarif mithilfe des Tarifwechselrechts aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ist ausgeschlossen.129 Ebenso kann der VN wegen § 193 Abs. 7 Satz 4 seinerseits nicht aus dem Notlagentarif herauswechseln. Ist der VN nur zu einer Quote versichert, etwa in einem Beihilfeergänzungstarif, gilt der Notlagentarif bezüglich der vertraglich vereinbarten Quote. Der Gesetzgeber hat für den Notlagentarif selbst allerdings nur drei Quoten, nämlich Erstattungen in Höhe von 20%, 30% und 50% vorgesehen. Maßgeblich ist derjenige Erstattungssatz, welcher der vertraglich vereinbarten Quote am nächsten kommt. 2. Leistungen Die Leistungen im Notlagentarif sind bracheneinheitlich stark eingeschränkt. Nach 74 Maßgabe des § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG erstrecken sie sich grds. nur auf den Ersatz von Aufwendungen für die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen, sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Das entspricht dem Zweck des Tarifs, Deckung für unerlässliche Leistungen zu möglichst niedrigen Prämien zu bieten. Das genaue Leistungsspektrum und sein Umfang werden in den brancheneinheitlichen Vertragsbedingungen, den AVB/NT, festgelegt. Die AVB/NT sind auf Grundlage von § 158 Abs. 2 VAG vom PKV-Verband aufgestellt worden. Er ist damit beliehen, wie im Basistarif Art, Umfang und Höhe der Leistungen im Notlagentarif festzulegen.130 Dabei bilden die Bestimmungen des SGB V zulässigerweise einen Orientierungspol. Anders als bei § 152 Abs. 1 VAG werden die dortigen Bestimmungen zwar nicht ausdrücklich in Bezug genommen. Durch das Aufgreifen des GKV-WSG im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum Notlagentarif131 ist aber davon auszugehen, dass dieser eine Qualität haben soll, die dem Basistarif zumindest ähnlich und damit GKV-orientiert ist.132 Daher ist auch eine Bezugnahme auf das Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV in den AVB/NT zulässig (§ 1 Abs. 1 Satz 2 AVB/NT).133 Bei Kindern und Jugendlichen sind zusätzlich Vorsorgeuntersuchungen „nach gesetzlich 75 eingeführten Programmen“ versichert sowie Schutzimpfungen nach Empfehlungen der ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut gemäß § 20 Abs. 2 des Infektions-

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 4; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1243; Hersch VersR 2020 331, 332. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 82. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 158 Rn. 7.

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Begr. FrakE, BTDrucks. 17/13079 S. 6. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1256. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 7.

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schutzgesetzes, § 153 Abs. 1 Satz 3 VAG. Das entspricht dem Leistungsspektrum in der GKV bei ruhenden Verträgen. Wie schon beim Ruhen der Leistung nach der ursprünglichen Fassung von § 193 Abs. 6 76 orientiert sich der Gesetzgeber für den Umfang der geschuldeten Leistungen an § 4 AsylbLG, der identisch formuliert ist.134 Die Vorschrift des § 4 AsylbLG ist ein schwacher und falscher Leitstern.135 Der eilig handelnde Gesetzgeber hat sich von § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V drängen lassen, der sich ebenfalls an die Vorgaben des AsylbLG anlehnt. Falsch ist § 4 AsylbLG als Leitstern, weil Leistungen nach dem AsylbLG ihrer Natur nach für den Fall einer lediglich vorübergehenden Inanspruchnahme bemessen sind, deren Dauer die Begünstigten selbst nicht beeinflussen können. Im Notlagentarif ist die Lage des VN eine ganze andere, da er es hier selbst in der Hand hat, auch bei einem wirtschaftlichen Wiedererstarken weiterhin keine Prämien zu entrichten und so im Notlagentarif versichert zu bleiben. Das birgt eine Missbrauchsgefahr für den Fall, dass die Leistungen im Notlagentarif so bemessen sind, dass ein Verbleib in diesem Tarif für den ökonomisch denkenden VN attraktiv sein kann. Das ist nach Maßgabe des § 4 AsylbLG letztlich so, da Asylbewerber nur ganz einschränkt am Erwerbsleben teilnehmen können und daher auf eine großzügige Auslegung der sie schützenden sozialrechtlichen Bestimmungen angewiesen sind.136 Eine vergleichbare Hilfebedürftigkeit besteht bei Nichtzahlern in der PKV nicht. Sind sie tatsächlich hilfebedürftig, lebt ihr Leistungsanspruch vielmehr nach § 152 Abs. 4 VAG in vollem Umfang wieder auf. Schwach ist der Leitstern des § 4 AsylbLG, weil es der Gerichtsbarkeit nicht gelungen ist, eine einheitliche Linie dazu zu entwickeln, was unter „akuten Erkrankungen“ und „Schmerzzuständen“ zu verstehen ist und ob diese Merkmale kumulativ vorliegen müssen, oder ob es genügt, wenn sie alternativ gegeben sind. Das ist für den Fall von Belang, dass Schmerzzustände bei einer chronischen Erkrankung therapierbar sind, ohne dass es einer Behandlung der Grunderkrankung bedarf. Das LSG Baden-Württemberg geht davon aus, dass in einem solchen Fall eine Therapie der Grunderkrankung nicht im Wege der Notfallleistungen zu erstatten ist.137 Zudem geht § 1 Abs. 2 Satz 5 AVB/NT noch über die Vorgaben des AsylbLG zur Behandlung von „Schmerzzuständen“ hinaus, indem er auch solche Heilbehandlungen für ersatzfähig erklärt, die im Vorgriff auf einen Schmerzzustand einer Verschlechterung des Gesundheitszustands vorbeugen. In der sozialrechtlichen Praxis zu § 4 AsylbLG sind Leistungsansprüche zugesprochen 77 worden für: multiple Sklerose, wenn sie fortwährend akut behandlungsdürftig ist;138 behandlungsbedürftige depressive Leidenszustände;139 Maßnahmen der Schmerzlinderung bei chronischen Erkrankungen (z.B. Schuheinlagen);140 Fehlsichtigkeit, wenn sie zu Beschwerden (wie etwa Kopfschmerzen) führt.141 Keine Leistungsansprüche nach § 4 AsylbLG haben die Verwaltungsgerichte in den 78 folgenden Fällen zugesprochen: In-Vitro-Fertilisation, da es sich weder um eine Akutbehandlung noch um eine Leistung für werdende Mütter handele;142 kieferorthopädische

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MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 42; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 73. Kritisch auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 22; Marko Teil B Rn. 142; Schäfer RuS 2011 96, 97f.; offener Hersch VersR 2020 331, 335. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 77.

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LSG Baden-Württemberg 11.1.2007 SAR 2007 45; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 10. VG Mainz 27.10.1999, 1 L 1062/99.MZ. OVG Lüneburg 22.9.1999, 4 M 3551/99; VG Braunschweig 13.4.2000, 3 B 67/00. VGH Baden-Württemberg 4.5.1998, 7 S 920/ 98; VG Osnabrück 22.11.1999, 6 B 61/99. VG Meiningen 1.6.2006 MedR 2006 534. VG Stade 13.4.2002 – 4 A 917/01.

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Behandlungen, die nicht infolge von Schmerzzuständen erfolgen;143 der Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks bei schwerer Hüftgelenksnekrose, wenn auch die Gabe von Opiaten Behandlungserfolg verspricht;144 Lebertransplantation bei einer Leberzirrhose, die durch eine chronische Hepatitis hervorgerufen worden ist;145 Hörgeräte zur Behandlung einer Hörbehinderung, da diese weder akut ist, noch ein Schmerzzustand.146 Diese Normpraxis zu § 4 AsylbLG zeigt, dass die sozialgerichtliche Rechtsprechung nur 79 mit Vorsicht zur Auslegung des Leistungsumfangs nach § 193 Abs. 7 herangezogen werden kann. Im Schrifttum ist entsprechend vorgeschlagen worden, die Begriffe der „akuten Erkrankung“ und des „Schmerzzustandes“ „eng“ auszulegen.147 Der VR soll nach dieser Auffassung nur Kostenersatz für Notfallbehandlungen schulden. Das lässt sich mit dem Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Norm aber nicht vereinbaren.148 Eine Abweichung von der sozialrechtlichen Praxis kann sich aber dadurch ergeben, dass Leistungen unter § 4 AsylbLG nach dem Sachleistungsprinzip erbracht werden, während der Notlagentarif Kostenersatz nach dem Geldleistungsprinzip gewährt. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung149 sind Selbstbehalte auf Notfall- 80 leistungen nicht anzurechnen.150 Der VN erhält diese also auch dann erstattet, wenn der Selbstbehalt noch nicht ausgeschöpft ist. Dagegen scheint auf den ersten Blick zu sprechen, dass der versicherte Nichtzahler dann besser steht als derjenige VN, der seine Prämien vertragsgemäß entrichtet hat. In Wahrheit liegt eine solche Besserstellung aber nicht vor, da der Versicherte im Notlagentarif keinen vollen Kostenersatz für notwendige Heilbehandlungen erhält, sondern lediglich Ersatz für Notfallleistungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen. Zudem ist der Wille des Gesetzgebers zu beachten, der für die Versicherten im Notlagentarif ein Mindestmaß an Versicherungsschutz sichergestellt wissen wollte. Dieses Mindestmaß wäre gefährdet, wenn die Versicherten zunächst ihren Selbstbehalt entrichten müssten. Können sie dies nicht, bleibt ihnen u.U. der Zugang zu Medikamenten o. ä. verwehrt. 3. Prämien Die Prämien im Notlagentarif sind nach Maßgabe des § 153 Abs. 2 Satz 1 VAG ein- 81 heitlich zu kalkulieren und dürfen nur dem Schadensaufwand innerhalb des Notlagentarifs entsprechen. Das ist eine logische Konsequenz der Entscheidung des Gesetzgebers in § 153 Abs. 1 VAG, dass die Leistungen für die Betroffenen dieselben sind.151 § 153 Abs. 2 Satz 3 VAG erklärt § 152 Abs. 3 VAG aus den Vorschriften über den Basistarif für entsprechend anwendbar. Daraus ergibt sich, dass der Höchstbeitrag denjenigen in der GKV nicht überschreiten darf. Diese Einschränkung ist jedoch nicht europarechtskonform.152 Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung dieser Begrenzung entstehen, sind gleichmäßig auf alle VN des VR mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, zu

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 49; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 31. VG Gera 7.8.2003 – 6 K 1849/01. VG Frankfurt a.M. 9.4.1997 – 8 G 638/97. OVG Münster 28.6.1994 – 24 B 1290/94. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 79; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 603. Eher wie hier Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 46.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 80. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 48; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 32. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 15. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 3.

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Kap. 8 Krankenversicherung

verteilen – und nicht nur auf die Versicherten im selben Tarifverbund wie der VN –, § 153 Abs. 2 Satz 5 VAG. Das ist ein systemfremder Eingriff in das Äquivalenzprinzip der PKV. Nach § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG sind gebildete Alterungsrückstellungen auf die im 82 Notlagentarif zu zahlende Prämie in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25% der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. Dadurch soll einerseits der Aufbau weiterer Beitragsschulden gedämpft und andererseits die Zahlungsmoral innerhalb der Versichertengemeinschaft gesteigert werden.153 Praktisch kommt diese Bestimmung dem Krankenversicherer entgegen, der für langfristige Nichtzahler keine weiteren Alterungsrückstellungen mehr ohne Gegenleistung aufbauen muss und sich zur Deckung anfallender Ausgaben anstelle einer Gegenleistung (teilweise) an der bereits gebildeten Alterungsrückstellungen bedienen darf. Zugleich zeigt die Regelung des Absatzes 2 Satz 6 aber die Problematik der von Absatz 2 vorgesehenen Art der Prämienbemessung. Das (teilweise) Aufbrauchen der Alterungsrückstellungen gefährdet nämlich einerseits die Möglichkeit der Nichtzahler, in einen Normaltarif zurückzukehren, und steigert für sie das Risiko einer untragbaren Prämienlast im Alter. Andererseits wird der Regelung des Absatzes 2 auch aus Sicht der Krankenversicherer im Schrifttum zu Recht fehlende Nachhaltigkeit vorgeworfen.154 Das relativ hohe Leistungsniveau wird aus einer planmäßig (zu) niedrigen Einheitsprämie gespeist, die weitgehend reine Buchposition bleiben könnte, weil unklar ist, ob zahlungsunwillige Nichtzahler tatsächlich bereit sein werden, selbst die reduzierte Prämie zu bezahlen. Es ist daher gut möglich, dass der nach § 158 Abs. 2 VAG beliehene PKV-Verband häufig zum Mittel der Prämienanpassung wird greifen müssen, was den Notlagentarif zunehmend seines Sinns berauben würde. Sinnvoller wäre es gewesen, längerfristige Nichtzahler aus der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung zu befreien und ggf. sozialrechtlich zu unterstützen. 4. Aufrechnung

83

Umstritten ist, ob der VR im Notlagentarif mit Beitragsforderungen gegen Erstattungsansprüche aufrechnen kann. An der Aufrechnungslage fehlt es dabei nicht; fraglich ist allein, ob ein Aufrechnungsverbot besteht. Dies ist in Rechtsprechung und Schrifttum teilweise mit der Begründung angenommen worden, dass die Möglichkeit einer Aufrechnung in den – als abschließende Regelung begriffenen – Absätzen 6 f. nicht ausdrücklich vorgesehen sei,155 bzw. weil Sinn und Zweck der Leistungen im Notlagentarif der von der Beitragszahlung unabhängige Erhalt eines Mindestmaßes an Versorgung sei.156 Befürworter einer Möglichkeit zur Aufrechnung berufen sich hingegen darauf, dass es kein gesetzliches Aufrechnungsverbot im Notlagentarif gibt, sodass nach den allgemeinen Regeln eine Aufrechnung möglich sein müsse.157 Dieser Auffassung hat sich Ende 2018 der IV. Zivil-

153 154

155

Mandler VersR 2014 167, 168. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 20; Schäfer MedR 2015 793, 799; Hersch VersR 2020 331, 335. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 71; Wiemer VersR 2016 181, 182; wohl auch LSG Stuttgart 22. 3. 2010, L 13 AS 919/ 10 ER-B Rn. 6f. (noch zum Ruhen der Leistung nach Abs. 6 a.F.).

150

156

157

OLG Hamm 24.8.2016 VersR 2018 925; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 82. OLG Jena 4.8.2016 VersR 2016 1242; LG Gera 17.9.2015 VersR 2015 1413; LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993 (obiter); Langheid/ Rixecker/Muschner § 193 Rn. 88a; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 24; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 21; Erdmann VersR 2015 1415.

Oliver Brand

Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

senat des BGH angeschlossen.158 Ihr ist inhaltlich zuzustimmen. Auch im Notlagentarif ist der VR zur Aufrechnung gem. § 394 Satz 2 BGB berechtigt, der ausnahmsweise auch dann eine Aufrechnung erlaubt, wenn die Forderung, gegen die aufgerechnet werden soll, unpfändbar ist. Der Gesetzgeber hat bei Einführung des Notlagentarifs, während dessen Laufzeit gem. § 193 Abs. 9 rückständige Beiträge weiter geschuldet sind, ein Aufrechnungsverbot für den VR in die Regelung der § 193 Abs. 6 und 7 und in § 152 VAG (vormals § 12h VAG a.F.) nicht aufgenommen, obwohl ihm diese möglich gewesen wäre. Die aufsichtsrechtlichen Vorgaben für den Notlagentarif aus § 153 VAG stehen einer 84 Aufrechnung nicht entgegen. Aus der Regelung in § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG, wonach auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen ist, dass bis zu 25% der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden, kann nicht geschlossen werden, dass der VR in der anders gearteten Fallgestaltung der Geltendmachung von Leistungsansprüchen des VN nicht mit rückständigen Prämienforderungen seinerseits aufrechnen dürfte.159 § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG erlaubt ausnahmsweise die Aufrechnung mit noch nicht fälligen Gegenforderungen gegenüber dem monatlichen Prämienanspruch. Bei der Aufrechnung im Notlagentarif geht es aber um den Regelfall der Aufrechnung mit fälligen Forderungen aus Beitragsrückständen. Ferner ergibt sich ein Aufrechnungsverbot auch nicht aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes.160 Den Gesetzesmaterialien zu dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung in der 17. Legislaturperiode lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass der Gesetzgeber dem VR die Aufrechnung mit Prämienansprüchen gegenüber Leistungsansprüchen des VN untersagen wollte.161 Dafür spricht auch nicht eine Antwort der Bundesregierung auf eine parlamentarische Anfrage in der 16. Legislaturperiode.162 Die dortigen Ausführungen zur Unzulässigkeit einer Aufrechnung der eingereichten Rechnungen des Versicherten mit den noch ausstehenden Beitragszahlungen bezog sich allein auf die seinerzeit gültige Regelung für den Basistarif und ist für die Willensbildung des Gesetzgebers in der 17. Legislaturperiode mit der Einführung des Notlagentarifs ohne Aussagekraft.163 Die Möglichkeit, aufrechnen zu können, erscheint schließlich auch interessengerecht.164 85 Es ist die einzig effektive Möglichkeit, den VN daran zu hindern, entgegen dem gesetzlichen Ausschluss des Tarifwechselrechts in bzw. aus dem Notlagentarif (§ 193 Abs. 7 Satz 4) in diesen zu wechseln, indem er die Beitragszahlung einstellt. Die Möglichkeit, sich den Beitragsanspruch titulieren zu lassen, um Druck auf den VN auszuüben, ist für den VR kein adäquater Ersatz für die Möglichkeit der Aufrechnung, weil die Titulierung erhebliche (möglicherweise uneinbringliche) Kosten verursacht und lange dauert.165 VN, die tatsächlich hilfebedürftig sind, werden durch die Möglichkeit der Aufrechnung nicht schutzlos gestellt, da die nachgewiesene Hilfebedürftigkeit nach § 193 Abs. 6 Satz 5 zur Beendigung des Notlagentarifs führt. Der Wechsel in den Notlagentarif führt nicht dazu, dass die bisherigen Prämienrückstände entfallen. Dass diese Forderungen des VR bestehen bleiben, ergibt sich im Umkehrschluss aus § 193 Abs. 9 Satz 1, wonach der Vertrag in dem Tarif fortgesetzt wird, in dem der VN vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind.

158 159 160 161 162

BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 7f.; dazu Hersch VersR 2020 331, 336f. BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 13. BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 18; OLG Jena 4.8.2016 VersR 2016 1242 Rn. 32. Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 1, 6f., 9f. BTDrucks. 16/13892 S. 33.

163 164

165

So auch BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 18. Zu den Interessen der durch eine Aufrechnungsmöglichkeit betroffenen Leistungserbringer Hersch VersR 2020 331, 337f. Erdmann VersR 2015 1415.

Oliver Brand

151

§ 193 86

Kap. 8 Krankenversicherung

Ein Aufrechnungsverbot im Wege einer Gesetzesanalogie zum Basistarif kommt ebenfalls nicht in Betracht, weil keine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke vorliegt. Eine solche wäre allenfalls denkbar, wenn der Versicherte, der infolge einer eingetretenen Hilfebedürftigkeit nicht mehr gezahlt hat, befürchten müsste, dass er gegenüber den Leistungserbringern infolge des Zahlungsverzugs in eine schlechtere Versorgungssituation geriete. Der Versicherte ist jedoch – wie soeben erwähnt – gerade nicht schutzlos gestellt, weil ihm vom Gesetzgeber die Möglichkeit eingeräumt worden ist, seine Hilfebedürftigkeit nachzuweisen, um alsdann unter Beendigung des Notlagentarifs in den Basistarif zu wechseln, während dessen Laufzeit die Beitragszahlung über Leistungen des Trägers der Grundsicherung für Arbeitssuchende oder der Sozialhilfe sichergestellt wird.166 5. Mitteilung

87

Absatz 8 gestaltet die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im Notlagentarif näher aus. Er legt fest, dass der VR dem VN eine Mitteilung in Textform darüber zu übersenden hat, dass der Vertrag im Notlagentarif fortgesetzt wird. Dabei ist insbes. auch die Höhe der vom VN zu entrichtenden Prämie anzugeben. Außerdem ist der VN „in herausgehobener Form“ auf die Folgen der Anrechnung der Alterungsrückstellung nach § 152 Abs. 2 Satz 6 VAG für die Höhe der künftig zu zahlenden Prämie hinzuweisen. Unter herausgehobener Form ist dabei als besondere Kenntlichmachung im Text zu verstehen.167 Fettdruck oder farbliche Hervorhebung genügen insoweit. Der VR ist berechtigt, die Fortsetzung des Vertrages im Notlagentarif auf einer elektronischen Gesundheitskarte zu vermerken, wenn er eine solche ausgegeben hat.

IV. Fortsetzung des Ausgangstarifs (Absatz 9) 88

Aus Absatz 9 ergeben sich die Voraussetzungen, die vorliegen müssen, damit das Ruhen des Versicherungsvertrages endet und er im Ausgangstarif fortgesetzt wird. Dazu muss der VN sämtliche rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und etwaiger Beitreibungskosten ausgeglichen haben. Ist dies der Fall, wird das Versicherungsverhältnis ab dem übernächsten Monat nach vollständigem Ausgleich der Rückstände im Ausgangstarif fortgesetzt. Fortsetzung bedeutet, dass der VN grundsätzlich so gestellt wird, als sei er zwischenzeitlich nicht im Notlagentarif versichert gewesen.168 Eine Ausnahme gilt für die Alterungsrückstellungen. Insoweit sie zur Finanzierung des Notlagentarifs verbraucht worden sind, kann der VN bei der Fortsetzung des Ausgangstarifs nicht mehr auf sie zurückgreifen. Prämienanpassungen oder AVB-Änderungen im Ausgangstarif, die während der Zeit, in welcher der VN als im Notlagentarif versichert galt, vorgenommen worden sind, gelten für den VN ab dem Tag der Fortsetzung des Ausgangstarifs. Dem VN kommt ein Sonderkündigungsrecht nach § 205 Abs. 4 zu. Dagegen lässt sich 89 nicht einwenden, dass die Anpassung kraft Gesetzes eintritt und nicht aufgrund einer vertraglichen Anpassungsklausel.169 Das ist nämlich unerheblich, da der Wortlaut des § 205 Abs. 4 ein altes Redaktionsversehen des Gesetzgebers fortschreibt und in Wahrheit auch gesetzliche Anpassungsrechte erfasst (vgl. § 205 Rn. 20). Entsprechend trifft den VR auch

166 167 168

LG Gera 17.9.2015 VersR 2015 1413. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 89. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 90.

152

169

So aber Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 88.

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

eine Informationspflicht bezüglich der Anpassungen und Änderungen nach § 205 Abs. 5. Der Wunsch des VN, in den Normaltarif zurückzukehren, löst zudem eine vertragsbegleitende Beratungspflicht nach § 6 Abs. 4 aus.170 Das gilt insbes. dann, wenn während der Versicherung im Notlagentarif Alterungsrückstellungen mit der Folge verbraucht worden sind, dass sich die Prämie nach der Fortsetzung von derjenigen vor Eintritt in den Notlagentarif unterscheidet.

V. Ruhen von Zusatzversicherungen (Absatz 11) Nimmt die versicherte Person eine Prämienhalbierung im Basistarif in Anspruch, weil sie 90 hilfebedürftig i.S.d. SGB II oder SGB XII ist, kann der VR nach Absatz 11 vorhandene Zusatzversicherungen ruhend stellen. Der Wortlaut „verlangen“ ist unglücklich gewählt, da er auf einen Anspruch des VR gegen den VN hindeutet. Tatsächlich handelt es sich aber um ein einseitiges Gestaltungsrecht. Der Gesetzgeber wollte mit dieser Regelung sicherstellen, dass der Basistarif nicht missbraucht wird (s. oben Rn. 8). Der Gesetzgeber glaubte, dem VN diese Reaktionsmöglichkeit des VR zumuten zu können, weil er seinerseits die Fortsetzung der Zusatzversicherung als Anwartschaftsversicherung verlangen kann.171 Diese Möglichkeit ist freilich eher theoretischer Natur. Praktisch werden dem VN während er hilfebedürftig i.S.d. SGB II oder SGB XII ist, die Mittel fehlen, um eine Anwartschaftsversicherung zu unterhalten.172 Das Ruhen der Versicherung bedeutet, dass sie zunächst ohne vertragliche Hauptleis- 91 tungspflichten der Parteien fortbesteht. Konkret heißt das, dass der VN für Versicherungsfälle, die in den Zeitraum des Ruhens fallen, keine Deckung verlangen kann, für den VR, dass er vom VN keine Prämien fordern kann.173 Die Hauptleistungspflichten leben wieder auf, wenn die Hilfebedürftigkeit des VN endet. Das Versicherungsverhältnis wird dann in seinem ursprünglichen Umfang fortgesetzt. Unberührt von der Bestimmung des § 193 Abs. 11 bleibt das Recht des VR, Zusatzversicherungen wegen Prämienzahlungsverzugs nach § 38 zu kündigen.

H. Übergangsrecht (Art. 7 EGVVG) Die Übergangsbestimmungen zu den Rechtsänderungen in § 193 Abs. 6 bis 11 durch 92 das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Betragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013174 sind mit Wirkung vom 1.8.2013 in Art. 7 EGVVG niedergelegt worden. Die im Schrifttum kritisch aufgenommene175 Vorschrift soll klarstellen, dass nur diejenigen VN und versicherten Personen als im Notlagentarif versichert gelten, deren Verträge zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelungen zum Notlagentarif bereits ruhend gestellt sind.176

170 171 172 173 174

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 88. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 68. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 94. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 86. BGBl. 2013 I 2423, 2426.

175 176

Vgl. nur Mandler VersR 2014 167, 169 („bedenklich“). Begr. RegE, BT-Drucks. 17/13079 S. 10; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/ Brand Art. 7 EGVVG Rn. 1; Prölss/Martin/ Armbrüster Art. 7 EGVVG Rn. 1.

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153

§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

93

Art. 7 Satz 1 EGVVG stellt die Fiktion auf, dass diejenigen VN, für deren Verträge am Stichtag des 1.8.2013 das Ruhen der Leistungen gem. § 193 Abs. 6 festgestellt ist, ab diesem Zeitpunkt für die Zukunft als im Notlagentarif versichert gelten. Diese Bestimmung setzt schon nach ihrem Wortlaut („festgestellt ist“) voraus, dass der maßgebliche Vertrag in der privaten Krankenversicherung zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Vorschrift bestand und geruht hat. Ist dies der Fall, erfolgt ab diesem Stichtag kraft Gesetzes („gelten“) eine Umstellung in den Notlagentarif. Einer Zustimmung durch die Parteien bedarf es nicht.177 Art. 7 Satz 1 EGVVG gilt entgegen einer in Rechtsprechung und Schrifttum vertretenen Ansicht178 nicht, wenn das Versicherungsverhältnis zum maßgeblichen Stichtag bereits beendet war, sei es durch Kündigung179 oder weil es rückwirkend durch einen Widerruf nach § 8 vernichtet wurde.180 Dann liegt schlicht die Normvoraussetzung bestehenden Versicherungsschutzes nicht vor. Das gesetzgeberische Motiv einer „Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden“ soll demgegenüber, wie der Wortlaut mit den dort angelegten zeitlichen Beschränkungen klar zeigt, keine universelle Geltung verlangen können. Sind die Voraussetzungen der Sätze 2 bis 6 erfüllt, gilt der VN sogar rückwirkend als im 94 Notlagentarif versichert, und zwar ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Ruhens. Voraussetzung ist zunächst, dass die Leistungen zeitlich ununterbrochen bis zum 1.8.2013 geruht haben.181 Ist dies nicht der Fall, etwa weil gem. § 193 Abs. 6 Satz 5 Hilfebedürftigkeit des VN i.S.d. SGB XII eingetreten war, ist der Notlagentarif entgegen einer Entscheidung des KG182 nicht rückwirkend anzuwenden.183 Einzuräumen ist zwar, dass sich der VN in einem solchen Fall in einer finanziell bedrohlichen Lage befindet und der Normzweck darauf gerichtet ist, finanziell schwache Prämienschuldner zu entlasten. Dem lässt sich aber nicht mit der Erstreckung der Rückwirkungsfiktion begegnen. Dagegen spricht der geäußerte Wille des Gesetzgebers,184 mit dem Notlagentarif (nur) solchen Fällen begegnen zu wollen, in denen die Gefahr besteht, dass die Versichertengemeinschaft für die nicht zahlungsfähigen VN aufkommen muss. Diese Gefahr besteht bei beendeten Verträgen nicht. Auch die kostendeckende Kalkulation des Notlagentarifs entlastet die Versichertengemeinschaft nur bei laufenden, nicht aber bei beendeten Verträgen, weil aus diesen keine Leistung mehr geltend gemacht wird. Bei diesen Überlegungen handelt es sich um Grundfragen, die sowohl für S. 1 als auch für die Sätze 2 bis 6 des Art. 7 EGVVG gelten. Das hat der Gesetzgeber selbst an anderer Stelle eingeräumt.185 Eine Versicherung im Notlagentarif kann weiterhin nur dann rückwirkend erfolgen, 95 wenn die Prämie aus dem Notlagentarif niedriger ist als die normale Tarifprämie (Satz 2).

177

178

179

Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 32; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/ Brand Art. 7 EGVVG Rn. 2; Prölss/Martin/ Armbrüster Art. 7 EGVVG Rn. 1; Mandler VersR 2014 167, 169. KG 7.11.2014 RuS 2015 144 m. abl. Anm. Mandler VersR 2015 818; OLG Köln 6.3.2015 RuS 2015 454. LG Dortmund 19.12.2014 RuS 2014 85; LG Berlin 15.1.2015 RuS 2015 202; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 7 EGVVG Rn. 3.

154

180 181

182 183

184 185

Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 7 EGVVG Rn. 3; Mandler VersR 2014 167, 169. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 2; Mandler VersR 2014 167, 170. KG 7.11.2014 RuS 2015 144; dem folgend OLG Köln 6.3.2015 RuS 2015 454, 455. OLG Hamm 15.7.2015, 20 U 234/14 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 3. BTDrucks. 17/13947 S. 31; Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 10. BTDrucks. 17/13402 S. 11.

Oliver Brand

Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Das dient dem Schutz des VN, wird angesichts des Prämienniveaus im Notlagentarif aber regelmäßig der Fall sein.

I. Abdingbarkeit § 193 gehört nicht zu denjenigen Bestimmungen aus dem Recht der PKV, die nach § 208 96 Satz 1 einseitig zwingend sind (sog. „halbzwingende Normen“), also nicht zum Nachteil des VN abbedungen werden können. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 bestimmt – abweichend von § 193 Abs. 2 –, dass außer der Kenntnis nur das Verschulden, nicht aber generell das Verhalten der versicherten Person wie dasjenige des VN behandelt wird. Darin ist aber keine inhaltliche Differenz zu sehen. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 orientiert sich ersichtlich an der Formulierung des § 278 BGB, für den anerkannt ist, dass über diese Norm auch eine Verhaltenszurechnung erfolgt. Im Übrigen ist eine Abweichung von der Norm schwierig. Auf den Prämienzuschlag nach Absatz 4 kann der VR nicht zugunsten des VN verzichten, wie sich aus dem Wortlaut („ist … zu entrichten“) eindeutig ergibt. Insoweit dürfte es sich um zwingendes Recht handeln.186 In den anderen Absätzen werden die zwingenden aufsichtsrechtlichen Vorgaben der §§ 146, 152 und 153 VAG zivilrechtlich umgesetzt. Auch hier besteht für den VR kein Spielraum zur Abweichung. Das wäre nicht nur ein aufsichtsrechtlich relevanter Missstand, sondern auch eine Abweichung von wesentlichen Grundgedanken des Gesetzes i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB.

§ 194 Anzuwendende Vorschriften (1) 1Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 anzuwenden. 2Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden. 3§ 19 Abs. 4 ist auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. 4Abweichend von § 21 Abs. 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei Jahre. (2) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist § 86 Abs. 1 und 2 entsprechend anzuwenden. (3) 1Die §§ 43 bis 48 sind auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versicherungsleistung verlangen kann, wenn der Versicherungsnehmer sie gegenüber dem Versicherer in Textform als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung benannt hat; die Benennung kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen. 2Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung verlangen. 3Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es nicht.

186

So wohl auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 26.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-004

155

§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Brand Systembrüche im Recht der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; ders. Zulässigkeit und Ausgestaltung von Telematiktarifen, VersR 2019 725; Göbel/Köther Der „Regress des Krankenversicherers“ – Prozessuale Besonderheiten: Aktiv- und Passivlegitimation bei der bereicherungsrechtlichen Rückforderung, VersR 2013 1084; Lentz Die Dogmatik der Versicherung für fremde Rechnung, Diss. Mannheim 2015; Pannenbecker Die Private Krankenversicherung (Krankentagegeldund Krankheitskostenversicherung) des Interesses Dritter als Versicherung für fremde Rechnung nach §§ 74f. VVG oder als „schlichter“ Vertrag zugunsten Dritter gem. §§ 328f. BGB, VersR 1998 1322; Schmidt-Kessel/Grimm Telematiktarife & Co. – Versichertendaten als Prämienersatz (2018); Reinhardt Die Gefahrerhöhung im deutschen Privatversicherungsrecht, Diss. Berlin 2015.

Übersicht Rn. A. B. C. D. I. II. III. IV. V.

VI.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . Verweisung (Absatz 1) . . . . . . . Über- und Unterversicherung; Pauschalierung (§§ 74–76) . . . . . . . Mehrfachversicherung (§§ 77–80) . Schadensminderungsobliegenheit des VN (§ 82) . . . . . . . . . . . . . Gesetzlicher Übergang von Regressforderungen (§ 86) . . . . . . . . . Gefahrerhöhung (Absatz 1 Satz 2) . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens . . . . . . . . . . . . Teilrücktritt und -kündigung (Absatz 1 Satz 2) . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

1 4 6 10

. . . .

10 12

. .

15

. . . . . .

20 21 21

. .

26

. .

29

Rn. VII. Vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten (Absatz 1 Sätze 3 und 4) . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Rücktritt und Kündigung . . . . 3. Frist zur Geltendmachung . . . . E. Übergang von Bereicherungsansprüchen (Absatz 2) . . . . . . . . . . I. Hintergrund . . . . . . . . . . . . II. Voraussetzungen . . . . . . . . . III. Unterstützungsobliegenheit und Haushaltsprivileg . . . . . . . . . F. Versicherung für fremde Rechnung (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . . I. Modifikation . . . . . . . . . . . II. Benennung . . . . . . . . . . . . G. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

33 33 34 38

. . . . . .

39 39 43

. .

49

. . . .

52 52 54 62

. . . .

A. Normgeschichte 1

§ 194 wurde mit der Neukodifikation des VVG von 2008 geschaffen (Art. 1 VVGReformG). Er führte zunächst verschiedene, zuvor verstreute Vorschriften des Rechts der privaten Krankenversicherung zusammen und ergänzte sie. Die Reformvorschrift galt allerdings nur bis zum 31.12.2008. Mit Wirkung zum 1.1.2009 erhielt die Vorschrift eine neue Fassung (Art. 11 Abs. 1 VVG-ReformG), die auf das GKV-WSG zurückgeht.1 Die maßgebliche Änderung besteht darin, dass der neugeschaffene § 194 Abs. 2 VVG 2008 nach einer Geltungsdauer von nur einem Jahr ersatzlos fortfiel. Darin waren die Rechtsfolgen des Prämienverzugs abweichend von den allgemeinen Bestimmungen geregelt. Eine solche Vorschrift erschien dem Gesetzgeber ab dem 1.1.2009 überflüssig,2 da das GKVWSG zeitgleich das weitreichende Kündigungsverbot des § 206 Abs. 1 Satz 1 eingeführt hatte. Diese Einschätzung hat sich als falsch herausgestellt (siehe auch unter Rn. 35f.).3

1 2

RechtsA BTDrucks. 16/5862 S. 101. Dazu Boetius PKV § 194 Rn. 7; zustimmend auch Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 1.

156

3

Boetius PKV § 194 Rn. 7.

Oliver Brand

Anzuwendende Vorschriften

§ 194

§ 194 Abs. 1 Sätze 1 und 2 entsprechen § 178 Abs. 2 a.F. Satz 3 wurde im Rahmen der 2 Neukodifizierung des VVG von 2008 eingefügt. Er schließt die im Zuge derselben Reform neu geschaffene Sanktion selbst einer unverschuldeten Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten durch den VN durch Kündigung (§ 19 Abs. 3 Satz 2) oder Vertragsanpassung (§ 19 Abs. 4) für die private Krankenversicherung aus. Für diesen Bereich sollte der Rechtszustand, der bis zum 31.12.2007 galt, aufrecht erhalten bleiben.4 Satz 4 ist an die Stelle von § 178k a.F. getreten. Er verkürzt die Ausschlussfrist des § 21 Abs. 3 Satz 1 für das Geltendmachen von Rechten wegen einer Verletzung von Anzeigeobliegenheiten, die nicht vorsätzlich oder arglistig herbeigeführt worden ist, von fünf auf drei Jahre. § 194 Abs. 2 und 3 (= Absätze 3 und 4 VVG 2008) sind neu. Absatz 2 geht auf einen 3 Vorschlag der VVG-Reformkommission zurück.5 Die Vorschrift ergänzt § 86 für den Fall einer Rückforderung überhöhter Entgelte bei Leistungserbringern – ein Spezialproblem des Rechts der privaten Krankenversicherung. Absatz 3 verdankt seine Entstehung ebenfalls der VVG-Reformkommission. Es handelt sich um eine beachtliche Neuerung, nach der die Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung (§§ 43ff.) nunmehr auf die private Krankenversicherung Anwendung finden. Das wurde zuvor in Rechtsprechung und Schrifttum ganz überwiegend abgelehnt.6 Es gelten allerdings Besonderheiten, was die Regelung der Bezugsrechte anbelangt, die dem Recht der Lebensversicherung nachempfunden sind.

B. Normzweck Ihre Überschrift verspricht mehr, als die Norm hält. § 194 bestimmt nicht etwa sämtli- 4 che Vorschriften, die auf Verträge in der privaten Krankenversicherung anwendbar wären. Das muss die Norm auch nicht. Der Allgemeine Teil des Versicherungsvertragsrechts ist schon nach den allgemeinen Grundsätzen auf Verträge der privaten Krankenversicherung anwendbar. § 194 steckt daher den Kreis derjenigen VVG-Normen jenseits der Sondervorschriften der §§ 192 bis 208 ab, die nicht oder nur modifiziert für die private Krankenversicherung gelten. Bei den Modifikationen geht es vor allem darum, der sozialen Bedeutung der privaten Krankenversicherung Raum zu verschaffen:7 § 194 Abs. 1 Sätze 2 bis 4 und Absatz 2 bestimmen, welche der Vorschriften aus dem Allgemeinen Teil, die für sämtliche Versicherungszweige bestimmt sind, auf Verträge der privaten Krankenversicherung nicht oder nur modifiziert angewendet werden. Absatz 1 Satz 1 legt fest, welche Normen aus dem Recht der Schadensversicherung eingeschränkt und Absatz 3, welche Normen entsprechend angewendet werden, sofern es sich bei diesen Verträgen um solche der Schadensversicherung handelt. Absatz 2 erstreckt Regressansprüche des VR auf Bereicherungsansprüche gegen Leis- 5 tungserbringer. Dadurch soll das Arzt-Patienten-Verhältnis vor Belastungen geschützt werden.8 Absatz 3 ist der Verschiebung der Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung in die Allgemeinen Bestimmungen geschuldet. Er nimmt einige Modifikationen vor, die der sozialen Funktion der privaten Krankenversicherung gerecht werden sollen.

4 5 6

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 2. Dort § 185 Abs. 2; vgl. Abschlussbericht 266 und 407. Ablehnend vor allem BGH 8.2.2006 VersR 2006 686.

7

8

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 1. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 39.

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§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

C. Anwendungsbereich 6

Absatz 1 Satz 1 gilt ausweislich seines Wortlautes nur für solche Verträge der privaten Krankenversicherung, die Deckungsschutz „nach den Grundsätzen der Schadensversicherung“ gewähren. Schadensversicherung liegt vor, wenn der VR den konkreten Ausgleich eines vertraglich gedeckten Schadens versprochen hat. Von einer Summenversicherung ist hingegen auszugehen, wenn es darum geht, einen abstrakten Bedarf durch eine im Vorhinein vertraglich festgelegte Pauschalsumme zu decken, ohne dass es auf die Höhe des konkret eingetretenen Schadens ankommt. Nach dieser Maßgabe sind zunächst sämtliche Verträge der Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherungen anzusehen. Wie sich bereits aus dem Bedingungswerk ergibt (§ 1 Abs. 1 Satz 2 lit. a) MB/KK 2009: „Ersatz von Aufwendungen“), zielen sie darauf ab, denjenigen konkreten Bedarf zu decken, welcher durch die Vermögensschäden entsteht, die auf einen Versicherungsfall zurückzuführen sind.9 Die Krankentagegeldversicherung kann als Schadens- oder Summenversicherung genom7 men werden. Die MB/KT 94 und 2009 konstruieren sie als Summenversicherung. Bei Arbeitsunfähigkeit wird täglich pauschal die im Vorhinein vereinbarte Summe fällig, ohne dass es auf das aktuelle Nettoeinkommen des VN ankäme. Trotz Mitteilungsobliegenheit bei Änderungen auf Seiten des VN (§ 4 Abs. 3 MB/KT 2009) und einem korrespondierenden Herabsetzungsrecht des VR (§ 4 Abs. 4 MB/KT 2009) handelt es sich um eine abstrakte Bedarfsdeckung. Die allein maßgeblichen AVB des jeweiligen Versicherungsverhältnisses können aber auch etwas anderes regeln, da die Beschreibungen der Versicherungsarten in § 192 dispositiv sind (vgl. § 192 Rn. 4ff.). Schadensversicherung ist die Krankentagegeldversicherung dann, wenn die Zahlung des Krankentagegeldes davon abhängig ist, dass der VN den Ausfall eines bestimmten Verdienstes geltend macht. Ein Indiz für die Ausgestaltung als Schadensversicherung ist es auch, wenn die AVB eine laufende Anpassung der Versicherungsleistung an Schwankungen des Einkommens vorsehen, das der VN erzielt.10 Die Pflegepflichtversicherung ist eine Schadensversicherung, soweit es um die Zahlung 8 von Pflegegeld geht. Daran ändern die fixen Pflegegeldsätze nichts. Es handelt sich dabei nicht um eine abstrakte Bedarfsdeckung, da die Leistung nach Pflegestufen gestaffelt wird. Das ist als Taxierung i.S.v. § 76 anzusehen.11 Absatz 1 Satz 2 und die folgenden Bestimmungen des § 194 in den Absätzen 2 und 3 9 enthalten keine dem Absatz 1 Satz 1 vergleichbare Einschränkung. Sie gelten entsprechend für sämtliche Arten der privaten Krankenversicherung.12 Das umfasst auch die private Pflegeversicherung einschließlich der Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI.13 Dabei gelten allerdings Besonderheiten, was Rücktritts- und Kündigungsrechte des VR anbelangt, § 110 Abs. 4 SGB XI.

9 10 11

BGH 8.2.2006 VersR 2006 686; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 5. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 10. BSG 22.8.2001 VersR 2004 1154; zustimmend Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 7; Römer/Langheid/Langheid4 § 194 Rn. 4.

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12 13

Ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 1. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 8.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

D. Verweisung (Absatz 1) I. Über- und Unterversicherung; Pauschalierung (§§ 74–76) Hat der VN eine Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Schadensversicherung 10 genommen, sind die Vorschriften der §§ 71 bis 87 anwendbar. Eine Ausnahme gilt nur für § 81. An dessen Stelle tritt die speziellere Vorschrift des § 201. Es hätten weitere Ausnahmen gemacht werden können. Nicht alle der für anwendbar erklärten Vorschriften haben nämlich in der privaten Krankenversicherung eine praktische Bedeutung. So können die Vorschriften über die Über- und Unterversicherung (§§ 74, 75) in der Krankheitskostenversicherung gar nicht zur Anwendung kommen, da in dieser Art der PKV keine Entschädigungsgrenze und damit auch keine Versicherungssumme festgelegt wird.14 Der Verweis auf die §§ 74, 75 sollte entsprechend bei nächster Gelegenheit aus § 194 Abs. 1 gestrichen werden. Das ist auch deshalb anzuraten, weil das Bereicherungsverbot in § 200 in der privaten Krankenversicherung eine ähnliche Funktion erfüllt wie die §§ 74, 75 in der allgemeinen Schadensversicherung. Sinnvoll ist hingegen der Verweis auf § 76. Diese Vorschrift erlaubt es dem VR, den 11 Wert des versicherten Interesses durch Vereinbarung mit dem VN auf einen bestimmten Betrag festzusetzen. Eine solche Taxe kommt in der Praxis etwa vor, wenn VR und VN sich auf den Ersatz von Festbeträgen bei bestimmten Hilfsmitteln einigen.15 Zu beachten ist in einem solchen Fall § 200. Dieser schließt aus, dass die Erstattungen an den VN die Gesamtaufwendungen überschreiten. Neben den Leistungen des VR sind insoweit auch Zahlungen von Dritten, etwa der Pflegeversicherung oder Beihilfe, zu berücksichtigen.16

II. Mehrfachversicherung (§§ 77–80) Die Vorschriften über die Mehrfachversicherung (§§ 77ff.) können zur Anwendung 12 kommen, wenn der VN gleiche Risikobereiche mit mehreren Krankenversicherungsverträgen abdeckt, die sich wechselseitig überschneiden. Das kann etwa beim parallelen Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung und einer Reisekrankenversicherung17, einer Unfall-18 oder einer Schutzbriefversicherung (in Bezug auf die Kosten für einen Krankenrücktransport)19 der Fall sein. Auch die erschwerte Möglichkeit der Kündigung einer Krankenversicherung, die Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 Satz 1 ist, birgt das Risiko einer Mehrfachversicherung.20 In diesen Fällen hat der VR ein berechtigtes Interesse, zu erfahren, ob sich sein VN auch noch anderweitig gegen das gedeckte Risiko abgesichert hat. Die entsprechende Anzeigeobliegenheit des VN aus § 77 wird im Bedingungswerk in § 9 Abs. 5 und 6 MB/KK 2009 gespiegelt. Hinsichtlich der Ausgleichspflicht zwischen Versicherern nach § 77 Abs. 2 kann das „Abkommen über den Verzicht von Ausgleichsansprüchen zwischen den Mitgliedsunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V.“ zur Geltung kommen.

14

15 16 17

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 4; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 12. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 13. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8.

18 19 20

Boetius PKV § 194 Rn. 117. LG München I 16.7.1998 RuS 1999 210f.; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 16. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 2.

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§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

13

Der Eintritt einer Mehrfachversicherung lässt sich effektiv dadurch verhindern, dass der VR eine sog. Subsidiaritätsklausel in den Krankenversicherungsvertrag aufnimmt.21 In einer solchen Klausel kann der VR AGB-rechtlich unbedenklich festlegen, dass er selbst nur insoweit einstandspflichtig ist, als bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht Entschädigung aus einem anderen Versicherungsvertrag verlangt werden kann. Darin ist weder eine Gefährdung des Vertragszwecks i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB noch eine Benachteiligung des VN entgegen dem Gebot von Treu und Glauben zu sehen.22 Das liegt daran, dass Subsidiaritätsklauseln einen Vorleistungszusatz enthalten. Danach tritt der Kranken-VR in Vorleistung, was die Leistungspflicht des anderen VR (z.B. des Reise-VR) anbelangt. Das tut er, um gegen diesen einen Regressanspruch nach § 86 zu erwerben. Den Interessen des VN ist mit dieser Gestaltung gedient, da er lückenlose Deckung aus einer Hand (derjenigen des Kranken-VR) erhält. Es besteht kein Zweifel, an wen er sich in welchem Umfang zu halten hat. Wie der Binnenausgleich zwischen den beteiligten VR vonstatten geht, berührt ihn in aller Regel nicht. Enthält eine Subsidiaritätsklausel keinen Vorleistungszusatz, verstößt sie gegen das AGB-Recht, da der VN mit den genannten Unwägbarkeiten belastet ist. Bei kollidierenden Subsidiaritätsklauseln mehrerer VR kann der VN sich wahlweise an einen der VR halten.23 Den Binnenausgleich zwischen den VR regelt § 78 Abs. 2. Der Fall des fehlenden versicherten Interesses, den § 80 regelt, kommt in der privaten 14 Krankenversicherung kaum einmal vor. Von Bedeutung ist er eigentlich nur für eine Krankentagegeldversicherung, wenn diese als Schadensversicherung ausgestaltet ist. Hier kann es um den Fortbestand des Erwerbseinkommens gehen. Im Übrigen ist an eine Beihilfeberechtigung des VN zu denken. Liegt eine solche vor, wird § 80 bei Änderungen des Beihilfesatzes durch § 199 ergänzt. Gegen eine analoge Anwendung auf Verträge der privaten Krankenversicherung, die als Summenversicherung ausgestaltet sind,24 spricht die mangelnde Vergleichbarkeit der geregelten Sachverhalte.

III. Schadensminderungsobliegenheit des VN (§ 82) 15

Von erheblicher und zunehmender Bedeutung für die Krankheitskostenversicherung ist auch die gesetzliche Schadensminderungsobliegenheit des § 82. Danach hat sich der VN bei Eintritt des Versicherungsfalles so zu verhalten wie eine vernünftige nicht versicherte Person.25 § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 gestaltet den § 82 näher aus, indem er die versicherte Person verpflichtet, für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Die Schadensminderungsobliegenheit nach § 82 bezieht sich aber nicht nur auf die Mitwirkung des VN an seiner Genesung, sondern auch auf die Kostenverursachung.26 In diesem Sinne kann sich aus §§ 194 Abs. 1 Satz 1, 82 ergeben, dass der VN verpflichtet ist, in eine ärztliche Heilmaßnahme einzuwilligen, die einen schnellen Heilerfolg garantiert. Voraussetzung ist allerdings, dass die Heilbehandlung zumutbar ist, d.h. i.d.R. einfach und gefahrlos.27 Ist dies nicht der Fall, trifft den VN keine

21

22 23 24

BGH 21.4.2004 VersR 2004 994; Boetius PKV § 194 Rn. 130; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 194 Rn. 6. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994; Boetius PKV § 194 Rn. 131. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 16. Boetius PKV § 194 Rn. 124.

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25 26 27

Bach/Moser/Kalis § 9, 10 MB/KK Rn. 40; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9. BGH 15.3.1994 NJW 1994 1592; OLG Saarbrücken 10.1.2001 VersR 2002 877 (Medikamenteneinnahme); LG Stuttgart 25.7.1979 VersR 1980 161 (Operation); Staudinger/ Halm/Wendt/ /Staab § 194 Rn. 9;

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Behandlungsobliegenheit, da anderenfalls sein Selbstbestimmungsrecht als Patient unzulässig verkürzt würde. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung28 muss sich die versicherte Person nicht nur für eine vorsätzliche Verletzung der Behandlungsobliegenheit entgegenhalten lassen. Die Wertungen des § 201 lassen sich nicht auf den Verweis des § 194 Abs. 1 Satz 1 übertragen, da § 201 lediglich lex specialis zu § 81, nicht aber auch zu § 82 ist. Praktisch relevant ist die Frage nach einer Schadensminderungsobliegenheit auch, wenn 16 qualitativ gleichwertige, aber unterschiedlich teure Behandlungsformen oder Medikamente zur Verfügung stehen, um einen medizinisch notwendigen Heilerfolg herbeizuführen. Der Leistungserbringer ist in einem solchen Fall verpflichtet, seinen Patienten über medizinisch sinnvolle und praktikable Behandlungsalternativen – auch unter Kostengesichtspunkten – aufzuklären. Das folgt aus § 630c Abs. 3 BGB.29 Umstritten ist, ob der richtig beratene VN dennoch die kostenintensivere von zwei möglichen Behandlungsarten wählen darf,30 oder ob der VR in diesem Fall nach § 82 leistungsfrei wird.31 Klar ist, dass der VN nicht gezwungen ist, aus Kostengründen auf eine teure, medizinisch notwendige Behandlung zu verzichten, und stattdessen eine kostengünstigere, aber weniger wirksame Behandlung zu wählen. Eine Obliegenheit, sich für die kostengünstigere Behandlungsvariante zu entscheiden, kommt – auch mit Blick auf § 82 – nur in Betracht, sofern es sich um gleichwertige Behandlungsmethoden oder Medikamente handelt. Systematisch lässt sich nichts aus § 192 Abs. 2 herleiten.32 Dort ist lediglich der Fall der 17 Übermaßvergütung geregelt, nicht auch ein Wirtschaftlichkeitsgebot, wie es nach § 12 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung gilt. Daraus lässt sich aber nicht in einem Umkehrschluss herleiten, dass der VN Kostengesichtspunkte vollständig vernachlässigen darf, wenn er sich zwischen mehreren jeweils medizinisch notwendigen Behandlungsformen entscheidet. Ein solcher Umkehrschluss wäre nur zulässig, wenn § 82 für die private Krankenversicherung – ähnlich dem § 81 – ausgeschlossen wäre. Dies ist aber gerade nicht der Fall. Teleologisch spricht der Sinn des § 82, die Kosten für die Beseitigung eines Versicherungsfalles im Interesse der Versichertengemeinschaft gering zu halten, dafür, den VN zu verpflichten, bei seiner Entscheidung zwischen zwei gleichwertigen Behandlungsmethoden oder Medikamenten auch Kostengesichtspunkte zu berücksichtigen. Der VR wird daher nach Maßgabe des § 82 ganz oder teilweise leistungsfrei, wenn der VN es zumindest grob fahrlässig versäumt, die preiswertere von zwei gleich geeigneten Behandlungsmethoden zu wählen. Wird der VR nach §§ 194 Abs. 1 Satz 1, 82 ganz oder teilweise leistungsfrei, kann dem 18 VN ein Schadensersatzanspruch gegen den Leistungserbringer zustehen, wenn dieser seiner Beratungspflicht hinsichtlich des Bestehens gleichwertiger kostengünstiger Behandlungsoder Medikationsformen nicht ordnungsgemäß nachgekommen ist.33

28 29 30 31

MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9. Boetius PKV § 194 Rn. 137. Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 41. So Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 2. S. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19;

32 33

Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 14 in logischer Anspannung zu § 192 Rn. 64. So aber MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19. OLG Karlsruhe 16.1.2003 RuS 2003 250; KG Berlin 21.9.1999 VersR 2000 89; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9.

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§ 194 19

Kap. 8 Krankenversicherung

Die Regelungen der §§ 83 bis 85 über den Aufwendungsersatz, das Sachverständigenverfahren und die Kosten für die Schadensermittlung sind in der privaten Krankenversicherung anwendbar, haben in der Praxis aber keine besondere Bedeutung.

IV. Gesetzlicher Übergang von Regressforderungen (§ 86) 20

Der gesetzliche Übergang von Ersatzansprüchen auf den VR nach § 86 findet in der privaten Krankenversicherung, die Schadensversicherung ist, Anwendung, wenn Krankheit oder Unfall durch das Verhalten eines Dritten hervorgerufen worden sind. Die Regressmöglichkeit des Kranken-VR ist wirtschaftlich sehr bedeutsam. Zu denken ist an ärztliche Behandlungsfehler, Straftaten, Sport- und Verkehrsunfälle oder die Verletzung von Verkehrssicherungspflichten. Übergangsfähig sind z.B. vertragliche oder deliktische Schadensersatzansprüche, die auf den Ersatz von Heilbehandlungskosten (§ 249 Abs. 2 Satz 1 BGB) gerichtet sind. Der Schädiger hat in diesem Fall die Kosten für eine Privatbehandlung zu ersetzen, weil diese auch angefallen wären, wenn es die Regressnorm des § 86 nicht gäbe.34 Auf den VR können weiterhin öffentlich-rechtliche Ansprüche nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) übergehen.35 Der Übergang von Bereicherungsansprüchen gegen Leistungserbringer auf den VR ist seit der Neukodifikation von 2008/2009 in § 194 Abs. 2 spezialgesetzlich geregelt (vgl. unten Rn. 39ff.). Auf eine Krankentagegeldversicherung, die Summenversicherung ist, findet § 86, welcher aus den Vorschriften über die Schadensversicherung stammt, keine Anwendung.36 Das bestätigt das beredte Schweigen zu Regressforderungen in den MB/KT 2009, welche die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ausgestalten.

V. Gefahrerhöhung (Absatz 1 Satz 2) 1. Grundlagen

21

Nach § 194 Abs. 1 Satz 2 finden die Vorschriften über die Gefahrerhöhung aus dem Allgemeinen Teil (§§ 23 bis 27) auf Verträge der privaten Krankenversicherung keine Anwendung. Das war auch nach der Rechtslage bis zum 1.1.2009 der Fall. Dieser Ausschluss betrifft das Äquivalenzprinzip, d.h. die Ausgewogenheit von versichertem Risiko und verlangter Prämie. Die Regeln über die Gefahrerhöhung schützen dieses Prinzip, indem sie dafür sorgen, dass der VN nach Abgabe seiner Vertragserklärung das versicherte Risiko nicht zu Lasten des VR und des Versichertenkollektivs manipuliert. Dass das Recht der privaten Krankenversicherung traditionell auf diese Absicherung des Äquivalenzprinzips nach Abgabe der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers verzichtet, liegt nicht etwa daran, dass das versicherte Risiko altersabhängig wäre.37 Die Alterung und die damit verbundene erhöhte Gefahr des Eintritts und des Ausmaßes von Krankheiten sowie der

34 35

36

BGH 15.10.1969 VersR 1970 29, 30. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 11. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 10; Bach/ Moser/Wilmes § 1 MB/KK Rn. 7.

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37

So aber BGH 6.7.1983 VersR 1983 848; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler1 § 194 Rn. 18; anders jetzt 3. Aufl. Rn. 3; wohl auch Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178a Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 3.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

allmähliche körperliche und geistige Verfall sind naturgesetzliche, unabwendbare und vom VN nur in ganz engen Grenzen steuerbare Tatsachen. Eine solche Intensivierung der Gefahrenlage ist in dem vom Versicherer übernommenen Risiko von vornherein inbegriffen und gehört damit gar nicht in den Zusammenhang der Gefahrerhöhung.38 Dem Ausschluss der Vorschriften über die Gefahrerhöhung liegt stattdessen ein Motiv- 22 bündel zugrunde. Ausgangspunkt der Überlegungen des Gesetzgebers ist die Definition des Versicherungsfalls in der privaten Krankenversicherung.39 Der Beginn eines Krankheitsgeschehens kann vielfach nicht ermittelt und der Krankheitsverlauf nur selten prognostiziert werden. Daher entfällt regelmäßig auch die Möglichkeit, nachzuweisen, dass und wodurch sich das Krankheitsrisiko im konkreten Fall ursächlich erhöht hat – und zwar selbst dann, wenn Ursachenzusammenhänge, die zu einer Krankheit führen können, im Allgemeinen wissenschaftlich bewiesen sind (z.B. der Zusammenhang zwischen Rauchen und dem Entstehen von Lungenkrebs).40 Im Schrifttum wird häufiger vertreten, der vertragsrechtliche Ausschluss der Regeln über die Gefahrerhöhung in § 194 Abs. 1 Satz 2 verfolge neben seinem Kernzweck, zu verhindern, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Versicherten zu einer Erhöhung der individuellen Risikoprämie führt, (ggf. im Wege analoger Anwendung) den weitergehenden Zweck, zu verhindern, dass der Versicherungsvertrag mit seinen festgelegten Konditionen nicht durch den persönlichen, möglicherweise unter medizinischen Aspekten riskanten Lebensstil der versicherten Personen bis zur Grenze des § 201 infrage gestellt wird.41 Das bedeutet aber nicht zwingend, dass Risikofaktoren, die der VN beeinflussen kann, wie etwa die Lebensgewohnheiten oder beruflichen Gesundheitsrisiken, vollkommen unbeachtlich sein müssen.42 Wie die Diskussion im Schrifttum vor Inkrafttreten des heutigen § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG zeigt,43 ging es dem Gesetzgeber wohl vor allem darum, zu verhindern, dass die allgemeine Lebensführung des VN zu typischen Rechtsfolgen der Gefahrerhöhung führt, nämlich nachträglichen Prämienänderungen zu Lasten des VN, einem Kündigungsrecht des VR oder dessen Leistungsfreiheit.44 Andere Rechtsfolgen, wie etwa die Veränderung einer Beteiligung an RfB-Mitteln im Rahmen der Überschussbeteiligung, oder nicht-versicherungsrechtliche Rechtsfolgen, die sich nicht auf den Bestand des Versicherungsvertrages oder die Leistungspflicht des VR auswirken, will § 194 Abs. 1 Satz 2 nicht verhindern. Einen Ausgleich für den fehlenden Schutz des Äquivalenzprinzips durch die Vorschriften 23 über die Gefahrerhöhung in der privaten Krankenversicherung schafft § 203, der dem VR unter den dort niedergelegten Voraussetzungen ein Recht zur (kollektiven) Prämienanpassung einräumt. Im Zusammenhang mit dem Verbot der geschlechtsspezifischen Tarifierung, das in 24 Nachfolge der EuGH-Entscheidung in Sachen Test Achats seit dem 21.12.2012 gilt, ist im

38

39 40 41

RG 7.10.1941 JPRV 1941 137, 139; BGH 15.6.1983 VersR 1983 850; Bruck/Möller/ Wriede8 Band VI/2 Anm. F 40; Boetius PKV § 194 Rn. 51; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 12; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 194 Rn. 3; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 2; Reinhardt 207; Brand VersR 2011 1337, 1338. Boetius PKV § 194 Rn. 52. Boetius PKV § 194 Rn. 52. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11; Rudkowski ZVersWiss 2017 453,

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459; Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 98; tendenziell auch Brand VersR 2011 1337, 1338. So aber Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11. Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 97f.; Brand VersR 2019 725, 731 und schon ders. VersR 2011 1337, 1338. Siehe beispielhaft und im Überblick Bruck/Möller/Wriede8 Band VI, Anm. F 39f.

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§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum darüber nachgedacht worden, auch im Recht der privaten Krankenversicherung einen beschränkten Tatbestand der Gefahrerhöhung nach dem Vorbild des § 158 in der Lebensversicherung einzuführen.45 Abwegig ist dies nicht, wie etwa das schweizerische Recht zeigt, das im Recht der privaten Krankenversicherung den allgemeinen Gefahrserhöhungstatbestand (sic!) gelten lässt. Allerdings ist zu bemerken, dass es sich bei der privaten Krankenversicherung in der Schweiz nicht um eine substitutive Krankenversicherung handelt. Aufgrund der besonderen Schutzbedürftigkeit des VN in dieser, wird man daher die Einführung eines vergleichbaren Tatbestands im deutschen Recht nur für Zusatzversicherungstarife erwägen können. Obwohl § 194 Abs. 1 Satz 2 für den VR einseitig zwingend ausgestaltet ist (siehe unten 25 Rn. 62), bestehen keine Bedenken, vertragliche Obliegenheiten zu begründen, die darauf abzielen, eine subjektive Gefahrerhöhung zu vermeiden.46 Ein Beispiel ist der Einwilligungsvorbehalt des VR bei Abschluss weiterer Versicherungen nach § 9 Abs. 6 MB/KK und MB/ KT 2009. Das Gleiche gilt für die Unterrichtungsobliegenheit nach § 9 Abs. 5 MB/KK. Solche Obliegenheiten verstoßen nicht gegen Sinn und Zweck des Ausschlusses der Vorschriften über die Gefahrerhöhung, da sie ausschließlich dem subjektiven Risiko einer unberechtigten Inanspruchnahme des VR begegnen. Die Rechtsfolgen einer Verletzung entsprechender Obliegenheiten regeln aufgrund ihrer Rechtsnatur § 28 bzw. § 10 MB/KK 2009 oder § 10 MB/KT 2009. 2. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens

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Auch Bonusversprechen für ein gesundheitsförderndes Verhalten des VN verstoßen nicht gegen den Ausschluss des § 194 Abs. 1 Satz 2. Solche Boni kommen vor allem in sog. Telematiktarifen in Betracht, die in der privaten Krankenversicherung wegen der besonderen aufsichtsrechtlichen Vorgaben allerdings nur in beschränktem Maße zulässig sind (näher Einleitung Rn. 72ff.). In solchen Tarifen stellt sich die Frage, ob eine Änderung des prämierten Verhaltens eine Gefahrerhöhung darstellt. Das ist auf dem Gebiet der KfzVersicherung – zumeist ohne nähere Begründung – bejaht worden, wenn der Versicherte im Vergleich zum vorangegangenen Tarifierungszeitraum riskanter fährt47 oder eine vorhandene Telematikeinrichtung abschaltet bzw. nicht nutzt.48 Mit einer riskanteren Fahrweise erhöhe sich nämlich die sog. Grundgefahr des Eintritts des Versicherungsfalles. Rechtsfolgen aus der vom VN vorgenommenen Gefahrerhöhung könne der VR allerdings nicht herleiten, da diese nach der Natur des Vertrages als mitversichert anzusehen sei. Ist das richtig und ist die Verhaltensänderung des VN in Telematiktarifen als Gefahrerhöhung einzustufen, scheitern diese in der PKV an der Regelung des § 194 Abs. 1 Satz 2. Tatsächlich handelt es sich bei einer Verhaltensänderung aber nicht um eine Gefahr27 erhöhung.49 Der Definition nach müssen sich bei einer Gefahrerhöhung i.S.d. § 23 gefahrerhebliche Umstände nach Abgabe der Vertragserklärung negativ verändern. Auf den ersten Blick scheinen die Fahrweise versicherter Personen bzw. deren Ernährungs- und Bewegungsverhalten gefahrerheblich zu sein. Was gefahrerheblich ist, richtet sich nach dem

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Brand VersR 2011 1337, 1338. MünchKo-VVG Kalis § 194 Rn. 25; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11; Prölss/ Martin/Voit § 194 Rn. 8; Reinhardt 208. Schumann Pay as you drive, 112ff.; Klimke RuS 2015 217, 220; Lüttringhaus MPI für interna-

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tionales und ausländisches Privatrecht, Research Paper Series No. 17/18, 8f.; offen gelassen von Armbrüster/Greis ZfV 2015 457. Klimke RuS 2015 217, 223. Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 89ff.; Brand VersR 2019 725, 734.

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Inhalt des Versicherungsvertrages. In der Kfz-Haftpflicht- und Kaskoversicherung sind aber nicht bestimmte Fahrweisen versichert, sondern der einzelne Versicherungsnehmer ist mit dem gesamten Spektrum seines fahrerischen Verhaltens.50 Das Gleiche gilt für die Personenversicherung bzgl. des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens.51 Diese Gefahren legt der VR seiner Kalkulation zugrunde. Daher verändern sich mit der Art und Weise, in der der VN sein Auto steuert, die gefahrerheblichen Umstände nicht. Zudem hat der VR bei einem Telematiktarif ein ihm bekanntes Spektrum an Gefahren zu einer flexiblen Prämie gedeckt und dabei eine positive wie eine negative Entwicklung von Fahrweise, Bewegungs- oder Ernährungsverhalten von vornherein einkalkuliert. Es kann daher auch nicht davon die Rede sein, wie es für eine Gefahrerhöhung i.S.d. § 23 erforderlich wäre, dass der Versicherer den Vertrag nicht (so) geschlossen hätte, wenn er die Veränderung des Risikos gekannt hätte. Das zeigt auch ein Vergleich mit herkömmlichen Tarifen. Dort liegt auch keine Gefahrerhöhung vor, wenn Bonusmerkmale, wie der Garagenstellplatz eines Kfz in der Kfz-Versicherung, wegfallen.52 Für die private Krankenversicherung ist ergänzend zu beachten, dass dort – anders als in der Kfz-Versicherung – keine bestimmte Gefahr versichert ist, die von einem Verhalten des Versicherungsnehmers ausgeht (z.B. dem Führen eines Kfz), sondern ein bestimmter Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses. Allein diesen legt der VR seiner Kalkulation zugrunde. Daher verändern sich mit der Art und Weise, in welcher der VN sich verhält, z.B. sich ernährt oder bewegt, die gefahrerheblichen Umstände nicht.53 Es bleibt der ursprüngliche Gesundheitszustand versichert und etwaige Rabatte knüpfen nicht an einer Änderung des Gesundheitszustands an, sondern bloß an einem Verhalten, dass der VR für gesundheitsförderlich hält. Werden verhaltensbezogene Rabatte gewährt oder Fallen diese im Nachhinein wieder fort, weil der VN sein Verhalten ändert, so handelt es sich genau so um eine Änderung von Bonusmerkmalen jenseits der Gefahrerhöhung, wie dies in den soeben angesprochenen Beispielen in der Kfz- oder Lebensversicherung der Fall ist. Auch deshalb stellt eine Verhaltensänderung des Versicherten in Telematiktarifen der PKV keine Gefahrerhöhung dar. Insoweit § 194 Abs. 1 Satz 2 der weitergehende Zweck innewohnt, die Lebensführung 28 des VN zu schonen, steht dies einer Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens, etwa durch eine vermehrte Überschussbeteiligung, ebenfalls nicht im Wege, wie dies im Schrifttum teilweise behauptet wird.54 Zwar dient, wie die Zweckanalyse gezeigt hat, die Vorschrift durchaus auch der Schonung der Lebensführung des VN. Das tut sie aber nicht dergestalt, dass sie es dem VR aus der Hand schlüge, irgendwelche Rechtsfolgen an die Veränderung eines Verhaltens des VN zu knüpfen. Dies dürfen nur nicht die typischen Rechtsfolgen einer Gefahrerhöhung sein. Vermehrte oder verminderte Überschussbeteiligungen kommen daher in Betracht, soweit sie aufsichtsrechtlich zulässig sind. Diese Regel wird sich auf andere risikoerhebliche Verhaltensweisen als gesundheitsförderndes Verhalten übertragen lassen.

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Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 89. Brand VersR 2019 725, 734. Schirmer/Marlow VersR 1997 782, 783; näher Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 91f. Brand VersR 2019 725, 734.

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Rudkowski ZVersWiss 2017 453, 459; ähnlich Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 98f.; a.A. aber Brand VersR 2019 725, 731; Looschelders ZVersWiss 2015 481, 498.

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VI. Teilrücktritt und -kündigung (Absatz 1 Satz 2) 29

Auch was den Ausschluss der Regeln über den Teilrücktritt und die Teilkündigung (§ 29) anbelangt, beschreitet das heutige Recht der privaten Krankenversicherung traditionelle Pfade. Bereits vor der Neukodifikation von 2008 schloss § 178a Abs. 2 Satz 2 a.F. die Anwendung des Normvorgängers des § 29 (§ 30 a.F.) aus. § 194 Abs. 1 Satz 2 ordnet dasselbe an. Der Grund für diesen Ausschluss lässt sich weder den historischen Motiven55 noch den Materialien zur Neukodifikation von 2008 entnehmen. Das Schrifttum verweist teilweise darauf, dass die §§ 205 Abs. 5, 207 Abs. 2 leges speciales sein sollen.56 Die Tatsache, dass der Ausschluss des Teilrücktritts und der Teilkündigung im Zusam30 menhang mit dem Ausschluss der Gefahrerhöhung geregelt ist, legt nahe,57 dass klargestellt werden soll, dass die Rechtsfolgen des § 29 nicht eintreten können, da es keinen Tatbestand gibt, der sie auslöst. Besonders augenfällig ist das bei § 29 Abs. 3, der nur für Fälle der Gefahrerhöhung gilt, welche für die private Krankenversicherung durch § 194 ausgeschlossen wird. § 29 greift in seinen Absatz 1 und 2 allerdings nicht nur bei einer Gefahrerhöhung ein, sondern auch bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten durch den VN und ggf. mitversicherte Personen. Nimmt man § 194 Abs. 1 Satz 2 wörtlich, könnten die Rechtsfolgen des § 29 Abs. 1 und 2 auch in diesem Fall nicht eintreten. Dieses Ergebnis ist zweifelhaft. Das zeigt mit Blick auf § 29 Abs. 1 etwa der Fall, dass ein 31 VN mehrere Personen gegen Krankheit versichert hat, eine Anzeigeobliegenheit aber nur in Bezug auf eine dieser Personen verletzt. Gilt § 29 Abs. 1 in diesem Falle nicht, kann der VR vom gesamten Vertrag zurücktreten. Diese harte Folge passt nicht zum übrigen Recht der privaten Krankenversicherung. Dieses räumt mitversicherten Personen üblicherweise Fortsetzungsrechte ein, wenn der VR Gründe hat, den Vertrag im Übrigen zu beenden (§ 206 Abs. 3 und 4). Der Verlust des Krankenversicherungsschutzes für diejenigen versicherten Personen, die nicht von einer Verletzung von Anzeigeobliegenheiten betroffen sind, ist – trotz des Kontrahierungszwangs in den Basistarif nach § 193 Abs. 5 – ein zu harter Einschnitt. Dem lässt sich entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung58 jedoch durch richterliche Rechtsfortbildung begegnen – allerdings nicht durch eine Analogie59 (es besteht gar keine Regelungslücke), sondern durch eine teleologische Reduktion des § 194 Abs. 1 Satz 2, der bei der Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit der genannten Art keine Anwendung finden sollte. Eine solche Reduktion lässt sich deswegen vertreten, weil der Gesetzgeber beim Ausschluss des § 29 offenbar vorrangig an den Zusammenhang der Norm mit den Bestimmungen über die Gefahrerhöhung gedacht hat. Deswegen steht auch § 208 einer teleologischen Reduktion nicht entgegen. Teilweise wird vertreten, die teleologische Reduktion des § 194 Abs. 1 Satz 2 solle sich 32 nicht nur auf § 29 Abs. 1, sondern auch auf dessen Absatz 2 erstrecken,60 weil auch dieser an die Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten anknüpfe und dem VN ein Sonderkündigungsrecht gewähre, wenn er nach Teilrücktritt oder Teilkündigung des VR anderwei-

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. Römer/Langheid/Langheid4 § 194 Rn. 8. Diesen Zusammenhang legt auch die Kommentierung von MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 28 nahe. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 3 unter Berufung auf OLG Karlsruhe

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7.11.2006 VersR 2007 530, 532 sowie LG Dortmund 19.10.2006, 2 O 559/03 (juris). So aber Boetius PKV § 194 Rn. 57; kritisch insoweit bereits Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 194 Rn. 3. Boetius PKV § 194 Rn. 58.

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tig einheitlichen Versicherungsschutz suchen möchte.61 Dieser Auffassung ist allerdings nicht zu folgen. Es besteht schlicht kein Regelungsbedarf für eine Reduzierung des Normgehalts im Wege richterlicher Rechtsfortbildung. § 205 Abs. 5 trifft nämlich eine dem § 29 Abs. 2 vergleichbare Regelung. Identisch sind die beiden Vorschriften in ihrem Gehalt nicht. Ein Unterschied besteht etwa insoweit, als bei einer (Folge-)Kündigung des VN, die sich auf § 29 Abs. 2 stützt, § 207 Abs. 2 zur Anwendung kommen könnte. Dies ist bei § 205 Abs. 5 nicht (zeitgleich) der Fall. Man muss § 205 Abs. 5 aber als spezialgesetzliche Ausprägung des gesetzgeberischen Willens begreifen, wie eine Folgekündigung des VN im Recht der privaten Krankenversicherung auszusehen hat. Daneben bleibt für § 29 Abs. 2 kein Raum.

VII. Vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten (Absatz 1 Sätze 3 und 4) 1. Grundlagen Dem VN obliegt es nach § 19 Abs. 1 Satz 1, ihm bekannte gefahrerhebliche Umstände 33 anzuzeigen, wenn der VR ihn in Textform (§ 126b BGB) danach gefragt hat. Gefahrerheblich ist ein Umstand dann, wenn er geeignet ist, die Vertragsentscheidung eines VR mit durchschnittlich strenger Risikoprüfung zu beeinflussen.62 Bei der privaten Krankenversicherung stehen die Gesundheitsfragen des VR im Mittelpunkt der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit des VN. Üblicherweise fragt ein Kranken-VR auch danach, ob früher oder parallel andere Krankenversicherungsverträge bestehen oder bestanden haben (sog. Vorversicherungen). Das Bestehen anderweitigen oder früheren Versicherungsschutzes ist gefahrerheblich, weil es Auskunft über das subjektive Risiko des VN gibt.63 Hinzu kommen häufiger Fragen nach dem Beruf des VN und – in der Krankentagegeldversicherung – regelmäßig Fragen nach seinem Nettoeinkommen.64 2. Rücktritt und Kündigung Nach § 19 Abs. 3 Satz 2 ist der VR berechtigt, den Vertrag auch bei einfach fahrlässiger 34 und sogar bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit zu kündigen oder – sofern der Vertrag bei Kenntnis des nicht angezeigten Umstands zu anderen Bedingungen geschlossen worden wäre – ab der laufenden Versicherungsperiode abzuändern, § 19 Abs. 4. Bis zum 31.12.2008 beschränkte § 194 Abs. 1 Satz 3 (2008) dieses Kündigungs- bzw. Abänderungsrecht auf den Fall der einfachen Fahrlässigkeit. Damit wollte der Reformgesetzgeber den vorherigen Rechtszustand aufrechterhalten.65 Danach konnte der VR bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit weder kündigen noch eine höhere Prämie verlangen (vgl. § 178a Abs. 2 Satz 2 a.F. i.V.m. § 41 Abs. 1 und 2 a.F.). In der Fassung von 2009 verweist § 194 Abs. 1 Satz 3 überhaupt nicht mehr auf § 19 35 Abs. 3 Satz 2. Teilweise ist dies in der Rechtsprechung verkannt worden.66 Die Streichung

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Zur Motivlage bei § 29 Abs. 2 Looschelders/ Pohlmann/Klenk § 29 Rn. 23. Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 19 Rn. 26; Neuhaus RuS 2008 45, 47. OLG Hamm 29.4.1992 RuS 1992 361; OLG Saarbrücken 18.6.1985 VersR 1987 98; Boetius PKV § 194 Rn. 29.

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Vgl. etwa OLG Hamm 20.12.1985 VersR 1986 864. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; zum alten Recht Bruck/Möller/Wriede8 Band VI/2, Anm. F 34. Etwa LG Köln 7.10.2009 VersR 2010 199, 200.

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des Verweises lässt sich nur damit erklären, dass der Gesetzgeber des GKV-GSW davon ausging, § 19 Abs. 3 Satz 2 habe für die private Krankenversicherung keine Bedeutung mehr, weil § 206 Abs. 1 Satz 1 seit dem 1.1.2009 ein absolutes Kündigungsverbot anordnet.67 Diese Annahme ist allerdings in zweierlei Hinsicht falsch. Zum einen ergibt eine Auslegung des § 206 Abs. 1 Satz 1, dass diese Vorschrift entgegen ihrem Wortlaut kein absolutes Kündigungsverbot enthält, sondern teleologisch derart zu reduzieren ist, dass eine außerordentliche Kündigung möglich bleibt (siehe § 206 Rn. 11ff.). Des Weiteren gilt das Kündigungsverbot des § 206 Abs. 1 Satz 1 nicht für sämtliche Verträge der privaten Krankenversicherung, sondern nur für Krankheitskostenversicherungen und nur für solche, die der Erfüllung einer Versicherungspflicht i.S.d. § 193 Abs. 3 Satz 1 dienen. Alle übrigen Verträge der privaten Krankenversicherung bleiben nach den allgemeinen Vorschriften kündbar. Die Fehleinschätzung des hastig agierenden GKV-GSW-Gesetzgebers von 2009 bzgl. 36 der Reichweite des Kündigungsausschlusses in § 206 führt eigentlich dazu, dass § 19 Abs. 3 Satz 2 auf Verträge, für die das Kündigungsverbot des § 206 Abs. 1 Satz 1 nicht gilt, uneingeschränkt Anwendung findet. Das entspricht aber ersichtlich nicht dem Willen des Gesetzgebers, der, wie der Reformgesetzgeber von 2008, für sämtliche Verträge der privaten Krankenversicherung sichergestellt wissen wollte, dass eine Kündigung bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit nicht möglich ist.68 Dieser Rechtszustand lässt sich durch eine teleologische Reduktion des § 19 Abs. 3 Satz 2 erreichen. Eine solche liegt dogmatisch gesehen näher als eine Analogie zu § 19 Abs. 1 Satz 3 (2008),69 da der Gesetzgeber an dieser Vorschrift nicht hat festhalten wollen. Ist schon eine Kündigung bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeige37 obliegenheit nicht möglich, darf dem VR folgerichtig auch kein Anpassungsrecht bei vertragsändernden Umständen aus § 19 Abs. 4 Satz 2 zukommen. Das bestimmt § 194 Abs. 1 Satz 3. Bei schuldhafter, insbes. grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit bleibt eine Haftung des VN nach § 19 Abs. 4 von § 193 Abs. 1 Satz 3 aber unberührt.70 Das gleiche gilt für Vertragslösungsrechte wie die Arglistanfechtung nach § 22.71 Jenseits der Bestimmungen des § 194 wird das Recht der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit in der privaten Krankenversicherung durch die Regelungen über den weitgehenden Ausschluss des Kündigungsrechts des VR in § 206 modifiziert. 3. Frist zur Geltendmachung

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Der 2008 neu eingeführte § 21 Abs. 3 Satz 1 begrenzt die Frist des VR, seine Rechte wegen Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit aus § 19 Abs. 2 bis 4 geltend zu machen, auf fünf Jahre nach Vertragsschluss. § 194 Abs. 1 Satz 4 verkürzt diese Frist für Verträge der privaten Krankenversicherung auf drei Jahre. Damit schreibt die Vorschrift § 178k Satz 1 a.F. fort. Schon mit dieser Regelung wollte der Gesetzgeber den VN in seiner Planungssicherheit schützen72 und der besonderen sozialen Bedeutung der privaten Kran-

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So auch die Vermutung von Boetius PKV § 194 Rn. 36; davon geht auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 13 aus. Zustimmend Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 9. So der Vorschlag von Boetius PKV § 194 Rn. 37. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; OLG Frankfurt 9.7.2015 VersR 2015 1279; OLG

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Köln 15.2.2013 VersR 2013 745; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 9. OLG Düsseldorf 10.3.2017 VersR 2017 1449. Dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 5.

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kenversicherung Rechnung tragen.73 Der VN soll wegen eines früheren Fehlverhaltens nicht über einen längeren Zeitraum hinweg fürchten müssen, seinen Versicherungsschutz rückwirkend ganz oder teilweise zu verlieren. Hat der VN allerdings vorsätzlich gehandelt, verdient er die Privilegierung in der privaten Krankenversicherung nicht. Daher gilt in diesen Fällen die allgemeine Vorschrift des § 21 Abs. 3 Satz 2, nach der die Ausschlussfrist zehn Jahre beträgt; abweichend von § 178k Satz 2 a.F. gilt diese Frist auch bei Arglist des VN.74 Das bedeutet eine Besserstellung des VN im Vergleich zum alten Recht, da nunmehr auch in Fällen der Arglist (erstmals) Ansprüche des VR verfristen können. Mit dieser Neuausrichtung folgt das VVG dem Vorbild des allgemeinen Bürgerlichen Rechts, das eine solche Verfristung etwa in § 123 Abs. 4 BGB kennt. Fristbeginn ist in allen Fällen der formelle Versicherungsbeginn, also der Vertragsschluss.75 Diesen legen § 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 und MB/KT 2009 auf den Zugang des Versicherungsscheins bzw. in Ausnahmefällen auf den Zugang einer schriftlichen Annahmeerklärung fest. Auf eine Kenntnis des VR von seinem Rücktritts- oder Anpassungsrechts kommt es nicht an.

E. Übergang von Bereicherungsansprüchen (Absatz 2) I. Hintergrund Der durchschnittliche VN ist außer Stande, zu überprüfen, ob eine ärztliche oder zahn- 39 ärztliche Rechnung, die ihm vorgelegt wird, richtig ist. Insbes. ob die GOÄ/GOZ korrekt angewendet worden sind, kann er nicht einschätzen. Das Gleiche gilt für die Wirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung. In der Praxis erfolgt eine Überprüfung regelmäßig erst durch den Kranken-VR bei der Regulierung des Versicherungsfalles, also zu einem Zeitpunkt, in dem der VN die Rechnung des Leistungserbringers zumeist bereits beglichen hat. Der VR ist indes tariflich höchstens in dem Umfang zur Erstattung an den VN verpflichtet, wie der Leistungserbringer rechtmäßig Ansprüche gegen diesen geltend machen kann. Rechnet der Leistungserbringer überhöht ab, könnte der VR grundsätzlich gegenüber dem VN die Leistung verweigern, insoweit eine Zuvielforderung zum Gegenstand des Erstattungsbegehrens gemacht worden ist.76 Das würde den VN in eine missliche Lage versetzen. Er müsste sich entweder mit seinem VR oder mit dem Leistungserbringer – ggf. auch gerichtlich – auseinandersetzen und gegen letzteren einen Bereicherungsanspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB geltend machen, obwohl er weder dessen Leistungsabrechnung noch das Regulierungsverhalten des VR inhaltlich überprüfen kann. Diese missliche Lage lässt sich vermeiden, wenn die Auseinandersetzung über die berechtigte Höhe der Forderung des Leistungserbringers auf die Ebene zwischen ihm und dem VR verschoben wird. Zwischen diesen beiden Parteien ist eine sachkundige Auseinandersetzung und Klärung des Streits möglich. Als taugliches Vehikel für die „Verschiebung“ des Streits um etwaige Bereicherungs- 40 ansprüche auf die Ebene VR – Leistungserbringer erscheint die Legalzession nach § 86, da

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 3 und 10. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 5; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 3.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 5; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 37. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15.

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der VR in der Praxis nur ganz ausnahmsweise direkt mit dem Leistungserbringer abrechnet.77 Diese Norm gilt jedoch schon ihrem Wortlaut und der systematischen Stellung nach nur für „Ersatz-“, nicht aber für Bereicherungsansprüche.78 Diese Lücke im Anwendungsbereich füllt – u.a. auf Empfehlung des Ombudsmanns79 – § 194 Abs. 2, der sowohl Bereicherungsansprüche des VN als auch solche versicherter Personen erfasst. Der mangelnde Rechtsgrund für die Leistung kann in einer Überzahlung bei überhöhten Abrechnungen liegen, oder auch in einer Unwirksamkeit des Behandlungsvertrages, etwa wegen einer unwirksamen Stellvertretervereinbarung bei Wahlleistungen wie einer Chefarztbehandlung80. Der Behandlungsvertrag kann auch wegen Wuchers bzw. Sittenwidrigkeit gem. § 138 BGB oder wegen Geschäftsunfähigkeit des VN nichtig sein.81 § 194 Abs. 2 erfasst nur Bereicherungsansprüche. Schadensersatzansprüche des VN gegen Leistungserbringer – etwa wegen fehlerhafter Aufklärung oder Behandlung – gehen auf den VR direkt nach § 86 Abs. 1 über. Auf vertragliche Ersatzansprüche82 oder Ansprüche auf Anpassung wegen Wegfalls der 41 Geschäftsgrundlage83 ist § 194 Abs. 2 nicht anzuwenden – auch nicht im Wege einer Analogie. Die Regelungssachverhalte sind dazu zu unterschiedlich, da es bei einem Übergang vertraglicher Ersatzansprüche nicht mehr, dem Normzweck des § 194 Abs. 2 entsprechend, darum ginge, den VN von Streitigkeiten mit Leistungserbringern zu entlasten, sondern allein darum, den VR schadlos zu halten.84 Diese Normauslegung belastet den VR nicht über Gebühr, da er sich die Ansprüche des VN (auch wenn sie sich aus ergänzender Vertragsauslegung ergeben) ohne Weiteres gewillkürt abtreten lassen kann (siehe unten Rn. 51). § 194 Abs. 2 schließt zugleich formularvertragliche Abtretungsverbote in privatärztli42 chen Behandlungsverträgen aus.85 Grundsätzlich bleiben rechtsgeschäftlich vereinbarte Abtretungsverbote nach den Wertungen der §§ 399, 412 BGB auch bei Legalzessionen wirksam. Formularvertraglichen Abtretungsverboten steht aber § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB entgegen, da der Gesetzgeber mit § 194 Abs. 2 klar seinen Willen zum Ausdruck gebracht hat, dass er die Auseinandersetzung um die Berechtigung von Ansprüchen zwischen Leistungserbringer und VR geführt haben will. Dem stehen formularvertragliche Abtretungsverbote entgegen.

II. Voraussetzungen 43

Voraussetzung für einen Übergang der Bereicherungsansprüche auf den VR gem. §§ 194 Abs. 2, 86 ist, dass der VR dem VN Erstattungsleistungen erbracht hat, welche den

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OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 26ff. (juris); Göbel/Köther VersR 2013 1084. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; OLG Düsseldorf 22.2.2007 VersR 2007 937; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 7; Göbel/Köther VersR 2013 1084; a.A. Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12 unter Berufung u.a. auf OLG Hamm 17.06.1993 VersR 1994 975. Dazu MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 39. BGH 20.12.2007 VersR 2008 493; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15. OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris). Dazu LG Bonn 6.7.2018, 1 O 403/17 Rn. 40f. (juris). OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 17; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12a; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 22.

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Bereicherungsgegenstand umfassen. Dabei ist gleichgültig, ob die Leistungen an den Bereicherungsgläubiger, den VN oder nach § 192 Abs. 3 Nr. 5 unmittelbar an den Bereicherungsschuldner erbracht worden sind. Die Erstattungsleistungen müssen allerdings „aufgrund des Versicherungsvertrages“ erbracht werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn der VR die Forderungen des Leistungserbringers nach Prüfung seiner Leistungspflicht als berechtigt ansieht, sondern auch dann, wenn er über seine Leistungspflicht im Zweifel ist und dennoch leistet und sogar, wenn der VR irrtümlich leistet oder in dem Bewusstsein, im Innenverhältnis zum VN nichts zu schulden, solange der VR damit einen Heilerfolg bei dem VN ermöglichen oder fördern will.86 Zu denken ist etwa an den Fall, dass bei Nichtleistung eine Verzögerung der Behandlung droht. Eine andere Normauslegung würde dem Willen des Reformgesetzgebers von 2008 zuwider laufen, mit § 194 Abs. 2 einen Übergang sämtlicher Bereicherungsansprüche auf den VR zu ermöglichen und dadurch das Verhältnis zwischen dem VN und seinen Behandlern zu entspannen.87 Das ist vor allem bei schweren Erkrankungen erforderlich, da der Patient hier oft wirtschaftlich gar nicht in der Lage wäre, die hohen Behandlungskosten zu schultern, wenn der VR Behandlungskosten von vornherein stets nur beschränkt auf die maximal geschuldeten Beträge erstatten würde. Umstritten ist, ob eine ungerechtfertigte Bereicherung (in Form tatsächlich nicht angefal- 44 lener Umsatzsteuer) auch bei einer sog. Bruttopreisabrede zwischen dem VN und dem Leistungserbringer vorliegt. Eine solche zeichnet sich dadurch aus, dass die Umsatzsteuer unselbstständiger Entgeltbestandteil sein soll. Der Kaufpreis deckt entsprechend grundsätzlich auch die Aufwendungen für die von dem Leistenden zu entrichtende Umsatzsteuer mit ab. Von einer solchen Abrede ist als Marktstandard auch dann auszugehen, wenn der VN und der Leistungserbringer sich nicht ausdrücklich darüber verständigt haben, in welcher Form die Umsatzsteuer Bestandteil des Preises ist.88 Die Frage nach einem Bereicherungsausgleich bei Bruttopreisabreden ist seit 2017 vor dem Hintergrund zahlreicher Streitigkeiten zwischen privaten Krankenversicherern und Krankenhausträgern, in denen es um die Erstattung angeblich zu Unrecht berechneter Umsatzsteuer bei patientenindividuellen Zubereitungen (v.a. Zytostatika) aufgekommen. Rechtsprechung und Schrifttum sind zunächst in zwei Gruppen zerfallen, von denen die eine dem VR einen Bereicherungsanspruch gewähren,89 die andere dies aber nicht tun wollte.90 Nach einer Reihe von Grundsatzentscheidungen, die der VIII. Zivilsenat des BGH am 20.2.2019 getroffen hat,91 neigt die Waagschale zu Recht einer Ersatzfähigkeit im Wege des Bereicherungsausgleichs zu. Der VIII. Zivilsenat hat befunden, dass eine tatsächlich nicht angefallene Umsatzsteuer, die von einer Apotheke als Teil der geschuldeten Vergütung berechnet worden ist, unter bestimmten Voraussetzungen – abzüglich des nachträglich entfallenden Vorsteuerabzugs der Krankenhausträger – an die Patienten beziehungsweise an deren private Krankenversicherer bereicherungsrechtlich zurück zu gewähren ist.

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OLG Saarbrücken 26.6.2012 VersR 2013 223 Rn. 31f.; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12; Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1085; zum alten Recht auch schon OLG Köln 21.12.2005, 5 U 81/05 (juris); a.A. Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 18. Kritisch zum Entspannungspotential Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 19. LG Mönchengladbach 7.5.2018, 1 O 215/17 Rn. 28ff. (juris).

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OLG Schleswig 20.12.2017, 4 U 69/17 (juris); LG Hamburg 3.5.2018,307 O 248/17 (juris); LG Aachen 9.2.2018, 6 S 118/17 (juris); LG Mainz 8.12.2017, 2 O 122/17 (juris); Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12. So etwa LG Mönchengladbach 7.5.2018, 1 O 215/17 Rn. 26ff. (juris); LG Bochum 6.6.2018, 4 O 446/17 Rn. 21ff. (juris); LG Dortmund 2.7.2018, 12 O 257/17 Rn. 15ff. (juris). BGH 20.2.2019, VIII ZR 7/18, VIII ZR 66/18, VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18.

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Aus diesen Grundsatzentscheidungen folgt aber keine unbegrenzte Möglichkeit des VR, Bereicherungsausgleich bei einer Bruttopreisabrede zu verlangen. So hat das OLG Frankfurt zutreffend entschieden, dass der private Krankenversicherer keinen Ausgleich verlangen kann, wenn sich der Leistungserbringer und der versicherte Patient gleichermaßen im Irrtum über die Umsatzsteuerbarkeit befunden haben.92 Einfacher ist die Rechtslage, wenn (entgegen 4 Nr. 16 lit. b) EStG) die Umsatzsteuer bei 46 Umsätzen, die mit einer ärztlichen Heilbehandlung eng verbunden sind, separat ausgewiesen ist (sog. Nettopreisabrede). Dann kann der VR gegen den Leistungserbringer einen Bereicherungsanspruch ohne Weiteres aus übergegangenem Recht geltend machen.93 Hat der VR im Zeitpunkt der Erstattung positive Kenntnis davon gehabt, dass der 47 Leistungserbringer eine überhöhte Rechnung vorgelegt hat, ist ein Bereicherungsanspruch gegen den VN nach § 814 BGB ausgeschlossen.94 Rückforderungsansprüche gegen den Leistungserbringer beeinträchtigen die Kenntnis des VR allerdings nicht. Hat der VN seinerseits noch nicht an den Leistungserbringer gezahlt, kann er in Höhe des streitigen Teils der Rechnung Zahlung „unter Vorbehalt“ leisten. Das schließt eine spätere Berufung des Leistungserbringers ihm gegenüber auf § 814 BGB aus. Ein Bereicherungsanspruch gegen den Leistungserbringer ist ggf. nach Maßgabe der Sal48 dotheorie um eigene Bereicherungsansprüche des Leistungserbringers gegen den VN bzw. Ansprüche gegen diesen aus GoA im Wege der Verrechnung zu mindern.95 Solche Ansprüche können sich ergeben, wenn der Leistungserbringer medizinisch notwendige Behandlungen durchführt, ohne dass es eine vertragliche Grundlage dafür gibt. Grund kann etwa eine unerkannte Geschäftsunfähigkeit des VN sein. Auch soweit eine Saldierung nicht möglich ist, sind Gegenansprüche des Leistungserbringers im Rahmen der Zwei-KondiktionenLehre zu berücksichtigen.

III. Unterstützungsobliegenheit und Haushaltsprivileg 49

Dadurch, dass § 194 Abs. 2 den Anwendungsbereich des § 86 Abs. 2 auf Bereicherungsansprüche erstreckt, treffen den VN bei der Durchsetzung der Kondiktionsansprüche durch den VR die Unterstützungsobliegenheiten nach § 86 Abs. 2. Um diesen Obliegenheiten zu genügen, muss der VN dem VR Auskünfte über Art und Umfang der in Anspruch genommenen Leistungen erteilen, ggf. Behandler von ihrer Schweigepflicht entbinden, Ansprüche auf Einsichtnahme in Krankenunterlagen geltend machen oder den VR dazu ermächtigen, diese Ansprüche gegenüber dem Leistungserbringer zu erheben.96 Der Leistungserbringer ist dem VN gegenüber auf Grundlage einer Nebenpflicht zum Behandlungsvertrag verpflichtet, die Auskünfte zu erteilen, welche der VR benötigt, um zu überprüfen, ob und inwieweit er Leistungen erbringen muss.97 Das ist jetzt in § 630g BGB ausdrücklich geregelt. Dazu sind ggf. auch Unterlagen in Kopie zu überreichen. Ohne diese Auskünfte könnte der VN seine

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OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris). Ebenso OLG Braunschweig 22.5.2018 MDR 2018 1303 Rn. 23ff. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 18.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 16. OLG Düsseldorf 22.3.1983 VersR 1984 274; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 18; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 41. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 21.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Unterstützungsobliegenheit nicht erfüllen. Der VN kann seinen Auskunftsanspruch gegenüber dem Leistungserbringer auch an den VR abtreten, um die Aufklärung des Sachverhalts zu beschleunigen.98 Nach §§ 194 Abs. 2, 86 gehen nicht nur Bereicherungsansprüche des VN, sondern auch 50 solche mitversicherter Personen auf den VR über.99 Das ergibt sich zwar nicht aus dem Wortlaut des § 194 Abs. 2, aber aus seinem Schutzzweck. Das sog. „Haushaltsprivileg“ des § 86 Abs. 3 findet nach dem klaren Wortlaut des § 194 Abs. 2 auf den Übergang von Bereicherungsansprüchen auf den privaten Krankenversicherer keine Anwendung. Der Reformgesetzgeber von 2008 hat dies damit begründet, dass sich der Schutzzweck nicht auf den Fall übertragen lasse, dass Personen, die in häuslicher Gemeinschaft mit dem VN leben, mit diesem einen Behandlungsvertrag schließen.100 Der VR kann daher Bereicherungsansprüche, die auf ihn übergegangen sind, auch gegenüber Leistungserbringern geltend machen, die mit dem VN in häuslicher Gemeinschaft leben. Der gesetzliche Forderungsübergang nach § 194 Abs. 2 lässt die Möglichkeit des VN, 51 dem VR Forderungen rechtsgeschäftlich zu übertragen, unberührt.101 Das hilft, Unsicherheiten über den Umfang des gesetzlichen Forderungsübergangs zu überwinden.

F. Versicherung für fremde Rechnung (Absatz 3) I. Modifikation Nach § 194 Abs. 3 sind die Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung 52 (§§ 43 bis 48) auf Verträge der privaten Krankenversicherung anwendbar. Das gilt für sämtliche Arten der PKV. Das ist ein deutlicher Unterschied zur Rechtslage vor der Neukodifikation von 2008. Seit 1994 war umstritten,102 ob eine Krankenversicherung als Versicherung für fremde Rechnung genommen werden kann. Noch im Jahre 2006 lehnte der IV. Zivilsenat des BGH dies mit Hinweis auf das Fehlen eines versicherten Interesses in der Personenversicherung ab.103 Nach heutiger Rechtslage kommt die Krankenversicherung für fremde Rechnung etwa in Form der Mitversicherung von Kindern (einschließlich etwaiger Ausbildungszeiten), Ehegatten (ggf. auch über die Scheidung hinaus) oder Verwandten, denen gegenüber der VN unterhaltspflichtig ist, vor. In jedem einzelnen Fall muss allerdings geprüft werden, ob tatsächlich Versicherung für fremde Rechnung i.S.d. §§ 43ff. vorliegt oder die Eigenversicherung einer Gefahrsperson (regelmäßig bei minderjährigen Kindern).104 Die Vorschriften der §§ 43ff. werden durch § 194 für die private Krankenversicherung 53 allerdings modifiziert. Nach Absatz 3 Satz 1 gelten sie mit der Maßgabe, dass eine ver-

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BGH 31.5.1983 NJW 1983 2627f.; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 41. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 19; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 19; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 16. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris); Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1086. Einen „sinnvollen Anwendungsbereich“ für die Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung sah etwa Prölss/Martin/ Prölss27 § 178a Rn. 7; ferner Wriede VersR

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1994 251, 252; Sieg ZVersWiss 1995 697, 701; Pannenbecker VersR 1998 1322; aus der Rechtsprechung etwa OLG Koblenz 9.9.2004 VersR 2005 491; kritisch hinsichtlich einer Anwendung u.a. LG Köln 14.7.1993 VersR 1994 464. Gegen eine Anwendbarkeit BGH 8.2.2006 VersR 2006 686. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 1; Lentz 47f.

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Kap. 8 Krankenversicherung

sicherte Person ausschließlich an Stelle des VN als alleiniger Gläubiger die Versicherungsleistung empfangen kann, wenn der VN sie gegenüber dem VR als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung benannt hat. Diese Regel wird im Bedingungswerk in § 6 Abs. 2 MB/KK 2009 gespiegelt. Die Modifikationen, die § 194 Abs. 3 an den allgemeinen Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung vornimmt, gehen allesamt auf Empfehlungen der Reformkommission zurück. Diese befürchtete erhebliche Probleme in der Leistungsabrechnung, würden die §§ 43 bis 48 unverändert auf die private Krankenversicherung angewendet.105 Beließe man es bei der Regelung der §§ 44 Abs. 2, 45 Abs. 2, müsste sich der VR von demjenigen, der Erstattung verlangt – sei es der VN oder sei es eine versicherte Person –, jeweils den Versicherungsschein bzw. die Zustimmung des VN bzw. der versicherten Person vorweisen lassen, um Doppelzahlungen oder die befreiende Wirkung von Leistungen sicher zu stellen. Das hätte für eine Versicherungssparte, die Massengeschäft mit einigen tausend Leistungsvorgängen pro Tag betreibt, einen unvertretbaren Verwaltungsaufwand bedeutet.106 Zugleich hätte den Leistungsempfängern eine erhebliche Verzögerung der Auszahlung gedroht. Das verhindert das Benennungsrecht nach § 194 Abs. 3. Die VVG-Reformkommission107 und ihr folgend das Schrifttum108 halten die Regelung des § 194 Abs. 3 in Abgrenzung zur Unfallversicherung, in der die Vorschriften der §§ 44, 45 grds. unmodifiziert gelten (vgl. aber Ziff. 12.1 AUB 2014), für gerechtfertigt. Der entscheidende Unterschied wird darin gesehen, dass in der Unfallversicherung der Versicherungsfall nur selten eintritt, während die private Krankenversicherung fortlaufend in Anspruch genommen wird. Das österreichische Recht ist in § 178a Abs. 1 VersVG sogar noch einen Schritt weiter gegangen und hat der versicherten Person in der privaten Krankenversicherung generisch einen Anspruch auf die Leistung des VR verliehen.

II. Benennung 54

Bei der Benennung der versicherten Person handelt es sich um eine rechtsgestaltende, einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung. Durch die Benennung erhält die versicherte Person ein eigenes Forderungsrecht gegen den VR i.S.d. § 328 BGB. Im Erstattungsprozess gegen den VR ist die versicherte Person entsprechend aktivlegitimiert.109 Grundsätzlich kann die versicherte Person die Ausübung ihres Forderungsrechts nicht an einen Bevollmächtigten weiterübertragen.110 Dadurch wäre das Interesse des VR, Klarheit darüber zu erhalten, an wen er mit rechtsbefreiender Wirkung leisten kann, gefährdet. Eine Ausnahme wird man zulassen müssen, wenn der Empfangsberechtigte aufgrund von Krankheit oder Gebrechlichkeit gehindert ist, sein Forderungsrecht effektiv wahrzunehmen.111 Zeigt er dies dem VR an und gibt er an, wer an seiner statt für die Dauer des einschränkenden Zustands die Empfangsberechtigung ausübt, muss der VR dies gegen sich gelten lassen. Als Begünstigte muss die versicherte Person im Streitfall darlegen und beweisen, dass sie benannt worden ist.112

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Abschlussbericht 167f. So auch Boetius PKV § 194 Rn. 72; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 9; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 11; Lentz 53. Abschlussbericht S. 167f. Boetius PKV § 194 Rn. 72; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 9.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 22; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 22; Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 12. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 22. Dafür auch MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 51. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 49.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Die Benennung kann bereits von Anfang an im Versicherungsvertrag erfolgen, aber auch während der Laufzeit des Versicherungsvertrags.113 Die Möglichkeit der nachträglichen Benennung ist auch für Altverträge, die vor dem 1.1.2008 geschlossen worden sind, von Bedeutung. Bei diesen galt zunächst die Grundregel des § 328 Abs. 1 BGB, nach der mitversicherten Personen ein eigenes Forderungsrecht zustand. Die übergangsrechtliche Regel des Art. 2 Nr. 2 EGVVG114 bestimmt jedoch, dass auf Verträge der privaten Krankenversicherung die Vorschriften der §§ 192ff. ab dem 1.1.2008 ohne Übergangsfrist anzuwenden sind, sofern der VR dem VN die neuen AVB ordnungsgemäß und rechtzeitig übermittelt hat. Liegen diese Voraussetzungen vor, kann der VN entsprechend versicherten Personen dem VR gegenüber auch bei Altverträgen durch einfache Benennung Empfangsberechtigung verschaffen. Das Erfordernis der Benennung ist auch in der echten Gruppenversicherung zu beachten.115 Dort bietet sich eine anfängliche Benennung an – und zwar im Rahmenvertrag zwischen der Gruppenspitze als VN und dem VR –, wenn die versicherten Personen mit dem VR direkten Kontakt haben sollen. Die Benennung zum Anspruchsberechtigten kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen.116 Enthalten die AVB keine Bestimmungen über die Widerruflichkeit der Benennung (wie auch die MB/KK 2009 in § 6 Abs. 3), ist im Zweifel anzunehmen, dass die Benennung widerruflich ist.117 Dadurch wird der VN – dem Rechtsgedanken der §§ 45, 194 Abs. 3 entsprechend – in seiner Ausgestaltungsfreiheit der Empfangsberechtigung gefördert, ohne dass zugleich ein schutzwürdiges Interesse des VR gefährdet würde. In der privaten Pflegeversicherung empfiehlt sich eine widerrufliche Benennung, da der Eintritt des Versicherungsfalles des Pflegebedürftigkeit häufig mit einer Beeinträchtigung der Geschäftsfähigkeit der versicherten Person einhergeht. Für die Auslegung einer Benennung gelten ähnliche Maßstäbe wie für die Bezugsberechtigung im Rahmen der Lebensversicherung nach §§ 159, 160, der die Benennung rechtskonstruktiv ähnelt. Der Widerruf unterliegt derselben Form wie die zu widerrufende Benennungserklärung selbst, also der Textform i.S.d. § 126b BGB.118 Er muss nicht ausdrücklich erklärt werden. Bei der Annahme eines konkludenten Widerrufs ist allerdings Vorsicht geboten: Reicht etwa der VN beim VR Rechnungen von Leistungserbringern zur Erstattung an sich selbst ein, welche eine zuvor von ihm widerruflich als empfangsberechtigte Person betreffen, ist durch Auslegung zu ermitteln, ob in dieser Erstattungsbegehr zugleich ein Widerruf der Empfangsberechtigung zu sehen ist. Dies wird regelmäßig nicht der Fall sein, da unklar ist, ob der VN der versicherten Person den direkten Leistungsempfang auch für zukünftige Versicherungsfälle verwehren will.119 Der VN muss im Streitfall darlegen und beweisen, dass er den Widerruf erklärt hat.120 Benennender ist der VN, der sich allerdings vertreten lassen kann. Benannt werden kann dem Wortlaut der Norm nach „die versicherte Person“. Das ist nicht strikt wörtlich zu

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115 116

Boetius PKV § 194 Rn. 75 und 78; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 18. Nicht Art. 1 Abs. 2 EGVVG, wie Rogler meint (Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 18). Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 18. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 8; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 45.

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Wie hier Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 19. Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 49.

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verstehen. Es steht dem VN nicht nur frei, eine einzige Person zu benennen. Er kann auch mehreren versicherten Personen Empfangsbefugnis verleihen,121 nicht aber Personen, die außerhalb des Kreises der versicherten Personen stehen.122 Auch mehrere versicherte Personen können nicht als Empfangsberechtigte bezüglich desselben Vertragsbestandteils benannt werden. Dadurch würde das Ziel des Gesetzgebers, den Parteien Klarheit darüber zu verschaffen, wer die Versicherungsleistung fordern darf, gefährdet. Die Benennung bezieht sich auf die Versicherungsleistung. Die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person kann die Versicherungsleistung allerdings nur insoweit verlangen, als diese auf sie entfällt.123 Nur in diesem Umfang liegt nämlich eine Versicherung für fremde Rechnung vor. Der VN hat die versicherte Person dem VR gegenüber als Empfangsberechtigten zu be59 nennen. Eine bloße Erklärung gegenüber der versicherten Person genügt nicht. Die Benennung hat ferner in Textform gem. § 126b BGB zu erfolgen. Die Übersendung eines Faxes, einer E-Mail oder einer SMS genügt. Eine Benennung in der strengeren Schriftform ist möglich, kann vom VR aber nicht verlangt werden.124 Die Benennung wird mit dem Zugang beim VR wirksam. Den Nachweis des Zugangs hat der Benennende, also der VN zu erbringen.125 Maßgeblich für die Frage der Empfangsberechtigung ist, wer zum Zeitpunkt, in dem der VR seine Leistung erbringen will, benannt ist. Auf die benannte Person bei Eintritt des Versicherungsfalles kommt es hingegen nicht an.126 Den Versicherungsschein muss die benannte versicherte Person – abweichend von §§ 44 60 Abs. 2, 45 Abs. 2 – nicht zusätzlich als Legitimationsmittel vorlegen. Das wäre angesichts der Benennung, die gegenüber dem VR erfolgt ist, ein unnötiger und – wie oben geschildert – unpraktikabler Formalismus, da der VR durch die Benennung bereits weiß, dass er mit der Anspruchserhebung direkt durch die versicherte Person rechnen muss. Der VR hat die vertragliche Nebenpflicht, den VN auf die Möglichkeit hinzuweisen, eine versicherte Person als Empfangsberechtigten zu benennen, und auch auf die Rechtsfolgen einer solchen Benennung.127 Der VN ist nicht verpflichtet, eine versicherte Person als empfangsberechtigt zu benen61 nen. Hat er dies nicht getan, kann der VR nach Absatz 3 Satz 2 nur an den VN mit befreiender Wirkung leisten. In der Praxis ist zu beachten, dass § 194 Abs. 3 Satz 2 auch für mitversicherte Ehepartner gilt. Nach der Rechtsprechung vor der Neukodifikation von 2008 galt ein solcher Ehepartner „im Regelfall als unmittelbar forderungsberechtigt“.128 Diese Rechtsprechung ist nicht länger anwendbar. Bei Verträgen, die nach dem 1.1.2008 geschlossen worden sind, sind mitversicherte Ehepartner nur dann forderungsberechtigt, wenn der VN sie ausdrücklich als Berechtigte benannt hat.

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Römer/Langheid/Langheid4§ 194 Rn. 16; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 46. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 20. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 16.

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Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 22; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 17. BGH 8.2.2006 VersR 2006 686; BGH 10.10.2007 VersR 2008 64.

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Versicherungsdauer

§ 195

G. Abdingbarkeit § 194 gehört nach § 208 zum Kreis der sog. „halbzwingenden“, d.h. einseitig zwingen- 62 den Normen, von denen nicht zum Nachteil des VN oder der versicherten Personen abgewichen werden kann. Das hindert den VR etwa daran, mit dem VN eine Vereinbarung zu treffen, nach der versicherte Personen den Versicherungsschein vorlegen müssen, um die Versicherungsleistung zu erlangen. Ebenso wenig kann der VR in seinen AVB die Möglichkeit einer Benennung von versicherten Personen zu Empfangsberechtigten vollständig ausschließen, oder für die Benennung eine strengere Form als die im Gesetz vorgesehene Textform verlangen.129 Möglich ist aber, das Benennungsrecht zeitlich auf den Zeitpunkt des Vertragsschlusses zu beschränken und eine nachträgliche Benennung, die grundsätzlich möglich ist, auszuschließen.130 Die Benennung wäre in diesem Falle unwiderruflich. Eine solche Ausgestaltung der AVB ist möglich, da Absatz 3 Satz 1 es ausdrücklich zulässt, dem VN nur ein unwiderrufliches Benennungsrecht einzuräumen.

§ 195 Versicherungsdauer (1) 1Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. 2Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. (2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen können Vertragslaufzeiten vereinbart werden. (3) 1Bei der Krankenversicherung einer Person mit befristetem Aufenthaltstitel für das Inland kann vereinbart werden, dass sie spätestens nach fünf Jahren endet. 2Ist eine kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleichartiger neuer Vertrag nur mit einer Höchstlaufzeit geschlossen werden, die unter Einschluss der Laufzeit des abgelaufenen Vertrags fünf Jahre nicht überschreitet; dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem anderen Versicherer geschlossen wird. Schrifttum Kaulbach/Schneider Krankenversicherung nach §§ 195, 196 und 199 VVG, VersR 2013 1469; Präve Aktuelle Fragen zum Recht der privaten Krankenversicherung, ZfV 1997 354; Sahmer Struktur und Probleme der substitutiven Krankenversicherung, ZfV 1996 483; Werber Krankenversicherung „nach Art der Schadensversicherung“ VersR 2011 1346; Wiemer Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung, 2018.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 26; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 20.

Arno Schubach/Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-005

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§ 195

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Übersicht Rn. A. I. II. III. B. I.

Einführung . . . . . . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . . . . . . Inhalt und Zwecke der Regelung . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . . Tatbestandsmerkmale . . . . . . . . . § 195 Abs. 1 . . . . . . . . . . . . . . 1. Substitutive Krankenversicherung . . a) Grundlagen . . . . . . . . . . . . aa) Begriff . . . . . . . . . . . . bb) Voraussetzungen . . . . . . . cc) Weitere Rechtsfolgen . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . aa) Krankheitskostenversicherung . bb) Krankentagegeldversicherung . cc) Krankenhaustagegeldversicherung . . . . . . . . . . .

Rn.

1 1 6 10 11 11 12 11 12 13 15 16 16 17

II.

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dd) Weitere Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . 2. Nicht substitutive, nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung . . . . . . . § 195 Abs. 2 . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2. Einzelfälle . . . . . . . . . . . . a) Ausbildungskrankenversicherung b) Auslands- und Reisekrankenversicherung . . . . . . . . . . c) Restschuldkrankenversicherung . § 195 Abs. 3 . . . . . . . . . . . . . Regelungen der AVB . . . . . . . . . Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . .

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A. Einführung I. Entstehungsgeschichte 1

Krankenversicherungsverträge wurden bereits vor der erstmaligen Normierung der privaten Krankenversicherung durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG1 grds. unbefristet geschlossen. Zugleich wurde das ordentliche Kündigungsrecht des VR durch die AVB abbedungen bzw. eingeschränkt. So sah etwa § 14 Abs. 1 MB/KK 76 vor, dass das Kündigungsrecht des VR generell ausgeschlossen war. Mit § 178a Abs. 4 a.F. wurde 1994 erstmals die Befristung substitutiver Krankenversicherungsverträge durch Gesetz ausgeschlossen. Die Vorschrift konstituierte den gesetzlichen Grundsatz der Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung.2 Der Gesetzgeber hat im Rahmen der VVG-Reform die Regelung des § 178a Abs. 4 2 Satz 1 und 3 a.F. mit Wirkung zum 1.1.2008 in § 195 übernommen. Zugleich wurde in sachlicher Übereinstimmung mit Art. 54 Abs. 2 Satz 1 der Richtlinie 92/49/EWG (Dritte Richtlinie Schadensversicherung)3 in § 195 Abs. 1 Satz 1 die Legaldefinition der substitutiven Krankenversicherung („Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann“) eingefügt.4 Nicht übernommen hat der Gesetzgeber § 178a Abs. 4 Satz 2 a.F., der in der Krank3 heitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung die Vereinbarung einer Mindestvertragslaufzeit von bis zu drei Jahren erlaubte. Die Expertenkommission zur VVG-Reform wollte auch im neuen Recht eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren ermöglichen,

1

2 3

Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994 BGBl. I 1630. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. Richtlinie 92/49/EWG des Rates vom 18. Juni 1992 zur Koordinierung der Rechts- und Ver-

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waltungsvorschriften für die Direktversicherung (mit Ausnahme der Lebensversicherung) sowie zur Änderung der Richtlinien 73/239/EWG und 88/357/EWG (Dritte Richtlinie Schadenversicherung), ABl. Nr. L 228 S. 1. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111.

Arno Schubach/Conrad Waldkirch

Versicherungsdauer

§ 195

was nach ihrem Reformvorschlag in § 11 Abs. 4 VVG-E geregelt werden sollte.5 Dieser Vorschlag wurde vom Gesetzgeber im neuen VVG nicht umgesetzt. Vielmehr wurde im Referentenentwurf § 11 Abs. 2 Satz 2 eingefügt, der die Vereinbarung des Verzichtes auf das ordentliche Kündigungsrecht für die Dauer von zwei Jahren erlaubt, im Ergebnis also eine Mindestvertragslaufzeit von zwei Jahren.6 Der Gesetzgeber war der Meinung, diese allgemein für alle Versicherungsverträge zulässige Mindestvertragslaufzeit von zwei Jahren sei auch für die private Krankenversicherung angemessen.7 Insoweit hat sich der Gesetzgeber von seiner noch bei Einführung des § 178a Abs. 4 a.F. geäußerten Auffassung gelöst, in der privaten Krankenversicherung müsse speziell eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren erlaubt werden, um den VR die Amortisation ihrer Abschlusskosten zu ermöglichen.8 Vor diesem Hintergrund hat die Senkung der zulässigen Mindestvertragslaufzeit auf zwei Jahre in der Literatur Kritik erfahren.9 Nach einer weiteren Auffassung ist allerdings § 11 Abs. 2 Satz 2 keine grundsätzliche Begrenzung für die private Krankenversicherung auf eine Mindestvertragsdauer von zwei Jahren zu entnehmen, vielmehr ist weiterhin gemäß § 11 Abs. 4 die ausdrückliche Vereinbarung eine längeren Mindestvertragsdauer mit einem Kündigungsrecht des VN zum Ablauf des dritten und jedes darauf folgenden Jahres möglich.10 Diese Auffassung entspricht zwar grds. dem Wortlaut des § 11 Abs. 2 und 4. Sie widerspricht aber der Regelung in § 195 Abs. 1 Satz 1, dass die substitutive Krankenversicherung unbefristet ist, sowie dem vom Gesetzgeber ausdrücklich in der Gesetzesbegründung geäußerten Willen, sodass eine Anwendung des § 11 Abs. 4 dahingehend, dass eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren vereinbart werden kann, ausgeschlossen ist. Neu eingefügt hat der Gesetzgeber im Rahmen der VVG-Reform die Regelungen in 4 § 195 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3. Zugleich wurde der Katalog der befristungsfähigen Krankenversicherungsverträge in § 195 Abs. 2 um die Restschuldkrankenversicherung erweitert. Absatz 3 geht dabei auf einen Vorschlag der VVG-Reformkommission11 zurück. Er sieht vor, dass bei Personen mit befristetem Aufenthaltstitel der Krankenversicherungsvertrag befristet werden kann. Der Gesetzgeber hat hierdurch einen Streit über die Anwendbarkeit von § 178a Abs. 4 Satz 3 a.F. auf diese Personen aufgelöst.12 Die Regelungen zur Krankentagegeldversicherung haben, auch um eine bessere Lesbar- 5 keit zu gewährleisten, eine gesonderte Regelung in § 196 erfahren.13 Ebenso wurden die besonderen Möglichkeiten zur Befristung in der Krankheitskostenversicherung von Beihilfeempfängern aufgrund des Sachzusammenhanges gesondert in § 199 geregelt.14

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Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19.4.2004 S. 409. Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 5; Bach/Moser/ Hütt § 13 MB/KK Rn. 28; a.A. Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 2: Kündigung zum Ablauf des dritten Versicherungsjahres. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 5. Boetius § 195 Rn. 6.

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Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 zu § 187 Abs. 3 VVG-E. Gegen die Anwendung Berliner Kommentar/ Hohlfeld § 178a Rn. 13; Präve ZfV 1997 354, 358ff.; dafür Bach/Schoenfeldt/Schoenfeldt/ Kalis3 § 178a Rn. 23. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111.

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Kap. 8 Krankenversicherung

II. Inhalt und Zwecke der Regelung 6

Durch die Anordnung, dass die substitutive Krankenversicherung zwingend unbefristet ist, gewährleistet § 195 Abs. 1 Satz 1 einen dauerhaften Schutz des Versicherten gegen die Risiken von Krankheit und Unfallfolgen.15 Dieses Ziel erreicht die Norm allerdings nur im Zusammenwirken mit den Regelungen des § 206 und § 207. Durch diese wird sichergestellt, dass die unbefristet laufende substitutive Krankenversicherung, von besonderen Ausnahmefällen abgesehen (§ 19 Abs. 2, § 123 BGB, Kündigung aus wichtigem Grund gemäß § 314 BGB16), nicht gegen den Willen des Versicherten beendet werden kann. Mit dieser Regelungssystematik reagiert der Gesetzgeber darauf, dass der Versicherte im 7 Falle der Beendigung seines Versicherungsvertrages mit zunehmendem Lebensalter regelmäßig nicht in der Lage ist, durch den Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages wieder in vergleichbarer Weise Versicherungsschutz zu erhalten. Häufig werden negative Veränderungen des Gesundheitszustandes, wie sie die meisten Versicherten bei fortgeschrittenem Lebensalter aufweisen, aufgrund der Risikoprüfung nach §§ 19ff. dem Abschluss eines neuen Vertrages insgesamt entgegenstehen. Wenn überhaupt, könnte ein umfassender Versicherungsschutz zumeist nur gegen erhebliche Risikozuschläge wiedererlangt werden. Dieser grundsätzlichen Erwägung des Gesetzgebers steht nicht entgegen, dass der Versicherte mit Einführung des Basistarifs und des Kontrahierungszwangs der VR (§ 152 VAG, § 193 Abs. 5) jedenfalls stets einen Versicherungsschutz erlangen kann, der mit dem der GKV in Art, Umfang und Höhe vergleichbar ist. Insoweit liegen die Prämien für den Basistarif, der für jeden unabhängig vom Gesundheitszustand zugänglich ist, in der Regel über den Prämien eines Normaltarifes, für dessen Zugang eine Risikoprüfung gemäß §§ 19ff. erfolgt. Auch ohne einen Wechsel in den Basistarif wird mit einem Versichererwechsel die Prämienlast steigen. Dem VR schreiben das Äquivalenzprinzip und § 146 Abs. 1 VAG17 i.V.m. § 4ff. KVAV18 vor, die Prämie nach versicherungsmathematischen Grundlagen unter Berücksichtigung des individuellen Risikos zu berechnen und kontinuierlich Altersrückstellungen (§ 341f HGB) zu bilden. Diese Vorgaben für die Prämienkalkulation und die lediglich teilweise Portabilität der Altersrückstellungen (vgl. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2) führen dazu, dass das höhere Eintrittsalter des Versicherten den VR bei einem Versichererwechsel zwingt, aufgrund der deutlich höheren Gesundheitskosten im Alter höhere Prämien zu verlangen.19 Dies gilt auch für die nicht substitutive, nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung, für die § 147 VAG dieselben aufsichtsrechtlichen Vorgaben macht. Vor diesem Hintergrund ordnet der Gesetzgeber in § 195 Abs. 1 Satz 2 auch für die nicht substitutive Krankenversicherung die Geltung von § 195 Abs. 1 Satz 1 an, wenn sie nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. § 195 Abs. 2 erlaubt, dass abweichend von § 195 Abs. 1 Satz 1 für bestimmte Aus8 nahmetatbestände Vertragslaufzeiten vereinbart werden dürfen, nämlich bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen. Es handelt sich um Versicherun-

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Zu diesem Ziel auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 1. BGH 7.12.2011 VersR 2012 219; BGH 7.12.2011 VersR 2012 304; OLG Celle 24.2.2011 VersR 2011 738; OLG Brandenburg 5.5.2011 VersR 2011 1429; Bruck/Möller/ Brand § 206 Rn. 12ff.

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Entspricht Art. 206 Abs. 2 UAbs. 1 lit. a) RL 2009/138/EG. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) vom 18.4.2016 (BGBl. I 780). Hierzu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 8.

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gen, die das Krankheitsrisiko während bestimmter Lebenssachverhalte abdecken sollen, die naturgemäß zeitlich begrenzt sind und somit nur einen „vorübergehenden Bedarf“20 begründen. Bei diesen besteht nicht das Bedürfnis, den Krankenversicherungsschutz „alterungssicher“ auszugestalten. Teilweise unterliegen solche Versicherungen, z.B. die Restschuldkrankenversicherungen, ohnehin nicht § 195 Abs. 1 Satz 1, weil es sich nicht um substitutive Krankenversicherungen handelt und sie auch nicht nach Art der Lebensversicherung betrieben werden. Die Aufzählung in § 195 Abs. 2 ist abschließend. Eine Erweiterung des § 195 Abs. 2 auf andere Krankenversicherungen im Wege der Auslegung und Analogie scheidet aus. Einen weiteren Ausnahmefall hat der Gesetzgeber in § 195 Abs. 3 geregelt. Bei einer 9 Krankenversicherung für eine Person mit einem befristeten Aufenthaltstitel für die Bundesrepublik Deutschland darf vereinbart werden, dass der Versicherungsvertrag spätestens nach Ablauf von 5 Jahren endet (§ 195 Abs. 3 Satz 1). Wie sich aus § 195 Abs. 3 Satz 2 ergibt, darf auch eine kürzere Laufzeit vereinbart werden. Wird nach dessen Ablauf ein weiterer Krankenversicherungsvertrag geschlossen, so darf die Gesamtlaufzeit unter Einschluss des vorherigen Vertrages die Höchstbefristungsgrenze von fünf Jahren nicht überschreiten. Dies gilt selbst dann, wenn der weitere Vertrag bei einem anderen Krankenversicherer geschlossen wird. Der Befristungsbefugnis gemäß Absatz 3 liegen dieselben Erwägungen wie Absatz 2 zugrunde. Diese Personen werden nach Ablauf ihres Aufenthaltsrechts in ihr Heimatland zurückkehren, sodass das langfristige Alterungsrisiko nicht abgedeckt werden muss und es einer Kalkulation mit Alterungsrückstellungen nicht bedarf.21 Absatz 2 Satz 3 verhindert eine Umgehung der Norm,22 indem bei aneinandergereihten Versicherungsverträgen die Höchstdauer des Versicherungsschutzes durch Anrechnung auf fünf Jahre begrenzt wird.

III. Anwendungsbereich Die Regelungen des § 195 sind nach der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers in 10 § 208 Satz 1 halbzwingend. Sie gelten für alle in der Vorschrift genannten Krankenversicherungsverträge; Abweichungen zum Nachteil des VN sind gemäß § 208 Satz 1 unzulässig und somit unwirksam.

B. Tatbestandsmerkmale I. § 195 Abs. 1 Die Vorschrift ordnet die Unbefristetheit für substitutive Krankenversicherungen sowie 11 für nicht substitutive Krankenversicherungen an, sofern diese nach Art der Lebensversicherung betrieben werden.

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60 zu § 12 VAG a.F.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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1. Substitutive Krankenversicherung a) Grundlagen

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aa) Begriff. Mit der Qualifikation als substitutive Krankenversicherung sind weitreichende vertrags- und aufsichtsrechtliche Vorgaben verbunden. Für die substitutive Krankenversicherung sieht § 195 Abs. 1 Satz 1 eine Legaldefinition vor. Unter diese fallen Krankenversicherungen, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen können. Sie ist wortgleich zu der Legaldefinition in § 146 Abs. 1 VAG, der aus aufsichtsrechtlicher Sicht regelt, welche weiteren Anforderungen eine substitutive Krankenversicherung erfüllen muss. Es ist deshalb von einem einheitlichen gesetzesübergreifenden Begriff auszugehen. Die Legaldefinition wurde Art. 54 Abs. 3 der Dritten Richtlinie Schadensversicherung (RL 92/ 49/EWG) entnommen und durch Art. 206 Abs. 1 RL 2009/138/EG (Solvency II)23 beibehalten.

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bb) Voraussetzungen. Die Krankenversicherung i.S.d. Legaldefinition gemäß § 195 Abs. 1 Satz 1 umfasst alle Versicherungsformen, die gegen das Risiko Krankheit und Pflegebedürftigkeit Versicherungsschutz vermitteln.24 Dies schließt die Pflegepflicht- und die freiwillige Pflegeergänzungsversicherung (§ 192 Abs. 6, § 23 SGB XI) ein. Die substitutive Versicherung muss zusätzlich den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ganz oder teilweise ersetzen können. Dafür muss die Krankenversicherung eine Alternative zur Deckung im Krankheitsfall sein, die durch die gesetzliche Kranken- oder Pflegeversicherung gewährt wird, und dieser ihrer Art nach entsprechen.25 Nicht erforderlich ist hingegen, dass der Versicherungsvertrag auch im Umfang der gesetzlichen Versicherung entspricht („teilweise“) und deshalb geeignet ist, die Versicherungspflicht gemäß § 193 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 Satz 1 SGB XI zu erfüllen.26 Die Voraussetzung ist bereits erfüllt, wenn die Krankenversicherung eine einzige Leistungsart versichert, die zum Leistungskatalog der GKV gehört.27 Vereinzelt wird dafür plädiert, in Anbetracht der Normierung der Versicherungspflicht durch das GK-WSG die teilweise Ersetzung auf Beihilfetarife zu beschränken und den notwendigen Umfang des Versicherungsschutzes der substitutiven Krankenversicherung jenseits dieser Einschränkungen an § 193 Abs. 3 VVG zu orientieren.28 Dieses Verständnis der substitutiven Krankenversicherung überzeugt nicht, da sie sich nicht mit dem Richtlinienrecht vereinbaren lässt, das durch das GK-WSG nicht beeinflusst werden kann. Das Unionsrecht erzwingt aufgrund des Gebots

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Richtlinie 2009/138/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2009 betreffend die Aufnahme und Ausübung der Versicherungs- und der Rückversicherungstätigkeit (Solvabilität II), ABl. Nr. 335 S. 1, ber. 2014 Nr. L 219 S. 66, zuletzt geändert durch Art. 2 RL (EU) 2019/2177 vom 18.12.2019 (ABl. L 334 S. 155). MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 631. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60 zu § 12 VAG a.F. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 635f.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rog-

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ler § 195 Rn. 4; so auch zum Begriff in § 146 VVG Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 12f.; MünchKo-VVG/Grote AufsichtsR Rn. 328; a.A. Kaulbach/Schneider VersR 2013 1469, 1473; Langheid/Rixecker/ Muschner § 195 Rn. 3. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 635; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4; Sahmer ZfV 1996 483, 484f. So Kaulbach/Schneider VersR 2013 1469, 1472, die allerdings offen für Ausnahmen „in Randbereichen“ sind.

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der richtlinienkonformen Auslegung den aus dem Unionsrecht stammenden Tatbestand (Rn. 12) weiterhin im Sinne der h.L. auszulegen. Es entspricht zudem dem Zweck von § 195 Abs. 1 Satz 1 sowie § 146 Abs. 1 VAG, im Interesse des Schutzes der Versicherten zu gewährleisten, dass sämtliche Versicherungsverträge, die auch nur in Teilbereichen an die Stelle der gesetzlichen Versicherung treten können, den strengen aufsichts- und vertragsrechtlichen Vorgaben genügen. Die Qualifikation als substitutive Krankenversicherung wird nicht dadurch ausgeschlos- 14 sen, dass die Versicherung nur einen vorübergehenden Bedarf decken soll.29 So konnte bereits Erwägungsgrund 24 der RL 92/49/EWG entnommen werden, dass der „lebenslange Versicherungsschutz“ nur eine mögliche Ausgestaltung der substitutiven Krankenversicherung ist, sodass im Umkehrschluss zeitlich begrenzter Versicherungsschutz ebenfalls diese Rechtsnatur teilen kann. Ebenso kann Art. 54 Abs. 2, 3. Spiegelstrich RL 92/49/EWG wie auch (dem nunmehr vollharmonisierenden30) Art. 206 Abs. 2 Buchst. b RL 2009/138/EG, die jeweils ein Kündigungsrecht des VR sogar bei nach der Art der Lebensversicherung betriebenen substitutiven Krankenversicherungen ermöglichen, entnommen werden, dass die substitutiven Krankenversicherungen sowohl nach deren Absatz 1, als auch nach deren Absatz 2 keinen dauerhaften Versicherungsschutz gewährleisten muss. Die vom Gesetzgeber zu § 12 VAG a.F. geäußerte Auffassung31, zur Deckung eines vorübergehenden Bedarfs dienende Versicherungen seien nicht substitutiv, beruhte wohl auf einem Missverständnis des europäischen Rechts. In der Gesetzesbegründung zu § 195 hat sich der Gesetzgeber zutreffend von derartigen zeitlichen Erwägungen gelöst, indem er davon spricht, dass der „Grundsatz der Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung […] vorbehaltlich der in den Absätzen 2 und 3 […] VVG-E geregelten Ausnahmen [gilt]“32, und zugleich den befristeten Versicherungsschutz nach § 195 Abs. 3 als substitutiv bezeichnet.33 Dieses Verständnis der substitutiven Versicherung liegt auch dem Aufsichtsrecht zugrunde, wie bspw. § 146 Abs. 3 VAG wie auch § 2 Abs. 6 VAG a.F. entnommen werden kann. All dies spricht dagegen, dass der Gesetzgeber die in § 195 Abs. 2 und 3 geregelten Versicherungen für stets nicht-substitutiv erachtet hat. Insgesamt zeigen die Gesetzesmaterialien und die Regelungssystematik in VVG und VAG jedoch, dass der Gesetzgeber von Fehlannahmen ausgegangen ist, weswegen diese – im Gegensatz zum Gemeinschafts- bzw. Unionsrecht – nur eingeschränkt aussagekräftig sind. cc) Weitere Rechtsfolgen. Substitutive Krankenversicherungsverträge sind unbefristet 15 (§ 195 Abs. 1) und können durch den VR gemäß § 206 Abs. 1 nicht ordentlich (vgl. auch § 146 Abs. 1 Nr. 3 VAG) und gemäß § 295 sogar vom VN nur eingeschränkt gekündigt werden. Infolge der Unkündbarkeit für den VR erhält dieser gemäß § 203 die Befugnis, die Prämie und die AVB unter besonderen Voraussetzungen anzupassen. § 146 Abs. 1 VAG schreibt vor, dass die substitutive Krankenversicherung im Inland, also in der Bundesrepublik Deutschland, nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden darf und dabei insbesondere die besonderen Vorgaben für die Prämienkalkulation gemäß § 146

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4; i.E. auch Werber VersR 2011 1346, 1348; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 3, die gleichwohl die Ausbildungskrankenversicherung gem. Absatz 2 und die Krankenversicherung für Personen mit befristeten Aufenthaltstiteln gem. Absatz 3 als substitutiv ansehen.

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Vgl. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60 zu § 12 VAG a.F. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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Abs. 1 Nr. 1 VAG i.V.m. der KVAV zu beachten und gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG Altersrückstellungen nach § 341f HGB zu bilden sind. Ausnahmsweise kann der VR gemäß § 146 Abs. 3 VAG Versicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten nach § 195 Abs. 2 und 3 sowie § 196 ohne Alterungsrückstellungen kalkulieren, auch wenn sie ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen können. Weitere Konsequenzen der Qualifikation als substitutive Krankenversicherung sind, dass die Versicherung nur spartengetrennt betrieben werden darf (§ 8 Abs. 4 Satz 2 Halbs. 2 VAG) und der VR gemäß § 152 Abs. 1 VAG den Basistarif anbieten muss34. b) Einzelfälle

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aa) Krankheitskostenversicherung. Substitutive Krankenversicherungen sind zuvorderst Krankheitskostenversicherungen, die der Absicherung der Leistungen dienen, welche zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, der sich insbesondere aus § 27 SGB V ergibt.35 Dies umfasst die Krankenbehandlung, sofern diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V nennt im Einzelnen die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die zahnärztliche Behandlung, die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, die Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen. Unzweifelhaft substitutiv sind deshalb Krankenkostenvollversicherungen.36 Dem substitutiven Charakter steht nicht entgegen, dass Leistungen nicht in voller Höhe übernommenen werden. So liegt eine substitutive Krankenversicherung ebenfalls vor, wenn Selbstbehalte vereinbart sind, auch wenn diese die in § 193 Abs. 3 gezogenen Grenzen überschreiten.37 Ebenso steht der Qualifizierung als substitutive Krankenversicherung nicht entgegen, wenn nur ein (prozentualer) Teil der Kosten erstattet wird.38 Entsprechend sind auch Beihilfetarife ohne weiteres substitutiv. Um substitutiven Versicherungsschutz zu gewähren ist ebenfalls nicht erforderlich, dass alle Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Gegenstand der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers sind. Entsprechend ist jeder Krankenversicherungsvertrag als substitutiv zu qualifizieren, der eine Pflichtleistungsart der gesetzlichen Krankenversicherung absichert (Rn. 13). Eine separate Zusatzversicherung, die ausschließlich Leistungen absichert, die über den Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen, ist im Gegenzug nicht substitutiv.39 Wird jedoch in einem einheitlichen Vertrag die Grundversorgung entsprechend der gesetzlichen Krankenversicherung angeboten und

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Einschränkend bzgl. der Pflicht, wenn ausschließlich befristete substitutive Versicherungen angeboten werden: Kaulbach/Schneider VersR 2013 1469, 1477; Wiemer S. 34f. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 10; Römer/ Langheid/Langheid4 § 195 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5; Bach/Moser/Hütt § 195 Rn. 6. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 634; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5.

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MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 636; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 635f.; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 642; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6; a.A. Werber VersR 2011 1346, 1348ff.

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zugleich über diese hinausgehende Leistungen, so ist der gesamte Vertrag als substitutive Krankenversicherung zu beurteilen.40 bb) Krankentagegeldversicherung. Die Krankentagegeldversicherung übernimmt in der 17 privaten Krankenversicherung die Absicherung des Verdienstausfalls bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit entsprechend der Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Anspruch auf Krankengeld gemäß § 44 Abs. 1 SGB V. Die zu diesem Zweck abgeschlossene Krankentagegeldversicherung ist folglich substitutiv.41 Keine substitutive Krankenversicherung ist demgegenüber die von einem gesetzlich Krankenversicherten abgeschlossene Krankentagegeldversicherung, mit welcher die Differenz zwischen Krankengeld und Nettoeinkommen ergänzend abgesichert werden soll. Abweichend von der grundsätzlichen Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 Satz 1 lässt die Ausnahmevorschrift des § 196 allerdings bei der Krankentagegeldversicherung, auch wenn sie substitutiv ist, eine Befristung zu. Die Ausnahme hat ihre Rechtfertigung darin, dass – anders als die Krankheitskostenversicherung – die Absicherung des Einkommens durch eine Krankentagegeldversicherung zumeist nicht bis zum Lebensende erforderlich ist, sondern nur bis zum Ausscheiden aus dem Berufsleben. cc) Krankenhaustagegeldversicherung. Die Krankenhaustagegeldversicherung dient nicht 18 der Absicherung von Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Sie ist daher keine substitutive Krankenversicherung.42 dd) Weitere Krankenversicherungen. Eine private Pflegeversicherung kann ebenfalls als 19 substitutiv zu qualifizieren sein.43 Keine substitutiven Versicherungen sind demgegenüber in der Regel die separate Versicherung von Wahlleistungen im Krankenhaus (z.B. Einzel-/ Doppelzimmer, Chefarztbehandlung), Restschuld-/Kreditversicherungen für den Fall der Krankheit sowie Zusatzversicherungen, die Leistungen zusätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung absichern (insbesondere Zusatzversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte).44 2. Nicht substitutive, nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung Ist eine Krankenversicherung aufgrund ihres Leistungsversprechens nicht als substitutiv 20 einzuordnen, so gilt für sie aufgrund der Verweisung in § 195 Abs. 1 Satz 2 dennoch der Grundsatz gemäß § 195 Abs. 1 Satz 1, dass sie unbefristet ist, wenn sie nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Der Gesetzgeber hat insoweit die frühere Rechtslage im Interesse der Versicherten geändert.45 Aufsichtsrechtlich erfolgt die weitreichende Gleichstellung mit der substitutiven Krankenversicherung, indem § 147 VAG die wesentlichen Vorgaben des § 146 und § 156 VAG für entsprechend anwendbar erklärt.

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MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 636; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 195 Rn. 12; a.A. Werber VersR 2011 1346, 1348. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60; Prölss/ Martin/Voit § 195 Rn. 4; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5.

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 5; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 9.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Es gibt keine Legaldefinition, wann eine Versicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Erforderlich ist nach allgemeiner Auffassung, dass sie nach biometrischen Berechnungsgrundlagen kalkuliert wird.46 Das durch die Körperlichkeit des Versicherten begründete Risiko wird in diesen abgebildet. Die Prämie wird entsprechend auf Grundlage der durchschnittlichen altersabhängigen Krankheitskosten (Kopfschäden) und der Sterbewahrscheinlichkeit kalkuliert. Nicht etwa Voraussetzung, sondern Folge dieser Art der Kalkulation ist, dass gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 147 VAG Altersrückstellungen nach § 341f HGB gebildet werden müssen.

II. § 195 Abs. 2 1. Grundlagen

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§ 195 Abs. 2 erlaubt für bestimmte Krankenversicherungsverträge abweichend von Absatz 1 die Vereinbarung von Vertragslaufzeiten, also eine Befristung der Verträge. Das Gesetz nennt ausdrücklich Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldversicherungen. Die Aufzählung ist abschließend. Die Zulässigkeit der Befristung hat zugleich zur Folge, dass diese Verträge gemäß § 146 Abs. 3 VAG ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert werden dürfen. Vereinzelt wird im Schrifttum vertreten, dass alle besonderen Versicherungen gemäß Ab23 satz 2 substitutiv sind und entsprechend die Befreiung vom Grundsatz der Unbefristetheit konstitutiv ist.47 Für diese Auffassung spricht insbesondere die – teilweise widersprüchliche – Begründung zu § 193 durch den Gesetzgeber48 und die Regelungssystematik vor allem des VAG, namentlich die § 146 Abs. 3 und § 149 VAG (dazu auch bereits Rn. 14). Bei der gebotenen teleologischen Betrachtung ist diese Einschätzung allerdings zweifelhaft. Es sollen keineswegs alle Versicherungen in § 195 Abs. 2 den Versicherungsschutz der GKV ganz oder teilweise ersetzen. Dies gilt insbesondere für die Restschuldkrankenversicherung (Rn. 28). Diese ist weder substitutiv, noch nach Art der Lebensversicherung kalkuliert, sodass bereits § 195 Abs. 1 keine Anwendung findet. Nur soweit die Versicherungen gemäß Absatz 2 im Einzelfall als substitutiv anzusehen oder nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sind, bedarf es somit für die Zulässigkeit der Befristung des Rückgriffs auf die Ausnahme des Absatz 2. 2. Einzelfälle

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a) Ausbildungskrankenversicherung. Die Ausbildungskrankenversicherung soll Studierenden für den zeitlich begrenzten Lebensabschnitt der Ausbildung mit Rücksicht auf die während dieser Zeit bestehende Einkommenssituation bezahlbaren privaten Krankenversicherungsschutz ermöglichen. Studierende, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind und weder das 14. Fachsemester abgeschlossen, noch das 30. Lebensjahr vollendet haben (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 Halbs. 1 SGB V), können gem. § 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit werden. Dies gilt nicht für die Teilnehmer an dualen Studiengängen, die infolge

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113 (zu § 203 Abs. 1 VVG); Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 195 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 195 Rn. 4; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 195 Rn. 2.

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Werber VersR 2011 1346, 1349; a.A. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 648, 650; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 8, 17ff.; Bach/Moser/Moser § 195 Rn. 8. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111f.

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der Ausgestaltung der Berufsausbildung und ihrer wirtschaftlichen Stellung den zur Berufsausbildung Beschäftigten entsprechen.49 Der Gesetzgeber hat diese mit Wirkung vom 1.1.2012 durch die ausnahmslose Versicherungspflicht in § 5 Abs. 4a Satz 2 SGB V mit den zur Berufsausbildung Beschäftigten (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) gleichgestellt. Für die befreiungsfähigen Studierenden i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V gilt gleichwohl die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG. Die Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV kommt deshalb nur in Betracht, wenn an die Stelle der gesetzlichen Krankenversicherung ein geeigneter privater Krankenversicherungsschutz tritt. Diesen Zweck erfüllt die Ausbildungskrankenversicherung, die als substitutive Krankenversicherung zu qualifizieren ist.50 Sie ist auf die Dauer der Ausbildung befristet und die Versicherungsfähigkeit ist an einen entsprechenden Status des Versicherten geknüpft.51 Es ist in Anbetracht des Zwecks der Norm keinen Bedenken ausgesetzt, die Beendigung des Versicherungsschutzes neben dem Zeitablauf an den Abschluss des Studiums und an dessen Abbruch zu knüpfen.52 b) Auslands- und Reisekrankenversicherung. Auslands- und Reisekrankenversicherun- 25 gen werden regelmäßig für die bestimmte Dauer einer geplanten Reise oder eines konkreten Auslandsaufenthaltes abgeschlossen. Allerdings kann es auch in diesem Bereich unbefristete Verträge geben. Obwohl sich der Versicherungsschutz gegen Krankheitskosten grds. dem Umfang nach mit der normalen Krankheitskostenversicherung deckt, werden die Auslandsund die Reisekrankenversicherung zumeist als nicht substitutiv angesehen.53 Sie sei allgemein nicht geeignet, den Versicherungsschutz der GKV zu ersetzen, weil dieser sich grds. nicht auf das Ausland erstreckt (vgl. § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Zutreffend wird der gesetzlich Versicherte zumeist aus eben diesem Grund um den privaten Versicherungsschutz nachsuchen. Alternativ können allerdings auch die ergänzenden Leistungen,54 insbes. die Übernahme der Kosten einer Rückführung oder eines Rücktransports in die Heimat, der Grund für den Abschluss der Versicherung sein. Teilweise werden Auslands- und Reisekrankenversicherungen als substitutiv erachtet, soweit sich der Versicherungsschutz auf Länder erstreckt, in denen die GKV aufgrund Gesetz (§§ 13 Abs. 4–6, 16ff. SGB V und das europäische Sekundärrecht) oder eines zwischenstaatlichen Sozialversicherungsabkommens leistungspflichtig wäre.55 Richtigerweise sind Auslands- oder Reisekrankenversicherungen grds. substitutiv, so- 26 weit sich der Versicherungsschutz räumlich-sachlich mit der GKV überschneidet. Sofern die Auslands- oder Reisekrankenversicherungen wie üblich weltweiten Schutz (ggf. unter Ausschluss einzelner Länder) gewähren und lediglich Deutschland oder die Länder mit einem ständigen Wohnsitz des Versicherten oder einem regelmäßigen Aufenthalt des Versicherten in ihnen von einer bestimmten Dauer ausschließt, nicht aber das gesamte von der Leistungspflicht der GKV erfasste Ausland ausnehmen, erbringt die Auslands- oder Reisekrankenversicherung auch Leistungen, die von der GKV erbracht werden. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Leistungspflicht auf das gem. § 13 Abs. 4 SGB V erfasste EU- oder EWRAusland oder die Schweiz erstreckt. Die Auslands- oder Reisekrankenversicherung ist dann

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Begr. RegE BR-Dr. 315/11 S. 27. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4, 11; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 7. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 18. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 18. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 17; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6;

54 55

Prölss/Martin/Dörner Vorbem. zu AVB-Reisekrankenversicherung Rn. 1. Dazu Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 30. Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 8; i.E. wohl auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6: „vorbehaltlich zwischenstaatlichen bzw. EU-Rechts“.

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§ 195

Kap. 8 Krankenversicherung

substitutiv i.S.v. § 195 Abs. 1 Satz 1. Dass die Krankenversicherung lediglich einen vorübergehenden Bedarf deckt, schließt eine entsprechende Qualifikation nicht aus (Rn. 14). Für eine nicht-substitutive Natur der Versicherungen ließe sich allenfalls anführen, dass 27 die Auslands- und die Reisekrankenversicherung ihrer Konzeption nach subsidiär sind.56 Die Auslandsversicherung tritt nach den gebräuchlichen AVB – Musterbedingungen gibt es nicht – grds. sowohl hinter der GKV, als auch hinter der privaten Krankenkostenversicherung zurück.57 Letztere ist gemäß § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 über das Inland hinaus insbesondere im europäischen Ausland leistungspflichtig (§ 1 MB/KK 2009 Rn. 36). Sofern der privat Versicherte seiner Pflicht gemäß § 193 Abs. 3 nachkommt, ist die Auslands- und Reisekrankenversicherung im hypothetischen Anwendungsbereich des § 13 Abs. 4 SGB V im Ausgangspunkt (dazu sogleich) nicht leistungspflichtig. Die grundsätzliche Subsidiarität der Leistungspflicht schließt jedoch die substitutive Natur der Versicherung nicht aus. Dass die Auslands- oder Reisekrankenversicherung im Regelfall nicht leisten muss, ändert nichts daran, dass sie zumindest teilweise im räumlichen Anwendungsbereich der GKV Leistungen erbringt, die zu deren Leistungskatalog gehören. Decken sich die Leistungen zumindest teilweise sachlich und räumlich mit den Leistungen der GKV, kann die Versicherung den GKV-Versicherungsschutz teilweise i.S.d. § 195 Abs. 1 Satz 1 ersetzen und ist entsprechend substitutiv (Rn. 13). Dass die Versicherung den sozialversicherungsrechtlichen Versicherungsschutz auch zu ersetzen bezweckt oder sogar tatsächlich ersetzt, ist keine Voraussetzung für deren substitutive Natur. Über die Subsidiarität die substitutive Natur auszuschließen, vermag auch deshalb nicht gelingen, weil räumliche, zeitliche oder sachliche Begrenzungen des privaten Krankenkostenversicherungsschutzes bewirken können, dass von der Sozialversicherung gedeckte Leistungen von der Auslands- oder Reisekrankenversicherung tatsächlich erbracht werden. Besonders deutlich wird dies im Basis- und dem Notlagentarif. Dem VR ist es im Basistarif gemäß § 1 Abs. 7 MB/BT 2009 gestattet, den Versicherungsschutz für das EU- und EWR-Ausland sowie die Schweiz in den Tarifbedingungen einzuschränken. Im Notlagentarif sieht § 1 Abs. 5 MB/NT 2009 die gleichen Einschränkungen wie der Basistarif für das EU- und EWR-Ausland vor und gewährt für die Schweiz sogar überhaupt keinen Versicherungsschutz. Bei diesem Tarif kommen zusätzlich die Einschränkungen des Leistungskatalogs gemäß § 193 Abs. 7 Satz 1 i.V.m. § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG hinzu. Die Auslands- oder Reisekrankenversicherung muss im Umfang dieser Einschränkungen im EU- und EWR-Ausland und der Schweiz mangels einer vorrangigen Krankenkostenversicherung Leistungen erbringen, die gem. § 13 Abs. 4 SGB V von der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht würden, weshalb die Auslandsversicherungen substitutiv i.S.d. § 195 Abs. 1 VVG sind.

28

c) Restschuldkrankenversicherung. Die Restschuldkrankenversicherung ist eine besondere Form der Krankentagegeldversicherung, bei der das Tagegeld dazu dient, die während der Krankheit fälligen Raten eines Darlehens zu bezahlen.58 Bei ihr ist die Gefahrtragung auf die Laufzeit des konkreten Darlehens begrenzt, weswegen sie nur befristet vereinbart werden kann.59 Infolge der besonderen Zweckbindung des Tagegelds hat die Versicherung keinen substitutiven Charakter.60 Wegen der untrennbaren Verknüpfung des Darlehens mit

56

57

Dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 7; Prölss/Martin/Dörner Erläuterungen zu den AVB-Reisekrankenversicherung Rn. 32. Zur PKV vgl. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994 = NJW-RR 2004 1100.

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Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 31. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 19; Bach/ Moser/Hütt § 195 Rn. 16.

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Versicherungsdauer

§ 195

dem Versicherungsschutz können neben der Tilgung des Darlehens weitere Beendigungsgründe vorgesehen werden, etwa die Kündigung oder der Widerruf des Darlehens.61

III. § 195 Abs. 3 § 195 Abs. 3 gestattet für eine weitere Fallgruppe die Befristung substitutiver62 Kranken- 29 versicherungen. Auch in diesen Fällen ist gemäß § 146 Abs. 3 VAG die Bildung von Alterungsrückstellungen nicht vorgeschrieben. Der Ausnahme für Versicherungen von Personen mit befristetem Aufenthaltstitel liegt wiederum zugrunde, dass in diesen Fällen ein unbefristeter Versicherungsvertrag sachlich nicht erforderlich ist. Da davon ausgegangen wird, dass ein Versicherter nach Ablauf der Aufenthaltsberechtigung ausreist und dann eine dem deutschem Recht unterliegende Krankenversicherung nicht mehr benötigt,63 besteht kein absicherungsbedürftiges langfristiges Alterungsrisiko. Es wäre wirtschaftlich auch nicht sinnvoll, wenn der VN während des Aufenthalts im Inland die Kosten für das Bilden der Alterungsrückstellungen tragen müsste. Die Tatbestandsvoraussetzung des befristeten Aufenthaltstitels beurteilt sich nach den 30 einschlägigen aufenthaltsrechtlichen Vorschriften, insbesondere §§ 4ff. AufenthG. Die Niederlassungserlaubnis gemäß § 9 AufenthG ist ebenso unbefristet wie die Erlaubnis zum Daueraufenthalt gemäß § 9a AufenthG. Da Bürger der Europäischen Union im Rahmen der Freizügigkeit kein Visum und keinen Aufenthaltstitel benötigen, ist für diese der Anwendungsbereich des § 195 Abs. 3 seinem Wortlaut nach nicht eröffnet. Die Möglichkeit, die Regelung des § 195 Abs. 3 im Wege der ergänzenden Auslegung auf diese Fälle zu erstrecken64, erscheint zweifelhaft.65 Es fehlt, da Bürger der EU sich aufgrund der Freizügigkeit dauerhaft in der Bundesrepublik Deutschland aufhalten dürfen, an einer objektiven zeitlichen Begrenzung, welche nach Sinn und Zweck der gesetzlichen Vorschrift Grund für die ausnahmsweise Zulässigkeit der Befristung des Versicherungsvertrages ist. Die im Gesetz genannte Dauer von 5 Jahren ist die höchstzulässige befristete Dauer. 31 Diese soll einem möglichen Missbrauch entgegenwirken. Es kann auch eine kürzere Dauer vereinbart werden. Werden nacheinander mehrere befristete Verträge geschlossen oder erfolgt eine befristete Verlängerung, so darf gemäß Satz 2 die Höchstdauer von 5 Jahren insgesamt nicht überschritten werden. Der VR ist deshalb verpflichtet, bei Abschluss eines befristeten Vertrages zu erfragen, ob vergleichbare Vorversicherungen bestanden haben.66

C. Regelungen der AVB Die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversiche- 32 rung sehen in Umsetzung des § 195 Abs. 1 den unbefristeten Abschluss des Versicherungsvertrages vor und enthalten unter ausdrücklicher Bezugnahme auf die gesetzliche Regelung in § 14 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 den Verzicht des VR auf das ordentliche Kündigungs-

61 62

63

MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 19. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 8; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5, 12; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 21. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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Dafür Boetius § 195 Rn. 50. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 14. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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§ 195

Kap. 8 Krankenversicherung

recht bei substitutiven Krankenversicherung. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 gilt dieser Verzicht auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht und für nicht substitutive Krankenversicherungen, sofern diese nach Art der Lebensversicherung betrieben werden.

D. Rechtsfolgen 33

Umstritten ist, welche Rechtsfolgen es hat, wenn die vertragliche Vereinbarung die höchstzulässige Dauer von 5 Jahren gemäß § 195 Abs. 3 überschreitet.67 Der Gesetzgeber hat auf eine ausdrückliche Regelung einer Rechtsfolge für den Fall der Missachtung verzichtet und dies der Überwachung durch die Aufsichtsbehörde überlassen.68 Beruht die Überschreitung der Maximalfrist darauf, dass der VN die Frage der VR im Antrag nach Vorversicherungen unzutreffend beantwortet, so kann bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen der VR die Rechte aus §§ 19ff. ausüben (z.B. Rücktritt, Vertragsanpassung) oder den Vertrag wegen arglistiger Täuschung gemäß § 123 Abs. 1 BGB anfechten.69 Darüber hinaus wird vertreten, dass beide Vertragspartner jedenfalls berechtigt sein sollen, den Vertrag außerordentlich gemäß § 314 Abs. 1 BGB zu kündigen.70 Es erscheint allerdings zweifelhaft, ob dem VR ein Recht zur außerordentlichen Kündigung zustehen kann, wenn die Verletzung der gesetzlichen Vorgabe von ihm zu vertreten ist, etwa wenn er vom VN angegebene Vorversicherungen nicht zutreffend berücksichtigt hat. Richtig erscheint daher, in § 195 Abs. 3 ein Verbotsgesetz im Sinne von § 134 BGB zu sehen, mit der Folge, dass ein Verstoß hiergegen zur Nichtigkeit des Vertrages führt.71 Hierfür spricht auch, dass § 195 Abs. 3 ausdrücklich den Abschluss des Versicherungsvertrages mit einem bestimmten Inhalt verbieten will.72 Es handelt sich mithin nicht um eine bloße Ordnungsvorschrift.73 Beruht der Verstoß auf einem schuldhaften Verhalten des VR, so wird der VN in der Weise geschützt, dass er einen Schadensersatzanspruch gemäß § 280 Abs. 1 BGB des Inhaltes hat, dass der VR ihn so stellen muss, wie er bei ordnungsgemäßer Beratung und Bearbeitung gestanden hätte. Der VR ist dann verpflichtet, den Vertrag erneut unter Einhaltung der Maximalfrist des § 195 Abs. 3 abzuschließen. Mit Ablauf der vereinbarten Befristung endet der Vertrag. Dies gilt auch dann, wenn der 34 Versicherte weiterhin seinen Wohnsitz im Inland hat und damit versicherungspflichtig nach § 193 Abs. 3 ist. Dass der Versicherte auf diese Weise den für die Erfüllung der Versicherungspflicht erforderlichen Versicherungsschutz verliert, steht dem nicht entgegen. Auch in anderen Fällen kann eine die Versicherungspflicht erfüllende Krankenversicherung ihre Beendigung finden, ohne dass eine Anschlussversicherung bereits besteht. So ist die Kündigung der Krankenversicherung eines volljährigen Mitversicherten ohne vorherigen Abschluss einer anderen die Versicherungspflicht erfüllenden Versicherung wirksam, § 205 Abs. 6 gilt insoweit nicht.74 Der Schutz des betroffenen Versicherten ist in diesen Fällen

67

68 69

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 16f.; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 24ff.; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 13. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 26; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 195 Rn. 6; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 20 Rn. 22.

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70

71 72 73 74

Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 13; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 16; a.A. Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 20 Rn. 22. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 25; a.A. Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 20 Rn. 22. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 25. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 25. BGH 18.12.2013 VersR 2014 234.

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§ 196

Befristung der Krankentagegeldversicherung

durch § 207 gewährt, insbesondere da die Kündigung nur wirksam wird, wenn die versicherte Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat.75 Vor diesem Hintergrund ist zu verlangen, dass der VR in Fällen des Ablaufes einer Befristung gemäß § 195 Abs. 3 den VN rechtzeitig hierauf und auf die Pflicht zur Unterhaltung einer Krankenversicherung unter den Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 hinweist.

§ 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung (1) 1Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der versicherten Person endet. 2Der Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spätestens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. 3Auf dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. 4Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versicherungsschutz nicht höher oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Versicherung mit Zugang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetreten, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldversicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren.

Übersicht Rn. A. I. II. III. B. I.

75

Einführung . . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . . Inhalt und Zwecke der Regelung Anwendungsbereich . . . . . . Tatbestand . . . . . . . . . . § 196 Abs. 1 VVG . . . . . . .

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1 1 6 7 8 8

Rn. II. III. IV. C. D.

§ 196 Abs. 2 VVG . . § 196 Abs. 3 VVG . . § 196 Abs. 4 VVG . . Regelungen der AVB . Verfahrensfragen . .

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BGH 18.12.2013 VersR 2014 234.

Arno Schubach https://doi.org/10.1515/9783110248821-006

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§ 196

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Einführung I. Entstehungsgeschichte 1

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4

5

Vor der Deregulierung in 1994 gab es keine gesetzliche Regelung der Krankentagegeldversicherung. Die inhaltliche Ausgestaltung erfolgte allein in den Musterbedingungen, zuletzt in der Fassung aus dem Jahre 1978 (MB/KT 78). Dort war in § 15 Abs. 1c MB/KT 78 geregelt, dass die Krankentagegeldversicherung spätestens endet zum Ende des Monats, in dem der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet. Eine Fortführung des Vertrages über diese Altersgrenze hinaus setzte eine abweichende vertragliche Regelung voraus, die in der Regel in den Tarifbedingungen zu finden war. Fehlte eine solche Regelung, so bestand für den Versicherten keine Möglichkeit, über das 65. Lebensjahr hinaus die Krankentagegeldversicherung aufrecht zu erhalten. Im Zuge der Deregulierung wurde das Recht der privaten Krankenversicherung durch Einfügung der §§ 178a ff. in das VVG einer gesetzlichen Regelung zugeführt, die aber nur eine allgemeine Regelung zur Vertragslaufzeit der Krankenversicherung in § 178a Abs. 4 VVG enthielt. Eine spezielle Regelung zur Befristung der Krankentagegeldversicherung hatte der Gesetzgeber nicht vorgenommen, so dass es insoweit bei der ausschließlichen Ausgestaltung durch die Versicherungsbedingungen blieb. Entsprechend sah § 15 Abs. 1c MB/KT 94 (wortgleich zu § 15 Abs. 1c MB/KT 78) die automatische Beendigung des Versicherungsvertrages zum Ende des Monats vor, in der der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet hat. Im Rahmen der VVG-Reform hat der Gesetzgeber nunmehr mit § 196 VVG spezielle Regelungen für die Befristung der Krankentagegeldversicherung und das Recht des VNs, bei Ablauf die Verlängerung der Laufzeit zu verlangen, geregelt. Diese völlige Neuregelung beruht auf dem Vorschlag der VVG-Reformkommission.1 Deren Vorschlag in § 187 Abs. 4 VVG-E ist mit leichten redaktionellen Veränderungen vom Gesetzgeber in die § 196 Abs. 1 bis 3 VVG übernommen worden. Auch in der Begründung hat sich der Gesetzgeber den Überlegungen der VVG-Reformkommission angeschlossen.2 Nicht in das neue VVG übernommen hat der Gesetzgeber den weiteren Vorschlag in § 187 Abs. 5 VVG-E, klarzustellen, dass die nach Überschreitung des 65. Lebensjahres neu abgeschlossene Krankentagegeldversicherung ohne Alterungsrückstellung kalkuliert werden darf. Dies hat der Gesetzgeber vielmehr systematisch zutreffend in § 12 Abs. 6 VAG a.F. (jetzt § 146 Abs. 3 VAG) normiert. Danach dürfen substitutive Krankenversicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten nach § 195 Abs. 2 und 3 VVG sowie Krankentagegeldversicherungen nach Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten nach § 196 VVG ohne Alterungsrückstellung kalkuliert werden. Hinzugefügt hat der Gesetzgeber in § 196 Abs. 4 VVG die Regelung, nach der es den Vertragspartnern erlaubt ist, ein späteres Lebensjahr als in den Absätzen 1 bis 3 vorgesehen zu vereinbaren. Dies geht auf Anmerkungen insbesondere des Verbandes der privaten Krankenversicherer zurück, der im Gesetzgebungsverfahren zutreffend darauf hingewiesen hatte, dass starre Altersgrenzen nicht mit den Entwicklungen im Rentenrecht zu vereinbaren sind.3 Durch die Regelung in Abs. 4 wird ermöglicht, die Befristung der Krankentagegeldversicherung an die Änderungen der Altersgrenzen in der Rentenversicherung

1

Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19.4.2004 S. 408f.

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2 3

BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 5.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

anzupassen und nicht strikt auf das 65. Lebensjahr abzustellen, das zum Zeitpunkt der Erarbeitung des neuen VVG noch die Regelaltersgrenze darstellte.

II. Inhalt und Zwecke der Regelung § 196 VVG ergänzt das in § 195 Abs. 1 S. 1 VVG geregelte grundsätzliche Befristungs- 6 verbot dahingehend, dass unter Einhaltung eindeutiger Vorgaben in der Krankentagegeldversicherung eine Befristung des Versicherungsvertrages zulässig ist. Die Befristung ist dabei auch zulässig, wenn die Krankentagegeldversicherung eine substitutive Krankenversicherung ist.4 § 196 VVG ist als Ausnahmevorschrift ausschließlich auf die Krankentagegeldversicherung anwendbar, eine entsprechende Anwendung auf andere Zweige der Krankenversicherung scheidet aus.

III. Anwendungsbereich Der Gesetzgeber hat in § 208 S. 1 VVG ausdrücklich angeordnet, dass die Regelungen 7 in § 196 VVG halbzwingend, somit Abweichungen von ihnen zum Nachteil des VN unzulässig und somit unwirksam sind.

B. Tatbestand I. § 196 Abs. 1 VVG Die Vorschrift regelt die grundsätzliche Möglichkeit der Befristung in der Weise, dass die 8 Krankentagegeldversicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres durch die versicherte Person automatisch endet. Die gesetzliche Regelung ermöglicht lediglich eine solche Vereinbarung, so dass ohne entsprechende Vereinbarung im konkreten Versicherungsvertrag eine unbefristete Versicherung vorliegt. Schon in den früheren Musterbedingungen MB/KT 78 und MB/KT 94 war mit § 15 Abs. 1c eine solche Regelung enthalten, nämlich eine Beendigung zum Ende des Monats, in dem das 65. Lebensjahr vollendet wird. Diese Regelung wurde von der Rechtsprechung als wirksam beurteilt.5 Früher gegen die Wirksamkeit dieser Regelung geäußerten Bedenken ist durch § 196 Abs. 1 VVG die Grundlage entzogen worden.6 In den MB/KT ist in § 15 Abs. 1c die Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres geregelt unter dem Vorbehalt „sofern tariflich vereinbart“. Insoweit setzt eine wirksame Befristung gemäß § 196 Abs. 1 S. 1 VVG voraus, dass die im konkreten Versicherungsvertrag getroffenen tariflichen Regelungen dies vorsehen. Gemäß § 196 Abs. 4 VVG kann anstelle des 65. Lebensjahres ein späteres Lebensjahr vereinbart werden. Die Vereinbarung eines früheren Lebensjahres wäre eine Abweichung zum Nachteil des VNs und daher gemäß § 208 S. 1 VVG unwirksam.

4 5

Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 6. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 7; OLG Düsseldorf 12.5.1998 RuS 1999 81; OLG Köln 21.10.1993 VersR 1994 165 (Revision vom BGH nicht angenommen).

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 2.

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Kap. 8 Krankenversicherung

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Ist vertraglich wirksam die Beendigung des Vertrages mit Erreichen eines bestimmten Lebensalters vereinbart, so kann der VN gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG durch einseitiges Verlangen vom VR die Fortdauer des Versicherungsschutzes erreichen. Dabei kann er die Fortsetzung bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres verlangen, aber auch, wie sich aus dem Wortlaut („spätestens“) ergibt, einseitig eine kürzere Vertragslaufzeit.7 Ob der VN dabei an die Jahresschritte des § 196 Abs. 4 VVG gebunden ist,8 erscheint zweifelhaft. Der Wortlaut des § 196 Abs. 1 S. 2 VVG gibt hierfür keinen Anhaltspunkt. Allerdings wird nicht der ursprüngliche Vertrag fortgesetzt, der durch Erreichen der 10 Befristungsgrenze endet. Vielmehr sieht das Gesetz ausdrücklich vor, dass es sich um einen Antrag auf Abschluss eines neuen Krankentagegeldversicherungsvertrages handelt und der VR zu dessen Annahme verpflichtet ist (Kontrahierungszwang). Eine erneute Risikoprüfung und hierauf gestützte Risikoausschlüsse oder -zuschläge sind ebenso wie neue Wartezeiten nicht zulässig.9 Aufgrund der vom Gesetzgeber gewählten Konstruktion des Antrages durch den VN und der Annahmeverpflichtung des VR ist im Streitfall die Klage nicht auf Feststellung des Fortbestehens, sondern auf Abgabe der entsprechenden Annahmeerklärung durch den VR zu richten.10 Kommt es in der Zwischenzeit zu Deckungslücken, so bedarf es nicht der Heranziehung eines Schadensersatzanspruches gegen den VR.11 Vielmehr ist der Antrag des VN gestellt mit Vertragsbeginn, der sich lückenlos an den befristeten Vertrag anschließt.12 Kommt der VR seiner Annahmeverpflichtung erst später nach oder wird er entsprechend gerichtlich verurteilt, so wird der vom VN gestellte Antrag angenommen, der Vertrag kommt mithin rückwirkend zustande. In der Zwischenzeit eingetretene Versicherungsfälle sind dann vertraglich gedeckt. Die vom Gesetzgeber gewählte Konstruktion bereitet Probleme, wenn ein Versicherungs11 fall in der Krankentagegeldversicherung noch im Altvertrag begonnen hat und über den nahtlosen Neuabschluss auf Verlangen des VN gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG fortdauert. § 2 S. 2 MB/KT regelt ausdrücklich, dass für Versicherungsfälle, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird. Damit bestünde im Anschlussvertrag kein Versicherungsschutz. Auch aus dem wegen des Erreichens der Befristung beendeten Vertrag könnte der Versicherte bei Vereinbarung der MB/KT keine Leistung beanspruchen, da gemäß § 7 S. 1 MB/KT der Versicherungsschutz auch bei schwebenden Versicherungsfällen mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses endet. Ob dieses Ergebnis als Folge der vom Gesetzgeber vorgesehenen Konstruktion hingenommen werden muss,13 erscheint fraglich. Zwar hat der Gesetzgeber nicht ausdrücklich den Einschluss von vorvertraglichen Versicherungsfällen angeordnet, jedoch war erkennbar gewollt, dass der VN die Möglichkeit hat, unmittelbar anschließenden Versicherungsschutz zu erhalten.14 Die Problematik der Vorvertraglichkeit hat der Gesetzgeber im Rahmen des Antrages gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG nicht angesprochen. Die Problematik des vor Antragstellung bereits eingetretenen Versicherungsfalles wird in den Gesetzesmaterialien vielmehr nur im Zusammenhang mit einem nicht rechtzeitig gestellten Antrag angesprochen.15 Dies spricht dafür, dass der Gesetzgeber bei rechtzeitiger Beantragung gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG nicht einen Ausschluss bereits eingetretener Versicherungsfälle vorsehen wollte.16 Vor diesem Hinter-

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 4. So Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 4. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3.

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So aber Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 14. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 15. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 4.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

grund wird man unter Berücksichtigung des gesetzgeberischen Willens, unmittelbar anschließenden Versicherungsschutz bei rechtzeitiger Beantragung zu ermöglichen, in den Fällen rechtzeitiger Antragstellung § 2 S. 2 MB/KT als Abweichung von § 196 VVG zu Ungunsten des VN, mithin als gemäß § 208 S. 1 VVG unwirksam ansehen müssen. Gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG ist eine erneute Risikoprüfung und die Vereinbarung 12 neuer Wartezeiten ausgeschlossen, wenn der VN den Antrag binnen 2 Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres stellt und der neue Vertrag keine Mehrleistungen beinhaltet. Der Versicherer ist jedoch nicht verpflichtet, den neuen Vertrag unter Erhalt der bisherigen Prämienhöhe abzuschließen. Er darf vielmehr eine Neukalkulation der Prämie vornehmen. Der VN hat keinen Anspruch auf Abschluss mit der zuletzt im beendeten Vertrag kalkulierten Prämie.17 In der Regel wird die neu kalkulierte Prämie für den Anschlussvertrag erheblich höher ausfallen, da infolge des Alters die Risikostruktur der Gemeinschaft der Versicherten sehr hoch ist und keine Alterungsrückstellung zur Minderung der Prämie mehr zur Verfügung stehen. Der Gesetzgeber hat dieses Problem und ein dadurch mögliches Abstandnehmen der VN von der Beantragung der Folgeversicherung gesehen und bewusst in Kauf genommen. Er ist dabei der Einschätzung der VVG-Reformkommission gefolgt, dass die Krankenversicherer in der Lage sind, die Folgeversicherung bei auskömmlicher Kalkulation dennoch zu bezahlbaren Beiträgen anzubieten.18 Nach herrschender Meinung steht nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes der Anspruch 13 auf Abschluss des Anschlussvertrages nur dem VN zu.19 Insoweit unterscheidet der Gesetzestext ausdrücklich zwischen versicherter Person in § 196 S. 1 VVG und VN in § 196 S. 2 VVG. Ebenso ist der VR gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG auch nur gegenüber dem VN zum Hinweis verpflichtet. Ob der VN im Verhältnis zum Versicherten verpflichtet ist, den Hinweis weiter zu geben oder den Antrag gemäß § 196 Abs. 1 S. 1 VVG zu stellen, ist eine Frage des zwischen VN und versicherter Person bestehenden Rechtsverhältnisses.20 Oft wird dem VN die Befristung des laufenden Vertrages und das gesetzliche Recht zum 14 Abschluss eines neuen Vertrages nicht präsent sein.21 Damit die Ausübung des Rechtes innerhalb der Frist des § 196 Abs. 1 S. 4 VVG nicht an der Unkenntnis scheitert, hat der Gesetzgeber dem VR in § 196 Abs. 1 S. 3 VVG die Pflicht auferlegt, den VN auf das Recht gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG in Textform hinzuweisen. Dabei muss der Text der gesetzlichen Vorschrift beigefügt werden. Allerdings ist es nicht zwingend erforderlich, dass das „Beifügen“ in der Weise geschieht, dass der Gesetzestext in einem separaten Dokument dargestellt wird.22 Es genügt, dass der Text in der Information dargestellt ist, wenn dies hinsichtlich Platzierung und drucktechnischer Gestaltung so geschieht, dass er für den VN nicht zu übersehen ist.23 Aus dem Gesetzeswortlaut „dieser Vorschrift“ folgt, dass der vollständige Text des gesamten § 196 VVG ohne Veränderungen oder Hervorhebungen beigefügt werden muss.24 Die bloße Beifügung eines Teils des § 196 VVG, wie z.B. der Absätze 1 und 2,25 genügt nicht.

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Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 14. Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19.4.2004 S. 171. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 196 Rn. 9; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 5.

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BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7. Vgl. zu den Anforderungen bei § 28 Abs. 4 VVG BGH 9.1.2013 BGHZ 196, 67. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7; Boetius PKV § 196 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 196 Rn. 11. S. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 17.

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§ 196 15

Kap. 8 Krankenversicherung

Der Hinweis darf nach der eindeutigen gesetzlichen Vorgabe frühestens 6 Monate vor dem Ende der Versicherung erfolgen. Sinn und Zweck dieser Regelung ist, dass der Hinweis zu einem Zeitpunkt erfolgt, in dem der VN das Erfordernis einer zeitnahen Entscheidung über die Ausübung der Rechte erkennt und entsprechend handeln kann. Ein früherer Hinweis würde das Risiko erhöhen, dass der VN wegen der fehlenden Dringlichkeit zunächst keine Veranlassung zum Handeln sieht und dann die Vertragsbeendigung und die Frist gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG wieder seiner Aufmerksamkeit entgeht. Maßgeblich für die Einhaltung dieser Frist ist der Zugang beim VN.26 Eine ausdrückliche Festlegung, bis zu welchem Zeitpunkt spätestens der Hinweis gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG erfolgen muss, enthält die Vorschrift nicht. Nach allgemeiner Auffassung muss der Hinweis aber vor Vertragsende erfolgen.27 Dem VN bleibt dann aufgrund der 2 Monats-Frist gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG genügend Zeit, über die Ausübung des gesetzlichen Rechtes zu entscheiden.

II. § 196 Abs. 2 VVG 16

Die Rechtsfolgen eines fehlenden oder nicht den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Hinweises gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG sind in § 196 Abs. 2 S. 1 VVG geregelt. Die Gesetzesformulierung ist insoweit ungenau, als die Regelung vom unterbliebenen Hinweis auf „das Ende der Versicherung“ spricht, durch den ausdrücklichen Bezug auf § 196 Abs. 1 S. 3 jedoch ersichtlich der Hinweis auf das Recht des VN gemeint ist, den Neuabschluss gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG zu verlangen.28 Wird der Antrag gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG nicht innerhalb der Zwei-Monats-Frist 17 gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG gestellt, so ist der Versicherer, der nicht ordnungsgemäß seine Hinweispflicht erfüllt hat, dennoch zur Gewährung von Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung und Wartezeiten verpflichtet, Voraussetzung in zeitlicher Hinsicht ist aber, dass die Stellung des Antrages vor Vollendung des 66. Lebensjahres erfolgt. Dabei soll, ausgehend von der Bezugnahme auf das 65. Lebensjahr in § 196 Abs. 1 S. 1 VVG eine Jahresfrist geregelt werden, die sich entsprechend dynamisch anpasst, wenn, was § 196 Abs. 4 VVG ausdrücklich erlaubt, im konkreten Vertrag ein späteres Lebensjahr für die Befristung vereinbart worden ist.29 Ist also die ursprüngliche Befristung des Vertrages auf den Ablauf des 67. Lebensjahres erfolgt, so genügt im Falle des nicht ordnungsgemäß erteilten Hinweises durch den Versicherer die Antragsstellung vor Vollendung des 68. Lebensjahres. Bei einer späteren Antragstellung besteht, auch wenn sie auf dem pflichtwidrigen Unterlassen des VR beruht, kein Anspruch auf Abschluss eines Anschlussvertrages.30 Maßgeblich für die Einhaltung der Frist ist der Zugang des Antrages beim VR. Der Versicherungsschutz beginnt ab diesem Zeitpunkt, auch wenn eine Annahmeerklärung des VR erst nach Fristablauf erfolgt. Deren Zeitpunkt ist für den Beginn des materiellen Versicherungsbeginns ohne Bedeutung, es liegt eine Rückwärtsversicherung auf den Zeitpunkt des Zugangs des Antrages beim VR vor.31 § 196 Abs. 2 VVG sieht allerdings nicht vor, dass der VN, der nicht ordnungsgemäß 18 belehrt worden ist, vollständig so gestellt wird, als hätte er den Antrag rechtzeitig binnen

26 27

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7; Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 18; Bach/Moser/Wilmes § 196 Rn. 4.

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Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 5.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

2 Monaten nach Ablauf der Befristung gestellt. Der Gesetzgeber hat sich, anders als z.B. in § 186 VVG, gegen eine Lösung entschieden, die zur Unbeachtlichkeit der Fristversäumung führt. Vielmehr bleibt die Rechtsfolge beschränkt auf den Ausschluss der Risikoprüfung und Wartezeiten, obwohl ein pflichtwidriges Verhalten des VR vorliegt. Der VN hat keinen Anspruch auf eine Rückwärtsversicherung auf den Zeitpunkt des Ablaufes des befristeten Vertrages.32 Der Gesetzgeber wollte mit dieser Einschränkung der Gefahr des Missbrauchs begegnen.33 Der Gesetzgeber hat insoweit ausdrücklich im letzten Halbsatz von § 196 Abs. 2 S. 1 VVG angeordnet, dass die Versicherung erst mit Zugang des Antrages beim Versicherer beginnt. Zudem hat der Gesetzgeber in § 196 Abs. 2 S. 2 VVG ausdrücklich die Problematik des schon vor Beginn der weiteren Versicherung eingetretenen Versicherungsfalles (siehe Rn. 10) dahingehend geregelt, dass hierfür keine Leistungspflicht besteht. Dieser Ausschluss des Versicherungsschutzes umfasst nicht nur die vor Beantragung liegenden Arbeitsunfähigkeitszeiten, sondern auch diejenigen nach Antragstellung, sofern sie auf einem einheitlichen, vor Antragstellung eingetretenen Versicherungsfall beruhen (§ 2 S. 2 MB/KT).34 Aufgrund der eindeutigen gesetzlichen Regelung ist eine Geltendmachung weitergehender Ansprüche des VN wegen der pflichtwidrigen Verletzung der Belehrungspflicht durch den VR, so im Wege des Schadensersatz gemäß § 280 Abs. 1 BGB, ausgeschlossen.35

III. § 196 Abs. 3 VVG § 196 Abs. 3 VVG räumt dem VN das Recht ein, nach Ablauf eines nach § 196 Abs. 1 19 oder Abs. 2 VVG abgeschlossenen Fortsetzungsvertrages noch einmal einen Anschlussvertrag bis längstens zur Vollendung des 75. Lebensjahres zu verlangen. Auch bei der wiederholten Verlängerung kann der VN einseitig die Fortsetzung für eine kürzere Laufzeit bis zur Vollendung eines vor dem 70. Lebensjahres liegenden Lebensjahres verlangen36 Die Voraussetzungen für den Anspruch wie auch die Rechtsfolgen entsprechen dem des ersten Verlängerungsanspruchs.37 Anders als im Falle der erstmaligen Verlängerung gemäß § 196 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber für die nochmalige Verlängerung keine Verpflichtung des VR geregelt, den VN auf dieses Recht hinzuweisen.38 Denn aufgrund der bereits einmal erfolgten Vertragsfortsetzung ist nicht zu befürchten, dass der VN aufgrund langen Zeitablaufs die Befristung des Vertrages nicht mehr präsent hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass ihm die Befristung des Vertrages bewusst ist, da er ihn bereits einmal verlängert hatte.39 Sofern im ursprünglichen Vertrag als Befristung die Vollendung des 70. Lebensjahres 20 oder eines späteren Zeitpunktes vor Vollendung des 75. Lebensjahres vereinbart ist, ergibt sich in Hinblick auf § 196 Abs. 3 VVG das Recht des VN, gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG den erstmaligen Abschluss eines Fortsetzungsvertrages zu verlangen, der spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet.40 Da es sich in diesem Fall um die erstmalige Verlänge-

32 33 34 35 36

Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 19. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 19; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 13.

37 38

39 40

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 13. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 21; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 9. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14.

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§ 196

Kap. 8 Krankenversicherung

rung handelt, ist der VR in entsprechender Anwendung des § 196 Abs. 1 S. 3 VVG verpflichtet, den VN auf dieses Recht hinzuweisen.41

IV. § 196 Abs. 4 VVG 21

§ 196 Abs. 4 VVG erlaubt ausdrücklich, statt des 65. Lebensjahres ein späteres Lebensjahr, also eine längere Laufzeit zu vereinbaren. Gleiches gilt für die im Gesetz vorgesehenen Altersgrenzen von 70 und 75 Jahren.42 Aufgrund des eindeutigen Wortlautes des Gesetzes, dass ausdrücklich an das „Lebensjahr“ anknüpft, ist eine abweichende Vereinbarung nur in Jahresschritten möglich.43 Ausgeschlossen ist wegen des gemäß § 208 S. 1 VVG halbzwingenden Charakters des 22 § 196 VVG die Vereinbarung eines früheren Lebensjahres. Eine solche wäre unwirksam, der Vertrag wäre dann unbefristet geschlossen. Durch den gemäß § 208 S. 1 VVG halbzwingenden Charakter nicht ausgeschlossen sind jedoch Regelungen zur Beendigung der Krankentagegeldversicherung, die keine Befristung im eigentlichen Sinne darstellen. So ist die Regelung in § 15 Abs. 1c MB/KT zulässig und wirksam, dass die Krankentagegeldversicherung mit dem Bezug von Altersrente endet, auch wenn dieser Fall vor Vollendung des 65. Lebensjahres eintritt.44 Diese Regelung ist keine Befristung, also eine Zeitbestimmung im Sinne von § 163 BGB, sondern sieht einen besonderen Beendigungsgrund vor, der nicht auf einen Termin abstellt, sondern auf den Eintritt eines konkret beschriebenen Umstandes. Entsprechend sind auch andere in den MB/KT oder Tarifbedingungen vereinbarte, an den Eintritt besonderer Umstände geknüpfte Beendigungstatbestände zulässig, z.B. gemäß § 15 Abs. 1b MB/KT der Eintritt von Berufsunfähigkeit oder Regelungen in Versicherungs- oder Tarifbedingungen, dass die Versicherung mit Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente endet. Ist eine Befristung bis zur Vollendung eines späteren Lebensjahres zwischen dem 65. und 23 dem 70 Lebensjahr vereinbart, so steht dem VN die Verlängerungsmöglichkeit gemäß § 196 Abs. 1 S. 1 und Abs. 3 VVG zu. Den VR trifft die Hinweispflicht gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG. Ist keine besondere Vereinbarung über den Verlängerungszeitraum getroffen, so bleibt es bei der Verlängerung gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres, ebenso bei der wiederholten Verlängerung gemäß § 196 Abs. 3 VVG bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres.45 Das Gesetz regelt nämlich nicht eine Verlängerung um jeweils fünf Jahre, sondern eine Verlängerung bis zum jeweils genannten Zeitpunkt.46 Ist im Vertrag als Befristung die Vollendung des 70. Lebensjahres oder eines späteren Zeitpunktes vor Vollendung des 75. Lebensjahres vereinbart, so besteht in Hinblick auf § 196 Abs. 3 VVG wegen § 208 VVG das Recht zum Abschluss eines Anschlussvertrages jedenfalls bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres.47 In diesem Fall besteht in entsprechender Anwendung des § 196 Abs. 1 S. 3 VVG auch die Hinweispflicht des VR.48

41 42 43 44

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Eingehend hierzu Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 8f.

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45 46 47 48

Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 10. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

C. Regelungen der AVB § 15 Abs. 1c MB/KT regelt, dass der Vertrag mit dem Bezug von Altersrente endet, 24 spätestens aber, sofern dies tariflich vereinbart ist, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Im Übrigen verweist die vertragliche Regelung auf die Rechte gemäß § 196 VVG. Dabei billigt die Regelung die entsprechenden Rechte in Abweichung zur gesetzlichen Regelung (siehe Rn. 13) ausdrücklich – auch – der versicherten Person zu. Die vertraglichen Regelungen für den Basistarif sehen in Teil II Abschnitt F Abs. 7 lit. G 25 AVB/BT vor, dass der Anspruch auf Krankentagegeld spätestens mit dem Erreichen des gesetzlichen Rentenalters endet. Ein Anspruch auf Abschluss eines Anschlussvertrages ist nicht vorgesehen. Inhaltlich spricht für diese Regelung, dass der Basistarif keine Ansprüche begründen soll, die über die Rechte in der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen.49 Jedoch ordnet § 208 VVG ausnahmslos an, dass von den Regelungen gemäß 196 VVG nicht wirksam zum Nachteil des VN abgewichen werden kann. Die Regelung in Teil II Abschnitt F Abs. 7 lit. G AVB/BT ist daher unwirksam.50 Die MB/KT sehen verschiedene Tatbestände der Beendigung der Krankentagegeldver- 26 sicherung vor, die auf den Eintritt eines bestimmten Umstandes abstellen. § 15 Abs. 1c MB/ KT sieht vor, dass die Krankentagegeldversicherung mit dem Bezug von Altersrente endet, auch wenn dieser Fall vor Vollendung des 65. Lebensjahres eintritt. Gemäß § 15 Abs. 1b MB/KT findet der Vertrag seine Beendigung, wenn Berufsunfähigkeit eintritt. Oft sehen auch besondere Regelungen in Versicherungs- oder Tarifbedingungen vor, dass der Eintritt bestimmter Umstände zur Beendigung des Vertrages führt, wie z.B. der Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente. Da diese Regelungen nicht an eine Zeitbestimmung im Sinne von § 163 BGB anknüpfen, liegt darin keine Befristung im Sinne von § 196 VVG. Entsprechend verstoßen Regelungen, die auf den Eintritt eines konkret beschriebenen Umstandes abstellen, nicht gegen § 208 S. 1 VVG.51

D. Verfahrensfragen Die Ansprüche gemäß § 196 Abs. 1 S. 2, Abs. 2 und Abs. 3 VVG kann der VN im Wege 27 der Leistungsklage, nämlich durch Klage auf Abgabe der den Antrag des VN annehmenden Willenserklärung, gerichtlich durchsetzen.52 Gleiches gilt für die versicherte Person, sofern dieser, wie in § 15 Abs. 1c MB/KT, ein eigener Anspruch eingeräumt ist. Die Beweislast dafür, dass für die Krankentagegeldversicherung gemäß § 196 Abs. 1 28 S. 1 VVG eine Befristung vereinbart worden ist, trägt, sofern er Leistungsansprüche unter Berufung auf die Beendigung des Versicherungsvertrages abwehren will, der VR.53 Dies folgt aus der Gleichstellung der Befristung als Endtermin mit der auflösenden Bedingung in § 163 Abs. 1 BGB. Insoweit trägt die Beweislast für die Vereinbarung einer auflösenden Bedingung nach allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen die Gegenpartei desjenigen, der Ansprüche aus dem Rechtsgeschäft herleitet.54

49 50 51

Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3. An der Wirksamkeit zweifelnd auch Prölss/ Martin/Voit § 196 Rn. 3. Langheid/Wandt/Hütt § 196 R. 8f.

52 53 54

Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 16. BGH 27.4.1966 MDR 1966 571; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17. Palandt/Ellenberger Einf v § 158 BGB Rn. 14.

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§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

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Demgegenüber trägt der VN, wenn er den Anspruch auf Abschluss eines Vertrages gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG ohne Risikoprüfung und Wartezeiten geltend macht, die Beweislast für die rechtzeitige Antragstellung innerhalb von 2 Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres.55 Beruft sich der VN auf sein Recht aus § 196 Abs. 2 VVG, so muss er neben der rechtzeitigen Antragsstellung vor Vollendung des 66. Lebensjahres auch beweisen, dass der VR seine Hinweispflicht gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt hat.56 Der VR ist jedoch im Rahmen der sekundären Darlegungslast verpflichtet, im Detail darzulegen, wann und in welcher Weise er genau den Hinweis erteilt hat.57 Beruft sich der VR zur Verteidigung gegen geltend gemachte Leistungsansprüche auf 30 § 196 Abs. 2 S. 2 VVG, so trägt er die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall bereits vor Zugang des Antrages des VN eingetreten ist.58

§ 197 Wartezeiten (1) 1Soweit Wartezeiten vereinbart werden, dürfen diese in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung als allgemeine Wartezeit drei Monate und als besondere Wartezeit für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate nicht überschreiten. 2Bei der Pflegekrankenversicherung darf die Wartezeit drei Jahre nicht überschreiten. (2) 1Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden oder die aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden sind, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeit anzurechnen, sofern die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss daran beantragt wird. 2Dies gilt auch für Personen, die aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausscheiden.

Übersicht Rn. A. I. II. III. B. I.

55 56

Einführung . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . Inhalt und Zweck der Regelung Anwendungsbereich . . . . . Tatbestandsmerkmale . . . . § 197 Abs. 1 VVG . . . . . . 1. allgemeine Wartezeiten . . . 2. besondere Wartezeiten . . .

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 20; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17.

200 https://doi.org/10.1515/9783110248821-007

Rn.

1 1 4 5 7 7 9 10

II. III. IV. C. D.

57 58

3. Wartezeit in der Pflegekrankenversicherung . . . . . . . . . . . . § 192 Abs. 2 VVG . . . . . . . . . Entfall von Wartezeiten . . . . . . Berechnung der Wartezeiten . . . . Regelungen der AVB . . . . . . . . Verfahrensfragen, Beweislast . . . .

. . . . . .

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Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17.

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12 13 19 22 26 27

Wartezeiten

§ 197

A. Einführung I. Entstehungsgeschichte Im Rahmen der Deregulierung erfolgte in 1994 erstmals eine Kodifizierung des Rechtes 1 der privaten Krankenversicherung in den damals neu eingeführten §§ 178aff. VVG a.F. Entsprechend gab es zuvor keine Regelungen zum erlaubten Umfang von Wartezeiten und einer Anrechnung für Personen, die zuvor gesetzlich versichert waren, eine andere private Krankheitskostenversicherung unterhielten oder aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausgeschieden sind. Die Wartezeiten waren in den Versicherungsbedingungen, nämlich § 3 MB/KK 76 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sowie in § 3 MB/KT 78 für die Krankentagegeldversicherung, geregelt. Inhaltlich entsprachen diese Regelungen weitgehend der heutigen Regelung in § 197 VVG, weil der Gesetzgeber letztlich bei der Kodifizierung der Höchstgrenzen die Regelungen in den Versicherungsbedingungen inhaltlich übernommen hat. Mit der erstmaligen gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in 1994 wurden die Höchstgrenzen für Wartezeiten in § 178c VVG a.F. geregelt, wobei der Gesetzgeber hierdurch keine neue Rechtslage schaffen wollte, sondern das Bedingungsrecht in das Gesetz übernommen hat.1 Auch im Rahmen der zum 1.1.2008 in Kraft getretenen VVG-Reform erfolgte keine 2 inhaltlich neue Regelung, vielmehr wurde § 178c VVG a.F. wortgleich in § 197 VVG übernommen. Geändert wurde die Regelung dann durch das zum 1.1.2009 in Kraft getretene Gesetz zur 3 Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG). Dabei wurde die Regelung zur Anrechnung von Wartezeiten erweitert um die Worte „oder die aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden sind“. Während die bis zum 31.12.2008 geltende Gesetzesfassung eine Anrechnung nur vorsah für Personen, die zuvor gesetzlich versichert waren oder aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf freie Heilfürsorge, erfolgte mit dem GKV-WSG eine Erweiterung auf Personen, die zuvor anderweitig privat krankenversichert waren. Diese waren in der ursprünglichen Fassung (§ 178c VVG a.F., § 197 in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung, nicht umfasst. Der Gesetzgeber wollte mit der Änderung jedoch auch für diese Personen eine Anrechnung schaffen.2 Damit erlangen in der Regel sowohl Versicherte, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung wechseln, einen nahtlos anschließenden Versicherungsschutz, wie auch solche, die innerhalb der privaten Krankenversicherung den Versicherer wechseln. Allerdings kann unabhängig von den Wartezeiten ein nahtloser Fortbestand des Versicherungsschutzes aus anderen Gründen gefährdet sein, wie z.B. aufgrund der Regelungen in § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK und § 2 Abs. 2 Satz 2 MB/KT.

II. Inhalt und Zweck der Regelung § 197 VVG bestimmt Grenzen der Regelung von Wartezeiten, von denen gemäß § 208 4 Satz 1 VVG nicht zu Lasten des VN abgewichen werden darf. Die Vorschrift regelt nicht die Geltung von Wartezeiten an sich. Solche können vielmehr nur Geltung beanspruchen, wenn

1

BT-Drucks. 12/6959 S. 104.

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BT-Drucks. 16/3100 S. 206.

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§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

sie vertraglich vereinbart sind, was insbesondere in den Musterbedingungen durch § 3 MB/ KK und § 3 MB/KT der Fall ist. Geregelt hat der Gesetzgeber nur einerseits die höchstzulässigen Zeiträume für die allgemeine und besondere Wartezeiten (§ 197 Abs. 1 VVG) sowie die zwingende Anrechnung von Zeiten der Vorversicherung bzw. des Anspruchs auf Heilfürsorge (sogenannte „Übertrittsversicherung“, § 197 Abs. 2 VVG). Die Regelung schließt nicht die Vereinbarung anderweitiger Leistungsausschlüsse aus, die nicht den Charakter von Wartezeiten haben.

III. Anwendungsbereich 5

Die gemäß § 208 Satz 1 VVG halbzwingende Regelung gilt nach ihrem eindeutigen Wortlaut für alle Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherungen, somit auch für nicht substitutive Krankenversicherungen wie z.B. die Reise-Krankenversicherung.3 Dies gilt auch unabhängig davon, ob die Versicherung als Summen- oder Schadensversicherung ausgestaltet ist.4 Allerdings kann nicht der Schluss gezogen werden, dass die Vereinbarung von Wartezeiten im von § 197 Abs. 1 VVG gezogenen zeitlichen Rahmen stets zulässig und wirksam ist.5 Gerade bei kurzfristigen Verträgen könnte die Vereinbarung von Wartezeiten den Versicherungsschutz erheblich entwerten,6 so dass im Einzelfall auch die Vereinbarung einer Wartezeit in den von § 197 Abs. 1 VVG gezogenen Grenzen nach § 307 Abs. 2 Ziffer 2 BGB eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers darstellen kann, mithin gemäß § 307 Abs. 1 BGB unwirksam wäre.7 Die Regelung des § 197 Abs. 1 VVG kann weder unmittelbar noch analog auf andere 6 Versicherungssparten angewendet werden.8 Es ist daher nicht zu beanstanden, wenn in anderen Versicherungszweigen längere Wartezeiten vereinbart werden.9

B. Tatbestandsmerkmale I. § 197 Abs. 1 VVG 7

Die Wartezeit stellt einen zeitlich begrenzten Risikoausschluss dar.10 Sie ist charakterisiert durch ein starre zeitliche Begrenzung des Versicherungsschutzes, die eine für den VN und den VR klare Abgrenzung ermöglichen und somit Rechtssicherheit schaffen soll.11 Die Vereinbarung von Wartezeiten dient der Verringerung des objektiven und des subjektiven Risikos12, indem sie insbesondere aufgrund der allein zeitlichen Abgrenzung Leistungen

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7 8

Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 4. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8; kritisch: Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 4. Zweifelnd: Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 4. OLG Hamburg 11.3.1998 VersR 1998 627; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 3; a.A. Schwintowski VuR 1997 175.

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OLG Hamburg 11.3.1998 VersR 1998 627 (zur privaten Arbeitslosigkeitsversicherung); OLG Nürnberg 8.11.1990 VersR 1991 799 (zur Restschuldversicherung); Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 3. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271; Langheid/ Wandt/Hütt § 197 Rn. 9. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 1.

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Wartezeiten

§ 197

vom Versicherungsschutz ausnimmt, ohne dass der VR eine Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten darlegen und beweisen muss.13 Die wirksame Vereinbarung einer Wartezeit hat zur Folge, dass der technische Versicherungsbeginn (im Versicherungsschein genannter Beginn der Versicherung, ab dem auch Prämie zu zahlen ist) und der materielle Versicherungsbeginn (Zeitpunkt, ab dem der Versicherer die Gefahr trägt) auseinanderfallen.14 Dies hat zur Konsequenz, dass für den Zeitraum der Wartezeit der VN die volle Prämie zahlen muss, jedoch keinen oder nur eingeschränkten Versicherungsschutz hat. Sinn und Zweck der Vereinbarung von Wartezeiten sprechen gegen deren Geltung für 8 Unfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages eintreten.15 Ob dies bereits aus der gesetzlichen Regelung entnommen werden kann und die Vereinbarung von Wartezeiten auch für Unfallfolgen ausschließt,16 erscheint zweifelhaft. Allerdings hat diese Frage kaum praktische Bedeutung, da die Musterbedingungen ausdrücklich den Entfall der allgemeinen Wartezeit bei Unfällen vorsehen (vgl. § 3 Abs. 2a MB/KK; § 3 Abs. 2 Satz 2 MB/KT). Der Entfall der allgemeinen Wartezeit bei Unfällen gilt auch für durch den Unfall ausgelöste Krankheiten, die vor Vertragsschluss bereits als Krankheitsanlage vorhanden waren.17 1. allgemeine Wartezeiten Die allgemeine Wartezeit gilt für alle Aufwendungen und daraus resultierende Leis- 9 tungsansprüche. Sie umfasst insbesondere alle Erkrankungen unabhängig davon, ob sie bei Abschluss des Versicherungsvertrages bekannt oder überhaupt vorhanden waren.18 Die Wartezeit darf in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung drei Monate nicht überschreiten. 2. besondere Wartezeiten In bestimmten, enumerativ aufgezählten und damit abschließenden, Fällen darf eine 10 besondere Wartezeit bis zu 8 Monaten vereinbart werden, nämlich für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Dies schließt nicht aus, dass Leistungen für solche Fälle grundsätzlich nicht Gegenstand des Versicherungsvertrages werden, wie etwa die MB/KT früher keine Leistungen in der Krankentagegeldversicherung für die Entbindung vorsahen (vgl. den neu in die MB/KT, Stand Juni 2017 eingefügten § 1a). Ebenso keine Wartezeit und damit nicht den Beschränkungen des § 197 Abs. 1 Satz 1 VVG unterlegen ist die Vereinbarung von unterschiedlichen Leistungsquoten in Abhängigkeit von der Vertragslaufzeit (z.B. sogenannte Zahnstaffel).19 Anders als für die allgemeine Wartezeit regeln die Musterbedingungen keinen Entfall 11 der besonderen Wartezeiten für Unfälle. § 197 VVG lässt sich, auch wenn Sinn und Zweck der Wartezeiten für einen Entfall bei Unfällen in Bezug auf besondere Wartezeiten sprechen mögen,20 ein solcher Entfall nicht entnehmen.

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BGH 14.12.1977 VersR 1978 271; Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 2. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7. So Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7. BGH 24.3.1976 VersR 1976 851.

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Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 7; Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7, der deshalb einen grundsätzlichen Entfall aller Wartezeiten bei Unfällen annimmt.

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§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

3. Wartezeit in der Pflegekrankenversicherung

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In der Pflegekrankenversicherung erlaubt § 197 Abs. 1 Satz 2 VVG eine längere Wartezeit von bis zu 3 Jahren. Insoweit besteht bei dem Risiko der Pflege ein nachvollziehbares Bedürfnis nach einer längeren Wartezeit.21 Allerdings betrifft die Regelung nur freiwillige Pflegekrankenversicherungen, nicht die private Pflegepflichtversichung im Sinne des § 23 SGB XI.22 In der Pflegepflichtversicherung gelten die gesetzlichen Regelungen der § 110 Abs. 1 Nr. 2 c, Abs. 3 Nr. 4, § 33 Abs. 2 SGB XI.

II. § 192 Abs. 2 VVG 13

§ 192 Abs. 2 VVG regelt die sogenannte Übertrittsversicherung. War nach der alten, bis 31.12.2008 geltenden Fassung nur für Personen, die zuvor gesetzlich krankenversichert waren oder im Rahmen eines öffentlichen Dienstverhältnisses Anspruch auf freie Heilfürsorge hatten, eine Anrechnung der dort ununterbrochen zurückgelegten Versicherungszeit auf die Wartezeit vorgesehen, so gilt die Anrechnung seit dem 1.1.2009 auch für Versicherte, die aus einer bestehenden privaten Krankheitskostenversicherung in ein neues Versicherungsverhältnis wechseln. Ob die Regelung mit dem EU-Recht vereinbar ist, begegnet insbesondere Zweifeln vor dem Hintergrund, dass keine Anrechnung vorgesehen ist, wenn die Vorversicherung in der gesetzlichen Versicherung eines anderen EU-Landes bestanden hat.23 Freie Heilfürsorge bezieht sich auf den gesetzlichen Anspruch bestimmter Angehöriger 14 eines öffentlichen Dienstverhältnisses auf die unentgeltliche Durchführung notwendiger Heilbehandlungen durch den öffentlichen Dienstherrn bzw. durch von diesem beauftragten Personen. Dies betrifft insbesondere Soldaten (§ 69 Abs. 2 BBesG) und Polizeibeamte (§ 70 Abs. 2 BBesG für Angehörige der Bundespolizei sowie entsprechende gesetzliche Regelungen der Länder für deren Polizeibeamte). Erfasst werden ausschließlich öffentliche Dienstverhältnisse, die Regelung des § 197 Abs. 2 Satz 2 VVG gilt somit nicht für VN, die in einem privatrechtlichen Dienstverhältnis gestanden haben.24 Soweit früher streitig war, ob die Übertrittsversicherung auch Fälle der früheren Beihilfeberechtigung umfasst,25 hat der Gesetzgeber für diese Fälle mit § 199 Abs. 2 Satz 2 VVG ein spezielle Regelung geschaffen. § 197 Abs. 2 Satz 2 VVG regelt daher ausschließlich Fälle der echten Heilfürsorge, gilt somit nicht für VN, die zuvor beihilfeberechtigt waren.26 § 192 Abs. 2 VVG findet keine Anwendung bei vorheriger Absicherung im Rahmen der 15 Sozialhilfe oder durch anderweitige staatliche Leistungen.27 Der Geltungsbereich der mit Wirkung zum 1.1.2009 erfolgten Erweiterung auf VN, die 16 „aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden sind“ ist nicht ganz klar, die vom Gesetzgeber gewählte Formulierung unpräzise.28 Sie lässt offen, welchen Leistungsumfang die vorherige Krankheitskostenversicherung enthalten haben muss. Der Gesetzeswortlaut verlangt nicht, dass es sich um eine substitutive Krankenver-

21 22 23 24

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 16. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Vgl. Heiss VersR 2006 448; Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 17. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 18; Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 15.

204

25 26 27 28

Siehe hierzu Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 16. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 16; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 18. OLG Köln 8.12.1988 RuS 1989 98. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18.

Arno Schubach

Wartezeiten

§ 197

sicherung bzw. eine Krankheitskostenversicherung in vergleichbarem Umfang gehandelt hat.29 Folgt man allein dem Wortlaut der Regelung, so käme die Anwendung und somit die Anrechnung der Vorversicherung auf die Wartezeiten auch in Betracht, wenn der VN zuvor lediglich eine bestimmte Zusatzversicherung oder eine Auslandskrankenversicherung unterhalten hätte.30 Der ausdrückliche Wille des Gesetzgebers war demgegenüber, den aus der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung Wechselnden diejenigen Personen gleichzustellen, die von der in § 204 VVG geregelten Möglichkeit Gebrauch machen, den privaten Krankenversicherer zu wechseln unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen.31 Diese beschränkte Portabilität der Alterungsrückstellungen setzt jedoch voraus, dass es sich bei dem Vorvertrag um eine substitutive Krankenversicherung gehandelt hat.32 Auch ist zu beachten, dass bei einem Wechsel der privaten Krankenversicherung innerhalb eines Versicherungsunternehmens § 204 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 VVG ausdrücklich die erneute Geltung einer Wartezeit ermöglicht. Es kann nicht angenommen werden, dass der Gesetzgeber durch § 197 Abs. 2 Satz 1 VVG denjenigen, der den privaten Krankenversicherer wechselt, besser stellen wollte als denjenigen, der lediglich einen Tarifwechsel gemäß § 204 VVG innerhalb eines Versicherungsunternehmens vornimmt.33 Vor diesem Hintergrund muss nach Sinn und Zweck der Vorschrift § 197 Abs. 2 Satz 1 VVG dahingehend verstanden werden, dass nur Vorverträge zur Anrechnung auf die Wartezeit berücksichtigt werden, die einen gleichartigen Versicherungsschutz beinhaltet haben.34 Liegen diese Voraussetzungen vor, so ist ohne Bedeutung, aus welchem Grund der private Vorversicherungsvertrag beendet worden ist.35 17 Keine Anwendung findet § 197 Abs. 2 VVG auf die Krankentagegeldversicherung. Voraussetzung für die Anrechnung ist, dass die neue Versicherung innerhalb von 18 2 Monaten nach Beendigung der Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss daran beantragt wird. Maßgeblich für die Einhaltung der Frist ist nach dem klaren Wortlaut nicht der Vertragsschluss, sondern die Stellung des Antrages durch den VN. Insoweit soll die Anwendung der Vorschrift nicht gefährdet werden, wenn es zu Verzögerungen beim Vertragsschluss kommt, etwa aufgrund der Risikoprüfung durch den VR und in diesem Rahmen erforderlich werdender weiterer Klärungen.36 Dies gilt auch, soweit nach erfolgter Antragstellung Verzögerungen durch den VN verursacht werden, etwa wenn dieser ergänzende Fragen des VR gemäß § 19 Abs. 1 Satz 2 VVG nicht unverzüglich beantwortet. Hiervon zu unterscheiden ist der Fall, dass der Antrag seine Wirkung verliert, weil der VR berechtigt die Annahme und damit den Vertragsschluss ablehnt. Dann fehlt es an einem Zustandekommen einer unmittelbar anschließenden neuen Versicherung aufgrund eines fristgerecht gestellten Antrages. Gleiches gilt, wenn der VR berechtigt die Vereinbarung eines Risikozuschlages verlangt und der VN dies ablehnt.

29 30 31 32 33 34

Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 20. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 20. BT-Drucks. 16/3100 S. 206. Langheid/Wandt/Boetius PKV § 204 Rn. 435f. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18; a.A. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 18; Rüffer/Hal-

35 36

bach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 20 will demgegenüber die Anwendung noch enger darauf beschränken, dass die Vorversicherung eine substitutive Krankheitskosten(voll)versicherung sein muss. BT-Drucks. 16/3100 S. 206; Boetius PKV § 197 Rn. 57. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 16.

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205

§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

III. Entfall von Wartezeiten 1. gesetzliche Regelungen

19

Spezielle gesetzliche Regelungen sehen vor, dass bei Einhaltung bestimmter Vorgaben keine Wartezeiten vereinbart werden dürfen bei der Fortsetzung der befristeten Krankentagegeldversicherung (§ 196 Abs. 1 Satz 4 VVG), der Kindernachversicherung (§ 198 Abs. 1 Satz 1 VVG und der Änderung der Versicherung des Beihilfeberechtigten, wenn sich der Beihilfebemessungssatz ändert oder der Beihilfeanspruch entfällt (§ 199 Abs. 2 Satz 2 VVG). 2. vertragliche Regelungen

20

Obwohl § 197 Abs. 1 VVG auch die Vereinbarung von Wartezeiten im Standardtarif und im Basistarif zulässt,37 ist in § 3 MB/BT ausdrücklich der generelle Entfall von Wartezeiten geregelt. Somit gelten im Basistarif keine Wartezeiten. Entsprechend hat der VN bei Abschluss des Basistarifes sofortigen Versicherungsschutz. Dies gilt gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/BT, dessen Regelung insoweit von § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK abweicht, auch für Versicherungsfälle, die bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten sind. Lediglich für die Behandlungen und Aufwendungen, die bereits vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages angefallen sind, besteht im Basistarif keine Deckung. Die MB/KK sehen weitere Fälle des Entfalls von Wartezeiten vor (siehe Rn. 20 und 26). 21 Darüber hinaus gibt es bei vielen VR zusätzliche Regelungen zum vollständigen oder teilweisen Entfall von Wartezeiten. Auch verzichten Versicherer auf Wartezeiten. Dies ist aufsichtsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn alle VN gleich behandelt werden.38

IV. Berechnung der Wartezeiten, Eintritt des Versicherungsfalls in der Wartezeit 22

Die Wartezeit wird grundsätzlich ab dem im Versicherungsschein dokumentierten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn) berechnet. Dies gilt auch dann, wenn dieser im Wege der Rückwärtsversicherung vorverlegt wurde, also der Vertragsschluss nach dem technischen Versicherungsbeginn liegt.39 Allerdings bleibt der Vertragsschluss insoweit maßgeblich, wenn die Versicherungsbedingungen vorsehen, dass Leistungen nur für Versicherungsfälle beansprucht werden können, die nach Vertragsschluss eingetreten sind (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK). Insoweit besteht im Einzelfall eine besondere Beratungspflicht, etwa beim Wechsel eines gesetzlich Krankenversicherten in die private Krankheitskostenversicherung.40 Gleiches gilt für einen Wechsel von einem privaten Krankheitskostenversicherer zu einem anderen. Soweit Wartezeiten vereinbart sind, bestehen für alle von diesen erfassten Versiche23 rungsfälle, die während der Wartezeit eintreten, keine Leistungsansprüche.41 Die Musterbe-

37 38 39 40

Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 14. Präve Der Verzicht auf Wartezeiten in der Krankenversicherung, VersR 1999 15. BGH 25.1.1978 VersR 1978 362. OLG Celle 7.2.2008 VersR 2008 1098; OLG Hamm 24.6.2015 VersR 2016 394; OLG

206

41

Stuttgart 12.11.1998 VersR 1999 1268; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 24. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271.

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Wartezeiten

§ 197

dingungen sehen in § 2 Abs. 1 Satz 3 MB/KK aber vor, dass der Versicherungsschutz für die nach Ablauf der Wartefrist anfallenden Behandlungskosten erhalten bleibt, wenn der Versicherungsfall nach Vertragsschluss, aber noch in der Wartezeit eingetreten ist. Da auf den Eintritt des Versicherungsfalles abgestellt wird, somit die medizinische 24 Heilbehandlung, ist der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Krankheit ohne Bedeutung.42 Allerdings kommt es auch nicht darauf an, wann der Versicherte sich zur Durchführung von Behandlungsmaßnahmen entschließt und diese beginnt.43 Somit ist mit der ärztlichen Untersuchung und Diagnose der Versicherungsfall bereits eingetreten, auch wenn der Versicherte zunächst davon absieht, die festgestellte Gesundheitsstörung behandeln zu lassen.44 Unterhält der VN beim VR mehrere Versicherungsverträge oder Tarife, so gelten jeweils 25 die vereinbarten Wartezeiten gesondert.45 Dies gilt auch bei Vertragsänderungen, sofern durch diese der Versicherungsschutz erweitert wird.46 Dies ist so ausdrücklich auch in § 3 Abs. 6 MB/KK geregelt. Allerdings ist in diesen Fällen zu beachten, ob es sich um eine Versicherung handelt, bei der im Rahmen der sogenannten Übertrittsversicherung eine Anrechnung von Wartezeiten zu erfolgen hat.47 Ob eine besondere Hinweispflicht auf die separaten bzw. erneut laufenden Wartezeiten erforderlich ist,48 kann nur anhand des konkreten Einzelfalls beurteilt werden.

C. Regelungen der AVB Die Musterbedingungen sehen ausdrücklich den Entfall der allgemeinen Wartezeit bei 26 Unfällen vor (vgl. § 3 Abs. 2a MB/KK; § 3 Abs. 2 Satz 2 MB/KT). Der Entfall der allgemeinen Wartezeit bei Unfällen gilt auch für durch den Unfall ausgelöste Krankheiten, die vor Vertragsschluss bereits als Krankheitsanlage vorhanden waren.49 Im Basistarif ist der generelle Entfall von Wartezeiten vorgesehen (§ 3 MB/BT).

D. Verfahrensfragen, Beweislast Grundsätzlich trifft den VN die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass der Versiche- 27 rungsfall innerhalb der versicherten Zeit eingetreten ist. Der VR muss aber, wenn er sich auf Leistungsfreiheit wegen einer vereinbarten Wartezeit beruft, darlegen und beweisen, dass der Versicherungsfall in der Wartezeit eingetreten ist.50 Entsprechend obliegt ihm auch die Darlegung und der Nachweis, dass und mit welchem Inhalt eine Wartezeit vereinbart worden ist. Beruft sich der VN auf das ihm günstige Vorliegen eines gedehnten Versicherungsfalles in der Zeit nach Beginn des Versicherungsschutzes, so trifft ihn hierfür die

42 43 44

45 46

Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 12. Siehe aber § 2 Abs. 1 Satz 3 MB/KK für Behandlungsmaßnahmen nach Ablauf der Wartezeit, wenn der Versicherungsfall in der Wartezeit begonnen hat. OLG Hamm 4.7.1969 VersR 1970 1001. OLG Hamm 20.2.1998 VersR 1999 478; Bach/ Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 6.

47 48

49 50

Siehe Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 16. Ablehnend Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 10; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 6; für eine generelle Hinweispflicht Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 11. BGH 24.3.1976 VersR 1976 851. OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; Prölss/ Martin/Voit § 197 Rn. 12; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 25.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

Darlegungs- und Beweislast.51 Gleiches gilt, wenn der VN den Entfall oder den vertraglichen Verzicht auf Wartezeiten geltend macht oder sich auf eine Anrechnung, insbesondere gemäß § 197 Abs. 2 VVG, beruft.

§ 198 Kindernachversicherung (1) 1Besteht am Tag der Geburt für mindestens einen Elternteil eine Krankenversicherung, ist der Versicherer verpflichtet, dessen neugeborenes Kind ab Vollendung der Geburt ohne Risikozuschläge und Wartezeiten zu versichern, wenn die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. 2Diese Verpflichtung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender als der des versicherten Elternteils ist. (2) 1Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. 2Besteht eine höhere Gefahr, ist die Vereinbarung eines Risikozuschlags höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe zulässig. (3) 1Als Voraussetzung für die Versicherung des Neugeborenen oder des Adoptivkindes kann eine Mindestversicherungsdauer des Elternteils vereinbart werden. 2Diese darf drei Monate nicht übersteigen. (4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für die Auslands- und die Reisekrankenversicherung nicht, soweit für das Neugeborene oder für das Adoptivkind anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Inland oder Ausland besteht.

Übersicht Rn. A. B. C. D.

Entstehungsgeschichte . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . Nachversicherung von Neugeborenen (Absatz 1) . . . . . . . . . . . . . . I. Anmeldung Neugeborener . . . . . . II. Einbeziehung in den bestehenden Vertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Umfang und Reichweite des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . .

. . .

1 2 5

. .

7 7

.

11

.

13

Rn. E. I. II. F. G.

Adoptivkinder (Absatz 2) . . . . . . Gleichstellung von Adoptivkindern . . Risikozuschlag . . . . . . . . . . . Mindestversicherungsdauer (Absatz 3) Auslands- und Reisekrankenversicherung (Absatz 4) . . . . . . . . . . . H. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . .

. . . .

20 20 23 30

. .

33 38

A. Entstehungsgeschichte 1

Die Kindernachversicherung ist im Ursprung ein privat geschaffenes Schutzinstrument, das den AVB der VR entstammt. Zunächst enthielten nur die AVB der privaten Krankenversicherer, insbesondere § 2 Abs. 2 MB/KK 76, eine Regelung zur Kindernachversicherung. Im Jahre 1994 wurde die Kindernachversicherung durch § 178d a.F. in das VVG überführt. § 178d a.F. entsprach § 2 Abs. 2 MB/KK 76, erweiterte dessen Anwendungs-

51

OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; Prölss/ Martin/Voit § 197 Rn. 12; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 25.

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Kindernachversicherung

§ 198

bereich jedoch auf Adoptivkinder.1 Im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 wurde die bestehende Regelung in § 178d a.F. dem Grunde nach unverändert in § 198 übernommen. Der neu eingefügte Absatz 4 enthält auf Vorschlag der VVG-Reformkommission eine Einschränkung des Anwendungsbereichs für die Auslands- und die Reisekrankenversicherung.2 Das GKV-WSG von 2009 hat § 198 zwar nicht umgestaltet, beeinträchtigt aber dessen sozialpolitische Legitimation (dazu unten Rn. 3).

B. Normzweck § 198 ist sozialpolitisch motiviert und soll den lückenlosen Versicherungsschutz für 2 Neugeborene und Adoptivkinder sicherstellen.3 Auf dem freien Markt ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung für Neugeborene, die an ererbten oder durch den Geburtsvorgang entstanden Krankheiten, Anomalien, etc. leiden, nur schwer möglich.4 Haben beide Eltern oder der besser verdienende Elternteil eine private Krankenversicherung genommen, ist für das Kind der Weg in die gesetzliche Krankenkasse verwehrt: Das ergibt sich aus § 10 Abs. 3 SGB V. Hier hilft die Kindernachversicherung in der PKV, indem sie den Versicherungsschutz eines Elternteils ohne Wartezeiten und Risikozuschläge von Geburt an auf Neugeborene erstreckt. Es handelt sich um eine Ausnahme vom Prinzip der Prämienäquivalenz, die dem Interesse einer Absicherung der Gesundheit der Bevölkerung dient.5 § 198 gewährleistet zugleich die Substitutivität der privaten Krankenversicherung zur Familienversicherung (§ 10 SGB V).6 Minderjährige Adoptivkinder werden nach Absatz 2 in den Schutzbereich einbezogen, weil sie auch im Übrigen leiblichen Kindern rechtlich gleichgestellt sind.7 Der sozialpolitische Zweck von § 198 hat nach der Einführung eines Basistarifs (§ 193 3 Abs. 5) mit Kontrahierungszwang an Bedeutung verloren.8 Neugeborene und Adoptivkinder genießen aufgrund des Kontrahierungszwangs in § 193 Abs. 5 zumindest Versicherungsschutz in diesem Tarif. Der Versicherungsschutz eines Elternteils wird jedoch zumeist über den im Basistarif hinausgehen, der zudem nur auf Personen mit Wohnsitz im Inland Anwendung findet.9 Die sozialpolitische Legitimation besteht also auch zukünftig.10 Die Einschränkung des im Jahre 2008 neu eingeführten Absatz 4, nach dem die Absät- 4 ze 1 bis 3 in der Auslands- und Reisekrankenversicherung nicht gelten, soweit anderweitiger gesetzlicher oder privater Krankenversicherungsschutz besteht, ist teleologisch gerechtfertigt, da die Neugeborenen bzw. Adoptivkinder in diesem Fall nicht schutzbedürftig sind.11

1 2 3 4

5 6

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Abschlussbericht 173; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 1. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 1.

7 8

9 10 11

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Boetius PKV § 198 Rn. 4. Boetius PKV § 198 Rn. 8; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 5. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 1. A.A. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 7. Abschlussbericht 174; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 6.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

C. Anwendungsbereich 5

Obwohl der Normzweck eigentlich nur auf die substitutive Krankenversicherung abzielt, erstreckt sich der sachliche Anwendungsbereich der Kindernachversicherung auf alle Arten der privaten Kranken- und Pflegeversicherung.12 Der Wortlaut des § 198 Abs. 1 und ein Umkehrschluss zu Absatz 4 machen deutlich, dass neben der Krankheitskostenvollversicherung auch andere Versicherungsarten wie die Krankenhaustagegeldversicherung, die Pflegeversicherung, Zusatzversicherungen zur GKV sowie Auslands- und Reisekrankenversicherungen Gegenstand der Kindernachversicherung sein können.13 Die Anwendbarkeit im Bereich der Auslands- und Reisekrankenversicherungen ist gemäß § 198 Abs. 4 jedoch auf die Fälle beschränkt, in denen kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht. Der persönliche Anwendungsbereich erstreckt sich neben Neugeborenen nach Absatz 1 6 auch auf adoptierte Minderjährige, Absatz 2.

D. Nachversicherung von Neugeborenen (Absatz 1) I. Anmeldung Neugeborener 7

Der VR ist nach § 198 Abs. 1 Satz 1 verpflichtet, ein Neugeborenes als Gefahrsperson in einem bestehenden Krankenversicherungsvertrag eines seiner Elternteile nachzuversichern, wenn es spätestens zwei Monate nach Vollendung der Geburt zur Versicherung angemeldet wird. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 weicht davon ab, wenn die Norm davon spricht, dass der Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt „beginnt“. Diese Abweichung ist rechtlich unerheblich (siehe auch § 2 MB/KK 2009 Rn. 15). Die Musterbedingungen sind im Lichte des vorrangigen § 198 Abs. 1 Satz 1 auszulegen, sodass die dort niedergelegte Wirkungsweise der Nachversicherung Geltung beansprucht. Die Anmeldung gemäß Abs. 1 Satz 1 setzt voraus, dass am Tag der Geburt für mindes8 tens einen Elternteil eine private Krankenversicherung besteht. Aus dem Wortlaut von Absatz 1 Satz 1 („dessen Kind“) ergibt sich, dass das Neugeborene grds. ein leibliches Kind desjenigen Elternteils sein muss, in dessen Versicherung die Einbeziehung erfolgen soll. Anders ist es jedoch, wenn eine verheiratete Frau mit einem Dritten ein Kind zeugt – ggf. auch eines durch In-Vitro-Fertilisation gebiert. Hier wird der Ehemann gemäß § 1592 Abs. 1 BGB rechtlich als Vater des Kindes angesehen, obwohl er nicht der leibliche Vater ist.14 Bei eingetragenen Lebenspartnerschaften oder außerehelichen Kindern des Ehemannes findet § 1592 Abs. 1 BGB keine Anwendung. Es kommt in diesen Fällen jeweils nur der leibliche Elternteil als Träger für eine Nachversicherung Neugeborener in Betracht. Problematisch ist auch die Elternschaft gleichgeschlechtlicher Wunscheltern. Nach den Wertungen des deutschen Rechts ist eine gleichgeschlechtliche Elternschaft einer heterosexuellen Elternschaft zumindest dann gleichwertig, wenn die gleichgeschlechtliche Elternschaft auf Dauer angelegt und rechtlich etabliert ist.15 Zur „rechtlichen Etabliertheit“ gehört dabei,

12 13

Abschlussbericht 173. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Abschlussbericht 173; BGH 27.9.2000 VersR 2000 1533, 1534; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 198 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 2.

210

14 15

Boetius PKV § 198 Rn. 20. BGH 10.12.2014, XII ZB 463/13 Rn. 43 (juris); OLG Celle 28.2.2019, 8 U 178/18 Rn. 125 (juris).

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Kindernachversicherung

§ 198

dass eine staatliche Stelle die Stabilität und Dauerhaftigkeit der Lebensgemeinschaft prüft. Diese Voraussetzung ist Bestandteil des deutschen ordre public und daher auch bei Anerkennungen von Personen als „Eltern“ nach ausländischem Recht zu beachten. Dem entsprechend hat das OLG Celle im Jahre 2019 zu Recht die Elternschaft eines gleichgeschlechtlichen, in unverbindlicher Lebensgemeinschaft lebenden Paares bzgl. eines in Leihmutterschaft empfangenen Kindes nicht anerkannt, obwohl ein floridianisches Gericht dies zuvor getan hatte. Eine Stabilitätsprüfung der Elternschaft hatte in den Vereinigten Staaten nicht stattgefunden.16 Die Versicherung muss nach Absatz 3 in Verbindung mit § 2 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 nicht nur am Tage der Geburt bestehen, sondern mindestens drei Monate vor der Geburt schon bestanden haben (dazu unten Rn. 30f. und § 2 MB/KK 2009 Rn. 14). Bei der Zweimonatsfrist, innerhalb derer die Neugeborenen angemeldet werden müssen, 9 handelt es sich um eine Ausschlussfrist.17 Ist sie verstrichen, besteht für den VR keine Pflicht zur Nachversicherung. Er kann dann die Gewähr von Versicherungsschutz nach Antrag ablehnen, auf den Basistarif mit Wirkung für die Zukunft verweisen oder Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Wartezeiten vereinbaren. Der tatsächliche und nicht der errechnete Geburtstermin ist für den Fristbeginn maßgeblich.18 Auf die Kenntnis des versicherten Elternteils von dem Anspruch auf Nachversicherung des Neugeborenen kommt es für den Beginn des Fristlaufs hingegen nicht an. Die Frist ist nach §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB zu berechnen.19 Sie endet im übernächsten Monat am Tag mit der Zahl desjenigen der Geburt.20 Für die Fristwahrung ist der rechtzeitige Zugang beim VR maßgeblich.21 Nimmt dieser indes nach Ablauf der Frist die Anmeldung widerspruchslos entgegen und passt er die Prämie entsprechend dem Antrag an, so kann er sich nicht mehr auf eine verspätete Anmeldung berufen.22 Das wäre treuwidrig. Der VR ist nach § 6 Abs. 4 zur Beratung über den Anspruch auf Nachversicherung und die laufenden Fristen verpflichtet, wenn er – etwa durch Nachfrage eines Elternteils – von der bevorstehenden Geburt eines Kindes erfährt.23 Die Rechtsnatur der Anmeldung ist umstritten. Teilweise wird sie als Antrag gemäß 10 § 145 BGB eingeordnet. Ist das richtig, wird das Neugeborene dann erst nach der Annahme des Antrags in den Versicherungsvertrag einbezogen.24 Für den VR soll ein Kontrahierungszwang bestehen.25 Vereinzelt wird die Anmeldung aber auch als rechtsgeschäftsähnliche Handlung angesehen, der ein Vertragsschluss hinsichtlich der Einbeziehung nachfolgen muss.26 Vorzugswürdig ist es jedoch, die Anmeldung auf eine dritte Art und Weise zu qualifizieren: als Gestaltungsrecht des versicherten Elternteils.27 Nach dem Wortlaut von Absatz 1 Satz 1 ergibt sich die Pflicht zur Einbeziehung in den Versicherungsvertrag un-

16 17 18 19 20 21 22 23 24

OLG Celle 28.2.2019, 8 U 178/18 Rn. 127 bis 133 (juris). Boetius PKV § 198 Rn. 31. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 8; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 8. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 8; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 10. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 9. Boetius PKV § 198 Rn. 33; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 4; Rüffer/Halbach/

25

26 27

Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 4; wohl auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 9. Ebenso Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 46; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 5; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 1; Fortmann Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherung 67.

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Kap. 8 Krankenversicherung

mittelbar durch die Anmeldung. Dies deutet auf eine Einbeziehung durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung, also eine Gestaltungserklärung, hin. Andererseits spricht Absatz 1 Satz 2 vom „beantragten Versicherungsschutz“, was eher auf einen Antrag zum Vertragsschluss passen würde. Nach den Gesetzesmaterialien entsteht der Versicherungsschutz unmittelbar durch die Anmeldung.28 Dies weist auf eine Einordnung der Anmeldung als Gestaltungsrecht hin. Auch die Sicherstellung eines lückenlosen Krankenversicherungsschutzes als Normzweck lässt sich am besten durch ein Gestaltungsrecht verwirklichen. Eine etwaige Schadensersatzpflicht29 des VR bei unberechtigter Ablehnung des Antrags trotz Kontrahierungszwangs schützt Neugeborene nicht in gleicher Weise.

II. Einbeziehung in den bestehenden Vertrag 11

Durch die Anmeldung des Neugeborenen wird dieser in die bestehende Krankenversicherung eines Elternteils als Gefahrsperson einbezogen.30 Gefahrsperson ist das Neugeborene, weil die Eltern ein eigenes Risiko, nämlich ihre Verpflichtung zur Gesundheitssorge gegenüber dem Kind, versichern. Auf den Status des Elternteils innerhalb des Versicherungsverhältnisses kommt es dabei nicht an. Der maßgebliche Elternteil muss nicht VN sein. Es genügt auch, wenn er versicherte Person i.S.d. § 43 oder selbst Gefahrsperson ist.31 Das wird in den Musterbedingungen durch § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 klargestellt und ergibt sich daraus, dass § 198 Abs. 1 nicht auf die Rechtsstellung des Elternteils abstellt, sondern auf dessen Versicherungsschutz. Anmeldeberechtigt ist nicht zwingend ein Elternteil des Neugeborenen, sondern stets der VN als Vertragspartner des VR.32 Durch die Einbeziehung entsteht rückwirkender Versicherungsschutz ab der Vollendung 12 der Geburt, Absatz 1 Satz 1. So wird der Normzweck erreicht, Neugeborene ungeachtet von Erbkrankheiten oder Anomalien Versicherungsschutz im Umfange dessen eines versicherten Elternteils zukommen zu lassen. Da der formelle Versicherungsbeginn damit dem materiellen Versicherungsbeginn nachfolgt, liegt eine Rückwärtsversicherung im Sinne von § 2 Abs. 1 vor.33 Problematisch erscheint, dass die in den ersten Lebenswochen entstehenden Kosten den Eltern als VN vor der Anmeldung bekannt sind. Daher wäre die Leistungspflicht des VR grds. wegen Kenntnis des Versicherungsfalles gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 ausgeschlossen. § 2 Abs. 2 Satz 2 kommt jedoch nicht zur Anwendung, da er von § 198 als lex specialis verdrängt wird.34

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Begr. RegE BT-Drucksache 12/6959 S. 105; Abschlussbericht 173. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 3; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 9; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 3. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 11; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 7; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 2; a.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8 und wohl Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8; a.A. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 11f.; Boetius PKV § 198 Rn. 35. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 198 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 3; Boetius PKV § 198 Rn. 3; Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 10; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 5; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7; Langheid/Rixecker/ Muschner § 198 Rn. 2.

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Kindernachversicherung

§ 198

III. Umfang und Reichweite des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nach Absatz 1 Satz 2 nicht höher oder umfassender als derjenige des Elternteils sein, in dessen Versicherung es einbezogen werden soll. Der Versicherungsschutz des maßgeblichen Elternteils bestimmt damit den Umfang desjenigen des Kindes und bildet zugleich dessen Obergrenze. Entscheidend ist der materielle Umfang des Versicherungsschutzes, den der Tarif des Elternteils bietet. Nicht erforderlich ist hingegen, dass das Neugeborene in demselben Tarif versichert wird wie der maßgebliche Elternteil.35 Das ist von Bedeutung für den Fall, dass Neuaufnahmen in den Tarif des Elternteils nicht mehr erfolgen. Für eine Nachversicherung nach § 198 ist das unerheblich, solange es Tarife mit vergleichbarem Umfang gibt. Der Umfang des Versicherungsschutzes für das Neugeborene kann ohne Weiteres auch geringer sein als derjenige der Elternversicherung. Ist die Elternversicherung nach § 195 Abs. 2, 3 befristet, muss auch die Nachversicherung befristet sein, weil sie sonst umfassender ausgestaltet wäre als die Elternversicherung. Beide Versicherungen enden in diesem Fall gleichzeitig.36 In der Praxis ist das vor allem für die Reisekrankenversicherung von Bedeutung. In AVB kann von diesem Gleichlauf zugunsten des VN abgewichen werden, § 208. Das kommt vor allem dann vor und ist auch dann sinnvoll, wenn der VN einen hohen Selbstbehalt vereinbart hat, für seine Kinder aber keinen solchen Selbstbehalt wünscht.37 Zeitlich beginnt der Versicherungsschutz mit der Vollendung der Geburt, Absatz 1 Satz 1. Erfasst sind aber auch pränatale oder während des Geburtsvorgangs eingetretene Schädigungen.38 Dem steht der Wortlaut des § 198 Abs. 1 bzw. § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 nicht entgegen. Zwar darf der Versicherungsfall gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 nicht vor dem Versicherungsbeginn liegen. Der Versicherungsfall setzt jedoch gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 eine Heilbehandlung der versicherten Person voraus. Eine solche kann erst nach der Geburt und damit nach Versicherungsbeginn erfolgen. Versicherungsschutz besteht nach dem Willen des historischen Gesetzgebers – anders als nach älterem Bedingungswerk – auch für vererbte Krankheiten oder Anomalien.39 Die Kosten für Heilbehandlungen zwischen der Geburt und der Anmeldung sind ebenfalls abgedeckt.40 Unklar ist, welcher Versicherungsschutz maßgeblich ist, wenn beide Elternteile in unterschiedlichen Tarifen privat krankenversichert sind. Nach heute einhelliger Ansicht soll der höhere Versicherungsschutz maßgeblich sein.41 Dass dies richtig ist, mag ein Beispiel zeigen: Hat ein Elternteil eine private Krankenvollversicherung abgeschlossen, der andere aber nur eine Zusatzversicherung, wäre der VR nur zur Nachversicherung in der Zusatzversicherung verpflichtet, wenn es nicht auf den weitergehenden Versicherungsschutz ankäme. Das hätte weiterhin zur Folge, dass das betroffene Kind wegen § 10 Abs. 3 SGB V weder in der

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Boetius PKV § 198 Rn. 25. Boetius PKV § 198 Rn. 26. Dazu auch VerBAV 1994 96. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 5; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 7; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 11; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK 09 Rn. 48. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Bach/Moser/ Hütt § 2 MB/KK Rn. 51; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7.

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 198 Rn. 2; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 6; MünchKoVVG/Hütt § 198 Rn. 16; Berliner Kommentar/ Hohlfeld § 178d Rn. 4; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 9; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49; früher anders Prölss/Martin/Prölss26 § 178d Rn. 4.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

gesetzlichen noch in der privaten Krankenversicherung umfänglich geschützt wäre, was dem Normzweck des § 198 widerspricht. Den Eltern sollte aber ein Wahlrecht zustehen.42 Allein ein solches gewährleistet, dass 17 sie ihr Schutzinteresse an einem möglichst weitgehenden Krankenversicherungsschutz und ihr Kosteninteresse, durch den Versicherungsschutz finanziell nicht überfordert zu werden, zu einem angemessenen Ausgleich bringen können. Weitergehender Versicherungsschutz bedingt nämlich höhere Prämien. Der Wortlaut der Norm erlaubt es, ein Wahlrecht der Eltern anzunehmen, da nach Absatz 1 Satz 1 die Anmeldung durch einen Elternteil für die Einbeziehung in dessen Versicherung entscheidend ist. Eine Einschränkung dieses Rechts auf den umfassender Versicherten kann Absatz 1 Satz 1 nicht entnommen werden. Eine Kombination der unterschiedlichen Tarife nach Art einer „Rosinentheorie“ ist hingegen nicht möglich.43 Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Norm, der mit der Bezugnahme „dessen“ eindeutig auf den Versicherungsschutz eines Elternteils abstellt. Fraglich ist, wie zu verfahren ist, wenn Versicherungsschutz für das Neugeborene in 18 höherem Umfang beantragt wird, als er für den Elternteil besteht. In diesem Fall liegt zunächst keine Anmeldung im Sinne von Absatz 1 Satz 1 vor, sondern der Antrag auf Abschluss einer Krankenversicherung zu den gewünschten Bedingungen. Der VR kann diesen Antrag annehmen, ist hierzu jedoch nicht verpflichtet. Im Falle der Ablehnung ist die Erklärung der Eltern gemäß § 140 BGB in eine Anmeldung nach Absatz 1 Satz 1 umzudeuten.44 Die Eltern haben regelmäßig ein Interesse daran, dem Kind zumindest den minimal erreichbaren Versicherungsschutz zu sichern.45 Der VR muss gemäß § 5 Abs. 2 auf die Abweichung vom beantragten Schutz hinweisen, andernfalls kommt der Versicherungsvertrag nach § 5 Abs. 3 im beantragten Umfang zustande.46 Wenn für einen Elternteil eine Anwartschaft besteht, kann das Neugeborene im Wege 19 der Nachversicherung auch in diese einbezogen werden.47 Versicherungsschutz entsteht sowohl für den Elternteil als auch für das Kind zwar erst nach der Anwartschaftszeit, allerdings muss keine Gesundheitsprüfung erfolgen und es darf kein Risikozuschlag erhoben werden.

E. Adoptivkinder (Absatz 2) I. Gleichstellung von Adoptivkindern 20

Nach Absatz 2 besteht die Möglichkeit einer Kindernachversicherung auch für den Fall der Adoption eines Minderjährigen (§§ 1741f. BGB). Der Grund für die Adoption ist dabei unerheblich. Auf die Adoption eines Volljährigen findet § 198 Abs. 2 keine Anwendung.

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Ebenso Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 5. Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 16; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 6; a.A. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 7. Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 46; Prölss/ Martin/Voit § 198 Rn. 7; Looschelders/Pohl-

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mann/Reinhard § 198 Rn. 5; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 6. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 17. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 3.

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Kindernachversicherung

§ 198

Für die Frage, ob die Adoption eines Minderjährigen oder die eines Volljährigen vorliegt, ist das Alter des Kindes zu demjenigen Zeitpunkt entscheidend, in dem das Vormundschaftsgericht den Annahmebeschluss erlässt.48 Gemäß § 1754 BGB erhält ein Adoptivkind die rechtliche Stellung eines Kindes des Adoptierenden. Die Gleichstellung von Adoptivkindern mit leiblichen Kindern im Rahmen des § 198 entspricht der gesetzlichen Wertung im Familienrecht.49 Maßgeblicher Zeitpunkt für Beginn des Versicherungsschutzes und Lauf der Zweimonatsfrist ist der Tag, an dem die Adoption rechtswirksam geworden ist.50 Die Adoption wird nach § 1751 Abs. 1 BGB mit der Zustellung des Annahmebeschlusses des Vormundschaftsgerichts wirksam. Für die Frage, bei welchen Personen die Möglichkeit zur Einbeziehung in die Versiche- 21 rung besteht, kommt es auf deren Familienstand an. Handelt es sich um eine gemeinschaftliche Adoption von einem Ehepaar, wird das Adoptivkind gemäß § 1754 Abs. 1 BGB zu deren gemeinschaftlichem Kind. Beide Elternteile haben dann die Möglichkeit der Nachversicherung. Ebenso ist es, wenn ein Ehegatte das Kind seines Ehegatten oder ein Lebenspartner das Kind seines Lebenspartners annimmt, §§ 1754 Abs. 1, 1741 Abs. 1 BGB, § 9 Abs. 7 Satz 2 LPartG. In den beiden letztgenannten Fällen bestehen jedoch zumindest dann Zweifel daran, ob eine Nachversicherung sozialpolitisch geboten ist, wenn der leibliche Elternteil hiervon anlässlich der Geburt keinen Gebrauch gemacht hat.51 Die Möglichkeit der Nachversicherung sollte in diesem Fall auf den adoptierenden Elternteil beschränkt werden. Im Falle der Adoption kommt es oft vor, dass Versicherungsfälle bereits vor Versiche- 22 rungsbeginn eingetreten sind. Grds. besteht für derartige Versicherungsfälle nach § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 kein Versicherungsschutz. Für die Kindernachversicherung gilt dies allerdings nicht. § 198 Abs. 2 Satz 1, der den Versicherungsschutz auch auf solche Fälle erstreckt, ist spezieller als § 2 Abs. 1 MB/KK 2009.52 Der VR ist also auch dann zur zukünftigen Leistungserbringung verpflichtet, wenn eine Krankheit oder Schädigung vor dem Versicherungsbeginn der Nachversicherung eingetreten ist.53 Das ist durch die Gleichstellung der Adoption mit der Geburt gerechtfertigt, bei der nach dem Willen des Gesetzgebers auch für vorgeburtliche Schäden Deckung gewährt wird. Bei der Adoption besteht eine gewisse Gefahr des Missbrauchs, die der Versichertengemeinschaft aber zugemutet werden kann, weil die Zahl der Missbräuche in der Praxis offenbar gering ist.

II. Risikozuschlag Der Gesetzgeber hat adoptierte Minderjährige, was die Nachversicherung anbelangt, 23 Neugeborenen nicht vollständig gleichgestellt. Anders als bei letzteren kann bei adoptierten

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OLG Stuttgart 19.1.2007 NJW-RR 2007 732; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 9; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 11; MünchKo-BGB/Maurer § 1752 Rn. 15. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 7. Boetius PKV § 198 Rn. 41; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8; MünchKo-VVG/ Hütt § 198 Rn. 18; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 198 Rn. 8; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49.

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Boetius PKV § 198 Rn. 45. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 10. BGH 27.9.2000 VersR 2000 1533; Boetius PKV § 198 Rn. 50; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 10; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 109 Rn. 10; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 18; Langheid/ Rixecker/Muschner § 198 Rn. 3; Spickhoff/ Eichelberger/Pannke Medizinrecht § 198 Rn. 6.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

Minderjährigen nach Absatz 2 Satz 2 im Falle einer „höheren Gefahr“ ein Risikozuschlag bis zur einfachen Prämienhöhe vereinbart werden. Obergrenze der gesamten Prämie wird dadurch die doppelte Prämienhöhe. § 2 Abs. 3 Satz 2 MB/KK 2009 weicht davon im Wortlaut ab („erhöhtes Risiko“), ist inhaltlich aber gleichbedeutend. Der Risikozuschlag soll dem erheblichen subjektiven Risiko durch die Nachversicherung bis zur Volljährigkeit in begründeten Einzelfällen Rechnung tragen.54 Um festzustellen, ob eine erhöhte Gefahr vorliegt, ist eine Gesundheitsprüfung nach Maßgabe der Risikoprüfungsgrundsätze des VR durchzuführen.55 Maßstab ist der übliche Gesundheitszustand von Personen in der Altersklasse des Adoptierten.56 Umstritten ist, ob die Erhebung eines Risikozuschlags einen Vertragsschluss voraussetzt 24 oder ob dem VR ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht i.S.v. §§ 315, 316 BGB zusteht. Zum Teil wird mit Blick auf den Wortlaut der Norm ein Vertragsschluss für erforderlich gehalten.57 Andernfalls könne nicht von einem „Vereinbaren“ i.S.v. Absatz 2 Satz 2 gesprochen werden. Der VR soll einem Kontrahierungszwang unterliegen; zur Vertragsänderung, durch die eine Einbeziehung erfolgt, soll er aber nur verpflichtet sein, wenn der VN einem Risikozuschlag zustimmt. Der Risikoausschluss wäre damit von einer Annahme durch den VN abhängig. In den Gesetzesmaterialien steht jedoch, dass der VR einen angemessenen Risiko25 zuschlag „verlangen“ kann.58 Dies spricht, wie die h.M. zu Recht annimmt, gegen das Erfordernis einer Vereinbarung.59 Der Begriff „vereinbaren“ findet sich im Zusammenhang mit einem Risikozuschlag auch in § 203 Abs. 1 Satz 2. Hier besteht jedoch eine andere Ausgangslage. Der VR wird ohne den Risikozuschlag überhaupt nicht zum Vertragsschluss bereit sein und kann diesen daher zumeist durchsetzen.60 Anders als bei § 203 Abs. 1 Satz 2 ist bei der Kindernachversicherung zu dem Zeitpunkt, in dem der Risikozuschlag erhoben werden soll, bereits eine Einbeziehung in den Versicherungsvertrag des Elternteils durch die Anmeldung erfolgt.61 Der VN hat in dieser Situation kein Interesse an der Vereinbarung eines Risikozuschlages und wird ein entsprechendes Angebot des VR ablehnen. Daher ist es sachgerecht und mit dem Willen des Gesetzgebers vereinbar, dem VR beim Vorliegen einer erhöhten Gefahr ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht gemäß §§ 315, 316 BGB zuzubilligen.62 Eines vermittelnden Ansatzes, der darauf abstellt, den Vertrag unter Vorbehalt anzunehmen und den fehlenden Anspruch des VR hinsichtlich der Höhe des Risikozuschlags ggf. im Wege einer Feststellungsklage feststellen zu lassen,63 bedarf es nicht. Eine solche Lösung überfordert den durchschnittlichen VN in der Praxis schlichtweg. Ohne rechtliche Beratung wird er nach dieser Lösung seine Rechte kaum effektiv wahren können.

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Boetius PKV § 198 Rn. 46. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Boetius PKV § 198 Rn. 46; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 198 Rn. 11; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 198 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 14; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 19, der auf die Risikoprüfungsgrundsätze und Annahmerichtlinien des VR abstellt. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 14. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 52; Langheid/Rix-

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ecker/Muschner § 198 Rn. 4; a.A. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 14. Boetius PKV § 203 Rn. 57. Zur Anmeldung als Gestaltungserklärung siehe oben Rn. 10. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 9; Wriede VersR 1994 251, 253. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 16.

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Kindernachversicherung

§ 198

Der Risikozuschlag muss gem. § 203 Abs. 1 Satz 2 angemessen sein. Die Angemessenheit bildet den Bestimmungsmaßstab i.S.v. § 315 BGB. Angemessenheit liegt vor, wenn der Risikozuschlag das Verhältnis zwischen erhöhter Gefahr und Schadenserwartungswerten wiederspiegelt und der allgemeinen Annahmepolitik des VR entspricht.64 Wenn der Elternteil, in dessen Versicherung das Adoptivkind einbezogen werden soll, mit der Erhebung eines Risikozuschlags generell oder mit dessen Höhe nicht einverstanden ist, ergeben sich verschiedene prozessuale Möglichkeiten. Besteht keine erhöhte Gefahr, sollte auf Feststellung geklagt werden, dass die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 2 für die Erhebung eines Risikozuschlages nicht vorliegen und daher nur die einfache Prämie zu zahlen ist. Besteht zwar eine erhöhte Gefahr, ist der Risikozuschlag der Höhe nach jedoch unangemessen, ist dieser gem. § 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht verbindlich. Der Elternteil kann auf Feststellung der Unwirksamkeit des geforderten Risikozuschlages nach § 315 Abs. 3 Satz 2 BGB klagen.65 Es besteht auch die Möglichkeit, gegen eine Leistungsklage des Bestimmenden die Unangemessenheit einredeweise geltend zu machen.66 Die Beweislast für das Vorliegen der Voraussetzungen für das Leistungsbestimmungsrecht sowie die Angemessenheit der Prämie liegt beim VR.67 Der VN sollte jedoch den Risikozuschlag bis zur Klärung der Rechtslage unter Vorbehalt leisten, da Prämienzahlungsverzug nach §§ 37, 38 eintritt, falls der Risikozuschlag sich als angemessen herausstellt.

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F. Mindestversicherungsdauer (Absatz 3) Nach Absatz 3 kann eine bis zu dreimonatige Mindestversicherungsdauer für „den 30 Elternteil“ als Bedingung für die Nachversicherung vereinbart werden. Hiervon wird in § 2 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 und den gleichlautenden Vorgängerbedingungen in den MB/KK 76 und 94 Gebrauch gemacht. Maßgeblicher Elternteil ist derjenige, in dessen Versicherungsschutz das Neugeborene oder das Adoptivkind einbezogen werden soll. Die Mindestversicherungsdauer verfolgt den Zweck, durch Beitragszahlungen bereits eine finanzielle Grundlage für den Versicherungsschutz des Neugeborenen zu schaffen.68 Daran besteht aus Sicht der Solidargemeinschaft ein berechtigtes Interesse.69 Für die Berechnung der Frist ist der tatsächliche und nicht der errechnete Geburtstermin 31 maßgeblich.70 Um Missbrauch zu verhindern, ist auf die Dauer des konkreten Versicherungsschutzes und nicht auf die Dauer des Vertragsverhältnisses abzustellen.71 Kurzzeitige Zweckabschlüsse bei bereits bekannten Gesundheitsmängeln sollen nicht möglich sein.72 Bei der Mindestversicherungsdauer handelt es sich um keine Wartezeit im Sinne von § 3

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Boetius PKV § 198 Rn. 67; Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 9. MünchKo-BGB/Würdinger § 315 Rn. 49. MünchKo-BGB/Würdinger § 315 Rn. 47; Palandt/Grüneberg § 315 Rn. 16. Palandt/Grüneberg § 315 Rn. 19; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 10; Bach/ Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 52. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 10. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352.

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OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 12; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 15; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/KK 2009 Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 12. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 21.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

MB/KK 2009.73 Der Erlass einer Wartezeit für die Elternversicherung kann daher nicht als Verzicht auf die Mindestversicherungsdauer nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 angesehen werden.74 Bei einer Adoption sind gesundheitliche Defizite in der Regel meist deutlich früher be32 kannt als bei einer Geburt. Die Dreimonatsfrist ist in diesem Fall sehr kurz.75 Wenn das konkrete Versicherungsverhältnis nur abgeschlossen wird, um dem Adoptivkind einen entsprechenden Versicherungsschutz zu sichern, besteht aber eine Anzeigepflicht gem. § 16 Abs. 1.76

G. Auslands- und Reisekrankenversicherung (Absatz 4) 33

Absatz 4 enthält eine Einschränkung des Anwendungsbereichs der Kindernachversicherung. Zwar ist sie auch in der Auslands- und Reisekrankenversicherung möglich. Das ist wichtig für den Fall, dass ein Kind während der Laufzeit eines solchen Versicherungsverhältnisses im Ausland geboren wird. Soweit allerdings anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im In- und Ausland besteht, erstreckt sich die Einbeziehung in die Versicherung des Elternteils nicht auf die Auslands- und Reisekrankenversicherung. In diesem Fall besteht kein Bedürfnis für besonderen Schutz der von § 198 privilegierten Minderjährigen.77 Das gilt insbes. auch für Gruppenversicherungen, welche international tätige Unternehmen für ihre Mitarbeiter abschließen.78 Wegen der ausdrücklichen Beschränkung des Absatzes 4 auf die Auslands- und die Reisekrankenversicherung, die auch in den gesetzgeberischen Willen einfloss,79 ist die Vorschrift nicht analogiefähig. Die geregelte Ausnahme kann entsprechend nicht auf andere Formen der privaten Krankenversicherung erstreckt werden. Entscheidend ist nach dem Wortlaut von Absatz 4 nicht, ob der anderweitige Kranken34 versicherungsschutz qualitativ gleichwertig ist. 80 Die Einbeziehung in die Auslands- und Reisekrankenversicherung der Eltern ist ausgeschlossen, soweit der anderweitige Krankenversicherungsschutz der Art nach besteht.81 Vereinzelt wird vertreten, dass im Wege der einschränkenden Auslegung von Absatz 4 für einen Ausschluss zusätzlich Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes nötig ist.82 Dieses zusätzliche Erfordernis findet jedoch keine Stütze im Wortlaut. Auf die Ausgestaltung im Einzelnen kommt es folglich nicht an. Unerheblich ist auch, ob sich der Krankenversicherungsschutz nur auf das Ausland erstreckt, oder ob er auch für das Inland gilt. Der Ausschluss des Nachversicherungsrechts nach Absatz 4 reicht allerdings nur soweit wie der anderweitige Versicherungsschutz. Das ergibt sich aus dem Wortlaut („soweit“) und bedeutet, dass eine Nachversicherung für solche Leistungsbereiche möglich ist, welche der anderweitig bestehende Versicherungsschutz nicht abdeckt. Ob der anderweitige Krankenversicherungsschutz dabei gesetzlicher oder privater Natur ist, hat keine Bedeutung:83 Nachversicherung ist möglich, wenn eine subsidiäre private Auslandskrankenversicherung eines Elternteils Aufwendungen erstattet,

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OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 10. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Prölss/ Martin/Voit § 198 Rn. 15. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 14. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 14. Abschlussbericht 174; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 6.

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78 79 80 81 82 83

Boetius PKV § 198 Rn. 61. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 18. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 18. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 23; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 11.

Oliver Brand

Beihilfeempfänger

§ 199

die von der GKV nicht übernommen werden. Das gleiche gilt, wenn bestehender privater Schutz in der Krankheitskostenvollversicherung Lücken enthält. Der VR kann seine Leistungspflicht in der Nachversicherung allerdings im Wege des Leistungsausschlusses passgenau auf diejenigen Bereiche beschränken, für die kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht, wenn es zu Überschneidungen mit bestehendem Versicherungsschutz kommt. Wegen der Formulierung „besteht“ in Absatz 4 ist erforderlich, dass der Versicherungs- 35 schutz bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung nach Absatz 1 gegeben ist.84 Es kommt dabei auf materiellen Versicherungsschutz an. Dass bereits ein Versicherungsvertrag geschlossen wurde, ist nicht erforderlich. Wäre dem so, bestünde die Gefahr einer Umgehung des Absatzes 4,85 weil es möglich wäre, zunächst eine Nachanmeldung zur Auslands- oder Reisekrankenversicherung vorzunehmen und sodann anderweitig Rückwärtsversicherung zu zeichnen. Der Ausschluss der Auslands- und Reisekrankenversicherungen in bestimmten Fällen 36 nach Absatz 4 macht im Umkehrschluss deutlich, dass die Nachversicherung grds. alle in § 192 Abs. 1, 3 bis 5 aufgeführten Erscheinungsformen der Krankenversicherung erfasst.86 Einen generellen Ausschluss der Auslands- und Reisekrankenversicherung hielt der Gesetzgeber für zu weitgehend, da auch hier ein Schutzbedürfnis bestehen kann.87 So ist zum Beispiel bei einer Geburt im Ausland die Familienversicherung nach § 10 SGB V nicht leistungspflichtig.88 Für das Bestehen eines anderweitigen Auslands- und Reisekrankenversicherungsschut- 37 zes ist der VR auf Grund der einschränkenden Formulierung „gelten … nicht“ darlegungsund beweispflichtig.89

H. Abdingbarkeit § 198 ist gem. § 208 für den VR einseitig zwingend. Eine Abweichung ist nur zugunsten 38 des VN möglich.

§ 199 Beihilfeempfänger (1) Bei der Krankheitskostenversicherung einer versicherten Person mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes kann vereinbart werden, dass sie mit der Versetzung der versicherten Person in den Ruhestand im Umfang der Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes endet. (2) 1Ändert sich bei einer versicherten Person mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfeanspruch, hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife so anpasst, dass

84 85 86

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 24. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 24. Boetius PKV § 198 Rn. 60; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 13; MünchKoVVG/Hütt § 198 Rn. 22.

87 88 89

Abschlussbericht 174; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 15. Boetius PKV § 198 Rn. 66.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-009

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§ 199

Kap. 8 Krankenversicherung

dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. 2Wird der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Änderung gestellt, hat der Versicherer den angepassten Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren. (3) Absatz 2 gilt nicht bei Gewährung von Versicherung im Basistarif. Schrifttum Präve Der Anpassungsanspruch des Versicherungsnehmers gemäß § 178e VVG an einen geänderten Beihilfeanspruch, VersR 1998 397; Renger Diskussionsentwurf zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in Deutschland, VersR 1993 678.

Übersicht Rn. A. B. C. D.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . Automatische Anpassung bei Versetzung in den Ruhestand (Absatz 1) . . E. Änderung des Beihilfeanspruchs (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . . . . I. Änderung . . . . . . . . . . . . .

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Rn. II. Anpassungsanspruch (Absatz 2 Satz 1) III. Anpassung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten (Absatz 2 Satz 2) . . . . . IV. Beratung und Information . . . . . . F. Ausschluss des Anpassungsrechts im Basistarif (Absatz 3) . . . . . . . . . G. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Absatz 1 ist auf Vorschlag der VVG-Reformkommission zum 1.1.2008 neu in das VVG aufgenommen worden.1 Absatz 2 entspricht mit geringfügigen Änderungen § 178e a.F., der seit 19942 eine Anpassung des Versicherungsschutzes an die Beihilfe – sowohl bei einer Erhöhung als auch bei einer Reduktion der Beihilfe – ermöglichte.3 Der Reformgesetzgeber hat allerdings im VVG 2008 die Antragsfrist von zwei auf sechs Monate verlängert. Damit wollte er versicherten Personen entgegenkommen, die von einer Änderung eines Beihilfesatzes nicht zeitnah Kenntnis nehmen.4 Zudem stellt der überarbeitete Wortlaut durch die Streichung des Wortes „erneute“ vor „Risikoprüfung“ jetzt klar, dass es auch dann keiner Risikoprüfung bedarf, wenn eine solche zu einem früheren Zeitpunkt nicht stattgefunden hat.5 Absatz 3 gelangte 2009 im Zusammenhang mit der Einführung des Basistarifs durch das GKV-WSG in das VVG.

B. Normzweck 2

§ 199 ist eine Sammelvorschrift, welche die Sonderbestimmungen für Beihilfeergänzungstarife in der privaten Krankenversicherung bündelt. Ein innerer Zusammenhang

1 2 3 4

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Dazu Renger VersR 1993 678, 681. MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 3. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6.

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5

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113; Boetius PKV § 199 Rn. 46; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 14; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 9.

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Beihilfeempfänger

§ 199

zwischen den zwei Regelungsbereichen des Absatzes 1 (Befristungsmöglichkeit) einerseits und der Absätze 2 und 3 (Anpassungsrecht) andererseits besteht nicht. Wird ein Beihilfeberechtigter in den Ruhestand versetzt, führt dies regelmäßig nach den einschlägigen Beihilfevorschriften des Bundes- oder Landesrechts (z.B. § 14 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 BhV; § 12 Abs. 1 Satz 2 lit. b) BVO NRW 2009) dazu, dass sich die Beihilfeberechtigung erhöht. Die Erhöhung des Beihilfeanspruchs macht den ergänzenden Versicherungsschutz in der PKV in seiner bisherigen Höhe überflüssig. Der versicherten Person droht eine Übersicherung, deren Kosten sich in der Prämie niederschlagen. Absatz 1 erlaubt es dem VN daher, mit dem VR von vornherein eine Anpassung zu vereinbaren, die automatisch mit dem Erreichen des Ruhestandes eintritt. Das wäre ohne die Bestimmung des § 199 Abs. 1 nach §§ 195 Abs. 1, 208 unzulässig, nach denen eine substitutive Krankenversicherung dem Grunde nach unbefristet ist.6 Die Absätze 2 und 3 regeln einen Anpassungsanspruch des VN bei einer Änderung von 3 Beihilfesätzen oder einem (auch teilweisen) Wegfall des Beihilfeanspruchs. Dadurch will der Gesetzgeber in erster Linie das Interesse beihilfeberechtigter, versicherter Personen fördern, passgenauen ergänzenden Versicherungsschutz zu erhalten, ohne dass dabei Faktoren nachteilig berücksichtigt werden, die sie nicht beeinflussen können.7 Nachrangig dient § 199 Abs. 2 auch der Absicherung des in § 200 geregelten Bereicherungsverbots.8 Nach § 200 entfällt der Anspruch auf die Versicherungsleistung, soweit grds. ersatzfähige Aufwendungen bereits durch die Beihilfe abgedeckt sind. Um beide Ziele zu erreichen, wird der VR einem zeitlich befristeten (Absatz 2 Satz 2) Kontrahierungszwang ohne Möglichkeit der (neuerlichen) Risikoprüfung oder einer Vereinbarung von Wartezeiten unterworfen. Der VN erhält dadurch die Möglichkeit einer vollen Deckung für Aufwendungen, die dem Grunde nach beihilfefähig sind, ohne sich Prämien gegenüber zu sehen, die bei einem Neuabschluss ggf. für ihn wirtschaftlich nicht tragbar wären.9 Absatz 3 schließt das Anpassungsrecht des VN nach Absatz 2 im Basistarif aus. Diese 4 Regelung wurde durch Art. 43 Nr. 3 GKV-WSG eingeführt. Das liegt daran, dass für Beihilfeberechtigte spezielle Varianten geschaffen wurden (Tarif BTB), die – anders als normale Beihilfetarife – nicht das passgenaue Gegenstück zur Beihilfe darstellen. Sie entsprechen vielmehr dem allgemeinen Basistarif und werden lediglich um den jeweiligen Beihilfebemessungssatz reduziert. Aufgrund dieser Besonderheit müssen Beihilfeänderungen im Basistarif nicht nachgebildet werden.10

C. Anwendungsbereich § 199 gilt ausweislich des Wortlautes von Absatz 1 nur in der Krankheitskostenversiche- 5 rung und dort nur für Beihilfeergänzungstarife.

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8

Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 2. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105 (zu § 178e a.F.); BGH 20.1.2006 VersR 2007 196; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 5; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 7. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199

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Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5. BGH 29.10.2003 VersR 2004 58, 59; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 2. Boetius PKV § 199 Rn. 4; Langheid/Rixecker/ Muschner § 199 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 15; Boetius/Rogler/ Schäfer/Klimke § 23 Rn. 4.

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§ 199

Kap. 8 Krankenversicherung

D. Automatische Anpassung bei Versetzung in den Ruhestand (Absatz 1) 6

Nach Absatz 1 kann der VN mit dem VR von vornherein eine Anpassung seines Versicherungsschutzes vereinbaren, die automatisch mit dem Erreichen des Ruhestandes eintritt. Diese Möglichkeit der Befristung hat drei Voraussetzungen. Zunächst muss die versicherte Person, um deren Ruhestandsregelung es geht, beihilfeberechtigt sein (1). Ob es sich dabei um den VN oder eine andere (mit-) versicherte Person handelt, ist dabei unerheblich. Weiterhin müssen sich der VN und der VR über die Befristung wirksam vertraglich geeinigt haben (2). Ohne eine solche Einigung kommt es nicht zur Befristung, insbes. ergibt sie sich nicht aus dem Gesetz. Die Einigung muss sich sachlich auf den nicht mehr benötigten Krankenversicherungsschutz beschränken. Das ergibt sich schon daraus, dass es für den VR schwierig wäre, bei einer materiell umfassenderen Befristung angemessene Alterungsrückstellungen zu kalkulieren. Eine weitergehende Befristung, die auch den weiterhin benötigten ergänzenden Versicherungsschutz erfasst, würde überdies gegen §§ 195 Abs. 1, 208 verstoßen und wäre entsprechend unwirksam. Für eine wirksame Befristung nach Absatz 1 gibt es verschiedene Ausgestaltungsmöglichkeiten. So können die Parteien z.B. zwei verschiedene Quotentarife festlegen. Der höhere von den beiden endet mit Eintritt in den Ruhestand, der niedrigere läuft unverändert fort.11 Alternativ kann ein Quotentarif abgeschlossen werden, der sich entsprechend der Erhöhung des Beihilfesatzes verringert.12 Schließlich muss der Ruhestand eingetreten sein (3). Maßgeblich ist der tatsächliche 7 Eintritt in den Ruhestand der konkreten versicherten Person. Anders als bei der Krankentagegeldversicherung in § 196 hat der Gesetzgeber bewusst darauf verzichtet, an eine bestimmte Altersangabe anzuknüpfen, etwa den derzeitigen Regeleintritt in den Ruhestand (Vollendung des 67. Lebensjahres). Das soll die Vorschrift nicht nur flexibel gegenüber künftigen Anhebungen der Regelaltersgrenze machen, sondern die versicherte Person auch schützen, wenn sie (z.B. aus gesundheitlichen Gründen) vorgezogen in den Ruhestand versetzt wird.13 Umstritten ist die Frage, ob die zeitliche Befristung auch auf einen anderen Zeitpunkt als 8 den Eintritt in den Ruhestand, bspw. auf ein bestimmtes Lebensalter, bezogen sein kann. Davon geht etwa Voit aus.14 Er beruft sich – ohne allerdings eine Fundstelle anzuführen – auf die Gesetzesbegründung und ergänzend darauf, dass dies noch als Ausnahme vom Befristungsverbot (§ 195 Abs. 1) angesehen werden könne. Dem hat sich eine beachtliche Gruppe im Schrifttum entgegengestellt.15 Dieser Kritik ist beizutreten. Nach dem Wortlaut des § 199 Abs. 1 ist der maßgebliche Zeitpunkt für die Teilbefristung der Eintritt in den Ruhestand. Gegenteiliges ergibt sich auch nicht aus der Gesetzesbegründung. Da § 195 Abs. 1 auf § 199 verweist („…ist vorbehaltlich de[s] § 199 VVG unbefristet“), kann die Ausnahme nicht weiterreichen, als § 199 dies zulässt. Das Abstellen auf den Zeitpunkt des Eintritts in den Ruhestand trägt zudem dem Umstand Rechnung, dass das Eintrittsalter aufgrund von Krankheit früher, aufgrund von individueller Vereinbarung aber auch später, eintreten kann.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 3. Boetius PKV § 199 Rn. 16f.; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 3. Abschlussbericht 169; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 2; MünchKo-VVG/ Hütt § 199 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 4.

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Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 3.

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Beihilfeempfänger

§ 199

E. Änderung des Beihilfeanspruchs (Absatz 2) Absatz 2 gewährt dem VN einen gesetzlichen Anspruch auf Anpassung des Versiche- 9 rungsschutzes, wenn sich der Beihilfeanspruch der versicherten Person ändert. In den MB/ KK 2009 wird diese Vorschrift nicht gespiegelt. Die Tarifbedingungen der VR enthalten aber dennoch regelmäßig eine entsprechende Regelung.

I. Änderung Der Beihilfeanspruch der versicherten Person kann sich erhöhen (z.B. durch Wechsel des 10 Dienstherrn, Heirat einer anderen beihilfeberechtigten Person, Geburt eines Kindes, etc.) oder sinken (z.B. Abnahme der Zahl berücksichtigungsfähiger Kinder). Fraglich ist, ob beide Alternativen von § 199 Abs. 2 erfasst werden. Die Vorschrift spricht ihrem Wortlaut nach nur das „Entfallen“ des Beihilfeanspruchs an – gewissermaßen als Sinken des Anspruchs auf Null. Die Tatbestandsalternative des „Entfallens“ ist aber auch bei einem teilweisen Wegfall erfüllt.16 Das folgt historisch aus dem Willen des Gesetzgebers von 1994, der dem VN mit dem Anpassungsrecht eine Möglichkeit geben wollte „volle Deckung“ für seine Krankheitskosten zu erlangen.17 Die Verwendung des Adjektivs „voll“ ist nur dann sinnvoll, wenn der Gesetzgeber auch an einen teilweisen Verlust des Beihilfeanspruchs gedacht hat. Systematisch wird diese Überlegung durch die Existenz des Absatzes 3 gestützt. Wäre unter „Entfallen“ nur der vollständige Wegfall des Beihilfeanspruchs zu verstehen, bedürfte es eines Ausschlusses des Anpassungsrechts nach Absatz 2 im Basistarif überhaupt nicht, da bei vollständigem Fortfall des Beihilfeanspruchs auch im Basistarif eine Anpassung auf Grundlage des Kontrahierungszwangs erfolgt, dem der VR unterliegt. Auf teleologischer Ebene spricht der Zweck des § 199 Abs. 2, dem VN einen vollumfänglichen passgenauen Versicherungsschutz zu ermöglichen, ebenfalls dafür, die Vorschrift auch auf den teilweisen Wegfall der Beihilfeberechtigung anzuwenden. Ein solcher teilweiser Wegfall liegt etwa bei Einführung einer Eigenbeteiligung vor18 oder wenn Leistungen aus dem Katalog der Beihilfe gestrichen bzw. nicht mehr im bisherigen Umfang ersetzt werden.19 Zu denken ist etwa an Wahlleistungen bei stationären Behandlungen (Chefarztbehandlung, Zweibettzimmer). Der Grund für die Änderung ist unerheblich. Die Norm erfasst sowohl ein Sinken des 11 Beihilfeanspruchs als auch eine Änderung der Beihilfebestimmungen. Ob die Beihilfeänderung dem geltenden Verwaltungsrecht entspricht oder verfassungsgemäß ist, spielt für die Anwendbarkeit des § 199 Abs. 2 ebenfalls keine Rolle.20 Das hat schon pragmatische Gründe: Innerhalb der Frist des Absatzes 2 Satz 2, die dem VN eine Anpassung ohne Risiko-

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OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 310; OVG Niedersachsen 23.4.2002, 2 LB 2476/01 (juris); LG Stuttgart VersR 2003 53; LG Saarbrücken 28.7.1997, 12 O 214/96 (juris); Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 6; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 4 (anders noch 1. Aufl., ebd.); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 6f.; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 5f.; Römer/Langheid/Langheid3 § 199 Rn. 7; Boetius/Rogler/ Schäfer/Klimke § 23 Rn. 3; Präve VersR 1998 397; a.A. Boetius PKV § 199 Rn. 33; Langheid/

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Rixecker/Muschner § 199 Rn. 6f.; MünchKoVVG/Hütt § 199 Rn. 10. Begr. RegE BTDrucks. 23/94 S. 314. LG Stuttgart 24.4.2002 VersR 2003 53; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 7; a.A. Boetius PKV § 199 Rn. 32f. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 310. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 6; Präve VersR 1998 397, 398f.

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Kap. 8 Krankenversicherung

prüfung und Wartezeiten ermöglicht, wird sich oft nicht klären lassen, ob eine erfolgte Beihilfeänderung rechtmäßig ist, weil – insbes. bei Streichungen – häufig Zumutbarkeitsfragen gerichtlich zu beantworten sind. § 199 Abs. 2 ist auch dann anwendbar, wenn die versicherte Person aus disziplinarischen Gründen aus dem Dienst entfernt wird und daher ihren Beihilfeanspruch verloren hat.21

II. Anpassungsanspruch (Absatz 2 Satz 1) 12

Der Anspruch des VN auf Anpassung ist darauf gerichtet, den Versicherungsschutz in einem bestehenden Beihilfeergänzungstarif zu ändern, um Deckungslücken, die durch die Änderung der Beihilfesituation der versicherten Person entstanden sind, zu schließen. Inhaltlich ist der Anpassungsanspruch des VN nach Absatz 2 auf die Anpassung an den geänderten Beihilfeanspruch beschränkt. Er kann den Anspruch nicht dazu benutzen, seinen Versicherungsschutz auch im Übrigen aufzustocken.22 Des Weiteren besteht der Anpassungsanspruch nur „im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife“. Daraus folgt, dass ein Anpassungsanspruch des VN nur unter der Voraussetzung besteht, dass der VN bereits Versicherungsschutz in einem Beihilfeergänzungstarif genommen hat und dass dieser denjenigen Leistungsbereich (ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen) abdeckt, der von der Änderung der Beihilfevorschriften betroffen ist.23 Anderenfalls könnte das Gesetz nicht von „bestehenden“ Krankheitskostentarifen und deren „Anpassung“ sprechen. Nicht erforderlich für eine Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 ist hingegen, dass der bestehende Beihilfeergänzungstarif vollumfänglich ausgestaltet ist, also das Kostenersatzinteresse des VN zu 100% abdeckt.24 Das verlangt die Norm ihrem Wortlaut nach nicht. Aus dem Willen des Gesetzgebers, dem VN „vollen“ Versicherungsschutz zu ermöglichen, folgt nichts anderes, da es nur um die „Möglichkeit“ geht, Krankheitskosten vollständig abzudecken. Hat der VN einen bestimmten Leistungsbereich überhaupt nicht versichert (z.B. zahn13 ärztliche Behandlungen), kann er allerdings eine Änderung des Beihilfeanspruchs bezüglich dieses Leistungsbereichs nicht ausnutzen, um über § 199 Abs. 2 entsprechende Leistungen in den Versicherungsschutz einzubeziehen.25 Ansonsten wäre es ihm möglich, eine Risikoprüfung, die für die Aufnahme in einen bestimmten Tarif erforderlich ist, zu umgehen. Auch ein zuvor vollversicherter VN kann sich nicht auf das Anpassungsrecht nach § 199 Abs. 2 berufen, wenn er erstmals einen Beihilfeanspruch erlangt.26 Die Norm gilt nur für bestehende Beihilfeergänzungstarife. Eine analoge Anwendung auf Fälle des erstmaligen Eintritts der Beihilfeberechtigung scheitert daran, dass der mit Absatz 2 begründete Kontrahierungszwang zu Lasten des VR eine restriktive Handhabung der Norm gebietet (näher unten Rn. 20). Der VN kann jedoch von seinem Tarifwechselrecht nach § 204 Gebrauch machen und auf diesem Wege auf die Beihilfeergänzungstarife des VR zugreifen. Aus dem Wortlaut des Absatzes 2 („bestehenden“) ergibt sich auch, dass der VR nicht 14 verpflichtet ist, über die bestehenden Tarife hinaus neue aufzusetzen, um dem VN einen

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Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 8. Präve VersR 1998 397, 398. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 4; a.A. Präve VersR 1998 397, 398. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Präve VersR 1998 397.

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 2; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 6. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 5.

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Beihilfeempfänger

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Versicherungsschutz zu verschaffen, der dessen Beihilfeansprüche passgenau ergänzt.27 Er muss aber Zugang in Tarife gewähren, die für das Neugeschäft bereits geschlossen sind.28 Das folgt bereits daraus, dass auch das parallel strukturierte Tarifwechselrecht des VN aus § 204 Abs. 1 ihm Zugriff auf geschlossene Tarife gewährt. Weiterhin kann der VR verpflichtet sein, bereits bestehende Tarife zu kombinieren, um negative Änderungen im Beihilfeschutz des VN auszugleichen.29 Das wird man allerdings nur verlangen können, wenn die bestehenden Tarife einander ergänzen; der VR ist nicht verpflichtet, durch Kombination einen neuen Tarif zu bilden, weil sich der Anspruch des VN nicht auf neue Tarife erstreckt. Kommen als Zieltarife nur solche in Betracht, die weitergehende Leistungen enthalten 15 als der bisherige Tarif des VN, hat der VR diese Tarife anzubieten.30 Anders als bei § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 sieht § 199 Abs. 2 nämlich keine Beschränkung auf „gleichartige“, sondern nur auf „bestehende“ Tarife vor. Der Fall, dass nur Tarife in Betracht kommen, die weitergehende Leistungen vorsehen, kann vor allem dann eintreten, wenn die Änderung des Beihilfeanspruchs in einer Einschränkung der Beihilfefähigkeit bestimmter Behandlungen (z.B. Zahnersatz) besteht. Der VN muss dann die entsprechende Mehrprämie für den Tarif mit den weitergehenden Leistungen entrichten, da er derjenige ist, der die Anpassung begehrt. Anders als in § 198 legt das Gesetz den maßgeblichen Zeitpunkt, zu dem die Änderung 16 wirksam wird, nicht ausdrücklich fest. Im Schrifttum wird teilweise vertreten, die Änderung werde erst ab Antragstellung wirksam.31 Andere Stimmen treten für ein Wirksamwerden zum Zeitpunkt der Änderung des Bemessungssatzes bzw. des Wegfalls des Anspruchs ein.32 Das hätte zur Folge, dass die Ausübung des Anpassungsrechts eine Rückwärtsversicherung i.S.d. § 2 auslöst, für den § 2 Abs. 2 Satz 2 nicht gilt. Dieser Ansicht ist zu folgen. Das ergibt sich aus dem Sinn und Zweck der Regelung, die darauf abzielt, dem VN mit einem passgenauen Versicherungsschutz zu versorgen. Passgenau ist er aber nur dann, wenn er auch zeitlich lückenlos besteht. Das wäre bei Fällen, in denen sich der Beihilfeanspruch der versicherten Person kurzfristig verändert, nicht gewährleistet, wenn die Anpassung nur mit Wirkung für die Zukunft erfolgen könnte. Dass der Gesetzgeber an anderer Stelle (§§ 198 Abs. 1 Satz 1, 205 Abs. 2 Satz 1) eine Rückwirkung ausdrücklich angeordnet hat, fällt demgegenüber nicht ins Gewicht. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass der Reformgesetzgeber von 2008 bei der Überarbeitung des § 199 Abs. 2 eine Harmonisierung des Sprachgebrauchs versäumt hat. Die Anpassung wird zum Zeitpunkt der Änderung des Bemessungssatzes bzw. des Wegfalls des Anspruchs wirksam. So sehen das auch die meisten Bedingungswerke in der Praxis vor.

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OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; LG Stuttgart 24.4.2002 VersR 2003 53; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 13; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 5; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 5; Präve VersR 1998 397. A.A. Boetius PKV § 199 Rn. 36. Boetius PKV § 199 Rn. 37; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 5. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler

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§ 199 Rn. 5; a.A. wohl Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 13 sowie Boetius PKV § 199 Rn. 35. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 7; Römer/ Langheid/Langheid4 § 199 Rn. 8; Langheid/ Rixecker/Muschner § 199 Rn. 8. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Boetius PKV § 199 Rn. 55; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 9; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 9; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 8; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 6.

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Anpassungsberechtigt ist allein der VN, nicht die versicherte Person und auch nicht der VR. Dieser kann daher nicht einseitig von sich aus den Vertrag anpassen, wenn er davon erfährt, dass der Beihilfeanspruch der versicherten Person gestiegen ist33 – auch wenn eine solche Anpassung im Interesse des VN liegen dürfte. Das Gleiche gilt bei einem sinkenden Beihilfeanspruch der versicherten Person.34 Die Einräumung eines „Widerspruchsrechts“ für den VN ändert daran nichts.35 Adressat des Anpassungsanspruchs ist der VR. Diesem stehen Versorgungswerke, die Zusagen des öffentlichen Dienstherrn übernommen haben, gleich. Darunter fällt etwa das Bundeseisenbahnvermögen.36 Auf sie ist § 199 entsprechend anzuwenden. Das maßgebliche Alter für die Prämienberechnung des aufgestockten Teils des Ver18 sicherungsschutzes nach Änderung oder Wegfall des Beihilfeanspruchs ist das Alter des VN zum Zeitpunkt der Vertragsanpassung – also zum Zeitpunkt seines Eintritts in den Ruhestand –, nicht das ursprüngliche Eintrittsalter.37 Wäre es dem VN möglich, die Prämie des aufgestockten Versicherungsschutzes auf Grundlage seines ursprünglichen Eintrittsalters berechnen zu lassen, würde eine (fiktive) Alterungsrückstellung berücksichtigt, die der VR in Wahrheit nicht gebildet hat und auch nicht bilden musste. Das wäre nicht nur ein Verstoß gegen § 203,38 sondern auch gegen den krankenversicherungsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz aus §§ 146 Abs. 2 Satz 1, 138 Abs. 2 VAG, da der VN dann zulasten anderer VN ohne sachlichen Rechtfertigungsgrund bevorzugt würde. Ähnlich wie bei einem Tarifwechsel nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 1 sind bei der Anpassung nach § 199 Abs. 2 allerdings zugunsten des VN bereits erbrachte Alterungsrückstellungen für den bisher versicherten Leistungsanspruch zu berücksichtigen. Verbleibende Härten werden dadurch abgemildert, dass der beihilfeberechtigte VN nach § 152 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3, Satz 2 VAG das Recht hat, in den Basistarif zu wechseln. Verweigert der VR die Annahme eines ordnungsgemäßen Anpassungsantrags, kann der 19 VN ihn auf Annahme des Antrags verklagen.39

III. Anpassung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten (Absatz 2 Satz 2) 20

Nach Absatz 2 Satz 2 hat der VN einen Anspruch auf Anpassung, ohne dass der VR das Risiko prüfen oder Wartezeiten (§ 197) vereinbaren darf. Der VR unterliegt insoweit also einem unbedingten Kontrahierungszwang. Erhebt er unter Verstoß gegen die Bestimmungen des Absatzes 2 Satz 2 Risikozuschläge, muss er sich so behandeln lassen, als hätte er sie nicht vereinbart.40 Der damit verbundene Eingriff in die Privatautonomie des VR legt eine

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OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR 2006 949; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 10. LG Coburg 13.7.2004 VersR 2004 1591. LG Coburg 13.7.2004 VersR 2004 1591; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 7. BGH 29.10.2003 VersR 2004 58. BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; OLG Hamburg 19.7.2005 VersR 2005 1382; OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 5;

226

38 39 40

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 7; Bach/Moser/Hütt/Kalis § 199 Rn. 8; a.A. noch OLG München 30.1.1999 VersR 2000 575 (Eintrittsalter). Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 8. Rüffer/Halbach/SchimikowskiRogler § 199 Rn. 10. OLG München 30.11.1999 VersR 2000 575; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 15.

Oliver Brand

Beihilfeempfänger

§ 199

restriktive Auslegung des Satz 2 nahe.41 Voraussetzung für die Anpassung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten ist, dass der VN beim VR einen entsprechenden Antrag innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach der Änderung oder dem Wegfall des Beihilfeanspruchs stellt. Risikoprüfung ist in der privaten Krankenversicherung vor allem die Prüfung des aktuellen Gesundheitszustandes des VN, ggf. auch durch ärztliche Untersuchung. „Ohne Risikoprüfung“ bedeutet, dass der maßgebliche Gesundheitszustand für die Anpassung derjenige Gesundheitszustand bleibt, der bei Vertragsbeginn festgestellt worden ist.42 Das folgt aus dem Wortlaut der Norm („ohne Gesundheitsprüfung“). Zu einem anderen Ergebnis kann man nur gelangen, wenn man die Streichung des Wortes „erneute“ vor „Risikoprüfung“ im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 dahingehend versteht, dass eine Risikoprüfung, die bei Vertragsschluss stattgefunden hat, für die Risikoprüfung bei der Anpassung an die Beihilfeänderung ohne Belang ist. Eine solche Auslegung liegt aber fern. Der Reformgesetzgeber von 2008 wollte den VR daran hindern, die begehrte Anpassung des Versicherungsschutzes von Risikozuschlägen abhängig zu machen, weil sich der Gesundheitszustand der versicherten Person in der Zwischenzeit verschlechtert hat. Darauf kann sich der VR ebenso wenig berufen wie auf eine zwischenzeitlich aufgrund neuer Erkenntnis vorgenommene Neubewertung des ursprünglichen Gesundheitszustandes.43 Das schließt nicht aus, dass der VR für den aufgestockten Teil des Tarifs Risikozuschläge erhebt oder Leistungsausschlüsse vorsieht, die bereits im ursprünglichen Vertrag aufgrund einer vorherigen Risikoprüfung vereinbart waren.44 Das verstößt deswegen nicht gegen Absatz 2 Satz 2, weil die Erschwerung nicht auf einer erneuten Risikoprüfung beruht. Auch das höhere Lebensalter des VN darf der VR bei der Festsetzung der neuen Prämie berücksichtigen, weil er damit keinen individuellen Risikozuschlag erhebt, sondern auf ein generell abstraktes Risiko abstellt, das ihm überdies von Anbeginn des Vertrages bekannt ist.45 Hat zu einem früheren Zeitpunkt noch keine Risikoprüfung stattgefunden, darf der VR auch im Rahmen der Anpassung keine vornehmen. Das folgt aus der angesprochenen Änderung des Wortlauts von § 199 Abs. 2 Satz 2 im Vergleich zu § 178e a.F. (dazu oben Rn. 1). Ohne Wartezeiten bedeutet wegen der strukturellen Ähnlichkeit des Anpassungsanspruchs nach § 199 Abs. 2 mit einem Anspruch auf Tarifwechsel nach § 204, dass Versicherungszeiten, welche die versicherte Person in Tarifen mit laufzeitabhängigen Leistungsstufen (z.B. „Zahnstaffeln“) vor der Anpassung bereits absolviert hat, auf den hinzukommenden Versicherungsschutz anzurechnen sind.46 Die Sechs-Monats-Frist beginnt mit dem Wirksamwerden der Änderung oder des Wegfalls des Beihilfeanspruchs zu laufen.47 Das ist ein objektiver Anknüpfungspunkt. Auf die Kenntnis des VN von der Änderung oder dem Wegfall kommt es für den Beginn des

41

42 43 44

BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 12. Ebenso Boetius PKV § 199 Rn. 47; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 9. BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6. OLG München 30.11.1999 VersR 2000 575; Boetius PKV § 199 Rn. 49; Looschelders/Pohl-

45

46 47

mann/Reinhard § 199 Rn. 9; Prölss/Martin/ Voit § 199 Rn. 15. BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 12; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 10; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 16.

Oliver Brand

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24

§ 199

Kap. 8 Krankenversicherung

Fristlaufs dementsprechend nicht an.48 Die Berechnung der Frist richtet sich im Übrigen nach den §§ 187ff. BGB. Versäumt der VN die Sechs-Monats-Frist, handelt es sich bei seinem Antrag um einen ganz gewöhnlichen Änderungsantrag, der Wirkung nur für die Zukunft entfalten kann. Außerdem bleiben die Prüfungs- und Ablehnungsrechte des VR – wie bei einem Neuabschluss – von § 199 Abs. 2 unberührt fortbestehen.49 Insbes. kann der VR dann nach § 203 Abs. 1 Satz 2 Risikozuschläge verlangen. Entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung50 kann der VR die Erhöhung des Versicherungsschutzes aber nicht ablehnen. Auch wenn die Voraussetzungen des Satzes 2 nicht vorliegen, bleibt nämlich das einseitige Anpassungsrecht des VN nach Satz 1 bestehen. Dieses würde ausgehöhlt, wenn der VR nach (erneuter) Risikoprüfung eine Anpassung des Versicherungsschutzes auch ganz ablehnen könnte. Auf die Verspätung eines Antrags des VN kann sich der VR allerdings nicht berufen, wenn er bereits die geänderte Prämie eingezogen hat.51 Für Altverträge, die vor dem 1.1.2008 geschlossen worden sind, gilt die Sechs-Monats25 Frist des § 199 Abs. 2 Satz 2 nur dann, wenn die Zwei-Monats-Frist des § 178e vor dem nach Art. 2 EGVVG maßgeblichen Stichtag des 1.1.2008 noch nicht abgelaufen war.52 War sie hingegen bereits abgelaufen, ist durch den Ablauf ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden, in den nach den Grundsätzen des Art. 1 EGVVG nachträglich nicht mehr eingegriffen werden kann. Die Anpassung eines Altvertrages, der vor dem 1.1.2008 geschlossen wurde, führt nicht dazu, dass dieser als Neuvertrag anzusehen ist.53

IV. Beratung und Information 26

Der VR hat dem VN gegenüber nach § 6 Abs. 4 eine vertragsbegleitende Beratungspflicht, sobald die Änderung oder der Wegfall des Beihilfeanspruchs für ihn erkennbar ist.54 Erkennbarkeit wird man indes regelmäßig nur dann annehmen können, wenn ein Beratungs- oder Vertragsänderungsbegehren von Seiten des VN vorliegt. Eine aktive Nachforschungspflicht bezüglich der Beihilfesituation des VN und der anderen versicherten Personen (etwa bzgl. eines altersbedingten Wegfalls der Beihilfeberechtigung eines Kindes des VN) hat der VR nämlich nicht.55 Die vertragsbegleitende Beratungspflicht des VR ist aber dann verletzt, wenn eine Beratung anlässlich einer Beihilfeänderung nachweislich stattgefunden, aber zu einer unnötig hohen Prämienbelastung geführt hat.56 Ist dem VR verborgen geblieben, dass der Versicherungsschutz der Ergänzung eines Beihilfeanspruchs dient, wird zumeist sogar schon die Befragungspflicht aus § 6 Abs. 1 verletzt sein, weil der

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OLG Saarbrücken 20.9.1995 RuS 1997 208; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 12; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 12; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 8. OLG Saarbrücken 6.4.2011 VersR 2011 1556, 1557; OLG Saarbrücken 20.9.1995 RuS 1997 208; LG Würzburg 18.12.2013 VersR 2014 1494; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 7; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 9. Boetius PKV § 199 Rn. 57. Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 17.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 10; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 18. Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 1; Marko Teil B Rn. 234f. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 18ff.; Boetius/ Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 8. OLG Saarbrücken 6.4.2011 VersR 2011 1556, 1557; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 9. BGH 16.12.2009 VersR 2010 373.

Oliver Brand

Bereicherungsverbot

§ 200

VR den Bedarf des VN nicht ordentlich ermittelt hat. Hinweise im Schrifttum auf die Rechtsprechung zu Informationspflichten des VR aus dem Zeitraum vor Inkrafttreten des VVG 200857 sind mit Vorsicht zu behandeln. Die Informationspflichten alten Rechts werden jetzt von § 6 Abs. 4 überlagert, der einen anderen, weitergehenden Gehalt hat. Die Rechtsprechung hat sich darauf festgelegt, dass der Dienstherr auf Grundlage seiner 27 Fürsorgepflicht nicht verpflichtet ist, den Beihilfeberechtigten auf die Möglichkeit hinzuweisen, seinen privatversicherungsrechtlichen Schutz anzupassen.58 Diese Auffassung beruht auf der Annahme, dass die beihilfeberechtigte Person ohne Weiteres in der Lage ist, sich die erforderlichen Kenntnisse zur Wahrung ihrer Interessen selbst zu verschaffen und überdies die privatrechtliche Ergänzung der Beihilfe ihrem Pflichtenkreis zugeordnet ist. Das ist dem Grunde nach richtig. Indes ist zu berücksichtigen, dass der Reformgesetzgeber von 2008 den VN wegen des bestehenden Informationsgefälles für besonders informations- und beratungsbedürftig gehalten hat. Das hat zur Normierung der §§ 6, 7 geführt. Da die vertragsbegleitende Beratungspflicht des VR aus § 6 Abs. 4 – wie soeben festgestellt – den VN aber regelmäßig nur dann schützt, wenn er dem VR ein Veränderungsbegehren zu Gehör gebracht hat, muss der Dienstherr den VN in die Lage versetzen, dieses Veränderungsbegehren effektiv geltend zu machen. Dazu bedarf es nicht zwingend einer Information bei jeder einzelnen Änderung des Beihilfeanspruchs. Ein abstrakter Hinweis auf das Anpassungsrecht bei Änderungen genügt.

F. Ausschluss des Anpassungsrechts im Basistarif (Absatz 3) Nach Absatz 3 kommt Beihilfeberechtigten im Basistarif kein Anpassungsrecht nach 28 Absatz 2 zu. Das liegt an der besonderen Konstruktion des Basistarifs für Beihilfeberechtigte (dazu oben Rn. 4 und 10). Bei Änderungen des Beihilfebemessungssatzes findet eine automatische Anpassung statt.

G. Abdingbarkeit Nach § 208 kann von § 199 als einseitig zwingender Vorschrift nicht zum Nachteil des 29 VN abgewichen werden. Das bedeutet, dass der Anspruch des VN auf Vertragsanpassung nach Absatz 2 nicht beschränkt werden kann.59

§ 200 Bereicherungsverbot Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

57

Etwa Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6 Fn. 26.

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OVG Lüneburg 5.4.2011 NdsVBl 2011 261; VG Saarland 30.10.2015 – 6 K 329/14 (juris). Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 22.

Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-010

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Armbrüster Versicherungswert und Privatautonomie, Liber Amicorum Prölss (2009) 1 (zit.: FS Prölss); Bartholomäus Das versicherungsrechtliche Bereicherungsverbot (1997); Fajen Die Subsidiaritätsklauseln im Versicherungsrecht unter besonderer Berücksichtigung der qualifizierten Subsidiaritätsklausel, VersR 2013 973; Gärtner Das Bereicherungsverbot (1970); Looks Taxe, Neuwertversicherung und Bereicherungsverbot – Zugleich Anmerkung zum Urteil des BGH vom 8.2.1988 (II ZR 2010/87), VersR 1988 463, VersR 1991 731; Mittelmeier Anrechnung von Kaufpreisrabatten bei Erwerb von Personen- und Kombinationswagen auf eine Kaskoentschädigung gem. § 13 Abs. 2 und 4 AKB i. Vbdg. m. § 13 Abs. 10 AKB, VersR 1974 523; Schoenfeldt Reform der Privaten Krankenversicherung – insbesondere Reformfrage der Altersrückstellungen und der künftigen Produktgestaltung, ZVersWiss 92 (2002) 137; Sieg Betrachtung zur Gewinndeckung in der Seeversicherung, VersR 1997 649; Waldkirch Zufall und Zurechnung im Haftungsrecht (2018).

Übersicht Rn. A. B. C. I. II. D. E. I.

Normgeschichte . . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . Rechtsnatur . . . . . . . . . . . . . Meinungsspektrum . . . . . . . . . . Stellungnahme . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . Voraussetzungen . . . . . . . . . . . Mehrheit von Ansprüchen aufgrund desselben Versicherungsfalls . . . . . II. Überkompensation . . . . . . . . . . 1. Übersteigen der Gesamtaufwendungen durch die Gesamterstattung .

. . . . . . .

1 3 6 6 7 11 14

. .

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.

17

Rn.

F. I. II. III.

G. H.

2. Subsidiarität und Rangfolge . . . . . 3. Auskunftsobliegenheit . . . . . . . . Rechtsfolge . . . . . . . . . . . . . . Auswirkungen auf den Erstattungsanspruch . . . . . . . . . . . . . . . Rückforderung . . . . . . . . . . . . Ausgleichsansprüche zwischen gleichrangigen Erstattungsverpflichteten 1. Statthaftigkeit des Innenausgleichs . . 2. Inhalt des Innenausgleichs . . . . . . Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . . . Beweislast . . . . . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Vor der Normierung der PKV in 1994 durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG1 war anerkannt, dass ein allgemeines versicherungsrechtliches Bereicherungsverbot bestand, das den §§ 1, 55 a.F. entnommen wurde.2 Infolge der Stellung des § 55 a.F. fand dieses auch in der Krankenversicherung Anwendung, sofern diese in der Form der Schadensversicherung betrieben wurde. Diese Rechtslage wurde mit der Einführung des § 178a Abs. 2 a.F. in das VVG überführt, da dieser auf § 55 a.F. verwies. Bereits 1998 stellte der IV. Zivilsenat des BGH jedoch im Anschluss an die mittlerweile gewandelte herrschende Meinung in der Literatur3 fest, dass es ein zwingendes Bereicherungsverbot, das sich aus § 55 a.F. ableiten lasse, nicht gebe.4 Der Umfang der Leistungspflicht bestimme sich ausschließlich nach dem Leistungsversprechen, das der VR im Versicherungsvertrag abgegeben

1

2

Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994, BGBl. I 1630. BGH 24.9.1969 BGHZ 52 350, 353 = VersR 1969 1036; noch offengelassen von RG 28.8.1942 RGZ 169 368, 374; dazu MünchKoVVG/Hütt § 200 Rn. 3f.

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Dazu Sieg VersR 1997 649 m.w.N.; Mittelmeier VersR 1974 523, 524; Gärtner S. 79f.; Bartholomäus S. 70f. BGH 17.12.1997 BGHZ 137 318, 326 = VersR 1998 305; im Anschluss BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 215 = VersR 2001 749; dazu auch Armbrüster FS Prölss 1, 4f.

Conrad Waldkirch

Bereicherungsverbot

§ 200

habe.5 Der VR könne allerdings in den AVB diese Leistungspflicht im Sinne eines Bereicherungsverbots beschränken.6 Von dieser Option machte die Versicherungswirtschaft erst durch § 5 Abs. 4 MB/KK 2008 Gebrauch. § 200 wurde im Zuge der Neukodifikation des VVG mit Wirkung zum 1.1.2008 ge- 2 schaffen. Durch dessen Normierung sollte das Fehlen eines allgemeinen Bereicherungsverbots und die Unzulänglichkeit des § 55 a.F. sowie die Unanwendbarkeit der Vorschriften zur Doppelversicherung (§ 59 a.F.) beim Zusammentreffen der PKV mit nicht privatversicherungsrechtlichen Ansprüchen kompensiert werden.7 Die VVG-Reformkommission schlug mit § 191 VVG-E allerdings eine von § 200 abweichende Regelung vor. Nach dieser sollte der Anspruch des Versicherten um die Leistungen gekürzt werden, die dieser wegen desselben Versicherungsfalles aufgrund von Ansprüchen auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes oder von Ansprüchen auf Kostenerstattung gegen eine Krankenoder Pflegekasse nach den Vorschriften des SGB V oder SGB XI erhält.8 Der Gesetzgeber übernahm den Kommissionsentwurf nicht, weil er in ihm eine Rangfolge der verschiedenen Leistungsverpflichtungen normiert sah, die er nicht begründen wollte9.10 Das GKV-WSG11 ließ § 200 unberührt.

B. Normzweck Hat der Versicherte aufgrund desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere 3 Erstattungsverpflichtete, kann er durch deren Inanspruchnahme unter Umständen mehr als die entstandenen Behandlungskosten ersetzt verlangen. Eine solche Überkompensation droht auch beim Zusammentreffen der privaten Krankenversicherung mit anderen Instituten der Gesundheitssorge, wie etwa der beamtenrechtlichen Beihilfe oder der gesetzlichen Krankenversicherung. § 200 bezweckt diese Überkompensation zu verhindern, indem er die Gesamterstattung auf die tatsächlich vom Versicherten aufgrund des Versicherungsfalls aufgewendeten Kosten begrenzt.12 Die Vorschrift regelt entsprechend einen Sonderfall der Mehrfachdeckung und ist mit der Mehrfachversicherung (§ 78) verwandt.13 Das Bereicherungsverbot gem. § 200 erfüllt zudem eine ordnungspolitische Funktion.14 Durch Krankheit soll kein

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BGH 17.12.1997 BGHZ 137 318, 323ff. = VersR 1998 305; BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 216 = VersR 2001 749. BGH 17.12.1997 BGHZ 137 318, 327 = VersR 1998 305; zuvor bereits BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138, 1139. S. Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Ziff. 1.3.2.4.5.3. Siehe § 191 in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 S. 279. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 2. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKVWettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I 378).

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Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.), Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004, Ziff. 1.3.2.4.5.3 sowie S. 412. Boetius PKV § 200 Rn. 6; zum Zweck des § 78, eine Bereicherung des Versicherten durch eine Mehrzahl von Leistungsansprüchen auszuschließen, vgl. Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 5; MünchKo-VVG/Halbach § 78 Rn. 1. Vgl. Abschlussbericht der VVG-Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Nr. 1.3.2.4.5.3; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 2; Boetius PKV § 200 Rn. 4; a.A. zu § 55 VVG a.F. BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 215f. = VersR 2001 749; Bartholomäus S. 63.

Conrad Waldkirch

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

Gewinn erzielt werden und es sollen keine Anreize für eine übermäßige Inanspruchnahme medizinischer Leistungen geschaffen werden, die zu einer Steigerung der Krankheitskosten führen.15 Der Bedarf für die Vorschrift folgt aus der Systematik des Krankenversicherungsrechts. 4 Treffen Ansprüche gegen private VR mit Ansprüchen gegen weitere Institute der Gesundheitssorge zusammen, die anderen Rechtsgebieten zugeordnet sind, ist § 78 nicht anwendbar.16 Ein allgemeines versicherungsrechtliches Bereicherungsverbot, durch das eine Begrenzung der Leistungspflicht des Versicherers begründet werden könnte, wird von der Rspr. und der herrschenden Lehre nicht (mehr) anerkannt.17 Und auch die sonstigen Vorschriften des VVG sind nicht geeignet, die unerwünschte Überkompensation auszuschließen.18 Zuletzt hat der VR auch keine Handhabe, um den vereinbarten Versicherungsschutz einseitig so anzupassen, dass dieser die Abdeckung des VN bzw. der versicherten Person durch die öffentlich-rechtlichen Erstattungspflichtigen abbildet.19 Diese Gesetzeslücke wird durch § 200 geschlossen. § 200 bezweckt nicht, die Subsidiarität der Leistungspflicht der PKV beim Zusammen5 treffen mit den Leistungsansprüchen gegen die anderen Institute der Gesundheitssorge herbeizuführen.20 Eine solche hätte die in § 191 VVG-E vorgesehene automatische Anspruchskürzung begründet, die der Gesetzgeber bewusst nicht übernommen hat (Rn. 2). Eine partielle Subsidiarität wird allerdings durch § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 auf vertraglicher Grundlage begründet.21 Zur Subsidiarität noch eingehend Rn. 20ff.

C. Rechtsnatur I. Meinungsspektrum 6

Die Rechtsnatur des Bereicherungsverbots ist seit jeher umstritten. Die dogmatische Einordnung des Rechtsinstituts ist nicht nur von akademischem Interesse, da seine Rechtsnatur die Voraussetzungen für das Eingreifen des Verbots und die Rückabwicklung der

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Vgl. BVerfG 13.11.1990 BVerfGE 83 89, 104 und 109; Boetius PKV § 200 Rn. 4f.; Schoenfeldt ZVersWiss 91 (2002) 137, 139; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 1; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 14; Abschlussbericht der VVG-Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Nr. 1.3.2.4.5.3. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 2; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 30; i.E. auch Prölss/Martin/ Voit § 200 Rn. 1. BGH 12.12.1997 BGHZ 137 319, 326 = VersR 1998 305; BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 215 = VersR 2001 749; Bruck/Möller/Baumann § 1 Rn. 87ff.; MünchKo-VVG/Looschelders § 1 Rn. 28; Prölss/Martin/Armbrüster § 1 Rn. 141ff.; ders. Liber Amicorum Prölss 1, 4;

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 1; MünchKo-VVG/Boetius Vorbemerkungen zu §§ 192ff. Rn. 1418; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 1; Begr. RefE zu § 74; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945/3945 S. 79; vgl. auch den Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Ziff. 1.3.2.4.5.3; a.A. LG Köln 9.7.2008 VersR 2008 1486, 1487; Bartholomäus S. 20; Looks VersR 1991 731, 732f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 1. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949 zur Beihilfe. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113; a.A. ausschließlich bzgl. der Rechtsfolge Boetius PKV § 200 Rn. 7. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 14; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK 2009 Rn. 33; Veith/ Gräfe/Gebert/Wendt § 11 Rn. 207.

Conrad Waldkirch

Bereicherungsverbot

§ 200

überschießenden Leistung des VR über das Bereicherungsrecht beeinflusst. Vereinzelt wird im Schrifttum vertreten, § 200 sei ein Verbotsgesetz i.S.d. § 134 BGB.22 Diese Auffassung hätte zur Folge, dass der Versicherungsvertrag zumindest bzgl. der Erstattungspflicht im Umfang der Überkompensation nichtig wäre und der Erstattungsanspruch von vornherein nur in reduzierter Höhe entstünde.23 Das herrschende Schrifttum sieht hingegen im Bereicherungsverbot keine rechtshindernde, sondern eine rechtsvernichtende Einwendung,24 die das Vertragsverhältnis grds. unberührt lässt. Beide Rechtauffassungen gelangen zur Leistungskondiktion gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB, als dem zur Rückabwicklung der Überkompensation anzuwendenden Bereicherungsanspruch. Zuletzt wird in § 200 noch ein Leistungsverweigerungsrecht gesehen.25 Bei dieser Qualifikation erfolgt die Rückabwicklung der nach Erhebung der Einrede gem. § 200 nicht geschuldeten Leistung nach Maßgabe des § 813 BGB, da das Leistungsverweigerungsrecht eine anfängliche peremptorische Einrede begründen würde.

II. Stellungnahme Abzulehnen ist zunächst die Qualifikation als gesetzliches Verbot i.S.v. § 134 BGB. 7 Dieser Auffassung ist entgegenzuhalten, dass die Regelung des § 200 dispositiv ist (arg. e contr. § 208).26 Kann von der Regelung nach dem Willen des Gesetzgebers zulasten und zugunsten des VN abgewichen werden, handelt es sich nicht um eine Norm, die eine rechtsgeschäftliche Regelung wegen ihres Inhalts untersagt27. Gegen dieses Verständnis der Norm spricht zudem, dass die Teilnichtigkeit des Vertrages gem. § 134 BGB nach § 139 BGB grds. – vorbehaltlich einer im konkreten Vertrag vereinbarten Erhaltungs- oder Ersetzungsklausel28 – dessen Gesamtnichtigkeit zur Folge hätte. Der konkrete Vertrag wäre nämlich nach dem hypothetischen Parteiwillen grds. nicht in der konkreten Form ohne den nichtigen Teil, also mit einer entsprechend § 200 begrenzten Leistungspflicht des VR, geschlossen worden,29 da der VN nicht derselben Prämie zugestimmt hätte. Es ist zudem zweifelhaft, ob die Rechtsfolge der (Teil-)Nichtigkeit angemessen ist, wenn das Risiko einer Überkompensation wieder entfällt, bspw. weil sich der Beihilfeanspruch zu einem späteren Zeitpunkt verringert oder die konkurrierende Erstattungspflicht umfassend entfällt. Für die Qualifikation als Leistungsverweigerungsrecht könnte sprechen, dass der Telos 8 der Norm, die eine Schutzvorschrift zugunsten des VR und der Versichertengemeinschaft ist, es nahe legt, den Schutz zur Disposition des VR zu stellen.30 Der VR könnte darüber

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11f. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 29; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 54; i.E. auch Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 200 Rn. 5. LSG München 5.12.2017 – L 5 KR 508/17 Rn. 39 (juris); Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 3. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9;

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Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 6; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11. Palandt/Ellenberger § 134 Rn. 5; Staudinger/ Sack/Seibl § 134 Rn. 30; BeckOK-BGB/Wendtland § 134 Rn. 9. Dazu Palandt/Ellenberger § 139 Rn. 17; BGH 6.4.2005 NJW 2005 2225; BGH 25.7.2007 NJW 2007 3202 Rn. 27. Staudinger/Herrler § 139 Rn. 75; BeckOKBGB/Wendtland46 § 139 Rn. 16. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 22.

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

entscheiden, ob er die Einrede erhebt oder nicht. Diese teleologischen Erwägungen schließen allerdings die Qualifikation als Einwendung nicht aus, da der VR in diesem Falle, also trotz des Ausschlusses der Leistungspflicht, gleichwohl aus Kulanz zahlen könnte.31 Gegen die Rechtsnatur als Leistungsverweigerungsrecht spricht allerdings, dass der Wortlaut der Norm nicht das Erheben einer Einrede vorsieht. Vielmehr tritt die Rechtsfolge kraft Gesetzes ein. Darauf deutet auch das Gesetzgebungsverfahren hin.32 Der Entwurf der VVGReformkommission sah vor, dass der VR „nur abzüglich der Leistung der Beihilfeträger und der Kranken- und Pflegekassen zur Leistung verpflichtet [ist]“. Dies impliziert, dass sich der Anspruch gegen den VR ex lege im Umfang vermindert. Die von § 191 VVG-E abweichende Gestaltung des § 200 hat der Gesetzgeber nur gewählt, weil er durch den Kommissionsentwurf ein Rangverhältnis begründet sah, das er nicht statuieren wollte.33 Eine Änderung der Rechtsnatur als Einwendung war hingegen nicht intendiert. Richtigerweise begründet § 200 eine rechtsvernichtende Einwendung, indem eine Til9 gungswirkung der Leistung auf die kumulierten Schulden angeordnet wird, soweit die Erfüllung der einzelnen Leistungspflicht unter Einbeziehung der geschuldeten Leistungen der anderen Erstattungsverpflichteten eine Befriedigung des Versicherten von über 100% der Gesamtaufwendungen begründet.34 Diese Wirkung entspricht dem Normzweck, der darauf gerichtet ist zu verhindern, dass die summierten Erstattungen aufgrund der Schuldnermehrheit zu einer Überkompensation zugunsten des VN oder der versicherten Person führen (Rn. 3). § 200 knüpft an die von Ansprüchen gedeckte „Gesamterstattung“ an, sodass die Rechtsfolge erst eintritt, wenn die Leistung tatsächlich bewirkt wurde.35 Die Rechtswirkung der Norm ist somit an die Erfüllung von Ansprüchen geknüpft, sodass eine durch diese intendierte Erstreckung der Erfüllungswirkung und somit eine Tilgungsgemeinschaft im Rahmen einer Teilgesamtschuld36 nahe liegt. Für diese Qualifikation spricht auch ein systematisch-teleologischer Vergleich mit der Mehrfachsicherung. § 200 regelt eine vergleichbare Situation und verfolgt den gleichen Zweck wie § 78, nämlich eine Bereicherung des Versicherten zu verhindern.37 Für diese Konstellation sieht § 78 mit der Anspruchskürzung im Außenverhältnis bzgl. der Überkompensation im Wege der Schuldbefreiung durch Erfüllung38 und dem Innenausgleich im Rahmen einer Gesamtschuld eine interessengerechte Lösung vor, die übertragbar ist. Dass eine Teilgesamtschuld entsteht,39 soweit durch die Erfüllung der vom Bereiche10 rungsverbot umfassten Ansprüche eine Befriedigung von über 100% der Gesamtaufwendungen begründet wird, wird auch durch die Konstruktion von § 200 deutlich. Die Norm regelt entsprechend § 421 BGB den Fall, dass eine Schuldnermehrheit („mehrere Erstattungsverpflichtete“) „eine Leistung“ in der Form von Erstattungen, die auf dasselbe Interesse des Gläubigers gerichtet sind,40 namentlich die Befreiung von den finanziellen Folgen des

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MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 22. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 21. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 21 unter Verweis auf Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. A.A. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 23. So auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; Boetius PKV § 200 Rn. 35. Dazu Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 3 und 19. Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 5; Langheid/ Rixecker/Muschner § 200 Rn. 1; MünchKoVVG/Halbach § 78 Rn. 1.

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Vgl. MünchKo-VVG/Halbach § 78 Rn. 13; Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 49ff. insbes. Rn. 59. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 16 geht hingegen von einer unechten Gesamtschuld aus. Dazu BGH 5.7.2016 BGHZ 211 189 Rn. 44 = NJW 2017 61; Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 17; Soergel/Gebauer § 421 Rn. 18; MünchKo-BGB/Bydlinski § 421 Rn. 5.

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Bereicherungsverbot

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konkreten Versicherungsfalls, schuldet (zum Kongruenzerfordernis Rn. 16), die der Gläubiger aber nur einmal fordern darf (die Gesamterstattung „darf […] nicht übersteigen“). Entsprechend § 421 BGB bestehen die Ansprüche vor dem tatsächlichen Bewirken der Leistung und somit deren Erfüllung in unverminderter Höhe, da deren Bestehen Tatbestandsvoraussetzung des Bereicherungsverbots ist (Halbsatz 1). Darüber hinaus kann der Versicherte übereinstimmend mit § 421 Satz 1 a.E. BGB wählen, welchen Schuldner er in Anspruch nimmt.41 Der Gesetzgeber konstruierte § 200 zudem bewusst so, dass ein Rangverhältnis zwischen den Erstattungspflichten nicht entsteht (Rn. 2)42 und durch die Norm nur gleichstufige Ansprüche erfasst werden.43 Die Gleichstufigkeit der Ansprüche ist wiederum nach der Rechtsprechung des BGH und der herrschenden Lehre Merkmal und Voraussetzung der Gesamtschuld.44

D. Anwendungsbereich Das Bereicherungsverbot erfasst nur die Krankenversicherungen, die Schadensversiche- 11 rungen sind, nicht aber Summenversicherungen, wie sie in der Krankentagegeld- oder der Krankenhaustagegeldversicherung vorliegt.45 Bei der Summenversicherung richtet sich der Umfang der Leistungspflicht des VR ausschließlich nach dessen Leistungsversprechen.46 Da § 200 nicht weiter bzgl. der Art der Krankenversicherung differenziert, ist die Norm auch auf die private Pflegeversicherung anwendbar.47 Ob die Krankenversicherung darüber hinaus substitutiv ist oder nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, ist nicht von Belang. Überwiegend wird im Schrifttum die Auffassung vertreten, ausschließlich private Kran- 12 kenversicherungen könnten sich auf § 200 berufen, nicht hingegen die anderen öffentlichrechtlichen Erstattungsverpflichteten.48 Dies ist nur teilweise zutreffend. Die Norm bewirkt durchaus eine Begrenzung der Leistungspflicht zugunsten der anderen öffentlich-rechtlichen Erstattungsverpflichteten.49 Die Anwendung von § 200 setzt allerdings in Anbetracht des Wortlauts der Norm, der an eine „versicherte Person“ und an einen „Versicherungsfall“ anknüpft, sowie deren systematischen Stellung im VVG voraus, dass ein VR im Sinne des VVG einer der Erstattungsverpflichteten ist. Sofern ausschließlich öffentlich-rechtliche Erstattungsverpflichtete betroffen sind, etwa bei der Kollision der GKV mit der beamtenrechtlichen Beihilfe oder der gesetzlichen Unfallversicherung, können sich diese zutreffend nicht

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Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 15; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 30. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. A.A. LSG München 5.12.2017 – L 5 KR 508/ 17 Rn. 40 (juris), allerdings ohne Begründung. BGH 26.1.1989 BGHZ 106 313, 319 = NJW 1989 1279; BGH 22.12.2011 BGHZ 192 182 Rn. 15ff. = VersR 2012 729; BGH 5.7.2016 BGHZ 211 189 Rn. 44 = NJW 2017 61; BeckOK-BGB/Gehrlein46 § 421 Rn. 8, 14; Palandt/ Grüneberg § 421 Rn. 7; Jauernig/Stürner § 421 Rn. 2; a.A. Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 28ff.; Soergel/Gebauer § 421 Rn. 15, 17, die auf das Merkmal verzichten.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Boetius PKV § 200 Rn. 16; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5; Boetius PKV § 200 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 5. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5, 6; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 17, 23; Boetius PKV § 200 Rn. 36; Boetius/Rogler/ Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 55. A.A. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5, 6; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 17, 23.

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auf § 200 „berufen“. Insoweit können allerdings andere Bereicherungsverbote, wie beispielsweise § 48 BBhV, eingreifen. Eine andere, wiederum zu unterscheidende Frage ist, wem das Bereicherungsverbot letztendlich zugutekommen soll; wer also im Innenverhältnis der Erstattungsverpflichteten durch die Anspruchskürzung im Außenverhältnis begünstigt wird. Auch insoweit offenbart die Regelungssystematik durch die Verortung des § 200 und die lediglich selektiven Normierung vergleichbarer Verbote in anderen Rechtsgebieten, dass schlussendlich – also im Innenausgleich – der VR, bzw. bei einer Kollision von Bereicherungsverboten ausschließlich die Erstattungsverpflichteten profitieren sollen, zu deren Gunsten ein Bereicherungsverbot besteht. Zum Innenausgleich Rn. 28ff. § 78, der gem. § 194 Abs. 1 Satz 1 auf die in der Form der Schadensversicherung be13 triebenen Krankenversicherung anwendbar ist, ist bei einer bestehenden Mehrfachversicherung lex specialis gegenüber § 200.50

E. Voraussetzungen I. Mehrheit von Ansprüchen aufgrund desselben Versicherungsfalls 14

Das Bereicherungsverbot knüpft an das Bestehen mehrerer Ansprüche aufgrund desselben Versicherungsfalls gegen mehrere Erstattungspflichtige an. Nach dem Normzweck einschließlich der systematischen Einbettung der Norm erfasst der Begriff der Erstattungspflichtigen nur Schuldner, die nicht ausschließlich private Krankenversicherer sind. Die Erstattungsansprüche können unabhängig von der Art des Risikoträgersystems gegen unterschiedliche Erstattungsverpflichtete gerichtet sein, insbes.: – die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), – die Träger der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI), – die Träger der gesetzlichen Heilfürsorge (bspw. Polizeivollzugsbeamte, § 70 Abs. 2 BBesG), – die Träger anderer öffentlich-rechtlicher Krankenversorgungssysteme (Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB), Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) usw.), – die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII), – die Beihilfeträger des Bundes, der Länder usw. (bspw. § 80 BBG). Für die Anwendung des § 200 müssen mehrere (wirksame) Rechtsansprüche der ver15 sicherten Person aufgrund eines Versicherungsfalls (zum Begriff s. § 192 Rn. 24ff.) vorliegen. Dabei ist es unerheblich, ob die Ansprüche gegen die anderen Erstattungspflichtigen ebenfalls an den Begriff des Versicherungsfalls anknüpfen.51 Sie müssen allerdings aus den tatsächlichen Umständen resultieren, die den Versicherungsfall für den Anspruch gegen den VR begründen. Für jeden Versicherungsfall ist die Anwendung des § 200 getrennt zu prüfen.52 § 200 erfasst nur kongruente Ansprüche, die auf Erstattung oder Freistellung derselben 16 Kosten gerichtet sind, die der VR aufgrund des Versicherungsfalls ersetzen müsste.53 Dies

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Vgl. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994 (zu § 59 Abs. 1 VVG a.F.); Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 200 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 6; Boetius PKV § 200 Rn. 19; dazu, dass § 200 nicht lex specialis zu

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§ 78 ist, s. Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 200 Rn. 5. Boetius PKV § 200 Rn. 25. Boetius PKV § 200 Rn. 25. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 4.

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Bereicherungsverbot

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sind allerdings nicht nur Ansprüche auf Kostenerstattung i.e.S. Ausweislich des Anwendungsbereichs, der sich auf die nach dem Sachleistungsprinzip operierende GKV und soziale Pflegeversicherung (siehe Einleitung Rn. 55) erstreckt, sind auch Sachleistungsansprüche umfasst.54 Bei teleologischer Auslegung der Norm erstreckt sich § 200 allerdings nicht auf die aus dem Versicherungsfall resultierenden vertraglichen und deliktischen Schadensersatzansprüche, obwohl die Rechtsfolge der Naturalrestitution auf Kostenerstattung gerichtet sein kann.55 Ebenso sind freiwillige Leistungen Dritter, die in aller Regel ausschließlich dem Versicherten, nicht aber dem VR zugutekommen sollen, nicht vom Normzweck umfasst (s. auch Rn. 19).

II. Überkompensation 1. Übersteigen der Gesamtaufwendungen durch die Gesamterstattung Die Vorschrift greift erst ein, wenn die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen 17 übersteigt. Nicht hinreichend ist hingegen, dass die summierten Ansprüche eine Überkompensation bewirken können. Die Ansprüche bleiben in ihrem Bestand sowie ihrer Höhe bis zum Überschreiten der Erstattungsgrenze von § 200 unberührt. Die Gesamtaufwendungen setzen sich aus sämtlichen finanziellen Belastungen aufgrund 18 des Versicherungsfalls zusammen, die grds. erstattungsfähig sind.56 Erstattungsfähig sind nur berechtigte Aufwendungen, also für die PKV die Aufwendungen, die für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aufgrund Krankheit, Unfallfolge etc. erbracht wurden (dazu 192 Rn. 24ff.). Sonstige Aufwendungen, etwa solche aufgrund unberechtigter Forderungen von Leistungserbringern, werden im Rahmen des § 200 nicht berücksichtigt.57 Die Gesamterstattung umfasst sämtliche Geld- und Sachleistungen, die aufgrund des 19 Versicherungsfalls an den VN bzw. die versicherte Person tatsächlich erbracht wurden.58 Dies schließt auch die ausnahmsweise im Wege der Freistellung erbrachten Leistungen ein. Darüber hinaus müssen auch die schuldbefreienden Erfüllungssurrogate als Erstattung angesehen werden. Es macht in der Sache keinen Unterschied, ob beispielsweise der VR tatsächlich zahlt oder die Forderung durch Aufrechnung erlischt. Nicht von Ansprüchen gedeckte Leistungen, die von den grds. Erstattungsverpflichteten erbracht wurden, sind hingegen keine Erstattungen i.S.d. Norm und werden nicht berücksichtigt. Dies trifft etwa auf echte Kulanzleistungen der grds. Erstattungsverpflichteten zu,59 denen gerade kein Anspruch des Versicherten gegenübersteht. Greift eine gesetzliche oder vertragliche Subsidiaritätsregel ein, ist die Leistung ebenfalls nicht (mehr) von einem Anspruch gedeckt und die Anwendung des § 200 ist ausgeschlossen (Rn. 20). Freiwillige Leistungen Dritter sind ebenso nicht von einer Pflicht („Erstattungsverpflichtete“) gedeckt und deshalb nicht umfasst.60

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Boetius PKV § 200 Rn. 27. Boetius PKV § 200 Rn. 16; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 4; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 7; Boetius PKV § 200 Rn. 35. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 58.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 3. Boetius PKV § 200 Rn. 26. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 4; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 200 Rn. 6.

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2. Subsidiarität und Rangfolge

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Eine Überkompensation kann lediglich eintreten, wenn und soweit die Ansprüche tatsächlich bestehen (Rn. 17ff.). Subsidiaritäts- oder Nachrangregelungen61 stellen Ansprüche unter die Bedingung, dass keine anderen vorrangigen Ansprüche bestehen oder die anderen Ansprüche tatsächlich erfüllt werden, oder sie sehen ein entsprechendes (negatives) Tatbestandsmerkmal vor.62 Ob man die versicherungsvertraglichen Subsidiaritätsregelungen als Risikoausschluss qualifiziert,63 ist dabei im Endergebnis ohne Belang. Soweit die Subsidiarität zugunsten des VR eingreift, beschränkt sich dessen Leistungspflicht – unabhängig von einer eventuellen Vorleistungspflicht – auf diejenigen Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungspflicht der anderen Erstattungsverpflichteten, etwa aus der gesetzlichen Unfallfürsorge nach dem SGB VII, notwendig bleiben.64 Es kann also keine Kongruenz der Ansprüche (Rn. 16) bestehen. Im Anwendungsbereich der Subsidiaritätsregel oder -klausel ist § 200 deshalb unanwendbar.65 Treffen ausschließlich nachrangige Ansprüche aufeinander, denen eine interne Rangfolge nicht methodenehrlich entnommen werden kann, sind die Nachrangregelungen nicht und ist im Gegenzug § 200 anwendbar. Für die Beihilfe gilt das Prinzip der Subsidiarität der Beihilfe.66 Die Beihilfe soll den 21 Beihilfeberechtigten lediglich von den Aufwendungen in angemessenem Umfang freistellen, die ihn in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen unabwendbar treffen und die er nicht durch Leistungen ausgleichen kann, welche ihm nach Gesetz oder Arbeitsvertrag zustehen. Nur in diesem Umfang besteht Anlass zu fürsorglichem Eingreifen des Dienstherrn. Dieser Grundsatz betrifft in seinem unmittelbaren Anwendungsbereich entsprechend nur das Verhältnis zum Dienstherrn.67 Für die Kollision der Beihilfe mit der privaten Krankenversicherung, die der Beihilfeberechtigte ausschließlich mit eigenen Mitteln erwerben muss, gilt dieser Grundsatz hingegen nicht. Diese Kollisionen werden aus der Perspektive des Beihilferechts durch das Bereicherungsverbot gem. § 48 BBhV und die korrespondierenden landesrechtlichen Vorschriften abschließend geregelt, die gleichwohl eine Ausprägung des Grundsatzes der Subsidiarität der Beihilfe sind.68 Das Prinzip der Subsidiarität der Beihilfe begründet entsprechend bei der Kollision mit der PKV keine Subsidiarität des Anspruchs auf Beihilfe, sondern bewirkt kongruent zu § 200 eine Kürzung der Ansprüche auf 100% der beihilfefähigen Aufwendungen69.70 Im Gegensatz zum Entwurf der VVG-Reformkommission in § 191 VVG-E (Rn. 2) 22 begründet § 200 ebenfalls keine Subsidiarität der Ansprüche aus Krankheitskostenversiche-

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Eingehend zu den verschiedenen Arten von Subsidiaritätsklauseln s. Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 167ff.; MünchKo-VVG/Halbach § 78 Rn. 17ff.; Fajen VersR 2013 973ff. Vgl. etwa BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK 2009 Rn. 144. Vgl. BSG 3.4.2014 VersR 2015 479 Rn. 24. Boetius PKV § 200 Rn. 21; zum Ausschluss des Entstehens einer Doppelversicherung durch Subsidiaritätsklauseln s. BGH 18.11.2009 VersR 2010 247 Rn. 10; BGH 21.4.2004 VersR 2004 994f. Zur Subsidiarität der Beihilfe BVerfG 13.11.1990 BVerfGE 83 89 = NJW 1991 743;

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OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949. Zutreffend Boetius PKV § 200 Rn. 38. BVerfG 13.11.1990 BVerfGE 83 89, 108 = NJW 1991 743 zu § 15 BBhV a.F.; OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949. Zur Verfassungsmäßigkeit der 100%-Grenze durch das Bereicherungsverbot BVerfGE 83 89 = NJW 1991 743; Schröder/Beckmann/Weber/ Eyer/Heise Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder (März 2017) § 48 BBhV Rn. 11. A.A. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949.

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rungen.71 Die Gesetzesbegründung sieht insoweit explizit vor: „eine bestimmte Rangfolge der Leistungsverpflichtungen wird nicht begründet“.72 Eine vertragliche Subsidiaritätsregelung ist allerdings in § 5 Abs. 3 MB/KK 200973 vorgesehen.74 Die Subsidiarität ist jedoch auf die Kollision der PKV mit der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Heilfürsorge oder Unfallfürsorge beschränkt. Nicht erfasst ist die Kollision mit der Beihilfe.75 Auf diese könnte die Subsidiaritätsklausel allerdings erstreckt werden.76 Von der Subsidiarität der Leistungspflichten ist die Frage zu unterscheiden, wem die 23 Begrenzung der Erstattungspflicht in welchem Umfang letztendlich zugutekommt. Dieser Umstand, der ebenfalls mit dem Begriff der Subsidiarität bedacht wird,77 berührt nach dem hier vertretenen Ansatz ausschließlich das Innenverhältnis der Erstattungsverpflichteten. Besonders relevant ist diese Frage bei der Kollision von PKV und Beihilfe. Ebenso, wie § 200 keine Kürzung der Leistungspflicht des VR zulasten der Beihilfe begründet, ist mit § 48 BBhV nicht verbunden, dass im Innenverhältnis die Beihilfe zulasten des VR gekürzt wird.78 In eine andere Richtung deutet zwar die amtliche Begründung zu § 48 BBhV, die ausführt, dass bei einem Überschreiten der tatsächlichen Aufwendungen durch die Erstattungen von Beihilfe und PKV „die Beihilfe entsprechend reduziert [wird]“.79 Dieses Verständnis des § 48 Abs. 1 Satz 1 BBhV durch den Verordnungsgeber gibt allerdings weder dessen Wortlaut, noch § 80 Abs. 4 Satz 2 BBG zwingend vor. Vielmehr zeigt die Gesetzesbegründung von 2008 zu § 200, die explizit die Beihilfe einbezieht,80 dass der Gesetzgeber von einem grds. Gleichrang der Erstattungspflichten ausging und keine Auflösung der Kollision zulasten der PKV eintreten sollte.81 3. Auskunftsobliegenheit Damit das Bereicherungsverbot durchgesetzt werden kann, muss der VR vom Bestehen 24 der Ansprüche gegen andere Erstattungsverpflichtete wissen. Eine (schadensersatzbewehrte) Rechtspflicht, im Sinne einer Nebenpflicht des Versicherten, die dafür erforderliche Auskunft zu erteilen, besteht nicht.82 Die entsprechende Information kann der VR allerdings über die Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 erlangen.83 Der Versicherte hat sämtliche Erstattungsverpflichtete zu benennen sowie über den Umfang von deren Leistungsverpflichtung Auskunft zu erteilen. Der Versicherte hat den VR zudem über

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75 76

MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 16; Langheid/ Rixecker/Muschner § 200 Rn. 2; a.A. Armbrüster Privatversicherungsrecht Rn. 2010. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Zur Vereinbarkeit mit § 307 Abs. 1 BGB s. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994, 995. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK 2009 Rn. 144; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 14; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 9. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; andeutungsweise BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138, 1139; für den Basistarif Prölss/ Martin/Voit § 200 Rn. 10.

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Vgl. etwa Boetius PKV § 200 Rn. 6, 36f. Boetius PKV § 200 Rn. 7; a.A. Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 9; Boetius/ Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 62; wohl auch Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 4. Nachzulesen bei Schröder/Beckmann/Weber/ Eyer/Heise Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder (März 2017) § 48 BBhV Rn. 18. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. So i.E. auch Boetius PKV § 200 Rn. 7, 38. So allerdings Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 200 Rn. 7; LG Köln 9.7.2008 VersR 2008 1486, 1487. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 15.

Conrad Waldkirch

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

die erfolgte (Teil-)Regulierung durch einen anderen Erstattungsverpflichteten sogar ohne ein Auskunftsverlangen des VR (spontan) aufzuklären (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 19). Die Obliegenheit zur Anzeige weiterer privater Krankheitskostenversicherungen ist in § 9 Abs. 5 MB/KK 2009 festgeschrieben.

F. Rechtsfolge I. Auswirkungen auf den Erstattungsanspruch 25

Als Rechtsfolge folgt aus § 200, dass die kongruenten Ansprüche erlöschen, sobald die Gesamtaufwendungen durch die summierten Erstattungen der Schuldner bedeckt sind. Der Anspruch gegen den VR erlischt kraft Gesetzes infolge Erfüllung (§ 362 BGB). Aufgrund der Rechtsnatur der Erfüllung als Einwendung bedarf es keiner Einrede des VR, sofern oder soweit er noch nicht gezahlt hat.84 Nach dem Erlöschen geleistete Zahlungen erfolgen ohne Rechtsgrund i.S.v. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB. Zur Rückforderung Rn. 27. Vor der Deckung der Gesamtaufwendungen durch die Erstattungspflichtigen besteht 26 der Anspruch des Versicherten gegen den VR trotz der drohenden Überkompensation im vertraglich vereinbarten Umfang fort. Er kann den VR entsprechend in voller Höhe in Anspruch nehmen.85

II. Rückforderung 27

Leistet der VR im Umfang des vertraglichen Leistungsversprechens, obwohl der Anspruch gem. § 200 bzw. § 362 BGB teilweise ausgeschlossen ist, kann er die rechtsgrundlose Leistung beim Schuldner kondizieren.86 Sofern man § 200 zutreffender Weise als Einwendung qualifiziert (Rn. 9f.), richtet sich der Bereicherungsanspruch nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB. Dieser kann gem. § 818 Abs. 3 oder § 814 BGB ausgeschlossen sein. Ein Bereicherungsanspruch des VR besteht allerdings nur, wenn durch seine Leistung die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen überschreitet. Sofern die Leistung eines anderen Erstattungsverpflichteten zum Überschreiten der 100%-Schwelle führt, besteht kein Bereicherungsanspruch des VR,87 sondern dieser muss den Ausgleich im Innenverhältnis suchen. Der Umfang des Anspruchs richtet sich nicht nach der Kostentragungspflicht im Innenverhältnis (dazu Rn. 32ff.),88 sondern wegen der Befreiungswirkung nach dem Anteil der Leistung des VR, der die 100%-Schwelle überschreitet. Hat also beispielsweise der Beihilfeträger 70% und im Anschluss der VR 50% der Gesamtaufwendungen erstattet, kann der VR die zur Übererstattung führenden 20% kondizieren.

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A.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 6; ebenso die Vertreter der Qualifikation der Norm als Leistungsverweigerungsrecht, bspw. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 15; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 30. So i.E. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Rein-

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hard § 200 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 200 Rn. 4. I.E. auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 30; a.A. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 18; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 9. So allerdings Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 18; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 9.

Conrad Waldkirch

Bereicherungsverbot

§ 200

III. Ausgleichsansprüche zwischen gleichrangigen Erstattungsverpflichteten 1. Statthaftigkeit des Innenausgleichs Neben der Rückforderung rechtsgrundlos erbrachter Leistungen stellt sich die Frage nach einem Ausgleich zwischen den Erstattungsverpflichteten. Hat beispielweise der VR 50% und der Beihilfeträger im Anschluss 70% der Gesamtaufwendungen erstattet, muss geklärt werden, in welchem Verhältnis die Erstattungsverpflichteten die bei ihnen verbleibenden 100% der Gesamtaufwendungen (zu Kondiktion bereits Rn. 27) im Innenverhältnis zu tragen haben. Ein Teil des Schrifttums lehnt einen Ausgleich zwischen den Erstattungsverpflichteten generell ab und möchte lediglich dem Schuldner, dessen Zahlung zum Überschreiten der 100%-Schwelle führt, die Kondiktion gestatten.89 Insoweit wird angeführt, dass § 200 keine Ausgleichsregelung beinhalte und insbes. keine Gesamtschuld anordne, sodass § 426 BGB nicht anwendbar sei.90 Dabei wird auf den gesetzgeberischen Willen91 verwiesen, durch § 200 kein Rangverhältnis zu begründen, sodass die Reihenfolge der tatsächlichen „Erstattungen“ die Rechtsfolge des § 200 sowie die Bereicherung bestimme. Dabei wird in Kauf genommen, dass dadurch die endgültige Kostentragung der Erstattungsverpflichteten und das Entstehen von Rückforderungsansprüchen auf Zufall beruht.92 Diese Auffassung überzeugt nicht. Zunächst ist einzuwenden, dass für das Entstehen einer Gesamtschuld nicht erforderlich ist, dass diese ausdrücklich angeordnet wird. Neben der Gesamtschuld aufgrund der Natur des Leistungsgegenstandes (§ 431 BGB), kraft Rechtsgeschäfts (§ 427 BGB) oder aufgrund gesetzlicher Anordnung (bspw. § 769 BGB) beinhaltet § 421 BGB nach der Rechtsprechung des BGH und der herrschenden Lehre einen allgemeinen Tatbestand für die Begründung einer Gesamtschuld.93 Dessen Voraussetzungen sind infolge der Regelung des § 200, gerade wegen des vom Gesetzgeber intendierten Gleichrangs der Leistungspflichten, erfüllt (dazu bereits Rn. 9f.). Die Materialien bieten auch keine Anhaltspunkte für ein beredtes Schweigen des Gesetzgebers, das als bewusste Verweigerung eines Ausgleichs verstanden werden könnte. Gegen die Verweigerung eines Binnenausgleichs spricht zudem, dass diese zu einem „umgekehrten Wettlauf der Erstattungsverpflichteten“ führen würde, der den später bzw. zuletzt Leistenden privilegiert. Der Ausschluss würde nicht nur verfehlte Anreize für die Erstattungsverpflichteten setzen,94 sondern er könnte zudem eine strukturelle Benachteiligung der privaten Versicherungswirtschaft zur Folge haben, die häufig (viel) schneller leistet als die Institutionen der gesetzlichen Gesundheitsfürsorge. Des Weiteren gerät der Verzicht auf einen Ausgleich mit der Rechtsprechung des BGH zum sog. „Wettlauf der Sicherungsgeber“95 in Konflikt. Der BGH hat im spiegelbildlichen Fall der zufälligen Privilegierung des zuerst Leistenden durch das Fehlen eines Ausgleichssystems die Gesetzeslücke, die er aus der Zufälligkeit der Rechtsanwendungsergebnisse abgeleitet hat, gerade

89 90 91 92 93

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 31. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7. BGH 22.12.2011 BGHZ 192 182 Rn. 12 = VersR 2012 729; BGH 28.11.2006 VersR 2007 198, 199; Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 9; Pa-

94

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landt/Grüneberg § 421 Rn. 2, 6ff.; Soergel/Gebauer § 421 Rn. 43; Erman/Böttcher § 421 Rn. 15. So auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 12; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 62. BGH 29.6.1989 BGHZ 108 179, 183f. = NJW 1989 2530.

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

durch die Anwendung der Vorschriften über den Gesamtschuldnerausgleich geschlossen. Diese Rechtsprechung des BGH ist zugleich Ausdruck allgemeiner Vorgaben der Methodik, die ebenfalls für die Anwendung des § 426 BGB streiten. Es bedarf vor dem Hintergrund des Gleichbehandlungsgebots (Art. 3 GG) und der mit jeder Norm angestrebten Rechtssicherheit einer besonderen Rechtfertigung, damit dem Zufall planvoll Einfluss auf das Recht gewährt werden darf.96 Ein sachlicher Grund dafür, die mit § 200 verbundenen Rechtsfolgen dem Zufall zu überlassen, ist jedoch nicht ersichtlich. Die verfehlte Anreizwirkung ohne Binnenausgleich spricht vielmehr gegen ein gerechtfertigtes Wirken des Zufalls. Da eine Auslegung des Rechts möglich ist, die zufällige Rechtsanwendungsergebnisse verhindert, ist diese methodisch gegenüber der Alternative vorrangig.97 2. Inhalt des Innenausgleichs

32

Richtigerweise richtet sich der Ausgleich zwischen den gleichrangig Erstattungspflichtigen nach den Regeln für die Gesamtschuld und somit nach § 426 BGB.98 Ein Ausgleichsanspruch besteht allerdings nur, soweit sie in den Schutzbereich von Bereicherungsverboten einbezogen sind. Letztendlich betrifft dies hauptsächlich die PKV (§ 200) und die Beihilfe (§§ 48 BBhV, 78 LBG BW i.V.m. 15 BVO BW, Art. 96 BayBG i.V.m. 47 BayBhV, §§ 66 LGB RP i.V.m. 59 BVO RP, 75 LBG NRW i.V.m. 12 BVO NRW). Es kann allerdings auch zugunsten anderer Erstattungsverpflichteter ein Bereicherungsverbot bestehen, beispielsweise können die Träger der öffentlichen Krankenversorgungssysteme ein solches in ihre Satzungen aufnehmen. So sieht etwa § 80 Abs. 6 Satz 3 der Satzung der PBeaKK (August 2017) ein entsprechendes Verbot vor. Wegen der umfassenden Subsidiaritätsregelung in § 80 Abs. 6 Satz 2 der Satzung tritt die erforderliche Kumulation der Erstattungsansprüche allerdings nur bei der Kollision des Anspruchs mit anderen subsidiären Ansprüchen ein. Sofern zugunsten der anderen Erstattungsverpflichteten kein konkurrierendes Bereicherungsverbot besteht, etwa bei der Kollision von PKV und GKV, so verringert sich im Innenverhältnis ausschließlich die Kostentragungspflicht des VR.99 Der Ausgleichsanspruch des VR gem. § 426 Abs. 1 BGB richtet sich auf den Anteil seiner 33 Leistung, der über seinen verhältnismäßigen Anteil an den Gesamtaufwendungen hinausgeht. Die grds. denselben Umfang aufweisende Legalzession gem. § 426 Abs. 2 BGB scheidet gem. § 412 BGB i.V.m. § 399 BGB bei der Beihilfe aus, da beamtenrechtliche Beihilfeansprüche im Krankheitsfall höchstpersönlicher Natur und deshalb unabtretbar sind.100 Der VR ist auch kein Anlassgläubiger, für den der BGH eine Ausnahme vom Abtretungsverbot macht.101 Die tatsächliche Überkompensation ist hingegen von dem Erstattungsverpflichteten, der mit seiner Zahlung das Überschreiten der 100%-Grenze bewirkt, gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB beim Versicherten zu kondizieren oder im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs heraus zu verlangen (s. auch Rn. 27).

96 97 98

Eingehend dazu Waldkirch S. 29ff. mit Beispielen aus der Rspr. Siehe Waldkirch S. 29ff. Boetius PKV § 200 Rn. 40; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 16f.; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 31; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 64; krit. auch Langheid/

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99 100 101

Rixecker/Muschner § 200 Rn. 4: Praktikabilität und keine rechtliche Notwendigkeit. So i.E. auch Boetius PKV § 200 Rn. 37. St. Rspr., vgl. nur BVerwG 10.4.1997 NJW 1997 3256, 3257 = DÖV 1997 875 m.w.N. Dazu BGH 5.11.2004 WM 2005 181 = DVBl 2005 332.

Conrad Waldkirch

Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Der Innenausgleich soll an folgenden Beispielen verdeutlicht werden, bei denen der VR 34 vor dem Träger der Beihilfe im Umfang seiner vertraglichen Leistungspflicht gezahlt hat. Bei einem zu 100% privat Krankenversicherten, der (nunmehr) zu 50% beihilfeberechtigt ist und seinen Versicherungsschutz nicht verringert hat, entfallen letztendlich im Innenverhältnis 2/3 (100/150) der Gesamtaufwendungen auf den VR. Der VR kann deshalb 1/3 seiner Leistung vom Träger der Beihilfe gem. § 426 Abs. 1 BGB erstattet verlangen. Bei einem zu 50% privat Krankenversicherten, dessen Beihilfeanspruch sich auf 70% erhöht hat, hat der VR im Innenverhältnis 42% (50/120) der Gesamtaufwendungen zu tragen, weswegen sich der Erstattungsanspruch des VR auf 16% seiner Leistung bzw. 8% der Gesamterstattung beläuft.

G. Abdingbarkeit § 200 ist dispositiv (arg. e contr. § 208).102 Die Subsidiaritätsklausel in § 5 Abs. 3 MB/ 35 KK 2009 ist mit § 200 vereinbar.103

H. Beweislast Die Beweislast für die anspruchsausschließende Wirkung des § 200 trägt nach den 36 allgemeinen Grundsätzen der VR.104 Klagt der Versicherte auf Leistung, hat er die zum Versicherungsfall zugehörigen Gesamtaufwendungen darzulegen und zu beweisen.105 Die Beweislast trifft den VR, soweit er sich für die Rückforderung einer über die Gesamtaufwendungen überschreitenden Leistung gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB auf § 200 beruft, da der VR als Bereicherungsgläubiger für die Rechtsgrundlosigkeit der Leistung darlegungs- und beweispflichtig ist.106 Dem Versicherten kann allerdings eine sekundäre Darlegungslast bzgl. der Höhe der Gesamtaufwendungen und den Umfang und Ursprung der Gesamterstattungen treffen, wenn die unstreitigen Umstände den Schluss nahelegen, dass die Leistung ohne Rechtsgrund erfolgte.107

§ 201 Herbeiführung des Versicherungsfalles Der Versicherer ist nicht zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vorsätzlich die Krankheit oder den Unfall bei sich selbst herbeiführt.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 10; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 10.

104 105 106 107

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 15; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 32. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 32. BGH 14.12.1994 VersR 1995 281,282; BGH 22.2.2011 NJW 2011 2130 Rn. 14. Vgl. OLG Brandenburg 8.3.2012 NJW-RR 2013 173, 174; Palandt/Sprau § 812 Rn. 76; zu weit MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 32: generelle sekundäre Darlegungslast.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-011

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§ 201

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Renger Diskussionsentwurf zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in Deutschland, VersR 1993 678; Voit Die Mitversicherung von Ehegatten in der privaten Krankenversicherung, NJW 2006 2225; Wriede Anmerkungen zu den Diskussions- und Referentenentwürfen des Bundesjustizministeriums zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung, VersR 1994 251.

Übersicht Rn. A. B. C. D.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . Vorsätzliches Herbeiführen von Krankheit oder Unfall . . . . . . . I. Herbeiführen . . . . . . . . . . . II. Bei sich selbst . . . . . . . . . . . 1. Problemlage . . . . . . . . . . . 2. VN und versicherte Person . . . . 3. Gefahrsperson . . . . . . . . . . a) Meinungsstand . . . . . . . . b) Stellungnahme . . . . . . . . III. Vorsatz . . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Berücksichtigung sozialadäquaten Verhaltens . . . . . . . . . . . .

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1 3 6

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9 9 13 13 15 16 17 19 26 26

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Rn. 3. Gefährliche Sportarten und Freizeitaktivitäten . . . . . . . . . . 4. Suchterkrankungen . . . . . . . a) System . . . . . . . . . . . . b) Entziehungsmaßnahmen und -kuren . . . . . . . . . . . . 5. Selbsttötungsversuche und Selbstverstümmelung . . . . . . . . . 6. Schönheitsoperationen . . . . . 7. Rückgängigmachen bewusster Körperveränderungen . . . . . . 8. Transsexualität . . . . . . . . . E. Prozessuales . . . . . . . . . . . . F. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

§ 201 entspricht inhaltlich § 178l a.F. Auf Grundlage der Arbeiten der VVG-Reformkommission ist lediglich der Wortlaut der Norm an den allgemeinen Sprachgebrauch des 2008 neukodifizierten VVG angepasst worden.1 Vor der Kodifikation der privaten Krankenversicherung im VVG im Jahre 1994 war die Leistungspflicht des VR in der Krankheitskostenversicherung, die Schadensversicherung ist, bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles nach § 61 a.F. (heute § 81) ausgeschlossen. Das zeichnete § 1b MB/KK 76 nach, der den Ausschluss der Leistungspflicht allerdings zulässigerweise auf Fälle des Vorsatzes beschränkte. Auf die Krankentagegeldversicherung, die regelmäßig Summenversicherung ist, war § 61 a.F. jedoch – schon aufgrund seiner systematischen Stellung – nicht anwendbar. Einen Risikoausschluss für die vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalles sah allerdings § 1b MB/KT 78 vor. Als zum 1.7.1994 im Rahmen der Deregulierung des Versicherungsmarkts die Pflicht 2 zur Vorabgenehmigung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entfiel, wollte der Gesetzgeber angesichts der sozialen Bedeutung der privaten Krankenversicherung bestimmte Mindeststandards gesetzlich verankern.2 Er orientierte sich dabei an den vormaligen Musterbedingungen. § 178l a.F. nahm in diesem Zusammenhang die Regelungen aus § 1b MB/KK 76 und MB/KT 78 auf. Ziel des Gesetzgebers war es, in Anlehnung an den in § 162

1 2

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Gesetz vom 21.7.1994, in Kraft getreten am 29.7.1994, BGBl. 1994 I 1630.

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Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Abs. 2 BGB enthaltenen Rechtsgedanken des venire contra factum proprium, den Leistungsausschluss bei Vorsatz für alle Sparten der Krankenversicherung im Gesetz zu verankern.3

B. Normzweck In § 201 kommt ein allgemeiner Rechtsgedanke des Versicherungsvertragsrechts4 zum 3 Ausdruck. Es würde dem Wesen des Versicherungsvertrags widersprechen, der nach §§ 1, 7 Nr. 33 VAG das Tragen des Risikos für ein ungewisses Ereignis zum Gegenstand hat, wenn der VR trotz der vorsätzlichen Herbeiführung eines versicherten Ereignisses durch den VN zur Leistung verpflichtet bliebe. Wer vorsätzlich die Einstandspflicht des VR auslöst, setzt sich treuwidrig mit seinem eigenen Verhalten in Widerspruch.5 Daher bestimmt § 81 Abs. 1 allgemein für die Schadensversicherung den Grundsatz, dass der VR bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalls leistungsfrei bleibt. Diesen Grundsatz kleidet § 183 näher für die Unfallversicherung aus. § 161 überträgt ihn für den Bereich der Lebensversicherung in die Summenversicherung. Auf die private Krankenversicherung ist § 81 nach § 194 Abs. 1 Satz 1 allerdings nicht anzuwenden. Das hat drei Gründe: Zunächst lässt sich der allgemeine Grundsatz, dass die vorsätzliche 4 Herbeiführung des Versicherungsfalls zur Leistungsfreiheit führt, nicht unmittelbar auf Krankenversicherungsverträge übertragen. Denn Versicherungsfall ist in der Krankenversicherung nicht die Erkrankung selbst oder der Unfall, sondern die medizinisch notwendige Behandlung als deren Folge. Die Heilbehandlung aber erfolgt stets vorsätzlich. Weiterhin ist der in § 81 Abs. 2 normierte teilweise Ausschluss der Leistungspflicht des VR bei grob fahrlässiger Herbeiführung des Versicherungsfalls mit der sozialpolitischen Bedeutung der Krankenversicherung nicht vereinbar.6 Da nahezu jedermann gelegentlich, ggf. auch grob fahrlässig, seine Gesundheit gefährdet, kann die PKV ihre gesellschaftliche Funktion nur erfüllen, wenn die Versicherten auch in einem solchen Fall ihren Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten durch die Versichertengemeinschaft behalten. Praktisch wäre es zudem schwierig, Fahrlässigkeitsgrade hinsichtlich des Herbeiführens einer behandlungsbedürftigen Erkrankung handhabbar voneinander abzugrenzen.7 Schließlich findet § 81 als Vorschrift der Schadensversicherung auf die Krankentagegeldversicherung keine Anwendung, wenn sie – wie im Regelfall – als Summenversicherung ausgestaltet ist. Auch in der Krankentagegeldversicherung würde es aber dem Versicherungsgedanken widersprechen, wenn VN oder versicherte Personen bei vorsätzlichem Handeln anspruchsberechtigt blieben. Daher verfolgt § 201, der die Funktion des § 81 übernimmt, einen anderen Regelungs- 5 ansatz, ist also keine lex specialis zu § 81. Der Ausschluss der Leistungspflicht setzt nach § 201 nicht bei der Behandlung, sondern dem Behandlungsanlass an. Die Vorschrift schließt die Leistungspflicht des VR nicht erst bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles aus, sondern klarstellend schon bei vorsätzlicher Herbeiführung der

3 4

5

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106; Boetius PKV § 201 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 1; MünchKo-VVG/ Hütt § 201 Rn. 1f. BGH 14.4.1976 VersR 1976 649, 650; OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 23; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 1;

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7

Boetius PKV § 201 Rn. 2; E. Lorenz VersR 2000 2; zuvor bereits BGH 14.4.1976 VersR 1976 649. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 1. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 1.

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§ 201

Kap. 8 Krankenversicherung

Krankheit oder des Unfalls „bei sich selbst“.8 Fahrlässigkeit, auch grobe, bleibt folgenlos. Darin hat der historische Gesetzgeber9 einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherten und der Versicherungsgemeinschaft in der privaten Krankenversicherung gesehen.10

C. Anwendungsbereich 6

Der Leistungsausschluss bei Vorsatz in § 201 betrifft dem Wortlaut der Norm zufolge alle Formen der privaten Krankenversicherung, unabhängig davon, ob sie als Schadensoder Summenversicherung ausgestaltet sind, nach Art der Schadens- oder der Lebensversicherung betrieben werden, substitutiv oder nicht substitutiv sind.11 Daher gilt § 201 auch im Rahmen einer Versicherung im Basistarif (vgl. auch § 5 Abs. 1 lit. a) MB/BT 2009). Das hat zur Folge, dass dort der Versicherungsschutz seinem Umfang nach hinter denjenigen in der GKV zurückfallen kann, die einen Leistungsausschluss bei vorsätzlichem Verhalten der Versicherten nicht kennt. Auf die private Pflegepflichtversicherung ist § 201 aber, obwohl auch sie zum Bereich 7 der privaten Krankenversicherung zählt, nicht anzuwenden.12 Das hat zwei Gründe: Zunächst setzt die Pflegebedürftigkeit als Versicherungsfall in der privaten Pflegepflichtversicherung den Eintritt von Hilfebedarf wegen einer Krankheit oder Behinderung voraus. Die „Behinderung“ ist in § 201 aber nicht erwähnt. Es ist zwar denkbar, dass die Behinderung auf eine Krankheit oder einen Unfall zurückgeht. Es ist jedoch schwer vorstellbar, dass ein Versicherter vorsätzlich eine Krankheit oder einen Unfall mit dem Ziel einer Behinderung verursacht. Unabhängig davon muss die Pflegepflichtversicherung nach § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI 8 zwingend den gleichen Versicherungsschutz wie die gesetzliche Pflegeversicherung bieten. Das SGB XI kennt, seinen sozialen Intentionen folgend, keinen Leistungsausschluss bei schuldhafter Herbeiführung der Pflegebedürftigkeit, gleichgültig in welcher Verschuldensform. Die Erstreckung von § 201 auf die Pflegepflichtversicherung wäre deshalb, weil sie zu einem – wenn auch auf Vorsatz beschränkten – Leistungsausschluss führen würde, mit § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI nicht vereinbar.13

D. Vorsätzliches Herbeiführen von Krankheit oder Unfall I. Herbeiführen 9

Nach § 201 ist der VR nicht zur Leistung verpflichtet, wenn der VN oder die versicherte Person die Krankheit oder den Unfall vorsätzlich „herbeiführen“. Bezugspunkt des Herbei-

8 9 10 11

Boetius PKV § 201 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106. Vgl. Bach/Moser/Bach3 § 178 Rn. l; Renger VersR 1993 678, 682. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106; Boetius PKV § 201 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 2; MünchKo-VVG/ Hütt § 201 Rn. 8; Langheid/Rixecker/Muschner § 201 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/

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12

13

Reinhard § 201 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 1; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 201 Rn. 1. Wie hier Boetius PKV § 201 Rn. 17f.; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 2. Boetius PKV § 201 Rn. 15f.; a.A. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 2.

Oliver Brand

Herbeiführung des Versicherungsfalles

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führens sind nach dem klaren Wortlaut des § 201 die Krankheit oder der Unfall selbst, nicht auch die Notwendigkeit einer medizinischen Heilbehandlung oder Pflege bzw. deren Kosten14 oder Folgeerkrankungen.15 Die Begriffe der Krankheit und des Unfalls entsprechen denjenigen in § 192 (näher § 192 Rn. 24ff.). Zu beachten ist, dass in der Krankenversicherung ein eigenständiger Unfallbegriff gilt, der nicht demjenigen der Unfallversicherung entspricht. Herbeigeführt im Sinne der Norm haben der VN bzw. die versicherte Person Krankheit 10 oder Unfall, wenn sie einen Kausalbeitrag zu deren Entstehung erbracht haben. Dies kann nicht nur durch ein positives Tun, sondern auch durch ein pflichtwidriges Unterlassen erfolgen. Den VN bzw. den Versicherten trifft keine unmittelbare Schadenverhütungspflicht.16 Voraussetzung für die Herbeiführung durch Unterlassen ist deshalb, dass vom VN oder der versicherten Person das Geschehen so beherrscht wird, dass sie die Verwirklichung der Gefahr zulassen, obwohl der Handlungspflichtige geeignete Mittel zum Schutz des versicherten Interesses in der Hand hat und zumutbar davon Gebrauch machen könnte.17 Maßgeblich ist dabei, wie sich eine vernünftige nicht versicherte Person in derselben Situation verhalten hätte. Krankheit oder Unfall werden nicht nur herbeigeführt, wenn der VN oder die ver- 11 sicherte Person allein einen Verursachungsbeitrag erbracht hat. Mitverursachung genügt.18 Dazu kann es etwa kommen, wenn freiwilliges Suchtverhalten des VN im Zusammenwirken mit einer Heilbehandlung, bei der morphiumhaltige Medikamente zum Einsatz kommen, zu einer Suchterkrankung führen.19 Da aber lediglich die vorsätzliche Herbeiführung vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist, muss der Mitverursachungsanteil so erheblich sein, dass der VN bzw. die versicherte Person den Geschehensablauf tatsächlich beherrscht hat. Vollkommen atypische Folgen einer Krankheit oder eines Unfalls sind dem VN bzw. der 12 versicherten Person nicht zuzurechnen. Es fehlt insoweit nicht erst am Vorsatz,20 sondern bereits an der adäquaten Verursachung.

II. Bei sich selbst 1. Problemlage Der VN bzw. die versicherte Person muss die Krankheit oder den Unfall „bei sich selbst“ 13 vorsätzlich herbeigeführt haben. Dabei ist es unerheblich, ob der VN eigenhändig tätig wird, oder ob ein Dritter auf seinen Wunsch hin gehandelt hat.21 Dieselben Maßstäbe sind

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OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 27; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 3; Römer/ Langheid/Langheid4 § 201 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 8. BGH 14.4.1976 VersR 1976 649; BGH 14.7.1986 VersR 1986 962, 963; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 7. BGH 14.7.1986 VersR 1986 962, 963; Boetius PKV § 201 Rn. 21.

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BGH 14.7.1986 VersR 1986 962, 963; Boetius PKV § 201 Rn. 22; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 20; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 7. BGH 17.9.1975 BGHZ 65 142. S. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 8. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 4; Boetius PKV § 201 Rn. 23; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 8; Langheid/ Rixecker/Muschner § 201 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 13.

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anzuwenden, wenn eine versicherte Person i.S.d. §§ 43ff. bei sich selbst vorsätzlich eine Krankheit oder einen Unfall herbeiführt.22 Unabhängig davon, ob die versicherte Person nach § 194 Abs. 3 forderungsberechtigt ist, stellt § 47 ihre Handlungen denjenigen des VN gleich. Die Regelung wird jedoch problematisch, wenn VN und versicherte Person auseinander14 fallen. Denkbar sind folgende Fallkonstellationen: – (1) Der VN führt vorsätzlich bei dem Mitversicherten eine Krankheit oder einen Unfall herbei. – (2) Die Gefahrsperson führt vorsätzlich bei sich selbst eine Krankheit oder einen Unfall herbei. – (3) Der VN führt vorsätzlich bei der Gefahrsperson eine Krankheit oder einen Unfall herbei. – (4) Der Mitversicherte (a) oder die Gefahrsperson (b) führen vorsätzlich bei dem VN eine Krankheit oder einen Unfall herbei. 2. VN und versicherte Person

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Eine vorsätzliche Schädigung des VN durch die versicherte Person (Fall 4a) oder umgekehrt (Fall 1) fällt grds. nicht in den Anwendungsbereich des § 201.23 Es herrscht weder eine Personenidentität noch eine Identität der versicherten Interessen. Die beiden Tatbestände lassen sich daher nicht unter den Begriff einer Herbeiführung „bei sich selbst“ subsumieren. Der VR bleibt jeweils zur Leistung verpflichtet. Schadensersatzansprüche der mitversicherten Person gegen den VN (bzw. umgekehrt) wegen des schädigenden Ereignisses gehen nach § 86 auf den VR über.24 Ausnahmsweise wird man bei einer Verletzung des VN durch eine versicherte Person aber annehmen müssen, dass der Risikoausschluss des § 201 greift, nämlich dann wenn die versicherte Person bei der Verletzungshandlung als Repräsentant des VN handelt.25 Dieser Grundsatz gilt auch im Rahmen des § 81. Der einschränkende Passus „bei sich selbst“ bedingt insoweit keine abweichende Auslegung. 3. Gefahrsperson

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§ 201 greift grds. auch in Fall 2 ein, wenn es um die Verletzung einer Gefahrsperson durch sie selbst geht. Hier liegt sowohl eine Personenidentität vor, als auch eine Identität des versicherten Interesses, da der VN in einer solchen Konstellation ein eigenes Interesse, etwa seine Unterhaltspflicht, versichert hat (näher: § 193 Rn. 9f.). Es gibt daher keinen Grund, den Fall 2 rechtlich anders zu behandeln als die Fälle 1 und 4a.

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a) Meinungsstand. Umstritten ist allerdings, ob § 201 nur dann Anwendung findet, wenn die Gefahrsperson die Krankheit oder den Unfall bei sich selbst herbeiführt, oder ob

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I.E. ebenso MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 18. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 4; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 14; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2.

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BGH 11.7.1960 VersR 1960 724; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 21; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 14; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 201 Rn. 2; a.A. Römer/Langheid/Langheid4 § 201 Rn. 3; Bruns Privatversicherungsrecht § 29 Rn. 36. OLG Saarbrücken 10.7.1987 ZfS 1987 278; Boetius PKV § 201 Rn. 28.

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dies auch dann der Fall ist, wenn der VN die Krankheit oder den Unfall bei der Gefahrsperson verursacht, also in Fall 3, in dem keine Personenidentität herrscht. Das hätte zur Folge, dass das Tatbestandsmerkmal „bei sich selbst“ in diesem Fall bedeutungslos wäre, so dass die Norm – strenggenommen – teleologisch reduziert werden müsste. Diesen dogmatisch gangbaren Weg mag aber niemand betreten. Teile des Schrifttums wollen jedoch den § 201 im Wege der Auslegung auch dann anwenden, wenn der VN die Krankheit oder den Unfall bei der Gefahrsperson herbeigeführt hat.26 Lehrbuchfall ist die Misshandlung eines mitversicherten Kindes durch den VN. Vertreter dieser Ansicht begründen eine Anwendung des § 201 mit dem teleologischen Argument, dass der VN Träger des versicherten Interesses sei und er nicht durch sein vorsätzliches Handeln einen eigenen Leistungsanspruch gegen den VR auslösen können solle. Das gefährde die Belange der Versichertengemeinschaft, deren Schutz § 201 letztlich diene. Eine andere Meinungsgruppe beruft sich auf den Wortlaut der Norm und will § 201 nur 18 bei einer Selbstschädigung der Gefahrsperson, also bei Personenidentität, anwenden.27 b) Stellungnahme. Für die zweite Ansicht spricht nicht nur der klare Wortlaut der Norm. 19 Systematisch gesehen kommt hinzu, dass der Gesetzgeber in der Unfall- und Lebensversicherung anders werten wollte. Dort sollte eine vorsätzliche Herbeiführung der Einstandspflicht des VR auch bei anderen Fällen als solchen der Personenidentität zum Leistungsausschluss führen. Entsprechend sind die §§ 162 Abs. 1, 183 Abs. 1 anders formuliert als § 201. Aus der Normgeschichte ergibt sich nichts anderes.28 Zwar hat der historische Gesetz- 20 geber erklärt, mit § 178l a.F., dem Normvorgänger des § 201, am vormaligen „Bedingungsrecht“ der MB/KK 76 und MB/KT 78 „festhalten“ zu wollen.29 Daraus folgt allerdings nicht, dass der Inhalt des alten Bedingungsrechts, aus dem sich keine Voraussetzung einer Personenidentität für den Ausschluss der Leistungspflicht des Krankenversicherers entnehmen lässt, unverändert in das kodifizierte Recht übernommen werden sollte.30 Dagegen spricht schon, dass das Gesetz von Anfang an – anders als das vormalige Bedingungswerk – die Einschränkung „bei sich selbst“ enthielt. Teleologisch ist zudem zu berücksichtigen, dass § 201 nicht nur dem Schutz der Ver- 21 sichertengemeinschaft dient,31 sondern auch – als Ausdruck der Sozialbindung der privaten Krankenversicherung – den Versicherten besserstellen will, als er dies nach den allgemeinen Bestimmungen über die Schadensversicherung (konkret nach § 81) stünde. Das spricht dagegen, den Passus „bei sich selbst“ auf Null zu reduzieren, wie dies die Gegenansicht tun muss. Weiterhin wird man der Gefahrsperson ein eigenes Interesse an einem effektiven Versicherungsschutz nicht vollkommen absprechen können.32

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 4 (gestützt auf § 242 BGB); Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 10f.; Prölss/Martin/Prölss27 § 178l Rn. 2; Römer/Langheid/Langheid4 § 201 Rn. 3; Wriede VersR 1994 254. Langheid/Rixecker/Muschner § 201 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 18; Römer/Langheid/Römer2 § 178l Rn. 2; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2;

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dem Grunde nach auch Boetius PKV § 201 Rn. 28. So aber MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 15. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959, S. 106. So auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 4. So aber MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 11. So auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2.

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Zu bedenken ist aber, dass es eine unzulässige Rechtsausübung darstellen könnte, wenn der VN (etwa bei vorsätzlicher Verletzung seines minderjährigen Kindes) vom VR Leistungen verlangt, die er nach Treu und Glauben sogleich zurück zu gewähren hätte (dolo agit qui petit quod statim redditurus est).33 Voraussetzung für die Pflicht des VN zur Leistungsrückgewähr an den VR wäre ein Forderungsübergang des Schadensersatzanspruchs der Gefahrsperson gegen den VN (§ 194 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 86 Abs. 1), wie er bei der Verletzung einer mitversicherten Person i.S.d. §§ 43f. erfolgt (oben Rn. 15). Es erscheint allerdings zweifelhaft, ob – als Voraussetzung für den Forderungsübergang nach § 86 Abs. 1 Satz 1 – der VN in dieser Konstellation überhaupt „Dritter“ in Bezug auf den (von ihm selbst zugunsten des Kindes beim VR gehaltenen) Krankenversicherungsvertrag ist. Zwar kann in besonders gelagerten Fällen auch der VN „Dritter“ sein.34 Das setzt aber voraus, dass im Fremdversicherungsvertrag nicht auch seine Interessen (jedenfalls mittelbar) mitversichert sind, was in der vorliegenden Konstellation nicht der Fall ist. Es ist daher davon auszugehen, dass es nicht zu einem Anspruchsübergang nach § 86 Abs. 1 kommt und sich daher das Problem einer etwaigen unzulässigen Rechtsausübung durch den VN überhaupt nicht stellt. Schließlich lässt sich auf teleologischer Ebene auch nicht einwenden, es sei sozialpoli23 tisch fragwürdig, dass der VN vom VR die Behandlungskosten für die Misshandlung eines Kindes ersetzt bekommen könne, das Gefahrsperson ist. Zum einen hat der VN ein nachvollziehbares Interesse (auch in Bezug auf die mitversicherte Person), den VR in Anspruch zu nehmen.35 Zum anderen kann das mitversicherte Kind den Leistungsanspruch des VN gegen den VR zur Befriedigung seines Schadensersatzanspruchs gegen den VN auch nach § 850b Abs. 2 ZPO pfänden lassen, da dies der Billigkeit entspricht.36 Im Ergebnis ist § 201 also nicht auf den Fall einer vorsätzlichen Schädigung der Gefahrs25 person durch den VN anzuwenden und damit auch nicht auf den spiegelbildlichen Fall der Schädigung des VN durch die Gefahrsperson (Fall 4b), sondern – dem Wortlaut getreu – nur auf Fälle der Personenidentität.

III. Vorsatz 1. Grundlagen

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Der Begriff des Vorsatzes in § 201 entspricht demjenigen des allgemeinen bürgerlichen Rechts.37 Erforderlich sind also das Wissen darüber, dass eine bestimmte Handlungsweise, etwa die Duldung eines medizinischen Eingriffs, zu einer Krankheit oder einem Unfall führen kann, und die Aufnahme dieser Kenntnis in den Willen. Das erforderliche Wissen kann auch aus der ärztlichen Aufklärung über mögliche Folgen einer geplanten Operation herrühren.38 Bedingter Vorsatz genügt zur Verwirklichung des Tatbestandes.39 Dieser liegt

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So MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 16. BGH 28.3.2001 VersR 2001 713. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 6. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720; Langheid/ Rixecker/Muschner § 201 Rn. 6; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 4; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 3; sowie zum alten

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Recht bereits BGH 18.10.1952 BGHZ 7 311, 313. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 24. OLG Oldenburg 29.6.1988 VersR 1989 242; 15.1.1997 VersR 1997 952; OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746; LG Hamburg 4.10.1996 VersR 1997 953; Boetius PKV § 201 Rn. 31; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 4;

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vor, wenn der Täter die Verwirklichung des Tatbestandes intellektuell für möglich hält und sie dem Willen nach billigend in Kauf nimmt (Geisteshaltung: „na wenn schon“). Davon abzugrenzen ist die bewusste Fahrlässigkeit. Davon ist auszugehen, wenn der Täter die Verwirklichung des Tatbestandes intellektuell für möglich hält, dem Willen nach aber darauf vertraut, dass es nicht zur Verwirklichung des Tatbestandes kommt (Geisteshaltung: „es wird schon gutgehen“). Da § 201 an das Herbeiführen einer Krankheit oder eines Unfalls anknüpft, muss sich 27 der Vorsatz nur darauf und nicht – wie bei § 81 Abs. 1 – auf den Versicherungsfall beziehen. Das ist einerseits notwendig, da anderenfalls schützenswertes Verhalten des VN in der PKV unversichert bliebe – etwa eine Schwangerschaft40 –, hat andererseits aber zur Folge, dass Kosten wegen weiterer Gesundheitsstörungen, die auf einer Krankheit beruhen, vom Versicherungsschutz ausgenommen bleiben, auch wenn sie nicht vom Vorsatz umfasst waren.41 Teilweise wird gefordert, dies solle nicht gelten, soweit es um Folgeerkrankungen geht, die ganz anderer Art sind als die ursprüngliche Krankheit.42 Diese Problematik ist allerdings im Rahmen der Prüfung des Vorsatzes falsch verortet. Es handelt sich um eine Kausalitätsfrage (dazu oben Rn. 10ff.). Nach dem klaren Wortlaut des § 201 muss sich der Versicherte nicht bewusst sein, rechtswidrig zu handeln, um den Risikoausschluss auszulösen.43 Bei einem gedehnten Versicherungsfall kann es vorkommen, dass der VN oder die 28 versicherte Person durch die bewusste Missachtung ärztlichen Rats oder anderweitig den Krankheitsbefund verschlechtern und dadurch die Behandlungskosten erhöhen. In einem solchen Fall ist Vorsatz bezüglich der verursachten Mehrkosten anzunehmen.44 2. Berücksichtigung sozialadäquaten Verhaltens Der Risikoausschluss des § 201 verletzt den Interessenausgleich zwischen den Parteien, 29 wo ein vorsätzliches Verhalten des VN oder einer versicherten Person ausnahmsweise sozial adäquat erscheint. Zu denken ist etwa an Fälle, in denen ein VN bei einem Krankenbesuch oder bei pflegerischer Tätigkeit aus persönlicher Verbundenheit oder besonderer Aufopferungsbereitschaft nicht – wie gewöhnlich – darauf vertraut, sich nicht bei dem ansteckend Erkrankten zu infizieren, sondern bewusst die Möglichkeit in Kauf nimmt, dies zu tun.45 Das mag etwa bei der Betreuung von Risikopatienten (z.B. älteren Menschen) bei infektiösen Krankheiten wie dem pandemischen SARS-CoV-2-Virus von 2019/2020 der Fall sein. In solchen Konstellationen bietet es sich nicht an, den Begriff des Vorsatzes zu manipulieren, um eine Leistungspflicht des VR zu begründen, indem man den Vorsatz erst dort beginnen lässt, wo der „Bereich einer akzeptablen Daseinsgestaltung“ überschritten ist.46 Dafür gibt es schlicht keine dogmatische Grundlage. Rechtstechnisch sauberer erscheint es, dem VR aufgrund der besonderen Treubindung der Parteien eines Krankenversicherungsvertrages aneinander zu verwehren, sich auf den Leistungsausschluss des § 201 zu beru-

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Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 8; Renger VersR 1993 678, 682. MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 21. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 6; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 4. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19.

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Beispiel nach Prölss/Martin/Prölss27 § 178l Rn. 5. So aber Prölss/Martin/Prölss27 § 178l Rn. 5 und dem folgend Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 4 sowie MünchKoVVG/Hütt § 201 Rn. 24 (trotz Ablehnung des Ansatzes von Prölss).

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fen.47 Ähnlich ist zu verfahren, wenn der VN oder eine versicherte Person sich zu einer Hilfeleistung für Dritte entschließt und dabei billigend in Kauf nimmt, einen Gesundheitsschaden zu erleiden,48 wie etwa bei der Verteidigung von Jugendlichen gegen eine Schlägerbande an einem S-Bahnhof, beim Vorgehen gegen Luftpiraten, Nothilfehandlungen gegenüber bewaffneten Terroristen oder beim Freiwilligeneinsatz zur Bekämpfung von Naturkatastrophen oder Pandemien. 3. Gefährliche Sportarten und Freizeitaktivitäten

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Wer Sport treibt, vertraut für gewöhnlich darauf, dabei keine Körper- oder Gesundheitsverletzungen zu erleiden, so dass der Bereich eines vorsätzlichen Herbeiführens von Unfall oder Krankheit regelmäßig nicht erreicht wird. Das gilt grds. auch für Kontaktsportarten wie etwa das Ringen oder asiatische Leichtkontakt-Kampfsportarten. Anders wird man allerdings werten müssen, wo die Sportler nicht effektiv durch ein Regelwerk geschützt werden, das Verletzungen vorbeugt, wie bei dem modernen Wiedergänger des antiken Pankration, dem „Ultimate Fighting“. Grenzfälle stellen das Boxen und asiatische Vollkontaktsportarten (z.B. Thai-Boxing) dar. Hier vertrauen die Sportler zwar regelmäßig darauf, keine schweren Verletzungen bei der Ausübung ihres Sports zu erleiden, leichte Verletzungen nehmen sie aber billigend in Kauf – schon weil diese unvermeidlich sind. Dennoch wird man im Ergebnis eine Leistungspflicht des VR auch bei Box- und Vollkontaktverletzungen annehmen müssen: bei schweren Verletzungen, weil diese nicht vom Vorsatz des Versicherten umfasst sind, bei leichten Verletzungen, weil diese sozialadäquat erscheinen (oben Rn. 29). Ein VN, der unter Einfluss von Rauschmitteln Auto fährt, handelt nur bewusst fahr31 lässig, da er regelmäßig darauf vertrauen wird, dass es nicht zu einem Verkehrsunfall kommt.49 Das gleiche wird man bei der Teilnahme an privaten Autorennen – auch in der Innenstadt – annehmen müssen. Nikotin- und Alkoholkonsum unterhalb der Suchtschwelle fallen ebenfalls in den Bereich der bewussten Fahrlässigkeit, weil auch hier das Vertrauen vorherrscht, keine negativen Auswirkungen auf die Gesundheit zu erleiden.50 Etwas anderes gilt dann, wenn sich der VN oder die versicherte Person wegen seines Tabak- oder Alkoholgenusses bzw. wegen ernährungsbedingter Fettleibigkeit (Adipositas) bereits in ärztlicher Behandlung befand und entgegen ärztlichem Rat sein Konsumverhalten nicht ändert.51 Dann kann die Schwelle zum bedingten Vorsatz überschritten sein (näher unten Rn. 36). 4. Suchterkrankungen

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a) System. Suchterkrankungen sind im Hinblick auf eine mögliche vorsätzliche Herbeiführung von Krankheit oder Unfall differenziert zu behandeln. Ob ein Fall des § 201 vorliegt, ist nach einem „beweglichen System“ im Sinne Wilburgs zu beurteilen, dessen drei

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Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 6. So auch Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 7. OLG Frankfurt 4.2.2004 VersR 2005 927; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 8.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 8. OLG Hamburg 9.2.1981 VersR 1981 1049 (zur Adipositas); OLG Oldenburg 29.6.1988 VersR 1989 242 (zum Alkoholkonsum); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 5.

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Komponenten die Dauer der Suchterkrankung, die Stärke des Suchtmittels und die Einstellung des VN bzw. der versicherten Person zum Suchtmittel sind. Vorsatz kann nur dann angenommen werden, wenn zumindest eine der drei Komponenten stark ausgeprägt ist. Eine weniger starke Ausprägung einer der beiden anderen Komponenten kann dem Vorsatzurteil dann aber noch entgegenstehen. Im Einzelnen: Was die Dauer der Suchterkrankung anbelangt, wird in der Anfangsphase regelmäßig 33 kein bedingter Vorsatz vorliegen.52 Das ist zutreffend für die ernährungsbedingte Adipositas53 und die Alkoholabhängigkeit54 entschieden worden. Etwas anderes gilt bei Suchterkrankungen, die auf der Einnahme besonders schwerer Suchtmittel („harte Drogen“) beruhen, bei denen die Suchtgefahr allgemein bekannt ist. Beim Genuss von Heroin oder Chrystal Meth etwa wird man auch in der Frühphase bereits die vorsätzliche Herbeiführung einer Krankheit annehmen müssen.55 Der VR kann entsprechend die Kostenerstattung für eine Methadonbehandlung verweigern. Bei einer solchen kann es sich – je nach Therapie – auch um eine Entziehungsmaßnahme handeln, für welche der VR nach § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 ohnehin keinen Kostenersatz schuldet (siehe auch unten Rn. 37). In späteren Stadien einer Erkrankung ist meist die Einsichtsfähigkeit oder die Steuerungsfähigkeit zweifelhaft.56 Keine Rolle spielt, ob der VN sein Verhalten „unterdrücken“ könnte. Das hat früher einmal das OLG Oldenburg für eine „Essattacke“ bei Adipositas angenommen.57 Dem ist jedoch nicht zu folgen, da anderenfalls dem Versicherten Handlungspflichten zur Kompensation eines nicht willensgetragenen Impulses auferlegt würden. Für solche besteht aber kein Rechtsgrund. Zweites maßgebliches Bewertungskriterium ist die Schwere des Suchtmittels. Bei Alko- 34 hol- und Nikotinmissbrauch kommt es, ebenso wie bei Essstörungen (Adipositas und Magersucht) oder bei der Einnahme „weicher Drogen“ (z.B. Cannabis), maßgeblich darauf an, ob der Versicherte mit dem Auftreten der Folgeerkrankung rechnete und sie billigend in Kauf nahm. Das ist im Einzelfall näher zu untersuchen und nicht ohne Weiteres anzunehmen, bei erst kurzem Genuss des Suchtmittels bzw. kurzzeitigem Auftreten der Essstörung sogar regelmäßig abzulehnen. Das liegt bei Alkohol- und Nikotinkonsum unterhalb der Suchtschwelle bereits daran, dass er in der Gesellschaft anerkannt und üblich ist, sodass der Betroffene zumeist nicht wahrnehmen wird, dass er die Schwelle zur Sucht überschreitet. Ähnlich verhält es sich mit der Adipositas und erhöhter Kalorienzufuhr. Von Vorsatz ist nur dann auszugehen, wenn der Betroffene (oft durch ärztlichen Rat58) auf den Krankheitswert seines Verhaltens aufmerksam geworden ist. Der Vorsatz bezieht sich dann aber nur auf die bereits konkretisierten Erkrankungen, deren Verursachung durch weiteren Rauschmittelmissbrauch der Betroffene erkennen musste. Bei der Einnahme schwerer Suchtmittel (z.B. Kokain59 und Heroin60) hingegen, deren 35 Suchtwirkungen allgemein bekannt sind, kann Vorsatz bzgl. der Folgeerkrankung vermutet werden – unabhängig vom Stadium der Erkrankung.61 Lediglich die Einstellung des Ver-

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10; Prölss/ Martin/Voit § 201 Rn. 9. OLG Hamburg 9.2.1981 VersR 1981 1049. LG Hamburg 4.10.1996 VersR 1997 953. Zutreffend für Heroin LG Nürnberg-Fürth 11.12.2008 VersR 2009 919; a.A. Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 10. OLG Oldenburg 15.1.1997 VersR 1997 952.

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Dazu auch MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 32; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 291f. OLG Frankfurt 25.4.1990 VersR 1990 1380. LG Nürnberg-Fürth 11.12.2008 VersR 2009 919; Boetius PKV § 201 Rn. 35. OLG Frankfurt 25.3.1990 VersR 1990 1380; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 31; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 11; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 293; a.A. Prölss/

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sicherten zu seiner Suchterkrankung (dazu sogleich Rn. 36) kann im Einzelfall die Bewertung als vorsätzliches Verhalten noch ändern. Bei einem Missbrauch von Arzneimitteln ist konkret zu untersuchen, ob sie in ihrer Wirkung auf den menschlichen Organismus eher als schwere oder leichte Suchtmittel einzustufen sind.62 Drittes maßgebliches Prüfungskriterium für die Frage, ob Versicherte eine Suchterkran36 kung vorsätzlich herbeigeführt haben, ist die Einstellung des Versicherten zu seiner Erkrankung. Vorsatz setzt zwingend Kenntnis voraus. Eine solche liegt regelmäßig vor, wenn der Versicherte durch einen Arzt über den Umfang und die drohenden Folgen seiner Sucht informiert worden ist.63 Das gilt auch für die Aufklärung über die Schädlichkeit von Suchtmittelkonsum für die Heilungschancen einer anderen Erkrankung.64 Unternimmt der VN auf dieser Grundlage Versuche, sich von seiner Suchterkrankung zu befreien (z.B. durch eine Entziehungskur oder einen stationären Krankenhausaufenthalt), fehlt es ihm regelmäßig an einem bedingten Vorsatz.65 Das gleiche gilt, wenn der Versicherte aus einer unverschuldeten Medikamentenabhängigkeit (etwa durch eine Heilbehandlung mithilfe von Opiaten) in die Sucht abgleitet. Anders zu werten ist, wenn der VN oder die versicherte Person bewusst einem ärztlichen Rat zuwider handelt66 oder bei einem Alkoholiker, der trotz umfangreicher ärztlicher Aufklärung und Behandlung rückfällig wird.67 In einem solchen Fall ist von Vorsatz auszugehen, wenn dem Betroffenen durch die Aufklärung bekannt ist, dass die Wiederaufnahme des Suchtmittelkonsums eine suchtmittelbedingte Erkrankung auslöst oder verschlimmert.

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b) Entziehungsmaßnahmen und -kuren. Entziehungsmaßnahmen und -kuren selbst sind nach § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 unabhängig von den Voraussetzungen des § 201 vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 ist zwar wegen Verstoßes gegen § 208 unwirksam (unten Rn. 47f.). Der generelle Leistungsausschluss für Entziehungsmaßnahmen und -kuren ist jedoch sprachlich deutlich durch ein „sowie“ von dem unwirksamen Klauselbestandteil getrennt. Außerdem handelt es sich um einen objektiven und nicht – wie bei Halbsatz 1 – um einen subjektiven Risikoausschluss. Es ist daher auf Grundlage von § 306 Abs. 1, 2 BGB davon auszugehen, dass der Klauselinhalt teilbar ist und dass Klauseln, die § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 entsprechen, wirksam vereinbart werden können. Eine Entziehungsmaßnahme ist eine systematische, langfristig angelegte Behandlung – 38 gleich ob ambulant oder stationär –, die zum Ziel hat, den Patienten von Suchtmitteln zu entwöhnen.68 Erfasst werden dabei sowohl Maßnahmen, die der Suchtbekämpfung dienen als auch Behandlungen, welche den Patienten psychisch stabilisieren sollen, soweit diese erforderlich sind, um die Entwöhnung abzusichern oder einen Rückfall zu verhindern.

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Martin/Voit § 201 Rn. 10; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6 Fn. 24. Strenger MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 31, der Arzneimittel „harten Drogen“ gleichstellt. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10. OLG Köln 10.7.1996 NJW 1997 3099; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 30. LG Hamburg 4.10.1996 VersR 1997 953; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 10; i.E. auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10, der allerdings eine Leistungspflicht des

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VR aus Treu und Glauben trotz Vorsatzes annimmt. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6. OLG Oldenburg 29.6.1988 VersR 1989 242; Boetius PKV § 201 Rn. 35; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6; MünchKoVVG/Hütt § 201 Rn. 29; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 11.

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Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Keine Entziehungsmaßnahmen sind Behandlungen der Suchtfolgen. Als Beispiel wäre die Behandlung von Leberschäden zu nennen, die aufgrund vorherigen Alkoholmissbrauchs entstanden sind.69 Das gleiche gilt für die Behandlung krankhafter Erscheinungen (z.B. ein delirium tremens), die Folge einer Alkoholabstinenz sind.70 Hier liegt jeweils eine gewöhnliche Heilbehandlung vor. Bei psychotherapeutischen Maßnahmen ist im Einzelfall zu prüfen, ob es sich um eine Entziehungsmaßnahme handelt.71 Bleibt im Einzelfall unklar, ob eine Maßnahme Suchtfolgenbehandlung ist oder Entziehungszwecken dient, was insbes. bei Behandlung in therapeutischen Gesamtkonzepten der Fall sein kann, kann sich der VR nicht auf den Leistungsausschluss des § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 berufen.72 5. Selbsttötungsversuche und Selbstverstümmelung Bei einer bloß vorgetäuschten Selbsttötung (sog. „Hilferuf-Selbstmord“) des VN ist von 39 Vorsatz bezüglich etwaiger Verletzungsfolgen auszugehen, wenn es nicht zu einer Störung bei der Willensbildung gekommen ist.73 Entgegen einer im Schrifttum verbreitet vertretenen Auffassung74 liegt auch bei einem ernstlichen Selbsttötungsversuch ein bedingter Verletzungsvorsatz vor.75 Die (schwere) Gesundheitsbeschädigung ist notwendiges Durchgangsstadium zum Eintritt des Todes und wird vom Handelnden sogar direkt vorsätzlich angestrebt, da er ohne sie das Endziel, aus dem Leben zu scheiden, nicht erreichen kann. Das sieht die Rechtsprechung auch in der Unfallversicherung so.76 Im Einzelfall ist freilich die Steuerungsfähigkeit des Suizidenten näher zu untersuchen. Die Selbstverstümmelung ist immer Vorsatztat.77 6. Schönheitsoperationen Schönheitsoperationen sind mittlerweile ein Massenphänomen. Da es sich bei ihnen 40 nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen i.S.d. § 192 Abs. 1 handelt, schuldet der VR für die Operationen selbst allerdings keinen Kostenersatz. Anders kann es sich aber verhalten, wenn es im Rahmen der Operation zu Komplikationen kommt. Dann kann ein Unfall i.S.d. § 192 Abs. 1 vorliegen. Das Risiko, das mit Schönheitsoperationen einhergeht, wird aufgrund der Häufigkeit ihres Auftretens dabei noch nicht zu einem sozialadäquaten Verhalten, für das der Kranken-VR unabhängig von den Voraussetzungen des § 201 Deckung schuldet.78 Schönheitsoperationen und ihre Folgen sind vielmehr differenziert zu

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 11; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 297. BGH 13.1.1988 BGHZ 103 58. OLG Köln 16.2.1995 RuS 1995 193; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 297. BGH 13.1.1988 VersR 1988 573, 574; OLG Hamm 7.12.1990 VersR 1992 222, 223; zu einem Fall der klaren Abgrenzbarkeit AG Freiburg 21.4.2008 VersR 2008 1343. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 26; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 9; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 294; wohl auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 10. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 7; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 3 und 7;

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Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19 MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 25; Prölss/ Martin/Voit § 201 Rn. 11; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 7. OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746; LG Dortmund 16.1.2014 ZfS 2014 284, 285 Rn. 16; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6; Langheid/Rixecker/Muschner § 201 Rn. 6 und schon LG Berlin I 18.2.1930 JRPV 1930 160. OLG Hamm 12.3.1999 RuS 1999 524; OLG Frankfurt 25.3.1998 NVersZ 1999 325; LG Dortmund 15.9.2011, 2 O 145/11 (juris); Manthey NVersZ 2000 161. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19. OLG Karlsruhe 6.8.2014, 12 U 18/13 (juris).

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behandeln. Handelt es sich um vom VN gewünschte, aber medizinisch nicht notwendige Korrekturen eines von ihm nicht vorsätzlich herbeigeführten Unfalls (z.B. kosmetische Behandlung einer Unfallnarbe), so hat der VR Deckung zu gewähren.79 Die Kosten der Behandlung sind dann noch dem nicht vorsätzlich herbeigeführten Unfallereignis zuzurechnen. Der (freiwillige) Behandlungsentschluss des VN unterbricht den Kausalzusammenhang nicht, da er sich zur Behandlung herausgefordert fühlen durfte. Der VR ist nicht zur Leistung verpflichtet, soweit es um die Deckung der Kosten solcher 41 Folgeerkrankungen einer medizinisch nicht indizierten Brustvergrößerung geht, wenn der VN bzw. die versicherte Person die Folgeerkrankungen billigend in Kauf genommen hat.80 Zu den Folgeerkrankungen, die vom VN billigend in Kauf genommen werden, können auch natürliche Abstoßungsprozesse gehören, über die er ärztlich aufgeklärt worden ist (z.B. eine Kapselfibrose, selbst mehrere Jahre nach einer Brustimplantation).81 Ob Vorsatz anzunehmen ist, muss aber im Einzelfall sorgfältig geprüft werden. Gerade bei einer Schönheitsoperation unterzieht sich der Patient dem ärztlichen Eingriff in aller Regel in der Hoffnung, dieser werde erfolgreich und komplikationsfrei verlaufen.82 Handelt es sich um ganz fernliegende Folgeerkrankungen einer Schönheitsoperation, mangelt es bereits an der Kausalität des Verhaltens von VN oder versicherter Person für den Eintritt der Erkrankung (oben Rn. 12). 7. Rückgängigmachen bewusster Körperveränderungen

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Hat der VN sich bewusst und gewollt sterilisieren lassen, etwa um ein erfülltes Sexualleben nach Abschluss der Kinderplanung zu genießen, nimmt eine verbreitete Strömung im Schrifttum an, er habe vorsätzlich gehandelt, so dass eine spätere Refertilisation nicht vom Versicherungsschutz umfasst sei.83 Eigentlich liegt aber schon keine Krankheit i.S.v. § 192 Abs. 1 bzw. § 1 MB/KK 2009 vor.84 Eine mit ärztlicher Hilfe freiwillig herbeigeführte Unfruchtbarkeit ist schon deshalb nicht krankhaft, weil sie keinen weitergehenden Behandlungsbedarf auslöst. Ein später aufflammender Kinderwunsch, der es erforderlich macht, die Zeugungs- bzw. Empfängnisfähigkeit wiederherzustellen, zielt nur darauf ab, eine frühere Entscheidung des Versicherten zu revidieren, stellt aber keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar. Der VR bleibt allerdings zur Leistung verpflichtet, wenn von der Sterilisation anderweitige Beschwerden ausgehen, die als Krankheit zu werten sind und eine Refertilisation notwendig erscheinen lassen.85

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 13. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720; AG Mannheim 3.7.2009, 6 C 211/08; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 13. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 26f.; OLG Karlsruhe 6.8.2014, 12 U 18/13 (juris). BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 27; zustimmend Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 201 Rn. 4. OLG Celle 27.3.1987 VersR 1988 31; LG Stade 24.6.1986 VersR 1988 31; AG Köln 17.1.1990 VersR 1991 647; VG Stuttgart 10.1.2005, 17 K 4214/04; Berliner Kommen-

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tar/Hohlfeld § 178l Rn. 1; Boetius PKV § 201 Rn. 35; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 34; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 21; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 5; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 12 – anders aber Rn. 13 für Tattoos; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 295. Zutreffend OLG Köln 18.3.1993 VersR 1994 208; OLG Nürnberg 24.3.2005 VersR 2005 1383 sowie (obiter) BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 19. OLG Köln 13.1.1994 VersR 1994 1170, 1171.

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Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Die gleichen Grundsätze gelten, wenn der VN oder die versicherte Person andere Ein- 43 griffe in seinen Körper, die er freiwillig vorgenommen hat, rückgängig machen oder deren Folgen beseitigen will. Zu denken ist an die Entfernung eines Tattoos oder eines Piercings. Auch hier liegt grds. keine behandlungsbedürftige Krankheit vor. Kommt es aber zu unvorhergesehenen Komplikationen bei der Entfernung, ist dies als Krankheit i.S.d. § 192 zu werten, sodass es einer Anwendung des § 201 bedarf. Vielfach wird sich bei solchen Komplikationen die Frage stellen, ob der Versicherte sie adäquat kausal herbeigeführt hat (oben Rn. 10ff.). 8. Transsexualität Das Kammergericht hat in einer zweifelhaft begründeten86 Entscheidung aus dem Jahre 44 1996 angenommen, der Vorsatzausschluss des § 201 greife auch ein, wenn ein (biologisch männlicher) VN in Selbstmedikation ärztlich nicht verordnete weibliche Sexualhormone einnehme.87 Dadurch soll das „Krankheitsbild“ der Transsexualität hervorgerufen worden sein. Seitdem ist die Transsexualität wissenschaftlich viel eingehender erforscht worden, was u.A. auch der EGMR angemahnt hat.88 Der Entscheidung des Kammergerichts kann entgegen einer verbreiteten Strömung im Schrifttum, welche sie nicht näher hinterfragt,89 auf Grundlage des heutigen Wissensstands der Medizin keine Leitwirkung mehr zukommen. Angesichts des komplexen Erscheinungsbildes der Transsexualität und der psychischen Belastungen, die für die Betroffenen damit einhergehen, lässt sich nicht mehr annehmen, zum Zeitpunkt der Einnahme der Medikamente habe noch keine Krankheit vorgelegen und der Betroffene habe aus freiem Willen gehandelt.90 Es mangelt daher zumindest am Vorsatz, zumeist wohl auch schon an der Kausalität.

E. Prozessuales § 201 ist ein subjektiver Risikoausschluss. Obwohl es sich um einen Ausdruck des 45 Grundsatzes von Treu und Glauben handelt, der grds. stets vom Gericht zu beachten ist, stellt § 201, prozessual gesehen, eine Einrede dar, welche das Gericht nur berücksichtigt, wenn der VR sich darauf beruft.91 Das liegt daran, dass auch der konstruktiv vergleichbare § 12 Abs. 3 a.F. höchstrichterlich zutreffend als Einrede behandelt worden ist, weil es letztlich um ein Schutzrecht des VR geht, über das dieser disponieren können muss. Die Qualifikation als Einrede bedeutet, dass ein richterlicher Hinweis nach § 139 ZPO bei unsubstantiiertem Sachvortrag zum Vorsatz nicht zulässig ist. Den VR trifft nach den allgemeinen Regeln die Darlegungs- und Beweislast für die 46 Normvoraussetzungen. Er muss im Streitfall darlegen und beweisen, dass der VN oder eine versicherte Person die Krankheit oder den Unfall vorsätzlich bei sich selbst herbeigeführt

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Kritisch hierzu auch Loacker FS Schwintowski (2017), 131, 143. KG 27.1.1995 VersR 1996 832. EGMR 12.6.2003 NJW 2004 2505, 2507 – van Kück. Unkritisch etwa Boetius PKV § 201 Rn. 35; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 50; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 5.

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Bedenken hegen insoweit auch Prölss/Martin/ Voit § 201 Rn. 12; Loacker FS Schwintowski (2017), 131, 144. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 8.

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hat. Der VN kann sich im Streitfall darauf beschränken, zunächst seine Erkrankung bzw. das äußere Erscheinungsbild eines Unfalls darzulegen. Das ist ihm abzuverlangen, da der VR ansonsten den Vorsatz „ins Blaue hinein“ behaupten müsste. Aufbauend auf den Sachvortrag des VN muss der VR dann darlegen und beweisen, dass es sich tatsächlich um eine Krankheit bzw. um einen Unfall handelt, der auf Vorsatz beruht.92 Beweiserleichterungen kommen ihm dabei nicht zugute.93 Beruft sich der VN darauf, bei der Herbeiführung von Krankheit oder Unfall nicht zurechnungsfähig i.S.d. § 827 BGB gewesen zu sein, trifft ihn insoweit die Beweislast.94

F. Abdingbarkeit 47

§ 201 ist nach § 208 einseitig zwingend. Er kann nicht zum Nachteil des VN oder einer versicherten Person abbedungen werden. Vor diesem Hintergrund erscheint § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 problematisch. Darin wird die Leistungspflicht des VR bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles ähnlich § 81 Abs. 1 ohne die Einschränkung „bei sich selbst“ ausgeschlossen. Das ist eine Verkürzung des § 201, welche § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 wegen Verstoßes gegen § 208 unwirksam sein lässt.95 Anhand des Klauselwerks könnte sich beim VN und/oder der versicherten Person nämlich die Fehlvorstellung bilden, auch bei vorsätzlicher Herbeiführung von Krankheit oder Unfall durch den jeweils anderen bestehe für ihn selbst kein Versicherungsschutz. An Stelle des § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 tritt die gesetzliche Bestimmung des § 201. Die Aufsichtsbehörde ist gehalten, gegen Bestimmungen, die § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 entsprechen, nach §§ 294 Abs. 1, 2 Satz 1, 298 Abs. 1 VAG vorzugehen. § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 mag zusätzlich auch gegen § 307 Abs. 2 Nr. 1 48 BGB verstoßen. Entgegen einer im Schrifttum geäußerten Ansicht96 berührt dies die Anwendbarkeit des § 208 aber nicht.97

§ 202 VVG Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten 1 Der Versicherer ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen zu geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. 2Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten

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OLG Hamm 19.12.1980 VersR 1981, 925; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 35; Langheid/ Rixecker/Muschner § 201 Rn. 6; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 14; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2, Anm. G 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 10. BGH 20.6.1990 VersR 1990 888; BGH 29.10.2003 VersR 2003 1561; Boetius PKV § 201 Rn. 34.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 9; Zweifel in diesem Sinne äußert auch OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 21. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 6. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 9.

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VVG Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten

§ 202

Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. 3Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. 4Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, hat der Versicherer die entstandenen Kosten zu erstatten. Schrifttum Armbrüster Ansprüche des VN auf Einsicht in Sachverständigengutachten, VersR 2013 944; Engeler/Quiel Recht auf Kopie und Auskunftsanspruch im Datenschutzrecht, NJW 2019 2201; Eßer/ Kramer/Lewinski Auernhammer DSGVO/BDSG, 6. Aufl. 2018 (zitiert Auernhammer/Bearbeiter); Habermalz Das Akteneinsichtsrecht des Patienten und seine prozessuale Durchsetzung, NJW 2013 3403; Gola DS-GVO, 2. Auflage 2018; Kühling/Buchner DS-GVO/BDSG, 2. Auflage 2018; Riemer Anmerkung zu LG Köln 19.6.2019 – 26 S 13/18, ZD 2019 414; Simitis/Hornung/Spiecker Datenschutzrecht, 2019; Walter/Strobl Erweiterte Auskunfts- und Einsichtnahmerechte in Patientenakten, MedR 2018 472; Wolff/Brink BeckOK Datenschutzrecht, Stand: 31. Edition 1.2.2020.

Übersicht Rn. A. Entstehungsgeschichte . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . . C. Anwendungsbereich und Bezug zu anderen Normen . . . . . . . . . . I. Analoge Anwendung des Auskunftsanspruchs . . . . . . . . . . . . . II. Verhältnis zu den Auskunftsrechten nach Art. 15 DS-GVO . . . . . . . D. Voraussetzungen . . . . . . . . . . I. Gutachten und Stellungnahmen . . . II. Prüfung der Leistungspflicht . . . . III. Eingeholt . . . . . . . . . . . . . IV. Kein Grund erforderlich . . . . . .

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Rn. E. Anspruchsberechtigter, Wahrnehmungsberechtigter, Schuldner . . . I. Anspruch der betroffenen Person (Satz 3) . . . . . . . . . . . . . . II. Ausschluss der unmittelbaren Informationserlangung (Satz 2) . . . . . III. Schuldner des Anspruchs . . . . . . F. Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . G. Kostentragungspflicht (Satz 4) . . . H. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . I. Prozessuales . . . . . . . . . . . . I. Beweislast . . . . . . . . . . . . . II. Klage . . . . . . . . . . . . . . .

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A. Entstehungsgeschichte § 202 beruht auf § 178m a.F. Dieser wurde im Zuge der Kodifizierung der Kranken- 1 versicherung durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG1 mit Wirkung zum 29.7.1994 geschaffen. Die Vorschrift sah ebenfalls ein Auskunfts- und Einsichtsrecht des VN oder der versicherten Person über und in Gutachten vor, die der VR zur Beurteilung seiner Leistungspflicht hat anfertigen lassen. Das Recht konnte allerdings ausschließlich durch einen beauftragten Arzt wahrgenommen werden. Der Gesetzgeber stellte in der Regierungsbegründung zu § 178m a.F. klar, dass nach seiner Auffassung unabhängig von einer expliziten Regelung in einer Norm ein Anspruch des Versicherten auf Auskunft über den Inhalt von Gutachten bestand, die der VR auf Grundlage der Untersuchungsobliegenheit hat durchführen lassen.2 Dieser Anspruch sei in Anbetracht der Rechtsprechung des BVerfG zum Recht auf informationelle Selbstbestimmung „nicht bestreit-

1

Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungs-

2

gesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994 BGBl. I 1630. Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 107.

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bar“.3 Durch die Vorschrift des § 178m a.F. wollte der Gesetzgeber lediglich Defizite bei der Durchsetzung des Anspruchs in der Praxis überwinden und insbes. dessen Durchsetzung mit Aufsichtsmitteln ermöglichen.4 Die VVG-Kommission schlug vor § 178m a.F. unverändert zu übernehmen.5 Im Anschluss daran sah der Referentenentwurf zum VVG 2008 keine Änderungen zu § 178m a.F. vor.6 Der Regierungsentwurf zum VVG 2008 erweiterte allerdings das Auskunft- und Einsichtsrecht in § 202 gegenüber der Vorgängervorschrift gleich in dreifacher Hinsicht. Zunächst eröffnete der Regierungsentwurf die Möglichkeit, das Auskunfts- und Einsichtsrecht auch durch einen vom VN oder der versicherten Person beauftragten Rechtsanwalt wahrzunehmen.7 Diese Änderung sollte dem Interesse des Versicherten dienen, der auf die Einsichtnahme angewiesen ist, um einen möglichen Rechtsstreit vorzubereiten, damit er die Kosten der zusätzlichen Beauftragung eines Arztes sparen kann.8 An dieser Erweiterung des Auskunfts- und Einsichtsrechts wurde jedoch erhebliche Kritik geäußert. Mit der Weitergabe des Gutachtens an den Versicherten kann, insbes. bei psychischen Erkrankungen, ein erhebliches Risiko für dessen Gesundheit verbunden sein. Es wurde deshalb zutreffend beanstandet, dass ein Rechtsanwalt grds. nicht über die medizinische Fachkompetenz verfüge, um zu entscheiden, ob die Weitergabe der Krankenunterlagen medizinisch vertretbar sei.9 Auch das Kostenargument des Gesetzgebers wurde zurückgewiesen, weil die Einsicht durch den behandelnden Arzt erfolgen könne. Auf Empfehlung des Rechtsausschusses10 wurde zudem das Auskunfts- und Einsichtsrecht über Gutachten hinaus auf „Stellungnahmen“ erstreckt. Die Gründe für diese Abweichung vom Referentenentwurf ergeben sich jedoch nicht aus dem Regierungsentwurf.11 Es ist wahrscheinlich, dass die Ergänzung Streit um den Begriff des Gutachtens vermeiden sollte.12 Aufgrund der Empfehlung des Rechtsausschusses wurde zuletzt noch Satz 4 angefügt, der die Kostentragungspflicht des VR, der die Gutachten oder Stellungnahmen veranlasst hat, klarstellen sollte.13 Das GKV-WSG14 ließ das Auskunfts- und Einsichtsrecht unberührt. § 202 wurde durch das Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24.4.201315 erneut umgestaltet und erweitert. Nunmehr kann der VN oder die versicherte Person selbst das Recht ausüben, ohne einen Arzt oder Rechtsanwalt damit beauftragen zu müssen. Diese Erweiterung wurde im Gleichlauf mit dem Einsichtsrecht des Patienten in Krankenakten (§ 630g BGB) mit dem Ziel geschaffen, dem informationellen Selbstbestimmungsrecht des Versicherten zu genügen und zugleich dem Bild des „mündigen Versicherungsnehmers“ zu entsprechen.16 Das Recht des Versicherten, eigenverantwortlich zu entscheiden, ob er Gut-

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Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 107. Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 107; dazu auch Boetius PKV § 202 Rn. 3. Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 zu § 194 VVG-E. Begr. RefE. S. 167. Begr. RegE. BTDrucks. 16/3945 S. 113. Begr. RegE. BTDrucks. 16/3945 S. 113. Vgl. dazu MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 3. BTDrucks. 16/5862 S. 62. Vgl. Begr. Empfehlung des Rechtsausschusses BTDrucks. 16/5862 S. 100.

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S. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 2; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 202 Rn. 3. Zur klarstellenden Wirkung s. Begr. Empfehlung des Rechtsausschusses BTDrucks. 16/ 5862 S. 100. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKVWettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I 378). BGBl. I 932. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14.

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achten oder Stellungnahmen einsehen möchte, die seine gesundheitliche Situation behandeln, sollte allerdings nicht grenzenlos eingeräumt werden.17 Deshalb wurde das Recht, selbst unmittelbar Auskunft oder Einsichtnahme zu verlangen, insoweit eingeschränkt, dass der unmittelbaren Informationserlangung keine erheblichen therapeutischen oder sonstigen Gründe, wie etwa schutzwürdige Rechte Dritter, entgegenstehen dürfen. Bestehen derartige Gründe, so darf die Einsichtnahme wie zuvor nur durch einen Arzt oder Rechtsanwalt erfolgen. Auch diese Neuerung des Auskunfts- und Einsichtsrechts wurde als (vollkommen) misslungen kritisiert.18 Neben der für die Versicherten drohenden Schädigung der Gesundheit durch die Informationserlangung, bedrohe nunmehr auch die in der Regelung angelegte Auseinandersetzung mit dem VR, ob tatsächlich erhebliche (therapeutische) Gründe vorliegen, deren Gesundheit.19 Zu dieser Problematik eingehend Rn. 27.

B. Normzweck § 202 ist wie die Vorgängervorschrift20 Ausdruck des Rechts auf informationelle Selbst- 6 bestimmung.21 Als solcher ist der Anspruch höchstpersönlicher Natur (Satz 3).22 Zugleich bezweckt die Norm „Waffengleichheit“ zwischen den Beteiligten des Versicherungsverhältnisses herzustellen, indem die Informationsasymmetrie zwischen den Parteien vermindert23 und gleiche Chancen bei einer rechtlichen Auseinandersetzung über den Leistungsanspruch geschaffen werden.24 Das Auskunfts- und Einsichtsrecht ist eine Reaktion darauf, dass der VR über die 7 Untersuchungsobliegenheiten gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 und § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 zur Beurteilung seiner Leistungspflicht verlangen kann, dass sich der Versicherte durch einen vom VR beauftragten Arzt untersuchen lässt.25 Das Recht beschränkt sich jedoch nicht auf diese Fälle der Informationsgewinnung durch den VR.26 Die Herstellung von Waffengleichheit ist richtigerweise nur (noch) ein nachrangiges, gleichwohl aber wichtiges Ziel der Norm.27 Das Auskunfts- und Einsichtsrecht dient vielmehr vorrangig der Durchsetzung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung, also dem schutzwürdigen Interesse des Versicherten, zu wissen, wie es um seine Gesundheit bestellt ist, welche Daten über diese erhoben wurden und wie die weitere Entwicklung fachlich eingeschätzt wird.28 Dass

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Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 5; i.E. auch Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 6; a.A. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 10: „vertretbar“ aber korrekturbedürftig. Eingehend Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 6; s. auch MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks 12/6959 S. 107 (zu § 178m a.F.). Begr. RegE BTDrucks 12/6959 S. 107 (zu § 178m a.F.); Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 1; Armbrüster VersR 2013 944, 945. Begr. RegE BTDrucks 12/6959 S. 107 (zu § 178m a.F.); Boetius PKV § 202 Rn. 2; Armbrüster VersR 2013 944, 945.

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Plakativ Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 1: der VN solle im Kenntnisstand auf Augenhöhe gebracht werden. Begr. RegE. BTDrucks. 16/3945 S. 113; BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249; Boetius PKV § 202 Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 1; Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 1. Vgl. Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 107 (zu § 178m a.F.); Armbrüster VersR 2013 944, 945: „nicht allein“ Waffengleichheit. BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249. Armbrüster VersR 2013 944, 945. Vgl. zu diesem Inhalt des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung BVerfG 9.1.2006 NJW 2006 1116 = MedR 2006 419.

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der Schutz des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung im Vordergrund steht, kommt zunächst in der verfassungsrechtlichen Herleitung29 des Auskunfts- und Einsichtsrechts zum Ausdruck. Darüber hinaus stellt die Regierungsbegründung klar, dass das Recht im Anschluss an § 630g BGB fortentwickelt wurde und die Gründe für die Gewährung des Rechts bei beiden Normen gleich seien.30 § 630g BGB gestattet die Einsicht jedoch unabhängig von einer potentiellen Auseinandersetzung über Leistungs- oder Haftungsansprüche,31 sodass auch das Recht gem. § 202 einen entsprechenden Konflikt mit einem Bedarf für „Waffengleichheit“ nicht erfordert. Dementsprechend kann der Versicherte das Recht allein aus Interesse und auf Grundlage seiner Informationshoheit über seine Gesundheitsdaten wahrnehmen und etwa auch dann ausüben, wenn der VR die geltend gemachten Heilbehandlungskosten umfassend erstattet hat (Rn. 22).32

C. Anwendungsbereich und Bezug zu anderen Ansprüchen I. Analoge Anwendung des Auskunftsanspruchs 8

§ 202 ist seinem Wortlaut nach nur auf die Krankenkostenversicherung unmittelbar anwendbar. Dies folgt aus der Beschränkung des Auskunftsanspruchs auf Gutachten über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung. Die Norm gilt gleichwohl für andere Arten der Krankenversicherung und darüber hinaus auch für andere Versicherungssparten entsprechend: Eine analoge Anwendung des § 202 ist zunächst für die Krankentagegeldversicherung33 9 und auf Gutachten zur Arbeits- oder Berufsunfähigkeit sowie auf Gutachten zur Pflegebedürftigkeit bzw. der maßgeblichen Pflegestufe in der Pflege(kranken)versicherung34 gem. § 192 Abs. 6 geboten. Die Analogie wird von Teilen des Schrifttums35 unter Verweis auf den – zutreffend eindeutigen – Wortlaut der Norm abgelehnt. Der reine Wortlaut steht allerdings der Rechtsfortbildung, die es bezweckt, die Anwendung der Norm aus teleologischen Gründen über den (eindeutigen) Wortlaut hinaus zu erstrecken, nicht entgegen. Maßgeblich für die Zulässigkeit der Analogie ist ausschließlich, ob die Interessenlage wirklich vergleichbar und die Regelungslücke planwidrig ist, sodass die entsprechende Anwendung der Norm durch den Richter aus Gleichbehandlungsgründen (Art. 3 GG) geboten ist.

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Begr. RegE BTDrucks 12/6959 S. 107; Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Dazu, dass § 630g BGB kein besonderes Interesse als Voraussetzung hat, vgl. Habermalz NJW 2013 3403, 3405. Armbrüster VersR 2013 944, 945f.; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 5; Prölss/ Martin/Voit § 202 Rn. 3; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 202 Rn. 6; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 10; Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 3; Boetius PKV § 202 Rn. 20. Armbrüster VersR 2013 944, 947; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 4; Schwin-

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towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 6; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 5 („teleologisch erweiterte Auslegung“); offengelassen von BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 4; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 6; Armbrüster VersR 2013 944, 946; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178m Rn. 4. Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 7; MünchKoVVG/Wandt § 202 Rn. 10; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 202 Rn. 5 (insoweit aber kritisch).

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Die vergleichbare Interessenlage bei der Krankentagegeldversicherung und der privaten 10 Pflegeversicherung folgt zunächst daraus, dass höchstpersönliche Gesundheitsinformationen Gegenstand des Gutachtens sind. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung streitet deshalb für ein Informationsrecht des Versicherten. Zugleich besteht in der Krankentagegeldversicherung und der ergänzenden Pflegeversicherung eine § 9 MB/KK 2009 entsprechende Untersuchungsverpflichtung des Versicherten gem. § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 und § 9 Abs. 4 MB/EPV 2009, sodass für die Analogie zusätzlich der Grundsatz der Waffengleichheit (Rn. 6) spricht. Dass die Gesetzeslücke planvoll, i.S.v. bewusst, durch den Gesetzgeber offengelassen wurde, lässt sich den Materialien nicht entnehmen und ist aufgrund des objektiven Regelungsumfeldes zweifelhaft. Gegen ein beredtes Schweigen des (objektivierten) Gesetzgebers spricht vor allem die verfassungsrechtliche Herleitung des Auskunftsanspruchs36 und die deutlich drohende Ungleichbehandlung von gleichartigen Sachverhalten, wenn der Zugang zu den höchstpersönlichen Gesundheitsinformationen verweigert würde. Bereits zu § 178m a.F. führte der Gesetzgeber aus, dass der Anspruch des Versicherten auf Auskunft über den Inhalt des erstellten Gutachtens „im Licht der Rechtsprechung des BVerfG zum Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht zu bestreiten sein dürfte“.37 In Anbetracht dieser verfassungsrechtlichen Begründung kann bzgl. der Gutachten in der Krankentagegeldversicherung und der privaten Pflegeversicherung, die das Recht auf informationelle Selbstbestimmung in identischem Umfang berühren, kein bewusster Ausschluss eines § 202 entsprechenden Auskunftsanspruchs anzunehmen sein. Des Weiteren ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung bei Gutachten über das Vorliegen 11 von Berufsunfähigkeit i.S.v. § 2 BU 2017 und BUZ 2017 eine Analogie wegen der vergleichbaren Interessenlage sowie der planwidrigen Regelungslücke geboten.38 Der BGH hat bereits vor der Normierung des § 178m a.F. anerkannt, dass dem VN die ärztlichen Gutachten im Rahmen der Mitteilung gem. § 9 Abs. 4 BU und § 6 Abs. 4 BUZ zugänglich zu machen sind, auf die der VR die Beendigung seiner bereits anerkannten Leistungspflicht im Nachprüfungsverfahren stützt.39 Lehnt der VR bereits den Leistungsantrag aufgrund eines Gutachtens gem. § 7 Abs. 2 BU 2017 oder § 4 Abs. 2 BUZ 2017 ab oder lässt der VR sein Leistungsanerkenntnis im Nachprüfungsverfahren unberührt, erhält der Versicherte hingegen keinen Einblick in die Gutachten, die der entsprechenden Entscheidung zugrunde liegen. Der auf Einstellungsmittelung gem. § 174 Abs. 1, § 9 Abs. 4 BU 2017 und § 6 Abs. 4 BUZ 2017 begrenzte Zugriff des VN auf seine höchstpersönlichen Gesundheitsinformationen erfüllt das legitime und grundrechtlich abgesicherte Informationsinteresse des Versicherten nicht. Alle vom VR eingeholten Gutachten haben höchstpersönliche Gesundheitsinformationen des Versicherten zum Gegenstand, weshalb das Recht auf informationelle Selbstbestimmung die Analogie gebietet (Rn. 10). Da sich die unterbliebene Normierung eines Auskunftsanspruchs des Versicherten auf gesetzgeberische Zufälligkeiten und nicht auf eine bewusste Regelungsentscheidung zurückführen lässt,40 ist die entsprechende Regelungslücke auch planwidrig. Zuletzt ist in der Unfallversicherung § 202 auf Gutachten über den Gesundheitszustand 12 analog anwendbar, mittels derer die Leistungspflicht des VR geprüft wird.41 Teilweise wird die Analogie abgelehnt, aber ein Anspruch aus § 242 BGB bzw. einer vertraglichen Neben-

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Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 107. Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 107. Armbrüster VersR 2013 944, 946; a.A. Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 3a.

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BGH 17.2.1993 BGHZ 121 284, 296 = VersR 1993 562. Armbrüster VersR 2013 944, 946. Armbrüster VersR 2013 944, 946; Grimm Unfallversicherung AUB 7 Rn. 16.

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pflicht (§ 241 Abs. 2 BGB) oder § 810 BGB befürwortet.42 Soweit darauf verwiesen wird, dass Ausnahmevorschriften eng auszulegen und somit wohl nicht analogiefähig seien („singularia non sunt extendenda“),43 steht dieser in seiner Generalität überholte44 Auslegungsgrundsatz einer Analogie nicht entgegen, wenn die Interessenanlage übereinstimmt.45 Ist der entsprechend anzuwendende Rechtssatz Ausdruck eines übergeordneten Prinzips bzw. löst er in verfassungsrechtlich gebotener Weise einen Interessenkonflikt auf, so erzwingt das Gleichbehandlungsgebot (Art. 3 GG) sogar die entsprechende Anwendung der Norm. Vor dem Hintergrund der höchstpersönlichen Gesundheitsinformationen als Gegenstand des Gutachtens und der Untersuchungsobliegenheit gem. Nr. 7.3 Satz 1 AUB 2014 ist die Interessenlage identisch zu § 202.46 Es kann deshalb lediglich die Planwidrigkeit der Regelungslücke angezweifelt werden.47 Die Planwidrigkeit erfordert allerdings kein Redaktionsversehen des Gesetzgebers. Sie ist bereits dann anzunehmen, wenn die Regelung nicht bewusst unterblieben ist. Bzgl. der Unfallversicherung wird insoweit zu Recht vorgebracht, dass ein beredtes Schweigen des Gesetzgebers nicht ersichtlich sei, da der Fokus bei ihrer Normierung nicht darauf lag, deren Inhalt zur PKV abzugrenzen.48 Eine Analogie scheidet bei der auf den Todesfall genommenen Lebensversicherung aus.49 13 Die zur Beurteilung der Leistungspflicht eingeholten Gutachten berühren das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der potentiellen Anspruchsinhaber, namentlich der Bezugsberechtigten oder Erben, nicht.50 Das fortbestehende postmortale Persönlichkeitsrecht des Verstorbenen begründet ebenfalls keine vergleichbare Interessenlage. Auch der Grundsatz der Waffengleichheit trägt das Auskunftsrecht nicht allein51 und ist bei der Lebensversicherung auf den Todesfall zudem nicht vergleichbar kompensationsbedürftig. Informationsasymmetrien durch Privatgutachten, mittels derer der potentielle Schuldner über seine Leistungspflicht entscheidet, sind eine allgegenwärtige Erscheinung des Zivilrechts. Die Lebensversicherung unterscheidet sich insoweit nicht von anderen Schuldverhältnissen. Ein Einsichts- oder Auskunftsanspruch kann deshalb allenfalls durch eine vertragliche Nebenpflicht (§ 241 Abs. 2 BGB), § 810 BGB oder den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Auskunftsanspruch (§ 242 BGB) begründet werden.52 Auf die Sachversicherung ist § 202 ebenfalls nicht analog anwendbar.53 Bei dieser wirkt 14 das Recht auf informationelle Selbstbestimmung, dem mit dem Auskunftsanspruch primär Rechnung getragen werden soll, nicht in gleicher Weise.54 Einsicht in Gutachten kann der Versicherte deshalb lediglich nach den allgemeinen Vorschriften (Rn. 13) erlangen.55

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Kloth Private Unfallversicherung Kapitel M Rn. 54f.; Bruck/Möller/Leverenz Anh zu § 189 Rn. 3ff. Bruck/Möller/Leverenz Anh zu § 189 Rn. 3. Vgl. MünchKo-BGB/Säcker Einl. Rn. 123 m.w.N.; Armbrüster VersR 2013 944, 946. Armbrüster VersR 2013 944, 946. Grimm Unfallversicherung AUB 7 Rn. 16. So Kloth Private Unfallversicherung Kapitel M Rn. 55; Bruck/Möller/Leverenz Anh zu § 189 Rn. 3. Armbrüster VersR 2013 944, 946. Armbrüster VersR 2013 944, 947. Zutreffend Armbrüster VersR 2013 944, 947.

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Armbrüster VersR 2013 944, 947. Zu § 810 Abs. 1 BGB, vertraglichen Nebenpflichten und dem allgemeinen bürgerlichrechtlichen Auskunftsanspruch gem. § 242 BGB als Grundlage für einen Einsichtsanspruch des Versicherten in Gutachten eingehend Armbrüster VersR 2013 944, 947ff. m.w.N. LG Dortmund 21.5.2008 NJW-RR 2008 1483; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 2; Armbrüster VersR 2013 944, 946. Armbrüster VersR 2013 944, 946. Vgl. AG Singen 8.6.2012 VersR 2013 497; OLG Karlsruhe 26.4.2005 RuS 2005 385, 386; LG Dortmund 21.5.2008 NJW-RR 2008 1483.

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II. Verhältnis zu den Auskunftsrechten nach Art. 15 DS-GVO Das Auskunftsrecht des Versicherten aus § 202 VVG büßt durch die Informationsrechte 15 der DS-GVO56 erheblich an Bedeutung ein. Nach Art. 15 Abs. 1 DS-GVO kann der Versicherte als betroffene Person vom VR als Verantwortlichen57 Auskunft über die von ihm und seinen Auftragsdatenverarbeitern verarbeiteten personenbezogenen Daten (Art. 4 Nr. 1 DS-GVO) und nach dessen Absatz 3 eine unentgeltliche Kopie der Daten verlangen. Diese Ansprüche58 erstrecken sich auch auf Gesundheitsdaten des Versicherten (vgl. ErwG 63 der DS-GVO), einschließlich der Daten in medizinischen Gutachten, die vom VR über den Gesundheitszustand des Versicherten eingeholt wurden.59 Die Informationsrechte umfassen dabei, entgegen der Auffassung des LG Köln,60 auch rein „interne Vorgänge des VR“. Dies betrifft interne Vermerke61 ebenso wie Gutachten, die von beim VR beschäftigten Ärzten angefertigt wurden (zur Parallelproblematik bei § 202 siehe Rn. 21f.). Letztere enthalten subjektive Einschätzungen62 der Gesundheit des Versicherten und von dessen Behandlung, die auch dann personenbezogenen Daten sind, wenn sie durch Mitarbeiter des VR vorgenommen werden.63 Dass diese intern generierten Daten tatbestandlich aus dem Anspruch ausgeklammert sind, lässt sich weder Art. 4 Nr. 1 DS-GVO entnehmen, noch ist diese Annahme mit dem Regelungszweck von Art. 15 Abs. 1 und 3 DS-GVO zu vereinbaren.64 Weil das entsprechende Gutachten auch nicht als Geschäftsgeheimnis qualifiziert werden kann, darf die Erfüllung der Rechte des Versicherten auch nicht unter Verweis auf Art. 15 Abs. 4 DS-GVO abgelehnt werden. Lediglich Informationen ohne Bezug zum Versicherten, etwa reine Sachinformationen oder rein rechtliche Bewertungen,65 wie eine Einschätzung eines Gutachters zur Abrechenbarkeit nach GOÄ/GOZ, sind nicht umfasst. Die Auskunft und ggf. die Kopie sind unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern) und grds. binnen eines Monats nach Eingang des Antrags (Art. 12 Abs. 3 Satz 1 DS-GVO) unentgeltlich (Art. 12 Abs. 5 Satz 1 DS-GVO) zu übermitteln. Zusätzlich sind die Metainformationen der Datenverarbeitung nach Absatz 1 und 2 im Rahmen der Auskunft mitzuteilen. Die Ansprüche aus Art. 15 DS-GVO können formfrei66 gelten gemacht werden und bedürfen keiner Begrün-

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Verordnung (EU) 2016/679. Schuldner ist ausschließlich der VR als Verantwortlicher (Art. 4 Nr. 7 DS-GVO), nicht hingegen der begutachtende Arzt, sofern dieser lediglich ein Auftragsdatenverarbeiter i.S.d. Art. 4 Nr. 8 DS-GVO für den VR (vgl. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37 = NJWRR 2016 1309) ist. Allg. dazu Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DS-GVO Rn. 10; BeckOK DatenschutzR/Schmidt-Wudy, Art. 15 DS-GVO Rn. 40. Dazu, dass es sich bei dem Auskunftsanspruch und dem Anspruch auf Kopie um zwei unterschiedliche, sich ergänzende Ansprüche handelt, vgl. Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DS-GVO Rn. 28; Kühling/Buchner/Bäcker Art. 15 DS-GVO Rn. 39; Engeler/Quiel NJW 2019 2201f. I.E. KG 23.10.2018 ZD 2019 77 zur Berufsunfähigkeitsversicherung (entsprechende Rn. nicht abgedruckt), das allerdings zu weitgehend

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eine Kopie „des Gutachtens“ als Gegenstand des Anspruchs ansieht. LG Köln 19.6.2019 RuS 2019 450; LG Köln 18.3.2019 ZD 2019 313. Zu diesen explizit LG Köln 19.6.2019 RuS 2019 450; LG Köln 18.3.2019 ZD 2019 313. Zu diesen etwa Simitis/Hornung/Spiecker/Karg Art. 4 Nr. 1 DS-GVO Rn. 29; OLG Köln 26.7.2019, 20 U 75/18 Rn. 304 (juris). Vgl. etwa EuGH 20.12.2017 NJW 2018 767 zu Anmerkungen eines Prüfers zu Prüfungsleistungen; OLG Köln 26.7.2019 ZD 2019 463 Rn. 63 zu Gesprächsvermerken oder Telefonnotizen mit Aussagen über der VN. Vgl. Engeler/Quiel NJW 2019 2201, 2203; in diese Richtung auch Riemer ZD 2019 414f. Zur rein rechtlichen Bewertung, im Sinne der reinen Subsumtion, vgl. etwa EuGH 17.7.2014 ZD 2014 515 Rn. 48. Gola/Franck Art. 15 DS-GVO Rn. 27.

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dung, d.h. sie müssen nicht rechtlich oder durch sonstige Interessen legitimiert werden.67 Die Rechte erstrecken sich dabei grds. auf alle personenbezogenen Daten des Versicherten, die vom VR und seinen Auftragsdatenverarbeitern verarbeitet (Art. 4 Nr. 2 DS-GVO), also erhoben, gespeichert o.Ä. werden. Der Versicherte kann sein Auskunftsbegehren begrenzen,68 etwa auf die personenbezogenen Daten in einem konkreten Gutachten. Die datenschutzrechtlichen Rechte der betroffenen Person aus Art. 15 Abs. 1 und 3 DS16 GVO bestehen neben den allgemeinen und spezialgesetzlichen zivilrechtlichen Informationsrechten.69 Die Anspruchskonkurrenz folgt aus dem Anwendungsvorrang des Unionsrechts, wegen dem § 202 die Informationsrechte aus Art. 15 DS-GVO grds. nicht verdrängen kann. Eine entsprechende Wirkung käme allenfalls in Betracht, wenn man § 202 als eine den datenschutzrechtlichen Auskunftsanspruch abbildende und zugleich einschränkende Spezialregelung verstünde, die sich ggf. wegen ihres Satz 2 auf die Öffnungsklausel in Art. 23 Abs. 1 Buchst. i DS-GVO (Schutz der betroffenen Person oder der Rechte und Freiheiten anderer Personen) stützen ließe. Gegen ein entsprechendes Verständnis der Norm spricht jedoch der teilweise abweichende Zweck der Informationsrechte, der sich u.a. in deren Reichweite widerspiegelt. Im Gegensatz zu Art. 15 DS-GVO löst sich § 202 von den personenbezogenen Daten als offenbarungspflichtige Informationen und sieht dem gegenüber vor, dass grds. undifferenziert Einsicht in bzw. Auskunft über das gesamte Gutachten zu gewähren ist (dazu Rn. 15 und 33). Art. 15 DS-GVO ist hingegen gerade nicht auf Einsicht,70 Vorlage, Herausgabe oder Kopie bestimmter Dokumente gerichtet, in denen die personenbezogenen Daten enthalten sind, auch wenn in der Praxis häufig doch eine Kopie übermittelt wird, sondern nur auf diese spezifischen Daten.71 Der Unterschied in der Reichweite der Ansprüche liegt darin begründet, dass § 202 – trotz seiner Verankerung in der informationellen Selbstbestimmung – historisch und seiner Normstruktur nach zumindest auch bezweckt, die prozessuale Durchsetzung des Leistungsanspruchs des Versicherten zu ermöglichen bzw. fördern („Waffengleichheit“, Rn. 6). Er ist hingegen nicht darauf gerichtet, über die Kenntnis von der Datenverarbeitung hinaus (Rn. 7), den „Selbstdatenschutz“ durch die Betroffenenrechte (Art. 16ff. DS-GVO) zu ermöglichen.72 Die Rechte des Betroffenen aus Art. 15 DS-GVO können deshalb selbstständig neben dem Anspruch aus § 202 geltend gemacht werden. Sofern man § 202 gleichwohl als eine den Auskunftsanspruch nach Art. 15 DSGVO einschränkende Spezialregelung versteht, muss diese nationale Regelung den Vorgaben aus Art. 23 Abs. 1 und 2 DS-GVO genügen,73 d.h. insbes. eine notwendige und verhältnismäßige Maßnahme darstellen. Um diesen Anforderungen zu genügen, müsste von der herrschenden Auslegung des § 202 VVG abgewichen werden. Insoweit wäre insbes. im Wege der unionsrechtskonformen Auslegung der Auskunftsumfang um die Metainformationen nach Art. 15 Abs. 1 und 2 DS-GVO zu erweitern und der VR verpflichtet, eine Kopie des Gutachtens in den Grenzen des Art. 12 Abs. 5 Satz 2 DS-GVO kostenlos zur Verfügung zu stellen.

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Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DSGVO Rn. 11. Vgl. etwa Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DS-GVO Rn. 16. Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DSGVO Rn. 15; Gola/Franck Art. 15 DS-GVO Rn. 4. Auernhammer/Stollhoff Art. 15 DS-GVO Rn. 29.

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Vgl. Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DS-GVO Rn. 17; a.A. KG 23.10.2018 ZD 2019 77. Zu dieser Zwecksetzung des Art. 15 DS-GVO etwa Simitis/Hornung/Spiecker/Dix Art. 15 DS-GVO Rn. 1; zu Art. 12 DSRL etwa EuGH 20.12.2017 ZD 2018 113. So für § 630g BGB etwa Walter/Strobl MedR 2018 472, 474ff.

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D. Voraussetzungen I. Gutachten und Stellungnahmen Gegenstand des Anspruchs gem. § 202 Satz 1 sind Gutachten und Stellungnahmen. Der 17 Begriff des Gutachtens ist weit auszulegen.74 Er umfasst alle sachverständigen Äußerungen zur Diagnostik und Therapie.75 Stellungnahmen sind ebenfalls Gutachten,76 weswegen ihre gesonderte Erwähnung lediglich der Klarstellung dient. Für die Gutachtenqualität ist die Bezeichnung des Dokuments unerheblich. Weder der Gutachter noch die Parteien können über dessen Rechtsnatur disponieren, sondern diese bestimmt sich – wie generell – ausschließlich nach dem materiellen Inhalt des Dokuments.77 Erfasst sind entsprechend bspw. auch zahnärztliche „Heil- und Kostenpläne“.78 Für die Qualifikation als Gutachten ist zudem unerheblich, ob der Gutachter selbst die Tatsachengrundlage ermittelt hat, insbes. den Versicherten untersucht hat, oder ob er lediglich medizinische Unterlagen fremden Ursprungs analysiert und bewertet.79

II. Prüfung der Leistungspflicht Unmittelbar vom Anspruch erfasst sind nur Gutachten über die Notwendigkeit einer 18 medizinischen Behandlung, die der VR zur Prüfung seiner Leistungspflicht eingeholt hat. In entsprechender Anwendung der Norm (dazu bereits Rn. 8ff.) können auch Gutachten zur Arbeits- oder Berufsunfähigkeit bei der Krankentagegeldversicherung und Gutachten zur Pflegebedürftigkeit bzw. der maßgeblichen Pflegestufe bei der Pflegekrankenversicherung, mittels denen der VR seine Leistungspflicht prüft, Gegenstand des Auskunfts- und Einsichtsrechts sein. Über § 202 kann nicht Auskunft über oder Einsicht in Gutachten verlangt werden, die 19 zu anderen Zwecken als zur Leistungsprüfung eingeholt wurden.80 Beispielsweise sind Gutachten im Rahmen der Antragsprüfung zum Zwecke der Risikobewertung nicht erfasst.81 Der Anspruch erstreckt sich auch nicht auf Gutachten, die nicht die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung zum Gegenstand haben, etwa solche zur Unwirtschaftlichkeit der Behandlung82 und die gebührenrechtliche Überprüfung einer Behandlungsrechnung.83 Dies ist jedoch weniger dem Bedürfnis der begutachtenden Ärzte nach Anonymität geschul-

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Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 6; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 3. LG Stuttgart 17.7.1997 NJW-RR 1998 173; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 6; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 202 Rn. 3. BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249, 1250; LG Stuttgart 17.7.1997 NJW-RR 1998 173; Boetius PKV § 202 Rn. 15; Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 6. Vgl. LG Stuttgart 17.7.1997 NJW-RR 1998 173; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 3; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178m Rn. 3. Vgl. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178m Rn. 3.

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BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249, 1250; LG Stuttgart 17.7.1997 NJW-RR 1998 173. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 3. Boetius PKV § 202 Rn. 23; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 3; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 202 Rn. 4. MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 10; Bach/Moser/Moser § 202 Rn. 7; a.A. Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 4; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 202 Rn. 4; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 5 („Wirtschaftlichkeitserwägungen betreffende Gutachten“). MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 10.

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det,84 sondern der fehlenden Verankerung der Gutachtenmaterie im Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Ein Einsichts- oder Auskunftsanspruch kann deshalb allenfalls über vertragliche Nebenpflichten (§ 241 Abs. 2 BGB), § 810 Abs. 1 BGB oder den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Auskunftsanspruch (§ 242 BGB) begründet werden.85

III. Eingeholt 20

Das Auskunfts- und Einsichtsrecht ist auf „eingeholte“ Gutachten gerichtet. Die h.L. und die Instanzgerichte sehen vor dem Hintergrund des Wortlauts nur externe ärztliche Gutachten als umfasst an, nicht hingegen solche, die durch beim VR angestellte Ärzte angefertigt wurden („gesellschaftsärztliche Gutachten“).86 Interne Gutachten seien Bestandteil der internen Entscheidungsfindung des VR und unterschieden sich nicht von anderen nichtärztlichen fachlichen Beurteilungen, die aufgrund der arbeitsteiligen Organisationsstruktur der VR erforderlich seien. Es sollen nach dieser Auffassung nur solche Gutachten erfasst sein, die der VR in einem Prozess als Privatgutachten einführen wird bzw. auf die er sich vorgerichtlich beruft.87 Die Gegenauffassung88 sieht hingegen interne Gutachten vor dem Hintergrund des informationellen Selbstbestimmungsrechts des Versicherten als vom Auskunfts- und Einsichtsrecht erfasst an. Die Gegenauffassung überzeugt aus teleologischen Gründen. Soweit es sich um ein 21 Gutachten im Sinne einer sachverständigen Beurteilung handelt, die auf der Einschätzung von Gesundheitsdaten beruht, gebietet der Normzweck, der vorrangig dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung verschrieben ist, den Auskunftsanspruch zuzulassen. Die Eignung zum Privatgutachten kann nicht maßgeblich sein, da andernfalls der Anwendungsbereich des Auskunftsanspruchs auf den vom (Sub-)Ziel der Waffengleichheit (Rn. 6f.) zwingend vorgegebenen Umfang verengt würde. Der Wortlaut steht dem weiteren Verständnis des „Einholens“ auch nicht entgegen, da er sich ohne Weiteres als jede Form der Erlangung der sachverständigen Einschätzung verstehen lässt.89 Die Verwendung des Begriffs in Satz 4 bei vom VN in Auftrag gegebenen Gutachten, die wohl ausnahmslos externe Gutachten sein werden,90 schließt die hier befürwortete Auslegung nicht aus. Sonstige interne Unterlagen, die durch die Leistungs- und Fachabteilung angefertigt werden,91 sind – mangels Gutachtencharakters – nicht umfasst. Es wird deshalb auch kein umfassendes Akteneinsichtsrecht begründet, sondern es werden normzweckgestützt nur bestimmte ge-

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Darauf stellt MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 10 u.a. ab. Zu § 810 Abs. 1 BGB, vertraglichen Nebenpflichten und dem allgemeinen bürgerlichrechtlichen Auskunftsanspruch gem. § 242 BGB als Grundlage für einen Einsichtsanspruch des Versicherten in Gutachten eingehend Armbrüster VersR 2013 944, 947ff. m.w.N. LG Berlin 12.11.2014 NJOZ 2015 982, 984; AG Nürnberg 26.3.1997 RuS 1997 475; Armbrüster VersR 2013 944, 945; Bach/Moser/ Hütt § 202 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 5; offengelassen von BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249, 1250.

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Auf diese Systematik verweist Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 5. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 202 Rn. 7; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 4, der allerdings nur auf den Grundsatz der Waffengleichheit abstellt. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 5 spricht deshalb zutreffend von einer „einschränkenden Auslegung“. Auf diese Systematik verweist Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 5. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 5.

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sundheitsbezogene Daten bzw. Einschätzungen mit dem Informationsrecht belegt. Unberührt bleibt in jedem Fall das Recht des Versicherten, über Art. 15 DS-GVO Auskunft über die in dem Gutachten enthaltenen personenbezogenen Daten zu verlangen (s. Rn. 15f.).

IV. Kein Grund erforderlich Von Teilen des Schrifttums wird gefordert, dass der Versicherte beschwert sein müsse, 22 weswegen diesem ein (insoweit) voraussetzungsloses Auskunftsrecht zu versagen sei.92 Dafür wird auf den Wortlaut des Satzes 3 verwiesen, der den Anspruch ausschließlich einer „betroffenen Person“ gewährt. Als „ungeschriebene Anspruchsvoraussetzung“ wird deshalb gefordert, dass der VR einen einschlägigen Erstattungsantrag zumindest teilweise abgelehnt hat.93 Die h.M.94 lehnt dies zu Recht ab. Die Herleitung des Anspruchs aus dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung und der damit verbundene Normzweck schließen diese teleologische Reduktion des anspruchsbegründenden Tatbestandes aus. Der Anspruch besteht entsprechend auch dann, wenn der VR die Kosten der Heilbehandlung in vollem Umfang erstattet hat.95 Durch Satz 3 wird lediglich klargestellt, dass bei der Versicherung für fremde Rechnung nicht der VN, sondern die vom Gutachten betroffene versicherte Person bzw. ihr gesetzlicher Vertreter den Anspruch geltend machen kann.96

E. Anspruchsberechtigter, Wahrnehmungsberechtigter, Schuldner I. Anspruch der betroffenen Person (Satz 3) Die Ausübung des Auskunftsrechts ist grds. dem Versicherten als betroffene Person oder 23 dessen gesetzlichen Vertreter (bspw. Eltern, Vormund) gem. Satz 3 zugewiesen. Der gesetzliche Vertreter ist dabei entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung97 nicht selbst Anspruchsinhaber, sondern er macht ein fremdes Recht in fremdem Namen geltend. Dies folgt zunächst aus dem Normzweck. Das informationelle Selbstbestimmungsrecht gebietet einen Anspruch desjenigen, dessen höchstpersönliche Informationen betroffen sind, nicht hingegen einen Anspruch Dritter. Auch die Systematik der Norm spricht für die exklusive Aktivlegitimation des Versicherten. Durch Satz 1 wird „der Anspruch“ i.S.d. Satz 3 begründet und ausschließlich mit dem VN oder der versicherten Person verbunden. Satz 3 regelt demgegenüber ausschließlich die Ausübung des in Satz 1 eingeräumten Rechts („kann […] geltend gemacht werden“). Rechtsgeschäftlich begründete Vertretungsmacht (§ 167 BGB), bspw. eine Stellvertretung auf Grundlage einer Vorsorgevollmacht, ist nicht hinreichend,

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 9; Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 3; Boetius PKV § 202 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 9; Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 3. Armbrüster VersR 2013 944, 945f.; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 5; Prölss/ Martin/Voit § 202 Rn. 3; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 202 Rn. 6; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 7.

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Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 7; Armbrüster VersR 2013 944, 945f. Armbrüster VersR 2013 944, 945f. So Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 7; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178m Rn. 6; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 278.

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um den Anspruch des Vertretenen geltend machen zu können. Vermag ein volljähriger Versicherter seine Rechte gegenüber dem VR gesundheitsbedingt nicht (mehr) wahrzunehmen, kann es deshalb erforderlich und geboten sein, durch das Betreuungsgericht einen Betreuer als gesetzlichen Vertreter des Versicherten bestellen zu lassen. Sofern der Versicherte verstirbt, kann der Anspruch analog § 630g Abs. 3 BGB durch 24 andere Personen geltend gemacht werden.98 Er steht analog § 630g Abs. 3 Satz 1 den Erben (§ 1922 Abs. 1 BGB) zu, soweit das Informationsbegehren der Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen aus dem Versicherungsvertrag dient. Aus immateriellen Gründen, z.B. um über die verstorbene Person Informationen über mögliche Erbkrankheiten zu erhalten,99 kann das Auskunfts- oder Einsichtsrecht hingegen nur durch nahe Angehörige i.S.v. § 630g Abs. 3 Satz 2 BGB geltend gemacht werden. Die Anspruchssteller müssen gegenüber dem VR ihre Interessen darlegen und nachweisen. Das postmortale Auskunfts- und Einsichtsrecht kann zudem gem. § 630g Abs. 3 Satz 3 BGB ausgeschlossen sein, wenn der Einsichtnahme der Wille des Versicherten entgegensteht. Ohne eine explizite Verfügung des Verstorbenen richtet sich das Einsichtsrecht nach dessen mutmaßlichen Willen. Im Zweifel ist anzunehmen, dass der Wille des Verstorbenen darauf gerichtet ist, den Erben oder Angehörigen das Einsichtsrecht im gesetzlich vorgesehenen Umfang zu gewähren.100 Betroffene Person ist die Gefahrperson, d.h. bei der Versicherung für fremde Rechnung 25 die versicherte Person, nicht hingegen der VN.101

II. Ausschluss der unmittelbaren Informationserlangung (Satz 2) 26

Der VR muss das Auskunfts- oder Einsichtsverlangen der betroffenen Person nach Satz 2 ablehnen, wenn diesem erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen. Für die Gründe müssen konkrete und substantiierte Anhaltspunkte bestehen. Obwohl die Gründe das Auskunftsrecht nicht absolut ausschließen, sondern nur seine Ausübung modifizieren, sind aufgrund der Wertentscheidungen des Gesetzgebers durchaus strenge Anforderungen an die Verweigerung zu stellen. Das Selbstbestimmungsrecht des „mündigen VN“102 schließt die Befugnis ein, selbst darüber zu entscheiden, welchen Gefahren er sich aussetzen möchte.103 Im Zweifel ist in Anbetracht des Normzwecks deshalb der betroffenen Person Einsicht zu gewähren. Erhebliche therapeutische Gründe erfordern eine erhebliche Gefährdung der physischen 27 oder psychischen Gesundheit der betroffenen Person. Allgemeine paternalistische Erwägungen, etwa dass dem Versicherten mit der Einsichtnahme zu viel zugemutet werden könnte, genügen nicht.104 Der VR wird zweckmäßigerweise selbst durch einen Arzt prüfen lassen müssen, ob die therapeutischen Gründe bestehen.105 Sonstige erhebliche Gründe sind beispielsweise schutzwürdige Rechte Dritter.106 Rechte Dritter können dem Informationsbegehren insbes. entgegenstehen, wenn Informationen über deren Gesundheitszustand, etwa

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 6. Dazu MünchKo-BGB/Wagner § 630g Rn. 24; Palandt/Weidenkaff § 630g Rn. 2. Vgl. MünchKo-BGB/Wagner § 630g Rn. 24. Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 6; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 202 Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14.

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105 106

BVerwG 27.4.1989 BVerwGE 82 45, 48 = NJW 1989 2960 (zur Akteneinsicht). BGH 6.12.1988 BGHZ 106 146, 149 = MedR 1989 145 zum Einsichtsrecht des Patienten vor der Normierung des § 630g BGB. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14.

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über bestehende Erbkrankheiten, im Gutachten enthalten sind. Die Regierungsbegründung zum identischen Tatbestandsmerkmal in § 630g BGB nennt zudem als Beispiel den Fall eines minderjährigen Patienten, bei dem eine (psychologische) Behandlung unter Einbeziehung seiner sorgeberechtigten Eltern durchgeführt wird, weswegen sensible Informationen über die Eltern des Patienten und über deren Persönlichkeit in die Dokumentation des Behandlungsgeschehens einfließen.107 Werden diese Informationen wiederum in eine Stellungnahme gem. § 202 Satz 1 aufgenommen, kann es geboten sein, dem Kind die Auskunft oder Einsichtnahme teilweise zu verweigern. Dem Informationsinteresse des Versicherten kann in aller Regel genügt und zugleich der erforderliche Schutz der Rechte Dritter erreicht werden, indem die Informationen, die die Drittinteressen berühren, (restriktiv) geschwärzt oder ausgelassen werden.108 Informationen zu eventuellen Behandlungsfehlern sind grds. nicht geeignet, das Auskunftsrecht auszuschließen.109 Stehen erhebliche Gründe dem unmittelbaren Informationsverlangen entgegen, ist das 28 Recht nicht ausgeschlossen, sondern es wechselt die zur unmittelbaren Informationserlangung befugte Person. In diesem Fall darf lediglich einem von der betroffenen Person beauftragten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft gegeben oder Einsicht gewährt werden. Diese haben keinen eigenen Auskunftsanspruch.110 Die vom Gesetzgeber gewählte Konstruktion begründet ein Dilemma für den VR. Sofern 29 die unmittelbare Information nach Satz 1 verweigert werden muss, kann der VR dem Anspruchssteller keine angemessene Begründung dafür geben, warum erhebliche (therapeutische) Gründe entgegenstehen. Andernfalls müssten zumindest in gewissem Umfang die gefährdenden Informationen offenbart werden. Es besteht deshalb keine Pflicht zur eingehenden Begründung.111 Der VR kann und muss ausschließlich auf das Vorliegen der therapeutischen oder sonstigen Gründe verweisen, ohne diese inhaltlich auszuführen.112 Die begründungslose Ablehnung kann allerdings, insbes. bei psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen, ein neues Risiko gesundheitsgefährdender Aufregung hervorrufen.113 Ob es ausreichend ist, den Versicherten auf die Möglichkeit der Informationserlangung nach Satz 2 hinzuweisen, um dieses Gesundheitsrisiko zu bannen, ist zweifelhaft. Die begründungslose Ablehnung kann vielmehr den Drang der betroffenen Person verstärken, selbst das Gutachten einzusehen. Insoweit bietet das Gesetz auch keine wirksamen Schutzmechanismen, da die betroffene Person häufig einen Rechtsanwalt einschalten wird, der zu oft die Risiken nicht vollständig erfassen kann und deshalb die Informationen ungefiltert weitergeben wird.114 Dieses unbefriedigende Ergebnis lässt sich leider auch nicht mit den Mitteln der juristischen Methodik umgehen. In Anbetracht der Regelungshistorie (Rn. 3f.) und des Normzwecks, der dem Bild des mündigen VN verschrieben ist, sowie der inneren Systematik der Einsichtsalternativen beim Vorliegen von erheblichen Gründen ist es nicht möglich, die Norm in dem Sinne „funktional auszulegen“ bzw. teleologisch zu reduzieren, dass bei einer Einsichtsverweigerung aus therapeutischen Gründen die Einsicht ausschließlich durch einen beauftragten Arzt erfolgen kann.115

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Begr. RegE BTDrucks 17/10488 S. 27; dazu, dass sich § 202 VVG an § 630g BGB orientiert, vgl. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Vgl. Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 5; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 9. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Boetius PKV § 202 Rn. 26; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 11.

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MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 7. Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 6. Vgl. Langheid/Rixecker/Muschner § 202 Rn. 6. Dazu MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 3. So aber Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 10.

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III. Schuldner des Anspruchs 30

Der Anspruch gem. § 202 ist ausschließlich gegen den VR und nicht gegen den Gutachter gerichtet.116

F. Rechtsfolgen 31

Die Auskunft beinhaltet die Übermittlung der maßgeblichen Informationen über das Gutachten. Mitzuteilen ist der wesentliche Inhalt des Gutachtens sowie die Person und die Qualifikation des Gutachters.117 Als Vorstufe besteht ein Anspruch des Versicherten gegen den VR auf Auskunft darüber, ob ein Gutachten i.S.d. § 202 Satz 1 eingeholt wurde.118 Die Auskunft kann mündlich erfolgen. Auf Wunsch des Versicherten ist sie allerdings schriftlich zu erteilen.119 Im Rahmen der Einsichtnahme darf das vollständige Originalgutachten gelesen werden.120 Die Einsicht hat grds. in den Geschäftsräumen des VR zu erfolgen (§ 811 BGB analog).121 Der Versicherte kann zudem auf eigene Kosten eine Abschrift des Gutachtens verlangen.122 Dass der Anspruch die Anfertigung und Herausgabe von Kopien umfasst, folgt aus dem Normzweck, da weder die verkürzende Auskunft noch die reine Einsicht eine angemessene Prüfung der Erfolgsaussichten einer Klage und die Vorbereitung eines Prozesses ermöglicht (zum Normzweck der Waffengleichheit siehe Rn. 6f.). Zudem gebietet die Effektivität der Einsicht, dass es dem unmittelbar Einsicht nehmenden Versicherten als medizinischem Laien möglich und unbenommen sein muss, das Gesehene zu besprechen oder prüfen zu lassen. Diesen zu zwingen, erst eine – unzweifelhaft zulässige – Abschrift selbst anzufertigen, sich den (ggf. gesamten) Inhalt des Gutachtens zu merken oder erneut Einsicht unter Hinzuziehung eines Arztes zu nehmen, wäre bestenfalls ineffizient. Sofern der Versicherte dies verlangt und der VR zustimmt, kann der Einsichtsanspruch auch durch das Übersenden einer elektronischen Abschrift des Gutachtens, deren Kosten der Anspruchssteller zu tragen hat, erfüllt werden. Das Recht auf Auskunft und Einsicht erfährt keine Einschränkungen. Es ist deshalb 32 grds. der gesamte Inhalt des Gutachtens offenzulegen,123 also die objektiven Befunde einschließlich der subjektiven Eindrücke, Einschätzungen, Beurteilungen und Prognosen des Gutachters. Der VR muss die Vollständigkeit auf Anfrage der Versicherten bestätigen.124 Der Gutachter muss stets namentlich benannt und dessen Qualifikation dargelegt sein, da dessen Kompetenz und Unbefangenheit für die Bewertung des Gutachtens von essentieller

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 5; Prölss/ Martin/Voit § 202 Rn. 3. Vgl. Boetius PKV 202 Rn. 30. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 7; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 202 Rn. 8; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 202 Rn. 6; Armbrüster VersR 2013 944, 945. Boetius PKV § 202 Rn. 30; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 6. Boetius PKV § 202 Rn. 31. Vgl. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 6; Boetius PKV § 202 Rn. 32.

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Boetius PKV § 202 Rn. 32; vgl. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 6 (ohne Kosten); OLG Köln 12.11.1981 NJW 1982 704f. zum Einsichtsrecht des Patienten. BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249, 1250; Boetius PKV § 202 Rn. 34; zur Person des Gutachters auch BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249, 1250; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 6; OLG Köln 12.11.1981 NJW 1982 704 zum Einsichtsrecht des Patienten.

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Bedeutung ist.125 Sofern im Rahmen der unmittelbaren Einsichtnahme durch die betroffene Person Informationen wegen schutzwürdigen Rechten Dritter zurückgehalten werden (Rn. 27), ist das Informationsinteresse gleichwohl in möglichst großem Umfang zu befriedigen. Das Schwärzen bzw. Vorenthalten der Teile des Gutachtens, die die Drittinteressen beeinträchtigen, ist auf das absolut notwendige Maß zu beschränken.

G. Kostentragungspflicht (Satz 4) Die Vorschrift stellt klar, dass der VR die Kosten für Gutachten oder Stellungnahmen zu 33 erstatten hat, die der VN „auf Veranlassung“ des VR eingeholt hat. Nach der herrschenden Auffassung im Schrifttum hat der VR die Einholung des Gutachtens veranlasst, wenn er den Versicherten ausdrücklich aufgefordert hat es einzuholen.126 Diese Auslegung führt zu einem Gleichlauf mit der Kostentragungspflicht des VR gem. § 85 Abs. 2 Alt. 2. Die Gegenauffassung127 vertritt hingegen, dass der Begriff der Veranlassung weiter als der der Aufforderung zu verstehen sei. Veranlasst sei die Einholung bereits, wenn der VR dergestalt zu dieser hinführt, dass vom objektiven Empfängerhorizont des VN das Interesse des VR an dem Gutachten so erkennbar hervortritt, dass von einer Kostenerstattung ausgegangen werden konnte. Eine ausdrückliche Aufforderung sei entsprechend nicht erforderlich. Dieses Begriffsverständnis der Gegenauffassung geht zu weit. Der Gesetzgeber wollte lediglich Klarheit über die Kostentragung schaffen, wenn das Gutachten vom VR „angefordert“ wurde.128 Nur solche Gutachten dienen der Prüfung des Versicherungsfalls und rechtfertigen es, die Kosten aufgrund des Versicherungsvertrages dem VR zuzuweisen.129 Der VN kann vom VR einen Vorschuss für angeforderte Gutachten analog § 699 BGB 34 verlangen.130 Die Kosten für nicht angeforderte Gutachten können ausnahmsweise als Aufwendungen nach den Vorschriften der Geschäftsführung ohne Auftrag ersatzfähig sein. Alternativ können sie bei einer unberechtigten Leistungsverweigerung im Wege des Verzugsschadensersatzes gem. §§ 280, 286 BGB geltend gemacht werden, sofern der VN sich zur Einholung des Gutachtens herausgefordert fühlen durfte. Die Kosten, die der betroffenen Person durch den Einsatz eines Rechtsanwalts oder 35 Arztes nach Satz 3 entstanden sind, können vom VR allenfalls als Verzugsschäden (§§ 280, 286 BGB) zu ersetzen sein,131 sofern der VR die Auskunft oder Einsicht zu Unrecht verweigert hat.

H. Abdingbarkeit § 202 kann gem. § 208 nicht zum Nachteil des VN und der versicherten Personen 36 abbedungen werden (sog. „halbzwingende“ Norm).

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BGH 11.6.2003 VersR 2003 1030, 1031 = NJW-RR 2003 1249, 1250; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 6; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 8. MünchKo-VVG/Hütt § 202 Rn. 15; i.E. auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 202 Rn. 10; Bach/Moser/Hütt § 202 Rn. 10. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 12.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/5862 S. 100. Zur Kostenzuweisung Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 12; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 202 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 1; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 202 Rn. 10.

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§ 203

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I. Prozessuales I. Beweislast 37

Die betroffene Person ist für die Voraussetzungen gem. § 202 Satz 1 beweispflichtig. Sofern der Anspruch darauf gerichtet ist, aufzuklären, ob Gutachten eingeholt wurden, trifft den VR eine sekundäre Darlegungslast bzgl. der Existenz des Gutachtens. Eine sekundäre Darlegungslast besteht zudem bzgl. der Vollständigkeit von Gutachten. Hinsichtlich der Einwendung gem. § 202 Satz 2 ist der VR beweispflichtig.132 Die Voraussetzungen der Kostentragungspflicht nach Satz 4 hat der VN zu beweisen.

II. Klage 38

Der Auskunfts- oder Einsichtsanspruch ist von der betroffenen Person oder dem gesetzlichen Vertreter im Wege der Leistungsklage auf Auskunft, Ermöglichung der Einsichtnahme in das Gutachten oder auch auf Erstellung der geforderten Kopien Zug um Zug gegen Erstattung der jeweiligen Kosten geltend zu machen. Der titulierte Auskunftsanspruch wird nach § 888 ZPO vollstreckt. Die Vollstreckung des Einsichtsanspruchs erfolgt hingegen nach § 883 ZPO, wobei die Vorlage und Einsichtsgewährung an die Stelle der Übergabe tritt und der unmittelbare Besitz am Gutachten beim VR verbleibt.133 Die Klage kann mit der Klage auf Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonstige vereinbarte Leistungen im Wege der Stufenklage gem. § 254 ZPO verbunden werden.134

§ 203 Prämien- und Bedingungsanpassung (1) 1Bei einer Krankenversicherung, bei der die Prämie nach Art der Lebensversicherung berechnet wird, kann der Versicherer nur die entsprechend den technischen Berechnungsgrundlagen nach den §§ 146, 149, 150 in Verbindung mit § 160 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu berechnende Prämie verlangen. 2Außer bei Verträgen im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Versicherer mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. 3 Im Basistarif ist eine Risikoprüfung nur zulässig, soweit sie für Zwecke des Risikoausgleichs nach § 154 des Versicherungsaufsichtsgesetzes oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist. (2) 1Ist bei einer Krankenversicherung das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prä-

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 17. Eingehend zum Einsichtsrecht gem. § 630g BGB s. Habermalz NJW 2013 3403, 3405f.

274 https://doi.org/10.1515/9783110248821-013

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 202 Rn. 14; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 202 Rn. 14.

Oliver Brand

Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

mienanpassung zugestimmt hat. 2Dabei dürfen auch ein betragsmäßig festgelegter Selbstbehalt angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden, soweit dies vereinbart ist. 3Maßgebliche Rechnungsgrundlagen im Sinn der Sätze 1 und 2 sind die Versicherungsleistungen und die Sterbewahrscheinlichkeiten. 4Für die Änderung der Prämien, Prämienzuschläge und Selbstbehalte sowie ihre Überprüfung und Zustimmung durch den Treuhänder gilt § 155 in Verbindung mit einer auf Grund des § 160 des Versicherungsaufsichtsgesetzes erlassenen Rechtsverordnung. (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des Absatzes 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. (4) Ist eine Bestimmung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Versicherers durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, ist § 164 anzuwenden. (5) Die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach den Absätzen 2 und 3 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Schrifttum Boetius Notwendige Heilbehandlung und Bedingungsanpassung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1016; ders. Szenen einer Reformehe – Probleme der Prämienanpassung (§ 203 VVG) sowie des Tarif- und Versichererwechsels (§ 204 VVG) nach der Gesundheits- und VVG-Reform, VersR 2008 1016; Brand Die wirtschaftliche Unabhängigkeit des Treuhänders in der privaten Krankenversicherung, in: Brömmelmeyer et al., Festschrift Schwintowski (2017) 19; ders. Anforderungen an das Mitteilen von Gründen für eine Beitragsanpassung nach § 203 Abs. 5 VVG, VersR 2018 453; Buchholz Die Unabhängigkeit des juristischen Treuhänders in der Lebens- und Krankenversicherung, VersR 2005 866; Drews Nochmals: Prüfungsmaßstab des unabhängigen Treuhänders in der privaten Krankenversicherung nach § 178g Abs. 2 VVG, VersR 1996 422; Gerwins Zur Rechtsgrundlage einer Beitragsanpassung in der privaten Krankenversicherung, NVersZ 1999 53; Grote Die Rechtsstellung der Prämien-, Bedingungs- und Deckungsstocktreuhänder nach dem VVG und VAG (2002); Kalis Beitragsanpassungen in der PKV – Notwendigkeit, Voraussetzungen und Änderungsbedarf, RuS 2018 464; Klimke Anforderungen an die Begründung von Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung, VersR 2016 22; Kollhosser Auslegung des § 172 VVG, VersR 2003 807; Küntzel Prüfungsmaßstab des unabhängigen Treuhänders in der privaten Krankenversicherung nach § 178g Abs. 2 VVG, VersR 1996 148; Langheid Zum Verhältnis von Bedingungs- und Prämienanpassung in der substitutiven Krankenversicherung, in: Pohlmann et al., Festschrift Kollhosser (2004) I 231; Langheid/Grote Bedingungswechsel nach Rechtsprechungswechsel, VersR 2003 1469; Marlow/Spuhl Die Neuregelung der privaten Krankenversicherung durch das VVG, VersR 2009 593; Ossyra Der unabhängige Treuhänder in der privaten Krankenversicherung, VuR 2018 373; Präve Änderung von allgemeinen Versicherungsbedingungen in bestehenden Verträgen ZfV 1992 221; ders. Versicherungsaufsicht, Treuhänder und Verantwortlicher Aktuar, VersR 1995 733; Reinhard Die Prüfungskompetenz des Treuhänders bei der Entnahme und Verwendung von RfB-Mitteln gem. § 12b Abs. 1a VAG, VersR 2003 953; Renger Über den Treuhänder in der Krankenversicherung, VersR 1994 1257; Sahmer Richterliche Überprüfung der Beitragsanpassung in der privaten Krankenversicherung (2000); Schnepp/Icha-Spratte Relevanz der Unabhängigkeit des Prämientreuhänders bei Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung, insbesondere bei Verpflichtung des Treuhänders zur Überprüfung der Erstkalkulation, VersR 2018 1221; Schünemann Bedingungswechsel nach Rechtsprechungs-

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wechsel? VersR 2004 817; Seybold Der Austausch einzelner Versicherungsbedingungen im laufenden Vertrag, VersR 1989 1231; Sommer Anmerkungen zur Kalkulations- und Überschussverordnung in der PKV, ZfV 1998 68; ders. Neue Fragen zur Beitragsanpassung und zur Kalkulation der Beiträge in der privaten Krankenversicherung, ZfV 1999 319; Thüsing/Jänsch Rahmenbedingungen effektiver Interessenwahrnehmung durch den Treuhänder in der Krankenversicherung, VersR 2018 837; Voit Der Treuhänder bei Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung, VersR 2017 727; Wandt Änderungsklauseln in Versicherungsverträgen (2000); ders. Anm. zu OLG Köln, 20.7.2012, 20 U 149/11 – Prämienanpassung in der Krankenversicherung, VersR 2013 1561; Wendt Zur Unabhängigkeit des Treuhänders in der privaten Krankenversicherung, VersR 2018 449; Werber Rechtsfragen zur Unabhängigkeit des Prämientreuhänders in der privaten Krankenversicherung, VersR 2017 1115; Wiemer/Richter Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung – Zum Erfordernis einer teleologischen Reduktion des § 203 Abs. 2 S. 1 VVG, VersR 2018 641; Wriede Teilweise Unwirksamkeit der Anpassungsklauseln in der privaten Krankenversicherung, VersR 1992 420.

Übersicht Rn. A. Normgeschichte . . . . . . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . . . . C. Vorgaben für die Gestaltung der Prämie (Absatz 1) . . . . . . . . . . . . . I. Anwendungsbereich . . . . . . . . . . II. Vorgaben zur Prämienhöhe . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 2. Individuelle Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse (Absatz 1 Satz 2) 3. Besonderheiten im Basistarif . . . . . D. Prämienanpassung (Absatz 2) . . . . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . II. Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . 1. Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts . . . . . . . . . . . . . 2. Änderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlagen . . . . . . . . . . a) Versicherungsleistungen . . . . . . b) Sterbewahrscheinlichkeit . . . . . c) Ausschluss der Anpassung . . . . . 3. Treuhänderzustimmung . . . . . . . a) Institutionelle Unabhängigkeit . . . b) Wirtschaftliche Unabhängigkeit . . c) Höchstzahl an Mandaten . . . . . d) Zivilgerichtliche Überprüfbarkeit . e) Rechtsfolgen einer unwirksamen Treuhänderzustimmung . . . . . . f) Prüfung und Zustimmung durch den Treuhänder . . . . . . . . . .

1 3 8 8 9 9 16 18 21 21 24 24 25 27 33 34 35 37 42 49 50 52

Rn. III. Rechtsschutz gegen Prämienanpassungen . . . . . . . . . . . . . . . E. Anpassung von AVB und Tarifbestimmungen (Absatz 3) . . . . . . I. Anwendungsbereich . . . . . . . . . II. Voraussetzungen . . . . . . . . . . 1. Geänderte Verhältnisse im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . 2. Erforderlichkeit der Anpassung . . 3. Treuhänderzustimmung . . . . . . 4. Änderungen jenseits der Verhältnisse im Gesundheitswesen . . . . . III. Rechtsschutz gegen Bedingungsanpassungen . . . . . . . . . . . . IV. Bedingungsanpassungen zugunsten des VN . . . . . . . . . . . . . . . V. Bedingungsanpassungen im Basistarif F. Ersetzung unwirksamer Bedingungen (Absatz 4) . . . . . . . . . . . . . . G. Wirksamwerden der Prämien- und Bedingungsanpassung (Absatz 5) . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . II. Inhalt der Mitteilung . . . . . . . . . III. Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . . H. Beweisfragen . . . . . . . . . . . . I. Sonderkündigungsrecht des VN . . . J. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Nachdem im Jahre 1994 die Genehmigungspflicht für die AVB und die Prämienkalkulation entfallen war, wurde eine Regelung zur Prämien- und Bedingungsanpassung erforderlich1 und mit § 178g a.F. erstmals eingeführt. Es handelte sich von Beginn an um eine der

1

Zur Rechtslage vor 1994 Boetius PKV § 203 Rn. 4f.

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Zentralvorschriften des Rechts der privaten Krankenversicherung.2 § 203 überführt diese Regelung mit einigen inhaltlichen Änderungen und ergänzenden Verweisungen auf das VAG in das VVG 2008. Seit dem 1.1.2008 kann der VR zunächst die Prämien nicht nur bei einer Abweichung des kalkulierten vom tatsächlichen Schadensbedarf erhöhen (so zuvor § 178 Abs. 2 Satz 1 a.F.), sondern auch bei einer Änderung der Sterbewahrscheinlichkeiten. Die VVG-Reformkommission hatte darüber hinaus vorgeschlagen, auch Änderungen im Rechnungszins und bei den Schadensregulierungskosten als weitere maßgebliche Rechnungsgrundlagen aufzunehmen, deren Änderung das Recht zur Prämienanpassung auslösen kann.3 Diesem Vorschlag ist der Reformgesetzgeber von 2008 aber mit der Begründung nicht gefolgt, dass die Änderung dieser beiden Rechnungsgrundlagen im Wesentlichen auf unternehmerischen Entscheidungen des VR beruhten.4 Eine Klauselersetzung nach Absatz 4 kann der VR seit dem 1.1.2008 nur noch dann vornehmen, wenn die fragliche AVB durch höchstrichterliche Entscheidung oder bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden ist. Andererseits ist eine Zustimmung des (Bedingungs-) Treuhänders für die Ersetzung nicht mehr erforderlich. Eine dritte Neuregelung von 2008 betrifft Absatz 5, in dem die dort geregelte Frist halbzwingend ausgestaltet wurde und um eine Pflicht des VR ergänzt wurde, dem VN die wesentlichen Gründe für eine Prämien- oder Bedingungsanpassung mitzuteilen. Mit Wirkung zum 1.1.2009 wurde § 203 durch das GKV-WSG noch einmal geändert. 2 Die Änderungen beruhen auf der Einführung des Basistarifs, der Begrenzungen des Beitrags vorsieht, strenge Vorgaben an die Prämienkalkulation stellt und Tariferschwerungen bei erhöhten Risiken ausschließt. Zuletzt wurden mit Wirkung zum 1.1.2016 die Verweise auf das VAG an die Neufassung des Aufsichtsrechts angepasst.5 Dabei hat sich auch das Problem des zwischenzeitlich – wohl versehentlich6 – im Rahmen der Umsetzung des GKVWSG unterbliebenen Verweises auf § 12a VAG a.F. erledigt.

B. Normzweck Die Freiheit des VR zur Prämiengestaltung erfährt in der Krankenversicherung, bei der 3 die Prämie nach der Art der Lebensversicherung berechnet wird (§§ 146f. VAG), erhebliche Einschränkungen. Das Aufsichtsrecht gibt mit §§ 146, 149, 150 i.V.m. § 160 VAG und der auf Grundlage des § 160 Abs. 1 Nr. 1 VAG erlassenen „Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung“7 (KVAV) die technischen Standards der Prämienberechnung vor. Absatz 1 verpflichtet den VR, die nach Maßgabe des Aufsichtsrechts kalkulierte Prämie dem Vertrag zugrunde zu legen. Die aufsichtsrechtlichen Vorgaben erhalten dadurch unmittelbare zivilrechtliche Wirkung.8 Die damit verbundene Einbuße an Vertragsfreiheit ist gerechtfertigt. Die Kosten der VN zur Bewältigung des Risikos Krankheit steigen mit zunehmendem Alter stetig an. Um eine konstante Prämie zu gewährleisten, wie das Prinzip des Anwartschaftsdeckungsverfahrens dies verlangt, muss der VR bei der Krankenversicherung, die nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, einen Kapitalstock aufbauen. Nur durch eine ordnungsgemäße Prämiengestaltung werden

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So auch Boetius PKV § 203 Rn. 2. Abschlussbericht 178f.; kritisch zur Nichtübernahme MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 823. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. BGBl. I 434.

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Dazu Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 2. BGBl. I 2016 780. Boetius PKV § 203 Rn. 2.

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finanzielle Engpässe vermieden, welche die Erfüllbarkeit der Verträge und so die Belange der VN gefährden könnten. Einen gesunden Wettbewerb zu gewährleisten und damit letztlich eine Gefährdung anderer VR zu verhindern9, ist jedoch nicht Aufgabe der Norm. Besonderheiten gelten beim Basistarif. Bei diesem findet das individuelle Risiko in der Prämienberechnung keine Berücksichtigung, was durch Absatz 1 Satz 2 und 3 gewährleistet wird. Stattdessen erfolgt gem. § 154 VAG ein Risikoausgleich zwischen den Versicherern, die den Basistarif anbieten. Der Versicherungsvertrag und dessen Umfeld unterliegen einem stetigen Wandel. Insbes. 4 in der substitutiven Krankenversicherung, bei der das Recht des VR zur Kündigung weitgehend ausgeschlossen ist (§ 206 Abs. 1 Satz 1 und 2), erzeugt dies den Bedarf, das Vertragsverhältnis an die sich wandelnden Rahmenbedingungen anzupassen. Anderenfalls würde mit zunehmendem Zeitverlauf das Äquivalenzverhältnis von Preis und Leistung in einem Maße gestört, dass zu befürchten stünde, dass der VR entgegen den Vorgaben des Aufsichtsrechts nicht mehr in der Lage ist, seine vertraglichen Verpflichtungen zu erfüllen. Absatz 2 sieht deshalb als Korrektiv zum Ausschluss des Kündigungsrechts10 ein Recht des VR zur Anpassung der Prämie bei nicht nur vorübergehenden Änderungen der Rechnungsgrundlagen der Prämienkalkulation vor. Absatz 3 regelt komplementär dazu die Anpassung der AVB und Tarifbestimmungen bei nicht nur vorübergehenden Veränderungen der Verhältnisse des Gesundheitswesens. Dies verhindert, dass der VR und auch das Versichertenkollektiv allein das Entwicklungsrisiko in der regelmäßig langjährigen Vertragsbeziehung zum VN tragen. Auch dabei handelt es sich letztlich um ein Korrektiv des weitgehenden Kündigungsausschlusses in § 206.11 Absatz 3 versetzt den VR in die Lage, auf Veränderungen im Gesundheitswesen, die nicht von vornherein kalkulierbar waren, nicht nur mit Prämienerhöhungen, sondern auch mit einer Änderung des Leistungsversprechens zu reagieren. Das dient letztlich auch der Absicherung der vom Reformgesetzgeber von 2009 angestrebten „Vollfunktionalität“ der privaten Krankenversicherung als Pendant zur GKV.12 Sowohl die Prämienanpassung als auch die Bedingungsanpassung sind besondere Aus5 gestaltungen des Instituts der Störung der Geschäftsgrundlage.13 Den Zeitpunkt, ab wann eine Prämien- oder Bedingungsänderung wirksam wird, bestimmt Absatz 5. Für den Fall, dass eine Bestimmung der AVB für unwirksam erklärt wurde, ordnet 6 Absatz 4 die Anwendung von § 164 an. Dies begründet das eingeschränkte Gestaltungsrecht des VR, unwirksame Klauseln durch wirksame AVB zu ersetzen. Diese Bestimmung soll die Interessen von VR und VN in der schwierigen Situation der Unwirksamkeit einer wichtigen Vertragsklausel miteinander in Einklang bringen. Die gewöhnlichen Folgen des AGB-Rechts tragen einerseits dem Interesse des VN nicht hinreichend Rechnung, der auf den Fortbestand des für ihn essentiellen Krankenversicherungsvertrags vertraut. Zugleich bedarf auch der VR des Schutzes. Ohne eine Ersetzungsbefugnis für unwirksame wichtige Klauseln droht die Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung verloren zu gehen und die

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In diese Richtung Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 2. BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 1; Boetius/ Rogler/Schäfer/Klimke, § 31 Rn. 1. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 1. Dazu auch BVerfG 10.6.2009 BVerfGE 123 186 Rn. 190; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 956.

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Boetius PKV § 203 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 17; für die Bedingungsanpassung gem. Absatz 3 BGH 12.12.2007 VersR 2008 386; 12.12.2007 2008 246; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 35; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 21.

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Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses für den VR und das Versichertenkollektiv u.U. sogar unzumutbar zu werden.14 Der Zeitpunkt, zu dem eine unwirksame Klausel ersetzt wird, ergibt sich aus § 164 Abs. 2. Der genaue Normzweck der Mitteilungspflicht des VR nach Absatz 5 ist unklar. Einig- 7 keit besteht insoweit, als die Pflicht Rechtsklarheit über den Inhalt einer Vertragsänderung und den Zeitpunkt, zu dem sie wirksam wird, schaffen soll.15 Von untergerichtlicher Rechtsprechung und Teilen des Schrifttums wird behauptet, § 203 Abs. 5 solle den VN darüber hinaus in die Lage versetzen, die Gründe für die Vertragsänderung nachvollziehen, sie – ggf. unter Einholung von fachkundigem Rat – auf ihre Plausibilität überprüfen und ggf. gegen sie (gerichtlich) vorgehen zu können.16 Aus den knapp gehaltenen Motiven des Reformgesetzgebers von 2007, der § 203 Abs. 5 geschaffen hat, ergibt sich das freilich nicht (näher zu den Motiven unten Rn. 81ff.). Es ist zu bedenken, dass es sich um die Überprüfung komplexen, in der Anlage 2 zur KVAV aufsichtsrechtlich vorgegebenen Rechenwerks handeln würde. Die Einzelheiten der Methodik der Prämienberechnung sind dabei so schwierig, dass sie der VN selbst mit fachkundiger Hilfe regelmäßig nicht wird nachvollziehen können.17 Dazu müsste ihm letztlich das gesamte Rechenwerk, das einer Prämienerhöhung zugrunde liegt, zur Verfügung gestellt werden. Gerade das ist aber mehr als die vom VR geschuldete Offenlegung der „maßgeblichen Gründe“. Bedenkt man zudem, dass dem VR aufgrund der weitreichenden gesetzlichen Vorgaben zur Prämienkalkulation nur ein geringer Spielraum zur Ausgestaltung der Anpassung verbleibt,18 scheint es näher zu liegen, davon auszugehen, dass § 203 Abs. 5 letztlich nur sicher stellen will, dass der VR dem VN deutlich macht, dass nicht sein individuelles Verhalten Grund für eine Beitragsanpassung ist19 und dass er ihm einen Zeitraum belässt, in dem er sich auf die mitgeteilten Änderungen einstellen kann.20 Eine bloß formelhafte Begründung, die sich in der Wiederholung des Gesetzeswortlauts oder in rein abstrakten Ausführungen ohne jeglichen Bezug zur konkreten Beitragsanpassung erschöpft, genügt dem nicht.

C. Vorgaben für die Gestaltung der Prämie (Absatz 1) I. Anwendungsbereich Die Vorgaben des Absatzes 1 gelten für alle Verträge in der privaten Krankenversiche- 8 rung, bei denen die Prämie nach Art der Lebensversicherung kalkuliert wird, also auf Grundlage biometrischer Rechnungsgrundlagen.21 Maßgeblich ist ausschließlich die Art der Berechnung, sodass sowohl die substitutive wie auch die nicht substitutive Krankenversicherung und dabei jede Art der Krankheitsversicherung einschließlich der Pflegever-

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Boetius PKV § 203 Rn. 186; MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 1106f. LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465; LG Neuruppin 25.8.2017 VersR 2018 469; Boetius PKV § 203 Rn. 201; Klimke VersR 2016 22, 23. LG Neuruppin 25.8.2017 VersR 2018 469; LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 Rn. 65 (juris); Boetius PKV § 203 Rn. 202; MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 1136f.; Klimke VersR 2016 22, 23.

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OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179 Rn. 98ff.; Brand VersR 2018 453, 455; Kalis RuS 2018 464, 469; Langheid/Rixecker/ Muschner § 203 Rn. 70. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. Brand VersR 2018 453, 455. OLG Stuttgart 6.6.2019, 7 U 237/18 (juris). Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 3.

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sicherung umfasst sind.22 Beispielsweise kann gem. § 146 Abs. 3 VAG die substitutive Krankenversicherung bei befristeter Vertragslaufzeit sowie die Krankenhaustagegeldversicherung nach Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten nicht nach Art der Lebensversicherung berechnet werden, mit der Folge, dass § 203 Abs. 1 unanwendbar ist. Umgekehrt werden Verträge, die den Krankheitskostenschutz bloß ergänzen, durchaus nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Soweit § 203 Abs. 1 nicht greift, darf der VR seine Prämien frei kalkulieren.23

II. Vorgaben zur Prämienhöhe 1. Grundlagen

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Die Höhe der Prämie wird gem. Satz 1 der Dispositionsbefugnis der Vertragsparteien entzogen. Es ist den Parteien versagt, von der gem. §§ 146, 149, 150 i.V.m. § 160 VAG (§§ 12, 12a und 12e VAG a.F.) berechneten Prämie abzuweichen. Die aufsichtsrechtlichen Bestimmungen erhalten dadurch zivilrechtliche Wirkung. Die Parteien dürfen weder eine höhere noch eine niedrigere Prämie als diejenige aushandeln, die sich auf Grundlage der aufsichtsrechtlichen Vorgaben ergibt („nur“).24 Das ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden25 und unionsrechtlich vorgegeben (Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG). Die Prämienberechnung hat für jeden Tarif getrennt auf der Grundlage der KVAV (bis 1.1.2016 Kalkulationsverordnung (KalV) und Überschussverordnung (ÜbschV)) zu erfolgen. Bei diesen Vorgaben handelt es sich um eine Ausprägung des Gleichbehandlungsgrund10 satzes in der Krankenversicherung (§ 146 Abs. 2 i.V.m. § 138 Abs. 2 VAG), der sachlich nicht gerechtfertigte Prämiennachlässe verbietet.26 Verstößt der VR in seiner Prämienkalkulation gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz, indem er einem VN oder einer Gruppe von VN einen ungerechtfertigt begünstigenden Nachlass gewährt, ist dies ein aufsichtsrechtlicher Missstand. Zivilrechtlich ergeben sich daraus aber keine weitergehenden Folgen: Weder können andere VN einen Anspruch auf Gleichbehandlung geltend machen („keine Gleichbehandlung im Unrecht“),27 noch ist der gewährte Nachlass wegen Verstoßes gegen ein gesetzliches Verbot nach § 134 BGB nichtig, da sich das Gleichbehandlungsgebot lediglich einseitig an den VR richtet.28 Die Prämien werden nach § 10 Abs. 1 Satz 1 KVAV getrennt für jeden Tarif berechnet. 11 Der Begriff des Tarifs wird im VVG nicht näher definiert. Er wird lediglich vorausgesetzt. Nach der Umschreibung in § 10 KVAV ist unter einem Tarif die Zusammenfassung von versicherten Personen in Kollektiven zu verstehen, für die ein im Wesentlichen einheitliches Leistungsversprechen in Grund und Höhe abgegeben wird. Der Tarif ist seinerseits in verschiedene Beobachtungseinheiten (z.B. Männer, Frauen, Kinder und Jugendliche), Altersstufen und -gruppen unterteilt.29 Dadurch kann der VR sicherstellen, dass die Prämien, die er

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Boetius PKV § 203 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 5. Boetius PKV § 203 Rn. 19. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 6; Römer/Langheid/Römer2 § 178g Rn. 1; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Marko § 203 Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 6. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 39ff.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/

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Marko § 203 Rn. 2; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 7. OLG Karlsruhe 20.6.2002 NVersZ 2002 455; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 5.

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kalkuliert, risikoadäquat sind und dass er den Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 i.V.m. § 138 Abs. 2 VAG wahrt. Für die Prämienkalkulation hat der VR die in § 2 KVAV genannten Rechnungsgrundlagen zu verwenden. Der Rechnungszins, der derzeit höchstens 3,5% entspricht (§ 4 KVAV), berücksichtigt die Abzinsung infolge vorschüssiger Prämienzahlung und des Aufbaus von Alterungsrückstellungen. Die Ausscheideordnung (§ 5 KVAV) trägt der Tatsache Rechnung, dass laufend Versicherte durch Tod, Kündigung oder andere Umstände das Kollektiv verlassen. Sie regelt die „Vererbung“ der Alterungsrückstellungen der Ausscheidenden an die im Kollektiv verbleibenden Versicherten, soweit die Alterungsrückstellungen nicht nach Maßgabe des § 204 dem Ausscheidenden mitzugeben sind. Unter Kopfschäden (§ 6 KVAV) sind diejenigen Versicherungsleistungen zu verstehen, die durchschnittlich im Laufe eines Beobachtungszeitraums von 12 Monaten auf einen Versicherten pro Altersstufe und Geschlecht entfallen. In die Prämie ist ein Sicherheitszuschlag von mindestens 5% der Bruttoprämie einzurechnen, der nicht bereits in anderen Rechnungsgrundlagen enthalten sein darf (§ 7 KVAV). Hintergrund des Sicherheitszuschlags ist eine Schätzung der Unabhängigen Expertenkommission von 1996,30 nach der die Schadenskosten je Versichertem langfristig um ca. 1% stärker steigen werden als die allgemeine Einkommensentwicklung und ca. 2% stärker als die allgemeine Inflationsrate. Diese Entwicklung soll der Sicherheitszuschlag, der die Alterungsrückstellungen aufstockt, abdecken.31 Durch sonstige Zuschläge (§ 8 KVAV) werden die Kosten des VR für etwaige garantierte Beitragsrückerstattungen (etwa bei Leistungsfreiheit) oder die Basistarifzuschläge nach § 154 Abs. 1 Satz 3 VAG sowie die Abschluss- und Verwaltungskosten gedeckt. Das Geschlecht darf nach einer vom Schrifttum vorwiegend kritisch aufgenommenen 12 Grundsatzentscheidung des EuGH aus dem Jahre 201132 zum Stichtag des 22.12.2012 nicht mehr als Tarifierungsmerkmal verwandt werden. Zuvor erlaubte § 20 Abs. 2 AGG a.F. unterschiedliche Prämien für Männer und Frauen, weil diese Versichertengruppen – auch in der privaten Krankenversicherung – statistisch nachweisbare Unterschiede im Risiko aufwiesen. Der EuGH sah allerdings in Art. 5 Abs. 2 RL 2004/113/EG, auf den § 20 Abs. 2 AGG a.F. zurückging, einen Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot. Die private Krankenversicherung wird vom Generalziel der Beitragsstabilität geprägt. 13 Die Prämie des einzelnen VN soll unabhängig von Veränderungen im Kollektiv und in seiner Person während des gesamten Versicherungsverhältnisses stabil bleiben. Dieses Ziel wird dadurch gefährdet, dass die Prämienkalkulation in der privaten Krankenversicherung wie auch in den anderen Sparten der Privatversicherung dem Grundprinzip der Äquivalenz von Prämie und eingebrachtem Risiko unterliegt.33 Das bedeutet, dass für den gesamten Zeitraum des Versicherungsverhältnisses die vom VN geleisteten Prämienzahlungen den Wert der Leistungsausgaben decken müssen, die dieser in Anspruch nimmt.34 Maßstab ist auf Grundlage des Versicherungsgedankens dabei nicht der einzelne VN als Individuum, sondern als Mitglied einer homogenen Gruppe, die bei gleichem Eintrittsalter ein vergleichbares Risiko der Inanspruchnahme von Leistungen aus einem vergleichbaren Leistungskatalog aufweist.35 Für dieses Kollektiv wird der Wert aller zukünftigen Versicherungs-

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Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission, BTDrucks. 13/4945 S. 34f. Fahr/Kaulbach/Pohlmann/Kaulbach VAG4 § 12 Rn. 51. EuGH 1.3.2011 NJW 2011 907 – Test Achats. Zur Systembedeutung dieses Prinzips MünchKo-VVG/Looschelders § 1 Rn. 99; Brand VersR 2011 1337.

34

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MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 803; Sodan/Sodan Krankenversicherungsrecht § 46 Rn. 3; ders. Private Krankenversicherung und Gesundheitsreform, 2. Aufl. 2007, 24. Zürchner ZVersWiss 1995 705, 706; Boetius VersR 2001 661, 663; Scholz FS v. Maydell (2002), 633, 644.

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leistungen, welche die Prämie decken muss, geschätzt. Dabei werden als maßgebliche Faktoren die anhand von Statistiken geschätzten künftigen Leistungsausgaben, die erwartete Sterblichkeit anhand der aktuellen Sterbetafeln, der Rechnungszins und das erwartete Kündigungsverhalten (Stornowahrscheinlichkeit) berücksichtigt.36 Da sich die Krankheitskosten eines VN im Laufe des Versicherungsverhältnisses alters14 bedingt erhöhen, würde das Äquivalenzprinzip unmodifiziert dazu führen, dass sich die Prämienbelastung des einzelnen VN ebenfalls mit zunehmendem Alter kontinuierlich erhöhen würde. Ein Fünfundachtzigjähriger verursacht etwa elfmal so hohe Krankheitskosten wie eine Person unter fünfzehn Jahren.37 Dieses gesteigerte Risiko müsste er durch Mehrprämien finanzieren. Der Faktor Elf macht deutlich, dass ein ungefiltertes Äquivalenzprinzip die Gefahr zeitigen würde, dass etliche VN, die ab einem bestimmten Alter nicht mehr oder nicht mehr vollständig am Erwerbsleben teilnehmen, die Prämienlast nicht mehr schultern könnten. Dem ist der Gesetzgeber mit dem in §§ 146 Abs. 1 Nr. 2, 150 VAG vorgeschriebenen „Anwartschaftsdeckungsverfahren“ (auch: Kapitaldeckungsverfahren38) begegnet, das dafür sorgen soll, dass jede Versichertengruppe ihre eigene Altersprämien durch Mehrprämien in jüngeren Jahren senkt. Das Anwartschaftsdeckungsverfahren zielt darauf ab, die Prämienbelastung durch eine Kalkulation der Verträge nach Art der Lebensversicherung während des gesamten Verlaufs des Versicherungsverhältnisses konstant zu halten. Das spiegelt sich in § 8a Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 wider, der festlegt, dass eine „Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des VR wegen des Älterwerdens der versicherten Person (…) während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen“ ist. Eine Gleichmäßigkeit der Prämienbelastung soll dadurch sichergestellt werden, dass ein bestimmter Teil der Prämie nicht als Risikoprämie, also als Entgelt für Leistungen des VR, erhoben wird, sondern als „Sparanteil“, der angelegt und mit bis zu 3,5% p.a. verzinst wird (sog. Alterungsrückstellungen).39 Die Alterungsrückstellungen in der PKV werden nach detaillierten aufsichtsrechtlichen Vorgaben (§ 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG) berechnet, die durch §§ 18f. KVAV näher ausgestaltet werden. Nach Angaben des PKV-Verbandes belief sich die Gesamthöhe der Alterungsrückstellungen, welche die Unternehmen der PKV für die verschiedenen Versichertenkollektive gebildet haben, im Jahre 2016 auf € 233 Mrd.40 In der Praxis zeigt die Prämienentwicklung in der PKV, dass das Anwartschafts15 deckungsverfahren sein Versprechen der Beitragsstabilität nicht vollständig einzuhalten vermag. Die Unternehmensberatungsgesellschaft McKinsey hat im Rahmen der eingangs angesprochenen, branchenweiten Studie für den Zeitraum 2000 bis 2010 jährliche Prämiensteigerungen zwischen 3,4 und 7,9% ausgemacht. Auch für frühere Zeiträume lassen sich ähnliche Phänomene beobachten. So hat eine unabhängige Expertenkommission für den Deutschen Bundestag bereits Mitte der 1990er Jahre auf das Problem der Beitrags-

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37 38

Die Stornowahrscheinlichkeit wird (mindernd) eingerechnet, weil die Alterungsrückstellung bei Ausscheiden eines Versicherten (z.B. durch Tod oder Kündigung) im Versichertenkollektiv verbleibt; dazu etwa Boetius PKV Einf. 49. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 805. Dieser Begriff entstammt der Lebensversicherung; er ist in der substitutiven Krankenversicherung ungenau, weil es sich dabei um eine

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Schadensversicherung handelt; MünchKoVVG/Boetius Vor § 192 Rn. 641. Im Überblick Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 55; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 733f.; Kirsten Tarif- und Versichererwechsel (2005) 43f.; Meyer VersWiss. Stud. Bd. 1 S. 86, 90. Siehe http://www.pkv.de/zahlen; hinzu kommen € 24 Mrd. an Rückstellungen für die Pflegeversicherung.

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steigerungen im Alter eingehen müssen.41 Diese Prämienverteuerungen in der PKV sind auf drei verschiedene Ursachen zurückführen, die einander wechselseitig verstärken: (1) Besondere Kostensteigerungen im Gesundheitswesen durch den medizinisch-technischen Fortschritt, neue Krankheiten (z.B. „Burnout“) und Behandlungsmethoden sowie ein geändertes Inanspruchnahmeverhalten,42 (2) einen Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung der VN, welchen der Sicherheitszuschlag nicht vollständig zu kompensieren vermag,43 sowie (3) eine Beschneidung von Rückkehrmöglichkeiten in die GKV bei Rentenbeginn (§ 6 Abs. 3a SGB V). 2. Individuelle Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse (Absatz 1 Satz 2) Wegen des aufsichtsrechtlichen Gleichbehandlungsgebots muss der VR auf ein erhöhtes 16 individuelles Risiko mit Risikoaufschlägen und Leistungsausschlüssen reagieren. Absatz 1 Satz 2 gestattet ihm dies. Die Vorschrift beschränkt das Recht des VR, Risikozuschläge einseitig zu verlangen, allerdings zugleich auch auf den Fall der Erhöhung des Risikos und dies auch nur bei anderen Tarifen als dem Basistarif nach § 152 VAG.44 Risikoaufschläge und Leistungsausschlüsse müssen hinsichtlich Anlass und Umfang ihrerseits dem Gleichbehandlungsgrundsatz genügen.45 Das verbietet es dem VR etwa, bei der Bemessung eines Risikozuschlags zu berücksichtigen, wie lange das Versicherungsverhältnis bereits besteht, da die Dauer des Versicherungsverhältnises auf die Risikoeinschätzung keinen maßgeblichen Einfluss hat.46 Was die Änderung der zugrundeliegenden Umstände anbelangt, ist zu differenzieren. Beim Risikozuschlag führt der Wegfall bzw. die Bedeutungslosigkeit des Anlasses zu einem Anspruch des VN auf eine angemessene Herabsetzung der Prämie nach Maßgabe von § 41.47 Wurde hingegen ein Leistungsausschluss vereinbart, besteht kein Anspruch auf eine Vertragsanpassung. Der VR kann sich jedoch mangels Ursachenzusammenhangs zwischen dem Anlass des Leistungsausschlusses und dem Versicherungsfall nicht auf diesen berufen.48 Verlangt der VR unangemessen hohe Risikozuschläge, sind diese nicht nach den Kalku- 17 lationsvorgaben des Absatzes 1 unwirksam.49 Sie müssen aufsichtsrechtlich beanstandet werden. Absatz 1 verpflichtet den VR aber zu einer Vertragsanpassung auf einen angemessenen Risikozuschlag. Bis dieser erfolgt ist, kann der VN dem Leistungsverlangen des VR die Einrede der Treuwidrigkeit nach § 242 BGB entgegenhalten und die Leistung verweigern.50 3. Besonderheiten im Basistarif Der sog. „Basistarif“ gem. § 152 VAG wird nach ganz anderen Grundsätzen kalkuliert 18 als die anderen Tarife in der privaten Krankenversicherung. Diese Grundlagen entsprechen

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Vgl. Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission, BTDrucks. 13/4945 S. 13f. Kirsten Tarif- und Versichererwechsel (2005) 48; Meyer VersWiss. Stud. Bd. 1 S. 86, 98. So Wasem Handelsblatt vom 9.7.2012: „Die PKV steckt in einer Inflationsfalle“. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105 (zu § 178g a.F.); BGH 15.7.2015 VersR 2015 1012, 1014; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 8.

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Für den Risikoaufschlag Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 8. LG Würzburg 18.12.2013 VersR 2014 1094, 1095; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 7. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 8. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 9. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 6.

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nicht denjenigen des früheren Standardtarifs. In diesen Tarif konnten VN früher wechseln, wenn sie bestimmte Voraussetzungen erfüllten oder alternativ bei einer Versicherungsdauer von mehr als 10 Jahren. Beim Basistarif, für den der VR einem Kontrahierungszwang unterliegt, werden die Prämien hingegen nicht risikoadäquat kalkuliert. Das ist wegen des Verbots der Risikoprüfung und der Vereinbarung von Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen in diesem Tarif sowie der Begrenzung der Prämie auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung schlichtweg nicht möglich. Die tatsächlichen Prämien werden über die Prämien in den Normaltarifen mit subventioniert. Im Basistarif sind Prämienzuschläge und Risikoausschlüsse wegen des Kontrahierungs19 zwangs aus § 152 VAG ausgeschlossen.51 Lediglich Wartezeiten können ohne die Beschränkungen des § 203 Abs. 1 Satz 2 vereinbart werden.52 Eine Risikoprüfung kann deshalb nach Absatz 1 Satz 3 nur zum Zwecke des Risikoausgleichs nach § 154 VAG und für spätere Tarifwechsel vorgenommen werden. Hinsichtlich des Risikoausgleichs sind auch Fragen nach Vorerkrankungen zulässig, da im Basistarif Mehraufwendungen wegen Vorerkrankungen gem. § 152 Abs. 1 Satz 3 VAG auf alle VR, die einen Basistarif anbieten, gleichmäßig zu verteilen sind. Sofern es im Ausgleichssystem einen Katalog berücksichtigungsfähiger Vorerkrankungen gibt, darf eine Gesundheitsprüfung sich nur auf solche Vorerkrankungen erstrecken, die Aufnahme in den Katalog gefunden haben.53 Eine Gesundheitsprüfung bei Vertragsschluss ist auch möglich, damit der VR anlässlich 20 eines Wechsels des VN in den Normaltarif gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 4 ggf. einen Risikozuschlag verlangen kann.54 Sie ist stets zulässig, da der VN auf das Recht zum Tarifwechsel gem. § 204 Abs. 1 Satz 3 nicht wirksam verzichten kann. Die Gesundheitsfragen können sich auf alle Merkmale beziehen, die bei anderen Tarifen zulässigerweise berücksichtigt werden.55 Unrichtige Angaben lösen jedoch entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung nicht die Rechtsfolgen gem. §§ 194, 19f. aus und berechtigen den VR nicht zum Rücktritt oder zur Anfechtung. Infolge des Kontrahierungszwangs und der risikounabhängigen Prämienbildung im Basistarif sind Gesundheitsangaben für den Abschluss des Vertrages, dessen konkrete Ausgestaltung und das Recht des VR, sich von ihm wieder zu lösen, niemals relevant.56 Beim Wechsel in den Normaltarif nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 kann der VR nach der Regelungssystematik allerdings nur einen „bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen“ (Halbsatz 4) und im Übrigen nur für die Mehrleistungen in diesem Tarif einen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss verlangen (Halbsatz 2). Die (unzutreffende) Risikoeinstufung für die übereinstimmenden Leistungen der Tarife ist eine aus dem Versicherungsvertrag erworbene Rechtsposition, sodass entgegen einer Auffassung im Schrifttum57 eine auf diese Risiken beschränkte Risikoprüfung ausgeschlossen ist.58 Dies ist misslich, da der unredliche VN gegenüber dem redlichen privilegiert wird. Der Tarifwechsel aus dem Basistarif heraus schützt ihn vor den negativen Rechtsfolgen der §§ 19ff. Zumindest bei einer vorsätzlichen Anzeigepflichtverletzung ist allerdings der Anspruch des VN auf einen Tarifwechsel analog § 19 und § 193 Abs. 5 Satz 4

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 3; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 631 und 633; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 11; Marko Teil B Rn. 54. Boetius PKV § 203 Rn. 78. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 12. OLG Köln 2.11.2012 RuS 2013 559; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 20; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 13.

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Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 13. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 9; a.A. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 13; Marko Teil B Rn. 58f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 10. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 5.

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Nr. 2 ausgeschlossen.59 Andernfalls könnte der Basistarif als nahezu risikofreies Einfallstor in den Normaltarif missbraucht werden. Das Gesetz bietet jedoch keine Handhabe dafür, VN zu begegnen, die grob fahrlässig handeln.

D. Prämienanpassung (Absatz 2) I. Grundlagen § 203 Abs. 2 räumt dem VR ein Gestaltungsrecht zur einseitigen Änderung eines beste- 21 henden Versicherungsvertrages ein. Im Unterschied zu einem Tarifwechsel nach § 204, auf den der VN nur einen schuldrechtlichen Anspruch hat, kann der VR den Vertragsinhalt bei der Prämienanpassung nach § 203 Abs. 2 unmittelbar durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung abändern.60 Der Wortlaut der Norm ist dabei einschränkend auszulegen. Er spricht davon, dass dem VR dieses Recht „auch“ bei bestehenden Versicherungsverhältnissen zukommt. Sachlogisch kommt es ihm aber nur bei bestehenden Versicherungsverhältnissen zu.61 Der Anwendungsbereich des Rechts zur Prämienanpassung erstreckt sich auf sämtliche Krankenversicherungsverträge, bei denen das Recht zur ordentlichen Kündigung ausgeschlossen ist.62 Für Verträge in der substitutiven Krankenversicherung ist ein Recht des VR zur Prämienanpassung europarechtlich vorgeschrieben (Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG).63 In den Bedingungswerken wird § 203 durch § 8a MB/KK 2009 und § 8a MB/KT 2009 22 ausgeformt. Die inhaltlichen Vorgaben für die Vorschrift ergeben sich aus § 155 VAG, obwohl dieser nicht ausdrücklich in Bezug genommen wird. Nichtsdestotrotz ist § 203 Abs. 2 als dessen zivilrechtliches „Gesicht“ anzusehen. Gegenstand und Maßstab der Prüfung ergeben sich folglich aus § 155 VAG.64 Da dieser lediglich von „Prämienänderungen“ spricht, ist davon auszugehen, dass der VR unter § 203 Abs. 2 bei einer Änderung der Rechnungsgrundlagen, die für den VN günstig ist, auch eine Prämienherabsetzung vorzunehmen hat.65 Dafür spricht auch die Bestimmung des § 155 Abs. 3 Satz 5 VAG, in dem unter der Überschrift der „Prämienänderungen“ von einer „Erhöhung oder einer Senkung der Prämien“ die Rede ist. In der Praxis kommt eine Senkung sogar hinsichtlich einzelner Tarife vor. Im Regelfall beruft sich der VR indes auf § 203, um eine Prämienerhöhung durchzusetzen. Umstritten ist, ob § 203 Abs. 2 den VR nur zur Prämienanpassung berechtigt, oder ob 23 er ihn dazu auch verpflichtet, wenn eine Prämiensenkung in Betracht kommt.66 Der Wortlaut der Norm spricht klar dafür, dass es sich bei § 203 Abs. 3 ausschließlich um ein Anpassungsrecht des VR handelt. Eine Anpassungspflicht des VR kann allenfalls aus den

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 9; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 601. Boetius PKV § 203 Rn. 90; MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 740; Boetius/Rogler/Schäfer/ Klimke § 31 Rn. 6. Boetius PKV § 203 Rn. 90. Boetius PKV § 203 Rn. 94; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 11. Brand Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 1; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 774.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 203 Rn. 6. OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561; Brand Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 5; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 203 Rn. 7; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 793; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 18; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 203 Rn. 10; a.A. Prölss/Martin/ Prölss27 § 178g Rn. 11. Dafür etwa Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 10.

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Vorschriften des Versicherungsaufsichtsrechts folgen.67 Sind die in § 155 Abs. 3 Satz 1 VAG genannten Schwellenwerte dauerhaft überschritten, muss nach dem Wortlaut der Norm eine Prämienanpassung erfolgen („hat“). Dem VR kommt tatsächlich aber wohl zumindest ein Auswahlermessen zu, ob er anstelle einer Prämienänderung mit einer Bedingungsanpassung reagieren will.68 Bleibt der VR bei einer möglichen und zumutbaren Prämiensenkung untätig, muss er mit dem Einschreiten der Aufsichtsbehörde nach § 298 VAG rechnen.

II. Voraussetzungen 1. Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts

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Grundvoraussetzung für die Neufestsetzung der Prämie ist, dass das ordentliche Kündigungsrecht des VR gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist. Gesetzliche Kündigungsverbote für Krankenversicherungen sind vor allem in § 206 geregelt, aber auch in § 110 Abs. 4 SGB XI für die private Pflegepflichtversicherung. § 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 5 SGB V ordnet lediglich einen vertraglichen Kündigungsausschluss an. Häufiger Anwendungsfall gesetzlicher Kündigungsverbote in der Praxis ist das Kündigungsverbot des VR bei Krankheitskostenverträgen im Rahmen der Krankenversicherungspflicht (§ 193 Abs. 3 Satz 1). Setzt das Kündigungsverbot erst nach Ablauf einer Frist ein, wie in den Fällen des § 206 Abs. 2, findet Absatz 2 ab diesem Zeitpunkt Anwendung.69 Die in Ausnahmefällen nach Maßgabe des § 206 Abs. 3 zulässige Kündigung wegen Prämienzahlungsverzugs ist keine ordentliche Kündigung. Die Möglichkeit einer solchen Kündigung steht dementsprechend einer Anwendung des § 203 Abs. 2 nicht entgegen.70 Vertragliche Ausschlüsse des Rechts des VR, den Vertrag zu kündigen, finden sich vor allem in der nicht-substitutiven Krankenversicherung, die nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Diese Ausschlüsse werden durch das Aufsichtsrecht und dessen europäische Vorgaben erzwungen (§§ 147, 146 Abs. 1 Nr. 3 VAG).71 Jenseits dieser Fälle kann der VR nicht wirksam auf das Recht zur Prämienanpassung verzichten.72 Tut er dies dennoch, handelt es sich lediglich um einen Verstoß gegen die Bestimmungen des Versicherungsaufsichtsrechts. Die vertragliche Wirksamkeit des Verzichts wird dadurch – auch unter Berücksichtigung des § 134 BGB – nicht berührt.73 2. Änderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlagen

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Weiterhin ist erforderlich, dass sich eine für die Prämienkalkulation maßgebliche Rechnungsgrundlage nicht nur vorübergehend, sondern für zumindest nicht unerhebliche Dauer ändert.74 Das Kriterium der Dauerhaftigkeit folgt aus dem Zweck der Vorschrift, Störungen des Äquivalenzprinzips zu beseitigen. Es sollen einmalige Sonderbelastungen aus der Be-

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Brand Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 25; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 872; wohl für eine Anpassungspflicht bereits allein auf Grundlage von § 203 Abs. 2 Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 7. Brand Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 25. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 15.

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Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 16. Brand Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 26f. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 17. OLG Karlsruhe 20.6.2002 NVersZ 2002 455. OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 782; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 24.

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trachtung ausscheiden. Absatz 2 Satz 3 regelt, dass es sich bei den maßgeblichen Rechnungsgrundlagen entweder um Versicherungsleistungen oder um die Sterbewahrscheinlichkeiten handeln muss. Nur die Änderung einer dieser beiden in der aktuariellen Sprache sog. „auslösenden Faktoren“75 kann eine Prämienanpassung herbeiführen, nicht auch die Änderung anderer Rechnungsgrundlagen.76 Die Sterbewahrscheinlichkeiten wurden 2008 in Abweichung von § 178g a.F. als zweite maßgebliche Rechnungsgrundlage eingeführt, um im Interesse der VN zu vermeiden, dass es zu Beitragssprüngen kommt, wenn sich Anpassungserfordernisse kumulieren.77 Die Änderungen müssen – wie auch diejenigen nach Absatz 3 – tatsächlich eingetreten und dürfen nicht nur zu erwarten sein.78 Das ergibt sich aus dem Gebot des § 203 Abs. 2 Satz 4, die erforderlichen Versicherungsleistungen aus den beobachteten abzuleiten. Maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt ist die Überprüfung durch den unabhängigen Treuhänder.79 Nachträgliche Erkenntnisse über die Veränderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlagen sind für die Wirksamkeit der Prämienanpassung unerheblich. Ebenso kann sich die Anpassung nach Absatz 2 Satz 2 auf betragsmäßig festgelegte 26 Selbstbehalte und auf Risikozuschläge beziehen, wenn der VR ein solches Anpassungsrecht mit dem VN wirksam im Vertrag vereinbart hat.80 Eine solche Vereinbarung ist in § 8b Abs. 1 Satz 4 MB/KK 2009 zu sehen. Selbstbehalte und Risikozuschläge können auf Grundlage von § 203 Abs. 2 nur geändert, nicht aber erstmals eingeführt werden.81 Für die nähere Ausgestaltung der jeweiligen Änderung wird § 155 VAG und durch die Ermächtigung des § 160 Satz 1 VAG die KVAV für anwendbar erklärt (vgl. Absatz 2 Satz 4). a) Versicherungsleistungen. Versicherungsleistungen i.S.d. Absatzes 2 Satz 3 sind sämtli- 27 che Leistungen, die der VR aufgrund seines Leistungsversprechens, das im maßgeblichen Tarif beschrieben ist,82 tatsächlich erbringt, also die Zahlungen an den VN aufgrund des Eintritts des Versicherungsfalls. Der VR ist verpflichtet, zumindest einmal jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen zu vergleichen (§ 155 Abs. 3 Satz 1 VAG). Ergibt sich bei der Gegenüberstellung der tatsächlich erforderlichen und der kalkulier- 28 ten Versicherungsleistungen eine Abweichung von mehr als 10%, muss der VR alle Prämien des betroffenen „Tarifs“ überprüfen (§ 155 Abs. 3 Satz 2 VAG). Der errechnete Fehlbetrag von 10% in Bezug auf die Versicherungsleistungen ist eine Anpassungsvoraussetzung, welche die vollständige Neuüberprüfung der jeweiligen Beobachtungseinheit anhand aller Rechnungsgrundlagen nach § 2 KVAV zur Folge hat.83 Umgekehrt berechtigen weder eine Veränderung der Aufwendungen von weniger als 10%84 noch eine Verände-

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OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561; Boetius PKV § 203 Rn. 98; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 8; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 8. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 10. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 8. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 781. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 791. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 28. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 13; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 17.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 203 Rn. 10; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 13; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 16; Wandt VersR 2013 1564, 1565. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22.

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rung von anderen Rechnungsgrundlagen, z.B. des Rechnungszinses, zur Prämienanpassung.85 Das „Anspringen“ der im Gesetz genannten auslösenden Faktoren ist also notwendige Voraussetzung. § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG macht deutlich, dass es von Seiten des VR zulässig ist, in den 29 AVB einen geringeren Prozentsatz zu vereinbaren, der die Überprüfungspflicht auslöst.86 Ergibt die vertraglich oder gesetzlich ausgelöste Überprüfung, dass die Abweichung nicht nur von vorübergehender Dauer ist, so besteht eine gesetzliche Pflicht, die Prämien anzupassen. Der VR ist ferner vertraglich gegenüber dem VN verpflichtet, eine Prämiensenkung umzusetzen.87 Näheres zum Verfahren zur Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten 30 Versicherungsleistungen ergibt sich aus § 15 Abs. 1 KVAV (§ 14 KalV a.F.88). Dieser besagt, dass die Gegenüberstellung nach § 155 Abs. 3 VAG für jede „Beobachtungseinheit“ eines Tarifs getrennt durchzuführen ist. Durch die aktuarielle Unterscheidung von Beobachtungsgruppen erreicht der VR eine Spezifizierung des Risikos. Was als Beobachtungseinheit anzusehen ist, richtet sich nach Risikogesichtspunkten.89 Es handelt sich dabei jeweils um die unterste selbständige Kalkulationsebene, auf der eine Gruppe von VN zusammengefasst wird, die innerhalb einer bestimmten Versicherungsart einem vergleichbaren Risiko unterliegen.90 Zu denken ist an genau umschriebene Personengruppen wie Beamtenanwärter oder Studierende.91 Auch Kinder und Jugendliche können nach § 15 Abs. 1 Satz 2 KVAV eine gemeinsame Beobachtungseinheit bilden ebenso wie seit dem 22.12.2012 Männer und Frauen (anders noch § 19 Abs. 6 KalV a.F.). Daraus folgt im Umkehrschluss allerdings, dass Männer, Frauen und Jugendliche/Kinder nicht zu einer einheitlichen Beobachtungseinheit verbunden werden dürfen, um die Veränderung der kalkulierten zu den tatsächlichen Versicherungsleistungen zu ermitteln. Sie müssen innerhalb eines Tarifs verschiedene Beobachtungseinheiten bilden. Tarif im Sinne des § 155 Abs. 3 VAG ist als „Beobachtungseinheit“ nach § 15 Abs. 1 31 KVAV zu verstehen.92 Nur so kann sichergestellt werden, dass Prämienanpassungen gemäß dem Sinn und Zweck des § 15 KVAV rechtzeitig und risikogerecht erfolgen. Verstünde man den Begriff des „Tarif“ als Summe mehrerer Beobachtungseinheiten93, so würde die Gefahr bestehen, dass daraus die Verdeckung eines vorhandenen Anpassungsbedarfs resultiert. Das folgt daraus, dass die Diskrepanz von 10% der erforderlichen zu den kalkulierten Versicherungsleistungen als zwingende Anpassungsvoraussetzung ausbleibt, wenn die Versicherungsprämien einer Beobachtungseinheit die fehlenden Prämien einer anderen Beobachtungseinheit ausgleichen.94 Die zum späteren Zeitpunkt erfolgende Anpassung kann dann eine übermäßige Prämienerhöhung zur Folge haben.95 Die Konsequenz aus diesem

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Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 21. Zustimmend im Schrifttum Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 24; Präve VersR 2012 657, 661. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 19. Aufgehoben mit Wirkung zum 1.1.2016 durch Art. 1 Nr. 4 VO v. 16.12.2015; BGBl. 2015 I 2345. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992. OLG Köln 20.7.2013 VersR 2013 1561; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 834; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 13.

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Gerwins NVersZ 1999 53, 55. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992; Sommer ZfV 1999 319f.; Gerwins NVersZ 1999 53, 55; a.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 12. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 12. Anschaulich: Gerwins NVersZ 1999 53, 55. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 993.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

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Gesetzesverständnis ist folgerichtig, dass der VR nur alle Prämien innerhalb der jeweiligen Beobachtungseinheit überprüfen muss.96 In einem umstrittenen Urteil hat das OLG Köln97 angenommen, dass eine für den VR 32 positive Abweichung der Versicherungsleistungen nach Sinn und Zweck der Vorschrift lediglich eine Prämiensenkung zur Folge haben kann, auch wenn die sich anschließende vollständige Überprüfung aller Rechnungsgrundlagen eine Prämienerhöhung indiziert. Dagegen ist im Schrifttum überzeugend eingewandt worden, dass sich weder aus dem Sinn und Zweck noch aus anderen Erwägungen eine solche Sperrwirkung für die Prämienerhöhung ergibt, selbst wenn der auslösende Faktor zunächst eine Prämiensenkung vermuten lässt.98 Sinn und Zweck der Vorschrift ist, dass der VR, der mangels ordentlichen Kündigungsrechts an den Vertrag gebunden ist, nicht einseitig das Risiko von zukünftigen Kostensteigerungen zu tragen hat.99 Das Anspringen der auslösenden Faktoren ist zwar zwingende Voraussetzung für die Prämienanpassung, jedoch letztlich nur Anlass für eine Neuberechnung anhand aller Rechnungsgrundlagen. Ergibt die Gesamtüberprüfung die Notwendigkeit einer Prämienerhöhung, so entspricht es dem Sinn und Zweck, diese auch durchzuführen. b) Sterbewahrscheinlichkeit. Nach § 155 Abs. 4 Satz 1 VAG hat das VU für jeden Tarif 33 jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten durch Betrachtung von Barwerten zu vergleichen. Ergibt sich aus dieser Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 5%, muss das VU alle Prämien dieses Tarifs überprüfen. Die Modalitäten zur vergleichenden Berechnung der Sterbewahrscheinlichkeit ergeben sich aus § 16 KVAV (§ 14a KalV a.F.). Die Gegenüberstellung hat für jede Beobachtungseinheit getrennt zu erfolgen. Entsprechend den Ausführungen zu den Versicherungsleistungen ist der Begriff „Tarif“ in § 155 Abs. 4 VAG als Beobachtungseinheit nach dem KVAV zu verstehen. Wird eine die Überprüfung auslösende Abweichung festgestellt, hat das zur Folge, dass sämtliche Prämien der betroffenen Beobachtungseinheit anhand aller Rechnungsgrundlagen nach der KVAV vollständig überprüft werden müssen. c) Ausschluss der Prämienanpassung. Eine Prämienanpassung ist unzulässig, wenn die 34 Versicherungsleistungen zum Zeitpunkt der Erst- oder Neukalkulation unzureichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies anhand der statistischen Kalkulationsgrundlagen, die zu dem relevanten Zeitpunkt zur Verfügung standen, hätte erkennen müssen (§ 203 Abs. 2 Satz 4 i.V.m § 155 Abs. 3 Satz 4, Abs. 4 Satz 3 VAG). Diese Regelung stellt klar, dass vermeidbare Kalkulationsirrtümer zulasten des VR gehen.100 Aufgrund dieses Regelungszwecks beschränkt sich das Verbot auf Prämienerhöhungen und berührt den Anspruch des VN auf Prämiensenkung nicht. Bei der Unterkalkulation anderer Rechnungsgrundlagen gilt der Ausschluss der Prämienanpassung entgegen einer im Schrifttum vertretenen Ansicht101 nicht. Das folgt aus den Vorgaben des § 155 VAG. Dass dessen

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A.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 12. OLG Köln 20.7.2013 VersR 2013 1561 mit krit. Anmerkung Wandt; ferner LG Dortmund 14.8.2012, 2 O 276/10 (juris). BeckOK-VVG/Gamse § 203 Rn. 25; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22; Wandt VersR 2013 1561, 1564; sowie LG Nürnberg-

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Fürth 29.6.2018 VersR 2018 1116; a.A. aber Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 23. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22. Prölss/Dreher/Präve VAG § 155 Rn. 18. Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 26; wie hier aber MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 879.

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Absatz 3 Satz 4 auf andere Rechnungsgrundlagen als die Versicherungsleistung nicht entsprechend anzuwenden ist, zeigt der Verweis in § 155 Abs. 4 Satz 2 VAG, der Abs. 3 Satz 4 für die Sterbewahrscheinlichkeit ausdrücklich für entsprechend anwendbar erklärt. Aus dieser ausdrücklichen Erwähnung lässt sich schließen, dass dies für andere Rechnungsgrundlagen nicht der Fall sein soll. 3. Treuhänderzustimmung

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Die Prämienanpassung darf erst durchgeführt werden, wenn ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat, Absatz 2 Satz 1 (sog. „Prämientreuhänder“). Dazu enthält § 155 Abs. 1 und 2 VAG besondere Regelungen. Der Prämientreuhänder ersetzt seit der Einführung dieses Amtes im Jahre 2000102 die frühere Tarif- und Bedingungsaufsicht durch die Aufsichtsbehörde103 und wird zum Schutze des Kollektivs der Versicherten (nicht des einzelnen VN) tätig.104 Er kann einen Stellvertreter haben.105 Das ist schon aus praktischen Gründen erforderlich, um das anfallende Arbeitsvolumen im Interesse des Kollektivs überhaupt bewältigen zu können und im Krisenfall einer Krankheit oder gar des Todes des Treuhänders eine unterbrechungslose Überprüfung zu ermöglichen. In persönlicher Hinsicht müssen der Treuhänder und sein Stellvertreter zuverlässig und fachlich geeignet sein. Diese Begriffe sind ebenso auszulegen wie in § 24 VAG.106 Um seiner Verantwortung gerecht werden zu können, ist die Unabhängigkeit des 36 Treuhänders, die § 203 Abs. 2 Satz 1 verlangt, von besonderer Bedeutung. Was darunter zu verstehen ist, muss in wertender Betrachtung ermittelt werden.107 Aus einer solchen Betrachtung ergibt sich, das die Unabhängigkeit zwei verschiedene Facetten hat: Der Treuhänder muss institutionell (a) und wirtschaftlich (b) unabhängig sein.

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a) Institutionelle Unabhängigkeit. Die institutionelle Unabhängigkeit des Treuhänders, zu der auch ein Unterschreiten der zulässigen Höchstzahl an Treuhänder- und/oder Aktuarsmandaten gehört, wird in § 157 Abs. 1 Sätze 3 und 4 VAG angesprochen. § 157 Abs. 1 Satz 3 VAG enthält einen Beispielstatbestand, in dem es an der Unabhängigkeit des Treuhänders fehlt. Das ist dann der Fall, wenn er einen Anstellungs- oder sonstigen Dienstvertrag mit dem VU oder einem mit diesem verbundenen Unternehmen i.S.d. § 15 AktG abgeschlossen hat oder aus einem solchen Vertrag noch Ansprüche gegen den VR besitzt. Dabei kann es sich auch um Ansprüche handeln, die aus Verträgen herrühren, die selbst nicht mehr bestehen.108 Das ergibt sich unmittelbar aus den Motiven des historischen Gesetzgebers, der mit der Regelung sicherstellen wollte, „dass auch ehemalige Mitarbeiter des betreffenden Versicherungsunternehmens als Treuhänder ungeeignet sein können“.109

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Die Einführung erfolgte durch Art. 14 Nr. 4a des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung mit Wirkung zum 1.1.2000, BGBl. 1999 I 2626 mit Begr. BTDrucks. 14/1245 S. 53f. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 423; Präve ZfV 1994 201; Renger VersR 1994 1257, 1258. Gerwins NVersZ 2000 353, 359. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko4 § 203 Rn. 38.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 28. BGH 12.10.2005 VersR 2005 1565 Rn. 35; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 840. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 15; Boetius PKV § 12b VAG Rn. 25; a.A. Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Göertz VAG § 157 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks. 15/1653 S. 22.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

Dementsprechend sind mit dem Passus „noch Ansprüche besitzt“ vor allem Pensionsansprüche gemeint.110 Dienstverträge des VU mit Angehörigen des Treuhänders schaden dessen Unabhängig- 38 keit grds. nicht.111 Das legt der Wortlaut der Norm nahe, der nur auf Dienstverträge des Treuhänders selbst abstellt. Darunter sind aber auch solche Dienstverträge zu verstehen, die nicht mit dem Treuhänder als Vertragspartner abgeschlossen werden, sondern mit einem Unternehmen, das die Erbringung von Treuhänderleistungen zum Gegenstand hat und den Treuhänder zu seinen Angestellten zählt.112 Generell ist die institutionelle Unabhängigkeit des Treuhänders gefährdet, wenn eine 39 Interessenkollision besteht, welche dazu geeignet ist, den Treuhänder in seiner Entscheidungsfindung zu beeinträchtigen.113 Eine solche Interessenkollision kann durch eine enge Rechtsbeziehung in Form eines Aufsichtsrats- oder Beiratsmandats, einer früheren Stellung als Vorstand des VU oder dessen leitender Angestellter, aber auch – wenn der Treuhänder praktizierender Rechtsanwalt ist – durch eine Mandantschaftsbeziehung entstehen.114 Hier besteht immer der Verdacht einer Weisungs- oder vergleichbaren Abhängigkeit. Auch eine Beschäftigung als freier Mitarbeiter kann schaden.115 Ebenso wird die Unabhängigkeit des Prämientreuhänders durch eine Rechtsbeziehung gefährdet, wenn seine Vergütung in irgendeiner Form von einer Prämienerhöhung abhängig gemacht wird, welcher er zustimmen soll.116 Das Gleiche gilt bei einer bedeutenden Beteiligung des Treuhänders an dem Unternehmen, das ihn beauftragt.117 Unschädlich sind hingegen Leistungsansprüche des Treuhänders aus Krankenversiche- 40 rungsverträgen, die dieser bei einem VU unterhält, dessen Prämienanpassungen und Verwendung von RfB-Mitteln er überprüfen soll, auch wenn der Treuhänder dann u.U. über sein eigenes Vertragsverhältnis befindet.118 Das Gleiche gilt für eine Tätigkeit des Treuhänders bei einem anderen VU, es sei denn, dass diese der Erfüllung seiner Aufgaben nach § 155 VAG entgegensteht.119 Auch die langfristige Bestellung als Treuhänder – ggf. sogar auf unbestimmte Zeit – gefährdet seine Unabhängigkeit grds. nicht, da es naheliegende Sachgründe für eine solche längerfristige Befassung mit der Prüfung von Prämienanpassungen gibt.120 Im Falle einer längerfristigen Bestellung kann der Treuhänder nämlich Entwicklungen im Unternehmen und in dessen Tarifen besser berücksichtigen, den Besonderheiten der Versichertengemeinschaft des Unternehmens eher gerecht werden und wird in seiner

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 15; Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Göertz VAG § 157 Rn. 5. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 16; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4; a.A. Drews VW 2002 450, 454. Boetius PKV § 12b VAG Rn. 26. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17f.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 32; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1227. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17; Boetius PKV § 12b VAG Rn. 27; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 32; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27a; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 453f.;

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Grote S. 488; Renger VersR 1994 1257, 1259; Präve VersR 1995 733, 738; Buchholz VersR 2005 866. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17; Grote S. 487. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4. Grote S. 490; Präve VersR 1995 733f. Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4; Grote S. 490; a.A. Drews VW 2002 450, 453; Wedler VW 1997 447, 450. Grote S. 489; a.A. Gerwins Der Aktuar 1996 84; Wedler VW 1997 447, 450. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27e; Grote S. 487.

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Prüfungspraxis nicht durch ein drohendes Ende seiner Bestellung beeinflusst. Auch besteht bei einem häufigen Wechsel der Treuhänder die Gefahr des Geheimnisverrats und widersprüchlicher Entscheidungen.121 Etwas anderes kann sich nur dann ergeben, wenn die Dauer der Beschäftigung dazu führt, dass der Treuhänder sich wirtschaftlich auf die Einkünfte aus seiner Treuhandtätigkeit verlässt.

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Umstritten ist, ob der Treuhänder auch dann institutionell abhängig ist, wenn er im Treuhändervertrag die Verpflichtung übernommen hat, nicht nur Prämienanpassungen des VR zu überwachen, sondern auch die Erstkalkulation eines neuen Tarifs vor dessen Einführung. Teilweise wird dies mit der Begründung befürwortet, es bestehe die Besorgnis, dass der Treuhänder in einem solchen Fall einer Prämienanpassung auch dann zustimmen, wenn er bei der Prüfung bemerkt, dass er bei der Erstkalkulation einen Fehler begangen hat, um so Schadensersatzforderungen des VR zu entgehen.122 Dem ist das Schrifttum zu Recht auf breiter Linie entgegengetreten.123 Zunächst besteht die angesprochene Gefahr, der Treuhänder könne sich in seiner Zustimmungspraxis davon lenken lassen, eigene Fehler bei Vorprüfungen zu verbergen, immer dann, wenn er mehr als eine Prüfung beim fraglichen VR vornimmt – etwa auch, wenn er mehrere zeitlich gestaffelte Prüfungen von Beitragsanpassungen durchführt. Dem Gesetz lässt sich aber nicht entnehmen, dass ein und derselbe Treuhänder nicht mehrere Beitragsanpassungen prüfen dürfte oder dass eine Prüfung nach dem Vier-Augen-Prinzip erforderlich wäre.124 Eine längerfristige Befassung eines Treuhänders mit den Tarifen eines VR erscheint vielmehr sinnvoll.125 Weiterhin erscheint gerade die Übernahme der Überprüfung auch der Erstkalkulation durch den Treuhänder geboten. Diese hat vor der Deregulierung von 1994 die Aufsichtsbehörde im Rahmen der Vorabgenehmigung übernommen, an deren Stelle der Treuhänder getreten ist. Daher erscheint es nur konsequent, die Aufgabenstellung des Treuhänders nicht anders zu verstehen.126 Eine Benachteiligung der VN droht dadurch nicht. Im Gegenteil: Die Unabhängige Expertenkommission von 1996 empfahl ausdrücklich die Überprüfung auch der Erstkalkulation neuer Tarife durch den Treuhänder im Sinne der Versicherten.127 Etwas anderes gilt dann, wenn sich die Aufgabe des Treuhänders nicht darauf beschränkt, zu prüfen, ob die Erstkalkulation vom Verantwortlichen Aktuar i.S.d. § 155 Abs. 3 Satz 4 VAG i.V.m.§ 10 KVAV zureichend kalkuliert wurde, sondern wenn er selbst die Erstkalkulation miterarbeitet. Dann besteht eine Interessenkollision, welche an der Unabhängigkeit des Treuhänders zweifeln lässt. Unbedenklich und sogar wünschenswert ist die Durchsicht von Beitragsanpassungsschreiben durch den Treuhänder gegen Entgelt. Dadurch begibt er sich nicht, wie teilweise ohne nähere Begründung im Schrifttum angenommen wird,128 in Abhängigkeit. Er stellt vielmehr sicher, dass eine Beitragsanpassung nicht nur regelgerecht durchgeführt, sondern auch zutreffend an die Betroffenen, in deren Interesse er tätig ist, kommuniziert wird.

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Brand FS Schwintowski (2017),19, 32f. So etwa LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465; LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; LG Offenburg 27.7.2018 BeckRS 2018 16523; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 50. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 569; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27b f.; Kalis RuS 2018 464, 468; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 844f.; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1230f.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27c. S. oben Rn. 40 und Brand/Baroch Castellvi/ Brand VAG § 157 Rn. 18; ders. FS Schwintowski (2017), 19, 32f.; Prölss/Dreher/Präve § 157 Rn. 4. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27b; Grote S. 416f. und 553f. Expertenkommission BTDrucks. 13/4945 S. 41; näher Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1231f. Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 51.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

b) Wirtschaftliche Unabhängigkeit. Die vom Gesetz geforderte Unabhängigkeit des 42 Prämientreuhänders ist auch dann gefährdet, wenn dieser wirtschaftlich von dem VU, das er prüft, abhängig ist.129 Das Kriterium der wirtschaftlichen Unabhängigkeit ist dabei nicht selbstverständlich. Im Gesetz wird es nicht angesprochen und die BaFin hat es im Rundschreiben 3/2016 (VA) betreffend den Treuhänder zur Überwachung des Sicherungsvermögens nach §§ 128f. VAG, der ebenfalls „unabhängig“ sein muss, nicht erwähnt. Entgegen einer vereinzelten Auffassung im Schrifttum130 bedeutet das aber nicht, dass eine wirtschaftliche Unabhängigkeit des Treuhänders von der Aufsichtsbehörde nicht geprüft wird oder generell nicht zu prüfen ist.131 Das liegt schon daran, dass die BaFin die von ihr aufgeführten Prüfkriterien nur als Beispiele begreift, wie der einleitende Passus „z.B.“ zeigt. Es erscheint vor diesem Hintergrund zulässig und sinnvoll, Absatz 1 dahin gehend auszulegen, dass der Treuhänder auch wirtschaftlich nicht abhängig sein darf. Eine solche Abhängigkeit wiegt nämlich genauso schwer wie eine persönliche oder institutionelle. Dieser Auffassung hat sich mittlerweile die BaFin in einer Stellungnahme vom 17.7.2017 zu einem Urteil des AG Potsdam angeschlossen.132 Aus der Behandlung im Rundschreiben 3/ 2016 (VA) geht aber hervor, dass die wirtschaftliche Abhängigkeit, die im Gesetzeswortlaut nicht angesprochen wird, vorsichtig zu prüfen und nicht vorschnell zu bejahen ist. Von einer wirtschaftlichen Abhängigkeit ist auszugehen, wenn die Lebensgrundlage des 43 Treuhänders auf der Tätigkeit für ein bestimmtes VU oder mit ihm verbundener Gesellschaften beruht.133 Um den Begriff der Lebensgrundlage näher auszufüllen, wird im Schrifttum häufig auf § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB bzw. dessen Normvorgänger, § 319 Abs. 2 Satz 1 Nr. 8 HGB a.F., abgestellt, der einen Abschlussprüfer oder vereidigten Buchprüfer nicht mehr für unabhängig erklärt, wenn er in den letzten fünf Jahren mehr als 30% seiner Gesamteinnahmen für die Tätigkeit bei einer Gesellschaft oder bei Unternehmen erzielt hat, an denen die Gesellschaft mit mindestens 20% beteiligt ist.134 In der untergerichtlichen Rechtsprechung heißt es, dass – ohne dass es auf die starre 30-%-Grenze des § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB ankomme – nur dann von einer unbeeinflussten Amtsausführung des Treuhänders auszugehen sei, wenn die Vergütung seiner Tätigkeit keinen so erheblichen Anteil seines Jahreseinkommens ausmache, als dass er auf die Treuhändervergütung angewiesen sei.135 Eine Parallele zu § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB bietet sich indes nicht an, da sich die 44 Tätigkeit eines Abschlussprüfers zu sehr von derjenigen eines Treuhänders unterscheidet, als dass eine Übertragung von Rechtsgedanken in Betracht käme.136 Die BaFin hat dazu

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 18f.; Buchholz VersR 2005 866; Thüsing/ Jänsch VersR 2018 837, 842; kritisch Kalis RuS 2018 464, 468. Staudinger/Halm/Wendt/Staab1 § 203 Rn. 15 und offenbar Voit VersR 2017 727, 730. Wie hier Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 53ff. S. https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Fachartikel/2017/ fa_bj_1707_Treuhaender.html (zuletzt abgefragt am 11.4.2020). Prölss/Präve § 11b Rn. 35. Prölss/Präve § 11b Rn. 35; ders. VersR 1995 733, 738; Römer/Langheid/Langheid4 § 203

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Rn. 7; Drews VW 2002 450, 454; sowie heute noch Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 59f. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669, 671; LG Potsdam 27.9.2017 VersR 2018 471; AG Potsdam 18.10.2016 VersR 2017 746. Dazu näher Brand FS Schwintowski (2017), 19, 23f.; Voit VersR 2017 727f.; Werber VersR 2017 1115, 1116; Kalis RuS 2018 464, 467f.; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 841; sowie Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27d.

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ausgeführt, dass es nach dem gesetzlichen Leitbild des VAG nur jeweils einen unabhängigen Treuhänder für jeden Krankenversicherer gebe, der das Mandat höchstpersönlich zu erfüllen habe.137 Dagegen seien als Wirtschaftsprüfer auch juristische Personen zugelassen und wohl auch die Regel, insbes. Bei größeren Unternehmen. Würde man § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB zur Bestimmung der wirtschaftlichen Unabhängigkeit des Treuhänders heranziehen, könnte es zudem bei größeren Unternehmen mit vielen Tarifen unmöglich werden, die treuhänderischen Aufgaben unter Berücksichtigung des gesetzlichen Leitbildes wahrzunehmen. Ein hoher zeitlicher Arbeitsaufwand des Treuhänders bei einem solchen Unternehmen dürfte nämlich regelmäßig zur Folge haben, dass dieses sein Gehalt so niedrig zu bemessen hätte, dass die 30-Prozent-Marke nicht überschritten wird. Schließlich hat der Gesetzgeber selbst eine Erstreckung des § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB auf den Versicherungssektor erwogen, im Laufe des Gesetzgebungsprozesses aber wieder verworfen.138 Aus der Vorschrift entlehnen lässt sich demnach allenfalls der Beobachtungszeitraum von fünf Jahren. Im Übrigen ist die wirtschaftliche Unabhängigkeit im Rahmen des § 157 VAG – und damit auch des § 203 Abs. 2 – autonom zu definieren. Keinesfalls zulässig ist es, wie die untergerichtliche Rechtsprechung dies teilweise in beinahe frankensteinscher Manier tut,139 eine Analogie zum Tatbestand des § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB anzustrengen, ohne auch dessen Rechtsfolgen zu beachten: Die Abhängigkeit des Wirtschaftsprüfers nach dieser Vorschrift lässt die Wirksamkeit seines Testats unberührt. Gleiches müsste bei einer analogen Anwendung dann auch für die Zustimmung des Treuhänders gelten. Für eine autonom definierte wirtschaftliche Unabhängigkeit maßgeblich ist, ob der 45 Treuhänder seinen gewöhnlichen Lebensunterhalt auch ohne die Bezüge aus der Treuhändervergütung bestreiten kann, er also nicht auf dieses angewiesen ist, um weiter wirtschaften zu können.140 Buchholz nimmt das erst für den Fall an, dass der Treuhänder ausschließlich auf seine Vergütung durch den VR angewiesen ist.141 Das erscheint ein wenig sehr eng. Auch bei nicht ausschließlicher Angewiesenheit auf eine Entlohnung durch ein einziges VU mag eine wirtschaftliche Abhängigkeit gegeben sein. Die im Einzelfall maßgebliche Schwelle wird man aber nicht weit von der ausschließlichen Abhängigkeit entfernt annehmen müssen. Dabei ist das Gesamtvermögen des Treuhänders zu berücksichtigen, nicht nur seine 46 Einkünfte.142 Eine Fixierung auf das reine Einkommen des Treuhänders, die in der untergerichtlichen Rspr. vorgeschlagen wird,143 ist letztlich § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB entlehnt, der – wie gezeigt – als Vergleichsmaßstab für § 157 VAG nicht taugt. Der Treuhänder ist zwingend eine natürliche Person. Eine solche kann ihren Lebensunterhalt u.U. planmäßig auch aus ihrem Vermögen oder ggf. auch aus Kapitalerträgen bestreiten, so dass jedenfalls diese Geldquellen mit in den Blick zu nehmen sind.144 Zudem wäre es angesichts des Prüfungsumfangs von teilweise mehr als hundert Tarifen pro Unternehmen bei einer

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https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Fachartikel/2017/ fa_bj_1707_Treuhaender.html (zuletzt abgefragt am 11.4.2020); Brand/Baroch Castellvi/ Brand VAG § 157 Rn. 21; Langheid/Rixecker/ Muschner § 203 Rn. 27d; Werber VersR 2017 1115, 1116. Rechtsausschuss BTDrucks. 15/4054 S. 30, 77f.; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27d; Kalis RuS 2018 464, 467f. Etwa LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 Rn. 78 (juris).

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Ähnl. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27b; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 19; Präve VersR 1995 733, 738. Buchholz VersR 2005 866. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 23; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 19; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27f; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 842. AG Potsdam 18.10.2016 VersR 2017 746. Brand FS Schwintowski (2017), 19, 31.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

anderen Betrachtung, die nur auf die Einkünfte abstellt, für Krankenversicherer kaum möglich, wirksam einen unabhängigen Treuhänder zu bestellen. Auch die Treuhändervergütung als solche begründet – sofern sie angemessen ist – keine 47 Abhängigkeit des Treuhänders, da der Gesetzgeber augenscheinlich nicht davon ausgegangen ist, dass der Treuhänder unentgeltlich tätig wird.145 Die Höhe der Vergütung ist nur im Rahmen der Gesamtbetrachtung des Treuhändervermögens von Belang. Ist der Treuhänder überschuldet oder hat er eine eidesstattliche Versicherung nach § 809 48 ZPO abgegeben, fehlt es ihm unabhängig von der prozentualen Höhe der Treuhändervergütung an seinem Gesamtvermögen an der wirtschaftlichen Unabhängigkeit. c) Höchstzahl an Mandaten. Absatz 1 Sätze 3 und 4 begrenzen die Anzahl der Mandate, 49 die der Prämientreuhänder innehaben darf, auf zehn. Die Zahl ist an § 100 Abs. 2 AktG angelehnt. Mit der Begrenzung wollte der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung tragen, dass der Treuhänder für seine teilweise umfangreichen Prüfungen ausreichend Zeit benötigt.146 Schon wenn nur Anpassungsbedarf bei einem Unternehmen besteht, hat der Treuhänder eine große Zahl von Tarifen und Prämien zu prüfen. Bei brancheneinheitlichen Tarifen und vergleichbaren Sachverhalten ist der Aufwand freilich nicht vergleichbar groß. Daher kann die Aufsichtsbehörde in solchen Ausnahmefällen – ggf. auch durch Allgemeinverfügung – mehr Mandate zulassen.147 In der Praxis kommt dies allerdings nicht vor. Prämientreuhänder haben nur selten mehr als fünf Mandate. d) Zivilgerichtliche Überprüfbarkeit. Umstritten ist, ob die Unabhängigkeit des Treu- 50 händers zivilgerichtlich überprüfbar ist. Dieser Streit ist auch nach einer Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH vom 19.12.2018,148 in welcher dieser die Unabhängigkeit des Treuhänders aus dem Kreis der zivilgerichtlich klärbaren Fragen zu § 203 ausgegliedert hat, nicht zum Erliegen gekommen. Untergerichte urteilen teilweise weiterhin abweichend.149 Die Kernfrage, die darüber entscheidet, ob Zivilgerichte die die Unabhängigkeit des Treuhänders prüfen dürfen, lautet, ob es sich bei der Unabhängigkeit um eine zwingende Voraussetzung für die zivilrechtliche Wirksamkeit einer Prämienanpassung nach § 203 Abs. 2 handelt. In der Kommentarliteratur wird teilweise davon ausgegangen, dass dies zutrifft und die Unabhängigkeit des Treuhänders entsprechend von den Zivilgerichten geprüft werden darf und muss.150 Dem hat sich eine Reihe von Untergerichten angeschlossen. Eine andere Meinungsgruppe, der mittlerweile auch der IV. Zivilsenat des BGH und die BaFin angehören, begreift die Unabhängigkeit des Treuhänders als eine rein „formale Wirksamkeitsvoraussetzung“ der Prämienanpassung151 – u.a. weil divergierende Entschei-

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AG Hersbruck 30.4.2015, 11 C 453/14 (juris); Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27e; Grote S. 485f.; Bürkle ZfV 2004 14, 16; Buchholz VersR 2005 866; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 841. Grote S. 480f.; Gerwins Der Aktuar 1996 84f.; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1224. Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Göertz VAG § 157 Rn. 6. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 45f. Siehe nur LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 (juris).

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Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 25 – offenbar scheint diese Ansicht aber in VersR 2017 727, 732 aufgegeben worden zu sein, ohne dass dies kenntlich gemacht wurde. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 45f.; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179; OLG Köln 29.10.2019 RuS 2020 31 Rn. 26f.; OLG Köln 28.1.2020, 9 U 138/19 Rn. 17 (juris); LG Stuttgart 12.7.2019 VersR 2020 92 Rn. 17; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 17; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 15; Grote S. 603; ders. ZVersWiss

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dungen befürchtet werden. Das würde bedeuten, dass sich der Prüfungsauftrag der Zivilgerichte nicht auf die Frage erstreckt, ob der Treuhänder tatsächlich unabhängig ist, sondern allenfalls darauf, ob er ordnungsgemäß bestellt worden ist – der IV. Zivilsenat des BGH will auch dies nicht prüfen. Zweifel an der Unabhängigkeit des Treuhänders selbst unterliegen nach dieser Auffassung allein einer Prüfung durch die Aufsichtsbehörde auf Grundlage des § 157 Abs. 2 Satz 1, 3 VAG. Eine dritte Auffassung will differenzieren: Bei sog. institutionellen Anforderungen an die Unabhängigkeit soll eine volle zivilgerichtliche Kontrolle stattfinden, da diese der Beweisführung leicht zugänglich sind. Darunter werden die Verwirklichung des Regelbeispielstatbestandes der institutionellen Abhängigkeit i.S.d. § 157 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 VAG verstanden und die wirksame Bestellung des Treuhänders.152 Die sog. „innere Abhängigkeit“, zu der auch die Frage der wirtschaftlichen Unabhängigkeit des Treuhänders zählt, soll hingegen allein von der Aufsichtsbehörde geprüft werden. Der letztgenannten Auffassung ist der Vorzug zu geben.153 Das zeigt insbes. ein systema51 tischer Vergleich mit § 317 BGB. Dort ist das Leistungsbestimmungsrecht eines Dritten nach billigem Ermessen geregelt. Die Stellung dieses Dritten entspricht nicht exakt derjenigen des Treuhänders im Prämienanpassungsverfahren nach § 203 Abs. 2, da er den Leistungsinhalt selbst nach billigem Ermessen festlegen kann. Das geht über die Befugnisse des Treuhänders hinaus, der lediglich das ordnungsgemäße Einhalten der Anpassungsvoraussetzungen überprüfen darf. Was seine Verpflichtung zur Unabhängigkeit anbelangt, steht er aber dem Treuhänder gleich. Insoweit ist die Regelung des § 319 Abs. 1 BGB beachtlich. Sie bestimmt, dass die Leistungsbestimmung des Dritten nur dann unwirksam ist, wenn sie „offenbar“ – also deutlich – unbillig ist. Unbilligkeit wird u.a. bei fehlender Neutralität angenommen.154 Wenn aber fehlende Unabhängigkeit bei dem rechtsmächtigeren Dritten i.S.d. § 317 BGB nur schadet, wenn sie offenbar ist, so legt das nahe, dass dies bei dem weniger mächtigen Treuhänder erst recht der Fall ist und das Zivilgericht entsprechend nur eine offensichtlich fehlende Unabhängigkeit prüfen darf. Solche Fälle sind in Übereinstimmung mit der dritten referierten Literaturmeinung anzunehmen, wenn die institutionelle Abhängigkeit des Treuhänders in Rede steht. Die Frage der wirtschaftlichen Unabhängigkeit gehört nicht zur institutionellen Abhängigkeit und ist daher nicht von den Zivilgerichten, sondern nur durch die Aufsichtsbehörde zu überprüfen.

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e) Rechtsfolgen einer unwirksamen Treuhänderzustimmung. Nach der hier vertretenen Auffassung stellt sich zumindest im Falle der zivilgerichtlich überprüfbaren institutionellen Abhängigkeit des Treuhänders die Frage nach den Rechtsfolgen einer unwirksamen Treuhänderzustimmung. Wie auch in anderen Fällen der Unwirksamkeit ist grds. an eine Rückabwicklung des Vertrages im Wege der Leistungskondiktion nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zu denken. Dieser steht aber dann, wenn die Prämienanpassung materiell rechtmäßig war, der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen.155 Das lässt sich damit begründen,

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2002 621, 624; Kirscht VersR 2003 1172; Voit VersR 2017 727, 732; Schnepp/IchaSpratte VersR 2018 1221, 1228; Wiemer/ Richter VersR 2018 641, 647; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 852 f.; jetzt auch Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko4 § 203 Rn. 16. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 558; Brand FS Schwintowski (2017), 19, 36f. Ausführlich dazu Brand FS Schwintowski (2017), 19, 36f.

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Kleinschmidt Delegation von Privatautonomie auf Dritte (2014) 475. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 34f.; Kalis RuS 2018 464, 469; Wendt VersR 2018 449, 452; offen gelassen von BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 35 (da auch materielle Unrechtmäßigkeit geltend gemacht wurde), tendenziell aber befürwortend später in Rn. 49.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

dass der VR in einem solchen Fall aufsichtsrechtlich nach § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG verpflichtet war, eine entsprechende Anpassung durchzuführen. Im Falle einer bereicherungsrechtlichen Rückerstattung des Prämienanteils, der auf die Erhöhungen entfallen ist, müsste der VR diese entsprechend sogleich vom VN wieder zurückfordern, da dieser zur auskömmlichen Gestaltung des Tarifs erforderlich ist. Daran zeigt sich, dass ein VN, der materiell zu Recht erhobene Anpassungen zurückfordert, sich des Rechts als bloßer Hülle bedient und in die Nähe eines dolo-agit-Einwand gerät.156 Angesichts der Treuwidrigkeit der Forderung bedarf es einer Überprüfung der Verwirkung157 nicht. Ist die Zustimmung des Treuhänders hingegen auch materiell fehlerhaft, kommt ein Bereicherungsanspruch in Betracht. Insoweit ist eine Saldierung geboten. Bei der Berechnung des Anspruchs des VN sind insbes. Vorteile, die dieser durch die Mehrzahlung von Prämien erlangt hat, wie etwa erhöhte Alterungsrückstellungen, bei der Berechnung seines Rückerstattungsanspruchs zu berücksichtigen.158 f) Prüfung und Zustimmung durch den Treuhänder. Dem Treuhänder sind sämtliche für 53 die Prüfung der Prämienänderungen erforderlichen technischen Berechnungsgrundlagen, einschließlich der hierfür benötigten kalkulatorischen Herleitungen und statistischen Nachweise, vorzulegen (§ 155 Abs. 1 Satz 3 VAG). Tut der VR dies nicht, muss der Treuhänder der gewünschten Prämienanpassung die Zustimmung verweigern. Liegen ihm die erforderlichen Unterlagen vor, hat er diese daraufhin zu prüfen, ob die Berechnung der Prämien mit den dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang steht (§ 155 Abs. 1 Satz 2 VAG). Außerdem sind in den technischen Berechnungsgrundlagen die Grundsätze für die Berechnung der Prämien und Alterungsrückstellung einschließlich der verwendeten Rechnungsgrundlagen und mathematischen Formeln vollständig darzustellen (§ 155 Abs. 1 Satz 4 VAG). Ferner stehen die Entnahme und Verwendung von Mitteln aus Rückstellungen für Beitragserstattungen (RfB) unter dem Vorbehalt der Zustimmung des Treuhänders (§ 155 Abs. 1 Satz 1 VAG). Die RfB dient der Absicherung der Prämienstabilität, die in der privaten Krankenver- 54 sicherung mithilfe des Anwartschaftsdeckungsverfahrens erreicht werden soll. Sie speist sich aus den erwirtschafteten Überschüssen eines Versicherungsunternehmens nach Abzug des Überzinses: Sämtliche Beträge, welche dem Versicherungsunternehmen für die Überschussverteilung zur Verfügung stehen, sind – unabhängig davon, ob ein Rechtsanspruch der VN auf sie besteht – in die Rückstellung für erfolgsabhängige Prämienrückerstattung einzustellen.159 Deren Mittel werden dazu eingesetzt, Prämienanpassungen, die eigentlich notwendig wären, zu begrenzen oder zu verhindern. Die Limitierung soll dabei grds. nicht nur für ein Jahr, sondern für die gesamte Restlaufzeit des Vertrages wirksam sein.160 Werden RfB-Mittel für die Begrenzung von Prämienerhöhungen verwendet, hat der Treuhänder die angemessene Verteilung auf die Versichertenbestände und die Zumutbarkeit von Prämiensteigerungen für ältere VN zu kontrollieren (§ 155 Abs. 3 Satz 3 VAG). Wichtig ist, dass der Treuhänder insoweit nur eine Kontroll-, keine Mitbestimmungs- 55 funktion hat.161 Seine Aufgabe ist es, die Gesamtheit der Versicherten eines Kollektivs vor

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Kalis RuS 2018 464, 469; Wendt VersR 2018 449, 452f.; ähnlich Werber VersR 2017 1115, 1117; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1228. Dazu Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 38f. A.A. aber LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 Rn. 84 (juris).

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Braumüller Versicherungsaufsichtsrecht, S. 180. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 791; in der Praxis kommen gelegentlich auch befristete Limitierungen vor. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 20; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 16; Reinhard VersR 2003 952, 957.

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einer unangemessenen Benachteiligung zu bewahren.162 Dementsprechend hat er, wie die Aufsicht, an deren Stelle er getreten ist, keine Optimierungspflicht163 – er kann also seine Zustimmung nicht, im Sinne einer Angemessenheitskontrolle, bereits dann verweigern, wenn er eine effektivere Form der Prämienanpassung oder eine Alternative dazu wahrzunehmen meint. Der Prämientreuhänder hat lediglich eine Pflicht, Missbräuche zu verhindern. Dem Treuhänder kommt bei der Erteilung der Zustimmung kein Ermessen zu.164 Er hat 56 diese zu erteilen, wenn die gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Zustimmung ist mangels gesetzlicher Formvorgaben grds. formfrei.165 Sie sollte allerdings aus Beweisgründen in Schriftform erteilt werden. Verweigert der Treuhänder zu Recht seine Zustimmung, muss der VR die fehlenden Unterlagen vorlegen bzw. die beanstandeten Kalkulationsmängel beheben. Wird die Zustimmung hingegen zu Unrecht verweigert, kann der VR den Treuhänder gerichtlich auf Zustimmung in Anspruch nehmen.166 Verzichtet der VR auf eine Prämienanpassung, obwohl die Voraussetzungen dafür vorliegen, kann dies einen aufsichtsrechtlichen Missstand nach § 298 VAG darstellen. Der VN hat vor- und nachprozessual einen Anspruch gegen den VR, ihm auf Antrag die 57 Person des Treuhänders namentlich bekannt zu geben und ggf. den persönlichen Berechnungsbogen zu übersenden.167 Das beruht auf einer vertraglichen Nebenpflicht des VR aus § 241 Abs. 2 BGB. Sie soll es dem VN ermöglichen, die institutionelle Unabhängigkeit, die Zuverlässigkeit und die fachliche Eignung des Treuhänders zu überprüfen. Bis zum Zeitpunkt des Zugangs der Mitteilung hat der VN ein Zurückbehaltungsrecht bzgl. der Zahlung des vom VR verlangten Mehrbetrags. Vorprozessuale Einsicht in sämtliche Unterlagen, die der VR dem Treuhänder vorgelegt hat, kann der VN aber nicht verlangen.168 Dem widerspricht das schutzwürdige Interesse des VR auf Geheimhaltung seiner Rechnungsgrundlagen.169

III. Rechtsschutz gegen Prämienanpassungen 58

Gegen eine Prämienerhöhung kann sich der VN mit einer negativen Feststellungsklage wehren.170 Diese Prämienanpassung unterliegt der umfassenden tatsächlichen und recht-

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Prölss/Präve § 8 Rn. 15; Schmehl et al./Wallrabenstein Steuerungsinstrumente im Recht des Gesundheitswesens, Band 3 S. 113; zur Lebensversicherung: BVerwG 11.1.1994 BVerwGE 95 25. Dazu Prölss/Präve § 8 Rn. 15. Begr. RefE BTDrucks. 12/6959 S. 62; BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214, 217 = VuR 2000 105; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 328f. = VersR 2004 991; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 203 Rn. 17; Wiemer/Richter VersR 2018 641. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 581; Grote S. 681; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 18. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 32; Langheid/Grote NVersZ 2002 49f.

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VerBAV 1995 338; OLG Stuttgart 18.1.2007 VersR 2007 639; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 26; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 19. OLG Stuttgart 18.1.2007 VersR 2007 639; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 27; a.A. LG Mannheim 12.11.2019, 11 O 205/17 (unveröffentlicht). Zu diesem schutzwürdigen Interesse BGH 9.12.2015 VersR 2016 177; OLG Karlsruhe 17.2.2020, 12 W 24/19 Rn. 23f. (juris). BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 16.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

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lichen Prüfung durch die Zivilgerichte.171 Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung sind nur die Unterlagen, die der VR dem Treuhänder zur Prüfung zur Verfügung gestellt hat, weil die für die Wirksamkeit der Erhöhung erforderliche Zustimmung auf diesen Unterlagen basiert.172 Das Gericht prüft auf dieser Grundlage zunächst, ob die Anpassungsvoraussetzungen gegeben sind. Ist das der Fall, wird der Umfang der Prämienerhöhung überprüft. Maßstab ist, ob die vorgenommene Neuberechnung im Einklang mit den bestehenden Rechtsvorschriften, aktuariellen Grundsätzen sowie abweichenden vertraglichen Vereinbarungen steht.173 Es ist für jede Rechnungsgrundlage gesondert zu überprüfen, ob diese zutreffend ermittelt wurde. Die Gesamtheit der Rechnungsgrundlagen ergibt einen einheitlichen Anpassungsfaktor. Wurden einzelne Rechnungsgrundlagen falsch berechnet, ist das unschädlich, solange der Anpassungsfaktor insgesamt eine Prämienerhöhung (in der Höhe) indiziert.174 Zudem wird überprüft, ob die vom VR vorgenommenen Limitierungsmaßnahmen zur Begrenzung der Prämienerhöhung den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen entsprechen. Das Nachschieben von neuen Dokumenten kann im Prozess grds. nicht berücksichtigt werden, es sei denn diese dienen dazu, offensichtliche Unvollständigkeiten zu ergänzen oder erkennbare Rechenfehler zu korrigieren.175 Der VR hat das Vorliegen der Voraussetzungen zur Prämienerhöhung dem Grund und 59 der Höhe nach zu beweisen (s. auch unten Rn. 92).176 Liegen die Voraussetzungen nicht vor, ist die Erhöhung unwirksam.177 Der VR hat ein schutzwürdiges Geheimhaltungsinteresse an den technischen Berechnungsgrundlagen seiner Verträge (s. auch oben Rn. 57).178 Daher hat der VN auch keinen vorprozessualen Auskunftsanspruch in Bezug auf die Einzelheiten der Beitragsanpassung.179 Ein solcher ergibt sich auch nicht auf Grundlage von § 203 Abs. 5 (näher unten Rn. 84 und 86). Im Prozess kann dem Geheimhaltungsinteresse durch den Ausschluss der Öffentlichkeit (§ 172 Nr. 2 GVG) und die Verpflichtung zur Verschwiegenheit (§ 174 Abs. 3 GVG) Rechnung getragen werden.180 Dabei hat das Gericht darauf zu achten, dass es die Geheimhaltungsanordnung bestimmt genug fasst.181

E. Anpassung von AVB und Tarifbestimmungen (Absatz 3) I. Anwendungsbereich Absatz 3 gestattet dem VR unter engen Voraussetzungen, die Versicherungsbedingun- 60 gen einseitig anzupassen. Dadurch greift der VR in die Grundlagen des Vertrages ein. Es handelt sich also um ein deutlich weitreichenderes Eingriffsrecht als das Recht zur Prämienanpassung nach Absatz 2.182 Das einseitige Recht zur Anpassung der Versicherungsbedin-

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BGH 9.12.2015 VersR 2016 177; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 18. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 906. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 993; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 32a. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 993; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 29; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 203 Rn. 18. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 906.

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BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 33. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177; OLG Karlsruhe 17.2.2020, 12 W 24/19 Rn. 23f. (juris). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 16. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 907. Zu einem Problemfall OLG Karlsruhe 17.2.2020, 12 W 24/19 Rn. 23f. (juris). Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 26.

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gungen steht nur solchen Krankenversicherern zu, welche die Prämie nach der Art der Lebensversicherung berechnen (s. oben Rn. 8 und 14) und bei denen das ordentliche Kündigungsrecht gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist (s. oben Rn. 24). Umstritten ist – wie auch zur Prämienanpassung nach Absatz 2 –, ob § 203 Abs. 3 den 61 VR nur zur Bedingungsanpassung berechtigt oder ob er ihn dazu auch verpflichtet. Der Wortlaut der Norm spricht klar dafür, dass es sich bei § 203 Abs. 3 ausschließlich um ein Anpassungsrecht des VR handelt. Demgegenüber wird im Schrifttum darauf hingewiesen, dass Fälle vorstellbar sind, in denen der VR die Auskömmlichkeit des Versicherungsschutzes oder sogar den Charakter des Versicherungsvertrages als substitutive Krankenversicherung infrage stellen würde, wenn er eine Bedingungsanpassung unterließe.183 Das ist durchaus richtig. Auch erscheint es richtig, in diesen Fällen eine Anpassungspflicht des VR anzunehmen. Diese folgt allerdings nicht aus § 203 Abs. 3, sondern aus den Vorschriften des Versicherungsaufsichtsrechts.184 Bleibt der VR untätig, muss er mit dem Einschreiten der Aufsichtsbehörde nach § 298 VAG rechnen.

II. Voraussetzungen 62

Die Voraussetzungen für eine Anpassung des Bedingungswerks sind restriktiv auszulegen.185 Das liegt einerseits daran, dass es sich um einen besonders ausgestalteten Fall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage handelt (oben Rn. 5), andererseits daran, dass der Tatbestand des Absatzes 3 eine Reihe unbestimmter Rechtsbegriffe enthält, welche der Auslegung bedürfen. Die Unsicherheit über die Auslegung der Begriffe hat in der Praxis dazu geführt, dass eine Reihe von VR vertragliche Anpassungsklauseln in ihre AVB aufgenommen haben, in denen sie die Voraussetzungen, die zu einer Anpassung führen können, näher definieren. Ein Beispiel sind Anpassungsklauseln, die sich auf Sachkostenlisten beziehen. Diese Vorgehensweise ist dem Grunde nach zulässig.186 Zu beachten ist allerdings, dass der VR in seinen AVB wegen § 208 Satz 1 nicht zum Nachteil des VN von den Vorgaben des § 203 Abs. 3 abweichen darf. Die vertraglichen Anpassungsklauseln dürfen daher die Anforderungen des § 203 Abs. 3 präzisierend oder erläuternd wiedergeben, sie aber nicht zum Nachteil des VN modifizieren. 1. Geänderte Verhältnisse im Gesundheitswesen

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Das Anpassungsrecht erfordert, dass sich die Verhältnisse des Gesundheitswesens nicht nur vorübergehend geändert haben. Mit den „Verhältnissen“ sind die äußeren Rahmenbedingungen gemeint, die auf den Betrieb eines Unternehmens in der privaten Krankenversicherung einwirken. Die Veränderung muss, mit anderen Worten, außerhalb des Risikobereichs des VR eingetreten sein, darf also ihre Ursache z.B. nicht in unklaren Formulierungen der AVB haben.187 Unter „Änderungen“ sind sowohl Änderungen der

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 28. Wie hier MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 950. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 35; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 21.

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BGH 18.1.2006 VersR 2006 497; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 27. BGH 12.12.2007 VersR 2008 386, 388; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 36; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 25.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

tatsächlichen Verhältnisse zu verstehen188 als auch Rechtsänderungen.189 Von einer Änderung lässt sich begriffslogisch nur sprechen, wenn diese tatsächlich eingetreten ist. Es genügt nicht, dass sie zu erwarten steht. Die tatsächlichen Verhältnisse bezeichnen dabei das anerkannte schul- und alternativmedizinische Wissen über Krankheiten, Krankheitsfolgen und Behandlungsmethoden,190 die sich durch das Aufkommen neuer Behandlungsmöglichkeiten ändern können, aber auch Änderungen in den Vergütungen von Leistungserbringern.191 Ebenso sind gravierende Änderungen der Gesamtgesundheitssituation in der Bundesrepublik als Änderung der tatsächlichen Verhältnisse anzusehen, die den VR zu einer Bedingungsanpassung berechtigen können. Zu denken ist etwa an das Auftreten von Pandemien, wie dies mit der Verbreitung des SARS-CoV-2-Virus im Frühjahr 2020 der Fall war. Unter Rechtsänderungen ist eine Änderung von Gesetzen im formellen und materiellen Sinne auf nationaler und supra-nationaler Ebene zu verstehen, nicht jedoch eine bloße Änderung der Rechtsprechung.192 Der IV. Zivilsenat des BGH begründet dies damit, dass die Entscheidung eines Gerichts nur den wahren Inhalt des Versicherungsvertrags zur Geltung bringe und daher schon begrifflich keine Änderung der Verhältnisse darstelle. Dem ist zuzustimmen. Hinzu kommt, dass die Rechtsprechung nach der Rechtsquellenlehre im deutschen Recht – anders als in den angelsächsischen Rechtsordnungen – keine Rechtsquelle, sondern lediglich eine Rechtserkenntnisquelle ist. Auch deswegen kann von einer Rechtsänderung nicht die Rede sein. AVB, die dem VR ein Anpassungsrecht im Falle einer Rechtsprechungsänderung entsprechend § 203 Abs. 3 einräumen, sind gem. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.193 Die Ursachen für die jeweilige Änderung spielen für das Anpassungsrecht des VR keine Rolle. Entsprechend kommt es auch nicht darauf an, ob sie vorhersehbar waren.194 Entscheidend ist, dass die Änderungen von solchem Gewicht sind, dass die Finanzierbarkeit des fraglichen Tarifs gefährdet ist.195 64 Beachtliche Rechtsänderungen sind insbes. – Änderungen im Recht der Sozialversicherung, insbes. was das Leistungsspektrum der GKV anbelangt196 – das kann Auswirkungen auf Zusatztarife der PKV haben (etwa auf dem Gebiet des Zahnersatzes); – Veränderungen in der Vergütung ärztlicher Leistungen in GKV und PKV197; – Anpassung von Beihilfevorschriften für den öffentlichen Dienst;198

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Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 36; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 17; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 29. Boetius PKV § 203 Rn. 140; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 17. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178g Rn. 20; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 52; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 983f. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 36. BGH 12.12.2007 VersR 2008 386; BGH 23.1.2008 VersR 2008 482; OLG Celle 15.6.2006 VersR 2006 1107; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Marko § 203 Rn. 30; Langheid/ Rixecker/Muschner § 203 Rn. 51; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 36; Langheid/Grote VersR 2003 1469; Schünemann VersR 2004 818; Egger RuS 2006 353f.; a.A. LG Nürnberg-

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Fürth 14.2.2005 VersR 2005 492; Boetius PKV § 203 Rn. 143; Langheid/Grote VersR 2004 823f.; einschränkend MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 978f. (Nicht jede Rechtsprechungsänderung). BGH 23.1.2008 VersR 2008 482, 483; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 36. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 967. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 28. Boetius PKV § 203 Rn. 142; Bach/Moser/Kalis § 18 MB/KK 94 Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 36; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 24; Präve VersR 1995 733, 737. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 24; Präve VersR 1995 733, 737.

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– Änderungen des Versicherungsvertrags- oder Aufsichtsrechts, soweit diese die PKV betreffen.199 – Änderungen des Lauterkeits- und Wettbewerbsrechts, soweit dieses auf die PKV Anwendung findet.200 Unbeachtlich ist hingegen die Feststellung der Unwirksamkeit einer Klausel (Absatz 4).

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Zu den beachtlichen tatsächlichen Änderungen zählen – Kostensteigerungen durch den medizinischen Fortschritt oder eine häufige Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen.201 – Gravierende Änderungen der Gesamtgesundheitssituation und damit des Risikos „Krankheit“ 2. Erforderlichkeit der Anpassung

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Um eine Bedingungsanpassung zu rechtfertigen, muss die Änderung der rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnisse eine solche Anpassung zur hinreichenden Wahrung der Belange der VN erforderlich machen. Der Maßstab der hinreichenden Wahrung der Belange der VN entspricht trotz geringfügiger Abweichung im Wortlaut (hinreichend – ausreichend) demjenigen des § 294 Abs. 2 Satz 2 VAG.202 Das bedeutet zum einen, dass die Belange der Gesamtheit der VN ohne eine Änderung unzureichend gewahrt sein müssen. Eine unzureichende Wahrung ist insbes. dann anzunehmen, wenn die dauerhafte Erfüllbarkeit der Verträge gefährdet ist. Nach dem klaren Wortlaut ist allein auf die Belange der VN abzustellen. Eine Abwägung mit den Interessen des VR findet nicht statt.203 Zum anderen ist erforderlich, dass sich durch die Anpassung der Zustand der unzureichenden Interessenwahrung zugunsten der VN verbessern muss.204 Eine Herabsetzung dieser Schwelle durch AVB ist unwirksam.205 Das schließt Änderungen nicht aus, die mit Nachteilen für individuelle VN verbunden sind, solange das Versicherungsnehmerkollektiv in einer Weise profitiert, dass fortan dessen Belange hinreichend gewahrt sind.206 Erforderlich ist eine bestimmte Änderung nur, wenn es keine für die VN als Kollektiv weniger belastende alternative Reaktionsbzw. Gestaltungsmöglichkeit für den VR gibt.207 Besteht die Änderung z.B. in einer Kostenerhöhung, wird regelmäßig eine Prämien67 erhöhung das Änderungsbedürfnis befriedigen. In diesem Fall ist die Prämienerhöhung als milderes Mittel gegenüber der Bedingungsanpassung vorrangig.208 Daraus lässt sich aber nicht weitergehend ableiten, dass eine Prämienanpassung generell das mildere Mittel im Vergleich zu einer Bedingungsanpassung wäre.209 Beide Änderungsbefugnisse bestehen

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Boetius PKV § 203 Rn. 142. Boetius PKV § 203 Rn. 142. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 24. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19 zu § 81 VAG a.F.; Langheid/Rixecker/ Muschner § 203 Rn. 60. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 26; a.A. Langheid/Grote VersR 2003 1469, 1473. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. BGH 23.1.2008 VersR 2008 482; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 37.

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206 207 208

209

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 20. OLG Celle 15.6.2006 VersR 2006 1105, 1106; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 25; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Wandt VersR 2000 29; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 25. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 37; Langheid/ Rixecker/Muschner § 203 Rn. 57; Wandt Änderungsklauseln in Versicherungsverträgen

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Prämien- und Bedingungsanpassung

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vielmehr nebeneinander. Die Prämienänderung ist eine retrospektive Maßnahme des VR, mit der er auf Jahressicht den tatsächlichen Schadensaufwand mit dem kalkulierten Tarif in Deckung bringen kann, wenn es zu maßgeblichen Abweichungen gekommen ist. Die Bedingungsanpassung wirkt hingegen prospektiv. Mit ihr kann der VR bei dauerhafter Änderung der Verhältnisse aufgrund einer Prognose negative Auswirkungen auf die Prämie in der Zukunft verhindern. Man muss deswegen nicht zwingend ein Primat der Bedingungsanpassung fordern, weil eine solche effizient unausweichlichen Prämienerhöhungen in der Zukunft vorbeugen kann.210 Jedenfalls ist aber auch umgekehrt die Annahme eines Primats der Prämienanpassung nicht sachgerecht. 3. Treuhänderzustimmung Weiterhin ist erforderlich, dass ein unabhängiger Treuhänder i.S.d. § 157 Abs. 3 VAG 68 (sog. Bedingungstreuhänder) überprüft und bestätigt, dass die Voraussetzungen für die Bedingungsanpassung vorliegen und diese angemessen sind. Der Treuhänder vertritt die Interessen der Gesamtheit der VN. Seine Beteiligung soll sicherstellen, dass der VR die Grenzen seines einseitigen Anpassungsrechts nicht ungebührlich ausschöpft.211 Die Vorgaben für die Bestellung des Bedingungstreuhänders entsprechen nach Maßgabe des § 157 Abs. 3 Satz 1 VAG denjenigen des mathematischen oder Prämientreuhänders. Was die versicherungsmathematischen Kenntnisse anbelangt, wird man an den Bedingungstreuhänder freilich geringere Anforderungen stellen können.212 Auch für die Rechtsfolgen, wenn eine oder mehrere der Bestellungsvoraussetzungen nicht vorliegen, gelten die Grundsätze für den Prämientreuhänder. Fachlich geeignet ist ein Bedingungstreuhänder nach § 157 Abs. 3 Satz 1 VAG nur dann, wenn er ausreichende Rechtskenntnisse besitzt, insbes. auf dem Gebiet des Rechts der Krankenversicherung. An der Unabhängigkeit des Treuhänders fehlt es beispw. nach § 157 Abs. 1 VAG, wenn er einen Anstellungs- oder sonstigen Dienstvertrag mit dem VR oder einem mit diesem verbundenen Unternehmen abgeschlossen hat oder aus einem solchen Vertrag noch Ansprüche gegen den VR besitzt. Generell ist zu prüfen, ob eine Interessenkollision besteht, welche dazu geeignet ist, den Treuhänder in seiner Entscheidungsfindung zu beeinträchtigen.213 Es gelten dazu – insbes. auch was die zivilgerichtliche Überprüfung der Unabhängigkeit anbelangt – die gleichen Voraussetzungen wie für den Bedingungstreuhänder (dazu oben Rn. 50f.). 4. Änderungen jenseits der Verhältnisse im Gesundheitswesen Der Umfang der einseitigen Bedingungsänderung ist auf eine Anpassung an die geänder- 69 ten Verhältnisse des Gesundheitswesens beschränkt. Darüber hinausgehende Änderungen sind als Angebot auf Abschluss eines Änderungsvertrages auszulegen und bedürfen der Annahme durch den VN.

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(2000) Rn. 74; Langheid FS Kollhosser (2004) I, 231, 240; Grote S. 291f. und 395f.; Werber FS E. Lorenz (2004) 893, 908f.; a.A. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 25; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 25. S. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 55f.; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 991.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 32. Kritisch insoweit auch Langheid/Rixecker/ Muschner § 203 Rn. 61. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 32.

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III. Rechtsschutz gegen Bedingungsanpassungen 70

Gegen die Bedingungsänderung kann der VN im Wege der Feststellungsklage vorgehen. Diese ist darauf zu richten, festzustellen, dass die Änderung unwirksam ist.214 Alternativ wird bei einer Leistungsklage die Bedingungsänderung inzident überprüft, wenn deren Unwirksamkeit für den Bestand oder die Durchsetzbarkeit des Leistungsanspruchs maßgeblich ist.215 Es besteht zudem die Möglichkeit eines Verbandsklageverfahrens analog § 1 UKlaG.216 Die Einbeziehung geänderter AVB ist zwar keine Inhaltskontrolle nach §§ 307 bis 309 BGB. Die unwirksame einbezogene Klausel ist ebenso sachlich unangemessen und unzulässig und erzeugt eine Scheinbindung, wie sie § 1 UKlaG zu verhindern bezweckt.217 Die Verbandsklage verhindert, dass VN durch die unwirksame Klausel davon abgehalten werden, die sich aus den ursprünglichen Bedingungen ergebenden Rechte geltend zu machen.218 Schließlich kommt als dritte Möglichkeit, gegen Bedingungsanpassungen vorzugehen, auch eine Musterfeststellungsklage i.S.d. § 606 Abs. 1 ZPO in Betracht. Damit können qualifizierte Einrichtungen i.S.d. § 4 Abs. 2 UKlaG die Feststellung des Vorliegens oder Nichtvorliegens von tatsächlichen und rechtlichen Voraussetzungen für das Bestehen oder Nichtbestehen von Ansprüchen oder Rechtsverhältnissen zwischen Verbraucher-VN und dem VR begehren.

IV. Bedingungsanpassungen zugunsten des VN 71

Ändert der VR die Bedingungen ausschließlich zugunsten des VN, richtet sich deren Wirksamkeit nicht nach § 203 Abs. 3, sondern nach den allgemeinen Bestimmungen. Zu denken ist an Leistungsverbesserungen, die sich nicht auf die Prämienhöhe auswirken. Zu solchen kann es in der Praxis kommen, wenn der VR aus Gründen der Vereinfachung des Vertragsmanagements Vorteile, die er eigentlich nur Kunden des Neugeschäfts zukommen lassen will, auf Bestandskunden erstreckt.219 In der Mitteilung der Bedingungsänderung liegt das Angebot des VR auf Abschluss eines Änderungsvertrages. Der Zugang der Annahmeerklärung ist gem. § 151 BGB entbehrlich. Entsprechend bedarf es auch einer Zustimmung des Treuhänders nicht, da diese ein Äquivalent für die fehlende ausdrückliche Zustimmung des VN ist.220

V. Bedingungsanpassungen im Basistarif 72

Unklar ist, ob die Regeln des Absatzes 3 über die Bedingungsanpassung auch im Basistarif Anwendung finden. Das ist deswegen misslich, weil die Leistungen im Basistarif nach den Vorgaben des § 152 Abs. 3 VAG laufend an den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung angepasst werden müssen und die VR deswegen Gewissheit darüber haben müssen, nach welchen Vorgaben sie diese Anpassungen vorzunehmen haben. Auf den ersten Blick scheint alles für eine Anwendung des § 203 Abs. 3 zu sprechen. Die

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Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 40. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 40. BGH 12.12.2007 VersR 2008 386; 12.12.2007 VersR 2008 246; Prölss/Martin/ Voit § 203 Rn. 41; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 203 Rn. 28.

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BGH 12.12.2007 VersR 2008 386, 387. BGH 12.12.2007 VersR 2008 386, 387. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 22. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 22.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

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Vorschrift ist durch das GKV-WSG, welches den Basistarif im Jahre 2009 eingeführt hat, nicht verändert worden. Deswegen müsste sie eigentlich auch für den Basistarif gelten. § 158 Abs. 2 Satz 1 VAG sieht allerdings vor, dass die Leistungen im Basistarif nicht von den individuellen Unternehmen der privaten Krankenversicherung, die den Basistarif anbieten, festgelegt werden, sondern von dem Verband der Privaten Krankenversicherung als Beliehenem. Die Fachaufsicht über die Festsetzungen des Verbandes führt nach § 158 Abs. 2 Satz 1 VAG das Bundesministerium der Finanzen. Darin ist eine ähnliche Funktion zu sehen, wie in der Beteiligung der Bedingungstreuhänder nach § 203 Abs. 3.221 Das spricht dafür, dass der Anwendungsbereich des § 203 Abs. 3 auf solche Bedingungsänderungen beschränkt ist, die vom individuellen VR ausgehen.222 Für den Basistarif gilt die Vorschrift entsprechend nicht. Daher verstößt die Anpassungsklausel des § 18 Abs. 3 MB/ BT, die keine Beteiligung des Treuhänders vorsieht, auch nicht gegen § 208 Satz 1. Die Bedingungsanpassung bleibt aber gerichtlich überprüfbar, da auch das Treuhänderverfahren eine solche nicht ausschließt oder modifiziert.223

F. Ersetzung unwirksamer Bedingungen (Absatz 4) Absatz 4 räumt dem VR durch Rechtsgrundverweis auf § 164 aus dem Recht der 73 Lebensversicherung das einseitige Gestaltungsrecht ein, unwirksame AVB, die für den Bestand des Vertrages wesentlich sind, durch wirksame Vertragsbestimmungen zu ersetzen. §§ 18 Abs. 2 MB/KK 2009 und 18 Abs. 2 MB/KT 2009 geben die Vorschriften der §§ 204 Abs. 4, 164 wortlautidentisch wieder. Durch die Ersetzungsbefugnis soll der VR einerseits die Möglichkeit erhalten, den auch für den VN u.U. essentiellen Krankenversicherungsvertrag zu erhalten, und zum anderen soll die Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung geschützt werden (näher oben Rn. 6).224 Die Befugnis des VR zur Klauselersetzung besteht ausweislich des Wortlauts, anders als nach den Absätzen 2 und 3, bei jedem Krankenversicherungsvertrag – unabhängig davon, ob er nach Art der Lebensversicherung betrieben wird und ob das Recht zur ordentlichen Kündigung ausgeschlossen ist.225 Dem Wortlaut nach ist die Ersetzungsbefugnis des VR auf „Bestimmungen in Allgemeinen Versicherungsbedingungen“ beschränkt. Das ist aber nicht sachgerecht. Im Wege der Analogie ist Absatz 4 auch auf unwirksame Tarifbestimmungen anzuwenden.226 Eine Bedingungsersetzung nach Absatz 4 setzt eine unwirksame Klausel voraus. Die 74 Unwirksamkeit muss durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch bestandskräftigen Verwaltungsakt festgestellt sein. Ob dies inzident oder durch eine Klage nach dem UKlaG geschieht, ist unerheblich. Betroffen sein müssen nicht unbedingt die konkreten AVB des VR. Es genügt nach den Motiven des Reformgesetzgebers von 2008, dass Musterbedingungen oder Bedingungen eines anderen VR für unwirksam erklärt worden sind, die inhaltlich denjenigen des VR entsprechen.227 VR und VN ist es nämlich nicht zumutbar, eine weitere Klage bis zum Ende des Instanzenzuges bzgl. eines eigentlich bereits geklärten Sachverhalts

221 222

223 224

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 33. Wie hier Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 33; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 62; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 34. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 34. Boetius PKV § 203 Rn. 186.

225

226 227

Die Bezugnahme auf den Ausschluss des Kündigungsrechts in der Regierungsbegründung (Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114) ist missverständlich; dazu MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1113. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 46. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 100, 114; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1117.

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anstrengen zu müssen, bevor es zu einer Klauselersetzung kommen kann. Rein redaktionelle Unterschiede sind unerheblich. Der Begriff der höchstrichterlichen Entscheidung ist umstritten. Teilweise wird vertre75 ten, dies seien alle Entscheidungen, mittels denen der Instanzenzug ausgeschöpft wird, sodass auch rechtskräftige Entscheidungen von Oberlandesgerichten unter den Begriff fallen sollen.228 Die Gegenauffassung verweist darauf, dass „höchstrichterlich“ nur Entscheidungen des BGH sind.229 Für diese Ansicht spricht auf den ersten Blick viel: Der Bundesgerichtshof ist das „höchste“ Zivilgericht. Infolge der Einrichtung des Verbrauchergerichtsstandes gem. § 215 besteht zudem die Möglichkeit, dass verschiedene OLG zu abweichenden Entscheidungen über die Wirksamkeit identischer AVB entweder verschiedener oder sogar desselben VR gelangen. Abweichende Entscheidungen sind sogar innerhalb desselben OLGs möglich, sofern dieses keinen Spezialsenat für Versicherungssachen eingerichtet hat. So kann etwa ein Senat die Wirksamkeit einer Klausel feststellen, während kurze Zeit später ein Senat desselben oder eines anderen OLGs diese für unwirksam erklärt. Ebenso kann vor einem anderen OLG oder Senat ein VN die Unwirksamkeit der Anpassung feststellen lassen. Trotz dieser Bedenken wird man annehmen müssen, dass auch die rechtskräftige Entscheidung eines OLG „höchstrichterlich“ i.S.d. Norm ist. Das ergibt sich daraus, dass der Reformgesetzgeber von 2008 in der amtlichen Begründung ausdrücklich von einer „höchstrichterlichen Entscheidung des BGH oder eines Oberlandesgerichts“ spricht.230 Das beruht wohl auf der Überlegung, dass ein OLG die Unwirksamkeit einer Klausel feststellen, die Revision aber nicht zulassen könnte, so dass es gar nicht zu einer Entscheidung des BGH kommt. In diesem Fall muss es für den VR möglich sein, die rechtskräftig für unwirksam erklärte Klausel zu ersetzen, um den Vertrag interessengerecht fortführen zu können. Das liegt letztlich auch im Interesse des VN. Unterstützend lässt sich auch auf den parallelen Tatbestand der Unwirksamkeit durch bestandskräftigen Verwaltungsakt verweisen. Die Bestandskraft kann auch unabhängig von einer Entscheidung des BVerwG eintreten. Es ist daher nicht recht plausibel, warum es im Falle der richterlichen Entscheidung zwingend einer Entscheidung des BGH bedürfen sollte. Wünschenswert wäre freilich, dass der Gesetzgeber die unglückliche Wendung „höchstrichterlich“ im Wortlaut der Norm bei nächster Gelegenheit aufgibt und durch die Formulierung „rechtskräftige Entscheidung eines OLG oder des BGH“ ersetzt. Bestandskräftige Verwaltungsakte können solche der Aufsichtsbehörden (BaFin oder 76 Landesaufsichtsbehörde) im Rahmen der Missbrauchsaufsicht oder der Kartellbehörden (EU-Kommission oder BKartA) sein.231 Klagt der VR gegen den fraglichen Verwaltungsakt, folgt dessen Bestandskraft aus einem seinerseits rechtskräftigen, klageabweisenden Urteil eines Verwaltungsgerichts. Die weiteren Voraussetzungen der Klauselersetzung ergeben sich aus § 164, auf den 77 Absatz 4 einen Rechtsgrundverweis enthält. Erforderlich ist danach, dass eine Ersetzung zur Fortführung des Vertrages notwendig ist, oder dass das Festhalten am Vertrag ohne eine

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Boetius PKV § 203 Rn. 194; Prölss/Martin/ Voit § 203 Rn. 47; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 64; differenzierend MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1125f. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 31; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 64; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 38.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 100, 114. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 100, 114; BGH 12.10.2005 VersR 2005 1565; Boetius PKV § 203 Rn. 195; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 203 Rn. 18.

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Prämien- und Bedingungsanpassung

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neue Regelung auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei (also des VN) eine unzumutbare Härte darstellen würde, § 164 Abs. 1 Satz 2. Eine hinreichende Berücksichtigung der Interessen der VN ist dann nicht mehr anzunehmen, wenn die Klauselersetzung dazu führt, dass der VN schlechter steht als nach der ursprünglichen Klausel.232 Ggf. können im Rahmen der Interessenabwägung auch die Belange anderer VN zu berücksichtigen sein, als derjenigen, die unmittelbar als Vertragspartner von der Klauselersetzung betroffen sind. Voraussetzung ist eine mittelbare Betroffenheit. Ein Treuhänder muss bei der Klauselersetzung nicht beteiligt werden.233 Das ergibt sich 78 aus der bewussten Abkehr des Reformgesetzgebers von 2008 von § 178g Abs. 3 a.F., der eine solche Beteiligung vorsah.

G. Wirksamwerden der Prämien- und Bedingungsanpassung (Absatz 5) I. Grundlagen Das Recht zur Anpassung von Prämien, Bedingungen und Tarifen ist ein Gestaltungs- 79 recht des VR.234 Einer Einigung der Parteien bedarf es mithin nicht, um Änderungen wirksam werden zu lassen. Es genügt eine einseitige, empfangsbedürftige Erklärung des VR. Absatz 5 bestimmt jedoch, dass die fragliche Anpassung der Prämie und die damit verbundene Änderung in den Rechnungsgrundlagen nach Absatz 2 Satz 1 bzw. die Neufestsetzung der Risikozuschläge und Selbstbehalte (Satz 2) nicht unmittelbar mit Zugang einer Mitteilung an den VN wirksam werden, sondern erst zu Beginn des zweiten Monats, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung und Nennung der dafür maßgeblichen Gründe folgt. Gleiches gilt für die Änderung der Versicherungs- und Tarifbedingungen nach Absatz 3. Im Bedingungswerk nehmen die §§ 8b Abs. 3 und 18 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 diese Regelung auf. Eine Sonderregel gilt für Bedingungsänderungen nach Absatz 4. Diese werden entsprechend § 164 Abs. 2 bereits zwei Wochen nachdem die neuen Bestimmungen und die sie tragenden Gründe dem VN mitgeteilt sind wirksam (ebenso § 18 Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009). Die Fristen beginnen erst dann zu laufen, wenn dem VN eine Mitteilung mit Begründung vorliegt. Begnügt sich der VR zunächst mit der reinen Mitteilung, muss er die Begründung nachreichen. Erst wenn diese dem VN zugegangen ist, läuft die Frist.235 An eine besondere Form ist die Mitteilung des VR nicht gebunden. Insbes. lässt sich das 80 Formerfordernis des § 7 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 VVG-InfoV für Informationen des VR nicht im Wege der Analogie auf § 203 Abs. 5 übertragen, weil die dort geregelten Informationen anderer Natur sind als die Mitteilung des VR nach § 203 Abs. 5.236

II. Inhalt der Mitteilung Die Mitteilung muss zunächst sämtliche Veränderungen des Vertragsinhaltes i.S.d. 81 § 203 Abs. 2 und 3 im Wortlaut enthalten. Eine bloß inhaltliche Wiedergabe genügt

232 233 234

Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 30. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 45. Boetius PKV § 203 Rn. 200; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 40; Kollhosser VersR 2003 807.

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Boetius PKV § 203 Rn. 207. Boetius PKV § 203 Rn. 203.

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nicht.237 Was die Mitteilung der Gründe anbelangt, wird der Umfang der Mitteilung durch den Normzweck des Absatzes 5 bestimmt. Dieser soll – entgegen einer weitläufig vertreten Auffassung – den VN nicht in die Lage versetzen, die Gründe für die Vertragsänderung nachvollziehen und – ggf. unter Einholung von fachkundigem Rat – auf ihre Plausibilität überprüfen und ggf. gegen sie (gerichtlich) vorgehen zu können, sondern ihm lediglich klar machen, dass nicht sein individuelles Verhalten Grund für eine Beitragsanpassung ist, und ihm Zeit geben, sich auf die mitgeteilte Vertragsänderung einzustellen (s. auch oben Rn. 7). Auch dieser Normzweck schließt freilich eine bloß formelhafte Begründung aus, die sich auf die Wiederholung des Gesetzeswortlauts oder beliebig einsetzbare abstrakte Ausführungen beschränkt.238 Eine umfassende Offenlegung aller Einzelheiten der Vertragsanpassung mutet die Mitteilungspflicht dem VR aber auch nicht zu.239 Das ergibt sich schon aus dem Wortlaut der Norm, der nur die Nennung der „maßgeblichen“ Gründe verlangt. Eine Definition der „maßgeblichen Gründe“ enthält § 203 Abs. 5 anders als § 203 Abs. 2 Satz 3 für die „maßgeblichen Rechnungsgrundlagen“ nicht. Der Inhalt des Begriffs ist daher durch Auslegung zu ermitteln. Aus dem Wortlaut „maßgeblichen Gründe“ folgt eindeutig, dass der VR dem VN nicht 82 sämtliche Gründe für eine Beitragsanpassung mitteilen muss, sondern nur die wichtigsten.240 Des Weiteren muss der VR nicht „begründen“ – wie bei § 6 Abs. 1 – sondern „Gründe mitteilen“. Das ist durchaus ein Unterschied. „Begründen“ ist eine originäre Tätigkeit, die darauf gerichtet ist, den Sinn eines Sachverhalts, vorliegend einer Beitragsanpassung, selbst zu erläutern. „Gründe mitteilen“ bedeutet, eine bereits vorgefasste Begründung nachrichtlich übermittelt wird. Das ist ein Weniger als das originäre „Begründen“.241 Eine weitere Eingrenzung des Begriffs der Mitteilung von Gründen erlaubt die Ent83 stehungsgeschichte des § 203 Abs. 5. Dieser ist im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 neu gefasst worden. Der Normvorgänger, § 178 Abs. 4 a.F., verlangte nur eine „Benachrichtigung“ des VN. Begrifflich legt das nahe, dass ein Mitteilen von Gründen i.S.d. § 203 Abs. 5 mehr sein muss als eine bloße Benachrichtigung nach dem alten Recht. Davon geht auch das OLG Köln in einer Entscheidung vom 7.4.2017 aus.242 Der Reformgesetzgeber von 2008 hat insoweit allerdings ausgeführt, die Vorschrift des § 203 Abs. 5 entspreche „im Wesentlichen dem bisherigen § 178g Abs. 4.“243 Daraus lässt sich schließen, dass zwar eine Änderung des Normgehalts stattgefunden hat, aber keine gravierende. Hätte dem Gesetzgeber eine gravierende Änderung der Pflichten des VR vorgeschwebt, so wäre das in den Motiven zum Ausdruck gekommen und die Änderung nicht als marginal betrachtet worden.244 Des Weiteren sind bei der Übermittlung von Informationen über die Gründe einer 84 Beitragsanpassung Geheimhaltungsinteressen des VR betroffen. Bei den konkreten Berechnungsgrundlagen handelt es sich um Geschäftsgeheimnisse des VR. Der IV. Zivilsenat des BGH hat anerkannt, dass diese nur dann gewahrt sind, wenn ein Gericht in einem Ver-

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Boetius PKV § 203 Rn. 204; MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 1154. Klimke VersR 2016 22, 23; Brand VersR 2018 453, 455. Klimke VersR 2016 22. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1155b. Brand VersR 2018 453, 455; dem folgend Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 69;

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a.A. wohl Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 73. OLG Köln 7.4.2017, 20 U 128/16 S. 9 (juris). Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. Brand VersR 2018 453, 455.

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fahren Maßnahmen zur Sicherung der Geheimhaltung anordnen kann, §§ 172 Nr. 2, 173 Abs. 2, 174 Abs. 3 Satz 1 GVG.245 Müsste der VR von sich aus in der Begründung der Beitragsanpassung, die an sämtliche VN, die davon betroffen sind, versandt werden müssen, preis geben, wäre die Geheimhaltung nicht gewährleistet,246 da ansonsten Wettbewerber über „Testkunden“ allzu leicht an vitale Daten gelangen könnten. Diese Orientierungspole sprechen dafür, dass der VR seiner Begründungspflicht genügt, 85 wenn er dem VN übermittelt, welche Faktoren für eine Prämienanpassung von Bedeutung sein können und wie das Verfahren der Prämienerhöhung dem Grunde nach funktioniert. Das wird auch im Schrifttum so gesehen.247 Im Einzelnen hat der VR Folgendes mitzuteilen: Was die Rechnungsgrundlagen anbelangt, muss der VR dem VN, damit die wesentli- 86 chen Gründe für eine Beitragsanpassung begreifen kann, die für die Anpassung auschlaggebende Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistung oder Sterbewahrscheinlichkeit) benennen.248 Für die Form der Benennung sind verschiedene Formate denkbar. So könnte der VR für jeden geänderten Tarifbeitrag gesondert mitteilen, welches der Grund für dessen Anpassung ist und die entsprechende geänderte Rechnungsgrundlage benennen. Diese Form der Begründung kann für den VN allerdings unübersichtlich werden, wenn eine Reihe von Tarifbeiträgen zeitgleich aus unterschiedlichen Gründen geändert wird.249 Die Angabe konkreter Zahlen oder Rechenbeispiele ist hingegen nicht erforderlich. Insbes. muss der VR keine konkreten Werte der auslösenden Faktoren benennen. Insoweit dies in Rechtsprechung und Schrifttum anders gesehen wird,250 beruht dies offenbar auf dem Missverständnis, dass sich vom bloßen Zahlenwert des auslösenden Faktors auf die Korrektheit einer bestimmten Beitragsanpassung schließen ließe (etwa weil letztere sich proportional zur Steigerung des auslösenden Faktors verhalten würde). So ist es aber nicht. Der auslösende Faktor bezeichnet den Schwellwert, bei dessen Überschreiten der VR die für die Prämienkalkulation relevanten Rechnungsgrundlagen zu überprüfen hat. Die Schwellwerte sind grds. in § 155 Abs. 3 VAG niedergelegt, können aber, wie sich ausdrücklich aus dieser Vorschrift ergibt, in den AVB auch abweichend geregelt werden.251 Allein das Erreichen des maßgeblichen auslösenden Faktors hat entsprechend noch keine Anpassungspflicht des VR – oder zumindest ein Anpassungsrecht – bzgl. der Beiträge zur Folge. Zunächst ergibt sich für ihn eine Überprüfungspflicht. Aus der konkreten Höhe des auslösenden Faktors allein lässt sich dabei nicht auf den konkreten Anpassungsbedarf eines konkreten Tarifs rückschließen. Der auslösende Faktor wird nach den in der Anlage 2 zur KVAV näher konkretisierten aufsichtsrechtlichen Anforderungen nämlich altersübergreifend gebildet. Ob sich für die Altersstufe im Rahmen einer Beobachtungseinheit252, zu welcher ein bestimmter VN gehört, ein Anpassungsbedarf ergibt, lässt sich nur aufgrund weiterer Daten

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BGH 9.12.2015 VersR 2016 177. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179; LG Stuttgart 12.7.2019 VersR 2020 92 Rn. 19; Boetius PKV § 203 VVG Rn. 125; Langheid/ Rixecker/Muschner § 203 Rn. 70; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 1155c; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 25; Brand VersR 2018 453, 455. Brand VersR 2018 453, 455; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Brand VersR 2018 453, 455; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 69; Wendt VersR 2018 449, 455; jetzt auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/

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Marko4 § 203 Rn. 36; a.A. Klimke VersR 2016 22, 23. LG Stuttgart 12.7.2019 VersR 2020 92 Rn. 19; Klimke VersR 2016 22, 23; Brand VersR 2018 453, 455. Brand VersR 2018 453, 455. Klimke VersR 2016 22, 23. Brand/Baroch Calstellvi/Brand VAG § 155 Rn. 23; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 801. Zum Begriff der Beobachtungseinheit Brand/ Baroch Calstellvi/Brand VAG § 160 Rn. 13 und 27.

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ermitteln,253 zu denen u.a. auch das Rechenwerk gehört, dass der VR aufgrund des vom BGH anerkannten Geheimhaltungsinteresses der Begründung nicht beifügen muss. Vor diesem Hintergrund wird man annehmen müssen, die Angabe des auslösenden Faktors und seines konkreten Wertes überspanne das Maß desjenigen, was dem VR zumutbar und von § 203 Abs. 5 gefordert sei.254 Ob auch der Name des Treuhänders von dem Begründungserfordernis des § 203 Abs. 5 87 umfasst ist, wird im Schrifttum unterschiedlich beurteilt. Teilweise wird ein Anspruch auf Nennung des Namens des Treuhänders aus § 203 Abs. 5 befürwortet,255 damit der VN die fachliche Eignung, die Zuverlässigkeit und die Unabhängigkeit des Treuhänders überprüfen könne. Das LG Berlin erteilt dieser Forderung in seiner Entscheidung vom 10.1.2018 mit der knappen Begründung eine Absage, der Name des Treuhänders sei in § 203 Abs. 5 nicht erwähnt und zähle auch nicht zu den wichtigsten Gründen einer Beitragsanpassung, so dass sich bereits deshalb eine entsprechende Mitteilungspflicht des VR nicht ergebe. Damit bleibt das LG Berlin hinter einer anderen Gruppe des Schrifttums zurück, welche eine Pflicht, den Namen des Treuhänders zu übermitteln, deswegen ablehnt, weil es nicht ersichtlich sei, wie der VN die Qualifikationsanforderungen des Treuhänders überhaupt überprüfen können solle.256 Dem Ansatz des LG Berlin lässt sich indes leicht beipflichten. Insbes. ist der VN nicht 88 schutzlos gestellt, wenn man eine Mitteilungspflicht des VR ablehnt. Insoweit die Unabhängigkeit des Treuhänders zivilgerichtlich überprüfbar ist,257 muss es dem VN möglich sein, den Namen des Treuhänders zu ermitteln, um ggf. eine gerichtliche Prüfung anzustrengen. Das Beweisrecht setzt dabei mit den Regeln über den (unzulässigen) Ausforschungsbeweis dem legitimen Auskunftsinteresse des VN Grenzen. Innerhalb dieser genügt es, dem VN einen – auch vorprozessualen – Anspruch auf Nennung des Namens aufgrund einer vertraglichen Nebenpflicht aus § 241 Abs. 2 BGB einzuräumen.258 Einer solchen Möglichkeit stand u.a. auch die frühere Aufsichtsbehörde, das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (BAV) offen gegenüber.259 Dieser Ansatz unterscheidet sich von einer Mitteilungspflicht des VR nach § 203 Abs. 5, da der VR den Namen des Treuhänders nicht initiativ in der Begründung von selbst übermitteln muss, sondern dies erst auf eine zusätzliche Nachfrage des VN beim VR hin erforderlich wird. Eine solche Nachfrage scheint dem VN, der eine Prämienanpassung nicht für rechtmäßig hält, zumutbar. Der Name des Treuhänders muss folglich nicht bereits in der Begründung der Beitragsanpassung mitgeteilt werden, sondern erst auf Nachfrage des VN.260

253 254

255 256 257

Näher Brand VersR 2018 453, 456. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179; LG Stuttgart 12.7.2019 VersR 2020 92 Rn. 20; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Brand VersR 2018 453, 456; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 69; jetzt auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko4 § 203 Rn. 35. So Klimke VersR 2016 22, 23. Beispielhaft Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 27f.; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 558.

310

258

259 260

OLG Stuttgart 18.1.2007 VersR 2007 639; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 19; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 23; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1155d; Prölss/Martin/Prölss27 § 178g Rn. 18; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 26 und 49. Anordnung VerBAV 1995 S. 338. Brand VersR 2018 453, 456; jetzt auch Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko4 § 203 Rn. 37.

Oliver Brand

Prämien- und Bedingungsanpassung

§ 203

III. Rechtsfolgen Welche Rechtsfolgen an eine mangelhafte oder fehlende Mitteilung von Gründen zu 89 knüpfen sind, ist umstritten. Das LG Neuruppin und das LG Berlin haben sich einer Schrifttumsmeinung angeschlossen, die davon ausgeht, dass Mängel in der Mitteilung von Gründen zur Unwirksamkeit einer Prämienanpassung führen.261 Dem gegenüber stehen Stimmen, welche die Begründung der Prämienanpassung in § 203 Abs. 5 als formelle Wirksamkeitsvoraussetzung für eine Vertragsänderung ansehen. Der VN solle lediglich aufgrund äußerer Anhaltspunkte in die Lage versetzt werden, zu erkennen, ob eine Prämie wirksam angepasst worden ist oder nicht. Das bedeutet, dass eine inhaltlich unrichtige oder unvollständige Mitteilung von Gründen das Wirksamwerden der Prämienerhöhung nicht hindert.262 Letzterer Auffassung ist der Vorzug zu geben. Dafür spricht, dass sie eher dem Wortlaut 90 des „Mitteilens“ der wesentlichen Gründe und dem Willen des Gesetzgebers entspricht, an der Rechtslage vor 2008 nichts Wesentliches zu ändern. Dieser Wille würde in sein Gegenteil verkehrt, wenn Mängel bei der Mitteilung ohne Weiteres ein beachtliches Wirksamkeitshindernis für eine Prämienanpassung wären. Ein solches Wirksamkeitshindernis sollte nicht leichtfertig aufgestellt werden, da das Recht des VR auf Beitragsanpassung nach § 203 Abs. 2 ein wesentlicher Stützpfeiler der aufsichtsrechtlich angestrebten dauernden Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge ist. Es lässt sich auch nicht einwenden, bei einer Auslegung des Mitteilungserfordernisses als formale Wirksamkeitsvoraussetzung sei den Interessen des VN nicht hinreichend Rechnung getragen. Fehler bei der Mitteilung von Gründen bleiben nämlich nicht in jedem Fall folgenlos. Eine fehlende Begründung263 etwa führt auch bei der Annahme einer bloß formalen Wirksamkeitsvoraussetzung dazu, dass die Vertragsänderung, die sie tragen soll, nicht wirksam wird. Prämienzahlungen trotz Unwirksamkeit der Anpassung aufgrund des Verstoßes gegen Absatz 5 lösen Rückforderungsansprüche nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB aus.264 Außerdem kann sich ein vertraglicher Schadensersatzanspruch nach § 280 Abs. 1 BGB ergeben.265 Eine ordnungsgemäße Begründung kann in einem solchen Fall allerdings nachgeholt werden, da § 203 Abs. 5 vor allem darauf abzielt, dem VN Zeit zu verschaffen, sich klar darüber zu werden, ob er sich auf die mittgeteilten Änderungen einstellen oder sein Kündigungsrecht ausüben will.266 Begründungsmängel sind also heilbar. Ab Zugang der nachgeholten Mitteilung berechnet sich in diesem Fall dann der Zeitpunkt des Wirksamwerdens. Bloße Fehler in der Mitteilung bleiben nach der hier vertreten Ansicht – anders als das 91 Fehlen – für die Frage der Wirksamkeit einer Prämienanpassung unbeachtlich und lösen entsprechend keinen Bereicherungsanspruch des VN aus. Das erscheint interessengerecht, weil Mitteilungsfehler zumindest Pflichtverletzungen i.S.d. § 280 Abs. 1 BGB sind.267 Kann

261 262

263

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47; Klimke VersR 2016 22, 25. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179; LG Stuttgart 12.7.2019 VersR 2020 92 Rn. 21; Boetius PKV § 203 VVG Rn. 205; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 1156; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Brand VersR 2018 453, 456; jetzt auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko4 § 203 Rn. 38. Boetius PKV § 203 VVG Rn. 206; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 1157; Looschelders/

264 265 266

267

Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 15; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 49. Klimke VersR 2016 23. Klimke VersR 2016 23. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1160; Langheid/ Rixecker/Muschner § 203 Rn. 71; Brand VersR 2018 453, 456; jetzt auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko4 § 203 Rn. 38. Dazu auch Bruck/Möller/Waldkirch § 8b MB/ KK Rn. 37.

Oliver Brand

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§ 203

Kap. 8 Krankenversicherung

der VN einen Schaden nachweisen, der kausal auf einem verschuldeten Mitteilungsfehler des VR beruht, so kann er diesen entsprechend liquideren. Damit ist seinem Schutzinteresse genüge getan.

H. Beweisfragen 92

Die Prämienanpassungen nach Absatz 2 unterliegen einer umfassenden tatsächlichen und rechtlichen Überprüfung durch die Zivilgerichte268 und nicht einer bloßen Billigkeitskontrolle.269 Der VR hat darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzungen für eine Prämienerhöhung dem Grunde und der Höhe nach vorliegen.270 Dazu gehört es, nachzuweisen, dass die versicherungsmathematischen Verfahren zur Prämienermittlung fehlerfrei durchgeführt und dabei die Vorgaben der §§ 152 VAG und der KVAV eingehalten worden sind. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung, die regelmäßig nur mithilfe eines Sachverständigen erfolgen kann, sind nur die Unterlagen, die der VR dem Treuhänder zur Prüfung gem. § 155 Abs. 1 VAG vorgelegt hat (s. auch oben Rn. 58). Lassen sich daraus die Voraussetzungen und der Umfang der vorgenommenen Anpassung nicht nachvollziehen, fehlt es an der Berechtigung zur Prämienerhöhung.271 Will der VR ein erhöhtes Geheimhaltungsinteresse an bestimmten Unterlagen geltend machen, so hat er auch dieses darzulegen und zu beweisen.272 Beweisbelastet für den Zugang der Mitteilung i.S.d. § 203 Abs. 5, die den Fristlauf für das Wirksamwerden der Änderungen nach Absätzen 2 und 3 in Gang setzt, ist der VR.273

I. Sonderkündigungsrecht des VN 93

Macht der VR von seinem Recht, die Prämie zu erhöhen oder die Bedingungen leistungsmindernd zu ändern, Gebrauch, steht dem VN nach § 205 Abs. 4 ein Sonderkündigungsrecht zu. Dieses wird von § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 näher ausgeformt.

J. Abdingbarkeit 94

§ 203 wird von § 208 für halbzwingend erklärt. Dem VR lassen sich mithin nicht zu Lasten des VN oder der versicherten Personen weitergehende Rechte zur Prämien- oder Bedingungsänderung einräumen. Insbes. die Einführung weiterer Anlässe, die eine Prämienänderung rechtfertigen, ist unzulässig.274 Auch Vereinbarungen über den Zeitpunkt des

268

269 270

271

BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214, 215f.; BGH 9.12.2015 VersR 2016 177, 180; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 904f. und 924; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 30. So aber Renger VersR 2004 1257. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992; BGH 9.12.2015 VersR 2016 177, 180; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 933; Reinhard VersR 2000 216. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991, 992; BGH 9.12.2015 VersR 2016 177, 180.

312

272 273

274

MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 935. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 49; Langheid/ Rixecker/Muschner § 203 Rn. 67; Staudinger/ Halm/Wendt/Thessinga § 203 Rn. 32. BGH 23.1.2008 VersR 2008 482; OLG Celle 15.6.2006 VersR 2006 1105; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 45; a.A. Fricke VersR 2000 257.

Oliver Brand

Tarifwechsel

§ 204

Wirksamwerdens einer Prämien-, Bedingungs- oder Tarifänderung, die für den VN oder die versicherten Personen negativ von § 203 Abs. 5 abweichen, sind nach einem ausdrücklichen Hinweis des Reformgesetzgebers von 2008 als Verstoß gegen § 208 zu werten.275 Praktisch bedeutet dies, dass die in Absatz 5 genannten Fristen verlängert, nicht aber verkürzt werden können.

§ 204 Tarifwechsel (1) 1Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser 1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist oder c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde; ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen; 2. bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversicherer a) die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die

275

Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-014

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§ 204

Kap. 8 Krankenversicherung

gekündigte Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde; b) bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 erfolgte. 2 Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als im Basistarif, kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer die Vereinbarung eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den Basistarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzurechnen ist. 3Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 und 2 kann nicht verzichtet werden. (2) 1Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege-Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungsrückstellung an den neuen Versicherer überträgt. 2Auf diesen Anspruch kann nicht verzichtet werden. (3) 1Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. 2Handelt es sich um eine Befristung nach § 196, besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1. (4) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen. Schrifttum Boetius Szenen einer Reformehe – Probleme der Prämienanpassung (§ 203 VVG) sowie des Tarifund Versichererwechsels (§ 204 VVG) nach der Gesundheits- und VVG-Reform, VersR 2008 1016; Brand Demographiefestigkeit und Reformfähigkeit der privaten Krankenversicherung, in: Rolfs et al., Sozialrecht für ein längeres Leben (2013) 127; Brömmelmeyer Der Tarifstrukturzuschlag vor dem Bundesverfassungsgericht, VersR 2010 706; Buchholz Zahnstaffeln beim Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung und die Befugnis der Aufsichtsbehörde zur Durchsetzung zivilrechtlicher Normen, VersR 2008 27; Gerwins Zu den Auswirkungen des Umstufungsrechts nach § 178f VVG, ZfV 2000 106; Grote/Bronkars Gesundheitsreform und private Krankenversicherung – wirtschaftliche Konsequenzen für Versicherer und Versicherte, VersR 2008 580; Hofer et al. Der Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1007; Kirsten Der Tarif- und Versichererwechsel des Versicherungsnehmers in der privaten Krankenversicherung (2005); Lehmann Zum Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung, VersR 2010 992; Lorenz/Wandt Der Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung bei unterschiedlichen Tarifstrukturen, VersR 2008 7; dies. Der Ausgleich unterschiedlicher Tarifstrukturen beim Tarifwechsel nach § 204 VVG, VersR 2010 717; Präve Regulierung und freier Wettbewerb in der privaten Krankenversicherung, ZfV 1998 63; Reinhard Pauschale Risikozuschläge als Mittel der Prämiengerechtigkeit beim Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 892; Schoenfeldt Reform der privaten Krankenversicherung – insbesondere Reformfragen zur Alterungsrückstellung und der künftigen Produktgestaltung, ZVersWiss 2002 137; Sommer Anmerkungen zur Kalkulations- und Überschussverordnung in der PKV, ZfV 1998 68; Werber Tarifwechsel, Vertragskontinuität und Gleichbehandlung in der substitutiven Krankenversicherung, Liber Amicorum Winter (2007) 599; Wriede Überlegungen zum Abschlusszwang gem. § 178f VVG, VersR 1996 271.

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Oliver Brand

§ 204

Tarifwechsel

Übersicht Rn. A. Normgeschichte . . . . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . . C. Tarifwechselrecht (Absatz 1 Satz 1 Nr. 1) . . . . . . . . . . . . . . . I. Anwendungsbereich . . . . . . . . II. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 1. Überblick . . . . . . . . . . . . 2. Rechtsnatur . . . . . . . . . . . 3. Berechtigte . . . . . . . . . . . 4. Tarife . . . . . . . . . . . . . . III. Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . IV. Versicherungsfähigkeit im Zieltarif . V. Erworbene Rechte und Alterungsrückstellungen . . . . . . . . . . . VI. Risikozuschläge . . . . . . . . . . VII. Mehrleistungen im Zieltarif . . . . . D. Tarifwechsel und Basistarif . . . . . I. Wechsel aus dem Basistarif (Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 4) . . . . . . II. Wechsel in den Basistarif (Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 5) . . . . . .

. . . . . . . . . . .

Rn.

1 4

. . . . . . .

13 13 16 16 18 20 22

. . . .

25 28

E.

I. II. III. F.

. . . .

. . . .

32 37 39 46

. .

46

G. H. I. J.

. .

1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 2. Wechselrecht für Verträge ab dem 1.1.2009 . . . . . . . . . . . . . . 3. Wechselrecht für Verträge vor dem 1.1.2009 . . . . . . . . . . . . . . Wechsel des VR unter Mitgabe von Alterungsrückstellungen (Absatz 1 Satz 1 Nr. 2) . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . Portabilität der Alterungsrückstellungen für Verträge ab dem 1.1.2009 . . . Portabilität der Alterungsrückstellungen für Verträge vor dem 1.1.2009 . . . Zusatztarif beim Wechsel in den Basistarif (Absatz 1 Satz 2 und 3) . . . . . Portabilität der Alterungsrückstellungen in der Pflegeversicherung (Absatz 2) Fortführungsrecht (Absatz 4) . . . . . . Informations- und Beratungspflichten des VR . . . . . . . . . . . . . . Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . . .

49 50 51

55 55 63 66 68 73 74 79 80

49

A. Normgeschichte Das Recht des VN, den Tarif bei demselben VR zu wechseln, wurde erstmals im Jahre 1 1994 durch das Dritte Durchführungsgesetz EWG/VAG1 in § 178f Abs. 1 a.F. geregelt. Im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 wurde das bisherige Tarifwechselrecht weitgehend unverändert in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 überführt. Ursprünglich war das Tarifwechselrecht auf unbefristete Versicherungsverträge beschränkt. Zwischen dem 1.1.2008 und dem 31.12.2008 entfiel dieses Erfordernis allerdings durch die damalige Normfassung des § 204 Abs. 1. Im Jahre 2009 hat der Gesetzgeber – wohl aus Versehen2 – die ursprüngliche Rechtslage durch Einfügung des heutigen Absatzes 3 wiederhergestellt. Durch das GKV-WSG von 2009 ist das Tarifwechselrecht des VN und der versicherten 2 Personen erheblich umgestaltet und erweitert worden. Das eigentliche Tarifwechselrecht wurde in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 zunächst um ein Recht zum Versichererwechsel ergänzt. Dieses erlaubt dem VN – entgegen der Empfehlung der VVG-Reformkommission3 – im Falle der Kündigung seines Vertrages bei gleichzeitigem Abschluss einer substitutiven Krankenversicherung bei einem anderen Anbieter zu diesem unter (beschränkter) Mitgabe der im alten Vertrag gebildeten Alterungsrückstellungen zu wechseln. Zuvor kamen die gebildeten Alterungsrückstellungen eines kündigenden VN als Stornogewinne den anderen Bestandsversicherten beitragsmindernd zu (sog. „Vererbung“). Zudem kamen neue Bestimmungen hinsichtlich des im Rahmen des GKV-WSG neu geschaffenen Basistarifs und über die Fortsetzung eines Versicherungsverhältnisses als Anwartschaftsversicherung (Absatz 4) hinzu. Entfallen sind im Rahmen des GKV-WSG die Verweise auf die aufsichtsrechtlichen

1 2

BGBl. 1994 I 1630; zur Zeit davor Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 26 Rn. 1 bis 3. Dazu Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 2.

3

Diese hielt die Teilportabilität der Alterungsrückstellungen für undurchführbar; vgl. Abschlussbericht 147f.

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§ 204

Kap. 8 Krankenversicherung

Bestimmungen zur Gleichartigkeit der Tarife und der Anrechnung von Alterungsrückstellungen, welche § 204 umsetzt (ursprünglich §§ 12 Abs. 1 Nr. 4 VAG a.F. i.V.m. der auf Grundlage von § 12c Abs. 1 Nr. 2 VAG a.F. erlassenen KalV, heute § 146 Abs. 1 Nr. 4 VAG i.V.m. der auf Grundlage von § 160 Abs. 1 Nr. 2 erlassenen KVAV). Ausweislich der Begründung des Gesetzes handelt es sich bei der Streichung des zuvor in § 204 Satz 1 a.F. (2008) enthaltenen Verweises nicht um ein Redaktionsversehen. Das hat zur Folge, dass der Krankenversicherer vertragsrechtlich wirksam von den Bestimmungen der KVAV zum Nachteil des VN abweichen kann, weil § 208 sich (mangels Verweises in § 204) auf die aufsichtsrechtlichen Vorgaben nicht bezieht. Aufsichtsrechtlich handelt es sich jedoch weiterhin um einen Missstand i.S.d. § 298 Abs. 1 Satz 2 VAG.4 Bei nächster Gelegenheit sollte der Verweis auf das Aufsichtsrecht in § 204 wieder aufgenommen werden. Absatz 2 beruht auf Art. 9 Pflegeweiterentwicklungsgesetz.5 Das Gesetz zur Änderung 3 versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24.4.20136 ergänzte den Ausschluss des Tarifwechselrechts des VN in Absatz 3 Satz 1 um einen Satz 2, in dem klargestellt wird, dass die Befristung einer Krankentagegeldversicherung bis zum 65. Lebensjahr, welche nach § 196 Abs. 1 möglich ist, keine Befristung i.S.d. § 204 Abs. 3 darstellt. Das entspricht dem Rechtszustand vor der Neukodifikation des VVG von 2008.

B. Normzweck 4

Das Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 verfolgt verschiedene, miteinander verbundene Zwecke. Zunächst geht es darum, zu verhindern, dass in einen neu aufgelegten Tarif nur solche Risiken aufgenommen werden, die aus Sicht des VR „gute Risiken“ sind.7 Auch Versicherte des Bestands, bei denen u.U. bereits höhere Risiken eingetreten sind, sollen die Möglichkeit haben, in einen anderen Tarif zu wechseln, der ihren Bedürfnissen besser entspricht. Weiterhin hat das Tarifwechselrecht einen sozialen Schutzcharakter. Es soll den VN davor schützen, in einem Tarif „gefangen“ zu bleiben, der aufgrund mangelnden Neuzugangs „vergreist“ und den VN von der nach dem Anwartschaftsdeckungsprinzip vorgesehenen intergenerationellen Umverteilung ausschließt.8 Der Effekt der „Vergreisung“ tritt ein, wenn einem Tarif keine hinreichend große Zahl von neuen, gesünderen Versicherten zufließt, so dass es zu übermäßigen Schadenssteigerungen infolge des Inanspruchnahmeverhaltens älterer VN und infolgedessen zu Prämiensteigerungen kommt, die mit zunehmendem Alter für den VN immer schwerer zu tragen sind.9 Mithilfe des Tarifwechselrechts kann der VN diesen Folgen entgehen. Der mangelnde Zufluss an neuen gesunden Versicherten kann verschiedene Ursachen 5 haben, etwa eine mangelnde Attraktivität des Tarifs auf dem Markt oder eine Management-

4 5 6 7

8

Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 18; Boetius PKV § 204 Rn. 62. BGBl. 2008 I 874, 901. BGBl. 2013 I 932; dazu MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 17a. BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253, 1254f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 2; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 204 Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; BVerwG 23.6.2010 VersR 2010 135; BGH 12.9.2012

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9

VersR 2012 1422; BGH 13.4.2016 VersR 2016 718 Rn. 8; Boetius PKV § 204 Rn. 9; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 1; Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 26 Rn. 16; Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 8; Brömmelmeyer VersR 2010 706. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105.

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Tarifwechsel

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entscheidung des VR, einen bestehenden Tarif für das Neugeschäft zu schließen. Einwände im Schrifttum, auf den Zufluss neuer, gesunder Versicherter dürfe es wegen des Anwartschaftsdeckungsverfahrens eigentlich nicht ankommen,10 gehen fehl. Es ist zwar richtig, dass das Anwartschaftsdeckungsverfahren darauf abzielt, dass die Krankheitskosten älterer Bestandsversicherter nicht auf die jüngeren Mitglieder des Kollektivs umgelegt, sondern aus den Alterungsrückstellungen finanziert werden. Die Alterungsrückstellungen in der PKV werden aber nicht individuell gebildet, sondern bezogen auf durchschnittliche, altersbedingte Veränderungen. Veränderungen des individuellen Risikos nach Vertragsschluss bleiben unberücksichtigt.11 Der Krankenversicherungsschutz trägt sich für den einzelnen VN daher nicht von selbst. Es kommt vielmehr zu Umlageeffekten innerhalb eines Tarifs: „Überschäden“ von Versicherten, deren Rückstellungen sich ex post als zu niedrig erweisen, müssen durch Rückstellungsüberschüsse von anderen Versicherten, deren Rückstellungen sich ex post als zu hoch erweisen, ausgeglichen werden.12 Das führt dazu, dass die individuelle Prämie eines VN entgegen dem grundlegenden Versprechen des Anwartschaftsdeckungsverfahrens letztlich doch nicht vom Zugang von Neuversicherten unabhängig ist. Schließlich setzt das Tarifwechselrecht im Bereich der substitutiven Krankenversiche- 6 rung Art. 206 Abs. 2 lit. c) der Solvency-II-Richtlinie um. Aufgrund des EuGH-Urteils in der Rechtssache „Test Achats“ stehen den VN nach dem 7 21.12.2012 nur noch Tarife für das Neugeschäft zur Verfügung, die geschlechtsneutral kalkuliert sind. VN könnten verlockt sein, das Tarifwechselrecht des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 1 dazu zu gebrauchen, um aus diesen Tarifen heraus in die Bisex-Tarife des Altbestands zu wechseln, wenn diese für ihn günstiger sind. Dies verhindert Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 6. Es handelt sich der Sache nach um ein Umgehungsverbot, das dem EuGHUrteil Effektivität verschaffen soll. In der Regierungsbegründung13 kommt dies nicht hinreichend klar zum Ausdruck.14 Nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 hat der VN auch das Recht auf einen Versichererwechsel. 8 Für diesen Fall werden die Voraussetzungen und der Umfang der Portabilität der Alterungsrückstellungen geregelt. Durch die Teilportabilität der Alterungsrückstellungen kann der aufnehmende VR bei der Prämienberechnung der Zielversicherung ein niedrigeres Eintrittsalter zugrunde legen als der VN zum Zeitpunkt des Wechsels tatsächlich erreicht hat. Dadurch soll insbes. älteren Versicherten der Versichererwechsel erleichtert werden, der für sie bis 2009 oft mit erheblichen Prämiensteigerungen verbunden war.15 Von der verbesserten Wechselmöglichkeit für VN erhoffte sich der Gesetzgeber zudem eine Belebung des Wettbewerbs zwischen den VR um Bestandskunden.16 Vor Einführung des Rechts auf Versichererwechsel unter der anteiligen Mitnahme von Alterungsrückstellungen musste ein aufnehmender VR die Prämien für wechselwillige VN ohne Alterungsrückstellungen kalkulieren. Die so ermittelten Prämien waren für Wechselwillige ab einem bestimmten Alter kaum attraktiv, so dass es kaum zu Kündigungen kam. Dieser faktische „Lock in“ erlaubte den VR, sich um den Wettbewerb auf Neu- und Jungkunden zu beschränken.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 1; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 2; Brömmelmeyer VersR 2010 706. IGES-Studie 32f. Brand in Sozialrecht für ein längeres Leben (2013) 127f. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 15.

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Kritisch auch MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 17b f. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 1057 Rn. 38f.; Boetius PKV § 204 Rn. 170 und 172; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 3. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 92; Prölss/ Martin/Voit § 204 Rn. 39.

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Der Anspruch des VN auf Versicherung in einem Zusatztarif bei Wechsel in den Basistarif nach Absatz 1 Satz 2 soll dem VN die vollständigen Alterungsrückstellungen bewahren und so dafür Sorge tragen, dass ihm der Wechsel durch die Sorge um einen zumindest teilweisen Verlust der Alterungsrückstellungen nicht weiter erschwert wird.17 Der 2012 durch Art. 9 des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes eingeführte Absatz 2 soll 10 einen Gleichlauf zwischen der privaten Kranken- und der privaten Pflegeversicherung hinsichtlich der Portabilität der Alterungsrückstellungen herbeiführen.18 Dadurch soll verhindert werden, dass dem VN ein Versichererwechsel dadurch erschwert wird, dass er seine Pflegepflichtversicherung mit dem ursprünglichen VR fortsetzen oder auf gebildete Alterungsrückstellungen verzichten muss.19 Nach Absatz 3 gibt es bei befristeten Versicherungsverhältnissen – in der Regierungs11 begründung ist die Reisekrankenversicherung als Beispiel genannt – kein Recht auf einen Tarifwechsel. Das wird damit begründet, dass es in derartigen Verhältnissen schlichtweg keinen Bedarf für ein Wechselrecht gibt.20 Absatz 3 Satz 2 stellt klar, dass die Befristung einer Krankentagegeldversicherung bis zum 65. Lebensjahr, welche nach § 196 Abs. 1 möglich ist, keine Befristung i.S.d. § 204 Abs. 3 ist. § 204 findet dem entsprechend auf eine solche Krankentagegeldversicherung Anwendung. Das Fortführungsrecht nach Absatz 4 verfolgt den Zweck, dass Personen, die für einen 12 bestimmten Zeitraum einen aktiven Versicherungsschutz nicht benötigen (z.B. weil sie vorübergehend – etwa als Rechtsreferendare oder wegen kurzfristigen Unterschreitens der Verdienstgrenze für die Versicherungspflicht – einer gesetzlichen Krankenversicherungspflicht nach § 5a SGB V unterliegen oder sich im Ausland aufhalten), den Versicherungsschutz einschließlich der erworbenen Rechte (z.B. des jüngeren Eintrittsalters) und Alterungsrückstellungen nach Ablauf des Zeitraums ohne Nachteile wieder aufleben lassen können.21 Darüber hinaus soll die Vorschrift dem VN und den versicherten Personen kein allgemeines Rückkehrrecht in das Versicherungsverhältnis einräumen, wenn dieses einmal beendet worden ist.22

C. Tarifwechselrecht (Absatz 1 Satz 1 Nr. 1) I. Anwendungsbereich 13

Das Tarifwechselrecht besteht grds. in jedem Vertrag der privaten Krankenversicherung, unabhängig davon, ob es sich dabei um eine substitutive Krankenversicherung handelt oder nicht.23 Es gilt entsprechend in Verträgen, die nach Art der Lebensversicherung betrieben werden ebenso wie für Verträge, die nach Art der Schadensversicherung kalkuliert sind. Art. 206 Abs. 2 lit. c) der Solvency-II-Richtlinie steht dem nicht entgegen. Dieser beschränkt das Tarifwechselrecht nämlich nicht auf die substitutive Krankenversicherung, sondern

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Boetius PKV § 204 Rn. 170 und 172. Begr. RegE BTDrucks. 16/7439 S. 98; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 23. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 23.

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Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14; dazu Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 79. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207; Boetius PKV § 204 Rn. 195; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 69. Boetius PKV § 204 Rn. 195. A.A. offenbar MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 82 und 111.

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Tarifwechsel

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macht das Recht der Mitgliedstaaten, eine substitutive Krankenversicherung anzubieten von der Existenz eines solchen Wechselrechts abhängig.24 Krankenversicherungen nach Art der Schadensversicherung regelt die vollharmonisierende Solvency-II-Richtlinie überhaupt nicht, so dass die Mitgliedstaaten insoweit in der Rechtsgestaltung frei bleiben. Eine Ausnahme besteht für befristete Krankenversicherungsverträge, für die das Tarif- 14 wechselrecht nach Absatz 3 Satz 1 ausgeschlossen ist. Bei Verträgen, die nur für eine kurze Zeit abgeschlossen werden, besteht kein Bedarf für ein solches Recht.25 Anders ist dies bei der Befristung einer Krankentagegeldversicherung bis zum 65. Lebensjahr, welche nach § 196 Abs. 1 möglich ist. Da hier ein Tarifwechselrecht durchaus sinnvoll erscheint, stellt § 204 Abs. 3 Satz 2 seit 2013 klar, dass es sich bei einer solchen Befristung nach § 196 Abs. 1 nicht um eine Befristung i.S.d. § 204 Abs. 3 handelt. Nur unter Einschränkungen möglich ist der Wechsel in den Basistarif, § 204 Abs. 1 15 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 5. Ausgeschlossen ist das Tarifwechselrecht gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 6 für den Wechsel von einem Unisex-Tarif in einen (seit dem 23.12.2012 geschlossenen) Bisex-Tarif. Auch in den Notlagentarif kann der VN nicht hineinwechseln. Das ist systemwidrig26 in § 193 Abs. 7 Satz 4 geregelt.

II. Grundlagen 1. Überblick § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 gewährt dem VN gegenüber dem VR das Recht, im Rahmen 16 eines bestehenden Vertrages der privaten Krankenversicherung, vom bisher vereinbarten Tarif (Ausgangstarif) in einen anderen Tarif desselben Anbieters (Zieltarif) zu wechseln. Bereits erworbene Rechte aus dem Ausgangstarif und die dort bereits gebildeten Alterungsrückstellungen gehen dabei nicht verloren. Inhaltlich handelt es sich entsprechend um ein Optionsrecht des VN auf Inhaltsänderung seines Krankenversicherungsvertrags (ähnlich: § 146 Abs. 1 Nr. 4 VAG).27 Voraussetzung für das Tarifwechselrecht, das in anderem Zusammenhang auch „Umstufung“ genannt wird (etwa § 6 Abs. 2 Satz 1 VVG-InfoV), ohne dass damit inhaltlich etwas anderes gemeint wäre, ist, dass der Zieltarif einen Versicherungsschutz vorsieht, der demjenigen des Ausgangstarifs gleichartig ist. Der Gefahr, dass ein VR das Recht der Versicherten auf einen Tarifwechsel dadurch unterläuft, dass er keine neuen wechseltauglichen Tarife auflegt, sondern für das Neugeschäft ein anderes konzernzugehöriges VU gründet, begegnet § 11 Abs. 1 Nr. 4 lit. c) VAG.28 Im Schrifttum wird das Tarifwechselrecht des VN nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 mit- 17 unter auch kritisch gesehen. Ihm wird vorgeworfen, sinnvolle Produktinnovationen zu verhindern29 und in bestimmten Konstellationen eine Risikoentmischung zu eskalieren.30 Gedacht ist an Fälle, in denen ein Tarif durch hohe individuelle Risikozuschläge nur für gute Risiken attraktiv ist. Dann werden nur diese Risiken den Tarifwechsel tatsächlich vornehmen, mit der Folge, dass die Prämien im Ausgangstarif stark anstiegen. Dieser Effekt

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 34. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 115; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 77. So auch MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 9b.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 1. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 11 Rn. 25f. Etwa § Boetius PKV § 204 Rn. 10. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 2.

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Kap. 8 Krankenversicherung

wird freilich dadurch abgemildert, dass ab einem bestimmten Prämienniveau auch die schlechten Risiken aus diesem Tarif herauswechseln werden, so dass der Ausgangstarif schließlich nicht vergreist, sondern verwaist.31 2. Rechtsnatur

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Das Tarifwechselrecht ist nicht als einseitiges Gestaltungsrecht des VN und der versicherten Personen ausgestaltet, sondern als schuldrechtlicher Anspruch gegen den VR, den Tarifwechsel vorzunehmen.32 Entsprechend genügt keine einseitige Erklärung des VN, um die Vertragsänderung herbeizuführen. Die Parteien müssen eine entsprechende Vereinbarung treffen.33 Die Vertragsänderung erfolgt dann mit dem Zugang der Annahmeerklärung. Diese Auslegung ist mit Art. 206 Abs. 2 Unterabs. 1 lit. e) der vollharmonisierenden Solvency-II-Richtlinie vereinbar. Zwar ist dort davon die Rede, dass der VN den „laufenden Vertrag in einen neuen Vertrag“ umwandeln kann. Dieser Wortlaut ist jedoch autonom europarechtlich auszulegen. Eine solche lässt der Dogmatik des mitgliedstaatlichen Rechts einen gewissen Spielraum. In diesem Sinne kann ein „neuer Vertrag“ i.S.d. Richtlinie durchaus auch ein fortgesetzter Altvertrag sein.34 Der VR unterliegt einem sachlich beschränkten Kontrahierungszwang.35 Er ist daher 19 zum Abschluss der Änderungsvereinbarung verpflichtet. Der Kontrahierungszwang hat keine besonderen Voraussetzungen. Insbes. bedarf es keiner besonderen Qualität des Ausgangstarifs (etwa der Natur, dass dieser geschlossen sein müsste oder seine Schließung droht) und keiner besonderen Situation des VN oder der versicherten Person (also eines bestimmten Grundes für das Wechselbegehren). Die Ausübung des Tarifwechselrechts führt keinen neuen Versicherungsvertrag herbei. Der bestehende Vertrag wird vielmehr inhaltlich modifiziert und zu den veränderten Bedingungen fortgesetzt.36 Entsprechend trifft den VN hinsichtlich des Zieltarifs keine erneute vorvertragliche Aufklärungsobliegenheit i.S.d. §§ 19ff.37 Die erste Prämie im neuen Tarif ist Folgeprämie und nicht Erstprämie, so dass im Falle des Zahlungsverzugs § 38 anzuwenden ist.38 3. Berechtigte

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Auf Seiten der Versicherten ist jeder VN und – unter Berücksichtigung des § 44 Abs. 2 – jede versicherte Person für sich berechtigt, einen Tarifwechsel zu verlangen. Das gilt auch für solche Versicherte, die in einem Tarif versichert sind, der aufgelegt worden ist, bevor im Jahre 1994 das Tarifwechselrecht nach § 178f a.F. eingeführt wurde.39 Aus einer echten Gruppen-

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Zu diesem Effekt auch Brömmelmeyer VersR 2010 706. Boetius PKV § 204 Rn. 11. OLG Karlsruhe 14.1.2016 RuS 2016 192 Rn. 36; MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 10. Dafür auch MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 13. BGH 15.7.2015 VersR 2015 1012 Rn. 8; OLG Karlsruhe 14.1.2016 RuS 2016 192 Rn. 42; Boetius PKV § 204 Rn. 11; MünchKo-VVG/ Boetius § 204 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 204 Rn. 9; Buchholz VersR 2008 29.

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BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253, 1255; BGH 13.4.2016, IV ZR 393/15 Rn. 13 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 9; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 8; Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 8. MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 14; Wriede VersR 1996 271, 272. MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 8; Wriede VersR 1996 271, 272. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 3.

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Tarifwechsel

§ 204

versicherung als Ausgangstarif kann nicht nur der VN als Gruppenspitze herauswechseln, sondern auch – analog § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 – eine versicherte Person mit der Folge, dass der Zieltarif als Einzelversicherung genommen wird. Direkt lässt sich das Tarifwechselrecht nicht anwenden, weil dazu eine Identität des VN in Ausgangs- und Zieltarif erforderlich wäre.40 Die planwidrige Regelungslücke, welche Raum für die Analogie lässt, besteht darin, dass der Gesetzgeber die Gruppenversicherung bei der Abfassung des § 204 aus dem Blick verloren hat und dass Bedarf für ein Wechselrecht besteht, weil die versicherten Personen ansonsten u.U. finanziell untragbaren Risiken ausgesetzt sind, wenn die Gruppenversicherung nur Hochleistungstarife vorsieht. Für ein Tarifwechselrecht analog § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 spricht auch, dass versicherte Personen bei Kündigung der Gruppenversicherung ein Fortsetzungsrecht als Einzelversicherung gem. § 206 Abs. 4 haben. Der Tarifwechsel einer versicherten Person aus einer Gruppenversicherung als Ausgangstarif ist einer Missbrauchskontrolle gem. § 242 BGB zu unterziehen. Zu beobachten sind insbes. Fälle, in denen die versicherte Person kurze Zeit nach Aufnahme in eine Gruppenversicherung ohne Wartezeiten und/oder Risikoprüfungen den Tarifwechsel mit der Folge anstrebt, dass auch im Zieltarif keine Wartezeit und/oder Risikoprüfung zu absolvieren ist. Darin kann eine missbräuchliche Umgehung der gewöhnlichen Bedingungen einer Einzelversicherung zu sehen sein. Ein Wechselrecht analog § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 besteht auch, wenn der Ausgangstarif eine Einzelversicherung ist, der Zieltarif aber eine Gruppenversicherung.41 Ein Tarifwechselrecht haben auch VN und versicherte Personen, deren Versicherungs- 21 verhältnis mit dem VR durch eine Verschmelzung oder Bestandsübertragung begründet worden ist. Das folgt aus der Entscheidung des Reformgesetzgebers von 2008, einer Empfehlung der VVG-Reformkommission, die in diesen Fällen das Tarifwechselrecht ausschließen wollte,42 nicht Folge zu leisten.43 Der VN hat nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 keinen Anspruch auf den Wechsel in den Tarif eines anderen konzernangehörigen VR.44 Anspruchsgegner des VN ist auch in Konzernsachverhalten ausschließlich der VR des Ausgangstarifs. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 lit. c) VAG stellt dabei aufsichtsrechtlich sicher, dass das Krankenversicherungsgeschäft in einem Konzern nicht so organisiert werden kann, dass das Tarifwechselrecht des VN systematisch ausgehebelt wird – etwa durch Gründung von Töchtern, die ausschließlich attraktives Neugeschäft anbieten.45 4. Tarife § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 berechtigt den VN zum Wechsel des Tarifs. Dieses Recht 22 erstreckt sich nicht auf einen Wechsel innerhalb eines Tarifes von einer Tarifstufe zu einer anderen. Ein Beispiel wäre der Wechsel innerhalb eines Beihilfeergänzungstarifs in eine andere Tarifstufe, wenn sich der Beihilfesatz (etwa in Folge der Geburt eines Kindes) ändert. Das ist schon deswegen nicht als Tarifwechsel i.S.d. Norm anzusehen, weil der VN in derselben Versichertengruppe verbleibt und sich die Kalkulation seines Tarifs nicht ändert.46

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MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 118; Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 26 Rn. 47. MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 125. Abschlussbericht 272; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 13. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 29; Boetius VersR 2008 1016, 1020f.; kritisch Niederleithinger VersR 2006 437, 447.

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Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 30; Niederleithinger VersR 2006 437, 447. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 11 Rn. 25. Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 72.

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Ist der Ausgangstarif eine Anwartschaftsversicherung, so ist dies unschädlich, da es sich dabei nicht um einen gesonderten Tarif, sondern bloß um die Durchführungsform eines Tarifs handelt.47 Im Übrigen können der VN und die versicherten Personen mithilfe des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 nur in Zieltarife wechseln, die zum Zeitpunkt des Wechsels bereits bestehen. Einen Anspruch auf die Eröffnung neuer Tarife begründet § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 nicht.48 Das liefe auf ein aufsichtsrechtlich nicht vorgesehenes Eingriffsrecht des VN in den Geschäftsplan des VR hinaus. Zieltarif kann auch ein solcher sein, der für Neugeschäft bereits geschlossen ist, solange er dem Ausgangstarif gleichartig ist.49 Weder der Wortlaut der Norm noch die Gesetzesbegründung erlauben insoweit eine Beschränkung des Tarifwechselrechts. Soweit im Schrifttum50 darauf hingewiesen wird, dass § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 den vormaligen § 178f Abs. 1 Satz 1 a.F. übernehme, der ein Tarifwechselrecht nur für den Fall vorgesehen habe, dass „dieser neue Krankenversicherungstarife anbietet“,51 so ist dem nicht zu folgen. Das folgt aus dem 2013 in Umsetzung des EuGH-Urteils in der Rechtssache „Test Achats“ angefügten Zusatz „ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen“. Dieser soll sicherstellen, dass die VN nicht aus einem UnisexTarif in einen ab dem 22.12.2012 zwingend geschlossenen Bisex-Tarif zurückwechseln können, um letzteren nicht unnötig langes Leben einzuhauchen. Eine solche Sonderregelung wäre indes überflüssig, wenn ein Wechsel in geschlossene Tarife nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 generell nicht möglich wäre. Im Übrigen besagt Halbsatz 6 nur, dass ein Rückwechsel von einem Unisex- in einen Bisextarif ausgeschlossen ist. Aus dieser Formulierung folgt, dass ein Wechsel von einem geschlossenen Bisextarif in einen anderen solchen Tarif auch nach dem 22.12.2012 durchaus noch möglich ist.52 Aus Art. 206 Abs. 2 der Solvency-IIRichtlinie ergibt sich nichts anderes. Auch dort ist zwar im Zusammenhang mit den Zieltarifen des Wechselrechts davon die Rede, dass der VR sie „anbieten“ muss. Für die Auslegung des Wortes „anbieten“ gelten aber die vorstehenden Ausführungen entsprechend. Das Recht des VN, in geschlossene Tarife zu wechseln, besteht freilich nur solange, wie diese bestehen. Den VR trifft aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 keine Pflicht, diese unbegrenzt fortzuführen. Möchte der VN wechseln, so muss er den Tarif allerdings vollständig wechseln, d.h. er 24 kann nicht nach Art eines „Rosinenpickens“ ihm günstige Leistungsmerkmale des Ausgangs- und des Zieltarifs kombinieren.53 Besteht das Versicherungsverhältnis aus mehreren Tarifen, besteht das Wechselrecht für jeden einzelnen dieser Tarife gesondert. Das gleiche gilt, wenn der VN von einem Kompakttarif in Einzeltarife wechseln möchte.54 Schon aufgrund der regelmäßig längerfristigen Bindung der Parteien aneinander, ist davon aus-

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178f Rn. 5; MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 139; Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 26 Rn. 51. MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 82; Brömmelmeyer VersR 2010 706, 707; zum alten Recht OLG Köln 2.4.1987 VersR 1988 285. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 5; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 11; a.A. Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 24. Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 24f.; Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 26 Rn. 26; Grote/Beyer VersR 2017 1247, 1254.

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. Ebenso MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 150a. OLG Frankfurt 28.10.1998 VersR 1999 86; MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 144; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 5; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 16. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 5.

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Tarifwechsel

§ 204

zugehen, dass der VN von seinem Recht auf Tarifwechsel mehrfach Gebrauch machen kann, allerdings jeweils nur mit Wirkung für die Zukunft.55 Der Anspruch auf Tarifwechsel ist nicht befristet und kann grds. zu jedem Zeitpunkt geltend gemacht werden. Der VN hat dem VR allerdings eine angemessene Bearbeitungsfrist zu gewähren, die zumindest 14 Tage beträgt, und muss hinnehmen, dass der VR den Tarifwechsel nur zum Monatsbeginn wirksam werden lässt, wenn dies auch für das Neugeschäft der übliche technische Versicherungsbeginn ist.

III. Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes Gleichartig sind Ausgangs- und Zieltarif nach § 12 Abs. 1 KVAV, wenn sie über gleiche 25 Leistungsbereiche verfügen (sachliche oder objektive Komponente) und der VN im Zieltarif versicherungsfähig ist (persönliche oder subjektive Komponente).56 Nicht erforderlich ist, dass sich Ausgangs- und Zieltarif auch im konkreten Leistungsspektrum innerhalb eines Leistungsbereichs, also im Umfang des Versicherungsschutzes, vollständig gleichen. Das folgt bereits aus der Regelung des Absatzes 1 Nr. 1 Halbsatz 2, welche eine Möglichkeit schafft, Mehrleistungen im Zieltarif auszugleichen. Würde eine Mehrleistung bereits die Ungleichartigkeit der Tarife begründen, wäre diese Regelung nicht nur gegenstandslos, sondern sinnwidrig. Die Gleichartigkeit der Tarife ist entsprechend nicht bereits deshalb zu verneinen, wenn der Zieltarif im Vergleich zum Ausgangstarif Mehr- (z.B. Kostenersatz für prophylaktische Maßnahmen) oder Minderleistungen vorsieht.57 Gleichartiger Versicherungsschutz ist eben begrifflich von identischem Versicherungsschutz zu unterscheiden. Bei Minderleistungen im Zieltarif hat der VN allerdings keinen Anspruch darauf, die Leistungsbereiche aus dem Ausgangstarif beizubehalten.58 Leistungsbereiche sind nach § 12 Abs. 1 Satz 2 KVAV insbes.: die Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung (Nr. 1), die Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung sowie Krankenhaustagegeldversicherungen mit Kostenersatzfunktion (Nr. 2), die Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz (Nr. 3), das Krankenhaustagegeld, soweit es nicht zu Nummer 2 gehört (Nr. 4), das Krankentagegeld, (Nr. 5), das Kurtagegeld und Kostenerstattung für Kuren (Nr. 6) sowie Pflegekosten und -tagegeld (Nr. 7). Diese Auflistung ist im Aufsichtsrecht bewusst nicht abschließend gehalten, um künftigen Entwicklungen Rechnung tragen zu können. Nicht gleichartig sind nach § 12 Abs. 3 Nr. 1 KVAV „gesetzlicher Versicherungsschutz“ 26 mit Ergänzungsschutz der privaten Krankenversicherung einerseits und eine substitutive Krankenversicherung andererseits.59 Unter gesetzlichem Versicherungsschutz ist dabei ausschließlich eine Versicherung in der GKV zu verstehen, nicht etwa eine Pflichtversicherung nach § 193 Abs. 3 oder eine Versicherung im Basistarif.60 Nicht gleichartig sind weiterhin ein Versicherungsschutz in der Pflegekosten- und Pflegetagegeldversicherung ohne Pflegezulageberechtigung und eine Pflege-Zusatzversicherung mit Pflegezulageberechtigung gemäß § 127 SGB XI, § 12 Abs. 3 Nr. 2 KVAV.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 9; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 9f. BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253, 1254; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 15; Brömmelmeyer VersR 2010 706, 707; Lehmann VersR 2010 992, 993. BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253, 1254; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204

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Rn. 15; Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 8; Lehmann VersR 2010 992, 993f. OLG Frankfurt 28.10.1998 VersR 1999 86; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 6. Dazu auch OLG Sachsen-Anhalt 1.9.2016, 41 U 36/16 Rn. 28f. (juris); ferner Brand/Baroch/ Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 16. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 7.

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§ 204 27

Kap. 8 Krankenversicherung

Für die Beurteilung der Gleichartigkeit sind einige Kriterien ohne Belang. Dazu zählen die Annahmepolitik des VR, seine Risikoprüfungsgrundsätze, die Grundsätze der Prämienkalkulation und die Prämienhöhe.61 Der Gesetzgeber hat dem VN das Tarifwechselrecht schließlich eingeräumt, um ihm eine Verringerung seiner Prämienbelastung zu ermöglichen. In Betracht kommt folglich auch ein Wechsel zwischen solchen Tarifen des VR, die nach vollständig unterschiedlichen Grundsätzen kalkuliert worden sind. Da es für die Gleichartigkeit auf sachlicher Ebene allein auf die Übereinstimmung der Leistungsbereiche ankommt, schadet es nach diesem Grundsatz nicht, wenn entweder der Ziel- oder der Ausgangstarif – anders als der jeweils andere Tarif – mit oder ohne Portabilität von Alterungsrückstellungen kalkuliert ist.62 Diese hat nach Maßgabe des § 13 KVAV nämlich keinen Einfluss auf die Leistungsbereiche.

IV. Versicherungsfähigkeit im Zieltarif 28

Um einen Tarifwechsel nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 verlangen zu können, muss der VN zwingend im Zieltarif versicherungsfähig sein. Dieses Kriterium soll sicherstellen, dass das Tarifwechselrecht nicht als Umgehungsvehikel missbraucht wird, indem der VR durch einen Tarifwechsel Personen in einem bestimmten Tarif versichern muss, in dem er sie originär niemals versichert hätte.63 Die Versicherungsfähigkeit ist eine personengebundene Eigenschaft des Versicherten, deren Wegfall zur Folge hat, dass der Versicherte bedingungsgemäß nicht mehr in diesem Tarif versichert bleiben kann, § 12 Abs. 2 KVAV. Diese Vorgaben des Aufsichtsrechts sollen sicherstellen, dass der VR einen Tarifwechsel des VN nicht durch willkürliche Festlegungen des Versicherungsfähigkeit aushöhlen kann. Abstrakt sind für die Versicherungsfähigkeit daher nur solche Eigenschaften des VN von Belang, die von gewisser Dauer sind64 – unabhängig davon, ob sie tatsächlich später entfallen oder nicht. Zu den dauerhaften personengebundenen Eigenschaften, die über die Versicherungs29 fähigkeit entscheiden, zählen insbes. die Folgenden:65 Zu denken ist zunächst an die Zugehörigkeit des VN zu einer bestimmten Berufsgruppe (z.B. als Arzt). In einen speziell für Ärzte kalkulierten Tarif66 kann nur wechseln, wer selbst Arzt ist. Das gleiche gilt für die Beihilfeberechtigung hinsichtlich einer Versicherung in einem Beihilfeergänzungstarif. Die Beschäftigungsart, also die Eigenschaft als Selbständiger oder Arbeitnehmer, kann Voraussetzung für die Versicherung in einem Krankentagegeldtarif sein, der speziell auf bestimmte Zielgruppen zugeschnitten ist. Tarife für Selbständige sind nämlich anders kalkuliert als solche für Angestellte, weil Selbständige andere Karenzzeiten und ein anders geartetes subjektives Risiko aufweisen – etwa durch die Konjunkturanfälligkeit ihres Einkommens oder die Größe ihres Betriebes.67 Hat der Zieltarif zulässigerweise ein bestimmtes Höchsteintrittsalter, kann der VN in diesen Tarif nur wechseln, wenn er die maßgebliche Alters-

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 7; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 8; Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 10. Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 21f. Brand/Baroch/Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 16; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 8.

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Ähnlich Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 8 (dauerhaft gegebene Eigenschaften). Siehe auch VerBAV 1997 40. Zum heute eher obsoleten Grund der Schaffung von Ärztetarifen MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 219. MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 222.

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Tarifwechsel

§ 204

schwelle noch nicht überschritten hat.68 Ebenso kann die Mitgliedschaft in einem Verband eine entscheidende personengebundene Eigenschaft sein, etwa wenn der VN Gruppenversicherungsverträge von Vereinen oder Unternehmen als Zieltarife anvisiert. Dann muss er Vereinsmitglied oder Arbeitnehmer des betreffenden Unternehmens sein. Ebenso ist die (freiwillige oder verpflichte) Versicherung in der GKV ausschlaggebend für die Versicherungsfähigkeit in einem Zusatzversicherungstarif. Auch das Geschlecht kann für die Versicherungsfähigkeit von Belang sein. Zwar sind 30 aufgrund einer Grundlagenentscheidung des EuGH vom 1.3.2011 die Tarife in Krankenversicherungsverträgen – wie in den anderen Sparten auch – ab dem 22.12.2012 geschlechtsneutral zu kalkulieren.69 Wer allerdings noch in einem Alttarif versichert ist, der geschlechtsabhängig kalkuliert ist (sog. „Bisex-Tarif“), kann auch nach diesem Stichtag noch in einen anderen dieser Bisex-Tarife wechseln, auch wenn er für das Neugeschäft geschlossen ist.70 Wünscht er dies, muss er demjenigen Geschlecht angehören, für das der Zieltarif kalkuliert ist. Der Wechsel von einem Bisex-Tarif in einen neuen, geschlechtsunabhängig kalkulierten Unisex-Tarif ist ohne Weiteres (also unabhängig davon, ob der VN männlichen oder weiblichen Geschlechts ist) möglich, weil der Zieltarif die geschlechtsspezifischen Kosten und die Geschlechterverteilung kalkulatorisch berücksichtigt hat. Der Wechsel von einem Unisex- in einen geschlossenen Bisex-Tarif ist nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 6 ausgeschlossen. Einfluss auf die Versicherungsfähigkeit kann entgegen einer im Schrifttum vertretenen 31 Auffassung71 auch eine Geschlechtsumwandlung haben. Um dieser auch persönlichkeitsrechtlich (Art. 1 Abs. 1 GG) Rechnung zu tragen, ist der VN nach erfolgter Umwandlung seinem neuen Geschlecht entsprechend zu behandeln, wenn er seinen Meldedokumenten nach diesem Geschlecht angehört. In diesem Fall kann er nur in einem Tarif versichert sein, der dem neuen Geschlecht entspricht. Die Geschlechtsumwandlung kann entsprechend dazu führen, dass der VN im Ausgangstarif nicht mehr versichert sein kann (nämlich, wenn es sich um einen Bisex-Tarif handelt, der für das ursprüngliche Geschlecht kalkuliert worden ist), und daher von seinem Tarif- oder Versichererwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Gebrauch machen muss.

V. Erworbene Rechte und Alterungsrückstellungen Dem VN bleiben bei einem Tarifwechsel nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 1 die 32 Rechte erhalten, die er im Ausgangstarif erworben hat. Zu Inhalt und Umfang der Rechte, die erhalten bleiben, macht das Gesetz keine näheren Angaben. Es sind daher die allgemeinen Auslegungsregeln anzuwenden. Für die Normpraxis leisten zwei grundlegende Entscheidungen des BVerwG eine Auslegungshilfe. Danach handelt es sich bei den erworbenen Rechten um diejenigen unentziehbaren Rechtspositionen des VN, die dieser durch den Abschluss und den Verlauf seines Krankenversicherungsvertrages gewonnen hat.72

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MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 229; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 8; a.A. Sommer ZfV 1998 68, 71. EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f.; Looschelders VersR 2011 421, 424f.

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MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 225c. MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 225d. BVerwG 5.3.1999 VersR 1999 743; BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253.

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Kap. 8 Krankenversicherung

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Anerkannt als erworbenes Recht ist die zurückgelegte Vertragsdauer.73 Im Einzelnen bedeutet dies, dass abgelaufene Wartezeiten oder der (vom VN erkaufte) Verzicht des VR auf solche sowie laufzeitabhängige Leistungsstaffeln (z.B. Zahnstaffeln), welche die Höhe der Versicherungsleistung bei Eintritt des Versicherungsfalls von bestimmten Mindestvertragsdauern abhängig machen, im Zieltarif zu berücksichtigen sind. Das Gleiche gilt für den Ablauf der Drei-Jahres-Frist, innerhalb derer der VR sein Rücktrittsrecht bei der Verletzung einer vorvertraglichen Informationsobliegenheit durch den VN geltend machen muss.74 Neben der Vertragsdauer sind auch der Gesundheitszustand versicherter Personen, der bei Vertragsschluss festgestellt worden ist, und die auf dieser Grundlage erfolgte Risikoeinstufung durch den VR als erworbene Rechte anzusehen.75 Insoweit die Leistungen im Zieltarif denjenigen des Ausgangstarifs entsprechen, darf also keine erneute Risikoprüfung stattfinden, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse, etwa aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung, die ursprüngliche Einstufung zu günstig war. Die Erhöhung von Höchstsätzen bei einzelnen Leistungen ist ebenfalls als erworbenes Recht anerkannt.76 Das gleiche gilt für den Ausschluss von Rechten, z.B. des Kündigungsrechts des VR nach § 206 Abs. 277 oder wegen der Verletzung einer Anzeigeobliegenheit aufgrund Zeitablaufs (von drei Jahren), §§ 21 Abs. 3, 194 Abs. 1 Satz 3.78 Zu den erworbenen Rechten ist schließlich auch der Bestandsschutz nach § 193 Abs. 5 34 Satz 3 zu zählen. Nach dieser Vorschrift wird gesetzlich vermutet, dass ein bereits bestehender Versicherungsvertrag den Mindestumfang erfüllt, mit dem der VN seiner Versicherungspflicht genügt. Macht er von seinem Tarifwechselrecht Gebrauch, entsteht nach dem oben Gesagten kein neuer Vertrag, es wird lediglich der bestehende Vertrag zu neuen Bedingungen fortgesetzt. Der Bestandsschutz, den der Ausgangstarif genießt, setzt sich am Zieltarif fort.79 Keine erworbenen Rechte sind Leistungsbereiche des Ausgangstarifs, die im Zieltarif 35 nicht enthalten sind. Der VN hat keinen Anspruch darauf, dass diese bei einem Tarifwechsel aufrecht erhalten bleiben.80 Auch die Prämie, die der VN bisher im Ausgangstarif gezahlt hat, ist kein erworbenes Recht.81 Sie stellt entsprechend keine bindende Obergrenze für die Prämie im Zieltarif dar. Weiterhin sind die Kalkulation des Ausgangstarifs82 und die Risikomischung darin83 keine erworbenen Rechte.

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BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 10; Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 13; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 17; Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 9; a.A. Grote/Finkel VersR 2007 339. Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 23; Lorenz/ Wandt VersR 2008 7, 9. BVerwG 5.3.1999 VersR 1999 743, 744; BGH 15.7.2015, IV ZR 70/15 Rn. 16 (juris); BGH 13.4.2016, IV ZR 393/15 Rn. 13 (juris); OLG Sachsen-Anhalt 1.9.2016, 41 U 36/16 Rn. 28 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 18; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 24; Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 9. Langheid/Rixecker/Muschner § 204 Rn. 13; Wriede VersR 1996 271.

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Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 23. BVerwG 5.3.1999 VersR 1999 743, 744; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 17. Ebenso Römer/Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 74. OLG Frankfurt 28.10.1998 VersR 1999 86; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 19. BVerwG 5.3.1999 VersR 1999 743; BVerwG 21.3.2007 VersR 2007 1253, 1254; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 20. Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 9. BVerwG 23.6.2010 VersR 2010 1345; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 20.

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Tarifwechsel

§ 204

Nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 sind dem VN bei einem Tarifwechsel als erworbene Rechte 36 auch die zum Zeitpunkt des Wechsels aufgebauten Alterungsrückstellungen anzurechnen. Dazu gehören auch die Mittel aus den erfolgsabhängigen RfB, die zur Limitierung der Prämien im Ausgangstarif eingesetzt worden sind.84 Das Anrechnungsverfahren ist in § 13 KVAV geregelt. Darin ist u.a. festgelegt, dass der VR die Anrechnung der Alterungsrückstellungen auf das Niveau der Neugeschäftsprämie absenken und die restlichen Mittel der Rückstellung für die Prämienermäßigung im Alter des Versicherten zuführen darf, wenn die Mitgabe der Alterungsrückstellungen dazu führt, dass die Prämie des VN unter diejenige für das Neugeschäft sinkt. Sieht der Zieltarif geringere Leistungen vor als der Ausgangstarif, sind die gebildeten Alterungsrückstellungen für eine Fortführung des Versicherungsverhältnisses bei stabiler Prämie nicht in vollem Umfange nötig. Soweit sie nicht benötigt werden, sind sie dem VN gut zu schreiben, etwa indem sie auf die Prämie angerechnet werden.85

VI. Risikozuschläge Erhebt der VR im Ausgangstarif einen Risikozuschlag, so kann er dies auch im Zieltarif 37 tun.86 Das sogleich zu besprechende Recht des VR nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2, im Zieltarif Risikozuschläge zu erheben, wenn dieser Mehrleistungen aufweist, steht dem nicht entgegen. Dieses soll den VR ausschließlich vor adverser Selektion schützen, die mit dem Betrieb günstiger Paralleltarife verbunden ist. Es handelt sich nicht um eine abschließende Regelung der Sachverhalte, in denen die Erhebung eines Risikozuschlags zulässig ist. Der VN soll bei der Ausübung seines Wechselrechts nur vor überhöhten, nicht aber vor risikogerechten Prämien geschützt werden. Wechselt der VN entsprechend von einem Ausgangstarif mit pauschaler Prämienberech- 38 nung in einen Zieltarif, der bei niedrigerer Grundprämie mit individuellen Risikozuschlägen berechnet wird, kann der VR Risikozuschläge auch von dem wechselnden VN verlangen. Maßgeblich ist die Risikoklasse, in welche der VR den wechselnden VN eigestuft hätte, wenn dieser bei ihm erstmals einen Versicherungsvertrag in dem begehrten Zieltarif abgeschlossen hätte.87 Maßgeblich ist dabei der Gesundheitszustand des VN zum Zeitpunkt des Abschlusses des ursprünglichen Vertrages, also des Ausgangstarifs.88

VII. Mehrleistungen im Zieltarif Hat der VN einen Anspruch auf einen Tarifwechsel, so kann der VR, soweit die 39 Leistungen in dem Tarif, in den der VN wechseln möchte, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, beschränkt auf die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen, § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2. Das kann der VN nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 3

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Brand/Baroch/Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 17; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 14; Kirsten S. 118f. Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 28. BVerwG 5.3.1999 VersR 1999 743; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 19.

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Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 20. Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 25; kritisch Beckmann/Matusche-Beckmann/Müller § 44 Rn. 205.

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dadurch abwenden, dass er mit dem VR in Bezug auf die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss vereinbart. Dies gilt unabhängig davon, ob die Parteien beim Abschluss des Versicherungsvertrags, der dem (pauschalen) Ausgangstarif zugrunde liegt, vereinbart haben, dass im Falle eines Tarifwechsels ggf. individuelle Risikozuschläge verlangt werden können. Dass der VR dies darf, gilt auch für den Fall, dass die AVB des Ausgangstarifs zu dieser Frage schweigen, aus der stillschweigenden Vereinbarung risikoadäquater Prämien, die jedem privatrechtlichen Versicherungsvertrag zugrunde liegt.89 Mehrleistungen liegen nach dem Gesetzeswortlaut vor, wenn Leistungen im Zieltarif 40 „höher und umfassender“ sind als im bisherigen Tarif. Unter höheren Leistungen ist typischerweise ein erweiterter Leistungsumfang, in den in § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 7 KVAV aufgeführten, Leistungsbereichen – etwa für Psychotherapie, Hör- und Lesegeräte, Massage- und Wärmebehandlungen und Sehhilfen oder höhere Leistungen im Rahmen der zahnärztlichen Heilbehandlung – zu verstehen.90 Aber auch ein geringerer Selbstbehalt im Zieltarif ist eine höhere Leistung.91 Von umfassenderen Leistungen ist auszugehen, wenn im Zieltarif Risiken abgedeckt werden, die im Ausgangstarif ihrer Art nach nicht mitversichert waren (z.B. Kostenersatz für Leistungen von Heilpraktikern).92 Stehen den Mehrleistungen im Zieltarif auch Minderleistungen im Vergleich zum Ausgangstarif gegenüber, sind die Mehr- und Minderleistungen nicht im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu saldieren, um im Rahmen einer wertenden Betrachtung zu ermitteln ob dem VN per saldo tatsächlich ein vergrößerter Leistungsumfang zur Verfügung steht. Die einzelnen Leistungsbereiche müssen vielmehr hinsichtlich der für Mehr- und Minderleistungen unterschiedlichen Rechtsfolgen getrennt betrachtet werden.93 Für Leistungsbereiche mit Minderleistungen gilt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1, für Leistungsbereiche mit Mehrleistungen die Einschränkungen gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2. Das erscheint gerechtfertigt, weil der VN bei Minderleistungen schon in den Genuss einer niedrigeren Prämie kommt. Bei einer Saldierung würde dieser Umstand doppelt berücksichtigt. Bei Mehrleistungen zahlt der VN hingegen (anteilig) eine nach den allgemeinen Regeln der Risikoprüfung angepasste – risikoadäquate – Prämie. Zudem wäre eine Saldierung auch vor große praktische Schwierigkeiten gestellt. Der Wert der versicherten Leistungen kann nach subjektiven Merkmalen wie Alter und Geschlecht, aber auch der übrigen Lebensumstände des VN stark schwanken und ist daher wohl nur selten objektiv bestimmbar.94 Zwischen den Mitteln des Leistungsausschlusses, des Risikozuschlags und der Wartezeit, 41 mit denen er einen Ausgleich für die Mehrleistung schaffen will, kann der VR grds. frei wählen.95 Er hat dabei allerdings den Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG zu beachten und seine Annahmepolitik im Zieltarif zum Zeitpunkt des Wechselbegehrens. Entscheidet er sich für einen Leistungsausschluss, kann er mithilfe dessen, die Mehrleistungen nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 in vollem Umfang ausschließen.96 Das ergibt sich schon aus dem Wortlaut der Norm („soweit“). Ein Risikozuschlag muss stets ein individueller Risikozuschlag sein – und zwar auch dann, wenn Ausgangs- und Zieltarif

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Ebenso Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 20. BGH 12.9.2012 VersR 2012 1422; OLG Frankfurt 30.12.2013 VersR 2014 1317. BGH 12.9.2012 VersR 2012 1422 Rn. 8; OLG Karlsruhe 14.1.2016 RuS 2016 192 Rn. 44; LG Hildesheim 20.11.2009 VersR 2010 753; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 30; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 204 Rn. 12.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 15. OLG Frankfurt 30.12.2013 VersR 2014 1317; Tammer VersR 2014 1318. Tammer VersR 2014 1318, 1319. OLG Stuttgart 16.7.2015, 7 U 28/15 Rn. 19 (juris). OLG Stuttgart 16.7.2015, 7 U 28/15 Rn. 28 (juris); Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 31.

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strukturell unterschiedlich kalkuliert sind. Der Vorschlag aus dem Schrifttum, es dem VR zu gestatten, einen pauschalen Risikozuschlag zu erheben,97 ist abzulehnen.98 Er beruht auf der Annahme, ein Pauschalrisiko zu sein, gehöre zu den erworbenen Rechten des VN im Ausgangstarif. Dem ist entgegen zu halten, dass dies auf eine Benachteiligung bester Risiken hinausliefe. Solche, die von ihrem Tarifwechselrecht Gebrauch machen, müssten den pauschalen Risikozuschlag zahlen, gleiche Risiken, die bereits im Zieltarif versichert sind, hingegen nicht. Das ist mit Blick auf den Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG rechtfertigungsbedürftig. Ein sachlicher Rechtfertigungsgrund ist aber nicht ersichtlich. Für den Mehrleistungsausschluss ist es nicht erforderlich, dass ein erhöhtes Risiko auf 42 Seiten des VN vorliegt.99 Ein derartiges zusätzliches Tatbestandsmerkmal lässt sich entgegen einer im Schrifttum vertretenen Ansicht100 aus der Norm nicht herauslesen. Schon nach dem eindeutigen Wortlaut des Gesetzes kann der VR bereits dann einen Leistungsausschluss verlangen, wenn der Zieltarif gegenüber dem Herkunftstarif objektiv eine Mehrleistung seitens des VR vorsieht. Zu denken ist an einen Tarifwechsel bei vereinbartem Selbstbehalt oder dem Wechsel von einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif mit Grundprämie und Risikozuschlägen.101 Das lässt sich damit begründen, dass die Krankenversicherung auch im Ausgangstarif mit den bei Vertragsbeginn bereits vorhandenen Erkrankungen nur gegen eine verhältnismäßig hohe Prämie abgeschlossen werden konnte. Würde der Versicherte zu dem preiswerteren Grundbeitrag des Zieltarifs ohne jeden Risikozuschlag versichert, läge darin eine Begünstigung, die weder gegenüber dem VR noch gegenüber neuen VN sachlich gerechtfertigt wäre. Systematisch spricht gegen das Erfordernis eines erhöhten Risikos zum einen ein Ver- 43 gleich mit § 203 Abs. 1 Satz 2. Danach kann der der VR bei einer Prämien- oder Bedingungsanpassung einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss nur vereinbaren, wenn ein erhöhtes Risiko vorliegt. Eine entsprechende Einschränkung enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 gerade nicht. Zum anderen ist in systematischer Hinsicht § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2. zu beachten. Dieser verlangt nur für die Tarifeinschränkung des Risikozuschlages mit dem Angemessenheitserfordernis das Vorliegen einer qualitativen Voraussetzung. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass für vergleichbare ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzungen beim Verlangen eines Leistungsausschlusses kein Raum besteht. Auch der Normzweck gebietet nicht, den Mehrleistungszuschlag von einem erhöhten 44 Risiko auf Seiten des VN abhängig zu machen. Das Tarifwechselrecht soll – wie eingangs beschrieben – insbes. älteren VN, deren Tarif für das Neugeschäft geschlossen wird, eine Möglichkeit eröffnen, dadurch bedingten Kostensteigerungen ihres alten Tarifs durch einen Wechsel in den anderen Tarif des VR zu entgehen. Es soll den VN aber nur vor überhöhten, nicht aber vor risikogerechten Beiträgen schützen.102 Könnte der VN jederzeit ohne Wei-

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Lorenz/Wandt VersR 2008 7, 12f.; dies. VersR 2008 892, 894; dem folgend VG Frankfurt a.M. 23.7.2009 VersR 2009 1389. BVerwG 23.6.2010 VersR 2010 1345; BGH 15.7.2015, IV ZR 70/15 Rn. 13 (juris); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 13f.; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 26. BGH 12.9.2012 VersR 2012 1422 Rn. 8; BGH 13.4.2016 VersR 2016 718 Rn. 10; OLG Stuttgart 16.7.2015, 7 U 28/15 Rn. 21 (juris); Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 30; Lehmann VersR 2010 992, 994.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 21; MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 340f.; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 30; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178f Rn. 12; Wriede VersR 1996 271, 273. Zu Letzterem BGH 15.7.2015, IV ZR 70/15 Rn. 11 (juris); OLG München 27.2.2014 VersR 2014 1447. BGH 13.4.2016 VersR 2016 718 Rn. 12.

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teres in einen beliebigen Tarif mit Mehrleistungen und gegebenenfalls zurückwechseln, wäre das subjektive Risiko für den VR versicherungsmathematisch schlichtweg nicht mehr kalkulierbar. Die Mehrleistung des neuen Tarifs hat zudem den Charakter einer Zusatzversicherung, an welcher dem VN durch den Abschluss im Ausgangstarif noch keine „erworbenen Rechte“ i.S.d. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 zustehen können. Für eine Anwendung des § 315 BGB besteht demnach kein Raum. Für die Berechnung des angemessenen Risikozuschlages hinsichtlich der Mehrleistung 45 darf der VR eine (erneute) Gesundheitsprüfung vornehmen.103 Der VN unterliegt insoweit einer erneuten Anzeigeobliegenheit nach §§ 19f. Eine solche ist auch außerhalb des Bereichs der privaten Krankenversicherung bei Vertragserweiterungen üblich.104 Nur mit ihrer Hilfe kann letztlich festgestellt werden, ob ein Leistungsausschluss gerechtfertigt bzw. ob und in welcher Höhe ein Risikozuschlag angemessen ist. Verweigert der VN eine Gesundheitsprüfung, kann der VR einen umfassenden Mehrleistungsausschluss verlangen.105 Ist im Ausgangstarif kein Risikozuschlag vereinbart, folgt daraus kein Recht des VN auf Freiheit von Risikozuschlägen in einem Zieltarif, der völlig anders kalkuliert ist. Entscheidend ist aber, dass Grundlage der Risikoeinstufung stets der Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des (erstmaligen) Abschlusses des Versicherungsvertrags ist.106

D. Tarifwechsel und Basistarif I. Wechsel aus dem Basistarif (Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 4) 46

Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 4 räumt dem VN das Recht ein, aus dem Basistarif nach § 152 VAG in einen Normaltarif bei demselben VR zu wechseln, obwohl dieser nach ganz anderen Grundätzen kalkuliert wird (näher § 193 Rn. 56). Das steht aufgrund der Festlegung des Gesetzgebers der Gleichartigkeit von Ausgangs- und Zieltarif aber nicht entgegen.107 Eine Pflicht zur Annahme eines Antrags auf Wechsel in einen höherwertigen Tarif ist nicht anzunehmen, da der Kontrahierungszwang des VR nach § 193 Abs. 5 auf Vertragsschlüsse im Basistarif beschränkt ist.108 Beim Wechsel aus dem Basistarif heraus kann der VR einen Risikozuschlag verlangen, 47 wenn er einen solchen bei Vertragsschluss wegen Vorliegens eines erhöhten Risikos nach § 203 Abs. 1 Satz 3 festgesetzt hat.109 Das liegt daran, dass die anderen Tarife – anders als der Basistarif – den Gesundheitszustand des VN berücksichtigen. Einen Leistungsausschluss kann der VR hingegen nicht vornehmen, da das Gesetz einen solchen – anders als bei den

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BGH 13.4.2016 VersR 2016 718 Rn. 15; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178f Rn. 10; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 30; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 22; Kirsten 132; Lehmann VersR 2010 992, 994; Werber Liber amicorum Winter, S. 599, 604; a.A. aber OLG Karlsruhe 14.1.2016 RuS 2016 190 Rn. 45. BGH 7.3.2007 VersR 2007 821; OLG Celle 28.10.2004 VersR 2005 1381; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 21.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 15. OLG Karlsruhe 14.1.2016 RuS 2016 192 Rn. 45. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 16; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 23. OLG Celle 12.3.2013 RuS 2013 444 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 32. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 16; Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 26 Rn. 165.

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Reaktionsmöglichkeiten des VR auf Mehrleistungen bei einem Tarifwechsel – nicht vorsieht.110 Das ist misslich, da der VN Leistungsausschlüsse umgehen kann, indem er zunächst in den Basistarif wechselt und von da aus in einen anderen Tarif. Die klare Regelungslage verbietet es allerdings, Leistungsausschlüsse beim Wechsel aus dem Basistarif im Wege der Analogie herzuleiten. Problematisch sind auch Fälle, in denen der VN zunächst einen hohen Selbstbehalt wählt, um die Höhe seiner Prämien möglichst gering zu halten, beim Auftreten von Krankheiten aber in eine Basistarifvariante wechseln möchte, die einen geringeren oder gar keinen Selbstbehalt aufweist, oder gar in einen Normaltarif mit einem höheren Leistungsumfang. Dem letztgenannten Fall begegnet § 204. Möchte der VN aus dem Basistarif heraus in einen Normaltarif wechseln, erlaubt § 204 Abs. 1 Satz 1 dem VR, hinsichtlich der Mehrleistungen eine neue Risikoprüfung vorzunehmen, die regelmäßig zu Leistungsausschlüssen oder Risikozuschlägen führen wird, wenn der Versicherte erst nach Auftritt von gesundheitlichen Beschwerden den Tarifwechsel anstrebt. Das ist ein ausreichender Schutz des VR gegen Mitnahmeeffekte beim Wechsel vom Basistarif in einen Normaltarif. Es ist daher davon auszugehen, dass sich die Mindestbindungsfrist nach § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG, die ebenfalls ein Schutzmechanismus gegen missbräuchliches Verhalten der Versicherten ist, nur beim Wechsel von einer Basistarifvariante in eine andere gilt.111 Hier schützt § 204 Abs. 1 Satz 1 nämlich nicht in jedem Fall effektiv. Grundlage des Risikozuschlags ist eine Gesundheitsprüfung bei Vertragsschluss, deren 48 Ergebnis nur für die Zwecke des Vertragswechsels von Belang ist. Der VR hat das Ergebnis zu dokumentieren. Aus der Dokumentation muss sich vor allem ergeben, für welches erhöhte Risiko der Zuschlag festgesetzt wird.112 Die Festsetzung des Risikozuschlags ist dem VN nach §§ 1 Abs. 1 Nr. 7, 3 Abs. 1 Nr. 4 VVG-InfoV mitzuteilen. Versäumt der VR dies, zeitigt dies die allgemeinen Rechtsfolgen einer Verletzung des § 7, führt jedoch nicht dazu, dass der ermittelte und dokumentierte Risikozuschlag beim Tarifwechsel nicht verlangt werden dürfte.113 Der Risikozuschlag nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 4 besteht unabhängig von einem Risikozuschlag wegen Mehrleistungen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 Halbsatz 2, da ersterer nur die (identischen) Leistungen des Zieltarifs deckt. Beide Zuschläge können demnach zusammentreffen.114 War der VN zunächst in einem anderen Tarif versichert, ist er sodann in den Basistarif gewechselt, um schließlich erneut in einen weiteren Tarif zu wechseln, bleibt für den Risikozuschlag der Gesundheitszustand bei Abschluss des ersten Vertrages maßgeblich115 – etwas anderes gilt nur für den Risikozuschlag für Mehrleistungen (siehe oben Rn. 41).

II. Wechsel in den Basistarif (Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 5) 1. Grundlagen Das Recht für Bestandsversicherte, in den Basistarif ihres VR zu wechseln, ist für 49 diejenigen VN, die vor dem Stichtag des 1.1.2009 einen Krankheitskostenversicherungs-

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112

kritisch insoweit Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 34f.; Boetius VersR 2008 1016, 1021. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 21; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 64. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 16.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 16. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 16; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 32; Marko Teil B Rn. 183. Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 32.

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vertrag abgeschlossen haben und diejenigen, die dies nach dem Stichtag getan haben, unterschiedlich ausgestaltet. Ein Wechselrecht in den Basistarif eines anderen VR ergibt sich für beide Gruppen von VN nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 2. 2. Wechselrecht für Verträge ab dem 1.1.2009

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VN, die nach dem Stichtag des 1.1.2009 einen Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen haben, können nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 lit. a) unabhängig von ihrem Lebensalter zeitlich unbefristet in den Basistarif ihres VR wechseln. Hinsichtlich der gebildeten Alterungsrückstellungen gelten insoweit keine Besonderheiten im Vergleich zu einem Wechsel zwischen zwei Normaltarifen.116 Sie werden nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 in voller Höhe angerechnet. 3. Wechselrecht für Verträge vor dem 1.1.2009

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VN, die vor dem Stichtag des 1.1.2009 einen Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen haben, verfügen über zwei voneinander unabhängige Möglichkeiten, bei ihrem VR in den Basistarif zu wechseln. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 lit. b) regelt das allgemeine Wechselrecht und lit. c) ein Sonderwechselrecht innerhalb des ersten Halbjahres 2009. Dieses ist für die Praxis nicht länger relevant. Den Antrag eines VN, im Basistarif versichert zu werden, darf der VR nur aus den Gründen ablehnen, die in § 193 Abs. 5 Satz 4 genannt sind. Von dem allgemeinen Wechselrecht nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 lit. b) können Bestands52 versicherte in drei Fällen Gebrauch machen: (1) wenn sie das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, (2) wenn sie die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente in der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und eine solche beantragt haben und (3) wenn sie ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder dem SGB XII sind. Vergleichbare Vorschriften in diesem Sinne sind etwa solche, die Beschäftigten von Berufsgenossenschaften oder Krankenkassen, Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen zusagen, obwohl es sich um Angestellte handelt.117 Von erheblicher praktischer Bedeutung ist die Frage, ob Bestandskunden unabhängig 53 von ihrem Recht, in den Basistarif zu wechseln, nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 lit. b) unter den Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V in dessen Fassung bis zum 31.12.2008 noch die Möglichkeit haben, in den sog. „Standardtarif“ zu wechseln. Diese Wechselmöglichkeit ist attraktiv, da das Preis-Leistungs-Verhältnis im Standardtarif besser ist als im Basistarif. Dafür, dass der Wechsel in den Standardtarif nach wie vor möglich ist, spricht § 257 Abs. 2a Satz 2 i.V.m. Satz 1 Nr. 3 SGB V. Danach müssen sich Unternehmen der PKV, um eine Bescheinigung nach § 257 Abs. 2a Satz 2 SGB V zu erhalten, verpflichten, ihre Pflichten nach § 257 Abs. 2a SGB V in dessen Fassung bis zum 31.12.2008 betreffend den Standardtarif weiterhin zu erfüllen. Das ist nur dann der Fall, wenn sie nicht nur den dort bereits Versicherten weiterhin einen Standardtarif anbieten und sie nicht automatisch in den Basistarif umstufen, und dort zum Stichtag noch nicht Versicherten weiterhin die Möglichkeit

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 40.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 42.

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zum Wechsel in diesen Tarif offen halten.118 In diesem Sinne ist auch der Verweis von § 19 MB/KK 2009 auf § 257 Abs. 2a SGB V in dessen Fassung bis zum 31.12.2008 zu verstehen. Nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 lit. c) konnten Bestandsversicherte befristet bis zum 54 31.7.2009 in den Basistarif ihres eigenen VR wechseln. Das war für diejenigen Versicherten von Interesse, die aus Kostengründen ihren Normaltarif verlassen, aber nicht in den Standardtarif wechseln konnten, weil die Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V nicht vorlagen.

E. Wechsel des VR unter Mitgabe von Alterungsrückstellungen (Absatz 1 Satz 1 Nr. 2) I. Grundlagen Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 regelt ergänzend zum Tarifwechselrecht des VN beim selben VR 55 das Recht, den VR zu wechseln, also sein bisheriges Versicherungsverhältnis zu kündigen und einen neuen Vertrag mit einem anderen VR abzuschließen. Ein Versichererwechsel ist zwar auch jenseits der Grenzen des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 möglich. Hält der VN allerdings dessen Voraussetzungen ein, hat er einen Anspruch gegen den bisherigen VR, die bisher gebildeten Alterungsrückstellungen mit übertragen zu bekommen. Dieser wird durch § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG vorgeschrieben. Ausweislich des Wortlauts von Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 besteht die Möglichkeit des Versichererwechsels unter Mitgabe von Alterungsrückstellungen nur in der substitutiven Krankenversicherung und nach Absatz 3 nur dann, wenn diese unbefristet sind. Nach Absatz 2 gelten die Grundsätze über das Recht auf Wechsel des VR auch für die private Pflege-Pflichtversicherung. Der Versichererwechsel nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 hat eine andere Rechtsnatur als der 56 Tarifwechsel nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1. Er führt zum Abschluss eines neuen Krankenversicherungsvertrags mit dem VR der Zielversicherung mit neuem technischen Versicherungsbeginn.119 Dafür spricht schon der Wortlaut der Norm, in dem von der „Kündigung des Vertrags“ und dem „Abschluss eines neuen Vertrags“ die Rede ist. Auch ist für einen Versichererwechsel – anders als beim Tarifwechsel – keine Gleichartigkeit von Ausgangsund Zielversicherung notwendig. Das würde man erwarten, wenn es um die Fortsetzung eines bestehenden Versicherungsverhältnisses ginge. Dass ein Versichererwechsel zum Neuabschluss eines Versicherungsvertrages führt, bedeutet zugleich, dass die „Übertragung“ der Alterungsrückstellungen auf den neuen VR nicht um eine Übertragung im versicherungstechnischen Sinne handelt, sondern um die Übertragung eines Geldbetrages, der den kalkulierten Alterungsrückstellungen im fiktiven Basistarif entspricht. Der VN hat nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 einen Anspruch auf Teilübertragung seiner 57 Alterungsrückstellungen, wenn er seinen alten Vertrag kündigt und „gleichzeitig“ einen neuen Vertrag bei einem anderen Anbieter abschließt, der ganz oder teilweise den im

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 43; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 19 MB/KK Rn. 3; Boetius/Rogler/Schäfer/ Boetius § 26 Rn. 38; ders. VersR 2008 1016, 1017; Marko Teil C Rn. 13.

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Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 39; Langheid/ Rixecker/Muschner § 204 Rn. 35.

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gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann. Unter einer Kündigung i.S.d. Vorschrift ist keine Anfechtung durch den VR zu verstehen – auch wenn sich die Parteien anschließend auf eine „Beendigung des Versicherungsverhältnisses einigen.120 Der Anwendungsbereich des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 ist in diesem Falle nach Sinn und Zweck der Vorschrift nicht eröffnet, da kein vom VN unter Kostengesichtspunkten initiierter Tarif- oder Versichererwechsel vorliegt, sondern eine vom VR herbeigeführte Vertragsbeendigung. Wenn der Wortlaut der Norm fordert, dass der Wechsel „gleichzeitig“ zu erfolgen hat, so ist dies nicht dergestalt zu verstehen, dass sich der Wechsel in einem Rechtsakt vollziehen muss, oder dass der neue Vertrag spätestens zum Zeitpunkt der Kündigung des alten abgeschlossen werden muss.121 Letzteres hätte Bestandsversicherten, die nach lit. b) nur im ersten Halbjahr 2009 von ihrem Recht auf Versichererwechsel unter Mitgabe von Alterungsrückstellungen Gebrauch machen konnten (dazu unten Rn. 66), die Geltendmachung ihres Rechts deutlich erschwert. Es genügt, wenn durch den Wechsel nahtloser Versicherungsschutz in Form einer Anschlussversicherung gewährleistet bleibt.122 Der materielle Versicherungsbeginn des Vertrags bei dem neuen VN muss also lückenlos an den Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Kündigung anschließen. Für diese Auslegung spricht auch die Bestimmung des § 205 Abs. 6 Satz 2. Danach wird die Kündigung des VN erst wirksam, wenn der Nachweis erbracht ist, dass die versicherte Person bei einem neuen VR ohne zeitliche Unterbrechung versichert ist (sog. Anschlussversicherungsnachweis). Diese Verknüpfung von der Kündigung des alten mit dem Abschluss des neuen Krankenversicherungsvertrags greift der Begriff der „Gleichzeitigkeit“ in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 auf. Im Falle der Beendigung eines Versicherungsverhältnisses durch Vergleich ist ein nahtloses Anknüpfen an den im Vergleich vereinbarten Beendigungszeitpunkt erforderlich.123 Befristet ist das Wechselrecht des VN unter Mitgabe von Alterungsrückstellungen nicht. 58 Es ist zudem nicht auf Zielversicherungen beschränkt, die für das Neugeschäft offen sind. Dass die VN auch in geschlossene Tarife eines anderen VR wechseln können, folgt – entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung124 schon daraus, dass der Reformgesetzgeber von 2009 das Recht zum Versichererwechsel als „Ergänzung“ des Tarifwechselrechts verstanden wissen wollte.125 Da er sich für das Recht zum Tarifwechsel darauf festgelegt hat, dass es auch den Wechsel in geschlossene Tarife erlaubt, spricht viel dafür, dass dies auch für das Recht zum Wechsel des VR gilt. Inhaber des Anspruchs auf Teilübertragung von Alterungsrückstellungen ist der VN.126 59 Der Versicherte in einer Gruppenversicherung kann von § 204 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 – anders als vom Tarifwechselrecht nach Nr. 1 – keinen Gebrauch machen, wenn er lieber in einer Einzelversicherung bei einem anderen VR versichert sein möchte. Ihm bleibt allerdings die Möglichkeit, zunächst nach Nr. 1 einen Tarifwechsel in einen Einzeltarif bei seinem Ausgangs-VR durchzuführen, um anschließend einen Versichererwechsel nach Nr. 2 vorzunehmen.127 Ein Einzelversicherter kann nicht begehren, im Wege des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen bei einem anderen VR in der Gruppenversicherung versichert zu werden. Die Norm verlangt eine Funktionsidentität des Wech-

120 121 122

OLG Dresden 24.4.2018 RuS 2018 376 Rn. 4f. Zu diesen Möglichkeiten Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Marko § 204 Rn. 51f. OLG Dresden 24.4.2018 RuS 2018 376 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 19; Schwintowski/Brömmelmeyer/Bröm-

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melmeyer § 204 Rn. 35; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 54. OLG Dresden 24.4.2018 RuS 2018 376 Rn. 7. Römer/Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 36. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 206. Boetius PKV § 204 Rn. 144. Boetius PKV § 204 Rn. 144.

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selnden.128 Wer VN in der Ausgangsversicherung ist, muss dies auch in der Zielversicherung sein. Für eine analoge Anwendung des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 besteht kein Raum, da der versicherten Person der Umweg über das Tarifwechselrecht verbleibt. Der Anspruch ist seinem Inhalt nach auf Übertragung der Alterungsrückstellungen an 60 den neuen VR, also auf Leistung an einen Dritten gerichtet. Übertragen werden – anders als beim Tarifwechsel nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 – nur die anteiligen Alterungsrückstellungen, nicht auch die erworbenen Rechte.129 Hat der VR der Ausgangsversicherung seinerseits noch Ansprüche gegen den VN (etwa wegen Prämienrückstands), kann er diese nicht mit der Übertragung aufrechnen. Das wäre mit der Zweckbindung der Alterungsrückstellungen unvereinbar.130 Die Teilportabilität der Alterungsrückstellungen ist versicherungstechnisch nicht unpro- 61 blematisch. Sie birgt die Gefahr einer Risikoentmischung, die der Reformgesetzgeber von 2009 erkannt, aber billigend in Kauf genommen hat.131 Diese Gefahr beruht darauf, dass aufgrund der Risikoprüfungsgrundsätze der VR in Normaltarifen faktisch nur gesunde Versicherte von ihrem Recht zum Wechsel des VR Gebrauch machen werden. Das führt zu einer negativen Risikoselektion beim abgebenden VR.132 Eine Risikoprüfung erfolgt nach § 204 Abs. 1 Satz 2, 3 nicht, wenn der Versicherte in den Basistarif wechseln möchte. Das ist für Versicherte mit Vorerkrankungen aber aufgrund des Leistungsspektrums dieses Tarifs nicht interessant. Verfassungsrechtlich sind die Vorschriften über die Portabilität der Alterungsrückstel- 62 lungen einstweilen nicht zu beanstanden. In einer Grundsatzentscheidung aus dem Jahre 2009 hat das BVerfG entschieden, dass die Bestimmung des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 zwar in die von Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit des VR eingreift, aber durch ein legitimes Gemeinwohlinteresse gerechtfertigt ist.133 Dieses Gemeinwohlinteresse hat das BVerfG darin gesehen, dass durch die Teilportabilität „der Wettbewerb zwischen den VU“, die „Vertragsparität“ und die „Selbstbestimmung der gegenüber den VR strukturell benachteiligten VN in einer den Unternehmen zumutbaren Art und Weise“ gefördert würden. Da das BVerfG aber anerkennt, dass die Teilportabilität Härten für einzelne VR mit sich bringen kann und dass ein privatversicherungsrechtliches System auf einen Risikomix angewiesen ist, hat es dem Gesetzgeber eine Beobachtungspflicht auferlegt. Er hat § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 einer erneuten Zumutbarkeitsprüfung zu unterziehen, wenn „eine Auszehrung des eigentlichen Hauptgeschäfts“ der PKV droht.

II. Portabilität der Alterungsrückstellungen für Verträge ab dem 1.1.2009 Ist der Ausgangsvertrag, aus dem der VN herauswechseln möchte, nach dem 1.1.2009 63 abgeschlossen worden (sog. „Neuvertrag“) und erfüllt dieser die Anforderungen einer unbefristeten substitutiven Krankenversicherung, kann der VN nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 2 lit. a) zu einem anderen Anbieter wechseln, sofern es sich auch bei der Zielversicherung um eine unbefristete substitutive Krankenversicherung handelt. Aus dem

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Boetius PKV § 204 Rn. 145. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 19. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 21. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 208.

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Boetius PKV § 204 Rn. 133. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957; zu Bedenken hinsichtlich dieser Entscheidung MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 7; Prölss/Martin/ Voit § 204 Rn. 5 bis 7; Grote/Bronkars VersR 2008 580; Butzer MedR 2010 283.

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verbindenden „und“ im Wortlaut der Norm ergibt sich nämlich, dass Ausgangs- und Zielversicherung die gleiche Qualität haben müssen.134 Möchte der VN also von einer nicht-substitutiven Krankenversicherung in eine substitutive bei einem anderen Anbieter wechseln, gilt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 mangels hinreichender Qualität der Ausgangsversicherung nicht – mit der Folge, dass der VN keine Übertragung von Alterungsrückstellungen verlangen kann. Das Recht zum Versichererwechsel nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. a) kann im 64 Rahmen der substitutiven Krankenversicherung auch dann bestehen, wenn die Ausgangsversicherung nur eine Anwartschaftsversicherung war, also eine solche Krankheitskostenversicherung, bei der (noch) kein Leistungsanspruch besteht. Dazu müssen zwei Voraussetzungen gegeben sein.135 Zunächst muss es sich bei der Ausgangsversicherung um eine sog. „große Anwartschaft“ handeln, denn nur bei dieser – und nicht auch bei der sog. „kleinen Anwartschaft“ – werden Alterungsrückstellungen gebildet, die mitgegeben werden können. Des Weiteren darf es sich bei der Zielversicherung nicht auch um eine Anwartschaftsversicherung handeln136 – gleich ob eine große oder eine kleine Anwartschaft. Beide gewähren keine Leistungsansprüche und sind daher nicht substitutiv i.S.d. Absatzes 1 Satz 1 Nr. 2. Auch ein Wechsel von der PKV in die GKV führt nicht zu einer anteiligen Übertragung der Alterungsrückstellungen, weil es hier ebenfalls an einer gleichen Qualität von Ausgangs- und Zielversicherung fehlt.137 Nimmt der VN einen derartigen Versichererwechsel vor, hat er nach den Vorgaben des 65 § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG einen Anspruch gegen den VR der Ausgangsversicherung, ihm den kalkulatorischen Anteil der Alterungsrückstellungen mit zu übertragen. Der Übertragungswert entspricht höchstens dem Wert der Rückstellungen des Teils der bisherigen Versicherung des VN, dessen Leistungen dem Basistarif i.S.d. § 152 Abs. 1 VAG entsprechen. Alterungsrückstellungen werden auf Grundlage des Anwartschaftsdeckungsverfahrens gebildet, um durch einen Sparprozess (zumindest theoretisch) eine lebenslang stabile Nettoprämie zu gewährleisten (näher § 203 Rn. 14f.). Die Berechnung des Übertragungswertes regelt die KVAV in § 14. In der Praxis muss die Versicherungszeit beim abgebenden VR lang genug gewesen sein, um – nach dem Abzug der Abschlusskosten – überhaupt Alterungsrückstellungen aufzubauen. Der VN ist nach § 6 Abs. 2 VVG-InfoV (seit 2013 auch ohne Nachfrage) jährlich über den Stand des Übertragungswertes zu informieren.

III. Portabilität der Alterungsrückstellungen für Verträge vor dem 1.1.2009 66

Versicherte des sog. „Altbestands“, deren Verträge vor dem 1.1.2009 abgeschlossen wurden, haben nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) nur einen zeitlich und inhaltlich befristeten Anspruch auf Portabilität der Alterungsrückstellungen in Höhe des Übertragungswertes. Sie können diesen nur geltend machen, wenn sie die Ausgangsversicherung zwischen dem 1.1.2009 und dem 30.6.2009 gekündigt haben (Zeitmoment). Maßgeblich ist der Zeitpunkt, in dem die Kündigungserklärung dem VR der Ausgangsversicherung

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Boetius PKV § 204 Rn. 140; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Marko § 204 Rn. 47. Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 40; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 63f.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 19; a.A. insoweit Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 40. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 47.

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zugegangen ist, nicht etwa der Zeitpunkt, zu dem der Ausgangsvertrag aufgrund dieser Kündigung tatsächlich beendet wird.138 Bestandsversicherte können des Weiteren als Zielversicherung bei dem neuen VR nur eine Versicherung im Basistarif wählen (Inhaltsmoment). Wie BGH und BVerfG inzwischen bestätigt haben, ist die Vorschrift (auch nicht im Wege der Analogie) auf einen Versichererwechsel in den Normaltarif anzuwenden.139 Wollen die VN in einen Normaltarif eines anderen Anbieters unter anteiliger Mitnahme der Alterungsrückstellungen wechseln, müssen sie dazu einen Umweg wählen, nämlich zunächst nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) bei diesem in den Basistarif wechseln und anschließend von ihrem Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Gebrauch machen und sich unter vollständiger Mitnahme der übertragenen Alterungsrückstellungen in ihrem Wunschtarif bei demselben VR versichern.140 Für diejenigen Bestandsversicherten, die von ihrem Wechselrecht nach lit. b) wirksam 67 Gebrauch gemacht haben, ist zu klären, ob es sich bei den Verträgen, die sie mit dem neuen VR abgeschlossen haben, um solche nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 lit. a) handelt. Der Wortlaut scheint dafür zu sprechen. Aus dem Normzweck und der Normgeschichte ergibt sich aber etwas anderes. Der ursprüngliche Regierungsentwurf zum GKV-WSG sah in § 161 VAG-E eine materielle Beschränkung der Portabilität der Alterungsrückstellungen für Bestandsversicherte im Wege einer Fiktion des Eintrittsalters vor,141 für welche die zeitliche Befristung des Rechts zum Versichererwechsel in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) ein „gleichwertiger“ Ersatz sein soll.142 Ein gleichwertiger Schutz für den Altbestand tritt aber nur ein, wenn man § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. a) dahingehend auslegt, dass er nur den erstmaligen Abschluss eines Vertrages auf Krankheitskostenversicherung erfasst, nicht auch den Neuabschluss bei einem neuen VR.143

F. Zusatztarif beim Wechsel in den Basistarif (Absatz 1 Satz 2 und 3) Nach Absatz 1 Satz 2 hat ein VN, der von einem Tarif mit höheren Leistungen in den 68 Basistarif wechselt, einen Anspruch auf den Abschluss eines Zusatzversicherungstarifs, in dem diejenigen Alterungsrückstellungen einzubringen und anzurechnen sind, die über den Basistarif hinausgehen. Das soll verhindern, dass der VN beim Wechsel in den Basistarif einen Teil seiner bisher gebildeten Alterungsrückstellungen verliert.144 Zusatzversicherungstarife sind solche, die § 152 Abs. 1 Satz 6 VAG für „zulässig“ erklärt, weil sie als Ergänzungstarife neben dem Basistarif abgeschlossen werden können. Das darin versicherte Risiko muss im Ausgangstarif versichert gewesen sein, darf aber nicht zugleich im Basistarif, in den der VN wechselt, versichert sein.145 Das folgt aus § 12 Abs. 4 KVAV. Es wäre

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 20. BGH 6.3.2013 VersR 2013 612; BVerfG 26.6.2013, 1 BvR 1148/13 (juris); zustimmend Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 40; Römer/ Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 28. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 56; die Möglichkeit bejahend Römer/ Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 62. Begr. RegE § 161 VAG, BRDrucks. 755/06 S. 235.

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Begr. RegE BT Drucks. 16/3100 S. 208. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 60. Boetius PKV § 204 Rn. 170 und 172; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 65; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 22; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 47. Boetius PKV § 204 Rn. 185; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 22.

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dem VR schlichtweg nicht zumutbar, andere Risiken im Wege der Zusatzversicherung zu tragen als diejenigen, die er im Ausgangstarif versichert hat. Außerdem muss es sich um Tarife im Rahmen der Krankheitskostenversicherung handeln. Summenversicherung – etwa in Form der Krankenhaustagegeldversicherung – können die Zusatzversicherungstarife nicht sein. Das ergibt sich wiederum aus § 152 Abs. 1 Satz 6 VAG, der dem VR nur das Angebot von „ergänzenden Krankheitskostenversicherungen“ erlaubt. Schließlich kann ein Zusatzversicherungsvertrag nur ein solcher sein, der mit einer Alterungsrückstellung kalkuliert ist146. Anderenfalls ließe sich der Normzweck, dem VN den Wechsel in den Basistarif ohne Verlust von Alterungsrückstellungen zu ermöglichen, nicht verwirklichen. Anspruchsinhaber ist über den Wortlaut hinaus nicht nur der VN, sondern in der 69 Versicherung für fremde Rechnung auch die versicherte Person, die in den Basistarif wechseln will.147 Anspruchsgegner ist nach dem Wortlaut der Norm in jedem Fall „der bisherige VR“. Daraus wird im Schrifttum teilweise geschlossen, dass der Anspruch nur besteht, wenn der VN in den Basistarif eines anderen VR wechselt.148 Andererseits wird vertreten, dass es sich lediglich um ein Redaktionsversehen des Reformgesetzgebers handelt mit der Folge, dass der VN bzw. die versicherte Person den Abschluss eines Zusatztarifs auch verlangen kann, wenn er bei seinem bisherigen VR in den Basistarif wechselt, es sich also um einen reinen Tarifwechsel handelt.149 Für die letztgenannte Ansicht lässt sich der Wille des Reformgesetzgebers anführen. In der Regierungsbegründung ist ausdrücklich festgehalten, dass Absatz 1 Satz 2 auf den Tarifwechsel zu einem anderen Unternehmen ebenso Anwendung findet, wie bei einem Wechsel innerhalb des bisherigen Unternehmens.150 Das ist insoweit überraschend, als die Begründung für den Anspruch auf eine Zusatzversicherung nicht trägt, da der VN bei einem Tarifwechsel innerhalb des Unternehmens seine Alterungsrückstellungen nicht verlieren kann. Ihm sind nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 1 seine gesamten gebildeten Alterungsrückstellungen anzurechnen. Dennoch erscheint die Festlegung des Reformgesetzgebers richtig, weil es nicht einsichtig ist, warum der VN einen Anspruch auf Zusatzversicherung und damit die Möglichkeit, überschießende Alterungsrückstellungen zu sichern, nur bei einem Versicherer-, nicht aber bei einem bloßen Tarifwechsel haben soll. Auch die systematische Stellung des Anspruchs auf Abschluss eines Zusatztarifs im Normgefüge des § 204 spricht dafür, dass er sich sowohl auf den Versicherer- als auch auf den Tarifwechsel bezieht. Der Anspruch auf Abschluss eines Zusatztarifs besteht nur, wenn die Voraussetzungen 70 für den Tarif- oder Versichererwechsel vorliegen. Ein isoliertes Recht auf Versicherung im Zusatztarif gibt es nicht.151 Der Zieltarif muss darüber hinaus nach dem klaren Wortlaut der Vorschrift ein Basistarif sein. § 204 Abs. 1 Satz 2 lässt sich nicht analog auf den Wechsel in einen Tarif, der geringere Leistungen vorsieht als der Ausgangstarif, aber nicht Basistarif ist, anwenden.152 Sachlogisch setzt der Anspruch des VN bzw. der versicherten Person des Weiteren voraus, dass im Ausgangstarif Alterungsrückstellungen gebildet worden sind, die nicht in den Basistarif mitübertragen werden. Anderenfalls fehlt es an einem Sicherungs-

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Boetius PKV § 204 Rn. 187; ders. VersR 2008 1016, 1023; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 22. Boetius PKV § 204 Rn. 182. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 45. Boetius PKV § 204 Rn. 173; MünchKo-VVG/ Boetius § 204 Rn. 501; Looschelders/Pohl-

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mann/Reinhard § 204 Rn. 22; Römer/Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 75. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207. Boetius PKV § 204 Rn. 174. Boetius PKV § 204 Rn. 175.

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Tarifwechsel

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bedürfnis des VN. Im Übrigen unterliegt der Anspruch des VN keinen Beschränkungen, insbes. ist er nicht befristet. Er kann jederzeit nach Erfüllung der Voraussetzungen geltend gemacht werden.153 Inhaltlich führt der Anspruch nach Absatz 1 Satz 2 dazu, dass die über den Basistarif 71 hinausgehenden Alterungsrückstellungen angerechnet werden. Das ist bei einem Tarifwechsel beim selben VR i.S.d. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 derjenige Teil der Alterungsrückstellungen aus dem Ausgangstarif, der nicht nach dem allgemeinen Tarifwechselrecht im Basistarif anzurechnen ist, bei einem Versichererwechsel nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 derjenige Teil, der nicht auf das neue Unternehmen übertragen wird. Aus dem Aufsichtsrecht können sich Obergrenzen für die Anrechnung ergeben.154 Der VR ist nicht verpflichtet, einen Zusatztarif anzubieten, der die Leistungsdifferenz zwischen dem Tarif, aus dem der VN bzw. die versicherte Person wechselt und dem Basistarif passgenau ausgleicht. Der Anspruch des VN ist vielmehr auf das bestehende Spektrum an Zusatztarifen beschränkt, welches der VR anbietet und in dem er versicherungsfähig ist.155 Ohne ein bereits bestehendes Versichertenkollektiv ist das Angebot von Zusatztarifen gar nicht vorstellbar. Bietet ein Zusatztarif mehr Leistungen aus dem Ausgangstarif, ist Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 analog anzuwenden.156 Der VR kann dann einen Mehrleistungszuschlag verlangen oder einen entsprechenden Leistungsausschluss vereinbaren. Absatz 1 Satz 3 stellt klar, dass der VN auf sein Recht zum Abschluss des Zusatztarifs 72 nicht verzichten kann. Damit soll die Risikoentmischung begrenzt werden.157 Das bedeutet aber nicht, dass der VN sein Abschlussrecht nicht verwirken kann.158 Eine Verwirkung nach § 242 BGB kommt aber nur ganz ausnahmsweise in Betracht, wenn der VR redlicher Weise darauf vertrauen darf, der VN werde von seinem Recht auf Abschluss eines Zusatztarifs keinen Gebrauch mehr machen. Dazu bedarf es nicht nur eines erheblichen Zeitverlaufs seit dem Wechsel des VN in den Basistarif (Zeitmoment), sondern auch eines Umstandsmoments. Die Regelungen des Absatzes 1 Sätze 2 und 3 sind für VN von Belang, die in den Basistarif eines anderen VR wechseln wollen oder (wegen ihres Gesundheitszustands) müssen, um dort dauerhaft versichert zu bleiben. Regelmäßig werden VN alsbald bei ihrem neunen VR in einen preiswerteren, höherwertigen Tarif wechseln, so dass ein Zusatztarif bei ihrem alten VR nicht von Interesse ist.

G. Portabilität der Alterungsrückstellungen in der Pflegeversicherung (Absatz 2) Absatz 2 will verhindern, dass dem VN ein Versichererwechsel dadurch erschwert 73 wird, dass er seine Pflegepflichtversicherung mit dem ursprünglichen VR fortsetzen oder auf gebildete Alterungsrückstellungen verzichten muss.159 Die Vorschrift ist sowohl auf

153 154 155

Boetius PKV § 204 Rn. 176. Boetius PKV § 204 Rn. 190. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 66; ders. Teil B Rn. 261; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 22; Boetius VersR 2008 1016, 1019; a.A. Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 46; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 47.

156 157 158 159

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 22. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 65. Boetius PKV § 204 Rn. 177. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 23.

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§ 204

Kap. 8 Krankenversicherung

den Fall anwendbar, dass der VR gleichzeitig seine Pflege- und seine Krankenversicherung wechselt, als auch auf den Fall, dass er nur seinen Pflegeversicherer wechselt.160 Anders als bei einem Wechsel des Krankenversicherers sind bei einem Wechsel des Pflegeversicherers nach § 14 Abs. 6 KVAV die gebildeten Alterungsrückstellungen nicht anteilig, sondern vollständig zu übertragen. Eine Unterscheidung in Alt- und Neubestand, wie sie Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 für die Krankenversicherung vorsieht, gibt es in der Pflegeversicherung nicht.

H. Fortführungsrecht (Absatz 4) 74

Absatz 4 ergänzt § 207 Abs. 2 und räumt dem VN und den versicherten Personen das Recht ein, einen Vertrag der privaten Krankenversicherung als Anwartschaftsversicherung fortzuführen. Die Qualifikation des Vertrages im Wortlaut der Norm als „gekündigt“ ist missverständlich und materiell gegenstandslos (dazu sogleich Rn. 75). Der Sache nach erhalten die Begünstigten ein Umwandlungsrecht. Die Regelung eines gesonderten Fortführungsrechts ist erforderlich, da die Anwartschaftsversicherung eine besondere Durchführungsform eines Tarifs ist.161 Ein Wechsel der Durchführungsform ist aber kein Tarifwechsel i.S.d. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, so dass der VN nicht auf diesem Wege in die Anwartschaftsversicherung hätte hineinwechseln können. Absatz 4 schließt die Lücke. Nach dem Wortlaut der Norm besteht das Recht zur Fortführung bei jeder Kranken75 versicherung, die nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Ob es sich um eine substitutive oder eine nicht-substitutive Krankenversicherung handelt, ist unerheblich. Das entspricht dem Anwendungsbereich des § 203 Abs. 1. Der VR muss daher auch in der Krankenhaustagegeldversicherung und für Zusatzversicherungen Anwartschaftstarife anbieten (vgl. § 15 MB/KT 2009).162 Wenn das Gesetz davon spricht, dass ein „gekündigter Vertrag“ in Form der Anwartschaftsversicherung fortgeführt wird, so ist diese terminologische Anlehnung an die Fortführungsrechte nach §§ 206, 207 inhaltlich verfehlt.163 Die Anwartschaftsversicherung ist eine bestimmte Durchführungsform eines Tarifs. Der Vertrag endet aber nicht, wie im Falle der Kündigung; er wird mit anderem Inhalt fortgeführt. In der Regierungsbegründung heißt es entsprechend treffender, dass ein „bestehendes Versicherungsverhältnis“ fortgeführt wird.164 Für den Anwendungsbereich des § 204 Abs. 4 bedeutet dies, dass er lediglich für Versicherungsverhältnisse gilt, die zum Zeitpunkt der Umstufung in die Anwartschaftsversicherung noch bestehen. Die „Kündigung“ im Tatbestand ist als Verlangen des VN auf Umstellung des Vertrages auf eine Anwartschaftsversicherung auszulegen.165 Ist das Versicherungsverhältnis zu diesem Zeitpunkt bereits wirksam gekündigt, kommt dem VN und den versicherten Personen entgegen dem missverständlichen Wortlaut gerade kein Fortführungsrecht mehr zu.166 Mit der Kündigung

160 161

162 163

Begr. RegE BTDrucks. 16/7349 S. 99; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 23. Boetius PKV § 204 Rn. 196; ders. VersR 2008 1016, 1024; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 24. Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 49; Marko Teil B Rn. 266. Kritisch auch Boetius PKV § 204 Rn. 198; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 204 Rn. 32.

340

164 165 166

Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 24. Boetius PKV § 204 Rn. 198; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 24; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 204 Rn. 33; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 52.

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Tarifwechsel

§ 204

verfällt vielmehr der nicht portable Teil der Alterungsrückstellungen zugunsten des Versichertenkollektivs. Für die Geltendmachung des Fortführungsrechts gelten keine Fristen.167 Der VN und die 76 versicherten Personen können sich grds. während der gesamten Laufzeit des Vertrages darauf berufen, frühestens jedoch zum Zeitpunkt, zu dem der VN den Vertrag hätte kündigen können.168 In der Versicherung für fremde Rechnung gelten hinsichtlich der Geltendmachung der Fortführung dieselben Regeln wie für das Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 (s. oben Rn. 24). Das Fortführungsrecht in der Anwartschaftsversicherung ist – wie auch das Tarifwech- 77 selrecht nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 – nicht als einseitiges Gestaltungsrecht des VN und der versicherten Personen ausgestaltet. Der Rechtsform nach handelt es sich um einen schuldrechtlichen Anspruch gegen den VR, die Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung zu vereinbaren.169 Umstritten ist, ob der VN diesen nur geltend machen, wenn und solange er vorrübergehend keine Leistungen aus dem Krankenversicherungsvertrag beziehen kann,170 oder ob er den Umwandlungsanspruch auch geltend machen kann, um vorübergehend Prämien zu sparen, also dann wenn er keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag beziehen will.171 Der Wortlaut der Norm ist insoweit unergiebig. Aus dem Sinn und Zweck der Vorschrift ergibt sich allerdings, dass der VN seinen Anspruch nur bei zwingender Verhinderung geltend machen kann. Es stünde ihm ansonsten frei, die Anwartschaftsversicherung als Vehikel zu benutzen, kurzfristig Prämien zu sparen, wenn er für einen bestimmten Zeitraum nicht mit dem Eintritt eines Versicherungsfalles rechnet. Von einem vorübergehenden Hindernis ist nicht auszugehen, wenn der Krankenversicherer das Vertragsverhältnis ausnahmsweise (§ 206 Abs. 1!) wegen Zahlungsverzugs hat kündigen können.172 Dann liegt vielmehr ein dauerhaftes Hindernis vor, bei dem kein Anspruch auf eine Anwartschaftsversicherung besteht. Mit „Anwartschaftsversicherung“ ist die sog. „kleine Anwartschaft“ gemeint. Dabei 78 werden – im Unterschied zur sog. „großen Anwartschaft“ aus dem Anwartschaftsbeitrag keine neuen Alterungsrückstellungen aufgebaut, sondern lediglich die bestehenden Alterungsrückstellungen erhalten. Dass Absatz 4 nur auf eine solche Anwartschaftsversicherung abzielt, ergibt sich aus dem Willen des Reformgesetzgebers von 2009. Hätte dieser die große Anwartschaft vor Augen gehabt, hätte er nicht anordnen müssen, dass die Fortführung „unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellungen“173 zu erfolgen hat.174 Zudem bleibt der Normzweck des Absatzes 4, dem VN für den Fall einer vorübergehenden Verhinderung, seinen Versicherungsvertrag fortzusetzen, die erworbenen Alterungsrückstellungen und das ursprüngliche Eintrittsalter zu erhal-

167 168 169 170

171

Boetius PKV § 204 Rn. 199. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 24. Boetius PKV § 204 Rn. 201. So Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 68; ders. Teil B Rn. 272; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 24 und wohl Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 204 Rn. 33. So Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 49; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 53.

172

173 174

OLG Düsseldorf 17.8.2010 VersR 2010 1439; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 204 Rn. 34; Reinhard VersR 2010 1440, 1441. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207. Wie hier Boetius PKV § 204 Rn. 201; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 204 Rn. 69; ders. Teil B Rn. 274; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 204 Rn. 24; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 49.

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§ 204

Kap. 8 Krankenversicherung

ten, durch eine kleine Anwartschaft gewahrt. Den Parteien steht es allerdings frei jenseits des Anspruchs aus § 204 Abs. 4, privatautonom eine große Anwartschaft zu vereinbaren.

I. Informations- und Beratungspflichten des VR 79

Bereits nach § 7 Abs. 3 i.V.m. § 3 Abs. 1 Nr. 4 VVG-InfoV ist der VR zu einer allgemeinen Information über das Tarifwechselrecht verpflichtet. Darüber hinaus muss der VR bei einer substitutiven Krankenversicherung nach § 6 Abs. 2 VVG-InfoV bei jeder Prämienerhöhung unter Nennung des Gesetzestextes darauf hinweisen, dass der VN die Möglichkeit hat, den Tarif zu wechseln (Satz 1). Versicherten, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, sind bei jeder Prämienerhöhung konkrete Tarifwechselangebote zu unterbreiten, darunter der Tarif mit dem höchsten Neuzugang, in den der betreffende VN wechseln kann (Sätze 2 und 4). Inhaltlich muss der Hinweis des VR auf solche Tarife Bezug nehmen, die bei verständiger Würdigung der Interessen des VN für eine Umstufung besonders in Betracht kommen, insgesamt jedoch nicht mehr als auf 10 Tarife (Sätze 3 und 5). Das geht über die bloße Information hinaus, ist deshalb aber nicht unwirksam,175 sondern als eine Ausformung der vertragsbegleitenden Beratungspflicht des VR aus § 6 Abs. 4 anzusehen.176 Diese erstreckt sich auch auf die Beratung über die Möglichkeit eines Tarifwechsels – und zwar auch dann, wenn die Initiative zum Tarifwechsel vom VN ausgeht.177 Die konkrete Beratungspflicht des VR für Versicherte ab Vollendung des 60. Lebensjahres lässt den Umkehrschluss zu, dass der VR jüngeren Versicherten keine Umstellungsangebote ohne konkreten Anlass machen muss.178 Ergibt sich hingegen ein konkreter Anlass, weil der VN nach Umstellungsmöglichkeiten fragt oder der VR erkennen muss, dass es für den konkreten VN schwierig wird, die Prämienlast nach einer Erhöhung zu schultern, schuldet er Beratung einschließlich konkreter Wechselmöglichkeiten auf Grundlage des § 6 Abs. 4.179 Unabhängig von einem solchen Anlass ist der VR nicht aus § 6 Abs. 4 verpflichtet, den VN über neue Tarife und die damit verbundenen Wechseloptionen zu beraten.180

J. Abdingbarkeit 80

§ 204 Abs. 1 Satz 3 erklärt, dass der VN nicht auf seine Tarifwechselrechte nach Absatz 1 Sätze 1 und 2 verzichten kann. Diese Anordnung hat – wie bereits die Begründung des Reformgesetzgebers von 2009 zeigt – vor allem klarstellende Bedeutung.181 Praktisch ist sie bereits deswegen nur von geringer Relevanz,182 da § 204 in seiner Gesamtheit einseitig zwingendes Recht ist. Von den Vorschriften der Norm kann nicht zum Nachteil des VN abgewichen werden. § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 modifiziert das Tarifwechselrecht des

175

176 177 178 179

So MünchKo-VVG/Boetius § 204 Rn. 169; wie hier Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 55. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 26; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 46. Römer/Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 16. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 26. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 26; Prölss/Martin/Voit § 204 Rn. 37; zum

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180 181 182

alten Recht OLG München 19.7.2005 VersR 2005 1418. Römer/Langheid/Langheid4 § 204 Rn. 17. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 55; enger noch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 25 (irrelevant).

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Kündigung des Versicherungsnehmers

§ 205

VN aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1. In Satz 2 schiebt er die Pflicht des VR zur Annahme des Wechselantrags bis spätestens auf den Zeitpunkt hinaus, zu dem der VN den Vertrag hätte kündigen können. Das besagt nicht nur, dass der VR die Annahme nicht willkürlich hinauszögern darf.183 Die Bestimmung verstößt vielmehr gegen § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, der die Geltendmachung des Tarifwechselrechts nicht von der Wahrung einer bestimmten Frist oder von einem bestimmten Zeitpunkt abhängig macht (s. oben Rn. 24).184 Zudem gewährt § 1 Abs. 6 Satz 5 MB/KK 2009 das Tarifwechselrecht nicht bei Anwartschaftsversicherungen, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist. Auch das verkürzt die Rechte des VN und ist daher nach § 208 Satz 1 unwirksam.185

§ 205 Kündigung des Versicherungsnehmers (1) 1Vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestversicherungsdauer bei der Krankheitskosten- und bei der Krankenhaustagegeldversicherung kann der Versicherungsnehmer ein Krankenversicherungsverhältnis, das für die Dauer von mehr als einem Jahr eingegangen ist, zum Ende des ersten Jahres oder jedes darauf folgenden Jahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten kündigen. 2Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (2) 1Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes kranken- oder pflegeversicherungspflichtig, kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskosten-, eine Krankentagegeld- oder eine Pflegekrankenversicherung sowie eine für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. 2Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. 3Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. 4Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. 5Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. (3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintreten anderer dort genannter Voraussetzungen die Prämie für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Änderung erhöht.

183 184

So Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 209. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 13f.

185

Ebenso Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 13f.

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§ 205

Kap. 8 Krankenversicherung

(4) Erhöht der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklausel die Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder die Leistungsminderung wirksam werden soll. (5) 1Hat sich der Versicherer vorbehalten, die Kündigung auf einzelne versicherte Personen oder Tarife zu beschränken, und macht er von dieser Möglichkeit Gebrauch, kann der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, zu dem die Kündigung wirksam wird. 2Satz 1 gilt entsprechend, wenn der Versicherer die Anfechtung oder den Rücktritt nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. 3In diesen Fällen kann der Versicherungsnehmer die Aufhebung zum Ende des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist. 6) 1Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 kann der Versicherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. 2Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Termin erbracht werden. Schrifttum Bergmann/Wever Zur Bedeutung des Nachweises einer Anschlussversicherung bei Kündigung des Krankenversicherungsvertrages, MedR 2013 594; Franz/Keune Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften, ZfV 2012 699; Kammler Die außerordentliche Kündigung eines privaten Krankenversicherungsvertrages wegen Eintritts des Versicherungspflicht, VersR 1993 785; Leverenz Zurückweisung unwirksamer Kündigungen des VN durch den Versicherer, VersR 1999 525; Mandler Nachweispflichten beim Widerruf eines Krankenversicherungsvertrags, VersR 2015 1489; Rößler Erforderlichkeit eines Anschlussversicherungsnachweises bei Kündigung eines Mitversicherungsvertrages durch den VN?, VersR 2013 1478.

Übersicht Rn. A. B. C. I. II. III. D.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Ordentliche Kündigung (Absatz 1) . Anwendungsbereich . . . . . . . . Grundsätze . . . . . . . . . . . . Teilkündigung . . . . . . . . . . . Außerordentliche Kündigung wegen Eintritts der Versicherungspflicht (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . . E. Außerordentliche Kündigung bei vertraglich vereinbarter Prämienerhöhung (Absatz 3) . . . . . . . . . .

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. . . . . .

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1 3 4 4 6 8

. .

10

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Rn. F. Außerordentliche Kündigung wegen Prämienerhöhung oder Leistungsminderung (Absatz 4) . . . . . . . . . G. Sonderkündigungsrecht des VN wegen Teilbeendigung durch den VR (Absatz 5) . . . . . . . . . . . . . . . H. Nachweis der Anschlussversicherung bei Pflichtversicherung (Absatz 6) . . . .

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Kündigung des Versicherungsnehmers

§ 205

A. Normgeschichte Ursprünglich war das Kündigungsrecht des VN nur in den MB/KK 76 und MB/KT 78 1 (jeweils § 13) geregelt, bevor es nach 1994 mit dem einseitig zwingenden § 178h a.F. – weitgehend unverändert – erstmals in Gesetzesform gegossen wurde.1 Dahinter steckte die Erwägung, dass mit Wegfall der Bedingungsgenehmigung die Rechtsposition des VN nicht verschlechtert werden sollte.2 § 178h a.F. ist im Rahmen der VVG-Reform von 2008 in § 205 aufgegangen.3 Dabei nahm der Reformgesetzgeber einige Modifikationen und Ergänzungen vor, die im Wesentlichen Absatz 2 betreffen: So wurde in Absatz 2 die Kündigungsfrist von zwei auf drei Monate verlängert und der Anwendungsbereich auf Anwartschaftsversicherungen, die für Krankentagegeld- und Pflegekrankenversicherungen abgeschlossen wurden, erweitert. Außerdem fordert Absatz 2 Satz 2 auf Empfehlung der VVG-Reformkommission nunmehr ausdrücklich auch einen Nachweis hinsichtlich der Versicherungspflicht bei rückwirkenden Kündigungen und nicht nur wie vorher bei zukünftig wirkenden Kündigungen (§ 178h Abs. 2 Satz 3 a.F.). Der Gesetzgeber schließt damit eine Lücke, die nicht durch analoge Anwendung beseitigt werden konnte.4 Mit Wirkung zum 1. Januar 2009 neu hinzugekommen ist auf Empfehlung des Gesund- 2 heitsausschusses durch das GKV-WSG5 Absatz 66, der die ebenfalls in diesem Gesetz eingeführte Versicherungspflicht7 aus § 193 Abs. 3 absichert, indem er die Kündigung des VN vom Nachweis einer Anschlussversicherung abhängig macht. Die jüngste Änderung des § 205 betrifft die Frist des Absatzes 4 und den Anschlussversicherungsnachweis nach Absatz 6. Durch das Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24.4.20138 wurde die Frist des Absatzes 4 von einem auf zwei Monate verlängert und in Absatz 6 der Passus „erst wirksam“ durch die Formulierung „nur wirksam“ ersetzt. Zudem enthält die Vorschrift jetzt einen Zeitraum, innerhalb dessen der Anschlussversicherungsnachweis beigebracht werden muss, um dem VR Klarheit darüber zu verschaffen, ob der Vertrag fortgesetzt wird oder nicht.9

B. Normzweck Durch das Kündigungsrecht des § 205 wird dem Interesse des VN Rechnung getragen, 3 sich und etwaige Mitversicherte nach Ablauf eines bestimmten Zeitraums oder bei Eintritt bestimmter Ereignisse vom Vertrag zu lösen. Die Vorschrift regelt in Absatz 1 die ordentliche Kündigung und in den Absätzen 2 bis 5 verschiedene Sonderkündigungsrechte, denen gemein ist, dass sie an den Besonderheiten der privaten Krankenversicherung als Teil des Systems der sozialen Sicherung anknüpfen. Sie sind daher leges speciales zu dem allgemeinen Kündigungsrecht aus § 11.10 Die Tatbestände sind in den Bedingungswerken nach dem Vorbild des § 13 Abs. 1 bis 11 MB/KK 2009 bzw. MB/KT 2009 ausgeführt. Absatz 6 betrifft das Kündigungsrecht für Pflichtversicherungen nach § 193 Abs. 3 Satz 1. Eine

1 2 3 4 5

Vgl. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 3f. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. BGH 3.11.2004 VersR 2005 66; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 2. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (BGBl. 2007 I Nr. 11 378).

6 7 8 9 10

Noch bezugnehmend auf § 178h a.F., vgl. BGBl. 2007 I Nr. 11 468 und 472. BGBl. 2007 I Nr. 11 466: Vorgesehen als § 178a Abs. 5 VVG. BGBl. 2013 I Nr. 20 932. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 15. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 1; MünchKoVVG/Fausten § 11 Rn. 1.

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§ 205

Kap. 8 Krankenversicherung

Kündigung ist in diesen Fällen nur wirksam, wenn rechtzeitig der Nachweis einer Anschlussversicherung erbracht wurde, wodurch das Ziel des lückenlosen Krankenversicherungsschutzes erreicht werden soll.11

C. Ordentliche Kündigung (Absatz 1) I. Anwendungsbereich 4

§ 205 Abs. 1 regelt das ordentliche Kündigungsrecht des VN. Die Vorschrift gilt grds. für sämtliche Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen, die für länger als ein Jahr abgeschlossen wurden, gleich ob es sich um Schadens- oder Summenversicherungen handelt. Unterjährige Versicherungen – wie häufig Auslandsreisekrankenversicherungen – sind dem klaren Wortlaut nach nicht erfasst. Das gilt auch dann, wenn sie eine Verlängerungsklausel enthalten. In solchen Verträgen treffen i.d.R. aber die AVB Regelungen über die Kündigung durch den VN. Ferner gilt Absatz 1 Satz 1 nicht für die Krankentagegeld- und die private Pflegeversicherung.12 Auch wenn dies nicht ausdrücklich geregelt ist, sind neben den befristeten Verträgen auch unbefristete Verträge vom Regelungsbereich der Vorschrift umfasst.13 Andernfalls fände § 205 Abs. 1 bei einem seiner Hauptanwendungsfälle, der substitutiven Krankenversicherung, keine Anwendung, da diese nach § 195 Abs. 1 Satz 1 i.d.R. unbefristet sind. Das Kündigungsrecht nach Absatz 1 steht unter der Einschränkung einer vereinbarten 5 Mindestversicherungsdauer. Da §§ 195f. – entgegen der Vorgängerregelung, § 178a Abs. 4 Satz 2 a.F. – keine zulässige Mindestlaufzeit mehr vorschreiben, findet der Vorstellung des Gesetzgebers nach die allgemeine Regelung des § 11 Abs. 2 Satz 2 Anwendung14, wonach die Vertragsparteien bis zu zwei Jahre auf das Kündigungsrecht verzichten können. § 11 Abs. 2 Satz 2 gilt grds. nur für Verträge, die auf unbestimmte Zeit geschlossen worden sind.15 Bei befristeten Verträgen (Zeitversicherungen), die für mindestens drei Jahre geschlossen wurden, kann der VN sich nach § 11 Abs. 4 erst nach 3 Jahren vom Vertrag lösen. Nach dem Willen des Gesetzgebers16 wird diese Vorschrift jedoch durch das besondere Kündigungsrecht des § 205 Abs. 1 verdrängt. § 11 Abs. 2 Satz 2 findet in diesen Fällen entsprechende Anwendung, sodass auch bei befristeten Verträgen das Kündigungsrecht für bis zu zwei Jahre ausgeschlossen werden kann. Das lässt sich damit begründen, dass bei zeitlich begrenzten Verträgen ein Verzicht auf die Kündigung erst recht möglich sein muss, wenn es schon für unbefristete Verträge zugelassen werden soll. Dies ergibt sich aus den Wertungen des § 11 Abs. 2, 4, wodurch bei Zeitverträgen eine ordentliche Kündigung erst nach drei Jahren möglich sein soll (Absatz 4) und nicht wie bei unbefristeten

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Begr. Änderungsantrag BTDrucks. 16/4247 S. 68; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 205 Rn. 1; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 205 Rn. 1. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 5. BGH 12.9.2012 VersR 2012 1375 = NJW 2013 57, 58; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 3; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 6; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 10; Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 26; a.A. Looschel-

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ders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 3f.; Prölss/ Martin/Prölss27 § 178h Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; a.A. MünchKo-VVG/Fausten § 11 Rn. 172; Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers § 11 Rn. 6. Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers § 11 Rn. 44. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 63; So auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 3.

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Kündigung des Versicherungsnehmers

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Verträgen spätestens nach zwei Jahren (Absatz 2 Satz 2). Auch nach Ansicht des Gesetzgebers17 erscheint bei Verträgen in der Krankenversicherung eine zulässige Mindestlaufzeit von zwei Jahren als angemessen.

II. Grundsätze Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate zum Jahresende. Gemeint ist nicht das Kalen- 6 derjahr, sondern das Versicherungsjahr. Das wird in § 13 Abs. 1 MB/KK 2009 klargestellt. Die Kündigungsfrist kann nach Maßgabe des § 208 Satz 1 verkürzt, aber nicht verlängert werden. Der VN muss den Zugang der Kündigung, die keiner besonderen Form bedarf, beweisen.18 Die Parteien können indes wirksam vereinbaren, dass die Kündigung und andere Erklärungen des VN dem VR gegenüber der Schriftform bedürfen.19 Haben sie dies getan, findet § 127 Abs. 2 BGB keine Anwendung, da der VR ein deutliches Interesse daran hat, die Erklärung durch eine eigenhändige Unterschrift auch wirklich dem VN zuordnen zu können. Nach ständiger Rechtsprechung trifft den VR bei Unwirksamkeit der Kündigung aufgrund von Mängeln eine Pflicht zur Zurückweisung bzw. eine Hinweispflicht nach § 242 BGB unmittelbar aus dem Versicherungsvertrag, welcher in besonderer Weise vom Grundsatz von Treu und Glauben beherrscht wird.20 Es wird allgemein davon ausgegangen, dass ein solcher Hinweis dem VR zuzumuten ist, da er die Voraussetzungen für die Wirksamkeit einer Kündigung regelmäßig besser kennt und seine eigenen Interessen dadurch nicht nennenswert beeinträchtigt werden. Kommt er dieser Pflicht nicht nach, lautet die Rechtsfolge nicht etwa – entgegen verbreiteter, aber mittlerweile überholter Rechtspraxis21 – Wirksamkeit der Kündigung, sondern Schadensersatz.22 Ansonsten stünde der VN bei Verletzung der Hinweispflicht besser, als bei unterstelltem pflichtgemäßen Verhalten, denn der VN kann darauf hoffen, dass seine unwirksame Kündigung aus „Billigkeitserwägungen“ trotzdem Rechtskraft entfaltet. Maßstab für die Folgen einer Verletzung der Hinweispflicht kann jedoch nur das unterstellte ordnungsgemäße Verhalten des VR sein.23 Der VN ist deshalb nur so zu stellen, wie er gestanden hätte, wenn der VR auf eine unwirksame Kündigung mit deren Zurückweisung unter Benennung der Gründe für die Unwirksamkeit reagiert hätte.24 Es handelt sich bei der Zurückweisungspflicht schlicht

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. LSG Sachsen 11.1.2006, L 1 P 14/05 (juris); Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 7. LG München II 9.6.2018, 10 O 2591/17 Rn. 40ff. (juris). BGH 14.1.2015 VersR 2015 230, 231; BGH 16.1.2013 VersR 2013 305; OLG Karlsruhe 18.10.2001 VersR 2002 1497; OLG Düsseldorf 13.5.2003 VersR 2004 996, 997; OLG Koblenz 14.8.1998 VersR 1999 875; OLG Hamm 29.6.1977 VersR 1977 999; LG München II 9.6.2018, 10 O 2591/17 Rn. 49ff. (juris); a.A. MünchKo-VVG/Hütt, § 205 Rn. 28f. OLG Karlsruhe 18.10.2001 VersR 2002 1497; OLG Düsseldorf 13.5.2003 VersR 2004 996, 997; OLG Koblenz 14.8.1998 VersR 1999

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875; OLG Hamm 29.6.1977 VersR 1977 999; OLG Hamm 26.10.1990 VersR 1991 663; LG Hannover 13.10.1976 VersR 1977 351. BGH 14.1.2015 VersR 2015 230, 231f.; BGH 16.1.2013 VersR 2013 305, 307; BSG 29.11.2006 RuS 2007 144, 145f.; LG Köln 2.6.2014, 23 S 39/13 (juris); LG Bremen 1.12.1999 VersR 2000 305; Bruck/Möller/Johannsen § 11 Rn. 27; Leverenz VersR 1999 525, 530; Jonczak VersR 2000 306f.; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner § 11 Rn. 28; Rogler RuS 2007 140, 143; a.A. Ebnet NJW 2006 1697, 1698; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 205 Rn. 7. BSG 29.11.2006 RuS 2007 144, 146. BSG 29.11.2006 RuS 2007 144, 146.

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um eine vertragliche Nebenpflicht, §§ 242, 241 Abs. 2 BGB, welche im Falle der Verletzung einen Schadensersatzanspruch auslöst.25 Alle Schäden, die kausal und zurechenbar daraus entstehen, dass der VN auf die Wirksamkeit seiner Kündigung vertrauen durfte, werden ersetzt. Die Zurückweisungspflicht bezweckt schließlich nicht, dem VN neue Möglichkeiten der Vertragsbeendigung zu eröffnen, die ihm nach Gesetz und Vertrag nicht zustehen, sondern den VN über die Rechtslage aufzuklären. Es ist daher grds. abzulehnen, durch Treu und Glauben die Wirksamkeit der Kündigung zu fingieren. Bei dem Schadensersatzanspruchs ist der VN damit beweisbelastet, dass ihm die Zu7 rückweisung der Kündigung oder der Hinweis auf die Unwirksamkeit der Kündigung nicht zugegangen ist26, da er diesen Umstand als Pflichtverletzung im Rahmen seines geltend gemachten Schadensersatzanspruchs nach §§ 280 Abs. 1, 242, 241 Abs. 2 BGB vorträgt.

III. Teilkündigung 8

Absatz 1 Satz 2 sieht die Möglichkeit einer Teilkündigung des VN vor, die auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden kann. Das „oder“ zwischen „Personen“ und „Tarife“ ist dabei wie ein „und“ zu lesen.27 Der VN kann eine Kündigung also auch nur für bestimmte Personen in bestimmten Tarifen aussprechen. Das ermöglicht es ihm, den Versicherungsschutz flexibel veränderten Lebensumständen anzupassen (Scheidung, Ausscheiden der Kinder aus dem Haushalt des VN, etc.). Ggf. ist § 207 Abs. 2 Satz 2 zu beachten. Umfasst sind auch Tarife, die nur als Paket von Leistungen (sog. akzessorische Tarife) angeboten wurden. Eine Abweichung davon ist nach § 208 unwirksam. Nach bisher einhelliger Auffassung28 kann die Teilkündigung dazu führen, dass sich der VR an einer Art „Rumpfvertrag“ festhalten lassen muss, den er so nie abgeschlossen hätte. Das ist in dieser Pauschalität allerdings nur dann zutreffend, wenn man eine unzulässige Abweichung gemäß § 208 auch dann annähme, wenn der VR sich für die Fälle der Teilkündigung des VN ein eigenes Kündigungsrecht vorbehält.29 Genau genommen schränkt jedoch eine Teilkündigung des VR – als Reaktion auf die Teilkündigung des VN – das Teilkündigungsrecht des VN nicht ein, da er nicht daran gehindert wird, dieses auszuüben. Teilweise30 wird aus dem Umkehrschluss zu § 205 Abs. 5 gefolgert, dass im Falle der Teilkündigung des VN ein Lösungsrecht des VR ausgeschlossen sei, da in Absatz 5 dieses Gegenrecht für den VN statuiert sei, nicht aber für den VR. Diese Argumentation vermag jedoch nicht zu überzeugen, da der angesprochene Gesetzgeber den Ausschluss des Kündigungsrechts des VR in § 206 geregelt hat, im Übrigen jedoch davon ausgeht, dass dieser sich ein vertragliches Kündigungsrecht vorbehalten kann.31 Einen solchen Fall sieht auch Absatz 5 vor, der gerade ein vertraglich eingeräumtes Kündigungsrecht des VR voraussetzt. Dem Schutz des VN wird umfassend durch § 206 Rechnung getragen. § 206 Abs. 1 sieht einen flächendeckenden Ausschluss der ordentlichen Kündigung für die substitutive Krankenversiche-

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Rogler RuS 2007 140, 143. Offen gelassen von BGH 14.1.2015 VersR 2015 230, 232, Rn. 17. Boetius PKV § 205 Rn. 55. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 205

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Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 13. So ausdrücklich SG Dortmund 19.10.1999, S 39 (43, 47) P 550/97.7; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 205 Rn. 8. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 12. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 19.

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rung vor.32 Nach § 206 Abs. 1 Satz 4 und Abs. 2 ist das ordentliche Kündigungsrecht für Zusatztarife auf die ersten drei Versicherungsjahre beschränkt. Innerhalb dieser Beschränkungen und bei Zusatzversicherungen, bei denen eine ordentliche Kündigung zulässig ist, kann sich der VR ein eigenes Kündigungsrecht auch für den Fall vorbehalten, dass der VN nach Absatz 1 Satz 2 teilweise kündigt. Eine unzulässige Abweichung i.S.d. § 208 ist darin nicht zu sehen. Es wäre nachgerade widersinnig, dem VR zu gestatten, sich vom gesamten Vertrag zu lösen, sollte der VN aber vom Recht zur Teilkündigung Gebrauch machen, den VR zu zwingen, den „Rumpfvertrag“ aufrecht zu erhalten. Eine solche Rechtsanwendung würde es dem VN ermöglichen, auf Kosten des VR ggf. günstigere Kombinationstarife auszunutzen, deren vorteilhafte Prämie sich nur durch die Gesamtschau der Risiken rechtfertigt. Einziges Gegenmittel des VR wäre § 314 BGB33, dessen Voraussetzungen nur in seltenen Fällen vorliegen dürften. Die Regelung über die Teilkündigung ist im Wege der Analogie auch auf andere 9 Beendigungsgründe anzuwenden, namentlich die Anfechtung.34 Die Lebenssachverhalte sind vergleichbar, weil der VN ohne eine solche Analogie vor eine „Alles oder Nichts“Situation gestellt wäre, die der Reformgesetzgeber von 2008 im Zusammenhang des Obliegenheitenrechts für unangemessen gehalten hat. Er müsste entweder den Versicherungsvertrag in einem Umfang fortsetzen, der nicht mehr seinem Interesse entspricht (alles), oder ihn vollständig durch Anfechtung vernichten (nichts). Die Teilanfechtung ermöglicht hingegen Lösungen, die den Interessen beider Parteien eher gerecht werden. In der Praxis werden freilich Fälle, in denen eine Teilanfechtung in Betracht kommt, eher selten sein.

D. Außerordentliche Kündigung wegen Eintritts der Versicherungspflicht (Absatz 2) Die Regelungen des Absatzes 2 sind im Bedingungswerk in § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 10 (mit teils abweichendem, aber nur klarstellendem Wortlaut) bzw. MB/KT 2009 umgesetzt. Absatz 2 Satz 1 statuiert ein außerordentliches Kündigungsrecht für Personen, für die kraft Gesetzes eine Kranken- oder Pflegeversicherungspflicht neben einem bereits bestehenden Vertrag in der privaten Krankenversicherung entsteht. Der VN erhält dadurch eine Handhabe, um Prämienbelastungen zu vermeiden, die mit einer „Mehrfachversicherung“ in beiden Systemen verbunden wären.35 Gemeint ist nur das Entstehen einer Versicherungspflicht in der GKV oder der sozialen Pflegeversicherung, nicht etwa eine Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3. Nach Einführung der Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung ist die Wendung „kraft Gesetzes krankenversicherungspflichtig“ missverständlich geworden. Aus der Normgeschichte ergibt sich jedoch eindeutig, dass der Gesetzgeber – wie auch schon zu § 178h Abs. 2 a.F. – allein an eine Versicherungspflicht in den gesetzlichen Sicherungssystemen gedacht hat.36 Der VN soll durch das Aufleben einer solchen Versicherungspflicht nicht von Gesetzes wegen in eine Mehrfachversicherung hineingedrängt werden. Dem insoweit klaren Wortlaut nach greift die Norm nur ein, wenn

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Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 12. Zur Anwendbarkeit des § 314 BGB neben §§ 205, 206 VVG, vgl. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 56. Wie hier: MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 14; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 3; Prölss/Martin/Prölss27 § 178h Rn. 4.

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BGH 3.11.2004 VersR 2005 66; AG Dortmund 27.8.2019, 425 C 1969/19 Rn. 26 (juris); MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 15. Boetius PKV § 205 Rn. 60f.

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der VN nach Abschluss des Vertrages in der privaten Krankenversicherung in der GKV versicherungspflichtig wird, nicht aber, wenn er dies von Anfang an ist, jedoch irrtümlich seine Versicherungspflicht nach dem SGB V verkennt.37 Solche Fälle lassen sich auf Grundlage des § 13 Abs. 2 MB/KK 2009 angemessen lösen. Ebenso erstreckt sich § 205 Abs. 2 Satz 1 seinem Wortlaut und Normzweck nach nicht auf den Fall, dass der VN zugleich nach § 9 SGB V freiwillig gesetzlich krankenversichert ist, da das Gesetz den VN in einer solchen Konstellation nicht in eine Mehrfachversicherung drängt.38 Sie kann sich vielmehr nur dann ergeben, wenn der VN sein bestehendes Wahlrecht falsch ausübt, was in seine Riskosphäre fällt. Das Kündigungsrecht des VN erstreckt sich neben der Krankheitskosten- und der 11 Krankentagegeldversicherung, anders als bei Absatz 1, auch auf die Pflegeversicherung und deren jeweilige Anwartschaftsversicherungen. Das sind solche Versicherungen, die ein Wiederaufleben eines ruhenden Versicherungsvertrags ohne erneute Gesundheitsprüfung ermöglichen. Eine Begrenzung auf lediglich substitutive Krankenversicherungsverträge ist nicht vorgesehen.39 Eine analoge Anwendung des Sonderkündigungsrechts auf den Fall, dass die gesetzliche Versicherungspflicht bereits bei Vertragsbeginn bestand, kommt mangels Vergleichbarkeit der Regelungssachverhalte nicht in Betracht.40 Absatz 2 schützt den VN nicht generell vor einer Mehrfachversicherung, sondern nur davor, dass er durch gesetzlichen Zwang nachträglich dazu angehalten wäre. Die Kündigung nach Absatz 2 Satz 1 kann rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der 12 Versicherungspflicht mit einer Frist von nunmehr drei Monaten erklärt werden (bis 1.1.2008: zwei Monate). Die Rückwirkung der Kündigung ist eine zivilrechtliche Anomalie. Eine Kündigung entfaltet ihre Wirkung eigentlich begriffsnotwendig nur für die Zukunft. Die abweichende Regelung des § 205 Abs. 2 Satz 1 findet ihren Sachgrund in den Besonderheiten des Krankenversicherungsrechts. Eine Versicherungspflicht in der GKV kann recht unvorhergesehen eintreten, so dass der VN im Zeitraum rund um den Eintritt schutzwürdig ist. Zudem soll Schwierigkeiten bei der Rückabwicklung von Krankenversicherungsverhältnissen vorgebeugt werden. Wie bereits der Wortlaut zeigt, ist Fristbeginn das Einsetzen der Versicherungspflicht in 13 der GKV. Auf eine etwaige Kenntnis des VN davon kommt es nicht an.41 Wäre dem so, würde das Ziel des Gesetzgebers verfehlt, die Zeitspanne, für die das Versicherungsverhältnis rückabzuwickeln ist, gering und übersichtlich zu halten. Eine spätere Kündigung wirkt nicht auf den Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zurück.42 Um Rechtssicherheit über die Wirksamkeit der Kündigung herbeizuführen43, ist die Wirksamkeit an den Nachweis des VN über die Versicherungspflicht gekoppelt, sofern der VR ihn dazu in Textform (§ 126b BGB) aufgefordert hat. Die Gesetzesregelung ist so ausgestaltet, dass die

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BSG 29.11.2006 RuS 2007 144; a.A. Prölss/ Martin/Voit § 205 Rn. 16. AG Dortmund 27.8.2019, 425 C 1969/19 Rn. 26 (juris). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205 Rn. 7; a.A. Boetius PKV § 205 Rn. 71; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 16; Prölss/ Martin/Voit § 205 Rn. 11. BSG 29.11.2006 RuS 2007 144, 145; a.A. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 15f.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114; KG 11.11.2005 VersR 2006 689; Boetius PKV § 205 Rn. 78; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 24; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 22; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 5; Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 40. AG Berlin-Tiergarten 23.11.1998 VersR 1999 1226. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 2.

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Kündigung grds. ohne Nachweis gültig ist, wenn eine Aufforderung seitens des VR unterbleibt.44 Der Nachweis hat innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Aufforderung durch Vorlage beim VR oder dessen Empfangsbevollmächtigten zu erfolgen. Inhaltlich muss sich aus dem Nachweis der Zeitpunkt der Versicherungspflicht ergeben sowie der Umstand, dass es sich um eine Pflichtversicherung handelt.45 Anknüpfend an das Wort „Nachweis“ und den verfolgten Zweck der Rechtssicherheit, reicht eine rein mündliche Mitteilung nicht aus. Einen unzureichenden Nachweis muss der VR ebenfalls in Textform zurückweisen und eine angemessene Frist zur Nachholung gewähren.46 Versäumt der VN die Frist, ist die Kündigung unwirksam, es sei denn, der VN hat die Versäumung der Frist nicht zu vertreten (i.S.d. § 276 BGB). In diesen Ausnahmefällen bleibt die Kündigung wirksam und die Erbringung des Nachweises kann im Rechtsstreit noch nachgeholt werden.47 Nach dem Wortlaut der Norm wird das Verschulden des VN grds. vermutet. Ihm obliegt es daher, sich zu entlasten.48 Diese Beweislastverteilung dient dem Normzweck, dem Rechtsverkehr Gewissheit über die Wirksamkeit der Kündigung zu erlangen. Das LG Dortmund49 hat die Beweislast als geschultert angesehen, wenn der VN in der Anhörung versichert hat, dass er den Nachweis rechtzeitig selbst zur Post aufgegeben habe, ohne dass es Anlass zum Zweifeln an der Richtigkeit seiner Aussage gegeben habe. An die Tatsache allein, dass ein Schriftstück zur Post gegeben wurde, ist jedoch keine Beweiserleichterung i.S.e. Anscheinsbeweises geknüpft, dass dieses Schriftstück den Empfänger auch erreicht haben muss.50 Es gibt schlichtweg keinen Erfahrungssatz dergestalt, dass Postsendungen den Empfänger gesichert (oder gar in bestimmter Zeit) erreichen. Der nach dem Einfügen des Satzes 2 sprachlich unglücklich gestellte Absatz 2 Satz 3 14 regelt deklaratorisch, dass die Prämie nur bis zu dem Zeitpunkt geschuldet ist, auf den die Kündigung zurückwirkt.51 Das ergibt sich aus dem Grundsatz des Gleichlaufs von Prämie und Risiko und aus der allgemeineren Regelung des § 39 Abs. 1,52 die gleichzeitig deutlich macht, dass nicht der Zeitpunkt der Kündigungserklärung maßgeblich ist, sondern ihr Wirksamwerden.53 Der Zeitpunkt, auf den die Kündigung zurückwirkt, ist derjenige des Eintritts der Versicherungspflicht. Die Norm macht dies nicht hinreichend deutlich. Im Bedingungswerk leistet § 13 Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 insoweit dankenswerte Klarstellung (siehe auch § 13 MB/KK 2009 Rn. 7). Absatz 2 Satz 4 ergänzt das rückwirkende Kündigungsrecht nach Satz 1 und 2 um ein 15 weiteres Kündigungsrecht zum Ende des Monats, zu dem der VN nachweist, dass er oder eine mitversicherte Person versicherungspflichtig geworden ist. Der Sache nach handelt es sich um ein gewöhnliches Kündigungsrecht, das seine Wirkung ex nunc entfaltet. Es erfasst Fälle, in denen der VN sein dreimonatiges, rückwirkendes Kündigungsrecht ab Eintritt der Versicherungspflicht nicht ausübt (Absatz 2 Satz 1), z.B. weil er keine Kenntnis davon hatte.

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So auch LG Dortmund 8.11.2013, 2 O 162/13, Tz. 14 (juris). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 14. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 14. LG Dortmund 13.1.2011 NJW-RR 2011 769, 770. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 6.

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LG Dortmund 13.1.2011 NJW-RR 2011 769, 770. LG Dortmund 13.1.2011 NJW-RR 2011 769, 770. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205 Rn. 10; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 25. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114; Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 41. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 25.

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Erfasst sind aber auch die Fälle, in denen die rückwirkende Kündigung unwirksam war, weil der Nachweis zur Versicherungspflicht nach Aufforderung des VR unterbleibt und der VN dies zu vertreten hat (Absatz 2 Satz 2). Der Anwendungsbereich des Satzes 4 deckt sich mit demjenigen des Satz 1. Erfasst sind entsprechend insbes. auch Anwartschaftsversicherungen. Das ergibt sich daraus, dass die Kündigungsrechte des Absatz 2 ersichtlich als einheitliches System konzipiert sind. Entgegen einiger Stimmen in der Literatur54 ist die Umdeutung (§ 140 BGB) einer 16 unwirksamen rückwirkenden Kündigung in eine ordentliche Kündigung nach Absatz 1 denkbar. Der vorgebrachte Einwand, dass dadurch die gesetzlich angeordnete Unwirksamkeitsfolge umgangen würde, greift nicht, denn die Unwirksamkeitsfolge ist gerade nur für die rückwirkende Kündigung und nicht für die zukünftige Kündigung vorgesehen. Ein dogmatisches Argument gegen die Umdeutung lässt sich daraus nicht ableiten, da die Unwirksamkeit (Nichtigkeit des Rechtsgeschäfts) geradezu Voraussetzung für eine Umdeutung ist. Sofern der unbedingte Beendigungswille eindeutig erkennbar ist,55 was in den Fällen der Mehrfachversicherung naheliegend ist, kann daher von einer Umdeutung in eine ordentliche Kündigung mit dreimonatiger Kündigungsfrist zum Jahresende nach Absatz 1 ausgegangen werden. Erbringt der VN den Nachweis der Versicherungspflicht nicht rechtzeitig, so ist dessen Nachreichen mit Hinweis auf die (unwirksame) Kündigung als konkludente Kündigung (§§ 133, 157 BGB) nach Absatz 2 Satz 4 zu werten56, mit der Folge, dass die Kündigung danach zum Ende des Monats möglich ist. Das Kündigungsrecht nach § 205 Abs. 2 Satz 4 geht mit der Obliegenheit einher, den 17 geforderten Nachweis über das Entstehen einer Versicherungspflicht zu erbringen. Das kann der VN regelmäßig durch einen Nachweis des zuständigen Trägers der Sozialversicherung tun.57 Ausreichend ist insoweit zumindest eine Meldebescheinigung, die nicht älter als 2,5 Monate ist, eine bestimmte Krankenversicherung und die Angabe „Krankenversicherung: Allgemeiner Beitrag“ ausweist und darüber hinaus keine Anhaltspunkte für eingetretene Veränderungen am nachfolgenden Versicherungsschutz des VN vorliegen.58 Erbringt der VN den Nachweis nicht, kann der VR sich auf die Unwirksamkeit der Kündigung berufen, ohne den VN zuvor noch einmal rechtzeitig darauf hingewiesen zu haben. Ein solcher Hinweis wurde vor der Neukodifikation von 2008 zwar verbreitet aus den allgemeinen Grundsätzen über die Zurückweisungspflicht des VR für erforderlich gehalten.59 Nach Inkrafttreten des VVG 2008 lässt sich diese Auffassung allerdings nicht aufrecht erhalten, da der Gesetzgeber die Hinweispflicht des VR als Problem gesehen und in § 205 Abs. 2 Satz 2 auch geregelt hat. Dass eine entsprechende Anordnung in Satz 4 fehlt, lässt darauf schließen, dass in diesem Falle ein Hinweis des VR – anders als bei Satz 2 – nicht erforderlich ist.60 Hat der VN die fragliche Versicherungspflicht nur zum Schein herbeigeführt, um sich in die Position zu bringen, eine Kündigung nach Satz 4 auszuspre-

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 19. BGH 8.9.1997 NJW 1998 76; BAG 15.11.2001 NJW 2002 2973. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 19; a.A. Boetius PKV § 205 Rn. 91. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 21; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 28.

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AG Perleberg 21.2.2018, 10 C 49/17 (2) (juris). LSG Essen 16.8.2000 VersR 2001 1228, 1229; OLG Koblenz 14.8.1998 VersR 1999 875, 876; AG Hamburg 3.11.1993 VersR 1994 665; Prölss/Martin/Prölss27 § 178h Rn. 16; Leverenz VersR 1999 525, 527. Ebenso Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 43.

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chen, so handelt er rechtsmissbräuchlich.61 Die Kündigung bleibt ihm entsprechend nach § 242 BGB verwehrt. Eine dennoch ausgesprochene Kündigung ist unwirksam. Absatz 2 Satz 5 stellt den gesetzlichen Anspruch auf Familienversicherung und den nicht 18 nur vorübergehenden Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis der Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung gleich. Die Ausführungen zu Absatz 2 Satz 2 bis 4 gelten entsprechend. Unter Familienversicherung sind die Ansprüche von Kindern bzw. Ehe- oder Lebenspartnern aus § 10 SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) und § 25 SGB XI (gesetzliche Pflegeversicherung) zu verstehen. Sie erhalten aus dem Beitrag des VN wie ein Versicherter Leistungen aus der Sozialversicherung, so dass der VN für die genannten Personen ein Sonderkündigungsrecht nach § 205 Abs. 2 Satz 5 hat, wenn diese in der privaten Krankenversicherung mitversichert sind. Zu beachten ist, dass der Anspruch auf Familienversicherung nach §§ 10 Abs. 3 SGB V, 25 Abs. 3 SGB XI entfällt, wenn der VN selbst nicht gesetzlich versichert ist und sein Gesamteinkommen sowohl die Beitragsbemessungsgrenze als auch das Einkommen des gesetzlich versicherten Partners übersteigt. In einem solchen Fall ist der VN auf sein Recht zur ordentlichen Kündigung beschränkt, das er auch auf eine bestimmte versicherte Person bezogen ausüben kann. Heilfürsorge ist eine kostenfreie Heilbehandlung, welche die öffentliche Hand einigen Beamtengruppen (insbes. Soldaten, Polizisten und Feuerwehrleuten) im Rahmen des sog. Alimentationsprinzips zur Verfügung stellt. Wer Heilfürsorge genießt, bedarf keines anderweitigen gleichgerichteten Versicherungsschutzes, sodass die Anordnung einer Gleichstellung mit dem Eintritt einer gesetzlichen Versicherungspflicht überzeugt.62 Voraussetzung ist allerdings, dass die Heilfürsorge nicht bloß vorübergehend gewährt wird. Das ist etwa der Fall bei Inhaftierten, die eine Freiheitsstrafe verbüßen,63 früher bei Wehr- oder Zivildienstleistenden und heute bei Teilnehmern des Bundesfreiwilligendienstes. Aus Treu und Glauben ist der VR in diesen Fällen allerdings verpflichtet, dem Betroffenen eine Umstellung des Versicherungsvertrags in eine Ruhens- bzw. Anwartschaftsversicherung anzubieten. In der Praxis wird dies auch regelmäßig getan.64 Unklar ist die Rechtslage bei Beschäftigungen auf Probe und befristeten Beschäftigungen. Entgegen eines Teils des Schrifttums, der bei befristet Beschäftigten pauschal bloß vorübergehende Gewähr von Heilfürsorge annimmt,65 ist zu differenzieren:66 Ein Dienstverhältnis auf Probe ist nicht bloß vorübergehend, wenn es bei Bewährung in ein Dauerdienstverhältnis übergehen kann. Ein Zeitsoldat, der sich länger verpflichtet als dies früher beim Wehrdienst üblich war, genießt dem entsprechend nicht bloß vorübergehend Heilfürsorge. Beihilfe ist keine Heilfürsorge i.S.d. § 205 Abs. 2 Satz 5.67 Dabei lässt sich nicht damit 19 argumentieren, dass die Beihilfe – anders als die Heilfürsorge – nicht auf den Heilungserfolg als solchen abzielt, sondern auf die Bewältigung der wirtschaftlichen Folgen einer Heilbehandlung. Das tut eine gesetzliche Versicherungspflicht, der die Heilfürsorge in Satz 5 gleichgestellt wird, schließlich auch. Maßgeblich ist vielmehr, dass die Beihilfe nur einen bestimmten Prozentsatz der Heilbehandlungskosten deckt, es mithin nicht im gleichen

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Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 7. Ebenso MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 35. OLG Hamm 13.7.2012 VersR 2013 489; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 5. Dazu Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 46. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 11; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 28.

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Wie hier Boetius PKV § 205 Rn. 65f. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 10; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 13; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 36; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 18; a.A. noch Prölss/Martin/Prölss27 § 178h Rn. 7.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Maße zu einer „Mehrfachversicherung“ kommt, wie bei Eintritt einer gesetzlichen Versicherungspflicht. Überschießendem Versicherungsschutz bei Entstehen des Beihilfeanspruchs kann der VN durch Ausübung seines Tarifwechselrechts nach § 204 begegnen. Damit fehlt es teleologisch an der Notwendigkeit, § 205 Abs. 2 direkt oder analog auf Beihilfeberechtigte anzuwenden.

E. Außerordentliche Kündigung bei vertraglich vereinbarter Prämienerhöhung (Absatz 3) 20

Absatz 3 gewährt dem VN ein Sonderkündigungsrecht aufgrund einer im Versicherungsvertrag vereinbarten altersbedingten Umtarifierung. Gedacht ist dabei vor allem an Fälle, in denen die Tarifbedingungen vorsehen, dass bei Überschreiten bestimmter Altersschwellen (z.B. das 14. und 19. Lebensjahr oder auch in Ausbildungstarifen) automatisch die Prämien der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen sind (siehe dazu auch § 13 MB/KK 2009 Rn. 11).68 Wie der Verweis auf die „Vereinbarung“ zwischen den Parteien im Wortlaut der Norm zeigt, handelt es sich bei Absatz 3 nicht um eine spezielle Ausformung des Wegfalls der Geschäftsgrundlage.69 Ein Sonderkündigungsrecht für den VN besteht nur, wenn die Umtarifierung zwingend eine Prämienerhöhung nach sich zieht. Der Umfang der Prämienerhöhung ist dabei gleichgültig. Er kann auch gering sein. Lediglich eine bloß formale Umstellung des Tarifs ohne jegliche sofortige oder zumindest absehbare Erhöhung der Prämie gewährt dem VN nach der Formulierung des Absatzes 3 kein Sonderkündigungsrecht. Beispielhaft wird der Wechsel von der Kinder- in die Erwachsenenversicherung genannt.70 Hier bedingt sich die Erhöhung dadurch, dass die Erwachsenentarife – anders als die Kindertarife – mit Alterungsrückstellungen kalkuliert werden. Das Kündigungsrecht ist jeweils auf die Person beschränkt, die von der Umstellung betroffen ist. Der Vertrag kann innerhalb von zwei Monaten gekündigt werden, ab dem Zeitpunkt, in dem die entsprechende Vertragsänderung eintritt. Die Frist von zwei Monaten ist erforderlich, um die Zeit der Antragsprüfung und Policierung beim neuen VR angemessen zu berücksichtigen.71 Unter der Änderung ist die Mitteilung des VR zu verstehen, mit der er die Änderung erklärt.72 Die Kündigung wirkt dann, wie eine Kündigung nach Absatz 2, auf diesen Zeitpunkt zurück und kann, wie diese, auch auf einzelne Tarife beschränkt werden. Auf die Kenntnis des VN vom Überscheiten der Altersgrenze kommt es nicht an.73 Wie Absatz 2 ist auch das Sonderkündigungsrecht nach Absatz 3 als objektives Kündigungsrecht ausgestaltet, für dessen Fristlauf allein der Zeitpunkt maßgeblich ist, zu dem die maßgebliche Änderung wirksam wird. Versäumt der berechtigte Versicherte die Frist des Absatz 3, ist er auf die ordentliche Kündigung nach § 205 Abs. 1 verwiesen.74 § 205 Abs. 3 wird in den Bedingungswerken als § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 gespiegelt.

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S. dazu auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 205 Rn. 22; Boetius/Rogler/Schäfer/ Brömmelmeyer § 21 Rn. 23. Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 23. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106; näher Boetius PKV § 205 Rn. 101f. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 12; Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 50.

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Boetius PKV § 205 Rn. 112. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 37. Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 8; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 23; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 24.

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Kündigung des Versicherungsnehmers

§ 205

F. Außerordentliche Kündigung wegen Prämienerhöhung oder Leistungsminderung (Absatz 4) Absatz 4 gewährt dem VN ein Sonderkündigungsrecht bei Prämienerhöhungen und 21 Leistungsminderungen. Über den Wortlaut hinaus gilt das Kündigungsrecht nicht nur bei Beitragserhöhungen aufgrund von vertraglichen Anpassungsklauseln (§ 8b MB/KK 2009 und MB/KT 2009), sondern auch bei der gesetzlichen Anpassungsregelung nach § 203 Abs. 2 und 3, die keine vertragliche Abrede voraussetzen.75 Der zu eng geratene Wortlaut beruht auf einem Redaktionsversehen, das der Reformgesetzgeber von 2008 bedauerlicherweise aus § 178h a.F. übernommen hat.76 Das Sonderkündigungsrecht des VN stellt sich damit als „Preis“ für ein einseitiges Leistungsänderungsrecht des VR dar. Jenseits des Anwendungsbereichs des § 203 Abs. 2, 3, also in der Krankenversicherung, die nach Art der Schadensversicherung kalkuliert wird, gilt nicht § 205 Abs. 4, sondern § 40.77 Absatz 4 gilt grds. für sämtliche Verträge der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, 22 namentlich auch für Prämienerhöhungen im Basistarif, es sei denn, die Prämienerhöhung ergibt sich aus der Veränderung der Beitragshöchstgrenze in der GKV.78 Auch eine Leistungsminderung im Basistarif berechtigt nicht zur Kündigung, da sich der Leistungsumfang an der GKV orientiert und daher ein Wechsel zu einem anderen VR keinen Sinn ergeben würde.79 Eine Kündigung sollte jedoch dann nicht per se ausgeschlossen sein, wenn eine Prämienerhöhung auf einer gesetzlich angeordneten Leistungserweiterung basiert.80 Zwar ist die Erwägung zutreffend, dass es Sinn und Zweck des Absatzes 4 ist, einen Ausgleich für den Fall herzustellen, dass der VR einseitig das Äquivalenzverhältnis eines Vertrages ändert, was – auf den ersten Blick – bei gesetzlichen Änderungen, die beide Parteien hinnehmen müssen, nicht zutrifft.81 Jedoch hätte es der VR dann in der Hand, bei einer gesetzlichen Leistungserweiterung, die Prämie beliebig zu erhöhen, sodass im Ergebnis doch eine Möglichkeit der Einflussnahme auf das Äquivalenzverhältnis gegeben ist, mit der Folge, dass Absatz 4 auch bei diesen Fällen eingreift. Leistungsminderung meint die Herabsetzung der vertraglich geschuldeten Erstattungs- 23 pflicht des VR, die im Gegenseitigkeitsverhältnis zur gezahlten Prämie steht, unabhängig davon, ob eine gesetzliche oder eine vertraglich eingeräumte Änderung der AVB vorausging.82 Zu denken ist an die Deckelung von Leistungen oder die Einführung von Selbstbehalten. Praktisch kommt eine solche Minderung des Leistungsumfangs nur selten vor. Die Einstellung außervertraglicher Zusatz- oder Kulanzleistungen fällt nicht in den Anwendungsbereich. Ebenso wenig erfasst ist die bloße Einführung oder Verschärfung von Obliegenheiten, da die Leistungen des VR nicht gekürzt werden, sondern die Anforderungen

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Boetius PKV § 205 Rn. 116 und 118; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 32; MünchKoVVG/Hütt § 205 Rn. 40; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 25. Vgl. nur Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 13; für eine erweiternde Auslegung des geltenden Rechts auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 25; MünchKo-VVG/ Hütt § 205 Rn. 39; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 32; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 25.

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Boetius PKV § 205 Rn. 119. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 24f. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 25. A.A. SG Dortmund 19.10.1999, S 39 (43, 47) P 550/97; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 32; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 15; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 10. Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 10. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 14.

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Kap. 8 Krankenversicherung

an den VN erhöht werden.83 Eine analoge Anwendung kommt aber in Betracht, wenn die neuen oder verschärften Obliegenheiten den VN in einem Ausmaße belasten, das einer Leistungskürzung wirtschaftlich gleichkommt. Obwohl Absatz 4 das Recht zur Teilkündigung – anders als Absatz 1 Satz 2 – nicht 24 ausdrücklich regelt, so ist es dennoch in der Vorschrift angelegt.84 Dies ergibt sich aus der Überlegung, dass die einzelnen Versicherungsverhältnisse isoliert zu betrachten sind, unabhängig davon, ob sie in einen einheitlichen Versicherungsvertrag zusammengefasst wurden.85 An diese Überlegung knüpft die Folgefrage an, ob das Sonderkündigungsrecht nicht auf 25 die betroffenen Tarife beschränkt sein muss und damit umgekehrt eine Kündigung des gesamten Versicherungsvertrags ausgeschlossen ist. Bisher wurde die Frage zumeist mit Blick auf den Wortlaut, der von Prämienerhöhungen und Leistungsminderungen spricht, die regelmäßig für einen bestimmten Tarif gelten, dahingehend beantwortet, dass das Kündigungsrecht auf den betroffenen Tarif beschränkt sei.86 Eine Ausnahme soll nach dieser Auffassung nur dann zugelassen werden, wenn dem VN eine isolierte Versicherung nach dem betroffenen Tarif bei einem anderen VR nicht möglich oder jedenfalls dort teurer ist als eine Versicherung mit Tarifkombination, da andernfalls eine Beschränkung auf den Tarif das Kündigungsrecht des VN erheblich entwerten würde. Eine Differenzierung danach, ob eine Alternativversicherung möglich oder teurer ist, ist jedoch nicht praktikabel. Dies würde vom VN eine für ihn kaum zu bewältigende „Marktanalyse“87 fordern und zur Rechtsunsicherheit führen, da es nicht möglich sein wird, den gesamten Markt zu überblicken. Zudem weist das OLG Bremen88 zutreffend darauf hin, dass dies in der Praxis zu erheblichen Abgrenzungsschwierigkeiten führen würde, da in vielen Fällen die Angebote und Tarife der VR nicht ohne Weiteres vergleichbar seien. Zielführend ist es daher, das Kündigungsrecht des VN soweit zu erstrecken, wie es sich 26 bei der Versicherung um ein einziges Vertragsverhältnis mit mehreren angewandten Tarifen handelt.89 Ein einheitlicher Vertrag kann angenommen werden, wenn die verschiedenen Tarife unter einer Versicherungsscheinnummer zusammengefasst sind.90 Weiteres Indiz dafür sind einheitliche Laufzeiten der Tarife.91 Typisches Beispiel wäre eine Krankheitskostenvollversicherung, die alle Risikobereiche einer Krankheit auf derselben Vertragsurkunde festhält. Das Gesamtkündigungsrecht des Vertrages schafft einen sinnvollen Ausgleich der Interessen orientiert am Sinn und Zweck des § 205 Abs. 4, denn einerseits soll dem VN das Kündigungsrecht nur insoweit zustehen, wie er betroffen ist, anderseits entspricht es der Sichtweise des VN, dass die abgeschlossene Versicherung als Einheit zu

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MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 44; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 24; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 11; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 16. OLG Bremen 6.2.2014 RuS 2014 241; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 13; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 17; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 42; Boetius/ Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 29; differenzierend Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 36. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 42.

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AG Köln 28.10.1999 VersR 2000 574; AG Karlsruhe 16.7.1999 VersR 1999 1402; Prölss/ Martin/Voit § 205 Rn. 36; MünchKo-VVG/ Hütt § 205 Rn. 41 und 43; jeweils zurückgehend auf Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 15. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 29. OLG Bremen 6.2.2014 RuS 2014 241. OLG Bremen 6.2.2014 RuS 2014 241; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 30. OLG Bremen 6.2.2014 RuS 2014 241. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 29.

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Kündigung des Versicherungsnehmers

§ 205

betrachten ist.92 In diesen Fällen ist das Interesse des VN zu schützen, die gesamte Versicherung bei einem anderen VR abzuschließen, um eine Stückelung von Versicherungsverträgen zu ungünstigeren Konditionen zu vermeiden. Im Ergebnis kommt dem VN also ein Wahlrecht zu, ob er nur einen einzelnen Tarif oder den ganzen Vertrag kündigen möchte. Was die personale Reichweite des Kündigungsrechts anbelangt, ist der Gesetzeswortlaut 27 eindeutig: Der VN darf nur den Vertrag derjenigen versicherten Personen kündigen, die von der Prämienhöhung oder der Leistungsminderung betroffen sind. Sind im gleichen Vertrag weitere Personen mitversichert, auf die dies nicht zutrifft, besteht insoweit kein Sonderkündigungsrecht.93 Das entspricht dem Normzweck, das Sonderkündigungsrecht des VN so weit wie nötig, aber so eng wie möglich zu fassen. Die Frist zur Kündigung beträgt zwei Monate und beginnt mit Zugang der Änderungs- 28 mitteilung. Den Zugang der Mitteilung hat der VR zu beweisen. Das bloße Abbuchen der geänderten Prämie reicht nicht aus, um die Frist auszulösen.94 Die Kündigung wird für den Zeitpunkt wirksam, ab dem die Änderung eintritt. Eine Sonderkündigung mit Wirkung zu einem anderen Zeitpunkt ist unwirksam.

G. Sonderkündigungsrecht des VN wegen Teilbeendigung durch den VR (Absatz 5) Absatz 5 räumt dem VN ein außerordentliches Gesamtkündigungsrecht für den Fall ein, 29 dass der VR seinerseits Teile des Versicherungsschutzes durch Ausübung eines Gestaltungsrechts vernichtet. § 205 Abs. 5 wirkt damit ähnlich wie § 29 Abs. 2, der nach Maßgabe des § 194 Abs. 1 in der PKV nicht anzuwenden ist. Erklärt der VR etwa die Kündigung beschränkt auf einzelne Tarife oder Personen innerhalb eines Versicherungsvertrags – weil er sich das Recht vertraglich vorbehalten hat (§ 14 Abs. 4 MB/KK 2009 und § 14 Abs. 3 MB/KT 2009) – so hat der VN nach § 205 Abs. 5 Satz 1 die Möglichkeit, den Gesamtvertrag zu beenden. Ihm steht dazu eine Frist von zwei Wochen zur Verfügung, für deren Berechnung die allgemeinen Bestimmungen der §§ 186f. BGB gelten. Im Bedingungswerk ist dieses Gesamtkündigungsrecht, das Wirksamkeitsbedingung für den Vorbehalt von Teilkündigungsrechten durch den VR ist, in § 13 Abs. 6 MB/KK 2009 angelegt. Wirksam vereinbarte Teilkündigungsrechte werden in der Praxis nur selten vorkommen, da das Recht des VR zur ordentlichen Kündigung durch § 206 weitgehend beschränkt ist (vgl. oben Rn. 4ff.). Besondere Formanforderungen an die Kündigung bestehen nicht. Die außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grund nach § 314 BGB wird nicht von 30 Satz 1 erfasst.95 Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut der Vorschrift, die verlangt, dass sich der VR das Teilkündigungsrecht (vertraglich) vorbehalten hat, was bei dem gesetzlichen Kündigungsrecht nach § 314 BGB nicht der Fall ist. Die Regelung in § 14 Abs. 3 MB/ KK 2009 (Vorbehalt der außerordentlichen gesetzlichen Kündigung) genügt insoweit nicht, da dort nicht von der Möglichkeit einer Teilkündigung die Rede ist. Auch wertungsmäßig liegt kein vergleichbarer Fall vor. Mit den Sonderkündigungsrechten will der Gesetzgeber dem VN eine Reaktionsmöglichkeit verschaffen, wenn der VR einseitig in das Äquivalenz-

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 16. OLG Köln 22.5.2002 VersR 2002 1368; Boetius PKV § 205 Rn. 126.

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Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 34; LG Neuruppin 16.6.2000 VersR 2002 602. A.A. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 47.

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§ 205

Kap. 8 Krankenversicherung

gefüge des Versicherungsvertrags eingreift. Davon kann keine Rede mehr sein, wenn der VN in „besonders schwerwiegender Weise“96 die Belange des VR verletzt und damit das Kündigungsrecht aus § 314 BGB vollkommen selbstverschuldet auslöst. Die Einräumung eines (Gesamt-) Sonderkündigungsrechts erschiene vor diesem Hintergrund merkwürdig. Das Gesetz spricht in Satz 1 von „Aufhebung“ des Vertrags, womit jedoch die Kündi31 gung gemeint ist.97 Nach Satz 2 erstreckt sich das Kündigungsrecht auch auf den Fall, dass der VR die Teilanfechtung oder den Teilrücktritt erklärt. Der VN soll auch in diesen Fällen die Möglichkeit erhalten, sich anderweitig (vollwertigen) Versicherungsschutz zu beschaffen. Der VN kann sein Kündigungsrecht innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der jeweiligen Gestaltungserklärung des VR ausüben. Die Kündigung des Gesamtvertrags durch den VN wird zum selben Zeitpunkt wirksam wie die ausgesprochene Teilkündigung des VR.98 Durch diesen Gleichlauf wird gewährleistet, dass der VN für sämtliche Vertragsteile nahtlos Anschlussversicherung finden kann. Anders verhält es sich bei der Teilanfechtung und dem Teilrücktritt des VR, da diese – anders als die Teilkündigung des VR– Rückwirkung entfalten. Ein Gleichlauf ist hier nicht möglich, da die Gesamtkündigung des VN nur für die Zukunft wirken kann. Der Gesetzgeber hat sich – älterem Bedingungswerk folgend (§ 13 Abs. 5 MB/KK 76) – für eine Wirksamkeit zum jeweiligen Ende des Monats, in welchem dem VN die Teilanfechtung oder der Teilrücktritt des VR zugegangen ist, entschieden. Absatz 5 ist nicht anwendbar, wenn mehrere selbständige Verträge vorliegen, sondern 32 nur dann, wenn ein Teil eines einheitlichen Vertrages gekündigt wird.99 Ob diese Voraussetzung erfüllt ist, muss ggf. durch Auslegung ermittelt werden.100 Ein auslegungsbedürftiger Grenzfall ist etwa die Versicherung mehrerer Risiken in einem (vermeintlich) einheitlichen Vertrag. Absatz 5 sieht auch kein eigenes Teilkündigungsrecht des VN als Reaktion auf die teilweise Beendigung des Vertrags durch den VR vor. Dazu fehlt es systematisch an einer Absatz 1 Satz 2 entsprechenden Regelung. Nach dem Willen des Gesetzgebers ist die Vorschrift außerdem nur notwendig, „um zu gewährleisten, daß [sic!] der Versicherungsnehmer bei teilweiser Veränderung des Versicherungsverhältnisses zu seinen Ungunsten das ganze [Hervorhebung vom Verf.] Versicherungsverhältnis kündigen kann“101. Sinn und Zweck ist es also, zu verhindern, dass der VN den verloren gegangenen Versicherungsschutz stückweise bei einem anderen VR nachfragen muss.102 Er soll sich nach (einfacher zu erhaltender) umfassender Deckung umsehen können. Diesem Ziel dient ein Teilkündigungsrecht des VN nicht.

H. Nachweis der Anschlussversicherung bei Pflichtversicherung (Absatz 6) 33

Absatz 6 dient dazu, sicherzustellen, dass die in § 193 Abs. 3 statuierte Pflicht zur Krankenversicherung ununterbrochen eingehalten wird, wenn der VN seinen Vertrag

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BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 19; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 45; unklar Boetius PKV § 205 Rn. 140. Boetius PKV § 205 Rn. 142; MünchKo-VVG/ Hütt § 205 Rn. 53. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 28; Looschelders/Pohlmann/Reinhard

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§ 205 Rn. 19; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 50. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 50. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106. MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 49; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 16.

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Kündigung des Versicherungsnehmers

§ 205

kündigt.103 Das geschieht dadurch, dass der VN gehalten ist, gegenüber dem VR den Nachweis einer übergangslosen Anschlussversicherung zu erbringen, die die entsprechende Versicherungspflicht erfüllt. Die Vorlage des Nachweises ist Wirksamkeitsvoraussetzung für eine Kündigung des VN nach § 205 Abs. 1 bis 3. Die Bestimmung des Absatzes 6 wird in den Musterbedingungen in § 13 Abs. 7 MB/KK 2009 (mit teils abweichendem Wortlaut) wiedergegeben. Sofern die Kündigung nach dem 1.1.2009 wirksam wird – also nach Inkrafttreten der Nachweispflicht des Absatzes 6 –, ist der Nachweis auch dann zu erbringen, wenn die Kündigung noch unter Geltung der alten Rechtslage ausgesprochen wurde.104 Trotz seines umfassenden Verweises auf § 205 Abs. 1 bis 5 findet der Absatz 6 keine 34 Anwendung auf das Sonderkündigungsrecht bei Eintritt der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht nach Absatz 2.105 Dieser sieht bereits eine eigene Nachweispflicht zur Versicherungspflicht in der GKV vor, sodass ein erneuter Nachweis nicht notwendig ist. Dass der Nachweis gemäß Absatz 2 nur auf Verlangen des VR vorzulegen ist, gefährdet den Gesetzeszweck der ununterbrochenen Krankenversicherung auch nicht, da der Versicherungsschutz durch die gesetzliche Versicherungspflicht sichergestellt ist. § 205 Abs. 6 regelt zudem nur den Nachweis der anschließenden Versicherung in der PKV und damit einen ganz anderen Fall als § 205 Abs. 2. Somit ist Absatz 6 mit der Folge teleologisch zu reduzieren, dass er auf das Kündigungsrecht nach Absatz 2 nicht anzuwenden ist. Die Form des erforderlichen Nachweises ist im Gesetz nicht geregelt. Es muss sich um 35 eine vom neuen VR erkennbar autorisierte Erklärung handeln, aus der sich der materielle Versicherungsbeginn ergibt.106 Eine E-Mail oder ein anderer selbsterstellter Nachweis genügt ebenso wenig wie die Bescheinigung eines Maklers107 (näher auch § 13 MB/KK 2009 Rn. 13). Lange Zeit umstritten108 war die Frage, wann die Kündigung Wirksamkeit erlangt, 36 wenn der Anschlussversicherungsnachweis erst nach dem Zeitpunkt vorgelegt wird, zu welchem gekündigt wurde. Der IV. Zivilsenat des BGH109 hat den Sachverhalt zur alten Rechtslage (bis 1.5.2013) so entschieden, dass die Kündigung ex nunc mit Vorlage des Nachweises wirksam wird und damit nicht auf den Zeitpunkt der Kündigung zurückwirkt. Zum einen hat der BGH mit dem Wortlaut der alten Vorschrift argumentiert, der besagte, dass die Kündigung „erst wirksam“ werde, wenn der Nachweis erbracht sei. Zum anderen hat der BGH das berechtigte Interesse des VR an Rechtssicherheit betont, das sich damit begründen ließ, dass das Gesetz keine Ausschlussfrist zur Vorlage des Nachweises vorgesehen hat. Mit dem Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften110 wurde eine zweimonatige Frist zur Erbringung des Nachweises eingeführt. Außerdem wurde der Wort-

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Begr. Änderungsantrag BTDrucks. 16/4247 S. 68: Begründung zu § 178h a.F. (GKV-WSG, BGBl. 2007 I Nr. 11 468 und 472), der zum 1.1.2009 inhaltsgleich als § 205 Abs. 6 VVG in Kraft getreten ist; BGH 16.7.2012 VersR 2012 1375, 1377; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 18; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 58; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 205 Rn. 29; Boetius/Rogler/Schäfer/ Brömmelmeyer § 21 Rn. 32. LG Köln 18.7.2012 VersR 2013 308. LG Dortmund 8.11.2013 RuS 2014 616; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 58; Staudin-

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ger/Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 35; a.A. AG Brühl 5.11.2013, 28 C 63/13 (juris). AG Aachen 12.5.2011 VersR 2011 1131, 1132; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 21. LSG Berlin-Brandenburg 14.6.2013, L 1 KR 48/11 (juris). Vgl. zur Diskussion Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 205 Rn. 22. BGH 12.9.2012 VersR 2012 1375. Vom 24.4.2013, BGBl. 2013 Teil I Nr. 20 932.

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laut dahingehend geändert, dass die Kündigung „nur wirksam“ sei, wenn der Nachweis erbracht werde. Damit lässt sich die Argumentation des IV. Zivilsenats auf die aktuell geltende Rechtslage nicht mehr übertragen.111 Die schwebend unwirksame Kündigung wird mit Nachreichen des Anschlussversicherungsnachweises rückwirkend wirksam zu dem Zeitpunkt der erklärten Kündigung. Ein Verstreichen der Frist führt zur unheilbaren Unwirksamkeit der Kündigung. Zwar kann das zur Folge haben, dass es zwischenzeitlich zu einer „Doppelversicherung“ kommt112, jedoch ist der VR aus Treu und Glauben verpflichtet, den VN auf die Unwirksamkeit hinzuweisen und der VN kann zum nächstmöglichen Zeitpunkt ordentlich kündigen. Absatz 6 Satz 2 modifiziert die Fristenregelung dahingehend, dass der maßgebliche Termin für die Erbringung des Nachweises auch der beabsichtigte Kündigungszeitpunkt sein kann, wenn die Kündigungserklärung mehr als zwei Monate vor diesem Datum liegt. Aus der Gesetzesformulierung „ohne Unterbrechung“ und dem Ziel eines lückenlosen Versicherungsschutzes folgt, dass die Kündigung auch dann unheilbar unwirksam wird, wenn die Anschlussversicherung nicht unmittelbar an den Kündigungstermin anknüpft.113 Der VR ist zu einem entsprechenden Hinweis verpflichtet (§ 242 BGB) und der VN kann eine erneute (ordentliche) Kündigung aussprechen. Hat eine Kündigung unter Vorlage des Anschlussversicherungsnachweises einmal Wirksamkeit erlangt, führt der spätere Wegfall der Anschlussversicherung nicht zum Wiederaufleben des ursprünglichen Versicherungsvertrags.114 Gründe für das Scheitern des Anschlussvertrages können der Widerruf des VN sowie die Anfechtung oder der Rücktritt des VR sein. Das Gesetz setzt den Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages voraus und die Vorlage des entsprechenden Nachweises. Absatz 6 stellt damit sicher, dass der VN durch Kündigung seinen Krankenversicherungsschutz nicht verliert. Der Schutzzweck reicht jedoch nicht soweit, dass der dauerhafte Bestand der Anschlussversicherung aufrechterhalten werden soll.115 Der Gesetzgeber hat damit eine Lücke gelassen auf dem Weg zu seinem verfolgten Ziel, der ununterbrochenen Krankenversicherung. Die Gefahr für den VN ist indes überschaubar, da die Versicherungspflicht durch den Kontrahierungszwang im Basistarif sichergestellt ist.116 Außerdem wird dadurch Rechtssicherheit geschaffen, denn der VR muss nicht noch über einen unbestimmten Zeitraum damit rechnen, dem VN doch Versicherungsschutz gewähren zu müssen. Die von Rechtsprechung und Literatur117 überwiegend befürwortete analoge Anwendung des Absatzes 6 auf § 8 ist mangels Vorliegens der Voraussetzungen einer Analogie abzulehnen. Die Folge, dass der Widerruf erst wirksam würde, sobald der VN den Nach-

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So auch Spickhoff/Eichelberger/Eichelberger Medizinrecht § 205 VVG Rn. 27; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 205 Rn. 38; wohl auch Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 24. Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 46. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 22. OLG Bamberg 14.1.2013 VersR 2014 51; LG Berlin 14.11.2012 VersR 2013 1036; Boetius PKV § 205 Rn. 160; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 205 Rn. 23; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 59; a.A. Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 598.

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OLG Bamberg 14.1.2013 VersR 2014 51, 52. OLG Bamberg 14.1.2013 VersR 2014 51, 52; Looschelders/Pohlmann/Reinhard, § 205 Rn. 23. LG Berlin 26.6.2013 VersR 2014 236f.; LG Nürnberg-Fürth 9.1.2013, 8 O 4062/12; MüchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 60; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 32; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 19; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 22; Prölss/Martin/Armbrüster § 8 Rn. 48.

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Kündigung des Versicherungsnehmers

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weis einer anderweitigen Versicherung erbracht hat, würde dem VN die Ausübung des Widerrufsrechts innerhalb der knapp bemessenen Widerrufsfrist unzumutbar erschweren. Das hätte der Gesetzgeber in § 194, der etliche Bestimmungen des Allgemeinen Teils, nicht aber § 8, in der privaten Krankenversicherung für unanwendbar erklärt oder modifiziert, anordnen müssen. Schließlich ist eine analoge Anwendung des § 205 Abs. 6 auch nicht europarechtskonform, da die § 8 zugrunde liegende Richtlinie über den Fernabsatz von Finanzdienstleistungen ein solches Erfordernis nicht vorsieht und daher als Maßnahme der Vollharmonisierung auch nicht gestattet.118 Die Voraussetzungen zur analogen Anwendung des Absatzes 6 auf das Recht der frist- 41 losen Kündigung des VN nach § 19 Abs. 6 Satz 2 liegen ebenfalls nicht vor.119 Der Gesetzgeber schließt in § 194 Abs. 1 Satz 3 die Anwendbarkeit des § 19 Abs. 4 auf die Krankenversicherung aus, tut dies aber gerade nicht für § 19 Abs. 6. Von einem gesetzgeberischen Versehen kann nicht ohne Weiteres ausgegangen werden, zumal durch die Nachweispflicht das Kündigungsrecht des VN nach § 19 Abs. 6 aufgrund dessen strenger Monatsfrist erheblich eingeschränkt würde. Die Bedenken bestehen beim außerordentlichen Kündigungsrecht aus § 314 Abs. 1 BGB nicht. Die entsprechende Anwendung des § 205 Abs. 6 auf diesen Fall kann daher bejaht werden120, um dem gesetzgeberischen Ziel der ununterbrochenen Krankenversicherung Rechnung zu tragen. Der VN muss nach Absatz 6 grds. auch für durch ihn versicherte Dritte den Nachweis 42 der Anschlussversicherung leisten, damit die Kündigung wirksam werden kann. Der Nachweis ist ausnahmsweise entbehrlich, wenn der VN für einen nicht von ihm vertretenen volljährigen Mitversicherten kündigt.121 Das liegt daran, dass ein hinreichender Schutz der versicherten Person dadurch erreicht wird, dass sie nach § 207 Abs. 2 das Recht hat, den Vertrag selbst als VN weiterzuführen. Für eine Person, die der VN nicht rechtlich vertritt, ist er schon gar nicht erst in der Lage, einen neuen Versicherungsschutz abzuschließen, wie es Absatz 6 Satz 1 verlangt. Ähnlich gelagert ist der Fall, dass der VN den Vertrag für sein mitversichertes Kind kündigt, für das er kein Sorgerecht besitzt.122 § 193 Abs. 3 Satz 1 erstreckt die Pflicht ausdrücklich nur auf gesetzliche Vertreter. Dem Schutzzweck nach gilt Absatz 6 auch nicht für solche Fälle, da der jeweilige gesetzliche Vertreter verpflichtet ist, für den Krankenversicherungsschutz des Minderjährigen Sorge zu tragen. Aus entsprechenden Erwägungen ist der Nachweis auch bei Kündigung des volljährigen Ehegatten entbehrlich.123 Obwohl dies nicht ausdrücklich in § 207 Abs. 2 geregelt ist, hat der VN gegenüber dem 43 VR den Nachweis zu erbringen, dass die versicherte Person Kenntnis von der Kündigung erlangt hat.124 Tut er das nicht, ist die Kündigung unwirksam. Der VR ist aus Treu und Glauben verpflichtet, den VN darauf hinzuweisen, dass eine von ihm erklärte Kündigung mangels Nachweises der Kenntnis der versicherten Person unwirksam ist (vgl. oben

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Zutreffend LG Dortmund 22.8.2013, 2 O 85/ 13 (juris). LG Dortmund 8.8.2013 NJW-RR 2014 299; a.A. Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 42; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 19. So auch Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 19; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 42; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 60; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205

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Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 22; Marko Teil B Rn. 93. BGH 18.12.2013 VersR 2014 234. AG Düsseldorf 21.6.2012 VersR 2013 572. LG Hagen 11.10.2010, 10 O 128/10 (juris); a.A. LG Köln 10.10.2012, 23 O 88/12 (juris). BGH 16.1.2013 VersR 2013 305, Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 59; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 21;.

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Rn. 4ff.).125 Ein Verstoß gegen diese vertragliche Nebenpflicht kann Schadensersatzansprüche auslösen. Weist der VR den VN nicht darauf hin, dass seine Kündigung mangels Anschlussver44 sicherungsnachweises unwirksam ist, so kann er für den Zeitraum, ab dem die Kündigung wirksam werden sollte, aufgrund von Treu und Glauben keine Prämien verlangen.126 Eine fingierte Wirksamkeit der Kündigung entsprechend überholter Rechtsprechung (dazu oben Rn. 6 und Fn. 22) kommt in diesem Fall schon deshalb nicht in Betracht, da dies das gesetzgeberische Ziel konterkarieren würde, ununterbrochenen Versicherungsschutz sicherzustellen. Zutreffende Rechtsfolge ist daher, dass sich der VR lediglich nicht auf die Unwirksamkeit der Kündigung berufen kann127, was dazu führt, dass er seinen Prämienanspruch nicht durchsetzen kann. Der VR muss den Zugang seines Unwirksamkeitshinweises beweisen.128 Eine praktikable Lösungsmöglichkeit zur Erbringung des Beweises wäre ein Einschreiben mit Rückschein, wobei der Rückschein noch nicht notwendigerweise beweist, was Inhalt des Briefes war. Alternativ wird vorgeschlagen129, dem Hinweisschreiben eine vorformulierte Erklärung beizufügen, die den Erhalt des Hinweises bestätigt und welche sodann an den VR zurückgeschickt werden solle. Dabei ist allerdings zweifelhaft, ob ein ausreichender Anreiz auf Seiten des VN besteht, der ihn dazu veranlassen würde, das Schreiben auch tatsächlich zurück zu senden. Schließlich wäre eine individuell gehaltene Nachfrage bezüglich des Zugangs des Hinweisschreibens denkbar. Abweichend davon trifft den VN die Beweislast für den unterbliebenen Zugang des Hinweises der Unwirksamkeit der Kündigung als Pflichtverletzung im Rahmen eines etwaigen Schadensersatzanspruchs aus §§ 280 Abs. 1, 242, 241 Abs. 2 BGB (vgl. oben Rn. 4ff.).130

§ 206 Kündigung des Versicherers (1) 1Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen. 2Darüber hinaus ist die ordentliche Kündigung einer Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und einer Pflegekrankenversicherung durch den Versicherer ausgeschlossen, wenn die Versicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann. 3Sie ist weiterhin ausgeschlossen für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. 4Eine Krankentagegeldversicherung, für die kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, kann der Versicherer abweichend von Satz 2 in den ersten drei Jahren unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen.

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BGH 16.1.2013 VersR 2013 305; Langheid/ Rixecker/Muschner § 205 Rn. 22. BGH 14.1.2015 VersR 2015 230; AG Charlottenburg 13.12.2016, 203 C 294/16 Rn. 26ff. (juris); Boetius/Rogler/Schäfer/ Brömmelmeyer § 21 Rn. 42. BGH 14.1.2015 VersR 2015 230. BGH 14.1.2015 VersR 2015 230, 232; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 22;

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Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 41. BGH 14.1.2015 VersR 2015 230, 232; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 41. Offenlassend BGH 14.1.2015 VersR 2015 230, 232 Tz. 17.

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Kündigung des Versicherers

§ 206

(2) 1Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. 2Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. (3) 1Wird eine Krankheitskostenversicherung oder eine Pflegekrankenversicherung vom Versicherer wegen Zahlungsverzugs des Versicherungsnehmers wirksam gekündigt, sind die versicherten Personen berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu erklären; die Prämie ist ab Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu leisten. 2Die versicherten Personen sind vom Versicherer über die Kündigung und das Recht nach Satz 1 in Textform zu informieren. Dieses Recht endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person Kenntnis von diesem Recht erlangt hat. (4) 1Die ordentliche Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags, der Schutz gegen das Risiko Krankheit enthält, durch den Versicherer ist zulässig, wenn die versicherten Personen die Krankenversicherung unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet wird, zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortsetzen können. 2Absatz 3 Satz 2 und 3 ist entsprechend anzuwenden. Schrifttum Brand Systembrüche im Recht der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Bruns Anmerkung zur Entscheidung des BGH vom 7.12.2011 (IV ZR 105/11 JZ 2012 625) – Zur Kündigung bei obligatorischer Versicherung, JZ 2012 630; Effer-Uhe Zur außerordentlichen Kündbarkeit privater Kranken- und Pflegeversicherungsverträge – zugleich Besprechung von BGH VersR 2012 219 und VersR 2012 304, VersR 2012 684; Eichelberger Außerordentliche Kündigung einer die Versicherungspflicht erfüllenden Krankheitskostenversicherung durch den Versicherer und Beschränkung des Kontrahierungszwangs im Basistarif im Spannungsverhältnis zur Krankenversicherungspflicht, VersR 2010 886; ders. Anmerkung zum Urteil des BGH vom 7.12.2011 (IV ZR 50/11 VersR 2012 304) – Zur Frage der außerordentlichen Kündbarkeit einer Krankheitskostenversicherung durch den Versicherer, VersR 2012 630; Grote/Bronkars Gesundheitsreform und private Krankenversicherung – wirtschaftliche Konsequenzen für Versicherer und Versicherte, VersR 2008 580; Fortmann/Hütt Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung, 1. Aufl. (2010); Marlow/Spuhl Zur Zulässigkeit einer außerordentlichen Kündigung einer Krankenversicherung wegen einer nicht im Prämienverzug liegenden schweren Vertragsverletzung, VersR 2012 222.

Übersicht Rn. A. Normgeschichte . . . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . C. Anwendungsbereich und Bezug zu anderen Vorschriften . . . . . . . D. Kündigung aus wichtigem Grund (Absatz 1 Satz 1) . . . . . . . . . I. Anwendungsbereich . . . . . . . II. Reichweite . . . . . . . . . . . . 1. Meinungsspektrum . . . . . . 2. Stellungnahme . . . . . . . . . III. Kündigungen aus wichtigem Grund jenseits des Absatzes 1 Satz 1 . . . E. Ausschluss der ordentlichen Kündigung (Absatz 1 Satz 2–4) . . . . .

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Rn. F. Rückausnahme für Krankheitskostenteilversicherungen (Absatz 2) . . . G. Fortsetzungsanspruch (Absatz 3) . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . II. Information der versicherten Personen III. Frist . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Analoge Anwendung . . . . . . . . H. Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags (Absatz 4) . . . . . . . I. Beweislast . . . . . . . . . . . . . . J. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Bis zur Kodifikation des Rechts der privaten Krankenversicherung im Jahre 1994 waren Krankenversicherungsverträge wie die Verträge aus anderen Sparten für den VR ordentlich und außerordentlich frei kündbar. Eine Grenze zog die Rechtsprechung nur, wo die Ausübung des Kündigungsrechts rechtsmissbräuchlich erschien.1 Von diesem rechtlichen Rahmen wichen viele Unternehmen der PKV zugunsten der Versicherten ab, vornehmlich um im Wettbewerb um Kunden mit der GKV bestehen zu können, der eine Kündigung fremd ist. Vor der Neukodifikation von 2008 war die Kündigung des VR im Recht der privaten Krankenversicherung in § 178i a.F. geregelt. Danach war die ordentliche Kündigung eines Versicherungsvertrags durch den VR in diesem Versicherungszweig ausgeschlossen, eine Kündigung aus wichtigem Grund jedoch traditionell möglich.2 Darin kam ein von der Rechtsprechung entwickelter3 Grundgedanke des Rechts der Dauerschuldverhältnisse zum Ausdruck, der im allgemeinen Zivilrecht in § 314 BGB als zwingendes Recht4 niedergelegt ist: Das Kündigungsrecht trägt dem Umstand Rechnung, dass sich bei einem auf Dauer angelegten Vertragsverhältnis im Laufe der Zeit unvorhergesehene Umstände einstellen können, die im Risikobereich einer der Parteien liegen und die es als unzumutbar erscheinen lassen, eine andere Partei am Vertrag festzuhalten. Dieser Grundgedanke in § 178i a.F. wurde 2008 zunächst unverändert in das neu kodifizierte VVG in § 206 Abs. 1 übernommen. Die Änderungen der Norm waren rein sprachlicher Natur und gingen auf Anregungen der VVG-Reformkommission zurück. Sie sollten einer einheitlichen Diktion innerhalb des Rechts der PKV Vorschub leisten und zudem klarstellen, dass die Kündigungsregeln des Absatzes 1 nur für die substitutive Krankenversicherung gelten.5 Des Weiteren wurde die Vorschrift von der Bundesregierung – jenseits der Vorschläge der Reformkommission – um den jetzigen § 206 Abs. 3 ergänzt, der ein Fortsetzungsrecht für versicherte Personen vorsieht, das § 178i a.F. nicht kannte. Zudem wurde das bereits in § 178i Abs. 3 Satz 1 a.F. vorgesehene Fortsetzungsrecht bei der Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrages in das VVG 2008 überführt.

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Zum 1.1.2009 wurde die Vorschrift durch das GKV-WSG zugunsten des VN in Teilen erheblich verschärft. Das ist im Schrifttum auf – teils heftige – Kritik gestoßen.6 Nach dem Wortlaut der heutigen Fassung des § 206 Abs. 1 Satz 1 ist jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, durch den VR ausgeschlossen. In anderen Bereichen der Norm hat der VN durch das GKV-WSG an Schutz eingebüßt. Das betrifft vor allem die Kündigungsmöglichkeit des VR bei Zusatzversicherungen, die in Absatz 2 geregelt ist (s. dazu unten Rn. 28ff.).

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BGH 28.4.1971 VersR 1971 662; dazu im Überblick Bruck/Möller/Wriede8 Anm. D 43 und K 124; Bach/Moser/Hütt § 14 MB/KK Rn. 4. BGH 20.5.2009 VersR 2009 1063; BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260; OLG Köln 10.11.2008 OLGR 2009 276. Begr. RegE BTDrucks. 14/6040 S. 177; BGH 30.1.1964 BGHZ 41 104, 108; BGH 11.12.1981 BGHZ 82 354, 359; BGH

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26.9.2996 BGHZ 133 316, 322; BGH 17.12.1998 NJW 1999 1177, 1178; MünchKoBGB/Gaier § 314 Rn. 1. BGH 26.5.1986 ZIP 1986 920; Palandt/Grüneberg § 314 Rn. 3. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 6. Vgl. nur MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 8; Boetius VersR 2008 1016.

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B. Normzweck Die Vorschrift verfolgt das Generalziel, den Versicherungsnehmerschutz auf dem besonders sensiblen und für die Lebensgestaltung wichtigen Bereich der privaten Krankenversicherung zu stärken. Abweichend von den Bestimmungen des Allgemeinen Teils schließt § 206 die Möglichkeit des VR, den Versicherungsvertrag zu kündigen, für Teile dieser Sparte weitgehend aus. Durch den Ausschluss der Kündigung in der Krankheitskostenversicherung in Absatz 1 Satz 1 soll zugleich die Durchführung der Versicherungspflicht der VN abgesichert werden.7 Flankierend wird in Absatz 1 Satz 2 die ordentliche Kündigung in der substitutiven Krankheitskostenvollversicherung, der Krankentagegeldund der Pflegekrankenversicherung vollständig ausgeschlossen. Satz 3 nimmt dem VR das Recht, eine Kranken- oder Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Vollversicherung besteht, ordentlich zu kündigen. Satz 4 erlaubt als Ausnahme zu Satz 2 die ordentliche Kündigung einer Krankentagegeldversicherung innerhalb der ersten drei Jahre unter der Voraussetzung, dass kein Anspruch auf einen Beitragszuschuss durch den Arbeitgeber nach § 257 Abs. 2, 2a SGB V besteht. Durch diese Bestimmungen sollen ältere VN, die aufgrund der Wirkweise des Anwartschaftsdeckungsverfahrens nicht mehr ohne Weiteres den VR wechseln können, davor geschützt werden, aufgebauter Alterungsrückstellungen verlustig zu gehen.8 Die detaillierten Regelungen der Kündbarkeit einer Tagegeldversicherung sind vor ihrem historischen Hintergrund zu sehen: Früher gab es auf dem Markt Tarifkombinationen von Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherungen, die nur kumulativ das Risiko Krankheit deckten und dem Deckungsumfang nach der gesetzlichen Krankenversicherung nahekamen.9 Nach Absatz 2 kann der VR einen Vertrag in der nicht substitutiven Krankenversicherung nach dem Ablauf von drei Jahren nicht mehr ordentlich kündigen. In den Bedingungswerken (nicht allerdings in den MB/KK 2009 und MB/KT 2009) wird weitergehend häufig die Kündigungsmöglichkeit von vornherein ausgeschlossen. Absatz 3 räumt versicherten Personen, die von einer Kündigung des VR wegen Zahlungsverzugs gegenüber dem VN betroffen sind, ein Recht auf Fortsetzung des Vertrages ein, wie es auch beim Tod des VN besteht, oder wenn dieser den Versicherungsvertrag kündigt, § 207 Abs. 1, 2. Dieser Hinweis zeigt bereits, dass § 206 Abs. 3 besser ebenfalls zu einem Teil der Regelung des § 207 gemacht worden wäre.10 Durch das Fortsetzungsrecht des Absatzes 3 sollen die versicherten Personen in die Lage versetzt werden, selbst für den ggf. existentiell wichtigen Krankenversicherungsschutz zu sorgen.11 Absatz 4 sieht zugunsten des VR ein Kündigungsrecht in der echten Gruppenversicherung vor. Hier besteht ein Bedürfnis, ihm abweichend von den Absätzen 1 und 2 zumindest die ordentliche Kündigung zu gestatten, da die Gruppenzusammensetzung und damit das versicherte Risiko in einer für ihn oft nicht vorhersehbaren Art und Weise schwankt.12 Zudem kann der VR – etwa in der Kollektivlebensversicherung – auch aufsichtsrechtlich zu

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Begr. Änderungsantrag BTDrucks. 16/4247 S. 68; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 1. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 1. MüchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 2; Bach/Moser/ Hütt § 14 MB/KK Rn. 2f. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 19.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 1; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 14; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 13; Bach/Moser/Sauer Nach § 2 MB/KK Rn. 125.

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einer Kündigung gezwungen sein.13 Damit eine Kündigung in der Gruppenversicherung nicht zu unzumutbaren Härten für die mitversicherten Gruppenmitglieder führt, erhalten diese zum Ausgleich ein Recht zur Fortsetzung in der Alleinversicherung.

C. Anwendungsbereich und Bezug zu anderen Vorschriften 7

§ 206 gilt für sämtliche Verträge in der privaten Krankenversicherung, gleich ob sie als Schadens- oder Summenversicherung ausgestaltet sind.14 Soweit das Verbot einer Kündigung ausgesprochen oder eine solche von qualifizierten Voraussetzungen (bestimmter Zeitraum, etc.) abhängig gemacht wird, ist die Vorschrift lex specialis zu § 11.15 § 206 ist allerdings keine abschließende Sonderregelung. Wo die Norm keine besonderen Bestimmungen trifft, bleibt § 11 anwendbar.16 Das ist z.B. bei Reisekrankenversicherungen zu beachten. Das Recht des VR, wegen der Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit vom Versicherungsvertrag zurückzutreten (§ 19 Abs. 2, 4) oder ihn anzufechten (§ 22), bleibt von § 206 unberührt, da es bereits tatbestandlich nicht von dieser Vorschrift erfasst wird.17 Systematisch wird dies durch die Existenz des § 193 Abs. 5 Satz 4 unterstützt, der logisch die Möglichkeit des VR anzufechten oder zurückzutreten voraussetzt. Es sind insoweit aber die Modifikationen durch § 194 Abs. 1 Sätze 3 und 4 zu beachten (siehe dazu § 194 Rn. 34ff.). Dem VR bleibt es unbenommen, unter den Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 vom Vertrag wegen Verzugs des VN mit der Zahlung der Erstprämie zurückzutreten.18

D. Kündigung aus wichtigem Grund (Absatz 1 Satz 1) I. Anwendungsbereich 8

§ 206 Abs. 1 Satz 1 schließt „jede Kündigung“ einer Krankheitskostenversicherung durch den VR aus, sofern diese Versicherung dazu dient, die Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 zu erfüllen. Die ausdrückliche Erwähnung der Krankheitskostenversicherung im Wortlaut der Norm macht deutlich, dass sich die Regelung allein auf die Krankheitskostenversicherung bezieht und nicht auch auf die Tagegeldversicherung.19 Innerhalb der Krankheitskostenversicherung sind weiterhin nur solche Verträge erfasst, mit denen der VN seine Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, nicht auch Zusatzverträge, die auf diesem Schutzniveau aufbauen.20 Auch das ergibt sich aus dem klaren Wortlaut der Norm. Die Pflegeversicherung kennt mit § 110 Abs. 4 SGB XI eine parallele Bestimmung, nach der Rücktritts- und Kündigungsrechte des VR ausgeschlossen sind, soweit Versiche-

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 17. BGH 7.12.2011 RuS 2012 141; MünchKoVVG/Hütt § 206 Rn. 9; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 1. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 9. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 9. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 26; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 9.

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Boetius PKV § 206 Rn. 86; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 4; MünchKoVVG/Hütt § 206 Rn. 54; Marko Teil B Rn. 132. Ebenso Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 4; Marko Teil B Rn. 125.

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rungspflicht besteht. Diese wird jedoch nicht in jeder Hinsicht – insbes. was ihre Reichweite anbelangt – gleich ausgelegt (dazu näher unten Rn. 14).

II. Reichweite § 206 Abs. 1 schließt „jede“ Kündigung des VR in der Krankheitskostenversicherung 9 aus. Dem klaren Wortlaut nach erfasst dieser Ausschluss nicht nur die ordentliche, sondern – in Abweichung von § 314 BGB – auch eine Kündigung des VR aus wichtigem Grund, obwohl es sich bei einem Vertrag in der Krankheitskostenversicherung regelmäßig um ein Dauerschuldverhältnis mit langer Laufzeit handelt. Dass der Ausschluss des Absatzes 1 Satz 1 auch die außerordentliche Kündigung erfasst, ergibt sich systematisch aus einem Vergleich mit dem Wortlaut des Satzes 2, der sich in seinem Anwendungsbereich ausschließlich auf die „ordentliche Kündigung“ bezieht. Als Grund für diesen weitgehenden Ausschluss des Kündigungsrechts des VR hat der Reformgesetzgeber in seinen Motiven die Sorge angegeben, der VN könne im Falle einer solchen Kündigung – vor allem wenn diese wegen Prämienverzugs gem. § 38 Abs. 2 – erfolge, seiner Alterungsrückstellungen verlustig gehen.21 Dieser Eingriff in die Vertragsfreiheit des VR und in die allgemeinen Prinzipien des 10 Schuldrechts ist – entgegen der Auffassung des Reformgesetzgebers von 2009 – gravierend. Es stellte sich daher die Frage, ob § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG den Vorgaben der Verfassung entspricht22 – zumal sich eine anderweitige Lösung des vom Gesetzgeber wahrgenommenen Problems, nämlich über eine großzügigere Ausgestaltung der Portabilität der Alterungsrückstellungen angeboten hätte.23 Das BVerfG hat das weitgehende Kündigungsverbot indes für verfassungsgemäß erklärt24 – auch wenn es gegenüber kleineren VVaG Geltung beansprucht.25 1. Meinungsspektrum Der Ausschluss jeden Kündigungsrechts des VR geriet sogleich nach seinem Inkraft- 11 treten in die Kritik. Fälle, in denen ein VN seinem VR 168 gefälschte Rezepte über einen Nennbetrag von mehreren Tausend Euro für Medikamente zur Abrechnung vorlegte, obwohl er in Wahrheit gar keine Medikamente bezogen hatte,26 oder in denen der VN Mitarbeiter des VR, die überprüfen wollten, ob er tatsächlich arbeitsunfähig i.S.d. der abgeschlossenen Krankentagegeldversicherung war, tätlich angriff,27 ließen die Frage aufkommen, ob tatsächlich „jede“ Kündigung durch den VR ausgeschlossen sein könne, oder ob nicht vielmehr eine teleologische Reduktion der Norm angezeigt sei. Das Meinungsspektrum war – vor einer Grundsatzentscheidung des BGH vom 7.12.201128 – zunächst breit. Im Einzelnen hatten sich vier Hauptströmungen herausgebildet. Die erste ging davon aus, dass § 206 Abs. 1 Satz 1 wörtlich zu nehmen und jede Kündigung durch den VR, auch

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Begr. Änderungsantrag BTDrucks. 16/4247 S. 68. Kritisch insoweit: MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 990; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 47; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 3. Dazu Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 6. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957.

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BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 1057 Rn. 52f. OLG Celle 24.2.2011 VersR 2011 738. OLG Brandenburg 5.5.2011, 12 U 148/10 (juris). BGH 7.12.2011 VersR 2012 219; zustimmend OLG Bremen 8.3.2012, 3 U 41/11 (juris); KG 5.12.2017, 6 U 101/17 (juris).

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die außerordentliche aus wichtigem Grund, ausgeschlossen sei. Die Vertreter dieser Ansicht bildeten dabei keine homogene Gruppe. Teils hielten sie dieses Ergebnis inhaltlich für verfehlt, aber unvermeidlich,29 teils glaubten sie, der vollkomene Ausschluss einer Möglichkeit für den VR, zu kündigen, sei, wertungsneutral, durch die Auslegungsregeln zwingend geboten.30 Andere Teile dieser Meinungsgruppe schließlich begrüßten die Regelung ihrem Wortlaut nach auch inhaltlich.31 Die Gegenposition hielt § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG für korrekturbedürftig. Im Wege einer teleologischen Reduktion sollte ihrer Ansicht nach zumindest eine außerordentliche Kündigung nach § 314 BGB ausgesprochen werden können.32 Unmöglich sollte lediglich eine Kündigung wegen des dem Reformgesetzgeber vor Augen stehenden Prämienzahlungsverzugs sein. Zwischen diesen beiden Ansichten hatte sich noch eine dritte positioniert. Sie hielt es für unvereinbar mit dem Sinn und Zweck des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG, dass ein VR einem anderen VR durch außerordentliche Kündigung einen missliebigen VN aufbürden können soll. Eine außerordentliche Kündigung sollte nach dieser Ansicht zwar möglich sein, aber nur in Form der Änderungskündigung dergestalt, dass der VN (äußerstenfalls) in den Basistarif mit maximalem Selbstbehalt „heruntergekündigt“ wird.33 Der IV. Zivilsenat des BGH hat sich in der angesprochenen Grundsatzentscheidung vom 7.12.2011 der zweiten Meinungsgruppe angeschlossen und sich darauf festgelegt, dass das Recht zur fristlosen Kündigung eines Versicherungsvertrages in der Krankheitskostenversicherung nach § 314 Abs. 1 BGB nicht durch § 206 Abs. 1 Satz 1 ausgeschlossen wird. 2. Stellungnahme

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Dem ist trotz durchaus vielstimmiger Kritik im Schrifttum an der Entscheidung des IV. Zivilsenats34 zuzustimmen. Die Begründung des Reformgesetzgebers von 2009 für die Fassung der Norm ist dabei nicht eindeutig. Aus ihr lässt sich nur entnehmen, dass er jede Form der Kündigung des VR (auch in Form der Änderungskündigung) wegen Prämienverzugs ausgeschlossen wissen wollte. Im Übrigen herrscht Unklarheit.35 Diese ist vom Schrifttum teilweise noch befördert worden. So lässt sich nicht – wie Fortmann dies tut36 – mit dem praktizierten Bedingungswerk des § 14 Abs. 3 MB/KK 2009 und 14 Abs. 2 MB/ KT 2009 argumentieren. Zwar lässt dieses die außerordentliche Kündigung durch den VR jenseits des Zahlungsverzugs zu und ist als solches auch in einem Schreiben der BaFin an den PKV-Verband gebilligt worden.37 Diese Billigung sagt aber nichts über die Richtigkeit der Normkontrolle aus. Zudem wären die §§ 14 Abs. 3 MB/KK 2009, 14 Abs. 2 MB/KT

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Langheid NJW 2007 3745, 3749; Effer-Uhe VersR 2012 684. OLG Hamm 6.5.2011 RuS 2011 396; LSG BW 23.9.2010, L 7 SO 2430/10 ER-B (juris); Prölss/ Martin/Voit § 206 Rn. 7; Grote/Bronkars VersR 2008 580. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 5. OLG Celle 24.2.2011 VersR 2011 738; OLG Brandenburg 5.5.2011, 12 U 148/10 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 5f.; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 47f.; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 3; Prölss/Martin/Prölss27 § 11 Rn. 17; Boetius

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PKV § 206 Rn. 90; jetzt auch Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 206 Rn. 3f. Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 604; Eichelberger VersR 2010 886, 887. Etwa Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 58; Eichelberger VersR 2012 309, 310; Rolfs/Wiemer NJW 2012 309, 310. A.A. ohne nähere Begründung Effer-Uhe VersR 2012 684 („ganz bewusst“). Fortmann/Hütt S. 179. Schreiben der BaFin an den PKV-Verband vom 11.1.2010; Nachweis bei Fortmann/Hütt S. 179 Fn. 91.

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Kündigung des Versicherers

§ 206

2009 wegen § 208 unwirksam, wenn sie gegen den tatsächlichen Normgehalt des § 206 Abs. 1 Satz 1 verstießen. Auch verbietet sich eine Argumentation mit einem reinen Schwerevergleich dergestalt, den wirtschaftlichen Schaden eines betrügerischen Verhaltens des VN für den VR gegen die wirtschaftlichen Folgen der Kündigung für den VN aufzuwiegen.38 In einem solchen Falle ist daneben in einem besonders von Treu und Glauben geprägten Dauerschuldverhältnis, wie dem Versicherungsvertrag, zumindest die schwere Störung des Vertrauensverhältnisses zu berücksichtigen. Auch der Verweis auf etwaige strafrechtliche Sanktionen des VN-Verhaltens39 verfängt nicht, da nicht dessen – wie auch immer geartete – Ahndung im Vordergrund steht, sondern die Frage der Beendbarkeit des Versicherungsverhältnisses. Der tatsächliche Anwendungsbereich des Kündigungsausschlusses ist daher mithilfe der 13 allgemeinen Auslegungsregeln zu ermitteln. Der Wortlaut der Norm spricht klar für einen Ausschluss jeglicher Kündigungsmöglichkeiten, also auch einer Kündigung aus wichtigem Grund. Dies ergibt sich auch aus einem Vergleich mit der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung (§ 178i a.F.), die sich wörtlich auf die ordentliche Kündigung bezog und diese ausschloss. Ein klarer Wortlaut steht einer teleologischen Reduktion, die Teil der richterlichen Rechtsfortbildung ist, aber nicht im Wege. Systematisch spricht die Fassung des § 206 Abs. 1 Satz 2, der sich zur ordentlichen Kündigung bezüglich anderer Vertragstypen verhält, dafür, dass Satz 1 grds. das Kündigungsrecht des VR weitergehend ausschließt. Wohl in diesem Sinne hat auch das BVerfG im Jahre 2009 den Kündigungsausschluss des Absatzes 1 Satz 1 zu einem „absoluten Kündigungsverbot“ erklärt.40 Aus dieser Festlegung folgt indes nicht, dass eine teleologische Reduktion der Norm 14 ausgeschlossen wäre, da die Auslegung einfachgesetzlichen Rechts nicht Aufgabe des BVerfG ist. Für eine teleologische Reduktion spricht die Motivlage des Reformgesetzgebers von 2009. Anders als in der Parallelvorschrift des § 110 Abs. 4 SGB XI, in welcher der Tatbestand des Prämienzahlungsverzugs nur beispielhaft erwähnt wird („z.B. kein Kündigungsrecht“),41 wird er in der Begründung zu § 206 Abs. 1 Satz 1 als „häufiger Grund“ bezeichnet. Das spricht nicht für eine bloß beispielhafte Erwähnung, sondern dafür, dass der Reformgesetzgeber eine Eingreifschwelle normieren wollte: Nur in diesem häufigen Fall sollte jede Form der Kündigung ausgeschlossen sein.42 Das ergibt sich auch aus einem Bericht des Gesundheitsausschusses des Bundestages.43 Dieser stellt eine Verbindung zwischen § 206 Abs. 1 Satz 1 und § 193 Abs. 6 Satz 9 her und erklärt den Ausschluss jeder Kündigung für den VR für tragbar, weil dieser im Gegenzug einen Säumniszuschlag erheben könne. Das ist aber nur für eine Kündigung wegen Prämienzahlungsverzugs zutreffend, weil nur in einem solchen Falle ein Säumniszuschlag anfällt.44 Weiterhin ist zu bedenken, dass der vollständige Ausschluss des Kündigungsrechts den 15 Willen des VN zur Vertragstreue untergraben könnte. Er dürfte selbst dann noch auf den Fortbestand des Versicherungsschutzes vertrauen, wenn er strafbare Handlungen gegenüber dem VR oder dessen Mitarbeitern begeht. Das widerspricht den Grundwertungen des allgemeinen Zivilrechts, nach denen der Arglistige vertragliche Rechte nicht geltend machen kann. Zudem gebietet der Wille des Reformgesetzgebers von 2009, jedermann Zugang zu

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In diesem Sinne wohl Marlow/Spuhl VersR 2012 222. Marlow/Spuhl VersR 2012 222; kritisch zur Effektivität solcher Sanktionen MünchKoVVG/Hütt § 206 Rn. 10. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957.

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Dazu BTDrucks. 12/5952 S. 49; Lehmann RuS 2011 300, 301. Brand VersR 2011 1337. BTDrucks. 16/4247 S. 68. Brand VersR 2011 1337.

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§ 206

Kap. 8 Krankenversicherung

bezahlbarem Krankenversicherungsschutz zu verschaffen, nicht zwingend, § 206 Abs. 1 Satz 1 als absolutes Kündigungsverbot zu begreifen. Der VN bleibt nämlich im Fall einer außerordentlichen Kündigung nicht ohne Versicherungsschutz, weil er gegen einen anderen VR einen durch Kontrahierungspflicht abgesicherten Anspruch auf Versicherung im Basistarif hat, § 193 Abs. 5. Auch mitversicherte Personen werden durch ein außerordentliches Kündigungsrecht des 16 VR nicht rechtlos gestellt. Das ist wichtig für Fälle, in denen diese ihrerseits keinen Anlass zur Kündigung des Versicherungsverhältnisses durch den VR gegeben haben. Ihrem durchaus berechtigten materiellen Interesse an einem Fortbestand des Versicherungsschutzes kann freilich nicht nur durch einen Ausschluss des außerordentlichen Kündigungsrechts Rechnung getragen werden, sondern auch dadurch, dass man ihnen ein Fortsetzungsrecht analog Absatz 3 einräumt (dazu unten Rn. 42).45 Bei einer teleologischen Reduktion sind auch systematische Aspekte zu berücksichtigen. 17 Insoweit ist beachtlich, dass der Reformgesetzgeber von 2009 dem VN nicht auf jeden Fall den Versicherungsschutz erhalten wollte. Das betrifft zunächst das Recht des VR, vom Vertrag wegen grob-fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit zurückzutreten, das von § 206 Abs. 1 Satz 1 unberührt bleibt. Zudem hebt § 193 Abs. 5 Satz 4 den Kontrahierungszwang zulasten des VR im Basistarif auf, wenn der Antragsteller bereits beim VR versichert war, und dieser einen Pflichtkrankenversicherungsvertrag wegen Täuschung oder Drohung angefochten hat. Vor diesem Hintergrund wäre es widersprüchlich, dem VR bei einem betrügerischen Verhalten des VN nach Abgabe von dessen Vertragserklärung das relativ mildere Mittel der Kündigung aus der Hand zu schlagen, ihm aber bei einem betrügerischen Verhalten vor Abgabe der Vertragserklärung des VN das schärfere Mittel des Rücktritts zu belassen.46 In Summe ist daher der zweiten Meinungsgruppe und dem IV. Zivilsenat beizupflichten.

III. Kündigungen aus wichtigem Grund jenseits des Absatzes 1 Satz 1 18

Verträge der privaten Krankenversicherung, die nicht von § 206 Abs. 1 Satz 1 erfasst werden, sind nach Maßgabe der allgemeinen Bestimmung des § 314 BGB aus wichtigem Grunde kündbar – und zwar auch mit Wirkung für mitversicherte Personen.47 Deren Interesse wird durch die Regelung § 206 Abs. 3 hinreichend Rechnung getragen. Die Anforderungen an den wichtigen Grund sind hoch.48 Im Rahmen der Prüfung, ob es dem VR zumutbar ist, das Vertragsverhältnis mit dem VN fortzusetzen, ist auch sein eigenes Verhalten zu berücksichtigen. So hat der BGH in einer Entscheidung aus dem Jahre 2009 etwa die Zumutbarkeit trotz Täuschung durch den VN bejaht, weil der VR durch sein Einstellen der Leistungen zu der Wiederaufnahme der verheimlichten Arbeitstätigkeit beigetragen habe.49 In folgenden Einzelfällen hat die Rechtsprechung hingegen die Zumutbarkeit der Fort19 setzung i.S.v. § 314 BGB – ohne dass es ein mitwirkendes Verhalten des VR gegeben hätte – verneint:

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Dafür auch OLG Frankfurt 25.3.2015 VersR 2016 317, 318. Brand VersR 2011 1337; ebenso MünchKoVVG/Hütt § 206 Rn. 10.

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OLG Frankfurt 25.3.2015 VersR 2016 317 Rn. 42. Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 8. BGH 20.5.2009 VersR 2009 1063.

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Kündigung des Versicherers

§ 206

– Unrichtige Angaben bei der Abrechnung von Krankentagegeld50 – Vortäuschen eines Versicherungsfalls51 Teilweise nimmt die Rechtsprechung eine Gesamtabwägung mit Schwerevergleich vor: Langandauernde Verträge sollen nicht bereits bei kleineren Verstößen gekündigt werden können, etwa eine jahrelang genommene Krankentagegeldversicherung bei der verheimlichten Arbeit an nur wenigen Tagen.52 Betrifft die schwerwiegende Vertragsverletzung nur einen Teilbereich des Versicherungs- 20 verhältnisses, ist ggf. nur eine Teilkündigung zulässig.53 Es ist im Einzelfall abzuwägen, ob die Störung des Vertrauensverhältnisses so schwer wiegt, dass es dem VR nicht mehr zumutbar ist, überhaupt mit dem VN verbunden zu sein. Das hat das OLG Koblenz bei einem erheblichen Abrechnungsbetrug im Rahmen einer Krankheitskostenversicherung angenommen, indem es dem VR gestattete, auch das Pflegeversicherungsverhältnis mit dem VN durch Kündigung zu beenden.54 Einer Abmahnung i.S.d. § 314 Abs. 2 BGB i.V.m. § 323 Abs. 2 BGB bedarf es zu einer fristlosen Kündigung zumindest dann nicht, wenn eine sofortige Vertragsbeendigung unter Berücksichtigung der Interessen der Parteien angemessen erscheint.55 Das wird in den oben genannten Fällen der Leistungserschleichung und der Mitarbeiterbedrohung ganz regelmäßig der Fall sein, da dem VN ansonsten zu viele Anreize verblieben, zumindest einen ersten Versuch der Leistungserschleichung zu unternehmen.

E. Ausschluss der ordentlichen Kündigung (Absatz 1 Satz 2 bis 4) Auch für substitutive Krankheitskosten-, Krankentagegeld- oder Pflegekrankenversiche- 21 rungen, die nicht abgeschlossen worden sind, um damit die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 2 zu erfüllen, gilt nach Abs. 1 Satz 2 ein Kündigungsausschluss. Dieser wird in § 14 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009, der auf eine langjährige Übung der Krankenversicherungswirtschaft zurückgeht, nachgeformt. Der Begriff der substitutiven Krankenversicherung ist in § 195 Abs. 1 legaldefiniert. Der Kündigungsausschluss nach Satz 2 betrifft allerdings nur die ordentliche Kündigung. Satz 3 erweitert den Kündigungsausschluss des Satzes 2 für eine Krankenhaustagegeld- 22 versicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht und damit Teil eines einheitlichen Krankenversicherungsschutzes ist. Das dient dem Schutz des VN. Könnte sich der VR von der Krankenhaustagegeldversicherung lösen, bliebe die Krankheitskostenvollversicherung dabei aber bestehen, müsste der VN die Deckungslücke auf dem Markt schließen. Er würde dabei regelmäßig auf Schwierigkeiten stoßen, wenn er allein sein Krankenhaustagegeldrisiko abzusichern versuchte, weil ein solcher, passgenauer Ergänzungsversicherungsschutz solitär nur selten angeboten wird. Der VN wäre damit mittelbar

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BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260; OLG Karlsruhe 7.11.2006 VersR 2007 530; OLG Hamm 24.2.2006 VersR 2007 236 (wenn schwerwiegend). OLG Koblenz 14.11.2008 VersR 2009 771 (Pflegebedürftigkeit); OLG Koblenz 23.1.2009 VersR 2010 58; KG 5.12.2017, 6 U 101/17 (juris). LG Dortmund 20.11.2009 NJW-RR 2010 1258; ähnlich OLG Hamm 24.2.2006 VersR

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2007 236 (kritisch erst bei regelmäßigem stundenweisen Arbeiten). Dafür auch Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 10. OLG Koblenz 23.1.2009 VersR 2010 58; zustimmend Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 4. Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 5.

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Kap. 8 Krankenversicherung

gezwungen, seinerseits auch die Krankheitskostenvollversicherung zu kündigen, um umfassenden Deckungsschutz zu erhalten. Das wäre für ihn regelmäßig aufgrund eines höheren Eintrittsalters und einer neuerlichen Gesundheitsprüfung mit (z.T. erheblichen) Kostennachteilen verbunden. Davor will § 206 Abs. 1 Satz 3 ihn bewahren.56 Wann eine Krankenhaustagegeldversicherung Teil eines einheitlichen Krankenversicherungsschutzes ist, muss im Einzelfall durch Auslegung ermittelt werden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob formell ein Versicherungsvertrag vorliegt, oder mehrere.57 Maßgeblich sind, in erster Linie der Wille der Parteien und ihr objektives Interesse. Insoweit ist z.B. von Belang, ob die Kombination von Krankheitskostenvoll- und Krankenhaustagegeldversicherung arbeitgeberzuschussfähig i.S.d. §§ 257 Abs. 2, 2a SGB V ist.58 Ist dies der Fall, ist einheitlicher Krankenversicherungsschutz anzunehmen. Satz 4 bestimmt als Ausnahme zu Satz 2, dass der VR eine – grds. unkündbare – 23 Krankentagegeldversicherung zeitlich befristet dann kündigen kann, wenn sie nicht arbeitgeberzuschussfähig i.S.d. Sozialrechts ist. Das betrifft vor allem Krankentagegeldversicherungen selbständiger Personen und Zusatz-Krankentagegeldversicherungen gesetzlich Versicherter. Eine solche Versicherung ist bis zum Ende des dritten Versicherungsjahres durch den VR kündbar. Bei dieser Zeitspanne handelt es sich nach Ansicht des IV. Zivilsenats des BGH um eine Art „Probezeit“.59 Der VR solle während dieser prüfen können, ob er das übernommene Risiko vorübergehender Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des Prämienaufkommens und im Interesse der Versichertengemeinschaft weiter versichert haben möchte oder nicht. Diese Sonderregelung beruht auch darauf, dass ein Arbeitnehmer seinen Anspruch auf Krankengeld gem. § 44 SGB V verliert, wenn er sich privat krankenversichert, während Selbständige einen solchen Anspruch überhaupt nicht haben.60AGB-rechtlich sind Klauseln, die – wie § 14 Abs. 1 MB/BT 2009 – § 206 Abs. 1 Satz 4 entsprechen, nicht zu beanstanden.61 Nach Ablauf der Zeitspanne greift die Grundregel der Unkündbarkeit der Kranken24 tagegeldversicherung wieder. Das entspricht den Vorgaben aus § 146 Abs. 1 Nr. 3 VAG (inhaltsgleich mit § 12 Abs. 1 Nr. 3 VAG a.F.), trägt älterer Rechtsprechung Rechnung, die AGB-rechtliche Bedenken gegen ein unbefristetes Kündigungsrecht des VR geltend gemacht hatte62 und wird im Bedingungswerk in § 14 Abs. 1 MB/KK 2009 umgesetzt. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate zum Ende eines Versicherungsjahres. Den Interessen des VN wird – zumindest im Musterbedingungswerk – zusätzlich dadurch Rechnung getragen, dass der VR anschließend nach § 7 Satz 2 MB/KT 2009 nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses noch weitere 30 Tage zur Leistung verpflichtet bleibt. Dadurch ist – auch mit Blick auf § 307 BGB – sichergestellt, dass der Versicherungsnehmer nicht unerwartet in die Lage kommt, kein Krankentagegeld mehr erhalten zu können. Die Kündigung kann formfrei erfolgen, da § 206 Abs. 1 Satz 4 – anders als § 205 für die Kündigung des VN – kein

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178i Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 14; Boetius/ Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 52; aus der Zeit vor dem VVG 2008 bereits BGH 3.10.1984 VersR 1985 54, 55. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 6. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 14. BGH 11.1.2017 VersR 2017 540 Rn. 14; kritisch zu dieser Begrifflichkeit Boetius/Rogler/ Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 55.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 8. BGH 11.1.2017 VersR 2017 540 Rn. 14; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 55. BGH 6.7.1983 VersR 1983 848; für die Unbedenklichkeit eines dreijährigen Kündigungsrechts BGH 18.12.1985 VersR 1986 257, 258 m. zust. Anm. Brentrup und jetzt auch BGH 11.1.2017 VersR 2017 540 Rn. 14; a.A. aber OLG Hamburg 14.3.1984 VersR 1984 650, 651.

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Kündigung des Versicherers

§ 206

Formerfordernis aufstellt. Um Beweisschwierigkeiten zu vermeiden, ist dem beweisbelasteten VR indes anzuraten, für eine Kündigung die Schriftform zu wählen.63

F. Rückausnahme für Krankheitskostenteilversicherungen (Absatz 2) Bis zum 31.12.2008 bestimmte § 206 Abs. 2, dass Absatz 1 auch für die ordentliche 25 Kündigung einer nicht-substitutiven Krankenversicherung entsprechend galt, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert war. Gedacht war an Zusatzversicherungen, vor allem an Zahnzusatzversicherungen. Diese Regelung ist mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG zum 1.1.2009 weggefallen. Ein sachlich überzeugender Grund für diese Änderung der Rechtslage ist nicht ersichtlich, weil der VN einer solchen Versicherung nicht minder schutzwürdig erscheint als die VN der Verträge nach Absatz 1.64 Auch ihm droht der Verlust seiner Alterungsrückstellungen. Der Fortfall der Regelung des § 206 Abs. 2 i.d.F. vom 1.1.2008 lässt sich nur durch den unglücklichen, unkoordinierten und recht hastigen Eingriff in die Neukodifikation von 2008 durch das GKV-WSG zum 1.1.2009 erklären. Um einen Verlust von Alterungsrückstellungen zu vermeiden, ist es heute – wie vor 2008 – notwendig, das Kündigungsrecht des VR vertraglich auszuschließen.65 In seiner derzeitigen Fassung bestimmt § 206 Abs. 2, dass der VR Verträge der Kran- 26 kenhaustagegeldversicherung oder der Krankheitskostenteilversicherung, bei denen die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vorliegen, nur während der ersten drei Versicherungsjahre kündigen kann. Die Kündigungsfrist beläuft sich nach Absatz 2 Satz 2 auf drei Monate. Nach Ablauf des dritten Versicherungsjahres sind die genannten Verträge ebenfalls unkündbar. Diese Regelung wird in Schrifttum und Rechtsprechung mit einer Wartezeit verglichen.66 Der Vergleich hinkt aber. Richtig ist freilich, dass dem VR durch das Kündigungsrecht die Möglichkeit eingeräumt werden soll, sich von Vertragspartnern lösen zu können, die er nach Vertragsschluss, aber noch in der Frühzeit des Versicherungsverhältnisses als Risiken identifiziert hat, die für die Versichertengemeinschaft nicht tragbar sind.67 Der Anwendungsbereich des Absatzes 2 wird maßgeblich durch die Beschränkung auf 27 die Krankentagegeldversicherung und solche Krankheitskostenversicherungen bestimmt, „bei denen die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht vorliegen.“ Für die Krankentagegeldversicherung ist insoweit vor allem Absatz 1 Satz 3 zu beachten. Danach ist ihre Kündigung ausgeschlossen, wenn sie „neben einer Krankheitskostenvollversicherung“ besteht. Bei Krankheitskostenversicherungen muss es sich um solche Verträge handeln, die nur ein Teilrisiko abdecken, ohne dass daneben eine Krankheitskostenvollversicherung besteht.68 Absatz 2 findet daher keine Anwendung auf Zusatzversicherungen, welche eine bestehende Krankheitskostenversicherung ergänzen, um Deckungslücken zu schließen. Gedacht ist vielmehr an sog. Ergänzungstarife, welche zusätzlichen Deckungsschutz neben einer gesetz-

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Ebenso MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 17. Ebenso kritisch Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 206 Rn. 8; Boetius/Rogler/Schäfer/ Brömmelmeyer § 21 Rn. 53 sowie MünchKoVVG/Hütt § 206 Rn. 8. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 8.

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OLG Hamm 8.1.1982 VersR 1982 745, 746; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 9; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 18. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 9. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 9; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 54.

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Kap. 8 Krankenversicherung

lichen Krankenversicherung gewähren. Keine Krankheitskostenteilversicherung i.S.d. Absatzes 2 sind auch Beihilfeergänzungstarife, Tarife mit Selbstbehalten oder Höchsterstattungsgrenzen.69 Bei ihnen handelt es sich um substitutive Krankheitskostenvollversicherungen i.S.d. Absatzes 1.

G. Fortsetzungsanspruch (Absatz 3) I. Grundlagen 28

Der in Absatz 3 – systematisch fragwürdig (dazu oben Rn. 5) – geregelte Fortsetzungsanspruch dient dem Schutz versicherter Personen, die eine Möglichkeit erhalten, bei einer Kündigung durch den VR wegen Zahlungsverzugs des VN den für sie ggf. elementar wichtigen Versicherungsschutz zu erhalten (zu einer möglichen analogen Anwendung der Norm auf Fälle der – ausnahmsweise zulässigen – außerordentlichen Kündigung des VR siehe unten Rn. 42). Es wird dem Versicherer nichts Unzumutbares angesonnen, wenn er den Vertrag mit einer Person fortsetzen muss, deren Verhalten keinen Anlass zur Kündigung gegeben hat. Das gilt jedenfalls dann, wenn er mit dem bisherigen VN nicht deshalb weiterhin in einer geschäftlichen Beziehung bleiben muss, weil es sich z.B. um den gesetzlichen Vertreter des Versicherten handelt. In den Musterbedingungen erweitert § 14 Abs. 5 MB/KK 2009 den Anwendungsbereich der Norm auf sämtliche Kündigungsgründe. Mit der „Kündigung wegen Zahlungsverzugs“ knüpft § 206 Abs. 3 an § 38 Abs. 3 an.70 Dessen Voraussetzungen müssen vorliegen, damit den versicherten Personen ein Fortsetzungsrecht zukommt, die Kündigung des VR muss also wirksam sein.71 Prämienverzug ist damit zwingend der Verzug mit einer Folgeprämie. Auf den Fall des Verzugs mit einer Erstprämie findet § 206 Abs. 3 keine Anwendung.72 Bis zum 1.1.2009 stellte § 194 Abs. 2 a.F. erhöhte Anforderungen an die Wirksamkeit 29 einer Kündigung des VR wegen Zahlungsverzugs des VN, namentlich eine verlängerte Zahlungsfrist von zwei Monaten. Diese besonderen Anforderungen sind mittlerweile ersatzlos gestrichen worden (näher § 194 Rn. 1). Im Anwendungsbereich des Absatzes 1 Sätze 1 und 2 ist Absatz 3 dennoch von eher untergeordneter Bedeutung, da es nur eine ganz eingeschränkte Möglichkeit des VR gibt zu kündigen – nämlich insoweit Absatz 1 Satz 1 teleologisch zu reduzieren ist (dazu oben Rn. 11ff.).73 Ansonsten richten sich die Rechtsfolgen bei Verzug des VN mit der Prämienzahlung nach § 193 Abs. 6, 7. Nach Absatz 3 Satz 1 Halbsatz 1 steht versicherten Personen ein Fortsetzungsanspruch 30 im Falle der Kündigung des VR zu. Obwohl der Wortlaut dies zuließe, gilt dies aber nicht für den versicherten VN, weil die Kündigung des VR entwertet würde, wenn der säumige und gekündigte VN sogleich wieder als neuer VN benannt werden könnte.74 Daraus folgt

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178i Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 13. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 10. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 8.

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Dazu jetzt auch OLG Frankfurt 25.3.2015 VersR 2016 317 Rn. 42. Boetius PKV § 206 Rn. 140; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 17; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 14; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 24.

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auch, dass der bisherige VN nicht als versicherte Person weiterhin am Versicherungsschutz teilhaben kann. Auch dies würde die Kündigung weitgehend gegenstandslos sein lassen. Im Übrigen kann jede versicherte Person den Anspruch selbständig geltend machen. Davon, ob auch andere versicherte Personen ihren Fortsetzungsanspruch nutzen, ist sie nicht abhängig. Die versicherte Person kann darüber hinaus Fortsetzung in einem Einzelvertrag verlangen.75 Das ergibt sich systematisch aus einem Gleichlauf mit § 207 Abs. 2, bei dem dies auch möglich ist (vgl. § 207 Rn. 9). Aus teleologischer Sicht kommt hinzu, dass dem Schutzzweck der Norm nicht hinreichend Rechnung getragen wäre, wenn das Fortsetzungsrecht einer versicherten Person bereits dann entfiele, wenn eine andere versicherte Person von diesem Recht keinen Gebrauch macht. Ist die Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person an bestimmte Eigenschaften des VN gebunden, hat die versicherte Person statt der Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im bisherigen Tarif einen Anspruch darauf, künftig in einem gleichartigen Tarif versichert zu werden.76 Der Begriff der Gleichartigkeit entspricht dabei demjenigen in § 204. Dem Wortlaut der Norm nach besteht das Fortsetzungsrecht nur für Verträge der 31 Krankheitskosten- und der Pflegekrankenversicherung. Die Wahl des Begriffes der Pflegekrankenversicherung, der aus § 192 Abs. 6 stammt und nur die Pflegepflichtversicherung erfasst, ist dabei unglücklich.77 Wie die Bezugnahme auf § 207 in den Gesetzesmaterialien78 zeigt, ist etwas anderes gemeint. Wie bei § 207 sollen die versicherten Personen in allen Fällen, in denen die Beendigung des Vertrages zu einem Verlust ihres Versicherungsschutzes führt, ein Fortsetzungsrecht haben. Dieses besteht daher nicht nur in der Pflegepflichtversicherung, sondern auch in der freiwilligen Pflegeversicherung. Praktisch dürfte es indes kaum einmal zu einem Abgrenzungsproblem kommen, da § 14 Abs. 5 MB/KK 2009 eine Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses unabhängig von der Versicherungsart zulässt. In den MB/KT 2009 findet sich keine vergleichbare Regelung. Das ist unschädlich, da der Gesetzgeber mangels elementarer Gefährdung der versicherten Personen in dieser Art der Krankenversicherung kein Fortsetzungsrecht fordert. In der Gruppenversicherung ist § 206 Abs. 3 nicht anwendbar.79 Dort ist die Benennung einer anderen Person als VN aus strukturellen Gründen nicht möglich. Absatz 4 schafft Abhilfe mit einer Sonderregelung. Der Fortsetzungsanspruch wird als Gestaltungsrecht durch eine einseitige, empfangs- 32 bedürftige Willenserklärung, das sog. Fortsetzungsbegehren, geltend gemacht. Dafür gelten dieselben Rahmenbedingungen wie für das Fortsetzungsrecht im Falle des Todes des VN oder der Kündigung des Versicherungsvertrages durch ihn nach § 207 Abs. 1, 2. So muss ein neuer VN benannt werden, damit die Fortsetzungserklärung wirksam ist („unter Benennung“). Auch die Benennung mehrerer VN ist möglich. Soll das Versicherungsverhältnis nicht in Einzelverträgen fortgesetzt werden, müssen diejenigen versicherten Personen, die von ihrem Fortsetzungsrecht gemeinsam in einem Vertrag Gebrauch machen möchten, sich darüber einig sein, wer neuer VN werden soll.80 Aus ihrem Kreise muss er aber nicht stammen – unabhängig davon ob eine Fortsetzung in Einzelverträgen erfolgt

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 12; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 12. Ebenso Boetius PKV § 206 Rn. 136 („verunglückt“).

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Begr. RegE BTDrucks.16/3945 S. 114. Boetius PKV § 206 Rn. 137. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 24; a.A. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 17; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 9.

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oder nicht.81 Eine nachträgliche Benennung des VN ist nur möglich, wenn sie dem VR noch innerhalb der Frist des Absatzes 3 Satz 3 zugeht.82 Das gilt auch dann, wenn die zunächst als künftiger VN benannte Person den Vertragsschluss mit dem VR ablehnt und dann noch eine andere Person als VN benannt werden soll.83 Ist die Frist bei Benennung bereits verstrichen, ist dies als neuer Antrag auf Fortsetzung zu werten, den der VR nicht annehmen muss.84 Der VR hat ein Ablehnungsrecht, wenn in der Person des benannten VN wichtige Gründe vorliegen, etwa, wenn diese zahlungsunfähig ist.85 Das Fortsetzungsbegehren der versicherten Person begründet – wie bei § 207 – ein neues 33 Versicherungsverhältnis mit dem künftigen VN, das grds. materiell und formell auf den Zeitpunkt der Kündigung durch den VR zurückwirkt, so dass lückenloser Versicherungsschutz entsteht.86 Die versicherten Personen stehen letztlich so, als hätte der VR die Kündigung nicht ausgesprochen. Für den Zeitraum der Rückwirkung soll es sich dieser Auffassung nach um eine Rückwärtsversicherung unter Abbedingung des § 2 Abs. 2 handeln. Der im Schrifttum vertretenen abweichenden Auffassung, nach der – wie bei einem Tarifwechsel nach § 204 – das bestehende Versicherungsverhältnis mit einem neuen VN (der bisherigen versicherten Person) und einem neuen Versicherungsbeginn fortgesetzt wird,87 ist aus historischen und systematischen Gründen nicht zu folgen (s. dazu § 207 Rn. 7ff.). Der Beginn des Fortsetzungsversicherungsverhältnisses mit der ursprünglich versicher34 ten Person als VN muss nicht zwingend nahtlos an den ursprünglichen Versicherungsvertrag anschließen. Das folgt bereits aus der Existenz des § 206 Abs. 3 Satz 1 Halbs. 2. Die Prämienzahlungspflicht des neuen VN dort an die „Fortsetzung“ anzuknüpfen ist nur sinnvoll, wenn es eine zeitliche Differenz zur Beendigung des vorangehenden Versicherungsverhältnisses durch Kündigung geben kann.88 Die versicherte Person kann den Beginn der Fortsetzung vielmehr nach eigenem Gutdünken innerhalb der Frist des Absatzes 3 Satz 3 festlegen.89 Das schließt das Recht ein, nahtlosen Versicherungsschutz zu verlangen. Entschließt sich die versicherte Person dazu, kommt es zu einer Rückwärtsversicherung i.S.d. § 2. Gibt die versicherte Person in ihrem Fortsetzungsbegehren keinen bestimmten Zeitpunkt an, zu dem dieses wirksam werden soll, ist anzunehmen, dass Fortsetzung ab Zugang des Begehrens beim VR gewünscht ist.90 Inhaltlich ist das neue Versicherungsverhältnis mit dem durch Kündigung beendeten 35 identisch. Insbes. bemisst sich der Umfang des Versicherungsschutzes nach demjenigen des ursprünglichen Vertrages. Eine Änderung kann der neue VN, die bisherige versicherte Person, nur im Wege eines Tarifwechsels nach § 204 herbeiführen.91 Der VR kann wegen der Identität des Versicherungsschutzes die Tarifbedingungen nicht einseitig allein wegen des Fortsetzungsbegehrens der versicherten Personen abändern. Erworbene Alterungsrückstellungen bleiben erhalten. Andere „erworbene Rechte“ aus dem ursprünglichen Vertrag

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 11. Boetius PKV § 206 Rn. 142. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 16. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 11.

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Wie hier Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 8; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 13; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 11. Boetius PKV § 206 Rn. 144. Boetius PKV § 206 Rn. 150. Boetius PKV § 206 Rn. 150. Boetius PKV § 206 Rn. 153. Boetius PKV § 206 Rn. 141.

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Kündigung des Versicherers

§ 206

sind – wie bei einem Tarifwechsel nach § 204 – auf den neuen Vertrag anzurechnen.92 So laufen angebrochene Wartezeiten weiter, bereits abgelaufene beginnen nicht neu zu laufen. Das gilt auch bei § 207.93 Absatz 3 Satz 1 Halbsatz 2 hat lediglich klarstellende Wirkung94 und ist insoweit mit 36 § 205 Abs. 2 Satz 2 vergleichbar. Anknüpfend an § 39 Abs. 1 Satz 1 und den Grundsatz der nahtlosen Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses wird den neuen VN eine Pflicht zur Zahlung der Prämie auferlegt. Diese setzt taggenau an dem Zeitpunkt ein, zu dem die Auswechslung des VN wirksam wird. Die erste Prämie, welche die versicherte Person als neuer VN und Prämienschuldner zu zahlen hat, ist Folgeprämie i.S.d. § 38, obwohl der fortgesetzte Vertrag als neuer Vertrag zu werten ist.95 Bestehen umgekehrt noch Prämienrückstände aus dem ursprünglichen Vertrag, haftet der VN des neuen Vertrags dafür nicht.96 Das ergibt sich aus der Relativität der Vertragsverhältnisse. Entsprechend darf die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses auch nicht von der „Nachzahlung“ dieser Rückstände abhängig gemacht werden. Das würde nicht nur gegen die Grundsätze des Schuldvertragsrechts verstoßen, sondern den VR auch ohne sachlichen Grund begünstigen, da er ohne Gegenleistung neue Schuldner für alte Schulden zugewiesen bekäme. Auch gegenüber Leistungsansprüchen aus dem Fortsetzungsversicherungsverhältnis aufrechnen nach § 35 kann der VR mit Prämienrückständen aus dem ursprünglichen Versicherungsverhältnis nicht.

II. Information der versicherten Person Absatz 3 Satz 2 regelt eine Informationspflicht des VR gegenüber den versicherten 37 Personen. Er hat sie über seine Kündigung und das Fortsetzungsrecht nach Satz 1 in Textform gem. § 126b BGB aufzuklären. Diese Pflicht kann der VR nicht auf den VN übertragen.97 Bei der Information handelt es sich um eine empfangsbedürftige Erklärung. Empfangen muss sie jede versicherte Person, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses verlangen kann. Die jeweiligen Adressen hat der VR zu ermitteln. Darauf, dass er sie unter der Adresse des VN erreichen kann, darf er nicht vertrauen.98 Der VN ist nur dann richtiger Adressat, wenn er die betreffende versicherte Person gesetzlich vertritt.99 Hinsichtlich der Kündigung hat der VR darin auch den Zeitpunkt ihrer Wirksamkeit anzugeben,100 damit den versicherten Personen klar vor Augen steht, wann ihr Versicherungsschutz materiell erlischt.

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 5; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 15. Ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 11. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 13; a.A. insoweit Boetius PKV § 206 Rn. 145 (kein neuer Vertrag). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 13.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 15; so wohl auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 12 („hat der VR eine Informationspflicht“). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 15. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 15. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 26.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Einen Zeitpunkt für die Information legt das Gesetz nicht fest. Daraus wird geschlossen, dass diese auch noch nach erfolgter Kündigung erfolgen kann.101 Aus dem Wortlaut der Norm ergibt sich, dass die Wirksamkeit der Kündigung nicht davon abhängt, dass der VR den versicherten Personen die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses tatsächlich anbietet.102 Verletzt der VR seine Informationspflicht gegenüber den versicherten Personen schuldhaft, haftet er nach den Grundsätzen des Vertrages mit Schutzwirkung zugunsten Dritter auf Schadensersatz, § 280 Abs. 1 BGB.103 Darüber hinaus beginnt die Frist des Absatzes 3 Satz 3 nicht zu laufen, solange der VR seiner Informationspflicht nicht ordnungsgemäß nachgekommen ist. Dazu zählt entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung104 auch die Nichteinhaltung der Textform. Es liegt daher im ureigenen Interesse des VR, seine Informationspflicht zu erfüllen.

III. Frist 39

Absatz 3 Satz 3 legt eine Frist fest, innerhalb derer die versicherten Personen ihren Fortsetzungsanspruch geltend zu machen haben. Die Frist beläuft sich auf zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem sie von der Existenz des Fortsetzungsrechts Kenntnis erlangt haben. Das ist dann der Fall, wenn die jeweilige ordnungsgemäß informierte versicherte Person weiß, dass der Vertrag vom VR wegen Zahlungsverzugs gekündigt worden ist.105 Sinn der Frist ist es, den versicherten Personen eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Der VR gehört hingegen nicht zu den von § 206 Abs. 3 Satz 3 geschützten Personen. Insbes. dient die Frist nicht – im Sinne einer Ausschlussfrist – dazu, ihn vor Fortsetzungsbegehren zu schützen, die weit in die Vergangenheit hineinreichen.106 Zu solchen kann es kommen, wenn der VR die versicherten Personen nicht oder nicht ordnungsgemäß nach Absatz 3 Satz 2 informiert hat. Bei mehreren versicherten Personen ist grds. die Kenntnisnahme durch die letzte ver40 sicherte Person maßgeblich für den Fristbeginn.107 Von diesem Grundsatz ist – wie bei § 207 Abs. 2 – eine Ausnahme zu machen, wenn der VR seine Kündigung auf eine bestimmte versicherte Person beschränkt hat. Dann muss nur diese Kenntnis von der Kündigung haben, nicht auch die anderen versicherten Personen, weil deren Versicherungsschutz von der Kündigung unberührt bleibt. Im Übrigen ist die Kenntnis gesetzlicher Vertreter den versicherten Personen zuzurechnen. Gesetzlicher Vertreter kann dabei auch eine andere versicherte Person sein – etwa in der Familienversicherung (z.B. mitversicherter Elternteil für mitversichertes minderjähriges Kind). Das Recht auf gesundheitliche Selbstbestimmung wird dadurch nicht verletzt, da die Gesundheitsfürsorge Teil der elterlichen Sorge ist.108

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 12. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 26. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 12. So Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 15; Boetius/Rogler/Schäfer/ Brömmelmeyer § 21 Rn. 61 (folgenlos).

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 16. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 13; a.A. Boetius PKV § 206 Rn. 155. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 13; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 26; a.A. Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 20. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 30.

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§ 206

Entgegen einer im Schrifttum verbreitet vertretenen Ansicht109 ist es für den Beginn des 41 Fristlaufs nicht gleichgültig, ob die versicherten Personen die Kenntnis direkt vom VR erlangt haben oder aus einer anderen Quelle. Anders als § 207 verpflichtet § 206 Abs. 3 den VR nämlich, die versicherte Person selbst über die Fortsetzungsmöglichkeit zu informieren. Entsprechend beginnt die Frist grds. erst dann zu laufen, wenn der VR seiner Informationspflicht nachgekommen ist.110

IV. Analoge Anwendung auf Fälle der außerordentlichen Kündigung Nach der hier vertretenen Auffassung, derzufolge dem VR die außerordentliche Kündi- 42 gung einer substitutiven Krankenversicherung aus wichtigem Grund jenseits des Zahlungsverzugs zuzubilligen ist (oben Rn. 12ff.), muss dem Schutzinteresse mitversicherter Personen, die in ihrem Verhalten keinen Anlass zur Kündigung gesetzt haben, Rechnung getragen werden. Das gelingt, wenn man ihnen ein eigenes Fortsetzungsrecht analog Absatz 3 einräumt.111 Gesichert muss aber sein, dass der VR dadurch nicht gezwungen wird, weiterhin mit dem VN, zu dem das Vertrauensverhältnis zerrüttet ist, in geschäftlicher Verbindung zu bleiben, etwa weil dieser gesetzlicher Vertreter der versicherten Person ist. Ebenso ist dem VR eine Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses nicht zumutbar, wenn die versicherte Person, die Fortsetzung begehrt, das Verhalten des VN, das den VR zur außerordentlichen Kündigung berechtigt, kannte und billigte.

H. Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags (Absatz 4) Nach Absatz 4 Satz 1 ist die ordentliche Kündigung einer Gruppenversicherung, die 43 Krankenversicherungsschutz bietet, nur dann möglich, wenn versicherten Personen die Fortsetzung des Vertrages als Einzelversicherung ermöglicht wird. Inhaltlich entspricht diese Regelung § 178i Abs. 3 a.F.112 Der ergänzte Einschub „der Schutz gegen das Risiko Krankheit enthält“ ist rein redaktioneller Natur und enthält keine inhaltliche Einschränkung der Norm.113 Das ergibt sich schon aus dem systematischen Zusammenhang mit § 206 Abs. 4, der schließlich eine Bestimmung des Rechts der privaten Krankenversicherung ist, so dass auch nur Gruppenversicherungsverträge gemeint sein können, die zumindest auch Krankenversicherungsschutz gewähren. Die Vorschrift gilt für sämtliche Formen der Krankenversicherung, also auch für nicht substitutive Krankenversicherungen, für Summen- genauso wie für Schadensversicherungen, für solche bei denen Alterungsrückstellungen gebildet werden genauso wie für solche, bei denen dies nicht der Fall ist.114 Das folgt aus dem Wortlaut der Norm, der – anders als etwa Absatz 1 – lediglich von einem

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BoetiusPKV § 206 Rn. 157; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 13; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 27; Prölss/Martin/ Voit § 206 Rn. 20; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 15. So auch OLG Frankfurt 25.3.2015 VersR 2016 317, 318. OLG Frankfurt 25.3.2015 VersR 2016 317, 318; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 59 (bei grundsätzlich a.A.); differen-

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zierend Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 8. So auch Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114; Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 9; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 13. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 14. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 31.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Vertrag spricht, der „Schutz vor dem Risiko Krankheit“ bietet und den Hinweis auf die Alterungsrückstellungen durch ein „soweit sie gebildet werden“ einschränkt. Rechtstechnisch gesehen normiert Absatz 4 eine Wirksamkeitsbedingung für die Kündigung des VR.115 Das ergibt sich schon aus dem klaren Wortlaut („ist zulässig, wenn“). Der VR muss, mit anderen Worten, den versicherten Personen die Fortsetzung ordnungsgemäß andienen, um wirksam kündigen zu können. Die Vorschrift tritt als lex specialis an Stelle von § 206 Abs. 1. Für die Kündigung des VR gelten die allgemeinen Vorschriften.116 Nach einigen Stimmen aus dem Schrifttum soll Absatz 4 auch bei einer einvernehmlichen Vertragsaufhebung entsprechende Anwendung finden.117 Diese Auffassung ist aber nur dann zutreffend, wenn das Bedingungswerk die einvernehmliche Aufhebung eines echten Gruppenversicherungsvertrages zulässt.118 Das ist durchaus nicht immer der Fall, wie eine Entscheidung des LG Köln aus dem Jahre 2007 zeigt.119 Erfasst von der Regelung werden sämtliche Verträge der privaten Krankenversicherung, die als Gruppenversicherung abgeschlossen werden120 – allerdings nur, wenn es sich um sog. echte Gruppenversicherungen handelt.121 Das sind solche Kollektivversicherungsverträge, die als einheitlicher Vertrag von der Gruppenspitze als VN mit dem VR als Versicherung für fremde Rechnung i.S.d. §§ 43ff. geschlossen werden, so dass die Gruppenmitglieder als versicherte Personen vom Versicherungsschutz profitieren. Der Vorteil für sie liegt in geringeren Prämien, die der VR aufgrund eines niedrigeren Vertriebs- und Verwaltungsaufwands anbieten kann. Die Gruppe definiert sich durch eine innere Bindung der Mitglieder zueinander, die etwa durch eine gemeinsame Sonderrechtsordnung oder das Erfordernis einer Zulassung durch die Gruppenspitze begründet werden kann. Die Mitgliedschaft entsteht entweder automatisch durch Beitritt zur Gruppe oder aufgrund einer Anmeldung. Typische Beispiele sind Versicherungen, die von Unternehmen als Arbeitgeber, Vereinen oder Verbänden für ihre Mitglieder genommen werden. Wegen § 194 Abs. 3 wird man für eine echte Gruppenversicherung i.S.d. § 206 Abs. 4 weiterhin fordern müssen, dass die Gruppenmitglieder eine eigene Empfangsberechtigung haben.122 Davon abzugrenzen ist die sog. unechte Gruppenversicherung. Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass es keinen einheitlichen Versicherungsvertrag gibt, sondern die Gruppenmitglieder selbst als VN eine Vielzahl von Verträgen abschließen, bei denen die Gruppenspitze lediglich als Koordinator und ggf. als Stellvertreter auftritt.123 Zu denken ist an die private Krankenversicherung der Mitglieder von Berufsverbänden. Bei einer solchen unechten Gruppenversicherung kann das in § 206 Abs. 4 angesprochene Problem nicht auftreten, da die Gruppenmitglieder nicht bloß versicherten Personen, sondern zugleich VN sind. Das Andienen der Fortsetzung, welche Absatz 4 zur Bedingung für die Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags durch den VR macht, unterliegt denselben Voraussetzungen wie diejenige nach Absatz 3.

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Boetius PKV § 206 Rn. 168; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 14; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 32. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 14; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 32. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 14; Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 25; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 206 Rn. 16. So auch LG Köln 28.2.2007 VersR 2008 525; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 206 Rn. 25.

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LG Köln 28.2.2007 VersR 2008 525. LG Köln 28.2.2007 VersR 2008 525; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 14. Zur Terminologie: Pohlmann et al./Brand Münsteraner Reihe Band 130, 2014, S. 55, 59f.; Millauer VersR 1963 610. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 15. Pohlmann et al./Brand Münsteraner Reihe Band 130, 2014, S. 55, 62.

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Kündigung des Versicherers

§ 206

Deckt der echte Gruppenversicherungsvertrag eine Mehrzahl von Risiken, besteht das 48 Fortsetzungsrecht der versicherten Personen nur in Bezug auf den Teil, der Krankenversicherungsschutz gewährt.124 Die Fortsetzung ist nur zu denjenigen Bedingungen möglich, die für den Gruppenversicherungsvertrag gegolten haben. Diese Aussage des Gesetzes ist einschränkend zu lesen. Sie bezieht sich nur auf den Umfang des Versicherungsschutzes, nicht auch auf die übrigen Bedingungen des Vertrages. Der Inhalt soll bei Fortsetzung identisch bleiben. Das bedeutet u.a., dass befristeter Gruppenversicherungsschutz nicht als unbefristeter Einzelversicherungsschutz fortgesetzt werden kann.125 Im Übrigen wird sich der neue VN bei der Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses als Einzelversicherung durchaus auf veränderte Rahmenbedingungen einzustellen haben. Das betrifft vor allem die Höhe der zu zahlenden Prämie, da er sich nicht länger auf die Rabatte berufen kann, die in der Gruppenversicherung gewährt werden. Da Absatz 4 auf Absatz 3 Sätze 2 und 3 verweist, trifft den VR eine Pflicht, die 49 versicherten Personen jeweils entsprechend über ihr Fortsetzungsrecht in Textform gem. § 126b BGB zu informieren. Zugleich gilt auch die Frist für die Geltendmachung des Fortsetzungsrechts. Sie ist auf zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person Kenntnis von diesem Recht erlangt haben, festgesetzt. Hier ist – anders als bei § 206 Abs. 3 – allerdings zu beachten, dass die Frist für jede versicherte Person gesondert läuft.126 Das liegt daran, dass der Vertrag als Einzelpolice fortgesetzt wird, also jede versicherte Person zum VN eines eigenen Vertrages wird. Hat eine versicherte Person ihr Fortsetzungsbegehren nicht innerhalb der Frist dem VR mitgeteilt, erlischt das Fortsetzungsrecht.

I. Beweislast Der VR hat darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzungen der Kündigung 50 vorliegen.127 Darüber hinaus trägt er auch die Beweislast dafür, dass die Kündigungserklärung dem VN zugegangen ist.128 Im Falle einer außerordentlichen Kündigung hat er den Vertrauensbruch des VN substantiiert darzulegen. Den VN kann eine sekundäre Darlegungslast hinsichtlich Umständen treffen, die sein Verhalten rechtfertigen.129 Bzgl. des Fortsetzungsrechts versicherter Personen aus Absatz 3 muss der VR den Fristbeginn nach Satz 2 beweisen.130

J. Abdingbarkeit § 206 kann nach Maßgabe des § 208 nicht zum Nachteil des VN oder der versicherten 51 Personen abbedungen werden. In den Bedingungswerken sind den Versicherten günstige

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Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 9. Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 9. MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 34; Prölss/ Martin/Voit § 206 Rn. 24. OLG Karlsruhe 7.11.2006 VersR 2007 530; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 27.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 27; MünchKo-VVG/Hütt § 206 Rn. 14. BGH 3.4.1984 VersR 1985 54; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 27. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 206 Rn. 27; Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 20.

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§ 207

Kap. 8 Krankenversicherung

Abweichungen von § 206 durchaus üblich. So erstreckt etwa § 14 Abs. 5 MB/KK 2009 das Fortsetzungsrecht versicherter Personen nach § 206 Abs. 3 auf weitere Kündigungsgründe.

§ 207 VVG Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses (1) Endet das Versicherungsverhältnis durch den Tod des Versicherungsnehmers, sind die versicherten Personen berechtigt, binnen zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu erklären. (2) 1Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt Absatz 1 entsprechend. 2Die Kündigung ist nur wirksam, wenn die versicherte Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat. 3Handelt es sich bei dem gekündigten Vertrag um einen Gruppenversicherungsvertrag und wird kein neuer Versicherungsnehmer benannt, sind die versicherten Personen berechtigt, das Versicherungsverhältnis unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet wird, zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortzusetzen. 4Das Recht nach Satz 3 endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person von diesem Recht Kenntnis erlangt hat. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.

Übersicht Rn. A. B. C. D. I. II. III. IV. V. VI. E. I.

Normgeschichte . . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . Fortführung bei Tod (Absatz 1) . . . . Tod des VN . . . . . . . . . . . . . Dogmatische Konstruktion des Fortsetzungsrechts . . . . . . . . . . . . Fortsetzungsberechtigte . . . . . . . Frist und Form . . . . . . . . . . . . Benennung des neuen VN . . . . . . Rechtsfolgen der Fortsetzung . . . . . Vertragsfortsetzung bei Kündigung durch den VN (Absatz 2 Sätze 1 und 2) Schutzzweck und Anwendungsbereich

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Rn. II. Kenntnis der versicherten Personen . III. Benennung des neuen VN . . . . . F. Vertragsfortsetzung bei Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrages (Absatz 2 Sätze 3 und 4) . . . . . . G. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das EU/EWR-Ausland (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . . . . I. Gewöhnlicher Aufenthalt . . . . . II. Begrenzung des Leistungsumfangs . III. Beweislast . . . . . . . . . . . . . H. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Vor der Normierung des Krankenversicherungsrechts im VVG im Jahre 1994 kannten die privatautonom gesetzten Bedingungswerke der Kranken-VR ein Fortsetzungsrecht versicherter Personen, d.h. von Gefahrspersonen oder des Versicherten bei einer Versicherung

382 https://doi.org/10.1515/9783110248821-017

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VVG Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses

§ 207

für fremde Rechnung, nur für den Fall des Todes des VN, § 15 Abs. 1 MB/KK 76 bzw. § 15 lit. d) MB/KT 1978. Ein Fortsetzungsrecht für den Fall der Kündigung durch den VN setzte erst der Reformgesetzgeber von 1994 durch, da er die versicherten Personen auch in diesem Fall für schutzbedürftig hielt.1 Die beiden Fortsetzungsrechte wurden in § 178n a.F. normiert und auch im Bedingungswerk gespiegelt, vgl. etwa § 13 Abs. 7 MB/KK 94 bzw. § 13 Abs. 6 MB/KT 94. § 207 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 und 2 überführen § 178n a.F. mit geringen, rein sprach- 2 lichen Änderungen materiell unverändert in das VVG 2008. Absatz 2 Sätze 3 und 4 sind im Rahmen der Neukodifizierung von 2008 eingeführt worden. Sie knüpfen spiegelbildlich an die Regelung des § 206 Abs. 4 an, um Fortsetzungsrechte der Gruppenversicherten nicht nur bei einer Kündigung durch den VR, sondern auch bei einer Kündigung durch den VN sicher zu stellen.2 Die getroffene Regelung widerspricht den Empfehlungen der VVGReformkommission, die eine solche Ergänzung des Fortsetzungsrechts nicht für notwendig hielt.3 Absatz 3 ist ebenfalls im Jahre 2008 in das VVG gelangt. Er setzt einen entsprechenden Vorschlag der VVG-Reformkommission um.4 Sie wollte europarechtlichen Bedenken gegen § 15 Abs. 3 MB/KK 1994 im Hinblick auf eine mögliche Beschränkung der Freizügigkeit Rechnung tragen, der in seiner ursprünglichen Fassung bei Wegzug der versicherten Person aus dem Geschäftsgebiet des VR die Beendigung des Versicherungsverhältnisses vorsah. Das wurde damit begründet, dass dem VR Auskunfts- und Kontrollmöglichkeiten über die Behandlungskosten im Ausland fehlen und daher ein Missbrauch des Versicherungsschutzes durch den VN droht.5 Ergänzungen des Bedingungswerks um eine Verpflichtung des VR, mit dem VN innerhalb einer Frist von zwei Monaten nach der Verlegung des Wohnsitzes eine „anderweitige Vereinbarung“ zur Fortsetzung des Versicherungsschutzes zu treffen, vermochten die Bedenken der Reformkommission nicht zu beschwichtigen. Sie wollte mit einer dem heutigen Absatz 3 entsprechenden Regelung die nahtlose Portabilität des Versicherungsschutzes innerhalb des europäischen Wirtschaftsraumes sichergestellt wissen.6 Das GKV-WSG von 2009 hat § 207 unberührt gelassen. Für den durch dieses Gesetz neu geschaffenen Basistarif wird das Fortführungsrecht in § 15 Abs. 1 MB/BT 2009 geregelt.

B. Normzweck § 207 soll es einer versicherten Person ermöglichen, den Versicherungsvertrag unter 3 Beibehaltung der erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzuführen, wenn sich in der Rechtssphäre des VN einschneidende Veränderungen ergeben, etwa weil er den Vertrag kündigt, verstirbt oder seinen Wohnsitz ins Ausland verlegt. Der Gesetzgeber wollte sicher gehen, dass die mitversicherten Personen durch derartige Ereignisse nicht den existentiell wichtigen Schutz durch die Krankenversicherung verlieren.7 Ihr Schutzbedürfnis endet nicht zwingend zeitgleich mit demjenigen des VN, da eine eigenständige Neuversiche-

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6595 S. 107. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. Abschlussbericht S. 415; kritisch auch MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 6. Abschlussbericht S. 185, 415f. OLG Hamm 26.11.1999 VersR 2000 1270; LG Köln 3.7.1996 VersR 1997 565; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 33.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 115; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 3. Begr. RegE BTDrucks. 12/6595 S. 107; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 1; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 1.

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rung nicht immer ohne Weiteres möglich ist. Die Familienversicherung ist ein augenfälliges Beispiel. Hier kann es sein, dass bisher mitversicherte Familienmitglieder – etwa bei Tod des VN – keinen eigenständigen, gleichwertigen Versicherungsschutz finden können, weil sich bei ihnen mittlerweile Krankheitsrisiken verwirklicht haben, die einem Neuabschluss im Wege stehen oder mit Risikoausschlüssen belasten. Auch kann sich das Eintrittsalter zwischenzeitlich derart erhöht haben, dass der Neuabschluss eines Krankenversicherungsvertrages unwirtschaftlich wäre.8 Dem beugt das in § 207 geregelte Fortsetzungsrecht vor. Die Schutzbedürftigkeit der mitversicherten Personen ist in den drei Fällen der Kündigung, des Todes und des Wegzugs unterschiedlich,9 so dass § 207 entsprechend dem jeweiligen Schutzbedürfnis unterschiedliche Hürden für das Fortsetzungsrecht formuliert. Bei Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags kommt den versicherten Personen nach Absatz 2 Satz 3 das Recht zu, diesen als Einzelversicherung fortzusetzen.

C. Anwendungsbereich 4

§ 207 gilt für alle Formen der privaten Krankenversicherung, also auch für die Krankentagegeld- und die Pflegeversicherung, und zwar selbst dann, wenn die maßgeblichen Verträge als echte Gruppenversicherungsverträge ausgestaltet sind.10 Das folgt bereits aus dem klaren Wortlaut der Norm, der bloß vom „Versicherungsverhältnis“ spricht, ohne dieses weiter zu qualifizieren. Systematisch wird diese Auslegung durch die parallele Konstruktion des § 206 Abs. 4 gestützt, der ebenfalls für sämtliche Arten der privaten Krankenversicherung gilt, teleologisch durch das vom Gesetzgeber beantwortete Schutzbedürfnis der versicherten Personen, das grds. ebenfalls bei allen Formen der privaten Krankenversicherung besteht.11 In der Pflegepflichtversicherung bestimmt § 15 Abs. 3 MB/PPV 2009, dass das Versicherungsverhältnis bei Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Wohnsitzes des VN ins Ausland endet. Damit verbunden ist – angelehnt an §§ 26, 34 Abs. 1 SGB XI – ein Anspruch der versicherten Personen in Form der Anwartschaftsversicherung. Diese Bestimmung ist jedoch europarechtskonform dahingehend auszulegen, dass ein Anspruch auf Pflegegeld, der einmal entstanden ist, nicht aufgrund einer Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts innerhalb des EWR untergeht.12

D. Fortführung bei Tod (Absatz 1) I. Tod des VN 5

Absatz 1 regelt das Fortsetzungsrecht der versicherten Person bei Beendigung des Versicherungsvertrags durch Tod des VN. Die Vorschrift setzt dabei voraus, dass das Versicherungsverhältnis mit dem Tod des VN endet. Das ist nicht automatisch der Fall;13 dazu bedarf es einer entsprechenden vertraglichen Abrede, die im Bedingungswerk in § 15 Abs. 1 MB/KK 2009 getroffen ist. Das ist eine sinnvolle Abbedingung der allgemeinen Regeln des

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MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 1. Näher Boetius PKV § 207 Rn. 2f. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 1; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 1. MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 8.

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SG Frankfurt a.M. 20.7.2007, S 9 P 40/06; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 3. Langheid/Rixecker/Muschner § 207 Rn. 1; Boetius PKV § 207 Rn. 17; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 4.

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Erbrechts, nach denen der Vertrag auf den oder die Erben des VN übergehen würde. Das wäre bei einem Krankenversicherungsvertrag nicht sinnvoll und würde ggf. zu einer langfristigen Rechtsunsicherheit führen. Der Anwendungsbereich der Norm ist nicht berührt, wenn mit dem Tod des VN zugleich die Versicherungsfähigkeit der versicherten Person im fraglichen Tarif erlischt.14 Das ergibt sich aus dem Sinn und Zweck der Vorschrift. In einem solchen Fall wäre eine Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses nämlich sinnwidrig. Stirbt eine – mit dem VN nicht identische – versicherte Person, liegt ein Risikofortfall vor. Auf diesen ist § 207 Abs. 1 nicht anwendbar. Sein Schutzbereich wird nicht berührt, da die Interessen der übrigen versicherten Personen durch den Tod nicht berührt werden. Ihr Versicherungsschutz bleibt unverändert bestehen. Bzgl. des Verstorbenen endet das Versicherungsverhältnis (vgl. § 15 Abs. 2 MB/KK 2009 bzw. MB/BT 2009).15 Ist der VN eine juristische Person, steht deren Auflösung oder Liquidation dem Tod nach Absatz 1 gleich.16 Nicht vergleichbar mit dem Tod des VN ist die Scheidung einer versicherten Person vom VN – mag sie wirtschaftlich auch vergleichbar schwere Folgen für die versicherte Person haben. Der maßgebliche Unterschied besteht darin, dass der Vertrag mit dem VN im Falle der Scheidung fortbesteht. Der geschiedenen versicherten Person steht kein eigenständiges Eintrittsrecht analog § 207 Abs. 1 zu.

II. Dogmatische Konstruktion des Fortsetzungsrechts Absatz 1 bestimmt, dass das bisherige, durch den Tod des VN gem. § 15 Abs. 1 MB/KK 6 2009 eigentlich beendete Versicherungsverhältnis fortgesetzt wird. Das Fortsetzungsrecht der versicherten Person wird durch Absatz 1 als einseitiges Gestaltungsrecht ausgestaltet, so dass es einer Annahmeerklärung durch den VR nicht bedarf.17 Die Fortführungserklärung ist eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung, die bedingungsfeindlich ist und – wegen ihrer Auswirkung auf den Schwebezustand – auch unwiderruflich. Wie die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses rechtstechnisch vonstatten geht, ist 7 umstritten. Teilweise wird vertreten, das Fortsetzungsrecht führe dazu, dass mit dem künftigen VN ein neuer Vertrag als geschlossen gilt, der materiell und formell auf den Zeitpunkt des Todes des VN zurückwirkt, so dass lückenloser Versicherungsschutz entsteht.18 Für den Zeitraum der Rückwirkung soll es sich dieser Auffassung nach um eine Rückwärtsversicherung unter Abbedingung des § 2 Abs. 2 handeln. Andererseits wird vertreten, das Fortsetzungsrecht erhalte das bisherige Versicherungsverhältnis aufrecht.19 Der Wortlaut der Vorschrift enthält widersprüchliche Hinweise. Einerseits ist eingangs 8 vom „Ende des Versicherungsverhältnisses“ die Rede, was für die erste Ansicht spricht, andererseits von einem „Fortsetzungsrecht“, was begrifflich ein Fortbestehen des ursprünglichen Vertrages nahelegt. Historisch ist zu beachten, dass die VVG-Reformkommission

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LG Stuttgart 19.9.2018 RuS 2018 602 Rn. 36. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 13. Ähnlich Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 30. Abschlussbericht S. 415; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI/2, Anm. C 24; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 4; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 2; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 207 Rn. 3; a.A. Rüffer/Hal-

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bach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 10; Prölss/Martin/Prölss27 § 178n Rn. 2. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 10; Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 1; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 10; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 5. Boetius PKV § 207 Rn. 25 unter Verweis auf § 206 Rn. 144; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 207 Rn. 4; wohl auch Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 1.

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davon sprach, durch die rechtsgestaltende Erklärung der versicherten Person lebe „das Versicherungsverhältnis wieder auf“.20 Das spricht für die Begründung eines neuen, rückwirkenden Vertrages. Zu bemerken ist allerdings, dass der Reformgesetzgeber von 2008 diesen dogmatischen Hinweis nicht in seine Motive übernommen hat. Teleologisch sollen die versicherten Personen so gestellt werden, als wäre es nicht zu einer Vertragsbeendigung durch den Tod des VN gekommen, § 15 Abs. 1 MB/KK 2009. Dem lässt sich am ehesten Rechnung tragen, wenn man ein Fortbestehen des ursprünglichen Vertrages annimmt. Systematisch ist ein Verweis auf das Fortsetzungsrecht des § 206 Abs. 3 unergiebig. Zwar sind § 207 Abs. 1, 2 und § 206 Abs. 3 parallel konstruiert und die jeweiligen Fortsetzungsrechte entsprechend rechtstechnisch als gleichartig anzusehen. Auch zu § 206 ist aber umstritten, wie das dortige Fortsetzungsrecht wirkt. Zu beachten ist jedoch, dass auch das allgemeine Zivilrecht Fortsetzungsrechte kennt, z.B. dasjenige von Mitmietern beim Tode eines von ihnen nach § 563a BGB. Für dieses ist anerkannt, dass sie zur Fortsetzung des ursprünglichen Vertragsverhältnisses führen.21 Die Ausgangslage ist aber nicht mit derjenigen des § 207 zu vergleichen. Fortsetzungsberechtigt nach § 563a BGB ist eine Person, die bereits zuvor Vertragspartner der Gegenseite war, bei § 207 ist dies im Hinblick auf die berechtigten versicherten Personen gerade nicht der Fall. Ergiebiger dürfte daher ein Vergleich mit dem Vorkaufsrecht sein, das ebenfalls als Gestaltungsrecht konstruiert ist und nach § 464 Abs. 2 BGB dazu führt, dass ein neuer selbständiger Vertrag zustande kommt, der inhaltlich von den Bestimmungen des zwischen Dritten geschlossenen Vertrages beherrscht wird.22 Diese Konstruktion ist auf § 207 zu übertragen: Das Fortsetzungsrecht begründet einen neuen Versicherungsvertrag (Fortsetzungsvertrag), der materiell und formell auf den Zeitpunkt des Todes des VN zurückwirkt, so dass lückenloser Versicherungsschutz entsteht.

III. Fortsetzungsberechtigte 9

Dem Wortlaut des Absatzes 1 nach können „die versicherten Personen“ Fortsetzung „des Versicherungsverhältnisses“ verlangen. Legt man dies eng aus, könnte man aus dieser Fassung schließen, dass eine Fortsetzung nur möglich ist, wenn sämtliche versicherte Personen den Versicherungsvertrag insgesamt unter personellem Wegfall des bisherigen VN gemeinschaftlich fortsetzen wollen. Eine solche Auslegung wäre aber nicht sachgerecht. Über den Wortlaut hinaus muss auch die Fortsetzung des bisherigen Versicherungsverhältnisses als Einzelverträge für eine bestimmte versicherte Person oder eine bestimmte Gruppe von versicherten Personen möglich sein, die zur Fortsetzung bereit sind.23 Das folgt – entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung24 – bereits systematisch aus der Gleichstellung des Todes des VN in Absatz 1 mit der Kündigung durch den VN in Absatz 2. Für diese ist anerkannt, dass der VR verpflichtet ist, das Versicherungsverhältnis im Wege eines

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Abschlussbericht 415. MünchKo-BGB/Häublein § 563a Rn. 10; Palandt/Weidenkaff § 563a Rn. 6; Staudinger/ Rolfs § 563a Rn. 9. MünchKo-BGB/H. P. Westermann § 464 Rn. 5; zur Übertragbarkeit der Dogmatik des Vorkaufsrechts auf das Fortsetzungsrecht der versicherten Personen bereits Bruck/Möller/ Wriede8 Band VI/2, Anm. C 24.

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Ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 4; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 3. MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 10; Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 1.

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Einzelvertrages mit einer einzelnen versicherten Person fortzusetzen.25 Teleologisch würde es auch dem Schutzzweck der Norm zuwider laufen, wenn eine versicherte Person Fortsetzung und die damit verbundenen Vorteile (u.a. Anrechnung der Alterungsrückstellungen) nur deswegen nicht verlangen könnte, weil andere versicherte Personen sich nicht für eine Fortsetzung bereit finden oder sich die Gesamtheit der versicherten Personen nicht auf einen neuen VN einigen kann. Zudem ist nicht ersichtlich, wo das Schutzbedürfnis des VR herrühren soll, das Vertragsverhältnis nur mit der Gesamtheit der bisherigen versicherten Personen fortsetzen zu müssen. Der neue VN könnte ja jederzeit nach § 205 Abs. 1 Satz 2/ § 13 Abs. 2 MB/KK 2009 ordentlich kündigen und die Kündigung auf einzelne versicherte Personen beschränken.26 Das käme im Ergebnis dem Zulassen eines Einzelfortsetzungsrechts nahe. Ist die Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person im fraglichen Tarif an bestimm- 10 te Eigenschaften des VN gebunden, hat die versicherte Person statt der Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im bisherigen Tarif einen Anspruch darauf, künftig in einem gleichartigen Tarif versichert zu werden.27 Der Begriff der Gleichartigkeit entspricht dabei demjenigen in § 204.

IV. Frist und Form Der Berechtigte muss sein Fortsetzungsrecht innerhalb einer Frist von zwei Monaten 11 nach dem Tod des VN ausgeübt haben. Bei dieser Frist handelt es sich um eine Ausschlussfrist, nach deren erfolglosem Ablauf das Fortsetzungsrecht der versicherten Personen erlischt. Der Fristbeginn wird durch das Gesetz damit an ein rein objektives Ereignis geknüpft. Auf die Kenntnis der versicherten Person vom Tod des VN kommt es entsprechend nicht an.28 Den VR trifft allerdings analog § 6 Abs. 4 eine Beratungspflicht gegenüber den versicherten Personen, sobald er selbst vom Tod des VN Kenntnis erlangt. Direkt ist § 6 Abs. 4 nicht anwendbar, da das Versicherungsverhältnis und damit auch die vertragsbegleitenden Beratungspflichten des VR nach § 15 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 mit dem Tod des VN enden. Der Fristlauf berechnet sich nach § 187f. BGB. Für die Wahrung der Frist kommt es nach den allgemeinen Regeln auf den Zugang der Fortsetzungserklärung beim VR an.29 Abweichend bestimmt § 13 Abs. 10 Satz 2 MB/KK 2009, dass die Abgabe der Fortsetzungserklärung innerhalb der Frist genügt. Diese Bestimmung ist nach § 208 wirksam, da sie dem VN günstig ist. Die Fortsetzungserklärung der versicherten Person ist an keine besondere Form gebun- 12 den. Insbes. lassen sich Formvorschriften des ursprünglichen Vertrages mit dem VN wegen der Rechtsnatur der Erklärung nicht auf diese übertragen.30 Das Schrift- bzw. Textformerfordernis aus § 16 MB/KK 2009 (dazu § 16 MB/KK 2009 Rn. 4) richtet sich nur an den VN, nicht auch an versicherte Personen, so dass es sich auf deren Fortsetzungserklärung

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 207 Rn. 2; wohl auch Berliner Kommentar/ Hohlfeld § 178n Rn. 2. Dies einräumend MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 18.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 4. Boetius PKV § 207 Rn. 29; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 21; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 7.

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nicht übertragen lässt.31 Die versicherten Personen müssen die Ausübung oder Nichtausübung ihres Fortsetzungsrechts nicht begründen.

V. Benennung des neuen VN 13

In der Erklärung der versicherten Personen, mit der sie die Fortsetzung begehren, muss der neue VN benannt sein, mit dem das Versicherungsverhältnis fortgesetzt werden soll. In der Wahl der Person des neuen VN sind die versicherten Personen frei. Er muss insbes. nicht aus ihrem Kreise stammen.32 Diejenigen versicherten Personen, die das Vertragsverhältnis fortsetzen möchten, müssen sich aber einig sein, wer neuer VN werden soll. Das ergibt sich daraus, dass eine versicherte Person nicht ohne ihren Willen einem VN zugeordnet werden kann. Diejenigen versicherten Personen, die sich nicht mit dem neuen VN einverstanden erklären können, scheiden aus dem Versicherungsverhältnis aus.33 Rechtstechnisch ist die Benennung eine gesetzlich eingeräumte Möglichkeit der Ver14 tragsübernahme.34 Der Zustimmung des bisherigen VN oder des VR bedarf es nicht. Jedoch muss der neue VN seiner Benennung zustimmen, da niemand gegen seinen Willen zum Vertragspartner eines anderen gemacht werden kann.35 Da die Benennungserklärung eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung ist, muss sie dem VR innerhalb der ZweiMonats-Frist zugehen. Die Benennung kann dabei auch konkludent erfolgen. Man denke etwa an ein Fortsetzungsbegehren, dass eine volljährige Witwe für sich und die ebenfalls im ursprünglichen Vertrag mitversicherten minderjährigen Kinder abgibt. Lehnt die zunächst als künftiger VN benannte Person den Vertragsschluss mit dem VR ab, kann fristgerecht nur dann noch eine andere Person als VN benannt werden, wenn die Frist nicht zwischenzeitlich schon abgelaufen ist.36 Ist die Frist bei Benennung bereits verstrichen, ist dies als neuer Antrag auf Fortsetzung zu werten, den der VR nicht annehmen muss.37

VI. Rechtsfolgen der Fortsetzung 15

In der Schwebezeit zwischen der Beendigung des Ausgangsversicherungsverhältnisses durch den Tod des ursprünglichen VN und dem Zugang der Fortsetzungserklärung durch die versicherten Personen besteht zunächst kein Versicherungsvertrag.38 Durch die Abgabe einer ordnungsgemäßen Fortsetzungserklärung entsteht aber ein neuer Versicherungsvertrag, der im Wege der echten Rückwärtsversicherung nahtlos an das bisherige Versicherungsverhältnis anschließt und inhaltlich mit diesem identisch ist. Insbes. der Umfang des Versicherungsschutzes bemisst sich nach demjenigen des ursprünglichen Vertrages. Der VR kann daher die Tarifbedingungen nicht einseitig allein wegen des Fortsetzungsbegehrens

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33 34

A.A. noch Bruck/Möller/Wriede8 Band VI/2, Anm. C 24. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 207 Rn. 3. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 8. MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 11.

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Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 3; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 7. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 9. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 20.

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der versicherten Personen abändern.39 Erworbene Alterungsrückstellungen bleiben erhalten; dass sie in Absatz 1 – anders als in Absatz 2 Satz 3, der lex specialis zu Absatz 1 ist – nicht erwähnt werden, ist unerheblich, da es sich bei § 207 Abs. 2 Satz 3 insoweit nur um eine Klarstellung handelt. Andere „erworbene Rechte“ aus dem ursprünglichen Vertrag sind – wie bei einem Tarifwechsel nach § 204 – auf den neuen Vertrag anzurechnen.40 So laufen angebrochene Wartezeiten weiter, bereits verstrichene beginnen nicht neu zu laufen.41 Dem VR ist es daher nach Treu und Glauben benommen, sich bis zur Entscheidung, ob das Versicherungsverhältnis fortgesetzt werden soll, auf den Untergang des ursprünglichen Versicherungsvertrages zu berufen. Wäre dies möglich, könnte er die vom Gesetz gewollte Rückwirkung des neuen Versicherungsvertrags unterlaufen. Da der Fortsetzungsvertrag inhaltsidentisch mit dem ursprünglichen ist, treffen den 16 neuen VN und – soweit anwendbar42 – auch die versicherten Personen die Pflichten und Obliegenheiten des ursprünglichen Vertrages – und zwar selbst dann, wenn zum Zeitpunkt der Verletzung noch keine Gewissheit darüber bestand, ob der Vertrag überhaupt fortgesetzt wird.43 Des Weiteren kann dem VN des Fortsetzungsvertrages wegen der Inhaltsidentität auch die Verletzung einer Anzeigeobliegenheit aus dem ursprünglichen Vertrag entgegen gehalten werden; ebenso kann der VR seine Rechte wegen Zahlungsverzugs aus dem ursprünglichen Vertrag geltend machen.44 Es entsteht allerdings hinsichtlich des Fortsetzungsvertrages keine neue vorvertragliche Anzeigeobliegenheit i.S.d. §§ 19ff., da die Fortsetzungserklärung der versicherten Personen keine Vertragserklärung i.S.d. § 19 ist.45 Sie so zu qualifizieren widerspräche dem Schutzzweck des § 207. Zudem ist der VR nicht schutzbedürftig, da der neue Vertrag ohne eine Willenserklärung von ihm zustande kommt und er daher auch keine Informationen sammeln muss, um eine solche interessengerecht abgeben zu können. Prämienrechtlich ist derjenige Beitrag, der ab der Fortsetzung des Vertrages zu zahlen 17 ist, Folgeprämie i.S.d. § 38.46 Das gilt auch dann, wenn sie die erste Prämie ist, die auf den neuen Vertrag gezahlt wird. Der Prämienanspruch des VR richtet sich gegen den VN des neuen Vertrages. Der Anspruch entsteht rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Vertragsfortsetzung. War der verstorbene ursprüngliche VN selbst versicherte Person, mindert sich der Prämienanspruch für den neuen Vertrag um den Prämienanteil, der auf den verstorbenen VN entfällt. Der VR hat allerdings die für den Sterbemonat gezahlte Prämie des ursprünglichen Vertrages auf den Fortsetzungsvertrag anzurechnen.47 Bestehen umgekehrt noch Prämienrückstände aus dem ursprünglichen Vertrag, haftet der VN des neuen Vertrages dafür nicht.48 Das ergibt sich aus der Relativität der Vertragsverhältnisse. Aus dem gleichen Grund scheidet auch eine Aufrechnung von Prämienrückständen aus dem ursprünglichen

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Abschlussbericht S. 415; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 15. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 15; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 5; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 15. Dazu Bruck/Möller/Brand § 47 Rn. 8f.; Looschelders/Pohlmann/Koch § 47 Rn. 21f. Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 6; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 207 Rn. 4.

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Bruck/Möller/Wriede8 Band VI/2, Anm. C 24; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 10. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 17. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178n Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 5; MünchKoVVG/Hütt § 207 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 5. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 6.

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Vertrag mit Leistungsansprüchen aus dem Fortsetzungsvertrag aus. Eine Aufrechnung bleibt aber mit (noch nicht bedienten) Leistungsansprüchen aus dem ursprünglichen Vertrag möglich – und zwar unabhängig davon, auf welche versicherte Person der fragliche Leistungsanspruch entfällt. Verweigert der VN die Vertragsfortsetzung ungerechtfertigt, ist er den versicherten 18 Personen zum Schadensersatz verpflichtet. Inhaltlich ist der Schadensersatzanspruch auf die Erstattung des Differenzbetrages zwischen der Prämienlast, welche die versicherten Personen bei einem anderen VR zu tragen haben, und derjenigen, die sie bei Fortsetzung des Vertrages zu schultern gehabt hätten, gerichtet.49

E. Vertragsfortsetzung bei Kündigung durch den VN (Absatz 2 Sätze 1 und 2) I. Schutzzweck und Anwendungsbereich 19

Absatz 2 schützt versicherte Personen vor einer von ihnen nicht gewollten Beendigung des Versicherungsverhältnisses durch den VN. Ihnen wird kein Widerspruchsrecht gegen die Kündigung gegeben, weil das die Interessen des VN zu stark beeinträchtigen würde. Stattdessen erhalten sie im Falle der vollständigen oder teilweisen Kündigung des Vertrages durch den VN ein eigenständiges Fortsetzungsrecht, für dessen Inhalt und Ausübung Absatz 1 entsprechend gilt. Der VN kann versicherte Personen bei einem Versichererwechsel folglich nicht gegen deren Willen „mitnehmen“.50 Ob der VN ordentlich oder außerordentlich gekündigt hat, ist dabei unerheblich. Die Kündigung muss allerdings wirksam sein. Das ordentliche Kündigungsrecht und die Sonderkündigungsrechte des VN sind für die private Krankenversicherung in § 205 geregelt. Über den gesetzlich geregelten Fall der Kündigung hinaus ist § 207 Abs. 2 im Wege einer Analogie auf einvernehmliche Vertragsbeendigungen durch Aufhebungsvertrag anzuwenden.51 Die versicherten Personen sind in einem solchen Fall in gleichem Maße schutzbedürftig. Zudem könnten VR und VN das Fortsetzungsrecht der versicherten Personen aushebeln, wenn es nicht auch im Fall einer einvernehmlichen Vertragsbeendigung bestünde. Aus den Rechtswirkungen der Kündigung ergeben sich zwingend einige Unterschiede zu Absatz 1, die vor allem den Lauf der Zwei-Monats-Frist und die Kenntnisnahme durch die versicherte Person betreffen.

II. Kenntnis der versicherten Personen 20

Endet das ursprüngliche Versicherungsverhältnis durch Kündigung des VN, beginnt die Zwei-Monats-Frist, innerhalb derer versicherte Personen dem VR ihr Fortsetzungsbegehren mitteilen können, – anders als im Falle des Todes des VN nach Absatz 1 – nicht automatisch zu laufen. Voraussetzung ist, dass die Kündigung wirksam ist. Dazu müssen die versicherten Personen Kenntnis von der Kündigung erlangt haben. Das ergibt sich aus Satz 2. Durch diese Anordnung sollen die versicherten Personen in die Lage versetzt werden, ihr Fortset-

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 23.

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LG Köln 28.2.2007, 23 O 28/06 (juris); Boetius PKV § 207 Rn. 39; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 22; Prölss/Martin/ Voit § 207 Rn. 17.

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zungsbegehren zu formulieren und dem VR zu übersenden. Grds. müssen sämtliche versicherten Personen Kenntnis von der Kündigung erlangt haben. Erst wenn die letzte versicherte Person unterrichtet ist, beginnt die Ausschlussfrist von zwei Monaten zu laufen.52 Eine Ausnahme gilt, wenn der VN seine Kündigung auf eine bestimmte versicherte Person beschränkt hat. Dann muss nur diese Kenntnis von der Kündigung haben, nicht auch die anderen versicherten Personen, weil deren Versicherungsschutz von der Kündigung unberührt bleibt.53 Aus welcher Quelle die Kenntnis der versicherten Personen herrührt, ist unerheblich.54 21 Sie kann vom VR, dem VN, einer dritten Person oder durch eigene Erkundigungen eingetreten sein. In allen diesen Fällen ist den Erfordernissen des Satzes 2 Rechnung getragen. Das folgt aus einem Umkehrschluss zu § 206 Abs. 3 Satz 3, Abs. 4 Satz 2, welcher den VR bei dessen Kündigung ausdrücklich zwingt, die versicherten Personen selbst zu unterrichten, wenn die Kündigung wirksam sein soll. Einer besonderen Form bedarf die Kenntniserlangung grds. nicht.55 Der VN hat aber darzulegen und zu beweisen, dass die versicherten Personen von der Kündigung unterrichtet worden sind. Das bestimmte der Normvorgänger des § 207 Abs. 2 Satz 2, § 178n Abs. 2 Satz 2 a.F., an dem der Reformgesetzgeber von 2008 inhaltlich nichts ändern wollte, ausdrücklich. Kann der VN den Nachweis nicht führen, ist seine Kündigung unwirksam. Die Zwei-Monats-Frist beginnt nicht zu laufen.56 Den VR trifft wegen dieser Rechtsfolge eine Belehrungspflicht nach § 6 Abs. 4: Er muss den VN darauf hinweisen, dass eine Kündigung nur bei ordnungsgemäßer Unterrichtung der versicherten Personen wirksam ist.57 Den maßgeblichen Zeitpunkt für die Kenntnis der versicherten Personen regelt § 207 22 Abs. 2 nicht. Ausschlaggebend ist jedenfalls die Kenntnis der letzten versicherten Person. Der Schutzzweck der Norm, es versicherten Personen zu ermöglichen, ihren Versicherungsschutz lückenlos aufrecht zu erhalten, gebietet, dass die versicherten Personen vor Ausspruch der Kündigung unterrichtet worden sind. Die Gegenauffassung, welche Kenntnis der versicherten Personen bis zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Kündigung genügen lassen will58, überzeugt nicht. Würde man generell eine so späte Kenntnis der versicherten Personen genügen lassen, drohten Lücken im Versicherungsschutz. Eine Ausnahme wird man freilich für die außerordentliche Kündigung zulassen müssen, da es dem VN hier regelmäßig nicht möglich sein wird, den versicherten Personen rechtzeitig vor Kündigung Kenntnis zu verschaffen.59 Analog § 7 Abs. 1 Satz 3 muss der VN in einem solchen Fall aber unverzüglich, nachdem er die Kündigung erklärt hat, dafür sorgen, dass die versicherten Personen Kenntnis erhalten. Holt der VN bei ordentlicher Kündigung eine zunächst unterbliebene Unterrichtung im 23 Anschluss an die Erklärung der Kündigung nach, heilt dies die wegen Satz 2 unwirksame Kündigung nicht.60 Der ursprüngliche Versicherungsvertrag bleibt vielmehr bestehen. Dem

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Boetius PKV § 207 Rn. 46. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 207 Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 26. A.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 26. Boetius PKV § 207 Rn. 41; MünchKo-VVG/ Hütt § 207 Rn. 14. BGH VersR 2013 305; Langheid/Rixecker/Muschner § 207 Rn. 3.

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Boetius PKV § 207 Rn. 42. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 28. LG Aachen 4.4.2011, 5 S 202/10, Rn. 19 (juris); Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 9; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 17; Prölss/Martin/Voit § 207 Rn. 15; a.A. Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 27.

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VN steht es allerdings frei, erneut eine Kündigung auszusprechen und dabei die versicherten Personen ordnungsgemäß im Vorfeld von seiner Absicht zu unterrichten. Die erneute Unterrichtung ist selbst dann erforderlich, wenn die versicherten Personen anderweitig von dem ersten Kündigungsversuch des VN erfahren haben. Als sie von der Kündigung Kenntnis erlangten, mussten sie nämlich nicht damit rechnen, dass der VN erneut eine (jetzt wirksame) Kündigung aussprechen würde.61 Unklar ist, ob der VN nachweisen muss, dass sämtliche versicherten Personen rechtzeitig 24 von der Kündigung informiert worden sind. Anders als sein Normvorgänger, § 178n Abs. 2 Satz 2 a.F., sieht § 207 Abs. 2 Satz 2 eine solche Nachweispflicht seinem Wortlaut nach nicht vor. Die Bedingungswerke fordern ihn vom VN nichtsdestotrotz, §§ 13 Abs. 10 MB/ KK 2009 bzw. 10 Abs. 6 MB/KT 2009. Das könnte ein Verstoß gegen § 208 sein, der es dem VR verbietet, § 207 zum Nachteil des VN oder versicherter Personen abzubedingen. Zu beachten ist allerdings auch der Wille des Reformgesetzgebers. Ebenso wie die VVGReformkommission62 sah dieser im Hinblick auf Absatz 2 keinen Änderungsbedarf im Vergleich zum VVG 1908 und legte fest, dass die Regeln bei Kündigung durch den VN „inhaltlich mit § 178n Abs. 2“ übereinstimmen.63 Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass es sich bei der Nichtaufnahme der Nachweispflicht in Absatz 2 Satz 2 um ein Redaktionsversehen handelt, das dem Reformgesetzgeber bei der sprachlichen Modernisierung der Vorschrift unterlaufen ist. Bedingungswerk, das eine Nachweispflicht des VN vorsieht, ist damit gesetzeskonform und wirksam.64 Die Regelung einer Nachweispflicht ist für den VN dabei noch nicht einmal nachteilhaft. Da er ohnehin mit dem Beweis belastet ist, die versicherten Personen rechtzeitig informiert zu haben, damit seine Kündigung wirksam ist, gibt ihm die Nachweispflicht gleich ein probates Beweismittel in die Hand. Das LG Aachen hat daher zu Recht in einer Klausel, die dem VN einen Nachweis über die Unterrichtung der versicherten Personen auferlegt, zu Recht keine wesentliche Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB erkannt.65 Die Anforderungen an den Nachweis sind nicht allzu streng. Es gelten nicht die Beweis25 anforderungen der ZPO. Es genügt vielmehr, wenn die versicherten Personen die Kündigung des VN mitunterschreiben, oder wenn der VN einen Einschreibebeleg vorlegt, aus dem sich ergibt, dass er die versicherten Personen über die Kündigung informiert hat.66 Kündigt der VN ohne Nachweis, ist der VR aus Treu und Glauben verpflichtet, ihn darauf hinzuweisen, dass seine Kündigung unwirksam ist.67 Diese Hinweispflicht ist eine vertragliche Nebenpflicht i.S.d. § 241 Abs. 2 BGB. Unterbleibt ein entsprechender Hinweis, macht dies die Kündigung des VN unwirksam. Der VR ist ihm aber unter den Voraussetzungen des § 280 Abs. 1 BGB ggf. zum Schadensersatz verpflichtet.68 Ist die Kündigung fristgebunden, gilt dies auch für den Nachweis der Kenntnis der 26 versicherten Person gegenüber dem VR. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung69 genügt es nicht, den Nachweis bis zu dem Zeitpunkt nachzureichen, zu dem die

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Staudinger/Halm/Wendt /Staab § 207 Rn. 10. Abschlussbericht 275 und 415. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. BGH 16.1.2013 VersR 2013 305; LG Aachen 4.4.2011, 5 S 202/10, Rn. 18 (juris); MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 15; Langheid/Rixecker/Muschner § 207 Rn. 2. LG Aachen 4.4.2011, 5 S 202/10, Rn. 12 (juris).

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BGH 16.1.2013 VersR 2013 305; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 26; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 15. BGH 16.1.2013 VersR 2013 305; MünchKoVVG/Hütt § 207 Rn. 17. BGH 16.1.2013 VersR 2013 305; MünchKoVVG/Hütt § 207 Rn. 17. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 27.

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§ 207

Kündigung wirksam wird.70 Dagegen spricht, dass der Nachweis einer rechtzeitigen Information der versicherten Personen Wirksamkeitsvoraussetzung für die Kündigung ist. Würde es ausreichen, die Kündigungserklärung fristgerecht anzubringen, könnte sich der VN durch einen hinreichend in die Zukunft gelegten Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Kündigung künstlich über das Fristende hinaus Zeit verschaffen, um die Wirksamkeitsvoraussetzung des Nachweises nachträglich herbeizuführen. Das liefe dem Sinn einer Frist, nämlich Rechtssicherheit zu schaffen, entgegen.71

III. Benennung des neuen VN Bei der Benennung des neuen VN gelten dieselben Rahmenbedingungen wie zu Absatz 1 27 (oben Rn. 13f.). Mehrere versicherte Personen müssen sich auf einen neuen VN einigen.72 Insoweit im Schrifttum auf „Besonderheiten“ bei der Benennung des VN im Rahmen des Absatzes 2 Satz 1 hingewiesen wird,73 beruht dies auf dem Missverständnis, dass nach Absatz 1 keine Fortsetzung im Wege des Einzelvertrags möglich sein soll. Dem ist aber nicht so (siehe oben Rn. 9). Sowohl nach Absatz 1 wie auch nach Absatz 2 Satz 1 ist eine Fortsetzung als Einzelvertrag möglich. Beide Normen sind gleich auszulegen. Entsprechend gibt es auch keine Unterschiede, was die Benennung des neues VN anbelangt.

F. Vertragsfortsetzung bei Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrages (Absatz 2 Sätze 3 und 4) Absatz 2 Satz 3 räumt Personen, die in einer „Gruppenversicherung“ versichert sind, ein 28 Fortführungsrecht ein, wenn der VN den Gruppenversicherungsvertrag kündigt. Verlangt zumindest eine versicherte Person die Fortsetzung, wandelt sich der ursprüngliche Vertrag in einen eigenen Einzelversicherungsvertrag um. Alterungsrückstellungen und andere Rechte aus dem ursprünglichen Vertrag gehen auf diesen neuen Vertrag über. Mit „Gruppenversicherung“ werden aus dem Kreis der Kollektivversicherungen ausschließlich sog. „echte Gruppenversicherungen“ bezeichnet,74 bei denen die Gruppenspitze VN ist und die Gruppenmitglieder aufgrund ihrer Zugehörigkeit zur Gruppe zu einer reduzierten Prämie versichert werden. Zu denken ist vornehmlich an Betriebs- oder Vereinsversicherungen bei denen der Arbeitgeber bzw. der Verein die Gruppenspitze bildet und als VN auftritt. § 207 Abs. 2 Satz 3 erfasst jede Art der Kündigung durch den VN, die ordentlich wie 29 auch die außerordentliche, die Vollkündigung wie auch die Teilkündigung, die sich nur auf bestimmte Tarife beschränkt.75 Wie bei Satz 1 steht der Kündigung zudem auch bei Satz 3 die einvernehmliche Vertragsaufhebung gleich (siehe oben Rn. 19). Für Fälle der Kündigung des VR gilt nicht § 207, sondern § 206. § 207 Abs. 2 Satz 3 stellt in gewissem Maße für die Kündigung durch den VN ein Äquivalent zu § 206 Abs. 4 Satz 1 dar, welcher die Wirksamkeit der ordentlichen Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrages durch den VR davon abhängig macht, dass den versicherten Personen ermöglicht wird, das Versicherungsverhältnis in Form von Einzelversicherungen fortzusetzen. Eine Sonderregelung inner-

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MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 16. MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 16. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 207 Rn. 6.

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MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 19f. Zur Abgrenzung Pohlmann et al./Brand Münsteraner Reihe Band 130, S. 55, 59. Boetius PKV § 207 Rn. 52.

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halb des § 207 Abs. 2 für die Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrages ist erforderlich, da die Regeln über die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses bei Kündigung nach den Sätzen 1 und 2 auf die Einzelversicherung zugeschnitten sind und der Struktur und der Anzahl der versicherten Personen in der Gruppenversicherung nicht gerecht werden.76 Aus dem Wortlaut des Satzes 3 ergibt sich klar, dass das Fortsetzungsrecht der versicherten Personen in einer Gruppenversicherung unter der auflösenden Bedingung steht, dass sie sich nicht auf einen neuen VN für den Gesamtvertrag einigen. Daraus folgt, dass die Einigung auf einen neuen VN zumindest abstrakt möglich ist.77 Einzuräumen ist freilich, dass es dazu aufgrund der typischerweise großen Zahl der versicherten Personen in der Gruppenversicherung und ihrer heterogenen Zusammensetzung praktisch kaum einmal kommen wird.78 Wird dem VR dennoch ein neuer VN benannt, ergibt sich ein Fortsetzungsrecht der versicherten Personen nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 Satz 3, sondern nach Maßgabe des Satzes 1. Nach Satz 4 ist das Recht, in der Gruppenversicherung Fortsetzung zu verlangen, befristet. Es muss innerhalb von zwei Monaten nach dem Zeitpunkt geltend gemacht werden, zu dem die versicherte Person von ihrem Fortsetzungsrecht Kenntnis erlangt. Die Formulierung – die in ganz ähnlich auch in der Parallelnorm des § 206 Abs. 4 Verwendung findet – ist ungewöhnlich. Gemeint sein kann nicht die Kenntnis vom Recht als solchem. Das würde die regelmäßig juristisch unkundige, durchschnittliche versicherte Person überfordern. Es ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber die Kenntnis derjenigen Umstände meinte, aus denen sich das Fortsetzungsrecht ergibt. Das entspricht den Anforderungen, die auch bei § 21 an die Kenntnis gestellt werden und den allgemein-zivilrechtlichen Wertungen des § 199 Abs. 1 BGB. Der Umstand, aus dem sich das Fortsetzungsrecht ergibt, ist die Kündigung des Gruppenversicherungsvertrages.79 Haben die versicherten Personen davon Kenntnis erlangt, beginnt die Kündigungsfrist zu laufen. Aus welcher Quelle diese Kenntnis stammt, ist – wie bei Satz 1 – unerheblich. Auf den ersten Blick könnte man meinen, die Rechtslage sei damit ähnlich wie bei der Kündigung nach Maßgabe der Sätze 1 und 2. Dieser Eindruck trügt indes. Anders als bei der gewöhnlichen Kündigung setzt die Kenntnis der versicherten Personen von der Kündigung zwar auch den Fristlauf in Gang. Sie ist aber nicht auch zugleich Wirksamkeitsvoraussetzung für die Kündigung. Das wäre bei einer Gruppenversicherung häufig impraktikabel, da es eine Vielzahl von versicherten Personen geben kann, deren Kenntnis der VN nicht sicher steuern kann. Man denke nur an die Gruppenkrankenversicherung eines Betriebes, dessen Belegschaft häufigem personellen Wechsel unterworfen ist. Eine etwaige Fristversäumnis durch die versicherten Personen muss der VR darlegen und beweisen, wenn er Ansprüche aus dem vermeintlich zustande gekommenen Fortsetzungsvertrag abwehren will.80 Weder den VN noch den VR treffen Informationspflichten gegenüber den versicherten Personen, was deren Fortsetzungsrecht anbelangt.81 Der VR sollte allerdings im eigenen

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Boetius PKV § 207 Rn. 36; MünchKo-VVG/ Hütt § 207 Rn. 19; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 30. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 29; a.A. offenbar MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 19. Kritisch bereits Boetius PKV § 207 Rn. 36 und 50; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 19.

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Ebenso Boetius PKV § 207 Rn. 36; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 11; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 32; a.A. wohl Langheid/Rixecker/Muschner § 207 Rn. 2. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 14. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 11.

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Interesse auf die versicherten Personen zugehen und für ihre Information sorgen, um möglichst rasch Gewissheit darüber zu erlangen, ob und mit welchem Personenbestand das Versicherungsverhältnis fortgesetzt wird.

G. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das EU/EWR-Ausland (Absatz 3) Absatz 3 sichert die Fortsetzung des Krankenversicherungsverhältnisses für den Fall, 34 dass die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der EU oder EWR-Staat verlegt. Der Vertrag wird dann weitergeführt, ohne dass es der Abgabe rechtsgeschäftlicher Erklärungen oder einer Anzeige durch die versicherte Person oder den VN bedürfte. Der VR muss allerdings nur diejenigen Leistungen erbringen, die er auch bei einem gewöhnlichen Aufenthalt der versicherten Person im Inland schulden würde. Mit dieser Regelung soll die Freizügigkeit von Personen innerhalb Europas unterstützt werden.82 Der Verweis auf die EU-Staaten und die Staaten des EWR ist dynamisch.83 Das bedeutet, dass es auf die Zugehörigkeit eines Staates zur EU, bzw. zum EWR zum maßgeblichen Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ankommt. § 207 Abs. 3 gilt nur für eine Verlagerung des gewöhnlichen Aufenthalts einer versicherten Person – also nicht für den VN, wenn dieser nicht zugleich versicherte Person ist.

I. Gewöhnlicher Aufenthalt § 207 Abs. 3 definiert nicht, welches der gewöhnliche Aufenthaltsort einer versicherten 35 Person ist. Begrifflich ist insoweit vom Wohnsitz i.S.d. § 193 Abs. 3 zu unterscheiden. Es bietet sich – wegen vergleichbarer Interessenlage – an, den Begriff des „gewöhnlichen Aufenthalts“ ebenso auszulegen, wie er in den Rechtswahlregeln des Internationalen Versicherungsvertragsrechts, namentlich Art. 7 Abs. 2, 3 Rom-I-VO verwandt wird. Danach ist der gewöhnliche Aufenthaltsort einer Person an dem Ort oder in dem Staat anzunehmen, wo der Lebensmittelpunkt der betreffenden Person liegt. Auch der Reformgesetzgeber von 2008 knüpft an den Begriff des „Lebensmittelpunkts“ an.84 Ein solcher Mittelpunkt hat zunächst eine zeitliche Komponente. Er liegt dort, wo die betreffende Person planmäßig ihren regelmäßigen physischen Aufenthalt für eine zumindest nicht geringe Dauer nimmt. Als „nicht gering“ ist im Rahmen des § 207 Abs. 3 in Anlehnung an § 1 Abs. 4 Satz 3 MB/ KK 2009 ein Aufenthalt von mindestens einem Monat anzusehen. Eine Verlegung für unbestimmte Zeit85 muss entsprechend nicht geplant sein. Die behördliche Meldung an einem bestimmten Ort hat für den planmäßigen physischen Aufenthalt lediglich indizielle Bedeutung.86 Zur zeitlichen Komponente muss eine besondere Bindung der versicherten Person an den Aufenthaltsort in familiärer oder beruflicher Hinsicht hinzukommen, welche stärker ist als vergleichbare andere Bindungen der betreffenden Person.87 Maßgeblich sind die tatsächlichen Verhältnisse. Denkbar ist freilich, dass eine Person mehrere gewöhnliche

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Abschlussbericht 185; zustimmend MünchKoVVG/Hütt § 207 Rn. 27. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 36. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 115. So wohl Boetius PKV § 207 Rn. 60.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 12. BGH 5.2.1975 NJW 1975 1068; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 17; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 35.

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Aufenthalte hat.88 Zu denken ist etwa an Ruheständler, welche die eine Hälfte des Jahres im Inland und die andere im Ausland verbringen. Bei bloß vorübergehendem Aufenthalt im EWR-Ausland, findet § 207 Abs. 3 keine 36 Anwendung. Zu denken ist an Urlaubs- oder Geschäftsreisen. Es fehlt dann schlicht an der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsorts. Im Bedingungswerk ist in § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 vorgesehen, dass für das europäische Ausland uneingeschränkter Versicherungsschutz besteht, für das außereuropäische Ausland zumindest befristet während des ersten Monats. Darüber hinaus ist § 15 Abs. 3 Satz 2 MB/KK 2009 zu beachten. Danach hat der VN über die Vorgaben des VVG hinaus einen Anspruch gegen den VR auf Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Anwartschaftsversicherung, wenn die Verlegung des Aufenthaltsortes ihrer Natur nach vorübergehend ist. Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthaltsort in ein europäisches Land jenseits des EWR (z.B. die Schweiz) oder in das außereuropäische Ausland, gilt § 15 Abs. 3 Satz 1 MB/KK 2009.89 Danach endet das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt der effektiven Verlegung.

II. Begrenzung des Leistungsumfangs 37

Der Inhalt des Versicherungsvertrages bleibt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts dem Grunde nach unverändert. Eine Ausnahme gilt für den Umfang der vom VN geschuldeten Leistungen. Dem Wortlaut der Norm nach ist die Leistungspflicht des VR bei Verlegen des gewöhnlichen Aufenthaltsortes dem Umfang nach auf diejenigen Leistungen beschränkt, „die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.“ Gemeint ist jedoch nicht der Aufenthalt, sondern die Behandlung im Inland.90 Diese Regelung ist interessengerecht, weil der VR bei seiner Prämienkalkulation auf eine solche Behandlung abgestellt hat. Die Begrenzung erfasst sowohl Grund als auch die Höhe der entstehenden Behandlungskosten. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung richtet sich entsprechend nach den hiesigen Maßstäben, nicht nach den Maßstäben des Landes, in dem die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat. Was die Höhe der geschuldeten Leistung anbelangt, hat der VR zu erstatten, was inländische Leistungserbringer nach den hiesigen Gebührenordnungen (etwa GOÄ oder GOZ) abrechnen können. Gibt es keine einschlägigen Gebührenordnungen, ist die Leistungspflicht des VR auf das begrenzt, was üblicherweise in einem solchen Fall abgerechnet werden kann.91 Auch das Übermaßverbot des § 192 Abs. 2 ist zu beachten. Für Behandlungen, die in Deutschland mangels Zulassung überhaupt nicht hätten durchgeführt werden dürfen, schuldet der VR keinen Kostenersatz.92 Zu denken ist insoweit etwa an einige Methoden zur künstlichen Befruchtung, die im EU-Ausland angewandt werden (z.B. in Spanien), in Deutschland aber nicht gestattet sind oder an Kosten für eine aktive Sterbehilfe (z.B. in den Niederlanden).

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Boetius PKV § 207 Rn. 61. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 36; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 28; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 13; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 207 Rn. 9. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 19.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 14. LG Köln 4.7.2007 VersR 2007 1359; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 37; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 29; Prölss/ Martin/Voit § 307 Rn. 20.

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Abweichende Vereinbarungen

§ 208

III. Beweislast Der VR muss darlegen und beweisen, dass die versicherte Person ihren gewöhnlichen 38 Aufenthalt im Ausland hat und im Streitfalle auch, dass der Umfang der Behandlungskosten im Inland geringer wäre.93 Ist der Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes der versicherten Person streitig, kann der VR vom VN Nachweise über diesen Ort verlangen. Das liegt daran, dass der VR die Angaben benötigt, um den Umfang seiner Leistungspflicht (§ 34) zu ermitteln und dass der VN nach § 31 verpflichtet ist, entsprechende Auskunft zu geben. Die versicherte Person trägt die Beweislast für die wirksame Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses.

I. Abdingbarkeit Nach § 208 ist § 207 einseitig zwingend („halbzwingend“), d.h. er kann weder indivi- 39 dualvertraglich noch durch AVB zu Lasten des VN oder der von § 208 ausdrücklich mitbenannten versicherten Person abbedungen werden. Daraus folgt u.a., dass die Rechtslage unter § 15 Abs. 3 MB/KK 94, nach welcher der Versicherungsschutz für eine versicherte Person erlosch, wenn sie ihren Wohnsitz ins Ausland verlegte, heute nicht durch AVB wiederhergestellt werden kann.94 Das würde negativ von § 207 Abs. 3 abweichen. Das gleiche gilt für eine Regelung, welche die Kenntnis der versicherten Personen als Wirksamkeitsvoraussetzung für die Kündigung durch den VN (Absatz 2 Satz 2) abbedingt.95

§ 208 Abweichende Vereinbarungen 1 Von den §§ 194 bis 199 und 201 bis 207 kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abgewichen werden. 2Für die Kündigung des Versicherungsnehmers nach § 205 kann die Schrift oder die Textform vereinbart werden.

Schrifttum Werber Halbzwingende Vorschriften des neuen VVG und Inhaltskontrolle, VersR 2010 1253.

Übersicht Rn. A. Normgeschichte . . . . . . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . . . . C. Wirkweise einseitig zwingender Vorschriften . . . . . . . . . . . . . .

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Rn. D. Kreis der einseitig zwingenden Vorschriften (Satz 1) . . . . . . . . . . E. Kündigung (Satz 2) . . . . . . . . . .

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 15; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 207 Rn. 20; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 37.

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Ebenso MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 28. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 38.

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§ 208

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Normgeschichte 1

§ 208 Satz 1 übernimmt inhaltlich die Vorgängerbestimmung des § 178o a.F., die seit 1994 Bestandteil des gesetzlich geregelten Krankenversicherungsrechts ist. Sie wurde mit dem Wegfall der Vorabgenehmigung von AVB durch die Versicherungsaufsicht im Zuge der Deregulierung in diesem Jahr notwendig.1 In zweierlei Hinsicht unterscheidet sich § 208 von seinem Normvorgänger. Zum einen erweitert § 208 die Wirkung der Vorschrift gegenüber § 178o a.F. auf etliche Neuregelungen, welche die Neukodifikation von 2008 mit sich gebracht hat. Zum anderen wurde § 208 Satz 1 gegenüber § 178o a.F. auch sprachlich neu gefasst. Dadurch sollte eine dogmatische Unklarheit beseitigt werden. Zum alten Recht wurde nämlich vertreten, dass es möglich sei, in Musterbedingungen Regelungen zu vereinbaren, welche gegen das einseitig zwingende Recht des VVG verstoßen; lediglich die Berufung auf diese Vorschriften sei unzulässig (s. unten Rn. 6).2 Der jetzige Wortlaut stellt klar, dass bereits die Vereinbarung als solche unwirksam ist. Satz 2 ist neu. Er wurde im Rahmen der Neukodifikation von 2008 in das VVG eingefügt, um die Rechtssicherheit für die Parteien im Falle einer Kündigung durch den VN zu erhöhen.

B. Normzweck 2

§ 208 Satz 1 soll – wie etliche Parallelregelungen in sämtlichen Teilen des VVG, etwa §§ 18, 32, 42, 67 oder 87 – verhindern, dass der VR bestimmte Regelungen des Rechts der privaten Krankenversicherung in AVB zulasten des VN abbedingt. Zu diesem Zweck wird die Privatautonomie der Parteien eingeschränkt. Der Disposition des VR werden diejenigen Kernvorschriften der PKV entzogen, welche dem Schutz des strukturell unterlegenen VN und der versicherten Personen dienen. Zugleich soll der Schutz der in § 208 bezeichneten Normen sicherstellen, dass die PKV tatsächlich die gesetzliche Krankenversicherung ersetzen kann (Sicherung der Substitutivität).3 Satz 2 dient der Rechtssicherheit.4 Für die Kündigung des VN nach § 205 soll eine Form 3 vereinbart werden können. Ohne § 208 Satz 2 wäre dies in den Fällen des § 11 Abs. 2 bis 4 nach den Bestimmungen des § 18 nicht möglich.

C. Wirkweise einseitig zwingender Vorschriften 4

Abweichungen von den in § 208 enumerativ aufgezählten Vorschriften des VVG bleiben zwar möglich, aber nur insoweit sie dem VN günstig sind. Die in § 208 angeführten Vorschriften wirken also einseitig – nämlich zulasten des VR – zwingend. Abweichungen, die dem VN ungünstig sind, kann er nicht vornehmen. Verbreitet ist noch immer die Bezeichnung der in § 208 genannten Vorschriften als „halbzwingende Normen“. Das sollte wegen der Unschärfe des Wortes „halbzwingend“ aufgegeben werden. Es wird schließlich der VR nicht nach Art von Goethes „halb zog es sie, halb sank sie hin“ zur Hälfte gezwungen,

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MünchKo-VVG/Hütt § 208 Rn. 3f. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178o Rn. 2.

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 107; Boetius PKV § 208 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 1. Boetius PKV § 208 Rn. 4.

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Abweichende Vereinbarungen

§ 208

sondern gänzlich. Auch die Abänderungsrichtung wird gänzlich, aber eben einseitig zugunsten des VN vorgegeben. Ob eine Abweichung vom Gesetzesrecht dem VN zum Nachteil gereicht, ist im Rahmen 5 einer Gesamtschau der Folgen der Abänderung zu bewerten. Im Rahmen dieser Gesamtschau sind die Nachteile der Abweichung mit den daraus dem VN zufließenden Vorteilen abzuwägen.5 Bei der Auslegung von AVB ist der durchschnittliche VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse Maßstab der Beurteilung, bei einer Individualvereinbarung der betroffene VN in seiner konkreten Situation. Gegenstand der Betrachtung muss in jedem Fall die abweichende Regelung selbst sein, nicht auch der übrige Inhalt des Vertrages. Führt die Gesamtschau zu keinem klaren Überwiegen der Vor- oder Nachteile einer Klausel, weicht sie im Zweifel für den VN negativ ab.6 Das erfordert der Schutzzweck des § 208 Satz 1. Steht fest, dass der VR von einseitig zwingenden Vorschriften zu Lasten des VN in AVB 6 abgewichen ist, so sind die entsprechenden Bestimmungen im Klauselwerk nicht „nichtig“7 sondern unwirksam.8 Die früher vertretene Auffassung,9 eine Klausel, die gegen einseitig zwingendes Versicherungsvertragsrecht verstoße, bleibe zwar wirksam, der Versicherer könne sich aber nicht darauf berufen (wohl aber der VN), lässt sich angesichts des klaren, im Rahmen der Neukodifikation von 2008 eigens geänderten Wortlauts des Gesetzes („nicht … abgewichen werden kann“), nicht aufrecht erhalten.10 § 178o a.F. lautete noch: „kann sich der Versicherer nicht berufen.“ Unwirksamkeit bedeutet, dass sich – anders als nach altem Recht – auch der VN nicht auf die Verstoßklausel berufen kann. Wie schon § 178o a.F. stellt § 208 Satz 1 klar, dass auch abweichende Vereinbarungen zum Nachteil einer versicherten Person, die nicht VN ist, unwirksam sind. Das betrifft ausweislich der Regierungsbegründung vor allem § 207. § 208 Satz 1 wird durch die AGB-rechtliche Inhaltskotrolle nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 7 BGB ergänzt.11 Diese bewirkt, dass auch Vorschriften, die grds. disponibel sind, dann vom Versicherer nicht abbedungen werden können, wenn darin eine Abweichung von wesentlichen Grundgedanken des Gesetzes zu sehen ist. Die Rechtsfolgen eines Verstoßes ergeben sich aus dem bürgerlichen AGB-Recht. Sie decken sich nach dem neuen Recht mit denjenigen eines Verstoßes gegen einseitig zwingende Vorschriften.

D. Kreis der einseitig zwingenden Vorschriften (Satz 1) § 208 gilt für sämtliche Formen der privaten Krankenversicherung (Krankheitskosten-, 8 Krankentagegeld- und Krankenpflegeversicherungen) – auch für solche, die keinen substitutiven, sondern lediglich ergänzenden Charakter haben.12 Die Norm schützt vor Ände-

5

6 7 8

OLG Köln 4.10.1990 VersR 1990 1381; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 3; Schirmer/Marlow VersR 1997 782, 785. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 4. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 208 Rn. 1. Boetius PKV § 208 Rn. 18; Präve ZfV 1997 354, 356; Werber VersR 2010 1253, 1256; s. auch Bruck/Möller/K. Johannsen § 18 Rn. 1;

9 10

11 12

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Brömmelmeyer § 18 Rn. 5. So aber OLG Karlsruhe 20.6.2002 NVersZ 2002 455. So aber Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 5; zweifelnd auch Wandt Versicherungsrecht Rn. 159. Kritisch dazu Werber VersR 2010 1253, 1257. BGH 27.9.2000 VersR 2000 1533; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 2; Prölss/

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§ 208

Kap. 8 Krankenversicherung

rungen zulasten des VN unabhängig davon, ob diese durch AVB oder eine Individualvereinbarung herbeigeführt werden sollen.13 § 192 gehört nicht zum Kreise der einseitig zwingenden Vorschriften, weil der Gesetzgeber den Krankenversicherern die Möglichkeit belassen wollte, auch ganz anders geartete Krankenversicherungsprodukte zu entwickeln und zu vertreiben, als sie in den typisierenden Beschreibungen des § 192 Abs. 1, 4 bis 6 angelegt sind (siehe auch § 192 Rn. 4f.). Auf § 193 verweist § 208 nicht, weil dessen Bestimmungen nicht einseitig zwingend, sondern nach §§ 146, 152, 153 VAG zwingend sind. § 200, in dem das Bereicherungsverbot in der PKV geregelt ist, wird nicht für einseitig zwingend erklärt, weil sich eigentlich keine Fälle denken lassen, in denen eine Abweichung zu Lasten des VN erfolgen kann.14 Schließlich handelt es sich um eine Schutzvorschrift zugunsten des VR, die eine Bereicherung des VN oder der versicherten Person verbietet. Strenger kann solch ein Sachverhalt kaum geregelt werden. Unerwähnt in § 208 Satz 1 ist auch § 208 Satz 2. Das ist ein Redaktionsversehen. § 208 Satz 2 muss seiner Schutzrichtung nach den VR ebenfalls einseitig zwingen. Das ergibt sich auch daraus, dass auch § 205, den § 208 Satz 2 sachlich ergänzt, durch § 208 Satz 1 für einseitig zwingend erklärt wird. Rechtsfolge des Redaktionsversehens ist, dass auch von den in Satz 2 niedergelegten Formvorschriften für die Kündigung des VN nicht zu dessen Lasten abgewichen werden kann.

E. Kündigung (Satz 2) 9

Nach Satz 2 kann seit der Neukodifikation von 2008 für die Kündigung des VN nach § 205 die Schriftform (§ 126 BGB) oder die Textform (§ 126a BGB) vereinbart werden. Das entspricht der Parallelregelung des § 171 im Recht der Lebensversicherung.15 Aus dieser vom Gesetzgeber gewollten Parallele folgt, dass der VR auch nur die Schriftform oder nur die Textform genügen lassen kann, wie sich aus den Motiven zu § 171 ausdrücklich ergibt.16 Die Musterbedingungen greifen das Formerfordernis in § 16 MB/KK 2009 und MB/KT 2009 auf. Dort ist bis zum 1.10.2016 die Schriftform für maßgeblich erklärt worden und seitdem, wegen § 309 Nr. 13 BGB, die Textform (zu Hintergrund und Auswirkungen der Änderung s. § 16 MB/KK 2009 Rn. 4). Kündigungen, welche nicht jeweils in der erforderlichen Form erfolgen, sind unwirksam, § 125 Satz 2 BGB. Der VR muss sie aber zurückweisen (s. dazu § 205 Rn. 6f.). Eine Verschärfung der Formvorschriften der §§ 126, 126a BGB ist nicht möglich, da es sich auch bei § 208 Satz 2 um einseitig zwingendes Recht handelt (s. oben Rn. 6). Beschränkungen eines Formtyps (z.B. der Schriftform) auf eine bestimmte Variante, sind folglich unwirksam. Das gilt etwa für Regelungen, welche die Kündigung des VN von der Übersendung eines eingeschriebenen Briefes abhängig machen.17 Für andere Willenserklärungen als die Kündigung des VN nach § 205 ergibt sich die 10 Möglichkeit, Formerfordernisse für ihre Wirksamkeit aufzustellen, aus § 32 Satz 2.18 § 32

13

14 15

Martin/Voit § 208 Rn. 2; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 208 Rn. 1. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 2; Prölss/Martin/Voit § 208 Rn. 1; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 208 Rn. 1; Werber VersR 2010 1253, 1257. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 115; Langheid/Rixecker/Muschner § 208 Rn. 1;

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16 17

18

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 208 Rn. 2. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 105; zustimmend Prölss/Martin/Voit § 208 Rn. 3. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 208 Rn. 5; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 208 Rn. 3. MünchKo-VVG/Hütt § 208 Rn. 8.

Oliver Brand

Abweichende Vereinbarungen

§ 208

erstreckt sich freilich nur auf Anzeigen nach Abschnitt 2 des VVG (§§ 19 bis 32).19 Was § 205 anbelangt, verlangen die VR regelmäßig in Anlehnung an die Musterbedingungen Schriftform; von Textform ist lediglich dann auszugehen, wenn dies ausdrücklich vereinbart ist. Der Versicherer muss sich in jedem Fall für eine der beiden Formen entscheiden. Eine Kombination beider Formerfordernisse ist – schon aus Gründen der Transparenz – nicht möglich. Die Schriftform ist gewahrt, wenn die Voraussetzungen des § 126 Abs. 1, 4 BGB eingehalten werden. Zu denken ist an ein Dokument mit eigenhändiger Namensunterschrift des VN, dessen notariell beglaubigtes Handzeichen oder die notarielle Beurkundung der Kündigung.20 Nicht genügend ist die elektronische Übermittlung einer Textdatei mit eingescannter Unterschrift.21 Ist nur die Schriftform vereinbart, findet die Vermutung des § 127 Abs. 2 BGB, nach der ein via Telekommunikation übermitteltes Dokument ohne Unterschrift im Zweifel auch zulässig ist, keine Anwendung.22 Dazu fehlt es an der Zweifelssituation, da der Versicherer die Textform ohne Weiteres hätte zulassen können, davon aber Abstand genommen hat. Im Einzelfall ist zu prüfen, ob die Unklarheitsregel des § 305c Abs. 2 BGB auf die konkrete Formvereinbarung angewendet werden muss. Hat der Versicherer die Textform zugelassen, kann er eine Kündigung per E-Mail nicht ausschließen.23 Es gilt § 126b BGB, nach dem unterschriftslose Dokumente wie ein Computerfax oder eine E-Mail genügen, um die Form zu wahren.

19 20 21

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 208 Rn. 7. A.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 6. GmS OGB 5.4.2000 NJW 2000 2340; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 6.

22

23

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit29 § 208 Rn. 5f.; a.A. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 208 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 208 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit29 § 208 Rn. 4.

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401

Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung §1 MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) 1Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. 2Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. 3Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. (2) 1Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. 2Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. 3Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. 4 Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (3) 1Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. 2Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) 1Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. 2Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). 3Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. 4Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-019

403

§1

Kap. 8 Krankenversicherung

(6) 1Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. 2Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. 3Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. 4Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. 5Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. 6Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. 7Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) ist ebenfalls ausgeschlossen.

Übersicht Rn. A. Einführung . . . . . . . . . . . . . . B. Gegenstand des Versicherungsschutzes (Absatz 1) . . . . . . . . . . . . . I. Überblick . . . . . . . . . . . . . . . II. Krankheitskostenversicherung (lit. a) . . III. Krankenhaustagegeldversicherung (lit. b) C. Versicherungsfall . . . . . . . . . . . . I. Medizinisch notwendige Heilbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Beginn und Ende des Versicherungsfalles (Absatz 2 Satz 2) . . . . . . . . . 1. Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . 2. Beginn des versicherten Zeitraums . . 3. Ende des versicherten Zeitraums . . .

1 6 6 9 15 17 17 19 19 23 27

Rn. III. Neuer Versicherungsfall (Absatz 2 Satz 3) . . . . . . . . . . . . . . IV. Weitere Versicherungsfälle (Absatz 2 Satz 4) . . . . . . . . . . . . . . D. Einbeziehung der Tarifbedingungen (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . . E. Rechtswahl . . . . . . . . . . . . F. Räumliche und zeitliche Grenzen des Versicherungsschutzes (Absatz 4) . . G. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts (Absatz 5) . . . . . . . . . . H. Recht zum Tarifwechsel (Absatz 6) . I. Prozessuales . . . . . . . . . . . .

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41 42 46

A. Einführung 1

Die MB/KK 2009 werden bei Verträgen zur Absicherung der Krankheitskosten und eines Krankenhaustagesgelds vereinbart. Das Bedingungswerk geht auf frühere Versionen zurück. Die erste Fassung der MB/KK, die noch brancheneinheitlich galt, stammt aus dem Jahre 1966. Weitere Fassungen gab der PKV-Verband 1978 und 1994 heraus. Derjenigen von 1994 kommt besondere Bedeutung zu, da sie die erste war, die auf Gesetzesrecht aufzubauen hatte, das im Rahmen der Deregulierung der Versicherungswirtschaft mit den §§ 178a bis o VVG a.F. geschaffen wurde (näher Einleitung Rn. 19). Von einem „gesetzesvertretenden“, zuvor aufsichtsbehördlich genehmigten Bedingungswerk, stiegen die MB/ KK dadurch zu einem bloßen Musterbedingungswerk herab, dem nur noch ein Empfehlungscharakter zukommt. Die MB/KK 2009 nehmen die wesentlichen Änderungen auf, welche die gesetzlichen Bestimmungen durch das GKV-WSG von 2007 erfahren haben (näher Einleitung Rn. 23f.). Die MB/KK 2009 mussten durch weitere gesetzgeberische Aktivitäten seit 2009 mehr2 fach angepasst werden. Den nachfolgenden Ausführungen liegt die Fassung von Mai 2019

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MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

§1

zugrunde. Für das Krankentagegeld und für die Versicherung im Basistarif gelten die MB/ KK nicht. An ihre Stelle treten die MB/KT 2009 bzw. die MB/BT 2009. Für den Notlagentarif enthalten die AVB/NT 2009 das maßgebliche Klauselwerk. Bei den MB/KK 2009 handelt es sich um AGB, die – wie andere Versicherungsbedin- 3 gungen auch – nur unter den Voraussetzungen einer wirksamen Einbeziehung nach § 305 Abs. 2 BGB Vertragsbestandteil werden (näher zu den Voraussetzungen des § 305 Abs. 2 BGB Einleitung Rn. 143ff.). Als AVB unterliegen die MB/KK 2009, obwohl sie in Teilen aufsichtsrechtlich vorgeprägt sind, einer Inhaltskontrolle nach den §§ 307ff. BGB. Für das Hauptleistungsversprechen des VR, das auch in AVB gegeben wird, gilt allerdings auf Grundlage von § 307 Abs. 3 BGB nur ein eingeschränkter Prüfungskanon (dazu Einleitung Rn. 151f.). Bei Altverträgen, bei denen der VR von seinem Änderungsrecht nach Art. 1 Abs. 3 4 EGVVG keinen Gebrauch gemacht hat, gelten die MB/KK in der vereinbarten Form weiter, sind aber in ihrer Wirksamkeit an den Regeln des neuen VVG zu messen, wenn der Versicherungsfall nach dem 31.12.2008 eingetreten ist (Art. 1 Abs. 1, 2 EGVVG; näher dazu Einleitung Rn. 173ff.). Hat der VR hingegen von seinem Änderungsrecht nach Art. 1 Abs. 3 EGVVG Gebrauch 5 gemacht, so ist zu beachten, dass dieses Änderungsrecht nur in dem Umfang besteht, wie die Änderung durch die VVG-Reform erforderlich war. Es ist deshalb in diesen Fällen neben der Konformität mit dem AGB-Recht zu prüfen, ob die Änderung des Bedingungswerks gegenüber der früheren Fassung durch das Übergangsrecht gedeckt war.

B. Gegenstand des Versicherungsschutzes (Absatz 1) I. Überblick § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 definiert nach Art einer „Generalklausel“1 den Versicherungs- 6 fall und den Leistungsumfang des Versicherungsschutzes in der Krankheitskosten- und der Krankenhaustagegeldversicherung. Für die anderen Zweige der Krankenversicherung gelten – wie oben beschrieben – eigene Bedingungswerke (siehe oben Rn. 2). § 1 Abs. 1 lit. a) MB/KK 2009 entspricht im Wesentlichen § 192 Abs. 1 VVG. Abwei- 7 chend von § 192 Abs. 1 VVG ist in § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 die Rede von einem „Unfall“ und nicht von „Unfallfolgen“. Diese Abweichung ist bedauerlich, aber im Ergebnis unschädlich,2 da § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorgaben die Heilbehandlung als Versicherungsfall anspricht. Neben Krankheit und Unfällen erstreckt sich der Versicherungsschutz nach Absatz 1 8 Satz 1 auch auf „andere im Vertrag genannte Ereignisse“. Das bezieht sich vor allem auf die in § 1 Abs. 2 Satz 4 lit. a) bis c) MB/KK 2009 geregelten Untersuchungen und Behandlungen wegen Schwangerschaft, Entbindung oder Vorsorge. Dabei handelt es sich zwar nicht um krankhafte Zustände, § 192 Abs. 1 VVG fordert indes, die betreffenden Ereignisse in den Versicherungsschutz mit einzubeziehen.

1

Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/ KK 2009 Rn. 1; ähnlich Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 1 („grundlegende Bestimmung“).

2

So auch Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 4.

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§1

Kap. 8 Krankenversicherung

II. Krankheitskostenversicherung (lit. a) 9

Aus § 1 Abs. 1 lit. a) MB/KK 2009 ergibt sich, dass die Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherung und Passivenversicherung auf einen Kostenersatz abzielt. Anders als ein Haftpflichtversicherer nach § 100 VVG schuldet der Krankenversicherer dem VN nicht auch die Abwehr unbegründeter Ansprüche eines Leistungserbringers.3 Voraussetzung für einen Leistungsanspruch des VN gegen den VR ist, dass ihm Aufwendungen in Bezug auf ein versichertes Risiko durch berechtigte Leistungsansprüche Dritter entstanden sind.4 Grundsätzlich ist der VR dabei nachleistungspflichtig (siehe auch § 192 VVG Rn. 20).5 Das bedeutet, dass die Behandlung durch den Dritten im Zeitpunkt des Erstattungsbegehrens bereits erfolgt sein muss. Ein bloßer Kostenvoranschlag ist keine taugliche Basis für einen Anspruch des VN gegen den Krankenversicherer. Ebenfalls erfolglos muss das Verlangen nach einer Deckungszusage bleiben, die auf den Ersatz von Kosten gerichtet ist, die erst in der Zukunft anfallen. Beides liefe auf den Ersatz hypothetischer Heilbehandlungskosten hinaus, der in § 192 Abs. 1 VVG nicht angelegt ist, da es sich bei der private Krankheitskostenversicherung um eine Passivenversicherung handelt.6 Die Beschränkung auf den Ersatz tatsächlich entstandener Heilbehandlungskosten soll zudem helfen, Streitigkeiten zwischen VR und VN zu vermeiden und eine Kalkulation der Prämien in der Krankenversicherung auf hinreichend sicherer Basis zu ermöglichen. Etwas anderes gilt nur, wenn der VN nachweisbar nicht in der Lage ist, anfallende 10 Kosten zu tragen.7 Dann kann er ausnahmsweise einen Vorschuss von seinem Krankenversicherer verlangen und diesen auch im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes durchsetzen (siehe unten Rn. 49). Ersatzansprüche gegen den Krankenversicherer können begriffsnotwendig nicht auf 11 einer Eigenbehandlung durch den VN beruhen.8 In diesem Fall wären Rechnungsaussteller und Rechnungsadressat identisch, so dass sich nicht von einer Verbindlichkeit sprechen lässt, für die Kostenersatz begehrt wird. Im Kern hängt die Ersatzfähigkeit von Behandlungskosten nach dem Vorstehenden von 12 der Fälligkeit der Vergütung der Leistungserbringer ab, welche eine versicherte Person in Anspruch genommen hat. Ob die betreffende Forderung des Leistungserbringers hingegen schon beglichen wurde, ist für den Anspruch gegen den VR gleichgültig.9 Wegen § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 gilt etwas anderes, wenn sich der VN dem Leistungserbringer gegenüber auf die Einrede der Verjährung berufen kann (siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 95). Für ärztliche Leistungen knüpft der IV. Zivilsenat des BGH die Fälligkeit daran, dass die Abrechnung die formellen Voraussetzungen des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt.10 Ob auch die materiellen

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5

6

LG Koblenz 14.5.1990 VersR 1991 760; Bach/ Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 22. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 2; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK 2009 Rn. 3; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 17. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 15; a.A. ohne nähere Begründung Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 192 Rn. 6. OLG Karlsruhe 21.11.2006 VersR 2007 679; LG Mannheim 25.3.1999 RuS 1999 340; LG Dessau-Roßlau 18.10.2013, 4 O 866/12 (juris).

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OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581; OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; OLG Karlsruhe 21.11.2006 VersR 2007 679; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 2; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 16. OLG Koblenz 7.8.2008 VersR 2008 1638; Boetius PKV § 192 VVG Rn. 163; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 2. BGH 21.12.2006 VersR 2007 499; zustimmend Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 17.

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MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

§1

Voraussetzungen des Gebührenrechts erfüllt sind, ist hingegen für die Frage der Fälligkeit unerheblich.11 Gibt es keine Vergütungsordnung, wie etwa bei physiotherapeutischen Leistungen, richten sich Fälligkeit und Höhe der Vergütung nach der Honorarvereinbarung zwischen VN und Leistungserbringer, hilfsweise nach § 612 Abs. 2 Alt. 2 BGB.12 Da die Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherung der konkreten Bedarfs- 13 deckung dient, schuldet der VR dem VN keinen Ersatz über dasjenige hinaus, was der VN dem Leistungserbringer schuldet.13 Der VN muss sich dementsprechend Preisnachlässe, die er erhält, auf den Leistungsanspruch gegen den VR anrechnen lassen.14 Durch das Junktim zwischen Berechtigung der Forderung des Leistungserbringers und der Erstattungspflicht des VR, bleibt letzterer auch leistungsfrei, wenn der Leistungserbringer in unzulässiger Art und Weise Abrechnungsstellen damit beauftragt hat, seine Forderungen geltend zu machen.15 Was die Überprüfung anbelangt, ob eine Vergütung, die Leistungserbringer verlangen, 14 dem Grunde, der Höhe oder der Art und Weise ihrer Geltendmachung nach berechtigt ist, wird der VN als Vertragspartner häufig überfordert sein. § 630c Abs. 3 BGB verpflichtet die Leistungserbringer zwar, dem VN sämtliche Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die dieser benötigt, um die entstandenen Kosten von seinem VR erstattet zu bekommen. Dem VN selbst wird die Kontrolle dieser Unterlagen regelmäßig aber mangels Sachkunde schwerfallen. § 192 Abs. 3 VVG und § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 ermöglichen dem VR daher, den VN insoweit mit Beratungsdienstleistungen zu unterstützen (dazu § 192 VVG Rn. 79ff.). Im Fall einer überhöhten Entgeltrechnung steht dem VN ein Bereicherungsanspruch gegen den Leistungserbringer aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zu. § 194 Abs. 2 VVG gestattet dem VR, diesen Anspruch im Wege des Regresses nach § 86 VVG geltend zu machen, insoweit er die Kosten bereits gedeckt hat (dazu § 194 Rn. 39ff.).

III. Krankenhaustagegeldversicherung (lit. b) Die Regelung zum Leistungsumfang in der Krankenhaustagegeldversicherung in § 1 15 Abs. 1 Satz 3 lit. b) MB/KK 2009 entspricht § 192 Abs. 4 VVG. Die Krankenhaustagegeldversicherung gewährt – anders als die Krankheitskostenversicherung – keinen Ersatz von Aufwendungen, sondern „bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld“. Sie ist eine Summenversicherung, die der abstrakten Bedarfsdeckung dient, so dass es nicht darauf ankommt, ob beim Versicherten tatsächlich ein Vermögensverlust eingetreten ist oder Aufwendungen angefallen sind. Er muss entsprechend weder Einbußen noch Aufwendungen nachweisen. Der VN muss allerdings im Einzelfall darlegen und beweisen, dass gerade eine stationäre Heilbehandlung16 und deren Dauer17 medizinisch notwendig war.

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BGH 21.12.2006 VersR 2007 499; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 28; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 2; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK 2009 Rn. 4. AG Köpenick 10.5.2012, 13 C 107/11 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK 2009 Rn. 2. BGH 24.9.1969 VersR 1969 1036, 1037; LG Berlin 13.1.1977 VersR 1977 661; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 19.

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OLG Nürnberg 9.4.1987 VersR 1988 1262 m. Anm. Kalis. Näher Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 21. OLG Karlsruhe 1.2.1996 RuS 1997 33; LG Dortmund 12.4.2011 VersR 2001 1305; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 3. LG Wiesbaden 25.6.1993 VersR 1994 418; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 190.

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§1 16

Kap. 8 Krankenversicherung

Was unter einer stationären Behandlung zu verstehen ist, ergibt sich dabei aus den Vereinbarungen der Parteien. Zum Zwecke der Abgrenzung von einer ambulanten Heilbehandlung wird man regelmäßig auf die Kriterien zurückgreifen können, welche das BSG18 entwickelt hat (näher dazu § 192 VVG Rn. 107f.).19 Im Ergebnis kann es sich auch um teilund halbstationäre Aufenthalte handeln. Das ist durch eine Auslegung des konkreten Bedingungswerks zu ermitteln, bei der ggf. auch die Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB eine Rolle spielen kann (dazu § 192 Rn. 110). Sehen die maßgeblichen AVB hinreichend transparent einen Ausschluss bzw. eine Leistungskürzung für teilstationäre Behandlungen vor, handelt es sich dabei – schon nach dem Willen des Gesetzgebers – nicht um eine unzumutbare Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1, 2 BGB.20 Stationäre Aufenthalte in einer gemischten Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ohne Zustimmung des VR oder in einem Sanatorium i.S.d. § 5 Abs. 1 lit. d) MB/KK 2009 qualifizieren nicht für den Erhalt von Krankenhaustagegeld. Es greift dann jeweils ein Leistungsausschluss zu Lasten des VN.

C. Versicherungsfall I. Medizinisch notwendige Heilbehandlung 17

Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person infolge einer Krankheit oder eines Unfalls. Allein das Vorliegen einer Krankheit ohne anschließende Heilbehandlung oder eine Heilbehandlung, der weder eine Krankheit noch ein Unfall zugrunde liegt, löst keine Einstandspflicht des VR aus. Was die einzelnen Begriffe der „Krankheit“, des „Unfalls“, der „Heilbehandlung“ oder der „medizinischen Notwendigkeit“ anbelangt, entspricht § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 § 192 Abs. 1 VVG. Es wird auf die dortige Kommentierung verwiesen. Über die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung muss der Arzt den VN als 18 Patienten nach § 630c Abs. 3 BGB informieren.21 Das gilt bereits dann, wenn der Arzt vermuten muss, dass bzgl. der medizinischen Notwendigkeit der betreffenden Maßnahme Zweifel bestehen22 mit der Folge, dass der VR eine Übernahme ablehnen könnte. Ein Beispiel für die Verletzung einer solchen Informationspflicht lässt sich einer Entscheidung des OLG Stuttgart aus dem Jahre 2017 entnehmen. Darin war die Aufklärung darüber unterblieben, dass der VR für die Behandlung in einer Privatklinik, die sich die Räumlichkeiten mit einem Plankrankenhaus teilt, nur verpflichtet ist, Erstattung auf Grundlage der Gebührenordnung zu leisten, die für das Plankrankenhaus gilt.23

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20

BSG 4.3.2004 BSGE 92 223 = MedR 2004 702. Für eine Übertragbarkeit auf die PKV LG München I 12.1.2006, 31 S 15381/05 (unveröffentlicht); Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; siehe zur stationären Behandlung auch Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 28f. Begr. RegE. BTDrucks. 12/6959 S. 104; OLG Rostock 24.11.2004 RuS 2006 291; Rüffer/

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Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 3; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 121; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 192. Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/ KK Rn. 40. BGH 28.4.2004 NJW-RR 2004 1399f. OLG Stuttgart 8.1.2013 VersR 2013 583.

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§1

II. Beginn und Ende des Versicherungsfalles (Absatz 2 Satz 2) 1. Wirksamkeit Ebenfalls in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 geregelt, der insoweit früheren Fassungen des Musterbedingungswerkes entspricht, sind Beginn und Ende des Versicherungsfalles. Die Vorschriften des VVG über die private Krankenversicherung enthalten dazu kein Leitbild. Deswegen kann der VR diesbezüglich Regelungen in AVB treffen. Die Beschreibung des Versicherungsfalls in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 weicht deutlich von derjenigen in der Unfallversicherung ab. In der Krankheitskostenversicherung verspricht der Krankenversicherer Leistungen für einen sog. „gedehnten Versicherungsfall“.24 Wesensbestimmendes Merkmal des gedehnten Versicherungsfalls ist nicht, dass er schrittweise eintritt. Es geht vielmehr – in Abgrenzung zu Ersatzleistungen für ein punktuelles Ereignis – um Ersatz für einen Zustand, der über einen mehr oder weniger langen Zeitraum andauert. Der Umfang der Leistungspflicht des VR wird durch die Fortdauer dieses Zustands im Einzelfall bestimmt. Der maßgebliche Zeitraum liegt zwischen dem Beginn der Heilbehandlung und dem Ende der Behandlungsbedürftigkeit. Vereinzelt werden im Schrifttum Bedenken gegen die Regelung in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 geltend gemacht, weil versicherte Personen keinen Versicherungsschutz für solche Erkrankungen erhalten, die bereits im Zeitpunkt des Vertragsschlusses behandelt wurden.25 Insbes. bei chronischen Erkrankungen, wird vorgebracht, könne dies eine empfindliche Einschränkung des Versicherungsschutzes bedeuten. Zwar werde auch im Basistarif der Versicherungsfall gleichlautend mit § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 bestimmt, jedoch würden die Kosten dort ab Versicherungsbeginn auch dann übernommen, wenn der Versicherungsfall bereits zuvor eingetreten sei, § 2 Abs. 1 MB/BT 2009. Durch die Einführung des Basistarifs habe sich das Leitbild der gesamten PKV geändert. Dem ist nicht zuzustimmen. Es ist anerkannt, dass die GKV, an die sich der Basistarif auch mit der Regelung des § 2 Abs. 1 MB/BT 2009 anlehnt, aufgrund der Systemunterschiede zur PKV grds. kein Leitbild für die Regeltarife der PKV darstellt (dazu § 192 VVG Rn. 45). Für den Basistarif gilt wegen der aufsichtsrechtlichen Vorgaben des § 152 VAG etwas anderes. Aus dieser besonderen gesetzgeberischen Anordnung folgt aber bereits, dass die Krankenversicherer im Übrigen in der Ausgestaltung ihrer Tarife, was den Versicherungsbeginn betrifft, frei sind. Diese können in ihrem Leistungsversprechen entsprechend auch hinter demjenigen der GKV zurückbleiben. Das gilt für die Frage des Beginns des Versicherungsschutzes um so mehr, als die Festlegung, dass für bereits eingetretene Versicherungsfälle keine Deckung gewährt wird, den allgemeinen Prinzipien des Privatversicherungsrechts entspricht. Ersatz soll nur für ungewisse Ereignisse erfolgen und eine bereits begonnene Heilbehandlung ist kein ungewisses Ereignis mehr. Vor diesem Hintergrund erscheint die Behauptung, der Ausschluss einer chronischen Erkrankung wegen § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 „entspreche letztlich einem erhöhten Selbstbehalt“,26 als nicht haltbar. Sie entspricht vielmehr einer zu erwartenden und prinzipiengerechten primären Leistungsbeschränkung. Auch ein teilweise vorgenommener Vergleich mit § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG überzeugt nicht. Es wird gegen die Regelung in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 vorgebracht, ein vereinbarter Leistungsausschluss sei nach dieser Vorschrift nach einer Risikoprüfung zugelassen. Der

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Dazu schon Wriede VersR 1950 30. Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 8–10.

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So Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 9.

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VN wisse aber aufgrund der Vereinbarung von diesem Umstand, während es durch die Regelung in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 unbemerkt zu Deckungslücken kommen könne. Dem ist entgegen zu halten, dass es sich bei der Regelung des § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 – anders als bei Leistungsausschlüssen nach § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG – um eine primäre und nicht um eine sekundäre Leistungsbeschränkung handelt. Zudem hat der VR den VN aufgrund seiner Beratungspflicht aus § 6 Abs. 1 VVG – oder im Falle eines Tarif- bzw. Versichererwechsels nach § 204 VVG aus § 6 Abs. 4 VVG – über etwaig drohende Deckungslücken zu beraten. Schließlich bleibt dem VN bei chronischen Vorerkrankungen, die einer Aufnahme in einen Regeltarif entgegenstehen, aufgrund des Kontrahierungszwangs in § 193 Abs. 5 VVG auf jeden Fall die Möglichkeit einer Versicherung im Basistarif. Er ist folglich nicht schutzlos gestellt. In Übereinstimmung mit der älteren Rechtsprechung, die Regelungen, welche dem heutigen § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 entsprechen, durchweg als wirksam angesehen und die Wirksamkeit dabei in der Regel nicht einmal näher diskutiert hat,27 sind die Regelungen über Beginn und Ende des Versicherungsschutzes auch in der aktuellen Fassung als wirksam anzusehen. 2. Beginn des versicherten Zeitraums

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Der Beginn des versicherten Zeitraums ist u.a. bei der Vereinbarung von Wartezeiten bedeutsam. In der Praxis sind Streitfälle vor allem bei der Zahnbehandlung aufgetreten. § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 legt den maßgeblichen Zeitpunkt auf den Beginn der Heilbehandlung fest. Darunter ist die erste ärztliche Tätigkeit, die an der versicherten Person vorgenommen wird, zu verstehen, gleich ob diese zielführend ist oder nicht.28 Das Auftreten der Krankheit oder der Unfall selbst sind dem Versicherungsfall vorgelagert, da die Heilbehandlung vom Bedingungswerk ausdrücklich in Bezug genommen wird. Zur Heilbehandlung gehören jedoch schon diagnostische Maßnahmen (z.B. eine Röntgenaufnahme), nicht erst der Beginn der nachfolgenden Therapie (siehe auch § 192 VVG Rn. 35).29 Diese Auslegung ist nicht nur erforderlich, weil sich häufig Diagnose und Therapie nicht klar voneinander trennen lassen. Es geht auch darum, Missbrauch vorzubeugen. Wäre die reine Diagnose nicht bereits Versicherungsfall, könnte der VN erst eine solche einholen und dann noch passenden Versicherungsschutz für die Behandlung der Krankheit suchen. Damit wäre ein Grundprinzip der Privatversicherung verletzt, die auf die Absicherung gegen ungewisse Ereignisse gerichtet ist. Auch bei der Diagnostik kommt es nicht auf die erste endgültige oder gar richtige 24 Diagnose an, sondern auf die erste Diagnose, die ersichtlich auf ein Erkennen des Leidens des VN oder der versicherten Person abstellt.30 Frühestmöglicher Beginn der Heilbehandlung sind Vorgespräche, die auf die Erstellung eines Behandlungsplans abzielen.31 Umstritten ist, ob es sich bei dem reinen Befund, dass dem VN ein Zahn fehlt, ohne dass die

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28

BGH 14.12.1977 VersR 1978 241; OLG Hamm 12.8.1988 VersR 1989 614; OLG Köln 25.9.1996 RuS 1997 517. BGH 14.12.1977 VersR 1978 241; BGH 17.12.2014 RuS 2015 142 Rn. 16; OLG Köln 18.10.2013 VersR 2014 1200; OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 155; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 194.

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BGH 17.12.2014 RuS 2015 142; OLG Dresden 28.5.2009 VersR 2009 1651; LG Dortmund 1.4.2010 – 2 S 56/09 (juris); Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 18; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 157. BGH VersR 25.1.1978 1978 362, 364; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 8. OLG Hamm 12.8.1988 VersR 1989 614; LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118.

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§1

Notwendigkeit eines Zahnersatzes festgestellt wird, schon um den Beginn einer Heilbehandlung handelt.32 Das ist mit dem LG Nürnberg-Fürth abzulehnen, da einer Heilbehandlung begriffsnotwendig über die reine Beobachtung eines krankhaften Zustands hinaus zumindest der Versuch innewohnen muss, diesen Zustand zu beheben oder zu verbessern. Wird eine Erkrankung zufällig im Rahmen einer ärztlichen Behandlung festgestellt, beginnt auch diesbezüglich der Versicherungsfall mit der Entdeckung unter der Bedingung, dass es nach den objektiven Befunden und Erkenntnissen zu diesem Zeitpunkt schon vertretbar war, eine ärztliche Behandlung als notwendig anzusehen.33 Im Einzelfall kann sich der der Behandlungsbedarf und damit der Eintritt des Versicherungsfalls auf Teilbereiche einer ärztlichen Diagnose beschränken. Das hat das OLG Hamm im Jahre 2016 zutreffend für die Zahnbehandlung entschieden (kein Behandlungsbedarf für den Unterkiefer).34 In der Krankheitskostenversicherung kommt es für die Feststellung, wann ein Versiche- 25 rungsfall beginnt, häufig darauf an, welche Maßnahmen einem einheitlichen Versicherungsfall zuzurechnen sind. Als Grundregel lässt sich formulieren, dass ein einheitlicher Versicherungsfall solange vorliegt, wie es um die Behandlung ein und desselben Leidens geht, auch wenn dazu unterschiedliche Behandlungen erfolgen, z.B. durch Ärzte verschiedener Fachrichtungen oder auch nach einem Arztwechsel.35 Die Beurteilung, ob ein einheitlicher Versicherungsfall vorliegt, ist häufig bei chronischen Erkrankungen schwierig. Hier gehören all diejenigen therapeutische Maßnahmen zu einem einheitlichen Versicherungsfall, die nicht akute Erscheinungsformen betreffen, sondern die Grunderkrankung kurieren sollen.36 So liegt etwa ein einheitlicher Versicherungsfall vor, wenn über eine Dauer von acht Jahren eine Hormonbehandlung wegen sekundärer Sterilität erfolgt.37 Bei akut behandlungsbedürftigen Schüben kann es sich allerdings um separate Heilbehandlungen und damit um neue Versicherungsfälle handeln, wenn diese nach Abschluss eines Behandlungsabschnitts auftreten.38 Maßnahmen der Heilbehandlung, die der Verschlimmerung eines Leidens entgegenwirken sollen, bilden mit der Behandlung des dennoch eingetretenen Leidens einen einheitlichen Versicherungsfall. Bei mehreren Behandlungsakten kann entscheidend für die Annahme eines einheitlichen 26 Versicherungsfalles sein, dass der Behandlung ein einheitlicher Gesamtplan zugrunde liegt.39 Fehlt es an einem Gesamtplan, so liegen mehrere Versicherungsfälle vor, wenn die Notwendigkeit weiterer Maßnahmen erst nach Beendigung der vorherigen Behandlungsmaßnahmen erkannt wird. Gleiches kann gelten, wenn der Behandlungsplan zwar mehrere Maßnahmen vorsieht, jedoch aus medizinischen Gründen, etwa zwischen einer ersten und einer zweiten Operation, eine Behandlungspause erforderlich ist.40 Grundsätzlich wird man aber annehmen müssen, dass Unterbrechungen einer Behandlung, denen ein einheitlicher Behandlungsplan zugrunde liegt, nicht zum Ende des Versicherungsfalls führen, sondern dass ein einheitlicher Versicherungsfall fortbesteht.41 Ebenso stellt eine provisorische Be-

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Befürwortend OLG Köln 18.10.2013 VersR 2014 1200; a.A. LG Nürnberg-Fürth 5.9.2013, 8 S 4661/12 (juris); LG Hamburg 4.2.2014 NJW-RR 2014 1063. BGH 17.12.2014 RuS 2015 142 Rn. 13. OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220f. OLG Hamm 17.9.1986 VersR 1988 127, 128; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 195. OLG Köln 25.1.1990 VersR 1990 963 (Dialysebehandlung).

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OLG Köln 14.12.1989 VersR 1990 612. LG Köln RuS 2004 73; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 19. BGH 25.1.1978 VersR 1978 362; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 196. Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/ KK Rn. 60; Fortmann S. 68. BGH 25.1.1978 VersR 1978 362.

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handlung im Verhältnis zur endgültigen Behandlung desselben Leidens keinen eigenen Versicherungsfall dar.42 3. Ende des versicherten Zeitraums

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Die Heilbehandlung und damit der Versicherungsfall endet, wenn nach medizinischem Befund kein Bedarf mehr für sie besteht, sie also abgeschlossen und nicht bloß unterbrochen ist (§ 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009; siehe auch § 192 VVG Rn. 36).43 Allein eine Beschwerdefreiheit des VN reicht ebenso wenig aus, um ein Ende des der Heilbehandlung anzunehmen,44 wie das Abwarten einer Spontanheilung.45 Wird zunächst – medizinisch vertretbar – davon ausgegangen, dass eine Krankheit oder Unfallfolgen nicht mehr behandlungsbedürftig sind, stellt sich diese Einschätzung im Nachhinein aber als falsch heraus, so entsteht mit der Feststellung erneuten Behandlungsbedarfs (ggf. mit neuer Behandlungsrichtung) ein neuer Versicherungsfall.46 Bei Hilfsmitteln (z.B. einem Rollstuhl) ist der Versicherungsfall bereits mit ihrer ärztlichen Verordnung beendet, nicht erst mit ihrer Bezahlung, Lieferung oder Ingebrauchnahme.47 Der Versicherungsfall endet auch dann, wenn eine Besserung des Zustands des VN nicht 28 mehr zu erwarten ist.48 Wird ein Behandlungsplan zunächst nur zum Teil ausgeführt, weil bereits dadurch die versicherte Person Schmerzfreiheit erlangt, so stellt die Wiederaufnahme der Behandlung nach geraumer Zeit aufgrund des ursprünglichen Plans zumindest dann einen neuen, eigenständigen Versicherungsfall dar, wenn erneuter Behandlungsbedarf festgestellt wird.49 Um einen einheitlichen Versicherungsfall handelt es sich hingegen, wenn zwar die Behandlung zeitweilig nicht fortgesetzt wurde, aber der Heilbehandlungsbedarf ununterbrochen fortbestand.50

III. Neuer Versicherungsfall (Absatz 2 Satz 3) 29

Ein neuer Versicherungsfall liegt nach § 1 Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 vor, wenn eine zunächst begonnene Heilbehandlung auf eine Erkrankung ausgedehnt wird, die mit der ursprünglich behandelten nicht ursächlich verbunden ist. Muss umgekehrt eine Krankheit behandelt werden, die ursächlich mit der ursprünglich behandelten zusammenhängt, handelt es sich entsprechend nicht um einen neuen Versicherungsfall. Erfasst werden von der Regelung des Absatzes 2 Satz 3 ausschließlich Fälle, in denen eine fortlaufende, zeitlich ununterbrochene Behandlung stattfindet (zu den Folgen einer Unterbrechung der Heilbehandlung für die Einheitlichkeit des Versicherungsfalls siehe oben Rn. 26).51 Der notwendi-

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OLG Köln RuS 1993 32. OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220; OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 159. BGH 17.12.2014 RuS 2015 142 Rn. 18. LG Aachen 12.3.1997 RuS 1998 76. LG Düsseldorf 14.11.2008 NJW-RR 2009 525. OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192 Rn. 15f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4.

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OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192. OLG Karlsruhe 27.6.2013 VersR 2013 1252; OLG Dresden 28.5.2009 VersR 2009 1651; tendenziell weiter OLG Stuttgart NJW-RR 2012 489, 490 m. abl. Anm. Bähr/Köhler VersR 2011 1505. OLG Oldenburg 30.5.2012 VersR 2012 1548, 1549; OLG Karlsruhe 27.6.2013 RuS 2013 507f.; Steinbeck RuS 2014 481f. Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 163.

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ge ursächliche Zusammenhang, um einen einheitlichen Versicherungsfall bei Ausdehnung der Behandlung auf eine weitere Erkrankung anzunehmen, liegt vor, wenn die weitere Erkrankung durch die erste behandelte Erkrankung zumindest mitursächlich herbeigeführt worden ist.52 Die Beweislast für das Vorliegen des Zusammenhangs trifft – entgegen einer im Schrift- 30 tum vertretenen Ansicht – den VR.53 Eine andere Verteilung der Beweislast wäre AGBrechtlich bedenklich, da es sich – mit Blick auf Behandlungen, mit denen vor Versicherungsbeginn begonnen worden ist – der Sache nach um einen Ausschlusstatbestand handelt, für den nach den allgemeinen Bestimmungen stets der VR beweisbelastet ist. Gegen die Beweislast des VR lässt sich die neutrale Formulierung des Absatzes 2 Satz 3 („entsteht ein neuer Versicherungsfall“) nicht ins Feld führen.

IV. Weitere Versicherungsfälle (Absatz 2 Satz 4) Nach Satz 4 stellen als „sonstige vereinbarte Leistungen“ auch Schwangerschaft und 31 Entbindung (lit. a) – nicht aber der Schwangerschaftsabbruch, wenn er nicht medizinisch indiziert ist (dazu § 192 Rn. 28) –, ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (lit. b) sowie der Tod einer versicherten Person, insoweit hierfür Leistungen vereinbart sind (lit. c), einen Versicherungsfall dar. Mit Blick auf den Tod der versicherten Person i.S.d. lit. c) ist vornehmlich an ein Sterbegeld und Überführungskosten an den Wohnsitz des Verstorbenen zu denken. Diese Anordnungen sind erforderlich, da die genannten Sachverhalte nicht unter Krankheiten oder Unfälle i.S.d. § 1 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 fallen. Bezüglich der Vorsorge- und Früherkennungsprogramme enthält § 1 Abs. 2 Satz 4 32 lit. b) MB/KK 2009 einen Klammerzusatz („gezielte Vorsorgeuntersuchungen“), der schon in den MB/KK 94 enthalten war. Unklar ist, ob es sich dabei um einen erläuternden Zusatz handelt, oder ob Programme ausgeschlossen werden sollen, die vom Leistungsumfang der GKV erfasst werden (§§ 25f. SGB V). Schon aufgrund der Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB wird man keine Einschränkung des Versicherungsschutzes gegenüber § 192 Abs. 1 VVG annehmen können.54 In der Praxis gewähren viele VR in ihren AVB aus Effizienzgründen Ersatz für eine ganze Reihe von Vorsorgemaßnahmen (insbes. bzgl. Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Diabetes und Krebserkrankungen). Lässt die versicherte Person eine Maßnahme durchführen, die dazu dient, ein konkretes Leiden zu überprüfen, oder darauf abzielt, einen negativen Befund auszuschließen, so handelt es sich stets um eine Heilbehandlung, da ein konkreter Handlungserfolg angestrebt wird, und nicht um eine Maßnahme der Früherkennung nach § 1 Abs. 2 Satz 4 lit. b) MB/KK 2009.55

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Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 164. OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK 2009 Rn. 19.

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Im Ergebnis ebenso Bach/Moser/Kalis § 1 MB/ KK Rn. 171. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK 2009 Rn. 20.

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D. Einbeziehung der Tarifbedingungen (Absatz 3) 33

§ 1 Abs. 3 MB/KK 2009 erklärt – rein deklaratorisch56 –, dass Versicherungsschutz aufgrund des Versicherungsvertrags, der AVB sowie der ergänzenden Tarife und Tarifbedingungen und Individualabreden gewährt wird. Diese enthalten im Einzelfall durchaus häufig Abweichungen vom Musterbedingungswerk. I.d.R. handelt es sich um zusätzliche Leistungszusagen an den VN etwa für Hospizaufenthalte. In Absatz 3 wird des Weiteren – zu Recht – auf die geltenden gesetzlichen Bestimmungen verwiesen. Unglücklich am Aufbau der Klausel ist dabei, dass die gesetzlichen Bestimmungen zuletzt genannt werden. Bei dem durchschnittlichen VN könnte sich dadurch die Fehlvorstellung bilden, sich bei einem Konflikt des Gesetzesrecht mit den AVB oder den übrigen Bestimmungen des Versicherungsvertrags nicht auf die gesetzlichen Bestimmungen berufen zu können57 – und das, obwohl viele Bestimmungen des Rechts der privaten Krankenversicherung nach § 208 VVG einseitig zwingend zugunsten des VN ausgestaltet sind. Die unbefangene Lektüre des § 208 VVG wird diesen aber von der tatsächlichen Rechtslage überzeugen können. Daher ist Absatz 3 Satz 1 nicht intransparent i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Bei nächster Gelegenheit sollte die Klausel allerdings neu strukturiert werden. Satz 1 hat noch einen zweiten Regelungsgehalt. Er ordnet ebenfalls an, dass nachfolgen34 de Vereinbarungen die Parteien nur dann binden, wenn sie schriftlich geschlossen wurden. Das verstößt gegen § 208 VVG.58 Dieser lässt allein bezüglich der Kündigung die Vereinbarung der Schriftform zu. § 32 Satz 2 VVG erlaubt dem VR zwar hinsichtlich der Anzeigen Einhaltung der Schriftform zu verlangen, nicht aber, dies für alle Vereinbarungen zu tun.

E. Rechtswahl 35

Absatz 3 Satz 2 bestimmt, dass das Versicherungsverhältnis deutschem Recht unterliegt. Das entspricht dem Grunde nach Art. 7 Abs. 1, 4 Rom-II-VO (bzw. für Verträge, die vor dem 17.12.2009 abgeschlossen worden sind, Art. 13 Abs. 1 EGVVG a.F.) und ist sinnvoll, da das Leistungsversprechen des Krankenversicherers maßgeblich von den Vorgaben des deutschen Versicherungsaufsichtsrechts vorgeprägt wird. Problematisch kann die Regelung des Absatzes 3 Satz 2 werden, wenn der VN seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in das Ausland verlegt. Die Bestimmung führt dann dazu, dass ein anderes Recht als das am Wohnsitz des Verbrauchers Anwendung findet. Dies ist jedoch gerechtfertigt, weil im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität die Frage des anwendbaren Rechts nicht an den jeweiligen Wohnsitz, sondern an den Ort bei Vertragsschluss angeknüpft werden darf.59 Ob die Versicherung trotz der Anwendung deutschen Rechts geeignet ist, eine etwa bestehende Versicherungspflicht in einem anderen Staat zu erfüllen, richtet sich nach dessen Recht.60

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK 2009 Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 18.

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Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 18. Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 19. Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 19.

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F. Räumliche und zeitliche Grenzen des Versicherungsschutzes (Absatz 4) Absatz 4 steckt als primäre Risikobegrenzung die zeitlichen und geographischen Grenzen des Versicherungsschutzes ab. Zeitlich gilt der Versicherungsschutz danach unbegrenzt. Räumlich erstreckt er sich auf sämtliche Länder Europas (anderes ist für den Basistarif geregelt, vgl. § 1 Abs. 7 MB/BT und MB/BT Rn. 27). Damit sind – wie der systematische Vergleich zu Absatz 5 zeigt – nicht nur die Mitgliedstaaten der Europäischen Union oder die Vertragsstaaten des EWR gemeint, sondern auch Länder, die bloß geographisch im Europa liegen. Trifft dies, wie im Falle der Türkei und Russlands, nur auf Teile des Staatsgebiets zu, so besteht der Versicherungsschutz auch nur für diese Teile. Die Regelung führt nach dem Verständnis eines durchschnittlichen VN nicht dazu, dass Behandlungsmethoden, die in Deutschland unter Strafe gestellt sind, aber in anderen Länder durchgeführt werden dürfen (z.B. eine künstliche Befruchtung mit gespendeten fremden Eizellen), von der Leistungspflicht umfasst werden.61 Eine Erstreckung des Versicherungsschutzes auf das außereuropäische Ausland ist durch vertragliche Vereinbarung möglich. Auf dem deutschen Markt ist dementsprechend Krankenversicherungsschutz mit weltweiter Deckung erhältlich. Auch ohne eine solche Vereinbarung besteht Krankenversicherungsschutz im außereuropäischen Ausland für die Dauer von einem Monat, sofern es sich um einen vorübergehenden Aufenthalt handelt. Dadurch sollen vor allem Urlauber geschützt werden. Die Monatsfrist beginnt mit dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person das Bundesgebiet verlässt.62 Für die Berechnung gelten die §§ 186, 187 Abs. 1, 188 Abs. 2, 3 BGB. Versicherungsschutz besteht im ersten Monat auch dann, wenn ein vorübergehender Aufenthalt für einen längeren Zeitpunkt als einen Monat geplant war.63 Nach Ablauf des Monats bleibt der Versicherungsschutz im nicht-europäischen Ausland in zwei Fällen weiterhin aufrechterhalten. Der Erste betrifft die Konstellation, dass die Parteien den geographischen Schutzbereich des Vertrages durch Vereinbarung erweitert haben. Dann kann der VR einen angemessenen Prämienzuschlag verlangen, § 15 Abs. 4 Satz 2 MB/KK 2009. Unabhängig von einer solchen Vereinbarung besteht Versicherungsschutz auch über den ersten Monat hinaus, wenn die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für zwei weitere Monate, § 1 Abs. 4 Satz 4 MB/KK 2009. Maßgeblich ist die Reisefähigkeit, nicht die Heilung der Erkrankung. Hat ein Versicherungsvertreter bei Vertragsschluss weitergehende Erwartungen an den Fortbestand des Versicherungsschutzes im außereuropäischen Ausland geweckt, so muss sich der VR daran entgegen einer älteren Entscheidung des LG Dortmund64 nicht festhalten lassen. Rechtsgrundlage für einen solchen Erfüllungsanspruch wäre die sog. „versicherungsrechtliche Erfüllungshaftung“. Diese ist freilich im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 durch Einführung des § 6 Abs. 5 VVG nicht in den Bestand des Versicherungsvertragsrechts übernommen worden.

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BGH 22.4.2015 VersR 2015 706; BGH 14.6.2017, IV ZR 141/16 (juris); OLG München 13.5.2016, 25 U 4688/15 (juris); LG Köln 4.7.2007 VersR 2007 1359; Staudinger/Halm/ Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK Rn. 63. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK 2009 Rn. 24.

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BGH 19.9.2007 RuS 2008 23; Prölss/Martin/ Voit § 1 MB/KK Rn. 21; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 122. LG Dortmund 16.12.1987 VersR 1988 712.

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§1 40

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Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen übernimmt der VR während des in Absatz 4 genannten Zeitraums uneingeschränkt. Die Einschränkungen nach Absatz 5 sind nicht anwendbar.65 Der Abschluss einer Reiskrankenversicherung kann dennoch sinnvoll sein, da diese regelmäßig einen Leistungskatalog enthalten, der besonders auf die Bedürfnisse der Behandlung von Krankheit oder Unfallfolgen im Ausland zugeschnitten ist und über das Leistungsversprechen in den MB/KK 2009 hinausgeht.66

G. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts (Absatz 5) 41

Absatz 5 entspricht der gesetzlichen Regelung des § 207 Abs. 3 VVG: Um die Mobilität innerhalb des EWR nicht zu beschränken, setzt sich das Versicherungsverhältnis als Ausnahme zur Bestimmung des § 15 Abs. 3 MB/KK 2009 fort, wenn der VN seinen gewöhnlichen Aufenthalt innerhalb der EU oder des EWR verlegt. Der VR ist dann zu den Leistungen verpflichtet, die er auch im Inland erbringen muss. Einer kleineren Abweichung im Wortlaut (Einfügen eines „so“ vor „setzt sich“) kommt keine inhaltliche Bedeutung zu. Zur inhaltlichen Auslegung sei auf die Kommentierung zu § 207 VVG verwiesen (siehe § 207 Rn. 35f.). Abweichend bestimmt § 15 Abs. 1 lit. e) MB/KT 2009 für die Krankentagegeldversicherung, dass bei Verlegung von Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt außerhalb Deutschlands das Versicherungsverhältnis endet.

H. Recht zum Tarifwechsel (Absatz 6) 42

Die Regelung des Absatz 6 Satz 1 entspricht im Wesentlichen § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG. Sie trägt der Überlegung Rechnung, dass der VN, um Prämienerhöhungen entgehen und geänderten Bedürfnissen an den Versicherungsschutz Rechnung tragen zu können, in einen anderen Tarif wechseln können soll. Erforderlich ist dazu, dass der VN auch im gewünschten Zieltarif versicherungsfähig ist. Diese Vorgabe stammt aus § 160 VAG i.V.m. § 12 Abs. 1 KVAV (näher zur Versicherungsfähigkeit § 204 VVG Rn. 28ff.). Satz 2 wurde mit der Neufassung 2013 wegen erheblicher Bedenken gegen seine Vor43 gängerregelung neu gefasst. Satz 2 in der – unwirksamen – vorangehenden Fassung lautete: „Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags spätestens zu dem Zeitpunkt verpflichtet, zu dem der VN die Versicherung hätte kündigen können (§ 13).“ Das verstieß gegen § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG, der die Geltendmachung des Tarifwechselrechts nicht von der Wahrung einer bestimmten Frist oder von einem bestimmten Zeitpunkt abhängig macht (vgl. auch § 204 VVG Rn. 24).67 In der derzeitigen Fassung ist nur noch von einer Annahme in „angemessener Frist“ die Rede. Das bedeutet, dass der VR die Annahme nicht willkürlich hinauszögern darf.68 Satz 5 a.E. bestimmt, dass der Umwandlungsanspruch bei Anwartschafts- und Ruhens44 versicherungen (dazu Einleitung Rn. 129) nicht besteht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist. Die Bestimmung verstößt gegen § 208 Satz 1

65 66 67

Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 22. Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 196. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 204 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 204 Rn. 13f.

416

68

Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 209.

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MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

§1

VVG, da sie zum Nachteil des VN von § 204 Satz 1 VVG abweicht.69 Schließlich sind auch Anwartschafts- und Ruhensversicherungen „bestehende“ Versicherungsverhältnisse i.S.d. § 204 Satz 1 VVG. Diese Rechtsauffassung wird von der BaFin geteilt, wie Fn. 1 zum § 1 MB/KK 2009 ausdrücklich anerkennt. Satz 6 entspricht § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 a.E. VVG (siehe § 204 VVG Rn. 7, 23 und 45 30), Satz 7 § 193 Abs. 7 Satz 1 VVG (siehe § 193 VVG Rn. 63ff.).

I. Prozessuales Die Beweislast für das Vorliegen eines Versicherungsfalles trägt nach den allgemeinen 46 Grundsätzen der VN (zur stationären Heilbehandlung siehe auch § 4 MB/KK 2009 Rn. 44).70 Mängel in der Behandlungsdokumentation und fehlende Unterlagen gehen zu seinen Lasten.71 Auf Beweiserleichterungen, insbes. einen prima-facie-Beweis, kann er sich insoweit nicht berufen.72 Hat der VR allerdings den Versicherungsfall geprüft und seine Leistungspflicht dem Grunde nach anerkannt, trifft ihn die Beweislast, dass eine vorgenommene Heilbehandlung ihrem Umfange nach nicht notwendig war.73 Das folgt aus der Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 und der allgemeinen Beweisregel, dass derjenige die Beweislast zu tragen hat, dem der zu beweisende Umstand günstig ist. Wer darzulegen und zu beweisen hat, dass ein oder mehrere Versicherungsfälle vor- 47 liegen, hängt davon ab, für welche Frage dies Bedeutung hat. Behauptet der VR, es liege ein einheitlicher Versicherungsfall vor, um gem. § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 die Leistung abzulehnen, so trifft ihn hierfür die Darlegungs- und Beweislast.74 Ebenso hat er sie dann zu schultern, wenn er einen einheitlichen Versicherungsfall behauptet, um damit zu begründen, dass der Versicherungsfall bereits innerhalb der Wartezeit oder anderweitig in vorversicherter Zeit begonnen hat.75 Da der VN vom VR weder die Freistellung von Kosten verlangen kann, die erst in der 48 Zukunft anfallen, noch eine Deckungszusage, die auf die Zukunft gerichtet ist (dazu auch oben Rn. 9), kommt eine Feststellungsklage diesbezüglich ebenfalls nicht in Betracht.76 Etwas anderes gilt aber für den Fall, dass zwischen VN und VR bereits zum Zeitpunkt, in dem die Klage erhoben wird, ein Rechtsverhältnis besteht, das als Grundlage für Ansprüche taugt. Dann ist das Begehren des Klägers nicht auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet, so-

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70

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK Rn. 28; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 204 Rn. 13f. BGH 10.7.1996 VersR 1996 1224; LG Bielefeld 25.6.1980 VersR 1981 451; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK Rn. 29; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 113; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK Rn. 13. OLG Köln 11.3.1998 VersR 1999 478; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK Rn. 49. OLG Hamm 15.3.1972 VersR 1972 777; KG 21.9.1999 RuS 2000 120, 122; Bach/Moser/ Kalis § 1 MB/KK Rn. 113.

73 74

75 76

BGH 29.5.1991 VersR 1991 987; OLG Düsseldorf 22.12.1999 RuS 2000 429. OLG Hamm 11.9.2015 RuS 2016 247; LG Nürnberg-Fürth 11.2.2015, 2 S 3066/14 (juris); Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 197. OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953. OLG Karlsruhe 20.4.2007 VersR 2008 339; LG Köln 23.1.2008 VersR 2008 774; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK Rn. 29; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 144.

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§2

Kap. 8 Krankenversicherung

dass eine Feststellungsklage zulässig ist. Voraussetzung dafür ist allerdings weiterhin, dass der klagende VN ein Feststellungsinteresse dahingehend besitzt, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und endgültige Lösung des Streits über die Erstattungspflicht des VR zu erwarten ist.77 Dazu muss bei stationärer Behandlung ein konkreter Behandlungsplan vorgelegt werden.78 Vertragliche Einwendungen des VR aus anderen Gesichtspunkten müssen durch den Feststellungsantrag aber unberührt bleiben. Siehe im Übrigen § 192 Abs. 8 VVG (unter § 192 VVG Rn. 144ff.).

49

Der VR kann grds. nicht im Wege einer einstweiligen Verfügung verpflichtet werden, die Kostenübernahme zu erklären.79 Dies würde dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung widersprechen. Zudem wäre die einstweilige Verfügung eine Leistungsverfügung mit Befriedigungscharakter, was generell unzulässig ist. Eine einstwillige Verfügung ist aber ausnahmsweise zulässig, wenn eine sofortige Erklärung der Kostenübernahme durch den VR in einer akuten Notlage erforderlich ist, um schwerwiegende Nachteile und Schäden für Gesundheit, Leib und Leben abzuwenden.80 Dies setzt voraus, dass der VN die Kosten nicht zu tragen vermag und die Behandler deshalb dringend erforderliche Behandlungen nicht durchführen können. Am Verfügungsgrund kann es fehlen, wenn der VN die Möglichkeit nicht genutzt hat, sich bei seinem VR oder einem anderen Krankenversicherer im Basistarif zu versichern.81 Das gleiche gilt, wenn der VN Anspruch auf Sozialleistungen hat, die es ihm erlauben, sich behandeln zu lassen.82

50

Im Einzelfall kann nach § 485 Abs. 2 ZPO das selbständige Beweisverfahren für die Klärung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung zulässig sein.

51

Der Streitwert hinsichtlich des Bestehens eines Vertrages in der PKV bemisst sich auf das 3,5-fache einer Jahresprämie.83 Angekündigte Leistungsansprüche sind zusätzlich mit 50% ihrer Höhe zu berücksichtigen.84

§2 MB/KK 2009 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungs-

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78

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BGH 8.2.2006 VersR 2006 535; LG Berlin 3.7.2008 VersR 2008 1386; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK Rn. 29; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK Rn. 50; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 145. LG Potsdam 25.11.2008 VersR 2009 491; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/ KK Rn. 50. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK Rn. 30. LG Potsdam 25.11.2008 VersR 2009 491; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KK

418 https://doi.org/10.1515/9783110248821-020

81 82 83 84

Rn. 30; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 1 MB/KK Rn. 50; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/ KK Rn. 146. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/ KK Rn. 30. OLG Düsseldorf 15.5.2012 VersR 2012 1378; OLG Koblenz 3.2.2012 VersR 2013 449. BGH 15.10.2008 VersR 2009 562; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 147. BGH 9.11.2011 VersR 2012 336.

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§2

MB/KK 2009 Beginn des Versicherungsschutzes

pflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.

Übersicht Rn. I. Begrifflichkeit . . . . . . . . . . . . . II. Beginn des materiellen Versicherungsschutzes (Absatz 1 Satz 1) . . . . . . . . III. Versicherungsfälle vor materiellem Versicherungsbeginn (Absatz 1 Satz 2) .

1 2 10

Rn. IV. Karenzzeit (Absatz 1 Satz 3) . . . . . V. Vertragsänderungen (Absatz 1 Satz 4) VI. Kindernachversicherung (Absätze 2 und 3) . . . . . . . . . . . . . . . . VII. Beweislast . . . . . . . . . . . . . .

. .

12 13

. .

14 18

I. Begrifflichkeit Auch in der Krankheitskostenversicherung gilt der dreifache Begriff des Beginns aus 1 dem allgemeinen Versicherungsvertragsrecht. Der formelle Versicherungsbeginn bezeichnet den Zeitpunkt des Vertragsschlusses, also denjenigen Zeitpunkt, zu dem die vertragsrechtliche Bindung der Parteien aneinander beginnt. Der technische Versicherungsbeginn ist der Zeitpunkt, ab dem nach dem Versicherungsschein die geschuldete Prämie zu zahlen ist. Des Weiteren bemessen sich etwaige Wartezeiten (§ 3 Abs. 1 MB/KK 2009), das Eintrittsalter des VN, das Versicherungsjahr (§ 8 MB/KK 2009) sowie Kündigungsmöglichkeiten und -fristen (§§ 13, 24 MB/KK 2009) nach dem technischen Versicherungsbeginn.1 Unter dem materiellen Versicherungsbeginn ist derjenige Zeitpunkt zu verstehen, ab dem der VR die vereinbarte Gefahr trägt, also bei Eintritt eines Versicherungsfalles die Versicherungsleistungen zu erbringen hat.

II. Beginn des materiellen Versicherungsschutzes (Absatz 1 Satz 1) § 2 MB/KK 2009 betrifft die materielle Versicherungsdauer der Krankheitskosten- 2 deckung. Absatz 1 knüpft den Beginn des materiellen Versicherungsschutzes, also der Gefahrtragung durch den VR, dem Wortlaut nach an zwei Bedingungen, die kumulativ vorliegen müssen: den Abschluss des Versicherungsvertrags und den Ablauf von Wartezeiten, falls solche vereinbart sind. Hinzu kommt die Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit im maßgeblichen Tarif. In der Krankenversicherung sehen viele Tarife Voraus-

1

Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 2 MB/ KK 2009 Rn. 1; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 4.

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§2

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setzungen für die Versicherungsfähigkeit vor, etwa die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe (z.B. Ärzte oder Beamte) oder ein bestimmtes Höchstalter bei Versicherungsbeginn. Auch an einen bestimmten Lebensmittelpunkt des VN ließe sich denken. Ist der VN bei Vertragsschluss zunächst versicherungsfähig, fällt diese Eigenschaft aber während der Laufzeit des Vertrages weg, ist er unter Wahrung der erworbenen Rechte in einen passenden Tarif zu übernehmen. In diesem Fall entfällt die Geschäftsgrundlage für den ursprünglichen Vertrag mit der Folge der Vertragsanpassung.2 Das gleiche gilt für den Fall, dass die Parteien bei Abschluss des Vertrages irrtümlich annehmen, der VN bzw. eine versicherte Person erfülle die erforderlichen Voraussetzungen zur Aufnahme in einen bestimmten Tarif, obwohl der aufgenommenen Person die Versicherungsfähigkeit tatsächlich von Anfang an fehlt. Auch dann liegt eine Störung der Geschäftsgrundlage vor. Der Versicherungsvertrag ist in dieser Konstellation ex tunc anzupassen.3 Wartezeiten entfallen bei Neugeborenen (§ 2 Abs. 2 MB/KK 2009), Unfällen (§ 3 Abs. 2 MB/KK 2009), für mitversicherte Ehegatten (§ 3 Abs. 2 MB/KK 2009), bei einem Erlass von Wartezeiten (§ 3 Abs. 4 MB/KK 2009) und bei einer sog. Übertrittsversicherung (§ 3 Abs. 5 MB/KK 2009). Ist der VN aus einer gesetzlichen oder privaten Krankheitskostenversicherung ausgeschieden, ist im Hinblick auf etwaige Wartezeiten die Sonderregel des § 197 Abs. 2 VVG zu beachten. Liegt eine der in Absatz 1 genannten Voraussetzungen nicht vor, ist der VR nicht zur Leistung verpflichtet. Da es sich jeweils um eine Anspruchsvoraussetzung handelt, ist der VN beweispflichtig (siehe auch unten Rn. 18). § 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 schließt eine Rückwärtsversicherung i.S.d. § 2 VVG, also einen materiellen Versicherungsbeginn vor Abschluss des Versicherungsvertrages, dem Grunde nach aus.4 Da die Regel ihres Charakters als Musterbedingung wegen disponibel ist, können die Parteien aber etwas anderes vereinbaren. An eine solche Vereinbarung sind hohe Anforderungen zu stellen. Allein die Rückdatierung des technischen Versicherungsbeginns führt nicht zu einer Rückwärtsversicherung.5 Eine solche Rückdatierung hat allein den Zweck, den VN in den Genuss einer günstigeren Risikoeinstufung aufgrund geringeren Lebensalters zu bringen oder Wartezeiten für Ansprüche auf bestimmte Versicherungsleistungen abzukürzen.6 Zudem sind die aufsichtsrechtlich bedingten Grenzen einer Rückwärtsdeckung zu bedenken. Wissen beide Parteien, dass zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, handelt es sich nach dem Willen des historischen Gesetzgebers7 nicht um ein Versicherungsgeschäft, sondern um ein Finanzierungsgeschäft, das Versicherungsunternehmen nach § 15 Abs. 1 VAG in dieser Form nicht betreiben dürfen.8 Eine entsprechende Vereinbarung ist folglich nicht zulässig. Dass § 2 VVG zur Disposition der Parteien steht, bewirkt keinen Unterschied, da das Aufsichtsrecht den Parteien durch § 15 VAG verbietet, aus den Grenzen des Versicherungsvertrags heraus zu kontrahieren. Das betrifft etwa Fälle, in denen der VR noch Deckung verspricht, wenn der VN vor

2

3 4

LG Stuttgart 19.9.2018 RuS 2018 602 Rn. 24; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 27; Wilmes/ Müller-Frank VersR 1990 351. LG Stuttgart 19.9.2018 RuS 2018 602 Rn. 23; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 28. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/ KK 2009 Rn. 1.

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OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945; Prölss/ Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 2. BGH 2.3.1982 VersR 1982 841; Prölss/Martin/ Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 2; Staudinger/Halm/ Wendt/Baumhackel § 2 MB/KK 2009 Rn. 5. Mot. S. 101. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 15 Rn. 26.

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§2

Abgabe seiner Vertragserklärung bereits einen Heil- und Kostenplan vorliegen hat. Eine Ausnahme von den aufsichtsrechtlichen Grenzen der Rückwärtsdeckung, die § 15 VAG zieht, gilt lediglich für Fälle der Kindernachversicherung. Hier durchbricht die ausdrückliche gesetzliche Anordnung in § 198 VVG das Verbot der Deckung beiderseitig bekannter Fälle der Vorvertraglichkeit (näher § 198 VVG Rn. 12). Der materielle Versicherungsbeginn in der Krankheitskostenversicherung hängt nach 8 § 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 – anders als nach den Bedingungswerken vor den MB/KK 76 – nicht mehr von der Zahlung der Erstprämie ab. Das folgt bereits daraus, dass die Zahlung heute in den Musterbedingungen nicht mehr als Voraussetzung benannt wird. Die allgemeine Vorschrift des § 37 Abs. 2 VVG, nach welcher der VN bei Nichtzahlung der Erstprämie leistungsfrei wird, ist damit zugunsten des VN abbedungen.9 Das hat seinen Grund darin, dass die Unternehmen der PKV die Prämien ganz überwiegend per Lastschriftverfahren einziehen, so dass es unbillig erschien, dem VN das Risiko des rechtzeitigen Zahlungseingangs beim VR aufzuerlegen.10 Tritt der Versicherungsfall ein und hat der VN die Erstprämie bis dahin nicht entrichtet, kann der VR einen entsprechenden Betrag von der Versicherungsleistung einbehalten. Die Folgen der Nichtzahlung der Erstprämie ergeben sich aus § 193 Abs. 6 VVG, wenn es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine solche handelt, mit welcher der VN seine Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 VVG erfüllt. Die Einzelheiten regelt § 8 Abs. 6 und 7 MB/KK 2009 (siehe § 8 MB/KK 2009 Rn. 37ff.). Die Regelungen über die Folgen der Nichtzahlung einer Folgeprämie aus § 38 VVG bleiben von § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 unberührt. Vereinbaren die Parteien, dass Kostenersatz für die Behandlung von Erkrankungen, die 9 nach dem Versicherungsvertrag grds. vom Versicherungsschutz ausgenommen worden sind, geleistet werden soll, wenn der VN bis zum Ablauf eines vereinbarten Zeitraums beschwerdefrei bleibt, so hat der VN einen Anspruch auf den Wiedereinschluss der unversicherten Risiken. Der VR kann im Bedingungswerk allerdings vorsehen, dass für einen Wiedereinschluss ein Antrag des VN erforderlich ist, da es sich dann bei dem Wiedereinschluss um einen Änderungsvertrag handelt, der nach den allgemeinen Regeln des BGB nur dann zustande kommt, wenn die eine Partei dies beantragt und die andere Partei hiermit einverstanden ist.11 Ist der Antrag weiterhin fristgebunden, so handelt es sich bei dieser Frist nicht um eine Notfrist. Der VN kann den Antrag folglich auch nach Fristablauf noch erfolgreich stellen.12 Ist lediglich ein Zeitraum vereinbart, in welchem die versicherte Person beschwerdefrei bleiben muss, ohne dass zugleich das Antragsrecht des VN zeitlich beschränkt wird, muss dieser Beschwerden, die nach Ende des vereinbarten Zeitraums der Beschwerdefreiheit einsetzen, dem VR nicht melden.13

III. Versicherungsfälle vor materiellem Versicherungsbeginn (Absatz 1 Satz 2) Nach Absatz 1 Satz 2 ist der VR für solche Versicherungsfälle nicht zur Leistung ver- 10 pflichtet, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Dabei handelt es sich

9 10 11

Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 36; Prölss/ Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 3. Dazu auch Heid/Schmidt VersR 1981 711, 712. AG Köln 25.10.1985 VersR 1987 401, 402; a.A. wohl Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK

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2009 Rn. 5 (in jedem Fall Anspruch des VN). Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 5. LG Braunschweig 31.7.1985 VersR 1987 301.

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um eine primäre Risikobegrenzung in der Zeit.14 Maßgeblich ist der Beginn des Versicherungsfalles,15 der in der privaten Krankenversicherung regelmäßig ein gedehnter ist. Liegt der Beginn vor dem versicherten Zeitraum, ist der VR für den Versicherungsfall insgesamt leistungsfrei. Der Versicherungsfall beginnt zum Zeitpunkt des Beginns der Heilbehandlung, d.h. der ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dazu gehört nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (siehe auch § 192 VVG Rn. 35).16 Wäre dem nicht so, bestünde Missbrauchsgefahr. Der VN könnte etwa zunächst eine ärztliche Diagnose und Beratung über mögliche Behandlungsformen einholen und im Anschluss daran eine passgenaue Krankenversicherung abschließen, um dann nach Ablauf der vertraglich bedungenen Wartezeit die eigentliche Heilbehandlung in Anspruch zu nehmen und dafür Versicherungsschutz zu genießen. Auch bei Verträgen, die nur Deckung für stationäre Heilbehandlungen gewähren, 11 beginnt der Versicherungsfall mit der ersten ambulanten Heilbehandlung.17 Wenn im Rahmen der Zahnzusatzversicherung in Ansehung der Behandlung einzelner Zähne (etwa im Oberkiefer) Vorvertraglichkeit i.S.v. § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 vorliegt, kann dennoch eine Leistungspflicht des VR für andere Bereiche des Gebisses (etwa im Unterkiefer) bestehen.

IV. Karenzzeit (Absatz 1 Satz 3) 12

Satz 3 bestimmt, dass Versicherungsfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages eintreten, nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind, der in die Zeit vor dem Versicherungsbeginn oder in eine Wartezeit fällt. Damit sind zwei verschiedene Konstellationen angesprochen: dass der formelle Versicherungsbeginn vor dem technischen liegt (1. Fall) oder dass der formelle Versicherungsbeginn vor dem Ablauf einer Wartefrist liegt (2. Fall) und dass jeweils ein Versicherungsfall zwischen dem formellen Versicherungsbeginn und dem zweiten Ereignis eintritt. Gäbe es die Bestimmung des Satzes 3 nicht, wäre der VR in beiden Fällen nach der Grundregel der Sätze 1 und 2 insgesamt leistungsfrei. Da dies für den VN, der zum Zeitpunkt, in dem der Versicherungsfall eintritt, bereits rechtswirksam einen Versicherungsvertrag abgeschlossen hat, eine Härte darstellen würde,18 bestimmt Satz 3 als Ausnahme, dass der VR nicht insgesamt von der Leistung frei wird, sondern nur bezüglich derjenigen Aufwendungen, die vor Beginn des Versicherungsschutzes angefallen sind.

14 15

Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 38. OLG Köln 13.10.2013 VersR 2014 1200; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 38; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 2 MB/KK 2009 Rn. 7.

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BGH 17.12.2014 RuS 2015 142; OLG Hamm 11.9.2015 RuS 2016 247. Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 43. So auch Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 44.

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V. Vertragsänderungen (Absatz 1 Satz 4) Absatz 1 Satz 4, der seit den MB/KK 94 unverändert Bestandteil des Musterbedin- 13 gungswerks ist, stellt klar, dass bei einer Erweiterung des Versicherungsschutzes die Bestimmungen der Sätze 1 bis 3 über Neuabschlüsse nur für den hinzukommenden Teil gelten. Das betrifft Fälle der Erstreckung des Versicherungsschutzes auf Risiken, die bisher nicht versichert waren, oder des Wechsels nach § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG in einen Tarif, der höhere oder umfassendere Leistungen bietet als der Ausgangstarif. Zu beachten ist, dass der VR hinsichtlich der Mehrleistungen einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen und auch eine Wartezeit festlegen kann (dazu § 204 Rn. 39ff.).

VI. Kindernachversicherung (Absätze 2 und 3) § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 entspricht § 198 Abs. 1 VVG. Anders als dort ist nicht von 14 einem „Antrag“ auf Versicherung des Neugeborenen die Rede, sondern bloß von einer „Anmeldung“. Das ist aber eine zutreffende Auslegung des Gesetzesrechts, da § 198 Abs. 1 VVG ein Gestaltungsrecht des versicherten Elternteils regelt (dazu § 198 VVG Rn. 10). Mit der Festlegung in § 2 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, dass Neugeborene nur dann in den Versicherungsschutz eines ihrer Elternteile mit einbezogen werden können, wenn dieser bereits zuvor für den Mindestzeitraum von drei Monaten bei dem VR versichert war, macht das Musterbedingungswerk Gebrauch von der Möglichkeit des § 198 Abs. 3 VVG, nach dem eine solche Mindestversicherungsdauer zur Bedingung für die Nachversicherung gemacht werden kann. Der sprachliche Zusatz „am Tage der Geburt“, der sich in § 198 Abs. 3 VVG nicht findet, füllt das insoweit nicht ganz klare Gesetzesrecht sinngemäß aus. Die Abweichung ist daher unschädlich.19 Entscheidend ist der Tag der tatsächlichen Geburt, nicht der errechnete Geburtstermin.20 Maßgeblicher Elternteil ist derjenige, in dessen Versicherungsschutz das Neugeborene oder das Adoptivkind einbezogen werden soll (näher § 198 VVG Rn. 30). Anders als in den älteren Musterbedingungen (noch § 2 Abs. 2 MB/KK 94) ist in den MB/KK 2009 nicht mehr vorgesehen, dass sich die Pflicht zur Prämienzahlung auf den „ersten des Geburtsmonats“ zurückwirkt, sich also auf den gesamten Geburtsmonat erstreckt. Das wäre nach der heutigen Gesetzesfassung des § 198 Abs. 1 VVG nach § 208 Satz 1 VVG unwirksam.21 Der VR hat nach dem geltenden Bedingungswerk die Prämie taggenau ab dem Zeitpunkt der Geburt zu berechnen. Hat der VR gegenüber dem maßgeblichen versicherten Elternteil auf eine Wartezeit 15 verzichtet, ist darin nicht zugleich ein Verzicht auf die Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 zu sehen.22 § 2 Abs. 3 MB/KK 2009 gibt § 198 Abs. 2 VVG im Bedingungswerk wieder. Um dem 16 erheblichen subjektiven Risiko durch die Nachversicherung von Adoptivkindern bis zur Volljährigkeit Rechnung zu tragen, kann der VR nach Satz 2 in Übereinstimmung mit § 198

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Ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/KK Rn. 2. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/KK Rn. 2; Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 8.

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Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 48; Prölss/ Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 8. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Prölss/ Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 7.

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§2

Kap. 8 Krankenversicherung

Abs. 2 Satz 2 VVG – anders als bei leiblichen Kindern – einen Risikozuschlag bis zur maximalen Höhe eines Monatsbeitrags erheben. Entgegen dem unklaren Wortlaut des Bedingungs- und Gesetzeswerks („Vereinbarung“) ist dem VR beim Vorliegen einer erhöhten Gefahr ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht gemäß §§ 315, 316 BGB zuzubilligen (siehe näher § 198 Rn. 24).23 Der VR kann daher den Risikozuschlag von sich aus verlangen, ohne mit dem VN Rücksprache halten oder mit diesem zu einer Übereinkunft kommen zu müssen. Auch die weiteren sprachlichen Abweichungen vom Gesetzesrecht („erhöhtes Risiko“ 17 statt „höhere Gefahr“) sind materiell unerheblich (siehe auch § 198 VVG Rn. 23). Unterhalb der Maximalschwelle von einem Monatsbeitrag kann der VR Zuschläge grds. frei festlegen. Er muss sich dabei allerdings wegen des aufsichtsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatzes aus § 146 Abs. 2 VAG an der bei ihm üblichen Praxis orientieren. Zudem muss der Zuschlag risikoorientiert sein, also im Vergleich zu dem subjektiven Risiko, welches das adoptierte Kind einbringt, angemessen erscheinen.24

VII. Beweislast 18

Grundsätzlich hat der VN darzulegen und zu beweisen, dass ein bedingungsgemäßer Versicherungsfall innerhalb des versicherten Zeitraums eingetreten ist.25 Eine Ausnahme von diesem Grundsatz muss man aber für den Fall annehmen, dass bei einem gedehnten Versicherungsfall ein Teil außerhalb des versicherten Zeitraums liegt, ein anderer aber innerhalb. Durch die Fassung des § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 im Musterbedingungswerk wird deutlich, dass der VR beide Teile als Versicherungsfall versteht und sich daher selbst die Beweislast dafür auferlegt hat, dass der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen hat (Einwand der Vorvertraglichkeit).26

23

24 25

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 52; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 9; Wriede VersR 1994 251, 253. Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 9. OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; LG Nürnberg-Fürth 25.7.2013 RuS 2014 514; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 38; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/KK Rn. 1; a.A. LG Leipzig 29.11.2007 VersR 2008 526; Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK Rn. 4.

424

26

OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; OLG Hamm 11.9.2015 RuS 2016 247; OLG Karlsruhe 27.6.2013 VersR 2013 1252; LG Nürnberg-Fürth 25.7.2013 RuS 2014 514; Bach/ Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 40; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/KK 2009 Rn. 1; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 2 MB/KK 2009 Rn. 7; van Bühren/Commer Hdb § 17 Rn. 355; a.A. Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 4.

Oliver Brand

§3

MB/KK 2009 Wartezeiten

§3 MB/KK 2009 Wartezeiten (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen; b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

Übersicht Rn. A. B. I. II.

Sinn und Zweck der Klausel . . . . Inhalt der Klausel . . . . . . . . . Beginn der Wartezeiten . . . . . . . Wartezeiten . . . . . . . . . . . . 1. allgemeine Wartezeiten . . . . . . 2. besondere Wartezeiten . . . . . . 3. zusätzliche vertragliche Regelungen 4. weitere gesetzliche Regelungen . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

1 2 2 3 3 4 5 6

Rn. III. Entfall von Wartezeiten . . . . 1. Unfälle . . . . . . . . . . . 2. Ehegatten und Lebenspartner IV. Übertrittsversicherung . . . . . V. Vertragsänderungen . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

7 7 8 9 10

A. Sinn und Zweck der Klausel Das VVG enthält keine unmittelbaren Regelungen zur Einschränkung des Versiche- 1 rungsschutzes in zeitlicher Hinsicht durch Wartezeiten. Vielmehr hat der Gesetzgeber in der halbzwingenden (vgl. § 208 S. 1 VVG) Vorschrift des § 197 VVG lediglich Höchstgrenzen für Wartezeiten festgelegt sowie Anrechnungsregelungen geschaffen. Voraussetzung für die zeitliche Einschränkung des Versicherungsschutzes durch Wartezeiten ist daher stets, dass diese im konkreten Vertrag vereinbart sind. Sinn und Zweck von § 3 Abs. 1 MB/KK ist vor diesem Hintergrund die vertragliche Vereinbarung der Wartezeiten. Dabei entsprechen die

Arno Schubach https://doi.org/10.1515/9783110248821-021

425

§3

Kap. 8 Krankenversicherung

geregelten Wartezeiten den nach § 197 Abs. 1 VVG vorgesehenen Höchstgrenzen. Dem liegt historisch zugrunde, dass der Gesetzgeber mit der erstmaligen Einführung von Regelungen zum erlaubten Umfang von Wartezeiten in 1994 in § 178c VVG a.F. keine neue Rechtslage schaffen wollte, sondern als gesetzliche Höchstgrenzen die Fristen übernommen hat, die in den § 3 MB/KK 76 geregelt waren. Im Übrigen regelt § 3 MB/KK Fälle, in denen Wartezeiten entfallen, sowie die von § 197 Abs. 2 VVG vorgeschriebene Anrechnung von Wartezeiten („Übertrittsversicherung“). Zu Bedeutung und Rechtsnatur von Wartezeiten sowie die im Zusammenhang mit diesen bestehenden grundlegenden rechtlichen Fragen siehe die Kommentierung zu § 197 VVG.

B. Inhalt der Klausel I. Beginn der Wartezeiten 2

§ 3 Abs. 1 MB/KK regelt, ab wann die Wartezeiten zu laufen beginnen. Danach wird die Wartezeit ab dem Versicherungsbeginn berechnet. Insoweit ergänzt die Klausel § 197 VVG, der keine Regelung zum Fristbeginn enthält. Die Wartezeit wird grundsätzlich ab dem im Versicherungsschein dokumentierten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn) berechnet, der nicht zwangsläufig dem Zeitpunkt des Vertragsschlusses entspricht, sondern sowohl vor als auch nach diesem liegen kann.1 Wird ein technischer Versicherungsbeginn vereinbart, der vor dem Vertragsschluss liegt, so liegt eine Rückwärtsversicherung vor, die faktisch zu einer Verkürzung, gegebenenfalls auch zu einem Entfall der Wartezeit führt.2 Zu beachten ist in diesen Fällen allerdings auch § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK, der regelt, dass nur Versicherungsfälle versichert sind, die nach Vertragsschluss eintreten.

II. Wartezeiten 1. allgemeine Wartezeiten

3

§ 3 Abs. 2 MB/KK bestimmt, dass eine allgemeine Wartezeit von drei Monaten vereinbart ist. 2. besondere Wartezeiten

4

§ 3 Abs. 3 MB/KK regelt, dass für bestimmte Behandlungen, nämlich Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie eine besondere Wartezeit von 8 Monaten gilt. 3. zusätzliche vertragliche Regelungen

5

§ 3 Abs. 4 MB/KK sieht vor, dass der VR in seinen Tarifbedingungen regeln kann, dass die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Dem liegt zugrunde, dass durch ein

1

BGH 4.3.1976 VersR 1976 851; 25.1.1978 VersR 1978 362.

426

2

BGH 25.1.1978 VersR 1978 362.

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MB/KK 2009 Wartezeiten

§3

solches ärztliches Zeugnis der Gesundheitszustand überprüft wird und damit das objektive und subjektive Risiko besser beurteilt werden kann. Grundsätzlich können VR auch darüber hinaus zusätzliche Regelungen zum vollständigen oder teilweisen Entfall von Wartezeiten vorsehen. Möglich ist auch, dass VR in solchen Regelungen auf Wartezeiten ganz verzichten. 4. weitere gesetzliche Regelungen Der Gesetzgeber hat für weitere Sonderfälle den Entfall von Wartezeiten angeordnet, 6 nämlich bei der Fortsetzung der befristeten Krankentagegeldversicherung (§ 196 Abs. 1 Satz 4 VVG), der Kindernachversicherung (§ 198 Abs. 1 Satz 1 VVG) und der Änderung der Versicherung des Beihilfeberechtigten, wenn sich der Beihilfebemessungssatz ändert oder der Beihilfeanspruch entfällt (§ 199 Abs. 2 Satz 2 VVG).

III. Entfall von Wartezeiten 1. Unfälle Gemäß § 3 Abs. 2 MB/KK entfällt grundsätzlich die allgemeine Wartezeit bei Unfällen. 7 Hintergrund ist, dass Sinn und Zweck der Vereinbarung von Wartezeiten keine Geltung für Unfälle erfordern, da diese in der Regel völlig unabhängig vom Gesundheitszustand des Versicherten bei technischem Versicherungsbeginn eintreten, also insoweit kein besonderes objektives oder subjektives Risiko besteht.3 Teilweise wird bereits der gesetzlichen Regelung des § 197 VVG entnommen, dass eine Geltung von Wartezeiten für Unfallfolgen generell ausgeschlossen ist.4 Für die allgemeine Wartezeit ist dies wegen der ausdrücklichen Regelung des Entfalls in § 3 Abs. 2 MB/KK ohne Bedeutung. Demgegenüber sehen die MB/ KK aber keinen Entfall der besonderen Wartezeiten bei Unfällen vor. Ein solcher lässt sich, mögen auch Sinn und Zweck der Wartezeiten für einen Entfall bei Unfällen in Bezug auf besondere Wartezeiten sprechen,5 § 197 VVG weder ausdrücklich noch im Wege der Auslegung entnehmen. Hierfür spricht insbesondere, dass der Gesetzgeber bei der Einführung von Regelungen zum erlaubten Umfang von Wartezeiten in 1994 in § 178c VVG a.F. keine neue Rechtslage schaffen wollte, sondern sich an den Regelungen in § 3 MB/KK 76 orientiert hat, die ebenfalls keinen Entfall der besonderen Wartezeiten für Unfälle vorgesehen haben. Der Gesetzgeber hat dies als mit Sinn und Zweck von Wartezeiten vereinbar angesehen und gerade davon abgesehen, halbzwingend (siehe § 208 S. 1 VVG) vorzuschreiben, dass Wartezeiten grundsätzlich nicht für Unfälle gelten. 2. Ehegatten und Lebenspartner § 3 Abs. 2 MB/KK regelt einen besonderen Fall des Entfalls der allgemeinen Wartezeit 8 für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz. Voraussetzung hierfür ist, dass der andere Partner bereits mindestens seit drei Monaten bei dem Krankenversicherer versichert ist und der Antrag auf Versicherung des Ehegatten oder

3 4

Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 7. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 7 (streitig).

5

Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7 (einen grundsätzlichen Ausschluss aller Wartezeiten bei Unfällen durch § 197 VVG annehmend).

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427

§4

Kap. 8 Krankenversicherung

Lebenspartners innerhalb von zwei Monaten nach der Eheschließung bzw. der Eintragung der Lebenspartnerschaft beim VR gestellt wird. Die Wartezeiten entfallen allerdings nur insoweit, als die Versicherung des Ehegatten oder Lebenspartners gleichartig ist. Ist dies nicht der Fall, so dürfte eine gesteigerte Beratungspflicht des Versicherers bzw. Versicherungsvermittlers bestehen.

IV. Übertrittsversicherung 9

§ 3 Abs. 5 MB/KK setzt die Regelung in § 197 Abs. 2 VVG um.6 Rechtlich führt dies nicht zu einem Verzicht auf die Wartezeit, sondern zu einer Rückwärtsversicherung.7 Hierdurch werden allerdings Deckungslücken nicht vollständig ausgeschlossen. So bleibt es dabei, dass Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten sind, gemäß § 2 Abs. 1 S. 2 MB/KK nicht versichert sind.8

V. Vertragsänderung 10

§ 3 Abs. 6 MB/KK stellt klar, dass bei Vertragsänderungen, durch welche der Versicherungsschutz erweitert wird, die Wartezeitregelungen erneut gelten. Dies gilt stets für den zum Versicherungsschutz hinzukommenden Teil, auch wenn im Rahmen der Vertragsänderungen anderweitig eine Reduzierung des Umfanges des Versicherungsschutzes erfolgt. Die Regelung ist AGB-rechtlich nicht zu beanstanden.9

§4 MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (5) 1Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen

6 7

Zu den Einzelheiten der Regelung siehe die Kommentierung zu § 197 VVG Rn. 13f. Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KK Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 12.

428 https://doi.org/10.1515/9783110248821-022

8 9

Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KK Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 12. OLG Hamm 20.2.1998 VersR 1999 478; Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KK, Rn. 7.

Oliver Brand

§4

MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. 2Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. (6) 1Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. 2Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (7) 1Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. 2Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. 3Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. 4Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. 5 Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (8) 1Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. 2Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. 4Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. 5Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Schrifttum Berst Die Kosten der stationären Psychiatrie und Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung, VersR 2007 1172; Dreher Die ärztliche Berufsausübung in Gesellschaften und § 4 Abs. 2 S. 1 MB/KK, VersR 1995 245; Egger Hilfsmittel – Erstattungsprobleme in der privaten Krankenversicherung, RuS 2011 104; Petzold Zur tariflichen Begrenzung der Heilmittelkosten, VersR 2015 1244; Rauscher Rechtsfragen zur Erstattung von Heilpraktikerleistungen, VersR 2016 217; Zuck Das Recht der anthroposophischen Medizin (2007).

Übersicht Rn. A. Grundlagen . . . . . . . . . . . . B. Art und Höhe der Versicherungsleistungen (Absatz 1) . . . . . . . . . C. Freie Arztwahl (Absatz 2) . . . . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . II. Approbation und Niederlassung . . III. Weitere Voraussetzungen . . . . . . IV. Beweislast . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

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1 2 5 5 7 12 13

Rn. V. Leistungen von Heilpraktikern (Satz 2) VI. Psychotherapeutische Leistungen . . . D. Verordnung und Bezug von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (Absatz 3) . . . I. Überblick . . . . . . . . . . . . . . II. Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . III. Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . IV. Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . .

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14 17

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22 22 23 28 30

429

§4

Kap. 8 Krankenversicherung Rn.

E. Stationäre Heilbehandlung, freie Krankenhauswahl (Absatz 4) . . . . . I. Anforderungen an das Krankenhaus . II. Medizinische Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung . . . . . . . . III. Vorherige Klärung der Kostentragung . IV. Beweisfragen . . . . . . . . . . . . F. Gemischte Anstalten (Absatz 5) . . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . II. Merkmale einer gemischten Einrichtung 1. Bedeutung des Internetauftritts der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . 2. Weitere Kriterien . . . . . . . . . 3. Maßgeblicher Zeitpunkt . . . . . . III. Zusage des VR . . . . . . . . . . . . IV. Ausschluss der Berufung auf § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 2009 . . . . . . V. Beweisfragen . . . . . . . . . . . . VI. TBC-Heilstätten (Satz 2) . . . . . . .

. .

35 36

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41 42 44 45 45 49

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53 55 58 59

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63 64 65

Rn. G. Leistungen für Methoden und Arzneimittel außerhalb der Schulmedizin (Absatz 6) . . . . . . . . . . . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . II. Überwiegende anerkannte Methoden der Schulmedizin (Satz 1) . . . . . . III. Alternative Heilmethoden (Satz 2) . 1. Grundsätzliche Voraussetzungen des Kostenersatzes . . . . . . . . 2. Unheilbare und unerforschte Krankheiten . . . . . . . . . . 3. Kürzungsbefugnis des VR . . . . IV. Beweisfragen . . . . . . . . . . . H. Auskunft zum Umfang des Versicherungsschutzes (Absatz 7) . . . . . . I. Auskunft zu Gutachten und Stellungnahmen (Absatz 8) . . . . . . . . .

. . . .

67 67

. . . .

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71

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79

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80

A. Grundlagen 1

§ 4 MB/KK 2009 führt § 1 MB/KK 2009 näher aus, der Versicherungsfall definiert und den Gegenstand des Versicherungsschutzes in der Krankheitskosten- und der Krankenhaustagegeldversicherung in Anlehnung an § 192 Abs. 1, 3 und 4 VVG abstrakt beschreibt. § 4 MB/KK 2009 legt, darauf aufbauend, den konkreten Umfang der Leistungspflicht des VR fest. Wesensbestimmend für das (auch werbliche) Selbstverständnis der PKV ist der Grundsatz der freien Wahl des Behandlers und des Krankenhauses in § 4 Abs. 2 und 4 MB/KK 2009.

B. Art und Höhe der Versicherungsleistungen (Absatz 1) 2

§ 4 Abs. 1 MB/KK 2009 stellt in Übereinstimmung mit § 1 Abs. 3 MB/KK 2009 nochmals klar, dass sich die Art und die Höhe der Versicherungsleistungen aus dem jeweils vereinbarten Tarif und den dazugehörigen konkreten Tarifbedingungen des VR ergeben. Diese können von den Musterbedingungen des PKV-Verbandes im Einzelfall abweichen und dabei sowohl Erweiterungen als auch Einschränkungen des Deckungsschutzes enthalten. Üblich sind durchaus auch Tarife, die hohe Selbstbehalte und nur ein sehr eingeschränktes Leistungsversprechen enthalten (Deckungsbeschränkung auf besonders hohe Behandlungskosten). Als AVB werden die Tarifbedingungen ebenso wie die Musterbedingungen mit dem Vertragsschluss Vertragsinhalt.1 Sie unterliegen – nach erfolgter Auslegung – der Einbeziehungs- und Inhaltskontrolle nach §§ 305ff. BGB nach den allgemeinen Regeln.2 Abweichungen und Einschränkungen von § 192 VVG und vom Mindestleistungsumfang nach § 193 Abs. 3 VVG sind dabei von besonderem Interesse.

1

OLG Karlsruhe 16.4.1981 VersR 1983 169, 170; LG Aachen 8.12.1987 VersR 1988 1261; LG Stuttgart 25.5.1982 VersR 1983 478f.; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 9.

430

2

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 1.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

Soweit es sich bei den Tarifbedingungen um reine Leistungsbeschreibungen handelt, die 3 Art, Umfang und Güte der geschuldeten Leistung festlegen, unterliegen sie keiner AGBrechtlichen Inhaltskontrolle, Klauseln, die das Hauptleistungsversprechen einschränken, verändern, ausgestalten oder modifizieren, hingegen schon. Angesichts der weiten und offenen Formulierung des § 1 MB/KK 2009 muss der VN allerdings mit Einschränkungen des Leistungsumfangs rechnen.3 Überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB werden solche jedenfalls nur ganz ausnahmsweise sein. 4 Beispiele für zulässige Leistungseinschränkungen sind: – Beschränkung der Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch die BPflV bzw. das KHEntgG für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte (150%-Klausel)4 – Volle Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch bestimmte (Fach-)Ärzte (sog. Elementartarif)5 – Begrenzung des Erstattungssatzes (auf 50% o. ä.) für Zahnersatzleistungen und Kieferorthopädie6

C. Freie Arztwahl (Absatz 2) I. Grundlagen Absatz 2 Satz 1 belässt versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen appro- 5 bierten Ärzten und Zahnärzten. Das ist ein grundlegender Unterschied zur GKV, in welcher die ärztliche Versorgung auf solche Ärzte beschränkt, die an der „vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung“ nach den §§ 72f. SGB V teilnehmen. Auch im Basistarif der PKV, dessen Leistungsumfang im Wesentlichen demjenigen der GKV entspricht, gilt das Recht der freien Arztwahl nicht, § 4 Abs. 2 MB/BT 2009. Der Rechtsnatur nach handelt es sich bei Absatz 2 um eine primäre Risikobegrenzung in 6 Form einer Leistungsvoraussetzung, der Approbation und Niederlassung, nicht um eine Obliegenheit des VN, nur entsprechende Behandler aufzusuchen.7 Diese Leistungsbegrenzung soll – auch im Interesse der Patienten – die Behandlungsqualität sichern.8 Insbes. aufgrund der mit der Niederlassung verbundenen berufsrechtlichen Pflichten (vgl. § 17 Abs. 2 MBO-Ä) kann man davon ausgehen, dass die Diagnostik und die Therapie in der Regel nach den anerkannten Behandlungsmethoden der medizinischen Wissenschaft ausgelegt sind. Von Rechtsprechung9 und Schrifttum10 wird § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 zu Recht als wirksam angesehen. Da es sich bei der Klausel um eine Leistungsvoraussetzung und

3 4 5 6 7

Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 3. BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210, 1211. BGH 18.2.2009 VersR 2009 623, 624f. OLG Hamm 25.3.2015 NJW-RR 2016 40f.; 13.11.2015 NJOZ 2016 733 Rn. 61f. BGH 30.11.1977 VersR 1978 267, 268; OLG Karlsruhe 1.4.1993 VersR 1994 1459, 1460; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 4; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 32; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 46; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 15.

8

9 10

OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345, 346; KG 28.2.2003 VersR 2004 185; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 33; MünchKoVVG/Hütt § 192 Rn. 46. BGH 22.5.1991 VersR 1991 911, 912; KG 28.2.2003 VersR 2004 185. Rüffer/Halbach/Schimikowsi/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 15.

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

nicht um eine Obliegenheit handelt, schadet dem VN bereits die objektive Behandlung durch einen nicht approbierten oder niedergelassenen Arzt, ohne dass es auf ein Verschulden auf Seiten des VN ankäme.11

II. Approbation und Niederlassung 7

Die freie Arztwahl beschränkt sich auf approbierte Ärzte und Zahnärzte, die niedergelassen sind. Unter der Approbation ist die staatliche Erlaubnis zur Ausübung des Berufes zu verstehen. Gem. § 6 Abs. 3 BÄO darf ein Arzt, dessen Approbation ruht, den ärztlichen Beruf nicht ausüben. Dem Vorbehalt der Approbation können auch Maßnahmen unterliegen, die auf den ersten Blick nicht unbedingt vom Arzt selbst ausgeübt werden müssen – z.B. Zahnreinigung mittels Airflow. Da es sich jedoch um eine Ausübung der Zahnheilkunde handelt, unterliegt eine solche Maßnahme dem Approbationsvorbehalt des § 1 Abs. 1 Gesetz zur Ausübung der Zahnheilkunde. Nimmt sie eine ausgebildete Zahnarzthelferin mit Zusatzausbildung zur zahnmedizinischen Fachassistentin vor, muss dies in enger Abstimmung und vorheriger Beurteilung mit einem Zahnarzt geschehen, um die Behandlung ersatzfähig zu stellen.12 Der Begriff des Niederlassens entspricht demjenigen des ärztlichen Berufsrechts.13 Da8 nach ist niedergelassen, wer sich öffentlich erkennbar der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung in einer eigenen Praxis anbietet.14 Das trifft auch auf einen privatliquidierenden Arzt zu, der seine Praxis im Rahmen der Krankenhausambulanz ausübt.15 Die Praxis muss personell, sachlich und räumlich so eingerichtet sein, dass die ärztliche Tätigkeit jederzeit nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst ausgeübt werden kann.16 Niedergelassen sein auf diese Art und Weise kann der Arzt in ganz Europa, § 1 Abs. 4 Satz 1 MB/KK 2009. Traditionell problematisch mit Blick auf die Niederlassung ist die Behandlung durch 9 angestellte Ärzte – sei es bei einem Krankenhaus17 oder bei einer GmbH.18 Selbst, wenn es sich um Chefärzte handelt, hat die Rechtsprechung – auch höchstrichterlich19 – Deckungsschutz versagt. Die juristische Person selbst, bei welcher der Arzt Anstellung gefunden hat, ist kein Arzt i.S.d. Bedingungswerks. Die Anstellung als Niederlassung genügen zu lassen,

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12 13 14

15 16

OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345, 346; Rüffer/Halbach/Schimiowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 4. OLG Frankfurt 1.3. 2012 MedR 2013 101; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 51. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 5. OLG Karlsruhe 1.4.1993 VersR 1994 1459; OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345, 347; LG Berlin 16.9.2003 VersR 2004 56, 57; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 16; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 5. Beckmann/Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 165. OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345, 347; OLG Karlsruhe 1.4.1993 RuS 1994 389;

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LG Berlin 16.9.2003 RuS 2004 70f.; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 35; MünchKo-VVG/ Hütt § 192 Rn. 46. KG 28.2.2003 VersR 2004 185; Bach/Moser/ Kalis § 4 MB/KK Rn. 34; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 47. OLG Hamm 24.6.1992 VersR 1993 427; OLG Karlsruhe 1.4.1993 VersR 1994 1459; OLG Brandenburg 29.5.2012, 6 U 42/09 Rn. 66 (juris); LG Stuttgart 30.7.2008 MedR 2008 748, 749; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 5; a.A. aber (obiter) LG Frankfurt (Oder) 2.10.2012 RuS 2013 29, 31. BGH 30.11.1977 VersR 1978 267, 269f.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

ist mit der – zumindest theoretisch gegebenen – Gefahr verbunden, dass die Behandlung durch einseitige Vorgaben des Trägers der Einrichtung, konfligierende Interessen von deren Kapitalanlegern oder durch die Möglichkeit eines jederzeitigen Wechsels in der Person des Behandlers geringere Qualitätsstandards (z.B. mangelnde Kontinuität der Behandlung) aufweist. Eine Ausnahme wurde für ambulante Leistungen gemacht, da diese qualitativ regelmäßig denjenigen eines niedergelassenen Arztes entsprechen und etwaig höhere Kostensätze vom Schutzzweck des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 und seinen Vorgängerbestimmungen nicht erfasst werden.20 Voit hat zu Recht darauf hingewiesen, dass dieses enge Verständnis des Begriffes der Niederlassung stark traditionellen Organisationsformen der Ärzteschaft verhaftet ist, die den modernen Entwicklungen des Berufs- und Vertragsärzterechts (vgl. nur §§ 18, 23a MBO-Ä) nicht gerecht wird.21 Vor dem Hintergrund des fortschreitenden Zusammenschlusses von Behandlern in Gemeinschaften und Versorgungszentren sollte der Begriff der Niederlassung daher behutsam angepasst werden. Als niedergelassen angesehen werden sollte in diesem Lichte u.a. ein Arzt, der bei einem 10 anderen, selbst niedergelassenen Arzt als Hilfskraft arbeitet, oder auch eine Arzt-GmbH als solche, wenn die Gesellschafter die Ärzte sind und die Voraussetzungen dafür geschaffen sind, dass sie ihren Beruf unabhängig ausüben können.22 Welche gesellschaftsrechtliche Konstruktion die Ärzte nämlich für ihren Zusammenschluss gewählt haben, kann angesichts des Schutzzwecks des § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 keine Rolle spielen. Das wäre auch AGB-rechtlich bedenklich (§§ 305c Abs. 1, 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Unter § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 sollten schließlich auch Versorgungszentren subsumiert werden, wenn sie die Voraussetzungen des § 95 SGB V erfüllen.23 Systematisch spricht für die Einbeziehung solcher Behandlungszentren in den Begriff der Niederlassung, dass diese selbst in den Deckungsschutz des Basistarifs einbezogen sind, § 4 Abs. 2 MB/BT 2009. Dann sollte das für die „Normaltarife“ erst recht gelten. Etliche Unternehmen der PKV haben ihr Bedingungswerk schon entsprechend angepasst. Nicht niedergelassen ist ein Arzt, der nur gelegentlich tätig wird, weil er nicht – oder nicht mehr – über eine Praxis verfügt.24 U.U. kann der VR gegen Treu und Glauben verstoßen, wenn er sich auf die Leistungs- 11 voraussetzung der Behandlung durch einen approbierten und niedergelassenen Arzt beruft. Das ist etwa dann der Fall, wenn er einen Heil- und Kostenplan annimmt, der von einem Arzt stammt, der ersichtlich bei einer GmbH angestellt ist.25 Lehnt er daraufhin die Kostenerstattung unter Berufung auf § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 ab, ist darin ein venire contra factum zu sehen, nicht etwa ein konkludentes Abbedingen der Klausel.26 Ein solches stillschweigendes Abbedingen müsste im Zeitpunkt des Vertragsschlusses geschehen.

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BGH 30.11.1977 VersR 1978 267, 268; kritisch Gitter NJW 1980 2745; OLG Karlsruhe 1.4.1993 RuS 1994 389; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 47. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 19. LG Frankfurt (Oder) 2.10.2012 RuS 2013 29, 31; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 20; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 48; Dreher VersR 1995 245; Rieger MedR 2008 77f.; a.A. noch LG Köln 2.4.1991 VersR 1992 43; OLG Düsseldorf 9.2.1993 VersR

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1994 207; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 37f. MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 48; Wigge MedR 2004 123, 124; a.A. wohl LG Köln 28.3.2018, 23 O 225/17 Rn. 20 (juris), das freilich durch Vertragsauslegung zu einer Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 kommt. OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345, 347; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 17. OLG Düsseldorf 14.1.1997 VersR 1997 1129. So aber Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 22.

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Kap. 8 Krankenversicherung

III. Weitere Voraussetzungen 12

Neben der Approbation und der Niederlassung stellt § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 keine weiteren Voraussetzungen für die freie Arztwahl auf. Das bedeutet insbes. auch, dass der VN einen Arzt wählen darf, der durch die Behandlung die Grenzen seiner fachlichen Ausbildung überschreitet.27 Dem VN wird es nämlich als Patienten vielfach gar nicht möglich sein, zu beurteilen und zu überwachen, ob bestehende Fachgrenzen eingehalten werden. Dem VR steht es allerdings frei, im konkreten Bedingungswerk – abweichend von § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 – weitere Einschränkungen der Arztwahl zu vereinbaren.28 Der IV. Zivilsenat des BGH hat vor diesem Hintergrund beispielsweise eine Klausel für wirksam gehalten, mittels derer der VR den Kostenersatz auf 80% deckelte für den Fall, dass die Erstbehandlung nicht durch einen Haus- oder Kinderarzt erfolgte.29 Im Einzelfall ist dabei zu prüfen, ob die Grenzen des § 307 BGB eingehalten sind, insbes. ob durch eine solche weitere Einschränkung nicht der Vertragszweck gefährdet wird.

IV. Beweislast 13

Die Beweislast für die Voraussetzungen des Satzes 1 trifft den VN.30 Fehlt es an einer Niederlassung, kann der VN nicht den Gegenbeweis entsprechend qualifizierter ärztlicher Behandlung erbringen.31 Möglicherweise kann er aber einen Schadensersatzanspruch gegen den Arzt geltend machen, wenn dieser es schuldhaft versäumt hat, auf Zweifel hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit einer Behandlung hinzuweisen.32

V. Leistungen von Heilpraktikern (Satz 2) 14

Satz 2 regelt die Erstattungsfähigkeit von Leistungen, die Heilpraktiker erbracht haben. Im Basistarif sind Heilpraktikerleistungen nach § 4 Abs. 2 MB/BT 2009 nicht ersatzfähig. Auch bei § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 handelt es sich um eine wirksame, primäre Risikobegrenzung.33 Heilpraktikerleistungen sind danach nur dann und insoweit ersatzfähig, wie die Parteien dies vereinbart haben. Diese Bestimmung trägt dem Wegfall der sog. „Schulmedizinklausel“ Rechnung (dazu § 192 VVG Rn. 42 und 51). Sie soll sicherstellen, dass die Behandlung kunstgerecht durchgeführt und auf das medizinisch Notwendige beschränkt wird.34 Heilpraktiker ist, wer Heilkunde i.S.d. HeilprG ausübt und die dazu erforderliche 15 Erlaubnis besitzt, ohne dass es der Zugehörigkeit zu einer Heilpraktikervereinigung bedürfte.35 Erforderlich ist aber eine Niederlassung des Heilpraktikers. Ohne eine solche sind

27 28 29 30 31

AG Hannover 8.12.2000 VersR 2002 560; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 15. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 15. BGH 18.2.2009 VersR 2009 623, 624. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 4. LG Mainz 15.3.1991 VersR 1992 44; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK

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32 33 34 35

2009 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 21. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 6. AG Bitburg 29.6.2015, 5 C 390/14 (juris). Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 23.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

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entstandene Behandlungskosten nicht erstattungsfähig.36 Eine Behandlung durch ausländische Heilpraktiker, die über keine Erlaubnis nach deutschem Recht verfügen, wird von § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 nicht gedeckt.37 Im Übrigen müssen Heilpraktikerleistungen auch die Voraussetzungen des § 192 Abs. 1, 2 VVG erfüllen, um ersatzfähig zu sein. Das bedeutet insbes., dass die Behandlung durch einen Heilpraktiker medizinisch notwendig sein muss.38 Risikoausschlüsse, die für andere medizinisch notwendige Heilbehandlungen gelten, wie etwa der Ausschluss der Eigenbehandlung oder der Behandlung von Ehegatten und Lebenspartnern, sind auch auf Leistungen von Heilpraktikern anzuwenden.39 Die konkrete vertragliche Vereinbarung bezüglich der Leistungen von Heilpraktikern 16 kann die Leistungspflicht des VR auch beschränken.40 Dies gilt jedenfalls solange, wie der Kernbereich typischer Heilpraktikertätigkeiten gedeckt bleibt.

VI. Psychotherapeutische Leistungen Was die Erstattung von Kosten psychotherapeutischer und psychoanalytischer Leistun- 17 gen anbelangt, enthält das Musterbedingungswerk der MB/KK 2009, wie schon seine Normvorgänger, keine ausdrücklichen Regelungen. Es besteht aber Regelungsbedarf, da psychotherapeutische und psychoanalytische Behandlungen eine Reihe von Besonderheiten aufweisen. Es handelt sich häufig um kostenaufwendige Maßnahmen, die der aktiven Mitwirkung der Patientin oder des Patienten bedürfen, ohne dass sich die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen unbedingt objektiv prüfen lässt.41 Psychotherapeutische Maßnahmen können zudem auch anderen Zwecken als der Heilbehandlung einer Krankheit dienen, etwa der Klärung von Partnerschaftsproblemen. Dafür schuldet der VR aber keinen Kostenersatz. Angesichts dieser Gemengelage hat die Versichertengemeinschaft ein berechtigtes Interesse an einer Beschränkung des schwer kalkulierbaren Risikos.42 In den konkreten Unternehmens-AVB finden sich verbreitet einschränkende Regelun- 18 gen. Teilweise wird (nach dem Vorbild des § 4 Abs. 5 MB/KK 2009) eine vorherige schriftliche Zustimmung des VR zur Voraussetzung der Leistung erhoben. Dadurch lassen sich Streitigkeiten bezüglich der Frage, ob die Therapie tatsächlich der Heilbehandlung einer Krankheit diente und medizinisch notwendig war, vermeiden. Die Rechtsprechung hält entsprechende Klauseln AGB-rechtlich für wirksam.43 Wird eine vereinbarte vorherige Zusage des VR nicht eingeholt, kann dieser Leistungen auch bezüglich medizinisch notwendiger Heilbehandlungen verweigern, ohne treuwidrig zu handeln.44

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LG München I 12.9.2013 VersR 2014 575, 576; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI Anm. G 14; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 13; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 54. LG Trier 9.6.2015 RuS 2015 614; LG Trier 14.9.2015 NJOZ 2016 245; AG Bitburg 29.6.2015, 5 C 390/14 (juris). OLG Düsseldorf 6.12.1994 VersR 1995 773; OLG Hamm 23.5.1990 VersR 1991 409; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 57. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 23; Rauscher VersR 2016 217, 219.

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OLG Köln 21.3.1991 VersR 1991 1279f.; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 60. Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 62. OLG Koblenz 15.6.2007 VersR 2007 1548; LG Köln VersR 2005 258; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 72 und 78; MünchKo-VVG/ Hütt § 192 Rn. 49. BGH 17.3.1999 VersR 1999 745f.; OLG Köln 22.10.2010 VersR 2011 656f.; OLG Bremen 21.8.1987 RuS 1988 60, 61; AG Hamburg 2.10.2001 RuS 2002 256f.; zustimmend MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 49. OLG Köln 22.10.2010 VersR 2011 656.

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19

Teilweise wird die Erstattungspflicht des VR darin auf eine bestimmte Anzahl von Sitzungen oder bestimmte Höchstsummen beschränkt. Solche Beschränkungen sind nicht überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB, da der VR angesichts des extrem weiten Rahmens der erstattungsfähigen Leistungen, den § 192 Abs. 1 VVG zimmert, ein anerkennenswertes Interesse an einer Beschränkung seines Hauptleistungsversprechens hat.45 Der IV. Zivilsenat des BGH hat insoweit eine Beschränkung auf 20 bis 30 Sitzungen je Kalenderjahr AGB-rechtlich für wirksam gehalten.46 Eine Beschränkung auf eine ähnliche Anzahl für die gesamte Vertragsdauer hielt er angesichts der Tatsache, dass ein Krankenversicherungsvertrag regelmäßig auf lange Dauer angelegt ist, für eine unangemessene Benachteiligung des VN.47 Ebenso können Beschränkungen auf eine bestimmte Höchstsumme an Behandlungskosten für psychotherapeutische Leistungen mit Blick auf eine wesentliche Benachteiligung des VN kritisch zu beurteilen sein, insbes. wenn sie niedrig ausfallen und nur wenige Therapiestunden abdecken.48 Unbedenklich erschien dem IV. Zivilsenat des BGH in diesem Zusammenhang aber die Beschränkung auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen.49 Wird im konkreten Bedingungswerk die Erstattung von Kosten für nicht-ärztliche 20 psychotherapeutischen Dienstleistungen ausgeschlossen, so ist dies – auch nach Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes zum 1.1.199950 – AGB-rechtlich wirksam.51 Das gilt auch für Leistungen im sog. „Delegationsverfahren“, bei denen ein Arzt die Diagnose stellt und die Tätigkeit des nicht-ärztlichen Therapeuten überwacht.52 Dabei ist es unerheblich, ob andere Kostenträger wie z.B die gesetzliche Krankenkasse vergleichbare Leistungen erbringen oder nicht.53 Ebenfalls wirksam ist eine Beschränkung der Erstattungspflicht auf ambulante psychotherapeutische Maßnahmen, die von Ärzten oder Diplompsychologen erbracht werden, da das primäre Leistungsversprechen des VR, die Übernahme von Kosten für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, unangetastet bleibt.54 Ist eine solche Klausel vereinbart, kann der VN nicht auf den Ersatz von Kosten für die logopädische Behandlung durch einen Pädagogen hoffen, der keine Qualifikation als Arzt oder Psychotherapeut verfügt. Aufgrund der Strukturunterschiede zwischen GKV und PKV kann die Eintrittspflicht 21 der GKV für psychotherapeutische Leistungen nicht als Argument für einen Kostenersatz in der PKV herangezogen werden.55

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BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 Rn. 19f.; a.A. noch LG Coburg 13.11.2004 VersR 2005 1244. BGH 16.6.2004 VersR 2004 1037; ebenso OLG Köln 26.2.2003 VersR 2003 899f. BGH 17.3.1999 VersR 1999 745; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 7. LG München I 10.8.2000 VersR 2001 1505 (DM 2.500,– pro Jahr); Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 7. BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 Rn. 24f. Zu dessen Auswirkungen Schlund NJW 1998 2722; Haage MedR 1998 291. BGH 15.2.2006 VersR 2006 641; MünchKoVVG/Hütt § 192 Rn. 49; Staudinger/Halm/ Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 15.

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Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 68; aus der Rspr. vor 1999 ferner BGH 22.5.1991 VersR 1991 911; OLG Bremen 21.8.1987 RuS 1988 60, 61. BGH 15.2.2006 VersR 2006 641; OLG Saarbrücken 16.1.2008 VersR 2008 1382; OLG Celle 5.8.2004 VersR 2005 105; OLG Hamm 6.8.2003 VersR 2004 321; LG Köln 7.1.2004 VersR 2005 258; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 71. BGH 11.2.2009 VersR 2009 533, 534; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 73f. BGH 11.2.2009 VersR 2009 533, 534; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 49.

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D. Verordnung und Bezug von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (Absatz 3) I. Überblick Nach Absatz 3 müssen Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel von den in Absatz 2 22 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Wie Absatz 2 ist auch Absatz 3 als primäre Risikobegrenzung zu begreifen.56 Die Verordnung muss schriftlich erfolgen.57 Teilweise enthalten die Tarifbedingungen Aufzählungen (z.B. einzelner Hilfsmittel), für welche der VN Erstattung verlangen kann. In diesen Fällen ist durch Auslegung der Tarifbedingungen zu klären, ob die Aufzählung abschließenden Gehalt hat oder nur beispielhaft ist.

II. Arzneimittel Der Begriff des Arzneimittels i.S.d. Absatz 3 deckt sich mit demjenigen des § 2 AMG. 23 Danach handelt es sich traditionell um äußerlich und innerlich anzuwendende Stoffe oder Stoffzusammensetzungen, die dazu dienen, Krankheiten und Schmerzen zu behandeln oder zu lindern.58 Unter dem Einfluss des europäischen Gemeinschaftskodexes für Humanmedizinmittel ist die Definition inzwischen erweitert worden auf „Stoffe und Stoffzusammensetzungen, die im oder am menschlichen Körper verwendet oder einem Menschen verabreicht werden können, um entweder die menschlichen physiologischen Funktionen oder metabolische Wirkung wiederherzustellen, zu korrigieren oder zu beeinflussen oder eine medizinische Diagnose zu erstellen.“ Das kann auch auf Potenzmittel zutreffen – allerdings nur, wenn es der Therapie einer erektilen Dysfunktion mit Krankheitswert dient.59 Ob ein Arzneimittel vorliegt, ist im Einzelfall zu bestimmen. Ein Indiz dafür kann die Eintragung des betreffenden Medikaments in das Arzneimittelregister und im Aufdruck einer Registernummer auf der Verpackung sein.60 Lebensmittel i.S.d. § 2 Abs. 2 AMG und Nahrungsergänzungsmittel, die bestimmte 24 Mangelerscheinungen ausgleichen sollen (z.B. Traubenzucker oder Vitamin-C-Brausetabletten), sind keine Arzneimittel. Die darin enthaltenen Stoffe kann der VN auch durch den Genuss durchschnittlicher gemischter mitteleuropäischer Kost zu sich nehmen. Auch insoweit folgt die Auslegung von § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 derjenigen des AMG (dort § 2 Abs. 3). Daher sind auch kosmetische Mittel und Organe i.S.d. § 1a Nr. 1 TPG keine Arzneimittel. Bei der Abgrenzung zwischen Arzneimitteln auf der einen und Lebens- und Lebens- 25 ergänzungsmitteln auf der anderen Seite ist vor allem auf die primäre Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats abzustellen.61 Kein Arzneimittel ist ein in Kapseln abgefülltes Knoblauchpräparat, sofern es diesem an wissenschaftlich festgestellten pharmakologischen

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/ Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 17; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 79. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 10. BGH 30.3.2006 WRP 2006 736, 737; OLG Frankfurt 23.9.1994 VersR 1995 651, 652; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 88f.

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OLG Karlsruhe 3.7.2003 VersR 2003 1432, 1433; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 18; a.A. LG Köln 20.8.2003 VersR 2003 1434. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 7. BGH 25.4.2001 NJW 2001 2812, 2813; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 91; Klein NJW 1998 791f.

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Eigenschaften fehlt, die dazu bestimmt sind, physiologische Funktionen wiederherzustellen, zu bessern oder zu beeinflussen.62 Ebenfalls kein Arzneimittel ist ein Präparat, welches keine pharmakologische Wirkung erzielen soll, sondern lediglich einen sportspezifischen Bedarf wie die Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit deckt.63 Ersatz kann der VN nach dem klaren Wortlaut des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 nur für 26 solche schriftlich verordneten Arzneimittel verlangen, die aus einer Apotheke bezogen werden. Diese Voraussetzung dient der Qualitätssicherung.64 Maßgeblich ist die objektive Herkunft der Arzneimittel, so dass der Bezug über den Internetversandhandel – soweit dieser nach § 43 Abs. 1 AMG zulässig ist65 – oder durch den Behandelnden selbst genügt.66 Erfolgt der Bezug aus dem Ausland (etwa im Falle einer Bestellung über das Internet), ist der VR allerdings nur dann zum Ersatz verpflichtet, wenn die dortigen Apotheken ähnlichen Qualitätsstandards genügen müssen wie inländische Apotheken.67 Das ergibt sich aus dem Schutzzweck der Norm. Eine Medikamentengabe durch einen Pflegedienst erfüllt die Voraussetzungen an den Bezug aus einer Apotheke nicht.68 Die entstehenden Kosten muss der VR entsprechend nicht erstatten. Ersatzfähig sind die Kosten für Arzneimittel, nicht auch die Aufwendungen für deren 27 Einnahme. Entsprechend sind die Kosten für die ambulante Gabe von Medikamenten durch einen Pflegedienst nicht in der Krankheitskostenversicherung mitversichert.69

III. Heilmittel 28

Heilmittel i.S.d. Absatzes 3 sind Anwendungen, die äußerlich auf den Körper einwirken und dazu dienen, Leiden zu heilen oder zu lindern, sowie Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige von Heilberufen (z.B. Masseure, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten) und durch Logopäden.70 Während deren Stimm-, Sprech- und Sprachbehandlungen von § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 erfasst werden, gilt dies nicht für Übungen unter Anleitung von Atem-, Sprech- und Stimmlehrern.71 In den konkreten Tarifbedingungen finden sich i.d.R. Bestimmungen, für welche Heil29 mittel und/oder Heilmittelerbringer der VR eintrittspflichtig ist. Beschränkungen sind möglich und üblich. So finden sich bei Stimm-, Sprech- und Sprachbehandlungen häufiger Beschränkungen auf den Ersatz von Kosten ärztlicher Behandler.

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EuGH 15.11.2007 EuZW 2008 56, 57f. BGH 26.6.2008 NJW-RR 2008 1255f. LG Düsseldorf 22.3.2002 VersR 2003 53; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 80; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 50. Dazu näher Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 82f.; Koch EuZW 2004 50f. OLG Hamm 23.5.1990 VersR 1991 409, 410; LG Hamburg 27.2.2001 NJW-RR 2001 1486; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 10; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 81; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Stromberg § 44 Rn. 166. LG Hamburg 27.2.2001 NJW-RR 2001 1486; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 51; Staudin-

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ger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 17. OLG Schleswig 24.11.2011 PaPfleReQ 2011 139; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 224. OLG Schleswig 24.11.2011 PaPfleReQ 2011 139; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 8; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 97f. Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 98; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 228.

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IV. Hilfsmittel Unter Hilfsmitteln sind insbes. technische Mittel zu verstehen, die versuchen, körper- 30 liche Defekte über einen längeren Zeitraum hinweg auszugleichen, und damit unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrnehmen sollen, ohne dass dessen Funktionalität wiederhergestellt würde.72 Typische Beispiele sind: – Bandagen und Bruchbänder – Brillen und Kontaktlinsen – Hör-73 und Sprechgeräte – Künstliche Gliedmaße – Orthopädische Einlagen und Schuhe – Rollstühle – Stützeinrichtungen Der Heil- und Hilfsmittelbegriff der gesetzlichen Krankenversicherung kann nicht auf 31 die private Krankenversicherung übertragen werden.74 Die beiden Säulen des Gesundheitssystems sind zu unterschiedlich in ihren Strukturprinzipien, als dass sie einander als sinnvolle Auslegungshilfe dienen könnten. Der Hilfsmittelbegriff der PKV ist daher autonom zu bestimmen. Hilfsmittel in diesem Sinne sind solche, die eine Funktionsbeeinträchtigung unmittelbar ausgleichen, nicht aber auch solche, die nur mittelbar unter Inanspruchnahme eines anderen Sinnesorgans eine Kompensation ermöglichen.75 Der VR kann den VN nicht auf die Beschaffung eines konkreten Hilfsmittels verwei- 32 sen,76 wohl aber auf einen abschließenden Katalog von Hilfsmitteln, wenn für den VN klar erkennbar ist, dass die Aufzählung ihrer Natur nach abschließend ist.77 Insoweit ist dem Wortlaut der betreffenden Klausel besonderes Gewicht beizumessen.78 § 307 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Nr. 2 BGB steht dem nicht entgegen, da der VR nicht treuwidrig versucht, einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, sondern lediglich darauf abzielt – auch mit Rücksicht auf das Interesse der Versicherten an Prämienstabilität – die Kosten angesichts der aufgrund ständig fortschreitender medizinisch-technischer Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmittel überschaubar zu halten. Ist der Hilfsmittelkatalog im Bedingungswerk ersichtlich nicht abschließend (sog. offener Hilfsmittelkatalog), kann der VN auch Kosten für Hilfsmittel (z.B. ein Unterschenkel-Führsystem, das kein Stützapparat i.S.d. Musterkatalogs ist) ersetzt verlangen, die dort nicht aufgeführt sind.79 Auf

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BGH 13.5.2009 VersR 2009 1106; OLG Köln VersR 1989 1142; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 9; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 229. Dazu BGH 22.4.2015 RuS 2015 297, 299. OLG Köln 29.6.1989 VersR 1989 1142; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 166a; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 229. OLG Köln 29.6.1989 VersR 1989 1142; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 166a. LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015 RuS 2015 299, 301.

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BGH 19.5.2004 VersR 2004 1035f.; OLG Frankfurt 18.9.1996 VersR 1997 1473; OLG Köln 12.6.2015 ZfS 2016 279 Rn. 24f.; Boetius PKV § 192 Rn. 76; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 2 und 10; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 53; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 166a. OLG Köln 12.6.2015 ZfS 2016 279 Rn. 27. BGH 27.10.2004 VersR 2005 64; OLG Köln 12.6.2015 ZfS 2015 279 Rn. 25; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 166a.

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

der Grundlage von § 203 Abs. 3 VVG ist dem VR auch eine Anpassung seines Bedingungswerks von einem abgeschlossenen Hilfsmittelkatalog zu einem offenen möglich. Nicht möglich ist dem VR, seine Leistungspflicht wirksam auf Hilfsmittel „in einfacher 33 Ausführung“ zu begrenzen. Das wäre wegen Intransparenz nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB unwirksam, weil unklar bleibt, ob es sich bei der „einfachen Ausführung“ um ein quantitatives, qualitatives oder rein monetäres Kriterium handelt.80 Energiekosten (z.B. Batterien für ein Cochlea-Implantat) für Hilfsmittel sind nach § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 nicht erstattungsfähig.81 Im konkreten Bedingungswerk kann aber etwas anderes vereinbart sein. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für den Gebrauch, die Pflege und die Re34 paratur von Hilfsmitteln, wie etwa Batterien für Hörhilfen.82

E. Stationäre Heilbehandlung, freie Krankenhauswahl (Absatz 4) 35

§ 4 Abs. 4 MB/KK 2009 regelt die Erstattung von Kosten der stationären Heilbehandlung. Bezüglich der Behandlung in einem Krankenhaus wird dem VN im Anschluss an Absatz 2 die freie Wahl eingeräumt, sofern das Krankenhaus die festgelegten Kriterien erfüllt. Dabei handelt es sich um Mindestvoraussetzungen in Form einer primären Leistungsbegrenzung wie bei Absatz 2 und 3.83

I. Anforderungen an das Krankenhaus 36

Die freie Wahl des VN unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern beschränkt sich auf solche Häuser, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Die ständige ärztliche Leistung muss sich dabei auf den Behandlungsbereich des Krankenhauses beziehen, nicht auf deren Verwaltungsbereich.84 Der Behandlungsbereich muss konkret von weisungsfreien Ärzten geführt werden, welche die gesamte Behandlungstätigkeit führen und überwachen.85 Ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten sind gegeben, wenn das 37 vorhandene Know-how und die technische Einrichtung eines Krankenhauses, die fachgerechte Durchführung der von ihm angebotenen Behandlungen jederzeit und auch bei Notfällen gewährleistet ist. Dazu kommt es u.a. auf das Verhältnis der stationären zur ambulanten Behandlung, die personelle Ausstattung mit Ärzten und Pflegepersonal sowie die apparative und sonstige Ausstattung mit Sachmitteln an.86

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LG Dortmund 18.11.2010 NJW-RR 2011 903f.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 3; a.A. LG Wiesbaden 21.12.2012 RuS 2014 136f. BGH 13.5.2009 VersR 2009 1106. BGH 13.5.2009 VersR 2009 1106; Staudinger/ Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 21; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 103; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 166a; Terbille/Höra/Schubach § 23

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Rn. 232; a.A. noch LG München I 3.2.2004, 20 S 19205/03 (Jurion). BGH 30.11.1977 VersR 1978 267; OLG Köln 23.6.1999 VersR 2001 221; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/ KK 2009 Rn. 25. MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 54. LG Hannover 22.11.2011 VersR 2012 894f. BGH 7.6.1996 NJW 1996 3083, 3084; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 54.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

Unter Krankengeschichten sind chronologische Dokumentationen über Untersuchun- 38 gen, Behandlungen, Operationen usw. zu verstehen.87 Die Anforderungen der MB/KK 2009 an den Umfang der Krankengeschichte sind aber geringer als die bürgerlich-rechtlichen an die allgemeine ärztliche Dokumentationspflicht. Voraussetzung für die Kostenerstattung ist weiterhin, dass die behandelnde Einrichtung über die erforderlichen öffentlich-rechtlichen Genehmigungen als Krankenhaus verfügt, also über eine Konzession.88 Auf ein Hospiz trifft das nicht zu.89 Das Gleiche gilt für ein Hotel mit medizinischen Einrichtungen, das Massagen und Heilbäder anbietet.90 Eine Sportklinik lässt sich indes durchaus unter § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 subsumieren.91 Allerdings ist hier darauf zu achten, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG der Ersatzfähigkeit bestimmter Leistungen, die in solchen Kliniken erbracht werden, Grenzen setzt, die im Einzelfall sogar zur Nichtigkeit der Entgeltvereinbarung zwischen VN und Klinik führen können. In älteren Fassungen des Bedingungswerks war als weitere Voraussetzung vorgesehen, 39 dass das Krankenhaus nach wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden arbeiten muss (§ 4 Abs. 5 MB/KK a.F.). Diese Anforderung ist entfallen, nachdem die sog. „Wissenschaftlichkeitsklausel“ für unwirksam erklärt wurde. § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 spricht nur von einem „Krankenhaus“. In der Praxis – vor 40 allem in anwaltlicher Korrespondenz – wird häufiger auf die Behandlung in einem „Akutkrankenhaus“ Bezug genommen. Dieser Begriff ist irreführend, da das Wort „akut“ suggeriert, es müsse sich um eine Heilanstalt handeln, die auf eine sofortige Heilbehandlung ausgerichtet ist, die keinen Aufschub duldet. Ein solches Verständnis ist mit § 4 Abs. 4 MB/ KK 2009 nicht zu vereinbaren, dessen Anforderungen an das Krankenhaus abschließend sind.92

II. Medizinische Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung Der Begriff der stationären Heilbehandlung in § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 deckt sich mit 41 demjenigen in § 192 VVG. Danach kennzeichnet eine stationäre Behandlung, dass sie über einen längeren zusammenhängenden Zeitabschnitt stattfindet und den Tagesablauf des VN durch Eingliederung in den Klinikbetrieb nachhaltig bestimmt (näher § 192 VVG Rn. 106ff.). Medizinisch notwendig ist eine stationäre Heilbehandlung dann, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme geeigneter erscheint, einen Behandlungserfolg herbeizuführen als eine ambulante Behandlung.93 Das ist dann der Fall, wenn die spezifischen Einrichtungen eines Krankenhauses die Behandlung des fraglichen Leidens besser gewährleisten als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren. Ist eine ambulante Behandlung – etwa in Psychotherapie94 – gleich erfolgsversprechend, ist ein stationärer Aufenthalt nicht medizinisch notwendig. Unerheblich ist, ob eine ambulante Therapie höhere Kosten verursacht

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Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 233. OLG Köln 23.6.1999 VersR 2001 221; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 236. LG Köln 31.1.2001 VersR 2002 47. OLG Düsseldorf 13.1.2004 NJW-RR 2004 1102. Siehe nur OLG Stuttgart 22.6.2017 – 7 U 64/17 Rn. 13f. (juris). Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 238.

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OLG Karlsruhe 1.2.1996 RuS 1997 33; OLG Zweibrücken 16.8.2007 VersR 2007 1505; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/ KK 2009 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/ Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 28; PKVOmbudsmann, Jahresbericht 2011 S. 27; a.A. Egger VersR 2009 1320. OLG Brandenburg 29.5.2012, 6 U 42/09 (juris).

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

als eine stationäre, da Kostengesichtspunkte für die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit grds. keine Rolle spielen.95

III. Vorherige Klärung der Kostentragung 42

Der VN ist grds. nicht verpflichtet, sich vom VR vor Beginn der stationären Behandlung eine Kostenübernahme bestätigen zu lassen. Um Überraschungen zu vermeiden, empfiehlt es sich aber für den VN vor Beginn der stationären Heilbehandlung bei seinem Krankenversicherer nachzufragen, ob die gewählte Krankenanstalt die Anforderungen nach § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 erfüllt. Beantwortet der VR eine solche Frage nicht oder erklärt er die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 für erfüllt, kann er sich später gegenüber eines Erstattungsbegehrens des VN nicht mehr darauf berufen, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 nicht vorliegen.96 Eine einstweilige Verfügung, gerichtet auf Kostenerstattung bzw. hier stationärer Be43 handlung in einem bestimmten Krankenhaus, ist nur unter besonderen Voraussetzungen statthaft.97 Sie kommt nur bei einer existentiellen Notlage und nur dann in Betracht, wenn feststeht, dass der VN die Kosten einer lebenserhaltenden Behandlung nicht selbst tragen kann, die Behandlung als solche eilbedürftig ist und der Versicherer diese Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird erstatten müssen.

IV. Beweisfragen 44

Die Beweislast für die stationäre Notwendigkeit trägt der VN.98 Ist die stationäre Aufnahme an sich unstreitig, ist allerdings der VR für den Einwand beweisbelastet, dass die Dauer des Aufenthalts unverhältnismäßig ist.99 Wie bei § 192 VVG ist das Zeugnis des Behandlers grds. kein geeignetes Beweismittel für die medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung; es ist vielmehr die Beurteilung durch einen gerichtlich bestellten Sachverständigen erforderlich, der sich an objektiven Tatsachen zu orientieren hat (siehe auch § 192 VVG Rn. 114).100 Dessen Befund kann nicht das Zeugnis des behandelnden Arztes zur Entkräftung entgegen gesetzt werden.101 Eine Exploration des Versicherten nach Abschluss einer stationären (statt ambulanten) Psychotherapie wird regelmäßig keinen Erkenntnisgewinn bringen und deshalb entbehrlich sein.102 Auch der Umstand, dass es

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OLG Koblenz 20.4.2007 VersR 2008 339; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11. Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 237. OLG Bremen 8.3.2012 NJW-RR 2012 1177; OLG Hamm 12.10.2011 NJW 2012 321; OLG Düsseldorf 28.7.2016 NJOZ 2016 1930 Rn. 15. OLG Köln 11.3.1998 VersR 1999 478; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 29. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11.

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OLG Koblenz 20.4.2007 VersR 2008 339; OLG Koblenz 30.4.2009 VersR 2010 204; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11; Staudinger/Halm/ Wendt/ Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 29; Berst VersR 2007 1172. OLG Koblenz 30.4.2009 VersR 2010 204; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/ KK 2009 Rn. 29. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

dem Versicherten nach stationärer Behandlung besser geht, ist ohne Aussagekraft, da diese Besserung möglicherweise auch mit einer ambulanten Therapie zu erzielen gewesen wäre.103

F. Gemischte Anstalten (Absatz 5) I. Grundlagen Nach § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 werden die Kosten für die medizinisch notwendige 45 stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (sogenannte gemischte Anstalten) nur erstattet, wenn der VR dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Dabei handelt es sich um einen sekundären Risikoausschluss – nicht etwa eine (verhüllte) Obliegenheit.104 Auf ein Verschulden des VN kommt es entsprechend nicht an. Der Zweck der Ausschlussklausel des § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 besteht darin, medizi- 46 nische Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen versicherten und nicht-versicherten Leistungen zu vermeiden. Solche Schwierigkeiten liegen nahe, wenn sich der Versicherte in eine gemischte Anstalt begibt, die beide Formen der Behandlungen anbietet. Denn in einem solchen Fall ist die vom Versicherer zu treffende Feststellung, ob es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung und damit um einen Versicherungsfall handelt oder einen gem. § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009 nicht versicherten Kuroder Sanatoriumsaufenthalt mit einem größeren Risiko und einem höheren Prüfungsaufwand für den VR verbunden. Zudem kann sich der VN von den Annehmlichkeiten einer gemischten Anstalt verlocken lassen, sich dort länger als notwendig aufzuhalten. Der VR hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko dadurch zu beschränken, dass er seine Leistungspflicht von einer vorangehenden Prüfung und von einer in seinem Ermessen liegenden Zusage abhängig macht.105 Das Aufkommen moderner Therapieformen, die sich Elementen der klassischen Kurbehandlung bedienen,106 und von Fallpauschalenvergütungen,107 die den Kostendruck entschärfen, ändern die Risikolage des VR nicht entscheidend. Rechtsprechung108 und Schrifttum109 halten die Klausel daher einhellig für AGB-rechtlich wirksam, da der VR wegen des Anstaltscharakters besondere Überprüfungsschwierigkeiten im Einzelfall zu bewältigen hat und der VN im Falle einer verweigerten

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OLG Koblenz 30.4.2009 VersR 2010 204; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 11. BGH 29.1.2003 VersR 2003 360; OLG Frankfurt 30.8.2000 VersR 2001 972; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 50; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 152 und 162; begrifflich unscharf Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 13 („Begrenzung“). BGH 29.1.2003 VersR 2003 360; OLG Hamm 11.7.2016 RuS 2016 623, 624 Rn. 19; LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 49; Staudinger/Halm/Wendt/ Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 33.

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Dazu OLG Karlsruhe 2.3.2006 VersR 2006 1203. Dazu Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 215. BGH 16.2.1983 VersR 1983 576 (zum wortlautgleichen Normvorgänger aus den MB/KK 68); OLG Frankfurt 30.8.2000 VersR 2001 972; 28.6.2006 VersR 2006 1673; OLG Hamm 25.9.1991VersR 1992 687, 688; 11.7.2016 RuS 2016 623; OLG Koblenz 22.3.2007 VersR 2008 108; LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 13; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 169; Staudinger/Halm/Wendt/ Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 34; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 159.

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

Leistungszusage regelmäßig auf eine Vielzahl reiner Krankenanstalten ausweichen kann, er also in einem solchen Fall nicht auf eine medizinisch notwendige Heilbehandlung verzichten muss. Außerdem kann er Kur- und Sanatoriumsbehandlungen gesondert versichern, wenn er sich gegen deren Kosten absichern will. Die Bedeutung des § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 wird von den Versicherten häufig unter47 schätzt.110 Sie können den Charakter einer Klinik als gemischte Anstalten nämlich nicht ohne Weiteres erkennen. Gemischte Anstalten sind „echte“ Krankenhäuser, die zur Versorgung gesetzlich krankenversicherter Personen zugelassen sind, also über einen Versorgungsvertrag verfügen oder im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind (§ 108 SGB V). Allein der Umstand, dass diese Häuser neben der reinen stationären Krankenhausbehandlung „unter einem Dach“ zusätzlich auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, führt schon zur Qualifikation als gemischte Anstalt und zum Ausschluss der Leistung, wenn nicht vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage des VR vorliegt. Einen gewissen Schutz genießen die Versicherten allein dadurch, dass Krankenanstalten 48 verpflichtet sind, potentielle Patienten darauf hinzuweisen, dass sie in früheren Fällen von Krankenversicherern als gemischte Anstalt qualifiziert worden sind und was dies bedeutet. Verletzt die Krankenanstalt diese Nebenpflicht, kann sie sich dem VN gegenüber nach §§ 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 BGB schadensersatzpflichtig machen.111 Das Gleiche gilt für den einweisenden Arzt, der bei einer Verletzung der Hinweispflicht nach § 630c Abs. 3 BGB auf Schadensersatz haften kann.112

II. Merkmale einer gemischten Einrichtung 49

Eine gemischte Einrichtung i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist nach dem klaren Wortlaut der Klausel eine solche, die sowohl Krankenhausleistungen als auch Leistungen eines Sanatoriumsbetriebs erbringen kann. Maßgeblich ist aufgrund des klaren Wortlauts der Klausel, welcher an die Ausgestaltung der Krankenanstalt anknüpft, nicht die konkrete Behandlung des individuellen Patienten oder deren medizinische Notwendigkeit, sondern die Möglichkeit, beiderlei Dienstleistungen in der fraglichen Einrichtung angeboten zu bekommen.113 Erfüllt eine Anstalt schon nicht die Krankenhausvoraussetzungen im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK 2009, kommt § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 überhaupt nicht erst zur Anwendung, da dann der Leistungsanspruch bereits gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 ausgeschlossen ist.114 Die Frage, ob eine Einrichtung eine gemischte Anstalt ist, ist eine rechtliche Würdigung, 50 die auf der Grundlage von Tatsachen zu treffen ist. In Schrifttum und Rechtsprechung besteht über die maßgeblichen Kriterien für die Qualifikation der Einrichtung weitgehend

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Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 244. LG Hannover 20.4.1995 RuS 1995 474; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 201; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 81. Ähnlich Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 81 (Haftung aus c.i.c.). OLG Koblenz 4.3.2004 VersR 2004 1126; 31.3.2008 VersR 2008 1525; OLG Hamm 11.7.2016 RuS 2016 623 Rn. 19; LG Dort-

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mund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 14; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 35; Bach/Moser/ Kalis § 4 MB/KK Rn. 167f. LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 167.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

Einigkeit. Ein gewisser Unterschied besteht lediglich in der Akzentuierung des werblichen Erscheinungsbildes der zu untersuchenden Einrichtung. In der Praxis findet häufig der Kriterienkatalog Verwendung, den der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs in seiner Entscheidung vom 5.7.1995 erarbeitet hat.115 Danach sprechen für das Vorliegen einer Krankenbehandlung: – Ein behandlungsbedingter, intensiver Einsatz medizinischen Personals, gegebenenfalls ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten. Zum Vergleich für die Intensität der medizinischen Betreuung bietet sich der für Landeskrankenhäuser übliche Personalschlüssel an.116 – Eine ständige ärztliche Überwachung des Behandlungsverlaufs, insbes. durch tägliche Visiten. – Regelmäßig vollständige Inanspruchnahme des Patienten – sei er bettlägerig oder nicht – durch die Behandlung; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. – Ein Verlassen der behandelnden Einrichtung – sei es zu Spaziergängen – stellt eine Ausnahme dar. – Die Ausstattung ist in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; das schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinrichtungen und solchen der Intensivmedizin ein. Ein Sanatorium ist eine unter (fach-)ärztlicher Leitung stehende, klimatisch günstig 51 gelegene, meist einer speziellen Zielrichtung gemäß ausgestattete stationäre Einrichtung zur Behandlung und Betreuung Genesender und/oder chronisch Kranker, bei denen kein Krankenhausaufenthalt (mehr) erforderlich ist.117 Die Patienten werden dort u.a. durch spezielle Heilanwendungen, z.B. Ernährungs- und physikalische Therapie, behandelt. Die Herauslösung aus der gewohnten Umgebung ist dabei ein wichtiger Behandlungsfaktor. Für eine Qualifikation als Sanatoriums-/Kurbehandlung sprechen hingegen: – Eine geringere Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte. – Die Behandlung ist zumeist auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen ausgerichtet (darunter z.B. ernährungs- oder physikalische Therapien), deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. – Der Heilerfolg wird auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen erwartet. – Regelmäßig ist es dem Patienten auch gestattet, die Einrichtung zu Spaziergängen zu verlassen. Maßgeblich für die Qualifikation der fraglichen Einrichtung ist die Ausgestaltung der 52 Behandlung einschließlich des äußeren Rahmens, in der sie stattfindet.118 Die Verwendung

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BGH 5.7.1995 NJW 1995 3057. Berst VersR 2007 1172, 1174. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 15.

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BGH 30.1.1980 ZfS 1981 247 Rn. 11 und 15; OLG Stuttgart 19.11.1998 VersR 1999 1354; OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290; 11.7.2016 RuS 2016 623 Rn. 19; LG Dort-

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alternativer Behandlungsmethoden steht dabei der Qualifikation einer Behandlung als Heilbehandlung nicht entgegen.119 Allein durch die Verwendung alternativer Heilmethoden wird ein Krankenhaus i.S.d. § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 also nicht zu einer gemischten Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009. Bei stationärer psychotherapeutischer Behandlung ist das Therapieangebot der Einrichtung eingehend zu betrachten.120 1. Bedeutung des Internetauftritts der Klinik

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In Rechtsprechung121 und Schrifttum122 wird dem Internetauftritt einer Behandlungsstätte ebenso wie ihrem übrigen Informations- und Werbematerial bei der Prüfung der vom Bundesgerichtshof erarbeiteten Kriterien verbreitet indizielle, allerdings keine entscheidende Bedeutung zugemessen.123 Der Internetauftritt gehört zum objektiven Erscheinungsbild einer Einrichtung, also zum äußeren Rahmen, welchen der IV. Zivilsenat des BGH anspricht.124 Das Wesentliche des Rahmens stellt der Internetauftritt indes nicht dar. Maßgeblich für die rechtliche Frage der Abgrenzung einer Krankenhausbehandlung von einer Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme bleibt in erster Linie das tatsächliche Behandlungskonzept und die tatsächliche Ausgestaltung der Behandlung.125 Das Recht der Krankheitskostenversicherung ist kein Lauterkeitsrecht. Ein Gericht darf sich bei seiner Qualifikationsentscheidung daher nicht aus Bequemlichkeit auf den Anschein zurückziehen. Ergibt sich aus dem Internetauftritt freilich eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt, so muss der VN das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten.126 Eindeutigkeit ist bislang u.a. dann angenommen, wenn die Behandlungsstätte im Rahmen ihres Internetauftritts selbst darauf hinweist, dass sie als sog. gemischte Anstalt geführt wird. Der Internetauftritt der Klinik kann etwa als Prüfmaßstab für die Untersuchung vor Ort 54 im Rahmen des Ortstermins verwandt werden. Dort gilt es u.a. zu klären, ob die werbenden Beschreibungen im Rahmen des Internetauftritts, welche die räumliche Lage der Klinik, die Ausstattung und Einzelheiten des Behandlungsangebots betreffen, Anlass dafür geben, anzunehmen, dass in der betreffenden Anstalt zumindest auch Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden.

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mund 9.11.2009, 2 S 36/09 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 14; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 54; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/ KK 2009 Rn. 38; Bach/Moser/Kalis§ 4 MB/ KK Rn. 173; Halm/Engelbrecht/Krahe/Ahlburg4 Kap. 19 Rn. 89. Etwa Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 17. OLG Karlsruhe 2.3.2006 VersR 2006 1203; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 14. OLG Karlsruhe 2.3.2006 VersR 2006 1203 Rn. 17; OLG Koblenz 22.3.2007 VersR 2008 108; OLG Hamm 11.7.2016 RuS 2016 623 Rn. 21; LG Dortmund 9.11.2009, 2 S 36/09 (juris); LG Frankfurt a.M. 11.1.2019, 2-30 O 105/18 Rn. 18 (juris). Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 14; MünchKo-VVG/Kalis

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§ 192 Rn. 54; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 38; Halm/Engelbrecht/Krahe/Ahlburg4 Kap. 19 Rn. 90. Einzig anders OLG Koblenz 4.4.2011 VersR 2011 1382; ablehnend Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 53; unklar LG Bonn 25.6.2013, 5 S 64/13 Rn. 4 (juris). So auch ausdrücklich AG Reutlingen 3.12.2012, 8 C 1377/11, S. 6. Ausdrücklich OLG Karlsruhe 2.3.2006 VersR 2006 1203f. OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290, 1291; OLG Koblenz VersR 2004 1126; KG Berlin RuS 2004 244; MünchKo-VVG/Kalis, § 192 Rn. 61; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 169.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

2. Weitere Kriterien Was weitere Indizien für die Beurteilung des Anstaltscharakters anbelangt, ist eine Einzel- 55 fallbetrachtung geboten, in der einzelne Merkmale der Behandlung nicht nur gesondert betrachtet werden dürfen, sondern auch im Gesamtzusammenhang des Behandlungskonzepts einer Heilanstalt gesehen werden müssen. Qigong, Shiatsu-Massagen und Meditation etwa sind in der obergerichtlichen Rechtsprechung schon als Kurmaßnahmen angesehen worden.127 Das Angebot solcher Maßnahmen kann daher Indiz für das Vorliegen einer gemischten Anstalt sein. Allerdings ist zu beachten, dass die fraglichen Behandlungen in dem entschiedenen Fall nicht im Rahmen eines einheitlichen Behandlungskonzepts, sondern als Einzelmaßnahmen eingesetzt wurden. Im Bereich alternativer Behandlungsmaßnahmen, wie der Traditionellen Chinesischen Medizin, können Therapieformen zur Anwendung gelangen, die sich bei isolierter Betrachtung als Maßnahme zur Rehabilitation darstellen. Stehen solche Maßnahmen aber in einem größeren Behandlungskontext mit dem Ziel, weitere Heilerfolge herbeizuführen, ist eine restriktive Beantwortung der Frage, ob es sich um eine gemischte Einrichtung handelt, geboten. Das setzt jedoch voraus, dass die besondere Art der Therapieform bei einer Gesamtbetrachtung ausschließlich dem Zweck der Behandlung der akuten Erkrankung dient und nicht – auch – der Rehabilitation oder der Hilfe zur Selbsthilfe.128 Anderenfalls würde genau die Risikolage eintreten, die durch die Vereinbarung in § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 vermieden werden soll, nämlich, dass der VR für Therapiemaßnahmen einstehen muss, die auch in einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung zur Anwendung kommen und der Rehabilitation dienen. Hierzu muss der VN im Rahmen der ihn treffenden sekundären Darlegungslast (§ 138 Abs. 2, 4 ZPO) substantiiert vortragen. Nimmt ein Krankenhaus Rekonvaleszenten auf, handelt es sich zwangsläufig um eine 56 gemischte Anstalt, so dass die praktizierten Behandlungsmethoden nicht im Einzelnen näher untersucht werden müssen.129 Eine Aufnahme von Rekonvaleszenten findet auch dann statt, wenn die Einrichtung Rehabilitationsmaßnahmen für gesetzliche Rentenversicherungsträger durchführt.130 Chronisch kranke Patienten sind von Rekonvaleszenten zu unterscheiden. Bei Letzteren ist das Krankheitsgeschehen bereits im Wesentlichen gestoppt. Das trifft auf chronisch Kranke nicht zu, bei denen immer wieder akute Schübe, etc. erfolgen können. Daher hat die Rechtsprechung in der Vergangenheit zu Recht eine schwerpunktmäßige Behandlung chronisch kranker Patienten nicht als Anzeichen für das Vorliegen einer gemischten Anstalt gewertet.131 Das Gleiche gilt für die Aufnahme von Personen, welchen die LVA Heilverfahren bewilligt hat.132 Ein Indiz für das Vorliegen einer gemischten Anstalt kann in der räumlichen, verwaltungs- 57 technischen und/oder wirtschaftlichen Trennung zwischen einem Krankenhaus- und einem Reha-/Sanatoriumsbereich zu sehen sein.133 Jedenfalls sind bestehende Untergliederungen

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OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290, Rn. 20. OLG Hamm 11.7.2016 RuS 2016 623 Rn. 29; ferner LG Würzburg 15.7.2015, 43 S 1049/14 Rn. 19f. (juris); zu oberflächlich in der Prüfung hingegen LG Frankfurt a.M. 11.1.2019, 2-30 O 105/18 Rn. 20f. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 57; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 38.

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OLG Köln 21.3.1994 VersR 1994 849; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 14. Siehe nur KG 11.3.2003 RuS 2004 244, 245. AG Offenbach 6.10.1981 VersR 1982 1046. Halm/Engelbrecht/Krahe/Ahlburg4 Kap. 19 Rn. 89; auch OLG Hamm 4.9.1992 RuS 1993 31, 32.

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

nicht als gesonderte, selbständige Anstalten anzusehen, die jede für sich an § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 zu messen wäre, solange sie unter einem Namen, einheitlicher Leitung und auf einem räumlich in sich geschlossenen Komplex betrieben werden.134 Auch wenn Kurgäste nur ambulant behandelt werden, während Krankenhausbehandlungen nur stationär durchgeführt werden, bleibt der Charakter des Hauses derjenige einer gemischten Anstalt.135 3. Maßgeblicher Zeitpunkt

58

Maßgeblicher Zeitpunkt für die Qualifikation ist der Tag, an dem der Patient sich zur Behandlung in die Anstalt begibt.

III. Zusage des VR 59

Lässt der VN eine Behandlung in einer gemischten Anstalt durchführen, bedarf es nach dem insoweit klaren Wortlaut der Klausel der schriftlichen Zusage des VR. Dadurch soll vermieden werden, dass es zu Missverständnissen zwischen VN und VR und im Streitfalle zu Beweisschwierigkeiten kommt. Zudem soll dafür Sorge getragen werden, dass nicht beim VR intern Personen Zustimmungen erteilen, die dafür nicht zuständig sind. Schriftliche Zustimmung bedeutet, dass die Schriftform i.S.d. § 126 BGB zu wahren ist. Eine bloß mündliche Zusage des VR genügt grds. nicht.136 Etwas anderes kann nur dann gelten, wenn der VR sich dem VN gegenüber eindeutig so verhalten hat, dass dieser die Behandlung in der Einrichtung in der berechtigten Erwartung antreten durfte, dass die Kosten vom VR übernommen werden,137 oder wenn ein akuter Notfall vorliegt.138 Dann kann der VR sich nach § 242 BGB nicht auf das Versäumnis der Einhaltung der Schriftform berufen. Ein Abbedingen der Schriftform ist darin nicht zu sehen.139 Ob er eine Zustimmung erteilen will, entscheidet der VR nach eigenem Ermessen140 – 60 schließlich handelt es sich um eine Ausnahme vom Ausschluss des § 4 Abs. 5 MB/KK 2009. Bei der Ausübung seines Ermessens hat der VR allerdings den aufsichtsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 VAG zu beachten. Dieser gebietet, dass der VR einen Kriterienkatalog entwickelt und gleichmäßig anwendet, aus dem sich ergibt, inwie-

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BGH 7.7.1971 VersR 1971 949; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 14. OLG Stuttgart 19.2.1982 VersR 1983 576; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 57. OLG Hamm 28.3.1979 VersR 1979 1048; LG Münster 9.2.1979 VersR 1980 473; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 13; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 59; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 59; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 43; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 193. OLG Frankfurt 3.6.1981 VersR 1982 263; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/ KK 2009 Rn. 43.

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LG Wuppertal 23.11.1978 VersR 1979 320; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 59; Bach/ Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 194. So aber Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 59. BGH 29.1.2003 VersR 2003 360; OLG Karlsruhe 19.9.1996 RuS 1998 296; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 58; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 40; a.A. OLG Koblenz 13.3.1992 VersR 1993 1000.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

weit er für Behandlungen in gemischten Anstalten Kostenersatz gewähren will. Um in den Genuss einer Zusage zu kommen obliegt es dem VN, den VR rechtzeitig vor Behandlungsbeginn davon zu unterrichten, dass er eine gemischte Anstalt aufsuchen möchte. Er hat dem VR die Anstalt und den beabsichtigten Aufenthaltszeitraum mitzuteilen sowie alle zur Beurteilung des Aufenthalts erforderlichen Unterlagen zu beschaffen. Zum Zwecke der Erteilung der Zusage ist dem VR überdies eine Bearbeitungszeit zuzubilligen.141 Deren Länge hängt vor der Schwierigkeit des zu beurteilenden Sachverhalts ab. Da in der Regel medizinische Fragen zu überprüfen sind, wozu sich der VR bei beratenden Medizinern Auskunft holen muss, wird man dem VR schon dem Grunde nach einen mehrwöchigen Zeitraum zur Entscheidung zubilligen müssen. Das LG Köln hat daher zu Recht angenommen, dass eine Bearbeitungsfrist von neun Tagen zu kurz ist.142 In schwierigeren Fällen erscheinen vier bis fünf Wochen insoweit durchaus angemessen.143 Überschreitet der VR die angemessene Bearbeitungszeit ergibt sich dadurch entgegen untergerichtlicher Rechtsprechung144 nicht automatisch eine Zusage, da es weder einen Anknüpfungspunkt für einen entsprechenden Bindungswillen des VR gibt, noch die Klausel dem Schweigen entsprechende Bedeutung beimisst. Der VR kann dem VN u.U. aber gem. §§ 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 BGB zum Schadensersatz verpflichtet sein. Durch ständige Übung des VR in Form der uneingeschränkten Kostenübernahme für 61 frühere Behandlungen in derselben Anstalt tritt eine Selbstbindung zur Zustimmung nicht ein.145 Ein Vertrauenstatbestand ergibt sich aufgrund des Schutzzwecks der Klausel selbst dann nicht, wenn sich der Krankheitszustand dem Anschein nach wiederholt oder sich frühere Aufenthalte des Versicherten in der gemischten Anstalt günstig auf den Heilverlauf seiner Beschwerden ausgewirkt haben. Etwas anderes kann sich nur ganz ausnahmsweise146 aus § 242 BGB ergeben. Zu denken ist etwa an den Fall, dass der VR bezüglich desselben Versicherungsfalls schon einmal eine Zusage erteilt hat und nunmehr eine weitere Behandlung erforderlich wird. Der VR kann seine Zusage mit Einschränkungen versehen, etwa im Einzelnen beschrei- 62 ben, welche Behandlungsmaßnahmen er erstatten will,147 oder einen Zeitpunkt des Behandlungsbeginns festlegen. Eine spätere Aufnahme der Behandlung schadet dem VN im letzteren Falle aber nicht, wenn sich dies aus dem Anlass der Behandlung ergibt.148 Wirksam befristen kann der VR seine Zusage allerdings nicht.149 Zwar erscheint die Befristung auf den ersten Blick gegenüber der Ablehnung ein Minus. Allerdings soll die Zusage dem VN auch Rechtssicherheit in den Grenzen des § 192 Abs. 1 VVG verschaffen, der eine zeitliche

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Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 190. LG Köln 23.9.1981 VersR 1982 389. AG Saarbrücken 25.5.2005, 42 C 247/04 (juris); Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 42. LG München 19.6.2001 VersR 2002 305. OLG Celle 9.12.1983 VersR 1985 254; OLG Frankfurt 20.6.2001 VersR 2002 601; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 71; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 197. Ebenso Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 71.

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OLG Hamm 30.8.2017, 20 U 137/16 Rn. 51 (juris). OLG Karlsruhe 21.8.1997 NJW-RR 1998 893. BGH 29.1.2003 VersR 2003 360; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 17; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 60; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 37; a.A. Bach/Moser/ Kalis § 4 MB/KK Rn. 188; Hütt VersR 2003 982.

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Kap. 8 Krankenversicherung

befristete Deckung der Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen nicht kennt. Erteilt der VR daher eine befristete Zusage, so ist sie als unbefristete Zusage zu werten. Der VR bleibt während des gesamten Zeitraums, für den die zugesagte Behandlung medizinisch notwendig ist, zur Leistung verpflichtet. Ist sie einmal erteilt, kann der VR eine Zusage weiterhin nicht mit der Begründung widerrufen, die fragliche Heilbehandlung in der Anstalt sei medizinisch nicht notwendig oder ambulant durchführbar gewesen.150

IV. Ausschluss der Berufung auf § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 2009 63

Ausnahmsweise kann es für den VR rechtsmissbräuchlich sein, sich auf § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 2009 zu berufen. Das ist u.a. dann der Fall, wenn sich der Versicherte in einer lebensbedrohenden Notlage befindet, die eine sofortige stationäre Behandlung erfordert und die Verbringung in ein reguläres Krankenhaus oder eine vorherige Anfrage beim VR nicht mehr möglich ist (z.B. Herzinfarkt).151 Das Gleiche gilt, wenn die aufgesuchte Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Versicherten ist,152 die Behandlung in keinem anderen herkömmlichen Krankenhaus Erfolg verspricht153 oder während des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt eine stationär zu behandelnde Krankheit auftritt.154 Auch wenn dem VR die Stellungnahme eines hinzugezogenen Arztes, auf die der VR seine Zusageentscheidung gründen will, grob fehlerhaft erscheinen muss, kommt eine Berufung auf § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 2009 nicht in Betracht.155

V. Beweisfragen 64

Die Frage, ob eine gemischte Anstalt vorliegt, kann das Gericht in eigener Würdigung entscheiden, ohne zwingend einen Sachverständigen hinzuziehen zu müssen, da es sich letztlich um eine Rechtsfrage handelt.156 Die Bestellung eines Sachverständigen ist allerdings dann erforderlich, wenn die vorhandenen Unterlagen nicht ausreichen, um beurteilen zu können, ob eine gemischte Anstalt vorliegt oder nicht.157 Alternativ kann auch ein Ortstermin einer zutreffenden Qualifikation entscheidenden Vorschub leisten. Die Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der VR, da § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ein Risikoausschluss ist.158 Eine Zusage des VR muss hingegen den VN darlegen und bewei-

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OLG Karlsruhe 21.8.1997 RuS 1998 255; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/ KK 2009 Rn. 36. OLG Nürnberg 23.2.1995 NJW-RR 1995 1055; OLG Frankfurt 30.8.2000 VersR 2001 972; OLG Koblenz 31.3.2008 VersR 2008 1525; LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 355; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 186. LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355. BGH 2.12.1981 VersR 1982 285 (multiple Sklerose); OLG Karlsruhe 19.9.1996 RuS 1998 296; OLG Koblenz 7.8.2008 VersR 2008 1638; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 77. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 77.

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 60; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 40; Fortmann 119. OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290, 1292; 11.7.2016 RuS 2016 623 Rn. 26; OLG Koblenz 31.3.2008 VersR 2008 1525; 4.4.2011 VersR 2011 1382; LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 38; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 173. OLG Hamm 11.7.2016 RuS 2016 623 Rn. 26; OLG Koblenz 31.3.2008 VersR 2008 1525. OLG Karlsruhe 2.3.2006 VersR 2006 1203; OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290; LG

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

sen.159 Das Gleiche gilt für einen Notfall, der einer Berufung des VR auf § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 entgegensteht.160 Einem VN, der sich ohne Zustimmung des VR vor Behandlungsbeginn in eine gemischte Anstalt begibt, ist der nachträgliche Gegenbeweis abgeschnitten, dass keine Kur-, Sanatoriums- oder Rehabilitationsmaßnahme vorlag.161

VI. TBC-Heilstätten (Satz 2) Nach § 4 Abs. 5 Satz 2 MB/KK 2009 leistet der VR bei TBC-Erkrankungen im ver- 65 traglichen Umfang auch für die stationäre Heilbehandlung in TBC-Heilstätten oder Sanatorien. Der PKV-Verband hatte die Gleichstellung solcher Behandlungen mit der Behandlung in einem anerkannten Krankenhaus bereits vor Einführung der MB/KK in den 1950erJahren empfohlen.162 Umstritten ist, was unter der Wendung „im vertraglichen Umfang“ zu verstehen ist. Gemeint ist damit offensichtlich der geschuldete Leistungsumfang, nicht die Einbeziehung in den Schutz selbst.163 Diese ergibt sich unmittelbar aus § 4 Abs. 5 Satz 2 MB/KK 2009. Die praktische Bedeutung dieser im Wesentlichen klarstellenden164 Klausel ist angesichts 66 der lange niedrigen Erkrankungszahlen lange Zeit gering gewesen. Das könnte sich in Zukunft ändern, da jüngst ein Anstieg der Erkrankungen an Tuberkulose, bedingt durch erhöhte Zuwanderung im Herbst 2015, zu verzeichnen war.165 Auch wenn der Trend seit 2017 wieder rückläufig ist, verharrt die Tuberkuloseinzidenz seit 2015 in Deutschland auf einem vergleichsweise hohen Niveau.

G. Leistungen für Methoden und Arzneimittel außerhalb der Schulmedizin (Absatz 6) I. Grundlagen Nach § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 leistet der VR im vertraglichen Umfang für Unter- 67 suchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind und für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Diese Klausel ist an die Stelle der sog. „Wissenschaftlichkeitsklausel“ älteren Bedingungswerks getreten (vgl. etwa § 5 Abs. 1 lit. f) MB/KK

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Würzburg 15.7.2015, 43 S 1049/14 Rn. 16 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 16; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 78; Staudinger/Halm/Wendt/ Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 39. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 16; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 78; unklar Staudinger/Halm/ Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 39 (substantiiertes Bestreiten). LG Dortmund 25.2.2016 RuS 2016 354, 355. OLG Frankfurt 20.6.2001 VersR 2002 601; OLG Koblenz 31.3.2008 VersR 2008 1525;

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 13. Dazu OLG Hamburg 16.9.1952 VersR 1952 362. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 79. So auch Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 203. Dazu die Statistik vom Robert-Koch-Institut https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2018.pdf? __blob=publicationFile (zuletzt angerufen am 11.4.2020).

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76), wonach der VR für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel nicht zur Leistung verpflichtet war. Diese Klausel hatte der BGH für unwirksam erklärt.166 Er befand, dass der VR mit einer solchen Bestimmung über sein berechtigtes Interesse, die Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen i.S.d. Versichertengemeinschaft niedrig zu halten und keine Kosten für „Scharlatanerie“ schultern zu müssen, hinaus gegangen sei. Der verständige VN dürfe durchaus darauf hoffen, nicht nur Kosten für Heilbehandlungen erstattet zu bekommen, die erfolgversprechend seien, ohne zum gesicherten Kanon der Schulmedizin zu gehören. Als „modifizierte Wissenschaftlichkeitsklausel“167 soll § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 die 68 frühere Regelung in Form einer primären Risikobegrenzung168 so weit wie möglich aufrecht erhalten und das Interesse des VN, Kostenersatz für erfolgversprechende Heilbehandlungsmaßnahmen zu erhalten mit der versicherungstechnischen Aufgabe, einen medizinisch wirkungsvollen Versicherungsschutz zu adäquaten Beiträgen anzubieten in Ausgleich bringen.169 Die Unternehmen der PKV wollen den Umstand, dass Ärzte und Heilpraktiker einem gesamtgesellschaftlichen Trend folgend vermehrt Naturheilverfahren anwenden und „natürliche“ Präparate verordnen, durchaus Rechnung tragen, dabei aber ihrer Leistungspflicht Grenzen setzen. Letztlich geht es § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 um eine Abgrenzung zwischen medizinisch anerkannten Maßnahmen auf der einen und strittigen Methoden auf der anderen Seite.170 Die Versichertengemeinschaft soll Zugriff auf ein modernes, über traditionelles Wissen hinausgehendes effektives Leistungsprogramm erhalten und zugleich vor der Ausbeutung durch Quacksalber und Scharlatane geschützt werden. In Altverträge kann § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 nicht ohne Weiteres einseitig auf Grund69 lage von Art. 1 Abs. 3 EGVVG einbezogen werden.171 Das würden voraussetzen, dass die Anpassung durch eine Änderung des bisherigen Rechts geboten ist. Unwirksame AVB (wie § 5 Abs. 1 lit. f) MB/KK 76) können nicht durch eine Neuregelung geheilt werden, ohne dass ein Bezug zur Neukodifikation des VVG 2008 besteht.172 Das ist bei § 4 Abs. 6 MB/ KK 2009 nicht der Fall. Möglich ist daher nur eine Anpassung auf Grundlage von § 203 Abs. 3 VVG, wenn dessen Voraussetzungen vorliegen oder eine einvernehmliche Einbeziehung dieser Klausel in Altverträge. Ist weder das eine, noch das andere der Fall, muss der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung allein auf Grundlage von § 192 Abs. 1 VVG ausgelegt werden.173

II. Überwiegende anerkannte Methoden der Schulmedizin (Satz 1) 70

Aus der Normgeschichte folgt, dass eine „überwiegende Anerkennung“ weniger sein muss als eine „allgemeine Anerkennung“ schulmedizinischer Methoden. Nur in einer solchen Auslegung ist § 4 Abs. 6 Satz 1 MB/KK 2009 AGB-rechtlich mit Blick auf § 307

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BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. So etwa Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 82. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18. Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 211. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 82; zur Entwicklungsgeschichte des § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK

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Rn. 215 bis 218; Schmidt/Kalis VersR 1993 1319f. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 90; das Problem wird übersehen von MünchKo-VVG/ Hütt § 192 Rn. 63. Dazu Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 25. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 90.

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Abs. 1, 2 BGB wirksam.174 In ihrer heutigen Fassung ist die Regelung für den VN verständlich. Überwiegend anerkannt ist, was an den Universitäten und Hochschulen im Wesentlichen außer Streit steht.175 Dabei findet nicht nur das medizinische Wissen der forschenden Medizin in Deutschland Berücksichtigung. Es genügt bereits, wenn die überwiegende Anerkennung im Ausland gegeben ist.176 Wird eine Erkrankung mit einem Arzneimittel behandelt, das für diese Erkrankung über eine Vollzulassung nach § 25 AMG verfügt, spricht eine Vermutung für die schulmedizinische Anerkennung der fraglichen Behandlung.177

III. Alternative Heilmethoden (Satz 2) 1. Grundsätzliche Voraussetzungen des Kostenersatzes Nach Satz 2 Halbsatz 1 Alt. 1 erklärt sich der VR bereit, Kosten für Maßnahmen der 71 alternativen Medizin zu decken, wenn diese sich in der Praxis als ebenso erfolgreich erwiesen haben wie die Schulmedizin. In Art, Ausführung und Dauer muss die alternative Heilmethode einer schulmedizinischen nicht gleichen, um nach Satz 2 Halbsatz 1 Alt. 1 ersatzfähig zu sein.178 Um als ebenso erfolgreich gelten zu können wie schulmedizinische Methoden müssen alternativmedizinische Methoden drei Voraussetzungen erfüllen: Es muss sich (1) um eine auf medizinischen Erkenntnissen beruhende Wirkungsweise handeln, die (2) auf einem nachvollziehbaren Ansatz beruht und sich (3) in der Praxis bewährt hat. Die Erstattungspraxis in der GKV kann dabei nicht berücksichtigt werden, da die beiden Systeme dazu zu unterschiedlich sind.179 Was den nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz anbelangt, muss dieser allerdings begriffsnotwendig nicht der schulmedizinischen Lehre entspringen, sondern kann auch anderweitig begründet sein.180 Es darf sich aber nicht um Außenseiterverfahren handeln, die zumindest teilweise auf spekulativen Denkmodellen beruhen und den Nachweis klinischer Wirksamkeit nicht erbringen können. Im Einzelnen hat die Rechtsprechung einen nachvollziehbaren Ansatz angenommen z.B. bei – einer Bioresonanztherapie zur Behandlung von Asthma181 – einer Orthomolekulartherapie zur Behandlung von Neurodermitis182 – Sauerstofftherapie zur Behandlung von Knochennekrose183 – einer Therapie mit Thymus- und Ney-Präparaten zur Behandlung eines Melanoms184

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BGH 30.10.2002 VersR 2002 1546; OLG Köln 1.8.2005 VersR 2006 397; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 63; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/ KK 2009 Rn. 46; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/ KK Rn. 233. BGH 23.6.1993 RuS 1993 351; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18. LG Berlin 16.10.2012 NJW-RR 2013 278. AG Backnang 18.12.2013 RuS 2014 245; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18.

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BGH 30.10.2002 VersR 2002 1546; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 49. Unklar daher Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 245f. BGH 10.7.1996 VersR 1996 1224; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 47. AG Rüsselsheim 5.1.2006 MedR 2006 435; a.A. OLG Koblenz 16.11.2001 VersR 2002 1367. LG Münster 17.11.2008 NJW-RR 2009 750f. OLG Stuttgart 22.9.2011 VersR 2012 894. OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974.

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453

§4

Kap. 8 Krankenversicherung

– Maßnahmen der Traditionellen Chinesischen Medizin bei Polyneuropathie und Diabetes (nicht aber bezüglich Akkupunktur bei Depressionen)185

72

Als nicht nachvollziehbar sind in der Praxis der Rechtsprechung beispielsweise aufgefallen: – Eine Eigenbluttherapie zur Behandlung eines Karzinoms186 – Eine ETC-Galvanotherapie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms, da der Erfolg nicht hinreichend nachgewiesen sei und es wirksame schuldmedizinische Behandlungen gebe187 – Eine „Fratzer-Diät“ zur Behandlung multipler Sklerose, da zwischenzeitlich wissenschaftlich erwiesene Behandlungsmethoden verfügbar seien188 – Eine naturheilkundliche Behandlung von Leukämie, da der Erfolg nicht nachgewiesen sei und es wirksame schuldmedizinische Behandlungen gebe189

73

Weiterhin muss die fragliche alternative Heilmethode sich in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung als geeignet erwiesen haben, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung ebenso zu bewirken wie eine schulmedizinische Methode;190 es muss auch die gleiche Erfolgsprognose bestehen. Das ist nicht der Fall bei alternativen Therapien, die sich noch im Stadium erster klinischer Versuche befinden.191 Umgekehrt müssen aber auch noch keine kontrolliert durchgeführten Studien vorliegen.192 Das wäre ein zu restriktiver Maßstab. Das OLG Stuttgart hat in etwa das rechte Maß getroffen, wenn es auf die verbreitete Anwendung einer Methode in zahlreichen Krankenhäusern und befürwortende Expertenmeinungen abstellt.193 Ob dies der Fall ist, muss im Streitfall sachverständig beurteilt werden. Einen Sach74 verständigen zu finden wird dabei für das Gericht häufig nicht leicht sein, da Erfahrungen regelmäßig nur in der Schulmedizin oder in der Alternativmedizin vorliegen werden. In Rechtsprechung und Schrifttum ist teilweise vertreten worden, es sei – sofern es nicht um Außenseitermethoden geht – grds. die Sicht der Naturheilkunde zugrunde zu legen und daher die Einholung eines Gutachtens aus dem Kreis der Alternativmediziner geboten (sog. Binnentheorie).194 Dem ist nicht zu folgen. Für die Frage der Eignung einer konkreten Behandlungsmethode und der hierbei angewandten (Arznei-)Mittel kommt es nicht auf die Beurteilung der Behandlung durch die jeweilige „Fachrichtung“ – also die bloße Binnenanerkennung – an. Vielmehr ist entscheidend, dass allgemein – auch von einem der alternativen Fachrichtung unvoreingenommen gegenüberstehenden Sachverständigen – die Eignung der konkreten Behandlung in der alternativen medizinischen Ausrichtung bejaht

185 186 187

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OLG Hamm 30.8.2017, 20 U 137/16 Rn. 39 (juris). OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974. OLG Köln 7.10.2009 VersR 2010 621; a.A. (bei fortgeschrittenem Stadium des Karzinoms) LG Nürnberg-Fürth 13.12.2006 NJWRR 2007 1109. OLG Koblenz 17.2.2006 VersR 2007 680f. OLG Karlsruhe 13.3.2014 VersR 2014 991, 993. BGH 10.7.1996 VersR 1996 1224. OLG Köln 26.2.2010, 20 U 159/09 (juris).

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Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 4 MB/KK 2009 Rn. 50; a.A. OLG Frankfurt 18.4.2001 VersR 2001 848. OLG Stuttgart 19.11.2009 VersR 2010 523 (Rasz-Methode). OLG München 28.6.1996 NJW 1996 2434; LG Münster 17.11.2008 NJW-RR 2009 750; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 19; Prölss/Martin/Voit29 § 4 MB/KK Rn. 92; a.A. Bach/Moser/Hütt § 4 MB/KK Rn. 239f. m.w.N.; MünchKo/Kalis § 192 Rn. 27.

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MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

wird.195 Dem entsprechend kann durchaus auch ein Schulmediziner zum Sachverständigen bestellt werden,196 sofern er nach der Überzeugung des Gerichts dazu in der Lage ist, sich unvoreingenommen mit alternativen Behandlungsmethoden zu befassen. Neben den besonderen Voraussetzungen des Absatzes 6 Satz 2 Halbsatz 1 müssen Heil- 75 methoden der Alternativmedizin im konkreten Fall auch die üblichen, weiteren Leistungsvoraussetzungen nach § 192 VVG und den MB/KK 2009 erfüllen, um ersatzfähig zu sein.197 § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 regelt – wie schon die Überschrift zu § 4 MB/KK 2009 und der Standort der Klausel zeigen – lediglich den Umfang der Leistungspflicht. Deshalb ist stets auch die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme zur Heilbehandlung einer Krankheit gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 zu prüfen. 2. Unheilbare und unerforschte Krankheiten Nach Satz 2 Halbsatz 1 Alt. 2 leistet der VR für Maßnahmen, die angewandt werden, 76 weil die Schulmedizin keine Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stellen kann. Darunter fällt insbes. die Übernahme von Kosten für die Behandlung unheilbarer oder unerforschter Krankheiten.198 Die Leistungspflicht des VR bei Unmöglichkeit der Behandlung auf der Grundlage schulmedizinischen Wissens ist indes nicht auf die Behandlung solcher Krankheiten beschränkt. Bei unheilbaren Krankheiten sind indes nur geringe Anforderungen an die Annahme einer Leistungspflicht nach Satz 2 Halbsatz 1 Alt. 2 zu stellen.199 Insbes. genügen dann schon geringe Heilungschancen, um die Maßnahme als medizinisch notwendig anzusehen, so dass auch Kosten für Außenseitermethoden ersatzfähig sein können (siehe § 192 VVG Rn. 44). Zu prüfen bleibt die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme allerdings, weil ansonsten die Grenzen des Leistungsversprechens des VR gesprengt würden. 3. Kürzungsbefugnis des VR Absatz 6 Satz 2 Halbsatz 2 verleiht dem VR eine Kürzungsbefugnis. Er kann im Rahmen 77 seiner Leistungsprüfung bei der Anwendung von Maßnahmen der alternativen Medizin generell seine Leistungen um den Betrag zu reduzieren, der angefallen wäre, wenn der VN sich nach schulmedizinischen Kriterien hätte behandeln lassen. Die Kürzungsbefugnis des Satzes 2 Halbsatz 2 besteht allerdings nur, wenn überhaupt schulmedizinische Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Allein dann ist der erforderliche Kostenvergleich möglich. In diesen Kostenvergleich sind die Therapieziele der Vergleichsmethoden einzubeziehen.200 Vermag eine schulmedizinische Methode nur eine Schmerzlinderung zu bewirken, können ihre Kosten keinen wirksamen Grenzbetrag für eine alternative Methode darstellen, welche auf die Heilung einer Krankheit ausgerichtet ist.

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OLG Karlsruhe 13.3.2014 VersR 2014 991 Rn. 36; OLG Hamm 30.8.2017, 20 U 137/16 Rn. 44 (juris). OLG Frankfurt 18.4.2001 VersR 2001 848; OLG Karlsruhe 31.8.2000 VersR 2001 180. MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 62; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 223.

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BGH 30.10.2002 VersR 2002 1546; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18. BGH 30.10.2013 RuS 2014 25; OLG Bremen 30.11.2015, 3 U 65/13 Rn. 25f. (juris); Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 91.

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§5

Kap. 8 Krankenversicherung

IV. Beweisfragen 78

Da es sich bei Absatz 6 Satz 1 um eine primäre Risikobegrenzung handelt, trifft insoweit den VN, der Leistung begehrt, die primäre Darlegungs- und Beweislast.201 Er muss die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme darlegen, für die er Kostenersatz begehrt, und auch den Beweis führen, dass die angewandte Methode sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt hat, also gleichwertig ist. Der VN trägt auch die Beweislast für die Voraussetzungen des Satz 2 Halbsatz 1.202 Für die (wirksame) Kürzungsbefugnis des Satz 2 Halbsatz 2 ist hingegen der VR nach den allgemeinen Regeln des Beweisrechts beweispflichtig.203 Er muss darlegen und beweisen, dass eine schulmedizinische Methode mit gleichem Therapieziel besteht, die weniger Kosten verursacht als die alternative Heilmethode, die der VN in Anspruch genommen hat. Gelingt dies dem VR, steht dem VN der Gegenbeweis offen, dass die alternative der schulmedizinischen Methode in ihrer Wirksamkeit überlegen ist.

H. Auskunft zum Umfang des Versicherungsschutzes (Absatz 7) 79

Absatz 7 wurde den MB/KK 2009 im Jahre 2013 hinzugefügt. Die Bestimmung entspricht inhaltlich § 192 Abs. 8 VVG (siehe § 192 VVG Rn. 144ff.). Die leichten grammatikalischen und sprachlichen Abweichungen sind ohne Belang.

I. Auskunft zu Gutachten und Stellungnahmen (Absatz 8) 80

Auch Absatz 8 ist seit 2013 Bestandteil der MB/KK 2009. Die Bestimmung entspricht inhaltlich § 202 VVG. Die leichten grammatikalischen und sprachlichen Abweichungen sind ohne Belang.

§5 MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung aus-

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BGH 29.11.1978 VersR 1979 221; 22.3.1983 VersR 1984 274; 30.10.2002, VersR 2002 1546f.; OLG Karlsruhe 13.3.2014 VersR 2014 991 Rn. 28; OLG Hamm 30.8.2017, 20 U 137/16 Rn. 43 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 234.

456 https://doi.org/10.1515/9783110248821-023

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BGH 30.10.2002 VersR 2002 1546; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 4 MB/KK 2009 Rn. 18; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KK Rn. 91; Bach/Moser/Kalis § 4 MB/KK Rn. 234.

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§5

MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

geschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; f) - - g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. (2) 1Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. 2Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Schrifttum Kritter Der Ausschluss des Arztes von der Rechnungserstattung in der privaten Krankenversicherung (2000); Präve Die Verwandtenklausel in der privaten Krankenversicherung, VersR 1997 938; Schubach Politische Risiken und Krieg in der Personenversicherung, RuS 2002 177; Wilmes Zum Leistungsausschluß nach MB/KK § 5 Abs. 1 Buchst. B, speziell zum Begriff der Entziehungsmaßnahme, VersR 1988 574.

Übersicht Rn. A. Katalog der Leistungsausschlüsse (Absatz 1) . . . . . . . . . . . . . I. Verursachung durch Kriegsereignisse (lit. a) . . . . . . . . . . . . . . . II. Vorsätzliche Herbeiführung von Krankheit oder Unfall (lit. b) . . . . III. Ausschluss von Behandlern („Schwarze Liste“) (lit. c) . . . . . . IV. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen (lit. d) . . . . . . . . . . . . . . . V. Ambulante Heilbehandlung im Heilbad/Kurort (lit. e) . . . . . . . . .

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Rn. VI. Vormalige Wissenschaftsklausel (lit. f) VII. Behandlung durch Familienangehörige (lit. g) . . . . . . . . . . . . . . VIII. Unterbringung wegen Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung (lit. h) . . . . B. Übermaßbehandlung und Übermaßvergütung (Absatz 2) . . . . . . . . . C. Subsidiaritätsklausel (Absatz 3) . . . . D. Bereicherungsverbot (Absatz 4) . . . .

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§5 1

Kap. 8 Krankenversicherung

§ 5 MB/KK 2009 regelt Fälle, in denen Versicherungsschutz ausgeschlossen ist. Es handelt sich sämtlich um sekundäre Risikoausschlüsse. Entsprechend muss der VR jeweils beweisen, dass die Voraussetzungen des Ausschlusses vorliegen.1

A. Katalog der Leistungsausschlüsse (Absatz 1) I. Verursachung durch Kriegsereignisse (lit. a) 2

Nach lit. a) sind vom Versicherungsschutz Krankheiten und ihre Folgen sowie Folgen von Unfällen und Todesfälle ausgeschlossen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden, sofern sie nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen worden sind. Der Ausschluss beruht auf der Erwägung, dass sich im Falle eines Krieges die kumulierte Schadenshäufigkeit nicht kalkulieren lässt und die Leistungsfähigkeit eines privaten Krankenversicherers überfordern könnte.2 Soweit der Ausschluss des lit. a) reicht, steht der Krankenversicherungsschutz in der PKV hinter demjenigen in der GKV zurück, die einen entsprechenden Ausschluss nicht kennt. Der Begriff des Krieges i.S.d. § 5 Abs. 1 lit. a) MB/KK 2009 folgt einem eigenen ver3 sicherungsrechtlichen Kriegsbegriff. Einer im Schrifttum oft anzutreffenden Abgrenzung gegenüber einem „völkerrechtlichen Kriegsbegriff“3 bedarf es nicht, weil es einen solchen seit des Zweiten Weltkriegs nicht mehr gibt. Erfasst sind bewaffnete Auseinandersetzungen zwischen zwei oder mehr Staaten, ohne dass es auf eine offizielle Kriegserklärung ankäme.4 Dementsprechend sind auch Handlungen, die von militärischen Befehlshabern vor einer förmlichen Kriegserklärung5 und nach völkerrechtlichem Kriegsende (Besatzungsschäden)6 angeordnet werden, sowie Grenzkonflikte erfasst. Ein Krieg liegt des Weiteren nur vor, wenn es sich nicht bloß um ein lokal isoliertes Ereignis handelt.7 Erforderlich ist eine innere adäquat-kausale Beziehung der Krankheit und ihrer Folgen bzw. der Unfälle und deren Folgen zu den betreffenden Handlungen.8 Nicht unter den Begriff des Kriegs fallen indes Terroranschläge und Sabotageakte.9 4 Etwas anderes kann nur dann gelten, wenn sie von einer kriegführenden Partei angeordnet wurden10 oder wenn es sich um flächendeckende Angriffe handelt, die einem Kriegsereignis

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Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 280. Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 281. Vgl. etwa Berliner Kommentar/Dörner/Staudinger § 84 Rn. 4; Bruck/Möller/Johannsen/Johannsen8 Bd. III, Anm. H 36; Prölls/Martin/ Kollhosser27 30 AFB § 1 Rn. 21; Terbille/Höra/ Schubach § 23 Rn. 281. Berliner Kommentar/Dörner/Staudinger § 84 Rn, 4; Bruck/Möller/Johannsen/Johannsen8 Bd. III, Anm. H 36; Krahe VersR 1991 634, 635; ferner Schubach RuS 2002 177; a.A. Römer/Langheid/Langheid2 § 84 Rn. 3. BGH 28.6.1952 BGHZ 6 373. OLG Düsseldorf 15.2.1949 VW 1949 282; Prölss/Martin/Armbrüster § 2 AFB 2008 Rn. 5;

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a.A. Berliner Kommentar/Dörner/Staudinger § 84 Rn. 4. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 1. BGH 2.5.1951 BGHZ 2 55; Krahe VersR 1991 634, 636. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 65; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 1; Schubach RuS 2002 177; Schäfer VersR 2010 1525, 1527. ArmbrüsterVersR 2006 13; Ehlers RuS 2002 133, 135; Terbille/Höra/Johannsen § 5 Rn. 39; ferner Berliner Kommentar/Dörner/Staudinger § 84 Rn. 9.

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MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

in der Schwere gleichkommen.11 Punktuelle Angriffe, wie derjenige auf das New Yorker World-Trade-Centre am 9.11.2001, genügen dazu nicht. In lit. a) wird die Anerkennung als Wehrdienstbeschädigung dem Kriegsereignis gleich- 5 gestellt. Die Anerkennung nach § 81 SVG wirkt dabei konstitutiv.12 Das bedeutet, dass der VR Leistungen, die er vor der Anerkennung an den VN erbracht hat, nicht zurückfordern kann.13 Er bleibt insoweit zur Leistung verpflichtet. Hat der VN Ansprüche gegen Dritte, können diese nach Maßgabe des § 86 VVG auf den VR übergehen.

II. Vorsätzliche Herbeiführung von Krankheit oder Unfall (lit. b) Hinsichtlich des Ausschlusses des lit. b) bei einer vorsätzlichen Herbeiführung des Ver- 6 sicherungsfalles kann zunächst auf die Erläuterungen zur gesetzlichen Vorschrift des § 201 VVG verwiesen werden, der im Bedingungswerk nachgeformt wird. Es ist jedoch an dieser Stelle auf einige Abweichungen des Wortlautes von § 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009 im Vergleich zu § 201 VVG hinzuweisen. In § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 wird die Leistungspflicht des VR bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles ähnlich § 81 Abs. 1 ohne die Einschränkung „bei sich selbst“ ausgeschlossen, wie sie § 201 VVG vorsieht. Das ist eine Verkürzung des § 201 VVG, die dazu führt, dass § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 wegen Verstoßes gegen § 208 unwirksam ist.14 Anhand des Klauselwerks könnte sich bei VN und/oder versicherter Person nämlich die Fehlvorstellung bilden, auch bei vorsätzlicher Herbeiführung von Krankheit oder Unfall durch den jeweils anderen bestehe für ihn selbst kein Versicherungsschutz. An Stelle des § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/ KK 2009 tritt die gesetzliche Bestimmung des § 201 (siehe auch § 201 VVG Rn. 47). Bei nächster Gelegenheit sollte das Musterbedingungswerk an den Wortlaut des § 201 VVG angepasst werden. Ergänzend gilt: Der Vorsatz muss sich nicht auf die in lit. b) ausdrücklich genannten 7 „Folgen“ erstrecken. Darunter sind die medizinischen Entwicklungen des Zustandsbildes zu verstehen. Die Fassung des lit.b) erweitert den Anwendungsbereich des § 201 VVG allerdings nur scheinbar.15 Eine Auslegung der Gesetzesnorm nach Sinn und Zweck ergibt nämlich, dass sämtliche Maßnahmen, die sich kausal auf eine Vorsatzerkrankung zurückzuführen sind, nicht vom Versicherungsschutz umfasst sind (siehe § 201 VVG Rn. 10ff.). Dies erschließt sich auch einem durchschnittlichen VN bei der Lektüre von lit. b). Ist eine Sekundärkrankheit allerdings nur zu einem Teil auf die vorsätzlich herbeigeführte Krankheit oder den vorsätzlich herbeigeführten Unfallzurückzuführen, erschiene ein voller Leistungsausschluss zugunsten des VR unbillig.16 In diesem Fall erscheint eine anteilige Schätzung der jeweiligen Kosten entsprechend § 287 ZPO eine interessengerechte Lösung. Der Ersatz der Kosten einer Behandlung von Suchterkrankungen wird durch § 5 8 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009 – anders als nach früherem Musterbedingungswerk, etwa den

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 8; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 2. OLG Oldenburg 26.3.1997 VersR 1998 751; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 15; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 9; offen gelassen von

15 16

Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 3; Zweifel in diesem Sinne äußert auch OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 21. Boetius PKV § 201 VVG Rn. 2; Bach/Moser/ Kalis § 5 MB/KK Rn. 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 4.

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§5

Kap. 8 Krankenversicherung

MB/KK 6617 – nicht per se ausgeschlossen, da es sich bei einer Sucht nach gegenwärtigem Verständnis um eine behandlungsbedürftige Krankheit handelt. Das gilt – entsprechend den Wertungen des § 201 VVG nur bei vorsätzlicher Herbeiführung.18 Folgt die Sucht allerdings aus bloß fahrlässigem Verhalten der versicherten Person, bleiben die entstehenden Behandlungskosten erstattungsfähig. Lit. b) schließt aber Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren ausdrücklich von der Leistungspflicht des VR aus – und zwar selbst dann, wenn sie medizinisch notwendig sind.19 Betroffen sind sämtliche ambulanten und stationären Behandlungen, die darauf abzielen, den Patienten aus der Bindung an Suchtmittel wie Drogen, Alkohol oder Nikotin, zu lösen.20 Abgrenzungsmerkmal zur Krankheitsbehandlung ist die Zielrichtung der Maßnahme: Dient sie der Entwöhnung, liegt eine Entziehungsmaßnahme vor, dient sie der Heilung oder Linderung krankhafter Zustände, die durch die Sucht verursacht oder ihrerseits die Ursache für die Sucht sind, liegt gedeckte Krankenbehandlung vor. Das gilt u.a. auch für die Behandlung von Leiden, die als Folge der Abstinenz auftreten („Entzugsdelirium“),21 Krankheiten, die aus einer vormaligen Sucht resultieren (z.B. Leberschäden nach übermäßigem Alkoholkonsum),22 oder eine Entgiftung, wenn sie nicht Teil eines Entziehungsplans ist, sondern darauf abzielt, toxische Stoffe aus dem Körper abzuführen.23 In beiden Fällen sind die ergriffenen Maßnahmen unabhängig von einer etwaigen Bekämpfung der Sucht selbst medizinisch notwendig. Maßnahmen zur psychischen Stabilisierung des Patienten gehören im Gegensatz dazu zu 9 den nicht gedeckten Entziehungsmaßnahmen.24 Sie zielen nämlich auf die Befreiung des Patienten von der Abhängigkeit ab und begleiten zudem ganz regelmäßig andere Entziehungsmaßnahmen im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts. Anders ist nur zu werten, wenn sich die psychologische Behandlung klar von der Entziehung trennen lässt und eine eigenständige Heilbehandlung darstellt.25 Finden Entziehungsmaßnahmen parallel zu einer stationären Heilbehandlung in einer Krankenanstalt statt, sind die Kosten für die Entziehungsmaßnahmen nicht ersatzfähig. Lassen sich diese nicht feststellen, sind sie nach § 287 ZPO zu schätzen.26 Lit. b) ist dem Grunde nach AGB-rechtlich unbedenklich. Eine Ausnahme besteht für 10 den Ausschluss des Ersatzes der Behandlungskosten von Entziehungsmaßnahmen im Basistarif.27 Durch den Ausschluss bleiben die Leistungen hier nämlich hinter denen der GKV zurück.

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Dazu BGH 17.9.1975 VersR 1975 1093f.; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 24. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 7. Kritisch insoweit Gerchow ZVersWiss 1987 627. BGH 13.1.1983 BGHZ 103 58; OLG Karlsruhe 22.12.2011 VersR 2012 1502 Rn. 34; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 29. OLG Hamm 7.12.1990 VersR 1992 222; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 10; Bach/ Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 30; Terbille/Höra/ Schubach § 23 Rn. 273. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 30. LG Münster 19.6.1991 VersR 1991 1399; LG Köln 15.1.2014 VersR 2014 739f.; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 34; Wilmes VersR

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1988 564f.; a.A. OLG Schleswig 4.12.1987 NJW-RR 1988 604. OLG Hamm 24.7.1998 VersR 1999 1226; LG Köln 29.9.1988 RuS 1989 164; LG Saarbrücken 3.2.1994 VersR 1994 1171; LG Köln 15.1.2014 VersR 2014 739; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 10; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/ KK Rn. 32; Fortmann 127. OLG Karlsruhe 22.12.2011 VersR 2012 1502 Rn. 35f. LG Hannover 20.10.1982 VersR 1984 930; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 10; Wilmes VersR 1988 574. Ebenso Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 9.

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MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

III. Ausschluss von Behandlern („Schwarze Liste“) (lit. c) Nach lit. c) kann der VR bestimmte Behandler nach Art einer „schwarzen Liste“ von der 11 Erstattungsfähigkeit ausschließen. Voraussetzung dafür sind eine Benachrichtigung des VN und das Vorliegen eines wichtigen Grundes. Beide Voraussetzungen sind im Leistungsprozess zu klären – wobei Bezugnahmen auf Parallelverfahren möglich sind.28 In der Praxis kommt eine Berufung auf den Ausschluss nach lit. c) eher selten vor. Seine Wirkung entfaltet er jedoch auch abstrakt. Er soll das Vertrauen des VR darauf schützen, dass die Leistungserbringer nur notwendige Behandlungen abrechnen, und nur solche, die tatsächlich stattgefunden haben.29 Der VR ist schutzbedürftig, da die Behandlung nicht in seinem Beisein erfolgt. Er soll nicht jede Rechnung kritisch prüfen müssen, um sich vor ungerechtfertigter Inanspruchnahme zu schützen. Das ist ein legitimes Schutzinteresse der Versichertengemeinschaft, so dass lit. c) von Rechtsprechung30 und Schrifttum31 zu Recht weder im Hinblick auf § 305c Abs. 1 BGB noch im Hinblick auf § 307 BGB für bedenklich gehalten wird: Der VN darf nicht erwarten, dass die Versichertengemeinschaft Missbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt. Sein Interesse, nicht schutzlos gestellt zu werden, wird durch die Übergangsfrist des Satzes 2, innerhalb derer er sich einen neuen Behandler suchen kann, hinreichend gewahrt. Was die Transparenz anbelangt, verstößt die Verwendung des unbestimmten Rechtsbegriffs des „wichtigen Grundes“ nicht gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB.32 Der wichtige Grund ist ein verbreiteter Regelungstopos im gesamten Zivilrecht, wie die Generalnorm des § 314 BGB exemplarisch zeigt. Der Leistungsausschluss greift nur ein, sofern der Versicherungsfall nach der in Satz 1 12 genannten Benachrichtigung des VN eingetreten ist. Die Darlegungs- und Beweislast für die Benachrichtigung trifft den VR.33 Bei schwebenden Versicherungsfällen entfällt die Leistungspflicht des VR nach lit. c) Satz 2 drei Monate nach Benachrichtigung des VN. Diese Regelung soll dem VN die Möglichkeit geben, ohne Hast einen neuen Behandler auszuwählen.34 Nach dem Ablauf von drei Monaten ist der VN nicht mehr schutzwürdig.35 Ein wichtiger Grund i.S.d. § 5 Abs. 1 lit. c) MB/KK 2009 liegt vor, wenn der Behandler 13 ein Verhalten an den Tag legt, dass das Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem VR derart erschüttert, dass es dem VR nicht zumutbar ist, weiterhin Rechnungen des betreffenden Behandlers zu erstatten.36 Das kann deswegen der Fall sein, weil der Behandler besonders schwere Verfehlungen begangen hat. Zu denken ist daran, dass ein bestimmter

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OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490; OLG Hamm 5.12.2008 VersR 2009 1672; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 7. OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 11; Bach/ Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 39; Fortmann 129. OLG Hamm 12.12.2016 NJW-RR 2017 803 Rn. 34; OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490; OLG Koblenz 26.5.2000 VersR 2000 1404; OLG München 7.12.1999 NVersZ 2001 125; LG Dortmund 30.9.2015 RuS 2016 627 Rn. 28. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK

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Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 4; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/ KK Rn. 54f. OLG München 7.12.1999 NVersZ 2001 125; LG Dortmund 30.9.2015 RuS 2016 627 Rn. 27; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 7. OLG Hamm 16.12.1987 VersR 1988 687; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 52. OLG Hamm 16.12.1987 VersR 1988 687; OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 12.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Leistungserbringer in einer Mehrzahl von Fällen – die nicht zwingend bei demselben VR angefallen sein müssen37 – Rechnungen unangemessen erhöht (etwa durch Überdiagnostik oder -therapie),38 unseriöse Behandlungen vornimmt39 oder Krankenunterlagen zum Zwecke der Leistungsprüfung durch den VR nicht herausgibt (soweit der VR die Herausgabe rechtmäßig verlangen kann).40 In einem solchen Fall kann der VR direkt von seinem Leistungsverweigerungsrecht Gebrauch machen. Bei weniger schwerwiegenden Fällen muss der VR in einem gestuften Verfahren vor14 gehen: Er kann nicht sogleich die Leistung nach lit. c) verweigern. Zunächst muss er anderweitig auf das Abrechnungsverhalten des Leistungserbringers einwirken. So ist ein entdecktes Fehlverhalten zunächst zu beanstanden, Fehlabrechnungen sind zu kürzen und der Leistungsausschluss ist anzudrohen.41 Erst dann kann eine Leistungsverweigerung erfolgen. Dazu muss es grds. zu wiederholten, nicht notwendigerweise aber dauerhaften42 Beanstandungen durch den VR gekommen sein.43 Auch wiederholte Beanstandungen sind aber nicht erforderlich, um es dem VR zu ermöglichen, die Leistung zu verweigern, wenn das Fehlverhalten des Behandlers es seiner Art nach als unwahrscheinlich erscheinen lässt, dass der Behandler sein Verhalten nach einer Beanstandung durch den VR ändern wird.44

IV. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen (lit. d) 15

Nach lit. d) trifft den VR keine Leistungspflicht für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. Dieser Leistungsausschluss soll die Prämienlast der Versichertengemeinschaft senken, indem die Deckung von Kosten für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen besonderen Tarifen und Zusatztarifen zugewiesen und die Regeltarife dadurch entlastet werden.45 Zudem sollen Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen einer (ersatzfähigen) medizinisch notwendigen Heilbehandlung und einer (nicht ersatzfähigen) Kur- und Sanatoriumsbehandlung vermieden werden, indem letztere vom Kostenersatz ausgeschlossen bleiben.46 In der Praxis verpflichten sich VR allerdings auch im Regel-Bedingungswerk häufig dazu, in bestimmtem Umfang die Kosten für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen zu tragen. Es ist daher auf die genaue Formulierung der jeweiligen Tarifbedingungen zu achten. Die Abgrenzung einer Kur- und Sanatoriumsbehandlungen von einer Heilbehandlung 16 ist theoretisch nicht leicht. So lässt sich z.B. nicht darauf abstellen, ob die Maßnahmen, die in einer bestimmten Einrichtung am Patienten vorgenommen werden, vorwiegend der Heilung einer Krankheit oder bloß der Festigung der Gesundheit dienen.47 Auch ein Kur-

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OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490; OLG Koblenz 26.5.2000 VersR 2000 1404. OLG Köln 21.12.1995 RuS 1996 238; OLG Koblenz 26.5.2000 VersR 2000 1404; OLG Koblenz 19.3.2010 VersR 2010 1358; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 7. AG Hamburg 2.2.1993 VersR 1994 418. OLG Düsseldorf 22.3.1983 VersR 1984 274. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 48f. So ohne nähere Begründung Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 7.

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OLG Hamm 16.12.1987 VersR 1988 687; OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 12; Bach/ Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 45. OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490. OLG Düsseldorf 13.1.2004 VersR 2004 1300f.; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 62. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 8; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 62. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 5.

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oder Sanatoriumsaufenthalt kann letztlich der Behandlung einer Krankheit dienen. Die Abgrenzungsschwierigkeit liegt mithin darin begründet, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. § 192 Abs. 1 VVG bzw. § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 und eine Behandlung in Kur oder in einem Sanatorium keine Gegensätze sind, die sich wechselseitig ausschließen würden.48 Entsprechend hilft dem VN der Nachweis auch nicht, dass er eine medizinisch notwendige Heilbehandlung hat vornehmen lassen.49 In der Praxis behilft man sich mit einer Abgrenzung, die auf die Art der Behandlung 17 abstellt und fragt, ob die durchgeführten Maßnahmen eher solchen entsprechen, die in einem Krankenhaus vorgenommen werden oder eher einer Kur- oder Sanatoriumsmaßnahme. Zugrunde gelegt wird dabei ganz überwiegend ein Kriterienkatalog, welchen der IV. Zivilsenat des BGH in einer Grundlagenentscheidung vom 5.7.1995 erarbeitet hat.50 Dieser Katalog wird nicht nur dazu verwandt, den sekundären Risikoausschluss des § 5 Abs. 1 lit. d) MB/KK 2009 abzustecken, sondern auch, um zu überprüfen, ob eine Einrichtung als gemischte Anstalt i.S.v. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 anzusehen ist (siehe § 4 MB/KK 2009 Rn. 49ff.). Zu beachten ist bei der Anwendung des Katalogs, dass keinem einzelnen Kriterium entscheidende Bedeutung zukommt.51 Eine versicherte stationäre Heilbehandlung und nicht eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung kann entsprechend auch dann vorliegen, wenn mehrere Kriterien erfüllt sind, die für das Vorliegen einer Kureinrichtung sprechen. Zu den Kriterien des intensiven Einsatzes medizinischen Personals und Aufnahme von 18 Patienten unmittelbar nach der Erkrankung siehe § 4 MB/KK 2009 Rn. 50. Missverständlich formuliert hat der BGH das Kriterium, eine stationäre Heilbehandlung 19 finde bei akut erkrankten Personen statt, während Kur- und Sanatoriumsbehandlungen bei Genesenden und chronisch Kranken erfolgten. Das ist nicht so zu verstehen, dass eine Krankenhausbehandlung zwingend voraussetzt, dass es um die Behandlung akuter Erkrankungen geht.52 Eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung kann auch dann vorliegen, wenn Risikofaktoren behandelt werden sollen, um zu verhindern, dass eine Erkrankung akut wird oder wieder auftritt.53 Von einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung sollte nur ausgegangen werden, wenn der Patient an einer leichteren chronischen Krankheit leidet oder er einen ohne einer weiteren Krankenhausbehandlung zu bedürfen, obwohl seine körperliche Leistungsfähigkeit noch nicht vollständig wiederhergestellt ist. Die Verlegung in eine andere Einrichtung kann als deutliche Zäsur ein Indiz dafür sein, dass die eigentliche Heilbehandlung beendet ist und die Rehabilitation beginnt. Das muss aber nicht so sein. Spezialisierte Krankenanstalten, wie z.B. Universitätskliniken, pflegen ihre Patienten etwa bereits dann in andere Häuser zu verlegen, wenn ihre besonderen Ausstattungsmerkmale nicht mehr benötigt werden und nicht erst dann, wenn eine Genesung eingetreten ist. In einem solchen Fall kann die Anschlussbehandlung in der zweiten Klinik sehr wohl Heilbehandlung sein. Überhaupt sind Anschlussheilbehandlungen, also Maßnahmen, die im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung der Absicherung oder Festigung des erzielten Heilerfolgs dienen, stets nach dem Katalog des IV. Zivilsenat daraufhin zu prüfen, ob

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BGH 4.5.1983 VersR 1983 677; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 8. BGH 5.7.1995 VersR 1995 1040; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 5; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 63.

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BGH 5.7.1995 VersR 1995 1040; zuvor bereits BGH 4.5.1983 VersR 1983 677. Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 306. Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 310. BGH 5.7.1995 VersR 1995 1040; OLG Karlsruhe 22.12.2011 VersR 2012 1502 Rn. 42.

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Kap. 8 Krankenversicherung

sie im Einzelfall noch Heilbehandlung oder schon Kur- oder Sanatoriumsbehandlung sind.54 Neben dem Ersatz von Kosten für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen stellt § 5 Abs. 1 20 lit. d) MB/KK 2009 den VR auch vom Ersatz für Kosten von Maßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger frei. Diese Träger sind in § 6 Abs. 1 SGB IX geregelt. Dabei handelt es sich um gesetzliche Krankenkassen, die Bundesagentur für Arbeit und Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, nicht aber um Unternehmen der PKV. Ziel von Rehabilitationsmaßnahmen ist es, den Patienten dauerhaft in Arbeit oder Beruf wieder einzugliedern, bzw. sein dauerhaftes Ausscheiden aus Arbeit oder Beruf zu vermeiden. Das ist eine – auch sozial – andere Zielrichtung als die Bewältigung von Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen und gliedert Rehabilitationsmaßnahmen schon nach ihrem Sinn und Zweck aus dem Bereich der PKV aus. Es können sich allerdings Abgrenzungsschwierigkeiten ergeben, da Heilbehandlungsmaßnahmen teilweise parallel zu Maßnahmen, die dazu dienen, die Arbeitskraft wiederherzustellen, parallel erbracht werden. Diesen Abgrenzungsschwierigkeiten soll der Ausschluss des lit. d) in der Variante „gesetzliche Rehabilitationsmaßnahmen“ begegnen.

V. Ambulante Heilbehandlung im Heilbad/Kurort (lit. e) 21

Der Leistungsausschluss in lit. e) für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort soll helfen, Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen (ersatzfähigen) medizinisch notwendigen Heilbehandlungskosten und nach § 5 Abs. 1 lit. d) MB/KK 2009 nicht ersatzfähigen Kosten einer Kurbehandlung zu vermeiden.55 Es besteht nämlich die Gefahr, dass die versicherte Person in einem Heilbad oder einem Kurort einen Behandler nicht aufsucht, um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung durchführen zu lassen, sondern in seiner Funktion als Kur- oder Badearzt. Was unter einem Heilbad oder Kurort zu verstehen ist, richtet sich nach den einschlägigen Vorschriften des Landesrechts, welche das Anerkennungsverfahren für diese Orte regeln (z.B. Kurortgesetz).56 Im Schrifttum werden teilweise Bedenken gegen die Wirksamkeit von Klauseln, die lit. e) Satz 1 entsprechen, geltend gemacht.57 Diese beruhen zum einen darauf, dass niedergelassene Ärzte in Kurorten nicht zwingend in Kurbehandlungen eingebunden sind, zum anderen darauf, dass es zur Benachteiligung von Menschen kommen kann, die in der Nähe von Kurorten wohnen und die dortigen Ärzte nicht in Anspruch nehmen können. Bei richtiger Anwendung des Satzes 2 sind diese Bedenken allerdings unbegründet. Satz 2 enthält einen Wiedereinschluss für den Fall, dass eine Abgrenzung zwischen 22 Heilbehandlung und Kur leicht möglich ist. Angesprochen ist der Fall, dass die versicherte Person ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in dem Heilbad oder Kurort hat. Satz 1 soll auch dann nicht greifen, wenn die versicherte Person dort im Rahmen eines vorübergehenden Aufenthalts akut erkrankt oder einen Unfall erleidet – und zwar auch wenn Unfall oder Erkrankung im Zusammenhang mit einer Kurbehandlung stehen.58 In diesen

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 85. OLG Hamburg 11.1.1973 VersR 1973 734f.; OLG Köln 21.3.1991 VersR 1992 435; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK 2009 Rn. 12; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 7; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 89.

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 27; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK 2009 Rn. 12; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 7. Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 302; dem folgend Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 20. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 20.

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Fällen besteht der von lit. e) angesprochene Interessenkonflikt nicht. Die Darlegungs- und Beweislast für den Wiedereinschluss des Satz 2 trägt der VN.59 In etlichen Bedingungswerken verzichten die VR auf den Leistungsausschluss des lit. e).

VI. Vormalige Wissenschaftsklausel (lit. f) In der aktuellen Fassung der MB/KK 2009 ist lit. f) nicht belegt. An dieser Stelle fand 23 sich in älteren Versionen des Bedingungswerks ein Leistungsausschluss für „wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel“. Der IV. Zivilsenat des BGH hielt diese Klausel in einer Entscheidung aus dem Jahre 1993 für nicht vereinbar mit den Bestimmungen des AGB-Rechts.60 Daraufhin wurde die Klausel ersatzlos aus dem Musterbedingungswerk gestrichen. Die Ersatzpflicht des VR für Methoden der Heilbehandlung, die nicht zur Schulmedizin 24 gehören, ist im geltenden Bedingungswerk eine reine Frage der medizinischen Notwendigkeit der entsprechenden Maßnahme. Sie richtet sich nach § 192 Abs. 1 BGB und wird von § 1 Abs. 2 und § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 näher ausgestaltet.

VII. Behandlung durch Familienangehörige (lit. g) Wird die versicherte Person durch Ehegatten oder Lebenspartner, Eltern oder Kinder 25 behandelt, beschränkt sich die Erstattungspflicht des VR nach lit. g) auf den Ersatz nachgewiesener Kosten. Diese Klausel dient dem Schutz des VR und der Versichertengemeinschaft vor Kollusion zwischen versicherten Personen und Leistungserbringern, die in einem besonderen Näheverhältnis zueinanderstehen. Ihr liegt die Erwägung zugrunde, dass mit der Nähe der Verwandtschaft auch die Wahrscheinlichkeit steigt, dass Behandlungen, die tatsächlich unentgeltlich vorgenommen werden, dem VR gegenüber dennoch abgerechnet werden.61 Die MBO-Ä eröffnet die Möglichkeit zur Kollusion, indem sie in § 12 Abs. 2 ausdrücklich die Möglichkeit vorsieht, dass Behandler ihren Verwandten die Erstattung der Behandlungskosten erlassen können. Dieser Gefahr lässt sich wirksam nur durch einen Leistungsausschluss begegnen, da der 26 VR die Angaben der versicherten Person über die durchgeführte Behandlung regelmäßig nicht oder nur mit unverhältnismäßigem Aufwand wird überprüfen können.62 Die Rechtsprechung sieht daher die Klausel zu Recht als AGB-rechtlich wirksam an.63 Nicht jede Schmälerung des Versicherungsschutzes seinem Umfang nach stellt eine wesentliche Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB dar. Dem VN ist es durchaus zumutbar, in der Laiensphäre gemeinsam mit dem behandelnden Familienangehörigen zu erwägen, ob überhaupt ein Behandlungsvertrag besteht, oder ob die fraglichen Leistungen nicht viel-

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK 2009 Rn. 12. BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. OLG München 25.11.1999 VersR 2000 1406; LG Stuttgart 2.10.1996 RuS 1997 169; Bach/ Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 97. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 22; Bach/ Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 99.

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BGH 21.2.2001 VersR 2001 576; OLG München 25.11.1999 VersR 2000 1406; LG Stuttgart 2.10.1996 RuS 1997 169; zustimmend Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 22; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 8; a.A. aber – bei sehr weiter Auslegung der Klausel – LG Lüneburg 24.10.1996 VersR 1997 689; Präve VersR 1997 938.

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mehr als familienrechtliche Unterhaltsleistungen zu werten sind bzw. als Ausfluss wechselseitiger Einstandspflichten. Der Ausschluss des lit. g) erfordert nicht, dass die Behandlung, für die Kostenersatz 27 geltend gemacht wird, von dem Familienangehörigen selbst durchgeführt worden ist. Die Klausel greift bereits dann ein, wenn der Familienangehörige der Inhaber der Forderung aus dem Behandlungsvertrag ist.64 Schon in diesem Fall besteht nämlich die angesprochene Kollusionsgefahr. Umgekehrt ist die Klausel nicht einschlägig, wenn der Familienangehörige die Behandlung zwar selbst durchgeführt hat, aber nicht liquidationsberechtigt ist, etwa weil er als Angestellter im Krankenhaus gehandelt hat.65 In diesem Fall besteht die Kollusionsgefahr, der § 5 MB/KK 2009 begegnen will, nicht, da trotz des Näheverhältnisses ersichtlich kein Einfluss auf die Abrechnung der angefallenen Behandlungskosten besteht. Lit. g) gilt sachlich auch für Physiotherapeuten und Krankengymnasten, da diese liqui28 dationsberechtigt sind.66 Der teilweise erhobene Einwand, ihrem Sinn und Zweck nach sei die Klausel nicht anwendbar, da Physiotherapeuten und Krankengymnasten die durchgeführte Behandlung nicht verordnen können,67 überzeugt nicht. Das mangelnde Verordnungsrecht mag die Kollusionsgefahr mindern, es beseitigt sie aber nicht. Zudem bestehen auch in diesem Fall die Prüfschwierigkeiten des VR, welche lit. g) ausräumen soll. Wegen bestehender Kollusionsgefahr werden von der Klausel weiterhin Fälle erfasst wie die Behandlung des VN durch seine Ehefrau in einer Massagepraxis, deren Geschäftsführer die beiden sind,68 oder die Behandlung in einer Gemeinschaftspraxis an welcher der VN und der Behandler beteiligt sind.69

VIII. Unterbringung wegen Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung (lit. h) 29

Aus lit. h) ergibt sich, dass der VR für Kosten der Unterbringung, die durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung verursacht werden, nicht zur Leistung verpflichtet ist. Diese Klausel steckt deklaratorisch die Grenzen des Aufgabenbereichs der privaten Krankenversicherung ab70 und gliedert Unterbringungskosten infolge dauernder Hilflosigkeit des pflegebedürftigen Kranken und infolge strafrechtlicher Verfolgung aus diesem Bereich aus. Das gilt auch dann, wenn die Unterbringungskosten medizinisch indiziert sind. Aufwendungen für die Pflege oder ein Pflegegeld müssen über die private Pflegeversicherung abgedeckt werden. Insoweit Unterbringungen allerdings Teil einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind, erstreckt sich der Versicherungsschutz auf sie. Das gilt auch, wenn die Heilbehandlung lediglich der Linderung von Krankheitsfolgen und nicht deren Besserung dient.71

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BGH 21.2.2001 VersR 2001 576; OLG München 25.11.1999 VersR 2000 1406; AG Stuttgart 4.12.2013 VersR 2014 1073; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 22; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 9; a.A. LG Lüneburg 24.10.1996 VersR 1997 689. AG Stuttgart 4.12.2013 VersR 2014 1073; Bach/Moser/Kalis, § 5 MB/KK Rn. 101; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 8; Fortmann 133f. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 18; KG 4.7.2014 VersR 2015 94; LG Berlin 12.11.2012 VersR 2013 1254; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 13;

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Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 22 (im Ergebnis); Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 9; Fortmann 133. LG Ansbach 15.12.2009 VersR 2010 901; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 22 (diskutierend). LG Stuttgart 2.10.1996 RuS 1997 169; AG Stuttgart 25.4.1996 RuS 1997 169. AG Stuttgart 4.12.2013 VersR 2014 1073. KG 18.6.2002 RuS 2003 292; Prölss/Martin/ Voit § 5 MB/KK Rn. 25; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 104; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 24.

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Pflegebedürftigkeit i.S.d. Klausel liegt vor, wenn die betreffende Erkrankung ein Stadium erreicht hat, in dem die Unterbringung nicht mehr – wie in einer Heilanstalt – das Ziel verfolgt, das Leiden des Patienten zu verbessern oder zu heilen, sondern allein durch den Zustand der Pflegebedürftigkeit bedingt ist.72 Zu den Unterbringungskosten, für die der VR nach lit. h) nicht mehr einstandspflichtig ist, zählt neben Kost und Logis auch die sog. „Grundpflege“. Darunter sind solche pflegerischen Tätigkeiten zu verstehen, die regelmäßig auch von nicht pflegerisch geschultem Personal erbracht werden können73 – und zwar unabhängig davon, ob die Leistungen stationär erbracht werden oder nicht. Das kann z.B. die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme oder bei der Körperpflege sein, das Umbetten oder die Bewachung. Vom Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung umfasst sind hingegen Maßnahmen der sog. „Behandlungspflege“. Diese können u.a. in Form einer notwendigen Intensivpflege Teil der stationären Behandlung in einer Heilanstalt sein. Zu denken ist an die Verabreichung von Injektionen, das Dosieren von Medikamenten sowie der Wechsel von Verbänden und Kathetern. Bei Maßnahmen, die sowohl Elemente der Behandlungs- als auch solche der Grundpflege umfassen, ist für die Frage der Ersatzfähigkeit der entstehenden Kosten in der PKV darauf abzustellen, wo der Schwerpunkt der Maßnahme liegt.74 Ist dies die Behandlungspflege, bleibt der private Krankenversicherer insgesamt einstandspflichtig. Klauseln, die Kosten für verordnete, medizinisch notwendige Maßnahmen der Intensivpflege vom Ersatz ausschließen, sind wegen Verstoßes gegen das Leitbild des § 192 Abs. 1 VVG nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.75 Unter Verwahrung wird nach dem allgemeinen Sprachgebrauch die zwangsweise Unterbringung einer Person an einem bestimmten Ort verstanden, wo sie unter Kontrolle ist.76 Dem entsprechend fällt in den Anwendungsbereich des lit. h) zunächst die Sicherheitsverwahrung nach §§ 63, 66 StGB.77 Dem durchschnittlichen VN ist nämlich bekannt, dass eine solche gerichtlich nur dann angeordnet werden kann, wenn von einer Person, die eine rechtswidrige Tat begangen hat, eine Gefahr für die Allgemeinheit ausgeht. Er wird erkennen, dass die zwangsweise Unterbringung ihrer Zielsetzung eine „Verwahrung“ im Sinne des lit. h) ist, weil sie dazu dient, zum Schutz der Allgemeinheit die Kontrolle über die betreffende Person zu behalten. Das Gleiche gilt für die Unterbringung nach den PsychischKranken-Gesetzen der Länder. Sie dient der Gefahrenabwehr und soll die öffentliche Sicherheit und Ordnung vor dem krankhaften Verhalten von Personen schützen. Verbreitet wird vertreten, dass nach dem Sinn und Zweck der Klausel auch die Unterbringung in einem Hospiz erfasst sein soll, da diese nicht mehr der Genesung oder Heilung des Patienten diene. Aus dem Wortlaut der Klausel wird der durchschnittliche VN diese Erweiterung freilich nicht herauslesen können. Entsprechend sehen etliche Bedingungswerke, die in der Praxis Verwendung finden, vor, dass Kosten für eine Betreuung im Hospiz vom Versicherungsschutz umfasst sind.

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 106. OLG Hamm 7.12.1994 VersR 1995 822; LG Lübeck 31.7.1987 VersR 1988 823; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 25; Bach/Moser/ Kalis § 5 MB/KK Rn. 107; Röhl ZSR 1982 348.

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OLG Hamm 7.12.1994 VersR 1995 822; Bach/ Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 107. Siehe dazu auch OLG Hamm 12.10.2011 RuS 2012 35; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 107. Ebenso OLG Köln 27.9.2013 VersR 2014 827. OLG Köln 27.9.2013 VersR 2014 827.

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Kap. 8 Krankenversicherung

B. Übermaßbehandlung und Übermaßvergütung (Absatz 2) 34

§ 5 Abs. 2 MB/KK 2009 regelt zwei unterschiedliche, voneinander unabhängige Fälle, in denen der VN keine oder nur eingeschränkte Leistung vom VR verlangen kann, weil er bei seiner Wahl von Behandler oder Behandlungsmethode das Maß dessen, was der Versichertengemeinschaft nach Treu und Glauben zumutbar ist, überschritten hat. Die Klausel schützt den VR aber nicht nur vor einer unnötigen Belastung mit Kosten.78 Sie fördert zugleich auch eine sachgerechte Prämienkalkulation.79 Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 kann der VR in Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung die Leistung kürzen, soweit die Behandlung das Maß des medizinisch Notwendigen übersteigt (sog. „Übermaßbehandlung“). Eine Übermaßbehandlung liegt nur bei einer medizinisch nicht erforderlichen Behandlungsmaßnahme vor; Kostengesichtspunkte spielen insoweit keine Rolle.80 Das ist eine Frage der sog. „Übermaßvergütung“, die seit 2008 in § 192 Abs. 2 VVG und § 5 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 geregelt wird. Eine Übermaßbehandlung liegt beispielhaft vor, wenn Maßnahmen zu häufig angewen35 det werden,81 zu umfangreich sind82 oder über das medizinisch notwendige Maß hinaus fortdauern. Konkret ist das Maß des medizinisch Notwendigen etwa überschritten, wenn Keramikverblendungen für die hinteren Backenzähne eingesetzt werden, weil dies regelmäßig aus rein kosmetischen Gründen erfolgt.83 Auch bei der Versorgung mit Hörgeräten sind in der jüngeren Vergangenheit erfolgreich Übermaßbehandlungen beanstandet worden, wo es nicht um die Verbesserung des Hörvermögens (z.B. Unterdrückung von Rückkoppelungen), sondern um die Steigerung des persönlichen Komforts (z.B. Telefonieren mit beiden Ohren) ging.84 Verallgemeinernd lässt sich sagen, dass bei einer Versorgung mit Hilfsmitteln das Maß des medizinisch Notwendigen überschritten ist, wenn sie zusätzliche, nicht benötigte Funktionen aufweisen und zugleich preiswertere Hilfsmittel ohne diese Zusatzfunktionen auf dem Markt erhältlich sind, die den medizinischen Anforderungen der vorgenommenen Behandlung genügen.85 Die jeweilige berufliche Situation des VN ist dabei mit in den Blick zu nehmen.86 Die Beweislast für das Vorliegen einer Übermaßbehandlung trägt der VR.87 Für die medizinische Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistung bleibt aber nach den allgemeinen Regeln der VN beweisbelastet. § 5 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 gibt die Vorschrift des § 192 Abs. 2 VVG wieder, welche 36 das Problem der Übermaßvergütung regelt. Dabei geht es darum, dass ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung besteht. In diesem Fall darf der VR seine Leistung kürzen. Hinsichtlich der Einzelheiten dieses Kürzungsrechts wird auf die Kom-

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LG Göttingen 20.11.2014 VersR 2015 969. LG Düsseldorf 22.3.2013 VersR 2013 1255; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 118. Boetius VersR 2008 1431; Rogler VersR 2009 573, 576; Höra RuS 2008 89, 96. LG München I 22.5.1970 VersR 1970 1003 (Injektionen). OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342. AG Köln RuS 1993 153; AG Schöneberg 16.12.1993 RuS 1994 272; AG Hannover 14.3.2008, 406 C 16903/07 (juris); Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 14; Fortmann 136; a.A. aber LG Essen 10.1.2005, 1 O 215/02 (juris).

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AG Essen 1.6.2012, 20 C 318/10 (juris); AG Ansbach 17.4.2012, 3 C 613/10 (juris); AG Rottweil 30.1.2018 RuS 2018 604. BGH 22.4.2015 VersR 2015 706; OLG Hamm 2.5.2018 RuS 2018 482 Rn. 24; LG Düsseldorf 22.3.2013 VersR 2013 1255; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 17; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 120f. LG Göttingen 20.11.2014 VersR 2015 969. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 13; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 135.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

mentierung zu § 192 VVG verwiesen (§ 192 VVG Rn. 50ff.). Von der Möglichkeit, ein strengeres Wirtschaftlichkeitsgebot einzuführen (§ 192 VVG Rn. 9, 47 und 63), wurde im Musterbedingungswerk der MB/KK 2009 – anders als in § 1 Abs. 1 MB/BT – kein Gebrauch gemacht. § 5 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 gilt auch für Hilfsmittel.88 Sehen die konkreten Bedin- 37 gungen des Vertrages vor, dass Kosten für Hilfsmittel „gleicher Art“ nur ein Mal innerhalb von drei Jahren erstattungsfähig sind, so bemisst sich die Gleichheit der Art nach dem Verwendungszweck.89 Eine Prothese ist demnach nicht gleichartig mit einer Badeprothese.

C. Subsidiaritätsklausel (Absatz 3) Hat der VN Anspruch auf gesetzliche Leistungen aus einer gesetzlichen Unfall- 38 (SGB VII) oder Rentenversicherung (SGB VI) bzw. aus gesetzlicher Heilfürsorge, kann er nach § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 von seinem privaten Krankenversicherer nur diejenigen Kosten ersetzt verlangen, die von den gesetzlichen Leistungen nicht gedeckt werden. Ob der VN die gesetzlichen Leistungen tatsächlich in Anspruch nimmt, ist dabei bereits dem klaren Wortlaut der Klausel nach unerheblich.90 Dadurch soll eine mehrfache Entschädigung des VN vermieden werden.91 Das ist dem Grunde nach ein anerkennenswerter Zweck. Ihr Ziel erreicht die Norm aber nur auf Kosten einer indirekten Beschränkung der Krankenhauswahl.92 In den Anwendungsbereich des § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 fallen – wie der unbeschränkte Wortlaut der Klausel zeigt und der Regelungszweck bestätigt – nicht nur Ersatzansprüche des VN selbst, sondern auch solche versicherter Personen.93 Unter gesetzlicher Heilfürsorge i.S.d. § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 sind nicht nur Leistungen 39 für Soldaten, Polizeivollzugsbeamte und Angehörige der Berufsfeuerwehr zu verstehen, sondern auch solche Regelungen, nach denen der Kostenträger dem Begünstigten erst im Nachhinein Kostenerstattung gewährt.94 Nach h.M. ist davon allerdings nicht die Beihilfe für Beamte erfasst.95 Angerechnet werden nur kongruente Leistungen, d.h. solche Leistungen, die denjenigen des Kranken-VR entsprechen. Leistet der VR in der irrigen Annahme, er schulde dem VN Deckung, während in 40 Wirklichkeit ein gesetzlicher Leistungsträger einstandspflichtig ist, so erlaubt die Rechtsprechung dem VR, aus Treu und Glauben nachträglich seine Tilgungsbestimmung zu ändern.96 Er kann erklären, seine Zahlungen für den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung erbracht zu haben, um gegen diesen einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen zu können. Der Erstattungsanspruch ist seinem Umfang nach auf die Summe beschränkt, die der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu übernehmen

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Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 32. BGH 24.6.2015 VersR 2015 1119; OLG Hamm 2.5.2018 RuS 2018 482 Rn. 25; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 32. LG München I 13.8.2008, 10 O 10652/07 Rn. 62 (juris); LG Stade 25.2.2016 VersR 2017 874 Rn. 33. LG Köln 9.7.2008 VersR 2008 1486; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 5 MB/KK 2009 Rn. 18; Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 144.

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LG Köln 14.12.1977 VersR 1978 224; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 33. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 146; Aumüller ZfV 1967 84. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 33. BGH 13.10.1978 VersR 1971 1138; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 33; offen für eine Erweiterung auf die Beihilfe aber Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9. BSG 3.4.2014 VersR 2015 479; Bach/Moser/ Kalis, § 5 MB/KK Rn. 143.

Oliver Brand

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§6

Kap. 8 Krankenversicherung

verpflichtet wäre.97 Die Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 ist mit § 200 VVG vereinbar (siehe auch § 200 VVG Rn. 35)98 und auch AGB-rechtlich unbedenklich.99

D. Bereicherungsverbot (Absatz 4) 41

Absatz 4 gibt wörtlich die Vorschrift des § 200 VVG wieder, die das sog. „krankenversicherungsrechtliche Bereicherungsverbot“ regelt. Dabei handelt es sich um ein Leistungsverweigerungsrecht100 zugunsten des VR. Es soll verhindern, dass der VN überkompensiert wird, wenn er aufgrund desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Kostenträger hat, so dass er durch deren Inanspruchnahme ggfls. mehr als die entstandenen Behandlungskosten ersetzt verlangen könnte. Eine gesetzliche Regelung wurde 1994 notwendig, weil im Schrifttum umstritten war, ob Beihilfeleistungen und Leistung der GKV auf den Erstattungsanspruch gegen den privaten Krankenversicherer anrechenbar sind.101 Wegen der Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 200 VVG verwiesen. Bei Mehrfachversicherung ist § 78 VVG als lex specialis zu § 200 VVG zu beachten.102

§6 MB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.

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BSG 3.4.2014 VersR 2015 479; Bach/Moser/ Kalis, § 5 MB/KK Rn. 143. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 10; kritisch aber Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 34. LG München I 13.8.2008 VersR 2009 625; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 33; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 318. LSG München 5.12.2017, L 5 KR 508/17 Rn. 39 (juris); Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 6;

470 https://doi.org/10.1515/9783110248821-024

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Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 3; siehe auch § 200 VVG Rn. 6 und 8. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 150. Vgl. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994 (zu § 59 Abs. 1 VVG a.F.); Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 200 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 6; Boetius PKV § 200 Rn. 19; dazu, dass § 200 VVG nicht lex specialis zu § 78 VVG ist; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 5.

Arno Schubach

MB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen

§6

Übersicht Rn. A. B. I. II.

Sinn und Zweck der Klausel Inhalt der Klausel . . . . . § 6 Abs. 1 und 2 MB/KK . . § 6 Abs. 3 MB/KK . . . . .

. . . .

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Rn. III. § 6 Abs. 4 MB/KK . . . . . . . . . . . IV. § 6 Abs. 5 MB/KK . . . . . . . . . . . V. § 6 Abs. 6 MB/KK . . . . . . . . . . .

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A. Sinn und Zweck der Klausel Grundsätzlich müssen für die Fälligkeit der Leistungen die in § 14 VVG geregelten Voraus- 1 setzungen vorliegen, auf den § 6 Abs. 2 MB/KK klarstellend verweist. Danach ist erforderlich die Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des VR notwendigen Erhebungen.1 § 6 Abs. 1 MB/KK regelt zusätzliche Voraussetzungen dahingehend, dass Nachweise zu erbringen sind, die Eigentum des VR werden. Diese Anforderungen müssen kumulativ zu den Voraussetzungen des § 14 VVG erfüllt sein. Darüber hinaus dient § 6 Abs. 3 MB/KK der Klarstellung der Anspruchsberechtigung im Fall der Personenverschiedenheit von VN und versicherter Person entsprechend § 194 Abs. 3 VVG. Im Weiteren regelt § 6 Abs. 4 MB/KK die Umrechnung von Aufwendungen, die in ausländischer Währung entstanden sind. § 6 Abs. 5 MB/KK bestimmt weiter, dass der VR Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen in Abzug bringen darf. § 6 Abs. 6 MB/KK regelt schließlich ein generelles Abtretungs- und Verpfändungsverbot.

B. Inhalt der Klausel I. § 6 Abs. 1 und 2 MB/KK Während § 6 Abs. 2 MB/KK vollumfänglich auf die Leistungsvoraussetzung in § 14 2 VVG verweist, regelt § 6 Abs. 1 MB/KK zusätzlich erforderliche Voraussetzungen. Diese müssen kumulativ vorliegen. Es ist somit für die Fälligkeit des Leistungsanspruches neben der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des VR notwendigen Erhebungen (§ 14 Abs. 1 VVG) die Vorlage der vom VR geforderten Nachweise erforderlich (§ 6 Abs. 1 MB/KK). Dabei legt § 6 Abs. 1 MB/KK seinem Wortlaut nach hinsichtlich der Erforderlichkeit der Nachweise keinen objektiven Maßstab an, sondern stellt allein darauf ab, dass der VR die Nachweise gefordert hat. Allerdings ist die Regelung im Sinne eines objektivierenden Maßstabes dahingehend zu verstehen, dass zwar grundsätzlich die Anforderung durch den VR zugrunde zu legen ist, jedoch dies nur für Nachweise gilt, welche aus Sicht eines VR einen hinreichenden Bezug zum Leistungsfall und zur Feststellung des Leistungsanspruches und des Leistungsumfanges haben.2 Zu beachten ist auch, dass gemäß dem halbzwingenden (siehe § 32 S. 1 VVG) § 31 Abs. 1 S. 2 VVG der VR Belege nur insoweit verlangen kann, als deren Beschaffung dem VN billigerweise zugemutet werden kann. Auch wenn man diese Regelung unmittelbar nur auf die Auskunftspflicht (Obliegenheit) bezieht, wird man aus § 31 Abs. 1 S. 2 VVG entnehmen

1 2

Zu Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 14 VVG. LG Düsseldorf 10.9.2007 VersR 2008 628; AG Hamburg 3.11.1994 RuS 1995 154; Bach/Mo-

ser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 1; so wohl auch Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 2; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 6 MB/KK Rn. 1.

Arno Schubach

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§6

Kap. 8 Krankenversicherung

müssen, dass der VR auch die Fälligkeit gemäß § 6 Abs. 1 MB/KK nicht von der Vorlage von Nachweisen abhängig machen darf, deren Vorlage dem VN billigerweise nicht zugemutet werden kann. Insoweit ist die Berechtigung des VR, Nachweise im Sinne des § 6 Abs. 1 MB/KK zu fordern, durch § 31 Abs. 1 S. 2 begrenzt. Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel bestehen daher nicht. Teilweise wird der erste Halbsatz des § 6 Abs. 1 MB/ KK ohnehin nur als deklaratorische Regelung angesehen, weil sich letztlich die Abhängigkeit der Fälligkeit von der Erbringung der vom VR geforderten Nachweise bereits aus der Zusammenschau von § 14 VVG mit § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK i.V.m. § 28 VVG ergebe.3 Nachweise im Sinne von § 6 Abs. 1 MB/KK sind insbesondere Belege über die konkreten 3 Aufwendungen, also unter anderem Arztrechnungen, Krankenhausrechnungen, Rechnungen von anderen Behandlern, Rezepte mit Zahlungsquittung, Rechnungen über Hilfsmittel und Verordnungen. Solche Nachweise sind nicht erforderlich im Rahmen der Summenversicherung, also insbesondere bei der Geltendmachung von Ansprüchen auf Krankenhaustagegeld. Hier bedarf es aber des Nachweises der stationären Behandlung und ihrer Dauer. Nachweise können vom VR zudem hinsichtlich sonstiger Leistungsvoraussetzungen gefordert werden, insbesondere zum Anspruchsgrund, also z.B. zur Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung.4 Grundsätzlich gilt für alle Nachweise, dass diese vom VN nur insoweit verlangt werden können, als ihm die Vorlage billiger Weise zugemutet werden darf (§ 31 Abs. 1 S. 2 VVG). Der VN ist nicht verpflichtet, zu veranlassen, dass dem VR oder einem von diesem beauftragten medizinischen Sachverständigen die Krankenakte zugesendet wird.5 Zumutbar ist in der Regel aber die Übersendung eines vorhandenen ärztlichen Befundberichtes oder eines Entlassungsberichtes.6 Kommen anrechenbare Leistungen Dritter in Betracht, so darf der VR auch die Vorlage von Nachweisen verlangen, aus denen sich diese Vorleistungen ergeben.7 Oft enthalten zudem Tarifbedingungen ergänzende Regelungen unter konkreter Nennung der vorzulegenden Belege zur Höhe.8 Bei den Belegen über die konkreten Aufwendungen, also vor allem Arztrechnungen, 4 Krankenhausrechnungen, Rechnungen von anderen Behandlern., Rezepte mit Zahlungsquittung und Rechnungen über Hilfsmittel, besteht grundsätzlich die Verpflichtung zur Vorlage im Original.9 Keine Verpflichtung besteht nach den MB/KK zur Vorlage von Zahlungsnachweisen, da 5 der Anspruch auf Aufwendungsersatz gemäß § 1 Abs. 1a MB/KK nicht die tatsächliche Zahlung durch den VN voraussetzt.10 Etwas anderes gilt bei der Versicherung im Basistarif, weil der VR wegen § 192 Abs. 7 nicht schuldbefreiend an den VN leisten kann, solange der Anspruch des Leistungserbringers nicht erfüllt ist.11 Bei Arzneimitteln reicht die Einreichung des Rezeptes nicht, weil sich daraus noch nicht ergibt, dass die Medikamente tatsächlich bezogen wurden und welche Aufwendungen hierfür entstanden sind. Insoweit bedarf es

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Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 4. OLG Celle 30.5.1990 VersR 1991 988; OLG Hamm 4.9.1990 RuS 1991 104; LG Schweinfurt 27.7.1989 VersR 1990 617; AG Saarbrücken 10.2.1987 VersR 1988 594; a.A. Prölss/ Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 5, der diesen Aspekt allein der Auskunftsobliegenheit gemäß § 9 Abs. 2 MB/KK zuordnet. OLG Celle 30.5.1990 VersR 1991 988; a.A. wohl AG Saarbrücken 10.2.1987 VersR 1988 594; OLG Hamm 4.9.1990 RuS 1991 104 hält eine Verpflichtung im konkreten Einzelfall bei

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Vorliegen besonderer Voraussetzungen ausnahmsweise für gegeben. LG Schweinfurt 27.7.1989 VersR 1990 617. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 10. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 10. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 10; Prölss/ Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 4. OLG Hamm 11.9.2015 RuS 2016 247; Bach/ Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 10; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 4. Boetius PKV § 192 Rn. 204.

Arno Schubach

MB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen

§6

der Vorlage des Rezeptes mit Quittungsvermerkes der Apotheke. Besondere Krankenversicherungsverträge, z.B. in der Auslandsreisekrankenversicherung, enthalten oft zusätzliche Regelungen, dass die Fälligkeit des Leistungsanspruchs die Vorlage von Zahlungsnachweisen erfordert. Die Anforderungen an den Inhalt der Nachweise hängt vom konkreten Einzelfall ab. Bei 6 Nachweisen über die entstandenen Kosten wird man generell verlangen dürfen, dass sie den Namen des Behandlers bzw. Leistungserbringers, der behandelten Person, die Bezeichnung der Krankheit sowie die erbrachten Leistungen mit Behandlungsdatum enthalten.12 Konkrete Anforderungen an die inhaltlichen Angaben in den Belegen können sich insbesondere aus den für diese geltenden anderweitigen Rechtsvorschriften ergeben (siehe insbesondere § 12 GOÄ und § 10 GOZ). So müssen bei der Anwendung eines erhöhten Steigerungssatzes bei ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen die Gründe hierfür schon in der Rechnung selbst genannt sein.13 Allerdings kann es dem VR nach Treu und Glauben verwehrt sein, die Unvollständigkeit von Belegen zu rügen.14 Hierfür genügt jedoch nicht, dass der VR außergerichtlich ohne entsprechenden Hinweis auf die unzureichenden Belege die Ablehnung der Leistungserbringung allein mit der fehlenden medizinischen Notwendigkeit der Behandlung begründet hat.15 Grundsätzlich besteht keine Verpflichtung, bei einer Ablehnung der Leistung dem Grunde nach auch alle weiteren in Betracht kommenden Einwendungen bereits außergerichtlich zu erheben. Allerdings kann der VR, da die endgültige Leistungsablehnung zur Fälligkeit führt, sich in diesen Fällen nicht auf § 6 Abs. 1 MB/KK berufen. Dies entbindet jedoch im gerichtlichen Verfahren das Gericht nicht von der Prüfung der ordnungsgemäßen Berechnung und des Nachweises der Entstehung des Anspruches. Angenommen wurde ein Einwendungsausschluss nach Treu und Glauben zu Recht allerdings, wenn der VR die Erstattung von Heilbehandlungskosten wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit abgelehnt und sich erst im Berufungsverfahren drei Jahre nach Ende der Behandlung auf fehlende inhaltliche Angaben in der Rechnung beruft.16 Es kann in solchen Fällen eine unbillige Härte für den VN darstellen, wenn er sich nach Ablauf eines so langen Zeitraumes nach Abschluss der streitgegenständlichen Behandlung bei den Behandlern um eine neue, detailliertere Rechnung bemühen müsste, zumal die Behandler möglicherweise gar nicht mehr in der Lage sind, den damaligen Behandlungsablauf im einzelnen zu rekonstruieren.17 § 6 Abs. 1 2. Halbsatz MB/KK regelt weiter, dass die erbrachten Nachweise Eigentum 7 des Versicherers werden. Dieser Teil der Regelung ist in jedem Fall konstitutiv.18 Es handelt sich hierbei nicht um eine gemäß § 308 Ziffer 5 BGB unzulässige Fiktion der Abgabe einer Willenserklärung des VN auf Übereignung. Vielmehr ist die Regelung dahingehend zu verstehen, dass in der Einreichung der Belege das konkludente Angebot des VN auf Übereignung liegt, welches der VR in der Regel durch die anschließende Regulierungserklärung annimmt. Soweit es Belege über die konkreten Aufwendungen, also insbesondere Rechnungen betrifft, kann der Versicherer nur Eigentum an solchen erwerben, auf die er ganz oder teilweise geleistet hat.19 Es bestehen Zweifel an der Wirksamkeit der Regelung unter dem Gesichtspunkt der Inhaltskontrolle.20 Ob dies allerdings schon daraus folgt, dass der VR wegen der Möglichkeit, Kopien anzufertigen, kein schutzwürdiges Interesse am Original

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OLG Celle 30.5.1990 VersR 1991 988; OLG Frankfurt 18.8.1999 NVersZ 2000 273; Prölss/ Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 4. OLG Frankfurt 18.8.1999 NVersZ 2000 273; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 4.

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A.A. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 4. OLG Frankfurt 18.8.1999 NVersZ 2000 273. OLG Frankfurt 18.8.1999 NVersZ 2000 273. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 3. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 3.

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§6

Kap. 8 Krankenversicherung

hat, erscheint zweifelhaft. Es kann durchaus wegen der eingeschränkten Prüfmöglichkeiten der Authentizität der Urkunde aufgrund einer bloßen Kopie ein Interesse am Eigentumserwerb und Behaltendürfen des Originals bestehen. Grundsätzlich besteht kein Anspruch auf eine vorherige Deckungszusage durch den VR 8 für eine geplante Behandlung.21 Allerdings wurde bereits nach altem Recht in Ausnahmefällen ein Anspruch auf vorherige Deckungszusage bejaht, etwa wenn der VN nicht über die erforderlichen Mittel für die Kosten der Behandlung verfügt und deren Durchführung seitens der Behandler von einer Kostenzusage abhängig gemacht wird.22 Insbesondere bei kostenintensiven Therapien wurde ein Anspruch auf vorherige Kostenzusage angenommen.23 Ebenso sollte ein Anspruch auf eine vorherige Zusage bestehen, wenn dem VN nicht zugemutet werden kann, ein entsprechendes Kostenrisiko einzugehen.24 Soweit in seltenen Ausnahmefällen auch die gerichtliche Durchsetzung im Wege der einstweiligen Verfügung für zulässig erachtet worden ist,25 kann dies allerdings nur die Problematik lösen, dass die Behandlung durchgeführt werden kann, gerade wenn der Behandler dies von einer Sicherstellung der Vergütung abhängig macht. Das Kostenrisiko wird dem VN in diesen Fällen nicht abgenommen, da er im Falle eines Unterliegens im Hauptsacheverfahren zur Rückzahlung verpflichtet wäre. Der BGH hat schließlich die Zulässigkeit der Klage auf Feststellung der Leistungspflicht des VR in der privaten Krankenversicherung für eine geplante Behandlung grundsätzlich bejaht.26 Voraussetzung ist jedoch, dass aus ärztlicher Sicht die medizinische Behandlung unter Berücksichtigung des gesundheitlichen Zustandes aktuell angeraten wird und die Behandlung selbst hinreichend konkret unter spezifizierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise beschrieben ist.27 Gerade die Konkretisierung der geplanten Behandlung ist nicht nur für die Zulässigkeit, sondern auch für die Begründetheit einer solchen Feststellungsklage unverzichtbar. Nur hinsichtlich einer konkret und detailliert beschriebenen Behandlung kann aus sachverständiger medizinischer Sicht beurteilt werden, ob und in welchem Umfang diese Behandlung medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK ist. Meist ausreichend, aber nicht stets zwingend erforderlich ist die Vorlage eines Heil- und Kostenplans. Der Gesetzgeber hat durch die Einführung des § 192 Abs. 8 zugunsten des VN grundsätzlich einen gesetzlichen Anspruch auf vorherige Kostenzusage geschaffen, sofern die Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden.28 Verneint der VR die Verpflichtung zur Kostentragung, wird man grundsätzlich, sofern die Voraussetzungen auf Auskunft gemäß § 192 Abs. 8 erfüllt sind, eine gegen die ablehnende Auskunft gerichtete Feststellungsklage für zulässig erachten müssen, es sei denn, die Behandlung ist nicht hinreichend konkretisiert. Dann wäre nämlich zweifelhaft, inwieweit ein positives Feststellungsurteil zu einer Beilegung des Streites führen kann. Der VR wäre durch eine solche Feststellung nicht gehindert, sich gegenüber einer folgenden Leistungsklage auf die fehlende medizinische Notwendigkeit der Behandlung in ihrer späteren konkreten Durchführung oder einzelner Behandlungsschritte zu berufen.

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OLG Köln 20.3.1996 RuS 1998 125; AG Berlin-Schöneberg 16.9.1998 RuS 1999 520; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 6. OLG Köln 20.3.1996 RuS 1998 125. OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. OLG Stuttgart 19.12.1996 OLGR 1998 23.

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OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. BGH 8.2.2006 VersR 2006 535. BGH 8.2.2006 VersR 2006 535. Zu Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 192 Abs. 8 VVG.

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MB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen

§6

II. § 6 Abs. 3 MB/KK § 6 Abs. 3 MB/KK entspricht der mit der VVG-Reform erfolgten Neuregelung in § 194 9 Abs. 3.29 Entgegen der früheren Rechtsprechung des BGH,30 der eine unmittelbare Forderungsberechtigung eines volljährigen Mitversicherten aufgrund eines Vertrages zugunsten Dritter gemäß § 328 BGB angenommen hatte, ist nach der gesetzlichen Regelung und § 6 Abs. 3 MB/KK ausschließlich der VN forderungsberechtigt, wenn nicht ausdrücklich in Textform ein Empfangsberechtigter bezeichnet worden ist.

III. § 6 Abs. 4 MB/KK § 6 Abs. 4 MB/KK regelt, dass die Erstattung grundsätzlich in Euro erfolgt. Entspre- 10 chend bedarf es für Aufwendungen, die dem VN in ausländischer Währung entstanden sind, der Umrechnung. Dies entspricht dem in § 244 BGB geregelten allgemeinen zivilrechtlichen Grundsatz. Um Streitigkeiten über den Umrechnungsbetrag aufgrund von Schwankungen des Währungskurses zu vermeiden, stellt die Regelung klar, dass maßgeblicher Zeitpunkt der Eingang der Belege beim Versicherer ist. Die Umrechnung erfolgt zum Devisenkurs, nicht zum Sortenkurs,31 in den zusätzlich die Kosten der Vorhaltung ausländischer Banknoten einkalkuliert sind. Die Regelung in § 6 Abs. 4 MB/KK dient der Klarheit und Vereinfachung, sie ist im Interesse einer effektiven Bearbeitung geboten und zulässig.32 Bedenken gegen die Wirksamkeit der Regelung bestehen daher nicht,33 auch wenn sie zur Folge haben kann, dass der VN aufgrund von Kursschwankungen zwischen der Zahlung der Behandlungskosten und dem Eingang der Belege beim VR einen geringeren oder höheren Betrag erhält. Tarifbedingungen können ergänzende Regelungen enthalten, die zum Beispiel dem VN eine höhere Erstattung zubilligen, wenn er nachweist, dass er tatsächlich höhere Aufwendungen hatte.34

IV. § 6 Abs. 5 MB/KK § 6 Abs. 5 MB/KK sieht vor, dass Kosten, die der VR für die Überweisung von Ver- 11 sicherungsleistungen und für Übersetzungen aufwenden muss, von den Leistungen abgezogen werden dürfen. Die Regelung zum Abzug der Überweisungskosten hat den historischen Hintergrund, dass früher Versicherungsleistungen von VN persönlich abgeholt und in bar ausgezahlt worden sind. Demgegenüber erfolgt heute die Auszahlung praktisch ausschließlich nur noch per Überweisung. Ein Abzug von Überweisungskosten wird soweit ersichtlich von VR nicht mehr vorgenommen.35 Ausnahmsweise denkbar und zulässig wäre ein Abzug heute noch, wenn der VN lediglich ein ausländisches Konto unterhält und für die Überweisung auf dieses höhere Kosten entstehen, als bei der Überweisung innerhalb Deutschlands oder der EU.

29 30 31 32

Zu Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 194 Abs. 3 VVG. BGH 8.2.2006 RuS 2008 24. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 20. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 8; Bach/ Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 20.

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LG Berlin 16.10.2012 NJW-RR 2013 278; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 8; Bach/ Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 20. LG Berlin 16.10.2012 NJW-RR 2013 278. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 21.

Arno Schubach

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§6

Kap. 8 Krankenversicherung

V. § 6 Abs. 6 MB/KK 12

§ 6 Abs. 6 MB/K regelt ein uneingeschränktes Abtretungs- und Verpfändungsverbot der Ansprüche auf Versicherungsleistungen. Eine entgegen § 6 Abs. 6 MB/KK erfolgte Abtretung ist nicht nur relativ, sondern. auch gegenüber jedem Dritten unwirksam.36Der Ausschluss der Abtretung durch Vereinbarung wird in § 399 2. Alt. BGB ausdrücklich zugelassen. Auch in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind solche Regelungen grundsätzlich zulässig und üblich. Die Regelung in § 6 Abs. 6 MB/KK wird allgemein als wirksam angesehen, sie ist weder 13 überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB noch benachteiligt sie den VN unangemessen im Sinne von § 307 BGB.37 Abtretungs- und Verpfändungsverbote in Versicherungsbedingungen beruhen insbesondere auf dem schützenswerten Interesse des VR, sich in der Regel im Rahmen der Regulierung nur unmittelbar mit seinem VN auseinanderzusetzen zu müssen, der dabei die versicherungsvertraglichen Obliegenheiten zu beachten hat.38 Dass darüber hinaus die Klausel gerechtfertigt werden könne mit dem Interesse des VR, zu verhindern, dass sich der VN durch eine Abtretung des Leistungsanspruches im Prozess die Stellung eines Zeugen verschafft,39 überzeugt demgegenüber nicht. Ob das Abtretungsverbot auch wirksam die Abtretung von Ansprüchen an versicherte 14 bzw. behandelte Personen ausschließen kann, erscheint zweifelhaft.40 Durch die Möglichkeit, gemäß § 194 Abs. 3 Satz 1 VVG, § 6 Abs. 3 Satz 1 MB/KK die versicherte Person in Textform als empfangsberechtigt zu benennen, dürfte die Problematik keine Relevanz mehr haben. Insoweit wird eine formgerecht erklärte Abtretung im Zweifel auch als Benennung der versicherten Person als Empfangsberechtigten ausgelegt werden können. Der Ausschluss der Abtretung entfällt, soweit der VR der Abtretung zustimmt.41 Eine 15 generelle Genehmigung der Abtretung kann allerdings noch nicht darin gesehen werden, dass der VR Teilzahlungen an den Behandler leistet oder früher Zahlungen unmittelbar an den Behandler geleistet hat, ohne sich auf die Unwirksamkeit der Abtretung zu berufen.42 Jedoch kann im Einzelfall der VR nach Treu und Glauben verpflichtet sein, der Abtretung zuzustimmen43 bzw. gehindert sein, sich auf das Abtretungsverbot des § 6 Abs. 6 MB/KK zu berufen.44 Dies gilt zum Beispiel in den Fällen, in denen die Rechtsprechung den VN zur Abtretung seines Leistungsanspruches an den Behandler als verpflichtet ansieht.45 Eine solche Verpflichtung wurde bei einem VN angenommen, der gegenüber seinem Behandler einen Schadensersatzanspruch behauptet mit der Begründung, dieser habe ihn nicht hinreichend darüber aufgeklärt, dass sein privater Krankheitskostenversicherer die Kosten der Behandlung möglicherweise nicht übernehmen muss.46 Gleiches gilt, soweit ein Auslands-

36 37

38 39 40

BGH 14.10.1963 BGHZ 40, 156, 159; Bach/ Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 22. OLG Köln 24.5.1984 VersR 1984 1165; OLG Saarbrücken 18.12.1996 VersR 1997 863; LG Hamburg 17.3.1971 VersR 1971 926; LG Köln 23.3.1983 VersR 1983 1176; LG München 16.10.1986 VersR 1988 511; 28.11.1990 RuS 1991 139; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 9; Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 22. OLG Hamm 28.6.1995 NJW-RR 1996 662. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 22. Die Wirksamkeit bejahen LG München 28.11.1990 RuS 1991 139; LG Essen

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41 42

43 44 45 46

12.1.1988 VersR 1989 351; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 9. OLG Köln 24.5.1984 VersR 1984 1165; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 9. OLG Köln 24.5.1984 VersR 1984 1165; LG Köln 23.3.1983 VersR 1983 1176; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 9; Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 22. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 10. BGH 21.4.2004 RuS 2004 422. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 10. LG Karlsruhe 15.7.2005 VersR 2006 1217.

Arno Schubach

MB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen

§6

reisekrankenversicherer des VN nur subsidiär eintrittspflichtig ist und Leistungen an den VN gegen Abtretung der Leistungsansprüche gegen den primär haftenden VR erbringt.47 Neben einer Abtretung kann Grundlage für eine schuldbefreiende Leistung an den Behandler auch eine Anweisung im Sinne von § 783 BGB sein.48 Eine Verpflichtung des VR vermag diese nur zu begründen, soweit er die Anweisung gemäß § 784 BGB annimmt. Keine Anweisung im Sinn von § 783 BGB liegt vor, wenn der VN lediglich eine bestimmte eigene Kontoverbindung für die Zahlung an sich selbst angibt.49 Der VR ist in der Regel verpflichtet, einem solchen Verlangen des VN zu entsprechen. Überweist er die Leistung entgegen diesem Verlangen auf ein anderes Konto des VN, so stellt dies eine Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht dar und kann eine Schadensersatzpflicht gemäß § 280 Abs. 1 BGB begründen, die die erneute Auszahlung auf das vom VN benannte Konto zum Gegenstand hat. Ob diesem Anspruch die Arglist-Einrede („exceptio doli“) entgegen steht,50 hängt vom konkreten Einzelfall ab. Die Einrede ist zu verneinen, wenn die Zahlung auf ein debitorisches Konto des VN erfolgt und dieser deshalb nicht in der Lage ist, über den Leistungsbetrag zu verfügen, um damit die Verbindlichkeit gegenüber dem Behandler zu erfüllen. Ebenso kann dem VR in Hinblick auf das Maß seines Verschuldens ein Berufen auf die Arglist-Einrede verwehrt sein.51 Private Krankheitskostenversicherer haben unter der Bezeichnung „Klinik-Card“ einen Ausweis herausgegeben, mit dem sich der Versicherte gegenüber Krankenhäusern. ausweisen soll. Soweit in diesem Zusammenhang gelegentlich von einer Abtretung gesprochen wird,52 ist dies im Grundsatz rechtlich unzutreffend.53 Der VR gibt vielmehr dem Krankenhausträger in dem auf dem Ausweis genannten Umfang ein selbstständiges Garantieversprechen.54 Soweit eine Abtretung ausdrücklich vorgesehen ist, sieht in der Regel eine besondere Klausel vor, dass § 6 Abs. 6 MB/KK ausgeschlossen ist.55 Auch ohne eine solche ausdrückliche Klausel wird man in einem solchen Fall aber ohnehin eine konkludente Zustimmung des die Klinik-Card ausgebenden VR zu einer entsprechenden Abtretung bejahen müssen. Das mit der Klinik-Card gegebenen Garantieversprechen ist abstrakt, somit nicht von Bestand und Umfang der tatsächlichen Leistungspflicht des VR gegenüber dem VN abhängig. Die Garantie geht dabei oft, insbesondere bei Tarifen mit vereinbarter Selbstbeteiligung des VN, über den eigentlichen Leistungsanspruch hinaus.56 Der VR leistet dann in voller Höhe ohne Abzug der Selbstbeteiligung und verlangt diese als ungerechtfertigte Bereicherung vom VN heraus.57 Stellt sich heraus, dass ein vom VR angenommener Leistungsanspruch des VN nicht besteht, so lässt dies die Verpflichtung aus dem selbstständigen Garantieversprechen nicht entfallen. Der Rechtsgrund für eine vom VR an den Krankenhausträger geleistete Zahlung entfällt daher nicht.58 Der VR kann in diesen Fällen seine Leistung nur beim VN kondizieren, soweit dieser ohne rechtlichen Grund von seiner Verbindlichkeit gegenüber dem Krankenhausträger befreit worden ist.59 Im Einzelfall kann der

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49 50 51 52 53

BGH 21.4.2004 RuS 2004 422. OLG Köln 24.5.1984 VersR 1984 1165; LG Köln 22.6.1983 VersR 1984 177; Bach/Moser/ Sauer § 6 MB/KK Rn. 24. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 25. Vgl. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 25. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 25. VerBAV 1987 481; PKV Publik 1986 78. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 23.

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55 56 57 58 59

Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 11; Bach/ Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 23; Wriede VersR 1989 669. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 11. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 23. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 13. OLG Hamm RuS 10.11.1995 1996 113; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 12.

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§7

Kap. 8 Krankenversicherung

VN sich auf den Einwand der Entreicherung berufen, wenn er die konkrete Leistung (z.B. Wahlleistungen) nicht in Anspruch genommen hätte, wenn er vom Fehlen der Leistungspflicht des VR gewusst hätte.60 Eine Rückforderungsanspruch des VR gegenüber dem Behandler kann vorliegen, sofern kein selbstständiges Garantieversprechen gegeben wurde, eine unmittelbare Zahlung an den Behandler unter dem Vorbehalt der noch zu prüfenden Leistungspflicht des VR erfolgt ist und der Behandler diesem Vorbehalt nicht widersprochen hat.61 Neben der Abtretung schließt § 6 Abs. 6 MB/KK auch die Verpfändung von Leistungs20 ansprüchen aus. Der Ausschluss der Verpfändung ergibt sich zudem aus § 1274 Abs. 2 BGB in Verbindung mit dem Abtretungsverbot des § 6 Abs. 6 MB/KK. Von der rechtsgeschäftlichen Verfügung über Ansprüche durch Abtretung oder Ver21 pfändung ist die Pfändung von Ansprüchen im Wege der Zwangsvollstreckung zu unterscheiden. Bei dieser ist § 850b Abs. 1 Ziffer 4, Abs. 2 ZPO zu beachten. Die Beschränkungen der Zwangsvollstreckung gelten für Ansprüche sowohl wegen der Behandlung des VN als auch wegen Behandlungen mitversicherter Personen.62 Sinn und Zweck dieser Regelung ist insbesondere auch, dem Schuldner den Leistungsanspruch zu belassen, um aus der Leistung des VR die Bezahlung des Behandlers wegen der zugrunde liegenden Behandlung zu erbringen.63 Dies stellt sicher, dass auch ein insolventer Schuldner seine freie Arztwahl ausüben kann.64 Eine absolute Sicherstellung des Behandlers folgt hieraus aber nicht, da die eigentliche Zweckbestimmung der Leistung des VR nicht ausschließt, dass der VN nach erfolgter Auszahlung wirksam über den Betrag anderweitig verfügt. Abgesichert ist der Behandler aber, wenn die Versicherung im Basistarif besteht, da er in diesem Fall einen unmittelbaren Anspruch gegen den VR gemäß § 192 Abs. 7 hat.

§7 MB/KK 2009 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

Übersicht Rn. A. Sinn und Zweck der Klausel . . . . . . B. Inhalt der Klausel . . . . . . . . . . .

Rn.

1 2

C. Beendigung des Versicherungsvertrages . D. Wirksamkeit der Regelung . . . . . . .

3 4

A. Sinn und Zweck der Klausel 1

In der privaten Krankenversicherung ist der Versicherungsfall typischer Weise kein punktuelles Ereignis. Vielmehr liegt in der Regel ein gedehnter Versicherungsfall vor, der

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OLG Hamm RuS 10.11.1995 1996 113; a.A. Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 12. OLG München 27.6.1990 VersR 1991 645; Prölss/Martin/Voit § 6 MB/KK Rn. 14f.

478 https://doi.org/10.1515/9783110248821-025

62 63 64

Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 27 m.w.N. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 27. Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 27.

Arno Schubach

MB/KK 2009 Ende des Versicherungsschutzes

§7

über die Beendigung des Versicherungsvertrages hinaus andauern kann.1 Vor diesem Hintergrund bedarf es der Abgrenzung, bis zu welchem Zeitpunkt im Falle der Beendigung des Versicherungsvertrages vom VR Leistungen für die Heilbehandlung zu erbringen sind. Das VVG enthält keine Regelungen, wann der Versicherungsschutz endet. Sinn und Zweck von § 7 MB/KK ist es daher, diesbezüglich eine klare Abgrenzung zu regeln.

B. Inhalt der Klausel § 7 MB/KK regelt, dass der Versicherungsschutz mit der Beendigung des Versiche- 2 rungsverhältnisses endet. Dabei ist mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses der Zeitpunkt der rechtlichen Beendigung des Vertrages gemeint, also das formelle Versicherungsende.2 Nach der Regelung endet zu diesem Zeitpunkt auch der materielle Versicherungsschutz, also die Gefahrtragung durch den VR. Grundsätzlich besteht damit kein Versicherungsschutz für Versicherungsfälle, die nach der Beendigung des Versicherungsvertrages eingetreten sind. Durch den ausdrücklichen Einschub wird klargestellt, dass dies auch für Versicherungsfälle gilt, die während des Versicherungsvertrages eingetreten sind und zum Zeitpunkt seiner Beendigung noch andauern. Somit ist Folge der Regelung in § 7 MB/KK, dass für Heilbehandlungen und sonstige versicherte Leistungen, die nach der Beendigung des Versicherungsverhältnisses erbracht werden, der VR auch dann nicht eintrittspflichtig ist, wenn der Versicherungsfall bereits vorher begonnen hat, also die Behandlung wegen einer Krankheit oder Unfallfolgen noch vor dem Ende des Versicherungsvertrages medizinisch notwendig geworden ist.

C. Beendigung des Versicherungsvertrages Grundsätzlich gibt es in der privaten Krankenversicherung eine Vielzahl von Möglich- 3 keiten der Beendigung des Versicherungsvertrages. Dies sind zunächst alle Fälle der Kündigung des Vertrages, so die ordentliche Kündigung durch den VN sowie die außerordentliche Kündigung in den gesetzlich im VVG geregelten Sonderfällen (vgl. § 205 VVG, § 13 MB/KK). Ebenso kann der Beendigung die außerordentliche Kündigung des VN gemäß § 314 BGB zugrunde liegen, die in der Praxis allerdings kaum eine Rolle spielt. Ebenso können Ursache der Beendigung die ordentliche Kündigung, soweit nicht ausgeschlossen, des VR gemäß § 206 VVG, 14 MB/KK sein sowie die außerordentliche Kündigung durch den VR gemäß § 314 BGB. Neben der Kündigung kommt eine Beendigung des Vertrages zudem durch einseitige Gestaltungserklärung des VR in Betracht durch Rücktritt gemäß § 19 Abs. 2 VVG sowie Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß §§ 123 Abs. 1, 143 BGB. Im Falle des Rücktritts ist allerdings, sofern der VN die Anzeigepflicht nicht arglistig verletzt hat, gemäß § 21 Abs. 2 VVG der VR zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Anzeigepflicht sich auf einen Umstand bezieht, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des VR ursächlich ist. Diese aufgrund § 21 Abs. 2 fortbestehende Leistungspflicht beschränkt § 7 MB/KK auf den Zeitraum bis zur ex nunc eintretenden Beendigung des Versicherungsvertrages durch den Rücktritt.3 Für die Beendigung des Vertrages

1 2

Siehe die Kommentierung zu § 1 Abs. 2 MB/KK. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 1.

3

Zur Frage der Wirksamkeit siehe Rn. 5.

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§7

Kap. 8 Krankenversicherung

durch Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß §§ 123 Abs. 1, 143 BGB bedarf es des Rückgriffs auf § 7 MB/KK nicht, weil die Anfechtung zur Nichtigkeit des Vertrages ex tunc führt. Als weitere Fälle der Beendigung des Versicherungsverhältnisses kommen der Tod des VN oder der versicherten Person (§ 207 VVG, § 15 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 MB/KK), die Verlegung ihres gewöhnlichen Aufenthaltes durch eine versicherte Person in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 MB/KK genannten (§ 15 Abs. 3 MB/KK), die Nichtigkeit des Versicherungsvertrages sowie der Abschluss eines Aufhebungsvertrages in Betracht. Ebenso können die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des VR gemäß § 316 VAG sowie, wenn der VR ein VVaG ist, dessen Auflösung gemäß § 198 VAG zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses führen.

D. Wirksamkeit der Regelung 4

Durch die Regelung des § 7 MB/KK kann es zu erheblichen Deckungslücken kommen. Dies gilt insbesondere dann, wenn bei einem Wechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung im Folgevertrag für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, keine Leistungspflicht des neuen VR besteht (vgl. § 2 Abs. 1 S. 2 MB/KK).4 In diesen Fällen hat der VN, wenn der – gedehnte – Versicherungsfall während des Altvertrages eingetreten ist, wegen § 7 MB/KK auch aus diesem keinen Anspruch auf Leistungen für Behandlungsmaßnahmen, die nach Beendigung des Altvertrages durchgeführt werden. Wegen der möglichen Deckungslücken sind Bedenken geäußert worden, ob § 7 MB/KK der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB Stand hält.5 Die Regelung wird jedoch zu Recht überwiegend als wirksam angesehen.6 Zweifel an der Wirksamkeit des § 7 MB/KK werden geäußert, soweit die Beendigung 5 des Versicherungsvertrages herbeigeführt wird durch einen Rücktritt des VR wegen einer vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichten.7 Für diesen Fall regelt nämlich § 21 Abs. 2 ausdrücklich den Fortbestand der Leistungspflicht für einen vor dem Rücktritt eingetretenen Versicherungsfall, sofern sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des VR ursächlich ist. Soweit § 7 MB/KK im Widerspruch zum gemäß § 32 Satz 1 VVG halbzwingenden § 21 Abs. 2 VVG steht, wird er teilweise als unwirksam angesehen.8 Dies verkennt, dass § 21 Abs. 2 VVG lediglich den Fortbestand der Leistungspflicht anordnet, wie sie die Vertragspartner in den vertraglichen Regelungen festgelegt haben.9 Dabei ist § 21 Abs. 2 VVG mitbestimmt durch das Ende des Versicherungsschutzes, so dass der dort verwendete Begriff nicht gleichgestellt werden darf mit der Begriffsdefinition des Versicherungsfalls in den Versicherungsbedingungen, also z.B. § 1 Abs. 2 MB/KK.10 § 21 Abs. 2

4

5 6

Prölss/Martin/Voit § 7 MB/KK Rn. 1 will in diesen Fällen wohl eine Einbeziehung der Deckungspflicht in den Neuvertrag annehmen. Buchholz-Duffner RuS 2005 93. OLG Köln 21.10.1993 VersR 1994 165 (die Revision wurde nicht angenommen: BGH 28.9.1994 IV ZR 275/93); OLG Hamm 9.1.2002 RuS 2002 298; AG Berlin-Schöneberg 11.3.1998 RuS 1999 37; Prölss/Martin/ Voit § 7 MB/KK Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schi-

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mikowski/Rogler § 7 MB/KK Rn. 1; Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 4f. m.w.N. Prölss/Martin/Voit § 7 MB/KK Rn. 2. BGH 16.6.1971 VersR 1971 810; Prölss/Martin/Voit § 7 MB/KK Rn. 2; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 7 MB/KK Rn. 1. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 6f. mit umfassender Darstellung des Meinungsstandes. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 7.

Arno Schubach

MB/KK 2009 Beitragszahlung

§8

VVG regelt insoweit, dass der VR „zur Leistung verpflichtet ist“, ohne dass sich dem Gesetz Umfang und Dauer dieser Leistungspflicht entnehmen lässt.11 Der BGH hat hierzu ausgeführt, es werde die Leistungspflicht „sowohl dem Grunde wie auch dem Umfange nach“ festgelegt,12 ohne jedoch festzustellen, woraus sich im konkreten Fall der Umfang der Leistungspflicht ergibt. Dieser kann sich stets nur aus den vertraglichen Vereinbarungen ergeben.13 Der BGH hat weiter ausgeführt, der VR hafte „nur für einen Schadensfall, für den er das Wagnis zu übernehmen bereit war“.14 Der VR ist aber grundsätzlich gemäß § 7 MB/KK in der Krankenversicherung nur bereit, das Wagnis zu übernehmen für Heilbehandlungen bis zur Beendigung des Versicherungsvertrages, gleich aus welchem Grund diese eintritt. § 32 Satz 1 VVG in Verbindung mit § 21 Abs. 2 VVG verbietet dem VR nicht, den Umfang und auch die Dauer der Leistungspflicht vertraglich festzulegen.15 Insoweit ist die in § 7 MB/KK erfolgte Festlegung wirksam, sie begrenzt grundsätzlich die Leistungspflicht in ihrer zeitlichen Dauer. Der Umstand, dass die Beendigung des Krankenversicherungsvertrages durch die Erklärung des Rücktritts des Versicherers gemäß § 19 Abs. 2 VVG erfolgt, hat nicht zur Folge, dass den VR eine weitergehende Leistungspflicht trifft, als in den vertraglichen Regelungen grundsätzlich geregelt ist.

§8 MB/KK 2009 Beitragszahlung (1) 1Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. 3Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. 4Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) 1Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. 2Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. (3) 1Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. 2Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. 3 Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. 4Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, 2

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Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 9. BGH 16.6.1971 VersR 1971 810. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 9.

14 15

BGH 16.6.1971 VersR 1971 810. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KK Rn. 9.

Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-026

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§8

Kap. 8 Krankenversicherung

wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. 5Der gestundete Betrag wird verzinst. (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (5) 1Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. 2Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (6) 1Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. 2Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1% des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. 3Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. 4Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. 5Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG versichert. 6Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. 7Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. 8Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. 9In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. 10Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. 11Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. (7) 1Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. 2Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (8) 1Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. 2Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch

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Conrad Waldkirch

MB/KK 2009 Beitragszahlung

§8

Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. 3Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Schrifttum Brand Systembrüche in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Brömmelmeyer Belohnungen für gesundheitsbewusstes Verhalten in der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung? Rechtliche Rahmenbedingungen für Vitalitäts-Tarife, RuS 2017 225; Heid/Schmidt Der Beginn des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung, VersR 1981 711; Klimke Die Bedeutung der Zahlungsverzugsrichtlinie 2000/35/EG für die Prämienschuld des Versicherungsnehmers, VersR 2010 1259; Knöpper Rechtzeitigkeit der Leistung bei Geldschulden – Prämienzahlung, NJW-Spezial 2009 105; Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft in Deutschland (2012); Langhanke Daten als Leistung (2018); dies./Schmidt-Kessel Consumer Data as Consideration, EuCML 2015 218; Markopoulos Zur Bestimmung der angemessenen Geschäftsgebühr bei der Rückabwicklung von Versicherungsverträgen, RuS 2013 110; Marlow/Spuhl Die Neuregelungen der privaten Krankenversicherung durch das VVG, VersR 2009 593; Rauscher/Maischein Der Säumniszuschlag in der privaten Krankenversicherung, RuS 2012 478; Renger Die Lebens- und Krankenversicherung im Spannungsfeld zwischen Versicherungsvertragsrecht und Versicherungsaufsichtsrecht, VersR 1995 866; Rudkowski Vertragsrechtliche Anforderungen an die Gestaltung von „Self-Tracking“-Tarifen in der Privatversicherung, ZVersWiss 106 (2017) 453; Schäfer Der privilegierte Prämienzahlungsverzug in der privaten Krankenversicherung, RuS 2011 96; ders. Notlage und Äquivalenz in der PKV, MedR 2015 793; Schimikowski Einbeziehung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen in den Vertrag, RuS 2007 309; Schmidt-Kessel/Grimm Unentgeltlich oder entgeltlich? – Der vertragliche Austausch von digitalen Inhalten gegen personenbezogene Daten, ZfPW 2017 84; Sieg Betrachtungen zur Geschäftsgebühr, VersR 1988 309; Sommer Anmerkungen zur Kalkulations- und Überschussverordnung in der PKV, ZfV 1998 68; Wandtke Ökonomischer Wert von persönlichen Daten, MMR 2017 6; Zdanowiecki Data is Cash – Daten als Entgelt, in: Taeger (Hrsg.) DSRI-Tagungsband 2018 559.

Übersicht Rn. A. B. I. II. III.

IV. V. C. I. II. III.

Struktur und systematische Einordnung Prämienzahlungspflicht . . . . . . . . Versicherungsperiode (Absatz 1 und 2) Beginn der Prämienpflicht . . . . . . Fälligkeit der Prämie oder der Raten . . 1. Grundsatz (Absatz 4) . . . . . . . 2. Verfallklausel (Absatz 5) . . . . . . Änderung der Jahresprämie . . . . . . Vorzeitige Beendigung des Versicherungsverhältnisses . . . . . . . . . . Prämienzahlung . . . . . . . . . . . Leistung der Prämie . . . . . . . . . Zahlungsarten . . . . . . . . . . . . Gesundheits-Monitoring . . . . . . . 1. Daten als Prämie . . . . . . . . . . 2. Risikoadjustierte Prämie . . . . . . 3. Prämienrabatt . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

1 4 4 8 10 10 13 15

. . . . . . . .

16 18 18 21 22 22 27 28

Rn. D. Prämienverzug . . . . . . . . . . . . I. Nicht obligatorische Krankversicherungsverträge (Absatz 7) . . . . . . . . 1. Leistungsfreiheit und Rücktritt (Satz 1) . . . . . . . . . . . . . . . 2. Mahnkosten (Satz 2) . . . . . . . . II. Zahlungsrückstand bei der Pflichtkrankenversicherung (Absatz 6) . . . . 1. Mahnverfahren . . . . . . . . . . . 2. Fortführung im Notlagentarif . . . . 3. Nichteintritt und Beendigung des Ruhens, Fortsetzung im Ausgangstarif 4. Mahnkosten . . . . . . . . . . . . E. Verletzung der Versicherungspflicht (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . . . .

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31 31 31 35 37 37 38 39 42 44

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§8

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Struktur und systematische Einordnung 1

§ 8 MB/KK 2009 regelt die Prämienzahlung durch den VN. Die Musterbedingung trifft dabei teilweise gegenüber den §§ 33–38 VVG vorrangige Bestimmungen und gibt im Übrigen die gesetzlichen Vorschriften, allerdings in einer abweichenden Formulierung, wieder. Eine grundlegende Abweichung ist, dass § 8 MB/KK 2009 – wie auch die §§ 8a und b MB/KK 2009 – den Begriff des Beitrags statt den der Prämie i.S.v. § 1 Satz 2 VVG verwendet. Auswirkungen hat die Begriffswahl jedoch keine (Rn. 18). Durch Absatz 1 und 2 der Musterbedingung werden zwei Modelle der Prämienzah2 lungspflicht festgeschrieben. Dabei bildet die Jahresprämie nach Absatz 1 den Regelfall, während die Monatsprämie gem. Absatz 2 die Ausnahme ist. Eine Einmalprämie, die bei bestimmten befristeten Krankenversicherungen nach § 195 Abs. 2 VVG, wie bspw. der Auslandsreisekrankenversicherung, durchaus vereinbart wird, ist in § 8 MB/KK 2009 nicht vorgesehen. Die Jahresprämie kann zudem so gestundet werden, dass monatliche Prämienraten zu zahlen sind (Absatz 1 Satz 2). Diese Erleichterung für den VN entfällt allerdings gem. § 8 Abs. 5 MB/KK 2009 für die Dauer des Prämienverzugs. Absatz 4 regelt die Fälligkeit der Prämie übereinstimmend mit § 33 Abs. 1 VVG. Bzgl. des Prämienverzugs verweist Absatz 7 Satz 1 für Versicherungsverträge, die nicht der Erfüllung der Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG dienen, klarstellend auf die §§ 37f. VVG. Durch Absatz 7 Satz 2 wird der VN dazu verpflichtet, bei Zahlungsrückständen die in dem vereinbarten Tarif festgelegten Mahnkosten zu tragen. In § 8 Abs. 8 MB/KK 2009 werden die Vorgaben des § 39 Abs. 1 VVG wiedergegeben. Absatz 9 benennt den Erfüllungsort der Prämienzahlungspflicht des VN deckungsgleich zu § 36 Abs. 1 VVG. § 8 MB/KK 2009 enthält zudem in den Absätzen 3 und 6 besondere Vorgaben für 3 Verträge, die der Erfüllung der Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG dienen. § 8 Abs. 3 MB/KK 2009 wiederholt die gesetzlichen Regelungen zum Prämienzuschlag in § 193 Abs. 4 VVG bei Verletzung der Versicherungspflicht. In Absatz 6 werden den § 193 Abs. 6, 7 und 9 entsprechende Bestimmungen zum Prämienverzug getroffen. In einigen Bereichen geht die Musterbedingung dabei allerdings über die Vorgaben ihres gesetzlichen Vorbilds hinaus.

B. Prämienzahlungspflicht I. Versicherungsperiode (Absatz 1 und 2) 4

Die in § 8 Abs. 1 MB/KK 2009 vorgesehene Jahresprämie ist als Regelfall der Prämienzahlungspflicht konzipiert. Gleichwohl wird in der Praxis die Prämie zumeist monatsweise gezahlt.1 Die Musterbedingung hält in Satz 2 dafür eine entsprechende Gestaltungsoption parat. Diese eröffnet dem VN die Möglichkeit die Jahresprämie in Monatsraten zu zahlen, ohne dass zugleich Monatsprämien vereinbart werden. Die Jahresprämie ist gem. § 8 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 MB/KK 2009 grds. zu Beginn des 5 Versicherungsjahres zu entrichten. Davon können die Parteien abweichen, indem sie eine monatsweise Ratenzahlung gem. § 8 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 vereinbaren. Durch die ratenweise Zahlung bleibt die Versicherungsperiode unberührt (Rn. 6). Die Vereinbarung

1

Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 5.

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MB/KK 2009 Beitragszahlung

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beinhaltet lediglich eine teilweise Stundung der Jahresprämie, d.h. die Forderung des VR entsteht gleichwohl zu Beginn der Versicherungsperiode und es wird lediglich die Fälligkeit hinausgeschoben. Die VR setzen für die VN häufig Anreize für die Wahl möglichst langer Zahlungsperioden, indem sie bspw. für die Vereinbarung von quartals- oder jahresweisen Zahlungen Rabatte gewähren.2 Die etwas kompliziert anmutende Gestaltung des Absatzes 1 Satz 2 verhindert, dass die 6 Versicherungsperiode infolge der Vereinbarung einer monatlichen Prämie gem. § 12 Alt. 2 VVG auf einen Monat verkürzt wird.3 Die ein Jahr umfassende Versicherungsperiode dient hauptsächlich legitimen kalkulatorischen Bedürfnissen des VR.4 Teilweise wird das Regelungsziel der Musterbedingung auch darin gesehen, ein Kündigungsrecht des VN zum Ende eines jeden Monats gem. § 11 Abs. 2 VVG zu vermeiden, das mit der Vereinbarung einer Monatsprämie gem. § 12 VVG eintrete.5 Diese Begründung des § 8 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 überzeugt letztendlich nicht, da § 11 VVG in der Krankenversicherung nicht gilt. Diese Vorschrift wird durch den spezielleren § 205 VVG verdrängt,6 der die nicht unterjährigen einschließlich der unbefristeten Versicherungsverhältnisse umfasst.7 Für auf eine bestimmte Zeit geschlossenen Verträge, die sich ohne Kündigung des VN 7 durch Zeitablauf stillschweigend um ein Jahr verlängern, sieht § 8 Abs. 2 entweder die Jahresprämie oder die monatliche Prämie als Alternativen vor. Die maßgeblichen befristeten Verträge sind insbes. die in § 195 Abs. 2 VVG genannten Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen. Wird die Monatsprämie vereinbart, verkürzt sich abweichend zu § 8 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 die Versicherungsperiode.

II. Beginn der Prämienpflicht Die Prämie ist ab dem technischen Versicherungsbeginn (dazu § 2 MB/KK 2009 Rn. 1) 8 zu entrichten.8 Dieser richtet sich nach dem im Versicherungsschein benannten Zeitpunkt. Obwohl der materielle Versicherungsschutz nach § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 nicht vor Abschluss des Vertrages beginnt, kann als technischer Versicherungsbeginn durch Parteivereinbarung ein früherer Zeitpunkt bestimmt werden.9 Die Parteien vereinbaren insoweit keine Rückwärtsversicherung i.S.v. § 2 VVG, da der materielle Versicherungsschutz nicht vorverlegt wird (eingehend § 2 MB/KK 2009 Rn. 6). Den technischen Versicherungsbeginn vorzuverlegen kann für den VN durchaus sinn- 9 voll sein. Dieser hat zwar für die Zeit ab dem technischen Versicherungsbeginn die Prämie nachzubezahlen. Er gelangt dafür allerdings in den Genuss eines für die Risikoeinstufung

2 3 4 5

6 7

Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 199a. Vgl. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 3. Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 1. Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 8 MB/ KK 2009 Rn. 1; Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/ KK 2009 Rn. 3. Vgl. Bruck/Möller/Brand § 205 Rn. 3; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 1. BGH 12.9.2012 VersR 2012 1375 Rn. 19; Bruck/Möller/Brand § 205 Rn. 4; Looschelders/

8 9

Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 2; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 10f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 205 Rn. 4. BGH 25.1.1978 VersR 1978 362, 363; Bach/ Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 10. OLG Köln 25.9.1996 RuS 1997 517; OLG Nürnberg 8.2.1990 VersR 1990 1112, 1113; Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 11; Heid/Schmidt VersR 1981 711, 713.

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§8

Kap. 8 Krankenversicherung

und somit die Prämienberechnung günstigeren Eintrittsalters und es können durch diese Gestaltung die Wartezeiten, die ab dem technischen Versicherungsbeginn berechnet werden (§ 3 Abs. 1 MB/KK 2009), verkürzt werden.10

III. Fälligkeit der Prämie oder der Raten 1. Grundsatz (Absatz 4)

10

Die Fälligkeit der Prämie ist in Absatz 4 deckungsgleich zu § 33 Abs. 1 VVG ausgestaltet. Danach ist die erste Prämie bzw. Prämienrate unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach dem Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen, sofern nicht Abweichendes vereinbart ist. Die vorgesehene vierzehntägige Frist soll die Fälligkeit mit dem Ablauf des Widerrufsrechts gem. § 8 Abs. 1 VVG harmonisieren.11 Die Prämie wird kongruent zu § 33 Abs. 1 VVG nicht fällig, bevor nicht das Widerrufsrecht erloschen ist, auch wenn die Widerrufsfrist durch das Nichterfüllen der Voraussetzungen gem. § 8 Abs. 2 VVG nicht zu laufen beginnt.12 Der bereicherungsrechtlichen Rückforderung der vor Fälligkeit gezahlten Prämie durch den VN steht allerdings § 813 Abs. 2 BGB entgegen.13 Für den Beginn der Frist ist der Zugang des Versicherungsscheins erforderlich. Die 11 Beweislast für den Zugang sowie den Zeitpunkt des Zugangs trägt der VR.14 Der Zeitpunkt des Zugangs kann vom VN mit Nichtwissen bestritten werden.15 Die Fälligkeit tritt allerdings nicht automatisch mit Ablauf der Frist ein, sondern die Zahlung hat unverzüglich nach diesem zu erfolgen. Unverzüglichkeit setzt gem. § 121 Abs. 1 BGB voraus, dass die Zahlung ohne schuldhaftes Zögern erfolgt. Es sind allerdings nur wenige Konstellationen vorstellbar, in denen eine Zahlung nicht unmittelbar nach dem Ablauf der zweiwöchigen Frist erfolgen kann. Die Folgeprämien bzw. Folgeprämienraten sind bei einer reinen Jahresprämie zu Beginn 12 eines jeden Versicherungsjahres und bei Monatsraten infolge der Stundung jeweils am Ersten eines jeden Monats fällig (Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 2). 2. Verfallklausel (Absatz 5)

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Gerät der VN mit einer Prämienrate in Verzug (§ 286 BGB), wird nach Absatz 5 die gesamte noch nicht erfüllte Jahresprämie fällig. Dies kann eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für den VN darstellen. Dennoch begründet die „Verfallklausel“ keine unangemessene Benachteiligung i.S.v. § 307 Abs. 1 BGB und ist auch sonst keinen Wirksamkeits-

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OLG Köln 25.9.1996 RuS 1997 517; Bach/ Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 11; Bruck/Möller/Johannsen § 2 Rn. 4, 9; vgl. zu den Wartezeiten auch BGH 25.1.1978 VersR 1978 362, 363; BGH 24.3.1976 VersR 1976 851, 852. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 70. MünchKo-VVG/Staudinger § 33 Rn. 19a; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Karczewski § 33 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 33 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Thessin-

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ga § 33 Rn. 9; a.A. Bruck/Möller/Beckmann § 33 Rn. 49; Langheid/Rixecker § 33 Rn. 4; Prölss/Martin/Reiff § 33 Rn. 26. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Karczewski § 33 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Stagl/ Brand § 33 Rn. 16. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 33 Rn. 11. OLG Hamm 22.11.1995 VersR 1996 1408.

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MB/KK 2009 Beitragszahlung

§8

bedenken ausgesetzt.16 Durch die Klausel entfällt lediglich das Entgegenkommen des VR, der von einer Vorauszahlung der Prämie abgesehen hat (Rn. 4). Darüber hinaus hält sich die Belastung für den VN letztendlich in Grenzen, weil die restlichen Prämienraten erneut gestundet werden, sobald die rückständigen Prämienraten einschließlich der Prämienrate für den am Tag der Zahlung laufenden Monat und darüber hinaus die Mahnkosten des VR gezahlt wurden. Die erweiterte Fälligkeit verändert jedoch die Bezugsgröße des Verzugsschadensersatzes und der Verzugszinsen gem. § 288 BGB.17 § 8 Abs. 5 MB/KK 2009 ist auch auf Versicherungsverträge anwendbar, mit denen die 14 Pflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG erfüllt werden soll.18 Gerät der VN mit der Zahlung der Folgeprämien in Verzug, hat er grds. gem. §§ 280, 286, 288 BGB Verzugszinsen nach Maßgabe der noch nicht getilgten Jahresprämie zu leisten. Diese allgemeinen Verzugsrechtsfolgen treten allerdings mit dem Eingreifen des § 193 Abs. 6 VVG, d.h. ab einem Zahlungsrückstand im Umfang der Prämienanteile für zwei Monate, hinter die speziellen versicherungsrechtlichen Verzugsrechtsfolgen zurück. Ab diesem Zeitpunkt gelten ausschließlich § 193 Abs. 6 und 7 VVG und § 8 Abs. 6 MB/KK 2009. Dazu eingehend Rn. 31ff.

IV. Änderung der Jahresprämie § 8 Abs. 1 Satz 4 MB/KK 2009 schreibt vor, dass bei einer Neufestsetzung der Jahres- 15 prämie während des Versicherungsjahres gem. § 8b MB/KK 2009 bzw. § 203 Abs. 2 VVG der Unterschiedsbetrag vom Zeitpunkt der Änderung an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres vom VN nachzuzahlen bzw. vom VR zurückzuzahlen ist. Mit der Formulierung „vom Änderungszeitpunkt an“ wird nicht das Fälligkeitsdatum festgelegt. Sie dient der Klarstellung, dass sich die Erhöhung bzw. Herabsetzung der Jahresprämie ausschließlich auf die Prämienraten erstreckt, die nach dem Zeitpunkt der Änderung fällig werden.19 Der Änderungszeitpunkt ist der Zeitpunkt, zu dem die Änderung gem. § 8b Abs. 3 MB/KK 2009 bzw. § 203 Abs. 5 VVG wirksam wird.20

V. Vorzeitige Beendigung des Versicherungsverhältnisses Für den Fall der vorzeitigen Beendigung des Versicherungsverhältnisses sieht § 8 Abs. 8 16 Satz 1 MB/KK 2009 vor, dass der VR die Prämie bzw. die Prämienraten für den Zeitraum beanspruchen kann, für den Versicherungsschutz bestand. Dies entspricht den Vorgaben des § 39 Abs. 1 Satz 1 VVG. Die Bestimmungen zum Schicksal des Prämienanspruchs bei einer vorzeitigen Beendigung durch Rücktritt gem. § 19 Abs. 2 und § 37 Abs. 1 VVG sowie der Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gem. § 22 VVG entsprechen § 39 Abs. 1 Satz 2 und 3 VVG. Der VR kann die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung verlangen bzw. behalten. Dies umfasst auch die aus der Prämie zu bildenden Altersrückstellungen.21

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BGH 25.1.1986 VersR 1968 241, 242; OLG Hamm 12.7.1974 VersR 1975 246; AG Essen 31.1.1989 RuS 1990 317; Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 4. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 53; Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 4.

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Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 21. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 21. OLG Köln 15.1.2016 VersR 2017 150 (LS); OLG Dresden 24.4.2018 RuS 2018 376f., ebenso bei einer Vertragsbeendigung durch

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Kap. 8 Krankenversicherung

Tritt der VR wegen des Verzugs des VN mit der Erstprämie bzw. ersten Prämienrate gem. § 37 Abs. 1 VVG zurück, kann er vom VN eine angemessene Geschäftsgebühr gem. § 8 Abs. 3 Satz 3 MB/KK 2009 verlangen. Der Anspruch des VR ist § 39 Abs. 1 Satz 3 a.E. VVG entnommen und somit vom Gesetz gedeckt.22 Die Höhe der Gebühr hat sich an den tatsächlichen Aufwendungen des VR, also den Abschluss- und Verwaltungskosten, zu orientieren.23 Sie kann allerdings in den AVB pauschaliert werden.24 Die Pauschale ist an den Vorgaben des § 307 Abs. 1 Satz 2 und § 308 Nr. 7 Buchst. b BGB zu messen und darf materiell weder eine Vertragsstrafe, noch einen Schadensersatzanspruch begründen. Für die Angemessenheit der Geschäftsgebühr trägt der VR die Beweislast.25

C. Prämienzahlung I. Leistung der Prämie 18

Als Entgelt für die Leistung des VR hat der VN die vereinbarte Zahlung zu leisten, die in § 1 Satz 2 VVG als Prämie legaldefiniert wird.26 Die Beiträge bei VVaG (§ 179 VAG) sind Prämien i.S.v. § 1 Satz 2 VVG.27 Die Musterbedingung verwendet einheitlich den Begriff der Beiträge. Dazu, wie die Leistung des VN zu erbringen ist, enthält lediglich § 8 Abs. 9 MB/KK 19 Vorgaben. Dieser bestimmt, dass die Beiträge an die vom VR zu bezeichnende Stelle zu entrichten sind. Nach allgemeiner Auffassung soll diese Bestimmung dem Regelungsgehalt des § 36 VVG entsprechen.28 Unzweifelhaft ist ihr der für die Erfüllung der Leistungspflicht des VN maßgebliche Erfolgsort zu entnehmen. Umstritten ist allerdings, ob eine Bringschuld oder Schickschuld angeordnet wird. Die h.M. nimmt weiterhin an, dass § 36 Abs. 1 VVG und § 8 Abs. 9 MB/KK 2009 eine 20 (qualifizierte) Schickschuld anordnen.29 Richtigerweise ist § 36 VVG und kongruent dem diese Norm umsetzenden § 8 Abs. 9 MB/KK 2009 eine (modifizierte) Bringschuld des VN zu entnehmen, bei der nicht nur das Risiko des Eintritts des Leistungserfolgs, sondern darüber hinaus auch das Risiko der Verzögerung des Leistungserfolgs nach Vornahme der

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Vergleich nach der erklärten Anfechtung durch den VR. A.A. Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 7. AG Arnsberg 17.4.2007 NJW-RR 2007 1254, 1255; Staudinger/Halm/Wendt/Thessinga § 39 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 39 Rn. 7; Markopoulos RuS 2013 110, 114. MünchKo-VVG/Staudinger § 39 Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 39 Rn. 7; Prölss/Martin/Reiff § 39 Rn. 13; krit. Markopoulos RuS 2013 110, 114. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Karczewski § 39 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Stagl/ Brand § 39 Rn. 7; Sieg VersR 1988 309, 310. Bruck/Möller/Beckmann § 33 Rn. 11; MünchKo-VVG/Looschelders § 1 Rn. 51.

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MünchKo-VVG/Looschelders § 1 Rn. 51; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 33 Rn. 5; Beckmann/Matusche-Beckmann/Hahn § 12 Rn. 4. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 8 MB/ KK 2009 Rn. 1; Staudinger/Halm/Wendt/ Baumhackel § 8 MB/KK 2009 Rn. 10. Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackl § 8 MB/ KK 2009 Rn. 10; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 8 MB/KK 2009 Rn. 1; zu § 36 VVG: Bruck/Möller/Beckmann § 36 Rn. 10, 15ff.; Staudinger/Halm/Wendt/Thessinga § 36 Rn. 4; Beckmann/Matusche-Beckmann/Hahn § 12 Rn. 37; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Karczewski § 33 Rn. 10; Klimke VersR 2010 1259, 1264f.

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§8

Leistungshandlung beim Schuldner liegt.30 Dies folgt aus einer europarechtskonformen Auslegung des § 36 VVG. Nach der Rechtsprechung des EuGH trägt der (Prämien-)Schuldner das Risiko rechtzeitigen Zahlungseingangs aufgrund der EG-Zahlungsverzugsrichtlinie vom 20.6.2000,31 die durch die insoweit identische EU-Zahlungsverzugsrichtlinie vom 16.2.201132 ersetzt wurde, sofern er Unternehmer ist.33 Auf nationaler Ebene ist für das Versicherungsrecht wegen der vom Gesetzgeber intendierten Gleichbehandlung von Verbraucher-VN und Unternehmer-VN eine einheitliche Auslegung des § 36 VVG geboten.34 Diese teleologische Auslegung des nationalen Rechts gebietet die richtlinienkonforme Behandlung der außerhalb des Regelungsbereichs der Richtlinie liegenden Konstellation der Verbraucher-VN. Entsprechend ordnet § 36 VVG sowohl für Verbraucher, als auch Unternehmer eine modifizierte Bringschuld an. Diese Auslegung des § 36 VVG ist auf § 8 Abs. 9 MB/KK 2009 zu übertragen, der lediglich § 36 Abs. 1 VVG wiedergeben soll.

II. Zahlungsarten Die Zahlung der Prämie kann in der Form der Barzahlung an eine vom VR vorgehalte- 21 nen Kasse oder an eine vom VR beauftragte Bank und unter Umständen auch an einen Versicherungsvermittler erfolgen.35 Die Prämien werden heute allerdings nahezu ausnahmslos bargeldlos im Wege der Überweisung oder per Lastschrift gezahlt. Die Überweisung auf das „die benannte Stelle“ bildende Konto bei einer Bank erfolgt nach Maßgabe der §§ 675c ff. BGB sowie der SEPA-Verordnung (VO (EU) Nr. 260/2012)36 unter Einschaltung einer Bank als Erfüllungsgehilfe (§ 278 BGB) des VN.37 Das Risiko einer verzögerten Ausführung oder Gutschrift trägt der VN (Rn. 20). Der größte Teil der VN hat die VR jedoch durch das Lastschrifteinzugsverfahren ermächtigt, die Prämie von einem in der Einzugsermächtigung benannten Konto einzuziehen. Die §§ 675c ff. BGB und die VO (EU) Nr. 260/2012 gelten ebenso für dieses Verfahren. Das Vereinbaren der Zahlung per Lastschrift ändert die Zahlungspflicht allerdings zur Holschuld.38 Der VN kann auch durch

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Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 23ff.; zu § 36 VVG: Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 36 Rn. 2f.; MünchKoVVG/Staudinger § 36 Rn. 10; Knöpper NJWSpezial 2009 105, 106. RL 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29.6.2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr vom 29.6.2000, ABl. EG Nr. L 200 S. 35. RL 2011/7/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16.2.2011 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr, ABl. EU Nr. L 48 S. 1. EuGH 3.4.2008 NJW 2008 1935 (Telekom GmbH/Deutsche Telekom AG) zu RL 2000/35/ EG; BGH 5.10.2016 NJW 2017 1596, 1598, im konkreten Fall für einen Verbraucher-Mieter allerdings abgelehnt. Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 36 Rn. 2f.; MünchKo-VVG/Staudinger § 36 Rn. 10; Knöpper NJW-Spezial 2009 105, 106;

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im Ausgang auch Bruck/Möller/Beckmann § 36 Rn. 15, der gleichwohl im Rahmen von § 36 Abs. 1 VVG eine modifizierte Schickschuld annimmt (Rn. 20ff.); a.A. Prölss/Martin/Reiff § 36 Rn. 7; Klimke VersR 2010 1259, 1264f. Hierzu Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 27f. und 44f. Verordnung (EU) Nr. 260/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 14. März 2012 zur Festlegung der technischen Vorschriften und der Geschäftsanforderungen für Überweisungen und Lastschriften in Euro und zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 924/2009, ABl. Nr. L 94 S. 22. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 29f. BGH 30.1.1985 VersR 1985 447, 448; Bruck/ Möller/Beckmann § 36 Rn. 37ff.; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 36 Rn. 6; MünchKo-VVG/Staudinger § 36 Rn. 15.

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§8

Kap. 8 Krankenversicherung

Übersendung eines Schecks oder Wechsels zahlen.39 Die Hingabe eines solchen erfolgt jedoch grds. nur erfüllungshalber (§ 364 Abs. 2 BGB).40 Der Leistungserfolg tritt erst mit der Gutschrift des Betrags zugunsten der VR ein. Bis zur Erfüllung wird die Prämienforderung ab Zugang des Schecks oder Wechsels gestundet.41 Zur Erfüllung der Prämienzahlungspflicht durch die Übermittlung von Verhaltens- und Gesundheitsdaten s. Rn. 22ff.

III. Gesundheits-Monitoring 1. Daten als Prämie

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Nicht abschließend geklärt ist, ob die Parteien des Versicherungsvertrags vereinbaren können, dass der VR anstelle der Zahlung von Geld (teilweise) persönliche Daten der versicherten Person, insbes. im Wege des Gesundheits-Monitorings erhobene Verhaltensoder Gesundheitsdaten, als Prämie akzeptiert. Daten haben für den VR einen kalkulatorischen und allgemein auch einen wirtschaftlichen Wert.42 Sie können bspw. durch Wearables (Smartwatches, Fitness-Tracker etc.) direkt beim Versicherten erhoben und sofort oder in Intervallen an den VR übermittelt werden. Ein Verbot dieser Form der Prämienleistung folgt nicht bereits daraus, dass diese gem. 23 § 1 Satz 2 VVG durch die „vereinbarte Zahlung (Prämie)“ erfolgen muss. Aus dieser Norm wird zwar zutreffend das Erfordernis eines Entgelts abgeleitet.43 Entgeltlichkeit bedeutet aber richtigerweise nicht notwendig, dass die Gegenleistung in Geld bestehen muss.44 Als zu Geld alternative Leistung wurden historisch etwa Naturalien, bspw. in der Form von Getreide, akzeptiert.45 Auch die Übermittlung von Daten kann ein Entgelt sein.46 Die Verwendung von Daten als Prämie stößt allerdings auf zahlreiche Probleme. Besteht die Leistung des VN nicht in Geld, bleibt die Kapitalsammlung durch den VR aus, die zur Gewährleistung der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge erforderlich ist. Müssen die persönlichen Daten in Geld umgewandelt werden, um die zur Erbringung der Versicherungsleistungen erforderlichen Mittel zu schaffen, können dem aufsichtsrechtliche Hindernisse entgegenstehen. Die Verwertung der Daten wird zumeist als nicht mehr mit § 15 Abs. 1 Satz 1 VAG zu 24 vereinbarendes versicherungsfremdes Geschäft, das nicht in einem unmittelbaren Zusammenhang zum Versicherungsgeschäft steht, zu beurteilen sein. Weitere Probleme folgen aus den für die Erfüllungstauglichkeit notwendigen Anforderungen an die Datenqualität, der erforderlichen Transparenz i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB bei der Beschreibung der Pflich-

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Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 34; MünchKo-VVG/Staudinger § 36 Rn. 20; Bruck/Möller/Beckmann § 36 Rn. 41f. BGH 12.7.2000 NJW 2000 3344, 3345; MünchKo-VVG/Staudinger § 36 Rn. 21. MünchKo-VVG/Staudinger § 36 Rn. 21. Zum Wert von persönlichen Daten etwa Langhanke/Schmidt-Kessel EuCML 2015 218ff.; Wandtke MMR 2017 6, 8ff. m.w.N. Bruck/Möller/Baumann § 1 Rn. 174; MünchKo-VVG/Looschelders § 1 Rn. 51; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 1 Rn. 22.

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HessVGH 16.12.2009 VersR 2010 889, 890; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 1 Rn. 5; Prölss/Dreher/Präve VAG § 1 Rn. 37; Goldberg/Müller/Goldberg VAG § 1 Rn. 20; Bähr/ Bähr/Püttgen VAG-Hdb § 3 Rn. 9. P. Koch Geschichte S. 217; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG Einf. Rn. 11; s. auch RAV VerAfP 1937 S. 40. Zdanowiecki DSRI-Tagungsband 2018 559, 560; Schmidt-Kessel/Grimm ZfPW 2017 84, 92ff.; Langhanke Daten 95ff.

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§8

ten des VN und der Widerruflichkeit der Einwilligung47 des VN oder des Versicherten zur Datenerhebung und -verarbeitung (Art. 7 Abs. 3 DS-GVO48). Speziell in der Krankenkostenversicherung ist die Leistung von Daten als (Teil-)Prämie 25 generell ausgeschlossen, sofern es sich um eine substitutive oder eine sonstige, nach der Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung handelt. Bei diesen ist die Prämie nach Maßgabe des § 146 VAG und der KVAV49 zu berechnen und der VR kann gem. § 203 Abs. 1 Satz 1 VVG „nur die“ nach diesen Vorgaben berechneten Prämie verlangen. Eine von den Vorgaben abweichende Prämie ist nicht nur aufsichtsrechtlich, sondern gem. § 203 Abs. 1 Satz 1 VVG auch vertragsrechtlich unzulässig. Nach dem Wortlaut der Norm („die“ errechnete Prämie) und der Systematik, die mit Einbeziehung des Aufsichtsrechts in das Vertragsrecht50 verbunden ist, kann deshalb nur die nach der KVAV in Euro errechnete Bruttoprämie vereinbart werden. Selbst wenn man nicht bereits aus dem Wortlaut des § 203 Abs. 1 Satz 1 VVG und 26 dessen systematischer Verknüpfung mit der KVAV ein entsprechendes Verbot ableitet, stünde noch der Zweck der Vorgaben zur Prämienberechnung einschließlich des § 203 Abs. 1 Satz 1 VVG einer derartigen, nicht in (Buch-)Geld bestehenden Gegenleistung des VN entgegen. Die Vorschriften sollen gewährleisten, dass in diesem sozialpolitisch besonders wichtigen Versicherungszweig dem VR tatsächlich Vermögenswerte in Höhe des errechneten Geldwerts zufließen, damit die dauerhafte Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge sichergestellt ist (grundlegend § 203 Rn. 4) und der VR seinen aufsichtsrechtlichen Pflichten, insbes. zur Bildung der Alterungsrückstellungen gem. § 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG, nachkommen kann. Da der Wert von Daten nicht objektiv bestimmt ist, sondern durch Angebot und Nachfrage und somit über den Marktmechanismus bestimmt wird,51 ist die Annahme von Daten als Prämie mit diesem Zweck unvereinbar, ganz abgesehen davon, dass ihre Verwertung grds. nicht beabsichtigt ist und zumeist aufsichtsrechtlich unzulässig sein dürfte. Die Unbestimmtheit des Werts des Vermögenszuflusses zum VR kann auch nicht durch die Rechnungsgrundlagen der Prämie und die zugehörigen Sicherheiten (§ 2 Abs. 3 KVAV) oder den Sicherheitszuschlag gem. § 7 KVAV bereits auf der Kalkulationsebene kompensiert werden. Der Sicherungszuschlag, der diese Wirkung noch am ehesten entfalten könnte, soll lediglich das versicherungstechnische Risiko mindern, das in einer von dem angenommenen Schadens- und Kostenverlauf abweichenden Entwicklung der Versicherungsleistungen oder Kosten resultiert,52 und kann darüber hinaus noch zur Verlustdeckung bei den Kapitalanlagen verwendet werden.53 Die Äquivalenz der Leistung des VN mit dem kalkulierten Kapitalbedarf des VR soll und kann er hingegen nicht gewährleisten. Weitere Probleme folgen daraus, dass auf der Grundlage von Daten als Prämie die vorgeschriebenen, hauptsächlich aus deren Sparanteil zu bildenden, Altersrückstellungen54

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Ob die in Vertragsverhältnissen erklärte Einwilligung einschränkungslos widerrufen werden kann, ist im Schrifttum umstritten und durch die Rspr. noch nicht geklärt. Dazu etwa BeckOK-Datenschutzrecht/Stemmler Art. 7 DSGVO Rn. 89; Gola/Schulz DS-GVO Art. 7 Rn. 57. Verordnung (EU) 2016/679. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsver-

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ordnung – KVAV) v. 18.4.2016 (BGBl. I 780), beruht auf § 160 VAG. BGH 16.6.2004 VersR 2004 991; Boetius PKV § 203 Rn. 10; Renger VersR 1995 866, 872. Wandtke MMR 2017 6, 8. Boetius PKV § 7 KalV Rn. 1; MünchKo-VVG/ Wandt § 203 Rn. 290. Sommer ZfV 1998 68, 69. Dazu Boetius PKV Einf. Rn. 133; MünchKoVVG/Wandt Vorbemerkungen zu §§ 192–208 Rn. 877, 878ff.

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Kap. 8 Krankenversicherung

(§ 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG; §§ 3, 18ff. KVAV; § 341f Abs. 3 HGB) kaum gebildet werden können. 2. Risikoadjustierte Prämie

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Von der Leistung von Daten „als Prämie“ ist zu unterscheiden, ob die durch Gesundheits-Monitoring gewonnenen Verhaltens- und Gesundheitsdaten für die Kalkulation einer risikoadjustierten Prämie genutzt werden können, die das individuelle Risiko des Versicherten genauer abbildet. Dies ist für die substitutive und die nach der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung zu verneinen.55 Aus der Regelungssystematik der KVAV folgt, dass es jenseits der Risikozuschläge keine individuell für den einzelnen Versicherten kalkulierte Prämie geben darf.56 Zugleich dürfen die in der Krankenversicherung gem. § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG ausgeschlossenen Regeln der Gefahrerhöhung nicht durch einen Tarif, bei dem die Prämie durch ein Gesundheits-Monitoring beeinflusst wird, wiedereingeführt werden. Sofern eine Risikoerhöhung durch ungesunde Verhaltensweisen mit einer steigenden Prämie sanktioniert werden kann, die über die nach den gesetzlichen Vorgaben errechnete Prämie hinausgehen kann, ist die Prämienanpassungsabrede gem. § 208 Satz 1 VVG unwirksam. 3. Prämienrabatt

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Eine alternative Gestaltung sind Rabattsysteme, bei denen die Prämienhöhe anhand eines aus den übermittelten Verhaltens- und Gesundheitsdaten ermittelten Scores oder Status ausschließlich zugunsten des Versicherten reduziert wird. Bei diesen Tarifen greifen die vorgenannten (Rn. 26f.) Bedenken nicht ein.57 Gleichwohl sind sie nicht zweifelsfrei zulässig. Vereinzelt wird im Schrifttum58 vertreten, derartige Tarife seien mit den Wertungen des Krankenversicherungsrechts, insbes. der sich aus §§ 194 Abs. 1 Satz 2, 201 VVG ergebenden Grundentscheidung des Gesetzgebers, „den persönlichen Lebensstil des VN möglichst von Einflussnahmen durch den VR frei zu halten“ unvereinbar und deshalb ausnahmslos unzulässig. Das Ziel des Gesetzgebers59 ist allerdings nicht, den VN von sämtlichen Einflüssen bis zur Grenze des § 201 VVG absolut abzuschirmen. Vielmehr soll lediglich die Lebensführung des Versicherten geschont werden, indem ausgeschlossen wird, dass sich die Ausgangskonditionen durch nachträgliche Entwicklungen des Gesundheitszustandes verschlechtern und eine Gefährdung des Leistungsanspruchs durch das Verhalten des Versicherten, etwa über Obliegenheiten, ausgeschlossen wird. Dass in begrenztem Umfang gleichwohl ein Einfluss auf den Versicherten durch den VR ausgeübt werden kann, zeigt sich daran, dass das Gesetz diesem mit den Regelungen zur Überschussbeteiligung (§ 151 Abs. 1 VAG i.V.m. § 139 VAG) bewusst ein Mittel an die Hand gibt, das der VR dazu nutzen darf, um das individuelle Kostenverhalten des Versicherten durch Belohnungen

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So etwa die Bundesregierung der 18. Legislaturperiode auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Renate Künast u.a., BTDrucks. 18/10259 vom 9.11.2016 S. 5; Abschlussbericht der Projektgruppe der Arbeitsgemeinschaft Wirtschaftlicher Verbraucherschutz der Verbraucherschutzministerkonferenz (VSMK), 2019 S. 33f., Brömmelmeyer RuS 2017 225, 229; Rudkowski ZVersWiss 106 (2017) 453, 459.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 14. Dazu, dass keine § 25 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG unterfallende Prämienerhöhung vorliegt, vgl. Rudkowski ZVersWiss 106 (2017) 453, 456. Rudkowski ZVersWiss 106 (2017) 453, 481. Dazu auch Bruck/Möller/Brand § 194 Rn. 21ff.; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11.

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§8

zu steuern und eine gesundheitsbewusste Lebensführung zu fördern.60 Es kann den Normen des VVG und des VAG sowie Gesetzesmaterialien auch nicht entnommen werden, dass es dem Versicherten untersagt sein soll, sich durch die Wahl eines entsprechenden Tarifs freiwillig auch nur bloßen Anreizen zu gesundheitsbewusstem Verhalten auszusetzen. Dass durch den variablen Prämienrabatt keine unangemessene Beeinträchtigung der 29 Lebensführung des Versicherten entsteht, ist gewährleistet, sofern dieser das GesundheitsMonitoring jederzeit beenden und sich die Teilnahme letztendlich nur zu seinen Gunsten auswirken kann. Als Rechtsfolge des Widerrufs der Einwilligung zur Datenerhebung, der grds. gem. Art. 7 Abs. 3 Satz 1 DS-GVO jederzeit erfolgen darf, sowie der Verweigerung der weiteren Teilnahme am Gesundheits-Monitoring als solche, die aufgrund der informationellen Selbstbestimmung des Versicherten (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) ebenfalls jederzeit möglich sein muss, dürfen keine Sanktionen vorgesehen sein, die über den Verlust des Rabatts hinausgehen.61 Abweichende Gestaltungen, etwa die Vereinbarung einer Obliegenheit zur Fortsetzung des Gesundheits-Monitoring, sind gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.62 Obwohl auf Gesundheits-Monitoring beruhende reine Rabattsysteme nicht per se aus- 30 geschlossen sind, stehen deren Einführung noch zahlreiche Hürden entgegen. Neben der Schwierigkeit, den Zusammenhang zwischen den übermittelten Daten und den gewährten Rabatten in einer dem Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB genügenden Weise zu beschreiben,63 erweist sich insbes. die Finanzierung der Prämiennachlasse aus den RfBMitteln als problematisch. Dafür RfB-Mittel zu verwenden ist bedenklich, da derzeit eine aktuariell nachvollziehbare, dem Gleichbehandlungsgebot (§ 146 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 138 Abs. 2 VAG) genügende64 verursachungsorientierte Zuweisung der Überschüsse (§ 151 Abs. 1 i.V.m. § 139 Abs. 1 VAG) auf der Grundlage der Verhaltens- und Gesundheitsdaten kaum möglich erscheint.65 Eine versicherungstechnische Rechtfertigung der Ungleichbehandlung66 auf der Grundlage der Datenüberlassung als solche dürfte ausscheiden, da dieses Kriterium auf alle Mitglieder des Tarifs zutrifft. Auch das gemessene „gesundheitsbewusste“ Verhalten ist als Differenzierungskriterium im Tarif nur eingeschränkt geeignet, da die mit dem Verhalten verbundenen Risiken, wie etwa Sportverletzungen oder Spätschäden längerfristiger übermäßiger Belastungen, es wahrscheinlich ausschließen, einen hinreichenden Zusammenhang zwischen dem Verhalten und den erwirtschafteten Überschüssen herzustellen.67 Dasselbe gilt für die reinen Vitaldaten, wie etwa Puls, Blutzuckerwerte etc., da deren Einfluss auf die Kopfschäden, infolge der Vielzahl der anderen Faktoren, begrenzt und nur schwer individualisierbar sein dürfte. Diese aktua-

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Vgl. BGH 1.7.1992 BGHZ 119 55, 61 = RuS 1992 350. Dazu auch Rudkowski ZVersWiss 106 (2017) 453, 469f. Rudkowski ZVersWiss 106 (2017) 453, 470: allerdings nur unter Verweis auf § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Dazu allgemein Rudkowski ZVersWiss 106 (2017) 453, 460ff.; für Vitalitätstarife in der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung Brömmelmeyer RuS 2017 225, 230; zu Telematik-Tarifen in der Kfz-Versicherung Klimke Rus 2015 217, 218f.

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Zu den Anforderungen gem. § 138 Abs. 2 VAG (§ 11 Abs. 2 VAG a.F.) vgl. BVerwG 23.6.2010 VersR 2010 1345 Rn. 38. Krit. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 46; Brömmelmeyer RuS 2017 225, 229; Abschlussbericht der Projektgruppe der Arbeitsgemeinschaft Wirtschaftlicher Verbraucherschutz der Verbraucherschutzministerkonferenz (VSMK), 2019 44f. und 58f. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 44ff. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 46; Brömmelmeyer RuS 2017 225, 229.

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Kap. 8 Krankenversicherung

riellen Schwierigkeiten könnten allerdings zukünftig überwunden und so der Weg für die Einführung entsprechender Gesundheits-Monitoring-Tarife geebnet werden.

D. Prämienverzug I. Nicht obligatorische Krankversicherungsverträge (Absatz 7) 1. Leistungsfreiheit und Rücktritt (Satz 1)

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Die Rechtsfolgen des Zahlungsverzugs werden bei Verträgen, die nicht der Erfüllung der Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG dienen, nur bzgl. des Entfallens der Stundung gem. § 8 Abs. 5 MB/KK 2009 (dazu Rn. 13f.) und des Ersatzes der Mahnkosten (§ 8 Abs. 7 Satz 2 MB/KK 2009) besonders geregelt. Absatz 7 Satz 1 enthält lediglich einen Hinweis auf die allgemeinen Rechtsfolgen der §§ 37f. VVG. Die Beschränkung auf die nicht obligatorische Versicherung ist erforderlich, weil für die Pflichtversicherung mit § 193 Abs. 6 bzw. § 8 Abs. 6 MB/KK 2009 ein besonderes Verzugssystem gilt, das die allgemeinen Rechtsfolgen des Prämienverzugs nach §§ 37f. VVG verdrängt.68 Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 VVG ist der VR beim Zahlungsverzug mit der Erstprämie, bzw. 32 der ersten Prämienrate bei einer vereinbarten Ratenzahlung nach § 8 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009,69 leistungsfrei, wenn er den VN nach Maßgabe des § 37 Abs. 2 Satz 2 VVG über diese Rechtsfolgen belehrt hat (sog. Einlösungsprinzip70). Davon scheint § 2 Abs. 1 MB/KK 200971 abzuweichen, der den Beginn des Versicherungsschutzes unabhängig von der Zahlung der Erstprämie regelt.72 Diese Gestaltung des § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 berührt jedoch, entgegen einer im Schrifttum teilweise vertretenen Auffassung,73 die gesetzlichen Vorgaben zum Erstprämienverzug nicht. Die Voraussetzungen und Rechtsfolgen des Erstprämienverzuges richten sich weiterhin nach § 37 Abs. 2 VVG, und nicht etwa nach § 38 Abs. 2 VVG.74 § 8 Abs. 7 MB/KK 2009, der systematisch bei der Auslegung des § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 zu berücksichtigen ist, stellt insoweit klar, dass die Leistungspflicht des VR gem. § 37 VVG ausgeschlossen sein kann („Verlust des Versicherungsschutzes“), wenn die Zahlung der Erstprämie verspätet erfolgt. Die Musterbedingung nimmt den gesamten § 37 VVG und somit auch dessen Absatz 2 Satz 1 in Bezug, sodass es widersprüchlich wäre, die Leistungsfreiheit entgegen dem Wortlaut der Musterbedingung ausschließlich auf § 38 Abs. 2 VVG zu stützen.

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Vgl. LSG Baden-Württemberg 18.5.2015, L 11 KR 4414/14 KR; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 58; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 602; beschränkt auf den Folgeprämienverzug: LSG Berlin-Brandenburg 2.6.2010, L 10 AS 817/10 B ER; Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 81; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 28; MünchKoVVG/Kalis § 193 Rn. 41. Dazu, dass nur die erste Rate die Erstprämie ist, vgl. Bruck/Möller/Beckmann § 37 Rn. 17; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 37 Rn. 4. Vgl. dazu Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 37 Rn. 1; Bruck/Möller/Beckmann § 37

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Rn. 3; Beckmann/Matusche-Beckmann/Hahn § 12 Rn. 9. So bereits seit den MB/KK 76, dazu Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK 2009 Rn. 36. Heid/Schmidt VersR 1981 711, 712; Bach/ Moser/Hütt § 2 MB/KK 2009 Rn. 36; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stromberg § 44 Rn. 187. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 1, 51. Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 3; Bruck/Möller/Wriede8 Anm. D 5; a.A. Bach/ Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 1, 51.

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§8

Die Gegenauffassung75 stützt sich darauf, dass es vor dem Hintergrund des regelmäßig 33 zwischen VN und VR vereinbarten Lastschriftverfahren einer abweichenden Auslegung des § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 bzw. einschränkenden Auslegung des § 8 Abs. 7 MB/KK 2009 bedürfe. Es gebe bei diesem Zahlungsverfahren keine Leistungshandlung des VN, die zeitlich bestimmt genug sei, um als Anknüpfungspunkt für eine so schwerwiegende Folge wie die Leistungsfreiheit dienen zu können. Dies überzeugt nicht. Beim Lastschriftverfahren muss der VN lediglich dafür sorgen, dass ausreichende Deckung auf dem angegebenen Konto vorhanden ist und keine in seine Verantwortungssphäre fallenden sonstigen Abbuchungshindernisse bestehen. Durch den vereinbarten Abbuchungszeitpunkt ist das Handlungsgebot bestimmt genug, insbes. um an dieses das für die Leistungsfreiheit des VR gem. § 37 Abs. 2 Satz 1 VVG erforderliche Vertretenmüssen anzuknüpfen. Gibt der VN in der Einzugsermächtigung eine Kontoverbindung an, von der der Erstbetrag zum vereinbarten Zeitpunkt nicht eingezogen werden kann, hat er die Nichtzahlung der Prämie grds. zu vertreten.76 Unterbleibt oder scheitert die Abbuchung hingegen aus dem VN nicht zuzurechnenden Gründen, insbes. infolge der Untätigkeit des VR, mangelt es am Vertretenmüssen des VN und der VR bleibt zur Leistung verpflichtet. Beim Verzug mit der Erstprämie, bzw. der ersten Prämienrate, besteht unbestritten das 34 verschuldensabhängige Rücktrittsrecht des VR gem. § 37 Abs. 1 VVG (dazu § 37 VVG Rn. 47ff.). Auf den Verzug mit den Folgeprämien sowie den Folgeraten im Falle der Stundung gem. § 8 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 findet § 38 VVG unmodifiziert Anwendung. Die Rechtsfolgen der Leistungsfreiheit (§ 38 Abs. 2 VVG) und der Kündigung (§ 38 Abs. 3 VVG) sind an die qualifizierte Mahnung i.S.d. § 38 Abs. 1 VVG geknüpft. Insoweit wird auf die Kommentierung zu § 38 VVG verwiesen. 2. Mahnkosten (Satz 2) In § 8 Abs. 7 Satz 2 MB/KK 2009 ist vorgesehen, dass der VN, der die Prämie nicht 35 rechtzeitig gezahlt hat, verpflichtet ist die Mahnkosten zu zahlen, sofern er in Textform gemahnt wurde. Die Höhe der Mahnkosten soll sich aus dem Tarif ergeben. Diese Bestimmung ist gem. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam. Da die Musterbedingung die Ersatzpflicht nicht an den Verzug, sondern ausschließlich an die verspätete Zahlung knüpft, weicht sie vom Verschuldenserfordernis des § 286 Abs. 4 BGB bzw. des § 280 Abs. 1 Satz 2 BGB ab. Auch aus der Systematik zu § 8 Abs. 7 Satz 1 MB/KK 2009, der ebenfalls lediglich von der nicht rechtzeitigen Zahlung spricht, kann ein Verzugs- und somit Verschuldenserfordernis nicht abgeleitet werden. Die somit verschuldensunabhängige Haftung lässt sich nicht mit den Grundgedanken der vertraglichen Haftung vereinbaren. Nach st. Rspr. des BGH ist es ein allgemeiner Grundsatz des Haftungsrechts und Ausdruck des Gerechtigkeitsgebots, dass eine Schadensersatzhaftung grds. ein schuldhaftes Verhalten voraussetzt.77 Höherrangige Interessen der VR, durch die ein verschuldensunabhängiger Schadensersatzanspruch durch AVB ausnahmsweise gerechtfertigt werden könnte,78 sind nicht ersichtlich.

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Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 1, 51. AG Wiesbaden 11.1.2017, 93 C 5006/15 Rn. 22 (juris). BGH 18.2.2015 NJW-RR 2015 690 Rn. 28; BGH 5.10.2005 BGHZ 164 196, 210f.; BeckOK-BGB/Schmidt § 307 Rn. 60.

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Dazu BGH 5.10.2005 BGHZ 164 196, 212 = NJW 2006 47; BGH 23.4.1991 BGHZ 114 238, 242 = NJW 1991 1886.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Weitere Bedenken bestehen bzgl. der in den Tarifen vorgesehenen Schadenspauschalierungen vor dem Hintergrund des § 309 Nr. 5 BGB.79 Die pauschalierten Mahnkosten dürfen die nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge zu erwartenden Kosten nicht übersteigen und es muss ausdrücklich der Nachweis gestattet sein, diese seien überhaupt nicht entstanden oder wesentlich niedriger als die Pauschale.

II. Zahlungsrückstand bei der Pflichtkrankenversicherung (Absatz 6) 1. Mahnverfahren

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Die Musterbedingung gibt in ihrem Absatz 6 größtenteils die Bestimmung des § 193 Abs. 6, 7 und 9 VVG wieder. Sie ersetzt die allgemeinen Bestimmungen der §§ 37f. VVG zum Prämienverzug (Rn. 30ff.). Ihr Satz 2 sieht vor, dass bei einem Zahlungsrückstand in Höhe von zwei Prämienanteilen nach einer ersten Mahnung anstelle von Verzugszinsen ein Säumniszuschlag und Mahnkosten zu entrichten sind. Die an den Prämienrückstand anknüpfenden Rechtsfolgen setzen dabei, abweichend von § 286 Abs. 4 BGB, kein Vertretenmüssen des VN voraus.80 Der Säumniszuschlag beträgt entsprechend § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG ein Prozent des Prämienrückstandes für jeden angefangenen Monat.81 Zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung erfolgt eine zweite Mahnung, sofern der Zahlungsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge noch höher als der Prämienanteil für einen Monat ist. Bleibt der Zahlungsrückstand für einen weiteren Monat ab Zugang dieser Mahnung über dieser Schwelle, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats und die versicherte Person ist fortan im Notlagentarif gem. § 153 VAG versichert. Durch die Fortführung des Vertrags im Notlagentarif entfallen weder die bis zu diesem Zeitpunkt ersatzpflichtigen Verzugsschäden (zu den Mahnkosten Rn. 42) noch die Säumniszuschläge.82 Unterlässt es der VR entsprechend seiner gesetzlichen Pflicht83 zu mahnen, bleibt der Versicherte im bisherigen Tarif versichert.84 Ab dem Zeitpunkt, an dem der Vertrag bei pflichtgemäßem Verhalten des VR geruht hätte, ist es diesem allerdings gem. § 242 BGB verwehrt die Versicherungsprämie zu verlangen, soweit diese über die im Notlagentarif hypothetisch geschuldete Prämie hinausgeht.85 Der Einwand von Treu und Glauben ist von Amts wegen zu berücksichtigen.86

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So auch Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 6. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211, 213; Bruck/Möller/Brand § 193 Rn. 70; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40; Rauscher/Maischein RuS 2012 478, 479; Schäfer RuS 2011 96, 100; a.A. Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 603; Schäfer MedR 2015 793, 795. Vgl. OLG Hamm 25.4.2012 VersR 2013 345, 346; Prölss/Matin/Voit § 193 Rn. 43; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 355. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 62; zum Basistarif gem. § 193 Abs. 6 VVG a.F. vgl. OLG Köln 30.9.2011 ZfS 2012 37; OLG Hamm 25.4.2012 VersR 2013

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345, 346; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 354. OLG Oldenburg 8.2.2017 VersR 2017 872, 873; LG Nürnberg-Fürth 19.10.2015 RuS 2015 555; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 41. A.A. wohl LG Frankfurt 17.4.2018, 2-23 O 36/ 18 Rn. 32 (juris): der Vertrag ruht. OLG Oldenburg 8.2.2017 VersR 2017 872, 873; LG Frankfurt 17.4.2018, 2-23 O 36/18 (juris) Rn. 29; LG Nürnberg-Fürth 19.10.2015 RuS 2015 555. LG Nürnberg-Fürth 19.10.2015 RuS 2015 555; allgemein BGH 16.7.2014 RuS 2014 485 Rn. 41.

Conrad Waldkirch

MB/KK 2009 Beitragszahlung

§8

2. Fortführung im Notlagentarif Während des Ruhens des Vertrags gem. § 193 Abs. 6 Satz 4 VVG ist der Versicherte 38 aufgrund gesetzlicher Anordnung (§ 193 Abs. 7 VVG) im Notlagentarif versichert (eingehend § 193 VVG Rn. 73). § 8 Abs. 6 Satz 6 MB/KK 2009 ordnet dabei an, dass im Notlagentarif die AVB/NLT in der jeweils geltenden Fassung auf das Versicherungsverhältnis anwendbar sind. Die Musterbedingung ist rein beschreibend und bezweckt nicht die AVB/NLT i.S.d. § 305 Abs. 2 BGB in das Versicherungsverhältnis einzubeziehen. Die AVB gelten vielmehr aufgrund der Zwangseingliederung des Versicherten in den Notlagentarif gem. § 153 Abs. 1 Satz 1 VAG und § 193 Abs. 7 Satz 1 VVG („gilt […] als im Notlagentarif nach § 153 VAG versichert“) kraft Gesetzes.87 Ein Vertragsschluss zwischen VN und VR erfolgt nicht,88 weswegen die Einbeziehung der AVB/NLT sich nicht nach § 305 Abs. 2 BGB richtet. 3. Nichteintritt und Beendigung des Ruhens, Fortsetzung im Ausgangstarif § 8 Abs. 6 Satz 7 und 8 MB/KK 2009 regeln den Nichteintritt sowie die Beendigung des 39 Ruhens des Vertrages bei Hilfsbedürftigkeit des VN oder der versicherten Person (§ 9 Abs. 1 SGB II, § 19 Abs. 1 SGB XII) und der Zahlung aller rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten. In Satz 9 und 10 wird kongruent zu § 193 Abs. 9 VVG klargestellt, zu welchen Bedingungen das Versicherungsverhältnis im Ausgangstarif fortgesetzt wird. Nach § 8 Abs. 6 Satz 11 MB/KK 2009 ist die Hilfsbedürftigkeit durch eine Bescheini- 40 gung des zuständigen Trägers nach dem SGB II oder dem SGB XII nachzuweisen, die auf Verlangen des VR in angemessenen Abständen in erneuerter Form einzureichen ist. Auf eine derartige Bescheinigung hat der VN gem. § 193 Abs. 6 Satz 5 Halbs. 2 VVG einen Anspruch gegen den Träger der Sozialhilfe. § 8 Abs. 6 Satz 11 MB/KK 2009 beinhaltet eine sanktionslose Nachweisobliegenheit des 41 VN. Das Ruhen des Vertrages tritt gem. § 193 Abs. 6 Satz 5 Halbs. 1 VVG kraft Gesetzes nicht ein oder endet, sofern der VN oder die versicherte Person hilfsbedürftig „ist oder wird“. Eine Verpflichtung zum Nachweis der Hilfsbedürftigkeit, an die das Eintreten der Rechtsfolgen geknüpft ist, enthält die Norm nicht und kann auch nicht aus den Gesetzesmaterialien entnommen werden.89 Sie kann ebenfalls nicht aus der prozessualen Beweislast des VN abgeleitet werden.90 Wegen des zwingenden Charakters des § 193 VVG ist es zudem ausgeschlossen eine Nachweisobliegenheit, die die Rückkehr in den Ausgangstarif von einem Nachweis abhängig macht, durch AVB einzuführen. Eine Nachweisobliegenheit zu vereinbaren, deren Verletzung nicht mit für den Versicherten negativen Rechtsfolgen belegt wird, ist hingegen unbedenklich. Diese beseitigt zwar nicht das Dilemma des VR, der keinen Einblick in die Verhältnisse des VN hat und der deshalb auf einen Nachweis angewiesen ist. Die sozialen Erwägungen geschuldeten Regelungen nehmen insoweit allerdings keine Rücksicht auf die berechtigten Interessen des VR.

87

88 89

Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 4; MünchKo-VVG/Boetius Vor §§ 192– 208 Rn. 1243. Prölss/Dreher/Präve VAG § 153 Rn. 4; MünchKo-VVG/Boetius Vor §§ 192–208 Rn. 1243. In diese Richtung jedoch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler/Martin § 193 Rn. 89f. unter

90

Verweis auf den Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu Art. 43 zu Nr. 01 GKV-WSG (§ 178a VVG a.F.) BTDrucks. 16/4247 S. 68. So Boetius PKV § 193 Rn. 145 unter Verweis auf den Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu Art. 43 zu Nr. 01 GKV-WSG (§ 178a VVG a.F.) BTDrucks. 16/4247 S. 68.

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§8

Kap. 8 Krankenversicherung

4. Mahnkosten

42

Die in § 8 Abs. 6 MB/KK 2009 explizit angeordnete Pflicht des Säumigen VN die Mahnkosten zu tragen, ist in § 193 Abs. 6 VVG – im Unterschied zu § 38 Abs. 1 Satz 1 VVG – nicht vorgesehen. Sie ist gem. § 307 Abs. 2 Nr. 1 iVm Abs. 1 Satz 2 BGB unwirksam, weil es mit wesentlichen Grundgedanken des § 193 Abs. 6 VVG unvereinbar ist, die Mahnkosten auf den VN abzuwälzen.91 Da die Mahnung im Unterschied zu § 286 Abs. 4 BGB kein Verschulden voraussetzt, begründet die Ersatzpflicht zudem einen verschuldensunabhängigen (Verzugs-)Schadensersatzanspruch, der mangels schutzwürdiger höherrangige Interessen des VR mit den Grundgedanken des Haftungsrechts nicht vereinbar ist (dazu Rn. 35).92 In seinen früheren Fassungen ging § 8 Abs. 6 MB/KK über die gesetzlichen Vorgaben 43 hinaus, indem er die Pflicht zur Zahlung eines Mindestbetrags von fünf Euro pro Mahnung vorsah.93 Nach einer Abmahnung des PKV-Verbandes durch eine qualifizierte Einrichtung i.S.d. § 4 UKlaG änderte der Verband die Musterbedingung zunächst dahingehend, dass kein Betrag mehr vorgegeben war („[…] Euro“). Gleichwohl handelte es sich bei der nunmehr ausfüllungsbedürftigen Regelung ihrer Konzeption nach weiterhin um einen pauschalierten Schadensersatzanspruch, wie insbes. die Systematik zur grundsätzlichen Ersatzpflicht der Mahnkosten „in konkret nachgewiesener Höhe“ zeigte. Auch diese Schadenspauschalierung verstieß gegen § 309 Nr. 5 BGB, da sie nicht die in Buchst. b geforderte ausdrückliche Gestattung des Nachweises enthielt, dass ein Schaden überhaupt nicht entstanden oder wesentlich niedriger als die Pauschale sei, und war deshalb ebenfalls unwirksam.94 In der neusten Fassung der Musterbedingung ist der Mindestbetrag nun ersatzlos gestrichen worden.

E. Verletzung der Versicherungspflicht (Absatz 3) 44

In § 8 Abs. 3 MB/KK 2009 wird übereinstimmend mit § 193 Abs. 4 VVG ein einmaliger Prämienzuschlag vorgeschrieben, sofern der VN seiner Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG nicht zeitgerecht nachgekommen ist.95 Im Vergleich zu § 193 Abs. 4 VVG wird lediglich ergänzt, dass Zeiten der Nichtversicherung vor dem 1.1.2009 keinen Beitragszuschlag rechtfertigen. Dies ist selbstverständlich, da die Versicherungspflicht erst zu diesem Zeitpunkt durch das GKV-WSG (dazu § 193 VVG Rn. 15) eingeführt wurde.96

91 92

93

94

OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211, 213. Allgemein BGH 18.2.2015 NJW-RR 2015 690 Rn. 28; BGH 5.10.2005 BGHZ 164 196, 210f. = NJW 2006 47; BeckOK-BGB/Schmidt § 307 Rn. 60. Zur früher vorgesehenen Pauschale von fünf Euro: LG Köln 28.3.2018 RuS 2018 310, 311; Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 5. LG Köln 28.3.2018 RuS 2018 310, 312; Prölss/ Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 5; allgemein BGH 14.4.2010 BGHZ 185 178 Rn. 15, 18 =

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95 96

VersR 2010 1612; BGH 31.1.1985 NJW 1986 376, 378; BeckOK-BGB/Becker § 309 Nr. 5 Rn. 47; Palandt/Grüneberg § 309 Rn. 30; MünchKo-BGB/Wurmnest § 309 Nr. 5 Rn. 26; das OLG Köln (9.10.2018 RuS 2019 211, 212f.) stützt die Unwirksamkeit in seinem Hinweisbeschluss auf § 307 Abs. 2 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1 Satz 2 BGB. Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK 2009 Rn. 14; Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 8 MB/KK 2009 Rn. 2.

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MB/KK 2009 Beitragsberechnung

§ 8a

§ 8a MB/KK 2009 Beitragsberechnung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) 1Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. 2Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. 3Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (4) 1Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. 2Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Schrifttum Boetius Altersrückstellungen und Versicherungswechsel in der privaten Krankenversicherung, VersR 2001 661; Brand Systembrüche in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Kahler Unisextarife im Versicherungswesen – Grundrechtprüfung durch den EuGH, NJW 2011 894; Kalis Mitgabe der Altersrückstellungen in der Privaten Krankenversicherung – Eine Betrachtung unter versicherungsmathematischen und rechtssystematischen Aspekten, VersR 2001 11; Looschelders Aktuelle Auswirkungen des EU-Rechts auf das deutsche Versicherungsvertragsrecht unter besonderer Berücksichtigung der geschlechtsspezifischen Tarifierung, VersR 2011 421; Purnhagen Nach dem Ablauf der Übergangsfrist des Unisex-Urteils – Rechtsfolgen für das Versicherungsvertragsrecht, NJW 2013 113; Raulf Unisex in der betrieblichen Altersversorgung oder: Nach dem Urteil ist vor dem Urteil, NZA-Beilage 2012 88; Rolfs/Binz EuGH erzwingt ab Ende 2012 Unisex-Tarife für alle neuen Versicherungsverträge, VersR 2011 714; Schoenfeldt Reform der Privaten Krankenversicherung – insbesondere Reformfragen der Altersrückstellungen und der künftigen Produktgestaltung, ZVersWiss 91 (2002) 137; Wriede Teilweise Unwirksamkeit der Anpassungsklauseln in der Privaten Krankenversicherung, VersR 1992 420; ders. Anmerkung zu LG Köln 28.4.1992, VersR 1992 1254; ders. Anmerkung zu LG Köln 28.4.1992, VersR 1993 173.

Übersicht Rn. A. B. C. I. II. III.

Struktur und systematische Einordnung Kalkulation der Prämie (Absatz 1) . . Änderung der Prämie (Absatz 2) . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . Berücksichtigung des Geschlechts . . . Berücksichtigung des Lebensalters . . 1. Lebensalter als Berechnungsgrundlage . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

1 3 6 6 7 10

.

10

Rn.

D. I. II. E.

Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-027

2. Verbot der Prämienerhöhung und Leistungsminderung . . . . . . . Risikozuschläge (Absätze 3 und 4) . Anpassung im Zuge der Prämienänderung (Absatz 3) . . . . . . . . . Vertragsänderung (Absatz 4) . . . . Prozessuales . . . . . . . . . . . .

. . . .

12 17

. . . . . .

17 18 20

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§ 8a

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Struktur und systematische Einordnung 1

Durch § 8a MB/KK 2009 wird die Berechnung der Prämie durch den VR näher ausgeführt. Die Musterbedingung verwendet dabei statt des Begriffs der Prämie den Begriff des Beitrags (dazu § 8 MB/KK 2009 Rn. 1). Die Rahmenbedingungen der Prämienberechnung werden bei Krankenversicherungen, die nach der Art der Lebensversicherung betrieben werden, durch § 203 Abs. 1 VVG i.V.m. den §§ 146, 149, 150 i.V.m. § 160 VAG vorgegeben. Von diesen Vorgaben kann gem. § 208 VVG vertragsrechtlich nicht zulasten des VN abgewichen werden. Darüber hinaus begründet der Verstoß gegen die §§ 146ff. VAG einen aufsichtsrechtlichen Missstand i.S.d. § 294 VAG. In § 8a Abs. 1 MB/KK 2009 werden die Grundsätze der Prämienkalkulation dargelegt 2 und dafür das Aufsichtsrecht in Bezug genommen. Absatz 2 macht Vorgaben für Änderungen der Prämie, die bspw. durch einen Tarifwechsel gem. § 204 Abs. 1 VVG oder eine Prämienanpassung durch den VR eintreten können. Die Voraussetzungen, unter denen der VR einseitig die Prämie anpassen darf, sind demgegenüber in § 8b MB/KK 2009 festgelegt. Absatz 3 regelt die Anpassung der Risikozuschläge. Er ist im Zusammenhang mit § 8b Abs. 1 Satz 4 MB/KK 2009 zu sehen, der i.S.d. § 203 Abs. 2 Satz 2 VVG dem VR die Möglichkeit eröffnet, Risikozuschläge anzupassen. Absatz 4 knüpft an einen Tarifwechsel mit einer Erweiterung des Versicherungsschutzes an und gestattet dem VR, entsprechend § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG, einen dem höheren Risiko entsprechenden, angemessenen Risikozuschlag zu verlangen.

B. Kalkulation der Prämie (Absatz 1) 3

Zur Prämienberechnung enthält § 8a Abs. 1 MB/KK 2009 keine besonderen Vorgaben. Stattdessen bedient sich die Musterbedingung eines dynamischen Verweises auf das aktuelle VAG und auf die technischen Berechnungsgrundlagen des VR. Die maßgeblichen aufsichtsrechtlichen Vorschriften sind § 146 und die §§ 149f. VAG sowie § 160 VAG, einschließlich der auf dieser Grundlage erlassenen KVAV1. Die KVAV, die gem. § 1 KVAV für sämtliche nach der Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherungen gilt (§§ 146f. VAG), übernimmt dabei im Wesentlichen die Regelungen der früheren Kalkulationsverordnung (KalV) und der Überschussverordnung (ÜbschV).2 Die Berechnung der Prämie hat gem. § 10 Abs. 1 Satz 1 KVAV nach den anerkannten 4 Regeln der Versicherungsmathematik für jede versicherte Person altersabhängig für jeden Tarif getrennt zu erfolgen. Sie muss risikogerecht kalkuliert sein (Absatz 1 Satz 3) und somit dem Äquivalenzprinzip genügen.3 Der Tarif besteht dabei aus einem Versichertenkollektiv, demgegenüber der VR ein dem Grund und der Höhe nach einheitliches Leistungsversprechen abgegeben hat.4 Das Kollektiv ist gem. § 10 Abs. 1 Satz 2 KVAV in weitere Beobachtungseinheiten aufzuteilen, die jeweils einzeln zu kalkulieren sind. Diese bilden die unterste

1

2

Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) v. 18.4.2016 (BGBl. I 780). RefE BMF für die Verordnung zum Erlass von Verordnungen nach dem Versicherungsaufsichtsgesetz S. 185.

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3 4

MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 117. Bruck/Möller/Brand § 203 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 5; ähnl. OLG Köln 20.7.2012 RuS 2012 605, 606.

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MB/KK 2009 Beitragsberechnung

§ 8a

selbstständige Kalkulationsebene. Die Beobachtungseinheiten werden durch gemeinsame kollektive Risikomerkmale definiert,5 bspw. durch das Geschlecht6 (zu dessen Berücksichtigung in der Berechnung der Prämie Rn. 7ff.), das Alter bzw. Altersgruppen (§ 15 Abs. 1 Satz 2 KVAV) und den Beruf der Versicherten. Die technischen Berechnungsgrundlagen umfassen die Gesamtheit aller Unterlagen und 5 Daten, auf die das VU die jeweilige Prämienkalkulation stützt.7 Sie sind von den Rechnungsgrundlagen i.S.d. §§ 2 bis 8 KVAV zu unterscheiden.8 Der Sammelbegriff entspricht vielmehr dem der „rechnungsmäßigen Ansätze“ in § 9 KVAV und umfasst die in §§ 9 Abs. 4 Nr. 5, 155 Abs. 1 Satz 3 und 4 Buchst. a VAG genannten Unterlagen und Daten. Dies sind insbes.:9 – die Grundsätze für die Berechnung der Prämie, – die Grundsätze für die Berechnung der Altersrückstellungen, – die Rechnungsgrundlagen, – die versicherungsmathematischen Formeln, – die kalkulatorische Herleitung sowie – die statistischen Nachweise. Die Herleitungen und Nachweise setzen sich wiederum aus dem statistischen Material der Rechnungsgrundlagen sowie der Begründung für dessen Heranziehung zusammen.10

C. Änderung der Prämie (Absatz 2) I. Grundlagen Die Prämie kann sich im Laufe eines Versicherungsverhältnisses aufgrund verschiedener 6 Umstände ändern. Neben einem Tarifwechsel (vgl. § 204 VVG, § 1 Abs. 6 MB/KK 2009) kann sie insbes. einseitig durch den VR gem. § 203 Abs. 2 VVG bzw. § 8b MB/KK 2009 im Falle der Zustimmung des unabhängigen Prämientreuhänders durch Gestaltungsrecht geändert werden. § 8a Abs. 2 MB/KK 2009 sieht allerdings kein Prämienänderungsrecht vor, sondern setzt dieses voraus und regelt lediglich, wie die Prämie zu berechnen ist. Insoweit gibt die Musterbedingung vor, dass das Geschlecht und das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (bzw. die Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt wird.

II. Berücksichtigung des Geschlechts In § 8a Abs. 2 Satz 1 Halbs. 1 MB/KK 2009 ist vorgesehen, dass bei der Prämienän- 7 derung das Geschlecht des Versicherten zu berücksichtigen ist. Der EuGH hat allerdings in der Entscheidung „Test Achats“11 festgestellt, dass bei der Prämienberechnung nicht auf-

5 6

7 8

OLG Köln 20.7.2012 RuS 2012 605, 606. Vgl. BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 331 = VersR 2004 991; OLG Köln 20.7.2012 RuS 2012 605, 606. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 111. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 110.

9 10 11

Vgl. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 111. BVerwG 4.5.1999 VersR 1999 1001, 1002. EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 (Test Achats) = NJW 2011 907; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f.; Looschelders VersR 2011 421, 424ff.

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Kap. 8 Krankenversicherung

grund des Geschlechts differenziert werden kann und Art. 5 Abs. 2 GenderRL12, der eine geschlechtsabhängige Berechnung der Prämie gestatte, für nichtig erklärt. Zugleich gab das Gericht vor, dass die Prämien seit dem 22.12.2012 geschlechtsunabhängig kalkuliert werden müssen. Der Art. 5 Abs. 2 RL 2004/113/EG umsetzende § 20 Abs. 2 Satz 1 AGG a.F., der die Ungleichbehandlung der Geschlechter in der Kalkulation gestattete, wurde entsprechend mit Wirkung zum 21.12.2012 durch Art. 9, 11 SEPA-BegleitG vom 3.4.201313 aufgehoben. Auch § 6 KalV a.F. wurde durch die 4. KalVÄndV vom 29.1.201314 dahingehend geändert, dass er keine geschlechtsabhängige Ermittlung der Kopfschäden mehr vorsieht.15 Das seitdem geltende Diskriminierungsverbot bezieht sich allerdings nur auf die Berechnung der individuellen Prämie aufgrund eines bestimmten Versicherungsvertrags, nicht hingegen auf die Kalkulation des Tarifs in seiner Gesamtheit.16 Auf diese Ebene ist eine geschlechtsspezifische Berechnung aktuariell sogar geboten, um den Leistungsbedarf des gesamten Tarifs, der durch die Zusammensetzung der Geschlechter beeinflusst wird,17 zutreffend zu ermitteln.18 Wegen des für die Prämienkalkulation geltenden absoluten Diskriminierungsverbots 8 gem. § 19 Abs. 1 Nr. 2 AGG schließt § 8a Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 die Berücksichtigung des Geschlechts für die Tarife aus, deren Prämien geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dies umfasst sämtliche seit dem 22.12.2012 geschlossenen Neuverträge. In der für die Kalkulation der Tarife nunmehr maßgeblichen KVAV sind entsprechend sämtliche Grundlagen für eine geschlechtsabhängige Kalkulation der Tarife eliminiert worden. § 6 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 KVAV sieht demgemäß nur noch die altersabhängige Ermittlung der Kopfschäden vor. Die gegen die Wirksamkeit des § 8a Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 a.F. vorgebrachten Bedenken19 haben sich durch diese Einschränkung erledigt. Bei vor dem 22.12.2012 geschlossenen Altverträgen können die Tarife weiterhin ge9 schlechtsabhängig kalkuliert werden (§ 27 Abs. 3 KVAV, § 33 Abs. 5 Satz 1 AGG).20 In § 146 Abs. 2 Satz 3 VAG ist deshalb eine im Rahmen des SEPA-Begleitgesetzes in § 12 Abs. 4 VAG a.F. eingefügte Einschränkung des Gleichbehandlungsgrundsatzes vorgesehen, die es ermöglicht, die Prämien im Neugeschäft abweichend zum Altbestand zu kalkulieren.21 Die Kosten der Schwangerschaft und Mutterschaft müssen allerdings auch bei Altverträgen ausnahmslos geschlechtsunabhängig auf die VN verteilt werden (§ 27 Abs. 4 KVAV; § 33 Abs. 5 Satz 3 AGG).22

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Richtlinie 2004/113/EG des Rates vom 13. Dezember 2004 zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen beim Zugang zu und bei der Versorgung mit Gütern und Dienstleistungen (ABl. L 373, 37). BGBl. I 610. Vierte Verordnung zur Änderung der Kalkulationsverordnung v. 29.1.2013 BGBl. I 160. Krit. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 182. Europäische Kommission, Leitlinien zur Anwendung der Richtlinie 2004/113/EG des Rates auf das Versicherungswesen im Anschluss an das Urteil des Gerichtshofs der Europäischen Union in der Rechtssache C-236/ 09 (Test-Achats) vom 13.1.2012 (ABl. 2012/

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C 11/1); MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 188. Vgl. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 148. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 149, 182; Rolfs/Binz VersR 2011 714, 717. Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 8a MB/KK 2009 Rn. 4. Sodan/Kalis § 44 Rn. 109d; Raulf NZA-Beilage 2012 88, 89; Kahler NJW 2011 894, 896f.; BeckOK-BGB/Wendtland § 33 AGG Rn. 9; Purnhagen NJW 2013 113, 115f. sieht hingegen alle Verträge nach dem 21.12.2007 als erfasst an. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 53. Sodan/Kalis § 44 Rn. 205.

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§ 8a

III. Berücksichtigung des Lebensalters 1. Lebensalter als Berechnungsgrundlage Die Prämie muss gem. § 10 Abs. 1 Satz 1 KVAV altersabhängig kalkuliert werden. Nur 10 eine altersabhängige Prämie kann überhaupt risikogerecht i.S.v. § 10 Abs. 1 Satz 3 sein.23 Bei der Kalkulation ist grds. eine Lebensaltersgruppe für jedes durch die Versicherten erreichte Lebensjahr zu bilden. Mehrere Lebensalter dürfen nur nach Maßgabe des § 10 Abs. 3 KVAV und des Übergangsrechts (§ 27 Abs. 1 KVAV) zu einer Altersgruppe zusammengefasst werden. Der VR hat gem. § 203 Abs. 1 VVG i.V.m. § 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG in substitutiven und 11 der sonstigen, nach der Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung, Altersrückstellungen gem. § 341f HGB zu bilden (sog. Anwartschaftsdeckungsverfahren). Diese sollen, trotz der naturgemäß mit dem zunehmenden Alter ansteigenden Krankheitskosten, eine alterungsunabhängige konstante Prämie gewährleisten.24 Die Prämie beinhaltet deshalb einen Sparanteil, der die künftigen Leistungen vorfinanziert. Der altersbedingte Kostenanstieg führt nicht zu einer Prämienerhöhung, weil die Altersrückstellungen gem. § 11 Abs. 1 Satz 2 KVAV i.V.m. § 203 Abs. 2 Satz 4 VVG prämienmindernd anzurechnen sind.25 Der VN hat insoweit einen gesetzlichen Verrechnungsanspruch.26 § 8a Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 begründet wiederum einen ergänzenden vertraglichen Verrechnungsanspruch, indem die Musterbedingung bestimmt, dass dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen wird, dass die Alterungsrückstellungen angerechnet werden. Dieser Verrechnungsanspruch umfasst auch Tarifwechsel (s. auch § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG, § 13 KVAV27).28 Die in § 8a Abs. 2 Satz 2 MB/KK vorgesehene Einschränkung auf eine Verrechnung „gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen“ ist wegen der halbzwingenden Natur des § 11 KVAV iVm. § 203 Abs. 2 Satz 4 VVG (§ 208 VVG) nur wirksam, sofern die technischen Berechnungsgrundlagen mit den gesetzlichen Vorgaben gem. § 11 Abs. 1 Satz 2 KVAV übereinstimmen. 2. Verbot der Prämienerhöhung und Leistungsminderung Durch § 8a Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 wird ausdrücklich ausgeschlossen, dass der VR 12 alleine wegen des Älterwerdens die Prämie erhöht oder seine Leistungspflicht reduziert. Das Verbot der Prämienanpassung in § 8a Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 gilt allerdings nur, soweit eine Altersrückstellung (§ 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG, § 341f Abs. 3 HGB) zu bilden ist. Der Ausdruck „soweit“ wird zutreffend als „in dem Umfang, in dem“ ausgelegt.29 Abweichendes gilt für die Versicherungsverhältnisse, bei denen keine Altersrückstel- 13 lungen gebildet werden müssen. Dies umfasst insbes. die in § 146 Abs. 3 VAG genannten

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Begr. BMF zu § 10 Abs. 1 KalV BR-Drucks. 414/96 S. 24; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 128. BGH 11.5.2006 VersR 2006 1072, 1073; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 9; Kalis VersR 2001 11, 12; Boetius VersR 2001 661, 665; Schoenfeldt ZVersWiss 91 (2002) 137, 149ff. Dazu MünchKo-VVG/Boetius Vorbemerkungen zu §§ 192–208 Rn. 906.

26 27 28 29

Dazu MünchKo-VVG/Boetius Vorbemerkungen zu §§ 192–208 Rn. 906. Eingehend zur Anrechnung MünchKo-VVG/ Boetius § 204 Rn. 277ff. Bach/Moser/Rudolph § 8a MB/KK 2009 Rn. 33. KG 1.12.1998 KGR Berlin 1999 129; OLG Karlsruhe 25.8.1976 VersR 1977 420, 421; Bach/Moser/Rudolph § 8a MB/KK 2009 Rn. 38.

Conrad Waldkirch

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§ 8a

Kap. 8 Krankenversicherung

Krankheitskostenversicherungen. Bei diesen darf die altersabhängig zu kalkulierende Prämie (Rn. 10) mit zunehmendem Alter erhöht werden. Gem. § 10 Abs. 4 KVAV kann für Versicherte, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder die in Ausbildungstarifen versichert sind, sogar planmäßig eine mit zunehmendem Alter steigende Prämie kalkuliert werden. Im Normaltarif ist die einseitige Erhöhung der Prämie wegen des zunehmenden Alters 14 des individuellen Versicherten hingegen ausgeschlossen.30 Dies folgt aus dem Anwartschaftsdeckungsverfahren als Systemprinzip31 der substitutiven und der nach der Art der Lebensversicherung betriebenen nicht substitutiven Krankenversicherung. Die Altersunabhängigkeit der Prämie trotz altersbedingt steigendem Krankheitsrisiko ist ein tragender Grundsatz der PKV.32 Das individuell zunehmende Alter sowie das Erreichen einer neuen Altersstufe darf entsprechend nicht als Grund (Auslösemoment) für eine Prämienanpassung genutzt werden. Die theoretisch für die gesamte Dauer des Versicherungsverhältnisses konstante Prämie 15 steht allerdings unter der Bedingung, dass sich die Kalkulationsgrundlagen nicht verändern. § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG sieht deshalb die Prämienanpassung für den gesamten Tarif bei der dauerhaften Änderung bestimmter Rechnungsgrundlagen des Tarifs, namentlich der Versicherungsleistungen und der Sterbewahrscheinlichkeiten (§ 203 Abs. 2 Satz 3 VVG), vor. § 8b Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 erläutert dies in verständlicherer Form. Über diese Rechnungsgrundlagen werden steigende Gesundheitskosten sowie ein zu erwartendes höheres Lebensalter als kollektive Faktoren erfasst. Eine auf diese Rechnungsgrundlagen gestützte Prämienerhöhung ist zwar auch mittelbar vom Alter des Versicherten abhängig. Sie erfolgt aber nicht wegen des Älterwerdens, sondern aufgrund einer Änderung der sonstigen Einflussfaktoren.33 Eine an das zunehmende Alter (mittelbar) geknüpfte Anpassung der Prämie scheidet in 16 dem Umfang aus, in dem das entsprechende altersabhängige Schadensrisiko bereits in den Altersrückstellungen abgebildet ist. Insoweit kann schon keine Äquivalenzstörung eintreten, die die Prämienänderung letztendlich rechtfertigt. Sofern die Altersrückstellungen allerdings das versicherte Risiko nicht (mehr) abdecken, etwa weil sich in der Altersstufe die Fallzahl deutlich erhöht hat, kann die Prämie auch insoweit im Rahmen der Nachkalkulation angepasst werden.34 Ein entsprechendes, nicht mehr abgedecktes Risiko kann auch aus einer erhöhten Lebenserwartung (Sterbewahrscheinlichkeit) und der daraus resultierenden neuen Sterbetafel folgen.35

30 31

32

Vgl. LG Köln 28.4.1992 VersR 1992 1254, 1255. MünchKo-VVG/Boetius Vorbemerkungen zu §§ 192–208 Rn. 719f.; Brand/Baroch Castellvi/ Brand VAG § 146 Rn. 9. MünchKo-VVG/Boetius Vorbemerkungen zu §§ 192–208 Rn. 816.

504

33 34

35

LG Saarbrücken 13.3.2003 VersR 2003 1115, 1116. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 825; Bach/ Moser/Rudolph § 8a MB/KK 2009 Rn. 38; a.A. Wriede VersR 1992 420, 421; ders. VersR 1993 173. Bach/Moser/Rudolph § 8a MB/KK 2009 Rn. 38.

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MB/KK 2009 Beitragsanpassung

§ 8b

D. Risikozuschläge (Absätze 3 und 4) I. Anpassung im Zuge der Prämienänderung (Absatz 3) Gem. § 8b Abs. 1 Satz 4 MB/KK 2009 i.V.m. § 203 Abs. 2 Satz 2 VVG können Risiko- 17 zuschläge unter den gleichen Voraussetzungen wie die Prämie angepasst werden. § 8a Abs. 3 MB/KK 2009 regelt in diesem Zusammenhang, dass die Anpassung nach Maßgabe des Abs. 2 („entsprechend“) zu erfolgen hat. Diese Regelung ist von § 203 Abs. 2 VVG gedeckt und deshalb unbedenklich.36

II. Vertragsänderung (Absatz 4) Der Anwendungsbereich des § 8a Abs. 4 MB/KK 2009 ist auf Vertragsänderungen 18 begrenzt. Gemeint sind damit lediglich Erweiterungen des Versicherungsschutzes im Rahmen eines Tarifwechsels.37 Liegt ein erhöhtes Risiko vor, kann der VR einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Dessen Höhe bemisst sich nach Satz 2 nach den Grundsätzen, die für den Geschäftsbetrieb des VR zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblich sind. Die Musterbedingung gibt allerdings § 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 2 unvollkommen wie- 19 der. Dort ist vorgesehen, dass der VN den Risikozuschlag vermeiden kann, indem er einen Leistungsausschluss vereinbart.38 § 8a Abs. 4 MB/KK 2009 ist deshalb entweder gem. § 208 VVG oder, soweit man ihr keine den Anspruch begrenzende Wirkung zumisst, zumindest als intransparent gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB unwirksam.39

E. Prozessuales Zur gerichtlichen Überprüfung einer Prämienänderung siehe die Ausführungen bei § 8b 20 Rn. 40ff.

§ 8b MB/KK 2009 Beitragsanpassung (1) 1Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. 2Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. 3Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft

36 37 38

Prölss/Martin/Voit § 8a MB/KK 2009 Rn. 1. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 736. Bach/Moser/Rudolph § 8a MB/KK 2009 Rn. 39.

39

Für die Unwirksamkeit gem. § 208 VVG auch Prölss/Martin/Voit § 8a MB/KK 2009 Rn. 2; krit. Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 8a MB/KK 2009 Rn. 4; a.A. MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 737.

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§ 8b

Kap. 8 Krankenversicherung

und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. 4Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. 5Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Schrifttum Boetius Anmerkung zu OLG Köln, Urteil vom 20.7.2012 – 20 U 149/11 (VersR 2013 1561), VersR 2013 1568; Brand Verbraucherschutz im Versicherungsrecht, in E. Lorenz (Hrsg.) Karlsruher Forum 2011 (2012) 55; ders. Die wirtschaftliche Unabhängigkeit des Treuhänders in der privaten Krankenversicherung, Festschrift für Schwintowski (2017) 19; ders. Anforderungen an das Mitteilen von Gründen für eine Beitragsanpassung nach § 203 Abs. 5 VVG – Zugleich Anmerkung zu den Urteilen des LG Neuruppin vom 28.5.2017 (1 O 338/16) VersR 2018 469 und des LG Berlin vom 10.1.2018 (23 O 78/16) VersR 2018 465, VersR 2018 453; Buchholz Die Unabhängigkeit des juristischen Treuhänders in der Lebens- und Krankenversicherung, VersR 2005 866; Dickopf/Wendling Treuhänder – Urteil zur Unwirksamkeit von Beitragsanpassungen in der Krankenversicherung wegen fehlender wirtschaftlicher Unabhängigkeit, BaFinJournal 7/2017 22; Drews Nochmals: Prüfungsmaßstab des unabhängigen Treuhänders in der privaten Krankenversicherung nach § 178g Abs. 2 VVG, VersR 1996 422; ders. Gefahr für die Gültigkeit von Treuhänderverfahren, VW 2002 450; Gerwins Zur Rechtsgrundlage einer Beitragsanpassung in der privaten Krankenversicherung, NVersZ 1999 53; Grote Die Rechtsstellung der Prämien-, Bedingungs- und Deckungstreuhänder nach dem VVG und dem VAG, ZVersWiss 91 (2002) 621; ders. Die Rechtsstellung der Prämien-, Bedingungs- und Deckungstreuhänder nach dem VVG und dem VAG (2002); Kalis Beitragsanpassungen in der PKV – Notwendigkeit, Voraussetzungen und Änderungsbedarf, RuS 2018 464; Klimke Anforderungen an die Begründung der Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2016, 22; Küntzel Prüfungsmaßstab des unabhängigen Treuhänders in der privaten Krankenversicherung nach § 178g Abs. 2 VVG, VersR 1996 148; Langheid/Grote Praktische Probleme der Bedingungstreuhandschaft, NVersZ 2002 49; Lehmann Leistungsversprechen, Beitragserhöhung und Tarifbzw. Versicherungswechsel – Überlegungen zur Krankheitskostenversicherung, RuS 2009 89; Ossyra Der unabhängige Treuhänder in der privaten Krankenversicherung, VuR 2018 373; Präve Versicherungsaufsicht, Treuhänder und Verantwortlicher Aktuar, VersR 1995 733; ders. Individualrechte zulasten des Versichertenkollektivs, VersR 2012 657; Renger Über den Treuhänder in der Krankenversicherung, VersR 1994, 1257; ders. Lebens- und Krankenversicherung im Spannungsfeld zwischen Versicherungsvertragsrecht und Versicherungsaufsichtsrecht, VersR 1995 866; Rudolph Überprüfung einer Prämienanpassung durch einen Sachverständigen, VersR 2015 300; ders. Beitragsanpassungsklausel – Entwicklung und aktueller Stand, VersR 2014 545; Schnepp/Icha-Spratte Relevanz der Unabhängigkeit des Prämientreuhänders bei Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung, insbesondere bei Verpflichtung des Treuhänders zur Überprüfung der Erstkalkulation, VersR 2018 1221; Sommer Neue Fragen zur Beitragsanpassung und zur Kalkulation der Beiträge in der privaten Krankenversicherung, ZfV 1999 319; Thüsing/Jänsch Rahmenbedingungen effektiver Interessenwahrnehmung durch den Treuhänder in der Krankenversicherung, VersR 2018 837; Voit Der Treuhänder bei Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung – Anforderungen an die Unabhängigkeit und ihre rechtliche Überprüfung, VersR 2017 727; Wandt Anmerkung zu OLG Köln, Urteil vom 20.7.2012 – 20 U 149/11 (VersR 2013 1561), VersR 2013 1564; Wendt Zur Unabhängig-

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MB/KK 2009 Beitragsanpassung

§ 8b

keit des Treuhänders in der privaten Krankenversicherung – Zugleich Anmerkung zum Urteil des LG Potsdam vom 27.9.2017 (6 S 80/16) VersR 2018 471, VersR 2018 449; ders. Rechtsfragen zur Unabhängigkeit des Prämientreuhänders in der privaten Krankenversicherung, VersR 2017 1115; Wiemer/Richter Anmerkung zu AG Potsdam Urteil vom 18.10.2016 – 29 C 122/16 (RuS 2017 309), RuS 2017 404.

Übersicht Rn. A. I. II. B. I.

Struktur und systematische Einordnung . Zweck der Musterbedingung . . . . . . Struktur der Musterbedingung . . . . . Anpassungsrecht des VR . . . . . . . . Voraussetzungen der Prämienanpassung 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 2. Auslösender Faktor . . . . . . . . . 3. Dauerhafte Veränderung . . . . . . . 4. Ausschluss des Anpassungsrechts . . . II. Durchführung der Prämienanpassung . . 1. Neukalkulation . . . . . . . . . . . 2. Richtung der Anpassung . . . . . . . 3. Anpassungspflicht des VR . . . . . . III. Zustimmung des Treuhänders zur Prämienanpassung . . . . . . . . . . .

Rn.

1 1 3 4 4 4 7 11 13 14 14 15 16

IV.

V. C. I. II.

19

1. Unabhängiger Treuhänder . . . . . . 2. Prüfumfang des Prämientreuhänders . 3. Rechtsfolgen einer mangelbehafteten Zustimmung . . . . . . . . . . Wirksamwerden der Prämienanpassung 1. Unwirksamkeit des § 8b Abs. 3 MB/KK 2009 . . . . . . . . . . . . 2. Mitteilung der maßgeblichen Gründe . 3. Rechtsfolgen von Begründungsmängeln . . . . . . . . . . . . . . Anpassung von Selbstbehalten und Risikozuschlägen . . . . . . . . . . . Prozessuales . . . . . . . . . . . . . . Umfang der Prüfung durch das Gericht . Geheimhaltung . . . . . . . . . . . .

19 24 27 33 33 34 37 41 42 42 46

A. Struktur und systematische Einordnung I. Zweck der Musterbedingung § 8b MB/KK 2009 regelt die einseitige Prämienanpassung durch den VR. Sie ist das 1 vertragliche Spiegelbild zu § 203 Abs. 2 und 5 VVG. Die Musterbedingung verwendet allerdings, wie die §§ 8 und 8a MB/KK 2009, den Begriff des Beitrags statt den der Prämie (dazu § 8 MB/KK 2009 Rn. 1), ohne dass damit Konsequenzen in der Regelungswirkung verbunden wären. Das Anpassungsrecht ist ein Gestaltungsrecht, das der VR beim Vorliegen der Voraussetzungen mit Zustimmung des Prämientreuhänders ausüben kann.1 Bis zur Ausübung des Rechts verbleibt es bei der bisher geschuldeten Prämie.2 Die Anpassung kann dabei sowohl in einer Erhöhung, als auch einer Senkung der Prämie bestehen.3 Der Zweck der Musterbedingung deckt sich mit dem des § 203 Abs. 2 VVG (eingehend 2 § 203 Rn. 4). Durch die Prämienanpassung soll eine Störung der Äquivalenz von Versicherungsleistung und Prämie korrigiert werden.4 Das Anpassungsrecht soll zudem gewährleisten, dass die Prämie trotz sich stetig ändernder Rahmenbedingungen stets so bemessen ist, dass die dauernde Erfüllbarkeit der Leistungspflicht des VR gesichert ist.5

1

2 3 4

OLG Köln 1.4.2011 VersR 2011 1505; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 740; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 46. OLG Köln 1.4.2011 VersR 2011 1505. Bruck/Möller/Brand § 203 Rn. 22; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 11. BGH 19.2.2018 VersR 2019 283 Rn. 49; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 745; Rüffer/

5

Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 1; Grote Rechtsstellung 261; Präve VersR 2012 657, 661; Kalis RuS 2018 464, 465. Insoweit zu § 203 VVG (bzw. § 178g VVG a.F.): BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 44; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 326 = VersR 2004 991; BVerwG 4.5.1999 BVerwGE 109 87, 93 = VersR 1999 1001; Looschelders/Pohlmann/

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Kap. 8 Krankenversicherung

II. Struktur der Musterbedingung 3

Absatz 1 Satz 3 begründet ein vertragliches Prämienanpassungsrecht des VR, das neben das gesetzliche aus § 203 Abs. 2 VVG tritt.6 Zugleich begründet die Bestimmung einen vertraglichen Anpassungsanspruch des VN, sofern die Voraussetzungen einer Prämiensenkung vorliegen. Satz 3 regelt i.V.m. Absatz 2, dass eine Anpassung zu erfolgen hat, sofern eine festgestellte dauerhafte Abweichung von den für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlagen einen bestimmten Schwellenwert (den sog. auslösenden Faktor) erreicht. Dabei legt Absatz 1 Satz 2 der Musterbedingung kongruent zu § 203 Abs. 2 Satz 3 VVG die Versicherungsleistungen und die Sterbewahrscheinlichkeiten als die Rechnungsgrundlagen fest, die das Anpassungsrecht auslösen können (sog. Auslösemomente). Durch Absatz 1 Satz 4 wird die Anpassung von betragsmäßig festgelegten Selbstbeteiligungen und vereinbarten Risikozuschlägen gem. § 203 Abs. 2 Satz 2 VVG eröffnet.7 Satz 5 erstreckt die Anpassung auf die Zuschläge für die Beitragsgarantie im Standardtarif und die Beitragsbegrenzungen im Basistarif. Absatz 3 regelt den Zeitpunkt, in dem die Änderungen gem. Absatz 1 wirksam werden.

B. Anpassungsrecht des VR I. Voraussetzungen der Prämienanpassung 1. Grundlagen

4

Der VR hat gem. § 8b Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 in Übereinstimmung mit § 155 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 VAG mindestens jährlich für jeden Tarif (zum Begriff § 8a MB/KK 2009 Rn. 4) die erforderlichen und die kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten zu vergleichen. Die erforderlichen Versicherungsleistungen sind die vom VR aufgrund seines Leistungsversprechens im Tarif tatsächlich erbrachten Leistungen.8 Dies umfasst auch tatsächlich erbrachte Kulanzleistungen.9 Die Prämienanpassung darf und muss gem. § 8b Abs. 1 Satz 3 VVG erfolgen, wenn für 5 eine Beobachtungseinheit (zum Begriff § 8a MB/KK 2009 Rn. 4) des Tarifs bzgl. der gem. Satz 2 gegenüberzustellenden Rechnungsgrundlagen eine dauerhafte Änderung eingetreten ist. Verändern sich lediglich die anderen Rechnungsgrundlagen, wie bspw. der Rechnungszins gem. § 4 KVAV, darf eine Anpassung der Prämie hingegen nicht erfolgen.10 Die mit der Änderung verbundene Abweichung zwischen den tatsächlich erforderlichen und den kalku-

6

7

Reinhard § 203 Rn. 15; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 1; Boetius/Rogler/ Schäfer/Klimke § 31 Rn. 2; Brand VersR 2018 453, 454; Boetius VersR 2013 1568, 1570; Sodan/Kalis § 44 Rn. 214. Bach/Moser/Rudolph § 8b MB/KK 2009 Rn. 7; a.A. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 939; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 89. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 15; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 21.

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8

9

10

Bruck/Möller/Brand § 203 Rn. 27; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 826; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Marko § 203 Rn. 10. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 20; a.A. Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Göertz VAG § 155 Rn. 15. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 21.

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MB/KK 2009 Beitragsanpassung

§ 8b

lierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten muss zusätzlich für diese Beobachtungseinheit einen bestimmten Vomhundertsatz, den sog. „auslösenden Faktor“, überschreitet (Rn. 7). Die auf die Beobachtungseinheit bezogenen Vorgaben des § 8b Abs. 1 Satz 3 VVG 6 scheinen vordergründig § 155 Abs. 3 Satz 2, Abs. 4 Satz 2 VAG i.V.m. § 203 Abs. 2 Satz 4 VVG zu widersprechen. Diese sehen vor, dass die Gegenüberstellung für den Tarif eine entsprechende Abweichung ergeben muss. Der Begriff des Tarifs in § 155 Abs. 3 Satz 2, Abs. 4 Satz 2 VAG ist jedoch als Beobachtungseinheit i.S.d. KVAV (dazu § 8a MB/KK 2009 Rn. 4) auszulegen.11 § 8b Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 wurde im Hinblick auf die entsprechende Rechtsprechung des BGH angepasst und ist nun durch die Verwendung des Begriff Beobachtungseinheit präziser gefasst als das korrespondierende Gesetzesrecht.12 2. Auslösender Faktor Ergibt die Gegenüberstellung gem. § 8b Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 bzw. § 155 Abs. 3 7 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 VAG der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen bei einer Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 10% (§ 155 Abs. 3 Satz 2 VAG) oder die Gegenüberstellung der Barwerte der erforderlichen mit den kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten eine Abweichung von mehr als 5% (§ 155 Abs. 4 Satz 2 VAG) hat der VR sämtliche Prämien der Beobachtungseinheit zu überprüfen. Das Verfahren für die Gegenüberstellung ist in den §§ 15f. KVAV geregelt. Wird der auslösende Faktor für eine Beobachtungseinheit überschritten, werden zusätzlich alle anderen überprüft.13 § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG gestattet dem VR – zur Vermeidung größerer Prämiensprün- 8 ge14 – bei den Versicherungsleistungen einen geringeren Prozentsatz als auslösenden Faktor zu vereinbaren, durch dessen Anschlagen die Überprüfungspflicht ausgelöst wird.15 Diese Option übt § 8b Abs. 1 Satz 3 MB/KK 2009 aus, der die Anpassung bereits bei „einer Abweichung von mehr als dem […] tariflich festgelegten Vomhundertsatz“ ermöglicht. Ein in den Tarifbedingungen vereinbarter auslösender Faktor von 5% ist zulässig.16 Die frühere, aber deshalb zugleich geringere, Prämienanpassung begründet keine unangemessene Benachteiligung des VN.17 Der VR kann sich in den AVB unterhalb der 10-%-Schwelle auch ein Wahlrecht bzgl. der Prämienanpassung ausbedingen.18 Dieses muss allerdings so ausgestaltet sein, dass durch dessen (mehrfache) Ausübung die gesetzlich verpflichtende

11

12 13 14

Zu § 155 VAG bzw. § 12b VAG a.F.: BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 331 = VersR 2004 991; OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561; LG Dortmund 14.8.2013 NJOZ 2015 185, 186; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 14; Gerwins NVersZ 1999 53, 54; Sommer ZfV 1999 319f.; Lehmann RuS 2009 89, 93; a.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 14; ders. VersR 2005 489, 490f. Dazu Bach/Moser/Rudolph § 8b MB/KK 2009 Rn. 15. Gerwins NVersZ 1999 53, 54. Begr. RegE BT-Drucks. 12/6959 S. 62; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203

15

16 17 18

Rn. 12; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 810. Zustimmend im Schrifttum Prölss/Martin/ Voit § 203 Rn. 22; Römer/Langheid/ Langheid4 § 203 Rn. 24; Präve VersR 2012 657, 661. LG Dortmund 14.8.2013 NJOZ 2015 185, 186. LG Dortmund 14.8.2013 NJOZ 2015 185, 186. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 13; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 808.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Prämienanpassung nicht umgangen werden kann. Ein bestimmter Mindestwert für den auslösenden Faktor wird im Gesetz nicht vorgeschrieben.19 § 155 Abs. 4 VAG sieht hingegen keine Befugnis vor, bei der Differenz der Sterbewahr9 scheinlichkeiten einen geringeren auslösenden Faktor als 5% zu vereinbaren. Wird ein solcher vorgesehen, ist diese Regelung gem. § 208 VVG nichtig. Wird der gesetzliche oder der vertraglich vereinbarte Schwellenwert nicht erreicht, darf 10 der VR keine Anpassung vornehmen.20 3. Dauerhafte Veränderung

11

Nach § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG und § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG kann die Anpassung der Prämie nur erfolgen, wenn eine „nicht nur als vorübergehend“ anzusehende Änderung der Rechnungsgrundlagen auftritt. Bei einer nur vorübergehenden Änderung hat die Prämienanpassung zu unterbleiben.21 Die Dauer der Änderung zu bestimmen erfordert eine Prognose durch den VR.22 Ist nicht absehbar, ob oder wann die Veränderung wieder entfällt, ist sie nicht vorübergehend. Dies trifft insbes. auf systematische Abweichungen und strukturellen Veränderungen zu.23 Dasselbe gilt, wenn Veränderungen eine erhebliche Dauer haben und nicht von dem Sicherheitszuschlag (§ 7 KVAV) aufgefangen werden können.24 Vorübergehend ist die Abweichung hingegen immer dann, wenn eine zeitlich begrenzte Ursache einen erhöhten Schadensbedarf hervorruft,25 etwa ein großes Umweltereignis wie eine Naturkatastrophe oder eine Epidemie oder Pandemie. Diesen gesetzlichen Vorgaben genügt § 8b Abs. 2 MB/KK 2009 nicht. Danach „kann“ 12 der VR von der Beitragsanpassung absehen, wenn die Veränderung als vorübergehend anzusehen ist. Die dem VR ein Ermessen einräumende Musterbestimmung verstößt gegen die halbzwingenden (§ 208 VVG) Vorgaben gem. § 203 Abs. 2 Satz 2 VVG und § 203 Abs. 2 Satz 4 VVG i.V.m. § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG und ist deshalb nichtig.26 4. Ausschluss des Anpassungsrechts

13

Die Anpassung der Prämie ist gem. § 203 Abs. 2 Satz 4 VAG i.V.m. § 155 Abs. 3 Satz 4, Abs. 4 Satz 3 VAG ausgeschlossen, sofern die Versicherungsleistungen oder die Sterbewahrscheinlichkeiten bei der Erst- oder Neukalkulation unzureichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies insbes. anhand der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren statistischen Kalkulationsgrundlagen hätte erkennen müssen. Der Ausschluss greift somit bei einer schuldhaften, i.S.v. vorsätzlichen oder fahrlässigen, Unterkalkulation ein.27 Die Vorschrift bezweckt zu verhindern, dass der VR Kalkulationsirrtümer bei den Versicherten liquidiert oder sogar mit einer künstlich niedrigen Ausgangskalkulation gezielt

19 20 21

22 23

MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 812; offengelassen von Präve VersR 2012 657, 661. BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 332 = VersR 2004 991; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22. BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 330 = VersR 2004 991; Gerwins NVersZ 1999 53, 54; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 786. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 788.

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MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 789. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 20. Gerwins NVersZ 1999 53, 54; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 940; Prölss/Martin/ Voit § 8b MB/KK 2009 Rn. 2. So i.E. auch MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 875; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 29.

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MB/KK 2009 Beitragsanpassung

§ 8b

Lockangebote konstruiert. Auf schuldhaft unzureichende Kalkulationen bei den anderen Rechnungsgrundlagen ist § 155 Abs. 3 Satz 4 VAG nicht entsprechend anwendbar (arg. e contr. Absatz 4 Satz 3).28

II. Durchführung der Prämienanpassung 1. Neukalkulation Bei der Anpassung wird die Prämie gem. § 11 KVAV für die gesamte Beobachtungs- 14 einheit nach den für die Prämienkalkulation geltenden Vorgaben neu berechnet (Neukalkulation i.S.d. § 155 Abs. 3 Satz 4 VAG). Dabei werden nicht nur die Kopfschäden und die Sterbewahrscheinlichkeit, die die auslösenden Faktoren bilden, sondern sämtliche Rechnungsgrundlagen i.S.v. § 2 KVAV überprüft und ggf. angepasst.29 Für die Anpassung dieser Rechnungsgrundlagen gelten keine Schwellenwerte, wie sie der auslösende Faktor für die Durchführung der Prüfung begründet.30 Zur Zustimmung des Prämientreuhänders s. Rn. 19ff. Das Anpassungsrecht des VR ist im Anschluss an die Rechtsprechung des BGH31 in § 8b Abs. 1 Satz 3 MB/KK 2009 auf die Beobachtungseinheiten begrenzt, in denen der auslösende Faktor erreicht wurde.32 2. Richtung der Anpassung Die Anpassung der Prämie kann grds. in einer Erhöhung oder einer Senkung bestehen 15 (vgl. § 155 Abs. 3 Satz 5 VAG). Vereinzelte ober- und untergerichtliche Entscheidungen sowie isolierte Stimmen im Schrifttum erachten allerdings eine Prämienerhöhung nur bei einem positiv auslösenden Faktor als zulässig.33 Es sei widersinnig, wenn relativ zur Kalkulation geringere Versicherungsleistungen vom VR zu einer Prämienerhöhung genutzt werden könnten. Ein negativer Faktor berechtige den VR nach dem Sinn und Zweck der Vorschriften deshalb nur zur Prämienreduktion.34 Das LG Nürnberg-Fürth sowie das überwiegende Schrifttum verweisen allerdings zu Recht darauf, dass dem Vorzeichen des auslösenden Faktors keine Aussage über die Veränderungen der anderen Rechnungsgrundlagen zu entnehmen ist.35 Bei einer Überkompensation der für den VR günstigen Entwicklung in einer Rechnungsgrundlage durch ungünstige Entwicklungen in anderen, kann eine Prämienerhöhung geboten sein, damit die von § 203 Abs. 2 VVG und § 8b MB/ KK 2009 zu sichern bezweckte dauerhafte Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge (Rn. 2)

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 30; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 879. Dazu MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 777; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 16. Boetius VersR 2013 1568, 1587. BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 332 = VersR 2004 991. Rudolph VersR 2014 545, 548; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 14. OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561, 1562; LG Dortmund 14.8.2013 NJOZ 2015 185, 186.

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OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561, 1562; LG Dortmund 14.8.2013 NJOZ 2015 185, 186; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 17. LG Nürnberg-Fürth 29.6.2018 VersR 2018 1116; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 22; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 10; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 795; Wandt VersR 2013 1564ff.; Boetius VersR 2013 1568ff.

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Kap. 8 Krankenversicherung

gewährleistet ist.36 Die teleologische Reduktion des § 155 VAG und darüber des § 203 Abs. 2 VVG, die für die Begrenzung der Prämienanpassung durch das Vorzeichen des auslösenden Faktors erforderlich ist, lässt sich deshalb mangels einer verdeckten Regelungslücke nicht begründen.37 3. Anpassungspflicht des VR

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Neben der Prüfpflicht ist der VR gem. § 155 Abs. 3 VAG verpflichtet die Prämie anzupassen, sofern die Voraussetzungen gem. § 203 Abs. 2 VVG, § 8b MB/KK 2009 erfüllt sind und kein Ausschlusstatbestand (Rn. 13) vorliegt.38 § 8b Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 sieht dem entsprechend auch kein Ermessen des VR bzgl. der Prämienanpassung vor („werden […] angepasst“). Teile des Schrifttums wollen eine Anpassungspflicht allerdings nur bzgl. Prämienerhöhungen, nicht hingegen für die Prämiensenkung annehmen.39 Dafür verweisen Sie auf den Wortlaut des § 203 VVG, der dem VR ausdrücklich ein Recht einräume („berechtigt“). Eine Verpflichtung besteht jedoch auch bei einer gebotenen Prämiensenkung, wie der in § 203 Abs. 3 Satz 4 VVG in Bezug genommene § 155 Abs. 3 VAG zeigt, der gerade nicht bzgl. der Richtung der Anpassung differenziert.40 Der VN hat entsprechend einen vertraglichen Anspruch auf Durchführung der Prämiensenkung durch den VR.41 Die Umsetzung der vom Treuhänder genehmigten Anpassung hat unverzüglich zu 17 erfolgen.42 Eine verzögerte Umsetzung begründet einen aufsichtsrechtlichen Missstand i.S.v. § 294 VAG. Zudem ist § 155 Abs. 3 Satz 4, Abs. 4 Satz 3 VAG entsprechend anwendbar, weil eine verzögerte Anpassung eine zumindest fahrlässige Unterkalkulation bewirkt.43 § 155 Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 Satz 2 VAG untersagen es dem VR darüber hinaus, auf 18 die Prämienanpassung vertraglich zu verzichten.44 Der Verstoß gegen das aufsichtsrechtliche Verbot lässt allerdings die Wirksamkeit der Vereinbarung unberührt.45 Der VR muss jedoch mit einem Einschreiten der Aufsichtsbehörde rechnen. Zum Ausschluss der Prämienanpassung wegen des Älterwerdens des Versicherten gem. 8a Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 s. dort Rn. 12ff.

III. Zustimmung des Treuhänders zur Prämienanpassung 1. Unabhängiger Treuhänder

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Die Prämienanpassung darf gem. § 8 Abs. 1 Satz 3 MB/KK 2009 nur mit Zustimmung „des Treuhänders“ erfolgen. Gemeint ist damit der unabhängige Treuhänder i.S.d. § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG (der sog. Prämientreuhänder). Dieser muss gem. § 157 Abs. 1 Satz 1

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 15; Boetius VersR 2013 1568, 1570. Eingehend Wandt VersR 2013 1564, 1565ff. BGH 19.2.2018 VersR 2019 283 Rn. 49; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 12. Bruck/Möller/Brand § 203 Rn. 23. OLG Köln 20.7.2012 VersR 2013 1561, 1562; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 6; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 793; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 10.

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Vgl. OLG Köln 1.4.2011 VersR 2011 1505, 1506; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 19; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 31 Rn. 7. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 899. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 901; Grote Rechtsstellung 593. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 18. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 18.

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VAG zuverlässig, fachlich geeignet und vom VR unabhängig sein.46 Das Vorliegen der aufsichtsrechtlichen Bestellungsvoraussetzungen bei der Zustimmung, und dabei insbes. Unabhängigkeit, ist entgegen einer verbreiteten Auffassung in der Literatur und der Rechtsprechung des BGH,47 Voraussetzung für die Wirksamkeit der Prämienanpassung (dazu sogleich Rn. 27ff.). Die Unabhängigkeit des Treuhänders muss sowohl in rechtlicher, als auch tatsächlicher Hinsicht gewährleistet sein. Das Gesetz sieht in § 157 Abs. 1 Satz 1 VAG insoweit einen nicht abschließenden Beispielskatalog („insbesondere“) von schädlichen Abhängigkeitskonstellationen vor. Das Unabhängigkeitserfordernis zielt darauf ab, Interessenkollisionen zu verhindern, die den Treuhänder in seiner Entscheidungsfindung beeinträchtigen könnten.48 Eine zu enge Verknüpfung mit dem VR könnte dazu führen, dass der Treuhänder nicht mehr die Interessen der Versicherten gegenüber dem VR so durchsetzt, wie es ihm in seiner Funktion als objektive Kontrollinstanz im Interesse des Versichertenkollektivs zugedacht ist.49 Nur wenn bei objektiv-generalisierender, verständiger Würdigung das Vertrauen gerechtfertigt ist, der Treuhänder werde die Interessen der Gesamtheit der VN angemessen wahrnehmen, ist dieser unabhängig.50 Ob die Gefahr einer Interessenkollision besteht, ist entsprechend durch Abwägung sämtlicher Umstände zu bestimmen. Aus den Regelbeispielen, die ihrerseits im Lichte des Zwecks der Regelung ausgelegt werden müssen, lässt sich wiederum ableiten, welches Gewicht die Umstände haben müssen, um ausreichende Zweifel an der Unabhängigkeit des Treuhänders zu begründen. Der unabhängige Treuhänder muss frei von jeder Weisungsbefugnis des VR sein.51 Er 20 darf insbes. gem. § 157 Abs. 1 Satz 1 VAG nicht in einem Anstellungs- oder Dienstverhältnis mit dem VR oder einem mit diesem verbundenen Unternehmen (§ 7 Nr. 30 VAG) stehen. Darüber hinaus darf der Treuhänder keine Ansprüche besitzen, die aus derartigen, nicht mehr fortbestehenden Verträgen herrühren. Ehemalige Mitarbeiter sollen von der Treuhänderstellung ausgeschlossen sein.52 Auch sonstige Ämter beim VR, etwa eine Mitgliedschaft im Aufsichtsrat oder einem Beirat des VR, sowie Vertragsbeziehungen mit diesem, wie etwa eine Beschäftigung als freier Mitarbeiter oder ein paralleles Mandatsverhältnis des als Treuhänder fungierenden Anwalts, schließen die Unabhängigkeit aus.53 Ansprüche aus einem zwischen dem Treuhänder und dem VR bestehenden Krankenver-

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Eingehend zur Zuverlässigkeit und der erforderlichen Qualifikation s. Brand/Baroch Castellvi/Brand § 157 VAG Rn. 8ff. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 30; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1181; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 843; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1228; Voit VersR 2017 727, 732; Wiemer/Richter RuS 2017 404; Wendt VersR 2018 449, 450f.; Grote Rechtsstellung 603; ders. ZVersWiss 91 (2002) 621, 624 und 627; Sodan/Kalis § 44 Rn. 217; a.A. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669f.; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 466; LG Potsdam 27.9.2017 VersR 2018 471 und 20.3.2019, 6 O 192/17 (juris); AG Potsdam 18.10.2016 VersR 2017 746; LG Köln 26.9.2018, 23 O 95/18 (juris); Boetius PKV § 203 Rn. 119; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 580, 897; Looschelders/Pohlmann/

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Reinhard § 203 Rn. 11; Renger VersR 1994 1257, 1258; Buchholz VersR 2005 866, 867; Ossyra VuR 2018 373, 379f. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 32; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17; ders. FS Schwintowski (2017) 19, 21. Brand FS Schwintowski (2017) 19, 21. BGH 12.10.2005 VersR 2005 1565 Rn. 36; Buchholz VersR 2005 866, 870. Voit VersR 2017 727, 728. Begr. RegE BT-Drucks. 15/1653 S. 22; Brand/ Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 16. Vgl. dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Marko § 203 Rn. 32; Grote Rechtsstellung 488; Buchholz VersR 2005 866; Präve VersR 1995 733, 738.

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sicherungsvertrag sind hingegen unschädlich.54 Das Treuhänderverhältnis ist als notwendige Folge der Bestellung vom Normzweck nicht umfasst.55 Die Prüfung der Erstkalkulation eines Tarifs durch den Treuhänder begründet ebenfalls nicht dessen Abhängigkeit.56 Abweichendes gilt allerdings, sofern der Treuhänder an der Konzeption des Tarifs mitwirkt. Auch eine große Dauer der Bestellung ist für sich genommen unschädlich.57 Darüber hinaus muss der Treuhänder nach allgemeiner Auffassung wirtschaftlich un21 abhängig sein.58 Dieses Kriterium ist aufgrund einer Welle untergerichtlicher Entscheidungen59 Ausgangspunkt massiver Diskussionen geworden.60 Dass die Treuhändertätigkeit angemessen vergütet wird, ist selbstverständlich und begründet für sich genommen keine Abhängigkeit des Treuhänders.61 Die besonderen Umstände der Vergütung können gleichwohl Zweifel an der Unabhängigkeit begründen. Neben einer unsachgemäßen Ausgestaltung der Vergütung, etwa bei einem an die Zustimmung zur Prämienerhöhung gekoppeltes Erfolgshonorar,62 kann der Treuhänder auch dann nicht mehr als wirtschaftlich unabhängig angesehen werden, wenn die Tätigkeit für den VR oder mit diesem verbundenen Unternehmen die Lebensgrundlage für ihn bildet.63 Die zur Konkretisierung der wirtschaftlichen Abhängigkeit teilweise befürwortete Ana22 logie zu der Regelung zum Ausschluss von Abschlussprüfern in § 319 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 HGB64 ist mangels einer planwidrigen Regelungslücke sowie der abweichenden Interessenlage nicht statthaft.65 Eine starre Quote von 30% der Gesamteinkünfte des Treuhänders über einen bestimmten Zeitraum wird den besonderen Verhältnissen der Tätigkeit eines Prämientreuhänders und den Interessen der beteiligten Interessenträger nicht gerecht und kann auch nicht als Indiz66 für eine wirtschaftliche Abhängigkeit dienen. An § 319 Abs. 3

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 20; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4 i.V.m. § 142 Rn. 23 (Fn. 77); a.A. Drews VW 2002 450, 453. Voit VersR 2017 727, 728. Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 840ff.; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1229ff.; Kalis RuS 2018 464, 468f.; a.A. LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 467f.; LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669, 670f.; Ossyra VuR 2018 373, 377f. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 18; Grote Rechtsstellung 487. Brand FS Schwintowski (2017) 19, 23; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 17; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 203 Rn. 15 (a.A. noch in der 1. Aufl. a.a.O.); Buchholz VersR 2005 866, 869; Präve VersR 1995 733, 738. Bspw. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 466; LG Potsdam 27.9.2017 VersR 2018 471; AG Potsdam 18.10.2016 VersR 2017 746. Dazu etwa Voit VersR 2017 727ff.; Werber VersR 2017 1115ff.; Brand FS Schwintowski (2017) 19ff.; Wiemer/Richter RuS 2017 404ff.; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837ff.; Schnepp/

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Icha-Spratte VersR 2018 1221ff.; Ossyra VuR 2018 373, 377ff. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27e; Grote Rechtsstellung 485; Voit VersR 2017 727, 729; Buchholz VersR 2005 866, 870. Voit VersR 2017 727, 730; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 17. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 20; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4 i.V.m. § 142 Rn. 24; ders. VersR 1995 733, 738; Grote Rechtsstellung 485. Römer/Langheid/Langheid4 § 203 Rn. 27; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4 i.V.m. § 142 Rn. 24; ders. VersR 1995 733, 738; offengelassen v. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669. Voit VersR 2017 727, 728ff.; Brand FS Schwintowski (2017) 19, 23f.; Brand/Baroch Castellvi/ ders. VAG § 157 Rn. 20f.; Wendt VersR 2018 449, 451f.; Werber VersR 2017 1115f.; Dickopf/Wendling BaFinJournal 7/2017 22, 24f.; Kalis RuS 2018 464, 465f.; ablehnend auch Buchholz VersR 2005 866, 870; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27d; offengelassen von LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669, 671. S. LG Potsdam 27.9.2017 VersR 2018 471: die in § 319 Abs. 3 Nr. 5 HGB geregelten Anfor-

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Satz 1 Nr. 5 HGB anzuknüpfen oder sich auch nur an dieser Vorschrift zu orientieren ist zweifelhaft, weil die Tätigkeit von Abschlussprüfern und die des Prämientreuhändern sehr unterschiedlich sind.67 Das Mandat des Treuhänders, der ausschließlich als natürliche Person bestellt werden kann,68 erstreckt sich auf sämtliche Tarife.69 Der mit der Bestellung verbundene Arbeitsaufwand verträgt sich kaum mit einer Quote, die für eine Tätigkeit entwickelt wurde, die weniger arbeitszeitintensiv ist und nicht höchstpersönlich erbracht werden muss, sondern von Gesellschaften ohne die faktische Limitierung der möglichen Mandate durch die Arbeitskraft einer einzelnen natürlichen Person ausgeübt werden kann.70 Die Quote würde zudem viele geeignete Personen, wie etwa pensionierte Mitarbeiter der BaFin oder Professoren der Versicherungsmathematik, deren Bestellung wegen ihrer (früheren) wirtschaftsfremden Tätigkeit den Interessen der Versicherten besonders entspricht, davon ausschließen die Treuhändertätigkeit aufzunehmen, weil diese zumeist über zu geringe alternative Einkommensquellen verfügen werden. Die wirtschaftliche Unabhängigkeit ist letztendlich gewahrt, wenn der Treuhänder neben der Vergütung über ausreichendes Einkommen oder Vermögen verfügt, damit seine wirtschaftliche Lebensgrundlage nicht an den Fortbestand des Treuhänderverhältnisses gebunden ist.71 Der Treuhänder ist also dann unabhängig, wenn er seinen gewöhnlichen Lebensunterhalt ohne die Treuhändervergütung bestreiten kann. Eine wirtschaftliche Verflechtung des Treuhänders mit dem VR, die für sich genommen 23 die Schwelle der (rein) wirtschaftlichen Abhängigkeit noch nicht erreicht, kann allerdings als Faktor im Rahmen der gebotenen Gesamtabwägung (Rn. 19) im Zusammenwirken mit anderen Umständen, etwa der Dauer der Bestellung, die Unabhängigkeit des Treuhänders beseitigen. 2. Prüfumfang des Prämientreuhänders Der Treuhänder hat zu prüfen, ob die Kalkulation der Prämienanpassung entsprechend 24 der gesetzlichen Vorgaben (§ 203 Abs. 2 Satz 1 sowie § 203 Abs. 2 Satz 4 i.V.m. § 155 VAG und der KVAV), einschließlich der versicherungsmathematischen Methoden (§ 146 Abs. 1 Nr. 1 VAG, § 1 KVAV), erfolgt ist.72 Dabei überprüft er allerdings nicht die Angemessenheit der Prämie im Sinne einer Billigkeitskontrolle.73 Zusätzlich hat er zu kon-

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derungen sind als „Gesichtspunkt“ im Rahmen einer „Gesamtabwägung“ zu berücksichtigen; sich anschließend LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669, 671; dazu, dass durch dieses Vorgehen die Grenzen der richterlichen Rechtsfortbildung überschritten werden, vgl. Wendt VersR 2018 449, 452 Brand FS Schwintowski (2017) 19, 23f.; Voit VersR 2017 727, 728ff.; Buchholz VersR 2005 866, 870. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 525; Brand/ Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 20; Prölss/Dreher/Präve VAG § 157 Rn. 4 i.V.m. § 142 Rn. 25; Grote Rechtsstellung 494f.; Voit VersR 2018 727, 729. Grote Rechtsstellung 508; Voit VersR 2018 727, 728.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 21; eingehend Voit VersR 2018 727, 729. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 203 Rn. 19; Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 27f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 17; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 570f. BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 328 = VersR 2004 991; Drews VersR 1996 422, 424; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 17; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 578; Rudolph VersR 2015 300, 301; a.A. Renger VersR 1994 1257, 1258; Küntzel VersR 1996 148, 149ff.

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trollieren, ob die im Gesetz oder den AVB vorgeschriebenen Voraussetzungen der Prämienanpassung erfüllt sind, insbes. ob der auslösende Faktor bei den Versicherungsleistungen oder den Sterbewahrscheinlichkeiten nach § 155 Abs. 3 Satz 2, Abs. 4 Satz 2 VAG (Rn. 7ff.) erreicht ist. In diesem Fall prüft der Treuhänder auch die vom VR festgestellten Änderungen bei den übrigen Rechnungsgrundlagen. Er überprüft zudem, ob die Veränderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlagen als dauerhaft oder nur als vorübergehend (Rn. 11f.) anzusehen ist. Der Treuhänder hat kein Ermessen bei der Erteilung der Zustimmung.74 Er muss diese erteilen, wenn die gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind. Zur Zustimmung des Treuhänders zur Verwendung der Mittel aus den RfB gem. § 155 Abs. 2 VAG, insbes. deren Verwendung zur Begrenzung von Beitragsanpassungen (§ 150 Abs. 4 Satz 1 VAG), siehe § 203 Rn. 53f. Der Treuhänder muss die Zustimmung verweigern, sofern die Anpassung gem. § 155 25 Abs. 3 Satz 4 und Abs. 4 Satz 3 VAG wegen einer schuldhaft unzureichenden Erst- oder Neukalkulation ausgeschlossen ist (Rn. 13).75 Ebenso darf die Prämie gem. § 8a Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009 nicht wegen des Älterwerdens des Versicherten erhöht werden, soweit Altersrückstellungen gebildet wurden (dazu § 8a MB/KK 2009 Rn. 12). Die Zustimmung ist mangels gesetzlicher Formvorgaben grds. formfrei.76 Sie sollte 26 allerdings aus Beweisgründen grds. in Schriftform erteilt werden. 3. Rechtsfolgen einer mangelbehafteten Zustimmung

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Es ist heftig umstritten, ob das Vorliegen der Bestellungsvoraussetzungen zum Zeitpunkt der Zustimmung des Treuhänders Wirksamkeitsvoraussetzung für die Prämienanpassung ist. Dabei konzentriert sich die Diskussion allerdings auf die Unabhängigkeit des Treuhänders. Teile des Schrifttums77 und die überwiegende Anzahl der Instanzgerichte78 halten die Unabhängigkeit des Treuhänders für ein von den Zivilgerichten zu überprüfendes Tatbestandsmerkmal und eine Prämienanpassung, an der ein abhängiger Treuhänder mitgewirkt hat, deshalb für unwirksam. Nach der Gegenauffassung im Schrifttum79 und der ober- sowie höchstrichterlichen Rechtsprechung80 bedarf es für die Wirksamkeit der Prämienanpassung hingegen lediglich der Mitwirkung eines ordnungsgemäß bestellten Treuhänders. Die Unabhängigkeit sei kein von den Zivilgerichten zu überprüfendes Tatbestandsmerkmal, sondern eine „rein formale Wirksamkeitsvoraussetzung“. Die Abhän-

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Begr. RefE BTDrucks. 12/6959 S. 62; BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214, 215; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 328f. = VersR 2004 991; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 17. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 567. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 581; Grote Rechtsstellung 681; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 203 Rn. 18. Boetius PKV § 203 Rn. 119; MünchKo-VVG/ Boetius § 203 Rn. 580, 897; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 11; Renger VersR 1994 1257, 1258; Buchholz VersR 2005 866, 867; Ossyra VuR 2018 373, 379f. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669f.; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465,

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466; LG Potsdam 27.9.2017 VersR 2018 471; AG Potsdam 18.10.2016 VersR 2017 746; LG Köln 26.9.2018, 23 O 95/18 (juris); sowie jüngst LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 (juris). Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 843; Schnepp/Icha-Spratte VersR 2018 1221, 1228; Voit VersR 2017 727, 732; Wiemer/Richter RuS 2017 404; Wendt VersR 2018 449, 450f.; Grote Rechtsstellung 603; ders. ZVersWiss 91 (2002) 621, 624 und 627; Sodan/Kalis § 44 Rn. 217. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 30; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1181; OLG Köln 29.10.2018, I-9 U 127/18 Rn. 39 (juris).

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gigkeit des Treuhänders begründet nach dieser Auffassung nur ein Bestellungshindernis bzw. einen Abberufungsgrund (§ 157 Abs. 2 Satz 2 VAG) und lässt die Wirksamkeit der Prämienanpassung unberührt. Andere Teile des Schrifttums möchten, als Kompromiss zwischen den Extrempositionen, den Umfang der Prüfungsbefugnis des Gerichts lediglich in Teilbereichen beschränken.81 Das Gericht solle nur offensichtliche Mängel der Unabhängigkeit prüfen, worunter die institutionelle Abhängigkeit, nicht aber die wirtschaftliche gefasst wird.82 Die Gegenauffassung erachtet den Begriff des „unabhängigen“ Treuhänders lediglich 28 als Bezeichnung der Person, die nach den Vorgaben des VAG für die Mitwirkung an der Prämienanpassung bestellt sei. Als Begründung wird auf die Systematik von § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG zu § 155 Abs. 1 Satz 1 und § 157 Abs. 1 VAG verwiesen.83 Der von § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG in Bezug genommene § 155 Abs. 1 Satz 1 VAG greife nur die Unabhängigkeit, nicht aber die weiteren Voraussetzungen der Treuhänderbestellung in § 157 VAG auf, sodass die Bestellungsvoraussetzungen kein Tatbestandsmerkmal der Prämienanpassung sein können. Auch aus der Entstehungsgeschichte der Normen ergebe sich nicht, dass die Unabhängigkeit eine eigenständige materiell-rechtliche Wirksamkeitsvoraussetzung der Prämienanpassung sei.84 Zudem begründe der Zweck der Vorschrift, die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge zu gewährleisten, eine Verknüpfung mit dem Aufsichtsrecht, dem eine kollektive Betrachtung zugrunde liege. Aus dieser Orientierung der Norm folge wiederum, dass ein subjektives Recht des einzelnen VN auf gerichtliche Überprüfung der aufsichtsrechtlichen Bestellungsvoraussetzungen ausgeschlossen sei.85 Allein ein aufsichtsrechtliches Verfahren könne eine rasche und vor allem einheitliche Klärung erreichen sowie zugleich eine divergierende Behandlung verschiedener Versicherungsverhältnisse, die aufgrund der fehlenden Rechtskrafterstreckung der Urteile drohe, und die damit verbundenen erheblichen Beeinträchtigungen der Beitrags- und Leistungsstabilität verhindern.86 Zuletzt wird noch angeführt, dass es dem Zweck der Vorschrift widerspreche, wenn materiell rechtmäßige Prämienanpassungen allein wegen der Abhängigkeit des Treuhänders unwirksam seien.87 Richtigerweise begründet jede Form der Abhängigkeit, wie auch das Fehlen der anderen 29 Bestellungsvoraussetzungen zum Zeitpunkt der Zustimmung, die Unwirksamkeit der Prämienanpassung. Die Unabhängigkeit ist ein eigenständiges Tatbestandsmerkmal der wirksamen Treuhänderzustimmung und kann von den Zivilgerichten umfassend überprüft werden.88 Keines der dagegen vorgebrachten Argumente ist wirklich durchgreifend. Die Systematik von § 155 Abs. 1 Satz 1 VAG, der von § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG in Bezug genommen wird, und § 157 VAG ist dabei so zu verstehen, dass die (zutreffend) rein institutionelle Bezeichnung des „unabhängigen Treuhänders“ in § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 28; ders. FS Schwintowski (2017) 19, 36, 40; eine entsprechende Differenzierung vertritt auch MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 558, 561f., der allerdings zur Zuordnung der wirtschaftlichen Abhängigkeit nicht besonders erläutert (Rn. 531ff.) und die Abhängigkeit den institutionellen Anforderungen zuordnet. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 28. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 34; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1181;

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Voit VersR 2017 727, 731; Thüsing/Jänsch VersR 2018 837, 849. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 35–42. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 45f. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 46f.; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1182f.; Wiemer/Richter VersR 2018 641, 647; Thüsing/JänschVersR 2018 837, 852f. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 49; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1183. Siehe die Nachw. zu den unterschiedlichen Auffassungen in Fn. 47.

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und § 155 Abs. 1 Satz 1 VAG durch § 157 VAG ausgefüllt werden soll, sodass für die Wirksamkeit der Prämienanpassung bzgl. des zustimmenden Treuhänders sämtliche Bestellungsvoraussetzungen – einschließlich dessen Unabhängigkeit – vorliegen müssen. Dieses Verständnis der Normen birgt zwar das Risiko, dass eine gerichtliche Überprüfung der Unabhängigkeit dazu führt, dass auch inhaltlich nicht zu beanstandende Anpassungen für unwirksam erklärt werden, obwohl zu diesen ein anderer, unabhängiger Treuhänder ebenso die Zustimmung hätte erteilen müssen.89 Dies ist aber, ebenso wie das Risiko divergierender Urteile, in Anbetracht der Entscheidung des historischen Gesetzgebers für das Treuhänderverfahren hinzunehmen. Zwar ist der Gegenauffassung zuzugeben, dass der Zweck der Vorschrift und die Verknüpfung mit dem Aufsichtsrecht die Wirksamkeit der Prämienanpassung nahelegt. Für die Unwirksamkeit spricht allerdings letztendlich durchgreifend, dass das Treuhänderverfahren nur dann sinnvoll und gerechtfertigt ist, wenn tatsächlich eine geeignete und vom VR unabhängige Person – anstelle der strukturell unabhängigen Aufsichtsbehörde – die Prämienanpassung im Interesse der VN überprüfen und ihr zustimmen muss. Verlangt man hingegen lediglich die Zustimmung einer einmal „ordnungsgemäß zum ‚unabhängigen‘ Treuhänder bestellten Person“, bietet das Verfahren und die Zustimmung keine Garantie für eine neutrale und unabhängige Kontrolle und das Treuhänderverfahren verfehlt seinen Zweck als eigenständiges Schutzinstrument für die VN. Die Beteiligung des Treuhänders an der Prämienanpassung ist vielmehr überflüssig,90 weil letztendlich ausschließlich die Übereinstimmung mit den sowieso vom VR einzuhaltenden und vom Verantwortlichen Aktuar (§ 156 Abs. 2 VAG) zu überprüfenden Vorgaben des VAG und der KVAV die Wirksamkeit bestimmt und die bestätigende Zustimmung einer weiteren, potentiell vom VR abhängigen Person eine für den VN wertlose Formalie ist, in die dieser kein Vertrauen haben kann. Sofern man der hier vertretenen Auffassung folgt, muss im Verfahren über die Recht30 mäßigkeit einer Prämienanpassung allerdings, wegen der möglichen Beweisaufnahme über die persönlichen (Zuverlässigkeit und fachliche Eignung) und wirtschaftlichen Verhältnisse des Treuhänders, die theoretisch in einer Unzahl von Verfahren drohen kann, das Persönlichkeitsrecht des Treuhänders in besonderem Maße geschützt werden.91 Bei der Überprüfung der Unabhängigkeit durch die Gerichte sind deshalb die aus dem Beweisrecht resultierenden Grenzen besonders streng zu beachten. Behauptungen des VN zur Abhängigkeit des Treuhänders „ins Blaue hinein“, die ohne tatsächliche Anhaltspunkte vorgetragen und mit einem Beweisantrag verbunden sind, müssen – schon vor dem Hintergrund des Persönlichkeitsrechts des Treuhänders – als unzulässige Ausforschungsbehauptung (Beweisermittlungsantrag) verworfen werden.92 Vermutungen ohne greifbare tatsächliche Anknüpfungspunkte sind prozessual unbeachtlich.93 Der VR genügt wiederum seiner Darlegungslast bereits dann, wenn er die für die Bestellung bei der Aufsichtsbehörde gem. § 157 Abs. 2 Satz 1 VAG mitzuteilenden Tatsachen vorträgt und die bei ihr eingereichten Unterlagen94 vorlegt.

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Vgl. etwa BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 54; OLG Celle VersR 2018 1179, 1182f. A.A. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 54. Voit VersR 2017 727, 732. Vgl. BGH 16.4.2015 NJW-RR 2015 829 Rn. 13; BGH 27.5.2003 NJW-RR 2004 337,

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338; für das Bestreiten der Datengrundlage der Prämienerhöhung etwa BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 24. BGH 25.4.1995 NJW 1995 2111, 2112. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 157 Rn. 30.

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Eine nicht gesetzeskonforme Treuhänderzustimmung hat die Unwirksamkeit der Prä- 31 mienanpassung zur Folge. Der VN kann die überbezahlte Prämie im Wege der Leistungskondiktion gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB herausverlangen. Teile des Schrifttums wollen jedoch dem VR den Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 242 BGB) zugestehen, wenn die Prämienanpassung materiell rechtmäßig war.95 Dafür wird angeführt, dass der VR in diesem Fall aufsichtsrechtlich nach § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG dazu verpflichtet war, die Prämie anzupassen, und deshalb die Anpassung nachholen und den erstatteten Betrag nachfordern müsse. Obwohl eine gewisse Nähe der Situation zum dolo-agit-Einwand nicht zu bestreiten ist,96 bietet die Konstellation der Unwirksamkeit der Prämienanpassung keine Grundlage für diesen Einwand. Er ist bereits deshalb unanwendbar, weil keine materielle Identität zwischen der vom VR zurückzuerstattenden Prämie und der auf der Grundlage einer neuen wirksamen Prämienanpassung vom VN für eine zukünftige Versicherungsperiode zu zahlenden Prämie besteht. Darüber hinaus ist es dem VN – ggf. unter Inkaufnahme der Nachteile der lediglich teilweisen Portabilität der Alterungsrückstellungen – möglich ist, den VR oder sogar lediglich den Tarif zu wechseln und so der erneuten Zahlung des materiell-rechtlich zu gering kalkulierten Teils der Prämie und somit der „Rückgewähr“ der Leistung zu entgehen. Kann der VN die Leistung dauerhaft behalten, hat er jedoch ein schutzwürdiges Interesse daran, diese Leistung zu erhalten, sodass die ratio des dolo-agit-Einwandes nicht einschlägig ist.97 Ein „rechtmäßiges Alternativverhalten“ des VR98 vermag ebenfalls die Rückforderung der überbezahlten Prämie nicht auszuschließen, da diese Rechtsfigur lediglich im Haftungsrecht anwendbar ist und nicht auf das Bereicherungsrecht, das von grundlegend abweichenden Prinzipien getragen wird, übertragen werden kann. Auch der Einwand der Verwirkung, ebenso wie eine entsprechende Anwendung der Rechtsprechung des BGH zum Ausschluss der bereicherungsrechtlichen Rückforderung überbezahlter Entgelte bei Unwirksamkeit von Preisanpassungsklauseln in Energieversorgungsverträgen,99 sind nicht statthaft.100 Der Umfang des Bereicherungsanspruchs ist unter Anrechnung der dauerhaft beim VN 32 verbleibende Vorteile, insbes. die aus der aus der überzahlten Prämie gebildeten Alterungsrückstellungen (Sparanteil der Prämie),101 zu bestimmen.102 Vollumfänglich vom VR zu erstatten ist der Risikoanteil der überbezahlten Prämie, da für die Risikotragung durch diesen als potentiell zu saldierende Gegenleistung103 ein Rechtsgrund in der Form des wirksamen Versicherungsvertrags besteht.104 Infolge der vertraglichen Verpflichtung können auch vom VR erbrachte Versicherungsleistungen, in deren Umfang er von seiner Leistungspflicht befreit wurde, nicht im Wege des Entreicherungseinwands (§ 818 Abs. 3

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Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 35ff.; Wendt VersR 2018 449, 452; Kalis RuS 2018 464, 469; offengelassen von BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 25, da die Prämienanpassung auch materiell angegriffen wurde. So i.E. Langheid/Rixecker/Muschner § 203 Rn. 37. Dazu Staudinger/Olzen/Looschelders § 242 BGB Rn. 279f. Wendt VersR 2018 449, 452f.; Kalis RuS 2018 464, 470; dagegen etwa LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 469; Ossyra VuR 2018 373, 380.

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BGH 6.4.2016 NJW 2017 320 Rn. 21ff. m.w.N. BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 22ff.; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 470. A.A. OLG Köln 29.10.2019, I-9 U 127/18 Rn. 138 (juris); LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 (juris). Eingehend Kalis RuS 2018 464, 470 m.w.N. Zur bereicherungsrechtlichen Behandlung „des Versicherungsschutzes“ vgl. etwa BGH 11.11.2015 VersR 2016 33 Rn. 31f. So i.E. auch LG Offenburg 27.7.2018, 2 O 379/17 Rn. 98 (juris).

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BGB) in Abzug gebracht werden.105 Der VR hat zudem die tatsächlich gezogenen Nutzungen gem. § 818 Abs. 1 BGB zu ersetzen.106

IV. Wirksamwerden der Prämienanpassung 1. Unwirksamkeit des § 8b Abs. 3 MB/KK 2009

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Die Anpassungen der Prämie, der Selbstbeteiligungen und der Risikozuschläge wird gem. § 8b Abs. 3 MB/KK 2009 zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Der Wortlaut der Musterbedingung orientiert sich dabei an dem des § 178g Abs. 4 VVG a.F. Die Musterbedingung berücksichtigt allerdings nicht, dass § 203 Abs. 5 VVG für das Eintreten der Wirksamkeit nunmehr weitergehende Anforderungen formuliert. Sie sieht weiterhin lediglich eine „Benachrichtigung“ des VR vor, während § 203 Abs. 5 VVG eine über diese hinausgehende107 Mitteilung der für die Änderungen „maßgeblichen Gründe“ erfordert. Der Reformgesetzgeber ging zwar davon aus, dass § 203 Abs. 5 VVG dem bisherigen § 178g Abs. 4 VVG a.F. „im Wesentlichen entspreche“.108 Die Änderung des Gesetzes kann allerdings, wegen der nach dem Wortlaut deutlich erweiterten Anforderungen, nicht ohne Einfluss auf den Regelungsgehalt bleiben. Dem Wortlaut nach obliegt dem VR allerdings keine umfassende materielle Begründungspflicht (i.S.v.: „hat zu begründen“), sondern es wird lediglich die Mitteilung von bestimmten Gründen vorgeschrieben (eingehend Rn. 34ff.). § 8b Abs. 3 MB/KK 2009, der hinter diesen Anforderungen zurückbleibt, ist deshalb gem. § 208 VVG unwirksam.109 Die Wirksamkeit der Änderung tritt somit erst zu Beginn des zweiten Monats ein, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe folgt. 2. Mitteilung der maßgeblichen Gründe

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Eine Begründung ist formelle Voraussetzung für die Wirksamkeit der Änderung und für den geänderten Prämienanspruch des VR.110 Das Gesetz definiert allerdings nicht, was die „maßgeblichen Gründe“ sind. Der einschränkende Wortlaut der Norm stellt bereits klar, dass nicht sämtliche Gründe mitzuteilen sind, sondern nur die wichtigsten.111 Dies bestätigt auch ein systematischer Blick auf § 6 Abs. 1 und 2 VVG sowie auf § 163 Abs. 3 VVG. Bei der Beratung sind nach § 6 VVG, der insoweit keine Einschränkung vorsieht und nur von „die Gründe“ spricht, alle für den Rat relevanten Aspekte mitzuteilen.112 Dem gegenüber sind bei einer Prämienänderung in der Lebensversicherung lediglich die „wesentlichen Gründe“ anzugeben, wofür eine Ursachenschilderung hinreichend ist, die sich nicht auf die Rech-

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LG Offenburg 27.7.2018 – 2 O 379/17 Rn. 99 (juris); LG Köln 26.9.2018, 23 O 95/18 Rn. 85 (juris); LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 Rn. 85 (juris). Eingehend Kalis RuS 2018 464, 470 m.w.N. So i.E. auch OLG Köln 7.4.2017, 20 U 128/16 Rn. 29 (juris). Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. A.A. wohl Sodan/Kalis § 44 Rn. 218, der für die Wirksamkeit der Anpassung auf § 8b Abs. 3 MB/KK 2009 verweist.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1155b; Brand VersR 2018 453, 454. MünchKo-VVG/Armbrüster § 6 Rn. 117; mit Einschränkungen bzgl. der Bedürfnisse des VN Rüffer/Halbach/Schimikowski/Münkel § 6 Rn. 25; Prölss/Martin/Rudy § 6 Rn. 25.

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nungsgrundlagen und Rechenoperationen erstreckt.113 Auch der Normzweck des § 203 Abs. 5 VVG, den VN über die Anpassung der Prämie aufzuklären und deren tatsächliche Ursachen klarzumachen, gebietet keine umfassende Offenlegung sämtlicher Einzelheiten. Den Zweck der Norm darin zu sehen, über die bloße Information hinaus eine Prüfung der Plausibilität der Begründung zu ermöglichen, auf deren Grundlage sich der VN dafür oder dagegen entscheiden kann, die Prämienanpassung gerichtlich anzugreifen, ist entgegen einer im Schrifttum114 und der untergerichtlichen Rechtsprechung115 geäußerten Auffassung zu weit,116 zumal eine Plausibilitätsprüfung nicht wirklich möglich ist (dazu Rn. 35). Um dem Zweck des Mitteilungsgebots zu genügen, muss die Erklärung einen hinrei- 35 chenden Informationswert hinsichtlich der tatsächlichen Ursachen aufweisen. Dabei sind keine zu hohen Anforderungen an die Mittelung der Gründe zu stellen.117 Neben der vollständig unterbliebenen Mitteilung ist die bloße Wiedergabe des Normtextes118 unzureichend. Ungenügend sind ebenso formelhafte Begründungselemente119 oder beliebig einsetzbare abstrakte Ausführungen120. Dem VN ist mindestens darzulegen, auf welcher Grundlage die Prämienanpassung erfolgt und was die tragenden Gründe für diese sind. Das der Prämienerhöhung zugrunde liegende Rechenwerk, das ein Betriebs- und Geschäftsgeheimnis des VR ist, muss allerdings nicht offengelegt werden (dazu auch Rn. 46).121 Gleichwohl sind begrenzte Angaben zu Prämienhöhe und den Berechnungsgrundlagen erforderlich.122 Der VR muss insbes. benennen, welche Rechnungsgrundlagen die Änderung ausgelöst haben (bspw. eine erhebliche Erhöhung der Kopfschäden in der Beobachtungseinheit).123 Darüber hinaus ist klarzustellen, welche Rechnungsgrundlagen sich relativ zur letzten Kalkulation geändert haben124 und ob sich diese erhöhend oder verringernd bzw. begrenzend auf die Prämienhöhe ausgewirkt haben. Keine Gründe für die Prämienanpassung und deshalb nicht mitteilungspflichtig sind hingegen die gesetzlichen Voraussetzungen der Prämienanpassung125 sowie der Name und die Anschrift des Treuhänders.126

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Looschelders/Pohlmann/Krause § 163 Rn. 35; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Brambach § 163 Rn. 14. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1136f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47; Klimke VersR 2016 22. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 466; LG Potsdam 20.3.2019, 6 O 192/17 (juris). Brand VersR 2018 453, 454. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1183. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 466; Klimke VersR 2016 22, 23. LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 466; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47; Klimke VersR 2016 22, 23. OLG Köln 29.10.2019, I-9 U 127/18 Rn. 63 (juris); LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; Klimke VersR 2016 22, 23.

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BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 14; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1055c; Klimke VersR 2016 22, 23; Brand VersR 2018 453, 454f. Klimke VersR 2016 22, 23; a.A. Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 15. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; OLG Köln 29.10.2019, I-9 U 127/18 Rn. 62f. (juris); LG Köln 10.7.2019 RuS 2019 644 Rn. 19; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1055c; Brand VersR 2018 465, 465f. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1183. A.A. LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1183; LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465f.; LG Köln 10.7.2019 RuS 2019 644; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Brand VersR 2018 453, 456f.; a.A. Klimke VersR 2016 22, 23.

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Entgegen einer von Teilen des Schrifttums127 und der untergerichtlichen Rspr.128 vertretenen Auffassung sind konkrete Werte der Veränderung der betroffenen Rechnungsgrundlagen nicht mitzuteilen.129 Insoweit ist es dem VN, selbst unter Inanspruchnahme fachkundiger Hilfe, überhaupt nicht möglich, allein aus diesen Daten die Prämienanpassung nachzuvollziehen oder sogar zu plausibilisieren.130 Etwa kann aus der Angabe, um wieviel Prozent sich verschiedene Rechnungsgrundlagen erhöht oder verringert haben, nicht durch bloße Addition oder vergleichbar einfache Rechenoperationen auf eine konkrete Auswirkung der geänderten Umstände auf die Gesamtprämie geschlossen werden, was allerdings die Gegenauffassung wohl anzunehmen scheint. Damit der VR die Prämienentwicklung objektiv zutreffend wiedergeben und der VN diese nachvollziehen könnte, müsste der VR letztendlich doch die für die Beobachtungseinheit individualisierten gesamten Berechnungsgrundlagen und somit Betriebsgeheimnisse offenlegen und diese zugleich auch noch verständlich verbalisieren.131 Jede Verkürzung und sprachliche Unschärfe in einer entsprechenden Begründung bietet allerdings zugleich Anlass dafür, die Begründung als unzulänglich – da vermeintlich objektiv falsch – zu verstehen und unberechtigterweise gegen die Prämienerhöhung vorzugehen. Die Angabe von konkreten Werten ist wegen des damit verbundenen Irreführungspotentials deshalb sogar kontraindiziert. Für die Wiedergabe von Werten gibt es zudem keinen Grund. Die Kalkulation wird bereits durch den insoweit versierten Treuhänder im Interesse der VN geprüft. Es besteht deshalb diesbezüglich bereits kein relevantes Informationsinteresse des VN. 3. Rechtsfolgen von Begründungsmängeln

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Das Fehlen einer Begründung führt zur Unwirksamkeit der Prämienanpassung.132 Der VN kann die überbezahlte Prämie im Wege der Leistungskondiktion gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB heraus verlangen (zum Umfang Rn. 32). Dasselbe gilt, wenn die mitgeteilten Informationen gänzlich ungeeignet sind, den VN zu informieren.133 Abweichendes soll nach dem überwiegenden Teil des Schrifttums hingegen eine lediglich unzulängliche Begründung bewirken. Nach dieser Auffassung ist die Belehrung eine rein formale Wirksamkeitsvoraussetzung.134 Auch durch eine kurze, allgemeingehaltene, unvollständige oder sogar unrichtige Begründung genüge den gesetzlichen Vorgaben, sodass die Prämienerhöhung wirksam wird, auch wenn die materiellen Anforderungen an die Begründung letztendlich nicht erfüllt werden.135 Die Gegenauffassung erachtet hingegen auch eine unzureichende Begründung als Wirksamkeitshindernis.136

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Klimke VersR 2016 22, 23; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47. LG Neuruppin 25.8.2017 VersR 2018 469; ausdrücklich offengelassen von LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669. OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1183; OLG Köln 29.10.2019, I-9 U 127/18 Rn. 64 (juris); LG Köln 10.7.2019 RuS 2019 644 Rn. 19. Eingehend Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Brand VersR 2018 453, 456. Darauf weist zutreffend Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19 hin. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1157; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 1156; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19; Brand VersR 2018 453, 457. Bruck/Möller/Brand § 203 Rn. 90; MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 1057; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 19. Klimke VersR 2016 22, 24; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47; LG Neuruppin 25.8.2017 VersR 2018 469; wohl auch LG Frankfurt (Oder) 18.1.2018 VersR 2018 669; offengelassen von LG Berlin 10.1.2018 VersR 2018 465, 466.

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Die Gegenauffassung geht zu weit. Der Gesetzesbegründung zu § 203 Abs. 5 VVG kann 38 entnommen werden, dass keine wesentlichen Änderungen zur alten Rechtslage intendiert waren.137 Den VR mit dem weitreichenden Wirksamkeitsrisiko zu belasten, das als Konsequenz mit der Gegenauffassung verbunden ist, lässt sich nicht mit diesem Gesetzgeberwillen vereinbaren. Gegen dieses Verständnis des § 203 Abs. 5 VVG spricht vor allem, dass sich der Gesetzgeber für das Treuhänderverfahren entschieden hat. Durch dieses soll eine gesetzeskonforme Ausübung des Prämienanpassungsrechts, bzw. der korrespondierenden Pflicht (Rn. 19), gewährleistet werden. Es wäre widersprüchlich gleichwohl anzunehmen, das Gesetz intendiere eine Doppelprüfung, einmal durch eine Fachkraft im Interesse der VN, und zum anderen durch einen Laien im Wege der Plausibilisierung. Das Anpassungsrecht des VR verfolgt zudem den Zweck, die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge zu gewährleisten.138 Dieser Zweck würde allerdings konterkariert, wenn die inhaltlich zutreffende Prämienanpassung mit weitreichenden Wirksamkeitsrisiken belegt wird, indem jeder Begründungsmangel die Prämienanpassung der letzten Jahre oder gar Jahrzehnte vernichten kann. Der Zweck des Begründungserfordernisses ist es auch nicht, den VN vor Prämienanpassungen zu schützen, die inhaltlich gesetzeskonform und von einer objektiven Instanz in der Form des unabhängigen Prämientreuhänders überprüft worden sind, sodass die ausnahmslose Rechtsfolge der Unwirksamkeit der Prämienanpassung nicht intendiert sein kann. Entsprechend handelt es sich bei der Mitteilungspflicht um eine rein formale Wirksam- 39 keitsvoraussetzung. Die Verletzung der Mitteilungspflicht bleibt auch nicht sanktionslos.139 Der VR verletzt durch eine unzulängliche Begründung eine Nebenpflicht gegenüber dem VN, sodass dieser eventuelle kausale Schäden, bspw. die Kosten eines erfolglos gegen die Prämienerhöhung angestrebten Prozesses, gem. § 280 Abs. 1 BGB geltend machen kann. Als weitere Folge kommt eine Klage nach § 2 UKlaG in Betracht. Zuletzt begründet die unzureichende Begründung einen aufsichtsrechtlichen Missstand i.S.v. § 294 VAG. Eine unterbliebene oder fehlerhafte Mitteilung der Gründe kann nachgeholt werden.140 40 Das Nachholen kann sogar noch im Prozess erfolgen, etwa in der Klageerwiderung.141 Gem. § 203 Abs. 5 VVG verschiebt sich allerdings der Zeitpunkt, ab dem der VR die angepasste Prämie zu fordern berechtigt ist. Eventuelle Bereicherungsansprüche des VN bleiben infolge der ex-nunc-Wirkung der nachgeholten Mitteilung bestehen.

V. Anpassung von Selbstbehalten und Risikozuschlägen Die Musterbedingung gestattet in Absatz 1 Satz 4 kongruent zu § 203 Abs. 2 Satz 2 41 VVG die Anpassung betragsmäßig festgelegter Selbstbehalte und die Änderung vereinbarter Risikozuschläge. Nicht von dem Anpassungsrecht umfasst sind prozentuale Selbstbehalte.142 Die Anpassung betragsmäßiger Selbstbehalte, die eigentlich eine Einschränkung der Leistung der VR sind, ist wegen der diametralen Wechselwirkung von Selbstbehalt und Prämienhöhe erforderlich.143 Absatz 1 Satz 4 eröffnet die in der Praxis häufig ausgeübte

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139

Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 114. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Marko § 203 Rn. 1; MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 5; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178g Rn. 6; Voit VersR 2017 727. Klimke VersR 2016 22, 24.

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BGH 19.12.2018 VersR 2019 283 Rn. 66ff.; für die unterbliebene Begründung MünchKoVVG/Boetius § 203 Rn. 1160. OLG Köln 29.10.2018, I-9 U 127/18 Rn. 123ff. (juris). MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 892. MünchKo-VVG/Boetius § 203 Rn. 890.

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§ 8b

Kap. 8 Krankenversicherung

Möglichkeit, dass, anstelle einer gravierenden Prämienerhöhung, eine geringe Prämienerhöhung in Verbindung mit einer Erhöhung des Selbstbehalts vorgenommen wird. Die Musterbedingung ermöglicht – ebenso wie § 203 Abs. 2 Satz 2 VVG und § 155 Abs. 3 Satz 3 VAG – dem VR allerdings nicht, erstmals einen Selbstbehalt oder Risikozuschlag in das Vertragsverhältnis einzuführen.144 Die Anpassung erfolgt jeweils im Anschluss an eine, oder bei Selbstbehalten u.U. auch (teilweise) alternativ zu einer, Prämienerhöhung und ist bzgl. der Voraussetzungen an diese gekoppelt („unter den gleichen Voraussetzungen“).

C. Prozessuales I. Umfang der Prüfung durch das Gericht 42

Die Prämienanpassung unterliegt einer umfassenden tatsächlichen und rechtlichen gerichtlichen Überprüfung (zur Unabhängigkeit des Treuhänders bereits Rn. 29f.).145 Gegen eine unwirksame Prämienerhöhung kann sich der VN im Wege der negativen Feststellungsklage zur Wehr setzen.146 Die Klage ist darauf gerichtet festzustellen, dass der VN den Erhöhungsbetrag nicht schuldet. Mangels besonderer Vorgaben gelten insoweit die allgemeinen Regeln der Darlegungs- und Beweislast. Es obliegt entsprechend dem VR den Anspruch auf die geforderte Prämie darzulegen und zu beweisen.147 Dies umfasst die Voraussetzungen der Prämienerhöhung sowie den Zugang und den Zeitpunkt des Zugangs der Mitteilung. Der VN trägt die Darlegungs- und Beweislast, dass die Prämienerhöhung wegen einer schuldhaft unzureichenden Kalkulation gem. § 203 Abs. 2 Satz 4 VAG i.V.m. § 155 Abs. 3 Satz 4, Abs. 4 Satz 3 VAG ausgeschlossen ist. Zusätzlich kann der VN die seit der unwirksamen Erhöhung zu viel gezahlten Prämien und die vom VR gezogenen Nutzungen gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB kondizieren. Dabei ist es möglich die Leistungsklage mit der negativen Feststellungsklage, auch in der Form der „unechten“ Eventualhäufung, zu verbinden. Dass die Prämienanpassung bereits durch eine zeitlich nachfolgende Erhöhung überholt ist und sich ihre Rechtsfolgen nunmehr nur noch aus einem Rückforderungsbegehren ergeben können, das bereits Gegenstand des bezifferten Leistungsantrags ist, berührt die Zulässigkeit der negativen Feststellungsklage grds. nicht.148 Das Zivilgericht hat zu prüfen, ob die Anpassungsvoraussetzungen gegeben sind und ob 43 der Umfang der Anpassung gerechtfertigt ist.149 Hinsichtlich der tatsächlichen Voraussetzungen sind, regelmäßig unter Hinzuziehung eines gerichtlichen Sachverständigen,150 die technischen Berechnungsgrundlagen dahingehend zu überprüfen, ob die tatsächlichen

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Vgl. Rüffer/Halbach/Schimikowski /Marko § 203 Rn. 13; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 28. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 21; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 325f. = VersR 2004 991; BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214, 215f.; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 203 Rn. 20; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 203 Rn. 47; Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 30; Langheid/ Rixecker/Muschner § 203 Rn. 25a; Rudolph VersR 2014 545, 548.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 20. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 21; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 329 = VersR 2004 991. OLG Köln 29.10.2019, I-9 U 127/18 Rn. 29 (juris). BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 329 = VersR 2004 991. Dazu Rudolph VersR 2015 300ff.

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§ 8b

Grundlagen der Berechnungen durch den VR zutreffend und vollständig festgestellt wurden und den gesetzlichen Vorgaben entsprechen, wobei die versicherungsmathematischen Verfahren zur Prämienermittlung fehlerfrei angewendet und die entsprechenden Vorgaben der §§ 146ff. VAG und der KVAV eingehalten worden sein müssen.151 Die Plausibilität der statistischen Nachweise muss nur überprüft werden, wenn konkrete Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Datengrundlage vorgetragen werden oder sonst ersichtlich sind.152 Das allgemeine Bestreiten der Richtigkeit der Datengrundlage ohne solche Anhaltspunkte erfolgt „ins Blaue hinein“ und ist als Ausforschungsbehauptung prozessual unbeachtlich (dazu auch Rn. 30).153 Nach der Rechtsprechung des BGH ist die Überprüfung auf die Unterlagen beschränkt, 44 die dem Treuhänder vom VR zur Prüfung gem. § 155 Abs. 1 Satz 3 VAG vorgelegt wurden.154 Kann aus diesen Unterlagen die Änderung nicht nachvollzogen und belegt werden, ist nach dieser Rechtsprechung die Prämienerhöhung nicht berechtigt.155 Der VR darf Unterlagen nur nachschieben, um offensichtliche Unvollständigkeiten oder erkennbare Rechenfehler zu korrigieren.156 Im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung erfolgt keine über die Gesetzeskonformität 45 hinausgehende ergänzende Billigkeitskontrolle gem. § 315 Abs. 3 BGB.157

II. Geheimhaltung Im Verfahren ist das Interesse des VN an einer Überprüfung der Berechnung der 46 Prämienerhöhungen mit einem schutzwürdigen Interesse des Krankenversicherers an der Geheimhaltung der Berechnungsgrundlagen zum Ausgleich zu bringen.158 Dies erfolgt durch Anwendung der §§ 172 Nr. 2, 173 Abs. 2, 174 Abs. 3 Satz 1 GVG.159 Etwa kann die Öffentlichkeit bereits ausgeschlossen werden (§ 172 Nr. 2 GVG), soweit die Unterlagen, die Grundlage für die Prämienerhöhung sind, als Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse zur Sprache kommen können und die am Verfahren beteiligten Personen können zugleich zur Geheimhaltung verpflichtet werden (§ 174 Abs. 3 Satz 1 GVG).160 Als solche Geheimnisse hat der BGH z.B. die Stornowahrscheinlichkeiten, die Verfahren zur Herleitung von Kopfschadenprofilen sowie von Grundkopfschäden, die Aufwendungen für Abschluss- und Schadensregulierungskosten sowie für unternehmenspolitische Projekte und die Aussagen zur Risikostruktur des Neugeschäfts anerkannt.161

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BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 22. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 23f.; OLG Celle 20.8.2018 VersR 2018 1179, 1180. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 24. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 26; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 329f. = VersR 2004 991; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 203 Rn. 20. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 25f.; BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 330 = VersR 2004 991. Dazu Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 203 Rn. 20; ders. VersR 2005 489, 490.

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BGH 16.6.2004 BGHZ 159 323, 328 = VersR 2004 991; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 8b MB/KK 2009 Rn. 1; Prölss/Martin/ Voit § 203 Rn. 30; Rudolph VersR 2014 545, 549; Drews VersR 1996 422, 424; a.A. Renger VersR 1994 1257, 1259; ders. VersR 1995 866, 874. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 9. BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214, 216; BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 9. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 8ff. BGH 9.12.2015 VersR 2016 177 Rn. 14.

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§9

Kap. 8 Krankenversicherung

§9 MB/KK 2009 Obliegenheiten (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. Schrifttum Adam Der Klinik-Card-Vertrag – Rechtsnatur und Rechtsfolgen, NJW 2011 7; Bach Anmerkung zum Urteil des LG Köln vom 11.2.1983 (11 S 227/82) VersR 1983 973, VersR 1983 974; Bähr/Reuter Einsichtnahme in Patientenakten durch private Krankenversicherer, VersR 2011 953; Brand Grenzen der vorvertraglichen Anzeigepflichten des Versicherers, VersR 2009 715; Britz Die vorvertragliche Anzeigepflicht in der Leistungsprüfung einer Lebensversicherung, VersR 2015 410; Dreher Die Auslegung von Rechtsbegriffen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, AcP 189 (1989) 342; Durna Anmerkung zum Urteil des Oberlandesgerichts München vom 6.9.2012 (14 U 4805/11) VuR 2013 147, VuR 2013 148; Egger Die Risikoprüfung des Versicherers im Lichte der umgesetzten Versicherungsvertriebsrichtlinie und der Datenschutz-Grundverordnung, VersR 2019 394; ders. Die Überprüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht im Rahmen der Leistungsprüfung anlässlich eines Versicherungsfalls – Divergenzen in der Rechtsprechung des IV. Zivilsenats des BGH, VersR 2017 785; ders. Die vorvertragliche Anzeigepflicht in der Leistungsprüfung einer Lebensversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung und Krankheitskostenversicherung, VersR 2015 1209; ders. Auskunftspflicht und Fälligkeit in der Berufsunfähigkeitsversicherung – Zugleich Anmerkung zu dem Urteil des KG vom 8.7.2014 (6 U 134/13) VersR 2014, 1191, VersR 2014 1304; ders. Auskunftspflicht und Schweigerecht in privater Berufsunfähigkeit- und Krankheitskostenversicherung, VersR 2012 810; Ehrenzweig Deutsches und österreichisches Versicherungsvertragsrecht (1952); ders. Drei Grundprobleme des Versicherungsrechts (Versicherungsvertrag, Obliegenheit, Interesse). Eine kritische Untersuchung, ZVersWiss 31 (1931) 355; Engeler Das überschätzte Kopplungsverbot, ZD 2018 55; Eßer/Kramer/Lewinski Auernhammer DSGVO/BDSG, 6. Aufl. 2018 (zitiert Auernhammer/Bearbeiter); Franz Informationspflichten gegenüber Versicherten bei Gruppenversicherungsverträgen – ein weißer Fleck auf der Landkarte des VVG? VersR 2008 1575; Fricke Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten, VersR 2009 297; Görtz Mitwirkungsobliegenheiten des Versicherungsnehmers in der Leistungsprüfung des Versicherers – Die neueste Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum Spannungsfeld zwischen informationellem Selbstschutz und Vertragsfreiheit, RuS 2017 621; Gola DS-GVO, 2. Auflage 2018; ders./Heckmann BDSG, 13. Auflage 2019; ders./Schomerus BDSG, 11. Auflage 2012; Heid/Schmidt Rechtsprobleme der unzulässigen Mehrfachversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) – zugleich Anmerkung zum Urteil des OLG Hamm vom 22.9.1978 VersR 1979 78f. –, VersR 1980 300; Höra Materielle und prozessuale Klippen in der Berufsunfähigkeits- und Krankenversicherung, RuS 2008 89; Jungermann § 31 Abs. 1 VVG: lex imperfecta? Scharfes Schwert! – Ist der

526 https://doi.org/10.1515/9783110248821-029

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§9

MB/KK 2009 Obliegenheiten

VN allein aufgrund von § 31 Abs. 1 VVG (ohne entsprechende vertragliche Regelung) zur Mitwirkung gehalten? – (Gedanken zu BGH, Urt. v. 22. 2. 2017 – IV ZR 289/14, RuS 2017, 232), RuS 2018 356; Koch Die Auslegung von AVB, VersR 2015 133; Krebs Zur Frage der Kenntniserlangung des Versicherers vom Versicherungsfall i. S.d § 33 Abs. 2 VVG, VersR 1962 13; Kühling/Buchner DS-GVO/ BDSG, 2. Auflage 2018; Langheid Obliegenheiten nach Deckungsablehnung – Zugleich Beitrag zu BGH VersR 2013 609, Festschrift E. Lorenz (80) 2014 241; Looschelders Anmerkung zu BGH, Urteil vom 22.2.2017 – IV ZR 289/14 NJW 2017 1391, NJW 2017 1397; ders. Arglist des Versicherungsnehmers – Privilegierung oder übermäßige Sanktionierung im Vergleich zum allgemeinen Vertragsrecht, Gedächtnisschrift Hübner 2012 147; ders. Anmerkung zur Entscheidung des BGH vom 28.10.2009 (IV ZR 140/08) NJW 2010 289, JR 2010 530; Lücke Anmerkung zu BGH Urteil vom 8.7.1991 (II ZR 65/90 Bremen) VersR 1991 1129, VersR 1992 182; Marlow Das besondere Transparenzgebot bei vertraglichen Obliegenheiten – Sanktionslose Obliegenheiten in den AKB 08/15 MB/ KK 09, MB/KT 09 u.a., VersR 2017 1500; Marx Rettungsobliegenheit und Rettungskostenersatz im Versicherungsvertragsrecht (2008); Matejek/Mäusezahl, Gewöhnliche vs. sensible personenbezogene Daten, ZD 2019, 551; Moos/Schefzig/Arning Die neue Datenschutz-Grundverordnung, 2018; Neuhaus Berufsunfähigkeitsversicherung, 4. Auflage 2020; ders. Gesundheitsdaten, informationelle Selbstbestimmung, Anzeigepflichtverletzung und der „gestufte Dialog“ in der Leistungsprüfung von Personenversicherungen – Die neue Marschrichtung des BGH – zugleich Besprechung von BGH, Urt. v. 22. 2. 2017 – IV ZR 289/14 –, RuS 2017 281; Neuhaus/Kloth Gesundheitsdaten(-schutz) im Versicherungsrecht – Der aktuelle Stand, NJOZ 2009 1370; Notthoff Die Zukunft genereller Schweigepflichtentbindungserklärungen in der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, ZfS 2008 243; Nugel Obliegenheiten in der Personenversicherung und der „gestufte Dialog“, ZfS 2017 488; Paal/Pauly DSGVO/BDSG, 2. Auflage 2018; Pilz Missverständliche AGB (2010); Schäfers Neue Entwicklungen zur spontanen Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers – Zugleich Anmerkung zum Urteil des OLG Celle vom 9.11.2015 (8 U 101/15) VersR 2017 211 –, VersR 2017 989; ders. Das Verhältnis der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§§ 19ff. VVG) zur Culpa in contrahendo, VersR 2010 301; Schmidt Obliegenheiten (1953); Schreier Das Verhältnis zwischen Schadensrecht und Schadensversicherung (2017); Schwartmann/Jaspers/Thüsing/Kugelmann DS-GVO/BDSG, 2018; Simitis/Hornung/Spiecker Datenschutzrecht, 2019; Specht/Mantz Handbuch Europäisches und deutsches Datenschutzrecht, 2019; Sydow Europäische Datenschutzgrundverordnung, 2. Auflage 2018; Tinnefeld/Conrad Die selbstbestimmte Einwilligung im europäischen Recht, ZD 2018 391; Uecker Die Einwilligung im Datenschutzrecht und ihre Alternativen, ZD 2019 248; Voit Anmerkung zu BGH Urteil vom 22. Februar 2017 (IV ZR 289/14/Kammergericht) – WM 2017 520, WuB 2017 395; Wandt Anlasslose Auskunftsverlangen des Versicherers zur Überprüfung der Erfüllung der vorvertraglichen Anzeigepflicht im Versicherungsfall – Zugleich Besprechung des Urteils des BGH vom 22.2.2017 (IV ZR 289/14) VersR 2017 469 –, VersR 2017 458; Washausen Der Gesundheitsdatenschutz im Privatversicherungsrecht (2016); Wegmann Obliegenheiten in der privaten Krankenversicherung (1997); Weiberle Änderung der Antragsfragenpraxis der Versicherer in Folge der Reform des VVG, VuR 2008 170; Wendehorst/Graf v. Westphalen Das Verhältnis zwischen Datenschutz-Grundverordnung und AGB-Recht, NJW 2016 3745; Werber Überlegungen zur Erhaltung des „Wirtschaftlichkeitsgebots“ in der Krankenversicherung, Festschrift E. Lorenz (70) 2004 893; Wolf Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten, ZVersWiss 98 (2009), 35; Wolff/Brink BeckOK Datenschutzrecht, Stand: 23. Edition 1.2.2018 (zitiert: BeckOK-Datenschutzrecht/Bearbeiter23), 31. Edition 1.2.2020; Wriede Kostenübernahme durch den Krankenversicherer bei Vorlage einer „Klinikcard“, VersR 1989 669.

Übersicht Rn. A. Überblick über das Obliegenheitenrecht in der Krankheitskostenversicherung . . . . . . . . . . . . . I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . II. Rechtsnatur der Obliegenheiten . . . III. Systematik des Obliegenheitsrechts in der PKV . . . . . . . . . . . . . . B. Entwicklung der Musterbedingung .

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Rn. C. Die einzelnen Obliegenheiten . . . . I. Obliegenheit zur Anzeige von Krankenhausbehandlungen (Absatz 1) . . 1. Zweck und Systematik . . . . . 2. Inhalt der Obliegenheit . . . . . 3. Adressat der Obliegenheit . . . . 4. Klinik-Card . . . . . . . . . . . 5. Form der Anzeige . . . . . . . .

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§9

Kap. 8 Krankenversicherung Rn.

II. Auskunftsobliegenheit (Absatz 2) . . . 1. Zweck und Systematik . . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht . 3. Adressat der Obliegenheit und Empfänger der Auskunft . . . . . . 4. Auskunftsverlangen, spontane Auskunftsobliegenheit . . . . . . . . . 5. Entfallen der Obliegenheit durch Leistungsverweigerung . . . . . . . 6. Inhalt und Umfang des Auskunftsanspruchs . . . . . . . . . . . . . a) Wahrheitsgemäße und vollständige Auskunft . . . . . . . . . . b) Rückfrageobliegenheit des VR . . c) Kenntnis des Versicherten, Erkundigungsobliegenheit . . . . . d) Erforderlichkeit für die Prüfung der Leistungspflicht . . . . . . . aa) Grundlagen . . . . . . . . . (1) Beurteilungsspielraum des VR (2) Systematische Vorgaben für die Auslegung der Erforderlichkeit . . . . . . . . . . . (3) Recht auf informationelle Selbstbestimmung . . . . . . (4) Europäisches und nationales Datenschutzrecht . . . . (a) Grundlagen . . . . . . . . . (b) Sanktionsfreiheit der verweigerten Einwilligung . . . (c) Datenerhebung ohne eine Einwilligung . . . . . . . . (d) Auswirkungen auf die Auslegung der Erforderlichkeit . bb) Mitwirkung beim Auskunftsverlangen – ein gestufter Dialog . . . . . . . . cc) Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten . . . (1) Erstreckung der Auskunft auf vorvertragliche Anzeigen (2) Erfordernis von Anhaltspunkten . . . . . . . . . .

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dd) Umfasste Informationen . . ee) Schweigepflichtentbindung . ff) Einsicht in die Krankenakte . gg) Kenntnis des VR . . . . . . e) Besondere Rechtsfolgen . . . . . aa) Rechtsfolgen der Verweigerung der Mitwirkung an der Datenerhebung . . . . . bb) Rechtsfolgen rechtswidriger Datenerhebung . . . . . . . Untersuchungsobliegenheit (Absatz 3) 1. Zweck und Systematik . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht . 3. Vereinbarkeit mit dem Datenschutzrecht . . . . . . . . . . . . 4. Inhalt und Umfang der Untersuchungsobliegenheit . . . . . . . a) Leistungsverlangen des Versicherten . . . . . . . . . . . . b) Auswahl des Vertrauensarztes . . c) Erforderlichkeit . . . . . . . . d) Zumutbarkeit . . . . . . . . . e) Rechte des Versicherten . . . . . f) Bindungswirkung . . . . . . . Schadensminderungsobliegenheit (Absatz 4) . . . . . . . . . . . . . . 1. Zweck und Systematik . . . . . . 2. Grenzen der Obliegenheit . . . . . 3. Genesung . . . . . . . . . . . . . 4. Kostenminderung . . . . . . . . . 5. Weisungen des VR . . . . . . . . Obliegenheit zur Anzeige von Mehrfachversicherungen (Absatz 5) . . . . 1. Zweck und Systematik . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht . 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . Einwilligung bei weiteren Krankenhaustagegeldversicherungen (Absatz 6) 1. Zweck . . . . . . . . . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht . 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . . .

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. 101 . 101 . 102 104

A. Überblick über das Obliegenheitenrecht in der Krankheitskostenversicherung I. Grundlagen 1

Obliegenheiten sind Verhaltensgebote, durch die das Verhalten des Versicherten gelenkt werden soll. Sie bezwecken, das übernommene Risiko bzw. den Schaden zu begrenzen sowie dem subjektiven Risiko einer übermäßigen oder ungerechtfertigten Inanspruchnahme der Versicherungsleistung entgegenzuwirken. Darüber hinaus sollen sie es teilweise dem VR ermöglichen, nach einem eingetretenen Schadensereignis seine Leistungspflicht angemessen zu überprüfen. Der VR hat allerdings keinen Anspruch auf Erfüllung der Obliegenheiten

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§9

und kann diese entsprechend auch nicht einklagen.1 Als Rechtsfolge ihrer Verletzung tritt lediglich ein partieller oder vollständiger Rechtsverlust des Versicherten ein. Teilweise erhält der VR zudem die Befugnis, das Versicherungsverhältnis umzugestalten oder sogar durch Kündigung oder Rücktritt zu beenden. Bestimmte Obliegenheiten sehen wiederum gar keine Sanktion für den Fall ihrer Verletzung vor.

II. Rechtsnatur der Obliegenheiten Trotz des weitgehenden Konsenses über die Wirkung der Obliegenheiten ist deren 2 Rechtsnatur seit jeher umstritten. Die Rechtsprechung und die herrschende Lehre qualifizieren die Obliegenheiten als Voraussetzung für die Erhaltung der Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag (Voraussetzungstheorie).2 Dem gegenüber verstehen Teile des Schrifttums sie als echte Rechtspflichten (Verbindlichkeitstheorie).3 Deren Einklagbarkeit entfalle allerdings, wenn die Erfüllung der Pflicht für den VR ohne Leistungswert sei. Daneben tritt noch die Rechtszwangtheorie,4 nach der Obliegenheiten ebenfalls Pflichten sind, wenn auch von minderer Intensität. Sie begründen keine Erfüllungsansprüche, aber die §§ 241f. BGB sollen teilweise analog auf sie anwendbar sein. Ähnlich dazu werden Obliegenheiten schlussendlich noch als Nebenpflichten ohne Erfüllungszwang verstanden.5 Für die Praxis ist die Unterscheidung letztendlich nahezu ohne Konsequenzen.

III. Systematik des Obliegenheitsrechts in der PKV Die §§ 192ff. VVG normieren keine besonderen gesetzlichen Obliegenheiten für die 3 private Krankenversicherung. Es gelten allerdings grds. die gesetzlichen Obliegenheiten nach Maßgabe des § 194 Abs. 1 VVG, namentlich die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit gem. § 19 VVG sowie die Obliegenheiten gem. §§ 30f. und 82 VVG (s. § 194 VVG Rn. 15). Neben diese treten wiederum die vertraglich vereinbarten Obliegenheiten gem. § 9 MB/KK 2009, die teilweise die gesetzlichen Obliegenheiten abbilden, konkretisieren oder modifizieren. Beispielsweise wird durch § 9 Abs. 1 i.V.m. § 10 MB/KK 2009 mit den Krankenhausbehandlungen ein Teilbereich der Anzeigeobliegenheit gem. § 30 Abs. 1 VVG erstmalig mit einer Sanktion versehen und im Übrigen abbedungen (s. Rn. 6).6 § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 regelt wiederum die Auskunftsobliegenheit entsprechend § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG, nicht aber die Belegobliegenheit gem. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG. Kommt der Versicherte der sanktionslosen Belegobliegenheit nicht nach, bleibt die Leistungspflicht des VR grds. beste-

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Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 46; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 1; MünchKoVVG/Wandt Vor § 28 Rn. 17; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 1; a.A. die sog. Verbindlichkeitstheorie in Teilbereichen, dazu sogleich. BGH 2.11.1994 VersR 1995 90; BGH 7.11.1966 VersR 1967 27; BGH 25.11.1953 BGHZ 11 120, 122f. = NJW 1954 148; RG 9.12.1937 RGZ 156 347; RG 19.6.1931 RGZ 133 117, 122; Rüffer/Halbach/Schimikowski/

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Felsch § 28 Rn. 5; Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 9; Schimikowski Rn. 176. Ehrenzweig Versicherungsvertragsrecht 147f.; ders. ZVersWiss 31 (1931) 355, 364f.; Prölss/ Martin/Armbrüster § 28 Rn. 70. Schmidt Obliegenheiten 280, 301f. sowie passim. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 46. So i.E. Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 261.

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hen. Sofern der VR jedoch die notwendige Prüfung seiner Leistungspflicht nicht abschließen kann, wird der Anspruch des Versicherten nicht fällig (dazu Rn. 39, 43). Durch § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 wird die Schadensminderungsobliegenheit gem. § 82 Abs. 1 Alt. 2 VVG einer krankenversicherungsspezifischen Regelung zugeführt. Weitere vertraglichen Obliegenheiten sind in § 11 MB/KK 2009 geregelt. Die Sanktionen für die Verletzung der Obliegenheiten gem. § 9 MB/KK 2009 sind in 4 § 10 MB/KK 2009 niedergelegt. Dieser nimmt für die genauere Ausgestaltung der Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzungen § 28 VVG in Bezug. Auf diesem Weg wurde ohne substantielle Anpassungen der §§ 9f. MB/KK 2009 die im Rahmen der VVG-Reform vollzogene Abkehr des Obliegenheitenrechts vom „Alles-oder-Nichts-Prinzip“ im Bereich der Fahrlässigkeit nachvollzogen.7 Durch den neu gestalteten § 28 VVG ist nach dessen Absatz 2 nunmehr die vollständige Leistungsfreiheit als Rechtsfolge der Obliegenheitsverletzung im Ausgangspunkt8 auf die vorsätzliche Obliegenheitsverletzung beschränkt. Der VR bleibt im Falle einfacher Fahrlässigkeit umfassend einstandspflichtig, während bei grober Fahrlässigkeit eine Kürzung des Anspruchs auf die Versicherungsleistung nach dem Quotelungsprinzip erfolgt. Darüber hinaus wird durch den Verweis auf § 28 Abs. 3 VVG dem Versicherten grds. die Möglichkeit eingeräumt, zu beweisen, dass die Obliegenheitsverletzung keinen Einfluss auf den Schaden oder die Feststellung des Versicherungsfalles hatte (sog. Kausalitätsgegenbeweis).9 Soweit der Beweis gelingt, bleibt die Leistungspflicht des VR erhalten, obwohl dem Versicherten ein vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Obliegenheitsverstoß zur Last fällt. Zugleich wird durch den Verweis auf § 28 Abs. 4 VVG die Leistungsfreiheit des VR bei einer Verletzung der Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009 an eine vorherige ordnungsgemäße Belehrung des Versicherten geknüpft. Die Rechtsfolgen von Obliegenheitsverletzungen werden eingehend in der Kommentierung zu § 10 MB/KK 2009 dargestellt.

B. Entwicklung der Musterbedingung 5

Die Musterbedingung hat sich im Laufe der Zeit kaum verändert. Weder die VVGReform von 2008 noch das GKV-WSG10 führten zu erheblichen Änderungen. Gegenüber den MB/KK 1994 wurde in den MB/KK 2008 lediglich der Kreis der gem. § 9 Abs. 2 auskunftspflichtigen Personen erweitert, indem die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person i.S.d. § 6 Abs. 3 MB/KK 2008 aufgenommen wurde. Die aktuelle Fassung des § 9 MB/KK 2009 entspricht unverändert der Musterbedingung aus 2008.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 49. Zur Quotelung „auf Null“ s. § 10 MB/KK 2009 Rn. 38. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 49.

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Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKVWettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I 378).

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C. Die einzelnen Obliegenheiten I. Obliegenheit zur Anzeige von Krankenhausbehandlungen (Absatz 1) 1. Zweck und Systematik § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 begründet eine Anzeigeobliegenheit ausschließlich für Kran- 6 kenhausbehandlungen.11 Es handelt sich um eine Einschränkung der Obliegenheit gem. § 30 VVG, eingetretene Versicherungsfälle anzuzeigen. Die sanktionslose gesetzliche Obliegenheit zur Anzeige sämtlicher Versicherungsfälle ist deshalb abbedungen.12 Zweck der Obliegenheit ist, dem VR Kenntnis vom Versicherungsfall zu verschaffen, der bei Krankenhausaufenthalten regelmäßig erhebliche Kosten verursacht. Sie ermöglicht es dem VR zugleich, die Maßnahmen zu ergreifen, die er zur Prüfung und Feststellung seiner Leistungspflicht für erforderlich hält.13 Neben der weiteren Informationsbeschaffung durch die Ausübung der Auskunfts- oder Untersuchungsobliegenheiten gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009, wird der VR zugleich befähigt, ggf. durch Weisungen oder andere sachdienliche Maßnahmen die Kosten zu senken.14 Infolge des vermehrten Einsatzes sog. Klinik-Cards (Rn. 11) hat die Bedeutung der Obliegenheit erheblich abgenommen. 2. Inhalt der Obliegenheit Die Anzeigeobliegenheit erfasst nur stationäre Krankenhausbehandlungen.15 Ambulan- 7 te Behandlungen in einem Krankenhaus sind hingegen nicht umfasst. Dem VR ist die Vornahme einer entsprechenden Behandlung anzuzeigen und das behandelnde Krankenhaus zu benennen.16 Detaillierte Informationen zum Versicherungsfall bzw. der Behandlung sind auf Grundlage des § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 nicht geschuldet. Der VR kann sie allerdings über die Informationsobliegenheiten gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009 einholen. Die gem. §§ 187–193 BGB zu berechnende Frist von zehn Tagen beginnt mit dem Beginn der Krankenhausbehandlungen. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nicht maßgeblich.17 Infolge der Zwecksetzung des § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 entfällt die Obliegenheit, sofern der VR innerhalb der Frist auf andere Weise, bspw. durch Mitteilung des Krankenhauses (zur Klinik-Card Rn. 11), so von der Behandlung erfährt, dass er sichere Kenntnis von deren Beginn und dem ausführenden Krankenhaus hat.18 Da die Erstattungspflicht bei Behandlungen in gemischten Anstalten gem. § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 an die Zustimmung

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/ KK 2009 Rn. 2; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 3; Wegmann Obliegenheiten 238. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 1; BeckOK-VVG/Gramse § 192 Rn. 179; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 261: Reduktion des § 30 VVG; Wegmann Obliegenheiten 238; a.A. Boetius/Rogler/ Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 8. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 1; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 6; Wegmann Obliegenheiten 238. Krebs VersR 1962 13.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/ KK 2009 Rn. 2; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 3; BeckOK-VVG/Gramse § 192 Rn. 179; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 6; Wegmann Obliegenheiten 238. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 3. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 3; Wegmann Obliegenheiten 238. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/ KK 2009 Rn. 2; a.A. Wegmann Obliegenheiten 239, aber keine Kausalität.

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des VR geknüpft ist, entfällt bei solchen wegen der Kenntnis des VR die Anzeigeobliegenheit gem. § 9 Abs. 1 MB/KK 2009.19 3. Adressat der Obliegenheit

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§ 9 Abs. 1 MB/KK 2009 benennt nicht, wer Adressat der Anzeigeobliegenheit ist. Dies ist vor dem Hintergrund des Transparenzgebots des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB bedenklich. Sofern versicherte Person und VN übereinstimmen, ist auch ohne eine explizite Benennung des Adressaten selbstverständlich, dass die Anzeige durch den VN erfolgen muss. Auch wenn ein anderer als reine Gefahrperson ausschließlich im Interesse des VN (mit-)versichert ist, erschließt sich dem um Verständnis bemühten durchschnittlichen Leser, dass der VN als Vertragspartner und durch die Versicherungsleistung Begünstigter die Anzeige vorzunehmen hat. Probleme entstehen, wenn eine andere Person als versicherte Person im Rahmen einer 9 Versicherung für fremde Rechnung (mit-)versichert ist. Die Musterbedingung schweigt dazu, wem die Anzeige nun obliegt. Es kann bei einem Verhaltensgebot allerdings nicht offenbleiben, wessen Verhalten gelenkt werden soll.20 Die Musterbedingung verstößt deshalb gegen das Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB und ist unwirksam. Nach dem Transparenzgebot ist der Verwender von AVB nach den Grundsätzen von Treu und Glauben gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen; insbes. müssen Nachteile und Belastungen so weit erkennbar werden, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann.21 Dies gilt auch für Obliegenheiten,22 unabhängig von ihrer dogmatischen Einordnung (zu dieser Rn. 2). Der Tatbestand einer Obliegenheit muss entsprechend für den durchschnittlichen Vertragspartner bei laienhafter Bewertung unschwer zu erkennen sein.23 Der Musterbedingung lässt sich jedoch keine klare Aussage entnehmen, wer Adressat der Obliegenheit ist. Vielmehr ergibt jede denkbare Auslegungsvariante für sich genommen Sinn. So ist es bspw. plausibel, dass dem VN als Vertragspartner des VR die Anzeige obliegt. Ebenso liegt allerdings eine Obliegenheit der versicherten Person nahe, die der Begünstigte der Versicherungsleistung ist. Schließlich könnte auch eine Obliegenheit beider Personen in Betracht kommen. Dass die folgenden Absätze des § 9 MB/KK 2009 den Adressaten der jeweiligen Obliegenheit stets benennen, trägt in systematischer Hinsicht zur Intransparenz bei, da ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter VN daraus den Schluss ziehen muss, dass keineswegs jede am Versicherungsverhältnis beteiligte Person die jeweilige Obliegenheit trifft. Die Anzeigeobliegenheit lässt sich im Falle der Versicherung für fremde Rechnung auch 10 nicht durch einen Verweis auf das Gesetz oder § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 begründen. Zwar treffen die versicherte Person bereits gem. § 47 Abs. 1 i.V.m. § 194 Abs. 3 Satz 1 VVG und § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 (dort Rn. 5f.) dieselben Obliegenheiten wie den VN.24 Da allerdings die Obliegenheit gegenüber dem VN intransparent und somit unwirksam ist, weil

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So i.E. auch Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KK 2009 Rn. 3. So i.E. auch Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 2 der allerdings die Unbestimmtheit im Verschulden berücksichtigen möchte; ähnlich auch Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 7. BGH 23.2.2005 BGHZ 162 210, 213f. = VersR 2005 639; BGH 9.5.2001 BGHZ 147 373,

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377f. = VersR 2001 839; BGH 24.3.1999 BGHZ 141 137, 143 = VersR 1999 755; Bruck/ Möller/Beckmann Einf. C Rn. 233, 234; Prölss/ Martin/Armbrüster Einleitung Rn. 153; Pilz Missverständliche AGB 169; Wolf/Lindacher/ Pfeiffer/Pfeiffer § 307 Rn. 258. Wolf/Lindacher/Pfeiffer/Pfeiffer § 307 Rn. 258. Wolf/Lindacher/Pfeiffer/Pfeiffer § 307 Rn. 258. Bruck/Möller/Brand § 47 Rn. 8.

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schließlich auch lediglich die versicherte Person mit der Obliegenheit belastet sein könnte, besteht keine Obliegenheit des VN, die auf die versicherte Person erstreckt werden könnte. Somit besteht bei der Versicherung für fremde Rechnung lediglich die sanktionslose gesetzliche Anzeigeobliegenheit gem. § 30 Abs. 1 VVG. 4. Klinik-Card Sofern eine Klinik-Card vom VR ausgegeben wird, wird die Obliegenheit gem. § 9 11 Abs. 1 MB/KK 2009 grds. abbedungen.25 Die Klinik-Card beruht auf einem Vertrag des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. mit zahlreichen Trägern von Krankenhäusern.26 Die Karte wird vor Beginn der Behandlung von der versicherten Person dem Krankenhaus vorgelegt. Das Krankenhaus rechnet dann die allgemeinen Krankenhausleistungen und die Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer), nicht aber wahlärztlichen Behandlungen, direkt mit dem VR ab. Dies erfolgt durch eine Abtretung des Anspruchs des Versicherten an das Krankenhaus.27 Das grds. entgegenstehende Abtretungsverbot gem. § 6 Abs. 6 MB/KK 2009 ist insoweit abbedungen.28 5. Form der Anzeige

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Die Anzeige hat gem. § 16 MB/KK 2009 in Textform zu erfolgen.

II. Auskunftsobliegenheit (Absatz 2) 1. Zweck und Systematik Der VR kann gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 vom VN und der versicherten Person i.S.v. 13 § 6 Abs. 3 MB/KK 2009 Auskunft über sämtliche Tatsachen verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder seiner Leistungspflicht oder ihres Umfangs erforderlich sind. Es handelt sich um eine Konkretisierung der allgemeinen Auskunftsobliegenheit gem. § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG, von deren Wortlaut in lediglich unwesentlichem Umfang abgewichen wird. Das außergerichtliche Leistungsprüfungsverfahren ist vom Gedanken der kooperativen 14 Regulierung des Versicherungsfalls getragen.29 Dieser Gedanke hat in der Auskunftsobliegenheit eine besondere Ausprägung erfahren. Sie ist das Mittel, um die naturgemäß bestehende Informationsasymmetrie zwischen VN und VR abzubauen.30 Die Obliegenheit zur

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 1; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 9 MB/KK 2009 Rn. 2. Grundlegend zum Klinik-Card-Vertrag Adam NJW 2011 7ff. OLG München 20.8.2013 VersR 2014 694; OLG München 18.10.2005 NJW-RR 2005 1697, 1699; AG Erlangen 1.4.2015, 11 C 2018/13 Rn. 18 (juris); BAV VerBAV 1987 481; Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 42 Rn. 51, der die Abtretung allerdings für unwirksam erachtet (Rn. 52ff.); a.A. Schuldbei-

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tritt: OLG Celle 5.3.2003 NJOZ 2003 1086 1087; Adam NJW 2011 7, 11; Garantie: LG Dortmund 8.3.2007 NJW 2007 3134, 3135; Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK 2009 Rn. 23; Wriede VersR 1989 669ff. OLG Hamm 8.9.2016 VersR 2017 416. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 59; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 2; Britz VersR 2015 410, 411. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 31; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 2; Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 6; Britz VersR 2015 410, 411.

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Informationsweitergabe durch den VN bezweckt, den VR in die Lage zu versetzen, die Voraussetzungen seiner Eintrittspflicht sachgerecht prüfen zu können.31 Sie verhindert zudem, dass der VR dem behandelnden Arzt bei der Prüfung in jedem Fall „blind” glauben muss, da er dessen Angaben selbständig nachprüfen kann.32 Die Auslegung der Obliegenheit bzw. deren Ausübung muss in Einklang mit geschützten 15 Interessen und Rechtspositionen des Versicherten gebracht werden. Durch das Auskunftsrecht des VR wird in das informationelle Selbstbestimmungsrecht des VN (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) eingegriffen. Dieses gewährleistet die Befugnis, grds. selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen, unabhängig davon, ob die Daten bei einem Dritten oder beim Grundrechtsträger selbst erhoben werden.33 Dem Interesse an informationellem Selbstschutz steht allerdings ein erhebliches Offenbarungsinteresse des VR und mittelbar der Versichertengemeinschaft gegenüber, das aus der Vertragsfreiheit entspringt und über Art. 12 GG ebenfalls grundrechtlichen Schutz genießt.34 Die Auflösung des Grundrechtskonflikts, der im Rahmen der Drittwirkung der Grundrechte auf das Vertragsverhältnis einwirkt, muss im Wege der praktischen Konkordanz erfolgen und führt zu einer einschränkenden Auslegung des § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 (Rn. 29). Das informationelle Selbstbestimmungsrecht erfährt zudem einen besonderen Schutz, 16 indem die mit dem Auskunftsverlangen verbundene Verarbeitung von personenbezogenen Gesundheitsdaten (§ 213 VVG, Art. 4 Nr. 15 DS-GVO35) nur in den Grenzen des nationalen und europäischen Datenschutzrechts möglich ist. Die Auslegung und Ausübung der Auskunftsobliegenheit ist deshalb zugleich an den Vorgaben des Datenschutzrechts (Rn. 29) zu messen. 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht

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§ 9 Abs. 2 MB/KK 2009 ist sehr knapp gefasst und beschränkt sich nahezu darauf, § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG wiederzugeben. Die einzige Begrenzung der zulässigen Auskunftsbegehren folgt aus dem Tatbestandsmerkmal der Erforderlichkeit. Gleichwohl begründet die Obliegenheit keine unangemessene Benachteiligung gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB und das Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB ist ebenfalls gewahrt. Der im Auskunftsrecht angelegte Konflikt mit dem Recht des VN auf informationelle Selbstbestimmung wird durch eine verfassungskonforme Auslegung des Merkmals der Erforderlichkeit aufgelöst (eingehend Rn. 30). Dem Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. Abs. 3 Satz 2 BGB ist genügt, weil die Musterbedingung in ihrer Formulierung § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG entspricht. An die Verfasser von AVB sind bzgl. der Präzision der Formulierung keine strengeren Anforderungen als an den Gesetzgeber zu stellen,36 sodass die Verwendung der

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BGH 13.4.2016 VersR 2016 793 Rn. 14; Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 6; Britz VersR 2015 410, 411. LG Nürnberg-Fürth 30.8.1993 RuS 1995 30, 32; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 9. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 39; BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425 Rn. 22; BVerfG 23.10.2006 VersR 2006 1669 Rn. 43. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 40; BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 31; BVerfG

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17.7.2013 VersR 2013 1425 Rn. 21; BVerfG 23.10.2006 VersR 2006 1669, 1671. Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (DatenschutzGrundverordnung). Vgl. BGH 25.10.2006 NJW 2007 1198, 1202; Graf v. Westphalen/Thüsing Vertragsrecht und

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unbestimmten Begriffe des VVG („jede Auskunft […], die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist“) letztendlich keinen Bedenken ausgesetzt ist (siehe auch Rn. 29). 3. Adressat der Obliegenheit und Empfänger der Auskunft Adressat der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 ist sowohl der VN als 18 auch die versicherte Person i.S.d. § 6 Abs. 3 MB/KK 2009. Diese müssen sich ggf. das Verhalten und Wissen anderer Personen (gesetzliche Vertreter, Repräsentanten, Wissensund Wissenserklärungsvertreter, dazu § 10 MB/KK 2009 Rn. 5ff.) zurechnen lassen. Die Auskunft hat grds. gegenüber dem VR zu erfolgen. Versicherungsvertreter sind gem. § 69 Abs. 1 Nr. 2 VVG dazu ermächtigt, die Anzeigen entgegenzunehmen, da diese das Versicherungsverhältnis betreffende Erklärungen sind.37 Der VR kann verlangen, dass die Auskunft gegenüber anderen Personen erfolgt, die er mit der Informationserlangung betraut hat, etwa gegenüber Anwälten oder Sachverständigen.38 4. Auskunftsverlangen, spontane Auskunftsobliegenheit Die Auskunftsobliegenheit muss entsprechend § 31 VVG vom VR durch ein Auskunfts- 19 verlangen ausgeübt werden.39 Dieses kann auch konkludent erklärt werden, etwa indem der VR einen Fragebogen übersendet.40 Eine Obliegenheit zur unaufgeforderten Auskunft besteht grds. nicht.41 Lediglich ausnahmsweise kann der VN aufgrund von Treu und Glauben auch ohne ein Verlangen des VR zur Auskunft gehalten sein, sofern die maßgeblichen Informationen das Aufklärungsinteresse des VR so grundlegend berühren, dass sich ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen muss.42 Dies kommt etwa in Betracht, wenn der Leistungsanspruch beim VR geltend gemacht wird und ein anderer VR den Schaden reguliert.43 Diese spontane Auskunftsobliegenheit kann allerdings nicht aus einer zweckorientierten Auslegung des § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 hergeleitet werden.44 In § 9 Abs. 2 MB/ KK 2009 ist ausdrücklich festgelegt, dass die Auskunft „auf Verlangen des VR“ zu erfolgen hat. Eine ungeschriebene Handlungsobliegenheit, die in das Rechtsfolgensystem des § 10 MB/KK 2009 einbezogen sein soll, kann infolge der AGB-rechtlichen Grenzen der Auslegung nicht auf diesem Weg begründet werden.45 Die Obliegenheit folgt entsprechend

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AGB-Klauselwerke 43. EL 2019 Transparenzgebot Rn. 6. Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 73; Bruck/Möller/Schwintowski § 69 Rn. 35; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 85; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 13. Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 72; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 85; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 13. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 31 zu § 31 VVG; BGH 16.11. 2005 VersR 2006 258 Rn. 16. Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 31 Rn. 8. BGH 19.5.2011 VersR 2011 1549 Rn. 2; BGH 16.11.2005 VersR 2006 258, 259; Schwin-

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towski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 31 Rn. 9. BGH 19.5.2011 VersR 2011 1549 Rn. 3; BGH 8.1.1969 VersR 1969 267, 268; OLG Köln 31.5.1990 VersR 1991 410; OLG Saarbrücken 7.10.1992 VersR 1993 216, 217; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 60; MünchKoVVG/Wandt § 31 Rn. 27; Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 27; Looschelders/Pohlmann/ Looschelders § 31 Rn. 15; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Schwintowski § 31 Rn. 9. OLG Köln 31.5.1990 VersR 1991 410. Zu dieser Möglichkeit MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 28. So wohl auch Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KK 2009 Rn. 6 i.V.m. §§ 9, 10 MB/KT 2009

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ausschließlich aus dem Gesetz (§§ 241 Abs. 2, 242 BGB)46 und der Verstoß gegen sie ist im Ausgangspunkt (dazu sogleich) nicht nach § 10 MB/KK 2009 mit einer Rechtsfolge belegt. Eine Sanktion kommt ausschließlich in Betracht, sofern sich der Versicherte in den 20 Fällen einer Obliegenheitsverletzung entsprechend der Rechtsprechung des BGH ausnahmsweise nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) nicht auf ein fehlendes vorheriges Auskunftsverlangen nach § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 berufen kann.47 Könnte der Versicherte auf das fehlende Verlangen verweisen, würde er widersprüchlicherweise genau dadurch geschützt, dass er seine gesetzliche Obliegenheit verletzt, die den VR erstmals in die Lage versetzt hätte, die Informationsobliegenheit auszuüben und so die Rechtsfolgen des § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 herbeizuführen. Den Versicherten mit Sanktionen zu belegen, ist allerdings nur gerechtfertigt, sofern das Unterlassen der Auskunft zugleich mit dem Vorwurf der Arglist (zum Begriff § 10 MB/KK 2009 Rn. 45) verbunden ist. In diesem Fall ist der Versicherte nicht schutzwürdig. Alternativ käme in Betracht, den Anspruch des Versicherten auch ohne eine vereinbarte Rechtsfolge insgesamt infolge der Arglist wegen „Verwirkung“ auszuschließen.48 Es erscheint allerdings vorzugswürdig, nach Treu und Glauben lediglich eine punktuelle Anpassung des Obliegenheitensystems gem. §§ 9 Abs. 2; 10 MB/ KK 2009 vorzunehmen und so zum Ausschluss der Leistungspflicht zu gelangen. Unterhalb der Schwelle der Arglist erzwingen die Systematik und der Schutzzweck des 21 Obliegenheitenrechts,49 und dabei insbes. das Belehrungserfordernis des § 28 Abs. 4 VVG, den VR auf das Auskunftsverlangen zu verweisen. Die Leistungsfreiheit des VR wegen der Verletzung spontaner Anzeigeobliegenheiten muss eine enge und auf besonders krasse Fälle begrenzte Ausnahmekonstellation bleiben.50 Vom VR jenseits der Arglist ein Auskunftsverlangen zu fordern ist unbedenklich, da es ihm freisteht, durch AVB den Versicherten mit entsprechenden spontanen Angaben zu belasten.51 5. Entfallen der Obliegenheit durch Leistungsverweigerung

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Die Aufklärungsobliegenheit entfällt nach ständiger Rechtsprechung, wenn der VR endgültig die Leistung verweigert.52 In diesem Fall kann der Zweck der Obliegenheit nicht mehr erreicht werden. Es ist dem Versicherten zudem unzumutbar, dem VR häufig persönliche Daten, insbes. Gesundheitsdaten zu überlassen, die dieser für seine Entscheidung

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Rn. 23; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 7 durch den Verweis auf § 242 BGB; nicht eindeutig Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 3. So wohl auch Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 7. Vgl. BGH 19.5.2011 VersR 2011 1549 Rn. 3; OLG Köln 31.5.1990 VersR 1991 410; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 31 Rn. 9. BGH 13.3.2013 VersR 2013 609 Rn. 26 (im konkreten Fall aber abgelehnt); BGH 8.7.1991 VersR 1991 1129, 1130f.; BGH 14.10.1987 VersR 1987 1182, 1183; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 103; Looschelders GS Hübner 147, 163f.; i.E. auch, wenn auch am praktischen Bedarf zweifelnd, Langheid/Rixecker/

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Rixecker § 28 Rn. 24; krit. Lücke VersR 1992 82; a.A. Marlow VersR 2017 1500, 1505. Auch der BGH (13.3.2013 VersR 2013 609 Rn. 26) verweist darauf, dass selbst bei Vorsatz die Leistungsfreiheit „nur unter den in den §§ 6 VVG a.F. oder § 28 VVG geregelten Voraussetzungen“ eintreten dürfe. BGH 19.5.2011 VersR 2011 1549 Rn. 3; BGH 8.7.1991 VersR 1991 1129, 1130; MünchKoVVG/Wandt § 31 Rn. 27; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 15. Hierzu MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 28. BGH 13.3.2013 VersR 2013 609 Rn. 18; BGH 8.7.1991 VersR 1991 1129; BGH 7.6.1989 BGHZ 107 368, 370 = VersR 1989 842; OLG Saarbrücken 15.3.2017 NJW-RR 2017 1379, 1380.

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über den Leistungsanspruch nicht mehr benötigt.53 Eine Deckungsablehnung liegt spätestens in dem erstinstanzlichen Antrag des VR, die Klage abzuweisen.54 Im Klageverfahren auf die Versicherungsleistung55 oder zur „Wiederaufnahme“ des Deckungsverfahrens auffordernden Schreiben56 gemachte Falschangaben begründen deshalb keine Obliegenheitsverletzung. Der VN verletzt aber u.U. seine vertraglichen Schutzpflichten gem. § 241 Abs. 2 BGB, so dass er, insbes. bei Arglist, zum Ersatz der durch die Falschangaben verursachten Schäden verpflichtet sein kann.57 Sofern der VR wieder in die Leistungsprüfung eintritt und dem VN unmissverständlich 23 mitteilt, dass er die diesbezüglichen Verhandlungen wiederaufnehmen will, lebt die Obliegenheit wieder auf.58 Dabei ist es unerheblich, ob der VR aus eigenen Stücken oder aber wegen eines zu seinem Nachteil ergangenen Grund- oder Feststellungsurteils in die erneute Prüfung eintritt.59 6. Inhalt und Umfang des Auskunftsanspruchs a) Wahrheitsgemäße und vollständige Auskunft. Der VN und die versicherte Person 24 i.S.d. § 6 Abs. 3 MB/KK 2009 haben auf Verlangen des VR alle zulässigerweise (Rn. 28ff.) erfragten Tatsachen wahrheitsgemäß und vollständig zu offenbaren, selbst wenn das Erfüllen der Auskunftsobliegenheit ihren Interessen zuwiderläuft, weil die Informationen es dem VR erst ermöglichen, sich auf Leistungsfreiheit zu berufen.60 Welche Informationen geschuldet sind, ist im Wege der Auslegung des Auskunftsverlangens zu bestimmen. Dabei ist maßgeblich, wie ein durchschnittlicher VN die Fragen bei aufmerksamer Überlegung, verständiger Würdigung und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht.61 Bei der Auslegung muss der Auskunftspflichtige auch stets berücksichtigen, dass die Fragen bezwecken, dem VR ein möglichst umfassendes Bild von allen für die Regulierung relevanten Umständen zu vermitteln.62 Eine vollständige Informationsweitergabe kann zudem erfordern, dass der Versicherte dem VR über den Wortlaut der konkreten Frage hinausgehende Informationen mitteilt.63 Über nicht erfragte Umstände muss der Versicherte allerdings nur aufklären, wenn für ihn ersichtlich der Sachverhalt von den üblichen Umständen abweicht, die für die Fragen des VR die Grundlage bilden.64

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OLG Hamm 4.9.1990 VersR 1991 535f. BGH 7.6.1989 BGHZ 107 368, 372 = VersR 1989 842. BGH 23.6.1999 VersR 1999 1134, 1135; a.A. Langheid FS E. Lorenz (2014) 241, 251ff.; Lücke VersR 1992 182. BGH 13.3.2013 VersR 2013 609. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 41; Looschelders GS Hübner 147, 162. BGH 13.3.2013 VersR 2013 609 Rn. 19; BGH 8.7.1991 VersR 1991 1129, 1130; BGH 7.6.1989 BGHZ 107 368, 371f. = VersR 1989 842. Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 31 Rn. 12; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 90.

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BGH 13.4.2016 VersR 2016 793 Rn. 14; BGH 1.12.1999 VersR 2000 222, 223; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 46. Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 48; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 58. BGH 21.4.1993 VersR 1993 828, 829; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 58. BGH 21.4.1993 VersR 1993 828, 829; Bruck/ Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 59; Prölss/ Martin/Armbrüster § 31 Rn. 24. BGH 21.4.1993 VersR 1993 828, 829; OLG Köln 31.5.1990 VersR 1991 410, 411; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 62; Wegmann Obliegenheiten 241.

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b) Rückfrageobliegenheit des VR. Beantwortet der Auskunftspflichtige die Fragen des VR ersichtlich unvollständig, unrichtig oder widersprüchlich, kann nach Treu und Glauben eine Rückfrageobliegenheit des VR bestehen.65 Da der VN in der Belehrung gem. § 28 Abs. 4 VVG dazu angehalten wird, die Fragen vollständig und richtig zu beantworten, ist die Rückfrageobliegenheit allerdings auf die Fälle zu beschränken, in denen der VN erkennbar schutzwürdig ist.66 Dies ist bei Arglist des Versicherten ausgeschlossen.67 Verletzt der VR seine Rückfrageobliegenheit, kann er sich nicht auf die Anzeigepflichtverletzung berufen.68 Sofern der Versicherte die Auskunft verweigert, besteht grds. keine Obliegenheit des VR, die Beantwortung der Fragen erneut einzufordern.69

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c) Kenntnis des Versicherten, Erkundigungsobliegenheit. Die Obliegenheit ist auf Wissensübermittlung gerichtet. Sie setzt deshalb bereits auf Tatbestandsebene Kenntnis des VN von den anzugebenden Tatsachen voraus.70 Der VN muss allerdings nicht nur die Informationen weiterleiten, von denen er positive Kenntnis hat. Ihn trifft darüber hinaus noch eine Erkundigungsobliegenheit.71 Es entspricht dem Gedanken der kooperativen Regulierung des Versicherungsfalls,72 dass der VN anknüpfend an sein Wissen auch aktiv Aufklärung betreiben muss. Er ist zu Erkundigungen und Nachforschungen verpflichtet, sofern und soweit ihm Umstände bekannt sind, die die Möglichkeit einer Ermittlung der in Frage stehenden Tatsachen so nahelegen, dass ein an der Aufklärung interessierter VN ihr nachgegangen wäre.73 Er ist allerdings nur insoweit zu Ermittlungen verpflichtet, wie ihm das nach Treu und Glauben zumutbar ist.74 Der VN vermag bei der Auskunft nach § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 zumeist lediglich ein 27 laienhaftes Verständnis der Informationen, die ihm über den Versicherungsfall mitgeteilt wurden, wiederzugeben. Seine Auskünfte zur Diagnose und der durchgeführten Behandlung sind deshalb, auch zusammen mit den ihm überlassenen Dokumenten, ggf. nicht hinreichend, um dem VR zu ermöglichen, sich ein abschließendes Bild über seine Leistungspflicht zu machen. Zudem erschwert die subjektive Betroffenheit des VN75 sowie dessen Eigeninteresse am Ausgang der Leistungsprüfung76 eine objektive Wiedergabe der Informationen. Infolgedessen kann es geboten sein, auf den sachkundigen Behandler sowie dessen Dokumentation der Behandlung zuzugreifen. Der VN ist dabei in den Grenzen der Erforderlichkeit (Rn. 28ff.) und der Zumutbarkeit zur Mitwirkung angehalten. Er hat entspre-

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BGH 6.11.1996 NJW-RR 1997 227; BGH 14.11.1979 VersR 1980 159, 160; OLG Hamm 6.10.2004 VersR 2005 1234; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 78; Looschelders/ Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 21. Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 20; im Anschluss daran MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 78. Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 21; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 78. BGH 14.11.1979 VersR 1980 159, 160; OLG Brandenburg 27.6.2007 RuS 2008 325; OLG Bremen 2.10.2007 VersR 2007 1692, 1693; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 78. Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 23. So auch Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 38; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 16; BGH 16.9.2009 VersR

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2009 1659, 1661; BGH 12.12.2007 VersR 2008 484; OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511, 1512. BGH 22.10.2014 VersR 2015 45 Rn. 22; BGH 21.4.1993 VersR 1993 828, 829; OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511, 1512; OLG Köln 29.4.1997 VersR 1997 1395; Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 29; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 17. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 59; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 2; Britz VersR 2015 410, 411. BGH 21.4.1993 VersR 1993 828, 829. Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 17. Wegmann Obliegenheiten S. 242. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 33.

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chend die zur Erfüllung des legitimen Informationsbegehrens erforderlichen Dokumente an den VR auszuhändigen bzw. sich diese zuvor zu beschaffen. In Betracht kommt allerdings auch ein unmittelbarer Zugriff auf den Behandler, an dem der VN u.U. durch eine begrenzte Schweigepflichtentbindung mitzuwirken hat (eingehend Rn. 56ff.). Dabei ist zu beachten, dass es auch den Behandlern in Anbetracht der erbrachten und abgerechneten Leistungen an der erforderlichen Objektivität mangeln kann.77 Bei Zweifeln kann es deshalb für den VR zweckmäßig sein, eine Untersuchung des Versicherten durch einen Vertrauensarzt gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 zu verlangen. d) Erforderlichkeit für die Prüfung der Leistungspflicht aa) Grundlagen. (1) Beurteilungsspielraum des VR. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 gestattet 28 dem VR, ausschließlich die Auskünfte zu verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder seiner Leistungspflicht und ihres Umfanges erforderlich sind. Dabei entscheidet grds. der VR, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, damit er auf ausreichender und gesicherter Tatsachengrundlage eine Entscheidung über die Leistungspflicht treffen kann.78 Er verfügt insoweit über einen Beurteilungsspielraum.79 Dabei darf jedoch nicht verkannt werden, dass die Erforderlichkeit eine objektive Voraussetzung der Obliegenheit ist, die gerichtlich überprüft werden kann.80 Die subjektive Einschätzung des VR ist deshalb nicht allein maßgeblich, sondern sie muss der objektiven Überprüfung standhalten. Es müssen insbesondere die normativen Grenzen der Erforderlichkeit, die aus dem höherrangigen Recht abzuleiten sind, vom Auskunftsverlangen des VR gewahrt sein.81 Eine Grenze des Beurteilungsspielraums ist deshalb die Gewährleistung des verfassungsrechtlich gebotenen informationellen Selbstschutzes (Rn. 30). Für die Beurteilung der Erforderlichkeit ist die ex-ante-Perspektive maßgeblich, weswegen es für die Rechtmäßigkeit des Auskunftsverlangens unerheblich ist, ob die vom VR eingeforderten Informationen letztendlich für die Prüfung erheblich waren.82 (2) Systematische Vorgaben für die Auslegung der Erforderlichkeit. Das Tatbestands- 29 merkmal der Erforderlichkeit bedarf als unbestimmter Rechtsbegriff der Auslegung. Bei dieser ist das gesetzliche Regelungsumfeld zu beachten. Die Musterbedingung wäre wegen des Verstoßes gegen zwingendes Recht oder gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 ggf. i.V.m. Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam, wenn § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 den VR dazu ermächtigen würde, Auskünfte einzufordern, die nach den Vorgaben der DS-GVO83, des im Rahmen der Inhaltskontrolle zu berücksichtigenden nationalen Verfassungsrechts oder des VVG nicht verlangt werden dürfen. Diesem Schicksal entgeht § 9 Abs. 2 MB/KK 2009, weil die

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 33. BGH 13.4.2016 VersR 2016 793 Rn. 15; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 32; Prölss/ Martin/Armbrüster § 31 Rn. 8; a.A. Bruck/ Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 28. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 32; BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 34; BGH 22.10.2014 VersR 2015 45 Rn. 18; BGH 16.11.2005 VersR 2006 258, 259f. Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 28; Washausen Gesundheitsdatenschutz S. 140; Bähr/Reuter VersR 2011 953, 954; i.E. auch MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 31: die sub-

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jektive Einschätzung des VR muss objektiv-normativer Wertung standhalten. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 45ff.; Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 8, jew. zum Recht auf informationelle Selbstbestimmung. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 32; BGH 13.4.2016 VersR 2016 793 Rn. 15; BGH 22.10.2014 VersR 2015 45 Tz. 18; MünchKoVVG/Wandt § 31 Rn. 32. Dazu KG 21.3.2019 – 23 U 268/13; Wendehorst/Graf v. Westphalen NJW 2016 3745, 3748.

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Musterbedingung im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Auskunft inhaltlich und im Wortlaut mit § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG übereinstimmt. Infolge dieser Übereinstimmung erfolgt die Auslegung der Musterbedingung im Gleichlauf mit der gesetzlichen Auskunftsobliegenheit,84 sodass die europarechts- und verfassungsrechtskonforme Auslegung des Gesetzes zu einer entsprechenden Auslegung der Musterbedingung führt.

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(3) Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Die Auslegung des Tatbestandsmerkmals wird zunächst durch das nationale Verfassungsrecht beeinflusst. Die mit dem Auskunftsverlangen verbundene Datenerhebung berührt das Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG). Nach der Rechtsprechung des BGH begründen Obliegenheiten in allgemeinen Versicherungsbedingungen, die den informationellen Selbstschutz des Versicherten vereiteln oder unzumutbar werden lassen, eine unangemessene Benachteiligung i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB.85 Führt die Auslegung der Obliegenheit entsprechend dazu, dass dem Versicherten die Möglichkeit genommen wird, die Sachdienlichkeit der Informationserhebung durch den VR zu überprüfen und die Preisgabe persönlicher – insbes. sensibler – Daten selbst zu steuern, ist die entsprechende Klausel unwirksam.86 Der Grundrechtskonflikt mit dem ebenso grundrechtlich geschützten Offenbarungsinteresses des VR87 (Rn. 15) wird dahingehend aufgelöst, dass der Versicherte bei der Datenerhebung grds. nur insoweit mitwirken muss, wie die Daten für die Prüfung des Leistungsfalls relevant sind.88 Aufgrund der verfassungsrechtlichen Vorgaben hat sich der VR, sofern er sein Auskunftsbegehren nicht ex ante auf die objektiv relevanten Informationen beschränken kann, schonend den erforderlichen Informationen im Wege eines gestuften Dialogverfahrens (eingehend Rn. 38ff.) anzunähern.89 Dabei haben sich die Erhebungen des VR zunächst auf allgemeine Informationen zu beschränken, die ihm einen Überblick über die zur Beurteilung des Versicherungsfalls relevanten Umstände ermöglichen. Erst auf einer späteren Stufe darf sich das Auskunftsverlangen auf Informationen mit einem höheren Persönlichkeitsbezug erstrecken. Der Beurteilungsspielraum des VR ist insoweit eingeschränkt. Diese verfassungsrechtlichen Vorgaben sind im Wege der verfassungskonformen Auslegung in das Merkmal der Erforderlichkeit in § 31 Abs. 1 Satz 1 und § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 hineinzulesen (Rn. 29).

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(4) Europäisches und nationales Datenschutzrecht. (a) Grundlagen. Das Auskunftsrecht erfährt zusätzliche Grenzen durch das nationale und das europäische Datenschutzrecht. Dieses bestimmt, unter welchen Bedingungen personenbezogene Daten (Art. 4 Nr. 1 DSGVO) verarbeitet werden dürfen (insbes. Art. 5ff. DS-GVO), und macht ergänzende Vorgaben für die Art und Weise sowie die Reichweite der Datenerhebung im Wege der Auskunftsobliegenheit. Personenbezogene Daten, die keine besonders sensiblen Daten i.S.d. Art. 9 Abs. 1 DS-GVO sind, können insoweit entweder mit der Einwilligung des Versicher-

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RG 28.4.1914 RGZ 84 409; RG 20.9.1927 RGZ 118 57, 58; Prölss/Martin/Armbrüster Einl. Rn. 272; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einl. B Rn. 47; Dreher AcP 189 (1989) 342, 375ff.; i.E. auch Bruck/Möller/Beckmann Einf. C Rn. 170; Koch VersR 2015 133, 143; für das sonstige AGB-Recht: BGH 10.3.2003 NJW 2003 2607, 2608 = MDR 2003 798; Ulmer/Brandner/Hensen/Ulmer/Schäfer § 305c Rn. 83 m.w.N.

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 24; BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 29. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 27; BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 29. BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 40. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 25; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 29, 45. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 25; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 46f.

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ten (Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DS-GVO) oder, ohne eine derartige Einwilligung, beim VN auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1 Buchst. b DS-GVO und bei einer versicherten Person, die nicht Vertragspartner des VR ist, gem. Art. 6 Abs. 1 Buchst. f DS-GVO erhoben werden.90 Eine Datenverarbeitung ohne eine Einwilligung des Versicherten ist allerdings nur gestattet, soweit sie im Sinne der jeweiligen Erlaubnistatbestände „erforderlich“ ist. Für die Krankenversicherung ist jedoch die Erhebung von Gesundheitsdaten (Art. 4 Nr. 15 DS-GVO) von ungemein größerer Bedeutung. Diese, einschließlich der indirekten Informationen auf Gesundheitsdaten,91 dürfen nur unter den zusätzlichen,92 deutlich engeren Voraussetzungen des Art. 9 Abs. 2 DS-GVO vom VR verarbeitet werden. Für die Datenerhebung im Wege der Auskunftsobliegenheit kommen als Erlaubnistatbestände, neben einer ausdrücklichen Einwilligung des Versicherten gem. Art. 9 Abs. 2 Buchst. a DS-GVO, nur Art. 9 Absatz 2 Buchst. f und h DS-GVO in Betracht. Art. 9 Abs. 2 Buchst. f DS-GVO gestattet die Datenverarbeitung, sofern sie erforderlich ist, um Rechtsansprüche geltend zu machen, auszuüben oder zu verteidigen, während Buchstabe h i.V.m. § 22 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BDSG die Verarbeitung ermöglicht, sofern sie für die Verwaltung von Systemen und Diensten im Gesundheitsbereich erforderlich ist. Auf Art. 9 Abs. 2 Buchst. g DS-GVO, der die Datenverarbeitung aus Gründen eines erheblichen öffentlichen Interesses gestattet, kann die Datenerhebung hingegen nicht gestützt werden. Obwohl die Gewährleistung eines bezahlbaren und funktionsfähigen Krankenversicherungsschutzes in der PKV ein gewichtiges Interesse des Gemeinwohls und somit ein öffentliches Interesse ist,93 mangelt es bei der vertraglichen – und nur deshalb sanktionsfähigen – Auskunftsobliegenheit an der erforderlichen gesetzlichen Grundlage für die Datenerhebung. Für die Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten, also nicht beim Betroffenen selbst,94 insbes. bei Ärzten, Krankenkassen und Vorversicherern, sieht das nationale Recht mit § 213 VVG ergänzende Vorgaben vor. § 213 VVG beschränkt dabei nicht nur die möglichen Anlässe und Quellen für die Datenerhebung, sondern statuiert als deren Voraussetzung, dass die Datenerhebung für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich sein und der Betroffene eingewilligt haben muss. § 213 VVG ist deshalb eine Verschärfung der Verarbeitungsbefugnisse aus Art. 9 Abs. 2 DS-GVO, die nach der Öffnungsklausel des Art. 9 Abs. 4 DS-GVO zulässigerweise für die Verarbeitung von Gesundheitsdaten vom nationalen Recht vorgesehen werden kann. (b) Sanktionsfreiheit der verweigerten Einwilligung. Die Einwilligung des Betroffenen ist 32 nicht nur wegen der Vielzahl der möglichen Unwirksamkeitsgründe,95 die etwa aus einer unzureichenden Information (Art. 4 Nr. 11 DS-GVO) des Versicherten folgen können, eine problematische Grundlage für die Datenverarbeitung durch den VR. Ihr wohnt als eklatante Schwäche inne, dass die Verweigerung sowie der jederzeit mögliche Widerruf (Art. 9 Abs. 3 DS-GVO) der Einwilligung, ebenso wie der Widerspruch gegen die Datenverarbeitung im Einzelfall im Falle einer zuvor erteilten (General-)Einwilligung (§ 213 Abs. 2 Satz 2 Hs. 2 VVG), durch den Versicherten keine Obliegenheitsverletzung begründen kann,96 weil

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Specht/Mantz/Spittka § 12 Rn. 17; undifferenziert Kühling/Buchner/Buchner Art. 6 DS-GVO Rn. 70. Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DS-GVO Rn. 22, 37. Matejek/Mäusezahl ZD 2019 551, 554; Simitis/Hornung/Spiecker/Petri Art. 9 DS-GVO Rn. 2; Herfurth ZD 2018 514, 516.

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Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 18/11325 S. 107. Vgl. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 12; MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 4; Wolf ZVersWiss 98 (2009) 35, 42. Vgl. etwa Uecker ZD 2019 248. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 28.

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der Versicherte eine ihm grundrechtlich (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. 1 Abs. 1 GG und Art. 8 GRCh, s. auch ErwG 1 DS-GVO) garantierte bzw. unions- oder einfachgesetzlich zugewiesene Befugnis ausübt. Könnten sich die VR für die Datenverarbeitung nur auf eine Einwilligung des Versicherten stützen, wäre die Auskunftsobliegenheit deshalb letztendlich insoweit sanktionsfrei. Die zur Einwilligung alternativen Verarbeitungsbefugnisse sind deshalb von besonderer Bedeutung für die Funktionsfähigkeit des Obliegenheitssystems der MB/ KK. Obwohl durch diese die Einwilligung entbehrlich ist, bleibt die tatsächliche Mitwirkung des Versicherten weiterhin notwendig. Diese Mitwirkung kann allerdings durch die Obliegenheiten geboten und ihr Unterbleiben über § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 sanktioniert werden. Für die Datenerhebung bei Dritten ist die Einwilligung des Versicherten jedoch wegen § 213 VVG unumgänglich.

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(c) Datenerhebung ohne eine Einwilligung. Die mit der Leistungsprüfung korrespondierende Auskunftsobliegenheit kann insbes. auf Art. 9 Abs. 2 Buchst. h i.V.m. Abs. 3 DSGVO und § 22 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BDSG gestützt werden, weil die private Krankenversicherung den Systemen und Diensten im Gesundheitsbereich i.S.d. Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DS-GVO zuzuordnen ist.97 Die „Verwaltung“ dieser Dienste umfasst die Prüfung der Leistungspflicht durch den (endgültigen) Träger der Kosten von Gesundheitsleistungen.98 Weil Mitarbeiter der PKV zudem gem. § 203 Abs. 1 Nr. 7 StGB einer Geheimhaltungspflicht i.S.d. Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DS-GVO i.V.m. § 22 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BDSG unterliegen, kann die Datenerhebung unabhängig von einer Einwilligung des Versicherten – und deren Schwächen – erfolgen. Auf den Erlaubnistatbestand der Verwaltung von Systemen und Diensten im Gesund34 heitsbereich kann sich jedoch nur die Krankheitskostenversicherung, nicht hingegen die als Summenversicherung99 ausgestalteten Tagegeldversicherungen berufen. Bei systematischteleologischer Auslegung des Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DS-GVO und des § 22 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BDSG muss den anderen gesundheitsbezogenen Erlaubnistatbeständen100 und deren Gegenüberstellung zur „Verwaltung der Dienste und Systeme im Gesundheitsbereich“ entnommen werden, dass diese gesetzliche Verarbeitungsbefugnis den organisatorischen und administrativen Rahmen für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen, also die Ermöglichung, Durchführung oder Abrechnung von gesundheitserhaltenden bzw. -wiederherstellenden Maßnahmen, erfassen soll.101 Bei der Krankentagegeldversicherung (§ 192 Abs. 5 VVG, § 1 MB/KT 2009) als Verdienstausfallversicherung102 besteht jedoch

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Vgl. Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DSGVO Rn. 106; ders. DANA 2016 48, 51; Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 36; Schwartmann/Jaspers/Thüsing/Kugelmann/Jaspers/ Schwartmann/Mühlenbeck, Art. 9 DS-GVO Rn. 176; Specht/Mantz/Spittka § 12 Rn. 33. Für die Abrechnungsprüfung durch die GKV gem. § 106a SGV V etwa Kühling/Buchner/ Weichert Art. 9 DS-GVO Rn. 106. Zur Rechtsnatur als Summenversicherung der Krankenhaustagegeldversicherung (§ 192 Abs. 4 VVG) vgl. BGH 11.4.1984 VersR 1984 677; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 38; Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104; zur Krankentagegeldversicherung vgl. Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 4f.; Rüf-

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fer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 39. Neben der Arbeitsmedizin, der Prävention, der Diagnostik und der Behandlung dient auch die „Feststellung der Arbeitsfähigkeit“ dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Gesundheit des Beschäftigten, vgl. Simitis/Hornung/Spiecker/ Dix Art. 15 DS-GVO Rn. 81. Vgl. Schwartmann/Jaspers/Thüsing/Kugelmann/Jaspers/Schwartmann/Mühlenbeck Art. 9 DS-GVO Rn. 176; Sydow/Kampert Art. 9 DS-GVO Rn. 45; Gola/Heckmann/ Heckmann/Scheurer § 22 BDSG Rn. 18. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KK 2009 Rn. 1f.

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von vorneherein kein Zusammenhang zwischen eventuellen Gesundheitsleistungen und der Leistung des VR und somit der Leistungsprüfung. Die Versicherung ist infolge ihrer Zwecksetzung vielmehr dem System der sozialen Sicherung zuzuordnen.103 Weil Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DS-GVO (Systeme und Dienste des Sozialbereichs) jedoch im Unterschied zu den Gesundheitsleistungen nur die öffentlichen Leistungsträger erfasst,104 kann die Obliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KT 2009 auch nicht auf diese alternative Ermächtigungsgrundlage gestützt werden. Bei der als Summenversicherung ausgestalteten Krankenhaustagegeldversicherung besteht ebenfalls keine hinreichende Verbindung der Versicherungsleistung zu den Gesundheitsleistungen. Die Versicherungsleistung kann zwar zur Deckung nicht auf anderer Grundlage erstatteter Krankenhauskosten genutzt werden. Weil sie jedoch der abstrakten Bedarfsdeckung dient, zielt sie nicht darauf ab, gesundheitserhaltende bzw. -wiederherstellende Maßnahmen zu ermöglichen oder deren Kosten zu ersetzen. Sie soll vielmehr dem Versicherten für die Zeit, in der er im Krankenhaus gewissen Einschränkungen unterliegt, über die Behandlungs- und Krankenhauskosten hinaus eine gewisse Annehmlichkeit ermöglichen.105 Auch für die auf die Krankenhaustagegeldversicherung bezogenen Auskunftsverlangen des VR bedarf es deshalb einer abweichenden Rechtfertigung der Datenerhebung. Der VR kann sich als ergänzenden – bzw. für die Tagegeldversicherungen einzigen, zur 35 Einwilligung alternativen – Erlaubnistatbestand für das Auskunftsverlangen auf Art. 9 Abs. 2 Buchst. f DS-GVO berufen. Dieser gestattet die Datenverarbeitung, sofern sie erforderlich ist, um Rechtsansprüche geltend zu machen, auszuüben oder zu verteidigen. Die Verarbeitungsbefugnis erfasst dabei auch außergerichtliche Verfahren (ErwG 52 DSGVO), also die streitige außerprozessuale Anspruchsverfolgung sowie richtigerweise den sonstigen, auf die Durchsetzung von Ansprüchen bezogenen Rechtsverkehr.106 Es können insbes. auch Daten erhoben werden, um gegen den Verantwortlichen gerichtete Ansprüche zu klären.107 Die mit dem Erfüllungsbegehren108 als Geltendmachung des Anspruchs verbundene Anspruchs- und somit Leistungsprüfung durch den VR ist entsprechend von der Verarbeitungsbefugnis umfasst.109 Darüber hinaus lässt sich die Abwehr unberechtigter Leistungsbegehren unter den Erlaubnistatbestand der Verteidigung subsumieren. Dem hier propagierten Verständnis des Erlaubnistatbestandes steht auf den ersten Blick 36 der Wortlaut des Art. 9 Abs. 2 Buchst. f DS-GVO entgegen. Dieser nennt lediglich die Datenverarbeitung „zur“ Geltendmachung, Ausübung und Verteidigung „von“ Rechtsansprüchen. Der Wortlaut erweist sich allerdings als zu eng. Die Erlaubnistatbestände nach Art. 9 DS-GVO sind zwar im Ausgangspunkt restriktiv auszulegen.110 Die Norm muss gleichwohl teleologisch dahingehend erweiternd ausgelegt werden, dass sie auch die spiegelbildliche Prüfung des Anspruchs und die Verteidigung „gegen“ Rechtsansprüche111 umfasst. Es macht richtigerweise für die Zulässigkeit der Datenverarbeitung keinen Unter-

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BGH 11.4. 1984 VersR 1984 843; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KK 2009 Rn. 3. Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DS-GVO Rn. 115; Schwartmann/Jaspers/Thüsing/Kugelmann/Jaspers/Schwartmann/Mühlenbeck Art. 9 DS-GVO Rn. 175. Eingehend BGH 21.3. 1984 VersR 1984 1818f.; Bach/Moser/Kalis § 192 Rn. 182. Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 29; vgl. auch BeckOK-DatenschutzR/Wolff23 § 28 Rn. 257. Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 27.

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BeckOK-DatenschutzR23/Wolff § 28 Rn. 257. A.A. Washausen Gesundheitsdatenschutz S. 140, die allerdings keinen Anspruch erkennt. Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DS-GVO Rn. 46. Vgl. Moos/Schefzig/Arning/Arning Kap. 5 Rn. 101; Ehmann/Selmayr/Schiff Art. 9 DSGVO Rn. 47; Paal/Pauly/Paal Art. 17 DSGVO Rn. 46, Art. 18 DS-GVO Rn. 18.

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schied, ob der Verantwortliche nun Gläubiger oder Schuldner des Anspruchs ist,112 sodass der Erlaubnistatbestand beiden Parteien die Datenverarbeitung gestattet.113 Die Leistungsprüfung und ggf. -ablehnung lässt sich vor dem Hintergrund der Zweiseitigkeit der Ermächtigungsgrundlage unter die Geltendmachung sowie die Verteidigung von (bzw. gegen) Rechtsansprüche(n) subsumieren.

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(d) Auswirkungen auf die Auslegung der Erforderlichkeit. Die Erforderlichkeit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 muss so ausgelegt werden, dass die gestattete Datenverarbeitung nicht über das unmittelbar anwendbare (Art. 288 Abs. 2 AEUV) europäische Datenschutzrecht hinausgeht (siehe Rn. 29). Die Auslegung des Tatbestandsmerkmals muss folglich gewährleisten, dass – sofern die Datenerhebung ohne eine Einwilligung des Versicherten erfolgen soll – nur i.S.v. Art. 9 Abs. 2 Buchst. h bzw. f DS-GVO „erforderliche“ Gesundheitsdaten erhoben werden. Erforderlich im Sinne des Buchstaben h ist die Datenverarbeitung, wenn sie für die Verwaltung des Gesundheitsdienstes, also die Leistungsbearbeitung des VR, notwendig ist. Für die Geltendmachung, die Ausübung oder die Verteidigung der (oder gegen die) Ansprüche ist die Datenverarbeitung wiederum erforderlich, wenn sie diese ermöglicht oder verbessert.114 Dabei sind an die Erforderlichkeit keine überzogenen Anforderungen zu stellen, weil die Relevanz der Daten aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht häufig noch unklar ist.115 Es dürfen allerdings nur Daten verarbeitet werden, für deren Relevanz in der Anspruchsprüfung ex ante tatsächliche Anhaltspunkte bestehen (siehe auch Rn. 48ff.).116 Daten ohne eine hinreichende Verbindung zur Leistungsprüfung, die den Verarbeitungszweck bildet, dürfen hingegen nicht erhoben werden. Generell ist bei der Bewertung der Erforderlichkeit einer Datenerhebung der Grundsatz der Datenminimierung gem. Art. 5 Abs. 1 Buchst. c DS-GVO sowie der aus diesem Grundsatz abgeleitete, oder zumindest als Ausdruck des primärrechtlichen Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes fortgeltende, Grundsatz der Datensparsamkeit (§ 3a BDSG a.F.)117zu beachten. Personenbezogene Daten dürfen demnach nur verarbeitet werden, wenn der Verarbeitungszweck überhaupt und nicht in zumutbarer Weise durch andere, mildere Mittel erreicht werden kann (vgl. ErwG 39 der DS-GVO). Der Zweck der Datenverarbeitung selbst muss wiederum mit Blick auf die Tätigkeit des VR und den konkreten Betroffenen gewählt bzw. konkretisiert werden, sodass die Eingriffsintensität möglichst gering ausfällt und möglichst wenige Daten mit Personenbezug verarbeitet werden.118 Die Datenerhebung muss deshalb, entgegen dem aus dem nationalen Recht abgeleiteten weiten Verständnis der Ermittlungsbefugnisse des VR,119 auf das absolut Notwendige beschränkt bleiben.120 Trotz dieser vielfältigen Beschränkungen verbleibt dem VR weiterhin ein (be-

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Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DS-GVO Rn. 84; Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 27; zu § 28 Abs. 6 Nr. 3 BDSG a.F.: BeckOK-DatenschutzR/Wolff23 § 28 Rn. 257; Gola/Schomerus/Gola/Klug/Körffer BDSG § 28 Rn. 78. Sydow/Kampert Art. 9 DS-GVO Rn. 34. Sydow/Kampert Art. 9 DS-GVO Rn. 34: Auernhammer/Greve Art. 9 DS-GVO Rn. 26: kausal erleichtert. In diese Richtung auch Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DS-GVO Rn. 86; Ehmann/Selmayr/Schiff Art. 9 DS-GVO Rn. 49. Ähnlich, allerdings mit Blick auf streitige Verfahren Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DS-

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GVO Rn. 86: mit plausibler Begründung der Beweiserheblichkeit. Simitis/Hornung/Spiecker/Roßnagel Art. 5 DS-GVO Rn. 124; Schwartmann/Jaspers/Thüsing/Kugelmann/Jaspers/Schwartmann/Hermann Art. 5 DS-GVO Rn. 48; Gola/Pötters Art. 5 DS-GVO Rn. 21. Simitis/Hornung/Spiecker/Roßnagel Art. 5 DS-GVO Rn. 124. Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 7; Boetius/ Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 13; Bähr/Reuter VersR 2011 953, 954. EuGH 4.5.2017, C-13/16 Rn. 30; EuGH 11.12.2014, C-212/13 Rn. 28; EuGH

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grenzter) Beurteilungsspielraum, welche Daten er erheben möchte (Rn. 28). Diese Vorgaben sind durch europarechtskonforme Auslegung in die Erforderlichkeit gem. § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG und somit in die Erforderlichkeit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 hineinzulesen (Rn. 29). bb) Mitwirkung beim Auskunftsverlangen – ein gestufter Dialog. Das Recht auf infor- 38 mationelle Selbstbestimmung gewährt dem Versicherten die Befugnis, grds. selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen, unabhängig davon, ob die Daten beim Versicherten oder einem Dritten erhoben werden.121 Wegen des ebenso grundrechtlich geschützten Offenbarungsinteresses des VR und letztendlich der Versichertengemeinschaft, kann daraus jedoch nicht abgeleitet werden, dass der Versicherte überhaupt nicht an der Datenerhebung mitwirken muss.122 Die Datenerhebung muss allerdings auf das Erforderliche begrenzt bleiben und zu jeder Zeit muss ein effektiver informationeller Selbstschutz gewährleistet sein. Vor diesem Hintergrund hat der BGH, in Umsetzung der Rechtsprechung des 39 BVerfG,123 anknüpfend an die Auskunftsobliegenheit gem. § 31 Abs. 1 VVG,124 eine begrenzte Obliegenheit des Versicherten zur Mitwirkung bei der Datenerhebung angenommen.125 Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine vertragliche Mitwirkungsobliegenheit, die über das Gebot erforderlicher Auskünfte im Einzelfall hinausgeht und über § 10 MB/ KK 2009 sanktionsbewehrt ist. Eine solche kann § 9 Abs. 2 MB/KK 2009, insbes. vor dem Hintergrund der AGB-rechtlichen Grenzen der Auslegung (vgl. Rn. 9), nicht methodenehrlich entnommen werden. Sofern keine entsprechende Obliegenheit in den AVB vereinbart wurde, begründet die rein gesetzliche Mitwirkungsobliegenheit lediglich das Kooperationsgebot bei der Feststellung des Versicherungsfalls gem. § 14 VVG.126 Ihre Verletzung bewirkt deshalb ausschließlich, dass die Versicherungsleistung nicht fällig wird. Die Reichweite dieser ominösen Obliegenheit deckt sich dabei mit der Erforderlichkeit der Datenerhebung nach §§ 31 Abs. 1 Satz 1 und 213 Abs. 1 Hs. 2 VVG und muss entsprechend verfassungs- und europarechtskonform bestimmt werden. Der Versicherte muss bei der Erhebung von Daten grds. nur insoweit mitwirken, wie 40 diese zur Prüfung des Leistungsfalls relevant sind.127 Dem VR ist allerdings ex ante häufig unbekannt, nach welchen Tatsachen und Hilfstatsachen er für eine abschließende Prüfung der Leistungspflicht suchen muss. Sofern er deshalb die Datenerhebung nicht von vornherein auf die relevanten Informationen begrenzen kann, ist die Auskunftsobliegenheit auf der ersten Stufe zunächst darauf beschränkt, weniger tiefgreifende und persönlichkeitsrelevante Vorinformationen einzuholen, die es dem VR ermöglichen, konkretere Informationen zu bestimmen, die für die Leistungsprüfung wichtig sind.128 Auf der Grundlage dieser Vorinformationen allgemeiner Art kann der VR sodann auf einer zweiten Stufe

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7.11.2013, C-473/12 Rn. 39; EuGH 9.11.2010 EuzW 2010 939 Rn. 86. BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 39. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 40. BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427f. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 50; zuvor (Rn. 29) hat der BGH noch die Belegobliegenheit gem. § 31 Abs. 1 S. 2 ergänzend die diese ausgestaltenden AVB der Beklagten als Grundlage benannt, während in BGH

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5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 26 die AVB nicht mehr in Bezug genommen werden; dazu Jungermann RuS 2018 356ff. Krit. bzgl. einer Mitwirkungsobliegenheit Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 68; ders. RuS 2008 89, 93. Looschelders JR 2010 530, 532. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 25; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 45. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 45; BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1428.

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einzelne, spezifischere Anfragen mit höherem Persönlichkeitsbezug stellen.129 Die auf der zweiten Stufe ermittelten Informationen können wiederum die Grundlage für weitere, noch mehr ins Detail gehende Erkundigungen auf folgenden Stufen bilden.130 Dieses restriktive Vorgehen ist letztendlich bereits ein Gebot der Grundsätze der Datenminimierung (Art. 5 Abs. 1 Buchst. c DS-GVO) und der Datensparsamkeit (dazu auch Rn. 51). Der VR hat dabei möglichst schonend vorzugehen und muss auf jeder Stufe prüfen, welche Datenquellen, wie bspw. der Hausarzt, frühere VR oder die Krankenakte, für die Befriedigung seines Informationsbedürfnisses geeignet erscheinen und zugleich hinterfragen, ob und in welchem Umfang deren Inanspruchnahme unbedingt erforderlich ist. Kommen mehrere geeignete und gleich eingriffsintensive Datenquellen in Betracht, kann der VR grds. zwischen diesen wählen. Zugleich hat der VR den Versicherten über das schrittweise zu erfüllende Verfahren 41 aufzuklären und alternative Möglichkeiten aufzuzeigen, wie er das Informationsbegehren erfüllen kann, insbes. dass dieser die Leistungsprüfung durch eine freiwillige umfassendere Weitergabe von Daten, etwa durch eine umfassende Schweigepflichtentbindung, beschleunigen kann.131 Dabei muss der VR transparent (vgl. Art. 5 Abs. 1 Buchst. a DS-GVO) erläutern, was er warum und bzgl. welchen Zeitraums erfahren möchte.132 Eine §§ 19 Abs. 5, 28 Abs. 4 VVG entsprechende Hervorhebung der Belehrung ist allerdings mangels entsprechender gesetzlicher Vorgaben nicht erforderlich.133 Beispiel (nach BGH134): Das im Hinblick auf mögliche Anzeigeobliegenheitsverletzun42 gen (Rn. 45) gestellte Auskunftsbegehren des VR kann sich auf der ersten Stufe etwa auf die Frage beschränken, wann in dem für die Anzeigeobliegenheit maßgeblichen Zeitraum ärztliche Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden haben. Dabei kann auch das Angebot einer entsprechend begrenzten Einwilligung zur Datenerhebung bei Dritten i.V.m. einer Schweigepflichtentbindung im Begehren enthalten sein (dazu auch Rn. 56). Besonders sensible Gesundheitsdaten wie Diagnosen, Behandlungsweisen oder Verordnungen sollen solange nicht von der Auskunftsobliegenheit umfasst sein, bis der VR aufgrund seiner Prüfung der Vorinformationen sein Auskunftsverlangen weiter konkretisieren kann. Wenn sich diese Informationen als entscheidungserheblich herauskristallisieren, ist der Versicherte dazu gehalten, zu ihnen in geeigneter Form Auskunft zu geben, etwa indem er eine dieser Konkretisierung entsprechende Einwilligung und Schweigepflichtentbindung erteilt oder die eingeforderten Informationen – zunächst auf eigene Kosten135 – selbst einholt und dem VR übermittelt. Der Versicherte muss nach dem Dialogmodell nicht geschuldete Auskunftsbegehren 43 nicht erfüllen. Ebenso muss er vorformulierte Entwürfe des VR für Ermächtigungen, etwa Einwilligungs- und Schweigepflichterklärungen oder Akteneinsichtsermächtigungen, nicht so anpassen, dass sie den vom BGH aufgestellten Maßstäben entsprechen.136 Die rechtmäßig verweigerte Mitwirkung begründet keine Obliegenheitsverletzung. Sofern der VR

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 46. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 46. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 49; BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 26; krit. bzgl. der vom BGH behaupteten Wahlfreiheit bzgl. des informationellen Selbstschutzes Voit WuB 2017 395, 396. So überzeugend Neuhaus RuS 2017 281, 286. Dafür Nugel ZfS 2017 488, 491; Neuhaus RuS 2017 281, 286f., der allerdings einen Hin-

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weis auf etwaige Nachteile nicht für erforderlich hält. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 48; eingehend auch Neuhaus RuS 2017 281, 286. Vgl. Nugel ZfS 2017 488, 490. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 47; BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425 1428.

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allerdings auf der Grundlage der vorhandenen Informationen seine Leistungspflicht nicht abschließend prüfen kann, wird der Anspruch auf die Versicherungsleistung gem. § 14 Abs. 1 VVG nicht fällig.137 Verweigert der VR endgültig die Leistung, insbes. indem er sich wegen einer (vermeintlichen) Obliegenheitsverletzung für leistungsfrei erklärt, enden die Auskunftsobliegenheiten des Versicherten (Rn. 22) und der Anspruch wird fällig, sofern die Ablehnung der Leistung unberechtigt erfolgte. Das Erfordernis eines (weiteren) schrittweisen Mitwirkungsverlangen einschließlich der entsprechenden Belehrung entfällt, sofern und soweit der Versicherte die Datenerhebung verweigert.138 Der VR muss bei Durchführung des Dialogverfahrens vorsichtig und mit großer Sorgfalt 44 vorgehen. Verletzt er das Verfahren, worunter auch eine Missachtung der Hinweis- und Unterrichtungspflicht fällt, so erfolgt die Datenerhebung rechtswidrig (zu den Rechtsfolgen Rn. 71ff.). Neben einem möglichen Verwertungsverbot im Prozess können zusätzlich die Sanktionen gem. Art. 82ff. DS-GVO eingreifen, insbes. kann die empfindliche Geldbuße gem. Art. 83 Abs. 5 DS-GVO fällig werden, wenn der VR Daten erhebt, die nicht erforderlich i.S.d. der DS-GVO sind, bzw. gegen die Grundsätze für die Verarbeitung personenbezogener Daten gem. Art. 5 DS-GVO verstößt. cc) Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten. (1) Erstreckung der Auskunft 45 auf vorvertragliche Anzeigen. Ob auf Grundlage von § 9 Abs. 2 MB/KK Auskunft über Krankheiten vor Versicherungsbeginn verlangt werden kann, wenn das Informationsbegehren der Prüfung einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung dient, wird seit langem kontrovers diskutiert. Die Rechtsprechung und das herrschende Schrifttum nehmen an, dass auch diese Informationen zur Beurteilung der Leistungspflicht des VR erforderlich i.S.v. § 31 Abs. 1 VVG bzw. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 sowie von § 213 Abs. 1 Satz 1 VVG sind, weil sie potentiell den VR dazu befähigen, sein Anfechtungs- oder Rücktrittsrechts auszuüben und so die Leistungspflicht zu vernichten.139 Die Gegenauffassung möchte hingegen die Aufklärungsobliegenheit darauf beschränken, die Abwicklung des konkreten Versicherungsfalls zu ermöglichen und nicht auf Umstände erstrecken, die ausschließlich vertragsvernichtende Gestaltungsrechte zu begründen vermögen.140 Für die Erstreckung der Auskunftsobliegenheit auf vorvertragliche Anzeigen wird vorrangig auf ihren Zweck verwiesen, eine sachgerechte Prüfung der Leistungspflicht des VR zu ermöglichen.141 Diese Prüfung umfasse auch die Vertragswirksamkeit als Voraussetzung der Leistungspflicht. Zugleich wird mit dem systematischen Zusammenhang zwischen der Aufklärungsobliegen-

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 13; LG Dortmund 1.4.2010, 2 S 56/09 Rn. 3 (juris); MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 122; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 345; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 4; Fricke VersR 2009 297, 302; Höra RuS 2008 89, 93. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 62 bzgl. vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen. OLG Stuttgart 31.3.2016 VersR 2016 1488, 1490; OLG Hamm 23.2.2015 VersR 2015 1497f.; OLG Brandenburg 11.6.2014 NJWRR 2014 1501f.; OLG Köln 13.1.2014 VersR 2015 305; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 3; Voit WuB 2017 395f.; Prölss/

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Martin/Armbrüster § 31 Rn. 8; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 31 Rn. 5; Looschelders NJW 2017 1397; Britz VersR 2015 410ff.; Fricke VersR 2009 297, 300; Neuhaus/Kloth NJOZ 2009 1370, 1394. OLG Köln 29.10.1992 RuS 1993 72, 73; OLG Hamm 9.6.1978 VersR 1978 1060, 1061; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 4; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 39; Langheid/Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 10; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Stromberg § 44 Rn. 263; Egger VersR 2015 1209, 1210; ders. VersR 2014 1304, 1306; ders. VersR 2012 810, 811f. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 13ff., 36ff.; Britz VersR 2015 410, 412.

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heit und § 14 Abs. 1 VVG argumentiert.142 Die notwendigen Erhebungen i.S.d. § 14 Abs. 1 VVG erfassen nach der Rechtsprechung und dem insoweit herrschenden Schrifttum ebenfalls die Prüfung der Vertragswirksamkeit, einschließlich deren Beseitigung durch Gestaltungsrechte.143 Dazu sei ein Gleichlauf geboten, weil die Auskunftsobliegenheit das Mittel sei, mit dem der VR die für die Entscheidung i.S.d. § 14 Abs. 1 VVG erforderliche Tatsachengrundlage ermitteln kann. Die Gegenauffassung führt dagegen unter anderem den Wortlaut des § 31 Abs. 1 Satz 1 46 VVG an, der eine so weitgehende Prüfung nicht umfasse.144 Diese Argumentation überzeugt allerdings nicht, da sich die Wirksamkeit des Vertrages, die eine logische Voraussetzung des Versicherungsfalls und der Leistungspflicht ist, durchaus unter die „Feststellung des Versicherungsfalls oder Umfangs der Leistungspflicht“ subsumieren lässt.145 Bei § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 erstreckt sich die Auskunftsobliegenheit zudem auf die „Feststellung […] der Leistungspflicht“ als solche, sodass die Einbeziehung der Vertragswirksamkeit besonders nahe liegt. In Anbetracht des systematischen Zusammenhanges zu § 14 Abs. 1 VVG ist insoweit auch nicht danach zu differenzieren, ob es bereits anfänglich an der Wirksamkeit fehlt oder ob diese erst durch die Ausübung eines Gestaltungsrechts herbeigeführt werden muss. Auch die weiteren Argumente der Gegenauffassung können letztendlich nicht durchdringen. So steht bspw. auch § 213 VVG der herrschend vertretenen Auslegung nicht entgegen, denn diese Norm verbietet keine Datenerhebung, mit der eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit festgestellt werden soll.146 Es ist dem Versicherten zudem auch zumutbar, an einer Aufklärung mitzuwirken, die letztendlich zum Verlust seines Leistungsanspruchs oder sogar des gesamten Versicherungsschutzes führt.147 Der insoweit als Gegenargument angeführte nemo-tenetur-Grundsatz ist im Versicherungsrecht nicht anwendbar.148 Weitere Argumente möchte die Gegenauffassung aus dem Datenschutzrecht herleiten. 47 Insoweit wird vor dem Hintergrund des datenschutzrechtlichen Erlaubnisvorbehalts angezweifelt, dass es eine geeignete Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung gebe. Die DSGVO erkenne kein Recht zur Datenverarbeitung an, deren Zweck es sei, die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit eines bereits abgeschlossenen Vertrages festzustellen.149 Dies folge aus

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 13ff., 36ff.; Britz VersR 2015 410, 412. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 13ff., 36ff.; OLG Hamm 23.2.2015 VersR 2015 1497, 1498; OLG Köln 13.1.2014 VersR 2015 305; MünchKO-VVG/Fausten § 14 Rn. 22; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 14 Rn. 16, 25; Wandt VersR 2017 458, 459; Britz VersR 2015 410, 411; Fricke VersR 2009 297, 300; Höra RuS 2008 89, 93. Egger VersR 2012 810, 812; Langheid/Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 10; krit. auch Voit WuB 2017 395, der allerdings dem BGH i.E. zustimmt. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 37; Britz VersR 2015 410, 411, 414; krit., aber für möglich gehalten: Wandt VersR 2017 458, 461. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 52; OLG Saarbrücken 10.10.2012 VersR 2013 1157, 1161; Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 30; Rüf-

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fer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 VVG Rn. 22; Looschelders/Pohlmann/Eichelberg § 213 VVG Rn. 7; Langheid/Rixecker/ Rixecker § 213 Rn. 13; Beckmann/MatuscheBeckmann/Reichel § 21 Rn. 32; Britz VersR 2015 410, 412; Fricke VersR 2009 297, 300; Höra RuS 2008 89, 93; a.A. Egger VersR 2017 785, 792; ders. VersR 2014 1304, 1306; ders. VersR 2012 810, 813. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 60; a.A. Egger VersR 2015 1209, 1217. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 60; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 17. So dürften die Ausführungen von Egger VersR 2017 785, 790; ders. VersR 2019 394, 398 wohl zu verstehen sein, der eine Datenerhebung „im Hinblick auf die Aufrechterhaltung eines bereits abgeschlossenen Vertrages“ für unzulässig erachtet.

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der von der DS-GVO getroffenen Unterscheidung zwischen vorvertraglichen Maßnahmen und der zur Vertragserfüllung – i.S.d. reinen Durchführung des Vertrages – erforderlichen Datenverarbeitung, die in Art. 6 Abs. 1 Buchst. b DS-GVO abgebildet sei. Eine Datenverarbeitung mit dem Ziel, einen Vertrag durch Gestaltungsrechte zu beenden, könne ebenfalls nicht auf diese Grundlage gestützt werden.150 Auch dem Auffangtatbestand des Art. 6 Abs. 1 Buchst. f DS-GVO lasse sich die entsprechende Verarbeitungsbefugnis nicht entnehmen, weil die insoweit erforderliche Interessenabwägung, in Anbetracht der systematischen Zusammenhänge zum Buchstaben b, stets zugunsten des Versicherten ausfallen müsse.151 Abweichendes solle allerdings denkbar sein, wenn ein konkreter Verdacht für eine Anzeigeobliegenheitsverletzung bestehe,152 womit diese Auffassung letztendlich anerkennt, dass die Überprüfung der Vertragswirksamkeit einschließlich der Vernichtung bestehender Vertragsverhältnisse durch Gestaltungsrechte zumindest über Art. 6 Abs. 1 Buchst. f DS-GVO gerechtfertigt werden kann. Dass die DS-GVO eine anlasslose Datenerhebung über die Auskunftsobliegenheit ausschließt, mit der die Unwirksamkeit des Vertrages festgestellt oder herbeigeführt werden soll, ist im Ergebnis zutreffend (eingehend Rn. 51). Nicht zu überzeugen vermag jedoch die Herleitung. Insoweit wird nicht hinreichend beachtet, dass es sich bei der nachträglichen Überprüfung vorvertraglicher Umstände nicht um eine „vorvertragliche Maßnahme“ handelt. Aus der zeitlichen Einordnung der Informationen können keine Rückschlüsse darauf gezogen werden, ob diese Datenverarbeitung unter Art. 6 Abs. 1 Buchst. b Alt. 2 DS-GVO gefasst werden kann. Eine Rechtfertigung über diese Grundlage liegt vielmehr nahe, da die Datenerhebung im Rahmen der Erhebungen gem. § 14 VVG erfolgt (Rn. 39), die „der Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des [VR]“ dienen, also Feststellungen, die für die Erfüllung des Vertrages notwendig sind. Auch wenn die Datenverarbeitung ausschließlich auf Buchstaben f gestützt erfolgen dürfte bzw. kann, etwa weil der Betroffene nicht der VN und somit der Vertragspartner des VR ist,153 sondern bspw. eine reine Gefahrperson, ist die Verarbeitung nicht erst infolge der Interessenabwägung unzulässig. Sie ist vielmehr bereits nicht zur Wahrung der berechtigten Interessen des VR, insbes. der Verhinderung von Betrug (vgl. ErwG 47 S. 6), „erforderlich“ (eingehend Rn. 51), sodass überhaupt keine Abwägung mit den Interessen des Betroffenen erfolgt. Auch aus dem teilweise als Verarbeitungshindernis angeführten (weichen154) Kopplungsverbot gem. Art. 7 Abs. 4 DS-GVO155 folgt nicht die Unzulässigkeit der Datenverarbeitung. Insoweit wird verkannt, dass die Verarbeitung ohne eine Einwilligung des Versicherten möglich ist (Rn. 33ff.), weswegen das Verbot unanwendbar ist. Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich dem Datenschutzrecht ein genereller Ausschluss der Überprüfung vorvertraglicher Umstände nicht entnehmen lässt. (2) Erfordernis von Anhaltspunkten. Das Auskunftsrecht soll im Hinblick auf die Ver- 48 tragswirksamkeit nach dem BGH und Teilen des Schrifttums auch ohne konkrete Anhaltspunkte für eine Anzeigeobliegenheit und somit ohne einen konkreten Verdacht ausgeübt werden können.156 Zur Begründung wird angeführt, dass das Gesetz – und wohl auch die

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Egger VersR 2017 785, 790; ders. VersR 2019 394, 398. Egger VersR 2017 785, 790; ders. VersR 2019 394, 398. Egger VersR 2017 785, 790; ders. VersR 2019 394, 398. Vgl. Specht/Mantz/Spittka § 12 Rn. 17.

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Eingehend Engeler ZD 2018 55ff. So aber Egger VersR 2017 785, 790. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 53ff.; Görtz RuS 2017 621, 622f.; Britz VersR 2015 410, 413; Langheid/Rixecker/Rixecker § 213 Rn. 13; i.E. auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 22.

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entsprechenden AVB – ihrem Wortlaut nach keine Kausalität zwischen der vom Versicherten geltend gemachten Gesundheitsbeeinträchtigung und dem Informationsverlangen voraussetzen.157 Darüber hinaus wird darauf verwiesen, dass durch das Erfordernis von Anhaltspunkten der Beurteilungsspielraum des VR zu weitgehend eingeschränkt würde158 und redliche VN nichts zu befürchten hätten.159 Der Obliegenheit eine entsprechende Reichweite beizumessen, soll auch mit dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung vereinbar sein.160 Das Gebot informationellen Selbstschutzes begrenze die Obliegenheit lediglich in der konkreten Durchführung durch das Dialogverfahren (Rn. 38ff.). Die zutreffende Gegenauffassung hält hingegen konkrete Anhaltspunkte i. S. eines durch 49 konkrete Tatsachen belegten (einfachen) Anfangsverdacht für notwendig.161 Weder die kooperative Natur der Regulierung noch der Beurteilungsspielraum des VR geben ein anlassloses Auskunftsrecht vor.162 Zurecht wird zudem darauf verwiesen, dass vor Eintritt des Versicherungsfalls ein Auskunftsrecht des VR, das lediglich aus § 242 BGB hergeleitet werden kann, konkrete Anhaltspunkte für eine Aufklärungsobliegenheitsverletzung erfordert.163 Eine Rechtfertigung dafür, die Ermittlungsbefugnis des VR vor und nach dem Versicherungsfall ungleich zu behandeln, gibt es nicht. Es ist zudem zu kritisieren, dass das Zugeständnis eines anlasslosen Auskunftsrechts für den VR den falschen Anreiz setzt, vor dem Hintergrund seiner weitreichenden Prüfungsbefugnisse nach dem Versicherungsfall die Risikoprüfung, auch mit Blick auf die Abschlusskosten, zu oberflächlich vorzunehmen.164 Die nachträgliche Überprüfung der vorvertraglichen Auskünfte begründet zwar keine unzulässige Verlagerung der Risikoprüfung.165 Kann sie allerdings ohne besondere Voraussetzungen erfolgen, so erscheint der Zwang zu einer kritischen Risikoprüfung verringert. Eine anlasslose Ermittlungsbefugnis eröffnet zudem dem VR die Möglichkeit, einen Versicherungsfall als Anlass zu nehmen, um zu überprüfen, ob er die Verträge mit schlechten Risiken vielleicht beenden kann. Infolge der Vermutung von Vorsatz und grober Fahrlässigkeit gem. § 19 Abs. 3 VVG werden dem auch zahlreiche redliche – im Sinne von schuldlos oder lediglich einfach fahrlässig handelnde – VN zum Opfer fallen und eben nicht nur arglistig oder rücksichtlos handelnde VN, die insoweit tatsächlich nicht schutzwürdig sind.166 Den Befürwortern eines anlasslosen Auskunftsverlangens ist zwar zuzugestehen, dass das 50 Gesetz keine Pflicht des VR vorsieht, sämtliche vorvertraglich erteilten Auskünfte bereits vor Vertragsschluss dahingehend zu überprüfen, ob diese zutreffend sind.167 Der VR darf vielmehr im Rahmen der vertrags- und aufsichtsrechtlich gebotenen Risikoprüfung grds. auf die Redlichkeit des VN und somit die Richtigkeit der Angaben vertrauen. Allerdings er-

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 55; a.A. Egger VersR 2014 1304, 1307; ders. VersR 2012 810, 813; Neuhaus/Kloth NJOZ 2009 1370, 1375f. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 44; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, Kap. 16 Rn. 23. Vgl. Fricke VersR 2009 297, 300f.; Bähr/Reuter VersR 2011 953, 956. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 38ff. Wandt VersR 2017 458, 460f.; Voit WuB 2017 395, 396f.; i.E. wohl auch Egger VersR 2019 394, 399. Wandt VersR 2017 458, 460ff.

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Wandt VersR 2017 458, 461; a.A. Langheid/ Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 2: keine Obliegenheit vor Eintritt des Versicherungsfalls. Ähnlich Wandt VersR 2017 458, 461; krit. Neuhaus RuS 2017 281, 289. Britz VersR 2015 410, 412f.; a.A. Egger VersR 2017 785, 786, 788f.; ders. VersR 2014 1304. Dies fürchtet auch Wandt VersR 2017 458, 461. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 57; Voit WuB 2017 395, 396; Britz VersR 2015 410, 413.

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scheint es widersprüchlich und mit dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB, Art. 5 Abs. 1 Buchst. a DS-GVO) schwer vereinbar, dass der grds. an die Redlichkeit des VN glaubende, und deshalb weitere Prüfungen unterlassende VR, überhaupt nach einer Anzeigeobliegenheitsverletzung forschen und die dafür erforderlichen Ressourcen investieren sollte, nur weil ein Versicherungsfall eingetreten ist, der keinerlei Anhaltspunkte für ein vorvertragliches Fehlverhalten aufweist. Es drängt sich deshalb die Frage auf, welche Motive denn den VR dazu veranlassen könnten, anlasslos solch eine kostenverursachende Ermittlung zu beginnen. Dass bei ersichtlichen Anhaltspunkten für eine Obliegenheitsverletzung entsprechende Ermittlungen erfolgen können und sollen, ist hingegen selbstverständlich. Anlasslose Ermittlungen bzgl. Anzeigeobliegenheitsverletzungen können jedoch richtigerweise, trotz des weiten – aber eben nicht grenzenlosen – Beurteilungsspielraums des VR, nicht erforderlich i.S.d. §§ 31 Abs. 1 Satz 1, 213 Abs. 1 VVG und § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 sein.168 Dieses Verständnis der Erforderlichkeit wird auch durch das europäische Datenschutz- 51 recht geboten, das im Weg der europarechtskonformen Auslegung zu berücksichtigen ist (Rn. 29). Die Grundsätze der Datenminimierung (Art. 5 Buchst. c DS-GVO) und der Datensparsamkeit, die im Rahmen der Auslegung der Erforderlichkeit zu berücksichtigen sind (Rn. 37), schließen eine verdachtsunabhängige Datenverarbeitung aus. Die Datenverarbeitung ist nur gestattet, soweit sie für die Zwecke der Verarbeitung angemessen und erheblich ist und auch dann nur beschränkt auf das notwendige Maß. Erheblich sind die Daten allerdings nur, wenn sie zum Zeitpunkt der Verarbeitung bei objektiver Betrachtung relevant sind.169 Demgegenüber ist die Erhebung von Daten, welche zwar abstrakt dem Verarbeitungszweck dienen bzw. diesen erreichen vermögen, dies aber im konkreten Fall (noch) nicht können, nicht erforderlich.170 Hinsichtlich der Überprüfung der Leistungspflicht des VR, die den Zweck der auf die Auskunftsobliegenheit gestützten Datenverarbeitung bildet („jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des VR und ihres Umfanges erforderlich ist“), fehlt es bei den in Rede stehenden anlasslosen Auskunftsverlangen ex ante an einem sachlichen Grund, an der Vertragswirksamkeit zu zweifeln. Es mangelt deshalb zwangsläufig an der erforderlichen Relevanz der Daten für die Leistungsprüfung.171 Zugleich ist das anlasslose Durchleuchten des Versicherten im Hinblick auf die Prüfung der Leistungspflicht des VR exzessiv und deshalb relativ zum Verarbeitungszweck unangemessen. Eine Datenerhebung „ins Blaue hinein“, auch wenn die Daten beim Hinzutreten weiterer Umstände zweckdienlich werden können, ist deshalb unzulässig.172 In jedem Fall ist es dem VR gem. § 242 BGB verwehrt, seine Rechte aus § 9 Abs. 2 und 3 52 MB/KK 2009 bzgl. einer Obliegenheitsverletzung des Versicherten auszuüben, soweit er es unterlässt, trotz konkreter Anhaltspunkte für eine Anzeigeobliegenheitsverletzung bei Vertragsschluss seiner Rückfrageobliegenheit (Rn. 25) nachzukommen.173 Dasselbe muss gelten, wenn die Anhaltspunkte nach dem Vertragsschluss, aber vor dem Eintritt des Ver-

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So auch Neuhaus/Kloth NJOZ 2009 1370, 1375. Ähnlich Simitis/Hornung/Spiecker/Roßnagel Art. 5 DS-GVO Rn. 120. Sydow/Reimer Art. 5 DS-GVO Rn. 32. Dies scheint auch der BGH so zu sehen (VersR 2017 469 Rn. 45), weswegen er dem VR unter Verweis auf den Beurteilungsspielraum (Rn. 43) ermöglicht, über die erste Stufe des Dialogverfahrens die Relevanz der Informatio-

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nen für die Leistungsprüfung erstmals herzustellen. Vgl. Reuter ZD 2018 564, 569; Moos/Schefzig/Arning/Arning Kap. 5 Rn. 25. BGH 11.5.2011 VersR 2011 909, 910; BGH 5.3.2008 VersR 2008 668, 669; BGH 3.5.1995 VersR 1995 901; BGH 2.11.1994 VersR 1995 80, 81; BGH 11.11.1992 VersR 1993 871, 872; Bruck/Möller/Rolfs § 19 Rn. 93f.; MünchKo-VVG/Langheid § 19

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sicherungsfalls auftreten, und der VR es unterlässt, mittels eines Auskunftsverlangens gem. § 242 BGB nachzuforschen.174 Lediglich bei Arglist des Versicherten bleiben die Ermittlungsbefugnisse des VR bestehen, da der Versicherte in diesem Fall nicht schutzwürdig ist.175

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dd) Umfasste Informationen. Der Umfang der geschuldeten Auskunft wird durch das Verlangen des VR bestimmt. Dieses kann auf alle Informationen erstreckt werden, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich sind. Überprüft werden kann insbes., ob ein deckungspflichtiger Versicherungsfall vorliegt, weil die gesetzlichen bzw. vertraglich vereinbarten Leistungsvoraussetzungen vorliegen. Für den Abgleich mit der Risikobeschreibung können bspw. Informationen zur Krankheit, die der Behandlung zugrunde liegt, deren Verlauf sowie zur Behandlung als solche eingeholt werden. Gegenstand des Auskunftsbegehrens können entsprechend etwa die Anamnese176, die Diagnose, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde und Therapien sowie Eingriffe einschließlich ihrer Wirkung sein. Es kann auch Auskunft über die besondere Schwierigkeit einer Behandlung verlangt werden, wenn der Arzt einen erhöhten Steigerungssatz nach der GOÄ/GOZ in Rechnung gestellt hat.177 Der VR kann dabei nicht auf die Begründung in den Rechnungen verwiesen werden, da diese dem VR keine Möglichkeit bietet, die Angaben der Ärzte zu prüfen. Es können zudem Umstände erfragt werden, die für das subjektive Risiko des Versicherten von Bedeutung sind.178 Das Auskunftsverlangen kann auch auf andere Umstände mit Auswirkung auf die 54 Leistungspflicht erstreckt werden. Dies umfasst insbes. Informationen mit Bezug auf Leistungsausschlüsse.179 Erfragt werden kann bspw., ob ein Angehörigenverhältnis i.S.v. § 5 Abs. 1 Buchst. e MB/KK 2009 zum Behandelnden bestand. Erfasst sind auch Informationen zu Leistungsansprüchen gegen Sozialversicherungsträger, da diese wegen der Subsidiaritätsklausel in § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 den Leistungsanspruch gegen den VR ausschließen können.180 Der VR kann zudem Informationen einfordern, aus denen hervorgeht, ob ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt vorlag.181 Ergänzende Angaben zu diesen können allerdings nicht gefordert werden, sofern sich das Leistungsbegehren des Versicherten nicht auf einen solchen Aufenthalt erstreckt.182 Abweichendes gilt wiederum, wenn sich dieser Aufenthalt auf einen Versicherungsfall auswirkt. Im Hinblick auf den konkreten Versicherungsfall können wegen der zeitlichen Grenzen des Versicherungsschutzes gem. §§ 2f. MB/

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Rn. 87ff.; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 19 Rn. 51. Wandt VersR 2017 458, 462; Neuhaus RuS 2017 281, 289. Wandt VersR 2017 458, 462; zur Nachfrageobliegenheit vor Vertragsschluss: BGH 11.5.2011 VersR 2011 909, 910; BGH 4.7.2007 VersR 2007 1256; BGH 15.3.2006 VersR 2007 96 (LS m. Anm. E. Lorenz); BGH 7.3.2001 VersR 2001 620, 622; Bruck/Möller/ Rolfs § 19 Rn. 92; Looschelders/Pohlmann/ Looschelders § 19 Rn. 51; ders. GS Hübner 147, 153; Britz VersR 2015 410, 412. Vgl. LG Köln 12.6.1970 VersR 1970 1026.

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LG Nürnberg-Fürth 30.8.1993 RuS 1995 30; AG Köln 2.8.2002 RuS 2003 117; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 3. BGH 16.11.2005 VersR 2006 (Vermögensverhältnisse); Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 29. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 8; Bähr/Reuter VersR 2011 953, 954. OLG Hamm 8.11.1985 NJW 1986 1554, 1555; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 343. OLG Hamm 4.9.1990 VersR 1991 535f. Ähnlich Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5.

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KK 2009 auch Fragen bzgl. des vor dem Beginn des materiellen Versicherungsschutzes liegenden Zeitraums zulässig sein. Der VR kann zudem Auskunft bzgl. Umständen verlangen, die dazu dienen eine Ob- 55 liegenheitsverletzung festzustellen. Die Verletzung der Obliegenheiten kann Einfluss auf das Bestehen oder den Umfang der Leistungspflicht des VR haben, da sie dem VR gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 die Möglichkeit eröffnen, sich ganz oder teilweise von seiner Leistungspflicht zu befreien. Der VR darf etwa erfragen, ob weitere Krankheitskosten- oder Krankentagegeldversicherungen i.S.v. § 9 Abs. 5 und 6 MB/KK 2009 bestehen. Bzgl. vorvertraglichen Anzeigeobliegenheitsverletzungen (eingehend Rn. 45ff.) sind allerdings nur insoweit Fragen zulässig, wie diese die Risikofragen spiegeln. Es darf also grds. nur das erfragt werden, was auch in den Antragsfragen erfragt wurde.183 Entsprechend beschränkt sich der Zeitraum, hinsichtlich dessen der VR Behandlungen oder Untersuchungen des Versicherten erfragen kann, auf den Zeitraum, der den Fragen vor Vertragsschluss zugrunde lag.184 Darüber hinaus erscheint es sinnvoll, vorvertraglich spontan gem. § 242 BGB oder § 241 Abs. 2 BGB zu offenbarende Umstände, soweit man diese überhaupt anerkennt185 und sie im Einzelfall konkret in Betracht kommen, als zulässigen Gegenstand des Auskunftsbegehrens anzusehen. Da nach dem Sinn und Zweck der Obliegenheit Auskunft mit dem Ziel verlangt werden kann, den Vertrag durch Ausübung des Anfechtungsrechts gem. § 123 Abs. 1 BGB i.V.m. § 22 VVG zu vernichten, müssen die entsprechenden Informationen gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 erfragt werden können. ee) Schweigepflichtentbindung. Lange Zeit nahm die Rechtsprechung an, dass Ver- 56 sicherte aufgrund der Auskunftsobliegenheit dazu angehalten waren, Ärzte und andere zur Verschwiegenheit verpflichtete Dritte (§ 203 StGB) dazu zu ermächtigen, auf Verlangen des VR unmittelbar an diesen Auskunft zu erteilen.186 Das BVerfG187 und im Anschluss an dieses der BGH188 haben mittlerweile klargestellt, dass eine vom VR erzwingbare umfassende Schweigepflichtentbindung mit dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht zu vereinbaren ist und entsprechend weit formulierte AVB für unwirksam erklärt. Nach den verfassungsrechtlichen Vorgaben kann eine Obliegenheit, Ärzte usw. umfassend von ihrer Schweigepflicht zu entbinden und, soweit erforderlich, die nach § 213 VVG notwendigen Voraussetzungen für die Datenerhebung zu schaffen, indem eine (General-)Einwilligung erteilt wird, nicht mehr begründet werden.189 Eine entsprechende Obliegenheit zur Schweigepflichtentbindungen, der keine Begrenzung auf bestimmte Themen oder Zeiträume ent-

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Neuhaus RuS 2017 281, 286 für die Berufsunfähigkeitsversicherung; Britz VersR 2015 410, 412. Nugel ZfS 2017 488, 490; Neuhaus RuS 2017 281. In unterschiedlichem Umfang etwa befürwortet von OLG Celle 9.11.2015 VersR 2017 211, 213; Bruck/Möller/Rolfs § 22 Rn. 10; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 22 Rn. 8; Prölss/Martin/Armbrüster § 22 Rn. 3; Schäfers VersR 2017 989, 992ff.; ders. VersR 2010 301ff.; für die PKV als „Jedermannsvertrag“ ablehnend Brand VersR 2009 715, 720f.; generell ablehnend Schwintowski/Brömmelmeyer/Härle § 22 Rn. 10; Weiberle VuR 2008 170,

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171; offen gelassen von OLG Hamm 27.2.2015 VersR 2015 1551, 1552. OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76; OLG Hamburg 2.7.1993 VersR 1994 1170; OLG Düsseldorf 22.3.1983 VersR 1984 274. BVerfG 23.10.2006 VersR 2006 1669; bestätigt durch BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 22ff. BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427; BVerfG 23.10.2006 VersR 2006 1669, 1672; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 28; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 4; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 68; Prölss/ Martin/Armbrüster § 31 Rn. 31.

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nommen werden kann, vereitelt einen effektiven informationellen Selbstschutz des Versicherten und ist deshalb gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam.190 § 9 MB/KK 2009 geht jedoch richtigerweise nicht so weit. Auf Grundlage dieser Auskunftsobliegenheit sowie der gesetzlichen Mitwirkungsobliegenheit kann der VR lediglich verlangen, dass der Versicherte durch eine (begrenzte) Einzelermächtigung die Voraussetzungen einer Datenerhebung bei Dritten schafft (dazu sogleich). Weder das Recht auf informationelle Selbstbestimmung, noch § 213 VVG stehen al57 lerdings einer freiwilligen umfassenden Einwilligung und Schweigepflichtentbindung durch den Versicherten entgegen.191 Eine solche kann er bspw. erteilen, um die Leistungsprüfung durch den VR zu beschleunigen (Rn. 41). Wie § 213 Abs. 2 Satz 1 VVG zu entnehmen ist, kann eine umfassende Einwilligung in die Datenerhebung sogar vor Abgabe der Vertragserklärung erteilt werden. Entsprechendes muss auch für die Schweigepflichtentbindung gelten, die zwar eine gesonderte Erklärung ist, aber eine notwendige Voraussetzung für die Datenerhebung gem. § 213 VVG schafft und regelmäßig mit der Einwilligung zusammenfällt. Als Träger des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung steht es dem Versicherten frei, über seinen Schutz zu disponieren und anderen freiwillig seine Daten zu offenbaren.192 Damit eine umfassende Einwilligung und Schweigepflichtentbindung auch informiert und deshalb freiwillig erklärt wird, muss der VR den Versicherten allerdings zuvor darüber aufklären, dass er entweder eine entsprechende Erklärung abgeben oder alternativ im Rahmen seiner Mitwirkungsobliegenheit gehalten sein kann, ggf. eine begrenzte Datenerhebung zu ermöglichen.193 Der Versicherte kann aufgrund seiner Auskunftsobliegenheit gehalten sein, im Einzelfall 58 eine inhaltlich begrenzte Einwilligung in die Datenerhebung bei Dritten zu erklären und diese von ihrer Schweigepflicht zu entbinden, soweit das Erhebungsbegehren des VR jeweils zulässigerweise reicht.194 Eine entsprechende Ermächtigung des VR kann insbes. als Ergebnis der Konkretisierung auf einer späteren Stufe des Dialogverfahrens erforderlich werden, wenn die vorherigen Auskünfte des Versicherten das Informationsbedürfnis des VR nicht befriedigen. Bereits zuvor kann sie, mit dem gebotenen beschränkten Umfang, zur Ermittlung der Vorinformationen genutzt werden.195 Die geforderten Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungen müssen dabei stets personell auf bestimmte einzelne Auskunftsstellen, wie einzelne Ärzte, einen früheren VR oder eine Krankenkasse, und inhaltlich auf bestimmte Informationen, also einzelne Diagnosen, Befunde oder einzelne Heilbehandlungen bzw. Behandlungszeiträume oder -serien, beschränkt sein.196 Bei der Bestimmung des zulässigen Umfangs der Datenerhebung ist das Informationsdefizit des VR aus der ex-ante-

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Vgl. dazu BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 24f. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 49; OLG Brandenburg 11.6.2014 NJW-RR 2014 1501, 1502; Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 48f.; MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 85; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 28; Looschelders/Pohlmann/Eichelberg § 213 Rn. 8. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 23; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 49. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 49; BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 26.

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BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 26; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 48; so auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 4: „im Einzelfall gehalten […]“; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 9 MB/KK 2009 Rn. 4; Bähr/Reuter VersR 2011 953, 957. Vgl. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 48. Vgl. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 26, 48.

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Perspektive und dessen Beurteilungsspielraum (Rn. 28) zu berücksichtigen. Der Versicherte muss allerdings dem VR zu keiner Zeit völlig freie Hand bei den Ermittlungen lassen. Er ist zudem nicht gehalten, zu weite vorformulierte Entwürfe des VR in der Weise zu modifizieren, dass sie über das gestattete Maß nicht hinausgehen.197 Die Auskunftsobliegenheit erstreckt sich zudem nicht darauf, den Arzt zur Kooperation mit dem VR zu verpflichten oder auf diesen einzuwirken, dem VR die verlangten Informationen zur Verfügung zu stellen.198 Der Behandlungsvertrag begründet keine entsprechende Befugnis des Versicherten, an die diese Obliegenheit anknüpfen könnte. Sollte der Arzt mit dem VR nicht kooperieren, ist der VN allerdings dazu gehalten, die erforderlichen Informationen selbst beim Arzt einzuholen (Rn. 65). Weigert sich der Versicherte, die vom VR geforderte Schweigepflichtentbindung zu 59 erklären, übt er eine ihm gesetzlich gewährte Befugnis aus, weswegen die Verweigerung keine nach § 10 MB/KK 2009 sanktionsfähige Obliegenheitsverletzung begründet (Rn. 67). Aufgrund seiner Auskunftsobliegenheit (Rn. 26) muss er sich jedoch die Informationen vom zur Verschwiegenheit verpflichteten Dritten in den Grenzen der Zumutbarkeit selbst beschaffen und, sobald er über sie verfügt, dem VR zur Verfügung zu stellen (Rn. 65). Das Unterlassen dieser gebotenen Mitwirkung kann auch sanktioniert werden, da der Versicherte in diese Datenerhebung nicht einwilligen muss und deshalb durch die Weigerung kein verfassungs- oder unionsrechtlich gewährtes Recht ausübt (Rn. 69f.). Verlangt der VR entgegen diesen Maßstäben eine umfassende oder zu weit reichende 60 beschränkte Schweigepflichtentbindung, ist die auf dieser Grundlage vorgenommene Datenerhebung bei Dritten rechtswidrig, da keine wirksame Einwilligung des Versicherten i.S.v. § 213 Abs. 1 VVG vorliegt.199 Das erteilte Einverständnis wurde nicht freiwillig erklärt, weil für den Versicherten die – für ihn zuweilen existenziell notwendige – Versicherungsleistung mit der Gewährung des alternativlos eingeforderten Einverständnisses verknüpft ist.200 Der Versicherte weiß nicht, dass es ihm frei steht, ob er solch eine Erklärung abgibt, weswegen er sich nie frei für diese entscheiden kann. Freiwillig erfolgt die Entbindung nur, wenn der Versicherte ordnungsgemäß aufgeklärt wurde (dazu Rn. 41). Zu den Rechtsfolgen einer rechtswidrigen Datenerhebung s. Rn. 71ff. ff) Einsicht in die Krankenakte. Ob der VR über die Auskunftsobliegenheit gem. § 9 61 Abs. 2 MB/KK 2009 die Übersendung der gesamten Krankenakte oder von einzelnen Dokumenten bzw. jeweils eine Kopie verlangen kann, wird nicht einheitlich beantwortet. Ein Teil der Rechtsprechung und des Schrifttums bejaht dies,201 während von der Gegenauffassung ein entsprechender Umfang der Obliegenheit bereits vor dem Hintergrund des Begriffs der Auskunft angezweifelt wird.202 Im allgemeinen Sprachgebrauch ist unter einer Auskunft die mündliche oder schriftliche Bekanntgabe von Tatsachen als Wissenserklärung

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 47; BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427 f. Wegmann Obliegenheiten S. 242; a.A. Bähr/ Reuter VersR 2011 953, 954; offenbar auch Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 13. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 27. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 29. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9

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MB/KK 2009 Rn. 4: jedenfalls aus § 31 VVG; Wegmann Obliegenheiten 242; Bähr/Reuter VersR 2011 953, 956. OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 11, anders wohl Rn. 13f.; zweifelnd Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 4.

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zu verstehen. Die Aufforderung zur Vorlage einer Kopie könnte zwar nach diesem Begriffsverständnis durchaus als Auskunft verstanden werden. Gleichwohl wird das entsprechende Verlangen unter Verweis auf die Unklarheitsregel des § 305c BGB als nicht mehr umfasst angesehen.203 Diese restriktive Auslegung des Begriffs der Auskunft ist indes nicht geboten. Der Maßstab für die Auslegung ist zwar das Verständnis der Klausel durch einen durchschnittlichen VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, der die Bedingungen aufmerksam gelesen und erkennbare Sinnzusammenhänge berücksichtigt hat.204 Dass ein solcher VN Zweifel haben könnte, ob eine Aktenkopie eine Wissenserklärung ist, lässt sich vertreten. Zu beachten ist jedoch, dass es sich bei der Auskunft für den Versicherten erkennbar um einen feststehenden Begriff der Rechtssprache handelt, weswegen der in den AVB verwendete Begriff entsprechend dem juristischen zu verstehen ist.205 Die Vorlage von Dokumenten kann folglich eine Bekanntgabe von Tatsachen sein. Bedenken bzgl. der Qualifikation als Auskunft könnten allenfalls im Hinblick auf die 62 Abgrenzung zum Beleg i.S.v. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG angebracht sein. Das Verlangen nach Einsicht in die Patientenakte ist lediglich dann auf Auskunft und nicht auf Belege206 gerichtet, soweit ein legitimes Bedürfnis des VR nach fachspezifischer Information durch die Dokumente zur Feststellung des Versicherungsfalls und insbes. des Umfangs der Leistungspflicht besteht,207 das der VN als medizinischer Laie, ggf. in Verbindung mit den bereits zur Verfügung gestellten Dokumenten und Auskünften der Ärzte, nicht erfüllt hat bzw. nicht erfüllen kann. Dann soll die Einsicht in die Krankenakte originär Wissen vermitteln und nicht etwa dem VR bekannte Informationen verifizieren oder widerlegen. Auch unvollständige oder widersprüchliche Informationen durch den VN können ein entsprechendes Bedürfnis an einer originären Informationserhebung begründen.208 Sofern der Versicherungsfall hingegen ohne die Einsicht nachgewiesen werden kann, vermag die Auskunftsobliegenheit nicht als Grundlage für eine Einsichtnahme dienen.209 Eine Obliegenheit zur umfassenden Einsicht in die Patientenakte wird überwiegend vor 63 dem Hintergrund des § 213 VVG verneint.210 Dies ist über die Datenerhebung bei Dritten und somit den Anwendungsbereich des § 213 VVG hinaus zutreffend. Es macht dabei keinen Unterschied, ob der VR die Akte direkt vom Arzt oder vom Versicherten erhält. Würde man § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 im Wege der Auslegung ein entsprechendes umfassendes Einsichtsrecht entnehmen, würde dieses den informationellen Selbstschutz des Versicherten vereiteln und die Musterbedingung wäre deshalb gem. § 307 BGB unwirksam.211 Durch die Übermittlung der gesamten Patientenakte erhält der VR Zugriff auf Gesundheits-

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OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170. BGH 23.6.1993 BGHZ 123 83, 85 = NJW 1993 2369; BGH 19.12.2012 NJW-RR 2013 406. RG 21.1.1921 RGZ 101 224; BGH 20.7.2016 VersR 2016 1184 Rn. 22; BGH 25.4.2007 VersR 2007 939f.; Bruck/Möller/Beckmann Einf. C Rn. 170; Prölss/Martin/Armbrüster Einleitung Rn. 272; Koch VersR 2015 133, 140f.; Dreher AcP 189 (1989) 342, 371ff. Umfassend gegen eine Qualifikation als Beleg Bähr/Reuter VersR 2011 953, 955. So auch OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170, aber begrenzt auf § 31 VVG; OLG

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Hamm 11.12.1991 VersR 1993 600; Durna VuR 2013 148, 149. Durna VuR 2013 148, 149. OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76; OLG Hamm 4.9.1990 VersR 1991 535, 536; OLG Hamm 11.12.1991 VersR 1993 600; Prölss/ Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Durna VuR 2013 148, 149. OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Durna VuR 2013 148, 149. Zu diesem Maßstab und der Rechtsfolge BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 27; BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 23.

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daten, die für die konkrete Leistungsprüfung nicht von Bedeutung sind.212 Zugleich verliert der Versicherte die Möglichkeit, einer Verarbeitung der Daten zu anderen Zwecken zu einem späteren Zeitpunkt effektiv zu widersprechen. Es steht dem Versicherten als Träger des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung gleichwohl frei, dem VR freiwillig umfassende Einsicht in die Krankenunterlagen zu gewähren, um die Leistungsprüfung zu beschleunigen. Der VR muss den Versicherten über diese Möglichkeit sowie über seine Obliegenheit zur begrenzten Informationsweitergabe, in diesem Fall zur Einsichtsgewährung, belehren.213 Zu den Folgen einer rechtswidrigen Datenerhebung s. Rn. 71ff. Der Ausschluss eines umfassenden Einsichtsrechts bedeutet nicht, dass der Versicherte 64 generell keine Einsicht gewähren muss. Eine begrenzte Einsicht in die Patientenakte kann der VR gleichwohl verlangen, wenn sein legitimes Informationsbedürfnis nicht auf anderem, schonenderem Weg befriedigt werden kann. Es gelten insoweit die gleichen Maßstäbe wie für Schweigepflichtentbindungen (Rn. 56ff.). Das auf die Krankenunterlagen bezogene Informationsbegehren des VR muss insbes. auf das zur Leistungsprüfung Erforderliche und somit konkrete und relevante Informationen begrenzt sein.214 Der VR muss ggf. im Wege des gestuften Dialogverfahrens sein Informationsbegehren immer weiter konkretisieren, bevor er die letztendlich relevanten Informationen mit höherem Persönlichkeitsbezug einfordern kann. Dabei hat er in jedem Einzelfall zu überprüfen, ob nicht die Leistungspflicht ohne eine Einsicht in die Patientenakte auf der Grundlage der bereits vorliegenden Auskünfte bzw. Dokumente sachgerecht entschieden werden kann.215 Der Versicherte muss wiederum das Informationsverlangen des VR nur erfüllen, soweit dieses nach den Maßstäben der Rechtsprechung zum Persönlichkeitsrechtsschutz gerechtfertigt ist. Er ist nicht dazu gehalten, zu weit gefasste Einsichtsbegehren des VR auf das noch zulässige Maß zu reduzieren und zu erfüllen.216 Das Einsichtsrecht des VR ist im Regelfall auf Kopien oder elektronische Abschriften 65 beschränkt.217 Es kann nur gegenüber dem Versicherten geltend gemacht werden,218 es sei denn, der VN ist zugleich gesetzlicher Vertreter der versicherten Person. Ein Einsichtsrecht des VR gegen den Arzt wird durch § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 nicht begründet.219 Verpflichteter der Auskunftsobliegenheit ist insoweit ausschließlich der Versicherte. Aufgrund seiner Erkundigungsobliegenheit (Rn. 26) ist der Versicherte allerdings gehalten, seine Rechte gegenüber dem Arzt in den Grenzen der Zumutbarkeit auszuüben. Der Versicherte muss somit bspw. sein Recht auf Einsicht in die Patientenakte gem. § 630g Abs. 1 BGB geltend machen und die erhaltenen Kopien dem Versicherer weiterleiten, soweit dessen Auskunftsbegehren berechtigterweise reicht. Ihm ist dabei zuzumuten, wegen der Kosten der Kopien

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Vgl. Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 31. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 49; BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 26. Ähnlich OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170; OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76; OLG Hamm 4.9.1990 VersR 1991 535, 536; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5: auf den für die Beurteilung des Versicherungsfalls erforderlichen Teil der Krankenakte beschränkt. Vgl. OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170; OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76; OLG Hamm 4.9.1990 VersR 1991 534;

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Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 31; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; MünchKoVVG/Wandt § 31 Rn. 67. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 47: „ähnliche Ermächtigungen“. Zu Kopien OLG München 6.9.2012 VersR 2013 169, 170; OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76; OLG Hamm 4.9.1990 VersR 1991 534; LG Köln 13.11.1996 RuS 1997 473; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. A.A. Bähr/Reuter VersR 2011 953, 957.

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in Vorleistung (§ 630g Abs. 2 Satz 2 BGB)220 zu treten. Eine Klage auf Herausgabe wird, zumindest bei einem ungewissen Prozessausgang und ohne Kostenübernahme durch den VR, in der Regel unzumutbar sein.221 Sofern die Datenerhebung durch den VR unmittelbar beim Arzt erfolgt, muss sie von einer wirksamen Schweigepflichtenbindung (§ 203 StGB) und einer Einwilligung gem. § 213 VVG getragen sein.

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gg) Kenntnis des VR. Das Einholen von Informationen, von denen der VR sichere Kenntnis hat, ist nicht erforderlich. Es besteht insoweit kein Aufklärungsbedürfnis des VR, sodass die Obliegenheit entfällt.222 Sichere Kenntnis besteht allerdings nur bzgl. beim VR präsenter Informationen, weswegen die Obliegenheit im Ausgangspunkt fortbestehen bleibt, wenn der VR erst auf der Grundlage der eigenen oder fremden Datenbestände gesondert nachforschen muss, um die Informationen zu überprüfen.223 Bezugspunkt der Kenntnis ist dabei nicht das Wissen des konkreten Sachbearbeiters, sondern das der Regulierungsabteilung grds. verfügbare Wissen, das wiederum durch die Kenntnis eines Sacharbeiters begründet wird.224 Zusätzlich sind Daten, die im EDV-Bestand vorhanden und ohne Weiteres abrufbar sind oder sein müssten, dem präsenten Wissen der Abteilung zuzuordnen, allerdings nur, sofern ein hinreichender Anlass für den Abruf besteht oder dieser routinemäßig erfolgt.225 Richtigerweise gilt dies auch für Daten in einem Aktenarchiv, dessen Funktion es gerade ist, vorhandenes Wissen zugänglich zu halten.226 Die Speicherung der Informationen in der Uniwagnisdatei lässt hingegen das Aufklärungsinteresse des VR unberührt.227 Ebenso lässt die bloße Möglichkeit des VR, die Information auf anderem Wege als durch die Auskunft des VN zu erlangen, die Obliegenheit nicht entfallen.228 e) Besondere Rechtsfolgen

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aa) Rechtsfolgen der Verweigerung der Mitwirkung an der Datenerhebung. Verweigert der Versicherte die Auskunft und somit die Mitwirkung an der Datenerhebung, ist im Hinblick auf die Rechtsfolgen zu differenzieren. Übt der Versicherte eine ihm grundrechtlich garantierte bzw. einfachgesetzlich zugewiesene Befugnis aus, kann darin keine sanktionsfähige Obliegenheitsverletzung gesehen werden.229 Dies trifft bspw. auf die Verweige-

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Dazu OLG Saarbrücken 16.11.2016 GesR 2017 101. A.A. Bähr/Reuter VersR 2011 953, 957; offengelassen von Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KK 2009 Rn. 19, aber wegen § 14 VVG als letztendlich unvermeidbar gesehen. BGH 11.7.2007 VersR 2007 1267; BGH 26.1.2005 VersR 2005 493, 495; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 62. BGH 17.1.2007 VersR 2007 481, 482; KG 11.8.1998 NVersZ 1999 329; Bruck/Möller/ Brömmelmeyer § 31 Rn. 63; MünchKo-VVG/ Wandt § 31 Rn. 44. BGH 11.7.2007 VersR 2007 1267; Bruck/ Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 63; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 44. BGH 14.7.1993 BGHZ 123 224; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 64; MünchKoVVG/Wandt § 31 Rn. 44; zur routinemäßigen

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Abfrage OLG Brandenburg 15.6.2006 VersR 2007 99; abgelehnt von KG 11.8.1998 NVersZ 1999 329; generell a.A. Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 35f. MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 44; a.A. BGH 26.1.2005 VersR 2005 493, 495 bei 20 Jahre alten Angaben des VN. BGH 17.1.2007 VersR 2007 481, 482; Bruck/ Möller/Brömmelmeyer § 31 Rn. 65. BGH 17.1.2007 VersR 2007 481, 482; BGH 11.7.2007 VersR 2007 1267f.; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 12; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 40. Zu § 213 VVG: BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 28; Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 68; MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 124, der allerdings die „Vereinbarung entsprechender vertraglicher Obliegenheiten [für] nicht aus [geschlossen]“ hält; Prölss/Martin/Voit § 213

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rung der für eine Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten gem. § 213 Abs. 1 VVG erforderliche Einwilligung230 sowie die Schweigepflichtentbindung zu. Sofern man entgegen der hier vertretenen Auffassung (Rn. 33ff.) die Erhebung von Gesundheitsdaten beim Versicherten ausschließlich auf der Grundlage einer Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 Buchst. a DS-GVO für statthaft hält oder im Einzelfall sich der VR auf die alternativen Ermächtigungsgrundlagen nicht berufen kann, etwa weil er in der Belehrung nach Art. 13 Abs. 1 Buchst. c DS-GVO ausschließlich die Einwilligung des Versicherten als Grundlage der Datenverarbeitung benannt hat,231 scheidet bei der verweigerten Übermittlung von Gesundheitsdaten sogar generell eine Sanktion aus. Der Anspruch auf die Versicherungsleistung wird allerdings gem. § 14 VVG nicht fällig, wenn die Informationen zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sind, bis das berechtigte Informationsinteresse des VR, ggf. durch die Weitergabe anderer geeigneter Informationen, erfüllt ist.232 Anknüpfungspunkt für die Rechtsfolgen des § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 kann auch nicht 68 die Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit sein,233 es sei denn, eine solche wurde gesondert in den AVB vereinbart.234 § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 enthält in Anbetracht der AGBrechtlichen Grenzen der Auslegung jedoch keine entsprechende vertragliche Obliegenheit. Selbst wenn eine gesonderte Mitwirkungsobliegenheit über die MB/KK hinaus wirksam vertraglich begründet wurde, scheidet eine Obliegenheitsverletzung gleichwohl aus, soweit das Gesetz dem Versicherten gestattet, die Einwilligung zu verweigern oder zu widerrufen oder der Datenerhebung zu widersprechen.235 Dem VR ist es verwehrt, eine Sanktion vorzusehen, auch nicht über den Umweg einer unbestimmten Mitwirkungsobliegenheit, die es dem Versicherten unmöglich macht oder unzumutbar erschwert, eine ihm indisponibel eingeräumte Rechtsmacht auszuüben. Die verweigerte Auskunft wird gleichwohl regelmäßig eine Obliegenheitsverletzung 69 begründen, weil die Datenerhebung auf einen gesetzlichen Erlaubnistatbestand gestützt erfolgen kann und deshalb keiner gesonderten Einwilligung des Versicherten bedarf (Rn. 33ff.). Sofern der VR das Dialogverfahren einhält und den Versicherten ordnungsgemäß belehrt, tritt dessen Recht auf informationelle Selbstbestimmung hinter das Offenbarungsinteresse des VR zurück. Die verweigerte Mitwirkung ist in diesem Fall keine Ausübung eines verfassungsrechtlich garantierten Rechts mehr. Der Versicherte hat deshalb an der Prüfung des Leistungsanspruchs im Wege der Auskunft mitzuwirken und die unbe-

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Rn. 54; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 344; Wandt VersR 2017 458, 460; Britz VersR 2015 410, 415; Fricke VersR 2009 297, 301; Neuhaus RuS 2017 281, 287; a.A. Bach/Moser/Sauer Vor §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 34; Rüffer/Halbach/Schimikowski /Muschner § 213 Rn. 55ff.; Neuhaus/Kloth NJOZ 2009 1370, 1394. Oder den Widerspruch gegen die Datenerhebung gem. Absatz 2 Satz 2. Vgl. Kühling/Buchner/Buchner/Kühling Art. 7 Rn. 18; Uecker ZD 2019 248, 249; Tinnefeld/ Conrad ZD 2018 391, 392. BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 13; Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 70; ders. RuS 2008 89, 93; MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 122; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 52.

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Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 70; Neuhaus RuS 2017 281, 287; Britz VersR 2015 410, 415; Fricke VersR 2009 297, 301 a.A. MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 124, 128, Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 55ff. Jungermann RuS 2018 356, 358; Looschelders JR 2010 530, 532; den § 31 VVG rezipierenden Vorschriften kann eine solche nicht entnommen werden, vgl. Langheid/Rixecker/ Rixecker § 31 Rn. 10. Fricke VersR 2009 297, 301; Höra RuS 2008 89, 93 a.A. MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 128, wenn der Versicherte die Informationen nicht auf andere Weise zur Verfügung stellt.

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rechtigte Verweigerung begründet eine sanktionsfähige Obliegenheitsverletzung.236 Dies gilt allerdings bei Gesundheitsdaten, wegen des ergänzenden Einwilligungserfordernisses gem. § 213 VVG, nur für die Datenerhebung beim Versicherten selbst, die dem VR allerdings stets offen steht (dazu sogleich). Die verweigerte Mitwirkung an einem die Vorgaben des Dialogverfahrens verletzenden Auskunftsbegehren kann dem gegenüber keine Obliegenheitsverletzung begründen. Es mangelt insoweit an einer i.S.d. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 erforderlichen Auskunft. Die unterbliebene Mitwirkung bei der Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten kann 70 wegen der Vorgaben des § 213 VVG und des Erfordernisses einer Schweigepflichtentbindung (§ 203 StGB) nicht über § 10 MB/KK 2009 sanktioniert werden. Dem VR verbleibt im Falle der Weigerung lediglich die Möglichkeit der Datenerhebung über den Versicherten. Er kann insoweit über die Auskunftsobliegenheit insbes. Einsicht in die Krankenakte verlangen (Rn. 59, 65). Sofern das Einsichtsverlangen tatsächlich der Auskunft dient (Rn. 62) und die Grenzen wahrt, die durch das informationelle Selbstbestimmungsrecht und das Datenschutzrecht gezogenen werden, muss sich der Versicherte soweit zumutbar selbst eine körperliche oder elektronische Kopie verschaffen und dem VR im gebotenen Umfang (Rn. 63) Einsicht gewähren. Dies folgt aus der Erkundigungsobliegenheit des Versicherten, die der Auskunftsobliegenheit immanent ist (dazu Rn. 26). Fordert der Versicherte gleichwohl keine Kopie der Akte an, verletzt er nicht nur seine gesetzliche Mitwirkungsobliegenheit (Rn. 39), sondern zugleich seine vertragliche Auskunftsobliegenheit aus § 9 Abs. 2 MB/ KK 2009. Der VR kann deshalb, allerdings nur unter Preisgabe seiner Einrede aus § 14 VVG und in den Grenzen der Kausalität (§ 28 Abs. 3 VVG), gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 die Leistung ganz oder teilweise verweigern.

71

bb) Rechtsfolgen rechtswidriger Datenerhebung. Erhebt der VR Gesundheitsdaten entgegen den gesetzlichen Vorgaben, einschließlich des Dialogverfahrens und den dazugehörenden Hinweis- und Unterrichtungspflichten, kann es ihm gem. § 242 BGB verwehrt sein, sich auf die Ergebnisse seiner Ermittlungen zu berufen und darauf gestützt Rechte auszuüben.237 Das Verwertungsverbot schließt es aus, auf die gewonnenen Erkenntnisse gestützt Gestaltungsrechte auszuüben oder die Leistung gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 (teilweise) zu verweigern. Der Ausschluss dieser Rechte ist von den Gerichten von Amts wegen zu berücksichtigen.238 Nach der Rechtsprechung des BGH und Teilen des Schrifttums führt die Rechtswidrigkeit 72 der Datenerhebung allerdings nicht stets zur Unzulässigkeit der hierdurch ermöglichten Wahrnehmung seiner Rechte.239 Die Verwertung ist in der Regel treuwidrig und ausgeschlos-

236 237

238 239

BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 45; Britz VersR 2015 410, 415. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 37ff.; BGH 21.9.2011 VersR 2012 297 Rn. 8; BGH 25.5.2011 VersR 2011 1249 Rn. 7f.; BGH 28.10.2009 VersR 2010 97 Rn. 20ff.; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 344. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 47. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 42; OLG Brandenburg 11.6.2014 NJW-RR 2014 1501, 1502; OLG Saarbrücken 10.10.2012 VersR 2013 1157, 1162; Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 65ff.; MünchKo-VVG/Eberhardt § 213

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Rn. 139f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Klär/Heyers § 213 Rn. 49; Staudinger/Halm/ Wendt/Wendt § 213 Rn. 34; Langheid/Rixecker/Rixecker § 213 Rn. 25f.; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Schneider § 1a Rn. 41 a; Washausen Gesundheitsdatenschutz 242f.; Looschelders JR 2010 530, 531; a.A. in Prölss/ Martin/Voit § 213 Rn. 49f.; Höra, RuS 2008 89, 93; Notthoff ZfS 2008 243, 247, die ausnahmslos ein Verwertungsverbot annehmen; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 87 u. 90f.; Bach/Moser/Kalis § 213 Rn. 76f.; Fricke VersR 2009 297, 304f.; Neu-

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sen, wenn der VR zielgerichtet die Tatsachenkenntnis durch die rechtswidrige Datenerhebung gewonnen hat.240 Andernfalls erfolgt eine umfassende Abwägung der maßgeblichen Umstände des Einzelfalls, ob und inwieweit dem VR nach Treu und Glauben verwehrt sein soll, seine Rechtsposition auszuüben.241 Übermittelt bspw. ein Dritter sensible Informationen, obwohl der VR entsprechend den Vorgaben des Dialogverfahrens nur Vorabinformationen über das „Ob“ erfolgter Behandlungen erfragt hatte, wird die Verwertung regelmäßig zulässig sein, da dem VR die Informationserlangung nicht vorgeworfen werden kann.242 Eine Abwägung ist insbes. erforderlich, wenn beiden Seiten ein Rechtsverstoß vorgeworfen werden kann.243 Dabei führt selbst arglistiges Verhalten des Versicherten nicht dazu, dass die vom VR rechtswidrig erlangten Informationen automatisch verwertbar sind.244 Die Arglist fließt jedoch als ein in der Regel gewichtiger Umstand in die Abwägung ein. Ob die Grundsätze nach dem Inkrafttreten der DS-GVO noch Bestand haben, ist noch 73 nicht abschließend geklärt. Richtigerweise folgt aus der Rechtswidrigkeit der Datenerhebung kein absolutes Verwertungsverbot. Art. 9 Abs. 2 Buchst. f DS-GVO gestattet die Verarbeitung von besonders sensiblen Daten in der außerprozessualen und gerichtlichen streitigen Auseinandersetzung. Diese Verarbeitungsbefugnis erfasst auch die Verteidigung „gegen Rechtsansprüche“ (Rn. 35). Personenbezogene Daten, die keine besonders sensiblen Daten i.S.d. Art. 9 Abs. 1 DS-GVO sind, können zu diesem Zwecke zumindest nach Art. 6 Abs. 1 Buchst. f DS-GVO verarbeitet werden. Dass dabei auch rechtswidrig erhobenen Daten verarbeitet werden können, zeigt ein systematischer Blick auf die Ausnahme von der Löschpflicht gem. Art. 17 Abs. 3 Buchst. e DS-GVO. Art. 17 Abs. 1 Buchst. d DS-GVO begründet die Pflicht, unrechtmäßig verarbeitete Daten „unverzüglich zu löschen“. Die Pflicht ist jedoch ausgeschlossen, sofern die Datenverarbeitung „zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen“ erforderlich ist. Diese Ausnahme ist übereinstimmend mit § 9 Abs. 2 Buchst. f DS-GVO so auszulegen, dass sie auch die Verteidigung gegen Rechtsansprüche umfasst.245 Aus der Befugnis, die rechtswidrig verarbeiteten Daten zu diesem Zwecke behalten zu dürfen, folgt bei systematischer Auslegung des § 9 Abs. 2 Buchst. f DS-GVO und des Art. 6 Abs. 1 Buchst. f DS-GVO, dass diese auch aktiv zur Verteidigung gegen Rechtsansprüche verarbeitet werden dürfen. Neben dem möglichen Verwertungsverbot drohen dem VR zusätzlich die Sanktionen 74 gem. Art. 82ff. DS-GVO. Es können insbes. die empfindlichen Geldbußen gem. Art. 83 Abs. 5 DS-GVO fällig werden, wenn der VR gegen die Vorgaben der DS-GVO verstößt. Der VR verletzt zudem eine vertragliche Nebenpflicht gegenüber dem Versicherten, wenn er unberechtigt Daten erhebt, sodass ein Schadensersatzanspruch gem. § 280 Abs. 1 BGB in Betracht kommt.246 Daneben kann ein zusätzlicher Schadensersatzanspruch aus Art. 82 DS-GVO bestehen. Gem. Art. 17 Abs. 1 Buchst. d DS-GVO hat der Versicherte darüber hinaus einen Anspruch gegen den VR und dieser die Pflicht, rechtswidrig erhobene Daten

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haus/Kloth NJOZ 2009 1370, 1388, die bei rechtswidrigem Verhalten des Versicherten die Daten ausnahmslose für verwertbar halten. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 38ff.; BGH 21.9.2011 VersR 2012 297 Rn. 7; BGH 25.5.2011 VersR 2011 1249 Rn. 8. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 38; BGH 21.9.2011 VersR 2012 297 Rn. 7; BGH 25.5.2011 VersR 2011 1249 Rn. 8. Vgl. Neuhaus RuS 2017 281, 288; Nugel ZfS 2017 488, 492.

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BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 47, 50; BGH 21.9.2011 VersR 2012 297 Rn. 7; BGH 25.5.2011 VersR 2011 1249 Rn. 8. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 50; BGH 21.9.2011 VersR 2012 297 Rn. 8; Nugel ZfS 2017 488, 492f. Dafür Paal/Pauly/Paal Art. 17 DS-GVO Rn. 46; a.A. Kühling/Buchner/Herbst Art. 17 DS-GVO Rn. 83. Vgl. Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 47.

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zu löschen. Die Löschung kann allerdings nach Absatz 3 Buchstabe e unterbleiben, wenn eine gerichtliche oder außergerichtliche Auseinandersetzung über das Bestehen der Ansprüche stattfindet oder in absehbarer Zeit247 zu erwarten ist und die Verarbeitung der Daten zur Wahrnehmung der Rechte des VR erforderlich ist.

III. Untersuchungsobliegenheit (Absatz 3) 1. Zweck und Systematik

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Der VR kann durch die Untersuchungsobliegenheit die versicherte Person verpflichten, sich von einem vom VR benannten Arzt untersuchen zu lassen. Die versicherte Person kann auch eine reine Gefahrperson sein.248 Die Obliegenheit bezweckt, dem VR zu ermöglichen, die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung sowie den Umfang seiner Leistungspflicht aus dem Versicherungsvertrag zu überprüfen.249 Es handelt sich entsprechend um eine besondere Ausprägung der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009.250 Trotz des erheblichen Beurteilungsspielraums des VR251 muss die Auslegung und Ausübung der Untersuchungsobliegenheit den effektiven informationellen Selbstschutz des Versicherten gewährleisten, der verfassungsrechtlich zwingend geboten ist, weswegen eine Untersuchung i.d.R. erst auf einer späteren Stufe des Dialogverfahrens möglich sein dürfte (dazu bereits Rn. 40). 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht

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§ 9 Abs. 3 MB/KK 2009 begründet keine unangemessene Benachteiligung des Versicherten und hält einer Inhaltskontrolle gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB stand.252 Der Wortlaut der Klausel enthält zwar keine Konkretisierung, unter welchen Bedingungen der VR die Untersuchung verlangen kann. Bei Auslegung der Musterbedingung wird allerdings ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter VN sie nicht dahingehend verstehen, dass jederzeit und anlasslos die Untersuchung verlangt werden kann.253 Vielmehr ergibt sich aus dem erkennbaren Sinn und Zweck und dem systematischen Zusammenhang zu § 9 Abs. 2 MB/KK 2009, dass die Untersuchungsobliegenheit als Anlass für die ärztliche Untersuchung ein vorheriges Leistungsverlangen des VN voraussetzt.254 Die Untersuchung soll es dem VR erkennbar ermöglichen, seine Leistungspflicht aus dem Versicherungsvertrag zu überprüfen (Rn. 14). Der durchschnittliche VN wird deshalb die Obliegenheit, sich auf Verlangen des Versicherers ärztlich untersuchen zu lassen, als besondere Ausprägung der Aufklärungsobliegenheit verstehen.255 Aus diesem Verständnis folgt auch, dass die Musterbedingung wirksam ist, obwohl ihr Wortlaut keine Schranken bzgl. des Umfangs der Untersuchungsobliegenheit enthält.256 Aus der Systematik und dem Zweck der Musterbedingung

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248 249

250

BeckOK-DatenschutzR/Wolff Art. 17 DSGVO Rn. 87; weiter Gola/Schulz Art. 17 DSGVO Rn. 48: wenn eine Auseinandersetzung mit „hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist“. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 8. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 26; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 22; Wegmann Obliegenheiten 244f. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 26.

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253 254 255 256

BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 34. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 24; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 22; a.A. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 10. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 25. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 25. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 26. A.A. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 10.

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folgt, dass die Untersuchungsobliegenheit den gleichen Schranken wie die in Absatz 2 geregelte Auskunftsobliegenheit unterliegt. Es dürfen deshalb nur die zur Feststellung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlichen Untersuchungen verlangt werden. In dieser Auslegung ist die Obliegenheit auch mit dem Recht des Versicherten auf 77 informationelle Selbstbestimmung, das bei der Auslegung des § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB zu berücksichtigen ist,257 zu vereinbaren.258 Die Untersuchungsobliegenheit berührt das grundrechtlich geschützte Interesse des Versicherten an informationellem Selbstschutz. Es werden allerdings nicht durch den VR unkontrolliert Gesundheitsdaten verarbeitet. Der Versicherte kann zwar nur eingeschränkt, namentlich durch Preisgabe des nicht fällig werdenden Leistungsanspruchs (§ 14 VVG, dazu bereits Rn. 39, 67), die Mitwirkung bei der Erzeugung von bestimmten Daten verweigern und so deren Entstehen zu verhindern.259 Bei Abwägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung mit dem Offenbarungsinteresse des VR handelt es sich gleichwohl nicht um eine unangemessene Benachteiligung des Versicherten.260 Diesem ist es zuzumuten, die Grundlagen seines Leistungsbegehrens und somit das Vorliegen eines behaupteten behandlungsbedürftigen Gesundheitszustandes überprüfen zu lassen.261 Der VR muss allerdings, bevor er den Versicherten untersuchen lässt, eventuelle Kenntnisdefizite im Wege des gestuften Dialogs soweit verringern (Datenminimierung und Datensparsamkeit), sodass er die Untersuchung auf die relevanten Informationen beschränken kann (Rn. 40). Dies wird insbes. geboten sein, wenn der VR die Obliegenheit nutzen möchte, um eine Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten zu überprüfen. Eine Obliegenheit des Versicherten, sich umfassend untersuchen zu lassen, lässt sich vor 78 dem Hintergrund der Rechtsprechung des BVerfG und des BGH (Rn. 56) nicht mehr begründen.262 Würde man § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 entsprechend auslegen, könnte der VR beliebige Gesundheitsdaten im Rahmen der Untersuchung erheben, etwa über den Gesundheitszustand im Übrigen bzw. nicht mit dem Leistungsbegehren in Zusammenhang stehenden Vorerkrankungen, oder dem Vertrauensarzt bei der Datenerhebung „freie Hand“ lassen, wodurch der informationelle Selbstschutz des Versicherten vereitelt oder zumindest unzumutbar erschwert würde. Ein solches Verständnis der Obliegenheit würde eine unangemessene Benachteiligung des Versicherten und somit deren Unwirksamkeit gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB begründen.263 3. Vereinbarkeit mit dem Datenschutzrecht Auf die Erhebung bzw. Verarbeitung von Gesundheitsdaten des Versicherten durch 79 einen Vertrauensarzt gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 ist § 213 VVG nicht anwendbar, weil es sich um keine Datenerhebung bei einen Dritten handelt.264 Die Untersuchung ist eine Auftragsdatenverarbeitung (Art. 4 Nr. 2 und 8 DS-GVO) beim Betroffenen durch den Arzt, die vom Regelungsgehalt des an der Regelungssystematik des BDSG a.F. orientierten § 213

257

258 259 260 261 262

Zu dessen Wirkung im Privat- und AVB-Recht BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427ff. BGH 13.7.2016 VersR 2017 1176 Rn. 28. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 30. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 31ff. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 35. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 10; anders noch zu § 9 Abs. 3 MB/KT 2009: OLG

263

264

Köln 19.7.2013 VersR 2014 487, 488 und Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37. Dazu BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 23, 24; BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 29. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37; Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 15.

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VVG265 nicht umfasst ist.266 Das Inkrafttreten der DS-GVO gebietet insoweit kein abweichendes Verständnis des § 213 VVG. Auch nach der DS-GVO ist der Auftragsverarbeiter kein Dritter,267 wie insbes. Art. 4 Nr. 10 DS-GVO entnommen werden kann („außer […] dem Auftragsverarbeiter“). Eine analoge Anwendung des § 213 VVG scheidet mangels einer planwidrigen Regelungslücke aus.268 Da jenseits des § 213 VVG die DS-GVO anwendbar ist, verbleibt keine ausfüllungsbedürftige Schutzlücke zulasten des Versicherten. Darüber hinaus fehlt es an der für die Analogie erforderlichen vergleichbaren Interessenlage. Durch die Untersuchung im Auftrag des VR werden nicht an anderer Stelle vorhandene Daten des Versicherten vom VR eingeholt, sondern es werden die Gesundheitsdaten erstmals unter bewusster Mitwirkung des Versicherten auf Veranlassung des VR für dessen Nutzung erzeugt.269 Die mit der Untersuchung erfolgende Erhebung von Gesundheitsdaten ist an den 80 Maßstäben des Art. 9 Abs. 2 Buchst. f und h DS-GVO zu messen (dazu bereits Rn. 37). Daraus folgt, dass diese nur zulässig ist, sofern sie zur Leistungsprüfung erforderlich ist. Eine Erhebung von nicht erforderlichen Daten ist zwar mit Einwilligung des Betroffenen gem. Art. 9 Abs. 2 Buchst. a DS-GVO möglich. Diese ist allerdings nur in den Grenzen der allgemeinen Grundsätze der Datenerhebung gem. Art. 5 DS-GVO sowie des Art. 7 DSGVO wirksam, sodass insbes. das Koppelungsverbot gem. Absatz 4 einer rechtmäßigen Datenerhebung entgegenstehen kann. Ein Verständnis der Obliegenheit dahingehend, dass sich der Versicherte umfassend untersuchen lassen muss (Rn. 78), würde gegen die Vorgaben der DS-GVO (Rn. 37) verstoßen. 4. Inhalt und Umfang der Untersuchungsobliegenheit

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a) Leistungsverlangen des Versicherten. Voraussetzung für die Ausübung der Obliegenheit durch den VR ist ein Leistungsverlangen des Versicherten.270 Diese Beschränkung hat zwar im Wortlaut der Musterbedingung keinen Niederschlag gefunden. Sie folgt allerdings daraus, dass die Obliegenheit nach ihrem erkennbaren Sinn und Zweck und ihrer systematischen Stellung eine besondere Ausprägung der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 ist und deshalb deren Voraussetzungen teilt.

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b) Auswahl des Vertrauensarztes. Die Auswahl des Vertrauensarztes obliegt dem VR, der insoweit grds. frei ist und auf die Wünsche des Versicherten im Ausgangspunkt keine Rücksicht nehmen muss.271 Der VR ist darauf angewiesen, einen Arzt wählen zu können, dem er vertraut, damit er sich auf das Ergebnis der ärztlichen Befunderhebung verlassen kann. Im Einzelfall kann es allerdings für den Versicherten unzumutbar sein, sich durch den vom VR ausgewählten Arzt untersuchen zu lassen,272 etwa wenn diesem ein erhebliches

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 116f. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37f., 40; Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 15. Paal/Pauly/Martini Art. 28 DS-GVO Rn. 8a. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 41. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 41. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 25; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 44; OLG Saarbrücken 29.6.2011 VersR 2012

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845, 846 (zu § 9 Abs. 3 MB/KT); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 26; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 18; zweifelnd Prölss/Martin/ Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 10; Wegmann Obliegenheiten S. 245. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 53; Langheid/Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 37; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 18.

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Fehlverhalten gegenüber dem Versicherten zur Last fällt.273 In diesem Fall scheidet eine Obliegenheitsverletzung des Versicherten aus, wenn der Versicherte die Untersuchung verweigert.274 Der VR muss einen anderen Vertrauensarzt benennen oder auf andere Erkenntnisquellen ausweichen. c) Erforderlichkeit. Die Untersuchungsobliegenheit ist eine besondere Ausprägung der 83 Auskunftsobliegenheit, weswegen die Erforderlichkeit i.S.d. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 (Rn. 28ff.), einschließlich des ggf. erforderlichen Dialogverfahrens, Voraussetzung für eine rechtmäßige Datenerhebung ist. Die Untersuchung gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 ist allerdings nicht in dem Sinne subsidiär, dass der VR zunächst alle sonstigen Auskunftsmittel nach Absatz 2 ausgeschöpft haben muss.275 Er ist vielmehr in der Wahl frei, sofern er dabei die durch das Recht auf informationelle Selbstbestimmung und die Grundsätze der Datenminimierung und Datensparsamkeit gezogenen Grenzen wahrt. Der Vertrauensarzt hat dafür zu sorgen, dass keine Gesundheitsdaten erhoben werden, die über das erforderliche Maß hinausgehen.276 Im Vorfeld der Untersuchung kann eine erneute Anamnese erforderlich sein.277 Die Untersuchungsobliegenheit kann entgegen vereinzelter Stimmen im Schrifttum278 im Gleichlauf mit der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 dazu verwendet werden, vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzungen des VR festzustellen. d) Zumutbarkeit. Der Versicherte muss Untersuchungen nur in den Grenzen der Zu- 84 mutbarkeit vornehmen lassen.279 Er kann unzumutbare Untersuchungen verweigern und die Weigerung begründet keine Obliegenheitsverletzung.280 Durch den Abbruch der Untersuchung ohne einen hinreichenden Grund verletzt der Versicherte seine Obliegenheit i.d.R. vorsätzlich.281 Unzumutbar sind Untersuchungen die mit erheblichen Gesundheitsgefahren oder erheblichen Schmerzen verbunden sind.282 Körperliche Eingriffe, die über den normalen ärztlichen Diagnose- und Therapieaufwand hinausgehen, sind deshalb zumeist unzumutbar.283 Der Versicherte muss zudem nicht ohne Weiteres wiederholte Untersuchungen über sich ergehen lassen.284 Eine stationäre Aufnahme kann nur unter besonderen

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 53; OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472. Der BGH (13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 53) möchte das Vorliegen einer Obliegenheitsverletzung an § 242 BGB messen (Ausübungskontrolle) und „gegebenenfalls korrigieren“. OLG Köln 7.12.1990 VersR 1991 411; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KK 2009 Rn. 23; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/ KK 2009 Rn. 8; Wegmann Obliegenheiten S. 245. Vgl. Görtz RuS 2017 621. OLG Stuttgart 26.10.1983 VersR 1984 433, 434; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 26. A.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 9

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MB/KK 2009 Rn. 9; Langheid/Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 37. OLG Köln 7.12.1990 VersR 1991 411; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. OLG Köln 24.4.1994 RuS 1995 395: unsubstantiiertes Kritisieren „unzumutbarer“ hygienischer Zustände in der Praxis. OLG Köln 7.12.1990 VersR 1991 411, 412; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 9; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. LG Köln 4.4.1990 VersR 1990 616; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 26; Langheid/Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 37; Boetius/ Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 18; Wegmann Obliegenheiten 245; offen gelassen von LG Stuttgart 8.6.1983 VersR 1984 433, 434. OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009

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Voraussetzungen verlangt werden. Die Untersuchung hat im Ausgangspunkt am Wohnort der versicherten Person zu erfolgen.285 In den Grenzen der Zumutbarkeit kann der VR allerdings verlangen, dass der Versicherte einen nicht am Wohnort praktizierenden Arzt aufsucht.286 Eine Anfahrt von 100 km kann dabei noch zumutbar sein.287 Welche Distanzen der Versicherte überwinden muss, ist letztendlich von den Umständen des Einzelfalls abhängig, etwa davon, ob die Reise mit körperlichen Schmerzen verbunden ist. Wegen der Kostentragungspflicht des VR (Rn. 85) können die Kosten der Reise grds. keine Unzumutbarkeit begründen.288 Ein zu kurzer Zeitraum zwischen der Benachrichtigung und dem Termin kann dazu führen, dass dem Versicherten die Wahrnehmung des konkreten Termins unzumutbar ist.

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e) Rechte des Versicherten. Die Kosten der Untersuchung trägt der VR.289 Der Versicherte hat grds. keinen Anspruch auf die Anwesenheit Dritter bei der Untersuchung.290 Er kann nach der abgeschlossenen Untersuchung gem. § 202 VVG Einsicht in das Gutachten des Vertrauensarztes nehmen. Zu den Rechtsfolgen einer rechtswidrigen Datenerhebung s. Rn. 71ff.

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f) Bindungswirkung. Die Feststellungen des Vertrauensarztes entfalten keine Bindungswirkung für den VR.291

IV. Schadensminderungsobliegenheit (Absatz 4) 1. Zweck und Systematik

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Die Schadensminderungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 ist an § 82 VVG angelehnt. Sie gebietet der versicherten Person, den Schaden zu mindern und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Durch die Aufnahme in § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 wird der Anwendungsbereich der Obliegenheit von der Schadensversicherung auf die Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung erstreckt.292 Die Musterbedingung bezweckt die Begrenzung des Schadens und somit die Kosten für das Versicherungskollektivs. Sie stellt das einheitliche Verhaltensgebot auf, sich wie eine vernünftige nicht versicherte Person zu verhalten.293 Die Schadensminderung erstreckt sich

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Rn. 9; Langheid/Rixecker/Rixecker § 31 Rn. 37. AG Regensburg 4.11.1997 NJW-RR 1998 1251; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5. OLG Karlsruhe 31.10.1995 RuS 1996 462; LG Düsseldorf 19.12.2008 VersR 2009 1108. LG Düsseldorf 19.12.2008 VersR 2009 1108f. OLG Karlsruhe 31.10.1995 RuS 1996 462. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 5; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 26; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 19. OLG Köln 12.3.1997 VersR 1998 354; Bach/ Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37.

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 47; OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 11; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 26; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 6. BGH 14.3.2006 VersR 2006 821, 822; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 6; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KK 2009 Rn. 28; Bruck/Möller/Brand § 194 Rn. 15; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 266.

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dabei entgegen einer im Schrifttum und der Rechtsprechung vertretenen Auffassung nicht nur auf die Heilung, sondern auch auf die Kostenverursachung (dazu auch Rn. 93).294 Zwar hat der Reformgesetzgeber – entgegen einem entsprechenden Vorschlag der VVGReformkommission295 – ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot nicht angeordnet.296 Dem Verzicht, einen über § 192 Abs. 2 VVG hinausgehenden (Risiko-)Ausschluss zu normieren, kann allerdings keine definitive Absage an eine auf Kostenminderung gerichtete Obliegenheit entnommen werden. Denn diese berührt, im Unterschied zu einer rein objektiven und unbedingten Begrenzung der Leistungspflicht des VR aufgrund wirtschaftlicher Notwendigkeit, die Leistungspflicht nur dann, wenn dem Versicherten zumindest der Vorwurf grober Fahrlässigkeit gemacht werden kann. Die Schadensminderungsobliegenheit ist vom Ausschluss der Übermaßvergütung gem. 88 § 192 Abs. 2 VVG (dort Rn. 53) und der Übermaßbehandlung gem. § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 (dort Rn. 34) zu unterscheiden. Allen drei Instrumenten ist gemein, dass sie die wirtschaftliche Belastung für das Versichertenkollektiv begrenzen sollen. Dass die Schadensminderungsobliegenheit gem. § 82 Abs. 1 VVG und § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 auch eine Begrenzung der Behandlungskosten bezweckt, folgt entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung297 bereits aus dem Zweck der Obliegenheit. Sie ist richtigerweise darauf gerichtet, den Schaden am versicherten Interesse zu begrenzen298 und nicht etwa darauf, die Leistungspflicht des VR zu verringern.299 Der „Schaden“ i.S.v. § 82 Abs. 1 VVG ist bei der Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung300, sogar wenn man den engen Schadensbegriff zugrunde legt,301 nicht der Gesundheitsschaden der versicherten Person, sondern deren Vermögensnachteil infolge einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung.302 Aufgrund der Eigenart der Krankheitskostenversicherung decken sich der Schaden bzw. das Interesse und die Leistungspflicht des VR grundsätzlich. Maßnahmen, die nicht den Schaden, sondern nur die Leistungspflicht des VR reduzieren, sind hingegen nicht von der Schadensminderungsobliegenheit umfasst. So muss bspw. ein Ehegatte nicht auf seinen Ehegatten einwirken, damit dieser Ansprüche gegen seine gesetzliche Krankenkasse abtritt.303 Der Versicherte ist gem. § 82 Abs. 1 VVG bzw. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 lediglich gehalten, die Aufwendungen für die Heilbehandlung möglichst zu begrenzen.

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Bruck/Möller/Brand § 194 Rn. 17; Bruck/ Möller/Koch § 82 Rn. 92; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9; Boetius PKV § 192 Rn. 137; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 81, § 194 Rn. 19; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 6; Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 266; Wegmann Obliegenheiten S. 247; Marx Rettungsobliegenheit 335; Werber FS E. Lorenz (2004), 893, 902f.; für möglich gehalten Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 14, anders wohl unter § 9 MB/KK 2009 Rn. 12; a.A. LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015 RuS 2015 299, 300, abweichend allerdings auf S. 302: die Obliegenheit gebiete, dass unnötige Kosten vermieden werden); Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 2; Staudinger/ Halm/Wendt/Baumhackel § 9 MB/KK 2009 Rn. 10; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 23; Schreier Verhältnis 69f.

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§ 186 Abs. 3 VVG-E; vgl. E. Lorenz Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts S. 266 und 407f. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. So wohl Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 12. Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 55ff.; MünchKoVVG/Looschelders § 82 Rn. 27. MünchKo-VVG/Looschelders § 82 Rn. 27. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 582; Bruck/ Möller/Brand § 192 Rn. 14; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 19. Dazu Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 55ff. Franz VersR 2008 1575, 1576; a.A. Schreier Verhältnis 70. LG Mönchengladbach 4.2.2009 VersR 2010 335 (IVF-Behandlung) m. Anm. Pauls, allerdings wurde schon das Bestehen von Ansprüchen gem. §§ 27f. SGB V verneint.

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2. Grenzen der Obliegenheit

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In zeitlicher Hinsicht ist die Obliegenheit durch den Versicherungsfall begrenzt, mit dessen Eintritt sie – entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung304 – erstmals entsteht.305 Sie entspricht damit ihrem gesetzlichen Vorbild in § 82 Abs. 1 Alt. 2 VVG.306 Abweichendes könnte lediglich für das Verbot der Genesungsvereitelung gelten. Dieses könnte abstrakt eine zulässige Vorerstreckung307 der Schadensminderungsobliegenheit regeln. Ein entsprechendes Verständnis der Musterbedingung scheint sogar naheliegend, da die Genesung einer eingetretenen Krankheit schon vor Eintritt des Versicherungsfalls, der gem. § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 an die Heilbehandlung anknüpft, beeinträchtigt werden kann.308 Es handelt sich jedoch richtigerweise nicht um eine gesonderte Obliegenheit ohne zeitliche Begrenzung, sondern lediglich um eine Klarstellung, dass der Schaden nicht durch die Genesung hinderndes Verhalten vergrößert werden darf. Dies bedarf keiner besonderen Betonung, etwa durch die Verwendung von „indem“ statt „und“ oder durch das Ergänzen von „insbesondere“. Eine zeitlich unbegrenzte Obliegenheit, die Genesung nicht zu beeinträchtigen, würde zu zahlreichen Friktionen mit dem Gesetz führen. In dieser Ausgestaltung kann sie u.U. dem Versicherten gebieten, den Eintritt des Versicherungsfalls zu verhindern.309 Sie würde folglich eine Rettungsobliegenheit in der Form einer Schadensabwendungsobliegenheit begründen, die in der Krankheitskostenversicherung unzulässig ist.310 Eine entsprechende Obliegenheit geriete zudem in Konflikt mit der Systematik der PKV und dem gesetzgeberischen Willen, der in § 194 Abs. 1 VVG zum Ausdruck gekommen ist. Würde an das Verhindern der Genesung eine Sanktion geknüpft, wäre über § 201 VVG hinaus nicht nur das (erstmalige) Herbeiführen der Krankheit sanktioniert, sondern das Verbot der Herbeiführung des Versicherungsfalls i.S.d. § 81 VVG wäre partiell wiedereingeführt, obwohl dessen Anwendung in der PKV explizit ausgeschlossen ist. Vor der Diagnose und somit dem Behandlungsbeginn ist es zudem für den Versicherten als medizinischen Laien in vielen Konstellationen schwer, die untersagten Handlungen zu bestimmen, weswegen gegen diese Auslegung auch aus Transparenzgesichtspunkten (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) erhebliche Bedenken bestehen. Sollte man gleichwohl ein gesondertes Verbot genesungsvereitelnden Verhaltens annehmen, wäre dieses aufgrund des eindeutigen Wortlauts der Musterbedingung auf aktives Handeln beschränkt („Handlungen zu unterlassen“), sodass bspw. das verzögerte Aufsuchen eines Arztes nicht erfasst wäre. Die Schadensminderungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 unterliegt inhaltlich 90 den gleichen Grenzen wie die Obliegenheit gem. § 82 Abs. 1 VVG. Die gebotene Maßnahme muss entsprechend aus der ex-ante-Perspektive möglich311 und unter umfassender Abwägung der Interessen im Einzelfall zumutbar sein.312 Die Maßnahme muss durch-

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 27. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 12; Boetius/Rogler/Schäfer/Eichelberger § 40 Rn. 22. Zur Vorerstreckung der Obliegenheit gem. § 82 Abs. 1 VVG vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 80, 82f.; MünchKo-VVG/Looschelders § 82 Rn. 13, 22; Looschelders/Pohlmann/Schmidt-Kessel § 82 Rn. 9. Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 204; MünchKoVVG /Looschelders § 82 Rn. 87.

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So Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 2. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 27: die Obliegenheit sei darauf gerichtet, „den Eintritt des Versicherungsfalls zu verhindern“. Marx Rettungsobliegenheit 228. Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 80; MünchKoVVG/Looschelders § 82 Rn. 36. BGH 14.3.2006 VersR 2006 821, 822; MünchKo-VVG/Looschelders § 82 Rn. 37; Looschelders/Pohlmann/Schmidt-Kessel § 82

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geführt werden, sofern sie nicht offensichtlich ungeeignet und sinnlos ist.313 Dass sich im Nachhinein nicht mehr mit Sicherheit feststellen lässt, dass die Maßnahme zum Erfolg geführt hätte, berührt die Leistungsfreiheit des VR grds. nicht.314 Der Versicherte ist vielmehr darauf verwiesen, den Kausalitätsgegenbeweis (§ 28 Abs. 3 VVG) zu führen. Daneben erfordert die Obliegenheit nicht, dass die ergriffene Maßnahme erfolgreich ist.315 Die Maßnahme muss zudem nur auf einen entsprechenden Erfolg gerichtet sein, ohne dass er subjektiv bezweckt sein muss.316 3. Genesung Der Versicherte wird durch die Obliegenheit grds. nicht verpflichtet, zusätzliche aktive 91 Maßnahmen zu ergreifen, um seine Genesung zu fördern. Er darf allerdings die Genesung nicht vereiteln oder relativ zum regelmäßigen Verlauf der Heilbehandlung verzögern. Eine Verzögerung liegt auch vor, wenn der Versicherte entgegen dem ärztlichen Rat eine zumutbare Behandlung nicht aufnimmt oder abbricht.317 Ein gezieltes Verhalten des Versicherten ist dabei nicht erforderlich.318 Heilungshinderndes Verhalten gegen den expliziten ärztlichen Rat wird in der Regel zumindest grob fahrlässig sein. Ein solches Verhalten ist bspw. gegeben, wenn der Versicherte Sport trotz einer Infektion mit verordneter Bettruhe oder einer nicht abgeheilten Verletzung treibt. Weicht der Versicherte von der ärztlich verschriebenen Medikation oder Therapie ab, kann der VR die Erstattung der Mehrkosten einer verlängerten Behandlung sowie der Kosten von erstmals erforderlichen Maßnahmen ggf. teilweise ablehnen. Verweigert sich der Versicherte der Medikation oder Therapie aus eigener vermeintlicher Expertise oder aufgrund des unqualifizierten Rats Dritter (bspw. „Gesundheitsexperten“ auf Blogs, Streaming-Portalen etc.), wird zwar in der Regel kein Vorsatz anzunehmen sein, aber es wird zumeist grobe Fahrlässigkeit vorliegen. Eine Obliegenheit zur Gewichtsreduktion besteht nicht.319 Ebenso kann kein generelles Verbot ungesunden320 bzw. Gebot gesunden Verhaltens aus § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 abgeleitet werden. Ein derartiges Verhaltensgebot wäre zu unbestimmt, da die Kausalzusammenhänge zwischen Verhalten, Gesundheit und Genesung zu komplex und für den durchschnittlichen VN nicht erkennbar sind. Es würde zudem eine unangemessene Benachteiligung des Versicherten begründen, wenn dieser nahezu seine gesamte Lebensführung über die Obliegenheit in den Dienst des VR stellen müsste. Vom Verbot genesungshindernden Verhaltens sind richtigerweise nur solche Handlungen umfasst, bzgl. derer ein durchschnittlicher VN eine potentiell genesungshindernde Wirkung hinsichtlich der konkreten Krankheit erkennen kann. Die entsprechende Eignung gehört bereits zum Tatbestand der Obliegenheit und ist somit nicht dem Verschulden oder dem Kausalitätsgegenbeweis zugewiesen. Der Versicherte kann u.U. gehalten sein, im Rahmen der Heilbehandlung in eine zumut- 92 bare Operation einzuwilligen.321 Diese muss allerdings einfach und gefahrlos sowie nicht

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Rn. 13; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Schimikowski § 82 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 82 Rn. 15. BGH 12.7.1972 VersR 1972 1039, 1040; OLG Düsseldorf 29.2.2000 RuS 2001 379; Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 79. BGH 12.7.1972 VersR 1972 1039, 1040; BGH 6.5.1985 VersR 1985 730, 731; MünchKo-VVG/Looschelders § 82 Rn. 36. Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 75.

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Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 75. Boetius PKV § 194 Rn. 137. A.A. Wegmann Obliegenheiten 248. OLG Koblenz 7.3.2008 VersR 2009 104. In diese Richtung Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 28. LG Stuttgart 25.7.1979 VersR 1980 161; zu § 254 BGB: BGH 15.3.1994 NJW 1994 1592, 1593.

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mit besonderen Schmerzen verbunden sein und muss sichere Aussicht auf Heilung oder zumindest eine wesentliche Besserung bieten.322 Nicht ausreichend ist hingegen, dass die Operation aus ärztlicher Sicht unter Abwägung ihrer Chancen und Risiken zu empfehlen ist und deshalb von den Ärzten angeraten wird.323 Dass sie medizinisch indiziert ist, genügt ebenfalls nicht. Selbst wenn objektiv die Voraussetzungen vorliegen, kann eine Operation aufgrund der individuellen Umstände des Versicherten gleichwohl unzumutbar sein.324 Der objektive Tatbestand der Obliegenheitsverletzung wird bereits durch die Verzögerung der Einwilligung erfüllt.325 Dem Versicherten ist allerdings eine Bedenkzeit einzuräumen, die er bspw. dafür nutzen kann, andere Ärzte zu konsultieren. Erforderlich ist insoweit stets eine Abwägung aller Umstände.326 Dass der Versicherte eine medizinisch vertretbare aber riskante Operation durchführen lässt, deren Scheitern eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes herbeiführt, begründet keine Verletzung der Schadensminderungsobliegenheit.327 Dies liegt darin begründet, dass der VR nicht durch die Obliegenheit auf die höchstpersönliche Entscheidung Einfluss nehmen darf, ob sich der Versicherte in Anbetracht der Chancen und Risiken für einen erheblichen Eingriff entscheidet. 4. Kostenminderung

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Der Versicherte muss nicht stets die günstigste Heilbehandlungsmethode wählen. Bei zwei gleichwertigen, kostenmäßig erheblich auseinanderliegenden Behandlungsmethoden, Medikamenten oder Hilfsmitteln, ist der Versicherte allerdings gehalten, die günstigere zu wählen.328 Er ist entsprechend nicht auf die günstigere Alternative verwiesen, wenn diese weniger wirksam ist. Die Wahl einer teureren Behandlung bzw. eines teureren Medikaments ist vielmehr gerechtfertigt, wenn auf diesem Weg mit einer höheren Wahrscheinlichkeit oder schneller der Genesungserfolg eintritt. Ebenso kann die geringere (drohende) Belastung des Versicherten, etwa in der Form von Nebenwirkungen oder von physischen oder psychischen Beeinträchtigungen in der Genesungsphase, die Entscheidung für eine teurere Behandlung oder teurere Medikamente rechtfertigen. Der Leistungserbringer hat gem. § 630c Abs. 3 BGB den Versicherten in Textform auf94 zuklären, sofern eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten oder Medikamente durch den VR nicht gewährleistet ist. Der Behandelnde muss allerdings von der drohenden Deckungslücke positive Kenntnis haben oder es müssen sich hinreichende Anhaltspunkte für diese ergeben.329 Obwohl wegen der stark variierenden Tarife grds. Zurückhaltung bzgl. der Annahme einer erkennbaren Deckungslücke geboten ist,330 muss der Leistungserbringer

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Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 92; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 6; zu § 254 BGB: BGH 15.3.1994 NJW 1994 1592, 1593. BGH 15.3.1994 NJW 1994 1592, 1593 (zu § 254 BGB). MünchKo-VVG/Looschelders § 82 Rn. 39; zu § 254 BGB: RG 15.12.1932 RGZ 139 131, 134ff. LG Stuttgart 25.7.1979 VersR 1980 161; Wegmann Obliegenheiten 247. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9. MünchKo-VVG/Looschelders § 82 Rn. 39.

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OLG Karlsruhe 21.3.1996 VersR 1997 562, 564; Bruck/Möller/Brand § 194 Rn. 16; Bruck/Möller/Koch § 82 Rn. 92; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 6; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Stormberg § 44 Rn. 266; Wegmann Obliegenheiten 247. Begr. RegE BTDrucks. 17/10488, S. 22; MünchKo-BGB/Wagner § 630c Rn. 55; OLG Stuttgart 8.1.2013 VersR 2013 583. MünchKo-BGB/Wagner § 630c Rn. 57.

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wegen der für alle Versicherungsverhältnisse einheitlich geltenden Schadensminderungsobliegenheit gem. § 82 Abs. 1 VVG und § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 grds. den Versicherten darüber aufklären, dass der VR bei der Wahl der teureren von zwei zumindest gleichwertigen Behandlungsmethoden oder Medikamenten die Kosten wahrscheinlich nicht vollständig erstatten wird. Unterbleibt die Belehrung und verletzt der Versicherte gleichwohl grob fahrlässig die Obliegenheit, kommt ein Schadensersatzanspruch gegen den Leistungserbringer wegen Verletzung der Informationspflicht gem. § 280 Abs. 1 BGB in Betracht.331 Entscheidet sich der Versicherte trotz Belehrung für die teurere Alternative, was der VR über die Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 VVG feststellen kann, handelt der Versicherte grds. bedingt vorsätzlich, sodass der Leistungsanspruch im Umfang der weitergehenden Kosten (Kausalität, § 28 Abs. 3 VVG) gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 entfällt. Weitere Einzelfälle: Eine Obliegenheitsverletzung ist anzunehmen, wenn der Versicherte 95 veranlasst, dass höhere Gebührensätze als üblich abgerechnet werden.332 Dasselbe gilt, wenn er Preisnachlässe nicht in Anspruch nimmt.333 Ein Arzt oder Heilpraktiker muss allerdings nicht sich selbst oder seine Angehörigen unentgeltlich behandeln oder die Leistungen von Kollegen unentgeltlich in Anspruch nehmen.334 Auch für sie gilt die freie Arztwahl und eine unbefangene Behandlung ist, auch im Interesse des Versichertenkollektivs, vorzugswürdig. Der Versicherte hat gegenüber dem Leistungserbringer die Einrede der Verjährung zu erheben.335 Ein Ehepartner verletzt seine Obliegenheit nicht, wenn er nicht auf seinen Ehegatten einwirkt, dass dieser eigene Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung an den VR abtritt.336 5. Weisungen des VR Der VR verfügt über ein Weisungsrecht. Dieses folgt nicht aus § 9 Abs. 4 MB/KK 2009, 96 sondern unmittelbar aus § 82 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 194 Abs. 1 VVG. Als Rechtsfolge von weisungswidrigem Verhalten kann Leistungsfreiheit des VR eintreten, auch wenn diese nicht in § 10 MB/KK 2009 aufgenommen wurde.337 Weisungen sind in der PKV allerdings unüblich. Werden sie erteilt, dürfen die Weisungen weder die freie Arztwahl des Versicherten beeinträchtigen, noch dazu führen, dass der ausgewählte Arzt in seinen Behandlungsmöglichkeiten eingeschränkt wird.338 Der Versicherte ist deshalb nicht verpflichtet, Weisungen aktiv einzuholen, es sei denn, der Versicherte hat konkrete Zweifel an der vom Arzt vorgeschlagenen Behandlung.339 Das Weisungsrecht kann zudem mit den vereinbarten Konzepten der Beitragsrückerstattung in Konflikt geraten, zu denen sich der VR nicht in Widerspruch setzen darf.340 Weitere Grenzen zulässiger Weisungen sind die Möglichkeit und insbes. die Zumutbarkeit der Schadensminderungshandlung. Weisungen, die lediglich

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OLG Köln 18.9.2013 MedR 2014 317; MünchKo-BGB/Wagner § 630c Rn. 64; BeckOK-BGB/Katzenmeier § 630c Rn. 21. LG Köln 20.4.1989 VersR 1989 1183 (Masseur). Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 28; Wegmann Obliegenheiten 248. OLG Hamm 23.5.1990 VersR 1991 409. LG Tübingen 5.8.2016 RuS 2017 27. LG Mönchengladbach 4.2.2009 VersR 2010 335 (IVF-Behandlung) m. Anm. Pauls, wobei

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allerdings, mangels einer Erkrankung der Ehefrau, schon kein Anspruch gem. §§ 27f. SGB V bestand. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 6. Wegmann Obliegenheiten 247; Bruck/Möller/ Wriede8 Anm. A 15. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 28. Vgl. auch Wegmann Obliegenheiten 247.

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Kap. 8 Krankenversicherung

auf eine Verminderung der Leistungspflicht des VR zielen, den Schaden (Rn. 88) allerdings unberührt lassen, sind unzulässig und unverbindlich.

V. Obliegenheit zur Anzeige von Mehrfachversicherungen (Absatz 5) 1. Zweck und Systematik

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Sinn und Zweck der Anzeigeobliegenheit ist, das subjektive Risiko zu reduzieren, indem einer unberechtigten Inanspruchnahme des VR durch die versicherte Person entgegengewirkt wird.341 Ihre Wirkung entfaltet die Obliegenheit im Zusammenwirken mit den § 78 und § 200 VVG. Durch sie wird dem VR ermöglicht, eine wegen der gesamtschuldnerischen Haftung gem. § 78 und § 200 VVG (dort Rn. 10) nicht geschuldete Leistung zu verweigern.342 Zugleich ermöglich es die Obliegenheit, eventuelle Ausgleichsansprüche geltend zu machen.343 Die Musterbedingung ist im Hinblick auf die Mehrfachversicherung eine Konkretisierung der gesetzlichen Obliegenheit gem. § 77 Abs. 1 VVG, die durch die Einbeziehung in das Rechtsfolgensystem des § 10 MB/KK 2009 mit einer Sanktion belegt wird. Die Obliegenheit gibt dem VR allerdings nicht die Rechtsmacht, das Entstehen einer Mehrfachversicherung zu verhindern.344 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht

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Die Obliegenheit ist nicht überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB und hält einer Inhaltskontrolle stand.345 3. Inhalt der Obliegenheit

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Adressat der Obliegenheit ist gem. § 9 Abs. 5 MB/KK 2009 ausschließlich der VN. Aufgrund der Erstreckung gem. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 und § 193 Abs. 2 VVG besteht allerdings eine entsprechende Anzeigeobliegenheit einer vom VN abweichenden versicherten Person. Die Obliegenheit gebietet dem VN, unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern, § 121 Abs. 1 Satz 1 BGB) dem VR anzuzeigen, wenn für die versicherte Person bei einem weiteren VR ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen wird oder sie von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch macht. Die Anzeigeobliegenheit nach Alternative 1 knüpft an den Vertragsschluss mit einem privaten Krankenversicherer an, die bloße Antragsstellung genügt nicht.346 Im Hinblick auf die GKV ist der Beginn der Mitgliedschaft maßgeblich. Der Eintritt der Versicherungspflicht löst die Obliegenheit noch nicht aus („Gebrauch macht“).347 Der Begriff des Krankheitskostenversicherungsvertrags umfasst sämtliche privatrecht100 liche Verträge, die einen VR zum (teilweisen) Ersatz von Aufwendungen für Heilbehand-

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Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 13; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 30; Heid/Schmidt VersR 1980 300, 301. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 13. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 7.

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Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 14. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 36; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 13. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 31.

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§9

lungen verpflichten.348 Stationärtarife, in denen der Versicherte zwischen dem Ersatz der konkreten Aufwendungen und einem Ersatz-Krankenhaustagegeld wählen kann, sind nach dem Zweck der Obliegenheit umfasst.349 Besteht ausschließlich eine Krankenhaustagegeldversicherung, ist der erstmalige Abschluss einer Krankheitskostenversicherung nach dem Zweck der Musterbedingung anzuzeigen, da auch das Zusammentreffen dieser Versicherungen das Risiko unberechtigter Inanspruchnahme steigert.350 Zudem zeigt die Systematik zu Absatz 6, der von einer „weiteren“ Krankenhaustagegeldversicherung spricht, dass nach Absatz 5 auch der erstmalige Abschluss einer Krankheitskostenversicherung anzuzeigen ist.

VI. Einwilligung bei weiteren Krankenhaustagegeldversicherungen (Absatz 6) 1. Zweck Die Obliegenheit bezweckt, das subjektive Risiko für den VR überschaubar zu halten, 101 indem dessen nachträgliche Erhöhung ohne sein Zutun ausgeschlossen ist.351 Durch § 9 Abs. 5 MB/KK 2009 wird dem VR die Möglichkeit gegeben, darüber zu entscheiden, ob er die Risikoerhöhung durch den Abschluss eines weiteren Vertrages in Kauf nehmen möchte.352 Da es sich bei der Krankenhaustagegeldversicherung um eine Summenversicherung handelt, sind die §§ 78, 200 VVG unanwendbar, sodass dem Interesse des VR nicht mit einer Anzeige der Mehrfachversicherung genügt würde. 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht Die Obliegenheit ist nicht überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB und hält einer Inhalt- 102 skontrolle gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB grds. stand.353 Die große Reichweite des Begriffs der Krankenhaustagegeldversicherung (Rn. 104) führt in Anbetracht des für einen durchschnittlichen VN erkennbaren Zwecks der Obliegenheit nicht zur Intransparenz gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Es kann allerdings dem VN, wegen eines eventuellen Rechtsirrtums über die Reichweite des Begriffs, in der Regel weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit und im Zusammenspiel mit weiteren Umständen sogar überhaupt kein Verschulden vorgeworfen werden (s. auch § 10 MB/KK 2009 Rn. 32).354 Letztendlich ist die Musterbedingung jedoch intransparent und unwirksam, sofern eine 103 Versicherung für fremde Rechnung vorliegt, weil sie den Adressaten der Obliegenheit nicht benennt (eingehend bereits Rn. 9). Dem gegenüber gelangt die Rechtsprechung durch eine

348 349

350

351

Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 35. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 35; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 13; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KK 2009 Rn. 7; a.A. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 35; Staudinger/ Halm/Wendt/Baumhackel § 9 MB/KK 2009 Rn. 11. BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250, 1251f.; BGH 28.4.1971 VersR 1971 662, 663; OLG Hamm 3.4.1981 VersR 1982 35, 36; Prölss/

352 353

354

Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 15: Erhöhung der Vertragsgefahr entgegenzuwirken; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 41: Verhütung einer subjektiven Gefahrerhöhung. BGH 28.4.1971 VersR 1971 662, 663; Heid/ Schmidt VersR 1980 300, 301. BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250, 1251; BGH 13.11.1980 VersR 1981 183, 184; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 17; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 43; Heid/Schmidt VersR 1980 300, 301. OLG Hamm 3.4.1981 VersR 1982 35, 36; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 16.

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§9

Kap. 8 Krankenversicherung

teleologische Auslegung der Klausel zu einer Anzeigeobliegenheit des VN,355 die gem. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 auf die versicherte Person erstreckt wird.356 Die Unklarheit der Regelung soll allerdings ein Verschulden bzgl. der Obliegenheitsverletzung ausschließen.357 Infolge der Intransparenz der Bedingung auch gegenüber dem VN, besteht jedoch schon für diesen keine Obliegenheit, die gem. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 bzw. § 193 Abs. 2 VVG auf die versicherte Person erstreckt werden kann. 3. Inhalt der Obliegenheit

104

Der Abschluss einer Krankenhaustagegeldversicherung bedarf der Einwilligung und somit der vorherigen Zustimmung (§ 183 Satz 1 BGB) des VR. Von dem Begriff der Krankenhaustagegeldversicherung sind sämtliche Versicherungsverträge umfasst, aufgrund derer ein VR bei einem Krankenhausaufenthalt ein Tagegeld zu zahlen hat, sodass auch Unfallversicherungen sowie die Kraftfahrtversicherung mit Krankenhaustagegeld erfasst sind.358 Kurzfristige Versicherungsverhältnisse sollen allerdings nicht erfasst sein.359 Die Obliegenheit setzt voraus, dass bereits eine Krankenhaustagegeldversicherung besteht („weitere“).360 Sie knüpft an den Abschluss des Vertrages und somit den formellen Vertragsbeginn an. Die Erhöhung eines bestehenden weiteren Vertrages steht dem Abschluss eines neuen Vertrages gleich.361 Für die Verwirklichung des Tatbestandes ist nicht erforderlich, dass der VN des bestehenden Krankenhaustagegeldversicherungsvertrags auch bei dem weiteren Vertrag der VN ist.362 Beantragt der VN gleichzeitig mehrere Krankenhaustagegeldversicherungen, besteht die Obliegenheit im Zeitraum zwischen dem Zustandekommen des ersten Vertrages und dem des zweiten Vertrages, sodass er grds. die Einwilligung des VR einholen muss, mit dem er zuerst den Vertrag abgeschlossen hat.363 Hat der VN im Antrag angegeben, dass er eine Mehrfachversicherung anstrebt, ist die Berufung auf die Obliegenheitsverletzung jedoch treuwidrig.364 Die Einwilligung bedarf keiner besonderen Form.365 Sie muss dem Versicherten vor dem 105 Abschluss des Zweitvertrages zugegangen sein (§ 130 Abs. 1 BGB). Ein längerfristiges oder dauerhaftes Schweigen des VR begründet keine stillschweigende Zustimmung.366 Die Anfrage beim VR ist weder Willenserklärung noch Anzeige und unterfällt deshalb nicht § 16

355

356 357 358

359

OLG Köln 26.9.1985 RuS 1986 16f.; OLG Köln 30.8.1979 VersR 1979 1094ff.; Bach VersR 1983 974. OLG Köln 26.9.1985 RuS 1986 16, 17. OLG Köln 26.9.1985 RuS 1986 16, 17. OLG Hamm 3.4.1981 VersR 1982 35; zur Unfallversicherung auch: OLG Koblenz 3.10.1980 VersR 1981 645; LG München 15.9.1967 VersR 1970 1148; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 44; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 9 MB/KK 2009 Rn. 13; Heid/Schmidt VersR 1980 300, 302. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 9 MB/ KK 2009 Rn. 13; BAV GB 1975 48: Dauer einer Reise; BAV VerBAV 1991 323: Anwartschaft auf beitragsfreies Krankenhaustagegeld bei vorzeitiger Beendigung.

574

360 361 362 363

364 365 366

OLG Stuttgart 30.5.1972 VersR 1972 847; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 15. OLG Hamm 17.4.1970 VersR 1971 120, 122; a.A. Heid/Schmidt VersR 1980 300, 301. LG Köln 11.2.1983 VersR 1983 973. LG Düsseldorf 7.1.1975 VersR 1975 560f.; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 44; Heid/Schmidt VersR 1980 300, 301f. Offengelassen von Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 44. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 18. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 45; OLG Hamm 7.2.1979 VersR 1979 616, das allerdings ein Verschulden des VN abgelehnt hat; a.A. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 18; für möglich gehalten Heid/Schmidt VersR 1980 300, 303.

Conrad Waldkirch

MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

MB/KK 2009.367 Sie kann entsprechend grds. formfrei erfolgen. Ob der VR die Zustimmung erteilt, steht in seinem Ermessen.368 Die Verweigerung der Zustimmung bzw. eine daran anknüpfende Ausübung der Rechte gem. § 10 MB/KK 2009 kann allerdings gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstoßen. Rechtsmissbräuchlich ist die verweigerte Zustimmung insbes., wenn der VR auf einen entsprechenden Antrag hin die Einwilligung erteilt hätte oder wenn die Ablehnung willkürlich erfolgt.369 Es bedarf entsprechend eines Blicks auf die Geschäftspraxis des VR, ob dieser auf einen entsprechenden Antrag vor dem Hintergrund der wirtschaftlichen Verhältnisse des Versicherten, der Höhe des bereits versicherten Tagegeldes und des bisherigen Verlaufs des Vertragsverhältnisses eine Einwilligung erteilen würde.370 Der Einwand des Rechtsmissbrauchs scheidet folglich aus, wenn die internen Grenzen des VR für eine Aufstockung bereits erreicht sind.371 Dass das Tagegeld nur einen Bruchteil dessen umfasst, was der VR aufgrund des bestehenden Vertrages zahlen müsste, kann ein Indiz für die hypothetische Zustimmung sein.372 Genehmigt (§ 184 Abs. 1 BGB) der VR den Abschluss des Zweitvertrages, so verzichtet er darauf, infolge des Obliegenheitsverstoßes seine Rechte gem. § 10 Abs. 1 und 2 MB/KK 2009 geltend zu machen.373 Bereits auf Tatbestandsebene der Obliegenheit ist Kenntnis des Versicherten vom Be- 106 stand der Erstversicherung oder dem Abschluss der weiteren Versicherung erforderlich.374 Der unwissende VN kann die Obliegenheit nicht erfüllen. Entzieht sich der VN der Kenntnis jedoch arglistig, so wird er behandelt, als habe er positive Kenntnis.375 Dass der Zweitversicherer den Vertrag durch Rücktritt oder Kündigung vernichtet, bevor der Erstversicherer seine Rechte gem. § 10 MB/KK 2009 ausgeübt hat, lässt die Obliegenheitsverletzung sowie die Rechte des Erstversicherers nicht entfallen.376 Da die Obliegenheitsverletzung bereits vollendet wurde, bestehen die Rechte des VR auch bei einer erfolgten Anfechtung durch den Zweitversicherer, trotz deren Rückwirkung gem. § 142 Abs. 1 BGB, fort.377 Dem VN ist es insoweit nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) verwehrt, sich auf sein eigenes arglistiges Verhalten zu berufen, um den Versicherungsvertrag zu erhalten.

§ 10 MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird.

367 368

369 370 371 372

LG Hamburg VersR 2002 1019 (LS). Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 19; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 45. BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250, 1253; Heid/Schmidt VersR 1980 300, 304. Heid/Schmidt VersR 1980 300, 304. LG Köln 27.4.1989 VersR 1989 1075 (§ 9 Abs. 6 MB/KT). Weitergehend LG Köln 31.10.1984 RuS 1986 14, 15f.: Pflicht zur Einwilligung.

373 374 375 376

377

So auch Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 45 bzgl. der Leistungsfreiheit. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 44. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 44. BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250, 1253; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 47. Zu § 9 Abs. 6 MB/KT: OLG Köln 27.4.1989 VersR 1989 1075, 1076; OLG Köln 25.11.1982 VersR 1983 1048.

Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-030

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

(2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Schrifttum Bach Entwicklung eines differenzierten Repräsentantenbegriffs – Zugleich Anmerkung zum Urteil des BGH vom 26.4.1989 – (IVa ZR 242/87) VersR 1989 737 –, VersR 1990 235; Baumann Quotenregelung contra Alles-oder-Nichts-Prinzip im Versicherungsfall – Überlegungen zur Reform des § 61 VVG, RuS 2005 1; Brand Systembrüche in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; ders. Das Quotelungsprinzip – Versuch einer Versöhnung, Festschrift E. Lorenz 80 (2014) 55; Bruns Voraussetzungen und Auswirkungen der Zurechnung von Wissen und Wissenserklärungen im allgemeinen Privatrecht und im Privatversicherungsrecht, 2007; Burmann/Heß Die VVG-Reform: Alles oder Nichts – das ist (nicht mehr) die Frage, NJW-Spezial 2007 159; Cyrus Repräsentantenhaftung des Versicherungsnehmers in Deutschland und Österreich (1998); Effer-Uhe Zur außerordentlichen Kündbarkeit privater Kranken- und Pflegeversicherungsverträge – zugleich Besprechung von BGH VersR 2012 219 und VersR 2012 304, VersR 2012 684; Eichelberger Anmerkung zum Urteil des BGH vom 7.12.2011 (IV ZR 105/11, VersR 2012 304) – Zur Frage der außerordentlichen Kündbarkeit einer Krankheitskostenversicherung durch den Versicherer, VersR 2012 309; Feifel Die Quotelung bei Obliegenheitsverletzungen nach § 28 VVG 2008 (2011); Felsch Neuregelung von Obliegenheiten und Gefahrerhöhung, RuS 2007 485; Franz Das Versicherungsvertragsrecht im neuen Gewand – Die Neuregelungen und ausgewählte Probleme –, VersR 2008 298; Funck Ausgewählte Fragen aus dem Allgemeinen Teil zum neuen VVG aus der Sicht einer Rechtsabteilung, VersR 2008 163; Günther/Spielmann Vollständige und teilweise Leistungsfreiheit nach dem VVG 2008 am Beispiel der Sachversicherung (Teil 2), RuS 2008 177; Heß Die Quotenbildung nach dem VVG – Erfahrungen seit 2008, RuS 2013 1; Knappmann Zurechnung des Verhaltens Dritter im Privatversicherungsrecht, VersR 1994 3147; ders. Zurechnung des Verhaltens Dritter zu Lasten des VN, VersR 1997 261; ders. Beteiligung von Ärzten beim Abschluss eines Versicherungsvertrags oder der Regulierung von Versicherungsfällen, VersR 2005 199; ders. Zur Quotenbildung nach dem VVG 2008, VVR 2009 9; ders. Rechtliche Stellung des arglistigen Versicherungsnehmers, VersR 2011 724; Langheid Rechtsprechungsübersicht zum Versicherungsvertragsrecht 1989/90, NJW 1991 268; ders. Die Reform des Versicherungsvertragsgesetzes – 1. Teil: Allgemeine Vorschriften, NJW 2007 3665; Leverenz Anforderungen an eine „gesonderte Mitteilung“ nach dem VVG 2008, VersR 2008 709; Looschelders Die Haftung des Versicherungsnehmers für seine Repräsentanten – eine gelungene Rechtsfortbildung? VersR 1999 666; ders. Quotelung bei Obliegenheitsverletzungen: Alles, Nichts oder die Hälfte, ZVersWiss 98 (2009) 13; ders. Der Kausalitätsgegenbeweis des Versicherungsnehmers, ZVersWiss 100 (2011) 461; ders. Arglist des Versicherungsnehmers – Privilegierung oder übermäßige Sanktionierung im Vergleich zum allgemeinen Vertragsrecht, Gedächtnisschrift Hübner (2012) 147; ders. Der Dritte im Versicherungsvertragsrecht, RuS 2015 581; Lücke Anmerkung zum Urteil des BGH vom 21.4.1993 – IV ZR 34/92 (VersR 1993 828), VersR 1993 1098; Maier Die Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzungen nach dem Regierungsentwurf zur VVG-Reform, RuS 2007 89; Maier/ Stadler AKB und VVG-Reform (2008); Marlow Unwirksame Rechtsfolgenregelungen in Alt- und Neuverträgen – Einige Anmerkungen, RuS 2015 591; ders. Das besondere Transparenzgebot bei vertraglichen Obliegenheiten – Sanktionslose Obliegenheiten in den AKB 08/15 MB/KK 09, MB/KT 09 u.a., VersR 2017 1500; Marlow/Spuhl Anmerkung zum Urteil des BGH vom 7.12.2011 (IV ZR 50/11, VersR 2012 219) – Zur Zulässigkeit einer außerordentlichen Kündigung einer Krankenversicherung wegen einer nicht im Prämienverzug liegenden schweren Vertragsverletzung, VersR 2012 222; Nugel Die Quotenbildung bei einer Leistungskürzung nach dem neuen VVG – eine Übersicht zu den aktuellen Streitständen, MDR 2008 1320; ders. Quotenbildung nach dem „neuen“ VVG – Eine Übersicht über die Entwicklung im Jahre 2009, MDR 2010 597; Pohlmann Beweislast für das

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MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

Verschulden des Versicherungsnehmers bei Obliegenheitsverletzungen, VersR 2008 437; Rixecker Rechtsfragen der Quotenbildung nach dem VVG, ZfS 2009 5; ders. Quotelung bei Obliegenheitsverletzungen: Alles, Nichts oder die Hälfte ZVersWiss 98 (2009) 3; Rokas Die schuldhafte Herbeiführung des Versicherungsfalls nach altem und neuem VVG, VersR 2008 1457; Schäfers Mindest- und Höchstquoten bei grober Fahrlässigkeit, VersR 2011 842; Schirmer Der Repräsentantenbegriff im Wandel der Rechtsprechung (1995); Schubach Die Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) – Verbraucherschutz, Einzelfallgerechtigkeit und offene Fragen, AnwBl 2008 27; Schwintowski Vom Alles-oder-Nichts-Prinzip zum Quotensystem, VuR 2008 1; Unberath Die Leistungsfreiheit des Versicherers – Auswirkungen der Neuregelung auf die Kraftfahrtversicherung, NZV 2008 537; Veith Das quotale Leistungskürzungsrecht des Versicherers gem. §§ 26 Abs. 1 S. 2, 28 Abs. 2 S. 2, 81 Abs. 2 VVG 2008, VersR 2008 1580; Wendt/Jularic Die Einbeziehung des Arztes in das Versicherungsgeschäft – Zur bisherigen und zukünftigen Rechtslage, VersR 2008 41; Wandt Anmerkung zu den Beschlüssen des BGH vom 22.9.2014 und vom 22.9.2014 (IV ZR 371/13, Köln) VersR 2015 1121, 1122; Winter Die Repräsentantenhaftung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Festschrift E. Lorenz 60 (1994) 723.

Übersicht Rn. A. B. C. I. II.

Entwicklung der Musterbedingung . . Zweck und systematische Einordnung . Obliegenheitsverletzung . . . . . . . Erfüllung des Tatbestands . . . . . . Zurechnung des Verhaltens und Wissens Dritter . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2. Repräsentation . . . . . . . . . . a) Grundlagen . . . . . . . . . . . b) Voraussetzungen . . . . . . . . c) Einzelfälle . . . . . . . . . . . d) Grenzen der Zurechnung . . . . 3. Wissens- und Wissenserklärungsvertreter . . . . . . . . . . . . . . a) Wissenserklärungsvertreter . . . aa) Grundlagen . . . . . . . . . bb) Voraussetzungen . . . . . . cc) Einzelfälle . . . . . . . . . b) Wissensvertreter . . . . . . . . aa) Grundlagen . . . . . . . . . bb) Voraussetzungen . . . . . . cc) Einzelfälle . . . . . . . . . D. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Leistungsfreiheit des VR (Absatz 1) . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) . . . . . . . . . . . . . . . 3. Vollständige Leistungsfreiheit bei Vorsatz (§ 28 Abs. 2 Satz 1 VVG) . . . . . . . . . . . . . . . 4. Quotelung bei grober Fahrlässigkeit (§ 28 Abs. 2 Satz 2 VVG) . . . .

. . . .

1 2 4 4

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5 5 8 8 9 10 14

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15 15 15 17 18 21 21 22 23

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24 24 24

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25

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28

.

31

Rn.

II.

E. I. II.

III.

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a) Grundlagen . . . . . . . . . . b) Kriterien der Anspruchskürzung . c) Vorgang und Umfang der Anspruchskürzung . . . . . . . . d) Mehrfache Obliegenheitsverletzungen . . . . . . . . . . . . . 5. Kausalität (§ 28 Abs. 3 VVG) . . . a) Kausalitätserfordernis (§ 28 Abs. 3 Satz 1 VVG) . . . . . . . b) Entbehrlichkeit bei Arglist (§ 28 Abs. 3 Satz 2 VVG) . . . . . . . 6. Belehrung bei Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten (§ 28 Abs. 4 VVG) . . . . . . . . . . . a) Grundlagen . . . . . . . . . . b) Anwendungsbereich . . . . . . c) Anforderungen an die Mitteilung 7. Ausschluss wegen unzulässiger Rechtsausübung . . . . . . . . . Kündigungsrecht (Absatz 2) . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2. Ausschluss bei Pflichtkrankenversicherungen . . . . . . . . . . . . 3. Mitversicherte Personen . . . . . . 4. Frist . . . . . . . . . . . . . . . 5. Nachholung und Genehmigung . . 6. Rechtsfolge . . . . . . . . . . . . Beweislast . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . Leistungsfreiheit . . . . . . . . . . . 1. Voraussetzungen der Leistungskürzung . . . . . . . . . . . . . 2. Umfang der Leistungskürzung . . . Kündigung . . . . . . . . . . . . .

. .

31 33

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38

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39 42

.

42

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48 48 49 51

. . .

53 54 54

. . . . . . . .

55 56 57 58 59 60 60 61

. . .

61 64 65

577

§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Entwicklung der Musterbedingung 1

Das Rechtsfolgensystem der Obliegenheitsverletzungen wurde im Zuge der VVG-Reform insbes. durch die Abkehr des VVG vom Alles-oder-Nichts-Prinzip1 erheblich umgestaltet. Diese Entwicklung des Vertragsrechts spiegelte sich in der Neufassung des § 10 MB/KK 2008 wider. Die Musterbedingung richtete fortan die Rechtsfolgen der Verletzung vertraglicher Obliegenheiten an § 28 VVG n.F. aus, sodass der VR, abweichend von § 10 Abs. 1 MB/KK 1994 i.V.m. § 6 Abs. 1 und 3 VVG a.F., nur noch bei Vorsatz des Versicherten umfassend von seiner Leistungspflicht befreit wurde. Bei grober Fahrlässigkeit erfolgte hingegen, durch die Inbezugnahme des § 28 Abs. 2 Satz 2 VVG n.F., fortan die Anspruchskürzung nach dem Quotelungsprinzip2, während bei leichter Fahrlässigkeit der VR den Schaden umfassend trug. Zusätzlich eröffnete § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG n.F. dem VN nunmehr umfassend den Kausalitätsgegenbeweis, sofern der VN die Obliegenheit nicht arglistig verletzt hat (Satz 2). Die in § 10 Abs. 2 MB/KK 1994 bei einer Verletzung der Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 5 und 6 MB/ KK 2008 noch als zusätzliche Voraussetzung der Leistungsfreiheit vorgesehene Kündigung des Versicherungsverhältnisses entfiel. § 10 Abs. 2 MB/KK 2008 wurde vielmehr dahingehend angepasst, dass das Kündigungsrecht des VR neben dem Leistungskürzungsrecht besteht. § 10 MB/KK 2009 entspricht § 10 MB/KK 2008 inhaltlich unverändert. Absatz 2 wurde lediglich um das Wort „auch“ erweitert. Diese Änderung diente ausschließlich der Klarstellung. Durch den neuen Wortlaut wird deutlicher, dass das Kündigungsrecht unabhängig von der Ausübung des Leistungsverweigerungsrechts gem. Absatz 1 besteht.

B. Zweck und systematische Einordnung 2

Die Musterbedingung regelt die Rechtsfolgen eines Verstoßes gegen die vertraglichen Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 1 bis 6 MB/KK 2009. Sie ist vor dem Hintergrund des § 28 VVG zu sehen, von dessen Vorgaben gem. § 32 VVG nicht zulasten des VN abgewichen werden kann und der die möglichen Sanktionen bei der Verletzung vertraglicher Obliegenheiten begrenzt.3 Als Sanktionen der Obliegenheitsverletzung sieht § 10 MB/KK 2009 die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des VR (Absatz 1) sowie ein Kündigungsrecht desselben (Absatz 2) vor. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 erstreckt die Obliegenheiten auf eine vom VN abweichende versicherte Person (Rn. 6). Regelungssystematisch bedarf es der Musterbedingung des § 10 Abs. 1 MB/KK 2009, 3 weil in den AVB neben dem vereinbarten Verhaltensgebot (der Obliegenheit) eine vertraglich vereinbarte Sanktionsregelung vorgesehen sein muss, damit die Rechtsfolge Leistungsfreiheit des VR eintreten kann.4 § 28 Abs. 2 VVG enthält selbst kein gesetzliches Leistungs-

1

2

3

Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 49; dazu Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 4; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 5; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 9; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 14. Brand FS E. Lorenz (2014) 55f.; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 14; Feifel Quotelung 83ff. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 68; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 1.

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4

Vgl. BGH 11.2.1987 VersR 1987 477, 478; BGH 10.1.1951 VersR 1951 67; OLG Brandenburg 27.7.2004 VersR 2005 820, 821; OLG Düsseldorf 16.7.2002 VersR 2003 102; OLG Düsseldorf 5.7.1996 VersR 1997 56, 57; OLG Oldenburg 10.7.1985 VersR 1985 977; OLG Hamm 21.3.1980 VersR 1981 454; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 25; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 9; Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 3; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 13; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann

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kürzungsrecht, sondern schreibt vor, dass der Vertrag selbst bestimmen muss, dass der VR nicht zur Leistung verpflichtet ist.5 Der Gesetzgeber hat lediglich für die Verletzung der Schadensminderungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 über § 194 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 82 Abs. 1 Alt. 2 und Abs. 3 VVG bereits eine entsprechende Rechtsfolge normiert. Die Musterbedingung schließt entsprechend die Lücke, die aus der fehlenden gesetzlichen Sanktionierung des Verstoßes gegen die in § 9 Abs. 1–3 und 5, 6 MB/KK 2009 geregelten Obliegenheiten folgt. Dem gegenüber hätte das Kündigungsrecht gem. § 10 Abs. 2 MB/KK grds. keiner Umsetzung in einer Musterbedingung bedurft, da ein entsprechendes Recht bereits gem. § 28 Abs. 1 VVG unabhängig von einer vertraglichen Regelung besteht.6 § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 hat gegenüber § 193 Abs. 2 VVG keine eigenständige Bedeutung.

C. Obliegenheitsverletzung I. Erfüllung des Tatbestands Damit die Rechtsfolgen gem. § 10 Abs. 1 oder Abs. 2 MB/KK 2009 eintreten können, 4 muss der VN oder die versicherte Person das Verhaltensgebot einer der Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 1 bis 6 MB/KK 2009 objektiv verletzt haben. Dies ist – je nach Inhalt der Obliegenheit – durch ein aktives Tun oder ein Unterlassen möglich. Der VN verletzt bspw. die Anzeigeund Auskunftsobliegenheiten gem. § 9 Abs. 1 und 2 MB/KK 2009, sofern der geschuldete Informationserfolg nicht oder nicht rechtzeitig eintritt, also wenn der VN die gebotene Mitteilung verspätet oder nicht wahrheitsgemäß oder unvollständig macht. Insoweit ist allerdings, entsprechend der Rechtsprechung und Teilen des Schrifttums, die positive Kenntnis von der anzugebenden Tatsache Bestandteil des objektiven Tatbestands der Obliegenheitsverletzung und nicht etwa erst des subjektiven Verschuldenselements.7 Weiß der VN um den Umstand nicht, scheidet somit grds. eine Obliegenheitsverletzung aus, denn eine entsprechende Obliegenheit kann nur bzgl. Tatsachen bestehen, die der VN bzw. die versicherte Person auch kennt (impossibilium nulla est obligatio). In begrenztem Umfang besteht allerdings eine Nachforschungsobliegenheit des VN (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 26). Kenntnis ist bereits dann anzunehmen, wenn sich der mit der Obliegenheit Belastete an ein früher erlangtes Wissen bei zumutbarer Anstrengung seines Gedächtnisses erinnern kann.8 Holt der VN oder die versicherte Person eine unterlassene Auskunft (verspätet) nach oder berichtigt er eine dem VR zugegangene unwahre Auskunft, entfällt die Obliegenheitsverletzung nicht nachträglich.9 Die vom BGH zu § 6 VVG a.F. entwickelten Einschränkungen der Leistungs-

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§ 28 Rn. 115; Armbrüster Privatversicherungsrecht Rn. 1492, 1544. BGH 12.10.2011 BGHZ 191 159 Rn. 33f. = VersR 2011 1551, 1552. Allgemein Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 10; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 166. BGH 16.9.2009 VersR 2009 1659; BGH 30.4.2008 VersR 2008 905, 906; BGH 12.12.2007 VersR 2008 484; BGH 13.12.2006 VersR 2007 389; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 44; Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 16; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 20; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 63; weiter

8 9

Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 29; a.A. OLG Oldenburg 7.12.1994 VersR 1995 952, 953; OLG Düsseldorf 30.5.1996 NJW-RR 1996 1496, 1497, jew. Verschulden; a.A. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 40: Kausalität. BGH 11.2.2009 VersR 2009 529, 530; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 63. MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 82; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner § 31 Rn. 21; a.A. Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 39; zu § 6 VVG a.F. BGH 5.12.2001 VersR 2002 173, 174.

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freiheit sind seit der VVG-Reform hinfällig, da nunmehr auch bei Vorsatz der Kausalitätsgegenbeweis zulässig ist. Es liegt somit auch dann eine Obliegenheitsverletzung vor, sofern sich der zuständige Sachbearbeiter erstmals mit der Sache befasst, nachdem diese richtiggestellt wurde.10 Ebenso ist es dem VR nicht gem. § 242 BGB verwehrt, sich auf die Obliegenheitsverletzung zu berufen, wenn der VN bzw. die versicherte Person zu einem späteren Zeitpunkt freiwillig die Auskunft ohne Nachteil für den VR nachholt oder korrigiert, bevor dieser die Unrichtigkeit überhaupt festgestellt hat.11 Beide Aspekte gehen nunmehr im Kausalitätsgegenbeweis auf, der dem mit der Obliegenheit Belasteten lediglich bei Arglist verwehrt bleibt. Sofern dem VR aufgrund der Korrektur kein Nachteil entstanden ist, bleibt die Leistungspflicht unabhängig von der Freiwilligkeit der Richtigstellung gem. § 28 Abs. 3 VVG bestehen.12 Bei der Unterlassungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 4 und 6 MB/KK 2009 ist die Obliegenheit verletzt, wenn der VN die zu unterlassende Handlung vornimmt.

II. Zurechnung des Verhaltens und Wissens Dritter 1. Grundlagen

5

Der VN hat nicht nur für Obliegenheitsverletzungen einzustehen, die auf seinem Verhalten beruhen. Er ist darüber hinaus für Dritte nach Maßgabe der allgemeinen versicherungsvertragsrechtlichen Zurechnungsdogmatik verantwortlich. Die versicherte Person ist nach § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 bzw. § 193 Abs. 2 VVG hingegen dem Grunde nach13 mit den gleichen Obliegenheiten belastet, die den VN als Vertragspartner des VR treffen (dazu sogleich), sodass deren Kenntnis und Verhalten bzw. Verschulden die Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung auslöst. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 sieht vor, dass die Kenntnis und das Verschulden der ver6 sicherten Person der Kenntnis und dem Verschulden des VN gleichsteht. Diese Regelung deckt sich weitgehend mit § 193 Abs. 2 VVG. Ob es sich bei § 193 Abs. 2 VVG um eine Zurechnungsnorm handelt, ist – entsprechend der umstrittenen Qualifikation des § 47 Abs. 1 VVG14 – fraglich.15 Unter Berücksichtigung des Telos des § 193 Abs. 2 VVG

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So zum VVG a.F. noch BGH 5.12.2001 VersR 2002 173, 174; BGH 30.11.1967 VersR 1968 137; OLG Hamm 19.11.1999 VersR 2000 577; a.A. heute noch Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 39. So zum VVG a.F. noch BGH 5.12.2001 VersR 2002 173, 174; ebenso OLG Hamm 19.12.1997 RuS 1998 233, 234; OLG Bamberg 9.1.2003 VersR 2003 1527; OLG Saarbrücken 9.1.2008 VersR 2008 1528, 1530; a.A. i.E. heute noch Prölss/Martin/Armbrüster § 31 Rn. 41: keine Obliegenheitsverletzung. Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 31 Rn. 32; MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 82. Zu den Ausnahmen Bruck/Möller/Brand § 47 Rn. 9f. Für eine Zurechnungsnorm: BGH 10.3.1993 BGHZ 122 46, 49 = VersR 1994 208; BGH 18.9.1991 VersR 1991 1404, 1405; OLG Saar-

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brücken 9.7.1997 VersR 1998 883, 884; OLG Hamm 25.4.1998 NJW-RR 1998 1556; OLG Hamm 4.2.1994 VersR 1994 1464; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 102; Knappmann VersR 1997 261; für eine Erstreckung der Obliegenheiten auf die versicherte Person: RG 11.4.1919 RGZ 95 250, 253f.; BGH 29.1.2003 VersR 2003 445; BGH 28.11.1957 BGHZ 26 133, 137f. = NJW 1958 140; OLG Köln 14.1.1997 VersR 1998 184, 185; OLG Köln 11.4.1994 VersR 1994 1097, 1098; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 70; Bruck/Möller/Brand § 47 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Hübsch § 47 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 30 Rn. 14 sowie § 47 Rn. 4. Dafür Boetius PKV § 193 Rn. 7; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 6; a.A. Bruck/ Möller/Brand § 193 Rn. 13.

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erscheint es vorzugswürdig, anzunehmen, dass die Norm die Obliegenheiten auf die versicherte Person erstreckt,16 soweit nicht bereits konkrete vertragliche Obliegenheiten der versicherten Person vereinbart wurden. Da die Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 2–4 MB/KK 2009 explizit auch oder ausschließlich die versicherte Person treffen, ist die Bedeutung der Regelung gering. Darüber hinaus gelangen beide Ansätze zumeist zu den gleichen Ergebnissen. Die Reichweite der Gleichstellung gem. § 10 MB/KK 2009, wie auch der nach § 193 Abs. 2 VVG, geht über die gem. § 47 Abs. 1 VVG hinaus, da auch reine Gefahrpersonen von der Regelung umfasst sind.17 Die Musterbedingung ist allerdings enger als § 193 Abs. 2 VVG konzipiert, da nur das Verschulden der versicherten Person dem des VN gleichsteht, nicht aber ihr tatsächliches Verhalten.18 In der engeren Formulierung des § 10 Abs. 3 MB/ KK 2009 liegt allerdings keine Abbedingung des § 193 Abs. 2 VVG. Die Musterbedingung prädatiert in ihrem unveränderten Wortlaut die erstmalige Normierung der Zurechnung in § 178a Abs. 3 Satz 2 VVG a.F. durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG von 199419. Maßgeblich ist deshalb letztendlich ausschließlich § 193 Abs. 2 VVG. Bei einer kombinierten Eigen- und Fremdversicherung, wie sie bspw. bei Ehegatten anzutreffen ist, schaden dem VN Obliegenheitsverletzungen der versicherten Person bzgl. dessen Eigenversicherung nur, soweit dieser Repräsentant (Rn. 8ff.) des Mitversicherten ist.20 § 193 Abs. 2 VVG bezweckt nicht, den VN nur deshalb schlechter zu stellen, weil neben seiner Eigenversicherung noch eine Fremdversicherung besteht. Der VN muss sich das Verhalten und das Wissen seines gesetzlichen Vertreters (bspw. 7 seines Betreuers21) zurechnen lassen.22 Daneben ist er noch für das Verhalten seiner Repräsentanten einstandspflichtig. Des Weiteren kommt bzgl. der in § 9 MB/KK 2009 geregelten Anzeige- und Aufklärungsobliegenheiten auch eine Zurechnung des Verhaltens der Wissenserklärungsvertreter sowie des Wissens von Wissensvertretern in Betracht. 2. Repräsentation a) Grundlagen. Im Versicherungsrecht tritt an die Stelle der Zurechnung gem. § 278 8 BGB die vom Reichsgericht23 im Wege der Rechtsfortbildung24 entwickelte Rechtsfigur

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Eingehend Bruck/Möller/Brand § 47 Rn. 8 m.w.N. Bruck/Möller/Brand § 193 Rn. 13; Boetius PKV § 193 Rn. 61; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 10 MB/KK 2009 Rn. 2; Boetius PKV § 193 Rn. 62; a.A. wohl Prölss/Martin/Voit § 10 MB/ KK 2009 Rn. 7: „entspricht § 193 Abs. 2 VVG“. Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994 BGBl. I 1630. BGH 8.5.1961 BGHZ 35 153, 163 = VersR 1961 555; BGH 29.1.2003 VersR 2003 445, 446; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 104. OLG Nürnberg 5.4.2001 VersR 2002 1232, 1233.

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BGH 27.6.1953 VersR 1953 316, 317; OLG Köln 18.11.2003 VersR 2004 907; OLG Saarbrücken 11.12.2002 VersR 2003 1518, 1520; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 76; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 99. Vgl. RG 22.10.1895 RGZ 37 149, 150; RG 18.10.1901 RGZ 51 20, 21ff.; RG 4.6.1913 RGZ 83 43, 44; RG 28.6.1927 RGZ 117 327, 329. Dazu MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 118; dazu, dass sie wohl noch nicht zu Gewohnheitsrecht erstarkt ist, vgl. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 79; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Looschelders § 17 Rn. 35; MünchKo-VVG/ Wandt § 28 Rn. 117; a.A. Winter FS E. Lorenz (1994) 723, 731; Cyrus Repräsentantenhaftung 53.

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der Repräsentation (sog. Repräsentantenhaftung).25 Die Einstandspflicht des VN für seine Repräsentanten ist dadurch gerechtfertigt, dass er mit den Risiken belastet bleiben soll, die mit dem Einsatz der an seine Stelle getretenen Hilfspersonen verbunden sind, sodass der VN durch den Einsatz eines Dritten nicht begünstigt und der VR nicht schlechter gestellt wird.26 Zugleich bezweckt die Rechtsfigur allerdings, die Einstandspflicht relativ zu der für Erfüllungsgehilfen zu begrenzen. Es würde den Versicherungsschutz zu sehr einschränken, wenn der VN für das Verhalten jeder in noch so geringem Umfang und noch so untergeordnet tätigen Hilfspersonen verantwortlich gemacht würde.27 Die Zurechnung erstreckt sich auf das Verhalten bzw. Unterlassen des Repräsentanten sowie dessen Verschulden.28 Soweit die Kenntnis für die Obliegenheitsverletzung maßgeblich ist, ist auf die des Repräsentanten abzustellen.29 Von der Repräsentation unberührt bleibt die Möglichkeit, eine Obliegenheitsverletzung des VN wegen dessen Eigenverschulden, einschließlich eines Auswahl- oder Überwachungsverschuldens bzgl. des Repräsentanten, anzunehmen.

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b) Voraussetzungen. Repräsentant ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH, wer in dem Geschäftsbereich, zu dem das versicherte Risiko gehört, aufgrund eines Vertretungsoder ähnlichen Verhältnisses an die Stelle des VN getreten ist.30 Aufgrund dieses Verhältnisses muss er befugt sein, in einem gewissen nicht ganz unbedeutenden Umfang selbstständig für den VN zu handeln.31 Dies ist durch Würdigung der Gesamtumstände zu bestimmen.32 Als Grundlage der Repräsentation kommt sowohl eine kraft Risikoverwaltung als auch eine kraft Vertragsverwaltung33 in Betracht. Für die Repräsentantenstellung ist dabei nicht erforderlich, dass der Dritte auch Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag wahrzunehmen hat.34

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c) Einzelfälle. Ehegatten und Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft sind nicht kraft ihrer Stellung Repräsentanten.35 Nichts anderes gilt auch für Verlobte und für Lebens-

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Für eine eingeschränkte Analogie zu § 278 BGB etwa Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 81; dagegen Looschelders RuS 2015 581, 589; krit. auch MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 111. BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 Rn. 31; BGH 14.3.2007 BGHZ 171 304, 306f. = VersR 2007 673; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 69. BGH 25.11.1953 BGHZ 11 120, 123; Looschelders RuS 2015 581; Knappmann VersR 1997 261, 262. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 129, 131. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 132. BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 Rn. 31; BGH 14.5.2003 NJW-RR 2003 1250, 1251; BGH 10.7.1996 VersR 1996 1229; BGH 21.4.1993 BGHZ 122 250, 253 = NJW 1993 1862; BGH 26.4.1989 BGHZ 107 229, 230f. = NJW 1989 1861; BGH 20.5.1981 VersR 1981 822; BGH 1.10.1969 VersR 1969 1086, 1087; BGH 20.5.1969 VersR 1969 685.

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BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 Rn. 31; BGH 14.5.2003 NJW-RR 2003 1250, 1251; Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 40; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 124; der etwa von Bach VersR 1990 235, 237 und Langheid NJW 1991 268, 269 vertretene enge „obliegenheitsbezogene Repräsentantenbegriff“ ist abzulehnen, vgl. dazu etwa MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 128; Looschelders VersR 1999 666, 672f. BGH 14.5.2003 NJW-RR 2003 1250, 1251; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 120. Zur Kritik an dieser Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 97; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 44ff.; ders. VersR 1999 666, 671; Schirmer Repräsentantenbegriff 30ff.; Cyrus Repräsentantenhaftung Rn. 227ff. BGH 14.5.2003 NJW-RR 2003 1250, 1251; BGH 10.7.1996 VersR 1996 1229; BGH 21.4.1993 BGHZ 122 250 = NJW 1993 1862. BGH 4.5.1994 NJW-RR 1994 988; BGH 2.5.1990 VersR 1990 736; OLG Hamm

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gefährten36 in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft. Sonstige Angehörige sind ebenfalls nicht bereits infolge ihrer familiären Verbundenheit Repräsentanten.37 Auch eine häusliche Gemeinschaft mit dem VN ist nicht hinreichend. Es müssen jeweils zusätzlich die allgemeinen Voraussetzungen der Repräsentation erfüllt sein.38 Bei der Krankenversicherung kommt eine Risikoverwaltung, die schadensvorbeugende 11 oder -mindernde Obliegenheiten umfasst, durch einen Repräsentanten eher selten in Betracht. Häufig werden die Personen bereits gesetzliche Vertreter der versicherten Person sein, z.B. ein Elternteil, das nicht VN ist, bzgl. des Kindes als reine Gefahrperson. Möglich erscheint eine Repräsentation bei Personen, die es übernommen haben, für das körperliche und gesundheitliche Wohlbefinden und somit auch die Genesung (§ 9 Abs. 4 MB/KK 2009) des VN zu sorgen. Sie ist allerdings nur dann anzunehmen, wenn die Maßnahmen selbstständig, regelmäßig und umfassend übernommen werden. Dies ist etwa bei Personen wie bspw. Nachkommen oder Pflegekräften denkbar, die vollständig die Pflege einschließlich der Medikation einer alleine nicht oder nicht mehr dazu befähigten Person (bspw. einem an Alzheimer oder Demenz leidenden Angehörigen) dauerhaft übernehmen. In Betracht kommt dies auch bei Stiefeltern oder nichtehelichen Lebenspartnern des VN bzgl. des Kindes als Gefahrperson. Bei der Annahme von Repräsentation ist allerdings große Zurückhaltung geboten. Nur weil der VN nicht (mehr) zur Risikoverwaltung imstande ist, wird nicht jeder, der für ihn handelt, zum Repräsentanten. Haben es mehrere Personen übernommen, gemeinsam das entsprechende Risiko koordiniert zu verwalten, wird es i.d.R. an der erforderlichen Selbstständigkeit der einzelnen Personen fehlen. Deutlich häufiger wird eine Repräsentation aufgrund einer Vertragsverwaltung erfol- 12 gen. Repräsentant ist bspw. ein Dritter, den der VN mit der eigenständigen Abwicklung der Leistungsfälle beauftragt.39 Dies können etwa Ehepartner oder Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft sein, die für den anderen Partner die Abrechnung übernehmen, aber auch Kinder bzw. Haushaltskräfte, die für greise Personen handeln. Soweit allerdings bereits bei einmaliger Übernahme der Abwicklung eine Repräsentation angenommen wird,40 kann dies nicht überzeugen. Eine Repräsentation kommt nur in Betracht, wenn bei einem längerfristigen Krankheitsverlauf wiederholt Abrechnungshandlungen gegenüber dem VR vorgenommen werden.41 Das einmalige Tätigwerden ist hingegen nicht ausreichend. Mit der Vertragsverwaltung geht einher, dass die Handlungen des Dritten, die auf die Erfüllung der Anzeige- und Auskunftsobliegenheiten gerichtet sind, insbes. Auskünfte gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009, zugerechnet werden.42 Übernimmt ein Partner oder Angehöriger die Vertragsverwaltung für einen VN ohne 13 vorherige Absprache, etwa weil dieser längerfristig nicht bei Bewusstsein ist (Koma o.Ä.),

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29.10.1986 VersR 1988 240; zur Anwendung auf Lebenspartner nach § 1 LPartG Beckmann/ Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 59. BGH 2.5.1990 VersR 1990 736; OLG Hamm 29.10.1988 VersR 1988 240; OLG Hamm 25.11.1988 VersR 1989 509, 510. BGH 20.5.2009 VersR 2009 1123, 1124. BGH 4.7.1990 NJW-RR 1990 1305, 1306; OLG Karlsruhe 18.1.2013 VersR 2013 1123, 1125f.

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BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 Rn. 32; Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 40, 42. Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 43 unter Verweis auf BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 Rn. 32, der aber insoweit nicht eindeutig ist. Diese Konstellation lag wohl BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 zugrunde: 168 (vermeintliche) Medikamentenbezüge über drei Jahre. Allgemein Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 43.

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ist er nicht dessen Repräsentant.43 Das eigenmächtige Handeln Dritter begründet grds. keine Repräsentation.44 Duldet allerdings der VN die eigenmächtige Vertragsverwaltung, nachdem er von ihr Kenntnis erlangt hat, so wird der Dritte für die Zukunft sein Repräsentant.45

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d) Grenzen der Zurechnung. Die Zurechnung ist durch den Umfang der Repräsentation begrenzt. Nur soweit der VN den Dritten an seine Stelle treten lässt, darf der VN für dessen Verhalten verantwortlich gemacht werden.46 Überschreitet der Dritte den begrenzten Aufgabenbereich, der ihm zugedacht wurde, scheitert die Zurechnung.47 Ihr steht allerdings nicht entgegen, dass der Repräsentant in seinem Aufgabenbereich entgegen dem Willen des VN oder dessen Interessen handelt.48 Darüber hinaus muss zwischen der übernommenen Risiko- oder Vertragsverwaltung und der verletzten Obliegenheit ein hinreichender innerer Zusammenhang bestehen.49 Gibt etwa die mit der Risikoverwaltung betraute Pflegekraft eine unrichtige Auskunft, so kann daraus grds. keine zurechenbare Verletzung der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 hergeleitet werden, da – vorbehaltlich einer Erstreckung infolge Sachzusammenhangs – die Erklärungsobliegenheiten grds. nicht den erforderlichen Zusammenhang mit der Risikoverwaltung aufweisen.50 3. Wissens- und Wissenserklärungsvertreter

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a) Wissenserklärungsvertreter. aa) Grundlagen. Eine im Krankenversicherungsrecht deutlich relevantere Zurechnungsfigur ist der Wissenserklärungsvertreter. Dessen Erklärung über Tatsachen ebenso wie das Unterlassen einer solchen Erklärung werden dem VN zugerechnet.51 Die Zurechnung erstreckt sich darüber hinaus auch auf das Verschulden des Vertreters.52 Bei Falschangaben wird zudem die Kenntnis des Wissenserklärungsvertreters dem VN zugerechnet.53 Weiß der VN um Umstände, aufgrund derer die Erklärung des Wissensvertreters eine Obliegenheitsverletzung bzw. Arglist (§ 28 Abs. 3 Satz 2 VVG) begründen würden, bleibt das Wissen des Vertretenen grds. unberücksichtigt, es sei denn, der Wissensvertreter hat die Falschangaben nach Weisungen des VN gemacht (§ 166 Abs. 2 BGB analog).54

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BGH 10.2.1982 VersR 1982 463, 465; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 91. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 122; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 91. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 122; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 91; Knappmann VersR 1997 261, 264. BGH 14.3.2007 BGHZ 171 304 = VersR 2007 673; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 72; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 133. Vgl. BGH 14.3.2007 BGHZ 171 304 = VersR 2007 673, 674; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 72. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 121; Knappmann VersR 1997 261, 263. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 92; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 122; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 133.

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Allgemein dazu Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 51; ders. VersR 1999 666, 671; Lücke VersR 1993 1098. BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388 = VersR 1993 960; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 94; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 153; Staudinger/Halm/Wendt/Nugel § 28 Rn. 36. OLG Hamm 31.5.1996 NJW-RR 1997 91, 92; OLG Köln 13.5.2003 RuS 2003 414; OLG Köln 23.9.2003 RuS 2004 19; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 94. OLG Dresden 31.1.2006 VersR 2006 1526; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 126; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 96; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 155. OLG Köln 2.7.2002 VersR 2003 57; OLG Hamm 14.7.1995 NJW-RR 1996 96;

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Die dogmatische Herleitung der Rechtsfigur ist umstritten. Das Spektrum der Erklä- 16 rungsansätze reicht von Analogien zu §§ 164 Abs. 1, 166 Abs. 1 BGB55 oder zu § 278 BGB56, der unmittelbaren Anwendung des § 278 BGB57 bis hin zu einer Kombinationen der Zurechnungsnormen.58 Vorzugswürdig ist dabei die Analogie zu § 278 BGB, da das Versicherungsvertragsrecht keine einschränkende Anwendung der Zurechnung beim Handeln des Repräsentanten gebietet, aber mangels Pflicht des VN eine unmittelbare Anwendung ausscheidet.59 Die §§ 164 Abs. 1, 166 Abs. 1 BGB sind hingegen ungeeignet, da sie die nach dem Schutzzweck des Obliegenheitenrechts gebotene Zurechnung eines Unterlassens nicht ermöglichen.60 bb) Voraussetzungen. Die Rechtsstellung eines Wissenserklärungsvertreters erfordert 17 keine Bevollmächtigung i.S.d. § 167 Abs. 1 BGB durch den VN.61 Er muss gleichwohl mit der Erfüllung einer konkreten Anzeige- oder Aufklärungsobliegenheit betraut worden sein.62 Eine solche Betrauung erfordert jedoch nicht, dass der Dritte umfassend die Vertragsverwaltung, die Abwicklung eines Versicherungsfalls oder die Erfüllung weiterer Pflichten oder Obliegenheiten übernommen hat. Hinreichend ist bereits, dass der Dritte dazu berufen ist, eine einzelne Erklärung über Tatsachen anstelle des VN in dessen Namen abzugeben.63 Die Betrauung kann auch konkludent erfolgen.64 Sie ist als rechtsgeschäftsähnliche Handlung entsprechend den Vorschriften für die Willenserklärung (§§ 104ff. BGB) zu behandeln.65 Die Grundsätze der Duldungsvollmacht finden entsprechende Anwendung.66 cc) Einzelfälle. Der Ehegatte67, Lebenspartner i.S.d. LPartG68 und der Partner einer 18 nichtehelichen Lebenspartnerschaft69 ist nicht kraft seiner Stellung bereits Wissenserklä-

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Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 96. BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388, 390 = VersR 1993 960f.; OLG Saarbrücken RuS 2011 325, 329; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 149; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 92. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 94. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 154. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 109. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 94; Berliner Kommentar/Schwintwoski § 6 Rn. 204; LG Würzburg 22.2.1982 VersR 1983 723. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 154; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 109. BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388, 389 = VersR 1993 960f.; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 147; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 90. BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388 = VersR 1993 960, 961; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 101; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 147; Beck-

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mann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 97; Knappmann VersR 1997 261, 265. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 89; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 97; ders. VersR 1999 666, 671; Lücke VersR 1996 785, 801. BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388, 389 = VersR 1993 960f.; OLG Frankfurt a.M. 21.1.1999 RuS 2002 37; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 147. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 101; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 147; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 98. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 148; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 98. BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388, 389 = VersR 1993 960; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 155; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 165; Knappmann VersR 1994 3147, 3148. Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 109. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 97; Bruns Zurechnung 108.

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rungsvertreter. Selbst bei einer intakten Beziehung bedarf es zusätzlich der Betrauung.70 Es kann auch nicht allein deshalb auf eine entsprechende Befugnis des Ehegatten oder Lebenspartners zur Abgabe von Wissenserklärungen geschlossen werden, weil der VN längere Zeit außerstande ist, selbst die erforderlichen Erklärungen abzugeben, etwa weil dieser langfristig bewusstlos ist.71 Dies gilt in gleichem Umfang für Verlobte72, sonstige Angehörige73 und andere Personen, die in einer häuslichen Gemeinschaft mit dem VN leben. Sie sind allerdings Wissenserklärungsvertreter, sofern sie mit der Abwicklung eines Versicherungsfalles74 oder mit allen Versicherungsangelegenheiten75 betraut wurden. Eine Betrauung kann zudem darin liegen, dass der VN einen Angehörigen als Ansprechpartner für den VR benennt.76 Wissenserklärungsvertreter ist ein Arzt, der vom VN mit der Beantwortung eines Aus19 kunftsbegehrens (§ 9 Abs. 2 MB/KK 2009) beauftragt wurde.77 Dies gilt auch dann, wenn der VN auf den Erklärungsinhalt keinen Einfluss nehmen konnte und sich auf die Richtigkeit der Erklärung verlassen muss, weil ihm die notwendige Sachkunde fehlt.78 Auch sonstige Erklärungen von Ärzten werden zugerechnet, wenn der VN einen Arzt beauftragt, eine Erklärung oder ein Gutachten zur Vorlage beim VR zu erstellen, und dieser dabei nach außen auftritt.79 Das Wissen des Arztes über den VN, sofern und soweit er dieses bei seiner behandelnden Tätigkeit erlangt hat, wird ebenso wie sein Verschulden dem VN umfassend zugerechnet.80 Kein Wissenserklärungsvertreter ist hingegen der gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 im Rahmen der Untersuchungsobliegenheit vom VR beauftragte Arzt.81 Dieser gibt keine Erklärung für den VN ab, sondern er wird ausschließlich im Interesse des VR tätig. Dies gilt selbst dann, wenn der VR darauf verzichtet, einen Arzt vorzugeben und die Wahl dem VN überlässt.82 Auch in diesem Fall wird der Mediziner vom VR beauftragt und bezahlt, sodass die Interessenlage dieselbe ist. Ein Zurechnungsgrund besteht deshalb nicht. Vielmehr ist in diesen Fällen das Wissen des Arztes dem VR zuzurechnen.83

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BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388, 390 = VersR 1993 960; a.A. OLG Frankfurt a.M. 2.7.1987 VersR 1988 820, 821 (nichteheliche Lebensgemeinschaft). BGH 2.6.1993 BGHZ 122 388, 389f. = VersR 1993 960; OLG Düsseldorf 23.3.1999 VersR 2000 310; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 155; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 97; Bruns Zurechnung 104; a.A. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 165; offengelassen von BGH 10.2.1982 VersR 1982 463, 465, aber zumindest bei eingeleitetem Scheidungsverfahren ausgeschlossen. OLG Frankfurt a.M. 12.7.1989 VersR 1989 951; Bruns Zurechnung S. 108. Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 109; Bruns Zurechnung 109. OLG Hamm 20.1.1997 VersR 1998 622, 623 (Sohn). OLG Köln 26.4.2005 VersR 2005 1528, 1529 (Lebensgefährtin). Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 150.

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Wendt/Jularic VersR 2008 41, 42; Knappmann VersR 2005 199, 201; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 158. Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 115; Bruns Zurechnung 111. Knappmann VersR 2005 199, 201; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 103; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 115; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 158; zweifelnd Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 163; Bruns Zurechnung 111. Knappmann VersR 2005 199, 200; undifferenziert Bruns Zurechnung 200. Wendt/Jularic VersR 2008 41, 42; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 103; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 158; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 115; Bruns Zurechnung 112. OLG Frankfurt 17.8.1992 VersR 1993 425, 426 (zu Gesundheitsfragen). BGH 7.3.2001 VersR 2001 620, 621; BGH 21.11.1989 VersR 1990 77, 78 (jew. zu Gesundheitsfragen); eingehend und zu den Ein-

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Gewissermaßen zwischen den zuvor genannten Fallgruppen stehen die Angaben des 20 Arztes, der dem VR infolge einer Schweigepflichtentbindung durch den VN (dazu § 9 MB/ KK 2009 Rn. 56ff.) Informationen übermittelt. Erklärt der VN auf Verlangen des VR eine begrenzte Schweigepflichtentbindung, liegt darin keine Betrauung des Arztes durch den VN gegenüber dem VR für ihn Erklärungen abzugeben. Der Arzt wird ausschließlich auf Initiative und Kosten des VR tätig und ist entsprechend kein Wissenserklärungsvertreter des VN. Dies gilt auch, sofern der VN freiwillig eine umfassende Schweigepflichtentbindung erklärt (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 41, 57), um die Leistungsprüfung zu beschleunigen. In diesem Fall steuert der – die Kosten tragende – VR die Abfrage der Gesundheitsdaten in den Grenzen seines Beurteilungsspielraums umfassend, ohne dass der VN Einfluss auf den Informationsfluss nehmen kann. Trotz des größeren Einflusses des VN auf die Entstehung der weiterreichenden Kommunikationsverbindung zwischen Arzt und VR, kann auch in der umfassenden Schweigepflichtentbindung keine Betrauung des Arztes gesehen werden, an den VR Informationen im Namen des VN zu übermitteln. Es wäre zudem nicht überzeugend, eine Wissenserklärungsvertretung anzunehmen und dem VN bei einer betrügerischen Abrechnung durch den Arzt dessen Arglist zuzurechnen, wodurch der VN den gesamten Leistungsanspruch verlieren und dem VR die außerordentliche Kündigung des Versicherungsvertrags gem. § 314 BGB ermöglicht würde (dazu Rn. 55). Dagegen spricht, dass die anderen funktionsäquivalenten Formen der Informationsübermittlung keine entsprechende Zurechnung begründen. Weder bei der Übermittlung der vom Arzt erfragten Informationen oder erhaltenen Aktenauszüge durch den VN noch bei der Einsichtnahme in die Krankenakte unmittelbar durch den VR wird das Verschulden des Arztes dem VN zugerechnet. Die Rechte des VR richten sich insoweit ausschließlich nach der Kenntnis des VN von der Unrichtigkeit der Angaben. Dass sich der redliche VN für die umfassende Schweigepflichtentbindung entscheidet, was – zumindest auch – im Interesse des VR liegt und zudem von diesem über die Ausgestaltung der Belehrung des VN (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 41) in einem gewissen Umfang beeinflusst werden kann, rechtfertigt keine Schlechterstellung des VN gegenüber den gleichwertigen Alternativen. b) Wissensvertreter. aa) Grundlagen. Setzt der VN Dritte bei der Kommunikation mit 21 dem VR oder bei der Vertragsverwaltung ein, besteht das Bedürfnis deren Kenntnis zuzurechnen, obwohl der Dritte weder Repräsentant ist noch für den VN etwas erklärt und somit nicht als Wissenserklärungsvertreter zu qualifizieren ist. Dafür wird die Rechtsfigur des Wissensvertreters bemüht, die ihre Rechtsgrundlage in einer analogen Anwendung des § 166 Abs. 1 BGB findet.84 bb) Voraussetzungen. Wissensvertreter ist, wer zumindest in einem Teilbereich vom VN 22 in nicht ganz untergeordneter Stellung damit betraut ist, an dessen Stelle für das Versicherungsverhältnis rechtserhebliche Tatsachen zur Kenntnis zu nehmen.85 Einer rechts-

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schränkungen der Zurechnung Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 103. BGH 24.5.1977 VersR 1977 739, 740; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 115; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 88; Knappmann VersR 1997 261, 266; Looschelders VersR 1999 666, 672; a.A. Zurechnung analog § 278 BGB: Berliner Kommentar/Schwintowski § 6

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Rn. 204; a.A. Zurechnung gem. § 242: RG 8.3.1921 RGZ 101 402, 403; noch ergänzend Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 115; a.A. Gleichbehandlungsgedanke: Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 137. BGH 23.6.2004 VersR 2005 218, 220; BGH 13.4.1971 VersR 1971 538, 539; OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511, 1512;

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geschäftlichen Vertretungsmacht bedarf es ebenso wenig86 wie einer ausdrücklichen Bestellung.87 Die Kenntnis des Vertreters steht analog § 166 Abs. 1 BGB, bzw. § 164 Abs. 3 BGB88 bei der Entgegennahme von Wissenserklärungen, dem Wissen des VN gleich. Die Zurechnung erfolgt allerdings nur, wenn der Vertreter auch mit der Wahrnehmung der entsprechenden Tatsachen zur Kenntnis betraut war.89

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cc) Einzelfälle. Ehegatten,90 Lebenspartner (§ 1 LPartG)91 sowie Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft sind ebenso wie Verlobte, sonstige Angehörige92 und Mitglieder einer häuslichen Gemeinschaft nicht bereits kraft ihrer Stellung Wissensvertreter. Die (konkludente) Beauftragung zur Kenntnisnahme von Tatsachen kann allerdings aus einer mit der Nähebeziehung verbundenen Aufgabenverteilung folgen.93 Wissensvertreter ist deshalb bspw. der (Ehe-)Partner, der für die Vorbereitung der Abrechnung gegenüber dem VR und den Erwerb der Medikamente verantwortlich ist.94 Der VN muss sich dessen Kenntnis über den Umfang der Einkäufe bei der Erklärung aufgrund eines Auskunftsverlangens gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 zurechnen lassen. Ebenso wird demjenigen, der eine Erklärung durch einen Dritten vorbereiten lässt, diese aber selbst unterschreibt und somit als eigene abgibt, grds. das Wissen des anderen als Wissensvertreter zugerechnet.95 Entsprechend können auch Ärzte, soweit sie nicht bereits Wissenserklärungsvertreter sind (Rn. 19), Wissensvertreter bzgl. ihrer Kenntnisse über den insoweit unwissenden VN sein, wenn sie eine Erklärung des VN inhaltlich vorbereiten. Sofern sich der VN allerdings lediglich von einem Arzt beraten lässt und sich entsprechend dieser Beratung gegenüber dem VR erklärt, besteht keine Grundlage für eine Wissenszurechnung.96 Infolge der Unkenntnis des VN von den zu erklärenden Tatsachen oder seine Fehlvorstellungen über diese wird es regelmäßig bereits an einer Obliegenheitsverletzung des VN mangeln (Rn. 4). Darüber hinaus kann dem VN, der auf die Erklärung des Arztes vertraut hat, zumeist keine grobe Fahrlässigkeit vorgeworfen werden.97

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Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 117; krit. zum Erfordernis einer nicht ganz untergeordneten Stellung MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 159. Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 56; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 159. BGH 24.1.1992 BGHZ 117 104, 106f. = NJW 1992 1099; BGH 2.2.1996 BGHZ 132 30, 35ff. = VersR 1996 628. Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 127; enger Bruns Zurechnung 157 (ausschließlich § 164 Abs. 3 BGB). Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 138f.; Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 119.

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Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 134. Bruns Zurechnung 199. Bruns Zurechnung 200. Für Ehegatten Beckmann/Matusche-Beckmann/Looschelders § 17 Rn. 134; Bruns Zurechnung 197. LG Essen 3.11.2004 RuS 2005 428, 429. Für Schadensanzeigen: OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511; OLG Celle 17.2.1988 ZfS 1988 186; Berliner Kommentar/ Schwintowski § 6 Rn. 251. Knappmann VersR 2005 199, 200. Knappmann VersR 2005 199, 201.

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D. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung I. Leistungsfreiheit des VR (Absatz 1) 1. Grundlagen § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 regelt die Leistungsfreiheit als Rechtsfolge der Verletzung 24 einer der Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 1–6 MB/KK 2009. Obwohl die Musterbedingung den Eindruck erzeugt, dass die Befreiung des VR von seiner Leistungsplicht automatisch erfolgt („ist […] von der Verpflichtung zur Leistung frei“), muss sich der VR auf die Leistungsfreiheit berufen und diese wird nicht von Amts wegen im Prozess berücksichtigt.98 Handelt der Versicherte oder eine ihm zurechenbare Person entgegen dem objektiven Tatbestand einer wirksamen und einbezogenen Obliegenheit, tritt gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit ein, allerdings nur „mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen“. Durch die Verweistechnik wird das nach dem Verschuldensgrad differenzierende Rechtsfolgensystem des § 28 Abs. 2 VVG in das Bedingungswerk importiert. Dabei bleiben lediglich schuldlos und einfach fahrlässig verursachte Obliegenheitsverletzungen sanktionslos.99 Die §§ 827f. BGB sind auf das Verschuldenserfordernis anwendbar.100 Ist also bspw. der VN nicht imstande, die zur Obliegenheitsverletzung führende Körperhandlung zu beeinflussen oder zu steuern, scheidet gem. § 827 Satz 1 BGB ein Leistungsausschluss nach § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 mangels Schuldfähigkeit aus.101 Zusätzlich werden das Kausalitätserfordernis des § 28 Abs. 3 VVG und die Hinweisobliegenheit des VR gem. des § 28 Abs. 4 VVG Bestandteil der Musterbedingung. 2. Vereinbarkeit mit dem Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) Die Regelungstechnik des § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 ist im Hinblick auf das Trans- 25 parenzgebot bedenklich. Die Musterbedingung beschränkt sich darauf, bzgl. der ergänzenden Voraussetzungen der Leistungsfreiheit auf § 28 Abs. 2 bis 4 VVG zu verweisen. Für einen durchschnittlichen VN, dem der Regelungsgehalt des § 28 VVG unbekannt sein dürfte, ergibt sich somit nicht bereits durch das Lesen der Musterbedingung, unter welchen Bedingungen und in welchem Umfang er seinen Versicherungsschutz verliert. Teile des Schrifttums halten § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 deshalb für intransparent und 26 somit unwirksam.102 Dem gegenüber erachtet das überwiegende Schrifttum die Musterbedingung bzw. die Verweistechnik für hinreichend transparent.103 Die Rechtsprechung hat,

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BGH 26.1.2005 VersR 2005 493, 494; BGH 7.7.1993 VersR 1993 1222, 1223; BGH 18.12.1989 VersR 1990 384, 385; OLG Düsseldorf 23.12.2010 VersR 2011 1388; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 148; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 236; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 41; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 257; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 165; a.A. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 183: Einrede nur bzgl. der Quotelung, Befreiung eo ipso bei Vorsatz. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 50.

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Vgl. zu § 827 BGB etwa BGH 6.7.1967 VersR 1967 944; BGH 9.11.2005 VersR 2006 108; OLG Düsseldorf 17.6.2016 ZfS 2017 34; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 221 (§ 827 BGB); zur Anwendung des § 828 BGB Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 66; ders. ZfS 2011 394, 395. LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015 RuS 2015 299, 301. Marlow VersR 2017 1500, 1504; ders. RuS 2015 591, 593. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 216 (explizit zu § 10 MB/KK 2009); Schimikowski jurisPRVersR 9/2017 Anm. 3 (explizit zu § 10 MB/KK

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soweit ersichtlich, die Transparenz des § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 bisher noch nicht problematisiert.104 Bei der Beurteilung der Transparenz ist zu beachten, dass Verweise auf gesetzliche Bestimmungen zwar intransparent sein können,105 aber nicht stets sein müssen.106 Der Verwender von AVB ist allerdings nach Treu und Glauben dazu verpflichtet, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen.107 Erforderlich ist, dass die AVB die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann.108 Vor diesem Hintergrund liegt die Intransparenz des § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 nahe, da es ohne allzu große Formulierungshindernisse möglich wäre, die Voraussetzungen für einen vollständigen oder teilweisen Leistungsausschluss vollständig und verständlich zu beschreiben.109 Insoweit bedarf es keiner exakten Darstellung der Voraussetzungen in allen Details, da an die Bestimmtheit der Formulierung des VR keine höheren Anforderungen als an den Gesetzgeber zu stellen sind.110 Es können insbes. Formulierungen bzw. Begriffe des Gesetzes übernommen werden, sodass es bspw. keiner Beschreibung der Kriterien der Quotelung111 bedarf. Ein relevantes Rationalisierungsinteresse der VR, das die Verweistechnik rechtfertigen könnte, lässt sich bzgl. der Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzungen nicht erkennen. Die in § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 gewählte Inbezugnahme des § 28 VVG lässt sich 27 allerdings dann noch mit dem Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB vereinbaren, wenn dem VN zugleich der Normtext zugänglich gemacht wird.112 Dieser kann bspw. im unmittelbaren Zusammenhang mit der AVB oder als Anhang zu den AVB mit einem Hinweis in der konkreten Bestimmung auf diesen („siehe Anhang“) abgedruckt werden. Es bedarf also zumindest einer ergänzenden Wiedergabe des § 28 VVG in den AVB im Wortlaut.113 Andere Musterbedingungen, wie bspw. Ziff. 26 AHB 2016, § 10 AUB

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2009); Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 60. Vgl. etwa das Urteil BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 27, in dem der BGH lediglich kurz feststellt, dass § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 als Folge „Leistungsfreiheit des Versicherers nach Maßgabe des § 28 II bis IV VVG vorsieht“. OLG Schleswig 27.3.1995 NJW 1995 2858, 2859; OLG Hamm 13.6.1986 NJW-RR 1987 311; MünchKo-BGB/Wurmnest § 307 Rn. 58; Ulmer/Brandner/Hensen/Fuchs § 307 Rn. 337; Graf v. Westphalen/Thüsing/Präve Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke AVB Rn. 76. BGH 24.11.1988 BGHZ 106 42, 47ff. = NJW 1989 222; Ulmer/Brandner/Hensen/Fuchs § 307 Rn. 337; speziell für AVB und VVG: OLG Nürnberg 29.2.2000 VersR 2000 713, 714; Graf v. Westphalen/Thüsing/Präve Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke AVB Rn. 76. BGH 11.9.2013 VersR 2013 1397 Rn. 12; BGH 20.9.2011 VersR 2012 302 Rn. 12;

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BGH 24.11.1988 BGHZ 106 42, 49f. = NJW 1989 222. BGH 11.9.2013 VersR 2013 1397 Rn. 12; BGH 25.7.2012 BGHZ 194 208 = VersR 2012 1149 Rn. 45; BGH 20.9.2011 VersR 2012 302 Rn. 12; BGH 9.5.2001 BGHZ 147 354, 361f. = VersR 2001 841; BGH 24.3.1999 BGHZ 141 137, 143 = VersR 1999 710. Zu diesem Kriterium Ulmer/Brandner/Hensen/ Fuchs § 307 Rn. 343; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 216 hält dies bei § 10 MB/KK 2009 für „jedenfalls in Inhalt und Umfang überbordend“. Vgl. BGH 25.10.2006 NJW 2007 1198, 1202; Graf v. Westphalen/Thüsing/Thüsing Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke Transparenzgebot Rn. 6. Diese werden von MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 216 angeführt. So auch Marlow VersR 2017 1500, 1504; ders. RuS 2015 591, 593. Allgemein Graf v. Westphalen/Thüsing/Präve Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke AVB Rn. 76.

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MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

2014, gehen zu Recht einen Schritt weiter und bilden das Rechtsfolgensystem des § 28 VVG vollständig und passgenau im Bedingungswerk ab. Es ist anzuraten, § 10 MB/KK 2009 entsprechend dem Vorbild der anderen Sparten fortzuentwickeln und auf Verweise zu verzichten und so die Transparenz zu erhöhen. 3. Vollständige Leistungsfreiheit bei Vorsatz (§ 28 Abs. 2 Satz 1 VVG) Beruht die Verletzung der Obliegenheit auf Vorsatz des VN oder einer ihm zurechen- 28 baren Person, wird der VR gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 i.V.m. § 28 Abs. 2 Satz 1 VVG, vorbehaltlich des Kausalitätsgegenbeweises (Absatz 3, Rn. 42ff.) und einer ggf. erforderlichen Rechtfolgenbelehrung (Absatz 4, Rn. 48ff.), vollständig von seiner Leistungspflicht befreit. Vorsätzlich handelt entsprechend dem allgemeinen zivilrechtlichen Vorsatzbegriff, wer um das Vorhandensein des Verhaltensgebots weiß und dessen Verletzung will.114 Bedingter Vorsatz ist ausreichend.115 Das Wissenselement des Vorsatzes umfasst die Kenntnis von den Tatumständen und 29 vom Verhaltensgebot.116 Verletzt der VN eine Obliegenheit, ohne dass er sich dieser bewusst ist, so handelt er ohne Vorsatz.117 Für bedingten Vorsatz ist bereits ausreichend, dass der VN das Bestehen des Verhaltensgebots jedenfalls für möglich hält.118 Das Wollenselement des Vorsatzes kann durch einen erstrebten Verletzungserfolg (Absicht, dolus directus 1. Grades) oder die Erkenntnis von dessen Einritt als zwingende Folge des Verhaltens (sicheres Wissen, dolus directus 2. Grades) sowie dadurch erfüllt sein, dass der VN die Verletzung des Verhaltensgebots billigend in Kauf nimmt (dolus eventualis). Beispiele: Vorsatz (i.d.R. sogar Arglist) ist anzunehmen bei Aussagen ins Blaue hinein119 30 oder dem Einreichen gefälschter Befundunterlagen.120 Eine fehlerhafte Beratung durch einen Rechtsanwalt121 oder einen Versicherungsmakler122 über das Bestehen bzw. den Inhalt einer Obliegenheit schließt sogar bei Vermeidbarkeit des Rechtsirrtums den Vorsatz aus. Ein entsprechender Rechtsirrtum kann ebenfalls durch Fehlinformationen von Ärzten bzw. dem Praxispersonal erzeugt werden, sofern der VN von diesem Rat einholt, etwa zur Relevanz von bestimmten Gesundheitsinformationen bei einem Auskunftsverlangen gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009, und auf deren Einschätzung vertraut. Vermeidbare Irrtümer werden allerdings häufig eine (grob) fahrlässige Obliegenheitsverletzung begründen (Rn. 32). Vorsatz kann nicht bereits angenommen werden, wenn der VN bei einem formularmäßig gestalteten Auskunftsverlangen gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 widersprüchliche

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BGH 9.11.2005 VersR 2006 108, 109; BGH 20.6.2001 VersR 2001 1103, 1105; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 218. OLG Celle 30.11.1966 VersR 1967 491, 492; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 188; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 84; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 218. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 56; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 75. BGH 18.2.1970 VersR 1970 410, 411.

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BGH 28.9.2005 VersR 2006 106, 108; BGH 26.9.1990 VersR 1991 176. OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511, 1513; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 56; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 199. OLG Celle 26.4.2012 ZfS 2014 341, 342. BGH 8.1.1981 VersR 1981 321f. OLG Düsseldorf 29.4.2003 VersR 2004 769, 771; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 222.

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Kap. 8 Krankenversicherung

und offenkundig unzureichende Angaben macht.123 Gravierend unrichtige Angaben zum Hergang eines Unfalls ohne den Versuch einer Erklärung können allerdings Vorsatz des VN belegen.124 Hält der VN – trotz eines Hinweises gem. § 28 Abs. 4 VVG – die Erfüllung einer Aufklärungsobliegenheit für sinnlos oder unzumutbar, kann daraus nicht zwangsläufig auf bedingten Vorsatz geschlossen werden.125 Dass der VN billigend in Kauf nimmt, dass die abweichende Rechtsauffassung zutreffend sei,126 ist nur anzunehmen, wenn der VN keine nachvollziehbaren Gründe für seine Einschätzung vorweisen kann und sie somit willkürlich ist. Die grundlose Weigerung, eine (Nach-)Untersuchung gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 durchzuführen, beruht i.d.R auf Vorsatz.127 4. Quotelung bei grober Fahrlässigkeit (§ 28 Abs. 2 Satz 2 VVG)

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a) Grundlagen. Handelt der VN oder eine ihm zurechenbare Person bei der Obliegenheitsverletzung grob fahrlässig, so wird der Leistungsanspruch in einem „der Schwere des Verschuldens“ entsprechenden Verhältnis gekürzt. Für die grobe Fahrlässigkeit im Versicherungsrecht gelten die gleichen Maßstäbe, die allgemein im Zivilrecht gelten.128 Grob fahrlässig handelt entsprechend, wer nach den gesamten Umständen die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in ungewöhnlich hohem Maße verletzt und unbeachtet lässt, was im gegebenen Fall jedem hätte einleuchten müssen.129 Dabei muss nicht nur in objektiver, sondern auch in subjektiver Hinsicht ein unentschuldbares Fehlverhalten vorliegen, welches das gewöhnliche Maß erheblich übersteigt.130 Ein Augenblicksversagen kann weiterhin die grobe Fahrlässigkeit ausschließen.131 Beispiele: Wer die vertraglichen Obliegenheiten nicht kennt, weil er sich nicht über die 32 AVB informiert hat, handelt regelmäßig grob fahrlässig.132 Mangelnde Sprachkenntnisse fremdsprachiger VN schließen die grobe Fahrlässigkeit grds. nicht aus.133 Der VN verletzt die Anzeigeobliegenheit gem. § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 nicht grob fahrlässig, wenn er trotz des entgegenstehenden Wortlauts der AVB dem anwaltlichen Rat vertraut, eine Anzeige sei nicht geboten.134 Unpräzise oder missverständliche Fragen bei Auskunftsbegehren gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 können, sofern diese nicht bereits das Entstehen einer Auskunfts-

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OLG Karlsruhe 15.4.2014 VersR 2015 62, 66; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 56 jew. zur Schadensanzeige. OLG Saarbrücken 20.12.2000 RuS 2001 518, 520. So aber OLG Bremen 10.10.2011 VersR 2012 1389, 1390; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 192. OLG Bremen 10.10.2011 VersR 2012 1389, 1390. OLG Koblenz 18.6.1999 ZfS 2000 353. BGH 17.10.1966 VersR 1966 1150; BGH 8.2.1989 VersR 1989 582, 583; BGH 29.1.2003 VersR 2003 364; MünchKo-VVG/ Wandt § 28 Rn. 231; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 68; Heß RuS 2013 1, 2. BGH 29.1.2003 VersR 2003 364, 365; BGH 10.2.1999 VersR 1999 1004, 1005; BGH 5.4.1989 VersR 1989 840; BGH 8.2.1989 VersR 1989 582, 583; Langheid/Rixecker/

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Rixecker § 28 Rn. 68; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 231; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 205; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 51. BGH 29.1.2003 VersR 2003 364, 365; BGH 18.12.1996 VersR 1997 351, 352; Langheid/ Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 68; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 51; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 17. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 235; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 22f. OLG Köln 21.2.1995 VersR 1996 323; OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906; OLG Hamm 18.1.1985 VersR 1985 461f.; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 93; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 10 MB/KK 2009 Rn. 2; Bach/Moser/Sauer Vor §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 17. AG Bad Iburg 5.12.1986 VersR 1988 51 (LS). BGH 8.1.1981 VersR 1981 321.

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§ 10

obliegenheit ausschließen, die Vorwerfbarkeit einer vermeidbaren Falschbeantwortung vermindern und so die grobe Fahrlässigkeit ausschließen. Legt der VN vom VR (wiederholt) angeforderte Unterlagen nicht vor, verletzt er die Auskunftsobliegenheit grds. grob fahrlässig.135 Der Rechtsrat eines Anwalts, der VN müsse die Krankenunterlagen nicht übersenden, schließt die grobe Fahrlässigkeit grds. aus.136 Auch eine (fehlerhafte) ärztliche Auskunft kann die grobe Fahrlässigkeit beseitigen.137 Lehnt der VN eine vom VR mehrfach geforderte Untersuchung gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 unberechtigt ab, weil er meint, der Aufforderung nicht nachkommen zu müssen, ist der Rechtsirrtum des VN grds. als grob fahrlässig anzusehen.138 Ein entsprechender Rat eines Anwalts schließt wiederum die grobe Fahrlässigkeit grds. aus.139 Zudem kann die Fehlvorstellung des VN, er sei aus vertretbaren Gründen an der Wahrnehmung gehindert, bzgl. des Rechtsirrtums den Vorwurf grober Fahrlässigkeit beseitigen.140 Lässt der VN den Untersuchungstermin verstreichen, weil die geplante Mitfahrgelegenheit kurzfristig entfällt, handelt er grds. grob fahrlässig, sofern alternative Transportmöglichkeiten, wie bspw. die Fahrt mit einem Taxi zu einem nahegelegenen Arzt, zur Verfügung stehen.141 Offensichtliche Fehler im Aufforderungsschreiben lassen nicht zwangsläufig den Vorwurf der groben Fahrlässigkeit entfallen.142 Entscheidet sich der VN in Unkenntnis der gem. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 drohenden Folgen für die teurere von zwei gleich wirksamen Behandlungsalternativen, kann sein Verschulden entfallen, sofern der VN durch den behandelnden Arzt oder Heilpraktiker nicht oder fehlerhaft gem. § 630c Abs. 3 BGB über die drohende Deckungslücke aufgrund der Schadensminderungsobliegenheit belehrt wurde (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 94). Der gegen § 9 Abs. 6 MB/ KK 2009 verstoßende Abschluss einer weiteren Krankenhaustagegeldversicherung durch eine Unfallversicherung mit Krankenhaustagegeld ist nicht schon allein deshalb als grob fahrlässig anzusehen, weil der VN bei Durchsicht der Tarifbedingungen der Unfallversicherung und der AVB/KK das Entstehen einer Mehrfachversicherung hätte erkennen können.143 Zumindest wenn der VR den Eindruck erzeugt hat, er interessiere sich nur für Krankenhaustagegeldversicherungen bei anderen Krankenversicherern, etwa durch entsprechend begrenzte Fragen im Antragsformular und zwischen Krankenversicherung und Unfallversicherung unterscheidenden Schadensformulare, mangelt es an der besonderen subjektiven Vorwerfbarkeit des Irrtums.144 b) Kriterien der Anspruchskürzung. Die Kürzung der Leistungspflicht erfolgt ausschließ- 33 lich145 nach der Schwere des Verschuldens des VN. Erforderlich ist somit eine Binnendifferenzierung nach dem Grad der groben Fahrlässigkeit.146 Maßgeblich für die Beurteilung der Schwere sind dabei dieselben Kriterien, die auch über das Vorliegen der groben Fahrlässig-

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AG Köln 2.8.2002 RuS 2003 117, 118: Operationsbericht und Anästhesieprotokoll. LG Nürnberg-Fürth 30.8.1993 RuS 1995 30, 32. Knappmann VersR 2005 199, 201. LG Stuttgart 8.6.1983, OLG Stuttgart 26.10.1983 VersR 1984 433, 434. OLG Saarbrücken 29.6.2011 VersR 2012 845. LG München 14.11.1988 RuS 1989 64 m. Anm. Martin. LG Düsseldorf 20.12.1994 VersR 1995 948. LG Düsseldorf 20.12.1994 VersR 1995 948: falsches Leiden aufgeführt.

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OLG Hamm 3.4.1981 VersR 1982 35; Prölss/ Martin/Voit § 9 MB/KK 2009 Rn. 16; a.A. LG Aschaffenburg 22.10.1971 VersR 1973 459f.; LG Köln 9.6.1976 VersR 1977 515; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 46. OLG Hamm 3.4.1981 VersR 1982 35. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 67; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 15. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69; Schwintowski VuR 2008 1, 4.

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keit entscheiden, also die subjektiven und objektiven Umstände der Sorgfaltspflichtverletzung.147 Ein wie auch immer geartetes „Doppelverwertungsverbot“ besteht dabei nicht.148 Zu den maßgeblichen Umständen gehört insbes. das Gewicht des Verstoßes, einschließ34 lich seines Gefährdungspotentials,149 auch in Relation zu dem Zweck der Obliegenheit.150 Daneben kann die Dauer einer Obliegenheitsverletzung151 sowie die Intensität derselben, im Sinne des Ausmaßes der Differenz zwischen gebotenem und tatsächlich vorgenommenen Verhalten,152 eine Rolle spielen. Entgegen einer teilweise im Schrifttum vertretenen Auffassung ist der Grad der Ursächlichkeit153 hingegen nicht relevant, ebenso wie die Höhe des letztendlich eingetretenen Schadens154. Die ex-ante-Erkennbarkeit eines besonders großen Schadenspotentials kann allerdings den Vorwurf an den VN erhöhen, während sich im Gegenzug der Vorwurf verringert, wenn das besondere Schadenspotential nicht oder nur schwer erkennbar war.155 Inwieweit die Obliegenheit bzw. die Verhaltensanforderungen für den VN erkennbar bzw. offensichtlich sind, ist ebenfalls zu berücksichtigen.156 Die unpräzise oder missverständliche Formulierung des Auskunftsbegehrens vermag das Verschulden zu vermindern, ebenso wie ein Augenblicksversagen157, soweit es nicht bereits die grobe Fahrlässigkeit ausschließt, das im Rahmen der Quotenbildung die subjektive Vorwerfbarkeit verringern kann. Auch die Sozialadäquanz des Verhaltens vermag den Verschuldensvorwurf zu verringern.158 In subjektiver Hinsicht sind die Motive des VN relevant, bspw. ob er aus egoistischen 35 oder verständlichen Erwägungen gehandelt hat.159 Ebenso können besondere Belastungsoder Konfliktsituationen sowie individuelle Unzulänglichkeiten die subjektive Dimension der Sorgfaltspflichtverletzung vermindern.160 Altersbedingte ebenso wie krankheitsbedingte Hindernisse können ebenfalls relevant sein.161 Die wirtschaftliche Situation des VN, auch

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Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 123; Felsch RuS 2007 485, 493. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 124; Brand FS E. Lorenz (2014) 55, 67; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 18; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 190f.; ders. RuS 2007 485, 493f. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 243; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 125; Staudinger/Halm/Wendt/Nugel § 28 Rn. 120f. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 243. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 220; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 243; Felsch RuS 2007 485, 494; Rixecker ZfS 2007 15, 16. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 243; Knappmann VVR 2009 9, 11; Rixecker ZVersWiss 98 (2009) 3, 9f. Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 21; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 69; a.A. Felsch RuS 2007 485, 494; Baumann RuS 2005 1, 9; Knappmann VVR 2008 9, 10; Rixecker ZfS 2009 5, 9.

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Schwintowski VuR 2008 1, 5; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 110; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 195. Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 109; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 22; a.A. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 218. BGH 17.4.2002 VersR 2002 829, 830; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 243; Felsch RuS 2007 485, 494; a.A. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 218. Heß RuS 2013 1, 2; Knappmann VVR 2008 9, 10. Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 71ff. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 243; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 198; ders. RuS 2007 485, 494f.; Heß RuS 2013 1, 3. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 126; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 74; Günther/Spielmann RuS 2008 177, 179. Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 21.

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eine wirtschaftliche Notlage desselben oder eine durch die partielle Leistungsfreiheit des VR drohende, ist hingegen unbeachtlich.162 Anderes gilt nur, wenn die wirtschaftlichen Verhältnisse die Erfüllung der Obliegenheit verhindern.163 Persönliche Probleme und Schicksalsschläge können sich auf die Aufmerksamkeit auswirken,164 bspw. wenn eine Auskunft gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 infolge der Trauer und der Belastungen aufgrund des Todes des Partners oder eines Kindes verspätet abgegeben wird, wodurch die Obliegenheitsverletzung in einem milderen Licht erscheint. Keine Kriterien für die Quotelung, aber gleichwohl Indizien für solche, können der 36 bisherige Verlauf des Versicherungsverhältnisses, einschließlich früherer Obliegenheitsverletzungen,165 und das Verhalten des VN nach dem Versicherungsfall sein.166 Diese Umstände ermöglichen es, Rückschlüsse auf die hinter dem Verhalten liegenden Motive des VN zu ziehen.167 Ein Mitverschulden des VR ist zugunsten des VN im Rahmen der Quotelung zu berück- 37 sichtigen.168 In Betracht kommt etwa ein vorwerfbar missverständliches oder widersprüchliches Auskunftsverlangen gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009. c) Vorgang und Umfang der Anspruchskürzung. Die Kürzung des Leistungsanspruchs 38 des Versicherten erfolgt nicht in bestimmten Stufen169, sondern es wird eine freie Quote zwischen 0% und 100% gebildet.170 Die zuweilen aus Praktikabilitätsgründen empfohlenen 10-%-Schritte171 oder noch gröbere Einteilungen (Drittel-, Viertel- und Fünftelquoten)172 bei der Quotenbildung vereinfachen diese zwar. Die Schrittgröße erscheint allerdings in Anbetracht der starken Einzelfallabhängigkeit als zu grob und zu starr. Eine freie Quotenbildung entspricht der gesetzlichen Konzeption besser und ist vorzugswürdig.173 Die Erfahrungen mit der Quotelung in § 254 BGB und mit dem Quotelungsmodell des VVG zeigen, dass die Gerichte eine zu kleinschrittige und nur scheinbar präzisere Quotenbildung

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Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 128; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 245; Heß RuS 2013 1, 3; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 23; Rixecker ZfS 2009 5, 8; a.A. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; Felsch RuS 2007 485, 492, 495. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 128; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 243; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Felsch § 28 Rn. 204; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 69. Knappmann VVR 2008 9, 10f. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 69; a.A. Heß RuS 2013 1, 3: Kriterium. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 127; Felsch RuS 2007 485, 495; krit. bei nachträglichen Richtigstellungen jenseits der Kausalität Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 23. A.A. Feifel Quotelung S. 123f. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 197; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 244; Felsch RuS 2007 485, 496.

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Ein entsprechendes Stufen-Modell (0, 25, 75 und 100%) vertritt etwa LG Münster 20.8.2009 RuS 2009 501. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 240; Prölss/ Martin/Armbrüster § 28 Rn. 215; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 129. OLG Hamm 25.8.2010 RuS 2010 506, 509; Schäfers VersR 2011 842, 845; Prölss/Martin/ Armbrüster § 28 Rn. 216; Knappmann VVR 2008 9, 11. Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 78; mit Ausnahmen Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Felsch § 28 Rn. 174; Heß RuS 2013 1, 5. OLG Düsseldorf 23.12.2010 VersR 2011 1388 (zu § 81 VVG); Looschelders/Pohlmann/ Pohlmann § 28 Rn. 130; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 193; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Schwintwoski § 28 Rn. 74, 81; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 240.

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vermeiden.174 Die teilweise vertretene „Einstiegsquote“ von 50%175 beim sog. „Mittelwertmodell“ ist der Beweislastverteilung zuzuordnen176 und lässt sich mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbaren (Rn. 64).177 Es kann im Rahmen der Quotenbildung entgegen einer von diversen Obergerichten und im Schrifttum vertretenen Auffassung der Leistungsanspruch sowohl „auf Null“178, als auch „um Null“179 gekürzt werden. Bei beiden Konstellationen handelt es sich jedoch um Ausnahmeerscheinungen, die besonderer Rechtfertigung bedürfen.

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d) Mehrfache Obliegenheitsverletzungen. Verletzt der VN im Zusammenhang mit einem Versicherungsfall durch verschiedene Handlungen mehrere Obliegenheiten,180 durch die unterschiedliche Interessen des VR geschützt werden sollen,181 muss infolge der mehrfach gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 angeordneten Kürzung der Leistungspflicht eine einheitliche Gesamtquote gebildet werden. Eine Mehrfachquotelung kommt etwa in Betracht, wenn der Versicherte jeweils grob fahrlässig verspätet oder falsche Auskünfte i.S.d. § 9 Abs. 2 MB/ KK 2009 erteilt und zudem die Schadensminderungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 verletzt, indem er den Rat der behandelnden Ärzte missachtet. Von der Rechtsprechung und dem Schrifttum wurden zahlreiche Modelle entwickelt, 40 mit denen die Konkurrenz der Kürzungstatbestände bewältigt werden soll. Beim sog. Additionsmodell182 werden die verschiedenen Kürzungsquoten addiert. Beim sog. Multiplikations- oder Kumulationsmodell183 wird hingegen der Leistungsanspruch sukzessive um die ermittelten Quoten gekürzt. Diese mathematischen Ansätze können zwar für sich verbuchen, dass sie relativ unkompliziert und die Anwendungsergebnisse vorhersehbar sind. Sie sind allerdings wertblind, da sie die wertungsbedürftigen Besonderheiten des

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Vgl. auch Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 130. LG Kassel 27.5.2010 ZfS 2011 33, 34; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 178; ders. RuS 2007 485, 493; Unberath NZV 2008 537, 541; Langheid NJW 2007 3665, 3669. Heß RuS 2013 1, 4. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 192; Brand FS E. Lorenz (2014) 57, 76f.; Heß RuS 2013 1, 4; Rixecker ZVersWiss 98 (2009) 3, 5f., 9f.; Veith VersR 2008 1580, 1588. BGH 11.1.2012 VersR 2012 341 Rn. 9ff.; BGH 22.6.2011 VersR 2011 1037 Rn. 21ff. (zu § 81 Abs. 2 VVG); OLG Frankfurt a.M. 11.5.2012 VersR 2013 356 (zu § 81 Abs. 2 VVG); Brand FS E. Lorenz (2014) 55, 63 ff; Nugel MDR 2010 597; Rixecker ZfS 2009 5, 6f.; ders. ZVersWiss 98 (2009) 3, 7; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 25f.; Veith VersR 2008 1580, 1583f.; Schubach AnwBl 2008 27, 29; Franz VersR 2008 298, 304f.; a.A. KG 28.9.2010 VersR 2011 487; Schäfers VersR 2011 842ff.; Rokas VersR 2008 1457, 1462; Schwintowski VuR 2008 1, 7; Burmann/Heß NJW-Spezial 2007 159, 160 (aus-

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schließlich bzgl. § 28 VVG); krit. auch Prölss/ Martin/Armbrüster § 28 Rn. 234. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 240; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 132; Felsch RuS 2007 485, 492; Franz VersR 2008 298, 305; Schubach AnwBl 2008 27, 29; a.A. Schäfers VersR 2011 842ff.; Prölss/Martin/ Armbrüster § 28 Rn. 236; krit. bzgl. der Praxis Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 26. Zu diesem Erfordernis eingehend Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 200f.; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 134; Prölss/Martin/ Armbrüster § 28 Rn. 225. Dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 217; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 225; Rixecker ZfS 2009 5, 8. LG Kassel 27.5.2010 ZfS 2011 33, 35 (zum Zusammentreffen von § 81 Abs. 2 und § 28 Abs. 2 S. 2 VVG); Maier/Stadler VVG-Reform Rn. 144, 146. LG Hechingen 3.12.2012 ZfS 2013 392, 393; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 120; Günther/Spielmann RuS 2008 177, 186; Nugel MDR 2008 1320, 1325 (mit anschließender Gesamtabwägung); Knappmann VVR 2008 9, 12.

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MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

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Einzelfalls nicht berücksichtigen können, und ihnen wohnt kein Gerechtigkeitsgehalt inne, sodass sie letztendlich nicht überzeugen können. Als Alternative wird noch das sog. Konsumptionsmodell184 ins Feld geführt, bei dem nur die höchste Kürzungsquote zur Anwendung gebracht wird. Dieser Ansatz begünstigt allerdings besonders sorglose VN unangemessen und ist deshalb abzulehnen.185 Vorzugswürdig ist das von Teilen der Rechtsprechung und der h.L. vertretene Gesamtbewertungsmodell186, bei dem eine einheitliche Quote auf der Grundlage einer Gesamtwürdigung aller Obliegenheitsverletzungen gebildet wird. Auch das Gesamtbewertungsmodell bedarf allerdings der weiteren Ausfüllung. Anstatt 41 die Gesamtwürdigung vollständig frei durchzuführen oder sich darauf zu beschränken, das durchgerechnete Ergebnis durch Rundung zu verringern,187 empfiehlt es sich, die Bemessung der Gesamtquote nach dem Vorbild der Gesamtstrafenbildung gem. § 54 Abs. 1 Satz 2 und 3, Abs. 2 Satz 1 StGB vorzunehmen.188 Als Ausgangspunkt ist dabei die höchste Einzelquote zugrunde zu legen und diese sodann um einen Prozentsatz zu erhöhen, der dem relativen Gewicht der anderen Quoten gerecht wird, aber – in Abgrenzung zum Additionsmodell – die Summe der Quoten nicht erreicht. 5. Kausalität (§ 28 Abs. 3 VVG) a) Kausalitätserfordernis (§ 28 Abs. 3 Satz 1 VVG). Gem. § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG bleibt 42 die Leistungspflicht des VR bestehen, wenn zwischen der Obliegenheitsverletzung und dem Eintritt oder der Feststellung des Versicherungsfalls oder dem Umfang der Leistungspflicht kein Kausalzusammenhang besteht. Das im Zuge der VVG-Reform eingeführte, an die sog. „Relevanzrechtsprechung“ des BGH189 angelehnte Kausalitätserfordernis soll die schwerwiegende Rechtsfolge der Leistungsfreiheit immer dann ausschließen, wenn die Obliegenheitsverletzung zu keinem Nachteil für den VR geführt hat.190 Eine Ausnahme ist allerdings gem. Satz 2 für den Fall der Arglist vorgesehen. Die Leistungsfreiheit bleibt aus, wenn die Obliegenheitsverletzung nicht „ursächlich“ 43 war. Die festzustellende Kausalität ist dabei nicht abstrakt191, im Sinne der bloßen Eignung, die Interessen des VR erheblich zu verletzten, sondern konkret zu verstehen.192 Maßgeblich

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Veith VersR 2008 1580, 1589; Felsch RuS 2007 485 (mittlerweile aufgegeben, vgl. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 213). Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 213; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 134; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 228; Heß/Burmann NZV 2009 7, 10. LG Dortmund 15.7.2010 VersR 2010 1594, 1597; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 201f.; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 249; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 134; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 213ff.; Brand FS E. Lorenz (2014) 55, 79; Nugel MDR 2010 597, 598; Heß/Burmann NZV 2009 7, 11; Looschelders ZVersWiss 98 (2009) 13, 30; Rixecker ZfS 2009 5, 8; ders. ZVersWiss 98 (2009) 3, 9.

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LG Dortmund 15.7.2010 VersR 2010 1594, 1597; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 134. Brand FS E. Lorenz (2014) 55, 79; Heß RuS 2013 1, 5. BGH 21.1.1998 VersR 1998 447 dazu Maier RuS 2007 89, 91f.; Looschelders/Pohlmann/ Pohlmann § 28 Rn. 47. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69. Langheid NJW 2007 3665, 3669. OLG Naumburg 14.3.2013 VersR 2014 621, 622; KG 9.11.2010 VersR 2011 789, 790; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 47; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 243; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Schwintowski § 28 Rn. 88; Maier RuS 2007 89, 92.

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ist dabei der naturwissenschaftliche Kausalitätsbegriff. Die Obliegenheitsverletzung ist entsprechend kausal, wenn der Nachteil des VR entfällt, sofern man sie hinwegdenkt, sie also conditio sine qua non war.193 An der Kausalität mangelt es demgemäß, wenn der Schaden ohne die Obliegenheitsverletzung ebenfalls eingetreten wäre und diese sich auch sonst nicht auf den Eintritt des Schadens, einschließlich der Schadenshöhe, oder die Regulierung ausgewirkt hat.194 Bei mehreren Handlungsalternativen des VN ist die Obliegenheitsverletzung dann nicht kausal, wenn bei einer der obliegenheitskonformen Alternativen ebenfalls der Nachteil eingetreten wäre.195 Beispiele: Eine verspätete Anzeige einer Krankenhausbehandlung gem. § 9 Abs. 1 MB/ 44 KK 2009 kann zu Nachteilen des VR bei der Feststellung des Versicherungsfalls führen. Für den Ausschluss der Leistungspflicht ist allerdings nicht hinreichend, dass das Verfahren zur Feststellung wegen der Verzögerung erschwert war oder anders abgelaufen ist, sofern das Ergebnis der Feststellung nicht zum Nachteil des VR beeinflusst wurde.196 Wird dem VR eine eigene Schadensfeststellung unmöglich gemacht, müssen für die Annahme von Kausalität zumindest Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die unterbliebene Maßnahme auch weitergehende Erkenntnisse ermöglicht hätten.197 Der Kausalitätsgegenbeweis ist bei Auskunfts- und Untersuchungsverlangen gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 teilweise schwer zu erbringen, da sich mit fortschreitender Zeit die Befunde ändern, wodurch die Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht beeinträchtigt sein kann.198 Wird eine verspätete Auskunft nachgeholt oder eine unzutreffende Auskunft korrigiert, kann die Kausalität gleichwohl entfallen.199 Bei den auf die Verminderung des subjektiven Risikos gerichteten Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 5 und 6 MB/KK 2009 ist der Kausalitätsbeweis insbes. dahingehend möglich, dass die erhöhte Vertragsgefahr sich nicht auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder den Umfang der Leistungen ausgewirkt hat,200 etwa weil der VN einen fremdverschuldeten Unfall erleidet und bei der Abrechnung die Mehrfachversicherung offenlegt. Der VN muss also nicht beweisen, dass bereits keine Erhöhung des subjektiven Risikos eingetreten ist.201 Ein erfolgreicher Kausalitätsgegenbeweis kommt letztendlich allerdings nur in Betracht, soweit das Kündigungsrecht des VR ausgeschlossen ist. Andernfalls muss der VN beweisen, dass der VR den Vertrag nicht gekündigt und so den Eintritt eines „Versicherungsfalls“ durch die Beendigung des Vertragsverhältnisses ausgeschlossen hätte,202 was ihm trotz der sekundären Darlegungslast des VR kaum gelingen wird. Bei der Einwilligung zum Abschluss einer weiteren Krankenhaustagegeldversicherung gem. § 9 Abs. 6 MB/KK 2009 muss der VN nachweisen, dass der VR eingewilligt hätte. Auch insoweit kommt ihm eine sekundäre Darlegungslast bzgl. der Einwilligungspraxis des VR zugute.

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Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 168; Looschelders ZVersWiss 100 (2011) 461, 466. BGH 13.11.1996 VersR 1997 485; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 48; Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 95. OLG Karlsruhe 1.3.2012 VersR 2012 1249, 1251; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 169; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 48. BGH 4.5.1964 BGHZ 41 327, 337; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 93. BGH 4.4.2001 VersR 2001 756, 757.

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 24. MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 82; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner § 31 Rn. 21f. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 287; Looschelders ZVersWiss 100 (2011) 461, 475. So aber Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 49. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 287; a.A. Looschelders ZVersWiss 100 (2011) 461, 475.

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b) Entbehrlichkeit bei Arglist (§ 28 Abs. 3 Satz 2 VVG). Der Ausschluss der Leistungs- 45 freiheit bei mangelnder Kausalität erfährt gem. § 28 Abs. 3 Satz 2 VVG eine Ausnahme bei Arglist. Diese wurde aus generalpräventiven Gründen vorgesehen.203 Arglist setzt dabei kein betrügerisches Verhalten voraus.204 Vielmehr erfordert sie, dass der VN vorsätzlich gehandelt hat und darüber hinaus ein Lenkungswille bzgl. des Verhaltens des VR vorliegt.205 Erforderlich ist somit zumindest bedingt vorsätzliches Verhalten206 bzgl. der Obliegenheitsverletzung und das bewusste und willentliche Einwirken auf das Verhalten des VR.207 Bei einer arglistigen Obliegenheitsverletzung verliert der VN grds. den gesamten Ver- 46 sicherungsanspruch.208 Dies ist gerechtfertigt, da der VN das Vertrauensverhältnis im auf Treu und Glauben basierenden Versicherungsverhältnis bzw. Regulierungsverhältnis zerstört.209 Gleichwohl kann es dem VR gem. § 242 BGB verwehrt sein, sich auf die Arglist zu berufen.210 Eine unzulässige Rechtsausübung durch den VR kommt entsprechend der zu § 6 VVG a.F. ergangenen Rechtsprechung des BGH211 in Betracht, wenn die arglistige Täuschung lediglich einen geringen Teil des versicherten Schadens betrifft und zugleich weitere Billigkeitsgesichtspunkte, etwa eine Notlage als maßgeblicher Beweggrund für die Täuschung oder eine Bedrohung der wirtschaftlichen Existenz des VN, zugunsten des VN sprechen.212 Auch schwerwiegend unredliches Verhalten des VR kann eine Ausnahme rechtfertigen.213 Dies ist im Rahmen einer Gesamtwürdigung festzustellen, bei der auch das Ausmaß der Beeinträchtigung der Interessen des VR in die Abwägung einzustellen ist.214 Ist die Berufung auf die Arglist verwehrt, ist die Leistungspflicht des VR in einem angemessenem Umfang zu kürzen.215 Beispiele: Arglist liegt vor, wenn der VN Schwierigkeiten bei der Durchsetzung berech- 47 tigter Deckungsansprüche ausräumen will und weiß, dass sein Verhalten den VR bei der Schadensregulierung möglicherweise beeinflussen kann.216 Hinreichend ist dabei, dass er die Regulierung nur erleichtern möchte, etwa um Verzögerungen der Regulierung zu entgehen.217 Arglist kann etwa in der Verwendung gefälschter Beweismittel oder Abrechnungen liegen, selbst dann, wenn der VN durch deren Einsatz lediglich Erstattungsansprüche durchsetzen will, die letztendlich berechtigt sind.218 Darüber hinaus kann sich der VN auch arglistig der Kenntnis von Umständen verschließen, wenn er mit dem Vorliegen der tatsäch-

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Begr RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69; Abschlussbericht der VVG-Kommission 317. So aber Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 49. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 57; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 87; Knappmann VersR 2011 724. Knappmann VersR 2011 724. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 57. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 151; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 306. BGH 13.6.2001 VersR 2001 1020; OLG Saarbrücken 15.3.2017 NJW-RR 2017 1379, 1381. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 151; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 306; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 160; Prölss/ Martin/Armbrüster § 28 Rn. 203; Looschelders GS Hübner 147, 160.

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BGH 13.7.2005 RuS 2005 420; BGH 2.10.1985 BGHZ 96 88 = VersR 1986 77. OLG Saarbrücken 15.3.2017 NJW-RR 2017 1379, 1383; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 155. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 155. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 155. OLG Hamm 31.1.1986 VersR 1986 1177, 1178; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 307. BGH 4.5.2009 VersR 2009 968; OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511, 1513. OLG Dresden 7.11.2017 NJW-RR 2018, 163; OLG Hamm 2.3.2011 VersR 2011 1391. BGH 2.10.1985 BGHZ 96 88 = VersR 1986 77; BGH 8.7.1991 VersR 1991 1129, 1131; OLG Saarbrücken 15.3.2017 NJW-RR 2017 1379, 1381.

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lichen Voraussetzungen der Obliegenheit rechnet und der Kenntnis bzw. der Mitteilung an den VR nach seiner Vorstellung für den Umfang des Versicherungsschutzes Bedeutung zukommt und er von der Überprüfung Abstand nimmt, um seinen Versicherungsschutz nicht zu gefährden.219 Ausschließlich aus der unrichtigen oder unvollständigen Beantwortung von (Gesundheits-)Fragen kann nicht auf eine arglistige Verletzung der Auskunftsobliegenheit geschlossen werden.220 6. Belehrung bei Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten (§ 28 Abs. 4 VVG)

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a) Grundlagen. Verletzt der VN die Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, wird der VR nach § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 i.V.m. § 28 Abs. 4 VVG nur von seiner Leistungspflicht frei, sofern er den VN durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Diese Obliegenheit des VR221 geht auf die Relevanzrechtsprechung des BGH222 zurück. Sie bezweckt, den VN zu schützen, indem die schwere Rechtfolge des Leistungsverlustes an einen zeitnahen, ausdrücklichen Hinweis geknüpft wird (Warnfunktion).223 Ihm soll vor der Beantwortung der Fragen des VR eindringlich vor Augen geführt werden, welche Rechtsfolgen drohen, wenn er eine Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit verletzt und welche Bedeutung die vollständige, rechtzeitige und wahrheitsgemäße Information des VR für seine Leistungsverpflichtung hat.224

49

b) Anwendungsbereich. Die Hinweispflicht ist auf die Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009 begrenzt. Sie erfasst insbes. nicht die Anzeigeobliegenheit gem. § 9 Abs. 1 MB/KK 2009. Bei dieser handelt es sich um eine (eingeschränkte) vertragliche Umsetzung der rechtsfolgenlosen Anzeigeobliegenheit gem. § 30 VVG (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 6), auf die § 28 Abs. 4 VVG anerkanntermaßen unanwendbar ist.225 Der Regelungszweck des § 28 Abs. 4 VVG kann insoweit nicht erreicht werden, da die bezweckte zeitnahe Warnung vor dem Entstehen der Anzeigeobliegenheit, die an den unvorhersehbaren Versicherungsfall gekoppelt ist, grds. ausscheidet.226 Das Belehrungserfordernis entfällt bei Arglist des VN.227 § 28 Abs. 4 VVG ist insoweit 50 teleologisch zu reduzieren. Eine Belehrung ist zudem entbehrlich, wenn die Obliegenheit ihren Zweck nicht erfüllen kann, weil eine anlassbezogene Rechtsfolgenbelehrung aus zeitlichen Gründen ausscheidet (impossibilium nulla est obligatio).228 Dies trifft etwa auf

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220 221 222

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OLG Saarbrücken 6.10.2010 VersR 2011 1511, 1513; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 59. BGH 10.5.2017 VersR 2017 937. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 136. Vgl. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69; Abschlussbericht der VVG-Reformkommission 43, 317; dazu MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 316. Vgl. Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 108; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 315. BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 18 = VersR 2013 297. Zur Unanwendbarkeit auf § 30 VVG vgl. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69;

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MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 320; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 136. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 323. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 69; BGH 12.3.2014 BGHZ 200 286, 290f. = VersR 2014 565; OLG Karlsruhe 6.6.2013 VersR 2013 1393, 1394; OLG Frankfurt 20.2.2013 VersR 2013 1127, 1128f.; OLG Köln 3.5.2013 VersR 2013 1428, 1429; Prölss/ Martin/Armbrüster § 28 Rn. 261; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 350; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 136; a.A. Knappmann VersR 2011 724, 725f. Dazu Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 136; Staudinger/Halm/Wendt/Nugel § 28 Rn. 170; Wandt VersR 2015 1122, 1123f.

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spontan erfüllte Obliegenheiten229 zu, bei denen der VN das Auskunftsverlangen nicht abwartet, sondern aus Eigeninitiative Angaben macht, die der VR akzeptiert und sich später als unwahr oder unvollständig herausstellen, wodurch der VN seine Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit verletzt hat. Dasselbe gilt, wenn der um Auskunft ersuchte VN im Zuge der Beantwortung unaufgefordert zusätzlich Informationen mitteilt, die vom VR nicht erfragt wurden.230 Ein Hinweis ist dann bzgl. dieser zusätzlichen Informationen nicht erfolgt und scheidet schon tatsächlich aus. Dass dem VR darüber hinaus die Belehrung bei Auskunfts- und Untersuchungsverlangen gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009 nicht möglich ist und deshalb die Obliegenheit des VR entfällt, ist kaum denkbar. c) Anforderungen an die Mitteilung. Der Hinweis muss auf den konkreten Anlass 51 bezogen sein, der die Obliegenheit auslöst, also einen konkreten Versicherungsfall.231 Der VR kann entsprechend nicht im Versicherungsschein, den AVB oder dem Produktinformationsblatt für das gesamte Versicherungsverhältnis belehren.232 Holt der VR ergänzende Auskünfte zu demselben Versicherungsfall ein, so muss die Belehrung nicht wiederholt werden.233 Die von § 28 Abs. 4 VVG bezweckte Warnwirkung wird durch die einmalige Belehrung erfüllt und der Wortlaut sieht nicht vor, dass jedes einzelne Informationsverlangen mit einer entsprechenden Belehrung versehen werden muss. Längere Zeiträume zwischen den Auskunftsverlangen und andere Gründe, die die Warnwirkung der früheren Belehrung entfallen lassen können, erzwingen jedoch nach dem Normzweck eine erneute Belehrung des VN.234 Eine solche ist zudem geboten, wenn sich die Auskunfts- oder Aufklärungsverlangen stark unterscheiden, bspw. wenn auf ein formularmäßiges Auskunftsverlagen gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 in der Form eines Fragebogens ein Untersuchungsverlangen gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 folgt.235 Die Wiederholung kann dabei nicht in der Form eines Verweises auf eine frühere Belehrung erfolgen,236 sondern es muss in Anbetracht des Schutzzwecks (Wiederherstellung der verlorenen Warnwirkung) eine neue vollständige und ordnungsgemäße Belehrung erfolgen.237 Die gem. § 28 Abs. 4 VVG geforderte „gesonderte“ Mitteilung erfordert kein gesonder- 52 tes Dokument.238 Es genügt, dass die Belehrung infolge ihrer Positionierung und einer

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MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 322; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 136; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 224; Staudinger/Halm/Wendt/Nugel § 28 Rn. 170. Allgemein MünchKo-VVG/Wandt § 31 Rn. 29. BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 18 = VersR 2013 297; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 181. BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 18 = VersR 2013 297; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 181; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 340; Prölss/ Martin/Armbrüster § 28 Rn. 264; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 131. OLG Bremen 10.1.2011 VersR 2012 1389, 1390; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 343; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 265; zu § 6 Abs. 3 VVG a.F.: OLG Köln 10.6.2008 VersR 2009 251, 252; OLG Saarbrücken

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235 236 237 238

12.3.2003 VersR 2004 50, 52; OLG Koblenz 11.2.2000 VersR 2001 100; a.A. OLG Oldenburg 20.8.1997 VersR 1998 449. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 181; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 343, 345; zu § 6 Abs. 3 VVG a.F.: BGH 28.2.2007 VersR 2007 683; Sohn VersR 1998 1481. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 181. A.A. zu § 6 VVG a.F.: OLG Köln 29.4.1997 VersR 1997 1395, 1396. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 346. BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 17 = VersR 2013 297; OLG Karlsruhe 3.8.2010 VersR 2010 1448, 1449; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 267; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 177; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Schwintowski § 28 Rn. 131; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 228; Leverenz VersR 2008 709ff.; a.A. Funck VersR 2008 163, 166.

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besonderen drucktechnischen Hervorhebung239 von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht übersehen werden kann.240 Sie muss in Textform gem. § 126b BGB erfolgen. Eine Abfassung in deutscher Sprache ist, sofern Deutsch die Vertragssprache ist, auch bei ausländischen VN hinreichend.241 Inhaltlich muss der VR auf die Möglichkeit („kann“) einer teilweisen oder vollständigen Leistungsfreiheit als Rechtsfolge der Obliegenheitsverletzung hinweisen.242 Zusätzlich muss die Belehrung die konkret ausgeübte Obliegenheit in Bezug nehmen,243 bspw. „sich von dem von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen (§ 9 Abs. 3 AVB/KK)“. Sie muss dabei richtig und vollständig sowie klar und unmissverständlich formuliert sein.244 Eine Darstellung der einzelnen Rechtsfolgen nach den verschiedenen Verschuldensgraden gem. § 28 Abs. 2 VVG ist dabei ebenso wenig erforderlich,245 wie ein Hinweis auf die Möglichkeit des Kausalitätsgegenbeweises gem. § 28 Abs. 3 VVG.246 Eine inhaltlich fehlerhafte Belehrung ist unwirksam und führt wie die unterbliebene Belehrung zum Fortbestand der Leistungspflicht des VR.247 7. Ausschluss wegen unzulässiger Rechtsausübung

53

Dem VR kann es wegen unzulässiger Rechtsausübung gem. § 242 BGB verwehrt sein, sich auf die Leistungsfreiheit zu berufen.248 Das Kürzungsrecht ist ausgeschlossen, wenn der VR sich in schwerwiegender Weise unredlich gegenüber dem VN verhält. Dies kommt bspw. in Betracht, wenn der VR einen Zeugen besticht, um den Prozess zu beeinflussen, selbst wenn der VN ihn arglistig getäuscht hat,249oder der VR den VN treuwidrig zu falschen Angaben verleitet.250

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OLG Köln 10.6.2008 VersR 2009 251, 252; OLG Hamm 16.3.1998 VersR 1999 89, 90; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 177; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 340; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 161a f. BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 23 = VersR 2013 297; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 177; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 340. OLG Saarbrücken 22.3.2006 VersR 2006 1208, 1210; OLG Celle 26.4.2007 RuS 2008 100, 101; OLG Köln 16.6.1994 VersR 1995 201; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 266; enger Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 133: zusätzliche Hinweise bei erkennbaren Verständnisschwierigkeiten. OLG Saarbrücken 22.11.2006 VersR 2007 977, 978; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 330. LG Nürnberg-Fürth 20.4.2011 VersR 2011 1177; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 179; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 138; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 157, 159; a.A. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 333.

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BGH 28.2.2007 VersR 2007 683; BGH 21.1.1998 VersR 1998 447, 448; OLG Köln 5.6.2007 VersR 2008 243; MünchKo-VVG/ Wandt § 28 Rn. 330; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 179. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 179; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 333. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 179; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 333. LG Nürnberg-Fürth 20.4.2011 VersR 2011 1177f.; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 182; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 269. BGH 12.5.1993 VersR 1993 1351f.; BGH 7.6.1989 VersR 1989 842, 843f.; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 155; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 119, 120ff.; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 259; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 160. BGH 7.6.1989 VersR 1989 842, 843f.; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 168. BGH 3.12.1975 VersR 1976 134, 135; Bruck/ Möller/Heiss § 28 Rn. 155; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 119.

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MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

II. Kündigungsrecht (Absatz 2) 1. Grundlagen § 10 Abs. 2 MB/KK 2009 gestattet die fristlose Kündigung des Versicherungsvertrages, 54 soweit vorsätzlich oder grob fahrlässig gegen die Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 5 und 6 MB/KK 2009 verstoßen wurde. Das Kündigungsrecht besteht neben der Befugnis des VR, die Leistung gem. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 zu verweigern. Die Musterbedingung macht dies durch die Verwendung des Wortes „auch“ deutlich. Die Rechtsbehelfe können vom VR alternativ und auch kumulativ ausgeübt werden, sodass es ihm unbenommen bleibt, die Leistung teilweise zu verweigern und gleichwohl das Versicherungsverhältnis fortzusetzen. Die Musterbedingung verweist bzgl. der weiteren Voraussetzungen der Kündigung auf § 28 Abs. 1 VVG. Diese Regelungstechnik ist im Hinblick auf die Transparenz der Musterbedingung (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) den bereits geäußerten Bedenken ausgesetzt (s. Rn. 25ff.). 2. Ausschluss bei Pflichtkrankenversicherungen Die Kündigung ist gem. § 10 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 ausgeschlossen, sofern das 55 Versicherungsverhältnis dazu dient, die Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG zu erfüllen. Bei diesen Versicherungsverhältnissen ist nach § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG, von dem gem. § 208 Satz 1 VVG nicht zulasten des Versicherten abgewichen werden kann, das Kündigungsrecht wegen Obliegenheitsverletzung grds. ausgeschlossen. Davon unberührt bleibt das Recht des VR, bei einem Fehlverhalten des VN jenseits des Verzugs mit der Prämie außerordentlich zu kündigen. Nach der Rechtsprechung des BGH und der vorherrschenden Auffassung im Schrifttum ist § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG, der seinem Wortlaut nach undifferenziert sämtliche Kündigungsrechte ausschließt („jede Kündigung“), insoweit teleologisch zu reduzieren, dass eine außerordentliche Kündigung gem. § 314 BGB bei besonders schweren Vertragsverletzungen möglich ist.251 Diese Regelungssystematik wird durch § 10 Abs. 2 MB/KK 2009 nicht beeinflusst. Die Musterbedingung bezweckt, einen Gleichlauf mit § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG herzustellen, sodass ausschließlich das vertragliche Kündigungsrecht wegen Verstoßes gegen die § 9 Abs. 5 und 6 MB/KK 2009 ausgeschlossen ist. Unberührt bleibt deshalb das Recht des VR, bei einem eine Obliegenheitsverletzung begründenden Verhalten, bspw. bei einer arglistigen Täuschung des VN im Rahmen eines Auskunftsbegehrens mit dem Ziel der Leistungserschleichung,252 den Versicherungsvertrag auf der Grundlage des gesetzlichen Kündigungsrechts gem. § 314 BGB zu kündigen.

251

BGH 7.12.2011 VersR 2012 219; BGH 7.12.2011 VersR 2012 304; OLG Celle 24.2.2011 VersR 2011 738; OLG Brandenburg 5.5.2011 VersR 2011 1429; Bruck/Möller/Brand § 206 Rn. 12ff.; ders. VersR 2011 1337, 1344f.; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 3ff.; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 206 Rn. 2ff.; Langheid/Rixecker/Muschner § 206 Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt

252

§ 206 Rn. 10; a.A. OLG Hamm VersR 2011 1555; Prölss/Martin/Voit § 206 Rn. 7; EfferUhe VersR 2012 684; Marlow/Spuhl VersR 2012 222, 224ff.; Eichelberger VersR 2012 309f.; Langheid NJW 2007 3745, 3749. BGH 7.12.2011 VersR 2012 219 Rn. 21; BGH 20.5.2009 VersR 2009 1063 Rn. 17 jew. m.w.N.

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

3. Mitversicherte Personen

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Die Kündigung beendet das gesamte Versicherungsverhältnis. Mitversicherte Personen können, entsprechend der außerordentlichen Kündigung wegen der Unzumutbarkeit der Fortführung des Versicherungsverhältnisses (§ 206 VVG Rn. 42),253 analog § 206 Abs. 3 VVG die Fortführung des Vertrages verlangen. Dieses Fortführungsrecht wird in den Musterbedingungen durch § 14 Abs. 5 i.V.m. § 13 Abs. 10 Satz 1 und 2 MB/KK 2009 abgebildet, da § 14 Abs. 5 MB/KK 2009 nicht nach dem Grund der Kündigung differenziert. Die Frist wird nach § 13 Abs. 10 Satz 2 MB/KK allerdings abweichend zu § 206 Abs. 3 Satz 3 VVG bereits ab der Kündigung berechnet. Diese Fristenregelung verstößt gegen § 208 Satz 1 VVG, sodass analog § 306 Abs. 2 BGB die Frist nach § 206 Abs. 3 Satz 2 VVG gilt (§ 14 MB/KK 2009 Rn. 8).254 4. Frist

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Die Kündigung muss gem. § 10 Abs. 2 MB/KK 2009 innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung erklärt werden. Die Frist ist gem. §§ 187–193 BGB zu berechnen. Für den Fristbeginn ist positive Kenntnis vom objektiven Tatbestand der Obliegenheitsverletzung erforderlich.255 Kennenmüssen (§ 122 Abs. 2 BGB) des VR genügt nicht.256 Die Kenntnis muss sich nicht auf das Verschulden des VN erstrecken.257 Zur Fristwahrung muss die Kündigungserklärung innerhalb der Frist dem VN zugehen.258 5. Nachholung und Genehmigung

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Das Nachholen der Anzeige gem. § 9 Abs. 5 MB/KK 2009 lässt den Bestand des Kündigungsrechts sowie den Fristablauf grds. unberührt.259 § 24 Abs. 3 Satz 2 Alt. 2 VVG ist mangels einer vergleichbaren Interessenlage und einer planwidrigen Regelungslücke nicht analog anwendbar.260 Erklärt allerdings der VR die Genehmigung zu einer ohne seine Einwilligung abgeschlossenen weiteren Krankenhaustagegeldversicherung i.S.d. § 9 Abs. 6 MB/KK 2009, ist es ihm gem. § 242 BGB verwehrt die Kündigung zu erklären. 6. Rechtsfolgen

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Die Kündigung beendet das Versicherungsverhältnis mit Wirkung ex nunc. Wegen der ausschließlich auf die Zukunft gerichteten Rechtswirkung bleiben bis zum Zeitpunkt des Zugangs entstandene Ansprüche unberührt. Der Anspruch des VR auf die Prämie für die laufende Versicherungsperiode verringert sich gem. § 39 Abs. 1 Satz 1 VVG anteilig.

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OLG Frankfurt 25.3.2015 VersR 2016 317; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 14 MB/KK 2009 Rn. 4. BGH 14.11.1960 BGHZ 33 281, 283f.; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 109. OLG Köln 18.1.2000 VersR 2000 1217; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 191. BGH 14.11.1960 BGHZ 33 281, 283f.; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 109.

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258

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 141; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 188; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 111. Allgemein Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 110. Allgemein MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 175; theoretisch für möglich gehalten von Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 110.

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MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

E. Beweislast I. Grundlagen § 10 MB/KK 2009 regelt die Beweislast nicht explizit. Nach den allgemeinen Grund- 60 sätzen muss der VR die tatsächlichen Grundlagen der Leistungsfreiheit und der Kündigung beweisen. Der Verweis auf § 28 Abs. 2 bis 4 VVG in § 10 Abs. 1 MB/KK 2009 und auf § 28 Abs. 1 VVG in § 10 Abs. 2 MB/KK 2009 beinhaltet allerdings eine Übernahme der dortigen Beweislastverteilung. Daraus ergibt sich ein komplexes System der Beweislast.

II. Leistungsfreiheit 1. Voraussetzungen der Leistungskürzung Die Beweislast für den objektiven Tatbestand der Obliegenheitsverletzung trägt der 61 VR.261 Der VN ist sodann gem. § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG darlegungs- und beweisbelastet, dass die Obliegenheitsverletzung weder für die Entstehung oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war (sog. Kausalitätsgegenbeweis262).263 Tatsächlich muss der VN allerdings keinen Negativbeweis erbringen, sondern eine hypothetische Kausalität beweisen.264 Der VN muss letztendlich beweisen, dass die Verletzung der Obliegenheiten gem. § 9 MB/KK 2009 sich nicht auf den Eintritt oder die Regulierung des Versicherungsfalles ausgewirkt hat,265 indem er nachweist, dass bei ordnungsgemäßer Erfüllung der Obliegenheit dieselben Nachteile für den VR entstanden wären. Wird die Verletzung durch ein Unterlassen begangen, muss der VN beweisen, dass bei obliegenheitskonformem Verhalten der Nachteil des VR genauso eingetreten wäre. Sind die aufgrund des Sachverhalts möglichen Kausalverläufe durch den Versicherten widerlegt worden, trifft den VR eine sekundäre Darlegungslast hinsichtlich der Kausalität.266 Die vom VR substantiiert vorgetragene Möglichkeit der Kausalität muss der VN dann erneut wiederlegen. Ein partieller Kausalitätsgegenbeweis („wenn und soweit“) ist zulässig und hat den Fortbestand der Leistungspflicht zur Folge, soweit die Obliegenheitsverletzung folgenlos geblieben ist.267 Die Arglist des VN, durch die der

261

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BGH 12.12.2007 VersR 2008 484; BGH 13.12.2006 VersR 2007 389; Prölss/Martin/ Armbrüster § 28 Rn. 168; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Schwintowski § 28 Rn. 38; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 48; dazu, ob die Beweislastverteilung auf § 69 Abs. 3 Satz 2 VVG oder die Beweislastgrundregel zu stützen ist, vgl. Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 148 und MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 165. Zur Kritik an dem Begriff Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 150; Looschelders ZVersWiss 100 (2011) 461, 467. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 263; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 151; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 176.

264 265

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267

BGH 14.6.1986 VersR 1986 962, 963; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 272. BGH 13.11.1996 VersR 1997 485, 486; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 151; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 177. BGH 4.4.2001 VersR 2001 756, 757; OLG Saarbrücken 10.2.2016 RuS 2016 287 Rn. 49; KG 6.7.2010 VersR 2010 1488, 1489; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 151; Looschelders ZVersWiss 100 (2011) 461, 467. Begr. RegE BT-Drucks 16/3945 S. 69; Abschlussbericht der VVG-Reformkommission S. 317; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 275ff.

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

Kausalitätsgegenbeweis ausgeschlossen wird, ist vom VR zu beweisen.268 Insoweit wird häufig eine sekundäre Darlegungslast des VN begründet sein, aufgrund der er darlegen muss, wie und weshalb es zu den objektiv unrichtigen Angaben kann.269 Bzgl. des Verschuldens ist die Beweislast abweichend zugewiesen, je nachdem welcher 62 Verschuldensgrad geltend gemacht wird. Der VR ist bzgl. des die Leistungspflicht vollständig ausschließenden Vorsatzes darlegungs- und beweisbelastet.270 Die objektive Unrichtigkeit einer Anzeige oder Auskunft indiziert nicht bereits den Vorsatz.271 Steht jedoch fest, dass der VN Kenntnis von den mitzuteilenden Umständen vor der unvollständigen Mitteilung hatte, wird der Vorsatz vermutet.272 Die Beweislast für das Nichtvorliegen grober Fahrlässigkeit ist gem. § 28 Abs. 2 Satz 2 Hs. 2 VVG dem VN auferlegt. Eine nonliquet-Situation führt also zur Annahme von grober Fahrlässigkeit und damit zur Quotelung.273 Der VR ist darlegungs- und beweisbelastet, dass er bei der Verletzung der Auskunfts63 und Aufklärungsobliegenheiten gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009 den VN ordnungsgemäß, also richtig und rechtzeitig, gem. § 28 Abs. 4 VVG belehrt hat.274 Auch bzgl. der Entbehrlichkeit der Belehrung wegen Arglist trägt der VR die Beweislast.275 2. Umfang der Leistungskürzung

64

Die Beweislast für den Grad der groben Fahrlässigkeit und somit den Umfang der Berechtigung zur Leistungskürzung liegt nach der Rechtsprechung und dem überwiegenden Schrifttum beim VR.276 Andere Stimmen im Schrifttum möchten dem VN die Beweislast entsprechend § 28 Abs. 2 Satz 2 Hs. 2 VVG auferlegen.277 Dazwischen liegt das sog. Mittelwertmodell (Rn. 38), das von einer Kürzungsquote von 50% ausgeht und den Parteien auferlegt, jede Steigerung oder Senkung der Quote zu ihren Gunsten zu beweisen.278 Das Mittelwertmodell widerspricht allerdings dem gesetzgeberischen Willen und es findet keinen Rückhalt im Gesetz. Eine sinnvolle Weiterentwicklung der herrschend propagierten Beweislastverteilung, die lediglich eine scheinbare Nähe zum Mittelwertmodell aufweist, wird von Teilen des Schrifttums279 vertreten. Dieses Modell geht statt einer hälftigen

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275

MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 262; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 169. BGH 11.5.2011 VersR 2011 909, 910; BGH 7.11.2007 VersR 2008 242. BGH 2.2.2014 VersR 2014 699, 700f.; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 224; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 84. Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 88. BGH 13.12.2006 VersR 2007 389; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 224. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 154. BGH 8.5.1967 VersR 1967 593, 594; OLG Hamm VersR 1999 89, 90; MünchKo-VVG/ Wandt § 28 Rn. 354. BGH 8.5.1967 VersR 1967 593, 594; BGH 16.2.1967 VersR 1967 441, 443; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 178.

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Begr. RegR BT-Drucks. 16/3945 S. 69; LG Dortmund 15.7.2010 VersR 2010 1594, 1596; LG Nürnberg-Fürth 4.8.2010 RuS 2010 412, 415; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 217; Heß RuS 2013 1, 4. Veith VersR 2008 1580, 1587f.; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann § 28 Rn. 166ff.; dies. VersR 2008 437f. LG Kassel 27.5.2010 ZfS 2011 33, 34; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Felsch § 28 Rn. 178; ders. RuS 2007 485, 493; Unberath NZV 2008 537, 541; Langheid NJW 2007 3665, 3669 Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 238; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 264; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 174; Heß RuS 2013 1, 4.

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MB/KK 2009 Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte

§ 11

Teilung von einer variablen Ausgangsquote aus, die anhand der Tatsachen bestimmt wird, die infolge der feststehenden grob fahrlässigen Obliegenheitsverletzung bereits unstreitig oder bewiesen sind, und knüpft an diese sodann eine geteilte Beweislast der Parteien an. Dieser Ansatz überzeugt, da es sich im Ergebnis um eine konsequente Umsetzung der Beweislastgrundregel handelt und die auf einer früheren Stufe festgestellten Umstände bei der Frage nach dem Umfang der Leistungspflicht nicht außer Acht gelassen werden können.

III. Kündigung Bei der Kündigung muss der VR das objektive Verletzen einer Obliegenheit280 sowie den 65 fristwahrenden Zugang der Kündigungserklärung281 beweisen. Möchte der VN eine Verfristung der Kündigung begründen, ist er bzgl. einer früheren Kenntnis des VR von der Obliegenheitsverletzung beweisbelastet.282 Das Gesetz vermutet das Vorliegen von Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit („es sei denn“), sodass der VN beweisen muss, dass ihm diese nicht zur Last fallen.

§ 11 MB/KK 2009 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. (3) 1Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. 2Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.

280

281

Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 168; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 206; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 48. BGH 27.5.1981 VersR 1981 921; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 206.

282

BGH 28.11.1990 VersR 1991 170, 171; BGH 29.5.1980 VersR 1980 762; OLG Köln 18.1.2000 VersR 2000 1217; Bruck/Möller/ Heiss § 28 Rn. 145.

Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-031

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§ 11

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Baier Der Basistarif der privaten Krankenversicherung (2012); Bayer Die Zession von Ersatzansprüchen gegen den nach § 67 Abs. 2 VVG privilegierten Schädiger, VersR 1989 1123; Göbel/ Köther Der „Regress des Krankenversicherers“ – Prozessuale Besonderheiten: Aktiv- und Passivlegitimation bei der bereicherungsrechtlichen Rückforderung, VersR 2013 1084; dies. Der „Regress des Krankenversicherers“: Materielle Einwände gegenüber der bereicherungsrechtlichen Rückforderung, VersR 2016 505; Günther Der Regress des Sachversicherers 2012; Hütt Ist der Einzug abgetretener Patientenforderungen durch den privaten Krankenversicherer mit dem RBerG unvereinbar? VersR 2005 1367; Marlow Das besondere Transparenzgebot bei vertraglichen Obliegenheiten – Sanktionslose Obliegenheiten in den AKB 08/15, MBKK 09, MBKT 09 u.a., VersR 2017 1500; Thume Der Regress des Transportversicherers, VersR 2008 455.

Übersicht Rn. A. Entwicklung der Musterbedingung . . . B. Obliegenheit zur Abtretung von Ersatzansprüchen (Absatz 1) . . . . . . I. Zweck und systematische Einordnung . . II. Anwendungsbereich . . . . . . . . . . III. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem einseitig zwingenden Recht . . 1. Umfang der Abtretung . . . . . . . . 2. Regressprivileg gem. § 86 Abs. 3 VVG 3. Leistungsfreiheit des Versicherers (§ 11 Abs. 3 MB/KK 2009) . . . . . . IV. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . . . . V. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . C. Interessenwahrungsobliegenheit (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . . . . I. Zweck und systematische Einordnung . . II. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem einseitig zwingenden Recht . . III. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . . . .

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Rn. IV. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . D. Bereicherungsansprüche gegen Leistungserbringer (Absatz 4) . . . . . . . I. Abtretungsobliegenheit . . . . . . . . 1. Zweck und systematische Einordnung 2. Anwendungsbereich . . . . . . . . . 3. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem zwingenden Recht . . . . . 4. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . . 5. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung . . . . . . . . . . . . . . . II. Interessenwahrungsobliegenheit . . . . 1. Zweck und systematische Einordnung 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem einseitig zwingenden Recht . 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . . 4. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung . . . . . . . . . . . . . . .

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A. Entwicklung der Musterbedingung 1

Die Entwicklung der Musterbedingung spiegelt die Entwicklung der Vorschriften über den gesetzlichen Forderungsübergang wider. Zunächst orientierte sich die Musterbedingung an § 67 VAG a.F. und sodann der Folgebestimmung des § 86 VVG. § 11 MB/KK 1976 bildete etwa § 67 Abs. 1 Satz 1 und 3 VVG a.F ab. Dabei modifizierte die Musterbedingung in ihrem Satz 1 allerdings die Legalzession zu einer Obliegenheit, die dem VN und der versicherten Person gebot Schadensersatzansprüche nichtversicherungsrechtlicher Art gegen Dritte unbeschadet der Legalzession abzutreten. Trotz des vom Gesetz abweichenden Regelungsgehalts der Klausel wurde ihr jede Rechtswirkung abgesprochen.1 Die Abtretungsobliegenheit wurde in Satz 2 um das Aufgabeverbot in § 67 Abs. 1 Satz 3 VVG a.F.

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Bruck/Möller/Sieg8 § 67 Rn. 170: „ohne Bedeutung“; für die MB/KK 1994 etwa Prölss/Martin/

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Prölss27 § 11 MB/KK 1994 Rn. 1: „materiellrechtlich gesehen überflüssig“.

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ergänzt,2 das ebenfalls als Obliegenheit zu qualifizieren war.3 Die Normierung der Krankenversicherung durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG4 ließ die Musterbedingung unberührt. § 11 MB/KK 1994 blieb zur Fassung von 1976 wortlautidentisch. Erst im Zuge der VVG-Reform erfuhr die Musterbedingung erhebliche Veränderungen. 2 § 11 MB/KK 2008 wurde an den neu gefassten § 86 VVG angeglichen und dabei unter anderem das Rechtsfolgensystem an die Abkehr vom Alles-oder-Nichts-Prinzip (dazu § 10 MB/KK 2009 Rn. 1) angepasst. § 11 Abs. 1 MB/KK 2008 regelte die beibehaltene Abtretungsobliegenheit, während Absatz 2 anstelle des Aufgabeverbots des § 67 Abs. 1 Satz 3 VVG a.F. eine nunmehr zu § 86 Abs. 2 VVG identische Interessenwahrungsobliegenheit festlegte. Diese ging wie ihr gesetzliches Vorbild in ihrem Umfang erheblich über das frühere Aufgabeverbot hinaus.5 Absatz 3 glich das Rechtsfolgensystem der Obliegenheit an § 86 Abs. 2 VVG an. Der Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 VVG fand dementsprechend keinen Eingang in die Musterbedingung. Neu aufgenommen wurde in § 11 Abs. 4 MB/KK 2008 zudem die Obliegenheit, Bereicherungsansprüche gegen Leistungserbringer wegen rechtsgrundlos erbrachter Entgelte an den VR abzutreten und zu erhalten. Sie ist § 194 Abs. 2 VVG entnommen, der über einen Verweis auf § 86 Abs. 1 und 2 VVG eine Legalzession sowie eine Interessenwahrungsobliegenheit entsprechenden Umfangs vorsieht. § 11 MB/KK 2009 stimmt mit der Fassung von 2008 vollumfänglich überein.

B. Obliegenheit zur Abtretung von Ersatzansprüchen (Absatz 1) I. Zweck und systematische Einordnung § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 statuiert eine Obliegenheit, die dem VN und der versicherten 3 Person auferlegt, Ersatzansprüche gegen Dritte abzutreten. Obwohl § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 unpräzise von einer „Verpflichtung“ des Versicherten spricht, handelt es sich der Rechtsnatur nach um eine Obliegenheit, wie ein systematischer Blick auf das Rechtsfolgensystem in Absatz 3 offenbart. Die Obliegenheit soll die Legalzession nach § 86 Abs. 1 VVG ergänzen. Das Abtretungs- 4 gebot geht dabei in seiner Reichweite über die Legalzession hinaus (dazu Rn. 7, 13). Es umfasst auch die Forderungen, die bereits gem. § 86 Abs. 1 VVG auf den VR übergegangen sind bzw. übergehen können. Das Nebeneinander und zugleich die Überschneidung von Obliegenheit und Legalzession wird insbes. daran deutlich, dass die Obliegenheit „unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG“ bestehen soll. Der Zweck der Musterbedingung deckt sich mit dem des § 86 Abs. 1 VVG, namentlich eine Bereicherung des Versicherten durch eine doppelte Befriedigung zu verhindern6 und zugleich die Prämien für die Versichertengemeinschaft gering zu halten. Darüber hinaus wird ein weiterer

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Zu diesem Verbot Bruck/Möller/Sieg8 § 67 Rn. 70. Zur Diskussion über die Rechtsnatur des § 67 Satz 3 VVG a.F. Bruck/Möller/Sieg8 § 67 Anm. 71 m.w.N. Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungs-

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gesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994, BGBl. I 1630. Zur gesetzlichen Interessenwahrungsobliegenheit etwa Thume VersR 2008 455, 457. Motive zum VVG 139; Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 6; MünchKo-VVG/Möller/Segger § 86 Rn. 17; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 1.

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Zweck der Bestimmung darin gesehen, dem VR die Abwicklung der Regressansprüche in praktischer Hinsicht durch die schriftliche Abtretungserklärung zu erleichtern.7 Die zu verhindern bezweckte doppelte Befriedigung des Versicherten droht, weil der durch die Krankenkostenversicherung gewährte Versicherungsschutz den Ersatzanspruch des Versicherten gegen Dritte nicht beeinflusst.8 Infolgedessen besteht die Leistungspflicht des VR grds. neben dem Anspruch gegen den Schädiger.9 Dieser Anspruch geht jedoch gem. § 86 Abs. 1 VVG, der nach § 194 Abs. 1 Satz 1 VVG auf die Krankenversicherung anwendbar ist, auf den VR über. Daneben tritt § 11 Abs. 1 MB/KK 2009, der eine zusätzliche Obliegenheit des VN oder der versicherten Person statuiert, Ersatzansprüche gegen Dritte im Umfang der Ersatzleistung des VR an diesen abzutreten. Die Konstruktion des § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 ist problematisch. Bei sachenrechtlichen Verfügungen einschließlich der Abtretung10 gilt der Grundsatz der zeitlichen Priorität. Wegen der Legalzession gem. § 86 VVG geht die Obliegenheit somit eigentlich ins Leere.11 Die Abtretung einer dem Zedenten nicht (mehr) zustehenden Forderung ist grds. unwirksam.12 Deshalb könnte man annehmen, eine solche, auf einen rechtlich unmöglichen Erfolg gerichtete Obliegenheit könnte gar nicht entstehen (impossibilium nulla est obligatio).13 Die sachenrechtliche Dogmatik ermöglicht gleichwohl die Zession. Der Zessionar der früheren Abtretung kann die Verfügung wirksam werden lassen, indem er die Abtretung genehmigt. Da im Abschluss des Abtretungsvertrags durch den VR mit dem Versicherten als Zessionar zugleich diese Genehmigung enthalten ist, wird die vereinbarte Abtretung wirksam, sodass die Erfüllung der Obliegenheit letztendlich doch nicht unmöglich ist. Dies ermöglicht dem VR, seine Aktivlegitimation auf die rechtsgeschäftliche Abtretung gestützt darzulegen, sodass diese – insbes. gegenüber ausländischen Schuldnern – über die Abtretungsurkunde einfacher nachgewiesen werden kann.14 Eine Vermehrung der die Aktivlegitimation tragenden Rechtsgründe findet allerdings nicht statt.15 Das Abtretungsgebot des § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 geht jedoch über die Legalzession gem. § 86 Abs. 1 VVG hinaus. Insbesondere verzichtet die Musterbedingung darauf, den Anspruchsübergang auf kongruente Forderungen zu beschränken (Rn. 10ff.). Darüber hinaus wird das in § 86 Abs. 1 Satz 2 VVG normierte Befriedigungsvorrecht des Versicherten in der Musterbedingung nicht abgebildet (dazu Rn. 14). Ferner hat das in § 86 Abs. 3 VVG niedergelegte Regressprivileg für in häuslicher Gemeinschaft lebende Schädiger keinen Eingang in die Musterbedingung gefunden (Rn. 15ff.). Infolge dieser Reichweite bestehen erhebliche Bedenken bzgl. der Wirksamkeit der Obliegenheit. Die Rechtsfolgen des Verstoßes gegen die Obliegenheiten nach Absatz 1 sind in § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 geregelt. Die Musterbedingung orientiert sich insoweit am gesetzlichen Rechtsfolgensystem des § 86 Abs. 2 VVG. Dies begründet jedoch einen Konflikt mit den für den VR zwingenden Vorgaben des § 28 VVG. Die Leistungsfreiheit wird an von

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Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 2. BGH 17.3.1954 BGHZ 13 28, 30 = VersR 1954 211; BGH 30.4.1959 BGHZ 30 40, 44 = NJW 1959 1221; Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 6; MünchKo-VVG/Möller/Segger § 86 Rn. 21. Zu § 86 VVG Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 5. Zur dinglichen Rechtsnatur der Abtretung etwa BGH 7.6.2011 VersR 2011 1008 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KK 2009 Rn. 1.

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MünchKo-BGB/Roth/Kieninger § 398 Rn. 27; zur Mehrfachzession BGH 9.6.1960 BGHZ 32 367, 370 = NJW 1960 1715; MünchKo-BGB/ Roth/Kieninger § 398 Rn. 28; Staudinger/Rohe § 398 BGB Rn. 32. So etwa Baier 303 zum identischen § 11 Abs. 1 MB/BT 2009. Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 2. So noch Bruck/Möller/Sieg8 § 67 Anm. 170.

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§ 28 Abs. 3 VVG abweichende Kausalitätsanforderungen geknüpft (dazu § 10 MB/KK 2009 Rn. 42ff.), sodass § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 zulasten des Versicherten von den für sämtliche vertragliche Obliegenheiten geltenden Vorgaben abweicht. Der Verstoß gegen § 11 Abs. 1 VVG ist deswegen letztendlich sanktionslos (eingehend Rn. 17ff.). Da die gesetzlichen Kausalitätsvorgaben auch nicht durch andere Gestaltungen umgangen werden können, und die Androhung der nicht eintretenden Leistungsfreiheit zumindest irreführend ist, sollte die Obliegenheit aus § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 aufgegeben und durch einen bloßen Hinweis auf § 86 Abs. 1 VVG ersetzt werden.

II. Anwendungsbereich Der Anwendungsbereich der Musterbedingung ist auf die Krankheitskostenversiche- 9 rung beschränkt, die eine Schadensversicherung ist.16 Dies kommt im Wortlaut der Klausel zum Ausdruck, nach dem die Leistung des VR aufgrund des Versicherungsvertrags in einer „Kostenerstattung“ oder einer „Sach- [oder] Dienstleistung“ bestehen soll. In der Krankenhaustagegeldversicherung, die als Summenversicherung der abstrakten Bedarfsdeckung dient, findet sie entsprechend keine Anwendung.17 Für die Krankentagegeldversicherung ist in dem MB/KT 2009 keine Parallelbestimmung zu § 11 MB/KK 2009 vorgesehen.

III. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem einseitig zwingenden Recht 1. Umfang der Abtretung Die Obliegenheit gem. § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 fügt sich schwerlich in die Vorgaben 10 des für den VR zwingenden (§ 208 VVG) Rechts und ist zudem vor dem Hintergrund des AGB-Rechts zahlreichen Bedenken ausgesetzt. Die Musterbedingung erlegt dem Versicherten ihrem Wortlaut nach auf, dem VR inhaltlich undifferenziert sämtliche Ersatzansprüche gegen Dritte abzutreten. Die Abtretung wird dabei lediglich in der Höhe auf den aus dem Versicherungsvertrag geleisteten Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) begrenzt. Teile des Schrifttums gehen trotz dieser Fassung der Musterbedingung davon aus, dass 11 die Reichweite der Abtretung nach § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 mit der Legalzession gem. § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG identisch sei.18 Die Ausgestaltung wird allerdings gleichwohl als intransparent i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB und deshalb unwirksam angesehen.19 Insoweit wird angeführt, dass der Musterbedingung die gebotene Differenzierung zwischen kongruenten und inkongruenten Forderungen nicht zu entnehmen sei. Der Forderungsübergang gem. § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG erfasst nur kongruente Forderungen,20 also Ansprüche, die in den Schutzbereich des Versicherungsvertrages fallen und dabei einen sachlich und zeitlich

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 11 MB/KK 2009 Rn. 1; Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 1. Dazu Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 1. Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 1; damit sympathisierend Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KK 2009 Rn. 1.

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Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KK 2009 Rn. 1; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 11 MB/KK 2009 Rn. 1. Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 112ff.; MünchKoVVG/Möller/Segger § 86 Rn. 72; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 13.

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identischen Bedarf decken.21 Eine entsprechende Begrenzung könne der Musterbedingung nicht entnommen werden.22 Sofern man davon ausgeht, dass die Obliegenheit dem Versicherten ausschließlich auf12 erlegt, die von § 86 Abs. 1 VVG umfassten kongruenten Ansprüche abzutreten, sind die Transparenzbedenken berechtigt. Der Verwender von AVB ist nach Treu und Glauben dazu verpflichtet, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen.23 Dies erfordert, dass die AVB die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann.24 Ein durchschnittlicher VN kann bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs nicht erfassen, welche Ansprüche nun genau abzutreten sind.25 Ein entsprechender VN vermag bspw. nicht zu erkennen, dass der Ersatzanspruch bzgl. der Heilbehandlungskosten des aufgrund eines Verkehrsunfalls Geschädigten (§§ 7, 18 StVG, 823 Abs. 1 BGB) abzutreten ist, während die Übertragung der inkongruenten Teile der Ansprüche, etwa der Anspruch auf den Ersatz immaterieller Schäden gem. § 253 Abs. 2 BGB („Schmerzensgeld“), nicht geboten ist und auch nicht verlangt werden kann. Die Abtretungsobliegenheit ist jedoch richtigerweise nach § 208 Satz 1 VVG unwirk13 sam, weil sie aus der Sicht eines durchschnittlichen VN nicht auf die von § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG umfassten Forderungen begrenzt ist. § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 stellt nach seinem Wortlaut, durch die Begrenzung ausschließlich in der Höhe („bis zu der Höhe“), lediglich auf die quantitative Übereinstimmung von bestehenden Ersatzansprüchen und Ersatzleistung ab. Auch vor dem Hintergrund des für den VN erkennbaren Zwecks der Musterbedingung,26 dessen Bereicherung zu verhindern, ist die erforderliche Konkretisierung der abzutretenden Forderungen nicht möglich. Dieser Zweck gebietet aus der Sicht eines durchschnittlichen VN lediglich eine Vermögensabschöpfung im Umfang der Ersatzleistung. Ein darüber hinaus gehender innerer Zusammenhang zwischen der Leistung des VR und der abzutretenden Forderung über das versicherte Interesse, der die Kongruenz begründen würde, kann der Musterbedingung in Anbetracht der undifferenzierten Anknüpfung an sämtliche Ersatzansprüche des Versicherten und der Formulierung „bis zur Höhe“ nicht entnommen werden. Die Abtretungsobliegenheit lässt sich im Wege der Auslegung lediglich auf solche Ersatzansprüche begrenzen, die auf dem Ereignis beruhen, das den Versicherungsfall begründet und entsprechend der Ersatzleistung durch den VR zugrunde liegt. Eine zu § 86 Abs. 1 VVG deckungsgleiche Auslegung27 drängt sich für einen durchschnittlichen VN nicht nur nicht auf, sondern sie liegt eher fern. Dieser Eindruck wird dadurch bestärkt, dass § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 sich ersichtlich planvoll von der Legalzession gem. § 86

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Looschelders/Pohlmann/v. Koppenfels-Spies § 86 Rn. 26. A.A. Bach/Moser/Sauer § 11 Rn. 7. BGH 11.9.2013 VersR 2013 1397 Rn. 12; BGH 20.9.2011 VersR 2012 302 Rn. 12; BGH 24.11.1988 BGHZ 106 42, 49f. = NJW 1989 222. BGH 11.9.2013 VersR 2013 1397 Rn. 12; BGH 25.7.2012 BGHZ 194 208 = VersR 2012 1149 Rn. 45; BGH 20.9.2011 VersR 2012 302 Rn. 12; BGH 9.5.2001 BGHZ 147 354, 361f. = VersR 2001 841; BGH 24.3.1999 BGHZ 141 137, 143 = VersR 1999 710.

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Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KK 2009 Rn. 1; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 11 MB/KK 2009 Rn. 1. Zur Berücksichtigung des Zwecks im Rahmen der Auslegung BGH 14.6.1989 VersR 1989 903, 904; Bruck/Möller/Beckmann Einf C Rn. 167; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung Rn. 47. Allgemein zur deckungsgleichen Auslegung etwa Koch VersR 2015 133, 143.

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Abs. 1 VVG löst, weil die Abtretung gerade „unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG“ erfolgen soll. Durch den abweichenden Wortlaut und die erkennbar von der Legalzession gem. § 86 Abs. 1 VVG verschiedene Rechtsnatur der Obliegenheit wird ein vom Gesetz abweichendes Verständnis nahegelegt. Die Musterbedingung erfasst entsprechend nicht nur die von der Legalzession umfassten Ersatzansprüche.28 § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 ist in Anbetracht der zuvor ermittelten Reichweite des 14 Abtretungsgebots als eine über den gesetzlichen Forderungsübergang hinausgehende vertragliche Gestaltung anzusehen. Sie erfasst nicht nur die grds. unbedenklichen sonstigen, nicht von § 86 Abs. 1 VVG erfassten Forderungen, sondern gezielt auch Ersatzansprüche, die von der Legalzession erfasst sind. Die Obliegenheit gebietet entsprechend dem Versicherten, im Regelungsbereich der Legalzession über § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG i.V.m. § 194 Abs. 1 Satz 1 VVG hinausgehend Ansprüche abzutreten.29 Deswegen handelt es sich um eine § 208 VVG widersprechende Vereinbarung zulasten des Versicherten. Soweit die Abtretungsobliegenheit kongruente Ansprüche erfasst, wird sie zudem nicht durch das Befriedigungsvorrecht (§ 86 Abs. 1 Satz 2 VVG) sowie das Quotenvorrecht30 des Versicherten begrenzt.31 Deren Umgehung begründet ebenfalls eine Abweichung von § 86 Abs. 1 Satz 2 VVG zulasten des Versicherten.32 Die Abtretungsobliegenheit verstößt deshalb in mehrfacher Hinsicht gegen § 208 VVG und ist folglich unwirksam. 2. Regressprivileg gem. § 86 Abs. 3 VVG Die Abtretungsobliegenheit erstreckt sich nach ihrem Wortlaut auch auf Forderungen, 15 die vom Regressprivileg gem. § 86 Abs. 3 VVG erfasst sind. Früher wurde die Abtretung von Ansprüchen, die dem an die Familienzugehörigkeit anknüpfenden Regressausschluss (§ 67 Abs. 2 VVG a.F.) unterfielen, als unwirksam angesehen.33 Seit der VVG-Reform schließt jedoch § 86 Abs. 3 VVG, abweichend zu § 67 Abs. 2 VVG a.F., nicht mehr den Übergang der Forderung aus. Die Vorschrift sieht nun vor, dass der gem. § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG zedierte Anspruch nicht geltend gemacht werden kann, es sei denn, der in häuslicher Gemeinschaft lebende Schädiger hat vorsätzlich gehandelt. § 86 Abs. 3 VVG ist entsprechend als reines Durchsetzungshindernis ausgestaltet. Eine in AVB geregelte Abtretung derartiger Forderungen wird in Anbetracht dieser Neugestaltung des Regressprivilegs von Teilen des Schrifttums nunmehr als zulässig erachtet.34 Von anderen Teilen des Schrifttums wird die Abtretung als gleichwohl unzulässig angesehen, sofern sie vor Eintritt des Versicherungsfalls vereinbart wird.35 Aber auch die Befürworter der grds. Zulässigkeit der Abtretung halten es zumindest für unzulässig, vor dem Eintritt des Versicherungsfalls über den Forderungsübergang hinaus die Durchsetzbarkeit der Forderung zu ermöglichen.36

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Veith/Gräfe/Gebert/Wendt Versicherungsprozess § 11 Rn. 218. Veith/Gräfe/Gebert/Wendt Versicherungsprozess § 11 Rn. 218. St. Rspr. BGH 17.3.1954 BGHZ 13 28 = VersR 1954, 211; BGH 30.9.1957 BGHZ 25 340, 346 = VersR 1958 13; BGH 20.3.1967 BGHZ 47 196 = VersR 1967 505; BGH 27.6.1968 BGHZ 50 271 = VersR 1968 997. A.A. Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 2. So i.E. auch Günther 25.

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BGH 24.9.1969 BGHZ 52 350, 355 = VersR 1969 1036; Berliner Kommentar/Baumann § 67 Rn. 190. Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 209. Looschelders/Pohlmann/v. Koppenfels-Spies § 86 Rn. 99. Generell gegen die Zulässigkeit der Durchsetzbarkeitsvereinbarung Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 209; für die Zulässigkeit einer Abtretung oder eine Durchsetzbarkeitsvereinbarung nach dem Übergang der Forderung etwa OLG Köln 9.4.1959 VersR 1960 894, 895; Prölss/Martin/

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Richtigerweise beinhaltet § 86 Abs. 3 VVG jedoch weiterhin ein Abtretungsverbot für die von der Legalzession erfassten Ansprüche, das bereits den Übergang der Forderung ausschließt.37 Die strenge Verbotswirkung liegt darin begründet, dass § 86 Abs. 3 VVG auf vertraglich zedierte Ansprüche nicht anwendbar ist, da die Vorschrift ihrem Wortlaut nach nur die gem. § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG übergegangenen Ansprüche erfasst. Der Regelungszweck des § 86 Abs. 3 BGB, die aus einer Wirtschaftsgemeinschaft folgende Belastung des Versicherten zu verhindern sowie den häuslichen Frieden zu schützen,38 darf – zumindest durch vor dem Versicherungsfall geschlossene Vereinbarungen – nicht umgangen werden. Die Musterbedingung beinhaltet allerdings keine Abtretung der Forderungen, sondern 16 sieht lediglich eine Obliegenheit dazu vor. In der Sache macht es jedoch keinen Unterschied, wenn bereits mit dem Vertragsschluss das Gebot begründet wird, das erst nach dem Versicherungsfall noch vollzogen werden muss. Da § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 ausnahmslos die Abtretung gebietet und deren Unterbleiben mit einer Sanktionsandrohung versieht, ist die Musterbedingung mit dem Zweck des Regressprivilegs unvereinbar. Es steht dem Versicherten nach der Konstruktion der Obliegenheit nicht etwa frei, erst nach dem Eintritt des Versicherungsfalls aufgrund eines freien Willensentschlusses auf den Schutz des § 86 Abs. 3 VVG zu verzichten, indem er die Forderung abtritt. Stattdessen verliert der Versicherte diesen Schutz infolge der Ausgestaltung der Obliegenheit bereits mit dem Abschluss des Versicherungsvertrages. Die Obliegenheit begründet mithin eine Abweichung von § 86 Abs. 3 VVG zulasten des Versicherten und ist deshalb nach § 208 VVG unwirksam.39 3. Leistungsfreiheit des Versicherers (§ 11 Abs. 3 MB/KK 2009)

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§ 11 Abs. 3 MB/KK 2009 regelt die Leistungsfreiheit des VR bei einem Verstoß gegen die Abtretungsobliegenheit aus Absatz 1. Das in Absatz 3 vorgesehene Sanktionssystem ist jedoch mit § 32 VVG unvereinbar. Die Musterbedingung weicht zulasten des Versicherten von § 28 Abs. 3 VVG ab, weil sie für die Leistungsfreiheit des VR an den dem § 86 Abs. 2 VVG zugrundeliegenden Nachteil für den VR anknüpft. So sieht § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 vor, dass der VR von seiner Leistungspflicht insoweit frei wird, „als er infolge [der Obliegenheitsverletzung] keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann“. Bezugspunkt der Sanktion ist somit der ausgeschlossene oder erfolglose Regress. § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG ordnet dem gegenüber für die Verletzung vertraglicher Obliegenheiten an, dass Leistungsfreiheit nur eintritt, sofern und soweit die Verletzung der Obliegenheit für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles oder für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des VR ursächlich ist (dazu § 10 MB/KK 2009 Rn. 42). Die Ausgestaltung des § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 schließt durch den abweichenden Bezugspunkt den nicht zulasten des Versicherten dispositiven Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 VVG aus. Dies folgt daraus, dass § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 ersichtlich § 86 Abs. 2 VVG abbilden und

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Armbrüster § 86 Rn. 109; Bayer VersR 1989 1123, 1124; a.A. OLG Schleswig 17.11.2010 ZfS 2011 460; OLG Saarbrücken 26.2.1988 VersR 1988 1038; OLG Frankfurt a.M. 30.9.1982 VersR 1984 254, 255; Looschelders/ Pohlmann/v. Koppenfels-Spies § 86 Rn. 99; Berliner Kommentar/Baumann § 67 Rn. 191. So auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 86 Rn. 49; Beckmann/Matusche-Beckmann/Hormuth § 22 Rn. 172; wohl auch Loo-

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schelders/Pohlmann/v. Koppenfels-Spies § 86 Rn. 99. BGH 11.2.1964 BGHZ 41 79 = VersR 1964 391, 392; BGH 1.12.1987 BGHZ 102 257 = VersR 1988 253; Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 162; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 85; Looschelders/Pohlmann/v. KoppenfelsSpies § 86 Rn. 65. So auch Beckmann/Matusche-Beckmann/Hormuth § 22 Rn. 172.

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dessen Rechtsfolgensystem, das an den Regress und nicht den Versicherungsfall anknüpft, anstelle des allgemeinen Sanktionssystems gem. § 28 VVG setzen soll. Dieses Regelungsziel wird besonders durch die Systematik der Musterbedingungen deutlich, weil das Rechtsfolgensystem für Verstöße gegen § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 getrennt von dem Rechtsfolgensystem des § 10 MB/KK 2009 geregelt ist, das den § 28 VVG in Bezug nimmt. Entsprechend bezweckt die Musterbedingung aus der Sicht eines durchschnittlichen VN, den Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 VVG auszuschließen. § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 ist deshalb nach § 32 VVG unwirksam. Selbst wenn man die Musterbedingung abweichend zur hier vertretenen Auslegung 18 dahingehend versteht, dass sie die Anwendbarkeit des § 28 Abs. 3 VVG nicht ausschließen soll, verstößt die Musterbedingung gleichwohl gegen das Transparenzgebot gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB und ist deshalb nichtig. Sie ist zunächst deshalb intransparent, weil die in AVB vorgesehenen Sanktionsregelungen die Verteidigungsmöglichkeiten aufzeigen müssen, die für den VN über § 28 VVG bestehen.40 Dies schließt den unabdingbaren Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG ein.41 § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 beinhaltet allerdings keinen entsprechenden Hinweis. Darüber hinaus wählt die Musterbedingung einen vom Gesetz abweichenden Bezugspunkt der Sanktion und konstruiert einen Kausalzusammenhang als Grundlage der Leistungsfreiheit (Rn. 16), der es dem VR ermöglichen würde, die Leistung zu verweigern, obwohl eventuelle Störungen in der Entstehung oder der Durchsetzung des Regressverhältnisses aufgrund der Abtretungsobliegenheitsverletzung den vorgelagerten Versicherungsfall unberührt lassen. Das Unterlassen der Abtretung kann weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des VR ursächlich sein. Die Klausel erweckt jedoch den Eindruck, dass bereits das Zusammentreffen von Obliegenheitsverletzung und (Teil-)Ausfall des VR beim Regress entgegen § 28 Abs. 3 VVG dessen Leistungspflicht entfallen lassen kann. Eine Klausel, die die Rechtslage unzutreffend oder missverständlich wiedergibt und so dem Verwender ermöglicht, unter Verweis auf die dort getroffene Regelung begründete Ansprüche abzuwehren, ist intransparent und benachteiligt den Vertragspartner deshalb unangemessen.42

IV. Inhalt der Obliegenheit Die Obliegenheit gebietet dem Versicherten und der versicherten Person, bestehende 19 Ersatzansprüche an den VR abzutreten. Versicherte Person ist dabei entsprechend § 193 Abs. 2 VVG auch die reine Gefahrperson. Tritt diese ihre Ersatzansprüche gegen den Dritten nicht ab, wird die Obliegenheit verletzt.43 Der Begriff der Ersatzansprüche umfasst entsprechend § 86 Abs. 1 VVG alle Ansprüche nicht versicherungsrechtlicher Art, die dem Ausgleich der die Versicherungsleistung auslösenden Vermögenseinbuße dienen.44 Umfasst sind nicht nur Schadensersatzansprüche i.e.S., sondern bspw. auch Aufwendungsersatz-

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41 42

Marlow VersR 2017 1500, 1501; in diese Richtung BGH 12.10.2011 BGHZ 191 159 = VersR 2011 1150 Rn. 39. Vgl. Marlow VersR 2017 1500, 1501; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 216. Vgl. BGH 5.10.2005 NJW 2006 211, 213 = VuR 2006 245; BGH 21.9.2005 NJW 2005

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3567; dazu auch Koch VersR 2014 283, 285. Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 5; a.A. Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KK 2009 Rn. 1. Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 6.

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ansprüche gem. oder analog § 670 BGB.45 Sofern man entgegen der hier vertretenen Auffassung § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 parallel zu § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG auslegt (Rn. 11), sind nur kongruente Ersatzansprüche abzutreten.46 Ebenso wäre das Quotenvorrecht des Versicherten und das Benachteiligungsverbot gem. § 86 Abs. 1 Satz 2 VVG zu beachten.47 Wegen der Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 86 Abs. 1 VVG verwiesen.

V. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung (Absatz 3) 20

Als Sanktion für die vorsätzliche Verletzung der Obliegenheit sieht die Musterbedingung in Satz 1 vor, dass der VR insoweit von der Leistungspflicht frei wird, als er infolge der Obliegenheitsverletzung keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Damit Leistungsfreiheit eintreten kann, muss die Obliegenheitsverletzung also kausal für das Scheitern des Regresses sein.48 Dies scheidet etwa aus, wenn der Dritte ohnehin vermögenslos ist oder aus anderen Gründen feststeht, dass der VR den Ersatzanspruch nicht durchsetzen kann.49 Satz 2 gewährt dem VR das Recht bei einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit den Anspruch des Versicherten entsprechend der Schwere des Verschuldens zu kürzen. Die Anwendung des Quotelungsprinzips deckt sich mit § 86 Abs. 2 Satz 3 Halbs. 1 VVG. Wegen des Inhalts der Regelung wird auf die Kommentierung zu § 86 Abs. 2 Satz 2 und 3 VVG verwiesen. In Anbetracht der Legalzession gem. § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG dürfte ein auf die Obliegenheitsverletzung zurückzuführender Ausfall des VR kaum jemals in Betracht kommen. Das Sanktionssystem weicht allerdings zulasten des Versicherten von dem für sämtliche 21 vertragliche Obliegenheiten geltenden § 28 Abs. 3 VVG ab (Rn. 16). Es verstößt deshalb gegen § 32 VVG und ist folglich, bzw. infolge der Intransparenz der Sanktionsklausel gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB (Rn. 17), unwirksam.

C. Interessenwahrungsobliegenheit (Absatz 2) I. Zweck und systematische Einordnung 22

In Absatz 2 der Musterbedingung wird dem Versicherten die Obliegenheit auferlegt, die Interessen des VR durch den Erhalt des Anspruchs und eventueller Sicherheiten sowie die Mitwirkung an der Durchsetzung zu schützen. § 11 Abs. 2 MB/KK 2009 deckt sich im Wortlaut überwiegend und inhaltlich vollumfänglich mit der gesetzlichen Interessenwahrungsobliegenheit in § 86 Abs. 2 VVG50 und ist deshalb rein deklaratorisch. Die Obliegenheit dient dem Interesse des VR, sich bei einem ersatzpflichtigen Dritten schadlos zu halten und letztendlich dem Interesse der Versichertengemeinschaft, die Prämie möglichst niedrig

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OLG Hamm 10.4.1970 VersR 1970 729, 730; Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 62; Looschelders/ Pohlmann/Koppenfels-Spies § 86 Rn. 6. Eingehend dazu Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 112ff.; Looschelders/Pohlmann/Koppenfels-Spies § 86 Rn. 26. Bach/Moser/Sauer § 11 MB/KK 2009 Rn. 2. Eingehend Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 158ff.; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 81; Rüffer/

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Halbach/Schimikowski/Muschner § 86 Rn. 48. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 82. Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 143; zum historischen Streit über die Rechtsnatur vgl. Berliner Kommentar/Baumann § 67 Rn. 115: Obliegenheit; a.A. Prölls/Martin/Prölss27 § 67 Rn. 31: Risikobeschränkung.

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zu halten.51 Mit ihr ist über den VN hinaus auch die versicherte Person belastet. Dies deckt sich mit der Erstreckung der gesetzlichen Obliegenheit auf die versicherte Person durch § 193 Abs. 2 VVG. Auch die gewählte Ausgestaltung des Rechtsfolgensystems in § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 ist für die Obliegenheit nach Absatz 2 – im Gegensatz zur Abtretungsobliegenheit nach Absatz 1 – unbedenklich, weil die Musterbedingung lediglich die gesetzliche Regelung wiedergibt. Der Anwendungsbereich des § 11 Abs. 2 MB/KK 2009 deckt sich mit dem der Obliegen- 23 heit nach Absatz 1 und ist auf die Schadensversicherung beschränkt (vgl. Rn. 9).

II. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem einseitig zwingenden Recht Infolge der rein deklaratorischen Natur der Obliegenheit bestehen keine Wirksamkeits- 24 bedenken.52 Auch das korrespondierende Rechtsfolgensystem gem. § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 deckt sich mit § 86 Abs. 2 VVG und muss sich als rein beschreibende Wiedergabe des Gesetzes nicht an § 28 VVG messen lassen.

III. Inhalt der Obliegenheit Die Interessenwahrungsobliegenheit gebietet dem Versicherten, den Ersatzanspruch, der 25 auf den VR übergeht, und die diesen sichernden Rechte zu wahren und soweit erforderlich an dessen Durchsetzung mitzuwirken. Die Obliegenheit geht damit über das bloße Aufgabeverbot des § 67 Abs. 1 Satz 3 VVG a.F. hinaus. Das Aufgabeverbot besteht allerdings in der Obliegenheit fort.53 Der VN und die versicherte Person haben zunächst Maßnahmen zu unterlassen, die zum Verlust des Rechts oder der Sicherheit führen, deren Umfang verringern oder deren Durchsetzung beeinträchtigen.54 Dies umfasst etwa den Erlass, den Verzicht, einen Vergleich über oder die Abtretung der Forderung sowie deren Stundung. Darüber hinaus hat der Versicherte im Interesse des VR aktiv zu werden. Er muss etwa anspruchsverfolgende Maßnahmen ergreifen, wenn und soweit eine unversicherte Person vernünftigerweise diese ergriffen hätte.55 Wegen der Einzelheiten zum Inhalt der Obliegenheit wird auf die Kommentierung zu § 86 Abs. 2 VVG verwiesen. Auf der Grundlage der Interessenwahrungsobliegenheit kann der VR nur unter beson- 26 deren Bedingungen die Abtretung der gem. § 86 Abs. 1 Satz 1 VVG übergegangenen Forderung verlangen und so die unwirksame Abtretungsobliegenheit nach § 11 Abs. 1 MB/ KK 2009 (dazu Rn. 10ff.) ersetzen. Eine entsprechende Obliegenheit setzt voraus, dass die vertragliche Abtretung trotz der Legalzession für die Durchsetzung wirklich erforderlich ist, d.h. die Forderung nicht erfolgreich ohne die Mitwirkung geltend gemacht werden kann. Dass die Rechtsverfolgung für den VR lediglich einfacher wird, ist zur Begründung der Obliegenheit nicht hinreichend. Zugleich kann die Abtretung nur im Umfang der Legalzession verlangt werden, d.h. sie müsste insbes. das Quotenvorrecht und das Benachteiligungsvorbot (§ 86 Abs. 1 Satz 2 VVG) sowie das Regressprivileg (§ 86 Abs. 3 VVG) wahren.

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Zum identischen § 86 Abs. 2 VVG Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 11. So auch Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KK 2009 Rn. 3. Prölss/Martin /Armbrüster § 86 Rn. 68.

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Dazu Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 148ff.; Looschelders/Pohlmann/Koppenfels-Spies § 86 Rn. 52. Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 151; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 74.

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IV. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung (Absatz 3) 27

Die Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung § 11 Abs. 3 MB/KK 2009 decken sich vollumfänglich mit denen gem. § 86 Abs. 2 Satz 2 und 3 VVG. Wegen der Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 86 Abs. 2 VVG verwiesen. Dass die Beweislastregel gem. § 86 Abs. 2 Satz 3 Halbs. 2 VVG nicht aufgenommen wurde, ist dabei unschädlich.56 Man wird dem Schweigen der Musterbedingung nicht entnehmen können, dass die gesetzliche Beweislastverteilung zugunsten des Versicherten abbedungen wurde. Die Unwirksamkeit der Bedingung im Hinblick auf die Obliegenheit gem. § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 wurde bereits oben in Rn. 17 umfassend dargestellt.

D. Bereicherungsansprüche gegen Leistungserbringer (Absatz 4) I. Abtretungsobliegenheit 1. Zweck und systematische Einordnung

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Die Musterbedingung sieht in Absatz 4 vor, dass für Ansprüche auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte, die dem Versicherten gegen Leistungsbringer zustehen, die Absätze 1 bis 3 entsprechend gelten sollen. Der Versicherte soll seine Bereicherungsansprüche entsprechend Absatz 1 abtreten und die auf diesen Anspruch bezogenen Interessen des VR entsprechend Absatz 2 wahren. Der Verstoß gegen diese Obliegenheiten ist mit einer möglichen Leistungsfreiheit des VR entsprechend Absatz 3 bedroht. Die Klausel ist nicht unmittelbar aus § 86 VVG entnommen,57 sondern § 194 Abs. 2 VVG entlehnt. Dieser erklärt § 86 Abs. 1 und 2 VVG für entsprechend anwendbar, wenn der Versicherte rechtsgrundlos an einen Leistungserbringer Entgelte gezahlt hat. Der Forderungsübergang soll die Auseinandersetzung über das Bestehen und die Höhe 29 der Forderung des Leistungserbringers auf das Verhältnis zwischen diesem und den VR verlagern (dazu eingehend § 194 VVG Rn. 39ff.).58 Dies entlastet den Versicherten, der die ärztlichen Abrechnungen kaum selbst auf ihre Richtigkeit, insbes. ihre Übereinstimmung mit den Vorgaben der GOÄ/GOZ, überprüfen kann. Ein weiterer Vorteil der vertraglichen Abtretung wird darin gesehen, dass Streit über den Umfang des Forderungsübergangs vermieden werden könne.59 Wie die Obliegenheit gem. § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 geht die Abtretungsobliegenheit 30 wegen der früheren Legalzession gem. §§ 194 Abs. 2, 86 Abs. 1 VVG aufgrund des sachenrechtlichen Prioritätsprinzips eigentlich ins Leere. Gleichwohl ist die Abtretung sachenrechtlich möglich, sodass die Obliegenheit nicht bereits aus diesem Grund entfällt. In dem Abschluss des Abtretungsvertrags liegt zugleich die für die Wirksamkeit der Verfügung erforderliche Zustimmung des Zessionars (eingehend Rn. 6).

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 11 MB/KK 2009 Rn. 1. Es ist umstritten, ob § 86 VVG auch Bereicherungsansprüche des Versicherten erfasst, dafür Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12; dagegen RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Bruck/Möller/Brand § 194 Rn. 40; OLG Düsseldorf 22.2.2007 VersR 2007 937; Rüffer/

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Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 7; Göbel/Köther VersR 2013 1084. Bruck/Möller/Brand § 194 Rn. 39; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 39; Göbel/ Köther VersR 2013 1084, 1086. Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1086.

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Das auf die Abtretungsobliegenheit entsprechend anzuwendende Rechtsfolgensystem 31 gem. § 11 Abs. 4 i.V.m. Abs. 3 MB/KK 2009 leidet an denselben Schwächen wie das auf die Obliegenheit in § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 anwendbare (dazu Rn. 17f.). Da die Vorgaben zum Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 VVG für den VR unumgänglich sind und sich deshalb kein an die Beeinträchtigung des Regressanspruchs anknüpfendes wirksames Sanktionssystem etablieren lässt, sollte die Abtretungsobliegenheit insgesamt zugunsten eines bloßen Hinweises auf die Legalzession aufgegeben werden. 2. Anwendungsbereich Die Abtretungsobliegenheit ist übereinstimmend zu §§ 194 Abs. 2, 86 Abs. 1 Satz 1 32 VVG ausschließlich auf die Krankheitskostenversicherung anwendbar.60 Dies kann dem Wortlaut der Musterbedingung entnommen werden, der an die „Erstattungsleistungen“ des VR anknüpft. Auf die Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung erstreckt sich die Obliegenheit nicht. 3. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem zwingenden Recht Die Obliegenheit hat vor dem Rechtsdienstleistungsgesetz Bestand.61 Die nach § 11 33 Abs. 4 MB/KK 2009 gebotene Abtretung verstößt nicht gegen §§ 1, 3 RDG62 und die Obliegenheit somit nicht gegen ein gesetzliches Verbot i.S.d. § 134 BGB. Nach der Definition in § 2 Abs. 1 RDG liegt eine Rechtsdienstleistung vor, wenn jemand in konkreten fremden Angelegenheiten tätig wird, sobald die Tätigkeit eine rechtliche Prüfung des Einzelfalls erfordert. Daran fehlt es bei der Abtretung und der Geltendmachung der Bereicherungsansprüche. Der VR hat ein erhebliches eigenes Interesse an der Prüfung und Durchsetzung des Bereicherungsanspruchs gegenüber dem zu viel abrechnenden Leistungserbringer. Da die Berechtigung der Ansprüche des Leistungserbringers sich unmittelbar auf die Frage auswirkt, ob der VR seinerseits zur Leistung verpflichtet ist, handelt es sich für den VR nicht um eine fremde Rechtsangelegenheit.63 Durch die Geltendmachung des Anspruchs wehrt der VR, als der letztendlich wirtschaftliche Betroffene, die überhöhte bzw. unberechtigte Honorarforderung des Leistungserbringers im eigenen Interesse ab.64 Der VR tätigt deshalb ein eigenes Geschäft, das infolge der Abtretung der Ansprüche lediglich auf einer anderen Ebene als der zwischen VR und Versicherter vorgenommen wird.65 Die Obliegenheit wird inhaltlich durch die Inbezugnahme der Abtretungsobliegenheit 34 gem. § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 ausgefüllt. Diese bezieht jedoch nicht das Befriedigungsvorrecht nach § 86 Abs. 1 Satz 2 VVG ein (dazu bereits Rn. 14), sodass eine von § 194 Abs. 2 i.V.m. § 86 Abs. 1 Satz 2 VVG66 zulasten des Versicherten abweichende und deshalb unwirksame Vereinbarung vorliegt.

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Zu § 194 Abs. 2 VVG vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15. A.A. AG Essen-Steele 19.5.2004 MedR 2004 629. OLG Köln 21.12.2005, 5 U 81/05 Rn. 8 (juris); Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1086; Hütt VersR 2005 1367, 1368 (zum RBerG); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 17.

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OLG Köln 21.12.2005 – 5 U 81/05 Rn. 8 (juris). Vgl. Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1086. OLG Köln 21.12.2005 – 5 U 81/05 Rn. 8 (juris). Zur Anwendung des Benachteiligungsverbots auf die Legalzession gem. § 194 Abs. 2 VVG vgl. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 40.

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Im Gegensatz zur unmittelbaren Anwendung der Abtretungsobliegenheit gem. § 11 Abs. 1 MB/KK 2009 ist es unschädlich, dass das Regressprivileg nach § 86 Abs. 3 VVG durch die Obliegenheit nicht in Bezug genommen wird. Das Privileg ist auf die Erstattung unwirksamer Entgelte gegen in häuslicher Gemeinschaft lebende Behandler wegen des abweichenden Schutzwecks weder direkt noch entsprechend anwendbar.67 Bezüglich der Rechtsfolgen von Verstößen gegen die Abtretungsobliegenheit verweist 36 die Musterbedingung auf § 11 Abs. 3 MB/KK 2009. Insoweit ist das Rechtsfolgensystem den bereits dargelegten Wirksamkeitsbedenken ausgesetzt (dazu Rn. 17f.). Insbesondere ist das Sanktionssystem der vertraglichen Obliegenheit nicht mit dem Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 VVG zu vereinbaren. 4. Inhalt der Obliegenheit

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Abzutreten sind nach § 11 Abs. 4 i.V.m. Abs. 1 MB/KK 2009 Ansprüche auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen die Erbringer von Leistungen, für die der VR auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat. Die Bereicherungsansprüche können dabei sowohl aus der überhöhten Abrechnung des Leistungserbringers als auch aus der Unwirksamkeit des Behandlungsvertrages herrühren. Als Unwirksamkeitsgründe kommen etwa eine unwirksame Stellvertretervereinbarung bei Wahlleistungen wie Chefarztbehandlungen,68 die Geschäftsunfähigkeit des Vertragsschließenden oder die Sittenwidrigkeit der Vereinbarung (§ 138 BGB) in Betracht.69 Der übergehende Bereicherungsanspruch wird allerdings im Wege der Verrechnung um die Gegenleistung des Leistungserbringers (Saldotheorie) verringert.70 Wegen der Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 194 Abs. 2 VVG verwiesen. Damit die Obliegenheit entsteht, muss der VR Erstattungsleistungen erbracht haben. 38 Diese können an den Bereicherungsgläubiger, aber auch unmittelbar an den Bereicherungsschuldner gezahlt worden sein. Eine Erstattung aufgrund des Versicherungsvertrags setzt allerdings voraus, dass der VR die Leistung entweder zum Leistungszeitpunkt als berechtigt ansah oder sie bei Zweifeln und sogar bei positiver Kenntnis vom Fehlen einer diesbezüglichen Rechtspflicht mit dem Ziel erbracht hat, den Heilungserfolg mit der Liquidation der (potentiell) unberechtigten Entgelte zu ermöglichen oder zu fördern.71 Positive Kenntnis des VR schließt allerdings eventuelle Bereicherungsansprüche des VR gegen den Versicherten gem. § 814 BGB aus. Dies lässt jedoch den Bereicherungsanspruch des Versicherten, der Gegenstand der Zession ist, unberührt. Dieser Anspruch ist nur ausgeschlossen, wenn der Versicherte zum Zeitpunkt der Leistung Kenntnis von der Nichtschuld hatte, was regelmäßig ausscheiden dürfte, wenn er vor dem Einreichen der Rechnung beim VR diese bezahlt hat.72 Der VR kann zudem seinen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherten erhalten, indem er nur unter Vorbehalt der Rückforderung an den Versicherten leistet.

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Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9. BGH 20.12.2007 BGHZ 175 76 = VersR 2008 493; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15.

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Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 16; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15. OLG Saarbrücken 26.6.2012 VersR 2013 223, 224; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 16; Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1085. Göbel/Köther VersR 2016 505.

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5. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung Bzgl. der Rechtsfolgen verweist § 11 Abs. 4 MB/KK 2009 auf das Sanktionssystem des 39 Absatzes 3 (grundlegend Rn. 20f.). Bei entsprechender Anwendung dieses Absatzes tritt Leistungsfreiheit ein, wenn und soweit der VR aufgrund der Obliegenheitsverletzung keinen Ersatz der erstatteten Entgelte über den Bereicherungsanspruch erlangen kann. Die Sanktion erfasst den Leistungsanspruch des Versicherten, der bzgl. der berechtigten Forderungen des Leistungserbringers besteht. Im Übrigen, sowie im Bereich der vollständig rechtsgrundlosen Leistung des Versicherten an den Leistungserbringer, besteht jedoch von vornherein keine Leistungspflicht des VR. Die Beeinträchtigung des Bereicherungsanspruchs kann deshalb insoweit nicht zum Ausschluss der vertraglich nicht bestehenden Leistungspflicht des VR führen. In Anbetracht der Legalzession ist es allerdings kaum vorstellbar, dass die unterbliebene Abtretung zu einer Beeinträchtigung des Bereicherungsrückgriffs auf den Leistungserbringer führt. Das an die verletzte Abtretungsobliegenheit anknüpfende Rechtsfolgensystem gem. § 11 40 Abs. 4 i.V.m. Abs. 3 MB/KK ist allerdings gem. § 32 VVG unwirksam. Es wählt mit dem Ausfall des VR beim Bereicherungsausgleich einen Bezugspunkt für den Ausschluss der Leistungspflicht, der eine Abweichung zulasten des Versicherten von § 28 Abs. 3 VVG begründet (vgl. zur Abtretungsobliegenheit nach Absatz 1 Rn. 17). Infolge dieses Bezugspunktes wird der für den VR zwingende Kausalitätsgegenbeweis nach § 28 Abs. 3 VVG ausgeschlossen. Darüber hinaus ist die Musterbedingung i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB intransparent (Rn. 18), insbes. weil der Versicherte nicht auf den nicht zu seinen Lasten abdingbaren Kausalitätsgegenbeweis gem. § 28 Abs. 3 VVG hingewiesen wird.

II. Interessenwahrungsobliegenheit 1. Zweck und systematische Einordnung Die Interessenwahrungsobliegenheit gem. § 11 Abs. 4 i.V.m. Abs. 2 MB/KK 2009 ent- 41 spricht § 194 Abs. 2 i.V.m. 86 Abs. 2 VVG vollumfänglich und ist ebenfalls rein deklaratorisch. Die Einbeziehung der versicherten Person in die Obliegenheit deckt sich mit der Erstreckung der gesetzlichen Obliegenheit auf diese nach § 193 Abs. 2 VVG. 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht und dem einseitig zwingenden Recht Die Obliegenheit ist wie ihr Rechtsfolgensystem infolge ihrer rein deklaratorischen 42 Natur keinen Wirksamkeitsbedenken ausgesetzt. Insoweit gelten die Ausführungen zu § 11 Abs. 2 MB/KK 2009 (Rn. 24) entsprechend. 3. Inhalt der Obliegenheit Der Versicherte hat entsprechend § 11 Abs. 2 MB/KK 2009 die Bereicherungsansprüche 43 unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei deren Durchsetzung durch den VR, soweit erforderlich, mitzuwirken. Er hat also zunächst alle den Anspruch oder dessen Durchsetzbarkeit beeinträchtigenden Handlungen zu unterlassen und ggf. aktiv den Anspruch oder die Durchsetzbarkeit erhaltende Maßnahmen zu ergreifen. Die daneben in den Grenzen der Erforderlichkeit gebotene Mitwirkung bei der Durchsetzung umfasst insbes., dem VR Auskünfte über Art und Umfang der erbrachten Leistungen zu geben und kann gegebenenfalls gebieten, diesem Einsicht in die Patientenakte zu verschaffen.

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Der aus § 86 Abs. 2 Satz 1 VVG übernommene unbestimmte Rechtsbegriff der Erforderlichkeit der Mitwirkung ist vor dem Hintergrund der Vorgaben des unmittelbar anwendbaren Unionsrechts und des nationalen Verfassungsrechts und somit europa- und verfassungsrechtskonform auszulegen (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 29). Der VR hat bei aus der Obliegenheit abgeleiteten Auskunftsverlangen insbes. das Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) zu wahren. Obliegenheiten in AVB, die den informationellen Selbstschutz des Versicherten vereiteln oder unzumutbar werden lassen, begründen nach der Rechtsprechung des BGH eine unangemessene Benachteiligung i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB.73 Das Recht des Versicherten ist allerdings mit dem ebenfalls grundrechtlich schutzwürdigen Offenbarungsinteresse des VR in Einklang zu bringen. Diese Informationsrechte des VR stehen deshalb im Ergebnis unter denselben Vorbehalten wie die Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/ KK 2009 (allgemein § 9 MB/KK 2009 Rn. 28ff. sowie zur Einsicht in die Krankenakte dort unter Rn. 61ff.). Soweit bspw. der VR sein Informationsbegehren nicht ex ante auf die Informationen beschränken kann, die für die Prüfung und die Geltendmachung des Bereicherungsanspruchs objektiv relevant sind, muss er sich diesen Informationen im Wege des gestuften Dialogverfahrens annähern (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 39ff.). Die Erhebung von Gesundheitsdaten (Art. 4 Nr. 15 DS-GVO) kann zudem gem. Art. 9 DS-GVO nur mit Einwilligung des Versicherten (Absatz 2 Buchstabe a) erfolgen. Andere Ausnahmen vom Verarbeitungsverbot des Absatzes 1 sind nicht einschlägig. Daneben fordert § 213 Abs. 1 VVG für die Datenerhebung bei Dritten, etwa im Wege der Einsicht in die Krankenakte, dass diese für die Beurteilung der Leistungspflicht des VR erforderlich sein muss und der Versicherte eingewilligt hat. Entgegen einer von Teilen des Schrifttums vertretenen Auffassung74 kann deshalb an die verweigerte Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten keine Obliegenheitsverletzung geknüpft werden. Weil der Versicherte mit der Einwilligungsverweigerung eine ihm gesetzlich zugewiesene Befugnis ausübt, darf darin – auch bzgl. der Mitwirkungsobliegenheit des Versicherten (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 67) – keine Obliegenheitsverletzung gesehen werden.75 4. Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung

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Die Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung ergeben sich aus einer entsprechenden Anwendung des Absatzes 3. Wegen der deklaratorischen Natur der Regelung bzgl. der Interessenwahrungsobliegenheit bestehen insoweit keine Wirksamkeitsbedenken. Sofern und soweit der VR den Bereicherungsanspruch wegen der Verletzung der Interessenwahrungsobliegenheit nicht realisieren kann, entfällt dessen Leistungspflicht bzgl. der berechtigten Forderungen des Leistungserbringers und somit die Kostenerstattungspflicht gegenüber dem Versicherten (eingehender Rn. 39).

73 74 75

BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 29; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 24. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 41. Zu § 213 VVG: BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 28; Bruck/Möller/Höra § 213 Rn. 68;

622

MünchKo-VVG/Eberhardt § 213 Rn. 124, der allerdings die „Vereinbarung entsprechender vertraglicher Obliegenheiten nicht [für] aus[geschlossen]“ hält; Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 54; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 344.

Conrad Waldkirch

MB/KK 2009 Aufrechnung

§ 12

§ 12 MB/KK 2009 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen.

Übersicht Rn. A. Sinn und Zweck der Klausel . . . . . . B. Inhalt der Klausel . . . . . . . . . . .

Rn.

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C. Wirksamkeit der Regelung . . . . . . .

3

A. Sinn und Zweck der Klausel In der privaten Krankenversicherung treten meist fortlaufend Versicherungsfälle ein, die 1 Erstattungsansprüche des VN gegen den VR begründen. Gleichzeitig entstehen fortlaufend, meist monatliche Beitragsforderungen des VR gegen den VN. Grundsätzlich ergibt sich daher sehr häufig eine Situation, in der sich gegenseitige Geldforderungen in gemäß § 387 BGB aufrechenbarer Weise gegenüberstehen.1 Sinn und Zweck von § 12 MB/KK ist es, die Aufrechnung grundsätzlich, soweit rechtlich zulässig, auszuschließen. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass die Prämie dem VR tatsächlich zufließt.2 Zudem soll zusätzlicher Verwaltungsaufwand beim VR vermieden werden, der durch Aufrechnungen und eine hierdurch erforderliche Einzelfallbearbeitung anstelle des automatisierten Prämieneinzugs verursacht würde.3

B. Inhalt der Klausel § 12 MB/KK regelt, dass der VN grundsätzlich gegen Forderungen des VR nicht auf- 2 rechnen darf. Das Aufrechnungsverbot gilt ausschließlich für den VN, nicht für den VR.4 Die Aufrechnung durch den VR kann jedoch aus anderen rechtlichen Gründen ausgeschlossen sein, insbesondere gemäß § 394 Satz 1 BGB i.V.m. § 850b Abs. 1 und 2 ZPO.5 § 394 Satz 2 BGB erlaubt allerdings ausdrücklich die Aufrechnung des VR mit Beitragsforderungen. Zweifelhaft ist, ob die Aufrechnung auch mit rückständigen Beitragsforderungen zulässig ist, die aus einem früheren Versicherungsverhältnis stammen.6 Diese Problematik stellt sich insbesondere in den Fällen, in denen nach Inkrafttreten des Kontrahierungszwanges gemäß § 193 Abs. 5 ein VN bei dem VR, der gegen diesen noch Beitragsforderungen aus einem früheren Versicherungsverhältnis hat, eine Krankenversicherung im Basis-

1 2

3

Bach/Moser/Hütt § 12 MB/KK Rn. 2. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 12 MB/KK Rn. 1; Bach/Moser/Hütt § 12 MB/KK Rn. 2. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 12 MB/KK Rn. 1; Bach/Moser/Hütt § 12 MB/KK Rn. 3.

4

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BGH 5.12.2018 RuS 2019 97; OLG Frankfurt 3.8.2005 VersR 2006 537, Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 12 MB/KK Rn. 1. Siehe Bach/Moser/Hütt § 6 MB/KK Rn. 27. Für die Zulässigkeit der Aufrechnung Bach/Moser/Sauer § 12 MB/KK Rn. 6 entgegen GB BAV 1961, 41.

Arno Schubach https://doi.org/10.1515/9783110248821-032

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§ 13

Kap. 8 Krankenversicherung

tarif abschließt. Die praktische Bedeutung dieser Frage dürfte allerdings gering sein, da wegen § 192 Abs. 7 Satz 1 ohnehin eine Aufrechnung durch den VR nicht möglich ist, solange der VN die Forderung des Leistungserbringers noch nicht ausgeglichen hat. Anders ist dies im Notlagentarif, dort darf der VR mit Beitragsforderungen aufrechnen.7

C. Wirksamkeit der Regelung 3

Die Regelung des § 12 MB/KK ist wirksam.8 Sie berücksichtigt insbesondere die Vorgabe des § 309 Nr. 3 BGB, nach der die Aufrechnung durch allgemeine Geschäftsbedingungen nicht ausgeschlossen werden darf für Gegenforderungen, die unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind.9 Soweit diese Einschränkung gemäß § 12 Satz 2 MB/KK nicht gilt für die Aufrechnung gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht eines Mitgliedes eines Versicherungsvereins, ist dies keine gegen § 309 Nr. 3 BGB verstoßende Regelung, sondern lediglich die – deklaratorische – Wiedergabe der gesetzlichen Regelung des § 181 VAG n.F. (§ 26 VAG a.F.). Das in § 12 MB/KK geregelte Aufrechnungsverbot verstößt auch nicht gegen § 307 BGB.10 Dies folgt insbesondere aus dem berechtigten Interesse des VR am regelmäßigen Zufluss der Prämie und dem im Falle der generellen Zulässigkeit der Aufrechnung entstehenden erheblichen Verwaltungsaufwandes.11

§ 13 MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) 1Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. 2Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. 3Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. 4Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. 5Dem

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BGH 5.12.2018 RuS 2019 97. Prölss/Martin/Voit § 12 MB/KK Rn. 1; Bach/ Moser/Hütt § 12 MB/KK Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 12 MB/KK Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 12 MB/KK Rn. 1; Bach/ Moser/Hütt § 12 MB/KK Rn. 3.

624 https://doi.org/10.1515/9783110248821-033

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 12 MB/KK Rn. 1. Bach/Moser/Hütt § 12 MB/KK Rn. 2; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 12 MB/KK Rn. 1.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

§ 13

Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. 6 Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (5) 1Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. 2Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (7) 1Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG), setzt die Kündigung nach den Absätzen 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. 2Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (8) 1Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG) kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG auf deren neuen Versicherer überträgt. 2Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (10) 1Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. 2Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. 3Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. Oliver Brand

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§ 13

Kap. 8 Krankenversicherung

(11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.

Übersicht Rn. A. Sinn und Zweck der Klausel . . . . B. Die einzelnen Regelungen . . . . . . I. Ordentliche Kündigung (Absätze 1 und 2) . . . . . . . . . . . . . . . I. Außerordentliche Kündigung . . . . 1. Versicherungspflicht in der GKV (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . 2. Beitragserhöhung wegen Anpassungsklausel (Absatz 4) . . . . . 3. Beitragserhöhung oder Leistungsverschlechterung (Absatz 5) . . .

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Rn. III. Vertragsaufhebung bei Teilkündigung (Absatz 6) . . . . . . . . . . . IV. Ergänzende Voraussetzungen bei substitiven Versicherungen (Absatz 7) . C. Mitnahme von Altersrückstellungen (Absatz 8) . . . . . . . . . . . . . . D. Zurückbehaltungsrecht des VR (Absatz 9) . . . . . . . . . . . . . . . . E. Fortsetzungsrecht versicherter Personen (Absatz 10) . . . . . . . . . . F. Anwartschaftsversicherung (Absatz 11)

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A. Überblick 1

§ 13 MB/KK 2009 regelt das Kündigungsrecht des VN entsprechend den gesetzlichen Vorgaben nach § 205 VVG und setzt die auf die Kündigung bezogene Regelungen in §§ 204, 207 VVG um. Gegenüber ihren früheren Fassungen wurde die Bestimmung teilweise modifiziert, an anderen Stellen aber erweitert.1 Umfangreiche Anpassungen erfolgten infolge der Änderung von § 178a VVG a.F. und § 205 VVG durch die Neukodifikation des VVG von 2008 und das GKV-WSG von 2009. Insbes. wurden 2009 die Absätze 7 bis 9 und 11 aufgrund des GKV-WSG eingefügt. Zuletzt wurde § 205 VVG durch das Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24.4.2013 geändert. Die Absätze 1 und 2 spiegeln das ordentliche Kündigungsrecht des VN nach § 205 2 Abs. 1 VVG im Bedingungswerk wider. Die Absätze 3 bis 6 regeln außerordentliche Kündigungsrechte, die an bestimmte Voraussetzungen geknüpft sind und setzen dabei § 205 Abs. 2 bis 5 VVG in den Musterbedingungen um. Für die substitutive Krankenversicherung macht Absatz 7 ergänzende Vorgaben entsprechend § 205 Abs. 6. In Absatz 8 ist die „Mitnahme“ der Altersrückstellungen entsprechend § 204 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 lit. a) VVG geregelt. Absatz 9 sieht ein in den Vorschriften des VVG nicht enthaltenes Zurückbehaltungsrecht des VR vor, das dieser der Übertragung der Altersrückstellungen entgegenhalten kann. Ein Fortsetzungsrecht von versicherten Personen, das diese im Falle der Kündigung des Versicherungsertrages durch den VN ausüben können, regelt Absatz 10. Dies entspricht § 207 Abs. 2 VVG. Absatz 11 hat das Recht von VN und versicherter Person zum Gegenstand, einen gekündigten Vertrag als Anwartschaftsversicherung nach Maßgabe des § 204 Abs. 3 VVG fortzusetzen.

1

Zur historischen Entwicklung umfassend Bach/ Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 2 bis 11.

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MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

§ 13

B. Die einzelnen Regelungen I. Ordentliche Kündigung (Absätze 1 und 2) § 13 Abs. 1 MB/KK 2009 ist ausschließlich auf Verträge mit einer Laufzeit von mehr als 3 einem Jahr und unbefristeter Laufzeit ausgerichtet. Dies umfasst die Mehrzahl der Krankenversicherungsverträge, die in aller Regel auf unbestimmte Zeit geschlossen werden. § 13 Abs. 1 MB/KK 2009 gilt aber nur für Verträge der substitutiven Krankenversicherung und der nicht substitutiven Krankenversicherung, die nach der Art der Lebensversicherung betrieben wird. Diese können gem. § 195 Abs. 1 VVG grds. nur unbefristet abgeschlossen werden. Krankenversicherungsverträge mit kürzeren Laufzeiten sind hingegen in anderen Bedingungswerken geregelt. Deshalb ist es AGB-rechtlich unbedenklich, dass der Tatbestand keine § 205 Abs. 1 Satz 1 VVG entsprechende Beschränkung des Anwendungsbereichs vorsieht und lediglich vom „Versicherungsverhältnis“ spricht.2 § 13 Abs. 1 MB/ KK 2009 ermöglicht, eine Mindestversicherungsdauer vorzusehen, innerhalb derer eine Kündigung ausgeschlossen ist. Diese Mindestvertragsdauer darf gem. § 11 Abs. 2 Satz 2 VVG zwei Jahre nicht überschreiten. Die Kündigung kann zum Ende eines jeden Versicherungsjahres erfolgen. Dass § 205 4 Abs. 1 VVG vorsieht, dass die Kündigung zum Ablauf des ersten oder eines jeden darauffolgenden Jahres erfolgen kann, begründet keine nach § 208 Satz 1 VVG unzulässige Abweichung von der Norm. Der Begriff des „Jahres“ in § 205 Abs. 1 Satz 1 VVG ist ebenfalls als Versicherungsjahr und nicht etwa als Kalenderjahr auszulegen (§ 205 VVG Rn. 6).3 Die Kündigungsfrist beträgt entsprechend § 205 Abs. 1 VVG drei Monate. Für die Berechnung der Frist gelten die §§ 186f. BGB. Die Kündigung kann nach § 13 Abs. 2 MB/KK 2009 als Teilkündigung auf einzelne 5 versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. Diese Regelung ist im Wortlaut und Regelungsgehalt mit § 205 Abs. 1 Satz 2 VVG identisch. Anknüpfend an die Teilkündigung für eine versicherte Person kann eine Fortsetzung als Anwartschaftsversicherung gem. Absatz 10 in Betracht kommen. Die Regelung in Absatz 2 über die Teilkündigung ist im Wege der Analogie auch auf andere Beendigungsgründe anzuwenden, namentlich die Anfechtung (näher § 205 VVG Rn. 9).4

II. Außerordentliche Kündigung 1. Versicherungspflicht in der GKV (Absatz 3) Die Bestimmung des § 13 Abs. 3 MB/KK ermöglicht es dem VN, den Versicherungs- 6 vertrag zu beenden, wenn eine Versicherungspflicht in der GKV entsteht. Sie bezweckt wie § 205 Abs. 2 VVG, den sie inhaltsgleich, aber sprachlich klarer wiedergibt (§ 205 VVG Rn. 10), den VN vor einer Mehrfachversicherung und der damit verbundenen Beitragsbelastung zu schützen.5 Die Vorschrift macht deutlich, dass weder das Entstehen der Versicherungspflicht in der GKV, noch deren Erfüllung den privatrechtlichen Versicherungs-

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Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 25. So auch Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 27. Wie hier: MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 14; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 3; Prölss/Martin/Prölss27 § 178h Rn. 4.

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BGH 3.11.2004 VersR 2005 66; Bach/Moser/ Hütt § 13 MB/KK Rn. 32; Bruck/Möller/Brand § 205 Rn. 10; MünchKo-VVG/Hütt § 205 Rn. 15.

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vertrag beendet.6 Erforderlich ist vielmehr eine wirksame Kündigung des VN. Das Kündigungsrecht ist auf eine neu entstehende Versicherungspflicht beschränkt („[w]ird“).7 Eine zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses bereits bestehende Versicherungspflicht, die von den Parteien verkannt wurde, begründet – wie nach § 205 Abs. 2 VVG – kein vertragliches Kündigungsrecht.8 Der Anwendungsbereich von § 13 MB/KK 2009 ist nicht auf substitutive Krankenversicherungsverträge beschränkt (dazu näher § 205 VVG Rn. 10):9 Das außerordentliche Kündigungsrecht erstreckt sich auch auf eine bestehende Anwartschaftsversicherung. § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 entspricht inhaltlich § 205 Abs. 2 VVG. Die dreimonatige Kündigungsfrist gem. Satz 1 beginnt ebenfalls mit dem Eintritt der Versicherungspflicht.10 Sie beginnt unabhängig von der Kenntnis des VN von seiner Versicherungspflicht (§ 205 VVG Rn. 13). Satz 3 stellt gegenüber § 205 VVG deutlicher klar, dass der VR bei der rückwirkenden Kündigung die Prämie bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht behalten kann. Das Gesetz spricht – aufgrund seiner heute unglücklichen Systematik – unklarer von „diesem Zeitpunkt“. Absatz 3 Satz 4 ergänzt das rückwirkende Kündigungsrecht nach Satz 1 um ein weiteres Kündigungsrecht zum Ende des Monats, zu dem der VN nachweist, dass er oder eine mitversicherte Person gesetzlich versicherungspflichtig geworden ist. Die Bedingung ist § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG nachgebildet. Sie erfasst Fälle, in denen der VN sein dreimonatiges rückwirkendes Kündigungsrecht ab Eintritt der Versicherungspflicht nicht ausübt, z.B. weil er keine Kenntnis davon hatte. Erfasst sind aber auch die Fälle, in denen die rückwirkende Kündigung unwirksam war, weil der Nachweis zur Versicherungspflicht nach Aufforderung des VR unterblieben ist und der VN dies zu vertreten hatte. Auch das Kündigungsrecht nach Satz 4 ist vom Nachweis über den Eintritt der Versicherungspflicht abhängig (Einzelheiten bei § 205 VVG Rn. 16). Absatz 3 Satz 5 stellt der Versicherungspflicht bestimmte gesetzliche Ansprüche auf Versicherungsschutz bzw. Heilfürsorge gleich, wenn diese nicht nur vorübergehend gewährt werden (etwa für Gefängnisinsassen; dazu näher § 205 VVG Rn. 17). Das vertragliche Kündigungsrecht ist entsprechend dem gesetzlichen gem. § 242 BGB ausgeschlossen, wenn der VN dessen Voraussetzungen nur zum Schein schafft, um vorzeitig einen bestehenden Versicherungsvertrag beenden zu können.11 Es wäre insoweit rechtsmissbräuchlich, wenn sich der VN auf § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 beruft. Sofern ein VN einer gesetzlichen Versicherungspflicht oder einer vergleichbaren Einrichtung unterfällt, etwa wenn eine versicherungspflichtige Tätigkeit aufgenommen wird, und diese Verpflichtung nicht durch den deutschen Versicherungsvertrag erfüllt werden kann, ist zu differenzieren. Wird der Wohnsitz in ein Land außerhalb des EWR verlegt, endet das Versicherungsverhältnis ohne eine Kündigung gem. § 15 Abs. 3 MB/KK 2009. In allen anderen Fällen ist § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 in Anbetracht des mit der Regelung verfolgten Zwecks (Vermeidung einer Doppelversicherung) gem. §§ 133, 157 BGB so auszulegen, dass der Begriff auch gesetzliche Sicherungssysteme erfasst, die der deutschen gesetzlichen Krankenkasse gleichen.12 Zumindest wäre im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung ein § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 entsprechendes Kündigungsrecht statthaft.

6 7 8 9

Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 32. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 38. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 38. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 36.

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Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 40. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 37. So i.E. auch Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 48.

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MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

§ 13

2. Beitragserhöhung wegen Anpassungsklausel (Absatz 4) Der Regelungsgehalt des § 13 Abs. 4 MB/KK entspricht inhaltlich § 205 Abs. 3 VVG. Es 11 wurde lediglich der Begriff der „Prämie“ durch denjenigen des „Beitrags“ ersetzt – wohl, weil dies für den durchschnittlichen VN mit Blick auf Beiträge zu einem VVaG klarer verständlich sein soll. Das in § 13 Abs. 4 MB/KK 2009 geregelte außerordentliche Kündigungsrecht soll einen Versichererwechsel ermöglichen (näher § 205 VVG Rn. 20ff.). Die Vorschrift zielt auf Tarifbestimmungen ab, die vorsehen, dass bis zu einem bestimmten Lebensalter niedrige Kinderbeiträge, danach höhere Jugendlichenbeiträge und anschließend abermals höhere Erwachsenenbeiträge zu zahlen sind.13 Des Weiteren hat sie einen Anwendungsbereich bei Spezialtarifen (z.B. Ausbildungstarifen), bei denen ab Eintritt eines bestimmten Ereignisses (z.B. Ende der Berufsausbildung) höhere Beiträge zu zahlen sind, weil erst dann Alterungsrückstellungen gebildet werden.14 3. Beitragserhöhung oder Leistungsverschlechterung (Absatz 5) § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 entspricht § 205 Abs. 4 VVG. Es geht jeweils um Sonderkün- 12 digungsrechte des VN bei Leistungsverschlechterungen oder Beitragserhöhungen. Über den Wortlaut hinaus besteht – wie im Gesetzesrecht (dazu § 205 VVG Rn. 20) – das Sonderkündigungsrecht nach § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 nicht nur bei Beitragserhöhungen aufgrund von vertraglichen Anpassungsklauseln (§ 8b MB/KK 2009), sondern auch bei der gesetzlichen Anpassungsregelung nach § 203 Abs. 2 und 3 VVG.15 Der zu eng geratene Wortlaut beruht auf einem Redaktionsversehen des VVG-Reformgesetzgebers von 2008.16 In anderer Hinsicht geht § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 über die gesetzlichen Vorgaben 13 zugunsten des VN hinaus. Das ist nach § 208 Satz 1 VVG zulässig. So erweitert Satz 2 das Kündigungsrecht bei Beitragserhöhungen bis zum Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens. Das Kündigungsrecht erstreckt sich zudem dem abweichenden Wortlaut des Bedingungswerks nach auf das gesamte Versicherungsverhältnis.17 Betrifft eine Prämienerhöhung oder Leistungsverminderung nur einen Teil des Versicherungsvertrags, etwa nur den „Zahntarif“, eröffnet das Kündigungsrecht die Möglichkeit, das gesamte Versicherungsverhältnis hinsichtlich einer versicherten Person, und nicht etwa nur hinsichtlich des einzelnen, betroffenen Tarifs zu beenden.18 Das folgt daraus, dass Änderungen eines einzelnen Tarifs auch das Äquivalenzinteresse des gesamten Versicherungsvertrags beeinflussen.

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Boetius PKV § 205 Rn. 101ff.; Boetius/Rogler/ Schäfer/Brömmelmeyer § 21 Rn. 23. So auch Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 50. Boetius PKV § 205 Rn. 116 und 118; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 205 Rn. 13; Prölss/ Martin/Voit § 205 Rn. 32; MünchKo-VVG/ Hütt § 205 Rn. 40; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 25. Vgl. nur Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178h Rn. 13; für eine erweiternde Auslegung des geltenden Rechts auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 205 Rn. 25; MünchKo-VVG/

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Hütt § 205 Rn. 39; Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 32. Prölss/Martin/Voit § 13 MB/KK Rn. 3; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 13 MB/KK Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 31; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 13 MB/KK Rn. 1. OLG Bremen 6.2.2014 RuS 2014 241; Langheid/Rixecker/Muschner § 205 Rn. 13; Bach/ Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 54; a.A. Prölss/ Martin/Voit § 13 MB/KK Rn. 3.

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Kap. 8 Krankenversicherung

III. Vertragsaufhebung bei Teilkündigung (Absatz 6) 14

Absatz 6 entspricht – bei geringfügigen, rein sprachlichen Abweichungen – § 205 Abs. 5 VVG. Dieser ermöglicht es dem VN, den Restvertrag zu kündigen, wenn der VR die Kündigung, den Rücktritt oder die Anfechtung für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt hat. Das Teilkündigungsrecht des VR, an welches das Recht des VN auf Vertragsaufhebung anknüpft, ist im Bedingungswerk in § 14 Abs. 4 MB/KK 2009 geregelt. Das Recht des VR zur Teilanfechtung oder zum Teilrücktritt besteht ggf. kraft Gesetzes, §§ 19ff. VVG. Es kommt in der Krankheitskostenversicherung etwa dann zum Tragen, wenn getrennte Tarife für stationäre, ambulante und Zahnbehandlungen bestehen und der VN bei Antragstellung nur zum Gesundheitszustand seiner Zähne falsche Angaben macht. Mangels Gefahrerheblichkeit für die übrigen Tarife ist der VR dann lediglich hinsichtlich des „Zahntarifs“ zum Rücktritt berechtigt. Den verbleibenden Restversicherungsschutz kann der VN mit seinem Sonderkündigungsrecht beseitigen, wenn er für ihn nicht mehr von Interesse ist.

IV. Ergänzende Voraussetzungen bei substitutiven Versicherungen (Absatz 7) 15

Die Bestimmung entspricht weitgehend § 205 Abs. 6 VVG. Die zwischen 2009 und 2013 bestehende Abweichung vom Wortlaut des Gesetzes, nach welcher der Nachweis „innerhalb der Kündigungsfrist“ zu erfolgen hatte (was im Gesetz so nicht vorgesehen war), ist mit der Neufassung des § 13 Abs. 7 MB/KK 2009 entfallen.19 Etwaige Wirksamkeitsbedenken20 haben sich dadurch erledigt. Nunmehr ist klar, dass der Vertrag bis zum Nachweis des Zugangs des Nachweises der Anschlussversicherung bestehen bleibt und die Kündigung erst zu diesem Zeitpunkt wirksam wird. Dass Absatz 7 das ordentliche Kündigungsrecht nach § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 nicht einschließt, während § 205 Abs. 6 VVG das korrespondierende Kündigungsrecht nach § 205 Abs. 2 VVG umfasst, ist unproblematisch.21 Bei einer Kündigung wegen Eintritts gesetzlicher Krankenversicherungspflicht gem. § 205 Abs. 2 VVG bzw. § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 muss ohnehin nachgewiesen werden, dass (gesetzlicher) Krankenversicherungsschutz besteht, sodass es sich erübrigt, darüber hinaus – wie § 205 Abs. 6 VVG dies tut – einen separaten Nachweis zu verlangen, dass der VN anderweitig einen neuen Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen hat. § 205 Abs. 6 VVG ist vielmehr insoweit zu weit gefasst und daher teleologisch zu reduzieren (§ 205 VVG Rn. 32). Das Gesetzesrecht schreibt keine besondere Form für den Nachweis vor. Es muss sich 16 allerdings um eine vom neuen VR erkennbar autorisierte Erklärung handeln, aus der sich der materielle Versicherungsbeginn ergibt.22 Der VN kann seiner Nachweispflicht u.a. durch Vorlage einer Bescheinigung des neuen VR genügen; die Bestätigung eines Maklers genügt hingegen nicht, da diese nicht erkennbar vom VR autorisiert ist.23 Der Nachweis ist erst erbracht, wenn die fragliche Bescheinigung beim bisherigen VR vorliegt.

19 20

Prölss/Martin/Voit § 13 MB/KK Rn. 5; Bach/ Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 68. Dazu u.a. OLG Karlsruhe 15.11.2011 ZfS 2012 35; Erdmann VersR 2010 1027; ders. VersR 2011 1131.

630

21 22 23

Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 58. AG Aachen 12.5.2011 VersR 2011 1131, 1132. LSG Berlin-Brandenburg v. 14.6.2013, L 1 KR 48/11 (juris).

Oliver Brand

MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

§ 13

C. Mitnahme von Altersrückstellungen (Absatz 8) Absatz 8 gibt die Übertragung der Altersrückstellungen bei Ausübung des Wechselrechts 17 des VN gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. a) VVG wieder. Das zeitlich befristete Wechselrecht gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) VVG hat wegen seiner rein temporären Anwendbarkeit (dazu § 204 Rn. 66f.) keinen Eingang in die Musterbedingungen gefunden.24 Die nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) VVG berechtigten Bestandsversicherten wurden von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung auf anderem Wege über ihr Wechselrecht informiert, i.d.R. entweder durch das Anschreiben, mit dem die geänderten Musterbedingungswerke den Bestandsversicherten übermittelt wurden, oder durch eine den Bedingungen angefügte befristete Zusatzvereinbarung mit Geltung bis zum 30.6.2009. Der Wortlaut des Absatzes 8 unterscheidet sich von demjenigen des § 204 Abs. 1 Satz 1 18 Nr. 2 lit. a) VVG. Inhaltlich ergeben sich dadurch jedoch keine Unterschiede. Die Musterbedingung versucht lediglich, die gesetzliche Regelung genauer und für den durchschnittlichen VN verständlicher wiederzugeben. Seit der VAG-Reform zum 1.1.2016 ging der Verweis in den MB/KK 2009 auf § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG a.F. fehl (nun § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG). Der Verweis ist im Jahre 2017 allerdings im Musterbedingungswerk angepasst worden. Der Anwendungsbereich des Absatzes 8 ist ausdrücklich auf die Krankheitskostenvoll- 19 versicherung beschränkt, erfasst also keine Zusatzversicherungen.25 Das entspricht den gesetzlichen Vorgaben. Auch nach § 204 Abs. 1 Satz 2 VVG muss der Ausgangsvertrag, aus dem der VN herauswechseln möchte, nach dem 1.1.2009 abgeschlossen worden sein (sog. „Neuvertrag“) und die Anforderungen einer unbefristeten substitutiven Krankenversicherung erfüllen (näher § 204 Rn. 55).

D. Zurückbehaltungsrecht des VR (Absatz 9) § 13 Abs. 9 MB/KK 2009 regelt ein Zurückbehaltungsrecht des VR, der die Über- 20 tragungswert der Altersrückstellungen zurückbehalten kann, bis die bei Vertragsbeendigung bestehenden Beitragsrückstände ausgeglichen sind. Ein derartiges Zurückbehaltungsrecht ist im VVG nicht vorgesehen. Die Bestimmung wird teilweise für mit § 208 Satz 1 VVG vereinbar gehalten, weil sie das Versichererwechselrecht des VN weder ausschließe noch erschwere.26 Zudem sei die Regelung sachgerecht, weil sie die vertragstreuen VN schütze. Andere Stimmen sehen in dem Zurückbehaltungsrecht eine Erschwernis, weil der VN nicht absehen könne, ob und wann ihm der Übertragungswert zur Verfügung stehe.27 Bedenken werden auch im Hinblick auf § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. a), Satz 3 VVG formuliert.28 Die Bedenken sind im Ergebnis zutreffend. Aus der Natur des Schuldverhältnisses folgt, dass hinsichtlich der Alterungssrückstellungen kein Zurückbehaltungsrecht (auch nicht § 273 BGB) geltend gemacht werden kann.29 Zwar ist der Prämienanspruch des VR für die Gemeinschaft der Versicherten von erheblicher Bedeutung. Dem steht aber die Zweckbestimmung der Übertragung der Alterungsrückstellungen gegenüber, die es ausschließen diese als Sicherheit des VR für die

24 25 26 27

Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 68. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 67. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 68. Prölss/Martin/Voit § 13 MB/KK Rn. 7.

28 29

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 13 MB/KK 2009 Rn. 3. Allgemein hierzu MünchKo-BGB/Krüger § 273 Rn. 46f.

Oliver Brand

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§ 13

Kap. 8 Krankenversicherung

Prämienforderung zu nutzen. Ohne die Übertragung wird das gesetzlich vorgeschriebene Wechselrecht entgegen der Intention des Gesetzgebers zumindest bei älteren VN faktisch ausgeschlossen, da der neue VR die Prämie zunächst ohne den Übertragungswert kalkulieren müsste. Der Gesetzgeber hat mit § 204 Abs. 1 Satz 3 VVG deutlich gemacht, dass der Übergang nicht zur Disposition der Parteien stehen soll. Das Zurückbehaltungsrecht ist deshalb gem. §§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 208 VVG unwirksam; § 273 BGB ist unanwendbar.

21

Dem Verbot eines Verzichts gem. § 204 Abs. 1 Satz 3 VVG kann entnommen werden, dass Vertragsgestaltungen unzulässig sind, die den Übergang des Übertragungswertes verhindern können. Dies soll auch nicht zur Disposition des VN stehen, was durch das Zurückbehaltungsrecht herbeigeführt wird. Es steht diesem durch § 13 Abs. 9 MB/KK 2009 aber frei, den Übergang zu vereiteln, indem er die ausstehende Prämie nicht zahlt. Es ist zudem bedenklich, dass das Zurückbehaltungsrecht ohne ein Recht zur Sicherheitsleistung nach § 273 Abs. 3 BGB bestehen soll. Der VR kann den Übergang selbst beim Ausstehen kleinster und vor allem auch strittiger Beitragsschulden verweigern und so einen unverhältnismäßigen Druck ausüben, obwohl die Beitrags- und die Übertragungspflicht nicht einmal im Gegenseitigkeitsverhältnis stehen. Schließlich sind auch die aufsichtsrechtlichen Rahmenbedingungen zu bedenken. § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG sieht keine Möglichkeit für den VR vor, das Kündigungsrecht des VN einzuschränken. Ein Verstoß gegen die aufsichtsrechtlichen Rahmenbedingungen lässt zwar die zivilrechtliche Wirksamkeit einer entsprechenden AVB unberührt, sie kann aber einen Missstand begründen, wenn von ihr praktisch Gebrauch gemacht wird.

E. Fortsetzungsrecht versicherter Personen (Absatz 10) 22

Absatz 10 entspricht inhaltlich § 207 Abs. 2 Satz 1 und 2 VVG. Allerdings weicht § 13 Abs. 10 Satz 3 MB/KK 2009 vom Wortlaut des § 207 Abs. 2 Satz 2 VVG ab, indem die Wirksamkeit der Kündigung über die Kenntnis der betroffenen versicherten Personen hinaus an den Nachweis dieser Kenntnis geknüpft wird. Es handelt sich insoweit jedoch nicht um eine unzulässige Abweichung vom Gesetz i.S.d. § 208 VVG30 und die Bestimmung ist auch nicht gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 oder Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.31 Eine Abweichung von der Norm liegt bereits deshalb nicht vor, weil der VN nach den allgemeinen Regeln darzulegen und zu beweisen hat, dass die versicherten Personen von der Kündigung unterrichtet worden sind, wenn er nicht in Kauf nehmen will, dass die Zwei-Monats-Frist nicht zu laufen beginnt (eingehend § 207 VVG Rn. 21).32 Einen Absatz 10 Satz 3 entsprechenden Nachweis sah zudem § 176n Abs. 2 Satz 2 VVG a.F. noch explizit vor. Von diesem Rechtszustand wollte der Reformgesetzgeber nicht abweichen.33 In der Regierungsbegründung ist entsprechend ausgeführt, dass der neu gefasste § 207 Abs. 2 Satz 2 VVG „inhaltlich mit § 178n Abs. 2 [übereinstimmt]“.34 Der Nachweis der Kenntnis hat mit der Kündigung und bei fristgebundenen Kündigun23 gen spätestens bis zum Ablauf der Frist zu erfolgen.35 Der Zweck der Klausel, es versicherten Personen zu ermöglichen, ihren Versicherungsschutz lückenlos aufrecht zu erhal-

30

31

Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 70; Prölss/ Martin/Voit § 13 MB/KK Rn. 8; Staudinger/ Halm/Wendt/Baumhackel § 13 MB/KK Rn. 6. BGH 16.1.2013 VersR 2013 305, 306f.; Bach/ Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 70.

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32 33 34 35

BGH 16.1.2013 VersR 2013 305, 307. BGH 16.1.2013 VersR 2013 305, 306f.; Bach/ Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 70. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 114. Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KK Rn. 70.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherer

§ 14

ten, gebietet, dass die versicherten Personen vor Ausspruch der Kündigung unterrichtet worden sind. Die Gegenauffassung, welche Kenntnis der versicherten Personen bis zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Kündigung genügen lassen will, überzeugt nicht.36 Würde man generell eine so späte Kenntnis der versicherten Personen genügen lassen, drohten Lücken im Versicherungsschutz. Eine Ausnahme wird man freilich für die außerordentliche Kündigung zulassen müssen, da es dem VN hier regelmäßig nicht möglich sein wird, den versicherten Personen rechtzeitig vor Kündigung Kenntnis zu verschaffen (näher § 207 VVG Rn. 22).37 Weist der VN die Kenntnis nicht nach, ist der VR nach Treu und Glauben (§ 241 Abs. 2 BGB) verpflichtet diesen auf die Unwirksamkeit der Kündigung hinzuweisen.38

F. Anwartschaftsversicherung (Absatz 11) Die Bestimmung entspricht § 204 Abs. 3 VVG. In der Pflichtversicherung gem. § 193 24 Abs. 3 VVG ist die praktische Bedeutung des Absatz 11 allerdings wegen Absatz 7 nur gering.39

§ 14 MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherer (1) 1In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) sowie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. 2Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend.

Übersicht Rn. I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . II. Außerordentliche Kündigung (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . . . .

36 37

Rn.

1

III. Teilkündigung (Absatz 4) . . . . . . . IV. Fortsetzungsrecht der versicherten Person (Absatz 5) . . . . . . . . . . .

4

Boetius PKV § 207 Rn. 42. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 28.

38 39

7

BGH 16.1.2013 VersR 2013 305, 307. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 13 MB/KK 2009 Rn. 5.

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5

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§ 14

Kap. 8 Krankenversicherung

I. Grundlagen 1

§ 14 MB/KK 2009 setzt die einseitig zwingende Bestimmung des § 206 VVG im Bedingungswerk um. Von den Vorgaben des § 206 VVG kann nach § 208 Satz 1 VVG nicht um Nachteil des VN abgewichen werden. Absatz 1 Satz 1 gibt inhaltlich § 206 Abs. 1 Sätze 1 und 2 VVG für den Fall der ordentlichen Kündigung einer Krankheitskostenversicherung wieder, Satz 2 den § 206 Abs. 1 Satz 3 VVG. In den MB/KK 2008 enthielt § 14 Abs. 1 einen anderen zweiten Satz, der in Überein2 stimmung mit der damaligen Fassung des § 206 Abs. 2 VVG das Kündigungsverbot auf die ordentliche Kündigung einer nicht-substitutiven Krankenversicherung ausdehnte, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert war. Gedacht war an Zusatzversicherungen, vor allem an Zahnzusatzversicherungen. Ein sachlich überzeugender Grund für die Änderung der Rechtslage mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG zum 1.1.2009 ist nicht ersichtlich, weil der VN einer solchen Versicherung nicht minder schutzwürdig erscheint als die VN der Verträge nach § 206 Abs. 1 VVG (dazu § 206 VVG Rn. 26). Es wäre daher wünschenswert gewesen, § 14 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2008 nicht zu streichen, um die Verwirrung des Gesetzgebers bei der Neufassung des § 206 VVG im Jahre 2009 im Bedingungswerk abzufedern. Da eine solche Regelung für den VN günstig ist, steht § 208 Satz 1 VVG einer solchen Regelung auch nicht entgegen. Absatz 2 setzt § 206 Abs. 2 VVG in seiner Fassung durch das GKV-WSG (dazu § 206 3 VVG Rn. 25) innerhalb des Bedingungswerkes um. In seiner derzeitigen Fassung bestimmt § 206 Abs. 2 VVG, dass der VR Verträge der Krankenhaustagegeldversicherung oder der Krankheitskostenteilversicherung, bei denen die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vorliegen, nur während der ersten drei Versicherungsjahre kündigen kann. Die Kündigungsfrist beläuft sich nach Absatz 2 Satz 2 auf drei Monate. Die Abweichungen des § 14 Abs. 2 MB/ KK 2009 von dieser Regelung sind rein sprachlicher Natur. So hat sich der Bedingungsgeber etwa dafür entschieden, die beiden Sätze des § 206 Abs. 2 VVG in einem zusammenzufassen. Das ist im Hinblick auf § 208 Satz 1 VVG unproblematisch. In der Kindernachversicherung nach § 2 MB/KK 2009 kommt es für den Lauf der Drei-Jahres-Frist auf den Vertrag der Eltern an.1

II. Außerordentliche Kündigung (Absatz 3) 4

Absatz 3 lässt das Recht des VR, den Krankenversicherungsvertrag außerordentlich zu kündigen, unberührt. Gegen Absatz 1 i.V.m. Absatz 3 werden im Schrifttum teilweise Bedenken geäußert, weil man die Klausel so lesen könne, dass sie – unter Missachtung des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG – den grundsätzlichen Ausschluss auch des außerordentlichen Kündigungsrechts des VR in der substitutiven Krankheitskostenversicherung übergehe. Dies sei zumindest irreführend.2 Dem ist nicht zu folgen. § 14 Abs. 3 MB/KK 2009 hat vielmehr klarstellende Funktion, wie bereits der BGH zu einer Vorgängerbestimmung festgehalten hat.3 Dem VR stehen nämlich – auch in der Krankheitskostenversicherung – mit § 19 Abs. 3 Satz 2 VVG und – aufgrund der gebotenen teleologischen Reduktion des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG (dazu § 206 VVG Rn. 11ff.) – § 314 BGB tatsächlich gesetzliche außer-

1 2

Bach/Moser/Hütt § 14 MB/KK Rn. 12. So Prölss/Martin/Voit § 14 MB/KK Rn. 2.

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3

BGH 3.10.1984 VersR 1985 54; zustimmend Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 14 MB/ KK 2009 Rn. 2.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherer

§ 14

ordentliche Kündigungsrechte zu. Es ist daher unschädlich, dass § 14 Abs. 3 MB/KK 2009 diese Rechte für unberührt erklärt. Zugleich ist die Klausel als Hinweis auf den Ausschluss der außerordentlichen Kündigung in der substitutiven Krankheitskostenversicherung durch § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG zu verstehen. Das mag sich dem durchschnittlichen VN nicht auf den ersten Blick erschließen. Aufgrund der Tatsache, dass § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG selbst allerdings im Wege der richterlichen Rechtsfortbildung zu korrigieren ist, bot sich eine Anlehnung an den Gesetzeswortlaut bei der Neufassung der MB/KK 2009 nicht an. Dass sich § 14 Abs. 3 MB/KK 2009 am Wortlaut der Vorgängerbedingungen und nicht an der Struktur des § 206 Abs. 1 VVG orientiert, ist mithin unschädlich. Irreführend ist dies bereits deswegen nicht, weil die Konstruktion des § 206 VVG, die der mangelhaften Koordination des GKV-WSG mit der VVG-Reform 2008 geschuldet ist, dem durchschnittlichen VN ihrerseits kaum verständlich sein dürfte. Die in § 14 MB/KK 2009 vorgenommene Trennung in die ordentliche (Absatz 1) und die außerordentliche Kündigung (Absatz 3) erscheint deutlich übersichtlicher. Dennoch ließe sich Absatz 3 künftig in der Weise transparenter fassen, dass darauf hingewiesen wird, dass – nach Maßgabe des BGH – ausnahmsweise die außerordentliche Kündigung zulässig ist.

III. Teilkündigung (Absatz 4) Nach § 14 Abs. 4 MB/KK 2009 kann der VR seine Kündigung auf einzelne Personen 5 und Tarife beschränken. Ausweislich des offen gehaltenen Wortlautes gilt dies sowohl für eine ordentliche wie auch für eine außerordentliche Kündigung. Wird die Kündigung auf den VN als versicherte Person beschränkt, besteht das Versicherungsverhältnis als reine Fremdversicherung weiter, in welcher der VN seine Funktion als Vertragspartner des VR behält.4 Die Formulierung „kann“ im Wortlaut der Klausel spricht für ein bloßes Recht des VR. Im Schrifttum ist dennoch umstritten, ob sich dieses Recht im Einzelfall zu einer Pflicht, die Kündigung nur beschränkt auszusprechen, verdichten kann.5 Das wird man bei Vorliegen besonderer Umstände annehmen können. Eine Pflicht zur Beschränkung in personeller Hinsicht kommt etwa in der Familienversicherung in Betracht. Hier wird die Kündigung sich regelmäßig auf diejenigen Person zu beschränken haben, die den Kündigungsgrund heraufbeschworen hat. Eine darüber hinausgehende Kündigung erscheint hingen möglich und angezeigt, wenn andere versicherten Personen und/oder der VN vom Verhalten der betreffenden versicherten Person gewusst und dieses gebilligt haben.6 In sachlicher Hinsicht ist vor allem zu klären, ob in Fällen, in denen der VN sich in der Krankentagegeldversicherung Leistungen erschleicht, die Kündigung auf den entsprechenden Tarif zu beschränken ist, oder ob auch eine Kündigung der Krankheitskostenversicherung möglich ist. Jedenfalls für die außerordentliche Kündigung in teleologischer Reduktion des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG scheint der BGH in einer Entscheidung aus dem Jahre 2011 eine Kündigung beider Tarife für möglich zu halten. In dem Fall ging es um einen tätlichen Angriff auf Mitarbeiter des VR. Das ist ein Verhalten, dass es für den VR insgesamt als unzumutbar erscheinen lässt, weiter mit dem VN in irgendeiner Form vertraglich verbunden zu sein. Eine Verpflichtung zur bloßen Teilkündigung lässt sich daher nicht annehmen. Gleich zu entscheiden wäre in Fällen, die dem Angriff auf Mitarbeiter des VR wertungsmäßig gleich-

4 5

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 14 MB/ KT 2009 Rn. 2. Differenzierend Bach/Moser/Hütt § 14 MB/KK Rn. 25; ablehnend Prölss/Martin/Voit § 14 MB/

6

KK Rn. 3 und wohl Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 14 MB/KT 2009 Rn. 3. Bach/Moser/Hütt § 14 MB/KK Rn. 25.

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§ 15

Kap. 8 Krankenversicherung

stehen und den VR deswegen zu einer außerordentlichen Kündigung berechtigen. Zu denken ist etwa an die Vorlage gefälschter Rechnungen (dazu auch § 206 VVG Rn. 11). Das mit § 14 Abs. 4 MB/KK 2009 eröffnete Recht des VR zu einer Teilkündigung steht 6 unter einer Wirksamkeitsbedingungen, die im Gesetz in § 205 Abs. 5 VVG formuliert ist. Dieser räumt dem VN ein außerordentliches Gesamtkündigungsrecht für den Fall ein, dass der VR sich vorbehalten hat, die Kündigung auf einzelne versicherte Personen oder Tarife zu beschränken. Im Bedingungswerk sind diese Vorgaben in § 13 Abs. 6 MB/KK 2009 umgesetzt. Dem VN steht für die Geltendmachung seines Gesamtkündigungsrechts eine Frist von zwei Wochen zur Verfügung, für deren Berechnung die allgemeinen Bestimmungen der §§ 186ff. BGB gelten.

IV. Fortsetzungsrecht der versicherten Person (Absatz 5) 7

Absatz 5 erweitert das Fortsetzungsrecht der versicherten Person aus § 206 Abs. 3 VVG. Danach kann die versicherte Person eigentlich bei einer Kündigung des Versicherungsvertrags durch den VR wegen Zahlungsverzugs des VN den für sie ggf. elementar wichtigen Versicherungsschutz durch eine Fortsetzungserklärung aufrechterhalten. § 14 Abs. 5 MB/ KK 2009 erstreckt den materiellen Anwendungsbereich des Fortsetzungsrechts über den (ohnehin seltenen) Fall der Kündigung wegen Zahlungsverzugs hinaus auf sämtliche Kündigungsgründe. Darunter fällt auch die außerordentliche Kündigung.7 Das Fortsetzungsrecht der versicherten Person ist fristgebunden. Nach § 206 Abs. 3 8 Satz 2 VVG beläuft sich diese Frist auf zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person von der Existenz ihres Fortsetzungsrechts Kenntnis erlangt haben. Das ist dann der Fall, wenn sie weiß, dass der Vertrag vom VR gekündigt worden ist (näher § 206 VVG Rn. 40).8 Problematisch ist, dass § 14 Abs. 5 MB/KK 2009 hinsichtlich des Fristbeginns auf § 13 Abs. 10 MB/KK 2009 verweist. Dieser lässt die Frist mit der Kündigung selbst beginnen. Das läuft auf eine Verkürzung gegenüber den Vorgaben des § 206 Abs. 3 Satz 2 VVG hinaus, die nach § 208 Satz 1 VVG unwirksam ist.9 Anstelle des unwirksamen Bedingungsrechts tritt nach § 306 Abs. 2 BGB die klar bestimmte Regel des § 206 Abs. 3 Satz 2 VVG. Zur erforderlichen Benennung eines neuen VN, vgl. § 206 VVG Rn. 32.

§ 15 MB/KK 2009 Sonstige Beendigungsgründe (1) 1Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. 2Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben.

7 8

Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 14 MB/KK Rn. 5. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 206 Rn. 16.

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9

Prölss/Martin/Voit § 14 MB/KK Rn. 4; a.A. ohne nähere Begründung MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 24.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Sonstige Beendigungsgründe

§ 15

(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. (3) 1Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. 2Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. 3Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln.

Übersicht Rn. I. Tod des VN und der versicherten Person (Absätze 1 und 2) . . . . . . . . .

Rn. II. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Drittstaat (Absatz 3) . . .

1

5

I. Tod des VN und der versicherten Person (Absätze 1 und 2) § 15 MB/KK 2009 teilt den Regelungszweck mit § 207 VVG: Versicherten Personen soll ermöglicht werden, den Versicherungsvertrag unter Beibehaltung der erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzuführen, wenn sich in der Rechtssphäre des VN einschneidende Veränderungen ergeben, etwa weil er den Vertrag kündigt, verstirbt oder seinen Wohnsitz ins Ausland verlegt (näher § 207 VVG Rn. 3). Das Fortsetzungsrecht soll sicherstellen, dass mitversicherte Personen durch die genannten Ereignisse nicht zwangsläufig den existentiell wichtigen Schutz durch die Krankenversicherung verlieren.1 Absatz 1 füllt in diesem Zusammenhang § 207 Abs. 1 VVG aus. Dieser setzt voraus, dass das Versicherungsverhältnis mit dem Tod des VN endet. Das ist nicht automatisch der Fall.2 Es bedarf einer entsprechenden vertraglichen Abrede, die § 15 Abs. 1 MB/KK 2009 in sinnvoller Abweichung von den allgemeinen Regeln des Erbrechts (dazu § 207 VVG Rn. 5) trifft. Was die Rechtsfolgen des Todes des VN anbelangt, setzt § 15 Abs. 1 MB/KK 2009 im Übrigen die Vorgaben des § 207 Abs. 1 VVG um. Die Klausel ist lediglich sprachlich klarer und moderner gefasst als der Wortlaut des Gesetzes. Zu Recht wird die versicherte Person, um deren Fortsetzungsrecht es letztlich geht, in den Mittelpunkt der Klausel gerückt. Das Fortsetzungsrecht begründet einen neuen Versicherungsvertrag (Fortsetzungsvertrag), der materiell und formell auf den Zeitpunkt des Todes des VN zurückwirkt, so dass lückenloser Versicherungsschutz entsteht (näher § 207 VVG Rn. 8). Für den Zeitraum der Rückwirkung handelt es sich bei dem neuen Vertrag um eine Rückwärtsversicherung. § 2 Abs. 2 VVG ist dabei abbedungen. Absatz 2 bestimmt, dass beim Tod einer versicherten Person das Versicherungsverhältnis insoweit endet. Das ist in § 207 VVG nicht ausdrücklich vorgegeben, ergibt sich aber zwingend daraus, dass es sich beim Tod der versicherten Person der Rechtsnatur nach um einen Risikofortfall handelt. Die Interessen der übrigen versicherten Personen werden durch den Tod der betreffenden versicherten Person nicht berührt. Ihr Versicherungsschutz bleibt

1

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 207 Rn. 1; MünchKo-VVG/Hütt § 207 Rn. 1.

2

Langheid/Rixecker/Muschner § 207 Rn. 1; Boetius PKV § 207 Rn. 17; a.A. Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 207 Rn. 4.

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1

2

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4

§ 15

Kap. 8 Krankenversicherung

unverändert bestehen (dazu § 207 VVG Rn. 5). Sind sämtliche versicherte Personen verstorben, endet das Versicherungsverhältnis insgesamt.3

II. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Drittstaat (Absatz 3) 5

Um die Freizügigkeit innerhalb des gemeinsamen Marktes zu fördern, legt § 207 Abs. 3 VVG fest, dass das Krankenversicherungsverhältnis fortbesteht, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der EU oder EWR-Staat verlegt. Der Vertrag wird weitergeführt, ohne dass es der Abgabe rechtsgeschäftlicher Erklärungen oder einer Anzeige durch die versicherte Person oder den VN bedürfte (näher § 207 VVG Rn. 34). Im Bedingungswerk wird dies in § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 aufgenommen. Das ist eine Abweichung von § 15 Abs. 3 MB/KK 94, der noch die Beendigung des Versicherungsverhältnisses „mit der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes aus Deutschland“ vorsah. Ob der fragliche Staat, in den der gewöhnliche Aufenthalt verlegt wird zur EU, bzw. zum EWR gehört, richtet sich nach der Rechtslage zum Zeitpunkt der Verlegung des Aufenthalts. In Ergänzung zu § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 bestimmt § 15 Abs. 3 MB/KK 2009 nunmehr, 6 dass das Versicherungsverhältnis dann endet, wenn eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb eines Mitgliedstaates der EU bzw. des EWR verlegt. Das bezieht sich auch auf die Schweiz, die nicht Teil des EWR ist. Diese Tatsache dürfte aus Sicht des durchschnittlichen VN allerdings nicht überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB sein.4 Auch liegt keine wesentliche Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1, 2 BGB vor, da der VR ein schützenswertes Interesse daran hat, die räumliche Erstreckung des Versicherungsschutzes zu überwachen.5 Die Rechtsfolge des Erlöschens des Versicherungsverhältnisses tritt nach Satz 1 aller7 dings dann nicht ein, wenn die Parteien im Wege der Individualvereinbarung etwas anderes vereinbart haben. Diese Vereinbarung ist rein freiwilliger Natur. Der VR ist nicht verpflichtet, Versicherungsschutz für einen nicht-europäischen Staat anzubieten, für den er keinen Deckungsschutz anbieten will. Das kann leicht auf schützenswerten Motiven beruhen, etwa der Unübersichtlichkeit der Kostenrisiken des betreffenden Gesundheitssystems.6 Lässt sich der VR auf ein Fortbestehen des Versicherungsverhältnisses bei Verlegung des 8 Aufenthalts in einen Drittstaat ein, kann er im Gegenzug einen angemessenen Prämienzuschlag verlangen. Das bestimmt § 15 Abs. 3 Satz 2 MB/KK 2009. Maßgeblicher Faktor für die Angemessenheit der Erhöhung ist dabei die relative Höhe der Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Zuzugsstaat im Vergleich zu den entsprechenden Kosten in Deutschland.7 Regelmäßig wird man vom landestypischen Durchschnitt der Kosten ausgehen dürfen. Der insoweit beweisbelastete VR kann indes nachweisen, dass es im fraglichen Staat eine Praxis gibt, die versicherte Person dort (etwa als Selbstzahler8) zu Kostensätzen zu behandeln, die über den durchschnittlichen Behandlungskosten liegen. Gelingt der Nachweis, kann der VR auch die entsprechend höheren Kosten seinem Vergleich zugrunde legen.

3 4

5

Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 2. OLG Karlsruhe 20.6.1991 VersR 1992 863; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 15 MB/ KK 2009 Rn. 2. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 15 MB/ KK 2009 Rn. 2.

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Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 5. Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 5. Dazu Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 5.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Willenserklärungen und Anzeigen

§ 16

Bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes innerhalb der EU bzw. des EWR folgt aus einem Umkehrschluss zu § 15 Abs. 3 Satz 2 MB/KK 2009, dass der VR keinen Prämienzuschlag verlangen kann. Die Prämienzahlungspflicht des VN bleibt vielmehr unverändert.9 Zum Begriff der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts vgl. § 207 VVG Rn. 35. Der 9 in den MB/KK 94 noch enthaltene Zusatz der Verlegung „des Wohnsitzes“ konnte – wie auch in § 207 Abs. 3 VVG – in den MB/KK 2009 ersatzlos wegfallen, ohne dass damit eine inhaltliche Änderung verbunden war.10 Schon zum alten Bedingungswerk hatte sich die Rechtsprechung nämlich zu Recht darauf festgelegt, dass es sowohl für die Frage der Verlegung des Wohnsitzes als auch für die Frage der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes auf die Verlagerung des Lebensmittelpunktes ankam.11 Grds. erfasst Absatz 3 auch die bloß vorübergehende Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts. Wäre dem nicht so, bedürfte es der Ausnahmebestimmung des Satzes 3 für diesen Fall nicht. Danach kann die versicherte Person bei bloß vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts die Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Anwartschaftsversicherung verlangen. Damit ist dem Interesse der versicherten Person, ihres Versicherungsschutzes und der erworbenen Rechte nicht verlustig zu gehen, hinreichend Rechnung getragen. Maßgeblich für die Frage, ob die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes bloß vorü- 10 bergehend ist, ist eine Prognose zu dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person ihren Anspruch auf Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung geltend macht.12 Stellt sich im Nachhinein heraus, dass diese Prognose falsch war, trifft die versicherte Person die Schutzpflicht, den VR darüber zu informieren, damit dieser eine Neuregelung der Beziehungen angehen kann.

§ 16 MB/KK 2009 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.

Übersicht Rn. A. Grundlagen und Entwicklungsgeschichte der Klausel . . . . . . . . . B. Schriftform nach § 16 MB/KK 2009 i.d.F. von 2009 . . . . . . . . . . . . . I. Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . .

Rn. II. Grundsatz der Schriftform . . . . . . . III. Vereinbarung der Textform . . . . . . C. Textform nach § 16 MB/KK 2009 i.d.F. von 2016 . . . . . . . . . . . .

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5 7 9

A. Grundlagen und Entwicklungsgeschichte der Klausel § 16 MB/KK 2009 schrieb in seiner ursprünglichen Fassung von 2009 vor, dass die 1 Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem VR grds. der Schriftform bedürfen, es sei

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Ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 15 MB/KK 2009 Rn. 4. Bach/Moser/Hütt § 15 MB/KK Rn. 4. OLG Hamm 26.11.1999 VersR 2000 1270; LG Kassel 16.9.1987 VersR 1988 842.

12

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 15 MB/KK 2009 Rn. 5.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-036

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§ 16

Kap. 8 Krankenversicherung

denn die Textform ist ausdrücklich vereinbart. Diese Regelung entsprach dem Wortlaut des § 16 MB/KK 2008. Abweichend zu § 16 MB/KK 94 ist die Beschränkung der Vertretungsmacht für Versicherungsvermittler hinsichtlich der Entgegennahme der Willenserklärungen und Anzeigen nicht mehr enthalten. Die Änderung trug AGB-rechtlichen Bedenken gegen die Beschränkung der Vertretungsmacht Rechnung.1 Satz 2 wurde ersatzlos gestrichen. Das liegt an § 69 VVG in der Fassung vom 1.1.2008. Danach sind die Versicherungsvermittler nunmehr bevollmächtigt, sowohl Willenserklärungen als auch Anzeigen entgegenzunehmen.2 § 16 MB/KK 2009 sah dafür in seiner ursprünglichen Fassung von 2009 dafür gegenüber älterem Bedingungswerk (MB/KK 94) die Möglichkeit zur (ausdrücklichen) Vereinbarung einer Formerleichterung hin zur Textform (§ 126b BGB)3 vor. Seit 2016 ist das Musterbedingungswerk durch eine Neufassung der MB/KK 2009 noch 2 einen Schritt weiter gegangen. Es bestimmt nunmehr in § 16 die Textform zur Regelform anstelle der Schriftform für Willenserklärungen und Anzeigen. Dadurch soll § 309 Nr. 13 BGB Rechnung getragen werden, der für Verträge gilt, die ab dem 1.10.2016 abgeschlossen worden sind.4 Für Krankenversicherungsverträge, die vor oder an diesem Stichtag geschlossen wurden, gilt nach Maßgabe der übergangsrechtlichen Bestimmung des Art. 229 § 37 EGBGB weiterhin das Recht zum Zeitpunkt ihres Abschlusses.5 Bei Änderungsverträgen, die nach dem Stichtag geschlossen worden sind, darf im Falle der Verschärfung einer im Altvertrag vorhandenen Klausel keine strengere Form als die Textform vereinbart werden. Lässt die Vertragsänderung hingegen eine bereits bestehende Schriftformklausel unberührt, so ist diese nach dem Recht zum Zeitpunkt des ursprünglichen Vertragsschlusses zu beurteilen.6

B. Schriftform nach § 16 MB/KK 2009 i.d.F. von 2009 I. Wirksamkeit 3

Für Verträge, deren Bedingungswerk zulässigerweise noch, was die Regelform für Willenserklärungen und Anzeigen anbelangt, § 16 MB/KK MB/KK i.d.F. von 2009 entspricht, gilt Folgendes: Gegen die Wirksamkeit der Regelung in ihrer Fassung von 2009, die noch im Bedingungswerk etlicher VR Verwendung findet, bestehen nach den Wertungen des Übergangsrechts grds. auch durch die Neufassung von 2016 keine Bedenken.7 Der VR hat nämlich ein berechtigtes Interesse daran, die Willens- oder Wissensbetätigungen des VN zu Nachweisbarkeits- bzw. Dokumentationszwecken in schriftlicher oder zumindest dauerhaft speicherbarer Form überliefert zu bekommen. Im Einzelfall kann die Regelung jedoch mit dem Gesetz in Widerspruch stehen. § 8 VVG erlaubt z.B. den Widerruf der Vertrags-

1

2 3

Zu diesen Bedenken OLG Oldenburg 19.12.1990 VersR 1991 758; LG Wuppertal 10.1.1991 VersR 1992 174. MünchKo-VVG/Reiff § 69 Rn. 30f.; Prölss/ Martin/Dörner § 69 Rn. 9. Eingeführt in das BGB mit dem „Gesetz zur Anpassung der Formvorschriften des Privatrechts und anderer Vorschriften an den modernen Rechtsgeschäftsverkehr“ vom 13.7.2001 (FormVAnpG), in Kraft seit 1.8.2001 (BGBl. I 1542).

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4 5 6 7

Siehe auch Prölss/Martin/Voit § 16 MB/KK Rn. 1. MünchKo-BGB/Wurmnest § 309 Nr. 13 Rn. 5; BeckOK-BGB/Weiler § 309 Rn. 17. MünchKo-BGB/Wurmnest § 309 Nr. 13 Rn. 5. BGH 10.2.1999 VersR 1999 565; Bach/Moser/ Kalis § 16 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 16 MB/KK 2009 Rn. 1; abweichend zur früheren Fassung der Klausel in den MB/KK 1976 LG Wuppertal 10.1.1991 VersR 1992 174.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Willenserklärungen und Anzeigen

§ 16

erklärung in Textform. Die Vereinbarung der Schriftform für den Widerruf ist damit eine (unzulässige) abweichende Vereinbarung zulasten des VN i.S.d. § 18 VVG. Gleiches gilt für die Benennung eines Empfangsberechtigten für die Versicherungsleistung nach § 194 Abs. 3 Satz 1 VVG. Die Vorschrift erachtet für diese Benennung die Textform als ausreichend, sodass eine Schriftformklausel in diesem Fall eine nachteilige Abweichung zulasten des VN nach § 208 Satz 1 VVG darstellt. Schreibt das Gesetz für bestimmte Erklärungen keine Form vor, wird vereinzelt davon 4 ausgegangen, dass die Vereinbarung der Schriftform ebenfalls eine Abweichung zulasten des VN sei.8 Bspw. sind die Vereinbarung der Schriftform für die Erklärung nach § 207 Abs. 1 VVG, mit der die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses verlangt wird oder für das Vertragsaufhebungsverlangen nach § 205 Abs. 5 VVG nach dieser Ansicht aufgrund von § 208 Satz 1 VVG unwirksam. Das hätte allerdings zur Konsequenz, dass der VN die betroffenen Erklärungen dann mündlich tätigen dürfte, da ansonsten keine Form vorgeschrieben ist. Dem ist nicht zu folgen, weil es dem berechtigten Interesse des VR an der Dokumentation rechtserheblicher Vorgänge zur Erreichung von Rechtssicherheit9 zuwiderlaufen würde. Sofern das Gesetz keine Form vorschreibt, kann bei einer Formvereinbarung nicht von einer Abweichung zulasten des VN gesprochen werden. Beim Vertragsaufhebungsverlangen nach § 205 Abs. 5 VVG handelt es sich ohnehin um eine Kündigung für die nach § 208 Satz 2 VVG die Schriftform vereinbart werden darf.10

II. Grundsatz der Schriftform Um der Schriftform gemäß § 126 BGB zu genügen, muss die Erklärung eigenhändig 5 durch Namensunterschrift oder mittels notariell beglaubigten Handzeichens unterzeichnet werden. Die Schriftform gilt dabei für die fragliche Erklärung selbst und wird nicht bereits dann gewahrt, wenn begleitende Dokumente der Schriftform genügen, die Erklärung selbst aber nicht (z.B. bei der Kündigung eines Vertragsverhältnisses in der privaten Krankenversicherung die Kündigung selbst nicht, die übersandte Bescheinigung über die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse jedoch schon).11 Die notarielle Beurkundung ersetzt die Schriftform (vgl. § 126 Abs. 4 BGB). Im Übrigen kann die schriftliche Form durch die elektronische Form nach § 126a BGB ersetzt werden, wenn die Norm, die die Schriftform anordnet, nicht ausnahmsweise etwas Gegenteiliges bestimmt (vgl. § 126 Abs. 3 BGB). Ist die schriftliche Form durch Rechtsgeschäft vereinbart, ist auch die telekommunikati- 6 ve Übermittlung (E-Mail, Fax) ausreichend, soweit nicht ein anderer Wille anzunehmen ist (§ 127 Abs. 2 BGB). Im Versicherungsvertrag kann z.B. für die Anzeigepflichten nach §§ 19ff. VVG (vgl. § 32 Satz 2 VVG) und die Kündigung des VN (vgl. § 208 Satz 2 VVG) die Schriftform (rechtsgeschäftlich) vereinbart werden.12 Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Regelung des § 16 MB/KK 2009 nur für Erklärungen und Anzeigen im laufenden Versicherungsverhältnis gilt und daher vorvertragliche Anzeigepflichten von der Schriftformvereinbarung nicht umfasst sind.13 Das liegt daran, dass die AVB erst nach Vertrags-

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Prölss/Martin/Voit29 § 16 MB/KK 2009 Rn. 2. Vgl. Bach/Moser/Kalis § 16 Rn. 2. So auch MünchKo-VVG/Hütt § 208 VVG Rn. 8. LG Düsseldorf 21.7.2016, 9 S 40/15 Rn. 18 (juris).

12 13

Prölss/Martin/Voit29 § 16 MB/KK 2009 Rn. 2. BGH 24.3.1999 VersR 1999 710; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 16 MB/KK 2009 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit29 § 16 MB/KK 2009 Rn. 1.

Oliver Brand

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§ 16

Kap. 8 Krankenversicherung

schluss wirksam werden.14 Ein anderer Wille i.S.d. § 127 Abs. 2 BGB wäre bzgl. einer Übermittlung per E-Mail z.B. dann anzunehmen, wenn der VR oder seine Empfangsvertreter ihre Korrespondenz allein auf den Briefverkehr beschränken. Hingegen kann davon ausgegangen werden, dass eine Übermittlung per Fax ausreicht, wenn der VR die Faxnummer bei seinen Kontaktdaten angegeben hat.

III. Vereinbarung der Textform 7

Die Textform ist in Bedingungswerk, das § 16 MB/KK 2009 i.d.F. von 2009 entspricht, nur dann ausreichend, wenn sie ausdrücklich in den AVB vereinbart wurde.15 Ein Beispiel ist die Benennung des Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung nach § 194 Abs. 3 Satz 1 VVG, für die § 6 MB/KK 2009 die Textform vorsieht. Obliegenheiten (§ 9 MB/KK 2009) und Kündigungen (§ 13 MB/KK 2009) sind häufige Anwendungsfälle von „Willenserklärungen und Anzeigen“ i.S.d. § 16 MB/KK 2009, für die die Textform nicht vereinbart ist, sodass für sie die Schriftform gilt.16 Die Textform nach § 126b BGB erfordert, dass eine lesbare Erklärung, in der die Person 8 des Erklärenden genannt ist, auf einem dauerhaften Datenträger abgegeben wird. Die Anforderungen an die Dauerhaftigkeit der Wiedergabe erfüllen neben der klassischen Papierform, USB-Sticks, CD-ROM, Speicherkarten, Festplatten, E-Mails und das Computerfax.17 Die Erklärung ist nur dann lesbar, wenn sie über ein allgemein verfügbares Anzeigeprogramm abgerufen werden kann.18 Die Erklärung muss einen erkennbaren Abschluss beinhalten.19 Dies erfordert keine Unterschrift, sondern es reicht bereits eine Datierung oder Grußformel o.Ä. aus.20

C. Textform nach § 16 MB/KK 2009 i.d.F. von 2016 9

Für Verträge, die an oder ab dem 1.10.2016 geschlossen worden sind, ist die Textform die Regelform. Zu den Anforderungen an die Textform gilt das oben unter Rn. 8 Gesagte. Den Parteien steht es nach wie vor grds. frei, anstelle der Textform – wie nach der Fassung des § 16 MB/KK 2009 von 2009 – die strengere Schriftform vorzusehen. § 32 Satz 2 VVG und § 208 Satz erlauben dies ausdrücklich. Warum die Schriftform nur individualvertraglich vereinbart werden können soll, wie teilweise ohne nähere Begründung vertreten wird,21 ist unerfindlich. Eine solche Schranke ergibt sich jedenfalls nicht aus § 309 Nr. 13 BGB. Die Freiheit, Schriftform vorzusehen, hat der VR nicht, soweit das Gesetz in einseitig zwingenden Vorschriften eine mildere Form vorsieht. Zu denken ist insoweit an eine Kündigung nach § 205 Abs. 1 VVG,22 ein Aufhebungsverlangen nach § 205 Abs. 5 VVG oder die Bitte um Übertragung des Übertragungswertes nach § 204 Abs. 1 VVG, nicht jedoch an Erklärungen nach § 207 Abs. 1 VVG, mit denen die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses

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18

BGH 24.3.1999 VersR 1999 710, 713. Bach/Moser/Kalis § 16 Rn. 8. Bach/Moser/Kalis § 16 Rn. 8. Vgl. Palandt/Ellenberger § 126b Rn. 3; ferner Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 16 MB/KK Rn. 1. Vgl. Palandt/Ellenberger § 126b Rn. 3.

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19 20 21 22

Palandt/Ellenberger § 126b Rn. 5; Jauernig/ Mansel § 126b Rn. 2. Palandt/Ellenberger § 126b Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 16 MB/KK Rn. 2. LG München II 9.6.2018, 10 O 2591/17 Rn. 40ff. (juris).

Oliver Brand

MB/KK 2009 Gerichtsstand

§ 17

begehrt wird. § 16 MB/KK 2009 richtet sich nämlich nur an den VN, nicht auch an die versicherten Personen (vgl. auch § 207 Rn. 11).

§ 17 MB/KK 2009 Gerichtsstand (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig.

Übersicht Rn. A. Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . B. Widerklagen des VR . . . . . . . . . .

Rn.

1 5

C. Gerichtsstandsvereinbarung . . . . . . D. Mahnverfahren . . . . . . . . . . . .

7 9

A. Allgemeines Absätze 1 und 2 geben deklaratorisch § 215 Abs. 1 VVG wieder. Danach ist bei Klagen 1 gegen den VN aus dem Versicherungsverhältnis das Gericht an dem dieser seinen Sitz oder seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, ausschließlich zuständig (Absatz 1), bei Klagen gegen den VR kann der VN hingegen Klage vor dem zuständigen Gericht am Sitz des VR erheben. Der Gerichtsstand der Agentur nach § 48 VVG a.F. ist in das neukodifizierte VVG von 2008 nicht übernommen worden. § 17 wurde entsprechend angepasst. Wenn Absatz 1 von „Klagen aus dem Versicherungsverhältnis“ spricht, lehnt er sich 2 damit an die Terminologie des § 48 VVG a.F. an. In § 215 VVG ist vom „Versicherungsvertrag“ die Rede. Ein Verstoß gegen die einseitig zwingende Norm des § 215 Abs. 1 VVG liegt dennoch nicht vor, da die Begriffe des „Versicherungsvertrags“ und des „Versicherungsverhältnisses“ synonym sind.1 Sie sind weit auszulegen.2 Dafür spricht vor allem der

1

Bruck/Möller/Brand § 215 Rn. 24; MünchKoVVG/Looschelders § 215 Rn. 29; Looschelders/ Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 2; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 5; Beckmann/ Matusche-Beckmann/v. Rintelen § 23 Rn. 7; Meixner/Steinbeck § 1 Rn. 362; Marlow/Spuhl Rn. 1491; Hinsch-Timm Rn. 380; Looschelders/Heinig JR 2008 265.

2

Bruck/Möller/Möller8 § 48 Anm. 21; Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 2; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 5; Beckmann/Matusche-Beckmann/v. Rintelen § 23 Rn. 7; Looschelders/Heinig JR 2008 265; Fricke VersR 2009 15; Wagner VersR 2009 1589.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-037

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§ 17

Kap. 8 Krankenversicherung

Zweck des § 215 VVG Abs. 1, dem VN wohnortnah Klagen im Zusammenhang mit einem Versicherungsvertrag zu ermöglichen und ihn vor einer wohnortfernen Inanspruchnahme zu schützen. Der Gerichtsstand des § 17 MB/KK 2009 gilt für sämtliche Fälle, in denen sich die fachliche und organisatorische Überlegenheit des VR auswirken kann und ein innerer Zusammenhang mit dem Versicherungsvertrag gewahrt bleibt – und sei es nur in der klagebegründenden Behauptung.3 Nach dieser Maßgabe erstreckt sich der Anwendungsbereich des § 17 Abs. 1 und 2 3 sachlich auf Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Beratung im Vorfeld, dem Abschluss oder der Durchführung eines Versicherungsvertrags. Die Vorschrift ist also einschlägig, soweit es in einer Klage um das Bestehen, Nichtbestehen oder Nichtmehrbestehen eines Versicherungsvertrages geht, sei es präjudiziell oder im Wege einer Feststellungsklage.4 Zu Einzelheiten siehe § 215 VVG Rn. 25. Persönlich ist der Anwendungsbereich des § 17 Abs. 1 und 2 – wie derjenige des § 215 4 Abs. 1 VVG – nicht auf VN beschränkt, die natürliche Personen5 oder gar VerbraucherVN6 sind. Die Vorschrift gilt für sämtliche VN, also auch für juristische Personen und parteifähige Personengesellschaften.7 Für sie ist anstelle des Wohnsitzes der Sitz i.S.d. § 17 ZPO maßgeblich (zu Einzelheiten siehe § 215 VVG Rn. 9f.). Die Gerichtsstandsregel des Absatzes 2 gilt auch für versicherte Personen, da diese nach dessen klaren Wortlaut und Normzweck auch in den Anwendungsbereich des § 215 Abs. 1 Satz 1 VVG fallen (dazu § 215 VVG Rn. 16f.).

B. Widerklagen des VR 5

Die Frage des Gerichtsstands bei Widerklagen gegen einen klagenden VN beantwortet § 17 MB/KK 2009 nicht. Sie ist aber durch die gesetzliche Vorschrift des § 215 Abs. 2 VVG unmittelbar geregelt. Darin wird dem VR und den Vermittlern die Möglichkeit eingeräumt, abweichend von § 33 Abs. 2 ZPO Widerklage gegen den VN auch außerhalb des ausschließlichen Gerichtsstands des Wohnortes nach § 215 Abs. 1 Satz 2 VVG zu erheben und

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5

Bruck/Möller/Brand § 215 Rn. 24. Berliner Kommentar/Gruber § 48 Rn. 4; Bruck/ Möller/Möller8 § 48 Anm. 21; MünchKo-VVG/ Looschelders § 215 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 2; Prölss/Martin/Klimke § 215 Rn. 4; Römer/Langheid/Langheid4 § 48 Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 5; Looschelders/Heinig JR 2008 265; Fricke VersR 2009 15. LG Berlin 30.9.2010, 7 O 292/10 (BeckRS 30691); LG Limburg 14.12.2010 VersR 2011 609; LG Hamburg VersR 2013 482; Bach/Moser/Wilmes § 17 MB/KK Rn. 5; Prölss/Martin/ Klimke § 215 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 9f. (anders aber wohl Rn. 8); Beckmann/Matusche-Beckmann/v. Rintelen § 23 Rn. 7; Marlow/Spuhl/Spuhl Rn. 1489; Burmann/Heß/Höke/Stahl/Burmann/

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Heß Das neue VVG im Straßenverkehrsrecht Rn. 458; Franz VersR 2008 298, 307; ders. DStR 2008 303, 309. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 215 Rn. 11; Grote/Schneider BB 2007 2689, 2701. Bruck/Möller/Brand § 215 Rn. 9f.; MünchKoVVG/Looschelders § 215 Rn. 11 bis 14; Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 5; Römer/ Langheid/Rixecker § 215 Rn. 2; Beckmann/Matusche-Beckmann/Reiff § 5 Rn. 183; Meixner/ Steinbeck § 1 Rn. 365; van Bühren ZAP 2007 1397, 1412; ders. AnwBl. 2008 32; Looschelders/Heinig JR 2008 265, 266; Fricke VersR 2009 15, 16f.; Wagner VersR 2009 1589; Armbrüster RuS 2010 441, 456; Bauer/Rajkowski VersR 2010 1559; Nugel VRR 2009 448, 449; wohl auch Veith/Gräfe/Gräfe § 1 Rn. 63.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Gerichtsstand

§ 17

auf diesem Wege etwa die Prämien einzufordern, wenn der VN auf Leistung klagt.8 Der VN hat sich durch die Wahl des Gerichtsstandes selbst des Schutzes durch § 215 Abs. 1 VVG, § 17 Abs. 1 MB/KK 2009 enthoben. § 215 Abs. 2 VVG ist als Sonderregel eng auszulegen.9 Daher ist streng zu prüfen, ob die 6 Gegenansprüche des VR tatsächlich im Zusammenhang mit der Klage des VN stehen, also konnex sind. Der zivilprozessuale Begriff der Konnexität ist schillernd. Einigkeit besteht insoweit, dass nicht nur solche Ansprüche konnex sind, die im Synallagma stehen.10 Sie müssen nicht einmal zwingend aus demselben Rechtsgeschäft entspringen.11 Das bedeutet, dass auch Ansprüche konnex sein können, die nicht aus demselben Versicherungsverhältnis herrühren. Entsprechend kann ein VR, der vom VN auf Leistungen aus einer Krankheitskostenversicherung verklagt wird, Widerklage gegen den VN wegen rückständiger Prämienzahlung aus einer Krankentagegeldversicherung erheben.12

C. Gerichtsstandsvereinbarung Die Gerichtsstandsvereinbarung des Absatzes 3 für den Fall, dass der VN nach Vertrags- 7 schluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat verlegt, der nicht Mitgliedstaat der EU oder Vertragsstaat des EWR ist, oder dass sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist, weicht vom ausschließlichen Gerichtsstand nach Absatz 1 ab. Die Vereinbarung ist dennoch wirksam, weil § 215 Abs. 3 VVG sie – anders als nach § 40 Abs. 2 Nr. 2 ZPO – zulässt.13 Die Verlegung des Wohnsitzes bzw. des gewöhnlichen Aufenthalts setzt einen ernsthaften Entschluss des VN sowie eine Verlegung auf unbestimmte Zeit voraus.14 Eine Gerichtsstandsvereinbarung i.S.d. Absatzes 3 kann vorprozessual – also auch 8 schon bei Vertragsschluss – und durch AVB erfolgen.15 Sie muss aber dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 BGB genügen. Was die Form anbelangt gelten für Gerichtsstandsvereinbarungen nach § 215 Abs. 3 VVG die allgemeinen Anforderungen. Diese ergeben sich insbes. aus §§ 38 Abs. 3, 40 Abs. 1 ZPO (näher § 215 Rn. 41).16

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Dazu Bruck/Möller/Brand § 215 Rn. 38f.; Prölss/Martin/Klimke § 215 Rn. 28; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 14 Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 14; zum Normvorbild, § 29c ZPO: Zöller/ Vollkommer § 29c Rn. 14; offen gelassen von Fricke VersR 2009 15, 20. Stein/Jonas/H. Roth § 33 Rn. 28; Fricke VersR 2009 15, 20. Zöller/Vollkommer § 33 Rn. 15; Fricke VersR 2009 15, 20; a.A. wohl Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 14. Bach/Moser/Wilmes § 17 MB/KK Rn. 3. Bach/Moser/Wilmes § 17 MB/KK Rn. 1; Bruck/Möller/Brand § 215 Rn. 42; Rüffer/Hal-

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bach/Schimikowski/Muschner § 215 Rn. 15; Prölss/Martin/Klimke § 215 Rn. 29 (anders wohl ebd. Rn. 32); Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 15; Marlow/Spuhl/Spuhl Rn. 1495. Bruck/Möller/Brand § 215 Rn. 40; Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 10; Baumbach/ Lauterbach/Albers/Hartmann ZPO § 38 Rn. 35. Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 10; Prölss/Martin/Klimke § 215 Rn. 31; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 15; Fricke VersR 2009 15, 19. Looschelders/Pohlmann/Wolf § 215 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Klär § 215 Rn. 15; Meixner/Steinbeck § 1 Rn. 369; Fricke VersR 2009 15, 19.

Oliver Brand

645

§ 18

Kap. 8 Krankenversicherung

D. Mahnverfahren 9

§ 17 MB/KK 2009 verhält sich zu den Zuständigkeitsregeln im Mahnverfahren und bei Vollstreckungsabwehrklagen ebenso wie § 215 VVG und dessen Vorbildregel, § 29c ZPO. Hier wie dort regelt grds. die Sondervorschrift des § 689 Abs. 2 Satz 1 ZPO die Zuständigkeit im Mahnverfahren. Der Antrag ist bei dem dort bezeichneten Gericht zu stellen (näher § 215 VVG Rn. 58f.).

§ 18 MB/KK 2009 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) 1Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. 2Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) 1Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. 2Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. 3Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

1

§ 18 MB/KK 2009 räumt dem VR das Recht ein, durch einseitige Erklärung die Bedingungen und die Tarifbestimmungen abzuändern. Die Möglichkeit dazu ist aufsichtsrechtlich vorgegeben, um einen Ausgleich dafür zu schaffen, dass dem VR in der substitutiven Krankenversicherung nach § 206 VVG kein Kündigungsrecht zukommt und er sich nach § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG nicht auf eine Gefahrerhöhung berufen kann. § 208 Satz 1 VVG lässt dem VR wenige Möglichkeiten, das Recht zur Bedingungsanpassung im Bedingungswerk auszugestalten. Dem trägt § 18 MB/KK 2009 Rechnung. Absatz 1 entspricht § 203 Abs. 3 und 5 VVG. Auf die dortige Kommentierung wird verwiesen. Absatz 2 bildet die Bestimmung des § 203 Abs. 4 VVG i.V.m. § 164 VVG im Musterbe2 dingungswerk ab. Darin geregelt wird die Möglichkeit des VR, unwirksame AVB zu ersetzen, um die Interessen von VR und VN in der schwierigen Situation der Unwirksamkeit einer wichtigen Vertragsklausel abweichend von den allgemeinen Bestimmungen des AGB-Rechts miteinander in Einklang bringen (s. dazu § 203 Rn. 73ff.).

646 https://doi.org/10.1515/9783110248821-038

Oliver Brand

MB/KK 2009 Wechsel in den Standardtarif

§ 19

§ 19 MB/KK 2009 Wechsel in den Standardtarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. 2Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. 3Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. 4Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Übersicht Rn. I. Hintergrund des Standardtarifs . . . . .

Rn.

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II. Bedingungen und Wechselrecht

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3

I. Hintergrund des Standardtarifs Der Standardtarif wurde mit Wirkung zum 1.7.1994 durch das Gesundheitsstrukturge- 1 setz1 in § 257 SGB V eingeführt. Es handelt sich um einen brancheneinheitlichen Tarif mit Leistungen auf dem Niveau der GKV und einem garantierten Höchstbetrag, der nicht höher liegt als der durchschnittliche Höchstbeitrag zur GKV. In Ziff. 10 TB/ST 2009 ist eine Anpassungsregelung enthalten, die sicherstellt, dass der Standardtarif auch künftig dem Leistungsniveau der GKV entspricht. Mit dem Standardtarif sollten die Unternehmen der privaten Krankenversicherung ein Mittel schaffen, mit dem die Versicherten Beitragssteigerungen in den Normaltarifen im Alter entgegenwirken können.2 § 19 MB/KK 2009 und seine Normvorgänger sichern durch ein Wechselrecht in den Standardtarif den Zugang zu diesem kostengünstigen Tarif für bestimmte VN. Damit tragen sie den Vorgaben des § 257 Abs. 2a SGB V Rechnung. Ab dem 1.7.1994 waren Unternehmen der PKV verpflichtet, den Standardtarif anzubie- 2 ten. Der Standardtarif wurde zum 1.1.2009 geschlossen, da der Basistarif i.S.d. § 152 VAG funktional an seine Stelle getreten ist. Das stellt Absatz 2 noch einmal klar. Die Rolle eines funktionalen Äquivalents zum Standardtarif erfüllt der Basistarif allerdings nur unvollständig. Aufgrund des bestehenden Kontrahierungszwangs in diesem Tarif entspricht die Prämienhöhe im Basistarif praktisch in fast allen Altersklassen dem Höchstsatz in der GKV.3 Anders als der Standardtarif kann der Basistarif damit der sozialen Aufgabe, im Alter preisgünstigen Versicherungsschutz zur Verfügung zu stellen, nur eingeschränkt gerecht werden.

1 2

BGBl. 2014 I 2266. Siehe auch Bach/Moser/Rudolph § 19 MB/KK Rn. 1 bis 3.

3

Boetius/Rogler/Schäfer/Wendt § 58 Rn. 24.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-039

647

§ 19

Kap. 8 Krankenversicherung

II. Bedingungen und Wechselrecht 3

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Bestandsversicherte können im Standardtarif versichert bleiben.4 Unklar ist, ob Bestandsversicherte, die nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 lit. b) VVG ein Recht zum Wechsel in den Basistarif eingeräumt bekommen haben, unabhängig davon unter den Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V in dessen Fassung bis zum 31.12.2008 noch in den Standardtarif wechseln können. Dafür, dass dies nach wie vor möglich ist, spricht § 257 Abs. 2a Satz 2 i.V.m. Satz 1 Nr. 3 SGB V. Danach müssen sich Unternehmen der PKV, um eine Bescheinigung nach § 257 Abs. 2a Satz 2 SGB V zu erhalten, verpflichten, ihre Pflichten nach § 257 Abs. 2a SGB V in dessen Fassung bis zum 31.12.2008 betreffend den Standardtarif weiterhin zu erfüllen. Daraus folgt, dass die Unternehmen der PKV den Standardtarif weiterhin anbieten müssen und dass Versicherte weiterhin in diesen hineinwechseln können (näher § 204 VVG Rn. 53). Versicherungsfähig im Standardtarif sind Personen, die einen substitutiven Krankenversicherungsvertrag in einem anderen Tarif als dem Standardtarif vor dem 1.1.2009 abgeschlossen haben. Das folgt aus § 19 Abs. 2 MB/KK 2009. Erfüllt die Person die weiteren Voraussetzungen des § 257 SGB V und die Kriterien der Versicherungsfähigkeit nach § 1 MB/ST 2009,5 hat sie einen Wechselanspruch gegen den VR. Dieser unterliegt insoweit einem Kontrahierungszwang. Für Verträge, die vor dem 1.1.2009 abgeschlossen wurden, können Versicherte unter den Voraussetzungen des § 204 Abs. 1 Nr. 1 lit. b) und c) VVG statt eines Wechsels in den Standardtarif auch einen Wechsel in den Basistarif verlangen (näher § 204 VVG Rn. 53ff.). Nach Absatz 1 Satz 2 wird ein kalkulatorischer Prämienzuschlag erhoben, der dazu dient, die Beitragsgarantie im Standardtarif zu gewährleisten. Dieser in der Praxis sog. „Omega-Zuschlag“ wird bei sämtlichen Unternehmen erhoben, die private Krankenversicherung betreiben, welche nach § 257 SGB V zuschussberechtigt ist. Die Erhebung findet bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres in solchen Tarifen statt, die zum Wechsel in den Standardtarif berechtigen. Das ist in § 8 Abs. 1 Nr. 8, Abs. 5 KVAV geregelt. Um einseitige Belastungen einzelner Unternehmen zu verhindern, findet ein finanzieller Ausgleich zwischen den Unternehmen statt. Dieser wird durch den sog. „Ausgleichsvertrag“ der „Arbeitsgemeinschaft Standardtarif“ näher ausgestaltet.6 Neben dem Standardtarif darf keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung genommen werden. Das ist in § 9 Nr. 9 MB/ST 2009 geregelt. Der Rechtsnatur nach handelt es sich um eine Obliegenheit des VN.7 Das Recht, neben dem Standardtarif eine Tagegeldversicherung zu nehmen, bleibt von der Obliegenheit unberührt.

4

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Bach/Moser/Rudolph § 19 MB/KK Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Baumhackel § 19 MB/KK Rn. 1. Zur sukzessiven Erweiterung der Versicherungsfähigkeit seit 1994 Boetius/Rogler/Schäfer/ Wendt § 58 Rn. 2f.

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6 7

Dazu Bach/Moser/Rudolph § 19 MB/KK Rn. 28ff. Bach/Moser/Rudolph § 19 MB/KK Rn. 31.

Oliver Brand

MB/KK 2009 Wechsel in den Basistarif

§ 20

§ 20 MB/KK 2009 Wechsel in den Basistarif 1Der

Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. 2Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. 3§ 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. § 20 setzt § 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 5 VVG im Bedingungswerk um. Die Bestimmung 1 erlaubt versicherten Personen mit Wirkung zum 1.1.2009, in den durch das GKV-WSG geschaffenen Basistarif zu wechseln, wenn die in § 20 Satz 1 MB/KK 2009 genannten Voraussetzungen vorliegen (näher § 204 VVG Rn. 49ff.). § 20 ergänzt den allgemeinen Umwandlungsanspruch in gleichartigen Versicherungsschutz nach § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 bzw. den Anspruch auf Wechsel in den Standardtarif nach § 19 MB/KK 2009 für solche Verträge, nach denen ein Wechsel in den Standardtarif nach § 19 Abs. 2 MB/KK 2009 nicht mehr möglich ist. Nach Satz 2 kann der VR einen Prämienzuschlag verlangen, wenn dies erforderlich ist, 2 um die Beitragsbegrenzung im Basistarif zu gewährleisten. Die Erhebung eines solchen Zuschlags wird aufsichtsrechtlich durch § 154 Abs. 1 VAG und § 8 Abs. 1 KVAV vorgegeben.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-040

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Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung §1 MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist; mit Ausnahme einer Befristung nach § 196 VVG besteht der Umwandlungsanspruch auch nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Arno Schubach https://doi.org/10.1515/9783110248821-041

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§1

Kap. 8 Krankenversicherung

(6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt.

Übersicht Rn. A. Sinn und Zweck der Klausel . . . . . B. rechtliche Einordnung der Krankentagegeldversicherung . . . . . . . . . C. Inhalt der Regelung . . . . . . . . . I. Leistungsvoraussetzungen gemäß § 1 Abs. 1, 2 und 3 . . . . . . . . . . . . 1. Verdienstausfall, Dauer der Leistung 2. Versicherungsfall . . . . . . . . .

.

1

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3 3 4

Rn.

II. III. IV. V.

3. Arbeitsunfähigkeit . . . . . 4. Nichtausübung der Tätigkeit . 5. Beweislast . . . . . . . . . § 1 Abs. 4 MB/KT . . . . . . . § 1 Abs. 5 MB/KT . . . . . . . § 1 Abs. 6 und 7 MB/KT . . . . § 1 Abs. 8 MB/KT . . . . . . .

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A. Sinn und Zweck der Klausel 1

§ 1 Abs. 1 regelt grundsätzlich, welchen Versicherungsschutz die Krankentagegeldversicherung in sachlicher und räumlicher Hinsicht bietet. In § 1 Abs. 2 ist der Versicherungsfall definiert, in § 1 Abs. 3 dann im Detail geregelt, wann Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt. § 1 Abs. 2 und 3 sind somit die zentralen Regelungen der Leistungsvoraussetzungen, die vorliegen müssen, damit ein Anspruch der versicherten Person auf Krankentagegeld besteht. § 1 Abs. 4 nennt die Dokumente, aus denen sich der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt und bestimmt, dass das Versicherungsverhältnis deutschem Recht unterliegt. § 1 Abs. 5 regelt Möglichkeiten des VN zur Umwandlung der Versicherung. § 1 Abs. 6 legt den räumlichen Geltungsbereich der Krankentagegeldversicherung fest. § 1 Abs. 7 ergänzt den Versicherungsschutz für den Fall, dass bei einem Aufenthalt außerhalb dieses räumlichen Geltungsbereiches ein Versicherungsfall eintritt. § 1 Abs. 8 regelt schließlich den Umfang des Versicherungsschutzes für den Fall, dass die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegt.

B. rechtliche Einordnung der Krankentagegeldversicherung 2

Zur grundsätzlichen rechtlichen Einordnung der Krankentagegeldversicherung siehe zunächst die Kommentierung zu § 192 Abs. 5 VVG. Die Krankentagegeldversicherung wird, soweit die MB/KT oder vergleichbare Bedingungen vereinbart sind, als Summen-

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Arno Schubach

MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

§1

versicherung qualifiziert, da nach dem in den MB/KT gegebenen Leistungsversprechen der vermutete abstrakte Bedarf ausgeglichen werden soll, der infolge Arbeitsunfähigkeit eintritt.1 Wesentlich für diese rechtliche Einordnung ist, dass ein fester Tagessatz für jeden Tag der Leistungszeit vereinbart ist.2 Hieran ändert nichts, dass die vertragliche Vereinbarung des Tagessatzes sich in der Regel am Einkommen der versicherten Person orientiert und § 4 Abs. 2 S. 1 MB/KT ausdrücklich einen Bezug des Leistungsanspruches zu dem aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommen herstellt. Die Qualifizierung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung bleibt hiervon unberührt, da es trotz der Beschränkung nicht darauf ankommt, ob tatsächlich ein Vermögensverlust durch die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.3 Die rechtliche Einordnung der Krankentagegeldversicherung nach den MB/KT als Summenversicherung hat zur Folge, dass die Regelungen über die Schadensversicherung in Kapitel 2 des VVG (§§ 74f. VVG), die Regelung des Forderungsüberganges von Ersatzansprüchen in § 86 VVG sowie § 200 (Bereicherungsverbot) keine Anwendung finden.4

C. Inhalt der Regelung I. Leistungsvoraussetzungen gemäß § 1 Abs. 1, 2 und 3 1. Verdienstausfall, Dauer der Leistung § 1 Abs. 1 Satz 1 entspricht inhaltlich der Regelung des § 192 Abs. 5 VVG. Zwar bezieht 3 sich der Versicherungsschutz nach dem Wortlaut, wie auch § 192 Abs. 5, auf den Eintritt eines Verdienstausfalls. Tatsächlich hat der Eintritt eines solchen konkreten Verdienstausfalls aber keine Bedeutung, da die Krankentagegeldversicherung gemäß den MB/KT als Summenversicherung ausgestaltet ist, somit der Nachweis eines durch den Versicherungsfall konkret verursachten Schadens nicht gefordert werden kann. Satz 2 stellt klar, dass eine Leistung nur für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Diese Regelung ist erforderlich, da die Dauer des Versicherungsfalls über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit hinausgehen kann, weil der Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 Satz 2 schon mit Beginn der Heilbehandlung anfängt und auch nicht bereits mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit endet, sondern erst, wenn keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Zudem stellt § 1 Abs. 2 Satz 4 klar, dass das Krankentagegeld nur einmal gezahlt wird, auch wenn die Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen wird.

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3

BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Bach/Moser/ Wilmes § 1 MB/KT Rn. 4 m.w.N. Langheid/Wandt/Hütt § 192 Rn. 130; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 39; siehe auch § 192 Rn. 118, 124. OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290; OLG Hamm 3.11.1999 VersR 2000 750; 25.3.1994 VersR 1996 880; OLG Köln 15.3.1990 RuS 1990 214; 14.9.1989 VersR 1990 769; a.A. OLG Celle 15.1.1998 VersR

4

1999 352; OLG Karlsruhe 11.6.1980 VersR 1982 233; LG Aachen 6.8.1992 r + s 1993 32, die in § 4 Abs. 2 MB/KT ein Element der Schadensversicherung sehen; siehe auch Bach/Moser/ Wilmes § 1 MB/KT Rn. 6. Langheid/Wandt/Hütt § 200 Rn. 12; Langheid/ Rixecker/Langheid § 200 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5; siehe auch die Begründung des Regierungsentwurfes BT-Drucks. 16/3945 S. 112.

Arno Schubach

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§1

Kap. 8 Krankenversicherung

2. Versicherungsfall

4

Der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung ist ein gedehnter Versicherungsfall.5 Dessen Beginn und Ende werden gemäß § 1 Abs. 2 nicht an die Arbeitsunfähigkeit geknüpft, sondern an die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 2 MB/ KT).6 § 1 Abs. 2 MB/KT macht die Durchführung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ausdrücklich zur Voraussetzung für das Vorliegen des Versicherungsfalles. Der Versicherungsfall beginnt somit mit der ersten Maßnahme der medizinischen Heilbehandlung, sofern in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Dabei muss die Arbeitsunfähigkeit auf Krankheit oder Unfallfolgen beruhen. Nicht versichert ist Arbeitsunfähigkeit, die andere Ursachen hat (z.B. Arbeitsverbot wegen infektiöser Erkrankung eines Familienmitgliedes,7 Arbeitsplatzunverträglichkeit aufgrund Verhaltens von Mitarbeitern oder Vorgesetzten8). Der Versicherungsfall endet nicht bereits mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit, sondern erst mit dem Ende der medizinisch notwendigen Heilbehandlung, also mit dem Zeitpunkt, in dem keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.9 Dies hat vor allem Bedeutung für Fälle, in denen mehrfach Arbeitsunfähigkeit eintritt, ohne dass zwischenzeitlich die Behandlungsbedürftigkeit entfallen war. Dann sind im Versicherungsvertrag vereinbarte Karenztage nicht erneut zu berücksichtigen.10 Allerdings können die Tarifbedingungen hiervon abweichende Regelungen enthalten. Wegen der Definition des Versicherungsfalls in § 1 Abs. 2 schließt für bei Vertragsbeginn schwebende Versicherungsfälle § 2 Satz 2 die Leistungspflicht nicht nur in Fällen aus, bei denen bei Beginn des Versicherungsschutzes Arbeitsunfähigkeit besteht.11 Dauert nach vorheriger Arbeitsunfähigkeit bei Beginn des Versicherungsschutzes eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und somit der Versicherungsfall an, ohne dass aktuell Arbeitsunfähigkeit besteht, so hat der VN wegen § 2 Satz 2 keinen Anspruch auf Krankentagegeld, wenn er nach Beginn des Versicherungsschutzes erneut arbeitsunfähig wird. Ein neuer Versicherungsfall tritt allerdings ein, wenn während der fortdauernden 5 Behandlung eine weitere Krankheit oder Unfallfolge eintritt und behandelt wird, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Dies gilt aber gemäß der klaren Regelung in § 1 Abs. 2 Satz 3 nur dann, wenn die neu eintretende Krankheit oder Unfallfolge mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Auch hierzu können Tarifbedingungen ergänzende oder abweichende Regelungen enthalten. 3. Arbeitsunfähigkeit

6

§ 1 Abs. 3 enthält die Definition der Arbeitsunfähigkeit als zentrale Leistungsvoraussetzung.12 Das VVG enthält hierzu keine gesetzliche Regelung. Ein Rückgriff auf anderwei-

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9

Siehe auch die Kommentierung zu § 2 MB/KT. Siehe auch die Kommentierung zu § 1 Abs. 2 MB/KK. LG Bremen VersR 1967 852. OLG Celle 20.5.1999 NVersZ 2000 272; LG Bremen 20.11.2003 IVH 2004 7; siehe zum Mobbing auch: Brams VersR 2009 744. Siehe hierzu auch die Kommentierung zum Ende des Versicherungsfalles gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK.

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11 12

BGH 9.5.2018 RuS 2018 373; OLG Stuttgart 30.12.1993 RuS 1994 312; LG Köln 26.9.1989 VersR 1992 1142; Prölss/Martin/Voit § 1 MB/ KT Rn. 11; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 38. Siehe auch die Kommentierung zu § 2 MB/KT. Siehe auch § 192 Rn. 121ff.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

§1

tige Regelungen des Begriffs der Arbeitsunfähigkeit, etwa im Arbeits- oder Sozialrecht, ist ausgeschlossen. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 1 Abs. 2 Satz 1 ist die ärztliche Feststellung 7 zwingende Voraussetzung für den Eintritt des Versicherungsfalles.13 Eine Feststellung durch andere behandelnde Personen (z.B. Heilpraktiker, psychologischer Psychotherapeut) reicht nicht aus, auch wenn für die Kosten der Behandlung durch diesen Behandler Versicherungsschutz im Rahmen der Krankheitskostenversicherung beim selben VR besteht.14 Dies gilt unabhängig davon, ob man die Regelungen des § 4 Abs. 5 und 6 (Pflicht zur Behandlung durch Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus) für wirksam erachtet.15 Erforderlich ist, dass „die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizi- 8 nischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann“. Gemäß § 1 Abs. 3 muss daher, anders als bei Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegen.16 Bei einer nur teilweisen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit liegt kein Versicherungsfall vor. Es darf somit keine Teilarbeitsfähigkeit vorliegen.17 Daher besteht kein Anspruch auf Krankentagegeld, wenn die versicherte Person noch Teilbereiche ihrer Tätigkeit ausüben kann.18 Dies gilt auch dann, wenn die Unfähigkeit, die Tätigkeiten auszuführen, 50% deutlich übersteigt. Allerdings darf diese Beurteilung nicht allein abstrakt nach Zeitanteilen bemessen werden. So steht der vollständigen Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 Abs. 3 nicht entgegen, wenn die versicherte Person zwar zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen ihrer Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben.19 Die vollständige Arbeitsunfähigkeit muss während des gesamten Zeitraumes, für den Leistungen beansprucht werden, vorliegen. Liegt zunächst vollständige Arbeitsunfähigkeit vor, so entfällt der Leistungsanspruch also nicht erst dann, wenn die versicherte Person wieder uneingeschränkt ihre Tätigkeit ausüben kann. Vielmehr besteht ein Anspruch auf Krankentagegeld bereits dann nicht mehr, wenn die versicherte Person aufgrund des sukzessiven Genesungsfortschrittes teilarbeitsfähig wird.20

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18

Zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung siehe § 4 Abs. 7. Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 11; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 100. An der Wirksamkeit zweifelnd Prölss/Martin/ Voit § 4 MB/KT Rn. 22. Siehe auch § 192 Rn. 121. BGH 25.11.1992 VersR 1993 297; OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; OLG Hamburg 10.4.1984 VersR 1985 559; OLG Köln 3.3.1994 VersR 1995 653; OLG Nürnberg 7.12.1989 VersR 1990 371; OLG Koblenz 6.9.2002 VersR 2003 494; 28.10.2004 VersR 2005 968; OLG Karlsruhe 19.12.2002 VersR 2003 761; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 14f. m.w.N. OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; 30.9.1997 VersR 1998 1226; OLG Koblenz

19

20

2.7.1993 RuS 1994 32; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912; 3.3.1994 VersR 1995 653; 15.9.1988 RuS 1988 379. BGH 3.4.2013 RuS 2013 295 (Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwaltes, wenn er nicht zur umfassenden Bearbeitung übernommener Mandate und Vertretung des Mandanten in der Lage ist, sondern nur Teiltätigkeiten aus der Bearbeitung leisten kann). BGH 25.11.1992 VersR 1993 297; OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; OLG Köln 3.3.1994 VersR 1995 653; 26.3.1987 r + s 1987 171; OLG Nürnberg 7.12.1989 VersR 1990 371; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 17 m.w.N.; Lorenz VersR 1990 647; a.A. Kammergericht 24.5.1991 VersR 1991 1364; OLG Köln 25.1.1990 VersR 1990 370; 3.11.1988 VersR 1989 137 mit abl. Anmerkung Lorenz VersR 1989 137; OLG Oldenburg 17.4.1991 VersR 1992 483.

Arno Schubach

655

§1 9

Kap. 8 Krankenversicherung

Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt auf Grundlage der konkreten Ausgestaltung der tatsächlich von der versicherten Person ausgeübten beruflichen Tätigkeit.21 Deshalb bedarf es im Prozess durch den VN der vollständigen und detaillierten Darlegung, wie die berufliche Tätigkeit bei vollständiger Ausübung vor Eintritt gesundheitlicher Beeinträchtigungen ausgestaltet war. Unbeachtlich ist, ob dem Vertrag ursprünglich eine andere Tätigkeit zugrunde gelegt worden war.22 Dies gilt auch dann, wenn dem VR ein unzutreffender Beruf mitgeteilt wurde oder ein Berufswechsel nicht angezeigt worden ist. In diesen Fällen können sich negative rechtliche Wirkungen aber aus anderweitigen Regelungen ergeben, unter anderem §§ 19f. VVG, § 123 BGB oder § 9 Abs. 5, § 10 Abs. 2 MB/KT. 4. Nichtausübung der Tätigkeit

10

§ 1 Abs. 3 sieht als weitere Voraussetzung der Arbeitsunfähigkeit vor, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit auch nicht tatsächlich ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.23 Dabei besteht schon dann kein Anspruch auf Krankentagegeld, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nur in geringem Umfang tatsächlich ausübt.24 Praktische Relevanz hat die Regelung oft in Fällen, in denen die versicherte Person ihre Tätigkeit im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme schrittweise wieder aufnimmt. Es besteht dann kein Leistungsanspruch, auch wenn es sich um eine Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V handelt und die versicherte Person während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber erhält.25 5. Beweislast

11

Die Leistungsvoraussetzungen, insbesondere das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit, muss grundsätzlich der VN darlegen und beweisen.26 Hinsichtlich der weiteren Leistungsvoraussetzung, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht tatsächlich ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, genügt die Darlegung durch den VN im Prozess, dass die berufliche Tätigkeit nicht ausgeübt und auch keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgegangen wurde. Der VR muss dann darlegen und beweisen, dass der Versicherte tatsächlich seine oder eine andere Erwerbstätigkeit ausgeübt hat.27

21

22 23 24

BGH 12. 11. 2008 VuR 2009 21; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912 (kann eine Psychotherapeutin bestimmte Patientengruppen nicht mehr behandeln, muss sie darlegen, inwieweit andere Gruppen behandelt werden können); OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 (detaillierte Darlegung der Tätigkeiten des zuletzt ausgeübten Berufes). Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KT Rn. 5. BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260. BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260 (keine Leistung, wenn ein Architekt am Tag 30 Minuten akquisitorische Tätigkeit ausübt).

656

25 26 27

BGH 11.3.2015 RuS 2015 242. Siehe die Kommentierung zu § 192 Rn. 130. OLG Hamm 24.8.1990 VersR 1991 452; 23.5.1986 VersR 1987 1085; LG Köln 20.3.1978 VersR 1979 319; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 35; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 198; nicht eindeutig: BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 10, der die Voraussetzung als primäre Risikobegrenzung einordnet.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

§1

II. § 1 Abs. 4 MB/KT § 1 Abs. 4 MB/KT ist identisch mit § 1 Abs. 3 MB/KK, so dass auf die dortige Kom- 12 mentierung verwiesen werden kann. In der Krankentagegeldversicherung enthalten die Tarifbedingungen typischer Weise wichtige Regelungen insbesondere zur Versicherungsfähigkeit sowie Karenzzeiten und zu deren Anwendung bei wiederholten Arbeitsunfähigkeitszeiten.

III. § 1 Abs. 5 MB/KT Die Regelung entspricht § 1 Abs. 6 MB/KK, so dass auf die dortige Kommentierung 13 verwiesen werden kann. § 1 Abs. 5 Satz 1 MB/KT verlangt ausdrücklich, dass die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit im Zieltarif erfüllen muss. Diese hat in der Krankentagegeldversicherung erheblich größere Bedeutung als in der Krankheitskostenversicherung.28

IV. § 1 Abs. 6 und 7 MB/KT § 1 Abs. 6 regelt den räumlichen Geltungsbereich des Versicherungsschutzes. Während 14 in der Krankheitskostenversicherung nach § 1 Abs. 4 Satz 1 MB/KK Versicherungsschutz in ganz Europa besteht, ist der Versicherungsschutz in der Krankentagegeldversicherung auf Deutschland beschränkt. Tritt die Arbeitsunfähigkeit bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland auf, so besteht Versicherungsschutz für die Dauer der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus (§ 1 Abs. 7 Satz 1 MB/KT). Anders als in § 4 Abs. 4 MB/KK, der zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern unterscheidet, wird man nicht annehmen können, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer „öffentlich“ in § 1 Abs. 7 Satz 1 MB/KT als „öffentlichrechtlich“ versteht. Der Begriff „öffentlich-rechtlich“ ist von den rechtlichen Rahmenbedingungen des Krankenhauswesens in Deutschland geprägt, während § 1 Abs. 7 Satz 1 gerade nur für die Behandlung in einem Krankenhaus im Ausland gilt. Daher ist der Begriff „in einem öffentlichen Krankenhaus“ dahingehend auszulegen, dass dieser jedes Krankenhaus umfasst, welches unter Berücksichtigung der Organisation des Krankenhauswesens im konkret betroffenen Land grundsätzlich in vergleichbarer Weise öffentlich zugänglich ist wie öffentlich-rechtlich anerkannte Krankenhäuser in Deutschland. Für den Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit bei einem Aufenthalt außerhalb von Europa sehen die MB/KT grundsätzlich keinen Versicherungsschutz vor. Hierüber können allerdings besondere Vereinbarungen getroffen werden (§ 1 Abs. 7 Satz 2). Dies gilt auch für Aufenthalte in Europa, sofern Versicherungsschutz über die eingeschränkten Voraussetzungen des § 1 Abs. 7 Satz 1 hinaus vereinbart werden soll. Eine Verpflichtung des VR, entsprechende Vereinbarungen anzubieten, besteht allerdings nicht.29 § 1 Abs. 6 und 7 begrenzen den Versicherungsschutz, also die Leistungspflicht. Dem- 15 gegenüber sind, sofern die Tarifbedingungen keine anderweitige detaillierte Regelung ent-

28

Siehe die Kommentierung zu § 2 MB/KT Rn. 3f.

29

Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 43.

Arno Schubach

657

§ 1a

Kap. 8 Krankenversicherung

halten, Zeiten der Arbeitsunfähigkeit im Ausland bei der Karenzzeit in gleicher Weise zu berücksichtigen, wie die Arbeitsunfähigkeit während des Aufenthaltes in Deutschland.30 Die Regelung des § 1 Abs. 6, dass der Versicherungsschutz auf Deutschland begrenzt ist, 16 hält der AGB-Kontrolle stand.31 Das berechtigte Interesse des VR an dieser Einschränkung ergibt sich insbesondere aus den zusätzlichen Schwierigkeiten, bei einem Aufenthalt außerhalb von Deutschland Überprüfungen der Leistungsvoraussetzungen gemäß § 9 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 vornehmen zu können.32

V. § 1 Abs. 8 MB/KT 17

Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den EWR,33 so behält sie den Versicherungsschutz, allerdings nur in dem eingeschränkten Umfang, wie er für vorübergehende Aufenthalte im europäischen Ausland gemäß § 1 Abs. 7 Satz 1 besteht. Die Regelung ist mit § 207 Abs. 3 VVG vereinbar, da dieser zwar für den Fall einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum die Fortdauer des Versicherungsverhältnisses anordnet, aber ausdrücklich zulässt, dass die Leistungspflicht eingeschränkt wird („höchstens“).

§ 1a MB/KT 2009 Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag1 (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absätzen keine Abweichungen ergeben. (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der versicherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder nach dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld

30 31 32

33

OLG Köln 15.9.1988 RuS 1988 379; Prölss/ Martin/Voit § 1 MB/KT Rn. 15. Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 44. OLG Düsseldorf 30.9.1997 RuS 1998 124; OLG München 28.1.1988 VersR 1998 1146 (zu einer Regelung in der Restschuldversicherung); Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 44. Vertragsstaaten des EWR sind neben den Mitgliedsstaaten der EU Island, Liechtenstein und Norwegen.

658 https://doi.org/10.1515/9783110248821-042

1

Die Regelung ist neu in die MB/KT eingefügt worden, Stand Juni 2017. Sie setzt die durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung – HHVG (BGBl. 2017 Teil I Nr. 19 vom 10.4.2017 S. 778f.) in § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG eingeführte Verpflichtung um, durch das vereinbarte Krankentagegeld auch den Verdienstausfall zu ersetzen, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag

§ 1a

nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen anderweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das vereinbarte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicherte Person während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Krankentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur einmal bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistungen für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutterschutzfrist nach § 3 Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes. (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes und der Tag der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzuweisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn.

Übersicht Rn. A. B. I. II.

Sinn und Zweck der Klausel Inhalt der Regelung . . . . § 1a Abs. 1 MB/KT . . . . § 1a Abs. 2 MB/KT . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

1 2 2 3

Rn. III. § 1a Abs. 3 MB/KT . . . . . . . . . . IV. § 1a Abs. 4 MB/KT . . . . . . . . . . V. § 1 Abs. 5 MB/KT . . . . . . . . . . .

6 7 8

A. Sinn und Zweck der Klausel Der Gesetzgeber hat durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversor- 1 gung – HHVG2 in § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG geregelt, dass der private Krankentagegeldversicherer verpflichtet ist, durch das vereinbarte Krankentagegeld auch den Verdienstausfall zu ersetzen, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht. Die Regelung des § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG ist gemäß § 208 Satz 1 VVG halbzwingend, von ihr darf nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abgewichen werden. Der neu eingefügte § 1a Abs. 1 MB/KT erweitert entsprechend der gesetzlichen Vorgabe den Versicherungsschutz für schwangere Versicherte. Geleistet wird danach, insbesondere in Abweichung zu § 5 Abs. 1d MB/KT, auch dann, wenn eine weibliche Versicherte ihre berufliche Tätigkeit wegen der Schutzfristen des Mutterschutzgesetzes oder am Entbindungstag nicht oder nur eingeschränkt ausübt.

2

BGBl. 2017 Teil I Nr. 19 vom 10.4.2017 S. 778ff

Arno Schubach

659

§ 1a

Kap. 8 Krankenversicherung

B. Inhalt der Regelungen I. § 1a Abs. 1 MB/KT 2

Die Klausel regelt als zusätzlichen Versicherungsfall den Verdienstausfall der weiblichen Versicherten, der entsteht, weil sie während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Diese Ergänzung ist erforderlich, da § 1 MB/KT anders als § 1 MB/KK (dort Abs. 2 Satz 4 a) nicht die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung als Versicherungsfall vorsieht. Liegt ein Fall des § 1a Abs. 1 vor, so sind die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß anzuwenden unter Beachtung der in § 1a Abs. 2 bis 5 geregelten Abweichungen.

II. § 1a Abs. 2 MB/KT 3

§ 1a bedingt in Abs. 2 Satz 1 die Geltung der Leistungsausschlüsse nach § 5 ab. Dies zielt besonders auf den Ausschluss gemäß § 5 Abs. 1 d, ist aber nicht auf diesen beschränkt. Aufgrund der umfassenden Formulierung finden gemäß § 1a Abs. 2 Satz 1 die Ausschlüsse des § 5 insgesamt keine Anwendung.3 § 1a Abs. 2 Satz 2 regelt die Anrechnung der der versicherten Person zustehenden 4 Ansprüche auf Mutterschaftsgeld nach dem SGB V oder nach dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen anderweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall auf das Krankentagegeld. Die ausdrückliche Regelung der Anrechnung ist wegen des Charakters der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung erforderlich. Zu beachten ist, dass die Anrechnung bereits dann eingreift, wenn der versicherten Person Ansprüche der genannten Art zustehen. Es kommt nicht darauf an, ob die versicherte Person entsprechende Ansprüche geltend gemacht oder tatsächlich Zahlungen auf diese erhalten hat. § 1a Abs. 2 Satz 2 stellt klar, dass bei zeitgleichem Zusammentreffen eines Versiche5 rungsfalls gemäß § 1 Abs. 2 und § 1a Abs. 1 das vereinbarte Krankentagegeld nur einmal bis zur vereinbarten Höhe gezahlt wird.

III. § 1a Abs. 3 MB/KT 6

§ 1a Abs. 3 regelt in Abänderung zu § 4 Abs. 2, dass das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gezahlte Krankentagegeld zusammen mit dem Mutterschaftsgeld nach dem SGB V und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistungen für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen4 nicht übersteigen darf. Dabei wird für diesen besonderen Versicherungsfall geregelt, dass für die Berechnung des Nettoeinkommens der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutterschutzfrist

3

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1a MB/ KT Rn. 6.

660

4

Zu Begriff und Bedeutung des Nettoeinkommens siehe im Einzelnen § 4 MB/KT Rn. 4f.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag

§ 1a

nach § 3 Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes maßgebend ist. Eine Definition, was unter „Nettoeinkommen“ im Sinne dieser Vorschrift zu verstehen ist, enthält die Klausel nicht. Der Begriff „Nettoeinkommen“ ist, sofern die Versicherungs- und Tarifbedingungen dieses nicht näher definieren, aber intransparent.5 Gibt es im Versicherungsvertrag keine ergänzende Definition, so muss dies die Unwirksamkeit des § 1a Abs. 3 zur Folge haben. Enthalten demgegenüber die vertraglichen Vereinbarungen eine nähere Definition,6 so ist der Begriff des Nettoeinkommens verständlich und nicht intransparent, § 1a Abs. 3 mithin wirksam.

IV. § 1a Abs. 4 MB/KT § 1a Abs. 4 Satz 1 regelt, dass der Versicherungsnehmer den Eintritt und die Dauer der 7 Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes und den Tag der Entbindung nachzuweisen hat. Die Vorschrift entspricht § 4 Abs. 7 Satz 1. § 1a Abs. 4 Satz 2 stellt – ebenso wie § 4 Abs. 7 Satz 2 – klar, dass die Kosten der erforderlichen Nachweise der Versicherungsnehmer trägt. Ein Anspruch auf Erstattung gegen den Versicherer besteht somit nicht.

V. § 1a Abs. 5 MB/KT Die in der Krankentagegeldversicherung vereinbarten Wartezeiten sind grundsätzlich in 8 § 3 MB/KT geregelt. Allerdings enthält dieser anders als § 3 MB/KK keine besondere Wartezeit für die Entbindung. Dem liegt historisch zugrunde, dass anders als in der Krankheitskostenversicherung die Entbindung in der Krankentagegeldversicherung nach den bisherigen MB/KT keinen Versicherungsfall auslöst, da sie weder Krankheit noch Unfallfolge ist, und eine die Entbindung gleichstellende Klausel, wie sie § 1 Abs. 2 Satz 4 lit. a MB/KK regelt, in den MB/KT nicht vorhanden ist. Zudem sieht § 5 Abs. 1a MB/KT einen generellen Leistungsausschluss vor bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. Soweit durch § 1a Abs. 1 Satz 1 ein zusätzlicher Versicherungsfall im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Entbindung eingeführt und der Risikoausschluss des § 5 Abs. 1a durch § 1a Abs. 2 Satz 1 abbedungen ist, ist das Bedürfnis entstanden, hierfür eine besondere Wartezeit zu regeln. Diese beträgt, wie auch die sonstigen besonderen Wartezeiten (vgl. § 3 Abs. 3), 8 Monate. Auf die Wartezeit des § 1a Abs. 5 finden die Regelungen des § 3 Abs. 4 bis 6 Anwendung.

5 6

BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. Z. B.: „Als Nettoeinkommen gelten höchstens 70% der um die Betriebsausgaben verminderten Betriebseinnahmen.“.

Arno Schubach

661

§2

Kap. 8 Krankenversicherung

§2 MB/KT 2009 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

Übersicht Rn. A. Sinn und Zweck der Klausel . . . . . . B. Versicherungsfall und Arbeitsunfähigkeit

1 2

Rn. C. Versicherungsfähigkeit . . . . . . . . .

3

A. Sinn und Zweck der Klausel 1

§ 2 MB/KT ist wortgleich mit § 2 MB/KK, so dass im Wesentlichen auf die dortige Kommentierung verwiesen werden kann. Während § 7 MB/KT das zeitliche Ende des Versicherungsschutzes für schwebende Versicherungsfälle bei Beendigung des Versicherungsvertrages festlegt, regelt § 2 MB/KT die Abgrenzung bezogen auf den Beginn des Versicherungsvertrages und Erweiterungen des Versicherungsschutzes im bereits bestehenden Vertrag. Sinn und Zweck der Klausel ist es, eine klare zeitliche Abgrenzung für zu diesem Zeitpunkt bereits schwebende Versicherungsfälle zu regeln. Die Regelung schließt in Satz 2 grundsätzlich eine Haftung des VR für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsvertrages eingetreten sind, aus, auch wenn der gedehnte Versicherungsfall während der Vertragslaufzeit andauert.

B. Versicherungsfall und Arbeitsunfähigkeit 2

Für bei Vertragsbeginn schwebende Versicherungsfälle erlangt besondere Bedeutung, dass in der Krankentagegeldversicherung nicht Beginn und Ende der Arbeitsunfähigkeit den Beginn und das Ende des Versicherungsfalles bestimmen. Vielmehr definiert § 1 Abs. 2 Satz 1 den Versicherungsfall als die medizinisch notwendige Heilbehandlung, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.1 Somit schließt § 2 Satz 2 die Leistungspflicht nicht nur in Fällen aus, bei denen bei Beginn des Versicherungsschutzes Arbeitsunfähigkeit besteht. Vielmehr sind auch die Fälle betroffen, in denen nach vorheriger Arbeitsunfähigkeit eine solche bei Beginn des Versicherungsschutzes aktuell nicht besteht, die medizinisch notwendige Heilbehandlung aber andauert. Wird der VN im Verlauf dieses

1

Siehe im Einzelnen die Kommentierung zu § 1 MB/KT Rn. 4f.

662 https://doi.org/10.1515/9783110248821-043

Arno Schubach

MB/KT 2009 Beginn des Versicherungsschutzes

§2

Versicherungsfalles nach Beginn des Versicherungsschutzes erneut arbeitsunfähig, hat er wegen § 2 Satz 2 keinen Anspruch auf Krankentagegeld.

C. Versicherungsfähigkeit Anders als in der Krankheitskostenversicherung kommt in der Krankentagegeldversicherung der Versicherungsfähigkeit besondere Bedeutung zu. In der Regel sehen die Tarifbedingungen vor, dass die versicherte Person sich in einem Angestelltenverhältnis befindet oder selbständig tätig ist. Mangels Mustertarifbedingungen können die vereinbarten Voraussetzungen allerdings je nach Versicherer sehr unterschiedlich sein. Die Versicherbarkeit aufgrund selbständiger Erwerbstätigkeit wird oft daran geknüpft, dass die versicherte Person aus dieser selbständigen Tätigkeit regelmäßige Einkünfte erzielt und zur Einkommenssteuer veranlagt wird. Auch wenn § 2 auf die Versicherbarkeit keinen ausdrücklichen Bezug nimmt, führt meist eine entsprechende Regelung in den Tarifbedingungen dazu, dass der Versicherungsschutz erst beginnt, wenn neben den Voraussetzungen des § 2 auch die Versicherbarkeit vorliegt. Die vom BGH in Hinblick auf § 15 Abs. 1a geäußerten Bedenken2 stehen dem nicht entgegen.3 Der BGH hat eine Unwirksamkeit des § 15 Abs. 1a gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB angenommen, wenn der Fortbestand des Versicherungsvertrages vom ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses abhängig gemacht wird.4 Auch die von einer selbständigen Berufsausübung und der Erzielung regelmäßiger Einkünfte abhängig gemachte Versicherungsfähigkeit fällt nicht bereits weg, wenn die versicherte Person ihr berufliches Tätigkeitsfeld wechselt, dafür eine Übergangszeit benötigt und noch keine regelmäßigen Einkünfte erzielt.5 Aus dieser Rechtsprechung kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass bei Neuabschluss einer Krankentagegeldversicherung bereits Versicherungsschutz besteht, bevor die vereinbarten Voraussetzungen der Versicherbarkeit erfüllt sind.6 Ist die Versicherungsfähigkeit bei Vertragsschluss nicht gegeben, so führt dies nicht zur Unwirksamkeit des Versicherungsvertrages.7 Gegebenenfalls könnte, sofern eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vorliegt und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind, ein Rücktritt gemäß 19 Abs. 2 VVG oder die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß §§ 22 VVG, 123 BGB in Betracht kommen.8 Gerade bei der Versicherung als Selbständiger ist im Einzelfall die Beurteilung schwierig, ob die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit vorliegen. Dies gilt zum Beispiel dann, wenn die selbständige Tätigkeit so beschaffen ist, dass bei Arbeitsunfähigkeit kein Verdienstausfall eintreten kann.9 Dies ist in der Regel der Fall, wenn Einkünfte als Gesellschafter einer Kapitalgesellschaft oder in anderer Weise erzielt werden, ohne dass die versicherte Person hierfür seine eigene Arbeitskraft einsetzen muss.10 Demgegenüber liegt

2 3 4 5 6

BGH 17.2.2010 RuS 2010 205; 27.2.2008 RuS 2008 201. So wohl auch Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KT Rn. 4. BGH 27.2.2008 RuS 2008 201. BGH 17.2.2010 RuS 2010 205. So wohl auch Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KT Rn. 4.

7

8

9 10

LG Köln 19.9.1984 VersR 1985 384; Prölss/ Martin/Voit § 2 MB/KT Rn. 4; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 19. Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KT Rn. 4; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 19. Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 3. Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 3.

Arno Schubach

663

3

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6

§3

Kap. 8 Krankenversicherung

Versicherungsfähigkeit vor, wenn die versicherte Person neben der Stellung als Kapitalgeber selbst persönlich für die Gesellschaft tätig ist,11 etwa als Gesellschafter-Geschäftsführer bei einer GmbH12 oder als mitarbeitender Gesellschafter bei einer offenen Handelsgesellschaft.13 Ist der Geschäftsführer nur Minderheitsgesellschafter, so dürfte in diesen Fällen wegen der Weisungsgebundenheit keine selbständige Tätigkeit vorliegen.14 Soweit Tarifbedingungen bei Selbständigen als weitere Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit die Veranlagung zur Einkommenssteuer regeln, genügt dies allein nicht für die Feststellung der Ausübung einer selbständigen Tätigkeit.15 Allenfalls kann das Fehlen der Selbständigkeit aus dem Umstand geschlossen werden, dass der Versicherte Lohnsteuerzahler ist.16 Ebenfalls nicht entscheidend ist, ob der Versicherte seine selbständige Tätigkeit ordnungsgemäß angemeldet hat (z.B. gemäß § 14 GewO).17 Auch eine spätere Abmeldung des Gewerbes kann für die Frage, ob die selbständige Tätigkeit aufgegeben wurde und damit die Versicherungsfähigkeit entfallen ist, allenfalls eine Indizwirkung haben.18 Zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit während der Vertragslaufzeit und den Rechts7 folgen im bestehenden Versicherungsvertrages siehe die Kommentierung zu § 15 Rn. 3ff.

§3 MB/KT 2009 Wartezeiten (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe des bisherigen Krankentagegeld- oder Krankengeldanspruchs die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zusammen mit einer Krankheitskostenversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

11 12

13 14 15

Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 3. OLG Hamm 14.1.1983 VersR 1983 1147; LG Kaiserslautern 6.3.1979 VersR 1981 249; Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 4. BGH 19.12.1975 VersR 1976 431. Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 4. OLG Hamm 14.1.1983 VersR 1983 1147; OLG Karlsruhe 15.9.1977 VersR 1978 365; Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 5.

664 https://doi.org/10.1515/9783110248821-044

16 17 18

OLG Hamm 26.6.1996 RuS 1996 502; Bach/ Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 5. Bach/Moser/Wilmes § 2 MB/KT Rn. 6. BGH 17.2.2010 RuS 2010 205.

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§3

MB/KT 2009 Wartezeiten

Übersicht Rn. A. B. I. II.

Sinn und Zweck der Klausel . . . . Inhalt der Klausel . . . . . . . . . Beginn der Wartezeiten . . . . . . . Wartezeiten . . . . . . . . . . . . 1. allgemeine Wartezeiten . . . . . . 2. besondere Wartezeiten . . . . . . 3. zusätzliche vertragliche Regelungen 4. weitere gesetzliche Regelungen . .

. . . . . . . .

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1 2 2 3 3 4 6 7

Rn. III. Entfall von Wartezeiten . . . . 1. Unfälle . . . . . . . . . . . 2. Ehegatten und Lebenspartner IV. Übertrittsversicherung . . . . . V. Vertragsänderungen . . . . . .

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8 8 9 10 11

A. Sinn und Zweck der Klausel Das VVG enthält keine unmittelbaren Regelungen zur Einschränkung des Versiche- 1 rungsschutzes in zeitlicher Hinsicht durch Wartezeiten. Vielmehr hat der Gesetzgeber in der halbzwingenden (vgl. § 208 S. 1 VVG) Vorschrift des § 197 VVG lediglich Höchstgrenzen für Wartezeiten festgelegt sowie Anrechnungsregelungen geschaffen. Voraussetzung für die zeitliche Einschränkung des Versicherungsschutzes durch Wartezeiten ist daher stets, dass diese im konkreten Vertrag vereinbart sind. Sinn und Zweck von § 3 Abs. 1 MB/KT ist vor diesem Hintergrund die vertragliche Vereinbarung der Wartezeiten. Dabei entsprechen die geregelten Wartezeiten den nach § 197 Abs. 1 VVG vorgesehenen Höchstgrenzen. Zu weiteren Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 197 VVG sowie zu § 3 MB/KK.

B. Inhalt der Klausel I. Beginn der Wartezeiten § 3 Abs. 1 MB/KT regelt, ab wann die Wartezeiten zu laufen beginnen. Danach wird die 2 Wartezeit ab dem Versicherungsbeginn berechnet. Dies ist grundsätzlich der im Versicherungsschein dokumentierte Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn), der nicht zwangsläufig dem Zeitpunkt des Vertragsschlusses entspricht, sondern sowohl vor als auch nach diesem liegen kann.1 Zu weiteren Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 3 MB/KK.

II. Wartezeiten 1. allgemeine Wartezeiten § 3 Abs. 2 MB/KT bestimmt, dass eine allgemeine Wartezeit von drei Monaten ver- 3 einbart ist. 2. besondere Wartezeiten § 3 Abs. 3 MB/KT regelt, dass für Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und 4 Kieferorthopädie eine besondere Wartezeit von 8 Monaten gilt.

1

BGH 4.3.1976 VersR 1976 851; 25.1.1978 VersR 1978 362.

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§3 5

Kap. 8 Krankenversicherung

Abweichend von § 3 MB/KK ist keine besondere Wartezeit für die Entbindung vorgesehen. Hintergrund ist, dass anders als in der Krankheitskostenversicherung nach bisheriger Bedingungslage die Entbindung in der Krankentagegeldversicherung keinen Versicherungsfall auslöst, da sie weder Krankheit noch Unfallfolge ist. Eine die Entbindung gleichstellende Klausel, wie sie § 1 Abs. 2 Satz 4 lit a MB/KK regelt, war in den MB/KT bis 2017 nicht vorhanden. Zudem regelte der Risikoausschluss in § 5 Abs. 1 lit a MB/KT, dass keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. Dies hat sich durch Einführung des neuen § 1a in die MB/KT geändert. Die Neuregelung erfolgte aufgrund der durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung – HHVG (BGBl. 2017 Teil I Nr. 19 vom 10.4.2017 S. 778f.) in § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG eingeführten Verpflichtung, durch das vereinbarte Krankentagegeld auch den Verdienstausfall zu ersetzen, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht. Gemäß § 1a Abs. 5 ist für diesen erweiterten Versicherungsschutz eine Wartezeit von acht Monaten vereinbart. 3. zusätzliche vertragliche Regelungen

6

§ 3 Abs. 4 MB/KT sieht vor, dass der VR in seinen Tarifbedingungen regeln kann, dass die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Dem liegt zugrunde, dass durch ein solches ärztliches Zeugnis der Gesundheitszustand überprüft wird und damit das objektive und subjektive Risiko besser beurteilt werden kann. Grundsätzlich können VR auch darüber hinaus zusätzliche Regelungen zum vollständigen oder teilweisen Entfall von Wartezeiten vorsehen. Möglich ist auch, dass VR in solchen Regelungen auf Wartezeiten vollständig verzichten. 4. weitere gesetzliche Regelungen

7

Der Gesetzgeber hat für den Fall der Fortsetzung der befristeten Krankentagegeldversicherung in § 196 Abs. 1 Satz 4 VVG angeordnet, dass Wartezeiten nicht erneut laufen.

III. Entfall von Wartezeiten 8

Gemäß § 3 Abs. 2 Satz 2 MB/KT entfällt grundsätzlich die allgemeine Wartezeit für Unfälle. Zu weiteren Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 3 MB/KK. Eine § 3 Abs. 2 MB/KK entsprechende Regelung des Entfalls der allgemeinen Wartezeit 9 für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz enthalten die MB/KT nicht.

IV. Übertrittsversicherung 10

§ 3 Abs. 5 MB/KT regelt die sogenannte Übertrittsversicherung, nämlich die Anrechung von Wartezeiten beim Wechsel aus der gesetzlichen Krankenversicherung, bei einer vorbestehenden privaten Krankenversicherung oder einem vorangegangenen öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Rechtlich ist dies kein Verzicht auf die

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MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

Wartezeit, sondern eine Rückwärtsversicherung.2 Die Anrechnung erfolgt aber nicht beim isolierten Abschluss einer Krankentagegeldversicherung, sondern nach dem eindeutigen Wortlaut nur, wenn diese zusammen mit einer Krankheitskostenversicherung beantragt wurde. Dies muss innerhalb von 2 Monaten nach Beendigung der Vorversicherung geschehen. Durch § 3 Abs. 5 werden allerdings Deckungslücken nicht vollständig ausgeschlossen. So bleibt es dabei, dass Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten sind, gemäß § 2 Abs. 1 S. 2 MB/KT nicht versichert sind.3 Zudem gilt die Anrechnung nur beschränkt in Höhe des bisherigen Krankentagegeld- oder Krankengeldanspruchs. Diese Beschränkung hält einer Inhaltskontrolle stand.4

V. Vertragsänderung § 3 Abs. 6 MB/KT stellt klar, dass bei Vertragsänderungen, durch welche der Versiche- 11 rungsschutz erweitert wird, die Wartezeitregelungen erneut gelten. Dies gilt stets für den zum Versicherungsschutz hinzukommenden Teil, auch wenn im Rahmen der Vertragsänderungen anderweitig eine Reduzierung des Umfanges des Versicherungsschutzes erfolgt. Die Regelung ist AGB-rechtlich nicht zu beanstanden.5 Oft enthalten die Versicherungsoder Tarifbedingungen zur Anpassung des Versicherungsschutzes ergänzende Regelungen, ab wann eine vereinbarte Erhöhung des Krankentagegeldes, insbesondere bei Bestehen eines andauernden Versicherungsfalles, wirksam wird.

§4 MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. (4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

2 3

Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KK Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KK Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 12.

4 5

Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KT Rn. 3. OLG Hamm 20.2.1998 VersR 1999 478; Prölss/Martin/Voit § 3 MB/KK Rn. 7.

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

(5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Neufassung der MB/KT 2009, Stand Januar 2017: §4 Umfang der Leistungspflicht (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der Versicherer, auch wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers

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MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach den Tarifbedingungen. Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

Übersicht Rn. A. B. I. II. III.

Sinn und Zweck der Klausel . . Inhalt der Klausel . . . . . . . Tarif und Tarifbedingungen . . Bedeutung des Nettoeinkommens Behandlungspflicht . . . . . . .

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1 2 2 4 19

Rn. IV. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung . . . V. Gemischte Anstalt . . . . . . . . . . . VI. Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen . . . . . . . . . . . . . . . .

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Sinn und Zweck der Klausel 1

§ 4 regelt Details zu Umfang, aber teilweise auch zu Voraussetzungen der Leistungspflicht. Dabei ist zunächst Grundvoraussetzung für den Leistungsanspruch, dass ein Versicherungsfall im Sinne von § 1 Abs. 2 und 3 vorliegt. Da es über § 192 Abs. 5 VVG hinaus keine gesetzlichen Regelungen zu den Voraussetzungen und dem Inhalt der Leistungspflicht in der Krankentagegeldversicherung gibt, sind § 4 MB/KT und sonstige vertragliche Regelungen für diese Fragen die einzige Rechtsquelle. Dies hat zur Folge, dass im Falle einer Unwirksamkeit von Regelungen kein dispositives Recht vorhanden ist, welches gemäß § 306 Abs. 2 BGB an die Stelle der unwirksamen Klausel treten könnte.1 In Betracht kommen kann in diesem Fall nur noch eine ergänzende Vertragsauslegung, die voraussetzt, dass durch den Entfall der unwirksamen Klausel das Regelungsgefüge eine Lücke aufweist, es dem VR gemäß § 306 Abs. 3 BGB ohne ergänzende Vertragsauslegung unzumutbar ist, an dem lückenhaften Vertrag festgehalten zu werden, und der ergänzte Vertrag für den VN typischerweise von Interesse ist.2 Dann wird der Vertrag um die Regelung ergänzt, welche die Parteien bei sachgerechter Abwägung der beiderseitigen Interessen nach Treu und Glauben redlicherweise vereinbart hätten, wenn ihnen die Unwirksamkeit der Klausel bekannt gewesen wäre.3 Dies ist aber nur möglich, wenn das Gericht konkret feststellen kann, welche Regelung die Vertragsparteien bei Kenntnis der Unwirksamkeit der Klausel vereinbart hätten.4 Ist eine solche Feststellung nicht sicher möglich, insbesondere weil unterschiedliche Gestaltungsmöglichkeiten in Betracht kommen, ohne dass erkennbar ist, welche die Parteien gewählt hätten, ist eine ergänzende Vertragsauslegung ausgeschlossen.5 Der VR muss sich dann am lückenhaften Vertrag festhalten lassen, auch wenn ihm dies eigentlich unzumutbar ist. Er kann dann auch nicht Rechte aus dem Grundsatz der Störung der Geschäftsgrundlage (§ 313 BGB) herleiten, denn das Risiko der Unwirksamkeit einer Klausel und deren Folgen trägt gemäß § 306 BGB allein der VR als Verwender der Allgemeinen Geschäftsbedingungen.6 Denkbar ist in diesen Fällen eine Bedingungsersetzung gemäß § 203 Abs. 4, 164 VVG.7

B. Inhalt der Klausel I. Tarif und Tarifbedingungen 2

§ 4 Abs. 1 MB/KT enthält – wie auch § 4 Abs. 1 MB/KK – eine pauschale Verweisung auf den Tarif mit den Tarifbedingungen. Eine solche Verweisung ist wirksam, weil sich dem durchschnittlichen VN der Zusammenhang erschließt und er erkennt, dass er zur Feststellung der vollständigen Leistungsvoraussetzungen und des Umfanges der Leistungen im Zusammenhang mit § 4 die Tarifbedingungen lesen muss.8 Maßstab für die Auslegung von Versicherungsbedingungen wie auch die Inhaltskontrolle einschließlich der Prüfung der Transparenz9 ist nämlich der durchschnittliche VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufmerksam liest und unter

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BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466.

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BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. Siehe hierzu die Kommentierung zu § 203 Rn. 73ff. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 1. Prölss/Martin/Armbrüster Einl. Rn. 258f.

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MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

Berücksichtigung erkennbarer Sinnzusammenhänge würdigt.10 Unter Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind nicht nur die MB/KT, sondern die Gesamtheit der Regelungen einschließlich der Tarifbedingungen zu verstehen.11 § 4 Abs. 1 enthält in kurzer Form einen ohne Weiteres verständlichen Verweis, ohne selbst inhaltliche Regelungen zum Umfang der Leistungspflicht zu treffen. Der durchschnittliche VN wird somit erkennen, dass die Tarifbedingungen die entsprechenden Regelungen enthalten und er diese lesen muss. Während die MB/KT von den Krankenversicherern überwiegend in annähernd identi- 3 scher Fassung verwendet werden, sind die Tarifbedingungen oft sehr unterschiedlich ausgestaltet. Typischerweise enthalten Tarifbeschreibung und -bedingungen Regelungen zum versicherbaren Personenkreis und den Voraussetzungen der Versicherbarkeit,12 Karenzzeiten und deren Anwendung bei wiederholten Versicherungsfällen bzw. wiederholter Arbeitsunfähigkeit im Rahmen eines einheitlichen Versicherungsfalles.

II. Bedeutung des Nettoeinkommens § 4 Abs. 2 MB/KT ordnet an, dass das Krankentagegeld zusammen mit anderen Kran- 4 kentage- oder Krankengeldern das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen der versicherten Person nicht übersteigen darf (§ 4 Abs. 2 S. 1). Maßgebend ist nach § 4 Abs. 2 S. 2, sofern der Tarif nichts Abweichendes regelt, der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Die Bestimmung des Nettoeinkommens kann sich allerdings im Einzelfall schwierig gestalten. Beim Arbeitnehmer wird man das Nettoeinkommen meist aus dem Bruttoeinkommen abzüglich Sozialabgaben, Einkommens- und Kirchensteuer sowie Solidaritätszuschlag ermitteln können. Beim Selbständigen ist die Berechnung schwieriger. Eine strikte Orientierung am Steuerbescheid ist nicht möglich, weil steuerliche Absetzungen (z.B. Abschreibungen) verdeckte Nettoeinkünfte enthalten können. Zudem erwirtschaftet der Selbständige durch den Einsatz seiner persönlichen Arbeitskraft auch Deckungsbeiträge zu den laufenden Betriebskosten. Der durch die Arbeitsunfähigkeit des selbständig Tätigen tatsächlich entstehende Verdienstausfall besteht somit nicht nur aus seinem entgangenen Gewinn, sondern umfasst auch den Teil der Betriebskosten, welcher infolge der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr durch Erlöse gedeckt ist.13 Deshalb wurde als Bruttoeinkommen, wenn es in den Bedingungen nicht näher definiert wird, die Summe der erzielten Einkünfte ohne Abzug der Betriebsausgaben angenommen.14 Schon vor diesem Hintergrund erschein es als sinnvoll, dass der VR in den Tarifbedingungen oder sonstigen vertraglichen Bestimmungen den Begriff des Nettoeinkommens möglichst präzise regelt.15

10

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BGH 23.6.1993 VersR 1993 957; 16.6.1982 VersR 1982 841; 22.11.2000 RuS 2001 124; 11.12.2002 6.7.2011 RuS 2003 149; RuS 2012 192; Prölss/Martin/Armbrüster Einl. Rn. 260. BGH 27.2.2008 RuS 2008 201; Prölss/Martin/ Voit § 4 MB/KT Rn. 1.

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Siehe hierzu auch § 1 Abs. 5, § 2, § 11 und § 15 Abs. 1 lit b MB/KT. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 19. OLG Frankfurt 15.6.2000 VersR 2001 318; Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 19. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 19.

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§4

Kap. 8 Krankenversicherung

5

Es besteht Uneinigkeit, ob § 4 Abs. 2 als objektive Anspruchsbeschränkung16 oder als Programmsatz ohne unmittelbare rechtliche Folge17 zu verstehen ist. Der BGH hatte in seinem Urteil vom 4.7.2001 – IV ZR 307/00 ausdrücklich von einer „Bestimmung der oberen Leistungsgrenze“ gesprochen.18 Dennoch ist es wohl herrschende Meinung, dass § 4 Abs. 2 keine Begrenzung der Leistung im konkreten Versicherungsfall erlaubt, sondern der VR lediglich gemäß § 4 Abs. 4, der in seiner bis 2016 geltenden Fassung allerdings unwirksam ist,19 eine Anpassung des vereinbarten Krankentagegeldes an das gesunkene Nettoeinkommen mit Wirkung für die Zukunft vornehmen kann.20 Es werden zudem Bedenken gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 2 geäußert.21 So war 6 das OLG Hamm der Aufassung, § 4 Abs. 2 sei zumindest wegen Unklarheit gemäß § 5 AGBG (jetzt §§ 305c Abs. 2, 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) unwirksam, weil die Regelung keine Rechtsfolgenbestimmung enthalte.22 In einer weiteren Entscheidung hat das OLG Hamm zudem den Anknüpfungspunkt für den einjährigen Vergleichszeitraum als unklar angesehen.23 „Antragstellung“ könne sich nicht nur auf den Versicherungsantrag beziehen, sondern auch auf den Leistungsantrag.24 Entgegen dieser Bedenken wird man § 4 Abs. 2 so verstehen müssen, dass der Antrag auf Vertragsschluss gemeint ist, und im Fall der Arbeitsunfähigkeit auf deren Eintritt abzustellen ist.25Der BGH hat über die Wirksamkeit von § 4 Abs. 2 bisher nicht abschließend entschieden.26 Beanstandet hat der BGH jedoch in seiner Entscheidung zu § 4 Abs. 4, dass der Begriff „Nettoeinkommen“ nicht hinreichend transparent ist, wenn dieser Versicherungsvertrag nicht näher definiert wird.27 Der Begriff des Nettoeinkommens wird zwar in verschiedenen gesetzlichen Vorschriften (vgl. § 82 SGB XII; § 115 ZPO und §§ 2ff. EStG) über das Einkommen und hiervon vorzunehmende Abzüge bestimmt, auch das Bürgerliche Recht setzt, z.B. für die Bemessung von Unterhalt, einen bestimmten Einkommensbegriff voraus.28 Jedoch hat der Begriff je nach Rechtsgebiet einen abweichenden Inhalt, so dass kein für alle Rechtsgebiete geltender einheitlicher Begriff des Nettoeinkommens besteht.29 Deshalb kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer den

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18 19 20

OLG Celle 15.1.1998 VersR 1999, 352; 10.6.2010 VersR 2010 1486; OLG Karlsruhe 11.6.1980 VersR 1982 233; OLG Hamm 3.11.1999 RuS 2000, 253 (eine solche Auslegung für möglich haltend); LG Bremen 11.3.2003, 8 O 731/01 (juris); Prölss/Martin/ Voit § 4 MB/KT Rn. 5. OLG Hamm 25.3.1994 RuS 1996 282; 3.11.1999 RuS 2000, 253 (eine solche Auslegung für möglich haltend); OLG Köln 14.9.1989 RuS 1989 410; 15.3.1990 RuS 1990 214; LG Dortmund 19.2.2015, 2 O 239/14 (juris); Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 9; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 62. BGH 4.7.2001 RuS 2001 431. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290; OLG Hamm 25.3.1994 RuS 1996 282; 3.11.1999 RuS 2000, 253; OLG Köln 14.9.1989 RuS 1989 410; 15.3.1990 RuS 1990 214; OLG Saarbrücken 20.3.2002 zfs 2002 445; LG Dortmund 19.2.2015, 2 O 239/14

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(juris); Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 9; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 62. OLG Hamm 25.3.1994 RuS 1996 282; a.A. OLG Celle 10.6.2010 VersR 2010 1486; an der Wirksamkeit wegen Unklarheit zweifelnd, sofern man § 4 Abs. 2 als objektive Anspruchsbegrenzung verstehen würde: Prölss/Martin/ Voit § 4 MB/KT Rn. 3; Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 9. OLG Hamm 25.3.1994 RuS 1996 282. OLG Hamm 3.11.1999 RuS 2000 453. OLG Hamm 3.11.1999 RuS 2000 453; OLG Saarbrücken 20.3.2002 zfs 2002 445. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 6. Vgl. BGH 4.7.2001 RuS 2001 431; 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466; 8.8.2012 NJWRR 2012 1281; 4.11.2003 RuS 2004 435; OLG Brandenburg 27.7.2004 VersR 2005 820.

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Begriff des Nettoeinkommens nur hinreichend klar verstehen, wenn er seinem Vertrag ein Konkretisierung entnehmen kann. Nähere Definitionen können in den Versicherungs- und Tarifbedingungen, aber auch im Versicherungsantrag oder -schein enthalten sein. Fehlt es an weiteren Erläuterungen zur Definition des Nettoeinkommens, so ist aufgrund der Ausführungen des BGH in seiner Entscheidung zu § 4 Abs. 430 von einer Unwirksamkeit auch des § 4 Abs. 2 auszugehen. Enthalten demgegenüber Versicherungsantrag oder -police oder Versicherungs- und Tarifbedingungen ergänzende Erläuterungen oder eine nähere Definition,31 so ist der Begriff des Nettoeinkommens verstädlich und daher nicht intransparent. Geht man davon aus, dass § 4 Abs. 2 wirksam ist und eine objektive Anspruchsbegren- 7 zung regelt, so sind anzurechnen insbesondere Krankentagegelder aus anderen Krankentagegeldversicherungen sowie Krankengeld aus einer gesetzlichen Krankenversicherung gemäß §§ 44f. SGB V. Ebenfalls anzurechnen ist das vom Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gezahlte Verletztengeld gemäß §§ 45f. SGB VII.32 Das vom Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Übergangsgeld (§ 44 SGB IX) ist kein sonstiges Krankengeld33 und wird nicht angerechnet.34 Ebenso kein Krankengeld sind Renten wegen Berufsunfähigkeit unabhängig davon, ob sie aus einer gesetzlichen Versicherung oder einer privaten Versicherung gezahlt werden und ob sie befristet oder unbefristet bewilligt wurden. Nicht angerechnet werden kann auch trotz der Arbeitsunfähigkeit bezogenes Einkommen, da es sich bei diesem nicht um ein anderes Krankentagegeld oder Krankengeld handelt.35 Schließt der VN oder die versicherte Person während der Vertragsdauer eine weitere 8 Krankentagegeldversicherung ab oder versichert er sich freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung, so hat dies nicht nur Bedeutung für eine etwaige Anrechnung gemäß § 4 Abs. 2. Vielmehr ist zusätzlich § 9 Abs. 6 zu beachten, nach dem dies nur mit Einwilligung (vorherige Zustimmung) des VR zulässig ist. Die Nichtbeachtung dieser Obliegenheit berechtigt den VR gemäß § 10 Abs. 2 zur (vollständigen) Kündigung der Krankentagegeldversicherung.36 § 4 Abs. 3 regelt – wegen der Bedeutung des Nettoeinkommens in § 4 Abs. 2 und 4 – 9 eine Anzeigepflicht des VN, wenn eine nicht nur vorübergehende Einkommensminderung vorliegt. Hieraus ergibt sich keine Verpflichtung, sonstige Änderungen mitzuteilen, wie etwa die Änderung der Dauer der Entgeltfortzahlung.37 Eine Sanktion für den Fall der Verletzung der Obliegenheit gemäß § 4 Abs. 3 ist nicht geregelt.38 So bezieht sich § 10 nicht auf die Obliegenheit des § 4 Abs. 3, es fehlt somit an einer gemäß § 28 Abs. 2 VVG erforderlichen vertraglichen Sanktionsregelung. Allerdings wird angenommen, dass der VR nach Treu und Glauben auch zur rückwirkenden Herabsetzung des Krankentagegeldes gemäß § 4 Abs. 4 berechtigt sein kann, wenn der VN die Anzeigeobliegenheit nicht oder

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BGH 6.7.2016 RuS 2016, 466. Z. B.: „Als Nettoeinkommen gelten höchstens 70% der um die Betriebsausgaben verminderten Betriebseinnahmen.“ OLG Celle 15.1.1998 VersR 1999 352; 10.6.2010 VersR 2010 1486; LG Aachen 6.8.1992 RuS 1993 32; LG Baden-Baden 29.9.1989 RuS 1989 412; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 13; Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 8 qualifiziert zwar das Verletztengeld als sonstiges Krankentage- oder Kranken-

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geld, verneint aber zugleich eine objektive Anspruchsbegründung durch § 4 Abs. 2 (Rn. 9). A.A. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 7. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 9. OLG Karlsruhe 7.12.1989 VersR 1990 1314; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 17. OLG Brandenburg 27.7.2004 VersR 2005 820; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 17; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 12.

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verspätet erfüllt hat.39 Dies kommt in Hinblick auf die Werteentscheidung des Gesetzgebers in § 28 VVG aber nur in Betracht, wenn der VN mindestens grob fahrlässig gehandelt hat.40 Tritt eine Minderung des Einkommens aufgrund eines Wechsels der beruflichen Tätigkeit ein, so hat der VN bzw. die versicherte Person unabhängig von § 4 Abs. 3 die Anzeigeobliegenheit gemäß § 9 Abs. 5 zu beachten, deren Verletzung Sanktionen gemäß § 10 MB/KT, § 28 VVG nach sich ziehen kann.41 Auch § 4 Abs. 3 ist, sofern der Versicherungsvertrag keine weitergehende Erläuterung 10 des Begriffs des Nettoeinkommens enthält, gemäß den Ausführungen des BGH in seiner Entscheidung zu § 4 Abs. 442 als intransparent und somit gemäß § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB unwirksam anzusehen. Zudem wird der durchschnittliche VN § 4 Abs. 3 nur entnehmen können, dass eine nur vorübergehende Minderung nicht gemeint ist, vielmehr im Wege der Prognose von einer gewissen Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung auszugehen sein muss.43 Der durchschnittliche VN kann aber aufgrund der Regelung des § 4 Abs. 3 nicht erkennen, von welcher Dauer die Einkommensminderung sein muss, um die Anzeigepflicht auszulösen, und welcher in der Vergangenheit liegende Vergleichszeitraum maßgeblich sein soll.44 § 4 Abs. 4 räumt dem VR im Falle der Kenntniserlangung vom geminderten Nettoein11 kommen das Recht ein, das Krankentagegeld und die Prämie mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntniserlangung entsprechend herabzusetzen.45 Eines gestaltenden Tätigwerdens des VR bedarf es, weil eine automatische Anpassung an die Einkommensentwicklung wegen des Charakters der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung nicht besteht.46 Die Herabsetzung gemäß § 4 Abs. 4 kommt aber nur in Betracht, wenn – was der VR darlegen und beweisen muss – dem Vertrag ein bestimmtes Einkommen zugrunde gelegt worden ist.47 Bedenken gegen die Wirksamkeit der Regelung in der bis 2016 verwendeten Fassung 12 bestanden lange Zeit nicht.48 Entsprechend wurde die Herabsetzung des Krankentagegeldes gemäß § 4 Abs. 4 in der Rechtspraxis fortlaufend angewendet. Das OLG Karlsruhe hat dann jedoch die Regelung des Rechtes des VR zur einseitigen Herabsetzung des Krankentagegeldes für unwirksam gehalten.49 Nach Ansicht des OLG Karlsruhe benachteilige § 4 Abs. 4 den VN entgegen dem Gebot von Treu und Glauben unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB.50 Es sah insoweit die Regelung nicht als mit der Ausgestaltung der

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Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 18; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 18; siehe auch OLG Brandenburg 27.7.2004 VersR 2005 820 zur Frage des Verschuldens in Hinblick auf die Erkennbarkeit einer relevanten Einkommensminderung. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 19. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. Zum Verständnis der Regelung in der bis 2016 verwendeten Fassung siehe Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 20f.; Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 11f. BGH 4.7.2001 RuS 2001 431; 19.12.1975 VersR 1976 431; 19.12.1973 VersR 1974 184;

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13.3.1974 VersR 1974 741, 742; OLG Hamm 3.11.1999 RuS 2000 253; 25.3.1994 VersR 1996 880; OLG Köln 14.9.1989 RuS 1989 410; OLG Stuttgart 17.2.2000 VersR 2001 49. OLG Hamm 3.11.1999 RuS 2000 253; OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78; OLG Saarbrücken 20.3.2002 zfs 2002 445; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 63. OLG München 27.7.2012 RuS 2012 607; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 20; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 11f.; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 63f. OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78. OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78.

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Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung vereinbar an.51 Darüber hinaus wurde die Unwirksamkeit der Regelung zur Herabsetzung des Krankentagegeldes mit einem Verstoß gegen das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB) begründet.52 Eine ergänzende Vertragsauslegung zur Ausfüllung der durch die Unwirksamkeit des § 4 Abs. 4 im Versicherungsvertrag entstehenden Lücke hat das OLG Karlsruhe ausgeschlossen.53 Der BGH hat in seiner Revisionsentscheidung das Urteil im Ergebnis bestätigt, allerdings nicht angenommen, dass § 4 Abs. 4 den VN entgegen dem Gebot von Treu und Glauben unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB benachteiligt.54 Dabei ist zu berücksichtigen, dass grundsätzlich das Gesetz dem VR die Wahlmöglichkeit lässt, die Krankentagegeldversicherung als Schadensversicherung oder als Summenversicherung auszugestalten.55 Die Krankentagegeldversicherung ist zwar bei Vereinbarung der MB/KT als Summenversicherung zu qualifizieren.56 Jedoch bedeutet dies nicht, dass der VR daran gehindert wäre, diese mit Bezügen zur Schadensversicherung zu modifizieren, mithin eine Mischform aus Summen- und Schadensversicherung zu schaffen. Bei einer nach § 192 Abs. 5 VVG zulässigen Ausgestaltung als Schadensversicherung müsste die versicherte Person im Schadensfall einen tatsächlich entstandenen Verdienstausfall nachweisen, gegebenenfalls begrenzt durch die vereinbarte Versicherungssumme pro Tag. Die Ermittlung des im Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit entstandenen Verdienstausfalls dürfte die versicherte Person oft vor große Probleme stellen. Bei Selbständigen käme hinzu, dass der Schaden nicht selten geringer ausfällt oder ganz entfällt, wenn der Betrieb durch Mitarbeiter weitgehend fortgeführt werden oder der Selbständige nach seiner Genesung den Arbeitsrückstand aufholen kann. Durch die Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung werden diese Probleme zu Gunsten der versicherten Person vermieden. Ersichtlich will der VR trotz dieser Erleichterungen sich aber nicht dauerhaft zu Leistungen verpflichten, die völlig vom Entstehen wirtschaftlicher Nachteile infolge der Arbeitsunfähigkeit entkoppelt sind. So stellt bereits § 1 Abs. 1 klar, dass der Zweck der Krankentagegeldversicherung die Absicherung gegen Verdienstausfall ist. Es ist daher nicht zu beanstanden, wenn der VR in den Versicherungsbedingungen ein Korrektiv der Ausgestaltung als Summenversicherung vorsieht für den Fall, dass im zeitlichen Verlauf der Krankentagegeldversicherung, der ohne weiteres mehrere Jahrzehnte umfassen kann, der als feste Summe vereinbarte Tagessatz dauerhaft nicht mehr dem Nettoeinkommen und damit dem potentiellen Verdienstausfall der versicherten Person entspricht.57 Für die Regelung eines entsprechenden Rechtes zur Anpassung des Tagegeldes besteht mithin ein nachvollziehbares berechtigtes Interesse des VR, welches ausschließt, dass eine im Übrigen wirksame, insbesondere transparente Regelung den VN entgegen dem Gebot von Treu und Glauben unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 benachteiligt. Der BGH hat die Unwirksamkeit des § 4 Abs. 4 in der bis 2016 verwendeten Fassung daher zu Recht allein auf Intransparenz gestützt, weil der durchschnittliche VN auch in der Zusammenschau mit § 4 Abs. 2 und § 4 Abs. 3 MB/KT nicht erkennen kann, wann die Voraussetzungen für eine Herabsetzung vorliegen.58 Beanstandet hat der BGH zudem, dass der Begriff „Nettoeinkommen“ nicht hinreichend transparent ist, wenn keine weiteren Klauseln oder Erläuterungen existieren, welche dem durchschnittlichen VN verstädlich machen, wie dieses zu ermitteln ist.59

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OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78. OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78. OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 19.12.1973 VersR 1974 184; 4.7.2001 VersR 2001 1100.

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BGH 19.12.1973 VersR 1974 184; 13.3.1974 VersR 1974 741; 12.7.1989 VersR 1989 943. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 20. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466; zu den Einzelheiten siehe Rn. 6.

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Während der BGH in früheren Entscheidungen, in denen er Klauseln in der Krankentagegeldversicherung als unwirksam beurteilt hatte, eine ergänzende Vertragsauslegung zur Schließung der durch die Unwirksamkeit der Regelung im Vertrag entstandenen Lücke vorgenommen hatte,60hat er im Fall des § 4 Abs. 4 eine solche abgelehnt, weil nicht feststellbar ist, welche Regelung die Vertragsparteien bei Kenntnis der Unwirksamkeit der Klausel vereinbart hätten.61 Eine Anpassung des Tagessatzes wegen Störung der Geschäftsgrundlage gemäß § 313 BGB hat der BGH im konkreten Fall ebenfalls verneint, da das Risiko der Unwirksamkeit Allgemeiner Geschäftsbedingungen gemäß § 306 BGB allein deren Verwender, also hier der VR tragen muss.62 Auf Störungen der Geschäftsgrundlage kann sich derjenige nicht berufen, der nach der gesetzlichen Regelung das für den Störung der Geschäftsgrundlage ursächliche Risiko tragen soll.63 Der Verband der privaten Krankenversicherer hat auf die Rechtsprechung reagiert und – 14 ausgehend davon, dass der BGH64 anders als das OLG Karlsruhe65 nicht angenommen hat, dass eine entsprechende Regelung den VN entgegen dem Gebot von Treu und Glauben unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB benachteiligt – in den MB/KT 2009 Stand Januar 2017 eine Neuregelung vorgenommen. Dabei regelt § 4 Abs. 2 weiterhin, dass das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen darf. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Unverändert ist auch, dass der VN gemäß § 4 Abs. 3 MB/KT verpflichtet ist, dem VR unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. Insoweit bleibt die Problematik bestehen, dass der durchschnittliche VN § 4 Abs. 3 lediglich entnehmen kann, dass eine nur vorübergehende Minderung nicht gemeint ist, vielmehr im Wege der Prognose von einer gewissen Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung auszugehen sein muss.66 Der durchschnittliche VN kann aber weiterhin nicht erkennen, von welcher Dauer die Einkommensminderung sein muss, um die Anzeigepflicht auszulösen.67 § 4 Abs. 4 hat demgegenüber eine Neufassung erhalten, welche den Bedenken des BGH gegen die Transparenz des bis 2016 verwendeten Bedingungstextes des § 4 Abs. 4 Rechnung tragen soll. Es wird nun klar geregelt, dass für die Neubemessung bei Arbeitnehmern das Einkommen in den letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des VR maßgeblich ist. Ist bei Kenntniserlangung Arbeitsunfähigkeit bereits eingetreten, so wird abweichend auf die letzten 12 Monate vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit abgestellt. Bei selbstständig Tätigen ist gemäß der Neuregelung grundsätzlich maßgeblich das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des VR. Abweichend ist bei Selbständigen auf das Einkommen im letzten abgelaufenen Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abzustellen, wenn bei Kenntniserlangung des VR bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist. Zeiten innerhalb des maßgeblichen Zeitraumes, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben bei der Berechnung außer Betracht. Wirksam wird die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrages von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung des VR beim

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BGH 26.2.1992 RuS 1992 174; 27.2.2008 RuS 2008 201; 9.3.2011 RuS 2011 256. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466.

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BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. BGH 6.7.2016 RuS 2016 466.

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VN. Bis zu diesem Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. In der Neufassung der MB/KT wird weiterhin nicht definiert, was unter dem Begriff des 15 Nettoeinkommens zu verstehen ist. Insoweit wird auf die jeweiligen Tarifbedingungen verwiesen. Da der Begriff „Nettoeinkommen“ für sich allein intransparent ist,68 kann § 4 Abs. 4 auch in der neuen Fassung nur wirksam sein und angewendet werden, wenn weitere Klauseln oder Erläuterungen existieren, welche dem durchschnittlichen VN verständlich machen, wie das Nettoeinkommen zu ermitteln ist. Zudem setzt auch § 4 Abs. 4 in der Neufassung voraus, dass – was der VR darlegen und beweisen muss – dem Vertrag ein bestimmtes Einkommen zugrunde gelegt worden ist.69 Insoweit bleibt ohne konkretisierende Regelung, die z.B. in den Tarifbedingungen enthalten sein kann, intransparent, ob und in welcher Weise bei Selbständigen die Geschäftskosten zu berücksichtigen sind.70 Demgegenüber ergeben sich keine Bedenken aus der Wirksamkeit der Regelung, soweit 16 sich unterschiedliche Ergebnisse in der Anwendung abhängig vom Zeitpunkt der Kenntniserlangung durch den VR ergeben könne.71 Der Anknüpfungszeitpunkt ist eindeutig und somit transparent bestimmt. Seine objektive Feststellbarkeit ist eine Frage der Tatsachenfeststellung im Prozess, nicht der Tranpsarenz der Regelung. Da die Voraussetzungen der Anpassung vom VR zu beweisen sind, gilt dies auch für den Zeitpunkt der Kenntniserlangung. Zweifel gehen zu seinen Lasten. Im Übrigen hat es der VN selbst in der Hand, durch eine entsprechende Anzeige gemäß § 4 Abs. 3 dem VR die Einkommensminderung zur Kenntnis zu bringen. Soweit man Bedenken gegen die Wirksamkeit wegen der fehlenden Möglichkeit der späteren Wiederheraufsetzung des Tagessatzes durch den VN teilt,72 ist zu berücksichtigen, dass oft in Tarifbedingungen oder sonstigen Bestimmungen des Versicherungsvertrages ausdrücklich eine Möglichkeit der Erhöhung auf einseitiges Verlangen des VN geregelt ist. Unabhängig von § 4 Abs. 4 kommen eine Vertragsanpassung, der Rücktritt vom Ver- 17 trag oder die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung in Betracht, wenn der VN oder die versicherte Person im Antrag das Nettoeinkommen zu hoch angegeben und hierdurch eine zu hohe Krankentagegeldversicherung erhalten hat.73 Gleiches gilt, wenn der VN oder die versicherte Person eine unzutreffende Angabe über die Dauer der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber gemacht hat. Bei der Frage des Verschuldens ist allerdings zu beachten, dass die Angabe des Nettoeinkommens bei Antragstellung oftmals schwierig ist, insbesondere wenn zu diesem Zeitpunkt nicht sicher festgestellt werden kann, wie hoch der Durchschnittsverdienst in den letzten zwölf Monaten vor Antragstellung war. Probleme bereitet auch die typische Fallgestaltung, dass der Abschluss einer Krankentagegeldversicherung in Hinblick auf den Eintritt in die Selbständigkeit erfolgt, mithin allenfalls eine Prognose des zu erwartenden Nettoeinkommens möglich ist.74 Letztlich können verlässliche Berechnungen meist erst nach Fertigstellung der Einkommensteuererklärungen erfolgen, die häufig nur mit einem Zeitversatz von mehreren Jahren vorliegen.75

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BGH 6.7.2016 RuS 2016 466; zu den Einzelheiten siehe Rn. 6. OLG Hamm 3.11.1999 RuS 2000 253; OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78; OLG Saarbrücken 20.3.2002 zfs 2002 445; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 65. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 20.

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A.A. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 20. OLG Karlsruhe 23.12.2014 RuS 2015 78; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 20; Sauer VersR 2016 1160. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 72. Vgl. hierzu OLG Köln RuS 1989 410. Vgl. OLG Hamm VersR 1972 968, 970.

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Eine Anpassung des Tagessatzes wegen Störung der Geschäftsgrundlage gemäß § 313 BGB ist ausgeschlossen, wenn die Problematik durch die Unwirksamkeit einer Regelung der Versicherungsbedingungen entstanden ist, denn dieser Risiko trägt gemäß § 306 BGB allein der VR als Verwender.76 Der VR kann auch nicht über § 313 BGB das Tagegeld herabsetzen, wenn bei Vertragsschluss das dem Vertrag zugrunde gelegte Nettoeinkommen zu hoch angesetzt war77 Hier kann der Versicherer nur, wenn die Voraussetzungen vorliegen, Rechte aus der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten herleiten.78 Insoweit schließen die spezielleren gesetzlichen Regelungen in §§ 19f., 194 Abs. 1 Satz 3 VVG eine Anwendung von § 313 BGB aus.79 Ein Recht auf Anpassung dürfte aber bestehen, wenn beide Vertragsparteien vom üblichen Lohnfortzahlungszeitraum ausgegangen sind und ihnen erst später bekannt wird, dass arbeitsvertraglich eine längere Entgeltfortzahlung vereinbart ist.80 Nicht ausgeschlossen ist ein Recht auf Anpassung gemäß § 313 BGB auch, soweit im Einzelfall eine Störung der Geschäftsgrundlage eintritt, welche im Gesetz oder den Versicherungsbedingungen keine Regelung erfahren hat. Eine Störung der Geschäftsgrundlage, welche das Recht zur Anpassung gemäß § 313 BGB begründet, ist daher z.B. gegeben, wenn nach Abschluss der Krankentagegeldversicherung eine Verlängerung der Dauer der Entgeltfortzahlung eintritt.81

III. Behandlungspflicht 19

§ 4 Abs. 5 regelt als Leistungsvoraussetzung, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. Es handelt sich nicht um eine Obliegenheit, sondern um eine vom VN zu beweisende Anspruchsvoraussetzung.82 Die Anforderungen an den behandelnden Arzt bzw. Zahnarzt entsprechen § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK. Hinsichtlich der Behandlung im Krankenhaus konkretisiert § 4 Abs. 8 MB/KT die Anforderungen. Eine Behandlung durch einen Heilpraktiker genügt nicht, eine § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/KK entsprechende Regelung enthalten die MB/KT nicht. Soweit deswegen Bedenken gegen die Wirksamkeit der Regelung erhoben werden,83 überzeugen diese nicht. Die Konsultation eines Arztes oder Zahnarztes ist bereits wegen der Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen durch diesen gemäß § 4 Abs. 7 Satz 1 erforderlich. Der versicherten Person wird zudem nicht die Möglichkeit genommen, sich ergänzend durch einen Heilpraktiker behandeln zu lassen. Soweit dies – auch für den Krankheitskostenversicherer – als nicht zumutbar angesehen wird,84 ist zu bedenken, dass es sich im Anwendungsbereich der MB/ KT um eine solch schwerwiegende gesundheitliche Beeinträchtigung handeln muss, dass diese eine vollständige Arbeitsunfähigkeit hervorruft. In solchen Fällen hat der Krankentagegeldversicherer ein anzuerkennendes Interesse daran, dass zumindest auch ein Behandler mit ärztlicher Qualifikation an der Behandlung mit dem Ziel der Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit beteiligt wird. Dabei geht es auch nicht um die Frage, ob die Schulmedizin

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BGH 6.7.2016 RuS 2016 466. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 8f.; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 17. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 17. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 17. LG Nürnberg-Fürth 28.10.1985 VersR 1987 502; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 8; Wilmes/Müller-Frank VersR 1990 345.

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Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 23; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21 m.w.N. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 22. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 28.

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§4

eine erfolgversprechende Behandlung bietet.85 Die gemäß § 4 Abs. 5 erforderliche Behandlung muss nicht eine schulmedizinische Behandlung sein, es genügt jede ärztliche Behandlung, also auch eine solche, die den Anforderungen des § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK genügt. Ohne Bedeutung ist allerdings, welche Fachrichtung der behandelnde Arzt hat.86 Jedoch kann die Nichtinanspruchnahme fachärztlicher Behandlung Zweifel an der Schwere der Erkrankung und deren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Ausübung der beruflichen Tätigkeit begründen. Nicht ausreichend ist, wenn die versicherte Person selbst Arzt oder Zahnarzt ist und sich 20 selbst behandelt.87 Dies würde der Kontrollfunktion nicht gerecht, die der Behandler in Hinblick auf das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit und das Anstreben einer gesundheitlichen Wiederherstellung erfüllt.88 Es bestehen bei einer reinen Eigenbehandlung auch gesteigerte Bedenken hinsichtlich der Objektivität bei der Feststellung der Befunde, welche Grundlage der ärztlichen Feststellung und Bescheinigung vollständiger Arbeitsunfähigkeit sind.89 Zudem steht, wenn ein versicherter Arzt sich selbst behandelt, in Frage, ob er überhaupt arbeitsunfähig gemäß § 1 Abs. 3 ist.90 Behandelt er sich selbst, so ist dies ein Indiz dafür, dass er seine Tätigkeit zumindest teilweise ausüben kann. Zudem liegt in der Eigenbehandlung eine tatsächliche Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit,91 welche gemäß § 1 Abs. 3 einen Leistungsanspruch entfallen lässt. Gemäß § 4 Abs. 6 hat die versicherte Person die freie Wahl unter den niedergelassenen 21 approbierten Ärzten und Zahnärzten. Die Regelung entspricht § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK, auf dessen Kommentierung zu den Anforderungen an die Approbation und die Niederlassung verwiesen werden kann. § 4 Abs. 8 regelt die Anforderungen an das Krankenhaus, wenn eine stationäre Heilbe- 22 handlung stattfindet. Sie entspricht § 4 Abs. 4 MB/KK. Ist in der Krankheitskostenversicherung die Einhaltung der Anforderungen von Bedeutung für die Frage, ob der Krankenversicherer die Behandlungskosten erstatten muss, bleibt die Rechtsfolge einer Behandlung in einer nicht § 4 Abs. 8 entsprechenden stationären Einrichtung in der Krankentagegeldversicherung unklar. Der Leistungsanspruch erfordert lediglich, dass überhaupt eine Behandlung erfolgt (§ 4 Abs. 5). Erfüllt die behandelnde Klinik nicht die Anforderungen des § 4 Abs. 8, so lässt dies den Leistungsanspruch unberührt, sofern eine Behandlung erfolgt, die den Anforderungen des § 4 Abs. 5 entspricht. Anders als in der Krankheitskostenversicherung bleibt auch ohne Einfluss auf den Leistungsanspruch, wenn die stationäre Behandlung nicht medizinisch notwendig ist, insbesondere eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte.92 Es genügt in diesen Fällen für das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen allerdings nicht, dass der Versicherte faktisch wegen der stationären Unterbringung seiner beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen konnte. Erforderlich bleibt in jedem Fall, dass die

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Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 22. OLG Karlsruhe 1.6.1995 VersR 1995 653; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 21; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21. OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Frankfurt 23.11.1992 VersR 1993 1137; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 21; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21; vgl. auch zur ärztlichen Feststellung der Invalidität in der Unfallversicherung gemäß Ziffer 2.1.1.1 AUB durch den Versicherten OLG Koblenz RuS 2002 127.

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OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Frankfurt 23.11.1992 VersR 1993 1137; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21. OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Frankfurt 23.11.1992 VersR 1993 1137; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 27.

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Kap. 8 Krankenversicherung

versicherte Person „nach medizinischem Befund“ ihre Tätigkeit nicht ausüben kann (§ 1 Abs. 3).

IV. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 23

§ 4 Abs. 7 Satz 1 regelt den Nachweis des Eintritts und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch eine Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes. Dies erfolgt regelmäßig in der Weise, dass der VR ein Formular („Pendelformular“) zur Verfügung stellt, in dem der Arzt in kurzer Form den Beginn und die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit fortlaufend bescheinigen soll. Gemäß § 4 Abs. 7 Satz 2 reichen Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Die Regelung ist wirksam.93 Ebenso genügt nicht eine Eigenbescheinigung94 oder die Bescheinigung eines Behandlers ohne ärztliche oder zahnärztliche Qualifikation (z.B. Heilpraktiker, psychologischer Psychotherapeut).95 Die Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ist Bestandteil der Obliegenheiten 24 gemäß § 9 Abs. 1 und 2, so dass deren Nichtvorlage bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit gemäß § 10 Abs. 1 führen kann.96 Zudem ist sie aber vor allem eine Fälligkeitsvoraussetzung97 bzw. Voraussetzung der Leistungspflicht.98 Soweit der Eintritt und insbesondere die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht durch eine ärztliche oder zahnärztliche Bescheinigung nachgewiesen ist, besteht kein fälliger Anspruch auf Krankentagegeld.99 Erhebt der VN Klage auf Zahlung von Krankentagegeld und wird trotz richterlichen Hinweises keine § 4 Abs. 7 Satz 1 entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorgelegt, ist eine Beweiserhebung zum Vorliegen einer behaupteter Arbeitsunfähigkeit ausgeschlossen. Die Klage muss vielmehr mangels Fälligkeit als derzeit unbegründet abgewiesen werden. Über die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hinaus können für die Fälligkeit gemäß § 14 VVG auch weitere Nachweise erforderlich sein.100 Eine über die Erfüllung der Fälligkeitsvoraussetzungen hinausgehende Wirkung hat die 25 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht. Sie hat insbesondere keine Auswirkungen auf die Darlegungs- und Beweislast im Prozess.101 Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung genügt weder für die Darlegung der Arbeitsunfähigkeit im Prozess, noch erbringt sie für diese den Beweis oder ist ein Indiz für deren Vorliegen. Früher wurde teilweise die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung als Nachweis der Arbeitsunfähigkeit angesehen,102 während nach anderer Auffassung der vorgelegten ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung keine Beweiskraft zukommt.103 Der BGH hat klargestellt, dass der VN den Beweis vollständiger

93

94 95 96 97 98 99

Vgl. zu der ähnlichen Interessenlage bei § 5 Abs. 1g MB/KK: BGH 13.7.2016 RuS 2016 472. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 25. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 23; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 23. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 24. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 23. OLG Hamm 20.7.1988 RuS 1988 284; Prölss/ Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 23; Bach/Moser/ Wilmes § 4 MB/KT Rn. 24.

680

100 101 102

103

BGH 22.2.2017 RuS 2017 232; OLG Saarbrücken 26.7.2004 VersR 2004 1301. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 24; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 25. OLG Hamm 26.7.1997 RuS 1998 76; 3.7.1987 VersR 1988 796; 2.10.1987 VersR 1988 843; 23.5.1986 VersR 1987 1085; OLG Köln 16.9.1993 VersR 1994 547; 15.9.1988 RuS 1988 379. OLG Celle 20.5.1999 OLG-Report 1999 269; OLG Düsseldorf 30.9.1997 VersR 1998 1226.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht

§4

Arbeitsunfähigkeit nicht allein durch die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung führen kann.104 Dies erscheint insbesondere auch vor dem Hintergrund als richtig, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in der Regel keine hinreichende Begründung für das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit enthält. Den ausstellenden Ärzten dürften die Anforderungen des § 1 Abs. 3 – vollständige Arbeitsunfähigkeit bezogen auf die berufliche Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung – ebenso nicht bekannt sein wie die konkrete Ausgestaltung der Tätigkeit des jeweiligen Versicherten. Vielmehr orientieren sich die Ärzte meist auch bei Privatpatienten an der Richtlinie zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit gemäß SGB V. Zudem muss beachtet werden, dass es dem vom VN ausgewählten Arzt, der ihn behandelt und die Bescheinigung ausstellt, an der erforderlichen Objektivität fehlen kann.105 Es kann dem die Arbeitsunfähigkeit und die Richtigkeit vorgelegter Bescheinigungen 26 bestreitenden VR auch nicht entgegen gehalten werden, dass er von der ihm gemäß § 9 Abs. 3 zustehenden Möglichkeit der Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit keinen Gebrauch gemacht hat.106 Dies gilt auch dann, wenn der VR im Einzelfall konkrete Anhaltspunkte dafür hatte, dass eine Untersuchung gemäß § 9 Abs. 3 angezeigt ist.107 Eine solche Bindungswirkung lässt sich weder dem Wortlaut von § 4 Abs. 7 und § 9 Abs. 3 entnehmen, noch ergeben sich Anhaltspunkte für eine entsprechende Auslegung dieser Klauseln.108 Etwas anderes kann auch nicht aus der Rechtsprechung des EuGH zur Bindung der Träger der Sozialversicherung an ausländische ärztliche Bescheinigungen hergeleitet werden, da diese auf rechtlichen Grundlagen beruht, welche auf private Versicherungsverhältnisse keine Anwendung finden.109 Gemäß § 4 Abs. 7 Satz 2 muss die Kosten der Bescheinigung der VN tragen. Ein 27 Anspruch auf Erstattung der Kosten gegen den Krankentagegeldversicherer besteht nicht. Die Regelung ist wirksam und hält einer AGB-Kontrolle stand.110 Sie verstößt insbesondere nicht gegen § 85 VVG.111 § 85 VVG ist eine Regelung für den Bereich der Schadensversicherung, während die Krankentagegeldversicherung in der Ausgestaltung durch die MB/ KT eine Summenversicherung ist.112

V. Gemischte Anstalt § 4 Abs. 9 MB/KT macht – ebenso wie § 4 Abs. 5 MB/KK – die Leistungspflicht bei 28 medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, („Gemischte Anstalt“) von der vorherigen schriftlichen Zusage des VR abhängig. Anders als in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung gibt es hierfür jedoch keinen hinreichenden rechtfertigenden Grund, so dass § 4 Abs. 9 MB/KT gemäß § 307 BGB un-

104 105 106

107

BGH 30.6.2010 RuS 2010 381. BGH 13.7.2016 RuS 2016 472; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 25. BGH 3.5.2000 VersR 2000, 841; Bach/Moser/ Wilmes § 4 MB/KT Rn. 25; Prölss/Martin/ Voit § 4 MB/KT Rn. 25 m.w.N.; a.A. früher BGH 29.6.1977 VersR 1977 833; OLG Hamm 3.7.1987 VersR 1988 796. BGH 3.5.2000 VersR 2000, 841; Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 25.

108 109 110 111 112

Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 25. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 25. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 26; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 26. Prölss/Martin/Voit § 4 MB/KT Rn. 26; Bach/ Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 26. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 26.

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681

§5

Kap. 8 Krankenversicherung

wirksam ist.113 Soweit nach anderer Auffassung die Wirksamkeit bejaht wird,114 beruht diese auf einer unzulässigen einschränkenden Auslegung. Insbesondere soll die Wirksamkeit der abstrakt zu prüfenden Regelung in der Weise begründet werden, dass dem VR ein Berufen auf den Leistungsausschluss gemäß § 242 BGB verwehrt wird, wenn die versicherte Person vor und auch nach dem stationären Krankenhausaufenthalt bedingungsgemäß arbeitsunfähig war.115 Auch das Argument, der VR könne während des Aufenthaltes sein Recht aus § 9 Abs. 3 nicht ausüben,116 überzeugt nicht. Die Einschränkung der Überprüfungsmöglichkeit besteht völlig unabhängig davon, ob eine Behandlung in einem reinen Krankenhaus oder einer „gemischten Anstalt“ erfolgt. Es kann zudem nicht davon ausgegangen werden, dass die Gefahr einer überlangen Verweildauer in einer gemischten Anstalt sich auf die Leistungspflicht auswirkt.117 Grundsätzlich kann eine überlange stationäre Behandlung sogar, wenn sie intensiver ist als die ambulante, zu einer schnelleren Wiederherstellung führen. Wird die versicherte Person nur für die Dauer der stationären Behandlung krankgeschrieben, so entbindet dies sie zudem nicht vom Nachweis der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nach medizinischem Befund. Der Umstand, dass die versicherte Person wegen des Aufenthalts in einer stationären Einrichtung faktisch ihre Arbeitsstelle nicht aufsuchen konnte, vermag allein das Vorliegen der Voraussetzungen des § 1 Abs. 3, nämlich die Arbeitsunfähigkeit „nach medizinischem Befund“, nicht zu begründen.

VI. Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen 29

§ 4 Abs. 10 regelt ein Einsichtsrecht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der VR bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit eingeholt hat. Die Regelung ergänzt § 202 VVG, der seinem Wortlaut nach nur ein Einsichtsrecht in Gutachten und Stellungnahmen zur Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung gewährt.118

§5 MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen, sowie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;

113

114 115

OLG Oldenburg 1.10.1997 RuS 1997 519; OLG Köln 15.3.1990 RuS 1990 214; a.A. Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 28. OLG Nürnberg 23.2.1995 RuS 1996 283; Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 28. OLG Nürnberg 23.2.1995 RuS 1996 283; Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 28.

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116 117 118

Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 28. So aber Bach/Moser/Wilmes § 4 MB/KT Rn. 28. Vgl. aber zur gebotenen analogen Anwendung des § 202 VVG Armbrüster VersR 2013 944.

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§5

MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung der Leistungspflicht gilt sinngemäß auch für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit den unter d) genannten Ereignissen steht; f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich – unbeschadet des Absatzes 2 – in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt; g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort – auch bei einem Krankenhausaufenthalt – besteht keine Leistungspflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist.

Übersicht Rn. A. B. I. II. III.

Sinn und Zweck der Klausel Inhalt der Regelung . . . . § 5 Abs. 1a MB/KT . . . . § 5 Abs. 1b MB/KT . . . . § 5 Abs. 1c MB/KT . . . .

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1 2 2 3 4

Rn. IV. V. VI. VII. VIII.

§ 5 Abs. 1d MB/KT § 5 Abs. 1e MB/KT § 5 Abs. 1f MB/KT § 5 Abs. 1g MB/KT § 5 Abs. 2 MB/KT .

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9 11 14 21 22

A. Sinn und Zweck der Klausel § 5 regelt Ausschlusstatbestände, in denen der VR ausnahmsweise trotz Vorliegens eines 1 Versicherungsfalles und der allgemeinen Leistungsvoraussetzungen nicht leisten muss. Dabei entsprechen § 5 Abs. 1 a, § 5 Abs. 1 b, § 5 Abs. 1g MB/KT den § 5 Abs. 1 a, § 5 Abs. 1b und § 5 Abs. 1d MB/KK, so dass im Grundsatz auf die dortigen Kommentierungen verwiesen werden kann. Allerdings bedarf es einer genaueren Betrachtung dieser Ausschlusstatbestände dort, wo Sinn und Zweck einer Ausschlussregelung in den MB/KK ist, bestimmte Aufwendungen und Behandlungen von der Leistungspflicht auszuschließen oder den VR von der Schwierigkeit zu entbinden, versicherte und nicht versicherte Leistungen abzugrenzen. Es bedarf in diesen Fällen der Prüfung, welche Rechtfertigung eine entsprechende Regelung in der Krankentagegeldversicherung hat, bei der die Leistung des VR nicht die Erstattung von Behandlungskosten beinhaltet. Zusätzlich zu den Regelungen in § 5 ist § 1a Abs. 2 Satz 1 zu beachten, der im Juni 2017 in Folge des Gesetzes zur Stärkung der Arno Schubach

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§5

Kap. 8 Krankenversicherung

Heil- und Hilfsmittelversorgung – HHVG (BGBl. 2017 Teil I Nr. 19 vom 10.4.2017 S. 778ff) eingeführt worden ist. Damit wird die § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG eingeführte Verpflichtung erfüllt, durch das vereinbarte Krankentagegeld auch den Verdienstausfall zu ersetzen, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht. § 1a Abs. 2 Satz 1 bedingt für diese Fälle die Geltung der Risikoausschlüsse des § 5 ab. Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5.

A. Inhalt der Regelung I. § 5 Abs. 1a MB/KT 2

In Hinblick auf § 5 Abs. 1 a, der Leistungsansprüche für bestimmte Ursachen wie Krieg und Wehrdienst ausschließt, ergeben sich in der Krankentagegeldversicherung keine Besonderheiten.

II. § 5 Abs. 1b MB/KT 3

§ 5 Abs. 1b schließt die Leistungspflicht für den Fall aus, dass die Arbeitsunfähigkeit Folge vorsätzlich herbeigeführter Krankheiten oder Unfälle ist. Anders als § 81 Abs. 1 VVG muss nicht der Versicherungsfall insgesamt vom Vorsatz erfasst sein, der Versicherte also nicht vorsätzlich eine Heilbehandlung und die während dieser eintretende Arbeitsunfähigkeit (siehe § 1 Abs. 2 und 3 MB/KT) herbeiführen. Es genügt, dass die Krankheit oder die Unfallfolge vom Vorsatz umfasst ist. Für den Vorsatzausschluss gelten in der Krankentagegeldversicherung im Vergleich zur Krankheitskostenversicherung keine Besonderheiten. Ob dies auch für den in der Klausel geregelten weiteren Ausschlusstatbestand für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren gilt, ist umstritten. Es wird vertreten, dass bei stationären Krankenhausaufenthalten, die teils Heilbehandlung und teils Entziehungsmaßnahme sind, eine quotale Leistungsfreiheit eintritt.1 Allerdings ist zu beachten, dass der Ausschluss nur eingreift, soweit die Entziehungsmaßnahme ursächlich für die Arbeitsunfähigkeit ist. Besteht die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 Abs. 3 unabhängig davon, ob sich die versicherte Person einer Entziehungsmaßnahme unterzieht, so ist der VR in vollem Umfang zur Leistung verpflichtet. Es gibt keine Rechtfertigung, den Anspruch einer versicherten Person entfallen zu lassen, die vollständig arbeitsunfähig ist und grundsätzlich ambulant behandelt wird, nur weil sie sich zusätzlich einer Entziehungsmaßnahme unterzieht. In diesem Fall ist die Entziehungsmaßnahme nicht kausal für die Arbeitsunfähigkeit; diese entfällt nicht, wenn man die Entziehungsmaßnahme hinweg denkt.

1

Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 1 unter Bezugnahme auf AG Freiburg 21.4.2008 VersR 2008 1343.

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MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

III. § 5 Abs. 1c MB/KT § 5 Abs. 1c enthält einen in der Krankheitskostenversicherung nicht vorhandenen Aus- 4 schlusstatbestand für Krankheiten und Unfallfolgen, die die Arbeitsunfähigkeit herbeiführen und auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind. Es handelt sich um einen Leistungsausschluss, nicht um eine verhüllte Obliegenheit.2 Diese in den MB/KT immer noch vorgesehene Regelung hat allerdings kaum praktische Bedeutung, da die meisten VR bereits seit langem in ihren Tarifbedingungen auf die Klausel verzichten.3 Anders als bei dem Ausschluss von Entziehungsmaßnahmen gemäß § 5 Abs. 1b reicht es 5 aus, wenn die Bewusstseinsstörung auf einmaligem Alkoholkonsum beruht, ein dauerhaften Genuss oder eine Abhängigkeit ist nicht erforderlich.4 Zur Frage, wann eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung vorliegt, wird man Rückgriff auf die Rechtsprechung und Kommentierungen in der privaten Unfallversicherung zu Ziffer 5.1.1 AUB (früher § 2 AUB 94) nehmen können.5 Allerdings ist die Formulierung des § 5 Abs. 1c MB/ KT wesentlich enger als Ziffer 5.1.1 AUB. Während Ziffer 5.1.1 AUB grundsätzlich Leistungen für Unfälle aufgrund von Geistes- und Bewusstseinsstörungen ausschließt und die durch Trunkenheit bedingte Bewusstseinsstörung nur als einen Beispielfall nennt, ist § 5 Abs. 1c MB/KT eindeutig beschränkt allein auf alkoholbedingte Bewusstseinsstörungen. Dies hat zur Folge, dass § 5 Abs. 1c insbesondere nicht Bewusstseinsstörungen aufgrund anderer Rauschmittel und eingenommener Substanzen wie z.B. THC-haltiger Betäubungsmittel erfasst. Da es sich um einen Ausschlusstatbestand handelt, kann § 5 Abs. 1c auf diese Fälle auch nicht analog angewendet werden. Was der durchschnittliche Versicherungsnehmer unter einer Bewusstseinsstörung ver- 6 steht, wird kontrovers diskutiert. Dies gilt insbesondere für die Bewusstseinsstörung, die durch Alkoholgenuss verursacht worden sein soll. Eine Störung des Bewusstseins bzw. des Geistes ist jede Störung der Sinnestätigkeit, durch welche die Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt ist. Dies ist nach der herrschenden Meinung insbesondere jede ernstliche Beeinträchtigung der Teilfunktionen des Gehirnes, die der Vermeidung oder Abwehr von Gefahren dienen.6 Das Vorliegen einer Bewusstlosigkeit ist somit nicht erforderlich, es genügen solche gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit, die die gebotene und erforderliche Reaktion auf die vorhandene Gefahrenlage nicht mehr zulassen mit der Folge, dass die versicherte Person außerstande ist, den Sicherheitsanforderungen ihrer Umwelt zu genügen.7 Damit knüpfen der BGH und ihm folgend die herrschende Meinung nicht abstrakt an den gesundheitlichen Zustand an, sondern machen das Vorliegen einer Bewusstseinsstörung von der konkreten Situation und Gefahrenlage abhängig. Es ist fraglich, ob ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer dies dem Wortlaut der Klausel entnehmen kann. Richtiger Weise ist das Vorliegen einer Bewusstseinsstörung objektiv unabhängig davon zu beurteilen, in welcher Situation die versicherte Person einen Versicherungsfall erlitten hat. Sonst würde innerhalb eines einheitlichen Sachverhaltes bei unverändertem Gesundheitszustand der bloße Wechsel der Be-

2 3 4 5

BGH 24.11.1972 VersR 1973 176; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 5. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 6; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KT Rn. 2. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KT Rn. 2.

6

7

BGH 27.2.1985 VersR 1985 583; OLG Hamm 15.1.2003 RuS 2003 341; OLG Hamburg 25.4.2007 RuS 2007 386; OLG Köln 30.5.1985 VersR 1987 97. BGH 17.5.2000 VersR 2000 1090.

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§5

Kap. 8 Krankenversicherung

schäftigung der versicherten Person zum Eintritt einer Bewusstseinsstörung führen, zum Beispiel wenn die versicherte Person mit einer Blutalkoholkonzentration (BAK) von 1,3 Promille mit einem Kraftfahrzeug losfährt (absolute Fahruntüchtigkeit = Bewusstseinsstörung), nachdem sie sich zu Fuß (Bewusstseinsstörung in der Regel erst bei einer BAK von 2,0 Promille) zu diesem begeben hatte. Die konkrete Situation und Gefahrenlage ist bei zutreffender Auslegung der Klausel nicht erheblich für die Feststellung, ob eine Bewusstseinsstörung vorliegt, sondern allein für die Frage, ob eine objektiv festgestellte Bewusstseinsstörung kausal für den Eintritt des Versicherungsfalles war. Diesbezüglich hat sich die Bedingungslage in der privaten Unfallversicherung inzwischen dahingehend verändert, dass die AUB 2014 ausdrücklich eine nähere Erläuterung des Begriffs der Bewusstseinsstörung enthalten („Eine Bewusstseinsstörung liegt vor, wenn die versicherte Person in ihrer Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit so beeinträchtigt ist, dass sie den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen ist.“) und der durchschnittliche Versicherungsnehmer dieser nun entnehmen kann, dass für die Beurteilung, ob eine Bewusstseinsstörung vorliegt, auf die konkrete Gefahrenlage abzustellen ist. Bei der Feststellung, wann eine alkoholbedingte Bewusstseinsstörung vorliegt, greift die 7 herrschende Meinung auf den Begriff der Fahruntüchtigkeit zurück, sofern die versicherte Person beim Führen eines Fahrzeuges einen Unfall erleidet. So wird regelmäßig das Vorliegen absoluter Fahruntüchtigkeit der alkoholbedingten Bewusstseinsstörung gleichgesetzt. Gleiches gilt für den Fall der relativen Fahruntüchtigkeit, wenn alkoholbedingte Ausfallerscheinungen oder alkoholtypische Fehler hinzukommen. Führt die versicherte Person kein Fahrzeug, so wird eine alkoholbedingte Bewusstseinsstörung meist erst ab einem Grenzwert einer Blutalkoholkonzentration von 2,0 Promille angenommen, vereinzelt aber auch schon bei geringeren Werten.8 Die Gleichsetzung von „Bewusstseinsstörung” und „Fahruntüchtigkeit” wie auch die Annahme bestimmter Grenzwerte hat zunehmend Kritik erfahren.9 Der durchschnittliche Versicherungsnehmer versteht den Begriff „durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung” als auf den objektiven körperlichen und geistigen Zustand bezogen, der nicht von der konkreten Tätigkeit und Gefahrenlage abhängig ist. Entsprechend kommt es allein darauf an, ob eine Blutalkoholkonzentration vorliegt, die für eine Störung der Sinnestätigkeit spricht, durch welche die Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt ist. Für die erforderliche Kausalität bedarf es dann der weiteren Feststellung, dass die versicherte Person den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen war. Ausgehend davon, dass nach der Rechtsprechung des BGH jede ernstliche gesundheitliche Beeinträchtigung der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit ausreicht,10 wird man auch bei versicherten Personen, die kein Fahrzeug führen, das Vorliegen einer Bewusstseinsstörung grundsätzlich bereits bei Blutalkoholkonzentrationen unter 1,0 Promille bejahen müssen. Ob der Leistungsausschluss dann eingreift, hängt allein von der Frage ab, ob die festgestellte alkoholbedingte Bewusstseinsstörung in der konkreten Gefahrenlage ursächlich für die Krankheiten oder Unfallfolgen war, die die versicherte Person erlitten hat. Der VR muss den Ausschlusstatbestand, also das Vorliegen einer auf Alkoholgenuss 8 beruhenden Bewusstseinsstörung darlegen und beweisen.11 Dies erfordert grundsätzlich die

8

Siehe aber auch OLG Braunschweig 12.3.1997 VersR 1997 1343 (1,71 Promille); OLG Hamm 2.10.2002 RuS 2003 167 (1,8 Promille); LG Kassel 17.3.2006 VersR 2006 1529 (1,41 Promille).

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9 10 11

Vgl. zu den Einzelheiten die Kommentierung zu Ziffer 5.1.1 AUB. BGH 17.5.2000 VersR 2000 1090. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 4.

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MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

objektive Feststellung der Blutalkoholkonzentration zum maßgeblichen Zeitpunkt.12 Der Nachweis aufgrund der Feststellung des Konsums alkoholischer Getränke vor dem Unfall ist zwar theoretisch denkbar, wird in der Regel jedoch nicht mit dem erforderlichen Beweismaß der Überzeugungsbildung gemäß § 286 ZPO möglich sein. Zudem muss vom VR nachgewiesen werden, dass die auf Alkoholgenuss beruhende Bewusstseinsstörung ursächlich für den Eintritt der Krankheit oder der Unfallfolgen war, die zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben. Dabei ist auf die konkrete Unfallsituation abzustellen. Ein festgestellter sehr hoher BAK-Wert genügt für den Beweis der Ursächlichkeit nicht ohne Weiteres, da bestimmte Unfälle einem stark alkoholisierten Versicherten in gleicher Weise zustoßen können wie einem nüchternen Versicherten.13 Allerdings kann aufgrund des festgestellten Unfallherganges die Anwendung der Regeln über den Beweis des erstens Anscheins in Betracht kommen.14 Der Versicherte muss in einem solchen Fall dann nachweisen, dass unter Berücksichtigung der Gesamtumstände ein ernstzunehmender anderer Hergang in Betracht kommt, bei dem die auf Alkoholgenuss beruhende Bewusstseinsstörung nicht ursächlich war.15

IV. § 5 Abs. 1d MB/KT Gemäß § 5 Abs. 1d ist ein Anspruch auf Krankentagegeld ausgeschlossen, wenn die 9 Arbeitsunfähigkeit ausschließlich durch Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt oder Entbindung verursacht ist. Insoweit weicht die Krankentagegeldversicherung hinsichtlich des versicherten Umfanges von der Krankheitskostenversicherung ab. Während die Krankheitskostenversicherung gemäß § 1 Abs. 2 Satz 4a MB/KK den Versicherungsschutz ausdrücklich auf Schwangerschaft und Entbindung erweitert, gehören diese gemäß § 1 MB/KT nicht zum versicherten Umfang. Dies steht grundsätzlich im Einklang mit der gesetzlichen Regelung des § 192 Abs. 5 VVG, der ebenfalls nur den Versicherungsschutz für Arbeitsunfähigkeit anspricht, die Folge von Krankheit oder Unfall ist. Allerdings besteht gemäß § 1a MB/KT; § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG Versicherungsschutz während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag. Der Leistungsausschluss gemäß § 5 Abs. 1d MB/KT ist insoweit gemäß § 1a Abs. 2 Satz 1 nicht anwendbar. Die Regelung des § 5 Abs. 1d ist im Übrigen wirksam.16 Die Klausel verstößt auch nicht gegen § 20 Abs. 2 Satz 1 AGG, der verbietet, dass Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft zu unterschiedlichen Prämien oder Leistungen führen. Bei Krankentagegeld handelt es sich nicht um Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft.17 Durch den Wortlaut „ausschließlich“ wird in § 5 Abs. 1d zudem klargestellt, dass der Leistungsausschluss nicht eingreift, wenn auch Krankheiten oder Unfallfolgen für die Arbeitsunfähigkeit mitursächlich sind. Leistungen sind daher nicht ausgeschlossen, wenn die Arbeitsunfähigkeit auf gesundheitlichen Pro-

12 13

14

Zu den Anforderungen BGH 25.9.2002 RuS 2002 492. BGH 30.10.1985 VersR 1986 141; OLG Oldenburg 14.7.1999 VersR 2000 1231; OLG Karlsruhe 9.7.1999 VersR 2000 446. OLG Köln 20.9.2005 VersR 2006 255; OLG Saarbrücken 5.4.2006 zfs 2006 338; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 4.

15 16

17

BGH 30.10.1985 VersR 1986 141. LG Köln 12.1.1994 RuS 1995 29; Bach/Moser/ Wilmes § 5 MB/KT Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KT Rn. 3; siehe auch BVerfG 18.3.1993 VersR 1993 733. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 9.

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§5

Kap. 8 Krankenversicherung

blemen beruht, die über die normalen Begleiterscheinungen einer Schwangerschaft oder Entbindung hinausgehen.18 Da § 5 Abs. 1d ein Risikoausschluss ist, trägt die Beweislast für das Vorliegen seiner 10 Voraussetzungen grundsätzlich der VR.19 Dies gilt allerdings nur, wenn der VN das Vorliegen einer Krankheit oder von Unfallfolgen dargelegt und bewiesen hat.20 Ansonsten fehlt es bereits am Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 als grundsätzlicher, vom VN zu beweisender Leistungsvoraussetzung. Dies hat vor allem bei Schwangerschaft ohne eindeutige Komplikationen Bedeutung, während bei einem medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch oder einer Fehlgeburt ein regelwidriger Körperzustand und somit eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KT vorliegt.

V. § 5 Abs. 1e MB/KT 11

§ 5 Abs. 1e schließt Ansprüche auf Krankentagegeld während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz) aus. Diese Beschäftigungsverbote sind in den §§ 3f. MuSchG geregelt. Der Risikoausschluss des § 5 Abs. 1e rechtfertigt sich daraus, dass während dieser Zeiten ein Verdienstausfall, dessen Absicherung gemäß § 192 Abs. 5 VVG und § 1 Abs. 1 Satz 1 Zweck der Krankentagegeldversicherung ist, nicht eintreten kann.21 Der Risikoausschluss ist unter AGB-rechtlichen Gesichtspunkten nicht zu beanstanden und wirksam.22 Zu beachten ist aber die im Juni 2017 neu in die Bedingungen aufgenommene Regelung des § 1a, wonach der Verdienstausfall ersetzt wird, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht. Der Leistungsausschluss des § 5 Abs. 1d MB/KT ist dann gemäß § 1a Abs. 2 Satz 1 nicht anwendbar. Im Einzelfall ist die Abgrenzung schwierig, ob während der Schwangerschaft eine 12 krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorliegt oder ein gesetzliches Beschäftigungsverbot besteht.23 Sind die die Arbeitsunfähigkeit verursachenden Beschwerden allein durch die Schwangerschaft bedingt, ohne dass diese Krankheitswert haben, kann das Beschäftigungsverbot gemäß § 3 Abs. 1 MuSchG vorliegen.24 In diesen Fällen besteht allerdings ohnehin kein Anspruch auf Krankentagegeld, da, anders als § 1 Abs. 2 Satz 4a MB/KK, gemäß § 1 MB/KT eine auf Schwangerschaft beruhende Arbeitsunfähigkeit ohne Krankheit oder Unfallfolgen grundsätzlich nicht versichert ist. Zudem liegt in diesem Fall auch der Risikoausschluss des § 5 Abs. 1d vor. Die Einschränkung der Leistungspflicht während der Zeiten des Mutterschutzes gilt 13 gemäß § 5 Abs. 1e sinngemäß auch für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit den unter § 5 Abs. 1d genannten Ereignissen (Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung) steht. Die Regelung des Satzes 2 gilt nach ihrem ausdrücklichen Wortlaut ausschließlich für selbständig Tätige, mithin nicht für versicherte Personen, die dem unmittelbaren Anwendungsbereich

18 19 20 21

OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 8. OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 8. OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 10.

688

22 23 24

Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KT Rn. 4; Bach/ Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 13 m.w.N. Vgl. hierzu BAG 5.7.1995 NJW 1996 1617; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 11. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 11.

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MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

des MuSchG unterliegen, nämlich Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen, sowie für weibliche in Heimarbeit Beschäftigte und ihnen Gleichgestellte (vgl. § 1 MuSchG). Für diese gilt allein § 5 Abs. 1e Satz 1, eine analoge Anwendung von Satz 2 auf diese versicherten Personen ist ausgeschlossen.25 Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person angestellte Geschäftsführerin einer GmbH und zugleich deren Gesellschafterin ist.26

VI. § 5 Abs. 1f MB/KT Ein Anspruch auf Krankentagegeld soll gemäß § 5 Abs. 1f grundsätzlich nicht bestehen, 14 wenn die versicherte Person sich nicht an ihrem gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland aufhält. Da § 1 Abs. 6 den Versicherungsschutz ohnehin auf Deutschland begrenzt, fehlt es bei Aufenthalten im Ausland bereits an den primären Leistungsvoraussetzungen, so dass der sekundäre Risikoausschluss in § 5 Abs. 1f Satz 1 beschränkt ist auf Aufenthalte in Deutschland. Die Regelung soll sicherstellen, dass der VR Besuchskontrollen (vgl. § 9 Abs. 2 Satz 2) durchführen kann27 und jederzeit die kurzfristige Untersuchung durch einen von ihm beauftragten Arzt (vgl. § 9 Abs. 3) möglich ist.28 Es ist in Hinblick auf diesen Regelungszweck anerkannt, dass sich der VR auf den Ausschluss nicht berufen kann, wenn er über den anderweitigen Aufenthaltsort innerhalb Deutschlands informiert wurde und der Aufenthaltswechsel geeignet ist, die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu fördern.29 Der verschuldensunabhängige Ausschluss des § 5 Abs. 1f Satz 1 kann auch dann keine Anwendung finden, wenn die versicherte Person den VR zwar über den anderweitigen Aufenthaltsort informiert, hiermit aber seine Obliegenheit aus § 9 Abs. 4 verletzt.30 Nach dem Sinn und Zweck der Regelung gibt es in diesen Fällen für die Anwendung des § 5 Abs. 1f Satz 1 jedoch keine Rechtfertigung. Die Verletzung der Wiederherstellungsobliegenheit ist allein gemäß § 9 Abs. 4 in Verbindung mit § 10 Abs. 1 MB/KT, § 28 VVG zu beurteilen. Ohnehin erscheint auch die Annahme als unzutreffend, dass bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit ein Ortswechsel regelmäßig aus medizinischen Gründen zu vermeiden ist.31 Dies ist unter anderem in den zunehmenden Fällen einer auf psychischen Erkrankungen beruhenden Arbeitsunfähigkeit nicht der Fall. Demgegenüber ist der Ausschlusstatbestand auch dann erfüllt, wenn die versicherte Person einen Urlaub macht, der seiner Gesundheit förderlich ist, ohne den VR über den abweichenden Aufenthaltsort zu informieren.32 Hat die versicherte Person jedoch den VR über den abweichenden Aufenthalt informiert, ist nicht erforderlich, dass der VR dem Urlaub zustimmt.33 § 5 Abs. 1f Satz 1 hat im Vergleich zu früheren Fassungen in den MB/KT 78 und MB/ 15 KT 94 eine Veränderung dahingehend erfahren, dass an Stelle des Wortes „Wohnsitz“ nun die Worte „gewöhnlicher Aufenthalt“ eingefügt worden sind. Der früher in den MB/KT

25 26 27

28

OLG Karlsruhe 25.1.1987 RuS 1987 170; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 12. OLG Karlsruhe 25.1.1987 RuS 1987 170. LG Düsseldorf 10.5.1990 VersR 1991 1364; LG Braunschweig 22.9.1995 RuS 1996 70; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 14. LG Düsseldorf 10.5.1990 VersR 1991 1364; LG Braunschweig 22.9.1995 RuS 1996 70; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 14; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KT Rn. 5.

29 30 31 32 33

LG Köln 20.4.1977 VersR 1977 930; Prölss/ Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 5; a.A. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 14. So aber Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 14. LG Düsseldorf 10.5.1990 VersR 1991 1364; Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 6. Anders LG Düsseldorf 10.5.1990 VersR 1991 1364.

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Kap. 8 Krankenversicherung

verwendete Begriff „Wohnsitz“ bereitete Probleme.34 Einerseits wurde darunter der Lebensmittelpunkt verstanden,35 anderseits der dem VR gemeldete Wohnsitz.36 Die Verwendung des nun in die Klausel eingefügten Begriffs „gewöhnlicher Aufenthalt“ knüpft an dessen Verwendung in einer Vielzahl von Rechtsvorschriften an, so z.B. § 30 Abs. 2 Satz 3 SGB I oder § 9 Abgabenordnung. Danach hat jemand seinen gewöhnlichen Aufenthalt dort, „wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt.“ Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um die dem VR bekannte Adresse handelt. Hat die versicherte Person einen Wechsel des gewöhnlichen Aufenthaltes nicht angezeigt, so greift der Leistungsausschluss des § 5 Abs. 1f Satz 1 nicht ein, auch wenn damit Sinn und Zweck der Klausel, dem VR Besuchskontrollen und Untersuchungen durch einen von ihm beauftragten Arzt zu ermöglichen, erschwert oder unmöglich gemacht werden.37 Eine Leistungsfreiheit des VR kann sich in diesen Fällen allein aus dem Gesichtspunkt der Verletzung vertraglicher Obliegenheiten gemäß § 9 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit § 10 Abs. 1 MB/KT, § 28 VVG ergeben. Da es bei Aufenthalten im Ausland wegen § 1 Abs. 6 auf den Risikoausschluss in § 5 16 Abs. 1f Satz 1 nicht ankommt, ist auch die Wirksamkeit der Regelung nur für die von ihr erfassten Fälle zu beurteilen, in denen sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnlichen Aufenthalt, aber innerhalb von Deutschland aufhält. Die Regelung wird überwiegend als wirksam angesehen.38 Dagegen wird teilweise vertreten, dass aus erforderlichen Anwendungsbeschränkungen die Unwirksamkeit der Regelung gemäß § 307 BGB folge.39 Dies ergebe sich daraus, dass die Einschränkungen über das Maß einer zulässigen teleologischen Auslegung von Allgemeinen Geschäftsbedingungen hinausgehe.40 Richtiger Weise wird man die Einschränkungen jedoch als im Rahmen zulässiger teleologischer Auslegung liegend ansehen können. Zudem steht es der Wirksamkeit von Versicherungsbedingungen nicht entgegen, wenn Einzelfälle in der Weise gelöst werden können, dass dem VR in diesen gemäß § 242 BGB ein Berufen auf die Regelung nach Treu und Glauben verwehrt ist.41 Die Dauer des Aufenthaltes an einem anderen Ort ist nach dem Wortlaut der Regelung 17 ohne Bedeutung. Dies bedeutet aber nicht, dass die versicherte Person verpflichtet wäre, sich ausschließlich in ihrer Wohnung aufzuhalten,42 sofern nicht ausnahmsweise dies aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist. So darf die versicherte Person sich im Rahmen von normalen Besorgungen, sozialen Kontakten, Arztbesuchen und ähnlichem frei bewegen, auch wenn sie deswegen bei einer Besuchskontrolle nicht angetroffen wird.43 Erforderlich für das Vorliegen des Risikoausschlusses ist ein anderweitiger Aufenthalt von mehreren Tagen,44 wobei der VR den ihm obliegenden Nachweis nicht bereits dann geführt hat, wenn er die versicherte Person nicht erreichen konnte und diese sich auf eine hinterlassene Benachrichtigung erst nach ein paar Tagen gemeldet hat.45 § 5 Abs. 1f Satz 1 und § 5 Abs. 1f Satz 2 regeln zwei Ausnahmen, in denen der Auf18 enthalt an einem anderen Ort als dem gewöhnlichen Aufenthalt nicht zum Leistungsaus-

34 35 36 37 38

Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 16. OLG Karlsruhe 20.6.1991 VersR 1992 863. Prölss/Martin/Prölss27 § 5 MB/KT Rn. 3. A.A. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 17. LG Düsseldorf 10.5.1990 VersR 1991 1364; LG Braunschweig 22.9.1995 RuS 1996 70; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 15; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KT Rn. 5.

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39 40 41 42 43 44 45

Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 5. BGH 19.11.1997 VersR 1998 175. LG Berlin 8.5.2001 RuS 2002 30. LG Berlin 8.5.2001 RuS 2002 30. Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 6. LG Berlin 8.5.2001 RuS 2002 30.

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MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht

§5

schluss führt. Es handelt sich hierbei um Wiedereinschlüsse, für die der VN darlegungs- und beweispflichtig ist.46 Vom Leistungsausschluss ausgenommen sind Fälle, in denen sich die versicherte Person 19 in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet. Dabei ist im Rahmen des § 5 Abs. 1f unschädlich, wenn die Behandlung in einer sogenannten gemischten Anstalt oder in einem Heilbad oder Kurort durchgeführt wird; in diesen Fällen richtet sich eine etwaige Leistungsfreiheit des VR allein nach § 4 Abs. 9 oder § 5 Abs. 2.47 Erweist sich eine stationäre Behandlung als nicht medizinisch notwendig, liegen die Voraussetzungen des Wiedereinschlusses nicht vor. Allerdings kann sich der VR auch in diesem Fall nicht auf den Leistungsausschluss berufen, wenn ihm der abweichende Aufenthaltsort der versicherten Person bekannt war. Der Risikoausschluss greift gemäß § 5 Abs. 1f Satz 2 zudem nicht, wenn die versicherte 20 Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthaltes arbeitsunfähig wird und nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausgeschlossen ist. Hierfür ist nicht die subjektive Ansicht des behandelnden Arztes entscheidend, sondern die objektive medizinische Beurteilung.48 Dabei wird man allerdings den im Rahmen von § 1 Abs. 2 MB/KK anerkannten Vertretbarkeitsmaßstab49 berücksichtigen müssen.

VII. § 5 Abs. 1g MB/KT § 5 Abs. 1g schließt, sofern keine abweichende tarifliche Regelung vereinbart ist, An- 21 sprüche auf Krankentagegeld aus während einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger. Die Regelung entspricht § 5 Abs. 1d MB/KK. Die Regelung des § 5 Abs. 1d MB/KK trägt dem berechtigten Interesse des Krankheitskostenversicherers Rechnung, Aufwendungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen vom Leistungsversprechen auszuschließen, da Aufwendungen für solche Maßnahmen nicht zum Leistungsspektrum des privaten Krankheitskostenversicherers gehören.50 Eine solche Rechtfertigung für den Ausschluss ist in der Krankentagegeldversicherung nicht erkennbar.51 Ist die versicherte Person bedingungsgemäß arbeitsunfähig, so erhält sie Krankentagegeld unabhängig von der Art und Weise, wie die Krankheit oder Unfallfolgen behandelt werden. In den meisten Fällen erfolgt nur eine ambulante medizinisch notwendige Heilbehandlung. Es erschließt sich nicht, warum eine versicherte Person den Anspruch auf Krankentagegeld zum Ausgleich ihres Verdienstausfalles verlieren soll, wenn sie sich zur Intensivierung der Behandlung in Form einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme entschließt. Oft dient dies gerade auch dem Interesse des VR an einer schnelleren Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.52 Zudem dürfte das subjektive Risiko in diesen Fällen nicht höher, sondern eher geringer sein, da nicht davon ausgegangen werden kann, dass eine versicherte Person, die Krankentagegeld auch zu Hause bei ambulanter Behandlung bezieht, eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme durch-

46

47 48 49

OLG Düsseldorf 19.10.1976 VersR 1977 716; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 20; Prölss/ Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 7. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 18. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 19. Siehe die Kommentierung zu § 192 VVG Rn. 40ff.

50 51 52

Siehe die Kommentierung zu § 5 Abs. 1d MB/ KK. Siehe Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 8.

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Kap. 8 Krankenversicherung

führt, um Versicherungsleistungen zu erhalten.53 Mangels hinreichender Rechtfertigung des Ausschlusses stellt § 5 Abs. 1g MB/KT eine unangemessene Benachteiligung des VN dar und ist daher gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam.54 Die Gegenmeinung führt Abgrenzungsprobleme einer Kurmaßnahme zu dem in § 1 Abs. 2 definierten Versicherungsfall an.55 Zudem solle bei einer versicherten Person, die sich einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahmen unterzieht, eine größere Gefahr einer ungerechtfertigten Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bestehen.56 Dies übersieht, dass § 1 Abs. 2 MB/KT als Leistungsvoraussetzung ohnehin nur die – auch bloß ambulante – medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen vorsieht und im Rahmen einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahme in der Regel auch Behandlungsschritte erfolgen, die als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen sind. Zudem dürfte das Risiko einer ungerechtfertigten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch – in der Regel höher qualifizierte – Ärzte stationären Einrichtungen nicht höher sein als bei der Ausstellung durch einen niedergelassenen Arzt, der nicht einmal eine Facharztqualifikation aufweisen muss. Weiter ist zu beachten, dass einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung keine Nachweisfunktion zukommt.57 Der VR kann zudem stets eine Überprüfung gemäß § 9 Abs. 3 veranlassen.58 Schließlich kann im Prozess das Vorliegen vollständigen Arbeitsunfähigkeit nicht daraus hergeleitet werden, dass die versicherte Person schon allein wegen des ständigen Aufenthaltes in einer stationären Einrichtung nicht in der Lage gewesen ist, ihren Arbeitsplatz aufzusuchen und ihre Tätigkeit auszuüben. Die Wirksamkeit des Risikoausschlusses kann auch nicht mit der Möglichkeit begründet werden, der VN könne zusätzlich entsprechende Spezialtarife abschließen, die eine Leistung für die Dauer von Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen bieten.59

VIII. § 5 Abs. 2 MB/KT 22

§ 5 Abs. 2 Satz 1 schließt Leistungen für die Dauer des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort aus. Dies soll nach dem ausdrücklichen Wortlaut auch dann gelten, wenn die versicherte Person sich in medizinisch notwendiger Heilbehandlung befindet. Gegen die Regelung bestehen dieselben Bedenken, die zur Unwirksamkeit des § 5 Abs. 1g führen.60 Die Regelung benachteiligt den VN unangemessen und ist mithin gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam.61 Die für die Wirksamkeit angeführten Argumente gründen sich

53 54

55 56 57

Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 8. OLG Oldenburg 1.10.1997 RuS 1997 519; LG Hildesheim 5.7.2005 VersR 2006 207; AG Koblenz 24.10.1985 VersR 1987 554; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 15; a. A. Langheid/Wandt/Hütt § 192 Rn. 168; Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 22; Wilmes/Müller-Frank VersR 1990 345; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KT Rn. 2; offen lassend Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 8. Langheid/Wandt/Hütt § 192 Rn. 168. Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 22; so auch Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 8. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381.

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58 59

60

61

Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 8. So aber Bach/Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 22; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KT Rn. 2. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 15; so wohl auch Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 9. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 15; a.A. OLG Hamburg 11.1.1973 VersR 1973 734; OLG Hamm 4.7.1969 VersR 1970 1001; OLG Köln VersR 1964 961; Bach/ Moser/Wilmes § 5 MB/KT Rn. 24; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KT Rn. 6; offen lassend Prölss/Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 9.

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MB/KT 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen

§6

weitgehend auf Erwägungen zum Interesse des Krankheitskostenversicherers am Risikoausschluss in § 5 Abs. 1e MB/KK, die sich jedoch auf die Krankentagegeldversicherung nicht übertragen lassen. Es erschließt sich nicht, warum eine versicherte Person, die sich ordnungsgemäß im notwendigen Umfang ambulant behandeln lässt, ihren Leistungsanspruch verlieren soll, weil sie sich in einem Heilbad oder Kurort aufhält. Allerdings ist in diesen Fällen zusätzlich der Leistungsausschluss gemäß § 5 Abs. 1f zu beachten. Die versicherte Person muss den VR über den geänderten Aufenthaltsort informieren.62 Der Risikoausschluss greift gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 nicht ein, wenn die versicherte 23 Person in dem Heilbad oder Kurort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat. Gleiches gilt, wenn die versicherte Person während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. Soweit man entgegen der vorstehenden Ausführungen den Risikoausschluss in § 5 Abs. 2 Satz 1 für wirksam erachtet, ist § 5 Abs. 2 Satz 2 als Wiedereinschluss einzuordnen, für dessen Voraussetzungen der VN darlegungs- und beweispflichtig ist.63

§6 MB/KT 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (4) Die Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.

Übersicht Rn. A. Inhalt der Klausel . . . . . . . . . . . B. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung . . . .

Rn.

1 2

C. Prozessuales . . . . . . . . . . . . . .

3

A. Inhalt der Klausel § 6 MB/KT entspricht § 6 MB/KK, so dass auf die dortige Kommentierung verwiesen 1 werden kann. Er enthält lediglich keine § 6 Abs. 4 MB/KK entsprechende Regelung, da das

62

Siehe oben Rn. 14f.

63

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KT Rn. 6.

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§7

Kap. 8 Krankenversicherung

Krankentagegeld stets in Euro vereinbart ist, somit das Erfordernis der Umrechnung von Beträgen in ausländischer Währung nicht entstehen kann.

B. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 2

Zusätzlich zu den in der Krankheitskostenversicherung erforderlichen Nachweisen hat in der Krankentagegeldversicherung für die Fälligkeit im Rahmen des § 6 Abs. 1 MB/KT die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gemäß § 4 Abs. 7 MB/KT besondere Bedeutung. Wegen der weiteren Einzelheiten ist auf die Kommentierung zu § 4 Abs. 7 MB/KT zu verweisen. Zugleich besteht gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 MB/KT die Obliegenheit zur Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.

C. Prozessuales 3

Eine Klage auf Feststellung der zukünftigen Leistungspflicht ist ebenso unzulässig wie eine Klage auf künftige Zahlung des Krankentagegeldes, weil der Leistungsanspruch davon abhängig ist, dass die Voraussetzungen zu jedem Zeitpunkt des zukünftigen Leistungszeitraumes vollständig vorliegen.1 Die Geltendmachung des Leistungsanspruches auf Krankentagegeld kann unter gewissen Umständen auch im Wege der einstweiligen Verfügung erfolgen, wobei jedoch hinsichtlich des Verfügungsgrundes strenge Anforderungen zu erfüllen sind.2

§7 MB/KT 2009 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchstabe a oder b.

1

2

OLG Hamm 5.9.2012 RuS 2013 466; OLG Koblenz 7.3.2008 VersR 2009 104; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 11; siehe auch die Kommentierung zu § 192 Rn. 133. Vgl. zu den Anforderungen KG 16.9.2005 RuS 2006 77; OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; 23.11.2005 OLGR 2007 760; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; OLG München

694 https://doi.org/10.1515/9783110248821-048

24.2.2010 VersR 2010 755; 9.10.2008 NJWRR 2009 325; OLG Saarbrücken 4.10.2006 VersR 2007 935; LG Berlin 24.2.2005 RuS 2005 338; LG Dortmund 28.9.2006 – 2 O 310/ 06; LG Nürnberg-Fürth 25.5.2011 – 8 O 4224/ 11; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12; siehe auch die Kommentierung zu § 192 Rn. 133.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Ende des Versicherungsschutzes

§7

Übersicht Rn. A. Sinn und Zweck der Klausel . . . . . . B. Inhalt der Klausel . . . . . . . . . . .

Rn.

1 2

C. Beendigung des Versicherungsvertrages . D. Wirksamkeit der Regelung . . . . . . .

3 4

A. Sinn und Zweck der Klausel § 7 MB/KT entspricht im Wesentlichen § 7 MB/KK, so dass zunächst auf die dortige 1 Kommentierung verwiesen werden kann. Sinn und Zweck der Klausel ist es, eine klare zeitliche Abgrenzung für schwebende Versicherungsfälle zu regeln. Die Regelung schließt grundsätzlich eine Nachhaftung des VR über das Vertragsende hinaus aus, auch wenn der gedehnte Versicherungsfall während der Vertragslaufzeit eingetreten ist und zum Zeitpunkt der Vertragsbeendigung noch andauert. Damit soll vermieden werden, dass der VR noch für weitere Zeiträume Krankentagegeld zahlen muss, obwohl er für diese keine Beiträge mehr erhält.

B. Inhalt der Klausel § 7 Satz 1 MB/KT regelt, dass für schwebende Versicherungsfälle für die Zeit nach der 2 Beendigung des Versicherungsverhältnisses keine Leistungsansprüche bestehen. Gemäß § 7 Satz 2 MB/KT besteht hiervon abweichend jedoch eine Nachhaftung des VR 30 Tage über die Beendigung des Versicherungsverhältnisses hinaus im Fall der ordentlichen Kündigung des VR gemäß § 14 Abs. 1 MB/KT. Für die Fälle der Beendigung des Versicherungsverhältnisses gemäß § 15 Abs. 1a und b verweist § 7 Satz 3 MB/KT auf die dortigen Sonderregelungen. § 15 Abs. 1a und b MB/KT sehen für den Fall des Bestehens von Arbeitsunfähigkeit in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall vor, dass das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt endet, bis zu dem der VR seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Wegfall der Versicherungsfähigkeit bzw. Eintritt der Berufsunfähigkeit.

C. Beendigung des Versicherungsvertrages In seinem Klammerzusatzes nennt § 7 Satz 1 MB/KT die § 13 – § 15 MB/KT, also die 3 Kündigung durch den VN (§ 13 MB/KT), die Kündigung durch den VR (§ 14 MB/KT) und die sonstigen Beendigungsgründe des § 15 MB/KT. Würde man dies als Beschränkung des Anwendungsbereiches der Regelung verstehen,1 wäre von ihr eine Vielzahl von Beendigungsgründen nicht erfasst, insbesondere die außerordentliche Kündigung durch den VR oder den VN gemäß 314 Abs. 1 BGB, der Rücktritt des VR gemäß § 19 Abs. 2 VVG, die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung und der Aufhebungsvertrag.2 Grundsätzlich gilt § 7 Satz 1 MB/KT jedoch auch für diese Fälle der Vertragsbeendigung.3

1

So anscheinend Prölss/Martin/Voit § 7 MB/KT Rn. 1, der aber zugleich den Rücktritt gemäß § 19 Abs. 2 VVG zum Anwendungsbereich rechnet und die Klausel insoweit wegen § 21 Abs. 2 Satz 1 VVG für unwirksam hält.

2 3

Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KT Rn. 2f. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KT Rn. 3.

Arno Schubach

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§8

Kap. 8 Krankenversicherung

D. Wirksamkeit der Regelung 4

Durch die Regelung des § 7 MB/KT kann es zu erheblichen Deckungslücken kommen.4 § 7 MB/KT ist dennoch wirksam, er hält insbesondere der Inhaltskontrolle gemäß § 307 Abs. 2 BGB stand.5 Die Regelung dient dem Ausgleich der Interessen von VR und VN hinsichtlich Leistung und Gegenleistung.6 Der Wirksamkeit steht auch nicht der soziale Schutzzweck der Krankentagegeldversicherung entgegen.7 Dieser wird hinreichend durch § 206 Abs. 1 Satz 2 VVG gewährleistet. Eine Schutzwürdigkeit des VN im Falle der zu Rücktritt oder Anfechtung führenden Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten sowie der berechtigten außerordentlichen Kündigung des VR gemäß § 314 Abs. 1 BGB besteht nicht. Letztlich kann die Regelung des § 7 MB/KT daher nur problematisch werden im Fall der Kündigung durch den VN wegen Wechsels des Krankenversicherers, weil im Neuvertrag wegen § 2 Satz 2 MB/KT ebenfalls kein Versicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle besteht. Da die Krankentagegeldversicherung nur der Absicherung im Fall der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit (§ 1 Abs. 3 MB/KT, § 15 Abs. 1b MB/KT) dient, liegt es in der Eigenverantwortlichkeit des VN, bei einem fortdauernden Versicherungsfall von einer Änderung seiner diesbezüglichen Versicherungsverhältnisse abzusehen bzw. eine solche nur nach eingehender Prüfung und Beratung vorzunehmen. Die Regelung des § 7 Satz 2 MB/KT ist ebenfalls wirksam, auch wenn sie dem VR 5 ermöglicht, seine Leistungspflicht im fortdauernden Versicherungsfall durch ordentliche Kündigung des Versicherungsvertrages zu beenden.8 Dies gilt insoweit vor dem Hintergrund, dass für die Krankentagegeldversicherung, die an die Stelle der Absicherung durch das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung tritt, die ordentliche Kündigung ohnehin gemäß § 206 Abs. 1 Satz 2 ausgeschlossen ist. Soweit Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit des § 7 MB/KT geäußert werden im Fall 6 der Beendigung des Versicherungsvertrages durch einen Rücktritt des VR wegen einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichten,9 sind diese nicht begründet.10

§8 MB/KT 2009 Beitragszahlung (1) 1Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. 3Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. 4Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschieds-

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4 5

Zu Einzelheiten siehe die Kommentierung zu § 7 MB/KK. OLG Bamberg 13.10.1994 RuS 1995 191; OLG Düsseldorf 27.5.1986 VersR 1986 906; OLG Hamm 20.3.1991 VersR 1991 1045; OLG Karlsruhe 19.2.1998 NVersZ 1999 166; OLG Köln 21.10.1993 RuS 1994 30; Prölss/ Martin/Voit § 7 MB/KT Rn. 1; Bach/Moser/

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Hütt § 7 MB/KT Rn. 5 m.w.N.; offen gelassen von BGH 18.12.1985 RuS 1986 75. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KT Rn. 4. Bach/Moser/Hütt § 7 MB/KT Rn. 4. BGH 11.1.2017 VersR 2017 549; Prölss/Martin/Voit § 7 MB/KT Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 7 MB/KT Rn. 1. Siehe die Kommentierung zu § 7 MB/KK Rn. 5.

Conrad Waldkirch

MB/KT 2009 Beitragsberechnung

§ 8a

betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) 1Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. 2Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (4) 1Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. 2Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (5) 1Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. 2Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (6) 1Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. 2Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. 3Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Die Musterbedingung entspricht inhaltlich und bis auf Absatz 5 Satz 1 sogar im Wort- 1 laut § 8 Abs. 1, 2, 4, 5, 7 bis 9 MB/KK 2009. Auf die entsprechenden Kommentierungen wird verwiesen. Zu § 8 Abs. 3 und 6 MB/KK 2009 sowie zur Einschränkung in § 8 Abs. 7 Satz 1 MB/KK 2009 gibt es kein Pendant in § 8 MB/KT 2009, da die Krankentagegeldversicherung nicht zur Erfüllung der Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG dient. Die aus § 193 Abs. 4, 6, 7 und 9 VVG folgenden zwingenden Vorgaben für das Versicherungsverhältnis mussten deshalb nicht in § 8 MB/KT 2009 umgesetzt werden.

§ 8a MB/KT 2009 Beitragsberechnung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) 1Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-050

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§ 8b

Kap. 8 Krankenversicherung

werden. 2Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. 3Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (4) 1Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. 2Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.

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Die Musterbedingung entspricht inhaltlich und nahezu umfassend sogar im Wortlaut § 8a MB/KK 2009. Auf die entsprechende Kommentierung wird verwiesen.

§ 8b MB/KT 2009 Beitragsanpassung (1) 1Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen häufigerer Arbeitsunfähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfähigkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. 2Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. 3Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. 4Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt.

1

Die Musterbedingung entspricht inhaltlich § 8b MB/KK 2009, soweit die Besonderheiten der Krankentagegeldversicherung nicht eine Abweichung gebieten. Abweichend zur Musterbedingung für die Krankenkostenversicherung benennt § 8b Abs. 1 Satz 1 MB/KT 2009 mit der häufigeren und längeren Arbeitsunfähigkeit der Versicherten andere, an die Krankentagegeldversicherung angepasste Beispiele dafür, welche Kostensteigerungen auftreten und eine Prämienanpassung erforderlich machen können. Absatz 1 Satz 4 beschränkt sich zudem darauf, eine Anpassung von Risikozuschlägen zu ermöglichen, da die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung keine Selbstbehalte kennt. Dementsprechend ist auch Absatz 3 auf die Anpassung der Prämie und die Änderung von Risikozuschlägen beschränkt.

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Conrad Waldkirch

§9

MB/KT 2009 Obliegenheiten

§9 MB/KT 2009 Obliegenheiten (1) 1Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. 2Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. 3Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. 4 Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen. (2) 1Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. 2Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzuzeigen. (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. Schrifttum Görtz Mitwirkungsobliegenheiten des Versicherungsnehmers in der Leistungsprüfung des Versicherers – Die neueste Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum Spannungsfeld zwischen informationellem Selbstschutz und Vertragsfreiheit, RuS 2017 621; Heid/Schmidt Rechtsprobleme der unzulässigen Mehrfachversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) – zugleich Anmerkung zum Urteil des OLG Hamm vom 22.9.1978 VersR 1979 78f. –, VersR 1980 300; Wegmann Obliegenheiten in der privaten Krankenversicherung, 1997; Wilmes Anmerkung zu OLG Köln Urteil vom 16.9.1993 (5 U 27/93) VersR 1994 547, VersR 1994 548; Wilmes/Müller-Frank Die Rechtsprechung zur Krankentagegeldversicherung seit 1984, VersR 1990 345; Wriede Vorbeugende Obliegenheiten bei persönlichen Risiken der privaten Krankenversicherung, ZAP Fach 10 1991 51.

Übersicht Rn. A. Grundlagen des Obliegenheitenrechts der Krankentagegeldversicherung . . . B. Entwicklung der Musterbedingung . . C. Die einzelnen Obliegenheiten . . . . . I. Obliegenheit zu Anzeige und Nachweis der Arbeitsunfähigkeit (Absatz 1) . 1. Zweck und Systematik . . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht . 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . . a) Erstanzeige . . . . . . . . . . .

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Rn. b) Folgenachweise . . . . . . . c) Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit (Absatz 1 Satz 4) . . 4. Bindungswirkung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung . . . . . . 5. Verspätete Anzeigen . . . . . . . II. Auskunftsobliegenheit (Absatz 2) . . 1. Allgemeines . . . . . . . . . . . 2. Beauftragte Dritte (Satz 2) . . . . 3. Umfang der Auskunftsobliegenheit

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§9

Kap. 8 Krankenversicherung Rn.

III. Untersuchungsobliegenheit (Absatz 3) . 1. Zweck und Systematik der Obliegenheit . . . . . . . . . . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB- und Datenschutzrecht . . . . . . . . . 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . . . . a) Allgemeine Grenzen der Untersuchung . . . . . . . . . . . . b) Mehrfache Untersuchungsverlangen . . . . . . . . . . . . . c) Auswahl des Vertrauensarztes . . d) Umfang der Untersuchungsobliegenheit . . . . . . . . . . e) Zumutbarkeit . . . . . . . . . . 4. Bindungswirkung des Untersuchungsergebnisses . . . . . . . . IV. Wiederherstellungsobliegenheit (Absatz 4) . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rn. 1. Zweck und Systematik der Obliegenheit . . . . . . . . . . . . . 2. Inhalt der Obliegenheit . . . . . a) Genesung . . . . . . . . . . b) Weisungen des Arztes . . . . . c) Zumutbarkeit . . . . . . . . V. Obliegenheit zur Anzeige von Berufswechseln (Absatz 5) . . . . . . . . 1. Zweck der Obliegenheit . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . . a) Berufswechsel . . . . . . . . b) Anforderungen an die Anzeige VI. Einwilligung bei weiteren Krankentagegeldversicherungen (Absatz 6) . 1. Zweck der Obliegenheit . . . . . 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht 3. Inhalt der Obliegenheit . . . . .

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A. Grundlagen des Obliegenheitenrechts der Krankentagegeldversicherung 1

§ 9 MB/KT 2009 regelt die mit einer Sanktion versehenen vertraglichen Obliegenheiten, von denen die in den Absätzen 5 und 6 geregelten vor dem Eintritt des Versicherungsfalls, und die in den Absätzen 1 bis 4 vorgesehenen nach dessen Eintritt zu erfüllen sind. Weitere sanktionslose Obliegenheiten sind in § 4 und § 11 MB/KT 2009 vorgesehen. Diese gebieten die Anzeige einer nicht nur vorübergehenden Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens, des Wegfalls der Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit und des Eintritts der Berufsunfähigkeit (eingehend dort). Die Rechtsfolgen der Verletzung der Obliegenheiten gem. § 9 MB/KT 2009 sind in § 10 MB/KT 2009 geregelt. Zu dessen Verhältnis zu § 28 VVG siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 4. Das allgemeine Rechtsfolgensystem gem. § 10 MB/KT 2009 wird durch § 9 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1 MB/KT 2009 dahingehend eingeschränkt, dass der Ausschluss der Leistungspflicht des VR bei einer verspäteten Anzeige gem. § 9 Abs. 1 Satz 1 und 3 MB/KT 2009 auf den Zeitraum bis zu deren Zugang begrenzt ist. In § 9 Abs. 1 MB/KT 2009 wird die gesetzliche Anzeigeobliegenheit gem. § 30 Abs. 1 2 Satz 1 VVG vertraglich umgesetzt und durch die Obliegenheit zur Erbringung von Nachweisen sowie Folgenachweisen erheblich erweitert. Zugleich wird erstmals der Verstoß gegen diese mit einer Sanktion belegt. § 9 Abs. 2 MB/KT 2009 regelt die Auskunftsobliegenheit gem. § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG und gliedert diese in das Rechtsfolgensystem ein. Eine Belegobliegenheit ist in dieser Musterbedingung nicht umgesetzt (s. auch § 9 MB/KK 2009 Rn. 3).1 Die Wiederherstellungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 4 MB/KT 2009 überträgt die auf die Schadensversicherung beschränkte Schadensminderungsobliegenheit gem. § 82 Abs. 1 VVG teilweise in die Krankentagegeldversicherung.

1

Vgl. OLG Düsseldorf 16.4.2002 NJW-RR 2003 163, 165.

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§9

MB/KT 2009 Obliegenheiten

B. Entwicklung der Musterbedingung Die Musterbedingung hat sich seit den MB/KT 1978 kaum verändert. § 9 MB/KT 1978 3 und 1994 sahen in Absatz 1 Satz 2 noch vor, dass der VR bei einem verspäteten Zugang der Anzeige bis zu diesem von der Leistung vollständig frei wurde. Dieser Leistungsausschluss, der nach dem Wortlaut der Musterbedingung nicht an weitere Voraussetzungen geknüpft war, führte im Ergebnis gleichwohl lediglich zu einer Befreiung des VR gem. § 6 Abs. 3 VVG a.F.2 Seit den MB/KT 2008 ist klargestellt, dass die Leistungsfreiheit nur nach Maßgabe des § 10 MB/KT eintritt, sodass in § 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2008 insbes. die Abkehr vom Alles-oder-Nichts-Prinzip in der Fahrlässigkeit durch die VVG-Reform3 mittels des Verweises nachvollzogen wurde. Zusätzlich wurde in § 9 Abs. 2 MB/KT 2008 der Kreis der auskunftspflichtigen Personen um die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person i.S.d. § 6 Abs. 3 MB/KT erweitert. Die aktuelle Fassung des § 9 MB/KT 2009 entspricht unverändert der Musterbedingung aus 2008.

C. Die einzelnen Obliegenheiten I. Obliegenheit zu Anzeige und Nachweis der Arbeitsunfähigkeit (Absatz 1) 1. Zweck und Systematik Die Anzeigeobliegenheit nach § 9 Abs. 1 Satz 1 MB/KT 2009 ist eine Konkretisierung 4 der gesetzlichen Anzeigeobliegenheit gem. § 30 Abs. 1 Satz 1 VVG. Das Informationsinteresse des VR ist bei der Krankentagegeldversicherung besonders ausgeprägt, da bei dieser das subjektive Risiko infolge ihrer Rechtsnatur als Summenversicherung besonders hoch ist.4 Durch die Obliegenheit zur Anzeige und zum Nachweis einer eingetretenen Arbeitsunfähigkeit (Satz 1) wird dem VR ermöglicht, gleich zu Beginn des Versicherungsfalls seine Leistungspflicht zu überprüfen.5 Der Nachweis einer fortdauernden Arbeitsunfähigkeit (Satz 3) bezweckt, den VR über den andauernden Versicherungsfall informiert zu halten, wodurch er den Fortbestand seiner Leistungspflicht fortlaufend prüfen kann.6 Soweit der VR weitere Informationen für die Entscheidung über seine Leistungspflicht für erforderlich hält, kann er diese über die Auskunfts- und die Untersuchungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KT 2009 einholen. Die Anzeige der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit (Satz 4) verfolgt demgegenüber einen anderen Zweck. Sie dient nicht der Prüfung der Leistungspflicht, da diese bereits mit dem Entfallen der Arbeitsunfähigkeit endet. Durch diese Obliegenheit möchte sich der VR vielmehr davor schützen, ungerechtfertigte Zahlungen zu erbringen, deren Rückerlangung mit Aufwand und Risiken behaftet ist.7

2 3 4

Vgl. Prölss/Martin/Prölss27 § 6 Rn. 2. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 49. Ähnlich Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 2; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 434; zum Überprüfungsinteresse auch OLG Hamburg 21.1.1972 VersR 1972 655; OLG Hamm 3.11.1972 VersR 1973 339, 341; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 1.

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OLG Frankfurt 22.2.1980 VersR 1980 326, 327; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 1; ähnlich MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 179 „noch während des Versicherungsfalls“. BGH 12.12.1990 VersR 1991 451, 452; OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 907. Wegmann 240.

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Kap. 8 Krankenversicherung

2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht

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Hinsichtlich der Wirksamkeit der Musterbedingung wurden bisher keine Bedenken geäußert. Die Anzeigeobliegenheit begründet grds. keine unangemessene Benachteiligung i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, weil der VR ein berechtigtes Interesse an den Anzeigen an. Die Musterbedingung ist allerdings intransparent i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB und somit unwirksam, sofern eine Versicherung für fremde Rechnung vereinbart wurde, weil sie den Adressaten der Obliegenheit nicht benennt (vgl. § 9 MB/KK 2009 Rn. 9). Es scheidet auch aus, sie nach § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 bzw. § 193 Abs. 2 VVG auf die versicherte Person zu erstrecken, da die Musterbedingung bereits dem VN gegenüber intransparent ist. Die Obliegenheit kann deshalb, mangels eines wirksamen Verhaltensgebots, nicht auf die versicherte Person gespiegelt werden und auch eine Zurechnung ihres Verhaltens (vgl. § 10 MB/KK 2009 Rn. 6) scheidet aus. 3. Inhalt der Obliegenheit

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a) Erstanzeige. Die Anzeige des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit gem. § 1 Abs. 3 MB/KT 2009 hat grds. unverzüglich und somit ohne schuldhaftes Zögern (§ 121 Abs. 1 BGB) zu erfolgen. Sie muss rechtzeitig und ordnungsgemäß auf den Weg gebracht worden sein (§ 10 MB/KT 2009 Rn. 4). Die Anzeige kann gem. § 69 Abs. 1 Nr. 2 VVG auch gegenüber Vermittlern erfolgen. Die Tarifbedingungen können die Frist näher ausgestalten.8 Die Anzeige umfasst nicht nur, dem VR Kenntnis vom Versicherungsfall zu verschaffen, sondern darüber hinaus die Vorlage eines Nachweises gem. § 4 Abs. 7 MB/KT 2009 (eingehend dort), der sog. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Dabei handelt es sich um eine Verschärfung der Anzeigeobliegenheit, die infolge der Dispositivität des § 30 Abs. 1 Satz 1 VVG (arg. e. contr. § 32 Satz 1 VVG) zulässig ist. Der Nachweis ist dabei Bestandteil der Anzeigeobliegenheit.9 In der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist der Eintritt und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit vermerkt, ohne dass diese begründet werden muss.10 Sie muss zeitgerecht erstellt worden sein.11 Die Bescheinigung bedarf dabei grds. keiner bestimmten Form.12 Die Anzeigeerklärung hat allerdings gem. § 16 MB/KT 2009 grds. in Textform (§ 126b BGB) zu erfolgen. Der VR kann Anzeigen auch ohne Nachweise akzeptieren, etwa um dem Versicherten die Wahrung der Frist nach Satz 1 zu ermöglichen. Der Versicherte muss dann den Nachweis nachreichen.13 Infolge der fristwahrenden Anzeige wird der VR nicht leistungsfrei i.S.d. § 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009, aber der Leistungsanspruch des Versicherten wird mangels Nachweises gem. § 6 Abs. 1 MB/KT 2009 nicht fällig. Die Tarifbedingungen können besondere Anforderungen an das Nachweisverfahren vorsehen. Sichere Kenntnis des VR vom Versicherungsfall führt dazu, dass er sich gem. § 30 Abs. 2 VVG nicht auf eine Verletzung der Anzeigeobliegenheit berufen kann.14 Dies kommt etwa

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Vgl. OLG Köln 16.9.1993 RuS 1993 474, 475. BGH 3.5.2000 VersR 2000 841. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 3; Wegmann 239. BGH 12.12.1990 VersR 1991 451, 452; Bach/ Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 3; Wegmann 239. OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 908; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009

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Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 2; Wegmann 239. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 2. OLG Hamm 3.11.1972 VersR 1973 339, 340; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 5; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 435; Wegmann 239.

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MB/KT 2009 Obliegenheiten

§9

in Betracht, wenn der VR von einem stationären Krankenhausaufenthalt aufgrund eines bestehenden Krankheitskosten- oder Krankentagegeldversicherungsverhältnisses erfährt. b) Folgenachweise. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit müssen die Folgenachweise 7 jeweils innerhalb der in den Tarifbedingungen vorgesehenen Frist zugehen. Ohne eine wirksam vereinbarte Frist bleibt der unterbliebene Nachweis folgenlos. Regelmäßig sehen die Tarifbedingungen insoweit einen wöchentlichen oder 14-tägigen Wiederholungsnachweis vor. Der Nachweis muss den Anforderungen des § 4 Abs. 7 MB/KT 2009 entsprechen. Er kann grds. formlos erfolgen (Rn. 6). Die Tarifbedingungen können allerdings in den Grenzen der Zumutbarkeit besondere Vorgaben für den Nachweis machen, insbes. die zu verwendenden Formulare (sog. Pendelformulare) vorschreiben.15 Mit der endgültigen und vollständigen Leistungsablehnung durch den VR entfällt die Obliegenheit des Versicherten Folgenachweise zu erbringen.16 c) Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit (Absatz 1 Satz 4). Die Wiederherstellung der 8 Arbeitsfähigkeit ist innerhalb von drei Tagen dem VR in Textform (§ 16 MB/KT 2009) anzuzeigen. 4. Bindungswirkung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Die (wiederholte) Vorlage einer bedingungsgemäßen AU-Bescheinigung entfaltet grds. 9 keine Bindungswirkung für den VR. Durch das Einreichen der Bescheinigung ist die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit nicht bewiesen.17 Der VR kann die Leistung gleichwohl ablehnen. Er ist auch nicht gezwungen, eine Nachuntersuchung gem. § 9 Abs. 3 MB/ KT 2009 zu verlangen, um die AU-Bescheinigung zu einem späteren Zeitpunkt bestreiten zu können.18 5. Verspätete Anzeigen Der Nachweis der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit ist grds. Voraussetzung für 10 die Fälligkeit des Anspruchs auf die Versicherungsleistung (eingehend § 6 MB/KT 2009).19 Die Verletzung der Anzeigeobliegenheit wird zudem gem. § 10 MB/KT 2009 sanktioniert. Dessen Vorgaben werden allerdings durch § 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009 modifiziert. Danach kann bei einer verspäteten Anzeige die Leistungspflicht des VR für den Zeitraum der Verspätung („bis zum Zugangstag“) nach Maßgabe des § 10 Abs. 1 MB/KT 2009

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Vgl. OLG Frankfurt 22.2.1980 VersR 1980 326f.; OLG Hamm 7.11.1972 VersR 1976 554, 556; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 3; Wegmann 240; krit. bzgl. zwingender Vorgaben Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 7. BGH 11.12.1991 VersR 1992 345; BGH 12.12.1990 VersR 1991 451, 452; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 9; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 9; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 80. BGH 3.5.2000 VersR 2000 841; OLG Düsseldorf 16.4.2002 NJW-RR 2003 163, 164;

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Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 5; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 79. BGH 3.5.2000 VersR 2000 841f.; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 3 und 36; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 79; Wilmes/Müller-Frank VersR 1990 345, 347; jew. m. N. zur früheren gegenteiligen Rspr. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 2.

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entfallen. Diese Regelung schränkt entsprechend das allgemeine Rechtsfolgensystem bzgl. verspäteter Anzeigen ein. Sie gilt auch für verspätete Folgenachweise nach § 9 Abs. 1 Satz 3 MB/KT 2009, obwohl die spezielle Rechtsfolgenanordnung unmittelbar im Anschluss an die Obliegenheit zur Erstanzeige in Satz 2 positioniert ist.20 § 9 Abs. 1 Satz 3 MB/KT 2009 begründet eine gedehnte Obliegenheit, weswegen es nur folgerichtig ist, die Rechtsfolgen auf den Zeitraum der Obliegenheitsverletzung zu begrenzen.21 Der VR kann sich nach Treu und Glauben nicht auf eine Obliegenheitsverletzung 11 berufen, wenn er trotz unregelmäßiger Folgeanzeigen stets beanstandungslos Versicherungsleistungen erbracht und deshalb einen Vertrauenstatbestand geschaffen hat, dass er auf die Einhaltung der Fristen nicht besteht.22 Der Vertrauenstatbestand kann nur für die Zukunft beseitigt werden und bedarf eines hinreichend deutlichen Hinweises durch den VR.23 Ein Vermerk auf einer Leistungsabrechnung genügt nicht.24 Der Verstoß gegen die Obliegenheit zur Anzeige der Wiederherstellung der Arbeitsfähig12 keit bleibt sanktionslos, da der Anspruch auf die Versicherungsleistung bereits durch den Eintritt der (partiellen) Arbeitsfähigkeit entfällt.

II. Auskunftsobliegenheit (Absatz 2) 1. Allgemeines

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Die Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 Satz 1 MB/KT 2009 bezweckt, den VR in die Lage zu versetzen, die Voraussetzungen seiner Eintrittspflicht sachgerecht prüfen zu können.25 Sie ermöglicht es dem VR zudem, die Angaben des Versicherten und des Arztes überprüfen zu können, sodass er insbes. die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit hinterfragen kann. Die Obliegenheit entspricht der gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009. Auf die dortige Kommentierung wird verwiesen (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 13ff.). 2. Beauftragte Dritte (Satz 2)

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Die Obliegenheit zur Auskunft gegenüber vom VR beauftragten Personen nach Satz 2 (sog. Krankenbesucher) ist rein deklaratorisch. Sie stellt klar, dass der Versicherte auch den Personen zur Auskunft verpflichtet ist, die seine Arbeitsunfähigkeit durch Kontrollbesuche überprüfen sollen.26 Ihr Einsatz kann insbes. erforderlich sein, um festzustellen, ob der Versicherte seiner bisherigen oder einer anderen Erwerbstätigkeit nachgeht.27

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Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 7; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 436; Wegmann 240, allerdings ohne Bezugnahme auf Absatz 1 Satz 2; ähnlich: OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 907: „entsprechend anwendbar“; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 6 analoge Anwendung. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 6. OLG Düsseldorf 16.4.2002 NJW-RR 2003 163, 164; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 80; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 7.

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Vgl. OLG Düsseldorf 16.4.2002 NJW-RR 2003 163, 164; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 8. AG Frankfurt a.M. 10.11.2006 – 32 C 169/06; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 8. BGH 13.4.2016 VersR 2016 793 Rn. 14; OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 907; Prölss/ Martin/Armbrüster § 31 Rn. 6. Vgl. OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 907. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 22.

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3. Umfang der Auskunftsobliegenheit Der VR kann gem. § 9 Abs. 2 Satz 1 MB/KT 2009 wahrheitsgemäße und vollständige 15 Auskunft über sämtliche Informationen verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des VR und ihres Umfanges erforderlich (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 28ff.) sind und deren Mitteilung zumutbar ist. Wegen des möglichen (mittelbaren) Einflusses auf die Leistungspflicht können vom Versicherten neben Auskünften zur Arbeitsunfähigkeit auch solche zur tatsächlich ausgeführten Tätigkeit, zum Berufsbild sowie zu anderen Versicherungen mit Krankentagegeld eingefordert werden. Sofern man § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 als Leistungsausschluss versteht (dazu § 4 MB/KK 2009 Rn. 5),28 und die AVB die mit dem Begriff des Nettoeinkommens verbundene Intransparenz29 beseitigen, kann das Einkommen ebenfalls Bezugspunkt der Auskunftsobliegenheit sein.30 Es können im Hinblick auf den Leistungsausschluss gem. § 5 Abs. 1 Buchst. f und Abs. 2 MB/KT 2009 außerdem Auskünfte zum Aufenthalt des Versicherten sowie zu Kur- und Sanatoriumsaufenthalten und Rehabilitierungsmaßnahmen verlangt werden. Da lediglich Auskunft und keine Belege gem. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG gefordert werden können, kann die Vorlage nachprüfbarer Verdienstbescheinigungen nicht gem. § 9 Abs. 2 MB/KT 2009 eingefordert werden.31 Das Auskunftsverlangen kann ferner auf die möglichen Gründe für eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses gem. § 15 Abs. 1 Buchst. a und b MB/KT 2009 erstreckt werden.32 Aus der sanktionslosen Obliegenheit zur Anzeige gem. § 11 MB/KT 2009 kann nicht geschlossen werden, dass es dem VR verwehrt sein soll, deren Vorliegen bzw. den Zeitpunkt ihres Eintritts überprüfen zu können.

III. Untersuchungsobliegenheit (Absatz 3) 1. Zweck und Systematik der Obliegenheit Die Obliegenheit gem. § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 gebietet der versicherten Person, sich auf 16 Verlangen des VR von einem Vertrauensarzt untersuchen zu lassen. Sie bezweckt, dem VR zu ermöglichen, eine Entscheidung über seine Leistungspflicht auf gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können.33 Sie ist eine besondere Ausprägung der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KT 2009,34 weswegen deren Voraussetzungen in der Obliegenheit zu berücksichtigen sind. Die Untersuchungsobliegenheit deckt sich mit der gem. § 9 Abs. 3 MB/KK 2009, auf deren Kommentierung verwiesen wird (dort Rn. 75ff.). Die Obliegenheit hat in der Krankentagegeldversicherung eine deutlich größere Bedeutung als ihr Gegenstück in der Krankheitskostenversicherung.

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So etwa OLG Celle 10.6.2010 VersR 2010 1486, 1487. BGH 6.7.2016 VersR 2016 1177 Rn. 29ff. hat § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 (a.F.) wegen der Verwendung des nicht ausreichend erläuterten Begriffs des Nettoeinkommens für intransparent erklärt. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 10; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 25; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 439; offengelassen von LG Berlin 8.5.2001 RuS 2002 30.

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A.A. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 25 m. N. zur entsprechenden untergerichtlichen Rspr. Vgl. Bach/Moser/Wilmes § 11 MB/KT 2009 Rn. 1; a.A. Wegmann 246. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 32; Wegmann 244f. Zu § 9 Abs. 3 MB/KK 2009: BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 26.

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Eine Obliegenheit des VR, die Untersuchungsobliegenheit auszuüben, um sich die Möglichkeit zu erhalten, die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bestreiten zu können, besteht nicht.35 2. Vereinbarkeit mit dem AGB- und Datenschutzrecht

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Es werden von der Rspr. und dem weit überwiegenden Schrifttum keine Bedenken gegen die Wirksamkeit der Musterbedingung geäußert.36 Die Obliegenheit ist sowohl mit dem informationellen Selbstbestimmungsrecht des Versicherten gem. Art. 1 Abs. 1 i.V.m. Art. 2 Abs. 1 GG, als auch dem europäischen Datenschutzrecht (Art. 5, 9 EU-DS-GVO) vereinbar, weil der VR nur die für die Feststellung der Leistungspflicht erforderlichen Untersuchungen verlangen kann und der unbestimmte Rechtsbegriff der Erforderlichkeit verfassungs- und europarechtskonform ausgelegt werden muss (eingehend § 9 MB/KK 2009 Rn. 75ff.). § 213 VVG ist auf die Untersuchungsobliegenheit weder direkt noch analog anwendbar, da es sich nicht um eine Datenerhebung bei Dritten, sondern um eine Auftragsdatenverarbeitung durch den Vertrauensarzt handelt.37 3. Inhalt der Obliegenheit

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a) Allgemeine Grenzen der Untersuchung. Die Untersuchungsobliegenheit weist als besondere Ausprägung der Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KT 2009 (Rn. 16) dieselben Voraussetzungen wie diese auf,38 weswegen die Untersuchung zur Feststellung der Leistungspflicht des VR erforderlich39 und dem Versicherten zumutbar40 sein muss. Zu den daraus resultierenden Einschränkungen der Reichweite der Obliegenheit wird auf die Kommentierung zu § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 (dort Rn. 83f.) verwiesen.

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b) Mehrfache Untersuchungsverlangen. Bei der Krankentagegeldversicherung ist infolge der zeitlichen Ausdehnung des Versicherungsfalls notwendig, dass der VR den Fortbestand seiner Leistungspflicht regelmäßig überprüft. Infolgedessen kann dieser vom Versicherten auch mehrfach eine Untersuchung durch einen Vertrauensarzt verlangen. Die Leistungspflicht des VR endet dabei nicht nur durch die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, sondern auch durch den Wegfall der Versicherungsfähigkeit bzw. den Eintritt der Berufsunfähigkeit gem. § 15 Abs. 1 Buchst. a und b MB/KT 2009. Die Untersuchung kann

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BGH 3.5.2000 VersR 2000 841f.; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 36; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 79; Wilmes/Müller-Frank VersR 1990 345, 347; Wilmes VersR 1994 548f. jew. m. N. zur früheren gegenteiligen Rspr. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 24ff. (zu § 9 Abs. 3 MB/KK); BGH 3.5.2000 VersR 2000, 841; OLG Saarbrücken 29.6.2011 VersR 2012 845; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 33; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 182 a.A. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 11.

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37, 41; Prölss/Martin/Voit § 213 Rn. 10, 15. Wegmann 245f. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 83; i.E. wohl auch Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 32f.; ähnlich OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472; Prölss/ Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 11: legitimes Interesse an der geforderten Nachuntersuchung. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37.

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deshalb auch mit Blick auf diese Beendigungstatbestände erfolgen.41 Wiederholte Untersuchungen dürfen allerdings nicht missbräuchlich42 bzw. schikanös43 sein. Derartige Nachuntersuchungsverlangen sind nicht erforderlich und müssen vom Versicherten nicht erfüllt werden. Eine monatliche Wiederholung der Untersuchung ist grds. unbedenklich.44 c) Auswahl des Vertrauensarztes. Der VR kann den Arzt auswählen45 (eingehend § 9 21 MB/KK 2009 Rn. 82) und bei wiederholten Untersuchungen sogar während des gleichen Versicherungsfalls wechseln.46 Erfolgt der Wechsel im Rahmen eines Untersuchungsverlangens, das vom bisherigen Untersuchungsturnus abweicht, und ohne einen für den Versicherten erkennbaren Grund, bedarf er der Begründung durch den VR und kann bis zu dieser vom Versicherten verweigert werden.47 Es bestehen in diesem Fall berechtigte Zweifel, ob ein legitimes Nachprüfungsinteresse des VR besteht.48 Nach einer hinreichenden Begründung ist die Untersuchung unverzüglich durchzuführen. Um den Eindruck zu vermeiden, dass der Wechsel des Vertrauensarztes lediglich deshalb erfolgt, um ein für den Versicherten günstiges Gutachtenergebnis zu korrigieren, sollte jeder Wechsel im Laufe eines Versicherungsfalles durch den VR begründet werden. d) Umfang der Untersuchungsobliegenheit. Eine Obliegenheit des Versicherten, sich 22 umfassend untersuchen zu lassen, lässt sich in Anbetracht der Rspr. des BGH zum informationellen Selbstbestimmungsrecht sowie der Vorgaben des Datenschutzrechts nicht mehr begründen.49 Die mit der Untersuchung verbundene Datenerhebung ist vielmehr auf die für die Beurteilung der Leistungspflicht sachdienlichen (Gesundheits-)Daten und dabei auf das absolut notwendige Maß beschränkt. Dies folgt aus einer verfassungs- und unionsrechtkonformen Auslegung des Erforderlichkeitsgebots (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 29), das im Rahmen der Untersuchungsobliegenheit ebenfalls zu beachten ist (Rn. 19). Der in dieser Obliegenheit angelegte Konflikt zwischen dem informationellen Selbstbestimmungsrecht des Versicherten mit dem ebenso grundrechtlich geschützten Offenbarungsinteresse des VR50 wird dahingehend aufgelöst, dass der Versicherte bei der Datenerhebung grds. nur insoweit mitwirken muss, wie die Daten für die Prüfung der Leistungspflicht des VR relevant sind.51 Zugleich beschränken die datenschutz rechtlichen Grundsätze der Datenminimierung und der Sparsamkeit den zulässigen Umfang der Datenerhebung (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 37) auf den vorgenannten Umfang. Eine Untersuchung von Umständen, die

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Zur Überprüfung der Berufsunfähigkeit: Bach/ Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 32; a.A. Wegmann 246. OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472. OLG Saarbrücken 29.6.2011 VersR 2012 845, 846; OLG Brandenburg 12.3.2008, 4 U 168/06 Rn. 36 (juris). OLG Saarbrücken 29.6.2011 VersR 2012 845, 846; OLG Brandenburg 12.3.2008, 4 U 168/06 (juris); OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 11; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 83. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 44 (zu § 9 Abs. 3 MB/KK); OLG Saarbrücken 29.6.2011 VersR 2012 845, 846; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 32; Beck-

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mann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 83; krit. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 13; Wegmann 245. Mit Einschränkungen Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 13. OLG Stuttgart 16.12.1993 VersR 1995 523, 524. OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472. Vgl. Prölss/Martin/Voit § 9MB/KK 2009 Rn. 10; anders noch OLG Köln 19.7.2013 VersR 2014 487, 488 (BUZ); Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37. BVerfG 17.7.2013 VersR 2013 1425, 1427; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 40. Vgl. BGH 5.7.2017 VersR 2017 1129 Rn. 25; BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 45.

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(auch) dem Nachweis einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit dienen sollen, muss entsprechend auf konkrete Anhaltspunkte gestützt werden können (§ 9 MB/ KK 2009 Rn. 48ff.). Dem Versicherten ist regelmäßig zuzumuten, hinsichtlich der Kontrolle der Sachdien23 lichkeit dem begutachtenden Arzt zu vertrauen.52 Der Vertrauensarzt verfügt allerdings über keinen „Freibrief“, die Untersuchung beliebig auszudehnen. Dessen Befugnis zur Erhebung von Gesundheitsdaten reicht nicht weiter als die des VR, in dessen Auftrag er tätig wird. Der Vertrauensarzt hat grds. selbst dafür zu sorgen, dass keine Gesundheitsdaten erhoben werden, die über das erforderliche Maß hinausgehen.53 Der VR muss als Verantwortlicher dennoch die Auftragsdatenverarbeitung durch den Vertrauensarzt zuvor auf das erlaubte Maß begrenzen. Eine Einschränkung ist insbes. erforderlich, sofern die zu überprüfenden sachdienlichen Informationen nicht ex ante aus dem Leistungsverlangen, einschließlich des zugrunde gelegten Gesundheitszustandes, (abschließend) bestimmt werden können. Dies kommt insbes. in Betracht, wenn die Untersuchung dazu dient, eine Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten festzustellen. Es würde den verfassungsrechtlich gebotenen informationellen Selbstschutz vereiteln, wenn der VR einen undifferenzierten Untersuchungsauftrag an den Vertrauensarzt erteilen könnte, die sachdienlichen Informationen erstmals zu bestimmen und die entsprechenden Daten zu erheben, und der Versicherte sich diesem unterwerfen müsste. Der VR muss entsprechend vor dem Untersuchungsverlangen die relevanten Informationen im Wege des gestuften Dialogverfahrens (§ 9 MB/KK 2009 Rn. 39ff.) konkretisieren. Die Untersuchung kann auch von vornherein auf bestimmte Krankheiten bzw. Diagno24 sen beschränkt erfolgen, obwohl der Versicherte die Arbeitsunfähigkeit mit mehreren Leiden begründet hatte.54

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e) Zumutbarkeit. Zur Zumutbarkeit eingehend § 9 MB/KK 2009 Rn. 84. Infolge der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ist diesem die Wahrnehmung sehr kurzfristig anberaumter Termine beim Vertrauensarzt zuzumuten.55 In der Regel wird der Zugang (§ 130 BGB) der Benachrichtigung beim Versicherten am Vortag der Untersuchung ausreichend sein.56 Terminkollisionen können lediglich bei einer besonderen Bedeutung des anderen Termins ein Nichterscheinen rechtfertigen. Dies kommt etwa bei anderen Arztterminen oder besonderen höchstpersönlichen Veranstaltungen, wie z.B. einer Beerdigung, in Betracht. Eine entsprechende Terminkollision muss dem Arzt unverzüglich angezeigt werden.57 4. Bindungswirkung des Untersuchungsergebnisses

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Die Feststellungen des beauftragten Arztes sind für den VR und für den Versicherten nicht verbindlich.58 Die Untersuchung dient erkennbar allein der Sachverhaltsaufklärung durch den VR. Verweigert der VR die Leistung auf der Grundlage des vertrauensärztlichen

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 35. Vgl. Görtz RuS 2017 621. LG Düsseldorf 20.12.1994 VersR 1995 948; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 11; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37. OLG Köln 12.3.1991 VersR 1998 354; Bach/ Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37.

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 37. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 47 (zu § 9 Abs. 3 MB/KK); OLG Koblenz 18.6.1999 NVersZ 2000 472; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 35; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 12.

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Gutachtens, steht es dem Versicherten frei, ggf. nach einer Einsichtnahme gem. § 202 VVG, den Feststellungen durch ein Gutachten eines von ihm beauftragten Arztes oder über den Rechtsweg, bei dem die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens möglich ist, entgegenzutreten.59 Sofern die AVB die Verbindlichkeit des vertrauensärztlichen Gutachtens vorsehen, ohne dem Versicherten die Befugnis einzuräumen, durch ein eigenes Gutachten die Feststellung zu überwinden, sind diese gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam.60

IV. Wiederherstellungsobliegenheit (Absatz 4) 1. Zweck und Systematik der Obliegenheit Die Obliegenheit gem. § 9 Abs. 4 MB/KT 2009 erlegt dem arbeitsunfähigen Versicher- 27 ten auf, für die Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit zu sorgen. Das Gebot begrenzt das subjektive Risiko in der Krankentagegeldversicherung.61 Die Obliegenheit ist an § 82 VVG angelehnt, der auf die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung nicht anwendbar ist. Die vertragliche Obliegenheit weicht allerdings in substantiellen Punkten von der gesetzlichen ab, da sie bspw. dem VR kein Weisungsrecht einräumt, sondern stattdessen anordnet, dass die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen sind. Zudem obliegt es dem Versicherten nicht, über die Genesung hinaus den Schaden zu vermindern. Er hat zuvorderst nur alle Handlungen zu unterlassen, die für die Genesung hinderlich sind. Auch das Gebot, den Weisungen des Arztes gewissenhaft zu folgen, bezweckt sicherzustellen, dass der Versicherte nicht durch Handlungen, die den ärztlichen Anordnungen zuwiderlaufen, oder durch die vollständige oder teilweise Aufnahme einer Erwerbstätigkeit die Arbeitsunfähigkeit verlängert.62 2. Inhalt der Obliegenheit a) Genesung. Die Wiederherstellungsobliegenheit gebietet dem Versicherten insbes., alle 28 genesungshemmenden Handlungen zu unterlassen. Aktive Maßnahmen zur Förderung der Genesung, die über die erforderliche aktive Mitwirkung an der Heilbehandlung hinausgehen, können nicht verlangt werden.63 Entsprechend ist der Versicherte nicht zur Durchführung von Kuren oder zu Sanatoriumsaufenthalten angehalten.64 Die Obliegenheit erstreckt sich auch nicht darauf, auf andere Weise die Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen. So kann bspw. ein Arbeitsplatzwechsel, etwa um Belastung durch Mobbing zu entgehen, dem Versicherten nicht abverlangt werden,65 ebenso wie eine Umorganisation seiner Arbeits-

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Vgl. BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 47 (zu § 9 Abs. 3 MB/KK). Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 12; offengelassen von OLG Karlsruhe 14.7.1989 VersR 1990 611. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 40. OLG Düsseldorf 25.2.1997 VersR 1997 1083, 1084; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 41. OLG Celle 12.5.2010, 8 U 216/09 Rn. 29 (juris); Beckmann/Matusche-Beckmann/Tscher-

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sich § 45 Rn. 85; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/ KT 2009 Rn. 14; a.A. Rogler jurisPR-VersR 1/ 2009 Anm. 1: vom VR angesonnene Behandlungen in den Grenzen der Zumutbarkeit. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 85; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 14. BGH 9.3.2011 VersR 2011 518 Rn. 13; BGH 20.5.2009 VersR 2009 1063 Rn. 12; OLG Celle 12.5.2010, 8 U 216/09 Rn. 29 (juris); Rogler jurisPR-VersR 5/2011 Anm. 2.

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abläufe, um die Voraussetzungen für die Wiederausübung seines Berufs zu schaffen.66 Tatbestandliche genesungshindernde Handlungen können etwa in der Form intensiver und dauernder häuslicher Tätigkeiten67 oder Reisen68 bestehen. Ein undifferenziertes Verbot jeglicher Anstrengungen69 geht allerdings zu weit und wäre zu unbestimmt. Die Ausübung einer Erwerbstätigkeit schließt grds. bereits die Arbeitsunfähigkeit aus (s. § 1 MB/KT 2009 Rn. 8). Dass der Versicherte seinen Beruf tatsächlich ausübt, ist ein Indiz dafür, dass er nicht vollständig arbeitsunfähig ist. Er verstößt zudem gegen § 9 Abs. 4 MB/KT 2009, sofern sich die trotz Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit genesungshemmend auswirkt. Der Abbruch einer Heilbehandlung ohne sachlichen Grund verletzt die Obliegenheit.70 Vgl. auch die Nachweise bei § 9 MB/KK 2009 Rn. 91ff.

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b) Weisungen des Arztes. Der Versicherte muss den Weisungen des Arztes gewissenhaft Folge leisten. Weisungen sind mehr als bloße Vorschläge oder Anregungen.71 Er muss allerdings die Weisungen nicht unreflektiert hinnehmen, sondern er verfügt – insbes. bei Behandlungen mit einem substantiellen Risiko oder erheblichen Schmerzen als Folge – über eine gewisse Bedenkzeit und kann eine alternative Einschätzung durch Ärzte einholen.72 Der Vertrauensarzt im Rahmen der Untersuchungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 ist kein Arzt i.S.d. Obliegenheit.73 Nach dem erkennbaren Zweck des § 9 Abs. 3 Halbs. 2 Alt. 1 MB/KT 2009 soll der Versicherte angehalten werden, die vom behandelnden Arzt verordnete Therapie einzuhalten und so den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit nicht zu verlängern. Die Untersuchung durch den Vertrauensarzt gem. § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 dient demgegenüber nur zur Feststellung der Leistungspflicht des VR und nicht dazu, die Genesung zu beschleunigen. Der Vertrauensarzt verfügt entsprechend über keine Befugnis, Weisungen zu erteilen und von ihm angeratene Maßnahmen sind, mangels einer Obliegenheit zur aktiven Genesungsförderung (Rn. 28), unverbindlich. Die Aufforderung, ein bestimmtes Körpergewicht zu unterschreiten, ist eine reine Zielvorgabe und keine konkrete Verhaltensanweisung mit Bezug auf die weitere Behandlung und somit nicht von der Obliegenheit umfasst.74

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c) Zumutbarkeit. Die Wiederherstellungsobliegenheit ist tatbestandlich durch die Zumutbarkeit begrenzt.75 Diese beschränkt insbes. die vom Versicherten i.R.d. Therapie, ggf. auch auf Weisung des behandelnden Arztes, vor- oder hinzunehmenden Behandlungen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. So hat sich der Versicherte bspw. nur zumutbaren Operationen zu unterziehen. Eingehend zur Grenze der Zumutbarkeit siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 90.

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BGH 14.12.2016 RuS 2017 146 Rn. 11; BGH 20. 5. 2009 VersR 2009 1063 Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 14; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 42; angedeutet in OLG Hamm 7.11.1975 VersR 1976 554, 556. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 42. MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 183. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 14; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 183. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 85.

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OLG Düsseldorf 25.2.1997 VersR 1997 1083, 1084; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 14; MünchKo-VVG/Hütt § 192 Rn. 183; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 85. OLG Koblenz 7.3.2008 VersR 2009 104, 105; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 40; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 9 MB/KT 2009 Rn. 6. OLG Koblenz 7.3.2008 VersR 2009 104, 105. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 14; a.A. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 45, 48: Berücksichtigung im Rahmen des Verschuldens.

Conrad Waldkirch

MB/KT 2009 Obliegenheiten

§9

V. Obliegenheit zur Anzeige von Berufswechseln (Absatz 5) 1. Zweck der Obliegenheit Der Versicherte muss gem. § 9 Abs. 5 MB/KT 2009 jeden Berufswechsel anzeigen. Die 31 Obliegenheit bedient ein legitimes Informationsbedürfnis des VR, da der ausgeübte Beruf für die Feststellung der Arbeitsfähigkeit (§ 1 Abs. 3 MB/KT 2009), der Versicherungsfähigkeit und der Beendigung des Versicherungsverhältnisses gem. § 15 MB/KT 2009, insbes. durch Berufsunfähigkeit (Buchst. b), maßgeblich ist und der Berufswechsel das Einkommen des Versicherten und somit den Umfang der Leistungspflicht des VR beeinflussen kann (§ 4 MB/KT 2009). Die Obliegenheit bezweckt deshalb, dem VR die Möglichkeit zu geben, zuvorderst die Arbeitsunfähigkeit, aber auch die anderen vorgenannten Umstände zu überprüfen.76 Der Zweck der Anzeigeobliegenheit kann nicht mehr darin gesehen werden, eine Gefahrerhöhung festzustellen,77 da die §§ 23ff. gem. § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG unanwendbar sind. 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht An der Wirksamkeit der Klausel bestehen nach allgemeiner Auffassung keine Beden- 32 ken.78 Sie ist richtigerweise weder überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB, noch begründet sie eine unangemessene Benachteiligung des Versicherten. Bei der Versicherung für fremde Rechnung ist die Klausel, die den Adressaten der Obliegenheit nicht benennt, allerdings intransparent i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB und somit unwirksam (vgl. § 9 MB/KK 2009 Rn. 9). Die Musterbedingung kann auch nicht gem. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 bzw. § 193 Abs. 2 VVG auf die versicherte Person erstreckt werden, da sie bereits gegenüber dem VN intransparent ist. 3. Inhalt der Obliegenheit a) Berufswechsel. Anzuzeigen ist jeder Berufswechsel der versicherten Person. Der unbe- 33 stimmte Rechtsbegriff des Berufswechsels ist durch Auslegung aus der Sicht eines verständigen VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse zu bestimmen. Ein solcher wird dabei die Verkehrsanschauung79 zugrunde legen. Der durchschnittliche VN stellt auf das allgemeine Berufsbild ab, das durch die konkrete, zuletzt ausgeübte Tätigkeit vermittelt wird.80 Bei Fachärzten ist dies bspw. die konkrete fachärztliche Tätigkeit, nicht die Tätigkeit als Arzt oder Facharzt im Allgemeinen. Ein Arbeitsplatzwechsel, der dieses Berufsbild nicht verändert, ist kein Berufswechsel.81 Ein Wechsel setzt dabei voraus, dass der Versicherte seine bisherige berufliche Tätigkeit beendet und eine neue aufnimmt.82 Eine reine Erweiterung der Berufstätigkeit sowie die ergänzende Aufnahme einer andersartigen Berufstätigkeit

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OLG Saarbrücken 31.5.2006 VersR 2007 52, 53. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 51; so noch OLG Saarbrücken 31.5.2006 VersR 2007 52, 53; Wriede ZAP Fach 10 1991 51, 54. OLG Saarbrücken 31.5.2006 VersR 2007 52, 53; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 172; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 16.

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Ähnlich Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 53: Anschauung des täglichen Lebens. Vgl. BGH 14.12.2016 RuS 2017 146 Rn. 14; BGH 9.3.2011 VersR 2011 518 Rn. 19. BGH 14.12.2016 RuS 2017 146 Rn. 14. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 75.

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§9

Kap. 8 Krankenversicherung

sind entsprechend nicht als Berufswechsel anzusehen.83 Auch die Aufgabe einzelner Teilbereiche der bisherigen Tätigkeit ist nicht hinreichend, solange der verbliebene Tätigkeitsbereich das Berufsbild unberührt lässt. Ebenso ist eine Änderung der Art und Weise der Berufsausübung richtigerweise nicht hinreichend.84 Der Umstieg von der Selbstständigkeit in eine abhängige Berufsausübung ist nur vor dem Hintergrund der Versicherungsfähigkeit, etwa deren Entfallen in einem Selbstständigentarif,85 maßgeblich. Die Änderung der Art und Weise der Tätigkeit kann einen Wechsel begründen, soweit nach der Verkehrsanschauung damit eine echte Umqualifikation des Berufsbildes verbunden ist.86 Die Bewertung ist dabei stark einzelfallabhängig. Der Wechsel von einer körperlichen Tätigkeit zu einer reinen Bürotätigkeit begründet grds. einen Berufswechsel. Eine Verschiebung hin zu einer vorrangig beaufsichtigenden bzw. leitenden Tätigkeit wird hingegen, zumindest sofern weiterhin eine gelegentliche Mitarbeit erfolgt, den Beruf noch nicht ändern.

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b) Anforderungen an die Anzeige. Die Anzeige hat unverzüglich und somit ohne schuldhaftes Zögern (§ 121 Abs. 1 BGB) nach dem Wechsel des Berufs zu erfolgen. Sie bedarf gem. § 16 MB/KT 2009 der Textform (§ 126b BGB). In der Anzeige muss die neue berufliche Tätigkeit so präzise beschrieben werden, dass sie als Grundlage für eine zukünftige Prüfung der Arbeitsunfähigkeit (§ 1 Abs. 3 MB/KT 2009) durch den VR dienen kann. Sie muss zudem den genauen Zeitpunkt des Berufswechsels beinhalten.87 Bei einem „schleichenden Berufswechsel“ durch eine sich stetig wandelnde Tätigkeit kann es allerdings schwer sein, diesen festzustellen.88 Ersichtlich unvollständige oder widersprüchliche Angaben lösen die Nachfrageobliegenheit des VR aus, deren Verletzung zum Ausschluss der ihm gem. § 10 MB/KT 2009 zustehenden Rechte führt (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 25).

VI. Einwilligung bei weiteren Krankentagegeldversicherungen (Absatz 6) 1. Zweck der Obliegenheit

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Die Obliegenheit bezweckt, das subjektive Risiko zu begrenzen.89 Diesem kann durch eine Anzeigeobliegenheit wie § 9 Abs. 5 MB/KK 2009 nicht begegnet werden, da die §§ 78, 200 VVG auf die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung nicht, auch nicht analog, anwendbar sind. Als Konsequenz daraus bedarf der Abschluss einer weiteren sowie die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Krankentagegeldversicherung der vorherigen Zustimmung (Einwilligung, § 183 Abs. 1 BGB) des VR. Dieser soll darüber entscheiden können, ob er die mit dem Abschluss eines weiteren Vertrages verbundene Risikoerhöhung in Kauf nehmen möchte.90 Die Musterbedingung gleicht in ihrem Zweck und ihrer Aus-

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OLG Saarbrücken 31.5.2006 VersR 2007 52, 53; Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 15; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 75. A.A. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 53. Dazu etwa OLG Köln 4.10.2010 VersR 2011 740: Aufnahme einer unselbstständigen Haupterwerbstätigkeit unter Fortführung der bisherigen Tätigkeit als selbstständige Nebentätigkeit. Zu weitgehend allerdings Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 53.

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 54. Vgl. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 55. Bruck/Möller/Wriede8 Bd. VI/2 Anm. F50; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 59f.; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 76. BGH 28.4.1971 VersR 1971 662, 663; Heid/ Schmidt VersR 1980 300, 301.

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MB/KT 2009 Obliegenheiten

§9

gestaltung der Obliegenheit des VN gem. § 9 Abs. 6 MB/KK 2009, nur dass an den Abschluss einer weiteren Krankentagegeldversicherung angeknüpft wird. Ihr Wortlaut ist klarer gefasst, da zwischen dem Neuabschluss und der Erhöhung einer weiteren Versicherung differenziert wird. Der Anwendungsbereich der Obliegenheit wird durch diese Differenzierung allerdings nicht erweitert. 2. Vereinbarkeit mit dem AGB-Recht Die Klausel wird für AGB-rechtlich unbedenklich gehalten.91 Da sie nicht den Adressa- 36 ten der Obliegenheit benennt, ist sie bei der Versicherung für fremde Rechnung allerdings den gleichen Transparenzbedenken wie § 9 Abs. 6 MB/KK 2009 ausgesetzt und letztendlich gem. § 307 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 BGB unwirksam (dort Rn. 105). Die Gegenauffassung hält den VN für primär verantwortlich, die versicherte Person soll allerdings gem. § 10 Abs. 3 MB/KT 2009 bzw. § 193 Abs. 2 VVG die gleiche Obliegenheit treffen.92 Infolge der Intransparenz der Musterbedingung auch gegenüber dem VN, besteht jedoch schon für diesen keine Obliegenheit, die auf die versicherte Person erstreckt werden kann. 3. Inhalt der Obliegenheit Die Obliegenheit knüpft an den Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer 37 anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld an. Umfasst sind sämtliche privaten Versicherungsverträge, die den VR verpflichten, ein Tagegeld bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zu zahlen. Ob darunter Restschuldversicherungen mit Arbeitsunfähigkeitszusatzversicherung zu fassen sind, ist umstritten und wird überwiegend abgelehnt.93 Dem ist nicht zuzustimmen. Die Versicherung lässt sich ohne Weiteres unter „Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld“ subsumieren. Für die Einbeziehung spricht zudem, dass die zu verhindern bezweckte Erhöhung des subjektiven Risikos auch durch das Zusammentreffen von Krankentagegeld- und dieser Form der Restschuldversicherung droht. Zugleich wird ein verständiger VN von einer Identität der Versicherungen ausgehen, da es keinen Unterschied macht, ob der Versicherte die Zahlungen des VR auf die Restschuld verwendet oder ohne Zweckbindung erhält. Sofern allerdings eine monatliche Zahlung erfolgt, liegt – unabhängig von der Bezeichnung – nach dem maßgeblichen Auslegungshorizont keine Tagegeldversicherung vor, sodass die Anwendung von § 9 Abs. 6 MB/KT 2009 ausscheidet.94 Eine Unfallversicherung mit Tagegeld ist richtigerweise ebenfalls von der Obliegenheit erfasst.95 Ein Rechtsirrtum des Versicherten über die Reichweite der Anzeigeobliegenheit kann dessen Verschulden ausschließen. Der Vertragsschluss muss bzgl. einer „weiteren“ Versicherung erfolgen, also muss 38 bereits eine Krankentagegeldversicherung bestehen. Vor dem Hintergrund des Schutz-

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OLG Köln 27.4.1989 VersR 1989 1075; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 176; Prölss/ Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 17; Heid/ Schmidt VersR 1980 300, 301. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 76. OLG Karlsruhe 16.6.2005 VersR 2005 1422, 1423; krit. auch Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 17; a.A. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 64.

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OLG Karlsruhe 16.6.2005 VersR 2005 1422, 1423. OLG Karlsruhe 16.6.2005 VersR 2005 1422, 1423 (obiter); Bruck/Möller/Wriede8 Bd. VI/2 Anm. F50; Heid/Schmidt VersR 1980 300, 301; zur Parallelproblematik bei der Unfallversicherung mit Krankenhaustagegeld siehe § 9 MB/ KK 2009 Rn. 106.

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

zwecks der Obliegenheit ist damit nicht der Abschluss eines Versicherungsvertrags gemeint, der lediglich einen bereits bestehenden Versicherungsschutz durch einen gleichwertigen ersetzt.96 Teilweise wird der Abschluss eines solchen Vertrages zwar als tatbestandsmäßig erachtet, aber die Ausübung der Rechte gem. § 10 MB/KT 2009 als treuwidrig ausgeschlossen.97 Die Anzeigeobliegenheit setzt bereits auf Tatbestandsebene Kenntnis des Versicherten vom Bestand der Erstversicherung oder dem Abschluss der weiteren Versicherung voraus (s. § 9 MB/KK 2009 Rn. 108). Zum Antrag des VN und der Einwilligung (vorherigen Zustimmung, § 183 Abs. 1 BGB) 39 des VR einschließlich der Treuwidrigkeit der Verweigerung siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 95. Als weitere Fälle der Rechtsmissbräuchlichkeit der verweigerten Zustimmung werden eine zeitgleiche proportionale Einkommenserhöhung, die Erhöhung des Krankentagegeldsatzes aufgrund einer mit dem Zweitversicherer vereinbarten dynamischen Anpassung des Krankentagegeldes sowie das wesentliche Übersteigen des Gesamtkrankentagegeldsatzes durch das Nettoeinkommen auch nach der Erhöhung bzw. dem Zweitabschluss vertreten.98 Sofern der Zweitversicherer den Vertrag durch Rücktritt oder Kündigung vernichtet, 40 bevor der Erstversicherer seine Rechte gem. § 10 MB/KT 2009 ausgeübt hat, lässt dies die Obliegenheitsverletzung sowie die Rechte des Erstversicherers unberührt.99 Dasselbe gilt im Falle der Anfechtung gem. § 123 Abs. 1 BGB i.V.m. § 22 VVG durch den Zweitversicherer, trotz deren Rückwirkung gem. § 142 Abs. 1 BGB.100 Dem Versicherten ist es insoweit nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) verwehrt, sich auf sein eigenes arglistiges Verhalten berufen, um den Versicherungsvertrag zu erhalten.

§ 10 MB/KT 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Schrifttum Looschelders Der Kausalitätsgegenbeweis des Versicherungsnehmers, ZVersWiss 100 2011 461; ders. Das besondere Transparenzgebot bei vertraglichen Obliegenheiten – Sanktionslose Obliegenhei-

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Ähnlich Bruck/Möller/Wriede8 Bd. VI/2 Anm. F50. OLG Stuttgart 17.10.2002 – 7 U 105/02; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 64. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 65.

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 69; zu § 9 Abs. 5 MB/KK: BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250, 1251f. OLG Köln 27.4.1989 VersR 1989 1075, 1076; OLG Köln 25.11.1982 VersR 1983 1048; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 69.

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MB/KT 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

ten in den AKB 08/15 MB/KK 09, MB/KT 09 u.a., VersR 2017 1500; Wegmann Obliegenheiten in der privaten Krankenversicherung (1997).

Übersicht Rn. A. Zweck, Systematik und Historie . . B. Besonderheiten der Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung . . . . . . I. Leistungsfreiheit des Versicherers (Absatz 1) . . . . . . . . . . . . . 1. Obliegenheit zu Anzeige und Nachweis der Arbeitsunfähigkeit (§ 9 Abs. 1 MB/KT 2009) . . . . . . . a) Allgemeines . . . . . . . . . . b) Verschulden (§ 28 Abs. 2 VVG) c) Kausalitätsgegenbeweis (§ 28 Abs. 3 VVG) . . . . . . . . . d) Belehrung (§ 28 Abs. 4 VVG) . e) Beweislast . . . . . . . . . .

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Rn. 2. Auskunftsobliegenheit (§ 9 Abs. 2 MB/KT 2009) . . . . . . . . . . 3. Untersuchungsobliegenheit (§ 9 Abs. 3 MB/KT 2009) . . . . . . 4. Wiederherstellungsobliegenheit (§ 9 Abs. 4 MB/KT 2009) . . . . 5. Obliegenheit zur Anzeige von Berufswechseln (§ 9 Abs. 5 MB/KT 2009) . . . . . . . . . . . . . . 6. Einwilligung bei weiteren Krankentagegeldversicherungen (§ 9 Abs. 6 MB/KT 2009) . . . . . . II. Kündigung (Absatz 2) . . . . . . .

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A. Zweck, Systematik und Historie Die Musterbedingung regelt die Rechtsfolgen eines Verstoßes gegen die vertraglichen 1 Obliegenheiten gem. § 9 Abs. 1 bis 6 MB/KT 2009. Sie deckt sich inhaltlich und im Wortlaut mit § 10 MB/KK 2009 und hat eine zu ihrem Spiegelbild in der Krankheitskostenversicherung parallele Entwicklung erfahren. Aufgrund ihrer Übereinstimmung mit § 10 MB/KK 2009 ist die Musterbedingung den identischen Transparenzbedenken1 ausgesetzt (eingehend § 10 MB/KK 2009 Rn. 25ff.). Auf die Kommentierung zu § 10 MB/KK 2009 wird umfassend verwiesen.

B. Besonderheiten der Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung I. Leistungsfreiheit des Versicherers (Absatz 1) 1. Obliegenheit zu Anzeige und Nachweis der Arbeitsunfähigkeit (§ 9 Abs. 1 MB/KT 2009) a) Allgemeines. Verletzt der Versicherte die Anzeigeobliegenheit gem. § 9 Abs. 1 Satz 1 2 MB/KT 2009 durch eine verspätete Anzeige (eingehend § 9 MB/KT 2009 Rn. 6), begrenzt § 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009 den möglichen Umfang der Leistungsfreiheit des VR auf den Zeitraum bis zum Tag des Zugangs (§ 130 Abs. 1 BGB) der Anzeige. Diese Beschränkung gilt auch für verspätete Folgenachweise gem. § 9 Abs. 1 Satz 3 MB/KT 2009.2

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Vgl. Marlow VersR 2017 1500, 1504. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 7; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 436; Wegmann 240, ohne auf Absatz 1 Satz 2 zu verweisen; ähn-

lich: OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 907: „entsprechend anwendbar“; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 6 analoge Anwendung.

Conrad Waldkirch

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

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b) Verschulden (§ 28 Abs. 2 VVG). Die Anzeigeobliegenheit wird als so elementar und üblich angesehen, dass die Unkenntnis der entsprechenden AVB regelmäßig den Vorwurf grober Fahrlässigkeit begründet.3 Der Versicherte muss sich spätestens mit dem Eintreten des Versicherungsfalls informieren, was er zum Erhalt der Versicherungsleistung unternehmen muss.4 Nimmt der VR allerdings verspätete Folgenachweise gem. § 9 Abs. 1 Satz 3 MB/KT 2009 entgegen und leistet er beanstandungslos, kann bezüglich späterer verzögerter Nachweise der Vorwurf grober Fahrlässigkeit entfallen,5 sofern nicht bereits die Berufung auf die Obliegenheitsverletzung nach Treu und Glauben ausgeschlossen ist (§ 9 MB/KT 2009 Rn. 11).6 Übereinstimmend mit der gesetzlichen Anzeigeobliegenheit gem. § 30 Abs. 1 VVG kann 4 kein Verschulden des Versicherten angenommen werden, wenn er die Anzeige rechtzeitig und ordnungsgemäß auf den Weg gebracht hat.7 Bereits das ordnungsgemäße Absenden der Erklärung erfüllt – vorbehaltlich des Zugangs der Anzeige – die Obliegenheit. Dagegen lässt sich zwar die Systematik zu § 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009 anführen, der vom „verspätete[n] Zugang“ der Anzeige spricht. Aus dieser Formulierung des Satzes 2 kann allerdings nicht auf den Zugang als notwendigen Bezugspunkt des Verschuldens in Satz 1 geschlossen werden, da der Zugang ebenfalls „verspätet“ erfolgt, sofern die Erklärung verspätet abgesendet wurde. Vielmehr zeigt das Kriterium der Unverzüglichkeit und somit des schuldhaften Zögerns (§ 121 Abs. 1 Satz 1 BGB), dass richtigerweise ausschließlich die Handlung der Bezugspunkt des Verschuldens ist,8 da nur das Absenden vom Versicherten beeinflusst werden kann. Die außerhalb der Einflusssphäre des Versicherten liegenden Verzögerungen bei der postalischen oder elektronischen Übermittlung können weder eine Obliegenheitsverletzung begründen, noch einen Anknüpfungspunkt für ein Verschulden bieten.9 Der VR trägt somit das Verzögerungsrisiko. Der Zugang ist entsprechend nur verspätet i.S.d. § 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009, wenn die Erklärung bereits nicht rechtzeitig auf den Weg gebracht wurde. Verzögerungen durch dem Versicherten zuzurechnende Hilfspersonen, etwa durch Wissenserklärungsvertreter (§ 10 MB/KK 2009 Rn. 75ff.) oder Erklärungsboten, wie bspw. den Arzt, der die Übersendung des Pendelformulars übernimmt, gehen gleichwohl zu seinen Lasten.10 Da die Obliegenheit auf das rechtzeitige und ordnungsgemäße Absenden der Anzeige beschränkt ist, kann auf deren Grundlage nicht verlangt werden, dass sich der Versicherte bezüglich des Zugangs erkundigt, sofern der VR längere Zeit nicht reagiert.11 Auf die unterbliebene Nachfrage kann entsprechend kein Verschuldensvorwurf gestützt werden.12 Trotz rechtzeitigen Absendens der Anzeige verletzt

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OLG Karlsruhe 26.5.1995 RuS 1995 430; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 10 MB/KT 2009 Rn. 2. OLG Karlsruhe 26.5.1995 RuS 1995 430; OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 908. Prölss/Martin/Voit § 10 MB/KT 2009 Rn. 4. OLG Düsseldorf 16.4.2002 VersR 2003 96, 97. Vgl. MünchKo-VVG/Wandt § 30 Rn. 32; Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 30 Rn. 33f.; Prölss/Martin/Armbrüster § 30 Rn. 7f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 30 Rn. 18; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 30 Rn. 9. So zu § 30 Abs. 1 Satz 1 VVG auch MünchKoVVG/Wandt § 30 Rn. 32.

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MünchKo-VVG/Wandt § 30 Rn. 32; wie hier zum VVG a.F. OLG Köln 16.8.1994 VersR 1995 567; OLG Hamm 3.11.1989 VersR 1991 49, 50. Ähnlich Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 12. Ähnlich Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 6; a.A. OLG Oldenburg 19.2.2013, 5 U 3/ 13 Rn. 14 (juris); Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 9 MB/KT 2009 Rn. 6; anders allerdings OLG Oldenburg 19.2.2013, 5 U 3/13 Rn. 14 (juris): nach etwa drei oder vier Wochen ist die Nachfrage geboten.

Conrad Waldkirch

MB/KT 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

der Versicherte allerdings die Obliegenheit, sofern sie dem VR nicht zugeht.13 Die Wissenserklärung wird analog § 130 Abs. 1 Satz 1 BGB wie eine Willenserklärung erst mit ihrem Zugang wirksam, sodass bis zu diesem keine Anzeige erfolgt ist. Der Versicherte trägt entsprechend das Zugangsrisiko. Vorsatz des Versicherten lässt sich nur selten begründen. Es spricht ein allgemeiner 5 Erfahrungssatz dagegen, dass der Versicherte seinen Versicherungsschutz durch eine vorsätzliche Nichterfüllung der Anzeigeobliegenheit gefährden will.14 Dieser wird jedoch erschüttert, wenn tatsächliche Umstände nahelegen, dass der Versicherte ein Interesse an einer verspäteten Wahrnehmung des Versicherungsfalls durch den VR hat. c) Kausalitätsgegenbeweis (§ 28 Abs. 3 VVG). Die Anzeigeobliegenheit bezweckt, dem 6 VR eine zeitnahe Feststellung seiner Leistungspflicht zu ermöglichen. Bei einer verspäteten Anzeige scheidet deshalb der Kausalitätsgegenbeweis grds. aus, da die für die Feststellung der Leistungspflicht des VR erforderlichen Tatsachen nicht mit gleicher Verlässlichkeit nachträglich eingeholt oder rekonstruiert werden können.15 Die Möglichkeit einer zeitnahen Feststellung der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit wird durch den Zeitablauf grds. endgültig vereitelt.16 Dies gilt insbes. dann, wenn die Arbeitsfähigkeit vor der Anzeige wiederhergestellt ist.17 Der (partielle) Kausalitätsgegenbeweis kann gleichwohl gelingen, sofern und soweit 7 durch den Zeitablauf das Feststellungsergebnis nicht zulasten des VR beeinflusst wurde.18 Voraussetzung ist, dass die späteren Feststellungen ebenso verlässlich belegen, dass eine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit bestand und wie lange diese andauerte. Es muss insoweit ausgeschlossen sein, dass ein für den VR günstigeres Ergebnis festgestellt worden wäre, wenn dieser die entgangenen Erkenntnismöglichkeiten gem. § 9 Abs. 2 und 3 MB/KT 2009 hätte ausüben können. Dies ist etwa für den Zeitraum einer stationären Behandlung anzunehmen, bei der die Ausübung der beruflichen Tätigkeit in keiner Weise möglich war und auch keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgegangen werden konnte.19 Dasselbe gilt, wenn und solange unbestritten eine Krankheit bestand, die jede Erwerbstätigkeit durch den Versicherten sicher ausgeschlossen hat.20 Es muss dementsprechend gewiss sein, dass der Versicherte seine Erwerbstätigkeit nicht einmal eingeschränkt, etwa begrenzt auf reine Mitarbeit oder in der Form einer rein leitenden bzw. beaufsichtigenden Tätigkeit, fortführen oder wiederaufnehmen konnte.21

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Bruck/Möller/Brömmelmeyer § 30 Rn. 35; Schwintowski/Brömmelmeyer/Schwintowski § 30 Rn. 18; a.A. OLG Köln 16.8.1994 VersR 1995 567; OLG Hamm 3.11.1989 VersR 1991 49, 50. BGH 8.1.1981 VersR 1981 321, 322; BGH 3.10.1979 VersR 1979 1117, 1119; OLG Stuttgart 28.4.2005 VersR 2006 65, 66; OLG Hamm 6.11.1996 VersR 1997 1389, 1390; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 80. OLG Karlsruhe 26.5.1995 RuS 1995 430f.; OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 908. OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 908; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009

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Rn. 16; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 80. OLG Köln 26.3.1992 RuS 1992 318, 319; KG 20.2.1998 RuS 1998 208, 209; Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 15; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 80. BGH 4.4.2001 VersR 2001 756, 757; OLG Stuttgart 28.4.2005 VersR 2006 65, 66; OLG Hamm 6.11.1996 VersR 1997 1389, 1390; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 293. OLG Karlsruhe 26.5.1995 RuS 1995 430. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 80. Vgl. dazu OLG Hamm 3.11.1972 VersR 1973 339, 341.

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

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d) Belehrung (§ 28 Abs. 4 VVG). Auf die Erstanzeige gem. § 9 Abs. 1 Satz 1 MB/KT 2009 ist das Belehrungserfordernis gem. § 28 Abs. 4 VVG nicht anzuwenden.22 Die Norm ist insoweit teleologisch zu reduzieren, da eine zeitnahe anlassbezogene Belehrung vor dem Eintritt des Versicherungsfalls nicht möglich ist.23 Auch bzgl. des für die Anzeige zu verwendenden Nachweises gem. § 4 Abs. 7 MB/KT 2009 bedarf es keiner Belehrung durch den VR,24 weil dieser Bestandteil der Anzeigeobliegenheit selbst ist.25 Abweichendes gilt allerdings für die Folgenachweise gem. § 9 Abs. 1 Satz 3 MB/KT 9 2009.26 Bei diesen ist eine anlassbezogene Belehrung durch den VR aufgrund der erfolgten Erstanzeige möglich. Der Regelungszweck des § 28 Abs. 4 VVG, den Versicherten vor der schweren Rechtfolge des Leistungsverlustes durch einen zeitnahen, ausdrücklichen Hinweis zu schützen,27 der ihm eindringlich vor Augen führt und klarmacht, welche Bedeutung die vollständige, rechtzeitige und wahrheitsgemäße Information des VR für seine Leistungsverpflichtung hat,28 gebietet die entsprechende Belehrung. Diese muss durch eine „gesonderte Mittelung“ in Textform erfolgen. Insoweit ist es hinreichend, wenn die Belehrung auf dem Pendelformular abgedruckt ist. Die Belehrung muss so gestaltet sein, dass sie infolge ihrer Positionierung und einer besonderen drucktechnischen Hervorhebung29 von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht übersehen werden kann.30 Eingehend zur Belehrung § 10 MB/KK 2009 Rn. 48ff. Leitet der VR dem Versicherten die Formulare nicht zu, kann seine Leistungsfreiheit nicht mehr dadurch begründet werden, dass der Versicherte die Obliegenheit zumindest durch eine formlos erstellte ärztliche Bescheinigung hätte erfüllen können,31 da der VR das Belehrungserfordernis gem. § 28 Abs. 4 VVG nicht erfüllt hat.32

10

e) Beweislast. Da dem VR die Beweislast für den objektiven Tatbestand der Obliegenheitsverletzung auferlegt ist, muss er den Nichtzugang bzw. verspäteten Zugang der Anzeige beweisen.33 Es genügt nicht, dass der VR darlegt, bei ihm sei keine Anzeige eingegangen. Den Versicherten trifft allerdings eine sekundäre Darlegungslast bezüglich der Übermittlung der Anzeige.34

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 5. Allgemein MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 323; Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 262. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 5, wenn auch bzgl. des Erstnachweises unklar. BGH 3.5.2000 VersR 2000 841. So wohl auch Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KT 2009 Rn. 5; a.A. Beckmann/MatuscheBeckmann/Tschersich § 45 Rn. 81: generell unanwendbar. Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 108; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 315. BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 18 = VersR 2013 297. OLG Köln 10.6.2008 VersR 2009 251, 252; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 177; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 340; Beckmann/Matusche-Beckmann/Marlow § 13 Rn. 161.

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BGH 9.1.2013 BGHZ 196 67 Rn. 23 = VersR 2013 297; Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 177; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 340. OLG Köln 19.12.1985 VersR 1986 906, 908. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 7. Vgl. Prölss/Martin/Armbrüster § 28 Rn. 168; Langheid/Rixecker/Rixecker § 28 Rn. 31; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 80; strenger OLG Köln 16.8.1994 VersR 1995 567; OLG Hamm 3.11.1989 VersR 1991 49, 50; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 60; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Muschner § 28 Rn. 27: Beweis durch den VR, dass die Anzeige nicht ordnungsgemäß oder nicht rechtzeitig abgesendet worden ist; a.A. OLG Oldenburg 19.2.2013, 5 U 3/13 Rn. 13 (juris). OLG Köln 16.8.1994 VersR 1995 567.

Conrad Waldkirch

MB/KT 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

§ 10

2. Auskunftsobliegenheit (§ 9 Abs. 2 MB/KT 2009) Hinsichtlich der Auskunftsobliegenheit ergeben sich grds. keine Besonderheiten, weswe- 11 gen insoweit auf die Kommentierungen zu §§ 9, 10 MB/KK verwiesen wird. 3. Untersuchungsobliegenheit (§ 9 Abs. 3 MB/KT 2009) Die Untersuchungsobliegenheit gem. § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 soll dem VR die Fest- 12 stellung des medizinischen Sachverhalts durch den Vertrauensarzt ermöglichen. Verletzt der Versicherte die Obliegenheit, indem er sich nicht oder verspätet untersuchen lässt, wird ein erfolgreicher Kausalitätsgegenbeweis regelmäßig ausscheiden, da durch den Zeitablauf die (nachträgliche) Feststellung der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nicht mehr mit der gleichen Verlässlichkeit vorgenommen werden kann.35 Dazu und zu den Einschränkungen bereits eingehend Rn. 6f. Weil die Untersuchungsobliegenheit lediglich eine besondere Ausprägung der Auskunftsobliegenheit ist (§ 9 MB/KT 2009 Rn. 16),36 kann sich der VR auf Leistungsfreiheit gem. § 10 Abs. 1 MB/KT 2009 nur berufen, wenn er den Versicherten gem. § 28 Abs. 4 VVG belehrt hat.37 4. Wiederherstellungsobliegenheit (§ 9 Abs. 4 MB/KT 2009) Im Rahmen des Verschuldens gem. § 28 Abs. 2 VVG ist insbes. zu berücksichtigen, wie 13 offensichtlich die negativen Auswirkungen für die Genesung sind.38 Der VR wird nur selten Vorsatz des Versicherten beweisen können, da es stets möglich ist, dass dem Versicherten die Obliegenheit, die ärztlichen Verhaltensvorgaben oder der Kausalzusammenhang zwischen Verhalten und Genesungshemmung im entsprechenden Zeitpunkt nicht bewusst war. Über das erforderliche Wissen hinaus, wirft der Beweis des voluntativen Elements des Vorsatzes erhebliche Probleme auf. Der VR muss insoweit wenigstens beweisen, dass sich der Versicherte mit der Genesungshemmung – und somit letztendlich einer Selbstschädigung – im Interesse der vorgenommenen Handlung in der Weise abgefunden hat, dass er diese billigend in Kauf genommen hat.39 Im Gegenzug wird dem Versicherten regelmäßig der Kausalitätsgegenbeweis nicht gelingen, da sich der hypothetische Genesungsverlauf bei obliegenheitskonformen Verhalten kaum präzise bestimmen lässt.40 5. Obliegenheit zur Anzeige von Berufswechseln (§ 9 Abs. 5 MB/KT 2009) Den für eine Leistungsfreiheit des VR erforderlichen Vorsatz wird der VR regelmäßig 14 nicht beweisen können, da die Kenntnis der Obliegenheit insbes. bei länger laufenden Verträgen kaum mit der gem. § 286 ZPO erforderlichen Sicherheit feststehen wird.41 Bei

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Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 34; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 83. Zu § 9 Abs. 3 MB/KK 2009: BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 26. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 34. Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 85.

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Vgl. dazu BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 26; BGH 20.12.2011 VersR 2012 454 Rn. 9f. Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 85. Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 75.

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§ 10

Kap. 8 Krankenversicherung

schleichenden Berufswechseln (§ 9 MB/KT 2009 Rn. 34) wird auch grobe Fahrlässigkeit des Versicherten häufig nur schwer zu begründen sein, da zumeist zweifelhaft und für einen durchschnittlichen VN kaum erkennbar ist, ab wann die sich langsam wandelnde Tätigkeit die Obliegenheit auslöst. Um den Kausalitätsgegenbeweis zu führen, muss der Versicherte nachweisen, dass die unterbliebene Anzeige keinen Einfluss auf die Feststellung der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit hatte. Da die berufliche Tätigkeit der Bezugspunkt der Arbeitsunfähigkeit ist, kann eine verspätete Anzeige nach Eintritt des Versicherungsfalls – je nach den Umständen des Einzelfalls – die Feststellung des Versicherungsfalls sowohl ohne einen Nachteil für das Feststellungsergebnis lediglich verzögern42 als auch Feststellungsmöglichkeiten unwiederbringlich vernichten. Letzteres kommt bspw. in Betracht, sofern eine erforderliche Untersuchung (§ 9 Abs. 3 MB/KT 2009) infolge der Unkenntnis des VR nicht vorgenommen wurde und nicht mehr nachgeholt werden kann.43 Der Kausalitätsgegenbeweis kann gelingen, wenn feststeht, dass die Arbeitsunfähigkeit sowohl im Hinblick auf die während der Leistungsprüfung angezeigte neue berufliche Tätigkeit als auch die frühere Tätigkeit bestand. Dies kommt etwa in Betracht, wenn der Versicherte aufgrund eines stationären Krankenhausaufenthalts oder der Eigenart der Erkrankung überhaupt keiner Erwerbstätigkeit nachgehen konnte. Ein Nachteil für das Feststellungsergebnis kann dann zwar noch in zusätzlichen Kosten im Rahmen der Schadensregulierung bestehen.44 Ein entsprechender unnötiger, nicht den „Sowieso-Kosten“ zuzuordnender Kostenaufwand des VR kann bspw. aus nicht zielführenden Nachforschungen gem. § 9 Abs. 2 MB/KT 2009 oder § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 resultieren. In diesen Fällen beschränkt sich allerdings die Leistungsfreiheit des VR auf die entstandenen Mehrkosten.45 6. Einwilligung bei weiteren Krankentagegeldversicherungen (§ 9 Abs. 6 MB/KT 2009)

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Infolge der Natur der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung besteht ein besonders hohes Risiko von Mehrfachvertragsabschlüssen oder Vertragserhöhungen, die mit dem Ziel nicht angezeigt werden, diese Krankentagegeldversicherungen teilweise unberechtigt in Anspruch zu nehmen. Wird die Obliegenheit dementsprechend arglistig verletzt, was nur schwer zu beweisen sein wird, bleibt dem Versicherten der Kausalitätsgegenbeweis verwehrt (§ 10 MB/KK 2009 Rn. 45ff.). Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit steht dem Versicherten der Kausalitätsgegenbeweis hingegen offen. Er tritt an die Stelle des übergesetzlichen Kausalitätsgegenbeweises, der vor der VVG-Reform von 2008 von der Rspr.46 auf der Grundlage von Treu und Glauben für die Vertragsgefahr begrenzende Obliegenheiten entwickelt wurde.47 Um den Beweis zu führen, muss der Versicherte nachweisen, dass der VR die Einwilligung erteilt hätte oder sich die erhöhte Vertragsgefahr nicht auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder den Umfang der Leistungen ausgewirkt hat.48 Nicht erforderlich ist hingegen der Beweis, dass bereits keine Erhöhung des subjektiven

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BGH 4.4.2001 VersR 2001 756, 757; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 293. Zu restriktiv Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/ KT 2009 Rn. 58. Dazu Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 173; MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 295. Bruck/Möller/Heiss § 28 Rn. 173; MünchKoVVG/Wandt § 28 Rn. 297, m.w.N.

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BGH 13.11.1980 BGHZ 79 6 = VersR 1981 183; BGH 28.4.1971 VersR 1971 662; OLG Düsseldorf 19.9.1995 VersR 1996 835. Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KT 2009 Rn. 68; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 78. MünchKo-VVGWandt § 28 Rn. 287; Looschelders ZVersWiss 100 2011 461, 475.

Conrad Waldkirch

MB/KT 2009 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit

§ 11

Risikos eingetreten ist.49 Wegen des Kündigungsrechts des VR wird der Kausalitätsgegenbeweis allerdings zumeist scheitern, da der Versicherte zugleich nachweisen muss, dass der VR den Eintritt eines „Versicherungsfalls“ nicht dadurch verhindert hätte, dass er vor diesem das Vertragsverhältnis durch Kündigung beendet hätte.50

II. Kündigung (Absatz 2) § 10 Abs. 2 MB/KT 2009 stellt klar, dass der VR im Falle einer Verletzung der Oblie- 16 genheiten gem. § 9 Abs. 5 und 6 MB/KT 2009 den Vertrag innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist unter den Voraussetzungen des § 28 Abs. 1 VVG kündigen kann. Das Kündigungsrecht entspricht § 10 Abs. 2 MB/KK 2009, sodass auf dessen Kommentierung verwiesen werden kann. Das Recht die Leistung zu verweigern bleibt von der Kündigung unberührt („auch“).

§ 11 MB/KT 2009 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b) einer versicherten Person ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen einander zurückzugewähren.

Übersicht Rn. A. Zweck und Inhalt der Klausel . . . . . . B. Rechtliche Einordnung und Bedeutung der Anzeigepflicht . . . . . . . . .

Rn. C. Rückgewährpflicht . . . . . . . . . .

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A. Zweck und Inhalt der Klausel Die Regelung ergänzt die besonderen Tatbestände zur Beendigung des Versicherungs- 1 verhältnisses in § 15 Abs. 1a und b MB/KT.1 § 11 Satz 1 verpflichtet den VN zur unverzüglichen Anzeige des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bzw. des Eintritts der Berufsunfähigkeit. Dies dient dem Zweck, dass der VR entsprechend die Beendigung des Vertrages dokumentieren und den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung gemäß § 15 Abs. 2 MB/KT anbieten kann. Im Falle eines andauernden Leistungsfalles soll ihm zudem ermöglicht werden, die Leistungspflicht zum gemäß § 15 Abs. 1a und b maßgeblichen Zeitpunkt einzustellen. Für den Fall, dass der VR erst später Kenntnis erlangt, regelt § 11

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So zu § 9 Abs. 6 MB/KK 2009 Bach/Moser/ Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 49. MünchKo-VVG/Wandt § 28 Rn. 287; a.A. Looschelders ZVersWiss 100 2011 461, 475.

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Zu deren Voraussetzungen und Rechtsfolgen siehe die Kommentierung zu § 15 MB/KT.

Arno Schubach https://doi.org/10.1515/9783110248821-054

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§ 11

Kap. 8 Krankenversicherung

Satz 2 als eigenständige vertragliche Anspruchsgrundlage, dass beide Teile die für die Zeit nach Beendigung des Vertragsverhältnisses empfangenen Leistungen zurückgewähren müssen. Der VN muss also das für diese Zeit erhaltene Krankentagegeld zurückzahlen, der VR die für diese Zeit vereinnahmten Versicherungsbeiträge.

B. Rechtliche Einordnung und Bedeutung der Anzeigepflicht 2

Die Verpflichtungen des VN aus § 11 Satz 1 sind Obliegenheiten,2 deren Verletzung jedoch sanktionslos bleibt.3 Die Verpflichtung zur Anzeige des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit ist zudem aufgrund der Rechtsprechung des BGH zur Unwirksamkeit von Tarifbedingungen i.V.m. § 15 Abs. 1a MB/KT gemäß § 307 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 2 BGB und die vom BGH insoweit vorgenommene ergänzende Vertragsauslegung4 bedeutungslos geworden. Die Versicherungsfähigkeit entfällt danach nämlich erst zu dem Zeitpunkt, zu dem feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver Umstände festgestellt werden kann, dass eine beabsichtigte Wiederaufnahme trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird.5 Auch in Bezug auf den Eintritt der Berufsunfähigkeit hat die Verpflichtung gemäß § 11 Satz 1 kaum praktische Bedeutung. In der Regel erfolgt die erstmalige Feststellung des Eintritts von Berufsunfähigkeit in einem laufenden Leistungsfall auf Veranlassung des VR durch Befragung behandelnder Ärzte oder Einholung eines Gutachtens durch einen vom VR beauftragten Sachverständigen.

C. Rückgewährpflicht 3

§ 11 Satz 2 regelt einen eigenständigen vertraglichen Rückforderungsanspruch beider Vertragspartner.6 Eine Berufung auf Entreicherung gemäß § 818 Abs. 3 BGB ist ausgeschlossen.7 Der vertragliche Anspruch gemäß § 11 Satz 2 besteht aber nur, soweit eine wirksame Beendigung des Versicherungsverhältnisses gemäß § 15 Abs. 1a und b eintritt. Der BGH hat jedoch in Hinblick auf die Unwirksamkeit der Regelungen in § 15 Abs. 1a und b in den damaligen Musterbedingungen im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung einen vertraglichen Anspruch auf Rückgewähr der in Unkenntnis erbrachten Leistungen angenommen, der für einen bereicherungsrechtlichen Anspruch ebenfalls keinen Raum lässt.8 Die Einordnung als vertraglicher oder bereicherungsrechtlicher Anspruch hatte nach der Rechtslage vor 2008 Bedeutung wegen der unterschiedlichen Verjährungsfristen.9 Sie ist zwischenzeitlich bedeutungslos geworden, weil vertraglicher Anspruch und bereicherungsrechtlicher Anspruch nunmehr derselben Verjährungsfrist gemäß § 195 BGB unterliegen. Zudem ist inzwischen in den Musterbedingungen durch Einführung des Rechtes auf Vereinbarung einer Anwartschaftsversicherung in § 15 Abs. 2 den Bedenken des BGH, die zur Annahme der Unwirksamkeit von § 15 Abs. 1a und b geführt hatten, teilweise Rechnung getragen worden. Somit tritt nach den aktuellen Bedingungen im Fall des § 15 Abs. 1b eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses ein, die Voraussetzung des vertraglichen

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Bach/Moser/Wilmes § 11 MB/KT Rn. 1; Prölss/ Martin/Voit § 11 MB/KT Rn. 1. Bach/Moser/Wilmes § 11 MB/KT Rn. 1. BGH 27.2.2008 RuS 2008 201. BGH 27.2.2008 RuS 2008 201.

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OLG Köln 22.11.1990 VersR 1991 648. OLG Köln 22.11.1990 VersR 1991 648. BGH 26.2.1992 RuS 1992 174. BGH 26.2.1992 RuS 1992 174; Bach/Moser/ Wilmes § 11 MB/KT Rn. 2.

Arno Schubach

MB/KT 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

§ 13

Anspruches gemäß § 11 Satz 2 ist. In Bezug auf § 15 Abs. 1a ist demgegenüber zu beachten, dass der BGH Tarifbedingungen, die die Versicherungsfähigkeit vom ununterbrochenen Fortbestand der beruflichen Tätigkeit abhängig machen, als gemäß § 307 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 2 BGB unwirksam angesehen hat.10 Erst ab dem Zeitpunkt, ab dem feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver Umstände festgestellt werden kann, dass eine beabsichtigte Wiederaufnahme trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird, tritt die Beendigung des Versicherungsverhältnisses gemäß § 15 Abs. 1a ein.11 Entsprechend kann ein Anspruch gemäß § 11 Abs. 2 erst ab diesem Zeitpunkt entstehen.

§ 12 MB/KT 2009 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. Die Regelung ist identisch mit § 12 MB/KK, so dass auf die dortige Kommentierung 1 verwiesen werden kann. Es bestehen keine Besonderheiten der Krankentagegeldversicherung, die eine abweichende Beurteilung des in § 12 MB/KT geregelten Aufrechnungsverbotes erfordern.

§ 13 MB/KT 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) 1Wird eine versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. 2Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. 3Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. 4Später kann der Versicherungsnehmer die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. 5Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. 6Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der

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BGH 27.2.2008 RuS 2008 201.

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BGH 27.2.2008 RuS 2008 201.

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§ 13

Kap. 8 Krankenversicherung

nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (4) 1Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf Herabsetzung gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. 2Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (6) 1Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. 2Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. 3Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.

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§ 13 Abs. 1 bis 3 MB/KT 2009 entsprechen den § 13 Abs. 1 bis 3 MB/KK 2009 bzw. § 215 Abs. 1 und 2 VVG. Absatz 4 greift die Bestimmung des § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 auf und erweitert ihn um den Fall der Herabsetzung des Krankentagegeldes nach § 4 Abs. 4 MB/KT 2009. Absatz 5 ist identisch mit § 13 Abs. 6 MB/KK 2009, Absatz 6 mit § 13 Abs. 10 MB/KK 2009 bzw. § 207 Abs. 2 VVG. Auf die dortigen Kommentierungen wird verwiesen. In den MB/KT 2009 findet sich keine Regelung, die § 13 Abs. 4 MB/KK 2009 ent2 sprechen würde. Dort ist ein Sonderkündigungsrecht für den VN für den Fall vorgesehen, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird. Für eine solche Bestimmung besteht in der Krankentagegeldversicherung kein Bedarf. Das Gleiche gilt für die Beschränkung des Kündigungsrechts durch einen Anschlussversicherungsnachweis für versicherte Personen nach § 13 Abs. 7 MB/KK 2009. Eine solche Nachweispflicht besteht nach Maßgabe des § 205 Abs. 6 VVG nur für Pflichtversicherungen i.S.d. § 193 Abs. 3 VVG. Dazu zählen aber nur Krankheitskostenversicherungen, keine Krankentagegeldversicherungen.1 Eine Ausnahme gilt im Basistarif. Insoweit findet sich eine Regelung aber in § 13 Abs. 6 MB/BT. Die in § 13 Abs. 8 und 9 MB/KK 2009 geregelte Mitgabe des Übertragungswertes bei 3 einem Versichererwechsel nach § 204 Abs. 1 Satz 2 VVG kann wegen § 204 Abs. 2 VVG keine Anwendung finden. Die Krankentagegeldversicherung ist ihrer Natur nach eine befristete Versicherung (vgl. § 15 Abs. 1 lit. c) MB/KT 2009), sodass die Bestimmung des § 204 Abs. 1 Satz 2 VVG nicht gilt. Ein Äquivalent zu § 13 Abs. 11 MB/KK 2009, der

1

Bach/Moser/Hütt § 13 MB/KT Rn. 2.

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Oliver Brand

MB/KT 2009 Kündigung durch den Versicherer

§ 14

versicherten Personen das Recht einräumt, einen gekündigten Vertrag in Form der Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, ist für die Krankentagegeldversicherung in § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 geregelt.

§ 14 MB/KT 2009 Kündigung durch den Versicherer (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht. (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes beschränkt werden. (4) 1Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam wird. 2Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. Absatz 1 entspricht § 206 Abs. 1 Satz 4 VVG. Danach kann der VR als Ausnahme zu 1 § 206 Abs. 1 Satz 2 VVG eine – grds. unkündbare – Krankentagegeldversicherung zeitlich befristet dann kündigen, wenn sie nicht arbeitgeberzuschussfähig i.S.d. Sozialrechts ist. Das betrifft vor allem Krankentagegeldversicherungen selbständiger Personen und ZusatzKrankentagegeldversicherungen gesetzlich Versicherter (näher § 206 VVG Rn. 24). Absatz 2 entspricht § 14 Abs. 3 MB/KK 2009. Auf die dortige Kommentierung wird 2 dem Grunde nach verwiesen. Zu beachten ist allerdings, dass § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG für die Krankentagegeldversicherung nicht gilt, so dass es schon deswegen nicht zu Reibungen mit dem dort angeordneten (beschränkten) Ausschluss des Rechts zur außerordentlichen Kündigung kommen kann. Hinsichtlich der Umstände, die zu einer außerordentlichen Kündigung berechtigen, ist in der Krankentagegeldversicherung eine differenzierte Gesamtwürdigung anzustrengen.1 In der Vergangenheit hat die Rechtsprechung insoweit vor allem auf Art und Umfang des vorwerfbaren Verhaltens der versicherten Person, die Höhe des eingetretenen Schadens und den bisherigen Verlauf des Versicherungsverhältnisses abgestellt.2 Auch Absatz 3 ist an § 14 MB/KK 2009 angelehnt, und zwar an den dortigen Absatz 4. 3 Für die Krankentagegeldversicherung wird das Recht zur beschränkten Kündigung allerdings auf den Fall der nachträglichen Erhöhung des Krankentagegeldes erstreckt. Wie bei § 14 MB/KK 2009 werden von der Klausel sowohl die ordentliche als auch die außerordentliche Kündigung erfasst.3

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 14 MB/ KT 2009 Rn. 1. Siehe vor allem BGH 20.4.2009 VersR 2009 1063 (Einsatz von Detektiven); OLG Köln 10.11.2008 OLGR 2009 276; OLG Hamm

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24.2.2006 VersR 2007 236; LG Dortmund 20.11.2009, 2 O 71/07 (juris). Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 14 MB/ KT 2009 Rn. 2.

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Absatz 4 sieht vor, dass der VR mit Ausnahme der Fälle des § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 (= § 205 Abs. 2 VVG) innerhalb eines Zeitraums von zwei Wochen nach Zugang einer Kündigung, die der VN nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, die Aufhebung des übrigen Vertrages zu dem Zeitpunkt verlangen kann, in dem die Kündigung wirksam wird. Das ist eine spiegelbildliche Regelung zu § 205 Abs. 5 Satz 1 VVG, welche dem VN im umgekehrten Fall, dass von ihm eine beschränkte Kündigung ausgeht, dasselbe Recht einräumt. Die Vereinbarung eines Gesamtbeseitigungsrechts zugunsten des VR, wie § 14 Abs. 4 MB/KT 2009 sie vorsieht, findet indes keinen Anhaltspunkt im Gesetzeswerk und keine Parallele in den MB/KK 2009. Sie ist daher anhand von § 208 Satz 1 VVG auf ihre Wirksamkeit hin zu untersuchen. Im Schrifttum wird insoweit diskutiert, ob § 17 Abs. 4 MB/KT 2009 eine für den VN nachteilige und entsprechend nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksame Abweichung vom Leitbild des § 206 Abs. 1 Satz 2 VVG darstellt, wonach die ordentliche Kündigung einer substitutiven Krankentagegeldversicherung durch den VR ausgeschlossen ist.4 Dem ist entgegen zu halten, dass § 14 Abs. 4 MB/KT 2009 dem VR ein außerordentliches und kein ordentliches Recht zur Kündigung einräumt. Das ist beachtlich, weil für die Krankentagegeldversicherung das Recht zur außerordentlichen Kündigung nicht soweit eingeschränkt ist wie in der Krankheitskostenversicherung durch § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG. Eine Grundregel der „grundsätzlichen Unkündbarkeit“ lässt sich für die Krankentagegeldversicherung nicht annehmen. Es kommt aber dennoch ein Verstoß des § 14 Abs. 4 MB/KT 2009 gegen § 307 Abs. 2 5 Nr. 1 BGB in Betracht, nämlich eine Verkürzung des Rechts des VN, seine Kündigung nach § 205 Abs. 1 Satz 2 VVG zu beschränken. Dieses wird durch die drohende Gesamtkündigung des VR nach § 14 Abs. 4 MB/KT 2009 nicht unerheblich erschwert. Zudem hat der Gesetzgeber eine Wertentscheidung dadurch getroffen, dass er dem VN zugestanden hat, sich nach § 205 Abs. 5 Satz 1 VVG gegen eine beschränkte Kündigung des VR mit einer Gesamtkündigung zur Wehr zu setzen, im umgekehrten Fall dem VR ein solches Zugeständnis (in § 206 VVG) nicht gemacht hat. Diese Wertentscheidung würde unterlaufen, wenn der VR sich im Wege des Bedingungsrechts eine Möglichkeit zur Gesamtkündigung verschafft.

§ 15 MB/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung; b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht

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So Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 14 MB/KT 2009 Rn. 3; wohl auch Prölss/Martin/ Voit § 14 MB/KT Rn. 4.

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absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern eine Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen. d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben; e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist.

Übersicht Rn. A. Beendigung . . . . . . . . . . . . B. Wegfall der Versicherungsfähigkeit (Absatz 1 lit. a) . . . . . . . . . . . I. Inhaltliche Regelung . . . . . . . . 1. Verlust der Erwerbstätigkeit . . . 2. Bezug einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente . . . . . . . . 3. Beendigung einer bestimmten Berufszugehörigkeit und Wechsel der Tätigkeit . . . . . . . . . . . . 4. Sonstiger Wegfall der Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . 5. Nachleistungszeitraum (Satz 2) . . II. Wirksamkeit der Regelung . . . . . III. Folgen einer Unwirksamkeit . . . . IV. Beweisfragen . . . . . . . . . . . C. Absatz 1 lit. b): Eintritt der Berufsunfähigkeit . . . . . . . . . . . .

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Rn. I. Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . II. Hintergrund und Bedeutung der Regelung . . . . . . . . . . . . . . . III. Berufsunfähigkeit . . . . . . . . . . 1. Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50% auf nicht absehbare Zeit . 2. Nach medizinischem Befund . . . . IV. Beweisfragen . . . . . . . . . . . . D. Absatz 1 lit. c): Bezug von Altersrente bzw. Vollendung des 65. Lebensjahres I. Bezug von Altersrente . . . . . . . . II. Vollendung des 65. Lebensjahres . . . E. Absatz 1 lit. d): Tod der versicherten Person bzw. des VN . . . . . . . . . F. Absatz 1 lit. e): Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes . . . . . . . G. Anwartschaftsversicherung (Absatz 2)

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A. Beendigung Die Krankentagegeldversicherung hat den Zweck, der versicherten Person die durch den 1 Ausfall ihrer Arbeitskraft entstandenen Verdiensteinbußen auszugleichen.1 Ist – etwa nach

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Vgl. Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 1; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich

§ 45 Rn. 9; BGH 19.12.1973 VersR 1974 184, 185; BGH 28.4.1971 VersR 1971, 662, 663;

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(dauerhafter) Aufgabe einer entgeltlichen Beschäftigung – kein Verdienstausfall mehr zu befürchten, so muss nach Sinn und Zweck des Versicherungsvertrags auch das Versicherungsverhältnis selbst enden. Anders als die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung ist die Krankentagegeldversicherung demnach keine auf Lebensdauer angelegte Versicherung, die üblicherweise mit dem Tod der versicherten Person endet. Ihre Beendigung bedarf vielmehr einer Regelung durch die Parteien.2 In Ergänzung zu den §§ 13 und 14 MB/KT 2009, welche die Kündigungsmöglichkeiten des VN und des VR regeln, enthält § 15 MB/KT 2009 Beendigungsgründe. Nach § 7 Satz 1 MB/KT 2009 endet in den Fällen der §§ 13 bis 15 MB/KT 2009 mit dem Versicherungsverhältnis auch der materielle Versicherungsschutz – das gilt selbst bei schwebenden Versicherungsfällen, soweit nicht Sonderregelungen (bspw. in § 7 Satz 2 MB/KT 2009 und § 7 Satz 3 i.V.m. § 15 Abs. 1 lit. a) und b) MB/KT 2009) vorhanden sind.3 § 15 MB/KT 2009 sieht in den Fällen des Absatzes 1 lit. a) bis e) vor, dass das „Ver2 sicherungsverhältnis endet“. Die Beendigung tritt mithin automatisch mit Eintritt des jeweils geregelten Falles ein. Der Erklärung einer Kündigung bedarf es nicht.4 Bei mehreren versicherten Personen tritt die Beendigung grds. nur für diejenige Person ein, die vom jeweiligen Beendigungsgrund betroffen ist.

B. Wegfall der Versicherungsfähigkeit (Absatz 1 lit. a) I. Inhaltliche Regelung 3

Nach Absatz 1 lit. a) endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit. Mit dem Wegfall der Versicherungsfähigkeit endet die Leistungspflicht des VR.5 Zum Begriff der Versicherungsfähigkeit vgl. § 2 MB/KK 2009 Rn. 2f. und § 2 MB/KT 2009 Rn. 3. Bzgl. der Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit kommt es alleine auf die im jeweiligen Tarif geregelten Vorbedingungen an, soweit diese wirksam sind.6 I.d.R sehen die Tarife der Krankentagegeldversicherer vor, dass nur derjenige versicherungsfähig ist, der selbstständig erwerbstätig oder angestellt ist. Viele Tarife nehmen zudem Personen, die eine Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld beziehen, von der Versicherungsfähigkeit aus.7

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BFH 22.10.1971 VersR 1972 500, 501; OLG Nürnberg 26.7.2012 VersR 2013 1390, 1995, 654; OLG Frankfurt 27.1.1983 VersR 1983 1070; OLG Hamm 25.1.1978 VersR 1978 1034; OLG Hamm 7.11.1975 VersR 1976 554, 555; OLG Köln 12.12.2007 BeckRS 2009 27816; OLG Köln 18.12.1975 VersR 1976 456 („Verdienstausfallversicherung“); OLG Köln 3.8.1973 VersR 1974 851, 852: „Funktion des Lohnersatzes“; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 179 und § 1 MB/KT Rn. 1; Bellinghausen VersR 1993 15; Wriede RuS 1991 65. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 1. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 21. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 3; OLG Frankfurt 27.1.1983 VersR 1983, 1070; LG

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Köln 27.3.1986 VersR 1986 759; AG Starnberg 1.10.1987 VersR 1988 844; Wilmes/MüllerFrank VersR 1990 349; a.A. OLG Hamm 10.2.1988 RuS 1988 343. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 25. BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322 Rn. 20; Unwirksam ist nach dieser Entscheidung die Regelung, wonach die Versicherungsfähigkeit ein ständiges festes Dienst- und Arbeitsverhältnis gegen Entgelt voraussetzt; ebenso OLG Köln 13.7.2012 RuS 2013 344, 345 und OLG Saarbrücken 15.12.1999 VersR 2001 318. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 10.

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Insbes. bei Gruppenversicherungsverträgen – etwa für Rechtsanwälte, Ärzte oder Heilpraktiker – stellen die Versicherungstarife zudem häufig auf eine spezielle Berufszugehörigkeit ab.8 Liegen die Voraussetzungen des Tarifs, in welchem der VN einen Krankentagegeldversicherungsvertrag abgeschlossen hat, nicht vor, so ist er nicht versicherungsfähig. Durch die Formulierung „Wegfall“ wird deutlich, dass Fälle, in denen die Vorausset- 4 zungen der Versicherungsfähigkeit von vorneherein nicht vorlagen, nicht von § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 erfasst sind.9 Geregelt werden nur Konstellationen, in denen die Versicherungsfähigkeit ursprünglich vorhanden war, dann jedoch im Nachhinein weggefallen ist.10 1. Verlust der Erwerbstätigkeit Hauptanwendungsfall des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit ist in der Praxis der 5 Verlust der Erwerbstätigkeit. Um den Schutz der Krankentagegeldversicherung nicht wesentlich zu entwerten, führt nach der zutreffenden Auffassung des IV. Zivilsenats des BGH jedoch nicht jeder Verlust einer Arbeitsstelle und nicht jede Aufgabe einer selbstständigen Beschäftigung zu einer Erwerbslosigkeit, die einen Wegfall der Versicherungsfähigkeit begründet.11 Vor dem Hintergrund des sozialen Schutzzwecks der Krankentagegeldversicherung endet die Versicherungsfähigkeit auch bei Verlust der Erwerbstätigkeit nicht, wenn sich der VN erfolgversprechend um die Aufnahme einer neuen Erwerbstätigkeit bemüht oder daran krankheits- bzw. unfallbedingt gehindert ist.12 Dem VN sind Übergangszeiten zuzubilligen, insbes. wenn er sein Tätigkeitsfeld wechselt.13 Erst wenn er seine Bemühungen um neue Tätigkeit aufgibt oder wenn nach objektiven Kriterien prognostizierbar ist, dass seine Arbeitssuche keinen Erfolg haben wird, ist er nicht länger versicherungsfähig.14 Wird der VN während seiner Arbeitsunfähigkeit erwerbslos, so erlischt die Versicherungsfähigkeit nicht, wenn der VN im Falle seiner Genesung seine bisherige Tätigkeit wieder ausübt oder sich sogleich erfolgversprechend um eine neue Tätigkeit bemüht.15 Die Versicherungsfähigkeit fällt hier jedenfalls zu dem Zeitpunkt weg, in dem der VN auch bei einer Gesundung keiner unter den bisherigen Tarif fallenden Beschäftigung nachgegangen oder das Suchen einer solchen, zumindest zunächst, gescheitert wäre.16 Dies ist bspw. dann der Fall, wenn der VN, ggf. auch nur zeitweise, kein Interesse an seiner Berufstätigkeit mehr hat und dies bekundet oder wenn er durch äußere Umstände, die außerhalb seiner Krank-

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Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 10. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 11. OLG Köln 14.9.1989 VersR 1990 769, 770; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 8; offenlassend und eine analoge Anwendung auf Fälle eines ursprünglichen Fehlens der Voraussetzungen OLG Celle 11.12.2003 VersR 2004 632. Für Angestellte BGH VersR 2008 628, 630, der BGH hielt in diesem Fall eine Vertragsklausel, die die Versicherungsfähigkeit an das ununterbrochene Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses knüpft, für unwirksam, da die Klausel eine unangemessene Benachteiligung des VN i.S.v. § 307 Abs. 1, 2 Nr. 2 BGB darstelle.

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Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 26; i.E. auch Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 3, der das Problem jedoch nicht im Rahmen des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit diskutiert. BGH 17.2.2010 VersR 2010 473; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 37a; KessalWulf RuS 2010 353. BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322; OLG Köln 13.7.2012 RuS 2013 344, 345; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 37a; Prölss/Martin/ Voit § 15 MB/KT Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 11.

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heit liegen, an der Fortführung seiner Berufstätigkeit gehindert ist.17 Im Ergebnis gelten diese Kriterien sowohl für Angestellte als auch für Selbstständige.18 Zudem spielt es – zumindest de facto – keine erhebliche Rolle, ob der Verlust der Erwerbstätigkeit vor oder während der Arbeitsunfähigkeit eintritt.19 Bei abhängig Beschäftigten bedeutet dies, dass die Versicherungsfähigkeit nicht bereits mit der Auflösung oder Kündigung des Arbeitsvertrags endet – unerheblich, ob sie durch den Arbeitgeber oder den Arbeitnehmer20 erfolgt –, falls der VN sich sogleich bzw. unverzüglich nach seiner Genesung21 und ernsthaft um die Begründung eines neuen Arbeitsverhältnisses bemüht. Davon ist in der Regel auszugehen. Wird der VN in der Zeit der ernsthaften und nicht von vorne herein aussichtslosen Arbeitsplatzsuche arbeitsunfähig, so ist der Krankentagegeldversicherer nach der Rechtsprechung des IV. Zivilsenats des BGH zur Leistung verpflichtet.22 Selbstständige verlieren durch Erwerbslosigkeit ihre Versicherungsfähigkeit, wenn sie sich selbst die Grundlagen ihrer bisherigen Tätigkeit entziehen (etwa durch Veräußerung oder Verpachtung des Betriebs oder der Praxis)23 oder dieser beraubt werden (etwa infolge von Insolvenz; wobei die Insolvenz einer KG, deren Gesellschafter der VN war, nicht genügt24) und konkret keine neuen Betriebsmittel in Aussicht haben.25 Im Übrigen ist maßgeblich, ob der VN Entscheidungen getroffen hat, die auf seinen Willen zur Aufgabe der Tätigkeit schließen lassen. Dies ist bspw. der Fall, wenn der VN Maßnahmen vornimmt, die für eine bloße Unterbrechung der Erwerbstätigkeit infolge Krankheit nicht erforderlich gewesen wären. Eine Abmeldung des Gewerbes wegen Auftragsmangels ist eine solche Maßnahme.26 Die reine Abmeldung des Gewerbes27 genügt, ebenso wie das Ausscheiden aus einer oHG, nicht.28 Klauseln, welche die oben aufgezeigten Grundsätze nicht beachten und insoweit den VN benachteiligen, sind nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB unwirksam.29 Die entstehende Regelungslücke ist durch ergänzende Vertragsauslegung zu schließen.30

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OLG Nürnberg 21.7.1994 VersR 1995 654, 655; LG Arnsberg 14.11.2000 VersR 2001 1102; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 11. Vgl. hierzu BGH 19.12.1975 VersR 1976 431, 432. Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 26; i.E. wie hier Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 8, 11, 3; a.A. Bach/Moser/ Wilmes § 15 MB/KT Rn. 14, der jedenfalls bei Angestellten, die nach Eintritt der Arbeitslosigkeit erwerbsunfähig werden, die Versicherungsfähigkeit verneint und es ausreichen lässt, dass ihnen eine Anwartschaftsversicherung beim Fallen in die Arbeitslosigkeit angeboten wird. So auch BGH 15.5.2002 VersR 2002 881; OLG Nürnberg 21.7.1994 VersR 1995 654, 655; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 13; a.A. LG Berlin 25.8.1994 RuS 1996 417; Bach/ Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 14.

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Zu diesem Fall BGH 15.5.2002 VersR 2002 881. Vgl. BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322. LG Köln 19.5.1982 VersR 1983 676; LG Nürnberg-Fürth 17.6.1999 RuS 2000 83. OLG Köln 17.5.1990 VersR 1991 647. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 12. OLG Koblenz 16.11.1987 RuS 1988 310; OLG Köln 18.12.1975 VersR 1976 456. OLG Köln 17.5.1990 VersR 1991 647, 648; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 12. BGH 19.12.1975 VersR 1976 431, 432; Prölss/ Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 8. BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 8.

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2. Bezug einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente Weiterhin sehen die Tarifbedingungen regelmäßig vor, dass die Versicherungsfähigkeit mit Bezug einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente bzw. eines Altersruhegelds wegfällt. Ist dies nicht ausdrücklich vereinbart, so endet die Leistungspflicht des VR nicht mit dem Bezug einer solchen Rente.31 Es genügt insoweit nicht, dass eine Klausel – bspw. dadurch, dass sie dem VN den Anspruch auf Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung bei Bezug einer solchen Rente einräumt32 – die Beendigung der Leistungspflicht voraussetzt, wenn in einer andere Klausel ausdrücklich nur der Wegfall des Arbeitsverhältnisses als Beendigungsgrund genannt ist. Ist der Bezug einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente nicht als Voraussetzung der Versicherbarkeit vereinbart, so entfällt die Leistungspflicht des VR dennoch möglicherweise nach § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009. Insoweit kommt es auf die dort maßgebliche Definition der Berufsunfähigkeit an. Liegen auch die Voraussetzungen des lit. c) nicht vor, so kann es zu einem Doppelbezug von Berufsunfähigkeitsrente und Krankentagegeld kommen.33 Zur Unwirksamkeit einer Regelung, die beim Bezug einer solchen Berufs- oder Erwerbslosenrente zu einer endgültigen Beendigung des Versicherungsvertrags führt und dem VN keine Möglichkeit einer Anwartschaftsversicherung einräumt, auch wenn der Bezug der jeweiligen Rente endet, und deren Folgen vgl. oben Rn. 6ff. Die Frage danach, welche Rentenart der VN bezogen haben muss, um seine Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung zu verlieren, ist mithilfe der einschlägigen Tarifbedingungen zu beantworten. Soweit dort keine Konkretisierung vorgenommen wurde, gilt, dass sowohl der Bezug einer gesetzlichen Rente, als auch einer privaten Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung34 genügt. Auch die bloß kulanzweise Auszahlung der jeweiligen BU-Leistungen kann den Verlust der Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung zur Folge haben.35 Zahlt der VR allerdings nicht aus Kulanz, sondern in Unkenntnis, dass die Voraussetzungen der Auszahlung nicht vorliegen, so erscheint es zweifelhaft, ob schon dadurch Versicherungsschutz in der Krankentagegeldversicherung nicht mehr möglich sein soll.36 Zumindest, wenn ein Rückzahlungsanspruch bzgl. der gezahlten Leistungen besteht, wird man dies nicht annehmen können.37 Unerheblich ist die Höhe der Rente, die der VN erhält. Auch eine Rente, die nicht die Höhe seines Nettoeinkommens erreicht, schadet.38 Gleiches gilt für befristete Renten.39 Die Leistungspflicht des VR entfällt mit dem Zeitpunkt, ab dem die Rente gewährt wird. Bei

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BGH 5.2.1997 VersR 1997 481; OLG Hamm 11.12.1996 VersR 1997 1087, 1088; OLG Oldenburg 31.5.1995 VersR 1996 617; Prölss/ Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 17; Beckmann/ Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 36; a.A. noch OLG Koblenz 17.6.1994 VersR 1995 653; OLG Hamm 2.12.1992 VersR 1993 299. Vgl. zu diesem Fall OLG Köln 22.12.2003 VersR 2005 822. BGH 5.2.1997 VersR 1997 481; a.A. OLG Hamm 2.12.1992 VersR 1993 299; OLG Koblenz 17.6.1994 VersR 1995 653. BGH 25.1.1989 VersR 1989 392, 393; OLG Frankfurt 14.4.1987 VersR 1987 928; OLG

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Hamm 18.1.2002 VersR 2002 1138: auch bei Rente wegen fingierter Berufsunfähigkeit nach § 2 Abs. 3 BB-BUZ; Bach/Moser/Wilmes § 15 Rn. 18. OLG Köln 12.2.2003 NJW-RR 2003 810. Ohne Bedenken bejahend LG Köln 23.1.2008 VersR 2008 1057, 1058. So auch Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 19. BGH 25.1.1989 VersR 1989 392, 393; OLG Frankfurt 14.4.1987 VersR 1987 928; OLG Saarbrücken 3.12.1986 VersR 1988 397, 398. BGH 12.7.1989 VersR 1989 943; OLG Hamm 13.4.1988 RuS 1988 308; OLG Saarbrücken 28.11.1990 VersR 1991 650.

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rückwirkender Rentengewähr entfällt die Leistungspflicht des VR ebenfalls rückwirkend.40 Auch Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrenten, die an andere Voraussetzungen als § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009 anknüpfen, sind ausreichend.41 Wäre dies nicht der Fall, so hätte die Vereinbarung des Bezugs einer Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrente als Voraussetzung der Versicherbarkeit keine eigene Bedeutung neben dem Beendigungsgrund des § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009. 3. Beendigung einer bestimmten Berufszugehörigkeit und Wechsel der Tätigkeit

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Knüpfen die Tarifbedingungen die Versicherungsfähigkeit an die Ausübung einer bestimmten Tätigkeit an, so erlischt die Versicherungsfähigkeit, wenn der VN zu einer Tätigkeit wechselt, die im bisherigen Tarif nicht versicherbar ist.42 Ein häufiger Anwendungsfall ist der Wechsel von einer selbstständigen zu einer unselbstständigen Tätigkeit43 oder der Wechsel einer Berufsgruppe bei Versicherung in einem Spezialtarif (bspw. für Ärzte). Bietet der VR einen anderen Tarif an, in dem der VN versicherbar ist, so hat der VN vor 15 dem Hintergrund von Treu und Glauben einen Anspruch darauf, sich in diesem Tarif unter Berücksichtigung der bisherigen Alterungsrückstellungen und ohne weitere Gesundheitsprüfung versichern zu dürfen, wenn er weiterhin den Schutz einer Krankentagegeldversicherung benötigt.44 Ohne diese Möglichkeit wäre der VN aufgrund seines nun höheren Alters und der Gefahr von Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen infolge möglicher Vorerkrankungen erheblich benachteiligt.45 Der Anspruch auf Versicherung ergibt sich dabei aus § 242 BGB und nicht aus § 204 VVG, weil es sich nicht – wie § 204 VVG dies voraussetzt – um vergleichbaren Versicherungsschutz handelt (dazu § 204 VVG Rn. 25ff.). Generell nicht versicherungsfähig sind Beamte. Sie erleiden bei Krankheit keinen Ver16 dienstausfall. Demnach ist ein VN, der zum Beamten ernannt wird – und sei es nur zum Beamten auf Probe46 –, in keinem Tarif der Krankentagegeldversicherung versicherungsfähig. Ein Anspruch auf Versicherung besteht folglich nicht.47 Allerdings muss dem VN in

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BGH 12.7.1989 VersR 1989 943, 944; OLG Saarbrücken 3.12.1986 VersR 1988 397; OLG Hamm 13.4.1988 RuS 1988 308; OLG Koblenz 17.6.1994 VersR 1995 653. OLG Hamm 10.2.2016 VersR 2016 1181, 1182; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 19. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 10; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 34; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 21. Vgl. hierzu OLG 4.10.2010 Köln VersR 2011 740 (selbstständige Tätigkeit nur noch als Nebenbeschäftigung zur unselbstständigen). Anspruch auf Neuabschluss unter Berücksichtigung der Altersrückstellungen, wenn der VN nicht kraft Gesetzes hinreichenden Schutz genießt und das Recht des VR zur ordentlichen Kündigung nicht mehr besteht nach Prölss/ Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 10; Verpflichtung aus Treu und Glauben zur Weiterversiche-

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rung ohne Einschränkung bzgl. des Kündigungsrechts des VR Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 21; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 34 votiert für eine Versicherung bei der das bisherige Alter des VN und die bestehenden Altersrückstellungen berücksichtigt werden und erwägt neben § 242 BGB auch die analoge Anwendung des § 204 VVG. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 21. LG Bielefeld 30.6.1988 VersR 1988 1175; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 10; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 35; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 10; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 35; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 21.

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§ 15

diesem Fall die Umwandlung seiner Versicherung in einer Anwartschaftsversicherung angeboten werden, da es nicht auszuschließen ist, dass er erneut seine Tätigkeit wechseln wird und dann ggf. wieder eine Krankentagegeldversicherung benötigt.48 4. Sonstiger Wegfall der Versicherungspflicht Konstellationen, in denen bei einem Angestelltentarif die ursprünglich vereinbarte 17 Gehaltsfortzahlung im Krankheitsfall von sechs Wochen auf einen längeren Zeitraum verlängert wird, werden üblicherweise nicht unter § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 fallen, da die Tarifbedingungen in aller Regel keine Aussage zur Dauer der Gehaltsfortzahlung treffen. Zu lösen sind solche Fälle über die Regelungen zur Störung der Geschäftsgrundlage nach § 313 BGB.49 Denkbar ist im Einzelfall auch eine ergänzende Vertragsauslegung.50 5. Nachleistungszeitraum (Satz 2) Grundsätzlich erlischt die Leistungspflicht des VR zum Ende des Monat, in dem die 18 Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit weggefallen ist. Eine Ausnahme gilt, wenn zu diesem Zeitpunkt bereits Arbeitsunfähigkeit in einem eingetretenen Versicherungsfall besteht. Dann endet das Versicherungsverhältnis grds. nicht bevor der VR alle für diesen Fall der Arbeitsunfähigkeit geschuldeten Leistungen erbracht hat. Spätestens endet das Versicherungsverhältnis jedoch drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung. Das gilt auch, wenn der VR eigentlich noch weitere Leistungen aufgrund des eingetretenen Versicherungsfalls erbringen müsste.

II. Wirksamkeit der Regelung Gegen die Wirksamkeit der Regelung des Absatzes 1 lit. a) MB/KT 2009 bestehen 19 Bedenken, die jedoch nicht in jedem Fall durchgreifen. Die Bedenken ergeben sich daraus, dass eine unbedingte und endgültige Beendigung des Versicherungsvertrags bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit den VN entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessenen benachteiligen kann, indem wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt werden, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist, § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB. Diese Gefährdung kann darin liegen, dass die endgültige und ersatzlose Beendigung einer einmal begründeten Krankentagegeldversicherung für denjenigen eine empfindliche Beeinträchtigung bedeutet, der künftig möglicherweise wieder Krankentagegeldversicherungsschutz benötigt. Er muss dann einen neuen Versicherungsvertrag abschließen. Dies ist für den – mittlerweile ggf. erheblich älteren – VN von beträchtlichem Nachteil, da er so bspw. den Verlust der Alterungsrückstellungen und die Gefahr von Leistungsausschlüssen oder Risikozuschlägen hinzunehmen hat. Auch rechtfertigen die Interessen des VR keine endgültige Beendigung in den Fällen, in denen es

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So auch Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 10. LG Bielefeld 30.6.1988 VersR 1988 1175; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 22; a.A.

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OLG Karlsruhe 7.12.1989 VersR 1990 1340, 1341. Vgl. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 22.

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möglich ist, dass der VN später wieder Krankentagegeldversicherungsschutz benötigt. Die Interessen des VR sind ausreichend gewahrt, wenn für die Dauer des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit dem VN die Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu ermäßigten Beiträgen angeboten wird. Die unangemessene Benachteiligung des VN ergibt sich demnach nicht daraus, dass Versicherungsschutz versagt wird, sondern daraus, dass dem VN nicht die Möglichkeit gegeben wird, seinen Vertrag als Anwartschafts- oder Ruhensversicherung fortzuführen, um später wieder zu im Wesentlichen gleichen Bedingungen Versicherungsschutz zu erhalten.51 Bereits 1992 hat der IV. Zivilsenat des BGH, gestützt auf die soeben dargelegte Argu20 mentation und vor dem Hintergrund des sozialen Schutzzwecks der Krankentagegeldversicherung, die in § 15 lit. a) und b) MB/KT 78 vorgesehene endgültige Vertragsbeendigung in bestimmten Fällen als mit § 9 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 AGBG (vgl. heute § 307 Abs. 1 bzw. Abs. 2 Nr. 2 BGB) als unvereinbar angesehen.52 Die Instanzgerichte sind dieser Ansicht gefolgt53 und die Unternehmen der PKV haben die Rechtsprechung zunächst dadurch aufgegriffen, dass sie in ihre Tarifbedingungen das Recht des VN aufgenommen haben, den Vertrag im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.54 Auch die Regelung des § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 hat nunmehr die Entscheidung des BGH aufgegriffen und für die Fälle der Kündigung durch den VN und der Berufsunfähigkeit (§ 15 Abs. 1 lit. b) ausdrücklich ein Fortsetzungsrecht im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung kodifiziert. Für § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 wurde eine solche Möglichkeit nicht geschaffen. Daraus könnte man vor dem Hintergrund der oben aufgeführten Argumente auf die Unwirksamkeit der Bestimmung schließen. Unwirksam ist § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 allerdings nur, wenn der Versicherungs21 vertrag tatsächlich zu einem Zeitpunkt endgültig endet, zu dem es möglich ist, dass der VN später noch einmal eine Krankentagegeldversicherung abschließen möchte. Bei der Frage nach dem Zeitpunkt der Beendigung darf die Klausel des § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 jedoch nicht isoliert betrachtet werden: Die Norm ist stets in Verbindung mit den Tarifbestimmungen zu sehen, die festlegen, wann die Versicherungsfähigkeit einer Person wegfällt55. Ergibt sich aus dem Zusammenspiel von Tarifregelung und § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009, dass das Versicherungsverhältnis endgültig endet, sobald der VN bspw. arbeitslos wird oder eine Berufsunfähigkeitsrente bezieht, er aber durchaus wieder erwerbstätig werden kann, so folgt daraus eine unangemessene Benachteiligung des VN mit der Folge, dass die Regelungseinheit nach § 307 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2 BGB unwirksam ist. Ein solcher unwirksamer Regelungszusammenhang ist bspw. gegeben, wenn die Ver22 sicherungsfähigkeit an das Fortbestehen eines festen Arbeitsverhältnisses geknüpft ist und der Versicherungsvertrag sofort und endgültig bei Wegfall des Arbeitsverhältnisses endet.56 Gleiches gilt für den Fall, dass der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente57 (deren Bezug auch

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Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 2. BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 478; BGH 26.2.1992 VersR 1992 479, 480 mit Anm. Bach. OLG Celle 1.11.2007 VersR 2008 526; OLG Karlsruhe 6.7.2006 NJW-RR 2006 1471, 1472; OLG Oldenburg 13.10.1999 VersR 2000 752; OLG Düsseldorf 28.4.1998 VersR 1999 356; OLG Düsseldorf 25.2.1997 VersR 1997 1083; OLG Köln 26.2.1997 VersR 1998

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1365; OLG Hamm 11.12.1996 VersR 1997 1087. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 5. BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322 Rn. 20. Vgl. zu dieser Konstellation BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322. Der Fall des Bezugs einer BUV fällt dann unter § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009, wenn die Tarifbedingungen der KTV den Nicht-Bezug einer BUV als Voraussetzung der Versicherbarkeit

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§ 15

wieder enden kann, wenn die Voraussetzungen wegfallen, bspw. aufgrund einer Besserung des Zustands des VN) die Versicherungsfähigkeit entfallen lässt und somit der Vertrag nach § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 endgültig endet.58 Endet das Versicherungsverhältnis indes im Falle der Erwerbslosigkeit erst dann, wenn überhaupt nicht mehr mit einer Rückkehr des VN in die Erwerbstätigkeit zu rechnen ist, so wäre dies nicht zu beanstanden. Die Unwirksamkeit ist damit eine Frage der Ausgestaltung des konkreten Tarifs und nicht für § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 generell zu beantworten.

III. Folgen einer Unwirksamkeit Ergibt sich aus dem Regelungszusammenhang von Tarifbestimmungen und § 15 Abs. 1 23 lit. a) MB/KT 2009 die Unwirksamkeit der Gesamtregelung, so fragt sich, was daraus für das Schicksal des Vertrages und für die Leistungspflicht des VR folgt. Eine Vertragsbeendigung nach § 15 Abs. 1 lit. a) MB/KT 2009 tritt jedenfalls nicht ein.59 Es kommt aber auch nicht in Betracht, dass das ursprüngliche Versicherungsverhältnis fortbesteht, da der VN in diesem Fall weiterhin die volle Prämie zahlen müsste, ohne dass der VR zur Leistung verpflichtet wäre.60 Teilweise wird deshalb angenommen, der Versicherungsvertrag wandele sich mit Wegfall der (unwirksam) statuierten Voraussetzung der Versicherbarkeit automatisch in eine Anwartschaftsversicherung um.61 Diese Ansicht ist jedoch abzulehnen. Sie lässt sich nicht mit dem Grundsatz der Privatautonomie vereinbaren. Folgt man ihr, würde dem VN eine Ruhensversicherung aufgenötigt, die er möglicherweise überhaupt nicht möchte.62 Auch die Möglichkeit, sich rückwirkend und kostenfrei von dieser wieder zu lösen, beseitigt das Problem nicht. Weiterhin spricht die Einführung des § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 gegen diese Ansicht.63 Richtigerweise wird man deshalb annehmen müssen, dass der VR dem VN den Ab- 24 schluss einer Anwartschaftsversicherung anbieten muss. Der VN hat darauf – mit anderen Worten – einen Anspruch. Die Anwartschaftsversicherung kommt nur durch vertragliche Vereinbarung – mithin durch Angebot und Annahme – zwischen VR und VN zustande.64 Diese Ansicht berücksichtigt sowohl die Interessen den VN als auch die des VR angemessen. Da nicht einzusehen ist, warum der VN das Ruhen seines Vertrages und die damit verbundene Konservierung seiner Vertragsbedingungen kostenlos erhalten sollte, ist die Ruhensversicherung entgeltlich. Ein Anspruch auf eine unentgeltliche Anwartschaftsversicherung besteht folglich nicht.65 Deswegen scheidet auch die Annahme des automatischen Entstehens eines Versicherungsverhältnisses ohne wechselseitige Pflichten, das mit Wiedererlangung der Versicherungsfähigkeit erneut auflebt, aus.66

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ansehen und wenn die Tarifbedingungen der BUV andere Kriterien zur Beurteilung der Berufsunfähigkeit als die MB/KT vorsehen. Beurteilt sich die BU jeweils nach den gleichen Kriterien, greift § 15 Abs. 1 lit. b). Vgl. zu dieser Konstellation BGH 22.1.1992 BGHZ 117 92. BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 478. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 5. OLG Düsseldorf 28.4.1998 VersR 1999 356; LG Berlin 25.8.1994 RuS 1996 417; ebenso Bach VersR 1992 479, 482.

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Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 5; Bach/ Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 7. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 5. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 6; so wohl mittlerweile auch Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 5. LG Dortmund 7.12.1995 VersR 1996 963; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 5; Bach/ Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 7. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 5; anders Dehner NJW 1993 2961, 2965.

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Schließt der VN die ihm angebotene Anwartschaftsversicherung ab, so kann er für den Fall, dass er die Versicherungsfähigkeit wiederlangt, verlangen, dass der Versicherungsvertrag ohne Risikoprüfung und ohne Zuschläge auflebt.67 Bzgl. der Leistungspflicht des VR in dem Fall, in dem der VN arbeitsunfähig wird, 26 während er eine BU-Rente bezieht – demnach die Voraussetzungen der Versicherbarkeit nach den Tarifbestimmungen nicht gegeben sind –, geht der IV. Zivilsenat des BGH zutreffend davon aus, dass diese erlischt.68 Dieses Erlöschen ist interessengerecht und ergibt sich aus ergänzender Vertragsauslegung, die auch bei Unwirksamkeit einer AGB-Klausel möglich ist, wenn kein dispositives Gesetzesrecht vorhanden ist, das an die Stelle der nichtigen Klausel treten kann.69 Bereits erbrachte Leistungen können zurückgefordert werden. Auch das Schrifttum nimmt in diesen Fällen an, der VR bleibe leistungsfrei. Teilweise wird dieses Ergebnis aber anders begründet, etwa dadurch, dass die Versicherbarkeit als Bedingung der Leistungsverpflichtung entfällt.70

IV. Beweisfragen 27

Der VN hat nach den allgemeinen Beweisregeln darzulegen und ggf. zu beweisen, dass der Versicherungsfall während des Deckungszeitraums eingetreten ist.71 Dazu muss er nachweisen, dass die Leistungspflicht des VR grds. zu Beginn der Heilbehandlung (vgl. § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KT 2009) bestand.72 Den Wegfall der Versicherungsfähigkeit hat grds. der VR zu beweisen.73 Etwas anderes gilt nach Satz 2 jedoch im Falle der Erwerbslosigkeit: Wie ausgeführt, entfällt die Versicherungsfähigkeit nicht bereits mit Verlust einer Arbeitsstelle, sondern erst dann, wenn der VN sich nicht um eine neue Anstellung bemüht oder offensichtlich ist, dass seine Bemühungen erfolglos bleiben müssen. Ob sich der VN um eine neue Arbeitsstelle bemüht und in welchem Umfang er dies tut, ist für den VR in aller Regel nicht ohne Weiteres zu ermitteln. Demgemäß wäre es unbillig, ihn insoweit mit der vollen Darlegungsund Beweislast zu belasten. Zu Recht trifft deswegen den VN eine sekundäre Darlegungslast dergestalt, dass er zunächst darlegen muss, was er unternommen hat, um eine neue Arbeitsstelle zu finden, bevor der VR den Wegfall der Versicherungsfähigkeit darzulegen hat.74

C. Absatz 1 lit. b): Eintritt der Berufsunfähigkeit I. Wirksamkeit 28

Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel, die sich darauf stützten, dass dem VN kein Recht auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung eingeräumt wurde, wenn er

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Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 6; Bach/ Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 7. BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 479. Vgl. BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 479. Prölss/Martin/Voit27 § 15 MB/KT Rn. 3; ebenso Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 4. BGH 22.6.1967 VersR 1967 769; OLG Hamburg 11.10.1979 VersR 1980 576. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 15.

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BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322 Rn. 32; BGH 15.5.2002 VersR 2002 881; BGH 9.7.1997 VersR 1997 1133; BGH 19.12.1975 VersR 1976 431, 432; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/ KT Rn. 16; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 17. BGH 27.2.2008 BGHZ 175 322 Rn. 32; BGH 22.9.2004 VersR 2005 676, 677f.; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 17; Prölss/Martin/ Voit § 15 MB/KT Rn. 16.

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berufsunfähig wurde, obwohl er ggf. wieder in die Berufstätigkeit zurückkehrt, sind nach der Einführung des § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 als gegenstandslos zu betrachten (vgl. zu Absatz 2 unten Rn. 41ff.).75

II. Hintergrund und Bedeutung der Regelung Die Krankentagegeldversicherung hat Lohnersatzfunktion und soll dem Erkrankten 29 vom Eintritt der erkrankungsbedingten Arbeitsunfähigkeit bis zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit seinen vorübergehenden und krankheitsbedingten Verdienstausfall kompensieren. Nach Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherung entfällt das versicherte Risiko, wenn ein Zustand eintritt, bei dem das Entstehen eines krankheitsbedingten Ausfalls des regelmäßigen Verdienstes nicht mehr möglich ist. Ein solcher Zustand ist gegeben, wenn der VN dauerhaft arbeitsunfähig wird, da der VN dann durch seine Arbeit kein regelmäßiges Einkommen mehr erwirtschaften kann. Der Absicherung eines solchen Risikos dient nicht die Krankentagegeldversicherung, sondern die Berufsunfähigkeitsversicherung. Tritt demnach eine dauerhafte Berufsunfähigkeit ein, so endet nach § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009 die Leistungspflicht des VR und grds. auch der Versicherungsvertrag unmittelbar mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, soweit der VN nicht von seiner Möglichkeit nach § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 Gebrauch macht und eine Anwartschaftsversicherung abschließt. Etwas anderes gilt nur, wenn zu diesem Zeitpunkt bereits Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines gedeckten Versicherungsfalls besteht. Dann endet das Versicherungsverhältnis nicht, bevor der VR alle für diesen Fall der Arbeitsunfähigkeit geschuldeten Leistungen auch tatsächlich erbracht hat. Spätestens endet die Leistungspflicht des VR jedoch drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung. Das gilt auch, wenn der VR eigentlich noch weitere Leistungen aufgrund des eingetretenen Versicherungsfalls erbringen müsste.

III. Berufsunfähigkeit Der Zustand der Berufsunfähigkeit ist eingetreten, wenn die versicherte Person im 30 zuletzt76 ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Für die Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit kommt es auf die bisher von der versicherten Person im Rahmen ihres Berufes ausgeübten Tätigkeiten an.77 Können bisherige Tätigkeiten nicht ausreichend ausgeübt werden, so ist es irrelevant, dass die versicherte Person andere Arbeiten verrichten kann, auch wenn diese grds. vom Beruf der versicherten Person erfasst sind.78 Entscheidend ist demnach, ob die bisher konkret ausgeübte Tätigkeit weiterhin ausgeübt werden kann, auf Möglichkeiten der Umorganisation kommt es nicht an.79 Insoweit ergibt sich ein Unterschied zur Bestimmung der sozialversicherungsrechtlichen Erwerbsunfähigkeit nach § 43 SGB VI – dort wird gerade nicht auf einen bestimmten Beruf, sondern auf die Fähigkeit, allgemein dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stehen, abgezielt.80

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Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 22; ausführlich zur Wirksamkeit der Klausel Bach/Moser/Wilmes § 15 MBKT Rn. 38. BGH 14.12.2016 RuS 2017 146 Rn. 10; Prölss/ Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 23.

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BGH 14.12.2016 RuS 2017 146 Rn. 10; BGH 9.3.2011 VersR 2011 518 Rn. 13f. BGH 14.12.2016 RuS 2017 146 Rn. 10; VersR 2013 848 Rn. 7; BGH 9.3.2011VersR 2011 518 Rn. 13f. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 23;

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1. Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50% auf nicht absehbare Zeit

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Eine 50-prozentige Erwerbsunfähigkeit liegt vor, wenn der übliche Arbeitsanfall nur noch zu maximal 50% bewältigt werden kann. Es kommt insoweit auf eine medizinische Beurteilung an, die in Form eines Befundes zum maßgeblichen Zeitpunkt vorliegen muss.81 Auch wenn die versicherte Person – unter Inkaufnahme von Gesundheitsschäden – tatsächlich noch mehr als 50% ihrer bisherigen Arbeitsbelastung erfüllt, kann sie berufsunfähig sein.82 Die Bestimmung der Berufsunfähigkeit erfolgt prognostisch. Es kommt nicht auf den momentanen Zustand an – auch eine an Grippe oder einem anderen Virus erkrankte Person kann kurzfristig ggf. nicht 50% ihrer normalen Arbeitsleistung erbringen –, sondern darauf, dass die versicherte Person auf nicht absehbare Zeit die maßgeblichen Arbeiten nicht in ausreichendem Umfang ausüben kann. Lässt sich voraussagen, dass der VN irgendwann wieder erwerbstätig werden kann, so ist lit. b) auch dann nicht einschlägig, wenn der Zeitpunkt der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit offen ist.83 Die versicherte Person ist nur dann als dauerhaft erwerbsunfähig anzusehen, wenn nicht 32 damit zu rechnen ist, dass sie eine ausreichende Erwerbsfähigkeit überhaupt nicht mehr wiedererlangt, oder es jedenfalls in keiner Weise absehbar ist, ob die versicherte Person jemals wieder erwerbsfähig sein wird. Dauerhafte Erwerbsunfähigkeit ist dementsprechend auch zu bejahen, wenn zwar eine Operation die Erwerbsfähigkeit wiederherstellen könnte, diese jedoch so riskant ist, dass es unklar bleibt, ob sich die versicherte Person der Operation unterzieht.84 Teilweise wird vertreten, es sei bereits dann unabsehbar, dass eine ausreichende Erwerbstätigkeit wiedererlangt wird, wenn die versicherte Person während eines überschaubaren Zeitraums (sicher) erwerbsunfähig bleibt. Diese korrigierende Lesart des Bedingungswerks ist abzulehnen. § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009 spricht gerade von „nicht absehbarer Zeit“ der Erwerbsunfähigkeit.85 2. Nach medizinischem Befund

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Die Erwerbsunfähigkeit muss nach medizinischem Befund gegeben sein. Anders als teilweise behauptet,86 bedeutet das nicht, dass der – insoweit darlegungs- und beweisbelastete VR – ein ärztliches Gutachten vorlegen muss, aus dem sich die Berufsunfähigkeitsfeststellung für die Zukunft ergibt. Die Formulierung „nach medizinischem Befund“ ist vielmehr so zu verstehen, als die Feststellung der Berufsunfähigkeit objektiv unter Konsultation sämtlicher Krankenunterlagen und ggf. unter Hinzuziehung eines ärztlichen Gutachters festzustellen ist.87 Die ärztlichen Unterlagen und Gutachten müssen dabei keine ärztliche Feststellung einer Berufsunfähigkeit enthalten.88 Nach einer Entscheidung des IV. Zivilsenat des BGH aus dem Jahre 2010 hat ein Meinungsumschwung bzgl. der Frage statt-

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OLG Dresden 21.8.2018, 4 U 1573/17 Rn. 31 (juris). OLG Köln 13.5.2009 VersR 2010 104; Prölss/ Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 24. OLG München 9.10.2008 NJW-RR 2009 325, 326; vgl. auch OLG Düsseldorf 25.2.1997 RuS 1997 299, 300; das gilt erst recht, wenn der Zeitpunkt der Wiedererlangung der Berufsfähigkeit feststeht; dazu OLG Köln 20.11.2018 VersR 2019 411 Rn. 23 (zeitweiliger Rentenbezug).

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OLG Saarbrücken 29.6.2011 RuS 2012 189, 191; OLG Köln 16.6.1994 VersR 1995 284. BGH 30.6.2010 VersR 2010 1171, 1172; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 25; ausführlich und im Ergebnis genauso Bach/Moser/ Wilmes § 15 MB/KT Rn. 35. OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76. BGH 30.6.2010 VersR 2010 1171, 1174; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 32. OLG Hamburg 2.2.1996 VersR 1997 1085; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 27.

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gefunden, ob eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit möglich ist.89 Entgegen der vormals h.M. ist die Prognose der Berufsunfähigkeit richtigerweise für den Zeitpunkt zu stellen, für den der VR das Ende seiner Leistungspflicht behauptet. Die Prognose der Berufsunfähigkeit kann also auch rückschauend für den Zeitpunkt gestellt werden, für den der VR das Ende seiner Leistungspflicht behauptet, allerdings muss dies – bei einem nachträglich erstellten Gutachten – aus der ex-ante-Sicht geschehen, folglich ohne Berücksichtigung des weiteren Verlaufs nach diesem Zeitpunkt.90

IV. Beweisfragen Der VR ist bzgl. des Eintritts der Berufsunfähigkeit der versicherten Person darlegungs- 34 und beweispflichtig.91 Er muss dafür kein Gutachten vorlegen, das zum Ergebnis der Berufsunfähigkeit der versicherten Person gelangt (vgl. oben Rn. 33).92 Der Beweis ist durch die Einholung eines neutralen Gutachtens zu führen.93 Hinsichtlich der Frage, ob die versicherte Person „im bisher ausgeübten Beruf“ erwerbsunfähig ist, trifft sie insoweit eine sekundäre Darlegungslast, als sie im Einzelnen darlegen muss, wie ihr bisheriges Arbeitsumfeld tatsächlich beschaffen ist und welche Anforderungen daraus folgen. Das Nennen der Berufsbezeichnung genügt nicht. Die versicherte Person muss vielmehr eine konkrete Arbeitsbeschreibung vorlegen, die auf Art, Umfang und Häufigkeit der jeweils ausgeübten Tätigkeiten eingeht. Diese sekundäre Darlegungslast folgt daraus, dass der VR i.d.R. keine eigenen Erkenntnisse über die genannten Punkte hat.94

D. Absatz 1 lit. c): Bezug von Altersrente bzw. Vollendung des 65. Lebensjahres Auch die zwei selbstständigen95 Beendigungsgründe des Absatzes 1 lit. c) – der Bezug 35 einer Altersrente oder das Erreichen der Altersgrenze von 65 Jahren – verdeutlichen den Charakter der Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallversicherung.96

I. Bezug von Altersrente Mit dem Bezug von Altersrente kann kein Verdienstausfall mehr durch krankheits- 36 bedingte Arbeitsunfähigkeit eintreten, sodass das Versicherungsverhältnis automatisch endet. Das gilt auch, wenn der VN das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,97 oder wenn

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BGH 30.6.2010 BGHZ 186 115. BGH 20.6.2012 VersR 2012 981 Rn. 12; BGH 30.6.2010 VersR 2010 1171, 1173. OLG Oldenburg 24.10.2012 VersR 2013 1164; OLG Hamm 26.2.1997 RuS 1998 76; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 31; Bach/ Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 40. OLG Hamburg 2.2.1996 VersR 1997 1085; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 27; Bach/ Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 40.

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BGH 20.6.2012 VersR 2012 981; BGH 30.6.2010 VersR 2010 1711, 1173. OLG Oldenburg 24.10.2012 VersR 2013 1164, 1165 m.w.N.; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 41. Zur Selbständigkeit OLG Dresden 23.11.2018 NJW-RR 2019 548 Rn. 6. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 44. OLG Frankfurt 23.11.2012 NJW-RR 2013 807, 808; Schwintowski/Brömmelmeyer/

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§ 15

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das Vertragsverhältnis vom VR – etwa durch weiteren Prämieneinzug – konkludent fortgeführt wird.98 Der Begriff der Altersrente umfasst nicht nur Renten, die von Sozialversicherungsträgern gewährt werden, sondern auch entsprechende Leistungen berufsständischer Versorgungswerke.99 Die Höhe der gezahlten Rente ist nicht maßgeblich.100 Der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente fällt nicht unter lit. c). Er wird von lit. b) erfasst, wenn Berufsunfähigkeit i.S.d. § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009 vorliegt. In allen anderen Fällen – bspw. wenn die Tarifbedingungen der BUV andere Kriterien zur Beurteilung der Berufsunfähigkeit als die MB/KT 2009 vorsehen – greift ggf. lit. a). Das gilt aber nur dann, wenn die Tarifbedingungen der Krankentagegeldversicherung den Nichtbezug einer BUV als Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit statuieren.101 Die Vergütung, die während der Freistellungsphase der Altersteilzeit gezahlt wird, ist nicht als Altersrente zu begreifen. Dafür spricht schon die Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB.102 Bedenken im Hinblick auf die §§ 305ff. BGB bestehen im Übrigen nicht. Auch ein Verstoß gegen das Befristungsverbot des § 195 Abs. 1 VVG ist nicht gegeben, da die Krankentageldversicherung bei Bezug einer Altersrente keine substitutive Versicherung i.S.d. Norm ist, vgl. auch § 50 Abs. 1 SGB V.103

II. Vollendung des 65. Lebensjahres 37

Weiterhin führt die Vollendung des 65. Lebensjahres zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Das gilt auch, wenn keine Altersrente bezogen wird.104 § 15 Abs. 1 lit. c) MB/ KT 2009 macht insoweit von der in § 196 Abs. 1 Satz 1 VVG eingeräumten Regelungsmöglichkeit Gebrauch. Gegen die Wirksamkeit der Regelung bestehen keine Bedenken.105 Das den VN schützende Neuabschlussrecht nach § 196 VVG und die entsprechenden Hinweispflichten können durch § 15 MB/KT 2009 nicht abbedungen werden, vgl. § 208 VVG.106 Das gegenwärtige Musterbedingungswerk versucht dies auch nicht. Den VN begünstigende Verlängerungsoptionen des Ursprungsvertrags können ohne Weiteres eingeräumt werden.107

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Brömmelmeyer § 196 VVG Rn. 9; MünchKoVVG/Hütt § 196 Rn. 7; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 45. OLG Dresden 23.11.2018 NJW-RR 2019 548 Rn. 8f. OLG Frankfurt 23.11.2012 NJW-RR 2013 807; LG Köln 23.3.2011 BeckRS 2012 2562; Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 45. OLG Frankfurt 23.11.2012 NJW-RR 2013 807, 808; OLG Nürnberg 26.7.2012 VersR 2013 1390. Vgl. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 34 und Rn. 17f. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 34. OLG Frankfurt 23.11.2012 NJW-RR 2013 807, 808; Schwintowski/Brömmelmeyer/

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Brömmelmeyer § 196 VVG Rn. 9; MünchKoVVG/Hütt § 196 Rn. 7. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 46. OLG Dresden 23.11.2018 NJW-RR 2019 548 Rn. 9; vgl. zum durch die Einführung des § 196 Abs. S. 1 irrelevant gewordenen Streit um die Wirksamkeit der Regelung Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 46 m.w.N. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 35; zum Neuabschlussrecht aus § 196 VVG und den damit einhergehenden Hinweispflichten des VR vgl. die Kommentierung des § 196 VVG. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 47; Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 35.

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MB/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe

§ 15

E. Absatz 1 lit. d): Tod der versicherten Person bzw. des VN Die Regelung entspricht der des § 207 Abs. 1 VVG und der des § 15 Abs. 1 i.V.m. 38 Abs. 2 MB/KK 2009. Vgl. die Kommentierungen dort.

F. Absatz 1 lit. e): Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes Die Regelung entspricht inhaltlich § 15 Abs. 3 Satz 1 MB/KK. Anders als § 15 Abs. 3 39 Satz 3 MB/KK 2009 sieht § 15 Abs. 1 lit. e) MB/KT 2009 jedoch kein Recht des VN bzw. der versicherten Person auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in das Ausland vor. Diese automatische Beendigung des Vertrages benachteiligt den VN bzw. die versicherte Person unangemessen und ist deswegen unwirksam.108 Die Möglichkeit einer anderweitigen Vereinbarung, die die Klausel bietet, beseitigt diese Benachteiligung nicht.109 Weiterhin weicht die Bedingungsklausel von § 207 Abs. 3 VVG zum Nachteil des VN bzw. der versicherten Person ab und ist damit unwirksam, vgl. § 208 Satz 1 VVG.110

G. Anwartschaftsversicherung (Absatz 2) § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 gewährt sowohl dem VN als auch den versicherten Personen 40 das Recht, einen dem VN gekündigten oder einen wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit nach Abs. 1 lit. b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, wenn mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist. Die Klausel erfasst demnach ausschließlich Anwartschaftsversicherungen bei Kündigung durch den VN und den Eintritt der Berufsunfähigkeit i.S.v. § 15 Abs. 1 lit. b) MB/KT 2009. Andere Beendigungsgründe führen nach Absatz 2 nicht zu einem Recht auf Fortsetzung des Versicherungsvertrags als Anwartschaftsversicherung. Absatz 2 wurde aufgenommen, weil der IV. Zivilsenat des BGH die in § 15 lit. a) und b) 41 MB/KT 78 vorgesehene endgültige Vertragsbeendigung für unwirksam erklärt hatte.111 Nach der Entscheidung aus dem Jahre 1992 verstößt eine solche Regelung gegen § 9 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 AGBG (vgl. jetzt § 307 Abs. 1 bzw. Abs. 2 Nr. 2 BGB), da sie wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist und den VN somit unangemessen benachteiligt.112 Begründet hat der IV. Zivilsenat dies damit, dass die endgültige und ersatzlose Beendigung einer einmal begründeten Krankentagegeldversicherung für denjenigen eine empfindliche Beeinträchtigung seiner Position in rechtlicher und wirtschaftlicher Hinsicht bedeute, der künftig möglicherweise wieder Krankentagegeldversicherungsschutz benötige. Werde der ehemalige Versicherungsvertrag endgültig beendet, so müsse derjenige, der

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Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 50. Vgl. Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT Rn. 51; Beckmann/Matusche-Beckmann/Tschersich § 45 Rn. 50; a.A. OLG Karlsruhe 20.6.1991 VersR 1992 863, 864. Prölss/Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 37; a.A. insoweit Bach/Moser/Wilmes § 15 MB/KT

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Rn. 50, der die Klausel aus oben genannten Gründen für unwirksam erachtet. BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 478; BGH 26.2.1992 VersR 1992 479, 480 mit Anm. Bach. BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 478; BGH 26.2.1992 VersR 1992 479, 480 mit Anm. Bach.

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§ 17

Kap. 8 Krankenversicherung

wieder eine Krankentagegeldversicherung benötige, einen neuen Versicherungsvertrag abschließen. Dies erschien den Bundesrichtern nicht sachgerecht, da der VN dadurch erhebliche Nachteile, wie z.B. den Verlust der Alterungsrückstellungen, die Gefahr von Leistungsausschlüssen oder Risikozuschlägen, habe. Die Interessen des VR rechtfertigen, nach dem IV. Zivilsenat des BGH, keine endgültige Beendigung, sie seien ausreichend gewahrt, wenn für die Dauer des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bzw. der Berufsunfähigkeit dem VN die Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu ermäßigten Beiträgen angeboten werde.113 Da die MB/KT 2009 – wie festgestellt – ein Anwartschaftsrecht nur bei der Kündigung 42 durch den VN und bei Eintritt der Berufsunfähigkeit i.S.v. § 15 Abs. 1 lit. b) statuieren, der BGH seine Rechtsprechung jedoch nicht auf die Kündigung durch den VN und den in lit. b) geregelten Fall beschränkt hat, ist der privaten Krankenversicherungswirtschaft zu raten, in ihren Tarifbedingungen auch für sonstige Fälle, in denen der VN oder die versicherte Person ggfls. wieder eine Krankentagegeldversicherung benötigt, das Recht auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung zu begründen. Insbes. für die Fälle des § 15 Abs. 1 lit. a) und e) MB/KT 2009 sollten die VR zusätzlich entsprechende Regelungen in ihren Tarifbedingungen vorsehen.114 Die Einschränkung des § 15 Abs. 2 MB/KT 2009 „sofern mit einer Wiederaufnahme der 43 Erwerbstätigkeit zu rechnen ist“ ist bedeutungslos, da der VN, wie dies auch der Judikatur des BGH entspricht,115 in jedem Falle Anspruch auf Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung hat.116

§ 16 MB/KT 2009 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. Siehe Kommentierung zu § 16 MB/KK 2009.

§ 17 MB/KT 2009 Gerichtsstand (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden.

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BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 478. So auch Bach/Moser/Wilmes MB/KT § 15 Rn. 54; i.E. bzgl. Abs. 1 lit. a) ebenso Prölss/ Martin/Voit § 15 MB/KT Rn. 2.

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BGH 22.1.1992 VersR 1992 477, 478; BGH 26.2.1992 VersR 1992 479, 480 mit Anm. Bach. So auch Bach/Moser/Wilmes MB/KT § 15 Rn. 55.

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MB/KT 2009 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen

§ 18

(3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über dem Europäischen Wirtschaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. Siehe Kommentierung zu § 17 MB/KK 2009.

§ 18 MB/KT 2009 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) 1Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. 2Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) 1Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. 2Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. 3Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. Siehe Kommentierung zu § 18 MB/KK 2009.

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Musterbedingungen für den Basistarif (MB/BT) – Unverbindliche Musterbedingungen des PKV-Verbandes (Stand: Januar 2015) –

Präambel Der Basistarif wird von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung aufgrund gesetzlicher Verpflichtung und in einheitlicher Form angeboten und folgt den nachstehend aufgeführten, ebenfalls durch Gesetz vorgegebenen Rahmenbedingungen: – Aufnahme- und versicherungsfähig im Basistarif sind ausschließlich die in Abschnitt A. Absätze 2 und 3 genannten Personen. Krankenversicherungsunternehmen unterliegen unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen einem Annahmezwang. Eine Risikoprüfung wird durchgeführt, auch wenn für die Dauer der Versicherung im Basistarif keine Risikozuschläge erhoben werden. – Die Vertragsleistungen des Basistarifs sind in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar. – Der Beitrag für den Basistarif darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe tritt an die Stelle des Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs für ambulante Heilbehandlung entspricht. A. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit (1) Der Basistarif wird als – Tarifstufe BTN ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten von 300, 600, 900 oder 1200 Euro sowie als – Tarifstufe BTB ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten in Höhe des durch den Beihilfesatz für ambulante Heilbehandlung nicht gedeckten Prozentsatzes von 300, 600, 900 oder 1200 Euro angeboten. (2) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTN sind Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht beihilfeberechtigt sind und auch keine vergleichbaren Ansprüche haben, wenn sie: a) freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und den Abschluss des Versicherungsvertrages im Basistarif in der Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen Termin beantragen; b) freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und den Abschluss des Versicherungsvertrages im Basistarif innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgesehenen erstmaligen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses zum nächstmöglichen Termin beantragen; Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-062

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MB/BT

Kap. 8 Krankenversicherung

c) nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind und nicht zum Personenkreis nach a) und b) gehören, keinen Anspruch nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, keinen Anspruch auf laufende Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben und noch keine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht zur Versicherung genügt. Bei Empfängern von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII gilt der Leistungsbezug bei Zeiten einer Unterbrechung von weniger als einem Monat als fortbestehend, wenn er vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat; d) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und der Vertrag erstmals nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde; e) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und der Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn der Antrag auf Versicherung im Basistarif in der Zeit vom 1. Januar bis zum 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen Termin gestellt wird; f) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und dieser Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn die zu versichernde Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) oder dem SGB XII ist; g) in der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 31. Dezember 2008 als Personen ohne Versicherungsschutz in den modifizierten Standardtarif aufgenommen worden sind; h) im Standardtarif nach § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung versichert sind; i) versicherte Personen sind, deren Versicherungsverhältnis wegen Beitragsrückstandes auf den Basistarif umgestellt worden ist. Die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit der Personenkreise nach den Buchstaben f) bis beschränkt sich auf den Basistarif des Versicherungsunternehmens, bei dem das bisherige Versicherungsverhältnis bestand. (3) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTB sind Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben sowie ihre bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Angehörigen, wenn sie zu den in Absatz 2 genannten Personenkreisen gehören und ergänzenden beihilfekonformen Versicherungsschutz zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung benötigen. B. Allgemeine Versicherungsbedingungen 2009 für den Basistarif (AVB/BT 2009) §§ 1–18 Der Versicherungsschutz § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Im Basistarif bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt im Versicherungsfall Ersatz von

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Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes auch di unmittelbare Abrechnung der medizinischen Versorgung mit dem jeweiligen Leistungserbringer vorzusehen. Die Erstattungspflicht des Versicherers beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. (2) Der Versicherer bietet ferner Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld. (3) Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 1 ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisverhütung einschließlich Untersuchung und Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln, eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation und ein nichtrechtswidriger Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt sowie medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei einer verheirateten versicherten Person, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) und Schutzimpfungen, c) medizinische Vorsorgeleistungen, d) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie Vorsorgeleistungen im Zusammenhang mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, e) stationäre Versorgung in einem Hospiz. (4) Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 2 ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit deren Beginn, im Übrigen mit dem Tag, der auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Er endet, wenn nach medizinischem Befund Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestehen, spätesten mit Ablauf der im Tarif genannten Höchstdauer. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. (5) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil MB/BT 2009, Tarif BT) sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere dem Dritten Kapitel des SGB V, soweit auf die Leistungen ein Anspruch besteht, sowie den jeweils geltenden Richtlinien und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V für die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung. (6) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. Oliver Brand

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MB/BT

Kap. 8 Krankenversicherung

(7) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland. Unter den im Tarif genannten Voraussetzungen können auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum sowie in der Schweiz in Anspruch genommen werden. Anspruch auf Krankenhausleistungen besteht nur, wenn eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers erteilt worden ist. Anspruch auf Krankentagegeld besteht nur für in einem der in Satz 2 genannten Länder akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle und nur für die Dauer einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus unter Berücksichtigung von Karenzzeit und Höchstdauer. (8) Der Versicherungsnehmer hat unter den Voraussetzungen und mit den Rechtsfolgen der §§ 204 Abs. 1 Nr. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), 13 Abs. 1a Kalkulationsverordnung (KalV) das Recht, für sich oder für die in seinem Vertrag versicherten Personen den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Im neuen Tarif können Risikozuschläge, die während der Dauer der Versicherung im Basistarif nicht erhoben werden, aktiviert werden. Ein Wechsel in den Notlagentarif nach § 12h Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) ist ausgeschlossen. (9) An eine gewählte Selbstbehaltstufe ist die versicherte Person drei Jahre gebunden; der Wechsel in eine andere Selbstbehaltstufe kann frühestens mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Dreijahresfrist beantragt werden. Durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers wird die Dreijahresfrist nicht berührt. Danach kann der Wechsel derselben Selbstbehaltstufe mit einer Frist von drei Monaten jeweils zum Ablauf eines Jahres beantragt werden. Wird durch den vereinbarten Selbstbehalt keine oder nur eine geringe Reduzierung des Beitrages erreicht, kann der Versicherungsnehmer jederzeit die Umstellung des Vertrages in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen. Der Versicherer nimmt die Umstellung innerhalb von drei Monaten vor. § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Vor und nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 und 2 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages zulässig; während der Dauer der Versicherung im Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn die Anmeldung zur Versicherung im Basistarif spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig; während der Dauer der Versicherung im Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben. § 3 Wartezeiten Die Wartezeiten entfallen.

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Musterbedingungen für den Basistarif

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§ 4 Umfang der Leistungspflicht (1) Art, Höhe, Umfang und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif. 2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten frei, die zur vertragsärztlichen bzw. -zahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind (Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte). Die Mit- oder Weiterbehandlung durch einen anderen als den zuerst in Anspruch genommenen Vertragsarzt bzw. -zahnarzt ist nur zulässig aufgrund einer Überweisung mittels eines in der vertragsärztlichen bzw. -zahnärztlichen Versorgung geltenden Überweisungsscheins. Erfolgt die Inanspruchnahme des Vertragsarztes bzw. -zahnarztes aufgrund einer Überweisung gemäß Satz 2, ist vor Behandlungsbeginn der Überweisungsschein vorzulegen. Bei psychotherapeutischer Behandlung dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten sowie in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die zur vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. Bei medizinisch notwendiger ambulanter Heilbehandlung kann auch ein Krankenhaus, ein Medizinisches Versorgungszentrum oder eine sonstige Einrichtung in Anspruch genommen werden, wenn die Einrichtung zur vertragsärztlichen oder – zahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist und ihre Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 Satz 1 genannten Leistungserbringern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Heilmittel dürfen nur von Therapeuten angewandt werden, die zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person Anspruch auf Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nach Maßgabe von Abschnitt D. des Tarifs BT. (5) Als Krankentagegeld ersetzt der Versicherer den durch Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krankheit oder Unfall verursachten Verdienstausfall nach Maßgabe von Abschnitt F. des Tarifs BT. (6) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (7) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Oliver Brand

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§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen, sowie für Krankheiten, die sich die versicherte Person bei einem von ihr begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen oder durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme (z.B. Sterilisation, ästhetische Operationen, Tätowierungen, Piercings) zugezogen hat. Beim Krankentagegeld gilt der Leistungsausschluss auch für Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, psychologische Psychotherapeuten, in Medizinischen Versorgungszentren und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner i.S.v. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung; g) für Krankentagegeld ferner auch bei Arbeitsunfähigkeit aa) ausschließlich wegen Schwangerschaft und Entbindung, wenn diese nicht im Krankenhaus erfolgt; bb) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung gilt sinngemäß auch für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit den unter aa) genannten Ereignissen steht; cc) wenn die versicherte Person sich nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (§ 1 Abs. 7, § 4 Abs. 4); dd) wenn und soweit die versicherte Person Anspruch auf Arbeitsentgelt, Lohnersatzleistungen, Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen, Verletztengeld oder Übergangsgeld der gesetzlichen Unfallversicherung oder vergleichbare Leistungen hat; ee) vor dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit. (2) Auf Leistungen besteht ferner auch dann kein Anspruch, wenn sich die versicherte Person in den Geltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes begeben hat, um aufgrund einer Versicherung als bisher nicht versicherte Person (vgl. Teil A.Abs. 2c)) missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine

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Musterbedingungen für den Basistarif

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gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet etwaiger Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die folgenden Nachweise, die Eigentum des Versicherers werden, erbracht sind: a) Es sind Rechnungsoriginale oder deren beglaubigte Zweitschriften mit einer Bestätigung eines anderen Kostenträgers über die erbrachten Leistungen einzureichen. b) Die Belege der Leistungserbringer müssen Namen und Geburtsdatum der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung, die einzelnen ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen mit Bezeichnung und Nummer gemäß der angewandten Gebührenordnung, die gesondert berechnungsfähigen Entschädigungen und Auslagen sowie die jeweiligen Behandlungsdaten, ferner die Vertragsarztnummer sowie das Institutionskennzeichen des Krankenhauses enthalten. c) Arzneimittelverordnungen sollen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Leistungserbringers eingereicht werden, es sei denn, dass der Leistungserbringer die Krankheitsbezeichnung auf der Verordnung vermerkt hat. Der Preis für die bezogenen Arzneimittel muss durch Stempelaufdruck der Apotheke mit Datumsangabe quittiert sein; außerdem muss die Pharmazentralnummer aufgedruckt werden. Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel sind zusammen mit den Verordnungen der Leistungserbringer einzureichen, Hilfsmittelrechnungen müssen die Hilfsmittelnummern des Hilfsmittelverzeichnisses der gesetzlichen Krankenversicherung ausweisen. Die Verordnungen müssen den Namen der behandelten Person enthalten. d) Die nach Buchstaben a) bis c) geforderten Nachweise sollen spätestens bis zum 31.03. des auf die Rechnungsstellung folgenden Jahres eingereicht werden. e) Der Anzeige der Arbeitsunfähigkeit ist das Original der ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Bezeichnung der Krankheit und der Nachweis über die Höhe des Nettoeinkommens beizufügen. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG. (3) Der Versicherer ist berechtigt, in vertraglichem Umfang unmittelbar an den Rechnungssteller zu leisten, wenn dieser ihm die den Anforderungen von Absatz 1 genügende Rechnung übersendet. Der vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt. (4) Reicht der Versicherungsnehmer die Rechnung zur Erstattung ein, ohne einen Nachweis darüber beizufügen, dass er die Forderung des Rechnungstellers erfüllt hat, ist der Versicherer berechtigt, unmittelbar an den Rechnungsteller zu leisten. Der vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt. (5) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. In diesem Fall ist die versicherte Person auch zur Erbringung des Nachweises gemäß Absatz 4 verpflichtet. Liegt keine Benennung nach Satz 1 vor, kann vorbehaltlich von Absatz 3 nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. Oliver Brand

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Kap. 8 Krankenversicherung

(6) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. (7) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (8) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. § 7 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung (1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Der Beitrag ist am Ersten eines jeden Monats fällig. (2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (3) Ist der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1% des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe, mindestens 5 Euro je Mahnung, zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 12h VAG versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 12h VAG stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen.

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Musterbedingungen für den Basistarif

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(4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. (5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. § 8a Beitragsberechnung und -begrenzung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Versicherungsumfang, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten Person; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Eintritts in den Basistarif und dem Geburtsjahr. Ist bei Abschluss des Basistarifes eine Alterungsrückstellung zu berücksichtigen, wird diese gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet. Dabei darf der Beitrag eines Erwachsenen den halben Neugeschäftsbeitrag zum jüngsten Erwachsenenalter in der jeweils versicherten Tarifstufe nicht unterschreiten. (3) Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag nach dem jeweils vollendeten Lebensjahr. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche (Frauen, Männer) und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene(Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe zu entrichten. Die Differenzierung des Beitrags für Jugendliche und Erwachsene nach dem Geschlecht gilt nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. (4) Risikozuschläge werden für die Dauer der Versicherung im Basistarif nicht erhoben. (5) Der zu zahlende Beitrag ist für die versicherte Person begrenzt auf die Höhe des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Abs. 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder mit vergleichbaren Ansprüchen sowie deren berücksichtigungsfähige Angehörige tritt an die Stelle des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs für ambulante Heilbehandlung entspricht. (6) Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 5 Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, vermindert sich der zu zahlende Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte. Besteht unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, vermindert sich der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. (7) Wenn und solange eine versicherte Person auf die Halbierung des Beitrags nach Absatz 6 angewiesen ist, kann der Versicherer verlangen, dass zum Basistarif abgeschlossene Zusatzversicherungen ruhen. (8) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Oliver Brand

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Kap. 8 Krankenversicherung

Lebensalte (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (9) Wird der Versicherungsvertrag im Basistarif für eine versichert Person später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung abgeschlossen, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass die versicherte Person mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten und fällt nicht unter die Höchstbeitragsbegrenzung gemäß den Absätzen 5 und 6. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verzinst. § 8b Beitragsanpassung (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend werden zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. Dies geschieht jeweils getrennt für die Tarifstufen BTN und BTB anhand der Gemeinschaftsstatistik der den Basistarif anbietenden Versicherer gemäß den Festlegungen in den technischen Berechnungsgrundlagen. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 5 Prozent, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Von einer solchen Beitragsanpassung wird abgesehen, wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers aufgrund der dem Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden gesetzlichen Bestimmungen (vgl. § 1 Abs. 5), ist der Versicherer berechtigt, die Beiträge im Rahmen der Höchstbeitragsgarantie mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders entsprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu verringern. Bei verringertem Bedarf wird der Versicherer insoweit eine entsprechende Anpassung vornehmen. (2) Sind die zu zahlenden Beiträge infolge der Höchstbeitragsgarantie gegenüber den nach den technischen Berechnungsgrundlagen notwendigen Beiträgen gekürzt, so können diese Beiträge abweichend von Absatz 1 bei einer Veränderung des Höchstbeitrags angeglichen werden. (3) Beitragsanpassungen gemäß Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt; Beitragsangleichungen gemäß Absatz 2 werden zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des geänderten Höchstbeitrages wirksam.

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§ 9 Obliegenheiten (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 5) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die versicherte Person muss die Nachuntersuchung innerhalb von drei Tagen nach Erhalt der Aufforderung durchführen lassen. Verweigert sie die Nachuntersuchung, kann das Krankentagegeld für die Dauer der Weigerung entzogen werden. (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens und die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Für den Bezug von Krankentagegeld a) ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber ab dem 43. Tag, durch Vorlage eines Nachweises (§ 6 Abs. 1) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem 43. Tag. Bei länger als zwei Wochen fortdauernder Arbeitsunfähigkeit muss der Nachweis unaufgefordert alle zwei Wochen erneuert werden. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen; b) darf der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. (5) Die versicherten Personen sind verpflichtet, gegenüber den in § 4 Absätzen 2 bis 4 genannten Leistungserbringern unter Vorlage des vom Versicherer ausgehändigten Ausweises auf ihren Versicherungsschutz im Basistarif hinzuweisen. Händigt der Versicherer der bei ihm versicherten Person statt des Ausweises eine elektronische Gesundheitskarte aus, ist deren Vorlage beim Leistungserbringer für die versicherte Person zwingend. (6) Die versicherte Person ist verpflichtet, dem Versicherer die Ermittlung und Verwendung der individuellen Krankenversichertennummer gemäß § 290 SGB V zu ermöglichen. § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (2) Wird die in § 9 Abs. 5 genannte Obliegenheit verletzt, ist der Versicherer berechtigt, bei jedem zur Erstattung eingereichten Beleg vom Erstattungsbetrag einen Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 5 Euro, höchstens 50 Euro im Kalenderjahr, abzuziehen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Oliver Brand

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Kap. 8 Krankenversicherung

§ 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. § 12 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von 18 Monaten, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Werden weitere Personen in dem bestehenden Versicherungsverhältnis versichert, so endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem laufenden Versicherungsjahr des Versicherungsnehmers. Die weiteren Versicherungsjahre fallen mit denjenigen des Versicherungsnehmers zusammen. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht das Versicherungsverhältnis rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er

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den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (6) Die Kündigung nach den Absätzen 1, 2, 4 und 5 setzt voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (7) Bei Kündigung des Versicherungsverhältnisses und gleichzeitigem Abschluss eines neuen, der Pflicht zur Versicherung genügenden Vertrages kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 1. Januar 2009 aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG auf deren neuen Versicherer überträgt. (8) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, ist der Versicherer berechtigt, den Übertragungswert bis zum Ausgleich des Rückstandes zurückzubehalten. (9) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. § 14 Kündigung durch den Versicherer (1) Das ordentliche Kündigungsrecht ist ausgeschlossen. (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. § 15 Sonstige Beendigungsgründe (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch die Pflicht, das Versicherungsverhältnis unter BenenOliver Brand

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Kap. 8 Krankenversicherung

nung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. (3) Gibt eine versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland auf, endet insoweit das Versicherungsverhältnis. (4) Entfällt eine der in Abschnitt A. Absatz 2 bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit und entfällt damit auch die Pflicht zur Versicherung, endet das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Schriftform, sofern nicht ausdrücklich Textform vereinbart ist. § 17 Gerichtsstand (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Basistarifs einschließlich des Tarifs BT den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

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Musterbedingungen für den Basistarif

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(3) Ändern sich die leistungsbezogenen Vorschriften des SGB V, ist der Versicherer berechtigt, die Leistungen des Basistarifs mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsschutzes, nach den Vorgaben des insoweit beliehenen (§ 12 Abs. 4b VAG) Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V., entsprechend anzupassen. Dabei können auch im Tarif BT genannte betraglich festgelegte Zuzahlungen der versicherten Person, betraglich festgelegte Zuschüsse des Versicherers und erstattungsfähige Höchstbeträge bei Anhebung und bei Absenkung der entsprechenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung angeglichen werden. Die im Basistarif erstattungsfähigen Gebührensätze können durch Verträge zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen andererseits ganz oder teilweise abweichend geregelt werden. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Schrifttum Axer Einbeziehung der PKV in die GKV, MedR 2008 482; Baier Der Basistarif der privaten Krankenversicherung (2012); Boetius Private Krankenversicherung nach der Gesundheitsreform und der VVG-Reform (Frankfurter Vorträge zum Versicherungswesen Band 37) (2008); ders. „Gegen die Wand“ – Der Basistarif der Gesundheitsreform bricht Europa- und Verfassungsrecht, VersR 2007 431; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Systembrüche im Recht der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Butzer Bundesverfassungsgericht und duales Krankenversicherungssystem, MedR 2010 283; Göbel/Köther Neue Rechtsprechung zum Basistarif und Folgen der Einführung des Notlagentarifs, VersR 2014 537; Leber Besonderheiten des Basistarifs der Privaten Krankenversicherung, Das Krankenhaus 2011 369; Sodan Private Krankenversicherung und Gesundheitsreform, 2. Aufl. (2007); ders., Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, NJW 2008 1313; Wiemer Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung (2018).

Übersicht Rn. A. B. C. D. I.

II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . Regelungen der Präambel . . . . . . . Regelungen des Teils A . . . . . . . . Regelungen des Teils B . . . . . . . . Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich (§ 1 MB/BT 2009) . . . . . . 1. Krankheitskostenversicherung . . . 2. Versicherungsfall (§ 1 Abs. 3 MB/ BT 2009) . . . . . . . . . . . . . 3. Umfang der Leistungen (§ 1 Abs. 5 MB/BT 2009) . . . . . . . . . . . 4. Medizinisch notwendige Heilbehandlung . . . . . . . . . . . . . Krankentagegeld . . . . . . . . . . . Anwendbares Recht und Auslandsbehandlungen . . . . . . . . . . . . Tarifwechsel (§ 1 Abs. 8 MB/BT 2009) Selbstbehalt (§ 1 Abs. 9 MB/BT 2009) Versicherungsfall (§ 2 MB/BT 2009) . Wartezeiten (§ 3 MB/BT 2009) . . . . Umfang der Leistungspflicht (§ 4 MB/BT 2009) . . . . . . . . . . . .

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Rn. IX. Einschränkung der Leistungspflicht (§ 5 MB/BT 2009) . . . . . . . . . . X. Auszahlung von Versicherungsleistungen (§ 6 MB/KT 2009) . . . . . . . XI. Ende des Versicherungsschutzes (§ 7 MB/KT 2009) . . . . . . . . . . . . . XII. Beitragszahlung (§ 8 MB/BT 2009) . . XIII. Beitragsberechnung und -begrenzung (§ 8a MB/BT 2009) . . . . . . . . . . XIV. Beitragsanpassung (§ 8b MB/BT 2009) . XV. Obliegenheiten (§ 9 MB/BT 2009) . . . XVI. Kündigung durch den VN (§ 13 MB/ BT 2009) . . . . . . . . . . . . . . . XVII. Kündigung durch den VR (§ 14 MB/ BT 2009) . . . . . . . . . . . . . . . XVIII. Sonstige Beendigungsgründe (§ 15 MB/BT 2009) . . . . . . . . . . . . . XIX. Willenserklärungen und Gerichtsstand (§ 16, 17 MB/BT 2009) . . . . . XX. Änderungen der AVB (§ 18 MB/BT 2009) . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Kap. 8 Krankenversicherung

A. Grundlagen 1

Die Musterbedingungen für den Basistarif (MB/BT) gestalten den Basistarif nach § 152 VAG zivilrechtlich näher aus. Den Basistarif schuf der Reformgesetzgeber mit dem GKVWSG vom 26.3.2007.1 Er verfolgte damit das Ziel, allen in Deutschland lebenden Menschen einen Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen zur Verfügung zu stellen. Niemand sollte ohne Versicherungsschutz und damit im Bedarfsfall nicht ausreichend versorgt oder auf steuerfinanzierte staatliche Leistungen angewiesen sein.2 Zu diesem Zweck sollte im Rahmen der PKV ein stark regulierter, preisgünstiger Tarif geschaffen werden, der in seinem Leistungsumfang dem Schutz der Versicherten in der GKV nahekommt. Die MB/BT gelten brancheneinheitlich. Sie sind mit Wirkung zum 1.1.2009 vom Ver2 band der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) geschaffen worden, der durch § 158 Abs. 2 VAG damit beliehen worden ist, Art, Umfang und Höhe der Leistungen im Basistarif festzulegen. Aufgrund ihrer Brancheneinheitlichkeit sind die MB/BT 2009 mehr als bloße Musterbedingungen. Sie haben aber – anders als AVB vor der Deregulierung von 1994 – keinen gesetzesvertretenden Charakter.3 Sie bleiben Bedingungswerk, das wie AGB, nicht wie ein Gesetz, auszulegen sind und der AGB-Kontrolle nach den Vorschriften des Bürgerlichen Rechts unterliegen (näher unten Rn. 7). Die MB/KK 2009 erschienen dem Gesetzgeber aufgrund der zahlreichen systembrechenden Überformungen des Basistarifs mit Rechtsfiguren des Sozialrechts nicht als taugliche Grundlage für diesen. Die MB/BT 2009 folgen den MB/KK 2009 allerdings in ihrer Struktur. Anders als die MB/KK 2009 sind die MB/BT allerdings in drei Teile gegliedert. Die Präambel umreißt die grundlegenden Rahmenbedingungen des Basistarifs, den Umfang des Versicherungsschutzes in Anlehnung an die GKV und Besonderheiten der Beitragsbemessung (Höchstbeiträge). Teil A der MB/ BT regelt nach Art eines „Allgemeinen Teils“, wer in den Basistarif aufgenommen und dort versichert werden kann. Teil B enthält das eigentliche Bedingungswerk, das hier den Schwerpunkt der Kommentierung bildet. Wesentliche Fragen bzgl. des konkreten Umfangs des Versicherungsschutzes sind al3 lerdings nicht in den MB/BT, sondern in den Tarifbestimmungen BT geregelt, die im Einzelfall für eine Beurteilung hinzuzuziehen sind. Nach 2009 sind die MB/BT mehrfach geändert worden. So machte etwa die Einführung 4 des Notlagentarifs durch das „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“, das am 1.8.2013 in Kraft trat,4 Änderungen erforderlich. Das Gleiche gilt für das „Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen“ vom 20.12.2012,5 das u.a. die Praxisgebühr abschaffte, und das „Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften“6 vom 24.4.2013. Es handelt sich jeweils aber nur um geringfügige Änderungen. In ihrem Kerngehalt sind die MB/BT seit 2009 unverändert geblieben.

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Durch Art. 44 Nr. 5 lit. b des GKV-WSG v. 26.3.2007 (BGBl. 2007 I 378, 468); insoweit in Kraft getreten am 1.1.2009; näher zum Gesetzgebungsverfahren Wiemer 19ff.; Axer MedR 2008 482; Boetius PKV 5ff. Begr. zu § 178a Abs. 5 VVG a.F., BTDrucks. 16/ 4247 S. 66.

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Prölss/Martin/Voit § 4 AVB/BT Rn. 1; Baier 82f.; a.A. Wiemer 103f. (gesetzesvertretende atypische Rechtsverordnung). BGBl. 2013 I 2424. BGBl. 2012 I 2789. BGBl. 2013 I 932.

Oliver Brand

Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

Anders als beim vormaligen Standardtarif, der ein freiwilliges Angebot darstellte, sind sämtliche Unternehmen, die substitutive private Krankenversicherung anbieten, nach § 152 Abs. 1 Satz 1 VAG verpflichtet, einen Basistarif anzubieten. Die Angebotspflicht gilt in europarechtskonformer Rechtsfortbildung für VR mit Sitz im Inland ebenso wie für ausländische Unternehmen, die Krankversicherungsgeschäft von einer inländischen Niederlassung aus betreiben.7 Zwischen den Unternehmen der PKV, die einen Basistarif anbieten, hat nach § 154 Abs. 1 VAG ein Risikoausgleich stattzufinden, der einen dauerhaften und wirksamen Ausgleich der unterschiedlichen Belastungen gewährleistet. Diese Belastungen können sich durch die Kombination der spezifischen Faktoren des Basistarifs (Kontrahierungszwang zulasten des VR, Verbot von Risikozuschlägen und Leistungsausschlüssen, Höchstbeitrag) ergeben. Probleme, was die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge anbelangt, können sich vor allem ergeben, wenn ein Unternehmen einen Versichertenbestand hat, in dem sich überproportional viele schadenbelastete VN befinden, es aber für jedes Risiko nur den brancheneinheitlichen Durchschnittsbeitrag verlangen kann.8 Dem soll der Risikoausgleich nach § 154 VAG begegnen. Rechtsstreitigkeiten über den Basistarif sind den Zivilgerichten zugewiesen.9 Trotz einer starken Anlehnung an den Leistungsumfang der GKV und eine Überformung privatrechtlicher Strukturen durch das GKV-WSG mit sozialversicherungsrechtlichen Elementen bleibt der Basistarif ein zivilrechtliches Vertragsverhältnis. Bei den MB/BT 2009 und den Tarifbestimmungen BT handelt es sich um AGB, die – wie andere Versicherungsbedingungen auch – nur unter den Voraussetzungen einer wirksamen Einbeziehung nach § 305 Abs. 2 BGB Vertragsbestandteil werden (näher zu den Voraussetzungen des § 305 Abs. 2 BGB Einleitung Rn. 150ff.). Als AVB unterliegen die MB/BT 2009 trotz ihrer aufsichtsrechtlichen Vorprägung einer Inhaltskontrolle nach den §§ 307ff. BGB.10 Diese ist – im Vergleich zu anderen Bedingungen der PKV – allerdings inhaltlich beschränkt. Diese Beschränkung ergibt sich daraus, dass die MB/BT 2009 in weiten Teilen einen Gleichlauf des Versicherungsschutzes mit dem Leistungsumfang der GKV sicherstellen sollen. In diesen Bereichen wird die Angemessenheit der betreffenden Bedingungen durch die Instrumentarien der GKV sichergestellt. Eine unangemessene Benachteiligung i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB kommt insoweit nicht in Betracht.11 Auch eine Prüfung der Transparenz der Bedingungen erübrigt sich in diesen Fällen, da der Gesetzgeber gerade den erwähnten Gleichlauf gesetzlich vorgeschrieben hat. Die Verpflichtung der Unternehmen der PKV aus § 152 VAG, § 193 Abs. 5 VVG, einen Basistarif anzubieten, ist verfassungsrechtlich vom BVerfG geprüft worden. Trotz beachtlicher Bedenken gegen seine Systemkonformität12 hat das BVerfG die gesetzlichen Bestimmungen über den Basistarif für verfassungsgemäß gehalten.13 Dieses Votum ist allerdings nicht endgültig. Das BVerfG hat dem Gesetzgeber aufgegeben, die Auswirkungen des Basistarifs auf die Versichertenkollektive zu beobachten.14 Diese Beobachtungspflicht begründet

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 7. Boetius PKV § 12g Rn. 1. Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 5. Prölss/Martin/Voit AVB/BT Rn. 3; Wiemer 104f. Prölss/Martin/Voit AVB/BT Rn. 6; i.E. auch Wiemer 105. Siehe Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 10, 24 und 42; Bach/Moser/Reif/

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Schneider Basistarif Rn. 1; Boetius/Schäfer/ Rogler/Reuther § 59 Rn. 38 bis 41; Boetius VersR 2007 431, 432ff. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957; näher dazu Butzer MedR 2010 283; Hufen NZS 2009 649. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957; zur Beobachtungspflicht auch Boetius/Schäfer/Rogler/Reuther § 59 Rn. 42; Wiemer 476ff.; Hufen NZS 2009 649; Heinz VR 2011 151, 157.

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Kap. 8 Krankenversicherung

eine Obliegenheit zu Lasten des Gesetzgebers, die u.U. darauf gerichtet sein kann, die Regelungslage nachzubessern:15 Stellen sich für die Kollektive durch den Betrieb des Basistarifs im Vergleich zu der Situation, über die das BVerfG im Jahre 2009 entschieden hat, wesentliche (nachteilige) Änderungen ein, muss der Gesetzgeber diese – z.B. durch den Einsatz von Steuermitteln – abfedern. Tut er dies nicht, ist der Basistarif mit einer erneuten Verfassungsbeschwerde angreifbar.

B. Regelungen der Präambel 9

Der VR ist, auch wenn ein Versicherungsinteressent sich nur für einen Deckungsschutz im Basistarif interessiert, berechtigt, den Vertragsschluss von einer Risikoprüfung abhängig zu machen.16 Er darf dazu nicht nur Risikofragen stellen, sondern auch den Vertragsschluss davon abhängig machen, dass der VN auf Verlangen ärztliche Untersuchungsergebnisse vorlegt. Die gegenteilige Ansicht17 verkennt, dass eine unterbliebene Risikoprüfung nach Vertragsschluss nicht mehr sanktioniert werden kann, die einen Basistarif anbietenden VR aber dennoch auf eine Risikoprüfung angewiesen sind, um einen Risikoausgleich nach § 154 VAG durchführen zu können. Aufgrund der Besonderheiten des Basistarifs drohen dem VN durch eine Risikoprüfung keine Nachteile, was den materiellen Versicherungsschutz anbelangt. Das spricht in Summe dafür, dem VR eine Risikoprüfung zu gestatten.

C. Regelungen des Teils A 10

§ 152 Abs. 1 VAG legt den Basistarif darauf fest, dass er Leistungen enthalten muss, die in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Buch des SGB V vergleichbar sind. Dadurch steigen die Leistungsbeschreibungen der GKV zum Leitbild für den Basistarif auf. Die Präambel und Teil B § 1 Abs. 5 MB/BT 2009 nehmen ausdrücklich auf die Regeln des SGB V Bezug. Damit wird der Leistungsumfang im Basistarif auch aus vertragsrechtlicher Sicht im Regelfall nicht hinter dem des SGB V zurückbleiben dürfen. Ausnahmen können sich aus dem Umstand ergeben, dass der Basistarif ein Institut der Privatversicherung bleibt und deren fundamentalen Prinzipien nicht zuwiderlaufen kann. Das kann insbes. Einfluss auf die Ausgestaltung von Leistungsausschlüssen haben (siehe z.B. unten Rn. 39ff.). Auch in einem solchen Fall kann das aufsichtsrechtlich gewobene Band zwischen Basistarif und GKV nicht zerschnitten, sondern nur gelockert werden. Die Abweichungen müssen sich in einem engen Rahmen halten. Im Übrigen wird der Leistungsumfang im Basistarif durch die als dynamisch anzusehende Verweisung auf die Regelungen des SGB V an den Leistungsumfang in der GKV angepasst. Teil A Abs. 1 setzt die Verpflichtung der Unternehmen der PKV aus § 152 Abs. 1 VAG, 11 einen Basistarif mit den skizzierten Rahmenbedingungen anzubieten, im Bedingungswerk um. Der Basistarif wird danach in der Tarifstufe BTN, die sich an Personen richtet, die ihren Krankenversicherungsschutz zu 100% selbst erbringen müssen, ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten von € 300,–, 600,–, 900,– oder 1.200,– angeboten. In der beihilfekonformen

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Wiemer 478f.; näher Mayer Die Nachbesserungspflicht des Gesetzgebers (1996) 20ff.

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OLG Köln 2.11.2012 VersR 2013 490; Bach/ Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 10. LG Dortmund 16.8.2012 NJW-RR 2013 151.

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Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

Tarifstufe BTB ist Versicherungsschutz ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten in Höhe des durch den Beihilfesatz für ambulante Heilbehandlung nicht gedeckten Prozentsatzes von € 300,–, 600,–, 900,– oder € 1.200,– erhältlich. In Tarifen mit Selbstbehalt wird letzterer auf das Kalenderjahr bezogen. Einzelheiten ergeben sich aus Abschnitt I Tarif BT und – was die Mindestbindungsfrist anbelangt – aus § 1 Abs. 9 MB/BT 2009. Die Tarifstufe BTB können die in Teil A Abs. 3 aufgeführten Personen wählen, nament- 12 lich Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, sowie ihre bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Vereinbarte Selbstbehalte werden von dem durch die Beihilfe nicht gedeckten Betrag abgezogen (näher zur Anpassung bei Änderungen der Beihilfe und den Sonderregeln diesbezüglich für den Basistarif s. § 199 VVG Rn. 9ff. und 28f.). Teil A Abs. 2 der MB/BT 2009 enthält im Wesentlichen zwei verschiedene Regelungs- 13 bereiche: Zunächst wird der Kontrahierungszwang, dem der VR nach § 193 Abs. 5 VVG im Verhältnis zum VN unterliegt, durch Teil A Abs. 2 lit. a) bis c) MB/BT 2009 näher ausgestaltet (dazu § 193 VVG Rn. 41ff.). Der Aufnahmezwang wird dabei als Regelung über die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit ausgestaltet. Näheres zum Verlust der Versicherungsfähigkeit und den Auswirkungen auf das Versicherungsverhältnis im Basistarif regelt § 15 Abs. 4 MB/BT 2009. Über die aufsichtsrechtlichen Vorgaben des § 152 VAG hinaus bestimmt Teil A Abs. 2 a.E., dass bestimmte Personenkreise (lit. f) bis i) MB/ BT 2009) einen Zugang zum Basistarif nur bei ihrem eigenen VR erhalten. Mit dieser Festlegung hat der PKV-Verband seine durch § 154 VAG erhaltene Befugnis zur Ausgestaltung des Basistarifs nicht überschritten. Der zweite Regelungsbereich findet sich in Teil A Abs. 2 lit. d) bis i) MB/BT 2009. Dort 14 sind die Voraussetzungen geregelt, unter denen ein VN sein Tarifwechselrecht nach § 204 VVG für einen Wechsel in den Basistarif nutzen kann. Insbes. für Bestandsversicherte ergeben sich insoweit Beschränkungen (dazu § 204 VVG Rn. 49ff.).

D. Regelungen des Teils B I. Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich (§ 1 MB/BT 2009) 1. Krankheitskostenversicherung § 1 Abs. 1 MB/BT 2009 definiert – wie die Parallelklausel des § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 – 15 nach Art einer „Generalklausel“ den Versicherungsfall und den Leistungsumfang des Versicherungsschutzes im Basistarif. Darüber hinaus wird klargestellt, dass auch im Basistarif der VR bei Eintritt des Versicherungsfalls (§ 1 Abs. 3 MB/BT 2009) nur Aufwendungsersatz und nicht etwa – wie in der GKV – die medizinische Versorgung selbst als Sachleistung schuldet. Dies gilt auch dann, wenn unmittelbar mit dem Leistungserbringer abgerechnet wird, was nach § 6 Abs. 3, 4 MB/BT 2009 möglich ist und in der Praxis vom VR auch regelmäßig entsprechend gehandhabt wird. 2. Versicherungsfall (§ 1 Abs. 3 MB/BT 2009) Die Definition des Versicherungsfalles im Basistarif wird in Absatz 3 für die Krankheits- 16 kostenversicherung eng an diejenige des § 192 Abs. 1 VVG angelehnt. Was die Begriffe „Krankheit“ (§ 192 VVG Rn. Rn. 25ff.) und „Unfall“ (§ 192 Rn. 29ff.) anbelangt, kann daher auf die Kommentierung zu § 192 VVG verwiesen werden. Oliver Brand

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Kap. 8 Krankenversicherung

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Durch die Orientierung des Versicherungsschutzes im Basistarif an dem der GKV gehen die MB/BT 2009 in einigen wenigen Punkten über den Versicherungsschutz in Regeltarifen nach dem VVG und den MB/KK 2009 hinaus. Eine Auflistung dieser Fälle findet sich in § 1 Abs. 3 Satz 4 lit. a) bis e) MB/BT 2009. Im Einzelnen geht es um die ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisverhütung (lit. a), einschließlich Untersuchung und Verordnung empfängnisregelnder Mittel und der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt. Weiterhin wird die künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft eigens aufgezählt. Für sämtliche in lit. a) aufgeführten Maßnahmen kann der VN Kostenersatz verlangen, auch wenn es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der Krankheit einer versicherten Person oder ihres Partners handelt.18 Die Leistungen in den Fällen des Abs. 3 Satz 4 lit. a) (Schwangerschaft) werden im Abschnitt B Nr. 1 bis 4 Tarif BT näher konkretisiert. Kosten der künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft etwa werden danach nur zu 50% übernommen (Abschnitt B Nr. 2 Abs. 2 Tarif BT). Auch Schutzimpfungen (§ 1 Abs. 3 lit. b) MB/BT 2009) und medizinische Vorsorgeleis18 tungen (§ 1 Abs. 3 lit. c) MB/BT 2009) sowie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Vorsorgeleistungen im Zusammenhang mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit (§ 1 Abs. 3 lit. d) MB/BT 2009) und stationäre Versorgung in einem Hospiz (§ 1 Abs. 3 lit. e) MB/BT 2009) sind im Basistarif Versicherungsfall. Konkretisierungen finden sich für den Bereich des lit. c). (Vorsorgeleistungen) im Abschnitt A Nr. 10 und Abschnitt D Nr. 3; für lit. d) (Rehabilitation) in Abschnitt A Nr. 11–13 und Abschnitt D Nrn. 4, 5 und für lit. e) (Hospiz) in Abschnitt D Nr. 7 Tarif BT konkretisiert. Die Weite des Versicherungsfalls im Basistarif im Vergleich zu den MB/KK 2009 geht auf die Vorgaben des GKV-WSG zurück, nach der der Basistarif Vertragsleistungen vorzusehen hat, die in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V (Leistungsumfang der GKV) vergleichbar sind. Dass die Leistungen nach den lit. c) bis e) in den MB/KK 2009, dem Musterbedingungswerk der Regeltarife, nicht genannt werden, hindert den VR aufgrund des flexiblen Leistungsversprechens der PKV nicht daran, entsprechende Leistungen auch in diesen Tarifen vorzusehen. 3. Umfang der Leistungen (§ 1 Abs. 5 MB/BT 2009)

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Der Versicherungsfall im Basistarif wird neben § 1 Abs. 3 MB/BT 2009 maßgeblich von den Bestimmungen über den Umfang des Versicherungsschutzes in § 1 Abs. 5 MB/BT 2009 bestimmt. Dort findet sich ein Verweis auf das Dritte Buch des SGB V und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 92 SGB V für die Versorgung in der GKV. Die Versicherten haben demnach nur einen Anspruch auf Kostenersatz für solche Behandlungskosten, welche durch das Gesetz oder den Gemeinsamen Bundesausschuss für erstattungsfähig erklärt werden. Das kann im Einzelfall den Zugang zu neuartigen medizinischen Behandlungsmethoden erschweren oder gänzlich abschneiden. Da der Verweis in § 1 Abs. 5 MB/BT 2009 dynamisch ist, profitieren versicherte Personen im Basistarif allerdings von der Ausweitung des Leistungsspektrums der GKV nach Vertragsschluss.19 Würde etwa für die GKV die Kostenübernahme einer künstlichen Herbeiführung der Schwangerschaft auch auf unverheiratete Partner ausgedehnt, würde sich auch der Umfang des Versicherungsschutzes im Basistarif auf diese Aufwendungen erstrecken. Darauf hinzuweisen ist auch, dass die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die GKV in einigen Bereichen,

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Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 16; Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 3.

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Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 6.

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Musterbedingungen für den Basistarif

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etwa was die Medikamentengabe in der häuslichen Krankenpflege (etwa durch einen Pflegedienst) anbelangt, über das Leistungsspektrum der Normaltarife in der PKV hinausgehen. Ist dies der Fall, haben Versicherte im Basistarif Anspruch auf derartige Leistungen, auch wenn dies auf Versicherte im Normaltarif nicht zutrifft (siehe auch unten Rn. 23).20 4. Medizinisch notwendige Heilbehandlung Im Basistarif ist unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nichts anderes zu verstehen als in den Regeltarifen. Für beide gilt die Festlegung in § 192 Abs. 1 VVG. Daher kann für die Auslegung der Begrifflichkeit im Rahmen des Basistarifs grds. auf die Kommentierung des § 192 VVG verwiesen werden (siehe § 192 VVG Rn. 39ff.). Zu beachten ist allerdings, dass die aufsichtsrechtlichen Vorgaben aus § 152 VAG im Einzelfall nötigen, den Orientierungspol für die GKV, § 27 Abs. 5 SGB V, bei der Auslegung zu berücksichtigen. Das beeinflusst beispielsweise die Definition der Notwendigkeit einer Heilbehandlung. Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung sind im Basistarif nach dieser Maßgabe solche Maßnahmen medizinisch notwendig, die für die Behandlung der fraglichen Krankheit nach Art und Umfang unentbehrlich, unvermeidlich und unverzichtbar sind.21 Einen noch größeren Unterschied zum Bedingungswerk der Regeltarife in den MB/KK 2009 stellt die Einführung eines strengen Wirtschaftlichkeitsgebots nach Vorbild des § 12 SGB V in § 1 Abs. 1 MB/BT 2009 dar. Diese Einschränkung des Leistungsumfangs ist mit § 192 Abs. 1, 2 und 6 VVG vereinbar, da darin kein starres Leistungsbild für die PKV vorgegeben wird (dazu § 192 VVG Rn. 4ff.). Um die Auswirkungen des Wirtschaftlichkeitsgebots auf die Erstattungspflicht des VR zu ermitteln, kann die Rechtsprechung zu § 12 SGB V als Orientierungspol dienen.22 Das ergibt sich u.a. auch aus einer entsprechenden Bezugnahme in der Präambel zu den MB/BT 2009. Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird durch die Regelung in § 1 Abs. 5 MB/BT 2009 weiter konkretisiert. Dort wird auf die jeweils geltenden Richtlinien und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V für die Versorgung in der GKV verwiesen. Für notwendige medizinische Heilbehandlungen auf dem Gebiet der ambulanten Versorgung bestimmt Abschnitt A Nr. 1 Tarif BT weiterhin, dass bzgl. der Erstattungsfähigkeit neuer Behandlungsmethoden die im GKV-Bereich geltenden Grundsätze der zugelassenen Behandlungsmethoden gelten. In Abschnitt A Tarif BT sind auch die erstattungsfähigen Leistungen im Bereich der Psycho- und Soziotherapie aufgeführt. Dem Generalansatz von § 152 VAG folgend entspricht der Deckungsumfang bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln im Basistarif ebenfalls im Wesentlichen dem Leistungsumfang der GKV (Abschnitt A Nr. 7 bis 9 Tarif BT). Bestimmungen zum Leistungsumfang bei Zahnbehandlung, dem Zahnersatz und der kieferorthopädischen Behandlungen finden sich in Abschnitt C Tarif BT; die stationäre Krankenhausbehandlung behandelt Abschnitt D Tarif BT. Die Krankheitskostenversicherung erbringt im Basistarif auch außerhalb der eigentlichen Heilbehandlung Leistungen, die über diejenigen in den Regeltarifen hinausragen. Diese werden in Abschnitt A Tarif BT aufgeführt und umfassen eine häusliche Krankenpflege (Abschnitt A Nr. 5 Tarif BT), Haushaltshilfen (Abschnitt A Nr. 6 Tarif BT), die Palliativbehandlung (Abschnitt A Nr. 13 Tarif BT) sowie stationäre Hospizleistungen (Abschnitt D Nr. 7 Tarif BT). Auch Aufwendungen für Vorsorgemaßnahmen werden in weiterem Umfang als nach den MB/KK 2009 übernommen. Dies sind ambulante medizinische

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Wiemer 127f. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 34.

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Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 7; Rogler VersR 2009 573, 580.

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Vorsorgeleistungen nach Abschnitt A Nr. 10 Tarif BT sowie Rehabilitationsmaßnahmen nach Abschnitt A Nrn. 11 und 12 Tarif BT sowie nach Abschnitt D Nr. 4 und 5 Tarif BT.

II. Krankentagegeld 24

Anders als das Bedingungswerk der Regeltarife kennt der Basistarif keine Unterteilung in ein Regelwerk für die Krankheitskosten- und für die Krankentagegeldversicherung. Vielmehr ist in einem einheitlichen Bedingungswerk, namentlich in § 1 Abs. 2 MB/BT 2009 geregelt, dass auch im Basistarif ein Krankentagegeld gezahlt wird, wie § 192 VVG dies für die private Krankenversicherung vorsieht. Diese Regelung entspricht im Grundsatz § 1 MB/ KT 2009. Der Eintritt des Versicherungsfalls für das Krankentagegeld ist in Absatz 4 geregelt. 25 Dabei ist zu beachten, dass nach § 2 MB/BT 2009 unter den dort genannten Voraussetzungen Versicherungsschutz auch dann besteht, wenn der Versicherungsfall bereits vor Versicherungsbeginn eingetreten ist. Die Leistungen werden durch § 4 Abs. 5 MB/BT 2009 auf den Verdienstausfall beschränkt und in Abschnitt F Tarif BT näher beschrieben. Ebenso wird der Begriff der Arbeitsunfähigkeit in Abschnitt F Abs. 2 Tarif BT näher konkretisiert. Er entspricht dabei den gesetzlichen Vorgaben aus § 192 VVG. Die Karenzzeit beträgt 43 Tage. Unter den in Abschnitt F Abs. 5 Tarif BT genannten Voraussetzungen hat der VR Krankentagegeld auch bei Pflege eines erkrankten Kindes zu zahlen. Dahinter steht das Regelungsvorbild des § 45 SGB V in der GKV. Die Höhe des Krankentagegeldes wird durch Abschn. F Abs. 3f. Tarif BT in Anlehnung an § 47 SGB V festgelegt. Mutterschaftsgeld muss der VR nach Maßgabe des Abschnitt G Tarif BT leisten.

III. Anwendbares Recht und Auslandsbehandlungen 26

Nach § 1 Abs. 6 MB/BT 2009 unterliegt jeder Vertrag im Basistarif deutschem Recht. Das spiegelt die Klausel für die Regeltarife in § 1 Abs. 3 Satz 2 MB/KK 2009 unverändert wider. Eine deutliche Abweichung von den MB/KK 2009 ergibt sich allerdings, was den Ver27 sicherungsschutz bei Auslandsbehandlungen anbelangt. Örtlich erstreckt sich der Geltungsbereich des Versicherungsschutzes nach § 1 Abs. 7 MB/BT 2009 nicht auf Heilbehandlungen in Europa und ggf. auch im Rest der Welt, wie § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 dies vorsieht. Stattdessen bleibt er auf Deutschland beschränkt. Hinzu kommen die in Absatz 7 Satz 2 genannten Länder (EWR-Vertragsstaaten und die Schweiz) unter der Voraussetzung, dass die jeweiligen Leistungserbringer aufgrund einer EU-Richtlinie approbiert oder im jeweiligen Staat zur Versorgung zugelassen sind (Abschnitt H Abs. 2 Tarif BT). Gemildert wird diese Einschränkung durch Abschnitt H Abs. 4 Tarif BT, nach dem Heilbehandlungen in einem anderen Land als den in Absatz 7 Satz 2 genannten ebenfalls in begrenztem Umfang (80%) erstattungsfähig sind. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung23 ist diese „verhüllte Erweiterung“ zwar regelungstechnisch unglücklich, aber nicht dergestalt misslungen, dass die Gesamtregel als intransparent i.S.d. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB erscheint. Die Regelung der Ausnahmebestimmung im Tarif BT rechtfertigt sich dadurch, dass nicht vollständiger Kostenersatz für eine Behandlung außerhalb des geogra-

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Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 16.

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Musterbedingungen für den Basistarif

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phischen Raumes, den § 1 Abs. 7 Sätze 1 und 2 abstecken, gewährt wird, sondern lediglich anteiliger. Zudem entspricht die Regelung inhaltlich dem Ansatz von § 13 SGB V, also dem Regelungsrahmen, an den sich der Basistarif auch im Allgemeinen anlehnt. Bei Krankenhausleistungen in den in Absatz 7 Satz 2 aufgeführten Ländern besteht nach 28 Satz 3 nur dann Versicherungsschutz, wenn der VR zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. Das kann zu Problemen bei akuten Erkrankungen und Unfällen führen, da der VN in einem solchen Fall die Zusage nicht wird rechtzeitig einholen können. Der Tarif versucht sich nur halbherzig daran, dieses Problem zu entschärfen. Er verweist grds. auf die Möglichkeit, eine ergänzende Auslandskrankenversicherung abzuschließen und sieht Leistungen nur für den Fall vor, dass deren Abschluss aufgrund von Vorerkrankungen oder seines Alters nicht möglich war, Abschnitt H Abs. 4 Tarif BT. Diese Bestimmung wird man in einer Prüfung unter § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB als wesentliche Benachteiligung des VN nicht mehr als wirksam ansehen können,24 da die wirtschaftliche Unmöglichkeit, eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen, die Leistungspflicht des VR nicht aufleben lässt und der vermögenslose VN damit bei akuten Erkrankungen außerhalb des EWR schutzlos gestellt ist. Der Anspruch auf Krankentagegeld ruht nach Abschnitt H Abs. 6 Tarif BT bei einem 29 Auslandsaufenthalt, sofern nicht der VR nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit dem Aufenthalt zugestimmt hat. Nach § 1 Abs. 7 Satz 4 MB/BT 2009 besteht ein Anspruch auf Krankentagegeld in den in Satz 2 genannten Ländern, sofern die Behandlung wegen einer akut eingetretenen Erkrankung oder eines Unfalls erforderlich geworden ist, für die Dauer der medizinischen Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus. Diese Leistungszusage kann durch die abweichende Regelung in Abschnitt H Abs. 6 Tarif BT nicht eingeschränkt werden.25

IV. Tarifwechsel (§ 1 Abs. 8 MB/BT 2009) § 1 Abs. 8 MB/BT 2009 formt das Gesetzesrecht in § 204 VVG nach und stellt deklara- 30 torisch fest, dass auch ein VN, der im Basistarif versichert ist, von seinem Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG Gebrauch machen kann. Im neuen Tarif können nach Satz 2 Risikozuschläge, die während der Dauer der Versicherung im Basistarif nicht erhoben werden, aktiviert werden (näher § 204 VVG Rn. 46ff.). Satz 3, der 2013 in das Bedingungswerk des Basistarifs eingefügt worden ist, stellt – ebenfalls in Übereinstimmung mit dem Gesetzesrecht (§ 193 Abs. 7 Satz 4 VVG) – fest, dass ein Wechsel aus dem Basistarif in den Notlagentarif nach § 193 Abs. 6 VVG nicht möglich ist.

V. Selbstbehalt (§ 1 Abs. 9 MB/BT 2009) § 1 Abs. 9 MB/BT 2009 trägt den Vorgaben von § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG Rechnung. 31 Danach beträgt die vertragliche Mindestbindungsfrist an den Vertrag drei Jahre, wenn der gewählte Basistarif einen Selbstbehalt vorsieht. Auch das ist eine Anlehnung an das Recht der GKV. Eine vergleichbare Anordnung für Wahltarife trifft § 53 Abs. 8 Satz 1 SGB V. Für den Basistarif wollte der Gesetzgeber damit die Risikoselektion begrenzen, die mit einer

24

So auch Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 17.

25

Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 18.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Vereinbarung von Selbstbehalten einhergeht.26 Es sollte insbes. eine Ausbeutung der Versichertengemeinschaft vermieden werden, die ohne eine Regelung, wie § 1 Abs. 9 MB/BT 2009, möglich wäre, da der VN dann kurz nach einer kostenträchtigen Behandlung in eine günstige Stufe mit einem hohen Selbstbehalt wechseln könnte. Aufgrund des Kontrahierungszwanges und der fehlenden Möglichkeit, Risikozuschläge zu vereinbaren, ist diese Bindung auch unternehmensübergreifend notwendig.27 Die Formulierung in § 1 Abs. 9 Satz 1 MB/BT 2009, ein Wechsel könne „frühestens“ mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Dreijahresfrist beantragt werden, ist nicht ganz klar. Gemeint ist, dass der Wechsel frühestens mit Ablauf der Dreijahresfrist möglich und somit eine Frist von drei Monaten einzuhalten ist.28 Ausweislich des Wortlauts von § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG gilt die Mindestbindungsfrist 32 nur für Verträge im Basistarif, für die ein Selbstbehalt vereinbart wurde.29 Das liegt daran, dass bei Verträgen ohne Selbstbehalt bei einem späteren Wechsel in einen Tarif mit Selbstbehalt die vom Gesetzgeber gefürchtete negative Risikoselektion nicht droht. Vor dem Hintergrund dieser aufsichtsrechtlichen Vorgaben kann ein Vertrag ohne Selbstbehalt nicht als ein Vertrag mit Selbstbehaltsstufe (€ 0,-) gedeutet werden.30 Dass Absatz 1 Satz 4 eine „Mindestbindungsfrist“ regelt, bedeutet, dass die VU aufsichtsrechtlich zulässig auch eine längere Bindungsfrist vorsehen können. Das ist in § 1 Abs. 9 MB/BT 2009 aber nicht vorgesehen. Unabhängig von Ende des vereinbarten Zeitraums kann der VN jederzeit die Umstel33 lung in den Basistarif verlangen, wenn durch den vereinbarten Selbstbehalt keine oder nur eine geringfügige Reduzierung des Vertrages erreicht wird, § 1 Abs. 9 Satz 5 MB/BT 2009. Auch das ist Vorgabe des § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG. Ein etwaiges außerordentliches Kündigungsrechts während der Mindestbindungsfrist bei Prämien- oder Bedingungsanpassung kann sich aus § 205 VVG ergeben.

VI. Versicherungsfall (§ 2 MB/BT 2009) 34

Im Basistarif besteht – abweichend von § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 – Versicherungsschutz auch dann, wenn der Versicherungsfall im Zeitpunkt des Versicherungsbeginns bereits eingetreten war. Dies ist ein deutlicher Systembruch im Recht der PKV.31 Eine solche „unechte Rückwärtsdeckung“ ist aber erforderlich, um die aufsichtsrechtliche Vorgabe der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes im Basistarif mit demjenigen in der GKV zu erfüllen. Maßgebend für die Erstattungsfähigkeit der angefallenen Kosten ist der Zeitpunkt der ärztlichen Heilbehandlung nach dem Beginn des Versicherungsschutzes.32 Auf den Zeitpunkt der Rechnungsstellung kommt es nicht an.33 Erfolgt die ärztliche Behandlung vor Ende des Versicherungsschutzes, so sind später abgerechnete Aufwendungen erstattungsfähig. Der Versicherungsbeginn wird in Satz 1 näher konkretisiert. Insoweit ergeben sich keine Besonderheiten gegenüber § 2 MB/KK 2009. Daraus folgt, dass der VN vom VR für

26 27 28 29 30

Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207; Brand/ Baroch/Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 18. Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 20. Prölss/Martin/Voit § 1 AVB/BT Rn. 19. Brand/Baroch/Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 18. So aber Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 20.

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31 32

33

So auch Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 21. LSG Baden-Württemberg 25.3.2010, FEVS 6 Rn. 59; Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 2 AVB/BT Rn. 1.

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Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

den Zeitraum zwischen Antragstellung und Beginn des Versicherungsschutzes keinen Kostenersatz verlangen kann.34 § 2 Abs. 2 MB/BT 2009 entspricht dem Grunde nach der gesetzlichen Regelung in 35 § 198 Abs. 1 VVG. Ein Unterschied zu § 198 Abs. 1 Satz 2 VVG besteht allerdings darin, dass sich der Versicherungsschutz seinem Umfang nach nicht auf den Tarif des versicherten Elternteils beschränkt. Es besteht deshalb ein Anspruch auf Versicherung ohne Selbstbehalt auch dann, wenn der versicherte Elternteil einen Tarif mit Selbstbehalten gewählt hat.35 In § 2 Abs. 3 MB/BT 2009 wird § 198 Abs. 2 VVG nachgeformt. Allerdings wird ein Risikozuschlag im Basistarif nicht erhoben.

VII. Wartezeiten (§ 3 MB/BT 2009) Nach § 197 VVG können in den Regeltarifen der PKV Wartezeiten vereinbart werden. 36 § 3 MB/BT 2009 ordnet an, dass diese Wartezeiten im Basistarif nicht anfallen. Das hat seinen Grund darin, dass es vergleichbare Regelungen auch nicht in der GKV gibt. Die frühere Fußnote zum Musterbedingungswerk, welche die Bestimmung unter den Vorbehalt einer Änderung der KalV stellte, ist mit Inkrafttreten der KVAV im Jahre 2016 gestrichen worden. Diese Entscheidung erscheint richtig, da es kaum vorstellbar ist, dass ein Vertrag im Basistarif unter Vereinbarung einer Wartezeit einen Schutz bietet, welcher der GKV gleichwertig wäre.36

VIII. Umfang der Leistungspflicht (§ 4 MB/BT 2009) Der Umfang der Leistungspflicht des VR im Basistarif wird in § 4 MB/BT 2009 fest- 37 gelegt. Im Gegensatz zu § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 bestimmt der Tarif BT nicht nur Art und Höhe der Versicherungsleistungen, sondern auch deren Umfang und Dauer in Anlehnung an das SGB V. Beispielhaft sei auf Teil F Abs. 4 Tarif BT hingewiesen, der die Höchstleistungsdauer für das Krankentagegeld entsprechend § 48 Abs. 1 SGB V auf 78 Wochen innerhalb von drei Jahren beschränkt. Wirksam sind in den MB/BT 2009 insbes. solche Leistungseinschränkungen, die durch die sozialrechtliche Vorprägung durch das SGB V bedingt sind, die in Regeltarifen näherer AGB-rechtlicher Untersuchung bedürfen. Das gilt insbes. für die Beschränkung des Leistungsschutzes bei künstlicher Befruchtung (vgl. § 27a SGB V).37 Die Regelungen des § 4 MB/BT 2009 zum Umfang der Versicherungsleistungen sind 38 abschließend. Eine Bestimmung wie § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 gibt es nicht. Entsprechend sind Behandlungen, die über Untersuchungs- und Behandlungsmethoden hinausgehen, die von der Schulmedizin anerkannt sind, nicht erstattungsfähig.38 Auch die freie Arzt- und Krankenhauswahl ist nach § 4 Abs. 2 MB/BT 2009 im Vergleich zu den MB/KK 2009 eingeschränkt. Der VN kann nur zwischen solchen Ärzten und Zahnärzten frei wählen, die zur vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung in der GKV zugelassen sind. Das ist logische Folge der Anlehnung des Versicherungsschutzes im Basistarif an den

34 35 36

OLG München 28.10.2011 VersR 2012 559; Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 2 AVB/BT Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 3 AVB/BT Rn. 1.

37

38

Zur Leistungsbeschränkung in Regeltarifen diesbezüglich u.a. OLG Karlsruhe 13.10.2017 VersR 2017 1453. Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 24.

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MB/BT

Kap. 8 Krankenversicherung

Leistungsumfang des SGB V. § 75 Abs. 3a SGB V stellt sicher, dass Versicherte im Basistarif (und der GKV) auf ein hinreichendes Versorgerfeld zugreifen können. Ein Anspruch auf Erstattung von Heilpraktikerleistungen besteht nach dem klaren Wortlaut der Klausel nicht.39 Was psychotherapeutische Maßnahmen anbelangt sowie ambulante Behandlungen in Krankenhäusern und medizinische Versorgungszentren, beschränkt § 4 Abs. 2 MB/BT 2009 den Ersatz ebenfalls auf Kosten solcher Leistungserbringer, die zur vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind. Mit derselben Zielrichtung besagt § 4 Abs. 3 Satz 2 MB/BT 2009, dass Heilmittel nur von Therapeuten angewandt werden dürfen, die zur Versorgung in der GKV zugelassen sind. Das gleiche gilt für § 4 Abs. 4 MB/ BT 2009, der – abweichend von der Parallelklausel in § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 – bestimmt, dass ein Anspruch auf Kostenersatz bei stationären Behandlungen nur in den durch die GKV zugelassenen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen besteht. Nach § 4 Abs. 7 MB/BT 2009 muss der VR auf Verlangen des VN oder einer ver39 sicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die er bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat, geben. Ein unmittelbarer Anspruch gegen den Gutachter ergibt sich daraus nicht (näher § 202 VVG Rn. 31f.).40

IX. Einschränkung der Leistungspflicht (§ 5 MB/BT 2009) 40

§ 5 MB/BT 2009 regelt wie § 5 MB/KK 2009 Leistungsausschlüsse. Bei einer AGBrechtlichen Prüfung der einzelnen Ausschlüsse ist zu bedenken, dass das Leitbild, anders als bei einer Untersuchung des § 5 MB/KK 2009, der Leistungskatalog der GKV ist.41 Zum Leistungsausschluss für die vorsätzliche Herbeiführung von Krankheit oder Unfall in § 5 Abs. 1 lit. b) MB/BT 2009 ist vor diesem Hintergrund zu bemerken, dass die GKV einen vollständigen Leistungsausschluss in einem solchen Fall nicht kennt. Das ergibt sich aus § 52 Abs. 1 SGB V. Ein Gleichlauf des Basistarifs mit der GKV ist insoweit aber nicht möglich. Die Leistungsfreiheit bei Vorsatz des VN entspricht einem Grundprinzip der Privatversicherung, dem Prinzip der Zufälligkeit, das selbst bei starker sozialrechtlicher Beeinflussung, wie dies bei der Sparte der privaten Krankenversicherung der Fall ist, nicht beiseitegeschoben werden kann. § 5 Abs. 1 lit. b) MB/BT 2009 ist daher wirksam. Abweichend von § 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009 sehen die MB/BT 2009 eine Leistungspflicht bei Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren vor. Das ergibt sich auf Grundlage der Bestimmungen von § 52 SGB V, an den sich § 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009 anlehnt. Auch der Leistungsausschluss von Behandlern nach § 5 Abs. 1 lit. c) MB/BT 2009 ist 41 wirksam, obwohl er keine Entsprechung in der GKV hat, da er einem berechtigen Interesse des VR entspricht (dazu § 5 MB/KK 2009 Rn. 11ff.).42 Anders als in der GKV kann ein privater Krankenversicherer nicht direkt auf den Leistungserbringer in Form der Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung einwirken. Der Leistungsausschluss von Kur- und Sanatoriumsbehandlungen nach § 5 Abs. 1 lit. d) MB/BT 2009 wird durch Abschnitt A Nr. 11 und 12 bzw. Abschnitt D Nr. 4 und 5 Tarif BT abgemildert. Das ist für den VN durch ausdrücklichen Hinweis auf den Tarif im Bedingungswerk hinreichend transparent. Ein Leistungsausschluss für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort (§ 5 Abs. 1 lit. e) MB/KK 2009) ist im Basistarif nicht vorgesehen.

39 40

Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 25. Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 30.

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41 42

Prölss/Martin/Voit § 5 AVB/BT Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 5 AVB/BT Rn. 4.

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Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

Die in § 5 Abs. 1 lit. g) MB/BT 2009 vorgesehenen Leistungsausschlüsse für die Krankentagegeldversicherung finden sich teilweise in § 5 Abs. 1 lit. d) bis f) MB/KK 2009. Darüber hinaus sind im Basistarif aber weitere Ausschlüsse vorgesehen, die § 50 SGB V (lit. dd)) bzw. § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (lit. ee)) nachempfunden sind. Insoweit diese Regelungen von denjenigen abweichen, die das SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung vorsieht, heißt das nicht, dass dadurch automatisch der von § 152 VAG vorgesehen Gleichlauf von Basistarif und GKV gefährdet wird. Gleichlauf bedeutet nicht Gleichheit. Schon weil der Basistarif trotz aller aufsichts- und sozialrechtlichen Überformung ein Institut der Privatversicherung bleibt, sind gewisse Unterschiede zum SGB V zulässig, solange sich der Basistarif an den Vorgaben für den Leistungsumfang nach diesem Gesetzbuch orientiert. Es erscheint daher unbedenklich, wenn das Ruhen des Anspruchs in der Krankentagegeldversicherung bei Lohnfortzahlung im Basistarif anders als nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht nur für solche Versicherten angeordnet wird, die ein Arbeitsentgelt erhalten, sondern für sämtliche Versicherte. Nach § 5 Abs. 2 MB/BT 2009 kann eine versicherte Person keine Leistungen verlangen, wenn sie sich in den Geltungsbereich des VVG begeben hat, um als bisher nicht versicherte Person missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Dadurch soll ein taktisch bedingtes Verlegen des Wohnsitzes nach Deutschland verhindert werden, um in den Anwendungsbereich des Kontrahierungszwanges zu gelangen, der nach § 152 VAG nur für Personen mit Wohnsitz in Deutschland gilt.43 Ein Übermaßverbot nach Vorbild des § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 ist in § 5 MB/BT 2009 nicht enthalten. Eines solchen bedarf es nicht, da bereits § 1 Abs. 1 Satz 4 MB/BT 2009 festlegt, dass sich die Erstattungspflicht des VR in Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt. Dass der Basistarif nach § 5 Abs. 3 MB/BT 2009 nur ergänzende Funktion hat, entspricht der aufsichtsrechtlichen Bestimmung des § 152 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 VAG. Das Bereicherungsverbot in Absatz 4 entspricht den gesetzlichen Vorgaben des § 200 VVG.

42

43

44 45

X. Auszahlung von Versicherungsleistungen (§ 6 MB/KT 2009) § 6 Abs. 1 MB/BT 2009 geht bzgl. der Anforderungen an die Unterlagen, welche der VN 46 dem VR vorlegen muss, um an die Versicherungsleistung zu kommen, deutlich über die Anforderungen hinaus, die § 6 MB/KK 2009 an VN in Regeltarifen stellt. Der VR ist danach nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Voraussetzungen in § 6 Abs. 1 lit. a) bis c) MB/ BT 2009 erfüllt sind: U. a. sind Originalrechnungen oder deren beglaubigte Zweitschriften einzureichen, die überdies genaue Angaben zu den behandelten Personen sowie den vorgenommenen Behandlungen enthalten müssen. Verordnungen für Arzneimittel sollen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Leistungserbringers eingereicht werden, es sei denn, die Krankheitsbezeichnung wurde auf dem Rezept vermerkt. Diese Verbindung von Verordnung und Diagnose soll es dem VR erleichtern, das Vorliegen eines regulierungsbedürftigen Versicherungsfalles zu prüfen und Leistungsmissbrauch erschweren.44 Die genannten Anforderungen sind bei einer Direktabrechnung nach § 6 Abs. 3 MB/BT 2009 im Regelfall gut zu erfüllen, ein VN kann dadurch im Einzelfall schwer belastet sein. Nach § 6 Abs. 3 MB/BT 2009 kann der VR direkt mit einem Leistungserbringer ab- 47 rechnen, wenn dieser ihm eine Rechnung übersendet, die den Anforderungen des § 6 Abs. 1

43

Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 32.

44

Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 34.

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MB/BT

Kap. 8 Krankenversicherung

MB/BT 2009 entspricht. Ist dies der Fall hat der Leistungserbringer einen Direktanspruch gegen den VR i.S.d. § 192 Abs. 7 VVG.45 Damit wird der Basistarif nicht nur was den Umfang der gedeckten Leistungen anbelangt, sondern auch was die Abrechnung der Leistungen anbelangt, der gesetzlichen Krankenversicherung angenähert (siehe auch § 192 VVG Rn. 89).46 Die Bestimmungen des § 6 Abs. 3 MB/BT 2009 sind allerdings rein deklaratorischer Natur.47 Die Berechtigung des VR zur direkten Abrechnung mit dem Leistungserbringer folgt bereits aus § 428 BGB. Im Rahmen des Direktanspruchs kann der VR Einwendungen aus dem Versicherungsverhältnis gegenüber dem Leistungserbringer geltend machen, insbes. auch eine Aufrechnung mit Beitragsrückständen erklären.48 § 192 Abs. 7 Satz 2 VVG ordnet eine gesamtschuldnerische Haftung von VN und VR 48 i.S.d. § 421 BGB an. Um den VR zu schützen, bestimmt § 6 Abs. 4 MB/BT 2009, dass der VN beim Einreichen einer Rechnung zur Erstattung den Nachweis führen muss, dass er die Forderung des Rechnungsstellers erfüllt hat. Wird der Nachweis nicht vorgelegt, kann der VR unmittelbar mit schuldbefreiender Wirkung gegenüber dem VN an den Rechnungsteller leisten (siehe auch § 192 VVG Rn. 90f.). Das kann Nachteile für den VN haben, wenn er zwar geleistet, aber nicht den Nachweis dafür erbracht hat. In einem solchen Fall hat der VR dem VN zwar seinen Bereicherungsanspruch aus Leistungskondiktion gegen den Leistungserbringer abzutreten. Damit trüge der VN aber das Solvenzrisiko des Leistungserbringers. Das macht § 6 Abs. 4 MB/BT 2009 aber nicht AGB-rechtlich angreifbar,49 da der VN es selbst in der Hand hat, dem VR die notwendigen Nachweise zu erbringen und ihm dieser Nachweis nicht unzumutbar ist. Absatz 5 entspricht § 194 Abs. 3 VVG, Absätze 6 bis 8 entsprechen § 6 Abs. 4 bis 6 MB/ 49 KK 2009.

XI. Ende des Versicherungsschutzes (§ 7 MB/BT 2009) 50

§ 7 MB/BT 2009 entspricht § 7 MB/KK 2009. § 2 MB/BT 2009 regelt dabei für den Basistarif das Problem fehlender Nachhaftung, das in Regeltarifen besteht (dazu § 7 MB/ KK 2009 Rn. 2 und 7).

XII. Beitragszahlung (§ 8 MB/BT 2009) 51

§ 8 Abs. 1 MB/BT 2009 bestimmt, abweichend von den MB/KK 2009, dass die Prämie nicht als Jahres-, sondern als Monatsprämie berechnet wird. Das wirkt sich zugunsten des VN aus. Die Monatsprämien werden am Ersten eines jeden Monats fällig. Der erste Beitrag ist gem. § 8 Abs. 2 MB/BT 2009 unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Das entspricht der Regelung des § 33 Abs. 1 VVG. § 8 Abs. 3 MB/BT 2009 entspricht in seiner gegenwärtigen Fassung § 193 Abs. 6 bis 9 VVG.

45 46

Prölss/Martin/Voit § 6 AVB/BT Rn. 2; Bach/ Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 34. Dazu BT-Drucks. 16/3100 S. 206; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 45; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95.

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47 48 49

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 33. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993 Rn. 16f. So offenbar Prölss/Martin/Voit § 6 AVB/BT Rn. 3; wie hier aber Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 601f.

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Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

Zur Problematik der Mindestmahngebühr siehe § 8 MB/KK 2009 Rn. 43. Absatz 4 gibt § 39 Abs. 1 VVG wieder.

XIII. Beitragsberechnung und -begrenzung (§ 8a MB/BT 2009) § 8a MB/BT 2009 nimmt zunächst in Absatz 1 die aufsichtsrechtlichen Vorgaben des 52 § 152 VAG für die Kalkulation von Beiträgen im Basistarif auf. Da der Basistarif nach Maßgabe von § 152 Abs. 1 Satz 1 VAG brancheneinheitlich auszugestalten ist, legt § 152 Abs. 5 VAG fest, dass auch die Prämien einheitlich für sämtliche anbietende VR auf der Grundlage gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen berechnet werden. Lediglich die Verwaltungskosten sind nach dem Grundsatz einheitlicher Nettokalkulation unternehmensspezifisch zu berechnen. Das gebietet das Wettbewerbsrecht.50 Entsprechend ist die Risikoprämie im Basistarif bei sämtlichen Anbietern gleich, im Kostenanteil gibt es Unterschiede, sodass es auch im Basistarif einen gewissen Preiswettbewerb gibt. § 152 Abs. 3 VAG legt zusätzlich einen Höchstbetrag fest, der ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten darf. § 203 Abs. 1 VVG verleiht der aufsichtsrechtlichen Prämienbegrenzung vertragsrechtliche Wirkung. Mit dieser Bestimmung wollte der Gesetzgeber des GKV-WSG sicherstellen, dass die Versicherung im Basistarif für die Versicherten bezahlbar bleibt.51 Für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres sind Varianten des Basistarifs anzubieten, die ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert werden. Dadurch werden diese Tarife günstiger, sodass es den Eltern, welche regelmäßig die Kostenlast der Versicherung zu tragen haben, leichter gemacht wird, diese zu schultern. Obwohl eine Anpassung des zulässigen Höchstbeitrags, die nach den aufsichtsrecht- 53 lichen Vorgaben, die sich in § 8b Abs. 2 MB/BT 2009 spiegeln, jährlich erfolgt, zu höheren Beiträgen für den einzelnen VN führen können und damit wirtschaftlich einer Prämienerhöhung gleichstehen können, kommt diesem kein Kündigungsrecht nach § 205 Abs. 4 VVG direkt oder in analoger Anwendung zu.52 Der Grund dafür ist, dass der VR nicht von einem vertraglich vereinbarten Anpassungsrecht Gebrauch macht, sondern ein gesetzlich vorgesehener Anpassungsmechanismus greift, auf den der einzelne VR keinen Einfluss hat. Es handelt sich um zu verschiedene Lebenssachverhalte, als dass eine Anwendung des § 205 Abs. 4 VVG in Betracht käme. Absätze 6 und 7 setzen die aufsichtsrechtlichen Vorgaben von § 152 Abs. 4 VAG um. 54 Absatz 7 nimmt zusätzlich § 193 Abs. 7 VVG auf, Absatz 9 § 193 Abs. 4 VVG (dazu § 193 VVG Rn. 63ff. und 88ff.).

XIV. Beitragsanpassung (§ 8b MB/BT 2009) Die Prämienanpassungsklausel in § 8b MB/BT 2009 entspricht grds. derjenigen des § 8b 55 MB/KK 2009. Es müssen zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen werden. Dabei sind die Tarifstufen BTN und BTB getrennt zu betrachten.

50 51

Boetius PKV § 12 VAG Rn. 65; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 44. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207.

52

Prölss/Martin/Voit § 8a AVB/BT Rn. 2; Bach/ Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 43.

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MB/BT

Kap. 8 Krankenversicherung

Als gemeinsamer Tarif aller Krankenversicherer kann der Basistarif des Weiteren nur branchenweit angepasst werden. Neben einer Abweichung der erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen um mehr als 5% kann der Basistarif auch angepasst werden, wenn sich die vertragliche Leistungszusage des VU ändert. Absatz 2 trägt den Besonderheiten der Kappungsgrenze im Basistarif Rechnung. Eine weitere Abweichung besteht darin, dass Absatz 1 Satz 5 den VR zwingt („wird abgesehen“), auf eine Beitragsanpassung zu verzichten, wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen als nur vorübergehend anzusehen ist. Diese Regelung ist ohne Weiteres mit § 203 VVG zu vereinbaren, da sie dem VN günstig ist.

XV. Obliegenheiten (§ 9 MB/BT) 56

§ 9 MB/KT 2009, der die Obliegenheiten des VN im Basistarif regelt, orientiert sich weitgehend an § 9 MB/KK 2009, wenngleich es einige sprachliche Abweichungen gibt. Absatz 1 entspricht dabei der Auskunftsobliegenheit nach § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 (siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 13), Absatz 2 greift die Untersuchungsobliegenheit des § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 auf. Was das Krankentagegeld anbelangt, ist die Obliegenheit im Vergleich zu den MB/KK 2009 strenger gefasst, da die Untersuchung innerhalb von drei Tagen zu erfolgen hat. Trotz des etwas unglücklichen Wortlauts an dieser Stelle, ist diese Erweiterung der Untersuchungsobliegenheit wohl nicht auf die Krankheitskostenversicherung zu erstrecken.53 § 9 Abs. 3 MB/BT 2009 entspricht § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 (siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 87ff.) und regelt die Schadensminderungsobliegenheit für den Basitarif. Absatz 4, der allein das Krankentagegeld betrifft, spiegelt in lit. b) den § 9 Abs. 6 MB/KK 2009 aus dem Musterbedingungswerk der Regeltarife (siehe § 9 MB/KK 2009 Rn. 101ff.), bei dem es um die Einwilligung bei weiteren Tagegeldversicherungen geht. In den Absätzen 5 und 6 sieht § 9 MB/BT 2009 zwei eigenständige Obliegenheiten vor, 57 welche die MB/KK 2009 nicht kennen. Sie entsprechen vergleichbaren Obliegenheiten im SGB V. Die erste dieser beiden Obliegenheiten ist die Hinweisobliegenheit in § 9 Abs. 5 MB/BT 2009. Sie verpflichtet den VN, Leistungserbringer darauf hinzuweisen, dass Versicherungsschutz in der PKV nur im Umfang des Basistarifs besteht. Der Sinn dieser Obliegenheit besteht darin, zu verhindern, dass es im Vorfeld einer Behandlung zu Missverständnissen über die Höhe einer möglichen Vergütung kommt oder – schlimmer noch – nach erfolgter Behandlung Rechnungskorrekturen notwendig sind, weil das Erstattungsniveau sich im Basistarif deutlich von demjenigen der Regeltarife unterscheidet.54 Im Basistarif können die Leistungserbringer von den Versicherten nur festgelegte GOÄ- bzw. GOZSätze verlangen (§ 75 Abs. 3a SGB V). In der Praxis wird die Obliegenheit zum Hinweis auf Versicherung im Basistarif nicht selten verletzt. Bei einem Verstoß ist der VR nach § 10 Abs. 2 MB/BT 2009 berechtigt, bei jedem zur Erstattung eingereichten Beleg vom Erstattungsbetrag einen Verwaltungskostenabschlag in Höhe von € 5,–, höchstens aber € 50,–, im Kalenderjahr abzuziehen. Der VR wird allerdings keinen Abschlag verlangen können, wenn ihm durch den Verstoß gegen die Hinweisobliegenheit kein Nachteil entstanden ist. Dazu bedarf es keines Rückgriffs auf § 309 Nr. 5 lit. b) BGB.55 Das Ermessen des VR wird insoweit bereits durch § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG gebunden.

53 54

So auch Prölss/Martin/Voit § 9 AVB/BT Rn. 3. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 36; Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 48.

774

55

So aber Wiemer 279.

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Musterbedingungen für den Basistarif

MB/BT

Soweit eine elektronische Gesundheitskarte ausgegeben wurde, trifft den VN des Wei- 58 teren nach § 9 Abs. 6 MB/BT 2009 die Obliegenheit, diese dem Leistungserbringer vorzulegen. Außerdem trifft versicherte Personen die Obliegenheit, dem VU die Ermittlung und Verwendung der individuellen Krankenversichertennummer gem. § 290 SGB V zu ermöglichen, § 9 Abs. 6 MB/BT 2009. Ein Verstoß gegen diese Obliegenheit zeitigt allerdings keine Sanktionen, da in § 10 Abs. 1 MB/BT 2009, der § 9 Abs. 6 MB/BT 2009 nicht nennt, keine solchen vorgesehen sind. Die Rechtsfolgen einer Verletzung von Obliegenheiten richten sich im Basistarif im 59 Übrigen nach § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (§ 10 Abs. 1 MB/BT 2009). Die Klauseln bzgl. Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (§ 11 MB/BT 2009) und die Aufrechnung (§ 12 MB/BT 2009) entsprechenden inhaltsgleich den jeweiligen Bestimmungen in den MB/KK 2009.

XVI. Kündigung durch den VN (§ 13 MB/BT 2009) Der VN kann eine Versicherung im Basistarif nach § 13 MB/BT 2009 im Wesentlichen 60 nach denselben Bedingungen kündigen, wie einen Regeltarif nach § 13 MB/KK 2009. Die einseitig zwingenden Vorgaben der §§ 204, 205 VVG gelten gleichermaßen. Allerdings legt § 13 Abs. 1 Satz 1 MB/BT 2009 im Vergleich zu den MB/KK 2009 einschränkend fest, dass die Mindestvertragsdauer für den Basistarif 18 Monate beträgt. Eine Kündigung ist frühestens nach Verstreichen der 18 Monate möglich. Diese Bestimmung entspricht den Vorgaben des VVG. Der Zeitraum der Mindestvertragsdauer geht letztlich auf die aufsichtsrechtlichen Vorgaben aus § 13 KVAV für die Mindestbindung nach einem Vertragswechsel i.S.d. § 204 VVG zurück. Das aus § 15 Abs. 5 MB/KK 2009 bekannte Sonderkündigungsrecht des VN bei einer Prämienanpassung wird in § 15 Abs. 5 MB/BT 2009 zeitlich auf einen Zeitraum von zwei Monaten erstreckt. Das Sonderkündigungsrecht gilt nicht bei einem Rückwechsel in den Basistarif aus dem Notlagentarif.56 Ein Sonderkündigungsrecht im Falle der Reduzierung des Leistungsumfangs kennen die MB/BT 2009 anders als die MB/KK 2009 nicht. Ein solches Sonderkündigungsrecht passt nicht zur Natur des Basistarifs, bei dem sich, wie in der GKV, an deren Leistungskatalog er sich anlehnt, der Leistungsumfang ständig ändern kann.

XVII. Kündigung durch den VR (§ 14 MB/BT 2009) § 14 MB/BT 2009 setzt die gesetzlichen Vorgaben des § 206 VVG im Bedingungswerk 61 um und schließt auch für den Basistarif das ordentliche Kündigungsrecht des VR aus. Die Bestimmung des § 14 MB/BT 2009 ist in Fällen, in denen es dem VR unzumutbar ist, das Vertragsverhältnis mit dem konkreten VN fortzusetzen, im selben Umfang teleologisch zu reduzieren wie § 206 VVG selbst (dazu § 206 VVG Rn. 11ff.). Dass Absatz 3 eine Teilkündigung durch den VR zulässt, ist nicht zu beanstanden. Es ist jedoch zu beachten, dass bei einer Teilkündigung dem VN sein Sonderkündigungsrecht nach § 205 Abs. 5, 6 VVG nicht aus der Hand geschlagen werden darf.

56

Bach/Moser/Reif/Schneider Basistarif Rn. 48.

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MB/BT

Kap. 8 Krankenversicherung

XVIII. Sonstige Beendigungsgründe (§ 15 MB/BT 2009) 62

Die Bestimmung zu sonstigen Beendigungsgründen in § 15 MB/BT 2009 ist in mehrfacher Hinsicht bedenklich. § 15 Abs. 1 MB/BT 2009 formuliert das Fortsetzungsrecht versicherter Personen aus § 207 VVG seinem Wortlaut nach zu einer Fortsetzungspflicht um. Diese Formulierung ist nicht „verwirrend“57 sondern klar, aber eben in ihrem Pflichtcharakter auch eine klare Abweichung von § 207 Abs. 1 VVG. Eine solche ist nicht zulässig, da es sich bei § 207 VVG um eine einseitig zwingende Vorschrift handelt, von der nicht zum Nachteil des VN oder versicherter Personen abgewichen werden darf (§ 207 VVG Rn. 39) – mag die Bestimmung im Bedingungswerk vor dem Hintergrund der Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 VVG auch inhaltlich verständlich sein. An Stelle des § 15 Abs. 1 MB/BT 2009 ist daher § 207 Abs. 1 VVG anzuwenden. Auch § 15 Abs. 3 MB/BT 2009, der das Versicherungsverhältnis enden lässt, wenn eine versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland aufgibt, ist mit der Regelung des § 207 Abs. 3 VVG unvereinbar und daher ebenfalls unwirksam.58 An ihre Stelle tritt das Gesetzesrecht. Ebenfalls unwirksam dürfte Absatz 4 sein, der letztlich auch die Beschränkungen der Kündigungsmöglichkeiten des VR durch § 206 VVG zu Lasten des VN modifiziert, was wiederum unzulässig ist.

XIX. Willenserklärungen und Gerichtsstand (§§ 16, 17 MB/BT 2009) 63

Die Bestimmungen über Willenserklärungen und Anzeigen (§ 16 MB/BT 2009) und über den Gerichtsstand (§ 17 MB/BT 2009) entsprechen den jeweiligen Bestimmungen in den MB/KK 2009. Es kann daher vollumfänglich auf die dortigen Kommentierungen verwiesen werden.

XX. Änderungen der AVB (§ 18 MB/BT 2009) 64

§ 18 Abs. 1 und 2 MB/BT 2009 entspricht, was Änderungen des Bedingungswerks anbelangt, den gesetzlichen Bestimmungen des § 203 Abs. 3, 4 VVG (siehe § 203 VVG Rn. 60ff.). Keine Entsprechung im Gesetzeswerk hat allerdings das Anpassungsrecht nach § 15 Abs. 3 MB/BT 2009. Danach kann der VR die Leistungen anpassen, wenn sich die leistungsbezogenen Vorschriften des SGB V ändern. Der PKV-Verband, der nach § 158 Abs. 2 VAG damit beliehen ist, das Bedingungsrecht des Basistarifs auszugestalten, hat Vorgaben für die Anpassung zu machen, an die sich der VR halten muss. Dieses weitere Anpassungsrecht ergibt sich zwingend durch den vom Aufsichtsrecht vorgegebenen Gleichlauf des Versicherungsschutzes im Basistarif mit denjenigen in der GKV. Gäbe es das Anpassungsrecht nicht, könnte letztlich auch der PKV-Verband seine Aufgabe nach § 158 Abs. 2 VAG nicht wirksam wahrnehmen, da er nicht unmittelbar gestaltend auf das Vertragsverhältnis zwischen VN und VR einwirken kann. Obwohl nicht in § 203 VVG angelegt, ist § 18 Abs. 3 MB/BT 2009 daher als wirksam anzusehen.59

57 58

So Prölss/Martin/Voit § 15 AVB/BT Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 15 AVB/BT Rn. 2.

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59

Prölss/Martin/Voit § 18 AVB/BT Rn. 2.

Oliver Brand

Sachregister 150%-Klausel 4 MB/KK 4 A Abmahnung 206 20 Abrechnungen 192 81 Abrechnungsstellen 1 MB/KK 13 Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 3 ff. – AGB-Recht 11 MB/KK 10 ff. – Bereicherungsansprüche 11 MB/KK 28 ff. – Inhalt der Obliegenheit 11 MB/KK 19 – Krankheitskostenversicherung 11 MB/KK 9 – Legalzession 11 MB/KK 4 – Leistungsfreiheit 11 MB/KK 17 f. – Obliegenheitsverletzungen 11 MB/KK 20 f., 11 MB/KK 39 ff. – Prioritätsprinzip 11 MB/KK 6 – Regressansprüche 11 MB/KK 4 – Regressprivileg 11 MB/KK 15 f. – Umfang der Abtretung 11 MB/KK 10 ff. – Zweck 11 MB/KK 4 Abtretungsverbot – Krankentagegeldversicherung 6 MB/KK 12 ff. – Krankheitskostenversicherung 6 MB/KK 12 ff. Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche 192 83 ff. Adipositas 192 27 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 34 Adoptivkinder 198 2, 198 20 ff. AGB-Kontrolle Einl 157 AGB-Recht – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 10 ff. – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 17 – Basistarif 1 MB/BT 7 – Interessenwahrungsobliegenheit 11 MB/KK 24 – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KK 76 ff. AGG Einl 142 aktuarielle Grundsätze Einl 95 Akutkrankenhaus 4 MB/KK 40 Alkoholismus 192 27 Alkoholkonsum 201 31 Allergien 192 51 Alles-oder-Nichts-Prinzip 10 MB/KK 1

Allgemeine Versicherungsbedingungen Einl 147 ff. – Änderungen 18 MB/KK 1 f. – Basistarif 1 MB/BT 64 – Bedingungsanpassung 203 60 ff., s.a. dort – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 24 ff. – Direktabrechnung 192 95 – Einbeziehung von AVB Einl 149 ff., 1 MB/ KK 33 f., s.a. dort – einseitige Änderung Einl 156 – Ersetzung unwirksamer Klauseln Einl 173 ff., 203 73 ff. – Gruppenversicherung Einl 148 – Klauselersetzung 203 1 – Kontrolle von AVB Einl 157 ff., s.a. dort – Krankentagegeldversicherung 192 127 ff. – MB/KK 1994 Einl 147 – MB/KT Einl 147 – nachträgliche Änderung Einl 154 – Pflegeversicherung 192 139 – Rechtswahl 1 MB/KK 35 – Sterbewahrscheinlichkeit 203 1 – substitutive Krankenversicherung 195 32 – Übergangsrecht Einl 176 ff., Einl 181 ff. – Wegfall der Geschäftsgrundlage Einl 156 – Zusatzdienstleistungen 192 71 Alpha-Klinik-Entscheidung 192 53 alternative Heilmethoden – Außenseiterverfahren 4 MB/KK 71 – Beweislast 4 MB/KK 78 – Binnentheorie 4 MB/KK 74 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 71 ff. – Kürzungsbefugnis 4 MB/KK 77 – medizinische Notwendigkeit 192 51 – nachvollziehbarer Ansatz 4 MB/KK 71 – praktische Erfahrung 4 MB/KK 71 – Sachverständige 4 MB/KK 74 – unheilbare/unerforschte Krankheiten 4 MB/ KK 76 – Voraussetzungen des Kostenersatzes 4 MB/ KK 71 ff. altersbedingte Körperveränderungen 192 28 Altersgrenze – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 1

777 https://doi.org/10.1515/9783110248821-063

Sachregister – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 37 Altersrente 15 MB/KT 36 Alterungsrückstellung – Anwartschaftsversicherung 204 64 – Bürgerversicherung Einl 66 – Gesundheits-Monitoring 8 MB/KK 26 – Krankenversicherungsaufsichtsverordnung Einl 50 – Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KK 17 ff. – Pflegeversicherung 204 73 – Portabilität Einl 25, 204 63 ff., 204 66 f., 204 73 – Prämienänderung 8a MB/KK 13 – private Krankenversicherung Einl 16, Einl 25, Einl 48 – substitutive Krankenversicherung 195 15 – Tarifwechsel 204 9 f., 204 16, 204 36 – Teilübertragung 204 57 – Übertragungswert 204 65 – Versichererwechsel 204 55, 204 60 ff., 204 63 ff. – Zurückbehaltungsrecht 13 MB/KK 20 f. Altverträge – auffälliges Missverhältnis 192 67 f. – geschlechtsspezifische Tarifierung 8a MB/ KK 9 – MB/KK 2009 1 MB/KK 4 – Versicherungspflicht 193 32 f. – Wissenschaftlichkeitsklausel 4 MB/KK 69 Angehörige 202 24 Angemessenheit 198 26 Angestelltentarif 15 MB/KT 17 Anhaltspunkte 9 MB/KK 48 ff. Annahmefrist Einl 122 Anpassungsanspruch 199 12 ff. – Alter für die Prämienberechnung 199 18 – Annahmeverweigerung 199 19 – Anpassungsberechtigter 199 17 – Basistarif 199 28 – Beihilfeberechtigung 199 9 ff. – Beratungspflicht 199 26 – Dienstherr 199 27 – Frist 199 24 – Kontrahierungszwang 199 20 – Risikoprüfung 199 21 f. – Risikozuschlag 199 22 – Versicherungsnehmer 199 17 – Vollversicherung 199 13 – Voraussetzungen 199 12 ff. – Wartezeiten 199 23 – weitergehende Leistungen 199 15 – Zeitpunkt 199 16

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Anpassungsklauseln – außerordentliche Kündigung 13 MB/KK 11, 205 21 – Bedingungsanpassung 203 62 Anrechnung – Nettoeinkommen 4 MB/KT 7 – Wartezeiten 197 25 Anschlussheilbehandlung 5 MB/KK 19 Anschlussversicherung 205 33 ff. – Nachweis 205 35 – Prämie 205 44 – Sonderkündigungsrecht 205 34 – späterer Wegfall 205 39 – versicherte Dritte 205 42 – versicherte Person 205 43 – Versicherungspflicht 205 34 Anspruchserhaltungsobliegenheit Einl 118 Antragsmodell Einl 152 Anwartschaft 198 19 Anwartschaftsdeckungsverfahren – Prämienhöhe 203 14 – private Krankenversicherung Einl 3, Einl 48 – Tarifwechsel 204 5 Anwartschaftsversicherung – Alterungsrückstellung 204 64 – außerordentliche Kündigung 205 11, 13 MB/ KK 6 – Fortführungsrecht 204 74 – Tarifwechsel 204 23 – Vertragsschluss Einl 129 – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 40 ff. Anzeigen – Form 16 MB/KT 1 ff. – Schriftform 16 MB/KT 3 ff. – Textform 16 MB/KT 7 ff. Anzeigepflicht 4 MB/KT 9 Approbation 4 MB/KK 7 Äquivalenzprinzip – Gefahrerhöhung 194 21 – private Krankenversicherung Einl 41, Einl 47 Äquivalenzstörung – Prämienänderung 8a MB/KK 16 – Prämienanpassung 8b MB/KK 2 Arbeitnehmer 15 MB/KT 6 Arbeitslose Einl 33 Arbeitsplatzwechsel 9 MB/KT 28 Arbeitsunfähigkeit – alkoholbedingte Bewusstseinsstörung 5 MB/ KT 4 ff. – Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 4 MB/KT 23 ff., s.a. dort – Auskunftspflicht des Versicherers 202 18 – Belehrung 10 MB/KT 8 f. – Beschäftigungsverbote 5 MB/KT 11 ff.

Sachregister – – – – – – – –

Beweislast 1 MB/KT 11 Entbindung 5 MB/KT 9 f. Entziehungsmaßnahmen 5 MB/KT 3 Erstanzeige 9 MB/KT 6, 10 MB/KT 8 Fahruntüchtigkeit 5 MB/KT 7 Fehlgeburt 5 MB/KT 10 Folgenachweise 9 MB/KT 7, 10 MB/KT 9 Krankentagegeldversicherung 192 115 f., 192 121 ff., 1 MB/KT 6 ff. – Mutterschutz 5 MB/KT 11 ff. – Nachweis 4 MB/KT 25 – Nettoeinkommen 4 MB/KT 6 – Obliegenheit 9 MB/KT 4 ff. – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KT 2 ff. – Pendelformular 9 MB/KT 7, 10 MB/KT 9 – Schwangerschaft 5 MB/KT 9 f. – Versicherungsfall 2 MB/KT 2 – verspätete Anzeigen 9 MB/KT 10 ff. – Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit 9 MB/KT 8 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 4 MB/KT 23 ff. – Beweislast 4 MB/KT 24 – Bindungswirkung 9 MB/KT 9 – Fälligkeitsvoraussetzung 4 MB/KT 24 – Kosten 4 MB/KT 27 – Obliegenheit 4 MB/KT 24 – Pendelformular 4 MB/KT 23 Arglist 10 MB/KK 45 ff. Arterienverkalkung 192 27 Arzneimittel 4 MB/KK 23 ff. Arzt-GmbH 4 MB/KK 10 ärztliche Behandlungsfehler Einl 115 f. ärztliches Zeugnis 3 MB/KK 5 Arztwahl 4 MB/KK 5 ff. – ambulante Leistungen 4 MB/KK 9 – angestellte Ärzte 4 MB/KK 9 – Approbation 4 MB/KK 7 – Arzt-GmbH 4 MB/KK 10 – Basistarif 1 MB/BT 38 – Beweislast 4 MB/KK 13 – fachliche Ausbildung 4 MB/KK 12 – niedergelassener Arzt 4 MB/KK 8 – Rechtsnatur 4 MB/KK 6 – Versorgungszentren 4 MB/KK 10 Asylbewerber 193 27 Aufenthaltstitel 195 9, 195 29 ff. auffälliges Missverhältnis 192 57 ff. – Altverträge 192 67 f. – Auffälligkeit 192 64 ff. – Begriff 192 58 f. – Begriff, autonomer 192 60 – Behandlungsdetails 192 63 – Beweislast 192 168 – Einzelfall 192 66

– Feststellung 192 62 f. – Generika 192 65 – marktübliche Preise 192 63 – Rahmenbedingungen 192 63 – Zeitpunkt 192 61 Aufrechnung – Basistarif 1 MB/BT 47 – Beitragsforderungen 12 MB/KK 2 – Krankenhaustagegeldversicherung 12 MB/ KK 1 ff. – Krankentagegeldversicherung 12 MB/KT 1 – Krankheitskostenversicherung 12 MB/KK 1 ff. – Notlagentarif 193 83 ff. Aufrechnungsverbot 12 MB/KK 2 Aufsichtsbehörde Einl 158 Aufsichtsrecht Einl 21 Aufwendungen – hypothetische ~ 192 20 – Krankheitskostenversicherung Einl 113, 192 18, 1 MB/KK 9 Augenblicksversagen 10 MB/KK 31, 10 MB/ KK 34 Ausbildungskrankenversicherung 195 24 Auskunft 202 31 Auskunftsanspruch 192 144 ff. – Anspruchsinhaber 192 145 – Antwortfrist 192 155 ff. – Auskunftspflicht des Versicherers 202 8 ff. – Beweislastumkehr 192 158 ff. – Deckungsumfang 192 144 – Dringlichkeit 192 155 – Form 192 154 – grundlose Ablehnung 192 159 – Heilbehandlung 192 150 – Inhalt 192 152 f. – Kostenschwelle 192 148 ff. – private Krankenversicherung 192 13 – Unterlagen 192 153 – Versicherungsvertrag 192 146 f. – Voraussetzungen 192 146 ff. – Zeitpunkt 192 147 Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 13 ff., 9 MB/ KT 13 ff. – AGB-Recht 9 MB/KK 17 – Auskunftsverlangen 9 MB/KK 19 – Datenschutz 9 MB/KK 16, 9 MB/KK 29 – Empfänger der Auskunft 9 MB/KK 18 – Entfall 9 MB/KK 22 – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 28 ff., s.a. dort – Gesundheitsdaten bei Dritten 9 MB/KK 70 – informationelle Selbstbestimmung 9 MB/KK 15

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Sachregister – – – –

Inhalt 9 MB/KK 24 Kenntnis des Versicherten 9 MB/KK 26 f. Leistungsverweigerung 9 MB/KK 22 rechtswidrige Datenerhebung 9 MB/KK 71 ff. – Rückfrageobliegenheit 9 MB/KK 25 – spontane ~ 9 MB/KK 19 – Überkompensation 200 24 – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KK 75, 9 MB/KT 16 – versicherte Person 9 MB/KK 18 – Versicherungsnehmer 9 MB/KK 18 – Verweigerung der Mitwirkung 9 MB/KK 67 ff. – wahrheitsgemäße/vollständige Auskunft 9 MB/KK 24 – Zweck 9 MB/KK 13 Auskunftspflicht des Versicherers 202 6 ff. – Angehörige 202 24 – Arbeitsunfähigkeit 202 18 – Auskunft 202 31 – Auskunftsanspruch 202 8 ff. – Auskunftsgrund 202 22 – Ausschluss 202 26 ff. – Berufsunfähigkeit 202 18 – Berufsunfähigkeitsversicherung 202 11 – betroffene Person 202 23 – Beweislast 202 37 – Datenschutz 202 15 f. – eingeholte Gutachten 202 20 f. – Einsichtnahme 202 31 – elektronische Abschrift 202 31 – Erben 202 24 – erhebliche Ablehnungsgründe 202 27 – Gefahrperson 202 25 – Gesamtinhalt 202 32 – gesetzliche Vertreter 202 23 – Gutachten 202 17 – informationelle Selbstbestimmung 202 6 – Kopien 202 31 – Kostentragungspflicht 202 33 ff. – Krankentagegeldversicherung 202 9 – Krankheitskostenversicherung 202 8 – Lebensversicherung 202 13 – Leistungsklage 202 38 – Leistungsprüfung 202 18 – Nachprüfungsverfahren 202 11 – Pflegebedürftigkeit 202 18 – Pflegeversicherung 202 9 – Rechtsfolgen 202 31 f. – Sachversicherung 202 14 – sachverständige Äußerungen 202 17 – Schuldner des Anspruchs 202 30 – Stellungnahmen 202 17 – Stufenklage 202 38

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– Unfallversicherung 202 12 – Untersuchungsobliegenheiten 202 7 – Vertretungsmacht 202 23 Auskunftsverlangen 9 MB/KK 19 ausländische Währung 6 MB/KK 10 Auslandsbehandlungen 1 MB/BT 27 ff. Auslandskrankenversicherung – Kindernachversicherung 198 33 ff. – private Krankenversicherung Einl 28 – substitutive Krankenversicherung 195 25 ff. – Übertrittsversicherung 197 16 Auslösemomente 8b MB/KK 3 auslösender Faktor 8b MB/KK 5, 8b MB/KK 7 ff. Ausscheideordnung 203 11 Außenseiterverfahren 4 MB/KK 71 außerordentliche Kündigung 13 MB/KK 6 ff. – Anpassungsklauseln 205 21, 13 MB/KK 11 – Anwartschaftsversicherung 205 11, 13 MB/ KK 6 – Ausschluss 10 MB/KK 55 – Beihilfe 205 19 – Beitragserhöhung 13 MB/KK 11 ff. – Beweislast 205 13, 10 MB/KK 65 – Familienversicherung 205 18 – Frist 10 MB/KK 57 – Genehmigung 10 MB/KK 58 – Heilfürsorge 205 18, 13 MB/KK 9 – Kündigung des Versicherers 206 9 ff., 206 18 ff., 14 MB/KK 4 – Kündigungsfrist 205 12, 205 28 – Leistungsminderung 205 23 – Leistungsverschlechterung 13 MB/KK 12 f. – mitversicherte Personen 10 MB/KK 56 – Nachholen der Anzeige 10 MB/KK 58 – Nachweis der Versicherungspflicht 205 13, 205 17 – Obliegenheit 205 17 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 54 ff., 10 MB/KT 16 – Pflegeversicherung 205 11 – Pflichtkrankenversicherung 10 MB/KK 55 – Prämie 205 14 – Prämienanpassung 205 20 f., 13 MB/KK 11 – Rückwirkung 205 12 – Tarif 205 25 – Teilbeendigung durch VR 205 29 ff. – Teilkündigung 205 24 – Umdeutung 205 16 – Versicherungspflicht 205 10 ff. – Versicherungspflicht in der GKV 13 MB/KK 6 ff. – Wahlrecht 205 26 – Wirkung 10 MB/KK 59

Sachregister B Basistarif – AGB-Recht 1 MB/BT 7 – Änderungen der AVB 1 MB/BT 64 – Anpassungsanspruch 199 28 – Arztwahl 1 MB/BT 38 – Aufrechnung 1 MB/BT 47 – Auslandsbehandlungen 1 MB/BT 27 ff. – Auszahlung von Versicherungsleistungen 1 MB/BT 46 ff. – Bedingungsanpassung 203 72 – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 25 – Beihilfeberechtigung 199 4 – Beitragsanpassung 1 MB/BT 55 – Beitragsberechnung 1 MB/BT 52 – Beitragsrückstände 1 MB/BT 47 – Beitragszahlung 1 MB/BT 51 – Direktanspruch 192 11, 192 89 – Einschränkung der Leistungspflicht 1 MB/ BT 40 ff. – elektronische Gesundheitskarte 1 MB/BT 58 – Ende des Versicherungsschutzes 1 MB/BT 50 – Fortsetzungsrecht 1 MB/BT 62 – Gerichtsstand 1 MB/BT 63 – Gesamtgläubiger 192 94 – Gesamtschuldner 192 90 ff. – Gesundheitsprüfung 203 20 – Heilmittel 1 MB/BT 38 – Heilpraktiker 1 MB/BT 38 – Hilfebedürftigkeit 193 57 – Hinweisobliegenheit 1 MB/BT 57 – Kindernachversicherung 198 3 – Kontrahierungszwang 193 41 ff., 1 MB/BT 13, s.a. dort – Krankenhaus 1 MB/BT 38 – Krankentagegeldversicherung 1 MB/BT 24 f. – Krankheit 192 26 – Krankheitskostenversicherung 1 MB/BT 15 – Krankheitskostenzusatztarife 193 54 – Kündigung des Versicherers 1 MB/BT 61 – Kündigung des Versicherungsnehmers 1 MB/ BT 60 – Leistungsausschluss 1 MB/BT 40 ff. – Leistungsbeschreibungen 1 MB/BT 10 – Leistungspflicht 1 MB/BT 37 ff. – MB/KK 2009 1 MB/KK 2 – medizinische Notwendigkeit 1 MB/BT 20 ff. – Mindestbindungsfrist 193 61 f. – mitversicherte Person 192 91 – Musterbedingungen 1 MB/BT 1 ff. – notwendige Heilbehandlung 1 MB/BT 20 ff. – Obliegenheit 1 MB/BT 56 ff. – Obliegenheitsverletzungen 1 MB/BT 59 – Prämie 1 MB/BT 51

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Prämienanpassung 1 MB/BT 55 Prämienberechnung 203 3, 1 MB/BT 52 Prämienhöhe 193 56 ff., 203 18 ff. Prämienzuschlag 20 MB/KK 1 private Krankenversicherung Einl 3, Einl 25 Rechtsstreitigkeiten 1 MB/BT 6 Risikoausgleich 193 59, 203 19 Risikoprüfung 1 MB/BT 9 Selbstbehalt 193 60, 1 MB/BT 31 ff. Standardtarif 19 MB/KK 2, 1 MB/BT 5 Tarifstufen 1 MB/BT 11 f. Tarifwechsel 203 20, 204 15, 204 46 ff., 204 49 ff., 1 MB/BT 14, 1 MB/BT 30 – Übermaßverbot 1 MB/BT 43 – Umfang der Leistungen 1 MB/BT 19 – Untersuchungsobliegenheit 1 MB/BT 56 – versicherte Person 1 MB/BT 62 – Versicherungsbeginn 1 MB/BT 34 – Versicherungsfall 1 MB/BT 16 ff., 1 MB/BT 34 – Versicherungsfälle vor Vertragsschluss 193 55 – Versicherungsschutz 193 54 ff. – Wartezeiten 197 20, 1 MB/BT 36 – Wechselrecht 20 MB/KK 1 – Willenserklärung 1 MB/BT 63 – Zusatztarif 204 68 ff. – Zusatzversicherungen 193 90 f. Bedarfsdeckung – Krankheitskostenversicherung Einl 113 – Versicherungsvertragsrecht Einl 112 Bedingungsanpassung 203 60 ff. – Anpassungsklauseln 203 62 – Anpassungspflicht 203 61 – Anwendungsbereich 203 60 f. – Basistarif 203 72 – Bedingungstreuhänder 203 68 – Beweislast 203 92 – Erforderlichkeit 203 66 f. – geänderte Verhältnisse 203 63 ff. – Pandemien 203 63 – Rechtsänderungen 203 63 f. – Rechtsschutz 203 70 – Sonderkündigungsrecht 203 93 – Treuhänder 203 68 ff. – Treuhänderzustimmung 203 68 ff. – Voraussetzungen 203 62 ff. – Wirksamwerden der Anpassung 203 79 ff., s.a. dort – zugunsten des VN 203 71 Bedingungstreuhänder 203 68 Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 1 ff. – Allgemeine Versicherungsbedingungen 196 24 ff.

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Sachregister – Altersgrenze 196 1 – anschließender Versicherungsschutz 196 11 – Antrag auf Abschluss eines Neuvertrags 196 10 – Basistarif 196 25 – Beweislast 196 28 ff. – Fortdauer des Versicherungsschutzes 196 9 – früheres Lebensjahres 196 22 – Hinweispflicht 196 14 ff. – Klage auf Annahme 196 27 – Kontrahierungszwang 196 10 – längere Laufzeit 196 21 – Rückwärtsversicherung 196 17 f. – unterbliebener Hinweis 196 16 ff. – Verlängerung der Laufzeit 196 3 – versicherte Person 196 13 – Versicherungsnehmer 196 13 – wiederholte Verlängerung 196 19 f. – wirksame ~ 196 8 Behandlungsdetails 192 63 Behandlungserfolg 192 46 Behandlungsort 192 112 Behandlungspflege 5 MB/KK 31 Behandlungspflicht 4 MB/KT 19 ff. – Eigenbehandlung 4 MB/KT 20 – freie Wahl 4 MB/KT 21 – Heilpraktiker 4 MB/KT 19 – Krankenhaus 4 MB/KT 22 – stationäre Heilbehandlung 4 MB/KT 22 Beihilfe – außerordentliche Kündigung 205 19 – Subsidiarität 200 21 Beihilfeberechtigung – Änderung 199 10 f. – Anpassungsanspruch 199 3, 199 9 ff., 199 12 ff., s.a. dort – Basistarif 199 4 – Kontrahierungszwang 193 46, 199 3 – Krankheitskostenversicherung 199 1 ff. – Lebensalter 199 8 – Ruhestand 199 2, 199 6 ff. – Selbstbehalt 193 25 – Übertrittsversicherung 197 14 – Versicherungspflicht 193 21, 193 27 – Wartezeiten 3 MB/KK 6 Beitragsanpassungsklauseln Einl 16 Beitragsbemessung Einl 47 ff. Beitragserhöhung 13 MB/KK 11 ff. Beitragsrückstände 193 63 ff. – Abdingbarkeit 193 96 – Basistarif 1 MB/BT 47 – erstmaliger Rückstand 193 70 – Fortsetzung des Ausgangstarifs 193 88 f. – Hilfebedürftigkeit nach SGB 193 71 – Höhe 193 66

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– Mahnung 193 68 – Mahnverfahren 193 65 ff. – mitversicherte Personen 193 64 – Notlagentarif 193 73 ff., s.a. dort – Prämienzuschlag 193 67 – Säumniszuschläge 193 72 – Übergangsrecht 193 92 ff. Beitragsschulden Einl 26, 193 2 Beitragsstabilität 203 13, 203 15 Beitragszuschlag Einl 90 Beitrittserklärung Einl 125 Belege 6 MB/KK 2 Beobachtungseinheit 203 31 Beratung über Gesundheitsleistungen 192 73 ff. Beratungspflicht – Anpassungsanspruch 199 26 – Tarifwechsel 204 79 – Wartezeiten 197 22 Bereicherungsansprüche – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 28 ff. – Interessenwahrungsobliegenheit 11 MB/KK 41 ff. Bereicherungsanspruchsübergang 194 39 ff. – Abtretungsverbote 194 42 – Bruttopreisabrede 194 44 – Erstattungsleistungen 194 43 – Haushaltsprivileg 194 50 – Legalzession 194 40 – mitversicherte Person 194 50 – Nettopreisabrede 194 46 – Saldotheorie 194 48 – Schadensersatzansprüche 194 40 – ungerechtfertigte Bereicherung 194 44 – Unterstützungsobliegenheit 194 49 – vertragliche Ersatzansprüche 194 41 – Voraussetzungen 194 43 ff. Bereicherungsverbot 200 1 ff. – allgemeines versicherungsrechtliches ~ 200 4 – Anspruchskürzung im Außenverhältnis 200 12 – Ausgleichsansprüche 200 28 ff., 200 33 – Beweislast 200 36 – Erstattungsanspruch 200 25 f. – Innenausgleich 200 12, 200 28 ff., 200 32 ff. – kongruente Ansprüche 200 16 – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KK 41 – Krankheitskostenversicherung 5 MB/KK 41 – Leistungsverweigerungsrecht 200 6, 200 8 – mehrere Ansprüche 200 14 ff. – Mehrfachdeckung 200 3 – Mehrfachversicherung 200 13 – Pflegeversicherung 200 11 – Rechtsfolge 200 25 ff. – Rechtsnatur 200 6

Sachregister – – – – – –

Rückforderung 200 27 Schadensversicherung 200 11 Subsidiarität 200 5 Teilgesamtschuld 200 9 Tilgungswirkung 200 9 Überkompensation 200 3, 200 17 ff., s.a. dort – Verbotsgesetz 200 6 – Versicherungsfall 200 15 – Voraussetzungen 200 14 ff. Bergbaubruderschaften Einl 6 Berufsgruppe 204 29 Berufsunfähigkeit 15 MB/KT 30 ff. – Auskunftspflicht des Versicherers 202 18 Berufsunfähigkeitsrente 15 MB/KT 10 ff. Berufsunfähigkeitsversicherung 202 11 Berufsunfälle 192 29 Berufswahlfreiheit Einl 64 Berufswechsel 9 MB/KT 33 ff. Berufszugehörigkeit – Verlust der Erwerbstätigkeit 15 MB/KT 14 ff. – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 14 ff. Beschäftigungsart 204 29 Bestandsschutz 204 34 Bestandsübertragung 204 21 Betriebsausgaben 4 MB/KT 4 Beweislast – alternative Heilmethoden 4 MB/KK 78 – Arbeitsunfähigkeit 1 MB/KT 11 – Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 4 MB/KT 24 – Arztwahl 4 MB/KK 13 – auffälliges Missverhältnis 192 168 – Auskunftsanspruch 192 158 ff. – Auskunftspflicht des Versicherers 202 37 – außerordentliche Kündigung 205 13, 10 MB/ KK 65 – Bedingungsanpassung 203 92 – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 28 ff. – Bereicherungsverbot 200 36 – Eintritt der Berufsunfähigkeit 15 MB/KT 34 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 46 – Krankenhaustagegeldversicherung 192 114 – Krankentagegeldversicherung 192 130 f., 192 167, 1 MB/KT 11 – Kündigung des Versicherers 206 50 – Leistungsfreiheit 10 MB/KK 61 ff. – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KT 10, 10 MB/KK 60 ff. – Prämienanpassung 203 59, 203 92 – private Krankenversicherung 192 165 ff.

– – – – – – – –

Risikozuschlag 198 28 stationäre Heilbehandlung 4 MB/KK 44 Transsexualität 192 166 Übermaßbehandlung 192 168 Versicherungsbeginn 2 MB/KK 18 Versicherungsfall 1 MB/KK 46 f. Wartezeiten 197 27 Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 27 Binnenmarkt Einl 108 Binnentheorie 4 MB/KK 74 biometrische Berechnungsgrundlage 195 21 Boni Einl 70, 194 26 Bringschuld 8 MB/KK 20 Brustanomalie 192 27 Bruttopreisabrede 194 44 Bundeswehrlazarett 192 112 Bürgerversicherung Einl 60 ff. – Alterungsrückstellung Einl 66 – Befürworter Einl 61 – Berufswahlfreiheit Einl 64 – Einschränkung der PKV Einl 65 – verfassungsrechtliche Bedenken Einl 62 – Verhältnismäßigkeit Einl 63 – Ziel Einl 65 – Zwangsmitgliedschaft Einl 63 C chronische Erkrankungen – gemischte Anstalt 4 MB/KK 56 – Versicherungsfall 1 MB/KK 25 chronisches Erschöpfungssyndrom 192 27 D Darmerkrankungen 192 52 Daten als Prämie 8 MB/KK 22 ff. Datenminimierung 9 MB/KK 37, 9 MB/KK 40, 9 MB/KK 51 Datenschutz – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 16, 9 MB/ KK 29 – Auskunftspflicht des Versicherers 202 15 f. – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 31 – Krankenversicherung Einl 143 ff. – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KT 18, 9 MB/KK 79 f. Datensparsamkeit 9 MB/KK 37, 9 MB/KK 51 Deckungslücken 7 MB/KK 4 f. Deckungszusage – Krankheitskostenversicherung 192 21 – Nachweise 6 MB/KK 8 demographische Schere – gesetzliche Krankenversicherung Einl 45 – private Krankenversicherung Einl 51

783

Sachregister Diagnostik – Heilbehandlung 192 33 – Krankenhaustagegeldversicherung 192 103 – Versicherungsfall 1 MB/KK 24 Dienstherr 199 27 digitale Gesundheitsanwendungen Einl 71 diplomatische Vertreter 193 30 Direktabrechnung – Allgemeine Versicherungsbedingungen 192 95 – Zusatzdienstleistungen 192 87 f. Direktanspruch 192 89 Diskriminierungsverbot 8a MB/KK 8 Dringlichkeit 192 155 Drittstaaten – Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes 15 MB/KK 5 ff. – Versicherungsaufsichtsrecht Einl 84 duales Krankenversicherungssystem Einl 2, Einl 31 E Ehegatten – Repräsentation 10 MB/KK 10 – versicherte Person 193 10 – Wartezeiten 3 MB/KK 8 – Wissenserklärungsvertreter 10 MB/KK 18 – Wissensvertreter 10 MB/KK 23 Eigenbehandlung – Behandlungspflicht 4 MB/KT 20 – Krankheitskostenversicherung 1 MB/KK 11 Eigenversicherung 193 9 f. Einbeziehung von AVB Einl 149 ff. – Antragsmodell Einl 152 – Aushändigung Einl 150 – einseitige Änderung Einl 156 – Invitatiomodell Einl 153 – nachträgliche Änderung Einl 154 – ordentliche Kündigung Einl 156 – Policenmodell Einl 151 – Wegfall der Geschäftsgrundlage Einl 156 Einkommensminderung 4 MB/KT 9 ff. Einlösungsprinzip 8 MB/KK 32 Einrede 201 45 Einschränkung der Leistungspflicht – Basistarif 1 MB/BT 40 ff. – Heilpraktiker 4 MB/KK 16 – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KT 1 ff. – Krankheitskostenversicherung 192 53 ff., 4 MB/KK 4, 5 MB/KK 1 ff. – private Krankenversicherung 192 8 Einsichtnahme 202 31 Einsichtsrecht 4 MB/KT 29 einstweiliger Rechtsschutz – Deckungszusage 6 MB/KK 8 – Kostenübernahme 1 MB/KK 49

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– Krankentagegeldversicherung 192 133 f., 6 MB/KT 3 – private Krankenversicherung 192 170 – Versicherungsfall 1 MB/KK 49 Eintritt der Berufsunfähigkeit 15 MB/KT 27 ff. – Berufsunfähigkeit 15 MB/KT 30 ff. – Beweislast 15 MB/KT 34 – Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50% 15 MB/KT 31 f. – Lohnersatzfunktion 15 MB/KT 29 – medizinischer Befund 15 MB/KT 33 – Wirksamkeit der Klausel 15 MB/KT 28 Einwilligung – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 32 ff. – Gesundheits-Monitoring 8 MB/KK 24 – Krankenhaustagegeldversicherung 9 MB/KK 101 ff. – Krankentagegeldversicherung 9 MB/KT 35 ff. elektronische Abschrift 202 31 Elementartarif 4 MB/KK 4 Elterngeld 1a MB/KT 4 Entbindung – Krankentagegeldversicherung 1a MB/KT 2, 5 MB/KT 9 f. – Versicherungsfall 192 30, 1 MB/KK 31 – Wartezeiten 3 MB/KT 5, 197 10 Entgeltansprüche 192 79 ff., 192 83 ff. Entgeltfortzahlung 4 MB/KT 9 Entziehungsmaßnahmen – Arbeitsunfähigkeit 5 MB/KT 3 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 37 f. – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KT 3 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 8 Erben 202 24 erektile Dysfunktion 192 27 Erfolgswahrscheinlichkeit 192 43 Erforderlichkeit 9 MB/KK 83 Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 28 ff. – Anhaltspunkte 9 MB/KK 48 ff. – Beurteilungsspielraum 9 MB/KK 28 – Datenerhebung ins Blaue 9 MB/KK 51 – Datenminimierung 9 MB/KK 37, 9 MB/KK 40, 9 MB/KK 51 – Datenschutz 9 MB/KK 31 – Datensparsamkeit 9 MB/KK 37, 9 MB/KK 51 – Einwilligung 9 MB/KK 32 ff. – gestufter Dialog 9 MB/KK 38 ff. – Gesundheitsdaten 9 MB/KK 31 – informationelle Selbstbestimmung 9 MB/KK 30

Sachregister – Krankenakteneinsicht 9 MB/KK 61 ff. – Mitwirkung beim Auskunftsverlangen 9 MB/ KK 38 ff. – Rückfrageobliegenheit 9 MB/KK 52 – Schweigepflichtentbindung 9 MB/KK 56 ff. – sensible Gesundheitsdaten 9 MB/KK 42 – umfasste Informationen 9 MB/KK 53 ff. – Vorgaben für die Auslegung 9 MB/KK 29 – vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 9 MB/ KK 45 ff. Erfüllungssurrogate 200 19 Ergänzung zur Beihilfe 192 17 Ermessen 203 56 Erstattungsanspruch 200 25 f. Erwerbsunfähigkeitsrente 15 MB/KT 10 ff. EU-Ausland Einl 84 EuGH-Rechtsprechung Einl 22 Europäisierung Einl 18 ff. Europarecht Einl 80 ff. EWR Einl 84 F Fahruntüchtigkeit 5 MB/KT 7 Familienversicherung 205 18 Fernabsatz Einl 124 Fertilitätsverlust 192 27 Festbeträge 194 11 Feststellungsklage – Krankentagegeldversicherung 192 132 – Prämienanpassung 203 58, 8b MB/KK 42 ff. – private Krankenversicherung 192 169 – Versicherungsfall 1 MB/KK 48 Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens – besseres Risikoergebnis Einl 75 – Boni Einl 70, 194 26 – digitale Gesundheitsanwendungen Einl 71 – Gefahrerhöhung 194 26 ff. – gesetzliche Krankenversicherung Einl 68 ff. – Gleichbehandlung Einl 76 – Prämie Einl 73 – private Krankenversicherung Einl 72 ff. – Sondervergütungen Einl 72 – Telematiktarife 194 26 – Überschussbeteiligung Einl 74 ff. – versichertes Risiko Einl 77 – versicherungsfremdes Geschäft Einl 72 – Wahltarife Einl 68 – Zertifizierung Einl 69 Forderungsübergang Einl 114 Fortführungsrecht 204 74 ff. – Anwartschaftsversicherung 204 74 – Frist 204 76 – gekündigter Vertrag 204 75 – kleine Anwartschaft 204 78 – Rechtsform 204 77

– Tarifwechsel 204 12 – Umwandlungsrecht 204 74 Fortsetzungsanspruch 206 28 ff. – Folgeprämie 206 28 – Frist 206 39 ff. – Gruppenversicherung 206 47 – Informationspflicht 206 37 f. – Krankheitskostenversicherung 206 31 – nahtloser Versicherungsschutz 206 34 – neues Versicherungsverhältnis 206 33 – Pflegepflichtversicherung 206 31 – Prämie 206 36 – versicherte Person 206 30 – Versicherungsfähigkeit 206 30 – Wartezeiten 3 MB/KT 7 – Willenserklärung 206 32 – Zahlungsverzug 206 28 Fortsetzungsrecht 207 1 ff. – Basistarif 1 MB/BT 62 – Behandlung im Inland 207 37 – Benennung des neuen VN 207 13 f., 207 27 – Folgeprämie 207 17 – Form 207 12 – Fortsetzungsberechtigte 207 9 f. – Fortsetzungsvertrag 207 8 – Frist 207 11 – Gestaltungsrecht 207 6 – Gruppenversicherung 207 2 f., 207 28 ff. – Kenntnis der versicherten Personen 207 20 ff. – Kenntnisnachweis 207 25 – Kündigung des Versicherers 14 MB/KK 7 f. – Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KK 22 f. – Kündigung durch den VN 207 19 ff. – Lebensmittelpunkt 207 35 – Obliegenheit 207 16 – Pflegepflichtversicherung 207 4 – Rechtsfolgen 207 15 ff. – Schadensersatz 207 18 – Scheidung 207 5 – Schwebezeit 207 15 – Tod des VN 207 5, 15 MB/KK 3 – Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes 207 34 ff. – Versicherungsfähigkeit 207 10 – Vorkaufsrecht 207 8 – vorübergehender Aufenthalt 207 36 – vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 207 16 – Zweck 207 3 Fremdversicherung – Krankenversicherung Einl 137 – versicherte Person 193 9 f. Früherkennung 1 MB/KK 31 f. Funktionsidentität 204 59

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Sachregister G Geburtstermin 198 9 Gefahrerhöhung 194 21 ff. – Äquivalenzprinzip 194 21 – Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens 194 26 ff. – geschlechtsspezifische Tarifierung 194 24 – Lebensführung 194 28 – Lebensstil 194 22 – Motivbündel 194 22 – Obliegenheit 194 25 – Prämienanpassung 194 23 gefährliche Freizeitaktivitäten 201 31 Gefahrperson – Auskunftspflicht des Versicherers 202 25 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 16 ff. – Krankenversicherung Einl 135 – Zurechnung 10 MB/KK 6 Geheimhaltung 8b MB/KK 46 Geldleistungsprinzip 192 5 gemischte Anstalt – Ausgestaltung der Behandlung 4 MB/KK 52 – chronische Erkrankungen 4 MB/KK 56 – Einzelfallbetrachtung 4 MB/KK 55 – Hinweispflicht 4 MB/KK 48 – Internetauftritt 4 MB/KK 53 f. – Krankenhaus 4 MB/KK 47 – Krankentagegeldversicherung 4 MB/KT 28 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 45 ff. – lebensbedrohende Notlage 4 MB/KK 63 – Meditation 4 MB/KK 55 – Merkmale 4 MB/KK 49 ff. – Qigong 4 MB/KK 55 – Rekonvaleszenten 4 MB/KK 56 – Sanatorium 4 MB/KK 51 – sekundärer Risikoausschluss 4 MB/KK 45 – Shiatsu 4 MB/KK 55 – TBC-Heilstätten 4 MB/KK 65 f. – Traditionelle Chinesische Medizin 4 MB/KK 55 – Trennung 4 MB/KK 57 – Zeitpunkt 4 MB/KK 58 – Zusage des VR 4 MB/KK 59 ff. – Zweck der Ausschlussklausel 4 MB/KK 46 GenDG Einl 140 f. Generika 192 65 Genesung – Schadensminderungsobliegenheit 9 MB/KK 91 f. – Wiederherstellungsobliegenheit 9 MB/KT 28 Genesungsvereitelung 9 MB/KK 89 Gentest 192 34

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Gerichtsstand – Basistarif 1 MB/BT 63 – Gerichtsstandsvereinbarung 17 MB/KK 7 f. – Krankenhaustagegeldversicherung 17 MB/ KK 1 ff. – Krankentagegeldversicherung 17 MB/KT 1 – Krankheitskostenversicherung 17 MB/KK 1 ff. – Widerklagen 17 MB/KK 5 f. Gesamtaufwendungen 200 18 Gesamterstattung 200 19 Gesamtgläubiger 192 94 Gesamtplan 1 MB/KK 26 Gesamtschuldner 192 90 ff. geschlechtsspezifische Tarifierung – Altverträge 8a MB/KK 9 – Gefahrerhöhung 194 24 – Prämienänderung 8a MB/KK 7 ff. – Prämienhöhe 203 12 – private Krankenversicherung Einl 22, Einl 42 – Tarifwechsel 204 7 Geschlechtsumwandlung 204 31 Gesellschafter 2 MB/KT 6 gesetzliche Krankenversicherung Einl 33 ff. – Arbeitslose Einl 33 – Beitragsbemessung Einl 44 ff. – Beitragsbemessungsgrenze Einl 37 – Bürgerversicherung Einl 60 ff., s.a. dort – demografische Entwicklung Einl 45 – demographische Schere Einl 45 – Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens Einl 68 ff., s.a. dort – freiwillige ~ Einl 37 – Gesundheitsfonds Einl 35 – Grundprinzipien Einl 33 ff. – Hamburger Modell Einl 37 – Körperschaft des öffentlichen Rechts Einl 33 – Missbrauchsgefahr Einl 56 – pauschale Beihilfe Einl 37 – Rechtsbeziehungen Einl 36 – Rentner Einl 46 – Risikostrukturausgleich Einl 34 – Rücklagen Einl 45 – Sachleistungsprinzip Einl 55 f. – Sicherungsfunktion Einl 39 – Solidarprinzip Einl 39 – Überschüsse Einl 45 – Umlagesystem Einl 44 – Umverteilungsfunktion Einl 39 – versicherungsfremde Leistungen Einl 55 – Wartezeit bei Wechsel Einl 38 gesetzliche Vertreter – Auskunftspflicht des Versicherers 202 23 – Versicherungspflicht 193 17 Gestaltungsrecht 207 6

Sachregister gestufter Dialog 9 MB/KK 38 ff. Gesundheits-Monitoring 8 MB/KK 22 ff. – Alterungsrückstellung 8 MB/KK 26 – Entgeltlichkeit 8 MB/KK 23 – Krankheitskostenversicherung 8 MB/KK 25 – persönliche Daten 8 MB/KK 22 – risikoadjustierte Prämie 8 MB/KK 27 – Transparenz 8 MB/KK 24 – Widerruflichkeit der Einwilligung 8 MB/KK 24 Gesundheitsdaten – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 31 – Krankenversicherung Einl 144 f. Gesundheitsfonds Einl 35 Gesundheitsfragen 194 33 Gesundheitsfürsorge Einl 2 Gesundheitsprüfung – Basistarif 203 20 – Tarifwechsel 204 45 Gesundheitsrecht Einl 139 gewöhnlicher Aufenthalt – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 17, 5 MB/KT 15 – Krankheitskostenversicherung 1 MB/KK 41 – Versicherungspflicht 193 16 – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 39 Gleichbehandlung – absolute ~ Einl 102 – Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens Einl 76 – Gruppenversicherung Einl 104 – Prämienrabatt 8 MB/KK 30 – Prämienzuschlag 193 38 – Ungleichbehandlungen, gerechtfertigte Einl 102 ff. – Ungleichbehandlungen, versicherungstechnische Einl 103 – Ungleichbehandlungen, wirtschaftliche Einl 104 – Versicherungsaufsichtsrecht Einl 101 ff. – Wesentlichkeitsprinzip Einl 102 grobe Fahrlässigkeit 10 MB/KK 31 ff. Grundpflege 5 MB/KK 30 Grundversorgung 195 16 Gruppenversicherung – Allgemeine Versicherungsbedingungen Einl 148 – Ausgestaltung Einl 127 – Beitrittserklärung Einl 125 – Benennung 194 55 – betriebliche Krankenversicherung Einl 128 – echte ~ 206 45 – Fortsetzungsanspruch 206 47

– Fortsetzungsrecht 207 2 f., 207 28 ff. – Gleichbehandlung Einl 104 – Kündigung des Versicherers 206 6, 206 43 ff. – Leistungsausschluss Einl 126 – Tarifwechsel 204 20 – unechte ~ 206 46 – Versichererwechsel 204 59 – versicherte Person 193 10 – Versicherungspflicht 193 33 – Vertragsschluss Einl 125 Gutachten – Auskunftspflicht des Versicherers 202 17 – Krankentagegeldversicherung 4 MB/KT 29 H Hamburger Modell Einl 37 Handwerker Einl 12 Heilbad 5 MB/KT 22 Heilbehandlung – Auskunftsanspruch 192 150 – Beginn der ~ 192 35, 1 MB/KK 23 ff. – Begriff 192 32 – Diagnostik 192 33 – Ende der ~ 192 36, 1 MB/KK 27 f. – Gentest 192 34 – Hilfsmittel 192 36 – Hospizaufenthalt 192 33 – Impfungen 192 34 – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 4 – Palliativmedizin 192 32 – Pflege 192 33 – pflegerische Maßnahmen 192 36 – Placebo 192 34 – SARS-CoV-2 192 33 – stationäre ~ 192 106 ff., s.a. dort – Transporte 192 34 – Umweltfaktoren 192 33 – Ursachenzusammenhang 192 37 f. – Versicherungsfall 192 32 ff. Heilfürsorge – außerordentliche Kündigung 205 18, 13 MB/ KK 9 – Polizeibeamte 197 14 – Soldaten 197 14 – Subsidiarität 5 MB/KK 39 – Versicherungspflicht 193 27 – Wartezeiten 197 1, 197 14 Heilmittel – Basistarif 1 MB/BT 38 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 28 f. Heilpraktiker – Basistarif 1 MB/BT 38 – Begriff 4 MB/KK 15 – Behandlungspflicht 4 MB/KT 19

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Sachregister – Einschränkung der Leistungspflicht 4 MB/ KK 16 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 14 ff. Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 1 ff. – Adipositas 201 34 – Alkoholkonsum 201 31 – atypische Folgen 201 12 – Beweislast 201 46 – Einrede 201 45 – Entziehungsmaßnahmen/-kuren 201 37 f. – gefährliche Freizeitaktivitäten 201 31 – Gefahrsperson 201 16 ff. – Herbeiführen 201 9 ff. – Krankenbesuch 201 29 – Krankentagegeldversicherung 201 4 – Leistungsfreiheit 201 3 – Mitverursachung 201 11 – Nikotinkonsum 201 31 – Personenidentität 201 25 – Pflegepflichtversicherung 201 7 – pflegerische Tätigkeit 201 29 – Piercing-Entfernung 201 43 – Refertilisation 201 42 – Risikoausschluss 201 45 – Schönheitsoperation 201 40 f. – Schwere des Suchtmittels 201 34 – schwere Suchtmittel 201 35 – Selbsttötungsversuch 201 39 – Selbstverstümmelung 201 39 – sozialadäquates Verhalten 201 29 – Sport 201 30 – Suchterkrankungen 201 32 ff. – Tattoo-Entfernung 201 43 – Transsexualität 201 44 – unzulässige Rechtsausübung 201 22 – versicherte Person 201 13 ff. – Versicherungsnehmer 201 13 ff. – Vorsatz 201 26 ff. – weiche Drogen 201 34 Hilferuf-Selbstmord 201 39 Hilfsbedürftigkeit – Basistarif 193 57 – Prämienverzug 8 MB/KK 39 ff. Hilfsmittel – Festbeträge 194 11 – Heilbehandlung 192 36 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 30 ff. – Übermaßbehandlung 5 MB/KK 35 – Übermaßvergütung 5 MB/KK 37 Hinweispflicht – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 14 ff.

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– gemischte Anstalt 4 MB/KK 48 – ordentliche Kündigung 205 6 – Wartezeiten 197 22, 197 25 HIV-Infektion 192 51 Höchstbefristungsgrenze 195 9, 195 31, 195 33 f. Höchstbeitrag 193 81 Höchsteintrittsalter 204 29 Honorarrückforderungsansprüche Einl 117 Hörgeräte 5 MB/KK 35 Hörschwäche 192 51 Hospiz – Heilbehandlung 192 33 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 33 I Impfungen 192 34 Individualversicherung Einl 40, Einl 47 informationelle Selbstbestimmung – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 15 – Auskunftspflicht des Versicherers 202 6 – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 30 – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KK 77 Informationspflicht 206 37 f. Inhaltskontrolle – Kontrolle von AVB Einl 166 ff. – Krankentagegeldversicherung 192 126 – MB/KK 2009 1 MB/KK 3 Innenausgleich 200 12, 200 28 ff., 200 32 ff. Interessenkollision 203 39, 8b MB/KK 19 Interessenwahrungsobliegenheit 11 MB/KK 22 f. – AGB-Recht 11 MB/KK 24 – Bereicherungsansprüche 11 MB/KK 41 ff. – Inhalt 11 MB/KK 25 f. – Obliegenheitsverletzungen 11 MB/KK 27 – Zweck 11 MB/KK 22 Internet – gemischte Anstalt 4 MB/KK 53 f. – Vertragsschluss Einl 123 Invitatiomodell Einl 153 J Jahresprämie 8 MB/KK 4 Jugendliche 193 75 Justizvollzugskrankenanstalt 192 112 K Kapitaldeckungsverfahren Einl 48 Karenzzeit – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 15 – Versicherungsbeginn 2 MB/KK 12 Kausalität 10 MB/KK 42 ff.

Sachregister Kausalitätsgegenbeweis – Obliegenheit 9 MB/KK 4 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 1, 10 MB/KT 6 f. Kinder – Notlagentarif 193 75 – versicherte Person 193 10 Kindernachversicherung 198 1 ff. – Adoption, gemeinschaftliche 198 21 – Adoptivkinder 198 2, 198 20 ff. – Anmeldung 198 10 – Anwartschaft 198 19 – Anwendungsbereich 198 5 f. – Auslandskrankenversicherung 198 33 ff. – Basistarif 198 3 – Bedeutung 198 3 – Einbeziehung 198 11 f. – Einschränkung 198 4 – Geburtstermin 198 9 – gleichgeschlechtliche Wunscheltern 198 8 – leibliches Kind 198 8 – Minderjährige 198 20 – Neugeborene 198 2, 198 7 ff. – Reisekrankenversicherung 198 33 ff. – Risikozuschlag 198 23 ff. – Rosinenpicken 198 17 – vererbte Krankheiten/Anomalien 198 15 – Versicherungsbeginn 198 22, 2 MB/KK 14 ff. – Versicherungsschutz 198 13 ff. – Wahlrecht 198 17 – Wartezeiten 3 MB/KK 6 Klage auf künftige Zahlung 6 MB/KT 3 Klinik-Card – Krankentagegeldversicherung 6 MB/KK 18 – Krankheitskostenversicherung 6 MB/KK 18 – Obliegenheit 9 MB/KK 11 – Zusatzdienstleistungen 192 88 Klinikbindung 192 88 Kontrahierungszwang – Ablehnung 193 51, 193 53 – Anpassungsanspruch 199 20 – Ausnahmen 193 48 ff. – außerordentliche Kündigung 193 50 – Basistarif 193 41 ff., 1 MB/BT 13 – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 10 – Beihilfeberechtigung 193 46, 199 3 – freiwillig gesetzlich Versicherte 193 44 – Kündigung der Vorversicherung 193 52 f. – Menschen mit Behinderungen 193 48 – private Krankenversicherung 193 4 – Sozialleistungsempfänger 193 48 – Tarifwechsel 204 19 – Wechselwillige 193 47 – Wohnsitz 193 45

Kontrolle von AVB Einl 157 ff. – AGB-Kontrolle Einl 157 – Aufsichtsbehörde Einl 158 – Auslegung Einl 160 – Inhaltskontrolle Einl 166 ff. – Missstandsaufsicht Einl 158 – überraschende Klauseln Einl 163 ff. – Unklarheitsregel Einl 161 f. – Verständnismöglichkeit Einl 160 – Verwender Einl 159 Kopfschäden 203 11 Kopien 202 31 Körperschaft des öffentlichen Rechts Einl 33 Körperverletzungen Einl 115 Kostenerstattungsprinzip Einl 57 ff. Kostengesichtspunkte 192 47, 192 49 Kostenminderung 9 MB/KK 93 ff. Kostenschwelle 192 148 ff. Kostenübernahme 1 MB/KK 49, 4 MB/KK 42 f. Kostenvoranschläge 192 81 Krankenakteneinsicht 9 MB/KK 61 ff. Krankenbesuch 201 29 Krankenhaus – Basistarif 1 MB/BT 38 – Behandlungspflicht 4 MB/KT 22 – gemischte Anstalt 4 MB/KK 47 – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 14 – stationäre Heilbehandlung 4 MB/KK 36 ff. Krankenhaustagegeld 192 96 Krankenhaustagegeldversicherung – Aufrechnung 12 MB/KK 1 ff. – Begriff 9 MB/KK 104 – Behandlungsort 192 112 – Beweislast 192 114 – Bundeswehrlazarett 192 112 – Diagnostik 192 103 – einheitliches Versicherungsverhältnis 192 99 – Einwilligung bei weiteren ~en 9 MB/KK 101 ff. – Gerichtsstand 17 MB/KK 1 ff. – Justizvollzugskrankenanstalt 192 112 – Krankenhaustagegeld 192 96 – Krankheitskostenversicherung 192 98 ff. – Kündigung des Versicherers 206 22, 14 MB/ KK 1 ff. – Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KK 1 ff. – Leistungsausschluss 5 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Leistungsgrenzen 192 163 – Leistungspflicht 192 106 ff. – MB/KK 2009 1 MB/KK 1 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 1 ff., s.a. dort – ordentliche Kündigung 205 4

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Sachregister – – – – – – – –

Schadensversicherung Einl 120 stationäre Heilbehandlung 192 106 ff. substitutive Krankenversicherung 195 18 Summenversicherung Einl 119, 1 MB/KK 15 Übermaßbehandlung 192 113 Versicherungsfall 192 102 ff. Versicherungsschein 192 99 f. Versicherungsschutz 1 MB/KK 6 ff., 1 MB/ KK 15 ff. – Versicherungsvertragsrecht Einl 119 f. – Wartezeiten 197 1 ff., s.a. dort – Zweck 192 98 Krankenhauszusatzversicherung Einl 28 Krankentagegeld Einl 9 Krankentagegeldversicherung 192 115 ff. – Abtretungsverbot 6 MB/KK 12 ff. – alkoholbedingte Bewusstseinsstörung 5 MB/ KT 4 ff. – Allgemeine Versicherungsbedingungen 192 127 ff. – Arbeitsunfähigkeit 192 115 f., 192 121 ff., 1 MB/KT 6 ff. – Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 4 MB/KT 23 ff., 6 MB/KT 2, s.a. dort – Aufenthalt im Ausland 5 MB/KT 14 ff. – Aufrechnung 12 MB/KT 1 – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KT 13 ff. – Auskunftspflicht des Versicherers 202 9 – Ausschlusstatbestände 5 MB/KT 1 ff. – Basistarif 1 MB/BT 24 f. – Beendigung des Versicherungsvertrages 7 MB/KT 3 ff. – Beendigungsgründe 15 MB/KT 1 – Befristung der ~ 196 1 ff., s.a. dort – Behandlungspflicht 4 MB/KT 19 ff., s.a. dort – Beitragsanpassung 8b MB/KT 1, 8b MB/KK 1 ff., s.a. Prämienanpassung – Beitragsberechnung 8a MB/KT 1, 8a MB/KK 1 ff., s.a. Prämienkalkulation – Beitragszahlung 8 MB/KT 1, 8 MB/KK 1 ff., s.a. Prämie – Bereicherungsverbot 5 MB/KK 41 – Beschäftigungsverbote 5 MB/KT 11 ff. – Beweislast 192 130 f., 192 167, 1 MB/KT 11 – Dauer der Leistung 1 MB/KT 3 – Einschränkung der Leistungspflicht 5 MB/ KT 1 ff. – einseitig zwingende Vorschriften 208 8 – Einsichtsrecht 4 MB/KT 29 – einstweilige Verfügung 192 133 f. – einstweiliger Rechtsschutz 6 MB/KT 3 – Einwilligung bei weiteren ~en 9 MB/KT 35 ff. – Elterngeld 1a MB/KT 4 – Entbindung 1a MB/KT 2, 5 MB/KT 9 f.

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Entziehungsmaßnahmen 5 MB/KT 3 Fahruntüchtigkeit 5 MB/KT 7 Fälligkeit der Leistungen 6 MB/KK 1 ff. Fehlgeburt 5 MB/KT 10 Feststellungsklage 192 132 gemischte Anstalt 4 MB/KT 28 Gerichtsstand 17 MB/KT 1 Gesellschafter 2 MB/KT 6 gewöhnlicher Aufenthalt 1 MB/KT 17, 5 MB/KT 15 Gutachten 4 MB/KT 29 Heilbad 5 MB/KT 22 Heilbehandlung 1 MB/KT 4 Herabsetzung des Tagegeldes 4 MB/KT 11 ff. Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 4 Inhaltskontrolle 192 126 Karenzzeit 1 MB/KT 15 Klage auf künftige Zahlung 6 MB/KT 3 Klinik-Card 6 MB/KK 18 Krankheit 192 120 Krieg 5 MB/KT 2 Kündigung des Versicherers 206 23, 14 MB/ KT 1 ff. Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KT 1 ff. Kur-/Sanatoriumsbehandlung 5 MB/KT 21 Kurort 5 MB/KT 22 Leistungspflicht 4 MB/KT 1 ff. MB/KT 192 126, 192 127 ff. Musterbedingungen 192 127 Mutterschaftsgeld 1a MB/KT 4 Mutterschutz 5 MB/KT 11 ff. Mutterschutzfrist 1a MB/KT 6 Nachweise 6 MB/KK 1 ff., s.a. dort Nettoeinkommen 1a MB/KT 6, 4 MB/KT 4 ff., s.a. dort Nichtausübung der Tätigkeit 1 MB/KT 10 Obliegenheit 9 MB/KT 1 ff., s.a. dort Obliegenheit zur Anzeige von Berufswechseln 9 MB/KT 31 ff. Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KT 1 ff., s.a. dort öffentliches Krankenhaus 1 MB/KT 14 ordentliche Kündigung 7 MB/KT 5 Prämie 8 MB/KK 1 ff., s.a. dort Prämienanpassung 8b MB/KK 1 ff., s.a. dort Prämienkalkulation 8a MB/KK 1 ff., s.a. dort räumlicher Geltungsbereich 1 MB/KT 14 Rehabilitationsmaßnahmen 5 MB/KT 21 Restschuldversicherungen 9 MB/KT 37 Rückgewährpflicht 11 MB/KT 3 Schadensversicherung 192 116, 194 7 Schwangerschaft 1a MB/KT 2, 5 MB/KT 9 f. schwebende Versicherungsfälle 2 MB/KT 1 f., 7 MB/KT 1 ff.

Sachregister – Selbstständige 2 MB/KT 3, 2 MB/KT 6 – stationäre Heilbehandlung 1 MB/KT 14, 1 MB/KK 16 – Stellungnahme 4 MB/KT 29 – Subsidiarität 194 14, 5 MB/KK 38 ff. – substitutive Krankenversicherung 195 17 – Summenversicherung Einl 119, 192 118, 194 7, 1 MB/KT 2 – Übermaßbehandlung 5 MB/KK 34 f. – Übermaßvergütung 5 MB/KK 36 – Unfall 192 120 – Unfallversicherung 9 MB/KT 37 – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KT 16 ff., s.a. dort – Verdienstausfall 192 124, 1 MB/KT 3, 1a MB/KT 6 – Verpfändungsverbot 6 MB/KK 12 f. – Versicherungsfähigkeit 1 MB/KT 13, 2 MB/ KT 3 ff., 11 MB/KT 1 ff., 15 MB/KT 3 ff. – Versicherungsfall 192 120 ff., 1 MB/KT 4 f., 1a MB/KT 2, 2 MB/KT 2 – Versicherungsfall, neuer 1 MB/KT 5 – Versicherungsschutz 1 MB/KT 1 ff. – Versicherungsvertragsrecht Einl 119 – vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten/Unfälle 5 MB/KT 3 – vorvertragliche Anzeigepflichten 4 MB/KT 18 – Wartezeiten 197 1 ff., 1a MB/KT 8, 3 MB/ KK 6, 3 MB/KT 1 ff., s.a. dort – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 11 MB/ KT 1 ff., 15 MB/KT 3 ff., s.a. dort – Wehrdienst 5 MB/KT 2 – Wiederherstellungsobliegenheit 9 MB/KT 27 ff., s.a. dort – Zweck 192 115 Krankenversicherung Einl 1 ff. – AGG Einl 142 – betriebliche ~ Einl 128 – biometrische Berechnungsgrundlage 195 21 – Bürgerversicherung Einl 60 ff., s.a. dort – Datenschutz Einl 143 ff. – Dauerschuldverhältnis Einl 130 – duales Krankenversicherungssystem Einl 2 – Fremdversicherung Einl 137 – Gefahrperson Einl 135 – GenDG Einl 140 f. – gesetzliche ~ Einl 33 ff., s.a. dort – Gesundheitsdaten Einl 144 f. – Gesundheitsrecht Einl 139 – Notlagentarif Einl 185 – Person eines anderen Einl 135 ff. – private Krankenversicherung Einl 3 ff., s.a. dort – Risiko Einl 1

– Sicherungsfonds Einl 105 ff. – Spartentrennung Einl 90 ff. – substitutive ~ Einl 86, Einl 88, Einl 108 – Übergangsrecht Einl 181 ff. – Versicherungsbeginn Einl 130 f. Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – Prämienkalkulation Einl 94 – private Krankenversicherung Einl 50 Krankheit 192 25 ff. – Abgrenzung 192 26 – Abweichungen ohne Einfluss 192 28 – Adipositas 192 27 – AIDS 192 27 – Alkoholismus 192 27 – altersbedingte Körperveränderungen 192 28 – Arterienverkalkung 192 27 – Basistarif 192 26 – Begriff 192 25 – Beispiele 192 27 f. – Brustanomalie 192 27 – chronisches Erschöpfungssyndrom 192 27 – erektile Dysfunktion 192 27 – Fertilitätsverlust 192 27 – Krankentagegeldversicherung 192 120 – Pflegebedürftigkeit 192 140 – prädiktive Gendiagnostik 192 28 – Schönheitsoperation 192 26, 192 28 – Schwangerschaft 192 28 – Sterilität 192 28 – Transsexualität 192 27 – Unannehmlichkeiten 192 28 Krankheitskostenteilversicherungen 206 25 ff. Krankheitskostenversicherung Einl 113 ff., 192 14 ff. – 150%-Klausel 4 MB/KK 4 – Abrechnungsstellen 1 MB/KK 13 – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 9 – Abtretungsverbot 6 MB/KK 12 ff. – Allgemeiner Teil des VVG Einl 133 – Alpha-Klinik-Entscheidung 192 53 – alternative Heilmethoden 4 MB/KK 71 ff., s.a. dort – Anspruchserhaltungsobliegenheit Einl 118 – Arzneimittel 4 MB/KK 23 ff. – ärztliche Behandlungsfehler Einl 115 f. – Arztwahl 4 MB/KK 5 ff., s.a. dort – auffälliges Missverhältnis 192 57 ff., s.a. dort – Aufrechnung 12 MB/KK 1 ff. – Aufwendungen Einl 113, 192 18, 1 MB/KK 9 – Auskunftspflicht des Versicherers 202 8 – Ausland 192 16 – Basistarif 1 MB/BT 15 – Bedarfsdeckung Einl 113 – Behandlung durch enge Verwandte 192 22

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Sachregister – Beihilfeberechtigung 199 1 ff., s.a. dort – Beitragsanpassung 8b MB/KK 1 ff., s.a. Prämienanpassung – Beitragsberechnung 8a MB/KK 1 ff., s.a. Prämienkalkulation – Beitragszahlung 8 MB/KK 1 ff., s.a. Prämie – Bereicherungsverbot 5 MB/KK 41 – Deckungszusage 192 21 – Eigenbehandlung 1 MB/KK 11 – Einschränkung der Leistungspflicht 192 53 ff., 4 MB/KK 4, 5 MB/KK 1 ff. – einseitig zwingende Vorschriften 208 8 – Elementartarif 4 MB/KK 4 – Ergänzung zur Beihilfe 192 17 – Fälligkeit der Leistungen 6 MB/KK 1 ff. – Fälligkeit der Vergütung 1 MB/KK 12 – Forderungsübergang Einl 114 – Formen 192 15 – Fortsetzungsanspruch 206 31 – gemischte Anstalt 4 MB/KK 45 ff., s.a. dort – Gerichtsstand 17 MB/KK 1 ff. – Gesundheits-Monitoring 8 MB/KK 25 – Heilmittel 4 MB/KK 28 f. – Heilpraktiker 4 MB/KK 14 ff. – Hilfsmittel 4 MB/KK 30 ff. – Honorarrückforderungsansprüche Einl 117 – hypothetische Aufwendungen 192 20 – Klinik-Card 6 MB/KK 18 – Körperverletzungen Einl 115 – Krankenhaustagegeldversicherung 192 98 ff. – Kündigung des Versicherers 206 8, 14 MB/ KK 1 ff. – Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KK 1 ff. – Lebensmittel 4 MB/KK 24 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Leistungsmerkmale 192 17 ff. – Leistungspflicht 4 MB/KK 1 ff. – MB/KK 2009 1 MB/KK 1 – Nachleistungspflicht 192 20, 1 MB/KK 9 – Nachweise 6 MB/KK 2 ff., s.a. dort – Nahrungsergänzungsmittel 4 MB/KK 24 – Obliegenheit 9 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 1 ff., s.a. dort – ordentliche Kündigung 205 4 – Passivenversicherung Einl 139, 192 14 – Prämie 8 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Prämienanpassung 8b MB/KK 1 ff., s.a. dort – Prämienkalkulation 8a MB/KK 1 ff., s.a. dort – Preisnachlässe 1 MB/KK 13 – private Krankenversicherung Einl 28 – psychotherapeutische Leistungen 4 MB/KK 17 ff. – Quotenvorrecht Einl 114

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– Sachleistungen 192 23 – Schadensversicherung Einl 113, Einl 134, 192 14, 194 6 – Schulmedizin 4 MB/KK 70 – Selbstbehandlungen 192 20 – stationäre Heilbehandlung 4 MB/KK 35 ff. – Subsidiarität 5 MB/KK 38 ff. – substitutive Krankenversicherung 195 16 – Tarifwechsel 1 MB/KK 42 ff. – Teilversicherung 192 17 – Übermaßbehandlung 192 56, 5 MB/KK 34 f. – Übermaßverbot 192 53 – Übermaßvergütung 5 MB/KK 36 – Verbindlichkeiten 192 19 – Vergütung 1 MB/KK 14 – Verkehrssicherungspflicht Einl 115 – Verkehrsunfälle Einl 115 – Verlgung des gewöhnlichen Aufenthalt 1 MB/KK 41 – Verpfändungsverbot 6 MB/KK 12 f. – Versicherungsfall 192 24 ff., 1 MB/KK 17 ff., s.a. dort – Versicherungsleistungen 4 MB/KK 2 ff. – Versicherungsschutz 1 MB/KK 6 ff., 1 MB/ KK 9 ff. – vertraglicher Umfang 192 18 ff. – Vollversicherung 192 17 – Vorschuss 1 MB/KK 10 – Wartezeiten 197 1 ff., 3 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Wissenschaftlichkeitsklausel 4 MB/KK 67 ff. – Zahnersatzleistungen 4 MB/KK 4 – Zusatzdienstleistungen 192 70 ff., s.a. dort Krebserkrankungen 192 51 f. Krieg – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KT 2 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 2 ff. Kündigung – private Krankenversicherung Einl 132 – vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 194 34 ff. Kündigung des Versicherers 206 1 ff. – Abmahnung 206 20 – außerordentliche Kündigung 206 9 ff., 206 18 ff., 14 MB/KK 4 – Basistarif 1 MB/BT 61 – Beweislast 206 50 – Eingreifschwelle 206 14 – Fortsetzungsanspruch 206 28 ff., s.a. dort – Fortsetzungsrecht 14 MB/KK 7 f. – freie Kündbarkeit 206 1 – Gruppenversicherung 206 6, 206 43 ff. – Krankenhaustagegeldversicherung 206 22, 14 MB/KK 1 ff.

Sachregister – Krankentagegeldversicherung 206 23, 14 MB/KT 1 ff. – Krankheitskostenteilversicherungen 206 25 ff. – Krankheitskostenversicherung 206 8, 14 MB/KK 1 ff. – mitversicherte Personen 206 16 – ordentliche Kündigung 206 3 – Pflegeversicherung 206 8 – Rückausnahme 206 25 ff. – Schwerevergleich 206 19 – Teilkündigung 206 20, 14 MB/KK 5 f. – unrichtige Angaben 206 19 – versicherte Person 14 MB/KK 7 f. – Versicherungsnehmerschutz 206 3 – Versicherungspflicht 206 3 – Vortäuschen eines Versicherungsfalls 206 19 – Willen zur Vertragstreue 206 15 Kündigung des Versicherungsnehmers 205 1 ff., 13 MB/KK 1 ff. – Alterungsrückstellung 13 MB/KK 17 ff. – Anschlussversicherung 205 33 ff., s.a. dort – Anwartschaftsversicherung 13 MB/KK 24 – außerordentliche Kündigung 205 10 ff., 13 MB/KK 6 ff., s.a. dort – Basistarif 1 MB/BT 60 – einseitig zwingende Vorschriften 208 9 f. – Fortsetzungsrecht 13 MB/KK 22 f. – Krankenhaustagegeldversicherung 13 MB/ KK 1 ff. – Krankentagegeldversicherung 13 MB/KT 1 ff. – Krankheitskostenversicherung 13 MB/KK 1 ff. – Mitnahme von Alterungsrückstellungen 13 MB/KK 17 ff. – ordentliche Kündigung 205 4 ff. – substitutive Krankenversicherung 13 MB/KK 15 f. – Teilkündigung 205 8 f., 13 MB/KK 14 – versicherte Person 13 MB/KK 22 f. – Vertragsaufhebung 13 MB/KK 14 – Zurückbehaltungsrecht 13 MB/KK 20 f. Kündigungsfrist Einl 26 künstliche Befruchtung 192 51 Kur – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KT 21 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 15 Kurkostentarife Einl 28 Kurort 5 MB/KT 22 L LASIK-Behandlung 192 47 Lebensalter 8a MB/KK 10 f., 8a MB/KK 12 ff. Lebensführung 194 28

Lebensmittel 4 MB/KK 24 Lebenspartner – Repräsentation 10 MB/KK 10 – Wartezeiten 3 MB/KK 8 – Wissenserklärungsvertreter 10 MB/KK 18 – Wissensvertreter 10 MB/KK 23 Lebensstil 194 22 Lebensversicherung 202 13 Legalzession 11 MB/KK 4 Leistungsablehnung 6 MB/KK 6 Leistungsanpassungsklauseln Einl 16 Leistungsausschluss 5 MB/KK 1 ff. – akut erkrankte Personen 5 MB/KK 19 – ambulante Heilbehandlung im Heilbad/Kurort 5 MB/KK 21 f. – Anschlussheilbehandlung 5 MB/KK 19 – Ausschluss von Behandlern 5 MB/KK 11 ff. – Basistarif 1 MB/BT 40 ff. – Behandlung durch Familienangehörige 5 MB/KK 25 ff. – Behandlungspflege 5 MB/KK 31 – Entziehungsmaßnahmen 5 MB/KK 8 – Grundpflege 5 MB/KK 30 – Gruppenversicherung Einl 126 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 5 MB/KK 6 ff. – Hospiz 5 MB/KK 33 – intensiver Einsatzes medizinischen Personals 5 MB/KK 18 – Krieg 5 MB/KK 2 ff. – Kur 5 MB/KK 15 – Pflegebedürftigkeit 5 MB/KK 29 ff. – psychische Stabilisierung 5 MB/KK 9 – Rehabilitationsmaßnahmen 5 MB/KK 15 – Sanatorium 5 MB/KK 15 – schwarze Liste 5 MB/KK 11 ff. – Suchterkrankungen 5 MB/KK 8 – Tarifwechsel 204 41, 204 47 – Terroranschläge 5 MB/KK 4 – Versicherungspflicht 193 26 – Verwahrung 5 MB/KK 32 – Wehrdienst 5 MB/KK 5 – Wissenschaftsklausel 5 MB/KK 23 f. Leistungsbestimmungsrecht 198 25 Leistungsfreiheit – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 17 f. – Arglist 10 MB/KK 45 ff. – Ausschluss 10 MB/KK 53 – Belehrung bei Auskunfts-/Aufklärungsobliegenheiten 10 MB/KK 48 ff. – Beweislast 10 MB/KK 61 ff. – grobe Fahrlässigkeit 10 MB/KK 31 ff. – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 3 – Kausalität 10 MB/KK 42 ff.

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Sachregister – Kausalitätsgegenbeweis 10 MB/KK 61 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KT 2 ff., 10 MB/KK 24 ff. – Prämienverzug 8 MB/KK 31 ff. – Quotelung 10 MB/KK 31 ff., s.a. dort – Transparenzgebot 10 MB/KK 25 ff. – unzulässige Rechtsausübung 10 MB/KK 53 – vollständige ~ 10 MB/KK 28 ff. – Vorsatz 10 MB/KK 28 ff. Leistungsgrenzen 192 163 Leistungsklage 202 38 Leistungsminderung 205 23 Leistungspflicht – Basistarif 1 MB/BT 37 ff. – Krankenhaustagegeldversicherung 192 106 ff. – Krankentagegeldversicherung 4 MB/KT 1 ff. – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 1 ff. – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 26 Leistungsverlangen 9 MB/KK 81 Leistungsverschlechterung 13 MB/KK 12 f. Leistungsverweigerung 9 MB/KK 22 Leistungsverweigerungsrecht 200 6, 200 8 M Mahnkosten 8 MB/KK 35 f., 8 MB/KK 42 f. Mahnverfahren – Beitragsrückstände 193 65 ff. – Prämienverzug 8 MB/KK 37 – Zuständigkeit 17 MB/KK 9 managed care Einl 57, 192 2, 192 10 MB/KK 1994 Einl 147 MB/KK 2009 1 MB/KK 1 – Altverträge 1 MB/KK 4 – Basistarif 1 MB/KK 2 – Einbeziehung 1 MB/KK 33 f. – Inhaltskontrolle 1 MB/KK 3 – Krankenhaustagegeldversicherung 1 MB/KK 1 – Krankheitskostenversicherung 1 MB/KK 1 MB/KT – Allgemeine Versicherungsbedingungen Einl 147 – Krankentagegeldversicherung 192 126, 192 127 ff. Medicator AG Einl 106 Meditation 4 MB/KK 55 medizinische Notwendigkeit – abweichende Regelungen 192 50 – Allergien 192 51 – alternative Heilmethoden 192 51 – Auslegung 192 39 – Basistarif 1 MB/BT 20 ff.

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Begrenzung der Kostenerstattung 192 50 Behandlungserfolg 192 46 Beispiele 192 51 f Bequemlichkeiten 192 52 Darmerkrankungen 192 52 Eignung 192 43 Erfolgswahrscheinlichkeit 192 43 Erstattungsfähigkeit 192 45 Ex-Ante-Betrachtung 192 41 HIV-Infektion 192 51 Hörschwäche 192 51 Kostengesichtspunkte 192 47, 192 49 Krebserkrankungen 192 51 f. künstliche Befruchtung 192 51 LASIK-Behandlung 192 47 Migräne 192 52 multiple Sklerose 192 51 neuartige Methoden 192 44 Neurodermitis 192 52 Notwendigkeit 192 45 objektiver Maßstab 192 40 Orientierungspole 192 39 Originalpräparat 192 47 Osteoporose 192 51 Präimplantationsdiagnostik 192 51 Prüfung 192 42 Rheumabehandlung 192 51 Schulmedizinklausel 192 51 schwere Erkrankungen 192 44 selbständiges Beweisverfahren 192 166, 1 MB/KK 50 – stationäre Heilbehandlung 192 48, 4 MB/KK 41 – suchterkrankte Patienten 192 52 – Versicherungsfall 192 39 ff., 1 MB/KK 17 f. – Wirtschaftlichkeit 192 50 – Wissenschaftlichkeitsklausel 192 42, 192 51 – Zahnbeschwerden 192 51 – zweistufiger Prozess 192 42 Mehrfachdeckung 200 3 Mehrfachversicherung – Bereicherungsverbot 200 13 – private Krankenversicherung 194 12 ff. Mehrleistungen 204 39 ff. Menschen mit Behinderungen 193 48 Migräne 192 52 Minderjährige 198 20 Mindestbindungsfrist 193 61 f. Mindeststandards Einl 108 Missbrauchsgefahr Einl 56 Missbrauchskontrolle 204 20 Missstandsaufsicht Einl 158 Mittelalter Einl 6 Mitverschulden 10 MB/KK 37

Sachregister mitversicherte Person – Basistarif 192 91 – Beitragsrückstände 193 64 – Bereicherungsanspruchsübergang 194 50 – Kündigung des Versicherers 206 16 multiple Sklerose 192 51 Musterbedingungen 192 127 Mutterschaftsgeld 1a MB/KT 4 Mutterschutzfrist 1a MB/KT 6 N Nachkriegszeit Einl 15 Nachleistungspflicht 192 20, 1 MB/KK 9 Nachleistungszeitraum 15 MB/KT 18 Nachprüfungsverfahren 202 11 Nachweise 6 MB/KK 1 ff. – ausländische Währung 6 MB/KK 10 – Begriff 6 MB/KK 3 – Belege 6 MB/KK 2 – Deckungszusage 6 MB/KK 8 – Eigentum des Versicherers 6 MB/KK 7 – Inhalt 6 MB/KK 6 – Leistungsablehnung 6 MB/KK 6 – Original 6 MB/KK 4 – Reisekrankenversicherung 6 MB/KK 5 – Übersetzung 6 MB/KK 11 – Überweisung 6 MB/KK 11 – Zahlungsnachweise 6 MB/KK 5 Nahrungsergänzungsmittel 4 MB/KK 24 Nationalsozialismus Einl 15 Nettoeinkommen 4 MB/KT 4 ff. – Anknüpfungszeitpunkt 4 MB/KT 16 – Anrechnung 4 MB/KT 7 – Anzeigepflicht 4 MB/KT 9 – Arbeitnehmer 4 MB/KT 4 – Arbeitsunfähigkeit 4 MB/KT 6 – arglistige Täuschung 4 MB/KT 17 – Begriff 4 MB/KT 6 – Betriebsausgaben 4 MB/KT 4 – Einkommensminderung 4 MB/KT 9 ff. – Entgeltfortzahlung 4 MB/KT 9 – Herabsetzung des Tagegeldes 4 MB/KT 11 ff. – Krankentagegeldversicherung 1a MB/KT 6 – obere Leistungsgrenze 4 MB/KT 5 – Selbstständigen 4 MB/KT 4 – Tarifbedingungen 4 MB/KT 6 – Übergangsgeld 4 MB/KT 7 – verdeckte Nettoeinkünfte 4 MB/KT 4 – Verletztengeld 4 MB/KT 7 – Versicherungsschein 4 MB/KT 6 – Wechsels der beruflichen Tätigkeit 4 MB/KT 9 Nettopreisabrede 194 46 neuartige Methoden 192 44 Neugeborene 198 2, 198 7 ff.

Neukalkulation 8b MB/KK 14 Neurodermitis 192 52 Nikotinkonsum 201 31 Normaltarif 8a MB/KK 14 Notlagentarif – Art der Prämienbemessung 193 82 – Aufrechnung 193 83 ff. – Beitragsrückstände 193 73 ff. – Fortsetzung des Ausgangstarifs 193 88 f. – Höchstbeitrag 193 81 – Jugendliche 193 75 – Kinder 193 75 – Krankenversicherung Einl 185 – Leistungen 193 74 ff. – Leistungsansprüche 193 77 f. – Mitteilung 193 87 – Prämie 193 81 f. – Prämienverzug 8 MB/KK 38 – private Krankenversicherung 193 2 – Tarifwechsel 204 15 – Zwangstarif 193 73 notwendige Heilbehandlung – Basistarif 1 MB/BT 20 ff. – Versicherungsfall 192 24, 1 MB/KK 17 O Obliegenheit 9 MB/KK 1 ff. – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 3 ff., s.a. dort – Anzeige von Krankenhausbehandlungen 9 MB/KK 6 ff. – Anzeige von Mehrfachversicherungen 9 MB/ KK 97 ff. – Arbeitsunfähigkeit 9 MB/KT 4 ff., s.a. dort – Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 4 MB/KT 24 – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 13 ff., 9 MB/KT 13 ff., s.a. dort – außerordentliche Kündigung 205 17 – Basistarif 1 MB/BT 56 ff. – Begriff 9 MB/KK 1 – Einwilligung bei weiteren Krankenhaustagegeldversicherungen 9 MB/KK 101 ff. – Fortsetzungsrecht 207 16 – Gefahrerhöhung 194 25 – Interessenwahrungsobliegenheit 11 MB/KK 22 f., s.a. dort – Kausalitätsgegenbeweis 9 MB/KK 4 – Klinik-Card 9 MB/KK 11 – Krankentagegeldversicherung 9 MB/KT 1 ff. – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 1 ff., 10 MB/KT 1 ff., s.a. dort – Quotelungsprinzip 9 MB/KK 4 – Rechtsnatur 9 MB/KK 2 – Rechtsverlust 9 MB/KK 1

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Sachregister – Rechtszwangtheorie 9 MB/KK 2 – Sanktionen 9 MB/KK 4 – Schadensminderungsobliegenheit 9 MB/KK 87 ff., s.a. dort – stationäre Krankenhausbehandlung 9 MB/ KK 7 – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KK 75 ff., 9 MB/KT 16 ff., s.a. dort – Verbindlichkeitstheorie 9 MB/KK 2 – Verhaltensgebote 9 MB/KK 1 – Voraussetzungstheorie 9 MB/KK 2 – Wiederherstellungsobliegenheit 9 MB/KT 27 ff., s.a. dort Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 1 ff., 10 MB/KT 1 ff. – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 20 f., 11 MB/KK 39 ff. – Alles-oder-Nichts-Prinzip 10 MB/KK 1 – Arbeitsunfähigkeit 10 MB/KT 2 ff. – außerordentliche Kündigung 10 MB/KK 54 ff., 10 MB/KT 16, s.a. dort – Basistarif 1 MB/BT 59 – Beweislast 10 MB/KK 60 ff., 10 MB/KT 10 – Einwilligung bei weiteren Krankentagegeldversicherungen 10 MB/KT 15 – Erfüllung des Tatbestands 10 MB/KK 4 – Interessenwahrungsobliegenheit 11 MB/KK 27 – Kausalitätsgegenbeweis 10 MB/KK 1, 10 MB/KT 6 f. – Krankenhaustagegeldversicherung 10 MB/ KK 1 ff. – Krankheitskostenversicherung 10 MB/KK 1 ff. – Leistungsfreiheit 10 MB/KK 24 ff., 10 MB/ KT 2 ff., s.a. dort – Obliegenheit zur Anzeige von Berufswechseln 10 MB/KT 14 – Quotelungsprinzip 10 MB/KK 1 – Rechtsfolgen 10 MB/KK 24 ff. – Untersuchungsobliegenheit 10 MB/KT 12 – Wiederherstellungsobliegenheit 10 MB/KT 13 – Zurechnung des Verhaltens/Wissens Dritter 10 MB/KK 5 ff., s.a. Zurechnung Omega-Zuschlag 19 MB/KK 6 ordentliche Kündigung 205 4 ff., 13 MB/KK 1 ff. – Einbeziehung von AVB Einl 156 – Ende eines Versicherungsjahres 13 MB/KK 4 – Form 205 6 – Hinweispflicht 205 6 – Krankenhaustagegeldversicherung 205 4 – Krankentagegeldversicherung 7 MB/KT 5 – Krankheitskostenversicherung 205 4

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– Kündigung des Versicherers 206 3 – Kündigungsfrist 205 6 – Mindestlaufzeit 205 5 – Prämienanpassung 203 24 – Teilkündigung 205 8 f., 13 MB/KK 5 – Vertragslaufzeit 13 MB/KK 3 – Wirksamkeit 205 6 – Zusatzversicherungen 205 8 Original 6 MB/KK 4 Originalpräparat 192 47 Osteoporose 192 51 P Palliativmedizin 192 32 Pandemien 203 63 Passivenversicherung Einl 139, 192 14 pauschale Beihilfe Einl 37 Pendelformular – Arbeitsunfähigkeit 9 MB/KT 7, 10 MB/KT 9 – Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 4 MB/KT 23 Personenidentität 201 25 Personenversicherung Einl 111 Pflege 192 33 Pflegebedürftigkeit – Krankheit 192 140 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 29 ff. – Pflegeversicherung 192 138 Pflegekostentarife Einl 28 Pflegekostenversicherung 192 137 Pflegepflichtversicherung 192 134 – Fortsetzungsanspruch 206 31 – Fortsetzungsrecht 207 4 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 7 – Schadensversicherung 194 8 – SGB XI 192 142 f. pflegerische Maßnahmen 192 36 pflegerische Tätigkeit 201 29 Pflegeversicherung 192 134 ff. – abgedeckte Kosten 192 134 – Allgemeine Versicherungsbedingungen 192 139 – Alterungsrückstellung 204 73 – Auskunftspflicht des Versicherers 202 9 – außerordentliche Kündigung 205 11 – Benennung 194 56 – Bereicherungsverbot 200 11 – freiwillige ~ 192 134, 192 136 – Kündigung des Versicherers 206 8 – Pflegebedürftigkeit 192 138 – Pflegekostenversicherung 192 137 – Pflegepflichtversicherung 192 134 – Pflegepflichtversicherung des SGB XI 192 142 f. – private Krankenversicherung 192 12

Sachregister – Schadensversicherung 192 135 – substitutive Krankenversicherung 195 19 – Übermaßverbot 192 141 – Versicherungsfall 192 138 ff. – VVG-Normen 194 9 – Wartezeiten 197 12 Pflichtversicherungsgrenzen Einl 25 Piercing-Entfernung 201 43 Placebo 192 34 Policenmodell Einl 151 Polizeibeamte 197 14 Portabilität Einl 25, 204 63 ff., 204 66 f., 204 73 prädiktive Gendiagnostik 192 28 Präimplantationsdiagnostik 192 51 Prämie 8 MB/KK 1 ff. – Änderung der Jahresprämie 8 MB/KK 15 – Angemessenheit Einl 98 – Anschlussversicherung 205 44 – außerordentliche Kündigung 205 14 – Basistarif 193 56 ff., 1 MB/BT 51 – Beginn der Prämienpflicht 8 MB/KK 8 f. – Begriff 8 MB/KK 18 – Beitragserhöhung Einl 98 – Beitragsrückstände 193 63 ff., s.a. dort – Bringschuld 8 MB/KK 20 – Daten 8 MB/KK 22 ff. – erste ~ 8 MB/KK 10, 8 MB/KK 32 – Fälligkeit 8 MB/KK 10 ff. – Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens Einl 73 – Fortsetzungsanspruch 206 36 – Fortsetzungsrecht 207 17 – Gesundheits-Monitoring 8 MB/KK 22 ff., s.a. dort – Jahresprämie 8 MB/KK 4 – nach Art der Lebensversicherung 203 8 – Notlagentarif 193 81 f. – Prämienänderung 8a MB/KK 6 ff. – Prämienanpassung 203 4, 203 21 ff., 8b MB/ KK 1 ff., s.a. dort – Prämienberechnung 203 3 – Prämienhöhe 203 9 ff., s.a. dort – Prämienkalkulation 8a MB/KK 1 ff., s.a. dort – Prämienrabatt 8 MB/KK 28 ff. – Prämienverzug 8 MB/KK 31 ff., s.a. dort – Prämienzahlung 8 MB/KK 18 ff. – Prämienzahlungspflicht 8 MB/KK 4 ff. – Ratenzahlung 8 MB/KK 5 – risikoadjustierte ~ 8 MB/KK 27 – Treuhänder Einl 98 – Verfallklausel 8 MB/KK 13 f. – Versicherungsaufsichtsrecht Einl 94 ff. – Versicherungsbeginn 8 MB/KK 8 – Versicherungsperiode 8 MB/KK 4 ff.

– vorzeitige Beendigung 8 MB/KK 16 – Zahlungsarten 8 MB/KK 21 – Zugang des Versicherungsscheins 8 MB/KK 11 Prämienänderung 8a MB/KK 6 ff. – Alterungsrückstellung 8a MB/KK 13 – Äquivalenzstörung 8a MB/KK 16 – dauerhaften Änderung von Rechnungsgrundlagen 8a MB/KK 15 – Diskriminierungsverbot 8a MB/KK 8 – geschlechtsspezifische Tarifierung 8a MB/KK 7 ff. – Lebensalter 8a MB/KK 10 f., 8a MB/KK 12 ff. – Normaltarif 8a MB/KK 14 – Risikozuschlag 8a MB/KK 17 ff. – Test Achats-Entscheidung 8a MB/KK 7 Prämienanpassung 8b MB/KK 1 ff., 203 21 ff. – Änderung der Rechnungsgrundlagen 203 25 – Anpassungspflicht 8b MB/KK 16 f., 203 23 – Anwendungsbereich 203 21 – Äquivalenzstörung 8b MB/KK 2 – Auslösemomente 8b MB/KK 3 – auslösender Faktor 8b MB/KK 3, 8b MB/KK 5, 8b MB/KK 7 ff. – Ausschluss 8b MB/KK 13, 203 34 – außerordentliche Kündigung 13 MB/KK 11, 205 20 f. – Basistarif 1 MB/BT 55 – Begründung 8b MB/KK 34 ff. – Begründungsmängel 8b MB/KK 37 ff. – Beobachtungseinheit 203 31 – Beurteilungszeitpunkt 203 25 – Beweislast 203 59, 203 92 – dauerhafte Änderung 8b MB/KK 5, 8b MB/ KK 11 f. – Durchführung 8b MB/KK 14 ff. – Feststellungsklage 8b MB/KK 42 ff., 203 58 – Gefahrerhöhung 194 23 – Geheimhaltung 8b MB/KK 46 – Gestaltungsrecht 203 21 – mangelbehaftete Zustimmung 8b MB/KK 27 ff. – Neukalkulation 8b MB/KK 14 – Neuüberprüfung 203 28 – ordentliche Kündigung 203 24 – Prämienherabsetzung 203 22 – Prämiensenkung 8b MB/KK 16 – Prämientreuhänder 203 35 – Prüfung durch das Gericht 8b MB/KK 42 ff. – Rechnungsgrundlagen 8b MB/KK 35 – Rechtsschutz 203 58 f. – Richtung der Anpassung 8b MB/KK 15 – Risikozuschlag 203 26 – Selbstbehalt 203 26

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Sachregister – – – – – –

Sonderkündigungsrecht 203 93 Sterbewahrscheinlichkeit 203 33 Sterbewahrscheinlichkeiten 8b MB/KK 9 Tarif 203 31 Treuhänder 203 35 ff., s.a. dort Treuhänderzustimmung 203 35 ff., 8b MB/ KK 19 ff. – Treuhänderzustimmung, unwirksame 203 52 – vergleichbares Risiko 203 30 – Versicherungsleistungen 203 27 – Voraussetzungen 203 24 ff., 8b MB/KK 4 ff. – Wahlrecht 8b MB/KK 8 – Wirksamwerden 8b MB/KK 33 ff. – Wirksamwerden der Anpassung 203 79 ff., s.a. dort Prämienerhöhung Einl 26 Prämienherabsetzung 203 22 Prämienhöhe 203 9 ff. – Anwartschaftsdeckungsverfahren 203 14 – Ausscheideordnung 203 11 – Basistarif 203 18 ff. – Beitragsstabilität 203 13, 203 15 – geschlechtsspezifische Tarifierung 203 12 – Gleichbehandlung 203 10 – Kopfschäden 203 11 – Rechnungszins 203 11 – Risikozuschlag 203 16 f. – Sicherheitszuschlag 203 11 – Standardtarif 203 18 – Tarif 203 11 Prämienkalkulation – aktuarielle Grundsätze Einl 95 – Basistarif 203 3 – Beitragsanpassung Einl 97 – Diskriminierungsverbot 8a MB/KK 8 – Grundsätze 8a MB/KK 3 ff. – Krankentagegeldversicherung 8a MB/KK 1 ff. – Krankenversicherungsaufsichtsverordnung Einl 94 – Krankheitskostenversicherung 8a MB/KK 1 ff. – Nachprüfung Einl 99 – Prämienänderung 8a MB/KK 6 ff. – Prämienanpassung s.a. dort – risikogerechte Beiträge Einl 96 – Sachverständigengutachten Einl 98 – Tarif 8a MB/KK 4 – technische Berechnungsgrundlagen 8a MB/ KK 5 – Treuhänder Einl 98 – Versicherungsaufsichtsrecht Einl 94 ff. – Versicherungsmathematik 8a MB/KK 4 Prämienrabatt 8 MB/KK 28 ff. – Gleichbehandlung 8 MB/KK 30

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Prämientreuhänder 8b MB/KK 19 – Prämienanpassung 203 35 Prämienverzug 8 MB/KK 31 ff. – Einlösungsprinzip 8 MB/KK 32 – erste Prämie 8 MB/KK 32 – Hilfsbedürftigkeit 8 MB/KK 39 ff. – Leistungsfreiheit 8 MB/KK 31 ff. – Mahnkosten 8 MB/KK 35 f., 8 MB/KK 42 f. – Mahnverfahren 8 MB/KK 37 – nicht obligatorische Krankversicherungsverträge 8 MB/KK 31 ff. – Notlagentarif 8 MB/KK 38 – Pflichtkrankenversicherung 8 MB/KK 37 ff. – Rücktritt 8 MB/KK 34 Prämienzuschlag – Basistarif 20 MB/KK 1 – Beitragsrückstände 193 67 – Gleichbehandlung 193 38 – Höhe 193 35 – Maßstab 193 36 – private Krankenversicherung Einl 53 – Standardtarif 19 MB/KK 6 – Stundung 193 39 – Versicherungspflicht 193 34 ff. – Versicherungspflichtverletzung 8 MB/KK 44 – Verzicht 193 38 Preisnachlässe 1 MB/KK 13 preußische Allgemeine Gewerbeordnung Einl 8 Prioritätsprinzip 11 MB/KK 6 private Krankenversicherung Einl 3 ff. – Abdingbarkeit 192 162 ff. – Allgemeine Versicherungsbedingungen Einl 147 ff., s.a. dort – Alterungsrückstellung Einl 16, Einl 25, Einl 48 – Anwartschaftsdeckungsverfahren Einl 3, Einl 48 – Äquivalenzprinzip Einl 41, Einl 47 – Arzt-Patienten-Verhältnis 194 5 – Aufbau der Sozialversicherung Einl 14 – Aufsichtsrecht Einl 21 – Ausgestaltung Einl 3 – Auskunftsanspruch 192 13, 192 144 ff., 4 MB/KK 79, s.a. dort – Auskunftspflicht des Versicherers 202 6 ff., s.a. dort – Auslands-/Reisekrankenversicherung Einl 28 – Basistarif Einl 3, Einl 25, 193 41 ff. – Beendigung Einl 132, 7 MB/KK 3 ff. – Beitragsanpassungsklauseln Einl 16 – Beitragsbemessung Einl 47 ff. – Beitragsrückstände 193 63 ff., s.a. dort – Beitragsschulden Einl 26, 193 2

Sachregister – Bereicherungsanspruchsübergang 194 39 ff., s.a. dort – Bereicherungsverbot 200 1 ff., s.a. dort – Bergbaubruderschaften Einl 6 – Beweislast 192 165 ff. – Bismarcks Sozialreform Einl 10 – Bürgerversicherung Einl 60 ff., s.a. dort – demographische Schere Einl 51 – Dienstleistungskatalog 192 10 – duales Krankenversicherungssystem Einl 31 – Eckpfeiler Einl 27 ff. – Einschränkung der Leistungspflicht 192 8 – einseitig zwingende Vorschriften 208 1 ff. – einstweiliger Rechtsschutz 192 170 – EuGH-Rechtsprechung Einl 22 – Europäisierung Einl 18 ff. – Europarecht Einl 80 ff. – Festbeträge 194 11 – Feststellungsklage 192 169 – Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens Einl 72 ff., s.a. dort – Fortführungsrecht 204 74 ff., s.a. dort – Fortsetzungsrecht 207 4, s.a. dort – Gefahrerhöhung 194 21 ff., s.a. dort – Geldleistungsprinzip 192 5 – geschlechtsspezifische Tarifierung Einl 22, Einl 42 – gleichbleibende Kosten Einl 49 – Grundprinzipien Einl 40 ff. – Handwerker Einl 12 – Herausbildung Einl 8 ff. – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 1 ff., s.a. dort – historische Entwicklung Einl 6 ff. – Indienstnahme Einl 23 ff. – Individualversicherung Einl 40, Einl 47 – Kapitaldeckungsverfahren Einl 48 – kapitalgedecktes System Einl 47 – Kindernachversicherung 198 1 ff., s.a. dort – Kontrahierungszwang 193 4, 193 41 ff., s.a. dort – Kostenerstattungsprinzip Einl 57 ff. – Krankenhaustagegeldversicherung 192 98 ff., s.a. dort – Krankenhauszusatzversicherung Einl 28 – Krankentagegeld Einl 9 – Krankentagegeldversicherung 192 115 ff., s.a. dort – Krankenversicherungsaufsichtsverordnung Einl 50 – Krankheitskostenversicherung Einl 28, Einl 113 ff., 192 14 ff., s.a. dort – Kündigung Einl 132 – Kündigung des Versicherers 206 1 ff., s.a. dort

– Kündigung des Versicherungsnehmers 205 1 ff., 13 MB/KK 1 ff., s.a. ordentliche Kündigung – Kündigungsfrist Einl 26 – Kurkostentarife Einl 28 – Leistungsangebot Einl 28 – Leistungsanpassungsklauseln Einl 16 – Leistungsbeschreibungen 192 4 – Leistungsinhalt Einl 9 – Leitbild 192 4 – managed care 192 2, 192 10, Einl 57 – Mehrfachversicherung 194 12 ff. – Mittelalter Einl 6 – Nachkriegszeit Einl 15 – Nationalsozialismus Einl 15 – Notlagentarif 193 2 – ordentliche Kündigung 13 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Organisation Einl 27 – Pflegekostentarife Einl 28 – Pflegeversicherung 192 12, 192 134 ff., s.a. dort – Pflichtversicherungsgrenzen Einl 25 – Prämienerhöhung Einl 26 – Prämienvolumen Einl 29 – Prämienzuschlag Einl 53 – preußische Allgemeine Gewerbeordnung Einl 8 – Rechtsgrundlagen Einl 79 ff. – Rechtsschutz Einl 146 – Regressansprüche 194 5, 194 20 – Reichsversicherungsordnung Einl 13 – Restschuldkrankenversicherung Einl 28 – Richtlinie 2009/138/EG Einl 20 – Solvency-II Einl 20, Einl 80 – soziale Sicherung Einl 23 – Standardtarif 193 42 – Subsidiarität 194 13 – substitutive Krankenversicherung Einl 86, 195 1 ff., s.a. dort – Systemkonkurrenz Einl 3 f. – Tarifwechsel 204 1 ff., s.a. dort – Teilrücktritt/-kündigung 194 29 ff. – Teilversicherungen Einl 16 – Über-/Unterversicherung 194 10 – versicherte Person 193 3, 193 9 ff., s.a. dort – Versicherung für fremde Rechnung 194 52 ff. – Versicherungsaufsicht Einl 11 – Versicherungsaufsichtsrecht Einl 83 ff., s.a. dort – Versicherungspflicht 193 6, 193 15 ff., s.a. dort – Versicherungsvertragsrecht Einl 108 ff., s.a. dort – Vertragsschluss Einl 121 ff., s.a. dort

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Sachregister – – – –

Vertragszweckgefährdung 192 6 volkswirtschaftliche Bedeutung Einl 30 Vollstreckungsrecht 192 171 vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 194 33 ff., s.a. dort – VVG-Neukodifikation Einl 24 – VVG-Normen 194 1 ff. – Wartezeiten 197 1 ff., 3 MB/KK 1 ff., s.a. dort – Wechsel Einl 54 – Wiedervereinigung Einl 17 – Wirtschaftlichkeitsgebot 192 9 – Zahnergänzungsversicherung Einl 28 – Zinsniveau Einl 52 – Zunftwesen Einl 6 – Zusatzversicherung für ambulante Behandlungen Einl 28 – Zusatzversicherungen Einl 16 – Zwei-Säulen-System Einl 14 ff. psychische Stabilisierung 5 MB/KK 9 psychotherapeutische Leistungen 4 MB/KK 17 ff. Psychotherapie 197 10 Q Qigong 4 MB/KK 55 Quotelung – Anspruchskürzung 10 MB/KK 33 ff., 10 MB/KK 38 – Augenblicksversagen 10 MB/KK 31, 10 MB/ KK 34 – Einstiegsquote 10 MB/KK 38 – freie Quote 10 MB/KK 38 – Gewicht des Verstoßes 10 MB/KK 34 – mehrfache Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 39 ff. – Motive des VN 10 MB/KK 35 – Schwere des Verschuldens 10 MB/KK 33 Quotelungsprinzip – Obliegenheit 9 MB/KK 4 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 1 Quotenvorrecht Einl 114 R Rahmenbedingungen 192 63 Rechnungszins 203 11 Rechtsschutz – Bedingungsanpassung 203 70 – einstweiliger ~ s. dort – Prämienanpassung 203 58 f. – private Krankenversicherung Einl 146 Rechtsschutzversicherung 192 85 Rechtswahl 1 MB/KK 35 Rechtszwangtheorie 9 MB/KK 2 Refertilisation 201 42

800

Regressansprüche – Abtretung von Ersatzansprüchen 11 MB/KK 4 – private Krankenversicherung 194 20 Regressprivileg 11 MB/KK 15 f. Rehabilitationsmaßnahmen – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KT 21 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 15 Reichsversicherungsordnung Einl 13 Reisekrankenversicherung – Kindernachversicherung 198 33 ff. – Nachweise 6 MB/KK 5 – substitutive Krankenversicherung 195 25 ff. Rekonvaleszenten 4 MB/KK 56 Rentner Einl 46 Repräsentation 10 MB/KK 8 ff. – Begriff 10 MB/KK 9 – Ehegatten 10 MB/KK 10 – eigenmächtiges Handeln Dritter 10 MB/KK 13 – Grenzen der Zurechnung 10 MB/KK 14 – Lebenspartner 10 MB/KK 10 – Risikoverwaltung 10 MB/KK 11 – Vertragsverwaltung 10 MB/KK 12 Restschuldkrankenversicherung – private Krankenversicherung Einl 28 – substitutive Krankenversicherung 195 28 Rheumabehandlung 192 51 Richtlinie 2009/138/EG Einl 20 Risikoausgleich 203 19 Risikoausschluss – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 45 – Wartezeiten 197 7 Risikoprüfung 199 21 f. Risikostrukturausgleich Einl 34 Risikozuschlag – Angemessenheit 198 26 – Anpassung 8b MB/KK 41 – Anpassungsanspruch 199 22 – Beweislast 198 28 – Kindernachversicherung 198 23 ff. – Leistungsbestimmungsrecht 198 25 – Prämienänderung 8a MB/KK 17 ff. – Prämienanpassung 203 26 – Prämienhöhe 203 16 f. – Tarifwechsel 204 37 f., 204 41, 204 47 – Vertragsschluss 198 24 Rosinenpicken – Kindernachversicherung 198 17 – Tarifwechsel 204 24 Rückforderung 200 27 Rückfrageobliegenheit – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 25 – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 52

Sachregister Rückkehrrecht 204 12 Rücklagen Einl 45 Rücktritt – Prämienverzug 8 MB/KK 34 – vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 194 34 ff. Rückwärtsdeckung 2 MB/KK 7 Rückwärtsversicherung – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 17 f. – Versicherungsbeginn 2 MB/KK 6 – Wartezeiten 197 22, 3 MB/KT 10, 3 MB/KK 2, 3 MB/KK 9 Rückwirkung 205 12 Ruhensvereinbarungen Einl 129 Ruhestand 199 2, 199 6 ff. S Sachleistungen 192 23 Sachleistungsprinzip Einl 55 f. Sachversicherung 202 14 Sachverständige 4 MB/KK 74 Saldotheorie 194 48 Sanatorium 4 MB/KK 51 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 15 SARS-CoV-2 192 33 Säumniszuschläge 193 72 Schadensersatz – Bereicherungsanspruchsübergang 194 40 – Fortsetzungsrecht 207 18 – Zusatzdienstleistungen 192 86 Schadensminderungsobliegenheit 9 MB/KK 87 ff. – Genesung 9 MB/KK 91 f. – Genesungsvereitelung 9 MB/KK 89 – Grenzen 9 MB/KK 89 – Kostenminderung 9 MB/KK 93 ff. – Versicherungsnehmer 194 15 ff. – Weisungen 9 MB/KK 96 – Zweck 9 MB/KK 87 Schadensversicherung – Begriff 194 6 – Bereicherungsverbot 200 11 – Krankenhaustagegeldversicherung Einl 120 – Krankentagegeldversicherung 192 116, 194 7 – Krankheitskostenversicherung Einl 113, Einl 134, 192 14, 194 6 – Pflegepflichtversicherung 194 8 – Pflegeversicherung 192 135 – Versicherungsvertragsrecht Einl 112 Scheidung 207 5 Schönheitsoperation – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 40 f. – Krankheit 192 26, 192 28

Schulmedizin 4 MB/KK 70 Schulmedizinklausel 192 51 Schwangerschaft – Krankentagegeldversicherung 1a MB/KT 2, 5 MB/KT 9 f. – Krankheit 192 28 – Versicherungsfall 1 MB/KK 31, 192 30 f. Schwangerschaftsabbruch 192 30 schwarze Liste – Leistungsausschluss 5 MB/KK 11 ff. – Zusatzdienstleistungen 192 77 Schweigepflichtentbindung – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 56 ff. – Wissenserklärungsvertreter 10 MB/KK 20 Schwere des Suchtmittels 201 34 schwere Suchtmittel 201 35 Schwerevergleich 206 19 Selbstbehalt – Anpassung 8b MB/KK 41 – Basistarif 193 60, 1 MB/BT 31 ff. – Beihilfeberechtigung 193 25 – Höchstbeträge 193 23 – Mindestbindungsfrist 193 61 f. – Prämienanpassung 203 26 – substitutive Krankenversicherung 195 16 – Versicherungspflicht 193 22 ff. Selbstbehandlungen 192 20 Selbstständige – Krankentagegeldversicherung 2 MB/KT 3, 2 MB/KT 6 – Nettoeinkommen 4 MB/KT 4 – Verlust der Erwerbstätigkeit 15 MB/KT 7 Selbsttötungsversuch 201 39 Selbstverstümmelung 201 39 Shiatsu 4 MB/KK 55 Sicherheitszuschlag 203 11 Sicherungsfonds Einl 105 ff. – Bedingungs-/Beitragsanpassung Einl 107 – Feststellung drohender Insolvenz Einl 107 – Insolvenzsicherung Einl 105 – Medicator AG Einl 106 – Rechtsnatur Einl 105 Sicherungsfunktion Einl 39 Soldaten 197 14 Solidarprinzip Einl 39 Solvency-II – Prämienzuschlag Einl 53 – private Krankenversicherung Einl 20, Einl 80 – Tarifwechsel 204 6, 204 13 Solvenzaufsicht Einl 85 Sonderkündigungsrecht – Bedingungsanpassung 203 93 – Prämienanpassung 203 93 – Teilbeendigung durch VR 205 29 ff.

801

Sachregister Sondervergütungen Einl 72 sozialadäquates Verhalten 201 29 soziale Sicherung Einl 23 Sozialleistungsempfänger – Kontrahierungszwang 193 48 – Übertrittsversicherung 197 15 – Versicherungspflicht 193 28 Spartentrennung – Krankenversicherung Einl 90 ff. – substitutive Krankenversicherung 195 15 Sport 201 30 Staatsaufsicht Einl 83 Standardtarif 19 MB/KK 1 ff. – Basistarif 19 MB/KK 2, 1 MB/BT 5 – Bedingungen 19 MB/KK 3 ff. – Omega-Zuschlag 19 MB/KK 6 – Prämienhöhe 203 18 – Prämienzuschlag 19 MB/KK 6 – private Krankenversicherung 193 42 – Tarifwechsel 204 53 – Versicherungsfähigkeit 19 MB/KK 4 – Wartezeiten 197 20 – Wechselrecht 19 MB/KK 5 stationäre Heilbehandlung – Akutkrankenhaus 4 MB/KK 40 – Behandlungspflicht 4 MB/KT 22 – Beweislast 4 MB/KK 44 – diagnostische/therapeutische Möglichkeiten 4 MB/KK 37 – Kostenübernahme 4 MB/KK 42 f. – Krankengeschichten 4 MB/KK 38 – Krankenhaus 4 MB/KK 36 ff. – Krankenhaustagegeldversicherung 192 106 ff. – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 14, 1 MB/KK 16 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 35 ff. – medizinische Notwendigkeit 192 48, 4 MB/ KK 41 – Obliegenheit 9 MB/KK 7 – TBC-Heilstätten 4 MB/KK 65 f. – Versicherungsfälle vor materiellem Versicherungsbeginn 2 MB/KK 11 – Wissenschaftlichkeitsklausel 4 MB/KK 39 Stellungnahmen – Auskunftspflicht des Versicherers 202 17 – Krankentagegeldversicherung 4 MB/KT 29 Sterbewahrscheinlichkeiten – Allgemeine Versicherungsbedingungen 203 1 – Prämienanpassung 203 33, 8b MB/KK 9 Sterilität 192 28 Stufenklage 202 38 Subsidiarität – Beihilfe 200 21 – Bereicherungsverbot 200 5

802

– Heilfürsorge 5 MB/KK 39 – Krankentagegeldversicherung 194 14, 5 MB/ KK 38 ff. – Krankheitskostenversicherung 5 MB/KK 38 ff. – private Krankenversicherung 194 13 – Überkompensation 200 20 ff. substitutive Krankenversicherung Einl 86, Einl 88, Einl 108, 195 1 ff. – Allgemeine Versicherungsbedingungen 195 32 – Alterungsrückstellung 195 15 – Aufenthaltstitel 195 9, 195 29 ff. – Ausbildungskrankenversicherung 195 24 – Auslandskrankenversicherung 195 25 ff. – Befristungen 195 8 f. – Begriff 195 12 – Einzelfälle 195 16 ff. – Grundversorgung 195 16 – Höchstbefristungsgrenze 195 9, 195 31, 195 33 f. – Krankenhaustagegeldversicherung 195 18 – Krankentagegeldversicherung 195 17 – Krankheitskostenversicherung 195 16 – Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KK 15 f. – Legaldefinition 195 2, 195 12 – Mindestvertragslaufzeit 195 3 – nach Art der Lebensversicherung 195 15, 195 21 – nicht ~ 195 20 f. – Pflegeversicherung 195 19 – Reisekrankenversicherung 195 25 ff. – Restschuldkrankenversicherung 195 4, 195 28 – Selbstbehalt 195 16 – Spartentrennung 195 15 – Übertrittsversicherung 197 16 – Unbefristetheit 195 1, 195 6 ff. – Voraussetzungen 195 13 f. – vorübergehender Bedarf 195 14 – Zusatzversicherungen 195 19 Suchterkrankungen – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 32 ff. – Leistungsausschluss 5 MB/KK 8 Summenversicherung – Krankenhaustagegeldversicherung Einl 119, 1 MB/KK 15 – Krankentagegeldversicherung Einl 119, 192 118, 194 7, 1 MB/KT 2 – Versicherungsvertragsrecht Einl 112 Systemkonkurrenz Einl 3 f.

Sachregister T Tarif – dauerhaften Änderung von Rechnungsgrundlagen 8a MB/KK 15 – Prämienanpassung 203 31 – Prämienhöhe 203 11 – Prämienkalkulation 8a MB/KK 4 – Versicherungsleistungen 4 MB/KK 2 Tarifbedingungen – Nettoeinkommen 4 MB/KT 6 – Wartezeiten 3 MB/KT 6, 3 MB/KK 5 Tarifstufen 1 MB/BT 11 f. Tarifwechsel 204 1 ff. – Alterungsrückstellung 204 9 f., 204 16, 204 36 – Anwartschaftsdeckungsverfahren 204 5 – Anwartschaftsversicherung 204 23 – Basistarif 203 20, 204 15, 204 46 ff., 204 49 ff., 1 MB/BT 14, 1 MB/BT 30 – befristete Versicherungsverhältnisse 204 11, 204 14 – Beratungspflicht 204 79 – Berechtigte 204 20 f. – Bestandsschutz 204 34 – Bestandsübertragung 204 21 – erhöhtes Risiko 204 42 ff. – erworbene Rechte 204 32 ff. – Fortführungsrecht 204 12 – geschlechtsspezifische Tarifierung 204 7 – Gesundheitsprüfung 204 45 – Gesundheitszustand 204 33 – Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes 204 25 ff. – Gruppenversicherung 204 20 – Kontrahierungszwang 204 19 – Krankheitskostenversicherung 1 MB/KK 42 ff. – Leistungsausschluss 204 41, 204 47 – Leistungsbereiche 204 35 – Mehrleistungen 204 39 ff. – Minderleistungen 204 25 – Missbrauchskontrolle 204 20 – Notlagentarif 204 15 – Rechtsnatur 204 18 f. – Risikozuschlag 204 37 f., 204 41, 204 47 – Rosinenpicken 204 24 – Rückkehrrecht 204 12 – Solvency-II 204 6, 204 13 – Standardtarif 204 53 – Test Achats-Entscheidung 204 7, 204 23 – Verschmelzung 204 21 – Versichererwechsel 204 8, 204 55 ff., s.a. dort – Versicherungsfähigkeit 204 28 ff., s.a. dort – Versicherungsnehmer 204 4, 204 20

– Vertragsdauer 204 33 – Zeitpunkt 204 24 – Zusatztarif 204 68 ff. – Zweck 204 4 Tattoo-Entfernung 201 43 TBC-Heilstätten 4 MB/KK 65 f. Teilgesamtschuld 200 9 Teilkündigung – außerordentliche Kündigung 205 24 – Kündigung des Versicherers 206 20, 14 MB/ KK 5 f. – Kündigung des Versicherungsnehmers 205 8 f., 13 MB/KK 14 – ordentliche Kündigung 13 MB/KK 5 – private Krankenversicherung 194 29 ff. Teilrücktritt 194 29 ff. Teilversicherungen – Krankheitskostenversicherung 192 17 – private Krankenversicherung Einl 16 Telematiktarife 194 26 Territorialitätsprinzip 193 16 Terroranschläge 5 MB/KK 4 Test Achats-Entscheidung – Prämienänderung 8a MB/KK 7 – Tarifwechsel 204 7, 204 23 Tilgungswirkung 200 9 Traditionelle Chinesische Medizin 4 MB/KK 55 Transparenz – Gesundheits-Monitoring 8 MB/KK 24 – Leistungsfreiheit 10 MB/KK 25 ff. – Prämienrabatt 8 MB/KK 30 Transporte 192 34 Transsexualität 192 27 – Beweislast 192 166 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 44 Treuhänder 203 35 ff. – Absicherung der Prämienstabilität 203 54 – Bedingungsanpassung 203 68 ff. – Ermessen 203 56 – Erstkalkulation eines Tarifs 203 41 – Gesamtvermögen 203 46 – Höchstzahl anMandaten 203 49 – Interessenkollision 203 39, 8b MB/KK 19 – langfristige Bestellung 203 40 – Lebensgrundlage 203 43 – Lebensunterhalt 203 45 – mangelbehaftete Zustimmung 8b MB/KK 27 ff. – Mitbestimmungsfunktion 203 55 – namentliche Bekanntgabe 203 57 – Prämienanpassung 203 35 ff. – Prämienkalkulation Einl 98 – Prämientreuhänder 8b MB/KK 19

803

Sachregister – – – – – – – – – – –

Prüfumfang 8b MB/KK 24 ff. Prüfung 203 53 Prüfung der Erstkalkulation 8b MB/KK 20 Stellvertreter 203 35 Treuhändervergütung 203 47 unabhängiger ~ 8b MB/KK 19 Unabhängigkeit 203 36 ff. Unabhängigkeit, institutionelle 203 37 ff. Unabhängigkeit, wirtschaftliche 203 42 ff. Weisungsbefugnis 8b MB/KK 20 wirtschaftliche Unabhängigkeit 8b MB/KK 21 Treuhänderzustimmung – Bedingungsanpassung 203 68 ff. – mangelbehaftete ~ 8b MB/KK 27 ff. – Prämienanpassung 203 35 ff., 8b MB/KK 19 ff. – unwirksame ~ 203 52 U Über-/Unterversicherung 194 10 Übergangsgeld 4 MB/KT 7 Übergangsrecht – Allgemeine Versicherungsbedingungen Einl 176 ff., Einl 181 ff. – Beitragsrückstände 193 92 ff. Überkompensation 200 17 ff. – Auskunftsobliegenheit 200 24 – Bereicherungsverbot 200 3 – Erfüllungssurrogate 200 19 – freiwillige Leistungen Dritter 200 19 – Gesamtaufwendungen 200 18 – Gesamterstattung 200 19 – Subsidiarität 200 20 ff. Übermaßbehandlung – Beweislast 192 168 – Hilfsmittel 5 MB/KK 35 – Hörgeräte 5 MB/KK 35 – Krankenhaustagegeldversicherung 192 113 – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KK 34 f. – Krankheitskostenversicherung 192 56, 5 MB/KK 34 f. Übermaßverbot – Basistarif 1 MB/BT 43 – Krankheitskostenversicherung 192 53 – Pflegeversicherung 192 141 Übermaßvergütung – Hilfsmittel 5 MB/KK 37 – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KK 36 – Krankheitskostenversicherung 5 MB/KK 36 überraschende Klauseln Einl 163 ff. Überschussbeteiligung Einl 74 ff. Überschüsse Einl 45 Übersetzung 6 MB/KK 11 Übertragungswert 204 65

804

Übertrittsversicherung – Antrag 197 18 – Auslandskrankenversicherung 197 16 – Beihilfeberechtigung 197 14 – Heilfürsorge 197 14 – Krankentagegeldversicherung 197 17 – Sozialleistungsempfänger 197 15 – substitutive Krankenversicherung 197 16 – Versicherungsbeginn 2 MB/KK 4 – vorherige Krankheitskostenversicherung 197 16 – Wartezeiten 197 4, 197 13 ff., 3 MB/KT 10, 2 MB/KK 4, 3 MB/KK 1, 3 MB/KK 9, – Zusatzversicherungen 197 16 Überweisung 6 MB/KK 11 Umlagesystem Einl 44 Umverteilungsfunktion Einl 39 Umweltfaktoren 192 33 unangemessene Benachteiligung – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KK 76 – Wartezeiten 197 5 Unfall – Krankentagegeldversicherung 192 120 – Wartezeiten 197 8, 197 11, 197 26, 3 MB/ KK 7 Unfallfolgen 192 29 Unfallversicherung – Auskunftspflicht des Versicherers 202 12 – Krankentagegeldversicherung 9 MB/KT 37 Ungleichbehandlungen, gerechtfertigte Einl 102 ff. Unklarheitsregel Einl 161 f. Unterbrechungen 1 MB/KK 26 Unterlagen 192 153 Unterstützung bei Schadensersatz 192 86 Unterstützungskasse 193 31 Unterstützungsobliegenheit 194 49 Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KT 16 ff., 9 MB/KK 75 ff. – AGB-Recht 9 MB/KK 76 ff. – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KT 16, 9 MB/ KK 75 – Auskunftspflicht des Versicherers 202 7 – Auswahl des Vertrauensarztes 9 MB/KT 21 – Basistarif 1 MB/BT 56 – Bindungswirkung 9 MB/KK 86 – Bindungswirkung des Ergebnisses 9 MB/KT 26 – Datenschutz 9 MB/KT 18, 9 MB/KK 79 f. – Erforderlichkeit 9 MB/KK 83 – Grenzen der Untersuchung 9 MB/KT 19 – informationelle Selbstbestimmung 9 MB/KK 77 – Inhalt 9 MB/KT 19 ff., 9 MB/KK 81 ff. – Leistungsverlangen 9 MB/KK 81

Sachregister – mehrfaches Untersuchungsverlangen 9 MB/ KT 20 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KT 12 – Rechte des Versicherten 9 MB/KK 85 – Umfang 9 MB/KT 22 ff., 9 MB/KK 83 ff. – unangemessene Benachteiligung 9 MB/KK 76 – Vertrauensarzt 9 MB/KK 82 – vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 9 MB/ KT 23 – Zumutbarkeit 9 MB/KT 25, 9 MB/KK 84 – Zweck 9 MB/KK 75 Ursachenzusammenhang 192 37 f. US-Streitkräfte 193 30 V Verbindlichkeiten 192 19 Verbindlichkeitstheorie 9 MB/KK 2 Verbotsgesetz 200 6 Verdienstausfall 192 124, 1 MB/KT 3, 1a MB/ KT 6 Verfallklausel 8 MB/KK 13 f. Vergütung – Fälligkeit der ~ 1 MB/KK 12 – Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens Einl 72 – Krankheitskostenversicherung 1 MB/KK 14 – Treuhänder 203 47 – Übermaßvergütung s. dort Verhaltensgebote 9 MB/KK 1 Verhältnismäßigkeit Einl 63 Verkehrssicherungspflicht Einl 115 Verkehrsunfälle Einl 115 Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes – Begriff 207 35 – Drittstaaten 15 MB/KK 5 ff. – Fortsetzungsrecht 207 34 ff. – Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/ KT 39 Verletztengeld 4 MB/KT 7 Verlust der Erwerbstätigkeit – Berufsunfähigkeitsrente 15 MB/KT 10 ff. – Erwerbsunfähigkeitsrente 15 MB/KT 10 ff. Vermögensschaden Einl 112 Verpfändungsverbot 6 MB/KK 12 f. Verschmelzung 204 21 Versichererwechsel 204 8, 204 55 ff. – Alterungsrückstellung 204 55, 204 60 ff., 204 63 ff. – Funktionsidentität 204 59 – geschlossene Tarife 204 58 – Gruppenversicherung 204 59 – Rechtsnatur 204 56 versicherte Person – Anschlussversicherung 205 43 – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 18

– Basistarif 1 MB/BT 62 – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 13 – Begriff 193 11 – Benennung 194 54 ff. – Ehegatten 193 10 – Eigenversicherung 193 9 f. – Fortsetzungsanspruch 206 30 – Fortsetzungsrecht 207 1 ff., s.a. dort – Fremdversicherung 193 9 f. – Gruppenversicherung 193 10 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 13 ff. – Kinder 193 10 – Kündigung des Versicherers 14 MB/KK 7 f. – Kündigung des Versicherungsnehmers 13 MB/KK 22 f. – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 5 f. – Rechtsstellung 193 3 – Tarifwechsel 204 20 – Tod des ~s 207 1 ff., 15 MB/KK 1 ff. – Versicherungsschein 194 60 – Zurechnung des Verhaltens/Wissens Dritter 10 MB/KK 5 f. – Zurechnung von Kenntnis/Verhalten 193 13 f. Versicherung für fremde Rechnung 194 52 ff. Versicherungsaufsicht Einl 11 Versicherungsaufsichtsrecht Einl 83 ff. – Beitragszuschlag Einl 90 – Drittstaaten Einl 84 – Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge Einl 85 – EU-Ausland Einl 84 – EWR Einl 84 – Funktionsfähigkeit des Versicherungswesens Einl 85 – Gleichbehandlung Einl 101 ff. – Kernvorschrift Einl 86 – materielle Staatsaufsicht Einl 83 – Prämie Einl 94 ff. – Prämienkalkulation Einl 94 ff., s.a. dort – Rechtsbeziehungen Einl 87 – Sicherungsfonds Einl 105 ff., s.a. dort – Solvenzaufsicht Einl 85 – Spartentrennung Einl 90 ff. – Stabilität des Finanzsystems Einl 85 – versicherungsvertragsrechtliche Wirkung Einl 100 – Ziel Einl 85 Versicherungsbeginn 2 MB/KK 1 ff. – Basistarif 1 MB/BT 34 – Begriff 2 MB/KK 1 – Beweislast 2 MB/KK 18 – Karenzzeit 2 MB/KK 12

805

Sachregister – Kindernachversicherung 198 22, 2 MB/KK 14 ff. – Krankenversicherung Einl 130 f. – materieller ~ 2 MB/KK 8 – Nichtzahlung einer Folgeprämie 2 MB/KK 8 – Prämie 8 MB/KK 8 – Rückwärtsdeckung 2 MB/KK 7 – Rückwärtsversicherung 2 MB/KK 6 – Übertrittsversicherung 2 MB/KK 4 – Versicherungsfähigkeit 2 MB/KK 2 – Versicherungsfälle vor materiellem ~ 2 MB/ KK 10 – Vertragsänderung 2 MB/KK 13 – Wartezeiten 197 7, 197 22, 3 MB/KT 2, 2 MB/KK 4, 3 MB/KK 2 – Wiedereinschluss 2 MB/KK 9 – Zahlung der Erstprämie 2 MB/KK 8 Versicherungsfähigkeit 204 28 ff. – Berufsgruppe 204 29 – Beschäftigungsart 204 29 – Fortsetzungsanspruch 206 30 – Fortsetzungsrecht 207 10 – Geschlecht 204 30 – Geschlechtsumwandlung 204 31 – Höchsteintrittsalter 204 29 – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 13, 2 MB/KT 3 ff., 11 MB/KT 1 ff., 15 MB/KT 3 ff. – Mitgliedschaft in einem Verband 204 29 – Standardtarif 19 MB/KK 4 – Versicherungsbeginn 2 MB/KK 2 – Wegfall der ~ 15 MB/KT 3 ff., s.a. dort Versicherungsfall – Arbeitsunfähigkeit 2 MB/KT 2 – Basistarif 1 MB/BT 16 ff., 1 MB/BT 34 – Beginn 1 MB/KK 23 ff. – Begriff 1 MB/KK 19 – Bereicherungsverbot 200 15 – Berufsunfälle 192 29 – Beweislast 1 MB/KK 46 f. – chronische Erkrankungen 1 MB/KK 25 – Diagnostik 1 MB/KK 24 – einheitlicher ~ 1 MB/KK 25 – einstweiliger Rechtsschutz 1 MB/KK 49 – Ende 1 MB/KK 27 f. – Entbindung 1 MB/KK 31, 192 30 – erste ärztliche Tätigkeit 1 MB/KK 23 – Feststellungsklage 1 MB/KK 48 – Früherkennung 1 MB/KK 31 f. – gedehnter ~ 192 125, 1 MB/KT 4, 1 MB/KK 19 – Gesamtplan 1 MB/KK 26 – Heilbehandlung 192 32 ff., s.a. dort – Herbeiführung des ~es 201 1 ff., s.a. dort

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– Krankenhaustagegeldversicherung 192 102 ff. – Krankentagegeldversicherung 192 120 ff., 1 MB/KT 4 f., 1a MB/KT 2, 2 MB/KT 2 – Krankheit 192 25 ff., s.a. dort – Krankheitskostenversicherung 192 24 ff., 1 MB/KK 17 ff. – Leitbild 1 MB/KK 19 ff. – medizinische Notwendigkeit 192 39 ff., 1 MB/KK 17 f., s.a. dort – mehrere Behandlungsakte 1 MB/KK 26 – neuer ~ 1 MB/KK 29 f. – notwendige Heilbehandlung 192 24, 1 MB/ KK 17 – Pflegeversicherung 192 138 ff. – Schwangerschaft 192 30 f., 1 MB/KK 31 – Schwangerschaftsabbruch 192 30 – Tod einer versicherten Person 1 MB/KK 31 – Unfallfolgen 192 29 – Unterbrechungen 1 MB/KK 26 – Vorgespräche 1 MB/KK 24 – Vorsorge 1 MB/KK 31 f. versicherungsfremde Leistungen Einl 55 versicherungsfremdes Geschäft Einl 72 Versicherungsmathematik 8a MB/KK 4 Versicherungsnehmer – Anpassungsanspruch 199 17, s.a. dort – Aufrechnungsverbot 12 MB/KK 2 – Auskunftsobliegenheit 9 MB/KK 18 – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 13 – Beitragsrückstände 193 63 ff., s.a. dort – geschlechtsspezifische Tarifierung Einl 42 – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 13 ff. – Kündigung des ~s 205 1 ff., 13 MB/KK 1 ff. – Notlagentarif 193 73 ff., s.a. dort – Prämie Einl 94 ff., 193 56 ff., s.a. dort – Prämienzuschlag 193 34 ff., s.a. dort – Schadensminderungsobliegenheit 194 15 ff. – Tarifwechsel 204 1 ff., 204 4, 204 20, s.a. dort – Tod des ~s 207 1 ff., 15 MB/KK 1 ff. – Versicherungsfähigkeit 204 28 ff., s.a. dort – Versicherungsfall 192 24 ff., s.a. dort – Versicherungspflicht 193 19 ff., s.a. dort – Vertragsschluss Einl 121 ff., s.a. dort Versicherungsperiode 8 MB/KK 4 ff. Versicherungspflicht 193 6, 193 15 ff. – Altverträge 193 32 f. – Anschlussversicherung 205 34 – Asylbewerber 193 27 – Ausnahmen 193 27 ff. – außerordentliche Kündigung 205 10 ff. – Beihilfeberechtigung 193 21, 193 27

Sachregister – – – – – – – – – –

diplomatische Vertreter 193 30 gesetzliche Vertreter 193 17 gewöhnlicher Aufenthalt 193 16 Gruppenversicherung 193 33 Heilfürsorge 193 27 Kostenersatz 193 20 Kündigung des Versicherers 206 3 Leistungsausschluss 193 26 Leistungsbegrenzungen 193 26 Prämienzuschlag 193 34 ff., 8 MB/KK 44, s.a. dort – Selbstbehalt 193 22 ff. – Sozialleistungsempfänger 193 28 – Territorialitätsprinzip 193 16 – Umfang 193 19 ff. – Unterstützungskasse 193 31 – US-Streitkräfte 193 30 – Versicherungsunternehmen 193 18 – Verspätung 193 34 ff. – vollständige Nichterfüllung 193 35 – Vollversicherung 193 19 – Wohnsitz 193 16 versicherungsrechtliche Erfüllungshaftung 1 MB/KK 39 Versicherungsschein – Krankenhaustagegeldversicherung 192 99 f. – Nettoeinkommen 4 MB/KT 6 – Prämie 8 MB/KK 11 – versicherte Person 194 60 Versicherungsschutz – anschließender ~ 196 11 – Auskunft zum Umfang 4 MB/KK 79 – Basistarif 193 54 ff. – Befristung der Krankentagegeldversicherung 196 9 ff. – Deckungslücken 7 MB/KK 4 f. – Ende des ~es 7 MB/KK 1 ff. – Fortdauer des ~es 196 9 – Fortsetzungsanspruch 206 34 – Gleichartigkeit des ~es 204 25 ff. – Grenzen 1 MB/KK 36 ff. – Grenzen, zeitliche 1 MB/KK 36 – Kindernachversicherung 198 13 ff. – Krankenhaustagegeldversicherung 1 MB/KK 6 ff., 1 MB/KK 15 ff. – Krankentagegeldversicherung 1 MB/KT 1 ff. – Krankheitskostenversicherung 1 MB/KK 6 ff., 1 MB/KK 9 ff. – Monatsfrist 1 MB/KK 37 – Versicherungsbeginn 2 MB/KK 2 ff., s.a. dort – versicherungsrechtliche Erfüllungshaftung 1 MB/KK 39 Versicherungsunternehmen 193 18

Versicherungsvertragsrecht Einl 108 ff. – Bedarfsdeckung Einl 112 – Binnenmarkt Einl 108 – Entwicklung Einl 108 ff. – Krankenhaustagegeldversicherung Einl 119 f. – Krankentagegeldversicherung Einl 119 – Krankheitskostenversicherung Einl 113 ff., s.a. dort – Mindeststandards Einl 108 – Personenversicherung Einl 111 – Schadensversicherung Einl 112 – Summenversicherung Einl 112 – Vermögensschaden Einl 112 – Vertragsdauer Einl 130 ff. – Vertragsschluss Einl 121 ff., s.a. dort Versorgungszentren 4 MB/KK 10 Vertragsänderung – Versicherungsbeginn 2 MB/KK 13 – Wartezeiten 3 MB/KT 11, 3 MB/KK 10 Vertragsaufhebung 13 MB/KK 14 Vertragsschluss Einl 121 ff. – Annahmefrist Einl 122 – Anwartschaftsversicherung Einl 129 – Fernabsatz Einl 124 – Gruppenversicherung Einl 125 – Internet Einl 123 – Leistungsspektrum Einl 121 – Risikozuschlag 198 24 – Ruhensvereinbarungen Einl 129 Vertrauensarzt 9 MB/KK 82 Vertretungsmacht 202 23 Verwahrung 5 MB/KK 32 Verwender Einl 159 Vollstreckungsrecht 192 171 Vollversicherung – Anpassungsanspruch 199 13 – Krankheitskostenversicherung 192 17 – Versicherungspflicht 193 19 Voraussetzungstheorie 9 MB/KK 2 Vorgespräche 1 MB/KK 24 Vorsatz – Herbeiführung des Versicherungsfalles 201 26 ff. – Leistungsfreiheit 10 MB/KK 28 ff. Vorschuss 1 MB/KK 10 Vorsorge 1 MB/KK 31 f. vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten 194 33 ff. – Erforderlichkeit für die Leistungspflichtprüfung 9 MB/KK 45 ff. – Fortsetzungsrecht 207 16 – Frist zur Geltendmachung 194 38 – Gesundheitsfragen 194 33 – Kündigung 194 34 ff. – Rücktritt 194 34 ff.

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Sachregister – Teilrücktritt/-kündigung 194 30 – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KT 23 vorvertragliche Anzeigepflichten 4 MB/KT 18 VVG-Neukodifikation Einl 24 W Wahlrecht – außerordentliche Kündigung 205 26 – Kindernachversicherung 198 17 – Prämienanpassung 8b MB/KK 8 Wahltarife Einl 68 Wartezeiten 197 1 ff. – allgemeine ~ 197 9, 3 MB/KT 3, 3 MB/KK 3 – Anpassungsanspruch 199 23 – Anrechnung 197 25 – Anrechung 3 MB/KT 10 – ärztliches Zeugnis 3 MB/KK 5 – Basistarif 197 20, 1 MB/BT 36 – Beginn 3 MB/KT 2 – Beihilfeberechtigung 3 MB/KK 6 – Beratungspflicht 197 22 – Berechnung 197 22 – besondere ~ 197 10 f., 3 MB/KT 4 f., 3 MB/ KK 4 – Beweislast 197 27 – Ehegatten 3 MB/KK 8 – Entbindung 197 10, 3 MB/KT 5 – Entfall 197 19 ff., 3 MB/KT 8 f., 3 MB/KK 7 f. – Fortsetzungsanspruch 3 MB/KT 7 – Grenzen 197 4 – Heilfürsorge 197 1, 197 14 – Hinweispflicht 197 22, 197 25 – Höchstgrenzen 3 MB/KT 1 – Kindernachversicherung 3 MB/KK 6 – Krankentagegeldversicherung 3 MB/KT 1 ff., 3 MB/KK 6 – Krankheitskostenversicherung 197 1, 3 MB/ KK 1 ff. – Lebenspartner 3 MB/KK 8 – Leistungsansprüche 197 23 – mehrere Versicherungsverträge/-tarife 197 25 – Pflegeversicherung 197 12 – Psychotherapie 197 10 – Risikoausschluss 197 7 – Rückwärtsversicherung 197 22, 3 MB/KT 10, 3 MB/KK 2, 3 MB/KK 9 – Standardtarif 197 20 – Tarifbedingungen 3 MB/KT 6, 3 MB/KK 5 – Übertrittsversicherung 197 4, 197 13 ff., 3 MB/KT 10, 2 MB/KK 4, 3 MB/KK 1, 3 MB/ KK 9, s.a. dort – unangemessene Benachteiligung 197 5 – Unfall 197 8, 197 11, 197 26, 3 MB/KK 7

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– Versicherungsbeginn 197 7, 197 22, 3 MB/ KT 2, 2 MB/KK 4, 3 MB/KK 2 – Vertragsänderung 3 MB/KT 11, 3 MB/KK 10 – Verzicht 197 21 – Zahnbehandlung 197 10 – Zahnstaffel 197 10 – Zeugnis über den Gesundheitszustand 3 MB/ KT 6 Wechselrecht – Basistarif 20 MB/KK 1 – Standardtarif 19 MB/KK 5 Wegfall der Versicherungsfähigkeit 15 MB/KT 3 ff. – Altersgrenze 15 MB/KT 37 – Altersrente 15 MB/KT 36 – Angestelltentarif 15 MB/KT 17 – Anwartschaftsversicherung 15 MB/KT 40 ff. – Beamte 15 MB/KT 16 – Berufszugehörigkeit 15 MB/KT 3, 15 MB/ KT 14 ff. – Beweislast 15 MB/KT 27 – Eintritt der Berufsunfähigkeit 15 MB/KT 27 ff., s.a. dort – Folgen einer Unwirksamkeit 15 MB/KT 23 ff. – Leistungspflicht 15 MB/KT 26 – Nachleistungszeitraum 15 MB/KT 18 – Tod 15 MB/KT 38 – Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes 15 MB/KT 5, 15 MB/KT 39 – Verlust der Erwerbstätigkeit 15 MB/KT 5 ff., s.a. dort – Wechsel der Tätigkeit 15 MB/KT 14 ff. – Wirksamkeit der Regelung 15 MB/KT 19 ff. Wehrdienst – Krankentagegeldversicherung 5 MB/KT 2 – Leistungsausschluss 5 MB/KK 5 weiche Drogen 201 34 Weisungen – Schadensminderungsobliegenheit 9 MB/KK 96 – Wiederherstellungsobliegenheit 9 MB/KT 29 Weisungsbefugnis 8b MB/KK 20 Wesentlichkeitsprinzip Einl 102 Widerklagen 17 MB/KK 5 f. Wiedereinschluss 2 MB/KK 9 Wiederherstellungsobliegenheit 9 MB/KT 27 ff. – Arbeitsplatzwechsel 9 MB/KT 28 – Genesung 9 MB/KT 28 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KT 13 – Weisungen des Arztes 9 MB/KT 29 – Zumutbarkeit 9 MB/KT 30 Wiedervereinigung Einl 17

Sachregister Willenserklärung – Basistarif 1 MB/BT 63 – Form 16 MB/KT 1 ff. – Fortsetzungsanspruch 206 32 – Schriftform 16 MB/KT 3 ff. – Textform 16 MB/KT 7 ff. Wirksamwerden der Anpassung 203 79 ff. – fehlende Begründung 203 90 – Geheimhaltungsinteresse 203 84 – Mitteilung 203 79 ff. – Mitteilungsform 203 80 – Mitteilungsinhalt 203 81 ff. – Mitteilungsmängel 203 89 ff. – Name des Treuhänders 203 87 f. – Rechnungsgrundlagen 203 86 Wirtschaftlichkeitsgebot 192 9 Wissenschaftlichkeitsklausel – Altverträge 4 MB/KK 69 – Krankheitskostenversicherung 4 MB/KK 67 ff. – Leistungsausschluss 5 MB/KK 23 f. – medizinische Notwendigkeit 192 42, 192 51 – modifizierte ~ 4 MB/KK 68 – stationäre Heilbehandlung 4 MB/KK 39 Wissenserklärungsvertreter 10 MB/KK 15 ff. – Arzt 10 MB/KK 19 – Bevollmächtigung 10 MB/KK 17 – Ehegatten 10 MB/KK 18 – Lebenspartner 10 MB/KK 18 – Schweigepflichtentbindung 10 MB/KK 20 Wissensvertreter 10 MB/KK 21 ff. Wohnsitz – Kontrahierungszwang 193 45 – Versicherungspflicht 193 16 Z Zahlungsarten 8 MB/KK 21 Zahnbehandlung 197 10 Zahnbeschwerden 192 51 Zahnergänzungsversicherung Einl 28 Zahnersatzleistungen 4 MB/KK 4 Zahnstaffel 197 10 Zumutbarkeit – Untersuchungsobliegenheit 9 MB/KT 25, 9 MB/KK 84 – Wiederherstellungsobliegenheit 9 MB/KT 30

Zunftwesen Einl 6 Zurechnung – Gefahrperson 10 MB/KK 6 – Obliegenheitsverletzungen 10 MB/KK 5 ff. – Repräsentation 10 MB/KK 8 ff., s.a. dort – versicherte Person 193 13 f., 10 MB/KK 5 f. – Wissenserklärungsvertreter 10 MB/KK 15 ff., s.a. dort – Wissensvertreter 10 MB/KK 21 ff. Zurückbehaltungsrecht 13 MB/KK 20 f. Zusatzdienstleistungen 192 70 ff. – Abrechnungen 192 81 – Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche 192 83 ff. – Allgemeine Versicherungsbedingungen 192 71 – Beratung über Abrechnungen 192 81 – Beratung über Entgeltansprüche 192 79 ff. – Beratung über Gesundheitsleistungen 192 73 ff. – Beratung über Kostenvoranschläge 192 81 – Beratungsmittel 192 78 – Direktabrechnung 192 87 f. – Entgeltansprüche 192 79 ff., 192 83 ff. – Klinik-Card 192 88 – Klinikbindung 192 88 – Kostenvoranschläge 192 81 – Rechtsbeziehungen 192 72 – Rechtsschutzversicherung 192 85 – Schadensersatz 192 86 – schwarze Liste 192 77 – Unterstützung bei Schadensersatz 192 86 – Vereinbarungen der Parteien 192 71 Zusatztarif – Basistarif 193 54, 204 68 ff. – Tarifwechsel 204 68 ff. Zusatzversicherungen – ambulante Behandlungen Einl 28 – Basistarif 193 90 f. – ordentliche Kündigung 205 8 – private Krankenversicherung Einl 16 – substitutive Krankenversicherung 195 19 – Übertrittsversicherung 197 16 Zwangsmitgliedschaft Einl 63 Zwangstarif 193 73 Zwei-Säulen-System Einl 14 ff.

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