Notfall- und Intensivmedizin 9783110811841, 9783110153460

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de Gruyter Lehrbuch Notfall- und Intensivmedizin 2. Auflage

Mit Beiträgen von J. Brachlow, P. Brockerhoff, R. Brost, W. Dick, B. Dirks, B. Eberle, D. Elich, S. Ellmauer, S. Friesecke, D. Gillmann-Blum, J. Grönniger, B. Hall, M. Harloff, W. Heinrichs, H.-J. Hennes, L. Hofmann, K. G. Kanz, C. Kelbel, R. Kentner, G. Krämer, Ch. K. Lackner, M. Lipp, J. Lorenz, B. Maier, D. Mauer, B. Monz, G. Müller-Esch, D. Nast-Kolb, T. Pop, Th. Reinhardt, St. Ruchholtz, M. Ruppert, Ε. E. Scheller, J. E. Schmitz, Th. Schneider, H.-P. Schuster, P. C. Scriba, S. Schuster, L. S. Weilemann, Chr. Waydhas, J. Widmann

Notfall- und Intensivmedizin 2., vollständig überarbeitete Auflage Herausgegeben von W. Dick unter Mitarbeit von H.-P. Schuster

W DE G

Walter de Gruyter Berlin · New York 2001

Herausgeber Prof. Dr. med. Dr. h. c. W. Dick Klinik f ü r Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz

Prof. Dr. med. H.-P. Schuster Medizinische Klinik I Städtisches K r a n k e n h a u s Weinberg 1, 31134 Hildesheim

D a s Buch enthält 200 Abbildungen und 39 Tabellen

Die Deutsche Bibliothek -

CIP-Einheitsaufnahme

Notfall- u n d Intensivmedizin / hrsg. von W. Dick unter Mitarb. von H.-P. Schuster. [Mit Beitr. von J. Brachlow...]. - 2., vollst. Überarb. Aufl. - Berlin ; New York : de Gruyter, 2001 (De-Gruyter-Lehrbuch) I S B N 3-11-015346-7

© Copyright 2000 by Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, 10785 Berlin. Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren und Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber

und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Satz: Arthur Collignon G m b H , Berlin - Druck: Gerike GmbH, Berlin - Buchbinderische Verarbeitung: Lüderitz & Bauer GmbH, Berlin - Zeichnungen: H. R. Giering-Jänsch, Berlin - Umschlagentwurf: Rudolf Hübler, Berlin Printed in Germany

Vorwort

Auch die 2. Auflage des Lehrbuchs „Notfallund Intensivmedizin" hat zum Ziel, die zusammenhängenden Themenbereiche „Symptomatologie und erste Versorgung der akut lebensbedrohlichen Zustände", „Notfallmedizin" und „Grundlagen der Intensivmedizin" als gemeinsames Konzept darzustellen. Herausgeber, Autoren und Verlag haben dazu die mit der ersten Auflage gemachten Erfahrungen - vor allem Rückmeldungen und Anregungen — dankbar aufgegriffen und in der Neuauflage weitgehend umgesetzt. Der Inhalt des Buches richtet sich auch weiterhin am traditionellen Gegenstandskatalog aus, da die Approbationsordnung nach wie vor nicht novelliert wurde. Damit hat die Neuauflage gleichermaßen die Verpflichtung, dem Studenten Orientierung für die Kurse „Erste ärztliche Hilfe" sowie „Notfallmedizin" zu geben und das Wissen von Notfall- und Intensivmedizin zu vermitteln, das in den verschiedenen Abschnitten der ärztlichen Prüfung präsentiert werden muß. Die Neuauflage soll aber auch dem Arzt im Praktikum die Grundkenntnisse vermitteln, die er für die außer- wie innerklinische Notfallmedizin sowie die Grundlagen der Intensivmedizin und ihre Anforderungen benötigt. Der Status des AiP schützt unter den Bedingungen des zunehmenden Kostendrucks in den Kliniken junge Kolleginnen und Kollegen weder vor notfall- noch vor intensivmedizinischer Verantwortung. In einigen Bundesländern ist allerdings inzwischen die Notfallmedizin zur Zusatzbezeichnung weiterentwickelt worden. Damit entfällt in diesen Ländern der Druck der Krankenhausträger auf Aip's, Notarztwagen besetzen zu müssen. Die meisten Landesärztekammern sind jedoch bisher diesem Beispiel noch nicht gefolgt; vermutlich werden AiP's in

diesen Bundesländern nach wie vor als Notärzte eingesetzt, obwohl sie die dazu nötige theoretische und praktische Erfahrung nicht haben können. Zugleich wurde in der Neuauflage Wert darauf gelegt, die Notfallmedizin als präklinische Intensivmedizin bzw. die Intensivmedizin als innerklinische Notfallmedizin mit erweiterten und verbesserten Möglichkeiten innerhalb des Gesamtkonzeptes darzustellen. Der Stoffkatalog und seine Darstellung sind wesentlich verkürzt, die in der ersten Auflage als Konzept enthaltene „Randleiste" zur Schnellorientierung ist eliminiert worden. Dafür wurde der Text zum Teil schlagwortartig im „Telegrammstil" präsentiert, eine Form der Darstellung, die hier und dort gewöhnungsbedürftig sein kann, andererseits aber die Konzentration auf das Wesentliche erleichtert. Vor allen Dingen wurde Wert darauf gelegt, Redundanzen zu vermeiden, die in der ersten Auflage zwangsläufig enthalten waren. Damit erwirbt der Leser konzentriertes Fachwissen, das durch Experten dem aktuellen Stand des Wissens adaptiert wurde und unnötigen Ballast vermeidet. Daraus resultiert letztlich Lerneffizienz. Notfall- und Intensivmedizin sowie Versorgung des kritisch kranken Patienten gehören unabdingbar zusammen; der Student muß sich in den verschiedenen Abschnitten des Studiums über unterschiedliche notfall- und intensivmedizinische Zusammenhänge orientieren. Das Buch soll ihm diese Aufgabe erleichtern: zum einen durch die erforderliche Vollständigkeit des Stoffes, weitestgehende Komprimierung des Wissensumfangs, zum anderen durch Vermeidung von Redundanzen. Für all diejenigen jungen Kolleginnen und Kollegen, die nach Abschluß des Studiums in

VI den Bereichen Notfallmedizin, Intensivmedizin, Allgemeinmedizin, Anästhesiologie, Chirurgie, Geburtshilfe, Innere Medizin, Kardiologie, Unfallchirurgie tätig sind, wird das Buch als Orientierungsquelle dienen können. Daneben sollte es auch für medizinische Assistenz-

Vorwort berufe wie Rettungsassistenten, Pfiegekräfte auf Intensivstationen und in Notaufnahmebereichen wertvolle Anregungen liefern. Mainz, Hildesheim, im Dezember 2000 W. Dick. H.-P. Schuster

Vorwort zur 1. Auflage

Mit dieser — als Lehrbuch bezeichneten — Zusammenstellung der „Symptomatologie und ersten Versorgung der akut lebensbedrohenden Zustände" sowie der „Grundlagen der Intensivmedizin" nach dem Gegenstandskatalog Medizin möchten Herausgeber, Autoren und Verlag den bereits durch andere Fachgebiete erfolgreich unternommenen Versuch wiederholen, die zum Verständnis von Zusammenhängen notwendige Ausführlichkeit eines Lehrbuches mit der Kürze eines Repetitoriums zu kombinieren. Sie waren sich dabei der besonderen Aufgabenstellung um so mehr bewußt, als mit der 7. Änderung der Approbationsordnung für Ärzte über den bisherigen Kurs „Erste Ärztliche Hilfe" hinaus zwingend ein Kurs „Notfallmedizin" vorgeschrieben wurde. In diesem neuen Kurs ab 1993 muß auch intensivmedizinisches Wissen vermittelt werden, ist dies doch im Gegenstandskatalog ausdrücklich vorgesehen. Bisher fehlte eine intensivmedizinische Zusammenstellung, die sich auf das für den Studenten in den letzten Semestern und dem praktischen Jahr sowie den Arzt im Praktikum notwendige Wissen konzentriert. Das mag auch daran liegen, daß selbst die 7. Änderung der Approbationsordnung für Ärzte keine Intensivmedizin als Lehrangebot vorsieht, jedoch im zweiten Abschnitt der ärztlichen Prüfung vom Studenten zwingend solche Kenntnisse verlangt. Wenngleich sich Herausgeber und Autoren im wesentlichen am Gegenstandskatalog orientiert haben, so wurde darüber hinaus auch versucht, die „Grenze des Staatsexamens" zu überschreiten und Zusammenhänge zu vermitteln, die den jungen approbierten Arzt gerade in den ersten Jahren seiner Weiterbildung in der Klinik interessieren.

