Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation: Band 2: Untere Körperregionen (German Edition) 3540212140, 9783540212140

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Uwe Streeck Jürgen Focke Lothar Klimpel Dietmar-Walter Noack Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation Band 2: Untere Körperregionen

Uwe Streeck Jürgen Focke Lothar Klimpel Dietmar-Walter Noack

Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation Band 2: Untere Körperregionen

Mit 1063 Farbabbildungen

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Uwe Streeck

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ManuMed Streeck Rheinstr. 34 67240 Bobenheim-Roxheim

Jürgen Focke Krefelderstr. 20 48529 Nordhorn

Dr. med. Lothar Klimpel

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Bismarckstr. 34 67346 Speyer

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Dr. med. Dietmar-Walter Noack

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Bruchweg 2 67117 Limburgerhof

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ISBN-10 3-540-21214-0 ISBN-13 978-3-540-21214-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag.

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Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Marga Botsch, Heidelberg Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg Lektorat: Maria Schreier Layout: deblik Berlin Umschlaggestaltung: deblik Berlin SPIN 10826335 Satz: medionet AG, Berlin Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122/cb – 5 4 3 2 1 0

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Vorwort Das Praxishandbuch in 2 Bänden beinhaltet sowohl klassische als auch neue manualtherapeutische Techniken. Darüber hinaus kann es Ihnen neue Sichtweisen der arthrokinematischen/osteokinematischen Diagnostik und Behandlung, der Möglichkeiten der neurogenen Mobilisation und der komplexen Rehabilitation vermitteln. Die Behandlungsschemen begleiten Sie in Ihrer therapeutischen Arbeit vom ersten Tag des Auftretens der Beschwerden bzw. der Läsion des Patienten bis zum Abschluss der Rehabilitation. Die Behandlungsvorschläge werden Ihnen anhand vieler Therapiebeispiele verdeutlicht und durch jeweils geeignete Hausaufgabenübungen für den Patienten ergänzt. Im einleitenden Kapitel 1 informiert Sie der Abschnitt »Praktische Schmerztherapie und Physiotherapie« über alle wesentlichen Aspekte der pharmakologischen Schmerztherapie im Zusammenspiel mit physio- bzw. manualtherapeutischer Behandlungen. Hier werden u. a. die Wirkungsweisen von Medikamenten auf Verletzungsmuster beschrieben und damit wichtige Orientierungshilfen angeboten, wenn es zu vermeiden gilt, dass bestimmte Arzneien kontraproduktiv auf ein Regenerationsstadium einwirken. Ein weiterer Abschnitt im Kapitel 1 stellt Ihnen mit einer Einführung in die Medizinische Trainingslehre (Physical Rehabilitation Training, PRT) ein Zeit- und Belastungsschema vor, das veranschaulicht, ab wann, mit welchen Parametern und mit welchen Mitteln Sie als Therapeut ein Training durchführen können. Im Anschluss an jedes einzelne Kapitel werden gelenk- und weichteilbezogene Injektionstechniken demonstriert, die 5 eine manualtherapeutisch konservative Testung und Therapie durch ein pharmakologisches Ausschluss- bzw. Therapieverfahren ergänzen, oder 5 die Grundlage schaffen, den Patienten für die Manualtherapie behandlungsfähig zu machen. Alle Kapitel sind nach einem identischen Schema gegliedert: 5 Anatomische Gesetzmäßigkeiten 5 Biomechanik 5 Weichteilstrukturen 5 Pathologie 5 Oberflächenanatomie 5 Befunderhebung 5 Behandlung 5 Rehabilitation 5 Injektionstechniken. So ergibt sich für jeden beschriebenen Körperabschnitt ein umfassender, übersichtlicher und leicht zugänglicher Therapieleitfaden.

Die Richtigkeit der hier gezeigten neuen manualtherapeutischen Verfahren hat sich durch jahrelanges Arbeiten mit der lebenden Anatomie, Physiologie und Biomechanik, im Erfahrungsaustausch mit Kollegen und durch wissenschaftliche Forschungsergebnisse über die Kollagensynthese (Proliferation und Remodulierung) bestätigt. Das Hauptziel der Behandlungsmaßnahmen besteht darin, die Regenerationszeitabschnitte medikamentös und physiotherapeutisch zu begleiten und den Patienten dreidimensional alltagsstabil zu trainieren. Erst wenn der Patient in seinem pathologischen Muster bzw. in den physiologischen Bewegungsabläufen belasten kann, ist die Rehabilitation abgeschlossen. Die Manualtherapeuten Uwe Streeck und Jürgen Focke und die Mediziner Dr. Lothar Klimpel und Dr. Dietmar Noack haben es sich zur Aufgabe gemacht, dieses komplexe Behandlungskonzept zu erarbeiten. In diesem Buch werden die spezifischen Möglichkeiten der Manuellen Therapie in Diagnose und Befundung mit Rehabilitationsmaßnahmen und ärztlichen Behandlungsverfahren verknüpft und dem Leser so praxisnah wie möglich vermittelt, mit dem Ziel, Überholtes durch neue Behandlungsgesichtspunkte zu ersetzen. Dabei sind die Autoren für konstruktive weiterführende Kritik stets offen. Das Buch soll Ihnen als Therapeuten darüber hinaus einen übergreifenden Gesamtüberblick vermitteln: Der jedem Kapitel vorausgehende ausführliche Theorieteil mit Anatomie/Physiologie und Pathophysiologie wird jeweils mit einem ausführlichen Praxisteil mit Befunderhebung und -interpretation und der daraus folgenden praktischen Planung und Durchführung von Behandlungsmaßnahmen verbunden. Unser Dank gilt folgenden Personen: Unseren Lebenspartnern, ohne die wir nicht die Möglichkeit gefunden hätten, dieses Buch zu schreiben.

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Vorwort

Herrn Dr. Heiner Steinrücken, Duisburg und Herrn Dr. Bernd Zeidler, Nordhorn für ihre wertvolle Mitarbeit. Jessica Focke, Osnabrück, für die Manuskriptaufbereitung. Silvia Focke, Nordhorn, für die Mitarbeit als Fotomodell. Jonas Focke, Nordhorn, für die Sportaufnahmen (Deutscher Meister im Judo 2005/2004/ 2002 und Teilnehmer bei der Weltmeisterschaft U20 in 2004). Angela Vogler und Claus Melzer, Manualtherapeuten, für das Korrekturlesen. Dank gilt auch dem Springer Verlag für Betreuung und Publikation des Buches.

4 Um sein Nichtwissen wissen Ist das Höchste. Nicht wissen, was Wissen ist, Ist ein Leiden. Nur wenn man unter diesem Leiden leidet, Wird man frei von Leiden, Dass der Berufene nicht leidet, Kommt daher, dass er an diesem Leiden leidet; Darum leidet er nicht. (Lao-tse)

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Nordhorn / Bobenheim-Roxheim Januar 2006 Die Autoren

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Inhaltsverzeichnis 9

Die Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.3 9.4 9.4.1 9.4.2 9.5 9.6 9.6.1 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.6.5 9.6.6 9.6.7 9.6.8 9.6.9 9.6.10 9.6.11

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie der LWS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bänder der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nerven der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Muskulatur der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . Gefäße der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Gesetzmäßigkeiten der LWS . . . . . . . . . . . Organe des Abdominalbereichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanische Bewegungen der LWS . . . . . . . . . . . . . Krankheitsbilder der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sakralisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mega Costari L5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthrose der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lumbalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spina bifida occulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spondylolyse/Spondylolisthesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insertionsnahe Reizung der Glutealmuskulatur . . . . . . . . Irritation der Fascia thoracolumbalis . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Scheuermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperlordose/»Hohlkreuz« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Degenerative Spinalkanalstenose (Claudicatio intermittens spinalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Baastrup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kissing spine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Forestier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hernien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Listhesen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberflächenanatomie der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, Inspektion, Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheit/Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnostischer Check-up . . . . . . . . . . . . . . . Check-up bei Listheseverdacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzierungstest bei radikulärer Problematik – LWS oder ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viszeraler Check-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporose-Federungstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up des Beckens/ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktive Bewegungen der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . Diagnostische Diagonalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive Bewegungen der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurogene Testungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slump-Testung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Widerstandstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kennmuskeltestungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reflexe der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermatomtestungen/Sensibilitätsprüfung . . . . . . . . . . . Sensibilitätsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Totaltechniken für Bandscheibenpatienten . . . . . . . . . . . Aufbau der Bandscheibe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathomechanismus eines Bandscheibenvorfalls. . . . . . . . Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamestischer Spiegel des Bandscheibenpatienten . . . . .

9.6.12 9.6.13 9.6.14 9.6.15 9.6.16 9.7 9.8 9.8.1 9.8.2 9.8.3 9.8.4 9.9 9.9.1 9.9.2 9.9.3 9.9.4 9.9.5 9.9.6 9.9.7 9.9.8 9.9.9 9.9.10 9.9.11 9.9.12 9.9.13 9.9.14 9.9.15 9.9.16 9.9.17 9.10 9.10.1 9.10.2 9.10.3 9.10.4

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9.10.5 Behandlungsaufbau: Totaltechniken für Bandscheibenläsionen von Tag 0 bis zum nächsten Level am ca. 6.Tag. . . . 9.10.6 Totaltechniken – Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . 9.10.7 Behandlung eines »Schulterprolapspatienten« (Spinalnerv wird von kranial komprimiert) . . . . . . . . . . . . 9.10.8 Behandlung eines »Achselprolapspatienten« (Spinalnerv wird von kaudal komprimiert) . . . . . . . . . . . . 9.10.9 Modifizierte McKenzie-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.10 Level-1-Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 6. Tag einer physiologischen Regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.11 Statisches-/Kokontraktionstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.12 Dynamisches Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.13 Hausaufgabe: Eindimensionale Konzentrik . . . . . . . . . . . . 9.10.14 Testung der Belastungsfähigkeit für ein mehrdimensionales Bandscheibentraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.15 Level-2-Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 16.–150. Tag, bei physiologischer Regeneration . . . . . . . . . 9.10.16 Hausaufgabe: Mehrdimensional-konzentrisches Training . . . 9.10.17 Eindimensional-exzentrisches Muskelaufbautraining . . . . . 9.10.18 Reha-Gerätetraining für mehrdimensional-konzentrisches/ -exzentrisches Arbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.19 Hausaufgabe: Mehrdimensional-exzentrisches Training . . . . 9.10.20 Tertiäre arbeits- und sportspezifische Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 42. Tag, bei physiologischer Regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.21 Dynamischer Ausfallschritt unter Berücksichtigung schneller Exzentrik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.11 Gelenkspezifische Untersuchung der LWS . . . . . . . . . . . . 9.11.1 Besonderheiten der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . 9.11.2 Springing-Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.11.3 Rosettentest (Hypermobilitätstest) . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.12 Lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität. . . . . . . 9.12.1 Hypomobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.12.2 Traktion in Konvergenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.12.3 Translatorisches Gleiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.12.4 Aufbau einer translatorischen Divergenzbehandlung von L3/L4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.12.5 Aufbau einer translatorischen Konvergenzbehandlung von L3/L4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.13 Trophiktraining für die LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.14 Thermokinetik nach »FOST«. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.15 Stabilisation der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.15.1 Dehnung des M. Iliopsoas zur Derotation einer Instabilität . . 9.16 Rehabilitation bei Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.17 Injektionstechniken für die LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.17.1 Paravertebrale lumbale Injektionen: paravertebrale muskuläre Injektionen, Injektion an den Wirbelbogen, Injektion in die Nähe der Facettengelenke, Wurzelblockaden 9.17.2 Injektion an das inter-/periligamentäre Band (interspinales und intertransversales Ligament) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.17.3 Psoas-Block (Plexus-lumbalis-Blockade) . . . . . . . . . . . . . . 9.17.4 Lumbale peridurale Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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44 44 44 45 46 47 48 50 52 52 53 55 56 59 60

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Das Becken und die Iliosakralgelenke . . . . . . . . . . 89 Einleitung . . . . . . . . . Anatomie des Beckens . Bänder . . . . . . . . . . . Nerven des Beckens. . . Beckenmuskulatur. . . . Gefäße des Beckens . . .

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10.2.5 10.3 10.4 10.4.1 10.4.2 10.5 10.5.1 10.5.2 10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.6.5 10.6.6 10.6.7 10.6.8 10.6.9 10.7 10.8 10.8.1 10.8.2 10.8.3 10.8.4 10.8.5 10.8.6 10.9 10.9.1 10.9.2 10.9.3 10.9.4 10.9.5 10.10 10.10.1 10.10.2 10.10.3 10.10.4 10.10.5 10.10.6 10.11 10.12 10.12.1 10.13 10.13.1 10.13.2 10.13.3 10.13.4 10.13.5 10.14 10.14.1 10.14.2 10.14.3 10.14.4 10.14.5 10.15 10.16 10.16.1 10.16.2 10.16.3 10.16.4 10.17 10.17.1 10.17.2

Inhaltsverzeichnis

Kapsel des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Iliosakralgelenks (ISG) 94 Organe des Beckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Harnblase (Vesica urinaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Gebärmutter (Uterus). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Biomechanische Bewegungen des ISG in der Sagittalebene 96 Flexionsbecken (Antetorsion des Os coxae). . . . . . . . . . . . 96 Extensionsbecken (Retrotorsion des Os coxae). . . . . . . . . . 96 Krankheitsbilder des Beckens und der Iliosakralgelenke . . . 96 Pudendusneuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Sakralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Arthrose des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Beckenvenenthrombose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Beckenringlockerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Morbus Neck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Morbus Bechterew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Postpartale Symphysendehiszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Piriformis-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Oberflächenanatomie des Beckens . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Anamnese, Inspektion, Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Sicherheit/Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 »Leitfaden« zur Befundung einer Hypomobilität. . . . . . . . . 100 »Leitfaden« zur Befundung einer Instabilität . . . . . . . . . . . 100 Basisuntersuchung des Beckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Safe signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Check-up der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Check-up der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Differenzierungstest: Radikuläre Problematik der LWS oder ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Ausschlusstestung des M. piriformis . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Provokation des ISG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Stellungsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Beinlängendifferenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Provokationstestung des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Testung der Rami articulares des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Mobilitätstestung des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Testung der Knorpelbelastungsfähigkeit des ISG nach Streeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Knorpelbelastungstraining des ISG nach Streeck . . . . . . . . 116 Weichteiltechniken des Beckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Das Piriformis-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung . . . . . . . 118 Downing-Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Kontranutationsmobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Alternative Kontranutationsmobilisation . . . . . . . . . . . . . 121 Nutationsmobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Alternative Nutationsmobilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Knorpelgleiten im ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Sagittales Knorpelgleiten im ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Hausaufgabe: Sagittales Knorpelgleiten . . . . . . . . . . . . . . 124 Sagittales Knorpelgleiten am Gerät . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Transversales Knorpelgleiten im ISG . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Hausaufgabe: Transversales Knorpelgleiten. . . . . . . . . . . . 126 Trophiktraining mit wechselnder Belastung für das ISG . . . . 127 Belastungstraining für das ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Belastungstraining für das Os ilium in Retrotorsion, rechts . . 127 Belastungstraining für das Os ilium in Antetorsion, links. . . . 128 Dynamisches Belastungstraining für das ISG: »Walking lunches« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Dynamisch-koordinatives Training für das ISG mit Pezziball . . 128 Stabilisation des ISG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Pathomechanismus einer Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Behandlung eines instabilen ISG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

10.17.3 Massive Instabilität des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.17.4 Aufbau einer normalen ISG-4-Phasen-Stabilisation: Beispiel Os coxae in Antetorsion . . . . . . . . . . . . . . . . 10.17.5 1. Phase: Knorpelbelastungstraining . . . . . . . . . . . . . 10.17.6 2. Phase: Knorpelgleittraining . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.17.7 3. Phase: Trophiktraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.17.8 4. Phase: Dynamisch-artikuläre Behandlung (transversales und vertikales Rami-articulares-Training) . 10.17.9 Konzentrisches Training des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . 10.18 Sportspezifische Ansprache des ISG . . . . . . . . . . . . . 10.19 Injektionstechniken für das ISG . . . . . . . . . . . . . . . . 10.19.1 Sakralnerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.19.2 Injektion an den oberen und unteren Anteil des ISG . . . 10.19.3 Sakralblockade, Kaudalanästhesie. . . . . . . . . . . . . . .

11 11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5 11.2.6 11.2.7 11.2.8 11.2.9 11.2.10 11.2.11 11.2.12 11.2.13 11.2.14 11.2.15 11.2.16 11.2.17 11.3 11.4 11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5 11.5 11.5.1 11.5.2 11.5.3 11.5.4 11.5.5 11.5.6 11.5.7 11.5.8 11.5.9 11.5.10 11.5.11 11.5.12 11.5.13 11.5.14 11.5.15 11.5.16 11.5.17 11.6 11.7 11.7.1 11.7.2

. . . 130 . . . .

. . . .

. 131 . 131 . 131 . 131

. . . . . . .

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. 133 . 134 . 134 . 135 . 135 . 136 . 138

Die Hüfte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Azetabulum (Hüftgelenkpfanne) . . . . . . . . . . . . . . Caput femoris (Hüftkopf ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenkkapsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bänder des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäße des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rami articulares des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . Die Hüftmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursen des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nervenzuordnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lacuna vasorum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lacuna musculorum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anulus inguinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trigonum femorale laterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trigonum femorale mediale. . . . . . . . . . . . . . . . . . Hunter-Kanal (Adduktorenkanal) . . . . . . . . . . . . . . Canalis obturatorius (Anulus obturatoria) . . . . . . . . . Arcus iliopectineus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Orientierung der Hüfte . . . . . . . . . . . . Anatomische Gesetzmäßigkeiten der Hüfte . . . . . . . Baumechanische Betrachtungsweise. . . . . . . . . . . . Mechanik des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthrokinematik der Hüfte (Gleitweg – nicht Rollweg!) Bewegungsausmaß des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . Funktionelles Gangbild. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheitsbilder der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hernia obturatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hernia femoralis (Schenkelhernie) . . . . . . . . . . . . . Hernia inguinalis (Leistenhernie). . . . . . . . . . . . . . . Coxitis fugax (Hüftschnupfen) . . . . . . . . . . . . . . . . Epiphyseolysis capitis femoris . . . . . . . . . . . . . . . . Intrinsic snapping hip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrinsic snapping hip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Piriformis-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meralgia paraesthetica (Joggerphänomen) . . . . . . . . N.-saphenus-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxa valga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxa vara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chondrokalzinose (Pseudogicht) . . . . . . . . . . . . . . Pubalgie (Pierson-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . Giving-way-Phänomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberflächenanatomie der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, Inspektion, Palpation . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. 140 . 141 . 141 . 141 . 142 . 143 . 143 . 143 . 143 . 144 . 144 . 144 . 144 . 145 . 145 . 145 . 145 . 145 . 146 . 146 . 147 . 147 . 148 . 148 . 148 . 149 . 150 . 150 . 150 . 150 . 150 . 150 . 151 . 151 . 151 . 151 . 151 . 151 . 151 . 151 . 151 . 151 . 152 . 152 . 152 . 152 . 152 . 153

IX

Inhaltsverzeichnis

11.7.3 11.7.4 11.8 11.8.1 11.8.2 11.8.3 11.8.4 11.8.5 11.8.6 11.9 11.10 11.10.1 11.11 11.11.1 11.12 11.12.1 11.12.2 11.12.3 11.13 11.14 11.15 11.15.1 11.15.2 11.16 11.16.1 11.17 11.17.1 11.17.2 11.17.3 11.18 11.19 11.19.1 11.20 11.21 11.21.1 11.21.2 11.21.3 11.21.4 11.21.5 11.21.6

Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheit/Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basisuntersuchung der Hüfte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Safe signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnostischer Check-up . . . . . . . . . . . . . . . Check-up des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up des Kniegelenks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurogener Check-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktive Untersuchung der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive Untersuchung des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . Passive Zusatztestungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Widerstandstestung der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurogene Reflexüberprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weichteiltechniken der Hüfte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelläsionen der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. piriformis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thermokinetiktraining nach »FOST« . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkspezifische Untersuchung der Hüfte. . . . . . . . . . . Gelenkspezifische Behandlung der Hüfte . . . . . . . . . . . . Traktionsbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Translatorisches Gleiten/Gebogenes Gleiten . . . . . . . . . . Neurogene Mobilisation der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . Grundeinstellung einer Nervenmobilisation bezogen auf das Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knorpelgleiten in der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sagittales und transversales Knorpelgleiten im Hüftgelenk. Sagittales Knorpelgleiten am Gerät . . . . . . . . . . . . . . . . Transversales Knorpelgleiten am Gerät . . . . . . . . . . . . . Trophiktraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifisches Rehabilitationstraining (KIMI: Kraftimitation) . Spezifisches Rehabilitationstraining (KIMI: Kraftimitation) . Sportspezifisches Resistenztraining (TIMI: Traumaimitation). Injektionstechniken für die Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftblock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N. cutaneus femoris lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hinterer Ischiadikusblock (Labat) . . . . . . . . . . . . . . . . . N. femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distaler N.-ischiadicus-Block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N.-obturatorius-Block. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 153 . 154 . 154 . 154 . 155 . 155 . 156 . 157 . 158 . 159 . 161 . 164 . 169 . 173 . 174 . 174 . 175 . 175 . 176 . 178 . 179 . 180 . 182 . 184 . 184 . 188 . 188 . 189 . 190 . 190 . 191 . 192 . 193 . 195 . 195 . 196 . 197 . 198 . 199 . 200

12.4.3 12.4.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.5.3 12.5.4 12.5.5 12.5.6 12.5.7 12.5.8 12.5.9 12.5.10 12.5.11 12.5.12 12.5.13 12.5.14 12.5.15 12.5.16 12.5.17 12.5.18 12.5.19 12.6 12.7 12.7.1 12.7.2 12.7.3 12.7.4 12.8 12.8.1 12.8.2 12.8.3 12.8.4 12.8.5 12.8.6 12.8.7 12.8.8 12.8.9 12.9 12.10 12.10.1 12.10.2

12 12.1 12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6 12.2.7 12.2.8 12.2.9 12.2.10 12.2.11 12.2.12 12.2.13 12.2.14 12.3 12.3.1 12.4 12.4.1 12.4.2

Das Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologische Veränderungen der Patella. . . . . . . . . Mechanik der Patella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condyli femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condyli tibiae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kniegelenkkapsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nerven des Knies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Orientierung der Rami articulares genus Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursen des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hoffa-Fettkörper oder Corpus adiposum genus . . . . . Menisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Kniegelenks . . . Biomechanik des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . Typische Verletzungen des Kniegelenks . . . . . . . . . . Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzung der Kreuzbänder . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. 205 . 206 . 206 . 206 . 207 . 208 . 208 . 208 . 210 . 210 . 211 . 211 . 211 . 212 . 212 . 212 . 214 . 214 . 214 . 214 . 217

12.10.3 12.11 12.12 12.13 12.14 12.14.1 12.14.2 12.15 12.16 12.16.1 12.16.2 12.17 12.18 12.19 12.20 12.20.1 12.21 12.21.1 12.21.2

Patellarsehnenplastik für das vordere Kreuzband . . . . . . . Semitendinosusplastik für das vordere Kreuzband . . . . . . Krankheitsbilder des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Sinding-Larsen (Larsen-Johansson-Krankheit) . . . Morbus Ahlbeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myositis ossificans des M. popliteus . . . . . . . . . . . . . . . Chondromalazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plica Syndrome – Läsion der Plica mediopatellaris . . . . . . Stieda-Pellegrini-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meniskuszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retropatellarer Schmerz durch eine Coxa antetorta . . . . . Bursitis infrapatellaris superficialis. . . . . . . . . . . . . . . . . Bursitis infrapatellaris profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursitis subcutanea praepatellaris. . . . . . . . . . . . . . . . . Bursitis pes anserinus superficialis. . . . . . . . . . . . . . . . . Patellaspitzensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dashboard injury (Spongiosaödem) . . . . . . . . . . . . . . . Patella bipartita/multiplicata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baker-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteochondrosis dissecans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberflächenanatomie des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . Anamnese, Inspektion und Palpation des Knies . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheit/Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basisuntersuchung des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnostischer Check-up . . . . . . . . . . . . . . . Check-up bei Rheumaverdacht . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up: Testung der intraartikulären Flüssigkeit . . . . . . Check-up der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up des Fußes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up des ISG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up der LWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Check-up der Symphysis pubica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurologischer Check-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktive Untersuchung des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . Passive Untersuchung des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . Passive Zusatztestungen: Test für Kollateralbänder und Kapsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive Zusatztestungen für die Ligg. cruciatum anterius et posterius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive Zusatztestungen: Meniskustestungen . . . . . . . . . Widerstandstestung (Muskelweichteiltest 2, 3) des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurogene Reflexüberprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobilisationsbehandlung für die Menisken. . . . . . . . . . . Weichteiltechniken am Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelläsionen am Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlung der Patella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schematische Orientierung der Patella . . . . . . . . . . . . . Absichernde Strukturen der Patella . . . . . . . . . . . . . . . . Thermokinetiktraining nach »FOST« . . . . . . . . . . . . . . . Trophiktraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knorpelbelastungstraining/Knorpelmassage. . . . . . . . . . Rehabilitation des vorderen Kreuzbands (Lig. cruciatum anterius) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablauf einer manualtherapeutischen Behandlung . . . . . . Sportspezifisches Rehabilitationstraining . . . . . . . . . . . . Sportspezifische Rehabilitation für den Skiläufer . . . . . . . Sportspezifische Kraftrehabilitation für den Fußballspieler .

. 218 . 219 . 219 . 219 . 219 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 220 . 221 . 221 . 221 . 221 . 222 . 222 . 222 . 222 . 222 . 224 . 224 . 225 . 225 . 226 . 228 . 229 . 229 . 230 . 231 . 232 . 233 . 235 . 236 . 238 . 245 . 247 . 248 . 250 . 250 . 250 . 252 . 255 . 255 . 256 . 259 . 260 . 261 . 265 . 265 . 269 . 270 . 272

X

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Inhaltsverzeichnis

12.22 12.22.1 12.22.2 12.22.3

13 13.1 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8 13.2.9 13.2.10 13.2.11 13.2.12 13.2.13 13.2.14 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.3.7 13.4 13.4.1 13.4.2 13.4.3 13.4.4 13.4.5 13.4.6 13.4.7 13.4.8 13.4.9 13.4.10 13.4.11 13.4.12 13.4.13 13.4.14 13.4.15 13.4.16 13.4.17 13.4.18 13.4.19 13.4.20 13.4.21 13.4.22 13.5 13.6 13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5

Injektionstechniken für das Knie N. peroneus . . . . . . . . . . . . . . Distaler N.-saphenus-Block . . . . Parapatellare Injektionen . . . . .

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274 274 275 276

Der Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das proximale Tibiofibulargelenk (PTFG) . . . . . . . . . . . . Membrana interossea/Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . Die Achillessehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syndesmosis tibiofibularis (distale Tibiofibularverbindung) . Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unteres Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proximales transversales Tarsalgelenk (PTTG). . . . . . . . . . Distales transversales Tarsalgelenk (DTTG) . . . . . . . . . . . Die Großzehe (Hallux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäße des Fußes und der Unterschenkelmuskulatur . . . . Nerven des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bänder des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursen des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskeln des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Fußes . . . . . . . . . . Baumechanische Betrachtungsweise. . . . . . . . . . . . . . . Belastungsphasen des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mechanik der Fußgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthrokinematik im OSG/USG und PTTG. . . . . . . . . . . . . Bewegungsausmaß des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster des Fußes. Biomechanik des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologie des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hallux rigidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gicht – Arthritis urica (Podagra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morton-Neuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tarsaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inversionstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anteriores tibiotalares Kompressionssyndrom . . . . . . . . . Achillessehnenruptur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achillodynie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haglund-Exostose/Haglund-Ferse. . . . . . . . . . . . . . . . . Spreizfuß (Pes transversoplanus) . . . . . . . . . . . . . . . . . Knickfuß (Pes valgus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Störung des funktionellen und anatomischen Steigbügels . »Snapping Angle« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Köhler 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Köhler 2 (Freiberg-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . Fersensporn (Aponeurosensporn) . . . . . . . . . . . . . . . . Fibromatosis plantaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Ledderhose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen des OSG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinitis der Sehne des M. tibialis posterior . . . . . . . . . . Posteriores tibiotalares Kompressionssyndrom . . . . . . . . Oberflächenanatomie des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, Inspektion und Palpation des Fußes . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheit/Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Anamnese, Inspektion und Palpation der Großzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Basisuntersuchung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.1 Safe signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.2 Differenzialdiagnostischer Check-up . . . . . . . . . . . . . . .

. 281 . 281 . 282 . 282 . 282 . 283 . 283 . 284 . 284 . 284 . 284 . 285 . 285 . 287 . 288 . 288 . 290 . 290 . 290 . 292 . 292 . 292 . 292 . 293 . 294 . 294 . 294 . 294 . 295 . 295 . 295 . 295 . 295 . 295 . 295 . 295 . 296 . 296 . 296 . 296 . 296 . 296 . 296 . 296 . 296 . 297 . 297 . 297 . 298 . 298 . 299 . 299 . 299 . 299 . 299 . 299 . 300

13.7.3 13.7.4 13.7.5 13.7.6 13.7.7 13.7.8 13.8 13.9 13.9.1 13.9.2 13.9.3 13.9.4 13.10 13.11 13.11.1 13.11.2 13.11.3 13.12

Provokationstest bei Verdacht auf eine Morton-Neuralgie . . 300 Neurogener Check-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Check-up der Reflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Check-up des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Check-up des proximalen Tibiofibulargelenks . . . . . . . . . . 304 Check-up der Syndesmosis tibiofibularis . . . . . . . . . . . . . 304 Aktive Untersuchung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Passive Untersuchung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Test für die Achillessehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Test für den Tarsaltunnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Test für die Fibromatosis plantaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Bändertestung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Widerstandstest (Muskelweichteiltest 2, 3) . . . . . . . . . . . . 315 Basisuntersuchung der Großzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Zusatztestung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Passive Basistestung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Widerstandstestung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG . . . . . . . . . . . . . 320 13.12.1 Joint play des PTFG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 13.12.2 Basisbefundung einer Proximalisierungs- und Innenrotationshypomobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 13.12.3 Behandlung des PTFG bei einer Proximalisierungs- und Innenrotationshypomobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 13.12.4 Joint play des PTFG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 13.12.5 Basisbefundung einer Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 13.12.6 Behandlung des PTFG bei einer Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 13.12.7 Joint play und Mobilisation des OSG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 13.12.8 Joint play und Mobilisation des OSG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 13.12.9 Joint play und Mobilisation des PTTG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 13.12.10 Joint play und Mobilisation des PTTG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 13.13 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des USG. . 337 13.14 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung der Großzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 13.14.1 Traktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 13.14.2 Translatorisches Gleiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 13.15 Weichteiltechniken des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 13.15.1 Querfriktion des M. flexor digitorum brevis . . . . . . . . . . . . 343 13.15.2 Querrollen der Peroneussehnenscheiden . . . . . . . . . . . . . 344 13.15.3 Verletzungen der Achillessehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 13.15.4 Funktionsmassage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 13.15.5 Querfriktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 13.16 Rehabilitationstraining für die Achillessehne . . . . . . . . . . . 347 13.16.1 Thermokinetiktraining nach »FOST« . . . . . . . . . . . . . . . . 348 13.16.2 Unspezifisches Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 13.16.3 Mehrfachzielgerichtetes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 13.17 Rehabilitation eines Inversionstraumas . . . . . . . . . . . . . . 353 13.17.1 Phase 1 – Knorpelbelastungstraining oder Knorpelmassage 353 13.17.2 Phase 2 – Neurogenes Training der Rami articulares nach Streeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 13.17.3 Phase 3 – Training mit Funktionsbrettchen . . . . . . . . . . . . 356 13.17.4 Phase 4 – Training auf dem Schrägbrett . . . . . . . . . . . . . . 357 13.17.5 Phase 5 – »Lauf-ABC« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 13.18 Sportspezifisches Rehabilitationstraining . . . . . . . . . . . . . 359 13.18.1 Sportspezifische Rehabilitation für den Badminton-Spieler. . 360 13.19 Injektionstechniken für den Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 13.19.1 Fußblock: Blockade der Rami calcanei mediales n. tibialis. . . 364 13.19.2 Fußblock: Blockade des N. peroneus profundus . . . . . . . . . 365

Inhaltsverzeichnis

13.19.3 Fußblock: Injektionen im Bereich des N. peroneus superficialis, N. cutaneus dorsalis lateralis n. suralis und des N. peroneus profundus, N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 13.19.4 Fußblock: Injektionen im Bereich des N. peroneus profundus und N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 13.19.5 Injektion an die Achillessehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Sachwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

XI

XIII

Glossar A

D

A., Aa. Abd Add Afferenz

Arteria/Arteriae Abduktion Adduktion Erregung, die über die afferenten (hinführenden) Nervenfasern von der Peripherie zum Zentralnervensystem geführt wird Agonist Bewegungsausführender Muskel Analgetika Schmerzstillende Pharmaka Anguläre Bewegung Betont muskulär ausgeführte Bewegungen, die im Gelenk eine Veränderung des Gelenkwinkelgrads hervorrufen Antagonist Gegenspieler eines bewegungsausführenden Muskels Antibiotika Pharmaka mit antibakterieller Wirkung (z.B. Penizilline) Antikoagulanzien Pharmaka zur Hemmung/Verzögerung der Blutgerinnung Antiphlogistika Pharmaka mit entzündungshemmender Wirkung Aponeurose Breitflächige Sehnenplatte Apophyse Knochenvorsprung Approximation Aneinanderbringen zweier Gelenkpartner ohne Knorpelverformung AR Außenrotation Art.,Artt. Articulatio/Articulationes (lat.): Gelenk Arthroskopie Gelenkspiegelung zur Darstellung des Gelenkinnenraums ASR Achillessehnenreflex ASTE Ausgangsstellung Atrophie Geweberückbildung AT-Winkel Antetorsionswinkel

BGM Bursa Bursitis BWK BWS

Bereitschaft des Patienten, den Schmerz zu akzeptieren Bindegewebsmassage Mit Synovia gefüllter Schleimbeutel Entzündung eines Schleimbeutels Brustwirbelkörper Brustwirbelsäule

C Calcaneus c.b. c.l. CCD-Winkel Crosslinks CRP-Wert

CT

Déforme musculaire Degeneration Depression Derangement Dermatom Deviation DFS DIP Discus intervertebrale Dissekat Distal Down slip DTFG

Efferenz

ESTE Eversion Evolute Ext Extrinsic

Erregung, die über die efferenten (herausführenden) Nervenfasern vom Zentralnervensystem in die Peripherie geleitet wird Bindegewebige Hülle eines Muskels zur Abgrenzung und Verbindung zur Faszie Endstellung Auswärtsdrehung des Fußes; Kombinationsbewegung aus Extension – Pronation – Abduktion Bei Bewegung wandernde Achse Extension Äußere

F Flex

Fersenbein Caput brevis, kurzer Muskelkopf Caput longum, langer Muskelkopf Kollodiaphysenwinkel Physiologische Querverbindungen C-reaktives Protein. Der CRP-Wert ist u. a bei entzündlichen Prozessen und Gewebeschädigungen erhöht Computertomographie

Dorsalextension Ab- und Auslenkung ohne Rückkehr in die Ausgangsstellung (franz.) entstellter (veränderter) Muskel, Schonhaltung durch Muskelspannung Funktionelle altersbedingte Abweichung von der Norm Herabdrücken Binnenverletzung, innere Instabilität Segmentale Hautinnervation Ab- und Auslenkung mit Rückkehr in die Ausgangsstellung Dornfortsatz Distales Interphalangealgelenk Zwischenwirbelscheibe/Bandscheibe als druckelastische Synchondrose zwischen zwei Wirbelkörpern Abgestoßenes Knochenknorpelstück (s. a. Osteochondrosis dissecans – Gelenkmaus) Fern vom Rumpf Translatorische Verschiebung der Bewegungsachse nach kaudal Distales transversales Tarsalgelenk (Lisfranc-Gelenklinie)

E

Epimysium

B Bereitwilligkeit

DE Deflexion

Flexion

G Ganglion

Ganglion Gelenkmaus Good morning Good morningKonvergenz

(anat.) Überbein; von Sehnenscheiden oder Gelenkkapseln ausgehende Zyste mit gallertartiger Flüssigkeit (neurol.) Anhäufung von Nervenzellen Freier Gelenkknorpel oder Knochenkörper im Gelenk Übungen, bei denen der Oberkörper vorgeneigt wird Übungen, bei denen der Oberkörper vorgeneigt wird, mit LWS-Extension

XIV

H

1 2

Glossar

Hallux H-Brücke

3 4 5 6

HH HKB Hypomochlion Hypothenar

7 8 9 10 11

Idiopathisch Immobilisation Inflare Inhibition Interstitiell Intrinsic Inversion IR Irisblendphänomen

13 ISG Isometrisch Isotonisch

15 Kokontraktion

18

Kollagensynthese Komplementär Kontranutation

Obliquus OP Os, Ossa OSG Osteophyt Outflare

21 22

LWK LWS

Nervus/Nervi Vom Nerven ausgehend Bewegung des Promontoriums in das Becken hinein (nach ventral)

Schräg/seitwärts Operation Knochen Oberes Sprunggelenk Knochenapposition als Spange, Zacke, Sporn Bewegung der SIAS auseinander

P Perimysium PF PIP Plantar Pro Promontorium PropriozeptorenStimulation

Gleichzeitiger konzentrischer Spannungsaufbau aller um das Gelenk liegenden Muskeln Bildung von Bindegewebe Ergänzend Bewegung des Promontoriums aus dem Becken heraus (nach dorsal)

Hammerförmiger Knochenvorsprung Metakarpophalangealgelenk (Fingergrundgelenk) Magnetresonanztomographie Mittelstellung Manuelle Therapie Medizinische Trainingstherapie Segmentale Skelettmuskelinnervation

O

Protrusion Proximal PSR PTFG PTTG

L LA Läsion Lunches Luxation

23

Ursache einer Krankheit ist nicht nachweisbar Ruhigstellung Bewegung der SIAS zueinander Kontraktionshemmung durch die Antagonisten Dazwischenliegend Innerhalb, innerlich Einwärtsdrehung des Fußes; Kombinationsbewegung aus Plantarflexion – Supination – Adduktion Innenrotation Das Irisblendphänomen ist das langsame Verschwinden eines durch Fingerdruck erzeugten blassen anämischen Hautbezirks von den Seiten her. Physiologisch wird die Revaskularisation schnell und aus der Tiefe heraus arteriell ausgeglichen Iliosakralgelenk Anspannung der Muskulatur bei gleichbleibender Muskellänge Längenveränderung des Muskels bei konstanter Spannung

Musculus/Musculi Anhaltender Druck auf beide Gelenkpartner

N

Pumping

19 20

M., Mm. Maintained approximation Malleolus MCP MRT MSTE MT MTT Myotom

N., Nn. Neurogen Nutation

K

16 17

Großzehe erster Anpassungsschritt im Gewebe; (chem.) Wasserstoff (H=Hydrogenium), Wasserstoffbrücke. Konvalente inter- und intramolekulare Verbindung zur frühzeitigen Stabilisierung einer verletzten Gewebestruktur. Die Anheftstellen entsprechen nicht den physiologischen Anheftstellen der Querverbindungen (Crosslinks). H-Brücken verändern das Joint play Hinterhorn des Meniskus Hinteres Kreuzband (gr.) kleiner Hebel; Dreh-(Unterstützungs-)Punkt eines Hebels Kleinfingerballen

I

12

14

M

Bindegewebige Hülle eines Muskelfaserbündels Plantarflexion Proximales Interphalangealgelenk Auf die Fußsohle bezogen Pronation Am weitesten ins Becken ragender Teil des ersten Sakralwirbels Anregung der Rezeptoren, die auf Zustandsveränderungen des Bewegungs-und Halteapparats ansprechen Vorschieben (z. B. der Bandscheibe) Nah am Rumpf, zum Rumpf hin Patellarsehnenreflex Proximales Tibiofibulargelenk Proximales transversales Tarsalgelenk (ChopardGelenklinie) Pumpen

Q Lokalanästhetika Verletzung eines Organs oder eines Gewebes Ausfallschritte Heraushebeln eines Gelenks aus seiner physiologischen Lage Lendenwirbelkörper Lendenwirbelsäule

QFS

Querfortsatz

R R., Rr. Radix Referred pain Reklination

Ramus/Rami, (lat.) Ast, Zweig (lat.) Wurzel Weitergeleiteter Schmerz Zurückbiegen, z. B. der Tibia. Das proximale Ende der Tibia ist beim Erwachsenen zurückgebogen

XV

Glossar

Released pain Restriktion Retrograd RÖ RR

Entspannungsschmerz Einschränkung/Widerstand Zeitlich oder örtlich zurückliegend/fern liegend Röntgen Blutdruck

S Safe signs

S-Brücken

Shift, Beckenshift Shin splint

SIAS Sign of the Buttocks SIPS Skippings

Sklerotom Snapping angle Squats Steady state

Stiff legs Sup Swingbewegung Syndesmose

Thenar Therapeutisches Fenster TLG Trophik TSR

Sicherungszeichen, die schon frühzeitig Kontraindikationen bzw. Vorsichtsmaßnahmen für eine evtl. folgende Behandlung erkennen lassen (chem.) Sulfur (Schwefel), Schwefelbrücke. Kovalente inter- und intramolekulare Verbindung zur pathologischen Stabilisierung einer verletzten Gewebestruktur. Die Anheftstellen entsprechen nicht den physiologischen Anheftstellen der Querverbindungen (Crosslinks). S-Brücken verändern das Joint play Translatorisch seitliche Bewegung Schienbeinschmerz/intrakompartimentaler Druck, ausgelöst durch das Periost oder eine Insertionsreizuing der ventralen Unterschenkelmuskulatur; Lösen der indirekten Sehnenplatte des Pes anserinus superficialis vom Periost Spina iliaca anterior superior Tumor unterhalb des M. gluteus maximus Spina iliaca posterior superior Sprunggelenklauf; Läufe, die primär schnelle Fußbewegungen betonen ohne bewusst Hüft- und Kniebewegungen mit einzubeziehen Segmentale Periost-/Knocheninnervation Subluxation der Peroneussehnenscheiden auf den Malleolus lateralis Kniebeugen Fließgleichgewicht (konstantes Mengenverhältnis und Umsatzgeschwindigkeit im Stoffwechsel), momentaner Ist-Zustand Gestreckte Beine Supination Osteokinematische Bewegung im Raum Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein im Bereich des Sprunggelenks

Sprungbein Fusswurzel Verhältnis zwischen exzentrischer und konzentrischer Bewegungsgeschwindigkeit und der Pausendauer zwischen den Bewegungen Daumenballen Therapeutische Breite, Spielraum einer pharmakologischen Dosis Translatorisches Gleiten Ernährung bzw. Ernährungszustand (Durchblutung) eines Gewebes Trizepssehnenreflex

U Up slip USG

V.a. Valgus Varus

T Talus Tarsus Tempo

V

Translatorische Verschiebung der Bewegungsachse nach kranial Unteres Sprunggelenk

Vertebragen VH Viszerotom VKB VP

Verdacht auf Abweichung von der Körperlängsachse nach innen Abweichung von der Körperlängsachse nach außen Von einzelnen Wirbeln bzw. von der Wirbelsäule ausgehend Vorderhorn Segmentale Organinnervation Vorderes Kreuzband Vorposition

W Walking lunches Weichteilslack WK

Wechselnde Ausfallschritte Weichteilverformbarkeit Wirbelkörper

Z Z.n.

Zustand nach

9

1

Lendenwirbelsäule 9.1

Einleitung – 3

9.2

Anatomie der LWS

9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4

Bänder der LWS – 5 Nerven der LWS – 6 Die Muskulatur der Lendenwirbelsäule – 7 Gefäße der LWS – 9

9.3

Anatomische Gesetzmäßigkeiten der LWS – 9

9.4

Organe des Abdominalbereichs

9.4.1 9.4.2

Niere – 9 Darm – 10

9.5

Biomechanische Bewegungen der LWS

9.6

Krankheitsbilder der LWS

9.6.1 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.6.5 9.6.6 9.6.7

9.6.12 9.6.13 9.6.14 9.6.15 9.6.16

Sakralisation – 11 Mega Costari L5 – 11 Arthrose der LWS – 11 Lumbalisation – 11 Spina bifida occulta – 11 Spondylolyse/Spondylolisthesis – 11 Insertionsnahe Reizung der Glutealmuskulatur – 11 Irritation der Fascia thoracolumbalis – 11 Morbus Scheuermann – 11 Hyperlordose/»Hohlkreuz« – 11 Degenerative Spinalkanalstenose (Claudicatio intermittens spinalis) – 12 Morbus Baastrup – 12 Kissing spine – 12 Morbus Forestier – 12 Hernien – 12 Listhesen – 12

9.7

Oberflächenanatomie der LWS

9.6.8 9.6.9 9.6.10 9.6.11

–4

–9

– 10

– 11

9.8

Anamnese, Inspektion, Palpation

9.8.1 9.8.2 9.8.3 9.8.4

Anamnese – 13 Inspektion – 13 Palpation – 13 Sicherheit/Kontraindikationen

9.9

Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule – 15

9.9.1 9.9.2 9.9.3

Differenzialdiagnostischer Check-up – 15 Check-up bei Listheseverdacht – 15 Differenzierungstest bei radikulärer Problematik – LWS oder ISG – 16 Viszeraler Check-up – 17 Osteoporose-Federungstest – 19 Check-up des Beckens/ISG – 19 Check-up der Hüfte – 20 Aktive Bewegungen der Lendenwirbelsäule – 21 Diagnostische Diagonalen – 23 Passive Bewegungen der LWS – 25 Neurogene Testungen – 28 Slump-Testung – 31 Widerstandstest – 33 Kennmuskeltestungen – 33 Reflexe der LWS – 35 Dermatomtestungen/Sensibilitätsprüfung – 36 Sensibilitätsprüfung – 38

9.9.4 9.9.5 9.9.6 9.9.7 9.9.8 9.9.9 9.9.10 9.9.11 9.9.12 9.9.13 9.9.14 9.9.15 9.9.16 9.9.17

– 13

– 15

9.10

Totaltechniken für Bandscheibenpatienten – 39

9.10.1 9.10.2

Aufbau der Bandscheibe – 39 Pathomechanismus eines Bandscheibenvorfalls – 39 Behandlungsprinzipien – 42 Anamestischer Spiegel des Bandscheibenpatienten – 43

9.10.3 9.10.4

– 12

U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9_1, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

2

9.10.5

9 2 3 4 5 6 7

9.10.6 9.10.7 9.10.8 9.10.9 9.10.10 9.10.11 9.10.12 9.10.13 9.10.14 9.10.15

8 9

9.10.16 9.10.17

10

9.10.18

11

9.10.19

12

9.10.20

13

9.10.21

14

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Behandlungsaufbau: Totaltechniken für Bandscheibenläsionen von Tag 0 bis zum nächsten Level am ca. 6.Tag – 44 Totaltechniken – Behandlungsmöglichkeiten – 44 Behandlung eines »Schulterprolapspatienten« (Spinalnerv wird von kranial komprimiert) – 44 Behandlung eines »Achselprolapspatienten« (Spinalnerv wird von kaudal komprimiert) – 45 Modifizierte McKenzie-Technik – 46 Level-1-Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 6. Tag einer physiologischen Regeneration – 47 Statisches-/Kokontraktionstraining – 48 Dynamisches Training – 50 Hausaufgabe: Eindimensionale Konzentrik – 52 Testung der Belastungsfähigkeit für ein mehrdimensionales Bandscheibentraining – 52 Level-2-Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 16.–150. Tag, bei physiologischer Regeneration – 53 Hausaufgabe: Mehrdimensional-konzentrisches Training – 55 Eindimensional-exzentrisches Muskelaufbautraining – 56 Reha-Gerätetraining für mehrdimensionalkonzentrisches/-exzentrisches Arbeiten – 59 Hausaufgabe: Mehrdimensional-exzentrisches Training – 60 Tertiäre arbeits- und sportspezifische Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 42. Tag, bei physiologischer Regeneration – 62 Dynamischer Ausfallschritt unter Berücksichtigung schneller Exzentrik – 63

9.11

Gelenkspezifische Untersuchung der LWS – 64

16

9.11.1 9.11.2 9.11.3

Besonderheiten der Lendenwirbelsäule – 64 Springing-Test – 67 Rosettentest (Hypermobilitätstest) – 68

17

9.12

Lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität – 69

19

9.12.1 9.12.2 9.12.3 9.12.4

20

9.12.5

Hypomobilität – 69 Traktion in Konvergenz – 70 Translatorisches Gleiten – 72 Aufbau einer translatorischen Divergenzbehandlung von L3/L4 – 72 Aufbau einer translatorischen Konvergenzbehandlung von L3/L4 – 73

15

18

21 22 23

9.13

Trophiktraining für die LWS

– 74

9.14

Thermokinetik nach »FOST«

– 74

9.15

Stabilisation der LWS

9.15.1

Dehnung des M. Iliopsoas zur Derotation einer Instabilität – 79

9.16

Rehabilitation bei Instabilität

9.17

Injektionstechniken für die LWS

9.17.1

Paravertebrale lumbale Injektionen: paravertebrale muskuläre Injektionen, Injektion an den Wirbelbogen, Injektion in die Nähe der Facettengelenke, Wurzelblockaden – 81 Injektion an das inter-/periligamentäre Band (interspinales und intertransversales Ligament) – 83 Psoas-Block (Plexus-lumbalis-Blockade) – 83 Lumbale peridurale Injektion – 86

9.17.2

9.17.3 9.17.4

– 75

– 79 – 81

3

9.2 Anatomie der LWS

9.1

Einleitung

Das Gros der Patienten, die einen Manualtherapeuten konsultieren, sind solche, die unter Beschwerden einer statisch stark belasteten Lendenwirbelsäule leiden. Als Ursachen der relativen Beschwerdeanfälligkeit können, neben der statischen Belastung der Bandscheiben, folgende weitere Kriterien erkennbar sein: 5 Die Bandscheiben liegen auf Niveauhöhe der Spinalnerven und können diese direkt irritieren. 5 Die in der LWS kreuzenden Muskelschlingen werden bei fehlendem ökonomischen Einsatz (z. B. bei Passgang, Entlordosierung) der Aufgabe einer »Verzurrung« der LWS und des ISG nicht mehr gerecht. 5 Es besteht eine Dysbalance zwischen der Belastungsfähigkeit der Wirbelkörper und der Belastungsanforderung durch die Lendenwirbelsäulenmuskulatur.

Mögliche Pathomechanismen einer Bandscheibenproblematik Flexionsbewegung mit Rotation. Eine Beugebewegung der LWS bedeutet das Verlassen des zentralen Platzes des Kerns mit einem starken dorsalen Kompressionsdruck in Richtung Rückenmark und Spinalnerven. Für eine gesunde Bandscheibe stellt dies kein Problem dar und kann durch sich ausrichtende Kollagenfasern kompensiert werden. Kommt jedoch eine zusätzliche axiale Belastung hinzu, steigt die Gefahr einer Schädigung deutlich an. Folgt auf die axiale Belastung noch eine Rotation, ist die äußerste Belastung erreicht. Der Körper meldet das »drohende Unheil« über die Schmerzrezeptoren mit einem lokalen Schmerz (Lumbago) an. Wird auf das Signal des Körpers, den Schmerz, nur mit der Einnahme zentraler Schmerzmittel reagiert, oder wird der Regenerationsprozess einer Bandscheibenläsion (Mikroeinrisse) durch die Einnahme von Antiphlogistika behindert, werden die körpereigenen Regulationsmechanismen aufgehoben. Es kommt zur Zerreißung des äußeren Rings der Bandscheibe mit Austritt des zähflüssigen Kerns (Nucleus pulposus). Typisch für diesen Pathomechanismus sind die bei Schreibtischarbeiten eingenommenen Körperhaltungen. Bei diesen überwiegend passiven Tätigkeiten sind hauptsächlich die passiven Strukturen (Bänder, Kapsel, Bandscheiben) für die Stabilität verantwortlich. Wird der Körper ständig einer passiven Vorbeuge ausgesetzt und fehlen ihm ausgleichende Reize für Muskulatur und Knochenstruktur, kommt es zu einer Dehydrierung und Lockerung der Strukturen sowie zu einem Missverhältnis zwischen Muskelaktivität und Wirbelkörperfestigkeit. Ignoriert man die vermehrt auftretenden lumbalen Beschwerden, können schon kleinste Bewegungen, z. B. das Drehen, um Papier aus der Schublade zu nehmen, zu Bandscheibenverletzungen führen. Fehlende exzentrische Kontraktionsfähigkeit. Eine weitere

Ursache einer Bandscheibenproblematik ist die fehlende exzentrische Kontraktionsfähigkeit, d. h., der Patient kann sein physiologisches Bewegungsausmaß schlecht abbremsen bzw. es kommt durch einen fehlenden gleichmäßigen Gelenkschluss zu einer verstärkten angulären Bewegung, die in den pathophysio-

9

logischen Bereich abrutschen kann. Dieser Pathomechanismus ist die häufigste Grundlage der Verletzungsarten im Sport. In den meisten Rückenschulen, Praxen für Physiotherapie und Fitness-Centern werden leider nur die konzentrische Kontraktionsform und Isometrie beübt; die exzentrische Kontraktionsform wird nicht oder nur wenig angesprochen. Forcierte Konvergenz der kleinen Wirbelgelenke. Eine weitere

Problematik der LWS ist die forcierte Konvergenz der kleinen Wirbelgelenke, die ihren höchsten Kompressionsdruck in Streckung erfahren. Ein Wirbelgelenk reagiert auf starken Kompressionsdruck sehr sensibel und zeigt dies über den Ramus dorsalis mit einem lokalen Schmerz an.

Physiotherapie Für den Physiotherapeuten und speziell den Manualtherapeuten ist zu erkennen, ob einzelne Wirbelkörper selektiv eine zu große Beuge- oder Streckbewegung vollziehen müssen, aufgrund derer die Gefahr einer Schädigung hoch ist. Nur die Muskulatur zu kräftigen, ist unzureichend; ebenso unzureichend ist es, die Nachbargelenke zu manipulieren, um die arthrokinematische Bewegung im Sinne einer Bewegungsausmaßteilung zu erreichen. Dies kann schwerwiegende Folgen haben, da eine Bewegungslimitierung der Nachbargelenke vom Körper gewollt sein kann, um z. B. eine Bandscheibe zu schützen. Präzise Befundung und effiziente Technik machen die Kunst einer LWS-Behandlung aus. Neurologische Reaktionsangaben sollten dem Therapeuten absolut vertraut sein. Wichtige Kriterien der Therapie sind: 5 eine optimale Dehnfähigkeit der Wirbelsäulenmuskulatur, um sich beim Verlassen der zentralen Achse optimal anpassen zu können, 5 eine ausdauerfähige Rückenmuskulatur, um den Anforderungen der täglichen Gebrauchs- und Arbeitsbewegungen gerecht werden zu können, 5 eine adäquate Kraft der Rückenmuskulatur, um axiale Belastungen tolerieren zu können. Wichtig Ein bedeutender Faktor ist, dass LWS-Beschwerden nicht mit »Krank sein« gleichzustellen sind. Rückenschmerzen sind ein Signal des Körpers, die den Betroffenen dahingehend lenken wollen, sich zu bewegen, um 5 zum einen eine andere Sitzhaltung einzunehmen und 5 zum anderen sich in eine entlastende Liegeposition zu bringen. Das Ziel des Körpers ist es, die geschädigte Struktur selbst regenerieren zu können.

4

9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Anatomie der LWS

9.2

Die Lendenwirbelsäule (LWS) besteht aus 5 Lendenwirbelkörpern (LWK) und ist lordotisch geprägt. Die lordotische Prägung zeigt sich physiologisch vom 9. BWK bis zum 5. LWK. Wichtig In der biomechanischen Untersuchung ist folgendes zu berücksichtigen: 5 Der LWK  steht am Übergang zwischen Lordose und Kyphose in einer neutralen Stellung. 5 Der LWK  steht ebenfalls neutral bzw. nicht selten kyphotisch.

Wirbelkörper der LWS Die Wirbelkörper wie auch die Processus costales nehmen von kranial nach kaudal an Größe zu. Die Lendenwirbelkörper 1– 4 sind nierenförmig, der LWK 5 ist eher keilförmig. Sie besitzen rudimentäre Rippenfortsätze und nur unterentwickelte Querfortsätze. Der Übergang zum Os sacrum markiert gleichzeitig den starken Übergang von der Lordose zur Sakralkyphose. Diese Abknickung wird am kranialen Aspekt des 1. Sakralwirbels als Promontorium bezeichnet und ist ein Orientierungspunkt für Beckenmessungen. Die Deck- und Endplatten der LWK sind mit hyalinem Knorpel überzogen und stehen im Flüssigkeitsaustausch mit dem Nucleus pulposus. Kommt es zu einer Abnahme des Hyalinknorpels, verliert die Bandscheibe schneller und auch vermehrt Flüssigkeit. Infolgedessen können auftreten: 5 Diskosen, 5 Listhesen, 5 Facettenarthrosen, 5 sekundäre Bandscheibenschädigungen.

19 20 21 22 23

Das selektive Behandeln/Trainieren der Muskulatur ist nur dann sinnvoll, wenn das Therapieziel ein Schließen der Muskelkette beinhaltet (z. B. lokalsegmentale Stabilisation), ansonsten ist das selektive Auftrainieren der Muskulatur nicht nur ungünstig, sondern auch schädlich. Die Therapie einer verkürzten Hüftbeugemuskulatur umfasst, zusätzlich zur Dehnung, immer eine muskuläre Ansprache der Antagonisten und Synergisten sowie der Bauchmuskulatur.

Entlastungshaltung für die LWS An der Sitzposition des Patienten ist dessen unwillkürliche Entlastungshaltung für den Lendenwirbelsäulenbereich leicht erkennbar: 5 Beim Sitzen auf der Stuhlvorderkante versucht der Patient den auf der Bandscheibe lastenden axialen Druck zu reduzieren. 5 Eine gewollte Kyphosierung im Sitzen, durch das Abstützen der Unterarme auf die Oberschenkel, ist ein Zeichen, dass einer Überbelastung der Facettengelenke entgegengewirkt wird. 5 Eine gewollte Lordosierung soll die gestressten, stark gedehnten dorsalen Anteile der Facettengelenkkapseln entlasten. 5 Eine axiale Aufrichtung soll ventral unter Stress geratene Facettengelenkkapselanteile entlasten. 5 Das Überschlagen eines Beins über das andere kann eine passive Gegenrotation eines rotierten Lendenwirbels bedeuten. 5 Sitzt der Patient mit abgeschrägten Beinen (Füße unter dem Stuhl) auf der vorderen Stuhlkante, kann dies ein Zeichen verkürzter Ischiokruralen sein. Der Patient versucht so eine Lordosierung zu erreichen.

Wichtig Im Laufe des Tages verliert die Bandscheibe durch die Belastung so viel an Flüssigkeit, dass der Mensch abends –  cm kleiner ist als morgens, wenn die Bandscheibe wieder hydriert ist.

17 18

Wichtig

Lendenlordose Durch die Lage des Fötus im Mutterleib ist anfänglich nur die BWS in ihrer Kyphose passiv vorgeprägt, so dass beim Säugling noch keine Lordose der LWS besteht. Erst mit der Vertikalisierung und der Extension der Hüftgelenke kommt es zur Lordosebildung. Die Prägung der Lendenlordose ist stark abhängig vom Sitzverhalten des Menschen und der Kapselbandelastizität des Hüftgelenks: 5 Verkürzte dorsale Oberschenkelmuskeln und ständiges Sitzen verhindern die Flexionsbewegung des Beckens und damit die Lordosebildung der LWS. 5 Verkürzte Hüftbeugemuskeln forcieren eine Betonung der Lordose und verursachen eine Abschwächung der Bauchmuskeln.

Die Hüftmuskulatur hat einen großen Einfluss auf die Lendenwirbelsäule: Verkürzte Hüftadduktoren wirken beckenaufrichtend/entlordosierend und unilateral funktionell beinverkürzend. Unter Stress geratene Hüftmuskeln sind an der Prägung der LWS-Kurvatur erkennbar. In der Praxis zeigt sich der M. tensor fasciae latae im Insertionsbereich und an den tendomuskulären Übergangen beim Extensionsbecken gereizt, der M. piriformis beim Flexionsbecken.

Stellung der Wirbelkörper Typisch für die LWK sind die prominenten horizontalen Processus spinosi und der hohe und breite Körperaufbau. Der LWK  ist

der einzige Lendenwirbel, dessen Deck- und Endplatten horizontal stehen. Die Facettengelenke sind in Höhe des LWK  noch vertikal ausgerichtet und nehmen kontinuierlich in Richtung Frontalebene zu. Mit Zunahme der Gelenkstellung der LWS in die Frontalebene verändern sich auch die Limitierung der Rotations- und Lateralflexionsbewegung und die Führung der Extensions- und Flexionsbewegung.

9

5

9.2 Anatomie der LWS

Wichtig

Wichtig

Die größte rotatorische Beweglichkeit lassen die planen Facettengelenke des 5. LWK zu, die fast frontal stehen.

Die LWS reagiert auf Mobilitätsveränderungen der Hüfte oder des ISG kompensatorisch mit einer Seitneigung. Der dadurch entstehende Lendenwulst ist mit dem Rippenbuckel der BWS vergleichbar und stellt eine Torsion des Wirbelkörpers dar, die durch den Processus costalis die Rückenmuskulatur zur Rotationsseite verschiebt.

Durch die Frontalstellung, den keilförmigen Wirbelkörperaufbau und die weite Gelenkkapsel zeigt der LWK  die Tendenz zu einer Verlagerung nach ventral (Anterolisthese), die bei interartikulärer Spaltbildung durch den fehlenden ossären Halt noch weiter forciert wird. Diese relativ ungünstige Position des 5. LWK sichert der Körper durch passive und aktive Stabilitätsstrukturen ab. Passive Stabilitätsstrukturen sind: 5 die Bänder (Ligg. iliolumbalia), die ein Gleiten des Wirbels nach ventral verhindern und 5 die Fascia thoracolumbalis, die über große und kleine Muskeln dynamisiert wird und den lumbalen Bereich diagonal verzurrt.

In den . Abb. .–. werden topographische Orientierungspunkte zur Veranschaulichung dargestellt.

9.2.1

Bänder der LWS

Die Lendenwirbelsäule ist durch ein starkes Bandsystem verzurrt.

Lig. longitudinale anterius Die aktive Absicherung des lumbosakralen Übergangs erfolgt durch: 5 die Mm. multifidi, 5 den M. iliocostalis lumborum und 5 das sakrospinale System.

Facettengelenke

Das Lig. longitudinale anterius zieht an der Ventralseite der Wirbelsäule abwärts. Es ist an den Wirbelkörpern fixiert.

Lig. longitudinale posterius Das Lig. longitudinale posterius ist ein stark nozizeptives Band, das mit den Bandscheiben in fester Verbindung steht. Es bildet eine Barriere zwischen Medulla spinalis und Bandscheibe.

Die Facettengelenke sind nur zu einem geringen Teil für die Belastungsaufnahme zuständig; sie haben hauptsächlich eine arthrokinematische Funktion. Die Facettengelenke können aufgrund ihrer ca. 45° inklinierten Sagittalstellung nicht viskoelastisch auf Vibrationen reagieren; diese müssen von der Bandscheibe kompensiert werden. 7 Wichtig Primär gibt die Bandscheibe die Bewegung in der LWS frei, so dass die Rotation in der LWS vor allem durch eine Bandscheibentorsion erlaubt wird. In den Facettengelenken ist lediglich eine unilaterale Rotation von ° möglich.

1

⎫ ⎬ ⎭

2

In MRT-Aufnahmen (Magnetresonanztomographie) fällt auf, dass die Facettengelenkflächen bogen-/halbkreisförmig ausgerichtet sind, was zu einer Angulation am Ende der Extensionsund Flexionsbewegung führt. Diese Facettengelenkflächenform ist notwendig, um den verschiedenen osteo- und arthrokinematischen Ketten gerecht zu werden. Die unterschiedlichen Facettenformen haben ein unterbrochenes und gestörtes Synovialgleiten zur Folge. Der Köper hat als Kompensationsmechanismus meniskoide Zotten und Fettkörper in der LWS eingelagert, um dem fehlenden Synovialgleiten zu begegnen. Bei einem Aufhebeln des Facettengelenks saugt sich durch Perforationen am oberen und unteren Teil der Membrana synovialis Fettgewebe in das Gelenk, das bei Extension wieder herausgepresst wird. Um die Fetteinlagen aufnehmen zu können, kommen in der LWS meniskoide Falten vor, die bei Dehydrierung einklemmen können und das sog. »Door bell sign« verursachen, einen heftigen Schmerz, der fast zur Unbeweglichkeit führt.

3 4

5

11

6

9

8

10

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der LWS aus dorsaler Sicht.  LWK 1,  LWK 2,  LWK 3,  LWK 4,  LWK 5,  Crista iliaca,  BWK 12,  ISG-Gelenkspalt,  S1,  SIPS,  Proc. Costales

6

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Lig. flavum

9

Das Lig. flavum verläuft zwischen den Laminae der Wirbelkörper und schließt den dorsalen Bereich des Spinalkanals ab. Es verstärkt die Gelenkkapseln und wird vom M. multifidus lumborum dynamisiert. Es gilt als ein passiver Synergist der Rückenstrecker und bildet die hintere Begrenzung der Foramina intervertebralia. Das Band neigt aufgrund seiner Wasserspeicherfähigkeit zur Hydrierung, jedoch auch zur Dehydrierung: 5 Bei Dehydrierung kann es zu vermehrten Einklemmungen der meniskoiden Gelenkzotten (»Door bell sign«) kommen. 5 Bei Hydrierung (oft während der Menstruation) kann es zu einer Claudicatio intermittens spinalis bzw. Druckzunahme auf den Spinalnerven kommen.

7

2 3

1

4

2

5

3

6 4

Wichtig

7

6

8

5

9

9

10 11 12

8

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der LWS aus ventraler Sicht.  LWK 1,  LWK 2,  LWK 3,  LWK 4,  LWK 5,  Crista iliaca,  BWK 12,  ISG-Gelenkspalt,  S1

13

Bei einer Claudicatio intermittens spinalis (7 Kap. 9.6.11) gibt der Patient aufgrund der geforderten Extension und muskulären Exzentrik Beschwerden beim Treppabgehen an. Die Processus spinosi sind durch interspinale Bänder verbunden, die bei starker Extension ein Kissing spine, Einklemmungsschmerzen (7 Kap. 9.6.13) verursachen können. Liegen die beiden Processus spinosi aufeinander, entstehen im Röntgenbild nachweisbare Veränderungen, Morbus Baastrup (7 Kap. 9.6.12) genannt.

Lig. supraspinale Dorsal wird die Wirbelsäule vom Lig. supraspinale abgeschlossen, einem relativ zarten Band, das die Dornfortsatzspitzen miteinander verbindet.

Ligg. iliolumbalia

14

Die Ligg. iliolumbalia inferior und superior verstreben die Querfortsätze der Wirbelkörper mit dem Os sacrum und Os ilium und begrenzen die Seitneigung der LWS auf 8°.

15

Wichtig

16

Bänder schmerzen nur über Gefäße, nicht über das Band selbst oder dessen Insertionen. Der Grund dafür ist, dass die Insertionen nicht mit Periost umhüllt sind und ein Band keine Nozizeptoren besitzt. Ein Bandschmerz entsteht durch anhaltende statische Belastungen, die Gefäßschmerzen erzeugen.

7

17

1

18 2

19 3

9.2.2

20 21

5 8

4 6

22 23

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der LWS aus seitlicher Sicht.  LWK 1,  LWK 2,  LWK 3,  LWK 4,  LWK 5,  Crista iliaca,  BWK 12,  S1

Nerven der LWS

Die Nerven der Lendenwirbelsäule setzen sich aus dem Plexus lumbalis (Th12 – L4) und Plexus sacralis (L4 – S5) zusammen. Der Plexus lumbalis innerviert 5 sensibel betont die ventrale Beinseite, 5 motorisch die – Hüftflexoren, – Hüftadduktoren, – Knieflexoren, – Unterschenkel- und Fußmuskeln.

7

9.2 Anatomie der LWS

Plexus sacralis

Aus L4 entstammen:

Der Plexus sacralis wird in 7 Kap. .., Nerven des Beckens eingehender beschrieben.

5 der motorische N. obturatorius mit Innervation der Adduktorenmuskulatur; 5 der sensible N. obturatorius mit Innervation der Kreuzbänder, des Lig. collaterale mediale und der medialen Hüft- und Kniegelenkkapsel.

Plexus lumbalis Der Plexus lumbalis teilt sich in den Ramus ventralis und Ramus dorsalis auf. Der Ramus ventralis von L4 ist mit dem Ramus ventralis von L5 über den Truncus lumbosacralis superior verbunden (N. furcalis). Aufgrund ihrer topographischen Anlage trennen die Mm. rotatores den Ramus ventralis vom Ramus dorsalis. Eine unphysiologische Rotation, z. B. eine Derotation nach links, hat aufgrund der topographischen Lage der Rami ventralis et dorsalis zur Folge, dass der Ramus ventralis der rechten Seite und der Ramus dorsalis der heterolateralen Seite unter Zug geraten. Cave Durch eine erzeugte Rotation beim Lasègue-Test kann eine konsensuelle positive Reaktion auftreten.

Der Plexus lumbalis zeigt Varianten: 5 den präfixierten Plexus, der sich aus den Segmenten TH11 – L3 rekrutiert, 5 den postfixierten Plexus, der sich aus den Segmenten L1 – L5 rekrutiert.

9

Aus L5 entstammen:

5 der motorische N. gluteus superior mit Innervation der Mm. gluteus medius et minimus, M. tensor fasciae latae.

Sympathikus In der Lumbalregion zeigt sich der Sympathikus über den Truncus sympathicus mit 3–4 Lumbalganglien. Seine Hauptaufgaben bestehen in 5 der Schweißbildung, 5 der Regulation des Temperaturhaushalts und der Durchblutung, 5 der Meldung über Dehnzustand und Verletzungen eines Organs. Die Schmerzfasern aus Organen und Gefäßen ziehen in die Radix dorsalis des Hinterhorns und können über die Rami intergangliorum mit anderen Segmenten korrespondieren.

9.2.3

Die Muskulatur der Lendenwirbelsäule

Motorische und sensible Nerven des Plexus lumbalis

Autochthone kleine Rückenmuskeln

Aus Th12 entstammen:

Die Lendenwirbelsäule ist hohen mechanischen Belastungen ausgesetzt. Druckmessungen über eine intradiskale flexible Sonde zeigen folgenden telemetrisch gemessenen axialen Druck:

5 der motorische N. subcostalis mit Innervation des M. quadratus lumborum und der Interkostalmuskulatur sowie der N. iliohypogastricus mit Innervation der Bauchmuskeln; 5 der sensible N. iliohypogastricus mit Versorgung der HüftSymphysen-Region. Aus L1 entstammen:

5 der motorische N. femoralis mit Innervation der Mm. quadratus lumborum und sartorius; 5 der sensible N. ilioinguinalis mit Innervation ventral-lateral des Skrotums/der Labiae sowie der Darminnenhaut und die Nn. clunium superiores mit Hautinnervation des oberen Anteils des M. gluteus maximus. Aus L2 entstammen:

5 der motorische N. femoralis mit Innervation des M. iliopsoas und der N. genitofemoralis mit Innervation der Bauchmuskeln, des M. cremaster und zur Vorspannung der Linea alba über den M. pyramidalis; 5 der sensible N. genitofemoralis mit Innervation der Genitalien/After und die Nn. clunium superiores mit Versorgung der Haut im Bereich des M. gluteus maximus. Aus L3 entstammen:

5 der motorische N. femoralis mit Innervation des M. quadriceps; 5 die sensiblen Nn. clunium superiores und N. saphenus.

Tätigkeiten Entlastung in Rückenlage Niesen Entspanntes Sitzen

Belastung in kp  kp  kp  kp

Stand

 kp

Gehen

 kp

Rückengerechtes Sitzen

 kp

Joggen

 kp

Zähneputzen

 kp

Heben einer Wasserkiste

 kp

Anhand der Messungen wird der Druck vorstellbar, der in vielen Berufen unter einer ungünstigen axialen Körperloteinstellung entsteht wie z. B. bei Monteuren, Bauarbeitern, Krankenschwestern. Die Messungen vermitteln auch eine Vorstellung über die starken Belastungen, die im Leistungssport auf Sportler einwirken. Diesen Druckverhältnissen steht eine passive Stabilität von 5 kp gegenüber, d. h., eine von der Muskulatur freipräparierte Wirbelsäule würde nur noch eine Stabilität von 5 kp ermöglichen.

8

9 2

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Wichtig Die Belastung wird fast ausschließlich durch die Lendenmuskulatur und im Besonderen durch die autochthonen kleinen Rückenmuskeln abgesichert. Große Muskeln tragen nur einen geringen Anteil zur LWS-Stabilität bei.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Die Fähigkeit des Therapeuten besteht darin, die autochthonen kleinen Rückenmuskeln selektiv anzusprechen, sie auf ihre Aufgabe vorzubereiten und ein tertiäres Training einzuleiten. Die selektive Ansprache richtet sich an die Muskeln: 5 Mm. rotatores, 5 Mm. multifidi und 5 M. semispinalis.

Schwerpunkte der Rehabilitation der autochthonen kleinen Rückenmuskeln Lokalsegmentale Behandlung. Zu Beginn der Behandlung ist aufgrund etwaig bestehender monosegmentaler Dekonditionierungen eine lokalsegmentale Ansprache dieser Muskeln unausweichlich, um das betroffene Segment wieder in die kinematische Kette einzugliedern. Die lokalsegmentale Behandlung kann für den Patienten demoralisierend sein, da der Körper ständig versucht, über seine großen Muskeln die Schwächen der autochthonen kleinen Rückenmuskeln zu kompensieren und der Patient vom Therapeuten eine ständige Korrektur und Berichtigung erfährt. Sie ist jedoch die Basis für jede weitere Rehabilitationsphase. Anregung der diagonalen Muskelketten. Parallel dazu sollte die muskuläre Anregung der diagonalen Muskelketten mit dem Beüben des Kreuzgangs (im Stand, auf dem Pezziball, am Ellipsentrainer) stehen.

Es ist anfangs notwendig, die Extension der autochthonen Muskeln mit gleichzeitiger reziproker Inhibierung der Beckenextensoren und des M. latissimus dorsi am Gerät zu beüben. Diese Übungsform ist am »Lumbalextensionstrainer« mit fixiertem Becken und Hüftflexionsanspannung möglich. Die Arme spannen gegen Widerstand in Flexion/ Außenrotation/Abduktion.

Anregung der Rotation. Die Rotation wird entsprechend der biomechanischen Koppelung mit freiem Gewicht (Lang- und Kurzhantel) ausgeführt.

Dorsale Muskulatur Die großen dorsalen Muskeln wie der 5 M. latissimus dorsi, 5 M. quadratus lumborum, 5 M. gluteus maximus werden manualtherapeutisch bei einer Instabilität des ISG berücksichtigt: Beim Down-/Up slip des Os ilium (7 Kap. .., . Abb. . und .) zur Fixierung des Sakrums in Kontranutation. Das ISG wird nicht von kleinen Muskeln fixiert und eine Anregung des M. piriformis ist oft mit Komplikationen verbunden.

Ventrale Muskulatur Die ventrale Muskulatur (Bauchmuskulatur) ist in 7 Kap. .., Muskulatur der BWS beschrieben. Ergänzend möchten wir auf muskelfreie Bereiche der Bauchmuskulatur hinweisen, die Schwachstellen darstellen. Diese Schwachstellen neigen bei intraabdominaler Drucksteigerung zu Bruchpforten und zu Hernien. In diesem Kapitel ist die Leistenhernie (Hernia inguinalis) näher beschrieben (weitere Hernienarten 7 Kap. ., Krankheitsbilder der Hüfte).

Kräftigung. Ist der Patient in der Lage, das gestörte Segment

in die kinematische Kette einzugliedern, wird der Muskel seiner Funktion und seiner Kontraktionsaufgabe entsprechend gekräftigt. Diese Kräftigung sollte zuerst über einen »Extensionstrainer«, bei weitestmöglicher Inhibierung der großen Lumbal- und Beckenmuskeln, ausgeführt werden. Eine Anregung der kleinen extensorischen Muskeln der LWS wird bei einer »normalen Extensionsausführung«, z. B. im Vierfüßlerstand oder in Bauchlage mit Beinextension, meist über die hintere Oberschenkelmuskulatur (M. gluteus maximus, Fascia thoracolumbalis und M. latissimus dorsi) ausgeführt. Dabei ist jedoch eine Anregung der kleinen Rückenmuskeln so gut wie nicht gegeben. Zusätzlich kommt hinzu, dass der Patient sich entsprechend einem erlernten »RückenschulBewegungsverhalten« bewegt, d. h., der Patient bewegt sich eindimensional, »en bloc«. Damit wird eine weitere Dimension der Aufgabe der kleinen Rückenmuskeln herausgenommen, und eine Instabilität, bezogen auf nicht angesprochene Bewegungsdimensionen, ist vorprogrammiert.

Leistenkanal

Medial und kranial des Leistenbands, in Höhe des Tuberculum pubicum, befindet sich der Leistenkanal (Canalis inguinalis), eine Öffnung in der vorderen Bauchwand von 4–5 cm Länge und einem Durchmesser von 2–3 cm beim Mann und 1 cm bei der Frau, mit einer inneren Pforte (Anulus inguinalis profundus) und einer äußeren Pforte (Anulus inguinalis superficialis). Der Leistenkanal bildet die Führungsrinne für den Samenstrang des Mannes und das Lig. teres uteri der Frau. Durch den Leistenkanal ziehen: 5 M. cremaster, 5 Ramus genitalis n. genitofemoralis, 5 Funiculus spermaticus bzw. Lig. teres uteri und 5 Gefäße. Leistenhernien

Bei erworbenen Leistenhernien kann die Bruchpforte lateral oder medial liegen: 5 Laterale Leistenhernien bahnen sich den Weg über den Anulus inguinalis profundus in die Fossa inguinalis lateralis durch den Leistenkanal und können bis in das Skrotum bzw. in die Labiae gelangen. 5 Mediale Leistenhernien drücken gegen das Peritoneum und die Fascia transversalis und durch die Fossa inguina-

9

9.4 Organe des Abdominalbereichs

Übersicht

lis medialis und erscheinen am Anulus inguinalis superficialis. Bruchinhalt kann Bauchfell, Bauchfellfett oder die Fascia transversalis sein.

Übersicht 9.1. Gekoppelte und kombinierte Bewegungen Gekoppelte Bewegungen: 5 Extension – Lateralflexion rechts – Rotation links. 5 Extension – Lateralflexion links – Rotation rechts. 5 Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation rechts. 5 Flexion – Lateralflexion links – Rotation links.

Wichtig Schon leichte Hernienbildungen, ohne dringenden palpatorischen Befund, können Beschwerden im Leisten-, Unterbauch- und medialen Oberschenkelbereich auslösen.

9.2.4

9

Kombinierte Bewegungen: 5 Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts. 5 Extension – Lateralflexion links – Rotation links. 5 Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation links. 5 Flexion – Lateralflexion links – Rotation rechts.

Gefäße der LWS

A. radicularis magna

Kapselmuster. Das Kapselmuster der LWS ist Extension – Late-

Der thorakolumbale Übergang bezieht seine arterielle Versorgung primär aus der A. radicularis magna (Adamkiewicz-Arterie), die wiederum aus der linksseitigen Interkostalarterie versorgt wird.

ralflexion – Flexion – Rotation. Die eingeschränkten Bewegungen stehen im Verhältnis 2:1:1:1 zueinander. Das Kapselmuster findet sich nur bei Systemerkrankungen.

Aa. lumbalis und iliolumbalis

position für die LWS ist in 70° Hüftflexion erreicht.

Ruheposition (»maximally loose-packed position«). Die Ruhe-

Die lumbale Cauda equina wird aus den Aa. lumbalis und iliolumbalis versorgt.

Aa. iliacae communes Ca. in Höhe des 4. Lendenwirbelkörpers teilt sich die Aorta (Bifurcatio aortae) in die Aa. iliacae communes. Bauchaortenaneurysmen zeigen sich oft mit Rückenschmerzen und lokalen Druckdolenzen. Der Verdacht sollte umgehend über einen Arzt diagnostisch abgeklärt werden. Parallel zu Bauchaortenaneurysmen neigen Lumbal-/Iliakaarterien zu thrombotischen Veränderungen. Kompressionsmöglichkeiten der Aorta sind durch ventrale Bandscheibenvorfälle möglich.

Anatomische Gesetzmäßigkeiten der LWS

9.3

Jede Form der Mobilitätsstörung in Hüft- und Iliosakralgelenk wirkt sich auf die LWS aus: Sie reagiert mit einer Zu- bzw. Abnahme der Facettengelenkbeweglichkeit. Die gekoppelten und kombinierten Bewegungen der LWS (. Übersicht .) sind Kombinationsbewegungen aus Rotation und Lateralflexion, die jedoch den pathologischen Einflüssen entsprechend in Ausmaß und Richtung verändert sein können. Wichtig Der bei einer gekoppelten LWS-Einstellung entstehende Bewegungsstopp ist kapsulär/ligamentär bedingt. Gekoppelte Bewegungen sind biomechanische Zwangsbewegungen. Der bei einer kombinierten LWS-Einstellung entstehende Bewegungsstopp ist ossär bedingt.

Verriegelungsstellung (»maximally close-packed position«). Verriegelungsstellungen sind alle kombinierten

Diagonalen.

9.4

Organe des Abdominalbereichs

Zwischen Irritationen der Bauchorgane und Lumbalbeschwerden besteht ein enger Zusammenhang, so dass der Therapeut eine Beteiligung der Bauchorgane, vor allem bei uncharakteristischer manualtherapeutischer Befundung, mit einbeziehen sollte. Urogenitale Irritationen können zu reflektorischen Störungen der Lendenwirbelsäule führen und ihre Beweglichkeit einschränken. Es gibt viele Möglichkeiten viszeraler Störungen; hier werden zwei Beispiele beschrieben.

9.4.1

Niere

Die rechte Niere liegt ca. 3–4 cm, die linke Niere ca. 5 cm kranial der Crista iliaca. Die Nieren liegen wie ein »Stück Seife in einem Strumpf« in der Fascia perirenalis. Die Fascia perirenalis und das perirenale Fettgewebe sind an der Crista iliaca über die Insertion des M. iliacus fixiert und ermöglichen den Nieren eine hohe Motilität. Nierensenkungen haben häufig einen Harnrückstau in die Harnleiter und damit eine erhöhte Infektionsgefahr zur Folge. Topographische Lageveränderungen der Niere können neurale Strukturen irritieren wie z. B. den 5 N. subcostalis, 5 N. genitofemoralis, 5 N. ilioinguinalis, 5 N. iliohypogastricus und je nach Ptosegrad (Senkungsgrad) auch 5 die Nn. obturatorius und femoralis sowie 5 die sympathischen Nervenfasern.

10

9

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Da die Hüft- und Kniegelenkkapsel von den Nn. femoralis und obturatorius innerviert werden, können bei Nephroptosen Kapselschmerzen entstehen.

2 3 4 5 6 7 8 9

9.4.2

Der Darm ist das primär betroffene Organ bei einer psychischen Disharmonie. Die Projektion von Darmbeschwerden auf die LWS-Region ist über eine Sensilibisierung der dazugehörigen Rückenmarksegmente zu erklären: 5 Eine antiphlogistische Therapie kann die Darmschleimhaut reizen und einen Circulus vitiosus erzeugen. 5 Die Ausführung eines Lasègue-Tests auf der linken Seite kann z. B. eine Kompression des Colon sigmoideum bedeuten, das darauf mit viszeralem Schmerz reagiert. 5 Ein Colon irritabile (Reizdarm) kann Schmerzen im Lumbalbereich auslösen. 5 Ileozäkale Reizprozesse können den Ureter mit dem parallel verlaufenden N. genitofemoralis irritieren.

Biomechanische Bewegungen der LWS

9.5

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Darm

Die gekoppelte Bewegung verläuft bis Th, in seltenen Fällen bis Th. Typische visuelle Zeichen einer Koppelung der LWS bis Th4 sind: 5 eine verminderte zervikothorakale Rotationsfähigkeit und 5 eine extendierte BWS-Stellung.

Palpationen am Patienten bestätigten den Autoren die Regel der gekoppelten Bewegungen. Steht ein Wirbelsäulenabschnitt in physiologischer Stellung oder wird diese betont, entstehen gekoppelte Bewegungsabläufe zwischen axialer Rotation und translatorischer Lateralflexion. Wichtig

. Abb. .. Gekoppelte Bewegung der LWS in physiologischer Stellung bzw. Extension. Roter Pfeil: Lateralflexion nach rechts. Blauer Pfeil: Rotation nach links

In physiologischer Stellung oder Extensionsposition der LWS ist die Lateralflexionsbewegung gegensinnig mit der Rotationsbewegung gekoppelt (. Abb. .). Zu beachten ist die Lordoseprägung: 5 LWK  steht meist in neutraler Stellung, 5 LWK  steht nicht selten in kyphotischer Stellung. In der Flexionsposition ist die Lateralflexionsbewegung gleichsinnig mit der Rotationsbewegung gekoppelt und bildet mit BWS und HWS biomechanisch eine gleichsinnige Einheit (. Abb. .).

Veränderungen sind mit einer selektiven Aufhebung der physiologischen Stellung eines Wirbelkörpers (z. B. Listhese) oder des gesamten Wirbelsäulenabschnitts (z. B. Sitzkyphose, Gibbus) verbunden. Die . Abb. . zeigt die gekoppelte Bewegung der LWS in physiologischer Stellung bzw. Extension: Gegensinnige Lateralflexion und Rotation der gesamten Lendenwirbelsäule.

21 22 23

. Abb. .. Gekoppelte Bewegung der LWS in Flexion. Gleichsinnige Lateralflexion und Rotation der gesamten Lendenwirbelsäule. Roter Pfeil: Lateralflexion nach rechts. Blauer Pfeil: Rotation nach rechts

11

9.6 Krankheitsbilder der LWS

9.6

Krankheitsbilder der LWS

Übersicht

9.6.1

Sakralisation

Übersicht 9.2. Einteilung der Spondylolisthesis nach Meyerding

Kommt es zu einer bi- oder hemilateralen Verschmelzung des 5. LWK mit dem Os sacrum, spricht man von der Sakralisation eines Lendenwirbels.

9.6.2

Mega Costari L5

Nicht selten erkennt man auf dem Röntgenbild vergrößerte Processus costales, die zu einer Einengung des letzten lumbalen Spinalnerven führen.

9.6.3

Arthrose der LWS

Degenerative Veränderungen der LWS machen ca. 70 der Wirbelsäulenbeschwerden aus. Die Schmerzsymptomatik zeigt sich unterschiedlich, abhängig davon, ob der Ramus ventralis oder dorsalis gereizt wird.

9.6.4

Lumbalisation

Kommt es zu einer kompletten bzw. inkompletten Trennung des ersten Sakralwirbels vom Os sacrum, spricht man von der Ausbildung eines 6. LWK.

9.6.5

Spina bifida occulta

Angeborene harmlose Wirbelbogenspaltbildung ohne Beteiligung nervaler Strukturen, meist im lumbosakralen Übergang L5/S1. Es kann zu Verwachsungen und damit verbundenen Irritationen der Medulla spinalis in Höhe der Spina bifida kommen.

9.6.6

Spondylolyse/Spondylolisthesis

Unter Spondylolyse verstehen wir eine interartikuläre Spaltbildung. Die Folge davon ist das Abgleiten des Wirbels nach ventral, die Spondylolisthesis. Betroffen sind ca. 5,7 der Bevölkerung. Bei 80 der Fälle findet sich ein Gleiten des LWK 5 auf S1, bei 15 ein Gleiten des LWK 4 auf LWK 5. Ursache ist ein fehlender Bogenschluss (Interartikularportion) mit einer Ventralbewegung des Wirbels auf dem kaudalen Partnerwirbel. Das Wirbelgleiten wird nach Meyerding I– IV eingeteilt (. Übersicht .). Fast immer werden beidseitige Beschwerden beim Heben, Bücken, Stehen beklagt. Im Liegen tritt meist Beschwerdefreiheit ein. Leistungssportler, die Hyperextensionsbelastungen ausgesetzt sind, sind häufig betroffen. Bei Speerwerfern beträgt die Häufigkeit 50, bei Judokas 25, bei Kunstturnern 25.

9

Der Gleitvorgang wird in vier Schweregradstufen eingeteilt: 5 Meyerding I: bis 25% Wirbelgleiten, 5 Meyerding II: bis 50% Wirbelgleiten, 5 Meyerding III: bis 75% Wirbelgleiten, 5 Meyerding IV: bis 100% Wirbelgleiten (Spondyloptose). Die Einteilung beschreibt, wie weit sich die Hinterkante des Gleitwirbels auf der Gleitfläche des darunterliegenden Wirbels nach ventral verlagert hat.

9.6.7

Insertionsnahe Reizung der Glutealmuskulatur

Sie macht eine der häufigsten Ursachen der Beschwerden in der Lenden-/Beckenregion aus. Die Beschwerden zeigen sich am und um den Trochanter major und die dorsale Crista iliaca. Die insertionsnahe Tendopathie ist meist Folge von Überbelastungen mit Mikrotraumatisierung der Sehnenansätze oder der tendomuskulären Übergänge. Sportverletzungen und statische Fehlstellungen führen zu diesem Beschwerdebild.

9.6.8

Irritation der Fascia thoracolumbalis

Die vom Ramus dorsalis innervierte Fascia thoracolumbalis stellt bei übermäßiger Dehnung und forcierter Muskelaktivität der Rückenmuskeln (Kompartmentsyndrom) eine Schmerzquelle dar und kann eine radikuläre Problematik vermuten lassen. Auch durch Fetthernien kommt es relativ häufig zu einem Kompartment der Durchtrittsstellen der Rr. dorsales durch die dorsale Fascia thoracolumbalis, das als »Triggerpoint« fehlinterpretiert werden kann.

9.6.9

Morbus Scheuermann

Der Morbus Scheuermann ist eine Entwicklungsstörung der Wirbelsäule, die im jugendlichen Alter auftritt. Es kommt zu Einbrüchen der Deck- und Endplatten mit der Bildung Schmorl’scher Knötchen, die zu Instabilitäten der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte führen können.

9.6.10

Hyperlordose/»Hohlkreuz«

Das »Hohlkreuz« ist mit einer Flexionsstellung des Beckens verbunden. Fixierende Muskeln wie die Mm. quadratus lumborum und gluteus maximus geraten unter Verspannung und können ihr Steady state (Blutfließgleichgewicht) nicht oder nur unzureichend aufrechterhalten. Außerdem ist ein Morbus Baastrup möglich.

12

9 2

9.6.11

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Degenerative Spinalkanalstenose (Claudicatio intermittens spinalis)

3

Durch Hydration des Lig. flavum oder durch spondylophytäre Anbauten an den Facettengelenken bzw. Spondylophyten am Wirbelkörper kann es zur Einengung des Spinalkanals und Irritation des Rückenmarks kommen.

4

9.6.12

5 6

Morbus Baastrup

Ossärer Kontakt der Processus spinosi durch Höhenminderung eines Bewegungssegments, der im Röntgenbild nachweisbar ist.

7

9.6.13

8

Kontakt der Processus spinosi durch häufige extendierende Tätigkeiten mit Quetschung der Weichteilstrukturen, der im Röntgenbild nicht nachweisbar ist.

Kissing spine

9 10 11 12 13 14 15 16

9.6.14

Morbus Forestier

Der Morbus Forestier ist eine ausgedehnte degenerative ossäre Spangenbildung zwischen den Wirbelkörpern. Das Krankheitsbild tritt bei Stoffwechselerkrankungen auf und ist eine Sonderform des Morbus Bechterew.

9.6.15

Hernien

Hernien sind Ausstülpungen von Bauchfell, Faszien, Bruchwasser, Organen (Dickdarm, Dünndarm, Harnblase, Eileiter). Die Leistenhernie, Hernia inguinalis, kann angeboren oder erworben sein, indirekt oder direkt. Jungen sind 9-mal häufiger betroffen als Mädchen; Grund dafür ist die Größe des Leistenkanals. Beim Jungen ziehen Samenstrang und versorgende Gefäße durch den Leistenkanal, beim Mädchen das Mutterband, Lig. teres uteri. Der Leistenkanal wird nach dem Absinken der

Hoden durch das umgebende Peritoneum verschlossen, so dass kein offener Raum zwischen Bauchraum und Hodensack bestehen bleibt. Kommt es nicht oder nur zu einem unzureichenden Verschluss, entsteht eine Schwachstelle, die bei intraabdominalem Druck zur Bruchpforte werden kann. Die indirekte Leistenhernie ist die am häufigsten vorkommende Form der Leistenbrüche. Von dieser Bruchform sind vorwiegend Säuglinge, Kleinkinder oder jüngere Personen betroffen, Jungen häufiger als Mädchen. Der indirekte Bruch kann angeboren oder erworben sein. Der Bruchinhalt tritt über die Fossa inguinalis lateralis entlang des Samenstrangs oder Mutterbands aus. Direkte Leistenhernien sind seltener. Diese Bruchform ist erworben und tritt vorwiegend bei männlichen Erwachsenen mit muskulärer Dysbalance und Schwäche bzw. Bindegewebsschwäche auf. Der Bruchinhalt tritt hier direkt durch die geschwächte Bauchmuskulatur über die innere Bauchwandfaszie durch.

9.6.16

Listhesen

Listhesen entstehen aufgrund einer Diskose der Bandscheibe. Je nach Neigung von S1 entsteht ein Gleiten nach ventral (Anterolisthese) oder nach dorsal (Retrolisthese). In der Praxis sind Anterolisthesen wesentlich häufiger.

9.7

Oberflächenanatomie der LWS

In den . Abb. . und . sind topographische Orientierungspunkte dargestellt. In . Übersicht . sind die Papationsausgangspunkte zur topographischen Orientierung der LWS zusammengefasst.

17 . Abb. .. Lendenwirbelsäule aus dorsaler Sicht

18 19 20 LWS

21 22 23

⎫ ⎬ ⎭

1. Lendenwirbel 2. Lendenwirbel 3. Lendenwirbel 4. Lendenwirbel Critsa iliaca 5. Lendenwirbel 1. Sakralwirbel

13

9.8 Anamnese, Inspektion, Palpation

9

. Abb. .. Nierenprojektion aus dorsaler Sicht

12. Brustwirbel Querfortsätze der LWS Nierenprojektion

S1 Dornfortsatz

Übersicht

Übersicht 9.3. Palpationsausgangspunkte zur topographischen Orientierung der LWS 5 Brustwirbelkörper Th.Um diesen Wirbel topographisch zu erfassen, palpiert man entweder über die 12. Rippe zur Wirbelsäule hin oder von L5 ausgehend aufwärts. Der Dornfortsatz des Th12 unterscheidet sich von denen der Lendenwirbelkörper durch seine rundliche Form. 5 Lendenwirbelkörper L.L4 liegt in Höhe der Crista iliaca. 5 Lendewirbelkörper L.L5 ist anhand seiner Vertiefung und der kaudalen Knochenkante des Os sacrum palpierbar. 5 Nieren.Die bohnenförmig aussehenden Nieren befinden sich retroperitoneal außerhalb der Bauchhöhle. Die rechte Niere liegt ein wenig tiefer als die linke, ca. in Höhe von Th12 – L2; die linke Niere liegt ca. in Höhe von Th11 – L1.

9.8

Anamnese, Inspektion, Palpation

9.8.1

Anamnese

Im Eingangsbefund lässt der Therapeut den Patienten seine Problematik schildern und stellt ihm weitere ergänzende Fragen. Darüber hinaus sind folgende Grundfragen wichtig: 5 Seit wann, wo und wie zeigt sich das Beschwerdebild? Die Beschreibung des Patienten liefert Informationen über Zeitraum, Ort und Art der Beschwerden. 5 Gab es außergewöhnliche Belastungen in vorpositionierter Flexions- oder Extensionsposition? 5 Bestehen gynäkologische, urologische oder internistische Probleme? Eine internistische Abklärung ist wichtig. 5 Welche Therapien sind bisher erfolgt? 5 Welche Medikamente werden eingenommen? 5 Gab es eine radiologische Abklärung?

5 Bestehen Empfindlichkeiten bei Wetterwechsel, Zugluft, Stress, vor oder während der Menstruation? Rückenschmerzen können aufgrund dieser Empfindlichkeiten durch vegetative Störungen hervorgerufen werden. In . Tabelle . sind häufige anamnestische Angaben der Patienten mit LWS-Problematik und groben Interpretationsmöglichkeiten für den Befund zusammengefasst.

9.8.2

Inspektion

Schon während des Gesprächs achtet der Therapeut auf die Bewegungsamplitude des Patienten mit etwaigen Deviationen/ Deflektionen. Während der Inspektion sollte der Therapeut die Anamnese mit der Befundung der Inspektion koordinieren. Daraus ergeben sich für den Manualtherapeuten schon erste Interpretationen über das Bestehen einer Instabilität oder Hypomobilität. Eine Beurteilung ohne Inspektion des Beckens und der Hüfte sollte aufgrund des funktionellen Zusammenspiels nicht fehlen. Die Inspektion der LWS beinhaltet auch die Inspektion des Gangbilds. Weitere zu beachtende Inspektionskriterien sind: 5 skoliotische Veränderungen/Kurvatur, 5 Muskeltonus (Atrophie, Hypertrophie), 5 Narben, 5 Schweißbildung, 5 Hautfärbung (Bläue, Blässe, Rötung), 5 Schwellungen.

9.8.3

Palpation

Bei der Palpation werden folgende Kriterien im Seitenvergleich geprüft: 5 Konsistenzunterschiede bei Schwellungen, 5 Hauttemperatur, 5 Tonus, 5 abnormale ossäre Strukturen, 5 Prominenz der Dornfortsätze, 5 Schweißsekretion, 5 Konsistenz der Muskulatur.

14

9 2 3 4

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

. Tabelle .. Anamnestische Angaben des Patienten mit möglichen groben Befundungsinterpretationen einer LWS-Problematik

Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

Patient gibt sensibles Dermatom an

V.a. radikuläre Problematik von L/L/L/L/L

Patient gibt Beschwerden im Bereich der Genitalien an (Spermatikus- und Teres-uteri-Neuralgie), teilweise mit Ausstrahlungen in die mediale Knieseite

V.a. Irritation des Ramus genitalis n. genitofemoralis. Die Irritation imKniebereich wird durch eine Verbindung zwischen N. genitofemoralis und N. femoris cutaneus anterior verursacht; betroffen sind % der Bevölkerung

Patient zeigt sich entlordosiert und hat starke Schmerzen

V.a. Bandscheibenvorfall

Patient gibt nach Autofahrten Beschwerden im Bereich des Tuber ischiadicum an

V.a. Irritation des N. cutaneus femoris posterior. Der Nerv gerät beim Autofahren betont im dorsalen Hüftbereich unter neurogene Dehnung. Kompression des N. perforans am Lig. sacrotuberale

Patient gibt morgendliche Rückenschmerzen an, die nach ca.  min langsam nachlassen, jedoch abends wieder auftreten

V.a. Nierenleiden, Instabilität

Patient zeigt beim Lasègue-Test eine heterolaterale Reaktion

V.a. Irritation des Ramus ventralis bei rotiertem Wirbelkörper. Die Mm. rotatores trennen den Ramus ventralis vom Ramus dorsalis und dieser kann bei Rotation aufgrund seines ventralen bzw. dorsalen Verlaufs unter Zugreiz geraten. Instabilität von L (gekreuzter Lasègue)

Patient gibt einseitigen Leistenschmerz an, der sich durch Aktivität der Bauchmuskulatur oder der Adduktoren verstärkt

V.a. Hernia inguinalis (Leistenhernie) mit Bruchpforte/Inhalt im Foramen inguinale superficialis. »weiche Leiste« (. Abb. ., Exkurs)

Patient gibt beim Joggen auf naturgewachsenem Boden Beschwerden im hinteren Gesäßfaltenbereich an, die sich in den hinteren Oberschenkelbereich fortsetzen können

V.a. Asymmetrie der ISG-Bewegungen mit Auswirkung auf die Spannung des Lig. sacrotuberale und des dort inserierenden M. biceps femoris c.l.

Patient klagt über kranial-dorsale Darmbeinkammschmerzen

V.a. Kompressionsneuropathie der Nn. clunium superiores, Läsion der indirekten Insertion der Aponeurosis fasciae glutea

11

Patient gibt bei abdominalem Druckaufbau durch z. B. Husten, Niesen, Pressen ischialgische Beschwerden an

V.a. pathologische Erweiterung der V. azygos mit versorgenden epiduralen Ästen und Einengung des Foramen intervertebrale, Bandscheibenläsion

12

Patient gibt beim Lasègue-Test über ° Hüftflexion Beschwerden an, ohne signifikante Hinweise auf eine Bandscheibenproblematik

V.a. viszerale Sensibilisierung (z. B. Nierenptose oder Irritation des Dickdarms), Leistenhernie

Patient gibt Beschwerden bei kombinierten Einstellungen an, betont in Extension

V.a. Facettengelenkarthrose

Patient gibt auftretende Beschwerden bei Beugung der Wirbelsäule an

V.a. Kompressionsdruck der Bandscheibe auf das Lig. longitudinale posterius, aktivierte Arthrose bzw. Arthritis der Facettengelenke der LWS, Instabilität mit Exzentrikverlust

Patient gibt auftretende Beschwerden bei Streckung der Wirbelsäule an

V.a. Claudicatio intermittens spinalis, Arthrose der LWS-Facettengelenke, Morbus Baastrup, Kissing spine

16

Patient zeigt eine Schonhaltung in Lateralflexion von der Seite der Beschwerden weg

V.a. Bandscheibe übt kranialen Druck auf den Spinalnerven aus. Entlastungsverhalten für das heterolaterale Foramen intervertebrale. Facettengelenkarthrose heterolateral, Osteophyt im Foramen intervertebrale

17

Patient zeigt eine Schonhaltung in Lateralflexion zur Seite der Beschwerden hin

V.a. Bandscheibe übt kaudalen Druck auf den Spinalnerven aus. Entlastungsverhalten für das heterolaterale Foramen intervertebrale. Facettengelenkarthritis homolateral

Patient gibt im Tagesablauf eine kontinuierliche Zunahme von Rückenschmerzen an, die in Ruhe nachlassen. Wechselnde dynamische Tätigkeiten werden als angenehm empfunden, statische als beschwerdeauslösend

V.a. Überlastungsschmerz bei vorhandener Hypermobilität/Instabilität, ligamentäre Insuffizienz

Patient im . Lebensdezennium gibt Beschwerden im Bereich der Leisten, des Unterbauchs, der unteren Rippen und der Rückenstreckmuskulatur an sowie eine rasche Ermüdung der LWS

V.a. Osteoporose der LWS

Patient gibt Muskelschmerzen an, die in der Schulter bzw. HWS beginnen und bis in die LWS ziehen

V.a. Nozizeption sensibler Endigungen. Diese wird im Muskel mehrsegmental beantwortet, da der Körper nicht muskulär-selektiv, sondern in Muskelketten antwortet. Sympatikotonie, Irritation der Dura mater, Hypomobilität

Patient gibt Leistenschmerzen, Brenngefühl, Hüftheberschwäche an, die beim Heben des Beins und bei Ansprache der Bauchmuskulatur forciert werden

V.a. direkte Leistenhernie, »weiche Leiste«

5 6 7 8 9 10

13 14 15

18 19 20 21 22 23

15

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

Die Schmerzpalpation sollte erst nach der Basisuntersuchung erfolgen.

9.8.4

Sicherheit/Kontraindikationen

Nach Anamnese, Inspektion und Palpation erfolgt ein Resümee mit Einschätzung von Sicherheit und Kontraindikationen. Ausgeschlossen werden müssen: 5 Systemerkrankungen (Rheuma, Morbus Bechterew, Psoriasis), 5 Tumoren, 5 entzündliche Prozesse, 5 Frakturen, 5 Bandläsionen. Wichtig Vorgehensweise bei der Interpretation des Befundes: 5 Kontraindikationen einschätzen. 5 Diagnosemöglichkeiten einengen. 5 Strategie entwickeln: Weiter mit Basisuntersuchung oder erneute Kommunikation mit dem Arzt.

9.9.1

9

Differenzialdiagnostischer Check-up

Der einleitende differenzialdiagnostische Check-up soll zu Beginn einer zielgerichteten Untersuchung eine Mitbeteiligung der umliegenden Strukturen abklären. Folgende Check-ups sind für die Lendenwirbelsäule relevant: 5 Schnelltestung für den Listhesen-Differenzierungstest LWS/ISG, 5 viszeraler Check-up, 5 Osteoporose-Test, 5 aktive Testung für Becken und Hüfte. Cave Patienten, die Kortisonpräparate einnehmen, geht die Elastizität der Gefäße verloren. Es kann zur Lockerung der Bänder und zu Gefäßschädigungen-/rupturen kommen. Patienten, die Schmerzmittel einnehmen, können keine präzisen Schmerzangaben machen.

9.9.2

Check-up bei Listheseverdacht

In . Übersicht . sind die Befunde zusammengefasst, die den Verdacht auf eine Listhese ergeben.

Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9.9

In der Basisuntersuchung zeigen sich lokal- oder mehrsegmentale kapsuläre Einschränkungen durch sog. »Breakpoints«. Wichtig »Breakpoints« sind Bruchpunkte innerhalb einer Kurvaturprägung und geben bei lokalsegmentaler Darstellung einen Hinweis auf Blockierungen. Bei mehrsegmentaler Abkippung oberhalb des »Breakpoints« handelt es sich häufig um skoliotisch rotierte Wirbelsäulenabschnitte.

Im Allgemeinen zeigen sich in der aktiven und passiven Basisuntersuchung Hinweise auf ein arthrokinematisches Problem. In der Widerstandstestung testen wir die primäre Rotation bzw. die Kennmuskeln, um Informationen über die dynamisch-rotatorische Stabilität und über Bandscheibenläsionen zu bekommen. Kapsuläre Einschränkungen können nur aus dem Gleitverhalten bzw. aus der Resistenz eines vorgegebenen Kapselmusters des Gelenks interpretiert werden.

Übersicht

Übersicht 9.4. Befunde bei Listheseverdacht 5 Listhesepatienten sind therapieresistent gegen Antirheumatika und reagieren auf Antiphlogistika nur bedingt mit Schmerzlinderung. 5 Wärmeanwendungen sind den Patienten meist unangenehm. 5 Lang andauernde statische Tätigkeiten bereiten den Patienten Beschwerden. 5 Die Patienten reagieren empfindlich auf Liegeunterlagen. 5 In der Testung nach ventral wird den Patienten jegliche Form der passiven ligamentären Stabilität genommen, so dass Anterolisthesen, aber auch Retrolisthesen möglich sind. Anterolisthesen zeigen ein betonteres Beschwerdebild als Retrolisthesen. 5 Listhesen werden als Faustgefühl im listhetischen Bereich angegeben. 5 Die umliegende Muskulatur verliert an exzentrischer Bremskraft. 5 Längere statische Belastungen außerhalb der Longitudinalachse erzeugen Schmerzen im Listhesegebiet. 5 Das Gewebe im Listhesegebiet ist meist aufgequollen. 5 Langsames Gehen ist belastender als schnelles Gehen.

16

9

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Listheseschnelltest (Abfangtest) für die LWS (. Abb. 9.8 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Arme liegen locker

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

neben dem Körper, sie stützen sich nicht ab. Ausführung. Der Therapeut hebt passiv die gestreckten Beine

deckenwärts (bei ca. 45° Hüftflexion). Er bewegt ruckartig seinen fixierenden Arm nach kaudal, so dass der Patient für einen Augenblick das Gewicht seiner Beine selbst tragen muss. Der Therapeut sollte jederzeit in der Lage sein, das Gewicht der Patientenbeine wieder aufzunehmen, um Verletzungen bzw. betonte Schmerzen zu vermeiden. Cave a

Die entstehende intraabdominale Drucksteigerung bewirkt eine Provokation der Bandscheiben!

Befund. Anterolisthese. Die Patienten zeigen aufgrund des

Exzentrikverlusts Schmerzen bzw. sie können diese Position gar nicht erst einnehmen.

9.9.3

Differenzierungstest bei radikulärer Problematik – LWS oder ISG

Dieser Test gibt dem Therapeuten einen frühzeitigen Differenzierungshinweis über das Vorliegen

5 einer radikulären Symptomatik oder 5 einer Irritation des ISG. Wichtig Im Unterschied zum Lasègue-Test (Straight leg raising) werden die Symptome schon ab ° Hüftbeugung bis 60° Hüftbeugung interpretiert. Der Bragard-Test wird in einer 10° abgesenkten Winkelstellung ausgeführt.

Durch eine einseitige Hüftflexion mit gestrecktem Bein werden die Nerven der Segmente L4 – S1 bis zu 1,2 cm und mit einer Zugkraft von ca. 3 kg unter Stress gebracht. Ein physiologischer Nervenverlauf kann diesen Stress durchaus kompensieren. Besteht jedoch ein Hypomochlion (Diskusprolaps), eine Ischämie oder eine Nerveneinklemmung im Foramen intervertebrale, reagiert der Nerv in seinem sensiblen Wurzelbereich auf diese Spannung mit Schmerz. Ein positives Testergebnis wird durch den Bragard-Test bestätigt, indem wir das Bein ungefähr 10° absenken und eine Dorsalextension des Fußes ausführen. Handelt es sich um eine Wurzelreizung, sollte sich der Schmerz reproduzieren lassen. Verursacht der Bragard-Test keine Beschwerden, besteht die Möglichkeit, dass das ISG im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik verantwortlich für das Beschwerdebild war. Es ist sinnvoll, diesen Test mit den neurologischen Testungen bzw. Interpretationen (7 Kap. ..) zu verbinden.

b . Abb. . a, b. Listheseschnelltest (Abfangtest) für die LWS. a ASTE, b ESTE

Differenzierungstest LWS/ISG (. Abb. 9.9 a, b) Ziel. Ausschlusstestung. Es wird geprüft, ob das ISG zwischen

10° und 60° Hüftflexion eine pseudoradikuläre Irritation verursacht oder ob eine segmental-radikuläre Symptomatik vorliegt. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das gestreckte Bein wird angehoben. Entsteht zwischen °–° Hüftflexion ein Schmerz im Rücken/Gesäßbereich, senkt der Therapeut das Bein um ca. 10° und bringt den linken Fuß in Dorsalextension. Handelt es sich um eine radikuläre Symptomatik, muss der Schmerz erneut auslösbar sein, mit Schmerzen, die bis in die LWS strahlen. Entsteht kein Schmerz, liegt der Verdacht nahe, dass es sich um eine ISG-Problematik handelt, die überhalb der Bragardtestung ausgelöst wird.

17

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Wichtig 'HUTest wird nach den neurologischen Provokationstestungen durchgeführt.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das Organ (Darm, Niere, Blase, Uterus) wird bei

positivem Lasègue-Test nach kranial positioniert, um etwaige Organkompressionen, Gefäßstielreizungen, Nervenkompressionen zu vermeiden. Befund. Zeigt sich der anfänglich positive Lasègue negativ,

besteht der Verdacht auf eine viszerale Beteiligung.

a

Kibler-Faltentest (. Abb. 9.11) Anhand des Tests wird die Abhebbarkeit der Haut überprüft, um eine sympathikotone Begleitreaktion und vegetative Beteiligung feststellen zu können. Zusätzlich kann ein Temperaturunterschied bestehen, die Haut fühlt sich im Seitenvergleich meist kühler an.

b . Abb. . a, b. Differenzierungstest LWS/ISG, links. a ASTE, b ESTE

9.9.4

Viszeraler Check-up

Der viszerale Check-up sollte immer herangezogen werden, wenn kein klares orthopädisches Befundungsbild erstellt werden kann. Der viszerale Check-up besteht aus: 5 der Prüfung der Alarmpunkte der Organe (7 Kap. ., BWS), 5 der Schmerzaussage des Patienten und 5 der vom Patienten beklagten Funktionsstörungen der Organe (Störung beim Wasserlassen, Konsistenzveränderungen des Stuhls, veränderte Fetteinlagerung).

. Abb. .. Viszeraler Differenzierungsschnelltest, modifizierter Lasègue-Test nach »FOST«, links

Therapieresistente Beschwerden im Rückenbereich, die sich cha-

rakterlich nicht orthopädisch einordnen lassen, können z. B. durch Aneurysmen unterschiedlichster Formen ausgelöst werden. Bei dem geringsten Hinweis auf eine viszerale Beteiligung des Beschwerdebilds sollte der verordnende Arzt erneut konsultiert werden.

Viszeraler Differenzierungsschnelltest, modifizierter Lasègue-Test nach »FOST« (. Abb. 9.10) Ziel. Ausschlusstestung bei arthrokinematischer/neurologischer/viszeraler Problematik.

. Abb. .. Kibler-Faltentest

18

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Bauchlage auf der Behand-

2

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit Daumen und Zeige-

Ziel. Der Test prüft Reizprozesse im Nierenbereich.

lungsliege, die Arme liegen seitlich neben dem Körper. ASTE. Der Patient sitzt in leichter Vorbeuge auf der Behand-

finger eine Hautfalte und hebt sie deckenwärts ab. Er versucht dann, das Unterhautgewebe nach kranial und kaudal zu verschieben.

lungsbank.

Befund. Eine schlechte Abhebbarkeit und fehlende Verschieb-

Ausführung. Der Therapeut legt seine linke Hand in Höhe von Th12 – L2 seitlich der Wirbelsäule an. Mit seiner rechten, zur Faust geballten Hand klopft der Therapeut gegen seine aufliegende linke Hand (. Abb. . a).

5

lichkeit im Seitenvergleich ist ein Zeichen für eine sympathische Hyperaktivität aufgrund einer Aufquellung des Gewebes bzw. für eine Inhibierung bei chronisch sympathischer Irritation.

Befund. Bei auftretendem Schmerz besteht der Verdacht auf eine Nierenaffektion.

6

Klopfschmerzprüfung für die Nieren (. Abb. 9.12 a, b)

Zusatztest. Test des Trigonum lumbale durch leichtes Perkutieren (. Abb. . b).

3 4

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Exkurs Nierenschmerzen Nierenschmerzen werden fast immer in der hochlumbalen LWS und im rechten/linken Unterbauch wahrgenommen. Der Schmerz wird durch die Spannung der Capsula fibrosa ausgelöst. Ursachen für Nierenschmerzen können sein: 5 Entzündungen, 5 Zysten oder 5 Nierensteine. Symptome bei Nierenaffektionen. Die Symptome äußern sich zum einen in der Häufigkeit des Wasserlassens, der Menge und Farbe des Urins und zum anderen durch spezifische weitere Merkmale: 5 Der Urin ist am Morgen dunkler als im Verlauf des Tages. 5 Die Urinmenge beträgt ca. 1–2 Liter/Tag. 5 Der Hosenbund/Gürtel verursacht Schmerzen. 5 Hypo- bzw. Hyperästhesien der Reflexzonen (HeadZonen). 5 Bräunliche Pigmentierung des Augenumfeldes, vor allem bei chronischer nephrologischer Genese und älteren Patienten. 5 Bräunlicher Belag auf dem lateralen Bereich der Zunge. 5 Dumpfe Beschwerden im Lumbalbereich. 5 Husten, Niesen und Pressen verstärkt die Beschwerden. 5 Schwellungen der Beine oder Augenlider und ein 5 erhöhter diastolischer Blutdruck.

Befund. Ein positiver Test deutet auf eine Nierenptose hin.

a

Nervenbeteiligung. Die Nn. intercostales und der N. subcostalis neigen bei Nierenaffektionen zu schmerzhafter Beteiligung und lösen Beschwerden im Verlauf der Rippen bzw. des Unterbauchs aus. Der N. subcostalis kann durch seine sensible Aufgabe Schmerzen bis zur Hüfte verursachen. Eine Ödematisierung und eine damit verbundene Volumenzunahme der Niere kann die seitlich an der Niere passierenden Nn. inguinalis und iliohypogastricus komprimieren und Leistenbeschwerden verursachen. Muskelbeteiligung. Eine Schmerzhaftigkeit des Trigonum lumbale (Petit-Dreieck), das vom M. obliquus externus, dem M. latissimus dorsi und der Crista iliaca begrenzt wird, kann ein Hinweis auf eine Nierenptose sein.

b . Abb. . a, b. Klopfschmerzprüfung für die Nieren. a Klopfschmerzprüfung, b Trigonum-lumbale-Perkussion

19

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9.9.5

Osteoporose-Federungstest

Wichtig Bei bestehender Osteoporose nimmt der thorakolumbale Übergang Th – L in der Häufigkeit der Wirbelkörperfrakturen eine Spitzenstellung ein. Generell ist die untere Extremität frakturanfälliger als die obere Extremität.

Die Autoren machen darauf aufmerksam, dass nicht nur Vererbung, Schwangerschaft, Inaktivität, Ernährungsdefizite, Hormonveränderungen, Medikamente, die das Osteoporoserisiko fördern (z. B. Antibiotika, Antikonvulsiva, Chemotherapeutika, Glukokortikosteroide, Heparin, Immunsuppressiva, Marcumar, Schilddrüsenhormone, Schleifendiuretika nach »National Osteoporosis Foundation« (NOF) ) ursächlich für eine Osteoporose sein können, sondern auch ein Übermaß an sportlichen Aktivitäten. Hochleistungssportler in Ausdauersportarten, vorwiegend Frauen, sind besonders gefährdet. Das Dauertraining und ein niedriger Anteil an Körperfett (Östrogenproduktion in den Fettzellen) sowie der damit verbundene Abfall des Östrogenspiegels begünstigen die Entstehung einer Osteoporose erheblich.

9

Befund. Physiologisch ist ein elastisches Federn der Rippen.

Bei Patienten mit Osteoporose ist kein oder nur ein limitiertes Federn möglich. Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch können Rippensubluxationen oder Systemerkrankungen in Betracht kommen. Cave Ist der Federungstest positiv, muss im LWS-Becken-Bereich äußerst behutsam gearbeitet werden.

9.9.6

Check-up des Beckens/ISG

Provokationstest für das ISG (. Abb. 9.14) Ziel. Aufhebeln des obenliegenden ISG und Schließen des unteren ISG. Der Test wird beidseits ausgeführt. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Beide Beine werden an der

individuellen Hüftflexions-/extensionsgrenze und in ca. 90° Knieflexion eingestellt. Ausführung. Der Therapeut steht hinter dem Patienten. Die

Neben dem Osteoporose-Federungstest sollten kennzeichnende optische Merkmale wie der »Witwen- bzw. Witwerbuckel« (zervikothorakler Gibbus), das »Tannenbaumphänomen« (Hautfaltenbildung vom Rücken bis zu dem Flanken) mit beachtet werden.

Behandlungsbank wird so eingestellt, dass die Arme des Therapeuten gestreckt und übereinandergelegt lateral des Os ilium in Höhe der SIAS angelegt werden können. Nach Aufnahme der Weichteilspannung gibt der Therapeut in der Ausatmungsphase des Patienten einen transversalen Überdruck. Befund. Bei auftretendem Schmerz im obenliegenden ISG

Osteoporose-Federungstest (. Abb. 9.13)

besteht der Verdacht auf eine Instabilität, bei Schmerz des untenliegenden ISG auf eine Hypomobilität.

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut legt seine Hände seitlich auf den Patiententhorax und gibt einen zum Boden ausgerichteten Federungsdruck.

Exspiration

. Abb. .. Osteoporose-Federungstest

. Abb. .. Provokationstest für das ISG

20

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Einstauchtest für das ISG (. Abb. 9.15 a, b)

9

Ziel. Scherprovokation des ISG. Der Test wird beidseits ausgeführt. Er wird auch als Instabilitätstest eingesetzt.

2

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Sakrum wird mit

einem Sandsack widerlagert.

3

Ausführung. Der Therapeut stellt das Patientenbein in ca. 90° Flexion und 10° Adduktion ein, doppelt seine Hände auf dem Patientenknie und gibt in der Ausatmungsphase einen einstauchenden, leicht nach lateral gerichteten, senkrechten Impuls.

4 5

a

Befund. Ein einschießender Schmerz ist ein Zeichen für eine Instabilität. Ein hypomobiles ISG zeigt sich lediglich mit hartem Endgefühl.

6 Exspiration

7

9.9.7

8

Check-up der Hüfte

Aktive Flexion (. Abb. 9.16) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

9 10 11

Ausführung. Der Patient beugt sein rechtes Bein an. Der Theb . Abb. . a, b. Einstauchtest für das ISG, links. a ASTE Vorbereitung, b ASTE

12

rapeut prüft, ob sich die Beschwerden im LWS-Bereich durch eine Hüftflexion auslösen lassen. Befund. Bei einem auftretendem Schmerz besteht Verdacht auf eine neurogene Dehnung oder eine aktivierte Arthrose/Arthritis der LWS.

Aktive Extension (. Abb. 9.17) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

13

Ausführung. Der Patient führt eine Hüftextension mit

14

gebeugtem Knie aus. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im LWS-Bereich durch eine Hüftextension auslösen lassen.

15

Befund. Bei einem auftretenden Schmerz besteht Verdacht auf: 5 Claudicatio intermittens spinalis, 5 Facettenarthropathie, 5 neurogene Provokation.

16 17

. Abb. .. Aktive Flexion, rechts

18

Aktive Innenrotation (. Abb. 9.18) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Knie und Hüfte sind 90° flektiert. Ausführung. Der Patient dreht seine Ferse nach außen. Der

19

Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im LWS-Bereich durch eine Hüftinnenrotation auslösen lassen.

20

Befund. Bei Auslösbarkeit der Beschwerden besteht Verdacht

auf eine Bandscheibenläsion oder eine Stenose der rechtseitigen Foramina intervertebralia der LWS.

21

Aktive Außenrotation (. Abb. 9.19)

22

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Knie und Hüfte sind 90° flektiert.

23 . Abb. .. Aktive Extension, rechts

21

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Ausführung. Der Patient dreht seine Ferse nach innen. Der

Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im LWS-Bereich durch eine Hüftaußenrotation auslösen lassen. Befund. Bei Auslösbarkeit der Beschwerden besteht Verdacht

auf eine Bandscheibenläsion oder eine Stenose.

Aktive Abduktion (. Abb. 9.20) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient bewegt das gestreckte Bein nach . Abb. .. Aktive Innenrotation, rechts

außen. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im LWSBereich durch eine Hüftabduktion auslösen lassen. Befund. Bei einem auftretenden Schmerz besteht Verdacht auf:

5 Foramenstenose, 5 Osteophyten der LWS, 5 Up slip des ISG (translatorische Verschiebung der Bewegungsachse nach kranial, . Abb. .), 5 Kompression von S1.

Aktive Adduktion (. Abb. 9.21) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient bewegt das gestreckte Bein nach

innen. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Hüftabduktion auslösen lassen. . Abb. .. Aktive Außenrotation, rechts

Befund. Bei Auslösbarkeit der Beschwerden besteht Verdacht

auf: 5 S3-Outflareirritation (gestörte Outflarebewegung verursacht eine Irritation an S3, . Abb. . a, b), 5 aktivierte Arthrose des ISG, 5 Down slip des ISG (translatorische Verschiebung der Bewegungsachse nach kaudal, . Abb. .), 5 Kompression von S3.

9.9.8

. Abb. .. Aktive Abduktion, rechts

. Abb. .. Aktive Adduktion, rechts

Aktive Bewegungen der Lendenwirbelsäule

Anhand der aktiven Bewegungen der LWS kann der Therapeut den Bewegungsumfang, Bewegungsverlauf sowie das Schmerzverhalten des Patienten beurteilen. In der aktiven Basisuntersuchung werden getestet: 5 Bereitwilligkeit, 5 Bewegungsausmaß, 5 Koordination des Bewegungsablaufs, 5 Deviation/Deflexion, 5 Schmerz. Das Kommando ist mit einer Zielorientierung verbunden. Die aktive Basisuntersuchung gibt Hinweise auf Hypomobilitäten, Blockierungen oder Bandscheibenprobleme: 5 Eine Extensionshypomobilität/Blockierung wird sich in der Flexionsbewegung als extensionsfixiertes Segment zeigen, in Form einer Dellenbildung. 5 Einseitige Hypomobilitäten (nicht Blockierungen) können sich durch Bewegungsdefizite in eine Richtung hervorheben.

22

9 2 3 4 5 6

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

5 Bei Prüfung der Seitneigung zeigen sich bei Hypomobilitäten/Blockierungen sog. »Breakpoints« (Bruchpunkte), bei denen die Hypomobilität/Blockierung unterhalb des Bruchpunktes zu finden ist. Cave 5 Bei der Bewertung ist auf eine physiologische ASTE bzw. Flexionsstellung zu achten. Eine extensorische Vorposition erzeugt aufgrund der gegensinnigen Koppelung physiologische Bruchpunkte. 5 Bei der Bewertung von Bruchpunkten ist zu prüfen, ob es sich wirklich um eine Hypomobilität handelt oder um eine Blockierung oder eine unphysiologische Koppelung (z. B. bei einer Listhese).

Aktive Flexion (. Abb. 9.22) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient führt eine Rumpfbeugung aus. Befund. In Flexion zeigen sich:

5 5 5 5 5 5 5

Bandscheibenläsionen, Dura-mater-Zugreize, Medulla-Zugveränderungen, Retrolisthesen, Kompressionen der Beckenorgane, Divergenzhypomobilitäten, Kompression der Lunge.

Aktive Extension (. Abb. 9.23) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

7

Ausführung. Der Patient führt eine Rumpfstreckung aus.

8

Befund. In Extension werden betont:

9

5 5 5 5

10

Aktive Lateralflexion (. Abb. 9.24) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

11

Ausführung. Der Patient neigt den Oberkörper nach rechts.

12 13 14 15

Facettenprobleme, Konvergenzhypomobilitäten, Forameneinengungen, Anterolisthesen.

. Abb. .. Aktive Flexion

Befund. Bei Schmerzauslösung rechts sind folgende Diagnosen möglich: 5 Bandscheibenproblematik mit kranial geneigtem Prolaps, 5 Foramenstenose rechts, 5 Facettenarthropathie rechts. Bei Schmerzauslösung links sind folgende Diagnosen möglich: 5 Bandscheibenproblematik mit kaudal geneigtem Prolaps, 5 Arthritis des linken Facettengelenks.

16 17 18 19 20 21 22 23 . Abb. .. Aktive Extension

. Abb. .. Aktive Lateralflexion, rechts

23

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Aktive Rotation (. Abb. 9.25) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient dreht den Oberkörper nach rechts. Befund. Bei Schmerzauslösung besteht die Gefahr einer Band-

scheibenläsion bzw. sie gibt einen Hinweis auf eine Mononeuropathie/multiplex.

9.9.9

Diagnostische Diagonalen

Diagnostische Diagonalen sind physiologische Bewegungsabläufe, die in Alltags- und Gebrauchsbewegungen vorkommen.

. Abb. .. Aktive Rotation, rechts

Es werden gekoppelte und kombinierte Bewegungen in ihren sagittalen und frontalen Bewegungsrichtungen getestet. Der Test ist sowohl für eine Schmerzprovokation als auch für eine Prüfung des Bewegungsausmaßes geeignet.

Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation links (. Abb. 9.26) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient führt eine gekoppelte Bewegung aus: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation links. Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf:

5 5 5 5

Facettenarthropathie (aktivierte Arthrose), Osteophyt im Foramen intervertebrale rechts, Blockierung, Bandscheibenläsion.

Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts (. Abb. 9.27) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. . Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation links

Ausführung. Der Patient führt eine kombinierte Bewegung aus: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts. Befund. Eine verstärkte Schmerzauslösung durch die vermehr-

te Konvergenz deutet auf folgende Diagnosemöglichkeiten hin: 5 Facettenarthropathie, 5 Osteophyt im Foramen intervertebrale rechts, 5 Blockierung, 5 Bandscheibenläsion.

. Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts

24

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation rechts (. Abb. 9.28)

9

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

2

Ausführung. Der Patient führt eine gekoppelte Bewegung aus: Extension – Lateralflexion links – Rotation rechts.

3

Befund. Eine Schmerzauslösung gibt einen Hinweis auf:

5

5 5 5 5

6

Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation links (. Abb. 9.29)

4

Facettenarthropathie (aktivierte Arthrose), Osteophyt im Foramen intervertebrale links, Blockierung, Bandscheibenläsion.

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

7

. Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation rechts

8

Ausführung. Der Patient führt eine kombinierte Bewegung aus: Extension – Lateralflexion links – Rotation links. Befund. Eine verstärkte Schmerzauslösung durch die vermehrte Konvergenz deutet auf folgende Diagnosemöglichkeiten hin: 5 Facettenarthropathie, 5 Osteophyt im Foramen intervertebrale links, 5 Blockierung, 5 Bandscheibenläsion.

9 10 11

Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation links (. Abb. 9.30)

12

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

13

Ausführung. Der Patient führt eine kombinierte Bewegung aus: Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation links.

14

Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf: 5 Divergenzhypomobilität, 5 Bandscheibenläsion, 5 Blockierung.

15 16

. Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation links

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

17

Ausführung. Der Patient führt eine gekoppelte Bewegung aus: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts.

18

Befund. Eine verstärkte Schmerzauslösung durch die betonte

19

Divergenz kann auftreten bei: 5 Divergenzhypomobilität links, 5 aktivierter Arthrose bzw. Arthritis der LWS-Facettengelenke links, 5 Bandscheibenläsion, 5 Blockierung.

20 21 22 23

Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation rechts (. Abb. 9.31)

. Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation links

25

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion links – Rotation rechts (. Abb. 9.32) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient führt eine kombinierte Bewegung aus: Flexion – Lateralflexion links – Rotation rechts. Befund. Eine Schmerzauslösung kann auftreten bei: 5 aktivierter Arthrose bzw. Arthritis der LWS-Facettengelenke rechts, 5 Bandscheibenläsion, 5 Blockierung.

Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion links – Rotation links (. Abb. 9.33) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. . Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion rechts – Rotation rechts

Ausführung. Der Patient führt eine gekoppelte Bewegung aus: Extension – Lateralflexion links – Rotation links. Befund. Eine verstärkte Schmerzauslösung durch die betonte

Divergenz deutet auf folgende Diagnosemöglichkeiten hin: 5 aktivierte Arthrose bzw. Arthritis der Facettengelenke der LWS rechts, 5 Bandscheibenläsion, 5 Blockierung.

9.9.10

. Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion links – Rotation rechts

Passive Bewegungen der LWS

Bei der passiven Untersuchung ist es das primäre Ziel des Therapeuten, einen Eindruck über den Kapselzustand (Qualität) und den Bewegungsweg (Quantität) zu gewinnen. Unter Qualität verstehen wir die Beurteilung des gelenkcharakteristischen Endgefühls durch passive anguläre Provokation. Der Test gibt dem Therapeuten einen gelenkmechanischen Hinweis, jedoch noch keine Indikation für eine manualtherapeutische Behandlung. Die passiven diagnostischen Diagonalen werden nur aus Extensionsvorposition getestet, da die Konstitution des Therapeuten es oft nicht zulässt, den Oberkörper des Patienten zu führen.

Weitere passive Zusatztestungen sind: 5 Kemp-Test, 5 Fersenfalltest, 5 Lasègue-Test, 5 Bragard-Test, 5 Neri-Test, 5 Slump-Test, 5 N.-femoralis-Test (umgekehrter Lasègue-Test).

. Abb. .. Aktive diagnostische Diagonale: Flexion – Lateralflexion links – Rotation links

26

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9

Passive gekoppelte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation rechts (. Abb. 9.34)

2

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Therapeut widerlagert mit seiner rechten

3

Hand das Os sacrum und umfasst mit seiner linken Hand von ventral rechtsseitig des Patienten in Höhe Th11/12 den Thorax. Der Therapeut führt einen »Shift« und damit eine Lateralflexion nach links aus, indem er den Oberkörper des Patienten an sich heranzieht. Mit seinem linken Arm dreht er den Patienten in eine Rechtsrotation, bis ein rotatorischer Druck am Sakrum fühlbar ist und gibt an dessen Ende einen rotatorischen Überdruck.

4 5 6

Norm. Elastisches Endgefühl.

7

. Abb. .. Passive gekoppelte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation rechts

8

den Kapsel und ligamentäre Strukturen und damit eine aktivierte Arthrose.

Passive kombinierte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts (. Abb. 9.35)

9 10

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Therapeut widerlagert mit seiner rechten

11

Hand das Os sacrum und umfasst mit seiner linken Hand von ventral rechtsseitig des Patienten in Höhe Th11/12 den Thorax. Der Therapeut bewegt den Oberkörper des Patienten in Lateralflexion und Rotation nach rechts, bis ein rotatorischer Druck am Sakrum fühlbar ist und gibt an dessen Ende einen rotatorischen Überdruck.

12 13 14 15

Interpretation. Siehe aktiver Test (. Abb. .). Getestet wer-

Norm. Elastisches Endgefühl. Interpretation. Siehe aktiver Test (. Abb. .). Getestet wer. Abb. .. Passive kombinierte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts

den primär die Facettengelenke ohne segmentale Zuordnung.

16

Befund. Bei auftretendem Schmerz im Überdruck besteht ein

17

erkrankung bzw. ein Kapselmusterstadium 2 oder 3.

18

Passive gekoppelte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation links (. Abb. 9.36)

19

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

20

Ausführung. Der Therapeut widerlagert mit seiner linken Hand das Os sacrum und umfasst mit seiner rechten Hand von ventral linksseitig des Patienten in Höhe Th11/12 den Thorax. Der Therapeut führt einen Shift und damit eine Lateralflexion nach rechts aus, indem er den Oberkörper des Patienten an sich heranzieht. Mit seinem rechten Arm dreht er den Oberkörper des Patienten in eine Linksrotation, bis ein rotatorischer Druck am Os sacrum fühlbar ist. An dessen Ende gibt er einen rotatorischen Überdruck.

Kapselmusterstadium 1. Bei auftretendem Schmerz vor Erreichen der rotatorischen Endstellung besteht Verdacht auf eine System-

21 22 23

. Abb. .. Passive gekoppelte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion rechts – Rotation links

Norm. Elastisches Endgefühl.

27

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Interpretation. Siehe aktiver Test (. Abb. .). Getestet werden Kapsel und ligamentäre Strukturen und damit eine aktivierte Arthrose.

Passive kombinierte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation links (. Abb. 9.37) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Therapeut widerlagert mit seiner linken Hand das Os sacrum und umfasst mit seiner rechten Hand von ventral rechtsseitig des Patienten in Höhe Th11/12 den Thorax. Der Therapeut bewegt den Oberkörper des Patienten in Lateralflexion und Rotation nach links, bis ein rotatorischer Druck am Sakrum fühlbar ist. An dessen Ende gibt er einen rotatorischen Überdruck. . Abb. .. Passive kombinierte diagnostische Diagonale: Extension – Lateralflexion links – Rotation links

Norm. Elastisches Endgefühl. Interpretation. Siehe aktiver Test (. Abb. .). Getestet werden primär die Facettengelenke ohne segmentale Zuordnung. Befund. Bei auftretendem Schmerz im Überdruck besteht ein

Kapselmusterstadium 1. Bei auftretendem Schmerz vor Erreichen der rotatorischen Endstellung besteht der Verdacht auf eine Systemerkrankung bzw. ein Kapselmusterstadium 2 oder 3.

Kemp-Test für die LWS: Testung der rechten Foramina intervertebralia (. Abb. 9.38) Ziel. Einstauchtest für die Foramina intervertebralia bei Angabe eines Lateralflexionsschmerzes unter Ausschluss einer radikulären Läsion. ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz. Er wird in der kombi-

. Abb. .. Kemp-Test für die LWS: Testung der rechten Foramina intervertebralia

nierten Diagonale Extension – Lateralflexion rechts – Rotation rechts eingestellt, um eine maximale Konvergenz in den Facetten der LWS zu erreichen. Der Patient kreuzt seine Arme vor der Brust.

Ausführung. Der Therapeut steht hinter dem Patienten und

legt seine Hände auf dessen Schultern. In der Ausatmungsphase des Patienten gibt der Therapeut einen axialen Stauchimpuls. Befund. Bei positivem Befund besteht Verdacht auf eine Ste-

nose/Osteophyt in einem rechten Foramen intervertebrale der LWS.

Fersenfalltest für die LWS (. Abb. 9.39) Ziel. Stauchtest für die Facetten der LWS zur groben Erkennung von Fissuren oder Frakturen. ASTE. Der Patient steht; er ist barfuß. Ausführung. Der Patient stellt sich auf die rechte Zehenspitze,

hält sich gegebenenfalls mit der rechten Hand fest und lässt sich auf die rechte Ferse fallen. Befund. Tritt ein Schmerz in der LWS auf, besteht Verdacht auf

eine Fissur oder Fraktur eines Facettengelenks. . Abb. .. Fersenfalltest für die LWS, rechts

28

9 2

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Cave Der Test ist auch bei einer unspezifischen Spondylitis positv!

3 9.9.11

4 5 6 7 8 9 10

Neurogene Testungen

Befund. Bei positivem Testergebnis besteht Verdacht auf: 5 radikuläre Symptomatik, 5 Ischämie im Wurzelbereich, 5 mechanische Reizung, z. B. durch Osteophyten. In diesem Falle kann die Lagerung das Ergebnis des Lasègue-Tests verändern. 5 ISG-Problematik (7 Kap. ..). Cave

Lasègue-Test (Straight leg raising) (. Abb. 9.40) Wichtig Der Lasègue-Test (Straight leg raising) testet die Mobilität der Dura mater und der Spinalnerven L4 – S1. Durch eine einseitige Flexion des gestreckten Beines werden die Nerven der Segmente L4 – S1 bis zu 1,2 cm mit einer Zugkraft von ca. 3 kg unter Stress gebracht. Ein physiologischer Nervenverlauf kann diesen Stress durchaus kompensieren. Besteht jedoch 5 ein Hypomochlion (Diskusprolaps), 5 eine Ischämie oder 5 eine Nerveneinklemmung im Foramen intervertebrale, reagiert der Nerv in seinem sensiblen Wurzelbereich auf diese Spannung mit Schmerz.

Eine medikamentös behandelte Spinalwurzel kann anästhesiert sein und einen Lasègue-Test ohne neurogene Zeichen zulassen. Ein ähnliches Phänomen konnte in der Praxis bei frischen großen Bandscheibenvorfällen beobachtet werden, bei denen eine Endorphinausschüttung zur Anästhesie der Wurzel führte.

Lasègue-Test (Straight leg raising) mit Betonung des N. peroneus communis (. Abb. 9.41) Wichtig Bei diesem Test liegt die Betonung in einer zusätzlichen Adduktion des Beins und DE/Supination des Fußes, um den N. peroneus communis unter Zugreiz zu bringen.

11

Ziel. Neurologische Provokation der Spinalwurzeln L4 – S1.

12

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

13

Ausführung. Der Therapeut bringt das gestreckte rechte Bein

Ausführung. Wie beim Lasègue-Test; das Bein wird jedoch aus

des Patienten in Hüftflexion.

submaximaler Schmerzstellung in Hüftadduktion geführt.

14

Interpretation. Stellt sich zwischen 20°–60° Hüftflexion ein

Befund. Bei positivem Befund besteht eine primäre Reizung des N. peroneus communis.

Schmerz ein, gilt der Test als neurogen positiv.

15 16 17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Lasègue-Test (Straight leg raising), rechts

. Abb. .. Lasègue-Test (Straight leg raising) mit Betonung des N. peroneus communis, rechts

29

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Bragard-Test (. Abb. 9.42) Wichtig Beim Bragard-Test wird die neurogene Provokation durch einen zum Lasègue-Test zusätzlichen Zugreiz des N. tibialis über die Nn. plantares des Fußes für die Spinalnerven L4 – S1 hervorgerufen.

Ziel. Verstärkte neurologische Provokation der Spinalwurzeln L4 – S1. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Durch eine einseitige Hüftflexion des gestreckten Beins werden die Nerven der Segmente L4 – S1 unter Stress gebracht (Lasègue-Test). Interpretation. Der Bragard-Test löst in gleicher Position der . Abb. .. Bragard-Test, rechts

Schmerzentstehung bei Dorsalextension des rechten Fußes eine Schmerzverstärkung aus.

Neri- (Brudzinski-)Testung (. Abb. 9.43) Wichtig Bei der Neri-Testung wird die neurogene Provokation durch einen zum Lasègue-Test zusätzlichen Zugreiz der Dura mater über eine Kopfflexionsbewegung erreicht. Der Kopf kann aktiv oder passiv angehoben werden.

Ziel. Verstärkte neurologische Provokation der Spinalwurzeln L4 – S1 durch kranialen Zugreiz der Dura mater. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Durch eine einseitige Hüftflexion des gestreckten Beins werden die Nerven der Segmente L4 – S1 unter Stress gebracht (Lasègue-Test). . Abb. .. Neri- (Brudzinski-)Testung, rechts

Interpretation. Der Neri-Test löst in gleicher Position der

Schmerzentstehung bei Kopfflexionsbewegung eine Schmerzverstärkung aus. Befund. Ein positiver Befund gibt einen primären Hinweis

auf eine mediale Diskushernie bzw. auf einen lateralen/lateralmedialen kranialen Druck auf den Spinalnerven, »Schulterprolaps« (. Übersicht .). Cave Ein kranialer Zug an der Dura mater kann auch eine Entlastung für den Spinalnerven bedeuten, z. B., wenn der Spinalnerv von kaudal durch den Diskus komprimiert wird, »Achselprolaps« (. Übersicht 9.6).

30

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Umgekehrter Lasègue-Test (Prone knee bend) (. Abb. 9.44 a, b)

9

Wichtig

2 3

Beim umgekehrten Lasègue-Test richtet sich die neurogene Provokation auf die Segmente L2 – L4, hervorgerufen durch den Zug des N. femoralis.

4

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Eine verstärkte Lordose

des Patienten wird mit einem Handtuch unterlagert.

5 6

Ausführung. Der Therapeut umfasst das rechte Bein des Patia

7

Interpretation. Der Test ist bei einer neurogenen Schmerzprovokation bei ca. 0°–15° Hüftflexion positiv. Um den Test zu bestätigen oder provokativer auszuführen, nimmt der Therapeut die submaximale Schmerzstellung ein und führt eine Kniegelenkflexion aus. Der neurogene Schmerz muss sich reproduzieren oder verstärken lassen.

8 9 10 11 b

12 13

enten und führt es in Extension. Er palpiert dabei den DFS von L5 und prüft, ob es zu einer vorzeitigen (≤ 15° Hüftextension) weiterlaufenden Bewegung der LWS kommt.

. Abb. . a, b. Umgekehrter Lasègue-Test (Prone knee bend), rechts. a Prone knee bend mit extendiertem Kniegelenk, b Prone knee bend mit flektiertem Kniegelenk

Befund. Bei positiver Testung besteht eine Reizung des N. femoralis. Als Nebenbefund können ein Extensionsdefizit in der Hüfte (V.a. Hüftgelenkarthrose) mit frühzeitiger weiterlaufender Bewegung in die LWS und eine ISG-Problematik konstatiert werden.

FOST-Provokation für die Nn. genitofemoralis und ilioinguinalis (. Abb. 9.45) Wichtig

14

N. genitofemoralis und N. ilioinguinalis

20

Affektionen der beiden Nerven treten, zusätzlich zu segmentalen Störungen, häufig auf 5 nach operativen Darm-, gynäkologischen und urologischen Eingriffen sowie 5 durch Raumforderungen, 5 Hernien, 5 »weiche Leisten« 5 Entzündungen und 5 Leistenoperationen. 5 Typische Zeichen einer Nervenaffektion sind: 5 Leistenschmerzen, 5 Schmerzen der Genitalien und Innenseiten der Oberschenkel, 5 Schmerzen bei aktiver Bauchmuskelbetätigung, 5 Schwäche der Mm. obliquus internus, transversus abdominis und pyramidalis.

21

In der Praxis hat sich die folgende neurologische Provokation, aber auch Mobilisation dieser beiden Nerven bewährt.

22

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Eine verstärkte Lordose

15 16 17 18 19

23

. Abb. .. FOST-Provokation für die Nn. genitofemoralis/ilioinguinalis, rechts

des Patienten wird mit einem Handtuch unterlagert, jedoch nur so weit, dass eine Lordose erhalten bleibt.

31

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

Ausführung. Der Therapeut verriegelt, unter Palpation von L2,

die LWS über eine Lateralflexion nach links bis L2 (Vordehnung der betroffenen Nerven) und Rotation nach links bis L2. Mit seinem linken Arm umfasst der Therapeut das rechte Bein des Patienten und führt es bis zur muskulären Gegenspannung des M. iliopsoas in Hüftextension und provoziert dann über Innenrotation und Abduktion. Befund. Ein positiver Befund gibt einen Hinweis auf eine Rei-

zung der Nn. genitofemoralis und ilioinguinalis. Die Testung lässt sich auch als neurogene Mobilisation ausführen.

9.9.12

9

Slump-Testung

Nach Auffassung der Autoren ist der Slump-Test lediglich als Test bei Verdacht auf Duraläsionen mit radikulären Irritationen

(nicht diskogen bedingt) sinnvoll, da schon in der Ausgangsstellung einer Slump-Testung mehr als 60° Hüftflexion erreicht sind. Ein neurogen gereizter »Ischiadikus« wird diese Position nicht zulassen. Außerdem weist die Endstellung eine starke Flexionskomponente auf, die eine geschädigte Bandscheibe zu stark belasten würde. Durch die Ausgangsstellung des Slump-Tests kann der Manualtherapeut Einfluss auf die sympathischen Grenzstränge nehmen, da diese bei Rumpfflexion gestresst werden. Wichtig

Zeichen nach Leri (. Abb. 9.46) Wichtig Das Zeichen nach Leri ist eine Deviationsstellung/Ausweichmechanismus, um dem neurogenen Dehnschmerz zu entgehen. Der Patient führt bei aktiver Rumpfflexion eine Knieflexion der betroffenen Seite aus.

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient wird aufgefordert, bei extendierten

Beinen eine Rumpfflexion auszuführen. Interpretation. Kommt es zur Knieflexion, kann das ein Zeichen einer radikulären, aber auch pseudoradikulären dorsalen Nervenläsion sein.

Eine Irritation des sympathischen Grenzstrangs im Lumbalbereich zeigt sich klinisch durch: 5 veränderte Schweißsekretion, 5 Wärmegefühl, 5 geschwollenes Bein oder Beine, 5 Kraftlosigkeit aufgrund eines irritierten Steady state (Blutfließgleichgewichts).

Die Dura mater wird nozizeptiv über den Ramus meningeus versorgt. Im zervikalen und lumbalen Bereich besteht eine dichte Versorgung, im thorakalen Bereich eine geringere Versorgung der Wurzeltaschen. Die Dura mater umzieht das Ganglion spinale und geht in das Epineurium des Spinalnerven über. Hinter dem Ganglion spinale (ca. 1 cm) zweigen Nervenäste ab: 5 Ramus ventralis, 5 Ramus dorsalis, 5 Ramus meningeus und 5 Ramus communicans. Er stellt die Verbindung zum Truncus sympathicus her. Im ventralen Bereich wird die Dura mater stärker nozizeptiv innerviert als dorsal. Dorsomedial besitzt sie keine Nozizeptoren. Jede Spinalwurzel ist beim Verlassen der Dura mater an ihrer Austrittsstelle aus dem Rückenmark und im Foramen intervertebrale selbst fixiert. Durarestriktionen oder Durazugveränderungen, z. B. durch betonte Abwinkelungen der Nervenwurzeln, können die Spinalnerven an ihrer Fixation am Durasack reizen und zu radikulären Irritationen führen, die sich nicht selten beidseitig zeigen. Der modifizierte Slump-Test bietet die Möglichkeit, eine Affektion der Dura mater zu testen und zu behandeln.

. Abb. .. Zeichen nach Leri, rechts

32

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Slump-Test mit Betonung des N. tibialis (. Abb. 9.47 a, b)

9

ASTE. Der Patient sitzt im Langsitz auf der Behandlungsliege.

2

Beide Beine sind extendiert; die Hände sind im Nacken verschränkt.

3

Ausführung. Der Patient streckt sein rechtes Bein und bewegt

4

seinen rechten Fuß in Dorsalextension. Folgend bewegt er Kopf und Rumpf in Flexion. Der Therapeut führt den Patienten und widerlagert die Endgradigkeit.

5

Interpretation. Der Test gibt einen Hinweis darauf, ob die Dura mater am Beschwerdebild mit beteiligt ist. Schmerzausstrahlungen in das rechte Bein werden der LWS zugeordnet. Der Manualtherapeut achtet auf den neurogenen Dehnreiz, der betont den N. tibialis anspricht.

6 7

a

Die Testung lässt sich als neurogene Mobilisation durchführen.

8 9

Slump-Test mit Betonung des N. peroneus (. Abb. 9.48 a, b)

10

Wie Testung in . Abb. . a, b; jedoch in vorpositionierter Inversion.

11

Die Testung lässt sich als neurogene Mobilisation durchführen.

12 13 b

14 15

. Abb. . a, b. Slump-Test mit Betonung des N. tibialis, rechts. a ASTE, b ESTE

16

. Abb. . a, b. Slump-Test mit Betonung des N. peroneus, rechts. a ASTE, b ESTE

17 18 19 20 21 22 23

a

b

33

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9.9.13

Widerstandstest

9

Da primär die Mm. rotatores die segmentale Stabilität gewährleisten, wird nur die Rotation getestet. Der Widerstandstest wird in  Stufen durchgeführt:

rechte Therapeutenhand widerlagert die linke Patientenschulter von ventral. Der Patient spannt 1 sec maximal gegen die widerlagernde linke Hand des Therapeuten isometrisch-konzentrisch in Rotation an bzw. dynamisch-exzentrisch bei Testung auf Instabilität.

Stufe 1. Der Patient hält für 1 sec einen maximalen isometrisch-

Befund. Bei auftretendem Schmerz besteht Verdacht auf eine

konzentrischen Widerstand. Zu beachten ist, dass die rotierende Schulter den Widerstand von dorsal bekommt (ansonsten Bauchmuskelansprache). Dieser Test gibt nur eine grobe Aussage über das Vorliegen einer Muskelläsion; eine klare selektive Differenzierung der Muskelläsionen ist nicht möglich. Eine Differenzierung ist nur über Schmerzpalpation möglich. Ist das Testergebnis in Stufe 1 negativ, folgt Stufe 2. Stufe 2. Der Patient wird in der gewünschten Rechtsrotati-

on vorpositioniert und spannt in Rotation an. Er lässt sich bei gleichbleibender Spannung des Rumpfes vom Therapeuten in Linksrotation bewegen, in eine exzentrische Spannung. Mit diesem Test gewinnt man einen groben Eindruck über eine bestehende Instabilität.

Widerstandstest für die Rotation (. Abb. 9.49)

Läsion der Mm. rotatores oder eine partielle Ischämie. Eine Schwäche deutet auf eine Instabilität hin.

9.9.14

Kennmuskeltestungen

Der Kennmuskeltest wird in der LWS isometrisch-konzentrisch ausgeführt, mit Ausnahme des M. extensor hallucis longus. Getestet wird immer im Seitenvergleich: 5 Multiple Kennmuskeln geben den Verdacht eines neoplastischen Prozesses. 5 Eine Kraftminderung ist ein Zeichen einer Nervenkompression, bezogen auf ein Segment.

Test für L2: Widerstand für den M. iliopsoas (. Abb. 9.50)

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Seine Arme liegen locker auf den Oberschenkeln.

ASTE. Der Patient liegt Rückenlage. Das zu untersuchende Bein

Ausführung. Der Therapeut steht vor dem Patienten und legt

Ausführung. Der Therapeut steht neben dem Patienten und fixiert das Knie von ventral. Der Patient wird aufgefordert, seinen Oberschenkel gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten zu spannen.

seine linke Hand an die dorsale Schulterseite des Patienten. Die

wird in der Hüfte 90° angebeugt.

Befund. Bei Schwäche liegt der Verdacht auf eine Nervenläsion

L2/L3 nahe.

. Abb. .. Widerstandstest für die Rotation, rechts

. Abb. .. Test für L2: Widerstand für den M. iliopsoas, links

34

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Test für L3: Widerstand für den M. rectus femoris (. Abb. 9.51)

9

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Das zu untersuchende

2

Bein wird im Kniegelenk 90° angebeugt. Ausführung. Der Therapeut steht neben dem Patienten. Er

3

fixiert den distalen Unterschenkel von ventral und widerlagert den distalen Oberschenkel auf der Bank. Der Patient wird aufgefordert, sein Knie gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten zu strecken.

4 5

. Abb. .. Test für L3: Widerstand für den M. rectus femoris, rechts

6

Befund. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf eine Nervenläsion L3/L4.

Test für L4: Widerstand für die Mm. gluteus medius et minimus und M. tensor fasciae latae (. Abb. 9.52 a, b)

7

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Der rechte Arm stützt sich

8

auf dem Unterarm ab; der Oberkörper ist abgehoben. Beide Beine sind gesteckt, das zu untersuchende Bein liegt unten.

9

Ausführung. Der Therapeut steht vor dem Patienten. Der Pati-

ent führt sein oberes Bein aus leichter Innenrotation in Abduktion und versucht aus dieser Vorposition sein Becken abzuheben.

10 11

a

Befund. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf eine Nervenläsion L4.

12

Alternativer Test für L4: Widerstand für den M. tibialis anterior (. Abb. 9.53)

13

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu untersuchende

14

Ausführung. Der Therapeut steht neben dem Patienten. Er

Bein liegt gestreckt auf der Behandlungsbank.

15 b

16

. Abb. . a, b. Test für L4: Widerstand für die Mm. gluteus medius et minimus und M. tensor fasciae latae, rechts. a ASTE, b ESTE

fixiert mit seiner kaudalen Hand die Ferse des Patienten. Mit seiner kranialen Hand widerlagert er medialseitig den Fußrücken des Patienten. Der Patient wird aufgefordert, seinen Fuß gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten in Dorsalextension und Supination zu bewegen.

17

Befund. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf eine Nervenläsion L4.

18

Test für L5: Widerstand für den M. extensor hallucis longus (. Abb. 9.54) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu untersuchende

19

Bein liegt gestreckt auf der Behandlungsbank. Ausführung. Der Therapeut steht fußseitig des Patienten. Er fixiert im Pinzettengriff (Daumen/Zeigefinger) die rechte Großzehe und fordert den Patienten auf, seine Großzehe maximal zu extendieren und die Position zu halten. Der Therapeut überprüft die haltende Kraft der Großzehe, indem er versucht sie in Plantarflexion zu bewegen.

20 21 22 23

. Abb. .. Alternativ-Test für L4: Widerstand für den M. tibialis anterior, links

Befund. Bei Schwäche liegt der Verdacht auf eine Nervenläsion L4/L5 nahe.

35

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

9

Test für L5 und S1: Widerstand für die Mm. peronei (. Abb. 9.55) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu untersuchende

Bein liegt gestreckt auf der Behandlungsbank. Ausführung. Der Therapeut steht neben dem Patienten. Er

fixiert mit seiner rechten Hand den distalen Unterschenkel. Mit seiner linken Hand widerlagert er die laterale Plantarseite des Vorfußes und fordert den Patienten auf, seinen Fuß gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten in Plantarflexion und Pronation zu bewegen. . Abb. .. Test für L5: Widerstand für den M. extensor hallucis longus, rechts

Befund. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf eine Nerven-

läsion L5/ S1.

Test für S1 und S2: Widerstand für die ischiokrurale Muskulatur (. Abb. 9.56) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Das zu untersuchende

Bein wird im Kniegelenk 90° angebeugt. Ausführung. Der Therapeut steht neben dem Patienten. Mit

seiner linken Hand fixiert er den distalen Unterschenkel von dorsal. Mit seiner rechten Hand widerlagert er den distalen Oberschenkel auf der Bank. Der Patient wird aufgefordert, sein Knie gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten anzubeugen. . Abb. .. Test für L5 und S1: Widerstand für die Mm. peronei, rechts

Befund. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf eine Nerven-

läsion S1/S2.

9.9.15

Reflexe der LWS

Nervenkompressionen führen zu einer Abschwächung der Reflexe.

Achillessehnenreflex (ASR) (. Abb. 9.57) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Bauchlage. Das Bein ist

gestreckt. Ausführung. Der Therapeut hält den linken Fuß in leichter . Abb. .. Test für S1 und S2: Widerstand für die ischiokrurale Muskulatur, rechts

Dorsalextension. Mit einem Reflexhammer wird direkt auf die Achillessehne geschlagen. Der Reflex kann durch eine leichte aktive Plantarflexion gebahnt werden. Ist der Reflex schlecht auslösbar, sollte der Patient sich auf die Bank knien. Reflexantwort. Plantarflexion des Fußes. Testung der Segmente L5 – S2. Ein gesteigerter Reflex (Fußklonus) gilt als Pyramidenbahnzeichen.

. Abb. .. Achillessehnenreflex (ASR), links

36

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Quadrizepssehnenreflex (QSR) (. Abb. 9.58)

9

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage.

2

Ausführung. Der Therapeut beugt das Knie des Patienten ca.

3

20° an und schlägt mit dem Reflexhammer auf die Sehne des M. quadriceps. Zu beachten ist, dass die Reflexzone unterschiedlich groß sein kann, so dass die Reflexantwort lebhafter erscheint.

4

mente L2 – L4.

5

Reflexantwort. Extension im Kniegelenk. Testung der Seg-

Fußsohlenreflex/Strümpelreflex (. Abb. 9.59) . Abb. .. Quadrizepssehnenreflex (QSR), links

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Sein Bein liegt

6

gestreckt auf der Behandlungsbank. Der Fuß ist in Ruheposition.

7

Ausführung. Der Therapeut streicht mit einer gesonderten Reflexmetallspitze oder mit dem Griff des Reflexhammers vom Kalkaneus aus den lateralen Fußrand entlang zu den Metatarsalia bis zur Großzehe.

8 9

Reflexantwort. Plantarflexion der Zehen/des Fußes. Bei Kindern kommt es in der Regel zu einem Zurückziehen des Fußes. Eine Dorsalextension der Großzehe mit Spreizung der Zehen ist eine pathologische Antwort (Babinski).

10 11

Tibialis-posterior-Reflex (TPR) (. Abb. 9.60) . Abb. .. Fußsohlenreflex/Strümpelreflex, rechts

12

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Sein Bein liegt

gestreckt auf der Behandlungsbank. Der Fuß ist in Ruheposition.

13

Ausführung. Der Therapeut gibt einen Schlag auf die Sehne des

14

Reflexantwort. Inversion des Fußes. Testung des Segments L5.

M. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis.

Jendrassik-Handgriff (. Abb. 9.61)

15

Alle Reflexe können bei schwacher Reflexantwort gebahnt werden, indem der Patient seine Finger ineinander hakt und kräftig daran zieht.

16 17

9.9.16 . Abb. .. Tibialis-posterior-Reflex (TPR), links

18

Dermatomtestungen/ Sensibilitätsprüfung

Einem Nervensegment sind die Versorgungsgebiete Dermatom, Myotom und Viszerotom zugeordnet. Das Dermatom rekrutiert sich aus dem Hinterhorn, das Myotom aus dem Vorderhorn und das Viszerotom aus den Seitenhörnern: 5 Das Viszerotom (Enterotom) rekrutiert sich aus mehreren Segmenten, so dass monosegmentale Störungen kompensiert werden können. 5 Myotome sind nur selten monosegmental innerviert, sie beziehen ihre Innervation aus 2 oder gar 3 Segmenten. 5 Einzig Dermatome haben einen monosegmentalen Aufbau. Die Schmerzzonen sind schmal und überlagern sich kaum. Die Zonen des Berührungs- und Druckempfindens sind breiter und überlagern sich.

19 20 21 22 23 . Abb. .. Jendrassik-Handgriff

In . Übersicht . sind differenzialdiagnostische Möglichkeiten in Bezug auf Sensibilitätsstörungen zusammengefasst.

Rr. dorsales

Rr. ventrales

L1

L2 L3

L2

Th12 und cranialere Segmente

Th12 und cranialere Segmente

L3

L4

L4 L5 S1

L1

L5

Monosegmentale Läsionen. Sie zeigen fast immer ein relativ intaktes Berührungsempfinden. Erst bei Ausfall mehrerer Segmente entsteht eine anästhetisches Dermatom.

Rr. ventrales

Rr. dorsales

L1

Übersicht

Übersicht 9.5. Differenzialdiagnostische Möglichkeiten bei Sensibilitätsstörungen

9

37

9.9 Basisuntersuchung der Lendenwirbelsäule

S1

S2

S2 S3 S4 Rr. ventrales S4

L2

L1

S3 Rr. ventrales S4 S3

L3

S3

L2

Beidseitige Sensilibitätsstörungen. Sie geben den Verdacht auf eine polyneuropathische Erkrankung oder Medulla-spinalis-Irritation. L3

Sporadisch auftretende Sensibilitätsstörungen. Sie haben eher eine zerebrale Ursache (Multiple Sklerose).

S2 L4

Radikulärer Schmerz. Von Radix (lat.), Wurzel. Der Schmerz ist dermatomgebunden und zwiebelschalenartig. Peripherer Schmerz. Der Schmerz tritt lokal scharf begrenzt auf (z. B. ein von peripheren Nerven ausgehender Schmerz, Nozizeptorenschmerz, sympathische Reflexdystrophie, Osteoporoseschmerz).

S2

S1

L4

Sympathischer Schmerz. Der Schmerz wird von Patienten meist als brennend und ziehend beschrieben. Er ist nicht dermatomgebunden und wird auch als Kausalgie bezeichnet. Der sympathische Schmerz ist die sensible Reaktion auf eine sympathische Dysfunktion.

S1

L5

L5

a

Viszeraler Schmerz. Der viszerale Schmerz (Eingeweideschmerz) tritt bei Ischämien und Dehnungen der Hohlorgane bzw. bei Koliken oder Spasmen und starken peristaltischen Kontraktionen auf.

Rr. ventrales Th12 und cranialere Segmente L1 L1

Aufgrund der multiplen differenzialdiagnostischen Möglichkeiten sollten die Sensibilitätsstörungen quantifiziert untersucht und analysiert werden. Geprüft werden sollten 5 Schmerzempfinden, 5 Temperaturempfinden, 5 Berührungsempfinden und 5 Lage-, Kraft- und Vibrationsempfinden der Dermatome L1 – S3 im Seitenvergleich. In . Abb. . a, b werden die Dermatome der einzelnen Segmente der Lendenwirbelsäule dargestellt.

S5 S4

L2 S3

L2

L3 L3 S2

L4

L4

L5 S2 L5

. Abb. . a, b. Anatomische Orientierung der Dermatome der LWS. a Dermatome von dorsal und lateral, b Dermatome von ventral und medial (v. Lanz, Wachsmuth 1982, 2003) 7

S1

b

S1

38

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9.9.17

9

Sensibilitätsprüfung

2

L1-Püfung: Leistenregion, ventraler Darmbeinkamm, oberste Innenseite des Oberschenkels (. Abb. 9.63)

3

Befund. Bei positivem Befund besteht der Verdacht auf eine Nervenirritation L1.

4

L2-Prüfung: Lateral-ventraler und medialproximaler Oberschenkel (. Abb. 9.64)

5

Befund. Bei positivem Befund besteht der Verdacht auf eine Nervenirritation L2.

. Abb. .. L1-Püfung: Leistenregion, ventraler Darmbeinkamm, oberste Innenseite des Oberschenkels

6

L3-Prüfung: Lateral-ventraler und medialdistaler Oberschenkel bis zur Tuberositas tibiae (. Abb. 9.65)

7

Befund. Bei Sensibilitätsstörungen besteht der Verdacht auf eine Nervenirritation L3.

8

L4-Prüfung: Vom Fibulaköpfchen über den ventralmedialen Unterschenkel zum Malleolus medialis (. Abb. 9.66)

9

Befund. Bei Sensibilitätsstörungen besteht der Verdacht auf eine Nervenirritation L4.

10 11 12

. Abb. .. L2-Prüfung: Lateral-ventraler und medial-proximaler Oberschenkel

L5-Prüfung: Vom dorsolateralen Knie über den ventrolateralen Unterschenkel zur Großzehe (. Abb. 9.67) Befund. Bei gestörter Sensibilität besteht der Verdacht auf eine Nervenirritation L5.

S1-Prüfung: Dorsaler Oberschenkel, dorsolateraler Unterschenkel, Ferse und ventrolateraler Unterschenkel, lateraler Fußrand, dorsale und ventrale Kleinzehe (. Abb. 9.68 a, b)

13 14

Befund. Bei gestörter Sensibilität besteht der Verdacht auf eine Nervenirritation S1.

15 16 17

. Abb. .. L3-Prüfung: Lateral-ventraler und medial-distaler Oberschenkel bis zur Tuberositas tibiae

18 19 20 21 22 23

. Abb. .. L4-Prüfung: Vom Fibulaköpfchen über den ventral-medialen Unterschenkel zum Malleolus medialis

. Abb. .. L5-Prüfung: Vom dorsolateralen Knie über den ventrolateralen Unterschenkel zur Großzehe

39

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

5 einem inneren Kern, dem Nucleus pulposus, der zu 80 aus Wasser besteht. Der Nucleus pulposus ist ein hydroelastischer Dämpfer aus Mucopolysacchariden und besitzt die Fähigkeit, Wasser zu binden. Die Konsistenz des Nukleus kommt einer »gel-/frischkäseartigen« Zuckerschleimmasse gleich, die von ihrer Matrix, einem ungeordneten, dünnen, steilgestellten Kollagennetz umgeben ist. Im Alter verödet der Nucleus pulposus und ist vom Anulus fibrosus kaum noch zu unterscheiden. a

Wichtig Der Nukleus hat Kontakt zu den Deck- und Endplatten seiner Wirbelpartner; zusammen bilden sie eine funktionelle Einheit, d. h., dass der Nukleus 5 bei Kompression Wasser an die knorpelüberzogenen Deck- und Endplatten abgibt und 5 bei Entlastung Wasser aus den benachbarten Wirbelkörpern entzieht. Dieser Flüssigkeitsaustausch entspricht der Be- und Entlastung des Menschen.

b . Abb. . a, b. S1-Prüfung. a Fersen-Prüfung, b Prüfung des lateralen Fußrands

Ernährung der Bandscheiben Bis zum ca. 7. Lebensjahr. Die Bandscheiben werden durch

9.10

Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9.10.1

Aufbau der Bandscheibe

Die fünf aus Faserknorpel (Typ 2/3) bestehenden Bandscheiben der LWS haben eine Dicke von ca. 9 mm. Das Verhältnis zwischen Diskus und Korpus beträgt 1:3.

Fasern des Diskus Der Diskus besteht aus ca. 12 zwiebelartigen Lamellen, die im Inneren der Bandscheibe zur Deckplatte hin steiler gestellt sind (ca. 35°) als die lateralen Lamellen (ca. 25°): 5 Die inneren steilen Fasern richten sich bei Kompression auf und setzen den Druck in Zug um, wodurch es zu einer segmental-ligamentären Anspannung kommt. Diese bewegt die Mm. multifidi und Mm. rotatores, die mit den Ligamenten verbunden sind, zu einer aktiven Kokontraktion. 5 Die äußeren Fasern haben die Aufgabe, die Rotation zu bremsen. Sie sind an den Randleisten der Wirbelkörper über Sharpey-Fasern fixiert. Die Aufgabe der Bandscheiben ist es, Druck- und Zugkräfte aufzufangen und dem Körper die Möglichkeit zu geben, sich um die Körperlängsachse zu drehen.

Anulus fibrosus und Nucleus pulposus Die Bandscheibe besteht aus: 5 einem zu 60 wasserhaltigen äußeren Ring, dem Anulus fibrosus. Er besteht aus festem Kollagen, dessen im 25°und 35°-Winkel aufgestellte Fasern ein Maschengittersystem bilden, um auf Rotation und Kompression reagieren zu können.

Blutgefäße, die dorsal und lateral in sie einsprießen, aufgebaut und versorgt. Auch aus den Gefäßen der Metaphysen der Wirbelkörperdeckplatten ziehen feine Anastomosen zu den Bandscheiben. Nach dem 8. Lebensjahr. Die Bandscheiben werden von den Gefäßen der Wirbelkörper versorgt, die die nährstoffreiche Flüssigkeit über Diffusion an die End- und Deckplatten und die Bandscheiben abgeben. 8.–15. Lebensjahr. Im Anfangsstadium dieses Ernährungsumbaus besteht die Gefahr, dass Bandscheibenmaterial in die ehe-

maligen Gefäßdurchtrittsstellen der Deckplatten einbricht und sich sog. Schmorl’sche Knötchen bilden.

9.10.2

Pathomechanismus eines Bandscheibenvorfalls

In den meisten Fällen befindet sich ein Diskus, der kurz vor dem Prolaps steht, in einem dehydrierten, unelastischen Zustand, der Diskose. Diese verursacht ein Derangement, wobei es zu inneren Einrissen des Anulus fibrosus kommt. Die inneren Einrisse und die intradiskale Drucksteigerung auf den äußeren Ring verursachen lokalsegmentale lumbalgische Beschwerden. Nur selten entsteht eine Diskushernie bei intakter Bandscheibe; meist entsteht sie durch schwerste Belastungstraumen, wodurch es zu Einrissen von außen nach innen kommt.

40

9 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Wichtig Die Einrisse der Bandscheibe werden differenziert in: 5 Einriss von außen. Die Bandscheibe weist in den äußeren Randgebieten zahlreiche Nozizeptoren auf. 5 Einriss von innen. Die Bandscheibe wird im Innern nur gering nozizeptiv versorgt (Derangement). Äußerer Bandscheibenvorfall. Der äußere Bandscheibenvorfall passiert ohne Vorankündigung durch eine rotatorische Überbelastung, die oft durch Konstitutionsbedingungen begünstigt wird, z. B.: 5 hochlumbaler Gibbus, 5 Entlordosierung, 5 anguläre arthrokinematische Bewegungen durch ungleiche Winkelgrade der Facettenstellungen mit daraus folgender Verlagerung der Belastungsachse für die Bandscheibe. Innere Bandscheibenverletzung. Die Zeichen einer inneren Bandscheibenverletzung sind: 5 kontinuierlich tiefer Rückenschmerz; 5 negative neurologische Zeichen; 5 der Rückenschmerz verstärkt sich bei Bewegung (aufgrund der chemischen Nozizeption); 5 der Schmerz lässt sich durch Provokation reproduzieren.

11 Turgor der Bandscheiben

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Der Turgor einer normalen Bandscheibe (interdiskale kohäsive Flüssigkeit) bewirkt eine optimale Spannung der segmentalen ligamentären Strukturen (diskoligamentärer Spannungsausgleich). Ein fehlender Turgor bedeutet 5 eine Mehrbelastung der Muskulatur sowie 5 eine Nukleusbewegung im Diskuskern. Durch die entstehende Gefügelockerung werden die propriozeptiv versorgten ligamentären Strukturen insuffizient, so dass das dynamische muskuläre System nerval und auch durch seine dynamisierenden muskulären Ansätze selektiv desorientiert ist: 5 Die Mm. multifidi dynamisieren die Aponeurosis lumbodorsalis und das Lig. supraspinale. 5 Der M. rotatoris longus dynamisiert die Ligg. interspinalia. 5 Nur der M. rotatoris brevis (monosegmental) dynamisiert die Kapselbänder und dadurch indirekt das Lig. flavum. Somit ist er unabhängig vom ligamentären System; er reagiert auf das kapsuläre System.

Derangement Ein Derangement ist der Verlust der elastischen Eigenschaften mit der Folge einer ungleichen Druckverteilung. Der Elastizitätsverlust verursacht Mikrotraumen im Anulus fibrosus und den Einbruch von Nukleusflüssigkeit in das Kollagensystem. Je weiter der Einriss in Richtung des nozizeptiv versorgten peridiskalen äußeren Drittels zieht, umso mehr nimmt der lumbale Schmerz zu. Zum einen sind Zersetzungsprozesse mit chemischen nozizeptiven Reaktionen ursächlich für den Schmerz, zum anderen führt die daraus folgende veränderte Druckverteilung der betroffenen Bandscheibe zu Lasten der gesunden

Randstrukturen, zusätzlich zu dem inneren chemischen Reiz, zu einem mechanischen Reiz im gesunden diskalen Randgebiet. Man vermutet, dass ursächlich Frakturen/Fissuren einer vertebralen Endplatte für ein Derangement verantwortlich sind, die durch das Missverhälnis zwischen muskulärer Aktivität und Belastbarkeit eines Wirbelkörpers entstanden. Weiterhin wird vermutet, dass sich durch die Fraktur/Fissur die sensible Homöostase der Nukleusmatrix verändert und die Bindungskraft und Wasserbindungskapazität des Nukleus stark beeinträchtigt wird. Der Nukleus wird instabil, und die Zersetzungsprozesse (Eiweißabbau) weiten sich zum Anulus fibrosus hin, vorwiegend in die Bereiche der Fissurstellen/früheren Gefäßkanäle und Schwachstellen aus. In dieser Phase genügen schon kleinste Flexionsbelastungen, um einen Bandscheibenvorfall, den Austritt von Nukleusmasse aus dem Anulus fibrosus, auszulösen. Wichtig Der Therapeut sollte sich nochmals verdeutlichen, dass nicht primär die Beugehaltung (z. B. gebrauchs- und arbeitsspezifische Sitz- bzw. Hockpositionen, langes Sitzen,) pathologisch auf die Bandscheibe einwirkt, sondern dass eine adäquate Belastungsfähigkeit zwischen dem Wirbelkörper selbst und der Spitzenanforderung der Muskulatur entscheidend ist.

Kommt es zum Austritt der Nukleusmasse (Prolaps), entsteht der Schmerz nicht wie oft gemeint durch die Kompression der Nukleusmasse auf den Spinalnerven (Nervenwurzelkompression) oder als Duraschmerz, falls die Wuzeltasche betroffen ist, sondern durch eine chemische Radikulitis aufgrund der Anwesenheit von Phospholipase A2 aus dem Nukleusmaterial. Eine weitere Möglichkeit eines Ausstrahlungsschmerzes (blitzartig) ist ein mechanischer Reiz des Spinalnerven, ausgelöst z. B.durch Osteophyten.

Physiotherapie In der Therapie werden Nah- und Fernziele festgelegt. Nahziele sind die 5 neurale Druckentlastung, 5 intradiskale Nukleuszentrierung, 5 Verbesserung der Trophik für die Bandscheiben, das umliegende Weichteilgewebe und die Deck- und Endplatten, 5 Erarbeitung der Voraussetzungen für die Bildung einer dreidimensionalen Festigkeit des Kollagens und für eine dreidimensionale Bewegungsfähigkeit mittels piezoelektrischer Aktivität und Belastungsaktivität, entsprechend der Kollagensynthese der Bandscheibe. Fernziel ist die

5 komplexe Belastungsfähigkeit des Diskus und seiner synergistischen Strukturen.

Protrusion Um den großen Bewegungsumfang der Divergenz in der LWS zu gewährleisten, bestehen die dorsalen Kollagenfasern des Anulus fibrosus zum Teil aus dünnerem elastinhaltigem Kollagen.

41

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

Bei Rumpfflexion oder bei Entlordosierung ist die Vorspannung des 4–6 dehnbaren Kollagens früh aufgebraucht, wodurch sich die Torsion der Bandscheibe gänzlich aufhebt. Zusätzlich liegen im mediolateralen/lateralen Bandscheibenbereich die ehemaligen Gefäßeintrittskanäle, die einen Kollagenschwachpunkt der Bandscheibe darstellen: 5 Protrusionen/Bandscheibenhernien (Beispiel L4) im mediolateralen Bereich verursachen eher eine Irritation der im Recessus lateralis verlaufenden Spinalnerven des darunterliegenden Segments (L5). 5 Protrusionen/Bandscheibenhernien (Beispiel L4) im lateralen Bereich verursachen eher eine Irritation des Spinalnerven des gleichen Segments (L4) von kranial her, einen sog. »Schulterprolaps« (. Übersicht .). Der Patient reagiert mit einer Deviation zur kontralateralen Seite, um die Protrusion vom Spinalnerven fern zu halten. Das Schmerzempfinden ist je nach Herniengröße mehr- oder monosegmental: 5 mehrsegmental, wenn der Recessus lateralis spinalis und die Nervenwurzel des gleichen Segments betroffen sind und 5 monosegmental, wenn nur der Recessus lateralis spinalis betroffen ist. Ein langsam anwachsender Schmerz sagt aus, dass keine Rotationsläsion, sondern eine Kompressionsläsion vorliegt. Ursache ist ein instabiler, dehydrierter Nukleus (Derangement), bei dem die Rissbildung von innen nach außen verläuft und der die außen verstärkt vorhandenen Nozizeptoren langsam durch zunehmenden Druck reizt (Lumbago).

Prolaps Anders zeigt sich die schmerzhaftere Rotationsruptur, bei der der äußere Ring mit den umliegenden Nozizeptoren zerrissen wird. In diesem Falle ist eine sofortige Entlastung angezeigt. Die Schonhaltung des Patienten ist zu respektieren, da sich die Fasern dadurch annähern und neu verbinden. Das Rotationsrupturen zugrunde liegendende pathologische Muster erzeugt unterschiedliche Beschwerdebilder: 5 Entsteht ein Rotations-Flexionstrauma, bei dem die Rotation im Vordergrund steht, können die inneren Kollagenfasern unverletzt bleiben. Es kommt noch nicht zum Ausbruch der Nukleusmasse (hohe Bindungskraft des Nukleus) in den perimedullären Raum. Der Rotationseinriss kann je nach Traumatisierung durch Aufquellung mit einem monosegmentalen mechanischen Spinalnervenreiz verbunden sein oder auch, bei Reizung des N. sinuvertebralis, mit einer über 3 Segmente verlaufenden Lumbago. 5 Entsteht ein Flexions-Rotationstrauma, bei dem die Flexion im Vordergrund steht, besteht die Gefahr, dass trotz der hohen Bindungskraft des Nukleus Nukleusmaterial durch den Riss in den perimedullären Raum eindringt. Dieser raumfordernde Prozess und die Entzündungsreaktion können erheblich schwerwiegender sein, so dass sich das Beschwerdebild in einem entsprechend größeren Ausmaß zeigt.

9

Unterbelastung der Bandscheibe Die größte Beeinträchtigung der Bandscheibe kommt jedoch durch die Unterbelastung zustande, die in unserer Arbeitswelt und unserem Freizeitverhalten alltäglich geworden ist. Die Folge ist eine Syntheseinaktivität der regenerierenden Zellen der Bandscheibe selbst und auch der Wirbelkörper, vorwiegend der Deck- und Endplatten. Die Kraft des Nukleus, Wasser zu binden, lässt nach, und er wird den Druckanforderungen nicht mehr gerecht. Der Diskus verliert an Höhe, wodurch die Facettengelenke vermehrt belastet werden. Es kommt zu einer ligamentären Entspannung und dadurch verursacht, zu einer passiven Instabilität, einem veränderten Muskeltonus der segmentabsichernden Muskeln, einer Fehlstellung der Facettengelenke sowie zu reaktiven Veränderungen wie der Bildung von Osteophyten an den Facettengelenken. Wichtig Bückende und sitzende Tätigkeiten bewirken die höchste Dehydrierung der Bandscheibe. Liegende oder halbliegende Positionen fördern die Hydration der Bandscheibe.

Die Dehydrierung entspricht der Belastung, die eine Bandscheibe erfährt: 5 im Liegen 25 kg, 5 im Stehen 100 kg, 5 im Sitzen 150 kg. 5 Husten, Niesen und Pressen machen durch die Druckerhöhung im interdiskalen Bereich ca. 150–200 kg Mehrbelastung aus. Die Bewegungsachsen liegen in der Norm dorsal der Bandscheibe. Die Bandscheibe wird zur Evolute, zu einer beweglichen Achse: 5 bei Flexion wandert sie nach ventral, 5 bei Rotation nach links verlagert sie sich in die rechte Mitte, 5 bei Lateralflexion wandert sie zur homolateralen Seite der Bandscheibe. Eine Nukleuswanderung kommt bei einer intakten Bandscheibe nicht vor. Für die Bandscheibe ist es physiologisch, Kompression zu kompensieren. Bei Druck verliert sie sehr langsam Flüssigkeit. Bei Entlastung oder Traktion/Separation nimmt sie in einem sehr kurzen Zeitraum Flüssigkeit auf. In . Übersicht . sind die fünf bekannten Pathomechanismen der Bandscheibenläsionen zusammengefasst.

42

9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Behandlungsprinzipien

Übersicht

9.10.3

Übersicht 9.6. Pathomechanismen von Bandscheibenläsionen

Beginn der Bandscheibentherapie

Derangement (innere Protrusion). Innere Nukleusverschiebung, wobei eine Protrusion noch nicht zu erkennen ist. Es kommt zu einer inneren Instabilität des Nukleus durch Veränderung der Bindungskräfte im Nukleus selbst. Diese kann zu Einrissen im Anulus fibrosus führen, die, wenn sie die Nozizeptoren im Randgebiet erreichen, als chemische Nozizeption (Störung der Nukleusmatrix mit entzündlicher Reaktion) zu sehen ist. Die Schmerzausstrahlung erstreckt sich über ca. 3 Segmente hinweg.

Rückengerechte ADL’s. Zu Beginn der Bandscheibentherapie

Protrusion. Meist Folge einer inneren Instabilität (Derangement), die den Anulus extern der ossären Randleisten hervorquellen lässt. Der Schmerz wird zum Einem durch eine chemische Nozizeption ausgelöst, zum Anderen durch die Dehnung der Nozizeptoren des äußeren Anulusrings bzw. durch das nozizeptive Lig. longitudinale posterius. Die Schmerzausstrahlung erstreckt sich über ca. 3 Segmente. Prolaps. Ruptur der Lamellen des Anulus fibrosus mit Austritt von Nucleus-pulposus-Material in unterschiedliche Richtungen: 5 Prolaps nach lateral: Schultertyp. Heterolaterale Deviation. Traktion belastet den Vorfall und verstärkt die Beschwerden. Durch die Deviation öffnet der Patient die Vorfallstelle und nimmt den Druck vom Spinalnerven; er reduziert den kranialen Druck. Die Ausstrahlungen sind meist monosegmental, da nur der segmentale Spinalnerv getroffen wird (. Abb. 9.70 a, b). 5 Prolaps nach lateral-medial: Achseltyp. Homolaterale Deviation. Traktion entlastet den Vorfall und wirkt beschwerdemindernd. Durch die Deviation verlagert der Patient seinen Spinalschweif heterolateral und vergrößert dadurch den Raum zwischen Spinalnerv und Spinalschweif; er reduziert den kaudalen Druck. Der Prolaps kündigt sich im Vorfeld durch eine Lumbago an, da der Druck auf den äußeren Ring langsam ansteigt. Die Ausstrahlungen sind meist mehrsegmental, da der Prolaps zwischen Spinalschweif und Spinalnerv liegt, d. h., er komprimiert den nächstabgehenden Spinalnerven von kranial-lateral und den Spinalnerven von kaudal-medial. Es kann aber auch nur der absteigende Spinalnerv des nächsttieferliegenden Segments komprimiert werden (. Abb. 9.69 a, b). 5 Prolaps nach medial: Druck gegen das Lig. longitudinale posterius und gegen die Cauda equina. Heftige Beschwerden. Keine seitliche Deviation. Unterschiedlichste motorische und sensible Störungen. Durazeichen sind Zeichen eines medialen Bandscheibenvorfalls (. Abb. 9.71 a, b).

In der ersten Phase ist das therapeutische Ziel, eine zentral schmerzlindernde Wirkung zu erreichen. Der Patient sollte sich bewegen, jedoch nicht belasten; er sollte seine Deviation respektieren.

erlernt der Patient ein rückengerechtes Rollen aus Rückenlage in Seitlage und Verhaltensweisen für seine Alltagsbewegungen, z. B. das Tragen von Mantel, Geschirr, Wäsche mit beiden Händen, richtiges Bücken und Rotationsvermeidung. Wichtig ist es, den M. iliopsoas anfangs weitmöglichst zu neutralisieren, da er eine massiv komprimierende Belastung auf die unteren Bandscheiben (bis zu 100 kg) ausübt.

Bandscheibentherapie In der Behandlung stehen folgende Gesichtspunkte im Vordergrund: 5 die Zentrierung des Nucleus pulposus, 5 die geringstmögliche Resorption von Nukleusmaterial durch die Makrophagen, um die Folge einer segmentalen Instabilität zu verhindern, 5 die Druckentlastung des Nerven durch Traktionen nach kranial beim lateralen »Schultertyp« bzw. Traktionen nach kaudal beim lateromedialen »Achseltyp«. Kokontraktionsfähigkeit. Ist die Zentrierung des Nucleus pulposus erreicht, rückt das Beüben der Kokontraktionsfähigkeit der Muskulatur in den Vordergrund. Diese ist die Voraussetzung für einen Gelenk-/Segmentschluss und stellt damit die Grundlage für die Stabilität dar. Ausgangspunkt dafür ist, dass der Patient Druckbelastungen akzeptiert. Konzentrische Muskelarbeit. Ein weiterer Gesichtspunkt ist

das konzentrisch langsame Beüben der betroffenen Muskulatur. Es dient der eindimensionalen Ansprache der geschädigten/ gestressten Muskulatur. Ohne den Übergang zeitlich festzulegen, folgt die konzentrisch schnelle Beübung (kein Schnelligkeitstraining). Sie ist wichtig für die Entwicklung eines dynamischen Bewegungsablaufs, fordert die intermuskuläre Koordination und verbessert die neuro-myogene Reaktionszeit. Exzentrische Muskelarbeit. Die exzentrische Muskelansprache ist sogleich die Hochwertigste. Sie fordert die motorisch konditionellen Grundeigenschaften des Muskels, eine gesteigerte neuro-myogene Rekrutierung und ein Optimum der Stoffwechselversorgung.

21

Extusion. Einriss des Anulus fibrosus und des Lig. longitudinale posterius.

Hausaufgaben. Begleitet wird das Training durch Hausaufga-

22

Sequester. Ablösung eines Teils des Nucleus pulposus zwischen Dura mater spinalis und Lig. longitudinale posterius.

ben. Die Übungen sind zu Anfang primär auf Rotations- und Flexionsvermeidung ausgerichtet. Später sollten sie dem Charak-

23

ter einer komplexen Bewegungsstabilität der Bandscheibe entsprechen (Pezziballübungen mit Flexion/Rotation sowie Belastungstraining mit der Langhantel, mit und ohne Rotation).

43

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

5 Aktive Tests

Wichtig

–

Der Heilungsprozess kann bis zu 150 Tagen (Typ 2) oder bis zu 300–500 Tagen (Typ 1) andauern.

– –

Die Extension ist schmerzhaft, da die intermedulläre Deviation verlassen wird. Die Rotation ist vermindert bis aufgehoben. Die Flexion des Rumpfes ist nicht möglich.

Bruchpforten eines Bandscheibenvorfalls

Anamestischer Spiegel des Bandscheibenpatienten

9.10.4

Anamnese Der Patient beschreibt folgende Beschwerden: 5 Initialvorfall, 5 langsam einschleichender Vorfall, 5 Flexionsbewegung und Husten/Niesen/Pressen verstärken die Beschwerden, 5 segmentale Dermatombildung/Sensilibitätsstörungen/ Dysästhesie und/oder 5 Kraftlosigkeit (Kennmuskeln).

Die . Abb. .–. geben eine anatomische Orientierung über die verschiedenen Bruchpforten eines Bandscheibenvorfalls und zeigen die dazugehörigen Deviationsmuster. Ein Bandscheibenvorfall nach lateral-medial entspricht dem Achselprolaps. Ein Bandscheibenvorfall nach lateral entspricht dem Schulterprolaps. Bei der medialen Diskushernie verstärkt sich der Schmerz bei Lateralflexion nach rechts oder links.

Inspektion Der Patient zeigt Deviationsmuster, indem er leicht entlordosiert steht, um den Spinalkanal zu vergrößern: 5 Schmerz rechts, Deviation nach links, Leri-Zeichen rechts

bedeuten: Der Prolaps liegt auf dem Nerven (Schultertyp). Der Patient reagiert mit einer heterolateralen Deviation zur Druckentlastung. 5 Schmerz rechts, Deviation nach rechts, Leri Zeichen rechts

bedeuten: Der Prolaps liegt unterhalb des Nerven (Achseltyp). Der Patient reagiert mit einer homolateralen Deviation zur Entspannung des Spinalnerven und einer heterolateralen Verlagerung der Medulla spinalis. 5 Schmerz mittig, Deviation entlordosierte LWS, leicht flektierte Hüften bedeuten: Der Prolaps liegt medial.

Palpation Palpatorisch lassen sich folgende Befunde erfassen: 5 intramuskuläre Aufquellungen, 5 verdicktes subkutanes Gewebe, 5 erhöhte Hauttemperatur bis 0,5°.

a

b

. Abb. . a, b. a Pathomechanische Orientierung: Achselprolaps links, Deviationsseite links. Grüner Smiley: Entlastende Haltung. Roter Smiley: Belastende Haltung. b Anatomische Orientierung eines Achselprolaps links. Roter Pfeil: Richtung des Vorfalls. Grüner Smiley: Entlastende Haltung

Basisbefundung Die Basisbefundung umfasst folgende Testungen: 5 Neurologische Tests

– – –

Lasègue-Test: Der Befund ist bei S1 und L5 positiv (L4 kaum noch). Prone-knee-bend-Test: Der Befund ist bei L2/L3/L4 positiv. Neri-Test: Der Befund Ist positiv, wenn es sich um einen mediolateralen Bandscheibenvorfall handelt, da die Dura mater den Spinalnerven durch einen kranialen Zug gegen den Prolaps zieht (typisch für einen Schulterprolaps bzw. medialen Prolaps).

a

b

5 Reflexe

– –

ASR für L5/S1 und PSR für L3/L4.

. Abb. . a, b. a Pathomechanische Orientierung: Schulterprolaps links, Deviationsseite rechts. Grüner Smiley: Entlastende Haltung. Roter Smiley: Belastende Haltung. b Anatomische Orientierung eines Schulterprolaps links. Roter Pfeil: Richtung des Vorfalls. Roter Smiley: Belastungshaltung

44

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Gelingt es während der Behandlung, die Deviation zu korrigieren, sollte der Patient zur Zentrierungserhaltung eine Hausaufgabe bekommen.

9 2

Der Patient sollte -mal täglich einen 0,5-kg-Sandsack auf den Kopf legen (im Sitz/Stand), um die Körperlängsachse auszurichten.

3 4 5 a

6 7

b

. Abb. . a, b. a Pathomechanische Orientierung: mediale Diskushernie. Roter Smiley: Belastungshaltung. b Anatomische Orientierung einer medialen Diskushernie. Roter Pfeil: Richtung des Vorfalls. Roter Smiley: Belastende Stellung

Wichtig

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kokontraktion. Ein signifikantes Zeichen einer einfachen Belastungsfähigkeit ist die Kokontraktion. Sie ist der Indikator für eine Belastungssteigerung. Beim Kokontraktionstest wird die muskuläre Spannung direkt neben den DFS in der Tiefe aufgenommen. Von einem Assistenten oder über Ellenbogen/Hand des Therapeuten wird ein langsamer Kompressionsdruck über beide Schultern des Patienten nach kaudal gegeben.

Interpretation des Kokontraktionstests:

9.10.5

Behandlungsaufbau: Totaltechniken für Bandscheibenläsionen von Tag 0 bis zum nächsten Level am ca. 6.Tag

In den ersten Tagen sind Schmerzbehandlung, Entlastung, Ernährungsempfehlungen und Bewegungs- und Verhaltensanleitungen von vorrangiger Bedeutung. Schmerztherapie. Nur in der Phase nach dem Auftreten der Läsion ist eine einmalige Kortisoninfiltration an die Radix angezeigt, um dem Kompressionsdruck auf den Spinalnerven durch die Schwellung entgegenzuwirken. Zur Schmerzbehandlung sollten nur zentrale Schmerzmittel gegeben werden. Ernährung. In den ersten 10 Tagen sollte der Patient kein Fleisch essen, da die Purine des Fleisches den Entzündungsmarker Prostaglandin aktivieren. Empfehlenswert ist die Einnahme von natürlichem Vitamin C mit dem Carrier Kupfer und Zink, um die Kollagensynthese zu verbessern. Um die Eiweißsynthese zu optimieren, sollten dem Körper Eiweißprodukte mit hohem glykämischen Gehalt zugeführt werden, z. B. Kartoffeln, Cornflakes, Wassermelonen, Datteln. Bewegung. Bewegung und milde Wärme sind erlaubt. Jegliche Form von Belastung ist verboten. Die Deviation sollte unbedingt respektiert werden. Husten, Niesen, Lachen und Pressen sollten anfangs vermieden werden, da sich der intradiskale Druck um 50 gegenüber dem Druck einer normalen Standbelastung erhöht. Der Patient sollte für die ersten 16 Tage Anleitungen erhalten, um beim Heben, Tragen und Aufstehen neue Verhaltensmuster erlernen zu können, die dem Druck und Fehlbelastungen entgegenwirken.

Physiotherapie. Das primäre Ziel der Therapie besteht darin, 5 den Nerven zu entlasten und 5 den Kern durch Lateralflexions- oder Extensionslagerungstechniken zu zentrieren.

5 Ist die Kokontraktionsfähigkeit vorhanden, begegnet der Patient diesem Druck mit Achsenhaltung durch Kokontraktion. 5 Löst der Druck im betroffenen Segment keine Kokontraktion aus, besteht der Verdacht, dass der Ramus dorsalis mit betroffen ist. Erfahrungsgemäß ist die Kokontraktion dann erst ab dem 10.–14. Tag möglich. Tritt sie auch nach 14 Tagen nicht ein, handelt es sich um einen paretischen Zustand des Ramus dorsalis.

9.10.6

Totaltechniken – Behandlungsmöglichkeiten

In der Behandlung von Bandscheibenläsionen werden Totaltechniken eingesetzt: 5 Totaltechnik zur Behandlung eines lateralen und mediolateralen Bandscheibenvorfalls bei Bandscheibenschulterläsionen. 5 Totaltechnik zur Behandlung eines lateralen und mediolateralen Bandscheibenvorfalls bei Bandscheibenachselläsionen. 5 McKenzie-Technik bei medialen Bandscheibenläsionen.

9.10.7

Behandlung eines »Schulterprolapspatienten« (Spinalnerv wird von kranial komprimiert)

Die Behandlung eines »Schulterprolapspatienten« beinhaltet als ASTE die Entlordosierung, die häufig als Deviationshaltung bei lateralen oder mediolateralen Bandscheibenvorfällen vorkommt. Über die Einstellung des Kopfteils bzw. eine Dachstellung der Behandlungsbank wird der Deviation in der Frontalebene entsprochen: 5 beim lateralen Bandscheibenvorfall eher frontal, 5 beim mediolateralen Bandscheibenvorfall eher 45° nach anterior gedreht.

45

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

Um optimal aus den Armen heraus arbeiten zu können, wird die Behandlungsbank in Kniehöhe des Therapeuten eingestellt. Benötigt der Patient keine Entlordosierung (mehr), oder ist diese sogar schmerzhaft, wechseln wir zu einer Extensionsmobilisationstechnik. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, in physiologisch lordotischer Stellung der LWS behandeln zu können.

Totaltechnik bei einem lateralen Bandscheibenvorfall (Schultprolapstyp) (. Abb. 9.72) Ziel. Abnahme des Drucks und Zentrierung des interdiskalen Nukleus. Der Behandlungserfolg zeigt sich durch eine abnehmende Deviation und eine zunehmende Extensionsfähigkeit in der Behandlung.

Zeichen. Der Patient zeigt eine Deviation zur heterolateralen

Seite.

9

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt

oben. Der Rumpf wird in Lateralflexion rechts, entsprechend der Deviationshaltung des Patienten eingestellt. Beide Beine sind in 70° Hüftflexion angewinkelt. Ausführung. Der Therapeut hakt seine linke Hand kranial des

Trochanter major an, seine rechte Hand liegt am Thorax unterhalb des Schulterblatts. Der Therapeut gibt für 3–4 min einen Separationsschub: ¾ der Schubkraft gehen nach kranial und ¼ nach kaudal. Am Ende der Distraktion soll durch Anspannen der heterolateralen Schulter nach dorsal ein Segmentschluss erreicht werden. Danach wird der Rumpf in der neuen Deviations-ASTE eingestellt. Nach der Behandlung sollte der Patient beide Beine anwinkeln und sich »en bloc« aufrichten. In den ersten Tagen sollte täglich behandelt werden.

Totaltechnik bei einem mediolateralen Bandscheibenvorfall (Schulterprolapstyp) (. Abb. 9.73) Bei einem mediolateralen Bandscheibenvorfall wird der Patient so positioniert, dass die Distraktionskraft lateral-medial wirken kann. Die Vorgehensweise entspricht der beim lateralen Bandscheibenvorfall.

1/4

3/4

Die Behandlung dauert so lange an, bis der Patient keine Deviation mehr zeigt und fähig ist, eine Kokontraktion aufzubauen. Erst wenn diese Kriterien erfüllt sind, ist das Kollagen eindimensional belastbar.

9.10.8

. Abb. .. Lateraler Schulterprolaps, links

Behandlung eines »Achselprolapspatienten« (Spinalnerv wird von kaudal komprimiert)

Die Behandlung eines »Achselprolapspatienten« beginnt in der ASTE der Entlordosierung, die häufig als Deviationshaltung bei lateralen oder mediolateralen Bandscheibenvorfällen vorkommt. Über die Einstellung des Beinteils bzw. einfache Geradestellung der Behandlungsbank wird der Deviation in der Frontalebene enrsprochen: 5 beim lateralen Bandscheibenvorfall eher frontal, 5 beim mediolateralen Bandscheibenvorfall eher sagittofrontal.

1/4

3/4

Um optimal aus den Armen heraus arbeiten zu können, wird die Behandlungsbank in Kniehöhe des Therapeuten eingestellt. Benötigt der Patient keine Entlordosierung (mehr), oder ist diese sogar schmerzhaft, wird der Patient zunehmend in der physiologisch lordotischen Stellung der LWS vorpositioniert. Je mehr Extension der Patient zulassen kann, umso weiter kann die Wirbelsäule von kranial her bis auf 2 Segmente oberhalb des betroffenen Segments verriegelt werden und eine höhere Distraktionskraft entwickeln. . Abb. .. Mediolateraler Schulterprolaps, links

46

9

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Totaltechnik bei einem lateralen Bandscheibenvorfall (Achseltyp) (. Abb. 9.74) Ziel. Abnahme des Drucks und Zentrierung des interdiskalen

2 3

Nukleus. Der Behandlungserfolg zeigt sich durch eine abnehmende Deviation und eine zunehmende Extensionsfähigkeit in der Behandlung.

4 5 6 7 8

Zeichen. Der Patient zeigt eine Deviation zur homolateralen

Ausführung. Der Therapeut hakt seine linke Hand kranial des

Trochanter major an, seine rechte Hand liegt am Thorax unterhalb des Schulterblatts. Der Therapeut gibt für 3–4 min einen Separationsschub mit beiden Händen: ¾ der Schubkraft gehen nach kaudal und ¼ nach kranial. Anschließend wird durch das Anspannen der heterolateralen Schulter nach dorsal ein Segmentschluss erreicht. Danach wird der Patient in der neuen Deviations-ASTE eingestellt. Nach der Behandlung sollte der Patient beide Beine anwinkeln und sich »en bloc« aufrichten. In den ersten Tagen sollte täglich behandelt werden.

Seite. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt

oben. Beide Beine sind in 70° Hüftflexion angewinkelt. Die Deviationshaltung des Patienten, die linksseitige Lateralflexion, wird durch Geradestellung der Behandlungsbank oder Anheben des Beinteils eingestellt.

Totaltechnik bei einem mediolateralen Bandscheibenvorfall (Achseltyp) (. Abb. 9.75) Bei einem mediolateralen Bandscheibenvorfall wird der Patient so positioniert, dass die Distraktionskraft lateral-medial wirken kann. Die Vorgehensweise entspricht der beim lateralen Bandscheibenvorfall.

9 10 3/4

1/4

11 12

9.10.9

13

. Abb. .. Lateraler Achselprolaps, links

1. Phase. Aus o.g. Position beginnen wir in der 1. Phase mit Distraktionen, d. h., wir öffnen den dorsalen Bandscheibenraum, um möglichst viel Nukleusmaterial in den zentralen Bandscheibenbereich zu bekommen (Sogeffekt). Der Patient unterstützt diese Technik, indem er während der Distraktion seinen Kopf anhebt und damit seine Extensorenmuskulatur anspannt.

16 17 18

2. Phase. In der 2. Phase nimmt der Therapeut immer mehr 3/4

1/4

19 20 21 22 . Abb. .. Mediolateraler Achselprolaps, links

23

Modifizierte McKenzie-Technik

Die McKenzie-Technik eignet sich primär für die Behandlung medialer Bandscheibenvorfälle. Das Prinzip besteht darin, den Patienten in Bauchlage entsprechend seiner entlordosierten Körperschonhaltung zu positionieren (Dachstellung der Bank).

14 15

Die Behandlung dauert so lange an, bis der Patient keine Deviation mehr zeigt und fähig ist, eine Kokontraktion aufzubauen. Erst wenn diese Kriterien erfüllt sind, ist das Kollagen eindimensional belastbar.

Flexion aus der LWS heraus, indem er die Dachstellung der Bank abflacht. Die Abflachung richtet sich nach der Symptomatik des Patienten. Es erfolgt nun keine Distraktion mehr, sondern zunehmend ein aktives Schließen durch Extension der Rückenmuskulatur bei zunehmender passiver Extensionsvorpositionierung.

47

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

McKenzie-Distraktionstechnik (. Abb. 9.76) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Die Bank wird in Dach-

stellung eingestellt und die Höhe der Bank wird so gewählt, dass der Therapeut aus gestreckten Ellenbogengelenken heraus arbeiten kann. Ausführung. Im Kreuzgriff moduliert der Therapeut seinen

. Abb. .. McKenzie-Distraktionstechnik

rechten Thenar/Hypothenar lumbosakral an; mit dem linken Thenar/Hypothenar moduliert er sich ebenfalls lumbothorakal an. Durch sein Körpergewicht gibt der Therapeut einen Kranialschub. Die Distraktion wird ca. 3–4 min gehalten und 3- bis 5-mal wiederholt. In der letzten Phase der Distraktion hebt der Patient seinen Kopf und spannt die Extensorenmuskulatur an.

McKenzie-Schließungstechnik aus Nullstellung (. Abb. 9.77 a–c) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Nachdem über die Distraktionstechnik die Null-

a

position erreicht ist, wird der dorsale Bandscheibenraum über passives und aktives Schließen weiter geschlossen, mit dem Ziel, den Nukleus nach ventromedial zu drücken. Als passive Schließung gilt die zunehmende Extension; als aktive Schließung gilt die Aktivierung der Rückenstrecker über das Anheben des Kopfes. . Abb. . a zeigt die Nullstellung mit aktivem Kopfheben. . Abb. . b zeigt die Lagerung in Extension in Mittelstellung, ohne Kopfaktivität. . Abb. . c zeigt die Endstellung in Extension, ohne Kopfaktivität. Wichtig Bei jeder Veränderung der extensorischen Lagerung um ° wird vorher extensorisch-dynamisch aktiviert.

Anzahl und Dosierung. Aktives Kopfheben 21–30 WH, 60–90

sec Pause, 2 Serien. Passive Lagerung in 10°-Sprüngen à 5 min. b

9.10.10 Level-1-Rehabilitation der

Bandscheibe ab dem 6. Tag einer physiologischen Regeneration Grundvoraussetzungen

c . Abb. . a–c. McKenzie-Schließungstechnik aus Nullstellung. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Signifikante Zeichen einer physiologischen Regeneration sind: 5 eine aufgehobene Deviation, 5 die Druckbelastung verursacht keine Schmerzen und 5 eine ausreichende Konvergenzfähigkeit in beiden Facettengelenken des betroffenen Gelenks, so dass die Rami articulares den M. rotatoris brevis aktivieren können. 5 Das Zentrieren des Nukleus durch die »Sandsack-Hausaufgabe« ist nicht mehr erforderlich. 5 Ab dem 10. Tag sollte mit der Reduktion der zentralen Schmerzmittel begonnen werden. 5 Die ernährungsbedingte Unterstützung der Eiweißsynthese bleibt weiterhin bestehen. 5 Der Patient sollte sich normal bewegen, jedoch nicht bewusst in Flexion oder Extension belasten.

48

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Dieser Zeitraum kann sich aus unterschiedlichsten Gründen verlängern, z. B. bei Rauchern, durch Einnahme von Antiphlogistika, Alter etc.

9 2

Physiotherapeutische Behandlung Ab dem . Tag kann die physiotherapeutische Behandlung mit dem eigentlichen »Rehaprogramm Bandscheibe« beginnen,

3

wobei in Übergangsphasen weiterhin die Kokontraktionskraft mittels Steigerung von Druck und Amplitude gestärkt wird. Ab dem . Tag sollte die muskuläre eindimensionale Konzentrik im Vordergrund stehen. Das Ziel ist es, die gestresste, im Vorfeld oft untrainierte Muskulatur mit der einfachsten Bewegungsform anzusprechen. Es handelt sich hierbei nicht um eine Kräftigung im Sinne der Trainingslehre. Auch die Hausaufgabe ändert sich je nach Kokontraktionsfähigkeit des Patienten.

4 5 6 7

. Abb. .. Kokontraktionstestung von L5, mit anatomischer Orientierung

Kokontraktionstestung von L5, mit anatomischer Orientierung (. Abb. 9.78) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz. Er kreuzt seine Arme ven-

8

tral und legt sie auf den Schultern ab.

9

Ausführung. Der Therapeut palpiert mit seiner kaudalen Hand

10

paraspinal die Weichteile des betroffenen Segments und gibt über Ellenbogen und Hand einen Druck über beide Schultern nach kaudal.

11

Alternative Kokontraktionstestung am »Pull downGerät« (. Abb. 9.79) ASTE. Der Patient sitzt. Die Griffhaltung des Patienten ist mehr

12

als schulterbreit und im Schulterverlauf. Die Hüfte ist in 70° Hüftflexion eingestellt.

13

Ausführung. Der Therapeut sitzt hinter dem Patienten und pal-

piert paraspinal die Weichteile des betroffenen Segments. Der Patient drückt die Hebearme gegen das fixierte Gewicht nach oben. Der Therapeut kontrolliert, ob der Druck im betroffenen Segment ankommt.

14 15

. Abb. .. Alternative Kokontraktionstestung am »Pull down-Gerät«

Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

16

Serien.

17

9.10.11 Statisches-/Kokontraktionstraining

18

»FOST«-Maintained Approximation (. Abb. 9.80 a, b)

19

Ziel. Langanhaltende Aufrechthaltung mit Stimulierung des Haltereflexes aus einer vorgegebenen Haltung. Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 6.–10. Tag beginnen.

20

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz. Er kreuzt seine Arme und

21 22 23

a

b

. Abb. . a, b. »FOST«-Maintained Approximation. a Approximation in Nullposition, b Approximation in Flexionsstellung.

legt die Hände auf die Schultern. Ausführung. Der Therapeut gibt für 10 sec einen axialen Druck über die Schultern des Patienten nach kaudal. Danach Einstellung in einer neuen Position (mehr Flexion bzw. mehr Extension).

49

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

Steigerung. Quick approximation (schnelle kurze Approximation) zur reflektorischen Schulung des Haltereflexes. Die Approximation kann ca. ab dem . Tag beginnen.

Maintained-Approximation-Training am »Pull down-Gerät« (Schulterfixator) (. Abb. 9.81) Ziel. Langanhaltende Aufrechthaltung mit Stimulierung des Haltereflexes aus einer vorgegebenen Haltung. Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 6.–10.Tag beginnen. ASTE. Der Patient sitzt. Die LWS ist leicht lordosiert. Ausführung. Das Training erfolgt in zwei Phasen: 5 Phase : Hebelarme in Schulterhöhe ca. 10 sec halten. Der

. Abb. .. Maintained-Approximation-Training am »Pull down-Gerät« (Schulterfixator)

Therapeut gibt entweder über die Schultern oder am externen »Druckhebel« einen Kompressionsdruck. 5 Phase : Kleine Amplitude. Der Therapeut gibt kurze, schnelle Approximationen, so dass der Patient reflektorisch mit einer isometrischen Anspannung reagieren muss. Phase 2 kann erst ab dem . Tag trainiert werden.

Kokontraktionstraining der LWS mit Langhantel (. Abb. 9.82) Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 6.–10. Tag beginnen. ASTE. Der Patient steht. Die Langhantel sollte so hoch liegen,

dass der Patient in 70° Hüftflexion stehen kann. Ausführung. Der Patient stellt sich unter den Kniebeuge-

ständer und drückt statisch gegen die Langhantel mit hohem Gewicht (50 kg). Anzahl und Dosierung. 1 sec Druck, 13–20 WH, 60–90 sec Pause mit völliger Druckentlastung, 3–5 Serien.

Dynamisches Kokontraktionstraining der LWS am »Frontpress-Gerät« (. Abb. 9.83 a–c) Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 10. Tag beginnen.

. Abb. .. Kokontraktionstraining der LWS mit Langhantel

ASTE. Der Patient sitzt. Die Griffhaltung des Patienten ist mehr als schulterbreit und im Schulterverlauf. Die Hüfte ist in 70° Hüftflexion eingestellt.

. Abb. . a–c. Dynamisches Kokontraktionstraining der LWS am »Frontpress-Gerät«. a ASTE, b MSTE, c ESTE

a

b

c

50

9 2 3

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Ausführung. Der Patient drückt die Hebearme gegen das

Wichtig

Gewicht nach oben. In der MSTE sollten die Ellenbogen 90° flektiert sein. In der ESTE lässt der Patient die gesamte Muskelspannung los, bevor er wiederholt startet.

Der Bandscheibennukleus der Lendenwirbelsäule wird bei diesem Training nach ventral mobilisiert.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1, Gewichtsbelastung 30–40, Tempo 1 – 0 – 1. Serienpausen aktiv nutzen.

Ausführung. Der Patient legt seine Beine unter ein Polster,

4 5 6

ASTE. Der Patient sitzt.

9.10.12 Dynamisches Training Dynamisches eindimensionales Extensionstraining am »Extensionstrainer« (. Abb. 9.84 a, b) Wichtig

7

Dieses Training erzielt einen erheblichen Ausdauer- und Kraftzuwachs der kleinen Rückenmuskeln. Es erreicht jedoch nur eine eindimensionale Ansprache und sollte nie selektiv gesehen werden.

8

um die ischiokrurale Muskulatur und den M. gluteus maximus zu inhibieren. Die Arme werden in Elevation/ Außenrotation/Abduktion hinter den Kopf gelegt, um den M. latissimus dorsi auszuschalten. Die Oberschenkel werden mit einem Gurt fixiert, und das Beckenpolster wird so angehoben, dass es das Becken von dorsal widerlagert. Unter Anspannung der Hüftbeuger drückt der Patient das Rückenpolster nach hinten unten. Der Weg von der ESTE in die ASTE wird vom Therapeuten begleitet, d. h., er nimmt die Exzentrikkomponente des Rückwegs aus der Übung heraus. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

9 10

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 10. Tag beginnen. Ziel. Die Ziele sind:

11 12

5 Selektives dynamisches Beüben der Mm. rotatores, Mm. multifidi und M. semispinalis, 5 Stabilisation für das eindimensionale Kollagentraining und 5 Verbesserung der Stoffwechsellage der Bandscheibe und diskoligamentären Strukturen.

13 14 15 16 17 18

a

19 20 21 22 b

23

. Abb. . a, b. Dynamisches eindimensionales Extensionstraining am »Extensionstrainer«. a ASTE, b ESTE

Exkurs M. erector spinae Der M. erector spinae hat zwei grundsätzliche Aufgaben: 5 Der mediale Trakt hat eine zentrale Stützfunktion. 5 Der laterale Trakt führt kleine Bewegungen außerhalb der longitudinalen Achse aus. Eine größere Bewegung der Wirbelsäule erfordert zusätzlich zu der kräftigen Einleitung über den M. erector spinae die Aktivität großer Muskelgruppen. Die großen Muskelgruppen sind über die Fascia thoracolumbalis im Bereich des Os sacrum mit dem lateralen Trakt des M. erector spinae fest verbunden: Bei einer betonten Extension der Wirbelsäule wird der laterale Trakt des M. erector spinae unterstützt von den Muskeln: 5 M. gluteus maximus, 5 Fascia thoracolumbalis, 5 M. latissimus dorsi, 5 Mm. serratus posterior und inferior. Um die großen Muskeln und Teile des am Os sacrum inserierenden lateralen Trakts des M.erector spinae zu inhibieren und die kleinen mono- und mehrsegmentalen Haltemuskeln des medialen Trakts des M. erector spinae anzusprechen, können die großen Muskeln am »Extensionstrainer« mit entsprechender Vorrichtung durch reziproke Hemmung ausgeschaltet werden.

51

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

a

b

9

c

. Abb. . a–c. Eindimensionale Konzentrik am »Kabelzug-Gerät«. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Eindimensionale Konzentrik am »Kabelzug-Gerät« (. Abb. 9.85 a–c)

Eindimensionale Konzentrik mit Langhantel (. Abb. 9.86 a–c)

Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 10. Tag beginnen.

Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 10. Tag beginnen,

wenn eine dynamische Kokontraktion möglich ist. ASTE. Der Patient sitzt im Reitersitz in 70° Hüftflexion auf der

Trainingsbank. Der Rücken ist gerade, die LWS leicht lordosiert. Die Züge sind mit 2 mal 5 kg Gewicht belastet.

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Therapeut legt dem Patienten eine 16 kg

dorsal, so dass die Ellenbogen sich hinter den Rücken bewegen. Am Ende des Zugwegs nimmt der Therapeut dem Patienten das Zuggewicht ab, so dass keine Exzentrik entstehen kann.

schwere Langhantel auf die Schultern. Die Füße werden gerade gestellt, um die Wirbelsäule axial zu belasten. Bei leichter Knieflexion beginnt der Patient sein Becken zu kippen und gleichzeitig sein Gesäß nach dorsal zu bewegen.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. Serienpausen aktiv nutzen, z. B. aktive Extension wie in der Übung, jedoch ohne Gewicht.

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. Serienpausen aktiv nutzen, z. B. aktive Lordose der LWS, ohne Gewicht.

Ausführung. Der Patient zieht beide Züge gleichzeitig nach

a

b

. Abb. . a–c. Eindimensionale Konzentrik mit Langhantel. a ASTE, b MSTE, c ESTE

c

52

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9 2 3 4 5 6 7 8

b

a

c

. Abb. . a–c. Eindimensionale Konzentrik mit Theraband. a ASTE, b MSTE, c ESTE

9 10 11 12 13

9.10.13 Hausaufgabe: Eindimensionale

9.10.14 Testung der Belastungsfähigkeit

Konzentrik Die Therapie wird erst dann durch Hausaufgaben unterstützt, wenn die Extension während der Behandlung schmerzfrei ist und der Patient die Übung beherrscht.

für ein mehrdimensionales Bandscheibentraining Rotationstest (. Abb. 9.88) Zeitraum. Der Test kann ab dem 16. Tag angewandt werden. Er ist der Indikator zur weiteren Belastungssteigerung.

Eindimensionale Konzentrik mit Theraband (. Abb. 9.87 a–c)

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz. Er kreuzt ventral seine

Zeitraum. Das Training kann ca. ab dem 10. Tag beginnen,

Arme.

wenn die dynamische Kokontraktion möglich ist.

14

Ausführung. Der Therapeut palpiert paraspinal des betrofASTE. Der Patient steht. Er umfasst einen Stab (Besenstiel),

15

der an Therabändern in Schulterhöhe fixiert ist. Der Rücken ist gerade, die LWS leicht lordosiert.

16

Ausführung. Der Patient zieht beide Therabänder gleichzei-

17 18 19

tig nach dorsal, so dass sich die Ellenbogen hinter den Rücken bewegen. Am Ende des Zugwegs macht der Patient einen Schritt nach vorn, so dass keine Exzentrik entstehen kann.

fenen Segments. Er stellt die Rotation bis in das betroffene Segment ein und lässt den Patienten aktiv rotieren. Interpretation. Ein bei der Rotation auftretender Schmerz bedeutet, dass eine mehrdimensionale Behandlung noch nicht beginnen kann.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. Serienpausen aktiv nutzen, z. B. aktive Extension ohne Widerstand.

20 21 22 23 . Abb. .. Rotationstest

53

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9.10.15 Level-2-Rehabilitation der

Bandscheibe ab dem 16.–150. Tag, bei physiologischer Regeneration Grundvoraussetzungen Um ein Training auf Level 2 aufnehmen zu können, sollten folgende Kriterien erfüllt sein: 5 Der Patient ist rotatorisch belastbar (dreidimensional konzentrisch belastungsfähig). 5 Der Patient ist schmerzfrei. 5 Der Patient ist in der Lage, auf unterschiedliche Belastungen mit Kokontraktion zu reagieren. 5 Der Patient kann eine Rotation im betroffenen Segment ausführen. Endgradige Bewegungen können und dürfen noch schmerzhaft sein. 5 Hausaufgaben für die konzentrische eindimensionale Beübung sind nicht mehr erforderlich. 5 Der Patient kann Alltags- und Gebrauchsbewegungen »normal« ausführen, die noch durch Schmerz limitiert werden. 5 Zentrale Schmerzmittel sollten nicht mehr eingenommen werden. 5 Die Ernährungsempfehlungen zur Unterstützung der Eiweiß- und Kollagensynthese gelten weiterhin.

9

Physiotherapeutische Behandlung Ca. ab der . Woche besteht das physiotherapeutische Ziel darin,

die Alltags- und Arbeitsbelastungsfähigkeit des Patienten zu erhöhen, indem gezielt mehrdimensional trainiert wird. Das Training beginnt mit konzentrisch-mehrdimensionalen langsamen und dann schnellen Übungen. Begleitend zu den Übungen wird die Bandscheibe piezoelektrisch stimuliert (elektrische Spannung innerhalb des Diskus), um den Turgor zu optimieren. Praktisch heisst das, Be- und Entlastung finden in einem ständigen Wechsel statt. Effekte der piezoelektrischen Stimulation sind die Syntheseaktivierung und Dynamisierung der Transportmechanismen, die die Grundvoraussetzungen für die Stimulierung der Bandscheibe, der Bänder und Muskulatur darstellen. Diese wichtige Trainingsform bereitet ein Kommunikationsoptimum der Trias Bandscheibe – Ligamente – Muskulatur für die exzentrische dreidimensionale Bewegung vor und stimuliert die Rami articulares. Auch die Hausaufgaben beinhalten die Ansprache einer dreidimensionalen Bewegung.

Chondromukoidtraining, mit anatomischer Orientierung (. Abb. 9.89 a, b) Der Flüssigkeitsaustausch und damit der Stoffwechsel findet größtenteils zwischen Deck- und Endplatten der Wirbelkörper und der Bandscheibe statt. Die Flüssigkeitsaufnahme geschieht erheblich schneller als die Flüssigkeitsabgabe. Die Flüssigkeit in der Bandscheibe erhält den Turgor aufrecht und spannt dadurch die segmental-ligamentären Strukturen, die wiederum die lokalsegmentalen Muskeln innervieren. Der Flüssigkeitsverlust einer verletzten Bandscheibe ist ca. doppelt so hoch wie der einer gesunden Bandscheibe. Ein Beund Entlastungstraining dynamisiert das System und ist Wegbereiter für die passive Stabilität.

Be-/Entlastung der Bandscheibe durch Chondromukoidtraining (. Abb. 9.90) ASTE. Der Patient sitzt mit aufgerichtetem Oberkörper auf dem

Pezziball, Hüftflexion nicht ≤ 90°. Ausführung. Der Patient wippt auf dem Ball auf und ab. a

Anzahl und Dosierung. Frequenz 30–60/min, Dauer 5 min.

b . Abb. . a, b. Chondromukoidtraining, anatomische Orientierung. a Ruhephase, b Belastungsphase. Runder, blauer Smiley: Hydrationszustand, nährstoffreiche Flüssigkeit. Ovaler, hellblauer Non-Smiley: Dehydrierungszustand, nährstoffarme Flüssigkeit

. Abb. .. Be-/Entlastung der Bandscheibe durch Chondromukoidtraining

54

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

. Abb. . a, b. Be-/Entlastung der Bandscheibe durch Rotation. a Linksrotation, b Rechtsrotation

9 2 3 4 5 6 7 8

a

b

Be-/Entlastung der Bandscheibe durch Rotation (. Abb. 9.91 a, b)

Wichtig Trainiert wird nur der Hinweg.

9

ASTE. Der Patient sitzt mit aufgerichtetem Oberkörper auf dem

10

Ausführung. Der Patient wippt auf dem Ball auf und ab. Zusätz-

ASTE. Der Patient sitzt in 70° Hüftflexion.

11

lich rotiert er rhythmisch den Oberkörper. In der Rotationsphase rechts/links befindet sich der Körper in der Aufwärtsbewegung, in der Mittelphase in der Abwärtsbewegung.

Ausführung. Um die Rami articulares zu stimulieren und

12

Anzahl und Dosierung. Frequenz 30–60/min, Dauer 5 min.

13

Mehrdimensional-konzentrisches Muskelaufbautraining am Zuggerät (. Abb. 9.92 a–c)

14

Ziel. Rotatorische Ansprache der linksseitigen Mm. rotatores und multifidi, unter Kokontraktion.

Pezziball, Hüftflexion nicht ≤ 90°.

15

damit die Kokontraktionsfähigkeit in der Dynamik zu verbessern, wird ein 1 kg schwerer Sandsack auf den Kopf des Patienten gelegt. Der Arm des Patienten greift den Seilzug aus einer 90°-Flexionshaltung im GHG. Der Ellenbogen ist gestreckt, und der Seilzug zeigt Spannung. Der Patient zieht den Griff/ Gewicht unter Beugung des Ellenbogengelenks in Retroversion und rotiert dabei ca. 45° in die Zugrichtung. In der Endstellung wird das Gewicht durch den Therapeuten oder mit der freien Hand des Patienten abgenommen, so dass keine Exzentrik entsteht. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

16 17 18 19 20 21 22 23

a

b

c

. Abb. . a–c. Mehrdimensional-konzentrisches Muskelaufbautraining am Zuggerät. a ASTE, b MSTE, c ESTE

55

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

. Abb. . a–c. Mehrdimensional-konzentrisches Muskelaufbautraining mit Hantel. a ASTE, b MSTE, c ESTE

a

b

Mehrdimensional-konzentrisches Muskelaufbautraining mit Hantel (. Abb. 9.93 a–c)

c

9.10.16 Hausaufgabe: Mehrdimensional-

konzentrisches Training

Ziel. Rotatorische Ansprache der linksseitigen Mm. rotatores,

Hausaufgabe: Mehrdimensional-konzentrisches Training mit Theraband (. Abb. 9.94 a–c)

jedoch ohne Kokontraktion. Wichtig

Ziel. Rotatorische Ansprache der linksseitigen Mm. rotatores, jedoch ohne Kokontraktion.

Trainiert wird nur der Hinweg.

Wichtig Trainiert wird nur der Hinweg.

ASTE. Der Patient kniet mit seinem linken Bein auf der Trai-

ningsbank und stützt sich mit der linken Hand auf derselben ab. Das rechte Bein steht gestreckt neben der Bank mit Bodenkontakt.

ASTE. Der Patient sitzt auf einer Bank/Hocker. Sein rechter

Ausführung. In der rechten Hand hält der Patient mit

Arm ist im Ellenbogen gebeugt und in der Schulter 90° abduziert.

gestrecktem Arm eine 1 kg schwere Hantel. Der Patient bringt das Gewicht unter Beugung des Ellenbogengelenks in Retroversion und rotiert dabei um ca. 45° in die Zugrichtung. In der Endstellung wird das Gewicht durch den Therapeuten abgenommen, so dass keine Exzentrik entsteht. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Ausführung. Der Patient umfasst mit der rechten Hand ein in

Schulterhöhe fixiertes Theraband. Er zieht das gespannte Theraband in horizontale Extension und rotiert dabei um ca. 45° in die Zugrichtung. In der Endstellung wird der Zug durch die freie Hand des Patienten abgenommen, so dass keine Exzentrik entsteht.

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

. Abb. . a–c. Hausaufgabe: Mehrdimensional-konzentrisches Training mit Theraband. a ASTE, b MSTE, c ESTE

a

b

c

56

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9.10.17 Eindimensional-exzentrisches

9

Muskelaufbautraining Vorbereitungstraining zum eindimensionalexzentrischen Muskeltraining, mit Hantelscheibe (. Abb. 9.95 a, b)

2 3

Ziel. Exzentrische Ansprache der LWS-Extensoren. ASTE. Der Patient steht.

4

Ausführung. Beide Arme sind in 45° Flexion im GHG und

5 a

6

b

. Abb. . a, b. Vorbereitungstraining zum eindimensional-exzentrischen Muskeltraining, mit Hantelscheibe. a ASTE, b ESTE

7

90° Ellenbogenflexion eingestellt. Der Patient hält mit beiden Händen ein 2-kg-Gewicht vor der Brust. Die Knie sind leicht gebeugt, die LWS ist leicht lordosiert, das Gesäß ist leicht nach dorsal geschoben. Aus dieser Vorposition geht der Patient in eine 40°-Kniebeuge. Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 60–120 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

8

Eindimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Good morning-Konvergenz« (. Abb. 9.96 a, b)

9

Ziel. Ansprache der Exzentrik bei erhaltender Konvergenz der Facettengelenke.

10

ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit auseinan-

der; Knie und Hüfte sind leicht gebeugt.

11 12

Ausführung. Dem Patienten wird eine ca. 10 kg schwere Lang-

hantel ohne Gewichte auf die Schultern gelegt. Die Knie werden ca. 10°–20° gebeugt, um die Konvergenz in der LWS zu erhalten. Der Patient kippt langsam, bei beibehaltener Lordoseeinstellung der LWS, seinen Rumpf nach vorne unten bis max. 90°.

a

13 14

Steigerung. Beim schnellen Beüben werden Position und Winkel der Rumpfbeugung sowie die Zeit vorgegeben.

15

Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 90–120 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

16

Eindimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Good morning-Divergenz«,»Stiffed legged good morning« (. Abb. 9.97 a, b)

b

17 18

. Abb. . a, b. Eindimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Good morning-Konvergenz«. a ASTE, b ESTE

19

Ziel. Ansprache der Exzentrik bei provokativer Divergenz der Facettengelenke.

. Abb. . a, b. Eindimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Good morning-Divergenz«. a ASTE, b ESTE

20 21 22 23 a

b

57

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch mit extendierten

Kniegelenken. Dadurch wird eine Divergenz der LWS bei Rumpfflexion ermöglicht.

Hausaufgabe: Eindimensional-exzentrisches Training in Konvergenz, mit Theraband (. Abb. 9.98 a, b) ASTE. Der Patient steht. Die Knie sind ca. 10°–20° gebeugt; die

Füße stehen in O-Stellung. a

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Eindimensional-exzentrisches Training in Konvergenz, mit Theraband. a ASTE, b ESTE

Ausführung. Der Patient hält einen Besenstiel, der in zwei The-

rabänder eingehängt ist. Das andere Ende der Therabänder ist in Kniehöhe fixiert. Der Patient umfasst den Besenstiel im Ristgriff und zieht ihn bis an das Sternum heran. Dann lässt er seinen Oberkörper vom Theraband nach vorne ziehen ohne die Lordosestellung der LWS aufzugeben. Die Armposition bleibt während der Vorbeuge bestehen. Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 90 sec Pause, 3–5 Serien,

Tempo 1 – 0 – 1.

Hausaufgabe: Eindimensional-exzentrisches Training in Divergenz, mit Theraband (. Abb. 9.99 a, b) ASTE. Der Patient steht. »Stiffed legged good morning«. Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch werden die Beia

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Eindimensional-exzentrisches Training in Divergenz, mit Theraband. a ASTE, b ESTE

ne extendiert, um eine Divergenz bei Rumpfflexion zu ermöglichen.

Mehrdimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Langhantel-Konvergenz« (. Abb. 9.100 a, b) Ziel. Ansprache der Exzentrik bei erhaltender Konvergenz der Facettengelenke. ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit auseinan-

der. Ausführung. Dem Patienten wird eine ca. 10 kg schwere Lang-

a

hantel ohne Gewichte auf die Schulter gelegt. Die Knie werden 10°–20° gebeugt, um die Konvergenz in der LWS zu erhalten. Der Patient beugt langsam, bei beibehaltener Lordoseeinstellung der LWS, seinen Rumpf nach vorne unten bis max. 90° Hüftflexion. Steigerung. Beim schnellen Beüben werden Position und Winkel der Rumpfbeugung sowie die Zeit vorgegeben. Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 90–120 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

b . Abb. . a, b. Mehrdimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Langhantel-Konvergenz«. a ASTE, b ESTE

58

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9

Mehrdimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Langhantel-Divergenz« (. Abb. 9.101 a, b)

2

Ziel. Ansprache der Exzentik bei provokativer Divergenz der Facettengelenke.

3

ASTE. Der Patient steht.

4

Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch mit extendierten

Kniegelenken, um dadurch die Divergenz der LWS bei Rumpfflexion zu ermöglichen.

a

5

Cave

6

Das Training ist ein tertiäres Provokationstraining!

7

Alternative: Mehrdimensional-exzentrisches Muskelaufbautraining, mit Hantel (. Abb. 9.102 a, b)

8

Ziel. Exzentrisch-rotatorische Ansprache der linksseitigen Mm. rotatores in Facettenkonvergenz.

b

9 10

. Abb. . a, b. Mehrdimensionales Muskelaufbautraining: Exzentrik mit »Langhantel-Divergenz«. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient steht mit 10°–20° gebeugten Kniegelenken

und hält mit der rechten Hand in 110° Schulterabduktion und leicht gebeugtem Ellenbogengelenk eine 1-kg-Hantel.

11

Ausführung. Der Patient bringt die Hantel mit gebeugten

Knien und leichter Linksrotation nach vorne.

12

Steigerung. Beim schnellen Beüben werden Position und Winkel der Rumpfbeugung sowie die Zeit vorgegeben.

13

Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 90–120 sec Pause, 3–5

14

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

15

Alternative: Mehrdimensional-exzentrisches Muskelaufbautraining, mit Hantel (. Abb. 9.103 a, b)

a

16 17

b

. Abb. . a, b. Alternative: Mehrdimensional-exzentrisches Muskelaufbautraining, mit Hantel. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch mit extendierten Kniegelenken.

18 19 20 21 22 a

23

Ziel. Exzentrisch-rotatorische Ansprache der linksseitigen Mm. rotatores in Facettendivergenz.

b

. Abb. . a, b. Alternative: Mehrdimensional-exzentrisches Muskelaufbautraining, mit Hantel. a ASTE, b ESTE

59

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

9.10.18 Reha-Gerätetraining für

mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Arbeiten Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining im »Rotator« (. Abb. 9.104 a, b) Ziel. Exzentrisch-rotatorische Ansprache der linksseitigen Mm. rotatores. ASTE. Der Patient sitzt im »Rotator« in 70° Hüftflexion. a

b

Ausführung. Der Oberkörper des Patienten wird in Linksrota. Abb. . a, b. Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining im »Rotator«. a ASTE, b ESTE

tion vorpositioniert. Die Arme liegen locker über den Griffbügeln. Der Patient dreht in Rechtsrotation. Steigerung. Position und Winkel der Rumpfbeugung sowie die Zeit können vorgegeben werden. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining an der »Funktionsstemme« bei linksseitigem Prolaps (. Abb. 9.105 a, b) a

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage auf der Bank der »Funk-

tionsstemme«. Das Gesäß wird unterlagert, so dass die LWS leicht kyphosiert ist. Ausführung. Der Patient winkelt sein rechtes Bein an, legt

seinen rechten Fuß auf den fixierten Kreisel und bewegt den Schlitten kopfwärts. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. b . Abb. . a, b. Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining an der »Funktionsstemme« bei linksseitigem Prolaps. a ASTE, b ESTE

Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining für die Mm. rotatores am »Rückentrainer« (. Abb. 9.106 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage über dem »Rückentrai-

ner«. Das Gerät wird so eingestellt, dass die LWS kyphosiert ist. Ausführung. Der Patient hält mit seiner rechten Hand ein am

Boden fixiertes Theraband. Er bringt seinen Oberkörper in den Überhang. Er umfasst das Theraband so, dass es gespannt ist und richtet seinen Oberkörper in Extension mit wechselnder Lateralflexion nach links und rechts auf. Dabei zieht er das Theraband in Retroversion. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

a

b

. Abb. . a, b. Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining am »Rückentrainer« für die Mm. rotatores links. a ASTE, b ESTE

60

9 2 3

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining am »Abdominaltrainer«, »Obliquus-Crunch« (. Abb. 9.107 a, b) Ziel. Ansprache der Mm. obliquus externus links und obliquus internus rechts zur Verbesserung der Rechtsrotation und Kräftigung der Bauchmuskulatur.

ken Griffbügel des »Abdominaltrainers«. Die Beine des Patienten sind nach rechts gekippt. Der Oberkörper bleibt flach auf dem Polster liegen. Durch die Fixierung am linken Griffbügel bleiben die Schultern parallel zum Polster. Der Griff darf nicht als Krafthebel benutzt werden. Unter Vorspannung der Bauchmuskulatur zieht sich der Patient in Rumpfbeugung und hält dort für 1 sec den »Crunch«.

Wichtig

4

Dieses Bewegungsmuster erfordert eine Dynamisierung der linken LWS-Seite: 5 Die Mm. obliquus externus links und obliquus internus rechts werden beim Aufrichten konzentrisch und beim Ablassen exzentrisch belastet. 5 Die Vorspannung erfolgt über die Mm. transversus abdominis und rectus abdominis.

5 6 7

Die Bewegung wird synergistisch durch die autochthone Rückenmuskulatur der LWS unterstützt: Der M. obliquus internus unterhält Ursprungsfasern am tiefen Blatt der Fascia thoracolumbalis, die für die osteokinematisch-diagonale Verzurrung der Lenden- und Kreuzbeinregion mit verantwortich sind. Außerdem dynamisiert der M. transversus abdominis das Epimysium (7 Glossar) der Mm. multifidi. Die Übung ist für Sportarten wie Golf, Judo, Tennis, Basketball, Ringen, Skifahren wertvoll.

8 9 10 11 12

Ausführung. Der Patient umfasst mit beiden Händen den lin-

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

9.10.19 Hausaufgabe: Mehrdimensional-

exzentrisches Training Hausaufgabe: Mehrdimensional-exzentrisches Training in Konvergenz mit Theraband (. Abb. 9.108 a, b) ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient hält ein Theraband in ca. 160° Ele-

vation gespannt. Am anderen Ende ist das Band in Kniehöhe der nicht zu behandelnden Seite fixiert. Die Knie sind 10°–20° gebeugt, die Füße stehen in O-Stellung. Unter Zugtendenz des Therabands lässt sich der Patient mit nachlassender Muskelkraft nach vorne unten links ziehen, ohne seine Lordosehaltung aufzugeben. Die Armposition bleibt während der Vorbeuge bestehen und wird erst in der ESTE aufgegeben. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

13 14 15 16 17 a

18 19 20 21 22 23

b . Abb. . a, b. Alternative: Mehrdimensional-konzentrisches/exzentrisches Muskelaufbautraining am »Abdominaltrainer«, »ObliquusCrunch«. a ASTE, b ESTE

a

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Mehrdimensional-exzentrisches Training in Konvergenz mit Theraband. a ASTE, b ESTE

61

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

Hausaufgabe: Mehrdimensional-exzentrisches Training in Divergenz, mit Theraband (. Abb. 9.109 a, b) ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch werden die Beine

extendiert, um eine Divergenz bei Rumpfflexion zu erzeugen.

Hausaufgabe: Rotationstraining in der geschlossenen Kette aus Konvergenzstellung (. Abb. 9.110 a, b) ASTE. Der Patient kniet vor dem Pezziball. a

b

Ausführung. Der Patient rollt sich über den Ball (ca.60 cm), bis . Abb. . a, b. Hausaufgabe: Mehrdimensional-exzentrisches Training in Divergenz, mit Theraband. a ASTE, b ESTE

sich das Becken in der Mitte des Balls befindet. Beide Hände stützen sich vorne ab. Die Beine sind gestreckt. ESTE. Der Patient dreht sich abwechselnd auf die rechte bzw.

linke Hüfte, der Kopf dreht entgegengesetzt. Die Rotationsbewegung sollte mit kleinen Amplituden beginnen, die zunehmend größer werden. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH/Seite, 60 –90 sec Pause, 3–

5 Serien. a

Hausaufgabe: Rotationstraining in der geschlossenen Kette aus Divergenzstellung (. Abb. 9.111 a–d) ASTE. Der Patient kniet vor dem Ball. Ausführung. Der Patient rollt sich über den Ball (ca.60 cm),

bis sich das Becken am vorderen Rand des Balls befindet. Beide Hände stützen sich vorne am Boden ab. Die Beine sind gestreckt.

b . Abb. . a, b. Hausaufgabe: Rotationstraining in der geschlossenen Kette aus Konvergenzstellung. a ASTE, b ESTE

MSTE. Der Patient beugt jetzt Hüfte und Knie an, so dass der Ball unter seinen Oberkörper rollen kann.

. Abb. . a–d. Hausaufgabe: Rotationstraining in der geschlossenen Kette aus Divergenzstellung. a ASTE, b MSTE, c und d ESTE

a

b

c

d

62

9 2 3

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

ESTE. Der Patient dreht sich abwechselnd mit den angewinkelten Beinen auf die rechte Hüfte bzw. linke Hüfte. Der Oberkörper wird dabei gerade gehalten. Die Übung wird rhythmisch im Wechsel nach rechts/links ausgeführt. Die Amplituden sollten sich zunehmend vergrößern. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH/Seite, 60–90 sec Pause, 3–5

Tertiäres exzentrisches Bandscheibentraining: Extensorentraining der LWS mit Langhantel als »Basic Front Squat« (. Abb. 9.112) Ziel. Nachahmung eines alltäglichen Belastungsablaufs mit wechselnder Vorgabe von Position und Winkel der Rumpfbeugung sowie der Zeit. Exzentrische Extension unter Kompression.

Serien, Tempo 1 – 0 – 1. ASTE. Der Patient steht. Seine Beine stehen ein wenig mehr als

4 5 6

hüftbreit auseinander, die Knie sind ca. 20° gebeugt.

9.10.20 Tertiäre arbeits- und sportspezifische

Rehabilitation der Bandscheibe ab dem 42. Tag, bei physiologischer Regeneration Grundvoraussetzungen

7

11

Bevor der Patient ein tertiäres Rehabilitationstraining aufnehmen kann, sollten folgende Kriterien erfüllt sein: 5 Der Patient ist dreidimensional belastungsfähig. 5 Der Patient ist absolut beschwerdefrei. 5 Endgradige Bewegungen dürfen nur noch leichte Beschwerden bereiten. 5 Der Patient sollte keine Schmerzmittel mehr einnehmen. 5 Der Patient sollte seine Alltags- und Gebrauchsbewegungen »normal« ausführen, jedoch noch keine Belastungen aufnehmen, die »Endgradigkeit« beinhalten. 5 Die ernährungsbedingte Unterstützung der Eiweißsynthese bleibt weiterhin bestehen.

12

Physiotherapeutische Behandlung

8 9 10

13 14 15

Ab dem . Tag ist es das physiotherapeutische Ziel, den Patienten in seiner arbeits- und sportspezifischen Belastungsfähigkeit zu fördern. Diese wird durch ein gezieltes Training erreicht, das die Komponenten beinhaltet: 5 mehrdimensionale, exzentrisch schnelle Bewegungen und 5 Rotationen.

Die Trainingsform spricht primär die Fasern des Anulus fibrosus an, um deren Elastizität zu mobilisieren.

16

Ausführung. Der Patient umgreift mit gekreuzten, horizontal stehenden Armen eine 14 kg schwere Langhantel und drückt sie an das Brustbein. Dann beugt er die Knie bis ca.90°, die dabei nach vorne ziehen, jedoch nicht über die Fußspitze hinaus. Die Armposition wird gehalten. Alternative. Die Vorposition Rumpfbeugung und die Zeit kön-

nen vom Therapeuten vorgegeben werden. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien,

Tempo 1 – 0 – 2>3>4>5. Betonung der exzentrischen Belastung.

Tertiäres exzentrisches Bandscheibentraining: Extensorentraining der LWS mit Langhantel als »Jefferson Lift« (. Abb. 9.113 a, b) Ziel. Nachahmung eines alltäglichen Belastungsablaufs. Statische Rotation unter Kompression. ASTE. Der Pateint steht. Ausführung. Die Langhantel befindet sich zwischen den Beinen des Patienten und zwar ventral des einen und dorsal des anderen (je nach Rotationsbetonung) und bildet somit einen 45°-Winkel zur Frontalebene des Patienten. Durch diese Vorposition ist die Rotationsrichtung vorbestimmt. Aus dieser Position macht der Patient eine Kniebeugung und behält dabei die Lordose bei. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien,

Tempo 1 – 0 – 2>3>4>5.

17 18 19 20 21 22

a

23

. Abb. .. Tertiäres exzentrisches Bandscheibentraining: Extensorentraining der LWS mit Langhantel als »Basic Front«

b

. Abb. . a, b. Tertiäres exzentrisches Bandscheibentraining: Extensorentraining der LWS mit Langhantel als »Jefferson Lift«. a ASTE, b ESTE

63

9.10 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten

9

»FOST«-Mobilisationstraining für das Kollagen des Anulus fibrosus, mit Langhantel (. Abb. 9.114 a, b) Ziel. Ansprache der rotatorisch ausgerichteten Kollagenfasern der Bandscheibe. Wichtig Die Kollagenfasern des Anulus fibrosus verlaufen in einem 25°- und 35°-Winkel zu den Deck- und Endplatten der Wirbelkörper. Die medialen Fasern verlaufen steiler und widerlagern die Kompression; die lateralen flachen Kollagenfasern limitieren die Rotation. a

b

ASTE. Der Patient steht. Seine Beine stehen ein wenig mehr als . Abb. . a, b. »FOST«-Mobilisationstraining für das Kollagen des Anulus fibrosus, mit Langhantel. a ASTE, b ESTE

hüftbreit auseinander. Ausführung. Dem Patienten wird eine 14 kg schwere Langhan-

tel auf die Schultern gelegt. Die Knie werden 10°–20° gebeugt, das Becken wird leicht nach vorne gekippt (Konvergenz in der LWS). Der Patient dreht seinen Rumpf transversal um die Longitudinalachse. Die Übung wird endgradig ausgeführt. Die Rotation wird während der Abwärtsbewegung von der ASTE in die ESTE ausgeführt. Position und Winkel der Lordosestellung werden in Kyphosierung immer mehr verändert, so dass der Anulus fibrosus unter unterschiedlichen Druckverhältnissen angesprochen wird. Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 90–120 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

a

b

. Abb. . a, b. Intermuskuläre Koordination auf labiler Unterfläche (Kreisel). a ASTE, b ESTE

Intermuskuläre Koordination auf labiler Unterfläche (. Abb. 9.115 a, b) Ziel. Koordiniertes Zusammenspiel zwischen Agonist, Synergist und Antagonist in der LWS links. ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient stellt sich mit/ohne Hilfe des Thera-

peuten mittig auf einen Kreisel und legt seine Hände auf den Rücken. Er verlagert sein Gewicht auf die linke Seite, hebt langsam sein rechtes Bein an und streckt dieses dann nach hinten weg. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 30–60 sec Pause, max. 10

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

9.10.21 Dynamischer Ausfallschritt unter

Berücksichtigung schneller Exzentrik a

b

. Abb. . a, b. Exzentrisches Belastungstraining mit Kurzhantel. a ASTE, b ESTE

Die Geschwindigkeit wird unter Beibehaltung der rotatorischen Komponente erhöht, z. B. beim Treppab- und Bergabgehen, »Beingreifer« beim Judo, Vorbereitung für Crosscountry, Skilauf und beim Spielen eines »tiefen Volley« im Tennis.

Exzentrisches Belastungstraining mit Kurzhantel für LWS links (. Abb. 9.116 a, b) Ziel. Wiedereingliederung und Harmonisierung von Sportund Arbeitsbewegungen.

64

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9

ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit auseinan-

2

Ausführung. Der Patient hält die Hantel mit der rechten Hand

3 4

Die Pausen werden durch Trophiktraining genutzt.

5

Steigerung des exzentrischen Belastungstrainings: Beidbeiniger Sprung mit Kurzhantel für LWS links (. Abb. 9.117 a, b)

7 8

Ziel. Wiedereingliederung und Harmonisierung von Sportbewegungen wie z. B. Weitsprung, Judo (Tomoe nage), Handball (Landung nach Sprungwurf). ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit auseinan-

der. Ausführung. Der Patient hält die Hantel mit der rechten Hand

9 10

in Elevation/Abduktion. Er macht aus einer tiefen Kniebeuge heraus einen Sprung mit beiden Beinen in die Hocke. Dabei hält er die Lordosierung und die Position der Hantel bei. Anzahl und Dosierung. 10 Sprünge, 1 min Pause, 10 Serien. Die

11

Gelenkspezifische Untersuchung der LWS

9.11.1

Besonderheiten der Lendenwirbelsäule

in Elevation/Abduktion.Er macht tiefe Ausfallschritte und hält die Hantel dabei in Position. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

6

9.11

der.

Pausen werden durch Trophiktraining genutzt.

12

Die Facettengelenkkapsel wird von den Rami articulares des Ramus dorsalis innerviert und steht in enger Verbindung zur autochthonen Rückenmuskulatur. Die Facettengelenkstellung ist ca. 45° von ventromedial nach dorsolateral ausgerichtet. Der Processus articularis superior ist plan bzw. leicht konvex. Der Processus articularis inferior ist plan bzw. leicht konkav. Durch die leichte Gelenkkrümmung ergibt sich eine Angulation. Wichtig In der Extensionsbewegung schiebt sich die obere Facette bis zur ossären Hemmung in die untere Facette. Der Nucleus pulposus wird nach ventral gedrückt. In der Flexionsbewegung neigt sich der Wirbelkörper nach ventral und drückt den Nucleus pulposus nach dorsal. Der intermedulläre Raum erweitert sich, und die Processus articulares inferiores ziehen kranialwärts.

Die Autoren halten die Testung des Dorsal-/Ventralgleitens in der Lendenwirbelsäule für nicht praxisrelevant; sie sollte durch einen nicht provokativen Springing-Mobilitätstest ersetzt werden. Ruhestellung (»maximally loose-packed position«). Die Facet-

tengelenke sind in 70° Hüftflexion größtmöglich entspannt.

13

Cave Inter- und intraindividuelle Variationen sind möglich!

14 15

Verriegelte Stellung (»maximally close-packed position«). Die Facettengelenke sind in kombinierten Einstellungen größtmöglich angenähert. Die kombinierte Einstellung ist in Extension und physiologischer Lordosestellung gleichsinnig, in Flexion gegensinnig.

16 17

Kapselmuster. Ein Kapselmuster ist der LWS kaum zuzuord-

nen. Beschrieben wird das Verhältnis der Extension – Lateralflexion – Flexion – Rotation zueinander mit 2:1:1:1. Es findet sich nur bei Systemerkrankungen, z. B. bei Morbus Bechterew.

18 19 20 21 22 23

a

b

. Abb. . a, b. Steigerung des exzentrischen Belastungstrainings: Beidbeiniger Sprung mit Kurzhantel. a ASTE, b ESTE

Biomechanisch darf die LWS nicht generell lordotisch gesehen werden. Das Segment L/L zeigt sich in der Praxis häufig in neutraler Stellung und das Segment L/S sogar in kyphotischer Stellung. Dementsprechend sind die biomechanische Testung und Behandlung einzustellen. Aus technischen Gründen sind die hier gezeigten Beispiele auf eine Extensionsstellung aller Lendenwirbelkörper bezogen.

65

9.11 Gelenkspezifische Untersuchung der LWS

9

Belastete Extension (. Abb. 9.118 a, b) Wichtig Die Testung des gleichmäßigen Schließens der Interspinalräume beginnt bei Th12/L1. Th 12 Interspinal L1

Th 12 Interspinal L1

Ziel. Testung des gleichmäßigen Schließens der Interspinalräu-

me. ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

a

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich neben dem Patienten

b

. Abb. . a, b. Belastete Extension. a ASTE, b ESTE

und palpiert mit seinem Zeigefinger den Interspinalraum zwischen den DFS Th12 und L1. Unter Flexion testet der Therapeut das Öffnen und unter Extension das Schließen des Segments. Befund. Eingeschränkte Extension/Flexion.

Belastete Rotation: Linksrotation (. Abb. 9.119 a, b) Wichtig Th 12 L1

Th 12 L1

Die Testung der Rotation beginnt bei Th12/L1.

Ziel. Testung der kinematischen Rotationsfähigkeit. ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. a

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich neben dem Patienten

b

. Abb. . a, b. Belastete Rotation: Linksrotation. a ASTE, b Linksrotation

und legt seine linke Daumenbeere so auf den DFS von L1, dass seine Daumenspitze den kaudalen Aspekt des DFS von Th12 noch palpiert. Der Patient kreuzt seine Arme und legt sie diagonal auf seinen Schultern ab. Der Therapeut umgreift den Patientenoberkörper von ventral und führt diesen in Linksrotation. Er testet die segmental ablaufende Rotation. Befund. Bei einem Vorlauf des kaudalen Wirbelkörpers handelt

es sich um eine Hypomobilität/Blockade. Bei einem Nachlauf des kaudalen Wirbelkörpers handelt es sich um eine Hypermobilität/Instabilität. Th 12 L1 Th 12 L1

a

b

In der LWS rotieren die Lendenwirbelkörper – unilateral 1°.

Belastete Rotation: Linksrotation in Konvergenz (. Abb. 9.120 a, b) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

. Abb. . a, b. Belastete Rotation: Linksrotation in Konvergenz. a ASTE, b Linksrotation

Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch wird die LWS extendiert, um eine Konvergenz zu erzeugen. Die belastete Rotation in Konvergenz gibt primär Hinweise auf die Gelenkmechanik, da aufgrund der Druckerhöhung der Facetten ein optimales Gleitverhalten notwendig wird.

66

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Unbelastete Divergenztestung (. Abb. 9.121)

9

Wichtig

2

Die Testung beginnt bei S1/L5 und L5/L4.

3

Ziel. Lokalsegmentales Öffnen. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage.

4 5

L4/L5

L5/S1

6 7

. Abb. .. Unbelastete Divergenztestung

Ausführung. Der Therapeut steht vor dem Patienten und führt die Patientenbeine in 70° Hüftflexion. Er legt seinen rechten Zeigefinger an den Interspinalraum S1/L5 und den Mittelfinger an den Interspinalraum L5/L4. Der Patient kreuzt seine Arme und legt sie diagonal auf seinen Schultern ab. Der Therapeut führt mit seiner kaudalen Hand die Patientenbeine weiter in Flexion und palpiert das Öffnen der Interspinalräume. Befund. Eingeschränkte Flexion.

8

Unbelastete Divergenztestung der Segmente L4/ L5 und L3/L4 (. Abb. 9.122)

9

ASTE. Der Patient liegt in Seitenlage.

10

Ausführung. Wie in . Abb. . b; es ist jedoch notwendig,

11

die Divergenz über Hüftflexion weiter vorzupositionieren. Ein sicherer Anhaltspunkt ist die palpable Spannung des Lig. supraspinale. Die Testung wird bei 140° Hüftflexion beendet.

12 13

Unbelastete Rotation des Segments Th12/L1 (. Abb. 9.123)

L3/L4

L4/L5

14 15

Ziel. Überprüfung der nacheinander rotierenden Wirbelkörper über die kinematische Kette. Wichtig

. Abb. .. Unbelastete Divergenztestung der Segmente L4/L5 und L3/L4

16

In dieser unbelasteten Position wird der muskuläre Zug deutlicher palpierbar als in der belasteten Sitzposition. Palpiert wird bankseitig.

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage.

17

Ausführung. Der Therapeut steht vor dem Patienten und legt

seine linke Zeigefingerbeere so auf den DFS von L1, dass seine Zeigefingerspitze den kaudalen Aspekt des DFS von Th12 noch palpiert. Der Patient kreuzt ventral seine Arme. Der Therapeut greift von ventral kommend unter den obenliegenden Patientenarm und gibt eine Rechtsrotation vor, die der Patient leicht aktiv begleitet. Der Therapeut überprüft die segmentweise ablaufende Rotation.

18 19 20

Befund. Bei Vorlauf des kaudalen Wirbelkörpers handelt es sich

21

um eine Hypomobilität/Blockade. Bei Nachlauf des kaudalen Wirbelkörpers handelt es sich um eine Hypermobilität/Instabilität mit Verdacht auf eine Schwäche/Parese des M. rotatoris brevis. In der Regel erwartet man zuerst eine Bewegung des kranialen DFS, bevor der kaudale DFS Druck erfährt.

22 23

. Abb. .. Unbelastete Rotation des Segments Th12/L1, rechts

67

9.11 Gelenkspezifische Untersuchung der LWS

9.11.2

Springing-Test

Übersicht

Der Springing-Test wird ausgeführt zur: 5 Facettenprovokation bzw. zur Provokation des Lig. longitudinale posterius und 5 Mobilitätsprüfung mit exakter Bestimmung des gestörten Bewegungssegments.

Übersicht 9.7. Springing-Test: Schmerzbilder und Diagnosestellung

In der LWS wird der Springing-Test im 90°-Winkel zur Kurvatur mit gespreiztem Zeige-/Mittelfinger oder mit der ulnaren Handkante ausgeführt werden.

Alle Testungen positiv. Sind alle Springing-Testungen der LWS positiv, sollte an eine Systemerkrankung gedacht werden. Es sollte zwischen einer Spondylolisthesis (Vertebral pedicle lysis) und einer Pseudospondylolisthesis (Vertebral whirl contact) unterschieden werden. Bei der Pseudospondylolisthesis kommt es zu einer Mehrbewegung bis zu 6 mm und einem muskulären Hypertonus, wodurch die Muskeln die Wirbelkörper in eine Fehlstellung ziehen können: 5 Eine Ventralisierung kann durch den Zug des M. iliopsoas entstehen, 5 eine Seitneigung durch den Zug des M. quadratus lumborum, 5 ein Dorsalzug über die Ansätze des M. longissimus und M. multifidus und 5 eine Rotation durch die Mm. rotatores.

Wichtig Die folgenden Werte zeigen, wie groß die Bewegung beim Springing-Mobilitätstest sein kann: 5 physiologisch 2–3 mm, 5 bei Hypermobilität 5–7 mm, 5 bei Hypomobilität 1–2 mm, 5 bei Instabilitäten/Listhesen ≥ 8 mm und 5 bei Blockierungen/Ankylosen 0 mm.

Durch den Springing- Provokationstest können folgende Krankheitsbilder differenziert werden: 5 Arthrose, 5 aktivierte Arthrose, 5 Arthritis und 5 Instabilität eines Bewegungssegments. Anhand der auftretenden Schmerzbilder lassen sich konkrete Diagnosen stellen, die in . Übersicht . zusammengefasst sind.

Springing-Provokationstest für L5/S1 (. Abb. 9.124 a, b) Ziel. Provokation des Facettengelenks. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

Schmerzen bei leichtem Druck. Treten vermehrt Schmerzen schon bei leichtem Druck auf die DFS auf, sollte differenzialdiagnostisch an Osteoporose oder eine sympathische Irritation gedacht werden.

Schmerz kaudal. Ein auftretender Schmerz kaudal des positiven Springing-Segments entsteht durch eine Arthrose der Facettengelenke. Eine Arthrose entwickelt sich durch: 5 Übergewicht, 5 Achsenfehlstellungen, 5 Blockierungen, 5 Psoriasis, 5 intraartikuläre Kortisoninjektionen. Bei Einseitigkeit kann eine Arthrose zu einer unilateralen Schrumpfung der Kapsel führen und damit zur Rotation des Wirbelkörpers. Schmerz kranial. Liegt der Schmerz kranial des positiven Springingsegments, liegt der Verdacht einer Arthritis nahe. Eine Arthritis entsteht traumatisch über eine Infektion oder eine seronegative Autolyse. Aber auch Achsenfehlstellungen können zu einem »Swing« (7 Glossar) führen, der die Kapsel reizt oder die Elastizität der Bänder überschreitet. Schmerzen kaudal und kranial. Schmerzen im kaudalen und kranialen Bereich des positiven Springingsegments geben den Hinweis auf eine aktivierte Arthrose. Eine aktivierte Arthrose ist eine Arthritis bei bestehender Arthrose-Vorschädigung.

a

Abschnürgefühl. Gibt der Patient bei der Testung ein »Abschnürgefühl« an, liegt der Verdacht einer Durairritation bzw. Hydration des Lig. flavum nahe. 90°

b . Abb. . a, b. Springing-Provokationstest für L5/S1. a Handlage, b ESTE

Schmerz am zu testenden Wirbel. Die Ursache für einen Schmerz am zu testenden Wirbel selbst kann sowohl eine Durairritation als auch eine Instabilität sein.

9

68

9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Ausführung. Der Therapeut legt die ulnare Handkante seiner

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Die Arme liegen neben

kranialwärts zeigenden Hand auf das zu untersuchende Segment und beachtet dabei die Kurvaturrichtung der LWS. Seine kaudale Hand wird auf der Radialseite der kranialen Hand gedoppelt. Unter Aufnahme der Gewebespannung und unter Berücksichtigung der Kurvatur der LWS gibt der Therapeut einen senkrecht nach ventral gerichteten Druck; am Ende der Bewegung gibt er einen leichten Überdruck.

dem Körper.

Befund. Bei auftretendem Schmerz besteht der Verdacht auf eine Facettenarthropathie L5/S1. Kann der Patient den Schmerz lokal bestimmen, kann auch eine spezifische Diagnose gestellt werden: 5 Schmerz kaudal von L5/S1: V.a. