Riesgos biológicos y bioseguridad 9789586486750

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FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA 

Médico y profesor universitario.  Especialista en Salud ocupacional,  Master en Salud pública de la  Universidad Nacional de Colombia,  con estudios de Radiología en la  Universidad Autónoma de  Barcelona. Autor de los libros: Salud  ocupacional, Investigación y  epidemiología, Epidemiología  general y clínica,  Calidad y  auditoría médica e Instrumentos de  Calidad. 

ENRIQUETA FAIZAL GEAGEA 

Bacterióloga Universidad Javeriana  con estudio de Virología en la  Universidad Federal de Río de  Janeiro y de Derecho de la  Universidad Libre. Especialista en  Administración de Salud.  Especialista en Gerencia de  mercadeo y administración de  empresas. Coautora del libro Calidad  y auditoría médica, vinculada a la  industria farmacéutica y al Sistema  de Salud en Colombia. 

FERNANDO VALDERRAMA 

Médico de la Universidad Nacional  de Colombia. Especialista en  Gerencia de Salud ocupacional de la  Universidad Colegio Mayor del  Rosario, especialista en Docencia  universitaria de la Universidad El  Bosque, docente del Colegio mayor  de Cundinamarca y Escuela  Colombiana de Ingeniería. 

Riesgos biológicos  y Bioseguridad 

Francisco Álvarez Heredia  Enriqueta Faizal GeaGea  Fernando Valderrama 

Catalogación en la publicación – Biblioteca Nacional de Colombia 

Álvarez Heredia, Francisco  Riesgos biológicos / Francisco Álvarez Heredia. -- 2ª. ed. -- Bogotá :  Ecoe Ediciones, 2010.  252 p. ; 24 cm.  Incluye anexos  ISBN 978-958-648-675-0  1. Bioseguridad 2. Salud ocupacional 3. Residuos peligrosos  4. Residuos de hospitales I. Título 

CDD: 363.7287 ed. 20 

CO-BoBN– a725969 

Colección: Ciencias de la salud  Área: Administración en salud  Primera edición: Bogotá, D.C., agosto de 2010  Reimpresión: Bogotá D.C., 2011  Reimpresión: Bogotá D.C., 2012 ISBN: 978-958-648-675-0  © 

Francisco Álvarez Heredia [email protected] 

© 

Ecoe Ediciones  E-mail: [email protected] www.ecoeediciones.com Carrera 19 No. 63C- 32 PBX: 2481449, Fax: 3461741 

Coordinación editorial: Alexander Acosta Quintero  Autoedición: Yolanda Madero  Carátula: Magda Rocío Barrero  Impresión: Xpress Estudio Gráfico y Digital  Av. de las Américas N° 39-53 Tel.: 6020808 

Impreso y hecho en Colombia.

A mi esposa.  A mis hermanos y a mis hijos. A Benjamín, quien siempre me acompañó en mis sueños. Francisco Álvarez Heredia.

A mi esposo.  A Zamir, mis padres y mis hermanos. Enriqueta Faizal GeaGea 

Tabla de contenido  Prólogo.........................................................................................................................  XI Capítulo 1 . Los riesgos y el riesgo biológico............................  1 El programa de salud ocupacional .........................................................................  Subprograma de higiene y seguridad industrial ..............................................  Subprograma de medicina preventiva y del trabajo .......................................  Subprograma de saneamiento básico y de protección ambiental ............  Evaluación de los programas de salud ocupacional .......................................  La higiene ocupacional ...............................................................................................  Objetivos de la higiene ocupacional .....................................................................  Enfermedad profesional .............................................................................................  Accidente de trabajo....................................................................................................  El riesgo laboral .............................................................................................................  Percepción del riesgo ..................................................................................................  Gestión de riesgos........................................................................................................  Clasifcación de los factores de riesgo..................................................................  Clasifcación de los riesgos en un hospital .........................................................  Factores de riesgo físico .............................................................................................  Factores de riesgo de insalubridad y ambientes defcientes ....................... 

1 1 2 3 4 4 5 5 6 6 7 9 9 11 11 15

Capítulo 2. Accidentes de trabajo........................................................  17 No se considera accidente de trabajo ..................................................................  Determinación del origen del accidente de trabajo........................................  Determinación de la incapacidad permanente parcial ...................................  Causas y consecuencias de los accidentes..........................................................  Actos inseguros .............................................................................................................  Condiciones ambientales peligrosas .....................................................................  Investigación de los accidentes de trabajo .........................................................  Objetivos ..........................................................................................................................  Las normas ANSI ...........................................................................................................  Protocolo que debe seguirse en caso de accidente .......................................  El procedimiento de investigación ......................................................................... 

17 22 22 23 26 27 28 29 29 29 30

Capítulo 3. Enfermedad profesional (Fernando Valderrama).  35 Diferencias entre accidente de trabajo y enfermedad profesional............  38 Determinación de la relación de causalidad ......................................................  39

Capítulo 4. Los factores de riesgo de origen biológico ..  41 Enfermedades producidas por agentes biológicos .........................................  Los factores de riesgos biológicos en el lugar de trabajo ............................  Trabajadores del sector agropecuario ..................................................................  Agentes contaminantes biológicos........................................................................ 

43 45 46 47

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Clasifcación de los agentes biológicos................................................................  49 Niveles de bioseguridad.............................................................................................  51

Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales por riesgos  biológicos ...............................................................................................  53 Introducción ....................................................................................................................  Microorganismos ..........................................................................................................  Clasifcación taxonómica de los microorganismos y las plantas ................  Entornos laborales con riesgos biológicos .........................................................  Algunas enfermedades ocupacionales de origen biológico ........................  Protocolo en riesgo de infección por carbunco (Ántrax) ..............................  Normas internacionales de riesgo biológico .....................................................  Características clínicas de la mordedura de serpiente ...................................  Pruebas de laboratorio ...............................................................................................  Tratamiento .....................................................................................................................  Tratamiento hospitalario de las mordeduras de serpientes ......................... 

53 53 53 56 56 61 63 72 76 76 77

Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional ............  81 Los principios y propósitos de la bioseguridad ................................................  Sistema de precauciones universales....................................................................  Principios de las precauciones universales .........................................................  Normas generales de bioseguridad ......................................................................  Aspectos de importancia para la bioseguridad ................................................  Líquidos de precaución universal ...........................................................................  El manual de bioseguridad ....................................................................................... 

82 83 84 86 87 88 93

Capítulo 7. Criterios de prevención ....................................................  95 Aspectos generales ......................................................................................................  95 Reducción de los riesgos ...........................................................................................  95 Principios básicos de bioseguridad en salud .....................................................  96 La vigilancia epidemiológica en bioseguridad ..................................................  96 Artículos y equipamiento para el cuidado de los pacientes ........................ 101 Métodos de esterilización y desinfección ...........................................................109 Limpieza de equipos e instrumentos ....................................................................110 Cómo preparar una solución de hipoclorito de sodio ...................................112 Agentes desinfectantes ..............................................................................................114 Métodos de esterilización .........................................................................................117 Recomendaciones de uso de hipoclorito de sodio .........................................119 

Capítulo 8. Riesgo biológico para el personal  de centros hospitalarios ...............................................................................121 Importancia de la bioseguridad en centros hospitalarios ............................122 El riesgo laboral del trabajador de la salud es mínimo, si se conocen  y respetan las normas de bioseguridad existentes..........................................123 Pasos a seguir después del accidente...................................................................124 Para el virus de inmunodefciencia humana.......................................................125 VIII 

Tabla de contenido

Virus de la hepatitis B (VHB) ..................................................................................... 126 Clasifcación de las áreas hospitalarias según el riesgo................................. 127 Áreas de riesgo intermedio o semicríticas ......................................................... 128 Áreas de bajo riesgo o no críticas ..........................................................................128 Actividades que conllevan exposición .................................................................. 128 Precauciones por áreas específcas........................................................................ 129 Normas de atención a pacientes con SIDA o VIH positivo en el quirófano . 132 Bioseguridad en enfermería ..................................................................................... 133 Bioseguridad en el servicio de patología y en la morgue ............................ 136 Bioseguridad en el servicio de reanimación....................................................... 136 Plan de acción ante emergencias ........................................................................... 136 Identifcación del personal con riesgo.................................................................. 136 Señalización .................................................................................................................... 137 Evaluación de los impactos en caso de emergencia ....................................... 137 Normas de higiene personal .................................................................................... 138 Bioseguridad en la atención de partos y otros procedimientos  ginecobstréticos ............................................................................................................ 138 Pasos que deben seguirse en el caso de un AES (Accidentes de  Exposición a Sangre).................................................................................................... 147 Actividades preventivas .............................................................................................. 150 Vigilancia de la salud ................................................................................................... 151

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico  (Enriqueta Faizal GeaGea) ...................................................................................... 153 Introducción .................................................................................................................... 153 Bioseguridad en el laboratorio clínico .................................................................. 153 La esterilización.............................................................................................................. 154 Grupos de riesgo y los niveles de bioseguridad............................................... 154 Las causas de riesgo biológico en el laboratorio ............................................. 156 Riesgos sociales y ambientales................................................................................ 158 Normas de bioseguridad generales para el área de laboratorio ............... 159 Medidas generales de bioseguridad en el laboratorio clínico .................... 160 Bioseguridad para procesar muestras de sangre y otros fuidos corporales.. 162 Manejo de residuos biológicos en el laboratorio clínico .............................. 164 El transporte de sustancias infecciosas ................................................................ 165 Reglamentación internacional en materia de transportes............................ 166 El sistema básico de embalaje de envasado triple........................................... 166 Procedimiento de limpieza de derrames ............................................................. 167 El funcionario de bioseguridad y el comité de bioseguridad...................... 168

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre  y otros fuidos corporales (Enriqueta Faizal GeaGea) .................. 171 Precauciones normalizadas para la sangre y otros líquidos  corporales, tejidos y excreciones ............................................................................171 Accidentes a exposición con sangre o fuidos corporales (AES) ................172

Tabla de contenido 

IX 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Clasifcación.....................................................................................................................173 Protocolo que debe seguirse en caso de un accidente .................................173 Evaluación del AES (Accidentes de Exposición a Sangre) .............................174 Manejo de la exposición clase II y III.....................................................................179 Pautas generales en el manejo de las personas expuestas a sangre o  fuidos potencialmente contaminados .............................................................180 Factores que implican la posibilidad de infección frente a un AES ...........182 Inmunización del trabajador de la salud..............................................................185

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios .................................. 187 Residuos y desechos intrahospitalarios ...............................................................187 Residuos patogénicos .................................................................................................188 Identifcación, tipifcación y separación de la fuente......................................192 Codifcación internacional para la eliminación de basuras ..........................193

Capítulo 12. Prevención de los riesgos biológicos  ocupacionales y panoramas de riesgo.............................................203  1. El reconocimiento ....................................................................................................203 2. La evaluación .............................................................................................................205 3. El control......................................................................................................................207 Programa de salud ocupacional..............................................................................209 Programa de salud  ocupacional en salud ..........................................................210 

Anexos  Actividades de exposición para los trabajadores de la salud ......................217 Precauciones específcas por áreas clínicas........................................................218 Bibliografía.......................................................................................................................237

X 

Prólogo  El objetivo de las acciones de prevención de riesgos laborales es  proteger  la salud de los trabajadores en el espacio donde se desarrolla su actividad  profesional. Se pretende evitar o controlar los peligros asociados a su medio  laboral,  desde  accidentes  hasta  enfermedades.  Este  libro  estará  dirigido,  principalmente, a los que se denominan profesionales de la salud ya que los  riesgos biológicos que su trabajo implica son signifcativos, dada su relación  y cercanía con fuidos corporales humanos.  Cabe señalar  que existen también  otras  actividades que entrañan  riesgos  biológicos:  la  agricultura,  la  ganadería  y  las  industrias:  de  alimentos,  de  curtiembres, de madera, de cosméticos, de papel, de abonos orgánicos; así  como basureros,  minas, pesquerías,  que también  tienen  trabajadores con  riesgos biológicos.  Este libro ofrece conceptos básicos de salud ocupacional y Bioseguridad. Su  objetivo es  ayudar a los  profesionales de  la salud: médicos, odontólogos,  optómetras,  terapeutas e  ingenieros.  También  facilita a  los  empresarios  y  a los trabajadores de cualquier área el conocimiento de los riesgos que se  pueden producir, tanto en los procesos, como en las condiciones de trabajo,  así como las medidas preventivas que se  deben establecer  para cada tipo  de riesgo.  Con el objeto de fomentar una cultura preventiva a lo largo de este texto se  introducen conceptos y técnicas de prevención, así como formas que deben  adoptarse  para  controlar  o  eliminar  los  riesgos.  Por  lo  tanto,  colocamos  en  manos  de  los  profesionales,  trabajadores  y  empresarios  de  la  Salud  Ocupacional,  un  instrumento  que  sirve  para  conocer  los  peligros  y  las  principales  medidas  que  se  pueden  implementar  para prevenirlos  en  los  puestos de trabajo.  Este  libro  contó  con  la  participación  de  la  Dra.  Enriqueta  Faizal  GeaGea,  quien  ha  trabajado  en  el  área  de  laboratorio  clínico  y  en  la  industria  farmacéutica,  del  Dr.  Fernando Valderrama,  médico  en salud  ocupacional  y  del  Dr.  Francisco  Álvarez  Heredia,  autor  del  libro:  Salud  Ocupacional,  ampliamente reconocido por los conocedores del tema. 

XI 

Se  denomina  Programa  de  Salud  Ocupacional  a  la  planeación,  organización,  ejecución  y  evaluación  de  todas  aquellas  actividades de Medicina Preventiva, Medicina del Trabajo, Higiene  y  Seguridad  Industrial.  Este  Programa  también  comprende  las  labores dedicadas a la protección del medio ambiente (que puede  verse  afectado,  por  ejemplo,  por  la  operación  industrial),  para  preservar,  mantener y  mejorar  la salud  individual  y  colectiva  de  los trabajadores. Se trata de evitar los accidentes de trabajo y las  enfermedades profesionales.  El  principal  objetivo  de  un  programa  de  Salud  Ocupacional  es  proveer de seguridad, protección y atención a los trabajadores en  el desempeño de su trabajo. Un programa de salud ocupacional  debe  contar  con  los  elementos  básicos  para  cumplir  con  este  propósito:  datos  generales  de  prevención  de  accidentes  e  incidentes,  evaluación  médica de  los  trabajadores,  investigación  de  accidentes  y  un  programa  de  entrenamiento  y  divulgación  de  las normas  para evitarlos. La responsabilidad  del éxito de un  programa  de salud ocupacional debe ser compartida por  todos.  Es  indispensable que todos, trabajadores  y autoridades,  realicen  su mejor esfuerzo en este sentido. 

Subprograma de higiene y  seguridad industrial  La higiene industrial: es  la disciplina dedicada al reconocimiento,  evaluación  y  control de aquellos  factores y  agentes ambientales  que puedan causar accidentes, enfermedades o inefciencia entre  los trabajadores. Su tarea es garantizar el control de estos riesgos  para  minimizar  su  presencia,  por  lo  que  es  preciso  detectar,  analizar y evaluar las condiciones ambientales en que se realizan  las  diferentes  actividades  laborales  para  poder  establecer  los  controles  necesarios  para  mejorar  éstas  tanto  cualitativa  como  productivamente, entonces:  • 

Lleva  a  cabo  actividades  educativas  para  el  personal  de  la  empresa  donde  se  enseñan  y  se  explican  los  distintos  agentes de riesgo a los que están expuestos. 

1  Los riesgos y el riesgo biológico

El programa de salud ocupacional 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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• 

Participa en los programas de inducción, capacitación y entrenamiento del  personal que ingrese a la empresa o cambie de ofcio.  Elabora las normas y procedimientos técnicos para prevenir los accidentes  de trabajo y las enfermedades profesionales que puedan ser causadas por  el uso de las instalaciones, materiales, máquinas, equipos o herramientas.  Identifca y evalúa mediante estudios ambientales periódicos, los agentes  y  los  factores  de  riesgo  que  afecten  o  puedan  afectar  la  salud  de  los  trabajadores, así como el estudio de cada uno de los agentes contaminantes,  de acuerdo al panorama de riesgos.  En  coordinación  con la entidad  responsable de  los  riesgos profesionales  (ARP en Colombia), realiza mediciones de ruido e iluminación, incluyendo  estudios  anuales  de  seguimiento  para  poder  conocer  y  analizar  la  predominancia y evolución de los agentes contaminantes. 

La  higiene  industrial  tiene como  objeto  central  identifcar,  reconocer,  evaluar  y  controlar los riesgos asociados a las condiciones técnicas y ambientales de trabajo.  Es una disciplina de normas técnicas que previene la presentación de accidentes  de trabajo o de enfermedades profesionales. Su sentido y fnalidad es proteger al  trabajador para alcanzar la mayor productividad de la empresa.  La seguridad industrial: es el conjunto de técnicas y actividades destinadas a la  identifcación, valoración y control de los de los accidentes de trabajo, por lo tanto  intenta lograr un ambiente laboral seguro mediante el control de los elementos  que potencialmente pueden causar daño a la integridad física del trabajador o a  los recursos de la empresa. 

Subprograma de medicina preventiva y del  trabajo  Son el conjunto de actividades dirigidas a la promoción y el control de la salud de  los trabajadores; se integran prácticas clásicas de medicina preventiva y medicina  del  trabajo.  Prácticas  que  procuran  garantizar  unas  óptimas  condiciones  de  bienestar físico, mental y social a las personas. La protección frente a los factores  de riesgo ocupacionales comprende conquistar para los trabajadores un puesto  de trabajo, acorde  con sus condiciones psicofísicas,  que los estimule a alcanzar  un mejor desempeño laboral.  La medicina del trabajo se ocupa del mantenimiento y la promoción  de la salud  de  los  trabajadores.  Esto  lo hace  a  través de  procedimientos  que van  desde  el  diagnóstico  precoz hasta el tratamiento oportuno,  así como  la implementación  de efcaces métodos de rehabilitación. 

2 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

La medicina preventiva se ocupa de las actividades de promoción y de prevención  encaminadas  a  impedir  los  posibles  efectos  negativos  que  las  condiciones  laborales  pueden  ejercer  en  los  trabajadores.  Un  gran  soporte  para  esta  área  son los conocimientos epidemiológicos  sobre el manejo de la enfermedad y  las  estrategias para su prevención.  Promoción, prevención y control: estos tres componentes sintetizan el interés y el  objeto de la Medicina Preventiva. Algunas de sus disposiciones más importantes  son:  • 

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Prevención de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales.  Cuando  estos  ocurran  se  le  debe  ofrecer  al  trabajador  una  protección  integral,  esto  incluye  la  rehabilitación  de  los  pacientes  que  han  sufrido  algún grado de discapacidad en el ejercicio de su trabajo.  Asesoramiento a la empresa para lograr el mejoramiento de las condiciones  de  trabajo.  Creación  de  ambientes  seguros  y  de  condiciones  mínimas  bienestar  que  permitan  disminuir  los  riesgos  de  accidente,  enfermedad,  incapacidad  o  muerte.  Atención  integral  en salud  con políticas  dirigidas  a  la  protección  de  los  trabajadores  en  su  sitio  de  trabajo,  enmarcadas  siempre en los principios de Seguridad Social.  Implementación  de  políticas  de  promoción  y  prevención  tendientes  a  mejorar las condiciones de trabajo y de salud de los trabajadores en su sitio  de trabajo. Lo que se  busca es  asegurar a los empleados contra peligros:  físicos, químicos, biológicos, ergonómicos, psicosociales, de saneamiento  y de seguridad.  Fortalecimiento de los  estudios orientados a establecer  las causas de los  accidentes y las enfermedades profesionales,  así como del control de los  agentes de riesgos ocupacionales.  Servir  de  instrumento  de  mejoramiento  de  la  calidad,  productividad  y  efciencia de las empresas. 

Subprograma de saneamiento básico y de  protección ambiental  Conjunto de actividades dirigidas a proteger el ecosistema de la actividad industrial.  Se  encarga  de  proteger  la salud  de  los  trabajadores  desplegando  acciones  de  Saneamiento Básico en la empresa. Este subprograma debe identifcar y evaluar  mediante  análisis  periódicos:  los  agentes  y  factores  de  riesgo  que  afecten  o  puedan afectar tanto a los recursos naturales como a la comunidad. 

Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

3 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Desarrollar acciones de control para prevenir las enfermedades provocadas por el  inadecuado manejo de las basuras, de los servicios sanitarios y del agua. También  debe  determinar  y  aplicar  las  medidas  para  el  control  de  plagas,  verifcando  periódicamente su efciencia. Por lo tanto, debe entrar en estrecho contacto con  la entidad de salud pública responsable de estos aspectos. 

Evaluación de los programas de salud  ocupacional  Los subprogramas médicos serán evaluados periódicamente en cuanto a recursos,  desarrollo,  metodología,  cobertura  y  cumplimiento  de  fechas.  El  resultado  de  estas  evaluaciones  mostrará  el  grado  de  efectividad  de  las  medidas  de  prevención y control establecidas, constituyéndose en la base de futuros ajustes  y modifcaciones aplicables al programa de salud ocupacional.  Los  resultados  muestran  el  grado  de  efectividad  o  impacto,  que  en  un  marco  temporal determinado, han tenido las acciones del programa de salud ocupacional  sobre las condiciones de trabajo y la salud de la comunidad laboral. Esta evaluación  se hace a través del análisis sobre el porcentaje de trabajadores expuestos a factores  de riesgo con grado de riesgo superior a 1 (o grado de peligrosidad alta). Se mide  la variación en el tiempo de los índices de accidentalidad y ausentismo, además  de los porcentajes de incidencia y de prevalencia de morbilidad profesional. Para  tales efectos  se  comparan los  resultados obtenidos al fnal del periodo  anterior  con  los  del  periodo  evaluado.  Los  indicadores  de  mayor  relevancia  serán  los  índices de frecuencia y de severidad de los accidentes, las tasas de: ausentismo,  enfermedades profesionales y cumplimiento del programa.  Las  autoridades de  vigilancia  y  control establecerán  el grado  de  ejecución  del  programa de salud ocupacional con base en el cumplimiento de requerimientos,  normas y acciones de medicina, higiene y seguridad industrial. 

La higiene ocupacional  La  higiene  ocupacional  tiene  por  objeto  el  reconocimiento,  la  evaluación  y  el  control de los agentes ambientales generados en el lugar de trabajo que pueden  generar  enfermedades  ocupacionales.  Estudia,  evalúa  y  controla  los  factores  ambientales o riesgos existentes en el lugar de trabajo. Su objeto es prevenir las  enfermedades profesionales. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

El  programa  de  salud  ocupacional  se  encarga  de  planear,  organizar,  ejecutar  y  controlar  las  actividades  dirigidas  a:  preservar,  mantener  y  mejorar  la  salud  individual y colectiva de los empleados. 

Objetivos de la higiene ocupacional  •  • 

Reconocer  los  agentes  del  medio  ambiente  laboral  que  pueden  causar  enfermedades a los trabajadores.  Evaluar  los  agentes  del  medio  ambiente  laboral  para  determinar  los  riesgos a los que están expuestos los trabajadores para así poder prevenir  y eliminar las causas de las enfermedades profesionales. 

Enfermedad profesional  El  26  de  noviembre  de  2008  la  Corte  Constitucional,  en  Sentencia  C-1155  de  2008,  declaró inexequible  el Artículo 11  del  Decreto 1295  de 1994,  que defnía  el  concepto de  enfermedad profesional y  era el  soporte  jurídico reglamentario  de  la  tabla  de  enfermedades  profesionales,  consagrada  en el  Decreto  1832  de  1994.  La Corte  Constitucional señaló en la sentencia  que se  revivía el concepto  de  enfermedad profesional  del Artículo  200 del  Código Sustantivo  del Trabajo.  Es  la  norma  aplicable  en la  actualidad en  relación  al concepto  de  enfermedad  profesional que rige a partir de la expedición de la referida sentencia.  Por  lo  tanto,  el  Gobierno  Nacional  para  solucionar  las  controversias  en  la  califcación  y  determinación  del  origen  de  enfermedad  profesional  expidió  el  Decreto 2566 de 2009, que deroga el Decreto 778 de 1987.. Se adopta la nueva  Tabla  de  Enfermedades  Profesionales para  Colombia,  retomando la  lista  de  las  42  enfermedades profesionales del Decreto 1832 de 1994 que había perdido su  vigencia.  El  decreto  1832  registraba  una  lista  de  40  enfermedades  que  no eran  acordes  con  el  desarrollo técnico  del  Sistema  General  de  Riesgos Profesionales,  lo  que  constituía un gran vacío jurídico por el que se estaban vulnerando los derechos de  los trabajadores. Fueron muchos los empleados entonces, que presentaron quejas  porque  sus  enfermedades  profesionales  eran  tomadas  como  una  enfermedad  común.  Hoy ya se han incluido enfermedades como el estrés y el cáncer ocupacional, que  a la luz del Decreto 778 de 1987, eran un punto controversia y reclamaciones ante  las Juntas de Califcación de Invalidez y Justicia Laboral Ordinaria. 

Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Accidente de trabajo  El Ministerio de la Protección Social asumió que hasta tanto no sea expedida una  nueva Ley que defna el término de accidente de trabajo, se aplicará la defnición  contenida en el literal n del artículo 1 de la Decisión 584 de 2004 en el instrumento  Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Comunidad Andina de Naciones  - CAN. Teniendo en cuenta que la Corte Constitucional mediante la Sentencia C-  858 de 2006, declaró inexequible los artículos  9º y  10º del Decreto Ley 1295 de  1994 que defnen el Accidente de Trabajo:“Es todo suceso repentino acaecido en  el trabajo, que produzca  en el trabajador  una lesión orgánica, una  perturbación  funcional, la invalidez o la muerte”.  Es  conveniente  aclarar  algunos  términos  frecuentes  en  salud  ocupacional,  por  ejemplo, el concepto de Riesgo que identifca la probabilidad de sufrir un suceso.  El riesgo es la probabilidad de sufrir un evento, de enfermar o morir, por lo tanto  los  riesgos son  expresiones  matemáticas  y  se  cuantifcan en  probabilidades de  sufrir un suceso. 

El riesgo laboral  El  riesgo  laboral:  es  todo  aquella  condición  del  trabajo  que  potencialmente  puede causar daño al trabajador.  Los factores de riesgo son aquellas variables o condiciones que incrementan la  probabilidad de sufrir el percance o la enfermedad. Actualmente las enfermedades  se estudian a través de los factores de riesgo: así entre los factores de riesgo para  el infarto agudo del miocardio se han identifcado: la obesidad, el sedentarismo,  el incremento del colesterol sanguíneo, el tabaquismo y la hipertensión. Todos los  eventos patológicos están asociados a diferentes factores de riesgo en menor o  mayor medida  El  riesgo  ocupacional:  es  la probabilidad  que  el  trabajador  tiene de  sufrir  un  accidente o una enfermedad en el trabajo durante  la realización de su actividad  laboral -no necesariamente con vínculo contractual-.  Peligro: es la inminencia de sufrir un accidente o una enfermedad. Se diferencia  del  riesgo  de  manera  conceptual,  por  lo  que  no  deben  confundirse  los  dos  términos. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Riesgo común: es la probabilidad de que el trabajador pueda sufrir un accidente  o  una  enfermedad  durante  la  realización  de  cualquier  actividad  cotidiana  no  laboral.  Riesgo  profesional:  es  la  posibilidad  de  que  el  trabajador  pueda  sufrir  un  accidente o una enfermedad durante la realización de una actividad laboral, con  un vínculo laboral vigente.  La  prevención  del  riesgo  biológico  en  el  trabajo  debe  aspirar  a  evitar  las  exposiciones  laborales  capaces  de  originar  algún  tipo  de  infección,  alergia  o  toxicidad provenientes de los agentes o microorganismos infectantes. 

Percepción del riesgo  Se  denomina  percepción  del  riesgo:,  al  refejo  producido  en  la  conciencia  del  hombre por los objetos y los fenómenos al actuar directamente sobre los órganos  de  los  sentidos,  al  fnal  de  cuyo  proceso  ocurre  la  regulación  (ordenamiento)  y  la  unifcación  de  las  sensaciones  aisladas  en  refejos  integrales  de  casos  y  acontecimientos.  La  importancia  que  debemos  ofrecer  a  este  aspecto  es  que:  quien no percibe el riesgo no asume una posición constructiva de enfrentamiento,  es por esto que la capacitación es imprescindible para reducirlo o eliminarlo.  El  Sistema  General  de  Riesgos  Profesionales:  es  el  conjunto  de  normas,  entidades y  procedimientos destinados  a prevenir y proteger  a los trabajadores  de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan suscitarse como  consecuencia del trabajo.  Las empresas tienen diferentes niveles de actividad económica, dependiendo de  la  actividad  comercial  o  de  servicios  a  los  cuales  se  dedique;  de  estos  niveles  depende  el  riesgo  que  sufren  sus  trabajadores.  Algunos  países  han  clasifcado  estas actividades.  Dependiendo  del  trabajo  que  se  desarrolle,  el  hombre  y  el  nivel  tecnológico  utilizado,  se  determina la  clase  y  grado  de riesgo que enfrenta  el  trabajador.  En  Colombia para valorar  el nivel de  riesgo  que tiene una actividad  económica  (empresa), se han aplicado algunas normas como, por ejemplo, el Decreto 1295  de  1994  sobre  Administración  y  Organización  del  Sistema  General  de  Riesgos  Profesionales (si un empleador necesita saber las clase de riesgo debe remitirse al  Decreto 1607 de 2002), según el cual se clasifcan los riesgos en cinco clases: 

Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Tabla de clasifcación de riesgos (Colombia) Clase  riesgo 

Riesgo 

Valor mínimo 

Valor inicial 

Valor máximo 

I 

MÍNIMO 

0.348% 

0.522% 

0.696% 

II 

BAJO 

0.435% 

1.044% 

1.653% 

III 

MEDIO 

0.783% 

2.436% 

4.089% 

IV 

ALTO 

1.740% 

4.350% 

6.960% 

V 

MÁXIMO 

3.219% 

6.960% 

8.700% 

Las  clases  de  riesgo,  asimismo,  están  defnidas  por  una  escala  de  riesgo  en  la  que  están  estipulados,  mediante  porcentajes,  los  valores  mínimos  y  máximos.  Esto  sirve  para  valorar  el  monto  del  pago  de  cotización  al  Seguro  de  Riesgos  Profesionales que cada empresa según su actividad debe erogar al sistema.  En Colombia con esta  escala se calcula el valor de las cotizaciones que deberán  pagar  las  empresas  mensualmente  por  el  “seguro  de  accidente  de  trabajo  y  enfermedad  profesional”  (ATEP)  a  la  Administradora  de  Riesgos  Profesionales  (ARP). El riesgo profesional es la contingencia a la que se encuentra expuesto el  trabajador por la actividad que desarrolla en ejercicio de una relación de trabajo.  Este concepto genérico comprende dos especies: los accidentes de trabajo y las  enfermedades profesionales.  Se entiende por “clasifcación de empresa” al procedimiento por medio del cual  el empleador ubica a la empresa dentro de la clase de riesgo correspondiente a  la actividad  principal que desarrolla. Esta  clasifcación  debe ser aceptada  por  la  entidad administradora de riesgos profesionales, en los términos que determine  el reglamento.  Toda  empresa  que  ingrese  por  primera  vez  al  Sistema  General  de  Riesgos  Profesionales, cotizará por el valor inicial de la clase de riesgo que le corresponda.  El porcentaje de cotización puede aumentar o disminuir cada año en relación con  los resultados obtenidos en salud ocupacional por parte de la empresa. 

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Gestión de riesgos  La  gestión  de  riesgos  es  un  componente  esencial  del  proceso  de  análisis  de  riesgos. Tiene como objetivo aplicar las medidas más adecuadas para prevenir y  reducir los  riesgos identifcados en el proceso  de evaluación. Se pretende, a un  bajo costo, garantizar que el uso y la manipulación de los organismos durante la  investigación,  desarrollo, producción y liberación sean seguros para la salud del  hombre y el medio ambiente.  La gestión de los riesgos se apoya fundamentalmente en:  • 

• 

El conocimiento e identifcación de los riesgos y las condiciones adversas  de trabajo -determinadas en la evaluación de los riesgos-. Si un riesgo no es  identifcado no se pueden implementar medidas de gestión de riesgos.  El  desarrollo e  implementación de medidas técnicas y  organizativas,  que  deben ser proporcionales al riesgo determinado. 

Para lograr la prevención de los riesgos se debe:  •  • 

Lograr eliminar, reducir o sustituir los factores de riesgos identifcados en  la evaluación de riesgo.  Distanciar al hombre expuesto de los factores de riesgos identifcados. 

Por lo tanto las medidas que deben ejecutarse pueden ser:  •  •  • 

Medidas de eliminación de los riesgos.  Medidas de reducción de los riesgos.  Medidas de sustitución de los riesgos. 

Clasificación de los factores de riesgo  Para  el  estudio  y  control  de  los  accidentes  de  trabajo  y  las  enfermedades  profesionales  existen varias clasifcaciones de los factores de riesgo: clasifcados  en  grupos  según  sus  efectos  en la  salud  e  integridad  de  los  trabajadores.  No  importa  que  clasifcación  se  asuma,  siempre  y  cuando  exista  una  lógica  en su  organización  y  se  encuentren  señalados  todos. Un  resumen de  los  factores  de  riesgo (resaltándose los biológicos) se ejemplifca a continuación: 

Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Factor de riesgo 

FÍSICOS 

Tipo de riesgo  Ruido  Vibraciones  Temperaturas extremas  Iluminación  Radiaciones Ionizantes (Rayos X) 

Enfermedades 

Sordera profesional  Hipotermia  Cáncer por radiación 

Radiaciones no Ionizantes  (Soldadura) 

QUÍMICOS 

BIOLÓGICOS 

ERGONÓMICOS 

PSICOSOCIALES 

ELÉCTRICOS 

MECÁNICOS 

Material Particulado  Gases y Vapores  Humos metálicos  Líquidos (químicos) 

Problemas pulmonares 

Virus, Bacterias  Hongos, Parásitos, 

Infecciones  Micosis  Sustancias inyectadas por  animales o producidas por  plantas 

Posturas inadecuadas  Sobreesfuerzo físico  Diseño del puesto de trabajo 

Túnel del carpo  Lumbalgia  Pinzamientos discales  Deformaciones óseas 

Trabajo Monótono  Trabajo bajo presión  Jornada laboral extensa 

Estrés laboral  Malas relaciones personales  Insomnio  Aumento de accidentes 

Alta tensión  Baja tensión 

Quemaduras 

Electricidad estática  Mecanismos en movimiento  Proyección de partículas ( Esmeril,  Sierra, Pulidora)  Herramientas manuales 

Caídas Aplastamientos  Cortes  Lesiones por partículas en  los ojos 

Superfcies de trabajo  Sistemas de almacenamiento  LOCATIVOS 

Organización del área  Estructuras  Instalaciones  Espacio de trabajo 

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Olores desagradables  Acumulación de basuras 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Clasificación de los riesgos en un hospital  1.  2.  3.  4. 

Riesgos físicos: radiaciones ionizantes  Riesgos eléctricos: descargas eléctricas, electrocución.  Riesgos mecánicos: pinchazos, caídas.  Riesgos  ergonómicos:  manipulación  manual  de  cargas,  traslado  de  pacientes, maniobras.  5.  Riesgos químicos: formol, óxido de etileno, gases  6.  Riesgos  biológicos:  bacterias,  hongos,  virus  (especialmente  Hepatitis  B,  VIH, Tuberculosis.)  7.  Riesgos psicosociales: estrés, desmotivación 

Factores de riesgo físico  Los  factores de  riesgo  físico se  pueden  entender como:  un intercambio  brusco  de energía,  entre el individuo y el ambiente, en una proporción  mayor a la que  el organismo es capaz  de soportar. Entre los más importantes se citan: el ruido,  las  vibraciones,  la temperatura (hipotermia,  hipertermia),  humedad, ventilación,  presión,  iluminación,  radiaciones  no  ionizantes  (infrarrojas,  ultravioleta,  baja  frecuencia), radiaciones ionizantes (Rayos: X, alfa, beta, gamma). 

Un factor de riesgo: la temperatura  La temperatura corporal normal del hombre es  de 37 ºC, pero ésta puede verse  alterada  por  distintos  factores,  como  el  ambiente  en  el  trabajo.  A  veces,  la  transpiración de la piel se difculta por la humedad del ambiente: existen trabajos  que no requieren un esfuerzo físico real y, sin embargo, el medio llega a generar  oscilaciones en la temperatura del cuerpo del empleado. 

Material radioactivo  Es un elemento o sustancia que emite radiaciones. Un material radiactivo puede  emitir varios tipos de radiaciones al mismo tiempo:  Dosis  radioactiva:  se  llama  así  a  la  cantidad  de  radiaciones  que  recibe  una  persona. Suele  estar expresado  en las siguientes unidades: Roentgen (R), como  unidad de exposición a la radiación. REM como una unidad de dosis equivalente.  La cantidad de radiación por unidad de tiempo se denomina “tasa”. 

Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Protección  radiológica:  signifca  protección  contra  las  radiaciones.  Se  defne  como  un  conjunto  de  técnicas  y  procedimientos  que  tienen  como  fnalidad  proteger a las personas de los efectos nocivos de las radiaciones.  Dosis máxima permitida de RX para un trabajador en salas de radiología.  • • •

Cristalino Piel  Manos, brazos y pies

30 Rems/año  50 Rems/año  50 Rems/año 

Un factor de riesgo: la iluminación  Busca  asegurar  unos  niveles  satisfactorios  de  visibilidad,  para  que  el  trabajo  se  pueda  realizar  en  condiciones  óptimas  de  efcacia,  comodidad  y  seguridad.  La  intensidad,  calidad y  distribución  de la  iluminación natural  y  artifcial  en los  establecimientos debe ser adecuada para el tipo de trabajo.  El ojo humano se adapta fácilmente a unas defcientes condiciones de iluminación, no  obstante, si las mismas persisten durante un tiempo prolongado, comienzan a aparecer  molestias físicas. Por el contrario, el exceso de luz puede ocasionar lesiones.  Los niveles aceptados son: entre 300 y 500 lux, considerándose como aceptables  700  lux.  La  manifestación  más  inmediata  de  un  terminal  de  luz  mal  ubicado,  es la  presencia de refejos en la pantalla, lo que conlleva deslumbramientos y fatiga visual. 

Un factor de riesgo: la ventilación  El  objetivo  fundamental  de  un  sistema  de  ventilación  industrial  es  controlar  satisfactoriamente  los  contaminantes  como:  polvos,  neblinas,  humos  y  malos  olores,  así  como  corregir  las  condiciones  térmicas  que  puedan  representar  un  riesgo para la salud. La ventilación puede ser natural y artifcial. 

Un factor de riesgo: el ruido  Es  una  perturbación  ambiental  desagradable  que  se  propaga  en  un  medio  elástico, sea percibido o no por el órgano auditivo. Es una forma de energía en el  aire, vibraciones que entran al oído.  Los efectos  del ruido pueden depender de  tres factores:  12 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

• 

•  • 

De la intensidad : es decir, de la fuerza de la vibración o fuente del ruido y  de las alteraciones que se producen en el aire, siendo su unidad de medida  el decibelio.  De  la  frecuencia:  es  decir,  del  tono  de  los  sonidos, pudiendo  ser  éste:  grave o agudo, según se trate de baja o alta frecuencia, respectivamente.  De  su  molestia :  factor  que  incluye,  para  algunas  personas,  incluso  el  sonido de baja intensidad. 

Las  lesiones resultantes  pueden ser: fsiológicas, como la rotura del tímpano,  la  sordera (temporal o defnitiva), la aceleración del ritmo respiratorio o el aumento  del ritmo cardíaco. La hipoacusia o la sordera profesional. 

Un factor de riesgo: las vibraciones  Los primeros efectos de las vibraciones los sufre la parte del cuerpo en contacto  directo con la máquina o el equipo, vibraciones que pueden llegar a transmitirse  hasta las articulaciones vertebrales.  Las  lesiones  más  frecuentes  producen  un  défcit  del  aparato  circulatorio  que  acolchona los dedos de la mano. Los síntomas más frecuentes son: enrojecimiento  de  las manos y  muñecas,  hinchazones, dolores en las  articulaciones, lumbagos,  pinzamientos discales, deformaciones óseas, náuseas, úlceras y hemorroides. 

Factores de riesgo eléctrico  El cuerpo humano en ocasiones puede entrar en contacto con la electricidad; los  efectos  que  esto  puede  generar  dependen  de  la cantidad  de  corriente  y  de  la  resistencia que ofrezca cada individuo y su entorno.  El riesgo  eléctrico se  refere a los sistemas eléctricos de las máquinas, equipos e  instalaciones locativas que conducen o generan electricidad dinámica o estática y  que, al entrar en contacto con las personas, pueden provocar quemaduras, SOC o  fbrilación ventricular; según la intensidad y el tiempo de contacto. 

Un factor de riesgo: los incendios y las  explosiones  Los factores determinantes para que se produzcan los incendios son:  •  Que exista un  combustible, que exista un comburente, que haya un  foco  de calor o ignición sufciente, que se produzca una reacción en cadena.  Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Las  explosiones  pueden  ser  causadas  tanto  por  explosivos  comerciales,  como  por la concentración de ciertos vapores, gases y polvos en el aire que entran en  contacto con fuentes de ignición. 

Fa ctores de riesgo mecánico  Los agentes mecánicos se enmarcan dentro del denominado “ambiente mecánico  del  trabajo”,  es  decir,  los  lugares  o  espacios  de  trabajo.  Las  máquinas,  las  herramientas y demás objetos presentes durante el trabajo que pueden producir:  caídas,  aplastamientos,  cortes,  aprisionamiento  o  proyecciones  de  partículas  hacia los ojos. 

Factores de riesgo químico  Los  químicos  son  sustancias  orgánicas,  inorgánicas,  naturales  o  sintéticas  que  pueden presentarse en diversos estados físicos en el ambiente de trabajo. Estas  sustancias  pueden  tener  efectos  irritantes,  corrosivos,  asfxiantes  o  tóxicos,  que dependiendo  de  la concentración  y  cantidad,  pueden  lesionar la  salud las  personas que entran en contacto con ellas.  Los  productos  químicos  resultan  tóxicos:  por  composición,  propiedades,  condiciones de exposición o utilización, Los agentes químicos pueden ingresar al  organismo a través de las siguientes vías:  •  Vía respiratoria: la higiene industrial la considera como la vía de ingreso  más importante para la mayoría de los contaminantes químicos.  •  Vía dérmica: las sustancias químicas entran en contacto con la piel y pasan  a  la sangre  sin  que pueda  detectarse.  Es  la segunda  vía  de  importancia  para la higiene industrial.  •  Vía digestiva: las sustancias químicas alcanzan la boca y las mucosidades  del  sistema respiratorio,  pasando  al esófago,  estómago  e  intestinos.  De  poca importancia para la higiene industrial, salvo en operarios con hábitos  de comer y beber en el puesto de trabajo.  •  Vía  parenteral:  el  contaminante  ingresa  directamente  al  organismo  a  través de una discontinuidad de la piel (herida, punción). 

Factores de riesgo ergonómico  Los factores de riesgo ergonómico dependen de las cargas de trabajo: cantidad,  peso  excesivo,  características  personales,  mayor  o  menor  esfuerzo  físico  o 

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intelectual,  duración  de  la  jornada,  ritmos  de  trabajo,  confort  del  puesto  de  trabajo.  En la mayoría de lo casos el riesgo ergonómico se asocia con aquellos trabajadores  que deben permanecer de pie y sin desplazarse durante largos períodos de tiempo,  por lo que se sobrecargan los músculos de las piernas, espalda y hombros, dando  lugar a lesiones y a un estado general de fatiga física. 

Factores de riesgo psicosociales  Son aquellas condiciones  que se encuentran presentes en una situación laboral  y  que  están  relacionadas  con:  la  organización,  el  contenido  del  trabajo  y  la  realización  de  las  tareas;  que  afectan  el  bienestar  o  la  salud  (física,  psíquica  y  social) del trabajador, como el desarrollo del trabajo.  Ante  una  determinada  condición  psicosocial  laboral  adversa  no  todos  los  trabajadores  desarrollarán las  mismas reacciones;  ciertas características  propias  de cada trabajador determinan la magnitud y la naturaleza tanto de sus reacciones  como de las consecuencias que sufrirá. 

Un factor de riesgo: el estrés  Es  un  estado  de  alerta  ante  la  presencia  de  exigencias,  tensiones  y  peligros  internos o  externos que le  genera al trabajador  alteraciones  psicosomáticas.  Se  manifesta por: irritación, preocupación, desasosiego, tensión, aumento de malas  relaciones personales, insomnio, ganas de huir de la gente, de los ruidos, aumento  de ausencias y  accidentes laborales pudiendo llegar incluso al suicidio. 

Factores de riesgo de insalubridad y ambientes  deficientes  Son  aquellos factores  de  riesgo  que se  caracterizan  por  ser fuente  de  molestia  o  de posible enfermedad  para el trabajador:  un  defciente servicio, la falta o  el  estado inadecuado de sanidad locativa y ambiental. Este riesgo incluye el control  de plagas como roedores. Otros factores son:  1.  Desechos y olores desagradables (acumulación de basuras).  2.  Ausencia o mal estado de los servicios sanitarios. Alcantarillado faltante o  en mal estado.  3.  Ropa de trabajo deteriorada o sucia.  4.  Suministro de agua desprotegido.  Capítulo 1. Los riesgos y el riesgo biológico 

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El Ministerio de la Protección Social dictaminó que hasta tanto no  sea  expedida  una nueva  Ley que defna el término de  accidente  de  trabajo  se  aplicará la  defnición  contenida en  el literal  n)  del  artículo 1  de la Decisión 584 de 2004,  en el instrumento Andino  de  Seguridad  y  Salud en el Trabajo  de la Comunidad  Andina de  Naciones (CAN).  Teniendo en cuenta  que la Corte Constitucional  mediante  la  Sentencia  C-  858  de  2006,  declaró  inexequible  los  artículos  9º  y  10º  del Decreto  Ley 1295  de  1994 que  defnen el  Accidente de Trabajo:  Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por  causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador  una lesión orgánica, una  perturbación funcional, una  invalidez o  la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce  durante  la  ejecución  de  órdenes  del  empleador,  o  durante  la  ejecución de  una labor  bajo su  autoridad, aun fuera  del lugar y  horas de trabajo... 

Igualmente se considera accidente de trabajo: “…el que se produzca  durante  el traslado de los trabajadores desde su  residencia a los  lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre  el empleador”. 

No se considera Accidente de Trabajo  El  que  se  produzca  por  la  ejecución  de  actividades  diferentes  para  las cuales  fue  contratado el  trabajador:  labores  recreativas,  deportivas  o  culturales,  así  se  produzcan  durante  la  jornada  laboral  (a  menos  que actúe  por  cuenta  o en  representación del  empleador). 

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Accidentes de trabajo

Colombia recogió en el Decreto 1295 los aspectos más sobresalientes  sobre accidentes de trabajo y enfermedad profesional, sus conceptos  son  reconocidos  por  otros  sistemas.  A  nivel  internacional  allí  se  señala  que:  “Es  accidente  de  trabajo  todo  suceso  repentino  que  sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en  el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una  invalidez o muerte”. Es también accidente de trabajo: “Aquel que se  produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante  la  ejecución  de  una  labor  bajo su  autoridad,  aún  fuera  del  lugar  y  horas  de  trabajo”.  Sin  embargo,  el  Decreto 1295  fue  declarado  inexequible  por  formas  de  procedimiento.  En  estos  momentos  Colombia  se  rige  por  las  normas  internacionales  y  el  antiguo  código sustantivo del trabajo. 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Tampoco es accidente de trabajo el sufrido por el trabajador fuera de la empresa  durante los permisos (remunerados o no), así se trate de permisos sindicales.  En las defniciones de “accidente de trabajo” recogidas de varias legislaciones son  elementos básicos:  •  Suceso repentino  •  Causa o con ocasión del trabajo  •  Lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte  •  Ejecución de órdenes o bajo su autoridad  •  Traslado de los trabajadores.  Suceso  repentino:  es  el  acontecimiento  cierto  y  real  que  se  presenta  intempestivamente, de manera instantánea, y que obra dentro de un período breve  sobre el organismo del trabajador, con consecuencias no siempre inmediatas.  Causa o con ocasión del trabajo: la causa o con ocasión del trabajo abarca dos  elementos,  pero  para que  ocurra un  accidente  de  trabajo  se  requiere  que sólo  uno de ellos se exprese:  •  La  ocasión:  el  accidente  es  con  ocasión  del  trabajo  cuando  existe  una  relación  directa con  el  mismo, es  decir,  existe  una  relación  directa entre  el trabajo  o actividad, el accidente  y las condiciones que lo producen. En  este  caso  el  trabajador  se  encuentra  realizando  la  labor para  la cual  fue  contratado,  o  bajo  las  órdenes  del  empleador en  el  puesto  o centro  de  trabajo. El  accidente con ocasión del trabajo permite determinar el factor  de riesgo que generó el accidente.  •  La causa: es cuando el trabajador sufre el accidente mientras realiza labores  ocasionales, pasajeras, o transitorias asociadas a su trabajo. Existe un nexo  indirecto entre el accidente  y la labor del trabajador, como,  por  ejemplo,  cuando se  ejecutan órdenes  o se  actúa  bajo la autoridad del empleador.  Esto incluye las actividades recreativas o el traslado de trabajadores.  Lesión  orgánica,  perturbación  funcional,  invalidez  o  muerte:  cuando  el  accidente  tiene  como  consecuencia  una  lesión  que  representa  la  pérdida,  en  algún grado,  de la  capacidad laboral  o  conlleva  una perturbación  funcional  en  el trabajador.  Siempre que se vea afectada la integridad del trabajador existe un  accidente de trabajo.  Ejecución de  órdenes o  bajo  su  autoridad:  el accidente  ocurre  por  ejecución  de órdenes y bajo la autoridad del empleador en el desarrollo de actividades que  benefcian o  contribuyen a la empresa. Cuando no se  presenta esta  relación no  puede  hablarse de  un  accidente  de  trabajo, y  la responsabilidad  debe  recaer  sobre el jefe o superior  que dio la orden, y que expuso al trabajador a un factor  de riesgo extra laboral. 

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Cuando el empleador imparte una orden al trabajador, señalándole la realización  de  una  tarea  determinada,  y  el  trabajador  en  cumplimiento  de  dicha  tarea  se  accidenta:  se presume que la causa del accidente es la ejecución de las órdenes  recibidas. El empleado se halla bajo la autoridad del empleador por el poder de  subordinación involucrado en la relación laboral.  El  poder  subordinante  del  empleador,  o  de  sus  representantes,  debe  estar  relacionado tanto con el objeto social (o actividad industrial de la empresa) como  con el objeto mismo del trabajo, lo anterior en virtud de la facultad del empleador  de dar  órdenes e instrucciones, como  de exigirle al trabajador  su cumplimiento  en cualquier  momento en cuanto:  al modo,  el tiempo  y  la cantidad de  trabajo,  además  de  la  posibilidad  de  imponer reglas.  Para los  efectos  del accidente  de  trabajo  por  la  ejecución  de  órdenes  o  bajo  la  autoridad  del  empleador,  éstas  forzosamente  deben  alimentar  o  benefciar  al  objeto  social  de  la  empresa  o  deben  tener  una  relación  directa  o  indirecta  con  la  actividad  económica  de  la  misma,  de  lo  contrario,  no  existe  ni  el  nexo  causal,  ni  el  accidente  de  trabajo.  Cuando el empleador ha dado una orden al trabajador o señalado la realización  de  una  tarea  determinada  y  en  cumplimiento  dicha  actividad  el  trabajador  se  accidenta: el infortunio laboral sucede motivado por la ejecución de las órdenes  y bajo la autoridad del empleador, como señalamos antes, es el imperio o poder  de subordinación involucrado en la relación laboral.  El  empleador responde,  no como empresario inscrito en la ARP, sino de manera  particular  por  los  daños  causados  por  el  accidente.  Así,  el  empleador  debe  costear,  como  indemnización,  la  pérdida  de  la  capacidad  laboral,  los  daños  materiales,  morales  y  fsiológicos  y  la diferencia económica  entre accidente  de  trabajo  y  accidente  o enfermedad  común, por  el camino  de  la responsabilidad  civil extracontractual o como una coexistencia de contratos.  En  Colombia,  como en  otros países, la legislación tiene como  precepto  que en  el  caso  de  un  accidente  de  trabajo,  sin  protección  laboral,  el  empleador  debe  responder (como si fuera una ARP), pagando todas las prestaciones; asume todas  las  consecuencias del  accidente  Lo  anterior  se  debe  a  que  el  empleador  crea,  genera,  fomenta,  patrocina  y  expone  al  trabajador  a  un  factor  de  riesgo  extra  laboral, abusando de su poder subordinante, extralimitándose en sus facultades,  pasando  más  allá del campo laboral  e involucrando al trabajador en el aspecto  personal.  Por  tanto el  empleador viola  las  obligaciones y  deberes del  contrato  de  trabajo  al  propiciar  un  accidente,  por  el  ejercicio  de  actividades  diferentes  para las  que fue contratado  el trabajador.  Actividades recreativas, deportivas  o  culturales: estas  actividades,  cuando  son  por  cuenta  de  la  empresa  o  en su  representación (esto abarca a los accidentes ocurridos durante el traslado de los  trabajadores a los sitios pensados para tal fn): son accidentes de trabajo. No son  accidentes de trabajo cuando la actividad no tiene el aval de la empresa. 

Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Traslado de los trabajadores: cuando un accidente ocurre en el traslado de los  trabajadores por parte del empleador (desde su sitio de residencia hasta el trabajo,  por  ejemplo),  éste  se  entiende  como  un  accidente  de  trabajo. El  empleador  se  compromete  a brindar  seguridad y  protección  durante  el  traslado  desde  su  residencia hasta los lugares de trabajo  o viceversa, todo lo anterior siempre que  el transporte (propio o contratado) lo suministre el empleador. Si el trabajador se  trasporta por sus propios medios, así el empleador le suministre un  subsidio de  trasporte, no es accidente de trabajo.  Muy distinto es el caso del trabajador que se encuentra ejerciendo sus funciones  en el traslado de un lugar a otro, como es el caso del mensajero, el vendedor, el  cobrador, visitador o trabajador en comisión. Esto se considera como accidente  de trabajo, no porque haya sucedido en el traslado del trabajador, sino porque se  encuentra ejerciendo sus funciones, tareas, actividades o cumpliendo órdenes del  empleador. El accidente se da por causa o con ocasión del trabajo. Los accidentes  de  tránsito  de  los  trabajadores  que  laboran  en  el  servicio  público  (taxi,  bus,  conductor  de  familia,  guardaespaldas,  mensajero)  son  accidentes  de  trabajo  y  no los asume ni los debe asumir el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito  (SOAT), por cuanto son producto de la relación laboral, además del hecho de ser  conductor: existen normas laborales especiales, protectoras e irrenunciables que  no permiten aplicar las normas del sistema de salud.  Violencia  laboral:  este  tipo  hace  referencia  a la  violencia  causada  por  hechos  de  la  actividad  humana  como  secuestros,  atracos,  suicidios  en  la  empresa  o  atentados terroristas que afecte las instalaciones de la empresa. Para que suceda  un accidente de trabajo se requiere una relación entre el sitio de trabajo y el hecho  ocurrido. La  empresa  está obligada no solo  a proveer de seguridad industrial a  sus  trabajadores  sino  también  de  seguridad  personal.  También  se  juzga  como  violencia laboral los accidentes ocasionados por fenómenos naturales, tales como  terremotos,  rayos o inundaciones, siempre y  cuando el trabajador  se  encuentre  desarrollando una tarea de la empresa.  En Colombia la Corte Constitucional protege al trabajador que ha sido secuestrado,  siempre que pueda determinarse una relación, directa o indirecta, con la actividad  de  la empresa,  función  o  cargo  del trabajador  y  el  secuestro.  Sentencias  de  la  Corte Constitucional  : T-015 de 1995,  T-158 de 1996, T-  292 de 1998, T-637 de  1999. El empleador aporta a la familia del secuestrado el 50% del sueldo, que es  la suma que el secuestrado aportaba para el mantenimiento familiar. El secuestro  se  considera accidente  de  trabajo  solo sí  este  se  deriva de  las condiciones  que  ostenta el trabajador en la empresa.  En  Colombia, el  artículo 10  de la norma  ya citada anota  que:  “No se  considera  accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades diferentes  para  las  que  fue  contratado  el  trabajador,  tales  como  labores  recreativas,  20 

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deportivas  o  culturales, incluidas  las  previstas en  el artículo  21  de  la ley  50  de  1990, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actúe por cuenta  o en representación del empleador”.  En  España  el  concepto  legal  de  accidente  de trabajo se  encuentra  en  el  RDL  1/1994 sobre la Ley General de la Seguridad Social, art. 115, que lo defne como:  “Toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del  trabajo que ejecuta por cuenta ajena”, incluidas las enfermedades no relacionadas  en  el art.  116, y  cuya causa  exclusiva  sea  el trabajo, agravadas  por  las  lesiones  sufridas y las consecuencias del accidente, modifcadas por posteriores causas o  enfermedades intercurrentes.  La OIT defne el accidente como: “acontecimiento inesperado, no planeado, que  puede implicar una lesión”. Y lesión es descrita como el: “daño corporal por herida,  golpe o enfermedad”, lo que implica que, como efecto, puede estar diferido en el  tiempo. Técnicamente se defne accidente como: “todo suceso anormal, ni querido  ni asistido, que se presenta de forma brusca e inesperada, aunque normalmente  es evitable, que interrumpe la normal continuidad del trabajo y puede ocasionar  lesiones a las personas”.  La consideración legal de accidente de trabajo en España exige tres condiciones:  existencia  de  lesión  física  o  psíquica,  trabajo  por  cuenta  ajena,  y  relación  de  causalidad entre lesión y trabajo. Se incluyen los accidentes in itinere, y se excluyen  los de los autónomos y los de los ocupados de forma irregular.  La  defnición  de  accidente  de  trabajo  para  el  régimen  de  excepción  de  los  maestros  en Colombia encierra un  verdadero  retraso conceptual.  El  Sistema  de  Riesgos Profesionales del Magisterio, que no existe formalmente, no se  rige por  las normas del Sistema General de Seguridad Social, sino que al ser un sistema  de excepción tiene normas propias:  Se  entiende  por  accidente  de  trabajo  todo  suceso  imprevisto  y  repentino  que  sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca al empleado una  lesión orgánica o perturbación funcional permanente o pasajera, siempre que no  haya sido  provocada deliberadamente  o por  culpa grave  de  la víctima.  (Decreto  1848 de 1968, artículo 19). 

La defnición para los usuarios del Magisterio incluye el concepto de culpa. Este  concepto  fue  eliminado  de  las  legislaciones  del  mundo  por  que  colocaba  al  trabajador en estado de indefensión al designarle la carga de la prueba, y por lo  tanto, exigirle  demostrar  la ausencia  de culpa ante  el patrono. Fue incorporado  a  la  legislación  de  Colombia  en  épocas  antiguas  para  castigar  la cobardía  del  soldado que desertaba o que huía por miedo. 

Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Determinación del origen del accidente de  trabajo  La califcación del origen del accidente de trabajo y de la enfermedad profesional,  es responsabilidad de la entidad que atendió clínicamente al usuario. En Colombia  si  la entidad  Administradora de  Riesgos  Profesionales, o  el usuario,  no está  de  acuerdo con la califcación, puede acudir a las Juntas de Califcación de Invalidez  Regional.  Si  persiste  el  desacuerdo  puede  apelar  a  la  junta  de  Califcación  de  Invalidez Nacional, que constituye la máxima instancia. 

Determinación de la incapacidad permanente-  parcial  En  Colombia  la incapacidad  permanente-parcial  se  presenta  cuando  el  afliado  al Sistema  General de Riesgos Profesionales sufre una disminución parcial, pero  defnitiva,  en  alguna  o  algunas  de  sus  facultades  como  consecuencia  de  un  accidente de trabajo o de una enfermedad profesional.  Se considera como incapacitado permanente-parcial la persona que, habiendo sufrido  un accidente  de  trabajo  o una  enfermedad  profesional,  presente  una  disminución  defnitiva, igual o superior al 5%, pero inferior al 50%, de su capacidad laboral (art.40  cit.): “La entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) es quien  establece,  declara, evalúa  y revisa la incapacidad permanente-parcial. En caso de controversia  se acude a las Juntas de Califcación de Invalidez Regional o a la Junta de Califcación  de Invalidez Nacional”. El trabajador no paga el dictamen, según sentencia de la Corte  Constitucional  C-164  de  2000.  En  las  patologías  que  sean de  carácter  progresivo,  podrán volverse a califcar y modifcar los porcentajes de incapacidad.  Accidente: el concepto de accidente de trabajo, a raíz de la promulgación de la  Ley 100 de 1993, fue redefnido por el Decreto 1295 de 1994 en el Artículo 9º del  Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.  Un accidente es todo suceso repentino  que sobrevenga por causa u ocasión  del  trabajo  y  que  produzca  en  el  trabajador  una  lesión  orgánica,  una  perturbación  funcional,  una  invalidez o la  muerte. Interrumpe o interfere el  proceso normal y  ordenado de una actividad. 

Incidente  (cuasiaccidente):  es  un  acontecimiento  no  deseado  que,  bajo  circunstancias  distintas,  pudo  haber  derivado  en  lesión,  enfermedad  para  las  personas, daños a la propiedad o pérdida en el proceso. Por ejemplo, la situación  22 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

que se presenta  al martillar un clavo: éste  en algún momento se  parte y  llega a  rozar el ojo sin tocarlo, por lo que, aunque no se produjo la lesión pudo haberse  convertido en un accidente de trabajo grave.  Invalidez: se defne como  inválido al trabajador  que haya  perdido un  50 %, o más,  de su capacidad laboral. En algunos sistemas excepcionados de la Ley 100, como el  magisterio, se considera inválido quien haya perdido el 75% de su capacidad laboral.  Lesión: dice la NTC 3701 que: es la ocasionada por un accidente de trabajo o una  enfermedad profesional. Es una alteración estructural o funcional de los tejidos,  órganos o sistemas de un individuo. 

Causas y consecuencias de los accidentes  Los  accidentes  siempre  son  causados,  nunca  son  casuales,  es  por  ello  que  regularmente  en  la  accidentalidad  se  encuentran  innumerables  causas;  a  este  fenómeno se le dará el nombre de multicausalidad.  Con  el  fn  de  entender  mejor  los  factores  que  intervienen  en  los  accidentes,  consideraremos los principales elementos involucrados en la operación total de  la empresa:  •  El trabajador : este elemento incluye tanto al personal operativo como al  administrativo.  •  Los equipos: se refere a las máquinas y herramientas con las cuales labora  la gente (operarios o administrativos).  •  Los materiales: el material con que la gente labora, que usa o fabrica, es  otra  de las  fuentes de los  accidentes.  Los materiales pueden  ser: flosos,  pesados, tóxicos, energizados, calientes, entre otros, lo cual puede llevar a  la ocurrencia del accidente.  •  El medio ambiente: el ambiente está constituido por todos los elementos  materiales o físicos que rodean a la gente: el aire que respira, el clima y los  espacios. El ambiente está relacionado con la luz, el ruido y las condiciones  atmosféricas.  Los factores de riesgo son tan variados como los tipos y circunstancias de trabajo  que  existen.  Estos  acontecimientos  indeseados  (los  accidentes)  se  producen  cuando  una  serie de  factores  se  combinan  en circunstancias  propicias,  en muy  pocos casos es una sola, con consecuencias graves o fatales para la integridad de  los trabajadores.  La experiencia ha permitido la afrmación de los siguientes axiomas de seguridad:  •  Los accidentes que deterioran la salud e integridad del hombre no suceden,  son causados. 

Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•  •  •  • 

La aparición del accidente siempre será multicausal.  La suma de los incidentes da como resultado un accidente.  Las causas de los accidentes pueden ser detectadas y controladas.  Lo imprevisible de los accidentes es la lesión. 

Sin  olvidar  la multicausalidad,  las  causas  de  los  accidentes  se  clasifcan  por  lo  general en: causas inmediatas y causas básicas.  Causas  inmediatas:  son  las  encontradas  en  una  primera  instancia,  apenas  ha  ocurrido  el  accidente  y  que  se  relaciona  con  el  momento  mismo  de  éste.  Se  pueden inferir de ellas los llamados:  •  Actos  inseguros  (por  parte  de  los  empleados): cuando  se  violan  los  procedimientos  y  las  normas  considerados  seguras.  Se  basan  en  los  factores personales: porque no saben cómo hacerlo, porque no querían o  no podían hacerlo.  •  Las condiciones inseguras: cuando existen defectos o falla de diseño en  la instalación o situaciones en que intervienen los equipos. Por ejemplo, el  caso de máquinas que pueden ocasionar accidentes, como sucede con las  fallas de la iluminación en las áreas donde se requiere una gran visualización,  Las condiciones inseguras aluden a las situaciones o elementos que en el  ambiente de trabajo están fuera de las normas de seguridad.  •  Acontecimientos  inesperados: son  los  que están  por  fuera  del  control  de la empresa.  Se puede  determinar que no hay  injerencia  por parte  de  las directivas  de  los  programas de  salud ocupacional  para la prevención  de este tipo de accidentes: terremotos, inundaciones, y demás situaciones  externas y ajenas a la empresa.  Los  factores  personales  y  factores  de  trabajo  inadecuados  se  presentan  en las  empresas por falta o defciencia administrativa. Se presentan más accidentes por  prácticas inseguras que por condiciones inseguras, en una proporción de 85% a  1%, con un 14 % de accidentes que combina ambos aspectos.  Causas básicas o de origen: son aquellas que no se identifcan como causantes  de las lesiones, daño o pérdidas cuando ocurre un accidente, pero que son parte  fundamental para que el accidente ocurra. En las causas básicas están contenidos  los factores personales y los factores del trabajo.  Los factores  del  trabajo  se  referen  a  las  condiciones  del  trabajo  como  los  aspectos  de  ingeniería  inadecuada,  supervisión  defciente  o  herramientas  defectuosas.  Los factores  del  trabajo  son  todas  aquellas  condiciones  propias  del diseño, construcción o mantenimiento de los sistemas y  procesos, así como  de  la  tecnología  utilizada  para  realizar  el  trabajo  que  permite  la  aparición  de  las  condiciones  ambientales  peligrosas  (causas  inmediatas).  A  continuación  se  enumeran algunas de ellas:  •  Aumento del ritmo de producción  24 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•  •  •  • 

Tecnología inadecuada de los equipos  Diseño,  construcción  o  mantenimiento  inadecuado  de  herramientas,  equipos y locales  Desgaste normal de herramientas o equipos  Equipos o materiales con baja exigencia de calidad 

Un  cuadro  sinóptico  de  las  causas  de  accidentes  se  observa  en  el  gráfco  siguiente: Actos inseguros  Causas inmediatas  Condiciones inseguras. 

Causas de accidentes.  Factores personales. Causas básicas  Factores del trabajo 

Secuencia  causal  de los  accidentes: en el  mundo del trabajo  regularmente  se  presentan los accidentes debidos a errores de orden administrativo, especialmente  por fallas en el control de la ejecución del trabajo, que a su vez generan las causas  llamadas  básicas o de  origen. Estas crean las causas inminentes  que hacen que  se materialice el accidente de trabajo. Cuando aparece el accidente se presentan  las diferentes lesiones orgánicas, lo que en suma  se traduce necesariamente en  perdidas humana y de capital.  Acto  o comportamiento inseguro: se  refere a todas las acciones y  decisiones  humanas  que  pueden  provocar  una  situación  insegura  o  incidente,  con  consecuencias  para  el  trabajador,  la  producción,  el  medio  ambiente  y  otras  personas. También el comportamiento inseguro incluye tanto la falta de acciones  para informar, o corregir, las condiciones inseguras como por la violación de una  norma aceptada como técnica y segura por el trabajador, permitiendo la aparición  del accidente.  Las  causas  inmediatas:  son  llamadas  así,  debido  a  que  su  aparición  en  el  hombre,  los  equipos,  las  máquinas,  las  herramientas,  los  materiales  o  en  las  condiciones ambientales, se traduce en una muy alta probabilidad de accidentes.  Una  característica  importante  de  las  causas  inmediatas  es  que  son  fácilmente  observables, por lo que pueden llamarse signos o síntomas de accidente. Para su  estudio se clasifcan como actos inseguros y condiciones ambientales peligrosas. 

Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Fallas  en  el  control:  los  accidentes  siempre  han  sido  entendidos  como  responsabilidad  única  y  exclusiva  del  trabajador  que  realiza  la  tarea;  no  suele  considerarse la infuencia de la organización y  administración del trabajo  como  responsable de los accidentes. Cuando en la realización del trabajo no se tienen  los controles o estos son inadecuados, es posible que el trabajador considere que  su labor está  siendo realizada correctamente, lo cual puede llevarle a incurrir en  errores, a veces fatales.  Las siguientes son algunas de las acciones de control en el campo de la prevención  de accidentes:  •  Organizar y administrar profesionalmente el trabajo.  •  Realizar programas de inducción en Salud Ocupacional.  •  Promover  y  dirigir  reuniones  de  grupos  de  trabajo  orientadas  a  crear  conciencia sobre los riesgos del trabajo y sus consecuencias.  •  Establecer programas de instrucción y de apoyo a los trabajadores.  •  Investigar los accidentes o enfermedades de los trabajadores.  •  Analizar los trabajos críticos o de alto riesgo.  •  Revisar los reglamentos y procedimientos.  •  Realizar y orientar las inspecciones de seguridad e higiene.  Notifcación de accidentes: todo accidente laboral, por pequeño que sea, debe  ser notifcado primero al jefe y  al Coordinador de salud Ocupacional para dejar  constancia  del hecho. Dependiendo de  las circunstancias puede o  no realizarse  una  evaluación  médica  inmediata,  o  también  puede  realizarse  posteriormente  según la gravedad del caso. En Colombia esto está reglamentado por el Decreto  1295/94 art.62, donde establece la notifcación a la ARP.  Costos de  los  accidentes  de trabajo: tienen  dos  tipos  de  costos:  los  directos,  que  son  causados  por  indemnizaciones,  asistencia  médica  y  hospitalaria;  y  los  indirectos, que son las pérdidas  y gastos que tiene que cubrir el trabajador  por  culpa del accidente. Los costos indirectos pueden ascender a valores altos por las  demandas generadas por los usuarios.  Condición  ambiental  peligrosa:  es  el  estado  o  condición  física  del  objeto  o  material que puede causar el accidente. Condición que puede ser corregida antes  de  que  el accidente  ocurra.  Los  actos  inseguros  y  las  condiciones  ambientales  peligrosas se clasifcan de acuerdo a la norma de la American National Standard  Institute ANSI Z 162. Algunos de los más frecuentes son: 

Actos inseguros •  •  • 

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Operar sin autorización.  No avisar ni proteger.  Trabajar a velocidad insegura. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Anular sistemas de seguridad.  Usar equipos o herramientas defectuosas.  Usar equipos o herramientas incorrectamente.  No usar el equipo de protección personal.  Levantar pesos incorrectamente.  Adoptar una posición insegura.  Reparar o limpiar equipos en movimiento.  No aislarse de las fuentes de poder.  Bromas o juegos en el trabajo.  Bebidas y drogas.  Realizar el trabajo estando enfermo.  Hacer trabajos sin capacitación previa.  Fallas en las comunicaciones personales. 

Condición  insegura:  es  todo  elemento  de  los  equipos,  la  materia  prima,  las  herramientas, las máquinas, las instalaciones o el medio ambiente que se convierte  en un peligro para las personas, los bienes, la operación y el medio ambiente. 

Condiciones ambientales peligrosas  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Organización inadecuada del trabajo y fallas en los controles.  Resguardos faltantes.  Equipos y materiales defectuosos.  Congestión y almacenamiento inadecuado.  Sistemas inadecuados de advertencia.  Ausencia de un manual de operaciones y funciones.  Peligro de incendios y explosiones.  Orden y limpieza defcientes.  Condiciones atmosféricas peligrosas.  Procesos y procedimientos peligrosos.  Falta de equipos de protección personal. 

Los  actos  inseguros  y  las  condiciones  ambientales  peligrosas,  son  los  signos  y  síntomas que evidencian el fn de la cadena de causas que provocan los accidentes  de trabajo.  Exposición: es  la  concentración  a  la  cual  el  trabajador  está  sometido  en  un  momento dado. Para que sea signifcativa es generalmente promediada y referida  sobre una unidad de tiempo (un turno de 8 horas generalmente). Se mide como  remota, ocasional, frecuente o continua. 

Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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Equipo  de protección personal:  es  un  elemento  diseñado  para evitar  que las  personas  que  están  expuestas  a  un  peligro  en  particular  entren  en  contacto  directo con él. El equipo de protección evita el contacto con el riesgo pero no lo  elimina, por eso se  utiliza como último  recurso en el control de los riesgos, una  vez  agotadas  las posibilidades  de disminuirlos  en la fuente  o  en el  medio.  Los  elementos  de  protección  personal  se  han  diseñado  para  diferentes  partes  del  cuerpo que pueden resultar lesionadas durante la realización de las actividades.  Ejemplo:  casco,  caretas  de  acetato,  gafas  de  seguridad,  protectores  auditivos,  respiradores mecánicos o de fltro químico, zapatos de seguridad, entre otros. 

Investigación de los accidentes de trabajo  Hasta aquí se han estudiado las diferentes causas de los accidentes, así como la  secuencia en que éstas se presentan hasta desembocar en el accidente de trabajo.  Una vez que el accidente ocurre se hace necesario investigar sus causas para poder  esclarecer la responsabilidad que recae sobre el empresario, el trabajador y la que  asume la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) frente a la empresa.  La investigación de un accidente puede realizarse utilizando diferentes métodos.  No  obstante, cada método  debe permitir  establecer  la secuencia  de causalidad  que se dio para que ocurriera.  La mecánica investigativa pretende entonces, descubrir las causas del accidente.  Desde las más remotas, a partir de los efectos que éste produce (lesión), pasando  por las causas inmediatas. Las causas básicas y las causas remotas siempre están  ocultas. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Objetivos  Detectar los riesgos no identifcados y las condiciones que llevaron al accidente,  esto con el objeto de introducir los correctivos necesarios para evitar su repetición.  Se aspira prevenir y cuidar a los trabajadores. 

Las normas ANSI  Las normas de ANSI, por sus siglas en inglés, American Nacional Standard Institute,  se establecieron en Colombia, enriqueciéndose con los aportes del Seguro Social,  de Consejo Colombiano de Seguridad y de INCOTEC. Su objeto es suministrar un  método de registro de hechos esenciales relacionados con las lesiones del trabajo  para su prevención.  Factores  personales:  actualmente  se  incluyen  los  factores  personales  dentro  de  las  causas  básicas  de  los  accidentes  de  trabajo.  Son  factores:  los  aspectos  emocionales, la edad, el peso, la fatiga, la falta de conocimiento y la motivación.  Factores  de  trabajo:  se  identifcan  aspectos  de  las  condiciones  del  trabajo  como: herramientas inadecuadas, uso y desgaste de los equipos, mantenimiento  inapropiado de los equipos e insufciente supervisión. 

Protocolo que debe seguirse en caso de  accidente  •  •  • 

Notifcar al jefe inmediato y al supervisor de seguridad.  Buscar ayuda médica (si es necesario).  Anotar cualquier dato de  interés: objeto o sustancia del accidente, lugar,  testigos,  fecha  y  hora, circunstancias,  etc.  Asegurarse  que  sea  llenada la  forma  de  notifcación  de  accidentes  (obligatoria en  algunos  países).  Un  accidente  puede,  a  veces,  tener  más  de  una  causa  (causas  directas  e  indirectas). 

En la investigación del accidente se deben tomar en cuenta todas las circunstancias  implicadas. Los  investigadores se  deben interesar en cada  acontecimiento y  en  la  sucesión  de  los  mismos.  La  reaparición  de  accidentes  semejantes,  en  áreas  comunes de exposición, implica un mayor esfuerzo para prevenir que se repitan. 

Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

El  análisis del accidente  tiene que identifcar  todos los  elementos mencionados  anteriormente. Todos los accidentes de trabajo deben investigarse, especialmente  cuando ocurre la muerte de un trabajador, como en los casos de repetición y de  solicitud expresa de los trabajadores. 

El procedimiento de investigación  Los procedimientos utilizados en las investigaciones dependen de la naturaleza y  las consecuencias del accidente.  El investigador siempre debe tener en cuenta los siguientes preceptos:  •  Defnir el alcance de la investigación.  •  Describir el accidente con el daño ocasionado.  •  Ubicación del sitio del accidente.  •  Ubicación de los testigos.  •  Los acontecimientos que precedieron al accidente.  •  Planos y fotografías.  •  Entrevistar a cada víctima o testigo.  •  Registrar las circunstancias: antes, durante y después del accidente.  •  Un investigador debe buscar las desviaciones de la norma.  •  Indicar la situación original y lo que se afectó.  •  Señalar las causas posibles del accidente.  • Debe obtener las declaraciones preliminares tan pronto como sea posible.  •  Describir la posición de cada persona presente en un mapa.  •  Permitir que cada entrevistado hable libremente.  •  Debe atender al relato sin discutir con el testigo.  •  Registrar las  palabras exactas  usadas por  los testigos para describir  cada  observación.  •  Suministrar a cada testigo una copia de su declaración.  •  Es recomendable que las declaraciones sean frmadas.  •  Ser  paciente:  una  persona  que  ha  sufrido  una  experiencia  traumática,  puede no recordar de manera precisa los hechos.  La  investigación  del  accidente  no  está  completa  hasta  que  un  informe  sea  preparado. Este informe puede incluir lo siguiente:  •  Dónde y cuándo ocurrió el accidente.  •  Qué y quiénes estuvieron implicados.  •  Cómo ocurrió el accidente.  •  La sucesión del daño.  •  Testimonio de los testigos presenciales.  •  El análisis del accidente. Hechos esenciales para el análisis (Normas ANSI).  •  Las recomendaciones para prevenir accidentes similares que deben incluir  acciones inmediatas y a corto plazo.  30 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Estadísticas de los accidentes  Las  estadísticas  de  los  accidentes  en  Salud  Ocupacional  son  una  herramienta  valiosa que permite evaluar las condiciones de salud de la población trabajadora  y establecer el riesgo de los accidentes.  Los trabajadores tienen la obligación de reportar cualquier accidente de trabajo  y  diligenciar  los  formatos  correspondientes.  Los  datos  estadísticos  generados  deben incluir la tasa de incidencia, el número de los accidentes y enfermedades,  los  casos  que  han  requerido  hospitalización  o  incapacidad,  las  causas  de  los  accidentes, los casos clasifcados por categoría específca de trabajo, entre otros.  El  programa  de educación continua  en Salud Ocupacional debe  tener presente  los siguientes aspectos básicos:  •  Proveer información acerca de potenciales peligros en el trabajo.  •  Instruir  al  trabajador  en  el  manejo  seguro  de  equipos,  muestras  de  pacientes, sustancias químicas y radioactivas.  •  Ofrecer  información  respecto a  procedimientos  de  emergencia;  incluido  fuego y evacuación del área de trabajo.  • Familiarizar al trabajador con los procedimientos de seguridad de la institución.  • Motivar al trabajador en la práctica de procedimientos seguros de trabajo.  •  Causas potenciales de accidentes de trabajo. 

Informe de la investigación del accidente  Toda  investigación  debe  concluir  con  un  informe  detallado  de  las  causas  halladas en el presunto  accidente de  trabajo (se  denomina presunto ya  que las  características legales de accidente deben ser confrmadas por la Administradora  de  Riesgos Profesionales (ARP)  a la que está  adscrita  la empresa).  Este  informe  tiene carácter legal y debe diligenciarse en el formato suministrado por la ARP.  Los objetivos del informe de accidente de trabajo son:  •  Esclarecer la responsabilidad que la empresa y  el trabajador  tienen en su  ocurrencia,  con  el  fn  de  establecer  los  controles  necesarios  para  evitar  futuros accidentes.  •  Asumir o transferir la responsabilidad de pagos a que obligase la ley vigente,  ya sean por incapacidad, invalidez o muerte del trabajador accidentado.  •  Llevar un registro estadístico que permita realizar programas de vigilancia  epidemiológica.  Los formatos de investigación de accidentes normalmente constan de:  •  Información de identifcación y detalles.  •  Descripción de lo sucedido.  •  Análisis completo de la causa.  •  Evaluación del problema.  Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

El Decreto 4590 de 1997, reglamentado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad  Social,  ofrece  el  formulario  único  para  el  informe  del  presunto  accidente  de  trabajo, ordenado para todas las ARP. Para su diligenciamiento deben consultarse  las instrucciones que contiene este Decreto. 

Derecho por riesgos profesionales  Ante  un  accidente  de  trabajo  o  enfermedad  profesional  el  trabajador  tiene  derecho a las siguientes prestaciones:  1.  Prestaciones económicas 

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• 

Subsidio por incapacidad laboral: este puede otorgarse por incapacidad  temporal, que se defne como la ausencia total por un tiempo determinado  para desempeñarse laboralmente. El monto de la prestación será del 100  % de su salario base de su cotización (reportado en la autoliquidación de  aportes del mes anterior a la ocurrencia del accidente de trabajo), calculado  a partir del día  siguiente de ocurrido el accidente hasta su rehabilitación,  readaptación,  curación,  declaración  de  incapacidad  permanente  parcial,  invalidez o muerte. El período cubierto por este subsidio será de 180 días  calendario prorrogables (máximo otros 180 días), al término de los cuales  el empleador deberá ubicarlo en el trabajo que desempeñaba, o reubicarlo  en otro ofcio de la misma categoría para el cual estaba capacitado. 

• 

Indemnización  por  incapacidad  permanente  parcial:  se  defne  como  la  disminución  parcial  pero  defnitiva  en  alguna  o  en  algunas  de  las  facultades para realizar el trabajo habitual. Se considera como incapacitado  permanente parcial al trabajador que como consecuencia de un accidente  de trabajo presente una disminución defnitiva igual o superior al 5 % pero  inferior al 50 % de su capacidad laboral. El accidentado tendrá derecho a que  se le reconozca, por una sola vez en cada contingencia, una indemnización  en proporción  al daño  sufrido.  El  valor estipulado  comprende  de  1 a  24  salarios mínimos base de la liquidación; de acuerdo  con el manual único  de califcación de invalidez y tabla única de evaluación de incapacidades. 

• 

Pensión  de  invalidez: es  un  pago  mensual  que  se  adquiere  por  haber  perdido el 50 % o más de la capacidad laboral como consecuencia de un  accidente de trabajo  o enfermedad profesional (si un pensionado  decide  vincularse laboralmente,  pierde el  derecho a la pensión  de  invalidez  por  Riesgos Profesionales al desaparecer la causa por la cual fue otorgada). Su  monto depende del grado de invalidez, de acuerdo con la siguiente tabla: 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

% de Invalidez 

% de Pensión 

>50 y 66% 

75% del IBL 

Si requiere apoyo a sus funciones  fundamentales 

Se adiciona un 15% del IBL. 

IBL = Ingreso base de liquidación 

• 

Pensión  de  sobrevivientes :  si  como  consecuencia  de  un  accidente  de  trabajo  o  enfermedad  profesional  sobreviene  la  muerte  del  afliado  o  pensionado por riesgos profesionales,  el monto de la pensión  será: 75 %  del  I.B.L.,  o  100  %  de  la  pensión  de  invalidez.  (Se  exceptúa  el  25  %  del  reconocimiento adicional) 

• 

Auxilio funerario: es un pago único que se hace a la persona que demuestre  haber  sufragado  los  gastos del  entierro  de  un  afliado  o  pensionado.  El  pago debe corresponder al último salario base de liquidación o a la última  mesada pensional recibida, sin que sea inferior a 5 ni superior a 190 salarios  mínimos legales mensuales vigentes. 

2. Prestaciones asistenciales o de salud  •  •  •  •  •  • 

Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica  Servicios de hospitalización  Servicios odontológicos  Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento  Suministro de medicamentos  Prótesis:  su  reparación,  y  su  reposición  (sólo  en  casos  de  deterioro  o  desadaptación). 

Rehabilitación física y profesional  Gastos de traslado  El  trabajador  accidentado  debe  ser atendido  por  la EPS  a  la que  se  encuentra  afliado (a través de sus respectivas IPS), excepto los tratamientos que requieran  rehabilitación  profesional  y  los  servicios  de  medicina  ocupacional,  que  serán  prestados  por  la  ARP  a  la  cual  se  encuentra  afliada  la  empresa  para  la  cual  labora el accidentado. La atención de urgencia por accidente de trabajo debe ser  atendida por cualquier IPS (urgencia que será asumida por el SGRP).  Capítulo 2. Accidentes de trabajo 

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Si  su  padecimiento  parece  mejorar,  es  que  probablemente  su  médico  se  está  enfermando 

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Dr. Fernando Valderrama MD 

Las leyes tardaron en reglamentar la situación de las enfermedades  profesionales. Esta legislación  se rezagó, en su  promulgación,  en  comparación con la de los accidentes. No se empieza a legislar sobre  la protección de las enfermedades profesionales sino desde fnales  del siglo XIX, después de la consagración teórica y legislativa de la  teoría del riesgo profesional en Europa.  Entre los primeros países  en reglamentar sobre las enfermedades profesionales  tenemos a:  Suiza en 1877, Alemania en 1833, Inglaterra en 1895, Italia en 1898  y Francia en 1901; países que inician el camino de la protección de  las enfermedades profesionales. 

Los  trabajadores  pueden  verse  afectados  por  tres  tipos  de  enfermedades:  1.  Enfermedades profesionales: son aquellas que previamente  fueron  catalogadas  con  la  defnición  de  enfermedad  profesional -descritas en el Decreto 1832 de 1994-.  2.  Enfermedades  previamente  diagnosticadas  (profesionales  o no): son aquellas que pueden verse agravadas por el tipo  de trabajo que se desarrolla.  3.  Enfermedades  comunes:  son  aquellas  que  no  guardan  relación alguna con la actividad laboral.  En  Colombia  se  considera  Enfermedad  Profesional  la  defnición  contenida en el numeral 1 del artículo 200 del Código Sustantivo  del Trabajo,  que describe la enfermedad profesional como:  todo  estado  patológico que sobrevenga  como consecuencia obligada  de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio  en que se ha visto obligado a trabajar.  Las  enfermedades  profesionales  abarcan  todas  las  condiciones  patológicas inducidas por el trabajo continuado y por la exposición  a  ciertos  factores  de  riesgo. En  Colombia  existe  reglamentación  desde  1920,  en  el Código  Sustantivo  de  Trabajo expedido  en el 

Enfermedad profesional (Fernando Valderrama) 

.  Las  enfermedades  que  afectan  a  los  trabajadores  son  de  dos  tipos:  la  enfermedad  común  y  las  enfermedades  asociadas  a  la  actividad del trabajo o al medio laboral. Estas enfermedades hacen  referencia a todo suceso patológico que se  supone fue inducido  por el trabajo o por la exposición a los factores de riesgo. 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

año de 1950, artículo 200. El Decreto-ley 1295 de 1994 en el artículo 11 defne de  la enfermedad profesional en los siguientes términos:  Se  considera  Enfermedad  Profesional  todo  estado  patológico  permanente  o  temporal  que sobrevenga  como  consecuencia  obligada  y directa  de  la  clase de  trabajo  que desempeña  el  trabajador,  o  del  medio  en  que se  ha visto  obligado  a  trabajar,  y  que  haya  sido  determinada  como  Enfermedad  Profesional  por  el  Gobierno Nacional.  Parágrafo  1.  El  gobierno  nacional,  oído  el  concepto  del  Consejo  Nacional  de  Riesgos  Profesionales,  determinará,  en  forma  periódica,  las  enfermedades  que  se  consideran  como  profesionales.  Hasta  tanto,  continuará  rigiendo  la  tabla  de  clasifcación de enfermedades profesionales contenida en el Decreto número 778  de 1987.  Parágrafo  2.  En  los  casos  en  que  una  enfermedad  no  fgure  en  la  tabla  de  enfermedades profesionales, pero se demuestre la relación de causalidad con los  factores de riesgo ocupacionales, será reconocida como Enfermedad Profesional,  conforme lo establecido en el presente Decreto. 

Ya en el Decreto 1832, del 3 de agosto de 1994, se adopta la tabla de enfermedades  profesionales y se relacionan 42 de ellas de manera taxativa. Si el trabajador sufre  alguna enfermedad de las allí relacionadas, existe a favor de él la presunción de  enfermedad profesional;  la  ARP o  el empleador  son  los  que están  obligados a  demostrar lo contrario.  Este  Decreto  (1832 del 3  de  agosto  de 1994)  amplía  el campo  de acción  de  la  enfermedad profesional al establecer la relación entre la enfermedad y los factores  de  riesgo  existentes  en las  empresas  (teoría  de la  relación de  causalidad). Para  determinar la relación causa-efecto se establecen los siguientes parámetros:  a.  La presencia de un factor de riesgo causal ocupacional en el sitio de trabajo  en el cual estuvo expuesto el trabajador.  b.  La presencia de una enfermedad diagnosticada médicamente relacionada  causalmente con este factor de riesgo.  No  hay  relación  causa-efecto  con  la  enfermedad  diagnosticada  cuando  se  determine  que  en  el  examen  médico  preliminar  practicado  por  la  empresa,  se  detectó  y  registró  el  diagnóstico  de  la  enfermedad  en  cuestión.  Tampoco  existe  relación de  causalidad cuando  el empleador  puede demostrar,  mediante  mediciones  ambientales  o  evaluaciones  de  indicadores  biológicos  específcos,  que la exposición fue insufciente para causar la enfermedad.  Para  que  una  empresa  no  asuma  enfermedades  profesionales  que  no  le  corresponden, debe practicar por su cuenta o costear unos buenos exámenes de  ingreso, que deben preferiblemente ser practicados por un médico especialista en  salud ocupacional. El médico especialista tiene una mejor visión de la salud de los  36 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

trabajadores en las empresas. No obstante, el empleador no está obligado sino a  contratar, médicos graduados, ya que no existe norma que señale expresamente  que debe ser un médico especialista en salud ocupacional. En el caso de contratar  a una  persona, natural o  jurídica, como especialista en salud ocupacional para  practicar los  exámenes de ingreso, periódicos y de retiro,  debe regirse según lo  establecido por el artículo 8  de la resolución 1016 de 1989 y la resolución  2318  de 1996 (Ministerio de Salud).  La resolución 6398 de 1991 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, ordena  que  para determinar el  carácter  profesional de  las  enfermedades o  la invalidez  de los trabajadores que ingresen con posterioridad a la vigencia de la resolución  6398 de  1991, los  médicos del trabajo  y las  entidades de previsión y  seguridad  social se  fundamentarán  en las  condiciones de  salud registradas en el examen  preocupacional o de admisión.  El Decreto 1346 de 1994, en su artículo 25, dispone que: la historia clínica para la  solicitud de califcación de enfermedad profesional y de invalidez debe contener  los exámenes médicos de ingreso, el concepto de salud ocupacional suministrado  por  la  entidad  de  seguridad  social  correspondiente,  los  exámenes  periódicos,  certifcación de cargos y  labores desempeñadas por  el empleado en la empresa  o sitio de trabajo.  A continuación se describen las características más sobresalientes de la enfermedad  profesional:  Producida por un agente especifco con relación directa entre la afección y el ofcio  Tiempo de exposición  Aparición crónica  En la mayoría de los casos es previsible  Ejercicio de una profesión, ofcio o trabajo determinado  Alteración del estado normal de salud  Incapacidad gradual causada por la actividad laboral 

Los parámetros  para establecer  el  diagnóstico de  la enfermedad profesional se  defnen por los siguientes criterios:  •  Evidencia  de  la  enfermedad:  es  necesario  demostrar  la  alteración  del  estado normal de salud por medio de la evaluación clínica completa. Esta  valoración  debe  incluir:  la  historia  clínica,  los  antecedentes  personales,  los antecedentes familiares, la historia ocupacional  y un examen físico. Si  llegase a ser necesario para determinar la enfermedad profesional, deben  practicarse y anexarse exámenes clínicos especiales.  •  Certeza  de  la  exposición  al  riesgo:  es  imperativo  que  se  evidencie  la 

Capítulo 3.  Enfermedad profesional 

37 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

• 

exposición  al factor  de  riesgo  para demostrar  la causa-efecto.  Se  deben  identifcar  las  sustancias  presentes  en  el  lugar  de  trabajo  y,  asimismo,  determinar las condiciones ambientales mediante las diferentes mediciones  para poder relacionarlas con los límites permisibles existentes.  Datos  epidemiológicos:  mediante  la  correlación  y  conocimiento  de  las  relaciones  causa-efecto  de  los  factores  de  riesgo  estudiados,  se  puede  facilitar  el  diagnóstico.  Es  así  como  se  puede  saber  de  la  presencia  de  enfermedades como el saturnismo en aquellos ambientes laborales en que  se  maneja el plomo; el mesotelioma  o cáncer de pleura, en trabajadores  que manipulan asbesto; o la hipoacusia, por el ruido presente en áreas de  trabajo. 

A partir de estos los criterios se puede determinar si se trata de una enfermedad  profesional o  no.  Deben  tenerse  en  cuenta,  de  igual  manera,  los  hábitos  y  actividades del trabajador afectado. 

Diferencias entre accidente de trabajo y  enfermedad profesional  Tanto  el accidente  de trabajo  como  la enfermedad  profesional,  son  originados  por situaciones derivadas de la actividad laboral. Son el resultado de una  causa  exterior que actúa sobre el organismo del trabajador y pueden ocasionar:  •  Incapacidad temporal.  •  Incapacidad permanente parcial.  •  Invalidez.  •  Muerte. 

Accidente de trabajo  CAUSALIDAD 

Lesión traumática, brusca  Evolución lenta y progresiva  o repentina 

Inmediatas, deterioro  CONSECUENCIAS  orgánico visible 

PREVISIBILIDAD 

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Enfermedad profesional 

Previsible en menor  escala, debido a su  aparición súbita. 

Período de tiempo variable desde que  actúa la causa hasta la manifestación  de la enfermedad  Más previsible al ofrecer la certeza de  producirse tarde o temprano 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Determinación de la relación de causalidad  Hoy  en día  con la nueva reglamentación existente, si  un trabajador  padece una  enfermedad que no se encuentra en la lista de las 42 enfermedades profesionales,  pero  se  prueba  su  nexo  causal  con  el trabajo:  se  considera  como  enfermedad  profesional siempre y cuando cumpla con los siguientes requisitos:  a.  La  presencia  de  un  factor  de  riesgo  causal  ocupacional  al  cual  estuvo  expuesto el trabajador en su sitio de trabajo.  b.  La presencia de una enfermedad diagnosticada, médicamente relacionada  causalmente con ese factor de riesgo.  Por lo tanto, existe a favor del trabajador la presunción de enfermedad profesional si  se cumplen dichos requisitos. La ARP o el Empleador deben probar lo contrario.  Esta relación de causalidad o nexo causal, entre una enfermedad y el trabajo, no  existe cuando se determina lo siguiente:  a  Que en el examen médico preocupacional practicado por la empresa se  detectó y registró el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.  b.  La  demostración  mediante  mediciones  ambientales  o  de  indicadores  biológicos  específcos,  que  la  exposición  fue  insufciente  para  causar  la  enfermedad.  Hay  enfermedades que prácticamente afectan  sólo a  los trabajadores,  teniendo  baja incidencia entre la población general. Tales enfermedades pueden relacionarse  claramente con una profesión o con un determinado factor de riesgo, pero existen  enfermedades  con una  alta  incidencia  en  una determinada  población, como  la  anquilostomiasis  en las  regiones tropicales  o la bronquitis  crónica  en las  zonas  donde  existe  una  gran  contaminación  atmosférica.  Para  estas  enfermedades  es  difícil  establecer  una  relación  causa-efecto  respecto  de  la  actividad  laboral  desarrollada, ya que existe un elemento extra laboral y medioambiental que incide  en dicha enfermedad. Por lo anterior resultan de gran importancia las mediciones  ambientales en la empresa.  En  Colombia,  las  entidades  administradoras  de  riesgos  profesionales  son  compañías  pertenecientes  a  aseguradoras  de  vida  o  a  empresas  mutuales.  Empresas  que  han  sido  autorizadas,  por  la  Superintendencia  Bancaria,  para  la  explotación del ramo de los seguros laborales y de enfermedad profesional. 

Capítulo 3.  Enfermedad profesional 

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Los  riesgos  de  origen  biológico  se  asocian  a  la  presencia  e  incidencia de  determinados microorganismos  en los  ambientes de  trabajo. Estos microbios, al ingresar en la economía corporal pueden  desencadenar  enfermedades  infectocontagiosas,  reacciones  alérgicas e intoxicaciones en el hombre.  El  riesgo  biológico  es  el  derivado  de  la  exposición  a  los  agentes  biológicos.  Es  importante  destacar  que  esta  exposición  se  manifesta  de  forma  directa  o  indirecta.  La forma directa se origina cuando el personal manipula directamente agentes biológicos a través de las técnicas o procedimientos establecidos.  Este  tipo  de  riesgo  se  deriva  de  la manipulación  o  exposición  a  agentes  patógenos,  que  aunque  existe  en  todos  los  ambientes,  tiene una mayor magnitud en hospitales y centros de investigación  biomédica. En algunas ocasiones la infección se transmite directa  o indirectamente de un paciente a otro. Los trabajadores sanitarios  están  en  riesgo  de  adquirir  infecciones  en  su  relación  con  los  pacientes y a su vez de contagiarlos a ellos, al operar como fuentes,  vectores u hospederos.  Como  resultado  de esta  interacción se  libera  al medio  ambiente  cierta cantidad de agentes biológicos, ya sea  por la ejecución de  tales procedimientos, por la ocurrencia de algún accidente o por la  evacuación de desechos contaminados tratados inadecuadamente.  Así se presenta la forma indirecta de exposición.  Los  riesgos  primarios  del  personal  que  labora  con  agentes  biológicos  están  relacionados  con  exposiciones  accidentales  de  membranas  mucosas, percutáneas o por  ingestión  de materiales  infecciosos.  Las  exposiciones  ocurren por  pinchazos  de agujas  u  otros  objetos  flosos  contaminados  con  sangre  infectada,  como  por  contacto  de  los  ojos,  nariz,  boca  o  piel  con  la  sangre  del  paciente infectado.  Actualmente el personal sanitario está expuesto a veinte patógenos  de  transmisión  hemática, de  los  cuales han  adquirido  relevancia  -por la frecuencia de la exposición- el virus de la inmunodefciencia  adquirida  (VIH),  el  virus  de  la  Hepatitis  B  (VHB),  el  virus  de  la  Hepatitis C (VHC) y el Mycobacterium tuberculosis. 

4  Los factores de riesgo de origen biológico

Introducción 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Otras  enfermedades son  transmisibles a través de  lesiones por  agujas como  es  el  caso  de  las  infecciones  provocadas  por  el  Estaflococo  piogenes,  el  virus  de  las Hepatitis B y C, y el VIH, entre otras. Es importante, entonces, que todos los  trabajadores  que  laboren  en  instituciones  de  salud,  conozcan  y  cumplan  con  las precauciones  estándar para la atención de los  pacientes, previniendo así los  riesgos biológicos.  Enfermedades de  tipo infeccioso  y parasitario  son ocasionadas por  los agentes  biológicos. Existen riesgos muy altos en los trabajos relacionados con la atención  de pacientes. Lo anterior atañe  a los empleados de:  hospitales, centros  clínicos,  centros odontológicos y laboratorios clínicos. Otros trabajos con un considerable  riesgo  biológico  son:  la  ganadería,  la  manipulación  de  despojos  y  productos  de  origen  animal,  la  agricultura  y  la manipulación  de  residuos  y  excavaciones.  Algunos de estos agentes etiológicos se mencionan a continuación:  •  Organismos microscópicos como bacterias, virus, hongos, parásitos.  •  Organismos  macroscópicos  como  ácaros  (piojos)  y  artrópodos  (garrapatas).  •  Personas y animales enfermos o portadores sanos.  •  Vectores como zancudos (paludismo, dengue, leishmaniasis).  •  Animales venenosos como serpientes y alacranes.  •  Vegetales tóxicos o irritantes.  El riego biológico es la probabilidad de infectarse con un patógeno en la actividad  laboral: puede ser sanguíneo, aéreo,  oral o de  contacto. El  riesgo  sanguíneo se  da por  la exposición  de mucosas o  piel  no-intacta  (chuzón, herida,  abrasión)  a  patógenos que se transmiten por sangre. El riesgo aéreo se presenta por inhalación  de gotas o aerosoles procedentes de un paciente que porte el agente en sus vías  respiratorias, exhalándolo al toser o al hablar.  El  riesgo  de  infección  por  vía  oral  se  produce  por  la  ingestión  de  alimentos  contaminados  con patógenos presentes en la materia fecal. Alimentos que han  sido preparados o distribuidos dentro de la institución donde se labora. El riesgo  de contacto se refere a la exposición directa de la piel o las mucosas a cualquier  material  que  contenga  agentes  cuya  vía  de  entrada  pueda  ser  la  superfcie  corporal: VHS (Virus Herpes Simple), estaflococos y estreptococos.  Los  contaminantes  biológicos  son  seres  vivos  que  al  penetrar  dentro  del  ser  humano  ocasionan  enfermedades  de  tipos  infeccioso  o  parasitario.  Son  microorganismos,  cultivos  de células  y  endoparásitos  humanos  susceptibles de  originar  infección,  alergia  o  toxicidad.  Por  lo tanto,  trata  exclusivamente  como  agentes biológicos algunos altamente peligrosos, capaces de causar alteraciones  en la salud humana. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Enfermedades producidas por agentes biológicos  Lesionado: es la persona que sufrió el accidente de riesgo biológico.  Fuente: persona  u  objeto  que  ocasionó  el  accidente  susceptible  de  riesgo  biológico.  Enfermedades transmisibles por agentes biológicos: son aquellas que pueden  padecer los animales,  y  que a través del contacto con ellos,  o de sus productos  o  despojos,  se  transmiten  directa  o  indirectamente  al hombre.  Por  ejemplo:  el  carbunco, el tétanos, la brucelosis y la rabia.  Enfermedades  infecciosas  ambientales: son  las  que  son  transmitidas  por  animales  pequeños.  Por  ejemplo: toxoplasmosis,  paludismo o  como  la reciente  gripa AH1N1.  Enfermedades  infecciosas  del  personal  sanitario: son  enfermedades  infectocontagiosas  transmitidas  por  los  profesionales  sanitarios  o  por  las  personas  que trabajan en  laboratorios clínicos, salas  de  autopsias o  centros  de  investigaciones biológicas. Por ejemplo: la Hepatitis B y la A1HN1.  Clasifcación:  existen  varias  maneras  de  clasifcar  los  agentes  biológicos.  A  continuación  se  presenta  una  catalogación  de  los  organismos  que  tienen  la  capacidad de causar enfermedades a las personas expuestas a ellos.  Clasifcación taxonómica de los microorganismos y las plantas 

Infección  Infección  zoonosis 

Virus 

x 

Respuesta  alérgica 

Toxina  inhalable 

Toxina  Carcino  -génico 

x

Bacterias Rickettsia  Clamidas  Espiroquetas  Bacterias gramnegativas  Cocos grampositivos  Bacilos formadores  de esporas  Bacilos grampositivos  sin esporas  y corinebacterias  Microbacterias  Actinomicetos 

x x x 

x 

x  x  x 

x  x x

x 

x

(e)2

x x

Capítulo 4. Los factores de riesgo de origen biológico 

43 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Hongos 

x 

Mohos  Dermatoftos 

x  x 

Hongos geofílicos  Similares a levaduras 

x 

x  x  x 

x(m)3 

x 

x 

Levaduras  endógenas 

x 

Parásitos del trigo 

x 

Setas 

x 

Otras plantas  inferiores  Líquenes  Hepáticas  Helechos 

x  x  x 

x  x  x 

Plantas superiores  Polen  Aceites volátiles  Procesamiento de  polvos 

x  x  x 

Fuente: Dutkiewicz y cols 

   MICROORGANISMOS     ORGANISMOS  MACROSCÓPICOS 

Bacterias 

Cocos 

Bacilos  Virus (Hepatitis B, A1HN1, VIH)  Espiroquetas  Hongos  Parásitos Ácaros (piojos)  Artrópodos (garrapatas)

Personas y animales enfermos o portadores sanos Vectores como zancudos del paludismo, dengue, leishmaniasis. Animales venenosos como serpientes, alacranes. Vegetales tóxicos o irritantes.

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Diplococo Estreptococos  Estaflococos 

x 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Los factores de riesgos biológicos  en el lugar de trabajo  El estudio y control de los riesgos biológicos en el lugar de trabajo se concentra  particularmente  en  los  trabajadores  que  por  su  actividad  específca  presentan  un  riesgo  considerable:  médicos, enfermeras, personal  hospitalario  así como  el  personal  que  trabaja  en  los  laboratorios.  Es  necesario  señalar que  también  los  trabajadores del campo y los trabajadores que manejan animales están expuestos  a  estos  riesgos.  A  continuación  se  observan  algunos  ejemplos  de  sectores  expuestos a riesgos biológicos.  Riesgos biológicos por sectores de trabajo  Sector 

Ejemplo  Cultivo y recolección  Ganadería  Silvicultura  Pesca 

Agricultura 

Productos agrícolas 

Cuidado de animales de  laboratorio  Asistencia sanitaria 

Mataderos, plantas de envasado de  alimentos  Almacenes: silos para cereales, tabaco  y otros procesamientos  Procesamiento de pelo y cuero animal  Fábricas textiles  Procesamiento de la madera: aserraderos,  papeleras, fábricas de corcho 

Cuidado de pacientes: médico, dental 

Productos farmacéuticos y de  origen vegetal  Cuidados personales  Laboratorios clínicos y de  Investigación  Biotecnología 

Peluquería, quiropedia 

Centros de producción 

Capítulo 4. Los factores de riesgo de origen biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Centros ambulatorios  Mantenimiento de edifcios 

Edifcios “enfermos” 

Plantas de depuración de  aguas  residuales y fertilizantes  Sistemas industriales para el  tratamiento de residuos  Fuente: Dutkiewicz et al. 

Riesgos biológicos vegetales  “Se consideran plantas tóxicas todos aquellos vegetales que producen trastornos  fsiológicos  por  medio  del  contacto,  consumo  o  ingestión, al  inhibir,  modifcar  o  impedir  un  proceso  normal  del  organismo”.  Son  muchas  las  plantas  que  en  el  campo  pueden  llegar  a  causar  accidentes  entre  los  trabajadores,  ya  sea  por  ignorancia o desconocimiento  de las características  tóxicas de éstas.  Entre ellas  podemos mencionar las siguientes:  Plantas tóxicas  •  •  • 

Los hongos o  setas: Elamanita muscarinica,  el hongo de la boñiga, entre  otros.  Gran variedad de almendras.  Las hortensias. 

Plantas causantes de dermatitis alérgica  •  •  • 

El manzanillo de tierra fría y el manzanillo costeño.  Pringamoza.  La corona de espinas 

Trabajadores del sector agropecuario  Los trabajadores que laboran manejando animales, sus productos o en el medio  donde ellos habitan,  se  exponen a la posibilidad  de contraer  las enfermedades  infectocontagiosas conocidas como  zoonosis.  Algunas zoonosis afectan  grupos  específcos de trabajadores. Por ejemplo: 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•  •  •  •  • 

El carbón bacteridiano (cardadores de lana).  La leptospirosis (trabajadores de los arrozales y veraneantes).  Listeriosis (trabajadores agropecuarios).  Erisipela (expendedores de carne y pescado).  La brucelosis (ordeñadores, amas de casa y personal de servicio doméstico). 

De acuerdo con los ciclos evolutivos de los organismos patógenos, las zoonosis  se clasifcan en cuatro tipos:  Zoonosis directa: en ellas el agente necesita solo un hospedero vertebrado (V) para  desarrollar su ciclo infeccioso. Ejemplo: la rabia, la brucelosis y la tuberculosis.  Ciclozoonosis: son aquellas cuyo agente requiere infectar a más de un hospedero  vertebrado (V) para completar su ciclo. Ejemplo: teniasis, cisticercosis.  Metazoonosis: el agente  patógeno requiere  tanto de  vertebrados (V) como  de  invertebrados  (I) para  completar su  desarrollo.  Ejemplo: la encefalitis equina,  el  paludismo y la enfermedad de Chagas (el insecto llamado vulgarmente Pito es el  vector del Tripanosoma cruzi, causante de la Enfermedad de Chagas).  Saprozoonosis: el agente infeccioso requiere de una especie vertebrada (V) y de un  vehículo o lugar de desarrollo no animal (S). Ejemplo: parasitismo gastrointestinal  (ascaridiasis, tricocéfalos, uncinariasis). 

Agentes contaminantes biológicos  Algunos  autores  llaman  contaminantes  biológicos a  los  organismos  que  al  penetrar en el hombre determinan en él un efecto adverso para su salud, distinto  en  cada  caso  según  su  agente  causal.  También  se  consideran  contaminantes  biológicos a las sustancias o secreciones procedentes de estos seres vivos.  Los contaminantes biológicos, en contraposición con los contaminantes físicos y  químicos, son seres vivos capaces de reproducirse, que al penetrar en el hombre  causan enfermedades de tipo infeccioso o parasitario.  El hecho de que los contaminantes sean seres vivos y que de una misma especie  bacteriana haya distintas cepas con diferente patogenicidad; o que factores tales  como  la temperatura y  la humedad ambiental puedan  condicionar la presencia  patógena, no permite establecer valores máximos permitidos universales. 

Capítulo 4. Los factores de riesgo de origen biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Los  agentes  biológicos  potencialmente  riesgosos  son,  tanto  microorganismos,  incluidos los genéticamente modifcados, como los cultivos celulares  y endoparásitos  humanos  susceptibles  de  originar  cualquier  tipo  de  infección,  alergia  o  toxicidad en los trabajadores expuestos a ellos. Los Agentes Biológicos incluye al  menos: bacterias,  hongos,  virus,  endoparásitos  humanos, productos  de  recombinación, priones, y otros agentes infecciosos incluidos los derivados de agentes  biológicos vivos.  Microorganismo: toda entidad microbiológica, celular o no, capaz de reproducirse  y transferir material genético.  Cultivo  celular:  el  resultado  del  crecimiento  in  vitro de  células  obtenidas  de  organismos multicelulares.  Los agentes contaminantes son seres vivos, de tamaño  microscópico o macroscópico, que provocan enfermedades en el ser humano. Una forma de clasifcarlos  es  según  su  pertenencia  a  distintas  especies  de  seres  microscópicos,  como  se  mostró en el gráfco anterior Otra manera de hacerlo, más útil para la prevención,  es clasifcarlos según la forma de transmisión a los seres humanos:  De animal: por mordedura o picadura. Crianza, cuidado de animales domésticos,  zoológicos, demoliciones. Actividades agrícolas en zonas de contagio.  Por  contacto directo: como la Toxoplasmosis, que se  relaciona con el cuidado  de animales domésticos.  Por  consumo  o  por  contacto: Hidatidosis,  manipulación  de  animales  con  desechos de animales infectados. Brucelosis. Virus Hanta en actividades agrícolas.  Psitacosis. Crianza y cuidados de aves como en los zoológicos.  De  persona  a  persona:  contagio  por  vía  respiratorias.  Lugares  de  atención  al  público, trabajo con enfermos.  Contagio  por  contaminación: manipulación  de  alimentos,  enfermedades  diarreicas, febre tifoidea, lugares con mal abastecimiento de agua potable.  Contagio  de  virus:  trabajo  en  clínicas,  consultorios,  hospitales,  desechos  humanos. Virus de Inmunodefciencia Humana (VIH), servicios dentales.  En  general,  las  medidas  de  prevención  frente  al riesgo  de  contaminación  con  agentes  biológicos  implica:  el  adecuado  aseo  personal,  medidas  generales  de  aseo y control de plagas en los locales de trabajo, disponibilidad de agua potable,  duchas  y  casilleros  guardarropas,  además  de  información  sobre  el  riesgo  a las  personas expuestas.  Cuando  existe  manipulación  directa  de  animales,  o  de  desechos  humanos  o  de  animales,  la primera  medida  preventiva  es  la  información acerca  del  riesgo  48 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

específco,  la  identifcación  de  animales  sospechosos  y  la  manipulación  de  acuerdo  a las normas  establecidas para tal caso La prevención del contagio por  riesgo biológico también implica la vacunación.  Las vías de entrada de los microorganismos al ser humano son las siguientes:  Vía  respiratoria:  por  la  inhalación  de  aerosoles  que  son  producidos  por  la  centrifugación de muestras. Agitación de tubos, aspiración de secreciones, toses  y estornudos en el medio laboral.  Entre los microorganismos patógenos se encuentran bacterias, virus y hongos, sin  olvidar a los ácaros del polvo, susceptibles todos ellos de generar infecciones en  el ser humano.  Otra  fuente  importante  son  los  humifcadores  que,  a  causa  de  un  defciente  mantenimiento  pueden producir la llamada: “febre del humidifcador”. También  los sistemas de agua y torres de refrigeración pueden propagar la Legionella.  Ciertos  microorganismos  pueden  producir  metabolitos  tóxicos  o  irritantes.  Las  esporas fúngicas pueden provocar alergias y reacciones de hipersensibilidad.  Vía  digestiva (fecal-oral):  por  ingestión  accidental,  al  pipetear  con  la  boca,  al  comer o fumar en el lugar de trabajo.  Vía  sanguínea:  como  consecuencia  de  pinchazos,  mordeduras  de:  ofdios,  arácnidos, peces venenosos; cortes, erosiones, salpicaduras.  Vía dérmica: a través del contacto con el organismo (alergias). 

Clasificación de los agentes biológicos  Para la evaluación y prevención de los riesgos de estos contaminantes biológicos,  el Centro de Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC),  establece cuatro niveles de riesgo. Niveles que se trabajan en una gradación que  va desde el menor riesgo (riesgo 1), hasta el mayor riesgo (riesgo 4):  Grupo 1: aquél que resulta poco probable que cause una enfermedad en el hombre:  Hepatitis canina, E. coli., varicela, cultivos de célula y bacterias no-infecciosas.  A este nivel las precauciones contra los materiales biopeligrosos son guantes de  protección  y  una  cierta clase  de protección  facial.  Generalmente, los  materiales  contaminados  se  depositan  separadamente  en  receptáculos  para  residuos.  Los  procedimientos  de  descontaminación  para  este  nivel  son  similares  a  las  precauciones  modernas  contra  los  virus  habituales  como:  lavado  de  las  manos  con jabón antibacteriano, lavado de las superfcies expuestas del laboratorio con 

Capítulo 4. Los factores de riesgo de origen biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

los desinfectantes. En el ambiente de laboratorio todos los materiales usados para  cultivos celulares o cultivos de bacterias son descontaminados en el autoclave.  Grupo  2:  aquél que puede causar  una enfermedad  en el hombre y  puede suponer un peligro  para los trabajadores, siendo poco probable  que se  propague  a  la  colectividad  y  existiendo  generalmente  proflaxis  o  tratamiento  efcaz.  Ej.:  Hepatitis B, Hepatitis C, Gripe, Tétanos, Enfermedad de Lyme, Salmonellas, VIH.  Grupo 3: aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un  serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una proflaxis o tratamiento efcaz. Ej.: Ántrax, Tuberculosis,  Hepatitis, Paperas, Virus del Nilo Occidental, Tifus, Fiebre amarilla.  Grupo 4: aquél que causando  una enfermedad grave  en el hombre supone un  serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague  a la  colectividad  y  sin que  exista  generalmente una  proflaxis  o  un  tratamiento  efcaz. Ej.: Virus del Ébola y de Marburg, Fiebre boliviana, Dengue, Hanta, Virus de  Lassa, y otras enfermedades hemorrágicas.  Al manipular peligros biológicos de este nivel  el uso del Traje de Hazmat, y una  fuente de respiración autónoma con oxígeno, es obligatorio. La entrada y la salida  de un laboratorio  del nivel  cuatro dispondrá de: duchas múltiples, un cuarto de  vacío, un cuarto de luz ultravioleta, y las demás medidas de seguridad diseñadas  para destruir todos los rastros de los microorganismos.  Clasifcación de los agentes biológicos  Grupo de  riesgo  1 

2 

3 

4 

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Riesgo  infeccioso  Poco probable que  cause enfermedad  Pueden causar una  enfermedad y constituir un peligro para los  trabajadores  Puede provocar una  enfermedad grave  y constituir un serio  peligro para los  trabajadores  Provocan una enfermedad grave y constituyen un serio peligro  para los trabajadores 

Riesgo de  propagación a la  colectividad 

Proflaxis o  tratamiento  efcaz 

NO 

Innecesario 

Poco probable 

Posible  generalmente 

Probable 

Elevado 

Posible  generalmente 

No conocido en la  actualidad 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Evaluación del riesgo  El  objetivo  de  una  institución  laboral  debe  ser  salvaguardar  la  seguridad  y  la  salud de todos y cada uno de los trabajadores, garantizando que las condiciones  de  trabajo  no  supongan  una  amenaza  signifcativa.  Este  objetivo  solo podrá  conseguirse  por  medio  de  la  actividad  preventiva,  actividad  que  tiene  como  primera máxima la correcta y oportuna evaluación de los riesgos.  La  evaluación  de  riesgos  laborales  es  el  proceso  dirigido  a  estimar la  magnitud  de  aquellos riesgos  que  no  hayan  podido evitarse. Debe  obtener  la información  necesaria apoyándose en técnicas precisas para que el empresario pueda estar en  condiciones de tomar una decisión apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas  preventivas. El objetivo cardinal es siempre reducir y eliminar los accidentes. 

Niveles de bioseguridad  Nivel de contención: es el conjunto de medidas de contención física para evitar  el  paso  de  los  contaminantes  biológicos.  Existen  también  cuatro  niveles  de  seguridad que corresponden a cada uno de los riesgos anotados anteriormente.  No existen medidas precisas para cada uno y dependen del evento particular.  Hay  cuatro  niveles  de  contención,  el  nivel  1,  el  nivel  2,  el  nivel  3  y  el  nivel  4,  correspondientes  a los  grupos  de  riesgo  designados  con los  mismos  números  y  mencionados  anteriormente.  Las  diferencias  entre  los  niveles  de  contención  radican en el grado de exigencia en el cumplimiento de las medidas propuestas.  El riesgo como probabilidad de ocurrencia de enfermedad, o de sufrir un accidente,  es una constante en cualquier actividad en que se desenvuelva el ser humano. El  estudiante de salud ocupacional deberá defnir y entender los diferentes agentes  patológicos  de  riesgo  biológico  así como  diseñar  las acciones  de prevención  y  control de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Es necesario que  sepa diferenciar cuando se trata de una infección de riesgo biológico ocupacional  y cuando no.  Por  lo  tanto  debe  identifcar  los  diferentes  agentes  patógenos  generadores  de  riesgos  biológicos  a  los  que  están  expuestos:  los  trabajadores  de  la  salud,  agricultores, veterinarios, aseadores, u obreros que sirven en mataderos, rellenos  sanitarios,  servicios funerarios,  servicios  públicos  de  alcantarillado,  entre  otros.  Esto  con el fn de  prevenir enfermedades profesionales y  accidentes de trabajo.  El plan del profesional en salud ocupacional de comprender: la identifcación de  la exposición al agente biológico, la valoración del riesgo biológico a lo laboral y  no laboral, la etiología  la descripción,  la transmisión,  el monitoreo biológico  de  exposición y efecto, el control del agente biológico, la vacunación y el tratamiento,  sin olvidar el conocimiento de las normas de bioseguridad.  Capítulo 4. Los factores de riesgo de origen biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

La etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de las infecciones laborales  y no laborales son iguales, solo diferen fundamentalmente en:  •  • 

La fuente de exposición.  El control epidemiológico y la prevención. 

Los agentes biológicos pueden afectar al hombre, a los animales y a las plantas.  Se clasifcan teniendo en cuenta el riesgo individual para el trabajador y el peligro  que representa para la comunidad y el medio ambiente, la naturaleza propia del  agente en cuanto a su patogenicidad y virulencia reconocidas; si es endémico o  no en el país, el modo de transmisión, la disponibilidad de medidas proflácticas,  la  existencia  de  un  tratamiento  efcaz  y  las  consecuencias  socioeconómicas.  A  cada grupo le corresponde un nivel determinado de seguridad biológica.  En la actualidad, el desarrollo de este campo ha favorecido la aparición de innumerables instituciones médicas, biológicas y biotecnológicas, incrementándose el  número de trabajadores que manipulan de una forma u otra estos agentes, por lo  cual aumenta la preocupación por el riesgo al que se exponen. 

52 

El estudio y el control de los riesgos biológicos en el lugar de trabajo  se  ha  centrado  hasta  ahora  en  los  trabajadores  de  los  servicios  de  salud,  pero  también  existen  trabajadores  de  otros  sectores  expuestos a estos riesgos -como los trabajadores del campo- y de  algunas industrias en donde los trabajadores de otras profesiones  también  están  expuestos  a  los  riesgos  biológicos  (tal  como  se  observa  en  la  tabla  del  capítulo  anterior:  Riesgos  biológicos  por  sectores de trabajo). 

Microorganismos  Los microorganismos son un grupo de seres biológicos que pueden  existir  como células aisladas o como grupos. En  este aspecto, las  células  microbianas  se  diferencian  de las células  de  los animales  y  de las plantas, ya que no pueden vivir aisladas en la naturaleza  sino  como  parte  de  organismos  pluricelulares.  Las  células  microbianas están presentes en todo el paneta: son seres vivientes  que tienen una gran capacidad de adaptación para sobrevivir. En  el cuadro “Clasifcación taxonómica de los microorganismos y  las  plantas” del capítulo anterior, se puede observar una clasifcación  taxonómica  de  los  microorganismos  y  las  plantas,  así  como  de  los  animales  que pueden  representar  un  riesgo  biológico  en los  lugares de trabajo. 

Clasificación taxonómica de los  microorganismos y las plantas  Las  cuatro  grandes  órdenes  de  microorganismos  que  pueden  interactuar con los seres humanos son: las bacterias, los hongos,  los virus y los protozoos.  Estos representan un peligro  para los trabajadores por su amplia  distribución en el ambiente de trabajo. Los microorganismos más  importantes,  en términos  de  riesgo  profesional,  se  han  indicado  en el cuadro anterior. 

5  Enfermedades ocupacionales por riesgos biológicos

Introducción 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Existen tres fuentes principales de este tipo de microbios:  1.  Los que aparecen como consecuencia de la descomposición biológica de  sustratos.  2.  Los que se asocian a ciertos tipos de hábitats (v. g., bacterias presentes en  las redes de abastecimiento de agua).  3.  Los que proceden de  individuos que hospedan  a un agente  patógeno (v.  g., tuberculosis).  El  aire  ambiental  y  los  aires  acondicionados  pueden  estar  contaminados  o  transportar niveles importantes de microorganismos potencialmente nocivos. Los  modernos  edifcios  comerciales constituyen  un  nicho  ecológico,  con un  medio  ambiente,  una  fauna  y  una  fora  propios  con  posibles  efectos  nocivos  en  los  trabajadores.  El agua constituye un importante vehículo para la transmisión de las infecciones  extraintestinales.  A  través  del  contacto  con  el  agua  se  pueden  contraer  una  serie de organismos patógenos. La naturaleza de las enfermedades no entéricas  transmitidas  a  través  del  agua  suele  depender  de  la  ecología  de  los  agentes  patógenos acuáticos.  Hay  dos  tipos  básicos  de  infecciones:  superfciales,  que  afectan  a  mucosas  y  zonas de la piel previamente dañadas o intactas; y sistémicas, que son infecciones  generalmente  graves que pueden  presentarse cuando  el sistema inmunológico  está deprimido. 

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Los animales como fuente de riesgos profesionales  Infección 

Infección  zoonosis 

x 

x 

Invertebrados no  antrópodos  Protozoos  Esponjas  Celentéreos  Platelmintos  Ascárides  Briozoos  Tunicados  Antrópodos  Crustáceos  Arácnidos  Arañas  Chinches  Garrapatas  Insectos  Cucarachas  Escarabajos  Polillas  Moscas  Abejas  Vertebrados  Peces  Anfbios  Reptiles  Aves  Mamíferos 

Respuesta  alérgica 

Toxina 

Vector 

x  x  x  x 

x  x 

x  x  x  x  x 

x 

x 

x  x  x  x  x  x  x  x  x 

x(B)3  x(B)  x(B) 

x  x(B)  x(B) 

x  x 

x 

x(B)  x(B)  x(B) 

Fuente: Dutkiewicz. 

No obstante, en estos lugares pueden encontrarse agentes zoonóticos conocidos,  microorganismos recién descubiertos o nuevas especies  animales hasta entonces  desconocidas (como portadoras de microorganismos zoonóticos), por lo que sigue  existiendo la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de los animales  a los seres humanos. El diálogo activo entre veterinarios y médicos sobre: el riesgo  de enfermedades  zoonóticas,  las especies animales  implicadas y  los métodos  de  diagnóstico, es indispensable para cualquier programa de prevención. 

Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Entornos laborales con riesgos biológicos  El personal de los servicios de salud, médicos y  otros trabajadores relacionados  con estas actividades, están expuestos a sufrir infecciones por microorganismos,  si  no  se  adoptan  las  medidas  adecuadas  de  prevención.  Estas  medidas  hacen  parte de este texto.  El  trabajo  en  el  sector  agrícola  se  asocia  a  una  gran  diversidad  de  riesgos  profesionales. La exposición a polvo orgánico -microorganismos suspendidos en el  aire y a sus toxinas-, puede producir enfermedades respiratorias como: la bronquitis  crónica, el asma, la neumonitis por  hipersensibilidad y la enfermedad pulmonar  obstructiva  crónica. El  contacto  con  material  aerosolizado  en  silos  conlleva  un  riesgo  de  exposición  a  elevadas  concentraciones  de  microorganismos,  de  los  cuales A. fumigatus y las bacterias productoras de endotoxinas, se constituyen en  los agentes patógenos más probables. La exposición durante cortos períodos de  tiempo a determinados polvos de la madera puede producir: asma, conjuntivitis,  rinitis  o  dermatitis  alérgica.  Algunos  microorganismos  termóflos  presentes  en  la  madera  son  patógenos  para  el  ser  humano,  y  la  inhalación  de  esporas  de  actinomicetos presentes en  las astillas de  madera almacenada se  relaciona  con  algunas enfermedades humanas. 