Andererseits haben die Herausgeber bewußt vermieden, spezielle Notfälle der verschiedenen Fachgebiete in diese Zusammenstellung aufzunehmen, da diese in den jeweiligen fachbezogenen Lehrbüchern in extenso dargestellt sind. Allenfalls da, wo übergreifende Probleme evident sind, wurden solche fachspezifischen Aspekte berücksichtigt (ζ. B. für die Geburt oder für gynäkologische Notfälle, wenn sie unter Blutungen und Verletzungen oder „akutem Abdomen" zu subsumieren waren). Wir sind der Überzeugung, daß Notfallmedizin und Intensivmedizin von der Thematik her eng zusammengehören, sich gegenseitig ergänzen und damit in einem Buch zusammengefaßt werden sollten. So muß auch nicht von ungefähr der Arzt, der den Fachkundenachweis Rettungsdienst erwerben will, eine mindestens einjährige Tätigkeit in der Intensivmedizin nachweisen; umgekehrt kommt der Intensivmediziner kaum ohne notfallmedizinische Kenntnisse aus. Notfall- und Intensivmedizin bietet ihm komprimiertes Wissen in einem Lehrbuch/ Merkbuch. Wir hoffen, daß dieser erste Anlauf zur kombinierten Vermittlung von Verständnis und Zusammenhängen einerseits sowie rasch repetierbarem Examenswissen andererseits wenigstens teilweise gelungen ist. Über konstruktive Kritik und Anregungen würden wir uns freuen. Allen Autoren sowie dem de Gruyter-Verlag und seinen Mitarbeitern, allen voran Herrn PD Dr. Radke sei für das außerordentliche Engagement, die jederzeit konstruktive Zusammenarbeit und das breite Verständnis beim Entstehen dieses Buches herzlich gedankt. Mainz, Hildesheim, im April 1992

W. Dick H.-P. Schuster

Anschriften der Autoren

Dr. J. Brachlow Anästhesiologieabteilung Kreiskrankenhaus Bad Schwalbach Emser Straße 29-31,65307 Bad Schwalbach

Dr. Sigrun Friesecke Abteilung Innere Medizin II Kreiskrankenhaus Paulmannshöher Straße 14,58515 Lüdenscheid

Prof. Dr. P. Brockerhoff Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1,55131 Mainz

Dr. Dagmar Gillmann-Blum Welschstraße 5, 55131 Mainz

Dr. F. R. Brost Klinik fur Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1,55131 Mainz Prof. Dr. Dr. W. Dick Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Dr. B. Dirks Sektion Notfallmedizin Universitätsklinikum Ulm Prittwitzstraße 43 89075 Ulm Dr. B. Eberle Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Dr. D. Elich Abteilung für Anästhesiologie Dreifaltigkeitshospital Klosterstraße 31, 59555 Lippstadt Dr. S. Ellmauer Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Städt. Krankenhaus München-Bogenhausen Englschalkinger Straße 77, 81925 München

Prof. Dr. J. Grönniger Zentrum für Chirurgie Klinikum Minden Friedrichstraße 17,32427 Minden Dr. Birgit Hall Oldenfelder Straße 32,22143 Hamburg Dr. M. Harloff Medizinische Klinik I St. Elisabeth-Krankenhaus Saarlouis Kapuzinerstraße 4,66740 Saarlouis Prof. Dr. W. Heinrichs Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Dr. H.-J. Hennes Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Dr. L. Hofmann Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Dr. K. G. Kanz Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum der Universität München — Innenstadt Nußbaumstraße 20, 80336 München

χ

Anschriften der Autoren

Dr. C. Kelbel Innere Abteilung II Kreiskrankenhaus Lüdenscheid Paulmannshöher Straße 14,58515 Lüdenscheid

Dr. St. Ruchholtz Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55,45147 Essen

Dr. R. Kentner Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1,55131 Mainz

M. Ruppert Arbeitskreis Notfallmedizin und Rettungswesen Nußbaumstraße 20, 80336 München

Dr. G. Krämer Schweizerische Epilepsie-Klinik Bleulerstraße 60,8008 Zürich / Schweiz

Dr. Ε. E. Scheller Traumat. Abteilung der Chirurgischen Klinik Klinikum Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30,12200 Berlin

Dr. Ch. K. Lackner Arbeitskreis Notfallmedizin und Rettungswesen Nußbaumstraße 20,80336 München Prof. Dr. Dr. M. Lipp Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1,55131 Mainz Prof. Dr. J. Lorenz Innere Abteilung II Kreiskrankenhaus Lüdenscheid Paulmannshöher Straße 14,58515 Lüdenscheid Dr. B. Maier K K H Sigmaringen Hohenzollernstraße 40, 72488 Sigmaringen Dr. D. Mauer Deutsche Stiftung Organtransplantation Emil-von-Behring-Passage 63263 Neu-Isenburg Dr. Brigitta Monz Käthe-Kollwitz-Weg 96,89081 Ulm Prof. Dr. G. Müller-Esch Zentrum für Innere Medizin Klinikum Konstanz Luisenstraße 7, 78464 Konstanz D. Nast-Kolb

Prof. Dr. J. E. Schmitz Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken G m b H Ludwig-Ehrhard-Straße 100,65199 Wiesbaden Dr. Th. Schneider Alte Gärtnerei 18, 55128 Mainz Prof. Dr. H.-P Schuster Medizinische Klinik I Städtisches Krankenhaus Weinberg 1, 31134 Hildesheim PD Dr. S. Schuster St. Antonius Hospital Kardiologie 47533 Kleve Prof. Dr. P. C. Scriba Medizinische Klinik Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1. 80336 München Prof. Dr. Chr. Waydhas Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55,45147 Essen

Prof. Dr. T. Pop I. Medizinische Abteilung Allgem. Krankenhaus Harburg Eißendorfer Pferdeweg 52,21075 Hamburg

Prof. Dr. L. S. Weilemann II. Medizinische Klinik und Poliklinik Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz

Dr. Th. Reinhardt Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Postfach 25 03 62,67035 Ludwigshafen

Dr. J. Widmann Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum der Universität München - Innenstadt Nußbaumstraße 20, 80336 München

Inhalt

Elementare Vitalfunktionen — Notfall, Notsituation

1

W. Dick 1.1 1.1.1 1.1.2

Untersuchung auf vitale Funktionsstörungen Hirnfunktion Atemfunktion

2

Akute Störungen der Vii

2.1

Rettung, Bergung, Lagerung . . . J. Brachlow, T. Schneider Rettungsgriffe, Helmabnahme . . Lagerung Störung elementarer Vitalfunktionen Gynäkologisch-geburtshilflicher Notfall, spezielle Verletzungen . . Blutstillung, Wundbehandlung . . Ε. E. Scheller, J. Grönninger Blutstillung Wundbehandlung Fraktur, Amputatversorgung . . . Chr. K. Lackner, St. Ruchholtz, D. Nast-Kolb Frakturversorgung Amputationsverletzung, Notamputation, Replantation . . . .

2.1.1 2.1.2 2.1.2.1 2.1.2.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2

3 3.1 3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.2

2 3 4

1.1.3 1.1.4 1.1.5

Herz-Kreislauf-Funktion . . . . Wasser-Elektrolyt-Haushalt . . Pathophysiologische Verknüpfung

ι, Behandlungsprinzipien 10 10 13 13 17 20 20 21 23 23 26

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.2.3 2.4.3 2.4.3.1 2.4.3.2 2.4.3.3 2.4.4 2.4.4.1 2.4.4.2

Akute Störungen der Atemfunktion

58

Sofortmaßnahmen M. Lipp Freie Atemwege, Fremdkörper entfernung Freimachen der Atemwege ohne Hilfsmittel Freimachen der Atemwege mit Hilfsmitteln Freihalten der Atemwege Endotracheale Intubation . . . .

58

3.1.3 3.2

58

3.2.1 3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.2 3.3 3.3.1

58 60 61 62

10

Schmerzbekämpfnng, Sedierung, Notfallanästhesie B. Maier, B. Dirks Schmerz, Analgesie Analgetika Nichtopioidanalgetika, Spasmolytika „Zentral" wirkende Analgetika: Opioidanalgetika, Ketamin, N 2 0 Praktische Schmerztherapie . . . Sedierung: Sedativa, Hypnotika Benzodiazepine Neuroleptika Sonstige Sedativa, Hypnotika . . Anästhesie im Notfall Lokal-, Leitungsanästhesie . . . . Notfallnarkose (Allgemeinanästhesie)

Koniotomie Beatmung M. Lipp Ohne Hilfsmittel Technik Beatmungseinschränkung Mit Hilfsmitteln Spezielle Erscheinungsbilder . . . Spannungspneumothorax . . . . M. Lipp

28 28 28 31 36 45 46 46 48 49 50 50 52

67 68 68 68 69 69 70 70

XII 3.3.2

Inhalt

3.3.5.2 3.3.6

3.3.5.1

Atemwegverlegung, Trachea-, Bronchienverletzung M. Lipp Verlegung der Atemwege Verletzung von Trachea, Bronchien Atemlähmung M. Lipp Störung der Atemmechanik . . . J. Grönniger Thoraxtrauma Störung des Gasaustausches . . . M. Lipp Lungenkontusion

4

Störung der Herz-Kreislauf-Funktion

4.1

Allgemeine Sofortmaßnahmen . . H.-P. Schuster Sauerstofftherapie Hypovolämie, Volumen-, Plasmaersatz Vasodilatanzien Positiv inotrope Pharmaka: Katecholamine, Herzglykoside, Phosphodiesterasehemmer . . . . Herz-Kreislauf-StUlstand (HKS) D. Mauer, W. Dick Kardiopulmonale Reanimation (CPR) D. Mauer, W. Dick Geschlossene CPR: Thoraxdruckmassage Offene CPR CPR-Algorithmus Freimachen der Atemwege, Beatmung Mechanische Wiederbelebung, Elektrische Wiederbelebung Defibrillation, Schrittmacher. . . Medikamente Katecholamine (KA) Säure-Basen-, Elektrolythaushalt Atropin, Volumensubstitution, Glukose Zerebrale Reanimation Kontrolle Prognose Beendigung Komplikationen Praktisches Vorgehen bei HKS .

