Trans & Care: Trans Personen zwischen Selbstsorge, Fürsorge und Versorgung 9783839445990

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Max Nicolai Appenroth, María do Mar Castro Varela (Hg.) Trans & Care

Gender Studies

Max Nicolai Appenroth (M.A.), geb. 1986, promoviert am Institut für Public Health der Charité Universitätsmedizin Berlin zum Zugang zur medizinischen Versorgung von trans Personen. Er lehrt und doziert im In- und Ausland und setzt sich auf (inter-)nationaler Ebene für die Rechte von trans Menschen ein. María do Mar Castro Varela (Dipl.-Psych. und Dipl.-Päd.), geb. 1964, promovierte Politikwissenschaftlerin, ist Professorin an der Alice Salomon Hochschule für Allgemeine Pädagogik und Soziale Arbeit in Berlin. Ihre Schwerpunkte sind Gender und Queer Studies. 2015/16 war sie Senior Fellow am Institut für die Wissenschaften vom Menschen (IWM) in Wien.

Max Nicolai Appenroth, María do Mar Castro Varela (Hg.)

Trans & Care Trans Personen zwischen Selbstsorge, Fürsorge und Versorgung

Mit freundlicher Förderung von der Hannchen Mehrzweck Stiftung, der Simmons & Simmons Foundation und dem Aktionsbündnis gegen Homophobie.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © 2019 transcript Verlag, Bielefeld Alle Rechte vorbehalten. Die Verwertung der Texte und Bilder ist ohne Zustimmung des Verlages urheberrechtswidrig und strafbar. Das gilt auch für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Verarbeitung mit elektronischen Systemen. Umschlaggestaltung: Kordula Röckenhaus, Bielefeld Lektorat: Louka Goetzke, Berlin Korrektorat: Janina (Jenso) Scheer, Berlin Satz: Francisco Bragança, Bielefeld Druck: Majuskel Medienproduktion GmbH, Wetzlar Print-ISBN 978-3-8376-4599-6 PDF-ISBN 978-3-8394-4599-0 https://doi.org/10.14361/9783839445990 Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier mit chlorfrei gebleichtem Zellstoff. Besuchen Sie uns im Internet: https://www.transcript-verlag.de Bitte fordern Sie unser Gesamtverzeichnis und andere Broschüren an unter: [email protected]

Inhalt Danksagung  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9 Glossar � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11 Einleitung Trans & Care: Das Recht auf eine gute Gesundheitsversorgung, Pflege und Sorgearbeit Max Nicolai Appenroth & María do Mar Castro Varela  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 19

Die Transition des Medizinsystems Vom Cis-Heterozentrismus zur Affirmation der Geschlechtervarianz David Garcia Nuñez, Christian Meier & Dirk Johannes Schaefer  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 33

Medizinische Trans Konzepte im Wandel Ambivalenzen von Entpathologisierung und Liberalisierung Katharina Jacke  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 55

We care Überlegungen zu einer bedarfsgerechten, transitionsunterstützenden Gesundheitsversorgung Arn T. Sauer & Timo O. Nieder   � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 75

Gesundheit »jenseits der Mann/Frau-Binarismen« Bedarfe an eine nicht-normative Versorgung in Bezug auf Körper, Geschlecht und sexuelle Orientierung Malin Houben, Gabriele Dennert, Muriel González Athenas & Constance Ohms   � � � � � � � 103

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« von trans Menschen durch Kostenträger? Klaus-Dieter Neander  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 125

Komplizierte Strukturen und der »Faktor Mensch« Erfahrungen und Ressourcen junger trans Menschen im Umgang mit dem Gesundheitssystem Arn T. Sauer & Erik Meyer  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 143

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften Annika Spahn � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 167

Elternschaften von trans Personen Trans Eltern zwischen rechtlicher Diskriminierung, gesundheitlicher Unterversorgung und alltäglicher Herausforderung Sascha Rewald  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 187

Partizipatives Arbeiten am Beispiel der Präventionskampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« der Deutschen AIDS-Hilfe Laurette Rasch � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 201

Na klar, selbstverständlich haben wir Sex! Gedanken zu sexueller Gesundheit und struktureller HIV-Prävention für trans Menschen jana maria knoop  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 221

Trans*Körper*Wahrnehmung Körperpraktische Methoden als Ergänzung zu Gesprächstherapie und trans Beratung K* Stern & Alexander Hahne � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 241

Trans Communities of Care – Eine kollaborative Reflektion von kollektiven trans Care-Praktiken Francis Seeck & Sannik Ben Dehler  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 255

Und die andere Seite? Die Pflege und Betreuung von trans Personen aus der Pflegeperspektive Katrin Drevin  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 271

Altern Trans anders? Empirische Befunde internationaler Untersuchungen zu  trans Identitäten, Gesundheit und Alter(n) Max Nicolai Appenroth & Ralf Lottmann  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 287

Zu den Autor_innen  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 303

Danksagung

Wir bedanken uns für den Zuspruch, die Geduld und Hilfe, die wir aus vielen unterschiedlichen Richtungen erhalten haben. Ausdrücklicher Dank gilt der Hannchen Mehrzweck Stiftung und der Simmons & Simmons Charitable Foundation für die Finanzierung, die dieses wichtige und notwendige Projekt überhaupt erst ermöglicht hat. Besonderer Dank gilt auch Sören Landmann, der uns aktiv bei der Suche nach Fördermitteln und der Antragstellung unterstützt hat. Darüber hinaus ermöglichte uns das Aktionsbündnis gegen Homophobie e.V. dieses Projekt überhaupt umsetzen zu können. Zusätzlich hat dieses Werk enorm an Qualität und Verständlichkeit durch die großartige Arbeit von unsere_r Lektor_in Louka Goetzke gewonnen, auch dir gilt unser herzlicher Dank!

Glossar

Angleichung – (Geschlechts-)Angleichung beschreibt den Prozess, den (manche) trans Menschen durchlaufen, um den Körper dem gelebten Geschlecht anzugleichen. Dies kann z.B. beinhalten, dass Personen sich einer hormonellen Behandlung, einer Haarentfernung und/oder Operationen an den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen unterziehen oder auch logopädische Behandlungen der Stimme vornehmen lassen. Wichtig ist hierbei, dass sich dieser Prozess individuell gestaltet und es keinen vorgegebenen Ablauf der einzelnen Möglichkeiten gibt. Personen schließen dabei individuell einzelne Schritte für sich ein- oder aus. Sprachlich drückt der Begriff der Angleichung aus, was gemeint ist: die Annäherung an das gelebte Geschlecht. Es geht nicht eine ›Umwandlung‹ wie der Prozess in der Alltagssprache häufig immer noch Erwähnung findet. Den Begriff der ›Geschlechtsumwandlung‹ lehnen viele trans Personen aus o.g. Grund für sich ab. Meist bezieht sich der Begriff der Angleichung auf körperliche Merkmale, er kann aber auch eine soziale oder juristische → Transition beschreiben. Cis-geschlechtlich – Als Cis oder cis-geschlechtlich werden jene Menschen bezeichnet, die sich mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Cis Menschen können stereotypen Geschlechterbildern kritisch gegenüberstehen, subjektiv empfinden sie aber keine Dissonanz zwischen dem gelebten und dem zugeschriebenen Geschlecht. Cis-Normativität – Als cis-normativ wird die Grundannahme bezeichnet, dass sich Menschen mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Menschen, die sich nicht mit dem bei ihrer Geburt festgelegten Geschlecht identifizieren, treffen im Lebensverlauf auf eine Vielzahl von individuellen und strukturellen Hürden. Die → Geschlechtsidentität von

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Trans & Care

cis-geschlechtlichen Menschen wird, solange auch die Genderperformance mit der Norm in Einklang steht, in der Regel nicht hinterfragt; trans Menschen hingegen finden sich kontinuierlich in Situationen wieder, in denen sie sich für ihre Identität rechtfertigen und für deren Anerkennung kämpfen müssen. Der Begutachtungsprozess für eine juristische Anerkennung (geregelt im → Transsexuellengesetz) sowie die Beantragung der Kostenübernahme für angleichende Maßnahmen bei den Krankenkassen sind Beispiele für ein diskriminierendes System, welches auf Cis-Normativität beruht. Deadname – Als Deadname (aus dem Englischen; übersetzt etwa ›toter‹ Name) wird der Vorname bezeichnet, welcher einer trans Person (meist von den Eltern bei der Geburt) vor der Transition gegeben wurde. Viele trans Personen lehnen diesen Namen für sich ab und entscheiden sich für einen neuen Namen. Fragen nach dem vorherigen Namen werden von trans Personen in der Regel als unangebracht empfunden und abgelehnt. FzM – Das Akronym steht für ›Frau zu Mann‹ und wird häufig zur Bezeichnung von trans männlichen Personen verwendet. Gender – Als Gender wird das soziale Geschlecht einer Person beschrieben. Diese Beschreibung beinhaltet nicht nur die eigene → Geschlechtsidentität, sondern auch die geschlechtlichen Rollen, die in unserer Gesellschaft durch Sprache, äußerliche Merkmale und Verhaltensweisen wahrgenommen und reproduziert werden. Das gelebte und performierte Gender muss nicht mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmen. Genderf luid – Dieser aus dem Englischen stammende Begriff (f luid = f lüssig/f ließend) beschreibt eine Form der Identität, die sich nicht auf eindeutig auf weibliche oder männliche Merkmale festlegt, sondern zwischen oder außerhalb dieser Grenzen bewegt. Eine Verortung zwischen oder außerhalb binärer Geschlechternormen einer Person kann f ließend sein und sich von Zeit zu Zeit oder von Situation zu Situation verändern und ist kein bleibender Zustand. Siehe auch → nicht-binär. Genderqueer – Ähnlich wie bei → genderf luiden Personen bewegen sich genderqueere Personen außerhalb geschlechtlich binärer Normen. Die aus

Glossar

dem Englischen stammenden Begriffe finden auch im deutschen Sprachraum immer mehr Anwendung. Siehe auch → nicht-binär. Geschlechtsidentität – Die Geschlechtsidentität umfasst die Seiten der personellen Identität, die sich auf das gelebte und erlebte Geschlecht beziehen. Sie ist oft kongruent mit der Zuschreibung von Geschlecht bei der Geburt eines Menschen. Sie kann aber, wie bei trans Menschen der Fall, auch davon abweichen und eine Identifikation mit einem anderen Geschlecht umfassen. Dies muss nicht (immer) in einem der gängigen und gesellschaftlich anerkannten Muster von ›Weiblichkeit‹ und ›Männlichkeit‹ geschehen. Menschen können sich auch zwischen oder außerhalb der dualistischen Geschlechternorm verorten (etwa als → genderf luid). Entgegen der Annahme, dass Geschlechtsidentität stabil und unveränderbar sei, kann diese im Laufe der Biografie verändern. Heteronormativität – Heteronormativität beschreibt die (im Westen) mehrheitlich akzeptierte Annahme, dass es nur zwei Geschlechter (weiblich und männlich) gebe und diese sich romantisch und sexuell aufeinander beziehen. Diese Grundannahme hat zur Folge, dass Menschen, die sich außerhalb dieser sozialen Norm bewegen, dies aktiv benennen müssen, um (im besten Fall) Anerkennung zu erhalten. Eine kontinuierliche Repräsentation von heterosexuellen Paaren und Familien in Medien und Sprache verfestigt diese Grundannahme fortlaufend. Trotz der Einführung der sogenannten ›Ehe für Alle‹, die hetero- und homosexuelle Paare rechtlich gleichstellen soll, werden heterosexuelle Paare dennoch bevorzugt, etwa bezüglich der Anerkennung der Elternschaft eigener Kinder. Zudem berücksichtigt die ›Ehe für Alle‹ nur Menschen, die sich eindeutig als Frau oder Mann verorten. Inter – Als inter oder intergeschlechtlich werden Menschen bezeichnet, die mehrere oder ›uneindeutige‹ körperlich-geschlechtliche Merkmale aufweisen. Dies können Variationen der Hormonzusammenstellung im Körper, der primären oder sekundären Geschlechtsmerkmale, der innen liegenden Geschlechtsorgane oder der Chromosomen sein, die von den normativen Mustern von ›weiblich‹ und ›männlich‹ abweichen. Ab Januar 2019 können intergeschlechtliche Menschen in Deutschland gegen Vorlage eines medizinischen Gutachtens, das die Intergeschlechtlichkeit bestätigt, den Geschlechtseintrag ›divers‹ (anstatt weiblich oder männlich) in amtlichen Do-

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Trans & Care

kumenten eintragen lassen. Intergeschlechtliche Menschen identifizieren sich unter Umständen auch als trans. LSBTIQ – steht für Lesbisch, Schwul, Bisexuell, Trans, Inter und Queer. Das Akronym taucht häufig im Zusammenhang mit trans-relevanten Themen auf und beschreibt im weitesten Sinne die Community von sexuell und geschlechtlich diversen bzw. anti-normativ lebenden Menschen. MzF – steht für ›Mann zu Frau‹ und findet häufig zur Bezeichnung von trans weiblichen Personen Verwendung. Nicht-binär – Nicht-binär, non-binary oder auch enby (steht für ›NB‹; Englisch ausgesprochen) steht für Personen, die sich außerhalb der binären Geschlechterordnung von weiblich und männlich verorten. Nicht-binäre Personen können eine stärkere Tendenz zu einer weiblichen oder männlichen Identität haben, verstehen sich aber in einer gesellschaftlich stereotypen Beschreibung nicht ›vollständig‹ als Frau oder Mann. Passing – Als Passing (aus dem Englischen ›to pass‹ = vorbeigehen, an etwas vorbeikommen) wird verstanden, dass das gelebte und (bewusst) performierte Geschlecht als eben dieses Geschlecht gelesen und von der Umwelt verstanden wird. Trans Menschen mit ›Passing‹ werden mit dem Geschlecht wahrgenommen, mit dem sie sich auch identifizieren. In der trans Community begegnet man auch dem Begriff ›cis-Passing‹. Dieser wird verwendet, wenn man einer trans Person nicht auf den ersten Blick ansieht, dass sie trans ist. Entgegen einer weit verbreiteten Vorstellung, dass man einer Person eine trans Identität immer ansehen kann, ist dies in der Realität meist nicht der Fall. Queer – Der Begriff stammt aus dem Englischen und bedeutet übersetzt so viel wie: seltsam, suspekt, verrückt. Ursprünglich wurde der Begriff als Schimpfwort für → LSBTIQ Menschen verwendet. In den 1980er Jahren begannen allerdings LSBTIQ Aktivist_innen diesen Begriff provokativ affirmativ für sich zu verwenden. Damit wurde »queer« aus der Community heraus als eine positive Selbstbezeichnung neu definiert. Dieser Schritt führte zu einer schrittweisen Akzeptanz. Seit vielen Jahren haben sich Queer Studies nicht nur in anglophonen Ländern etabliert. Auch im deutschen Sprach-

Glossar

raum findet queer als affirmativer Begriff mehr und mehr Verwendung und beschreibt u.a. Menschen, die sich außerhalb heterosexueller und/oder →  cis-geschlechtlicher Normen bewegen bzw. eine klare sexuelle und geschlechtliche Identität infrage stellen Sexuelle Identität – Entgegen der Geschlechtsidentität, welche die Kongruenz oder eben Inkongruenz mit dem gelebten/performierten und zugeschriebenen Geschlecht beschreibt, bezieht sich die sexuelle Identität (auch Sexualität genannt) auf das menschliche Begehren. Sie kennzeichnet zu wem wir uns emotional, sexuell und/oder romantisch hingezogen fühlen. Wie die Geschlechtsidentität kann sich auch die sexuelle Identität einer Person im Laufe der Biografie verändern. Überdies können, entgegen einer gesellschaftlichen Mehrheitsannahme, die von einer natürlichen Übereinstimmung von dem Geschlecht, das als emotional präferiert wird, die körperlich gelebte Sexualität und/oder die sexuellen Phantasien sehr wohl voneinander abweichen. Neben Homo, Bi- und Heterosexualität, welche sich nur auf binäre Geschlechterformen von Frauen und Männern beziehen, kann auch Pansexualität, Omnisexualität oder eine Identifikation als ›Queer‹, welche auch andere Identitäten außerhalb der binären Ordnung mit einbeziehen, gelebt werden. Als asexuell werden Menschen bezeichnet, die keine (körperliche) Sexualität leben, dies schließt enge partnerschaftliche Beziehungen nicht aus. Die sexuelle Orientierung einer trans Person kann sich im Laufe der Transition verändern, primär hat die sexuelle Orientierung aber keinen Einf luss auf die geschlechtliche Identität eines Individuums. Trans – Mit dem Begriff trans beschreiben wir Menschen, die sich nicht mit dem bei ihrer Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Das Wort trans mit offener Endung ist einer von der Community selbst gewählter Begriff und umfasst eine Vielzahl von Identitäten. Trans Personen können körperliche Angleichung oder rechtliche Anerkennung ihrer Identität anstreben. Es gibt trans Personen, die sich im binären Rahmen von weiblich oder männlich wiederfinden; viele trans Personen identifizieren sich aber auch außerhalb dieser Kategorien (→ nicht-binär, genderqueer, genderf luid). Manche Personen sprechen von ihrer Transidentität auch über etwas, das in der Vergangenheit stattfand und identifizieren sich nicht (mehr) als

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trans. Sie bezeichnen sich häufig als Frauen oder Männer mit einer trans Vergangenheit. Transfeindlichkeit – Die Abneigung, Diskriminierung und Gewalt gegenüber trans Personen wird als Transfeindlichkeit beschrieben. Dies ist auch unter dem Begriff Transphobie bekannt. Letztere allerdings psychologisiert ein Gewaltverhältnis. Die Ablehnung und/oder Gewalt gegenüber geschlechtlich vielfältigen Menschen bedarf einer aktiven Beteiligung und beruht auf einer bewussten Entscheidung der ausgrenzenden bzw. angreifenden Person. Auf der anderen Seite sind Phobien (meist) unkontrollierbare Angstzustände und ein Phänomen, auf das Betroffene meist keinen aktiven Einf luss ausüben können. Aufgrund dessen erscheint uns dieser Begriff unpassend, weswegen Transfeindlichkeit dem Begriff der Transphobie vorzuziehen ist. Transgeschlechtlich – → Transidentität Transidentität – Transidentität kann synonym mit Transgeschlechtlichkeit oder Trans-Sein verwendet werden; transident kann synonym für transgeschlechtlich oder trans verwendet werden. Transition – Transition beschreibt den Prozess einer trans Person sich dem gelebten Geschlecht auf sozialer, körperlicher und/oder juristischer Ebene anzugleichen. Diese → Angleichung erfolgt bei jeder Person individuell und kann einen oder mehrere Schritte mit sich führen. Manche trans Personen entscheiden für sich nur eine Art der sozialen Transition (z.B. Änderung des Vornamens, der Pronomen, äußeren Erscheinung in Form von anderer Kleidung) ohne eine juristische oder medizinische Änderung vornehmen zu lassen. Andere hingegen wünschen für sich eine Transition auf allen Ebenen. Wichtig ist hierbei, dass einzig und allein die jeweilige Person selbst bestimmt, was gewünschte Schritte sind. Es gibt keinen ›richtigen‹ oder ›falschen‹ Weg einer Transition. Transsexualität – Der Begriff transsexuell wird mittlerweile von vielen Personen aus der Community abgelehnt, da er ursprünglich in den 1950er Jahren von → cis-geschlechtlichen Mediziner_innen geprägt wurde, um zwischen vermeintlich gesunden (cis-geschlechtlichen) und vermeintlich kranken

Glossar

(transgeschlechtlichen) Menschen zu unterscheiden. Der Begriff ist mithin pathologisierend, da er immer noch mit der Diagnose einer mentalen Störung in Verbindung gebracht wird. Darüber hinaus erfährt die Bezeichnung Kritik, da die Endung ›-sexualität‹ irrleitend ist. Ein Trans-Sein bezieht sich auf die Genderidentität einer Person und nicht auf deren → sexuelle Identität. Bei der Vielzahl an möglichen Identifikationen in der Community wählen manche trans Personen dennoch diese Bezeichnung für sich, da sie dies als für sich empfinden und diese Bezeichnung auch häufig leichter zu vermitteln ist. In jüngster Zeit taucht der Begriff in der Akronym-Kette → LSBTIQ auch in Form von LSBTTIQ auf. Hierbei fordern manche Stimmen innerhalb der Community eine klare Unterscheidung von transidenten und transsexuellen Menschen. Hier soll eine Abgrenzung derer erfolgen, die sich einer körperlichen Angleichung unterziehen und sich dadurch (oftmals) einem der binären bekannten Muster annähern. Dem gegenüber stehen trans Personen, die sich zum einen nicht in der dualistischen Ordnung von weiblich und männlich wiederfinden und (oftmals) angleichende medizinische Schritte und Eingriffe nicht vornehmen lassen (wollen). Unserer Ansicht nach ist dies eine unnötige Spaltung der Community, die zudem in hierarchisierender Weise festgelegt, wer mehr oder richtig trans ist und wer nicht. Diese Teilung lehnen wir deswegen ab. Transsexuellengesetz – Das Transsexuellengesetz (kurz TSG) ist ein Gesetz auf deutscher Bundesebene, welches die juristische Vornamens- und Personenstandsänderung (auch kurz VÄ und PÄ genannt) einer trans Person regelt. Das TSG stammt von 1981 und wird trotz seiner über die vergangenen Jahrzehnte unzähligen Revisionen, immer wieder von Politiker_innen und Aktivist_innen als veraltet kritisiert. Für eine Änderung des Geschlechtseintrags in amtlichen Dokumenten werden immer noch zwei (therapeutische) Gutachten verlangt, die zum einen die Selbstbestimmung von trans Personen massiv einschränkt, als aber auch zum anderen ein kostspieliges Unterfangen ist, welches von betroffenen Personen finanziell selbst getragen werden muss. Aufgrund der Initiative einzelner Parteien im deutschen Bundestag stand eine Novellierung, bzw. gänzlichen Abschaffung des TSG bereits auf der parlamentarischen Agenda. Diese Initiative wurde aber bislang und bis zum Erscheinen dieses Sammelbandes seitens der Bundesregierung immer wieder blockiert und zeitlich verschoben. Andere europäische Länder, wie

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z.B. Irland, Schweden, Dänemark oder Malta haben bereits fortschrittliche und funktionierende Verfahren zur Vornamens- und Personenstandsänderung, die gänzlich auf der Entscheidung der einzelnen Individuen beruhen und keine weiteren psychologischen und/oder juristischen Entscheidungsinstanzen zwischenschalten.

Einleitung Trans & Care: Das Recht auf eine gute Gesundheitsversorgung, Pflege und Sorgearbeit Max Nicolai Appenroth & María do Mar Castro Varela In Großstädten wie Berlin ist es verhältnismäßig einfach, spezifische Angebote für trans Menschen zu finden. Menschen, die von der dominanten Norm abweichen und/oder non-normative Lebenspraxen für sich wählen, suchen oft in den Großstädten Zuf lucht vor dem ständigen Aufgemerkt-Werden. Gleichzeitig entstehen Lobbygruppen, die nicht nur auf die partikularen Diskriminierungserfahrungen aufmerksam machen, sondern allgemein ein Leben fordern, welches sich durch ein Weniger-regiert-Werden auszeichnet, um dies in Michel Foucaults Worten zu formulieren (siehe Foucault 1992). Immer wenn die, die zu Minderheiten gemacht werden, ihre Marginalisierung und Stigmatisierung skandalisieren und fordern, anders leben zu dürfen, profitieren alle im Land lebenden Menschen davon. Selbst die beispielsweise, die von sich sagen, sie seien mit ihrem in der Geburtsurkunde amtlich eingetragenen Geschlecht zufrieden und glücklich, können Geschlecht vielfältiger darstellen, interpretieren und verhältnismäßig performieren. Kämpfe gegen soziale Ungerechtigkeit sind immer Kämpfe um Demokratisierung. So weist die vielfältige Kritik, die aus der trans Bewegung und den Transstudien kommt, nicht nur auf eine, nach wie vor entmündigende Medizin hin, sondern auch auf die Tatsache, dass uns unser Geschlecht und unsere Sexualität nicht nur empfohlen, sondern befohlen werden. Wenn wir über trans Gesundheit und Pf lege sprechen, so geht dies nicht, ohne auch Wege aufzuzeigen, die Sorgearbeit anders zu definieren und zu denken; dann müssen wir auch von Selbstsorge und Widerstand gegen eine Pf legearbeit sprechen, die nicht pf legt, sondern demütigt. Transstudien ermutigen uns zudem, die normativen Vorgaben von Geschlecht zu hinterfragen und politisch und ethisch mehr einzufordern, als dass es uns nur gut geht, wenn wir

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die Normen erfüllen. Es sollte möglich sein, auch gegen die Normen zu verstoßen, ohne ausgestoßen, verlacht und stigmatisiert zu werden. Der vorliegende Band ist in diesem Sinne als ein strategisch-politisches Buch zu verstehen. Es wird zum einen Kritik geübt an staatlichen Verordnungen und institutioneller Ignoranz und Engstirnigkeit, in deren Folge in vielfacher Hinsicht Leid produziert wird. Zum anderen werden Wege aufgezeigt, wie die Sorgearbeit, die Versorgung und die allgemeinen Perspektiven bezüglich trans Menschen affirmativ und inklusiv zu gestalten sind.

Trans Gesundheit: nicht eingelöst Das Menschenrecht auf den »höchsten erreichbaren Stand an körperlicher und geistiger Gesundheit« gehört zu den wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Menschenrechten, wie sie von der UN im Sozialpakt 1966, Art. 12 formuliert und von der Bundesrepublik Deutschland ratifiziert wurden (siehe Wulf 2016). De facto jedoch leiden viele Menschen unter einer schlechten gesundheitlichen Versorgung. Sie werden deswegen häufiger krank und haben insgesamt eine geringere Lebenserwartung. Dem Thema Trans & Care kommt auch aus diesem Grund eine nicht überschätzbare Bedeutung zu. Es ist skandalös, was trans Menschen im 21.  Jahrhundert von institutioneller Seite zugemutet wird und was ihnen nicht zugestanden wird. Menschenrechtspolitik erweist sich wieder einmal als zahm. Von institutioneller Seite bewegt sich nur sehr langsam etwas in Richtung Gerechtigkeit und Partizipation für vielgeschlechtliche Menschen. Zu dieser Entwicklung kommt es zudem nur, weil die trans Community sichtbarer zu werden scheint und kontinuierlich auf die Missstände aufmerksam macht und dadurch das Thema kontinuierlich auf die Tagesordnung bringt. Hingegen scheint das medizinische und soziale Versorgungssystem rund um das Thema geschlechtliche Vielfalt in Deutschland, wie dies internationale Studien aus den letzten Jahren zeigen konnten, auf der Stelle zu stehen. Obschon Transgeschlechtlichkeit in vielen Teilen der Gesellschaft größere Aufmerksamkeit gewinnen konnte, bleibt die Versorgungslage von trans Personen bestenfalls problematisch und lückenhaft – im schlimmsten Fall ist sie diskriminierend, gesundheitsgefährdend und verletzend.

Einleitung

Versorgungslage von trans Personen: die große Unbekannte In der anglophonen Fachliteratur hat das Thema trans nicht nur längst Einzug gehalten, sondern ist bereits etabliert. Der hier vorliegende Sammelband ist dagegen im deutschsprachigen Raum der erste seiner Art. Er versucht eine Übersicht über die medizinische, (psycho-)therapeutische und pf legerische Fürsorge, Selbstsorge und Versorgung von trans Menschen zu geben und will zu weiteren Debatten, Studien und theoretischen Überlegungen anregen. Bislang ist in Deutschland wenig darüber bekannt, wie sich die tatsächliche Versorgungslage von Menschen darstellt, die sich nicht mit dem bei Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Im Juni 2018 schrieb das Bundesministerium für Gesundheit erstmals in Deutschland Fördermittel für »Maßnahmen zum Abbau von Diskriminierung von Menschen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung (Dif ferences of Sex Development/DSD) und transgeschlechtlichen Menschen im Gesundheitswesen« (Bundesministerium für Gesundheit 2018) aus. Dies ist bislang der einzige Schritt von Seiten einer Regierungsinstitution in Deutschland, aktiv an einer Verbesserung der Situation von trans Menschen im Gesundheits- und Versorgungssystem zu arbeiten. Bis heute besteht kaum Wissen darüber, wie trans Menschen in Deutschland versorgt werden und vor allem auch nicht wie gut diese Versorgung ist. Auch über die negativen Erfahrungen mit der Versorgung gibt es kaum Untersuchungen. Im Jahr 2014 wurde eine europaweite Studie zur Lebenslage von trans Personen von der European Agency for Fundamental Rights durchgeführt. Diese kam zu dem Schluss, dass trans Menschen in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern in besonders hohem Maße von Diskriminierung im medizinischen Sektor betroffen sind (FRA 2014). Hürden, auf die trans Personen bei der Suche nach gesundheitlichen Versorgungsleistungen treffen, sind unter anderem stigmatisierende (psycho-)therapeutische Behandlungen, eine Über-Pathologisierung, ein verminderter Zugang zu geschlechtsspezifischen medizinischen Leistungen (gynäkologische/urologische Untersuchungen, Behandlungen bei Kinderwunsch und weitere), Probleme von Seiten der Krankenkassen bei der Kostenübernahme von transitionsbedingten Leistungen oder eine gänzliche Ablehnung von medizinischen Leistungen. Diese und viele andere Barrieren erschweren trans Menschen den Zugang zu einer guten Versorgung. Oftmals sind die Gründe für

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einen erschwerten Zugang zur pf legerischen oder medizinischen Versorgung wenig offensichtlich. Fehlendes Wissen seitens des Fachpersonals zu den Bedarfen bei der Behandlung von geschlechtlich vielfältigen Menschen, sowie ein wenig respektvoller Umgang mit trans Patient_innen führen zu Verunsicherungen auf beiden Seiten. Nicht selten gewinnt die eigene Neugier bei Behandelnden die Überhand und der_die Patient_in wird ungewollt zur Expert_in, ohne hierzu die aktive Zustimmung erteilt zu haben. In Situationen, in denen Menschen Hilfe von Ärzt_innen, Therapeut_innen, psychosozialen Berater_innen, Pf leger_innen oder anderen Menschen aus Heilund Pf legeberufen in Anspruch nehmen, wird dieses Ausgefragt-Werden von den Betroffenen als grenzüberschreitend und überfordernd wahrgenommen. Unprofessionell ist es allemal. Auf der Suche nach medizinischer Behandlung können trans Personen, wie die Erfahrungen zeigen, nicht auf Professionalität hoffen. Bisher ist eher das Gegenteil der Fall, trans Personen müssen immer darauf gefasst sein, respektlos und unwissend behandelt zu werden. Oft beginnen die Hürden bereits bei der Anmeldung zu einem Termin, wo Anmeldeformulare Geschlecht und Namen erfragen, die bei manchen trans Personen nicht mit der äußerlichen Erscheinung oder dem Namen auf Versichertenkarten übereinstimmen. Nachfragen werden selten sensibel gestellt.

Transinklusive Sprache Der gesellschaftliche Wandel geht auch mit einer Veränderung der hegemonialen Sprachpraxen einher. Der Sprachgebrauch bezüglich Transgeschlechtlichkeit hat sich in den vergangenen 100 Jahren stark verändert. Wo Magnus Hirschfeld bereits zum Beginn des 20. Jahrhunderts vom »dritten Geschlecht« sprach, wurde der Begriff »Transsexualität« erstmals 1949 in einer wissenschaftlichen Publikation erwähnt. Entstanden ist letzterer, um zwischen vermeintlich kranken Menschen, jenen, die eine geschlechtliche Varianz für sich beschreiben, und zwischen gesunden, nicht transgeschlechtlichen Menschen zu unterscheiden. Wir lehnen die Verwendung dieser Bezeichnung ab. Zum einen aufgrund der pathologisierenden Wirkung dieses Begriffs und zum anderen aufgrund der oftmals fälschlicherweise gemachten Verknüpfung zu den sexuellen Präferenzen eines trans Menschen.

Einleitung

Transgeschlechtlichkeit bezieht sich auf die Identität einer einzelnen Person und nicht auf das sexuelle Begehren. Eine Konfusion, die in der Mehrheitsgesellschaft immer wieder zu Fehleinschätzungen dessen führt, auf was sich dieser Begriff eigentlich bezieht. Über die vergangenen Jahre hat sich besonders aus angloamerikanischen, trans-aktivistischen Kontexten und aus der Community selbst heraus das Wort trans durchgesetzt. Wir haben uns für den vorliegenden Sammelband dazu entschlossen, trans als den Begriff zu verwenden, welcher Menschen beschreibt, die sich nicht mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Die Endung bleibt gezielt offen, um Platz zu lassen für die Selbstbeschreibung eines Individuums. Trans wird oft als alleinstehender Begriff verwendet, kann aber mit unterschiedlichen Endungen fortgesetzt werden, bzw. in Kombination mit anderen Begriffen einhergehen. Mögliche Varianten sind: transident, transgender, trans nicht-binär, genderqueer, transf luid etc. (siehe Glossar in diesem Band). Die Liste ist, aufgrund der Einzigartigkeit des eigenen geschlechtlichen Erlebens, nie vollständig und neue Begriffe und/oder Begriffskombinationen kommen stetig hinzu. Auch aufgrund aktueller Debatten haben wir uns zudem dazu entschlossen das * hinter dem Wort trans wegzulassen. Das Sternchen wurde erst Jahre später nach dem Beginn der Verwendung des Wortes trans hinzugefügt und hat seinen Ursprung in der Programmiersprache. Gibt man z.B. bei einer Suche in diversen Onlinesuchmaschinen ein Stammwort gefolgt von dem * ein, so liefern die Suchergebnisse alle Begriffsvariationen, in denen das Stammwort vertreten ist. Ähnlich waren auch hier die Gedanken zu der Kombination aus trans und dem Sternchen. Die ursprünglichen Überlegungen beim trans ohne * waren jedoch, dass dieser Begriff per se schon inklusiv ist und die unterschiedlichen geschlechtlichen Identitäten miteinschließt. In den letzten Jahren fanden darüber hinaus im deutschen Sprachraum wichtige Diskussionen innerhalb einer feministischen Sprachkritik statt. In den 1980er Jahren fand bspw. das Binnen-I (z.B. LehrerInnen) Einzug in viele Printmedien, das allerdings weiterhin die Vorstellung einer Geschlechtsbinarität fortsetzt. Mittlerweile existieren vielfältige mögliche geschlechtersensible Schreibweisen, die in das binäre Systems intervenieren. Wir haben uns für den Unterstrich (z.B. Schüler_innen) entschieden, da diese Schreibvariante für jene Platz macht, die sich zwischen oder außerhalb einer geschlechtlichen Binarität verorten. Eingeführt wurde diese Schreibweise von Steffen Kitty Herrmann, welche erstmals 2003 im Aufsatz »Performing the

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Gap – Queere Gestalten und geschlechtliche Aneignung« eingesetzt und erläutert wurde.

Transidentitäten und ihre Hürden in Deutschland Nicht zuletzt gewann das Thema »Transgeschlechtlichkeit« größere mediale Aufmerksamkeit, nachdem das Deutsche Bundeskabinett 2018 einem Gesetzentwurf zu Änderung des Personenstandsgesetzes zustimmte, welches zukünftig eine dritte geschlechtliche Option namens »divers« führen wird. Ein erster wichtiger Schritt. Zunächst bezieht sich diese Änderung allerdings nur auf Personen, welche mit intergeschlechtlichen Merkmalen zur Welt gekommen sind. Diese geschlechtliche Varianz muss auch medizinisch ›attestiert‹ werden. Es haben jedoch viele trans-aktivistische Organisation bereits gefordert, dass dieses Gesetz auch für jene Personen geöffnet werden sollte, welche keine medizinische Diagnose einer Intergeschlechtlichkeit vorweisen können, sondern sich mit ihrer Geschlechtsidentität jenseits der Kategorien weiblich oder männlich bewegen. Intergeschlechtliche Menschen sehen sich oft als Teil der trans Community, haben aber differente Bedürfnisse und machen auch andere Erfahrungen (etwa mit den medizinischen Institutionen) als trans Personen. Diese beiden Gruppen ohne Weiteres gleichzusetzen, spricht unseren Erachtens nach bestenfalls von Ignoranz. Deswegen haben wir uns dagegen entschieden, das Thema Intergeschlechtlichkeit in diesen Band mitaufzunehmen und fokussieren stattdessen ausschließlich auf Menschen mit einer gelebten trans Erfahrung. Auch wenn in Deutschland eine juristische Angleichung des Vornamens und eine Personenstandsänderung möglich ist, so ist der Prozess sehr langwierig und wird zudem nicht von allen trans Personen angestrebt. Meist liegen zwischen Beginn des Prozesses bis zur tatsächlichen Namens- und ggf. Personenstandsänderung mehr als 18 Monate. Zusätzlich kommen für jene, die eine Angleichung für sich wünschen, die Kosten von obligatorischen, vom Gericht geforderten, (psycho-)therapeutischen Gutachten und die Verfahrenskosten selbst hinzu, die von den jeweiligen Antragsteller_innen selbst getragen werden müssen. Dies birgt nicht nur eine enorm hohe finanzielle Belastung, die besonders aufgrund der schlechten Einkommensverhältnisse von trans Personen problematisch ist, sondern auch einer konstanten Er-

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fahrung von Entmündigung gleichkommt. Die Entscheidung über die geschlechtliche Identität steht über mehreren Instanzen hinweg auf dem Prüfstand. Durch diesen schwierigen Prüfprozess und die unnötige Dauer des Verfahrens geraten trans Menschen, die parallel eine physische Transition begonnen haben, in die Situation, dass oftmals das äußere Erscheinungsbild bereits nicht mehr mit dem Vornamen und dem Geschlechtseintrag auf offiziellen Dokumenten, wie Zeugnissen, Zertifikate etc. übereinstimmt. So kann es vorkommen, dass eine Bewerbung auf eine neue Stelle mit einem Zwangsouting verbunden ist. Auch wenn eine körperliche Angleichung nicht das Ziel aller trans Personen ist, so entscheiden sich doch viele trans Menschen, die eine formale Änderung des Vornamens und des Personenstandes anstreben, auch dazu, medizinisch-indizierte Veränderungen vornehmen zu lassen. In Deutschland Hormone zu erhalten, die der eigene Körper nicht in ausreichend empfundenem Maße selbst produziert, ist ebenso schwierig wie langwierig – auch weil ein Gatekeeping seitens Mediziner_innen stattfindet. Grundsätzlich ist für den Beginn einer hormonellen Behandlung eine Indikation von einer_einem Therapeut_in unumgänglich. Wo bis November 2018 die S3 Leitlinien1 zur Behandlung von trans Menschen in Deutschland noch eine sechs monatige ›Wartezeit‹ vorschlugen, wurde diese Empfehlung in der aktuellen Neuauflage ersatzlos gestrichen. Zu Recht, denn im Grunde handelte es sich dabei um eine als Schikane empfundene sinnlose Vorgabe. Dieser offizielle Weg wird in der Regel von den Krankenkassen bewilligt, so lange eine Person Zugang zu einer Versicherung hat und einwilligt, sich der therapeutischen Prüfung zu unterziehen. Manche trans Personen umgehen diesen Schritt und erstehen Hormone auf inoffiziellem Weg (z.B. über das Internet aus dem Ausland), teils mit schwerwiegenden Auswirkungen. Eine hormonelle Behandlung bedarf einer stetigen medizinischen Kontrolle, zudem birgt eine Selbstbehandlung das Risiko von Infektionen. Wo Androgenblocker und Östrogene oral in Tablettenform oder dermal durch Cremes verabreicht werden können, wird 1  D  ie Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erstellt unter kontinuierlicher Anpassung Leitlinien zur Diagnostik und Therapie in unterschiedlichen Fachrichtungen. Hierbei handelt es sich um keine Verpflichtung, sondern vielmehr um Empfehlungen, die von den einzelnen wissenschaftlichen und medizinischen fachlichen Disziplinen ausgearbeitet werden (AWMF o.J.). Unter anderem eben auch in Bezug auf die Behandlung von trans Menschen.

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Testosteron in vielen Fällen intramuskulös injiziert. Oftmals ist es Personen, die den Wunsch nach dieser Behandlung haben, nicht möglich, sauberes Injektionsmaterial zu erwerben. Das Wissen über eine Selbstverabreichung dieser Art wird sich häufig über das Internet angeeignet. Nicht immer reichen die Informationen aus, um Komplikationen zu vermeiden. Weitere Prüfprozesse und lange Wartezeiten (von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren) müssen Menschen in Kauf nehmen, die sich für andere von der Krankenkasse bezahlte transitionsbedingte Eingriffe, wie z.B. angleichende Operationen, entscheiden. Bereits die Antragstellung bedarf diverser Bescheinigungen von Mediziner_innen und Therapeut_innen und wird in der Regel auch in mehreren Instanzen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüft. Persönliche Vorsprachen werden mitunter durch den MDK verlangt, gefolgt von (weiteren) körperlichen Untersuchungen. Oft werden Anträge erst nach Ablehnung seitens der Krankenkasse und dem ersten oder zweiten Widerspruch der betroffenen Antragsteller_innen bewilligt. Dies führt erneut zu einem unnötig langen Warten, gepaart mit immer wiederkehrenden Prüfungen und diskriminierenden Erfahrungen, die von vielen trans Menschen, die diesen Weg gehen, als schmerzhaft und entmündigend erfahren werden.

Die Wissenslücke in Deutschland Wie bereits erwähnt, gibt es bislang keine repräsentativen Studien zu trans Menschen in Deutschland, somit auch keine mit Bezug zu deren medizinischer Versorgung. Aufgrund des Mangels an Studien in Bezug auf geschlechtliche Vielfalt und dem Fehlen von Fragen zu (trans-)geschlechtlicher Identität in allgemeinen Umfragen kann keine genaue Aussage darüber getroffen werden, wie viele trans Menschen in Deutschland leben. Aktuelle Studien aus den USA vermuten, dass sich etwa 1,4 Millionen US-Amerikaner_innen (0,6  % der Gesamtbevölkerung) als trans identifizieren (Flores u.a. 2016). Eine Studie in der belgischen Region Flandern ergab unter 4.304 befragten Personen, dass 2,1 % der Befragten ein ambivalentes Gefühl gegenüber ihrer Geschlechtsidentität und 0,7 % eine abweichende Identität im Vergleich zu dem Geschlecht, welches ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde, haben (van Caenegem u.a. 2015).

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Eine weitere Hürde bei der Schätzung, wie viele Menschen sich als trans identifizieren, liegt auch darin begründet, dass mitunter eine trans Identität nicht offen gelebt wird oder vom Umfeld als solche nicht anerkannt wird. Viele trans Menschen gehen mit ihrer Identität offen um und leben ihren Alltag, ohne diese zu verbergen. Dies trifft jedoch nicht auf alle geschlechtlich vielfältigen Personen zu. Aufgrund der Sorge vor bzw. aufgrund gemachter Erfahrungen von Ausschluss, Diskriminierung und Gewalt, verheimlichen immer noch viele trans Personen ihre Identität. Wo diese offen gelebt wird, bleibt oft situations- und kontextabhängig. Manche trans Menschen leben offen als trans unter ihren Freund_innen oder in der Familie, verstecken ihre Geschlechtsidentität aber in der Schule oder am Arbeitsplatz, in der Hoffnung, so Diskriminierungen vermeiden zu können. Wie nationale und internationale Studien belegen konnten, sind trans Menschen sowohl im Bereich der schulischen und beruf lichen Ausbildung sowie im Arbeitsleben von Diskriminierung und Gewalt betroffen. Obschon trans Menschen in Europa und den USA über einen überdurchschnittlich hohen Bildungsstand verfügen, spiegelt sich dieser selten in den Einkommensverhältnissen wider – trans Menschen finden sich in deutlich höherem Maße in geringen Einkommensschichten. Viele leben in Armut (James u.a. 2016; FRA 2015).

Die Beiträge Bislang ist die Auf klärung über geschlechtlich vielfältige Menschen in Deutschland kein offizieller Bestandteil der Ausbildung von therapeutischen, medizinischen oder sozialberatenden Fachkräften. Es existiert eine große Ignoranz vis-à-vis den Lebenslagen und sozialen, medizinischen und pf legerischen Bedarfen von trans Personen. Der vorliegende Sammelband wirft erste Schlaglichter auf das Feld trans Sorge. Sowohl medizinischem als auch pf legerischem und therapeutisch-unterstützendem Fachpersonal werden wichtige Einblicke in die Schief lagen des eigenen Berufsfeldes gegeben, aber auch trans Menschen finden hier zahlreiche Informationen und Argumente, um gezielte Maßnahmen zur Selbstsorge ergreifen zu können. Denn Beginn machen David Garcia Nuñez, Christian Meier und Dirk Johannes Schaefer mit einer Übersicht über die Transition des Medizinsystems. Sie decken auf, wie aus einer cis-normativen Sichtweise Normativität

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auf trans Körper übertragen werden soll und wo dies heutzutage auf Grenzen und Alternativen stößt. Katharina Jacke beschreibt den Prozess der Liberalisierung anhand medizinischer Klassifikationssysteme, wie dem ICD-10 bzw. ICD-11 und dem DSM-5, ebenso wie Aspekte der Behandlungspraxis. Es wird gezeigt, wie sich aus den widersprüchlichen medizinischen Debatten die aktuelle Diskussion rund um die Behandlung von trans Menschen verstehen lässt. Mit Blick auf eine partizipative Gesundheitsversorgung setzen sich anschließend Arn Sauer und Timo Nieder mit dem Care-Begriff auseinander und skizzieren die aktuellen Entwicklungen hin zu einer bedarfsorientierten Gesundheitsversorgung zwischen individueller Wunscherfüllung und rational-klinischer Expertise. Einen ersten Einblick in empirisches Datenmaterial geben Malin Houben, Gabriele Dennert, Muriel González Athenas und Constance Ohms mit einem Beitrag zur Studie »Queergesund* – Gesundheitsförderung für lesbische, bisexuelle und queere Frauen*«. Die Studie richtete unter anderem einen expliziten Blick auf die Versorgungsituation von trans Personen und übt Kritik an körpernormativen und gender-binären (Behandlungs-)Praktiken. Die Situation, in welcher sich trans Menschen im Deutschen Krankenkassensystem wiederfinden, beschreibt Klaus-Dieter Neander. Er zeigt auf, inwiefern trans Personen häufig auf die Leistungen der Kostenträger_innen angewiesen sind, welche strukturellen und systematischen Hürden Betroffene hier vorfinden und wie diese umgangen werden können. Anschließend beschreiben Erik Meyer und Arn Sauer, welchen komplizierten institutionellen und strukturellen Bedingungen besonders trans Jugendliche im derzeitigen Hilfesystem ausgesetzt sind. Basierend auf Fokusgruppeninterviews mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 14-26 Jahren diskutieren sie die darin geäußerten Ansprüche an das jeweilige Versorgungssystem. Annika Spahn zeigt in ihrem Beitrag auf, wie sich transfeindliche Strukturen in der Gesellschaft allgemein und der Medizin im Besonderen auf den Kinderwunsch und auf den Wunsch nach Schwangerschaft bei trans Personen auswirkt. Es wird verdeutlicht, wie unter anderem eine internalisierte Cis-Normativität, aber auch juristisch repressive Normen und eine heteronormative Medizin Schwangerschaften bei trans Menschen verhindern. Im daran anschließenden Beitrag erläutert Sascha Rewald, auf welch diskriminierende Strukturen trans Eltern treffen, die sich für ein Leben

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mit Kindern entschieden haben. Ergebnisse von Fokusgruppeninterviews ergaben, dass die derzeitige rechtliche Situation stigmatisierend und belastend für die Familien ist. Medizinische und psychosoziale Versorger_innen scheinen oft überfordert oder werden aus Sorge vor Diskriminierung von den Eltern gemieden. Laurette Rasch beschreibt anhand der auf klärenden »IWWIT Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!«, welche Gesundheitsrisiken im Bezug zu sexuell übertragbaren Krankheiten trans männliche Personen, die Sex mit Männern (tMSM) haben, treffen. Sie zeigt auf, wie aufgrund normativer Muster tMSM kontinuierlich von HIV Präventionskampagnen übersehen werden und welche Bedarfe bestehen, diese Gruppe zukünftig in Präventionskampagnen und Informationsmaterialien zu sexueller Gesundheit zu berücksichtigen. In ihrem Beitrag zur sexuellen Gesundheit und HIV-Prävention vergleicht jana maria knoop nationale und internationale Konzepte zum Schutz und der Inklusion von trans Identitäten. Es werden Missstände bezüglich der Datenlage aufgedeckt und Handlungsoptionen beschrieben. Fremdbestimmung und Normierung im Transitionsprozess stellen für viele trans Personen Hürden dar, die im Extremfall ein Ohnmachtsgefühl hervorrufen. Alexander Hahne und K* Stern lenken in ihrem Beitrag den Blick von einer gesprächstherapeutischen Begleitung, die stark kognitiv orientiert ist, hin zu körperbezogenen Therapiepraxen. Ziel ist es, die Förderung und Befähigung, sich den eigenen Körper (wieder) anzueignen, so dass aus der subjektiv erlebten Ohnmacht ein Weg herausgefunden werden kann. Francis Seeck und Sannik Ben Dehler zeigen anhand biographischer Erlebnisse, wie von medizinisch-therapeutischen Strukturen Gewalt ausgeht. Die beschriebenen Erlebnisse nehmen sie zum Anlass, die Bedeutung einer trans Community-Care zu betonen. Aus normativitätskritischer Perspektive werden die Herausforderungen und Potenziale von Community-Care dargelegt. In ihrem Beitrag analysiert Katrin Drevin die Ergebnisse einer qualitativen Studie, die die Pf legesituation aus der Sicht von trans Personen, die Pf lege erfahren, als aber auch aus der Sicht der Pf legenden, die für geschlechtlich vielfältige Menschen sorgen, beschreibt. Die Ergebnisse zeigen ein Spannungsfeld aus Sichtbarkeit und Unsichtbarkeit, Nähe und Distanz, Sicherheit und Unsicherheit. Es wird deutlich, wo sich Lücken im Pf legesys-

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tem aufzeigen lassen und woran es für eine gute und respektvolle Pf legepraxis mangelt. Abschließend erfassen Max Appenroth und Ralf Lottmann den derzeitigen Wissensstand zum Thema trans im Alter und am Lebensende. Eine alternde Gesellschaft ist auch vor die Herausforderung gestellt, den jeweiligen Bedürfnissen von transgeschlechtlichen Senior_innen gerecht zu werden. Wie eine detaillierte Literaturanalyse zeigt, sind trans Menschen nicht nur mit den Hürden des Älterwerdens konfrontiert, sondern kämpfen auch mit im Alter zunehmenden Diskriminierungserfahrungen aufgrund der geschlechtlichen Identität. Es ist uns wichtig zu betonen, dass der vorliegende Band nicht vermag, den aktuellen Wissensstand in Gänze darzustellen. Etliche Themen und Felder bleiben unbearbeitet, aber ein wichtiger Anfang ist mit diesem Sammelband gemacht. Der Band will dazu einladen, trans Care weiterzudenken, Kritik an den hegemonialen Care-Strukturen zu üben und aktiv zu werden gegen eine verletzende und weitgehend unhinterfragte Cis-Normativität in den Sorge- und Versorgungsstrukturen und -praxen.

Literatur Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, o.J.): Aufgaben und Ziele. URL: https://www.awmf.org/ die-awmf/aufgaben-und-ziele.html [Stand: 5.2.19]. Bundesministerium für Gesundheit (2018): Öffentliche Bekanntmachung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG): Maßnahmen zum Abbau von Diskriminierung von Menschen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung (Differences of Sex Development/DSD) und transgeschlechtlichen Menschen im Gesundheitswesen. URL: https://www.forschung-bunde​ sgesundheitsministerium.de/dateien/foerderung/bekanntmachung​ en/bkm-diskriminierung-dsd-stand-nach-aende​r ung-05-07-2018.pdf [Stand: 5.12.18]. van Caenegem, Eva; Wierckx, Katrien; Elaut, Els; Buysse, Ann; Dewaele, Alexis; Van Nieuwerburgh, Filip; De Cuypere, Griet und T’Sjoen, Guy (2015): Prevalence of Gender Nonconformity in Flanders, Belgium. Archives of Sexual Behavior, Heft 44 (5), S. 1281-1287.

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European Agency for Fundamental Rights (2014, FRA): Being Trans in the EU. Comparative Analysis of the EU LGBT Survey Data. URL: http://fra. europa.eu/en/publication/2014/being-trans-eu-comparative-analy​siseulgbt-survey-data [Stand: 5.12.18]. Foucault, Michel (1992): Was ist Kritik? Merve: Berlin. Flores, Andrew; Herman, Jody; Gates, Gary und Brown, Taylor (2016): How Many Adults Identify as Transgender in the United States? URL: https:// williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/How-Many-AdultsIdentify-as-Transgender-in-the-United-States.pdf [Stand: 23.12.18]. Herrmann, Steffen Kitty (2003): »Performing the Gap – Queere Gestalten und geschlechtliche Aneignung«, in: Arranca!, Heft 28, S. 22-26. James, Sandy; Herman, Jody; Rankin, Susan; Keisling, Mara; Mottet, Lisa und Anafi, Ma’aya (2016): The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. URL: www.transequality.org/sites/default/files/docs/usts/USTS%20 Full%20Report%20%20FINAL%201.6.17.pdf [Stand: 23.12.18]. Wulf, Andreas (2016): Das Menschrecht auf Gesundheit«, in: Bundeszentrale für Politische Bildung, www.bpb.de/internationales/weltweit/men​ schenrechte/231964/gesundheit?p=all.pdf [Stand: 31.12.18].

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Die Transition des Medizinsystems Vom Cis-Heterozentrismus zur Affirmation der Geschlechtervarianz David Garcia Nuñez, Christian Meier & Dirk Johannes Schaefer

Das Phänomen Trans und das Medizinsystem — eine belastete Beziehung »Wenn Sie sich nicht operieren lassen, dann nehmen wir Ihnen die Hormone weg. Schließlich produzieren wir an unserem Spital keine Monster. Sie müssen sich schon entscheiden, ob Sie ein Mann oder eine Frau sind. Es gibt da Richtlinien und das Spital wird bestimmt keine Ausnahme für Sie machen. Wegen Ihnen gerät unser Haus weder in der Fachwelt noch in der Boulevardpresse in Verruf.« (Aussage eines behandelnden Arztes während einer Teamsitzung Anfang der 2000er Jahre) Diese kurze Sequenz dürfte sich zumindest teilweise in den letzten Jahren in vielen klinischen Settings ereignet haben. An ihr lassen sich einige Konf likte nachzeichnen, welche seit jeher die Beziehung des Medizinsystems zum Phänomen Trans bzw. das Verhältnis vieler Mediziner_innen zu geschlechtervarianten Personen geprägt haben: Die Medikalisierung der Subjekte, die einen Transitionswunsch äußern, der Zwang zur Geschlech-

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terbinarität, die Stigmatisierung von trans Personen, die Normierung ihrer Körper und die Disziplinierung der Geschlechter. Daten belegen, dass die meisten trans Personen schlechte Erfahrungen innerhalb des Medizinsystems machen (Shires/Jaffee 2015; Kattari/Hasche 2016; Glick u.a. 2018). Die Erfahrungen reichen von einem hohen Desinformationsgrad des allgemein-medizinischen Personals gegenüber den Bedürfnissen der trans Bevölkerung (Bauer u.a. 2009; Motmans u.a. 2010) bis zu expliziten transfeindlichen Diskriminierungen innerhalb des Spitals (Lombardi 2009; Motmans u.a. 2010; Boza/Nicholson Perry 2014; Grant u.a. 2015). Die Zufriedenheitsraten werden besser, wenn die Beurteilung ausschließlich die Spezialist_innen, welche die Transitionen verantworten, betrifft (Bockting u.a. 2004; Wylie/Fitter/Bragg 2009; Daviesouman u.a. 2013; Erasmus/Bagga/Harte 2015; Eyssel u.a. 2017). Allerdings wird in diesen Studien gleichzeitig die problematische »Doppelrolle« dieses Fachpersonals bemängelt (Bockting/Robinson/Benner 2004). Das Medizinsystem verletze wichtige menschenrechtliche und medizinethische Prinzipien, da es Behandlungssuchende zuerst begutachte, bevor es ihnen die notwendige medizinische Unterstützung zukommen lasse (Hamm/Sauer 2014). Die Summe dieser diagnostischen und therapeutischen Mechanismen, welche dazu dienen, nur cis-heteronormativ kompatible geschlechtsangleichende Wünsche ins Medizinsystem reinzulassen, wird als Gate-Keeping-Logik bezeichnet. Zum Wohl der Behandlungssuchenden selbst sollten mittels dieses Systems ›echte‹ und ›unechte Transsexuelle‹1 voneinander unterschieden und nur die ersten zur medizinischen Transition zugelassen werden (Cohen-Kettenis/Pfäff lin 2010). Zur Etablierung der Gate-Keeping-Logik wurde anfänglich stark auf das medizin-technizistische Argument der Patient_innensicherheit rekurriert. Nach der Publikation einer umstrittenen Studie, welche die Wirksamkeit geschlechtsangleichender Maßnahmen anzweifelte (Meyer/Reter 1979), war die Verunsicherung in der Fachwelt groß. Bereits im Vorfeld hatte es Kritiker_innen gegeben, welche den Behandlungswünschen von trans Personen aus Gründen ihres essentialistischen Geschlechterbildes nicht folgen wollten (Socarides 1969). Durch die vorliegende Evidenz fühlten sie sich in ihrer Meinung, dass trans Personen hauptsächlich psychisch verwirrt seien und daher kaum von somati1  Z  wecks korrekter Widergabe des Gate-Keeping-Konzepts wird an dieser Stelle dieser problematische Begriff verwendet.

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schen Interventionen profitieren würden, bestätigt (McHugh 1992). Die Antwort auf diesen Fachkonf likt kam beispielsweise in Form der ersten Version der »Standards of Care« (SoC) (Walker u.a. 1990), welche mit dem impliziten (Qualitätssicherungs-)Ziel der Verminderung der Anzahl an Fehlbehandlungen im Sinne der Gate-Keeping-Logik eine Sammlung von starren Regeln festlegten, damit nur die ›echten Transsexuellen‹ eine medizinische Therapie erhielten. Dieses paternalistische Vorgehen wurde seitens der trans Bevölkerung bereits früh kritisiert (Stryker 1999). Zweifelsohne hat die Errichtung des Gate-Keeping-Systems und seiner dazugehörenden Instrumente die Beziehung der Behandlungssuchenden zur medizinischen Welt verschlechtert (Hamm/Sauer 2014). Selbstverständlich führten die in den SoC definierten Regeln auch zu einer Einschränkung des therapeutischen Aktionsradius der Behandelnden. Ihr diesbezügliches Unbehagen hielt sich jedoch in Grenzen, da sie mit den SoC und ihren Regeln ein effektives Gegenmittel gegen den transfeindlichen Stigmatisierungsprozess, dem sie als Behandelnde zuvor ausgesetzt waren, erhielten (Fraser 2015). Dies verdeutlicht, dass das Phänomen Trans innerhalb der Medizin nicht nur interpersonelle Irritationen, sondern auch strukturelle Konf likte auslöst. Dementsprechend griffe es zu kurz, die Analyse der Situation der trans Bevölkerung im Medizinsystem auf die fachlichen und subjektiven Ebenen der Behandlungssuchenden oder der Behandelnden zu beschränken. Sie muss auf jeden Fall tiefer greifen und eine systemische Perspektive berücksichtigen.

Das Gate-Keeping-System — die Erhaltung des Geschlechterdispositivs Das Unbehagen, welches trans Personen im Kontakt mit dem Medizinsystem hervorrufen, ist insofern nicht erstaunlich, als die Medizin als Teil der Gesellschaft keine Blase darstellt, in welcher ihre Mitglieder stets ethisch-korrekt handeln. Als bio-psycho-soziale Wissenschaft und klinische Praxis reproduziert sie sozial tradierte Ideen, Haltungen und damit selbstverständlich auch (Vor-)Urteile, welche sich auch in der Kultur vorfinden lassen, in welcher sie verankert ist (Foucault 1973). Sinnbildlich für diesen Umstand stehen neben der bereits erwähnten ersten Version der SoC (Walker u.a. 1990) und ihren deutschsprachigen Nachfolgewerken (Becker u.a. 1997;

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Hepp/Buddeberg 1999) auch die zwischenzeitlich veralteten diagnostischen ICD-10- und DSM-IV-Systeme (Dilling/Mombour/Schmidt 1991; Saß/American Psychiatric Association 1998). Gleichzeitig weisen diese Werke darauf hin, dass das Gate-Keeping-System die medizinische Stütze eines Dispositivs Foucaultscher Prägung zur Sicherung der Geschlechterbinarität darstellt (Foucault 1978). Zusammen mit anderen, heterogenen Elementen (z.B. Institutionen, Gesetze, administrative Maßnahmen etc.) leistet die Medizin einen wesentlichen Beitrag zur Essentialisierung der axiomatischen Geschlechterordnung, welche nur und ausschließlich zwei Geschlechtsidentitäts-, Geschlechtskörper- und Geschlechtsrollenvarianten anerkennt. Damit stellt das Gate-Keeping-System jene medizinische Dispositivformation dar, welche auf den Geschlechterordnungsnotstand, welche trans Personen qua ihrer Körper-, Identitäts- und Rollendiversität innerhalb der Gesellschaft, aber insbesondere medizinintern hervorrufen, reagiert (Foucault 1978). Innerhalb dieses Dispositivs lässt sich ein cis-heteronormativer Diskurs beobachten, welcher in dem Ausmaß, in dem er handlungsweisenden Charakter besitzt, zur Konstruktion einer medizinischen Realität beiträgt, in welcher Geschlechtsidentitäten und -körper derart essentiell miteinander verlötet werden, dass Frauen nichts anderes als eine Vagina und Männer nichts anderes als ein Penis besitzen können. Indem er die Fortpf lanzungsfunktion über die anderen Funktionen der Genitalien (Sexualität, Ausscheidung) priorisiert, stützt dieser Diskurs ferner den »biologischen« Charakter jedes heterosexuellen Empfindens und zementiert die Vorstellung einer »natürlichen« Kohärenz zwischen den unterschiedlichsten Geschlechterkomponenten (Geschlechtskörper, Geschlechtsidentität, Geschlechtsrolle, sexuelle Orientierung etc.). Parallel dazu wird die Medizin durch einen salutogenetischen Diskurs geprägt, der sich bekanntlich um den Begriff des »Normalen« konstituiert. Er definiert nicht nur Krankheits- und Gesundheitskonzepte, sondern legt implizit auch die Restaurierung des normalen (sprich: prä-pathologischen) Gesundheitszustands als therapeutische Maxime fest. Im Fall des Phänomens Trans findet sich dieser Diskurs im wohl berühmtesten trans Narrativ der »(richtigen) Seele im falschen Körper« wieder. Er transportiert die Vorstellung einer Normalexistenz, welche sich durch ihre gesunde (cis-heteronormative) Geschlechtskohärenz charakterisiert und selbstverständlich durch medizinische Maßnahmen wiederhergestellt werden muss.

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Die Kollusion beider Diskurse mündet in einer ästhetisierten »Schmetterlingsmetaphorik«, bei welcher die passive trans Person durch die quasi-magischen, aktiven medizinischen Interventionen von der defizitären Geschlechterkategorie »Raupe« zum perfekten Geschlechterzustand »Schmetterling« verwandelt wird. Zwischenstufen, Zwischentöne oder Mehrfachoptionen sind in diesem Bild nicht vorgesehen. Die Transformation findet nur in eine cis-heteronormative und salutogenetische Richtung durch die unsichtbare Hand der (medikalisierten) Biologie statt. Die Diskurskreuzung liefert die diagnostische Basis, die festlegt, nach welchen Kriterien trans Personen und ihre geschlechtsangleichenden Bedürfnisse anerkannt werden können. Sie bestimmt aber auch ein therapeutisches Behandlungskorsett, durch dessen Grenzen und Verbote alle Beteiligten zur Befolgung und Durchsetzung der binären Geschlechterordnungsprinzipien gezwungen werden. Personen, welche dieses Modell nicht affirmieren können und/oder wollen, werden konsequent entweder nicht zur Behandlung zugelassen oder – wie eingangs zitiert – mit (informellen) Zwangsmaßnahmen bedroht. Sie stellen insofern ein Risiko für das Medizinsystem dar, als sie das binarisierende Dispositiv und die damit assoziierten Diskurse herausfordern. Diese Konf liktsituation bringt systemisch Sicherheitsmechanismen hervor, welche sich um die Notwendigkeit dreht, die Behandelnden mögen zwischen ›echten/unechten‹ bzw. ›willigen/unwilligen‹ Behandlungssuchenden unterscheiden. Erst durch das Auf kommen dieses dritten (Kontroll-)Diskurses erreicht das Gate-Keeping-System seine Vollständigkeit. Die Stahlkraft der Verwandlungsmetaphorik wird durch die Drohung der medizinischen Unsichtbarmachung dialektisch genährt. Die Schnelligkeit, mit welcher diagnostische und therapeutische Mechanismen zur Kontrolle des Phänomens Trans etabliert wurden, darf in diesem Kontext nicht erstaunen. Moderne medizinische Systeme zeichnen sich durch die Implementierung und Durchsetzung von Qualitätsstandards aus (z.B. Standards in der Medikamentenproduktion, Standards in der Ausbildung des Fachpersonals, Standards bei der Leistungsverrechnung etc.), welche stets die Notwendigkeit von multiplen staatlichen und privaten Kontrollinstanzen hervorrufen. In dieser Hinsicht ist die (Zugangs-)Kontrolle zu Waren und Dienstleistungen in der Medizin nicht nur systemkonform, sondern auch systemimmanent. Ebenso darf nicht überraschen, dass der Schlüssel zum Gate-Keeping-System der Psychiatrie anvertraut wurde. Für

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viele somatische Fächer stellt sie einerseits nach wie vor jenen Ort dar, wo das Tabuisierte – in diesem Fall das »Geschlecht« – ausgesprochen werden darf. Andererseits dient die Psychiatrie vielen Ärzt_innen als Dunkelkammer, in welcher die gesellschaftskonforme Normierung von ›schwierigen‹ Behandlungssuchenden stattfinden kann. Diskussionswürdiger ist in diesem Kontext vielmehr die Tatsache, dass die psychiatrische und die psychotherapeutische Welt die Funktion der gesellschaftlichen »Geschlechterkontrollstelle« derart unkritisch auf sich übertragen ließen (Drescher/Cohen-Kettenis/ Winter 2012).

Die Transition des Medizinsystems Mittlerweile ist die Kritik am Gate-Keeping-System und seinen strukturellen Stützen nicht mehr zu übergehen (Stryker 1999, Lev 2006, Hamm/Sauer 2014). Veränderungen inner- und außerhalb der Medizin haben zu einer Irritation des Dispositivs geführt, was die Re-Definition der Beziehung zwischen Behandlungssuchenden und Behandelnden ermöglichte. Deutlich erkennt man den Perspektivwechsel anhand der Änderungen, welche die diagnostischen Systeme in den letzten Jahren durchgemacht haben. Neben einer breiten Diskussion um die Frage, ob ein trans Erleben per se einen psychopathologischen, einen medizinischen oder einen nicht in den Manualen zu erwähnenden Zustand darstellt (Cohen-Kettenis/Pfäff lin 2010, Robles u.a. 2015), haben sowohl die Amerikanische Psychiatrie Gesellschaft als auch die Weltgesundheitsorganisation mit ihren Konzepten der »Geschlechtsdysphorie« (American Psychiatric Association 2013) und der »gender incongruence« (World Health Organization 2018) Entscheidungen getroffen, welche einen Bruch mit den bisherigen normativen Logiken darstellen: • Waren frühere Diagnosen noch im binären Geschlechtersystem verankert, so öffnen die neuen Konzepte explizit das Feld für alternative Geschlechtsformen und für die Inklusion von Personen mit intersexuellen Merkmalen (American Psychiatric Association 2013, World Health Organization 2018). Personen, welche bisher infolge der binären Zwangslogik eine Behandlung vermieden, von dieser ausgeschlossen oder diese unterbrechen mussten, können nun – zumindest theoretisch – eine Transition unter sicheren medizinischen Voraussetzungen durchführen.

Die Transition des Medizinsystems

• Im Gegensatz zur ICD-10-Logik, welche den medizinischen Transitionsweg nicht nur vorzeichnete, sondern sogar zum diagnostischen Kriterium definierte, äußern sich die neuen Systeme (American Psychiatric Association 2013, World Health Organization 2018) nicht zu den geschlechtsangleichenden Interventionen. Sie ermöglichen damit, dass medizinische Transitionen f lexibler und in einer geschlechts-dekonstruktiven Weise (wie im Fall von schwangeren trans maskulinen Personen) gestaltet werden können. • Die Psychiatrie konnte ihre systemische Überprüfungsfunktion nur unter der Prämisse der Pathologisierung des Phänomens Trans übernehmen. Folgerichtig fokussierten die alten Manuale ihre Symptomsuche hauptsächlich auf die transidentitäre Ebene. Im Zuge der Ent-Psychiatrisierung hat sich nun die definitionsrelevante Symptomebene verschoben. Sowohl »Geschlechtsdysphorie« als auch »gender incongruence« bewegen sich auf einem reinen phänomenologischen Bereich, in welchem die Inkongruenzen bzw. Unzufriedenheiten der Geschlechter sowohl für Behandlungssuchende als auch für ihre Behandelnden verständlich und kommunizierbar sein sollen. Infolge der erwähnten Kritik haben die therapeutischen Transitionskonzepte ebenfalls eine radikale Änderung erfahren. In formaler Hinsicht sind die neuen Behandlungsleitlinien den evidenzmedizinischen Prinzipien verpf lichtet und verfügen damit über eine breitere wissenschaftliche Basis als alte therapeutische Empfehlungen (Nieder/Strauß 2014). Die meisten der neuen Regelwerke ref lektieren nicht nur die bio-psycho-soziale Situation von trans Personen. Vielmehr gehen sie aufgrund der hohen Komplexität, welche soziale und medizinische Transitionen eigen sein kann, auch auf menschenrechtliche, wissenschaftstheoretische, therapeutische oder Public-Health-Aspekte ein. Das alles wäre nicht möglich ohne die Stimme von trans Expert_innen, welche diese Prozesse immer begleitet haben (Nieder/ Strauß 2014). Indem zudem moderne Leitlinien »Geschlecht« und dementsprechend auch das Phänomen Trans nicht mehr kategoriell begreifen, werden dimensionale Schritte bei der medizinischen Transition (z.B. ausschließliche Hormonbehandlung, ohne operative Schritte unternehmen zu müssen) möglich. Dies kommt der Bedürfnislage vieler trans Personen entgegen (Johnson/Wassersug 2010).

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Ebenso spielt die Integration der sogenannten »Minderheitenstress«-Perspektive (Hendricks/Testa 2012, White Hughto u.a. 2015) in dem medizinischen Transitionsprozess eine zunehmende Bedeutung im klinischen Alltag. Es widerspricht der bisherigen Meinung vieler Fachpersonen, dass mögliche psychische Probleme von trans Personen auf deren Identität anstatt auf die (stigmatisierenden) Folgen, die diese auslöst, zurückzuführen sei (Mathy 2002). Dank der Minderheitenstress-Perspektive können vor Beginn einer medizinischen Transition und in deren Verlauf die unterschiedlichen strukturellen, interpersonellen und Selbststigmatisierungen und deren Folgen – auch für die angestrebten medizinischen Maßnahmen – legitimiert und dann adäquat mit der betreffenden trans Person besprochen werden.

Der Schwerpunkt für Geschlechtervarianz Das Universitätsspital Basel (USB) besitzt eine lange Tradition bei der Begleitung und Behandlung von trans Personen. Bereits früh wurden hier auf interdisziplinärer Basis medizinische Transitionen durchgeführt (De Roche u.a. 2004). Hierbei diente das sogenannte Transsexuellen-Meeting (TS-Meeting) als fachübergreifende Sitzung, in deren Rahmen die Behandelnden die jeweiligen trans Personen kennenlernten und im Team über die Einleitung medizinisch geschlechtsangleichender Maßnahmen entschieden. Dieses Vorgehen entsprach voll und ganz der beschriebenen Gate-Keeping-Logik, in welcher die Kontrolle über Diagnostik und Therapie ausschließlich in den Händen von medizinischen Fachpersonen lag. Im Licht der oben dargestellten Veränderungen, jedoch auch aufgrund der lauter werdenden Stimmen, die das tradierte Vorgehen wiederholt kritisierten, führten die am TS-Meeting beteiligten Fachrichtungen (Endokrinologie, Gynäkologie, Phoniatrie, Plastische Chirurgie, Psychologie, Urologie) im Jahr 2014 eine Situationsanalyse der bisherigen klinischen Tätigkeit durch. Neben einigen Stärken der bisherigen Vorgehensweise wurden bei dieser Untersuchung einige Defizite auf verschiedenen Ebenen festgestellt: • Die strukturelle Analyse ergab, dass das bisherige klinische Gefäß des interdisziplinären TS-Meetings den Erfordernissen einer adäquaten Behandlung von trans Personen nicht (mehr) genügte. Insbesondere wurde die bisherige Fokussierung dieser Sitzungen auf die Gate-Keeping-Tä-

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tigkeit bemängelt. Die Überbetonung der diagnostischen und therapeutischen Kontrollaspekte verhindere den Auf bau einer Vertrauensbeziehung, was schließlich zu einer Standardisierung der gegenseitigen Begegnung führe. Die Anamnesen von trans Personen folgten praktisch immer demselben Schema und fokussierten damit die Behandelnden auf das Abfragen formalistischer Kriterien. • In der inhaltlichen Ebene zeigte sich, dass diese reduktionistischen Tendenzen auch durch die thematisch abgekapselte Betrachtungsweise der einzelnen Disziplinen verstärkt wurde. Ohne eine Zentralstelle, welche sich umfassend mit der Situation von trans Personen auseinandersetzt, sei, so die einhellige Meinung, auch im bisherigen Rahmen des TS-Meetings die Integration der verschiedenen Blickwinkel kaum gelungen. Die mangelnde holistische Perspektive habe, so wurde festegestellt, zur Verunsicherung des Behandlungsteams geführt und dieses dazu verleitet, leitliniengerechte, lineare (zuerst Coming-out, dann Hormonbehandlung und dann operative Eingriffe) »one-size-fits-all«-Behandlungen durchzusetzen. Als Fazit wurde von den involvierten Disziplinvertreter_innen festgehalten, dass eine dringende Restrukturierung des Beratung- und Behandlungsangebots notwendig sei, wenn das USB weiterhin trans Personen in einer medizinisch adäquaten Weise begleiten und behandeln wolle. Im Rahmen dieses Optimierungsprozesses seien sowohl die eigene cis-heterozentristische Haltung als auch potenzielle spitalintrinsische Stigmatisierungstendenzen zu ref lektieren und soweit wie möglich zu reduzieren. Der Umfang der durchzuführenden Veränderungen wurde von den betroffenen Fächern derart groß eingeschätzt, dass dieses Ziel nur mit zusätzlichen Ressourcen im Rahmen einer neuen Querschnittsstruktur mit entsprechender zentralen Leitungsfunktion erbracht werden konnte. In der Folge gründete das Universitätsspital Basel den Schwerpunkt für Geschlechtervarianz (SPGV). Bei dieser Namensgebung wurde explizit auf die Verwendung (potenziell) diskriminierender Begriffe, welche die Stigmatisierung der Behandlungssuchenden fortsetzen würde, geachtet. Indem der SPGV außerdem den Begriff der Geschlechtervarianz ins Zentrum seiner Tätigkeit rückt, bekennt er sich zu einem mehrdimensionalen Modell, in welchem die Kombination der verschiedenen Geschlechtskomponenten eine

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Diversität der Geschlechtsidentitäten und der Transitionswünsche ermöglicht. Mit dem Ziel, ein konf liktresistentes, interdisziplinäres Behandlungssetting zu garantieren, wurden bei der SPGV-Gründung fünf Basisprinzipien definiert (Abb.1). So entstanden klar definierte klinische Ref lexions- und (Be-)Handlungsrahmen, die durchaus in das das bisherige Geschlechterdispositiv intervenieren. Der SPGV ist sowohl den neuesten diagnostischen Manualen (American Psychiatric Association 2013, World Health Organization 2018), als auch den aktuellsten Behandlungsempfehlungen (Coleman u.a. 2012, Garcia u.a. 2014) verpf lichtet und verfügt über dementsprechend adäquate interne Abklärungsabläufe. Auf diese Weise wird weder den Behandlungssuchenden noch dem Behandlungsteam eine essentialistische Idee von »Geschlecht« aufgezwungen. Damit besteht nun auch die Möglichkeit, die biologischen, psychologischen, sozialen und kulturellen Aspekte besser zu verstehen und über deren Folgen genauer ref lektieren zu können. Die Frage nach der fachlichen Verortung der Schwerpunktleitung wurde innerhalb des SPGV-Teams kontrovers diskutiert. Dabei wurde aufgrund der nach wie vor wirksamen Diskurse insbesondere die Doppelrolle der Psychiatrie thematisiert. Es wurde konstatiert, dass sich diese bisher praktisch ausschließlich auf ihre Begutachtungs-Funktion konzentriert hätte. Gleichzeitig hätte sie in der Vergangenheit kaum von ihrem breiten Instrumentarium Gebrauch gemacht, welches bei therapeutischen Beziehungen zum Einsatz kommt, um differenzierte Analysen durchzuführen. Gleichwohl sei die Bereitschaft der somatischen Fächer, die potenziellen Handlungsspielräume dank psychiatrischer Unterstützung auszudehnen, aufgrund der oben genannten Kontrollabwehrref lexe vermindert gewesen. Trotz dieser ambivalenten Bilanz und den kritischen Ref lexionsprozessen, welchen die Psychiatrie in den letzten Jahren eingeleitet haben, berücksichtigend, wurde beschlossen, ihr die Schwerpunktleitungsfunktionen zu übertragen. Sie übernimmt nun einerseits den Auf bau und die Steuerung des SPGV im klinischen, Lehr- und Forschungsbereich (Abb. 2). Andererseits wird auch das Geschlechtervarianz-Meeting (GV-Meeting), welches als neues, interdisziplinäres Koordinationsgremium fungiert, durch den Erstautor geleitet. Beim Auf bau und der Umgestaltung der einzelnen Aufgabengebiete ergaben sich zudem folgende Besonderheiten:

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• Aufgrund der durchführten Analyse wurde die Funktion der »Transitionskoordination« eingeführt. Deren Aufgabe besteht darin, zusammen mit den Behandlungssuchenden einen individuellen medizinischen »Transitionsplan« festzulegen, welcher sodann dem restlichen Behandlungsteam im Rahmen des GV-Meetings kommuniziert wird. Damit übernimmt die Transitionskoordination die Rolle der zentralen Informationsstelle für geschlechtervariante Personen für die involvierten Disziplinen, was die Kommunikationswege signifikant verkürzt und die Kommunikationsqualität innerhalb des interdisziplinären Teams verbessert. Studien zeigen, dass geschlechtervariante Personen einer solchen zentralen Anlaufstelle offen gegenüberstehen (Eyssel u.a. 2017). Sie wird als vertrauensbildende Maßnahme wahrgenommen. Am SPGV wird diese Funktion durch den konsiliarpsychiatrisch geschulten Leiter übernommen. Theoretisch könnte diese Aufgabe von jeder medizinischen Disziplin – oder von anderen Berufen (wie z.B. Pf lege, Sozialarbeit) – geleistet werden. • Berücksichtigend, dass der Informationsmangel über die Existenz und die Bedürfnisse von geschlechtervarianten Personen eines der größten strukturellen Defizite in der medizinischen Versorgung dieser Gruppe darstellt (Bauer u.a. 2009), ist der SPGV darum bemüht, die Thematik der Geschlechtervarianz sowohl spitalintern wie spitalextern weiterzutragen. • Seit der Schwerpunktgründung sind in Zusammenarbeit mit nationalen und internationalen Expert_innen mehrere Forschungsprojekte zum besseren Verständnis des Phänomens der Geschlechtervarianz durchgeführt worden (Jäggi u.a. 2018; Jellestad u.a. 2018). Bei jeder Untersuchung wurde die Kooperation mit trans Expert_innen bzw. mit der Schweizer Organisation von und für trans Menschen, Transgender Network Switzerland (TGNS), aktiv gesucht. Diese Zusammenarbeit ist von großer Relevanz, da diese Personen über ein spezifisches Wissen verfügen, welches zur Optimierung von Fragestellungen, Rekrutierungsweisen und Untersuchungsinstrumenten beitragen kann. • Mehrere SPGV-Mitglieder nehmen an den Fortbildungen der »Fachgruppe Trans« (www.fachgruppetrans.ch) teil, wo in einem multiprofessionellen Rahmen cis und trans Fachleute die aktuelle Versorgungssituation von trans Personen erörtern und zu verbessern suchen. Durch sein

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Engagement in dieser Gruppe trägt der SPGV bewusst zur Dezentralisierung und Diversifizierung des medizinischen Transitionsangebots bei. • Der ständige Austausch mit TGNS bietet schließlich nicht nur die wertvolle Möglichkeit, die eigene Haltung gegenüber dem Phänomen Trans transparent darzulegen, sondern sie ermöglicht auch, schnell und f lexibel auf community-basierte Vorschläge und/oder Kritik reagieren zu können. Damit wird ebenfalls eine Vertrauensbasis zwischen der trans Community und den medizinischen Institutionen hergestellt, welche aufgrund der oben genannten Konf likte bisher kaum vorhanden war (Eyssel u.a. 2017).

Von der Theorie in die Praxis Die durch die SPGV-Gründung hervorgerufenen Veränderungen haben konkrete Konsequenzen für Behandlungssuchenden und für Behandelnde. So können Dank der Lockerung dualistischer Vorstellungen die verschiedenen bio-psycho-sozialen Transitionswünsche und -maßnahmen ohne Angst vor medizinischen Sanktionen adäquat angesprochen und angegangen werden. Geschlechtervariante Personen, welche sich mit keiner binären Geschlechtskategorie identifizieren (z.B. nicht-binäre Menschen oder manche inter Personen), können dementsprechend offen über ihr geschlechtsdysphorisches Erleben berichten, ohne sich hinter einer konstruierten trans typischen Biografie verstecken zu müssen. Dieser Rahmen lässt selbst zu, dass die bisherige lineare Transitionslogik, die im alten Behandlungsregime unter keinen Umständen unterbrochen werden durfte, je nach Situation zur Disposition gestellt wird. Damit diese Prozesse in Gang gesetzt werden, bedarf es allerdings einer tragfähigen (psycho-)therapeutischen Beziehung. Gerade bei geschlechtervarianten Personen, welche in vielen Fällen Psychotraumatisierungen in ihrer Biographie aufweisen (Mizock/Lewis 2008), kann sich die Erstellung dieser Vertrauensbasis komplex und kompliziert gestalten (Hamm/Sauer 2014; Grant u.a. 2015), zumal die Beziehungsgestaltung in einem medizinischen Umfeld stattfinden muss, welches bis nicht vor so langer Zeit von einem medizinischen Paternalismus geprägt war, welcher dazu befähigt war, (informelle) Zwangsmaßnahmen durchzusetzen (Becker u.a. 1997). Gerade in solchen Fällen kann die Koordination einer Transition eine vermittelnde Rolle ein-

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nehmen. Ebenso kann im Konf liktfall der zu Beginn der Behandlung von allen Seiten vereinbarte Transitionsplan zur Versachlichung der Diskussion und damit auch zum gegenseitigen Misstrauensabbau beitragen. Ferner fördern die vorgestellten Maßnahmen, dass sowohl Behandlungssuchende als auch Behandelnde die unterschiedlichen Diskurse hinterfragen können. Auf diese Weise erlaubt der SPGV-Behandlungsrahmen, die Sollbruchstellen, welche jedem »Geschlecht« eigen sind, anzusprechen, womit der Erfolgsdruck, unter welchem jede Transition steht, abnimmt. Durch die Benennung und Aushandlung von Geschlechter- und Transitionsambivalenzen müssen weder Behandlungssuchende noch Behandelnde eine absolute Sicherheit in ihren sozialen bzw. medizinischen Transitionsentscheiden vorgeben, die de facto nicht existieren kann. Der Einzug dieses klinischen Pragmatismus erlaubt es, auf die spezifische Situation jeder einzelnen trans Person einzugehen und ihr individuelle geschlechtsangleichende Interventionen anzubieten. Diese Dynamik wird durch Maßnahmen unterstützt, welche die Loslösung von der bisherigen Kontrollfunktion der Psychiatrie fördern. Es liegt in den Händen der urteilsfähigen Behandlungssuchenden und der fachkundigen Behandler_innen – und nicht in denjenigen eines diagnostischen Konstrukts oder einer Leitlinie – zu entscheiden, ob eine medizinische Intervention initiiert, weitergeführt, unterbrochen wird oder nicht. Das heißt nicht, dass die psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachpersonen von jedem Transitionsprozess ausgeschlossen bleiben müssen. Es wäre geradezu paradox, wenn der SPGV gerade jenen trans Personen, welche eine entsprechende Beratung und/oder Behandlung benötigen, den Zugang zur Psychiatrie verwehren würde. Allerdings wird die Psychiatrie – im Gegensatz zu früheren Zeiten – nicht mehr als Geschlechterkontrollinstanz gedacht. Bei allen diesen Veränderungen spielt die Integration der Minderheitenstress- und Intersektionalitäts-Perspektive (Hendricks/Testa 2012; White Hughto/Reisner/Pachankis 2015) in den verschiedenen Disziplinen eine wichtige Rolle. Sowohl im Einzelkontakt als auch am GV-Meeting müssen die verschiedenen Stigmatisierungsformen mitgedacht werden, wenn man die Beweggründe, Begleitumstände und (Miss-)Erfolgsursachen der einzelnen Transitionsschritte verstehen will. Dieses medizin-soziologische Instrument unterstützt die Re-Kontextualisierung von geschlechtervarianten Personen im Spitalsetting und wirkt dadurch der in der Analyse festgehaltenen Standardisierung des medizinischen Blicks deutlich entgegen.

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Ungelöste Konflikte Der SPGV ist Teil einer medizinischen Institution und damit auch Teil der Gesellschaft. Das herrschende Dispositiv zur Sicherung der binären Geschlechterordnung und die damit verbundenen Diskurse sind Beispiele für wirkmächtige reale Dynamiken, welche die Beratung und Behandlung von geschlechtervarianten Personen kompromittieren können. Im Bewusstsein um diese Risiken hat sich der SPGV eine Reihe von Prinzipien gegeben, welche dem Behandlungsteam in problemhaften Situationen als menschenrechtliche, medizin-ethische, therapeutische, medizin-soziologische und wissenschaftstheoretische Orientierung dienen sollen (Tab. 1). Trotz dieser Maßnahme stoßen die SPGV-Mitglieder immer wieder an Situationen, welche aufgrund ihrer Ätiologie, Dynamik und/oder Umfang nicht innerhalb der vorgestellten Struktur gelöst werden können. Zu den wichtigsten ungelösten Konf likten zählt der GeschlechterDekonstruktion-/Geschlechter-Rekonstruktion-Konf likt. Dem bekannten Paradoxon, dass individuell durchgeführte geschlechtsangleichende Maßnahmen die Binarität des Geschlechtersystems stützt (Becker 2004), kann sich auch der SPGV nicht entziehen. Kritische Stimmen werfen dem Zentrum und seinen Mitgliedern eine intellektuell inkonsistente Haltung vor, da er einerseits den Geschlechterdekonstruktionsdiskurs vorantreibt, andererseits jedoch durch seine medizinischen Interventionen die Rekonstruktion geschlechtlicher Körpernormen ermöglicht. Ohne dieser Beobachtung widersprechen zu wollen, kann an dieser Stelle nur konstatiert werden, dass diese Kritik die Wirkmächtigkeit der cis-heteronormativen und salutogenetischen Narrative unterschätzt. Durch ihre Fusion entsteht für alle Beteiligten eine (Schmetterlings-)Metaphorik, deren Ziel innerhalb der oben beschriebenen Dispositivlogik die Herstellung einer widerspruchsfreien Geschlechtskongruenz darstellt. Dementsprechend wird der Erfolg aller medizinischen Transitionsmaßnahmen nicht nur an ihrer Fähigkeit gemessen, die individuelle Geschlechtsdysphorie der einzelnen trans Person zu reduzieren. Stets wird – implizit oder explizit – erwartet, dass die medizinische Intervention zur Optimierung des (cis) Passings und zum Verschwinden der Sichtbarkeit von trans beitragen wird. Die Forderung, trans Personen mögen sich der Sogkraft dieser gesellschaftlichen Körpernormierung entziehen, ist insofern stigmatisierend als die cis Bevölkerung hinsichtlich chirurgisch-plastischer Genitaleingriffe (Brust-/Penisvergrößerungen) nicht

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vor denselben Anspruch gestellt wird. Es ist anzunehmen, dass in einer Gesellschaft, in der »Geschlecht« offen gedacht würde, weniger medizinische Transitionen und überhaupt weniger geschlechtsbestätigend chirurgische Eingriffe notwendig wären. Aktuell allerdings bleibt der SPGV der Ort, wo sozialen Geschlechternormen in Form von individuellen somatopsychischen und psychosomatischen geschlechtsdysphorischen Erfahrungen sichtbar und professionell behandelt werden. Trotz mancher Fortschritte in den letzten Jahren bleiben manche Fragen, insbesondere solche, die sich um Abhängigkeit von trans Personen vom medizinischen Personal drehen, offen. Aufgrund ihrer Biographie reagieren viele geschlechtervariante Personen sensibel auf Situationen, welche sie real und/oder symbolisch in eine Abhängigkeitsposition versetzen. Diese ist für alle (nicht nur für trans) Behandlungssuchenden innerhalb des Medizinsystems stets die Regel. Im Wissen darum verfolgt der SPGV ein partizipatives Modell, worin die Behandlungssuchende jede medizinische Entscheidung auf Augenhöhe mit ihren Behandelnden mitgestalten können. Das heißt allerdings nicht, dass jeder geschlechtervarianten Person zu jedem Zeitpunkt sämtliche diagnostische und oder therapeutische Maßnahmen zur Verfügung stehen. Manche Stimmen wollen darin eine Wiederholung der Gate-Keeping-Logik sehen, zumal der SPGV psychiatrisch geleitet werde. Diese Kritik vernachlässigt nicht nur die theoretischen und klinischen Arbeiten der einzelnen SPGV-Mitglieder, in welchen sich ihre Ablehnung jeglicher paternalistisch-medizinischen Haltung widerspiegelt. Sie verkennt, dass das Medizinsystem – wie bereits erwähnt – von multiplen trans unspezifischen Kontrollmechanismen umspannt wird. Während die soziale Transition für die Behandlungssuchenden ein Schritt in die Unabhängigkeit darstellen kann, führt jede medizinische Behandlung zwingend zum diagnostischen Kontrollverlust und zu therapeutischer Ohnmacht. Mit diesen Gegensätzen müssen die Behandlungssuchenden, aber auch die SPGV-Mitglieder, möglichst bewusst umzugehen versuchen. Die Frage nach der Überwindung der medizinischen Kontrollmacht, wenn auch für die geschlechtervariante Bevölkerung relevant (Dewey 2015), sprengt aber zweifelsohne den SPGV-Aktionsrahmen.

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Affirmation der Geschlechtervarianz — Ein weiter Weg Infolge multipler interdisziplinärer, multiprofessioneller und gesellschaftlicher Kritik hat sich die medizinische Versorgungssituation von geschlechtervarianten Personen im Verlauf der letzten Jahre sichtlich verändert. Das Medizinsystem befindet sich in einer Reihe von Veränderungsprozessen, dessen Auswirkungen im klinischen, Lehr- und Forschungsbereich im Entstehen begriffen sind. Die Fortschritte hinsichtlich der Affirmation von Geschlechtervarianzen sind an vielen Orten nicht nur strukturell, sondern, wie folgendes Zitat einer SPGV-Behandlungssuchende zeigt, auch im klinischen Alltag ersichtlich: »Es ist überraschend und zugleich überwältigend, dass Sie mich annehmen, wie ich bin, ohne dass ich mich erklären muss« (trans Frau, 35 Jahre alt). Gewiss kann die Umwälzung von einer cis-heteronormativen Logik in Richtung einer gegenüber geschlechtervarianten Personen affirmativen Medizin nicht plötzlich und auch nicht durch eine einzelne – auch noch so engagierte – Institution wie dem SPGV stattfinden. Hierzu braucht es mehr systemische Ressourcen, um die Entstehung und Entwicklung einer Medizin zu ermöglichen, die mit einem nicht-binarisierenden, nicht-normierenden – sprich: mit einem offenen – Blick geschlechtervarianten Personen frei begegnen kann. Will das Medizinsystem trans Personen vorurteilsfrei und auf Augenhöhe begegnen, so werden die darin agierenden Fachpersonen sinnigerweise nicht um eine eigene professionelle Transition herumkommen. Dieser Prozess wird alles andere als kurz und unkompliziert sein. Aber auch der weiteste Weg beginnt mit einem ersten Schritt. Tab. 1: Basisprinzipien am Schwerpunkt für Geschlechtervarianz Grundsatz

Definition

Menschen­rechtlich

Der SPGV ist den Yogyakarta Prinzipien (O’Flaherty/Fisher 2008) verpflichtet und setzt sich dafür ein, dass am USB die Menschenrechte von geschlechtervarianten Personen gewährleistet werden.

Medizin-ethisch

Der SPGV verfolgt ein partizipatives Modell, welches den Behandlungssuchenden und den Behandelnden die Möglichkeit eröffnet, im Rahmen der medizinischen Transition gemeinsame Entscheidungen zu treffen (Share-Decision-Making-Modell) (Charles/Gafni/Whelan 1997).

Therapeutisch

Geschlechtervariante Personen werden am SPGV darin unterstützt, die eigene Geschlechtsidentität zu erforschen, zu bejahen und in die Gesellschaft zu integrieren (Carroll/Gilroy/Ryan 2002).

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Medizin-­ soziologisch

Der SPGV stellt fest, dass westliche Gesellschaften durch cisnormative Geschlechteraxiome strukturiert werden (Fausto-Sterling 2000), was wesentlich zur Stigmatisierung von geschlechtervarianten Personen beiträgt (Hendricks/ Testa 2012; White Hughto/Reisner/Pachankis 2015).

Wissenschafts-­ theoretisch

Der SPGV vertritt in allen seinen Tätigkeiten eine eklektische Pluralität der wissenschaftlichen Erklärungsmodelle, welche sich mit der Entstehung, Entwicklung und Interaktion der verschiedenen Geschlechtskomponenten auseinandersetzen.

Tab. 2: Aufgabenbereiche des Schwerpunkts für Geschlechtervarianz Grundsatz

Definition

Klinik

Neustrukturierung des interdisziplinären Geschlechtervarianz-Meetings Einführung der Transitionskoordination Definition von Basisprinzipien Übernahme von neuen diagnostischen und therapeutischen Leitlinien Kooperation mit TGNS-Peer-Beratungsstellen

Lehre

Integration des Themas Geschlechtervarianz in: medizinischer und psychologischer Grundausbildung medizinischer und psychologischer Weiter- und Fortbildung spitalinternen Schulungen (z.B. Empfangssekretariat, Verwaltung) Fachvorträge in nationalen und internationalen Institutionen Vorstellungen im Rahmen der TGNS-Tagung

Forschung

Klinische Forschungsprojekte Stärkung eines inklusiven Forschungsansatzes

Qualitäts­ sicherung

Mitgliedschaft in Fachorganisationen Besuch von internationalen Kongressen Organisation von internationalen Konsensustagungen Teilnahme an Fortbildungen der Fachgruppe Trans* Kooperation mit DSD (Differences of Sex Development)- Arbeitsgruppe am Universitäts-Kinderspital Zürich

Öffentlichkeit

Information über die Tätigkeiten des Schwerpunkts für Geschlechtervarianz Regelmäßiger Austausch und Kooperation mit TGNS Kontakte mit Krankenkassen

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Literatur American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). Washington: American Psychiatric Pub. Bauer, Great. R.; Hammond, Rebecca; Travers, Robb; Kaay, Matthias; Hohenadle, Karin und Boyce, Michelle (2009): »I Don’t Think this is Theoretical; this is our Lives«: How Erasure Impacts Health Care for Transgender People. In: Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, Heft (20) 5, S. 348-361. Becker, Sophinette (2004): Transsexualität–Geschlechtsidentitätsstörung. In: Sexualstörungen. Stuttgart: Thieme, S. 153-201. Becker, Sophinette; Bosinski, Hartmut; Clement, Ulrich; Eicher, Wolf; Goerlich, Thomas; Hartmann, Uwe; Kockott, Götz; Langer, Dieter; Preuss, Wilhelm; Schmidt, Gunter; Springer, Alfred und Wille, Reinhard (1997): Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen. In: Sexuologie, Heft 4, S. 130-138. Bockting, Walter; Robinson, Beatrice; Benner, Autumn und Scheltema, Karen (2004): Patient Satisfaction with Transgender Health Services. In: Journal of Sex & Marital Therapy, Heft 30 (4), S. 277-294. Boza, Crystal und Nicholson Perry, Kathryn (2014): Gender-related Victimization, Perceived Social Support, and Predictors of Depression among Transgender Australians. In: International Journal of Transgenderism, Heft 15 (1), S. 35-52. Carroll, Lynne; Gilroy, Paula und Ryan, Jo (2002): Counseling Transgendered, Transsexual, and Gender‐variant Clients. In: Journal of Counseling & Development, Heft 80 (2), S. 131-139. Charles, Cathy; Gafni, Amiram und Whelan, Tim (1997): Shared Decision-making in the Medical Encounter: What Does it Mean? (or it Takes at Least Two to Tango). In: Social Science & Medicine, Heft 44 (5), S. 681-692. Cohen-Kettenis, Peggy und Pfäff lin, Friedemann (2010): The DSM Diagnostic Criteria for Gender Identity Disorder in Adolescents and Adults. In: Archives of Sexual Behavior, Heft 39 (2), S. 499-513. Coleman, Eli; Bockting, Walter; Botzer, Marsha u.a. (2012): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-nonconforming People, Version 7. In: International Journal of Transgenderism, Heft 13 (4), S. 165-232.

Die Transition des Medizinsystems

Davies, Andrew; Bouman, Walter Pierre; Richards, Christina; Barrett, James; Ahmad, Sheraz; Baker, Karen; Lenihan, Penny; Lorimer, Stuart; Murjan, Sarah; Mepham, Nick; Robbins-Cherry, Sally; Seal, Leighton und Stradins, Linda (2013): Patient Satisfaction with Gender Identity Clinic Services in the United Kingdom. In: Sexual and Relationship Therapy, Heft 28 (4), S. 400-418. De Roche, Roland; Rauchf leisch, Udo; Noelpp, Bernhard; Dittmann, Volker; Ermann, Anneliese; Stieglitz, Rolf; Staub, Jean Jaques; Meier, Christian; Gasser, Christian und Lüscher, Nicolas (2004): A Team Approach to the Indication for Gender Reassignment Surgery in Transsexuals Resulting in Long-term Outcome Improvement. In: European Journal of Plastic Surgery, Heft 27 (1), S. 24-28. Dewey, Jodie (2015): Challenges of Implementing Collaborative Models of Decision Making with Trans‐identified Patients. In: Health Expectations, Heft 18 (5), S. 1508-1518. Dilling, Horst; Mombour, Werner und Schmidt, Martin H. (1991): Kapitel V (F): klinisch-diagnostische Leitlinien. In: World Health Organization (Hg.): Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10. Bern: Huber. Drescher, Jack; Cohen-Kettenis, Peggy und Winter, Sam (2012): Minding the Body: Situating Gender Identity Diagnoses in the ICD-11. In: International Review of Psychiatry, Heft 24 (6), S. 568-577. Erasmus, Jaco; Bagga, Harjit und Harte, Fintan (2015): Assessing Patient Satisfaction with a Multidisciplinary Gender Dysphoria Clinic in Melbourne. In: Australasian Psychiatry, Heft 23 (2), S. 158-162. Eyssel, Jana; Koehler Andreas; Dekker Arne; Sehner, Susanne und Nieder, Timo (2017): Needs and Concerns of Transgender Individuals Regarding Interdisciplinary Transgender Healthcare: A Non-Clinical Online Survey. In: PloS One, Heft 12 (8). Fausto-Sterling, Anne; (2000): Sexing the Body: Gender Politics and the Construction of Sexuality. New York: Basic Books. Foucault, Michel (1973): Die Geburt der Klinik. Eine Archäologie des Klinischen Blicks. München: Hanser-Verlag. Foucault, Michel (1978): Dispositive der Macht. Über Sexualität, Wissen und Wahrheit. Berlin: Merve-Verlag.

51

52

David Garcia Nuñez, Christian Meier & Dirk Johannes Schaefer

Fraser, Lin (2015): Gender Dysphoria: Definition and Evolution through the Years. In: Carlo Trombetta, Giovanni Liguori und Michele Bertolotto (Hg.): Management of Gender Dysphoria. Milano: Springer, S. 19-31. Garcia, David; Gross, Patrick; Baeriswyl, Myshelle; Eckel, Dieter; Müller, Dorothea; Schlatter, Caroline und Rauchf leisch, Udo (2014): Von der Transsexualität zur Gender-Dysphorie. Beratungs- und Behandlungsempfehlungen bei TransPersonen. In: Schweizerisches Medizin Forum, Heft 14, S. 382-387. Glick, Jennifer; Theall, Katherine; Andrinopoulos, Katherine und Kendall, Carl (2018): The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the US National Transgender Discrimination Survey. In LGBT Health, Heft 5 (3), S. 171-179. Grant, Jaime; Mottet, Lisa; Tanis, Justin; Harrison, Jack; Herman, Jody und Keisling, Mara (2015) : Injustice at Every Turn: A Report of the National Transgender Discrimination Survey. Washington: National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force. Hamm, Jonas und Sauer Arn (2014): Perspektivenwechsel: Vorschläge für eine menschenrechts- und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 27 (1); S. 4-30. Hendricks, Michael und Testa, Ryan (2012): A Conceptual Framework for Clinical Work with Transgender and Gender Nonconforming Clients: An Adaptation of the Minority Stress Model. In: Professional Psychology: Research and Practice, Heft 43 (5); S. 460-467. Hepp, Urs und Buddeberg, Claus (1999): Abklärung und Behandlung des Transsexualismus. In: Praxis, Heft 88 (48); S. 1975-1979. Jäggi, Tiziana; Jellestad, Lena; Corbisiero, Salvatore; Schaefer, Dirk; Jenewein, Josef; Schneeberger, Andreas; Kuhn, Anette und Garcia Nuñez, David (2018): Gender Minority Stress and Depressive Symptoms in Transitioned Swiss Transpersons. In: BioMed Research International, Heft 2018. Jellestad, Lena; Jäggi, Tiziana; Corbisiero, Salvatore, Schaefer, Dirk; Jenewein, Josef; Schneeberger, Andreas; Kuhn, Anette und Garcia Nuñez, David (2018): Quality of Life in Transitioned Trans Persons: A Retrospective Cross-Sectional Cohort Study. In: BioMed Research International, Heft 2018. Johnson, Thomas und Wassersug, Richard (2010): Gender Identity Disorder Outside the Binary: When Gender Identity Disorder-not Otherwise Spe-

Die Transition des Medizinsystems

cified is not Good Enough. In: Archives of Sexual Behavior, Heft 39 (3), S. 597-598. Kattari, Shanna und Hasche, Leslie (2016): Differences Across Age Groups in Transgender and Gender non-Conforming People’s Experiences of Health Care Discrimination, Harassment, and Victimization. In: Journal of Aging and Health, Heft 28 (2), S. 285-306. Lev, Arlene (2006): Disordering Gender Identity: Gender Identity Disorder in the DSM-IV-TR. In: Journal of Psychology & Human Sexuality, Heft 17 (3-4), S. 35-69. Lombardi, Emilia (2009): Varieties of Transgender/Transsexual Lives and their Relationship with Transphobia. In: Journal of Homosexuality, Heft 56 (8), S. 977-992. Mathy, Robin (2002): A Nonclinical Comparison of Transgender Identity and Sexual Orientation: A Framework for Multicultural Competence. In: Journal of Psychology & Human Sexuality, Heft 13 (1), S. 31-54. McHugh, Paul (1992): Psychiatric Misadventures. In: The American Scholar, Heft 61 (4); S. 497-510. Meyer, Jon und Reter, Donna (1979) : Sex Reassignment: Follow-up. In: Archives of General Psychiatry, Heft 36 (9), S. 1010-1015. Mizock, Lauren und Lewis, Thomas (2008): Trauma in Transgender Populations: Risk, Resilience, and Clinical Care. In: Journal of Emotional Abuse, Heft 8 (3), S. 335-354. Motmans, Joz; De Biolley, Inès und Debunne, Sandrine (2010): Being Transgender in Belgium: Mapping the Social and Legal Situation of Transgender People. Brussels: Institute for the Equality of Women and Men. Nieder, Timo und Strauß, Bernhard (2014): Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung bei Geschlechtsdysphorie. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 27 (1), S. 59-76. O’Flaherty, Michael und Fisher, John (2008): Sexual Orientation, Gender Identity and International Human Rights Law: Contextualising the Yogyakarta Principles. In: Human Rights Law Review, Heft 8 (2), S. 207-248. Robles, Rebeca; Fresán, Ana; Medina‐Mora, María; Pratap, Sharan; Roberts, Michael; Mari, Jair de Jesus; Matsumoto, Chihiro; Maruta, Toshimasa; Gureje, Oye; José, Xiao, Zeping und Reed, Geoffrey (2015): Categories that Should be Removed from Mental Disorders Classifications: Perspectives and Rationales of Clinicians from Eight Countries. In: Journal of Clinical Psychology, Heft 71 (3), S. 267-281.

53

54

David Garcia Nuñez, Christian Meier & Dirk Johannes Schaefer

Saß, Henning (American Psychiatric Association 1998): Diagnostische Kriterien des diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen DSM-IV-TR. Göttingen: Hogrefe. Shires, Deirdre und Jaffee, Kim (2015): Factors Associated with Health Care Discrimination Experiences Among a National Sample of Female-to-Male Transgender Individuals. In: Health & Social Work, Heft 40 (2), S. 134141. Socarides, Charles (1969): The Desire for Sexual Transformation: A Psychiatric Evaluation of Transsexualism. In: American Journal of Psychiatry, Heft 125 (10), S. 1419-1425. Stryker, Susan (1999): Portrait of a Transfag Drag Hag as a Young Man: The Activist Career of Louis G. Sullivan. In: Jason Cromwell, Kate More und Stephen Whittle (Hg.): Reclaiming Genders: Transsexual Grammars at the Fin de Siècle. London: Cassell, S. 62-82. Walker, Paul; Berger, Jack; Green, Richard; Laub, Donald; Reynolds, Charles Jr. und Wollmann, Leo (1990): Standards of Care. Sonoma/CA: The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. White Hughto, Jaclyn; Reisner Sari und Pachankis, John (2015): Transgender Stigma and Health: A Critical Review of Stigma Determinants, Mechanisms, and Interventions. In: Social Science & Medicine, Heft 147, S. 222231. World Health Organization (WHO, 2018): International Classification of Diseases 11th Revision ICD-11 Beta Draft 2017. URL: https://icd.who.int/ browse11/l-m/en [Stand: 27.07.2018]. Wylie, Kevan; Fitter, Julie und Bragg, Andrew (2009): The Experience of Service Users with Regard to Satisfaction With Clinical Services. In: Sexual and Relationship Therapy, Heft 24 (2), S. 163-174.

Medizinische Trans Konzepte im Wandel Ambivalenzen von Entpathologisierung und Liberalisierung Katharina Jacke

Einleitung Die unterschiedlichen medizinischen Konzepte der Kategorie Trans sind seit einigen Jahren Mittelpunkt der Auseinandersetzung fast aller involvierten medizinischen Disziplinen. Intensiv werden Debatten über den Krankheitsstatus der neu entstandenen Kategorien ›gender dysphoria‹ bzw. ›gender incongurence‹ und die grundsätzliche psychische Gesundheit von trans Menschen geführt. Über Jahrzehnte waren die sogenannten geschlechtsangleichenden Operationen der hauptsächliche Behandlungsansatz mit dem Ziel, trans Menschen in die duale geschlechtliche Welt wieder einzugliedern. Die psychologische Behandlung bestand aus einem professionellen Umstimmungsversuch (Becker 1998:156), dessen Scheitern zur Diagnose herangezogen wurde. Heute dient die Psychotherapie der Begleitung von trans Menschen und viel eher der Optimierung der diagnostizierten Missstimmung (dysphoria). Die Notwendigkeit des chirurgischen Eingriffs als Folge der Diagnose ist ebenfalls stark umstritten. Stattdessen ebnen individuelle Lösungen einen Weg in den Zwischenraum der Geschlechter. Die medizinischen Konzepte von Trans und mit ihnen die medizinischen Disziplinen selbst befinden sich mitten in einem Paradigmenwechsel. Die Ausgangsthese meines Beitrags ist, dass sich im medizinischen Feld Trans ein Trend zur Liberalisierung1 durchzusetzen beginnt. Liberalisierung 1  L iberalismus ist ideengeschichtlich ein Begriff der politischen Theorie und in vielfältige gesellschaftspolitische Debatten eingebunden. So liegt ihm z.B. die Freiheit des Einzelnen

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subsummiert hier eine Haltung, die sich fortentwickelt von ehemaligen Dogmen und Reglementierungen gegenüber trans Menschen und die das Individualrecht gegen kollektive gesellschaftliche Bedenken durchsetzt. Hier wird die Freiheit von trans Menschen vor dem Zugriff anderer als liberal aufgefasst und zugleich darauf verwiesen, dass der Zeitgeist genauso das neoliberale Management von medizinischen Phänomenen verlangt (Haug 2011). Analytische Gegenstände sind einerseits die zeitgenössischen medizinischen Klassifikationssysteme ICD-10 bzw. ICD-11 und DSM-5 ebenso wie andererseits einzelne Aspekte der Behandlungspraxis. Aus den zeitgenössischen medizinischen Debatten lassen sich widersprüchliche Entwicklungen der aktuellen Transformationen ablesen. So entsteht z.B. der entpathologisierte Krankheitsbegrif f, der Trans viel eher aus sozialpolitischen denn aus diagnostischen Erwägungen als Krankheitskonzept festschreibt. Zugleich zeigt sich ein medizinischer Entwicklungsmodus, den ich als regressive Liberalität bezeichne. Ziel des Beitrags ist es, die entstehenden Widersprüche einer zunehmend liberal agierenden Medizin, die doch weiterhin den Zugriff auf Trans-Konzepte anstrebt, exemplarisch aufzuarbeiten.

Zwischen Interventionismus und Ablehnung des medizinischen Gegenstandes: Die Trans Behandlung als medizinischer Widerspruch Medizinische Trans Konzepte und einzelne Disziplinen der Medizin haben eine sehr wechselvolle Geschichte, die auf die aktuellen Transformationen einwirkt. Wie Volkmar Sigusch drastisch und wenig anerkennend beschrieben hat, fühlten sich Behandelnde häufig in die »Machenschaften einer Frankenstein-Medizin« (Sigusch 2001:567) verstrickt. Grund für die abwehrende Haltung gegenüber den Behandlungswünschen von trans Menschen ist nicht zuletzt das medizinische Behandlungskonzept selbst, dass chirurgische und endokrinologische Interventionen in den Mittelpunkt stellt, die Behandelnals Bürgerrecht, eine Grundlage der modernen liberalen Demokratien, zugrunde. Er lässt sich hier auf die Gedanken der Aufklärung zurückführen. Auch ökonomisch ist der Begriff vielfach verwendet worden. Seit den 1970er Jahren hat das Konzept des Neo-Liberalismus durch Strategien der Deregulierung zu einer Marktliberalität geführt und dem Begriff Prominenz und Kritik eingebracht. In diesem Beitrag werden mit dem Begriff der ›Liberalisierung‹ beide Aspekte und noch viele darüber hinaus aufgegriffen.

Medizinische Trans Konzepte im Wandel

de aber nur um den Preis der Psychopathologisierung ihrer Patient_innen durchzuführen bereit waren. Chirurgische Behandlungsmaßnahmen umfassen eine Vielzahl einzelner Eingriffe, die einen Geschlechtskörper formen sollen, der dem normativen cis-männlichen oder cis-weiblichen Vorbild in Optik und sexueller Funktion weitgehend entspricht2. Die Chirurgie bietet hier nicht nur ein breites Feld unterschiedlicher Eingriffe an, sie bestimmt dadurch auch die Grenzen dessen, was physisch als weiblich und was als männlich gilt. Für erste geschlechtsangleichende Operationen werden in der Literatur unterschiedliche Daten und Kontexte genannt. Friedemann Pfäff lin (2008:312) und Vern Bullough (2007:5) geben das Jahr 1912 an und lokalisieren sie in Deutschland. Als behandelnden Operateur macht Bullough Magnus Hirschfeld aus, während Pfäff lin mutmaßt, die unbekannten behandelnden Operateur_innen hätten den Fall erst 1918 veröffentlicht, weil sie sich lange der Legitimität ihrer Sache nicht sicher genug gewesen seien. Sigusch spricht von »kompletten Geschlechtsumwandlungen« (Sigusch 2001:554) seit Anfang der 1930er Jahre, von plastisch-chirurgischen Operationen an 2  Z  u diesen Behandlungsmöglichkeiten zählen die Einnahme von gegengeschlechtlichen Hormonen und das Entfernen der Genitalien. Trans Frauen erhalten nach Amputation des Penis auf chirurgischem Wege eine Vaginoplastik, die meist aus dem ehemaligen Penisschaft geformt wird und penetrativen Geschlechtsverkehr zulässt. Für trans Männer wird die Verlängerung der Harnröhre bis an die Spitze der durch Hormonsubstitution vergrößerten Klitoris (Metaidoioplastik) angeboten, die »kosmetisch perfekt« (Krege 2009:44) optisch weitgehend einem kleinen Penis entspricht, aber nicht geeignet ist, einen penetrativen Sexualakt auszuführen. Angestrebt wird hier allerdings, dass sein Träger schließlich im Stehen urinieren kann. Eine alternative Behandlungsform der Genitalien ist der Aufbau einer Penisprothese aus dem Gewebe von Unterarm oder Oberschenkel, die mittels Schwellkörperimplantat so versteift werden kann, dass sie sich in eine Vagina einführen lässt. Noch immer ist dieser Penisaufbau allerdings sehr risikoreich und komplikationsanfällig, so dass er weiterhin keinen Standardeingriff für trans Männer darstellt. Sowohl für trans Frauen als auch für trans Männer wird auf diese Weise Heterosexualität impliziert und nicht einbezogen, dass (auch penetrative) Sexualität mannigfaltige Formen kennt. Des Weiteren werden für trans Männer Eingriffe zur Entfernung von weiblichen Brüsten sowie von Uterus, Eierstöcken und Scheide (Kolpektomie) durchgeführt. Für trans Frauen besteht die (meist) nicht regulär durch die gesetzlichen Krankenkassen getragene Möglichkeit des Brustaufbaus, der Stimmbandkorrektur, der Kehlkopfreduktion und der Epilation des Gesichtshaars. Zudem gehören kosmetische Operationen wie Gesichtskorrekturen und die Implantation bereits fehlenden Haupthaars zum Angebot, das meist von Krankenkassen nicht finanziert wird.

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Genitalien und sekundären Geschlechtsmerkmalen hingegen schon seit 1761 (ebd.). Rachel Heath (2006:3) datiert erste Operationen für die USA auf das Jahr 1931. Deutlich wird also, dass Operationen an Genitalien bereits eine lange Tradition haben. Die Verdichtung und die Professionalisierungsphase von geschlechtsangleichenden Maßnahmen wird heute vielfach in die 1950er Jahre datiert und mit dem Fall der in Dänemark operierten US-Amerikanerin Christine Jørgensen in Verbindung gebracht (Hirschauer 1993; Sigusch 2001; Schütze 2010). Operationen können vor dem Hintergrund der miteinander ringenden medizinischen Disziplinen der Psychiatrie und der Chirurgie/Endokrinologie auch als Ausdruck widerstreitender Definitionsversuche gelesen werden, was das Geschlecht nun eigentlich ausmache – hier stehen sich die Psyche und ein naturhaf ter physischer Geschlechtsausdruck gegenüber. In Jørgensens Fall wurde ein Hormondefekt als physische Ursache des Wunsches nach einem Leben als Frau angesehen. Ein körperliches Substrat gab den Operationen also ihre Legitimität. Zugleich gilt dieses natürliche Substrat seit den 1960er Jahren als strittig, so dass auch die operative Behandlungspraxis, die von Patient_innen nachgefragt wurde, zunehmend als unethisch angesehen und mit Zugangshürden bedacht wurde (Hirschauer 1993:113). Hirschauer macht in der Folge Psychiater_innen als »soziale Gatekeeper des Geschlechtswechsels« (ebd.:103) aus – das Geschlecht von trans Menschen ist also anders als in der gängigen medizinischen Geschlechtszuschreibungspraxis von den ›Genitalien‹ in den ›Kopf‹ gewandert. Psychiatrische und psychologische Therapeut_innen, sowie neuerdings auch Medizinier_innen mit der entsprechenden Expertise (DGfS 2018:10), erfüllen die Türsteherfunktion für endokrinologische und chirurgische Behandlungsmaßnahmen in Deutschland bis heute. So stellen sie weiterhin Diagnosen und verfassen Empfehlungsschreiben zur Indikation für Behandlungen. Lange Zeit wurde die Echtheit des Wunsches nach chirurgischer Intervention an dem Versuch bemessen, den Willen der Patient_innen therapeutisch zu brechen und eine Versöhnung mit dem Geburtsgeschlecht herbeizuführen (Hirschauer 1993; Sigusch 2001). In Deutschland änderte sich diese Sicht erst grundlegend mit der Einführung der »Standards zur Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen« im Jahr 1997 (Becker u.aa. 1997). Die Psychotherapie diente danach der Verlaufsdiagnostik und sollte Offenheit gegenüber möglichen Wünschen nach Hormonen und Operationen zeigen ohne das »Ziel, dieses Bedürfnis zu forcieren, noch es aufzulösen« (ebd.:150). Laut Becker (1998:156) habe eine

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»ref lektierte therapeutische Sicht« diese Offenheit bereits zuvor ermöglicht. Zweifel an einer f lächendeckenden unterstützenden therapeutischen Begleitung durch den Transitionsprozess sind allerdings bei dem Blick auf die Voraussetzungen der Kostenträger angemessen. So heißt es z.B. vonseiten eines Vertreters des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen), dass die Kosten nur dann zu übernehmen seien, wenn »psychiatrisch-psychotherapeutische Mittel das innere Spannungsverhältnis nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen« (Pichlo 2008:120)3. Problem des Konzeptes ist gleichwohl, dass die Diagnose »Transsexualismus« lange Zeit durch den Wunsch nach operativen Maßnahmen erst definiert wird. Dies ist in der noch gültigen WHO-Klassifikation der ICD-10 festgeschrieben (Dilling u.a. 2010:263). In deren Überarbeitung, der im Juni 2018 veröffentlichten ICD-11, werden somatische Maßnahmen hingegen nur noch impliziert (WHO 2018a), während das DSM-5 sie nicht mehr mit der Diagnose in Verbindung bringt (DSM-5:452f.). So bewegt sich der Fokus des medizinischen Projekts Trans ein Stück weit fort von Operationen. Gleichwohl werden sie als reguläres Behandlungsprogramm weiterhin angeboten und nachgefragt. Hormongaben und Operationen sind ein historisch gewachsener Teil der medizinischen Herstellung von Trans als Krankheitskonzept. Sie sind als ultima ratio-Lösung konzipiert, als suboptimales, aber einzig hilfreiches Therapieangebot, das nur unter der Voraussetzung absoluter Sicherheit gegen sogenannte »Rückumwandlungsbegehren« (Sigusch 2001:566) indiziert werden kann. Sigusch ref lektierte 2001, es sei Angst, die zu dem so »penibel formuliert« und »komplett geratenen« (ebd.) Untersuchungs- und Behandlungskonzept geführt habe. Operationen an funktionsfähigen Genitalien und Reproduktionsorganen haben demnach medizinisch einen gänzlich anderen Status als medizinische Interventionen zum Zwecke

3  D  iese Maßgabe resultiert aus einem Urteil des Bundessozialgerichts von 1987 (BSG 3 RK 15/86), das die »Zweckmäßigkeit einer ärztlichen Behandlung im Einzelfall« als Voraussetzung für die Kostenübernahme von Körpermodifikationen fordert. Nieder und Kolleg_innen (Nieder/Cerwenka/Richter-Appelt 2014) verweisen darauf, dass hier die psychiatrisch-psychotherapeutischen Professionen als Entscheidungsinstanz festgeschrieben wurden. Probleme für die Kostenübernahme entstehen auch weiterhin durch die sozialmedizinische Begutachtungsrichtlinie des Medizinischen Dienstes (MDS 2009), die von der trans Community u.a. aufgrund sehr starrer Vorgaben zu einer Mindestdauer von psychotherapeutischer Behandlung kritisiert wird (BVT* 2017:17).

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des ›Enhancements‹4 von cis Menschen, über das diese relativ frei verfügen können. Die Sichtweise, nach der insbesondere Genitalien als Kulturgut (der zweigeschlechtlichen Ordnung) auch gegen den Willen von trans Menschen medizinisch zu schützen sind, besteht nach wie vor fort.

Der entpathologisierte Krankheitsbegriff: Trans Konzepte in Motion Die Kategorie Trans ist in zwei medizinischen Klassifikationssystemen gelistet. Seit deren Veröffentlichung am 18.06.2018 steht sie in der 11. Revision der von der WHO herausgegebenen International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), der ICD-11, unter dem Begriff der »gender incongruence« (WHO 2018). Anders als im noch geltenden ICD-10 (Dilling u.a. 2010:51f.) ist sie dort erstmals nicht als psychische Störung gelistet. Sie steht nun im Kapitel »Conditions related to sexual health« (WHO 2018). Am 1. Januar 2022 wird diese neue Kategorie voraussichtlich in den Mitgliedsstaaten verschlüsselungspf lichtig und löst die bisherige Diagnose des »Transsexualismus« (F64.0) ab. Diese Entwicklung hin zu einer Entpsychopathologisierung ist ein Meilenstein in der zunehmend liberalen Entwicklung des Krankheitsphänomens. Darüber hinaus steht eine medizinische Kategorie Trans seit 1980 im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), das von der American Psychiatric Association (APA) erarbeitet wird. Das Konzept wurde als »gender identity disorder« (GID) (Geschlechtsidentitätsstörung: 302.82) in die damals dritte Überarbeitung integriert. Seit Mai 2013 ist das DSM-5 in Kraft, in dem die Kategorie GID durch den Begriff der »gender dysphoria« (DSM-5 2013:451) abgelöst und wesentlich novelliert wird. In den Debatten um die Neukonzeption einer medizinischen Kategorie Trans steht sowohl im Neufindungsprozess der ICD-11 also auch bei der Erneuerung des DSM-5 im Vordergrund, dass bisherige Diagnose-Definitionen von Trans als psychische Störung mit gesellschaftlicher Stigmatisierung 4  D  er Begriff des Enhancements verweist auf medizinische Maßnahmen der Selbstoptimierung. Diese können sowohl der Leistungssteigerung dienen (z.B. im Bereich des Neuro-Enhancements), und genauso auch der chirurgischen Modellierung von Körpern (z.B. in der plastischen Chirurgie).

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verbunden sind (z.B. WPATH 2013:4). Anders als von der trans Community selbst gefordert (STP 2013; 2014; Drescher 2014:11), legt die Erkenntnis über Stigmatisierungsprozesse per Definition für Expert_innen nicht die Abschaffung der medizinischen Kategorie Trans nahe. Viel eher war das Ziel eine »›non-pathologising reclassification‹ in the ICD-11« (WPATH 2013:4f.). Medizinisch betrachtet ist Trans demnach als Normvariante aufzufassen und nicht pathologisch (z.B. Garcia Nuñez 2018:19; Nieder/Strauß 2014:61). Bezugspunkt ist hier eine sozialpolitische Denkfigur, die das pathologische Konzept als Voraussetzung für medizinische Maßnahmen und deren Kostenübernahme einfordert. Drescher, ein Mitglied beider Arbeitsgruppen im Überarbeitungsprozess, bringt den Widerspruch zwischen Entpathologisierung und Zugang zum Gesundheitssystem treffend auf den Punkt, wenn er schreibt, Befürworter_innen einer Entpathologisierung sähen »gender variance as a narrative of normal variation« (Drescher 2014:12), während andererseits »access to medical treatment for any condition usually requires a narrative of pathology« (ebd.). Beide Arbeitsgruppen seien trotz der rasch zunehmenden sozialen Akzeptanz gegenüber trans Menschen zu dem Schluss gekommen, dass die Transition von einem Geschlecht in ein anderes kein »normal life phenomenon« (ebd.) darstellt, das wie z.B. eine Schwangerschaft der medizinischen Unterstützung bedarf. Im DSM-5 ist die diagnostische Reklassifikation bereits in Kraft und daher hier Mittelpunkt der Betrachtung. Die ehemalige Geschlechtsidentitätsstörung ist als ›gender dysporia‹ reintegriert worden und markiert laut APA einen konzeptuellen Wandel der Krankheitskategorie, die sich nun auf Probleme im Zusammenhang mit der »gender incongruence« gründet und nicht mehr auf eine »cross-gender identification« (APA 2013:14). Im Fact Sheet der APA zum Thema heißt es: »It is important to note that gender nonconformity is not in itself a mental disorder. The critical element of gender dysphoria is the presence of clinically significant distress associated with the condition« (APA 2013:1)5.

5  D  ie neue Diagnoseklassifikation der ICD-11 geht einen anderen Weg. Hier ist die Inkongruenz zwischen der Geschlechtsidentität und dem Zuweisungsgeschlecht Begründung für die Krankheitswertigkeit (WHO 2018).

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Die Diagnose basiert auf zwei Kriterien: Kriterium A bezieht eine seit sechs Monaten bestehende Inkongruenz zwischen »experienced/expressed gender« (DSM-5 2013:452f.) und »assigned gender« (ebd.) ein, Kriterium B markiert den Leidensdruck (ebd.). Entscheidend sind danach beide Kriterien, so dass diagnostisch auch die Inkongruenz wesentliche Bedeutung erhält. Die neue Diagnoseform ist sowohl Folge der zunehmenden gesellschaftlichen Akzeptanz von alternativen geschlechtlichen Identitäten, als auch Ausdruck der weiterhin bestehenden medizinischen Deutungshoheit über trans Menschen. Eine Diagnose ist in der Bundesrepublik z.B. für die Änderung des legalen Geschlechtsstatus erforderlich. Trans Menschen, die nach DSM-5 als nicht krank gelten (weil ihre Identität keinen Leidensdruck auslöst), wird also nicht nur eine Diagnose gegeben, sondern zudem auch zugemutet, einen Leidensdruck aufgrund der Nicht-Anerkennung ihrer geschlechtlichen Identität zu entwickeln und diesen zu beweisen. Genauso setzen hormonelle und chirurgische Behandlungen einen Leidensdruck voraus und werden weiterhin nicht im Sinne von legitimen Entscheidungen über den eigenen Körper betrachtet. Trans Menschen fordern entsprechend ein Konzept ein, welches Leidensdruck präventiv verhindert und nicht mehr als Voraussetzung von Behandlung betrachtet wird (Hamm/Sauer 2014:20f.). Hierzu ambivalent steht die neue Diagnose ›gender incongruence‹ der WHO, die zwar einerseits alle medizinischen Maßnahmen bereits zur Prävention des Leidensdrucks ermöglicht, aber andererseits eben die Inkongruenz selbst als krankheitswertig begreift. Die Diagnose ist im DSM-5 inklusiv konzipiert. Sie überwindet das dichotome Geschlechtskonzept zugunsten eines multikonzeptuellen Ansatzes, der die »wide variation of gender-incongruent conditions« (APA 2013:14) anerkennt. Gender dysphorisch können nunmehr auch jene sein, die keinerlei Interesse an medizinischen Maßnahmen haben und jene, die weder konventionell maskulin noch feminin leben möchten (DSM-5 2013:454). Die Anerkennung alternativer Lebensentwürfe und Selbstidentifikationen hat im Zusammenhang mit den Diagnoseklassifikationen zu widersprüchlichen Effekten geführt. Beibehalten und modifiziert wurde die Diagnose für all jene, deren Zugang zum medizinischen System sichergestellt werden sollte. Zugleich hat die APA ihren Symptomkatalog weit über Menschen mit Operationswünschen hinaus erweitert. So können heute Gefühle und Reaktionsweisen (DSM-5 2013:452, Übersetzung d.d. Verf.), die nicht mit dem erwarteten Gefühl oder Verhalten des Zuweisungsgeschlechts übereinstimmen, als pa-

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thologisch gelten, sobald sich ein Leidensdruck auf baut6. Auch Diskriminierungserfahrungen führen so vermittelt über das DSM-5 zu einem pathologischen, nicht minder stigmatisierenden Zustand unter der Diagnose ›gender dysphoria‹. Dabei werden gerade Gefühle und Reaktionsweisen im Zusammenhang mit ihrer Übertretung als geschlechtssegregiert angenommen. Das Klassifikationssystem selbst konstituiert hier normative Verhaltensregeln als geschlechtliche Differenz. Während für cis Menschen die Bandbreite von Gefühlen und Handlungsoptionen über die letzten Jahrzehnte starre Geschlechtergrenzen gesprengt haben, verengen sich qua Diagnostik die Handlungsoptionen für trans Menschen wieder. Die Entscheidung darüber, welche Gefühle und Reaktionsweisen für Männer und Frauen typisch sind, obliegt weiterhin den ärztlich-psychologischen Gutachter_innen. Der medizinische Wunsch, Selbstidentifikationen extern zu evaluieren und zu objektivieren besteht hier ungebrochen fort. So entsteht der Widerspruch des entpathologisierten Krankheitsbegrif fs. Die Medizin hat in der Absicht der Fürsorge die Wünsche von trans Menschen nach einer Streichung der Diagnosekategorie maßgeblich ignoriert. Gleichzeitig hat sie noch nie zuvor so unumwunden Zweifel und Wissenslücken über den eigenen Gegenstand öffentlich diskutiert (Jacke 2016) und ihren Anspruch auf Psychopathologisierung zumindest im Fall der ICD-11 aufgegeben. Dabei erscheint sie in ihrem Pragmatismus beinahe postmodern, der Glaube an die wahre Ergründung des krankheitswertigen Phänomens scheint abhandengekommen. Durch ihre sozialpolitischen Erwägungen übernehmen medizinische Expert_innen genügsam die Aufgaben der Politik7, allerdings ohne den medizinischen Paternalismus zu brechen, der trans Menschen im neuen Diagnosesystem normiert und Entscheidungen 6  A  ls Problem erkannt, ist in die neue Diagnose-Kategorie der ICD-11 bereits der folgende Zusatz eingelassen: »Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnosis« (WHO 2018a). Auch die American Psychiatric Association (APA) hat dies in einem ähnlichen Passus als Erklärung auf ihrer Homepage hinzugefügt (APA, https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/what-is-gender-dyspho​ ria). Insbesondere für Behandelnde ist es nun schwierig, zu entscheiden, wo gender-Nonkonformität aufhört und wo gender dysphoria bzw. gender incongruence beginnen. Probleme sind insbesondere dann vorprogrammiert, wenn Menschen einen legalen Status für ein non-konformes Leben im Zwischenraum der binären Geschlechterordnung beanspruchen. 7  W  ie Politik »Gender Identität« als Multikategorie einführen und dabei sowohl die Änderung von Vornamen und Personenstand ohne Diagnose ermöglichen sowie auch medizini-

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über ihre Köpfe hinweg an Behandelnde weiterreicht. Die Angst vor der professionellen Fehlbarkeit hat damit in letzter Konsequenz zur Stagnation in einem Projekt geführt, das medizinisch nur noch bedingt als krankheitswertig angesehen wird, aber paradoxerweise Patient_innengruppen so umfangreich pathologisiert (DSM-5) wie noch nie zuvor. So liberalisiert die Medizin gerade den Anspruch auf die autonome Lebensentscheidungen von trans Menschen in einer Expansionsstrategie.

Regressive Liberalität: Behandlungsstandards und Aspekte der Behandlung Die in der Bundesrepublik noch bis 2018 aktuellen »Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen« (Becker u.a. 1997) gelten auch unter medizinischen Expert_innen spätestens seit dem Erscheinen der 7. Version der Standards of Care der World Professional Association of Transgender Health (WPATH) als veraltet und dringend überarbeitungsbedürftig (Nieder/ Strauß 2014:59; 61f., zur umfassenden Kritik siehe Jacke 2016:123). Garcia Nuñez betont, dass sie vor allem durch die zentrale Stellung der »Entscheidungswillkür der Behandelnden« (Garcia Nuñez 2018:17) und einen Mangel an Interesse für die »Diversität von individuellen Transitionsbedürfnissen« (ebd.) ihren Geltungsanspruch verloren haben. Entsprechend wurde seit 2011 im deutschsprachigen Raum an einer AWMF-Leitline auf S3-Niveau 8 gearbeitet, die schließlich im Oktober 2018 veröffentlicht wurde. Nieder und Strauß formulieren im Vorfeld als anvisiertes Ziel, einen Rahmen zu schaffen, »innerhalb dessen sich die Behandlungssuchenden gemeinsam mit den klinisch Tätigen der individuellen Entscheidung für oder gegen eine spezifische Intervention zur Veränderung des Körpers annähern.« (Nieder/Strauß 2014:63). Impliziert wird hier ein größeres Maß an Autonomie für trans sche Behandlungsangebote absichern kann, zeigt die argentinische »Gender Identity Law« (GATE 2012). 8  D  ie Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) koordiniert seit 1995 die Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie und regelt eine Einstufung auf drei Qualitätsebenen. S3 stellt die höchste methodische Qualität dar. So muss einer S3-Leitlinie systematische Evidenzbasierung, Repräsentativität des Leitliniengremiums und strukturierte Konsensfindung zugrunde liegen (Nieder/ Strauß 2014:64).

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Menschen gegenüber Entscheidungen über ihren Körper und ihr Leben. In der entsprechenden Empfehlung der Leitlinie heißt es nun: »Entscheidungen über die Notwendigkeit und die Reihenfolge der Behandlungsschritte sollen partizipativ im Sinne einer Übereinstimmung zwischen Behandlungssuchenden und Behandelnden getroffen werden. Sollte im Einzelfall eine Übereinstimmung nicht herstellbar sein, so sollten die Gründe dafür transparent dargelegt werden« (DgfS 2018:18). Tatsächlich wird die Gretchenfrage zur Entscheidungsautonomie in der neuen Leitlinie nicht explizit verhandelt. Dass die Entscheidungshoheit weiterhin bei den Behandelnden liegt, wird nicht hervorgehoben, scheint aber unumstößlich, denn weiterhin können somatische Eingriffe erst auf der Grundlage von ›Empfehlungen‹ durch die behandelnden Diagnostiker_innen erfolgen. Hatte Garcia Nuñez (2018:19) eine Abkehr vom früheren »Begutachtungsdenken« angekündigt, so ist die anvisierte vertrauensvolle, partizipative Beziehung zwischen trans Menschen und Behandelnden eher Rhetorik, auch wenn prinzipiell einer schnellen Zustimmung zu Behandlungswünschen und einer Konsensentscheidung das Wort geredet wir9. Ein wesentliches Novum stellt die Flexibilisierung der Behandlungsschritte dar. Wenn nun Einzelmaßnahmen zu einem je individuellen Zeitpunkt verfügbar werden, ist dies ein wesentlicher Schritt hin zu tatsächlich individuellen Lösungen. Möglich werden z.B. genitalchirurgische Eingriffe ohne vorangegangene Hormontherapie10. Dies hat zur Folge, dass geschlechtliche Identitäten ohne spezifische körperliche Geschlechtszeichen medizinisch anerkannt werden11. Hier zeichnet sich 9  G  rundsätzlich wurde die therapeutische Haltung trans Menschen gegenüber in eine grundlegend neue Sprache von ›informierter Einwilligung‹ (informed consent) und Patient_innen-Autonomie gekleidet. Für eine ausführliche Darstellung zum Konzept der informierten Einwilligung siehe Nieder und Sauer in diesem Band. Die Wirkung dieser sprachlichen Liberalisierung möchte ich nicht grundlegend in Zweifel ziehen. Sie ist aber im Verlauf der nun beginnenden Umsetzung der neuen Leitlinie dringend zu überprüfen. 10  G  leichwohl wird eine Hormonsubstitution nach der Entfernung der Keimdrüsen zur Abwendung somatischer Probleme empfohlen (DGfS 2018:64, 71) oder als Voraussetzung für Brustoperationen oder Gesichtschirurgie für trans Frauen angesehen (ebd. 62, 84). Die Offenheit gegenüber einzelnen unabhängigen Maßnahmen der Transition kennt demnach ihre Grenzen. 11  S eit im Jahr 2011 § 8 des Transsexuellengesetzes (TSG) vom Bundesverfassungsgericht (1 BvR 3295/07) ausgesetzt wurde, werden Geschlechtsidentitäten unabhängig von physischen Merkmalen bereits legal anerkannt. Diese Sichtweise wird nun erst nachträglich auch medizinisch bestätigt. Insofern hat sich hier die paradoxe Situation ergeben, dass

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erstmals auch eine Akzeptanz nicht-binärer Identitäten ab, die sich nicht dem Diktum der Bewahrung von Genitalien verschrieben hat. Darüber hinaus wird die Verpf lichtung zu einer begleitenden Psychotherapie aufgegeben, ebenso wie der Zwang zum sogenannten ›Alltagstest‹12. Voraussetzung für eine Indikationsempfehlung bildet nun eine umfassende Diagnostik mit psychosozialer Beratung (DGfS 2018:23). Beides ist institutionell nicht mehr an psychiatrisch-psychotherapeutisch Behandelnde gebunden, auch Ärzt_innen »mit ausreichend Expertise im Themenfeld« (ebd.:47) können Indikationsempfehlungen geben. Die Leitlinie soll im Jahr 2023 wieder überarbeitet werden, so dass eine Weiterentwicklung des Konzepts hier bereits anvisiert wird. Damit geht die neue AWMF-Leitlinie einige Schritte weiter als ihr US-amerikanisches Schwesterpapier von 2011, das u.a. aufgrund der mangelnden Teilhabe von trans Menschen am Entstehungsprozess kritisiert worden war (STP 2012a:8). Die 7. Überarbeitung der Standards of Care (SoC) durch die WAPTH zeichnet sich ebenfalls durch eine unterstützende Rhetorik aus. Auch hier ist die u.a. von trans Menschen kritisierte Verpf lichtung zu einer Psychotherapie als diagnostische Maßnahme und Voraussetzung für somatische Therapien bereits nicht mehr vorhanden (Hamm/Sauer 2014:16; Coleman u.a. 2011:183). Der ebenfalls von vielen Seiten kritisierte einjährige ›Alltagstest‹ (Hamm/Sauer 2014; Transidentitas e.V. 1997; Levine 2009; Lev 2009) besteht hingegen als Indikationsvoraussetzung für Genitaloperationen fort (ebd.:202). Das somatische Behandlungsprogramm soll zwar den individuellen Wünschen der informierten Klient_innen Rechnung tragen, folgt aber weiterhin dem linearen Weg der Diagnosestellung, Hormonbehandlung und folgender chirurgischer Interventionen (Coleman u.a.

die Medizin der Rechtssituation nachzieht, obwohl diese im Falle Trans auf der Basis medizinischen Wissens zustande kommt. 12  D  er Alltagstest erforderte bisher ein Zwangsouting in allen Lebensbereichen von trans Menschen. Das Risiko von Diskriminierung und Gewalterfahrungen ist dabei entsprechend hoch (Hamm/Sauer 2014:19). Zudem sahen die Kriterien der ›Lebbarkeit‹ und der ›Realisierbarkeit‹ als Indikationsvoraussetzungen in den deutschen Standards (Becker et al. 1997:150) bisher vor, dass trans Menschen eine paradoxe Integrationsleistung erbringen. Zum einen ist danach die Einsicht in die eigene Fehlbarkeit bei der Geschlechtsdarstellung notwendig, zum anderen verlangt die selbstbewusste Geschlechtsdarstellung, die in der Literatur von trans Menschen gefordert wird (Levine 2009), ebendiese Einsicht zu leugnen, um überzeugend zu sein (Jacke 2016:228f.).

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2011:202)13, wobei für alle somatischen Maßnahmen weiterhin die Hürden der Fremdbegutachtung bestehen (ebd.:183). Das Begutachtungswesen ist hier also wie in der neuen AWMF-Leitlinie nicht novelliert worden. Zudem tragen weiterhin maßgeblich die klinischen Expert_innen Verantwortung für die Lebensentscheidungen ihrer Patient_innen: »Health professionals who recommend hormone therapy share the ethical and legal responsibility for that decision with the physician who provides the service« (Coleman u.a. 2011:182). Gleiches gilt für alle chirurgischen Interventionen. Das Modell des ›informed consent‹ schafft durch eine solche Verantwortungszuweisung an die professionellen Gesundheitsexpert_innen keine Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung für trans Menschen und kann Behandelnde in ihrer Verantwortung für Eingriffe auch nicht entlasten.

Aspekte der Behandlung — Transformationsoperationen Chirurgische Interventionen in der Trans-Behandlung dienen meist der optischen und funktionalen Umdeutung und Ummodellierung von vorhandenen Geschlechtszeichen. Besitzen Organe eine geschlechtliche Bedeutungsebene, die sich nicht einfach umdeuten lässt, werden sie häufig auch dann entfernt, wenn sie gar nicht ohne Weiteres sichtbar sind. Für trans Männer ist das z.B. das Entfernen von Uterus, Eierstöcken und häufig der Vagina. Umgedeutete Geschlechtszeichen sollen nach erfolgter Behandlung als möglichst unhinterfragbare Zeichen des gegengeschlechtlichen Körpers erkannt werden und trans Menschen in der Darstellung ihrer Geschlechtsidentität unterstützen. Am operativen Angebot lassen sich die gesellschaftlichen Regeln für Geschlechtszeichen ablesen. Für trans Männer sind es die überzeugende Imitation eines Penis, die Befähigung zum Koitus und das Urinieren im Stehen14 (Steinmetz 2010:34, Monstrey u.a.:234). Die Genitalien von trans Frauen müssen ebenfalls optisch überzeugen und kohabitationsfähig sein (für eine umfangreiche Analyse und Kritik des physischen Behandlungspro13  D  ie somatische Behandlung kann nach jedem Behandlungsschritt unterbrochen werden. Nicht möglich sind demnach aber Operationen ohne vorangegangene Hormonbehandlung. 14  C  hirurgische Zielsetzung ist hier eine soziale Praxis, ein Männlichkeitsritual, das keineswegs anatomisch notwendig ist und zu einer Verwobenheit von biologischer und sozialer Geschlechtlichkeit führt.

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gramms s. Jacke 2016:151ff.). Transformationsoperationen stehen damit im Gegensatz zu den aktuellen medizinischen Debatten. Anders als die neuen Diagnosesysteme und Behandlungsstandards, die multidimensionale Geschlechteraspekte integrieren, basieren Transformationsoperationen weiterhin auf geschlechtlichen Normen, die an Binarität festhalten und das Ziel des Passing zentral setzen. Die aktuellen medizinischen Debatten haben mit ihrem Fokus auf Diagnoseneukonzeptionen und Leitlinienentwicklung die Maßnahmen der chirurgischen Behandlung bisher ausgeblendet. Hier werden weiterhin oft tatsächlich suboptimale Lösungen angeboten, die weitreichende Einschränkungen für die Reproduktionsfähigkeit und die sexuelle Sensitivität von trans Menschen zur Folge haben, weil sie ausschließlich auf einer binären heteronormativen Logik des Geschlechtlichen beruhen. Die individuelle Ausgestaltung der eigenen Sexualität von trans Menschen und ihre sexuelle Sensibilität stehen nach wie vor nicht im Mittelpunkt des Interesses, obwohl sie für cis Menschen als natürliche Geschlechtsfunktionen angesehen werden. Es steht weiterhin aus, auch chirurgisch gute Lösungen für individuelle Geschlechterentwürfe und multiple Sexualitäten zu entwickeln, die das bisherige Angebot bereichern.

Fazit Durch die medizinische Anerkennung nicht-binärer trans Identitäten werden physische Geschlechterkonzeptionen in den Fokus gerückt, die lange Zeit kaum denkbar erschienen. Männer und Frauen können dabei die gleiche Körperform haben. Ein unbehandelter trans Mann hat z.B. die gleichen körperlichen Zeichen wie eine trans Frau nach allen geschlechtsangleichenden Maßnahmen: Brüste und eine Vagina. Hier werden durch die diagnostische Öffnung Geschlechterentwürfe ohne spezifische biologische Charakteristika möglich. Insbesondere im Zusammenhang mit den sogenannten Zwischenlösungen der Behandlung ermöglicht das neue medizinische Konzept, dass die Reproduktionsfähigkeit von trans Menschen heute erhalten bleiben kann. Zunehmend rücken auch gebärende Väter und zeugende Mütter in das Bewusstsein der Medizin vor (Coleman u.a. 2011:196). Das medizinische Konzept Trans steht damit dem biomedizinischen Geschlechtermodell von cis Menschen maßgeblich entgegen. Während cis Menschen einen geringeren physischen Spielraum besitzen, bieten Endokrinologie und Chir-

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urgie trans Menschen eine breite Angebotspalette. Bei der Ausgestaltung von Geschlechterrollen verkehrt sich dieser Spielraum. Hier wird von trans Menschen häufig ein stereotyper Habitus erwartet, um überzeugend zu sein (z.B. Heath 2006:143, Levine 2009:188), während für cis Menschen deutlich größerer Spielraum besteht. Geschlecht entsteht v.a. für trans Menschen durch einen aktiven Akt (doing gender), dem kein körperliches Substrat zugrunde liegt, sondern die gesellschaftliche Affirmation. Es entsteht durch Entscheidungen und die Akzeptanz einer Mehrheitsgesellschaft. Kristallisationspunkt in der trans Behandlung ist so ein Changieren zwischen der Einhaltung von stereotypen Geschlechternormen (z.B. im Habitus oder in der chirurgischen Modifikation von Geschlechtszeichen) und einer zunehmenden gesellschaftlichen Akzeptanz gegenüber ihrer Übertretung. Dabei sind die Geschlechterkonzepte von trans Menschen immer nur so real, wie sie von Betrachter_innen angesehen werden. Die Zielsetzung der individuellen Lösungen für trans Menschen ist also hochgradig eingebunden in die gesellschaftlichen Verhältnisse des Geschlechtlichen, die für trans Menschen andere Regeln aufstellen als für cis Menschen. Damit wird ein gesellschaftliches Verhältnis mit seinen Hierarchisierungen zunächst individualisiert (Zugang zu individuellen Lösungen) und zugleich extern evaluiert (Affirmation einer Geschlechtsdarstellung durch die Wahrnehmenden) – eine paradoxe Situation. Durch die diagnostische Reklassifikation und zunehmende Liberalisierung in der Behandlung erbringt die Medizin eine beispiellose Anpassungsleistung an das medizinisch institutionalisierte Phänomen, das im Sinne von Hackings ›looping effect‹15 ein Eigenleben begonnen hat. Medizinische Expert_innen entfernen sich in ihren Entscheidungen vom naturwissenschaft-

15  I an Hacking bezeichnet mit dem Konzept des ›looping effects‹ das Phänomen verselbstständigter Wissensobjekte. Menschen und mit ihnen Kategorien und Konzepte verändern und entwickeln sich fort von Zuschreibungsmustern, z.B. durch ein sich wandelndes Selbstverständnis: »What was known about people of a kind may become false because people of that kind have changed in virtue of what they believe about themselves. I have called this phenomenon the looping effect of human kinds« (Hacking 1999:34). Die medizinische Kategorie Trans entwickelt sich durch die Medizin, durch den Einfluss von politischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und durch den Einfluss von trans Menschen, die zunehmend selbstbewusster auftreten und Forderungen stellen. In diesem Wandel nimmt die entpathologisierte ›Krankheitseinheit‹ Trans auch Einfluss auf die medizinischen Disziplinen und ihre Erkenntnismuster (Jacke 2016:307ff.).

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lichen Erkenntnismodell der Wahrheitsannäherung und wenden sich einem Management der Kategorie Trans zu. Diese Anpassungsleistung ist auch als Reintegration in das medizinische System zu verstehen. Trans bleibt ein Krankheitskonzept. Liberalität ist der Motor, der die Deutungshoheit der Medizin festschreibt, mit dem sie sich ihrem Gegenstand annähert und ihn erneut in ihre Klassifikationen integriert. Das liberale Moment der Möglichkeitenvielfalt für Diagnose- und Behandlungsverläufe wirkt so zusammen mit dem regressiven Moment des sozialen Ausschlusses von trans Menschen, die weiterhin gezwungen sind, ihre Lebensentscheidungen einem Diagnosekatalog und medizinischen Expert_innen zu überlassen. Gerade Liberalität zementiert also den Mangel an Autonomie für trans Menschen und führt dazu, dass ihre Subjektivität weitgehend von Fremden verhandelt wird. Hier entsteht der Entwicklungsmodus der regressiven Liberalität. Sowohl die Medizin als auch die weiterhin vorhandene Krankheitseinheit Trans werden sich weiterentwickeln. Die Billigung der Autonomie von trans Menschen in allen Lebensentscheidungen ist dabei überfällig.

Literatur American Psychiatric Association (2018): What Is Gender Dysphoria? URL: https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/wh​ at-is-gender-dysphoria [Stand: 28.06.2018] American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5TM. Arlington, VA, American Psychiatric Association (kurz: DSM-5 2013). American Psychiatric Association (APA 2013b): Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. URL: https://www.psychiatry.org/File%20Libra​ ry/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM_Changes_from_DSM-IV-TR_​ to_DSM-5.pdf [Stand: 28.06.2018] Becker, Sophinette (1998): Es gibt kein richtiges Leben im Falschen. Antwort auf die Kritik an den »Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen« in: Zeitschrift für Sexualforschung, Georg Thieme Verlag, Jg.11, Heft 2/1998; S. 155-162. Becker, Sophinette (2009): Transsexuelle Entwicklungen. Verlaufsdiagnostik, Psychotherapie und Indikation zu somatischen Behandlungen

Medizinische Trans Konzepte im Wandel

in: Psychotherapie im Dialog, Georg Thieme Verlag, Jg. 10, Heft 1/2009; S. 12-18. Becker, Sophinette; Bosinski, Hartmut A.G., Clement, Ulrich; u.a. (Hg.) (1997): Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen in: Zeitschrift für Sexualforschung, Georg Thieme Verlag, Jg. 10, Heft 2/1997; S. 147-156. Bundesverband Trans* (BVT*, 2017): Policy Paper Gesundheit des Bundesverbandes Trans* Trans*- Gesundheitsversorgung Forderungen an die medizinischen Instanzen und an die Politik, Berlin. URL: https://www. bmfsfj.de/blob/120620/0c5e19af792f13569e13407bf0bbf825/trans-ge​ sundheitsversorgung-bv-trans-data.pdf [Stand: 25.10.2018]. Bullough, Vern L. (2007): Legitimatizing Transsexualism. International Journal of Transgenderism, Heft 1/2007; S. 3-13. Coleman, Eli; Bockting, Walter; Botzer, Marsha; u.a. (2011): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender-Nonconforming-People, Version 7 in: International Journal of Transgenderism, Jg. 13, 1997; S. 165-232. Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS 2018): Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung, AWMF-Registernr. 138/001. AWMF Online. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleit​ linien/138-001l_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung-Behand​ lung_20181005_01.pdf [Stand: 24.10.2018]. Dilling, Horst; Mombour, Werner; Schmidt, Martin H. (2010): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinische Leitlinien, 7. überarbeitete Auf lage Bern: Hans Huber Verlag. Drescher Jack (2014): Controversies in Gender Diagnoses in: LGBT Health, Heft 1(1), S. 10-14. Garcia Nuñez, David (2018): Unterwegs zu neuen Leitlinien: Die zukünftige Behandlung von trans*Personen in: Psychiatrie + Neurologie, Heft 1/2018, S. 17-19. Global Action for Trans Equality (GATE, 2012): English Translation of Argentina’s Gender Identity Law as Approved by the Senate of Argentina on May 8, 2012. URL: http://transactivists.org/wp-content/uploads/2012/05/ argentina-gender-identity-law.pdf [Stand: 29.06.2018]. Hacking, Ian (1999): The Social Construction of What? Cambridge, Massachusetts, London: Harvard University Press.

71

72

Katharina Jacke

Hamm, Jonas und Sauer, Arn (2014): Perspektivenwechsel: Vorschläge für eine menschenrechts- und bedürfnisorientierte Trans* Gesundheitsversorgung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 27(1), S. 4-30. Haug, Frigga (2011): Patientin im neoliberalen Krankenhaus. In: Komitee für Grundrechte und Demokratie e.V. (Hg.): Digitalisierte Patienten – verkaufte Krankheiten. Elektronische Gesundheitskarte und die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens. Köln: Komitee für Grundrechte und Demokratie, S. 55-80. Heath, Rachel A. (2006): The Praeger Handbook of Transsexuality. Changing Gender to Match Mindset. London: Praeger Publishers. Hirschauer, Stefan (1993). Die soziale Konstruktion der Transsexualität. Frankfurt a.M.: Suhrkamp. International Campaign Stop Trans Pathologization (STP, 2012): Recent Developments related to the DSM and ICD Revision Processes. URL: www. stp2012.info/STP_Communique_DSM_ICD.pdf [Stand: 22.06.2018]. International Stop Trans Pathologization Campaign (STP, 2012a): Ref lections on the SOC-7. URL: https://www.stp2012.info/STP2012_Ref lections_ SOC7.pdf [Stand: 24.01.2019]. International Campaign Stop Trans Pathologization (STP, 2013): Ref lections from STP regarding the ICD revision process and publication of the DSM5. URL: www.stp2012.info/STP_Communique_August2013.pdf [Stand: 22.06.2018]. Jacke, Katharina (2016): Widersprüche des Medizinischen. Eine wissenssoziologische Studie zu Konzepten der ›Transsexualität‹. Gießen: Psychosozial-Verlag. Krege, Susanne (2009): Operative Maßnahmen in: Psychotherapie im Dialog, Heft 10(1), S. 44-47. Lev, Arlene I. (2009): The Ten Tasks of the Mental Health Provider: Recommendations for Revision of the World Professional Association for Transgender Health’s Standards of Care in: International Journal of Transgenderism, Heft 11(2), S. 74-99. Levine, Stephen B. (2009): Real-Life Test Experience: Recommendations for Revisions to the Standards of Care of the World Professional Assosiation for Trangender Health in: International Journal of Transgenderism, Heft 11(3), S. 186–193. Medizinischer Dienst (MDS, 2009): Grundlagen der Begutachtung, Begutachtungsanleitung, Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Trans-

Medizinische Trans Konzepte im Wandel

sexualität. Essen. URL: https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokum​ente/ Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/07_RL_Trans​ sex_2009.pdf [Stand: 25.10.2018]. Monstrey, Stan J.; Ceulemans, Peter; Hoebeke, Piet (2011): Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual. In: Seminars in Plastic Surgery, Heft 25(3), S. 229-44. Nieder, Timo und Strauß, Bernhard (2014): Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung bei Geschlechtsdysphorie. Stand der aktuellen Entwicklungen in: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 27(1), S. 59-76. Nieder, Timo; Cerwenka, Susanne und Richter-Appelt, Herta (2014): Nationale und internationale Ansätze der Diagnostik und Versorgung von Menschen mit Transsexualität oder Geschlechtsdysphorie. In: Herta Richter-Appelt und Timo Nieder (Hg.): Transgender-Gesundheitsversorgung. Eine kommentierte Herausgabe der Standards of Care der World Professional Association for Transgender Health. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 19-43. Pfäff lin, Friedemann (2008): Transsexuelles Begehren. In: Anne Springer; Karsten Münch und Dietrich Munz (Hg.): Sexualitäten. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 311-330. Pichlo, Hans-Günter (2008): Transsexualismus – leistungsrechtliche gutachterliche Kriterien für geschlechtsangleichende somatische Maßnahmen aus Sicht des MDK Nordrhein. In: Dominik Groß; Christiane Neuschäfer-Rube und Jan Steinmetzer (Hg.): Transsexualität und Intersexualität. Medizinische, ethische, soziale und juristische Aspekte. Berlin: MWV, S. 119-129. Schmidt, Gunter (2013): Viel Aufwand und wenig Effekt. Anmerkungen zum Transsexuellengesetz in: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 26(2), S. 175-177. Schütze, Barbara (2010): Neo-Essentialismus in der Gender-Debatte. Transsexualismus als Schattendiskurs pädagogischer Geschlechterforschung. Bielefeld: transcript. Sigusch, Volkmar (2001): Transsexuelle Entwicklungen. In: Volkmar Sigusch (Hg.): Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3., neubearb. und erw. Auf l. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 554-592. Steinmetz, Yves (2010): Geschlechtsangleichende Operationen bei Frau-​ zu-Mann-Transsexuellen mit Phalloplastik: Vergleich verschiedener Operationstechniken sowie Einschätzung der Operationsergebnisse.

73

74

Katharina Jacke

Hamburg. URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2010/4861/pd​ f/=%20DISSERTATION%20=.pdf [Stand: 28.06.2018]. Transidentitas e.V. (1997): Mehr Selbstbestimmung für transidentische Männer und Frauen! [Kritik der »Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen«]. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Georg Thieme Verlag, Jg. 10, Heft 4/1997; S. 342-350. World Professional Association of Transgender Health (WPATH, 2013): WPATH Consensus Process Regarding Transgender and Transsexual-Related Diagnosis in ICD-11. URL: http://transgenderinfo.be/wp-content/ uploads/ICD-Meeting-Packet-Report-Final-sm.pdf [Stand: 28.06.2018]. World Health Organization (WHO, 2018): Classifications of Diseases. URL: www.who.int/classifications/icd/en/ [Stand: 22.06.2018]. World Health Organization (WHO, 2018b): HA60Gender incongruence of adolescence or adulthood. URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/ http://id.who.int/icd/entity/90875286 [Stand: 22.06.2018].

We care Überlegungen zu einer bedarfsgerechten, transitionsunterstützenden Gesundheitsversorgung1 Arn T. Sauer & Timo O. Nieder Die Wahrnehmung und Benennung non-konformer sowohl körperlicher als auch psychischer Geschlechtlichkeiten ist ein für die westliche Moderne junger kultureller Prozess, der an den Fundamenten zweigeschlechtlicher Gesetzmäßigkeiten rüttelt. Bisher zielten Verfahren in Medizin und Psychotherapie vorwiegend darauf ab, Geschlecht zu vereindeutigen und festzulegen. Sie ließen wenig Raum für Individualisierungen und erschwerten trans Menschen den Zugang zu geschlechtsangleichenden medizinischen Behandlungen. So wurde häufig ignoriert, dass alle Menschen »eine individuelle und komplexe Entwicklungsgeschichte haben und dass so etwas wie eine Norm ein Phantasma darstellt« (Hutf less/Zach 2017:149). Das Ausmaß der im zweigeschlechtlichen System immanenten Konf likte mit geschlechtlichem Anderssein und den damit einhergehenden Auswirkungen auf diverse Lebensbereiche wird im Zuge des disziplinenübergreifenden Ankommens von Queer Theorie in Medizin und Psychotherapie erst allmählich verstanden – einschließlich der Kritik an den sozialen Konstrukten (etwa von Weiblichkeit und Männlichkeit) (Bauer u.a. 2007; Jagose 2001; Warner 1991; Butler 1990).2 1  Wir danken Annette Güldenring für ihre Ideen und den Austausch zu diesem Artikel. 2  I n diesem Text werden die Begriffe Weiblichkeit, Männlichkeit und Binarität zwar benutzt, aber gleichzeitig reflektiert, dass eine Definition wohl wegen der ihnen zugrunde liegenden Konstruktion nach wie vor nicht gelungen ist. In Anlehnung an queer-theoretische Vorarbeiten sehen wir die Vielfalt geschlechtlicher Empfindungs- und Ausdrucksmöglichkeiten nicht auf einem Kontinuum zwischen den Polen Mann und Frau (Fausto-Sterling 2000; Quindeau 2014:84), sondern gehen davon aus, dass der Raum geschlechtlicher Individualitäten unendlich groß und ungerichtet ist, in dem die Prototypen Mann und Frau, so sie

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Der folgende Beitrag nimmt die zukünftige Rolle von Medizin und Psychotherapie in der transitionsunterstützenden Behandlung von trans Menschen in den Fokus. Nach einem einführenden Blick darauf, wie die Relikte der Vergangenheit, wie Medizin und Psychotherapie disziplinär zur Absicherung des Zweigeschlechtersystems und damit auch zur Stabilisierung von Heteronormativität beigetragen haben (Quindeau 2014; Sauer 2015), diskutiert der Beitrag, wie die Gesundheitsversorgung in Zukunft ihrer wortimmanenten Aufgabe für trans Menschen tatsächlich nachkommen kann. Dabei geht es auch um die Frage, wie non-konforme geschlechtliche Körper und Identitäten entstört werden können, das heißt wie trans Menschen der Psychopathologisierung entzogen und zu ihrem individuellen Wohl psychotherapeutisch und somatisch in ihrer Transition unterstützt werden können. In diesem Artikel wollen wir auf der Grundlage der aktuellen Entwicklungen der Entpsychopathologisierung den Trans-Care-Begriff neu skizzieren, verbunden mit Überlegungen zur geschlechtlichen Selbstbestimmung via informed consent, um den Weg zu einer bedarfsgerechten, transitionsunterstützenden Gesundheitsversorgung zu skizzieren.

Entpsychopathologisierung — Paradigmenwechsel im medizinischen Umgang mit trans Menschen Bis vor kurzem galten ausschließlich »transsexuelle« Menschen in den gängigen Diagnosemanualen im Sinne einer »Geschlechtsidentitätsstörung« als behandlungswürdig (International Classification of Diseases, ICD-10, F.64; Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information 2018). Ihre Identität war exklusiv binär im sogenannten Gegengeschlecht denkbar (transsexuelle Frauen und Männer) und sie waren mit der Diagnose ein Leben lang als psychisch krank gekennzeichnet, was neben (Selbst-)Stigmatisierung vielerlei Diskriminierungen z.B. auf dem Arbeitsmarkt nach sich ziehen konnte (Loos u.a. 2016; Fuchs u.a. 2012; Franzen/Sauer 2010). Zwar änderte sich 2013 bei der fünften Version des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psychiatric Association denn überhaupt existent sind, eine nicht polarisierte Position neben anderen geschlechtlichen Identitäten darstellen. Der Begriff Binarität und dementsprechend Nicht-Binarität wäre in diesem Denkraum obsolet.

We care

2013) nichts am psychischen Krankheitsparadigma, aber unter dem Label gender dysphoria (Geschlechtsdysphorie) hatte die Psychopathologisierung von Transsexualität zumindest ein Ablaufdatum (nämlich das Ende des Leidens), statt eine dauerhaft diagnostizierte Störung zu sein. Zudem waren nicht-binäre geschlechtliche Ausdrucksweisen zum ersten Mal diagnostisch denkbar (APA 2013; Drescher 2015). Das DSM wird allerdings von der US-amerikanischen Psychiatrie-Fachgesellschaft publiziert und bezieht sich primär auf die nordamerikanische Region. In der neuen, voraussichtlich ab 2022 auch für Deutschland gültigen, elften Version des ICD (ICD-11), die im Juni 2018 vorgestellt wurde3, wird die neue Diagnose gender incongruence (Geschlechtsinkongruenz) unter dem Code HA60 eingeführt und einem neuen Kapitel Conditions related to sexual health4 zugeordnet (World Health Organisation 2018a; WHO 2018b). Als Gründe dafür werden die Stigmavermeidung – an der es auch Kritik gibt (GATE – Working Group on Gender Identity, Gender Expression and Bodily Diversity 2018) – angegeben sowie, dass weder die Verortung als psychische noch als organische Störung wissenschaftlich belegbar ist. Als ICD-Diagnose soll sie beibehalten werden, um erwachsenen trans Menschen weiterhin den Zugang zu den vielfältigen medizinischen Versorgungsleistungen, die im Zuge einer transitionsunterstützenden Gesundheitsversorgung relevant werden können, zu ermöglichen.5 Geschlechtsinkongruenz ist somit bald in Deutschland der neue Transsexualismus und das ICD-11 charakterisiert ein solches Geschlechtsempfinden als »marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex« (WHO 2018b). Im Zentrum steht damit das individuelle Geschlechtserleben in Relation zum Körper, das vom bei Geburt zugewiesenen Geschlecht abweicht. Das ICD-11 fährt fort: 3  D  er sogenannte fetischistische Transvestismus (F.65.1 im ICD-10) ist im ICD-11 nicht mehr gelistet (WHO 2018b). 4  E s existiert noch keine offizielle deutsche Übersetzung für das Kapitel, da die deutsche ICD-11 Version noch erstellt werden muss. Ähnlich wie bei »Transsexualität« wird es sicher zu Undeutlichkeiten kommen, da das englische Wort »sexual« im Deutschen sowohl »sexuell« als auch »geschlechtlich« bedeuten kann (also »sexuelle/geschlechtliche Gesundheitsbedingungen«). 5  E s gibt zudem eine Diagnose für trans Kinder und Jugendliche (Gender incongruence of childhood) in der ICD-11 im gleichen Kapitel. Festgehalten wird am Krankheitsstatus von inter Menschen durch die Diagnose »Disorders of Sex Development« (WHO 2018b).

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»Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnoses in this group« (WHO 2018b). Praktiker_innen im Bereich der somatischen und psychotherapeutischen Medizin stehen demnach vor der Herausforderung, bei den transitionsunterstützenden Indikationen für medizinische Behandlungen ggf. über binär-geschlechterstereotype Annahmen und Erwartungen hinausgehen zu müssen. Trans-Verbände sehen darin eine jahrzehntealte Forderung realisiert, die trans Menschen als eine Variante geschlechtlicher Vielfalt anerkennt, die gleichwohl – anders als Homosexualität – in vielen Fällen medizinischer Unterstützung bedarf (Bundesvereinigung Trans* 2018a; Transgender Europe 2018).

Trans-Care: Von paternalistischer Fürsorge zur bedarfsgerechten Versorgung Der Care-Begriff ist je nach Sprach- und Kulturraum6 oder wissenschaftlicher Disziplin vielschichtig ausgestaltet. Im deutsch-westlichen Kontext wird der englische Care-Begriff gemeinhin mit Sorge oder Fürsorge übersetzt. Der Sorge-Begriff beschreibt die Anteilnahme und Verantwortungsübernahme des Menschen für seine (menschliche und materielle) Umwelt und/oder für sich selbst, wobei die feministische und wohl prominenteste aller Care-Debatten zumeist die Fürsorge für Andere betont (Riegraf u.a. 2011). Auch im Englischen ist der Zwiespalt zwischen eigenem Wohlergehen (welfare) einerseits und Übernahme der Sorgeverantwortung für Andere (protection) andererseits vorangelegt: »The provision of what is necessary for the health, welfare, maintenance, and protection of someone or something« (English Oxford Living Dictionaries 2018). In Bezug auf Trans-Care ist die Begriffsgeschichte durch genau dieses Spannungsverhältnis vorbelastet. Es stehen sich gegenüber einerseits ein Sich-Sorgen-um und das Befördern-Wollen des Wohlergehens von trans Menschen und andererseits eine gleichzeitige paternalistische Sorge um die »Patient_innen« aufgrund des psychischen Krankheitswertes und die damit verbundene, in Fremdbestimmung mündende Fürsorge und medizinische 6  D  ie Vielschichtigkeit, Unschärfe und soziale Konstruktion des Kulturbegriffes ist uns bewusst (vgl. z.B. Nünning 2009). Gerade die diesbezüglichen Ab-/Ausgrenzungen in den definitorischen Debatten des jeweiligen Care-Begriffes sind hier von Interesse.

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Verantwortung für das Transitionsanliegen und den Transitionsverlauf. Denkbar war Trans-Care zudem nur unter einem rein zweigeschlechtlichem Paradigma. Geändert hat sich das durch einen interdisziplinären Austausch und die erhöhte Sichtbarkeit der Trans-Bewegung. Mit der Bewegung verwoben, haben sich aus dem US-amerikanischen Raum heraus seit den 1990er Jahren Queer Theorie (für Deutschland vgl. z.B. Kraß 2009) und Transgender Studien (Stryker/Whittle 2006), die weltweit in verschiedensten wissenschaftlichen Disziplinen Sichtbarkeit erkämpft haben, um dominante zweigeschlechtliche und heterosexuelle Paradigmen in Frage zu stellen (für Deutschland vgl. z.B. Hoenes/Schirmer 2018, i.E.; Sauer 2015; de Silva 2014; Schirmer 2012; Franzen/Sauer 2010). Eine erste Anerkennung dieser Debatten fand in der deutschsprachigen, psychiatrisch-psychotherapeutischen Literatur erst seit ca. den 2010er Jahren statt. So bekam beispielsweise die Diskussion um die Qualität der Gesundheitsversorgung für trans Menschen neue Impulse, als sich trans Wissenschaftler_innen und trans Psychotherapeut_innen in den bis zu diesem Zeitpunkt von cis Menschen dominierten Austausch über Inhalte und Methoden diagnostischer und psychotherapeutischer Prozesse einmischten. Der Zugang zu und die Qualität von transitionsunterstützender Gesundheitsversorgung von trans-Menschen in Deutschland wurden kritisiert und die Defizite öffentlich markiert (de Silva 2005; Franzen/Sauer 2010; Fuchs u.a. 2012; Hamm/ Sauer 2014; Sauer/Hamm 2015; Sauer u.a. 2015). Anti-Diskriminierung und Entstigmatisierung gingen einher mit einer zunehmenden Akzeptanz von Wissenschaftler_innen, Mediziner_innen und Psycholog_innen, die über emanzipative trans Erfahrungen verfügen. Eine bedeutende Veränderung, denn die Narrative aus Trans-Innenperspektiven und negativen Behandlungserfahrungen beeinf lussen bis heute den Diskurs (Transgender Professional Association for Transgender Health o.J.; BVT* 2017; World Professional Association for Transgender Health 2012). Zudem steigt international die Zahl der Veröffentlichungen zum Thema ebenso wie die Qualität der Studien (Reisner u.a. 2016). Das klinische Abweichungsparadigma verändert sich zusehends zugunsten eines emanzipatorischen, geschlechtliche Vielfalt bejahenden Ansatzes, der das Stigma, daraus resultierenden Minderheitenstress, das jeweilige Transitionsumfeld und das individuelle Wohlergehen in den Blick nimmt (Garcia Nuñez/Nieder 2017; Nieder u.a. 2016). Die Implikationen der diagnostischen Systeme und ihre Umsetzung im Alltag der gelebten Medizin sind allerdings schwer zugänglich. Ein Umden-

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ken scheint für viele Akteur_innen im Gesundheitswesen herausfordernd. So entwickelt sich die Gesundheitsversorgung für trans Menschen zwar zum ersten Mal partizipativ und progressiv weiter (Nieder/Strauß 2016; Nieder u.a. 2017; BVT* 2017), inwiefern aber die zukünftige Praxis tatsächlich individuell, f lexibel, bedarfsgerecht und damit transitionsunterstützend sein wird, muss sich erst zeigen. Diese oft als hegemoniales System bezeichnete Rolle der Medizin wurde vielfach kritisiert, z.B. in Sauer (2015:9): »Die betroffenen Menschen erleben diese Disziplinen als übermächtig und vorherrschend (hegemonial) in ihrer Deutungshoheit über sich und ihr Leben«. Wir möchten diesen Diskurs und die Medizin als Unterstützungssystem zum Wohl der Behandlungssuchenden neu rahmen. Während mit Hegemonie nach Gramsci ein Typus von Herrschaft bezeichnet ist, der im Wesentlichen auf der Fähigkeit basiert, eigene Interessen als gesellschaftliche Allgemeininteressen zu definieren und durchzusetzen (Gramsci 2012:1991f.), sollte die Funktion und Funktionalität der Medizin im Spannungsfeld der Trans-Thematik differenzierter betrachtet werden. Lange Zeit wurde der Medizin der Vorwurf gemacht, an der Psychopathologisierung und dem restriktiven Gatekeeping beim Zugang zu Diagnostik und Behandlung festzuhalten, um ihre vorherrschende Rolle zur Sicherung eigener Interessen aufrecht zu erhalten (vgl. z.B. Hamm/ Sauer 2014; Richards u.a. 2014; Sauer/Hamm 2015). Dies haben viele in der Medizin tätigen Akteur_innen in der Vergangenheit sicher viel zu willfährig und unkritisch getan.7 Gleichwohl wurden sie in vielfacher Hinsicht von Staat und Gesellschaft auch gedrängt, durch ihr Handeln die Sicherung des, zudem lange Zeit nur heterosexuell denkbaren, Zweigeschlechtersystems aufrecht zu erhalten: Sei es durch die Begutachtung im Rahmen des sogenannten Transsexuellengesetzes oder durch eine vermeintliche wissenschaftliche Absicherung eines rein zweigeschlechtlich organisierten gesell-

7  E s soll hier nicht der Eindruck erweckt werden, die Medizin sei ein monolithischer Block. Wie alle Disziplinen vereint sie eine Vielzahl an Akteur_innen mit unterschiedlichen Ausbildungen, Interessenslagen und Haltungen zur Trans-Thematik, die zudem unterschiedlichen Temporalitäten unterworfen sind. So hat z.B. Sigusch, einer der Urheber der für Trans-Menschen so verhängnisvollen Leitsymptome (Sigusch u.a. 1978), seine eigenen Standards zu einem späteren Zeitpunkt wieder in Frage gestellt (Sigusch 1991a; Sigusch 1991b; Sigusch 2013) und sich sogar für die Fluidität von Geschlecht stark gemacht, was jedoch im medizinischen Mainstream hartnäckig ignoriert wurde (Hirschauer 1992).

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schaftlichen Systems und Personenstandswesens8. Nicht zuletzt haben auch einige transsexuelle Menschen selbst ein Interesse an der Aufrechtrechterhaltung von Zweigeschlechtlichkeit, da diese ihnen eine Identifikationsmöglichkeit im sogenannten Gegengeschlecht bietet. So erfüllte die Medizin bisher ihre zum Teil selbst angeeignete, zum Teil an sie herangetragene Rolle bei der Bestimmung von und dem Umgang mit (Zwei-)Geschlechtlichkeit und ihren Abweichungen (Güldenring 2015). Doch der hegemoniale Diskurs verschiebt sich mehr und mehr hin zu einem erweiterten Denken von geschlechtlichen Identitäten, was mittlerweile auch im deutschen Personenstandsrecht angekommen ist (BVerfG Beschluss vom 10.10.2017, 1 BvR 2019/16).9 In Psychotherapie und Beratung ist geschlechtliche Vielfalt als Konzept zunehmend prominent, beispielsweise in der Psychoanalyse bzw. in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (Hodges 2011; Hutf less/Zach 2017), der Verhaltenstherapie (Nieder 2014; Nieder/Güldenring 2017) und anderen psychotherapeutischen Verfahren sowie der Sozialen Arbeit (Güldenring 2009; Güldenring 2016; Fritz 2013; Meyer 2015a; Meyer 2015b; Günther 2015; Schirmer 2017). Gerade der Dialog zwischen Queer Theorie und Psychologie (Sieben/Scholz 2012), Psychotherapie (Nieder/Güldenring 2017; Wolf/Meyer 2017) und Psychoanalyse (Hutf less/Zach 2017; Rauchf leisch 2017) war vor wenigen Jahren noch undenkbar und ist nun auch im deutschsprachigen Raum im Gange. Der Dialog mag noch viele Verletzungen der Vergangenheit 8  D  ies etwa im Verbund mit der Disziplin der Biologie (Voß 2015; Voß 2010). Die staatliche Regulierung von Zweigeschlechtlichkeit wurde durch das Bundesverfassungsgerichtsurteil zur Schaffung eines dritten, positiven Geschlechtseintrages revolutioniert, der bis Ende 2018 rechtlich umzusetzen ist (BVerfG-Urteil 1 BvR 2019/16 v. 10.10.2017). Aktuell laufen im politischen und öffentlichen Raum ausgetragene Kämpfe, das sogenannte ›dritte Geschlecht‹ nicht nur inter Menschen (zudem mit pathologisierender Diagnostik) zugänglich zu machen, sondern allen (auch trans) Menschen, die sich zwischengeschlechtlich fühlen – und zwar unabhängig von ihren Körperlichkeiten und mit diagnostischen Verfahren auf Basis des selbstempfundenen und selbstbestimmten Geschlechtes (BVT* 2018b). 9  L aut Bundesverfassungsgericht (BVerfG) schützt das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) die geschlechtliche Identität und zwar auch derjenigen, »die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen lassen«. Gemäß BVerfG werden solche Personen in ihrem Persönlichkeitsrecht und im Diskriminierungsschutz verletzt, wenn das Personenstandsrecht sie dazu zwingt, das Geschlecht zu registrieren, aber keinen anderen positiven Geschlechtseintrag als weiblich oder männlich zulässt.

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durch Vertrauensbildung und Kooperation zu heilen haben, ist aber für eine nachhaltig gute Trans-Gesundheitsversorgung unersetzlich, was sich nicht zuletzt auch bei der Entwicklung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie gezeigt hat (Nieder/Strauß 2015; Nieder/Strauß 2016).

Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie Der skizzierte Annährungsprozess zeigt sich auch bei der Entwicklung der ersten S3-Leitlinie (S3-LL) nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Diagnostik, Beratung und Behandlung von trans Menschen (Nieder/Strauß 2016), die sich erstmals partizipativer Elemente bediente. Das Ziel der S3-LL ist es, die Trans-Gesundheitsversorgung in Deutschland zu modernisieren und die Behandlung der Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie zunehmend bedarfsgerecht zu gestalten. Insgesamt soll ein Rahmen geschaffen werden, in dem sich die Behandlungssuchenden gemeinsam mit den klinisch Tätigen der individuellen Entscheidung für oder gegen eine spezifische Intervention zur Veränderung des Körpers empirisch fundiert annähern können. Zwischen 2013 und 2018 hat eine Gruppe von Mandatsträger_innen von Fachgesellschaften aus dem Bereich der psychosozialen Medizin sowie Berufs- und Interessensverbänden (u.a. Bundesvereinigung Trans* – BVT*) auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) unter dem Vorsitz von Timo Nieder (Hamburg) und Bernhard Strauß (Jena) eine evidenzbasierte LL zur Diagnostik, Beratung und Behandlung bei Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie nach den Vorgaben der AWMF auf S3-Niveau entwickelt (für eine detaillierte Beschreibung der Vorgehensweise siehe Nieder/Strauß 2014, für die LL selbst siehe https://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/138-001.html). Nach Kopp (2010) wird die im Zuge einer systematischen Entwicklung erarbeitete LL insbesondere dann »benötigt, wenn tatsächlich ein Verbesserungsbedarf der Versorgungsqualität festgestellt wird und eine Veränderung des Verhaltens der Adressaten erforderlich scheint« (Kopp 2010:300). Dies ist, wie oben skizziert, für die Versorgungssituation von trans Menschen in Deutschland überfällig gewesen. Dabei

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sollen die Behandlungsempfehlungen im Rahmen einer LL als »systematisch entwickelte Aussagen […] den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben« mit dem Ziel, »die Entscheidungsfindung von Ärzten und Patienten für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen zu unterstützen« (AWMF 2012:6). Um den Anforderungen der AWMF an eine S3-LL zu entsprechen, muss eine LL methodisch auf drei Elementen basieren: (1) systematische Evidenzbasierung, (2) Repräsentativität des Leitliniengremiums und (3) strukturierte Konsensfindung. Konkret bedeutet das, dass die vorhandene empirische Literatur zur Frage der Wirksamkeit der einzelnen Behandlungen, die im Zuge einer Transition von Bedeutung sein können, systematisch gesucht und ihr Evidenzgrad, das heißt die Qualität der Studien, standardisiert bewertet wird. Die Empfehlungen zu den Behandlungen sollen dann – wenn möglich – auf der bewerteten Evidenz beruhen und von den Mitgliedern der Leitliniengruppe möglichst einstimmig, aber mindestens zu 75 Prozent befürwortet werden. Der Erfolg der Implikationen einer LL hängt zunächst davon ab, dass diese methodisch hochwertig entwickelt wurde. Darüber hinaus hängt der Erfolg einer LL aber – neben dem Inhalt und einer bestenfalls resultierenden Qualitätssteigerung in der Versorgung – auch von ihrer Akzeptanz unter den Behandelnden und Behandlungssuchenden ab (Grimshaw u.a. 2004). Daher mussten Wege gefunden werden, mittels derer die Akzeptanz der LL sowohl aufseiten der Akteur_innen im Gesundheitssystem als auch bei den behandlungssuchenden trans Menschen gewährleistet und/oder erarbeitet werden konnte. Der Auf bau einer qualitativ hochwertigen und damit Akzeptanz erzeugenden Vorgehensweise bei der Leitlinienentwicklung war unerlässlich, wenn das Ziel erreicht werden sollte, die Trans-Gesundheitsversorgung in der zukünftigen Praxis tatsächlich zu verbessern. Da dies aber nicht für alle an der Leitlinienentwicklung beteiligten Mandatsträger_innen gleichermaßen klar war, gab es hierzu innerhalb der Leitliniengruppe wiederkehrend zum Teil kontroverse und hitzige Diskussionen. An der Entwicklung beteiligt waren Fachgesellschaften vorwiegend aus dem Bereich der psychosozialen Medizin und entsprechende Berufs- und Interessensverbände. Da sich die inhaltliche Angemessenheit einer Leitliniengruppe auf der Repräsentativität in Bezug auf den Kreis der Adressierten gründet, bestand ein zentrales Anliegen der Leitlinienkoordination darin, demokratisch legitimierte und kompetente Vertreter_innen von

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und für trans Menschen als ständige und stimmberechtigte Mitglieder der Gruppe an der Leitlinienentwicklung zu beteiligen. Zum Startzeitpunkt der Leitlinienentwicklung existierte allerdings noch kein Dachverband, der den Anspruch verfolgte, die Interessen von in Deutschland lebenden trans Menschen zu vertreten. Zwei Personen wurden daher in 2012 eingeladen, die zwar für den Bereich keineswegs repräsentativ sind bzw. waren, sich aber aktiv und stimmberechtigt an der Leitlinienentwicklung beteiligten. Auf einem bundesweiten Vernetzungstreffen zur Vorbereitung der Gründung der BVT* wurde den an der Leitliniengruppe beteiligten Vertreter_innen von Trans-Interessen nachträglich das Vertrauen ausgesprochen (siehe die sogenannte Waldschlösschenerklärung vom 24.08.2014, ›Trans*Aktiv‹ 2. bundesweites Trans*Vernetzungstreffen 2014). Demokratisch legitimierte Vertreter_innen für trans Menschen in Deutschland sollen im Rahmen der Leitlinie und ihrer Evaluation bei der für alle fünf Jahre vorgesehenen Aktualisierung weiterhin eine Rolle spielen. Inhaltlich verfolgt die LL einen ganzheitlichen Ansatz, in dem sie sowohl transitionsbezogene (z.B. Hormontherapie) als auch allgemein gesundheitsbezogene Aspekte (z.B. Transition in der Familie und in der Arbeit) berücksichtigt. Zentral dabei ist, dass Trans-Identitäten als Normvariante betrachtet werden und nicht als Ausdruck von (Psycho-)Pathologie. Behandelt werden soll die Geschlechtsinkongruenz (gemäß ICD-11) bzw. die Geschlechtsdysphorie (gemäß DSM-5), das heißt die Diagnostik bezieht sich auf eben jene Diagnosen. Eine der vorgenannten Diagnosen ist als Voraussetzung für eine Indikationsstellung für somatische Behandlungen im Zuge einer Geschlechtsangleichung weiterhin erforderlich. Der Umfang der Diagnostik wird sich erwartungsgemäß reduzieren, da aus einer Diagnose Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie nicht automatisch eine Indikation für eine geschlechtsangleichende Behandlung folgt. Allerdings begründen sowohl die Inkongruenz an sich (ICD-11) als auch das Leiden darunter (DSM-5) und die Prävention des Leidens einen Behandlungsanspruch, der vor dem Hintergrund der Lebenssituation der Behandlungssuchenden individuell erfasst wird. Die Behandlungsempfehlungen sind gleichermaßen offen für binäre und diverse (nicht-binäre) Geschlechter, eine Identifikation mit dem sogenannten Gegengeschlecht ist nicht zwingend nötig, aber weiterhin möglich. Auch sind die Diagnosen sowie die Leitlinie anwendbar für inter Menschen, sollten sie einen Bedarf nach transitionsunterstützenden Behandlungen haben. Die Empfehlungen zu den

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geschlechtsangleichenden Behandlungen kommen ohne zeitliche Kriterien oder standardisiert vorgeschriebene Behandlungen aus. Sie sollen f lexible Behandlungsverläufe ermöglichen. Der sogenannte Alltagstest und die diesen begleitende Psychotherapie (vgl. Becker u.a. 1997) sind nicht mehr vorgesehen. Eine psychotherapeutische Behandlung soll jedoch weiterhin zur Verfügung stehen, entweder allgemein begleitend oder unmittelbar für reaktive oder unabhängige Störungen, in jedem Fall aber bedarfsorientiert und nicht allgemein verpf lichtend. Insgesamt steht eine bestmögliche und interdisziplinäre Gesundheitsversorgung anstelle eines Gatekeepings im Vordergrund. Es gibt keine absoluten Ausschlusskriterien und sowohl die partizipative Entscheidungsfindung als auch der informed consent sollen bei der transitionsunterstützenden Behandlung eine wichtige Rolle spielen.

Informed Consent: Trans-Care als geschlechtliche Selbstbestimmung — von der Utopie zur Realität? Dem Care-Begriff ist ein Machtgefälle inhärent zwischen der die Fürsorge um trans-Menschen durch Diagnostik ausübende Person zum Einen und der Versorgung suchenden trans Person zum Anderen. In der klinischen Praxis existiert ein entsprechendes Spannungsfeld zwischen medizinischen Fachkräften, die nach wie vor ein paternalistisches, pathologisierendes, diagnostisch für-sorgendes Verständnis von Trans-Care ausüben, und solchen, die auf ein selbstbestimmtes, entpsychopathologisiertes, ver-sorgendes, am informed consent Konzept orientiertes Modell umsteigen. Informed consent hat sich zum emanzipatorischen Kampf-Begriff der Trans-Bewegung für bessere Trans-Care und gegen eine als bevormundend empfundene Medizin gemausert (Ehrbar/Gorton 2010). Das Konzept wurde noch in den 1990er Jahren als »relativ neuer Trend« (Murray 1990:104) beschrieben und hat seine Ursprünge im britischen Common Law, das jeden medizinischen Eingriff als Körperverletzung ansieht, der die ausdrückliche Zustimmung der zu behandelnden Person benötigt: »[E]very human being of adult years in sound mind has a right to determine what shall be done with his own body; and a surgeon who performs an operation without his patient’s consent commits a battery for which he is liable in

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damages.« (Schoendorff v. Society of New York Hospital, 211 N.Y. 215,105 N.E. 92,1914; zitiert nach Murray 1990:104) Die Patient_innen sollen also vorher ausdrücklich sowohl über die Erfolgschancen, Techniken und Wirkweisen als auch über die Risiken und die möglichen negativen Folgen des geplanten Eingriffes aufgeklärt werden (Murray 1990:105). Nach Murray (ebd.) obliegt in Letztinstanz der zu behandelnden Person die Entscheidung – nicht dem medizinischen Fachpersonal, allerdings vor allem zur Abwehr von ungewollten, gleichwohl als medizinisch notwendig erachteten Eingriffen. Die deutschen Übersetzungsvarianten rahmen die Diskussion hierzulande bezüglich der patientenseits gewollten Eingriffe bei der Trans-Versorgung: Informed consent wird mit »informierter Entscheidungsfindung« (WPATH 2012:3), »informierter Entscheidung« (ebd.:31) oder als »informierte Zustimmung« (Radix/Eisfeld 2014) übersetzt. Eine der Hauptfragen im medizinischen Umgang mit Patient_innen-Einwilligung ist, ob es um den Prozess der partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Patient_in und medizinischem Fachpersonal geht, der in einer gemeinsamen Entscheidung mündet, oder ob die abschließende Entscheidung für, Zustimmung zu oder Einwilligung in eine medizinische Behandlung final und alleine bei dem_ der (zuvor umfassend informierten)10 Patient_in liegt (vgl. auch Jacke 2016; Jacke in diesem Band). Levin (2018) beschreibt diesen clash zwischen Autonomie der Patient_innen einerseits und dem Heilen-Ansatz bei zeitgleichem Nicht-Schaden-Wollen der Behandler_innen andererseits als eine Vielzahl von größeren kulturell-ethischen clashs und damit als politisch. Informed consent wird im Trans-Kontext als Selbstbestimmung ermöglichendes Konzept und vermehrt seit der aktualisierten DSM-5 Diagnostik in 2013 als eine Alternative zur Pathologisierung im US-amerikanischen Raum diskutiert (Schulz 2018; Cavanaugh u.a. 2016; Murphy 2016) und zwar ohne, dass generell eine professionelle Befunderhebung des psychischen Status empfohlen wird (Murphy 2016). Mit dem Ende des a priori angenommenen psychischen Krankheitswertes im Sinne der ICD-11 gelten trans Personen

10  W  ozu auch eine Aufklärung über Unsicherheiten und fehlende Langzeitstudien der einzelnen somatischen Behandlungsformen zählt sowie die Explorierung von möglichen psycho-sozialen Konsequenzen der Transition in Interaktion mit dem jeweiligen Umfeld.

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per se als einwilligungsfähig, es sei denn, es bestehen klinisch relevante, begründbare Zweifel. Auch in deutschen sexualwissenschaftlichen Fachzeitschriften gibt es mittlerweile Befürworter_innen eines solchen Vorgehens: In ihrem quantitativ-empirischen Beitrag stellen Radix und Eisfeld (2014) die Arbeit des Callen-Lorde Community Health Center in New York vor, das hohe Zufriedenheitsraten bei seinen informed-consent-basierten und individualisierten Transitionsbehandlungen aufweisen kann. Eine solche Versorgung auf Basis des informed consent ist im klinischen Setting nicht immer einfach, denn sie stößt oft auf Fragen der Umsetzbarkeit in Bezug auf Menschen mit mentalen Behinderungen, Kindern und Jugendlichen (Parsons u.a. 2016). Es wird auch auf die Schwierigkeit von Sprachbarrieren und auf allgemeine Bedenken verwiesen, inwieweit authentifizierbare Einwilligungsverfahren überhaupt möglich sind (Ahlin 2018).11 Welche Bedingungen müssen für eine informierte Entscheidung oder Zustimmung überhaupt erfüllt sein? Medizinische und psychotherapeutische Fachkräfte, die unter dem Paradigma der Psychopathologisierung von Transsexualismus ausgebildet wurden, werden sich unter Umständen zögerlicher einem autonomiebetonenden Ansatz zuwenden, der die Mündigkeit der behandlungssuchenden trans Person in den Mittelpunkt rückt. Die neue LL positioniert sich unter anderem aufgrund der diagnostischen Anforderungen an die Behandler_innen vorsichtiger und wählt das gemeinsame Entscheidungsmodell. Die World Professional Association for Transgender Health (WPATH) geht teilweise etwas weiter. Für sie geht z.B. das »Treffen einer voll informierten Entscheidung« für bspw. eine Hormonbehandlung einher »mit klaren und realistischen Erwartungen bei der Vorbereitung und Durchführung der nächsten Behandlungsschritte oder bei der Berücksichtigung der Familie und des sozialen Umfeldes« (WPATH 2012:31). Die WPATH Standards of Care betonen in ihrer 7. Ausgabe die medizinische Unterstützungsrolle bei der Entscheidung durch die trans Person: »Fachkräfte für 11  A  uch Menschen mit geistigen Einschränkungen, im nicht-einwilligungsfähigen Alter oder Menschen mit Sprachbarrieren sind fähig bzw. von der behandelnden medizinischen Fachperson alters- und situationsgerecht dazu zu befähigen, den Eingriff und seine Folge zu verstehen und entsprechend ihren Willen auszudrücken (Murray 1990:108). Manche Kliniken arbeiten z.B. im Kinderbereich mit grafischen Darstellungen und Comics; informierte Einwilligungen durch Jugendliche in sozialwissenschaftliche Umfragen werden teilweise mit Video-Clips erlangt (McInroy 2017).

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psychische Gesundheit sind […] dazu verpf lichtet, die Klienten zu ermutigen, zu leiten und ihnen dabei behilf lich zu sein, voll informierte Entscheidungen zu treffen und ausreichend vorbereitet zu sein.« (WPATH 2012:32) Dies könnte auch die Zukunft von Transitionsbehandlungen in Deutschland bestimmen. Allerdings müssten hierfür die Institutionen der medizinischen Selbstverwaltung (z.B. der Gemeinsame Bundesausschuss12 oder der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) hinter dem Informed-Consent-Modell stehen. Die geschlechtliche Selbstbestimmung und eine moderne, effektive Trans-Care würden davon profitieren.

Die Zukunft von Trans-Care — because we care Zweifelsohne leitet die neue S3-LL (DGfS u.a. 2018) einen Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung von trans Menschen ein. Sie lässt mehr Mitbestimmung zu und erkennt geschlechtliche Vielfalt und individuelles geschlechtliches Erleben, einschließlich geschlechtlich diversem (nicht-binärem) Empfinden an. Ihr Entstehungsprozess ist erstmalig durch Trans-Expertise begleitet worden. Als Paradigmenwechsel bezeichnen kann man v.a. die Abwendung von fixen, gegengeschlechtlichen diagnostischen Kriterien. Insbesondere der Verzicht auf den einjährigen Alltagstest und die Anerkennung von diversen (nicht-binären) transgeschlechtlichen Identitäten ermöglichen bedarfsgerechte und tatsächlich transitionsunterstützende Zugänge zur Gesundheitsversorgung. Allerdings ist die neue LL in einem Übergangsstadium der internationalen Klassifikationssysteme entstanden. Das DSM-5 erfasst mit Geschlechtsdysphorie weiterhin das Leiden am geschlechtsinkongruenten Körper als psychische Erkrankung, in Sorge um den Versicherungsschutz in den USA und in Anerkennung der, in der klinischen Fachwelt noch nicht ausdiskutierten, divergierenden Positionen dazu. Die neue Konzeption des ICD-11 geht dazu über, eine Geschlechtsinkongruenz zwischen der Körperlichkeit und dem eigenen, individuellen Geschlechtserleben zu erfassen. Allerdings 12  D  er Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt die Rahmenbedingungen der medizinischen Versorgung in Deutschland. Seine Hauptaufgabe ist es, in Richtlinien die Inhalte der Versorgung auszugestalten und zu entscheiden, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenversicherungen gezahlt werden.

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nicht mehr als per se psychisches Störungsbild, sondern in einem neuen Kapitel, was die Kostenübernahme der Leistungsträger weiterhin gewährleisten soll (mit offenem Ausgang). Da auch diese Entwicklung im Bereich der Diagnostik der Indikationsstellung nicht völlig entbehrt (wobei sich hier die Frage stellt, wer in Zukunft für diese Diagnostik zuständig sein soll – weiterhin die Sexualwissenschaft und Psycholog_innen oder Psychiater_innen oder wird eine allgemeinärztliche Diagnostik und/oder Indikationsstellung anerkannt?)13 und aktuell im Rahmen der ICD-10 eindeutig die Zuständigkeit der Diagnostiker_innen im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich liegt, enthält die neue LL weiterhin die Anforderung der Diagnostik. Sowohl das Interesse als auch trans-positive Haltungen scheinen unter Psychotherapeut_innen und Ärzt_innen in Deutschland zuzunehmen, was sich nicht zuletzt auch daran zeigt, wie selbstverständlich zum Teil nicht-spezialisierte Psychotherapeut_innen in ihrer Praxis mit trans Menschen arbeiten. Trotzdem ist die Trans-Versorgung in Deutschland in vielen Regionen für die Community noch spürbar unzureichend und mangelhaft. Sie unmittelbar zu verbessern muss das Ziel sein. Hierfür liegen verschiedene Ansätze auf dem Tisch, die von der Verbesserung und Trans-Sensibilisierung der hausärztlichen Versorgung bis zu Trans-Gesundheitszentren reichen, die sich auch der Telemedizin bedienen. Idealerweise sollte man das eine tun und das andere nicht lassen, wobei dieser Prozess durch bedarfserhebende empirische Studien zu begleiten wäre (Carroll-Beight/Larsson 2018; Eyssel u.a. 2017; Sauer/Meyer 2016; Fuchs u.a. 2012), wie es auch Levin (2018:26) als erprobte klinische Praxis empfiehlt, um die Trans-Versorgung zu ent-politisieren. Zukünftige Forschung ist in nahezu allen Bereichen notwendig – von der somatischen Versorgung und Qualitätssicherung von Operationen (Wanta/Unger 2017; Wylie u.a. 2016) bis zu therapeutischen Ansätzen (Wolf/ Meyer 2017; Meyer 2015a; Günther 2015; Fritz 2013). Z.B. muss Forschung zu Transitionsanliegen und geschlechtlichem Erleben auch nicht-binäre trans Menschen berücksichtigen und sich neben wichtigen Follow-Up-Studien zur Behandlungszufriedenheit auch außerhalb klinischer Settings bewegen (Koehler u.a. 2018). Zudem sollten verstärkt Forschungskooperationen 13  E s stellt sich die offene Frage, ob diese neuen H-Diagnosen im ICD-11 auch für psychotherapeutische Fachkräfte abrechenbar sein werden, da diese ansonsten die Arbeit und ggf. freiwillig gewünschte Psychotherapien nicht übernehmen können.

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mit Trans-Verbänden und Peer-Trans-Beratungen verfolgt werden, die über einen enormen Fundus an Wissen zu z.T. sehr spezifischen Fragestellungen verfügen (z.B. Geldermann u.a. 2017). Eine solche Forschung sollte nicht nur in versorgungs- und menschenrechtsorientierten, wissenschaftlichen Disziplinen wie der Sozialen Arbeit (Focks 2014), sondern in allen den Gesundheitswissenschaften dienlichen Disziplinen (z.B. Antidiskriminierungsund Gewaltforschung, vgl. u.a. Franzen/Sauer 2010, oder auch Kunst- und Medienforschung, die andere, positive Bilder von trans Menschen entwirft, vgl. u.a. Hoenes 2014; Hoenes 2016) stattfinden. Doch dafür müsste die Forschungsförderung in diesen unterförderten Bereichen Finanzierungen bieten und partizipative Forschungsmodelle nicht nur als Empowerment-Tool (von Unger u.a. 2013), sondern als Qualitätsgewinn für die Relevanz von Forschungsergebnissen wertschätzen (Egener 2018; Meyer/Sauer 2018 i.E.; Nieder u.a. 2017; Focks/Nachtigall 2017; von Unger 2014). Eine intersektionale Herangehensweise an eine solche Forschung ermöglicht es, der Vielfalt von Trans-Lebenslagen und -Identitäten besser gerecht zu werden (z.B. Forschung zu trans Jugendlichen vgl. Focks 2014; Krell/Oldemeier 2016; Krell/ Oldemeier 2016; Sauer/Meyer 2016; Sauer/Meyer 2019 in diesem Band).14 Zudem sollten klinische Curricula mit Erscheinen der neuen LL und aufgrund der absehbaren Einführung der ICD-11 überarbeitet werden, wobei auch hier partizipative Ansätze wünschenswert wären, die die Expertise und das Erfahrungswissen von trans Menschen und ihren Organisationen berücksichtigen. Die auf Trans-Behandlungen spezialisierten Psychotherapeut_innen müssten die Gelegenheit haben, sich im laufenden Betrieb zum Einsatz der neuen LL schulen zu können. Formate dazu gibt es bisher nicht, aber denkbar wäre wiederum, diese als Kooperation von klinischen Fachleuten mit Fachkräften aus der Trans-Beratung und mit trans Menschen selbst zu entwickeln. Denn hierbei steht das Ref lexionsvermögen der Behandelnden ebenso auf dem Prüfstand wie das Vertrauen der Behandlungssuchen in die unterstützende und zugewandte Haltung der Behandelnden. Mit Blick auf die Psychodynamik von Psychotherapeut_innen und deren Wahrnehmung von geschlechtlicher Vielfalt (Güldenring 2015) sollte der Ein14  T rans Menschen mit Behinderungen, arme und/oder bildungsbeinträchtigte trans Menschen, Trans of Color sowie die Intersektion zwischen Inter und Trans (vormals war Intersexualität eine Ausschlussdiagnose für Transsexualität) bleiben Lückenthemen in der Forschungslandschaft.

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f luss der psychotherapeutischen Subjektivität auf die Diagnose (z.B. durch Gegenübertragung) und den Behandlungsprozess Beachtung finden. Bei Diagnostik und Behandlung berücksichtigt werden sollten der systemische Aspekt, kontextspezifische und relationale Faktoren wie das Verhältnis der trans Person zum_zur Psychotherapeut_in bzw. zum medizinischen System insgesamt, die Auswirkung von Regulierungen in Manualen sowie die (oft unzureichende) Versorgung vor Ort. Die neue LL ist – der Vielfalt von trans Menschen entsprechend – komplexer geworden. Die Behandler_innen müssen nicht nur detaillierte Fachkenntnisse ihrer Disziplin und der LL, sondern auch der Lebensumstände und Alltagsbewältigungspraxen von trans Menschen aufweisen sowie idealerweise themenzentriert selbsterfahren sein, das heißt in diesem Fall auf ihre Geschlechtlichkeit bezogen. Mit Blick auf das Vertrauen sollten Behandlungssuchende unter Vorbehalt grundsätzlicher oder individuell unverhandelbarer Prämissen (z.B. inwiefern die_der Psychotherapeut_in mit der LL vertraut ist, sie anerkennt und sich bei der Behandlung auf sie bezieht) auch auf die klinische Expertise und die psychotherapeutische Erfahrung des_der Psychotherapeut_in mit unterschiedlichen Transitionsprozessen bauen. So kann es gelingen, dass nicht nur die LL einen ganzheitlichen Ansatz verfolgt, sondern dass auch trans Menschen von einer leitlinienkonformen Behandlung ganzheitlich profitieren. Zusammenfassend soll die Transitionsversorgung der Zukunft bedarfsgerechter, individueller, aber auch ref lexiver auf Seiten der Psychotherapeut_innen und Behandler_innen werden, die in der Lage sein sollen, die Vielfalt geschlechtlichen Erlebens wertneutral anzuerkennen, zu unterstützen und zu fördern.

Literatur Ahlin, Jesper (2018): The Impossibility of Reliably Determining the Authenticity of Desires: Implications for Informed Consent. In: Medicine, Health Care and Philosophy, Jg. 21, Heft 1/2018; S. 43-50. American Psychiatric Association (APA, 2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF, 2012): Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. URL:

91

92

Arn T. Sauer & Timo O. Nieder

https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/AWMFRe​ gelwerk/20180608_Druckversion_AWMF-Regelwerk_2013_f_Vermer​ ke_Links.pdf [Stand: 04.11.2018]. Bauer, Robin; Hoenes, Josch und Woltersdorff, Volker (Hg.) (2007): Unbeschreiblich männlich. Heteronormativitätskritische Perspektiven. Hamburg: Männerschwarm. Becker, Sophinette; Bosinski, Hartmut; Clement, Ulrich; Eicher, Wolf; Goerlich, Thomas; Hartmann, Uwe; Kockott, Götz; Langer, Dieter; Preuss, Wilhelm; Schmidt, Gunter; Springer, Alfred und Wille, Reinhard (1997): Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft. In: Psychotherapeut, Jg. 42, Heft 4/1997; S. 256-262. Bundesvereinigung Trans* (BVT*, 2017): Trans*-Gesundheitsversorgung: Forderungen an die medizinischen Instanzen und an die Politik.URL: https://www.bv-trans.de/portfolio-item/policy-paper-gesundheit/ [Stand: 04.11.2018]. Bundesvereinigung Trans* (BVT*, 2018a): BVT* begrüßt ICD 11 der WHO: Verbesserung der Transgendergesundheitsversorgung in Aussicht. Pressemeldung vom 19.06.2018. URL: https://www.bv-trans.de/wp-content/ uploads/2018/06/190618-BVT-begr%C3%BC%C3%9Ft-ICD-11-der-WHO. pdf [Stand: 04.11.2018]. Bundesvereinigung Trans* (BVT*, 2018b): Gleiches Recht für jedes Geschlecht! – Stoppt Seehofers Gesetzentwurf zur dritten Option! Geschlechtervielfalt und Selbstbestimmung jetzt!. URL: https://www. bv-trans.de/2018/07/05/kampagnenauf takt-gleiches-recht-fuer-jedes-​ geschlecht-startet-mit-breiter-unterstuetzung-aus-dem-bundestag/ [Stand: 04.11.2018]. Butler, Judith (1990): Gender Trouble. New York [u.a.]: Routledge. Carroll-Beight, Debra und Larsson, Markus (2018): Exploring the Needs, Expectations, and Realities of Mental Healthcare for Transgender Adults: A Grounded Theory Study on Experiences in Sweden. In: Journal of Transgender Health, Jg. 3, Heft 1/2018; S. 88–104. Cavanaugh, Timothy; Hopwood, Ruben und Lambert, Cei (2016): Informed Consent in the Medical Care of Transgender and Gender-Nonconforming Patients. AMA Journal Of Ethic, Jg. 18, Heft 11/2016; S. 1147-1155.

We care

de Silva, Adrian (2005): Transsexualität im Spannungsfeld juristischer und medizinischer Diskurse. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 18, Heft 3/2005; S. 258-271. de Silva, Adrian (2014): Grundzüge struktureller und konzeptueller Entwicklungen der Trans*bewegung in der Bundesrepublik Deutschland seit Ende der 1990er Jahre. In: Bundesstiftung Magnus Hirschfeld (Hg.): Forschung im Queerformat: Aktuelle Beiträge der LSBTI*-, Queer- und Geschlechterforschung. Bielefeld: transcript, S. 151–169. Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS); Nieder, Timo und Strauß, Bernhard (2018): Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung. Berlin: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). URL: https://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/138-001l_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Be​ ratung-Behandlung_20181005_01.pdf [Stand: 04.11.2018]. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, 2018): Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Köln: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. URL: https://www.dimdi. de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2018/ [Stand: 04.11.2018]. Drescher, Jack (2015): Queer Diagnoses Revisited: The Past and Future of Homosexuality and Gender Diagnoses in DSM and ICD. In: International Review of Psychiatry, Jg. 27, Heft 5/2015; S. 386-395. Egener, Kai (2018): Practices of Community Control in Community-Based Participatory Research: User/Survivor Perspectives [M.A. Thesis]. Berlin: Katholische Hochschule für Sozialwesen Berlin. Ehrbar, Randall und Gorton, Nicholas (2010): Exploring Provider Treatment Models in Interpreting the Standards of Care. In: International Journal of Transgenderism, Jg. 12, Heft 4/2010; S. 198-201. English Oxford Living Dictionaries (2018): Care. Oxford: Oxford University Press. URL: https://en.oxforddictionaries.com/definition/care [Stand: 04.11.2018]. Eyssel, Jana; Koehler Andreas; Dekker Arne; Sehner, Susanne und Nieder, Timo (2017): Needs and Concerns of Transgender Individuals Regarding Interdisciplinary Transgender Healthcare: A Non-clinical Online Survey. In: PloS One, Heft 12 (8).

93

94

Arn T. Sauer & Timo O. Nieder

Fausto-Sterling (2000): Sexing the Body. New York: Basic Books. Focks, Petra und Nachtigall, Andrea (2017): Ich fühlte mich verstanden, und das ist alles, was zählt. Wissenschaftliche Begleitforschung zum Pilotprojekt »Inter* und Trans* Beratung QUEER LEBEN«. URL: https:// queer-leben.de/wp-content/uploads/2017/01/Broschuere-Queer-Leben​ Online.pdf [Stand: 04.11.2018]. Focks, Petra (2014): Lebenswelten von intergeschlechtlichen, transgeschlechtlichen und genderqueeren Jugendlichen aus Menschenrechtsperspektive. URL: www.meingeschlecht.de/MeinGeschlecht/wp-conte​ nt/uploads/Focks_Lebenswelten_Expertinneninterviews-_2014.pdf [Stand: 04.11.2018]. Franzen, Jannik; Sauer, Arn (2010): Benachteiligung von trans* Personen, insbesondere im Arbeitsleben. URL: https://www.antidiskriminierungs​ stelle.de/SharedDocs/Downloads/DE/publikationen/Expertisen/Expert​ ise_Benachteiligung_von_Trans_personen.html [Stand: 04.11.2018]. Fritz, Vera (2013): Infrage gestellt. Dekonstruktive Aspekte psychosozialer Beratung und Therapie von Menschen mit einer Trans*identitätsthematik. In: Gestalttherapie, Jg. 27, Heft 1/2013; S. 135-147. Fuchs, Wiebke; Ghattas, Dan C.; Reinert, Deborah und Widmann, Charlotte (2012): Studie zur Lebenssituation von Transsexuellen in Nordrhein-Westfalen. URL: https://www.lsvd.de/fileadmin/pics/Dokumente/ TSG/Studie_NRW.pdf [Stand: 04.11.2018]. Garcia Nuñez, David; Nieder, Timo (2017): Geschlechtsinkongruenz und -dysphorie. Konzepte und Behandlungsempfehlungen für Trans*Menschen. In: Gynäkologische Endokrinologie, Jg. 15, Heft 1/2017; S. 5-13. Geldermann, Milan; Hamm, Jonas; Hoenes, Josch; Mittelstädt, Maike-Sophie und Wörmann, Simo (2017): Trans*-Sexualität. Informationen zu Körper, Sexualität und Beziehungen für junge Trans*Menschen. URL: https://trans-recht.de/wordpress/wp-content/uploads/2018/01/trans_ sexualitaet_broschuere_web.pdf [Stand: 04.11.2018]. Global Action for Trans Equality (GATE, 2018): On Trans Depathologization, Mental Health and Stigma: ICD-11 is Released. URL: https://transactivists. org/trans-depathologization-mental-health-stigma/ [Stand: 04.11.2018]. Gramsci, Antonio (2012): Gefängnishefte: Kritische Gesamtausgabe in 10 Bänden. Berlin: Argument Verlag. Grimshaw, J.M.; Thomas, R.E.; MacLennan, G.; Fraser, C.; Ramsey, CR; Vale, L.; Whitty, P.; Eccles, MP; Matowe, L.; Shirran, L.; Wensing, M.; Dijks-

We care

tra, R. und Donaldson, C. [Vornamen nicht im Artikel angegeben] (2004): Effectiveness and Efficiency of Guideline Dissemination and Implementation Strategies. In: Health Technology Assessment, Jg. 8, Heft 6/2004; S. 1-72. Güldenring, Annette (2009): Phasenspezifische Konf liktthemen eines transsexuellen Entwicklungsweges. In: PID, Jg. 10, Heft 1/2009; S. 25-31. Güldenring, Annette (2015): A Critical View of Transgender Health Care in Germany: Psychopathologizing Gender Identity – Symptom of ›Disordered‹ Psychiatric/Psychological Diagnostics? In: International Review of Psychiatry, Jg. 27, Heft 5/2015; S. 427-434. Güldenring, Annette-Kathrin (2016): ›Eine andere Sicht über Trans*‹. In: Udo Rauchf leisch (Hg.): Transsexualität – Transidentität. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, S. 130–170. Günther, Mari (2015): Psychotherapeutische und beratende Arbeit mit Trans*Menschen. In: Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, Jg. 47, Heft 1/2015; S. 113-124. Hamm, Jonas und Sauer, Arn (2014): Perspektivenwechsel: Vorschläge für eine menschenrechts- und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 27, Heft 1/2014; S. 4-30. Hirschauer, Stefan (1992): Ein Rückzug auf dem Vormarsch. Zu Volkmar Siguschs Thesen zur Depathologisierung der Transsexualität. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 3, Heft 5/1992; S. 246-254. Hodges, Ian (2011): Queering Psychoanalysis: Power, Self and Identity in Psychoanalytic Therapy with Sexual Minority Clients. In: Psychology and Sexuality, Jg. 2, Heft 1/2011; S. 29-44. Hoenes, Josch und Schirmer, Utan (2018): Transgender/Transsexualität: Forschungsperspektiven und Herausforderungen. In: Beate Kortendiek; Birgit Riegraf und Katja Sabisch (Hg.): Handbuch interdisziplinäre Geschlechterforschung. Wiesbaden: Springer VS. Hoenes, Josch (2014): Nicht Frosch – Nicht Laborratte: Transmännlichkeiten im Bild. Eine kunst- und kulturwissenschaftliche Analyse visueller Politiken. Bielefeld: transcript. Hoenes, Josch (2016): Das kulturelle Gewicht der Genitalien. Streifzüge durch die TransGenital Landscapes von Del LaGrace Volcano. In: Barbara Paul; Caroline Schubarth und Lüder Tietz (Hg.): Queer as… Kritische Heteronormativitätsforschung aus kulturwissenschaftlicher Perspektive. Bielefeld: transcript, S. 103-125.

95

96

Arn T. Sauer & Timo O. Nieder

Hutf less, Esther und Zach, Barbara (Hg.) (2017): Queering Psychoanalysis: Psychoanalyse und Queer Theory – Transdisziplinäre Verschränkungen. Wien: zaglossus. Jacke, Katharina (2016): Widersprüche des Medizinischen. Gießen: Psychosozial-Verlag. Jacke, Katharina (2019): Medizinische Trans Konzepte im Wandel – Ambivalenzen von Entpathologisierung und Liberalisierung. In: Max Appenroth und María do Mar Castro Varela (Hg.): Trans & Care: Trans Personen zwischen Fürsorge und Versorgung. Bielefeld: transcript, S. 55-74. Jagose, Annamarie (2001): Queer Theory. Eine Einführung. Berlin: Querverlag Berlin. Koehler, Andreas; Eyssel, Jana und Nieder, Timo (2018): Genders and Individual Treatment Progress in (Non-)Binary Trans Individuals. In: Journal of Sexual Medicine, Jg. 15, Heft 1/2018; S. 102-113. Kopp, Ina (2010): Perspektiven der Leitlinienentwicklung und -implementation aus der Sicht der AWMF. In: Zeitschrift für Rheumatologie, Jg. 69, Heft 4/2010; S. 298-304. Kraß, Andreas (Hg.) (2009): Queer Studies in Deutschland – Interdisziplinäre Beiträge zur kritischen Heteronormativitätsforschung. Berlin: trafo. Krell, Claudia und Oldemeier, Kerstin (2016): I am what I am? – Erfahrungen von lesbischen, schwulen, bisexuellen, trans* und queeren Jugendlichen in Deutschland. In: Gender, Jg. 8, Heft 2/2016; S. 46-64. Levin, Stephen B. (2018): Ethical Concerns About Emerging Treatment Paradigms for Gender Dysphoria. In: Journal of Sex & Marital Therapy, Jg. 44, Heft 1/2018; S. 29-44. Loos, Franziska K.; Köhler, Andreas; Eyssel, Jana und Nieder, Timo (2016): Subjektive Indikatoren des Behandlungserfolges und Diskriminierungserfahrungen in der trans* Gesundheitsversorgung. Qualitative Ergebnisse einer Online-Befragung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 29, Heft 3/2016; S. 205-223. McInroy, Lauren (2017): Innovative Ethics: Using Animated Videos When Soliciting Informed Consent of Young People for Online Surveys. In: Social Work Research, Jg. 41, Heft 2/2017; S. 121-125. Meyer, Erik und Sauer, Arn (2018 i.E.): »Wie ein grünes Schaf …« ? Partizipative Forschung mit jungen Trans*-Menschen zu ihren Lebenslagen. In: Ariane Brenssel; Andrea Lutz-Kluge (Hg.): Partizipative Forschung in Gender Kontexten.

We care

Meyer, Erik (2015a): Trans*affirmative Beratung. In: Psychosozial, Jg. 38, Heft 140/2015; S. 71-86. Meyer, Erik (2015b): Trans*Beratung als ›dritte Säule‹ in der Versorgung transidenter Menschen. In: Wiebke Driemeyer; Benjamin Gedrose; Armin Hoyer u.a. (Hg.): Grenzverschiebungen des Sexuellen. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 201-216. Murphy, Timothy (2016): Should Mental Health Screening and Psychotherapy Be Required Prior to Body Modification for Gender Expression? In: AMA Journal Of Ethic, Jg. 18, Heft 11/2016; S. 1079-1085. Murray, Peter (1990): The History of Informed Consent. In: The Iowa Orthopaedic Journal, Jg. 10; S. 104-109. Nieder, Timo und Güldenring, Annette (2017): Psychotherapie und Trans*-​ Gesundheit: Der therapeutische Effekt der Entpsychopathologisierung. In: Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, Jg. 38, Heft 1/2017; S. 8-25. Nieder, Timo; Köhler, Andreas; Eyssel, Jana und Briken, Peer (2017): Qualitätsentwicklung in der interdisziplinären Trans-Gesundheitsversorgung. Ergebnisse und Implikationen partizipativer Versorgungsforschung. In: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, Jg. 60, Heft 9/2017; S. 999-1008. Nieder, Timo; Briken, Peer und Güldenring, Annette (2016): Geschlechtsinkongruenz, -dysphorie und Trans*-Gesundheit. Eine aktuelle Übersicht zur Diagnostik und Behandlung. In: In|Fo| Neurologie & Psychiatrie, Jg. 18, Heft 12/2016; S. 37-46. Nieder, Timo und Strauß, Bernhard (2016): Leitlinienentwicklung in der Transgender-Gesundheitsversorgung: Partizipative Ansätze zwischen Wunsch und Wirklichkeit. In: Maximilian Schochow; Saskia Gehrmann und Florian Steger (Hg.): Inter* und Trans*identitäten: Ethische, soziale und juristische Aspekte. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 349-363. Nieder, Timo und Strauß, Bernhard (2015): Transgender Health Care in Germany: Participatory Approaches and the Development of a Guideline. In: International Review of Psychiatry, Jg. 27, Heft 5/2015; S. 416-426. Nieder, Timo (2014): Von der dauerhaft transponierten Geschlechtsidentität zur Genderqueerness: Eine theoretische und praxisorientierte Annäherung. In: Katinka Schweizer; Franziska Brunner; Susanne Cerwenka u.a. (Hg.): Sexualität und Geschlecht. Psychosoziale, kultur- und sexualwissenschaftliche Perspektiven. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 167-179.

97

98

Arn T. Sauer & Timo O. Nieder

Nieder, Timo und Strauß, Bernhard (2014): Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung bei Geschlechtsdysphorie. Stand der aktuellen Entwicklungen. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 27, Heft 1/2014; S. 59-76. Nieder, Timo und Richter-Appelt, Hertha (2011): Tertium non datur – Either/ or Reactions to Transsexualism amongst Health Care Professionals: The Situation Past and Present, and its Relevance to the Future. In: Psychology & Sexuality, Jg. 2, Heft 3/2011; S. 224-243. Nünning, Ansgar (2009): Die Vielfalt der Kulturbegriffe. In: Bundeszentrale für politische Bildung (Hg.): Dossier: Kulturelle Bildung. URL: https:// www.bpb.de/gesellschaft/kultur/kulturelle-bildung/59917/kulturbegrif​ fe?p=all [Stand: 04.11.2018]. Parsons, Sarah; Sherwood, Gina und Abbott, Chris (2016): Informed Consent with Children and Young People in Social Research: Is There Scope for Innovation? In: Children & Society, Jg. 30, Heft 2/2016; S. 132-145. Quindeau, Ilka (2014): Sexualität. Gießen: Psychosozial-Verlag. Radix, Anita und Eisfeld, Justus (2014): Informierte Zustimmung in der Trans*-Gesundheitsversorgung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 27, Heft 1/2014;S. 31–43. Rauchf leisch, Udo (2017): ›Trans*Menschen‹, Psychoanalyse und Psychotherapie. In: Forum der Psychoanalyse, Jg. 33, Heft 4/2017; S. 431-445. Reisner, Sari L; Poteat, Tonia; Keatley, JoAnne; Cabral, Mauro; Mothopeng, Tampose; Dunham, Emilia; Holland, Claire; Max, Ryan und Baral, Stefan (2016): Global Health Burden and Needs of Transgender Populations: A Review. In: The Lancet, Jg. 388, Heft10042/2016; S. 412-436. Riegraf, Birgit; Metz-Göckel, Sigrid und Theobald, Hildegard (2011): Neudefinition von privater und öffentlicher Care-Versorgung – festgefügte Geschlechterbeziehungen? Gender, Jg. 3, Heft 3/2011; S. 7-8. Richards, Christina; Barker, Meg; Lenihan, Penny und Iantaffi, Alex (2014): Who Watches the Watchmen? A Critical Perspective on the Theorization of Trans People and Clinicians. In: Feminism & Psychology, Jg. 24, Heft 2/2014; S. 248-258. Sauer, Arn und Meyer, Erik (2019): Komplizierte Strukturen und der »Faktor Mensch«: Erfahrungen junger trans Menschen im Umgang mit dem Gesundheitssystem. In: Trans & Care: Trans Personen zwischen Fürsorge und Versorgung. Bielefeld: transcript, S. 145-168.

We care

Sauer, Arn und Meyer, Erik (2016): Wie ein grünes Schaf in einer weißen Herde. Lebenssituationen und Bedarfe von jungen Trans*-Menschen in Deutschland. Berlin: Jugendnetzwerk Lambda e.V./Bundesverband Trans*. URL: https://www.bv-trans.de/portfolio-item/wie-ein-gruenesschaf/ [Stand: 04.11.2018]. Sauer, Arn (2015): Gutachten: Begriff lichkeiten, Definitionen und disziplinäre Zugänge zu Trans- und Intergeschlechtlichkeiten. URL: https:// www.bmfsfj.de/blob/93956/ba3f7d5070103da9f2b62d08b23b2bac/im​ ag-band-1-gutachten-begriff lichkeiten-data.pdf [Stand: 04.11.2018]. Sauer, Arn; Güldenring, Annette und Tuider, Elisabeth (2015): Queering Trans*-Gesundheit:Auf dem Weg zu einer individualisierten, menschenrechtskonformen Gesundheitsversorgung. In: Petra Kolip und Klaus Hurrelmann (Hg.): Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und Frauen im Vergleich. Bern: hogrefe, S. 420- 432. Sauer, Arn und Hamm, Jonas (2015): Selbstbestimmung von und neue Sichtweisen auf Trans* - wer hat Angst vorm Perspektivenwechsel? In: FORUM Sexualauf klärung und Familienplanung, Heft 1/2015, S.  22-26. URL: https://forum.sexualauf klaerung.de/index.php?docid=1679 [Stand: 04.11.2018]. Schirmer, Uta (2012): Möglichkeiten, vergeschlechtskörpert in der Welt zu sein: Neuverhandlungen geschlechtliche Subjektivierungsweisen im Kontext des medizinisch-rechtlichen Regimes der Transsexualität. In: Eva Maria Sänger und Malaika Pödel (Hg.): Biopolitik und Geschlecht. Zur Regulierung des Lebendigen. Münster: Westfälisches Dampf boot, S. 244-286. Schirmer, Uta (2017): Trans*Beratung im systemischen Kontext. In: Kontext, Jg. 48, Heft 2/2017; S. 124-139. Schulz, Sarah (2018): The Informed Consent Model of Transgender Care: An Alternative to the Diagnosis of Gender Dysphoria. In: Journal of Humanistic Psychology, Jg. 58, Heft 1/2018; S. 72-92. Sieben, Anna und Scholz, Julia (2012): Queer-feministische Psychologien. Gießen: Psychosozial-Verlag. Sigusch Volkmar; Meyenburg Bernd und Reiche, Reimut (1978): Transsexualität (I): Leitsymptome, Ätiologie, Strukturdiagnose. In: Sexualmedizin, Jg. 7; S. 107-126.

99

100

Arn T. Sauer & Timo O. Nieder

Sigusch, Volkmar (1991a): Die Transsexuellen und unser nosomorpher Blick. Teil I: Zur Enttotalisierung des Transsexualismus. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 4, Heft 3/1991; S. 225-256. Sigusch, Volkmar (1991b): Die Transsexuellen und unser nosomorpher Blick. Teil 2: Zur Entpathologisierung des Transsexualismus. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 4, Heft4/1991; S. 309-343. Sigusch, Volkmar (2013): Liquid Gender. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 26 Heft 2/2013; S. 185-187. Stryker, Susan und Whittle, Stephen (2006): The Transgender Studies Reader. New York: Routledge. ›Trans*Aktiv‹ 2. bundesweites Trans*Vernetzungstreffen (2014): Waldschlößchen Erklärung. URL: www.transinterqueer.org/aktuell/forderungen-​ vom-2-bundesweiten-transvernetzungstreffen/ [Stand: 04.11.2018]. Transgender Europe (TGEU) (2018): World Health Organisation Moves to End Classifying Trans Identities as Mental Illness. URL:https://tgeu.org/ world-health-organisation-moves-to-end-classifying-trans-identi​t iesas-mental-illness/ [Stand: 04.11.2018]. Transgender Professional Association for Transgender Health (TPATH) (o.J.): Blog: TPATH. URL: http://tpathealth.org/ [Stand: 04.11.2018]. von Unger, Hella (2014): Partizipative Forschung. Einführung in die Forschungspraxis. Wiesbaden: Springer VS. von Unger, Hella; Gangarova, Tanja; Ouedraogo, Omer; Flohr, Catherine; Spennemann, Nozomi und Wright, Michael (2013): Stärkung von Gemeinschaften: Partizipative Forschung zu HIV-Prävention mit Migrant/ innen. In: Prävention und Gesundheitsförderung, Jg. 8, Heft 3/2013; S. 171-180. Voß, Heinz-Jürgen (2010): Making Sex Revisited. Dekonstruktion des Geschlechts aus biologisch-medizinischer Perspektive. Bielefeld: transcript. Voß, Heinz-Jürgen (2015): Intersexualität und Transsexualität in der Biologie. In: Arn Thorben Sauer (Hg.): Gutachten: Begriff lichkeiten, Definitionen und disziplinäre Zugänge zu Trans- und Intergeschlechtlichkeiten. URL: www.bmfsfj.de/RedaktionBMFSFJ/Broschuerenstelle/Pdf-Anlagen/Ge​ schlechtliche-Vielfalt,property=pdf,bereich=bmfsfj,sprache=​d e,rw​b =​ true.pdf [Stand: 04.11.2018]. Wanta, Jonathon und Unger, Cecile (2017): Review of the Transgender Literature: Where Do We Go from Here? In: Journal of Transgender Health, Jg. 2, Heft 1/2017; S. 119-128.

We care

Warner, Michael (1991): Introduction: Fear of a Queer Planet. In: Social Text, Jg. 9, Heft 4/1991; S. 3-17. Wolf, Gisela und Meyer, Erik (2017): Sexuelle Orientierung und Geschlechtsidentität – (k)ein Thema in der Psychotherapie? In: Psychotherapeutenjournal, Jg. 16; S. 130-139. World Professional Association for Transgender Health/Weltverband für Transgender Gesundheit (WPATH, 2012): Standards of Care. Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen Personen. URL: https://www. wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC %20V7_German.pdf [Stand: 04.11.2018]. World Health Organisation (WHO, 2018a): ICD-11: Classifying Disease to Map the Way We Live and Die. URL: www.who.int/health-topics/inter​ national-classification-of-diseases [Stand: 04.11.2018]. World Health Organisation (WHO, 2018b): International Classification of Diseases 11th Revision. Genf: World Health Organization. URL: https://icd. who.int/ [Stand: 04.11.2018]. Wylie, Kevan; Knudson, Gail; Khan, Sharful Islam; Bonierbale, Mireille; Watanyusakul, Suporn und Baral, Stefan (2016): Serving Transgender People: Clinical Care Considerations and Service Delivery Models in Transgender Health. The Lancet, Jg. 388, Heft 10042/2016; S. 401-411.

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Gesundheit »jenseits der Mann/Frau-Binarismen« Bedarfe an eine nicht-normative Versorgung in Bezug auf Körper, Geschlecht und sexuelle Orientierung Malin Houben, Gabriele Dennert, Muriel González Athenas & Constance Ohms

Gesundheit und Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung »Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und für andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren [Mitgliedern; d.V.] Gesundheit ermöglichen.« (WHO 1986)1 Ein gleichberechtigter und allgemeiner Zugang (universal access) zu einer fachgerechten Gesundheitsversorgung wird als wesentliche Voraussetzung für die Teilhabe am sozialen, wirtschaftlichen und politischen Leben angesehen und wurde deshalb in der EU-Grundrechtecharta (2000) in Artikel 35 festgeschrieben. Lesben, Schwule, Bisexuelle, queere, trans und inter Per1  W  ir bevorzugen das englische Original »members« gegenüber der deutschen Übersetzung »Bürger«, da es geschlechtsneutral formuliert ist und nicht auf diejenigen reduziert, denen Bürger_innenrechte zugesprochen werden.

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sonen (LSBQTI) werden jedoch von spezifischen Barrieren in ihrem Zugang zu bedarfsangemessener Gesundheitsversorgung behindert (Dennert/Wolf 2009; Gay and Lesbian Medical Association 2001; Hamm/Sauer 2014; Wolf 2010). So können Erfahrungen mit bzw. Befürchtungen von Stigmatisierung, Diskriminierung und Gewalt bewirken, dass sie im Krankheitsfall das Gesundheitswesen verzögert aufsuchen und notwendige Früherkennungsmaßnahmen vermeiden (Alencar Albuquerque/Lima Garcia/da Silva Quirino u.a. 2016; Dennert 2005, 2016; Dennert/Wolf 2009; Everett/Mollborn 2014; Nieder/Güldenring/Köhler 2017; Whittle 2008). Internationale Studien haben Zahlen zur Prävalenz von Diskriminierungserfahrungen von LSBQTI in der Gesundheitsversorgung vorgelegt: Im EU LGBT Survey gaben 42 Prozent (N=93.079) der Teilnehmer_innen2 an, ihre sexuelle Identität gegenüber Fachkräften in der Gesundheitsversorgung nicht offen legen zu können. Ein Zehntel berichtete für das Jahr vor der Befragung von Diskriminierungserfahrungen in der Gesundheitsversorgung (Europäische Union 2014). In zwei großen Befragungen lesbischer und bisexueller Frauen in Deutschland hatten dort jeweils mehr als ein Fünftel bereits Diskriminierung erfahren (Dennert 2005; Castro Varela/Koop/Ott-Gerlach 2012), z.B. wurden ihnen Diagnostik und Therapie verweigert, nachdem sie als frauenbezogen lebend zu erkennen waren (Dennert 2005, Hirsch/Löltgen u.a. 2016). Eine der Studien hat zudem die Ergebnisse der Subgruppe der trans Befragten getrennt ausgewertet (Castro Varela/Koop/Ott-Gerlach 2012) und fand in dieser Gruppe eine nochmals deutlich erhöhte Betroffenheit von Diskriminierung (45 Prozent bei N=102). In einer europäischen Studie berichteten 22 Prozent der trans Teilnehmer_innen von Diskriminierung in der Gesundheitsversorgung (FRA 2014; Übersicht in: Amelung 2017). In der bisher europaweit größten Studie mit inter Personen aus UK berichteten 25 Prozent (N=1.980) von Diskriminierung im Gesundheitswesen im Zusammenhang mit ihrer Intergeschlechtlichkeit im Jahr vor der Erhebung (Government Equality Office 2018). 2  I n diesem Beitrag gendern wir gemäß den Vorgaben der Herausgeber_innen mit dem Unterstrich (engl.: gender_gap). Während dieser eine Lücke, eine Leerstelle oder einen Zwischenraum zwischen zwei binären Geschlechtern markiert, verweist der Binnen-Asterisk (Sternchen) symbolisch auf ein vielfältig zu füllendes und zu erweiterndes Kontinuum  – gerade auch jenseits der Zweigeschlechtlichkeit. Darum wird die sprachliche Markierung durch Sternchen aus unserer Sicht der Zielrichtung einer nicht-binären Denkweise weitaus besser gerecht.

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Die Humanmedizin und die psychotherapeutischen Disziplinen sind nicht nur beliebige Schauplätze von Diskriminierung. Sie stehen schon länger in der Kritik dafür, dass sie aktiv daran beteiligt sind, Menschen in geschlechterbinäre, heterosexistische und anderweitig normative Verhältnisse einzupassen und damit selbst negativ auf das Wohlbefinden, die Gesundheit und die Integrität einer Person einzuwirken (Franzen/Sauer 2010; Güldenring 2013; Voss/Lohoff 2004). Normativität wird in diesem Beitrag als eine kulturell und historisch wandelbare »sanktionsbewährte normative Erfüllungsnorm« (Link 2009:34) verstanden, die bestimmte (z.B. gesunde oder kranke) Körper erst hervorbringt, ihnen bestimmte soziale Orte zuweist und Menschen in ihren Handlungen, ihrer Lebensgestaltung und ihren Lebensweisen beeinf lusst (Abraham 2016:69f.). Vor diesem Hintergrund widmete sich die Queergesund*-Studie (2014 bis 2017) spezifisch der Gesundheit und Gesundheitsförderung für lesbische, bisexuelle und queere Frauen3, führte eine partizipative Bedarfsanalyse durch, entwickelte Handlungsansätze und stellte diese auf einer Transfertagung zur Diskussion. Ziel war es, Impulse zu geben, die richtungsweisend für verschiedene Akteur_innen aus Politik, Gesundheitsversorgung und LSBQTI Communities und weitere Forschungsprojekte sein können. Für den vorliegenden Beitrag wurden die Daten nochmals sekundäranalytisch4 zu der Frage ausgewertet, welche Bedarfe sich spezifisch an eine nicht-normative Gesundheitsversorgung in Bezug auf Körper, Geschlecht und sexuelle Orientierung formulieren lassen. Ziele dieser Analyse sind erstens die Erscheinungsformen von Körper- und Geschlechternormativitäten in der Versorgung zu systematisieren, zweitens die spezifischen Auswirkungen für Personen, die in ihrem geschlechtlichen Selbstverständnis und ihrer nicht-heterosexuellen Lebensweise marginalisiert und diskriminiert werden, besser zu verstehen und darauf auf bauend drittens Vorschläge ab-

3  D  ie Queergesund*-Studie verwendet soziale Geschlechterkategorien mit einem Intersektionalitäts-Sternchen am Wortende, um die Binnenheterogenität in diesen Gruppen zu markieren und zum Nachdenken darüber in Bezug auf die Studienfragen anzuregen. Für diesen Beitrag haben wir gemäß den Vorgaben der Herausgeber_innen auf den End-Asterisk verzichtet. Direkte Zitate aus der Studie (Brainstorming-Frage, Antworten der Teilnehmer_innen) haben wir jedoch nicht verändert. 4  D  a die ursprüngliche Fragestellung auf Bedarfe in der Gesundheitsförderung zielte, betrachten wir die vorliegende Auswertung als Sekundäranalyse.

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zuleiten, wie darin interveniert und die Gesundheitsversorgung verbessert werden kann.

Queergesund*: Methodik und Stichprobe Die Queergesund*-Studie konzeptualisierte die Themenfelder Gesundheit und Gesundheitsförderung für lesbische, bisexuelle und queere Frauen und priorisierte neun Felder für zukünftige Handlungsansätze.5 Das Projekt hatte einen partizipativen Ansatz, der insbesondere in der Zusammenarbeit mit dem begleitenden Expert_innenkreis6 zum Tragen kam. Dieser bestand aus zwölf Fachfrauen und -personen, die die methodische Umsetzung, Konzeptualisierung, Ergebnisinterpretation und -verwertung gemeinsam mit der Projektleitung7 entschieden und gestalteten. Die Bedarfsanalyse erfolgte webbasiert mit der Methode Group-ConceptMapping, einem mehrschrittigen mixed-methods Verfahren, mit dem visuelle Repräsentationen (sogenannte Cluster Maps) von komplexen Konzepten auch in größeren Gruppen erarbeitet werden (Trochim/Kane 2005). Die Methode kombiniert qualitative (Brainstorming, Sortierung) mit quantitativen Verfahren (multidimensionale Skalierung, hierarchische Cluster-Analyse, Rating), um Gruppenideen zu strukturieren, Handlungsfelder zu konzeptualisieren und Themenfelder für zukünftiges Handeln zu priorisieren. Zur Studienteilnahme wurden zum einen gezielt Personen und Einrichtungen eingeladen, zum anderen erfolgte ein offenes Snowball-Sampling, vor allem über elektronische und soziale Medien. Die gezielten Einladungen erfolgten auf der Grundlage einer initialen sogenannten Stakeholder-Analyse (Schmeer 1999). Hierbei handelt es sich um ein strukturiertes Gruppendiskussionsverfahren, mit dem Personen, Gruppen und Einrichtungen identifiziert werden, die dem Forschungsvorhaben 5  B  ezüglich der Ergebnisse sei auf die Veröffentlichungen der Studie verwiesen. Nähere Informationen hierzu auf www.fh-dortmund.de/queergesund. Die Videoaufzeichnungen der Abschlusstagung finden sich auf www.wissensportal-lsbti.de. Zum methodischen Vorgehen vgl. Dennert (2019, im Erscheinen). 6  E xpert_innenkreis ist die Selbstbezeichnung des Gremiums. Es arbeiteten mit: Sati Arikpinar, Eva Bujny, Muriel González Athenas, Marta Grabski, Ulrike Janz, Marianne Kosmann (verst. 2017), Constance Ohms, Gema Rodríguez Díaz, Helga Seyler, Gabi Stummer (bis Juli 2015), Gesa C. Teichert, Maria Zemp. 7  G  abriele Dennert, Professur für Sozialmedizin und Public Health mit Schwerpunkt Geschlecht und Diversität an der FH Dortmund.

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aufgeschlossen gegenüberstehen, Gestaltungsmacht im Themenfeld besitzen, relevante Interessen im Themenfeld haben und/oder von Maßnahmen darin betroffen sind. An den verschiedenen Erhebungsschritten nahmen zwischen 95 und max. 368 Personen aus dem gesamten Bundesgebiet teil, überwiegend Frauen und Personen mit Fach- bzw. beruf licher Expertise im Gesundheitsbereich, den einschlägigen Wissenschaften und/oder in LSBQTI-Community-Einrichtungen. Die Teilnehmer_innen nutzten 29 verschiedene Selbstbezeichnungen für ihr geschlechtliches Selbstverständnis und 26 für ihre sexuelle Identität und Lebensweise.8 Die häufigsten Angaben waren »Frau« (81 %), gefolgt von »Genderqueer« (3  %), »Mann« (3  %) und »Frau mit Trans*biografie/Trans*Frau«, »Mann mit Trans*biografie/Trans*Mann«, »Agender« und »Lesbe« (je 1  %, N=3 bis 4). Keine Person bezeichnete sich als intergeschlechtlich. Über 90 % waren nicht-heterosexuell, die meisten »lesbisch« (54  %), »bisexuell« (9  %) oder »queer« (6 %). Das Alter lag im Mittel bei 41 Jahren (Spannbreite: 18 bis 75 Jahre). Über 80 % hatten Abitur, 74 % waren aktuell erwerbstätig. Die Teilnehmer_innen waren überwiegend – aber nicht ausschließlich – weiß, ohne familiäre Migrationsgeschichte und ohne körperliche Beeinträchtigung. Vier Prozent waren nach Deutschland eingewandert. In die vorliegende Sekundäranalyse einbezogen wurden die Freitextantworten und die Aussagen des Brainstormings (N=1.202) zur Leitfrage »Welche Anliegen, Themen und Probleme haben lesbische, bisexuelle und queere Frauen* in Bezug auf Gesundheit und Gesundheitsversorgung?«. Die Auswertung erfolgte inhaltsanalytisch (Mayring 2010), die Kategorienbildung kombiniert deduktiv und induktiv. Die Bedarfe an eine nicht- (oder weniger) diskriminierende Versorgung leiteten wir aus der Diskrepanz zwischen dem dargestellten Ist-Zustand und dem gewünschten Soll-Zustand ab. Abschließend wurden den Bedarfen konkrete Lösungsvorschläge bzw. Handlungsansätze zugeordnet.

8  A  lle Angaben beziehen sich auf die Gruppe von 368 Personen, die zum Group-Concept-Mapping eingeladen wurden.

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Ergebnisse: »›Normalität‹ im Gesundheitswesen als Basis für Diagnostik und Therapie« Die Teilnehmer_innen beschrieben eine Reihe von normativen Praktiken, die ihren Versorgungszugang und die Qualität der Angebote beeinträchtigten und die sich in drei Erfahrungsbereiche gliedern lassen: nicht-normative Körper, nicht-normative Lebensläufe sowie normierende medizinische Praktiken. Als konstitutiv für alle Bereiche wurde eine Einteilung in normal/ gesund und nicht normal/nicht gesund und das Wahrnehmen von Personen »allein nach vorherrschendem Raster« angesehen. Interaktionen wurden dabei als so von andro- und heterozentristischen, geschlechtlich binären und anderen normativen Vorstellungen durchdrungen erlebt, dass medizinische Normen und gesellschaftliche Normativitäten kaum trennbar scheinen. Alle im Folgenden nicht mit einer Quellenangabe versehenen Zitate stammen aus den Freitextantworten und dem Brainstorming der Queergesund*-Studie. Sie wurden, falls erforderlich, an die aktuelle Rechtschreibung angepasst. Gegenderte Schreibweisen wurden nicht verändert.

Der nicht-normative Körper: »Was ist […] mit Menschen, die per se nicht als ›normal‹ angesehen werden?« Verbindend für die Aussagen in diesem Themenkomplex ist, dass der eigene Körper als im Zentrum unterschiedlicher Normativitäten stehend erlebt wird. So sei Gesundheit an sich ein »gesellschaftliches Konstrukt«, welches mit bestimmten Anforderungen an »Figur und Fitness«, »Schönheit«, Körpergewicht und Mobilität einhergehe. Die Medizin kenne nur zwei Geschlechter und »Männer [gelten] als Maßstab«. Weibliche Körper und ihre physiologischen Vorgänge würden medikalisiert »als das Unnormale«, was durch die »vermeintliche ›Notwendigkeit‹ regelmäßiger Gyn-Besuche, vorschnelles Verschreiben der Pille etc.« die Gefahr einer Fehl- und Überversorgung berge. In vielen klinischen Bereichen mangele es an Kenntnissen und Forschung zur Gesundheit von Frauen, trans und inter Personen. Benannt wurde hier z.B. ein »geringes Wissen von Fachmenschen bezüglich STI9 bei Lesben«, Fehler im Umgang mit »m/w Referenzwerten« und »Unwissen über Langzeitwirkungen gegengeschlechtlicher Hormontherapien« bei trans und 9  Sexually transmitted infections = Sexuell übertragbare Infektionen (Abkürzung).

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inter Personen. Zudem würden individuelle Ressourcen nicht erkannt, beispielsweise ein »queeres Körperbild« in Bezug auf eine »Mastektomie oder brusterhaltende OP […] bei Brustkrebs«. Patient_innen, die nicht den hegemonialen Weiblichkeits- oder Geschlechtervorstellungen entsprächen, erlebten, dass ihr eigentliches Versorgungsanliegen (»Schnupfen/Rückenschmerzen/Verstauchung«) von Behandler_innen übergangen wurde. Stattdessen wurden »Aussehen/Hormonhaushalt/Körperbehaarung zum Problem gemacht«. Es erfordere Zeitund Energieaufwand, den eigentlichen Konsultationsanlass wieder zu fokussieren, eine ausreichende Diagnostik zu erhalten und Fehlbehandlungen abzuwehren: »T* werden nicht (ausreichend) körperlich untersucht – Gefahr von Verschleppung, Chronifizierung.« Zudem liefen queere Personen Gefahr, »bei unerklärten medizinischen Symptomen als Simulantin abgestempelt zu werden«. Die Ergebnisse zeigen eine anhaltende Dominanz der normativen Vorstellung eines gesunden, weißen, heterosexuellen, männlichen Körpers vonseiten der Versorger_innen. Personen werden mittelbar und unmittelbar an diesem konstruierten Idealbild gemessen, unabhängig davon, ob sie ihm tatsächlich entsprechen können oder wollen. Ihre Körper werden in der Folge entgegen der eigenen Wahrnehmung als abweichend markiert, in bestimmten Eigenschaften oder in ihrer gesamten Existenz pathologisiert und medikalisiert. Das Fehlen einer fachlichen Expertise über die tatsächlichen gesundheitlichen Bedarfe und Ressourcen verstärkt die Gefahr von gesundheitsbelastenden Fehl-, Unter- und Überversorgungen.

Der nicht-normative Lebenslauf Fehlende Krankenversicherung und Kostenübernahmen, namentlich auch im Asylverfahren, oder Sprachbarrieren behinderten den Zugang zu benötigten Leistungen. Innerhalb der Versorgung kollidierten Menschen mit Vorannahmen, die das gesamte Setting »dominant heterosexuell« und geschlechterbinär strukturierten, z.B. durch ausliegendes Info-Material, nicht-offene Fragen in Aufnahmebogen und Anamnese oder bei der Anmeldung:

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»T* Vermeidung von Wartezimmer-Situation, Furcht vor Aufruf mit falschem Pronomen oder lauten dümmlichen Nachfragen – mangelhafte Gesundheitsversorgung.« Eine Vielzahl von Teilnehmer_innen berichtete von heterosexistisch geprägten Annahmen über Reproduktion, Verhütung, Schwangerschaft, Sexualverhalten, Körper, persönliches Körperbild, Beziehungsgestaltung, Lebenslauf oder persönliche Ziele. »Heterodominante Vorannahmen: dass eine Patientin heterosexuell sei, eine Frau sei, weiblich sei, und weibliche Ziele wie Mutterschaft verfolge.« Unterstellt werde regelhaft – ohne sichtbare Behinderung – eine heterosexuelle Lebensweise mit Kinderwunsch, während Frauen mit sichtbarer Beeinträchtigung beides teilweise grundlegend abgesprochen werde. Sexualpraktiken aus denen keine Schwangerschaften resultieren, würden oftmals ebenso wenig in Betracht gezogen wie »Poly-Beziehungen, Asexualität, Single-Lebensweisen« und Beziehungsformen jenseits der »monogame[n] langfristige[n] Paarbeziehung«. Es werde selbstverständlich davon ausgegangen, dass Angehörige im Krankheitsfall Versorgungsaufgaben übernehmen. Während der Herkunftsfamilie Besuchs- und Auskunftsrechte zugestanden wurden, musste ein_e (nicht verheiratete_r/verpartnerte_r) gleichgeschlechtliche_r Partner_in erst eine Vollmacht vorlegen. Die Unsicherheiten darüber, ob Personen mit ihren Versorgungsanliegen und ihrer Lebenssituation wahr- und ernstgenommen werden, beeinträchtigten die Behandlungsqualität, schadeten dem für eine Behandlung erforderlichen Vertrauensverhältnis und erschwerten es Patient_innen, diskriminierungssensible Themen anzusprechen bzw. auf Diskriminierungen zu reagieren. Nicht allen war der dafür erforderliche Zeit- und Ressourceneinsatz möglich, zumal ein kranker Mensch auch »instabil und angreif bar ist und dann auch noch den Mut und die Energie auf bringen muss, sich zu outen«. Mehrfachzugehörigkeiten würden in Angeboten der Gesundheitsversorgung kaum berücksichtigt. Auch die Einordnung in eine Subkategorie helfe wenig, wenn diese als in sich homogen angesehen wird:

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»Selbst Angebote, die die Diskriminierung von FLT*10 thematisieren, sind oft nicht kultursensibel gestaltet. Personen können sich also aussuchen, ob sie bei der Beratung z.B. lieber rassistisch oder homophob beleidigt werden wollen.« »Zuschreibungen des Gesundheitssystems sollten erkannt werden, im Sinne von es gibt nicht ›die lesbische Frau‹, ›das lesbische Paar‹, ›die Trans*weiblichkeit‹, ›die bisexuelle Frau‹, ›die lesbischen Eltern‹ sondern vielfältige Erscheinungsformen.« Als problematisch wurde auch die strukturelle Verankerung von »Heteronormativität und Sexismus« erlebt. So erlauben die ärztlichen Regelungen assistierte Reproduktion lediglich bei heterosexuell verheirateten Frauen. Dies mache es schwer, Praxen in Deutschland zu finden, die bei der Verwirklichung eines Kinderwunsches unterstützten. Auch werde im geschlechterbinär gestalteten Gesundheitswesen von einer Kongruenz aller Teildimensionen von Geschlecht ausgegangen, insbesondere von Geschlecht und Geschlechtskörper. Ist diese nicht gegeben, kommt es zu Konf likten zwischen persönlichen Bedarfen und Rahmenbedingungen: »bei stationären Aufenthalten bei Trans* Zuordnung in w/m Zimmer nach körperlicher Beschaffenheit, Missachtung des Personenstandes oder Einzelzimmer und anschl. Versuch, dafür zusätzlich anfallende Kosten auf Patientin abzuwälzen.« In manchen Regionen akzeptiert das elektronische Abrechnungssystem von niedergelassenen Ärzt_innen bestimmte Diagnosen und Interventionen nur bei einem vermeintlich entsprechenden Geschlechtseintrag. In der Folge erhalten trans Männer teilweise keinen Zugang zu gynäkologischen Leistungen und trans Frauen können die andrologische Versorgung nicht aufsuchen. Hier manifestieren sich dominante Vorstellungen über einen normativen Lebenslauf, in dem ein geschlechtlich binärer und eindeutiger Körper mit einer heterosexuellen Lebensgestaltung (Partner_innenschaft, kleinfamiliäre Beziehungsgestaltung, Sexualität und Reproduktion) einhergeht. Abweichungen werden sowohl von einzelnen Versorger_innen als auch auf 10  FLT* = Frauen, Lesben, Trans (Abkürzung).

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struktureller Ebene entweder nicht antizipiert oder problematisiert. Personen erfahren in der Folge Fehlkategorisierungen, die sie zur Preisgabe persönlicher und privater Informationen zwingen, um eine erwünschte bzw. benötigte Behandlung zu erhalten. Schubladendenken und mangelnde Sensibilität für intersektionale Diskriminierungen auf der Seite der Versorger_innen verkennen die spezifischen Bedarfe von Menschen, in deren Erfahrungen Sexismus, Heterosexismus, Ableismus und/oder Rassismus zusammenkommen und sich gegenseitig beeinf lussen. Strukturelle Barrieren schließen zudem bestimmte Personengruppen grundlegend von benötigten Versorgungsleistungen aus.

Normierende medizinische Praktiken Die Teilnehmer_innen beschrieben einige für das Gesundheitswesen spezifische Praktiken der Gestaltung und Regulierung von Geschlechtern, Körpern und Physiologien. Kritisiert wurde der – mittlerweile vom Europäischen Gerichtshof untersagte (Urt. v. 25.01.2018, Az. C-473/16 F) – Einsatz psychologischer Begutachtung zur Bestimmung der sexuellen Orientierung im Asylverfahren. Weiterhin Bestand hat in der BRD die Pf licht zur Gutachtenbeschaffung im Rahmen von Vornamens- und Personenstandsänderungen nach dem Transsexuellengesetz (TSG) sowie im Verfahren der Kostenübernahme körperangleichender Maßnahmen im Rahmen einer Transition durch die Krankenversicherungen. Diese Verfahren lassen sich als eine spezifische Form der strukturellen Verankerung einer normativen geschlechtlichen Biografie in der Gesundheitsversorgung begreifen. Teilnehmer_innen forderten die »Entpathologisierung von Trans*Lebensweisen«, eine Modernisierung der aktuell gültigen Behandlungsrichtlinien und eine Vereinfachung des Verfahrens: »Die medizinische Versorgung von Trans-Menschen muss einfacher werden. Der bisherige Weg mit psychiatrischen Gutachten ist zu kompliziert, dauert zu lange und gibt zu viele Vorgaben vor, die man erfüllen muss, bis eine Geschlechtsangleichung mögl. ist.« Menschen mit Transitionsbiografie oder -wunsch sahen sich mit einer eher restriktiven Verschreibungspolitik und problematischer Indikationsstellung beim Einsatz sogenannter Geschlechtshormone konfrontiert. Verordnun-

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gen für Personen »im transgender Spektrum«, die sich nicht gemäß der medizinischen und/oder sozial-psychologischen Definitionen als transsexuell identifizieren lassen möchten, seien nur schwer zu erreichen und auch die Aufrechterhaltung einer bereits laufenden Substitution sei nicht immer gewährleistet: »[…] willkürliches Absetzten einer Hormontherapie bei Trans* z.B. bei nötigem Psychiatrieaufenthalt, nach Indikation wird nicht gefragt, weitere psych. Destabilisierung kann die Folge sein« An Frauen ohne Transitionsbiografie hingegen würden Hormonpräparate (»wiederholtes Anbieten der Pille«) regelhaft im Rahmen einer grundlegenden Medikalisierung weiblicher Physiologie im Lebenslauf empfohlen oder um sie normativen Weiblichkeitsvorgaben anzupassen. Während Menschen mit Transitionswunsch der Zugang zu geschlechtsangleichenden operativen Verfahren erschwert wird, sind Menschen, die mit körpergeschlechtlichen Varianten geboren werden, bereits sehr früh der Gefahr einer, auch operativ vorgenommenen, Einpassung in geschlechterbinäre Verhältnisse ausgesetzt. Unnötige, insbesondere genitalchirurgische Eingriffe an intergeschlechtlichen Kindern wurden in der Studie als »Körperverletzungen«, »massive Eingriffe in die Selbstbestimmung von Inter*« sowie »Menschenrechtsverletzungen und Rechtsbruch« abgelehnt, denen durch »Lügen, Geheimhaltung« und »ungenügende Auf klärung und Panikmache bei Eltern« Vorschub geleistet werde und die »Körper erkranken lassen«. Gefordert wurde, dass diese Operationen nicht vor einem zustimmungsfähigen Alter und nur mit Einwilligung der betroffenen Person durchgeführt werden dürfen.11 Insgesamt benannten Teilnehmer_innen vielfach ein »Risiko der Pathologisierung«, sowohl der sexuellen als auch der geschlechtlichen Identität und Lebensweise, in psychotherapeutischen und medizinischen Settings. 11  N  eben den direkten körperlichen und psychischen Kurzzeit- und Langzeitfolgen dieser chirurgischen Eingriffe verweisen die Ergebnisse auch auf ein weiteres, in der Beratungspraxis formuliertes Problem: die Notwendigkeit für manche inter Personen, im Laufe des Lebens weitere Operationen durchzustehen, um ihren Körper besser mit ihrem eigenen Geschlecht in Einklang zu bringen – oder aber die Empfindung der medizinischen Einpassung in eine binäre Geschlechterkategorie als Verstümmelung und Beraubung ihrer Identität (Althoff/Schabram/Follmar-Otto 2017).

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Thematisiert wurden die krankmachenden Folgen von Konversionsversuchen für die Betroffenen – bis hin zum Suizid – und der Wunsch, die Berufsverbände mögen Konversionsversuche untersagen und sanktionieren. Die Teilnehmer_innen schilderten darüber hinaus zahlreiche direkte interpersonale Akte der Diskriminierung in Form von Mikroaggressionen, Aggressionen und Gewalt in der Versorgung. Situationen wurden als sexistisch, heterosexistisch, heteronormativ, homophob, rassistisch, klassistisch und able-bodyistisch bezeichnet. Es wurden verschiedene Formen kleinerer und größerer Aggressionen und von Gewalt dargelegt. Diese reichten von »Pseudoliberalität von medizinischen Professionellen gegenüber nicht-heterosexuellen Lebensentwürfen, die dennoch nicht die zugrundeliegende Ignoranz und Arroganz verdecken mag« bis hin zu direkten Übergriffen wie »sexueller Belästigung«, »Mobbing« und körperlichen Übergriffen. Letztere können in der medizinischen Versorgung die spezifische Form annehmen, dass körperliche Untersuchungen und Eingriffe »unsensibel« durchgeführt werden. Mehrfach genannt wurden auch »Bewerten, Abwerten, Verurteilen bestimmter Lebensentscheidungen und Besonderheiten« und andere verbale Formen von Diskriminierung. Beispielhaft sei auf diese Situationen verwiesen: »[…] Nachfrage des Zahnarztes, ob Trans*-Person operiert ist«. »Normierende medizinische Praktiken in Form von Begutachtungsverfahren, einem restriktiven Zugang zu Hormonen, geschlechtszuweisenden Operationen ohne Zustimmung der Betroffenen, Konversionsversuchen, sowie (Mikro-)Agressionen und Gewalt werten wir als medizinisch nicht zu rechtfertigende Einpassungsversuche in binäre heteronormative Vorstellungen von Körper, Geschlecht und sexuelle Orientierung. Medizinische und therapeutische Versorger_innen beanspruchen dabei die Deutungshoheit über Menschen, bedrohen deren körperliche und psychische Unversehrtheit und verstoßen damit gegen deren Integrität und Selbstbestimmungsrecht. Derartige normierende Praktiken machen die Gesundheitsversorgung für die Befragten zu einem gesundheitsschädlichen Ort. Werden in der Folge dringend benötigte gesundheitsförderliche bzw. -erhaltende Behandlungen aus Angst vor weiterer Schädigung nicht in Anspruch genommen, potenziert sich die Problematik.«

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Bedarfe an und Empfehlungen für eine nicht-normative Gesundheitsversorgung Als positive Vision schilderten die Teilnehmer_innen eine Versorgungspraxis, in der Personen mit ihren Lebensentscheidungen und ihrer Körperlichkeit akzeptiert, Interaktionen respektvoll gestaltet und körperliche und psychische Grenzen gewahrt und geschützt werden. Darin nehmen Behandler_innen gesundheitliche Anliegen ernst, verfügen über das nötige Fachwissen und die erforderlichen psychosozialen Kompetenzen, um eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zu fördern. Weiter ermöglichen sie es Klient_innen und Patient_innen, aktiv zur eigenen Gesundheit beizutragen. Die Wünsche und Visionen zielen auf eine Stärkung der Patient_innenrechte ab. Die Nutzer_innen des Gesundheitssystems werden in ihrem jeweiligen Sosein angenommen und wertgeschätzt und ihre Kompetenzen können im Gesundungsprozess zum Tragen kommen. Dieses Ideal zeigt nicht nur Veränderungsbedarfe auf, sondern verweist auch auf die Hoffnung und Haltung, dass die Gesundheitsversorgung und die Menschen, die darin arbeiten, lernfähig sind. Aus dem Abgleich der dargelegten Defizite im Gesundheitswesen mit dieser (Soll-)Vorstellung haben wir vier Bedarfe an eine weniger geschlechter- und körpernormative Versorgung abgeleitet: 1. Einen umfassenden Gesundheitsbegriff in der Versorgung weiterentwickeln: Eine Versorgung, die in normal und pathologisch aufteilt, auf die Beseitigung von identifizierten sogenannten Störungen zielt und verwoben ist mit den verschiedensten normativen Vorstellungen und Praktiken, bietet keine Grundlage für eine die Diversität menschlicher Lebenserfahrungen akzeptierende Versorgung. Die WHO selbst hat in der eingangs zitierten Ottawa Charta einen konzeptuellen Rahmen für einen umfassenden Gesundheitsbegriff vorgelegt, dessen Potential in der Versorgungspraxis bei weitem noch nicht ausgeschöpft erscheint. 2. Die Kritik an der Binarität von Körpergeschlecht als Grundlage medizinischer Diagnostik und Therapie weiterführen: Verschiedene Autor_innen haben darauf hingewiesen, dass die Vorstellung einer biologisch determinierten Zweigeschlechtlichkeit nicht naturwissenschaftlich haltbar ist, sondern kulturell erklärt werden muss (Ainsworth 2015; Harding 1999; Voß 2010; Übersicht in Bolte 2016). Um Erkenntnisfortschritte zu erzielen und medizinische Routinen zu verändern, müssen diese Dis-

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kussionen auch in der Humanmedizin interdisziplinär weitergeführt geführt werden (Palm 2010). 3. Das Gesundheitswesen konkret und messbar hin zu einer LSBQTI-akzeptierenden Versorgung verändern: Um Menschen in ihrer Individualität, ihrem Eingebundensein in soziale Bezüge und gesellschaftliche Kontexte angemessen zu berücksichtigen, zu stärken und Belastungen durch eine nicht-akzeptierende Versorgung abzubauen, wurden in der Studie konkrete Handlungsvorschläge an unterschiedliche Akteur_innen formuliert: Als umfassende politische Aufgabe gilt es, die Pathologisierung von nicht-normativen Lebensweisen und Identitäten zu beenden. Die WHO ist aufgefordert, Trans- und Intergeschlechtlichkeit zu entpathologisieren.12 An die bundesdeutsche Gesetzgebung richtet sich die Forderung, menschenrechtswidrige Konversionsversuche und kosmetische Operationen bei inter Kindern zu verbieten. Die Organe der gesundheitspolitischen Selbstverwaltung (Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen, Gemeinsamer Bundesausschuss, Krankenkassen) sind aufgerufen, Behandlungsvorgaben (Hamm/Sauer 2014), Abrechnungserfordernisse sowie Kostenübernahmeverfahren zu verändern, um tatsächlich benötigte Behandlungen zu ermöglichen und zu vereinfachen. Die Finanzgeber_innen auf Bundes- und Landesebene, Stiftungen und Krankenversicherungen sollen spezifische zielgruppengerechte Gesundheitsangebote (z.B. Community-Health-Zentren, diversitätssensible Präventions- und Versorgungsangebote), Beratungsstellen und Informationsmaterialien fördern und finanzieren. Auch Versorgungsinstitutionen müssen konkrete Schritte einleiten, indem sie antidiskriminierende Leitbilder erstellen, darin die Förderung von LSBQTI-Gesundheit aufnehmen und entsprechend ihre Vorgehensweisen und Rahmenbedingungen (z.B. Anamnsesebögen, Zimmerbelegungen) überprüfen und anpassen. Fachkräfte sind gefordert, sich 12  D  ie Diagnose »Transsexualismus« ist im ICD 10 (International Classification of Diseases) als »Störung der Geschlechtsidentität« (F64.0) im Kapitel der psychischen Erkrankungen aufgeführt. In der bisher vorliegenden Fassung der Nachfolgeversion ICD 11 heißt die Diagnose in Zukunft »gender incongruence« im Kapitel zu »Conditions related to sexual health«. Neu aufgenommen wurde mit »Gender incongruence of childhood« eine Diagnose für präpubertäre trans Kinder. Die für die Pathologisierung von inter Personen maßgeblichen Diagnosen intergeschlechtlicher Variationen sind auch in der Neufassung unter anderem als »androgenital disorders« enthalten geblieben.

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weiterzubilden bzw. weiterbilden zu lassen, die eigenen Haltungen und Handlungen zu ref lektieren und letztlich diskriminierendes Verhalten zugunsten eines affirmativen Umgangs mit Patient_innen und Klient_ innen zu beenden. Die Gesundheitspolitik soll eine Beschwerdestelle bei Diskriminierung in der Gesundheitsversorgung einrichten. Fort- und Weiterbildungseinrichtungen, Universitäten und Hochschulen müssen wissenschaftlich abgesichertes Fachwissen und Fachkompetenzen zu diversitätssensibler Versorgung in ihre Curricula aufnehmen. 4. Umgangsstrategien und Ressourcen von betroffenen Personen unterstützen: Personen, die mit Barrieren im Versorgungszugang konfrontiert sind oder dort Diskriminierung und Gewalt erfahren haben, müssen ressourcenorientiert unterstützt werden. Neben personenzentrierten Ansätzen sind dazu auch Veränderungen in der Forschungslandschaft, Gesellschaft und (Gesundheits-)Politik im Sinne einer gesundheitsförderlichen Gesamtsituation erforderlich.

Diskussion und Fazit Die Gesundheitsversorgung in Deutschland benötigt eine Veränderung von einer krankheitsfokussierten Ausrichtung hin zu Handlungsstrategien, die Gesundheit und Lebensqualität in den Mittelpunkt stellen. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass dieser Perspektivenwechsel für Menschen außerhalb und am Rande gesellschaftlicher Normativitäten von besonderer Bedeutung ist. Sie überschreiten mit ihren Körpern und ihren Lebensläufen immer wieder die Grenzen dessen, was als normal gilt und wofür selbstverständlich Ressourcen – von der curricular vermittelten Fachkenntnis bis hin zur Laborwerttabelle – zur Verfügung gestellt werden. Personen, Institutionen und Strukturen der Gesundheitsversorgung intervenieren auf mannigfaltige Weise in die geschlechtlichen und sexuellen Ausdrucks- und Lebensmöglichkeiten von Menschen. Die Gesamtbefunde unserer Analyse gehen dabei über das hinaus, was in Bezug auf trans Personen als »medizinisch-psychologische Gatekeeper-Funktion« im Zugang zu körperangleichenden Maßnahmen (Franzen/ Sauer 2010:19) beschrieben wurde. Unsere Ergebnisse verweisen auf ein breites und wirkmächtiges Spektrum an Praktiken, mit denen die bereits mehrfach theoretisch analysierten Zusammenhänge von Geschlechter-,

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Körper- und Sexualitätsnormen (z.B. Klöppel 2010) in der Medizin um- und durchgesetzt werden. Die medizinische Beteiligung an der Aufrechterhaltung dieser Normen kann für »die betreffenden Personen dramatische Konsequenzen« haben (ebd. S. 115) und wirkt, so die Ergebnisse dieser Auswertung, nicht gesundheitsförderlich, sondern belastend und stellt eine spezifische Barriere zur bedarfsgerechten Inanspruchnahme der Versorgung dar. Konkrete Schritte – wie oben ausgeführt – sind wichtig, um die Gesundheitsversorgung für Menschen mit einem nicht-normativen Körperausdruck und Lebenslauf akzeptierend zu gestalten. Unsere Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit, Geschlechterwissen und -kompetenzen in der Versorgung über die bisher diskutierten binären Ansätze (z.B. Hornberg/Pauli/Wrede 2016) hinaus zu etablieren und unter Berücksichtigung heterogener Bedarfe zu queeren (Bolte 2016). Nicht-heterosexuelle Lebensweisen müssen dabei genauso berücksichtigt werden wie die vielfältigen Erscheinungsformen geschlechtlicher Identitäten. Aktuelle Entwicklungen um die Umsetzung einer dritten Option beim Geschlechtseintrag im Personenstandsregister (BVerfG, Beschluss des Ersten Senats vom 10. Oktober 2017) unterstreichen darüber hinaus die Notwendigkeit, dass die Medizin die an sie vom Gesetzgeber herangetragene Anforderung zurückweist, als Feststellungs- und Zuweisungsinstanz in gesellschaftlichen Geschlechterfragen zu dienen. Das Potential der dritten Option wird nicht zuletzt davon abhängen, inwiefern eine Loslösung von normativen medizinischen Konzepten von Geschlecht erfolgt. Unsere Analyse fokussierte auf der Grundlage empirischer Daten die in der Versorgungsforschung bisher wenig adressierten Schnittstellen von Sexismus und Heterosexismus aus einer intersektionalen Perspektive. Als Stärke unseres Zugangs sehen wir den partizipativen Ansatz der Queergesund*-Studie an, bei dem Angehörige der Zielgruppe »von Anfang an, auf Augenhöhe als gleichberechtigte Partner_innen (Organisationen) und in allen Bereichen« (Hamm/Sauer 2014:23) mit Entscheidungsmacht in die Durchführung einbezogen waren. Zielgruppen waren hier insbesondere Fachkräfte im Gesundheitswesen und in der LSBQTI-Community-Arbeit. Als Teilnehmer_innen erreichte die Studie insbesondere lesbische Frauen sowie nicht-heterosexuelle, nicht-binär verortete Menschen. Im Ergebnis ist es gelungen, Praktiken in der Versorgung zu erfassen, in denen sich die

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Verf lechtungen von Körper-, Geschlechter- und Sexualitätsnormativitäten in der Medizin ausdrücken. Aus dem Umstand, dass die Queergesund*-Studie ihre Zielgruppe gut erreicht hat, resultiert unseren Erachtens jedoch auch eine Schwäche: Die Teilnehmer_innen hatten einen sehr hohen Bildungsgrad und insgesamt nur ungefähr zehn Prozent sagten über sich, dass sie kompetent wären, über Rassismus- und Antisemitismuserfahrungen oder die Lebenssituation von Personen mit Beeinträchtigungen zu berichten. Auch wenn in der Methodik des Group-Concept-Mapping letztlich eine einzige Person ausreicht, die im Brainstorming wichtige Gedanken einbringt, so vermuten wir aufgrund der Ergebnisse, dass die Beiträge zu einem spezifischen Themenpunkt differenzierter werden, je mehr Menschen interaktiv gemeinsam brainstormen. Von diesem kreativen Effekt haben möglicherweise Teilnehmer_innen weniger profitiert, deren spezifische intersektional geprägte Lebenssituation von nur einer geringen Anzahl weiterer Studienteilnehmer_innen geteilt wurde. Sie hatten weniger die Chance, subtilere Erfahrungen und komplexere Anliegen einzubringen. Beispielsweise wurde mehrfach die Notwendigkeit formuliert, rassistische Zuschreibungen im Versorgungsalltag zu überwinden, ohne dass jedoch konkretisiert wurde, wie sich diese Zuschreibungen äußerten. Um diese und weitere intersektional erlebten Normativitäten, z.B. auch in den Verschränkungen mit Klassismus, Armut und Gewalterfahrungen, genauer zu analysieren, bedarf es weiterer Forschung mit anderen Zielgruppen. Insbesondere zu den Erfahrungen von inter Personen in der Gesundheitsversorgung lässt sich weiterhin eine große Forschungslücke konstatieren. Hierzu bedarf es einer weiteren Annäherung und verstärkten Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen und Akteur_innen in Forschung und Versorgungspraxis.

Literatur Abraham, Anke (2016): Der Körper und die Frage nach dem »guten Leben« – Herausforderungen für die (feministische) Normativitätsdebatte. In: Karolina Dreit; Nina Schumacher; Anke Abraham und Susanne Maurer (Hg.): Ambivalenzen der Normativität in kritisch-feministischer Wissenschaft. Sulzbach/Taunus: Ulrike Helmer, S. 69-89.

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120

Malin Houben, Gabriele Dennert, Muriel González Athenas & Constance Ohms

Ainsworth, Claire (2015): Sex Redefined. In: Nature, Heft 518/2015; S.  288291. Alencar Albuquerque, Grayce; de Lima Garcia, Cintia; da Silva Quirino, Glauberto; Herique A lves, Maria; Moreira Belém, Jameson; Winter dos Santos Figueiredo, Francisco; da Silva Paiva, Laércio; Barbosa do Nascimento, Vânia; da Silva Maciel, Érika; Engrácia Valenti, Vitor; de Abreu; Luiz Carlos und Adami, Fernando (2016): Access to Health Services by Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Persons. Systematic Literature Review. In: BMC International Health and Human Rights, Heft 16/2016; S. 7. Althoff, Nina; Schabram, Greta und Follmar-Otto, Petra (2017): Gutachten: Geschlechtervielfalt im Recht. Status quo und Entwicklung von Regelungsmodellen zur Anerkennung und zum Schutz von Geschlechtervielfalt. Begleitmaterial zur Interministeriellen Arbeitsgruppe Inter- & Transsexualität – Band 8. Hg. v. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. Amelung, Till (2017): Trans*-Gesundheitsversorgung. Forderungen an die medizinischen Instanzen und an die Politik. Policy Paper des Bundesverbandes Trans*. URL: www.bv-trans.de/download/5609/ [Stand: 19.11.2018] Bolte, Gabriele (2016): Gender in der Epidemiologie im Spannungsfeld zwischen Biomedizin und Geschlechterforschung. Konzeptionelle Ansätze und methodische Diskussionen. In: Claudia Hornberg; Andrea Pauli und Birgitta Wrede (Hg.): Medizin – Gesundheit – Geschlecht. Wiesbaden: Springer Fachmedien, S. 103-124. Castro Varela, María do Mar; Koop, Ute und Ott-Gerlach, Gisela (2012): Ergebnisse Quantitative Studie. In: María do Mar Castro Varela/LesMigraS (Hg.): »… nicht so greif bar und doch real«. Eine quantitative und qualitative Studie zu Gewalt- und (Mehrfach-)Diskriminierungserfahrungen von lesbischen, bisexuellen Frauen und Trans* in Deutschland. URL: http://lesmigras.de/tl_files/lesmigras/kampagne/Dokumentation%20Studie%20web.pdf [Stand: 19.11.2018] Dennert, Gabriele (2005): Die gesundheitliche Situation lesbischer Frauen in Deutschland. Herbolzheim: Centaurus. Dennert, Gabriele (2016): Gesundheit lesbischer und bisexueller Frauen. In: Petra Kolip und Klaus Hurrelmann (Hg.): Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und Frauen im Vergleich. Bern: Hogrefe, S. 398-408. Dennert, Gabriele (2019, im Erscheinen): Das Queergesund*-Projekt – Methodik einer partizipativen Bedarfserhebung zur Gesundheitsförderung

Gesundheit »jenseits der Mann/Frau-Binarismen«

nicht-heterosexueller Frauen*. In: Ariane Brensell und Andrea Lutz-Kluge (Hg.): Partizipative Forschung in Gender-Kontexten. Opladen: Barbara Budrich. Dennert, Gabriele und Wolf, Gisela (2009): Gesundheit lesbischer und bisexueller Frauen. Zugangsbarrieren im Versorgungssystem als gesundheitspolitische Herausforderung. In: Femina Politica, Heft 18/2009, S. 48-59. Europäische Union (2000): Charta der Grundrechte der Europäischen Union. In: Amtsblatt der Europäischen Union Nr. 2010/C 83/02 vom 30.3.2010. Europäische Union (2014): EU LGBT Survey. European Union Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Survey. Main Results. Luxemburg: Publication Office of the European Union. European Union Agency for Fundamental Rights (FRA, 2014): Being Trans in the European Union. Comparative Analysis of EU LGBT Survey Data. Luxembourg: Publication Office of the European Union. Everett, Bethany und Mollborn, Stefanie (2014): Examining Sexual Orientation Disparities in Unmet Medical Needs Among Men and Women. In: Population Research and Policy Review, Heft 33/2014; S. 553-577. Franzen, Jannik und Sauer, Arn (2010): Benachteiligung von Trans*Personen, insbesondere im Arbeitsleben. Expertise im Auftrag der Antidiskriminierungsstelle des Bundes.URL: www.transinterqueer.org/download/ Publikationen/benachteiligung_von_trans_personen_insbesondere_ im_arbeitsleben.pdf [Stand: 19.11.2018] Gay and Lesbian Medical Association (2001): Healthy People 2010. Companion Document for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender (LGBT) Health. San Francisco. Government Equality Office (Hg.) (2018): National LGBT Survey. Research Report. Manchester. Güldenring, Annette-Katharina (2013): Zur »Psychodiagnostik von Geschlechtsidentität« im Rahmen des Transsexuellengesetzes. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 26/2013; S. 160-174. Hamm, Jonas und Sauer, Arn (2014): Perspektivenwechsel. Vorschläge für eine menschenrechts- und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 27/2014; S. 4-30. Harding, Sandra G. (1999): Feministische Wissenschaftstheorie. Zum Verhältnis von Wissenschaft und sozialem Geschlecht. Hamburg: Argument.

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Malin Houben, Gabriele Dennert, Muriel González Athenas & Constance Ohms

Hirsch, Oliver; Löltgen, Karina und Becker, Annette (2016): Lesbian Womens’ Access to Healthcare, Experiences with and Expectations towards GPs in German Primary Care. In: BMC Family Practice, Heft 17/2016; S. 162. Hornberg, Claudia; Pauli, Andrea und Wrede, Birgitta (2016): Gendersensibilität und Geschlechterwissen als Kernkompetenz in der Medizin. Voraussetzung und Chance für eine geschlechtergerechte Gesundheitsversorgung. In: Claudia Hornberg; Andrea Pauli und Birgitta Wrede (Hg.): Medizin – Gesundheit – Geschlecht. Wiesbaden: Springer Fachmedien, S. 343-363. Klöppel, Ulrike (2010): XXOXY ungelöst. Hermaphroditismus, Sex und Gender in der deutschen Medizin. Eine historische Studie zur Intersexualität. Bielefeld: transcript. Link, Jürgen (2009): Versuch über den Normalismus. Wie Normalität produziert wird. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Mayring, Philipp (2010): Qualitative Inhaltsanalyse: Grundlagen und Techniken, Weinheim: Beltz. Nieder, Timo; Güldenring, Annette; Köhler, Andreas und Briken, Peer (2017): Trans*-Gesundheitsversorgung. Zwischen Entpsychopathologisierung und bedarfsgerechter Behandlung begleitender psychischer Störungen. In: Der Nervenarzt, Heft 88/2017; S. 466-471. Palm, Kerstin (2010): Biologie. Geschlechterforschung zwischen Ref lexion und Intervention. In: Ruth Becker und Beate Kortendiek (Hg.): Handbuch Frauen- und Geschlechterforschung. Theorie, Methoden, Empirie. Wiesbaden: VS; S. 851-859. Schmeer, Kammi (1999): Guidelines for Conducting a Stakeholder Analysis. Bethesda, MD. URL: www.who.int/management/partnerships/overall/ GuidelinesConductingStakeholderAnalysis.pdf [Stand: 19.11.2018] Trochim, William und Kane, Mary (2005): Concept Mapping: An Introduction to Structured Conceptualization in Health Care. In: International Journal for Quality in Health Care, Heft 17/2005; S. 187-191. Voss, Angelika und Lohff, Brigitte (2004): Nach-Denkliches zur Gender Medizin. In: Anita Rieder und Brigitte Lohff (Hg.): Gender Medizin. Geschlechtsspezifische Aspekte für die klinische Praxis. Wien: Springer, S. 435-443. Voß, Heinz-Jürgen (2010): Making Sex Revisited. Dekonstruktion des Geschlechts aus biologisch-medizinischer Perspektive, Bielefeld: transcript.

Gesundheit »jenseits der Mann/Frau-Binarismen«

Whittle, Stephen (2008): Transgender Eurostudy. Legal Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care, Brüssel: ILGA Europe. Wolf, Gisela (2010): Barrieren für homosexuelle Patienten. In: Deutsches Ärzteblatt, Heft 107/2010; S. 2166-2167. World Health Organisation (WHO, 1986): Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung. URL:www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0006/129534/ Ottawa_Charter_G.pdf [Stand: 19.11.2018]

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»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« von trans Menschen durch Kostenträger? Klaus-Dieter Neander

Einleitung »Strukturell-organisatorische Diskriminierung« beschreibt Diskriminierung durch organisatorisches Handeln von Institutionen (speziell ökonomische Diskriminierung und Diskriminierung im Bildungs- und Ausbildungssektor, im Arbeitsmarkt, in der Wohnungs- und Stadtentwicklungspolitik, im Gesundheitswesen und bei der Polizei) (Beutke 2013:6; Schlenzka 2017:266). Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind die Krankenkassen (im Folgenden »Kostenträger« genannt), die als öffentlich-rechtliche Körperschaften geführt werden und im Wesentlichen die Leistungen nach Sozialgesetzbuch V (SGB) über Verträge mit Leistungserbringern (Ärzt_innen, Krankenhäuser etc.) organisieren und finanzieren. Die Krankenkassen sind organisatorisch und finanziell unabhängig und unterstehen der Aufsicht von Bund oder Ländern (Wagner/Werding o.J.). Untersuchungen über die Häufigkeit der Diskriminierung von trans Personen im Gesundheitswesen allgemein zeigen z.B., dass in den letzten 12 Monaten 22 % der untersuchten trans Personen vom Personal im Gesundheitswesen diskriminiert wurden (FRA 2014:41), aber spezielle quantitative Untersuchungen über Diskriminierungserfahrungen im deutschen Gesundheitswesen fehlen. Auch wenn »Variationen der Geschlechtsidentität nicht mehr per se als psychische Erkrankung aufgefasst [werden]« (Güldenring/Sauer 2017:239), kämpfen trans Personen mit den durch Minderheitenstress hervorgerufenen Folgen der Diskriminierung und Traumatisierungen, die sich als Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankung und Ähnliches niederschlagen (Wolf/Meyer 2017).

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Dieser Beitrag richtet sein Augenmerk besonders auf die Situationen, die trans Personen häufig erleben, wenn sie sich entschließen, Hilfe des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen zu wollen. Es gibt leider bisher keinen Überblick darüber, wie oft bestimmte medizinische oder psychologische Leistungen durch die Kostenträger bezahlt bzw. endgültig abgelehnt werden. Nach häufig nervenzehrenden und langwierigen Auseinandersetzungen geben trans Personen häufig auf und finanzieren die gewünschten Leistungen aus eigener Tasche oder akzeptieren ein Kostenübernahmeangebot, wenn sie ihm Gegenzug dem Kostenträger zusichern, auf einen Gerichtsprozess zur Kostenübernahme zu verzichten. Dieser Beitrag skizziert zunächst die Organisationsstrukturen des bundesdeutschen Gesundheitswesens und referiert die fachlichen Grundlagen, die von den Mitarbeitenden der Kostenträger und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) genutzt werden, um Entscheidungen zu treffen. Zu den Organisationsstrukturen gehören auch jene Dienstleister_innen, deren fachliche Kompetenz trans Personen in Anspruch nehmen müssen, um das individuelle Ziel ihrer psychologisch-medizinischen ›Angleichung‹ an das eigene, ›neue‹ Geschlecht erreichen zu können. Danach gibt der Beitrag eine Übersicht über das verwaltungstechnische Verfahren, zu dem bei den Leistungen der Kostenträger beanspruchenden Klient_innen große Unkenntnis besteht, um dann Fälle von struktureller (organisatorischer) Diskriminierung aus der täglichen Beratungspraxis vorzustellen.

Zur Organisation des bundesdeutschen Gesundheitswesens Die strukturelle Diskriminierung von trans Personen kann nur verstanden werden, wenn das Verhältnis von Kostenträgern, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und dem Medizinischem Dienst der Krankenversicherung (MDK) bekannt ist, da schon diese formalen Strukturen enorme Hindernisse für die Hilfe suchenden trans Personen bergen. Arbeiter_innen, Angestellte und Auszubildende sind in der Regel Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (§5ff. SGB V). Das SGB V beschreibt darüber hinaus, welche Leistungen die Kostenträger (Krankenkassen), die die Leistungsträger der gesetzlichen Krankenversicherung sind, zu erbringen haben: Prävention, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten u. Ä. (§ 11 SGB V) (Schär 2009:259ff.).

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« durch Kostenträger?

Schon bei dieser Übersicht wird deutlich, dass sich Kostenträger mit den Begriffen »Krankheit« oder »Gesundheit« auseinandersetzen, was die Problematik für trans Personen verschärft: Trans ist keine Krankheit. Diese Grundeinstellung findet sich bei trans Personen und manchmal auch bei Mitarbeiter_innen einer Krankenkasse, die die Finanzierung bestimmter medizinischer Maßnahmen ablehnen bzw. erschweren, da die Kostenträger nur Kosten übernehmen, die im Zusammenhang mit Krankheit (präventive, kurative oder rehabilitative Maßnahmen) entstehen. Wenn aber Trans keine Krankheit ist, so die Argumentation der Kostenträger, dann sind sie auch nicht für die Finanzierung zuständig. Häufig wird der Vergleich zur sogenannten Ästhetischen Chirurgie (Schönheitschirurgie) gezogen: eine Operation z.B. zur Vergrößerung einer Brust bezahlen die Kostenträger in der Regel nicht – da diese Maßnahme nicht aus Krankheitsgründen notwendig ist. In anderen Fällen wird aber Trans als psychische Krankheit verstanden (Güldenring/Sauer 2017:234ff.), mit der Folge, dass dann Gutachter_innen die Diagnose stellen müssen, die dann wiederum vom MDK überprüft wird. Gerade in der Diskussion um die S3-Leitlinie, auf die im Verlauf dieses Textes noch näher eingegangen wird, fürchten trans Personen, dass der Wegfall der Einordnung von Trans als »Krankheit« letztlich dazu führen wird, dass die Kostenträger überhaupt keine Kosten mehr übernehmen werden. Die Versicherten haben Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung (§ 12 SGB V), die vom »Gemeinsamen Bundesausschuss« (G-BA) definiert wird (§ 91 SGB V) (Haubrock 2009:55-56). Das bedeutet, dass Behandlungsmethoden oder –verfahren, die vom G-BA nicht genehmigt wurden, auch nicht von den Kostenträgern übernommen werden dürfen. Dieses Gremium hat eine enorme Macht, so dass es gelegentlich zu Entscheidungen kommt, die seitens der Fachleute (z.B. Lehrstuhlinhaber_innen für einen bestimmten medizinischen Fachbereich) und medizinischer Fachgesellschaften als falsch oder unzureichend eingestuft werden – gleichwohl darf der Kostenträger dann die Finanzierung nicht übernehmen. Gelegentlich werden vom Bundessozialgericht Urteile gefällt, die unmittelbar auf die Leistungspf licht der Kostenträger abzielen: So wurde bereits 1987 vom BSG festgelegt, dass die »Zweckmäßigkeit einer ärztlichen Behandlung im Einzelfall« nachgewiesen werden muss, damit entsprechende medizinische Maßnahmen ergriffen werden können (BSG 3 RK 15/86). Mit

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anderen Worten: Ein_e die trans Person behandelnde_r Psycholog_in oder Fachärzt_in muss ein Attest erstellen. Bekannter als der G-BA ist den meisten Personen der MDK, der z.B. die Pf legegrad-Einstufung vornimmt, ambulante und stationäre Pf legedienste überprüft und von den Mitarbeitenden der Kostenträger als »unabhängige Prüfeinrichtung« zu Rate gezogen wird. Die Aufgaben des MDK sind in § 275 SGB V geregelt. Gerade in Fragen zur Finanzierung medizinisch-psychologischer Beratungen und/oder Therapien wird der MDK regelmäßig eingebunden und nicht selten wird von den Kostenträgern behauptet, der MDK lehne eine bestimmte Maßnahme ab und man könne deshalb die Kosten leider nicht übernehmen. Das ist grundsätzlich falsch: »Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.« (§ 275.5 SGB V) Mit anderen Worten: Die Kostenträger können auch dann die Kosten für eine Therapie übernehmen, wenn der MDK davon abrät, die Kosten aber generell durch Entscheidungen des G-BA genehmigt wurden. Abbildung 1 zeigt den Zusammenhang zwischen den beteiligten Strukturen und der trans Person.

Zusammengefasst heißt das, dass eine trans Person eine Leistung nur dann erhalten kann, wenn der G-BA generell eine bestimmte Leistung genehmigt hat (z.B. Kostenübernahme für ein bestimmtes Medikament) und der Kos-

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« durch Kostenträger?

tenträger (nicht der MDK) die Finanzierung übernimmt, wobei sich der Kostenträger i.d.R. am Gutachten des MDK orientiert. Im Fall der Trans-Problematik ist der G-BA von eher nachrangiger Bedeutung, weil die für die psychologisch-medizinische Therapie notwendigen Verfahren in der Regel anerkannt sind.

Entscheidungsgrundlagen von Kostenträgern und MDK Dennoch kommt es zwischen den Kostenträgern und trans Personen immer wieder zu erheblichen Auseinandersetzungen. Die Gründe dafür sind die jeweils herangezogenen wissenschaftlichen Exposés oder Stellungnahmen von Fachgesellschaften, die dem heutigen Stand der Wissenschaft und der gesellschaftspolitischen Bedeutung nicht mehr entsprechen. Im Folgenden wird dieser Sachverhalt näher beleuchtet.

»Transsexualismus« als ICD-10 Diagnose In der medizinischen Wissenschaft werden Abweichungen von dem, was als »normal« bezeichnet wird, als »Krankheit« klassifiziert und im sogenannten »International Classification of Diseases« (ICD) beschrieben. Seit 1992 wird im ICD-10 (WHO 2018) die ›Krankheit‹ Transsexualismus mit der Nummer F64.0 beschrieben. (Güldenring/Sauer, a.a.O.:236).

Neuerungen im ICD-11 Die augenfälligste Veränderung im ICD-11, der voraussichtlich 2022 auch in Deutschland in Kraft treten wird, ist ein »reformiertes Verständnis einer Trans-Gesundheitsversorgung« (S3-Leitlinie 138/001:4), indem die Diagnose »Transsexualität (F64.0)« durch den Begriff »Geschlechtsinkongruenz« ersetzt und damit die pathologisierende Intention des ICD-10 als überholt abgelöst wird (Drescher/Cohen-Kettenis/Winter 2012). Allerdings gilt derzeit noch der ICD-10 und ist somit auch sozialrechtlich bindend, das heißt Entscheidungen von Kostenträgern und Gerichten beruhen auch weiterhin auf den Ausführungen des ICD-10. Die Herausgeber_innen der S3-Leitlinie betonen allerdings, dass sich die Versorgungsrealität international und auch in Deutschland kaum noch am ICD-10 orientieren würde, was aus der Be-

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ratungstätigkeit der Trans*Beratung Nord e.V. leider nicht bestätigt werden kann. • Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen Um eine einheitliche Begutachtung und Behandlung der »Transsexuellen« zu gewährleisten, veröffentlichten Becker u.a. 1997 die »Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen« (Becker u.a. 1979), die bis heute die Grundlage wichtiger Entscheidungen unter anderem auch des MDK bildet.

Begutachtungsrichtlinie des MDK Da – wie berichtet – der MDS seitens der Kostenträger immer häufiger in die Beurteilung einer Kostenübernahme eingebunden wurde, entwickelte der MDK 2009 eine eigene »Begutachtungsrichtlinie«, die dazu dient, die prüf baren Kriterien für die Mitarbeitenden des MDK vorzulegen, um es so zu ermöglichen, einheitliche Entscheidungen zu treffen (MDK 2009). »Diese Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes der Krankenkassen (MDK) hat bis heute seine Gültigkeit. Sie fordert eine Vielzahl psychologischer und somatischer Voraussetzungen, ohne dass die ›Notwendigkeit und Effektivität dieser Voraussetzungen‹ ausreichend empirisch beoder widerlegt worden wären. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ist in seiner Funktion der Begutachtung von trans_Menschen zu einer Kontrollinstanz geworden, die nicht auf die gesundheitlichen Bedarfe von trans_Menschen ausgerichtet ist, sondern – durch rigide Regulierungen entlang standardisierter Anforderungen – der Verminderung der Kosten dient.« (Güldenring/Sauer 2017: 236f.)

S3-Leitlinie »Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit« Die Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) hat eine S3-Leitlinie erstellt, die allen Therapeut_innen die Möglichkeit geben soll, sämtliche bisher bekannten Aspekte zum Thema »Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und trans_Gesundheit« zu beurteilen. Soweit vorhanden, wurden internationale evidenzbasierte Studien ausgewertet, um eindeutige Empfehlungen abgeben zu können (DGfS 2018:i.V.). »Leitlinien […] sind […]

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« durch Kostenträger?

wichtige Hilfsmittel für die praktizierenden Ärzte mit reinem Empfehlungscharakter. [Sie haben eine] Quasiverbindlichkeit« (Muche-Borowski/Kopp 2015:118). Das bedeutet, dass behandelnde Ärzt_innen sich nach einer solchen Leitlinie richten sollten, wenn nicht triftige Gründe dagegensprechen – letztlich ist aber die Behandlungsentscheidung von der_m behandelnden Ärzt_in nach bestem eigenen, aktuellen fachlichen Wissen zu fällen. In strittigen Situationen, in denen z.B. eine trans Person einen Behandlungsfehler vermutet, werden die zuständigen Gerichte die Leitlinien als fachliche Übereinkunft der zuständigen Expert_innen zu Rate ziehen. Die S3-Leitlinie hat den höchsten qualitativen Anspruch, weil sie bestimmten wissenschaftstheoretisch sehr strengen Vorgaben entsprechen muss (Muche-Borowski/ Kopp 2015:116).  Inwieweit der MDK diese Leitlinie zur Grundlage eigener Beurteilungsbemühungen macht, bleibt abzuwarten. Tolmein (2018) weist in seinem Gutachten, das er für den Bundesverband Trans* (Berlin) verfasst hat, zu Recht darauf hin, dass Leitlinien »private Normen« darstellen, die keinerlei rechtliche Verbindlichkeit haben, da medizinischen Fachgesellschaften keine »Rechtssetzungskompetenz« zusteht (Tolmein 2018:6). Der Gesetzgeber hat dem G-BA und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIQ) durch Regelungen im Sozialgesetzbuch V (§§ 137ff., 137e, 139a) diese Aufgabe übertragen (siehe auch Ratajczak 2017:78, Schulenburg 2014), mit der bereits beschriebenen Folge, dass nur Methoden, die von diesen Organisationen i.S. ihres Auftrages ›genehmigt‹ wurden, auch unter die Finanzierungspf licht durch die Kostenträger fallen. Die Leitlinien haben aber erhebliche Bedeutung im Haftungsrecht, weil ein_e Behandler_in, der_die von den Vorgaben einer Leitlinie abweicht, im Schadensfall sehr genau begründen muss, warum die Vorschläge der Leitlinie in diesem speziellen Fall nicht zur Anwendung gebracht wurden (Tolmein 2018:6, so auch Schulenburg 2014, BGH 2014:VI ZR 382/1). Tolmein (2018: 12) führt abschließend aus: »Es ist Aufgabe des Bundes der Krankenkassen angesichts so grundsätzlicher rechtlicher und medizinischer Entwicklungen eine Neufassung der Begutachtungsrichtlinie zu erlassen – oder sie, mit Blick auf die nunmehr zur Verfügung stehende S-3-Leitlinie und die entwickelte Rechtsprechung, gänzlich abzuschaffen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass insbesondere die starre Anwendung der bisherigen Begutachtungsrichtlinie zu Überbehandlungen geführt hat und damit gegen Leistungsgrundsätze der GKV und das Wirt-

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schaftlichkeitsprinzip des SGB 5 verstoßen, gleichzeitig aber auch das Recht des_der Patient_innen auf freie Entscheidung auf Basis eines informed consent und auf Realisierung ihres Selbstbestimmungsrechte gravierend verletzt wurde.«

Die unterschiedlichen Dienstleister Eine Person, die sich mit ihrer Transidentität auseinandersetzt, stößt auf unterschiedliche helfende Akteur_innen: neben den Familienangehörigen und dem Freund_innenkreis beraten sie Peer-Groups und Psycholog_innen, Hausärzt_innen und verschiedene Fachärzt_innen. Die sich orientierende trans Person hat sehr häufig diskriminierende Erfahrungen hinter sich (Wolf/Meyer 2017:130f., Sauer/Meyer 2016) oder braucht zunächst Unterstützung bei Fragen zur eigenen Identität. Hier helfen Peer-Groups und qualifizierte Beratung durch Psycholog_innen/Psychotherapeut_innen. Entscheidet sich die Person zu einem bestimmten Zeitpunkt, sich fachmedizinische Hilfe zu holen (z.B. Hormontherapie, Stimmtherapie, Epilation, geschlechtsangleichende Operationen), muss sie sich mit unterschiedlichen Fachärzt_innen auseinandersetzen, die in ihrer täglichen Praxis eher selten mit Problemen der Geschlechtsinkongruenz oder –dysphorie zu tun haben. Nicht selten sind die Klient_innen besser informiert als die wenig spezialisierten Mediziner_innen, was zu entsprechenden Problemen in der Interaktion mit diesen Ärzt_innen führen kann. Tatsächlich berichten trans Personen relativ häufig von der »schlechten Beratung« durch Psycholog_innen und Ärzt_innen. Nicht selten haben die Klient_innen eine Odyssee hinter sich, bis sie eine_n Expert_in finden, der_die ihnen in der schwierigen, häufig existenziellen Situation helfen kann. Die Beratungen lassen häufig eine theoretische Fundierung vermissen, da die Ratsuchenden Erklärungen, Erläuterungen und „Tipps“ aus dem individuellen Erfahrungsschatz der Ratgebenden erhalten (z.B. aus der Sicht der beratenden trans Person, die nicht selten von „ihren eigenen Erfahrungen“ berichtet und von dem, was sie von anderen trans-Personen weiß). Ein theoretisch fundierter und die trans Person ins Zentrum des Beratungsgeschehen stellender Ansatz ist der von Meyer (2015) seit 2011 in Hamburg entwickelte Ansatz der »trans*affirmativen Beratung«, der in der »Tradition emanzipatorischer Ansätze wie ›Gay Counseling‹« steht und »auf

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einem affirmativen Verständnis der Vielschichtigkeit von trans_lebensweisen [basiert] und […] den Ratsuchenden nichtnormative […] Perspektiven zur Verfügung [stellt und] methodisch […] vorrangig [den] systemische[n] Beratungsansatz« wählt (Meyer 2015a:71; Meyer 2015b). Die Erfahrung aus jahrelanger Beratung von Klient_innen, die an den Entscheidungswegen und den Bescheiden der Kostenträger zu scheitern drohen, zeigt aber, dass gerade diese Institutionen erhebliche diskriminierende Potentiale entfalten, allen voran – so scheint es – der MDK. Güldenring und Sauer (a.a.O.:238) sprechen vom »interdisziplinären Setting der medizinischen Versorgung« und ordnen diesen unterschiedlichen Dienstleistern den MDK als »kostenregulierende Oberinstanz« zu.

Zum Umgang mit den Kostenträgern — Fristen und Widerspruch Jede Leistung, die von den Kostenträgern bezahlt werden soll, muss von einem_r Ärzt_in rezeptiert werden; für Pf legehilfsmittel muss regelmäßig durch den Pf legehilfsmittellieferanten (Sanitätshaus) ein Kostenvoranschlag eingereicht und von dem Kostenträger bewilligt werden. Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V, hat die »Krankenkasse […] über einen Antrag auf Leistung zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.« Es ist daher wichtig, dass dieser Antrag möglichst per Einschreiben zugestellt wird, um Beweiskraft zu haben. Kommt innerhalb der genannten Fristen ein Ablehnungsbescheid, muss dieser die Belehrung enthalten, dass Widerspruch binnen vier Wochen nach Zustellung des Schreibens erhoben werden kann. Ist dieser Hinweis nicht enthalten, ist der Ablehnungsbescheid ohne bindende Wirkung, das heißt die Empfängerperson kann sich so verhalten, als wäre der Bescheid nie eingegangen. Der Widerspruch kann zunächst unbegründet erhoben werden, in dem pauschal formuliert wird: »Dem Ablehnungsbescheid vom XX.YY.ZZZZ widerspreche ich hiermit ausdrücklich. Eine ausführliche Begründung wird nachgereicht!« Auch dieser pauschale Widerspruch ist mit Einschreiben zu versenden – danach hat die Person ausreichend Zeit, eine ausführliche Widerspruchsbegründung zu formulieren.

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Hält der Kostenträger die Fristen nicht ein, das heißt kommt weder eine Genehmigung noch ein Ablehnungsbescheid, und informiert der Kostenträger auch nicht darüber, dass die Entscheidung möglicherweise länger dauert als die gesetzlich vorgegebene Frist, dann gilt der Antrag als genehmigt und die Rechnung kann direkt an den Kostenträger übermittelt werden (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Da es sich bei den Anträgen, die trans Personen stellen müssen, häufig um sehr kostenaufwändige Therapien handelt, muss dazu geraten werden, nach Ablauf der Fristen eine angemessene Nachfrist zu gewähren (eine bzw. zwei Wochen) – auch diese Nachfrist ist mit Einschreiben anzuzeigen. Der Widerspruch sollte immer zusammen mit oder von der_m psychologischen oder medizinischen Berater_in formuliert werden, da dieser Widerspruch sich z.B. an der S3-Leitlinie, einschlägigen Publikationen oder gar bekannten Gerichtsurteilen orientieren muss. Der Widerspruch sollte enden mit dem deutlichen Hinweis, dass – wenn dem Widerspruch nicht entsprochen wird – eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht angestrebt werde. Wird der Widerspruch abgelehnt und es wird eine Klage vor dem Sozialgericht erwogen, so kann diese Klage binnen vier Wochen erhoben werden – die Unterstützung durch eine_n Rechtsanwält_in ist unumgänglich. Spätestens wenn der Kostenträger merkt, dass die trans Person bereit ist, eine_n Anwält_in einzuschalten und vor das Sozialgericht zu ziehen, werden die Kostenträger in der Regel eine Kostenübernahme anbieten, allerdings mit dem Hinweis, dass die Kosten nur übernommen werden, wenn die Klage zurückgezogen wird. Die Kostenträger wollen auf jeden Fall vermeiden, dass durch Gerichte Urteile gefällt werden, die die Kostenträger zwingen, die Kosten zu übernehmen. Denn auf solche Urteile könnten sich dann weitere Personen berufen. Aus diesem Grund werden die Kosten dann letztendlich doch übernommen – ein Vorteil für die trans Person, die die Auseinandersetzung mit dem Kostenträger erfolgreich bestanden hat. Ein Nachteil für die Community, weil so jede einzelne trans Person eigenständig den gleichen Weg gehen muss wie die Person, die das Angebot der Kostenträger erhält. Der hier skizzierte formale Weg wird von trans Personen als belastend und kompliziert empfunden. Sie fordern »eine Vereinfachung aller formaler Prozeduren« (Sauer/Meyer 2016:26). Diese »Vereinfachung« könnte darin bestehen, dass sämtliche Überprüfungen durch den MDK endlich unter-

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« durch Kostenträger?

lassen werden und eine Verordnung durch eine_n Ärzt_in nicht ständig in Frage gestellt wird, sondern die Kostenübernahme notwendiger Maßnahmen selbstverständlich erfolgt. Die meisten trans Personen haben nichts dagegen, wenn ein Nachweis über ein Beratungsgespräch mit einer_m Psycholog_in oder Sexualwissenschaftler_in zur Thematik der Transition vorgelegt werden müsste, allerdings müsste das Beratungsgespräch »ergebnisoffen« geführt werden. Es sollte ausreichen, einen solchen Nachweis vorzulegen, um dann ggfs. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen zu können.

Beispiele strukturell-organisatorischer Diskriminierung Zunächst muss festgehalten werden, dass es sehr viele Fälle gibt, in denen Mitarbeitende von Kostenträgern sehr sensibel und adäquat mit den Anträgen von trans Personen umgehen, sie tatsächlich auch unterstützen und sich bemühen, eine zeitnahe Lösung zu finden. Gleichwohl gibt es immer wieder Diskriminierung durch die Kostenträger. Beginnend damit, dass der ›alte‹ Vorname, das falsche Pronomen und das falsche Geschlecht in den Briefwechseln und den telefonischen Kontakten benutzt werden, weil angeblich die Datenbank eine andere Anrede nicht zulassen würde bzw. die »geschlechtsangleichenden Maßnahmen« ja noch nicht erfolgt seien. Bei persönlichen Kontakten zu Mitarbeitenden von Kostenträgern hat sich der Ergänzungsausweis der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e.V. bewährt. Recht häufig scheinen die Kostenträger darauf zu bauen, dass den Versicherten die oben genannten Fristen nicht bekannt sind. Daher verzögern sich Stellungnahmen der Kostenträger, manchmal werden gar keine Stellungnahmen verschickt und ähnlich oft wird behauptet, die Post sei in der Geschäftsstelle nicht angekommen. Es ist daher wichtig, alle wesentlichen Schriftstücke per Einschreiben zu versenden. Die schwerwiegendsten Probleme bereiten die Kostenträger den antragstellenden Personen durch die Einbindung des MDK, der in der überwiegenden Anzahl der Fälle nach den bereits erwähnten ›hauseigenen‹ Richtlinien die Entscheidungen fällt und bestimmte Regelungen kleinlich auslegt. In diversen Fällen wurde die Kompetenz der ärztlichen bzw. psychologisch-psychotherapeutischen Expert_innen angezweifelt, die den Antrag der versicherten Person geschrieben hatten: Mal waren die Expert_innen keine

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»ausgewiesenen« Fachleute, mal wurde den Expert_innen unterstellt, sie würden »Gefälligkeitsgutachten«1 erstellen. Der MDK forderte nicht selten Zweitgutachten bzw. Stellungnahmen von Dritten an. Insbesondere wenn es um die Frage geht, ob eine Person bereits ausreichende Erfahrungen im sogenannten Alltagstest gemacht habe bzw. wie lang die psychotherapeutische Betreuung bestehe, werden teilweise heftige Debatten geführt. Diese schwierigen Diskussionen und die die antragstellenden Personen diskreditierende Vorgehensweise geschehen in der Regel, ohne dass ein persönlicher Kontakt zwischen den Mitarbeitenden des MDK und der antragstellenden Person zustande kommt. Es sind Schreibtischentscheidungen, die – dieser Eindruck ist unvermeidbar – gefällt werden, ohne dass die entscheidende Person je Kontakt zu einer trans Person gehabt hat. Es bleibt abzuwarten, ob die S3-Leitlinie die Antragssituation für trans Personen verbessert – denn sie bietet die Grundlagen dafür. Ob der MDK sie allerdings als »Regelwerk« für die Entscheidungsfindung akzeptiert, scheint nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte fraglich. Wichtig ist aber, dass antragstellende trans Personen diese Leitlinie kennen und sich immer wieder darauf berufen. Trans Personen leben mehrheitlich in finanziell prekären Situationen, da sie häufig nicht arbeiten können oder keinen Arbeitsplatz finden (Fuchs u.a. 2012, 42ff.). Diese Tatsache wird oft nicht zur Kenntnis genommen und so kommt es immer wieder vor, dass Fachärzt_innen für ihre Gutachten eine Gebühr erheben. Gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind solche Gebühren gestattet. »Für gesetzlich versicherte Patienten gilt, dass diese vor Erbringung der Wunschleistung ›Attest‹ schriftlich zustimmen müssen. Sie müssen darauf hingewiesen werden, dass sie die Kosten selbst tragen müssen, weil diese nicht von der Krankenkasse übernommen werden.« (Pieritz 2010) Die kurze Bescheinigung (GOÄ-Ziffer 70) könnte mit 2,33 €, das ausführliche Zeugnis (GOÄ-Ziffer 75) mit 7,58 € abgerechnet werden. Auf diesen gesetzlich vorgeschriebenen Grundlagen werden normalerweise Gebührensätze zwischen 5,00 € und 40,00 € berechnet (Zimmermann 2015:16). Tatsächlich liegen die in Rechnung gestellten Gebühren zwischen 30 € und 200 €. Offenbar haben Ärzt_innen also gelegentlich wenig Skrupel, eine deutlich höhere Gebühr zu kassieren. Dieses ›Abrechnungsgebahren‹ stürzt die Betroffenen in zusätzliche Stresssituationen, da sie den Betrag oftmals nicht 1  E s handelt sich hier um Auszüge aus Stellungnahmen seitens des MdK, die aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in voller Länge veröffentlicht sind.

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auf bringen können, aber ohne das Gutachten keine Chance sehen, ihrem Ansinnen Nachdruck zu verleihen. Immer wieder wurde von trans Personen berichtet, dass im Zusammenhang mit der Genehmigung einer Epilation unerwartete Hürden aufgebaut wurden (Neander 2014, Radde 2018). So bestehen die Kostenträger häufig darauf, dass diese von einer_m Fachärzt_in durchgeführt werden müssen und muten den häufig prekär lebenden trans Personen weite und kostenintensive Fahrten zu einer_m »Vertragsärzt_in« zu, der_die eine Epilation durchführt. Die Fachärzt_innen sind – nach den Erfahrungen des Autors – in der Regel nicht daran interessiert, die Epilation durchzuführen, weil die zeitaufwändige Therapie von den Kostenträgern sehr schlecht bezahlt wird. In der Mitteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 03.08.2017 werden die Berechnungsgrundlagen erläutert: »Die ersten 5 Minuten der Epilation im Gesicht und/oder am Hals […] oder an einer Hand und/oder den Händen […] werden mit 9,18 Euro vergütet. Ein Zuschlag von 7,30 Euro ist für jeweils weitere vollendete 5 Minuten vorgesehen. Pro Behandlungstag sind maximal 20 Minuten, im Krankheitsfall (= ein Jahr) bis 160 Minuten erlaubt.« Man beachte die Einschränkungen: Es dürfen im Jahr maximal 160 Minuten Epilationsbehandlungen abgerechnet werden – erfahrene Epilationsspezialist_innen halten diese Einschränkung für völlig unangemessen, weil sie jeglicher fachlichen Grundlage entbehrt. Diejenigen Ärzt_innen, die eine Therapie durchführen würden, vergeben aber nur wenige Termine, was dazu führt, dass eine Epilation sich über Monate und Jahre hinzieht, bis überhaupt eine sichtbare Veränderung erreicht ist. Manche Kostenträger erwarten von den trans Personen, dass sie Gesichtsfotos schicken und lehnen dann eine Epilation ab, weil der Bartwuchs nicht erkennbar sei; auch die Epilation an Händen, Armen und Dekolletee wird sehr häufig abgelehnt, denn die Person könne sich ja entsprechend kleiden. Mittlerweile gibt es das Urteil des Landes-Sozialgerichts NRW (L 16 KR 453/12), der SG Berlin (S 51 KR 2136/13), Düsseldorf (S 4 KR 78/07), Konstanz (S7 KR 943/16) und anderer Gerichte (Neander 2016), in denen klargestellt wird, dass auch spezialisierte Kosmetikstudios die Epilation durchführen können. Die Gerichte stellen ein »Systemversagen« fest, da die Hautärzte und Fachkliniken in der Regel keine Epilation anbieten würden. Wird ein »Systemversagen« angenommen, können die Leistungen ausnahmsweise auch durch nicht-ärztliche Leistungserbringer_innen erbracht und die Kosten der Behandlung den Kostenträgern aufgebürdet werden (Tolmein 2018). Häufiger Streitpunkt ist auch, ob die

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Elektroepilation oder die Nadelepilation notwendig sei. Auch hier entscheiden die Kostenträger gegen eine fachärztliche Empfehlung. Trans Personen fordern die Änderung ihrer Sozialversicherungsnummer, da aus ihr auch das Geschlecht abzulesen ist (diese besteht aus 10 Ziffern, wobei die letzte Ziffer eine interne Prüfnummer der Kostenträger darstellt; bei den beiden davor stehenden Ziffern steht 00 – 49 für »Mann«, 50 – 99 für »Frau«). Viele Kostenträger ändern diese Sozialversicherungsnummer aus Kulanz, wenn lediglich eine Namensänderung erfolgt ist; bei einer Personenstandsänderung müssen die Kostenträger die Sozialversicherungsnummer ändern. Leider diskutieren viele Kostenträger ewig lange mit den Antragsteller_innen, bis sie die Änderung durchführen. Manche trans Personen sind zum Zeitpunkt ihrer Transition verheiratet und möchten nach erfolgter Personenstandsänderung auch eine Änderung der Heiratsurkunde (Eheurkunde) haben. Diesem Wunsch entsprechen die Standesämter nicht und es liegen entsprechende Urteile vor, die es den Standesämtern verbieten (z.B. OLG Rostock 6. Zivilsenat, Beschluss vom 02.05.2017, 6 W 13/17): In diesem Urteil wird zwar darauf hingewiesen, dass die Nichtänderung der Eheurkunde einen Verstoß gegen das Offenbarungsverbot des TSG, § 5, ist, es folge aber kein »Vorrang (des § 5 TSG) gegenüber dem Grundsatz der Register- und Urkundenwahrheit des Personenstandsrechts« (Satz 11, OLG Rostock). Inwieweit diese Ausführungen in Zukunft allerdings Bestand haben werden, ist schon deshalb zu diskutieren, weil der 6. Zivilsenat des OLG Rostock in seinen Ausführungen darauf hinwies, das »eine Ehe nach derzeitiger Rechtslage nur zwischen geschlechtsverschiedenen Personen geschlossen werden« (Satz 15, OLG Rostock) könne – eine Situation, die sich ja mittlerweile geändert hat. Um den Rat suchenden trans Personen aber Abhilfe zu schaffen, wäre es seitens der Beamt_innen eines Standesamtes durchaus zu erwarten, dass sie darauf hinweisen, dass ein Auszug aus dem Eheregister ersatzweise bereitgestellt werden kann, denn dieser Auszug enthält die Neuerungen nach der Personenstandsänderung. Arbeitgeber_innen und andere Institutionen kennen in der Regel den Unterschied zwischen einer Heiratsurkunde und dem Auszug aus einem Eheregister nicht. Die hier skizzierten strukturellen Diskriminierungen, die durch Kostenträger und v.a. durch den involvierten MDK und Behörden ausgeübt werden, zeigen ein hohes Maß an Unkenntnis über Transidentität und Geschlechtsvariationen. Häufig fehlen queer- und gendertheoretische Grundlagen, die

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« durch Kostenträger?

es den Mitarbeitenden in den Institutionen ermöglichen würden, sich wertschätzend und akzeptierend für die trans Personen einzusetzen, statt durch Prinzipienreiterei und Rückgriff auf längst überholte Konzepte jene Personen zu diskriminieren, die ohnehin schon massiven Stressbelastungen ausgesetzt sind.

Literatur Becker, Sophinette; Bosinski, Hartmut; Clement, Ulrich; Eicher, Wolf; Goerlich, Thomas; Hartmann, Uwe; Kockott, Götz; Langer, Dieter; Preuss, Wilhelm; Schmidt, Gunter; Springer, Alfred und Wille, Reinhard (1997): Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 10; S. 147-156. Beutke, Mirijam (2013): Faktensammlung Diskriminierung. Bertelsmann-Stiftung (Hg.). URL: https://www.bertelsmannstiftung.de/filead​ min/files/Projekte/28_Einwanderung_und_Vielfalt/Faktensammlung_ Diskriminierung.pdf [Stand: 05.04.2018]. Drescher, Jack; Cohen-Kettenis, Peggy und Winter, Sam (2012): Minding the Body: Situating Gender Identity Diagnoses in the ICD-11. In: International Review of Psychiatry, Heft 24(6); S. 568-577. Fuchs, Wiebke; Ghattas, Dan; Reinert, Deborah und Widmann, Charlotte (2012): Studie zur Lebenssituation von Transsexuellen in Nordrhein-Westfalen. URL: https://www.lsvd.de/fileadmin/pics/Dokumente/ TSG/Studie_NRW.pdf [Stand: 03.11.2018]. Güldenring, Annette und Sauer, Arn (2017): Trans* … inklusiv? Geschlechtsidentitäten in Medizin, Recht und Gesellschaft. In: Elke Diehl (Hg.): Teilhaber für alle?! Lebensrealitäten zwischen Diskriminierung und Partizipation. Bonn: Bundeszentrale für politische Bildung, S. 213-257. Haubrock, Manfred (2009): Grundlagen der Gesundheitsökonomie. In: Manfred Haubrock & Walter Schär (Hg.): Betriebswirtschaft und Management in der Gesundheitswirtschaft. Bern: Huber. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV): Mitteilung vom 03.08.2017. URL: www.kbv.de/html/1150_30396.php [Stand: 03.11.2018].

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Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS, 2009): Grundlagen der Begutachtung, Begutachtungsanleitung, Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität. Essen: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Meyer, Erik (2015a): Trans*affirmative Beratung. In: Psychosozial, Heft 38 (11); S. 71-86. Meyer, Erik (2015b): Trans*Beratung als »dritte Säule« in der Versorgung transidenter Menschen? In: Wiebke Driemeyer; Benjamin Gedrose; Armin Hoyer und Lisa Rustige (Hg.): Grenzverschiebungen des Sexuellen. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 201-216. Muche-Borowski, Cathleen und Kopp, Ina (2015): Medizinische und rechtliche Verbindlichkeit von Leitlinien. In: Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Heft 29; S. 116-120. Neander, Klaus-Dieter (2014): Zermürbungstaktik der Krankenkassen. Transidentität und der Kampf um Kostenübernahme am Beispiel der Epilation. URL: https://forum-recht-online.de/wp/wp-content/uploads/​2​ 0​/01/FoR1404_120_Neander.pdf [Stand: 2.2.2019] Neander, Klaus-Dieter (2016): Transidente und ihre Rechte gegenüber Krankenkassen. In: Welt der Krankenversicherung, Heft 11; S. 286-288. Pieritz, Anja (2010): Attest ausstellen – wer bezahlt? In: Deutsches Ärzteblatt, Heft 107 (8). Radde, Leon (2018): Grundzüge des Transsexuellenrechts. In: Zeitschrift für das juristische Studium, Heft 2/2018; S. 122-129. Ratajczak, Thomas (2017): Die Bedeutung von Leitlinien. In: BDIZ EDI konkret, Heft I (1/2017); S. 75-85. Sauer, Arn und Meyer, Erik (2016): Wie ein grünes Schaf in einer weißen Herde. Lebenssituationen und Bedarfe von jungen Trans*-Menschen in Deutschland. URL:  https://www.bv-trans.de/portfolio-item/wie-eingruenes-schaf/ [Stand: 04.11.2018]. Schär, Walter (2009): Formen der Sozialversicherung. In: Manfred Haubrock & Walter Schär (Hg.): Betriebswirtschaft und Management in der Gesundheitswirtschaft. Bern: Huber, S. 241-270. Schlenzka, N. (2017): Diskriminierung als Teilhabehindernis – Erkenntnisse der Studie »Diskriminierungserfahrungen in Deutschland«. In: Elke Diehl (Hg.): Teilhaber für alle?! Lebensrealitäten zwischen Diskriminierung und Partizipation. Bonn: Bundeszentrale für politische Bildung, S. 258-268.

»Strukturell-organisatorische Diskriminierung« durch Kostenträger?

Schulenburg, D. (2014): Leitlinien, Richtlinien, Empfehlungen und ärztlicher Standard. Haftungsrechtlich ist die Bedeutung von Verstößen gegen Leitlinien, Richtlinien und Empfehlungen noch nicht abschließend geklärt. In: Rheinisches Ärzteblatt, Heft 8/2014, URL: https://www.aekno. de/page.asp?pageId=11406&noredir=True [Stand: 5.11.2018]. Tolmein, Oliver (2018): Gutachten – Wie wirken sich neue Leitlinien für die Behandlung transsexueller Menschen auf die Begutachtungsmaßstäbe durch den MDK und im Ergebnis auf die Bewilligungspraxis der Gesetzlichen Krankenkassen aus? URL: https://www.bv-trans.de/wp-content/ uploads/2018/10/Gutachten-zur-Behandlung-von-trans-Menschen_FI​ NAL.pdf [Stand: 2.2.2019]. Wagner, Fred und Werding, Martin (o.J.): Krankenkasse. URL: https://wirt​ schaftslexikon.gabler.de/definition/krankenkasse-52155 [Stand: 2.2.2019]. World Health Organization (WHO, 2018): Classifications of Diseases. URL: www.who.int/classifications/icd/en/ [Stand: 22.06.2018]. Wolf, Gisela und Meyer, Erik (2017): Sexuelle Orientierung und Geschlechtsidentität – (k)ein Thema in der Psychotherapie? In: Psychotherapeuten Journal, Heft 2/2017; S. 130-137. Zimmermann, Gerd (2015): 75 GOÄ: Die Nummer für ausführliche Atteste und Berichte. In: Der Hausarzt, Heft 19/2015; S. 16.

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Komplizierte Strukturen und der »Faktor Mensch« Erfahrungen und Ressourcen junger trans Menschen im Umgang mit dem Gesundheitssystem Arn T. Sauer & Erik Meyer Trans Menschen in Deutschland müssen sich, sofern sie neben einer sozialen eine rechtliche bzw. medizinische Transition wünschen, den komplizierten institutionellen und strukturellen Bedingungen der derzeitigen ›Hilfe‹-Systeme aussetzen. Die Situation für junge trans Personen auf dem Weg zur geschlechtlichen Selbstbestimmung ist besonders schwierig. Als belastend wird die Abhängigkeit von Fachleuten in Gesundheits- und Hilfesystemen erlebt, denen häufig Wissen und Sensibilität fehlen, so dass Diskriminierungserfahrungen reproduziert werden. Junge trans Menschen benötigen und entwickeln besondere Ressourcen und erleben auch Unterstützung durch ihr Umfeld. Dieser Beitrag bezieht sich auf eine, auf Fokusgruppen-Interviews mit jungen trans Menschen basierende, partizipative Studie, die 2015 im Rahmen des Jugend-Empowerment-Projektes »TRANS* – JA UND?!« für die Bundesvereinigung Trans* (BVT*) durchgeführt wurde (Sauer/Meyer 2016).1 Nach einer Einführung in den salutogenetischen bzw. ressourcenorientierten Ansatz werden im Folgenden die empirischen Grundlagen und Methoden der Studie beschrieben. Unter Berücksichtigung der Erfahrungen der befragten jungen Trans in den Gesundheits- und Hilfesystemen mit zum Teil als defizitär beschriebenen Strukturen werden die Ressourcen heraus-

1  U  nter Mitarbeit der Studienteilnehmenden (zur Anonymisierung selbst gewählte Namen) Anna, Charly, Chris, Conner, Hans, Jack, Joshua, Julien, Kijell, Kiwi, Leopold, Max, Moritz, Robert und Severin, wofür wir uns an dieser Stelle nochmals herzlich bedanken wollen. Der Forschungsbericht ist im Internet frei verfügbar unter https://www.bv-trans.de/port​ folio-item/wie-ein-gruenes-schaf/ (zuletzt aufgerufen am 04.01.2019).

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gearbeitet, die den jungen trans Menschen halfen, ihre Lebenssituation zu bewältigen (coping), Gesundheit zu erhalten bzw. zu entwickeln (Salutogenese) und unter Stress psychisch widerstandsfähig zu sein (hardiness). Das abschließende Fazit gibt einen kurzen Ausblick auf aktuelle Entwicklungen, die für die Gesundheit von jungen Trans relevant sind.

Adoleszente Trans und der salutogenetische Ansatz »Da fühlte ich mich zum ersten Mal wie, ja, das grüne Schaf in einer weißen Herde.« (Charly, 20 Jahre) Heranwachsende Menschen durchschreiten verschiedene Prozesse der Persönlichkeitsentwicklung und -findung. Die Entwicklungspsychologie betrachtet in Bezug auf die Adoleszenz insbesondere die psychischen und sozialen Auswirkungen der körperlich-sexuellen und emotionalen Veränderungen. Das sind vor allem die Akzeptanz des eigenen, im Werden begriffenen So-Seins in Bezug auf äußere Merkmale, die zunehmende Autonomie gegenüber den Eltern, das Erleben von Selbstwirksamkeit sowie soziale Eingebundenheit, v.a. in die Peergroup. Ein elementarer Bereich ist die Auseinandersetzung mit der eigenen Sexualität, das Finden von Beziehungs- bzw. Sexualpartner_innen sowie die hierfür wichtige eigene geschlechtliche Positionierung. Die zeitliche Eingrenzung des Jugendalters wird unterschiedlich vorgenommen.2 Es handelt sich um »eine über mehrere Jahre hinweg andauernde ›Übergangssituation‹«, die »andauernd neue Anpassungsleistungen« erfordert und damit eine herausfordernde Lebensphase darstellt (Weinberger/Papastefanou 2008:9), die individuell kürzer oder länger ausfallen kann (Gabel 2012). Gerade trans Jugendliche und junge Erwachsene befinden sich 2  A  doleszenzverständnisse variieren je nach Alters-, sozio-psycho-biologischer oder subjektiver Einschätzung. Während in Nordamerika die Pubertät vom 13.-19. Lebensjahr (»teenage«) angesetzt wird, gelten junge Menschen in Mittel- und Nordeuropa im Alter von 16-24 Jahren als adoleszent. Die Weltgesundheitsorganisation definiert die Lebensphase zwischen 10-20 Jahren als Adoleszenz, wohingegen das deutsche Jugendrecht einen weiten Jugendbegriff für 14- bis 26-Jährige anwendet (§ 7 SGB VIII: Kinder bis 14 Jahre, Jugendliche 14-18 Jahre, junge Volljährige 18-21 Jahre, junge Menschen bis zum unvollendeten 27. Lebensjahr). Der Artikel bezieht sich auf die Erfahrungen und Bedürfnisse der befragten jungen Trans gemäß dem deutschen Jugendrecht im Alter von 14 bis 26 Jahren.

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in einer besonders herausfordernden Situation, die bisher – abseits von klinisch-pathologisierender Forschung, welche das binäre Geschlechtersystem voraussetzt und konsolidiert – kaum (heteronormativitäts-)kritisch beleuchtet wurde (Gaupp 2018:7f.). Das Konzept der Salutogenese wurde Mitte der 1980er Jahre von Aaron Antonovsky (1997) geprägt und nimmt nicht die Entstehung von Krankheit (Pathogenese), sondern v.a. die Entstehungsfaktoren von Gesundheit und Wohlbefinden in den Blick. Dabei wird von einer Wechselwirkung zwischen Risikofaktoren für Erkrankungen und Schutzfaktoren von Gesundheit ausgegangen. Grundlage der Salutogenese ist das so genannte Kohärenzgefühl, das sich aus drei Aspekten zusammensetzt: 1. dem Gefühl, Zusammenhänge des Lebens zu verstehen (Verstehbarkeit), 2. dem Gefühl, das eigene Leben gestalten zu können (Handhabbarkeit) und 3. dem Glauben an die Sinnhaf tigkeit des eigenen Lebens. Der Ansatz der Salutogenese hat in den letzten Jahren in vielen Bereichen an Bedeutung gewonnen. So beschäftigt sich bspw. die Resilienzforschung damit, die Faktoren psychischer Widerstandsfähigkeit von Menschen in belastenden Lebenssituationen zu untersuchen. Die erste grundlegende Studie in diesem Gebiet befasste sich mit den Bedingungen, wie Kinder und Jugendliche trotz schwieriger Lebensumstände psychosoziale Gesundheit entwickeln können (Werner 1977). Diese Ansätze lassen sich hilfreich auf trans Jugendliche und junge Erwachsene in der Auseinandersetzung mit ihrer Geschlechtsidentität vor dem Hintergrund des Zweigeschlechtersystems anwenden. Dies gilt insbesondere, da im Salutogenese-Modell Gesundheit nicht als Zustand, sondern als Prozess verstanden wird. Die verschiedenen gesundheitsbezogenen Risiko- und Schutzfaktoren beziehen sich auf die persönliche Situation der jungen Menschen und stehen in Wechselwirkung mit den jeweiligen Bezugsund Hilfesystemen. Im Vergleich mit anderen jungen Menschen ist es für junge Trans besonders herausfordernd, ein Kohärenzgefühl zu entwickeln: Im Sinne der Verstehbarkeit kann es für sie schwierig sein, ihr eigenes inneres Erleben mit den Vorannahmen und Erfordernissen der geschlechtlich binär organisierten Außenwelt in Einklang zu bringen. Hilfreich könnte hier Unterstützung bei einem kritischen Hinterfragen der zweigeschlechtlichen Ordnung und bei der Entwicklung eines konstruktivistischen, weiter gefassten Verständnisses von Geschlecht (Jacke 2016:322ff.) wirken, auch durch Angehörige des Hilfesystems wie Pädagog_innen und Psychotherapeut_innen. Die Handhabbarkeit in Bezug auf die Gestaltungsmöglichkei-

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ten des eigenen Lebens ist für Minderjährige per se eingeschränkt, da sie bei wichtigen Entscheidungen auf die Zustimmung ihrer Sorgeberechtigten angewiesen sind. Für trans Jugendliche ist dies besonders spürbar, wenn ihr Umfeld kritisch oder sogar hindernd auf ihren (zunächst meist sozialen) Transitionswunsch reagiert. Aber auch junge Volljährige befinden sich häufig in z.B. finanziellen Abhängigkeitsverhältnissen. Hier ist Unterstützung und Information für Menschen erforderlich, die mit jungen Trans zu tun haben, also z.B. Familienangehörige und im Gesundheits- bzw. Bildungssystem Tätige, so dass sie die jungen Menschen in ihrem Expert_innentum in eigener Sache verstehen und ernst nehmen. Daran schließt sich die Entwicklungsaufgabe für trans Jugendliche an, in ihrem So-Sein eine Sinnhaf tigkeit herzustellen. Das kann durch familiäre und freundschaftliche Unterstützung, den Kontakt zur Trans-Community allgemein (online und off line) und zu anderen jungen trans Menschen, z.B. über queere bzw. trans-spezifische Jugendangebote, gelingen.

Die Studie »Wie ein grünes Schaf in einer weißen Herde« — Sample und partizipativer Peer-Ansatz »Gerade so Empowerment […] und dass man halt einfach irgendwie Jugendliche bestärkt.« (Robert, 26 Jahre) Im Anschluss an vier Medien-Empowerment-Workshops des Projekts »TRANS* – JA UND?!« (TJU) der Bundesvereinigung Trans* (BVT*) e.V. in Essen, Hamburg, Berlin und Chemnitz konnten 2015 an drei Orten Fokusgruppen-Interviews mit jeweils fünf, also insgesamt 15, jungen trans Menschen durchgeführt werden. Die Teilnehmenden kamen teilweise aus den örtlichen Trans- bzw. LSBT-Jugendgruppen, einige waren aus anderen Orten angereist. 14 Teilnehmende waren bei der Geburt dem weiblichen Geschlecht, eine Person dem männlichen Geschlecht zugewiesen worden. Die Altersstruktur der Teilnehmenden lag zwischen 14 und 26 Jahren und betrug durchschnittlich 20 Jahre. Die drei leitfadengestützten Interviews dauerten im Schnitt knapp 90 Minuten.

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Erstmalig in der deutschen Forschung zu Trans-Jugendlichen basiert die Studie auf einem partizipativen Peer-Forschungsansatz3 (»community-based participatory research«) (Wallerstein/Duran 2010; von Unger 2014), der auf den traditionellen Ansatz der Aktionsforschung (Lewin 1946) zurückgeht und sich allmählich v.a. in der Gesundheitsforschung international etabliert. Dabei wird die in der Wissenschaft im Sinne der angestrebten Objektivität übliche Trennung zwischen Forschenden und Beforschten aufgehoben, um einen besseren Zugang, eine bedarfsgerechtere Forschung und letztendlich in besonderer Weise valide Ergebnisse zu erreichen. Eine solche Forschung will sowohl durch ihre Umsetzung als auch mit ihrem Ergebnis zum Empowerment der betreffenden Gemeinschaften beitragen. Das kann bspw. geschehen, indem sie die Teilnehmenden durch den Prozess persönlich in ihrer Identität und ihrem Selbstvertrauen stärkt bzw. indem für die Community hilfreiche Veränderungsprozesse entwickelt und, wenn möglich, auch initiiert werden, um die Lebenslagen der Community-Mitglieder zu verbessern. In der vorliegenden Studie wurde ein ›betroffenen‹-kontrollierter, partizipativer Peer-Ansatz angewendet (Egener 2018; Meyer/Sauer 2019 i.E.): Bei der Konzeption (Studiendesign, Entwicklung der Leitfragen, Probeinterview) wurden trans Personen konsultiert. Die Forschenden positionieren sich selbst als Teil der Trans-Community (also als trans Personen oder Trans-Zugehörige bzw. Aktivist_innen), was es ihnen erleichterte, relevante Forschungsfragen zu stellen und die Diskurse der Community in die Auswertung einzubringen (Banks u.a. 2013). Partizipation wurde auch dadurch gewährleistet, dass die Teilnahme an den Workshops niederschwellig möglich war.4 Über die Interviews konnten die Teilnehmenden ihre Erfahrungen und Bedürfnisse in die Studie einbringen und durch die Möglichkeit, den Forschungsbericht im letzten Schritt zu kommentieren, die Interpretation ihrer Aussagen kontrollieren.

3  I ns Deutsche übersetzbar mit »Ansatz der Ebenbürtigen«; gemeint ist ein Ansatz Augenhöhe auf Basis von geteilten Erfahrungen und/oder Hintergründen. 4  S ehr geringe, bezuschusste Teilnahmegebühr, die ggf. erlassen werden konnte; Reise-/ Übernachtungs-/Verpflegungskosten wurden von TJU übernommen; behindertengerechte Räumlichkeiten; Möglichkeit, Gebärdendolmetschen in Anspruch zu nehmen; die Workshop-Leitenden waren selbst als trans bzw. queer positioniert.

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Erfahrungen im Gesundheits- und Hilfesystem »Den ganzen Weg ist man bestimmt davon, bei welchen Leuten man landet.« (Joshua, 26 Jahre) Der Gesundheitsbereich stand nicht im Mittelpunkt des Forschungsprojektes, sondern Fragen nach dem individuellen Geschlechtserleben und der Akzeptanz im sozialen Umfeld. Dies schloss neben den Bereichen Familie, Freund_innen, Schule, Ausbildung auch Institutionen und den Gesundheitsbereich mit ein. Erwartungsgemäß waren die Bereiche miteinander verwoben. Aussagen zum Gesundheits- bzw. Hilfesystem finden sich v.a. in den Codes »Transitionsstrukturen« (bezogen auf standardisierte Abläufe der rechtlichen und medizinischen Transition, 30 Aussagen), »Personen im Hilfesystem« (individuelles Verhalten von Fachpersonal, 28 Aussagen), »Jugendhilfesystem« (10 Aussagen), die hier noch einmal dargestellt werden.

a) Institutionelle und strukturelle Bedingungen der Transition 5 Aussagen mit Bezug auf die derzeitigen institutionellen und strukturellen Bedingungen der medizinischen (Becker u.a. 1997; MDS 2009) und juristischen Transition (Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz/ Bundesamt für Justiz 2019) machten mehr als die Hälfte der Befragten. Nachdrücklich bemängelten sie die umständlichen bürokratischen Prozesse, insbesondere in Bezug auf die Vornamensänderung und den Zugang zu Hormonversorgung. Sie wünschten sich eine Vereinfachung und Entbürokratisierung sowie unkomplizierte Lösungen für die Übergangszeiten: »Dass man zum Beispiel, wenn man den Vorgang eingeleitet hat, schon mal so’n Schrieb kriegt: ›Änderung wird vorgenommen!‹« (Charly, 20 Jahre) So sollten Vornamensänderung und Beginn der Hormonbehandlung bei Bedarf parallel erfolgen können:

5  I n den Zitaten wurde die Schreibweise »trans*« bzw. »Trans*« mit Asterisk vorgenommen, weil die Transkripte so durch die Interviewten autorisiert wurden und nachträglich nicht mehr verändert werden.

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»Ich will, dass das irgendwie kongruent miteinander läuft, und sobald ich irgendwie in den Stimmbruch komme, oder so, will ich bitte auch in meinem Pass ’n männlichen Namen steh’n haben.« (Robert, 26 Jahre) Insbesondere die Legitimierung der gewünschten Identität in Form eines (vorzeigbaren) Ausweises wird als hilfreiche Unterstützung im Alltag angestrebt: »Das ist ja auch irgendwie so ’ne Art Angst, die man dann hat, dass man nicht so akzeptiert, angenommen wird. Und ich glaube, wenn es einfacher für uns gemacht wird, diese Sachen zu ändern, dann macht man sich keine Sorgen um die Reaktion von Leuten, wenn du deinen Ausweis mal zeigen musst.« (Leopold, 19 Jahre) Einige Interviewte benannten die Abhängigkeit von der jeweiligen Einstellung der Sachbearbeiter_in als problematisch: »Das ist auch sehr viel von den Sachbearbeitern [abhängig] und deren Verständnis.« (Charly, 20 Jahre) Zwei der Befragten äußerten sich kritisch zu den Auswirkungen der Psychopathologisierung durch die Diagnose »Transsexualismus« und bezogen sich dabei auf damit verbundene Vorurteile: »Wenn du den Trans*-Weg in irgendeine Richtung gehst, musst du die [Begleit-]Therapie machen […]. [Das ist] immer noch für die meisten: ›Ok, Therapie ist krank und du bist krank‹, [das] stellen die mit Trans* irgendwie auf eine Ebene.« (Jack, 20 Jahre) In den Interview-Gruppen bestand jedoch auch die Befürchtung, dass bei einer Entpathologisierung möglicherweise die Kosten für medizinische Behandlungen nicht mehr von den Krankenkassen übernommen werden könnten: »Ja, aber ich lass mich aber auch lieber als krank abstempeln und meine Behandlungen [finanzieren], die ich mir sonst nicht leisten könnte, als dann [in der] Theorie die Freiheit zu haben, dass es nicht mehr als Krankheit angese-

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hen wird […] und lebe viel länger unter dem Druck, als ich eigentlich müsste.« (Charly, 20 Jahre) Verhältnismäßig ausführlich und kritisch wurde die Rolle der »Gatekeeper_innen«, also der Gutachter_innen im Verfahren nach dem Transsexuellengesetz bzw. der Psychotherapeut_innen und Ärzt_innen zu Zwecken der medizinischen Diagnosestellung ref lektiert. Als besonders problematisch bewerteten die Befragten das Abhängigkeitsverhältnis, das verhindern würde, dass während der Diagnostik und Therapie die »wirklichen Probleme« (Robert, 26 Jahre) angesprochen werden könnten, so dass stattdessen passende »Geschichten« konstruiert würden: »Ich bin sicher, dass ich, wenn ich meine Geschichte so erzähle, wie ich bin, und authentisch erzähle, dann bekomme ich das nicht, weil, für die ist das nicht trans* genug […] und dass ich dann was sagen muss, was ich eigentlich nicht will, damit ich an Testosteron komme. Das finde ich so irgendwie Scheiße, weil, ich will auch nicht lügen.« (Severin, 21 Jahre) Einige hingegen beschrieben das »Lügen« – oder zumindest nicht die volle ›Wahrheit‹ preiszugeben – als legitime Möglichkeit und individuelle Strategie, mit den strukturellen Bedingungen umzugehen. Beklagt wurde mangelndes Wissen der Fachleute über die vielfältigen Lebens- und Ausdrucksformen von trans Menschen, auch bezüglich der sexuellen Orientierung, und deren Einfordern stereotyper Geschlechterrollen: »Es scheint da keine Beratung für diese Leute zu geben, dass es eben nicht nur stereotypische Trans*-Leute gibt und das man halt auch weiß, dass auch Leute, die Nagellack tragen, trans* sein können.« (Chris, 18 Jahre) So wurde eine Art Qualitätssicherung bezüglich der Zulassung der Gutachter_innen gefordert: »Da muss man auch echt drauf achten, dass man da nicht jeden […] Gutachter zulässt, der sich ›Sexualtherapeut‹ nennt« (Robert, 26 Jahre), und der Wunsch formuliert, dass sie sich persönlich mit den Bedürfnissen von trans Personen auseinandersetzen sollten:

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»Wenn halt einfach die Leute, die da entscheiden, sich mal mit UNS auseinandersetzen, sich mit UNS in Kontakt begeben.« (Jack, 20 Jahre) Grundsätzlich einem Begutachtungsprozess aufgeschlossen zeigten sich andere Teilnehmende: »Also, so’’n Begutachtungsprozess kann ja auch ganz hilfreich sein für einen selber […], man wird nochmal auch auf andere Perspektiven auf sich selbst aufmerksam gemacht und redet nochmal mit einer Person, die unabhängig vom Rest des Prozesses ist.« (Robert, 26 Jahre) Es müsse jedoch »dieses Abhängigkeitsgefälle aus dem Therapeuten-Verhältnis genommen« (Robert, 26 Jahre) werden, um eine therapeutisch nutzbare Situation herzustellen. Bemängelt wurde die schlechte Versorgungslage mit informierten, unterstützenden Psychotherapeut_innen: »Generell diese ganze Therapeutensituation in Deutschland, dass du nicht immer ’ne Therapie bekommst, dann läufst du vielleicht zu zehn fremden Menschen, erzählst ihnen deine ganze Lebensgeschichte, kriegst trotzdem dann keinen Therapieplatz und fühlst dich noch schlechter als davor.« (Leopold, 19 Jahre) Kritisiert wurde auch, dass Psychotherapie-Anträge manchmal abgelehnt und Zeiten vorheriger Psychotherapien aufgrund anderer Diagnosen, bei denen aber auch Trans-Themen zur Sprache kamen, häufig bei der für die Hormongabe geforderten einjährigen Psychotherapie nicht berücksichtigt würden.

b) Der Faktor »Mensch«: Personen im Hilfesystem Die Befragten erlebten es als sehr unterschiedlich, wie offizielle Stellen mit der gewünschten Anrede im Identitätsgeschlecht umgingen. Hier äußerten sich zwei Drittel der Befragten v.a. zu Erfahrungen in Arztpraxen und Krankenhäusern, aber auch mit Psychotherapeut_innen. Insbesondere in der Übergangszeit vor Inkrafttreten der TSG-Vornamensänderung wurde dies als problematisch erlebt. Manchmal wurde die gewünschte Anrede jedoch sehr unkompliziert akzeptiert und umgesetzt: »Ich beim Urologen, der

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ist ganz toll […]. Die erste Frage war: ›Ja, wie ist denn Ihr neuer Name?‹ und dann wird man dann auch konsequent nur mit Herr Soundso aufgerufen.« (Robert, 26 Jahre) In anderen Fällen wurde die Anrede vermieden oder es kam zu irritierten Reaktionen: »Die rennen rein ins Zimmer, lesen den Namen und rennen wieder raus und denken, es liegt ’ne falsche Person im Bett.« (Kijell, 22 Jahre) Nicht immer wurde dem Wunsch bezüglich der Anrede nachgekommen: »Zum Beispiel bei Ärzten im Wartezimmer ist das Problem […], dann steht bei der Krankenkassenkarte nun mal noch ›Frau‹ eingetragen, […] und dass sich dann echt Menschen querstellen und nicht akzeptieren.« (Joshua, 26 Jahre) Zu Reaktionen von Fachleuten auf ihr Trans-Sein äußerten sich die Interviewten teilweise sehr ausführlich. Besonders bei Psycholog_innen kritisierten sie mangelndes Fachwissen bezüglich des Themas Trans sowie geringe Bereitschaft, sich dieses Fachwissen anzueignen: »Ich musste auch meinem Therapeuten erstmal beibringen, was das bedeutet, trans* zu sein und selbst dann hat es ewig gedauert bis er sich selber informiert hat.« (Leopold, 19 Jahre) Häufig fühlten sie sich als trans Person nicht ernst genommen, bspw. wenn der_die Therapeut_in ihr Trans-Sein ursächlich auf andere psychische Belastungen, bspw. eine Trauma-Erfahrung, zurückführte. Teilweise erlebten sie Psycholog_innen als respektlos: »Also, ich find’s überraschend, wie viele Psychologen trotzdem nicht davon wissen oder so wenig. Weil, ich ging auch zu einer Psychologin aus einem anderen Grund und dann kam ich mit dem ein Jahr später: ›Ich bin wahrscheinlich trans*‹ – Und sie: ›Ja, weshalb kommt das erst jetzt?‹ – Und ich so: ›Ja, keine Ahnung, ich hab’ das jetzt rausgefunden!‹ Und dann sagte sie mir: ›Ja, aber für mich erscheinen sie wie eine Frau!‹ Und ich so: ›Ja, klar, mein Körper ist ja so, oder?‹ Und hat mir dann immer wieder vorgehalten: ›Ja von hinten sehen sie aus wie ein junger Mann, aber wenn sie sich umdrehen, dann nicht mehr!‹ Wie sie das fragt, das hat mir jedes Mal so weh getan und sie ist jetzt zwanzig oder dreißig Jahre im Amt, also in ihrem Beruf, und macht Weiterbildungen und lässt dann solchen Scheiß raus. Also, ich kann verstehen, wenn nicht alle alles wissen, aber doch mindestens den Respekt zu haben, jemandem zu glauben. […] Also, ich hab’ da nur gedacht: ›Von hinten seh’n Sie nett aus, aber sobald Sie sich umdrehen, krieg’ ich das Kotzen!‹« (Leopold, 19 Jahre) Andererseits berichteten einige der jungen Trans auch über positive Erfahrungen und konkrete Unterstützung: »Also, ich hatte halt das Glück, mei-

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ne Psychologin hat mich ernst genommen […]. Die Frau ist noch nie zuvor ’nem Transgender in der Form begegnet, […] hat sich schlau gemacht und hat das eben nicht abgetan.« (Chris, 18 Jahre) – »Ich hab’ beim Arzt auch positive Erfahrungen [gemacht], dass sie dann auch meiner Mutter gesagt hat: ›Er ist ein Junge‹, und fertig. Und dann noch ein bisschen die Auf klärung übernommen hat.« (Max, 14 Jahre)

c) Erfahrungen mit dem Jugendhilfesystem Fast ein Drittel der Interviewten hatte Erfahrungen mit dem Jugendhilfesystem gesammelt. Als hilfreich wurde bspw. die Möglichkeit genannt, in einer Jugend-Wohngruppe zu leben, z.B. als Ausweichmöglichkeit bei trans-bezogenen Konf likten mit der Familie: »Aber seit ich jetzt seit zwei, drei Monaten in dieser WG wohne, bin ich da halt ’n richtiger Junge […], also die wissen das, dass ich eigentlich kein Junge bin, aber’s so normal für die.« (Hans, 18 Jahre) Eine Person erfuhr nicht die gewünschte Hilfe: »Im Endeffekt, weil das Jugendamt nicht in die Puschen kam […], bin ich dann [zu meiner Familie] zurück gegangen.« (Kiwi, 19 Jahre)

Ressourcen junger trans Menschen in der Selbstbeschreibung Im Sinne der salutogenetischen Perspektive lässt sich aus den Interview-Ergebnissen ableiten, dass die jungen trans Personen eine Reihe von Ressourcen im Umgang mit den Schwierigkeiten ihrer Transition mobilisieren konnten. Die geschilderten Haltungen und Handlungsweisen beziehen sich nicht alle direkt auf die Gesundheits- und Hilfesysteme, lassen sich möglicherweise aber auf diese Kontexte übertragen und können im Sinne der Resilienz der individuellen Gesunderhaltung dienen. Neben den beschriebenen internen Ressourcen werden auch externe Ressourcen in Form einer guten Unterstützung aus dem Umfeld dargestellt.

a) Interne Ressourcen »Da hab’ ich dann einfach reagiert, indem ich gesagt habe: ›Ich bin aber eine Frau!‹, und dann bin ich einfach [in die Toilette] reingegangen.« (Anna, 22 Jahre)

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Wie insgesamt in der Studie sichtbar, waren die jungen trans Menschen in der Lage, sehr differenziert über sich selbst und ihre Lebenssituation zu ref lektieren. Dies zeigte sich in besonderer Weise bezüglich der eigenen Geschlechtsidentität (Sauer/Meyer 2016).6 In den Interviews berichteten sie über vielfältige Ressourcen sowohl im Umgang mit negativen Emotionen im Zusammenhang mit struktureller und individueller Diskriminierung (wie Möglichkeiten, sich bei Diskriminierung, mangelndem Respekt oder Ignoranz auf unterschiedliche Art zur Wehr zu setzen) als auch bei der Suche nach Lösungen. Eine wichtige Fähigkeit in Bezug auf den Transitionsprozess war Geduld, bspw. abzuwarten, wenn es Angehörigen erst nach längerer Zeit gelang, die eigene Transidentität zu akzeptieren. Im Umgang mit den strukturellen Schwierigkeiten der Transition konnte eine Haltung der Aufgeschlossenheit hilfreich sein, bspw. indem im Begutachtungsprozess neben dem Zwangskontext auch positive Aspekte wie die Unterstützung bei der Selbstref lexion gesehen werden können. Bei negativen Emotionen, bspw. bei unzutreffenden Fremdzuschreibungen der eigenen Identität, wurde die Strategie des Ignorierens benannt bzw. sich auf der gedanklichen Ebene zur Wehr zu setzen und sich »seinen Teil zu denken«. Andere Befragte wehrten sich bei Diskriminierung, bspw. beim Versuch, am Besuch einer öffentlichen Toilette gehindert zu werden, verbal und setzten ihr Recht durch. Innerhalb der Familie waren Schreien und Weinen eine Reaktion, sich zumindest kurzzeitig Gehör zu verschaffen. Unerwünschte Nachfragen zur eigenen geschlechtlichen Verortung konnten manchmal unterbunden werden: »Ich diskutier’ das jetzt nicht.« (Jack, 20 Jahre) Bei unbeholfen respektlosen Äußerungen durch Angehörige des Hilfesystems wurde auch die Möglichkeit des schlagfertigen Konterns genutzt. Humor erschien ebenfalls als eine hilfreiche Strategie, mit falschen Zuschreibungen oder milderen Diskriminierungserfahrungen umzugehen. Die jungen trans Menschen hatten sich selbst sehr gut über Trans-Angelegenheiten informiert, wobei sich das Internet als besonders nützliche Informationsquelle erwies. Dies half ihnen auch, diejenigen aufzuklären, die sich ihrer Ansicht nach eigentlich selber hätten informieren müssen, wie Psychotherapeut_innen und Lehrer_innen. Im Umgang mit psychischen Belastungen aufgrund von Schwierigkeiten und mangelnder Akzeptanz in 6  In Folge werden die hier relevanten Ergebnisse der Studie zusammengefasst.

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der Familie half einigen Befragten, Abstand vom Elternhaus zu gewinnen, bspw. durch einen Auslandsaufenthalt oder indem sie sich selbst über den Freund_innen-Kreis eine Wahlfamilie auf bauten. In Bezug auf Begutachtungssituationen beschrieben einige junge Trans Formen des Sich-selbstselektiv-Erzählens (»Lügen«), angepasst an die diagnostischen Kriterien, als eine legitime, wenn auch nicht favorisierte Reaktion auf das enge Korsett der (binären) Erwartungen an Geschlecht. Einigen Befragten gelang es, sich bei mangelnder Akzeptanz durch Freund_innen gut abzugrenzen, indem sie sich klar machten, es »nicht jedem recht machen« zu können (Anna, 22 Jahre). Manchmal war auch Bereitschaft zur Veränderung erforderlich, weil die betreffende Person von einigen Freund_innen Abstand nehmen musste. Einige junge trans Personen verhielten sich offensiv, indem sie sich mit Vornamen und dem gewünschten Pronomen vorstellten, wenn sie neue Menschen kennenlernten. Insgesamt konnten die jungen trans Menschen ihre Bedürfnisse und Wünsche in Bezug auf ihr Umfeld und die Gesellschaft sehr klar formulieren und zeigten sich kreativ im Umgang mit Widrigkeiten.

b) Externe Ressourcen »Du bist halt irgendwie Moritz.« (Moritz, 20 Jahre) Viele der Befragten benannten Unterstützung durch ihr soziales Umfeld auf unterschiedliche Weise, insbesondere wenn sie sich in ihrer Geschlechtsidentität gesehen, akzeptiert und sogar bestärkt fühlten. Es war besonders bedeutsam, wenn die gewünschte Anrede bzw. das Pronomen und der gewünschte Vorname schnell und unkompliziert als »normal« übernommen und andere dann diesbezüglich korrigiert wurden, ohne jedoch eine Szene daraus zu machen. Je nach Kontext waren manche Unterstützer_innen in der Lage, das Pronomen situativ differenziert zu verwenden. Das soziale Umfeld wurde allgemein als Raum genutzt, um mit der neuen Geschlechtsrolle zu experimentieren. Ein Teilnehmer berichtete positive Erfahrungen mit der Akzeptanz seiner Geschlechtsidentität in der Cosplay-Szene7. Der Freundeskreis wurde häufig als besonders unterstützend beschrieben, z.B. durch anteilnehmendes Nachfragen und indem sich die Freund_ innen selbst zum Thema informierten und Rat und Unterstützung in prak7  Kostüm- bzw. Rollenspiele angelehnt an japanische Mangas (Sauer/Meyer 2016:35).

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tischen Lebensfragen (wie bspw. Kleidungswahl) gaben. Die so aufgeklärten Freund_innen unterstützten auch in Krisensituationen, praktisch und emotional. Einige junge trans Menschen erfuhren Unterstützung durch die Familie, indem bspw. das Coming-Out ohne Schwierigkeiten möglich war oder wenn Autofahrten zu Community-Treffen durch einen Elternteil selbstverständlich geleistet wurden. Insbesondere bei familiären Konf likten wurde die Möglichkeit, auf die Jugendhilfe zurückgreifen zu können, positiv bewertet. Respektvolles Verhalten, Parteilichkeit und Engagement bei Psychotherapeut_innen und Ärzt_innen, auch Bemühen in Eigeninitiative um Fortbildung in dem Bereich, wurden ebenfalls als hilfreich wahrgenommen. Manche machten positive Erfahrungen in Ausbildungskontexten, bspw. wenn der gewünschte Name sofort akzeptiert und auf Formularen unbürokratisch geändert wurde. Konkrete Hilfestellung durch Angehörige der LSBTIQ-Community spielte ebenfalls eine wichtige Rolle, z.B. in der vermittelnden Rolle gegenüber Angehörigen. Des Weiteren wurden sichere und empowernde Orte beschrieben. Als sicher wurden bspw. eine (links ausgerichtete) politische Gruppe und die Trans- bzw. LSBTIQ-Community empfunden, letztere auch als Zuf luchtsort bei häuslichen Konf likten. Indem sie das Gefühl, angenommen zu sein, vermittelte, Kontakt, Austausch und Aktivitäten mit anderen jungen Trans-Personen ermöglichte und auf diese Weise »Orte, wo man hin gehen kann« (Jack, 20 Jahre) bot, konnte die Community eine empowernde Wirkung entfalten (vgl. auch Krell/Oldemeier 2018:36ff.).

Fazit und Ausblick »Was ich zum Beispiel wichtig fände, damit ich mich wohler fühle, ist einfach ’ne Vereinfachung aller formalen Prozeduren.« (Leopold, 19 Jahre) Für viele Befragte stand die soziale Transition und der Wunsch nach Akzeptanz des eigenen So-Seins im Mittelpunkt der Interviews. Ein wichtiges Ergebnis war die Problematisierung der strukturellen und institutionellen Rahmenbedingungen der Transition, in Verbindung mit den individuellen Spielräumen der Akteur_innen, z.B. bei den Krankenkassen: »Das ist auch sehr viel von den Sachbearbeitern […] abhäng[ig], und deren Verständnis.«

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(Charly, 20 Jahre) Diejenigen, die eine medizinische bzw. juristische Transition angingen, beklagten die komplizierten und psychisch belastenden Verfahren der diagnostisch-psychologischen bzw. gesetzlich vorgeschriebenen Begutachtung (vgl. auch Jacke in diesem Band). In Bezug auf die körperliche Transition wurden Schwierigkeiten bei der Kostenübernahme medizinischer Maßnahmen durch die Krankenkassen benannt (vgl. auch Neander 2014). Auf der rechtlichen Ebene wurde die komplizierte Vornamens- und Personenstandsänderung nach dem TSG problematisiert; dabei wurden für die Übergangszeiten vorläufig ausgestellte, gemeinhin anerkannte Dokumente angeregt8. Die Kritik der Befragten bezog sich vor allem auf die allgemeinen, weniger auf die jugendspezifischen Schwierigkeiten von trans Personen (denkbar wären z.B. mangelnde Kooperation der Eltern oder Sorgeberechtigten in Bezug auf Einwilligungen oder Altersgrenzen bei der Verabreichung von Hormonblockern bzw. Hormonersatztherapie oder der TSG-Antragsstellung, was aber in den Interviews nicht angesprochen wurde). Aufgrund der erlebten strukturellen und individuellen Diskriminierung unterliegen trans Menschen aller Altersgruppen einer überdurchschnittlich hohen psychischen Belastung, was sich unter anderem an erhöhten Raten psychischer Erkrankungen (Su u.a. 2016; Reisner u.a. 2016a) und Suizidalität9 (Marshall u.a. 2016) zeigt. Neben dem erlebten Minoritäten-Stress (Veale u.a. 2017) haben das Hilfe-System mit den belastenden Begutachtungsverfahren, die starren Vorgaben und die erzwungenen Psychotherapien bei verknapptem Versorgungsangebot einen erheblich Anteil an dieser Belastung (Meyer 2015; Franzen/Sauer 2010). Aufgrund der Fremdbestimmung und Abhängigkeit von Eltern oder Schule/Ausbildung sind in Bezug auf die Existenzsicherung die psychosozialen Belastungen für junge trans Menschen besonders hoch. Im Vergleich mit ihrer Altersgruppe bestehen bei ihnen häufiger psychische Erkrankungen, Wohnungslosigkeit (Durso/Gates 2012), selbstverletzendes Verhalten (Arcelus u.a. 2016) und Suizidalität (Rylan/Hendricks 2015; HES/MAG 2009). 8  U  nter den Interviewten erwähnte allerdings niemand den bereits langjährig etablierten Ergänzungsausweis der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität (dgti) e.V., https://www.dgti.org/ergaenzungsausweis.html (zuletzt aufgerufen am 04.01.2019). 9  B  ei trans Menschen ist die Suizidalität, hier definiert als mindestens ein Suizidversuch jemals, gegenüber dem Bevölkerungsdurchschnitt um das zwei- bis zehnfache erhöht.

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Dies gilt verstärkt bei Intersektionalität, bspw. für junge trans Frauen (Reisner u.a. 2016b) und trans Jugendliche of Color (Singh 2013). Trotz der beschriebenen vielfältigen internen und externen Ressourcen haben junge trans Personen aufgrund ihrer besonderen Belastungssituation einen hohen Bedarf an psycho-sozialen Hilfsangeboten. Es ist damit zu rechnen, dass sich im Zuge der Entpsychopathologisierung die Behandlungssituation von erwachsenen trans Menschen verbessern wird. Ein wichtiger Schritt ist, dass im internationalen medizinischen Klassifikationssystem ICD-11 (WHO 2018), das in Deutschland 2022 in Kraft treten soll, die Diagnose Transsexualismus aus dem Kapitel der psychischen Erkrankungen entfernt und unter der Bezeichnung Geschlechtsinkongruenz in ein nicht-psychiatrisches Kapitel eingegliedert wurde. Für die Gesundheitsversorgung von trans Menschen in Deutschland wird außerdem seit kurzem die neue S3-Leitlinie zur Behandlung der Geschlechtsdysphorie (DGfS u.a. 2018) relevant, die eine individualisierte Trans-Care in den Mittelpunkt rückt. Die Perspektiven für trans Kinder und Jugendliche in Deutschland sind dagegen unklar. Bisher ist noch die störungsorientierte, geschlechterstereotype S1-Leitlinie: Störungen der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter aus dem Jahr 1999 in der Überarbeitung von 2013 in Anwendung (AWMF 2014). Nicht-binäre Identitäten, wie von den in unserer Studie befragten jungen Trans häufig angegeben (Sauer/Meyer 2016), sind dort nicht enthalten. Es sind des Weiteren körperliche und sexualanamnetische Untersuchungsmethoden von zweifelhafter Aussagekraft vorgesehen, die als ebenso übergriffig erlebt werden können wie die therapeutische Zwangsbegleitung. Bei der aktuellen Überarbeitung der Leitlinie auf S3-Niveau, angemeldet als Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter, Diagnostik und Behandlung (AWMF/Romer 2018), werden erstmalig Trans-Fachverbände wie die Bundesvereinigung Trans* e.V. (BVT*) und das Trans-Kinder-Netz e.V. (Trakine) einbezogen, die wiederum eine Trans-Fachperson, zwei Elternteile und ein_e trans Jugendliche_r für die Leitlinienkommission mandatiert haben. In 2017 fand ein öffentliches Hearing statt10, was hoffnungsfroh als der Beginn eines Paradigmenwechsels auch für trans Kinder und Jugendliche angesehen werden könnte. Allerdings besteht in Teilen der medizinischen Fachwelt gegenüber der geschlechtlichen Selbstbestimmungsfähigkeit von 10  A  m 1. April 2017 am Universitätsklinikum in Frankfurt a.M.; zur Teilnahme war über die BVT* bundesweit aufgerufen worden (Günther 2017, unveröffentlicht).

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Kindern und Jugendlichen nach wie vor hohe Skepsis (Steensma u.a. 2011; Steensma u.a. 2013; Giovanardi 2017). Unsere und andere Studien zeigen, dass auch junge trans Menschen ein differenziertes Wissen über sich selbst besitzen (Sauer/Meyer 2016) und deshalb als Expert_innen ihrer eigenen Sache in der klinischen Praxis und in anderen Hilfesystemen ernst genommen werden müssen (Schumann/Linde-Kleiner 2014; Krell/Oldemeier 2015; Krell/Oldemeier 2016; Gaupp 2018). Ermutigend sind Beispiele guter Praxis aus anderen Ländern, die eine community-basierte Trans-Gesundheitsversorgung holistisch und inklusiv verwirklichen (Reisner u.a. 2015) sowie Behandlungen auf Basis der vorherigen informierten Einwilligung (»informed consent«) durchführen (Radix/Eisfeld 2014), welche grundsätzlich auch Kindern und Jugendlichen oder Menschen mit Behinderung zugänglich sind. Es gibt bereits internationale Standards für die Gesundheitsversorgung und Psychotherapie von trans und gender non-konformen Menschen (vgl. Wolf/Meyer 2017). Die rechtliche Anerkennung eines zwischengeschlechtlichen Personenstandes divers durch das Bundesverfassungsgericht (Beschluss vom 10.10.2017, 1 BvR 2019/16) wurde leider durch den Gesetzgeber bisher nur nicht-binär identifizierten intergeschlechtlichen Menschen zugänglich gemacht. Daher besteht die Forderung aus unserer Trans-Jugend-Studie (Sauer/Meyer 2016) weiter, dass diese dritte Option in Zukunft auch zwischengeschlechtlich empfindenden trans Menschen offen stehen muss (BVT* 2018). Bezüglich der gesellschaftlichen Akzeptanz und der zunehmenden Verbreitung von Informationen über das Thema Trans hat sich erfreulicherweise in den letzten Jahren Einiges zum Positiven verändert. Dabei können sich der Kontakt mit der Trans-Community und eigenes Aktiv-Werden hilfreich auswirken (Erlic 2018; Krell/Oldemeier 2018:49f.), ebenso wie die Nutzung community-basierter Informationen über persönlichen Austausch, Beratung oder im Internet.

Literatur Antonovsky, Aaron (1997): Salutogenese: zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen: dgtv. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V.; Romer, Georg (2018): Geschlechtsdysphorie

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im Kindes- und Jugendalter, Diagnostik und Behandlung. Angemeldetes Leitlinienvorhaben (Registernummer 028 – 014). Berlin: AWMF. URL: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/028-014.html [Stand: 04.01.2019]. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) (2014): S1-Leitlinie: Störungen der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter. Düsseldorf: AWMF. URL: www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-014l_S1_St%C3%B6rungen_Ge​ schlechtsidentit%C3%A4t_2013-08_01.pdf [Stand: 04.01.2019]. Arcelus, Jon; Claes, L.; Witcomb, Gemma, Ellen Marshall und Walter Bouman (2016): Risk Factors for non Suicidal Self Injury among Trans Youth. In: Journal of Sexual Medicine, Jg. 13, Heft 3/2016; S. 402-412. Banks, Sarah; Armstrong, Andrea; Carter, Kathleen; Graham, Helen; Hayward, Peter; Henry, Alex; Holland, Tessa; Holmes, Claire; Lee, Amelia; McNulty, Ann; Moore, Niamh; Nayling, Nigel; Stokoe, Ann und Strachan, Aileen (2013): Everyday Ethics in Community-Based Participatory Research. In: Contemporary Social Science, Jg. 8, Heft 3/2013; S. 263-277. Becker, Sophinette; Bosinski, Hartmut; Clement, Ulrich; Eicher, Wolf; Goerlich, Thomas; Hartmann, Uwe; Kockott, Götz; Langer, Dieter; Preuss, Wilhelm; Schmidt, Gunter; Springer, Alfred und Wille, Reinhard (1997): Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft. In: Psychotherapeut, Jg. 42, Heft 4/1997; S. 256-262. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz; Bundesamt für Justiz (2019): Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz – TSG). URL: https://www.gesetze-im-internet.de/tsg/BJNR016540980.ht​ ml [Stand: 04.01.2019]. Bundesvereinigung Trans* (BVT*, 2018): Gleiches Recht für jedes Geschlecht! – Stoppt Seehofers Gesetzentwurf zur dritten Option! Geschlechtervielfalt und Selbstbestimmung jetzt!. Berlin: Bundesvereinigung Trans* (BVT*). URL: https://www.bv-trans.de/2018/07/05/kampagnenauftakt-gleiches-​ recht-fuer-jedes-geschlecht-startet-mit-breiter-unterstuetz​u ng-ausdem-bundestag/[Stand: 04.01.2019]. Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS); Nieder, Timo; Strauß, Bernhard (2018): Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und

Komplizierte Strukturen und der »Faktor Mensch«

Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung. Berlin: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. URL: https://www.awmf.org/up​ loads/tx_szleitlinien/138-001l_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Berat​ ung-Behandlung_20181005_01.pdf [Stand: 04.01.2019]. Dreilinden gGmbH (2017): Let me be me! Better Care for LGBTI*-Children. Hamburg: Dreilinden gGmbH. URL: https://www.dreilinden.org/pdf/ Let %20me %20be %20me!.pdf [Stand: 04.01.2019]. Durso, Laura und Gates, Gary (2012): Serving Our Youth: Findings from a National Survey of Services Providers Working with Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Youth Who Are Homeless or At Risk of Becoming Homeless. Los Angeles: The Williams Institute with True Colors Fund and The Palette Fund. URL: http://williamsinstitute.law.ucla.edu/wpcont​ent/uploads/Durso-Gates-LGBT-Homeless-Youth-Survey-July-2012. pdf [Stand: 04.01.2019]. Egener, Kai (2018): Practices of Community Control in Community-Based Participatory Research: User/Survivor Perspectives [M.A. Arbeit]. Berlin: Katholische Hochschule für Sozialwesen Berlin. Erlic, Eli (2018): Trans Youth Activism on the Internet. In: Frontiers: A Journal of Women Studies, Jg. 39, Heft 1/2018, S. 73-92. Franzen, Jannik und Sauer, Arn (2010): Benachteiligung von trans* Personen, insbesondere im Arbeitsleben. Berlin: Antidiskriminierungsstelle des Bundes. URL: https://www.antidiskriminierungsstelle.de/SharedDocs/ Downloads/DE/publikationen/Expertisen/Expertise_Benachteiligung_ von_Trans_personen.html [Stand: 04.01.2019]. Gabel, Henning (2012): Stationen der Entwicklung Jugendlicher. In: Land Niedersachsen (Hg.): Auf bau von Kompetenzen einer selbständigen Lebensführung im Rahmen der Hilfen zur Erziehung nach §§ 27ff. und der Hilfe für junge Volljährige nach 41 SGB VIII. Hannover: Land Niedersachsen; S.  1-41. URL: www.niedersachsen.de/download/81509 [Stand: 04.01.2019]. Gaupp, Nora (2018): Jugend zwischen Individualität und gesellschaftlichen Erwartungen. In: DJI Impulse 120 – Jung und Queer. Über die Lebenssituation von Jugendlichen, die lesbisch, schwul, bisexuell, trans* oder queer sind, Jg. 14, Heft 2/2018, S.  2-9. URL: https://www.dji.de/file​ admin/user_upload/bulletin/d_bull_d/bull120_d/DJI_2_18_Web.pdf [Stand: 04.01.2019].

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Giovanardi, Guido (2017): Rostrum: Buying Time or Arresting Development? The Dilemma of Administering Hormone Blockers in Trans Children and Adolescents. In: Porto Biomedical Journal, Jg. 2, Heft 5/2017; S. 153-156. Goldblum, Peter; Testa, Rylan J.; Pf lum, Samantha; Hendricks, Michael; Bradford, Judith und Bongar, Bruce (2012): The Relationship Between Gender-Based Victimization and Suicide Attempts in Transgender People. In: Professional Psychology: Research and Practice, Jg. 43, Heft 5/2012; S. 468-475. Günther, Mari (2017, unveröffentlicht): [BVT* Aktuell] Hearing am 1.4., Frankfurt, med. Leitlinien Kinder + Jugendliche. EMail vom 24.03.2017. Berlin: Bundesvereinigung Trans* (BVT*) e.V. Homosexualités et Socialisme (HES); LGBT Youth (MAG) (2009): Survey on the Experiences of Young Trans People in France. First Sample Analysis 90 Respondents at the Beginning of April 2009. Paris: Homosexualités et Socialisme (HES)/LGBT Youth (MAG). URL: www.old.hes-france.org/IMG/ pdf/PreliminaryReportYoungTransSurvey2009.pdf [Stand: 04.01.2019]. Jacke, Katharina (2016): Widersprüche des Medizinischen. Gießen: Psychosozial-Verlag. Krell, Claudia und Oldemeier, Kerstin (2015): Coming-out – und dann…?! München: Deutsches Jugendinstitut. Krell, Claudia und Oldemeier, Kerstin (2016): I am what I am? – Erfahrungen von lesbischen, schwulen, bisexuellen, trans* und queeren Jugendlichen in Deutschland. In: Gender, Jg. 8, Heft 2/2016; S. 46-64. Krell, Claudia und Oldemeier, Kerstin (2018): Queere Freizeit. München: Deutsches Jugendinstitut. Lewin, Kurt (1946): Action Research an Minority Problems. In: Journal of Social Issues, Jg. 2, Heft 4/1946; S. 34-46. Marshall, Ellen; Claes, Laurence; Bouman, Walter; Witcomb, Gemma und Arcelus, Jon (2016): Non-Suicidal Self-Injury and Suicidality in Trans People: A Systematic Review of the Literature. In: International Review of Psychiatry, Jg. 28, Heft 1/2016; S. 58-69. Mayring, Philipp (2012): Qualitative Inhaltsanalyse. In: Uwe Flick; Ernst von Kardorff und Ines Steinke (Hg.): Qualitative Forschung. Ein Handbuch. Hamburg: Rowohlt, S. 468-475. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (2009): Grundlagen der Begutachtung – Begutachtungsanleitung –

Komplizierte Strukturen und der »Faktor Mensch«

Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität. URL: https:// www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutach​ tungsgrundlagen_GKV/07_RL_Transsex_2009.pdf [Stand: 04.01.2019]. Meyer, Erik und Sauer, Arn (2019 im Erscheinen): »Wie ein grünes Schaf …« ? Partizipative Forschung mit jungen Trans*-Menschen zu ihren Lebenslagen. In: Ariane Brenssel und Andrea Lutz-Kluge (Hg.): Partizipative Forschung in Gender Kontexten. Meyer, Erik (2015): Trans*affirmative Beratung. In: Psychosozial, Jg. 38, Heft 140/2015; S. 71-86. Neander, Klaus-Dieter (2014): Zermürbungstaktiken der Krankenkassen. Transidentität und der Kampf um Kostenübernahme am Beispiel der Epilation. In: Forum Recht, Jg. 4; S. 120-122. Radix, Anita und Eisfeld, Justus (2014): Informierte Zustimmung in der Trans*-Gesundheitsversorgung. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Jg. 27, Heft 1/2014; S. 31-43. Reisner, Sari; Poteat, Tonia; Keatley, JoAnne; Cabral, Mauro; Mothopeng, Tampose; Dunham, Emilia; Holland, Claire; Max, Ryan und Baral, Stefan (2016a): Global Health Burden and Needs of Transgender Populations: A Review. In: The Lancet, Jg. 388, Heft 10042/2016; S. 412-436. Reisner, Sari; Biello, Katie; White Hughto, Jaclyn; Kuhns, Lisa; Mayer, Kenneth; Garofalo, Robert und Mimiage, Matthew (2016b): Psychiatric Diagnoses and Comorbidities in a Diverse, Multicity Cohort of Young Transgender Women: Baseline Findings From Project Life Skills. In: JAMA Pediatr., Jg. 170, Heft 5/2016; S. 481-486. Reisner, Sari L.; Bradford, Judith; Hopwood, Ruben; Gonzalez, Alex; Makdon, Harvey; Todisco, David; Cavanaugh, Timothy; VanDerwarker, Rodney; Grasso, Chris; Zaslow, Shayne; Boswell, Stephen und Mayer, Kenneth (2015): The Gender Affirming Clinical and Public Health Model of Fenway Health. In: Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Jg. 92, Heft 3/2015; S. 584-592. Rylan, Testa und Hendricks, Michael (2015): Suicide Risk Among Transgender and Gender-Nonconforming Youth. In: Peter Goldblum; Dorothy Espelage; Chu, Joyce und Bruce Bongar (Hg.): Youth Suicide and Bullying. Challanges and Strategies for Prevention and Intervention. Oxford: Oxford University Press, S. 121-133. Sauer, Arn und Meyer, Erik (2016): Wie ein grünes Schaf in einer weißen Herde. Lebenssituationen und Bedarfe von jungen Trans*-Menschen

163

164

Arn T. Sauer & Erik Meyer

in Deutschland. Berlin: Jugendnetzwerk Lambda e.V./Bundesverband Trans* [seit 2017 Bundesvereinigung Trans*]. URL: https://www.bvtrans.de/portfolio-item/wie-ein-gruenes-schaf/[Stand: 04.01.2019]. Schumann, Kerstin und Linde-Kleiner Judith (2014): unsicher.klar.selbstbestimmt. Wege von Trans*Kindern, *Jugendlichen und jungen *Erwachsenen in Sachsen-Anhalt. Magdeburg: Kompetenzzentrum geschlechtergerechte Kinder- und Jugendhilfe Sachsen-Anhalt e.V. Singh, Anneliese (2013): Transgender Youth of Color and Resilience: Negotiating Oppression and Finding Support. In: Sex Roles, Jg. 68, Heft 1112/2013; S. 690-702. Steensma, Thomas D.; Biemond, Roeline; de Boer, Fijgie und Cohen-Kettenis, Peggy (2011): Desisting and Persisting Gender Dysphoria After Childhood: A Qualitative Follow-Up Study. In: Clinical Child Psychology and Psychiatry, Jg. 16; Heft 4/2011, S. 499-516. Steensma, Thoma; van der Ende, Jan; Verhulst, Frank und Cohen-Kettenis, Peggy (2013): Gender Variance in Childhood and Sexual Orientation in Adulthood: A Prospective Study. In: Journal of Sexual Medicine, Jg. 10, Heft 11/2013; S. 2723-2733. Su, Dejun; Irwin, Jay A.; Fisher, Christopher; Ramos, Athena; Kelley, Megan; Rogel Mendoza, Diana und Coleman, Jason (2016): Mental Health Disparities Within the LGBT Population: A Comparison Between Transgender and Nontransgender Individuals. In: Journal of Transgender Health, Jg. 1 Heft 1/2016; S. 12-20. Veale, Jaimie; Peter, Tracey; Travers, Robb und Saewyc, Elizabeth (2017): Enacted Stigma, Mental Health, and Protective Factors Among Transgender Youth in Canada. In: Journal of Transgender Health, Jg. 2, Heft 1/2017; S. 207-216. von Unger, Hella (2014): Partizipative Forschung. Einführung in die Forschungspraxis. Wiesbaden: Springer VS. Wallerstein, Nina und Duran, Bonnie (2010): Community-Based Participatory Research Contributions to Intervention Research: The Intersection of Science and Practice to Improve Health Equity. In: Journal of Public Health, Jg. 100, Heft 1/2010; S. 40-46. Weinberger, Sabine und Papastefanou, Christiane (2008): Wege durchs Labyrinth. Personzentrierte Beratung und Psychotherapie mit Jugendlichen. Weinheim: Juventa.

Komplizierte Strukturen und der »Faktor Mensch«

Werner, Emmie (1977): The Children of Kauai. A Longitudinal Study from the Prenatal Period to Age Ten. Hawai: University of Hawai’i Press. Wolf, Gisela und Meyer, Erik (2017): Sexuelle Orientierung und Geschlechtsidentität – (k)ein Thema in der Psychotherapie? In: Psychotherapeutenjournal, Jg. 16, Heft 2/2017; S. 130-139. World Health Organisation (WHO, 2018): International Classification of Diseases 11th Revision. Geneva: World Health Organisation. URL: https:// icd.who.int/ [Stand: 04.01.2019].

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Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften1 Annika Spahn

Einleitung »[…] a deviation from what is known and expected. That has been the story of my entire pregnancy – no one has known quite what to make of it, or been able to truly understand what it means.«2 (Beatie 2008:3) Soweit Thomas Beatie in der Einleitung seiner Autobiographie. Beatie, der bei seiner Transition seinen Uterus und seine Eierstöcke behielt (wie viele andere trans Männer auch), war nach eigener Aussage 2008 weltweit der erste Mann, der ein Kind zur Welt brachte (ebd.:6; 309f.). Unter anderem J. Jack Halberstam widerspricht dem deutlich (Halberstam 2012:31f.). Beaties Geschichte erlangte weltweit Aufmerksamkeit (ebd.:263ff.) und prägt bis heute das Narrativ um schwangere trans Männer. Seine Frau konnte nach einer Hysterektomie nicht mehr schwanger werden und eine Leihmutterschaft ergab keinen Sinn für das Paar, da er selbst einen Uterus hatte. Deswegen entschied sich das Paar, dass er schwanger werden sollte. Beaties Schwangerschaft machte das erste Mal öffentlich darauf aufmerksam, dass 1  I ch danke Maike Kemper, Ravna Siever, Sasha, @engelsesser, @mensch.dieser.blog und allen anderen Aktivist_innen, die an meiner Studie teilgenommen haben oder mir wichtiges Feedback gaben für ihre Unterstützung und Hilfe. 2  Ü  bersetzt: »[…] eine Abweichung von dem, was bekannt ist und erwartet wird. Das war die Geschichte meiner gesamten Schwangerschaft – niemand hat gewusst, wie sie zu verstehen ist oder was sie genau bedeutet.« [AS]

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auch (manche) trans Männer schwanger werden wollen und können. Gleichzeitig zeigte sein Fall auch, mit wie viel Hass und Gewaltandrohungen eine solche Überschreitung von Geschlechterrollen im Sozialgefüge geahndet wird (Beatie 2008:250) und mit welchen Diskriminierungen, insbesondere im medizinischen und juristischen System, eine Schwangerschaft einer nicht-cis-weiblichen Person verbunden ist (ebd.:199). In diesem Beitrag möchte ich ein Augenmerk auf diese spezifische Diskriminierung in Medizin und Justiz legen von Schwangeren, die keine cis Frauen sind, und argumentieren, dass Schwangerschaften von trans Männern und nicht-binären Personen mit Uteri aktiv von Staat, Gesellschaft und Medizin verhindert werden. Dabei liegt mein Augenmerk auf trans Männern; vieles ist aber auch auf nicht-binäre Personen übertragbar, sofern sie einen Uterus haben.3 Unter ›trans Schwangerschaften‹ verstehe ich dabei alle Schwangerschaften von Personen, deren bei der Geburt zugewiesenes Geschlecht (in diesem Falle meistens weiblich) nicht, nicht immer oder nur teilweise mit deren selbstbestimmten Geschlecht übereinstimmt.4 Zunächst soll ein Überblick über den Forschungsstand zu trans Schwangerschaften dargelegt werden. Dies geschieht insbesondere im Hinblick darauf, in welchen wissenschaftlichen Disziplinen ein Interesse und eine Sensibilität für trans Schwangerschaften erkennbar ist. Anschließend werden knapp die juristischen, medizinischen und gesellschaftlichen Rahmenbe3  D  ie in diesem Artikel zitierten Interviewpassagen stammen aus einer Studie, die im Rahmen meiner M.A.-Arbeit zu Schwangerschaft bei trans Männern und Uterustransplantationen für trans Frauen durchgeführt wurde. Im Rahmen dieser Studie wurden ca. 50 trans Personen aus Deutschland mithilfe eines Gruppendiskussionsverfahren befragt. Darunter war ein Freundeskreis dreier trans Männer, eine trans Selbsthilfegruppe, in der vor allem trans Frauen organisiert waren, und eine Selbsthilfegruppe für trans Männer und ihre Angehörigen. Die Gruppendiskussionen wurden transkribiert und mit Kruses integrativem Basisverfahren ausgewertet. Insgesamt handelte es sich um eine explorative Forschung, das heißt die Zuspitzung auf die heteronormativ-biopolitische Verhinderung von trans Schwangerschaften ergab sich aus dem Material – als Forschungsfrage stand zu Beginn der Forschung nur, welche Einstellungen und politischen Forderungen trans Personen zu Schwangerschaft hatten (Spahn 2017). 4  D  urch mein persönliches Umfeld, durch meinen queeren Aktivismus und durch meine wissenschaftliche Arbeit bin ich gut mit dem Themenkomplex trans vertraut. Das heißt: Ich interessiere mich für die Lebenssituation von trans Personen und deren Verbesserung und versuche mich selbst ständig dazu weiterzubilden, welche Forderungen und Diskurse es in der trans Community gibt. Als nicht-transgeschlechtliche Person versuche ich mir meine eigene Privilegierung vor Augen zu führen und zu reflektieren.

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften

dingungen dargestellt, in die trans Schwangerschaften in Deutschland eingebettet sind. Im Hauptteil wird auf bauend auf eine Studie und die juristischen, medizinischen und sozialen Gegebenheiten skizziert, inwiefern trans Schwangerschaften in Deutschland verhindert werden. Für die Analyse wird sich auf Michel Foucaults Konzept der Biomacht gestützt. Im Fazit werden die wichtigsten Ergebnisse dargelegt und, angelehnt an Ute Kalender, diskutiert, inwiefern es sich hier um eine Form von neuer Eugenik handelt.

Der Forschungsstand Während eine sozialwissenschaftliche Beschäftigung mit trans Schwangerschaften weitestgehend noch aussteht (De Sutter 2014; Halberstam 2012) wird das Thema in journalistischen (Duhaime-Ross 2016; Gordon 2015; Grady 2015; Hempel 2016; Hening 2014; Prantl 2011; Queerulant_in 2015) und aktivistischen (Beatie 2008; Diamond 2011; Janssen 2016; Richards 2016; Wallace 2010) Kontexten bereits breiter verhandelt. In der Soziologie der Geburt (Villa/Moebius/Thiessen 2011) und der Soziologie der Schwangerschaft (Hirschauer 2014) fehlen schwangere nicht-weibliche Personen gänzlich. Eine medienwissenschaftliche Analyse über trans Schwangerschaften findet sich bei Verlinden (2012). Außerdem lässt sich ein langsam wachsendes Interesse in der US-amerikanischen Medizin erkennen. Hierbei werden folgende Themen verhandelt: die Rolle von Testosteron vor und während der Schwangerschaft, Schwangerschaftskomplikationen und psychische Probleme aufgrund sozialer Normen während der Schwangerschaft sowie Stillen und Reproduktionsmöglichkeiten (Obedin-Maliver/Makadon 2016). Als wichtiges Thema werden außerdem die Unsicherheiten und diskriminierenden Handlungen und Äußerungen von medizinischem Personal genannt (Obedin-Maliver 2015). Auch im Deutschsprachigen findet sich mittlerweile ein Artikel zum Kinderwunsch von trans Personen (Flütsch 2017). Zusammenfassend gibt es eine erste medizinische Beschäftigung mit schwangeren trans Personen und Empfehlungen für den respektvollen gynäkologischen Umgang mit ihnen – allerdings, so meine These, sind diese den meisten Gynäkolog_innen nicht bekannt.

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Medizinische, rechtliche und gesellschaftliche Kontexte von trans Schwangerschaften in Deutschland Trans Männer können, ebenso wie alle anderen Menschen, ein Bedürfnis nach Schwangerschaft und Kindern haben (Hempel 2016: Absatz 4; Wierkx u.a. 2012). Eine virilisierende, das heißt vermännlichende, Hormontherapie bei trans Männern führt nur zu einer reversiblen Amenorrhoe (dem Ausbleiben der Menstruation). Es besteht vor einer Adnektomie (der Entfernung der Eierstöcke) und Hysterektomie (der Entfernung des Uterus) also jederzeit durch Absetzen der virilisierenden Hormone die Möglichkeit einer Schwangerschaft (De Sutter 2014:217ff.). Hierbei ist anzumerken, dass Testosteroneinnahme keine sichere Verhütungsmethode darstellt und einige trans Personen auch mit der Einnahme von Testosteron, sofern sie ihren Uterus behalten, menstruieren und schwanger werden können. Viele trans Männer sind an reproduktiven Fragen interessiert und frieren vor einer Testosteron-Behandlung bzw. einer Ovarektomie Eizellen ein (Hempel 2016, Absatz 30).5 Genauso, wie medizinische Faktoren einen Einf luss auf trans Schwangerschaften haben, haben dies auch juristische Diskurse: 2011 urteilte das Bundesverfassungsgericht, dass Teile (der Sterilisationszwang und der Zwang zu geschlechtsangleichenden Maßnahmen) des Transsexuellengesetzes (TSG) verfassungswidrig sind (BVerfG 2011 und Schirmer 2012:244). Damit wurden zwar bei weitem keine juristischen und gesellschaftlichen Normen über Schwangerschaft und Geschlechter- und Körperbilder aufgeweicht, dennoch hatte dies zur Folge, dass in Deutschland nun Menschen mit juristisch männlichem Personenstand Kinder gebären können6. Wenn allerdings eine Person mehr als 300 Tage nach der Änderung des Vornamens im Rahmen des TSG ein Kind bekommt, wird die Änderung des Vornamens hinfällig, da dann davon ausgegangen wird, dass die entsprechende Person sich doch dem weiblichen Geschlecht zu5  D  ies stellt allerdings für viele trans Männer keine ideale Lösung dar. Erstens ist bis heute unklar, wie erfolgreich die Kryokonservierung von Eizellen ist, das heißt wie gut die Chancen darauf sind, mit diesen Eizellen später schwanger werden zu können. Zweitens kann mit diesen Eizellen nur die Person schwanger werden, der sie auch entnommen wurden, da in Deutschland Eizellspenden illegal sind. Drittens ist der Prozess der Eizellentnahme mit sehr viel Aufwand und potentiellen Triggern für Dysphorie verbunden, z.B. der Abbruch der Hormonersatztherapie und invasive gynäkologische Untersuchungen (Toze 2018:203). 6  Für inter Personen war dies schon vorher theoretisch möglich.

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gehörig fühlt. Dies kann zwar wieder revidiert werden, wenn schwerwiegende Gründe vorliegen (Adamietz 2011:135ff. und §7 TSG), stellt jedoch für trans Personen mit Kinderwunsch eine große Hürde dar. Hat eine Person ihren Personenstand und ihren Vornamen geändert, werden diese nach der Geburt eines Kindes nicht rückgängig gemacht. Außerdem werden trans Personen auch nach einer Personenstands- und Vornamensänderung über das TSG mit ihrem Deadname und ihrem zugewiesenen Geschlecht in die Geburtsurkunde des Kindes und in das Geburtenregisters eingetragen. Das bedeutet: Ein gebärender trans Mann ist juristisch gesehen immer die »Mutter« des Kindes. Es ist außerdem davon auszugehen, dass sich juristisches Fachpersonal, das nicht für trans Themen sensibilisiert ist, gegenüber schwangeren trans Personen diskriminierend verhält, einer schwangeren trans Person ihr Geschlecht aberkennt oder eine Personenstandsänderung erschwert oder verwehrt – schließlich ist eine Personenstands- und Vornamensänderung in Deutschland eine richterliche Entscheidung und wird nicht durch die Vorlage der geforderten Gutachten garantiert. Trans Personen erfahren in der Gesellschaft massive Diskriminierungen, die sich insbesondere auf heteronormative Rollenerwartungen beziehen. Dies sind beispielsweise Mikroaggressionen, Ausgrenzung innerhalb Peergroups bei ihrem Coming-Out sowie körperliche Gewalt in öffentlichen und privaten Räumen. Als Resultat dieser transfeindlichen Strukturen sind Depressionen, suizidale Handlungen und Substanzmissbrauch unter trans Personen weit verbreitet (Cerwenka/Nieder 2015:19; Nordmarken 2014:129ff.). Eine Studie der Agentur der Europäischen Union für Grundrechte (FRA) zeigte unter anderem, dass in den zwölf Monaten vor der Studie 54 % der befragten trans Personen aufgrund ihrer Transgeschlechtlichkeit diskriminiert oder belästigt wurden (FRA 2014: 2). Jede zweite befragte Person erlebt etwa einen Gewaltvorfall pro Jahr; 34 % geben an, innerhalb des letzten Jahres körperliche oder sexualisierte Gewalt erfahren oder angedroht bekommen zu haben (ebd.). Die Körper von trans Personen werden von der Mehrheit als anti-normativ gelesen. Sie erleben aufgrund dessen Diskriminierungen und physische, emotionale, institutionelle, verbale und sexualisierte Gewalt – sie werden also, um es mit Popitz Worten (2010:61ff.) auszudrücken, sanktioniert, weil sie nicht in verbindliche gesellschaftliche Normvorstellungen von Geschlecht und Körper passen. Wie oben beschrieben, sind juristische Normen darüber, wie vergeschlechtliche Körper auszusehen haben, seit 2011 in Bezug

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auf trans aufgeweicht worden – dies gilt aber nicht für die etwas schwerer zu fassenden sittlichen bzw. moralischen Normen (Schimank 2002:40). Allerdings gehe ich aufgrund der vorherrschenden Gewalt und sozialen Diskriminierung davon aus, dass es sozial gesehen nicht egal ist, wie vergeschlechtlichte Körper auszusehen haben. David Valentine schreibt in der Einleitung seiner Ethnographie Imagening Transgender: »I want to argue that ›transgender‹, rather than being an index of marginality […] is in fact a central site where meaning about gender and sexuality are being worked out.« (Valentine 2007:14)7 Trans wird hier also zu einer Kategorie, anhand der sich Verschiebungen im aktuellen Geschlechter- und Sexualitätsverhältnis und juristische, biopolitische, medizinische und psychologische Regulierungen von Geschlecht nachzeichnen lassen (auch in Schirmer 2012:246). An dieser Stelle ist es interessant zu fragen, ob dies auch für das Thema Schwangerschaft gilt, das eigentlich – so meine These – gesellschaftlich ausschließlich mit Weiblichkeit gleichgesetzt wird.

Wie trans Schwangerschaften verhindert werden Trans Personen erleben in medizinischen Kontexten strukturelle und direkte, persönliche Diskriminierung sowie Gewalt durch Pathologisierung, Objektifizierung, Abhängigkeiten, Entmündigung und vieles mehr (Pohlkamp 2014:281ff.). Um juristisch und medizinisch transitionieren zu können, (das heißt die Änderung von Vornamen und Personenstand sowie Hormonersatztherapien, ggf. pubertätsblockierende Medikamente und/oder geschlechtsangleichende Operationen durchführen zu können,) müssen sich trans Personen einer psychiatrischen Diagnose unterwerfen8 und eine begleitende Psychotherapie absolvieren. Sie müssen dabei in medizinischen Settings immer wieder heteronormativen Geschlechtervorgaben entsprechen, um in ihrem tatsächlichen Geschlecht anerkannt zu werden. Medizinisch werden trans Schwangerschaften schon alleine dadurch aktiv verhindert, dass trans Männern oftmals beim Beginn einer Hormon7  Ü  bersetzung: »Ich möchte argumentieren, dass ›transgender‹ nicht so sehr ein Index von Marginalisierung ist als […] ein zentraler Raum, in dem Bedeutungen von Geschlecht und Sexualität ausgehandelt werden.« [AS] 8  D  ies wird sich mit der Einführung des ICD 11 2022 ändern, da trans dann nicht mehr als »Störung der Geschlechtsidentität« gilt, sondern als Geschlechtsinkongruenz (Kraus 2018).

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ersatztherapie geraten wird, eine Hysterektomie und eine Adnektomie durchführen zu lassen. Ohne Uterus und Eizellen ist eine eigene Schwangerschaft fast ausgeschlossen. Begründet wird der Rat zur Entfernung von Uterus und Eierstöcken mit einem steigenden Krebsrisiko bei der Einnahme von Testosteron – allerdings lässt sich dieses wissenschaftlich nicht nachweisen (Toze 2018:197)9. In vielen Fällen wird eine Hysterektomie nicht aus medizinischen Gründen durchgeführt, sondern um die Dysphorie der trans Person zu lindern. Eine Studie konnte allerdings zeigen, dass der meistgenannte Grund für eine Hysterektomie unter trans Männern präventive Gesundheitsversorgung war (Rachlin u.a. 2010, zitiert nach Toze 2018:199). Außerdem werden trans Männer vor dem Start einer Hormonersatztherapie zu selten und zu schlecht über reproduktive Fragen (z.B. über die Möglichkeit, Eizellen einfrieren zu lassen) aufgeklärt – womit ebenfalls spätere eigene Schwangerschaften verhindert werden (Wierckx 2012). Trans Männer, die gerne vaginalen, empfangenden, penetrativen Sex haben, werden beispielsweise häufig von Ärzt_innen nicht als Männer anerkannt – dasselbe gilt, wenn Ärzt_innen über einen trans Mann herausfinden, dass er (irgendwann) schwanger werden möchte. Diese weiblich konnotierten Wünsche und Vorlieben werden als Kontraindikation zu einer psychiatrischen trans Diagnose angesehen, die für eine rechtliche und medizinische Transition benötigt wird. Das bedeutet, dass einem trans Mann ggf. eine (lebensrettende) Transition oder sogar eine nicht mit der Transition zusammenhängende medizinische Behandlung verweigert wird, weil er schwanger werden möchte (Verlinden 2012:115; Toze 2018:202). Es ist außerdem zu erwarten, dass im Falle einer ungeplanten Schwangerschaft eines trans Mannes medizinisches Personal, das nicht zu trans Themen fortgebildet wurde, den trans Mann zu einem Abbruch dieser Schwangerschaft drängen wird, um ein cis-normatives Geschlechterbild aufrecht zu erhalten. Ebenso kann davon ausgegangen werden, dass sich Gewalt in der Geburtshilfe (Mundlos 2015) potenziert, wenn die gebärende Person keine cis Frau ist. Dabei handelt es sich vermutlich um zusätzliche, andere Formen von Ge-

9  D  avon abgesehen treten beispielsweise Endometriumkarzinome, das heißt Krebs der Uterusschleimhaut, in den allermeisten Fällen nur bei Personen über 65 Jahren auf, während die Hysterektormien bei trans Männern meistens im Alter von 20-30 Jahren durchgeführt werden. Die Betroffenen hätten also ca. 40 Jahre Bedenkzeit für eine Hysterektomie, wenn diese aus präventiven Gründen erfolgen sollte (ebd.: 198).

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walt im Vergleich zu cis Frauen, also dass zum Beispiel der selbstgewählte Name, die Bezeichnung »Vater« o.ä., die richtigen Pronomen etc. nicht respektiert werden und medizinisches Personal in einer solchen Situation überfordert bis ablehnend reagiert. Zusätzlich ist zu erwarten, dass ungeplante und den Patient_innen unbewusste Schwangerschaften von medizinischem Personal bei Menschen mit männlichem Personenstand nicht erkannt werden, was z.B. bei einer Eileiterschwangerschaft oder einer Röntgenuntersuchung gefährlich sein kann. Auch in den Gruppendiskussionen zu trans und Schwangerschaft mit trans-aktivistischen Gruppen ließ sich immer wieder die Angst vor Diskriminierung im medizinischen Sektor feststellen, die gemeinsam mit anderen Faktoren dazu beiträgt, dass trans Personen sich gegen eine eigene Schwangerschaft entscheiden (Spahn 2017:34ff.). Außerdem zeigt sich eine Angst vor juristischen Diskriminierungen, also dem Rückgängigmachen einer Vornamensänderung durch die Geburt eines Kindes und die falsche Eintragung in die Geburtsurkunde des Kindes. Letzteres wurde 2018 vom Bundesverfassungsgericht aufrechterhalten (Göbel 2018). Eine betroffene Person muss aktiv dafür kämpfen, den eigenen Namen doch behalten zu dürfen, und ist in diesem Prozess ebenfalls Diskriminierungen und insbesondere dem Absprechen der eigenen Identität ausgesetzt. Die Teilnehmenden an der Studie erleben den Staat in Hinblick auf diese Regelungen als bürokratisch, undurchsichtig und diskriminierend (ebd.:34ff.).

Feminisierung von Schwangerschaft und internalisierte Cis-Normativität Im Fall von Thomas Beatie zeigt sich die Wirkmächtigkeit dessen, was als ›soziale Feminisierung von Schwangerschaft‹ bezeichnet werden kann: Beatie (und anderen trans männlichen und nicht-binären Personen, die schwanger werden,) wird ihr selbstbestimmtes Geschlecht abgesprochen – es heißt, sie könnten keine ›richtigen‹ Männer (bzw. nicht-binäre Personen) sein, da sie sich für eine Schwangerschaft entscheiden. Diese Stimmen kommen dabei nicht nur von transfeindlichen cis Personen, sondern auch von innerhalb der trans Community (Verlinden 2012:114). In trans-aktivistischen Gruppen wird über das Thema Schwangerschaft kaum diskutiert (Janssen 2014). Toze (2018) merkt an, dass es sich bei dieser Ablehnung schwangerer trans Män-

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ner innerhalb der trans Community nicht nur um internalisierte Cis-Normativität10 handle, sondern auch um die Angst, die nur schwierig erreichte soziale Anerkennung von trans Personen zu verlieren: »How can anyone take us seriously as men if some of us get pregnant?« (Toze 2018:204) Gesellschaftlich wird Geschlecht eben an vermeintlichen Körpermerkmalen festgemacht (da diese aufgrund von Bartwuchs, Körperfettverteilung etc. vermutet und zugeschrieben werden), nicht an der Selbstaussage einer Person oder anderen Faktoren. Die Schwangerschaft einer trans Person zeigt somit die Grenze der sozial erlaubten geschlechtlichen Selbstbestimmung auf, die sich Aktivist_innen hart erkämpfen mussten und müssen – Organe, Hormonstatus und die Fähigkeit, schwanger zu sein und zu gebären, werden somit wieder zu Merkmalen, an denen das vermeintliche, cis-normative Geschlecht einer Person festgemacht werden kann. In der medialen Berichterstattung werden die Körper schwangerer trans Männer verbal entkleidet und seziert, um das zugewiesene Geschlecht buchstäblich zu enthüllen (Janssen 2014). Auch in den Gruppendiskussionen war dies zu beobachten. Für eine der Gruppen ist Teilnehmer Gustav11, der als einziger trans Mann im Raum vor seinem Coming-Out und seiner Transition schwanger war, nicht als schwangerer trans Mann zu werten, denn er war damals nach Aussage eines Teilnehmenden »komplett noch Frau«12– und schwangere trans Männer sind nach Meinung der Gruppe nur die, die auch als heteronormativ-männlich passen13 (»Kai: du siehst nach außen hin männlich aus und bist schwanger«). Hierbei wird also eine Kategorisierung schwangerer trans Männlichkeit aufgemacht: Wer, wie Gustav, »Erik: noch in der weiblichen Hülle« ist, das heißt keine Transitionsmaßnahmen ergriffen hat, und schwanger wird, wird von der Gruppe akzeptiert.

10  I nternalisierte Cis-Normativität bedeutet, dass eine trans Person, die in einer cis-normativen Gesellschaft aufgewachsen ist, diese Normen so verinnerlicht hat, dass er_sie sie gegen sich selbst verwendet. 11  Alle Namen anonymisiert. 12  A  nders als üblich sind diese Zitate von mir bearbeitet, so dass der Dialekt der sprechenden Personen nicht erkennbar ist. Dies dient der Anonymisierung der Teilnehmenden. 13  » The work of achieving and making secure their rights to live in the elected sex status while providing for the possibility of detection and ruin carried out within the socially structured conditions in which this work occurred I shall call ›passing‹.« (Garfinkel 1967:118)

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»Erik: aber die Vorstellung halt – ich habe schon meine Hormone [die musst du dann absetzen] – ich hab vielleicht schon eine Brust-OP machen lassen – setze dann die Hormone ab – weil ich hab noch meine Eierstöcke – Gebärmutter und werde jetzt schwanger – das ist was für mich etwas ähm [schizophrenes] […] ja nee ähm das ist für mich soo – ähm – von jedem Kuchen will ich mir nur das Beste – also nicht das Beste aber – will ich mir etwas rausziehen – alsoo [ja] [mhm] – da hätte ich jetzt so meine Probleme – nicht wenn jemand noch in der w – weiblichen Hülle steckt und sagt – ›ich möchte schwanger werden‹ – da hätte ich jetzt weniger Probleme – als – oder gar kein Problem – aber – aber dieses soo – aber ich bin noch – schon Mann – mit äh paar OPs und dann noch schwanger werden des – ich weiß auch nicht.« Wenn aber ein trans Mann, der bereits Transitionsmaßnahmen ergriffen hat, schwanger werden möchte, passt dies in den Augen der Gruppe nicht zueinander. Außerdem nehme man sich das Beste von jedem Kuchen – wird hier also als gierig und unzufrieden mit dem, was man hat, dargestellt. Ich vermute, diese Ablehnung eines schwangeren trans Manns während oder nach der Transition hängt auch mit heteronormativen Geschlechter- und Körperbildern zusammen. Männlichkeit und Schwangerschaft werden damit als sich ausschließende Konzepte angesehen. Kai spricht später darüber, dass er gerne Kinder gehabt hätte und sich Vorwürfe macht, nicht vor seiner Transition schwanger geworden zu sein. Auch hier wird die Möglichkeit einer Schwangerschaft nach oder während einer Transition ausgeschlossen. Anders sieht es für Kai aus, wenn er nun eine Frau kennenlernen würde, die bereits schwanger wäre – dann wäre er »Papa pur« und »mit schwanger wahrscheinlich«. Diese Anspielung auf das Couvade-Syndrom, bei dem cis Männer während einer Schwangerschaft ihres_ihrer Partner_in ebenfalls schwangerschaftsähnliche Symptome zeigen (Retzbach 2014) normalisiert hier den Wunsch nach einer männlichen Schwangerschaft. Das Couvade-Syndrom ist mit cis Männlichkeit verknüpft und eben nicht mit einem eigenen Uterus oder einer eigenen Schwangerschaft. Schwangerschaft wird in allen Gruppendiskussionen immer wieder mit Weiblichkeit gleichgesetzt und grundsätzlich negativ bewertet – und doch, je länger die Gruppe über das Thema Schwangerschaft ref lektiert, desto öfter referiert Kai darauf, dass er sich eine Schwangerschaft wünscht:

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften

»Kai: Ich wusste auch immer, dass ich irgendwo Mann bin – ja – aber trotz alledem hatte ich, auch wenn es vielleicht total widersprüchlich ist – und total mit dem Ganzen überhaupt nicht konform geht – äh – eine gewisse Zeit wo ich gerne schwanger geworden wäre – auch wenn es irgendwo total nicht passt – ja?« Dies ist aber mit seinen persönlichen Überzeugungen, das heißt mit seinem Bild von Geschlecht, nicht vereinbar, denn seine erste Reaktion auf das Thema war: »Öhm – als Transmann schwanger zu sein (…) das geht GAR nicht – das geht gar nicht«. Schwangerschaft passt für ihn nicht zu einer männlichen Identität. Er bewertet diese Phase, in der er sich eine Schwangerschaft wünschte, wie Gustav, der mutmaßt, seine Schwangerschaft sei der Versuch gewesen, sich rollenkonform zu seinem zugewiesenen Geschlecht zu verhalten. Einerseits stimmt dies sicher – der Druck auf trans Personen, sich geschlechterrollenkonform zu verhalten, ist enorm. Gleichzeitig scheint dies auch als Brücke zu dienen, um den Widerspruch zwischen Schwangerschaftswunsch und Unvereinbarkeit mit den eigenen Geschlechterbildern zu erklären. Kai erklärt auch, er habe durchaus Respekt vor schwangeren trans Männern wie Thomas Beatie, die offensiv mit ihrer Schwangerschaft umgingen, obwohl es für ihn gar nicht ginge. Die Ablehnung einer eigenen Schwangerschaft liegt insbesondere an der Assoziierung mit Weiblichkeit: »Kai: Wir haben gekämpft dafür, dass wir jetzt [ja] so sind – und dann – warum sollen wir wieder etwas Weibliches an uns nehmen?, was wir ja – mit Füßen getreten haben?, [richtig] – das wär wie wenn du jetzt von mir verlangen würdest – ich soll einen Rock anziehen oder mich anfangen so zu schminken.« Eine Schwangerschaft wird von Kai als Feminisierung empfunden, die er aufs Schärfste verhindern möchte. Seine Wortwahl, er habe das Weibliche mit Füßen getreten, zeigt, wie sehr ihn Zuschreibungen von Weiblichkeit geschmerzt haben. Gleichzeitig wird eine sehr heteronormative Vorstellung von Weiblichkeit konstruiert, in dem Frau-Sein mit Make-Up und dem Tragen von Röcken in Verbindung gebracht wird. Schwangerschaft ist für die Gruppe also mit Weiblichkeit gleichzusetzen. Die Angst, von außen als weiblich gelesen zu werden (also vor einer Feminisierung), sowie eine internalisierte cis-normative Geschlechterordnung sorgen dafür, dass die befragten trans Männer eine Schwangerschaft für

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sich selbst ausschließen. Dies geschieht aber nicht ›einfach so‹, sondern (wie auch der nächste Abschnitt zeigen wird) da für trans Personen das Einfügen in eine heteronormative Geschlechterordnung und Passing regelrechte Überlebensstrategien sind.

Angst vor Gewalt Für die Teilnehmenden der Gruppendiskussionen sind die Themen Kinderwunsch und Schwangerschaft oft schmerzhaft, weil sie nicht ausgelebt werden können. Ein wichtiger Grund dafür ist bei den Teilnehmenden die Angst vor Gewalt. Trans Personen haben Angst, dass ihre Kinder aufgrund der trans Identität ihres Elters bzw. ihrer Eltern Gewalt erfahren und sehen es als ihre Pf licht an, ihren potentiellen Kindern dies zu ersparen. Ein Kinderwunsch wird damit nicht nur als nicht vereinbar mit einer trans Identität verhandelt, sondern auch als verantwortungslos: »Mark: ähm – es könnte sein – dass ich eventuell zu dem Entschluss komme ähm – dass ich dem nicht geborenen Kinde zuliebe – weil eben die was  – politische oder weltliche Situation so hart ist, sage – okay ich werde diesen – dies – diesen Wunsch gar nicht nachgeben weil ich – das Kind – so blöd es klingt – schon beschützen will – ohne dass es existiert ne?, weil ich könnte niemals ähm damit klarkommen, wenn meinem Kind was passiert aus dem Grund wenn ich transsexuell bin.« Hier werden mehrere Dinge deutlich: Zum einen ist für die Diskussionsteilnehmenden trans Sein inhärent mit Gewalterfahrungen verbunden und damit, Opfer zu bringen. Zum zweiten wird Elternschaft mit Verantwortungsbewusstsein verknüpft, da sich die Teilnehmenden überlegen: »Kai: was tue ich dem Kind damit an, dass ich eben trans bin – was könnte f- für das Kind an negativen Folgen ahm kommen.« Die Antwort auf diesen Konf likt ist für einige Diskussionsteilnehmer_innen, keine Kinder zu bekommen. Zum dritten werden trans Personen und ihre Körper sowie ihre Kinder über Gewalt bzw. die Androhung oder Angst vor Gewalt gesellschaftlich als normverstoßend markiert. Die Folge davon ist, dass trans Personen aus Angst vor sozialen Sanktionen ihren Kinderwunsch aufgeben.

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften Es konnte gezeigt werden, dass trans Personen ihren Kinderwunsch (oftmals) nicht ausleben bzw. ausleben können und dies mit Gewalt und Diskriminierung in Medizin, Justiz und Gesellschaft zusammenhängt. Hierbei lässt sich eine Verwebung von Justiz und Medizin sehen, die, um mit Michel Foucault zu sprechen, als Biopolitik zu bezeichnen ist. Biopolitik bezeichnet eine im 18. Jahrhundert entstehende, auf die Steigerung des Lebens ausgerichtete Machttechnologie, die über kollektive Dimensionen biologischen Lebens individuelle Körper sowie die Bevölkerung als Ganzes reguliert und normiert (Schirmer 2012:247f.; Laufenberg 2016:122; Sarasin 2005:166). Trans Schwangerschaften sind dabei nicht erwünscht, da sie Normen in Bezug auf Geschlecht, Körper, Verwandtschaft und Familie durchbrechen. Biopolitik operiert insbesondere durch die Medizin (wie ich in Bezug auf trans Schwangerschaften schon gezeigt habe) und durch die Selbstregulierung von Individuen anhand sozialer Normen (das heißt trans Personen, die sich selbst gegen eine Schwangerschaft entscheiden) (Laufenberg 2016:123). Das bedeutet: Staatlich und medizinisch werden Schwangerschaften nur unterstützt, wenn sie in ein heteronormatives Bild passen, also die Schwangerschaften von heterosexuellen, cisgeschlechtlichen Personen in monogamen Beziehungen sind. Während viele trans Personen einen Kinderwunsch hegen, wird dieser von den wenigsten umgesetzt. Reproduktion wird damit zu einem Sehnsuchtsthema, für das vieles, aber nicht alles, in Kauf genommen werden würde. Dabei sind meines Erachtens zwei Ergebnisse zentral: Zum einen beschreiben von mir interviewte trans Männer ihren Umgang mit einer potentiellen Schwangerschaft so, dass sie diese verstecken würden. Das queerende Potential ihrer Schwangerschaft soll dabei so wenig wie möglich sichtbar sein, da sie andernfalls Gewalt befürchten. Zum anderen zeigt sich ein hoher Pessimismus aufgrund der erlebten Diskriminierungen von trans Personen, die davon ausgehen, dass ihre Kinder Opfer von Gewalt, insbesondere Mobbing, werden würden. Somit zeigt sich, dass die psychische und physische Sicherheit, die über das Passing sichergestellt wird, deutliche Priorität vor der Erfüllung eines Kinderwunsches hat. Hiermit ist also die Erfüllung cis-heteronormativer Standards von Geschlechterbildern und Körpern ein

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wichtiges Ziel der von mir interviewten trans Personen. Allerdings erfolgt dies nicht aus einem Wunsch heraus, sondern aus der Not und erlebten Gewalt. Eine heteronormative Biopolitik, die unter anderem darin resultiert, dass eine Vornamensänderung nach einer Schwangerschaft eines trans Manns wieder rückgängig gemacht wird, sowie Diskriminierung im medizinischen Bereich und psychische, verbale, sexualisierte und physische Gewalt durch das soziale Umfeld und der Gesellschaft als Ganzes verhindern trans Schwangerschaften. Sie lösen Angst vor einem gesellschaftlichen Unbehagen bei trans Männern aus, so dass es erst gar nicht zu einer Schwangerschaft kommt. Fragen nach trans und Schwangerschaft sind deshalb so sensibel, weil es um Kinder geht, die immer wieder zum diskursiven Knotenpunkt werden, wenn es um Ängste, Vorurteile und den Hass cisgeschlechtlicher, heterosexueller, besorgter Eltern gegenüber queeren Personen geht. Schnell wird eine Kindeswohlgefährdung befürchtet oder vermutet, Kinder aus Regenbogenfamilien und/oder Kinder mit trans Eltern würden selbst nicht-cisgeschlechtlich und/oder nicht-heterosexuell sein. Dies ist besonders deswegen problematisch, da Familien queerer Personen generell in einer prekären rechtlichen und gesellschaftlichen Situation leben und solche Unterstellungen diese Situation noch verschärfen (können) (vgl. Janssen 2014).

Neue Eugenik und heteronormative Biopolitik »Medical and legal discourses are part of a regulatory regime that works to eradicate the in-between spaces of gender.« (Verlinden 2012: 115)14 Im Fazit möchte ich die heteronormative, biopolitische Verhinderung von trans Schwangerschaften den Überlegungen Ute Kalenders zu neuer Eugenik gegenüberstellen. Kalender ruft dazu auf, Neuerungen in der Reproduktionsmedizin in queer_feministischen Kreisen nicht nur mit Euphorie zu begegnen, obwohl die berechtigte Hoffnung dahintersteht, dass so Menschen aller Geschlechter ihren Kinderwunsch erfüllen können, dass Geschlecht 14  Ü  bersetzung: »Medizinische und juristische Diskurse sind Teil eines regulativen Systems, die zusammen daran arbeiten, die Zwischenräume in Bezug auf Geschlecht auszulöschen.« [AS]

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften

denaturalisiert wird und dass vielfältige Familien- und Verwandtschaftsformen dadurch lebbar werden. Kalender legt dar, inwiefern diese Reproduktionstechnologien mit einem Biokapitalismus zusammenhängen (Kalender 2012:198) und zeigt auf, dass in der Stammzellenforschung Eizellen von lesbischen Frauen besonders begehrt sind – womit diese zu sogenannten Rohstoffarbeiterinnen werden, ohne entlohnt oder gesetzlich abgesichert zu werden (ebd:204ff.). Es ist in diesem Zusammenhang zu erwarten, dass trans Männer ebenfalls als Gruppe markiert werden, deren Eizellen von der Reproduktionsmedizin zu Forschungszwecken begehrt werden. Zum einen aufgrund der Annahme, sie würden sie weder brauchen noch wollen und zum anderen, da die meisten Patient_innen aufgrund von Problemen bei der Befruchtung auf die Reproduktionsmedizin zurückgreifen. Allerdings haben queere cis Frauen und trans Männer als Patient_innen der Reproduktionsmedizin meistens gesunde Eizellen. Dies ist aber nicht der einzige Grund, aus dem Kalender der Reproduktionsmedizin kritisch gegenübersteht: »Die Zerstückelung«, so Kalender, »des reproduktiven Prozesses eröffnet neue Möglichkeiten für eugenische Eingriffe« (ebd. 2012:206). Die neue Eugenik zeichnet sich nicht mehr dadurch aus, dass der Staat eindeutig und direkt die Fortpf lanzung von ungewünschten Personen (besonders behinderten Menschen) unterbindet. Stattdessen findet die Verhinderung von Schwangerschaften findet über gesellschaftliche Normen, Einstellungen und Ansichten statt. Es ist keine staatliche Eugenik, sondern staatliche Politik hat nur eugenische Effekte: Es pf lanzen sich nur gewünschte Personengruppen fort (ebd.:207). Im Falle von trans Personen hat staatliche Politik in Form von juristischen Normen, medizinischen Behandlungsstandards und fehlender Auf klärung über trans Themen in Schulen die Folge, dass trans Personen daran gehindert werden, ihr Menschenrecht auf Familiengründung wahrzunehmen.

Literatur Adamietz, Laura (2011): Geschlecht als Erwartung. Das Geschlechtsdiskriminierungsverbot als Recht gegen Diskriminierung wegen der sexuellen Orientierung und der Geschlechtsidentität. Baden-Baden: Nomos. Agentur der Europäischen Union für Grundrechte (FRAU, 2014): Leben als Trans in der EU. Vergleichende Datenanalyse aus der EU LGBT Erhe-

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bung. Zusammenfassung. URL: http://fra.europa.eu/sites/default/files/ fra_uploads/fra-2015-being-trans-eu-comparative-summary_de.pdf [Stand: 1.7.2018]. Beatie, Thomas (2008): Labor of Love. The Story to One Man’s Extraordinary Pregnancy. Berkeley: Seal Press. BVerfG (2011), Beschluss des Ersten Senats vom 11. Januar 2011 – 1 BvR 3295/07 – Rn. (1-77). URL: bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Entschei​ dungen/DE/2011/01/rs20110111_1bvr329507.html [Stand: 1.7.2018]. Cerwenka, Susanne und Nieder, Timo (2015): Transgender. In: BZgA (Hg.): Forum Sexualität und Familienplanung 2015/1: Geschlechtsidentität und sexuelle Orientierungen. Köln, S. 17-21. De Sutter, Petra (2014): Genetische oder biologische Trans-Elternschaft. Traum oder Wirklichkeit? In: Erik Schneider und Christel Baltes-Löhr (Hg.): Normierte Kinder. Effekte der Geschlechtsnormativität auf Kindheit und Adoleszenz. Bielefeld: transcript, S. 213-223. Diamond, James (2011): My Pregnancy. In: Morty Diamond (Hg.): Trans/Love. Radical Sex, Love and Relationships beyond the Gender Binary. San Francisco: Manic D Press, S. 125-127. Duhaime-Ross, Arielle (2016): Doctors Perform the First US Uterus Transplant. URL: theverge.com/2016/2/26/11119336/first-uterus-transplant-us-clevela​ nd-clinic [Stand: 1.7.2018]. Flütsch, Niklaus (2017): Transmenschen und Kinderwunsch. In: Gynäkologische Endokrinologie, Heft 15/1; S. 47-52. Garfinkel, Harold (1967): Studies in Ethnomethodology. Englewood, New Jersey: Prentice Hall. Göbel, Malte (2018): Trans* Mann gilt weiter als Mutter. URL: http://taz. de/!5515524/ [Stand: 1.7.2018]. Gordon Kaplan, Lisa (2015): Surgery Could Give Men Wombs of Their Own Within 5 Years. URL: www.yahoo.com/beauty/surgery-could-give-menwombs-1302360099545142.html [Stand: 1.7.2018]. Grady, Denise (2015): Uterus Transplants May Soon Help Some Infertile Women in the U.S. Become Pregnant. URL: www.nytimes.com/2015/11/13/ health/uterus-transplants-may-soon-help-some-infertile-women-inthe-us-become-pregnant.html?_r=1 [Stand: 1.7.2018]. Halberstam, J. Jack (2012): Gaga Feminism. Sex, Gender and the End of Normal. Boston: Beacon press.

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften

Hempel, Jessi (2016): My Brother’s Pregnancy and the Making of a New American Family. URL: http://time.com/4475634/trans-man-pregnancy-evan/ [Stand: 1.7.2018]. Henig, Robin Marantz (2014): Transgender Men Who Become Pregnant Face Social, Health Challenges. URL: npr.org/sections/health-sh​ots/201​4/11/07​ /362269036/transgender-men-who-become-pregn​ant-fac​e-h​ealth-chal​ lenges?utm_source=facebook.com&utm_medi​u m=social&utm_cam​ paign=npr&utm_term=nprnews&utm_cont​ent=202507 [Stand: 1.7.2018]. Hirschauer, Stefan (2014): Soziologie der Schwangerschaft. Explorationen pränataler Sozialität. Stuttgart: Lucius&Lucius. Janssen, Joke (2016): In meinem Namen. Eine trans*/queere Perspektive auf Elternschaft. In: Maya Dolderer; Hannah Holme; Claudia Jerzak und Ann-Madeleine Tietge (Hg.): O Mother where art thou? (Queer-)Feministische Perspektiven auf Mutterschaft und Mütterlichkeit. Münster: Westfälisches Dampf boot, S. 142-159. Janssen, Joke (2014): (Mediales) Sprechen über Trans* Elternschaft. Vortrag an der Universität Hamburg. URL: https://lecture2go.uni-hamburg.de/ l2go/-/get/v/16581 [Stand: 1.7.2018]. Kalender, Ute (2012): Queere Potentiale? Zur Queerness von Reproduktionstechnologien aus der Perspektive materialistischer Feminismen und kritischer Disability Studies. Feministische Studien, Heft 30/2; S. 198-211. Krauss, Jana (2018): WHO: Trans* Sein nicht länger »Störung von Psyche und/ oder Verhalten« URL: https://www.tgns.ch/de/2018/06/who-trans-men​ schen-nicht-laenger-psychisch-und-verhaltensgestoert/ [Stand: 1.7.2018]. Laufenberg, Mike (2016): Die Macht der Medizin. Foucault und die soziologische Medikalisierungskritik. In: Orsolya Friedrich; Diana Aurenque; Galia Assadi und Sebastian Schleidgen (Hg.): Nietzsche, Foucault und die Medizin. Philosophische Impulse für die Medizinethik. Bielefeld: transcript, S. 109-130. Mundlos, Christina (2015): Gewalt unter der Geburt. Der alltägliche Skandal. Marburg: Tectum. Nordmarken, Sonny (2014): Microagressions. In: Paisley Currah und Susan Stryker (Hg.): Transgender Studies Quarterly: Postposttranssexual. Key Concepts For A Twenty-First Century Transgender Studies. Durham/ London: Duke University Press. Heft 1/2014; S. 129-133. Obedin-Maliver, Juno und Makadon, Harvey (2016): Transgender Men and Pregnancy. In: Journal of Obsteric Medicine, Heft 9 (1); S. 4-8.

183

184

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Obedin-Maliver, Juno (2015): Time for OBGYNs to Care for People of All Genders. In: Journal of Women’s Health, Heft 24/2; S. 109-111. Pohlkamp, Ines (2015): Gender Bashing. Diskriminierung und Gewalt an den Grenzen der Zweigeschlechtlichkeit. Münster: Unrast Verlag. Popitz, Heinrich (2010): Soziale Normen. Frankfurt a.M.: Suhrkamp. Prantl, Heribert (2011): Das gefühlte Geschlecht. URL: www.sueddeutsche. de/politik/verfassungsgericht-kippt-transsexuellengesetz-das-gefuehl​ te-geschlecht-1.1052344 [Stand: 1.7.2018]. Queerulant_in (2015): Queere Politiken und Praxen. Heft 4/1. Retzbach, Joachim (2014): Wenn Männer schwanger werden. URL: https:// www.spektrum.de/news/couvade-syndrom-wenn-maenner-schwan​ ger-sind/1316542 [Stand: 1.7.2018]. Richards, Annie (2016): Transsexual Pregnancy. URL: annierichards.com/ pregnant.htm [Stand: 1.7.2018]. Sarasin, Philipp (2005): Michel Foucault. Zur Einführung. Hamburg: Junius Verlag. Schimank, Uwe (2002): Handeln und Strukturen. Einführung in die akteurstheoretische Soziologie. 2.Auf lage. Weinheim/München: Juventa. Schirmer, Uta (2012): Möglichkeiten, vergeschlechtskörpert in der Welt zu sein: Neuverhandlungen geschlechtlicher Subjektivierungsweisen im Kontext des medizinsch-rechtlichen Regimes der Transsexualität. In: Eva Sänger und Malaika Rödel (Hg): Biopolitik und Geschlecht. Zur Regulierung des Lebendigen. Münster: Westfälisches Dampf boot, S. 244265. Spahn, Annika (2017): Subversion oder Assimilation? Trans und Schwangerschaft in einer heteronormativen Gesellschaft. URL: https://freidok. uni-freiburg.de/data/12314 [Stand: 1.7.2018]. Toze, Michael (2018): The Risky Womb and the Unthinkability of the Pregnant Man: Adressing Trans Masculine Hysterectomy. In: Feminism & Psychology, Heft 28/2; S. 194-211. Valentine, David (2007): Imagining Transgender. An Ethnography of a Category. Durham/London: Duke University Press. Verlinden, Jasper (2012): Transgender Bodies and Male Pregnancy: The Ethics of Radical Self-Refashioning. In: Michaela Hampf und MaryAnn Snyder-Körber (Hg.): Machine: Bodies, Genders, Technologies. Heidelberg: Universitätsverlag Winter, S. 107-136.

Heteronormative Biopolitik und die Verhinderung von trans Schwangerschaften

Villa, Paula-Irene/Moebius, Stephan und Thiessen, Barbara (2011): Soziologie der Geburt: Diskurse, Praktiken und Perspektiven. Einführung. In: dies. (Hg.): Soziologie der Geburt: Diskurse, Praktiken und Perspektiven. Frankfurt a.M.: Campus Verlag, S. 7-21. Wallace, J. (2010): The Manly Art of Pregnancy. In: Kate Bornstein und Bear Bergman (Hg.): Gender Outlaws. The Next Generation. Berkeley: Seal Press, S. 188-194. Wierckx, Katrien; Van Caenegem, Eva; Pennings, Guido; Elaut, Els; Dedecker, David; Van de Peer, Fleur; Weyers, Steven; De Sutter, Petra und T’Sjoen, Guy (2012): Reproductive Wish in Transsexual Men. In: Human Reproduction, Heft 27/2; S. 483-487.

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Elternschaften von trans Personen Trans Eltern zwischen rechtlicher Diskriminierung, gesundheitlicher Unterversorgung und alltäglicher Herausforderung Sascha Rewald

Einleitung Trans Menschen gebären, zeugen, adoptieren und pf legen Kinder. Sie leben in vielfältigen Familienformen als rechtliche, biologische und/oder soziale Eltern. Diese gelebte Realität der (geplanten) Elternschaften von trans Personen ist bislang allerdings weder rechtlich noch gesellschaftlich anerkannt. Über die Situation von trans Personen, die Eltern sind oder werden wollen, ist entsprechend kaum etwas bekannt: Deutschsprachige Studien gab es bislang nicht und auch die internationale Forschungslage zu diesem Thema ist eher karg. Dies ist problematisch, erst recht, wenn man davon ausgeht, dass Elternschaften von trans Personen bislang insbesondere deshalb kaum thematisiert wurden, weil trans Personen nicht als Subjekte ihrer eigenen Lebensgestaltung wahrgenommen wurden, sondern vornehmlich als Objekte innerhalb medizinischer und rechtlicher Diskurse. In diesem Artikel werden die Ergebnisse der Studie »Was brauchen trans* Eltern? – Situation und Bedarfe von trans* Personen, die Eltern sind oder werden wollen« (Rewald 2018) darstellt. Datengrundlage der Studie ist eine Fokusgruppendiskussion mit insgesamt sieben trans Eltern und trans Personen mit Kinderwunsch, die im Juli 2017 in Berlin durchgeführt wurde. Dabei wurde erhoben, welche Erfahrungen trans Eltern in Bezug auf psychosoziale und medizinische Versorgung, Institutionen wie Kita, Schule, Jugendamt, im persönlichen Umfeld und aufgrund der derzeitigen Rechts-

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lage machen. Außerdem wurde gefragt, was sie in den verschiedenen Bereichen brauchen, um die Sorgeverantwortung für ihre Kinder möglichst diskriminierungsarm wahrnehmen zu können – und um sich überhaupt für eine Elternschaft zu entscheiden. Die Ergebnisse der Studie werden in diesem Artikel, nach einem kurzen Überblick über den Forschungsstand und die derzeitige rechtliche Situation in Deutschland, zusammengefasst und hinsichtlich der Versorgungslage von (werdenden) trans Eltern ausgewertet.

Die Studie In den USA und Kanada wurden in den letzten Jahren einige Studien veröffentlicht, die die Situation von trans Eltern beleuchten (Grant u.a. 2011; Stotzer u.a. 2014; MacDonald u.a. 2016; Pyne 2012; Pyne u.a. 2014). Allerdings unterscheiden sich die Rechtslage, die medizinische Versorgung sowie die allgemeine gesellschaftliche Situation zum Teil erheblich von der Situation in Deutschland, sodass die Ergebnisse und Empfehlungen dieser Studien und Beiträge nicht unmittelbar übertragbar sind. Dennoch sollen sie hier kurz dargestellt werden. Nach derzeitiger Studienlage kann davon ausgegangen werden, dass ca. 25 bis 50 Prozent aller trans Personen in den USA bzw. Kanada Eltern sind. Die Zahlen unterscheiden sich stark je nach Studie (Stotzer u.a. 2014:2). Trans Eltern (und ihre Familien) sind mehrheitlich Diskriminierung und Transfeindlichkeit ausgesetzt: 83,7 Prozent der Befragten in der Studie von Pyne u.a. gaben an »that their family was hurt or embarrassed because they were trans« (2014:120). Die Auswirkungen dieser negativen Erfahrungen sind immens, sie stellen einen erheblichen Stressor für die betroffenen Familien dar (ebd.:6). Gleichzeitig stellen Pyne u.a. fest, dass trans Eltern aktiv Strategien entwickeln, um sich und ihre Kinder zu schützen (ebd.). Bezogen auf die Anzahl und die psychosoziale Situation von trans Eltern in Deutschland steht bislang keine Literatur zur Verfügung. Einzig zur Rechtslage gibt es eine Reihe von Gutachten und Stellungnahmen (Adamietz/Bager 2017; Althoff u.a. 2017; Plett 2015) sowie konkrete Forderungen aus der Community selbst (Bundesvereinigung Trans* 2016), die Aufschluss über die derzeitige Situation von trans Eltern geben:

Elternschaften von trans Personen

»Transgeschlechtlichen Personen wird die Begründung ihrer Elternschaft entsprechend ihrer Geschlechtsidentität oder ihrem personenstandsrechtlichen Geschlechtseintrag versagt. Eine rechtliche Absicherung erfolgt nur dem biologischen Geschlecht entsprechend.« (Althoff u.a. 2017:33) Die rechtliche Situation von trans Eltern in Deutschland unterscheidet sich allerdings erheblich je nach Personenstand der jeweiligen Person, sowie vor allem je nach der Art des Zustandekommens der Elternschaft1. Betont werden muss in Bezug auf leibliche Elternschaft zudem der Umstand, dass Reproduktionsfähigkeit als deren Grundvoraussetzung durch verschiedene medizinische Transitionsprozesse eingeschränkt bzw. verunmöglicht werden kann. Die internationalen Standards of Care der World Professional Association für Transgender Health (WPATH) empfehlen seit 2001 die Erörterung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen mit trans Personen, die eine Hormonsubstitutionstherapie (im Folgenden HRT) anstreben (DeSutter 2009). Allerdings kann davon ausgegangen werden, dass viele Behandler_innen große Vorbehalte gegenüber leiblicher Elternschaft von trans Personen nach erfolgten medizinischen Transitionsschritten haben (DeSutter 2015:214).

Methodik der Studie Die hier dargestellte Studie wurde als Community-basierte Forschung angelegt. Zur Datenerhebung wurde eine Fokusgruppen-Diskussion mit sieben Teilnehmenden (convenience sample über verschiedene Community-interne Mailinglisten) realisiert. Das Hauptkriterium für die Teilnahme einer Person war, dass sie sich einerseits selbst als trans (in einer möglichst weiten Auslegung) identifizierte, andererseits bereits Elternteil eines oder mehrerer Kinder war oder konkret zu werden plante. Es wurden außerdem nur 1  S o ist es z.B. für trans männliche Personen mit männlichem Personenstand analog zu cis Männern möglich, die Vaterschaft für ein Kind anzuerkennen. Gleichzeitig ist es einer Person mit männlichem Personenstand aber nicht möglich, die Vaterschaft für ein von ihm selbst geborenes Kind anzuerkennen. Vielmehr wird er im Geburtenregister als Mutter seines Kindes geführt. Ebenso wird eine trans Frau, die ein Kind gezeugt hat, als dessen rechtlicher Vater geführt. Sofern trans Personen vor einer rechtlichen Transition leibliche Kinder bekommen haben, ist nach derzeitiger Rechtslage ebenfalls ausgeschlossen, dass die Geburtsurkunden der Kinder in Bezug auf Name und Personenstand des trans Elternteils korrigiert werden (§11 TSG).

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Personen befragt, die sich im Bewusstsein der eigenen Identität als trans für eine Elternschaft entschieden hatten. Die Fokusgruppe wurde anhand eines Leitfadens strukturiert, vollständig transkribiert und im Anschluss mithilfe der Auswertungssoftware MAXQDA codiert. Die Auswertungsmethodik wurde dabei in Anlehnung an das thematische Kodieren nach Hopf und Schmidt entwickelt (Kuckartz 2010). Bei dieser Methodik basiert das Auswertungsverfahren auf theoretischem Vorwissen und dient der fallbezogenen Überprüfung dieses Vorwissens. Die Auswertungskategorien stehen dabei in enger Verbindung mit dem zuvor entwickelten Leitfadenkatalog. Die Entwicklung von Auswertungskategorien beginnt also zeitgleich wie das Erarbeiten eines Leitfadens (ebd.:85ff.).

Ergebnisse Im Folgenden werden die zentralen Ergebnisse der Auswertung zusammengefasst. Da die Befragten in Bezug auf eine Reihe von Merkmalen (Alter, Wohnort, Bildungsstand, aktivistischer Hintergrund, Rassismuserfahrungen und Behinderung) eine eher homogene Gruppe darstellen sowie aufgrund des qualitativen Charakters der Studie können und dürfen die Ergebnisse nicht verallgemeinert werden. Sie geben dennoch einen ersten Überblick über die derzeitige Situation von (werdenden) trans Eltern sowie entscheidende Hinweise für notwendige Veränderungen und weitere Forschungsnotwendigkeiten. Die Zitate in den folgenden Abschnitten stammen von den Teilnehmenden der Fokusgruppe. Sie wurden während der Transkription anonymisiert, bei den Namen handelt es sich um selbstgewählte Pseudonyme. Die demografischen Daten wurden in einem gesonderten Fragebogen erhoben und basieren auf freiwilligen Angaben.

Trans Eltern sind unterschiedlich Die eigene, innere Auseinandersetzung mit den Themen Kinderwunsch und Elternschaft wird von den Befragten individuell höchst unterschiedlich erlebt. Allgemeine Aussagen zur Auswirkung der geschlechtlichen Identität auf die Familienplanung kann es daher nicht geben. Für einige der Befragten steht die Frage nach Elternschaft gar nicht im Zusammenhang mit ihrer geschlechtlichen Identität. Andere sehen deutliche Zusammenhänge – bis hin zu dem Gefühl, als trans Person keine Möglichkeit zu haben überhaupt

Elternschaften von trans Personen

darüber nachzudenken, ob sie Eltern sein möchten oder nicht. Pio (46), der sich selbst als nicht-binär transmaskulin beschreibt und bislang nicht Elter ist, beschreibt dies in der Fokusgruppe so: »Ich hatte das Gefühl, trans sein bedeutet, keine Gestaltung eigener Biografie zu haben. Das bedeutet eher, maximal vielleicht dein Gender irgendwie zu gestalten. Aber einen tatsächlichen Lebensentwurf darüber hinaus, der auch eine Lebensqualität hat, da kann man fast dankbar sein.« Benyamin (37, transmännlich, mit Kinderwunsch) sieht folgenden gesellschaftspolitischen Zusammenhang: »Es gibt eher die Grundannahme, wenn du dich quasi dafür ›entscheidest‹ trans zu sein, dass du dich dann gegen eine Familie und gegen eigene Kinder entscheidest. Und das finde ich ist eine totale Frechheit. Eine große Zumutung. Ich glaube, das ist noch ein Erbe aus der Sterilisationsvoraussetzung [als Teil des TSGs bis 2011, Anm. S.R.]. […] Diese Grundannahme, trans Leute sind nicht in der Lage, nicht fähig, auch nicht daran interessiert, Sorge und Verpflichtungen zu übernehmen, Familien aufzubauen. Überhaupt nicht in der Lage, sich in solchen Strukturen verantwortungsvoll zu bewegen.« Fehlende Unterstützung in Bezug auf den Kinderwunsch sowie die psychischen Belastungen im Sinne eines minority stress (Meyer 1995), die mit dem Trans-sein einher gehen können, werden als besondere Herausforderungen in der Auseinandersetzung mit einer möglichen eigenen Elternschaft von vielen Befragten genannt. Gleichzeitig kann in der individuellen Biografie eine Transition auch die Voraussetzung für die Beschäftigung mit einem Kinderwunsch sowie das Elternwerden sein, weil durch ein stimmiges Identitätsempfinden psychische Ressourcen freigesetzt wurden und ein Selbstbild als Eltern erst ermöglicht wird: »Ich hatte früher keinen Kinderwunsch und mein Kinderwunsch kam ungefähr zur selben Zeit wie meine Transition. […] Und ich musste erst transitionieren, um mir dann diesen Kinderwunsch zu realisieren.« (David, 35, transmännlich, ein Kind)

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Ebenfalls subjektiv sind Empfindungen und Einschneidungen in Hinblick auf die körperlichen Reproduktionsmöglichkeiten. Generalisierte Aussagen oder Annahmen, wie sie etwa hinsichtlich Schwangerschaften von trans Männlichkeiten auch in wissenschaftlichen Publikationen vorkommen (z.B. DeSutter 2015) sind verfehlt2, denn allein im recht kleinen Sampling dieser Studie reicht das Spektrum sehr weit. Einige der transmännlichen Befragten schließen für sich selbst eine Schwangerschaft kategorisch aus oder empfinden Neid auf Personen, die über eigene Spermien verfügen. Andere haben die Fähigkeit ihres Körpers schwanger werden zu können bereits genutzt oder planen dies. Auch in Hinblick auf die erlebten und antizipierten Schwangerschaften unterscheiden sich die individuellen Aussagen. So wurde die Schwangerschaft von einem Befragten als empowernde Erfahrung erlebt, die ihm die Fähigkeiten seines Körpers positiv vor Augen führte. Ein anderer erlebte seine Schwangerschaft als eine Zeit psychischer Belastung, in der er insbesondere in Bezug auf Begegnungen mit anderen Menschen verunsichert war.

Trans Eltern brauchen Community Als entscheidende Hürden in der Entwicklung eines Selbstkonzepts als Eltern können fehlende Vorbilder und fehlende Selbstverständlichkeit von trans Elternschaften gelten. Für einige der Befragten wurde eine Beschäftigung mit dem eigenen Kinderwunsch überhaupt erst möglich, nachdem sie andere trans Eltern bewusst wahrgenommen hatten. Auch die Frage nach Umsetzungsmöglichkeiten des Kinderwunsches scheint durch fehlende Vorbilder und mangelnde Selbstverständlichkeit von alternativen Familienkonzepten erschwert. »Der andere große Unterschied ist, glaube ich, dass für viele trans Menschen […] Kinder zu kriegen ein langer und aufwendiger Prozess [ist]. […] Für die allermeisten ist das ein relativ langer Prozess, der gegen gesellschaftliche und

2  D  eSutter geht hier davon aus, dass transmännliche Schwangerschaften ausgeschlossen sind – nicht aus biologischen, wohl aber aus sozialen und Identitätsgründen. Die in der Realität vielfach gewählte Option von trans Männern, die Hormonsubstitution für eine Zeit zu unterbrechen, um schwanger zu werden und eventuell zu stillen, ist der Autorin offenbar unbekannt.

Elternschaften von trans Personen

andere Widerstände geführt wird. Bis zu dem Punkt, wo man dann mal Eltern wird.« (Katharina, 40, trans Frau, ein Kind) Ein zentrales, wenn auch nicht überraschendes Ergebnis der Studie ist die Bedeutung, die der trans Community in Bezug auf trans Elternschaften beigemessen wird. Neben unterstützenden Herkunftsfamilien und Freundesnetzwerken besteht im Eingebunden-Sein in eine starke Community die wichtigste soziale Ressource der Befragten. Hier finden sie Informationen zu Versorgungsstrukturen ebenso wie zu Handlungsoptionen in Alltagsfragen. Es gibt Unterstützung in Notsituationen und Personen, die als Vorbilder dienen. Die Unterstützung durch die Community wird als so wesentlich betrachtet, dass ein_e Teilnehmer_in sie sogar als Grundvoraussetzung für eine trans Elternschaft nennt. Außerhalb der Community ist die Sorge groß, dass einer trans Person die grundsätzliche Fähigkeit zur Elternschaft abgesprochen wird. Die Befragten teilen den Eindruck, dass in Bezug auf trans Personen das gesellschaftliche Narrativ vorherrscht, dass diese keine Kinder haben. Diese ungeprüfte Vorannahme, gepaart mit einem verbreiteten Unwissen und Vorurteilen gegenüber der Lebensrealität von trans Personen, muss mitgedacht werden, wenn es um die Kommunikation mit dem Außen geht. Eine immer wiederkehrende Herausforderung ist dabei die Frage, wie über trans Identität und trans Elternschaft so gesprochen werden kann, sodass das Gesagte anschlussfähig für das jeweilige Gegenüber bleibt. David (35, transmännlich) hat dafür eine eigene Sprachstrategie entwickelt: »Also ich habe mich gerade gestern erst wieder geoutet. Mit den Worten: ›Ich bin ein trans Mann. Ich habe das Kind selber ausgetragen. Ich habe die Organe von früher behalten.‹ Das wurde verstanden.« Dabei unterscheidet sich die »Sprachregelung«, wie es eine_r der Interviewten ausdrückt, nach außen mitunter von der eigentlichen Selbstbeschreibung, insbesondere (aber nicht nur) in der Kommunikation mit Kindern. Die Offenbarung der trans Identität kann darüber hinaus mit der eigenen Sicherheit sowie der Sicherheit der Kinder verknüpft sein, sodass es einigen Befragten in bestimmten Situationen sicherer erscheint, sich wenn möglich nicht als trans zu outen, um Diskriminierung oder Gewalt zu vermeiden.

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Trans Eltern brauchen diskriminierungssensible Fachkräfte Die berichteten Erfahrungen in Zusammenhang mit Institutionen wie Krankenhäusern, Ämtern, Kitas und Schulen sind geprägt von Sorge vor Diskriminierung und von einem hohen Maß an persönlichen Anstrengungen, um in auf trans Eltern nicht eingestellten Institutionen dennoch die notwendige Unterstützung zu erhalten. So fragt sich Michel, 38, trans Mann und Bezugsperson (Stiefvater) eines Kindes: »Wie schütze ich denn eigentlich sie [das Kind] jetzt? […] In der Kita, das war okay. Aber jetzt in der Schule […]: Wie reagieren andere Kinder darauf? Auf ihre Lebenswirklichkeit, und kriegt sie dann vielleicht auch noch was ab? Also dass nicht nur ich davon betroffen bin oder eben meine Partnerin, sondern dass das irgendwann auch auf das Kind zurückfällt. Und da ist eine viel größere Sorge.« Befürchtete Diskriminierungen blieben, so ein Ergebnis der Fokusgruppendiskussion, oftmals aus, was von den Befragten als positive Überraschung gewertet wird. In vielen Fällen versuchten Mitarbeitende in Institutionen des Gesundheitssystems oder in Ämtern diskriminierungssensibel mit ihrem trans Gegenüber umzugehen. Hilfreich sei dabei u.U. die Identität als Eltern, die einen Anknüpfungspunkt darstelle und durch die die trans Identität in den Hintergrund rücken könne, so eine Teilnehmerin. Dennoch bleiben Erfahrungen oft ambivalent, wie in diesem Beispiel von Tjark (36, transgender, ein Kind): »Wir hatten kein Einzelzimmer. Und dann hat eine Schwester ganz laut gerufen: ›Herr Sowieso, haben Sie schon abgepumpt?‹ Und die anderen Eltern hören das ja aber auch […]. Das war gleichzeitig total cool und bestärkend und total anstrengend, weil ich so dachte: ›Ja, kannst du das ein bisschen leiser sagen?‹« Strukturell sind Institutionen nicht auf trans Personen eingestellt. Das kann für trans Eltern zu Diskriminierungserfahrungen in ohnehin schon belastenden Situationen (z.B. keine nutzbare Toilette für einen trans Mann nach der Geburt, fehlende Eintragungsmöglichkeiten im Computersystem etc.) führen.

Elternschaften von trans Personen

Im Zusammenhang mit Kitas und Schulen versuchen die Befragten trans Eltern oft aktiv zu werden und im Gespräch mit Pädagog_innen und anderen Eltern dafür zu sorgen, dass diese Institutionen für ihre Kinder sichere Orte sein können. Dabei sind sie darauf angewiesen, dass ihr jeweiliges Gegenüber keine grundsätzliche Ablehnung gegenüber trans Identitäten und vielfältigen Familienformen an den Tag legt. Um für das Kind selbst dauerhaft einen diskriminierungsarmen Raum zu schaffen ist ein Outing gegenüber den Pädagog_innen der Einrichtung für die Befragten unerlässlich. Nur so können diese dann unterstützend eingreifen, wenn beispielsweise Peers die trans Familien der Kinder infrage stellen. Ein vollständiger Schutz der Kinder vor Diskriminierungserfahrungen sei aber illusorisch, so ein_e Teilnehmer_in. Insbesondere wenn andere Eltern transfeindliche Einstellungen haben, sei es schwer, die eigenen Kinder vor Ausgrenzung gänzlich zu schützen. Unsicherheiten und Ängste bezüglich des Wohlergehens der Kinder in Kita und Schule waren entsprechend auch in der vertiefenden Analyse auffällig stark vertreten. Beratungsstellen werden generell eher nicht als eine für trans Eltern zugängliche Ressource gewertet. Außerhalb von spezifischen Community-basierten Einrichtungen sei kaum Unterstützung zu erwarten, so die einhellige Meinung der Befragten. So werden helfende Institutionen gemieden, in der Annahme, dass erstens die eigene Familienkonstellation ohne langwierige Erklärungen dort nicht verstanden werde und zweitens keine fachliche Kompetenz in Bezug auf transspezifische Elternfragen zu erwarten sei.

Trans Eltern brauchen rechtliche Anerkennung Als unmittelbare Auswirkung der derzeitigen rechtlichen Situation hatte einer der Befragten zum Zeitpunkt der Erhebung seit vier Jahren keine Geburtsurkunde für sein Kind. Ein weiterer musste die Erfahrung machen, dass, während noch unklar war ob sein extrem frühgeborenes Kind überleben würde, seine Vornamensänderung auf Grundlage von §7 TSG annulliert wurde. Nur für einen befragten Elternteil stimmen soziale Rolle und rechtlicher Eintrag als Vater überein – als nicht-gebärender trans Mann konnte dieser Teilnehmer im Gegensatz zu seinem gebärenden Partner ohne weiteres die Vaterschaft für das gemeinsame Kind anerkennen. Die alltagspraktischen Auswirkungen der für die gebärenden trans Männer sowie zeugenden trans Frauen falschen rechtlichen Beurkundungen werden als so massiv

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diskriminierend erlebt, dass eine weitere Person in Betracht zieht, zur Geburt des eigenen Kindes Deutschland zu verlassen. Dies wird als einzige Möglichkeit gesehen, um zukünftige Diskriminierungen zu vermeiden. Die rechtliche Situation hat also nicht nur Diskriminierungen für trans Personen, die bereits Eltern sind, zur Folge, sie nimmt auch drastischen Einf luss auf Entscheidungen einer Person, die die Umsetzung des eigenen Kinderwunsches noch plant. Im Gegensatz zu anderen Bereichen in denen Diskriminierung erfahren wird, bleibt als direkte Handlungsmöglichkeit allerdings nur der Rechtsweg. Alle befragten Eltern haben schon gerichtliche Auseinandersetzung im Zusammenhang mit der Beurkundung ihrer Kinder geführt. Damit erhoffen sie sich eine perspektivische Veränderung der Situation, deren Folgen für trans Personen als verheerend eingeschätzt werden: »Ich glaube, dass die rechtliche Situation schon viele dazu bringt, keine Kinder zu kriegen.« (Tjark, 36, transgender, ein Kind)

Fazit Trans Eltern sind erheblichen und vielschichtige Belastungen ausgesetzt. Gleichzeitig sind sie in ihren Möglichkeiten, Unterstützung zu erhalten, deutlich eingeschränkt. Dadurch ergibt sich eine besondere Vulnerabilität dieser Personengruppe. Zwar stellen Familiengründung und Elternschaft für fast alle Menschen herausfordernde biografische Stationen dar – für trans Personen sind sie aber besonders voraussetzungsreich. Die derzeitige rechtliche Situation ist hochgradig stigmatisierend und belastet die Familien immens. Medizinische und psychosoziale Versorger_innen sind tendenziell überfordert oder werden aus Sorge vor Diskriminierung von den Eltern gemieden. In ihrem Alltag sind trans Eltern immer wieder gefordert, sich und ihre Familiensituation zu erklären und zu rechtfertigen. Ressourcen um den verschiedenen Anforderungen stand halten zu können finden sich fast ausschließlich im privaten Bereich. Familie und Freundeskreis werden als wichtige Unterstützung genannt. Genauso sind eine sehr gute Einbindung in die trans Community und die Vernetzung untereinander für (werdende) trans Eltern essenziell. (Werdende) trans Eltern brauchen Anerkennung und Unterstützung als Subjekte und einen respektvollen Umgang mit ihren individuellen Entscheidungen zu

Elternschaften von trans Personen

Elternschaft und Reproduktion. Sie benötigen Strukturen, die die belastenden Folgen von Diskriminierung abfedern und die ihnen helfen, die allgemeinen Herausforderungen von Elternschaft zu bewältigen. Dringend notwendig sind trans af firmative und fachlich gut aufgestellte Professionelle in allen für Eltern relevanten Institutionen. Insbesondere müssen trans Eltern sicher sein können, dass ihre Kinder in Kitas und Schulen Pädagog_innen vorfinden, die sie vor Diskriminierung schützen. Folgende Empfehlungen ergeben sich aus den Ergebnissen der hier vorgestellten Studie: Der Gesetzgebung wird dringend empfohlen, zeitnah rechtliche Regelungen zu schaf fen, die trans Elternschaf ten vor Diskriminierung schützen. Dabei sollten die vorliegenden Gutachten (Adamietz/ Bager 2017; Althof f u.a. 2017) beachtet und trans Organisationen in den Reformprozess eingebunden werden. Für (werdende) trans Eltern sollten spezifische Angebote geschaf fen werden, wie fachkompetente community-basierte Beratungsstellen, regionale sowie überregionale Möglichkeiten zu Vernetzung und Austausch und spezifische Informationsmaterialien und Weiterbildungsangebote. Auch Angebote zur Stärkung der Kinder und der Familiensysteme sind notwendig, um Folgen von Diskriminierungserfahrungen abzuschwächen. Darüber hinaus ist es dringend erforderlich, Mitarbeitende in Bildungs- und Gesundheitseinrichtungen in Hinblick auf die Lebenssituation von trans Eltern zu sensibilisieren. Notwendig sind hier Angebote der Weiterbildung für Professionelle im Gesundheits- und Hilfesystem und für Mitarbeitende in pädagogischen Einrichtungen sowie die Entwicklung zielgruppenspezifischer Materialien und Maßnahmen. Nicht zuletzt ist weitere Forschung dringend angezeigt. Sowohl qualitative und quantitative Daten zum Thema trans und Elternschaft als auch medizinische Forschungen zu Reproduktionsmöglichkeiten und HRT sind notwendig, damit mehr Wissen über die Situation von trans Personen, die Eltern sind oder werden wollen, entsteht. Das Narrativ, trans Personen könnten keine Eltern sein, ist wirkmächtig und eng geknüpft an die rechtliche Situation. Die Sorge, als Eltern Diskriminierung zu erfahren und medizinisch wie psychosozial unterversorgt zu sein, dürfte zusätzlich trans Personen davon abhalten, sich für eine Elternschaft zu entscheiden. Rechtliche Absicherung, angemessene Unterstützung und Wissen sind Voraussetzungen dafür, dass Elternschaft für

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mehr trans Personen zu einer Option der eigenen Lebensgestaltung werden kann.

Literatur Adamietz, Laura und Bager, Katharina (Hg.) (2017): Regelungs-und Reformbedarf für transgeschlechtliche Menschen. Berlin. Althoff, Nina; Schabram, Greta und Follmar-Otto, Petra (2017): Geschlechtervielfalt im Recht. Berlin. Bundesvereinigung Trans* (2016): Paradigmenwechsel – Zum Reformbedarf des Rechts in Bezug auf Trans*. Berlin. DeSutter, Petra (2009): Reproductive Options for Transpeople. In: International Journal of Transgenderism, Heft 11 (3), S. 183-185. DeSutter, Petra (2015): Genetische oder biologische Trans*-Elternschaft: Traum oder Wirklichkeit? In: Erik Schneider und Christel Baltes-Löhr (Hg.): Normierte Kinder. 2. Auf l. Bielefeld: transcript, S. 213-223. Grant, Jaime M.; Mottet, Lisa; Tanis, Justin Edward; Harrison, Jack; Herman, Jody und Keisling, Mara (2011): Injustice at Every turn. A Report of the National Transgender Discrimination Survey. Washington DC. Haines, Beth; Ajayi, Alex und Boyd, Helen (2014): Making Trans Parents Visible. Intersectionality of Trans and Parenting Identities. In: Feminism & Psychology, Heft 24 (2), S. 238-247. Kuckartz, Udo (2010): Einführung in die computergestützte Analyse qualitativer Daten. Wiesbaden. MacDonald, Trevor; Noel-Weiss, Joy; West, Diana; Walks, Michelle; Biener, MaryLynne; Kibbe, Alanna und Myler, Elizabeth (2016): Transmasculine individuals’ experiences with lactation, chestfeeding, and gender identity. In: BMC Pregnancy and Childbirth, Heft 16; S. 106. Meyer, Ilan H. (1995): Minority Stress and Mental Health in Gay Men. In: Journal of Health and Social Behavior, Heft 36; S. 38-56. Plett, Konstanze (2015): Diskriminierungspotenziale gegenüber trans- und intergeschlechtlichen Menschen im deutschen Recht. Berlin. Pyne, Jake (2012): Transforming Family: Trans Parents and their Struggles, Strategies, and Strengths. Hg. v. LGBTQ Parenting Network. Sherbourne Health Centre. Toronto.

Elternschaften von trans Personen

Pyne, Jake; Bauer, Greta und Bradley, Kaitlin (2014): Transphobia and Other Stressors Impacting Trans Parents. In: Journal of GLBT Family Studies, Heft 11 (2); S. 107-126. Rewald, Sascha (2018): Was brauchen trans* Eltern? Berlin (im Erscheinen). Stotzer, Rebecca L.; Herman, Jody L. und Hasenbush, Amira (2014): Transgender Parenting. A Review of Existing Research. Los Angeles.

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Partizipatives Arbeiten am Beispiel der Präventionskampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« der Deutschen AIDS-Hilfe Laurette Rasch »Language is powerful. If you allow yourself to put a name to something – to describe and analyze it, to bring it to a conscious level – you give it life and you make it real.« (Bradley-Springer 2009:340) Mit dieser Aussage verdeutlichte Bradley-Springer1 2009 im Editorial der Spezialausgabe zu trans Gesundheit und HIV Prävention und Versorgung des US-amerikanischen Journal of the Association of Nurses in AIDS Care (JANAC), warum die Themen trans und HIV besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. Gesundheitspräventionskampagnen mit trans Menschen im Fokus gibt es in verschiedenen Ländern seit Längerem. Im Bewusstsein um die sprachliche und örtliche Exklusivität der ausgewählten Beispiele und ohne jeden Anspruch auf Vollständigkeit seien folgende englischsprachige Online-Ressourcen erwähnt: GRUNT (AUS), Canadian Aids Society (CA), CLINIQ (UK), Manʼs Health Forum (UK), Center of Exellence for Transgender Health (USA). Die World Health Organisation (WHO) hat 2014 trans Menschen als Bevölkerungsgruppe mit aufgezählt, welche besonderer Unterstützung bei 1  L ucy Bradley-Springer ist Pflegefachkraft und Professorin an der Division of Infectious Diseases der University of Colorado Denver und befasst sich seit 1988 mit HIV und HIV Prävention aus pflegerischer Perspektive. Im Juni 2017 trat Lucy Bradley-Springer mit fünf weiteren Mitgliedern aus Protest gegen die Gesundheitspolitik der US-Regierung unter der Präsidentschaft von Donald Trump von der Mitarbeit im ›Presidential Advisory Council on HIV/AIDS‹ zurück.

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HIV Prävention und Versorgung bedarf (WHO 2014) und 2015 Empfehlungen unter dem Titel »Transgender People and HIV« veröffentlicht (WHO 2015). Im deutschsprachigen Bereich steht eine öffentliche Auseinandersetzung und Umsetzung der Empfehlungen bisher weitgehend aus. Prävention von HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen für trans Menschen allgemein und trans Männer, insbesondere diejenigen, die Sex mit Männern haben, ist ein kaum beachtetes Thema. Weder die Bundeszentrale für gesundheitliche Auf klärung (BZgA), das Robert Koch Institut (RKI) noch andere offizielle Stellen haben bisher Informationen zu sexuell übertragbaren Infektionen mit explizitem Bezug zu trans veröffentlicht. Eine Ausnahme in diesem Bereich ist die von der Deutschen AIDS-Hilfe (DAH) im Kontext der »ICH WEISS WAS ICH TU«-Kampagne (IWWIT) erstellten Onlineinformationsseite »Schwul. Trans*. Teil der Szene!«, welche im März 2017 veröffentlicht wurde. Dies ist die erste überregionale deutschsprachige Kampagne, welche die Prävention sexuell übertragbarer Infektionen mit dem Fokus auf trans Männlichkeit thematisiert. Die Inhalte von »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« wurden von trans männlichen Ehrenamtlichen in Zusammenarbeit mit Angestellten des IWWIT-Kampagnenteams im Rahmen von Fokusgruppentreffen definiert. Der vorliegende Text nimmt in Augenschein, wie erfolgreich die Bemühungen, partizipativ zu arbeiten aus Sicht der Beteiligten umgesetzt werden konnten2. Zunächst werden die Praxis der Gesundheitsförderung durch Prävention sexuell übertragbarer Infektionen und Begriffe zur Benennung von Geschlechtsidentität und sexueller Orientierung eingeführt. Hierauf folgt ein kurzer Überblick über den Forschungsstand zu trans Männlichkeit und sexuell übertragbare Infektionen mit dem Fokus auf die Situation in Deutschland. Weiterhin werden Ansätze des partizipativen Arbeitens vorgestellt und diese auf die Kampagnenentwicklung von »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« bezogen. Abschließend werden die Ergebnisse einer Befragung von Teilnehmenden an der Kampagnenentwicklung zur Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene« präsentiert und diskutiert, die im Rahmen eines Projekts im Bachelorstudium der Gesundheitswissenschaften durchgeführt wurde. 2  B  esonderer Dank gilt denjenigen, die sich für die Initiierung, Konzeptionierung und Umsetzung dieser Kampagne eingesetzt haben und bereit waren, ihre Erfahrungen mit mir zu teilen.

Partizipatives Arbeiten

Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland Von der WHO wurde 1986 auf der ersten internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung die sogenannte Ottawa-Charta formuliert. »Gesundheit wird von den Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt, dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben« lautet einer der Kernsätze dieser Veröffentlichung. Hier werden die Grundzüge von Gesundheitsförderung und Prävention von vermeidbaren Erkrankungen zusammengefasst. Es gilt zum einem in den jeweiligen Lebenswelten und unter den für jede_n Einzelne_n relevanten Bedingungen, Wege zu finden, um individuelle gesundheitsrelevante Kompetenzen zu stärken. Zum anderen geht es auch darum, gesellschaftliche Bedingungen zu schaffen, die der Gesundheit aller dienlich sind. Anschließend an diese Grundsatzerklärung gilt für Deutschland seit 2015 das sogenannte Präventionsgesetz, welches Vorgaben zur Zusammenarbeit der gesetzlichen Krankenkassen, der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherungsträger und der Pf legekassen macht. Diese Leistungsträger arbeiten im Rahmen der Nationalen Präventionskonferenz zusammen, um Lebens- und Arbeitswelt bezogene Gesundheitsförderung und Prävention zu stärken (GKV Spitzenverband 2016). Die Geschäftsstelle der Nationalen Präventionskonferenz wird koordiniert durch die seit 1967 bestehende Bundeszentrale für gesundheitliche Auf klärung. Die BZgA unterstützt unter anderem die DAH und damit die IWWIT-Kampagne, um zur Prävention von sexuell übertragbaren Infektionen beizutragen. Partizipative Methoden bei der Entwicklung von Kampagnen einzusetzen, die Menschen in ihrer »alltäglichen Umwelt« erreichen sollen, ist eine der Kernstrategien der DAH. Davon ausgehend, dass die Bedingungen von Gesundheit von den politischen, sozialen und ökonomischen Zusammenhängen in denen das Individuum lebt, beeinf lusst werden (WHO 1986), muss trans als Einf lussfaktor berücksichtigt werden.

Schwul. Trans*. Teil der Szene! »ICH WEISS WAS ICH TU« ist eine 2008 von der DAH gestartete bundesweite Präventionskampagne als Beitrag zur Förderung sexueller Gesundheit schwuler Männer. Im Sinne des Selbstverständnisses der DAH (DAH 2014)

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hat sich IWWIT zur Aufgabe gemacht, trans als Querschnittthema in allen Bereichen einzubeziehen. Ziel der seit Anfang 2017 im Internet aufruf baren Themenseite »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« ist es, die Sichtbarkeit von schwulen trans Männern zu fördern. Durch die Präsentation von Informationen zu schwulem Leben und schwulem Sex, aber auch Begriffs(er)klärungen, sollen cis wie trans Männer informiert und sensibilisiert werden. Auf der Kampagnenseite sowie im Jahrbuch der DAH 2016/2017 wird betont: »Entwickelt haben wir die Seite gemeinsam mit trans Menschen; sie richtet sich sowohl an schwule trans als auch cis Männer. Denn eines ist uns besonders wichtig: Dass wir miteinander ins Gespräch kommen und respektvoll und sensibel miteinander umgehen.« (DAH 2017:28)

Trans Männer, die Sex mit Männern haben (tMSM) und schwule trans Männer In der Präventionsarbeit zu sexuell übertragbaren Infektionen, sowie der Forschung in diesem Bereich wird meist der Ausdruck Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) und trans Männer, die Sex mit Männern haben (tMSM) verwendet. Eingeschlossen sind somit alle Männer, die Sex mit Männern haben, wobei der Begriff Männer trans und cis Männer einschließt und in der Formulierung trans Männer alle Menschen mitgedacht werden, welche sich als männlich bezeichnen, unabhängig von rechtsgültigen Papieren, Hormonstatus oder Operationen, denen sich Einzelne (nicht) unterzogen haben. Hier wird die Begrenztheit der sprachlichen Beschreibungsmöglichkeiten und gleichzeitig die Vielfalt der geschlechtlichen Identitäten und sexuellen Praktiken deutlich. Die Umschreibung Männer, die Sex mit Männern haben etablierte sich in den 90er Jahren im Kontext von Sozialwissenschaften und medizinischer Fachsprache, um zu verdeutlichen, dass das Verhalten und nicht die Identität das Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten erhöht. Ausdrücklich sollen hiermit auch Männer adressiert werden, die Sex mit Männern haben, auch wenn sie sich nicht als schwul identifizieren. »It was crafted to avoid stigmatizing and culturally laden terms such as gay or bisexual« (Saavedra et al. 2008) lautet eine der Erklärungen zur Entstehung dieser Umschreibung. Kritisiert wird an der Ausdrucksweise MSM, dass sie dazu beitrage, sexuelle Minderheiten und deren spezifische (sexuelle) Praktiken und Bedarfe

Partizipatives Arbeiten

unsichtbar zu machen. Mit dem Ausdruck MSM sei häufig eine Abgrenzung zu sich als schwul definierenden Männern verbunden, während die Vielfältigkeit von Sexualität und der Wahl der Sexualpartner_innen nicht ausdrücklich erwähnt werde. So formulierten Young und Meyer: »In practice, however, MSM and WSW [women who have sex with women] often signify not a neutral stance on the question of identity but a decided lack of sexual-minority identity. More important, by implication, MSM and WSW imply absence of community, social networks, and relationships in which same-gender pairing is shared and supported.« (2005:1145) Sie argumentieren, dass Identitätspolitiken auch zu Vernetzung und Empowerment beitrügen, wobei sie mit Bezug auf Krenshaws Konzept der Intersektionalität betonen, dass nicht davon ausgegangen werden könne »that individuals have one central identity and that identities are fixed. In contrast to the notions that identities are hierarchically ordered and that a salient identity could potentially suppress or displace other identities, intersectionality suggests that identities are mutually constitutive.« (ebd.) Die Praktiken des Benennens tragen in dieser Lesart auch mit dem Ausdruck MSM zu der Festschreibung von Annahmen bei. So werde mit MSM häufig implizit Bezug genommen auf »people of color, poor people, or racially and ethnically diverse groups outside the perceived mainstream gay and lesbian communities« (ebd.). Young und Meyer betonen daher die Notwendigkeit einer sorgfältigen Auswahl von Begriff lichkeiten unter Berücksichtigung der eigenen Voreingenommenheit, insbesondere auch, um in angemessenem Umfang Zugang zu gesundheitlicher Versorgung gewähren zu können. An der hier angedeuteten Auseinandersetzung wird deutlich, welche Relevanz der im Kampagnentitel hergestellte Bezug zu den Begriffen »schwul«, aber auch »Szene« hat. Durch die Wahl des Titels »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« wird hier »Teil der Szene« zu sein als ebenso bedeutend wie die jeweiligen individuellen sozialen (und sexuellen) Praktiken benannt.

Trans Männlichkeit und sexuell übertragbare Infektionen In der 2009 veröffentlichten Studie »›There’s No Pamphlet for the Kind of Sex I Have‹: HIV-Related Risk Factors and Protective Behaviors Among Transgender Men Who Have Sex With Nontransgender Men«, beschreibt Jae Seve-

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lius vom Center of Exellence for Transgender Health besondere Bedarfe von tMSM. Neben psychischen Faktoren sei der erschwerte Zugang zu medizinischer Versorgung und Informationen über trans männliche Körper ausschlaggebend für ein erhöhtes Risikoverhalten (vgl. Sevelius 2009:399). Als eine Schlussfolgerung formuliert Sevelius: »Rather than making assumptions about the gender and sexual orientation of clients, health care providers must know how to ask these questions in a culturally competent manner to create a safe space for clients to freely discuss their health concerns and for providers to offer the best services and most accurate health information. Sexual health resources for nontrans MSM must be fully inclusive of trans MSM to effectively address the prevention needs of MSM and their sexual partners.« (ebd.:408) Die WHO veröffentlichte 2014 eine Leitlinie mit dem Titel »HIV Prevention, Diagnosis, Treatment and Care for Key Populations«, die sowohl Männer, die Sex mit Männern haben, als auch trans Menschen ausdrücklich mit einbezieht. Ziel dieser Leitlinie ist es, sowohl das Verhalten sogenannter key populations, als auch besondere rechtliche und soziale Hintergründe, die zur Vulnerabilität beitragen, zu beschreiben (WHO 2014:XV). Menschen in marginalisierten Positionen in der Gesellschaft den Zugang zu Gesundheitsversorgung zu erleichtern, sei durch gesundheitliche und sexuelle Auf klärung sowie auf die spezifische Situation der einzelnen Menschen zugeschnittene Programme zu unterstützen und durch »meaningful partizipation of representatives of the community« in diesen Programmen (ebd.:94;102) zu befördern. Weiterhin sei eine Publikation des Center of Disease Control (USA) von 2016 mit Informationen zur Situation von trans Communities genannt, die betont, dass neben trans Frauen besonders trans Männer, die Sex mit Männern haben, einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt seien. Weiterer Forschungsbedarf diesbezüglich wird formuliert und die Relevanz der Erfassung von Daten zu Geschlechtsidentität und sexueller Orientierung im Kontext von Gesundheitsstudien betont, sowie Möglichkeiten aufgezeigt, diese Daten zu erheben, indem bei Diagnosestellung sowohl die bei der Geburt zugeschriebene als auch die aktuelle Geschlechtszugehörigkeit festgehalten werden (CDC 2016).

Partizipatives Arbeiten

Im selben Jahr haben Wissenschaftler_innen aus Kanada Daten über trans Männer, die Sex mit Männern haben aus dem Global Men’s Health and Rights online survey von 2014 zusammengefasst und veröffentlicht. Die Forschenden beschreiben unter anderem einen signifikanten Unterschied in der Zugänglichkeit zu HIV-Prävention für tMSM im Vergleich zur cis männlichen Kontrollgruppe. Neben dem ausdrücklichen Einschluss von tMSM in die Forschung werden Maßnahmen empfohlen, die sowohl das Wissen um sexuelle Gesundheit und spezifische Präventionsmaßnahmen bei tMSM, als auch die Qualität von Gesundheitsversorgung für trans männliche Personen allgemein verbessern (Scheim u.a. 2016). Im deutschsprachigen Raum ist bisher wenig zum Thema tMSM geforscht und veröffentlicht worden. 2016 haben Forschende am Institut für Sexualkunde der Universitätsklinik Hamburg Eppendorf ein Review der derzeitig existierenden Literatur zum Thema Geschlechtsidentität in Verbindung mit sexueller Orientierung veröffentlicht (Nieder u.a. 2016). Nieder und Kolleg_innen betonen, es habe ein Paradigmenwechsel vom »disorder-based model of care to a distress-based assessment of clinical need« stattgefunden (ebd.:3). Dieser Paradigmenwechsel erlaube es, sexuelle Orientierung nicht mehr als bestimmend für die Diagnostik von Transsexualität zu betrachten. Weiterhin führen sie aus, dass mit zunehmender Akzeptanz und Wahrnehmung von ›sexuality and gender diverse people‹ auch deren Bedarfe in Bezug auf Gesundheit verstärkt Beachtung finden würden. Um den Bedarfen von trans Menschen gerecht zu werden, sei es notwendig auf deren Lebenssituation mit gleicher Ausführlichkeit wie auf die von cis Menschen einzugehen. Wichtig sei hierbei von normierenden Annahmen zum Beispiel über die Notwendigkeit von Sexualität in Partnerschaften oder der Geschlechtsidentität der anderen Persone_n bei sexueller Aktivität abzusehen, sowohl um Menschen keine Vorgaben über vermeintlich richtige und falsche Sexualität zu machen, als auch um eine umfassende Informationsweitergabe zu ermöglichen. »With regards to talking about sex in a health care setting with trans people, we recommend all aspects and topics that may be of specific relevance are covered; these may include such things as sexual fluidity, sexual fantasies and lived sexualities.« (ebd.:6)

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Während dieser Beitrag Behandler_innen von trans Menschen zu einem ref lektierten Umgang mit den Themen Geschlechtsidentität und sexueller Orientierung und Praxis auffordert, ist die gesellschaftliche Realität nach wie vor weit von diesem Ideal entfernt. In Verbindung mit sexuell übertragbaren Infektionen liegen für Deutschland bisher keine Daten zu trans Menschen und speziell trans Männern oder tMSM vor. Die interministerielle Arbeitsgruppe Trans- und Intersexualität, welche in verschiedener Zusammensetzung von 2014 bis 2017 tagte, vertritt in ihrer Zusammenfassung der Ergebnisse folgende Position: »Bislang gibt es lediglich Schätzungen darüber, wie viele Menschen in Deutschland in absoluten Zahlen von einem verbesserten Schutz und einer größeren Akzeptanz im Hinblick auf Variationen der körperlichen Geschlechtsmerkmale bzw. Geschlechtsidentität profitieren würden. Menschen, die von diesen Fragestellungen berührt sind, werden weder statistisch erfasst, noch hat die Frage nach der absoluten Anzahl von Menschen im Ergebnis rechtspolitisch Bedeutung. Minderheiten haben in Deutschland Anspruch auf Schutz und gleiche Rechte.« (BMFSJ 2017:7) Eine Studie im Zusammenhang mit dem Interdisziplinären Transgender Versorgungscentrum Hamburg (ITHCCH) zu trans Gesundheit in Deutschland zeigt deutliche Hürden im Zugang zu Gesundheitsversorgung für trans Menschen auf (Eyssel u.a. 2017). Am Robert Koch Institut (RKI) wurde 2017 im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Projektes »AdvanceGender – Geschlechtersensible Gesundheitsberichtserstattung: Methoden für einen geschlechtersensiblen Forschungsprozess in populationsbasierten Studien« (Laufzeit bis 2020) begonnen, geschlechtersensible und intersektionale Strategien der Erhebung, Auswertung und Berichterstattung von Gesundheitsdaten zu diskutieren, um zukünftige Gesundheitsberichterstattung diesbezüglich weiterzuentwickeln. Als richtungweisend sind hierfür die Vorgaben der »Richtlinie zur Förderung gendersensibler Studien in der Präventions- und Versorgungsforschung – Förderinitiative ›Gesund – ein Leben lang‹« des BMBF zu verstehen, in denen neben der Berücksichtigung der Kategorie »Geschlecht« auch die Bedeutung der sozialen Situation der Einzelnen, die zu besonderen Belastungen führen kann, als relevanter Inhalt von Forschung benannt wird. Explizit gemacht wird dies an dem Beispiel: »Das können z.B. Menschen mit Migrationshin-

Partizipatives Arbeiten

tergrund sein.« (Loskill 2016) Auch das Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und das Bundesministeriums für Wirtschaftliche Zusammenarbeit formulieren in »BIS 2030 – Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen« den Bedarf Kenntnisse zur Situation von trans Menschen in Deutschland in Bezug HIV und AIDS sowie Hepatitis zu gewinnen. Konkret heißt es hier: »In Deutschland werden Trans*Frauen sowie Trans*Männer bislang nicht systematisch in Präventionsmaßnahmen einbezogen. Hierzu sollen Bedarfe für Trans* ermittelt und gegebenenfalls entsprechende Angebote entwickelt werden.« (BMG 2016) Bisher liefern jedoch weder die Online-Präsentation des RKI, noch der BZgA explizite Informationen zu dem Suchbegriff trans. Die Kampagnen Liebesleben3 und ProFamilia bieten zwar Information und Beratung zu Geschlechtsidentität, bisher aber keine expliziten Informationen zu trans und Sexualität. Über die Suchfunktion der DAH sind keine Ergebnisse zu Prävention und Therapie von HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen für trans Menschen aufzurufen, wobei verschiedene lokale DAH Gruppen Beratung und Information zu trans anbieten. Die IWWIT Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« der Deutschen AIDS-Hilfe hat somit ein Thema aufgegriffen, das im deutschsprachigen Bereich erst wenig öffentliche Aufmerksamkeit erlangt hat. Da bisher wenig empirische Daten zur Situation von tMSM vorliegen, ist das Wissen derjenigen, die sich selber als tMSM definieren, besonders relevant. Welche Ressourcen vorhanden sind und welche Bedarfe und Wünsche bestehen, können aus der Lebensrealität Einzelner heraus deutlich gemacht werden und es wird vermieden, vorbestehende Annahmen oder Konzepte unhinterfragt als gültig zu betrachten.

3  »Liebesleben« ist seit 2016 die Nachfolgekampagne von »Gib AIDS Keine Chance« der BZgA.

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Partizipation Mit Partizipation soll in diesem Text die Abkehr vom Be- und Erforschen von Menschen hin zu einem Einbeziehen von verschiedenen Beteiligten in der Wissensproduktion beschrieben werden. Bei der DAH hat die Anwendung partizipativer Methoden historische Wurzeln. Personen mit Überschneidung von Betroffenen- und Expert_innen-Perspektive in Kampagnenentwicklungen einzubeziehen, gehört seit der Gründung zu Zeiten der ersten HIV Infektionen zur Praxis (vgl. Wienold 1993:108f.). Die DAH formuliert 2011 im »Handbuch Partizipative Qualitätsentwicklung in der HIV-Prävention« im Rahmen des Qualitätsmanagements selber: »Partizipation ist keine Entweder/Oder-Option, sondern ein Entwicklungsprozess. Partizipation ist je nach den Praxisbedingungen im Projekt und den Lebensbedingungen der Zielgruppe unterschiedlich realisierbar. Die Aufgabe besteht darin, die jeweils den Bedingungen entsprechende Stufe der Partizipation zu finden.« (Wright u.a. 2011) Rosenbrock und Hartung (2012) definieren, unter Partizipation sei »die individuelle oder auch kollektive Teilhabe an Entscheidungen, die die eigene Lebensgestaltung und die eigene soziale, ökonomische und politische Situation und damit immer auch die eigene Gesundheit betreffen« (ebd.:9), zu verstehen. Entscheidungsteilhabe dürfe nicht nur gewährt werden, um »bestehende Strukturen und Verteilungen durch die ›Einbindung‹ von ›Betroffenen‹ [zu] legitimieren« (ebd.). Vielmehr könne durch Partizipation »Selbstbewusstsein und Selbstwirksamkeit gestärkt werden« (ebd.:10). Die Bereitschaft an Prozessen teilzuhaben zu wollen, sei dabei nicht selbstverständlich. Aus welchen Gründen Menschen sich bereit erklären, ihr Wissen, ihre Erfahrungen und ihre Zeit zur Verfügung zu stellen, aber auch ob ihnen mittels angemessener organisatorischer, struktureller und politischer Bedingungen die Möglichkeiten zum Erlernen partizipativer Prozesse gegeben werden, trage jedoch wesentlich zum Ergebnis der Zusammenarbeit bei (ebd.:12). Im »Handbuch Partizipative Forschung – Einführung in die Forschungspraxis« beschreibt Unger Partizipation als verstärkt implementierte Praxis, welche insbesondere im Gesundheitswesen angewandt wird. Um Partizipation zu ermöglichen, müsse eine Zielsetzung über reine Wissensproduktion hinaus verfolgt werden, die Handlungsoptionen auf-

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zeigt, welche eine Veränderung der sozialen Wirklichkeit ermöglichen (Unger 2014:47). Dies kann beispielsweise in Form gemeinsamer Wissenserweiterung im Gegensatz zur einseitigen Weiterentwicklung der Kenntnisse der Forschenden geschehen, das Forschungsziel kann Gegenstand kollektiver Aushandlungsprozesse sein, oder es kann schon in den beantragten Fördermitteln zu Forschungszwecken ein Kontingent zur Qualifikation von Multiplikator_innen des neuen Wissensstandes enthalten sein. Im Zusammenhang mit der Kampagnenentwicklung »Schwul.Trans*. Teil der Szene!« wurden sowohl Fokusgruppendiskussionen, als auch Konzeptseminare mit Arbeitsgruppen zu einzelnen Themen als Methoden partizipativen Arbeitens durchgeführt, um den aktuellen Wissensstand und alltagsweltliche Bedingungen von trans männlichen Personen einf ließen zu lassen.

Experten mit Geschlechter(sonder)wissen Bezeichnungen für Beteiligte sind so unterschiedlich, wie die Projekte in deren Rahmen sie verwendet werden. Die Formulierung »Betroffene« ist zwar üblich, impliziert jedoch eine passive Position des Betroffen- Seins. Im Handbuch »Partizipation und Gesundheit« (2012) sprechen Hartung und Rosenbrock von Zielgruppe_n und ihren »Repräsentant_innen«, während Unger (2014) in »Partizipative Forschung – Einführung in die Forschungspraxis« den Ausdruck »Akteur_e« verwendet. Im Qualitätshandbuch der Deutschen AIDS-Hilfe (2011) werden einerseits »Professionelle« und andererseits »Zielgruppe_n und deren Mitglieder« aufgeführt (Rosenbrock u.a. 2012; Unger 2014; Wright u.a. 2011). In der Dissertation »Geschlechtersonderwissen von Expert_innen für Inter*- und Trans*themen« vertritt Scheunemann (2016) eine weiterführende Definition. Als Expert_innen sind Scheunemann zufolge diejenigen Personen zu begreifen, die über theoretisches Wissen verfügen und in der Lage sind, dasselbe zu nutzen, um ein Problem zu definieren, sowie es »absichtsvoll, systematisch und wiederholt bewältigen zu können« (2016:16). Weiterhin nimmt Scheunemann an, »dass es weder ein einheitliches Geschlechterwissen unterschiedlicher Expert_innenpositionen noch eine lineare Entwicklung des Geschlechterwissens gibt, sondern dass alle Expert_innen

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im Inter- und Trans*bereich sich mit unterschiedlichem Geschlechterwissen auseinandersetzen [müssen]« (ebd.:25). Die von den Kampagnenleitenden hinzugezogenen trans männlichen Personen, welche an der Entwicklung der Kampagne »Schwul.Trans*.Teil der Szene!« beteiligt waren, sind der Definition von Scheunemann folgend somit als Experten mit Geschlechtersonderwissen zu betrachten, welche sich im Austausch mit verschiedenen Communities befinden, durch welche ihr Wissensstand beeinf lusst und überprüft wird.

Befragung der Beteiligten der Kampagnenentwicklung Die Befragung im Rahmen eines Projekts im Bachelorstudium der Gesundheitswissenschaften befasste sich mit dem Entstehungsprozess der Kampagne »Schwul.Trans*.Teil der Szene!«. Mithilfe einer qualitativen Befragung der Mitwirkenden sollte ermittelt werden, wie Partizipation bei Entwicklung und Erstellung der Kampagne aus der Perspektive der Beteiligten wahrgenommen wurde. Zur Erstellung der Kampagne haben mehrere Fokusgruppentreffen stattgefunden, an denen verschiedene Einzelpersonen teilgenommen haben. Vermittelt durch ein Mitglied des IWWIT-Kampagnenteams konnten die Teilnehmenden dieser Treffen Anfang 2018 zur Beteiligung an einer Online-Befragung eingeladen werden. Die Befragung und die Darstellung der Ergebnisse durch die genutzte Onlineplattform erfolgten anonym. Insgesamt wurden neun offene Fragen gestellt. Abgesehen von der Selbstdefinition als trans männlich oder trans Mann, sowie möglicher anderer Selbstdefinition, wurden keine weiteren soziodemographischen Daten wie Alter, der sozioökonomische Hintergrund oder die negative Betroffenheit von Rassismus erhoben. Die weiteren Fragen bezogen sich auf die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Kampagne, die Wahrnehmung der Relevanz der eigenen Beteiligung, sowie mögliche Verbesserungsvorschläge. Auch wurden der Zugang zur Kampagnenentwicklung und die Beteiligung an anderen Kampagnen der Deutschen Aidshilfe erfragt. Die Befragung wurde mittels einer frei zugänglichen und datensicheren Plattform durchgeführt, bei der keine Anmeldung erforderlich ist. Die Befragung war für einen Zeitraum von drei Wochen zugänglich und es wurde keine weitere Aufforderung zur Beteiligung verschickt. Von den 15 Personen,

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an welche die Anfrage verschickt wurde, haben insgesamt sechs Personen auf die Fragen geantwortet.

Resultate der Befragung Die Antworten aller Beteiligten fielen knapp aus. Dies lässt sich erklären durch das Format der offenen Fragen in einer Online-Befragung. Bei der kleinen Gruppe der Befragten ist auch möglich, dass Zweifel darüber bestanden, inwieweit die Anonymität der Einzelnen gewahrt bleibt, wenn eine detailreiche Rückmeldung gegeben wird. Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt hier zunächst deskriptiv. Zwei Drittel derjenigen, die an der Befragung teilgenommen haben, fühlen sich von der Bezeichnung »trans*männlich/trans*Mann« repräsentiert, eine der teilnehmenden Personen identifiziert sich als cis männlich, eine andere vermisst zudem non-binäre Identifikationsmöglichkeiten. Eine weitere Person antwortet: »Wenn die Differenz wichtig ist, ist das ok – ansonsten verstehe ich mich einfach als Mann.« Fünf der sechs Teilnehmenden an der Befragung sind durch persönliche Ansprache in die Kampagnenentwicklung involviert worden. Eine dieser Personen erwähnt, zudem über öffentliche Verteiler aufmerksam geworden zu sein. Die sechste Person gibt an, aus eigener Motivation als Teil der IWWIT-Projektgruppe die Kampagne mitinitiiert zu haben. Die Hälfte der Beteiligten ist auch in anderen Bereichen bei der DAH aktiv. Alle Rückmeldungen aus der Befragung zur Entwicklung der IWWIT Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« äußern sich positiv in Bezug auf die öffentlich zugängliche Präsentation. So antwortet eine Person auf die Frage, was besonders gut an der Kampagnenseite gefalle: »Das ›schwul & trans*‹ wie selbstverständlich in IWWIT integriert & Bestandteil & sichtbar sind!« Eine andere Person betont: »Ich finde die Themenvielfalt gut und die Perspektivenvielfalt – das heißt nicht nur aus TM-Sicht, sondern auch aus Cis-Mann-Sicht.« Jemand drittem gefällt, »dass beide Zielgruppen cis/trans Männer angesprochen werden. Die Aufteilung ist klasse. Und das YouTube Video«. Auch gut sei, »dass es überwiegend inhaltlich von Transmenschen gestaltet wurde und viel und gute Infos beinhaltet«. Auf die Frage, was ohne die eigene Mitarbeit anders wäre, antwortet jemand: »Die Kollegen von IWWIT müssten ohne Sensibilisierung zu dem

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Thema arbeiten.« Jemand anderes gibt an, im Fall der Abwesenheit der eigenen Mitarbeit »wäre einiges in Bezug auf trans nicht richtig oder aus der Sicht von Cis Menschen gewesen und oder auch transphob an einigen Stellen aus Unwissenheit«. Eine weitere Person fürchtet: »Ich könnte mir vorstellen, dass ein größerer Fokus auf medizinisch-technische Details gelegt worden wäre, die der Zielgruppe nix gebracht hätten.« Auf die Frage danach, was bei der Betrachtung des Ergebnisses fehle, äußert jemand den Wunsch nach »Feedback, Wertschätzung meiner Arbeit«. Zwei Drittel der Teilnehmenden antworteten auf die veröffentlichte Präsentation bezogen, es fehle nichts, beziehungsweise: »Wenn was fehlen würde, würde ich es ergänzen.« Fragend wird hier von einer Person angemerkt, ob die Kampagne möglicherweise mehr Erfahrungsberichte beinhalten könne. Ähnlich unterschiedlich wird die Frage nach dem Wunsch weiterer Mitarbeit an der Kampagne beziehungsweise in anderen Bereichen der Kampagnenarbeit beantwortet. Das Spektrum reicht vom Bedauern eigener Abwesenheit auf Grund anderweitiger Verpf lichtungen, über den Wunsch nach redaktioneller Beteiligung oder der Beteiligung »am Ende des Entscheidungsprozesses, was genau auf die Seite kommt, vor allen bei den Bildern. Da bin ich als Ehrenamtler nicht mit einbezogen worden«, bis zur Aussage: »Ich war so viel beteiligt wie ich es wollte sie waren sehr offen für uns.« Auch die Frage nach möglichem weiteren Mitteilungsbedarf zur Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« wurde sehr verschieden genutzt. Jemandem »hat der Einbezug von Transmännern sehr gefallen«, während eine weitere Person diese Frage zum Anlass zur Selbstpositionierung nimmt: »Ich fühle mich nicht schwul. Ich finde die Bezeichnung für mich nicht zutreffend. Ich empfinde mich als etwas für das es noch keine Bezeichnung gibt.« Rückbezüglich äußert eine Person: »Ich hätte mir gewünscht, dass das Thema einige Jahre früher schon mit aufgegriffen worden wäre. [längere Lücke im geschriebenen Original] Ein Hauptamtlicher oder auch bezahlter Ehrenamtler wäre angemessen gewesen.« Auf die Zukunft bezogen wird gewünscht, »dass ›schwul-trans*‹ auch in 2018 im Focus bleibt unter anderem bei CSDʼs [Christopher Street Days] oder anderen Veranstaltungen (Themenabenden, Diskussionen etc.)«.

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Ergebnisdiskussion Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Aussagen überwiegend positiv ausfallen. Sowohl der Arbeitsprozess als auch das veröffentlichte Ergebnis findet die Zustimmung der Beteiligten. Die Befragung wurde durchgeführt, um die Wahrnehmung partizipativen Arbeitens bei der Entwicklung IWWIT- Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« in Augenschein zu nehmen. Viele der Antworten deuten darauf hin, dass die Identifikation der Einzelnen mit der Entwicklung der Kampagne hoch ist und der Wichtigkeit der eigenen Beteiligung beachtlicher Wert zugesprochen wird. Dies äußert sich in Formulierungen, wie »Ich habe viel eingebracht«, aber auch der Feststellung, dass möglicherweise Dinge niedergeschrieben worden wären »die der Zielgruppe nix gebracht hätten«. IWWIT-Festangestellte sind durch die eigene Beteiligung für einen komplexen Themenbereich sensibilisiert worden, was sich möglicherweise auch in der Formulierung »ein Hauptamtlicher oder auch bezahlter Ehrenamtler wäre angemessen gewesen« widerspiegelt. Diejenigen, welche zu verstehen geben, dass ihnen die Bedeutung der eigenen Beteiligung deutlich bewusst ist, vertreten eine Expertenrolle, wie sie von Scheunemann (2016:25) beschrieben wird. Ihre Expertise bedeutet einen Gewinn für die IWWIT-Kampagne insgesamt, der aktiv eingeworben wurde. Inwieweit Anstrengungen über die Nutzung von öffentlichen Verteilern hinaus unternommen wurden, um »nicht nur privilegierte, bereits aktive und leicht zu erreichende Partner/innen einzubinden, sondern auch marginalisierte Personen und Gruppen« (Unger 2014:52), beziehungsweise ob solche Bemühungen erfolgreich waren, geht aus den Antworten nicht hervor. Deutlich wird die fehlende Beteiligung einer trans männlichen Person im IWWIT-Kampagnenteam angemahnt. Es ist ein elementarer Bestandteil partizipativer Praxen, Menschen in Entscheidungsprozesse mit einzubinden, mit deren Wissen und durch deren Mitarbeit das Endprodukt entsteht. »Schulungen, Trainings, Fort- und Weiterbildungen sind daher ein integraler Bestandteil der partizipativen Forschungs- und Entwicklungsprozesse. […] Eine Beteiligung ohne diese Formen des gemeinsamen Voneinander-Lernens, der Kompetenzentwicklung und (Selbst-)Ermächtigung läuft Gefahr, der Instrumentalisierung und Manipulation Vorschub zu leisten.« (Unger 2014:44f) Möglicherweise besteht hier ein Zusammenhang zu einer an anderer Stelle getätigten Aussage, die

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lautet: »Ich war so viel beteiligt wie ich es wollte, sie waren sehr offen für uns.« Hier wird ein deutlicher Unterschied zwischen »uns« und denen (»sie«) sichtbar. Die sprechende Person konstruiert sich sowohl als Teil einer Gruppe und empfindet sich gleichzeitig einer anderen, mit mehr Entscheidungsbefugnissen ausgestatteten Gruppe gegenüberstehend. Diese andere Gruppe kann verstanden werden als jene, welche für das Thema trans sensibilisiert werden musste, möglicherweise einen »Fokus auf medizinisch-technische Details« gelegt hätte, als aus einer cis Perspektive heraus möglicherweise »auch transphob an einigen Stellen aus Unwissenheit …« gewesen wäre und die Chance gehabt hätte »das Thema einige Jahre früher schon« mit aufzugreifen. Unger beschreibt noch eine weitere mögliche Schwierigkeit in der Zusammenarbeit. So bestehe in dem Bemühen, es allen Beteiligten recht zu machen, die Gefahr das Berichten sozial unerwünschter Ergebnisse zu unterlassen (ebd.:90). Dieser Konf likt deutet sich in der Formulierung »Ich könnte mir vorstellen, dass ein größerer Fokus auf medizinisch-technische Details gelegt worden wäre, die der Zielgruppe nix gebracht hätten« an. Im Kontext der Prävention sexuell übertragbarer Infektionen birgt dies auch die Gefahr der Sprachlosigkeit in Bezug auf Sexualität und körperliche Intimität. Inwieweit es im Rahmen der Kampagne gelungen ist, eine angemessene Wortwahl zu finden, die den expliziten Sprachgebrauch der mit dem Kampagnentitel aufgerufenen schwulen Szene berücksichtigt, soll hier nicht untersucht werden. Hingewiesen sei jedoch auf den von Adamczak (2016) vorgeschlagenen Begriff »Circlusion«4 als einen Ansatz, Machtverhältnisse im Zusammenhang mit Sprechen über Sexualität zu thematisieren und gemeinsam neue Ausdrucksweisen zu finden.

Fazit Gelungen ist der Kampagne »Schwul. Trans*. Teil der Szene!«, »to put a name to something—to describe and analyze it, to bring it to a conscious level [to] give it life and [to] make it real« (Bradley-Springer 2009:340). Da4  A  damczak diskutiert hier die Neubestimmung dessen, was als sexuell aktiv und passiv betrachtet wird. »Circlusion« beschreibt das Umhüllen oder Aufnehmen als sexuelle Aktivität.

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mit ist ein großer Beitrag zur Sichtbarkeit von schwulen trans Männern und trans Männern, die Sex mit Männern haben, erreicht worden, welcher nach Einschätzung der Beteiligten ohne partizipative Methoden nicht in dieser Form hätte geleistet werden können. In der Kampagnenarbeit von IWWIT wird die Zusammenarbeit mit trans männlichen Personen weiterhin gesucht und bisher im Rahmen von Honorarverträgen intensiviert. Ob andere Anbieter_innen von Präventionsmaterialien in Deutschland diesem Beispiel folgen, bleibt abzuwarten. Die Abbildung geschlechtlicher Vielfalt in den Leitbegriffen der Gesundheitsförderung der BZgA oder der Gesundheitsberichterstattung in Deutschland, wie sie derzeit im Rahmen des Forschungsprojekts AdvanceGender unter anderem am RKI diskutiert wird, oder die Umsetzung der transbezogenen Inhalte der »BIS 2030 – Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen« durch das BMG könnten hierzu einen Beitrag leisten.

Literatur Adamczak, Bini (2016): Come on; Diskussion – Über ein neues Wort, das sich aufdrängt – und unser Sprechen über Sex revolutionieren wird. In: ak – analyse & kritik – Zeitung für linke Debatte und Praxis, Heft 614. URL: https://www.akweb.de/ak_s/ak614/04.htm [Stand: 06.05.2019]. Bradley-Springer, Lucy (2009): Frankly, my dear. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, Heft 20(5); S. 339-340. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSJ, 2017): Forschungsergebnisse und Erkenntnisse des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend aus der Begleitarbeit zu der Interministeriellen Arbeitsgruppe »Inter- und Transsexualität« (IMAG). URL: https://www.bmfsfj.de/blob/120644/43bb314f1e59312be​4572a3a87c6d855/ interministrielle-arbeitsgruppe--inter--und-transse​x ualitaet----imagdata.pdf [Stand: 03.02.2019]. Bundesministeriums für Gesundheit (BMG, 2016): BIS 2030 – Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium. de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Praevention/Broschueren/Stra​ tegie_BIS_2030_HIV_HEP_STI.pdf [Stand: 28.11.2018].

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Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2016): HIV and Transgender Communities. (USA). URL: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/policies/ cdc-hiv-transgender-brief.pdf [Stand: 07.02.2019]. Deutsche AIDS-Hilfe e.V. (DAH, 2017): Kein AIDS für Alle! Jahrbuch 2016/2017. URL: https://www.aidshilfe.de/shop/pdf/9194 [Stand: 10.03.2018]. Deutsche AIDS-Hilfe e.V. (DAH, 2014): DAH Reloaded 2014. URL: https:// www.aidshilfe.de/sites/default/files/documents/DAH%20Reloaded%20 2014.pdf [Stand: 10.03.2018]. Eyssel, Jana; Koehler, Andreas; Dekker, Arne; Sehner, Susanne und Nieder, Timo (2017): Needs and Concerns of Transgender Individuals Regarding Interdisciplinary Transgender Healthcare: A non-Clinical Online Survey. In: PLoS ONE, Heft 12(8). Loskill, Renate (2016): Richtlinie zur Förderung gendersensibler Studien in der Präventions- und Versorgungsforschung – Förderinitiative »Gesund – ein Leben lang«. In: Bundesministerium für Bildung und Forschung (Hg.) URL: https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/6531.php [Stand: 28.11.2018]. Nieder, Timo; Elaut, Els; Richards, Christina, und Dekker, Arne (2016): Sexual Orientation of Trans Adults is not Linked to Outcome of Transition-Related Health Care, but Worth Asking. In: International Review of Psychiatry, Heft 28(1); S. 103-111. Rosenbrock, Rolf und Hartung, Susanne (2012): Gesundheit und Partizipation. Einführung und Problemaufriss. In: dies. (Hg.): Handbuch Partizipation und Gesundheit. Bern: Verlag Hans Huber, S. 8-26. Saavedra, Jorge; Izazola-Licea, Jose und Beyrer, Chris (2008): Sex Between Men in the Context of HIV: The AIDS 2008 Jonathan Mann Memorial Lecture in Health and Human Rights. In: Journal of the International AIDS Society, Heft 11(9). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic​ les/PMC2631526/ [Stand: 06.05.2019]. Scheim, Ayden; Santos, Glenn-Milo; Arreola, Sonya; Makofane, Keletso; Do, Tri; Hebert, Patrick; Thomann, Matthew und Ayala, George (2016): Inequities in Access to HIV Prevention Services for Transgender Men: Results of a Global Survey of Men Who Have Sex With Men. In: Journal of the International AIDS Society, Heft 19(3/2). URL: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4949311/ [Stand: 06.02.2019].

Partizipatives Arbeiten

Scheunemann, Kim (2016): Geschlechtersonderwissen von Expert_innen für Inter*-und Trans*themen, Universität Kassel. Social Sciences. URL: http:// nbn-resolving.de/urn:nbn:de:hebis:34-2016112251523 [Stand: 06.02.2019]. Sevelius, Jae (2009): »There’s no Pamphlet for the Kind of Sex I Have«: HIV-Related Risk Factors and Protective Behaviors among Transgender Men Who Have Sex with Nontransgender Men. In: Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, Heft 20(5); S. 398-410. Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband, 2016): Bundesrahmenempfehlungen der Nationalen Präventionskonferenz nach § 20d Abs. 3 SGB V. URL: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/ dokumente/presse/presse_themen/praevention_npk/Praev_NPK_BRE_ verabschiedet_am_19022016.pdf [Stand: 28.11.2018]. von Unger, Hella (2014): Partizipative Forschung – Einführung in die Forschungspraxis. Wiesbaden: Springer. World Health Organization (WHO, 2015): Policy Brief: Transgender People and HIV. URL: www.who.int/hiv/pub/transgender/transgender-hiv-po​ licy/en/ [Stand: 20.06.2018]. World  Health Organization (WHO, 2014): Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Diagnosis, Treatment and Care for Key Populations. URL: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/[Stand: 31.08.2016]. World Health Organization (WHO, 1986): Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung. URL: www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/129534/ Ottawa_Charter_G.pdf [Stand: 20.06.2018]. Wienold, Matthias (1993): Medizin, Forschung und Betroffene. In: Deutsche Aidshilfe e.V. (Hg.): Aids-Forum D.A.H. Sonderband: 10 Jahre Deutsche AIDS Hilfe. Geschichten&Geschichte. Eigenverlag, S. 107-111. Wright, Michael; Block, Martina und von Unger, Hella (2011): Partizipation. Teilnahme und Teilhabe. URL: www.pq-hiv.de/sites/default/files/docu​ ments/Partizipation_Qualitaet_Aidshilfe_10410.pdf [Stand: 06.02.2019]. Young, Rebecca & Meyer, Ilan (2005): The Trouble With »MSM« and »WSW«: Erasure of the Sexual-Minority Person in Public Health Discourse. In: American Journal of Public Health, Heft 95(7); S. 1144-1149.

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Na klar, selbstverständlich haben wir Sex! Gedanken zu sexueller Gesundheit und struktureller HIV-Prävention für trans Menschen jana maria knoop »Trans health matters… and so do you!« (cliniQ 2017b) Das Thema der geschlechtlichen Vielfalt hat in den letzten Jahren wachsende Aufmerksamkeit erhalten. Dennoch gehören institutionelle, strukturelle, diskursive und individuelle Diskriminierungen, Ausgrenzungen sowie (sexualisierte) Gewalt fortwährend zu den Alltagswiderfahrnissen vieler trans Menschen weltweit, auch in Deutschland. So benennt z.B. die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrem 2015 veröffentlichen Strategiepapier »Transgender People and HIV« (WHO 2015b) neben (cis)1 Männern, die Sex mit (cis) Männern (MSM) haben, Drogengebraucher_innen, Menschen in Haft und Sexarbeiter_innen auch trans Menschen als eine von fünf besonders vulnerablen Gruppen für eine Infektion mit HIV. Zum derzeitigen Zeitpunkt stellen auf nationaler Ebene erhobene Studien (Fuchs u.a. 2012; Castro Varela/LesMigraS 2012; Sauer und Meyer 2016) zu Diskriminierungserfahrungen und Lebenssituationen von trans Menschen sowie zwei Gutachten zur rechtlichen Situation im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (Adamietz u.a. 2016; Althoff/Schabram/Follmar-Otto 2017) zwar Zahlen zur Verfügung, die Bereiche der sexuellen Gesundheit und der strukturel1  D  a auch inter Personen cis sein können und diese Kategorisierung obendrein auf einem binären Verständnis von Geschlecht beruht, schreibe ich den Begriff cis hier bewusst kursiv und in Klammern. Er kann aber wichtig sein, um trans nicht als ›das Andere‹ zu beschreiben.

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len HIV-Prävention spielen jedoch darin keine Rolle. Gleichzeitig verweisen WHO und UNAIDS auf globaler Ebene darauf, dass es zu HIV und Trans nur sehr limitierte Daten gebe. HIV-bezogene Daten über Menschen, die sich als nicht-binär beschreiben oder beschrieben werden, gebe es überhaupt nicht (WHO 2015b). Diese Wissens- und Erkenntnislücken ermöglichen es den unterschiedlichen Akteur_innen in der gesundheitlichen Versorgung, die oftmals zu geringen Kenntnisse und die Nichtbetrachtung transrelevanter Aspekte für die sexuelle Gesundheit und strukturelle HIV-Prävention aufrechtzuerhalten. Das ist insofern von Bedeutung, als dass diese Wissens- und Erkenntnislücken in einem gesellschaftstheoretischen Kontext existieren, der normsetzende politische, rechtliche, ökonomische und ›kulturelle‹ Ordnungssysteme hervorgebracht hat, in die sich trans Menschen einfügen müssen (Engel 2009). Im Folgenden wird daher ein Überblick über erste vereinzelte Beispiele guter Praxis auf globaler Ebene und in verschiedenen Ländern sowie Handlungsempfehlungen für eine transinklusive HIV-Prävention in Deutschland gegeben.

Präventionspolitik_en und ausgewählte HIV- und STI-Programme Global: WHO, UNAIDS & IRGT Das Strategiepapier »Transgender and HIV der WHO« fasst wesentliche Informationen und bestehende Empfehlungen der WHO zur HIV-Prävention und zu den Diagnose-, Behandlungs- und Pf legebedarfen für trans Menschen zusammen (WHO 2015b). Es informiert über grundlegende Maßnahmen, die im Gesundheitsbereich umzusetzen sind und geht spezifisch auf Themen ein, die die sexuelle Gesundheit betreffen, wie z.B. Kondomgebrauch, die PrEP2, Zugang zu HIV-Tests, sowie Beratung und Zugang zu HIV-Therapien (ebd.:14ff.). Hatte die WHO in den 2011 veröffentlichten Präventionsleitlinien (WHO 2011) noch einheitliche Empfehlungen für trans Menschen und MSM ausgesprochen, erkannte sie 2014 in den Leitlinien »Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Diagnosis, Treatment and Care for Key Populations« an, 2  PrEP = Prä-Expositions-Prophylaxe (Vorsorge vor einem HIV Risiko-Kontakt).

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dass die hohe Vulnerabilität und die spezifischen Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung von trans Menschen eine eigenständige und unabhängige Berücksichtigung finden müssen (WHO 2014). Den Fokus auf HIV und Trans legen auch drei Publikationen, die UNAIDS veröffentlicht hat, das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV/Aids: 2014 veröffentlichte UNAIDS in der Publikationsreihe »The Gap Report« erstmals einen Bericht in Bezug auf Trans, in dem beschrieben wird, dass die Auseinandersetzungen zu HIV und Trans weltweit immer noch viel zu gering seien. Nur 39 % der Länder würden in ihren nationalen Aktionsplänen zu HIV/Aids trans Menschen berücksichtigen (UNAIDS 2014b; WHO 2015b). Ähnlich dem Strategiepapier der WHO »Transgender and HIV« gibt auch der UNAIDS-Leitfaden »Services for Transgender People« Informationen und Empfehlungen, z.B. zur Bekämpfung von Stigmatisierung(en) und Diskriminierung(en), dem Empowerment von trans Communities und geeigneter Antigewaltarbeit (UNAIDS 2014a). Um Risiken für insbesondere junge trans Menschen gezielt zu analysieren zu können, hat die Interagency Working Group on Key Populations3 mit dem Strategiepapier »HIV and Young Transgender People: A Technical Brief« im Jahr 2015 ein Strategiepapier veröffentlicht, das die transspezifischen Einf lussfaktoren mit den Verletzlichkeiten von Jugend und Heranwachsenden, den Ungleichgewichten in Macht- und Beziehungsebenen sowie der Entfremdung und/oder Abkehr von Herkunftsfamilie und Freund_innen kombiniert (WHO 2015a). Eine »Welt mit glücklichen, gesunden und selbstermächtigten« trans Frauen ist die Vision der international tätigen transgeführten Organisation IRGT – A Global Network of Trans Women and HIV (IRGT 2018). So war IRGT maßgeblich an der Entwicklung der 2016 veröffentlichten Leitlinie »Implementing Comprehensive HIV and STI Programmes with Transgender People« beteiligt. Diese Leitlinie, die das Ergebnis der Zusammenarbeit von trans Menschen, Anwält_innen, Forscher_innen, Vertreter_ 3  N  eben Vertreter_innen des Gemeinsamen Programms der Vereinten Nationen für HIV/ Aids (UNAIDS) sind u.a. Vertreter_innen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), des Hohen Flüchtlingskommissars der Vereinten Nationen (UNHCR), des Kinderhilfswerks der Vereinten Nationen (UNICEF), des Asien und Pazifik Transgender Netzwerks (APTN) und des Globalen Netzwerks für Projekte zur Sexarbeit (NSWP) an dieser Arbeitsgruppe beteiligt gewesen.

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innen staatlicher Behörden und von NGOs aus der ganzen Welt sowie von Organisationen der Vereinten Nationen (z.B. UNAIDS) ist, widmet sich den (erst noch zu entwickelnden) Programmen, die von transgeführten Organisationen oder Bewegungen selbst durchgeführt werden sollten (UNAIDS 2016).

NATIONAL: Beispiele aus Großbritannien, Schweiz, Schweden und Türkei Großbritannien Die jährliche Kampagne »National HIV Testing Week«, die Teil des HIV-Präventionsprogramms HIV Prevention England ist, richtete 2017 ihren Fokus auf Trans, mit dem Bestreben, eine Erhöhung der HIV-Testzahlen unter trans Menschen zu erreichen (THT 2017). Dazu wurde unter anderem das Informationsblatt »Trans People and HIV Testing« entwickelt, das vom Terrence Higgins Trust in Verbindung mit den Organisationen cliniQ, ClinicT, The LGBT Foundation und Yorkshire MESMAC erarbeitet wurde. Es informiert darüber, warum HIV-Tests für trans Menschen von Bedeutung seien und welche Barrieren z.B. bei der Terminvergabe, bei Formularen und der Klient_innen- bzw. Patient_innenakte, den räumlichen Gegebenheiten und bei der Kommunikation identifiziert und abgebaut werden müssten (THT 2017). Als eine der größten und einf lussreichsten Organisationen Großbritanniens, die sich mit HIV und sexueller Gesundheit beschäftigen, hält der Terrence Higgins Trust auf seiner Webseite unter der Rubrik »Improving Your Sexual Health« transspezifische Informationen zu HIV und über Safer-Sex-Methoden bereit. So lassen sich z.B. sinnvolle Hinweise auf eine Risikoeinschätzung in Bezug auf geschlechtsangleichende Maßnahmen finden, die je nach Operationsmethode unterschiedlich zu bewerten sind, sowie detaillierte Informationen zu unterschiedlichen Sexualpraktiken (z.B. Anal- und Oralverkehr). Positiv herausstellen möchte ich hierbei den Unterpunkt »Negotiating Sex«, der differenziert darauf eingeht, dass sexuelle Handlungen einvernehmlich zu praktizieren und Grenzen und Vorlieben zu respektieren sind. In Fällen sexueller Übergriffe, Missbrauchs oder Ge-

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walt verweist die Seite direkt auf Galop, eine Anti-Gewalt-Organisation für LSBTI. Das Projekt cliniQ hat sich zum Ziel gesetzt, queerinklusive und vorurteilsfreie Zugänge zu sexueller Gesundheit für trans Klient_innen und ihre Freund_innen sowie Familienangehörige zu ermöglichen. Neben Beratung und Fortbildungsangeboten hat das Projekt unter anderem jeweils eine Broschüre für trans Frauen und eine für schwule oder bisexuelle trans Männer herausgebracht. Während die Broschüre für trans Frauen sich als Wegweiser in die Sex-Club-Szene versteht (cliniQ 2017b), informiert der Wegweiser für schwule oder bisexuelle trans Männer über die (cis) schwule Sex-Szene (cliniQ 2017a).

Schweiz In der Schweiz bieten die Checkpoints Waadt und Zürich, die sich ursprünglich ausschließlich an (cis) schwule und andere MSM gerichtet haben, inzwischen auch persönliche Beratung für trans Menschen und deren Partner_innen zu sexueller Gesundheit und zu HIV an (Checkpoint 2018). Die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) finanzierten Gesundheitszentren werden von der Schweizer AIDS-Hilfe und vom Verein Transgender Network Switzerland (TGNS) unterstützt. Auf der gemeinsamen Webseite der Checkpoints finden sich Informationen zu Safer-Sex-Methoden, zur Einvernehmlichkeit und Zustimmung zum Sex, zu Gynäkologie und Urologie sowie zur Thematik von Wechselwirkungen zwischen einer Hormonersatztherapie (HRT) und einer antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) (ebd.).

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Schweden Für trans Menschen in Schweden bieten die Organisationen RFSU4, RFSL 5 und RFSL Ungdom6 unterschiedliche transspezifische Angebote zur sexuellen Gesundheit, zu Safer Sex, HIV/Aids und STIs an. So haben diese etwa 2015 einen gemeinsam veröffentlichten Wegweiser »Sex och trans« (dt.: Sex und trans) herausgebracht, der nützliche Informationen zu Safer-Sex-Methoden, zu Hormonbehandlungen und geschlechtsangleichenden Maßnahmen in Bezug auf Sexualität und zu verschiedenen Sexualpraktiken (RFSU 2015) anbietet. Die Webseite Sexperterna.org, für die RFSL Stockholm verantwortlich ist, gibt ausführliche Auskünfte zu verschiedenen Sexualpraktiken, zu HIV/Aids und zu STIs. Hervorzuheben ist die Berücksichtigung der unterschiedlichen Beschaffenheiten und Eigenschaften von trans Körpern (RFSL Stockholm 2018b). Hilfreiche Informationen zu sexueller Gesundheit und zu Safer-Sex-Methoden finden trans Menschen, die in der Sexarbeit tätig sind, auf der Webseite von Röda Paraplyet (dt. Roter Regenschirm), en.rodaparaplyet.org, die von RFSL Stockholm betreut wird (RFSL Stockholm 2018a). Darüber hinaus beteiligt sich die von Sexarbeiter_innen geführte schwedische Organisation Rose Alliance als Expert_in in eigener Sache an der Entwicklung von nationalen HIV-Präventionsprogrammen, inklusive einem Präventionsprogramm für (cis) männliche und trans Sexarbeiter_innen (NSWP 2014).

Türkei Die Webseite www.kirmizisemsiye.org von Kırmızı Şemsiye, der türkischen Vereinigung von Sexarbeiter_innen, bietet zahlreiche Publikationen über die Lebenssituation von trans Sexarbeiter_innen in der Türkei. Eine davon ist die 2014 veröffentliche Studie zu Gewalterfahrungen von trans Sexarbei4  R  FSU (Riksförbundet för sexuell upplysning) ist die schwedische Vereinigung für Sexualerziehung und in Schweden die führende Organisation im Bereich der sexuellen und reproduktiven Gesundheit und Rechte. 5  R  FSL (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rättigheter) ist eine 1950 gegründete Föderation für die Rechte von lesbischen, schwulen, bisexuellen, trans und queeren Menschen. 6  R  FSL Ungdom ist der Jugendverband von RFSL und wurde 2003 zu einer eigenständigen, unabhängigen Organisation.

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ter_innen aus zehn verschiedenen Regionen der Türkei. Der Studie kann entnommen werden, dass trans Sexarbeiter_innen mit HIV z.T. von anderen trans Sexarbeiter_innen ausgeschlossen werden, was zur Folge hat, dass Vulnerabilität und Depressivität noch stärker ausgeprägt sein können (Ördek 2014:106). Persönliche und sehr detaillierte Einblicke in die (Über-)Lebensgeschichten von trans Sexarbeiter_innen geben die 18 Interviews in der Broschüre »Those Women: Violence Stories from Sex Worker Trans Women«. Diese Veröffentlichung zeigt die Lebensgeschichten der darin Interviewten, beginnend mit dem Einstieg in Sexarbeit, Erfahrungen mit Kund_innen, (sexualisierte) Gewalt, Polizei und dem Rechts- bzw. Gesundheitssystem. Ebenso spielt der HIV-Status eine Rolle, wenn es um mehrfache und/oder intersektionale Diskriminierungen der zu Wort kommenden Sexarbeiter_ innen geht (Ördek 2015, 2014; Engin 2018). Gef lüchtete trans Menschen finden auf der Webseite der NGO Kırmızı Şemsiye neben Informationen über den Zugang zu Schutz- und Hilfsmaßnahmen auch Auskünfte zu sexueller und reproduktiver Gesundheit, zu Menschenrechten und geschlechtsspezifischen Gewaltwiderfahrnissen (Kırmızı Şemsiye 2018).

Programme und Datenlage in Deutschland Ob und wie viele trans Menschen in Deutschland mit HIV infiziert sind, lässt sich aufgrund der angewandten Ordnungskategorien der jährlich veröffentlichten Datenblätter des Robert-Koch-Instituts (RKI) zu HIV/Aids für Deutschland und für die einzelnen Bundesländer nicht beurteilen (RKI 2017). Zwar ist es möglich, dass in diesen Datenblättern trans Menschen z.B. unter den Kategorien »Männer« und »Frauen«, »Sex zwischen Männern« und/oder »i.v. Drogengebrauch« subsumiert worden sind. Eine aussagekräftige Auswertung oder Beurteilung zu HIV und Trans kann ausgehend vom Datenmaterial des RKI aber nicht vorgenommen werden. Diese bis heute weitgehend unveränderte Datenlage hielt die schwule Präventionskampagne IWWIT der DAH unter Beteiligung von trans Menschen jedoch nicht davon ab, die Aktion »Schwul. Trans*. Teil der Szene!« ins Leben zu rufen (DAH 2018b; siehe auch Rasch in diesem Band).

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Des Weiteren ist festzuhalten, dass die lokalen Aidshilfen Düsseldorf7 und München8 mittlerweile eigene trans Beratungsstellen betreiben und zu psychosozialen und sozialrechtlichen Fragen beraten. Außerdem geben die Mitarbeiter_innen Vorträge und Workshops und bieten Raum für Erfahrungsaustausch. Beide Beratungsstellen gehen mit gutem Beispiel voran und beschäftigen Menschen, die sich selbst auf dem trans Spektrum verorten. Eine Auseinandersetzung und Informationen zu Körper, Sexualität und Beziehungen bietet die 2017 von Trans*Recht e.V. veröffentlichte Broschüre »Trans*-Sexualität«, die auf einem transempowernden Ansatz auf baut. Darin finden sich unter anderem Auskünfte zu STIs, zu Hormonen und Operationen in Verbindung zu Sexualität (Trans*Recht e.V. 2017).

Handlungsempfehlungen zu HIV und Trans in Deutschland Zukünftige Entwicklungen im Bereich HIV und Trans können auf die oben genannten Publikationen internationaler Organisationen, sowie der beispielhaft genannten Präventionsprogramme bzw. -maßnahmen der Länder zurückgreifen. Als Vorbild dient z.B. die Entwicklung des Indikatorenkatalogs der Deutschen STI-Gesellschaft, in dem die von der WHO festgelegten Indikatoren auf ihre Aussagekraft und Bedeutung für Deutschland geprüft und fehlende Indikatoren ergänzt wurden (Jansen u.a. 2013:919). Indikatoren, die im Indikatorenkatalog der Deutschen STI-Gesellschaft festgehalten wurden, sind z.B. der Datenschutz bei der Erfassung von Daten zur sexuellen Gesundheit, die ausreichende Berücksichtigung von Inhalten sexueller Gesundheit in Curricula für Medizinstudierende, Kranken‐ und Altenpf lege sowie pädagogische Berufe oder die Regelung zur Kostenübernahme für Verhütungsmittel. Qualitätsstandards für Deutschland in Bezug auf HIV und Trans sind jedoch (noch) nicht vorhanden. Sie wären für zukünftige Entwicklungsschritte eine solide Basis. Vergleichbare Standards sind in der DAH-Publikation von 2015 zur HIV-Prävention für und mit Migrant_innen (DAH 2015:12-23) zu finden. So vereinbarte Qualitätsstandards schaffen verlässliche Rahmen7  http://transberatung-duesseldorf.de (zuletzt geprüft am 20.10.2018). 8  https://www.trans-inter-beratungsstelle.de (zuletzt geprüft am 20.10.2018).

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bedingungen und regeln die organisatorischen Abläufe zwischen den beteiligten Akteur_innen. Falls es transgeführten Organisationen oder Bewegungen sowie Einzelpersonen, die sich als Teil der trans Communities verstehen z.B. aufgrund fehlender finanzieller Ressourcen nicht möglich ist, die Forschungsvorhaben und/oder Präventionsangebote eigenständig zu entwickeln und umzusetzen, sollten sie in die Entwicklung der erforderlichen Qualitätsstandards einbezogen werden. Folgende Grafik zeigt, wie eine gelungene Partizipation von trans Organisationen im Themenfeld HIV aussehen könnte:

Abb. 1: Darstellung der Entwicklungsschritte zu HIV und Trans (unter Berücksichtigung der Partizipation von transgeführten Organisationen oder Bewegungen).

Transinklusive Forschung Unter Einbeziehung der bereits erwähnten nationalen Studien zum Thema trans bemängeln z.B. die WHO (2015b), der britische National AIDS Trust (NAT 2017) und Winter u.a. (2016) in ihren Publikationen den aktuellen Stand der Forschungsdaten zu sexueller Gesundheit, HIV/Aids und STIs in

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Bezug auf trans. Die vorhandenen Daten9 seien nicht nur nicht ausreichend, sondern ließen auch kaum Rückschlüsse zu auf die Bedarfe von älteren trans Menschen, trans Männern, trans Menschen of Color, trans Sexarbeiter_innen, trans Menschen außerhalb binärer Geschlechterkategorien oder von trans Menschen, die auf dem Land wohnen (Winter u.a. 2016). Eine weitere Ursache für unzureichende Daten ist die fehlende oder ungenaue Aufschlüsselung nach geschlechtlichen Identitäten, z.B. von trans Frauen, die in klinischen Studien häufig fälschlicherweise als MSM eingestuft werden (NAT 2017). Einhergehend mit der Beschreibung dieses Zustands stellt der National AIDS Trust (Großbritannien) die Forderung nach inklusiver Forschung zu und mit trans Menschen, nach eigenständigen Forschungsvorhaben und der Berücksichtigung der Vielfältigkeit von trans Menschen auf (NAT 2017; Winter u.a. 2016). Diese Forderungen können auch auf den deutschen Kontext übertragen werden und hilfreich bei der Entwicklung von Indikatoren zur sexuellen Gesundheit von trans Menschen sein. Mögliche Forschungsfragen z.B. zu den Bereichen sexuelle Gesundheit, Vulnerabilität, Risikofaktoren und -zeiträume, Gesundheitsförderung, Partizipation und Empowerment sind nötig, um daraus Maßnahmen zu entwickeln, die trans Menschen in der Präventionsarbeit (besser) erreichen.

Gesundheitssystem und Prävention Thomas u.a. (2017) stellen in dem Artikel »Ensuring an Inclusive Global Health Agenda for Transgender People« fest, dass sich zwar viele Bedarfe bei der Gesundheitsversorgung mit denen der Allgemeinbevölkerung decken, trans Menschen aber auch spezielle gesundheitliche Bedarfe, wie z.B. geschlechtsspezifische Hormontherapie und Chirurgie aufweisen. Das 2016 veröffentlichte Gutachten der Humboldt-Universität zu Berlin zum Regelungs- und Reformbedarf für trans Menschen, das im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend erstellt wurde, kommt zu dem Schluss, dass »[e]ine adäquate Gesundheitsversorgung

9  D  ie »globalen« Daten stammen aus 15 Ländern, wobei die Mehrzahl der Studien in Nordamerika durchgeführt wurde (NAT 2017:7).

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[…] in Deutschland auch im Vergleich mit anderen Ländern nach den vorliegenden Erkenntnissen häufig nicht geleistet [wird]« (Adamietz u.a. 2016). Die Agentur der Europäischen Union für Grundrechte 2014 stellte in ihrer ersten Erhebung zu LGBT in Europa10 überdies fest, dass die Gleichbehandlung von trans Menschen ein bisher schwer zu erreichendes Ziel sei (FRA 2014). So gaben mehr als die Hälfte aller europaweit befragten trans Menschen an, dass sie sich diskriminiert oder belästigt »fühlen«11, weil sie als trans wahrgenommen werden (ebd.). Und das o.g. Gutachten der Humboldt-Universität zu Berlin beschreibt »[d]ie Versorgung von transgeschlechtlichen Patient_innen mit Gesundheitsmaßnahmen, die nicht im direkten Zusammenhang mit der Transgeschlechtlichkeit stehen« (Adamietz u.a. 2016) als problematisch, da es z.B. zu unfreiwilligen und unnötigen Outings sowie zu längeren Wartezeiten aufgrund fehlender fachlicher Informationen und Sensibilisierung komme (ebd.). Diese Studien sind nicht speziell auf die Bereiche der sexuellen Gesundheit, HIV/Aids und/oder STIs eingegangen. Ihnen kann aber entnommen werden, dass bereits in der medizinischen Grundversorgung Auswirkungen und Einf lussfaktoren herausgebildet werden, die für die sexuelle Gesundheit von trans Menschen relevant sein können. Angemessene und zielgerichtete Maßnahmen in Bezug auf HIV und Trans kann es in Deutschland aus diesem Grund nur dann geben, wenn für den gesamten Gesundheitsbereich Wissenslücken zu allen Lebensbereichen und -realitäten von trans Menschen ermittelt und geschlossen werden (können). Dieses Wissen muss dann in die verschiedenen Handlungsebenen der Krankenkassen, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen und an die individuellen Behandlungsorte vermittelt werden (Adamietz u.a. 2016). Die folgenden Projekte, durchgeführt durch die Deutsche AIDS-Hilfe bzw. die Schwulenberatung Berlin, die sich dieser Aufgabe in Bezug auf trans angenommen haben, sind positive Beispiele dafür. So richtet sich das im September 2018 gestartete Projekt »Praxis Vielfalt« der Deutschen AIDS-Hilfe an Allgemeinmediziner_innen und Fachärzt_innen. Anhand 10  I n 2019 wird eine Folgeumfrage der FRA europaweit durchgeführt werden, die EU LGBTI Survey II. 11  I ndem ich das Wort »fühlen« in Anführungsstriche setze, möchte ich zum Ausdruck bringen, dass Beschreibungen mit dem Wort »fühlen« meiner Meinung nach angreifbar sind, da diese von Gegner_innen leicht individualisiert und damit entkräftet werden können.

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verschiedener Lernmethoden, wie z.B. einer Vor-Ort-Schulung, aber auch durch E-Learning und Webinare soll Ärzt_innen und Praxispersonal auch transspezifisches Wissen vermittelt werden, um so bestehende Unsicherheiten und diskriminierende Handlungen abzubauen (DAH 2018a). Fortbildungen zur Akzeptanz von trans Menschen sowie Sensibilierungsworkshops für Mitarbeiter_innen im Pf legebereich bietet die Schwulenberatung Berlin im Rahmen des »Qualitätssiegels Lebensort Vielfalt«, dessen Lehrprogramm auch Trainings zur trans Gesundheitsversorgung enthält (Schwulenberatung Berlin 2018).

Ziele und Fazit Grundsätzlich gehe ich davon aus, dass das oberste Prinzip wenn die Unterstützung und Stärkung (Empowerment) der transgeführten Organisationen oder Bewegungen sein sollte, es um die Entwicklung von Strategien und Maßnahmen zu HIV/Aids und STIs geht. Denn dort ist das lebensweltliche Wissen konzentriert, das es erst möglich macht, bei der Entwicklung geeigneter Maßnahmen die Zielgruppe angemessen einzubinden und anzusprechen. Um das Ziel einer inklusiven Gesundheitsversorgung für trans Menschen in Bezug auf HIV/Aids bzw. STIs erreichen zu können, müssen permanent die binär-hierarchischen, heteronormativen Geschlechterdifferenzen im Blick behalten werden. Diese sind in einen gesellschaftlichen Kontext eingebettet, in dem sich trans Menschen permanent bewegen müssen (Engel 2009). Diese Normsetzungen sind in politische, rechtliche, ökonomische und »kulturelle« Ordnungssysteme eingeschrieben (ebd.) und erschweren (oder verhindern sogar) durch ihre Wirkmächtigkeit die körperliche Autonomie und Selbstbestimmung von trans Menschen. Die Anerkennung von körperlicher Autonomie und Selbstbestimmung ist somit eine der zentralen Aufgaben, um das Ziel einer inklusiven Gesundheitsversorgung für trans Menschen zu erreichen. Ebenso wichtige weitere Aufgaben sind die Stärkung (Empowerment) und Unterstützung von transgeführten Organisationen oder Bewegungen, indem z.B. trans Menschen in Beschäftigungsverhältnisse gebracht, Beiräte einberufen und finanzielle Ressourcen bereitgestellt werden. Dazu gehört auch die Anerkennung und Unterstützung von bereits etablierten Netzwerken transgeführter Organisationen oder Bewegungen.

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Eine weitere zentrale Aufgabe, die zur Erreichung des Ziels einer inklusiven Gesundheitsversorgung für trans Menschen beiträgt, ist die Inanspruchnahme von Fortbildungs- und Schulungsangeboten zu den spezifischen Bedürfnissen in der Gesundheitsversorgung, genauso wie zu den spezifischen Risikofaktoren von trans Menschen in Bezug auf HIV/Aids und STIs, die von transgeführten Organisationen oder Bewegungen angeboten werden. Von Akteur_innen im Gesundheitswesen einmal so erkannte Wissenslücken können auf diese Weise ref lektiert und anschließend abgebaut werden. So wird denkbar, dass durch dieses Wissen, in Verbindung mit einer Sensibilisierung für das Thema der geschlechtlichen Vielfalt, politische Institutionen, Krankenkassen, Kliniken und Praxen sowie andere Akteur_innen im Gesundheitswesen, wie z.B. die Aidshilfen, Zugänge schaffen und bestehende Hindernisse, bzw. Barrieren reduzieren und überwinden. Für die Zusammenarbeit mit transgeführten Organisationen oder Bewegungen bieten gemeinsam entwickelte Qualitätsstandards und Leitlinien verlässliche Rahmenbedingungen und regeln die organisatorischen Abläufe zwischen den beteiligten Akteur_innen. Dabei gilt es, kritisch zu bleiben, um nicht durch vereinbarte Leitlinien neue ungewollte Normsetzungen zu schaffen. In Leitlinien sollen trans Körper nicht binär-stereotyp konstruiert werden, damit die Vielfältigkeit an körperlichen Beschaffenheiten bei trans Menschen nicht unsichtbar bzw. ausgegrenzt wird. Unterstützende Presseund Öffentlichkeitsarbeit ist ebenso Teil eines sinnvoll erscheinenden trans Aktionsplans, wie auch das Vorgehen, transspezifische Inhalte in bestehende Beratungsangebote und Publikationen einzubetten. Zusammenfassend gibt die folgende grafische Darstellung einen Überblick über die fünf zentralen Aufgaben zur Erreichung des Ziels einer inklusiven Gesundheitsversorgung für trans Menschen in Bezug auf HIV/Aids bzw. STIs:

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Abb. 2: Grafische Darstellung der Aufgaben zur Erreichung des Ziels einer inklusiven Gesundheitsversorgung von trans Menschen in Bezug auf HIV/Aids bzw. STIs.

Fazit Durch die Analyse vorhandener Strategiepapiere internationaler Organisationen und einer Betrachtung von vorhandenen Präventionsprogrammen und -angeboten, die in Großbritannien, der Schweiz, Schweden und Türkei umgesetzt werden, konnte gezeigt werden, dass der Themenkomplex HIV in der Präventionsarbeit und der Gesundheitsversorgung für trans Menschen eine beachtenswerte Rolle spielt bzw. spielen sollte. Es reicht nicht, bestehende Präventionsprogramme bzw. -materialien um das Wort trans zu erweitern und davon auszugehen, dass die Bedarfe in der Gesundheitsversorgung von trans Menschen sowie die identifizierten Risikofaktoren von trans Menschen in Bezug auf HIV/Aids bzw. STIs deckungsgleich mit anderen Zielgruppen sind. Vielmehr braucht es ein tieferes Verständnis für und Wissen um die transspezifischen (Er-)Lebenswelten, wie z.B. eine Körperlichkeit, die mit den vorherrschenden Normvorstellungen von Geschlechtszugehörigkeit bricht. Diese (Er-)Lebenswelten müssen demnach auch immer in einem gesellschaftlichen Kontext betrachtet werden, der sich immer noch binär-hierarchisch und heteronormativ organi-

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siert. So ist der Fortbestand von diskriminierenden rechtlichen Regelungen wie dem Transsexuellengesetz (TSG), das die Änderung des Geschlechtseintrags und eines geschlechtsspezifischen Vornamens regelt, nur ein Beispiel dafür, wie Lebenssituationen und -umstände von trans Menschen beständig und unmittelbar durch politisch-rechtliche Normsetzungen beeinf lusst werden und strukturelle und institutionelle Diskriminierungen aufrechterhalten werden.12 Einer der Hauptfoki in der Gleichstellungs- und Antidiskriminierungsarbeit von und für trans Menschen muss sich auf eine maßgebliche Verbesserung der momentan rechtlich geltenden Regelungen konzentrieren. Es ist daher nicht verwunderlich, wenn Lebensbereiche wie das (Er-)Leben von Sexualität, Begehren und Begehrtwerden, Elternschaft und Familienplanung (siehe Spahn und Rewald in diesem Band) oder der Schutz vor (sexualisierter) Gewalt kaum bis gar keine Aufmerksamkeit erhalten. Wünschenswert wäre jedoch (sowohl grundsätzlich als auch mit Bezug auf die hier beschriebenen transspezifischen Risikofaktoren hinsichtlich HIV/Aids bzw. STIs, die vorgestellten Strategiepapiere, Leitlinien und Präventionsangebote), dass sich diesem Themenkomplex ernsthaft und differenziert gewidmet wird. Diese Differenzierung ist auch deshalb unerlässlich, weil sich eine Gruppe von Menschen, deren Gemeinsamkeit die von der Normsetzung abweichende geschlechtliche Identität darstellt, nicht homogenisieren bzw. nicht auf binär-stereotype Geschlechterkonstruktionen reduzieren lässt. So sind einerseits die sich unterscheidenden geografischen, diskursiven sowie (individuellen) sozialen Kontexte, in denen trans Menschen leben, einzubeziehen, als auch weitere Identitätsmerkmale bzw. -markierungen, die ebenso belastende Auswirkungen auf den Lebensalltag mit sich bringen können. Zusätzlich beachtet werden müssen komplexe biografische Verläufe, die sich z.B. grob in a) vor, b) während und c) nach einem Angleichungsprozess einteilen lassen können, sofern eine trans Person diesen Weg für sich als passend empfindet. Insofern möchte ich festhalten, dass es weitere Analysen zur Veränderung von Verhältnissen, in denen trans Menschen leben (müssen), geben muss. Auch möchte ich herausstellen und betonen, dass die Auseinander12  S o hat das BVerfG seit Inkrafttreten des TSG 1981 bereits sechs Regelungen darin für verfassungswidrig erklärt, zuletzt 2011 die bis dahin geltende Sterilisationsvoraussetzung zur Erlangung der Personenstandsänderung.

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setzungen zu dem Themenkomplex HIV und Trans in Deutschland noch am Anfang stehen. Etablierte Konzepte der Sexuellen Gesundheit und der Strukturellen Prävention halten aber anknüpfungsfähige Grundlagen bereit.

Literatur Adamietz, Laura; Bager, Katharina; Degner, Anne; Kreutschmann, Luan und Schabram, Greta (2016): Gutachten: Regelungs- und Reformbedarf für transgeschlechtliche Menschen. Begleitmaterial zur Interministeriellen Arbeitsgruppe Inter- & Transsexualität – Band 7. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hg.). Berlin. URL: https://www.bmfsfj.de/blob/114064/460f9e28e5456f6cf2ebdb73a966f0c4/ imag-band-7-regelungs--und-reformbedarf-fuer-transgeschlechtli​che-​ men​schen---band-7-data.pdf [Stand: 08.02.2019] Althoff, Nina; Schabram, Greta und Follmar-Otto, Petra (2017): Gutachten: Geschlechtervielfalt im Recht. Status quo und Entwicklung von Regelungsmodellen zur Anerkennung und zum Schutz von Geschlechtervielfalt. Begleitmaterial zur Interministeriellen Arbeitsgruppe Inter- & Transsexualität – Band 8. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hg.). Berlin. URL: https://www.bmfsfj. de/blob/114066/8a02a557eab695bf7179f f2e92d0ab28/imag-band-8-ge​ schlechtervielfalt-im-recht-data.pdf [Stand: 28.09.2018]. Castro Varela, María do Mar/LesMigraS (2012): »… nicht so greif bar und doch real«. Eine quantitative und qualitative Studie zu Gewalt- und (Mehrfach-)Diskriminierungserfahrungen von lesbischen, bisexuellen Frauen und Trans* in Deutschland. URL: https://lesmigras.de/tl_files/lesben​be​ ratung-berlin/Gewalt%20(Do​k us,Aufsaetze…)/Dokumentation%20Studie%20web_sicher.pdf [Stand: 01.10.2018]. Checkpoint (2018): Trans* im Checkpoint. Checkpoint – Gesundheitszentrum für die Community. URL: www.mycheckpoint.ch/de/generic/transim-checkpoint [Stand: 19.10.2018]. cliniQ (2017a): Cruising: A Trans Guy’s Guide to the Gay Sex Scene. CliniQ. URL://cliniq.org.uk/wp-content/uploads/2017/12/CliniQ-TransGu​y s-​ landscape-ONLINE.pdf [Stand: 14.10.2018].

Na klar, selbstverständlich haben wir Sex!

cliniQ (2017b): The Hook-Up: A Trans Woman’s Guide to the Sex Club Scene. cliniQ. URL: https://cliniq.org.uk/wp-content/uploads/2017/12/CliniQ-​ TransWomen-landscape-ONLINE.pdf [Stand: 14.10.2018]. Deutsche AIDS-Hilfe (DAH, 2018a): »Wir sind die Guten«: Gütesiegel PRAXIS VIELFALT gestartet. Deutsche AIDS-Hilfe. URL: https://magazin. hiv/2018/09/24/wir-sind-die-guten-guetesiegel-praxis-vielfalt-gestartet/ [Stand: 24.10.2018]. Deutsche AIDS-Hilfe (DAH, 2018b): Schwul. Trans*. Teil der Szene! »ICH WEISS WAS ICH TU« (IWWIT). URL: https://www.iwwit.de/trans [Stand: 13.10.2018]. Deutsche AIDS-Hilfe (DAH, 2015): HIV-Prävention für & mit Migrant_innen. Standards | Praxisbeispiele | Grundlagen. Deutsche AIDS-Hilfe. URL: https://www.hiv-migration.de/sites/default/files/attachments/DAH-​​ Standards%20Migration%202015.pdf [Stand: 20.10.2018]. Engel, Antke (2009): Bilder von Sexualität und Ökonomie. Queere kulturelle Politiken im Neoliberalismus. Bielefeld: transcript. Engin, Ceylan (2018): Sex Work in Turkey. Experiences of Transwomen. In: Larry Nuttbrock (Hg.): Transgender Sex Work and Society. New York, NY: Harrington Park Press, S. 196-213. European Agency for Fundamental Rights (FRA, 2014): Leben als Trans* in der EU. Vergleichende Datenanalyse aus der EU‑LGBT‑Erhebung. Zusammenfassung. URL: http://fra.europa.eu/de/publication/2015/lebenals-trans-der-eu-vergleichende-datenanalyse-aus-der-eu-lgbt-erhebung [Stand: 10.10.2018]. Fuchs, Wiebke; Ghattas, Dan Christian; Reinert, Deborah und Widmann, Charlotte (2012): Studie zur Lebenssituation von Transsexuellen in Nordrhein-Westfalen. URL: https://www.lsvd.de/fileadmin/pics/Dokumente/ TSG/Studie_NRW.pdf [Stand: 31.10.2018]. Global Network of Sex Work Projects (NSWP, 2014): Good Practice in Sex Worker-Led HIV Programming. Regional Report: Europe. NSWP – Global Network of Sex Work Projects. URL: www.nswp.org/sites/nswp.org/ files/Regional %20Europe.pdf [Stand: 1.11.2018]. Global Network of Trans Women and HIV (IRGT, 2018): TRANS Action: Building Bridges to Safety. IRGT – A Global Network of Trans Women and HIV. URL: http://transglobalactivism.org/events/trans-action-building-​ bridges-to-safety/ [Stand: 16.10.2018].

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Jansen, Klaus; Bremer, Viviane; Rüden, Ursula von; Steffan, Elfriede und Nitschke, Heidrun (2013): Sexuelle Gesundheit in Deutschland – Indikatoren als Instrumente zum Beschreiben, Planen und Evaluieren. Der Indikatorenkatalog der Deutschen STI-Gesellschaft. In: Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, Heft 56(7); S. 913921. Kırmızı Şemsiye (2018): Access to Protection Services by Key Refugee Groups. Kırmızı Şemsiye. URL: www.kirmizisemsiye.org/multecidestekdetay/1 [Stand:18.10.2018]. National AIDS Trust (NAT, 2017): Trans* People and HIV: How Can Policy Work Improve HIV Prevention, Treatment and Care for Trans* People in the UK? URL: https://www.nat.org.uk/sites/default/files/publications/ NAT%20Tr​ans%20Evidence%20Review%20V3%20Digital.pdf [Stand: 21.10.2018]. Ördek, Kemal (2014): Violence Towards Sex Worker Trans Women in Turkey: A Struggle for Existence Caught Between the Crossfire of Invisibility and Impunity. URL: www.kirmizisemsiye.org/SourceFiles/pdf2018525135952.pdf [Stand: 30.09.2018]. Ördek, Kemal (2015): »Those Women«: Violence Stories from Sex Worker Trans Women. URL: www.kirmizisemsiye.org/SourceFiles/pdf-20​ 1852513531.pdf [Stand: 29.08.2018]. Riksförbundet För Sexuellt Likaberättigande Stockholm (RFSL, 2018a): Sexual Health for the Transgender Community. URL: http://en.rodapara​ plyet.org/blog/health-for-transgender [Stand: 19.10.2018]. Riksförbundet För Sexuellt Likaberättigande Stockholm (RFSL, 2018b): Trans Bodys. URL: https://en.sexperterna.org/ [Stand:19.10.2018]. Riksförbundet för Sexuell Upplysning (RFSU, 2015): SEX OCH TRANS. URL: https://www.rfsu.se/globalassets/praktikor/sex-och-trans.pdf [Stand: 08.02.2019] Robert Koch-Institut (RKI, 2017): HIV/AIDS: Eckdaten und Trends für Deutschland und für die Bundesländer. Epidemiologische Kurzinformationen des Robert Koch-Instituts. URL: https://www.rki.de/DE/Co​ ntent/InfAZ/H/HIVAIDS/Eckdaten/Eckdaten.html?nn=2374210 [Stand: 20.10.2018]. Sauer, Arn und Meyer, Erik (2016): Wie ein grünes Schaf in einer weißen Herde. Lebenssituationen und Bedarfe von jungen Trans*-Menschen

Na klar, selbstverständlich haben wir Sex!

in Deutschland. URL: https://www.bv-trans.de/portfolio-item/wie-eingruenes-schaf/ [Stand: 08.02.2019]. Schwulenberatung Berlin (2018): Qualitätssiegel Lebensort Vielfalt. URL: https://www.schwulenberatungberlin.de/qualitaetssiegel [Stand: 05.01.​ 2019]. Thomas, Rebekah; Pega, Frank; Khosla, Rajat; Verster, Annette; Hana, Tommy und Say, Lale (2017): Ensuring an Inclusive Global Health Agenda for Transgender People. In: Bulletin of the World Health Organization, Heft 95(2); S. 154-156. Terrence Higgins Trust (THT, 2017): Trans People and HIV Testing. Terrence Higgins Trust. URL: https://www.hivpreventionengland.org.uk/wp-con​ tent/uploads/2017/11/Trans-People-and-HIV-Testing-NHTW-2017.pdf [Stand: 18.10.2018]. Trans*Recht e.V. (2017): Trans*-Sexualität. Informationen zu Körper, Sexualität und Beziehung für junge Trans*menschen. URL: https://transrecht.de/wordpress/wp-content/uploads/2018/01/trans_sexualitaet_bro​ schuere_web.pdf [Stand: 20.10.2018]. UNAIDS (2016): Implementing Comprehensive HIV and STI Programmes with Transgender People. Practical Guidance for Collaborative Interventions. URL: www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNDPet-al_2016_transgender_practical_guidance_collaborative_interventi​ ons_en.pdf [Stand: 10.10.2018]. UNAIDS (2014a): Services for Transgender People. URL: www.unaids.org/ sites/default/files/media_asset/2014unaidsguidancenote_servicesfort​ ransgenderpeople_en.pdf [Stand: 02.10.2018]. UNAIDS (2014b): The Gap Report. Transgender People. URL: www.unaids. org/sites/default/files/media_asset/08_Transgenderpeople.pdf [Stand: 02.10.2018]. Winter, Sam; Diamond, Milton; Green, Jamison; Karasic, Dan; Reed, Terry; Whittle, Stephen und Wylie, Kevan (2016): Transgender People. Health at the Margins of Society. In: The Lancet, Heft 388(10042); S. 390-400. World Health Organization (WHO, 2015a): HIV and Young Transgender People: A Technical Brief. URL: www.unaids.org/sites/default/files/me​ dia_asset/2015_young_transgender_en.pdf [Stand: 03.10.2018]. World Health Organization (WHO, 2015b): Transgender People and HIV. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/179517/WHO_HIV_2015.17_

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eng.pdf;jsessionid=E93E3593F701496A5F4F45DBEA2EEC83?sequence=1 [Stand: 05.10.2018]. World Health Organization (WHO, 2014): Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Diagnosis, Treatment and Care for Key Populations. Geneva: World Health Organization. World Health Organization (WHO, 2011): Prevention and Treatment of HIV and Other Sexually Transmitted Infections Among Men Who Have Sex With Men and Transgender People. Recommendations for a Public Health Approach. Geneva, Switzerland: World Health Organization.

Trans*Körper*Wahrnehmung Körperpraktische Methoden als Ergänzung zu Gesprächstherapie und trans Beratung K* Stern & Alexander Hahne Dieser Beitrag ist geschrieben von zwei trans Menschen, die mit einem professionellen Hintergrund Körperarbeit für trans und nicht-trans Menschen anbieten. Wir leiten bundesweit Seminare und Workshops zu den Themen Trans, Körper und Sexualität. In diesem Themenbereich gibt es bislang im deutschsprachigen Raum wenige Peer-basierte und professionelle Angebote – uns sind keine in den Regelstrukturen der Gesundheitsversorgung von trans Menschen bekannt. Wir vereinen in unserer Arbeit Ansätze aus Bewegungs-, Massage- und Körpertherapie. Unsere Erfahrungen aus der trans Selbsthilfe und Community, sowie der professionellen trans Beratung f ließen ebenfalls ein. Für letztere fassen Hamm/Stern (i.D.) folgende Kriterien stichwortartig zusammen: ein vielfältiges Verständnis von Geschlecht, Peer-Beratung, professionalisiertes Setting/fachlicher Hintergrund, personenzentriertes Arbeiten, Körper-Orientierung, individuelle Lösungsfokussierung, Affirmation und bedingungslose Annahme, Verantwortung belassen und empowern, queere Interpretationen anbieten, Ressourcenorientierung, aktivistisch beraten und kritische Transparenz schaffen. Mit diesem Beitrag wollen wir Interessierten praktische Einblicke in das Feld der Körperarbeit mit trans Menschen geben. Wir beleuchten Aspekte von trans sensibler Fachlichkeit und Haltung und wie wir diese Hintergründe konkret in unsere Seminare überführen. Dabei stellen wir beispielhaft Methoden und Erfahrungen zur Verfügung. Abschließend ref lektieren wir über die Bedarfe und über Qualitätssicherung von körperpraktischer Arbeit für trans Personen.

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Motivation, Bedarfe und Ziele körperpraktischer Angebote Die professionelle Begleitung von trans Menschen erfolgt meist durch Nachdenken und Sprechen über das eigene trans Sein und nicht über das Spüren und Erleben des eigenen Körpers. Sowohl die Standards für die »Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen« (Becker, Bosinski, Clement u.a. 1997), als auch die neue S3-Leitlinie »zur Diagnostik, Beratung und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit« (AWMF 2018), konzentrieren sich als Begleitungsform auf das sprechende Setting bzw. die Gesprächstherapie. Die Grenzen des Settings in einer trans Beratungsstelle für körper-orientierte Interventionen sind schnell erreicht. Für eine ausführlichere Betrachtung siehe Hamm/Stern (2019). Auch die Angebote aus der Selbsthilfe bestehen überwiegend aus Treffen bei denen sich verbal-sprachlich ausgetauscht wird. In der trans Community wird viel über medizinische Operationsdetails gesprochen und es werden Fotos von Operationsergebnissen sowie Tipps für Krankenkassen und Wundversorgung geteilt. Nur vereinzelt gibt es Angebote, die sich explizit auf das eigene Körpererleben beziehen. Unserer Ansicht nach ist es ein Problem, dass das Sprechen über den eigenen Körper die Selbsthilfe dominiert. Das Sprechen allein erscheint uns zu limitierend und unvollständig. Trans Sein ist (auch oder insbesondere) eine körperliche Angelegenheit, verbunden mit mehr oder weniger starken Empfindungen und bewussten oder verdrängten Gefühlen. In unseren Seminaren und Workshops sowie in der Einzelberatung erfahren wir, dass bei trans Personen der erste Blick auf den Körper oftmals ein defizitorientierter ist: Viele trans Menschen erfahren Schmerz und Stress durch ein dysphorisches Erleben des eigenen Körpers. Das Bewegen des eigenen Körpers wird oftmals als unangenehm empfunden, vor allem wenn sich Gewebe unerwünscht mitbewegt oder eine Leerstelle fühlbar wird, indem sich etwas nicht bewegt, was für ein Kongruenzgefühl der trans Person eigentlich vorhanden sein sollte. Wer Teile des eigenen Körpers nicht mag oder erträgt, blendet Körperregionen eventuell aus der bewussten Wahrnehmung aus, spürt sie nicht mehr, spürt sich vielleicht in Gänze nicht mehr. Wenn das Unwohlsein zu stark wird, oder Scham und Schuld – bis hin zu internalisierter Transfeindlichkeit dem eigenen Identitätserleben gegenüber – zu groß sind, kann das Gesamterleben von Gefühlen auf ein Minimum reduziert sein. Darüber hinaus erfahren viele trans Menschen Stress von

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außen durch Mikro- oder Makroaggressionen im Alltag. Trans Menschen erleben sich häufig als nicht-zugehörig, empfinden ein Misgendering o.ä. als Ablehnung. Zudem erschweren strukturelle Hürden den Weg zu einem selbstbestimmten trans Leben. Nach wie vor gibt es für trans Menschen häufig Wartezeiten auf sogenannte Begleittherapieplätze, Indikationsschreiben, Krankenkassenzusagen, Ergebnisse von Widerspruchsverfahren, auf den Beginn einer Hormonbehandlung und/oder freie Operationsplätze (siehe hierzu auch das Kapitel von Dehler/Seeck) und damit verbunden viel Verärgerung, Wut, Traurigkeit, Ohnmachtserleben – auch ein Erleben von Handlungsunfähigkeit bei dem gleichzeitigen Gefühl im eigenen Körper gefangen zu sein, bzw. das Gefühl nicht aus der eigenen Haut zu können. Sowohl das eigene unaufgelöste körperliche Unwohlsein, als auch der Minderheitenstress im Sinne Meyers (1995:38-56) können dazu führen, dass Anspannungen im Körper verbleiben und sich schlimmstenfalls chronifizieren. Dies kann sich bspw. äußern in innerer Unruhe, Angstzuständen, Panik, depressiven Verstimmungen oder Schlafstörungen. Steht das vegetative Nervensystem unter Stress, erhöht sich die Spannung der Haltemuskulatur und des Bindegewebes. Hält der Körper darüber Impulse zurück oder Gefühle im Zaun, werden sie körperlich ›eingefroren‹, es entsteht eine Art Muskelpanzer. Innerliches und äußerliches Verhärten kann die Folge sein, sich fortsetzen bis hin zur Knochen- und Gelenkebene und sich dann in Haltungsschäden und Bewegungseinschränkungen manifestieren. ›Blockierte Körper‹ verhindern wiederum das freie Fließen von Gefühlen und schränken die Möglichkeiten eines selbstbestimmten Lebens ein. In unserer Arbeit berichten viele trans Menschen davon, dass ihnen ihr Körper fremd geworden sei. Körperkontakt mit anderen Menschen wird oft nicht als angenehm empfunden und vermieden. Viele trans Menschen haben aufgrund ihres zugeschriebenen und erlebten Andersseins, unangenehme oder wenig bis keine positiven Gruppenerfahrungen gemacht. In unserer Arbeit erfahren wir, dass sich viele trans Menschen danach sehnen eine neue, angenehme Körperlichkeit und Bewegung zu erleben und gute Gruppenerfahrungen zu machen. Es fehlen in der Trans-Regelversorgung strukturelle, begleitende Angebotsstrukturen, die trans Menschen darin unterstützen, sich ihren Körper (wieder) anzueignen und eine positive Beziehung zu ihm aufzubauen. Wenn vorhanden, schließen körperorientierte Angebote eine eklatante Lücke der trans Selbsthilfe- und Fürsorgearbeit.

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Wichtige Kriterien sind die Freiwilligkeit der Teilnahme und möglichst künstlerische Bewegungsansätze. Dies lädt dazu ein, sich konstruktiv mit dem Körper und der eigenen Geschlechtlichkeit auseinanderzusetzen und sich einem wertschätzenden und vor allem selbstbestimmten Körpererleben anzunähern. Durch die größere Wertschätzung des eigenen Körpers wird ein Gegengewicht zum problematisierenden (eigenen oder fremden) Blick auf den eigenen trans Körper ermöglicht. Der Fokus der jeweiligen Körperarbeit sollte im Stärken und/oder Entwickeln einer Freude an der eigenen Körperlichkeit liegen. Geforscht werden sollte nach Zukunftswünschen, Begehren und der Zufriedenheit mit dem eigenen Körperausdruck. Wie kann der eigene Körper als Ressource genutzt und positive körperliche Erfahrungen gemacht, sowie eine Harmonie der Gefühle und Empfindungen erreicht werden? Pointiert: Was brauchen trans Menschen, um sich im eigenen Körper nicht wie in einem Hotelzimmer auf der Durchreise zu fühlen, sondern ihn gern zu bewohnen? Zielgruppe sollten alle trans Menschen sein, unabhängig davon an welchem Punkt ihres (Transitions-)Weges sie sich befinden und weitestgehend unabhängig von körperlichen Beeinträchtigungen1. Die Ziele der Angebote unterteilen wir in individuelle Ziele und Ziele der gesamten Gruppe. Ein individuelles Ziel ist die erweiterte und/oder vertiefte Körperwahrnehmung und das bewusste Erfahren von Kraft und körperlicher Stärke und/oder Belebung im Wechsel mit Entspannung und Integration des im Seminar Erfahrenen – alles in einem weitestgehend geschützten Rahmen. Wir bieten ferner Raum für Selbstbegegnung und Selbstref lexion durch körperpraktisches Erleben, ergänzend zu alltäglicher primär kopforientierter Herangehensweise. Dadurch bekommen die Teilnehmenden neue Einblicke in das Erleben der eigenen Geschlechtlichkeit und Möglichkeiten den Körper angeleitet wahrzunehmen und auszuprobieren. Daraus folgt Empowerment von trans Menschen in Bezug auf die eigene Geschlechtsidentität und, bestenfalls, der Erwerb von Handlungsalternativen für den Alltag im Umgang mit dem eigenen Körper. Wir wünschen den Teilnehmenden während der 1  U  nsere Übungen sind auch geeignet für Menschen die nicht-trans sind und sich ihrem Körper annähern möchten. Denn die Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper, der eigenen Geschlechtsidentität sowie impliziten und expliziten gesellschaftlichen Anforderungen betreffen sowohl nicht-trans, als auch trans Menschen. Wir fokussieren lediglich auf trans Menschen, weil wir die Erfahrung gemacht haben, dass es (noch) eines besonderen trans Schutzraumes für Körperarbeit bedarf.

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Seminarzeit die positive Erfahrung, einen Platz in der Gruppe zu haben – trotz und aufgrund individuellem, geschlechtlichem Anderssein in zweigeschlechtlich konstruierter Kultur. Wenn unter anderem dies gelingt, kommt es bestenfalls zu innerer Entspannung und damit einhergehend zum Abbau von Spannung innerhalb des Körpers. Ziel für die gesamte Gruppe ist die gemeinsame Forschung zur Geschlechtsidentität. Wir ermutigen die Teilnehmenden ferner zum Entdecken von verbindenden Gemeinsamkeiten und von Unterschieden und fördern die Akzeptanz der Gruppenteilnehmenden untereinander. Wir bitten sie, ihre Ressourcen zu teilen und laden sie ein, voneinander zu lernen. Je nach Gruppe entsteht möglicherweise eine langfristige Vernetzung miteinander über das Seminar hinaus.

Haltung und Ansätze Die Haltung der Leitung ist ebenso entscheidend wie das Seminarkonzept. Wir erachten den folgenden ganzheitlichen Ansatz als notwendig: Offenheit gegenüber und Akzeptanz von möglicher geschlechtlicher Vielfalt der Teilnehmenden, transparenter Peer-Ansatz, professionelle Unterstützung, direktes Körpererleben und Fokussierung auf Gefühle, Personenzentrierung, empowerndes und Ressourcen-orientiertes Arbeiten, Stärkung der Gemeinschaft, Lösungsorientierung, weitreichende Niederschwelligkeit und Inklusion. Für die konkrete Körperarbeit und Seminargestaltung bedeutet das: Ein nicht-normatives Versta n̈ dnis von Geschlecht ist selbstverständlich und alle Verortungen und Nicht-Verortungen im Geschlechtersystem werden gleichermaßen anerkannt. In den Seminaren ist es wichtig, auf eine respektvolle gegenseitige Anrede mit Wunsch-Pronomen zu achten. Wir bemühen uns geschlechtsneutrale oder -sensible/-inklusive Bezeichnungen für Körperteile oder -bereiche, Körperphänomene, Abläufe und Praktiken zu finden. Als sinnvoll hat sich das Arbeiten im Peer-Setting erwiesen. Dabei werden die eigenen trans Hintergründe sichtbar gemacht und es werden die eigenen Community-Erfahrungen für die Arbeit genutzt. Zur besonderen Bedeutung des Peer-Ansatzes siehe Egener u.a. (2017). Die Seminarleitenden sind dadurch mit den eigenen Körpern und Gefühlen präsent, als authentische trans Menschen mit eigenem Weg. Wir erachten es als essentiell, dass die Seminare eine auf zweifachem Wege professionalisierte Unterstützung anbieten: Wir verwenden Elemente

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aus Bewegungstherapie, Massage- und Körpertherapie und verbinden bspw. Atem-, Erdungs- und Achtsamkeitsu ̈bungen mit Tanz und Bewegung im dreidimensionalen Raum. Wir bieten der Gruppe angeleitete Massagen an, allein, zu zweit und zu mehreren. Diese professionellen Methoden und fachliche Hintergründe sollten jeweils trans sensibel auf bereitet werden. Darüber hinaus hat es sich bewährt, ressourcenorientierte Selbst- und Gruppenref lexionen anzuleiten. Ferner wird auf gruppendynamische Kenntnisse zurückgegriffen und bei Bedarf auch auf Methoden der Krisenintervention. Statt eine klassische Peer-to-Peer-Unterstu ẗ zung anzubieten, erscheint es sinnvoller, bei einer professionalisierten, quasi-asymmetrischen Beziehung zwischen Leitung und Gruppe zu bleiben. So stellen wir bspw. nur ausgewählte, wohlüberlegte Ausschnitte aus unseren Biografien zur Verfügung, um Vorbild und Projektionsf läche sein zu können. Gleichwohl überführen wir erprobte und etablierte Selbsthilfekonzepte in trans Kontexte und machen sie nutzbar. Der Vorteil eines Peer-Ansatzes wird produktiv im Hinblick auf Ermutigung und Vorbildfunktion gemacht und dient den Teilnehmenden »[…] in Bezug auf das eigene Leben, als lebender Beweis, dass der eigene, ähnliche Lebensweg zu bewältigen ist [›wenn er_sie das geschafft hat, schaffe ich es auch‹]« (Focks u.a. 2017:51). Direktes Körpererleben und Fokussierung auf Gefühle sind essentiell für Körperarbeit, sodass der jeweilige Mensch (mehr oder weitere) Möglichkeiten des Zugangs zur eigenen Körperwahrnehmung bekommt. Wir beziehen uns in der Anleitung unserer Übungen immer wieder auf die Fragen: Wie nehme ich meinen Körper wahr? Wie fühle ich mich dabei? Personenzentriertes Arbeiten, das heißt mit bedingungsloser Wertschätzung und Akzeptanz für Identitäten mit ihren Suchbewegungen, Grenzen und Lösungsansa ẗ zen, gehört ebenfalls zum Fundament einer solchen Arbeit. In unseren Seminaren versuchen wir jedem Menschen das Gefühl zu vermitteln, willkommen zu sein und bemühen uns, besondere Bedarfe zu berücksichtigen und in den Seminarverlauf einzubauen. Wir sind überzeugt, dass sich für jeden Menschen zeigt »was dran ist«, wenn der für die Person passende Zeitpunkt gekommen ist und die Person dafür bereit ist. Für eine weitere Beleuchtung des Themas siehe Günther 2015; Meyer 2015; Hamm/Stern 2019. Empowernde Angebote sollten eine Anleitung zur Ref lexion bieten, wobei die Verantwortung für Entscheidungen bei den Teilnehmenden verbleibt, sei es für Transitionsbelange oder bei der Entscheidung, eine Körperübung

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(nicht) zu machen. Wir bestärken Menschen regelmäßig darin sich den eigenen Körper (wieder) anzueignen, ihren individuellen Ausdruck zu finden und selbst zu entscheiden, wie sie die Übungen für sich gestalten und ggf. uminterpretieren. Stets anerkennend, dass viele Teilnehmenden sich wünschen, die Umstände ihrer Transition seien einfacher, versuchen wir gemeinsam mit ihnen herauszufinden, wie sie in kleinen Schritten Richtung Lösung mehr von dem tun können, was ihnen hilft – im Sinne einer kreativen Erweiterung von Handlungsspielräumen. Empowern heißt auch, dass wir Menschen kleine Übungen beibringen, die sie unbegleitet außerhalb der Seminare durchführen können. Für eine Sammlung siehe bspw. Hahne/ Stern 2018. Die Lebenssituation einer trans Person gilt es ganzheitlich zu betrachten, infolgedessen trans Sein als (wichtigen) Teil des Lebens zu integrieren, statt trans und einzelne Maßnahmen zu separieren und zum zentralen Lebensinhalt zu machen. Warum? Wir haben Kenntnis davon und Respekt davor, dass Selbstklärung und Körperveränderungen mitunter über mehrere Monate und Jahre hinweg viel Aufmerksamkeit und Lebenskraft binden können. Dennoch hat der Mensch nur dieses eine Leben und diesen einen Körper und lebt im Hier und Jetzt. Der Transitionsprozess ist aus unserer Sicht ein Prozess, bei dem es gut tut für die Arbeit am Selbst, auf Ressourcen aus anderen Lebensbereichen zurückgreifen zu können. Wenn die Teilnehmenden ermutigt werden, Positives aus allen Lebensbereichen zu sammeln, können sie dies als Kraftquelle für die Transition nutzen. So niederschwellig und inklusiv wie möglich zu agieren, bedeutet konkret z.B., dass alle Inhalte möglichst trans sensibel auf bereitet sind. Bei der Auswahl der Übungen sollte z.B. mögliches dysphorisches Körpererleben berücksichtigt werden, die im Seminar verwendete Sprache sollte geprägt sein von weitestgehend geschlechts-unabhängigen Bezeichnungen und Beschreibungen. Die meisten unserer Übungen sind darüber hinaus so gestaltet, dass sie allein, also unbegleitet, ausprobiert werden können. Gemeinschaf t stärkend zu arbeiten heißt für uns darauf zu achten, dass die Gruppe möglichst früh sicher genug für alle Teilnehmenden wird, dass sie sich vertrauensvoll öffnen können für die Körperarbeit und für die Begegnung miteinander. Wir eröffnen die Seminare daher mit vertrauensfördernden Übungen und überlassen der Gruppe bereits früh Konsent-Entscheidungen zum Seminarverlauf. Persönliche Ref lexionen finden zunächst alleine oder zu zweit und in Kleingruppen statt und werden erst dann in der

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Großrunde geteilt. Kommen Impulse aus der Gruppe zur Gestaltung der Abende o.ä., dann fördern wir deren Umsetzung, z.B. die Selbstorganisation einer Kuschelparty im Anschluss an die Abendeinheit eines Seminarwochenendes. Ein wichtiger letzter Baustein zur Haltung ist die Ressourcen-Orientierung. Viele der Seminarteilnehmenden leben im sozialen Rückzug und haben in ihrem Umfeld wenige bis keine Vertrauenspersonen mit denen sie entspannt über ihr Inneres sprechen oder (nicht sexuell) körperlich sein können. Viele haben in ihrem Leben noch keine guten Erfahrungen in Gruppen gemacht. Wir arbeiten gegen den sozialen Ru c̈ kzug und ermuntern unsere Gegenüber, sich einzulassen auf die trans Gruppe des Seminars, sich aktiv Hilfe zu holen und auch offene und hilfsbereite Menschen in ihrem Alltagsumfeld aufzuspu r̈ en und zu sich ins Boot zu holen. Wir laden ein, bereits gewonnene Sicherheiten, bereits gegangene Schritte, positive Erlebnisse zu sehen und sich daran zu erfreuen. Gerade wegen der strukturellen Diskriminierung und dem Minderheitenstress vieler aus unserer Zielgruppe, legen wir Wert auf Ressourcenorientierung im Sinne Louise Reddemanns, »die Schale des Glu c̈ ks so aufzufu ̈llen, dass sie ein Gegengewicht bilden kann zur Schale des Unglu c̈ ks« (Reddemann 2001:33). Wir bieten auch ein Re-Framing des gesamten trans Weges an: den eigenen trans Weg als kraftgebende Ressource zu sehen, nach dem Motto »Wenn ich das trans Sein geschafft habe, dann schaffe ich _______ auch!« (Hahne/Stern 2017:11).

Praxis-Reflexion Im Verlauf der Körpererfahrungsseminare kommen fast alle Teilnehmenden in Kontakt mit ihren mitgebrachten emotionalen Themen. Es stellen sich ambivalente Situationen von Annäherung und Vermeidung ein, die sich in gleichzeitigen Vor- und Zurück-Bewegungen äußern können. Innere Konf likte wie »Ich möchte intensiver spüren, aber nicht die unangenehmen Gefühle« oder »Mich körperlich entspannen und loslassen wollen vs. die Kontrolle behalten und im Kopf bleiben« resultieren oft in dem an uns gerichteten, paradoxen Wunsch, Körperarbeit machen zu wollen, aber dabei nichts spüren zu wollen. Diese Teilnehmenden bleiben oft im Reden, statt ins stille Spüren zu gehen. Es kommt ebenfalls meistens vor, dass die Teilnehmenden aktive Bewegungsübungen begrüßen, diese sogar anfragen bis einfordern und dann,

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sobald auch ihr Inneres in Bewegung kommt, die lähmende Müdigkeit zuschlägt und kaum noch Bewegung möglich erscheint. Ist das ein besonderes Verhalten von trans Menschen? Was unterscheidet bei diesen emotionalen Themen Gruppen mit (überwiegend) nicht-trans Menschen von Gruppen mit (überwiegend) trans Menschen? Auch nicht-trans Menschen haben diese Ambivalenzkonf likte. In unserer Einschätzung bekommen sie für viele trans Menschen unter dem Brennglas einer Mehrfachbelastung2 besondere Brisanz. Zwei Themen der Teilnehmenden waren bislang in unserer Arbeit mit trans Gruppen zentral: • Ich und mein Körper: Der Umgang mit dem eigenen Körper und Gefühlen (oftmals unterdrückte Trauer und Wut), wenn ich Vieles lieber nicht spüren möchte. • Ich und die Gruppe: Viele trans Menschen haben in ihrem bisherigen Leben keine guten Gruppenerfahrungen gemacht. Hier zeigen sich oftmals Schwierigkeiten, Nähe und Distanz sowie Verhalten im Vordergrund und Hintergrund zu regulieren. Es hat sich als hilfreich erwiesen, Einzelreaktionen der Teilnehmenden und den gesamten Gruppenprozess mithilfe von Ansätzen aus der Traumatherapie Reddemanns und Levines einzuschätzen. Wir achten auf Anzeichen von Über-Erregung oder (innerem oder äußerem) Rückzug, Verhaltensweisen die auf Kampf-, Flucht- oder Erstarrungstendenzen rückschließen lassen. Im Seminarverlauf gilt es Gefühlsüberf lutung zu vermeiden, wir arbeiten daher stets langsam, sichernd und positiv auf das ›Hier und Jetzt‹ fokussierend. Dabei hilft die bewusste Balance von • Introspektion und Kontakt mit dem Außenraum, • Wahrnehmungs-/Atem-/Entspannungsübungen bzw. Selbstberuhigungstechniken und Ausdrucks-/Kraft-/Bewegungsübungen,

2  Z  .B. Belastung durch identitäre Selbstklärung, körperliche Transitionserfahrung, Coming Out, Reintegration und Erholung von den Folgen körperlicher Eingriffe, Mikro- und Makro-Aggressionen des sozialen Umfeldes, ggf. anderer Minderheitenstress, in Frage gestellt werden der eigenen Identität von Menschen aus dem Nahumfeld und von Fremden, Erlebnis von Ausschluss in Gruppen, Job- und Wohnungsverlust etc.

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• Arbeiten alleine oder paarweise und Arbeiten in der Klein- oder Großgruppe, • Körperübungen und (anschließende) kognitive, verbal-sprachliche Ref lexion. Viele Teilnehmende machen in unserem Seminar das erste Mal die Erfahrung in einer Gruppe angenommen zu werden und nicht nur etwas zu bekommen und zu brauchen, sondern jemand anderem etwas geben zu können. Es hat sich als hilfreich erwiesen das rituelle Geben und Nehmen in möglichst jedes Seminar einzubauen. Dies geschieht bspw. in Form von Hin- und Rückrunden angeleiteter, trans sensibler und leicht zu erlernender Massagen oder in Form von sich abwechselndem Zeigen und Gesehen-werden in Bewegungsübungen. Auch in den angeleiteten Ref lexionsgruppen achten wir auf das Gleichgewicht von Zuhören und Aufmerksamkeit geben und den Raum der Gruppe (an)zunehmen. Wir haben gute Erfahrungen damit gemacht, die Teilnehmenden das gesamte Seminar über darin zu bestärken sich selbstfürsorglich abzugrenzen. Auch hier ist Balance gefragt, denn: Wie lebe ich trotz der Wünsche nach Autonomie und individuellem (Anders-)Sein eine positive Zugehörigkeit zu einer Gruppe? Auch hier bietet sich Skalierung an. Unsere Teilnehmenden haben nicht nur nach binärem Einschluss- und Ausschlussprinzip die Möglichkeit in der Gruppe mitzumachen oder zu gehen. Sie können vielmehr die Erfahrung machen auf verschiedene Art und Weise Teil der Gruppe zu sein bzw. verbunden zu bleiben mit der Gruppe: durch Beobachten, in einer Ruhezone am Rand ausruhend, zuerst gebender dann nehmender Part zu sein usw. Ebenso wie beim trans Sein bestehen wir darauf, dass es nicht nur Binarität, sondern als Option (immer mindestens) eine Dritte gibt. Uns liegt es am Herzen, dass die Teilnehmenden ein paar Varianten des Einbezogen-Seins in der Gruppe – und damit die Chance einer neuen Erfahrung – ausprobieren, bevor sie sich entscheiden eine Seminarsituation zu verlassen.

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Für die Zukunft: Anforderungen an Qualität und ausreichende Versorgung Die hohe Resonanz auf unsere Angebote zeigt den großen Bedarf und deutet darauf, dass es mehr Körpererfahrungsmöglichkeiten für trans Personen braucht. Aus unserer Praxiserfahrung sind folgende Anforderungen an Seminargebende notwendig für die Durchführung von körperpraktischen Angeboten mit trans Menschen: Die Leitung braucht ein vielfältiges Verständnis von Geschlecht und eine ausreichend geklärte eigene Haltung zu Geschlechtsidentität. Sie sollte für sich klären, welche Sichtweisen und persönlichen Erfahrungen von Geschlechtsidentitätskonzepten sie hat. Ferner sollte sie konsequent alle möglichen Geschlechtsidentitäten mit-denken und mit-sprechen, sowie die Benennung von Körperteilen und Bewegungsabläufen ref lektiert im Hinblick auf Transitionsprozesse und emotionale Bedeutungen verwenden. Dazu gehört für uns das Wozu einer Übung offenzulegen und ggf. direktiv anzuleiten. Im Gegensatz dazu sollten Körperstellen, die transitionsbezogen eine emotional aufgeladene Rolle spielen können, subtil mit eingebaut und nicht offensiv mit einbezogen werden. Den transparenten Peer-Ansatz halten wir für essentiell (siehe oben). Die Leitung benötigt aus unserer Perspektive professionelles, methodisches Wissen zu Körperarbeit (in Gruppen), inklusive mehrjähriger Selbsterfahrung. Dazu gehört auch intensive Ref lexion über Ressourcen-Orientierung und Skalierbarkeit von Übungen sowie eine sensible Steuerung von Gruppendynamiken. Diese Anforderungen ergeben sich alle aus den oben erläuterten möglichen Besonderheiten und Erfahrungen von trans Menschen. Relevant ist ebenfalls das Wissen um verschiedene körperliche Transitionsprozesse mit den Möglichkeiten von körperlichen Veränderungen durch Hormone oder somatische Eingriffe. Dabei müssen die entsprechenden zeitlichen Abläufe und mögliche emotionale Bedeutungen von Transitionsprozessen, sowie Auswirkungen auf Befinden und Alltagsleben des jeweiligen Menschen beachtet werden. In Verbindung damit sollte die Leitung ref lektieren über die Zielgruppen und die Gruppenzusammensetzung, eventuell unterschiedliche Themen und damit verbundene mögliche Dynamiken. Möglicherweise kann es bei bestimmten Themen gegenläufige Prozesse geben, von z.B. trans Frauen und trans Männern, und gegenseitige Befremdung und Unverständnis warum Körpermerkmale angestrebt oder verändert werden. Wenn Menschen an unterschiedlichen Zeitpunkten ihrer Transition sind, können Teile der Gruppe entgegenge-

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setzte Stimmungen haben etc. Zum Schutz der Teilnehmenden halten wir Kenntnisse zu professioneller Krisenintervention, Ressourcen-Orientierung und vorbeugenden Maßnahmen für unerlässlich. Dazu kann bspw. gehören situativ zusätzliche stabilisierende und integrierende Übungen einzubauen, um bei drohender Gefühlsüberf lutung zu intervenieren. Es hat sich in unserer Arbeit bewährt die Seminare, auch bei kleinerer Gruppengröße, stets zu zweit anzubieten, damit eine Person angemessen auf Einzelbedarfe von Teilnehmenden reagieren kann, während die andere Person den Raum für die Gruppe hält. Wie kann der vorhandene Bedarf gedeckt, wie Qualität gesichert werden? Wir erachten es als notwendig solche Körpererfahrungsangebote in die vorhandenen Regelversorgungsstrukturen von trans Menschen mit aufzunehmen, z.B. als Jahresgruppen im örtlichen Transgender-Versorgungszentrum, als individuelle Einzelsitzung ergänzend zu Beratung und Gesprächstherapie, als thematische Wochenendseminare in (queeren) Seminarhäusern etc. Zum einen wird es auf diese Weise mehr körperpraktische Anlaufstellen für trans Menschen geben. Zum anderen ist durch die Integration der Angebote in die Regelversorgungsstrukturen dann eine verstetigte Finanzierung gesichert, von der beide Seiten profitieren: • Trans Menschen bekommen, dem Bedarf angemessen, Zugang zu körperpraktischen Angeboten, • trans Menschen mit brüchigen Erwerbsbiografien und entsprechend wenig finanziellen Mitteln können die Angebote ebenfalls nutzen und • für die Anbietenden wird die körperpraktische Arbeit mit trans Menschen wirtschaftlich vertretbar. Damit einhergehend braucht es aus unserer Sicht Beforschung und Evaluation trans spezifischer körperpraktischer Arbeit, sowie Qualitätskriterien, Austausch in Qualitätszirkeln, Weiterbildungen und Supervision zu dem Themenquerschnitt trans und körperpraktische Methoden. Warum? Damit jeder trans Mensch Zugang zu einem strukturell verankerten Raum bekommt, den eigenen Körper positiv zu spüren und zu erleben. Oder wie es ein_e Seminarteilnehmer_in ausdrückte: »Damit der eigene Körper kein Hotelzimmer auf der Durchreise ist, sondern wirklich ein Zuhause, in dem ich die Ritterrüstung ablege und mich wohlfühle!«

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Literatur Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizin e.V. (AWMF, 2018): Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung, AWMF-Registernr. 138/001. Becker, Sophinette; Bosinski, Hartmut; Clement, Ulrich; Eicher, Wolf; Goerlich, Thomas; Hartmann, Uwe; Kockott, Götz; Langer, Dieter; Preuss, Wilhelm; Schmidt, Gunter; Springer, Alfred und Wille, Reinhard (1997): Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft. In: Zeitschrift für Sexualforschung, Heft 10; S. 147-156. Egener, Kai; Kempe, Janek; Rewald, Sascha (2017): Der Ansatz der community-basierten Beratung. In: Schwulenberatung Berlin (Hg.): »Ich fühlte mich verstanden und das ist alles, was za ̈hlt«. Berlin: Eigenverlag, S. 4652. Focks, Petra; Nachtigall, Andrea; Egener, Kai; Kempe, Janek und Rewald, Sascha (2017): Wissenschaftliche Begleitforschung zum Pilotprojekt »Inter* und Trans* Beratung QUEER LEBEN«. In: Schwulenberatung Berlin (Hg.): »Ich fühlte mich verstanden und das ist alles, was zählt«. Berlin: Eigenverlag, S. 6-64. Günther, Mari (2015): Psychotherapeutische und beratende Arbeit mit Trans*Menschen. Erfahrung, Haltung, Hoffnung. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, DGVT Verlag, Heft 47(1), S. 113-124. Hahne, Alexander & Stern, K* (2017): Trans*Ko r̈ per*Wahrnehmung – Ressourcen rund um die Mastektomie. Begleitheft zum Poster Trans*​ Ko r̈ per*Wahrnehmung – Ko r̈ peru ̈ bungen vor/nach deiner Mastektomie. Hamburg: Eigenverlag. Hahne, Alexander & Stern, K* (i.D.): Mein Körper und Stress – 14 Übungen für mehr Wohlbefinden. In: rubicon e.V. (Hg.): Kleine Hausapotheke für den cis-normativen Alltag. Köln: Eigenverlag. Hamm, Jonas & Stern, K* (im Erscheinen, 2019): Einblicke in die Trans*Beratung – Praxis, Haltung, Ref lexion. In: Alexander Naß, Sylvia Rentzsch, Johanna Rödenbeck; Monika Deinbeck und Melanie Harmann (Hg.): Geschlechtliche Vielfalt (er)leben – Empowerment und Selbstwirksam-

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keit von trans* und intergeschlechtlichen Menschen. Gießen: Psychosozial-Verlag. Meyer, Erik (2015): Trans*affirmative Beratung. In: Psychosozial, Psychosozial-Verlag, Heft 38(2); S. 71-86. Meyer, Ian (1995): Minority Stress and Mental Health in Gay Men. In: Journal of Health and Social Behavior, American Sociological Association, Heft 36(1); S. 38-56. Reddemann, Louise (2001): Imagination als heilsame Kraft. Stuttgart: Klett-Cotta.

Trans Communities of Care – Eine kollaborative Reflektion von kollektiven trans Care-Praktiken Francis Seeck & Sannik Ben Dehler

Einleitung In diesem gemeinsamen Beitrag machen wir eine erlebte Care-Erfahrung zum Gegenstand: Während der letzten eineinhalb Jahre durchlebten wir gemeinsam Sanniks Mastektomie, die operative Entfernung von Brustgewebe. Dieser Operation und dem Krankenhausaufenthalt in Hamburg ging ein einjähriger Beantragungsprozess bei der Krankenkasse voraus, sowie ein Begutachtungsgespräch bei einer Psychiaterin beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Wir erlebten diesen Prozess in unterschiedlichen Rollen und aus unterschiedlichen Perspektiven, die teilweise, aber nicht vollständig, in der Dichotomie von Care-Geber_in und Care-in-Anspruch-Nehmer_in aufgehen. Uns verbindet, dass wir uns beide als nicht-binär trans verorten, allerdings mit unterschiedlichen Erfahrungen in Bezug auf medizinische und rechtliche Transitionsprozesse. Mit dem Wissen um unsere eigene Verwobenheit mit dem Forschungsgegenstand diskutieren wir, anhand von der von uns gemeinsam und doch verschieden erlebten Care-Erfahrung, was im Sinne einer Politics of Care Herausforderungen und Potenziale von kollektiver Sorgearbeit von und für trans Personen darstellen. Um transspezifische Gesundheitsversorgung, inklusive Mastektomie, und eine legale Anerkennung von Namen und Geschlechtsidentität zu erhalten, wird (noch)1 in vielen Ländern, darunter Deutschland, die psychiatrische Diagnose der »Geschlechtsidentitätsstörung« (DSM IV, ICD 10), oder 1  N  achdem 1990 mit der Veröffentlichung des ICD 10 Homosexualität nicht mehr als Krankheit gilt, wurde am 18.07.18 das ICD 11 vorgestellt. In diesem fällt trans nicht mehr unter psychische und Verhaltensstörungen. Bis Deutschland das ICD 11 ratifiziert und operatio-

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»Gender Dysphoria« (DSM V) vorausgesetzt. Damit Kosten einer Mastektomie übernommen werden, braucht es unter anderem mehrere Gutachten. Ob der Übernahme stattgegeben wird, entscheidet letztendlich der Medizinische Dienst der Krankenkassen.

Caring for methodology — Queer-feministische Methodologie Wir haben uns entschieden, in diesem Artikel einen persönlichen Zugang zu wählen, um trans Care ausgehend von unserer eigenen Involviertheit zu thematisieren. Im Sinne einer feministischen und queeren Perspektive auf Wissenschaft sehen wir Wissensproduktionen niemals als objektiv oder neutral, sondern immer schon verortet und fragmentiert. Donna Haraways Konzept des »situierten Wissens« (1988) weist auf die Standortgebundenheit von Wissensproduktionen hin. Dies thematisiert beispielsweise Haraway in ihrer Kritik am »göttlichen Trick« (Hoppe 2017). Diesen Trick vollziehen laut Haraway Wissenschaftler_innen, wenn sie ihre eigene Positionierung und Perspektivität verleugnen. Diesem Vorgehen haftet ein Wissenschaftsverständnis an, das auf einer unhinterfragten Universalisierung von Wissen beruht (1988). Die Politikwissenschaftlerin Castro Varela und die Philosophin Dhawan betonen, dass kritische Intervention auch immer danach fragt, wer von welcher Position aus welche Fragen stellt. Die politische Verortung verweist darauf, dass der Ort, von dem aus in den hegemonialen Diskurs interveniert wird, in direktem Zusammenhang mit der Subjektposition steht (Castro Varela/Dhawan 2005:280). Wir verstehen diesen Artikel als eine Form der kollaborativen Forschung. Kollaborative Ansätze reagieren auf die Einsicht, dass Feldforschung kein »individual, case-bounded project« (Marcus 2009:26), sondern ein fortdauernder, dialogischer und kooperativer Prozess ist. Um die Entstehung dieser Kollaboration deutlicher zu machen, möchten wir ihre Vorgeschichte mit den Leser_innen teilen. Francis Seeck promoviert seit 2016 am Institut für Europäische Ethnologie. In der Doktor_innenarbeit forscht Francis ethnographisch zu kollektiven Care-Praktiken in trans und nicht-binären Räumen

nalisiert hat, dauert es schätzungsweise noch bis 2022. Welche Bedingungen für den Zugang zu medizinischer Versorgung gestellt werden, bleibt bis auf weiteres offen.

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in Deutschland und der deutschsprachigen Schweiz.2 Neben engagierter Forschung im Kontext von trans Tagungen, Selbsthilfegruppen, queeren Friseursalons und Begleitungen hat Francis auch 19 trans Aktivist_innen in Deutschland und der Schweiz zu ihren Care-Praktiken und Care-Perspektiven interviewt. Sannik Ben Dehler ist aktuell dabei, die eigene Masterarbeit zu veröffentlichen, in der es unter anderem um verinnerlichte trans Diskriminierung und Scham geht. Außerdem arbeitet Sannik als Sozialarbeiter im queeren Jugendzentrum Lambda Berlin-Brandenburg. Wir kennen uns seit unserem Masterstudium an der Humboldt Universität Berlin. Über dieses hinaus sind wir füreinander enge Bezugspersonen. Daher erlebte Francis den Beantragungs- und Operationsprozess von Sanniks Mastektomie nah mit. Francis schreibt seit 2016 kontinuierlich ein Forschungstagebuch. Eigentlich hatte Francis geplant, die Einträge, in denen es um die Unterstützung im nahen Umfeld geht, nicht in eigene Publikationen einf ließen zu lassen. Dies war für Francis Bestandteil einer ethischen wissenschaftlichen Praxis, der »Übernahme ethischer Verantwortlichkeit für das, was gesehen und was beobachtet wird« (Kaschuba 2006:207). Sannik schrieb ebenso einen Bericht über die eigenen Erfahrungen in dem Begutachtungs- und Beantragungsprozess, ohne eine Veröffentlichung zu planen. Als wir anfingen diesen Artikel zu schreiben, blieben wir zunächst abstrakt und wenig verortet. Wir spürten ein Unwohlsein und entschieden uns dazu, unsere eigenen Erfahrungen mit trans Care zum Ausgangspunkt zu nehmen.

Uncaring trans Care — Institutionalisierte medizinische Care-Regime Ich entschied mich 2016 für eine Mastektomie. Für mich wurde immer deutlicher, dass mein Körper nicht länger mit Binder leben konnte. Ich hatte massive Rückenschmerzen. So fasste ich meinen Mut zusammen und rief bei der Krankenkasse an, um mich zu erkundigen, welche Unterlagen sie von mir für die Bewilligung der Operation möchten. Auf der Krankenkassenliste der benötigten Unterlagen wurden unter anderem psychotherapeutische, fachpsychiatrische, endokrinologische und zwei Gerichtsgutachten der Vornamens- und Personenstandsänderung gefordert. 2  M  ehr Infos zur Doktor_innenarbeit unter: https://www.euroethno.hu-berlin.de/de/for​sch​ ung/promovieren/dissertationen/seeck.

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Bereits zwei Wochen nach Eintref fen des Briefes rief mich eine sachbearbeitende Person der Krankenkasse an und fragte nach, wie lange es noch dauere bis ich alle Unterlagen schicken werde. Ich erklärte, dass es noch Monate dauern könne, bis ich die Gutachten der Personenstandsänderung senden könne. Neben dem Gutachten der Personenstandsänderung war eine weitere Herausforderung, ein fachpsychiatrisches Gutachten zu bekommen. Ich hatte in Berlin zu keinem Zeitpunkt Kontakt zu eine_r Psychiater_in. Obwohl ich die Hindernisse, auf die ich wenig bis keinen Einf luss hatte, geschildert hatte, rief die Person von der Krankenkasse alle zwei Wochen an, erkundigte sich nach dem Stand der Unterlagen und erklärte, dass sie »da dranbleiben müsse«. Ich wiederum erklärte ihr mehrmals, warum ich die restlichen geforderten Unterlagen nicht schicken könne. Die gescheiterte Kommunikation endet mit einem Brief und der Mitteilung, dass alle vorliegenden Unterlagen, was nicht einmal die Hälf te der geforderten waren, nun an den MDK zur Überprüfung geschickt worden seien. Dies hätte auf jeden Fall eine (vorläufige) Ablehnung des Antrags zur Folge gehabt. Ich rief extrem wütend bei der sachbearbeitenden Person an. Sie schien jetzt zuzuhören und zu verstehen, was ich in den vorhergehenden Telefonaten schon erklärt hatte. Ab diesem Zeitpunkt ließ sie mich in Ruhe und ich hatte genug Zeit, um die geforderten Unterlagen zu sammeln. Als ich alle Unterlagen hatte, stellte ich den Antrag erneut bei der Krankenkasse. Einige Wochen später erhielt ich einen Brief vom MDK. In diesem stand, dass ein gynäkologischer Untersuchungsbefund mit Ausschluss von inter fehle und ich diesen innerhalb weniger Wochen nachreichen müsse. Warum war dieser Bericht nicht auf der Krankenkassenliste aufgeführt? Ich hatte also fehlerhaf te Informationen erhalten. Und warum muss inter ausgeschlossen werden, um eine Mastektomie zu erhalten? Und wieder dieser Zeitdruck. Meine Gynäkologin war im Urlaub. Ich erkundigte mich im Internet und bei befreundeten trans Personen nach transsensiblen Gynäkolog_innen. Diese hatten alle in den nächsten Wochen keinen freien Termin für Neupatient_innen. Ich teilte dem MDK mit, dass ich die Frist nicht einhalten könne. Ich erhielt eine neue Frist. Innerhalb dieser war es mir möglich, einen Termin bei meiner Gynäkologin zu erhalten. Ich bat sie bei dem Untersuchungstermin inständig darum, den Bericht bis zur neuen Frist an den MDK zu schicken. Sie versprach mir, den Brief mit dem Gutachten gleich am nächsten Morgen zu versenden. Einige Wochen später erhielt ich wieder einen Brief vom MDK, dass das Gutachten nach wie vor fehle und sie den Antrag wieder ablehnen. Ich rief sofort bei der gynäkologischen Praxis an. Die Mitarbeiter_innen teilten mir mit, dass kein Schreiben an den MDK geschickt worden sei und die Ärztin leider die ganze Woche noch krankgeschrieben sei. Ohnmacht! Ich werde unter Zeitdruck gesetzt und bin gleichzeitig

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abhängig von Menschen, die mir Steine in den Weg legen, die Fristen einzuhalten: aus Unwissenheit, Schludrigkeit und Unverständnis für meine Situation. Irgendwann erhielt ich vom MDK die Nachricht, dass alle Unterlagen vorhanden seien, ich aber noch zu einer Begutachtung zum MDK müsse. Nach diesem dreistündigen Gespräch erhielt ich zeitnah die Zusage der Kostenübernahme. (Bericht Sannik) Die gesetzliche Regulierung von medizinischen Transitionen in Deutschland ist von Pathologisierungen geprägt. Es werden zahlreiche Befunde gefordert, die beweisen sollen, dass eine Person tatsächlich trans ist. Die betroffenen Personen werden nicht als Expert_innen ihres eigenen Lebens anerkannt. So schreibt Mari Günther, trans Personen machen »häufig die Erfahrung, dass ihnen kaum jemand zutraut, selbst zu wissen, was sie sind und was sie brauchen« (Günther 2016). Des Weiteren zielen die Begutachtungen darauf ab, zu bestimmen, ob die Person vorhat, in dem gewählten Geschlecht den Rest des Lebens zu bleiben. Die Regularien sind also von Cis-Normativität geprägt, da sie Geschlecht als etwas Unveränderbares herstellen. Die Institution Krankenkasse zeigt sich als wenig unterstützend. Sie verbreitet zuweilen Falschinformationen. Einige der genannten Unterlagen, wie der fachpsychiatrische Befund oder die Gutachten der Vornamens- und Personenstandsänderung, sind nicht zwingend nötig. Laut Gesetz sind Krankenkassen nicht dazu befugt, diese einzufordern. Die Mitarbeiterin der Krankenkasse und die Gynäkologin waren ebenfalls auf interpersoneller Ebene nicht unterstützend bis gewaltvoll. Daher haben wir das institutionalisierte medizinische Trans-Care als uncaring erlebt.

Why Care? Queerfeministische Perspektiven auf Care Um diese ganze Gewalt zu überstehen, war es super hilfreich, nahe Menschen an meiner Seite zu wissen. Es half mir, über das Erlebte zu sprechen. Es half mir, dass sich die beiden mit mir darüber aufgeregten. Dies zeigte mir, dass es wirklich nicht ok ist, dass dieses Care-System so funktioniert. Ich war angehalten, Selbstsorge zu betreiben. Ich kramte alte Hobbies wieder aus. (Bericht Sannik) Während viele Definitionen von Care vor allem medizinische Pf legearbeit in den Blick nehmen, gehen wir von einem weiten Begriff von Care aus, der durch feministische und queere Auseinandersetzungen geprägt ist. Im An-

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schluss Puig de la Bellacasa (2012) beziehen wir uns auf ein weites Konzept von Care, welches auf eine Vielzahl von Praxen Bezug nimmt, die auf Für_ Sorge (um) und die Herstellung und Erhaltung von Lebewesen und deren Umwelten (wie Objekte, Infrastrukturen etc.) abzielen. Wir beziehen uns in diesem Artikel auf Care-Konzepte, die individuelle und kollektive Versuche von trans Personen sichtbar machen, die versuchen, einen Umgang mit Gewalt- und Diskriminierungserfahrungen zu finden, sowie auf Praxen des Für-sich- und Füreinander-Sorgens. Diese Praxen verstehen wir als Selbstsorge und Community-Care. Beides ist gerade für trans Personen wichtig, die nicht auf staatliche Strukturen zurückgreifen können, weil diese sie nicht in ihrer Selbstbestimmung anerkennen. Trans Menschen sind darauf angewiesen, eigene Strategien zu entwickeln, um mit diesen Diskriminierungserfahrungen umzugehen. Oft wird diese Care-Arbeit erst durch die diskriminierenden medizinischen und rechtlichen Rahmenbedingungen notwendig, da sie sich zum Beispiel auf die Unterstützung für die Beantragung einer Mastektomie, sowie Personenstands- und Namensänderung beziehen. Unser Verständnis von Care spiegelt sich in feministischen Perspektiven auf Care wieder. Feministische Theoretiker_innen versuchen insbesondere unsichtbare, unbezahlte und gesellschaftlich abgewertete Sorgearbeit sichtbar zu machen (Brückner 2010). Ein weiterer Aspekt feministischer Perspektiven auf Care ist, die Abhängigkeitsverhältnisse, die in Sorgebeziehungen wirken, sichtbar zu machen. Es geht um die Frage: Wer macht Sorgearbeit? Und wie kommt es, dass diese gesellschaftlich abgewertet und unsichtbar gemacht wird? Hierzu schreibt die feministische Theoretikerin Sara Ahmed: »Arme erinnern uns auch daran, dass Arbeit, die für jemanden verrichtet wird, eine feministische Angelegenheit ist. Arbeit schließt reproduktive Arbeit mit ein; die Arbeit, die darin besteht, ein Leben zu reproduzieren; die Arbeit, die Bedingungen reproduziert, die es anderen ermöglichen zu leben. […] Feminismus muss sich dieser Arbeitsteilung verweigern, diese Freimachung von Zeit und Energie für einige wenige durch die gleichzeitige Einstellung der Gliedmaßen für andere. Wenn die Befreiung von Zeit und Energie von der Arbeit anderer Leute abhängt, wälzen wir einfach nur unsere Erschöpfung auf andere ab.« (Ahmed 2017:118)

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Auch in trans Räumen wird eine Vielzahl kollektiver Für_Sorgearbeit geleistet, die wir in den Blick nehmen möchten.

Herausforderungen für trans Care In diesem Abschnitt gehen wir auf drei mögliche Herausforderungen ein, mit denen Menschen umgehen müssen, wenn sie sich im Kontext von institutionalisierten, medizinischen Trans-Care-Regimen bewegen, bzw. Menschen, die andere darin unterstützen, sich in diesen möglichst unbeschadet zu bewegen. Wir diskutieren verinnerlichte Diskriminierung von trans, Scham, die Unsichtbarkeit von trans Community-Care und trans Normativitäten. Trans-Normativität bezieht sich auf Normen, die einige trans Verortungen als legitimer als andere herstellen und beispielsweise trans Personen, die keine körperlichen und rechtlichen Transitionen anstreben, unsichtbar machen (Vipond 2015).

Verinnerlichte Trans-Diskriminierung und Scham Den ganzen Prozess habe ich als erschöpfend erlebt, auch als begleitende Person. Er ist kräftezehrend, teuer und erfordert ein enormes Wissen, um sich durch die Prozedur zu winden. Zudem hatte ich den Eindruck, dass Sannik trans Räume wenig genutzt hat und viel der Unterstützung durch mich und andere enge Bezugspersonen geleistet wurde. (Forschungstagebucheintrag Francis) Ich habe mich wenig in Räumen bewegt, die Beratung oder Gruppenangebote anbieten. Das ist interessant. Warum habe ich selbst keine Beratung oder Gruppenangebote genutzt? Das wäre hilfreich gewesen, denn so wäre es beispielsweise wahrscheinlich nicht bei den Fehlinformationen der Krankenkasse bezüglich der erforderlichen Gutachten geblieben. (Bericht Sannik) Wir diskutierten, warum Sannik diese trans Gruppenangeboten nicht nutzte. Ein Grund könnte verinnerlichte Transfeindlichkeit sein, die es erschwert einen positiven Bezug zu anderen trans Personen herzustellen. Auch trans Personen haben Vorurteile gegenüber trans Menschen verinnerlicht und schämen sich teilweise dafür trans zu sein (Meyer 2015). Internalisierte Unterdrückung kann eine unbewusste Reaktion auf Unterdrückung sein (Dehler 2018). Eine Strategie, um mit verinnerlichter Diskriminierung um-

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zugehen, ist sich anzupassen (David 2014:8ff). War es deswegen so schwer Kontakt zu anderen trans Personen aufzunehmen und sie um Hilfe zu bitten?

Trans Care-Arbeit ist unsichtbar Trans Care-Arbeit ist umfassend: von der Weitergabe an Wissen, z.B. welche Gutachter_innen weniger trans-diskriminierend sind, über das Bereitstellen von Ressourcen, z.B. Schlafplätzen in der Stadt der OP, bis hin zu psychosozialem Support, z.B. Zuhören, wenn Angst vor der Operation auf kommt. Aber auch die Selbstsorge-Arbeit, die trans Personen leisten müssen, um mit den diskriminierenden Strukturen zurechtzukommen, oder Care-Arbeit von trans Personen, die unterstützen, ist unsichtbar und gesellschaftlich wenig anerkannt. Wo kann ich darüber sprechen, dass es mir gerade nicht so gut geht, weil mir oder einer nahen Person bald eine Operation bevorsteht? Wie begründe ich bei meinem/meiner Arbeitgeber_in, dass ich nach der Operation nicht schwer heben darf? Als Unterstützungsperson ist es außerhalb von queeren und trans Räumen kaum möglich, über die Erfahrungen und Herausforderungen zu sprechen. Während Pf legearbeit und Kindererziehung, oft der Themenfokus feministischer Debatten um Care-Arbeit, gesellschaftlich abgewertet werden, sind sie doch gesellschaftlich erzähl- und verstehbar. Care-Arbeit, die von trans Personen geleistet wird, um andere trans Personen in medizinischen Transitionsprozessen zu unterstützen, ist gesellschaftlich unsichtbar. Ich erzählte bei einem Doktorand_innen-Treffen, dass ich an einem Workshop nicht teilnehmen konnte, weil ich eine mir nahe Person bei der Mastektomie unterstütze. Die Anwesenden blickten irritiert und schwiegen. Niemand fragte nach oder wünschte viel Glück. Dies steht im Kontrast zur Anknüpfungsfähigkeit von Care-Arbeit, die ich erlebe, wenn heterosexuelle Cis-Kolleginnen über ihre Care-Arbeit reden: Wenn ein Kind krank ist, wird zumindest gute Besserung gewünscht, wenn der Partner im Krankenhaus liegt, wird zumindest gefragt, wie es ihm geht. Auch Care-Arbeit von heterosexuellen Cis-Frauen ist gesellschaftlich abgewertet und oft unsichtbar. Sie ist aber erzählbar. Auch gibt es keinerlei finanzielle oder gesellschaftliche Unterstützung für diese trans Care-Arbeit: Die Reisekosten nach Hamburg muss ich selber tragen. Und während mein Promotionsstipendium sich verlängert, falls ich ein Kind

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gebäre, ist dies für diese Art der trans und queeren Sorgearbeit nicht der Fall. (Forschungstagebucheintrag Francis) Trans-Care wird häufig ausschließlich innerhalb des medizinisch-therapeutischen Feldes verortet. Dies macht die Für_Sorge-Arbeit innerhalb von trans Räumen zusätzlich unsichtbar (Stone 1992, Stryker/Whittle 2006, Feinberg 1998).

Re_produktion von Normativitäten Das Gespräch beim medizinischen Dienst der Krankenkassen dauerte drei Stunden. Ich wurde aufgefordert alles nochmal zu erzählen, was ohnehin in den Gutachten für die Vornamens- und Personenstandsänderung stand. »Seit wann wissen Sie, dass sie trans sind?« Seit dem 20.10.2010! 20:10 Uhr. Brauchen Sie auch noch die Sekundenangabe? Oder: Seit wann wissen Sie, dass Sie cisgeschlechtlich sind? – All das würde ich gerne sagen. Stattdessen erzähle ich möglichst wenig monoton meine Trans-Geschichte. Ich habe sie schon für die gerichtlichen Begutachtungsprozesse einstudiert. Nach dem Begutachtungsprozess geht es mir nicht gut. Dabei kann ich mich eigentlich gar nicht beschweren. Die Psychiaterin ist wirklich nett zu mir gewesen. Sie legte mir sogar ihre Jacke über die Schultern, weil im Gebäude die Heizungen über das Wochenende abgedreht worden waren und versuchte, die Stimmung aufzulockern, indem sie mir erzählte, wie sie trotz Asthma Haarspray benutzen kann. Wenn du schon der Norm, cisgeschlechtlich zu sein, nicht entsprichst, versuche wenigstens sonst so wenig wie möglich aufzufallen. Mit diesem Motto haben schon mehrere trans Personen, die wir kennen, den Begutachtungsprozess durchlaufen. Sich anpassen ist auch eine scheinbar ›funktionierende‹ Strategie, um mit der verinnerlichten Diskriminierung umzugehen. Sie kann Sicherheit gegeben, baut (verinnerlichte) Diskriminierung aber nicht ab. Pathologisierungserfahrungen werden in ein Narrativ gesetzt, welches die zu begutachtende Person als psychisch stabil – was immer das heißt – herstellen. Trans-normative Geschichten werden immer wieder nacherzählt. Welchen Einf luss haben diese trans-normativen Geschichten auf Menschen, die den Prozess noch vor sich haben oder auf Menschen, die bezüglich des Gesprächs unterstützen? Ist es eine Norm, eine trans-normative Geschichte zu erzählen? Was passiert, wenn eine Person im Gespräch mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen beispielsweise die Norm der Unverän-

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derbarkeit von Geschlecht infrage stellt? Wie ergeht es Menschen, die von Mehrfachdiskriminierung betroffen sind und sich beispielsweise nicht als psychisch stabil herstellen können? Es ist ein Privileg, so wenig wie möglich aufzufallen. Machen es privilegierte trans Personen anderen dadurch schwerer, weil sie als normativ passen können?

Queering Care Den Herausforderungen gegenüber stellen wir einige Aspekte, die bezüglich trans Community-Care unterstützend wirken: die Dichotomie von Care-Geben und -Nehmen auf lösen, die trans Community als wichtigen Care-Support anerkennen und verinnerlichte trans Diskriminierung überwinden.

Geben-und-Nehmen-Dichotomien auflösen Ein weiterer Tag in Hamburg, wieder sträubt sich alles in mir dagegen zu schreiben. Ich habe Angst oder bin träge – ich bin auf jeden Fall ziemlich erschöpft. Heute habe ich lange geschlafen und bin den halben Tag in einem Traumzustand gewandert. Mit L. kam immer wieder die Frage auf: »Und kannst du dir auch Mastek vorstellen?« Ich fragte L. und L. mich. Schon am ersten Abend in der Kneipe, als Sannik auf dem Klo war und auch heute als wir beide in der Krankenhaus-Cafeteria saßen. […] Wenn trans Personen andere trans Personen unterstützen, eröffnet sich immer auch ein Möglichkeitsraum. Ich fange an, darüber nachzudenken, welche körperlichen Veränderungen ich mir vorstellen kann. Bin ich deshalb so erschöpft? Ich sehe, dass Sachen möglich wären. (Forschungstagebuch Francis) Wie in diesem Forschungstagebucheintrag deutlich wird, gehen die Beziehung in trans Community-Care nicht in einer Dichotomie von Care-Geber_in und Care-in-Anspruch-Nehmende-Person auf. So ist es auch für die Begleitende trans Personen eine Möglichkeit, eigenen Entscheidungsprozessen einen Raum zu geben oder einen Zugang zu ansonsten marginalisiertem Wissen zu erhalten, beispielsweise darüber wie eine Mastektomie abläuft oder welche Fragen Gutachter_innen stellen. Dadurch können einfacher Entscheidungen in Bezug auf eigene Transitionswünsche getroffen werden. In der Zeit im Krankenhaus sind wir alle zusammengewachsen. Francis hat den Unterstützungsprozess auch als bereichernd erlebt. Es ist eine schöne

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Erfahrung, einen Menschen bei so einem Veränderungsprozess begleiten zu können und sich gegenseitig zu stärken. Auch Sannik hat sich nach dem Prozess sehr verbunden mit den beiden Begleiter_innen gefühlt.

Trans Community als wichtiger Care-Support Ich bin in Hamburg, sitze in einer kleinen, linken, queeren WG in der Hafenstraße. Mastek Reisen wird mensch nicht so of t im Leben machen, sagte Sam zu mir, eine befreundete Person, die mir auch diese Schlafunterkunf t besorgt hatte. Ich bin Mastek-Besuch. Manchmal klingt es wie eine Geheimsprache, ein Codewort. Andere trans Personen und deren Freund_innen wissen, was gemeint ist. Im Krankenhaus ist es aber vor allem ein Wort für Brust-OP für Krebspatient_innen. Gestern wurde Sannik hier operiert. Es ist noch eine befreundete Person von ihm mitgekommen. Es ist eine aufregende Zeit. Die meiste Zeit starre ich vor mich hin, ich kann mich nicht auf mein mitgebrachtes Buch konzentrieren. Aus meinem Zimmer hier kann ich den Hafen sehen, das beruhigt mich und gibt mir auch Halt und Weite. […] (Forschungstagebucheintrag Francis) In Hamburg wurden wir in vielfältiger Weise von der trans und queeren Community unterstützt. So konnten wir vor der OP in einer WG am Hafen unterkommen. Francis war als Mastek-Support angekündigt. Eine Person hatte sofort nach einem schönen, ruhigen Zimmer in einer transsensiblen Wohngemeinschaft Ausschau gehalten. In der WG war es immer wieder möglich, auf eine unaufgeregte Weise über die Krankenhausaufenthalte zu sprechen. Es gab einen normalisierten Umgang mit trans Care, da immer wieder Personen für die Mastektomie nach Hamburg kamen. Kollektiven Fürsorgeformen wurden auch in anderen Bereichen des LSBTIQ Aktivismus aufgebaut. So waren beispielsweise AIDS-Aktivist_innen dazu gezwungen, eigene Versorgungsstrukturen und kollektive Fürsorgeformen zu schaffen, da das medizinische System aufgrund homo- und transfeindlicher Ressentiments weitgehend versagte (Laufenberg 2012:o. S.). Mike Laufenberg schreibt hierzu: »Öffentlichkeitswirksame Proteste gegen staatliche Gesundheitspolitik und die Macht der Pharmakonzerne sowie Aufklärung und Fundraising waren also nur die eine Seite des AIDS-Aktivismus. Darüber hinaus entstand eine ›community of care‹. Der Aufbau von Selbsthilfestrukturen half, gegenseiti-

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ge Unterstützung, die Versorgung von Kranken und Pflegebedürftigen sowie die Betreuung von Trauernden auf der Basis solidarischer Netzwerke zu sichern.« (Ebd.) Auch im Kontext von trans Aktivismus werden Selbsthilfestrukturen aufgebaut, um trans Personen bei ihrem Weg durch den diskriminierenden und kostspieligen Transitionsprozess oder bei alltäglichen Diskriminierungserfahrungen zu unterstützen. Wir schmückten Sanniks Einzelzimmer mit einer Girlande. Nach ein paar Tagen wurde ein trans Junge mit auf die Station gelegt und Sannik kam mit ihm in ein Zimmer, ohne Girlande. Im Gegensatz zu unserer Gruppe wurde dieser Junge nur für die OP von seiner Mutter hingebracht. Sie fuhr direkt wieder ab. Wir waren dann alle dabei, als er aufwachte und fragten ihn wie es ihm nun geht. Sannik unterhielt sich viel mit ihm. Sie tauschten Nummern aus und zum Abschied schenkte er ihm einen Schlüsselanhänger. Als wir fuhren, blieb er ganz alleine im Zimmer zurück. (Francis Forschungstagebuch)

Verinnerlichte Transfeindlichkeit überwinden Sannik konnte während des Beantragungsprozesses wenig in Kontakt mit anderen trans Personen sein. David schreibt, dass zum Überwinden internalisierter Unterdrückung die Entwicklung eines positiven Bezugs zur eigenen sozialen Gruppe, zu der mensch gehört, hilfreich ist (David 2014:16). Kontakt zu einer anderen trans Person in einer ähnlichen Lage wurde ihm im Krankenhaus ermöglicht. Wir empfanden es auch hilfreich mit mehreren zu dem Mastektomie-Termin zu fahren, um uns gegenseitig unterstützen zu können. Es ist so unfassbar toll mit zwei so bezaubernden Menschen diesen Prozess gemeinsam erlebt haben zu dürfen. Als ich wieder zuhause in meinem eigenen Bett lag, war ich einfach nur dankbar, so großartige Personen, trans Personen, in meinem Leben zu haben. Ich bin stolz, wie wir das zusammen gemeistert haben. Verinnerlichte trans Diskriminierung verhindert, in Kontakt mit anderen trans Personen zu kommen, was es erschwert, ein positives Selbstbild mit dem dazugehörenden Bezug zur Gruppe, zu der mensch sich zugehörig

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fühlt, aufzubauen. Wie ist es möglich, verinnerlichte trans Diskriminierung zu überwinden? Diese äußert sich häufig in Scham oder Selbstabwertung. Beides wahrzunehmen, Scham wahrzunehmen und Selbstabwertung zu beenden, kann ein erster Schritt sein. Des Weiteren kann es hilfreich sein, Vorurteile immer wieder an der Realität zu überprüfen. Von trans diskriminierenden Menschen gemocht und anerkannt zu werden ist ebenfalls ein Bedürfnis, das der Überprüfung bedarf (Dehler 2018).

Why Care? Unsere Visionen für trans Care Langfristig müssen wir die diskriminierenden Strukturen, die einen erhöhten Care-Bedarf produzieren, verändern. Bis dahin sollte aber auch ein Blick auf die kollektive und nicht-institutionalisierten Care-Arbeit gelenkt werden, die von Aktivist_innen, Freund_innen und Bezugspersonen geleistet wird. Wir finden, dass eine stärkere Anerkennung und Wertschätzung dieser Arbeit notwendig ist. Zudem scheint es, dass hilfreiches und notwendiges Wissen, welches von Care-Aktivist_innen bereits gesammelt wurde, für trans Personen nicht gut zugänglich ist. Somit beginnen manche Auseinandersetzungen und Suchbewegungen immer wieder von Neuem. Trans Aktivist_innen haben Strategien für eine gute Unterstützung entwickelt, die auch für andere Selbsthilfebewegungen interessant sein könnte. Zum Beispiel Sammlung und Weitergabe von spezifischem Wissen dazu, welche Psycholog_innen parteilich und transsensibel sind. Wichtig ist auch der Auf bau besserer finanzieller Unterstützungssysteme, da aktuell nicht alle Menschen, aufgrund der enormen Kosten und Belastungen, die Möglichkeit haben, eine rechtliche und medizinische Transition durchzuführen. Auch für die unterstützenden Personen sollte eine finanzielle Unterstützung z.B. für Fahrt- und Übernachtungskosten bereitgestellt werden. Zusätzlich ist es wichtig, geschultes und transsensibles Fachpersonal innerhalb der diskriminierenden Strukturen auszubilden. Im Krankenhaus war Sannik auf der Krebsstation untergebracht. Sannik hatte vorerst ein Einzelzimmer; ein Luxus, der wohl vor allem trans Personen zugutekommt. Sie werden in diesem Krankenhaus nur alleine oder mit anderen trans Personen auf ein Zimmer gelegt. Auf der Station waren alle außerordentlich nett. Ich war davon überrascht, wie offen und unverkrampft das Personal im Krankenhaus war. Hatten sie die humorvollsten Menschen in diese Station gesteckt? Das Personal war außerordentlich wit-

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zig, aber auf eine sympathische Art, auf eine Weise, die entspannt wirkte. (Francis Forschungstagebuch) Die Situation im Krankenhaus haben wir alle als äußerst angenehm empfunden. Es gibt also glücklicherweise auch institutionalisierte medizinische Care-Strukturen, die transsensibel sind. Das zu erleben ist sehr empowernd. Wir wünschen uns eine Sammlung von nicht-normativen Geschichten, die auch funktioniert haben. In diesem Artikel haben wir, ausgehend von unserer eigenen Care-Beziehung und unserer Eingebundenheit in die trans Community, Care-Herausforderungen von kollektiver Sorgearbeit von und für trans Personen diskutiert. Dies ist nur ein Beginn. Wir brauchen weitere Auseinandersetzungen damit, wie wir als trans Personen Care in einer cis-normativen Welt organisieren können und wollen.

Literatur Ahmed, Sara (2017): Feministisch leben! Manifest für Spaßverderberinnen. Münster: Unrast. Baumgartinger, Perrson Perry (2008): lieb[schtean] les[schtean], [schtean] du das gerade liest… von Emanzipation und Pathologisierung, Ermächtigung und Sprachveränderungen. Liminalis. In: Zeitschrift für geschlechtliche Emanzipation und Widerstand, Heft 2; S. 24-39. Brückner, Margrit (2010): Entwicklungen der Care-Debatte – Wurzeln und Begriff lichkeiten. In: Ursula Apitzsch und Marianne Schmidbaur (Hg.): Care und Migration. Die Ent-Sorgung menschlicher Reproduktionsarbeit entlang von Geschlechter- und Armutsgrenzen. Opladen: Barbara Budrich. Castro Varela, María do Mar und Dhawan, Nikita (2005): Postkoloniale Theorie. Eine kritische Einführung. Bielefeld: transcript. Collins, Patricia (1986): Learning from the Outsider Within. The Sociological Significance of Black Feminist Thought. In: Social Problems, Heft 33(6); S. 14-32. David, E.J.R. (Hg.) (2014): Internalized Oppression. The Psychology of Marginalized Groups. New York: Springer. Dehler, Sannik (2019): Scham umarmen. Wie mit Privilegien und Diskriminierungen umgehen? Berlin: w_orten & meer.

Trans Communities of Care

Ehrt, Julia (2010): (Trans)Gender Equality? Discrimination on the Basis of Gender Identity in the European Union. In: Transgender Europe (TGEU) (Hg.): (Trans)Gender Equality? Konferenz der Fraktion »The Greens/EFA« im Europäischen Parlament am 1. September 2010. Transgender Europe (TGEU), Europäisches Parlament Brüssel. Fanon, Frantz (1963): The Wrechted of the Earth. New York: Grove Press. Feinberg, Leslie (1998): Trans Liberation. Beyond Pink or Blue. Boston: Beacon Press. Franzen, Jannik und Sauer, Arn (2010): Benachteiligung von Trans*Personen, insbesondere im Arbeitsleben. Berlin: Antidiskriminierungsstelle des Bundes. Freire, Paulo (1970): Pedagogy of the Oppressed. New York: Herder and Herder. Günther, Mari (2016): Psychosoziale Beratung von inter* und trans* Personen und ihren Angehörigen. Ein Leitfaden. Hg.  v. pro familia Bundesverband. Frankfurt a.M. Haraway, Donna (1988): Situiertes Wissen. Die Wissenschaftsfrage im Feminismus und das Privileg einer partialen Perspektive. In: dies.: Die Neuerfindung der Natur. Primaten, Cyborgs und Frauen. Frankfurt a.M. und New York: Campus; S. 73-97. Hines, Sally (2007): TransForming Gender: Transgender Practices of Identity, Intimacy and Care. Bristol: Policy Press. Hoppe, Katharina (2017): »Don’t silence feminist science!«. Blog der Feministischen Studien. URL: http://blog.feministische-studien.de/2017/06/ dont-silence-feminist-science/ [Stand: 1.7.2018]. Kaschuba, Wolfgang (2006): Einführung in die Europäische Ethnologie. München: C.H.Beck. La Bellacasa, María Puig de (2012): ›Nothing Comes Without Its World‹. Thinking with Care. In: The Sociological Review, Heft 60(2); S. 197-216. Laufenberg, Mike (2012): Communities of Care: queere Politiken der Reproduktion. In: Reproduktion in der Krise, Luxemburg, Heft 4/2012. Marcus, George (1995): Ethnography in/of the World System: The Emergence of Multi-Sited Ethnography. In: Annual Review of Anthropology; Heft 24, S. 95-117. Meyer, Erik (2015): Trans*affirmative Beratung. In: Psychosozial, Heft 38(2); S. 71-86.

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Stone, Sandy (1992): The Empire Strikes Back: A Posttransexual Manifesto. In: Camera Obscura, Heft 10(2 (29); S. 150-176. Stryker, Susan und Whittle, Stephen (Hg.) (2006): The Transgender Studies Reader, New York: Routledge. Vipond, Evan (2015): Resisting Transnormativity: Challenging the Medicalization and Regulation of Trans Bodies. In: Theory in Action, Heft 8(2); S. 21-44.

Und die andere Seite? Die Pflege und Betreuung von trans Personen aus der Pflegeperspektive Katrin Drevin

Einleitung Professionell Pf legende sind jene Pf legende, die eine dreijährige Berufsausbildung zur Altenpf lege, Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpf lege oder (ehemals) Krankenschwester absolvierten.1 Sie stellen die größte Berufsgruppe im Gesundheitssystem dar. Als ich das erste Mal als frisch ausgebildete Pf legefachperson auf einer Station war, auf der trans Menschen betreut wurden, erlebte ich eine offene und zugewandte Pf lege im Patient_innenzimmer. Im Stationszimmer dagegen erklärte mir meine Mentorin, dass sie nicht an Transgeschlechtlichkeit glaube und dass die Menschen einen Fehler machten. Über ihre Äußerungen war ich erschrocken, bewunderte aber dennoch ihre Professionalität und ihre Zuwendung. Ich wollte mehr über das Erleben der Pf legenden und den Hintergrund ihrer Handlungen wissen und begann zu lesen und zu forschen. Im Folgenden werden die Ergebnisse von drei studentischen Forschungsprojekten vorgestellt. Dabei werden zunächst notwendige Begriffe wie »Orientierungsrahmen« oder »Kultursensible Pf lege« geklärt, da diese für das weitere Verstehen notwendig sind. In diesem Text geht es um jene trans Personen, die im Rahmen von medizinischen Angleichungsprozessen in eine akut-stationäre Abteilung aufgenommen werden. 1  S eit 2010 werden diese Berufsgruppen zusammen als Pflegefachfrau und Pflegefachmann ausgebildet.

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Methodisches Vorgehen der Untersuchungen Um das Zusammenspiel der drei Forschungsprojekte zu verstehen, ist an dieser Stelle eine Erläuterung des Vorgehens notwendig.2 Um einen Einblick in die Perspektive von trans Personen zu erhalten, wurden zunächst im Rahmen eines Bachelorprojektes Interviews mit Hannes3 (18) und Bastian (37) geführt. Es wurden 21 Personen unterschiedlicher trans Identitäten zur Teilnahme angefragt, von denen zwei trans Männer ihre informierte Einwilligung zu einem Interview aussprachen. Als Einschlusskriterium galt dabei die stationäre Aufnahme zwischen 2002 und 2012 mit dem Aufnahmegrund F 64.0. Die inhaltsanalytische Zusammenfassung (nach Philipp Mayring 2010) dieser aufgenommenen und transkribierten Interviews mit der Fragestellung »Wie erleben trans Personen die Pf lege einer akut-stationären Klinik?« verdeutlicht vor allem vier Themenschwerpunkte, die im Abschnitt »Sowas fragen mich nicht mal meine Freunde« beschrieben werden. Die Ergebnisse dieser Analyse bildeten die Grundlage für eine Bachelorarbeit4, in der Pf legende zu ihrem Erleben in der Betreuung von trans Personen befragt wurden. Dazu haben 31 von 44 angefragten Pf legenden einer Abteilung, die unregelmäßig trans Personen betreuten, einen Fragebogen zum Erleben dieser Betreuung ausgefüllt. Der Fragebogen enthielt sowohl geschlossene (single choice), als auch offene Fragen, die quantitativ und qualitativ ausgewertet wurden. Von den 31 Befragten hatten 19 Personen Erfahrungen in der Betreuung von trans Personen. Auf diese 19 beantworteten Fragebögen beziehen sich die Ergebnisse im Abschnitt »Das Erleben einer transbezogenen Pf lege aus Sicht der Pf legenden«.

2  B  ei allen Beteiligten möchte ich mich recht herzlich für ihre offene und ehrliche Teilnahme an den unterschiedlichen Befragungen bedanken. Mit dem persönlichen Engagement einzelner Pflegenden, in ihrem Bereich oder an solchen Untersuchungen, können Strukturverbesserungen für queere Menschen im Gesundheitswesen geschaffen werden. Vielen Dank auch an Dr. Johanna Feuchtinger und Dr. Christiane Luderer für ihre Unterstützung und Motivation. 3  Alle Namen in diesem Beitrag sind geändert. 4  D  iese wurde im Fach Pflegewissenschaft an der medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br. abgelegt. Die Betreuung übernahm Dr. Johanna Feuchtinger.

Und die andere Seite?

Im Anschluss daran werden die Orientierungsrahmen von Pf legenden vorgestellt, die im Rahmen einer Masterarbeit5 herausgearbeitet wurden. Es handelt sich um jene Orientierungen, die ihren Verhaltensweisen möglicherweise zu Grunde liegen und im habituellen Handeln sichtbar werden. Dazu wurden mit insgesamt neun Pf legenden aus zwei unterschiedlichen Krankenhäusern Gruppendiskussionen geführt (maximalversorgendes Krankenhaus in Süddeutschland, im Folgenden Gruppe Süd und ein spezialisiertes Zentrum in Norddeutschland, Gruppe Nord). Diese wurden mit der dokumentarischen Methode nach Ralf Bohnsack (2010) analysiert. Die Orientierungsrahmen sind im Abschnitt »Der Habitus von Pf legenden in Bezug auf Transgeschlechtlichkeit« dargestellt. Abschließend wird für eine trans aufgeschlossene Pf legepraxis plädiert.

Hintergrund Die Pf legepraxis ist geprägt von verschiedenen handlungsleitenden Modellen. Die kultursensible Pf lege nach Madeleine Leininger (1998) ist ein Modell, das Pf lege vor dem Hintergrund unterschiedlicher kultureller Kontexte versteht. Dieses Modell postuliert, dass Heilungs- und Genesungsprozesse, aber auch das Verständnis von Krankheit und Gesundheit, kulturabhängig seien (Leininger 1998:27f). Diese geht von einem Kulturbegriff aus, der sich auf die Herkunft und Sozialisation eines Menschen bezieht und beschreibt verschiedene Faktoren, die kulturabhängig sind und einen Menschen in seinem Sein prägen. Dazu zählt Leiniger äußere Einf lussfaktoren wie sozioökonomische, politische und rechtliche, aber auch soziale und gesellschaftliche sowie intrinsische Faktoren, wie das Wohlbefinden oder die Überzeugung einer Person. Diese kulturellen Faktoren sind auf beiden Seiten vorhanden und eventuell unterschiedlich ausgeprägt: auf der Seite der Person und Angehörigen, die die Pf lege empfangen und auf Seiten der Person oder Personen, die die Pf lege professionell ausüben.

5  H  ier werden die Ergebnisse der Masterarbeit im Studiengang Gesundheits- und Pflegewissenschaften am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Leitung: Prof. Dr. Gabriele Meyer) präsentiert; die Betreuung fand durch Dr. Christiane Luderer statt.

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Aus diesen Einf lussfaktoren entwickelt jeder Mensch oder jede kulturelle Gruppe ein eigenes Verständnis von Pf lege, ein Pf legesystem. Nach Leininger bildet die gleichwertige Beachtung beider Pf legesysteme (informell auf Seiten der zu Pf legenden und formell auf Seiten der professionell Pf legenden) die eigentliche professionelle Pf lege (Leininger 1998:62f). Die kollektive Gruppe der trans Personen lebt trotz möglicher gemeinsamer Erfahrungen und scheinbar ähnlichen Lebensläufen von der Unterschiedlichkeit ihrer Mitglieder, die sich der Gruppe unterschiedlich stark zugehörig fühlen. Eine gemeinsame Erfahrung kann die Klassifizierung der eigenen Geschlechtsidentität als psychische Störung sein. Einer deutschlandweiten Studie zufolge bewerten 63  % der befragten Personen diese Erfahrung als belastend (Castro Varela u.a. 2012:23). Im informellen Pf legesystem einer trans Person und ihrem unterstützenden Umfeld werden Gesundheit und ein Bedarf an Pf lege möglicherweise anders definiert als im formellen Pf legesystem bei professionell Pf legenden, die mit einem theoretischen Hintergrund und einem praktischen Erfahrungsschatz agieren. Die Aufgabe der professionell Pf legenden ist das Zusammenbringen und Achten dieser beiden Pf legesysteme mit all ihren beeinf lussenden Faktoren, was in der kultursensiblen Pf lege mündet. In der Broschüre »Kultursensible Pf lege für Lesben und Schwule – Informationen für die Professionelle Pf lege« macht Stummer (2014) auf die Notwendigkeit der Anerkennung einer Kultur von Menschen aufmerksam, die sich nicht mit einer heteronormativen Lebensweise identifizieren. Ähnlich ihrem Fokus kann die kultursensible Pf lege auf Personen angewandt werden, die sich einer trans Community zugehörig fühlen. Neben dem handlungsleitenden Pf legemodell ist der Habitus der Pf legenden ein weiterer Faktor, der in den oben genannten Forschungsprojekten berücksichtigt wurde. Wie in dem einleitenden Beispiel beschrieben wurde, war die Pf legende ihrem Patienten gegenüber wertschätzend, das Thema der Transgeschlechtlichkeit lehnte sie jedoch ab. In ihrem Handeln zeigte sich ein Habitus einer beruf lichen Professionalität, bei der ihre persönliche Meinung in der direkten Pf legehandlung in den Hintergrund trat. Da die ablehnende Haltung allerdings in der Funktion als Mentorin und damit als Multiplikatorin an eine Berufsanfängerin weitergegeben wurde, muss der Habitus einer beruf lichen Professionalität kritisch beleuchtet werden. In der rekonstruktiven Sozialforschung, im Speziellen in der dokumentarischen Methode wird der Orientierungsrahmen der Handelnden als das

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deutlich, was das Handeln strukturiert und im Habitus zum Ausdruck kommt (Bohnsack/Pfaff/Weller 2010:151). Der Sinn einer Handlung oder Handlungspraxis liegt innerhalb eines Erfahrungsraumes. Soziale Gruppen, wie z.B. Familien, Freund_innenkreise oder Kolleg_innen, wie die Pf legenden einer Station, teilen einen gemeinsamen, also einen konjunktiven Erfahrungsraum. Ihr gemeinsamer Orientierungsrahmen zeigt auf, wie ein Thema innerhalb der Gruppe behandelt wird (Bohnsack 2010:135). Der konjunktive Erfahrungsraum entsteht nicht allein durch das gemeinsame Denken dessen, sondern wird durch die Existenz in ihm gebildet und kommt im Habitus zum Ausdruck (Bohnsack 2010:61f.). Das heißt, Menschen in einem gemeinsamen Erfahrungsraum handeln innerhalb des Orientierungsrahmens, der in ihrem Habitus deutlich wird. Der Orientierungsrahmen kann von den Mitgliedern einer sozialen Gruppe nicht direkt geäußert werden, sondern kommt beispielsweise in einem Gespräch – von ihnen unbemerkt – zum Ausdruck und kann durch eine tiefgehende Gesprächsanalyse dargestellt werden. Die Orientierungsrahmen der befragten Pf legenden sind im Abschnitt »Das Erleben einer transbezogenen Pf lege aus Sicht der Pf legenden« dargestellt.

»Sowas fragen mich nicht mal meine Freunde« — Ergebnisse aus den Interviews mit zwei trans Männern Es wurden zunächst Interviews mit zwei trans Männern, folgend Bastian und Hannes, geführt, aus denen sich in der Analyse vier Themenschwerpunkte ergaben: Sichtbarkeit, Nähe, Körperkontakt und das Interesse von Seiten der Pf legenden. Sichtbarkeit in Form eines Angesehen-Werdens wurde in zwei Kategorien unterteilt: negativ empfunden wurde das Angestarrt-und-Hinterhergesehen-Werden, wohingegen der Blickkontakt während eines Gespräches als positiv benannt wurde. Nähe aufzubauen, ohne distanzlos zu sein, ist oftmals ein schmaler Grat, der individuell verschieden wahrgenommen wird. Für Bastian waren die vielen Fragen zur Transgeschlechtlichkeit in Ordnung, Hannes empfand das Fragen als unangebracht und zum Teil befremdlich: »[…] Fragt die mich so knallhart ins Gesicht. (Pause) Und ich hab innerlich schon so gedacht, so was fragen mich nicht einmal meine Freunde

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so direkt.« (Hannes, S. 16, Z. 16-23)6 Körperkontakt nimmt in der Pf lege eine zentrale Rolle ein, weil der Beruf eine körpernahe Tätigkeit ist. Berührungen bauen Nähe auf, regulieren Herz-Kreislauf-Prozesse und helfen somit, sich in schwierigen Situationen zu beruhigen (Wilpesbäumer/Ullrich 2017). Hannes wurde mit einer einfachen Berührung an der Schulter ein Gefühl vermittelt, durch das er sich mit seinen Ängsten wahrgenommen und zugehörig fühlte. Neben der Sichtbarkeit, der Nähe und dem Körperkontakt wurde das Interesse am Thema Transgeschlechtlichkeit auf Seiten der Pf legenden von den beiden Interviewpartnern thematisiert. Dieses Interesse wurde in Form von Fragen und dem Suchen nach Informationen durch die Pf legenden deutlich. Einige Pf legende lasen die Unterlagen der Befragten, um sich die Krankenund Therapiegeschichte zu verdeutlichen. Das Sammeln aller notwendigen Informationen sichert eine kontinuierliche und lückenlose Versorgung der Patient_innen und gehört zum Pf legealltag (Hokenbecker-Belke 2017:113), kann aber als sehr unangenehm empfunden werden. Hannes erfuhr, dass er Thema im Stationszimmer war, was in ihm das Gefühl des Andersseins hervorrief. Dagegen wurde es von ihm als positiv empfunden, wenn die Mitarbeiter_innen auf der Station sich nicht in erster Linie für das Thema Transgeschlechtlichkeit, sondern für die Person dahinter interessierten. Das Interesse der Pf legenden rief bei Bastian dagegen Verständnis hervor, vor allem dann, wenn es auf der Station nicht häufig vorkam. »Ich hab keine schlechten Erfahrungen gemacht diesbezüglich. […] Auch vom Personal nicht. Sie fanden mich irgendwie alle cool und interessant. Ich denke mir, das ist ja immer noch interessant, weil das nicht alltäglich ist.« (Bastian, S. 3, Z. 34-51) Den beiden befragten trans Männern war bewusst, dass ihre Sinne geschärft waren. Neben einem kritischen Blick auf die Erlebnisse im Krankenhaus, waren sie selbstkritisch gegenüber ihren Beobachtungen und Bewertungen. Hannes formulierte es so: »Also ich denk, wenn ich das Problem jetzt nicht hätte und er [eine Pflegeperson] wäre einfach so, würde ich denken ›der ist halt schlecht drauf‹. Aber 6  Seiten- und Zeilenangaben beziehen sich auf die Originaltranskripte.

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gerade weil ich das Problem hab, sehe ich natürlich alles Negative liegt an dieser Situation. […] Man guckt halt auch gleich darauf.« (Hannes, S.  21, Z. 25-31) Diese oder ähnliche Erfahrungen von trans Personen im Gesundheitswesen können Pf legenden helfen, die Perspektive ihrer Patient_innen kennenzulernen. Denn Handlungen, die bei anderen Patient_innen eventuell keine nennenswerten Gefühle auslösen, führten bei Hannes zu einem Vertrauensverlust. Seine Perspektive verstehen, heißt, sich vor Augen zu führen, dass er eventuell für bestimmte Verhaltensweisen sensibilisiert ist. Wenn Pf legende geschult werden und sich bewusst sind, was ein Comingout, sichtbare, körperliche Veränderungen, gesellschaftliche Stigmatisierungen und Diskriminierungserfahrungen im Gesundheitswesen bedeuten können, dann haben sie die Chance, ihr eigenes Handeln zu ref lektieren und krankenhausinterne Strukturen zu hinterfragen.

Das Erleben einer transbezogenen Pflege aus Sicht der Pflegenden — Ergebnisse aus einer Fragebogenumfrage unter Pflegenden Pf legende erlebten die Pf lege und Betreuung von transidenten Personen in ihrem akut-stationären Alltag sehr unterschiedlich. Zwei Themen, die durch die Befragung deutlich wurden, werden im Folgenden vorgestellt: Sicherheiten und Unsicherheiten im eigenen Umgang mit dem Thema Transgeschlechtlichkeit und die Wahrnehmung von transgeschlechtlichen Personen. Mehr als die Hälfte der befragten Pf legepersonen, die bereits trans Personen betreuten, fühlten sich nicht sicher in der Betreuung (58 % weniger und gar nicht sicher). Unsicherheiten gab es bei direkten Pf legehandlungen, wie der Pf lege im Intimbereich, bei der Anrede oder der Zimmerwahl, wie die folgenden Beispiele zeigen: »Die Patientin mit Frau anzusprechen, obwohl das gesamte Erscheinungsbild noch männlich war, ist mir besonders schwergefallen.« »Bei der Aufnahme der Patientin war nicht klar, ob sie in ein Frauenzimmer oder ein Männerzimmer soll. Gerade wenn die Angleichung noch nicht 100 %ig abgeschlossen ist.« Die Themen der Anrede und Zimmerwahl finden sich auf der anderen Seite bei jenen Pf legenden, die sich sicher fühlten. Eine Pf legende, die Schwierigkeiten mit dem Thema

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Transgeschlechtlichkeit äußerte, antwortete jedoch auf die Frage hin, was ihr in der Betreuung besonders leicht gefallen sei, sei das Ausüben einer »professionelle[n] Pf lege« gewesen. 68 % der Pf legenden äußerte Sicherheit in der Anrede der Patient_innen: »Die Patientin mit neuem Namen anzusprechen ist leichtgefallen, auch wenn die offizielle Namensänderung noch nicht gelaufen ist.« »Ich kam ins Zimmer und habe den trans Mann für mich selbstverständlich mit ›Herr‹ angesprochen, was auch seinerseits erwünscht war.« Organisatorische Absprachen verstärkten einen sicheren Umgang und so stellten sich keine Unsicherheiten bezüglich der Anrede ein, wenn diese bereits im Vorfeld geklärt waren. Dennoch empfanden 53 % der befragten Pf legenden einen Unterschied der Betreuung im Vergleich zu anderen Patient_innen, wobei dieser Unterschied nicht weiter spezifiziert wurde. Der Umgang mit den Patient_innen war für die Pf legenden überwiegend »offen und humorvoll«, »locker«, »normal«, »freundlich und kooperativ« und »gut«. Einer Pf legeperson fiel es schwer »dem Patienten gerecht zu werden, als Mann/Frau anerkannt zu werden«. Eine andere schrieb, dass das allgemeine Miteinander schwerfiele, führte dies aber nicht weiter aus. Um einen professionellen Umgang zu gewähren, hatte jede einzelne Pf legeperson ihre persönlichen Strategien entwickelt: Die oben bereits erwähnte »professionelle Pf lege« half einer Person im direkten Kontakt, trotz ihrer »emotionalen Verwirrtheit und [ihrem] Unverständnis [darüber], wie ein [Transmann] Zärtlichkeiten mit seiner Partnerin austauscht«. Humor sei laut einer Befragten eine gute Strategie und eine Möglichkeit für einen gemeinsamen Umgang, denn »mit Humor geht alles einfacher, man hat einen besseren Zugang zu der Person«. Weitere Strategien können unter dem Terminus der Authentizität zusammengefasst werden, bei dem sie ehrlich unsicher sein dürfen und lieber einmal mehr »fragen, wie sie [Patient_innen] angesprochen werden möchten«. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass circa die Hälfte der Pf legenden (obwohl sie seit zum Teil mehreren Jahren trans Personen betreuten) sich unsicher war, einen Unterschied zu anderen Patient_innen empfand und mehr Wissen benötigte. Die Pf legenden hatten ihre vorhandenen Kenntnisse mehrheitlich aus direkten Gesprächen mit ihren Patient_innen, da es an einer institutionellen Wissensvermittlung fehlte. Organisatorische Absprachen und klare Strukturen wiederum helfen den Pf legenden, sich sicher zu fühlen.

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Ein weiteres häufiges Thema in den Antworten der Pf legenden war die Wahrnehmung der trans Personen, die sie kennenlernten. Dabei beschrieben die Befragten zum einen das äußere Erscheinungsbild und zum anderen deren Verhalten und wie sie wirkten. Die Pf legenden beschrieben die Patient_innen als »ruhig«, »zurückhaltend«, »freundlich«, »humorvoll«, »offen«, »unauffällig« und »höf lich«. Auffällig waren die ausschließlich positiven Beschreibungen in den schriftlichen Antworten der offenen Fragen. Die Befragten wurden nicht nach ihrer Wahrnehmung gefragt, sondern danach, was ihnen besonders in Erinnerung geblieben ist. Dass mehrheitlich positive Eigenschaften wahrgenommen oder zumindest genannt wurden, kann an einem medial vermittelten Bild von trans liegen, dass eventuell andere Erwartungen weckt. Auf der anderen Seite ist die soziale Erwünschtheit nicht zu vernachlässigen, bei der die Befragten entsprechend einer Normvorstellung antworten. Dass es sich hierbei möglicherweise um eine Form der sozialen Erwünschtheit handelt, wird im Vergleich zu den Orientierungsrahmen, also zu einer tiefergehenden Analyse einer Gruppendiskussion deutlich (im nachfolgendem Abschnitt). Die Pf legenden beschrieben ihre Patient_innen auch als »feinfühliger«, »unsicherer« und »sensibler« und als Personen, die mehr Zuwendung und Anerkennung als andere Patient_innen bräuchten. Die Bedürfnisse ihrer Patient_innen wahrzunehmen und benennen zu können, ist eine zentrale Fähigkeit von Pf legenden, was sich auch in den Ergebnissen widerspiegelt. Die Bedürfnisse, die die Pf legenden beobachteten, waren eine »bessere« präoperative Betreuung, Zuwendung und die »Anerkennung in der richtigen Geschlechtsidentität«. Es scheint einen erhöhten Gesprächsbedarf über das Thema Transgeschlechtlichkeit zu geben, denn 58 % der Befragten bejahten in unterschiedlichem Ausmaß die Frage, ob die trans Personen vermehrt Gesprächsthema im Pf legeteam waren. Die Inhalte dieser Gespräche wurden nicht erfragt. Trotz des erhöhten Gesprächsbedarfs und der fehlenden Bildungsangebote gab jede zweite Person (56 %) an, nicht mehr Wissen zu benötigen, um eine adäquate Betreuung sicherstellen zu können. Unabhängig von den Berufsjahren auf den Stationen ist die Frage nach dem Lesen der medizinischen Dokumente (z.B. Anamneseunterlagen, Verlegungsberichte) ausgeglichen (56 % »ja«, 44 % »nein«).

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Der Habitus von Pflegenden in Bezug auf Transgeschlechtlichkeit — Ergebnisse aus Gruppendiskussionen Der Habitus kommt in Handlungen und der Sprache zum Ausdruck. Eine im Rahmen der Untersuchung interessante verbale Aussage ist die der Zuordnung zum Geschlecht, die beispielsweise an den verwendeten Personalpronomen ablesbar ist. In der Gruppe Süd, die selten und unregelmäßig trans Personen betreut, wurde – bis auf vereinzelte Ausnahmen – über trans Frauen mit dem Personalpronomen ›er‹ gesprochen und bei einem trans Mann wurde von »den Frauen« gesprochen, die »schon burschikos« aussähen. Dass es sich um eine gemeinsame Orientierung handelte, wurde darin deutlich, dass keine der befragten Personen zu irgendeinem Zeitpunkt im Gespräch eine der anderen korrigierte oder Einspruch einlegte. Diese Handlungspraxis (Transfrau = er) war für alle am Gespräch Teilnehmenden Konsens, bzw. gemeinsame Orientierung. Das galt auch für diejenigen, die im Gespräch eine für Toleranz und Akzeptanz plädierende Position vertraten. In der Gruppe Nord, die täglich trans Personen auf ihrer Station betreut, wurden die Personalpronomen ›sie‹ und ›er‹ in Bezug auf eine trans Frau oder einen trans Mann entsprechend zugeordnet; die Auswahl an Pronomen hatte sich aber scheinbar nicht vergrößert. Die Zimmerzuteilung bereitete den Pf legenden der Gruppe Süd vor allem deshalb Probleme, weil ihnen das Geschlecht einer trans Person unklar war. Auch mit einer Namens- und Personenstandsänderung, einer geschlechtsspezifischen Präsentation und einer Transgeschlechtlichkeit von ›… zu …‹ schien spätestens die Nacktheit einer Person ihr ›wahres‹ Geschlecht zu entlarven. Dabei dominierte vor allem die Nacktheit ›untenrum‹. Die zwei Orientierungsrahmen, die dieser Unsicherheit in der Zimmerzuteilung zugrunde liegen, sind: Das biologische Geschlecht ist unsere Richtlinie und Uneindeutigkeit rechtfertigt ein Einbettzimmer. Die Pf legenden äußerten eine Idealvorstellung ihres Handelns: »Eigentlich müssten wir damit normal umgehen.« Sie wünschten sich diesbezüglich mehr Offenheit und Akzeptanz durch die Gesellschaft, damit ihnen in ihrem Verhalten kein falsches Handeln in Form eines ›Mischens‹ verschiedener Geschlechtsidentitäten angekreidet werden kann. Denn so etwas »könnte das Haus in Verruf bringen«, befürchteten die Befragten. Die Gruppe Nord stellte sich die Frage der Zimmerzuteilung nicht, da sie stets mehrere trans Personen auf der Station

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hätten, so dass sie z.B. trans Männer zusammen in einem Zimmer unterbringen könnten. Wie bereits in den Ergebnissen der Fragebögen dargestellt, wurde auch in den Gruppendiskussionen die Wahrnehmung der Patient_innen thematisiert. Zum einen gab es große (wertende) Unterschiede in der Wahrnehmung von trans Frauen, die als »verkleidet« oder »künstlich« in ihrem »übertriebenem« Aussehen wirkten und trans Männern, die »schon wie junge Männer« und »ästhetischer« aussahen, da »sie es einfacher haben«. Trans Frauen fielen auf und es schien »ok« zu sein, wenn »die Leute dann gucken«, während die trans Männer »Leckerhappen« seien. Diese Wahrnehmung und trans-misogyne (transfrauenfeindliche, -abneigende) Bewertung war in beiden Gruppen gleichermaßen ausgeprägt und kommt in der gemeinsamen Orientierung trans Frauen sehen komisch aus/fallen auf zum Ausdruck. Ebenfalls in beiden Gruppen spielte die eigene Beobachtung und die Fähigkeit »es« zu erkennen eine Rolle. Sie sprachen davon, dass sie »mittlerweile einen Blick« dafür hätten und z.B. einen trans Mann auch außerhalb der Klinik, auf der Straße erkennen würden. Der gemeinsame Orientierungsrahmen wir haben viel Erfahrung und erkennen es kann ihren Ursprung im Suchen nach entlarvenden oder früheren gegengeschlechtlichen Merkmalen haben, zu denen die Pf legenden folgende dazu zählten: »Adamsapfel«, »männlichen Gesichtszüge«, »zu große oder zu kleine Hände und Füße« und die »Hüften«. Die Befragten der Gruppe Süd hatten mehrheitlich eine trans zugewandte Haltung, in der sie es bedauerten, dass sie nicht mehr so viele trans Patient_innen betreuten wie früher. Oder dass sie zu wenig Zeit hätten, sich mehr um sie zu kümmern. Die Pf legenden der Gruppe Nord hatten diese Zeit und waren froh darüber. Denn mit mehr Zeit entstünden »tolle« Gespräche und sie lernten darüber die Lebenswirklichkeit einer trans Person kennen. Die gemeinsamen Orientierungsrahmen unsere gute Arbeit ist erfolgreich und wir ermöglichen einen guten Aufenthalt wurden darin deutlich, dass die Pf legenden in beiden Gruppen die Relevanz einer guten Pf lege benannten und dass eine gute Pf lege ausschlaggebend für das Wohlbefinden der Patient_ innen sei. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Pf legende mehrheitlich offen, zugewandt und wertschätzend im direkten Kontakt sind und sich mehr Zeit für ihre Patient_innen wünschten. Nicht die individuellen Personen riefen Irritationen hervor, sondern das Thema Geschlechtlichkeit selbst. Was

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macht eine Frau zur Frau? Und was einen Mann zum Mann? In keiner der beiden Gruppen wurden andere Geschlechtsidentitäten oder Intergeschlechtlichtkeit angesprochen. Manchen Pf legenden fiel es schwer, das von einer trans Person bevorzugte Pronomen in ihrer Abwesenheit zu nutzen. Im Interview wählten manche Pf legende das falsche Pronomen und schufen damit eine Atmosphäre, in der die Geschlechtsidentität eines trans Menschen uneindeutig zu sein schien oder in der außenstehende Personen das Geschlecht bestimmen dürften. Beides kann sich hemmend auf eine trans zugewandte und offene Pf lege auswirken. Die Entscheidung über die Zimmerwahl stellte die Pf legenden vor Herausforderungen, da ihnen die ›wahre‹ Geschlechtsidentität eines Menschen nicht bekannt war. Die Anatomie dominierte über die Selbstdefinition der trans Personen. Der einfachste Weg war die Unterbringung in einem Einbettzimmer. Dieses Vorgehen stellt jedoch keineswegs eine Diskriminierung dar, sondern wird von Levasseur und Hannemann (2016:9f.) empfohlen, da ein Einbettzimmer einen Schutzraum für trans Personen darstellen kann. Dennoch empfanden einige Pf legenden ein Einbettzimmer als Isolation und sie fühlten sich unwohl mit diesem Vorgehen. Die transmisogyne Haltung der Pf legenden war auffällig, aber in einer allgemeinen patriarchalen Gesellschaft, in der Frauen strukturell benachteiligt werden und ein tendenziell abwertendes Frauenbild alltäglich ist, nicht verwunderlich oder gar pf legespezifisch. Unabhängig vom Patient_innenklientel zeigen die Äußerungen einen Bedarf an Sensibilisierung zu Sexismus im Allgemeinen und transassoziiertem Sexismus im Speziellen auf. Ob mit oder ohne Hintergrundwissen waren die Pf legenden bestrebt, ihren Patient_innen einen angenehmen Aufenthalt zu ermöglichen. Mit dieser Strategie waren sie nach eigenen Angaben größtenteils erfolgreich.

Handlungsempfehlungen für Einrichtungen und ihre Pflegenden Wenn Kultur unter anderem ein System aus Symbolen, als auch gemeinsamen Handlungs- und Denkweisen von kollektiven Gruppen oder von Personen mit ähnlichen Biografien ist, dann ist die Kultur von LSBTIAQ*-Personen als solche zu würdigen. Die bereits erwähnte Broschüre »Kultursensible Pf lege für Lesben und Schwule« geht auf die Pf lege »ältere[r], alte[r] und

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hochaltrige[r] gleichgeschlechtlich liebende[r] Menschen« ein (Stummer 2014:6). Bei einer kultursensiblen Pf lege handelt es sich nicht um ein Rezept, das in jeder Situation gleichermaßen angewendet werden kann. Es stellt ein Konzept dar, dass in individuelle und situative Handlungen einf ließt (Hellige/Michaelis 2005:9). Personen, die sich der LSBTIAQ*-Community zugehörig fühlen, teilen eventuell die Erfahrung eines (inneren und möglicherweise äußeren) Comingouts oder bestimmte Codes. Diese Codes umfassen »Symbole, Sprache [und] Umgangsformen« (Stummer 2014:28) und können daher als Kultur verstanden werden. Wenn Gesundheits- und Bildungsinstitutionen den Kulturbegriff und eine LSBTIAQ*-kultursensible Pf lege umfassend in die Bildungsangebote aufnehmen, kann die Pf lege von queeren Menschen berücksichtigt werden, vor allem auch im Hinblick auf das Altern und die adäquate Versorgungen älterer und alter trans Personen (Weiterführendes zu trans Senior_innen siehe Max Appenroth und Ralf Lottmann in diesem Band). Die Gruppe Nord hat ein Gästebuch für ihre trans Patient_innen eingerichtet und hält vor, während und nach dem Krankenhausaufenthalt zum Teil Kontakt zu ihnen über soziale Medien. Das kann ein Beispiel einer kultursensiblen Pf lege sein, bei der das Pf legeteam und der stationäre Aufenthalt ein Teil einer trans Community werden können. Die Pf legenden wissen, dass ihre Patient_innen »[das] gewinnen, was sie sich wünschen« und berichteten, dass sie »grinsend aus dem OP kommen«. Ein Gästebuch bietet daher die Möglichkeit, Gedanken, Ängste und Freuden dieses besonderen Lebensabschnitts festzuhalten und auszutauschen. Die niedrigschwelligen Angebote können ein Zeichen von Anerkennung und Willkommenheißen sein. Für eine transsensible Pf lege braucht es keine tiefgreifenden Strukturveränderungen oder finanziell aufwendige Investitionen. Die Pf legenden bringen das nötige Handwerkszeug für eine empathische Interaktion bereits mit. In der individuellen Versorgung sind sie personzentriert und wertschätzend. Um die Lebenswirklichkeit und die Vielfalt von trans zu verstehen, braucht es unter anderem Wissen. Schulungsangebote für das Pf legepersonal, die mit trans Personen arbeiten, bilden dabei die Grundlage. In vielen Städten gibt es trans Gruppen oder Vereine, die solche Bildungsangebote bereitstellen. Um sowohl den trans Personen einen offenen und angenehmen Aufenthalt, als auch den Pf legenden eine Wertschätzung ihrer Arbeit entgegen-

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zubringen, kann eine trans-Personen-Beauftragte auf der Station etabliert werden, die die hier beschriebenen zusätzlichen Angebote organisiert. Denn die Pf legenden der Gruppe Nord gaben an, dass sie viel private Zeit und Engagement in das Gästebuch, einen Willkommensbrief oder die sozialen Medien investierten. Einrichtungen können den Pf legenden – neben Schulungen zum Thema  – regelmäßig die Möglichkeit geben, in einem geschützten Rahmen, z.B. in einer Fallbesprechung, ihre Handlungspraxis zu ref lektieren und gemeinsam nach alternativen Handlungsmöglichkeiten zu suchen. Im Hinblick darauf, dass trans Personen das Gesundheitswesen aus Angst vor Diskriminierung zum Teil meiden (Lindroth u.a. 2016; Safer u.a. 2016), ist eine Unterbringung in einem Einbettzimmer eine wichtige Maßnahme. Wie bereits im Abschnitt »Das Erleben einer transbezogenen Pf lege aus Sicht der Pf legenden« berichtet, führten vorherige strukturelle Absprachen bei den Pf legenden zu einem sichereren Umgang. An einigen Kliniken finden im Vorfeld Gespräche zwischen der Station und den zukünftigen Patient_innen statt. In diesen Gesprächen wird unter anderem die Zimmerwahl besprochen, wobei der Stand der Transition entscheidend berücksichtigt wird. Zu Beginn erhalten alle trans Personen ein Einbettzimmer, was sich im Verlauf einer möglichen medizinischen Angleichung ändern kann. Ist kein Einbettzimmer vorhanden, wird eine Unterbringung entsprechend der empfundenen Geschlechtsidentität empfohlen (Levasseur/Hannemann 2016:9f.). Die Pf legenden wünschten sich mehr Akzeptanz von der Gesellschaft und berichteten von fragenden Blicken der Mitpatient_innen. Eine Infoseite auf der Homepage der Einrichtung könnte in Zusammenarbeit mit einem örtlichen trans Verein erstellt werden, um Interessierte zu informieren. Ergänzend dazu können Flyer erstellt und zur Verfügung gestellt werden, um Interessierte in den Einrichtungen einen Überblick zu verschaffen. Wenn diese Flyer offen und für alle zugänglich zusammen mit anderen stationsund abteilungstypischen Flyern ausliegen, präsentieren sich Einrichtung und Stationsteam offen und vielfältig.

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Abschluss Bildungsangebote und Informationsmaterial sind niedrigschwellige Angebote für Pf legende und Interessierte und tragen zu einer transsensiblen Pf lege bei. Strukturelle Voraussetzungen, wie die oben genannten regelmäßigen Fallbesprechungen, Trans-Personen-Beauftragte oder die Verfügbarkeit von Einbettzimmern geben den Pf legenden Sicherheit in ihrem Arbeitsalltag. Als größte Berufsgruppe im Gesundheitssystem stellen professionell Pf legende einen wichtigen Teil der Gesellschaft dar. Ihre Stimme hat Gewicht. Aus dem direkten und engen Kontakt zu den Menschen in ihrer ganzen Vielfalt erwächst sowohl eine Gelegenheit als auch eine Verpf lichtung: Die Chance für Pf legende besteht darin, ihr Wissen zu erweitern, jeden Tag die Lebenswirklichkeit anderer Menschen kennenzulernen und auf diese (positiv) einzuwirken. Pf legende tragen so einen entscheidenden Teil zu einer offenen Gesellschaft bei.

Literatur Bohnsack, Ralf (2010): Rekonstruktive Sozialforschung. Einführung in qualitative Methoden. In: Ralf, Bohnsack; Nicolle Pfaff und Wivian Weller (Hg.) (2010): Qualitative analysis and documentary method in international educational research. Opladen und Farmington Hills: Verlag Barbara Budrich. Castro Varela, María do Mar/LesMigras (2012): »… nicht so greif bar und doch real«. Eine quantitative und qualitative Studie zu Gewalt- und (Mehrfach-)Diskriminierungserfahrungen von lesbischen, bisexuellen Frauen und Trans* in Deutschland. URL: http://lesmigras.de/tl_files/lesmigras/ kampagne/Dokumentation%20Studie%20web.pdf [Stand: 17.5.2019] Berlin: LesMigraS. Hellige, Barbara und Michaelis, Dorothee (2005): Curriculum Kultursensible Altenpf lege. Handbuch für eine kultursensible Altenpf legeausbildung. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. Hokenbecker-Belke, Eva, (2017): Organisation, Management und Recht. In: Susanne Schewior-Popp, Franz Sitzmann und Lothar Ullrich (Hg.): Thie-

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mes Pf lege: Das Lehrbuch für Pf legende in Ausbildung. Stuttgart und New York: Thieme Verlag. Leininger, Madeleine (1998): Kulturelle Dimensionen menschlicher Pf lege. Freiburg i.Br.: Lambertus-Verlag. Levasseur, Dru und Hanneman, Tari (2016): Creating Equal Access to Quality Health Care for Transgender Patients. In: Lambda Legal: Transgender-Affirming Hospital Policies. New York City Bar, Human Rights Campaign. New York. Lindroth, Malin (2016). Competent persons who can treat you with competence, as simple as that‹ – an interview study with transgender people on their experiences of meeting health care professionals. In: Journal of Clinical Nursing, Heft 25; S. 1365-2702. Mayring, Philipp (2010). Qualitative Inhaltsanalyse. Ein Arbeitsbuch. Weinheim und Basel: Beltz-Verlag. Safer, Joshua; Coleman, Eli; Feldman, Jamie; Garofalo, Robert; Hembree, Wylie und Radix, Asa (2016): Barriers to Health Care for Transgender Individuals. Current Opinion. In: Endocrinology, Diabetes and Obesity, Heft 23; S. 168-171. Stummer, Gabi (2014). Kultursensible Pf lege für Lesben und Schwule: Informationen für die Professionelle Altenpf lege. Rubikon e.V.: Köln. Wilpesbäumer, Stefan und Ullrich, Lothar (2017). Intensivpf lege. In: Susanne Schewior-Popp, Franz Sitzmann und Lothar Ullrich (Hg.): Thiemes Pf lege: Das Lehrbuch für Pf legende in Ausbildung. Stuttgart und New York: Thieme Verlag.

Altern Trans anders? Empirische Befunde internationaler Untersuchungen zu trans Identitäten, Gesundheit und Alter(n) Max Nicolai Appenroth & Ralf Lottmann

Einleitung In Deutschland ist derzeit etwa jede_r Fünfte 65 Jahre alt oder älter (Statistisches Bundesamt 2015), Tendenz steigend. Dieser demografische Trend wird vergleichbar auch in der lesbischen, schwulen, bisexuellen und trans (LSBT)-Community zu beobachten sein. Doch was bedeutet das Älterwerden für trans Personen und inwiefern profitieren Angehörige dieser Bevölkerungsgruppe(n) von der steigenden Lebenserwartung? Sind mit dem Blick auf eine bislang nur wenig untersuchte Population auch andere Prozesse des Älterwerdens und von der Mehrheitsgesellschaft divergente Herausforderungen beobachtbar? Diesen Fragen wollen wir anhand der wenigen Befunde quantitativer Sozialforschung nachgehen, vorwiegend aus angloamerikanischen Studien. Weiterhin werden wir ausgewählte qualitative Untersuchungen hinzuziehen, um altersspezifische Herausforderungen von trans in der Lebensphase Alter besser verstehen zu können. Denn immer noch ist nur wenig über ältere und hochaltrige Menschen bekannt, die sich nicht mit ihrem Geburtsgeschlecht identifizieren und/oder sich außerhalb des binären Geschlechterspektrums verorten. In diesem Beitrag werden daher insbesondere die Herausforderungen für das Älterwerden von trans Personen, die medizinische Versorgung und die Anforderungen, die an die Pf lege von älteren trans Menschen gestellt werden, in den Fokus genommen. In der Literatur werden trans Identitäten – sowohl national, als auch international – oftmals unter LSBT zusammengefasst. Doch dabei muss beachtet werden, dass das, was für die lesbisch-schwul-bisexuelle (LSB)

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Community möglicherweise belegbar ist (und auch hier gibt es keine Homogenität), für trans Personen noch weitgehend unklar ist, denn »Zusammenfassungen unter dem Signum LSBTI suggerieren vorschnell eine Homogenität, die nicht gegeben ist. Ein differenzsensibler Ansatz ist deswegen in hohem Maße wünschenswert« (Linschoten u.a. 2016:258). Sozioökonomische Situation und Lebensrealitäten von trans Personen unterscheiden sich in vielfältiger Weise von denen der LSB- und der hetero und cis Bevölkerung. Um seitens der Versorgungseinrichtungen adäquat auf die besonderen Bedürfnisse dieser Gruppe eingehen zu können, müssen zunächst Unterschiede und Vergleichbarkeiten kenntlich gemacht werden. Ein Leben abseits der geschlechtlichen Norm führt oftmals zu Ausgrenzung und Problemen, die durch die Aufrechterhaltung dessen, was durch gesellschaftliche Konstruktion als normal gilt, vervielfacht werden. Auch wenn wir mit unserem Artikel ältere trans Menschen gesondert betrachten, so wollen wir dabei diese Gruppe nicht stigmatisieren oder viktimisieren. Verweisend auf den Beitrag von Castro Varela, die problematisiert, dass die »Macht des Hegemonialen« darüber entscheidet, »ob die Anliegen Marginalisierter zur Kenntnis genommen werden – oder eben nicht« (Castro Varela 2016:52), wollen wir mit der Thematisierung von trans Senior_innen dazu beitragen, einerseits die Lebenswelt von trans Senior_innen in der Alternsforschung und andererseits die Lebensphase Alter in den Queer Studies zu fokussieren.

Trans Identitäten und Alter(n) in quantitativen Studien Einer Umfrage des Williams Instituts der University of California Los Angeles zufolge identifizieren sich etwa 1,4 Millionen (0,6 %) aller US-Amerikaner_innen als trans (Flores u.a. 2016:2). Eine aktuelle Studie mit Daten aus Großbritannien, Neuseeland, Belgien, den Niederlanden und USA postuliert, dass sich zwischen 0,5 % und 1,2 % der Gesamtbevölkerung als trans identifizieren (Winter u.a. 2016:392). Bei den vorliegenden Studien fällt auf, dass die trans Community von jungen Menschen dominiert zu sein scheint. Selten sind Personen über 54 Jahren in den Ergebnissen zu finden (FRA 2014; Appenroth 2015; James u.a. 2016). Die Erfahrungen dieser Bevölkerungsgruppe werden meist »verschwiegen« (Brown 2009). Die etablierte Alternsforschung interessiert sich so gut wie gar nicht für Fragestellungen zur geschlechtlichen Vielfalt. Auch relativ groß angelegte Altersstudien, wie den Deutschen Alterssurvey DEAS (2017) oder die GENERALI-Altersstudie (Generali Zu-

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kunftsfonds 2013), übergehen Themen zur sexuellen wie geschlechtlichen Diversität. Dieser Bias liegt zum einen in dem jeweiligen methodischen Vorgehen begründet und zum anderen in der mangelnden Sichtbarkeit und den repressiven gesetzlichen und sozialen Rahmenbedingungen (siehe unten). Die nachfolgend genannten Studien wurden vorwiegend bzw. teilweise sogar ausschließlich als Onlineumfragen1 durchgeführt.

Herausforderungen im Lebensverlauf von trans Identitäten Sozioökonomische Faktoren Nachfolgend wollen wir anhand bestehender Untersuchungen auf Faktoren eingehen, die das psychosoziale und gesundheitliche Wohlbefinden und die sozioökonomische Situation von älteren Trans – mitunter erheblich – beeinf lussen. Dabei interessieren uns vor allem die Daten, die trans Menschen von Lesben, Schwulen und Bisexuellen, sowie von der Mehrheitsbevölkerung unterscheiden.2 Wir werden die differenziertesten US-Studien zu trans nach den o.g. für die Alternsforschung relevanten sozioökonomischen Kriterien in den Blick nehmen, vorhandene Studien in Europa und/oder Deutschland vergleichend betrachten und mit bestehender Literatur zum Themenfeld trans und Alter(n) konfrontieren. Hinsichtlich des Bildungshintergrundes als sozioökonomisches Kriterium zeigt die Auswertung der »U.S. Transgender Survey« (USTS; n=27.715), die über das Leben von trans Personen in den USA berichtet, dass trans Personen bereits in der Schulzeit Diskriminierungserfahrungen machen, die sich nicht selten im Lebensverlauf wiederholen. 17  % der Befragten haben vorzeitig die Schule aufgrund von Übergriffen abgebrochen und 6  % wur1  D  er übliche altersbedingte Rückgang der Beteiligung an Onlinebefragungen durch fehlenden Internetzugang und geringerer Technikaffinität (vgl. File/Ryan 2014:3; Hanson 2001:14f.) könnte bei der trans Population weniger stark ins Gewicht fallen als bei der Mehrheitsbevölkerung, da dem Internet bei trans Personen grundsätzlich eine höhere Bedeutung beikommt (unter anderem aufgrund der höheren Repression und fehlenden Sichtbarkeit sind soziale Online-Netzwerke von größerer Bedeutung). Sozioökonomische Nachteile könnten wiederum ein Grund sein, warum trans Personen weniger häufig Zugang zum Internet haben. 2  W  ir haben gezielt jene Studien herangezogen, die in ihren Ergebnissen explizit zwischen sexueller Orientierung und Gendervielfalt unterscheiden und Erkenntnisse aus den Untersuchungen nicht zusammenfassend für LSBT veröffentlicht haben.

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den wegen ihrer abweichenden Genderidentität gar der Schule verwiesen. Jene, die die Schule weiterhin besucht haben, befanden sich in einem gewaltvollen Umfeld. 77 % berichten, belästigt worden zu sein, fast ein Viertel (24  %) waren physischer Gewalt ausgesetzt und 13  % erlebten sexuelle Gewalt (James u.a. 2016:131). Trotz dieser negativen Einf lüsse im Schulwesen erreichen überdurchschnittlich viele trans Personen einen höheren Schul-, sowie weiterführende beruf liche und/oder akademische Abschlüsse (James u.a. 2016; Appenroth 2015). Der Grund, warum trans Identitäten weitaus häufiger in geringen Einkommensgruppen zu finden sind oder in Armut leben, deutet strukturell auf ein anderes Problem hin. In einer weiteren Studie über US-amerikanische trans Identitäten (Injustice at Every Turn; n=6.450) berichteten 44  %, dass sie »unterbeschäftigt« sind, das heißt trotz guter Qualifikation keine adäquate Anstellung passend zu ihren Qualifikationen bekommen (Grant u.a. 2011:51). Der Bericht der USTS gibt an, dass 30 % der Teilnehmenden im Jahr vor der Studie aufgrund ihrer Identität ihre Arbeit verloren hatten, nicht befördert oder anderweitig nachteilig behandelt worden waren. 15  % wurden an ihrem Arbeitsplatz verbal oder physisch angegriffen oder sexuell belästigt. 77 % gaben an, dass sie aufgrund des Arbeitsklimas ihre Identität versteckten oder den Arbeitsplatz gewechselt hatten. 27  % gaben an, dass sie bei der Suche nach einem Arbeitsplatz nachteilig behandelt worden waren (James u.a. 2016:148). In der Studie »Being Trans in the European Union« (BTE-Studie; n=6.579) finden sich ähnliche Zahlen: Demzufolge gaben 37 % der Befragten an, dass sie innerhalb der letzten 12 Monate bei der Suche nach einer Arbeit diskriminiert worden waren. Dies ist doppelt so häufig wie es lesbische, schwule oder bisexuelle Teilnehmer_innen erfahren haben. 27 % wurden an ihrem Arbeitsplatz diskriminiert (FRA 2014:27). Es wird angenommen, dass trans Menschen unter anderem aufgrund dieser Diskriminierungserlebnisse im Durchschnitt geringere Einkommen beziehen (Grant u.a. 2011:2; FRA 2014:121; Appenroth 2015:44; James u.a. 2016:142ff.). So berichtet die EU-weite BTE-Studie, die hinsichtlich der Einkommensgruppe auf der Methodik des European Social Survey (ESS) beruht, dass im Vergleich zu allen LSBT-Befragten der Studie trans Personen eine höhere Wahrscheinlichkeit (36  %) haben, Einkommen im niedrigsten Quartil zu erhalten und eine geringe Wahrscheinlichkeit aufweisen (19  %), Einkommen im höchsten Quartil zu beziehen (FRA 2014:20ff.). Die Ergebnisse der aktuellsten Studie (USTS) zeigen, dass 29  % der teilnehmenden trans Personen in Armut leben. Das ist doppelt so hoch wie in der US-ameri-

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kanischen Mehrheitsgesellschaft, in der etwa 14 % in Armut leben (James u.a. 2016:140). Es muss angenommen werden, dass die Situation für ältere trans Personen ebenso zutrifft, wenn nicht sogar schlechter aussieht.

Gesundheitsfaktoren In einer 2011 unter älteren LSBT durchgeführten Online-Studie (AH-Report; n=2.536) der Universität von Washington identifizierten sich 174 Teilnehmer_innen (6,9 % aller Befragten) als trans (Fredriksen-Goldsen u.a. 2011:11). 47 % dieser Personengruppe gab an, dass sie an Depressionen litten (32 % bei LSB) und 39 % hatten mit Angstzuständen zu kämpfen, im Vergleich zu 26 % der LSB (ebd.:26). Im Bericht der USTS gaben 40 % der trans Personen an, bereits mindestens einen Suizidversuch überlebt zu haben, im Vergleich zu 4,6 % der Mehrheitsgesellschaft. 82 % gaben an, schon mindestens einmal suizidale Gedanken gehabt zu haben (James u.a. 2016:112). Neben diesen bereits alarmierenden Zahlen beschrieben ein Drittel (33  %) der befragten trans Senior_innen des AH-Reports einen schlechten Gesundheitszustand (»poor general health and poor physical health«). Im Vergleich zu der cisgeschlechtlichen Altersgruppe haben ältere trans Menschen eine höhere Wahrscheinlichkeit, körperlich eingeschränkt zu sein. So liegt die Rate der trans Personen, die im AH-Report als übergewichtig gelten, mit 40 % deutlich höher als bei LSB (26 %) wodurch ein größeres Risiko an Diabetes, koronaren Herzerkrankungen und Arthrose angenommen wird (Fredriksen-Goldsen u.a. 2011:23f.). Die genannten Aspekte zu Bildung, Arbeit und psychischer Gesundheit haben einen erheblichen Einf luss auf das Wohlbefinden und darauf, ob und wie gut ein Körper sich von diskriminierungsbedingten Stress erholen kann. Diese Faktoren sind deshalb für ältere trans Personen relevant, weil Studien zu schwulen Männern zeigen, in welchem Ausmaß gesellschaftliche Diskriminierung, sozioökonomischer Status und Minoritätenstress das psychische Wohlbefinden und den Erwerb psychischer Erkrankungen beeinf lusst (zu schwulen Männern: Drewes/Kruspe 2016:82ff.; Drewes 2015). Es ist anzunehmen, dass gesundheitliche Ungleichheiten im Vergleich zur Mehrheitsgesellschaft in verstärkter Weise bei trans Personen beobachtet werden können. Weitere für die Lebenserwartung und Lebensqualität negative Faktoren sind zudem die stärkere Vernachlässigung von Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen und die Beobachtung, dass trans Personen häufiger mit dem Risiko einer Ansteckung mit HIV konfrontiert sind. 1,4 % der Befrag-

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ten im USTS-Report gaben an, HIV-positiv zu sein, im Vergleich zu 0,3  % der US-Gesamtbevölkerung. Weitere 46 % der Umfragebeteiligten kannten ihren HIV-Status nicht (James u.a. 2016:4). Trans Personen sind häufiger als cisgeschlechtliche Personen Nutzer_innen von Drogen, häufiger finanziell abhängig von Sexarbeit und lassen sich häufiger auf ungeschützten Geschlechtsverkehr ein (Grant u.a. 2011:65; Auldridge u.a. 2012:14f.; James u.a. 2016:115). An dieser Stelle ist anzumerken, dass in den USA die Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung bzw. eine angemessene medizinische Versorgung stark von den finanziellen Ressourcen einer Person abhängt. Von einer Unterversorgung aufgrund des Mangels einer Krankenversicherung sind trans Personen in den USA im besonderen Maße betroffen: 22  % der befragten älteren trans Personen im AH-Report gaben an, dass sie sich in den vergangenen 12 Monaten nicht leisten konnten, eine_n Ärzt_in aufzusuchen. Bei den gleichaltrigen LSB waren dies 8 % (Fredriksen-Goldsen u.a. 2011:30). Trans Senior_innen gehen zudem wesentlich seltener zu präventiven Untersuchungen, wie z.B. einer Koloskopie (LSB: 56,1 % im Vergleich zu trans: 42,2 %) oder einem Osteoporose-Screening (LSB: 32,9 %, trans: 19,1 %) (ebd.:73). 40  % der trans Personen haben eine unzureichende Versorgung erhalten oder es wurden ihnen gar medizinische Hilfe verweigert (11 % bei LSBs) (ebd.:31). Trans Befragte der USTS gaben zu 25 % an, dass ihnen eine transitionsbedingte medizinische Versorgung verwehrt wurde und 33 % der Befragten mussten trotz Krankheit oder Verletzung einen Besuch bei einer/ einem Ärzt_in hinauszögern, da sie nicht über die finanziellen Mittel verfügten. Aus Angst vor Diskriminierung (z.B. aufgrund inadäquater Fragen zur Transidentität) gingen 23 % der teilnehmenden trans Personen nicht zu einer/einem Ärzt_in und 33 % berichteten von negativen Erfahrungen (z.B. Verweigerung der medizinischen Leistung, Diskriminierung) bei der Suche nach medizinischer Behandlung (James u.a. 2016:93). Die EU-weite BTE-Studie zeigt hier ein ganz ähnliches Bild: 22 % der Teilnehmer_innen wurden von medizinischem Personal in den vergangenen 12 Monaten aufgrund ihrer Genderidentität diskriminiert (für Deutschland 26  %). Diese Werte lassen vermuten, dass auch eine Form der gesetzlichen Krankenversicherung, wie wir sie in Deutschland vorfinden, keineswegs eine adäquate und barrierefreie medizinische Versorgung für trans Personen garantiert. Neben den grundsätzlich problematischen Diskriminierungserlebnissen berichtet etwa die Hälfte aller Teilnehmer_innen, dass sie das medizinische Personal über

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eine trans-spezifische medizinische Versorgung, wie z.B. Hormonvergabe bzw. Wechselwirkungen mit bestehender Hormonbehandlung oder auch einen passenden Sprachgebrauch bezüglich Trans, erst einmal auf klären mussten (James u.a. 2016:96). Ein ähnliches Bild findet sich ebenfalls im europäischen Raum, wo 30 % der Befragten berichteten, dass das medizinische Personal zwar Willens gewesen sei, angemessen zu intervenieren, aber nicht über das spezifische Fachwissen bezüglich der Versorgung von trans Personen verfügte (vgl. Whittle u.a. 2008). Cook-Daniels weist auf eine weitere Stigmatisierung und Diskriminierung von trans Personen durch Ärzt_innen und das weitere medizinische Fachpersonal hin, die in der Problematik der Abhängigkeitsverhältnissen zwischen medizinischem Personal und trans Personen begründet liegt und oftmals eine unzureichende medizinische Behandlung nach sich ziehen (Cook-Daniels 2016:294f.). Trans Patient_innen sind nicht nur aufgrund hormoneller Behandlungen und möglichen Operationen von dieser Berufsgruppe abhängig, sie hat zudem auch maßgeblichen Einf luss auf die rechtliche Anerkennung des gelebten Geschlechts von trans Personen.3 Lediglich 11 % der Studienteilnehmenden konnten eine Änderung des Vornamens und des Gendermarkers auf offiziellen Dokumenten angeben (James u.a. 2016:82), die restlichen Befragten sind ständig mit der Gefahr konfrontiert, ›zwangsgeoutet‹ zu werden, weil die persönlichen Dokumente nicht mit dem von der trans Person identifizierten Geschlecht übereinstimmen. Auch Psychotherapeut_innen sind oftmals in einer einf lussreichen Position, sie können eine Indikation zur Hormonvergabe oder angleichenden operativen Eingriffen entscheiden – auf der Basis der Pathologisierung, die trans Personen als psychisch krank stigmatisiert (Cook-Daniels 2016:295). Weiter verweist Cook-Daniels auf den o.g. NTDS-Report, der berichtet, dass sich etwa 21-23  % der Mann-zu-Frau-(MzF) und keine der Frauzu-Mann-Befragten (FzM), aufgrund der Vielzahl möglicher auftretender Komplikationen, zu einer genitalen geschlechtsangleichenden Operation entschieden haben. Sie problematisiert diese Werte für die gesundheitliche Versorgung von trans im Alter durch das medizinische Personal und postuliert, dass es für trans Personen ohne eine geschlechtsangleichende Opera3  S owohl in den USA, als auch in weiten Teilen Europas ist für eine rechtliche Anerkennung und zur Änderung des Vornamens und/oder des Personenstandes entweder eine Stellungnahme seitens einer/eines Mediziner_in, oder sogar eine Zwangssterilisierung notwendig.

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tion unmöglich sei, im Falle einer medizinischen Untersuchung ausnahmslos in dem gewünschten Geschlecht angenommen zu werden. Sie geht davon aus, dass eine nicht völlige körperliche Angleichung als ein Indikator dafür betrachtet werden kann, warum trans Senior_innen seltener medizinische Hilfe aufsuchen (siehe oben). Unwissenheit auf Seite der Pf legenden über die Behandlung von trans Personen allgemein und besonders die Nachsorge nach geschlechtsangleichenden Operationen können Cook-Daniels zufolge Grund dafür sein, dass jene Gruppe weniger häufig einer häuslichen Pf lege oder der Unterbringung in einer stationären Einrichtung zustimmt – auch wenn diese ihnen empfohlen wird (ebd.:294). Darüber hinaus soll an dieser Stelle angemerkt werden, dass selbst wenn eine normative körperliche Angleichung stattgefunden hat, frühere transitionsbedingte operative Eingriffe im Falle einer späteren pf legerischen Versorgung entsprechender Behandlung bedürfen. So führen sichtbare Narben und die benötigte hormonelle Medikation oftmals zu Nachfragen bzw. fordern eine Erklärung. In der qualitativen GLEPA-Studie der Alice Salomon Hochschule mit älteren LSBT-Pf legebedürftigen wurde deutlich, dass der Umgang mit den jeweiligen körperlichen Angleichungen im pf legerischen Alltag von biografischen Ereignissen der Betroffenen, den Reaktionen des Pf legepersonals und dem Zugang zu Selbsthilfestrukturen beeinf lusst ist (siehe Lottmann 2018).

›Familien‹verhältnisse Weitere Unterschiede zwischen trans Personen im Vergleich zu LSB und der Mehrheitsgesellschaft können auch beim sozialen und familiären Leben gefunden werden. 18 % der befragten trans Menschen gaben an, Eltern zu sein und 14 % lebten mit einem Kind im selben Haushalt im Vergleich zu 34 % der cisgeschlechtlichen Mehrheitsgesellschaft. Von den Teilnehmenden, die ihre trans Identität offen vor ihren Kindern lebten, gaben 21 % Prozent an, dass die Kinder aufgrund dessen nicht mehr mit ihnen sprächen. Zusätzlich erfuhren 40  % aller trans Befragten keine positive Unterstützung seitens ihrer Familie (James u.a. 2016:68ff.). Auch wenn trans Senior_innen im Vergleich zu älteren LSB häufiger Kinder haben, ist die Wahrscheinlichkeit, sich einsam zu fühlen, höher als bei der LSB-Vergleichsgruppe. Insbesondere Ablehnungen seitens der Familie und limitierter Kontakt zu den eigenen Kindern oder gar Kontaktabbruch können, insbesondere im höheren Alter, zu einer Lebenssituation führen, die überdurchschnittlich stark von Isolation geprägt ist (Fredriksen-Goldsen u.a. 2011). Gleichwohl ergab eine

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neuere Studie von Erosheva u.a. (2016), dass Trans Senior_innen mehr Gelegenheiten als LSB-Senior_innen haben, ein soziales Netzwerk in vielfältigen Communities aufzubauen (ebd.:114). In der Studie zu 1.913 älteren LSBT-Befragten, darunter 136 trans, konnte für trans Senior_innen die größte Netzwerkgröße (Median=54,5) ausgemacht werden. Auch die Netzwerkdiversität korreliert am stärksten positiv mit der Kategorie trans (unter Kontrolle anderer Variablen unter anderem der Netzwerkgröße) (ebd.:107ff.).

Diskussion Die vorgestellten Daten offenbaren vielfältige Hemmnisse für eine gute Lebensqualität von trans Senior_innen, die in den stets zu beobachtenden Diskriminierungsereignissen über den Lebensverlauf hinweg begründet liegen. Ältere trans Menschen, die – wie andere auch – mit Herausforderungen der Lebensphase Alter, wie einer Verringerung des sozialen Netzwerkes und zunehmenden Einschränkung der Mobilität, konfrontiert werden, benötigen ein beachtliches Maß an Coping-Strategien und sozialen Ressourcen für die Bewältigung dieser Herausforderungen. Gleichwohl können sie über die Gestaltung sozialer Netzwerke Potenziale nutzen, die in der Lebensphase Alter von besonderer Bedeutung sein dürften. Diskriminierungen, ein belastendes Umfeld in der Schule und bei der Erwerbsarbeit, finanzielle Sorgen, soziale Ausgrenzung und mangelnde medizinische Versorgung können jedoch in einem großen Ausmaß zu psychischem und körperlichem Stress führen, der, wenn wir beispielsweise auf die Studie von Fredriksen-Goldsen u.a. blicken, nur bedingt mit der Situation von LSB-Senior_innen vergleichbar ist. Trans Senior_innen werden mit psychischen Problemstellungen konfrontiert, da die Akteur_innen und Verantwortlichen in der medizinischen Versorgung trans Personen früher häufiger pathologisierten und aufgrund ihrer Position ihre Macht als Enstcheidungsträger_innen über transitionsverbundene medizischen Maßnahmen missbrauchten (FRA 2014; Elder 2016; Cook-Daniels 2016). Erfahrungen in der psychotherapeutischen Versorgung, von denen trans Patient_innen in qualitativen Studien berichten, werden nicht selten als traumatisch bezeichnet; nur langsam kann eine Verbesserung der psychotherapeutischen Unterstützung in den letzten Jahren beobachtet werden (Elder 2016:182f.). Sowohl die Ausgangssituation hinsichtlich der Selbstakzeptanz und Stigmatisierung von trans Personen (offenkundig in Anbetracht überproportionaler Suizidraten sogar im Vergleich zu LSB) als auch die konkreten,

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nahezu lebenslang empfundenen Barrieren in der medizinischen Versorgung bergen für betreuungs- und pf legebedürftige trans Senior_innen erhebliche Herausforderungen für eine gute Versorgung oder Pf legequalität im Alter. Die BTE-Studie geht davon aus, dass diese Bevölkerungsgruppe aufgrund der o.g. Herausforderungen und Erfahrungen im Gesundheitssystem die höchste Wahrscheinlichkeit für wiederkehrende Diskriminierungserfahrungen unter den Subgruppen unter dem Signum LSBT hat (FRA 2014). Trotz der kaum zu ermessenden Erfahrungen von Diskriminierung, Gewalt, Ablehnung und psychischen Problemstellungen, verweist eine Studie zu trans und Altern darauf, dass trans Senior_innen die Lebensphase Alter nicht zwangsläufig negativ erleben, sondern ihre Lebenssituation als zufrieden bewerten (Porter u.a. 2013). Möglich wird dies durch die persönliche Identitätsentwicklung und die Bewältigung der entwicklungspsychologischen Aufgabe der Ich-Integrität. Auch eine erhöhte Resilienz aufgrund überstandener Lebenskrisen und die positiven Erfahrungen von Selbstwirksamkeit in den eigenen sozialen Netzwerken scheinen auf eine positiv erlebte zweite Lebenshälfte hinzuwirken (Porter u.a. 2016). In der oben erwähnten GLEPA-Studie der Alice Salomon Hochschule Berlin konnte beobachtet werden, dass pf legebedürftige trans Senior_innen insbesondere durch biografische Erfahrungen selbstbestimmt in pf legerischen Settings agieren (Lottmann 2018:239ff.). Aus der LSBT Community heraus werden mitunter konkrete Forderungen formuliert, die aufgrund der vorgestellten Daten zwecks einer Weiterentwicklung von medizinischen Regeldiensten herangezogen werden. Advocacy for GLBT Elders (SAGE) und das National Center for Transgender Equality (Auldridge u.a. 2012) haben einen Aktionsplan erstellt, der aufzeigt, wie die Bedürfnisse von trans Senior_innen besser berücksichtigt werden können und deren Lebensqualität verbessert werden kann. So werden vor allem eine Antidiskriminierungskultur über Leitbilder und Sichtbarkeit von LSBT in medizinischen und pf legerischen Einrichtungen eingefordert, wie Fortbildungsveranstaltungen und Trainings für eine verbesserte Auf klärung des gesamten medizinischen Fachpersonals für die Belange und Interessen dieser vulnerablen Bevölkerungsgruppe (insbesondere zu den Rechten auf Privatsphäre, Würde und Selbstbestimmung). Zusätzlich müssen, wie an den o.g. Ergebnissen zu trans und HIV/AIDS zu erkennen ist, trans Senior_innen in Auf klärungskampagnen über HIV und Aids besonders adressiert werden, da sie einem hohen Infektionsrisiko mit HIV ausgesetzt waren

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und sind. Ferner werden Sanktionen bei Fehlverhalten oder dem Verwehren von Leistungen seitens medizinischen Versorger_innen für notwendig erachtet (Auldridge u.a. 2012:34ff.; Porter u.a. 2016). Durch die bereits erwähnte wachsende Sichtbarkeit der alternden trans Community werden Einrichtungen der ambulanten wie stationären Altenhilfe stärker mit der Thematik konfrontiert (werden). Im Rahmen der Studien zu älteren LSBT-Senior_innen an der Alice Salomon Hochschule Berlin wurden Kenntnisse zu den Lebenswelten, nicht nur von älteren Lesben und Schwulen, sondern auch von trans Personen, als unerlässlich für deren gute Pf lege eingeschätzt (Linschoten u.a. 2016). Erst das Verständnis der Lebenswelten von LSBT-Senior_innen durch das pf legerische Personal ermöglicht eine im Pf legealltag gelebte Sichtbarkeit dieser Bevölkerungsgruppen, was z.B. konkret bedeutet, dass sich weder Pf legebedürftige noch deren Angehörige verstecken müssen. Hierbei kommt dem LSBT-Personal in pf legerischen Einrichtungen eine wichtige Bedeutung zu, da es vor diesem Hintergrund als Ressource für die Einrichtungen zu verstehen ist. Insbesondere das Nutzen sozialer Netzwerke im Sinne der Stärkung des sozialen Kapitals im Alter ist in der Gesundheitsversorgung in den Blick zu nehmen (Erosheva u.a. 2016:98). Auch das in den Niederlanden entwickelte Pf lege-Qualitätssiegel »Pink Passkey« ist in diesem Zusammenhang nicht nur in Metropolen, sondern auch in ländlichen Regionen ein Instrument, eine milieu- bzw. transsensible Pf lege zu implementieren und Diversitätskonzepte in der ambulanten wie stationären Pf lege zu etablieren (siehe Linschoten u.a. 2016). Es wird empfohlen für die Entwicklung einer diversitätssensiblen Pf lege, dass gezielt LSBT-Verbände und -Organisationen mit einbezogen werden (ebd.:239). Seit dem Frühjahr 2018 bietet die Schwulenberatung Berlin den »Diversity Check« erstmals für die Pf lege an. Das ist ein für die deutsche Pf legelandschaft erstelltes Qualitätssiegel, das in Kooperation und unter Berücksichtigung der Community Pf legeeinrichtungen und -dienste explizit über transgeschlechtliche Lebensweisen informiert und auf klärt. Die dürftige empirische Befundlage zu trans generell führt dazu, dass zu dieser vulnerablen Bevölkerungsgruppe immer noch zu wenige konkretere Handlungsempfehlungen aufgestellt werden können. Methodisch werden in den bestehenden Untersuchungen unter dem Signum LSBT die jeweiligen darunter verstandenen Bevölkerungsgruppen nicht differenziert. Lediglich ein ›T‹ in die Kette der Buchstaben einzureihen, um inklusiv zu wirken oder umfassendere Ergebnisse zu postulieren, ist eine gängige aber

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unzureichende Praxis. Anstatt jene Gruppe mit einzuschließen, geschieht genau das Gegenteil: Die Unsichtbarkeit von trans Menschen bleibt erhalten und die alltäglichen Diskriminierungserfahrungen, sowie die spezifischen Lebensumstände dieser Personengruppe werden vernachlässigt. Die Erfahrungen von LSB in der Pf lege und in erhöhtem Maße die Erfahrungen von trans Senior_innen mit gesundheitlichen Einrichtungen machen deutlich, dass »die Auseinandersetzungen darum, wie Diskriminierungen und Diskriminierungserfahrungen zu denken sind, sich lange nicht erledigt [haben]. Auch wenn viele Sozialwissenschaftler_innen vorgeben, als sei ein intersektionales Denken selbstverständlich, so treffen wir doch immer wieder auf unzureichende Studien. So sprechen immer noch zu viele Studien vom ›Alter(n)‹ ohne die Intersektionen zu beleuchten« (Castro Varela 2016:63). Alternswissenschaftliche Forschung ignoriert die Situation von LSB und trans, die mittlerweile immerhin angemahnt wird (Lautmann 2016:43; BMFSFJ 2016:68ff.). Aufgrund der häufig negativen Erfahrungen im Gesundheitssystem Erfahrungen über die gesamte Lebensspanne muss die Perspektive von trans Senior_innen endlich Eingang in die Pf lege- und Alternsforschung finden.

Literatur Appenroth, Max (2015): Männliche Gewalt aus einer trans* Perspektive. URL: http://femarburg.de/wp-content/uploads/2015/11/BA-Max-Appenroth. pdf [Stand: 30.01.2019]. Auldridge, Allison; Tamar-Mattis Anne; Kennedy, Sean; Ames, Emily und Tobin, Harper Jean (2012): Improving the Lives of Transgender Older Adults. Recommendations for Policy and Practice. URL: www.transequality. org/sites/default/files/docs/resources/TransAgingPolicyReportFull.pdf [Stand: 30.01.2019]. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ, 2016): Siebter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland »Sorge und Mitverantwortung in der Kommune – Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften« (BT-Drs. 18/10210). Castro Varela, María do Mar (2016): Altern Andere anders? Queere Ref lexionen. In: Ralf Lottmann, Rüdiger Lautmann und María do Mar Castro

Altern Trans anders?

Varela (Hg.): Homosexualität_en und Alter(n). Wiesbaden: Springer VS, S. 51-67. Cook-Daniels, Loree (2016): Understanding Transgender Elders. In: Debra Harley und Pamela Teaster (Hg.): Handbook of LGBT Elders – An Interdisciplinary Approach to Principles, Practices, and Policies. Cham, Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer International Publishing, S. 285-308. Drewes, Jochen (2015): Gesundheit schwuler Männer. In: Petra Kolip und Klaus Hurrelmann (Hg.): Handbuch Geschlecht und Gesundheit: Männer und Frauen im Vergleich. Bern: Huber, S. 409-419. Drewes, Jochen und Kruspe, Martin (2016): Schwule Männer und HIV/AIDS 2013. Schutzverhalten und Risikomanagement in den Zeiten der Behandelbarkeit von HIV. Abschlussbericht zu einer Befragung im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Auf klärung. Köln. Elder, Amanda Beth (2016): Experiences of Older Transgender and Gender Nonconforming Adults in Psychotherapy: A Qualitativ Study. In: Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity, Heft 3(2), S. 180-186. Erosheva, Elena; Kim, Hyun-Jun; Emlet, Charles und Fredriksen-Goldsen, Karen (2016): Social Networks of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Older Adults. In: Research on Aging, Heft 38(1); S. 98-123. European Agency of Fundamental Rights (FRA, 2013): EU LGBT Survey. European Union Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Survey. Results at a Glance. URL: http://fra.europa.eu/sites/default/files/eu-lgbt-surveyresults-at-a-glance_en.pdf [Stand: 30.01.2019]. European Agency of Fundamental Rights (FRA, 2014): Being Trans in the European Union. Comparative analysis of EU LGBT survey data. URL: http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2014-being-trans-eu-compa​ rative-0_en.pdf [Stand: 30.01.2019]. File, Thom und Ryan, Camille (2014): Computer and Internet Use in the United States: 2013. URL: https://www.census.gov/history/pdf/2013compu​ teruse.pdf [Stand: 30.01.2019]. Flores, Andrew; Herman, Jody; Gates, Gary und Brown, Taylor (2016): How Many Adults Identify as Transgender in the United States. URL: https:// williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/How-Many-AdultsIdentify-as-Transgender-in-the-United-States.pdf [Stand: 30.01.2019]. Fredriksen-Goldsen, Karen; Kim, Hyun-Jun; Emlet, Charles; Muraco, Anna; Erosheva, Elena; Hoy-Ellis, Charles; Goldsen, Jayn und Petry, Heidi (2011):

299

300

Max Nicolai Appenroth & Ralf Lottmann

The Aging and Health Report. Disparities and Resilience among Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Older Adults. Institute for Multigenerational Health. URL: http://caringandaging.org/wordpress/wp-content/ uploads/2011/05/Full-Report-FINAL-11-16-11.pdf [Stand: 30.01.2019]. Generali Zukunftsfonds (Hg.) (2013): Generali Altersstudie 2013. Wie ältere Menschen leben, denken und sich engagieren. Frankfurt a.M.: Fischer Taschenbuch. Grant, Jamie; Mottet, Lisa; Tanis, Justin; Harrison, Jack; Herman, Jody und Keisling, Mara (2011): Injustice at Every Turn. A Report of the National Transgender Discrimination Survey. National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force. URL: http://endtrans​ discrimination.org/PDFs/NTDS_Report.pdf [Stand: 30.01.2019]. Hanson, Vicki (2001): Web Access for Elderly Citizens. URL: https://pdfs. semanticscholar.org/f2d4/57309b651031d7459e382dea658cc96c7c76.pdf [Stand: 30.1.2019]. James, Sandy; Herman, Jody; Rankin, Susan; Keisling, Mara; Mottet, Lisa und Anafi, Ma’ayan (2016) The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Washington, DC: National Center for Transgender Equality. URL: https://transequality.org/sites/default/files/docs/usts/USTS-Full-Re​ port-Dec17.pdf [Stand: 30.01.2019]. Lautmann, Rüdiger (2016): Die soziokulturelle Lebensqualität von Lesben und Schwulen im Alter. In: Ralf Lottmann, Rüdiger Lautmann und María do Mar Castro Varela (Hg.): Homosexualität_en und Alter(n). Wiesbaden: Springer VS, S. 15-50. Lottmann, Ralf (2018): LSBT*I-Senior*innen in der Pf lege: Zu Relevanz und Besonderheiten sozialer Netzwerke und der Arbeit mit Angehörigen. In: Pf lege & Gesellschaft, Heft 23(3); S. 228-244. Linschoten, Manon; Lottmann, Ralf und Lauscher, Frédéric (2016): »The Pink Passkey®« – ein Zertifikat für die Verbesserung der Akzeptanz von LSBT*I-Pf legebedürftigen in Pf legeeinrichtungen. In: Ralf Lottmann, Rüdiger Lautmann und María do Mar Castro Varela (Hg.): Homosexualität_en und Alter(n). Wiesbaden: Springer VS, S. 233-241. Porter, Kristen; Ronneberg, Corina und Witten, Tarynn (2013): Religious Affiliation and Successful Aging among Transgender Older Adults: Findings from the Trans MetLife Survey. In: Journal of Religion, Spirituality & Aging, Heft 25(2); S. 112-138.

Altern Trans anders?

Porter, Kristen; Brennan-Ing, Mark; Chang, Sand; Dickey, Lore; Singh, Anneliese; Bower, Kyle und Witten, Tarynn (2016): Providing Competent and Affirming Services for Transgender and Gender Nonconforming Older Adults. In: Clinical Gerontologist, Heft 39(5); S. 366-388. Statistisches Bundesamt (2015): Die Generation 65+ in Deutschland. Wiesbaden URL: https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressekonferenzen/2015/generation65/Pressebroschuere_generation65.pdf?__ blob=publicationFile [Stand: 30.01.2019]. Whittle, Stephen; Turner, Lewis; Combs, Ryan und Rhodes, Stephenne (2008): Transgender EuroStudy: Legal Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care. URL:https://tgeu.org/wp-content/up​ loads/2009/11/transgender_web.pdf [Stand: 30.01.2019]. Winter, Sam; Diamond, Milton; Green, Jamison; Karasic, Dan; Reed, Terry; Whittle, Stephen und Wylie, Kevan (2016): Transgender People: Health at the Margins of Society. In: The Lancet, Heft 388(10042); S. 390-400.

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Zu den Autor_innen

Max Nicolai Appenroth (M.A. Soziokulturelle Studien, B.A. Soziale Arbeit) promoviert am Institut für Public Health der Charité Universitätsmedizin Berlin zum Zugang zur medizinischen Versorgung von trans Personen. Er ist freier Bildungstrainer und forscht und lehrt im In- und Ausland. Zudem setzt er sich aktivitisch auf (inter-)nationaler Ebene für die Rechte von trans Menschen ein. Kontakt: www.max-appenroth.com. María do Mar Castro Varela (Dipl.-Psychologin und Dipl.-Pädagogin), promovierte in Politikwissenschaften und ist Professorin an der Alice Salomon Hochschule für Allgemeine Pädagogik und Soziale Arbeit in Berlin. Ihre Schwerpunkte sind u.a. Gender und Queer Studies. 2015/16 war sie Senior Fellow am Institut für die Wissenschaften vom Menschen (IWM) in Wien. Kontakt: [email protected]. Sannik Ben Dehler (M.A. Gender Studies, B.A. Soziale Arbeit), ist Sozialarbeiter beim Jugendzentrum Lambda Berlin – Brandenburg e.V., Projektleitung Queer @ School und Reitlehrer. Arbeitsschwerpunkte: Queere Soziale Arbeit, diskriminierungskritische Bildungsarbeit, Affect Studies, Scham, Antidiskriminierungsarbeit. Kontakt: [email protected]. Gabriele Dennert ist promovierte Ärztin und M.Sc. Public Health und arbeitet als Professorin für Sozialmedizin und Public Health mit Schwerpunkt Geschlecht und Diversität an der FH Dortmund. Kontakt: gabriele.dennert@f h-dortmund.de.

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Trans & Care

Katrin Drevin ist Gesundheits- und Pf legewissenschaftlerin (M.Sc.). Ihre Forschungsschwerpunkte sind trans in der pf legerischen Versorgung (qualitative Sozialforschung) und sie ist freiberuf liche Dozentin im Bereich der Pf legewissenschaft und LSBTIAQ*relevante Themen in der Pf lege. Kontakt: drevin. pf [email protected]. David Garcia Nuñez (Dr. med.) ist Psychiater, psychoanalytischer Psychotherapeut, Sexualtherapeut und Leiter des Schwerpunkts für Geschlechtervarianz am Universitätsspital Basel (Schweiz). Kontakt: [email protected]. Muriel González Athenas ist promovierte Historikerin und hat Medizin studiert. Sie arbeitet an der Ruhr-Universität Bochum am Lehrstuhl Geschichte der Frühen Neuzeit und Geschlechtergeschichte. Kontakt: [email protected]. Alexander Hahne arbeitet im Bereich sexuelle Bildung, Leiter von Workshops rund um die Themen Körpererfahrung und Bewegung, Trainer für trans spezifische Sensibilisierungsarbeit z.B. bei der Deutschen AIDS-Hilfe. Er ist medizinischer Fitnesstrainer und hat langjährige Erfahrung in Tanz und kreativen Ausdrucksformen (u.a. Ballett, New Dance, Kontaktimprovisation, Butoh, Body-Mind-Centering, Kickboxen, Mixed-Martial-Arts, Playfight_Queerfight) und bietet auch in diesem Bereich Workshops und Wochenendseminare an. Kontakt: www.alexanderhahne.com. Malin Houben (M.A.) ist Soziologin und wissenschaftliche Mitarbeiterin an der FH Dortmund. Lehr- und Forschungsschwerpunkte: Körper, Geschlecht und Sexualität, Medizinsoziologie, Qualitative Methoden. Kontakt: malin.houben@ f h-dortmund.de. Katharina Jacke (Dr. phil.), ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Forschungsbereich Gender & Science der Humboldt Universität zu Berlin. Arbeits- und Forschungsschwerpunkte: Gender und Medizin, Science and Technology Studies, sowie

Zu den Autor_innen

Wissenschaftsgeschichte der Medizin/Gesundheitswissenschaften. Kontakt: [email protected]. jana maria knoop ist Mitarbeiterin der Deutschen AIDS-Hilfe im Projekt PRAXIS VIELFALT und Absolventin des Studiengangs Soziale Arbeit (B.A.) an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Außerdem ist sie Textdichterin, ausgebildete Clownin und sie gibt Workshops zu den Themen geschlechtliche Vielfalt, Antidiskriminierung und Empowerment. Kontakt: [email protected]. Ralf Lottmann (Dr. phil.), studierte Soziologie in Berlin und Gerontologie in Amsterdam. Von 2004 bis 2013 war er tätig als wissenschaftlicher Mitarbeiter im Deutschen Bundestag im Bereich der Senioren- und Gesundheitspolitik. Er promovierte an der TU Dresden zu Bildung im Alter im Jahr 2012. Von 2013 bis 2017 arbeitete er an der Alice-Salomon-Hochschule Berlin in Projekten des Instituts für angewandte Forschung (IFAF Berlin) zu den Themen Selbstbestimmung und Pf lege von älteren und pf legebedürftigen LSBT Personen. Seit 2017 ist er Marie Skłodowska-Curie Fellow an der University of Surrey in Großbritannien. Kontakt: [email protected]. Christian Meier (Prof. Dr. med.), arbeitet an der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie & Metabolismus, Universitätsspital Basel; Lehr- und Forschungsschwerpunkte: Allg. Endokrinologie, spez. Osteologie. Kontakt: christian.meier@unibas. ch. Erik Meyer (Dipl.-Psychologe), ist Sexualwissenschaftler und Systemischer Berater; Engagement sowie Forschung/Lehre im Bereich LSBTIQ+ und Psychologie; Beratung von Menschen aller Altersgruppen mit Fragen zu Geschlecht und Identität bei der Trans*beratung Nord e.V., Hamburg; Beratungskonzept »Trans*affirmative Beratung« (psychosozial, 2015). Kontakt: [email protected].

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Trans & Care

Klaus-Dieter Neander (B.Sc. Gesundheit & Management), studierte Medizin (o. Abschluss), ist Pf legedienstleitung, Lehrer für Pf legeberufe und Dozent für Genderthematik im Studiengang »Soziale Arbeit« und »Health Care Management« an der Internationalen Hochschule, Hamburg. Er ist zertifizierter Mediator (ZMediatAusbV) und studiert z.Zt. im Master »Mediation«. Kontakt: www.transberatung-nord.de, [email protected]. Timo O. Nieder (Dr. phil.), ist Psychologischer Psychotherapeut (VT), Sexualtherapeut (DGfS) und EFS/ESSM certified Psycho-Sexologist (ECPS), Leiter der Spezialambulanz für Sexuelle Gesundheit und Transgender-Versorgung am Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) und stellv. Sprecher des Interdisziplinären Transgender Versorgungscentrum Hamburg. Gemeinsam mit Prof. Dr. Strauß (Jena) Vorsitz der AWMF S3-Leitlinienkommission zur Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. Kontakt: [email protected]. Constance Ohms ist promovierte Soziologin und forscht zu Gewaltverhältnissen wegen der sexuellen Orientierung und/oder der Geschlechtsidentität. Sie ist Leiter*in der Beratungsstelle gewaltfreileben, die psychosoziale Beratung für Lesben, trans und queere Menschen bietet. Kontakt: [email protected]; www. constance-ohms.de. Laurette Rasch ist Gesundheits- und Krankenpf legekraft, studierte im B.A. Erziehungswissenschaft, Gesundheits- und Sozialwissenschaften an der Uni Hamburg. Derzeitiges Studium im M.A. Public Health in Berlin. Kontakt: [email protected]. Sascha Rewald ist in der AG Elternschaft der Bundesvereinigung Trans* aktiv. Ausgebildeter Buchhändler, studierter Erziehungswissenschaftler und Sozialarbeiter, arbeitet als Geschäftsführung beim Jugendnetzwerk Lambda und ist Vater eines Kindes. Kontakt: [email protected].

Zu den Autor_innen

Arn T. Sauer (Dr. phil.), promovierte in transdisziplinären Geschlechterstudien, studierte im M.A. der Geschichtswissenschaften und Politologie an der Humboldt-Universität zu Berlin. Engagiert sich ehrenamtlich in der Bundesvereinigung Trans* und bei TransInterQueer e.V. und führte die erste deutsche Studie zur Benachteiligung von trans Personen, insbesondere im Arbeitsleben, mit Jannik Franzen durch (Antidiskriminierungsstelle des Bundes, 2010). Mitglied des Fachbeirates der Bundesstiftung Magnus Hirschfeld und der AWMF S3-Leitlinienkommission zur Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. Kontakt: [email protected]. Dirk J. Schaefer (Prof. Dr. med.), arbeitet in der Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, Universitätsspital Basel; Klinischer Schwerpunkt: Rekonstruktive Mikrochirurgie; Forschungsschwerpunkt: Tissue engineering. Kontakt: [email protected]. Francis Seeck ist Doktorand_in und Antidiskriminierungstrainer_in, Institut für Europäische Ethnologie der Humboldt Universität Berlin. Lehr- und Forschungsschwerpunkte: Gender & Queer Theory, Feministische & Queere Kulturanthropologie, Care, Trans Studies, Engagierte Forschung, Klassismus. Vorstand von Gender/Queer e.V. und Teil des Instituts für Queer Theory Berlin. Kontakt: [email protected]. Annika Spahn ist Doktorandin an den Universitäten Basel (CH) und Freiburg (D), mit dem Dissertationsprojekt: Heteronormativität in Wissensproduktion und Behandlungspraxis der Sexualmedizin. Forschungs- und Lehrschwerpunkte: Gender und Queer Studies, sexuelle und geschlechtliche Vielfalt in Bildungskontexten, Biopolitik, feministische Medizinkritik, queere Reproduktionsmedizin. Projektkoordinatorin des Queer Lexikons (www.queer-lexikon. net). Kontakt: [email protected]. K* Stern ist Heilpraktiker_in für Psychotherapie, Körpertherapeut_in und arbeitet als trans Beratung in Hamburg und Bremen. K* berät Einzelpersonen und

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Trans & Care

Paare/Polybeziehungen in eigener Praxis und gibt Workshops, Seminare und Fortbildungen für trans Menschen, An- und Zugehörige, Fachkräfte und Gruppen zu den Themen Trans, Körper und Sexualität u.a. an der Akademie Waldschlösschen. Kontakt: www.kstern.jimdo.com.

Soziologie Juliane Karakayali, Bernd Kasparek (Hg.)

movements. Journal for Critical Migration and Border Regime Studies Jg. 4, Heft 2/2018

Februar 2019, 246 S., kart. 24,99 €(DE), 978-3-8376-4474-6

Sybille Bauriedl, Anke Strüver (Hg.)

Smart City – Kritische Perspektiven auf die Digitalisierung in Städten 2018, 364 S., kart. 29,99 € (DE), 978-3-8376-4336-7 E-Book: 26,99 € (DE), ISBN 978-3-8394-4336-1 EPUB: 26,99 € (DE), ISBN 978-3-7328-4336-7

Weert Canzler, Andreas Knie, Lisa Ruhrort, Christian Scherf

Erloschene Liebe? Das Auto in der Verkehrswende Soziologische Deutungen 2018, 174 S., kart., zahlr. Abb. 19,99 € (DE), 978-3-8376-4568-2 E-Book: 17,99 € (DE), ISBN 978-3-8394-4568-6 EPUB: 17,99 € (DE), ISBN 978-3-7328-4568-2

Leseproben, weitere Informationen und Bestellmöglichkeiten finden Sie unter www.transcript-verlag.de

Soziologie Gianna Behrendt, Anna Henkel (Hg.)

10 Minuten Soziologie: Fakten 2018, 166 S., kart. 16,99 € (DE), 978-3-8376-4362-6 E-Book: 14,99 € (DE), ISBN 978-3-8394-4362-0

Heike Delitz

Kollektive Identitäten 2018, 160 S., kart. 14,99 € (DE), 978-3-8376-3724-3 E-Book: 12,99 € (DE), ISBN 978-3-8394-3724-7

Anna Henkel (Hg.)

10 Minuten Soziologie: Materialität 2018, 122 S., kart. 15,99 € (DE), 978-3-8376-4073-1 E-Book: 13,99 €(DE), ISBN 978-3-8394-4073-5

Leseproben, weitere Informationen und Bestellmöglichkeiten finden Sie unter www.transcript-verlag.de