Algunas enfermedades ocupacionales  de origen biológico  A  continuación  se  ofrecen  algunos  ejemplos  de  enfermedades  profesionales  específcas:  El  hongo  Penicillium  camemberti  variedad  candidum  se  utiliza  para  fabricar  algunos  tipos  de  quesos. La  presencia  elevada  de anticuerpos  precipitantes de  este  hongo en las muestras de sangre de los  trabajadores, junto con las causas  clínicas  de  los  síntomas  respiratorios,  indican  una  relación  etiológica  entre  los  síntomas respiratorios y la elevada exposición a este hongo.  Los  microorganismos  (bacterias  y  hongos)  y  las  endotoxinas  son  agentes  potenciales de riesgo profesional en las plantas de procesamiento de la papa. Se ha  establecido una correlación signifcativa entre la presencia de precipitinas contra  antígenos microbianos, y los síntomas generales y respiratorios relacionados con  el trabajo, que presentaban el 45,9 % de los trabajadores examinados.  El  personal  de  los  museos  y  las  bibliotecas  está  expuesto  a  mohos  (p.  ej.:  Aspergillus,  Penicillium)  que, cuando  se  dan  ciertas  condiciones  ambientales, 

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contaminan  los libros.  Los  síntomas  habituales  consisten  en  ataques  febriles,  temblores, náuseas y tos.  La utilización de microscopios con las mismas lentes oculares en distintos turnos  de trabajo puede originar infecciones oftalmológicas. Entre los microorganismos  responsables se ha identifcado el Staphylococcus aureus (Olcerst 1987).  Anquilostomiasis: la anquilostomiasis es una enfermedad causada por un gusano.  En  los países tropicales factores  como: la defciente higiene corporal,  la falta  de  uso de calzado y la alta temperatura del ambiente, permiten la salida de las larvas  a la superfcie de la tierra. El primer  síntoma que se  advierte, es la presencia de  lesiones cutáneas, luego aparece el dolor epigástrico (que la alimentación alivia) y,  fnalmente, aparecen vómitos frecuentes y febre constante, o de tipo palúdico.  Carbunco: es el caso más frecuente de infección externa por el Bacilus anthracis.  Los síntomas del carbunco cutáneo  son: ampollas o úlceras que posteriormente  forman una costra negra y ampollas o úlceras que por lo general están rodeadas  de  hinchazón.  Dentro  de  los  síntomas  del  carbunco  por  inhalación  podemos  mencionar: febre, malestar, dolor de cabeza, tos, insufciencia respiratoria y dolor  torácico (se  puede presentar  shock en su fase  fnal). Los síntomas del carbunco  gastrointestinal  generalmente  se  desarrollan  al  cabo de  una  semana  y  pueden  afectar: la boca, el esófago, los intestinos y el colon. Los síntomas abarcan: náuseas,  vómitos (éste último puede incluir sangre), anorexia y diarrea sanguinolenta.  La causa de esta infección de origen profesional, hay que buscarla en el contacto  con  animales  que  sufren o  hayan  muerto de  esta  enfermedad,  así  como  en  el  contacto  con  los  productos  que  se  obtengan  de  estos  animales.  Para  hacer  desaparecer esta enfermedad en los animales, con cierta efcacia, hay que practicar  en ellos la vacunación anticarbuncosa, vigilar las materias primas que provengan  de  países  contaminados, esterilizar  estas  materias  y  asegurar  la  higiene de  los  talleres.  Alergia: es una reacción corporal, generalmente específca, ante agentes externos  o alérgenos, que evidencia  un contacto anterior con el mismo  agente o  con un  agente  semejante  en  su  composición  química.  La  reacción  es  inmediata  con  prurito  y  aparición de  lesiones  en  la piel  que  desaparecen a  la presión  digital,  también  existen  reacciones  alérgicas  tardías  o  diferidas,  como  la reacción  a  la  prueba de tuberculina. Algunos ejemplos de enfermedades alérgicas son: el asma  y  la febre  de heno. Los agentes  alérgenos pueden ser: proteínas,  polipéptidos,  polen, agentes biológicos o partes de ellos.  Muermo: el muermo es una enfermedad de los solípedos, pero muy contagiosa  para el hombre, el caballo y el asno. El bacilo productor es un germen conocido:  el Bacillus mallei. Es muy débil, y en tres días muere por desecación. Los animales  con muermo  son  muy peligrosos  para aquellos  que trabajan cerca  de ellos: los  veterinarios, jinetes, cocheros, labradores y trabajadores industriales. Los arneses  Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

y la paja que han estado en contacto con un caballo afectado por esta enfermedad  deben ser desinfectados, y la paja quemada.  Tétanos:  es  una  enfermedad  violenta  causada  por  la  bacteria  del  tétano.  La  bacteria vive en el suelo, la saliva, el polvo y en el estiércol.  Las bacterias suelen  ingresar al cuerpo a través  de un  corte profundo, como  los que puede hacerse  uno  mismo  con un  cuchillo  o al  pisar un  clavo.  La infección causa  un  espasmo  doloroso de los músculos, por lo general de todo el cuerpo. Puede conducir a un  “bloqueo” de la mandíbula (conocido como trismus), haciendo imposible abrir la  boca o tragar. Si eso ocurre, se corre el riesgo de morir por sofocación.  Espiroquetosis  Icterohemorrágica:  es  una  enfermedad  producida  por  la  Leptospira  interrogans,  se  transmite  por  las  ratas  que infectan  con  su  orina  las  aguas o los alimentos.  Esta  infección se  presenta  en los  trabajadores  de las  cloacas,  traperos,  obreros  agrícolas  dedicados  a  la  limpieza  de  acequias  y  cultivos  de  arroz,  y  en  todos  aquellos que tengan contacto con el agua y los terrenos adyacentes. El enfermo  presenta síntomas como: escalofrío, dolor de cabeza, dolores musculares, vómito  y febre.  Ántrax: es  una  enfermedad  bacteriana  aguda,  generalmente  cutánea,  que  en  ocasiones  puede  afectar  a  los  pulmones  (mediastino)  y  al  tracto  digestivo.  Es  producida por el agente infeccioso Bacillus anthracis.  Dermatosis profesionales  Una gran variedad de organismos acuáticos como los virus, las bacterias, los hongos,  las algas y los parásitos, pueden invadir al huésped a través de vías extraintestinales,  como la conjuntiva, la mucosa respiratoria, la piel y los genitales.  Aunque la propagación zoonótica (enfermedad que puede transmitirse de otros  animales vertebrados  a seres humanos o viceversa) sigue produciéndose en los  animales  de  laboratorios  utilizados  para la  investigación  biomédica, el  número  de epidemias declaradas se ha reducido gracias a la adopción de procedimientos  veterinarios y de cría de animales domésticos, más rigurosos. Es importante, para  prevenir  las  enfermedades  zoonóticas  en el  personal,  que  los  animales  que  se  encuentren  en las  instalaciones modernas  estén  debidamente  protegidos,  para  evitar así la entrada de parásitos y vectores biológicos.  Se  señaló  anteriormente  que  los  agentes  químicos  pueden  entrar  en  contacto  con el organismo a través de la piel. Lo habitual es que una exposición repetida a  un agente químico acabe por provocar una reacción en la piel (lo que se conoce  como “dermatitis irritativa por contacto”). El inventario de sustancias que pueden 

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provocar este problema es  largo, incluyendo solventes, pinturas, resinas, aceites,  incluso productos vegetales.  Otras  sustancias  se  caracterizan  por  provocar  reacciones  alérgicas  en  la  piel  inmediatamente  después  del  contacto.  Algunas  sustancias  que  típicamente  producen  alergias  son:  resinas  epóxicas,  formaldehidos,  metales,  fármacos  y  algunas plantas. Algunas sustancias de peligrosidad reconocida pueden provocar  la aparición de lesiones cancerosas  en la piel, como el arsénico y  algunos tipos  de hidrocarburos.  Algunos agentes biológicos también causan lesiones de tipo supurativo en la piel:  algunas  enfermedades  transmitidas  por  animales  (tuberculosis  bovina,  ántrax),  lesiones por hongos, lesiones por virus, lesiones por parásitos como la escabiosis,  o sarna, y la pediculosis. Es posible encontrar en algunas actividades laborales un  riesgo combinado de lesión de la piel  por agente químico, que se complica con  una infección.  El Ántrax (Carbunco)  Es  una enfermedad bacteriana aguda,  generalmente cutánea,  que en ocasiones  puede  afectar  a  los  pulmones  o  al  tracto  digestivo,  producida  por  el  agente  infeccioso Bacillus anthracis.  En su forma cutánea se caracteriza por una lesión en forma de pápula, que luego  evoluciona en vesícula, y  fnalmente, de 2  a 6 días,  se transforma  en una lesión  de color negra tipo escara. Aparecen signos de infamación con afectación de los  ganglios  de la zona. Puede  complicarse con una  septicemia,  que si no se  trata,  llega a producir la muerte en un 15% de los casos.  En su forma respiratoria se produce por inhalación. Empieza con síntomas similares  a los de un resfriado común, 3 a 5 días después se empiezan a presentar síntomas  de afectación respiratoria severa acompañada de febre  e incluso shock séptico,  sobreviniendo la muerte al poco tiempo.  En  su  forma  digestiva se  produce por  la ingestión  de  alimentos  contaminados.  Empieza  con  un  cuadro  de  molestias  abdominales,  que en  unos pocos  días  se  convierte en febre, shock séptico y muerte.  Su  diagnóstico  se  realiza  mediante  la  comprobación  del  bacilo  en  la sangre  o  en lesiones y  en secreciones, mediante cultivos.  También  se puede diagnosticar  mediante técnicas inmunológicas. 

Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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Distribución  La  infección  humana  es  poco  frecuente.  Es  un  riesgo  ocupacional  para  los  trabajadores  que  preparan  pieles,  y  manipulan  pelo,  huesos,  lana  y  derivados  de  animales  (principalmente  cabras).  También  pueden  afectar  a  veterinarios  y  trabajadores agrícolas que manipulan animales contaminados.  Reservorio  Las esporas del Bacillus anthracis resisten condiciones ambientales muy adversas.  Pueden permanecer latentes en regiones contaminadas aún muchos años después  de terminada la infección animal.  Modo de transmisión  La infección cutánea  se  contrae por  contacto con tejidos animales  que mueren  a  causa  de  la  enfermedad.  El  ántrax  por  inhalación  se  produce  por  inhalar las  esporas.  El  ántrax  intestinal  se  debe  a  la  ingestión  de  carne  contaminada  insufcientemente cocida.  Período de incubación  Máximo 7 días, generalmente oscila entre 2 y 5 días.  Período de transmisibilidad  No hay datos de transmisión de la enfermedad entre personas. Los objetos y  el  suelo contaminado por esporas pueden permanecer infectantes durante años.  Medidas de control  Las medidas generales y particulares se listan a continuación:  1. Generales  •  Existen  vacunas  disponibles  para  personas  muy  expuestas.  Son  efcaces  para prevenir el ántrax cutáneo y por inhalación (disponibles únicamente a  través de centros especializados).  •  Educación sobre el aseo personal y los modos de transmisión. Cuidado de  las lesiones cutáneas.  •  Control del polvo y  una ventilación adecuada en industrias de riesgo. En  industrias textiles se ha utilizado formaldehido vaporizado.  •  En caso de hallar un objeto presuntamente contaminado (carta o paquete),  éste deberá introducirse en una bolsa de plástico que debe cerrarse lo más  herméticamente posible. Lavarse las manos y comunicarlo inmediatamente  a las autoridades sanitarias y a la policía.  •  Las superfcies contaminadas deben ser desinfectadas con una solución de  lejía al 5-15%. 

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2. Control del paciente  •  Notifcación a la autoridad local sanitaria. Es una enfermedad de declaración  obligatoria.  •  Aislamiento del paciente.  •  La destrucción segura de las esporas requiere la esterilización por vapor o  la incineración.  •  La enfermedad no tiene periodo de cuarentena.  •  Vacunación (en casos muy excepcionales).  •  Tratamiento  específco  con antibioterapia  (penicilina  u  otros antibióticos  de amplio espectro como la ciprofoxacina). 

Protocolo en riesgo de infección por  Carbunco (Ántrax)  Entre los múltiples riesgos a los que los grupos de intervención en emergencias,  especialmente los cuerpos de bomberos, deben hacer frente en sus actuaciones  cotidianas, el riesgo de contaminación biológica viene teniendo cada día un mayor  un protagonismo en la sociedad, como repercusión de los acontecimientos que  signifcaron el atentado terrorista del 11 de septiembre de 2001.  La  posibilidad  de  que  se  produzcan  emergencias  por  la  presencia  de  agentes  contaminantes  biológicos, provoca en la sociedad una respuesta de pánico por  la  gravedad  de  las  consecuencias en  un  muy  corto  lapso  de  tiempo.  Hay  una  importante falta de información específca sobre esta cuestión. El no poder “ver”  o “percibir” con nuestros propios sentidos el agente dañino, como en el caso de  otras emergencias, añade un punto más de incertidumbre, lo cual puede llevar a  la pérdida del control de la situación.  Todos  estos  componentes,  hacen  que  estas  intervenciones  sean  complicadas,  especialmente en lo que se refere a la toma de decisiones, efecto del estrés y de  la presión a la que puede estar sometido el personal actuante.  Como  consecuencia,  los  servicios  públicos  de  emergencias  deben  disponer  de  sistemas  de  trabajo  destinados  a:  sistematizar  las  intervenciones,  ofrecer  una  formación  e  información adecuada a  los actuantes y  a  las potenciales  víctimas,  es  decir, a los ciudadanos, así como  dotar con los equipos, materiales y medios  necesarios  para  poder  desempeñar  en  las  mejores  condiciones  de  efcacia  y  seguridad estas tareas de protección civil. 

Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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Protocolos de intervención  El protocolo de intervención es uno de los pilares de este tipo de intervenciones.  En  un  documento  sencillo,  sistemático  y  fexible  deben  darse  las  líneas  de  actuación  de  manera  que,  pese  a  la  infnidad  de  posibles  emergencias  que  pudieran producirse, se tenga preestablecido un plan de intervención que pueda  ser moldeado y acoplado a cada una de las situaciones posibles. Los protocolos  deben ser perfectamente explícitos en lo referente a:  •  •  •  • 

Objetivos de la intervención.  Modos de actuación fundamentales.  Medios  de protección,  materiales  y  equipos  que deberán  ser usados  en  primera instancia.  Responsabilidades y funciones del personal que interviene. 

Los servicios de prevención, de extinción de incendios y de salvamento, disponen  de diversos protocolos,  determinados por el tipo de riesgo que deben enfrentar  o el tipo de intervención que deben desarrollar, así como protocolos generales de  actuación. En una misma  intervención podrán seguirse uno  o varios protocolos,  de acuerdo al desarrollo de la actuación y de la emergencia.  Como  consecuencia  de la alarma  social generada  por  la aparición de  paquetes  que presumiblemente contenían  esporas de ántrax, en la mayoría de  los países  occidentales se estimó necesario redactar protocolos específcos ante una posible  emergencia en la que estuvieran involucrados estos microorganismos.  Equipos de Protección  1.  2.  3.  4.  5. 

Traje de protección de un solo uso Tyveck Pro Tech, “C”.  Casco.  Equipo de Respiración Autónomo de presión positiva.  Guantes de protección química.  Botas de protección química. 

Material Necesario  1.  Dos depósitos portátiles de  12 litros de capacidad,  con bomba manual y  difusor.  2.  Agente desinfectante (mezcla de 1 parte de lejía comercial por 9 de agua).  3. Contenedores herméticos etiquetados con señal de riesgo biológico.  4.  Cinta de señalización. 

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Procedimiento de Actuación  1.  La información oportuna por parte de la Sala de Emergencias.  2.  Desplazamiento a la zona de intervención.  3.  Balizamiento de la zona caliente, con restricción de la salida hacia zona fría  (las posibles personas afectadas son atendidas y controladas por personal  sanitario).  4.  Establecimiento de zona de descontaminación.  5.  Acceso al lugar con equipo de protección.  6.  Recolección, en un contenedor hermético, de los objetos sospechosos de  contener el contaminante biológico.  7.  Desinfección  del  local  o  locales  afectados  por  el  posible  contaminante  biológico mediante la aplicación de la mezcla de lejía y agua (1:9) sobre el  suelo y las demás superfcies del local. Precintado de locales.  8.  Descontaminación y limpieza de los equipos operativos.  Prevención  El  conocimiento  de  los  principios  de  la  epidemiología  y  de  la  transmisión  de  enfermedades infecciosas es esencial en los métodos utilizados para el control del  riesgo biológico. Los trabajadores deben someterse a exploraciones médicas previas  y periódicas para detectar enfermedades profesionales de origen biológico.  Existen una serie de principios generales para realizar las exploraciones médicas y  detectar los efectos nocivos de las exposiciones en el lugar de trabajo, incluyendo  el  caso  de  los  riesgos  biológicos. En  otros capítulos  de  este  libro  se  describen  algunos  procedimientos  específcos. El  principal objetivo  de estos  principios es  prevenir  las  enfermedades  y  lesiones  relacionadas  con  el  trabajo,  al  igual  que  prestar asistencia sanitaria a los  trabajadores que sufren problemas médicos  de  origen profesional.  Cuando se producen brotes de enfermedades infecciosas no siempre se pueden  adoptar las medidas preventivas adecuadas, si previamente no se ha identifcado  la enfermedad. 

Normas internacionales de riesgo biológico  En  la  normativa  laboral  de  muchos  países  se  incluyen  las  sustancias  nocivas  o  tóxicas  dentro  de  los  riesgos  biológicos.  Sin  embargo,  en  la  mayoría  de  los  marcos  reguladores,  los  riesgos  biológicos  se  restringen  principalmente  a  los  microorganismos o agentes infecciosos. Algunos reglamentos de la Occupational  Safety  and  Health  Administration  (OSHA)  de  Estados  Unidos,  contienen 

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disposiciones  relativas  a  los  riesgos  biológicos,  las  más  específcas  están  relacionadas con la vacuna contra la Hepatitis B y con los patógenos transmitidos  por la sangre.  Los  riesgos  biológicos  también  se  mencionan  en  disposiciones  de  aplicación  más amplia como: las relativas a la comunicación de riesgos, las especifcaciones  sobre  señalización para prevenir  accidentes y  las directrices para la elaboración  de planes de desarrollo personal.  Aunque  no  sea  objeto  de  ningún  reglamento  específco,  la  identifcación  y  la  prevención  de  los  peligros  relacionados  con  animales,  insectos  y  vegetales  se  incorporan  en  otros  reglamentos  de  la  OSHA  referentes  a  entornos  laborales  específcos,  por  ejemplo:  telecomunicaciones,  campos  de  trabajo  temporales  y  transporte  de  pulpa  de madera,  este  último  incluye  directrices relativas  a los  equipos de primeros auxilios para las mordeduras de serpiente.  Una de las normativas más detalladas para el control de los riesgos biológicos en  el lugar de trabajo es la Directiva Europea. En ella se defnen los agentes biológicos  como:  “Microorganismos, incluidos  los  modifcados genéticamente, los cultivos  celulares  y  los endoparásitos humanos, que pueden  provocar  cualquier tipo de  infección,  alergia  o  toxicidad.”  Los  agentes  biológicos  se  clasifcan  en  cuatro  grupos  dependiendo  de  su  nivel  de  riesgo  de  infección,  tal  como  vimos  en  el  capítulo inmediatamente anterior. 

Riesgo biológico por serpientes y lagartos  En las regiones cálidas y templadas las mordeduras de serpiente suponen un peligro  mortal para ciertas categorías de trabajadores: agricultores, taladores de bosques,  trabajadores  de  la  construcción y de  las obras  públicas, pescadores, buscadores  de  setas,  encantadores  de serpientes,  trabajadores  de  zoológicos  y personal  de  laboratorio encargado de la preparación de suero antiofídico. La gran mayoría de  las  serpientes  son inofensivas  para  el  ser  humano, pero  algunas  pueden  causar  lesiones graves por su mordedura venenosas. Las especies peligrosas se encuentran  clasifcadas tanto entre las serpientes terrestres (colúbridos y vipéridos) como entre  las acuáticas (hidrofdios). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS 1995),  las mordeduras de serpiente causan unas 30.000 muertes al año en Asia, unas 1.000  muertes en África y otras tantas en Sudamérica.  En determinados países se dispone de estadísticas más detalladas. En México todos  los años se registran más de 63.000 mordeduras  de serpiente y de  picaduras de  escorpión,  que originan más de  300 muertes.  En Brasil se producen al  año unas  20.000  mordeduras  de  serpiente  y  entre  7.000  y  8.000  picaduras  de  escorpión,  con  una tasa  de  mortalidad del  1,5 %  para  las mordeduras de  serpiente y entre 

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un 0,3  % y un  1  % para  las picaduras  de  escorpión. Según  un  estudio realizado  en Ouagadougou,  Burkina  Faso, en  la  periferia de  las  ciudades se producen  7,5  mordeduras de serpiente por cada 100.000 habitantes y, en las zonas rurales, más  de 69 por cada 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad alcanza allí un 3 %.  Las mordeduras de serpiente son un problema también para los países desarrollados.  En Estados  Unidos  se registran todos  los años unas 45.000  mordeduras, aunque  debido a la facilidad de acceso a la asistencia médica el número de muertes anuales  oscila apenas entre 9 y 15. En Australia, en donde existen algunas de las serpientes  más venenosas  del  mundo,  se  estima  que  el  número  anual  de  mordeduras  de  serpiente oscila entre 300 y 500, con un promedio que difícilmente llega a las dos  muertes por año.  Los cambios medioambientales, particularmente la deforestación, han  causado la  desaparición de muchas especies de serpientes en Brasil. Sin embargo, el número  de casos  declarados de  mordeduras  de serpiente  no se  ha reducido,  ya  que  en  algunas de las zonas deforestadas han proliferado otras especies, en ocasiones más  peligrosas. (OMS 1995). 

Saurios (lagartos)  Solo existen dos especies de lagartos venenosos, ambas pertenecientes al género  Heloderma: H. suspectum (monstruo de Gila) y H. horridum. Un veneno similar al  de  los  vipéridos  penetra en  las  heridas producidas  por  los  colmillos  anteriores  curvos de los lagartos. Las mordeduras a seres humanos son poco frecuentes y la  recuperación es generalmente rápida.  Prevención  Las  serpientes  no  suelen  atacar  a  los  seres  humanos  a  menos  que  se  sientan  amenazadas,  se  las  moleste  o  se  las  pise.  En  regiones  infestadas de  serpientes  venenosas los trabajadores deben protegerse las extremidades inferiores y llevar  consigo suero antiofídico monovalente o polivalente. A las personas que trabajan  en una zona de peligro, que se halle a más de media hora de viaje del puesto más  cercano  de  primeros auxilios,  se  les  recomienda  que lleven  consigo un  equipo  antiofídico que contenga una jeringa esterilizada.  En  cualquier caso los  trabajadores deben saber que las mordeduras, incluso  las  producidas  por las  serpientes más  venenosas,  rara  vez son  mortales,  porque la  cantidad de veneno inyectada es generalmente pequeña. Algunos encantadores  de serpientes consiguen inmunizarse mediante inyecciones repetidas de veneno,  pero no se ha desarrollado todavía ningún método científco para la inmunización  humana. 

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Animales acuáticos  En  casi  todas  las  regiones  existen  animales  acuáticos  peligrosos  para  el  ser  humano. Los trabajadores entran en contacto con estos animales en el desarrollo  de ciertas actividades, como: la pesca de superfcie y  submarina, la instalación y  manipulación de equipos relacionados con la extracción de petróleo bajo el agua,  la  construcción  subacuática  y  las  investigaciones  científcas.  La  mayoría  de  las  especies peligrosas habitan en aguas cálidas o templadas.  Características y comportamiento  Poríferos: la esponja común. Los pescadores que tocan  esponjas, entre ellos los  buzos,  pueden  contraer  dermatitis  de  contacto:  que  origina  irritación  cutánea  y  vesículas  o  ampollas.  La  “enfermedad  de  los  buceadores  de  esponjas”  de  la  región mediterránea está causada  por los tentáculos de un  pequeño celentéreo  (Sagartia rosea) que parasita a la esponja. La dermatitis conocida como “musgo  rojo”  se produce en los pescadores de ostras de América del Norte al entrar  en  contacto con una esponja de  color escarlata que se  encuentra  en la concha de  las ostras.  Celentéreos:  están  representados  por  numerosas  familias de  la clase  conocida  como  Hidrozoo, que  incluye  a los  corales,  la Physalia  (Physalia  physalis,  avispa  marina,  carabela  portuguesa,  la Scyphozoa  (medusas)  y  la  Actiniaria  (anémona  urticante), todos los cuales se encuentran en todas partes del océano.  La característica común  de estos animales es su  capacidad de producir urticaria  por  la  inyección  de  un  potente  veneno,  almacenado  en  una  célula  especial  (nidoblasto),  por  medio  de  un  flamento  hueco  que  estalla  cuando  se  toca  el  tentáculo y penetra en la piel de la víctima. Las distintas sustancias contenidas en  el veneno originan síntomas como: prurito intenso, congestión hepática, dolor y  depresión del sistema nervioso central. Los efectos  en la persona  dependen de  la extensión  del contacto con los tentáculos  y,  por consiguiente, del número de  pinchazos  microscópicos, que puede llegar  a varios  millares. Puede  provocar  la  muerte de la víctima en cuestión de minutos.  Debido a la amplia distribución de estos animales por todo el mundo se producen  numerosos incidentes, aunque el número de casos mortales es relativamente bajo.  Los efectos  en la piel  se  caracterizan  por un  prurito  intenso y  por  la formación  de  pápulas  de  color  rojo  brillante  y  aspecto  moteado,  que  en  poco  tiempo  degeneran en pústulas y ulceraciones. La persona siente un dolor intenso similar  a  una  descarga  eléctrica.  Otros  síntomas  son:  difcultad  para respirar,  ansiedad  generalizada,  alteraciones  cardiacas,  colapso,  náuseas,  vómitos,  pérdida  de  conciencia y shock primario. 

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Equinodermos: a este grupo pertenecen las estrellas y los erizos de mar. Ambos  poseen  órganos  venenosos  (pedicelarios),  pero  no  son  peligrosos  para  el  ser  humano.  Las  púas  del  erizo  de  mar  penetran  en la  piel  y  dejan  un  fragmento  profundamente  clavado, lo que produce una infección secundaria  seguida de la  formación  de pústulas,  muy  molestas si  las  heridas  están  cerca  de  tendones  o  ligamentos.  Moluscos: se  encuentran los conivalvos, que pueden ser peligrosos. Viven en el  fondo arenoso del mar. Poseen una estructura venenosa formada por una rádula  con  dientes  en forma  de  aguja,  que se  proyecta  por  fuera  de la  boca.  Pueden  atacar  a  la  víctima  cuando  la  concha  se  toca  imprudentemente  con  la  mano  desnuda. El veneno actúa en los sistemas neuromuscular y nervioso central.  La  penetración  en  la  piel  de  un  diente  produce  isquemia  temporal,  cianosis,  embotamiento,  dolor  y  parestesia,  a  medida  que  el  veneno  se  propaga  gradualmente por el organismo.  Platelmintos:  conocidos  como  “gusanos  espinosos”.  Están  cubiertos  por  numerosos  apéndices  en  forma  de  espina  o  púa  que  contienen  un  veneno  (nereistotoxina) con efectos de neurotóxico e irritante tópico.  Polizoos (Briozoos): este grupo está constituido por animales que forman colonias  con  aspecto  de  planta,  semejantes  a los  musgos  gelatinosos,  que  se  incrustan  con  frecuencia en  rocas  y  conchas.  Una variedad,  conocida  como  Alcyonidium,  produce dermatitis urticante en los brazos y el rostro de los pescadores al retirar  este “musgo” de sus redes. También puede causar un eczema alérgico.  Seláceos (Condrictios): en este  grupo encontramos a los tiburones, las rayas y  las mantas. Los tiburones viven en aguas poco profundas, en donde buscan a sus  presas y donde eventualmente pueden atacar a las personas. Muchas variedades  tienen  una  o  dos  espinas  largas  y  venenosas  delante  de  la  aleta  dorsal,  estas  espinas contienen un veneno débil todavía no identifcado. Las espinas producen  una herida que ocasiona un dolor inmediato e intenso con irritación, infamación  y edema. Otro gran peligro de estos animales es su mordedura, ya que sus dientes  agudos, dispuestos en varias flas, pueden causar laceraciones y desgarros graves  que  producen  un  shock inmediato,  hemorragia  aguda  y  ahogamiento  de  la  víctima.  El peligro que representan los tiburones ha sido objeto de un intenso debate ya  que  todas  las  variedades  parecen  ser  particularmente  agresivas.  Es  muy  difícil  predecir  su  comportamiento,  aunque  se  cree  que  se  sienten  atraídos  por  el  movimiento y  por  el color claro de los  nadadores, así  como por  la sangre y  las  vibraciones que producen los peces u otras presas tras ser atrapadas. Las rayas y  las mantas son organismos grandes y planos con una larga cola provista de una o 

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más espinas o sierras, que pueden ser venenosas. El veneno contiene serotonina,  y puede causar vasoconstricción generalizada y paro cardiorrespiratorio.  Rayas y mantas viven en regiones arenosas de aguas costeras, en donde pueden  esconderse efcazmente. Por esta razón es que es muy frecuente que los bañistas  pisen alguna sin darse cuenta. La raya reacciona levantando la cola y proyectando  la espina contra la víctima. Pueden causar heridas profundas en alguna extremidad  o  incluso  penetración  en  un  órgano  interno  como  el  peritoneo,  el  pulmón,  el  corazón o el hígado.  La  herida  puede  originar  también  un  dolor  intenso,  seguido  de  infamación,  edema  linfático  y  otros  síntomas  generales  como  shock primario  y  colapso  cardiocirculatorio. Las lesiones en órganos internos pueden ocasionar la muerte  en un  plazo  de horas.  Los incidentes  con rayas  y  mantas  son  unos de  los  más  frecuentes. Algunas especies de rayas, poseen órganos eléctricos en el dorso que,  cuando  se  les  estimula  por  simple  contacto,  producen  descargas  eléctricas  de  entre 8 y 220 voltios, sufcientes para atontar e inmovilizar momentáneamente a  la víctima, aunque ésta suele recuperarse sin complicaciones. (D. Zannini)  Osteictios  Muchos peces poseen espinas dorsales, pectorales, caudales y anales, conectadas  a un órgano venenoso cuya principal fnalidad es la defensa. Si al pez se le molesta,  se  le pisa o  se le agarra,  eriza las espinas  que penetran  en la piel para inyectar  el  veneno.  Suelen  atacar  a  los  buceadores  que  están  buscando  peces.  Se  han  registrado  numerosos incidentes de este  tipo con peces como  el pez escorpión  (Scorpaenidae), el pez traquino (Trachinus), el pez sapo, el pez cirujano y otros.  Las heridas producidas por estos peces son generalmente dolorosas, sobre todo  en el caso  del pez gato  y del pez  traquino. El  veneno  ocasiona: enrojecimiento  o  palidez,  infamación,  cianosis,  embotamiento,  edema  linfático  y  difusión  hemorrágica  en los  tejidos  circundantes.  Puede  aparecer  gangrena  o  infección  febítica y neuritis periférica colateral con la herida.  Hidrofdios.  Se  trata  de  un  grupo de  serpientes  marinas que  se  encuentran  principalmente  en  los  mares  de  Indonesia  y  Malasia,  hasta  ahora  se  han  identifcado  unas  50  especies. El veneno de estas serpientes es muy similar al de la cobra, aunque es  entre  20  y  50  veces  más  tóxico; está  formado por  una  proteína  básica de  bajo  peso molecular (eurobotoxina), que afecta a las conexiones neuromusculares, al  bloquear  la acetilcolina, provocando miolisis.  Por  fortuna las serpientes  de mar  generalmente  no atacan y  solo  muerden  cuando se  las pisa,  molesta  o cuando  reciben un fuerte golpe. Inyectan poco veneno con sus colmillos. Los pescadores  son los que quizás están más expuestos a este riesgo, representando el 90 % de 

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todos  los  incidentes  declarados,  la mayoría  de  ellos  producidos  por  pisar  a  la  serpiente en el fondo del mar o porque ésta queda atrapada en las redes.  Las  serpientes  son  probablemente  responsables  de  miles  de  los  accidentes  profesionales  atribuidos  a  los  animales  acuáticos,  pero  rara  vez  tienen  consecuencias  graves.  Solo  un  pequeño  porcentaje  de  los  accidentes  graves  tienen  consecuencias  mortales.  Los  síntomas  son  en  su  mayor  parte  leves  y  poco  dolorosos.  Los  efectos  suelen  sentirse  al  cabo  de  dos  horas  y  empiezan  con:  dolor  muscular,  rigidez  de  nuca,  desorientación  y  trismo,  y  en  ocasiones,  náuseas y  vómitos. En  el plazo de  unas horas  aparece  mioglobinuria (presencia  de proteínas complejas en la orina). La muerte puede sobrevenir por parálisis de  los músculos respiratorios, insufciencia renal por necrosis tubular o paro cardiaco  por hiperpotasemia.  Prevención con los animales acuáticos  Debe  hacerse  todo  lo  posible  por  evitar  el  contacto  con  las  espinas  de  estos  animales cuando se les manipula, a menos que se  utilicen unos guantes gruesos.  Asimismo,  se  debe  tener  un  enorme  cuidado  al  vadear  o caminar  sobre fondos  marinos arenosos. El equipo de los buzos ofrece una protección efectiva contra las  medusas y los distintos celentéreos, así como contra las mordeduras de serpiente.  Nunca debe molestarse a estos animales, muchos de ellos peligrosos y agresivos,  y  deben  evitarse las  zonas  en las  que existan  medusas, ya  que  son  difíciles  de  ver.  Si  una  serpiente  de  mar  queda  atrapada  en  un  cabo,  éste  debe  cortarse  dejando  que  la  serpiente  se  vaya.  Ante  la  presencia  de  tiburones  existen  una  serie de principios que deben respetarse: las personas deben mantener los pies  y  las  piernas  fuera  del  agua  y  acercar  el  barco  lentamente  a  la orilla  y  dejarlo  inmóvil; los bañistas no deben tampoco atraer la atención del tiburón, ya sea con  colores brillantes o joyas, ruidos o explosiones, luces intensas o movimientos de  las manos. Un buceador no debe nunca bucear solo.  Animales venenosos terrestres  Todos los  años se producen  millones de picaduras  de  escorpiones  y reacciones  anaflácticas por picadura de insectos, por las que mueren miles de seres humanos.  En Túnez  se  registran  anualmente  entre  30.000  y 45.000  casos  de  picaduras  de  escorpión  que  causan  entre  35  y 100  muertes,  la  mayoría  de  ellas  en  niños. El  envenenamiento es un  riesgo profesional para  las poblaciones que  se dedican a  la  agricultura y  la  silvicultura  en estas  regiones.  Entre  los  animales  que pueden  ocasionar  lesiones  a  los  seres  humanos  por  acción  de  sus  venenos  están:  los  invertebrados, como  los  arácnidos (arañas,  escorpiones,  arañas  del desierto),  los  ácaros (chinches y garrapatas), quilópodos (ciempiés) y hexápodos (abejas, avispas,  mariposas y mosquitos). (J.A. Rioux y B. Juminer) 

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Invertebrados  Arácnidos (arañas)  Todas  las especies son venenosas,  pero en la práctica solo  un número  reducido  de ellas atacan al ser humano. El envenenamiento  por picadura de araña puede  ser de dos tipos:  1.  Envenenamiento cutáneo: cuando  la picadura  produce al cabo de unas  horas  un edema alrededor de la marca cianótica y  forma posteriormente  una  ampolla;  también  puede  aparecer  una  necrosis  local  extensa.  La  cicatrización de picaduras de arañas como las del género Lycosa (p. ej.: la  tarántula) puede ser un proceso lento y difícil.  2.  Envenenamiento  neurológico: causado  por  el  veneno  exclusivamente  neurotóxico de las migalas. Produce lesiones graves y de rápida aparición,  tétanos,  temblores,  parálisis  de  las  extremidades  y,  en  ocasiones,  shock  mortal;  este  tipo  de  envenenamiento  es  relativamente  común  entre  los  trabajadores de la silvicultura y la agricultura. En el Amazonas el veneno de  la  araña  “viuda  negra”  (Latrodectus  mactans) se  utiliza  para emponzoñar  fechas.  Prevención:  en  las  zonas  donde  hay  presencia  de  arañas  venenosas  el  lugar  habilitado  para  dormir  debe  estar  provisto  de  mosquiteros.  Los  trabajadores  deben  utilizar  calzado  y  prendas  de  trabajo  que  les  ofrezcan  una  protección  adecuada.  Escorpiones (Escorpiónidos)  Son arácnidos que tienen un aguijón aflado y venenoso, en el extremo del abdomen,  con el que infigen una dolorosa picadura cuya gravedad varía: según la especie, la  cantidad de veneno inyectada y la estación (la más peligrosa es al fnal del período  de  hibernación  de  los  escorpiones).  En la  región  mediterránea, América  del  Sur  y  México,  los  escorpiones  originan  más  víctimas  que  las  serpientes  venenosas.  Muchas especies son nocturnas y menos agresivas durante el día. Las especies más  peligrosas (Buthidae) se encuentran en las regiones áridas y tropicales. Su veneno  es neurotrópico y muy tóxico.  En todos los casos la picadura de escorpión produce de forma instantánea síntomas  locales intensos (dolor agudo, infamación), seguidos por manifestaciones generales  como: tendencia al desvanecimiento, salivación, estornudos, lagrimeo y diarrea. El  desenlace es fatal en los niños de corta edad. Las especies más peligrosas son las  del género Androctonus (África subsahariana), Centrurus (México) y Tituus (Brasil).  El escorpión no ataca espontáneamente al hombre y solo pica cuando se siente en  70 

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peligro. Los escorpiones son muy sensibles a los pesticidas halogenados (p. ej.: el  DDT). (J.A. Rioux y B. Juminer). 

Arañas del desierto (Solpúgidas)  Este  orden  de  arácnidos  se  encuentra  principalmente  en  las  estepas  y  zonas  subdesérticas del Sáhara, los Andes, Asia Menor, México y Texas, y no es venenoso.  No obstante, las arañas del desierto son extremadamente agresivas, pueden tener  un  tamaño  de  hasta  10  cm. de  diámetro y  su  aspecto  es  intimidante.  En  casos  excepcionales las heridas producidas por estos animales pueden ser graves si son  muchas.  Chinches y garrapatas (Acorinas)  Las garrapatas son arácnidos chupadores de  sangre en todas las  etapas de su  ciclo vital; la “saliva” que inyectan a través de sus órganos de alimentación puede tener efectos tóxicos. El envenenamiento es en ocasiones grave, sobre todo  en los niños (parálisis por garrapata), y a veces va acompañada de la supresión  de los refejos. En casos excepcionales sobreviene la muerte por parálisis bulbar  (particularmente  cuando la  garrapata  se agarra  al  cuero  cabelludo).  Las  chinches son hematófagas solo en la etapa de larva y su picadura produce infamación prurito. La incidencia de picaduras de chinches es elevada en las regiones  tropicales.  Tratamiento: las garrapatas deben arrancarse una vez anestesiadas con una gota  de benceno, éter de etilo o xileno. La prevención se basa en el uso de pesticidas  organofosforados o repelentes.  Ciempiés (Quilópodos)  Los ciempiés se diferencian de los milpiés (Diplópodos) en que tienen solo un par  de patas por segmento corporal y  en que los apéndices de su primer segmento  son dientes venenosos. Las especies más peligrosas se encuentran en Filipinas. El  veneno de los ciempiés tiene solo un efecto localizado (edema doloroso).  Tratamiento: las picaduras deben tratarse  con aplicaciones tópicas de lociones  de amoníaco diluido, permanganato o hipoclorito. También pueden administrarse  antihistamínicos.  Insectos (Hexápodos)  Los insectos pueden inyectar veneno a través de sus apéndices bucales (moscas  negras, Culicidos, mosquitos, Phlebotomo, moscas de la arena) o a través del aguijón 

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(abejas,  avispas,  avispones,  hormigas  carnívoras).  Pueden  causar  urticarias  con  sus pelos (orugas, mariposas) o producir ampollas con su hemolinfa (Castaridae,  mosca vesicante y Staphylinidae, escarabajo vagabundo).  Las picaduras de las moscas negras producen lesiones necróticas, algunas veces con  trastornos  generales;  las  picaduras  de  mosquito  producen lesiones  pruriginosas  difusas. Las picaduras de los himenópteros  (abejas) producen intenso dolor local  con  eritema,  edema  y,  en  ocasiones,  necrosis.  Pueden  producirse  accidentes  generales como consecuencia de la sensibilización o la multiplicidad de picaduras  (escalofríos, náuseas, disnea, enfriamiento de las extremidades). Las picaduras en el  rostro o en la lengua son particularmente graves y pueden producir la muerte por  asfxia cuando se produce un edema de glotis.  Las orugas y las mariposas pueden causar lesiones pruriginosas generalizadas en la  piel  (edema de Quincke), algunas veces  acompañadas de conjuntivitis. No es raro  que  se produzca  una infección  superpuesta.  El  veneno de  las cantáridas  produce  lesiones  vesiculares  o  bullosas  en la  piel  (Poederus). Existe  también el  peligro de  complicaciones viscerales (nefritis tóxica).  Algunos  insectos, como  los  himenópteros  y las  orugas,  se  encuentran  en  todas  las  regiones  del  mundo,  aunque  otros  subórdenes  están  más  localizados.  Las  mariposas peligrosas se  encuentran principalmente en Guyana  y en la República  Centroafricana; las cantáridas se encuentran en Japón, América del Sur y Kenia; las  moscas negras viven en las regiones intertropicales y en Europa central; las moscas  de la arena se encuentran en Oriente Próximo.  Prevención: la  primera  medida  de  prevención  es  el  uso  de  mosquiteras  y  la  aplicación  de  repelentes  e  insecticidas.  Los  trabajadores  con  un  elevado  riesgo  de  exposición  a  picaduras  de  insectos pueden  ser desensibilizados  en casos  de  alergia por medio de la administración de dosis crecientes de extracto del cuerpo  del insecto. (J.A. Rioux y B. Juminer). 

Características clínicas de la mordedura de  serpiente  Características clínicas  Dependiendo de las  especies, una  cierta proporción  de  los pacientes  mordidos  por serpientes venenosas (entre el 10 % y el 60 %) no desarrollan síntomas tóxicos  (envenenamiento), o  estos síntomas  son mínimos  pese  a presentar  marcas  que  indican la penetración en la piel de los colmillos de la serpiente. 

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El  miedo  y  los  efectos  del  tratamiento,  así  como  el  veneno  de  la  serpiente,  contribuyen a producir los síntomas. Incluso pacientes que no están envenenados  pueden  sufrir  sofocos,  desvanecimiento  y  disnea,  con  constricción  del  tórax,  palpitaciones,  sudores  y  acroparestesia.  Los  torniquetes  pueden  producir  congestión e isquemia  de las extremidades. Las incisiones locales en el lugar  de  la mordedura originan hemorragia e insensibilización, y las medicinas de origen  vegetal, vómitos.  Los primeros síntomas que pueden atribuirse directamente a la mordedura son:  dolor  local  y  hemorragia  en el  lugar  de  penetración  de  los  colmillos, seguidos  por  dolor,  sensibilidad  dolorosa,  infamación  e  hinchazón  que  asciende  por  el  miembro, linfangitis y dilatación dolorosa de los ganglios linfáticos regionales.  Los  pacientes  con  mordeduras  de  víboras  europeas,  Daboia  russelii,  especies  de  Bothrops,  elápidos australianos  y  Atractaspis  engaddensis,  pueden  presentar  síncope precoz,  vómitos, cólico, diarrea, angioedema y  respiración sibilante. Las  náuseas y los vómitos son síntomas comunes de envenenamiento grave. 

Tipos de mordedura  Colúbridos (serpientes con colmillos posteriores)  Se  produce  infamación  local,  hemorragia  en las  marcas  de  los  colmillos  y,  en  ocasiones  desvanecimiento.  Posteriormente  pueden  aparecer  vómitos,  dolor  abdominal de tipo cólico y  cefalea, así como hemorragia sistémica generalizada  con  hinchazón  extensa  (cardenales),  coagulopatía,  hemolisis  intravascular  e  insufciencia  hepática.  El  envenenamiento  puede  desarrollarse  lentamente  durante varios días.  Atractaspididae (víboras topo, serpiente negra de Natal)  Los efectos  locales incluyen: dolor, infamación,  equimosis,  necrosis y  dilatación  dolorosa  de  los  ganglios  linfáticos  locales.  En  pacientes  envenenados  por  A.  engaddensis. Se han descrito síntomas intestinales violentos (náuseas, vómitos y  diarrea), anaflaxis (disnea, insufciencia respiratoria, shock) y cambios ECG (bloque  a-v, ST, onda T).  Elápidos  (cobras,  búngaros,  mambas,  serpientes  de  coral  y  serpientes  venenosas australianas)  Las  mordeduras  de  búngaros,  mambas,  serpientes de  coral  y algunas  cobras  (p. ej.:  Naja haje y N. nivea) producen efectos locales mínimos. Las mordeduras de las cobras  escupidoras africanas (N. nigricollis, N. mossambica, etc.) y las cobras asiáticas (N. naja, N.  kaouthia, N. sumatrana, etc.), causan infamación local dolorosa que puede ser extensa,  formar cardenales y producir necrosis superfcial. 

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Entre los síntomas neurotóxicos iniciales, antes de que se presenten los síntomas  neurológicos  objetivos,  fguran:  vómitos,  “pesadez”  de  los  párpados,  visión  borrosa,  fasciculaciones,  parestesia  alrededor  de  la  boca,  hiperacusia,  cefalea,  desvanecimiento,  vértigo, hipersalivación,  congestión  de  la conjuntiva  y “piel  de  gallina”.  La  parálisis se inicia  como ptosis y oftalmoplejia  externa y aparece ya  a  los  15 minutos  de  la  mordedura,  aunque  algunas veces  tarda  diez o  más horas  en presentarse. Posteriormente, el rostro, el paladar, las mandíbulas, la lengua, las  cuerdas  bucales,  los  músculos  del  cuello  y los  músculos  de  la  deglución  sufren  parálisis progresiva.  La obstrucción de las vías respiratorias puede originar una insufciencia respiratoria  en esta etapa, o posteriormente con la parálisis  de los músculos intercostales,  el  diafragma y los músculos accesorios de la respiración. Los efectos neurotóxicos son  totalmente reversibles, ya sea de forma inmediata, en respuesta a la administración  de  antídoto o de anticolinesterasas (p. ej.:  tras la mordedura  de cobras asiáticas,  de algunas serpientes de coral de América Latina, Micrurus, y víboras de la muerte  australianas, Acanthophis). También puede existir una remisión espontánea en un  plazo de entre uno y siete días.  El envenenamiento causado por serpientes australianas produce: vómitos inmediatos,  cefalea,  síncope,  neurotoxicidad,  trastornos  hemostáticos y,  con algunas especies,  cambios  en el  ECG,  rabdomiólisis  generalizada  e  insufciencia  renal.  La  dilatación  dolorosa de los ganglios linfáticos regionales indica que el envenenamiento sistémico  es  inminente,  pero,  generalmente,  los  síntomas  locales  no  existen  o  son  leves,  excepto tras la mordedura de las especies de Pseudechis. (David A. Warrell). 

Oftalmia venenosa causada por elápidos “escupidores”  Los pacientes “escupidos” por este tipo de elápidos experimentan: dolor intenso  en  los  ojos,  conjuntivitis,  blefarospasmo,  edema  palpebral  y  leucorrea.  En  más  de la mitad  de los  pacientes  escupidos por  N. nigricollis  se  observan erosiones  en la córnea. Rara vez,  el veneno  es  absorbido en la cámara anterior, causando  hipopión  y  uveitis  anterior.  La  infección  secundaria  a  las  erosiones  cornéales  puede producir opacidades permanentes que difcultan la visión o panoftalmitis.  Vipéridos (víboras,  culebras, serpientes de cascabel,  víboras con cabeza  de  lanza, mocasines y crótalos)  El envenenamiento local es relativamente grave. La infamación puede detectarse  a los  quince minutos, aunque  en ocasiones tarda  horas en aparecer.  Se  extiende  rápidamente  y puede  afectar  a  todo el  miembro  y al  tronco.  Se  produce  dolor  asociado  y  sensibilidad  dolorosa  en  los  ganglios  linfáticos  locales.  En  los  días  siguientes pueden aparecer cardenales, equimosis y necrosis. 

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La frecuencia y gravedad de esta última es notable tras la mordedura de algunas  serpientes de  cascabel,  víboras  con  cabeza  de  lanza  (género Bothrops),  crótalos  asiáticos y víboras  africanas (géneros Echis  y Bitis). Cuando el  tejido envenenado  está contenido  en  una  zona  estrecha,  como  el  espacio pulpar  de  los  dedos  en  manos o pies o en la zona anterior de la tibia, puede producirse isquemia. Si no se  observa infamación durante las dos horas siguientes a la mordedura de una víbora,  existe cierta seguridad de que no se ha producido envenenamiento. Sin embargo,  con algunas especies se produce un  envenenamiento mortal sin la manifestación  de síntomas locales (p. ej.: Crotalus durissus terrifcus, C. scutulatus y víbora birmana  de Russell).  La  alteración  de la  presión  arterial  es un  rasgo  común del  envenenamiento  por  vipéridos. La hemorragia persistente en las heridas producidas por los colmillos (en  los puntos de venopunción o inyección),  y en otras  heridas nuevas o parcialmente  cicatrizadas, indica que la sangre no se coagula. La hemorragia sistémica espontánea  suele  detectarse  en  las  encías,  pero  también  puede  presentarse  como  epistaxis,  hematemesis,  equimosis  cutánea,  hemoptisis  o  hemorragias  subconjuntival,  retroperitoneal o intracraneal.  Los  pacientes  envenenados  por la  víbora  birmana de  Russell  pueden  presentar  hemorragia  en  la  glándula  pituitaria  anterior  (síndrome  de  Sheehan).  La  hipotensión y el  shock son frecuentes en  pacientes con  mordeduras  de  algunas  serpientes de  cascabel de América del  Norte (p. ej.:  C. adamanteus, C. atrox y C.  scutulatus), Bothrops, Daboia y especies de Vipera (p. ej.: V.  palaestinae y V.  berus).  La  presión venosa  central  suele  ser baja  y la  velocidad  del  pulso  rápida,  lo  que  indica hipovolemia, causada habitualmente  por la  extravasación  de líquido en la  extremidad en la que se ha producido la mordedura. Los pacientes envenenados  por las víboras  birmanas  de Russell  suelen  mostrar signos de  un aumento  de la  permeabilidad vascular.  La  presencia  de  anomalías en  el  ECG  -arritmia cardíaca-  indica la afectación directa del músculo cardíaco.  Los pacientes envenenados por algunas especies de los géneros Vipera y Bothrops  pueden  experimentar  desvanecimientos  recurrentes  transitorios,  con  signos  de  reacción autofarmacológica o anafláctica como: vómito, sudoración, cólico, diarrea,  shock o angioedema, que aparecen o apenas transcurridos cinco minutos o muchas  horas después de la mordedura.  La insufciencia renal es la principal causa de mortalidad en pacientes envenenados  por  víboras  de  Russell.  En  el  plazo  de  unas  horas  pueden  presentar  oliguria  y  dolor en los riñones, lo que indica isquemia renal. La insufciencia renal es también  característica del envenenamiento por especies de Bothrops y C. d. terrifcus. En los  pacientes mordidos por C. d. terrifcus, Gloydius blomhoffi, Bitis atropos y D. russelii  pulchella de Sri Lanka, se observa una neurotoxicidad similar a la provocada por los  elápidos, en ocasiones  con signos de  rabdomiólosis  generalizada. La  progresión  a  parálisis  respiratoria  o  a  parálisis  generalizada  es  poco  frecuente.  (David  A.  Warrell).  Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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Pruebas de laboratorio  El recuento de neutróflos periféricos aumenta a 20.000, o más células por microlitro,  en pacientes con envenenamiento grave. La hemoconcentración inicial, resultante  de la extravasación de plasma (especies de Crotalus y D. russelii de Birmania), va  seguida de anemia causada por hemorragia o, rara vez, por hemólisis.  La trombocitopenia  es habitual tras  la mordedura de  crótalos  (p. ej.:  C. rhodostoma,  Crotalus  viridis helleri) y algunos  vipéridos  (p. ej.:  Bitis  arietans  y D.  russelii), pero  es  poco  habitual  tras  la  mordedura  de  especies  Echis.  Muy  útil  para  determinar  la  desfbrogenación  inducida  por  el  veneno  es  la  sencilla  prueba  de  coagulación  sanguínea  total:  se  colocan  unos  cuantos  mililitros  de  sangre  venosa  en  un  tubo  de  ensayo  de  vidrio  nuevo,  limpio  y  seco,  y  se  deja  reposar  durante  20  minutos  a  temperatura ambiente. Luego se inclina para comprobar si la sangre se ha coagulado  o no.  La  sangre  no  coagulada  indica  envenenamiento  sistémico  y  puede  servir  para  el  diagnóstico  de  una  especie  en  particular  (por  ejemplo,  especies  Echis  en  África).  Los pacientes  con rabdomiólisis  generalizada  exhiben un  marcado aumento  de  la  concentración sérica de creatinquinasa, mioglobina y potasio. La orina de color marrón  o negra indica rabdomiólisis generalizada o hemólisis intravascular. Las concentraciones  de  enzimas  séricas,  como  la  creatinfosfoquinasa  y  la  aspartatoaminotransferasa  aumentan  moderadamente  en  pacientes  con  envenenamiento  local  grave,  probablemente  debido  a  lesiones  musculares  en  el  lugar  de  la  mordedura.  La  orina debe analizarse para: determinar el contenido de hemoglobina, mioglobina y  proteínas, hematuria microscópica y recuento de hematíes. 

Tratamiento  Primeros auxilios  Los pacientes deben ser trasladados al centro médico más cercano con la mayor  rapidez  y  comodidad  posible,  evitando  el  movimiento  de  la  extremidad  en  la  que se ha producido la mordedura, mediante el uso de una tablilla o cabestrillo.  Los métodos tradicionales de primeros auxilios pueden  ser nocivos y  no deben  utilizarse. Las incisiones locales y la succión pueden introducir agentes infecciosos,  dañar los tejidos y causar hemorragia persistente, además de que existen pocas  probabilidades  de  extraer  gran  parte  del  veneno  de  la  herida.  Los  posibles  benefcios del método de extracción al vacío no se han demostrado en pacientes  humanos  y  podría dañar  los  tejidos  blandos.  El  permanganato  de  potasio  y  la  crioterapia intensifcan la necrosis local. 

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Los  electrochoques  pueden  ser  peligrosos,  y  tampoco  se  han  demostrado  sus  benefcios. Los torniquetes y los vendajes de comprensión pueden causar gangrena,  fbrinolisis, parálisis de los nervios periféricos y aumento del envenenamiento local  en  la  extremidad  ocluida.  El  método  de  inmovilización  por  presión  consiste  en  aplicar un vendaje frme,  aunque  no apretado,  en la  extremidad en la  que se ha  producido la  mordedura,  con una  venda  de  entre 4  y 5  m. de  largo y 10 cm.de  ancho, empezando en el lugar de la mordedura e incorporando una tablilla.  En los animales este es un método efcaz para prevenir la absorción sistémica, para  el caso de los elápidos australianos y de otros venenos, pero en el ser humano no  ha sido  sometido  todavía  a  ensayos  clínicos.  La  inmovilización  por presión  está  recomendada  para  mordeduras  de  serpientes  con  venenos  neurotóxicos  (p.  ej.:  Elapidae, Hydrophiidae), pero no cuando la infamación y la necrosis local pueden  constituir un problema (p. ej.: Viperidae).  En ningún  caso se  recomienda  la caza,  captura o  matanza  de  la serpiente,  pero  si ésta ya  está muerta, debe  llevarse junto  con  el  paciente  al  hospital. No  debe  tocarse con  las  manos  desnudas,  ya  que  puede  producir  mordeduras  refejas  a  pesar de estar aparentemente muerta.  Los  pacientes  trasladados  al  hospital  deben  tumbarse  de  costado  para  evitar  la  aspiración  de  los  vómitos.  Los  vómitos  persistentes  se  tratan  con  clorpromazina  intravenosa (25-50 mg. en los adultos y 1 mg/kg en los niños). Si el paciente presenta  síncope, shock, angioedema u otros síntomas anaflácticos (autofarmacológicos), se le  administra adrenalina al 0,1 % por vía subcutánea (0,5 ml. a los adultos y 0,01 ml/kg a los  niños) y un antihistamínico como la clorfeniramina mediante una inyección intravenosa  lenta (10  mg. a los adultos,  0,2 mg/kg  a los niños). Los  pacientes con coagulopatía  desarrollan grandes hematomas tras las  inyecciones intramusculares o subcutáneas,  razón por la que debe utilizarse la vía intravenosa siempre que sea posible.  Los pacientes con insufciencia respiratoria, o cianosis, se tratan administrándoles  oxígeno y, en caso necesario, respiración asistida. Si el paciente está inconsciente  y no  se  detecta  el  pulso,  ni  en  la  femoral  ni  en  la  carótida,  deberá  procederse  inmediatamente a una reanimación cardiopulmonar (RCP). (David A. Warrell). 

Tratamiento hospitalario de las mordeduras de  serpientes  Evaluación clínica  En la mayoría de los casos de mordedura de serpiente no se sabe con seguridad  cuál es la especie responsable, ni la cantidad y composición del veneno inyectado.  Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Lo ideal, por tanto, es que los pacientes sean hospitalizados para mantenerlos en  observación  durante  al  menos  veinticuatro  horas. La  infamación  local,  tras  un  envenenamiento grave  por mordedura de crótalo, suele detectarse a los quince  minutos, que pueden ser hasta 2  horas cuando el envenenamiento es por  otras  serpientes.  Las  mordeduras  de  búngaros  (Bungarus),  corales  (Micrurus,  Micruroides),  otros  elápidos  y  serpientes  marinas,  no  siempre  causan  envenenamiento  local.  Las  marcas  de los  colmillos  son  invisibles en algunos  casos. El  dolor  y  la dilatación  dolorosa de  los  ganglios  linfáticos que riegan  la zona  de  la mordedura son  un  primer síntoma de envenenamiento por vipéridos y algunos elápidos, entre ellos  los  elápidos australianos  y  asiáticos.  En  todos  los  casos  deben examinarse  con  detenimiento  las  marcas  de  los  colmillos,  ya  que  normalmente  el  lugar  de  la  mordedura es el primer sitio en el que aparecen signos clínicos de una hemorragia  espontánea; otras áreas habituales son: la nariz, los ojos (conjuntiva), la piel y  el  tracto gastrointestinal. La hemorragia en puntos de venipunción, y otras heridas,  indica que existe una coagulopatía.  La  hipotensión  y  el  shock son  síntomas  importantes  de  hipovolemia  o  cardiotoxicidad, especialmente frecuentes en pacientes con mordeduras de serpientes  de  cascabel  norteamericanas  y  algunos  vipéridos  (p.  ej.:  V.  berus,  D.  russelii,  V.  palaestinae).  La caída  de  los párpados  es  uno de  los primeros  síntomas de  envenenamiento  neurotóxico. La fuerza de los músculos respiratorios debe evaluarse objetivamente: por ejemplo, midiendo la capacidad vital. La presencia de: trismus, sensibilidad  dolorosa muscular generalizada y orina  de un color marrón oscuro, indican rabdomiólisis (hidrofdios). Si se sospecha que puede tratarse de un veneno procoagulante deberá verifcarse la coagulabilidad de la sangre en el lecho del paciente  mediante la prueba de coagulación sanguínea total durante 20 minutos.  La  presión  arterial,  la velocidad  del  pulso,  la  velocidad  respiratoria,  el  nivel  de  consciencia, la presencia o ausencia de ptosis, la extensión de la infamación local  y cualquier otro nuevo síntoma, deben registrarse a intervalos frecuentes.  Tratamiento contra el veneno: el suero antiofídico  La decisión más  importante es  si debe  o no administrarse un suero  antiofídico,  ya  que este  es  el único  antídoto  específco. En  la actualidad se  ha  demostrado  claramente  que,  en pacientes  con envenenamiento  grave  o  en aquellos  que se  desconoce la serpiente que mordió, los benefcios de este tratamiento compensan  con  creces  el  riesgo  de  reacción  al  antídoto.  Los  antídotos  poliespecífcos  (polivalentes)  se  utilizan  en  muchos  países  ya  que  es  difícil  identifcar  a  la  serpiente responsable; pueden  ser tan efcaces como los monoespecífcos, pero  su actividad neutralizante del veneno es menos específca por unidad de peso de  inmunoglobulina.  78 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Indicaciones generales para la administración de un antídoto 

1.  2.  3.  4.  5. 

La administración del suero  antiofídico un  antídoto está indicada cuando existen  síntomas de envenenamiento sistémico como los siguientes:  Anomalías  hemostáticas  -hemorragia  sistémica  espontánea-.  Coagulopatía  o  trombocitopenia profunda (50/l10-9).  Neurotoxicidad.  Hipotensión  y  shock,  anomalías  del  ECG  u  otras  evidencias  de  disfunción  cardiovascular.  Deterioro de la consciencia.  Rabdomiólisis generalizada.  Tal como se anotó anteriormente, las evidencias que sugieren un envenenamiento  grave  son:  la  leucocitosis  neutrofílica,  el  aumento  de  enzimas  séricas  -como  la  creatinquinasa  y  las  aminotransferasas-,  hemoconcentración,  anemia  grave,  mioglobinuria, metahemoglobinuria, hipoxemia y acidosis.  Si no hay envenenamiento sistémico se administrará un antídoto: si la infamación  local afecta  a  más de  la  mitad del  miembro que  ha sufrido  la  mordedura,  si  se  han formado  ampollas  o equimosis  en una  zona extensa,  si hay  mordeduras  en  los dedos  o  si  la  infamación  progresa  con  rapidez,  especialmente  en pacientes  mordidos por especies cuyos venenos se sabe que producen necrosis local (p. ej.:  las cobras asiáticas y las cobras escupidoras africanas).  Predicción de reacciones al antídoto  Es  importante  saber  que  la  mayoría  de  las  reacciones  a  los  antídotos  no  son  producidas  por  hipersensibilidad  adquirida  de  Tipo  I,  IgE  mediada,  sino  por  la  activación del complemento mediada por agregados de IgG o fragmentos Fc. Las  pruebas de piel y conjuntiva no predicen las reacciones inmediatas (anaflácticas),  ni  tardías  (tipo  enfermedad  sérica)  al  antídoto;  en  cambio  retrasan  el  inicio  del  tratamiento y pueden sensibilizar al paciente. Por ello no deben utilizarse.  Contraindicaciones del antídoto  Los pacientes con antecedentes de reacción al antisuero equino sufren reacciones  más frecuentes y graves cuando reciben antídoto equino. Las personas con atopia  no presentan un mayor riesgo de reacción, pero cuando se produce suele revestir  una mayor gravedad. En tal caso puede prevenirse o reducirse con un tratamiento  previo de: adrenalina, antihistamina e hidrocortisona por vía subcutánea, o infusión  intravenosa de adrenalina durante la administración del antídoto. No se recomienda  una rápida desensibilización.  Selección y administración del antídoto  El antídoto  debe  administrarse  solo  si  se sabe que  su  espectro de  especifcidad 

Capítulo 5. Enfermedades ocupacionales 

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incluye  a la  especie  responsable de  la  mordedura.  Las soluciones  opacas  deben  descartarse, ya que la precipitación de proteína indica pérdida de actividad y mayor  riesgo de reacción.  Los  antídotos  monoespecífcos  (monovalentes) son  ideales cuando se  conoce la  especie responsable de la mordedura. Los antídotos poliespecífcos (polivalentes)  se utilizan cuando es difícil identifcar a la serpiente responsable; pueden ser tan  efcaces como los monoespecífcos pero su actividad neutralizante del veneno es  menos efectiva por unidad de peso de inmunoglobulina.  Respuesta al antídoto  Al poco tiempo de inyectar el antídoto puede producirse una considerable mejoría  sintomática. En los estados de shock, la presión arterial puede aumentar y es posible que recobren la consciencia. Los síntomas neurotóxicos pueden mejorar en el  plazo de 30 min., aunque lo normal es que se remitan varias horas. La hemorragia  sistémica espontánea suele interrumpirse al cabo de 15-30 min., y la coagulabilidad  de la sangre se recupera en las seis horas siguientes a la administración del antídoto, siempre que se administre una dosis neutralizante. (David A. Warrell) 

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Tal como se anotó en el capítulo anterior, se defne riesgo biológico  como  aquel  riesgo  derivado  de  la  manipulación  o  exposición  a  organismos  que  actúan  como  agentes  patógenos.  El  riesgo  de  infección  existe  en  todos  los  ambientes,  tanto para  agricultores,  ganaderos o pescadores, como para los empleados del campo de  la salud, como aquellos que trabajan en los hospitales. Para estos  últimos  el  riesgo  es  mayor  por  su  permanente  contacto con  los  fuidos corporales de los pacientes.  El  término  bioseguridad proviene  del idioma  inglés,  y  se  acuñó  en  los  laboratorios  de  microbiología  a  partir  de  la  expresión  microbiological safety, expresión que posteriormente evolucionó a  biological safety, luego a biosafety y fnalmente biosecurity, término  que hizo extensivo su empleo al medio ambiente, la biotecnología,  los  organismos  genéticamente  modifcados,  los  organismos  exóticos y el entorno hospitalario.  Seguridad: libre y exento de todo peligro,daño o riesgo.  Bio: conjunto  de  todos  los  seres  humanos,  vida.  Bioseguridad  como protección a la vida. Designio que puede lograrse evitando  accidentes.  La  bioseguridad debe  entenderse  como  una  parte  de  la  salud  ocupacional  encaminada  a  lograr  actitudes  y  conductas  que  disminuyan  el  riesgo  del  trabajador,  especialmente  de  la  salud,  de  adquirir  infecciones  en  el  sitio  de  trabajo.  Por  lo  tanto,  las  instituciones  del sector de la salud requieren del establecimiento  y  cumplimiento de  un  Programa  de  Bioseguridad, como  parte  fundamental  de  su  organización  y  política  de  funcionamiento.  Este  programa  debe  involucrar  objetivos  y  normas  específcas  para  alcanzar  un  ambiente  de  trabajo  ordenado  y  seguro. 

6  La bioseguridad y la salud ocupacional

La Bioseguridad se defne como el conjunto de medidas preventivas  destinadas  a mantener el control de factores  de riesgo  laborales  procedentes  de  agentes  biológicos, físicos  o  químicos,  logrando  la prevención de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo  o  producto  fnal de  dichos  procedimientos  no  atenten  contra  la  salud y seguridad de trabajadores de la salud, pacientes, visitantes  y  el  medio  ambiente.  Es  una  doctrina  de  comportamiento  cuyo  objetivo es lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo  del  trabajador  de  la  salud  de  adquirir  infecciones  en  el  medio  laboral. (Ministerio de Protección Social). 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Simultáneamente,  le  corresponde  mejorar  la calidad,  reducir  los  sobrecostos  y  alcanzar los óptimos niveles de funcionamiento confable en estas áreas  Hace referencia a todas las personas que se encuentran en el ambiente asistencial,  ambiente que debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución  de  riesgos.  Por  lo  tanto  el  conjunto  de  medidas,  normas  y  procedimientos  destinados a minimizar y controlar dicho riesgo biológico es: la bioseguridad.  La  bioseguridad  debe  entenderse  como  una  doctrina  de  comportamiento  encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador  de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Esto se conquista mediante  métodos que  permitan reconocer  y  minimizar  el riesgo  biológico,  aunque  éste  nunca se pueda eliminar completamente. Compromete también a todas aquellas  personas  que  se  encuentran  en  el  ambiente  asistencial,  ambiente  que  debe  comprometerse con una estrategia de disminución de riesgos.  La FAO  (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura) planteó que la  bioseguridad también  debe ser  orientada  a:  eliminar  los  riesgos  para la  salud  humana, la conservación del medio ambiente. Riesgos derivados del uso científco  y comercial de microorganismos infecciosos y genéticamente modifcados  La  bioseguridad consta  de  principios  o  elementos  básicos  para  garantizar  la  contención  adecuada  de  los  agentes  biológicos:  técnicas  y  prácticas  correctas,  equipos de seguridad y diseño adecuado de las instalaciones. Tiene funciones y  responsabilidades propias como: establecer  prácticas y procedimientos seguros,  reportar accidentes, reportar condiciones inseguras o riesgosas, efectuar chequeos  médicos y colaborar con las auditorías en seguridad.  El  Instituto  Nacional  de  Salud  y  Seguridad  Ocupacional  (NIOSH)  es  la agencia  federal encargada de hacer investigaciones y recomendaciones para la prevención de  enfermedades y heridas asociadas con el trabajo. Forma parte de los Centros para el  Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y su ofcina central está en Washington  D.C.,  Estados  Unidos.  NIOSH  incluye  en  la  categoría  de  trabajadores  sanitarios  a:  médicos, enfermeras, técnicos  de laboratorio,  personal de odontología,  proveedores  de cuidados prehospitalarios y encargados de limpieza, lavandería y mantenimiento. 

Los principios y propósitos de la bioseguridad  El propósito más importante de la bioseguridad es promover la salud ocupacional  de los trabajadores expuestos a riesgos biológicos: mediante medidas tendientes  a  su  protección,  creación  de  barreras,  la  vigilancia  epidemiológica  de  las  actividades  especifcas de  cada  área hospitalaria  -para prevenir  la exposición  a  82 

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fuidos con riesgo biológico-, la implementación y el desarrollo de las normas de  aislamiento de pacientes infectados, la vacunación de los funcionarios susceptibles  a infecciones inmunoprevenibles y la proflaxis posexposición.  Internacionalmente  se  ha  insistido  en  el  uso  de  las  normas  universales  de  bioseguridad. A continuación se identifcan las más sobresalientes:  • 

Universalidad :  las  medidas  deben  involucrar  a  todos  los  pacientes  de  todos  los  servicios,  independientemente  de  conocer  o  no  su  serología.  Todo  el  personal  debe  cumplir  las  precauciones  estándares  de  forma  rutinaria, para prevenir la exposición que pueda dar origen a enfermedades  y accidentes.  Todo el personal debe seguir las precauciones estándares para prevenir la  exposición de la piel y de las membranas mucosas en todas las situaciones  que puedan dar origen a accidentes -estando o no previsto el contacto con  sangre o cualquier  otro fuido  corporal del paciente-.  Estas precauciones  deben  ser  aplicadas  para  todas  las  personas,  independientemente  de  presentar o no patologías. 

• 

Uso de barreras : comprende el concepto de evitar la exposición directa a  sangre y a otros fuidos orgánicos potencialmente contaminantes mediante  la utilización de materiales adecuados que impidan el contacto directo con  estos.  La utilización de barreras (ej. guantes, bata, gafas)  no evita los accidentes  de exposición a estos fuidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho  accidente. 

• 

Medidas  de  eliminación  de  material  contaminado :  comprende  el  conjunto de dispositivos y  procedimientos adecuados para el depósito y  eliminación de los materiales utilizados en la atención a los pacientes. 

Sistema de precauciones universales  Este sistema fue establecido por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de  Atlanta, en 1987, por un grupo de expertos que desarrollaron guías para prevenir  la transmisión y el control de la infección por VIH -y otros patógenos provenientes  de la sangre-, para los trabajadores de la salud y sus pacientes. Se recomendó que  todas las Instituciones de Salud adoptaran una política de control de la infección,  que denominaron: Precauciones Universales.  Se  entienden  como  Precauciones  Universales  el  conjunto  de  técnicas  y  procedimientos  destinados  a  proteger  al  personal  que  conforma  el  equipo  de  salud,  de  la  potencial  infección  con  ciertos  agentes,  como  el  Virus  de  la  Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional 

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Inmunodefciencia  Humana, el  virus de  la Hepatitis B, el virus  de  la Hepatitis  C,  entre otros.  Las precauciones universales parten del siguiente principio:  Todos  los  pacientes  y  sus  fuidos  corporales,  independientemente  del  diagnóstico  de  ingreso  o  motivo  por  el cual  haya  entrado  al  hospital  o  clínica,  deberán  ser  considerados  como  potencialmente  infectantes,  y  se  deben tomar  las  precauciones  necesarias  para prevenir  que  ocurra  la  transmisión.  Se  basan  en que  el riesgo  de  transmisión  de  un  agente  biológico  en el medio  sanitario  es  producido  por  la  inoculación  accidental  con  sangre  de  la  persona  infectada. Como resulta imposible identifcar a todas las personas, se recomienda  considerar a todos los pacientes como potencialmente infecciosos. Es así que el  trabajador de la salud debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado  por algún agente transmisible por sangre y que, por tanto, debe protegerse con  los medios adecuados. El riesgo de infección va a ser proporcional a la prevalencia  de la enfermedad en la población asistida, y a la probabilidad de producción de  accidentes durante la realización de los procedimientos. 

Principios de las precauciones universales  Lavado de las manos  Se recomienda efectuar un lavado de manos con agua y jabón después de tocar  cualquier  fuido  o  secreción  corporal  -independientemente  de  que  se  haya  utilizado guantes o no-. Lavarse las manos: inmediatamente después de retirarse  los  guantes,  entre  contactos  con  pacientes  y  en  cualquier otra  ocasión que  se  considere  necesario.  El  lavado  de  manos  y  otras  superfcies  cutáneas,  antes  y  después de cada procedimiento médico. Más adelante,  en este  mismo capítulo,  se ampliarán las técnicas de lavado de manos.  Elementos de protección de barrera  Se deben utilizar guantes, máscaras para la protección ocular -pantallas faciales-,  tapabocas,  ropa  protectora  y  delantales  quirúrgicos,  según  el  grado  y  el  tipo  previsible de exposición.  Uso de guantes al manejar  sangre o fuidos corporales, objetos  potencialmente  infectados  o  al  realizar  procedimientos  invasivos  como:  colocación  de  sondas  urinarias,  punción  lumbar  o  pleural,  intubación  endotraqueal,  extracción  de 

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muestras de laboratorio de sangre venosa o arterial, manipulación de ropa sucia,  curaciones de heridas, aspiración de secreciones, aseo del paciente.  Las  intervenciones  quirúrgicas  se  deben  realizar  con  doble  guante.  Se  debe  utilizar mascarilla cuando exista riesgo de salpicaduras de sangre o fuidos hacia  la mucosa nasal u oral. Protección ocular cuando existe este riesgo para la mucosa  ocular. Batas y delantales impermeables frente a riesgo de grandes volúmenes de  salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos.  Manejo de objetos cortantes o punzantes  Tomar las precauciones necesarias al manipular agujas, bisturíes, instrumentos o  dispositivos que puedan fortuitamente generar un  accidente. Es necesario tener  mucho  cuidado  con  estos  desechos,  para  esto  se  utilizan  guardianes,  que son  recipientes para la eliminación segura de las agujas utilizadas. El uso de guardianes  evita el riego de cortaduras o  pinchazos.  No se  debe encapsular las agujas -si es imprescindible taparlas-, colocar la tapa  de la aguja en una superfcie sólida. No dejar las agujas abandonadas en cualquier  sitio: comprobar que no van entre las ropas que se envían a lavandería. Eliminarlas  en contenedores rígidos de seguridad.  El guardián debe estar hecho con material resistente a pinchazos, provisto de asas  para  su transporte  -ubicadas lejos  de  la abertura  del descartador-.  La abertura  debe ser amplia, de  forma tal que, al introducir el material descartado,  la mano  del operador no sufra riesgo de accidente. El guardián debe ser de color amarillo  y  tener  el símbolo de  material  infectante.  Los contenedores se  deben  disponer  en  un  lugar  cercano  al lugar  de  trabajo  para  que  los  implementos  se  puedan  desechar inmediatamente después de su utilización.  Precauciones con base en el mecanismo de la transmisión  Se  utilizan  en  pacientes  que  tienen  diagnósticos  o  sospecha  de  infección  por  microorganismos  altamente  transmisibles o  epidemiológicamente  importantes,  para  estos  pacientes  de  se  requieren  medidas  adicionales  a  las  precauciones  estándar. Se deben tener en cuenta los tres mecanismos de transmisión: vía aérea,  gotas  y  contacto. Ejemplos  de estas  enfermedades  son:  tuberculosis,  varicela  y  sarampión.  Debe disponerse  de elementos  o aparatos especiales  que suplan  la respiración  boca a boca. El personal de salud que presente cualquier tipo de: dermatitis, lesión  exudativa de la piel, cicatriz quirúrgica o traumática reciente, debe abstenerse de  realizar procedimientos que le exponga al contacto con fuidos o secreciones de  pacientes -mientras no se presente la cura completa de su lesión-.  Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

No  existe  un  riesgo  cero.  El  objetivo  general  de  la bioseguridad es  minimizar  el  riesgo  potencial  de  los  accidentes  laborales  en  el  manejo  de  los  residuos  patógenos.  El  riesgo  biológico  para  los  profesionales  de  la salud  existe  desde  que el primer  contacto con un  paciente.  Es importante  identifcar estos riesgos  para determinar el uso  de las barreras de protección  adecuadas  para cada caso  en particular.  El  riesgo  biológico  o  biorriesgo,  biohazard en  inglés,  asociado  a  la  salud  ocupacional, consiste en la presencia de un organismo, o una sustancia derivada de  un organismo, que representa una amenaza para la salud humana. Ejemplo de esto  son:  los residuos sanitarios,  las muestras de laboratorio, bacterias, hongos,  virus,  protozoos,  rickettsias,  clamidias,  endoparásitos  humanos,  toxinas  de  una  fuente  viva patógena, cultivos celulares humanos o de animales y los agentes biológicos  potencialmente infecciosos. El término riesgo biológico está muy ligado al campo  de la prevención de riesgos laborales (Ministerio de la Protección Social). 

El  símbolo  de  riesgo  biológico se  asocia  como  advertencia,  de  modo  que  personas  potencialmente  expuestas  a  las  sustancias  lo  identifquen  para  tomar  las  respectivas precauciones. La  señal de  riesgo  biológico se  muestra  a  continuación: 

Normas generales de bioseguridad  •  •  • 

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Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo.  No es permitido fumar en el sitio de trabajo.  Deberán  ser  utilizadas  las  cocinetas  designadas  por  el  hospital  para  la  preparación y el consumo de alimentos. No es permitida la preparación y  el  consumo de alimentos en las áreas asistenciales y administrativas. 

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No  guardar alimentos  en  las neveras  ni  en  los equipos  de  refrigeración  de  sustancias contaminantes o químicas.  Las  condiciones  de  temperatura,  iluminación  y  ventilación  de  los  sitios  de  trabajo deben ser adecuadas.  Todo  paciente debe ser  manejado como  si estuviese  infectado. Las  normas  universales  deben  aplicarse  con  todos  los  pacientes  independientemente  del diagnóstico, por lo que se hace  innecesario la clasifcación específca de  sangre y otros líquidos corporales como “infectada o no infectada”.  Lavarse cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento.  De igual manera si se tiene contacto con material patógeno.  Utilizar  en  forma  sistemática  guantes  plásticos  o  de  látex:  tanto  en  procedimientos  que  conlleven  manipulación  de  elementos  biológicos,  como cuando se maneje instrumental o equipo contaminado en la atención  de  los  pacientes.  Lavarse  antes  de  quitarse  los  guantes  y  al  terminar  el  procedimiento.  Utilice un par de guantes crudos por paciente.  Abstenerse  de  tocar  con  las  manos  enguantadas  alguna  parte  del cuerpo,  así  como  de  manipular  objetos  diferentes  a  los  requeridos  durante  el  procedimiento.  Emplear una mascarilla y unos protectores oculares durante los procedimientos  que  puedan  generar  salpicaduras  o  gotitas  aerosoles  de  sangre  u  otros  líquidos corporales.  Usar  delantal  plástico  en  aquellos  procedimientos  en  que  se  esperen  salpicaduras, aerosoles  o derrames  importantes de sangre,  u otros líquidos  orgánicos.  Evitar deambular con los elementos de protección personal fuera del área de  trabajo.  Mantener los elementos de protección  personal en óptimas condiciones  de  aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.  Utilizar equipos de reanimación mecánica, para evitar el procedimiento boca  a boca.  Evitar  la atención  directa  a pacientes  si  se  presentan  lesiones  exudativas  o  dermatitis serosas. 

Aspectos de importancia para la bioseguridad  Algunos aspectos sobresalientes se mencionan a continuación:  •  Tener presentes los métodos de desinfección y esterilización.  •  Usar  preferiblemente  material  de  un  solo  uso;  si  esto  no  es  posible,  los  objetos se deben esterilizar entre paciente y paciente.  •  En  la  recolección  y  transporte  de  muestras  se  deben  emplear  sistemas  cerrados:  todo  espécimen  debe  ser  considerado  como  potencialmente  peligroso.  Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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Es importante identifcar claramente los recipientes y las bolsas para cada  tipo de residuo.  Las bolsas y recipientes de desechos deberán ser selladas y llevadas a un  lugar  especial  de  almacenamiento.  Se  colocarán  en  pilas  separadas  de  acuerdo  al  color  de  las  bolsas  o  contenedores  mínimo  dos  veces  al  día  -con más frecuencia en quirófanos y unidades de cuidados intensivos-.  Se deberá colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta  del área de almacenamiento, en los contenedores y en los congeladores o  refrigeradores usados para tal fn.  Los recipientes utilizados para el almacenamiento temporal de los residuos  infecciosos son de plástico y deben llevar siempre en su interior una bolsa  plástica.  Los  contenedores  deben  ser  herméticos,  resistentes  a  la  rotura  o  perforación, de  superfcie lisa para el lavado,  livianos,  con tapa  de cierre  automático y hermético.  Las bolsas deben ser de plástico grueso y de alta resistencia, de color opaco.  Los  residuos  líquidos  se  deben  tratar,  antes  de  su  eliminación,  con  desinfectante  -como  una  solución  de  hipoclorito  de  sodio-,  o  bien  se  les puede recolectar en recipientes que se  instalen en lugares con riesgo  limitado de contaminación para su eliminación de forma segura. 

Líquidos de precaución universal  Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son:  •  Sangre.  •  Semen.  •  Secreción vaginal.  •  Leche materna.  •  Líquido cefalorraquídeo.  •  Líquido sinovial.  •  Líquido pleural.  •  Líquido amniótico.  •  Líquido peritoneal.  •  Líquido pericárdico.  •  Cualquier otro líquido contaminado con sangre o secreción purulenta.  Las  heces,  orina,  secreción  nasal,  esputo,  vómito  y  saliva,  no  se  consideran  líquidos potencialmente infectantes, excepto si están visiblemente contaminados  con sangre.  Para que la transmisión del Virus de la Inmunodefciencia Humana (VIH) pueda ser  efectiva, es  necesario que el virus  viable, procedente de un individuo infectado, 

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atraviese las barreras naturales  de, la piel y las mucosas. Esto ocurre  cuando las  secreciones contaminadas, con una cantidad sufciente de partículas virales libres  y de células infectadas, entran en contacto con los tejidos de una persona a través  de una solución de continuidad de la piel (cómo úlceras, dermatitis, escoriaciones  y  traumatismos  con  elementos  cortopunzantes)  o  contacto  directo  con  las  mucosas.  El  Virus  de  la  Hepatitis  B  (VHB)  posee  una  mayor  capacidad  de  infección  que  el  VIH. Se  estima  que en  un  contacto con  el virus  a través  de  los  mecanismos  de transmisión  ocupacional, pinchazos con agujas contaminadas  con sangre  de  pacientes portadores, desarrollan la infección hasta un 30 - 40% de los individuos  expuestos, mientras que con el VIH es menor al 1% el riesgo ocupacional.  Sin  embargo, el riesgo  de adquirir  accidentalmente y  desarrollar la enfermedad  del VIH y el VHB existe (a continuación se exponen las precauciones que distingue  el CDC con objeto de prevenir la transmisión del VIH, y de otros patógenos, en los  sitios donde se practica algún tipo de actividad sanitaria).  Evitar contactos de piel o mucosa con sangre y fuidos corporales  Evitar el contacto de la piel o mucosas con la sangre y otros líquidos de Precaución  Universal,  en  todos  los  pacientes,  y  no  solamente  con  aquellos  que  tengan  diagnóstico de enfermedad. Por lo tanto se debe implementar el uso del Equipo  de  Protección  Universal (EPP),  que consiste  en el  empleo de  precauciones  de  barrera  para  prevenir  la  exposición  de  la piel  y  las  mucosas a  la  sangre  o  los  líquidos corporales de cualquier paciente, así como del material potencialmente  infeccioso.  El Equipo de Protección Universal (EPP) es considerado apropiado solamente si  impide que la sangre u otro material potencialmente infeccioso alcance y pase a  través de las ropas (el uniforme del trabajador, ropa de calle) a la piel, los ojos, la  boca y otras membranas mucosas.  Lavado de manos  Es  la forma más efcaz  de prevenir la infección cruzada entre paciente,  personal  hospitalario, y visitantes. Se realiza con el fn de reducir la fora normal y remover  la fora transitoria para disminuir la diseminación de microorganismos infecciosos.  Se debe realizar en los siguientes casos:  •  Antes de iniciar labores.  •  Al ingresar a la sala de cirugía.  •  Antes de realizar procedimientos invasivos, ya sea en centros odontológicos  o en laboratorios clínicos. 

Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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Antes  y  después  de  atender  pacientes  especialmente  susceptibles  de  contraer  infecciones:  inmunocomprometidos,  recién  nacidos,  ancianos  y  pacientes de alto riesgo.  Antes y después de manipular heridas.  Después  de estar en contacto  con secreciones  y líquidos  de  Precaución  Universal.  Antes y después de entrar a cuartos de aislamiento.  Después de manipular objetos contaminados.  Antes  y  después  de  realizar  procedimientos  asépticos:  punciones  y  cateterismos.  Antes de colocarse los guantes e inmediatamente después de retirarlos.  Al fnalizar labores. 

Pasos para el lavado de manos  El  lavado  de  manos  tendrá  lugar  en  un  lavabo  designado  solamente  para  este  propósito.  No  se  deberá  lavar  las  manos  en  los  fregaderos  de  utensilios,  preparación de comida o de servicio.  1.  Frote  las  manos  hasta  formar  una  espuma  que  cubra  las  manos  y  los  antebrazos utilizando jabón, no un desinfectante de manos,  2.  Frote las manos por lo menos durante 20 segundos. Asegúrese de lavarse  debajo de las uñas y entre los dedos.  3.  Enjuáguese bien bajo la corriente del agua.  4.  Séquese las manos con toallas de papel desechables.  Cuando  se  emplea  jabón  en  barra,  éste  se  debe  mantener  en  soportes  que  permitan drenar el agua:  evitando con esto  la humedad y la proliferación de los  microorganismos. Se debe enjuagar la barra de jabón una vez utilizada. Una vez  terminado el lavado de las manos es de vital importancia secarlas preferiblemente  con toalla desechable.  El lavado de manos con soluciones antisépticas logra destruir o inhibir el crecimiento  de  microorganismos.  Se  indica  para  el  lavado  de  manos  para  procedimientos  invasivos o procedimientos quirúrgicos.  Se sugiere para las siguientes situaciones:  •  Al realizar procedimientos que penetren la piel o que tengan contacto con  mucosas.  •  En  procedimientos  que  entren  en  contacto  con  las  secreciones  y  los  líquidos de Precaución Universal.  •  En procedimientos odontológicos y de laboratorio clínico.  •  Antes y después de manipular heridas.  •  En procedimientos con pacientes inmunocomprometidos. 

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Técnica para el lavado de manos de rutina  La técnica para lavarse las manos tiene la siguiente secuencia:  1.  Retirar todos los objetos que se tengan en las manos como: anillos, relojes,  pulseras. Subirse las mangas hasta el codo.  2.  Humedecer las manos y aplicar 5 ml. de antiséptico. Frotar vigorosamente  dedo por dedo, haciendo énfasis en los espacios interdigitales. Aplicar de  3 a 5 ml. de jabón líquido.  3.  Frotar las palmas  y  el dorso de  las manos,  cinco  5  cm. por  encima  de la  muñeca.  4.  Enjuagar las manos con abundante agua para que el barrido sea efectivo.  5.  Finalizar secándose con la toalla desechable. Cerrar la llave con la toalla.  Lavado de manos por remoción mecánica de microorganismos  Es  el  lavado  de  manos  con  jabón  corriente  o  detergente  (barra,  gránulos  o  líquidos). Deja los microorganismos en suspensión para removerlos. Se indica en  los siguientes casos:  •  Al iniciar y fnalizar labores.  •  Previo a realizar procedimientos no invasivos.  •  Durante la realización de labores y al fnalizar estas.  Lavado de manos por remoción química de microorganismos  Es  el  lavado  de  manos  con  soluciones  antisépticas  para  destruir  o  inhibir  el  crecimiento  de  microorganismos.  Se  indica  para  el  lavado  de  manos  para  procedimientos invasivos y quirúrgicos.  Lavado rutinario para procedimientos invasivos  Se indica en las siguientes situaciones:  •  Al realizar procedimientos que penetren la piel o que tengan contacto con  mucosas.  •  En procedimientos que entren en contacto con las secreciones y líquidos  de Precaución Universal.  •  En procedimientos odontológicos y de laboratorio clínico.  •  Antes y después de manipular heridas.  •  En procedimientos con pacientes inmunocomprometidos.  Lavado quirúrgico para procedimientos invasivos  Se indica para realizar procedimientos invasivos quirúrgicos. 

Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Técnica para el lavado de manos quirúrgico sin cepillo  1.  Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos. Regular la temperatura  y el chorro del agua. Mojar las manos y los brazos. Mantener las manos más  altas que los codos. Realizar un rápido lavado de las manos para eliminar  partículas, materia orgánica y grasa normal de la piel.  2.  Limpiar las uñas con un palillo desechable, manteniendo las puntas de los  dedos juntas (incluyendo el pulgar), cinco veces cada una.  3.  Frotar enérgicamente palma con palma (15 veces).  4.  Frotar el dorso de cada mano con la palma contra lateral (15 veces).  5.  Envolver  y  frotar  cada  dedo  con  la  mano  contralateral,  recordando  que  el dedo tiene cuatro caras. Frotando uno a uno 15  veces, iniciando con el  pulgar y continuando en orden.  6.  Frotar las regiones interdigitales con los dedos de la mano contralateral.  7.  Frotar  el antebrazo  10  veces  en forma  circular,  teniendo  en cuenta  los  4  planos y dividiendo el antebrazo en 3 tercios. Se inicia con el tercio distal y  se continúa con los otros dos tercios. El lavado debe extenderse 6 cm. por  encima del codo.  8.  Enjuagar  manteniendo  las  manos  más  arriba  que  los  codos.  Asegurarse  que el agua contaminada se  deslice fuera de las manos.  Secar las manos  con una compresa estéril o toalla desechable -evite que la compresa toque  la ropa-. (Ministerio de Protección Social). Otros aspectos relevantes que se estudiarán en el capítulo siguiente:  •  Uso de guantes.  •  Uso de mascarillas.  •  Uso de gorro.  •  Uso de polainas.  •  Uso de delantales protectores.  •  Uso de boquillas de resucitación.  •  Manejo de elementos cortopunzantes.  Equipos que involucran riesgo biológico  •  •  •  •  •  •  • 

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Microscopios.  (Contaminación de  los objetivos  y  la platina con muestras  de análisis).  Pipetas, goteros. (Salpicaduras, rompimiento).  Portaobjetos, cubreobjetos. (Salpicaduras, rompimiento).  Incubadoras. (Contaminación con microorganismos).  Cajas de Petri. (Contaminación con microorganismos).  Incineradores. (Quemaduras).  Mechero de Bunsen. (Quemadura, fuego). 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Sustancias químicas peligrosas  Sustancia 

Efectos 

Acetona 

Irritación de los ojos 

Acetaldehido 

Irritación de los ojos 

Acido sulfúrico 

Irritación de los ojos y vías  respiratorias quemadura 

Acido clorhídrico 

Irritación de los ojos y vías  respiratorias 

Anilina: 

Ligera somnolencia 

Benceno 

Somnolencia 

Cloroformo 

Dolor de cabeza, náuseas,  somnolencia, lesión hepática 

Formol 

Irritación de las mucosas y las vías  respiratorias 

Xylol 

Irritación de los ojos, 

El Manual de Bioseguridad  El  más  importante  de  todos  los  documentos  en  materia  de  seguridad  es  el  Manual de Bioseguridad. El manual debe ser estudiado por todo el personal. La  lectura y la discusión en cada sección del laboratorio parece la mejor opción. Su  evaluación puede ser de gran ayuda en la actualización periódica del manual, con  la participación y experiencia de todo el personal.  Una  forma  práctica  de  recordar  las  medidas  de  seguridad  en  áreas  de  cirugía,  médicas  y  de  laboratorio, lo  constituyen  las  advertencias, precauciones,  poster  o  cualquier  tipo  de  ayuda  visual.  Estos  avisos  deben  ser  confeccionados  en  cartoncillo, con colores vivos, y ubicados en sitios estratégicos según las labores  que allí se realicen. Es responsabilidad del Comité de Bioseguridad la adquisición  del patrocinio para la elaboración de las advertencias.  El Comité de Bioseguridad elaborará un diagrama de fujo con los procedimientos  que deben seguirse para el caso de accidentes en las áreas médicas y de laboratorio.  Estos  diagramas  orientarán  al  personal  en  forma  rápida,  sobre  los  pasos  que  debe  seguir  en una  emergencia.  Estos  diagramas  deben  estar  adecuadamente  colocados en el laboratorio. 

Capítulo 6. La bioseguridad y la salud ocupacional 

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Los factores de riesgos biológicos están representados por los agentes  orgánicos  presentes  en  determinados  ambientes  laborales  que  pueden desencadenar enfermedades infectocontagiosas, reacciones  alérgicas o intoxicaciones. Para la prevención de estas afecciones es  necesaria la identifcación de los riesgos, determinando: la índole, el  grado y la duración de la exposición de los trabajadores. Algunos de  sus objetivos se relacionan a continuación:  •  Reducir  al  mínimo  posible  del  número  de  trabajadores  expuestos a un agente biológico patógeno.  •  Establecer  procedimientos  de  trabajo  y  medidas  técnicas  adecuadas de: protección, gestión de residuos, manipulación  y transporte de agentes biológicos  en el lugar  de trabajo. Se  requieren  planes de  emergencia  frente a los  accidentes que  incluyan agentes biológicos.  •  Adoptar  medidas  seguras  para  la  recepción,  manipulación  y  transporte  de  agentes  biológicos  y  residuos  -incluyendo  recipientes  seguros  e  identifcables-.  Es  importante  formar  e  informar a  los  trabajadores,  así como  practicar  un  control  sanitario previo y continuado.  •  Concertar  medidas de protección  colectiva  o, en su  defecto,  de  protección  individual  cuando  la  exposición  no  pueda  evitarse por otros medios.  •  Ejecutar  medidas  de  higiene  que  eviten,  o  difculten,  la  dispersión del agente biológico fuera de lugar de trabajo.  •  Utilizar  señales  de  peligro  biológico  y  otras  advertencias  pertinentes. 

Reducción de los Riesgos  Los cambios en la metodología de trabajo y los avances tecnológicos  en el ámbito del de la salud, han forzado a la incorporación de normas  que obligan a promover y proteger la salud de los trabajadores, esto  constituye un cambio favorable para las legislaciones laborales. Se trata  pues,  de garantizar  la seguridad de los trabajadores, especialmente  de aquellos que trabajan expuestos a riesgos biológicos.  Para los trabajadores de la salud se han considerado aspectos sobre  accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no relacionados  con  biorriesgo.  Ahora,  es  necesario  avanzar  en  el  estudio  y  la  vigilancia  de  los  estados  patológicos  resultantes  de  la  acción  de 

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Criterios de prevención

Aspectos generales 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

agentes  biológicos  en  el  medio  de  trabajo.  Agentes  biológicos,  sustancias  y  elementos habituales del trabajo siguen  provocando la incapacidad  o la muerte  de los trabajadores.  Reducir  los  accidentes  laborales  producidos  por  agentes  biológicos,  mediante  la prevención de  los riesgos,  requiere  cumplir pautas de  seguridad mínimas, ya  fjadas por las normativas y regulaciones internacionales de seguridad biológica:  •  Identifcación  y  evaluación  detallada  de  los  riesgos.  Incluidos  los  no  biológicos.  •  Notifcación al personal sobre los riesgos.  •  Adopción de medidas de control del riesgo en el diseño de las instalaciones  y de los procedimientos de trabajo.  Estas acciones conforman el llamado nivel de contención. 

Principios básicos de bioseguridad en salud  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Dictar normas generales de prevención de riesgos.  Defnir los riesgos en cada área de trabajo, o por actividad.  Señalar puntos críticos o áreas de peligro.  Destacar las consecuencias del daño  físico, o psíquico, por la omisión de  las normas.  Determinar áreas restringidas para uso exclusivo del personal autorizado.  Establecer mecanismos para la autoevaluación y la evaluación externa.  Llevar a cabo programas de educación continua.  Exigir a los jefes el cumplimiento de las normas de bioseguridad.  Impedir el inicio de actividades laborales sin conocer los riesgos y normas  inherentes. 

La vigilancia epidemiológica en bioseguridad  En el desarrollo de la vigilancia epidemiológica en bioseguridad deben considerarse  algunos factores reconocidos como garantes de efcacia:  •  La creación de normas que protejan a los trabajadores que se exponen  a  factores de riesgo biológico.  •  Establecimiento  de  procesos  educativos  sobre  los  riesgos  y  las  medidas  de  protección  disponibles,  así  como  las  sanciones  a  las  entidades  que  no las  cumplan. Un  programa  de Educación  continua sobre: los  factores  de  riesgo  biológico,  la  realidad  de  los  accidentes  laborales,  el índice  de  infecciones, las medidas protectoras más efcaces y los métodos de barrera  disponibles. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

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•  • 

•  • 

• 

El  suministro  oportuno  y  continuo  de  los  elementos  para  la  protección  como: vacunas, desinfectantes, guantes, mascarillas y todos  aquellos que  se consideren como necesarios.  Cumplimiento de las normas sobre diseño arquitectónico. Condiciones de  salubridad locativas.  La disponibilidad de lavamanos cerca del área de atención del enfermo. Se  debe cuidar de que tenga la profundidad sufciente para no regar el agua:  preferiblemente con dispositivo de apertura y cierre para accionarse con la  pierna o el brazo, sin utilizar las manos.  Cuartos para aislamiento de pacientes infectados con ventilación adecuada,  puertas que ajusten bien y vidrios íntegros en ventanas y dinteles. Áreas  individuales  de  consulta,  laboratorio  o  urgencias,  donde  pueda  aislarse  al paciente  que sea  detectado  como  sospechoso de  padecer  de  una  infección transmisible. Este  aislamiento no puede ser  con cortinas o  biombos, requiere de un cuarto cerrado.  La  vigilancia  permanentemente  del  índice  de  infección  hospitalaria  por  áreas específcas del trabajo. 

Entre  todas las  recomendaciones  publicadas  acerca de  la protección  del riesgo  biológico,  las  que  han  demostrado  mayor  efcacia  son  las  contenidas  en  las  Precauciones Universales.  Debemos tener en cuenta que el mayor número de accidentes laborales con material  biológico se  producen  en los  servicios de enfermería,  en las áreas  quirúrgicas y  médicas, al igual que en los laboratorios y los servicios de extracción.  El  89% de las exposiciones accidentales son inoculaciones percutáneas -87% de  éstas son pinchazos-.  El  pinchazo  es  el  accidente  más  frecuente,  quizá  debido  a  la  costumbre  de  encapsular las agujas, o por no disponer de un sistema de eliminación de residuos  adecuado  con  el  sufciente  número  de  contenedores  rígidos.  Por  este  motivo  resulta  conveniente  implantar  normas  en  todos  los  centros  sanitarios  sobre  la  utilización  del  material  punzante.  Este  material  debe  encapsularse  una  vez  utilizado: la aguja se guarda automáticamente dentro del recipiente, eliminando  así la probabilidad de sufrir un pinchazo.  Las  actividades  con  mayor  riesgo  de  accidente  son:  la  administración  de  medicación por inyección vía intramuscular o venosa, la recolección del material  usado,  la  manipulación  de  sangre,  el  encapsulamiento  de  agujas,  suturas,  las  agujas abandonadas y la recolección de basura.  Hay  que  tener  en  cuenta  que  la  mayoría  de  los  accidentes  de  este  tipo no  se  notifcan  a  los  Servicios  de  Prevención  o  de  Medicina  Preventiva,  por  lo  que  Capítulo 7. Criterios de pevención 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

los  datos  podrían  ser  aún  más  alarmantes  si  existiese  un  registro  real  de  los  accidentes.  Las estrategias generales de prevención se basan en el establecimiento de barreras  como: Barreras  físicas:  guantes,  mascarillas,  gafas,  batas  y  equipo  de  protección  individual. Barreras  químicas:  desinfectantes  como:  hipoclorito  sódico,  formaldehido,  glutaraldehido, N-duopropenida, povidona yodada, gluconato de clorhexidina y  otros. Se suelen utilizar para la desinfección de los elementos.  Barreras biológicas: vacunas, inmunoglobulinas y quimioproflaxis.  Un aspecto importante es poder demostrar a los trabajadores la responsabilidad  que tiene cada uno de ellos en los accidentes que se produzcan. Debe procurarse,  que los servicios encargados de la actividad preventiva, se encuentren operativos  las 24 horas del día, ya que el accidente biológico puede precisar de tratamiento  inmediato, y puede ocurrir en cualquier momento.  Otro  pilar  fundamental  donde  se  asienta  la  consecución  de  unos  adecuados  niveles  de  seguridad  y  salud,  en  lo  que  a  la  exposición  a  agentes  biológicos  se  refere,  es  el  cumplimiento  de  las  Precauciones  Universales  o  estándar  -y  de  las  recomendaciones  específcas  por  áreas  o  unidades-.  Es  fundamental  la  elaboración,  y  adecuada  difusión,  de  protocolos  preventivos  y  protocolos  de  acción ante situaciones especifcas. Algunos aspectos sobresalientes se enumeran  a continuación:  •  Vacunación contra la Hepatitis B de todo el personal sanitario.  •  Normas de higiene personal.  • Elementos de protección de barrera: uso de guantes, utilización de mascarillas,  protección ocular, utilización de batas y delantales impermeables.  •  Normas para el manejo de objetos cortantes o punzantes.  •  Señalización  de  muestras  -todas  deben  considerarse  potencialmente  infectadas-.  •  Aislamiento.  •  Eliminación adecuada de los residuos.  •  Esterilización y desinfección.  Cuidados ante salpicaduras de fuidos corporales  •  •  •  •  98 

Usar guantes resistentes.  Verter lejía diluida al 10% sobre la superfcie contaminada.  Limpiar la superfcie con toallas desechables.  Quitarse los guantes y lavarse las manos. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Procedimientos ante accidentes por exposición a sangre  Se  discutirán  más  adelante  como:  accidentes  por  exposición  a  sangre  y  fuidos  corporales.  Accidentes percutáneos (cortes y pinchazos)  •  •  • 

Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente.  Limpiar la herida con agua corriente, sin restregar, dejando fuir la sangre  durante 2 o 3 minutos, induciendo el sangrado si es preciso.  Desinfectar  la  herida  con  povidona  yodada  u  otro  desinfectante.  Cubrir la herida con apósito impermeable. 

Accidentes por salpicaduras de sangre y fuidos corporales a la piel  •  Lavado con jabón y agua.  Accidentes por salpicaduras de sangre y fuidos corporales a mucosas  •  •  •  • 

Lavado inmediato con agua abundante.  Todos los accidentes deberán ser comunicados al servicio o unidad designada  para registrarlos, aplicando en cada caso el protocolo de procedimiento.  Al personal  expuesto accidentalmente  al VHB debe  ofrecérsele  proflaxis  posexposición.  Al personal expuesto al VHC debe ofrecérsele proflaxis con gammaglobulina  inespecífca. 

Las precauciones universales y la prevención  Como se estudió en otro capítulo de este libro, las Precauciones Universales parten  del principio de que los pacientes, y sus fuidos corporales, independientemente del  diagnóstico de ingreso o el motivo por el cual hayan entrado al hospital o clínica,  son  potencialmente  infectantes  para los  trabajadores  de  la salud.  Es  necesario  tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra el contagio.  El trabajador de la salud debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado  por algún agente transmisible por sangre y que, por tanto, debe protegerse con  los medios adecuados.  Para  que  la  transmisión  del  VIH  pueda  ser  efectiva,  es  necesario  que  el  virus  viable, procedente de un individuo infectado,  atraviese las barreras  naturales -la  piel  o  las mucosas-.  Esto  ocurre cuando  las  secreciones  contaminadas con  una  cantidad  sufciente de partículas virales  libres y de  células infectadas, entran en  contacto con los tejidos de una persona a través de una solución de continuidad  de la piel (cómo úlceras, dermatitis, escoriaciones y traumatismos con elementos  cortopunzantes) o a través de un contacto directo con las mucosas.  Capítulo 7. Criterios de pevención 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

El VHB (Virus de la Hepatitis B) posee una mayor capacidad de infección que el VIH.  Se estima que un contacto con el virus a través de los mecanismos de transmisión  ocupacional  -pinchazos  con  agujas  contaminadas  con  sangre  de  pacientes  portadores-,  desarrollan  la  infección  hasta  en  un  30  -  40%  de  los  individuos  expuestos, mientras  que con el VIH  es  menor del 1% el riesgo ocupacional.  Sin  embargo, el riesgo de adquirir accidentalmente y desarrollar la enfermedad con el  VIH y el VHB existe. A continuación se exponen las precauciones, que distinguen  al CDC, para prevenir la transmisión del VIH y otros patógenos en los sitios donde  se practica algún tipo de actividad sanitaria.  Se  debe  evitar  el  contacto  con líquidos  de  precaución  universal;  de  la  piel  o  mucosas con  la sangre  y  otros líquidos  de  precaución universal.  En  todos  los  pacientes, y no solamente con aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad.  Por lo tanto, debe implementarse el uso del equipo de protección personal (EPP). Se  busca prevenir la exposición de la piel y mucosas a la sangre, o líquidos corporales,  de cualquier paciente, así como al material potencialmente infeccioso.  El  EPP  será  considerado  apropiado  solamente  si  impide que  la  sangre,  u  otro  material  potencialmente  infeccioso,  alcance  y  pase  a  través  de  las  ropas  (el  uniforme del trabajador, ropa de calle), la piel, los ojos, la boca y otras membranas  mucosas.  Lavado de manos  Nuevamente se refuerza este concepto esencial para cualquiera de las actividades  de  prevención. Es  la forma  más  efcaz  para prevenir  la infección  cruzada  entre  paciente,  personal  hospitalario,  y  visitantes.  Se  realiza  con  el  fn  de  reducir  la  fora  normal  y  remover  la  fora  transitoria  para  disminuir  la  diseminación  de  microorganismos  infecciosos.  El  lavado  de  manos  es  un  factor  crítico  en  la  prevención  de  la  propagación  de  bacteria  o  el  virus  que  pueden  causar  enfermedades tóxicoinfecciosas alimentarias.  Los  trabajadores  pueden  ser  una  fuente  considerable  de  microorganismos  peligrosos.  El  lavado  de  manos  adecuado  y  frecuente  puede  ser  el  punto  de  control más  efectivo para limitar la contaminación de la comida, los utensilios y  el equipo.  En la siguiente tabla  se muestran  los errores al efectuar el lavado  de manos. Se  realizó un  señalamiento a tres  de los enfermeros  -que representan  15,7% de  la  muestra-,  en  la  ejecución  de  la  técnica  del  lavado  de  manos  social,  que  debe  realizarse al entrar al servicio, y un señalamiento al personal auxiliar de limpieza. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Lavado de manos  Profesión 

LAVADO DE MANOS  Social 

Enfermeros 

Señalamientos 

Médico 

Quirúrgico 

No. 

% 

No. 

% 

No. 

% 

No. 

% 

10 

52.6 

6 

31.6 

2 

10.5 

3 

15.7 

7 

100 

1 

50 

Médicos  Residentes 

1 

Auxiliares de  limpieza 

2 

100 

Fuente: Centro Internacional de Restauración Neurológica de La Habana, Cuba. 

Artículos y equipamiento para el cuidado de los  pacientes  Uso de guantes  Los guantes nunca son un sustituto del lavado de manos, ya que el látex no está  fabricado para ser lavado y reutilizado, pues tiende a formar microporos cuando  es expuesto a estrés físico, líquidos utilizados en la práctica diaria, desinfectantes  líquidos e inclusive el jabón de manos, por lo tanto, estos microporos permiten la  diseminación cruzada de gérmenes.  Se debe usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con:  •  Sangre y otros fuidos corporales considerados de Precaución Universal.  •  Piel  no  intacta,  membranas  mucosas  o  superfcies  contaminadas  con  sangre.  Debe  usarse  guantes  para  la  realización  de  punciones  venosas  (y  otros  procedimientos  que así  lo requieran),  procedimientos  quirúrgicos,  desinfección  y limpieza.  Postura de guantes estériles (técnica cerrada)  La técnica sencilla que se describe  a continuación es  denominada como técnica  cerrada. Es muy útil para prevenir el contagio a través de las manos. 

Capítulo 7. Criterios de pevención

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

1.  Lavar las manos de acuerdo a la técnica anteriormente descrita.  2.  No  sacar  las  manos  de  los  puños  de  la  bata  hasta  que  el  guante  esté  colocado.  3.  Sujetar el guante derecho con la mano izquierda, teniendo los brazos por  encima de la cintura. Dejar la mano derecha con la palma hacia abajo, los  dedos en dirección a los codos, y la muñeca del guante sobre el puño de  la blusa.  4.  Tomar el guante con la mano que va a enguantar, y ayudarse con la otra mano  para estirar el guante, hasta que cubra totalmente la abertura de la blusa.  5.  Estirar  el guante  sobre el  extremo de  la manga  y  la mano, empezando  a  introducir los dedos en la apertura de la manga.  6.  Sujetar la manga y el guante, estirarlos como si ambos fueran una unidad.  7.  Con  la  mano  derecha  tomar  el  guante  izquierdo  y  repetir  el  mismo  procedimiento, asegurándose de que ambos guantes cubran completamente  el puño tejido de la bata.  8.  Ajustar las puntas de los dedos del guante a la mano, de manera que no  queden arrugas.  Postura de guantes estériles (técnica abierta)  La técnica sencilla que se describe a continuación es denominada técnica abierta  para la postura de los guantes, como un elemento de protección para prevenir el  contagio a través de las manos.  1.  2.  3.  4.  5. 

Lavar las manos.  Tomar el primer guante por su cara interna.  Colocar el primer guante sin tocar su cara externa.  Tomar el segundo guante por el pliegue del puño.  Colocar  el guante  sin  tocar  la  cara  interna,  que  está  en  contacto  con  la  piel.  6.  Acomodar el primer  guante sin tocar la cara que está en contacto con la  piel.  Las  recomendaciones  y  sugerencias  más  sobresalientes  se  enumeran  a  continuación:  •  Una vez colocados los guantes, no tocar superfcies o áreas no corporales  que no estén libres de infección.  •  Los  guantes  deben  cambiarse  entre  pacientes,  puesto  que  una  vez  utilizados se  convierten en fuente de contaminación externa y ambiental.  Por lo tanto, no se deben tocar ni manipular los elementos ni los equipos  del área de trabajo que no sean necesarios en el procedimiento.  •  Utilizar doble guante es una medida efcaz para la prevención del contacto  de las manos con sangre y fuidos de Precaución Universal. Aunque no evita  la inoculación por pinchazo o laceración, disminuye el riesgo de infección  ocupacional en un 25%.  102 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

• • 

Al  presentarse  punción  o  ruptura  en  los  guantes  éstos  deben  ser  cambiados.  Es importante el uso de guantes con la talla adecuada, dado que el uso de  guantes muy  estrechos o  muy  laxos  favorece la ruptura  y  los  accidentes  laborales. 

Usar  guantes limpios antes del contacto con: sangre, fuidos corporales, secreciones,  excreciones, mucosas y  materiales contaminados. Para  procedimientos  invasivos se deben usar guantes de látex estériles.  Cambiar  los  guantes  entre  diferentes  procedimientos  en  el  mismo  paciente.  Luego del  contacto con materiales que puedan contener alta  concentración  de  microorganismos.  En  caso  de  que el trabajador  de  la salud tenga  lesiones  o heridas  en la piel, la  utilización de los guantes debe ser especialmente jerarquizada.  Retirar los guantes luego del uso, o antes y después de tocar áreas no contaminadas,  superfcies ambientales o  de atender a otro paciente. Las manos deben ser lavadas  inmediatamente después de retirados los guantes, para eliminar la contaminación  de las mismas.  Uso de mascarillas  Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de la boca,  la nariz y los ojos, a líquidos potencialmente infectados. Las mascarillas se indican  para:  •  Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales.  •  Cuando  exista  la  posibilidad  de  salpicaduras  (aerosoles)  o  expulsión  de  líquidos contaminados con sangre.  Las  recomendaciones  y  sugerencias  más  sobresalientes  se  enumeran  a  continuación:  •  Las mascarillas y los tapabocas deben tener una capa repelente de fuidos  y  estar  elaborados  en  un  material  con  alta  efciencia  de  fltración,  para  disminuir  la  diseminación  de  gérmenes  a  través  de  éstos  durante  la  respiración, al hablar y al toser.  •  Las mascarillas deben tener el grosor y la calidad adecuada.  •  Los tapabocas que no cumplan con la calidad óptima, deben usarse dobles.  Los tapabocas de gasa o de tela no ofrecen protección adecuada.  •  Si el uso de mascarilla o tapabocas está indicado, su colocación debe ser la  primera maniobra que se realice para comenzar el procedimiento.  •  Después  de  colocar  o  manipular  la  mascarilla  o  el  tapabocas,  siempre  deben lavarse las manos. 

Capítulo 7. Criterios de pevención 

103 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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•  • 

• 

El  visor  de  las  mascarillas  deberá  ser  desinfectado  o  renovado  entre  pacientes,  como  también  cuando  se  presenten  signos  evidentes  de  contaminación.  Si no se  dispone de mascarillas, se indica el uso de gafas de protección y  tapabocas.  Las gafas de protección deberán tener barreras laterales de protección.  La protección ocular y  el uso de tapabocas, tiene como objetivo proteger  las membranas mucosas de ojos, nariz y boca durante los procedimientos  y  los cuidados a pacientes que puedan generar: aerosoles, y  salpicaduras  de  sangre,  fuidos  corporales, secreciones, excreciones.  (Ejemplo:  cambio  de drenajes, enemas, punciones arteriales o de vía venosa central, etc.).  El tapabocas debe ser de material impermeable -aerosoles o salpicaduras-,  por lo que debe ser amplio, cubriendo la nariz y toda la mucosa bucal.  Puede ser utilizado por el trabajador durante el tiempo en que se mantenga  limpio y no deformado. Esto dependerá del tiempo de uso y cuidado que  reciba.  Los lentes deben ser amplios y ajustados al rostro para cumplir efcazmente  con la protección. 

Uso de gorro  El cabello facilita la retención y posterior dispersión de microorganismos que fotan  en el aire de los hospitales (Estaflococos, Corinebacterias), por lo que se considera  como fuente de infección y vehículo de transmisión de microorganismos.  Por lo  tanto, antes de la colocación del vestido de cirugía, se indica el uso del gorro para  prevenir la caída  de partículas contaminadas en el vestido. Deberá cambiarse  el  gorro si accidentalmente se ensucia.  Uso de polainas  Su uso se limita a las áreas quirúrgicas. Se recomienda no usar sandalias, zapatos  abiertos o suecos. Las polainas tienen que cubrir totalmente  los zapatos y serán  cambiadas cada vez que se salga del área quirúrgica. Se colocan una vez puesto  el vestido de cirugía. Lavar las manos después de quitarse las botas o zapatos.  Usar botas limpias para proteger la piel y prevenir la suciedad de la ropa durante  los  procedimientos y  cuidado  de  pacientes  que puedan  generar  salpicaduras y  aerosoles de sangre, fuidos corporales, secreciones y excreciones.  Quitarse las botas o zapatones y colocarlas en un lugar adecuado para su posterior  procesamiento. No debe olvidarse lavar las manos después de quitarse las botas  o zapatones.  Uso de delantales protectores  Los delantales  protectores deberán ser preferiblemente  largos e  impermeables.  Están indicados  para  todo procedimiento  donde  haya exposición  a líquidos  de  104 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Precaución  Universal,  por  ejemplo:  drenaje  de  abscesos,  atención  de  heridas,  partos y punción de cavidades, entre otros. Estos deberán cambiarse cuando haya  contaminación  visible  con  fuidos  corporales  durante  el  procedimiento,  como  cuando haya concluido la intervención.  Requisitos que debe cumplir el delantal:  •  Material desechable.  •  Impermeable a los fuidos o reforzado en la parte frontal y las mangas.  •  Que  permita  la  entrada  y  salida  del  aire,  brindando  un  buen  nivel  de  transpiración e impidiendo el paso de fuidos potencialmente infectantes.  •  Resistencia a las perforaciones o a las rasgaduras, aún en procedimientos  prolongados.  •  Térmico.  •  Suave.  La  utilización  de  túnicas  es  una  exigencia  multifactorial  en  la  atención  a  pacientes.  La  sobretúnica se  deberá  incorporar para todos  los procedimientos  invasivos, y  todos  aquellos en donde se puedan  generar salpicaduras y aerosoles. Debe ser  impermeable, de manga larga y hasta un tercio de la pierna.  Se  deben  lavar  las  manos  inmediatamente  después  de  la  manipulación  de  la  sobretúnica,  asimismo  se  debe  disponer  que,  luego  de  su  utilización,  sea  correctamente depositada para su limpieza.  Se  entienden por  invasivos:  todos  los  procedimientos  que  irrumpen  la  barrera  tegumentaria  o  mucosa  del  paciente.  Las  precauciones  en  los  procedimientos  invasivos son:  •  Uso de guantes y tapabocas.  •  Protección  para  los  ojos  (en  procedimientos  que  pueden  provocar  salpicaduras de sangre, fuidos o fragmentos óseos).  •  Las  sobretúnicas  se  usan  como  protección  durante  procedimientos  invasivos con riesgo de salpicaduras.  •  Cuando un guante se  rompe, se  deben retirar ambos  guantes, lavarse las  manos con agua y detergente y colocarse otros nuevos.  •  Todo  material  cortopunzante  usado  durante  el  procedimiento  invasivo  deberá ser desechado en recipientes descartables adecuados.  •  Los  materiales  deben  ser  transportados  en  recipientes  adecuados  a  los  lugares de procesamiento.  La ropa contaminada será depositada en bolsas plásticas y transportada para su  procesamiento. 

Capítulo 7. Criterios de pevención 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Boquillas de resucitación  En  todos  los  equipos  de  resucitación  deberán  estar  disponibles  las  bolsas  de  resucitación,  o  boquillas,  para  disminuir  el  contacto  directo  con  fuidos  del  paciente durante la práctica de reanimación cardiopulmonar.  Cuidados con elementos cortopunzantes  Durante la manipulación, limpieza y desecho de elementos cortopunzantes (agujas,  bisturíes u otros), el personal de salud deberá tomar rigurosas precauciones para  prevenir accidentes laborales. La mayoría de las punciones accidentales ocurren al  reenfundar las agujas usadas, o como resultado de desecharlas inadecuadamente  (p. ej.: en bolsas de basura).  Los accidentes con objetos cortopunzantes se distribuyen en el siguiente orden:  Antes de desecharlo 

50.9 % 

Durante su uso 

29.0 % 

Mientras se desecha 

12.6 % 

Después de desecharlo 

7.6 % 

Las recomendaciones y sugerencias más importantes se enumeran a continuación:  •  Desechar  las  agujas  e  instrumentos  cortantes  una  vez  utilizados,  en  recipientes  de  paredes  duras,  que  deben  estar  situados  lo  más  cerca  posible al área de trabajo, para su posterior desecho.  •  Si no hay un recolector cerca use un contenedor rígido (como una riñonera),  para contener y trasladar el elemento cortopunzante.  •  No  desechar  elementos  cortopunzantes  en  bolsas  de  basura,  cajas  o  contenedores que no sean resistentes a punciones.  •  Evitar  tapar,  doblar  o  quebrar:  las  agujas,  las  láminas  de  bisturí  u  otros  elementos cortopunzantes, una vez utilizados.  Técnica de eliminar la aguja cuando la jeringa es reutilizable  1.  Coger la aguja con una pinza frme. Rotar la jeringa hasta soltar la aguja.  2.  Eliminar la aguja en un  recipiente  especialmente designado para este  fn  (vidrio,  metal  o  plástico).  Si  la aguja  se  cae  durante  esta  maniobra,  será  recogida con la pinza, para eliminarla en el recipiente. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Técnica de eliminar la aguja cuando la jeringa es desechable  1.  Eliminar la jeringa con la aguja instalada. La aguja NO debe ser tocada con  las manos para desmontarla, doblarla, quebrarla o desecharla.  2.  La  eliminación  se  debe  hacer  en  un  recipiente  designado  para  este  fn  (vidrio, metal o plástico).  Desecho de elementos cortopunzantes  El  desecho  de  elementos  cortopunzantes  se  debe  realizar  en  recipientes  de  metal o plástico. Estos receptáculos, una vez llenos, se inactivan con solución de  hipoclorito de sodio. Se sellan y se rotulan como “Peligro: Material Contaminado”.  Este procedimiento se hace con el fn de prevenir cortes y pinchazos accidentales  con objetos contaminados con sangre y otros fuidos corporales.  El material de fabricación de los recolectores (guardianes), es resina plástica. Esto  permite  que  sean  esterilizados  en  autoclave  (inactivación  de  microorganismos,  121ºC por una hora), incinerados o triturados (relleno sanitario) para su desecho  fnal. Una vez lleno el recolector, agregamos una solución de hipoclorito de sodio  al  0.5%  durante  30  minutos  para  su  inactivación.  Posteriormente  vertemos  la  solución de hipoclorito en el lugar disponible para el efecto, sellamos el guardián,  y  lo colocamos  en  una  bolsa  roja  para su  recolección  y  posterior  incineración.  Nunca se debe rebosar el límite de llenado señalado en el recolector o guardián.  Utensilios para la alimentación de pacientes (vasos, cubiertos, platos)  •  •  • 

Los utensilios pueden ser descartables o reutilizables.  La  limpieza  de  los  reutilizables  debe  realizarse  mediante  agua  de  arrastre  caliente y detergente. Puede ser realizado en forma mecánica.  Debe ser sometido a una limpieza mecánica con agua y detergente y luego  ser sometido a una desinfección con un desinfectante de bajo nivel. 

Termómetros  El termómetro se lavará con jabón y agua de arrastre. Se desinfectará con alcohol  al 70% empleando fricciones mecánicas mediante un algodón.  Estetoscopio y esfngomanómetro  La  funda del  brazalete  del esfngomanómetro  debe  periódicamente  ser lavada,  particularmente en todas aquellas situaciones en donde se contamine con sangre,  heces y otros líquidos biológicos. El mismo procedimiento debe usarse con el estetoscopio. La membrana de éste y  las olivas deben mantenerse en condiciones higiénicas (alcohol a 70 ºC). Capítulo 7. Criterios de pevención 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Material de curaciones (gasas, torundas)  Luego de su uso deberán colocarse en una bolsa de plástico (de color amarillo)  que se cerrará adecuadamente para su incineración directa o envío como residuo  hospitalario.  Ropa de cama  Toda  la  ropa  de  cama  usada  debe  ser  considerada  sucia  y  tratada  como  contaminada.  Cuando  la  ropa  tiene  visibles  restos  de  sangre,  heces  o  fuidos  corporales,  debe  ser  colocada  en  bolsas  de  nylon  resistentes  -20  micras  de  espesor-. Únicamente para los efectos prácticos de su manipulación y transporte,  puede ser aceptado separar la ropa sucia de la visiblemente contaminada.  La manipulación de la ropa  de cama sucia debe  ser mínima  -siempre utilizando  guantes y  sobretúnica-.  Debe ser colocada  en bolsas  plásticas  resistentes en  el  lugar donde se usó, y transportada en carros destinados para ese fn.  No se deben realizar movimientos bruscos ni sacudir la ropa en el ambiente, para  evitar contaminación microbiana del aire. Se  recomienda  el  lavado  de  la  ropa  con  detergentes  y  agua  caliente  a  71  Cª  por  25  min.;  o  la utilización  de  agua  fría  junto  con  desinfectantes  basados  en  compuestos clorados orgánicos. Los colchones y almohadas deben cubrirse con algún tipo de material impermeable  para que puedan ser limpiados  con un detergente y desinfectados. Las  frazadas  deben ser procesadas aparte de la demás ropa de cama.  Limpieza diaria  Todo  el  ambiente  asistencial  debe  ser  higienizado  con  agua  y  detergentes  neutros. En  caso  de  haber  sangre  y  fuidos  corporales,  se  indica  el  tratamiento  local  previo con uso de compuestos clorados. El personal de servicio deberá usar uniformes adecuados, guantes de limpieza y  demás equipamiento de protección individual. Restricciones al trabajador de la salud  Cuando  el  personal  de  salud  presente:  abrasiones,  quemaduras,  laceraciones,  dermatitis o cualquier solución de  continuidad en la piel  de manos y brazos, se  debe mantener cubierta la lesión con material adecuado. Debe evitarse el contacto  directo con fuidos, tejidos corporales y manipulación de equipos contaminados,  hasta que exista una curación completa de la herida.  Restricciones al trabajador de la salud en embarazo  Las trabajadoras de la salud que se encuentren en estado de embarazo no tienen  un riesgo superior al de los otros trabajadores, de contraer la infección por el VIH.  Sin embargo, el desarrollo de la infección durante el embarazo conlleva el riesgo  de  infección  perinatal:  “Por  lo  tanto  las  trabajadoras  de  la  salud  embarazadas  deberán extremar las precauciones universales de Bioseguridad, para minimizar  el riesgo de transmisión de la infección”. (Ministerio de la Protección Social).  108 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Métodos de esterilización y desinfección  Esterilización  Es la total destrucción o eliminación de todas las formas de vida microbiana. Este  proceso debe ser utilizado en los materiales de categoría crítica.  Calor  húmedo:  autoclave  a  121  ºC  a  una  atmósfera  por  encima  de  la  presión  atmosférica durante veinte minutos. Calor seco: estufa-pupinel, a 170 Cª durante dos horas. Gas: óxido etileno Químico: glutaraldehídos, peróxido de hidrógeno. Desinfección  La desinfección es un proceso físico o químico usado para exterminar o destruir  la  mayoría  de  los  microorganismos  patógenos  y  no  patógenos.  A  los  objetos  que  se  van  a desinfectar  se  les  debe  evaluar  previamente  para  fjar  el nivel  de  desinfección requerido.  Según el nivel de actividad antimicrobiana la desinfección química se clasifca en: 

Desinfección de  alto nivel 

Desinfección de  nivel medio 

Desinfección de  bajo nivel 

Es la inactivación de todos microorganismos en su forma  vegetativa, hongos, virus y micobacterias. (Ejemplo:  glutaraldehído al 2%, peróxido de hidrógeno al 6%). 

Inactiva todos los microorganismos en la forma vegetativa,  la mayoría de: hongos, virus y el Mycobacterium  tuberculosis. (Ejemplo: hipoclorito de sodio al 0.5%). 

Inactiva todos los microorganismos en forma vegetativa,  menos las micobacterias, microorganismos resistentes y  esporas bacterianas. (Ejemplo: amoniocuaternario). 

Capítulo 7. Criterios de pevención 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

La desinfección térmica se hace a través de lavadoras termodesinfectadoras que  trabajan  con una  temperatura  que varía  entre  los  75  y  100  C°. Pueden  asociar  un  detergente  neutro  o  enzimático  logrando  una  limpieza  y  desinfección  simultánea sin contacto con el operario. Se considera a este procedimiento como  desinfección  de alto  nivel. El  tiempo  necesario para el  proceso  de desinfección  es de veinte minutos, a pesar de que el virus del VIH se inactiva rápidamente en  concentraciones  más bajas  de  las que son usadas  rutinariamente. Luego de  ser  expuesto a germicidas comunes.  El tiempo y la concentración deben ser adecuadas para inactivar no únicamente  el  virus  del  VIH,  sino  para  otros  microorganismos  más  resistentes  como  las  micobacterias y los hongos.  Concentraciones  de  500  ppm  (0.5  gr/l)  a  5000  ppm  (5  gr/l)  de  hipoclorito  de  sodio son efcaces.  Debe advertirse que el hipoclorito de sodio es  efcaz contra  los priones (agentes causantes de la encefalitis espongiforme).  Todo  instrumental  y  equipo  destinado  a  la  atención  de  pacientes  requiere  de  limpieza previa, desinfección y  esterilización, con el fn  de prevenir el desarrollo  de procesos infecciosos. 

Limpieza de equipos e instrumentos  La  limpieza y  descontaminación de  los  equipos e  instrumentos,  se  realiza  para  remover organismos y  suciedad, lo que garantiza la efectividad de los procesos  de  esterilización  y  desinfección.  Por  lo  tanto,  uno  de los  parámetros  que debe  considerarse en la descontaminación es la biocarga. La biocarga se defne como  la cantidad y el nivel de resistencia a la contaminación microbiana que un objeto  puede poseer en un momento determinado, por ejemplo: la sangre, las heces y el  esputo, son sustancias que producen un alto grado de biocarga en un objeto.  El personal que labora en las áreas donde se están descontaminando y reprocesando  los  instrumentos  y  equipos,  necesita  usar  ropa  especial  que  los  proteja  de  los  microorganismos  y  los  residuos  potencialmente  patogénicos  presentes  en  los  objetos  sucios  además  de minimizar  la transferencia  de  microorganismos  a los  instrumentos y equipos. Deben usarse guantes de caucho, durante la limpieza de  instrumentos sucios y después de la desinfección de los objetos.  Cuando  se  realice  la  limpieza  manual,  o  cuando  exista  una  posible  acción  de  aerosoles  o  de  vertimiento  y  salpicado  de  líquidos,  es  indispensable  el uso  de  delantales  impermeables,  batas  de  manga  larga  e  indumentaria  de  protección  quirúrgica: tapabocas, gafas o mascarillas de protección.  110 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Desinfección de alto nivel  Acción:  destruye  todos  los  microorganismos  (bacterias  vegetativas,  bacilos  tuberculosos,  hongos  y  virus),  con  la  excepción  de  las  esporas.  Algunos  desinfectantes  de  alto  nivel  pueden  aniquilar  un  gran  número  de  esporas  resistentes  a  extremas  condiciones  de  prueba.  Este  proceso  requiere  hasta  24  horas de exposición al desinfectante.  Usos:  es  aplicable  a  los  instrumentos  que  entran  en  contacto con  membranas  mucosas intactas, por ejemplo: instrumental de odontología, tubos endotraqueales,  hojas de laringoscopio, entre otros.  Métodos de aplicación  Físicos:  • 

Pasteurización: ebullición del agua a 80 ºC - 100 ºC. Se sumerge el equipo  durante treinta minutos a partir de su ebullición.  Este es un método muy  antiguo y de gran utilización, no esterilizante, puesto que no es esporicida  ni  destruye  algunos  virus  ni  algunos  gérmenes  termorresistentes.  Por  lo  tanto solo debe utilizarse para efectos de desinfección. 

Químicos:  • 

Glutaraldehídos: comercialmente se  consigue una solución acuosa al 2%,  que debe activarse con el diluyente indicado. Las soluciones activadas no  deben usarse después de catorce días de preparación. Los glutaraldehídos  inactivan  virus  y  bacterias  en  menos  de  treinta  minutos,  las  esporas  de  hongos  en  diez  horas,-previa  eliminación  de  material  orgánico  en  los  elementos-.  Después  de  la  desinfección,  el  material  debe  lavarse  para  remover  residuos  tóxicos.  Se  emplea  para  objetos  termolábiles  que  requieren  desinfección.  Por  ser  poco  corrosivo  puede  utilizarse  para  desinfección de instrumental en situaciones de urgencia. Es menos volátil  e irritante y no constituye un agente cancerígeno como el formaldehído. 

• 

Hipoclorito de Sodio: el cloro es un desinfectante universal, activo contra  todos  los microorganismos.  En general se  utiliza en forma  de hipoclorito  sódico,  excelente  desinfectante,  bactericida,  virucida.  Es  inestable  y  disminuye  su  efciencia  en  presencia  de  luz,  calor  y  largo  tiempo  de  preparación,  por  lo  tanto,  debe  pedirse  la  presentación  comercial  de  envases oscuros y no transparentes. Es ideal para remojar el material usado  antes  de  ser  lavado,  e  inactivar  secreciones  corporales  como  rastros  de  heces y orina en el laboratorio. Es altamente corrosivo, por lo que no debe  usarse por más de treinta minutos, ni repetidamente, en material de acero  Capítulo 7. Criterios de pevención 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

inoxidable. Es un químico económico, asequible, de gran aplicabilidad. Se  obtiene comercialmente  en forma líquida en una concentración de entre  el 4% y el 6%.  Requisitos para conseguir una máxima efcacia:  •  •  •  • 

Preparar la dilución diariamente antes de su empleo.  Utilizar recipientes que no sean metálicos.  Mantener el producto en un lugar fresco y protegido de la luz.  Respetar estrictamente la concentración recomendada según la necesidad. 

La  cantidad  de  cloro  requerido  para  un  alto  nivel  de  desinfección  depende  de  la  cantidad  de  material  orgánico  presente.  Se  han  defnido  las  siguientes  concentraciones de acuerdo al nivel de desinfección que se precise:  • 

Para  la  desinfección  de  material  limpio,  es  decir,  sin  restos  de  sangre  o  líquidos corporales,  se  requieren diluciones  de hipoclorito  entre 0.05%  y  0.1%, o sea, entre 500 y 1.000 ppm (partes por millón). 

• 

Para  la  desinfección  de  material  contaminado  con  sangre  o  pus,  se  recomiendan  concentraciones  hasta  0.5%  (5.000  ppm).  En  este  nivel  de  concentración  el  producto  es  muy  corrosivo,  por  ello  debe  vigilarse  el  tiempo de inmersión de los objetos y evitar usarlo para la ropa. 

• 

Desinfección de superfcies: -Áreas críticas: 0,5% -Áreas no críticas: 0,25% 

• 

Desinfección  de  ropa  contaminada  y  de  quirófano:  0,1%.  La  ropa  no  contaminada no necesita tratamiento con hipoclorito de sodio. 

Cómo preparar una solución de hipoclorito de sodio  Ejemplo:  disponemos  de  hipoclorito  de  sodio  comercial  al  5%,  y  deseamos  preparar al 0.5% (5000 ppm). Es necesario preparar 1 litro = 1000 ml de hipoclorito  al 0.5%.  FÓRMULA:  Cd x Vd.  V =  Cc 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Vd: volumen deseado. Cd: concentración deseada. Cc: concentración conocida. 0.5% x 1.000 c.c. V = 

= 100 c.c. 5% 

Se  debe agregar 100 ml.  de hipoclorito  de sodio al 5% a 900  ml. de agua  para  tener 1000 ml. de una dilución al 0.5%.  •

Hipoclorito de Calcio: tiene las mismas características de mantenimiento  y conservación del hipoclorito de sodio, excepto por ser más estable y más  corrosivo. Se  consigue en forma granulada con 70% de cloro disponible.  Para inactivar el VIH se requieren 7 g. por cada litro de solución, en el caso  de material  con sangre o materia orgánica;  y  1.4 g./litro para desinfectar  material previamente lavado. 

•

Peróxido  de  Hidrógeno:  es  un  potente  desinfectante  que  actúa  por  liberación  de  oxígeno.  Se  emplea  para  la  inmersión  de  objetos  contaminados. Es útil para descontaminar el equipo, pero no debe utilizarse  sobre: aluminio, cobre, zinc o bronce. Se suministra en forma de solución  al 30% en agua.  Para su uso se  diluye hasta  cinco veces su volumen  con  agua hervida. Es inestable en climas cálidos -debe protegerse siempre del  calor-. Es muy útil para la desinfección de los lentes de los endoscopios. 

Desinfección de nivel intermedio  Acción:  inactiva  el  Mycobacterium  tuberculosis  -que  es  signifcativamente  más  resistente  a  los  germicidas  acuosos  que  las  demás  bacterias  vegetativas-,  la  mayoría de los virus y de los hongos. No destruye las esporas.  Usos: es aplicable para los instrumentos que entran en contacto con piel intacta  -no con mucosas-, y para elementos que hayan sido visiblemente contaminados  con sangre o líquidos corporales. Ejemplo: estetoscopio, manómetro.  Agentes desinfectantes  •  •  • 

Alcohol etílico o isopropílico (solución al 70%).  Hipoclorito en baja concentración (200 ppm).  Yodóforos:  se  usan  en  soluciones  acuosas  y  en  forma  de  jabón  líquido.  Son bactericidas y virucidas. Se consiguen al 10% para preparar soluciones  frescas al 2.5%, es decir, una parte del yodóforo por tres partes de agua. Es 

Capítulo 7. Criterios de pevención 

113 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

corrosivo para metales pero no es irritante para la piel. Se usa especialmente,  para la asepsia de piel y en el lavado quirúrgico de heridas: de febotomías,  de inserción de catéteres o sondas. También se emplea para la desinfección  de superfcies como pisos, mesas, paredes y  en general limpieza del área  hospitalaria. Las soluciones deben prepararse cada día. No deben utilizarse  sobre el aluminio y el cobre.  Desinfección de bajo nivel  Acción: no destruye esporas, bacilos tuberculosos ni virus. Se utilizan en la práctica  clínica  por  su  rápida  actividad  sobre  formas  bacterianas  vegetativas,  hongos  y  virus lipofílicos de tamaño mediano.  Usos:  estos  agentes  son  excelentes  limpiadores  y  pueden  usarse  en  el  mantenimiento  de  rutina.  Es  aplicable  para  elementos  como  las  riñoneras,  el  “pato”, el bomboner. 

Agentes desinfectantes  Clorhexidina  Compuestos  de  Amonio  Cuaternario:  son  compuestos  activos,  catiónicos  de  superfcie.  Son  acteriostáticos,  tuberculostáticos,  y  fungistáticos  en  bajas  concentraciones. Son bactericidas,  fungicidas y  virucidas contra  virus  lipofílicos.  En  concentraciones  medianas  no  son  tuberculicidas,  ni  actúan  contra  virus  hidrofílicos.  Un  ejemplo  de  amonio  cuaternario  es  el  Cloruro  de  Benzalconio.  Los compuestos de amonio cuaternario se recomiendan en la higiene ambiental  ordinaria  de  superfcies  y  áreas  no  críticas  como  pisos,  paredes  y  muebles.  Se  pueden utilizar como detergentes para el instrumental metálico.  Propiedades  - Mayor actividad contra bacterias gramnegativas.  - Buena actividad fungicida.  - Efcaces contra ciertos tipos de virus.  - Fácil uso.  Desventajas  - Inactivos contra: esporas, bacterias y bacilos tuberculosos.  - Inactivados por proteínas y materia inorgánica.  - No son soluciones esterilizantes.  - No están especifcadas para material viviente.  - Los hongos y los virus son más resistentes que las bacterias.  - A dosis bajas son bacteriostáticos.  114 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Desinfección ambiental  Las  superfcies  ambientales  que  se  han  empolvado  (pisos,  mesones,  muebles)  deben limpiarse y desinfectarse usando cualquier agente limpiador o desinfectante  que esté destinado al uso ambiental. La desinfección ambiental requiere del uso  de un sistema de aspersión o aerosolución.  Aspersión: consiste en una “lluvia” fna, o “rocío” tenue, de líquido antibacteriano  que va depositando la solución desinfectante en una película muy fna que llega  a lugares de  difícil acceso (lámparas  cialíticas,  techo, paredes,  etc.), al igual que  áreas  de  poca  visibilidad  (la  parte  inferior  de  la mesa  quirúrgica).  Este  sistema  de aspersión economiza tiempo de trabajo pues requiere  de 8 a 15  minutos. Se  realiza por medio de una bomba de aspersión que imita a un sistema de bomba  de fumigación.  CLASIFICACIÓN 

HALOGENADOS 

Orgánicos 

Inorgánicos 

GASES 

•  •  • 

Yoduros  Cloruros  Hipoclorito de sodio  (agua lavandina) 

• 

Óxido de etileno

Compuestos de mercurio:  inorgánicos  Cloruro de mercurio Óxido amarillo  •  Orgánicos  Timerosal (Merthiolate)  Compuestos de plata:  •  Nitrato de plata 

MECANISMOS DE ACCIÓN  Oxidación de componentes  bacterianos y precipitación  de proteínas  IDEM Yoduros  Desnaturalización protéica  Inhibición irreversible de  enzimas celulares 

• 

METALES PESADOS 

Reacción con los grupos SH  de las proteínas  microbianas inhibiendo la actividad  de los sistemas enzimáticos 

OXIDANTES 

•  • 

Peróxido de hidrógeno  Permanganato de  potasio 

Producción de oxígeno  molecular por la acción de  catalasas fsulares 

ALCOHOLES 

• 

Etanol

Desnaturalización protéica 

FENOLES 

•  • 

Fenol Cresoles 

BIGUANIDAS 

• 

Clorhexidina

DETERGENTES 

•  •  •  • 

Aniónicos: Jabones  Catiónicos Anfóteros  Enzimáticos

•  • 

Glutaraldehido Formaldehido 

ALDEHIDOS 

Precipitación de proteínas  bacterianas  Alteración de la integridad  de la membrana y facilitación del arrastre mecánico  del material contaminado  Alquilación de proteínas a  ph alcalino  Desnaturalización protéica a  ph alcalino 

Capítulo 7. Criterios de pevención

115 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Esterilización  Se  entiende  por  esterilización  el  proceso  que  destruye  todas  las  formas  de  microorganismos, incluso las bacterias vegetativas y las esporas (Bacillus subtilis,  Clostridium tetani), los virus lipofílicos e hidrofílicos, los parásitos y hongos que se  presentan en objetos inanimados.  En los años sesenta, E. H. Spaulding realizó un esquema de clasifcación  basado  en los riesgos de infección de los equipos médicos. Este sistema también ha sido  adoptado por el Centro de Control de Enfermedades, y es el siguiente:  Elementos críticos  Objetos que penetran tejidos del cuerpo como los instrumentos quirúrgicos. Estos  elementos albergan un gran potencial de infección si el artículo se contamina con  cualquier clase de microorganismo, incluyendo las esporas. Es indispensable que  los objetos que penetran  tejidos de un  cuerpo estéril, sean estériles. La mayoría  de estos artículos críticos son reutilizables y deben ser esterilizados con vapor si  son  sensibles  al calor:  se  pueden tratar con  oxido  de etileno  (ETO). Igualmente  se  puede  utilizar  un  agente  esterilizante  químico  como  glutaraldehído  al  2%,  el peróxido  de  hidrógeno  estabilizado o  el ácido  peracético,  siempre  y  cuando  se  sigan las instrucciones del fabricante con respecto a las concentraciones, los  tiempos y las temperaturas adecuados.  Elementos semicríticos  Son aquellos artículos que entran en contacto con mucosas. Por ejemplo: equipos  de  terapia  respiratoria  y  anestesia,  endoscopios  de  fbra  óptica  no  invasivos  -fexibles  como  rígidos-,  como  broncoscopios  y  cistoscopios,  instrumental  de  odontología, entre  otros. Las  membranas  mucosas intactas son,  por  lo general,  resistentes  a  las  infecciones.  Pueden  no  representar  una  protección  adecuada  contra organismos tales como el bacilo de la tuberculosis y los virus.  Los  artículos  semicríticos  requieren  de  una  desinfección  de  alto  nivel  como  la  pasteurización  o  con productos  químicos de  alto  nivel  como  el  glutaraldehído  al 2%,  el peróxido  de hidrógeno  estabilizado  o  los  compuestos de  cloro.  Estos  artículos  semicríticos  deben  ser  enjuagados  completamente  con  agua  estéril  luego  de  la  desinfección.  Después  del  enjuague,  si  los  implementos  no  van  a  ser utilizados de  inmediato, deben secarse  muy bien  y cuidarse  para evitar una  recontaminación.  Elementos no-críticos  Artículos  que  entran  en  contacto  con  piel  intacta,  pero  no  con  membranas  mucosas como  los  patos,  brazaletes  de presión,  muletas,  barandas de  camas  y  muebles.  Dado que la piel  intacta  ofrece  una protección  efcaz  contra la mayor  parte  de  los  microorganismos,  en  los  equipos no-críticos  se  puede  suprimir  la  esterilización y la desinfección de alto nivel. 

116 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Los artículos no-críticos requieren de una desinfección de bajo nivel, a través de  químicos como los compuestos de amonio cuaternario, los yodósforos, el alcohol  isopropílico, el hipoclorito de sodio y los fenoles. 

Métodos de esterilización  Esterilización por calor húmedo  “Este  es  el método más  sencillo, económico  y  práctico para esterilizar”.  El  calor  húmedo  se  produce  en  los  aparatos  comúnmente  llamados  autoclave,  estos  funcionan  por  la  presión  conseguida  con  el  vapor.  El  vapor  por  sí  mismo  es  un  agente  germicida  que  produce  hidratación,  coagulación  e  hidrólisis  de  las  albúminas y proteínas de las bacterias.  El  autoclave  permite  la  esterilización  del  material  reutilizable  y  del  material  potencialmente  contaminado  que  vaya  a  ser  eliminado.  La  temperatura  para  esterilizar  con calor  húmedo  oscila  entre  121  ºC  a 132  ºC.  La  presión  del  vapor  dentro  de  la cámara  de  esterilización debe  ser  de  15  libras  por  pulgada  cuadrada.  El tiempo de esterilización de acuerdo al material es:  •  •  • 

Líquidos  :  Materiales de caucho  :  Instrumental y paquetes de ropa  : 

15 minutos (poco usual).  20 minutos a 124°C.  30 minutos a 132°C - 134°C. 

La esterilización por calor húmedo no debe utilizarse en sustancias grasas, material  termoestable, instrumental  con piezas termosensibles  y sustancias  que no sean  hidrosolubles.  El tiempo de garantía de esterilidad estimado depende de la envoltura:  •  •  • 

Papel  :  Tela  :  Plástico (polipropileno)  : 

7 días.  15 días.  6 meses y más tiempo. 

Esterilización por calor seco  El  material  debe  estar limpio  y  seco  para su  esterilización.  Debe  envolverse en  papel de aluminio antes de introducirlo al equipo. 

Capítulo 7. Criterios de pevención 

117 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Equipos :  Estufas de Pupinela Temperatura :  Tiempo de exposición:  No utilizarlo en 

: 

Efcacia 

: 

Horno de Pasteur. 180ºC (350ºF). dos horas después de fnalizada la etapa de  precalentamiento.  material textil.  material termosensible (goma, plástico, látex).  sustancias acuosas o alcalinas.  fármacos orgánicos.  objetos esmaltados.  test de esporas Bacillus subtilis variedad Niger. 

Esterilización por óxido de etileno (ETO)  Es un excelente esterilizante para materiales como el caucho, el plástico, el látex,  el PVC, etc.  Su efcacia está  comprobada. Esteriliza con baja temperatura. No  se  recomienda para esterilizar sustancias líquidas por su poca penetración. El óxido  de  etileno  causa efectos  tóxicos  sobre  la célula  viva.  El  contacto  directo con  el  ETO en su forma pura puede causar: quemaduras de piel, irritación respiratoria y  ocular, anemia, vómito y diarrea.  El método de esterilización se efectúa en dos etapas:  1. Esterilización: 50 °C - 55 °C, durante cuatro horas.  2. Aireación: debe  realizarse  en  la  misma  cámara  de  esterilización  para  eliminar el factor tóxico del óxido de etileno, así se evita al paciente y a su  operador las quemaduras y otros efectos tóxicos.  El  área  donde  se  encuentra  el  esterilizador  de  óxido  de  etileno  se  considera  de alto  riesgo:  será área restringida, cerrada  y  ventilada.  El  personal encargado  del  manejo  del  esterilizador  debe  tener  un  adecuado  entrenamiento  y  recibir  elementos de bioprotección como: ropa de algodón, zapatos de cuero, mascarilla  con fltro de alta efcacia y guantes de Buttil.  El  óxido  de  etileno  es  considerado  mutagénico  y  cancerígeno  por  la  FDA  y  la  OSHA, por lo tanto, ninguna operaria debe encontrarse en estado de embarazo.  Esterilización con plasma de baja temperatura (Peróxido de Hidrógeno)  Peróxido de Hidrógeno  El  plasma  es  un  cuarto  estado  de  la materia.  El  estado  de  plasma  se  genera  a  partir del peróxido  de hidrógeno y  un  campo electromagnético. Actúa sobre  la  membrana celular y los ácidos del microorganismo, provocando su muerte.  118 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Es el método ideal para esterilizar material termosensible: endoscopios, elementos  de  fbra óptica,  electrocauterios.  El  ciclo  de esterilización  es  de  setenta  y  cinco  minutos  a  10-40ºC.  No  requiere  aireación,  ni  es  tóxico.  Los  empaques  han  de  ser  en  polipropileno:  no  se  debe  usar  celulosa  (papel  o  tela).  Tiene  una  difícil  penetración en volúmenes angostos. La efcacia del sistema se prueba con el test  de esporas de Bacillus subtilis variedad Niger. 

Recomendaciones de uso de Hipoclorito de  Sodio  Preparar la dilución antes de su uso (vida útil de 6 horas).  1.  2.  3.  4. 

No almacenar el hipoclorito puro más de 120 días.  Colocar la dilución en recipientes plásticos porque es corrosiva.  No exponer la solución a la luz porque se degrada.  Mantener a bajas temperaturas. 

Guardianes  1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Deben ser rígidos  De polietileno.  Resistentes fracturas y pérdida del contenido al caerse.  Destruibles por medios físico-químicos.  Poseer un cierre hermético.  Deben llenarse hasta sus ¾ partes de capacidad. 

Para la inactivación de los guardianes se agrega glutaraldehido al 2% por veinte  minutos.  Se  desecha  el  exceso  en  el  vertedero.  Luego  se  sellarlo  y  se  rotula  adecuadamente.  Se  utiliza dicha  solución  ya que  el glutaraldehido  es  un  compuesto  de amonio  cuaternario que evita la formación de vapores tóxicos en el proceso de incineración,  a diferencia del hipoclorito de sodio que es precursor en la formación de agentes  altamente tóxicos (dioxinas y furanos).  Las  bolsas  deben ser  plásticas,  impermeables  -mínimo  de  calibre  200-.  Deben  contar con la leyenda del residuo respectivo e identifcado con el símbolo universal  que  distingue  a  los  mismos  según  su  clasifcación.  (Ministerio  de  Protección  Social). 

Capítulo 7. Criterios de pevención 

119 

Actualmente  estas  organizaciones  (OMS  y  OPS)  han  renovado  su  compromiso  con  la  salud,  logrando  un  enfoque  más  amplio  al  garantizar  su participación en la búsqueda de un  mayor consenso  internacional para enfrentar los desafíos de salud.  Las  personas  que  están  expuestas  a  agentes  infecciosos,  o  a  materiales que los puedan contener, deben estar conscientes de los  peligros potenciales que esto implica. Están obligados a recibir una  sólida formación en el dominio de las prácticas requeridas para el  manejo seguro de materiales peligrosos.  Numerosas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, tienen  el peligro potencial de ser transmitidas al personal sanitario, además  de  otras  que  se  presentan  como  oportunistas  en  pacientes  con  enfermedades  crónicas,  a  cuya infuencia  no escapa  el  trabajador  de la salud.  Existen  evidencias  epidemiológicas  en  Canadá,  Japón  y  Estados  Unidos,  de  que  la  inquietud  principal  respecto  a  los  desechos  infecciosos  de  los  hospitales,  es  la  transmisión  del  virus  de  la  Inmunodefciencia Humana (VIH) y,  con mayor frecuencia, los virus  de  las  Hepatitis  B  y  C,  a  través  de  lesiones  causadas  por  agujas  contaminadas con sangre humana. El grupo más expuesto es el de  los enfermeros, el personal de laboratorio y los auxiliares.  El Síndrome de la Inmunodefciencia Adquirida (SIDA) y las Hepatitis  B y  C merecen la más seria  consideración de los  trabajadores que  están  expuestos:  a  la  sangre,  a  otros  materiales  potencialmente  infecciosos  y  a  ciertos  tipos  de  líquidos  corporales  que  pueden  contener estos patógenos.  Esta exposición puede ocurrir de diversas maneras. Las heridas y los  pinchazos con agujas  son las formas más  comunes de exposición, 

8  Riesgo biológico para el personal de centros hospitalarios

La Cumbre de las Américas (Miami, 1994) reconoció la importancia  de  la salud de  los trabajadores,  algo  que sigue  siendo un  motivo  de  preocupación  creciente  en  muchos  países  y  organismos  internacionales,  incluyendo  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  y  la  Organización  Panamericana  de  la  Salud  (OMS  y  OPS,  respectivamente). Esta preocupación se intensifcó particularmente  después  de  la preconización  del  modelo  de desarrollo  sostenible  como  medio  para  satisfacer  las  necesidades  básicas,  mejorar  las  condiciones  de vida para todos, proteger  mejor los ecosistemas  y  asegurar un futuro más seguro y próspero. 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

aunque también pueden ser transmitidos a través del contacto con membranas  mucosas y por la piel dañada.  Para el personal sanitario el riesgo de adquirir una infección por VIH o por uno de  los virus de las Hepatitis en sus puestos de trabajo, es proporcional a la prevalencia  de estas infecciones en los pacientes que atienden, al tipo de actividad que ejercen  y a la posibilidad de sufrir inoculaciones accidentales.  En su Informe sobre la Salud del Mundo del 2004, la OMS plantea que enfrentar  con efcacia al VIH/SIDA, constituye hoy el reto más urgente para la salud pública.  También  señala que, desconocida hasta hace un  cuarto de siglo, la enfermedad  es  ya la principal causa  de defunción  en el mundo. Se  estima que hay  unos 40  millones de personas afectadas, y en el año 2003, 3 millones  fallecieron por esa  causa mientras  otros  5  millones  se  vieron  afectados  por  el virus.  Más adelante  deja  bien claro que, remediar esa situación,  es tanto una obligación ética como  una necesidad de salud. 

Importancia de la bioseguridad  en centros hospitalarios  Los problemas de seguridad y  de salud pueden  ser atendidos  de la manera más  apropiada si existe  el  entorno creado  por un programa completo de prevención,  que toma en cuenta todos los aspectos del ambiente de trabajo y que cuenta con la  participación de los trabajadores y con el compromiso de la gerencia. Al fnalizar el  libro se encontrará un listado de las áreas de trabajo de un hospital con sus riesgos  y bioseguridad, cuadro tomado del Ministerio de Protección Social de Colombia.  La  aplicación  de  los  controles  de  ingeniería,  la  modifcación  de  las  prácticas  peligrosas de trabajo, los cambios administrativos, la educación y concienciación  sobre  la seguridad:  son  aspectos muy  importantes de  un  óptimo  programa de  prevención.  Programa  que  debe  cumplirse  desde  un  diseño  adecuado  de  las  instalaciones, como con equipos de seguridad necesarios.  La  Agencia  de  Seguridad  y  Salud  Ocupacional  de  los  Estados  Unidos  (OSHA),  reconoce la necesidad de un reglamento que prescriba las medidas de seguridad  para proteger a los  trabajadores de los peligros  para la salud, relacionados  con  los patógenos transmitidos por la sangre.  Considerando todos los aspectos planteados, podemos decir que reviste una gran  importancia el cumplimiento de las medidas de prevención. Estamos seguros de  que la  nueva  sociedad  del siglo  XXI  nos  permitirá  ver nuevos  y  espectaculares 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

avances  en  esta  dirección,  movidos  por  un  mayor  conocimiento  técnico,  pero  sobre  todo,  por  una mayor  conciencia social y  colectiva  a este  respecto. Se  ha  sacado a la seguridad del ámbito puramente técnico para admitirla, con todas sus  consecuencias, dentro del más genuino concepto de calidad de vida. 

El riesgo laboral del trabajador de la salud es  mínimo si se conocen y se respetan las  normas de bioseguridad existentes  Accidente ocupacional  Los  trabajadores  de  la  salud  no  están  exentos  de  accidentes  ocupacionales,  aún  cuando  se  ciñan a  la aplicación  de  las normas  universales  y  específcas  de  bioseguridad.  Por  este  motivo,  en  los  lugares  de  trabajo  deben  establecerse  planes para hacer frente a las situaciones en las que el trabajador  de la salud se  lesiona, o entra en contacto con sangre en el ejercicio de sus funciones.  Se  defne  como  accidente  laboral  -con  riesgo  de  infección  con  VIH  y  otros  patógenos-,  aquel  que  se  presenta  cuando  el  trabajador  sufre  un  trauma  con  un  elemento  cortopunzante  (con  aguja,  bisturí,  vidrio.)  o  hay  exposición  de  sus  mucosas, o de su piel no intacta, con líquidos orgánicos de Precaución Universal. 

Clasificación de la exposición  Exposición clase I  Exposición  de  membranas  mucosas,  piel  no-intacta  o  lesiones  percutáneas,  a  sangre  o líquidos  corporales potencialmente contaminados. El  riesgo  que tiene  un trabajador de infectarse con VIH o VHB después de una exposición Clase I está  bien defnido, por lo que debe proporcionársele un seguimiento médico estricto  -evaluaciones serológicas-.  Exposición clase II  Exposición de membranas mucosas, y piel no intacta, a líquidos los que no se les  aplican las precauciones universales o NO están visiblemente contaminados con  sangre.  Exposición clase III  Exposición de piel intacta a sangre, o líquidos corporales, a los que se les aplican  las  precauciones  universales.  El  riesgo  de  adquirir  infección  por  VIH  Y  VHB, 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

después de una exposición clase II o III es menos probable, por lo que el manejo  no  justifca  el procedimiento  descrito en  la  exposición  clase  I,  a  menos  que  el  Comité de Bioseguridad así lo considere. 

Pasos a seguir después del accidente  Lavado del área expuesta  a. Exposición percutánea  Lave inmediatamente  el área expuesta  con agua y  jabón germicida;  si la herida  está sangrando, apriétela o estimule el sangrado, siempre que el área corporal lo  tolere.  Posteriormente,  aplique solución  desinfectante  después de  concluido  el  lavado.  b. Exposición de mucosas  Lave profusamente el área con agua o solución salina.  c. Exposición de piel no-intacta  Lave el área profusamente con solución salina. Aplique solución antiséptica.  d. Exposición de piel intacta  Lave el área con agua y jabón profusamente.  Evaluación del accidente  a. Reportar accidente  Todos  los  trabajadores  de  la  salud  deben  conocer  la  importancia  de  informar  inmediatamente sobre cualquier exposición  ocupacional. Deben  tener garantías  de confdencialidad. Es fundamental dar aviso al Jefe Inmediato o al Departamento  de Salud Ocupacional -o departamento encargado de la notifcación-. El reporte  debe hacerse dentro de las primeras 72 horas después de ocurrido el accidente para  lograr identifcar, mediante las pruebas serológicas, si existió seroconversión.  Una vez documentado el accidente, se debe diligenciar personalmente el formato  establecido para ello. El Comité de Bioseguridad, o de Salud Ocupacional, debe  registrar todos los accidentes laborales que se presenten en la institución.  Es preciso dejar consignado en la historia clínica del trabajador:  •  Registro de la exposición.  •  Fecha de la exposición.  •  Tipo  de  actividad  que  el  funcionario  realizaba:  cirugía  de  urgencia,  venopunción, trauma cortante al escurrir un trapeador. 

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Área expuesta  y magnitud  de la exposición  -piel  sana o con solución  de  continuidad,  conjuntivas,  mucosa  oral-,  si  la  punción  fue  superfcial  o  profunda o si hubo inyección de líquido. 

b. Evaluación de la exposición  La exposición  debe ser evaluada para: determinar la necesidad de seguimiento,  detalles  de  la fuente  de  exposición,  si  se  conoce  exactamente  al paciente  y  es  localizable, si se sabe el origen de la muestra.  Se  obtendrá  autorización  de  la persona  fuente  de  exposición  y  del  trabajador  expuesto  para  la realización  de  las  pruebas  serológicas  necesarias. Se  brindará  asesoría pretest y postest. De acuerdo a los resultados serológicos se manejará la  exposición, previa clasifcación.  Manejo de la exposición clase I  Una vez clasifcada la exposición en Clase  I, y dependiendo de las circunstancias  de la infección y sus resultados, es  necesario abordar diferentes situaciones que  se pueden presentar. Situaciones que enunciamos a continuación: 

Para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)  Si existe un contagio o fuente de exposición con VIH Positivo  Al trabajador expuesto, aunque al examen sea VIH Negativo, se le debe brindar  consejería y controles serológicos a las seis semanas, doce semanas, seis meses y  un año después de la exposición. Además se le aconseja:  •  Incrementar las precauciones de bioseguridad en sus labores diarias.  •  No donar sangre, ni tejidos u órganos.  •  No  compartir  artículos  personales  potencialmente  contaminantes  (rasuradoras, cepillos de dientes y otros).  •  No compartir agujas.  •  Tener  sexo  seguro  (uso  del  condón,  sin  sexo  oral,  anal,  ni  contacto  con  fuidos corporales).  •  Evitar embarazos.  •  Reforzar  las  conductas  de  bioseguridad en  su  labor  diaria.  Terapia  antirretroviral:  AZT 200 mg  v.o  c/4  horas x  72  horas y  luego  100 mg c/4  horas x 25 días.  Si existe un contagio y fuente de exposición VIH Negativo  Al  trabajador  expuesto,  cuyo  examen  sea  VIH  Negativo, se  le  debe  brindar  consejería y controles serológicos a las seis semanas, doce semanas y seis meses  posexposición.  Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Virus de la hepatitis B (VHB)  Si existe un contagio y fuente de exposición VHB Positivo Ags (+)  Al  trabajador  expuesto,  que  al  examen sea  VHB  Negativo  Acs  (-), se  le debe  brindar consejería y el siguiente tratamiento:  •  Aplicar Gamaglobulina Hiperinmune (de 24 a 48 horas posexposición)  •  Aplicar  primera  dosis  de  la  vacuna  contra  VHB.  La  segunda  dosis  a  los  treinta días y  la tercera  dosis a los noventa  días  posteriores a la primera  dosis.  Si existe un contagio y fuente de exposición VHB Negativo Ags (-)  Al trabajador  expuesto, que no está  vacunado, se  le debe administrar esquema  completo de vacunación contra Hepatitis.  Si existe una fuente de contagio que se rehúsa a tomar las pruebas o no se  logra identifcar la fuente  Al trabajador expuesto  que tenga  antecedentes de Hepatitis o  antecedentes de  vacunación. Acs (-) o menores de 10 U.I. Aplicar serie completa de vacunas contra  hepatitis. No necesita inmunoglobulina.  Manejo de la exposición: clase II y clase III  El  riesgo de adquirir  infección por VIH  o VHB, después de una  exposición clase  II  o  III, es  menos  probable,  por  lo que  el  manejo  no justifca  el  procedimiento  descrito en las exposiciones Clase I, a menos que el Comité de Bioseguridad así  lo considere:  •  Lavado  exhaustivo  del  área  expuesta  (Solución  Yodada,  Clorhexidina  o  Peróxido de Oxígeno).  •  Reforzar normas de bioseguridad.  •  Inmunoprevención. El personal de salud en general debe tener el siguiente  grupo  de  inmunizaciones:  Hepatitis  B,  Meningococo  B  y  C,  Triple  Viral,  Difteria.  •  La  inmunoprevención  se  ofrecer  a  todas  las  personas  que  se  vinculen  al  medio  de  trabajadores  de  la  salud,  especialmente  para  aquellas  que  laboran en áreas de alto y mediano riesgo.  Educación y asesoría  El  profesional  de  la  ofcina  de  salud  ocupacional  debe  instruir  al  trabajador  expuesto  sobre  el  riesgo  que  tiene  de  adquirir  la  infección  -de  acuerdo  a  los 

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estudios  realizados-.  Igualmente,  debe  aconsejársele  que  consulte  si  presenta  alguna enfermedad febril aguda con linfadenopatías en las siguientes doce semanas  después del accidente. Se debe continuar brindando soporte emocional constante:  por el temor que surge ante la incertidumbre de padecer o no la enfermedad.  Para  prevenir  posibles  transmisiones  del  trabajador  expuesto  a  otras  personas,  mientras se confrma su estado negativo, se les recomienda:  •  No donar: sangre, hemoderivados, tejidos u órganos.  •  No  compartir  artículos  personales  (rasuradoras,  cepillos  de  dientes  y  otros).  •  No  compartir agujas  si está  recibiendo algún medicamento que requiera  de aguja hipodérmica para su administración.  •  Sexo seguro (uso del condón, sin sexo oral o anal, ni contacto con fuidos  corporales).  •  Evitar embarazos.  •  Reforzar conductas de bioseguridad en su labor diaria. 

Clasificación de las áreas hospitalarias  según el riesgo  Cada día el trabajador de la salud laborar en un íntimo contacto con las mucosas,  sangre y  fuidos corporales de numerosos pacientes, lo que implica que existen  múltiples  posibilidades  de  transmitir  y  de  contraer  enfermedades  infecciosas  durante la asistencia médica. Por esto se hace imperativo implementar protocolos  rigurosos para la prevención de  la infección, atendiendo el nivel  de riesgo  y  de  potencial contaminación en que se encuentre  el área. (En los cuadros anexos se  encuentran clasifcadas las áreas de un hospital según sus riesgos).  Áreas de alto riesgo o críticas  Contacto directo y permanente con sangre u otros fuidos corporales. Se aplican  las normas de Precaución Universal:  •  Áreas de cirugía.  •  Áreas de hospitalización en general.  •  Unidades de cuidados intensivos y recién nacidos.  •  Unidades de quemados.  •  Salas de parto y ginecobstetricia.  •  Unidades sépticas.  •  Unidades de diálisis.  •  Urología.  •  Servicios de urgencias.  •  Rayos X del área de Urgencias. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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Laboratorio Clínico.  Banco de Sangre.  Odontología.  Patología.  Lavandería.  Depósitos de desechos fnales. 

Áreas de riesgo intermedio o semicríticas  Actividades cuyo contacto con sangre no es permanente, pero exigen al realizar  el procedimiento, la aplicación de las normas de bioseguridad:  •  Áreas de consulta externa.  •  Áreas de consulta especializada.  •  Esterilización.  •  Fisioterapia.  •  Rayos X de hospitalización.  •  Áreas de preparación de soluciones enterales y parenterales.  •  Servicios de alimentación.  •  Servicios de mantenimiento.  •  Servicios de limpieza y aseo. 

Áreas de bajo riesgo o no críticas  Actividades que no implican por sí mismas exposición a sangre: •  Áreas administrativas.  •  Pasillos.  •  Salas de Espera.  •  Farmacia.  •  Ofcina de nutrición. 

Actividades que conllevan exposición  •  •  •  •  •  • 

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Primeros Auxilios  Contacto con sangre u otros fuidos corporales.  Mordeduras y lesiones por uñas de los pacientes.  Reanimación cardiopulmonar.  Contacto con salida, vómito y otras secreciones corporales o laceraciones  de la boca.  Manipulación de ropa u objetos contaminados. 

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Contacto  con  sangre  o  fuidos  corporales,  derrames  accidentales,  salpicaduras, aerosoles gotas.  Manejo de equipos.  Contacto con equipos que contengan líquidos o fuidos corporales. 

Precauciones por áreas específicas  La  bioseguridad dicta  normas  y  parámetros  que  deben  ser  implementados  y  adaptados  según  el  área  de  trabajo.  A  continuación  se  mencionan  algunas  precauciones  específcas que  se  deben  cumplir.  Precauciones  que deben  servir  de guía para generar y adaptar el resto de previsiones que deban implementarse  para cada área, departamento o servicio.  En  las  áreas  donde  se  atienden  pacientes  el  vehículo  más  importante  de  transmisión  ocupacional es  la sangre  y  sus derivados.  El  profesional con mayor  riesgo  es  aquél  que está  expuesto  a  un  accidente con  aguja hueca.  (Más de  la  mitad de los accidentes biológicos los sufren las enfermeras).  Los  criterios  que  deben  cumplirse  para  las  diferentes  áreas  de  los  diferentes  servicios se enumeran a continuación:  1.  Adoptar las Precauciones Universales.  2.  Todos los pacientes deben considerarse potencialmente infecciosos.  3.  Adecuada recepción, manipulación y transporte de los agentes biológicos  y de sus residuos.  4.  Establecimiento  de  adecuadas  medidas  higiénicas  (aseos  adecuados,  fuentes,  botiquín  de  primeros  auxilios,  almacenamiento  de  los  equipos  de  protección,  distribución  de  ropa  de  trabajo  así  como  de  su  lavado  y  desinfección, descontar de la jornada laboral el tiempo para el aseo, etc.)  5.  Formar  e  informar  a  todos  los  trabajadores  sobre  los  riesgos  a  los  que  están expuestos así como las medidas para su prevención.  6.  Vacunación  para  Hepatitis  B.  Debe  hacerse  a  todos  los  trabajadores  sanitarios.  7.  Lavado de manos para controlar las infecciones en el medio sanitario.  8.  No efectuar  ninguna técnica  invasiva  sin equiparse  con guantes estériles  apropiados.  9.  Cubrir las lesiones cutáneas, los cortes y las heridas antes de comenzar la  jornada laboral.  10.  Implantar  y  difundir  una  adecuada  política  de  gestión  de  residuos.  Los  objetos punzantes y  cortantes deben eliminarse en contenedores rígidos  de Bioseguridad.  11.  No  reencapsular  las  agujas.  Es  conveniente  la  utilización  de  material  punzante que se autoprotege una vez utilizado.  12.  Utilizar de una señal de peligro biológico.  Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

13.  Diseñar un adecuado sistema de notifcación y registro de accidentes que  sea conocido por todos los trabajadores.  14.  Tras  cualquier exposición  accidental,  aplicar  inmediatamente medidas de  arrastre del contaminante, tratamiento local. Acudir al servicio de prevención para su tratamiento y registro.  Área quirúrgica, sala de partos, anestesia, servicio de endoscopia,  hemodinámica y UCI  Ante  el  alarmante  comportamiento  epidemiológico de  la infección por  el  virus  de  Inmunodefciencia  Humana  en  Colombia,  es  imperioso,  que  se  conozcan  y  adopten avances médicos de diagnóstico y  tratamiento. En la misma medida se  presenta la necesidad de estructurar programas que promuevan la protección de  trabajadores de la salud y pacientes frente al riesgo de adquirir y/o transmitir  el  Virus de  Inmunodefciencia  Humana,  Virus de  la Hepatitis  B y  otros  patógenos  durante los procesos que se realizan en el desarrollo de las etapas de diagnóstico  y tratamiento, en un porcentaje bajo pero existente.  Quirófanos  La  ropa  quirúrgica  debe  ser  cambiada  diariamente.  Antes  y  después  de  un  caso  séptico.  Su  estilo  será  sencillo  para facilitar  su  limpieza.  Los  trajes  deben  ser cómodos  y  fáciles  de vestir.  Se  usarán únicamente en la zona  de  la sala de  operaciones y zona estéril del hospital. Se usarán solamente ropas de algodón. Las  ropas de lana, rayón, nylon, orlan, dacrón, acetato y seda, son fuentes potenciales  de  peligro,  ya  que  generan  electricidad  estática:  la  producción  de  la chispa  es  difícil de eliminar.  •  Uno  de  los  aspectos  más  importantes  que  deben  cumplirse  en  forma  estricta, para garantizar la seguridad del paciente en salas de cirugía, es la  práctica de la técnica aséptica como medida para controlar las fuentes de  contaminación en este servicio.  •  Las personas que trabajan en sala de operaciones deben recordar que se  debe evitar la espiración forzada que se produce al hablar, toser, estornudar,  o reír, porque impregnan la mascarilla de microorganismos.  •  El  recinto  quirúrgico  debe  estar  ubicado  en  zonas  de  poca  circulación  de  personal.  Alejado  de  áreas  de  manipulación  de  material  sucio  o  con  posibilidad de levantar polvo (lavanderías, zonas de descarga de materiales,  bodegas). Debe ubicarse en un lugar cercano a las unidades de pacientes  críticos  y  de  hospitalización  -de  donde  provenga  el  mayor  número  de  pacientes quirúrgicos-.  •  Dentro del quirófano debe existir  una temperatura y humedad ambiental  que  garantice  la  reducción  del  crecimiento  bacteriano,  que  impida  que  gotas  de  sudor  del  equipo  quirúrgico  contaminen  el  campo  estéril.  Se  recomienda  una  temperatura  entre  18  y  24  grados  centígrados  y  una  humedad entre el 50 y el 60%.  130 

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Se recomiendan lámparas con cubiertas lisas, que no acumulen polvo y que  sean fáciles de limpiar. Los muebles o vitrinas destinadas al almacenamiento  de  materiales  no  son  recomendables  dentro  del  quirófano.  Se  propone  como alternativa el uso de carros o de mesas con ruedas abastecidas con  todo  lo  necesario  para  la  intervención  -luego  se  retiran  para  realizar  la  desinfección y limpieza del pabellón-.  Los equipos y máquinas que deban usarse dentro de los quirófanos, deben  estar  revestidas  por  superfcies  lavables  y  que  faciliten  la  desinfección  frecuente.  Los  equipos  usados  durante  la  intervención,  cuya  ubicación  sea  cercana  al campo  estéril,  deben ser  previamente  desinfectados  (por  ejemplo: equipos de rayos X y microscopios). Si estos equipos se manipulan  durante la cirugía, deben protegerse por medio de fundas estériles.  El deterioro del instrumental aumenta el riesgo de infección del paciente  ya  que puede ser la causa de prolongaciones innecesarias del acto quirúrgico, y  al mismo tiempo puede causar un mayor trauma local. Por otra parte, algunas  formas de deterioro como la oxidación, salpicaduras o melladuras, favorecen  la acumulación de microorganismos y difcultan el proceso de esterilización.  Se requiere promover, dentro de la cuarta estrategia del Plan Intersectorial a  Mediano Plazo (prevención de la transmisión por: sangre, hemoderivados,  agujas, jeringas,  procedimientos quirúrgicos y procedimientos  invasivos),  la implementación de los sistemas de Precaución Universal para líquidos  y procedimientos en secciones como: salas de cirugía, unidad de cuidados  intensivos, laboratorio clínico, bancos de sangre, odontología, programas  especiales,  enfermería, consulta externa,  atención por urgencias  y demás  áreas especializadas del Sector Salud. 

Para  el desarrollo e  implementación de estos  modelos preventivo/asistenciales,  se  requieren  de  equipos  interdisciplinarios  e  intersectoriales  que  sean  capaces  de  abordar  las  múltiples  facetas  del  SIDA,  y  otros  patógenos,  en el  área  de  la  bioseguridad. Equipos que efectúen el desarrollo de estos programas por medio  de la educación, implementación de normas y dotación de insumos.  Esto hará que muchos de los profesionales de la salud trabajen con las condiciones  de trabajo  adecuadas y con los elementos de seguridad esenciales para brindar  una atención médica oportuna y de mejor calidad.  Se consideran procedimientos invasivos los que permiten la entrada quirúrgica en  los tejidos, cavidades u órganos, como también los que implican la reparación de  heridas traumáticas importantes. Deben adoptarse las precauciones siguientes:  • 

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Todos  los  trabajadores  sanitarios  que  participen  en  procedimientos  invasivos tienen que usar rutinariamente precauciones de barreras para  prevenir el contacto de la piel y las mucosas con la sangre y otros fuidos  corporales de los pacientes.  Emplear guantes y mascarilla quirúrgica en aquellos procedimientos en los  que puedan producirse gotas o salpicaduras de sangre u otros fuidos, o la  Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

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producción de esquirlas óseas.  Las batas y delantales serán de un material que proporcione una protección  efectiva.  Si un guante se rompe, se cambiará lo antes posible, lavando previamente  la piel expuesta.  En algunas ocasiones se pueden usar dos pares de guantes.  En procedimientos que requieran fuerza sobre bordes cortantes, se pueden  usar guantes de malla sintética protectora.  La  aguja  o  el  instrumento  implicado  deben  ser  eliminados  del  campo  estéril. (Ministerio de Protección Social). 

Prevenir las lesiones con instrumentos cortopunzantes  Mantener  el  número  de  manos  imprescindible  dentro  del  campo  quirúrgico,  especialmente  cuando  se  estén  manejando  instrumentos  incisopunzantes.  Se  aconseja:  •  Sólo el cirujano debe usar el material incisopunzante.  •  Cortar las agujas antes de anudar.  •  Devolver  el  instrumental  directamente  a  la  mesa  (no  debe  dejarse  abandonado en el campo quirúrgico, ni regresarse directamente a la mano  del instrumentista).  •  Desinfectar  y  esterilizar  el  material  de  endoscopia  por  medio  de  los  procedimientos habituales.  •  Se recomienda la vacunación para la Hepatitis B. 

Normas de atención a pacientes con SIDA O VIH  positivo en el quirófano  El  personal  del  quirófano  debe  ser  informado  de  todo  paciente  VIH  (+)  que  requiera ser intervenido. Se aplican las mismas recomendaciones generales antes  mencionadas (ver protección del personal).  Vestimenta  •  •  • • 

132 

Se debe utilizar: bata protectora estéril, protección ocular, gorro, tapabocas  y doble par de guantes  El  colchón de la mesa  de cirugía, las almohadas  y  apoyabrazos, deberán  cubrirse con una funda impermeable antes de la vestimenta habitual.  Una vez que comienza el acto quirúrgico restringir al máximo la circulación.  Evitar las pinchaduras con material cortante, tratando de no cambiar hojas  de bisturíes (tener 2 ó 3 mangos de bisturí preparado). 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•  •  •  •  • 

Todo el material descartable se maneja como basura infectada.  Los recipientes de aspiración descartables se sellan y se tiran como basura  infectada, debidamente rotulada.  Una vez fnalizada la cirugía, se procederá con la higiene del área.  La ropa y los materiales quirúrgicos se manejarán bajo las normas habituales.  El instrumental  utilizado debe descontaminarse en el quirófano antes del  proceso de desinfección habitual. 

Bioseguridad en enfermería  Las  tareas  básicas  y  concretas  que  realiza  un(a)  enfermero(a)  se  detallan  a  continuación.  Dichas  actividades  sirvieron  para  concretar  y  evaluar  los  riesgos  biológicos inherentes al puesto de trabajo. En la siguiente tabla se enumeran las  tareas, que se clasifcaron como propias, de la enfermería, y colaborativas, con  otros miembros del equipo.  Descripción de las tareas de enfermería  Propias 

Colaborativas 

Canalización venosa periférica. 

Inserción de vías centrales. 

Canalización venosa central periférica. 

Inserción de drenajes torácicos. 

Canalización arterial periférica. 

Intubación endotraqueal. 

Gasometría arterial. 

Traqueostomía quirúrgica y percutánea. 

Extracción sanguínea venosa. 

Inserción de catéter Swan-Ganz. 

Extracción sanguínea de vías (central, periférica, arterial) y transfusión sanguínea. 

Hemofltración arterio-venosa y veno-venosa. 

Administración de medicación (intravenosa, intramuscular, subcutánea, oral, rectal, tópica). 

Resucitación cardiopulmonar avanzada. 

Sondaje nasogástrico y rectal. 

Marcapasos temporal transvenoso. 

Sondaje vesical. 

Marcapasos defnitivo. 

Lavado nasogástrico, vesical, y  bronquial. 

Broncoscopia, endoscopia digestiva, eco-doppler. 

Administración de oxígeno y nebulización. 

Perticardiocentesis, paracentesis, toracocentesis. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

133 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Aspiración de secreciones bronquiales. 

Desfbrilación y cardioversión. 

Cuidados de la intubación y traqueostomia. 

Aseo e higiene del paciente. 

Toma de exudados (faríngeos,  óticos). 

Alimentación e hidratación del paciente. 

Cultivos (orina, sangre, esputo). 

Movilización del paciente. 

Transporte y envío de muestras. 

Segregación de residuos. 

Facilitar botella y cuña.  Curas (quirúrgica, vías) y suturas.  Realización de electrocardiograma.  Monitorización de signos vitales.  Vendajes.  Examen del paciente.  Recepción, información y apoyo a  pacientes y familiares.  Registros y documentación.  Valoración inicial y planes de cuidados.  Educación sanitaria al paciente y  familia.  Consulta para la revisión del marcapasos. Fuente: Centro Internacional de Restauración Neurológica de La Habana, Cuba. 

En enfermería los peligros más sobresalientes están relacionados con la exposición  a material biológico. Peligros que se identifcan a continuación:  •

Procedimientos  Prácticas y mecanismos de riesgo:  • Cuidados de la intubación.  • Cuidados de la traqueostomía.  • Aspiración de secreciones bronquiales.  • Higiene respiratoria.  • Lavado bronquial. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

Cortes  Prácticas y mecanismos de riesgo :  • Rotura  de  frascos  de  hemocultivo  (transporte  y  envío  de  muestras)  • Manipulación  de tijeras  o bisturíes  (suturas,  retirada de puntos,  muestras para cultivo de puntas de catéteres). 

•

Pinchazos  Prácticas y mecanismos de riesgo:  • Canalización venosa central y periférica.  • Canalización arterial.  • Administración de medicación parenteral.  • Suturas.  • Pruebas sanguíneas con tiras reactivas.  • Extracción de sangre venosa y gasometría arterial.  • Apoyo en aquellas técnicas donde se utilizan algún tipo de aguja  o catéter. 

•

Salpicaduras  Salpicaduras de fuidos corporales (vómitos, heces, orina, sangre, esputo)  cuando se realizan: 

•

• • • • • • • • • •

Lavado bronquial, gástrico y vesical.  Canalización venosa central y periférica.  Canalización arterial.  Curas.  Aspiración de secreciones bronquiales.  Cuidados de drenajes.  Cuidados de la intubación y traqueostomía.  Apoyo en la broncoscopia y en la endoscopia digestiva.  Extracción sanguínea.  Cuidados de drenajes. 

•

Cuidados de la intubación y traqueostomía. 

Contacto con piel no-intacta o mucosas  Prácticas y mecanismos de riesgo:  • • • •

Las manos (son el principal el mecanismo de transmisión).  Higiene del paciente.  Cambios posturales.  Cualquier  cuidado  o  técnica  que  conlleve  contacto directo  con  el paciente. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

135 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Bioseguridad  en el  servicio de  patología  y  en la  morgue  a)  Precauciones estándar.  b)  Uso de ropa  de protección: guantes, mascarillas, protección ocular,  batas,  delantales impermeables y calzas.  c)  Minimizar la formación de aerosoles.  d)  Los  instrumentos  y  superfcies  deben  ser  limpiados  y  descontaminados  con germicidas apropiados. Los residuos sanitarios se  manipularán como  infectados.  e)  El  envío  de  muestras  para  estudios  anatomopatológicos  se  realizará  en  recipientes impermeables, rotulados según la normativa.  f)  Se recomienda la vacunación para la Hepatitis B. 

Bioseguridad en el servicio de reanimación  a)  Precauciones estándar. b)  Uso de ropa de protección: mascarillas, guantes y uniformes. c)  Se recomienda la vacunación para la Hepatitis B.

Plan de acción ante emergencias  Contenidos  de  un  plan  de  acción  ante  emergencias  en  áreas  con  riesgo  biológico:  •  •  • 

Descripción y detalle de la evaluación de riesgos biológicos del sector.  Medidas aplicables, en caso de exposición accidental. Descontaminación.  Tratamiento  médico  de  emergencia  para  las  personas  expuestas  y  lesionadas. 

Identificación del personal con riesgo  •  • 

136 

Programa  de  vigilancia  médica  de  las  personas  potencialmente  expuestas.  Mapa  de  identifcación precisa  de  agentes  biológicos,  ya  sean tóxicos  o  infecciosos,  en  el  lugar  de  trabajo.  Localización  de  las  zonas  de  riesgo  elevado. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Señalización  Identifcación  de los recursos  técnicos y humanos  para el caso de emergencias,  tanto internos como externos:  •  Lista  de  las  instalaciones  donde  puedan  recibir  asistencia  las  personas  expuestas.  •  Procedimientos de transporte de personas expuestas.  •  Lista de depositarios de: suero inmune, vacunas, medicamentos necesarios,  material y suministros especiales, necesarios en caso de emergencia.  •  Provisión  y  ubicación  del  material  de  emergencia:  ropa  de  protección,  desinfectantes, equipos de desinfección.  •  El  plan  de  actuación  debe  estar  disponible  junto  con  la  información  científca  de  trabajo.  El  plan  debe  ser  conocido  por  el  personal.  Deben  realizarse periódicamente ejercicios y simulacros de ensayo.  •  Servicios  locales  de  salud,  médicos,  microbiólogos,  veterinarios,  epidemiólogos. Servicio de bomberos y policía. 

Evaluación de los impactos en caso de  emergencia  • 

•  •  •  • 

•  • 

Descripción  de  las  acciones  de  emergencia  y  de  los  responsables  de  llevarlas a cabo (en caso que haya impacto sobre el entorno no laboral). La  comunidad, el vecindario y el medio exterior.  Medidas  higiénicas  básicas  de  seguridad  preventiva  o  precauciones  universales.  Todo el personal debe estar informado y entrenado sobre las medidas de  seguridad: preventivas y correctivas.  Todo el personal debe conocer las razones por  las que se debe proceder  de determinada manera en cada caso.  Los  mandos  deben  promover  el  conocimiento  y  el  uso  adecuado  de:  procedimientos,  materiales,  equipos y  sustancias. Los mandos  del sector  se  encargan o  delegan expresamente  la capacitación  y  el entrenamiento  en seguridad frente al riesgo biológico.  Vacunación.  Elementos de protección de barrera: ropa, EPP, áreas y equipos específcos  para trabajo con riesgo biológico. 

Precauciones con objetos cortopunzantes o con equipos, dispositivos y materiales  que puedan representar riesgo biológico:  • Procedimientos de esterilización, desinfección e inactivación. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

137 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•  •  •  • 

Controles de esterilidad de equipos, materiales y superfcies de trabajo.  Normas de higiene personal (en sentido amplio).  Control activo de los mandos, sobre el cumplimiento de los procedimientos  básicos.  Revisiones, auditorías, registros y análisis de las mismas. 

Normas de higiene personal  •  •  •  •  •  •  • 

Cubrir heridas y lesiones con apósitos  impermeables antes de empezar a  trabajar.  Si  las  lesiones  no  pueden  cubrirse  adecuadamente,  no  exponerse  hasta  que curen.  Lavado de manos antes y después de cada tarea.  No comer, ni beber ni fumar en áreas de trabajo.  No pipetear con la boca.  Usar la ropa y los EPP provistos por el empleador.  Uso de los elementos de protección personal (EPP) disponibles que son:  Guantes.  Barbijos.  Semimáscaras con fltros y prefltros.  Protección ocular (de ojos y de cara).

•  •  •  • 

Ropa de trabajo descartable. Adecuado manejo de elementos punzocortantes.  Uso de guardianes.  Señalización.  Evitar la formación de aerosoles y de desechos. 

Bioseguridad  en  la  atención  de  partos  y  otros  procedimientos ginecobstétricos  Algunos aspectos de bioseguridad para tener en cuenta:  Debe  tenerse  cuidado  ante  un  contacto  accidental:  con  fuidos  corporales  provenientes  de  las  pacientes,  el  trabajo  con  sangre  o  fuidos  corporales  contaminados, el manejo de jeringas y agujas y material cortopunzante, contacto  e inoculación  accidental con secreciones  por  pinchazos  y  cortaduras,  el uso de  bisturíes y otras piezas manuales. Chuzones o cortaduras con equipos. Contacto  con equipo contaminado.  Manipulación  de  pacientes  con  heridas,  lesiones,  abrasiones  de  piel,  heridas  quirúrgicas. Contacto con sangre, fuidos y tejidos corporales, manejo de frascos,  138 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

ampollas  y  otros  recipientes  que  contengan  sangre  o  fuidos  corporales  -los  recipientes  quebrados  pueden  generar  contacto  con  sangre  u  otros  fuidos  corporales-.  Contacto  accidental  con  material  potencialmente  infectado  por  salpicaduras,  derrames.  Manejo  de  equipos  manuales  en  procedimientos  de  rutina,  recolección de  sangre  y  otros fuidos  corporales,  accidentes con  agujas,  aerosoles, salpicaduras o derrames de sangre o fuidos contaminados.  Trabajo  con  máquinas  de  diálisis  y  equipos  que  contengan  sangre  o  fuidos  corporales.  Bioseguridad en la sala de partos  • 

• 

• 

Solicite a la paciente colaboración en los procedimientos. Lávese las manos,  séquelas  y  colóquese guantes  desechables para  realizar  el tacto  vaginal.  Para amniotomía  colóquese los guantes, tome  el amniótomo  y realice  el  procedimiento, evitando ser salpicado  por  el líquido amniótico.  Coloque  la pinza en el recipiente con hipoclorito de sodio a 5000 ppm., déjelo 15  minutos, lávelo con agua y jabón y esterilícelo en líquido o en autoclave.  Al canalizar alguna vena, retire el mandril o guía del jelco, y deposítelo en  el guardián. Si no puede hacerlo, no intente taparlo, déjelo en una bandeja  destinada para tal fn.  Mientras acaba  el procedimiento, y puede llevarlo  al guardián,  envíe las muestras  de laboratorio  en  recipientes de paredes  resistentes,  teniendo  en  cuenta  las  normas  específcas  para  laboratorio  clínico.  Utilice  permanentemente  y  durante  los  procedimientos:  gorro,  guantes, protectores oculares, mascarilla con visera, delantal plástico.  En caso de un pinchazo o herida accidental, retire los guantes, deje sangrar  la zona, lávese con agua y jabón abundantemente. Informe inmediatamente  del accidente a su jefe y a Salud Ocupacional. 

Bioseguridad en la atención del parto  Solicite  a  la  paciente  su  colaboración.  Al atender  el parto  mantenga  el equipo  de protección  personal completo hasta que se  haya cortado y ligado el cordón,  retirado la placenta y realizado la episiorrafa.  Someta la placenta a escurrimiento por gravedad. Revísela con cuidado para no  sufrir salpicaduras y colóquela en bolsa plástica roja para ser incinerada. Al infltrar  el área perineal para suturar, no intente tapar la aguja, colóquela sobre una gasa  estéril en la bandeja para tal fn.  Para  buscar la aguja  de sutura  no meta los  dedos. Utilice la pinza  de disección  y  el portagujas, mantenga la técnica aséptica durante todo el procedimiento  de  atención del parto. Todo el instrumental usado durante el parto debe ser colocado  en  un  recipiente  con  hipoclorito  de  sodio  a  5000  ppm.  por  15  minutos,  luego 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

139 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

lavarlo con abundante agua y jabón, secarlo y esterilizarlo en vapor. Las agujas de  suturas y de jeringas deben ser depositadas en el guardián.  Los guantes, gasas, jeringas, compresas, placenta, membranas y cordón umbilical  deben ir en una bolsa roja  para su incineración.  La ropa contaminada debe ir al  compresero destinado para tal fn.  Utilice  permanentemente,  y  durante  los  procedimientos:  gorro,  guantes,  protectores oculares,  mascarilla  con  visera, delantal  o bata  plástica. En  caso  de  sufrir un pinchazo o una herida accidental: retire los guantes, deje sangrar la zona,  lávese con agua y jabón abundantemente, informe inmediatamente del accidente  a su  jefe  y  a  Salud  Ocupacional. Cámbiese  los  guantes si  estos  se  rompen,  tan  pronto el procedimiento se lo permita. Cámbiese  de guantes al ligar el cordón y  realizar episiorrafa.  Bioseguridad en legrado obstétrico  •  •  •  •  •  •  •

•  •  •  •  • 

Realice lavado de manos quirúrgico.  Vista delantal plástico y sobre este, la ropa estéril.  Colóquese guantes estériles.  Realice el procedimiento dentro de la técnica aséptica.  Recoja muestra para patología en frasco con formaldehído.  Retire los guantes y deposítelos  en bolsa  roja. Retire la ropa  quirúrgica y  deposítela en el compresero.  Al aplicar la anestesia tenga cuidado de no traspasar el catéter o caucho. No  intente tapar la aguja. Si es necesario usar nuevamente la jeringa, colóquela  sobre una gasa estéril. Retire la aguja en la ranura de la tapa del guardián.  Utilice el equipo de aspiración mecánica para la aspiración de secreciones  de boca y de faringe. Realice el procedimiento con guantes.  Deseche en una bolsa roja: guantes, sonda de succión, gasas.  Envíe  las  muestras  de  laboratorio  en  recipientes de  paredes  resistentes,  teniendo en cuenta las normas específcas para laboratorio clínico.  Utilice  permanentemente, y  durante  los  procedimientos:  gorro, guantes,  protectores oculares, mascarilla con visera, delantal plástico.  Envíe a patología la muestra rotulada y tapada. 

Bioseguridad en cesárea  •  •  • 

140 

Solicite a la paciente su  colaboración para colocar anestesia,  y realizar  la  cesárea.  Mantenga técnica aséptica durante todo el procedimiento.  Utilice equipo de protección personal, además de una bata estéril y guantes  estériles. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

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•  • 

•  • 

• 

•  •  •  •  • 

Utilice  el equipo  de aspiración  mecánico  para aspirar  líquido amniótico,  colocando  de base  200 cc de  hipoclorito de  sodio a 5000  ppm al frasco  de succión.  Cambie oportunamente los recipientes de aspiración. Vierta los fuidos por  el sifón y deje correr el agua por tres minutos.  Someta  la  placenta  a  escurrimiento  por  gravedad,  revísela  con  cuidado  para no sufrir salpicaduras. Colóquela en una bolsa  plástica roja  para ser  incinerada.  Coloque  el  mango  de  bisturí  -con  hoja  de  bisturí-  sobre  una  bandeja  adicional. No lo entregue en las manos a la instrumentadora.  No  meta  las  manos  dentro del  campo quirúrgico  para buscar  agujas  de  sutura.  Utilice el porta agujas y  la pinza de disección.  Entregue montada  la aguja en el portagujas a la instrumentadora, o colóquela en la bandeja  para tal fn.  Al terminar el procedimiento: coloque el instrumental en una solución de  hipoclorito  de sodio  a 5000 ppm.,  déjelo  15  minutos. Lávelo con  agua y  jabón, séquelo y llévelo a esterilizar.  Coloque todos los elementos cortopunzantes en el guardián.  Efectúe desinfección y limpieza en las áreas quirúrgicas utilizando técnicas  correctas y diluciones a 5000 ppm. para superfcies contaminadas.  Utilice  permanentemente  y  durante  los  procedimientos:  gorro,  guantes,  protectores oculares, mascarilla con visera.  El delantal o la bata plástica deben ir debajo de la bata estéril de cirugía.  En caso de un pinchazo o herida accidental, retire los guantes, deje sangrar la  zona lávese con agua y jabón abundantemente e informe inmediatamente  a su jefe y a Salud Ocupacional. 

Bioseguridad en neonatología  •  •  •  •  •  •  • 

• •  •  • 

Controle la temperatura en el recién nacido. Cúbralo inmediatamente.  Despeje las vías aéreas permeables: aspírelo si es necesario.  Ligue el cordón umbilical.  Tome las huellas y las medidas antropométricas.  Coloque la manilla identifcadora.  Para el ligar cordón cámbiese los guantes.  Seque  rápido  al  recién  nacido,  despojándolo  de  la  mayor  cantidad  de  fuidos  corporales o  de  sangre de  la madre.  Deposite  la compresa  en  el  compresero.  Recorte el cordón -si es necesario con tijeras- y deposítelo en una bolsa roja  Aplique vitamina K. No intente introducir la ajuga dentro del capuchón de  protección, deposítela en el guardián por la ranura para tal fn.  Si es necesario, aspire al recién nacido. Retire la sonda y deposítela en una  bolsa roja -al igual que los guantes y la jeringa-.  Utilice  permanentemente, y  durante  los  procedimientos:  gorro,  guantes,  protectores oculares o mascarilla con visera, delantal o bata plástica. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

141 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

• 

•  • 

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•  •  •  • 

Administre la leche  materna  en las 24  horas siguientes  a su  recolección.  Periodos  superiores  aumentan  considerablemente  el  riesgo  de  contaminación.  Use agua estéril en los estaques de la incubadoras. El agua de ellos debe  ser cambiada diariamente.  Se  debe  desinfectar  la  incubadora  entre  un  paciente  y  otro.  Todas  las  superfcies deben ser limpiadas por lo menos cada 24 horas. Esta limpieza  se debe realizar con desinfectantes no irritantes ni corrosivos, y  con nivel  de acción intermedia o baja.  Las colchonetas de cuna e incubadoras deben ser forradas completamente  con hule para facilitar así su limpieza.  Los termómetros deben ser lavados y secados después de cada uso.  Las  pesas  se  deben  limpiar  y  desinfectar  una  vez  al  día.  Durante  el  procedimiento  se  deben  cubrir  con  un  paño  limpio  que  se  cambia  con  cada paciente.  En lo posible use pañales desechables.  Debe  existir  por  lo  menos  un  lavamanos  por  cada  seis  unidades  neonatales.  El lavado de las manos debe hacerse hasta el codo, con la técnica de lavado  de manos quirúrgico.  Los catéteres se deben utilizar solo en una punción. 

Bioseguridad en Radiología y Radioterapia  •  • 

Se harán siempre en el último turno de la jornada de trabajo.  Vestimenta  según  el  procedimiento.  Si  hay  tos  del  paciente  se  usará  mascarilla.  Para colon  por  enema o similar:  equipo  completo  (igual  que  para endoscopia). 

Bioseguridad en Hemoterapia  •  •  • 

Evitar  la  donación  de  sangre  de  grupos  de  alto  riesgo  (homosexuales,  drogadictos, hemofílicos, etc.).  Cuando se transfunde un paciente VIH (+) el procedimiento debe ser igual  al explicado anteriormente en accesos vasculares.  Las  bolsas  de sangre  utilizadas se  deben colocar en bolsas  de  plástico y  descartarlas como basura infectada, correctamente rotuladas. 

Bioseguridad en Anatomía Patológica  Las muestras de los pacientes potencialmente contaminantes deben ser rotuladas  como Precaución: Material Contaminado. El transporte se hará en envoltorio, en  una caja de metal para transporte.  1.  Las  recomendaciones  antes  citadas  en  el  quirófano  son  válidas  para 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

los  procedimientos  de  patología clínica,  con  algunos  comentarios  particulares:  •  Personal:  no  exponerse  al  contacto  directo  con  sangre,  secreciones,  Excreciones  u  otro  material  biológico,  nunca  pipetear material  biológico  con la boca, evitar o minimizar los aerosoles.  •  Material  biológico:  sangre  u  otros  especímenes  sometidos  a  exámenes  de  patología  clínica  deben  ser  etiquetados  de  forma  específca  como  Precaución material Contaminado.  2.  El cuerpo de las personas fallecidas por SIDA debe tener una identifcación  clara.  3.  Todo el personal involucrado en procedimientos post mortem, debe llevar  guantes, máscaras, batas, lentes. Las superfcies e instrumentos deben ser  desinfectados con los procedimientos descritos.  4.  En las autopsias todas las maniobras deben hacerse lenta y cuidadosamente  para evitar accidentes. Otra recomendación es  utilizar sierra manual para  evitar las gotitas de sangre en el ambiente.  El cerebro retirado debe ser colocado en un cubo con formol al 10% y no trabajar  con él, en un periodo mínimo de 30  días. Para los exámenes histológicos nunca  menos de 48 horas.  Las muestras de sangre, pus, fragmentos de tejidos o cualquier material necrótico  que  se  emplee  para  investigar la  presencia del  virus,  debe  ser colocado  en un  frasco etiquetado CUIDADO: SIDA, antes de ir a laboratorio.  Bioseguridad y cuidado del cadáver  Si  el  paciente  fallece  deben  seguirse normas  muy  estrictas  para  el  manejo  del  cuerpo.  El  personal  que  maneja  el  cadáver  debe  utilizar  delantal  de  plástico  y  guantes no estériles.  Retirar  tubos,  catéteres,  sondas  y  descartarlos  como  “basura  contaminada”  o  material  no descartable contaminado (descontaminación, lavado,  esterilización).  Tapar todas las heridas y orifcios que drenen líquidos biológicos con una curación  oclusiva.  Identifcar al paciente en tobillos y caderas, de manera que se pueda ver a través  de  la  bolsa  de plástico  la  llamada  PRECAUCIÓN:  SIDA, si  va  a  realizarse  la  autopsia. Se debe colocar el cuerpo en una bolsa de plástico para cadáveres en  caso de transportarlo.  Remitir toda la ropa como “ropa contaminada “ (ver normas del lavadero para el  Lavado). 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

El personal que transporta el cadáver no requiere vestimenta especial, porque la  bolsa de plástico es adecuada. Se guardará el cadáver en forma individual, con su  respectiva identifcación.  El patólogo debe utilizar delantal protector, guantes y protección ocular.  El cuerpo no puede ser embalsamado ni inyectado con ninguna sustancia.  El cuerpo autopsiado debe ponerse en un ataúd lacrado con visor, para entregarlo  a los familiares.  Bioseguridad en el servicio de cirugía maxilofacial y odontología  a)  Precauciones estándar.  b)  Lavado cuidadoso de manos.  b)  Uso de prendas de protección: guantes, mascarillas y gafas de protección  ocular.  c)  Utilizar material de un solo uso siempre que sea posible.  d)  Desinfectar o esterilizar el material para cada paciente.  e)  Las  superfcies  de  trabajo,  y  el  equipo  utilizado,  deben  desinfectarse  después de la consulta.  f)  Se recomienda la vacunación para la Hepatitis B. Todos  los  procedimientos  odontológicos  se  harán  con  mascarilla,  guantes  y  protección  ocular.  Todo el  material  utilizado  debe  esterilizarse.  El  material  descartable debe eliminarse en una bolsa rotulada como ‘basura infectada”.  Cuando  se  realizan procedimientos  odontológicos  de  rutina, se  pueden  causar  durante  las  maniobras  pequeños  sangrados  o  incluso  no  es  raro  observar  sangrados  espontáneos.  Si  tenemos  en  cuenta  además,  que  la  cavidad  bucal  es  portadora de una  gran cantidad de agentes  microbianos, concluimos  que el  odontólogo puede contaminarse o contaminar accidentalmente.  Por esta razón, creemos que el odontólogo debe conocer e incorporar las normas  de Bioseguridad a su práctica cotidiana  Creemos conveniente hacer hincapié  en los siguientes temas, que no agotan  el  tratamiento de los mismos, pero que a la luz de los problemas prácticos resultan  útiles su consideración especial:  Lavado de manos  La correcta  higiene de  las manos  ya fue  señalada  en el presente  material, pero  deseamos recalcar su importancia. Dicho lavado deberá realizarse antes y después 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

de cada consulta. Debe incluir la limpieza adecuada del lecho  subungueal. Para  hacerla efectiva debe siempre retirarse de las manos todas las alhajas, incluyendo  el  reloj.  No  se  debe  usar  toallas  de  tela  para  el  secado  de  las  manos,  siendo  recomendable la utilización de toallas de papel descartables -con las que se debe  cerrar la canilla-. El jabón líquido es preferible al jabón en barra.  Utilización de guantes  El  odontólogo  debe  usar  guantes para  la atención  de  sus  pacientes, debiendo  descartarlos  al fnalizar  la atención  de  cada uno  de ellos.  Mientras se  realiza la  atención dichos guantes no deben manipular ningún objeto o equipamiento que  no  esté  estrictamente vinculado  al área  asistencial  del paciente.  Si se  necesitar  hacerlo deben desecharse esos guantes y utilizar un nuevo par.  Utilización de túnica, sobretúnica, lentes y tapaboca  La  utilización  de  túnica  y  equipo  es  imprescindible  para  la  correcta  atención  de  los  pacientes,  solo  debe  utilizarse  en  el  área  del  consultorio.  La  sobretúnica,  los  lentes y el tapaboca tienen como objetivo proteger las mucosas de las salpicaduras  o  aerosoles  que  se  puedan  producir  durante  la  práctica  clínica.  Por  dicha  razón,  deben  estar  disponibles  en  el  consultorio,  para  utilizarse  cuando  se  prevean  procedimientos en donde el  odontólogo se exponga a los riesgos anteriormente  señalados.  Esterilización y desinfección del consultorio, materiales y equipo  El  local  asistencial  deberá  contar  de  paredes  y  pisos  de  fácil  lavado,  evitando  apliques  innecesarios  o  materiales  rugosos o  porosos  que difculten  la higiene  del consultorio.  La salivera deberá ser higienizada después de cada paciente, eliminando todo tipo  de residuos que se pudieran acumular, se requiere de la utilización desinfectantes  químicos.  La  mesa  de  trabajo  deberá  mantenerse  en  buenas  condiciones  de  higiene  durante  toda  la  jornada  de  trabajo.  Es  recomendable  colocar  sobre  la  mesa papel descartable, que se cambiará luego de la atención de cada paciente.  En  dicha  mesa  de  trabajo  solo deberá  estar  el  equipamiento  necesario  para  la  atención de cada paciente. Se deberá evitar expresamente que el portarresiduos  se encuentre en la mesa de trabajo.  El foco se debe forrar -el mango- con una bolsa de nylon que debe ser cambiada  después de cada paciente. El instrumental debe ser esterilizado o desinfectado en  cajas cerradas, o envuelto correctamente en papel, identifcando para cada caso  la fecha en que dicho procedimiento se realizó. Las fresas deben ser esterilizadas  como el resto del material, y guardadas en cajas metálicas. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

No se  debe colocar para su uso las fresas en un  fresero. Luego de ser utilizadas  con un paciente, se  debe proceder conforme al resto del instrumental sucio. No  deben  utilizarse  las  vitrinas  para  exponer  el  material  fuera  de  las  condiciones  anteriormente  señaladas.  La  limpieza  de  turbinas  se  podrá  realizar  utilizando  compresas  embebidas  en  glutaraldehído  o  alcohol  con  las  concentraciones  recomendadas.  Debe  realizarse  este  procedimiento  de  higiene  luego  de  ser  utilizadas  con  cada  paciente.  La  esterilización  y  desinfección  de  los  materiales  reutilizables, directamente vinculados a la atención de pacientes, debe seguir la  secuencia siguiente:  •  El  material  sucio debe  ser  primeramente  sumergido  en una  solución  de  hipoclorito al 0.5% o glutaraldehído al 2%, durante 20 minutos.  •  Luego se procederá al cepillado con detergente neutro o enzimático, con  el fn de remover la materia orgánica.  •  Se  enjuaga  con  abundante  agua  corriente  de  arrastre  y  secado.  Finalmente  esterilizado o  desinfectado (ver  “Métodos  de  esterilización  y  desinfección”).  Tazas de goma, espátulas y cubetas no metálicas se desinfectarán con glutaraldehído  al 2% durante 20  minutos, con hipoclorito de sodio al 0.5% durante 20 minutos,  o aplicando alcohol a 70 ºC, mediante fricción mecánica. Debe recordarse que las  sustancias químicas desinfectantes deben ajustarse a las recomendaciones de sus  fabricantes, tanto en lo que se refere al tiempo de exposición de los materiales  para asegurar la desinfección, como a su validez luego de ser preparadas.  Eliminación del material descartable  Los materiales sucios y descartables deberán ser eliminados en forma segura. Los  objetos o materiales cortopunzantes deberán ser depositados en descartadores  apropiados -como ya fue señalado anteriormente en este texto-. Se recomienda  que  dichos  recipientes  sean  de  paredes  rígidas,  boca  ancha  y  de  amplia  capacidad,  de  material  compatible  con  la  incineración  que  no  perjudique  el  medio ambiente. Una vez alcanzadas las tres cuartas partes de su capacidad, se  obturará la boca y se  procederá a su eliminación. Las gasas  y algodones  sucios,  así  como  las  piezas  dentales  eliminadas,  deberán  ser  colocadas  en  bolsas  de  nylon  gruesas adecuadamente cerradas.  El tratamiento fnal de descartadores y  bolsas  de material  sucio se  asimila a las disposiciones  establecidas en cuanto  a  residuos hospitalarios, es  decir, incineración directa o posterior a su recolección  -en Montevideo se realiza por medio de un servicio especializado-. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Material 

Limpieza 

Desinfectante 

Tiempo 

Aclarado 

Material óptico  e instrumental  que no puede  esterelizarse 

Detergente  degradante  (enzimático) 

Glutaraldehído  2% Glutaraldehido fanolato  al 1.8 

20-30 min. 

SI (agua estéril) 

Objetos caucho  y polietileno 

Detergente  degradante  (enzimático) 

Clorhexidina  Acuosa al 0.1% 

10 min. 

SI 

Termómetros  fonendoscopios 

Detergente 

Alcohol 70% 

2 min. 

Superfcies metálicas, carros,  curas, mesas  quirúrgicas 

Detergente 

Aldehídos 

Cuñas y botellas 

Detergente 

Hipoclorito  sódico 

Saneamientos,  lavabos... 

Detergente 

Hipoclorito  sódico 

Suelos, paredes  y techos de  áreas no críticas 

Detergente 

Hipoclorito  sódico 

Suelos, paredes  y techos de  áreas críticas 

Detergente 

Aldehídos 

Pasos que deben seguirse en el caso de un AES  (Accidentes de exposición a sangre)  • 

Primeros cuidados 

1.  Pinchazos  y  heridas:  lavar  inmediatamente  la  zona  cutánea  lesionada  con abundante agua y jabón. Permitir el sangrado en la herida o punción  accidental.  Realizar  antisepsia  de  la  herida  con  alcohol  al  70%  vol.  (3  minutos),  o  alcohol  yodado  o  tintura  de  yodo  al  2%.  Dependiendo  del  tamaño de la herida, debe cubrirse la misma con gasa estéril.  2.  Contacto con mucosas (ojo, nariz, boca). Lavar abundantemente con agua  o con suero fsiológico. No utilizar desinfectantes sobre las mucosas. 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

147 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

3.  Avisar  al  supervisor  inmediato.  Cada  institución  defnirá  si  es  el  Médico  encargado, Jefe de Cirugía, Jefe de Laboratorio, o Licenciada en Enfermería  quien registrará los datos para así recolectar la información necesaria que  asegure que se sigan todos los pasos en forma efciente.  4.  El  técnico  designado  por  la  institución  en  el  punto  2 debe,  con  el  asesoramiento  técnico  que  corresponda,  realizar  la  evaluación  del  tipo  de  riesgo  generado  por  dicho  accidente.  No  es  conveniente  que  el  propio trabajador accidentado sea el que realice dicha evaluación. Tienen  indicación  de  tratamiento  los  accidentes  por  exposición  laboral  de  las  categorías defnida y masiva.  5.  Se  realizará  la  extracción  de  sangre,  para  la  prueba  del  VIH,  en  el  accidentado.  En ningún  caso  se  demorará el comienzo  de la medicación  por dicho examen.  6.  Es necesario conocer el estado clínico-serológico del paciente fuente. Si el  estado serológico es  desconocido, el médico prescribirá  la realización de  los  siguientes  exámenes  previo  consentimiento  del  paciente.  -serología  para  VIH  y  marcadores  de  Hepatitis-.  En  caso  de  no  poderse  evaluar  el  caso  fuente,  debe  ser  considerado  como  positivo  y  procederse  en  consecuencia.  7.  A las 48 horas el médico de referencia deberá reevaluar toda la situación,  teniendo  en  cuenta: la  presencia  de  indicadores  de  riesgo  de  infección,  el  conocimiento  de  la serología  del  paciente  fuente  y  la  tolerancia  a  la  medicación.  Con estos elementos se evaluará la pertinencia de la continuación del tratamiento  iniciado durante las 4 semanas recomendadas, o su interrupción del en el caso de  no hallarse justifcado.  La  aparición  de  nuevas  enfermedades  de  extrema  gravedad,  como  el  SIDA,  la  enfermedad  de  las  vacas  locas  (EEB),  o  los  nuevos  tipos  de  gripe  (AH1N1,  aviar),  supone  situaciones  de  riesgo  nuevas,  de  consecuencias  desconocidas  o  insufcientemente conocidas dentro del ambiente laboral. Hay que estar atentos  a lo que los organismos pertinentes establezcan para la prevención de cada una  de estas. El establecimiento de medidas preventivas protegerá la salud y reducirá  la inquietud entre los trabajadores expuestos.  Identifcación y evaluación de riesgos  La  información  necesaria  para  la  identifcación  y  evaluación  de  riesgos  es  la  siguiente:  Información  sobre  las  enfermedades  susceptibles  de  ser  contraídas  por  los  trabajadores  como  resultado  de  la  actividad  profesional;  recomendaciones  preventivas de las autoridades sanitarias y laborales.  148 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Naturaleza y efectos potenciales de los agentes biológicos cuyos efectos hay que  prevenir, considerando tanto infecciones como efectos alérgicos y tóxicos.  Datos  de  casos  de  enfermedades  infecciosas,  alergias  e  intoxicaciones  que  se  hayan detectado entre los trabajadores.  Relación de puestos de trabajo, y de los trabajadores que podrían estar expuestos.  Registro de las medidas preventivas aplicadas en estos casos, según el agente y  las situaciones de exposición.  Análisis  de  los  procedimientos  de trabajo,  con especial  atención a  las medidas  preventivas  que  ya  se  aplican,  y  su  relación  con  las  medidas  que  se  podrían  implantar, según el estado de conocimiento científco-técnico.  Presencia de trabajadores especialmente sensibles que pudieran tener un riesgo  adicional.  Se  examinarán  sus  características  personales  o  estado  biológico  conocido, esto abarca circunstancias tales como: patologías previas, medicación,  trastornos inmunitarios, embarazo o lactancia.  Los  datos  obtenidos  permitirán  valorar  el  riesgo  y  estimar  la  urgencia  de  la  actuación -esta será la base para elaborar el plan de prevención-.  Si  los  resultados  de  la  evaluación  preliminar  hacen  patente  que  la  exposición  posible se relaciona únicamente a agentes del grupo 1, se deben aplicar medidas  que aseguren una higiene adecuada (higiene de lavabos y retretes), vestuarios y  duchas (cuando estos sean necesarios), comedores (incluyendo vajilla y neveras).  Sin  embargo, si los resultados de la evaluación indican que hay exposición, o es  posible que la haya, a agentes biológicos de los grupos 2, 3 y 4, siempre que sea  posible deben preferirse aquellas medidas que permitan eliminar el agente.  Cuando el riesgo biológico no se pueda eliminar (cuando se trabaja expresamente  con los agentes,  cuando hay una manipulación intencional en un  laboratorio, o  en el trato con pacientes en un centro sanitario) se  han de estudiar a fondo los  métodos de trabajo en aras de identifcar todas las posibles vías de transmisión,  para actuar sobre éstas con medidas adecuadas a la actividad de la que se trate.  Si  el riesgo  puede ser  califcado como grave  o  inminente, habrá  que  actuar en  consecuencia.  Plan de prevención  Con la información que se  ha recopilado se conocen ya las características de los  agentes  biológicos  concretos  contra  los que  se  ha  de actuar  en cada situación  laboral. Por ejemplo, podría ser que tengamos que elaborar o revisar el un “Plan 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

de  Prevención contra  la Hepatitis B”.  Tomamos  en cuenta  la información  sobre  el modo, o modos, de transmisión de esta enfermedad, los procesos de trabajo  en los que hay posibilidad de contacto (tomando en cuenta cómo se  trabaja en  cada sitio), la efectividad de las medidas que se aplican hasta el momento y los  métodos de trabajo alternativos que pueden suponer mejoras. El plan establecerá  las  actividades  preventivas que  se  adoptan,  el plazo  para  llevarlas  a  cabo y  las  personas responsables de su efectiva aplicación y su seguimiento. 

Actividades preventivas  Según sea necesario, se establecerán todas o algunas de las siguientes medidas:  •  Organizar el trabajo  de modo que se reduzca  el número de trabajadores  expuestos.  Es  especialmente  importante  introducir  modifcaciones  en  los  métodos  de  trabajo  para  asegurar  la  protección  de  todos  los  trabajadores.  •  Adoptar medidas seguras de manipulación y transporte.  •  Diseñar medios seguros de recolección, almacenamiento y evacuación de  residuos y muestras.  •  Señalizar las zonas de riesgo.  •  Elaborar  planes  de  emergencia,  cuando  sea  necesario,  en  relación  con  los  riesgos  previstos.  Desarrollar  protocolos  específcos  para  distintas  contingencias -basados en la peligrosidad del agente-.  •  Proporcionar  información  acerca  de  las  medidas  preventivas  adoptadas,  con instrucciones precisas y por escrito.  •  Organizar e impartir formación dentro de las actividades de sensibilización  de los trabajadores.  •  Diseñar y  aplicar  las  medidas  necesarias  para la  protección  del personal  especialmente sensible.  •  Cuando  no  se  pueda  lograr  una  protección  con  las  medidas  colectivas  y  tampoco  se  pueda  evitar  la  exposición,  se  recurrirá  a  los  métodos de  protección individuales, teniendo en cuenta:  - Los  trajes de protección que  seleccione y  proporcione el  empresario,  deben  ser  normalizados  (es  decir,  deben  cumplir  una  norma  UNE  específca).  Se  ha  de  protocolizar  su  almacenamiento,  limpieza,  descontaminación, destrucción, manutención, reparación y sustitución.  Los trabajadores que deban  utilizar estos equipos deberán disponer  de tiempo, computable  como de trabajo  efectivo, para la limpieza y  el aseo -cada vez que abandonen el puesto de trabajo y antes de las  pausas para comer-.  Cuando  sea  necesario  se  aplicarán  medidas de  contención  para los  agentes. Estas vienen detalladas en el Anexo 4 del RD 664/1997, que  indica  los  niveles  de  contención  necesarios  según  el  grupo  al  que  pertenece el agente.  150 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

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Se organizará la forma de cumplir con las obligaciones empresariales  de  documentación  y  notifcación,  según  se  explica  en  el  RD.  Se  establecerá también un seguimiento para cada una de las actividades  de este plan, así como indicadores que sirvan para valorar su efcacia  preventiva (o en su caso, alertar de su inefcacia) 

Vigilancia de la salud  Se precisa organizar la vigilancia de la salud de los trabajadores. Deberá llevarse  un  historial  médico  individual  de  cada  trabajador.  El  médico  responsable  de  la  vigilancia  de  la  salud  podrá  proponer  medidas  colectivas  de  prevención  o  protección, como también medidas orientadas a proteger a personas determinadas  (por  ejemplo,  mediante  vacunas  o  cambio  provisional  de  puesto  de  trabajo). 

Capítulo 8. Riesgo biológico 

151 

El  Laboratorio  Clínico es  una  herramienta  primordial para el  área  médica, por medio de este se diagnostican diferentes patologías y  se realizan los estudios para establecer el tipo de tratamiento que  se  debe  administrar  al  paciente,  al igual  que  el  seguimiento  del  mismo.  Los Laboratorios  Clínicos constituyen un área en la cual coinciden  muchos agentes potencialmente agresivos, tanto para la salud del  personal como para las propias instalaciones.  Por ello, todos los procedimientos analíticos llevan consigo un riesgo,  a veces indeterminado, que aumenta con la introducción de nuevas  técnicas, productos químicos y biológicos, así como con los equipos.  Este capítulo pretende abordar algunos de los principales riesgos  que por agentes biológicos, físicos y químicos, pueden existir en un  laboratorio. Además, pretende ofrecer una metodología adecuada  para la prevención de los accidentes, por medio del establecimiento  de  medidas  precisas de  Bioseguridad que  deben ser adoptadas  en el laboratorio clínico. 

Bioseguridad en el Laboratorio Clínico  Son todos los procedimientos y acciones que garantizan una mejor  calidad  de  vida,  tanto  del  profesional  del  laboratorio  como  del  paciente que acude a la práctica de exámenes.  Métodos de barrera  •  Bata, guantes, tapabocas, gorro, gafas, careta, peto.  Protección personal  Todas las muestras de especímenes biológicos deben considerarse  potencialmente  infecciosas.  Es  importante  para  los  profesionales  de la salud tener en cuenta algunas consideraciones:  1.  Vacunarse contra los principales agentes infecciosos.  2.  Procurar no producir “salpicaduras” con la muestra obtenida.  Debe  limpiarse  y  desinfectarse  cualquier  superfcie  contaminada por algún espécimen biológico.  3.  Lavarse  las  manos  correctamente  después  de  haber  tenido  contacto con  cada  paciente  y  al concluir  cualquier  procedimiento. 

9  Bioseguridad en el laboratorio clínico (Enriqueta Faizal GeaGea) 

Introducción 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

4.  No  deben ingerirse comidas,  bebidas,  goma de mascar o  fumar durante  los diferentes procedimientos en el Laboratorio.  5.  Vigilar que los elementos de trabajo estén en perfectas condiciones físicas.  Algún elemento en mal estado podría causar una herida. 

La esterilización  Proceso mediante el cual se eliminan todas las formas de microorganismos de un  objeto o de una sustancia.  Los métodos de esterilización  Comprende  todos  los  procedimientos  físicos,  mecánicos  y  preferentemente  químicos, que se  emplean  en el laboratorio  para destruir gérmenes patógenos.  A  través de  la  esterilización los  materiales  de  laboratorio  y  la  piel  del  enfermo  alcanzan un estado de desinfección que evita la contaminación operatoria.  Clasifcación de los riesgos en el laboratorio  •  • 

Grupo de riesgo 1: riesgo individual y poblacional escaso o nulo.  Grupo de riesgo 2: riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo. 

La exposición en el laboratorio puede provocar una infección grave, no obstante,  existen  medidas  preventivas  y  terapéuticas  efcaces  para  limitar  el  riesgo  de  propagación.  •  • 

Grupo de riesgo 3: riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo.  Grupo de riesgo 4: riesgo individual y poblacional elevado. 

Grupos de riesgo y los niveles de bioseguridad  Los laboratorios clínicos se clasifcan:  •  Laboratorio básico – nivel de bioseguridad 1.  •  Laboratorio básico – nivel de bioseguridad 2.  •  Laboratorio de contención – nivel de bioseguridad 3.  •  Laboratorio de contención máxima – nivel de bioseguridad 4.  Las designaciones del nivel de bioseguridad se basan en una combinación de las  características de diseño, construcción, medios de contención, equipos, prácticas 

154 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

y  procedimientos de operación necesarios  para trabajar con agentes patógenos  de los distintos grupos de riesgo.  La  asignación  de  un  agente  a  un  nivel  de  bioseguridad determinado,  debe  basarse  en  una  evaluación  del  riesgo.  Esa  evaluación  tendrá  en  cuenta  el  grupo de  riesgo, además de otros factores,  con el fn  de determinar el nivel  de  bioseguridad más  apropiado.  Por  ejemplo,  un  agente  patógeno  asignado  al  grupo de riesgo 2 requerirá instalaciones, equipo, prácticas y procedimientos del  nivel de bioseguridad 2.  No  obstante,  si  ciertos  experimentos  entrañan  la generación  de  aerosoles  con  elevadas concentraciones, quizá  sea más  apropiado el nivel  de bioseguridad 3  para  proporcionar  el  grado  necesario  de  seguridad,  pues  garantiza  una  mayor  contención de los aerosoles en el entorno de trabajo del laboratorio.  Por  consiguiente,  el  nivel  de  bioseguridad asignado  a  un  trabajo  concreto  dependerá de un juicio profesional basado en la evaluación del riesgo, y no en la  asignación automática de un nivel de bioseguridad con arreglo al grupo de riesgo  particular al que pertenezca el agente patógeno con el que se va a trabajar.  Los países o  regiones deberán elaborar una  clasifcación nacional o  regional de  los  microorganismos  en  grupos  de  riesgo,  teniendo  en  cuenta  los  siguientes  factores:  1.  La patogenicidad del microorganismo.  2.  El modo de transmisión y la gama de huéspedes del microorganismo:  estos dos factores pueden depender de: los niveles de inmunidad existentes  en la población  local, la densidad y  los  movimientos  de  la población  de  huéspedes,  la  presencia  de  vectores  apropiados  y  el  nivel  de  higiene  ambiental.  3.  La  disponibilidad  local  de  medidas  preventivas  efcaces:  la  proflaxis  mediante la administración de antisueros (inmunización pasiva) o vacunas,  las medidas  de  higiene  (higiene  de los  alimentos  y  del agua),  y  la  lucha  contra los reservorios animales o los artrópodos vectores.  4.  La  disponibilidad  local  de  tratamientos  efcaces:  comprende  la  inmunización pasiva, la vacunación  posexposición  y  la administración  de  antimicrobianos,  antivíricos  y  quimioterapia.  Debe  tenerse  en  cuenta  la  posibilidad de que aparezcan cepas farmacorresistentes. 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

155 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Cuadro resumen de los requisitos por nivel de bioseguridad  Resumen de los requisitos por nivel de  Bioseguridad 

NIVEL DE BIOSEGURIDAD  1 

Aislamiento del laboratorio 

2 

3 

4 

No  No 

No 

No 

Sala  que  pueda  precintarse  para  ser  descontaminada  No  No 

No 

No 

Ventilación  - Flujo de aire hacia el interior 

No  Conveniente 

Sí 

Sí 

- Sistema de ventilación controlada 

No  Conveniente 

Sí 

Sí 

- Salida de aire con HEPA 

No  No 

Sí/No 

Sí 

Entrada de doble puerta 

No  No 

Sí 

Sí 

Cámara de cierre hermético 

No  No 

No 

Sí 

Cámara de cierre hermético con ducha 

No  No 

No 

Sí 

Antesala 

No  No 

Sí 

-

Antesala con ducha 

No  No 

Sí/No 

No 

Tratamiento de efuentes 

No  No 

Sí/No 

Sí 

- En el local 

No  Conveniente 

Sí 

Sí 

- En la sala de trabajo 

No  No 

Conveniente 

Sí 

- De doble puerta 

No  No 

Conveniente 

Sí 

CSB 

No  Conveniente 

Sí 

Sí 

Conveniente 

Sí 

Autoclave 

Capacidad de vigilancia de seguridad del  personal  No  No 

Las causas de riesgo biológico en el laboratorio  En  el  laboratorio  clínico  acontecen  eventos  y  causas  que  comprometen  a  los  pacientes y a los trabajadores:  1.  Accidentes por punción.  2.  Derrame de sustancias contaminadas.  156 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 

Producción de aerosoles.  Cristalería rota contaminada.  Aspiración oral con pipeta (pipetear).  Trabajo de forma incorrecta con centrífugas.  Mala higiene personal.  Contravenciones de las normas de seguridad más generales.  Inadecuada disposición de los desechos potencialmente contaminantes. 

Una infección secundaria depende de factores como:  1.  Extensión de la contaminación.  2.  Vías frecuentes de infección: a) percutánea, b) ingestión, c) inhalación,  d) ocular.  3.  Virulencia del microorganismo.  4.  Susceptibilidad del hospedero.  Las actividades que contribuyen a la formación de aerosoles peligrosos son:  1.  Apertura brusca de recipientes o contenedores de material infeccioso.  2.  Trabajo con pipetas manuales o automáticas.  3.  Soplar la última gota de una pipeta al pipetear.  4.  Apertura de ampolletas con material lioflizado.  5.  Abrir un frasco de cultivo o de suspensión líquida luego de agitarlo.  6.  Remover, verter  o cambiar grandes volúmenes de líquidos contaminados  de un recipiente a otro.  7.  Agitar cultivos o muestras con pipetas.  8.  Salpicaduras por agitación.  9.  Aperturas  de  centrífugas  (producen  grandes  cantidades  de  aerosoles,  dependendiendo de la velocidad y el tiempo).  Riesgo químico  El  trabajo  del  laboratorio  requiere  la  manipulación  de  sustancias  químicas  que,  por  sus  propiedades,  pueden  resultar  peligrosas  para  el  hombre,  para  las  instalaciones  y  para  el medio  ambiente.  Estas propiedades  se  clasifcan  en:  explosivas,  infamables,  tóxicas,  corrosivas,  irritantes  y  nocivas  (cancerígenas,  mutagénicas y teratogénicas).  Riesgo físico  Los  agentes  físicos  pueden  provocar  daños  considerables  o  causar  la  muerte  durante el trabajo en el laboratorio. Los riesgos de este tipo se agrupan en: 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

157 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Mecánicos 

Térmicos 

Objetos que  interferen con  el movimiento y  pueden provocar  caídas 

Fuego (mecheros  de Bunsen, por  ejemplo) 

Objetos en  movimiento  (motores,  centrífugas,  compresores 

Equipos que  generan  temperaturas  muy altas o muy  bajas (hornos,  congeladores). 

Objetos con  energía potencial  que se encuentran  mal ubicados (en  estantes altos,  por ejemplo, que  pueden caer sobre  las personas) u  objetos sometidos a  altas presiones. 

Eléctricos 

Radiaciones 

Cables y equipos  eléctricos  defectuosos. 

Entre las  radiaciones, las  ionizantes son las  que presentan un  mayor potencial de  riesgo (rayos alfa,  beta o gamma). 

Ausencia de conexión  a tierra. 

Errores operacionales.  Incluyen, además  de la posibilidad de  shock, la de fuego,  pues las chispas  actúan como fuente  de ignición. También  los propios equipos  pueden sufrir daños  serios. 

Riesgos sociales y ambientales  Entre los factores humanos están: el estado físico del trabajador, sus problemas de  salud, problemas personales, fatiga, apatía o consumo de algunos medicamentos  que pueden provocar reacciones lentas, difcultad para la concentración y para la  percepción de los riesgos, desconocimiento de las medidas en el laboratorio por  falta de comunicación o exceso de confanza, y los estereotipos negativos.  Los factores ambientales implican contar con las condiciones de trabajo a las que  está sometido el empleado, condiciones que pueden afectar también al trabajo.  Entre  estos  se  encuentran:  temperatura  (condiciones  adecuadas  para  poder  realizar el trabajo: ni muy bajas ni muy altas), humedad, ventilación e iluminación  adecuadas.  158 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Normas de bioseguridad generales para el área de  laboratorio clínico  Garantizar  la bioseguridad en los laboratorios  clínicos  no puede ser una  labor  individual,  espontánea  o  anárquica.  Es  preciso  que  exista  una  organización  de  seguridad que evalúe  todos los tipos  de riesgo  en un laboratorio  y,  acorde con  las recomendaciones hechas por los Comités de Expertos, controle y garantice el  cumplimiento de las medidas de seguridad para el trabajo en esos lugares.  Debe  enfatizarse  que  los  dos  aspectos  más  importantes  para  garantizar  la  seguridad en un  laboratorio  son: la observación estricta de las normas  técnicas  y  de seguridad,  y el entrenamiento  adecuado de los  trabajadores. El  equipo  de  laboratorio  adecuado brinda barreras de contención adicionales, efcaces y muy  importantes, pero la primera y más importante barrera es la disciplina y habilidad  del personal que labora en esos lugares.  Se  ha  señalado  en  algunas  publicaciones  que  la  responsabilidad  principal  compete al director de la institución encargada de estas investigaciones médicas.  En  los centros o instituciones  con una gran cantidad de trabajo microbiológico,  es esencial que exista alguien encargado de la seguridad -de tiempo completo-,  en el cual el director podrá delegar sus funciones.  También  se  ha  recomendado para estos centros, la formación de un  Comité  de  Seguridad que debe recomendar la política y el programa de seguridad al director  de  la institución,  formular un  manual  y  revisar las  prácticas  de  seguridad  en el  área de su competencia.  Otras funciones relativas a la organización de la seguridad en los laboratorios son  las siguientes:  •  Redactar y velar por el cumplimiento de los protocolos de seguridad para  cada área.  •  Implantar  procedimientos  de  emergencia,  particulares  y  generales,  para  casos de accidentes laborales de cualquier tipo.  •  Garantizar el entrenamiento adecuado del personal del laboratorio.  •  Velar  porque  se  cumplan  las  disposiciones  relativas  a  la  seguridad  del  transporte - recepción o envío- de materiales que contengan, o sospechosos  de contener, agentes patógenos.  El  Comité  de  Seguridad  de  una  institución  tiene una  función  asesora  para  los  órganos administrativos correspondientes. 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

159 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Medidas generales de bioseguridad en el  laboratorio clínico  El programa de bioseguridad, es parte fundamental del laboratorio clínico, busca  un ambiente de trabajo ordenado y seguro que garantice la mejoría de la calidad.  Se defne como el conjunto de precauciones de riesgos laborales procedentes de  agentes biológicos, físicos y químicos:  Higiene 

160 

Cuidados 

Protección 

Infraestructura  física 

Mantener el lugar de  trabajo en óptimas  condiciones de aseo e  higiene. 

Manejar todo  paciente como  potencialmente  infeccioso. 

Usar pipetas  Señalización de  mecánicas o  áreas.  automáticas y evitar  el uso de pipetas de  vidrio. 

No fumar, beber y  evitar comer cualquier  alimento en el sitio de  trabajo. 

Lavarse  Está rigurosamente  cuidadosamente  prohibido pipetear  con la boca.  las manos antes y  después de cada  procedimiento e  igualmente si se tiene  contacto con material  patógeno usando  jabón bactericida  preferiblemente  líquido. 

Es necesario  disponer de  autoclave. 

No guardar alimentos  en las neveras ni  en los equipos  de refrigeración  de sustancias  contaminadas o  químicos. 

Utilizar en forma  sistemática guantes  plásticos o de látex. 

Mantener  actualizado los  esquemas de  vacunación contra  virus de la hepatitis  B y tétano. 

Los tubos de  ensayo y material  utilizado en la  recolección y  análisis de las  muestras deben  desinfectarse antes  de su lavado con  hipoclorito de  sodio al 13%=5000  ppm durante 30  minutos. 

No está permitida la  entrada de animales. 

Abstenerse de  tocar con las manos  enguantadas alguna  parte del cuerpo  y de manipular  objetos diferentes a  los requeridos en el  procedimiento. 

Evitar desenfundar  manualmente  la aguja de la  jeringa, hacerlo  directamente en el  guardián. 

Las centrífugas  deben ser de cierre  hermético. 

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Realizar la limpieza  y desinfección a las  superfcies, elementos  y equipo de trabajo  al fnal de cada  procedimiento y al  fnalizar la jornada. 

Usar batas o cubiertas  plásticas en lo posible  hechas con tela antifuidos. 

Disponer del  Equipo de  material patógeno  protección personal  en bolsas resistentes  de color rojo que lo  identifque con el  símbolo de riesgo  biológico. 

Todas las superfcies  de trabajo se limpiarán  y desinfectarán  diariamente en cada  cambio de turno  y siempre que se  produzca un derrame. 

Emplear tapabocas  y protectores  oculares durante  procedimientos que  puedan generar  salpicaduras o  aerosoles de sangre  u otros fuidos  corporales. 

En la zona de  trabajo no debe  colocarse material  de escritorio ni  libros ya que el  papel contaminado  es de muy difícil  esterilización. 

Aplicar en todo  procedimiento  asistencial las normas  de asepsia necesarias. 

Evitar deambular con  los elementos de  protección personal  fuera del área de  trabajo. 

Presencia de  extintor vigente. 

Mantener el  laboratorio ordenado  y limpio. 

Manejar con estricta  precaución los  elementos cortopunzantes. 

Cables y sistemas  eléctricos  en buenas  condiciones. 

Todo el personal  debe poner especial  cuidado en evitar  el contacto de la  piel con materiales  potencialmente  infecciosos. Para ello  deben usarse guantes  cuando se manipulen  muestras o cultivos  que contengan  posibles patógenos. 

Las puertas de  acceso al laboratorio  y al área de  Microbiología debe  estar debidamente  marcadas con  la señalización  internacional de  riesgo biológico. 

Salidas y  corredores libres. 

El transporte de  Instalaciones  muestras dentro o  eléctricas con polo  entre laboratorios  a tierra.  se realizará de  tal manera, que  en caso de caída,  no se produzcan  salpicaduras. Lo  recomendable  es hacerlo en  cajas herméticas  o neveras  transportables. Estas  deberán ser rígidas  y resistentes a los  golpes, disponer  de materiales  absorbentes en  su interior y de  fácil desinfección.  Deberán estar  rotuladas de  forma oportuna  y no podrán  utilizarse para  otros fnes. Bajo  ningún concepto  se transportarán  muestras en mano. 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

161 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Los guantes siempre  serán desechados  antes de salir del área  de trabajo. Jamás se  saldrá de la misma con  los guantes puestos, ni  se cogerá con ellos el  teléfono, las órdenes  de laboratorio. 

Se usarán gafas  protectoras y  mascarillas faciales  si existe riesgo  de salpicaduras o  aerosoles. 

Manipular,  transportar y  evitar muestras  disponiéndolas  en recipientes  seguros, con tapa  y debidamente  rotuladas,  empleando  gradillas limpias  preferiblemente  plásticas o de  acrílico que retenga  fugas o derrames  accidentales; deben  ser de fácil lavado. 

Inmediatamente  después de quitarse  los guantes, se  realizará un lavado de  manos. 

Los derrames y  accidentes serán  informados  inmediatamente  al coordinador del  laboratorio y se harán  constar por escrito. 

En caso de  accidente de trabajo  hacer el reporte  inmediato al jefe  inmediato y a la  respectiva ARP. 

La mascarilla sólo  tiene utilidad para  protección frente a  polvo (partículas),  aerosoles, gases y  vapores químicos. 

Los residuos y  muestras peligrosas  que van a ser  incinerados fuera  del laboratorio  deben ser  transportados  en contenedores  cerrados, resistentes  e impermeables,  siguiendo las  normas específcas  para cada tipo de  residuo. 

Bioseguridad para procesar muestras de sangre y  otros fluidos corporales  Fluidos de riesgo  Se consideran líquidos con riesgo biológico: la sangre, cualquier hemoderivado,  los  líquidos  orgánicos visibles  contaminados  con sangre  (pus, vómito,  orina),  o  procedentes de cavidades estériles (LCR, pleural, articular, etc.) y los concentrados  de VIH que se trabajan en laboratorios de virología. No  tienen riesgo biológico:  el sudor, la orina, la leche materna, las lágrimas y la saliva, excepto cuando están  visiblemente contaminados con sangre.  162 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

1.  Medidas de protección general  a.  Toda  muestra  proveniente  de  un  paciente  con  presunción  de  una  enfermedad  infectocontagiosa  deberá  rotularse  con  la  advertencia  “Material Infeccioso”.  b.  Estas muestras no deberán ser procesadas por:  •  Mujeres embarazadas.  •  Personal con lesiones cutáneas.  •  Personal con inmunodefciencia o inmunosupresión.  2.  Medidas de protección del personal  a.  El personal usará guantes durante todo el procesamiento de las muestras,  incluyendo la extracción.  b.  Se prohíbe el pipeteo con la boca. Se utilizará cualquier sistema automático,  manual u otros que eviten el contacto directo con la misma.  c.  No se debe comer ni fumar en el área de procesamiento. Esta área tendrá  el acceso restringido. Se autorizará el acceso solo al personal involucrado  en las actividades.  d.  Al fnalizar la tarea deberán higienizarse las manos con agua y jabón, antes  de abandonar el laboratorio.  e.  Extremar los cuidados para evitar los pinchazos accidentales.  3.  Medidas de protección del medio ambiente  a.  El compuesto de uso recomendado, para todo tipo de desinfección,  es el  hipoclorito de sodio.  b.  Las  mesas  serán  descontaminadas  con  la  solución  mencionada  anteriormente, antes y después de realizado el trabajo, y cada vez que se  derrame material sospechoso.  c.  Las muestras que se sometan al proceso de centrifugación, homogenización  y agitación deberán colocarse en tubos irrompibles -preferentemente con  tapa de rosca u otro tapón impermeable-.  4.  Disposición del material utilizado  a.  Material  descartable:  las  agujas  y  jeringas  utilizadas  se  descartarán  sin  reintroducirlas en su capuchón. Se colocarán en un guardián con rótulo de  “MATERIAL CONTAMINADO”.  b.  Material no descartable: tubos o pipetas de vidrio, deberán sumergirse en  recipientes plásticos especiales (40 cm. x 30 cm.) con hipoclorito de sodio  durante un lapso de 18 a24 horas. Su lavado se efectuará indefectiblemente  con guantes. 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Manejo  de residuos biológicos en el Laboratorio  Clínico  En el laboratorio clínico se producen varios desechos y residuos en la atención de  los pacientes. Estos deben tener una manipulación especial, dado que la mayoría  tiene relación con sangre o fuidos corporales:  a)  Adoptar las precauciones estándar.  b)  La zona de trabajo estará perfectamente delimitada. c)  La manipulación de cualquier muestra se realizará siempre con guantes. d)  Todas las muestras deben ser transportadas en recipientes con tapa segura  que impida la salida de líquidos.  e)  Todos  los  procedimientos  y  manipulaciones  deben  realizarse  cuidadosamente  para  evitar  la formación  de  gotas  y  aerosoles. Deben  utilizarse  cabinas de seguridad biológica (I y II) en procedimientos de homogeneización  y mezcla vigorosa.  f)  Si se rompen los tubos en la centrífuga, esperar 5 minutos antes de abrir la  tapa, para evitar aerosoles. Desinfectar las cestillas y paredes de la cámara  con  lejía en disolución  1/10, u  otro desinfectante  efectivo  por  inmersión  durante  10  minutos.  Desinfectar  las  superfcies  de  trabajo  cuando  se  derramen muestras.  g)  No pipetear con la boca. Usar sistemas mecánicos.  h)  Restringir al máximo el uso de agujas y jeringas. Desechar las jeringas y agujas  de un solo uso en contenedores sólidos especiales, sin reencapsular.  i)  Todos  los  materiales  y  equipos científcos  potencialmente  contaminados  deben  descontaminarse  preferiblemente  por  esterilización  -antes  de  ser  reutilizados, reparados o transportados-.  j)  No comer, beber o fumar en el lugar de trabajo. No aplicarse cosméticos.  k)  Todo el personal debe lavarse las manos después de su actividad, antes de  dejar el laboratorio y al quitarse la bata. Usar ropa  exclusivamente para el  laboratorio. i)  Se recomienda la vacunación para la Hepatitis B.  En el capítulo de residuos se hace una extensa explicación del manejo de éstos a  nivel hospitalario. Un resumen de estos se  muestra a continuación.  Los residuos  biológicos se clasifcan en:  Residuos no peligrosos  Residuos  peligrosos:  aquellos  que  por  su  estado  o  procedencia  no  podemos  reutilizar.  No  se  descomponen  naturalmente  por  lo  que  necesitan  incinerarse  controladamente. Representan  un alto riesgo  de contaminación. Dentro de este  grupo  encontramos  (tubos  contaminados,  algodones,  material  contaminado  con sangre, material  cortopunzante, cultivos de diferentes secreciones o tejidos  corporales, entre otros).  164 

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El  material  cortopunzante  (lancetas,  hojas  de  bisturíes,  agujas,  vidrios  rotos  o  enteros) se debe depositar en el guardián: identifcado con color rojo y el símbolo  universal de Riesgo Biológico.  El  transporte,  la  recolección  y  la  disposición  fnal  de  los  residuos  peligrosos,  reciclables y no peligrosos lo realiza la empresa contratada por el laboratorio:  1.  El  aislamiento  o  contención,  como  medio  necesario  para  preservar  la  esterilidad  de  los  cultivos de  microorganismos  y  células, es  un  requisito  reconocido por  los científcos desde hace  muchos años.  Sólo fue  cuando  comenzaron a aparecer casos de infecciones contraídas en el laboratorio  que se prestó atención a la protección personal.  2.  En los últimos 25 años el número de personas empleadas en los laboratorios  médicos se ha incrementado considerablemente, ello ha hecho aumentar la  preocupación por los riesgos de infección entre el personal de laboratorio  intensifcando las exigencias con respecto a los niveles de Bioseguridad.  Periódica y sistemáticamente se realizan reuniones de Comités de Expertos  en  cuestiones  de  seguridad,  que  actualizan  la  información  existente,  y  dictan  la política  y  recomendaciones  con respecto a  la seguridad  de los  laboratorios.  3.  Es  necesario  llevar  esta  preocupación  a  todo  el  personal  médico  y  paramédico  que  de  una  u  otra  forma  está  sujeto  al  riesgo  de  contraer  una enfermedad profesional con agentes infecciosos en el laboratorio. Se  deben crear las condiciones indispensables para realizar este tipo de labor  con un grado de seguridad adecuado para el individuo y la comunidad. 

El transporte de sustancias infecciosas  El  transporte de material infeccioso, y  potencialmente infeccioso, está sometido  a reglamentaciones nacionales e internacionales estrictas. Esas reglamentaciones  describen  el  uso  apropiado  de  materiales  de  embalaje/envasado,  además  de  otros requisitos.  El  personal  de  laboratorio  debe  enviar  las  sustancias  infecciosas  de  acuerdo  con  las  normas  de  transporte  aplicables. El  cumplimiento  de estas  ordenanzas  permitirá:  1.  Reducir  la  probabilidad  de  que  los  embalajes/envases  se  estropeen  o  derramen su contenido.  2.  Reducir el número de exposiciones que den lugar a posibles infecciones.  3.  Mejorar la efciencia de la entrega de los envíos. 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Reglamentación internacional en materia de  transportes  La  reglamentación  relacionada  con  el  transporte  de  material  infeccioso  -por  cualquier  medio  de  transporte-,  se  basa  en  las  Recomendaciones  relativas  al  transporte  de  mercancías  peligrosas.  Esas  recomendaciones  de  las  Naciones  Unidas han sido elaboradas por el Comité de Expertos de las Naciones Unidas en  Transporte de Mercancías Peligrosas.  Para  que  sea  jurídicamente  vinculante,  la  Reglamentación  Modelo  ha  de  ser  introducida  en  las  normas  nacionales  y  en  las  reglamentaciones  modelo  internacionales,  por  las  autoridades  competentes.  Ejemplo  de  esto  son:  las  Instrucciones Técnicas para  el transporte sin riesgos de mercancías  peligrosas por  vía aérea  de  la  Organización de  Aviación  Civil  Internacional  (OACI)  en relación  con el transporte aéreo, y el Acuerdo Europeo sobre el Transporte Internacional de  Mercaderías Peligrosas por Carretera (ADR).  La Asociación de Transporte Aéreo Internacional (IATA) publica todos los años una  guía  sobre el  transporte de sustancias infecciosas  (Infectious  Substances Shipping  Guidelines). La guía de la IATA debe seguir como mínimo las Instrucciones Técnicas  de  la  OACI,  pero  puede  imponer  restricciones  adicionales.  Cuando  un  envío  es  hecho por un miembro de la Asociación, deben seguirse las directrices de la IATA.  La OMS actúa en calidad de asesora ante el Comité de Expertos de las Naciones  Unidas  en  el  Transporte  de  Mercancías  Peligrosas.  En  la  última  edición  de  la  Reglamentación  Modelo  de  las  Naciones  Unidas  se  introdujeron  importantes  cambios,  especialmente  en  lo  que  atañe  a  las  sustancias  infecciosas.  La  reglamentación  internacional  no  pretende  reemplazar  las  normas  locales  o  nacionales. Sin embargo, en las situaciones en que no existan normas nacionales,  debe seguirse la reglamentación internacional.  Es importante señalar que el transporte internacional de las sustancias infecciosas  también  depende  de  la  normativa  nacional  en  materia  de  importación  y  exportación. 

El sistema básico de embalaje de envasado triple  El  sistema  de  embalaje  de  envasado  triple  es  el  más  aconsejable  para  el  transporte  de  sustancias  infecciosas o  potencialmente infecciosas.  Este  sistema  de  embalaje/envasado  consta  de  tres  componentes:  el  recipiente  primario,  el  embalaje/envase secundario y el embalaje/envase externo. 

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El  recipiente  primario  que  contiene  la  muestra  debe  ser  estanco,  a  prueba  de  fugas,  y  estar  debidamente  etiquetado  en  relación  con  el  contenido.  Debe  ir  envuelto en material absorbente -sufciente para absorber todo el líquido en caso  de rotura o fuga-.  El  recipiente  primario  se  introduce  en  un  segundo  embalaje/envase  protector  estanco  y  a  prueba  de  fugas.  Pueden  colocarse  varios  recipientes  primarios  en  un  solo  embalaje/envase  secundario.  En  algunos  textos  reglamentarios  se  incluyen límites en relación con el volumen y el peso de las sustancias infecciosas  envasadas.  El embalaje/envase externo protege el embalaje/envase secundario de los daños  físicos durante el transporte. Los formularios de datos relativos a la muestra, las  cartas  y  demás  material  informativo  que  permitan identifcarla  o  describirla,  el  remitente  y  al  destinatario,  junto  con  toda  la  demás  documentación  exigida,  también se incluirán, de acuerdo con la reglamentación vigente.  La Reglamentación Modelo de las Naciones Unidas prescribe el uso de dos sistemas  diferentes de envasado triple. El sistema básico es el indicado para el transporte  de diversas sustancias infecciosas, sin embargo, los microrganismos de alto riesgo  deben enviarse siguiendo normas más estrictas. Para conocer más detalles sobre  el uso  de los  distintos envases  -según los materiales  que se  vayan a  enviar-, se  aconseja al lector que consulte la reglamentación nacional o internacional. 

Procedimiento de limpieza de derrames  En caso de que se produzca un derrame de material infeccioso, o potencialmente  infeccioso, se aplicará el siguiente procedimiento de limpieza:  1.  Utilizar guantes y ropa protectora, protección facial y ocular.  2.  Cubrir el derrame con paños o papel absorbente para contenerlo.  3.  Verter  un  desinfectante  apropiado  sobre  el  papel  absorbente  y  la  zona  inmediatamente circundante. En general, son apropiadas las soluciones de  lejía. Lejía líquida de casa, Hipoclorito de sodio, lejía en polvo. Compuestos  de  cloro  disponibles  en  forma  de  polvo  (Hipoclorito  de  calcio  o  polvo  de  blanqueo)  al  5%.  Para  los  derrames  en  aeronaves  deben  utilizarse  desinfectantes a base de amonio cuaternario.  4.  Aplicar  el  desinfectante  en  círculos  concéntricos,  comenzando  por  el  exterior de la superfcie del derrame y procediendo hacia el centro.  5.  Después del tiempo necesario (por ejemplo, 30 minutos), retirar todos los  materiales. Si hay vidrios rotos u objetos punzantes, juntarlos con una pala  o un  trozo  de  cartón rígido  y  depositarlos en un  recipiente  a prueba  de  perforaciones para su eliminación. 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

6.  Limpiar y desinfectar la zona afectada por el derrame (en caso necesario,  repetir los pasos 2 a 5).  7.  Colocar el material contaminado en un recipiente para desechos a prueba  de fugas y de perforaciones.  8.  Tras una desinfección satisfactoria, informar a las autoridades competentes  de que el lugar ha quedado descontaminado. 

El  funcionario  de  bioseguridad  y  el  Comité  de  Bioseguridad  Es fundamental que cada servicio de laboratorio cuente con una política integral  de seguridad, un manual de seguridad y programas de apoyo para su aplicación.  La  responsabilidad  de  todo  esto  incumbe  normalmente  al  director  o  jefe  del  instituto o laboratorio  del que se  trate, que puede delegar ciertas  funciones en  un funcionario de bioseguridad o en otros especialistas apropiados.  La  seguridad  de  laboratorio  incumbe  asimismo  a  todos  los  supervisores  y  trabajadores del laboratorio. Cada trabajador deberá ser responsable de su propia  seguridad y de la de sus colegas. Se espera de los trabajadores que lleven a cabo su  trabajo en condiciones de seguridad comuniquen a sus supervisores cualesquiera  actos, condiciones o incidentes que  atenten contra la seguridad. Conviene  que el  personal interno o externo realice evaluaciones periódicas de la seguridad.  Funcionario de Bioseguridad  Siempre que sea posible se designará un funcionario de bioseguridad. Su misión  consistirá  en cerciorarse  de  que  en  todo  el  laboratorio  se  apliquen  los  planes  y  programas  de bioseguridad.  Ese  funcionario  desempeñará  esas  funciones  en  nombre del director del instituto o laboratorio.  En  las  instituciones  pequeñas  el  funcionario  de  bioseguridad  puede  ser  un  bacteriólogo, un microbiólogo o un técnico miembro del personal. Este tendrá que  encargarse de las funciones de seguridad. Sea cual sea el grado de participación en  las labores de bioseguridad, la persona designada deberá poseer la competencia  profesional  necesaria  para  sugerir,  revisar  y  aprobar  actividades  concretas  que  sigan los procedimientos apropiados de contención biológica y bioseguridad.  El funcionario de bioseguridad aplicará las normas, los reglamentos y las directrices  nacionales  e  internacionales  pertinentes,  además  de  ayudar  al  laboratorio  a  elaborar  procedimientos  normalizados  de  operación.  La  persona  designada  deberá  tener  formación  técnica  en  microbiología  o  bioquímica,  así  como  en  ciencias físicas y biológicas básicas. 

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También es muy conveniente que tenga conocimiento de las prácticas clínicas y de  laboratorio. Que esté informado sobre las normas de seguridad en esos entornos,  incluido  el  equipo  de  contención,  así  como  de  los  principios  de  construcción  técnica relacionados con el diseño, el funcionamiento y el mantenimiento de las  instalaciones. También debe tener capacidad para comunicarse de manera efcaz  con el personal administrativo, técnico y de apoyo.  Entre las actividades del funcionario de bioseguridad fguran las siguientes:  1.  Realizar  auditorías  internas  periódicas  en  materia  de  bioseguridad,  en  particular sobre los métodos, protocolos técnicos, los agentes biológicos,  el material y el equipo.  2.  Examinar  las  infracciones  de  los  protocolos  o  los  procedimientos  de  bioseguridad, con las personas apropiadas.  3.  Verifcar que todo el personal haya recibido la capacitación  apropiada en  materia de bioseguridad.  4.  Investigar incidentes que entrañen la posible fuga de material potencialmente  infeccioso  o  tóxico.  Comunicar  los  resultados  y  las  recomendaciones  al  director del laboratorio y al Comité de Bioseguridad.  5.  Coordinar  con  el  personal  médico  la  atención  a  posibles  infecciones  adquiridas en el laboratorio.  6.  Garantizar la correcta manipulación y eliminación de los desechos.  7.  Velar por una descontaminación apropiada de cualquier aparato antes de  su reparación o revisión.  8.  Conocer las actitudes de la comunidad sobre las consideraciones sanitarias  y ambientales.  9.  Establecer procedimientos apropiados  para la importación  y  exportación  de material patógeno por el laboratorio -de acuerdo con la reglamentación  nacional-.  10.  Revisar  los  aspectos  de  bioseguridad  de  todos  los  planes,  protocolos  y  procedimientos de operación para el trabajo de investigación con agentes  infecciosos, antes de la puesta en práctica de esas actividades.  Comité de Bioseguridad  Debe constituirse un Comité de Bioseguridad encargado de formular las políticas  y elaborar los códigos de prácticas de la institución en materia de bioseguridad.  Ese  comité  también  examinará  los  protocolos  de  investigación  para  el  trabajo  con agentes infecciosos, animales, ADN recombinante y material genéticamente  modifcado.  Otras funciones del comité pueden  ser: la evaluación  de riesgos, la  formulación de nuevas políticas de seguridad y la solución de controversias sobre  cuestiones relativas a la seguridad. 

Capítulo 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

La  composición  del  comité  de  bioseguridad  debe  refejar  las  distintas  esferas  ocupacionales  de  la  organización,  así  como  su  experiencia  científca.  La  composición de un comité de bioseguridad básico puede incluir a los siguientes  especialistas:  1.  Funcionario(s) de bioseguridad.  2.  Personal científco.  3.  Personal médico.  4.  Veterinarios (si se trabaja con animales).  5.  Representantes del personal técnico.  6.  Representantes de la dirección del laboratorio.  El  Comité  de  Bioseguridad debe  asesorarse  de  distintos  especialistas  en  seguridad  y  de  funcionarios  de  otros  departamentos  (protección  radiológica,  seguridad industrial,  prevención de incendios, etc.). A veces puede ser necesario  solicitar  asesoramiento  a  expertos  independientes,  así  como  a  las  autoridades  locales y a los organismos nacionales de reglamentación. 

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Precauciones normalizadas para la sangre  y  otros  líquidos  corporales,  tejidos  y  excreciones  Las  precauciones  normalizadas,  que  incluyen  las  Precauciones  Universales, están concebidas para reducir el riesgo de transmisión  de  microorganismos  por  parte  de  fuentes  de  infección,  tanto  reconocidas como no reconocidas.  Los  trabajadores  de  la  salud  están  cada  vez  más  expuestos  al  riesgo  de  ser  infectados  por  agentes  infecciosos como  VIH, Virus  de  la  Hepatitis  B,  Virus  de  la  Hepatitis  C,  Treponema  pallidum y  Coronavirus. La posibilidad de sufrir una enfermedad por contagio  de  un  agente  patógeno  o  por  daño  accidental  constituye  en  la  actualidad un amplio tema de la Medicina.  Los objetos cortopunzantes constituyen  el mayor riesgo ocupacional  en los manipuladores de desechos. Se estima que en los Estados Unidos  ocurren  anualmente  entre  600.000  y  800.000  pinchazos  por  agujas,  aunque  la mitad  de  ellos  no se comunica.  Es fundamental planifcar  acciones  preventivas  dirigidas  a  eliminar  o  disminuir  los  niveles  de  riesgo, enfrentándolos en forma integral, contribuyendo a la formación  e información de los trabajadores y fomentando la participación activa  de estos. Este trabajo se ha realizado para identifcar el riesgo biológico  a que está expuesto nuestro personal de salud.  El personal de enfermería es el más expuesto al riesgo biológico, tal  como se muestra en la fgura 1. 

Riesgo biológico de la sangre y otros fuidos corporales (Enriqueta Faizal GeaGea) 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Figura  1.  Grado  de  exposición  al  riesgo,  según tipo  de  personal  de  salud.  Centro  Internacional de Restauración Neurológica de La Habana, Cuba. 

Accidentes a exposición con sangre o fluidos  corporales (AES)  Accidente  a  exposición  con  sangre  se  denomina  a:  todo  contacto  con  sangre  o  fuidos  corporales  que lleva  una  solución  de continuidad  (pinchazo  o  herida  cortante) o un contacto con mucosas o con piel lesionada (eczema, escoriación).  Agentes infecciosos de los AES  Numerosos  agentes  infecciosos  en  la  sangre  o  fuidos  corporales  pueden  ser  trasmitidos  al  hombre,  y  muy  particularmente  al  trabajador  de  la  salud.  En  la  práctica, los agentes más frecuentemente comprometidos en los AES son:  Virus de la Inmunodefciencia Humana (VIH)  El  riesgo  de  infectarse  por  este  virus  en  un  accidente  laboral  a  través  de  una  aguja que tiene sangre contaminada se ha estimado en 0.3-0.4%. En un contacto  mucoso con sangre contaminada baja su proporción a un 0.05%.  Hepatitis Virus B (HBV)  El riesgo de infectarse por este virus en un accidente laboral a través de una aguja  que tiene sangre contaminada, se estima en promedio en un 15%, llegando hasta  un 40%.  172 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Hepatitis Virus C (HVC)  El riesgo en este caso no está todavía bien precisado, se citan cifras de hasta un 10%.  Los trabajadores de la salud no están  exentos de accidentes ocupacionales aún  ciñéndose a la aplicación de las normas universales y específcas de Bioseguridad.  Por  este motivo en los lugares de trabajo deben establecerse planes para hacer  frente a las situaciones en las que el trabajador de la salud se lesiona o entra en  contacto con sangre.  Se  defne como  accidente  laboral con riesgo  para infección con  el VIH, u otros  patógenos, el que se presenta cuando un trabajador de la salud sufre un trauma  cortopunzante (con aguja, bisturí, vidrio.) o cuando tiene exposición de sus mucosas  o de su piel no-intacta con líquidos orgánicos de Precaución Universal. 

Clasificación  Exposición clase I  Exposición  de  membranas  mucosas,  piel  no-intacta,  lesiones  percutáneas,  a  sangre  o  líquidos  corporales  potencialmente  contaminados  -a  los  que  se  les  han  aplicado  las  precauciones  universales-.  El  riesgo  de  infectarse  con VIH  o  VHB  después de  una  exposición  clase  I  está  bien  defnido,  por  lo que se  debe  proporcionar un seguimiento médico estricto, medidas necesarias y evaluaciones  serológicas.  Exposición clase II  Exposición  de  membranas  mucosas  y  piel  no-intacta  a  líquidos  a  los  que  no  se  les  han  aplicado  las  precauciones  universales, o  NO  están  visiblemente  contaminados con sangre.  Exposición clase III  Exposición  de piel intacta  a sangre o líquidos corporales a los cuales se les  han  aplicado las precauciones universales. El riesgo de adquirir infección por VIH y  VHB  después de una  exposición  clase II -  III es menos  probable,  por  lo que el  manejo  no justifca  el procedimiento  descrito en la exposición  clase I,  a menos  que el Comité de Bioseguridad así lo considere. 

Protocolo que debe seguirse en caso de un accidente  Son varios los pasos  que se deben seguir en caso de un accidente. Estos deben  ser compilados en un protocolo que todos los trabajadores del área manejen. 

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Lavado del área expuesta:  •  Lavar  con agua  y  jabón (no  usar  desinfectantes  ni  exprimir  el área de  la  lesión).  •  Lavar las membranas mucosas afectadas con agua.  •  No existen evidencias de que usando antisépticos tópicos o comprimiendo  o  exprimiendo  los  bordes  de  la  herida  se  pueda  reducir  el  riesgo  de  transmisión  patógena,  sin  embargo,  el  uso  de  antisépticos  no  está  contraindicado.  a.  Exposición percutánea  Lave  inmediatamente el área expuesta  con agua  y  jabón germicida.  Si la  herida  está  sangrando,  apriétela  o  estimule  el sangrado,  siempre  que  el  área corporal lo tolere. Aplique una solución desinfectante después de concluido el lavado. b.  Exposición en mucosas  Lave profusamente el área con agua o solución salina.  c.  Exposición en piel no-intacta  Lave el área profusamente con solución salina y aplique solución antiséptica.  d.  Exposición en piel intacta  Lave simplemente el área con agua y jabón profusamente. 

Evaluación  del  AES  (Accidente  de  Exposición  a  Sangre)  a. Reportar accidente  Todos  los  trabajadores  de  la  salud  deben  conocer  la  importancia  de  informar  inmediatamente  una  exposición  ocupacional  y  de  tener  garantías  de  la  confdencialidad. El reporte se  debe hacer dentro de las primeras 24 -  72 horas  de  ocurrido  el  accidente  para  poder  lograr  identifcar  a  través  de  las  pruebas  serológicas: si fue una seroconversión por el accidente o anterior al mismo.  Para ello es preciso dejar consignado en la historia clínica del trabajador:  •  Registro de la exposición.  •  Fecha de la exposición.  •  Tipo  de  actividad  que  el  funcionario  realizaba:  cirugía  de  urgencia,  venopunción o trauma cortante al escurrir un trapeador •  Área expuesta  y  magnitud de  la exposición:  piel sana  o con  solución de  continuidad,  conjuntivas,  mucosa  oral,  como  también  si  la  punción  fue  superfcial o profunda, si hubo  inyección de líquido, salida  exposición de  sangre.  174 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

b. Evaluación de la exposición  La  exposición  debe ser  evaluada para determinar la necesidad de  seguimiento.  Detalle de la fuente de exposición. Si se conocía su positividad para el VIH o VHB.  Si  se  conocía  exactamente  al  paciente  y  si  este  es  localizable.  Si  se  conoce  el  origen de la muestra.  Se  obtendrá  autorización  de  la persona  fuente  de  exposición  y  del  trabajador  expuesto  para  la  realización  de  las  pruebas  serológicas  necesarias.  Brindando  asesoría pre-test y post-test. De acuerdo a los resultados serológicos se manejará  la exposición, previa clasifcación.  Determinar el riesgo de la exposición:  •  Tipo de fuido (sangre, virus concentrado de laboratorio).  •  Tipo  de  exposición:  percutánea,  en  mucosa,  sobre  piel  intacta  o  con  abrasiones o heridas previas, mordida (con sangre).  •  Profundidad de la herida, comprobar si hubo descarga hacia el trabajador  de fuidos corporales o de sangre proveniente de una jeringuilla, duración  del contacto.  Manejo de la exposición clase I  Una  vez  clasifcada  la  exposición  en clase  I,  se  realiza  el  siguiente  manejo  de  acuerdo a los resultados:  Virus de la Inmunodefciencia Humana (VIH)  En  España,  durante  el  2001 se  habían informado  52  enfermeros  infectados  por  exposición laboral al VIH. De ellos, 47 fueron infectados por contacto con sangre  y tres por un concentrado de virus en el laboratorio.  En  41  enfermeros  el  accidente  fue  percutáneo  con  aguja  hueca  y  en  5  por  exposición  de  mucosas.  La magnitud  de  la transmisión  laboral  del VIH  ha  sido  cuantifcada en 0.3 % para el accidente percutáneo y en 0.09 % para la exposición  de las mucosas. No se ha establecido un porcentaje para el contacto de líquidos  infectantes con piel intacta.  Algunos factores aumentan el riesgo de transmisión entre ellos:  La exposición a un gran volumen de sangre,  como ocurre en el chuzón con una  aguja  que estuvo  en  arteria  o  vena,  o  en  la  incisión  profunda  con  un  objeto  contaminado con sangre. 

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

El estadio de infección del paciente fuente. Aumenta el riesgo cuando el enfermo  está en fase terminal, tiene una carga viral muy alta, o está infectado por una cepa  formadora de sincitio.  La  respuesta  inmunoespecífca,  especialmente  la  presencia  de  linfocitos  T  citotóxicos.  La indicación de proflaxis posexposición laboral al VIH está sustentada en la necesidad  de inhibir la carga viral para proteger el sistema inmune del hospedero. Se sabe que  éste  es  destruido  porque  el  virus  es  citocida  y  tiene  una  alta  tasa  de  replicación,  inicialmente local y luego sistémica, con una producción de 5.000 viriones por cada  célula infectada y de 10.000 millones de partículas virales nuevas por día.  También está demostrada la efcacia de los antiretrovirales para suprimir la carga  viral  circulante.  Esto  justifca  el  uso  de  antirretrovirales  en  un  trabajador  de  la  salud que se expuso al VIH.  La  Bioseguridad es  un  derecho  laboral,  acceder  a  él  es  un  deber  de  todo  el  personal médico y paramédico para protegerse y evitarle infecciones a sus seres  queridos y a los enfermos que atiende. Es preciso realizar el trabajo en salud con  la mayor seguridad posible, accediendo a los derechos que brinda la legislación  colombiana para todo trabajador de la salud.  Se debe brindar al trabajador expuesto:  •  Consejería.  •  Controles serológicos y médicos (6, 12 semanas, 6 meses y 1 año).  •  Incrementar las precauciones de bioseguridad para sus labores diarias.  •  No donar sangre, tejidos u órganos.  •  No  compartir  artículos  personales  potencialmente  contaminantes  (rasuradoras, cepillos de dientes y otros).  •  No compartir agujas.  •  Sexo seguro (uso del condón, no tener sexo oral, o anal, evitar el contacto  con fuidos corporales).  •  Evitar embarazos.  •  Reforzar las conductas de bioseguridad en su labor diaria.  •  Terapia antirretroviral: AZT 200 mg v.o c/4 horas x 72 horas y luego 100 mg  c/4 horas x 25 días.  •  Asesoría a la pareja.  Cuando la fuente es VIH Negativo  Por tranquilidad  del trabajador se  debe demostrar que el trabajador y  la fuente  son VIH negativos. Se debe brindar al trabajador expuesto:  •  Consejería.  •  Control Serológico 6, 12 semanas y 6 meses post-exposición.  176 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Virus de la Hepatitis B (VHB)  El riesgo laboral de adquirir una infección por VHB depende de la naturaleza y la  frecuencia de la exposición. Un portador de antígeno de superfcie (Ags HB) tiene  una  probabilidad  de  transmitir  el VHB  de  1-6 %  y  cuando  además  es  positivo  para el antígeno e (Age VHB), esta probabilidad aumenta hasta 25-40%. La mayor  efcacia de transmisión es la vía percutánea, pero la infección por mucosas se ha  documentado. Otras fuentes de infección continúan siendo interrogadas.  La seroprevalencia de HB es de 2 a4 veces mayor en trabajadores de la salud que  en  la  población  en  general.  La  mayor  tasa  se  ha  encontrado  en  odontólogos,  bacteriólogas, auxiliares de laboratorio y personal de áreas de lavado y unidades  de  diálisis. Se  calcula que un  Trabajador de  Salud  (TS) atiende  5  portadores  de  Ags  HB  por  cada  portador  conocido.  En  la  última  década  se  han  informado  alrededor de 200 TS que mueren  anualmente a causa de esta infección o de sus  complicaciones. El 5-10% de los infectados llegan a una hepatitis crónica.  Cuando  un  TS  tiene  un  accidente  laboral  de  riesgo  para  este  virus,  es  preciso  defnir si fue vacunado y si los títulos de Acs HB fueron protectores (mayores de  10  unidades  internacionales).  En  este  caso  se  sabe  que  está  protegido  y  no es  necesario continuar el estudio.  Cuando es susceptible, se debe iniciar el esquema de vacunación, independiente  del estado  serológico del paciente fuente y  aplicar gamaglobulina hiperinmune  para HB,  cuando  la fuente es  positiva  para Ags  HB. Se  recomienda  aplicar  0.06  ml IM por cada 10 Kg. de peso. La gamaglobulina estándar no ofrece protección  para esta infección.  La  utilización  de  vacunas  e  inmunoglobulinas  depende  de  las  siguientes  alternativas del agente fuente y trabajador expuesto.  Situación 1 (el trabajador de la salud está correctamente vacunado): en este caso  no se recomienda ninguna proflaxis especial, cualquiera que sea la situación del  paciente fuente.  Situación  2  (el  trabajador  de  la salud no  está  vacunado):  si  el  paciente fuente  es  Ag  Hbs  positivo,  inyectar  gamaglobulina  intravenosa  de  acuerdo  a  las  especifcaciones  del fabricante (en  los niños  se  debe ajustar la dosis) e  inyectar  también  una  dosis  de  la vacuna  para  el  VHB.  Si  la  serología  VHB  del  paciente  fuente es desconocida, y no puede conocerse en las 48 horas siguientes, inyectar  las inmunoglobulinas específcas y una dosis de vacuna.  Situación  3  (la  serología  VHB  del  trabajador  accidentado  no  es  conocida  o  la  vacunación  es  incompleta):  en  este  caso  los  que  deben  seguirse dependen  de  Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

la posibilidad de dosifcar dentro  de las 48  horas  siguientes al accidente  los Ac  anti HBS del trabajador. De poderse realizar dicha dosifcación se procederá de la  siguiente manera:  Tasa  de  Ac.  Anti  HBS  mayor  de  10  UI  el  accidentado  entonces  se  encuentra  correctamente protegido (corresponde a la situación 1 ya vista). Tasa  de  Ac  Anti  HBS  menor  10  UI  se  procederá  conforme  a  la  situación  2,  entendiendo  que  el  trabajador  no  está  protegido.  De  no  poderse  realizar  la  dosifcación  de  anticuerpos  se  procederá  como  si  el  trabajador  no  estuviera  vacunado.  Si la fuente  contaminante es  VHB  Positivo Ags  (+), al trabajador  expuesto  se  le  debe brindar:  •  Aplicar Gamaglobulina Hiperinmune (24-48 horas post-exposición)  •  Aplicar primera dosis de la vacuna contra Hepatitis B y la segunda y tercera  dosis a los 30 y 90 días de la primera dosis.  Si la fuente de exposición es VHB Negativo, y el trabajador no está vacunado, se  debe administrar esquema completo de vacunación contra hepatitis.  Si la fuente de exposición se niega a realizar la prueba, o no se logra identifcar la  fuente, al trabajador expuesto se le debe aplicar serie completa de vacunas.  Si el trabajador expuesto es Ags de superfcie (+):  •  No aplicar vacuna.  •  Evaluar antígeno E.  •  Aconsejar norma de bioprotección.  Hepatitis C  •  • 

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Exposición al virus de la Hepatitis C.  La  exposición  laboral  a  este  virus  se  ha  calculado  en  1.5-2%,  igual  a  la  prevalencia  en  la  población  general.  No  obstante,  algunos  informan  tasas mayores en odontólogos,  en personal de  urgencias  y  en cirujanos.  La  seroconversión post-accidente  percutáneo  es  1-7%  cuando se  miden  anticuerpos, pero llega hasta 10% en estudios realizados con PCR.  En este momento no se dispone de una vacuna, ni de medicamentos para  proflaxis. La única recomendación después del accidente percutáneo, o de  mucosas, es el estudio de anticuerpos para el paciente fuente y para el TS  una serología basal y otra seis meses después.  Para  el  caso  de  la  Hepatitis  C  si  bien  el  riesgo  de  adquirirla  es  signifcativamente menor que para la Hepatitis B, el hecho de que el 50%  de los casos evolucionan a la cronicidad y su transformación en cirrosis o  hepatocarcinoma, hacen que ésta adquiera una importancia singular para  la salud pública. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

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Actualmente no existe ninguna acción terapéutica específca. Sin embargo,  es fundamental asumir la infección por el VHC en el marco de los AES, del  mismo modo que se tiene presente el VIH y el VHB. Esto habilitará que se  puedan dar los pasos que permitan establecer precozmente el carácter de  infección por accidente laboral. 

Manejo de la exposición clase II y III  El  riesgo  de  adquirir  infección por VIH  -  VHB  después de una  exposición  clase  II  -  III  es  menos  probable,  por  lo  que  el manejo  no justifca  el procedimiento  descrito en las exposiciones clase I, a menos que el Comité de Bioseguridad así  lo considere:  •  Lavado  exhaustivo  del  área  expuesta  (Solución  Yodada,  Clorhexidina  o  Peróxido de Oxígeno).  •  Reforzar las normas de bioseguridad.  •  Inmunoprevención: el personal de salud en general debe tener el siguiente  grupo  de  inmunizaciones:  Hepatitis  B,  Meningococo  B  y  C,  Triple  Viral,  Difteria.  •  La inmunoprevención se debe brindar a todos las personas que se vinculen  al  medio  de  los  trabajadores  de  la  salud.  Especialmente  a  aquellos  que  laboran en áreas de alto y mediano riesgo.  El  profesional  de  la  ofcina  de  salud  ocupacional  debe  instruir  al  trabajador  expuesto  sobre  el  riesgo  que  tiene  de  adquirir  la  infección,  de  acuerdo  a  los  estudios realizados.  Igualmente, se debe aconsejar para que consulte si presenta alguna enfermedad  febril aguda con linfadenopatías en las doce semanas después del accidente. Se  debe continuar brindando soporte emocional constante, por el temor que surge  en el trabajador ante la incertidumbre de padecer o no la enfermedad.  Para  prevenir  posibles  transmisiones  del  trabajador  expuesto  a  otras  personas,  mientras se confrma su estado negativo, se le recomienda:  •  No donar sangre, hemoderivados, tejidos u órganos.  •  No  compartir  artículos  personales  (rasuradoras,  cepillos  de  dientes  y  otros).  •  No compartir agujas (si está recibiendo algún medicamento que requiera  aguja hipodérmica para su administración).  •  Sexo seguro  (uso del condón, sin sexo  oral y anal,  evitar el contacto con  fuidos corporales).  •  Evitar embarazos.  •  Reforzar las conductas de bioseguridad en su labor diaria. 

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Pautas  generales  en  el  manejo  de  las  personas  expuestas  a  sangre  o  fluidos  potencialmente  contaminados  Tratamiento inmediato del accidentado  Evaluar la fuente:  •  ¿Es un paciente infectado por VIH?  Si no se tiene la información se debe  hacer  una  prueba  rápida  de  reconocida  calidad,  o  con  ELISA  (Enzymelinked Immunosorbent Assay) si no se cuenta con pruebas rápidas, dado el  corto tiempo disponible para comenzar Proflaxis Post Exposición (PPE).  •  Si no se conoce a quien pertenece la sangre (exposición por pinchazo con  jeringuilla o instrumento desechado), se empleará el mismo procedimiento  descrito en el punto anterior.  •  Se empleará el mismo  procedimiento si  se trata  de un paciente  fallecido  donde no se  pueda  averiguar su  estado  respecto a la infección por  VIH.  Considerar riesgo de exposición a VIH.  •  No tiene sentido hacerle pruebas de ningún tipo a las jeringuillas o agujas  desechables.  Evaluar a la persona expuesta:  •  Verifcar  si  ha  participado  en  algún  protocolo  de  vacuna  para  el  VIH,  de  modo  que  pudiera  tener  anticuerpos  contra  VIH  sin  estar  infectado.  Informe al afectado acerca de la posibilidad de adquirir la infección y sobre  la única forma de evitarla: PPE.  Aplicar la proflaxis a personas con riesgo de infectarse:  •  Iniciar la proflaxis tan pronto como sea posible, preferiblemente antes de  cuatro horas después de la exposición. El intervalo de tiempo después del  accidente en que la PPE ya no es útil no está defnido. Entre 34 y 36 horas  de ocurrido  el accidente, no se  pierde nada  con aplicarla, previo  análisis  del riesgo y benefcio.  •  Descartar embarazo (mujer fértil).  •  Si se sospecha de resistencia a las drogas antivirales por parte de la fuente  infectante,  remitir  a  consulta  en  atención  terciaria  o  con  experto  en  el  tema.  •  Utilizar la PPE por cuatro semanas.  •  Seguimiento y consejería del afectado.  •  Acudir al médico por cualquier síntoma de enfermedad aguda.  •  Realizar  la  prueba  para  el  VIH  en  el  momento  del  accidente.  Repetir  la 

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•  • 

prueba  a las seis semanas, a los tres y  seis meses  y al año después de la  exposición.  Si se producen síntomas y signos indicar test de VIH.  Advertir  a la persona  expuesta que  mientras  dure el seguimiento  deben  usar medidas de protección para proteger a los demás.  Realizar  evaluación  médica  en  aquellas  personas  bajo  PPE,  72  horas  después del inicio de ésta, y evaluar toxicidad de las drogas utilizadas por  lo menos durante dos semanas después de haberlas comenzado a usar.  Exámenes  complementarios  de  evaluación:  hemograma  completo,  exámenes de función renal y hepática cada dos semanas.  Descartar embarazo en mujeres bajo PPE y realizar serología para Hepatitis  B y C. 

Otras pautas a tener en cuenta ante exposiciones accidentales a sangre:  •  Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente.  •  Cuando  ocurran  salpicaduras  o  vertidos  de  sangre  o  de  fuidos  deben  colocarse guantes resistentes. Verter lejía diluida al 10% sobre la superfcie  contaminada.  Limpiar  la  superfcie  con  toallas  desechables.  Quitarse los  guantes y lavarse las manos.  •  Todos  los  accidentes  deberán  ser  comunicados  al  servicio  o  unidad  designada  para  registrarlos.  Se  aplicará  en  cada  caso  el  protocolo  de  procedimiento  de  cada  centro.  Al  personal expuesto  accidentalmente  al  VHB se  le debe ofrecer PPE y  al personal expuesto  al VHC,  proflaxis con  gammaglobulina inespecífca.  •  Se debe registrar: el momento en que se produjo el accidente (fecha y hora),  datos  y  causas  del  accidente,  detalles  del  procedimiento:  si  existió  mal  manejo o descuido en la manipulación de los instrumentos, movimientos  brusco del paciente por convulsiones o trastornos psiquiátricos, condiciones  inseguras  del  local,  falta  de  medios  de  protección.  Tipo  de  instrumento  involucrado.  Desde el enfoque preventivo los accidentes de riesgo biológico no son incidentes  fortuitos.  La protección  de los trabajadores frente a los riegos derivados por exposición  a  agentes biológicos viene recogida en la normativa española sobre salud laboral.  Al igual que se  recoge en otros estudios, el mayor porcentaje de accidentes por  exposición a material biológico comunicados en nuestra unidad, se debe casi en su  totalidad a exposiciones percutáneas. Las defciencias detectadas en la seguridad  engloban prácticas como el frecuente reencapsulado o la manipulación al separar  las agujas de las jeringas. 

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

181 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Factores que implican la posibilidad de infección  frente a un AES  1. El volumen de fuido trasfundido  En el caso de las personas que comparten jeringas para inyectarse medicamentos,  resulta  más  riesgoso  para la  primera  persona  que  reutiliza una  aguja  y  jeringa  determinada, que para las sucesivas personas que lo hacen.  Este volumen depende de:  - La profundidad del pinchazo.  - Del  tipo  de aguja  (si es  maciza  o  hueca,  como  también  del calibre  de  la  misma).  - Del tipo de procedimiento (punción venosa o intramuscular).  - De la utilización de guantes en el caso de un pinchazo en la mano.  2.  La concentración y viabilidad del virus  Tipo de fuido  Baja concentración. No  se ha denunciado ningún  caso vinculado a: 

Son de riesgo los  siguientes fuidos: 

Potencialmente de riesgo: 

saliva, lágrimas, orina, sudor 

semen, secreciones cérvicovaginales, sangre* 

Líquido sinovial, pericardio  amniótico y pleural. 

Centro Internacional de Restauración Neurológica de La Habana, Cuba,  *  (La concentración de virus en plasma es, aproximadamente, 10 veces menor que el de  las células mononucleares, lo que determinaría que la transmisión depende del volumen  de sangre que se transfere). 

Período de enfermedad  Al principio de la infección, y al fnal de la enfermedad, los fuidos tienen mayor  concentración  de  virus.  Una  vez  producida  la  infección  pasan  tres  o  cuatro  semanas antes de que el virus alcance concentraciones importantes. Persiste de  tres a cinco semanas en niveles altos, luego baja la concentración durante varios  años aunque la infección se mantiene. Luego de esta latencia vuelve a aumentar  la concentración hasta la muerte del paciente.  182 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Prevalencia de la infección VIH en la población que asistimos:  En la actualidad  en nuestro país la prevalencia está en el orden del 0.24% en la población laboral.  La virulencia del mismo: Es conocida la existencia de un virus VIH 2 de menor  virulencia que el VIH 1.  El tipo de accidente: la naturaleza de la exposición puede clasifcarse en cuatro  categorías de exposición:  Dudosa: cualquier lesión causada con instrumental contaminado, con fuidos no  infectantes. Exposición de piel intacta a fuidos o sangre infectante.  Probable:  herida  superfcial,  sin  sangrado  espontáneo,  con  instrumentos  contaminados  con  sangre  o fuidos  infectantes. Mucosas  expuestas a  sangre  o  fuidos infectantes.  Defnida: cualquier herida que sangre espontáneamente contaminada con sangre  o fuidos  infectantes. Cualquier herida  penetrante con aguja u otro instrumento  contaminado con sangre o fuidos infectantes.  Masiva: transfusión  de  sangre  infectada  por  VIH.  Inyección  accidental  de  más  de  1  ml  de  sangre  o  fuidos  contaminados.  Cualquier  exposición  parenteral  a  materiales de laboratorio o de investigación que manipulen VIH.  El riesgo de adquirir una Hepatitis B en el ambiente hospitalario debe prevenirse  por medio de la vacuna anti VHB. Ella permite obtener una protección efcaz en el  90-95% de las personas inmunocompetentes.  A partir de una recomendación de 1996 de la Dirección de Epidemiología del MSP  (Departamento de lnmunizaciones) se promueve la vacunación para la Hepatitis  B, para los siguientes grupos de trabajadores, considerados de mayor riesgo:  •  Personal  médico  y  de  enfermería  que  esté  en  contacto  directo  con  pacientes, con sangre o con materiales contaminados.  •  Personal  técnico  de  los  laboratorios  de  análisis  clínicos  y  servicios  de  hematología.  Personal  de  servicio  que  desempeñe  tareas  en  salas  de  internación, urgencia,  laboratorio, hematología, o que esté  expuesto a la  manipulación de material contaminado proveniente de dichos servicios.  La aplicación de la vacuna se hará de acuerdo al siguiente plan:  •  1ª dosis.  •  2ª dosis a los 30 días de la primera.  •  3ª dosis a los 6 meses de la primera. 

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

183 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

La vacuna se aplica por inyección intramuscular profunda en región deltoidea.  Actividades laborales y enfermedades infecciosas asociadas 

Actividad 

Enfermedades 

Vías de transmisión 

Laboratorios 

Hepatitis  SIDA  Zoonosis  Otras infecciones 

Cultivos gérmenes clínicos  Animales experimentales  Material biológico 

Personal de centros  sanitarios 

Hepatitis  SIDA  Herpes  Tuberculosis  Otras infecciones 

Pinchazos, contacto con sangre u  otros líquido biológicos  Material/instrumental  contaminado 

Personal de atención a  grupos/riesgo 

Hepatitis  SIDA  Tuberculosis 

Pinchazos  Contacto con sangre  Contacto con enfermos 

Agricultura y ganadería 

Zoonosis  Tétanos  Parasitosis 

Animales  Suelo, agua, herramientas  Mosquitos 

Industrias lácteas 

Brucelosis  Tuberculosis bovina 

Animales  Leche 

Industrias cárnicas 

Zoonosis 

Animales 

Industrias de la lana 

Carbunco (Ántrax)  Fiebre Q 

Lanas animales 

Industria del curtido 

Carbunco (Ántrax)  Fiebre Q 

Pieles animales 

Producción de abono  orgánico 

Saneamiento público 

184 

Zoonosis  Tétanos  Parasitosis  Leptospirosis  Tétanos  Hepatitis 

Estiércol  Harina de huesos  Herramientas contaminadas  Aguas residuales  Fangos 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Limpieza urbana 

Leptospirosis  Erisipela  Fiebre tifoidea  Hepatitis 

Basuras, ratas  Agua o tierra contaminadas  Recogida de jeringuillas 

Trabajos en minas,  zanjas, alcantarillas 

Anquilostomiasis  Leptospirosis  Tétanos 

Tierra contaminada  Herramientas contaminadas  Animales, 

Veterinarios, cuidado  de animales 

Zoonosis (brucelosis) 

Prostitución 

Hepatitis  SIDA  Enfermedades de  transmisión sexual 

Fluidos y herramientas  contaminadas 

Contacto sexual con personas  infectadas 

Inmunización del trabajador de la salud  Con la inmunización de los funcionarios de la salud se busca disminuir el número  de susceptibles y evitar la transmisión de infecciones inmunoprevenibles  a otros  miembros de la institución (pacientes y trabajadores). Las vacunas recomendadas  para todos los trabajadores de la salud son:  Hepatitis  B  (HB): es  una  vacuna  recombinante  que  emplea  una  fracción  inmunogénica  de  antígeno  de  superfcie,  por  tanto  no  es  replicativa  y  puede  aplicarse  a  mujeres  gestantes.  Se  ha  demostrado  en  múltiples  estudios  que  previene  la  infección  cuando  se  aplica  el  esquema  recomendado  de  3  dosis:  una  inicial, la segunda al mes y  la tercera  a los  seis meses de  la primera. Debe  emplearse  la  vía  intramuscular  (IM)  en  el  deltoides,  no  en  el  glúteo,  porque  disminuye su  absorción si  queda  en tejido  graso. No  se  requiere  hacer  estudio  serológico previo para detectar los susceptibles, porque éste no tiene una razón  costo/benefcio efectiva y vacunar a las personas inmunes o portadoras del VHB  no conlleva ningún daño.  La vacuna estimula la producción de anticuerpos contra el antígeno de superfcie  del VHB  (Acs  VHB), los  cuales son  protectores. Se  debe hacer  titulación de Acs  VHB después de la vacunación para detectar a los Trabajadores de Salud que no  seroconvirtieron,  lo  que  puede  ocurrir  especialmente  en  obreros,  en  personas 

Capítulo 10. Riesgo biológico de la sangre y otros  fuidos corporales 

185 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

mayores  de  50  años  y  en  fumadores.  A  estas  personas  se  les  debe  repetir  el  esquema  completo y  hacerles una  nueva  serología  para AcsVHB.  Aquellos  que  siguen sin seroconvertir deben conocer su riesgo de infectarse.  Triple  viral:  es  la  vacuna  que  contiene  virus  vivos  atenuados  de:  sarampión,  rubéola y parotiditis. Se recomienda para todos los Trabajadores de la Salud que  carecen  de  anticuerpos  específcos  (susceptibles),  tipo  inmunoglobulina  G,  es  decir, requiere serología previa. Se aplica una dosis subcutánea.  Varicela zoster:  tiene las  recomendaciones y  contraindicaciones descritas en el  numeral  anterior. El  esquema  consiste  en dos  dosis subcutáneas,  la segunda al  mes de la primera dosis. Se recomienda evitar el uso de salicilatos en la primera  semana después de la vacunación.  Difteria  y  tétanos: se  emplea  la  vacuna  Td,  es  decir,  la  triple  bacteriana  sin  pertusis. Se aplican 3 dosis, a los 4 y 6 meses de la primera dosis. Se refuerza cada  10 años.  Infuenza: es  una  vacuna inactivada  que requiere  refuerzo anual.  Está  indicada  en el  personal  de salud  con mayor  riesgo,  por  sus condiciones  de  salud o  por  desempeñarse en  áreas con pacientes  ancianos  o crónicos.  Está  contraindicada  en gestantes y en personas alérgicas al huevo. 

186 

El  residuo  hospitalario -como  todos  los  desechos sólidos  o líquidos  de  un hospital-, producto de  la atención  de los pacientes, posee  un  contenido de microorganismos similares o posiblemente menor que  el domiciliario, sin que se conozca con certeza el tipo de transmisión  de  infecciones  como  en  el  caso  de  los  accidentes  con  objetos  cortopunzantes o de la contaminación por sangre.  El objetivo principal de un manejo adecuado de los desechos es reducir  tanto como sea posible, los riesgos que para la salud de la población  hospitalaria,  la  comunidad  y  el  medio  ambiente,  se  derivan  del  inadecuado manejo de los diferentes tipos de desechos que generan  las instituciones  de salud. En especial de aquellos  desechos que por  su carácter infeccioso o sus propiedades químicas o físicas presentan  un  alto  grado  de  peligrosidad.  Cada  país  posee  una  normatividad  para el uso de los residuos o desechos hospitalarios.  Se calculan que la cantidad de residuos patogénicos generada en un  hospital es de aproximadamente cinco a seis kilogramos de desechos  sólidos  por  paciente  por  día.  Solo  del  5  al  7  %  de  esa  cantidad  corresponde a residuos patogénicos. Otros autores señalan valores de  entre un 15 y un 16 % del total de residuos producidos por paciente,  por día. Existiendo para los países en desarrollo, que no han realizado  sus relevamientos de residuos, un cálculo internacionalmente estimado  de cinco a seis kilogramos diario. 

TOTAL DE RESIDUOS por paciente /cama/día 

5 a 6 kg. 

100% 

Residuos sin contenido patogénico,  tipo domiciliario 

80% 

Residuos patogénicos  (incluye 1% de los punzantes) 

16 % 

Residuos químico – farmacéuticos y radioactivos 

4 % 

Fuente: GCBA 

11 Los residuos hospitalarios

Residuos y desechos intrahospitalarios 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Residuos patogénicos  Son  considerados  residuos  patogénicos  todos  aquellos  desechos  o  elementos  materiales  en estado  sólido, semisólido, líquido o gaseoso que  presumiblemente  presentan  características  de  infecciosidad,  toxicidad  o  actividad  biológica  que  puedan  afectar  directa o  indirectamente  a los  seres  vivos,  causar  contaminación  del suelo, del agua o de la atmósfera. Estos residuos pueden ser generados en la  atención de la salud humana y animal. Por el diagnóstico, tratamiento, inmunización  o  provisión  de  servicios,  así  como  también  en  la  investigación  o  producción  comercial de elementos biológicos o tóxicos.  Se consideran residuos patogénicos:  1.  Residuos provenientes de zonas de aislamiento.  2.  Cultivos de agentes infecciosos.  3.  Sangre humana y productos que la contengan.  4.  Residuos orgánicos.  5.  Residuos contaminados provenientes de cirugías y autopsias.  6.  Residuos contaminados de laboratorio.  7.  Instrumentos cortopunzantes usados.  8.  Pipetas y jeringas usadas.  9.  Residuos de unidades de diálisis.  10.  Cadáveres de animales de laboratorio.  11.  Productos biológicos descartados.  12.  Residuos provenientes de establecimientos geriátricos.  13.  Residuos  provenientes  de  Comunidades  Terapéuticas  o  Centros  de  Rehabilitación Psicofísica donde se realice el tratamiento de adicciones.  14.  Residuos sólidos o líquidos provenientes de lavaderos industriales.  En el cuadro a continuación se observan los residuos o desechos de un hospital: 

188 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Residuos hospitalarios 

Residuos no peligrosos 

Residuos peligrosos 

Infecciosos o de  riesgo biológico 

Químicos 

Biodegradables 

Biosanitarios 

Fármacos 

Reciclables 

Anatomopatológico 

Citotóxicos 

Inertes 

Cortopunzantes 

Metales pesados 

Ordinarios y comunes 

Animales 

Contenidos presurizados 

Radiactivos

Aceites usados 

Manejo de los desechos intrahospitalarios  El objetivo principal de un manejo adecuado de los desechos es reducir tanto como  sea posible los riesgos para la salud de la población hospitalaria, la comunidad  y  el  medio  ambiente.  Riesgos  que  se  derivan  del  inapropiado  manejo  de  los  diferentes tipos de desechos que generan las instituciones de salud, en especial  de  aquellos  desechos  que  por  su  carácter  infeccioso  o  por  sus  propiedades  químicas o físicas presentan un alto grado de peligrosidad.  La Resolución número 4153, del 26 de Mayo de 1.993, de la Secretaría de Salud  de Bogotá, reglamenta el manejo, tratamiento y disposición fnal de los desechos  patógenos. Establece la siguiente clasifcación de los desechos hospitalarios, de  acuerdo al riesgo biológico y al destino fnal:  Desechos con riesgo biológico  Se  caracterizan  por  albergar microorganismos  patógenos o  sustancias  tóxicas,  que  inciden  en  el  proceso  salud-enfermedad  al  entrar  en  contacto  con  ellos:  tanto en las personas como en los animales y el medio ambiente. Según el riesgo  biológico los desechos son de tres clases: Infectantes, No-Infectantes y Tóxicos.  Desechos infectantes  Son aquellos que sirven como fuente de infección para vectores activos o pasivos.  Transportan agentes infecciosos ocasionando enfermedad a sujetos susceptibles  en el momento de entrar en contacto con ellos. 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

189 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Estos desechos deben ir en una bolsa roja identifcada con el signo internacional  de Riesgo Biológico. Su destino fnal es la inactivación del germen por métodos  fsicoquímicos  o  incineración.  Los  desechos  infectantes  de  acuerdo  a  sus  características físicas se clasifcan en desechos: sólidos o líquidos.  Desechos sólidos  Debido  a  sus  características,  composición  y  origen,  la  gran  mayoría  de  los  desechos sólidos que generan las instituciones de salud requieren de un manejo  específco para evitar: la propagación de infecciones, la proliferación de insectos  y  de  roedores,  los  malos  olores  y  la  contaminación  ambiental.  Esto  obliga  a  incrementar las  precauciones  durante  su clasifcación,  recolección,  circulación  y  almacenamiento interno, evitando al máximo su manipulación.  Algunos de los desechos sólidos contaminados con sangre, semen o secreciones  vaginales  como  las  gasas,  el  algodón,  objetos  cortopunzantes,  las  jeringas,  los  residuos  anatomopatológicos  y  en  general  todos  los  materiales  absorbentes  contaminados,  deben  considerarse  como  contaminados.  Este  material  deberá  colocarse en bolsas impermeables de color rojo y debe ser impregnado en cloro  (dilución 1:10). Posteriormente debe incinerarse o inactivarse por medios físicos  (esterilización).  El  material  ya  esterilizado  puede  ser  desechado  en  la  basura  común sin ningún riesgo para las personas.  Desechos líquidos  Los  desechos  líquidos  con  presencia  de  contaminantes  biológicos  como:  sangre entera, excreciones y  secreciones  (orina, líquido amniótico y  secreciones  respiratorias),  deberán  depositarse  con  cuidado  en  un  sumidero  o  lavabo  conectado directamente con un sistema de alcantarillado que tenga el tratamiento  adecuado. Si el sistema no cuenta con el tratamiento para desinfectar los líquidos  potencialmente  infectantes,  se  deberá  agregar  algún  desinfectante  -como  hipoclorito de sodio- antes de tirar los líquidos en el sumidero o lavabo.  Desechos no-infectantes  Son los residuos o desechos que no tienen capacidad de causar enfermedad. Se  clasifcan según su destino fnal:  papelería, material  de construcción, elementos  usados en el mantenimiento del hospital.  Desechos tóxicos  Son aquellos desechos que por sus propiedades fsicoquímicas pueden producir  daños en la salud de las personas, animales o en el medio ambiente: elementos  radioactivos, sustancias químicas, pilas.  Desechos según su destino fnal  Según su destino fnal pueden ser: reciclables y no reciclables.  190 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Desechos  reciclables:  Son  los  residuos  generalmente  no  biodegradables  y  reutilizables,  provenientes de  áreas  sin  ningún  riesgo  tóxico  o  biológico.  Estos  residuos  pueden  volver  a  utilizarse  como  materia  prima  para  otros  elementos  ya  que  no  son  contaminantes  biológicos.  Estos  deben  ser  separados  en  su  sitio  de origen, recolectados, almacenados  y clasifcados  mientras  se  llega a un  volumen  sufciente  para  su  venta.  Su  destino fnal  es  la  venta a  terceros.  Entre  estos desechos tenemos: el papel, el plástico, el vidrio, las placas de rayos X, los  metales, la chatarra.  Desechos no reciclables: Son los desechos biodegradables o no, que provienen  de áreas de atención a pacientes infectados, o desechos que han sido sometidos  a algún tipo de tratamiento. Su destino fnal es la incineración, el alcantarillado o  un relleno sanitario:  •  Desechos ordinarios o basuras.  •  Residuos de alimentos.  •  Piezas anatomopatológicas.  •  Materiales  hospitalarios  desechables:  agujas,  jeringas,  tubos,  sondas,  catéteres.  •  Material de laboratorio y equipos que por su composición y uso representan  un riesgo biológico o tóxico. 

Residuos no  peligrosos 

Biodegradables Reciclables  Inertes  Ordinarios o comunes 

Residuos  peligrosos 

Residuos  infecciosos 

Residuos  químicos 

Biosanitarios  anatomopatológicos Alimentos contaminados  Cortopunzantes de animales  Fármacos  Citotóxicos  Metales pesados Reactivos  contenedores presurisados Aceites usados 

Residuos  radioactivos 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Generación  Para evaluar la generación de los residuos hospitalarios nos basamos en el número  de áreas o servicios que preste el establecimiento de salud. Se tendrá en cuenta el  grado de complejidad de la atención prestada, el tipo de tecnología utilizada, la  dimensión de la institución, el número de personal que labora en ella, la cantidad  de pacientes atendidos y el uso creciente de material desechable.  El  volumen  debe  calcularse con base  en  el número  de  camas  hospitalarias  por  servicio de hospitalización,  previo pesaje de las basuras producidas durante  tres  (3) días como mínimo, teniendo en cuenta el índice de ocupación.  Separación de la fuente  Los  desechos tipifcados  como  infecciosos deben  separarse  en  el mismo  lugar  donde se produce el desecho. Se pretende con esto separar el desecho infeccioso  del desecho ordinario.  Los desechos quirúrgicos y patógenos, en los sitios de origen o producción, deben  permanecer el mínimo tiempo indispensable. Se recomienda la desnaturalización  e  incineración  inmediata  de  estos  desechos.  Si  alguno  de  estos  desechos  es  reciclable, se debe someter al proceso de desinfección antes de depositarlo en el  recipiente destinado para tal fn. 

Identificación, tpificación y separación de la fuente  Identifcación  La  institución  debe  defnir  claramente  cuáles  son  sus  desechos  con  riesgo  biológico  y cuáles  pueden almacenarse  para ser enviados  al relleno sanitario  o  para reciclaje.  La identifcación es  importante  porque garantiza la seguridad de  los manipuladores de basura.  Tipifcación  Para  la  tipifcación  debemos  determinar:  qué  desechos  se  clasifcan  como  infecciosos, los sitios de origen y el volumen.  • De zonas  de aislamiento: son aquellos  residuos generados en las áreas  de  pacientes  hospitalizados  que  han  sido  aislados  para  proteger  de  un  posible contagio a otras personas.  • De laboratorio clínico: es un área de gran riesgo dentro del hospital. Allí  se  generan  desechos  con  un  alto  contenido  de  organismos  patógenos,  incluyendo muestras de sangre, fuidos corporales y residuos biológicos. 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

•

•

De banco de sangre: los residuos de sangre y sus componentes (plasma,  crioprecipitados,  plaquetas  y  glóbulos  rojos  empaquetados)  deben  manejarse como residuos infecciosos.  De salas de cirugía, salas de partos y laboratorios anatomopatológicos :  estos residuos están constituidos por tejidos, órganos, partes del cuerpo y  fuidos corporales que se remueven o generan durante los procedimientos  quirúrgicos. Deben manejarse como residuos infecciosos.  De servicios hospitalarios: agujas, jeringas, vidrierias, hojas de bisturíes,  elementos de hemodiálisis, gasas, apósitos, toallas higiénicas, equipos de  venoclisis, guantes, deben ser considerados como infecciosos. 

Adopción de un código de colores  Para  hacer una  efciente disposición de  los desechos  hospitalarios es  necesario  adoptar una codifcación por colores, de acuerdo al tipo y grado de peligrosidad  del residuo que se esté manejando.  La  OMS  ha  instituido  un  código  de  colores  para:  la  selección,  la  disposición,  el  almacenamiento  y  la  disposición  fnal  de  los  desechos.  Código  que  es  universalmente reconocido. 

Codificación internacional para la eliminación de  basuras  1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Color verde: desechos ordinarios no reciclables.  Color rojo: desechos que impliquen riesgo biológico.  Color negro: desechos anatomopatológicos.  Color naranja: depósito de plástico.  Color blanco: depósito de vidrio.  Color gris: papel, cartón y similares. 

Mientras  el Ministerio de  Salud  reglamenta un  Código  de Colores para todo  el  Sistema Nacional de Salud. Bogotá D.C., adoptó un código de colores reducido,  normalizado por la OMS, mediante la Resolución 4153 del 26 de mayo de 1.993:  1.  Color  rojo :  desechos  anatomopatológicos  y  residuos  que  implican  contaminación biológica.  2.  Color  negro :  almacenamiento  de  desechos  ordinarios  de  áreas  administrativas  o  áreas  que  no  impliquen  contaminación  biológica.  Desechos comunes, no reciclables.  3.  Color blanco: almacenamiento de material reciclable. 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Características de las bolsas  Las bolsas  deben ser de material  plástico, o de polipropileno. con un calibre de  2mm. Deben  tener una  capacidad máxima de 20  kilogramos y  ser resistentes  a  temperaturas superiores de autoclave (132 ºC).  Recolección y transporte interno  Los  residuos  con  características  de  contaminación  patógena  deben  evacuarse  inmediatamente  en canecas  o  carros transportadores  exclusivos  para este  uso.  Se  debe  diseñar  una  ruta  que  no  pase  por  áreas  asépticas.  La  evacuación  de  desechos se  realiza  teniendo  en cuenta:  su  naturaleza,  su  capacidad de  alterar  el proceso  salud-enfermedad de los individuos y su capacidad de contaminar el  medio ambiente. El personal encargado de esta labor debe tener el entrenamiento  adecuado  y contar  con el equipo  de protección  personal (EPP):  guantes,  botas,  overol, mascarilla y gafas. • 

Recolección manual 

La  recolección  manual  se  practica  sobre  todos  los  desechos  reciclables  no  contaminados. Los desechos ordinarios se recogen con las técnicas habituales de  barrido con trapero húmedo. Se recolectan en bolsas de color blanco. • 

Recolección con carros transportadores 

Para transportar las bolsas que contengan los desechos, desde los sitios de producción  hasta  el  lugar  de  almacenamiento,  se  deben  utilizar  carros  livianos  y  recipientes  provistos de tapa que tengan superfcies internas lisas y de fácil lavado.  Almacenamiento integral o fnal  Este es el sitio de almacenamiento donde son depositados los residuos para que  sean retirados por la empresa de recolección.  Se  debe  contar  con  sitios  de  almacenamiento  especiales  para  los  residuos  biológicos o patógenos separados de los destinados para los residuos ordinarios  (si  se  realiza  la  actividad  de  reciclaje,  también  para  los  reciclables).  Este  lugar  donde  se  almacenarán  los  desechos  hasta  su  disposición  fnal  debe  tener  las  siguientes características:  •  Independiente y aislado del área hospitalaria.  •  El lugar debe estar identifcado con el ftograma de desechos biomédicos  infecciosos.  •  Debe estar reservado exclusivamente para este uso. 

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•  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Debe  estar  localizado  en  un  lugar  fresco,  con  iluminación  y  ventilación  natural.  Capacidad sufciente para los residuos hospitalarios.  Para garantizar su organización, limpieza y seguridad, debe estar enmallado  para limitar el acceso de personas y evitar la entrada de animales.  Señalización de prevención e indicaciones para casos de emergencia.  Ubicación en un lugar de fácil acceso y evacuación.  Pisos duros y lavables -con dotación de agua y sistema de drenaje-.  Paredes  y  cielorrasos  de  materiales  incombustibles,  impermeables  y  de  fácil limpieza.  Aseo, limpieza, desinfección y fumigación periódica.  Equipos de prevención y extinción de incendios.  Fácil acceso a los carros recolectores -que no obstaculicen el tránsito-. 

Tratamiento  El  objetivo del tratamiento de  los desechos es  cambiar su naturaleza  biológica,  física o química, así como reducir o eliminar su  potencial infeccioso, generando  un nuevo residuo libre de patógenos.  Las principales técnicas para el tratamiento de desechos son:  • 

Esterilización 

Se consigue en el hospital mediante procesos físicos o químicos como: el vapor a  presión, el calor seco, el gas de óxido de etileno y los productos químicos líquidos  como el glutaraldehído. Se logra la total eliminación o destrucción de todas  las  formas de vida microbianas.  Una  vez  se  ha  asegurado  la  esterilización  de  los  residuos,  estos  pueden  ser  dispuestos como residuos convencionales tanto para su incineración como para  su transporte a un relleno sanitario -en el caso de ser desechos urbanos-.  • 

Desnaturalización 

Se  lleva  a  cabo  mediante  el  uso  de  hipoclorito  de  sodio  a  5000  ppm.  por  30  minutos para eliminar microorganismos patógenos. Se aplica para desnaturalizar:  residuos  sólidos  patógenos,  biológicos,  residuos  provenientes  de  la  preparación  de  alimentos,  fuidos  corporales,  elementos cortopunzantes y  otros.  Así  se  logra  neutralizar  el  peligro  que  representan  estos  desechos  que  se  entregan  para  recolección y disposición fnal. 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

• 

Trituración 

Este  sistema  convierte  productos  médicos,  hospitalarios,  farmacéuticos,  cortopunzantes  y  desperdicios  en  pedazos  irreconocibles.  Para  esto  trabaja  mediante  un  mecanismo  de  cuchillas  que  corta  los  materiales  de  desperdicio  al  tamaño  deseado.  Luego  los fltra  a través  de  una malla  de acero  asegurando  su destrucción  en  partículas  de tamaño  seguro.  El desperdicio  cae  dentro  de un  contenedor especial adjunto, quedando listo para ser llevado a su destino fnal a  través de las empresas de aseo.  Los elementos que se someten a este proceso de trituración son: agujas, jeringas,  hojas de bisturíes, así como desperdicios de laboratorio como: láser, tubos, cajas  de Petri, elementos de plástico y vidrio, placas de Rx, suturas, guantes, apósitos,  gasas, sobras de alimentos de pacientes, etc. Debe realizarse una descontaminación  previa con hipoclorito de sodio.  • 

Incineración 

Consiste en reducir los desechos a cenizas inodoras, no combustibles, homogéneas,  y sin valor para la propagación de roedores e insectos. Se utiliza principalmente  para: residuos  patógenos provenientes de  pacientes  infectados  o para aquellos  desechos  que  presenten  características  para  una  buena  combustión  según  la  clasifcación de la NFPA (National Fire Protection Agency).  El incinerador debe estar provisto de un fltro  para micropartículas con el fn de  evitar la contaminación del medio ambiente. Para reducir la emisión atmosférica  de compuestos gaseosos que salen a través de las chimeneas del incinerador, y de  productos sólidos  que quedan en el mismo, se deben optimizar los parámetros  de incineración.  Según  el  Decreto  948,  del  5  de  junio  de  1.995,  expedido por  el Ministerio  del  Medio  Ambiente,  en  su  artículo  27  (Incineración  de  Residuos  Patológicos  Industriales):  Los  incineradores  de  residuos  patológicos  e  industriales  deberán  contar obligatoriamente con los sistemas de quemado y posquemado de gases,  o con los sistemas de control de emisiones que exijan las normas que al efecto  expida el Ministerio del Medio Ambiente, sin perjuicio de las normas que expida  las autoridades de salud dentro de la órbita de su competencia.  El manejo de desechos  Es importante indicar que el manejo de los desechos no depende únicamente de  quien tiene la tarea de la disposición fnal, sino que la responsabilidad  se  inicia  desde aquellos quienes  los generan. Se trata de manejar  todos los aspectos del  ciclo de vida del residuo. 

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Para lograr un efciente manejo de los residuos hospitalarios es  necesario dictar  normas  generales en un plan de contingencia y  entrenamiento para el personal  de los diferentes niveles, y  así lograr una buena disposición de los mismos. Este  plan debe atender aspectos como:  La producción: la generación de los residuos hospitalarios depende del número  de áreas o servicios que preste el establecimiento de salud. Se tendrá en cuenta  el grado de complejidad de la atención prestada, el tipo de tecnología utilizada,  la dimensión de la institución, el número de personas que laboran, la cantidad de  pacientes atendidos y el uso creciente de material desechable.  El  volumen  debe  calcularse  con  base  en  el  número  de  camas  hospitalarias  destinadas  al  servicio  de  hospitalización  y  el  pesaje  de  las  basuras  producidas  durante tres (3) días como mínimo, teniendo en cuenta el índice de ocupación.  La  institución  debe  defnir  claramente:  cuáles  son  sus  desechos  con  riesgo  biológico  y  cuáles  de  sus  desechos  pueden  almacenarse  para  ser  enviados  al  relleno sanitario o para reciclaje. La identifcación es importante porque garantiza  la seguridad de los manipuladores de basura.  La  clasifcación:  para  la  clasifcación  debemos  determinar:  qué  desechos  se  clasifcan como infecciosos, los sitios de origen y su volumen.  Las  zonas  de  aislamiento:  son  aquellos  residuos  generados  en  las  áreas  de  pacientes  hospitalizados  que  han  sido  aislados  para  proteger  de  un  posible  contagio a otras personas.  • 

• 

• 

Laboratorio Clínico : es un área de gran riesgo dentro del hospital. Genera  desechos  con  un  alto  contenido  de  organismos  patógenos,  incluyendo  muestras de sangre, fuidos corporales y residuos biológicos  Banco  de  Sangre :  los  residuos  de  sangre  y  sus  componentes  (plasma,  crioprecipitados,  plaquetas  y  glóbulos  rojos  empaquetados)  deben  manejarse como residuos infecciosos.  Salas de cirugía,  salas  de partos y  laboratorios  anatomopatológicos:  estos  residuos  están  constituidos  por  tejidos,  órganos,  partes  del  cuerpo  y  fuidos  corporales  que  se  remueven o  se  generan  durante  los  procedimientos quirúrgicos. Deben manejarse como residuos infecciosos. 

Elementos hospitalarios: agujas, jeringas, vidriería, hojas de bisturíes, elementos  de hemodiálisis, gasas, apósitos, toallas higiénicas, equipos de venoclisis, guantes.  Deben ser consideradas como infecciosos. 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Almacenamiento temporal  El  almacenamiento  temporal  es  el  sitio  por  piso  o  por  área  donde se  colocan  transitoriamente los residuos ordinarios que no representan un peligro grave de  infección. Estos sitios de almacenamiento deben desocuparse con frecuencia. Es  imprescindible el control de vectores y roedores.  Características de las canecas  •  •  •  •  •  •  •  • 

Color acorde a la clasifcación.  Impermeables, de material plástico.  Livianas: facilitan su transporte y manejo.  Herméticas: con tapa.  Tamaño adecuado.  Con pedal.  De superfcie lisa.  Marcadas con el área. 

Símbolo universal de basura contaminada y peligro biológico: BIOHAZARD.  Características de las bolsas  Las bolsas  deben ser de material  plástico, o de polipropileno, con un calibre de  2mm. Deben  tener una  capacidad máxima de 20  kilogramos y  ser resistentes  a  temperaturas superiores de autoclave (132 ºC).  Recolección y trasporte interno  Los  residuos  con  características  de  contaminación  patógena  deben  evacuarse  inmediatamente  en  canecas  o  en  carros  transportadores  exclusivos  para  este  uso.  Se  debe  diseñar  una  ruta que  no pase  por  áreas  asépticas.  La  evacuación  de  desechos  debe  tener  en  cuenta  su  capacidad  de  alterar  el  proceso  saludenfermedad  de  los  individuos  y  de  su  capacidad  de  contaminar  el  medio  ambiente.  El  personal  encargado  de  esta  labor  debe  tener  el  entrenamiento  adecuado, y contar con el equipo de protección  personal (EPP):  guantes, botas,  overol, mascarilla y gafas.  Recolección manual  La  recolección  manual  se  practica  sobre  todos  los  desechos  reciclables  no  contaminados. Los desechos ordinarios se recogen con las técnicas habituales de  barrido con trapero húmedo. Se recolectan en bolsas de color blanco.  Recolección con carros transportadores  Para  transportar  las  bolsas  que  contengan  los  desechos,  desde  los  sitios  de  producción  hasta  el  lugar  de  almacenamiento,  se  deben  utilizar  carros  livianos  y  recipientes  provistos  de  tapa  que  tengan  superfcies  internas  lisas  y  de  fácil  lavado.  198 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

Almacenamiento fnal  Este es el sitio de almacenamiento donde son depositados  los residuos para ser  entregados a la empresa de recolección.  Se debe contar con sitios de almacenamiento únicos para los residuos biológicos  o  patógenos  (vecino  al  incinerador)  y  de  un  área  especial  para  los  residuos  ordinarios  (si  se  realiza  la  actividad  de  reciclaje,  también  para  los  reciclables).  Este  lugar,  donde se  almacenarán los desechos hasta  su disposición fnal,  debe  presentar las siguientes características:  •  Independiente y aislado del área hospitalaria.  •  El lugar debe estar identifcado con el ftograma de desechos biomédicos  infecciosos.  •  Debe estar reservado exclusivamente para este uso.  •  Ubicado en un lugar fresco con iluminación y ventilación natural.  •  Con capacidad sufciente para los residuos hospitalarios.  •  Para garantizar su organización, limpieza y seguridad debe estar enmallado  para limitar el acceso de las personas y evitar la entrada de animales.  •  Señalización de prevención e identifcación.  •  Ubicación en un lugar de fácil acceso y evacuación.  •  Pisos duros y lavables -con dotación de agua y sistema de drenaje-.  •  Paredes  y  cielorrasos  de  materiales  incombustibles,  impermeables  y  de  fácil limpieza.  •  Aseo, limpieza, desinfección y fumigación periódica.  •  Equipos de prevención y extinción de incendios.  •  Fácil acceso a los carros recolectores y que no obstaculicen el tránsito.  Origen del residuo 

Tipo de residuo y  características 

Tratamiento 

Disposición fnal 

INFECCIOSOS  Biosanitarios 

Gasas, algodones, jeringas sin agujas, guantes,  papel higiénico, equipo  de venoclisis contaminado y bolsas de suero  contaminadas 

Desactivación de  baja efciencia  Autoclave 

Relleno sanitario 

INFECCIOSOS  Cortopunzantes 

Cortopunzantes 

Anatomopatológicos 

partes humanas 

Congelación 

Incineración 

DOMÉSTICOS  Reciclables  Plástico y vidrio 

NO PELIGROSOS  Pastas de plástico, vajilla,  garrafas, recipientes de  polipropileno, bolsas de  suero y polietileno 

Reciclaje 

Venta 

DOMÉSTICOS 

NO PELIGROSOS  Vidrio blanco por separado 

Reciclaje 

Venta 

Incineración 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Disposición fnal de los residuos  Esta disposición por lo general se realiza fuera de los predios del hospital, ya que  el servicio  lo  presta  una  entidad  local  encargada  del aseo  y  del manejo  de  los  residuos sólidos.  • 

Sistema  de  reciclaje:  si  se  opta  por  un  programa  de  reciclaje  deben  separarse,  en  el sitio  de  origen,  los  sólidos  como:  el cartón,  el vidrio,  el  plástico,  el  papel,  etc.  para  su  reutilización  posterior.  Los  residuos  que  contienen material reciclable son: el acero, el vidrio y el plástico. 

• 

Sistema de relleno sanitario: consiste en la disposición técnica y defnitiva  de  los  residuos  sólidos,  bajo  condiciones  que  aseguren  su  normal  descomposición  sin  riesgo  para  la  salud  humana  o  contaminación  del  aire, del suelo y  de las  fuentes de agua.  Este sistema se  emplea para los  residuos infecciosos,  una vez  que han  sido incinerados, desnaturalizados  o esterilizados. 

Residuo peligroso biológico-infeccioso  El  que  contiene  virus,  bacterias  u  otros  organismos  con  capacidad  de  causar  infección. Es también el residuo que contiene o puede contener toxinas producidas  por microorganismos que tienen efectos nocivos para los seres humanos y  para  el medio ambiente. Se  consideran residuos  peligrosos  biológico-infecciosos los  siguientes:  sangre,  cultivos  y  cepas  de  agentes  biológico-infecciosos,  tejidos,  órganos, partes extirpadas, residuos no anatómicos, objetos cortopunzantes.  Muchos países establecen las pautas para la separación, envasado, almacenamiento,  recolección, transporte, tratamiento y disposición fnal de los residuos biológico  infecciosos -generados en establecimientos que prestan atención médica-. Estas  normas establecen las características de los residuos peligrosos, su catalogación  y sus límites de toxicidad.  La  proliferación  microbiana  se  favorece  en  ambientes  cerrados,  calientes  y  húmedos.  Los  más  propensos  a  sus  efectos  son  los  trabajadores  de  la  salud,  fabricantes de alimentos, bacteriólogos y veterinarios, entre otros.  La  manipulación  de:  residuos  animales,  vegetales  y  derivados  de  instrumentos  contaminados  y  de  desechos  industriales,  es  fuente  de  alto  riesgo.  Otro factor  desfavorable  es  la falta  de buenos  hábitos higiénicos.  Es  importante que  tanto  el patrón  como los  trabajadores conozcan las  normas apropiadas  para evitar  la  exposición a estos factores de riesgo. 

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Cuando hay un riesgo para la salud de los trabajadores por exposición a agentes  biológicos, deberá evitarse dicha exposición. Cuando  ello no resulte factible por  motivos técnicos, o por la actividad desarrollada, se reducirá el riesgo al nivel más  bajo posible, aplicando las siguientes medidas:  Extracción localizada de bioaerosoles peligrosos  Las  operaciones consideradas como  de especial riesgo, por ser generadoras  de  bioaerosoles son:  pipeteo, apertura  de recipientes, fameado de asas, agitación,  trituración,  centrifugación  de  muestras  biológicas,  recolección  de  tejidos  infectados. Para estas operaciones se aconseja:  •  Reducir al mínimo posible el número de operarios expuestos.  •  Aplicar  las  medidas de  higiene que eviten,  o  difculten, la dispersión  del  agente biológico fuera del lugar de trabajo.  Esterilización y desinfección  Preferiblemente,  se  debe utilizar material  de un  solo uso.  Si esto  no es posible,  los objetos deben esterilizarse entre diferentes usos. Es esencial establecer planes  de  emergencia  para  hacer frente a  los  accidentes de  los  que puedan  derivarse  exposiciones  a  agentes  biológicos.  Deben  adoptarse  medidas  de  protección  colectiva  e individual cuando la exposición  no pueda evitarse por otros medios.  Es  fundamental el uso señales de peligro  biológico, así como  de otras señales  de advertencia pertinentes  Señalización de muestras biológicas  Eliminar  de  forma  adecuada  los  residuos  cuando  pueda  existir  exposición  por  manipulación de agentes biológicos.  Prohibir  que  los  trabajadores  coman,  beban  o  fumen  en  las  zonas  de  trabajo  donde exista el riesgo. 

Capítulo 11. Los residuos hospitalarios 

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Al proceso para la prevención de riesgos ocupacionales se le denomina  Gestión del Riesgo Ocupacional. Se desarrolla en tres etapas: 1- El Reconocimiento 2- La Evaluación 3- El Control 

1. 

El Reconocimiento 

En  esta  etapa  se  identifcan  los factores  de  riesgo, en el lugar  de  trabajo,  que  implican una  reconocida  o  potencial  nocividad  para  la seguridad y  salud de los  trabajadores. Los trabajadores son las  personas más califcadas para identifcar las situaciones de riesgo.  Sus actividades se centran en:  •  El reconocimiento sanitario de las condiciones de trabajo y  los factores de riesgo del ambiente laboral para así obtener  información cualitativa  general  sobre  la existencia  o no de  los  factores  de  riesgo  para  la  salud  de  los  trabajadores.  Es  la  guía  para  determinar  cuáles  son  las  situaciones  que  requieren estudios posteriores, vigilancia especial o control.  •  El  análisis  ocupacional  también  hace  parte  del  reconocimiento preliminar. Permite conocer: las actividades  que se realizan, los factores de riesgo relativos a cada trabajo  y las personas empleadas en cada ocupación.  La  observación es  el instrumento más  importante  del experto  en  Salud Ocupacional; sin embargo, la primera señal sobre la presencia  de  sustancias  nocivas o  situaciones de  riesgo  surge  del operario.  El  trabajador  manifesta  su  estado  de  malestar  físico  y  psíquico  con diferentes expresiones que señalan, mejor  que cualquier otro  análisis, una situación ambiental nociva o estresante desde el punto  de vista físico y psicológico.  Debemos  tener  presente  que  los  efectos  nocivos  que  escapan  a la  evaluación  son  aquellos  que  se  manifestan  después  de  mucho  tiempo,  a  veces  años,  y  son  los  que  pueden  confundirse  con  los  efectos ordinarios producidos por el medio ambiente en que vive el  trabajador. 

12  Prevención de riesgos biológicos  ocupacionales y panoramas de riesgo

Actualmente se reconoce que la prevención de riesgos ocupacionales  es  la base para una gestión activa de la seguridad y la salud en el  trabajo.  Las  empresas  productivas  y  de  servicio  deben:  planifcar  las  acciones  preventivas  a  partir  de  la  identifcación  de  riesgos  ocupacionales,  evaluar los  riesgos a la hora de  elegir los  equipos  de  trabajo,  sustancias  y  compuestos  químicos,  acondicionar  adecuadamente los lugares de trabajo. 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Información  general:  el  desarrollo  de  la  visita  de  reconocimiento  se  inicia  solicitando información general acerca de la institución, datos como:  •  Actividad de la empresa.  •  Departamento o sección que se va estudiar.  •  Materiales biológicos y tipo de pacientes que se manejan.  •  Política de Salud Ocupacional.  •  Sistemas de gestión en Salud y Seguridad.  •  Recursos humanos y técnicos en Salud y Seguridad.  Fuente  de  información: la  mejor  información  relacionada  con  los  factores  de  riesgo proviene del área de trabajo:  •  Los accidentes y enfermedades que se han presentado. Se pueden conocer  a través de los registros y de los exámenes médicos que se han efectuado  en los trabajadores expuestos.  •  La observación de: las instalaciones, los lugares de trabajo, los trabajadores  y sus actividades.  Planifcación del  reconocimiento:  para actuar  con éxito  y  obtener el  máximo  de provecho de la Visita de Reconocimiento, tiene que prepararse previamente el  procedimiento que debe seguirse: Actividades previas  • 

• 

Defnición  del  objetivo  del reconocimiento.  Conocimientos  tecnológicos  sobre  la  actividad  de  la  empresa  y  sus  procesos.  Revisión  bibliográfca  sobre  materias  primas,  operaciones  y  procesos,  productos  intermedios,  subproductos, posibles  riesgos generados,  reacciones físicas  y  químicas,  material  biológico  que  se  maneja  y  las  normas  o  disposiciones  legales  vigentes.  Preparar el formato de información y control de riesgos ocupacionales. 

Actividades durante el reconocimiento del lugar de trabajo  Información específca: se obtiene a través de la visita de observación directa a  los lugares de trabajo. Es necesario tener en cuenta los siguientes puntos:  •  Elaborar  diagramas  de  ubicación  de  los  trabajadores  y  su  riesgo  de  exposición  biológica.  Este  diagrama  se  denomina  mapa  de  riesgo,  que  también  permite  observar  la  infuencia  que  un  determinado  proceso,  y  ciertas condiciones operativas, pueden ejercer sobre los puestos de trabajo  próximos.  •  Localizar los factores de riesgo. 

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Actividades posteriores  Terminada  la  visita  a  los  lugares de  trabajo  se  procederá  a completar  aquellas  preguntas  del  formato  de  información  y  control  de  riesgos  ocupacionales  que no pudieron llenarse durante el recorrido.  Con base en la observación se podrá:  •  Elaborar el mapa de riesgo.  •  Efectuar  un  análisis  de  las  condiciones  de  cada  lugar  de  trabajo  y  de  sus  operarios  y  emitir  un  concepto  sobre  el  problema  de  salud  de  los  trabajadores.  •  Preparar un informe escrito que incluya los factores de riesgo existentes. 

2. 

La evaluación 

La  evaluación  de  los  riesgos  ocupacionales es  el  proceso  dirigido  a  estimar  la  magnitud de aquellos riesgos que no pueden evitarse, obteniendo la información  necesaria para adoptar las medidas preventivas.  Este proceso puede servir para: •  Determinar la capacidad de daño de los agentes ambientales a la salud,de  los trabajadores. •  Efectuar estudios de investigación que contemplen: los riesgos biológicos  y el estudio de bioseguridad.  Evaluación de agentes químicos  La  capacidad del  contaminante de  ocasionar daño  se  puede constatar  a  través  de  la comparación con  su límite  permisible correspondiente.  Deben  tenerse en  cuenta los siguientes factores:  •  La naturaleza y las propiedades del factor de riesgo.  •  La concentración del factor de riesgo en el ambiente laboral.  •  El tiempo de exposición del trabajador.  •  La susceptibilidad individual.  La naturaleza y las propiedades del factor de riesgo  La acción de un contaminante sobre el organismo depende de su naturaleza biológica.  Los productos como sangre y secreciones corporales son de cuidado especial.  Concentración ambiental del factor de riesgo  Se refere a la cantidad del factor de riesgo en el ambiente laboral. A medida que  aumenta la probabilidad de contaminación, mayor será el riesgo de alteraciones  en la salud de los trabajadores.  Capítulo 12. Prevención de riesgos biológicos ocupacionales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Tiempo de exposición del trabajador  A  mayor  tiempo  de  exposición  al  agente  contaminante,  aumenta  el  riesgo  de  enfermar. Por ejemplo: una enfermera que maneje constantemente sangre tiene  mayor riesgo que un trabajador que sea dispensador de medicamentos. Asimismo,  los trabajadores cuyo trabajo involucra contacto constante con animales, tendrán  mayor riesgo de una contaminación por zoonosis.  Susceptibilidad individual  Mayor posibilidad de enfermar tendrá aquel trabajador  con defensas más  bajas  o  estructura  orgánica  más  susceptible.  Entre  los  factores  de  susceptibilidad  individual se pueden mencionar: la raza, sexo, edad, estado nutricional, estado de  salud del trabajador y condiciones socioeconómicas.  Toma de muestras  Es  necesario  tomar  muestras  de  control en  los  espacios  donde  permanecen  u  operan los trabajadores, así como de lugares como quirófanos o salas de parto.  Tipo de muestras  • 

• 

Personal:  son  aquellas  efectuadas  lo  más  cerca  posible  a  la  cara  del  trabajador,  a  la  altura  de  su  zona  de  respiración,  tratando  de  capturar  representativamente el aire que inhala.  Ambiental: son usualmente tomadas en los alrededores de una operación.  Pueden representar la exposición conjunta de varios trabajadores. 

Evaluación de agentes biológicos  Se debe tener en cuenta la naturaleza del agente causal. Para microorganismos  como bacterias,  hongos, virus, se  utilizarán métodos microbiológicos  de cultivo  para identifcación de colonias. Para parásitos se emplea la observación directa y  la observación a través del microscopio.  Luego de haberse identifcado y cuantifcado el riesgo, es obligatorio practicar las  medidas de control.  Indicador  biológico:  se  entiende  por  indicador  biológico  un  parámetro  en  el  medio  biológico  del  trabajador,  que  mide  un  momento  determinado,  y  está  asociado, directa o indirectamente,  con la exposición global,  es decir,  por todas 

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las vías de entrada, a un agente químico. Como  medios biológicos se utilizan: el  aire exhalado, la orina, la sangre y otros. Según cuál sea el parámetro, el medio en  que se mida y el momento de la toma de la muestra la medida puede indicar: la  intensidad de una exposición reciente, la exposición promedio diaria o la cantidad  total del agente acumulada en el organismo, es decir, la carga corporal total.  Valores Límite Biológicos (VLB)  Algunos  expertos  consideran que los  Valores  Límite Biológicos  (VLB)  son los  valores de referencia para los Indicadores Biológicos asociados a la exposición  global  de  los  agentes  químicos.  Los  VLB  son  aplicables  para  exposiciones  ocupacionales de 8 horas diarias durante 5 días a la semana. La extensión de los  VLB  a períodos  distintos  al de referencia  debe  hacerse  considerando los datos  farmacocinéticos y farmacodinámicos del agente en particular.  En  general  los  VLB  representan  los  niveles  más  probables  de  los  Indicadores  Biológicos en trabajadores sanos sometidos a una exposición global de agentes  químicos,  equivalente,  en  términos  de  dosis  absorbida,  a  una  exposición  exclusivamente por inhalación del orden del VLA-ED6. La excepción a esta regla  la constituyen algunos agentes para los que los VLA asignados protegen contra  efectos no sistémicos. En estos casos, los VLB pueden representar dosis absorbidas  superiores a las que se derivarían de una exposición por inhalación al VLA. 

3. 

El Control 

Para controlar los distintos factores de riesgo en los distintos ambientes laborales,  es  necesario  tener  un  conocimiento básico  sobre los conceptos  de prevención y  de control que son aplicables en todo lugar de trabajo. El control del ambiente es  primordial, siendo la medida de protección más importante y primaria de protección.  El control de las personas y otras medidas, aunque necesarias, son secundarias.  Valores límite ambientales de exposición diaria  Los métodos para controlar los factores de riesgo pueden dividirse en tres grandes  grupos, que diferen en su objetivo básico:  1.  Control primario: en la fuente donde se produce  Su  objetivo  es  eliminar  por  completo  la  generación  del  contaminante.  Incluye los siguientes métodos:  a)  El diseño del edifcio, planta, maquinaria y sistemas de trabajo  b)  Sustitución:  consiste  en  reemplazar un  material  o  proceso  riesgoso por  materiales o procesos menos nocivos. La sustitución es el método menos  costoso y el más efectivo para controlar el riesgo ocupacional.  Sustitución en el material: se requiere de buena información para evitar  Capítulo 12. Prevención de riesgos biológicos ocupacionales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

cambiar un  riesgo  por otro más  nocivo. También  es  necesario considerar  los  factores  técnicos,  económicos  y  de  disponibilidad  del  sustituto  en  el  mercado.  Por  ejemplo:  la  fbra  de  vidrio  ha  sido  ampliamente  utilizada  como sustituto para el asbesto, pero actualmente es considerada también  como un riesgo para la salud.  c)  Mantenimiento  Un  buen  programa  de  mantenimiento  preventivo  aplicado  al  proceso  productivo  y  a  la  maquinaria  puede  evitar  la generación  de  factores  de  riesgo.  2.  Control Secundario en el ambiente  Ocurrida  la generación del contaminante el objetivo principal es retirarlo  o  suprimirlo en  el lugar  donde se  produce.  Asimismo  se  busca limitar  el  contacto de los trabajadores con el factor de riesgo, reducir la cantidad de  personas expuestas y el tiempo de exposición.  Ventilación general: consiste en suministrar aire en un área. Su objetivo es  diluir la concentración del agente ambiental a niveles seguros. No reduce ni  elimina la cantidad de material nocivo liberado en el ambiente de trabajo.  La  ventilación general  puede hacer que el aire en el lugar  de trabajo  sea  más confortable. Pero no asegura que las partículas y las emanaciones de  gases no se diseminen por todo el ambiente. Ningún sistema de ventilación  general puede evitar que se respire aire contaminado.  En  todo lugar  existe una ventilación general, el aire continuamente entra  y sale de los locales a través de las puertas, ventanas y aberturas. También  el aire permanece en circulación debido a las diferencias de temperatura,  de presión, al movimiento de personas y equipos: se denomina ventilación  general natural. Sin embargo, esta ventilación no es sufciente en los casos  en  que están  presentes  contaminantes  en  concentraciones  superiores  al  valor límite permisible.  Ventilación local exhaustiva: estos sistemas capturan los contaminantes  antes de que se dispersen dentro del local de trabajo.  Los ductos: son las tuberías que conectan la campana a otros elementos  del  sistema.  Conducen  el  aire contaminado  hacia  el  limpiador  de  aire o  hacia al exterior.  El  limpiador de  aire:  es  el equipo  que remueve  los  materiales  que han  sido  arrastrados con  el aire aspirado  y  que no pueden descargarse  en el  medio ambiente, ya sea por  normas de contaminación o por  tener algún  valor que justifca su reciclaje.  El  ventilador:  es  la  fuente  de  succión  del  sistema.  Es  el  equipo  que  suministra la energía para arrastrar el aire y los contaminantes dentro del  sistema de ventilación.  La velocidad de transporte: es la velocidad de aire mínima requerida para  mover o transportar los contaminantes a través del sistema. Esta velocidad  debe  ser  lo  sufcientemente  alta  para  prevenir  que  el  contaminante  se  deposite en los diferentes espacios del sistema. 

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d)  Orden y limpieza  Se debe cuidar  del orden y  de la limpieza,  especialmente cuando  existen  residuos y deshechos originados en los centros  de trabajo. Desechos que  se convierten en factores de riesgo ocupacional y ambiental.  3.  Control terciario: protección del trabajador  Las acciones más relevantes que se deben realizar son:  a)  Limitar el tiempo de exposición  Se utiliza  cuando otros  métodos no han  podido disminuir  o  controlar el  factor de riesgo.  b)  Controles en prácticas de trabajo y operaciones  Se  refere  a  cambios  en  la forma  como  el  trabajo  debe  efectuarse  para  reducir la exposición ocupacional.  c)  Capacitación  Esta medida es muy importante porque ayuda a que las otras medidas de  control sean efcientes. Por medio de la capacitación el trabajador aprende  a reconocer cuáles son las alteraciones en la salud que son producidas por  los factores de riego, las maneras seguras de trabajar, así como los métodos  para controlar los riesgos y prevenir las enfermedades o los accidentes de  trabajo.  d)  Exámenes médicos  Es una forma de: comprobar la efciencia de los métodos de control, detectar  operarios  susceptibles a las  condiciones de  trabajo  y  aplicar  medidas  de  prevención.  e)  Equipos de protección personal  Son  elementos  complementarios,  y  no  sustitutos,  de  las  medidas  de  control primarias  y secundarias. La empresa  prefere controlar los  riesgos  usando equipo de protección personal porque es la respuesta más barata  a los  problemas  de  salud  y  de  seguridad,  aunque  no siempre  es  la más  satisfactoria. 

Programa de salud ocupacional  El  programa  de  salud  ocupacional  se  encarga  de  planear,  organizar,  ejecutar  y  controlar  las  actividades  tendientes  a:  preservar,  mantener  y  mejorar  la  salud  individual y colectiva de cada uno de los trabajadores.  1.  Medicina del trabajo  2.  Higiene industrial  3.  Seguridad industrial  1.  Medicina del trabajo  Se  basa  en  la  prevención  y  el  control  de  los  factores  de  causantes  de  enfermedades  comunes  y  ocupacionales.  Exámenes  y  evaluaciones  médicas.  Capítulo 12. Prevención de riesgos biológicos ocupacionales 

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RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

2.  Higiene industrial  Es  la  encargada  de  cuantifcar  los  factores  de  riesgo  causantes  de  enfermedad profesional por medio de mediciones ambientales.  3.  Seguridad industrial  Evalúa  y  controla  los  factores  de  riesgo  causantes  de  los  accidentes  de  trabajo.  Estructuración  de  normas,  inspecciones,  investigaciones,  orden,  aseo y mantenimiento de maquinarias y equipos. 

Programa de salud ocupacional en salud  El principal objetivo de un programa de Salud Ocupacional en salud es proveer de  seguridad, protección y atención a los trabajadores en el desempeño de su trabajo.  El  incremento en los  accidentes en los laboratorios clínicos, algunos  más serios  que otros,  por  el  manejo  de  muestras  potencialmente contaminadas,  reactivos  peligrosos, materiales de uso delicado, infraestructuras inadecuadas y en alguna  medida por fallas humanas, hacen necesario que todo laboratorio cuente con un  manual que sirva de guía para minimizar estos riesgos.  Casi todos los accidentes de trabajo ocurren por:  •  Ejecución de una acción sin cumplir las normas de seguridad.  •  Ambientes de trabajo que no cumplen con las normas de seguridad.  •  Prácticas y condiciones inseguras.  Un programa de salud ocupacional debe contar con los elementos básicos para  cumplir con estos objetivos. Incluye: datos generales de prevención de accidentes,  la evaluación  médica de los trabajadores, la investigación de los accidentes que  ocurran  y  un  programa  de  entrenamiento  y  divulgación  de  las  normas  para  evitarlos.  Responsabilidad  La  responsabilidad  del  éxito  de  un  Programa  de  Salud  Ocupacional  debe  ser  compartida  por  todos.  Es  indispensable  que  todas  las  partes,  trabajadores  y  empleadores, realicen su mejor esfuerzo en este sentido.  Es  obligación  del  trabajador  el  seguimiento  estricto  de  las Normas  de  Bioseguridad para así garantizar un trabajo seguro. La seguridad del trabajador  depende sobre todo de su propia conducta.  Estos conceptos  adquieren más signifcado,  cuando tomamos  en cuenta  que la  mayoría  de  las  labores  en  el  laboratorio  clínico  implican  un  trabajo  en  grupo. 

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Las  fallas  de  un  trabajador  pueden  afectar  a  sus  propios  compañeros  y  a  los  bienes de  la institución.  Todos  los trabajadores,  ayudantes o bacteriólogos,  son  responsables  de:  cumplir  con  las  Normas  de  Bioseguridad,  el  uso  de  equipo  protector  y  de notifcar a su  jefe  inmediato cualquier circunstancia que pudiera  provocar un accidente.  La  responsabilidad  del  empleador  es  ofrecerle  a  los  trabajadores  elementos  de  seguridad:  equipos  de  seguridad,  equipo  para  el  manejo  de  materiales  potencialmente contaminados, receptáculos para material contaminado, equipo  y  materiales  para  esterilización  y  desinfección  de  los  instrumentos  de  trabajo,  el  mobiliario,  gabinetes  para  el  manejo  de  muestras  infecciosas  y  sustancias  tóxicas.  Independientemente  de  que  el  trabajo  en  el  laboratorio  involucre  riesgos,  el  trabajador  no puede asumir  la responsabilidad de  accidentes permitidos  por la  negligencia administrativa.  El coordinador del programa  El coordinador del programa de Bioseguridad es muy importante. Es la persona  que  está  en  contacto  directo  con  los  trabajadores  y  es  el  nexo  directo  con  la  administración  en materia de  seguridad. Cualquier  persona  del laboratorio  con  autoridad puede ejercer esta función, lo importante es que planee y pueda hacer  los cambios necesarios en el programa de accidentes del laboratorio. En el caso de  que ocurran, debe investigar y mantener un registro de los mismos. Debe poder  tomar  las  acciones  correctivas  necesarias,  así  como  presentar  observaciones  y  recomendaciones al director del laboratorio y al Comité de Bioseguridad.  También  debe supervisar las actividades de prevención de incendios  y primeros  auxilios.  Velar  por  la desinfección de  todo aparato  que haya  de ser reparado  o  revisado, antes de ponerlo en manos de personal ajeno al laboratorio, así como  vigilar la correcta eliminación de los desechos peligrosos.  Programa de evaluación médica  Parte fundamental del programa de Salud  Ocupacional es  la evaluación médica  del  personal  que  trabaja  en  el  laboratorio.  Esta  evaluación  tiene  como  objeto  determinar  el estado  de salud  del trabajador  en el momento  de su  evaluación,  lo  que puede ser  útil  en el  seguimiento  de  una enfermedad  ocupacional.  Otro  benefcio de la evaluación es la capacidad de tomar las medidas necesarias para  prevenir  las  infecciones  por  agentes  altamente  patógenos,  que  pueden  estar  presentes en las muestras que diariamente se analizan en el laboratorio.  En  caso  de  que  algún  trabajador  no  quisiera ser  evaluado,  se  debe  hacer  una  constancia de su negativa -debe quedar por escrito y ser mantenida en los archivos  del  programa  de  bioseguridad-.  Todo  trabajador  nuevo  que se  incorpore a  la  plantilla del laboratorio debe pasar por una evaluación médica completa.  Capítulo 12. Prevención de riesgos biológicos ocupacionales 

211 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Examen general  Es  recomendable  que  el  médico  encargado  del  examen  médico  del  personal  esté  familiarizado  con:  las  condiciones  de  trabajo  en  el  laboratorio,  los  riegos  potenciales y las exposiciones peligrosas. El examen debe incluir: historia médica  completa,  examen  físico  y  exámenes  de  laboratorio  rutinarios  -hemograma  completo, uroanálisis, heces, fucosa, colesterol y radiografía pulmonar-.  Examen periódico  Estos exámenes  tienen como  propósito  la detección  temprana  y el  tratamiento  de  cualquier  enfermedad  ocupacional.  Los  exámenes  periódicos  pueden  servir  también para la detección de enfermedades no relacionadas con el trabajo, tal es  el caso de la hipertensión, diabetes o enfermedades malignas. También  pueden  incluirse  algunos  exámenes como  la mamografía, pruebas  prostáticas y  prueba  de Papanicolaou. Los exámenes periódicos deben realizarse al menos dos  veces  al año.  Examen post-exposición  Los  exámenes  post-exposición  corresponden  a  aquellos  que  son  obligatorios  inmediatamente  después  de  un  accidente  o  por  la  sospecha  de  exposición  a  un  agente  infeccioso. Estos  exámenes  deben estar  dirigidos  a  detectar  efectos  específcos asociados a la exposición.  Programa de inmunizaciones  Parte  del programa  de  Salud  Ocupacional  es  el refuerzo  que  deben recibir  los  trabajadores  para  evitar  el  desarrollo  de  algunas  enfermedades  que  pueden  prevenirse  por  inmunizaciones.  Algunas  de  éstas  se  pueden  consultar  en  los  capítulos anteriores:  Vacuna contra la Hepatitis B.  Vacuna BCG.  Vacuna contra Neumococo.  Vacuna contra Tifoidea.  Mantenimiento del récord del trabajador  Al igual que en la práctica médica general, el récord del trabajador debe mantenerse  por todo el tiempo en que éste trabaje en la institución -y dos años más después  de su retiro-. Debe incluir todos sus exámenes físicos, de laboratorio, registro de  accidentes, diagnósticos y tratamientos. 

212 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

La  fcha  del  trabajador  debe  contener  además  información  como:  la dirección  de su domicilio, número  telefónico, si es alérgico a algún medicamento, si  sufre  de  alguna  enfermedad,  medicamentos  que  consume  por  prescripción  médica.  Nombre,  números  telefónicos  y  dirección  del  trabajo  de  su  cónyuge  y  otros  familiares para el caso de urgencias. Nombre de su médico personal, y cualquier  otra información que pueda ser de utilidad en una emergencia.  Notifcación de accidentes  Todo  accidente  laboral,  por  pequeño  que  sea,  debe  ser  notifcado  a  su  jefe  de  sección,  al director  del  laboratorio  y  al  supervisor  de  seguridad,  para  dejar  constancia  del hecho. Dependiendo de las circunstancias  puede o no realizarse  una evaluación médica inmediata, que también puede realizarse posteriormente  dependiendo de la gravedad del caso.  Medidas inmediatas en caso de accidente laboral severo  Durante las operaciones normales de laboratorio siempre existe la posibilidad de  que surja una emergencia. En estos casos un plan de respuesta a la emergencia  debe estar preestablecido. En estas situaciones todos los trabajadores deben saber  cómo actuar y reaccionar dependiendo de la emergencia. Una vez formulado el  plan, debe ser colocado en un lugar visible para así poderlo consultar cuando sea  necesario.  Derrame de sustancia química peligrosa  •  •  •  • 

No se asuste. Solicite ayuda.  Si hay víctima, quite la ropa contaminada.  Enjuague con mucha agua.  Busque ayuda médica. 

•  •  •  • 

Si hay vapores tóxicos busque un área ventilada.  Nunca asuma que los vapores son inofensivos por ausencia de olor.  Si hay posibilidad de incendio, llame al departamento de seguridad y de  mantenimiento.  Prepare los extintores de incendio. 

•  •  • 

Si hay ingestión química.  No induzca el vómito.  Busque ayuda médica inmediata.  Lleve consigo el frasco de la sustancia ingerida. 

•  • 

Si hay accidente punzocortante.  Controle el sangrado.  Busque ayuda médica si es un sangrado mayor.  Capítulo 12. Prevención de riesgos biológicos ocupacionales 

213 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•  • 

Si hay punción con jeringuilla  Anote los datos del paciente  Limpie el área con hipoclorito de sodio al 1%, o alcohol al 70%. 

Los  investigadores  del  accidente  se  deben  interesar  en  cada  acontecimiento,  así  como  también  en  la  sucesión  de  los  mismos.  La  reaparición  de  accidentes  parecidos  en  áreas  comunes  de  exposición,  implica  un  mayor  énfasis  en  la  prevención para no se repitan.  El procedimiento de la investigación  Los procedimientos utilizados en las investigaciones dependen  de la naturaleza  y consecuencias del accidente. La investigación está bajo  la responsabilidad  del  supervisor de bioseguridad. El investigador debe tener en cuenta lo siguiente: •  Alcance de la investigación.  •  Descripción del accidente con el daño ocasionado.  •  El procedimiento en que ocurrió el accidente.  •  Ubicación del sitio del accidente.  •  Ubicación de los testigos.  •  Los acontecimientos que precedieron al accidente.  •  Dibujos o fotografías, si es necesario.  •  Entrevista a cada víctima o testigo.  •  Registro las circunstancias: antes, durante y después del accidente.  •  Desviaciones de la norma.  •  Indicación la situación original.  •  Lista de causas posibles.  Las entrevistas:  •  Obtenga las declaraciones preliminares tan pronto como sea posible.  •  Describa la posición de cada persona presente en un mapa.  •  Permita que cada entrevistado hable libremente  •  Atienda el relato y no discuta con el testigo.  •  Registre  las palabras  exactas  usadas  por  los testigos  para describir  cada  observación.  •  Suministre a cada testigo una copia de su declaración.  •  Es recomendable que las declaraciones sean frmadas.  •  Sea  paciente,  una  persona  que  ha  sufrido  una  experiencia  traumática  puede no recordar bien los hechos.  El informe de la investigación  La investigación del accidente no está completa hasta que un informe sea preparado.  Este informe puede incluir lo siguiente: 

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Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•  •  •  •  •  •  • 

Dónde y cuándo ocurrió el accidente.  Qué y quiénes estuvieron implicados.  Cómo ocurrió el accidente.  La sucesión del daño.  Testimonio de los testigos presenciales.  Análisis del accidente.  Recomendaciones para prevenir accidentes similares -acciones inmediatas  y de corto plazo-. 

Cuando  ocurra  un  accidente  es  necesario  que  el  trabajador  sea  evaluado  por  el  Departamento  de  Riesgos  Profesionales  de  la  institución,  según  las  reglamentaciones  normales  para  todo  trabajador  cubierto  por  la  Seguridad  Social. 

Atención del trabajador  El  trabajador  accidentado  debe  ser  atendido  por  el  personal  de  Riesgos  Profesionales,  que  serán  responsables  de:  las  curaciones,  tratamiento  inicial,  hospitalización,  evaluaciones  posteriores,  incapacidades,  etc.  El  supervisor  de  Bioseguridad del laboratorio estará en contacto directo con el médico tratante,  para ayudar a la atención del trabajador.  Proflaxis en caso de accidente con paciente VIH positivo  Los bacteriólogos, como el resto de los trabajadores de la salud, corren el riego  potencial  de  infección  con  el virus  VIH,  por  exposición  profesional  a  la  sangre  infectada. A pesar de que el riesgo promedio a la infección del virus VIH después  de  la exposición a  la sangre  infectada se  ha  calculado en 0.3%, los factores  del  riego no están del todo defnidos.  De todos estos factores, la herida profunda con aguja visiblemente contaminada  con sangre del paciente VIH positivo y la exposición a sangre de paciente terminal  con SIDA, parecen ser los factores de riesgo más signifcativos.  Para  aquellos  trabajadores expuestos a  contaminación con  sangre del  paciente  VIH  positivo,  se  recomienda  un  tratamiento  profláctico  con  Zidovudine  (ZDV)  inmediatamente después de la exposición: 1000 mg/ día por 3 semanas. A pesar  de que éste tratamiento profláctico no es absolutamente efectivo varios estudios  recomiendan su uso.  Sistema computarizado Suavidero  Suavidero es  un  programa  de  computación  elaborado  por  la  Organización 

Capítulo 12. Prevención de riesgos biológicos ocupacionales 

215 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Mundial de la Salud como un Sistema de Información en Salud Ocupacional para  la Vigilancia  y  la Detección  de  Riesgos  Ocupacionales.  Permite  organizar  en  el  lugar  de trabajo  las actividades  de vigilancia  de salud ocupacional,  de lesiones,  enfermedades laborales y atención de la discapacidad. Además permite hacer el  seguimiento de los casos en cuanto a salud y seguridad laboral.  Suavidero llena un  vacío  de un  sistema informático coherente  que proporcione  información sobre  enfermedades  laborales y  facilite su  seguimiento.  Suavidero  defne un conjunto de datos  mínimos para la vigilancia de la salud ocupacional,  proporcionando formularios electrónicos y listas de códigos estandarizados para  recopilar esos datos, generando cuadros estadísticos y listas de casos.  Programa de entrenamiento y divulgación  Entrenamiento del personal sobre causas potenciales de accidentes en el trabajo  y sustancias peligrosas:  La educación y entrenamiento del personal representa un importante componente  de  cualquier  programa  de  seguridad  y  salud  ocupacional.  Los  trabajadores  deben  recibir  información  precisa  y  clara  referente  a  los  riesgos  que  pueden  encontrar  en  el curso  de  su  trabajo  y  las  acciones  necesarias  para  prevenirlos.  Este  entrenamiento debe  ser  dinámico y  amoldarse  a  las circunstancias  que  se  presenten: introducción de nuevas técnicas, equipos o reactivos.  El programa de educación continuada en Bioseguridad, debe tener presente los  siguientes aspectos básicos:  •  Proveer información acerca de potenciales peligros en el trabajo.  •  Instruir  al  trabajador  en  el  manejo  seguro  de:  equipos,  muestras  de  pacientes, sustancias químicas y radioactivas.  •  Ofrecer información respecto a los procedimientos de emergencia.  •  Familiarizar  al  trabajador  con  los  procedimientos  de  seguridad  de  la  institución.  •  Motivar  al  trabajador  en  la  práctica  de  procedimientos  seguros  de  trabajo. 

216 

ANEXOS  Actividades de exposición para los trabajadores de  la salud. Precauciones específicas por áreas clínicas  Actividades de exposición para los trabajadores de la salud 

ACTIVIDAD 

SITUACION DE EXPOSICIÓN 

Primeros Auxilios. 

Contacto con sangre u otros fuidos  corporales. Mordeduras y lesiones por uñas de  los pacientes. 

Reanimación cardiopulmonar. 

Contacto con salida, vómito, secreciones  corporales o laceraciones de la boca. 

Manipulación de ropa u objetos  contaminados. 

Contacto con sangre o fuidos corporales.  Derrames accidentales, salpicaduras, aerosoles,  gotas. 

Manejo de equipos. 

Contacto con equipos que contengan líquidos  o fuidos corporales. 

Atención de partos u otros  procedimientos ginecobstétricos. 

Contacto accidental con fuidos corporales  provenientes de las pacientes. 

Manejo de pacientes. Trabajo  con sangre o fuidos corporales  contaminados. 

Contacto con sangre y otros fuidos  corporales. Salpicaduras, derrames y aerosoles. 

Manejo de jeringas, agujas y material  cortopunzante. 

Contacto e inoculación accidental con  secreciones por pinchazos y cortaduras. 

Uso de bisturíes y otras piezas  manuales. 

Chuzones o cortaduras con equipos. Contacto  con equipo contaminado. 

Manipulación de pacientes con:  heridas, lesiones, abrasiones de piel,  heridas quirúrgicas. 

Contacto con sangre, fuidos y tejidos  corporales. 

Manejo de frascos, ampollas y otros  recipientes que contengan sangre o  fuidos corporales. 

Recipientes quebrados pueden generar  contacto con sangre u otros fuidos corporales. 

ANEXOS 

217 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

Trabajo con máquinas de diálisis y  equipos que contengan sangre o  fuidos corporales. 

Contacto accidental con material  potencialmente infectado por salpicaduras.  Derrames y manejo de equipos manuales en  procedimientos de rutina. 

Recolección de sangre y otros fuidos  corporales. 

Accidentes con agujas, aerosoles, salpicaduras  o derrames de sangre o fuidos contaminados. 

Manual  de  Conductas  Básicas  en  bioseguridad  manejo  integral.  –  Ministerio  de  Salud  (Minprotección Social) 

Precauciones específcas por áreas clínicas  La  Bioseguridad dicta  normas  y  parámetros  que  deben  ser  adaptados  e  implementados para cada área de trabajo. A continuación se mencionan algunas  precauciones  específcas  que  se  deben  implementar  como  guía  para  generar  y  adaptar  el  resto  de  precauciones  que  se  deban  implementar  en  cada  área,  departamento o servicio. 

ÁREA 

PRECAUCIONES ESPECÍFICAS  •

Indicar  al paciente  que  debe  cepillarse  los  dientes  o  enjuagarse  la  boca  con  un  antiséptico  durante  un  minuto,  para  disminuir  su  fora  entre  el  90%  y  el 95%. 

•

Cubrir  con  barreras  aisladoras  impermeables  las 

ODONTOLOGÍA 

superfcies  de  la  unidad  dental:  los  mangos  de  las  lámpara, el  cabezote  del  equipo  de  rayos X, la  testera del sillón, lámparas de curado, succionadores,  módulos,  carritos  de  materiales  o  cualquier  equipo  que  entre  en  contacto  con  las  manos  del  operador.  Limpiar  con  una  compresa  humedecida  en hipoclorito al 0.5%, -estos protectores deben ser  descartados entre pacientes-. El material de elección  puede ser el papel de aluminio o el papel vinil. 

218 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

Las  escupideras,  piezas  de  mano,  jeringas  triples  y  demás  superfcies  salpicadas  de  sangre,  deben  limpiarse utilizando agentes virucidas, siempre entre  paciente y paciente. Al fnalizar las actividades diarias  las superfcies se asearán con una toalla absorbente  para remover el material orgánico extraño, la saliva  y la sangre. Desinfectarlas con una solución química  germicida, la más adecuada, efectiva y económica es  una solución de hipoclorito de sodio al 0.5 - 5%. Se  tendrá cuidado ya que es un producto corrosivo para  los  metales,  especialmente  para  el  aluminio.  Dada  la  gran  variedad de materiales  usados, se  deberán  consultar  con  los  fabricantes  las  posibilidades  de  desinfección para cada uno de ellos. 

•

Después  del  uso  de  una  pieza  de  mano  de  alta  velocidad,  se  realizará  la  evacuación  de  los  conductillos  de  agua-aire  manteniendo  el  fujo  de  agua  en  la  escupidera  durante  5  minutos.  Luego  lavar  con  jabón  y detergente  la  superfcie  externa  para  remover  el  material  contaminante.  Los  conductillos  también  pueden  ser  inyectados  con  agente virucida para eliminar los agentes patógenos  que  se  localizan  en  estos  por  la  presión  negativa  que  se  crea  cuando  se  deja  de  accionar  la  fresa.  Posteriormente  se  envolverá  el  instrumento  en un  material  absorbente  saturado  con  una  solución  germicida  -permaneciendo en contacto con ella el  tiempo recomendado por el fabricante-. 

•

Los  materiales,  impresiones  y  los  dispositivos  intraorales contaminados, se desinfectarán antes de  enviarse al laboratorio dental, y antes de colocarse en  la boca del paciente. Debido a la creciente variedad  de materiales dentales que se utilizan en la cavidad  oral, los profesionales de salud oral consultarán con  los fabricantes sobre la estabilidad de los materiales  ante los distintos desinfectantes. 

ANEXOS 

219 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•

El  proceso  de  toma  y revelado  de  radiografías  se  realizará con guantes por el contacto del sobre con  los tejidos y fuidos del paciente. 

•

Reducir el nivel de microorganismos en los vapores  dentales por medio de: la instalación de válvulas de  antiretracción, el uso de la tela  de caucho, sistema  de succión. Lavando las preparaciones de cavidades  con  agua  solamente,  puliendo  restauraciones  con  puntas de caucho y fresas de terminación. 

•

No  consumir  alimentos,  ni  fumar  en  el  área  del  consultorio  odontológico,  ya  que  de  las  bacterias  aerosolizadas  pueden  quedar  partículas  aerotransportadas  por  mucho  tiempo  después  de  culminar un procedimiento. 

•

La  UCI  debe  estar  ubicada  en  un  lugar  de  fácil  acceso a los usuarios así como aislada de los sitios  de mucho ruido o circulación de público. El acceso  de  personal  a  la  Unidad  debe  ser  limitado.  Para  estos fnes se deben considerar entradas separadas  para el público y los pacientes. 

•

Debe existir  un  lavamanos accionable  con el  pie  o  el codo, en cada aislamiento, mínimo uno por cada  6 camas. 

•

Por  lo  general  las UCI,  debido a  las características  de  los pacientes,  son sitios muy  contaminados. Se  recomienda  el  uso de  sistemas  de  ventilación  que  garanticen al menos 6 recambios de aire por hora. 

•

Los equipos  destinados a la  atención de rutina del  paciente  como:  termómetros,  esfngomanómetros  y  fonendoscopios,  deben  ser  individuales,  o  desinfectados entre un paciente y otro. Igualmente  los  implementos  destinados  a  la  eliminación  de  excretas  deben  ser  individuales y almacenados  en  un lugar especial dentro del baño de los pacientes.  Estos  artículos no deben  conservarse en la unidad 

UNIDAD DE CUIDADOS  INTENSIVOS (UCI) 

del paciente. 

220 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

LABORATORIO  CLÍNICO Y BANCO DE  SANGRE 

•

No  deben  existir  ni  desechos  contaminados  con  sangre  o  fuidos  corporales  en  áreas  clínicas,  ni  basureros. Ambos pueden constituir reservorios de  microorganismos. 

•

No  se  debe  esterilizar  material  en  recintos  del  servicio. 

•

Los secadores de aire caliente no deben ser utilizados  en áreas clínicas ya que pueden diseminar partículas  y ser reservorios de microorganismos. 

•

Iluminación,  ventilación,  espacio  y  adecuada  disposición de las mesas de trabajo, son quizás los  primeros conceptos de seguridad. 

•

En ninguna  circunstancia, procedimiento  o sección  del  laboratorio  está  aceptado  pipetear  con  la  boca.  Deben  emplearse  siempre  procedimientos  mecánicos para  el pipeteado  de todos  los líquidos  en el laboratorio. 

•

Utilizar  mecheros  cuando  el  procedimiento  lo  requiera.  Las  asas  bacteriológicas  no  deben  ser  descontaminadas  directamente  en  la  llama  -se  colocarán antes en una solución de cloro en el caso  de que no se tenga incinerador especial-. 

•

El espacio físico donde se reciban y tomen muestras  debe ser independientemente de las otras áreas del  laboratorio. 

•

El  sistema  ideal  para  la  toma  de  muestras  por  venopunción  es  el  de  tubos  al  vacío.  Los  tubos  empleados para obtener muestras de sangre, o líquidos  orgánicos,  deben  estar en  óptimas  condiciones, con  bordes íntegros para evitar accidentes, y con tapón de  caucho para prevenir el derramamiento de la muestra  durante el transporte o procesamiento. Los recipientes  para  las  muestras deben ser  de plástico  o  de vidrio  irrompible. Es preferible que estén provistos de tapón  de  rosca.  Se  deben  destapar  cuidadosamente  los  recipientes  que  contengan  muestras de  sangre para  reducir el peligro de infección. 

ANEXOS 

221 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•

Colocar  las  muestras en  gradillas bien  construidas  para evitar la contaminación de la superfcie externa.  Se  debe  limpiar la  sangre  de  la  parte  exterior  del  recipiente  con  un  desinfectante  -solución  de  hipoclorito con 0,1% de cloro-. 

•

El material contaminado usado en el procesamiento  de  las  muestras,  se  deposita  en  una  solución  desinfectante para su descontaminación, idealmente  Hipoclorito de  Sodio al 5  %, Este material debe ser  inactivado  y  colocado  en  bolsas  rojas,  de  acuerdo  con las normas institucionales para la eliminación del  material  infeccioso. Utilizar  embudos para  decantar  los líquidos con el fn de evitar salpicaduras o goteo. 

•

El  material  cortopunzante  desechable  debe  ser  incinerado  en  el  laboratorio  para  evitar  el  riesgo  de  accidente  para  los  recogedores  de  basura.  Si  no  existe  incinerador  debe  enviarse  al  autoclave  de  material  sucio,  en  recipientes  resistentes,  para  después descartarlo en la basura. 

•

La aplicación de las normas de Precaución Universal  con  todos  los  pacientes  elimina  la  necesidad  de  etiquetas especiales sobre algunas muestras. Toda la  sangre y los líquidos orgánicos deben considerarse  como potencialmente infecciosas. De igual manera  la  Bioseguridad debe  hacer parte de  la rutina  del  laboratorio. 

•

En el caso de enviar muestras fuera del  laboratorio  se debe empacar el tubo en otro recipiente que sea  resistente para que, en el caso de quebrarse el tubo  con la muestra, el mensajero o la persona implicada,  no  tengan  riesgo  de  contaminarse.  Las  muestras  se  deben  colocar  en  recipientes  hondos  para  ser  transportadas  del  sitio  de  recepción  al  lugar  de  procesamiento. 

•

Las  muestras  no  deberán  ser  procesadas  por  mujeres  embarazadas,  personal  con  lesiones  cutáneas,  o  personal  con  inmunodefciencia  o  inmunosupresión. 

222 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

Todos los donantes de sangre deben ser examinados.  Debe evitarse la donación de sangre de grupos  de  alto riesgo (homosexuales, drogadictos, hemofílicos,  etc). 

•

El Banco de Sangre deberá informar al donante  de  toda enfermedad o anomalía que sea detectada. 

•

Sello Nacional de Calidad. 

•

Autotransfusión. 

•

Se  recomienda  administrar  la  leche  dentro  de  las  24  horas  siguientes  a  la  recolección.  Períodos  superiores aumentan signifcativamente el riesgo de  contaminación. 

•

El  estanque  de las  incubadoras es un  lugar  donde  se  desarrollan  fácilmente  algunos  bacilos.  El  agua  de estos estanques debe ser cambiada diariamente.  La  incubadora  se  debe  limpiar  y desinfectar  entre  un  paciente  y  otro.  Todas  las  superfcies  de  la  incubadora  deben ser limpiadas al  menos cada  24  horas.  Se  recomienda  el  uso de  desinfectantes  no  irritantes ni corrosivos. 

•

Las  colchonetas  de  cunas  e  incubadoras  deben  ser  forradas  completamente  en  hule  para  facilitar  su  limpieza.  Los  termómetros  asignados  a  cada  paciente  deben  ser  lavados  y secados  después  de  cada uso. 

•

Las  pesas se deben  limpiar y desinfectar  al menos  una vez al día. Durante el procedimiento de pesar se  deben cubrir con un paño limpio o equivalente. 

•

El pañal de género es una fuente de contaminación,  especialmente  en  pacientes  con  infecciones  entéricas.  Debe  evaluarse  la  factibilidad  de  usar  pañales  desechables. Deben existir  normas  para  la  manipulación de los pañales de cualquier tipo. 

•

Debe  existir como mínimo  un lavamanos por cada  seis  unidades.  El  lavado de  manos  debe  realizarse  hasta  el  codo  -técnica  de  lavado  de  manos  quirúrgico-. 

NEONATOLOGÍA 

ANEXOS 

223 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•

Los catéteres y agujas se deben utilizar solo en una  punción, por lo que si el procedimiento fracasa,  se  debe utilizar otro catéter o aguja estéril. En general  se  recomienda  evitar  la  punción  del  talón  por  la  proximidad de la región génitoanal que aumenta el  riesgo de contaminación con deposiciones. 

•

Cada paciente debe ser considerado en aislamiento.  Se  deben asignar materiales de uso exclusivo  para  cada paciente. 

•

El personal debe usar todo el equipo de protección.  Se deben usar guantes estériles cada vez que se tiene  contacto con las heridas o cada vez que realiza  un  procedimiento. El lavado de manos en estos sectores  debe ser siempre con el uso de antisépticos. 

•

El  personal  asignado  a  los  aislamientos  en  cohorte,  o  a  pacientes  colonizados  por  gérmenes  multirresistentes,  no  debe  atender  en  forma  simultánea  a  otros  pacientes.  El  personal  con  infecciones activas  de la piel o aparato respiratorio  no  debe  atender  pacientes  con  quemaduras  severas. 

•

Los  desechos  contaminados  deben  ser  sacados  de  la  unidad  del  paciente  tan  rápido  como  sea  posible. Estos desechos se deben eliminar en bolsas  impermeables. Todas las superfcies horizontales del  mobiliario deben ser limpiadas al menos dos veces  al día. 

•

Los  reservorios  húmedos  deben  ser  eliminados  o 

SECTOR DE QUEMADOS 

cambiados  a  intervalos regulares  diarios  por otros  líquidos  estériles.  Por  ejemplo:  humidifcadores  de  oxígeno,  agua  para  limpiar  el  recorrido  de  la  aspiración.  •

Los  elementos  para  el  control  de  signos  vitales  deben  ser  asignados  en  forma  individual.  Los  elementos  que  por  fuerza  mayor  tengan  que  ser  compartidos,  deben  ser limpiados  y desinfectados  entre un paciente y otro. 

224 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

Las  tinas  u  otros  recipientes  de  hidroterapia  deben  ser  limpiados  y  desinfectados  después  de  cada  uso.  Se  debe  implantar  el  uso  de  cubiertas  plásticas  antisépticas desechables para  las tinas  de  hidroterapia. La ducha previa a la inmersión puede  disminuir el desprendimiento de tejidos superfciales  durante  la  hidroterapia.  Las  sábanas  para  secar  el  paciente  después  de  la  hidroterapia  deben  ser  estériles. El personal que realiza la hidroterapia debe  usar guantes estériles que cubran toda la superfcie  de los brazos. 

•

Los  apósitos, gasas, vendas u otros elementos que  se usan para ocluir las heridas pueden ser reservorio  para el crecimiento de microorganismos por lo tanto,  independientemente  del  tipo  de  material  del  que  estén hechos, se debe usar técnica aséptica durante la  manipulación. Usar solo materiales estériles. Asignar  a cada  paciente un número  adecuado de insumos.  Cambiar  los  apósitos y vendajes cada  vez que  sea  necesario:  se  recomienda  cambiar  los  apósitos  de  gasa y algodón no oclusivos al menos 1 o 2  veces  al  día.  Los  apósitos  adhesivos  semipermeables  no  se  deben  usar  porque  aumentan  la  proliferación  bacteriana. Los pacientes con quemaduras expuestas  deben usar ropa estéril. 

•

La ropa quirúrgica debe ser cambiada diariamente.  Su estilo será sencillo para facilitar su limpieza. Debe  ser cómoda y fácil de vestir. Se usará únicamente en  la zona de la sala de operaciones y en la zona estéril 

QUIRÓFANOS Y  SALAS DE PARTO 

del hospital. Se usarán solamente ropas de algodón.  Las  ropas  de  lana,  rayón,  nylon,  orlon,  dacrón,  acetato, seda, son fuentes potenciales de peligro ya  que generan electricidad estática.  •

Una  de  las  precauciones  más  importantes  que  debe cumplirse en forma estricta, para garantizar la  seguridad del paciente en las salas de cirugía, es la  práctica  de  la  técnica  aséptica  como  medida  para  controlar las fuentes de contaminación. 

ANEXOS 

225 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

226 

•

Las personas que trabajan en la sala de operaciones  deben  recordar  que  debe  evitarse  la  espiración  forzada que se produce al hablar, toser, estornudar,  o reir -impregna la mascarilla de microorganismos-. 

•

El  recinto  quirúrgico debe  estar  ubicado en  zonas  de  poca  circulación  y  alejado  de  las  áreas  de  manipulación  de  material  sucio  o  con  posibilidad  de  levantar  polvo  (lavanderías,  zonas  de  descarga  de  materiales,  bodegas).  Debe  ubicarse  cerca  de  las  unidades  de  pacientes  críticos  y  de  las  de  hospitalización. 

•

Dentro del  quirófano debe  existir una  temperatura  y  humedad  ambiental  que  garantice  la  reducción  del  crecimiento  bacteriano  y  que  impida  que  las  gotas  de  sudor  del  equipo  quirúrgico  contaminen  el  campo  estéril.  Se  recomienda  una  temperatura  entre  18  y 24 grados  centígrados y  una  humedad  entre el 50 y 60%. 

•

Se  recomiendan  lámparas  con  cubiertas  lisas,  que  no acumulen polvo y sean fáciles de limpiar. 

•

Los muebles o vitrinas destinadas al almacenamiento  de  materiales  no  son  recomendables  dentro  del  quirófano. Se aconseja el uso de carros o mesas con  ruedas,  abastecidos  con  todo lo  necesario  para  la  intervención,  que  luego  se  retiran  para  realizar  la  desinfección y limpieza del pabellón. 

•

Los equipos y maquinarias que deban usarse dentro  de  los  quirófanos,  deben  estar  revestidos  por  superfcies lavables  y que faciliten su  desinfección.  Los equipos  usados durante  la intervención deben  ser  previamente  desinfectados  (equipos  de  rayos  X,  microscopios).  Si  estos  equipos  se  manipulan  durante  el  acto  quirúrgico  deben  protegerse  por  medio de fundas estériles. 

•

El deterioro del  instrumental aumenta el  riesgo de  infección del paciente. Algunas formas de deterioro  como:  la  oxidación,  salpicaduras,  melladuras  favorecen  la  acumulación  de  microorganismos  y  difcultan el proceso de esterilización. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

URGENCIAS 

Los  servicios  de  urgencias  atienden  a  una  gran  cantidad  de  pacientes  politraumatizados,  lo  que  incrementa  el  riesgo  de  contacto  con  sangre.  El  personal  debe  estar  permanentemente  preparado  con  el  material  de  barrera  (guantes,  mascarillas).  Normas de Bioseguridad. 

•

Es  necesario  que  permanezcan  en  el  servicio:  delantales  plásticos  protectores,  guantes  (no  estériles), gafas protectoras y mascarillas. 

•

El material cortopunzante, contaminado con sangre  o  secreciones,  debe  descartarse  en  recipientes  de  pared  dura  que  contengan  un  desinfectante  apropiado  -hipoclorito  de  sodio-.  Posteriormente  se  someterá  al  proceso  de  lavado  y  esterilización.  Por ningún motivo debe caer al suelo o botarse a la  basura  sin  haber sido  desinfectado.  Es importante  tener  en  cuenta que  las  basuras  son recogidas  en  muchos casos por personal no profesional, así como  manipuladas  al  salir  del  hospital  por  las  personas  que viven del reciclaje. 

•

Los  equipos  de  ventilación,  ambú,  cánulas,  tubos  endotraqueales deben estar siempre disponibles. 

•

Las  gasas,  los  apósitos  y  la  ropa  contaminada  se  descartan  en  bolsas  de  plástico  marcadas  y  bien  cerradas, para ser enviadas a la lavandería. 

•

Todos los procedimientos que se realicen al paciente  deben  hacerse  de  acuerdo  con  lo  descrito  en  las  normas de Precaución Universal. 

•

Todo el personal de la unidad debe estar inmunizado  contra la Hepatitis B. 

•

Las estrategias  de desinfección para los canales  de  líquidos dializantes de las máquinas de hemodiálisis  han sido diseñadas para controlar la contaminación 

UNIDADES DE DIÁLISIS 

bacteriana.  No  es  necesario  cambiar  estos  procedimientos  cuando  se  trata  de  pacientes  en  diálisis infectados por VIH. 

ANEXOS 

227 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•

El  paciente  infectado  por el  VIH, o  el  VHB,  puede  ser  dializado  por  hemodiálisis  o diálisis  peritoneal  -no  es  necesario  aislarlo  de  otros  pacientes-.  La  reutilización  del  dializador  es  una  alternativa  que  se  emplea  en  ciertas  instituciones.  Un  dializador  específco, para un paciente específco, se remueve,  se limpia, se desinfecta y se utiliza  nuevamente  en  ese paciente. 

228 

•

Los  procedimientos  de  hemodiálisis  requieren  el  ingreso a cavidades estériles del organismo, se trata  entonces de  procedimientos  invasivos asociados  a  infecciones del torrente sanguíneo. 

•

Las  precauciones  normales  para  el  control  de  las  infecciones  y  las  Precauciones  Universales,  deben  ponerse  en  práctica.  Existen  varios  germicidas  químicos de formulación adecuada para desinfectar  las  máquinas  de  diálisis.  Ninguno  de  estos  protocolos  o procedimientos  necesita  ser  alterado  para la diálisis de pacientes infectados. 

•

Se deben tomar muestras bacteriológicas al menos  una  vez  mensualmente.  Las  muestras  deben  ser  tomadas en el punto donde sale el líquido de diálisis,  en  las  máquinas unidireccionales,  y  en la  periferia  del canister, en las máquinas de recirculación. 

•

El  circuito  interno  de  las  máquinas  debe  ser  desinfectado  químicamente  diariamente,  de  acuerdo  a  las  instrucciones  del  fabricante.  La  desinfección  calórica  puede  contribuir  a  disminuir  la  carga  bacteriana  de  los  circuitos  internos  de  la  máquina, pero no debe seleccionarse como método  de desinfección único. 

•

En  caso  que  se  produzca  ingreso  de  sangre  al  sistema  debido  a  una  ruptura  de  membrana,  la  máquina debe ser desinfectada antes de ser usada  en otro paciente. 

•

El drenaje del líquido de diálisis debe hacerse en el  alcantarillado. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

Los  derrames de sangre o  materia orgánica  deben  descontaminarse de inmediato. 

•

Debe existir un programa de limpieza en la Unidad  que contemple las superfcies y el mobiliario. 

•

El acceso debe ser realizado en un sitio que minimice  el  riesgo  de  infección.  En  el  caso  de  accesos  vasculares  debe  usarse  la  extremidad  superior.  Para  el  acceso  se  deben  seleccionar  implementos  adecuados en cuanto a su diámetro, para evitar que  se tapen durante el procedimiento. Los catéteres se  deben asegurar  a la  piel durante el procedimiento,  con tela adhesiva de calidad comprobada par evitar  que se salgan y provoquen erosiones. 

•

Para  la  punción  vascular  deben  utilizarse  agujas  de  diálisis estériles y desechables. Si  ha habido un  intento fallido de punción la aguja se debe eliminar  y  utilizar  una  nueva.  El sitio  de  inserción  debe  ser  protegido por una gasa estéril. 

•

Los desinfectantes que se utilicen para la reutilización  no deben afectar la integridad de la membrana. La  falla de la membrana puede conducir al traspaso de  endotoxinas, bacterias y fugas de sangre  al líquido  de diálisis. No se recomienda utilizar desinfectantes  clorados  para  dejarlos  en  el  equipo  por  tiempo  prolongado pues pueden alterar la integridad de la  membrana. 

•

Se debe evaluar el riesgo de reprocesar equipos de  pacientes con infección con VIH o Virus de Hepatitis  B.  En caso  se  hacerlo  se debe  realizar  lejos  de  las  áreas  de  pacientes  por  personal  debidamente  protegido y entrenado. Debido al riesgo que implica  el procedimiento de reutilización de fltros y líneas en  pacientes  VHB este personal debe  estar  vacunado.  Se debe propender a eliminarlos sin reprocesarlos. 

•

Si  el  paciente  ha  tenido  reacciones  a  pirógeno,  o  complicaciones infecciosas, el equipo debe desecharse.  Solamente  deben  ser  reutilizados  dializadores  con  presión negativa.  Los fltros transductores se deben 

HEMODIÁLISIS 

cambiar entre paciente y paciente.  ANEXOS 

229 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•

Todos  los  artículos  que  se  utilizan  durante  la  diálisis  que  son  factibles  de  contaminarse  con  sangre  durante  el  procedimiento:  deben  ser  de  uso  individual  y  ser desinfectados  entre  pacientes  (tijeras,  clamps).  También  deben  ser  tomadas  en  cuenta las superfcies ambientales que pueden estar  contaminadas. 

•

Cada paciente que es sometido a un procedimiento  de hemodiálisis debe tener un registro para cada uno  de los procedimientos: debe especifcarse la máquina  que usó, el número de veces que se ha reutilizado su  hemodializador,  las  condiciones  clínicas,  etc. Debe  registrarse a demás el  nombre  del profesional que  conectó y desconectó al paciente como  el nombre  de  cada  uno  de  los  profesionales  que  realizaron  procedimientos invasivos o manipularon las líneas. 

•

La  Unidad  de  hemodiálisis  debe  localizarse  lejos  de  las  áreas  de  hospitalización,  en  sitios  de  baja  circulación  de  público.  Debe  existir  un  espacio  sufciente  entre  las  máquinas  de  hemodiálisis  que  permita  realizar  los  procedimientos  y  facilitar  su  aseo y desinfección. La Unidad de hemodiálisis debe  tener  áreas  limpias y sucias físicamente separadas,  y claramente señaladas. Debe existir un lavamanos  por cada 6 máquinas de hemodiálisis -ubicado en el  área de atención de pacientes-. 

•

Los endoscopios  son instrumentos con lentes muy  delicadas, por lo que su manejo debe ser cuidadoso.  Se  desinfectarán con glutaraldehído al  2% durante  30 minutos.  El  material de  desecho  se  debe  tratar  con las precauciones  ya mencionadas,  esto incluye  el etiquetado. 

GASTROENTEROLOGÍA 

•

Lavar  la  superfcie  externa  del  fbroscopio  con  un  removedor enzimático (gasa o esponja desechable),  cepillar  la  punta del  tubo  de inserción.  Remover  y  lavar la válvula del canal de biopsia (2 minutos). 

230 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

AUTOPSIAS Y SERVICIOS  MORTUORIOS 

•

Aspirar  el removedor enzimático y hacer fuir agua  abundante por el canal aire-agua. 

•

Después  del  uso  del  desinfectante  se  enjuaga  el  instrumento con agua. Se seca con toallas estériles. 

•

Los  patólogos deben ser informados si el  fallecido  era VIH +. 

•

Usar  blusa  de  material  impermeable,  zapatos  de  caucho grueso y doble guante. 

•

Tener  precaución  con  el  uso  de  sierras  o  cinceles  para no lastimarse. 

•

El  instrumental  utilizado  debe  lavarse  con  una  solución de hipoclorito de sodio al 2%. 

•

La  sala  de  autopsias  debe  lavarse  y  desinfectarse  con hipoclorito de sodio. 

•

Debido  a la  posible contaminación con el  virus  de  la  Hepatitis  B  se  recomienda  que  el  patólogo  se  vacune contra esta infección. 

•

No consumir alimentos en las áreas de trabajo. 

•

Utilizar  guantes  de  caucho  siempre  que  vaya  a  realizarse  cualquier  actividad.  El  personal  debe  lavarse  las  manos  al  ingresar  y  salir  del  área,  con  jabón  yodado  o  clorhexidina.  Todo  el  personal  debe usar delantal plástico protector y mantener el  cabello recogido durante la jornada de trabajo. Debe  usarse  delantal largo impermeable, botas plásticas,  mascarilla y guantes para el manejo de la ropa sucia 

LAVANDERÍA 

hospitalaria. Evitar  contacto directo con el  material  contaminado.  •

La  ropa  de  cama, toallas,  blusas, etc.  debe  lavarse  sin precaución  especial, excepto  cuando presentan  manchas de sangre -deben sumergirse en hipoclorito  de sodio al 0,1% para  lavarse a temperatura mayor  de 71 ºC durante 25 minutos-. 

ANEXOS 

231 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

COCINA 

232 

•

Las  superfcies  de  trabajo  deben  desinfectarse  diariamente y cada vez que se ensucien con sangre,  líquidos  corporales  y  secreciones  -hipoclorito  de  sodio a 500 a 1.00 ppm de cloro libre-. 

•

A  pesar  de  que  la  lencería  ha  sido  identifcada  como fuente de gran  número de microorganismos  patógenos, el riesgo real de transmisión a través de  ella es insignifcante. No se debe tocar la ropa sucia  más de lo indispensable. No debe moverse mucho. 

•

Toda la ropa sucia debe guardarse en bolsas plásticas,  en especial aquella manchada con sangre o líquidos  corporales. No debe ser clasifcada o enjuagada en  las  áreas  de  atención  del  paciente.  Debe  enviarse  a  la  lavandería  debidamente  sellada  y  rotulada  “contaminada”.  El  personal  encargado  de  la  ropa  debe utilizar equipo de protección personal. La ropa  de cama no necesita ser esterilizada ya que es lavada  a temperaturas superiores a 75 grados centígrados,  con  detergente,  y  planchada  a  temperaturas  de  alrededor de 150 grados centígrados. 

•

La ropa  limpia para  su traslado debe ser protegida  con  cobertores  en  carros  limpios  y  cerrados  para  reducir  el  riesgo  de  contaminación  microbiana  durante  el  traslado.  Si  se  utilizan  frazadas,  deben  lavarse entre un paciente y otro. El almacenamiento  de la ropa limpia debe hacerse en muebles limpios  y cerrados. 

•

Los pacientes con VIH pueden recibir sus alimentos  en  los  utensilios  destinados  para  los  pacientes  en  general. 

•

Los  manipuladores  de  alimentos  deben  tener  revisiones  médicas  y  exámenes  de  laboratorio  semestrales:  coprológicos,  coprocultivos,  frotis  y  cultivos nasofaringeos, cultivo de manos y uñas. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

No  se  necesitan  precauciones  especiales  para  la  vajilla  y  las  bandejas,  a  menos  que  exista  contaminación visible por material infeccioso como:  sangre,  secreciones  o  fuidos  corporales.  En  este  caso se sumergirán en un balde  con hipoclorito de  sodio a 5.000 ppm por diez minutos. Posteriormente  se lavarán con agua y jabón. 

•

La  limpieza  de  las  manchas  de  sangre,  o  fuidos  corporales, en superfcies como pisos o mesas debe  hacerse con Hipoclorito de Sodio al 0.5%. 

•

Tener  cuidado en el manejo de las basuras. Utilizar  guantes de caucho siempre que se realice cualquier  actividad: limpieza, manejo de basuras. 

•

Lavar con agua y jabón los utensilios (vasos, platos,  cubiertos),  utilizados  por  los  pacientes.  En el  caso  de presentar manchas de sangre deben sumergirse  en  una  solución  de  hipoclorito  de sodio  al  0,05%.  Luego se procederá a lavarlos con agua y jabón. 

•

La limpieza y desinfección del mobiliario y los pisos  se debe realizar al menos una vez al día, o cada vez  que sea necesario. 

•

Períodos  de  tiempo  rotativos  para  realizar  la  desinfección  terminal  en  las  distintas  áreas  del  servicio.  La  limpieza  de  las  murallas  y  vidrios  se  debe considerar en la rotación de aseos terminales.  Limpiar cada vez que exista suciedad visible. 

•

Usar  uniforme  protector.  Mantener  el  cabello 

SERVICIOS GENERALES 

recogido  durante la  jornada de  trabajo.  Usar bata,  gorro, guantes, mascarilla y polainas para la limpieza  de  sitios  ocupados  por  pacientes  infectados  o  contaminados.  •

Las soluciones desinfectantes deben estar aprobadas  por el comité de infecciones intrahospitalarias. 

•

Lavarse  las manos  al ingresar  o al salir del  área de  trabajo. 

ANEXOS 

233 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

•

MANTENIMIENTO 

ADMINISTRATIVA 

El  programa  de  mantenimiento  de  los  equipos  se  debe hacerse en conjunto con el departamento de  cada área, siguiendo las indicaciones del fabricante.  Cada  equipo  debe  tener  una  tarjeta  de  vida  en la  que se consignan todas las revisiones y reparaciones  desde  su  ingreso  al  servicio.  Los  manuales  de  especifcaciones  técnicas  deben  permanecer  tanto  en  el  servicio  como  en el  departamento  de  mantenimiento. 

•

El  personal  que  labora  en  esta  área  debe  usar  uniforme  protector  durante  la  jornada  de  trabajo.  Usar  guantes,  botas,  anteojos  o  máscaras  protectoras  cuando  la  función  asignada  así  lo  requiera.  Usar  guantes  para  las  tareas  de  aseo  en  patios y jardinería. 

•

Evitar  el  contacto  con  material  contaminado  con  sangre,  líquidos  corporales  o  secreciones.  Todo  accidente  laboral,  o  el  contacto  con  un  paciente  infectado, debe registrarse, investigarse y evaluarse  debidamente. 

•

Lavado de manos. 

•

El personal debe hacer uso de un delantal protector  durante la jornada de trabajo. 

•

Evitar el contacto con pacientes, personal y material  potencialmente  infeccioso:  sangre,  muestras  de  laboratorio, cadáveres. 

•

Mantener el lugar de trabajo limpio y ordenado. 

•

Realizar  programas  permanentes  para  combatir  a  insectos y a roedores. 

•

Lavarse las manos al entrar a la institución y al salir  de ella. 

•

234 

Todo  accidente  laboral  o  contacto  con  material  o  paciente infeccioso debe: registrarse, investigarse y  evaluarse. 

Francisco Álvarez Heredia - Enriqueta Faizal GeaGea -Fernando Valderrama 

•

1- Cúbrase en primer lugar con papel u otro material  absorbente. Vierta un desinfectante alrededor de la  zona afectada, y sobre el material absorbente, y deje  actuar  durante 10 minutos. El desinfectante que se  recomienda  para  limpiar  superfcies  contaminadas  es una solución de hipoclorito con 0.05 % de cloro  libre. No obstante, para los laboratorios que trabajan  con  cultivos  de  VIH  y  preparaciones  de  virus,  se  recomienda una concentración más elevada de cloro  libre  (1,0%).  La  mezcla de  desinfectante  y material  derramado debe limpiarse con material absorbente.  A  continuación  hay  que  limpiar  de  nuevo  la  superfcie  con  desinfectante.  Durante  todo  este  proceso hay que llevar guantes y evitar el contacto  directo  de  las  manos  enguantadas  y  el  material  derramado  desinfectado.  Los  vidrios  o  plásticos  rotos se recogerán con escoba y recogedor. 

DERRAMES Y ACCIDENTES 

•

2- Todo  derrame, accidente y exposición manifesta  a material infeccioso se comunicará de inmediato al  supervisor del laboratorio. Debe llevarse un registro  por escrito de todo incidente de ese tipo. 

•

3- Si se presenta derrame en centrífuga: con guantes  gruesos y gasa impregnada en solución desinfectante  de hipoclorito de sodio 0,5% - 1% debe limpiarse la  superfcie de la centrifuga y esperar 30 minutos. Los  tubos de centrífuga contaminados serán colocarlos  en un balde con hipoclorito de sodio por 30 minutos.  Limpiar con solución jabonosa y enjuagar con trapo  limpio. 

Manual  de  Conductas  Básicas  en  bioseguridad  manejo  integral.  –  Ministerio  de  Salud  (Minprotección Social) 

ANEXOS 

235 

BIBLIOGRAFÍA  BENENSON, A. (1998). El control de las enfermedades transmisibles en el hombre.  Organización Panamericana de la Salud. México.  BURRELL,  R.  (1991).  “Microbiological  agents  as  health  risks  in  indoor  air”.  En:  Environ Health Persp.  95: 29-34.  DAHL,  S.  et  al.  (1994).  “«Cheese-packers»  disease:  Respiratory  complaints  at  a  cheese-packing dairy”. Ugeskrift for Laeger. 109: 112-165.  DUTKIEWICZ,  J.  (1994).  “Bacteria,  fungi,  and  endotoxin  as  potential  agents  of  ccupational hazard in a potato processing plant”. En:  Am J Ind Med, Chicago.  KAISER U. (1991). Esterilización y bioseguridad. Métodos y controles. Buenos Aires.  MALANGÓN LONDOÑO G. et al. (1995). Infecciones hospitalarias. ISS. Bogotá.  RIOUX, A. et al. (1983). “Animales venenosos”. En: Enciclopedia de salud y seguridad  en el trabajo. OIT. Ginebra.  STERLING,  T.  et  al. (1991).  “Epidemiología  del edifcio  enfermo”  (en  portugués).  Revista Sauda Publica. Tomo 23, No. 34. Sao Paulo.  VV. AA. (2001). Directrices de la OMS sobre el Carbunco (ántrax maligno). HTTP://  www.who.int/home-page/2001. Revisado el 4 de julio de 2010.  VV. AA. (2007). Recomendaciones preventivas sobre el carbunco. Junta de Andalucía.  www.sas.junta-andalucia.es. Revisado el 4 de julio de 2010.  VV.  AA. (2001). Boletín epidemiológico de Andalucía.  Nº 42  (octubre).  Consejería  de Salud. Junta de Andalucía.  VV. AA. (1996). Manual de Higiene Industrial. Mapfre, S.A. Madrid.  VV. AA. (1997). Curso avanzado de intervención con materias peligrosas. Proyecto  Defensa del Medio. Barcelona.  VV.  AA. (2004).  “Universal  Precautions For Prevention of  Transmission of  Human  Inmunodefciency Virus, Hepatitis B Virus, an other blood borne pathogens in  health”. Care settings. CDC. MMWR, 37.988. 

BIBLIOGRAFÍA 

237 

RIESGOS BIOLÓGICOS Y BIOSEGURIDAD

VV. AA. (1988). Directrices para la asistencia de enfermería a las personas infectadas  por el virus de la inmunodefciencia humana. Serie OMS sobre sida. México.  VV.  AA.  (1995).  Guía  de  manejo  sanitario  de  residuos  sólidos  hospitalarios.  ISS.  Bogotá.  VV. AA. (1990). Directrices sobre el sida y los primeros auxilios en el lugar de trabajo.  OMS, México.  VV.  AA.  (1997).  Conductas  básicas  en  bioseguridad.  Manejo  integral. Protocolo  básico para el equipo de salud. Minprotección Social. Bogotá.  VV.  AA. (2005).  Manual  de bioseguridad en el  laboratorio.  Organización Mundial  de la Salud. Ginebra.  VV. AA. (1995). “Occupational Health and Safety”. En: International Digest of Health  Legislation. Ginebra. 

238 

Otros textos de interés 

•  Calidad 

y auditoría en salud, 

Francisco Álvarez Heredia 

•  Auditoría  médica y epidemiología,  Francisco Álvarez Heredia 

•  Calidad y  auditoría en  salud, 

•  Epidemiología  general y clínica,  Francisco Álvarez Heredia 

•  Facturación  y auditoría de cuentas en  salud, Mauricio Leuro e Irsa Tatiana  Oviedo 

•  Metodología de la investigación en  ciencias de la salud, Luis Rogelio  Hernández 

•  Instrumentos de auditoría médica,  Francisco Álvarez Heredia 

•  Salud ocupacional, 

Riesgos  iesgos biológic os  biológicos y Biosegur y Bioseguridad idad  Este libro aporta conceptos básicos sobre Riesgos  biológicos y bioseguridad

útiles para los profesionales 

del área de la salud como médicos, odontólogos,  optómetras, terapeutas, ingenieros con el fin de que  puedan hacer su trabajo con mayor seguridad.  También sirve a empresarios y trabajadores conocer los  riesgos que se pueden presentar durante los procesos  productivos, las enfermedades profesionales y los  accidentes de trabajo, así como las medidas  preventivas que se deben establecer para cada tipo de  riesgo. 

Con el objeto de fomentar la cultura preventiva este  texto facilita conceptos en prevención y prácticas que  se deben adoptar para controlar o eliminar los riesgos.  Coloca en manos de los profesionales de la salud  ocupacional, trabajadores y empresarios un  instrumento que sirve para conocer los principales  riesgos biológicos de acuerdo con el puesto de trabajo  en la clínica o en el laboratorio. 

Colección: Ciencias de la salud  Área: Administración en salud