3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.3 3.3.4 3.3.4.1 3.3.5

4.1.1 4.1.2 4.1.2.1 4.1.3 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.3.1 4.3.3.2 4.3.3.3 4.3.4 4.3.4.1 4.3.4.2 4.3.4.3 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10

71 71 72 72

3.3.6.1 3.3.6.2 3.3.7

73

3.3.8

74 76

3.3.9

77

3.3.10

4.4

98

4.4.1

103 105 108 110 110 111 111 112 114 116 117 118 119 119 119 120 122 122 122

11 78 79 85 89 93 94 96

98

98

98 100

Ertrinken Obstruktive Atemwegerkrankungen D. Gillmann-Blum, J. Loren: Asthma bronchiale Chronische Bronchitis. Lungenemphysem Lungenembolie 5. Friesecke, J. Lorenz Lungenödem S. Friesecke, J. Loren: Pleuraerguß C. Kelbel, J. Loren2 Spontanpneumothorax C. Kelbel, J. Lorenz

4.4.1.1 4.4.1.2 4.4.1.3 4.4.1.4 4.4.1.5 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3 4.4.3 4.4.3.1 4.4.3.2 4.4.4 4.4.4.1 4.4.4.2 4.4.4.3 4.5 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.6.4.1

Schock 124 W. Heinrichs Ursache, Pathogenese, Pathophysiologic, Auswirkungen 124 Makrozirkulationsstörung . . . . 124 Mikrozirkulationsstörung . . . . 126 Hämostasestörung 128 Schockmediator 128 Organe im Schock 130 Klinik, Diagnostik, Differentialdiagnostik 130 Schockstadium 130 Symptome 130 Diagnostik 131 Volumenmangelschock 134 Hämorrhagischer Schock: . . . . 134 Volumenmangelschock bei Dehydration 137 Schock bei vasal-peripherem Versagen 139 Septisch-toxischer Schock . . . . 139 Anaphylaktischer Schock 141 Neurogener Schock 141 Hypertensive Krise 142 T. Pop Akute Störung der Herzfunktion: Kardiogener Schock 143 T. Pop Akuter Myokardinfarkt 144 Sonderform des Schocks: Infarktkomplikationen, Herzfehler 147 Differentialdiagnose, Therapie . 1 4 8 Rhythmusstörung 149 Syndrom des kranken Sinusknotens 149

XIII

Inhalt

4.6.4.2 4.6.4.3 4.6.4.4 4.6.4.5 4.6.5 4.6.6 4.7 4.7.1 4.7.2 4.8

Atrioventrikulärer Block III. Grades AV-junktionale Reentry-, WPWTachykardie Vorhofflimmern, Vorhofflattern Kammertachykardie Instabile Angina pectoris Kardiales Lungenödem Thermischer, chemischer Schaden Verbrennung, Verbrühung . . . . Chr. Κ Lackner, J. Widmann, M. Ruppert Verätzung B. Eberle Gefäßversehluß, rupturiertes Aortenaneurysma J. Grönniger

151 151 152 153 154 155 156 156 162 168

5

Akute Störung des Bewußtseins

5.1

Leitsymptom, ErstmaBnahme . . G. Krämer Leitsymptome Diagnostik Spezielle Erscheinungsbilder . . Schädel-Hirn-Trauma (SHT). . H.-J. Hernes, B. Monz Pathophysiologic Präklinische Therapie Klinische Therapie Intensivtherapie Intrakranielle Blutung H.-J. Hemes, Β. Monz Endokrin-metabolisches Koma G. Müller-Esch, P. C. Scriba Coma diabeticum Hypoglykämie-Syndrom, hypoglykämischer Schock Coma hepaticum Coma uraemicum Thyreotoxische Krise Myxödem-Koma Addison-Krise Hypophysäres Koma Akutes Cushing-Syndrom . . . Kritischer Diabetes insipidus (D. p.) Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion (SIADH) . . . Hyperkalzämische Krise Akuter Hypoparathyreoidismus

5.1.1 5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.2 5.2.3 5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.3.7 5.2.3.8 5.2.3.9 5.2.3.10 5.2.3.11 5.2.3.12 5.2.3.13

4.8.1 4.8.2 4.9 4.9.1 4.9.2 4.10 4.10.1 4.10.2

Akuter arterieller Gefaßverschluß, Embolie Rupturiertes Aortenaneurysma . Gynäkologischer und geburtshilflieber Notfall P. Brockerhoff Verletzung, Blutung, Entzündung, Tumor Abort, Extrauteringravidität, Trauma in der Spätschwangerschaft . . . Akutes Abdomen, gastrointestinale Blutung J. Grönniger Akutes Abdomen, Abdominaltrauma Gastrointestinale Blutungen . . .

168 168 170 170 171 173 173 175

177

. 177

!5.2.4

177 186 . 187 . 187

·5.2.4.1 :5.2.4.2

;5.3

188 190 192 192 193

·5.3.1 ,5.3.1.1 " .5.3.1.2 ;5.3.2

196

:5.3.2.1 5.3.2.2

196 198 200 201 202 203 204 205 . 205

5.3.3 ^5.3.4 , ·5.3.5 ,5.3.6

205 . 206 206 207

5.3.7 :5.3.8

Exogene Intoxikation Μ Horloff Giftnotrufzentrale, Diagnostik, Giftelemination, Antidota . . . . Spezielle Vergiftung Weitere Krankheiten mit Bewußtseinsstörung Überhitzungsschaden B. Eberle Hitzesynkope, -krampf, -erschöpfung, Hitzschlag Sonnenstich (UV-Strahlung) . . . Unterkühlung B. Eberle, S. Ellmauer Systemische Hypothermie . . . . Lokaler Kälteschaden (Erfrierung) Status epilepticus G. Krämer Schlaganfall (akute zerebrale Ischämie, intrakranielle Blutung) G. Krämer Sinusthrombose (Hirnvenenthrombose) G. Krämer Akuter, nichttraumatischer Querschnitt G. Krämer Bakterielle Meningitis G. Krämer Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE)

208 208 213 217 217 218 221 221 221 228 229

231 232 233 234 235

XIV

Inhalt Fachübergreifender Notfall: Polytrauma, Krampfanfall in der Schwangerschaft

6.1 6.1.1

6.1.1.1 6.1.1.2

Polytrauma B. Eberle Präklinische Traumaversorgung Lebensrettende Sofortmaßnahmen (A-B-C-D) Versorgung von Einzelverletzungen Notfallausrüstung

7.1 7.2 7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2

236 237 237

8.2

8.2.1 8.2.1.1

8.2.2

8.2.2.1 8.2.2.2

8.2.2.3 8.2.2.4 8.2.2.5 8.2.2.6

8.2.2.7 8.2.2.8

8.2.3 8.2.3.1 8.2.3.2

6.2

242

Intubation, Beatmung Klinische Traumaversorgung. Chr. K. Lackner, D. Nast-Kolb, Chr. Waydhas, K. G. Kanz Koma u. Krampfanfall in der Schwangerschaft P. Brockerhoff

. 245 . 247

251

253

Notfallkoffer M. Lipp Notfallmedlkamente, Infusionslösungen, Antidote Th. Reinhardt, H.-J. Hermes Notfallmedikamente, Applikation Applikationsformen Notfallmedikamente

253 258 258 258 259

Grundlagen der Intensivmedizin 8.1

6.1.3.3 6.1.2

236

Aufwacheinheit, Wachstation, Intensivbehandlungseinheit F.Brost, W. Dick Akute respiratorische Insuffizienz W. Heinrichs Pathophysiologic Lungenödem, ARDS Therapiemethoden SauerstofTtherapie Atemtherapie Intubation, Tracheotomie . . . . Maschinelle Beatmung: Grundbegriffe, Form, Geräte Klinik der maschinellen Beatmung Entwöhnung nach maschineller Beatmung Komplikation der maschinellen Beatmung Weitere Maßnahmen bei maschineller Beatmung Intensiv-, Respiratortherapie . . . Status asthmaticus, chronisch obstruktive Lungenkrankheiten C. Kelbel, J. Lorenz Lungenembolie, Lungenödem . . S. Friesecke, J. Lorenz

7.2.2 7.2.3 7.3 7.4

Infusionslösungen Antidote Notarztwagen (NAW), Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) J. Brachlow, T. Schneider Grundbegriffe des Rettungsdienstes T. Schneider, J. Brachlow

270 271 274 275

278

278 281 285 286 292 292 295 296 299 308

8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.2.1 8.3.2.2 j*·3·^·3 8 3 3 · · οί ττ I H i 8334 3335 g'^'

310 311

341

311 312

8.4.1.1

312 315

8.4.1.2 8.4.1.3 8.4.2 8.4.3

Akute kardiozirkulatorische Insuffizienz L. S. Weilemann, S. Schuster Pathophysiologic . Intensivmedizinische Überwachung . . Klinische Überwachung Nichtinvasive Überwachung . . . Invasive Überwachung Intensivtherapie bei häufigen Notfällen Pumpversagen Herzrhythmusstörung Kreislaufregulationsstörung . . . Hypertensive Krise Intensivtherapie des SHT Infusionstherapie, enterale, parenterale Ernährung J. E. Schmitz Flüssigkeits-, Elekrolyt-, SäurenBasen-Status Wasser-Natrium-Status: Dehydration, Hyperhydration Elektrolytstatus Säuren-Basen-Status Postaggressionsstoffwechsel . . . Substrate, Infusions- u. Ernährungstherapie

317 317 319 319 319 323 334 334 335 337 337 337 338 338 338 340 343 345 347

XV

Inhalt

8.4.3.1 8.4.3.2 8.4.3.3 8.4.3.4 8.4.3.5 8.4.3.6 8.4.4 8.4.5 8.5 8.5.1 8.5.1.1

Energieliefernde Substrate . . . . Proteinbausteine „Kleine Nährstoffe" (Vitamine und Spurenelemente) Ernährungs- und Infusionstherapie Enterale Ernährung Infusions- und Ernährungstherapie im Erwachsenenalter Überwachung der Infusions- und Ernährungsbehandlung Applikationstechnik, Zugangsweg, enterale Applikation . . . . Besonderheit der Intensivbehandlung Polytrauma, -komplikation . . . L. Hofmann Herz-Kreislauf-Versagen (HKS)

Sachregister

379

347 348

8.5.1.2

349

8.5.1.3 8.5.1.4 8.5.2

350 350

8.5.3

352 354

8.5.3.1 8.5.3.2 8.5.4

355 356 356 357

8.5.5 8.6

Pulmonale Komplikation, Sepsis, Infektion ANV (Schockniere) Gerinnungsstörung, Fettembolie Verbrennung L. Hofmann Geburtshilfliche Komplikation . D. Elich, D. Mauer Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom Blutung, Koagulopathie Blutreinigung: Niereninsuffizienz, Hämofiltration, Dialyse . . R. Kentner, D. Mauer Sepsis, Sepsissyndrom, Multiorganversagen B. Hall Hyperbare Oxygenlerung (HBO) F. Brost

359 359 359 361 365 365 366 367 367 370 373

Abkürzungen

a ABSARRH ADH AF AG Amp. AMV ANV art. AS ASS ASY AVB AVK AZ BÄK bakt. BB bes. Bez. BG BGA BtMVV BWS BZ

Jahr Arrhythmia absoluta antidiuretisches Hormon Atemfrequenz Atemgeräusch Ampulle Atemminutenvolumen akutes Nierenversagen arteriell Aminosäure Acetylsalicylsäure Asystolie atrioventrikulärer Block (periphere) arterielle Verschlußkrankheit Allgemeinzustand Bundesärztekammer bakteriell Blutbild besonders Bezeichnung Blutgruppe Blutgasanalyse Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung Brustwirbelsäule Blutzucker

CBF CCT chir. chron. CI COX CPR CVVH

zerebraler Blutfluß kraniale Computertomographie chirurgischen, chirurgisch chronisch cardiac index, Herzindex Cyclooxygenase kardiopulmonale Reanimation kontinuierliche venovenöse Hämofiltration

e. b. EK Entz. Erw. EtCOj

endobronchial Erythrozytenkonzentrat Entzündung Erwachsene (r) endexspiratorische Kohlendioxidkonzentration

EVP evtl. EZR

evozierte Potentiale eventuell Extrazellulärraum

FFP Fi0 2 FK

Fresh-Frozen-Plasma fraction of inspired oxygen Fremdkörper

GCS

Glasgow Coma Scale, GlasgowKomaskala gefrorenes Frischplasma (im) Gegensatz hauptsächlich Hämoglobin (g%) Echokardiographie, Ultraschallkardiographie Herzfrequenz humanes Immundefizienzvirus Hämatokrit Herz-Kreislauf-Stillstand Herzminutenvolumen Hypophysenvorderlappen Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Halswirbelsäule Halbwertszeit

GFP Ggs. haupts. Hb Herz-Echo HF HIV HK HKS HMV HVL HVLI HWS HWZ i.d.R. ICP IL IMV

IZR

in der Regel intrakranieller Druck Interleukine Intermittend Mandoratory Ventilation Indikation infolge Internationaler Freiname von pharmazeutischen Grundsubstanzen international normalized ratio inspiratorisch Intoxikation Intermittierend Positive Pressure Ventilation Intrazellularraum

KA KHK Klin.. klin.

Katecholamine Herzkrankheit, koronare Klinik, klinisch

Ind. inf. INN INR insp. Intox. IPPV

Abkürzungen

XVIII KOF KS

Körperoberfläche Klopfschall

LA

Lokalanästhetikum

MEES MAP Max. MCL mechan. MG Min., min

Mainz Emergency Evaluation Score mittlerer arterieller Blutdruck Maximum Medioklavikularlinie mechanisch Molekulargewicht Minute

n. NaBi NAW NN NEF NNR NNRI NPPV NSAR

nach Natriumbicarbonat Notarztwagen Nebenniere Notarzteinsatzfahrzeug Nebennierenrinde Nebennierenrindeninsuffizienz noninvasive positive pressure ventilation nichtsteroidale Antirheumatika

oberfl. od. Op. op.

oberflächlich oder Operation operativ

PaC0 2 PA-Katheter pa02 pC02ET Pat. PCWP

PG PNS PEA

arterieller Kohlendioxidpartialdruck Pulmonaliskatheter arterieller SauerstofTpartialdruck endtidales CO2 Patient, Patienten pulmonalkapillärer Verschlußdruck (pulmonary capillary wedge pressure) positiver endexspiratorischer Druck (positive endexspiratory pressure) intrinsischer PEEP (okkulter positiver endexspiratorischer Druck) Prostaglandin peripheres Nervensystem pulslose elektrische Aktivität

Quick

Thromboplastinzeit

re. respirat. rezidiv. RL Rö.

rechte respiratorische rezidivierend Raumluft Röntgen, Röntgenaufnahme

PEEP PEEPi

RPF RR RTH RTW

renaler Plasmafluß Blutdruck Rettungshubschrauber Rettungswagen

s, sec, Sek. SaO: SBH SBS SHT SAR SM s.l. s.o. Sono SSW SR SV SVES syn. Syndr. sys.

Sekunden arterielle SauerstofTsättigung Säure-Basen-Haushalt Säure-Basen-Status Schädel-Hirn-Trauma Subarachnoidalraum Herzschrittmacher sublingual siehe oben Sonographie partiell-arterielle SauerstofTsättigung (Pulsoximeter) Schwangerschaftswoche Sinusrhythmus Schlagvolumen supraventrikuläre Extrasystole synonym Syndrom systolisch

TEE Ther. TIVA TMD tox.

transösophageale Echokardiographie Therapie totale intravenöse Anästhesie Tagesmaximaldosis toxisch

Urs. UAW

Ursache, Ätiologie unerwünschte Arzneimittelwirkurtg, Nebenwirkung

v. a. VESmono VESpolv VF

vor allem ventrikuläre Extrasystole (monotop) ventrikuläre Extrasystole (polytop) Kammerflimmern, ventrikuläre Fibrillation, ventricular fibrillation Vitamine verbrannte Körperoberfläche Kammerflattern, ventrikuläres Flattern, ventricular flutter; ventrikuläre Tachykardie

spo2

Vit. vKOF VT

WS WW ZNS ZVD ZVK zw.

Wirbelsäule Wechselwirkung zentrales Nervensystem zentraler Venendruck zentraler Venenkatheter zwischen

1 Elementare Vitalfunktionen Notfall, Notsituation W. Dick

Notfälle sind Krankheiten od. Verletzungen, die das Leben bedrohen od. schwere gesundheitliche Schäden befürchten lassen, wenn nicht umgehend medizinische Hilfe geleistet t wird. "

Vitalfunktionen

Notsituationen sind isolierte Organfunktionsstörungen ohne aktuelle Lebensgefahr, die subjektiv bedrohlichen Charakter annehmen (Darm-, Nieren-, Gallensteinkolik) u. unabhängig davon in lebensbedrohliche Zweitsyndr. münden können (-»vasovagale Synkope, septischer Schock).

l··

Hirnfunktionen Herzeislai Kreislauf funktion

Ordnung

2. O r d n u n g

Leber Niere Endokrinium WELH/SBH

Die 3 Vitalfunktionen 1. Ordnung (syn. elementare od. allgemeine Vitalfunktioneri) sind: 1. Atmung, 2. Herz-Kreislauf-, 3. Hirnfunktion.

Abb. 1-1: Verbundsystem der Vitalfunktionen 1. und 2. Ordnung (WELH: Wasser-Elektrolyt-Haushalt; SBH: Säure-Basen-Haushalt)

Vitalfunktionen 2. Ordnung stehen am Ende od. Anfang einer Schädigungskette, ζ. B. Wärme-, Wasser-Elektrolyt-, Säure-BasenHaushalt, Nieren-, Leber-, Nebennierendysfunktion. Die Lebensbedrohung ist abhängig von Schwere u. Dauer der Funktionsstörung u. entwickelt sich langsam (Abb. 1-1).

Im System der Vitalfunktionen 1. Ordnung schafft die Lunge das Betriebsmittel Sauerstoff heran u. stellt es dem Transportmedium Blut zur Verfügung. Durch die Pumpfunktion des Herzens wird dieses Transportmedium u. damit das Betriebsmittel über Aufzweigungen im Gefäßsystem den Organen nach dem Verbrauch zudiktiert. Verbraucher ist das Gewebe der Organsysteme. Umgekehrt fällt am venösen Schenkel des Herz-Kreislauf-Systems all das an, was im Stoffwechsel nicht mehr verwertbar ist. Das gleiche Transportsystem eliminiert Stoffwechselendprodukte auf pulmonalem, renalem, hepatischem Wege. Lösungsmittel ist Körperwasser od. Blut.

Störungen des Wasser-Elektrolyt- od. Säure-BasenHaushaltes vermögen lebensbedrohliche Entgleisungen heraufzubeschwören (Azidose, Alkalose, Hyper-, Hypokaliämie), sind i. d. R. jedoch Folgen von • •

Störungen der Atem-, Herz-Kreislauf-, Nieren- u. regulatorischen Hirnfunktionen od. sind exogen bedingt -» zu hohe Kaliumzufuhr, falsche PufTertherapie.

Am Ende der Schädigungskette stehen immer wieder Atem- u. Herz-Kreislauf-Funktion.

Die Vitalfunktionen 1. u. 2. Ordnung sichern gleichermaßen die Lebensvorgänge des Organismus. Ein Unterschied besteht jedoch in der Akuität bzw. dem Verlorengehen der Sicherung.

Störung der Vitalfunktionen

Zu unterscheiden sind fehlende Funktionsbedingungen u. -fähigkeit der Organsysteme. Fehlende Funktionsbedingung: • •

Atemfunktion kein Sauerstoff Herz-Kreislauf-Funktion -» Einschränkung von Blut u. Körperflüssigkeit • Hirnfunktion -» beide Betriebsmittel sind von gleichrangiger Bedeutung

2

1 Elementare Vitalfunktionen - Notfall, Notsituation

Fehlende Funktionsfähigkeit: Organschädigung selbst. Beispiele: m Herz-Kreislauf-Funktion Herzinfarkt, Gefäßverletzung. • Atemfunktion massive Lungenblutung, Obstruktion in den zuführenden Luftwegen. • Hirnfunktion -» Entzündung, Verletzung, Infarkt. Fehlende Funktionsbedingungen u. Funktionsfähigkeit führen gleichermaßen zur akuten Lebensbedrohung, im Extremfall zu klinischem u. biologischem Tod.

I

Der klinische Tod ist durch ein reversibles Sistieren von Atem-, Herz-Kreislauf- u. Hirnfunktion gekennzeichnet, wobei eine Grenze von ca. 5 min den klinischen Tod vom biologischen trennt. Der biologische Tod ist durch irreversible Schädigungen aller Organsysteme charakterisiert. Die genannte Frist zw. klinischem od. biologischem Tod ist die Regel. Ausnahmen mit ζ. T. erheblich längeren Intervallen sind: Beinaheertrinken, Unterkühlung, Lawinenverschüttung, einige Intoxikationen.

1.1 Untersuchung auf vitale Funktionsstörungen

Untersuchung des Notfallpatienten. Die klinische Untersuchung ist kurz u. konzentriert sich darauf, Vitalfunktionsstörungen zu diagnostizieren (Tab. 1-1). Lange Untersuchungszeiten konkurrieren mit lebensrettenden Sofortmaßnahmen! j · Alarmsymptome zeigen akute Vitalfunktionsstörungen an i · Warnsymptome weisen auf drohende Störungen der Vitalfunktionen hin, eine manifeste Störung liegt nicht vor. • Begleitsymptome sind unspezifische Zeichen, die keine Aussage als Leitsymptome haben, die u. U. eine weitere Differenzierung erlauben. • Leitsymptome sind Alarm- u. Warnsymptome zusammen u. entscheiden die Notfalldiagnose. Untersuchungsziel

• Schäden abwenden • Behandlungsbeginn nicht verzögern. Untersuchungsgang

Vor dem Eintreffen am Notfallort • Was besagt die Notfallmeldung? • Was erfährt man von Angehörigen, Umstehenden? • Was sieht man am Notfallort? Beim Eintreffen am Notfallort • Was wird in welcher Reihenfolge untersucht?

• Was hat Bedeutung für die Notfalltherapie? • Haben die Notfallmaßnahmen Bedeutung für die Korrektur der Notfalldiagnose? Anamnese • Spontanäußerung des Patienten • Eigenanamnese (wenn der Pat. bei Bewußtsein ist) • Fremd- bzw. Umgebungsanamnese. Klinische Untersuchung • Inspektion u. Palpation • Auskultation u. Perkussion Ggf. Zusatzuntersuchungen (technische, ζ. B. EKG, laborchemische, ζ. B. Blutzukker). Die orientierende Untersuchung der Vitalfunktionen 1. Ordnung hat Priorität u. ist in wenigen Augenblicken in dieser Reihenfolge durchzuführen: 1. Hirnfunktion 2. Atmung 3. Herz-Kreislauf-Funktion. Apparative u. laborchemische Untersuchungen am Notfallort sind auf 6 Zusatzuntersuchungen beschränkt: 1. EKG, 2. Sa0 2 , 3. EtC0 2 , 4. Blutdruck, 5. Blutglukose- 6. Acetonbestimmung mit Teststreifen, 7. ggf. Inhalationsnachweis mit Sets bei exogener Intox.

1.1 Untersuchung auf vitale Funktionsstörungen Tab. 1-1: Mainz Emergency Evaluation Score (MEESJ:

3 Vitalparameter, Bewertungsstufen, Wertegrenzen

Vital parameter

Bewertungsstufe

GCS

4

15 14-12 11-8 £7

Herzfrequenz

3 2 1 4 3 2 1

50-59 40-49 ^ 39

Atemfrequenz

M M 3 2 1

Herzrhythmus

9 N H 3 2 1 a n

Schmerz

Wertegrenze

12-18 8-11 5-7 3 m Hohe \fcrkehr Fuögängei angeiahren PKW/lKW-msasse Zwetiadlahrer sonst.

Gynäkologiertjeburtshitte Gabun vaginale B k j t u i g

Ο

C C C C Ο

anaphytakt R e a k t e n Unterkühlung Ertrinken sonstige Intoxikation

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Informationen über d* Auswertung des MIND Institut für Mec Statistik Oer Universität Lübeck Tel 04 SU50027 Ά8 Fax 04 51/500 29 99

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6. Maßnahmen 6.1. Herz/Kreelauf Ο Herzdruckmassage Ο Deftirtiet»orVKard»oversjon u

Anohi

****

«cte Daft. L

Ο penpher venöser Zugang

L

J

Anzah·

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Αmahl

U

ΟνΟτΟββ· Ο zentral venöser Zugang OrvGröfle Ο mtraossAr Zugang. Ort _ Ο arter Zugang. OVGrööe

,U

Ο Spritzenpompe Ο Schnttmactier (extem) 6.2 A t m u n g Ο käme Ο Saueratodgane Ο Freimachen dar Alan iwrege Ο Aoseuger Ο Inlubabon Oorai Ο nasal C Beatmung

Omanue«

AMV

Οτββ* Ch Ο Af

PEEP 6.3 Weitere Maßnahmen

Ο Ο Ο Ο

Ο Anästhesie C BkjtsWung Ο Maganaonde Ο Verband Ο Repoelaon. Ort

C beeondera Lagerung. An . Cemcatstütze C Thoraxdramaga/Punktion

Ol»

keine Entbrnoimg Dauerkatneter Kmerantarvanpon

O«

cat

Ο Antihypertensiva Ο Bronchodaatantien Diuretika Ο Glukose Ο Katachoiamme Ο KortikosterDioe

7. Übergabe 7.1. Zustand

C verbessert Ο gk»ch C verschlechtert

7 2 . Meßwerte

Oka«

Ο Nerkotfca Sedativa Ο Vasodüatantien Ο Sonstige

Ο Konordale Ο Pufferlösung Ο SonMge

I

I

I

Ο C C Ο O

Ο kam ® 70% leiden 7 — 10 Jahre nach einer Polytraumatisierung unter Schmerzen. Insbes. Residuen aus Verletzungen der unteren Extremität schränken die Lebensqualität ein. • Indirekt systemische Wirkung. Sind Oberschenkel od. Becken frakturiert od. liegt ein Polytrauma (s. Kap. 6.1) vor, ist mit lebensbedrohlichem Blutverlust zu rechnen (s. Abb. 4-18, S. 132).

lozyten (deren Sauerstoffbedarf nach Phagozytose steigt um den F a k t o r 15 — 20) -> Infektionsgefahr T. Kompartmentsyndrom ( = Logensyndr.). V. a. am U n terschenkel auftretendes Syndr., das durch Gewebedrucksteigerung in einem geschlossenen Muskelkompartiment (Faszienloge) u. d a d u r c h bedingter Minderdurchblutung zu neuromuskulären Ausfallen u. Muskelnekrose führt. Neben der lokalen Störung Aktivierung humoraler Kaskadensysteme u. zellulärer Abwehrreaktion mit Liberation von Mediatoren, welche f ü r Endothelläsionen u. sek. Organschäden u. -versagen verantwortlich sind.

Beurteilung des Weichteilschadens (n. Oestern) G-Fraktur mit geschlossenem (G) Weichteilschaden: • •

2.3.1 Frakturversorgung Die direkte Gewalteinwirkung betrifft die Frakturregion u. geht mit größerem Weichteilschaden einher. •

Beispiel: Unterschenkel-Querfraktur stangenverletzung.

bei

Stoß-

Indirekte Gewalteinwirkung. Der Knochenschaden wird durch bruchferne Gewalteinwirkung verursacht. •

Beispiel: Unterschenkel-Spiralfraktur Drehsturz.

bei

•

Ski-

Minderperfusion. Blutungen in die Weichteile ( H ä m a tome) u. Weichteilödem kompromittieren die Durchblutung. Minderperfusion u. Hypoxie begünstigen Infektionen, beeinträchtigen die phagozytotische Aktivität der M a k r o p h a g e n u. neutrophilen G r a n u -

Grad 1 (Gl): oberflächliche Schürfung, Hautkontusion, Fragmentdruckstellen von innen. Grad 2 (G 2): tiefe, kontaminierte Schürfung, umschriebene Haut- u. Muskelkontusion, drohendes Kompartmentsyndrom. Grad 3 (G 3): ausgedehnte Hautkontusion. Quetschung mit subkutanem Decollement, Muskelquetschung, manifestes Kompartmentsyndrom oder begleitender Gefäßverletzung.

O-Fraktur mit offenem (O) Weichteilschaden (Abb. 2-29): •

Fraktur 1. Grades (Ο l): Durchtrennung der Haut mit fehlender od. geringer Kontusion, wobei die Haut durch ein Knochenfragment von innen nach außen durchspießt wurde -> einfache, unkomplizierte Frakturen.

24

2 Akute Störungen der Vitalfunktionen, Behandlungsprinzipien

Abb. 2-29: 4 Schweregrade einer offenen Fraktur, a: Grad 1 am Unterschenkel, b. Grad 2 am Unterarm, c. Grad 3 am Unterschenkel, d. Grad 4 subtotale Amputation im Handbereich

•

•

•

•

Die Durchspießungswunde weist meist nur eine geringe Weichteilschädigung auf Behandlung wie G-Frakturen! Fraktur 2. Grades (O 2): Durchtrennung des Integumentes mit lokal begrenzter H a u t - u. Weichteilkontusion, mittelschwerer Kontaminationsgrad. Dieser Weichteilschaden kann bei allen Frakturtypen auftreten. Zumeist ausgeprägte Kontusion der bedeckenden Weichteile Behandlung wie O-Frakturen! Fraktur 3. Grades (O 3): Hautdurchtrennung mit ausgedehnter Destruktion des umgebenden Integumentes. Häufig sind Gefäß- u. Nervenverletzung assoziiert; frühe Ischämieareale u. ausgedehnte Knochenzertrümmerung. Fraktur 4. Grades (0 4): Totale u. subtotale Amputationsverletzung, Durchtrennung der art. Versorgung mit zumeist kompletter

Ischämie. Vom umgebenden Integument ist weniger als ein Viertel der Zirkumferenz erhalten. Diagnostik: Eigen- od. Fremdanamnese. Art u. Ausmaß der äußeren Gewalteinwirkung, Unfallhergang. Inspektion, Palpation u. die klin. Untersuchung der Skelettregion sind diagnoseführend: •

•

Unsichere Frakturzeichen: 1. Schmerz, 2. Schwellung, 3. H ä m a t o m , 4. eingeschränkte od. aufgehobene Funktionsfähigkeit der Extremität. Sichere Frakturzeichen: 5. Fehlstellung einer Extremität, 6. abnorme Beweglichkeit. 7. fühlbares Knochenkrepetieren, 8. sichtbare Knochenfragmente in offener Wunde.

25

2.3 Fraktur, A m p u t a t v e r s o r g u n g

Praxishinweis: 1. W e i c h t e i l s c h a d e n d o k u m e n t i e r e n , 2. p e r i p h e r e D u r c h b l u t u n g , S e n sorik u. M o t o r i k u n t e r s u c h e n , 3. I m Z w e i f e l von e i n e r F r a k t u r a u s g e h e n u. diese b e h a n deln achsengerechte Lagerung, Immobilisation, Analgesie. Therapie 1. Grundsätze • •

•

Vitalfunktionen sichern. W e i c h t e i l s c h a d e n b e h a n d e l n -> S c h o n u n g d e s I n t e g u m e n t e s . sterile W u n d a b deckung. R e p o s i t i o n v o n F r a k t u r e n u. L u x a t i o nen. achsengerechte Lagerung, Retention der Fraktur.

Auch stark v e r s c h m u t z t e F r a k t u r e n werden a m Unfallort retendiert und achsengerecht -> M i n d e r u n g von S e k u n d ä r s c h ä d e n !

2. Erstmaßnahmen vor Ort

•

Lagerung auf dem Rücken, Vakuuniniatrutze! E n t k l e i d u n g / E x p o s i t i o n d e r E x t r e m i t ä t -> I n s p e k t i o n u. klin. U n t e r s u c h u n g -> Frakturzeiehen

t> R e p o s i t i o n s - o d . L a g e r u n g s m a n ö v e r u n t e r v o r s i c h t i g e m Z u g - u. G e g e n z u g in R i c h t u n g Längsachse. Z u e r s t w e r d e n v o n p r o x i m a l n a c h distal Achsenkorrekturen, danach Rotationsfehler k o m p e n s i e r t . Ziel: a c h s e n - u. r o t a t i o n s gerechte Lagerung, mit möglichst spannungsfreiem Weichteilmantel, was unter ständiger Retention aufrechterhalten wird -> Sehmerzlinderung! Repositions- u. L a g e r u n g s m a n ö v e r e n t s p a n n e n die M u s k u l a t u r , der Reflex von S p a n n u n g u. G e g e n s p a n n u n g ist d u r c h b r o c h e n . Eine verbleibende Achsenfehlsteilung f ü h r t auf d e r Konvexseite zu einer

Streckung (-> Giirten.schhiuch-Pluinomeii).

auf der

K o n k a v s e i t e zu einer K o m p r o m i t t i e r u n g / A b k n i k k u n g der art. u. venösen G e f ä ß e -» p r i m ä r e Retention und a c h s e n g e r e c h t e Lagerung!

Sprunggelenks-Luxat ions frukturen k ö n n e n bei gebeugtem Kniegelenk schmerzarm reponiert u. in e i n e r S c h i e n e i m m o b i l i s i e r t w e r d e n ; b e u g t e i n e r p o t e n t i e l l e n H a u t n e k r o s e vor. Kniegelenk-. Schulter- ( A b b . 2-30) u. Patellaluxationen sollen d u r c h d e n N o t a r z t r e p o n i e r t werden, sofern die Klinik nicht i n n e r h a l b v o n 14 M i n . e r r e i c h b a r ist.

Abb. 2-30: 2 Rcposiliansmanövcr hei Schultcigelenkhixiitioii, a. D r u c k mit der u n b e s c h u h t e n Ferse in die Axilla u. Z u g mit beiden H ä n d e am verletzen A r m u. F ü h r u n g des Armes aus A b d u k t i o n - A u ß e n r o t a t i o n - in A d d u k t i o n - I n n e n r o t a t i o n - S t e l l u n g . der K o p f springt wieder in die P f a n n e , b. Verletzte Schüller über eine gepolsterte Stuhllehne h ä n g e n u. a m rechtwinklig gebeugten Linterarm langsam ziehen

26

2 Akute Störungen der Vitalfunktionen, Behandlungsprinzipien

Praxishinweis •

Kein weiteres Repositionsmanöver bei Schmerzzunahme definitive Repositon in der Klinik! • Besteht in fixierter Stellung eine K o m promittierung der D u r c h b l u t u n g od. nervalen Versorgung -> schnelle stationäre Versorgung (rascher Transport): Die Extremität in federnd-fixierter Fehlstellung mit Unterpolsterung lageren. • Vor u. nach jeder Repostion od. Schienung dokumentieren (!): Puls-, Sensibiiitäts- u. Motorikstatus, insbesondere aller distal der F r a k t u r gelegenen Regionen. • Wundabdeckung u. Verband: Bei offener F r a k t u r od. bei begleitendem Weichteiltrauma wird die Wunde mit sterilem Verband od. steriler Klebefolie abgedeckt u. die Extremität nach Reposition in einer Schiene ruhiggestellt.

Frakturabhängige Schienung u. Immobilisation Unterschenkel, Ellbogengelenk. Unterarm -> konventionelle Luftkammerschienen od. radiolumineszente Vakuumkissen. Besonderes Augenmerk ist auf den Innenluftdruck der Kammerschiene zu richten. Diese Systeme dürfen nur soweit aufgeblasen werden, d a ß die gesamte Schiene von außen noch gut/leicht eindrückbar bleibt: Extremität m u ß von außen tastbar sein, peripherer Pulsstatus normal.

t> Proximale Humerusfraktur, Schulterverletzung -> Gilchrist-Verband! t> Proximale, mittlere Fraktur der stammnahem Röhrenknochen, proximale Gelenkfraktur, Oberschenkelod. Mehretagenfraktur, multiple Fraktur nach achsengerechter Lagerung auf Vakuummatratze (anmodelliert, abgesaugt) immobilisieren (-> Luftkammerschiene ist k a u m geeignet). 3. Klinische Therapie Extremitätenfrakturen sind gegenüber Kopf-, Thorax- od. Abdominalverletzungen seltener vital bedrohlich. Sie gehen jedoch fast regelhaft mit einem Weichteiltrauma einher, das pathogenetisch wesentliche Ursache des sek. Organversagens ist (-> traumatisch-hämorrhagischer Schock).

In den 70er J a h r e wurde sofortige „Rimdumversorgimg" sämtlicher Frakturen postuliert. Fehlschläge gaben Anlaß, ein neues Versorgungsregime in Form von diagnostischen u. therapeutischen Stufenplänen einzuführen.

Stufenplan (-> Schockraumversorgung) > Vitalfunktionen stabilisieren (s. Polytrauma). > Benachbarte Gelenkabschnitte untersuchen. Ο Status der distalen Durchblutung, Motorik, Sensibilität u. Erhebungszeitpunkt dokumentieren. > Überwachung. Wiederholte Untersuchungen i. R. eines engmaschigen Monitorings ist erforderlich, da es zu weiteren G e f ä ß - od. Nervenschäden kommen kann.

Sofort-Op. Selten erforderlich, nur bei nicht beherrschbaren, schwersten Blutungen bei offener u. Amputationsverletzung. Fraktur mit Gefäßläsion od. Ischämie. Bei Frakturen mit Läsion großer Arterien bestimmt die tolerable Ischämiezeit das op. Vorgehen. Ο Frakturstabilisierung. U m eine erfolgte Gefäßrekonstruktion nicht zu gefährden, sind Plattenosteosynthese od. Fixateur externe anzustreben. > Gefäßrekonstruktion. Läßt sich dies nicht innerhalb der 6-Std.-Grenze etablieren, so ist die Wiederherstellung der art. Versorgung durch eine definitive Gefäßrekonstruktion od. passagere Ü b e r b r ü c k u n g mittels Kunststoffbypass zu verfolgen. Auch nekrosegefährdete Frakturen sind Ind. zur Versorgung innerhalb der 6-Std.-Grenze: t> Schenkelhals-, Talusluxationsfraktur -> drohende ossäre Durchblutungsstörung > Nicht ausreichend redressierbare Frakturen mit drohender Weichteilnekrose infolge Fragmentdruckes.

2.3.2 Amputationsverletzung, Notamputation, Replantation Amputationsverletzung Die Erstversorgung von A m p u t a t u. Stumpf ist Voraussetzung für eine Replantation.

27

2.3 Fraktur, Amputatversorgung

1. Blutstillung am Stumpf durch Druckverband u. Hochlagerung. Der Verband wird kuppenförmig unter leichtem kontinuierlichem Zug angelegt, wobei der Druck stets von distal nach proximal wirkt (keinesfalls umgekehrt!). Pflasterstreifen in Längsrichtung der Extremität anbringen (kein Tourniquet-Effekt, der die Ischämie verstärken würde!). 2. Asservierung. Das Amputat wird komplett asserviert steril abgedeckt. Es besteht die Verpflichtung, nach Amputaten zu suchen. 3. Kühlung. Ziel ist die Verlängerung der Ischämiezeit, wodurch die Replantationschancen steigen. Das Amputat wird in einen sterilen Replantatbeutel (Ausrüstungsgegenstand des RTW) verbracht, der zur Kühlung in einen 2. Beutel mit Eiswasser gelegt wird. Alternativen sind verschließbare, wasserdichte, handelsübliche Haushaltsplastiktüten od. Gefrierbeutel u. Eiswasser; Verhältnis von Wasser u. Eis 1: 1-Mischling zerkleinert werden, um eine gleichmäßige Verteilung der Komponenten zu erreichen.

Ebenso sollte während des Transportes der Beutelinhalt immer in Bewegung versetzt werden, um Eisanhaftungen zu verhindern. Das Amputat darf nicht gefrieren u. nicht in direktem Kontakt zum Eis stehen. 4. Gefäßstümpfe nicht abklemmen, da dies die op. Revaskularisation gefährdet! 5. Hochlagerung. Zur Verhinderung eines Wundödems wird der Amputationsstumpf hochgelagert. Stumpfversorgung

1. Komplette Gefäßdurchtrennung > Blutstillung (s. o.) Die Arterien retrahieren sich zumeist nach kompletter Zerreißung/Durchtrennung; durch Einrollen der Intima sistiert die Blutung.

2. Partielle Gefäßdurchtrennungen erfordern direkt komprimierende Verfahren: l> kuppenförmiger Druckverband (s. o.).

> verletzte Venen kollabieren spontan od. im Druckverband > keine Säuberung der Stumpfwunde! > Fremdkörper weder aus aus der Stumpfwunde noch am Amputat entfernen (Blutungsgefahr, zusätzliche Weichteilverletzungen). Kontralndlkatioffl: Keine Gefaßklemmen! Sie würden eine spätere mikrochir. Anastomose erschweren od. unmöglich machen. Notamputation

Selten wird bei eingeklemmten u. nicht befreibaren Extremitäten, eine Notamputation zu erwägen sein. Die Amputationshöhe weit distal wählen u. eine streng zirkuläre Weichteilinzision durchführen. Replantation

Die Op.-Zeit eingerechnet, können distale Amputationen der oberen Extremität max. 10-12 Std. nach dem Unfall replantiert werden. Bereits bei einer Ischämiezeit von 30 min sind jedoch muskuläre Nekrosen mikroskopisch sichtbar. Die Ischämiezeit beginnt mit der traumatischen Abtrennung u. reicht bis zur Reanastomosierung der art. Versorgung, demnach bis weit in die Op.-Zeit hinein. > Amputate mit viel Muskelgewebe sollten innerhalb von 4 - 6 h post Trauma an den Gefäßen angeschl ossen sein, da die Muskulatur sonst irreversibel nekrotisch wird. > Amputationsverletzungen sind dringlich zu transportieren u. in suburbanen od. ländlichen Regionen ggf. Ind. für einen Hubschraubertransport. Frühklinische Behandlung: Die Op. bei Amputationsverletzung ist abhängig von der Verletzungsschwere: > Replantation bei leicht u. mittelschwer Verletzten: ISS < 3-40 Punkte, abhängig von Zusatzverletzungen (n. der Trauma-Klassifikation ISS = injury severity score). > In allen anderen Fällen primäre Stumpfversorgung.

28

2 Akute S t ö r u n g e n der Vitalfunktionen, Behandlungsprinzipien

2.4 Schmerzbekämpfung, Sedierui B. Maier;

B.

Dirks

2.4.1 Schmerz, Analgesie Schmerz ist als komplexe Sinneswahrnehm u n g unterschiedlicher Qualität (ζ. B. stechend, ziehend, drückend) ein universelles Symptom u. häufigste Urs., einen Arzt zu konsultieren. Formen (Abb. 2-31): 1. Nozizeptorenschmerz (nottallmedizinisch am meisten relevant). Erregung von Schmerzrezeptoren u. Impulsweiterleitung unter Modulation (-• Nozizeptor-, Rückenmark-, Gehirn). 2. Newopathiseher Sch. int'. Schädigung des peripheren od. Z N S (ζ. B. bei N e r v e n d u r c h t r e n n u n g bei Amputation, Querschnittlähmung); 3. Schmerzen inf. funktioneller Störungen (ζ. B. Migräne durch vaskuläre Fehlregulation, Rückenschmerzen durch Fchlhaltung).

Pathophysiologic: Spinale Schmerzleitung endogene Schmerzkontrolle s. Abb. 2-31.

u.

Schmerz, Angst, u. Streß rufen eine sympathoadrenerge Reaktion (Abb. 2-32; Katecholamine t ) hervor mit Auswirkungen auf kardiovaskuläres, respirat. System u. H o m ö o s t a s e (ζ. B. Hypokaliämie durch betaadrenerge Stimulation); Katecholaminausschüttung erhöht den Sauerstoffbedarf u. verstärkt den Schock durch periphere Minderperfusion. Folgen (Abb. 2-33): • •

akute vitale Bedrohung, ζ. B. Aggravierung einer K H K -» Angina-pectoris-Anfall langfristige vitale Bedrohung durch „Schockorgane" ->· akutes Leberversagen, Ileus nach intestinaler Ischämie, A N V. Praxishinweis: Mögliche Herz-KreislaufDepression durch zu schnelle bzw. starke D ä m p f u n g der sympathoadrenergen Stimulation!

Schmerzerleben bzw. sympathoadrenerge lation werden beeinflußt durch: 1. 2. 3. 4. 5.

, Notfallanästhesie

Stimu-

Schwere des Traumas/Art der E r k r a n k u n g vegetative Komponente kognitive K o m p o n e n t e emotional-affektive K o m p o n e n t e (Angst) soziokulturelle Komponente.

Der Schmerz im Notfall weist Besonderheiten auf: •

•

•

Posttraumatiseher Stupor. Häufig besteht eine nahezu komplette Analgesie unmittelbar nach dem Trauma von unterschiedlicher D a u e r -> diagn. Fallgrube! Schmerz ist subjektiv. Die vom Pat. empfundene Schmerzintensität ist Richtschnur für die Analgesie; bei offensichtlichem Überwiegen einer affektiven Komponente ist ggf. eine ergänzende Sedierung sinnvoll, v. a. bei Analgetika ohne sedierende Eigenwirkung. Droge Arzt. G e r a d e im Notfall (unvorhergesehene Situation, unbekannte Rettungscrew) wirkt der Arzt „koanalgetisch" durch souveränes u. ruhiges Auftreten (insbes. Punkte 3 - 5 ) .

Analgesie in der Notfallmedizin hat allein oder in Verbindung mit Sedierung das Hauptziel, den circulus vitiosus von Angst u. Streß (s. Abb. 2-33) zu durchbrechen u. deletäre Auswirkungen auf die Organe abzumildern bzw. aufzuheben: Analgesie ist somit nicht nur noble ärztliche Pflicht, sondern medizinische Notwendigkeit!

2.4.2 Analgetika Def.: Schmerzmittel ( = schmerzstillende Arzneimittel): Einteilung nach Angriffspunkt (früher fälschliche Z u o r d n u n g in zentral od. peripher wirkende Α.), Wirkungsstärke (starke od. schwache Α.. auch falsch, da von der Indikationsstellung abhängig) od. nach der Stoffklasse (Abb. 2-34; heute bevorzugt): 1. Niehtopioidanalgetika. wirken ζ. T. durch peripheren Angriff (Synthesehemmung von Entzündungsmediatoren, ζ. B. von Prostaglandinen, durch nichtsteroidale Antiphlogistika), ζ. T. über zentrale Mechanismen; häufig mit zusätzlicher antipyretischer u. antiphlogistischer Wirkung-

2.4 Schmerzbekämpfung, Sedierung, Notfallanästhesie

29

Abb. 2-31: 3 Schmerzformen u. deren supraspinale Verarbeitung. 1. Nozizeptiver Schmerz (mechanische Erregung kutaner Nozizeptoren), 2. neuropathischer Schmerz (Läsion spinaler Leitungsbahnen), 3. funktioneller Schmerz (Ischämie nach Gefäßveränderungen). Spinale Schmerzleitung. SchmerzafFerenzen (c III) erreichen über die Columna posterior das Hinterhorn des Rückenmarks, kreuzen auf die Gegenseite in die Substantia gelatinosa u. aktivieren über aufsteigende Bahnen des Tractus spinothalamicus lateralis (TSR) nozizeptive Neurone im Thalamus u. Kortex. Endogene Schmerzkontrolle. Von supraspinalen Neurone werden Aktionspotentiale über noradrenerge u. serotinerge Bahnen zu Neuronen des Rückenmarks geleitet, wo sie direkt u. über Interneurone, im Projektionsneuron die Ausbildung inhibitorisch postsynaptischer Potentiale (IPSP) bewirken. Durch Hyperpolarisation wird die Weiterleitung des nozizeptiven Signals aus der Peripherie gehemmt (GPZ Gyrus praecentralis; LS limbisches System; TH Thalamus, RM Rückenmark) (nicht entzündungshemmend tamizol u. Paracetamol).

wirken

Me-

2. Opioidanalgetika, wirken u. a. über 3 Opiatrezeptoren (δ, κ, μ-Rezeptoren u. deren Subtypen, s. u.) auf schmerzverarbeitende Neurone in Gehirn u. Rückenmark, Prototyp ist Morphin.

3. Spezielle Analgetika. Bestimmte Schmerzen erfordern eine spezielle Behandlung: Glyceroltrinitrat bei Angina-pectoris-Anfall u. ζ. T. bei abdominalen Koliken (s. u.), Pilocarpin beim Glaukomanfall, Sumatriptan bei Migräne, etc.

2 Akute Störungen der Vitalfunktionen, Behandlungsprinzipien

30

Schmerzempfinden Arzt, Analgesie, Sedation Angst

Sympathikotonie t

Organfunktion |

Schmerz/Streß

(myokardialer) 0 2 -Verbrauch t (Lunge, Splanchnikusü)

^kardiozirkulatorische Belastung t (myokardiale Herzinsuffizienz, Arrhythmie)

Abb. 2-32: Pathophysiologic

des

Schmerzes

Schmerz/Streß/Trauma

I

sympathoadrenerge Stimulation (Katecholamine t, Cortisol t, Renint, Angiotensin!)

Postaggressionsstoffwechsel

Elektrolythaushalt

Katabolie

Hypokaliämie

1

Τ

kardiovaskuläres System

respirat. System alveolokapilläre Membran

• , Herzarbeit Τ

Atemmechanik j

i

,

I

myokardialer V 0 2 ~ respirat. Insuffizienz

elektr. Stabilität \ Herzinsuffizienz Abb. 2-33: Folgen v o n Schmerz, Akute

vitale Bedrohung,

Langfristige

Stieß,

Trauma,

R e a k t i o n e n des O r g a n i s m u s

ζ. B. d u r c h A g g r a v i e r u n g einer K H K i. S. e. A n g i n a - p e c t o r i s - A n f a l l e s

vitale Bedrohimg

d u r c h I n d u k t i o n v o n S c h o c k o r g a n e n ( L u n g e , Niere, D a r m . Leber)

Intravenöse Zufuhr von Schmerzmitteln ist f ü r die N o t f a l l m e d i z i n S t a n d a r d , die Wirksubstanz gelangt rasch an den W i r k o r t . Alternativen: sublinguale A p p l i k a t i o n bei N i t r o k ö r p e r n u n d B u p r e n o r p h i n , intraossäre (v. a. beim Säugling, Kleinkind) u. rektale Z u f u h r (bei K i n d e r n wegen der besseren D u r c h b l u t u n g des H ä m o r r h o i d a l p l e xus). Obsolet sind ρ. υ., s. c. u. i. m.-Appli-

kation, weil u n t e r s y m p a t h o a d r e n e r g e r Stim u l a t i o n die gastrointestinale Motilität verm i n d e r t u. die M i k r o z i r k u l a t i o n gestört sind ( - • unsicherer U m f a n g u n d D a u e r der R e s o r p t i o n , zu l a n g s a m e r Wirkungseintritt. Analgetika-Paß. D i e Beschreibung v o n Analgetika u. Sedativa ist im f o l g e n d e n gegliedert n a c h Substanz- u. Handelsname, In-

2.4 Schmerzbekämpfung, Sedierung, Notfallanästhesie

31

Abb. 2-34: Opioide a g o n i s i e r e n die s u p r a s p i n a l e n , s p i n a l e n u. p e r i p h e r e n O p i o i d r e z e p t o r e n u. k o n t r o l l i e r e n über die B a h n e n d e r e n d o g e n e n S c h m e r z h e m m u n g ins R ü c k e n m a r k e i n t r e f f e n d e S c h m e r z i m p u l s e . NSAR (hier: h e t e r o g e n e A n a l g e t i k a m i t d e m gleiche W i r k u n g s p r i n z i p : irreversible B l o c k a d e d e r C y c l o o x y g e n a s e n Isoenzyme 1, 2 d u r c h A c e t y l i e r u n g einer A m i n o s ä u r e im a k t i v e n Z e n t r u m s ( A S S ) o d e r reversibel ( I n d o m e t a cin), w o d u r c h A r a c h i d o n s ä u r e nicht zu zyklischen E n d o p e r o x i d e n v e r s t o f f w e c h s e l t w e r d e n k a n n

dikation (Ind. ), Kontraindikation (KI), Dosierung (Dos.), Wirkungsmechanismus, Pharmakodynamik, unerwünschten Wirkungen (UAW), Wechselwirkungen (WW), Hinweis aus dem notfallmedizinischen Blickwinkel, unter dem viele der Gegenanzeigen (KI), ζ. B. für die Langzeittherapie, relativiert werden; der Vollständigkeit halber werden sie hier erwähnt u. können auch von anderen Kapiteln dieses Buches heraus nachgeschlagen werden. Notfallanalgesie. Zur Verfügung stehen: 1. Analgetika mit antipyretischer u./od. antiphlogistischer Wirkung. 2. Analgetika mit hypnotischer u./od. sedativer Wirkung. 3. Kombinationen von Analgetika u. Spasmolytika.

Ein ideales Analgetikum f ü r die N o t f a l l t h e r a p i e mit e f f e k t i v e r Analgesie, s c h n e l l e m W i r k u n g s e i n t r i t t u. — m a x i m u m , m i t t e l l a n g e r , gut steuerbarer Wirkungsd a u e r ohne n e g a t i v e A u s w i r k u n g e n a u f die Vitalf u n k t i o n e n (-> A t e m - . K r e i s l a u f d e p r e s s i o n , D e s o r i e n t i e r t h e i t , Ü b e l k e i t , E r b r e c h e n ) gibt es nicht.

2.4.2.1 IMichtopioidanalgetika, Spasmolytika IMichtopioidanalgetika „Peripher" wirkende Analgetika. Frühere Bezeichnung für Nichtopiodanalgetika in der Annahme. sie würden nur peripher, also distal des ZNS wirken, auch galten sie als weniger wirksam; sie haben aber auch eine zentrale Wirkkomponente: Metamizol u. Paracetamol haben Effekte auf Rückenmark-, Stammhirn u. Thalamusebene, die Paracetamolsucht kann so erklärt werden.

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2 Akute Störungen der Vitalfunktionen, Behandlungsprinzipien

B e s t i m m t e S c h m e r z e n sind D o m ä n e dieser A n a l g e tika (ζ. B. D i c l o f e n a c n a c h m u s k u l o s k e l e t t a l e m Eingriff). K o m b i n a t i o n m i t O p i o i d a n a l g e t i k a k a n n der e n W i r k u n g v e r s t ä r k e n . E i n z e l h e i t e n bei d e n S u b stanzen.

Notfallmedizinisch relevant sind: 1. Acetylsalicylsäure, 2. Paracetamol, 3. Metamizol. A C E T Y L S A L I C Y L S Ä U R E (ASS, Aspirin®): gehört zur G r u p p e der sauren Nichtopioideanalgetika oder nichtsteroidalen A n t i r h e u m a tika ( N S A R ) ; Ester der Salicylsäure mit analgetischer. antipyretischer, antiphlogistischer u. t h r o m b o z y t e n a g g r e g a t i o n s h e m m e n d e r Wirkung. Indikation > S t a n d a r d t h e r a p i e beim Myokardinfarkt. begrenzt das I n f a r k t a r e a l d u r c h T h r o m b o z y t e n a g g r e g a t i o n s h e m m u n g (ggf. Spontanlyse frisch okkludierender T h r o m b e n ) , wirkt koanalgetisch zu M o r p h i n . Die M y o k a r d i n f a r k t m o r t a l i t ä t sinkt d u r c h die G a b e von ASS u m 1 3 - 2 0 % . t> Ggf. bei anderen leichten u. mittleren Schmerzen u. speziellen Ind., ζ. B. Migräneod. C/iw?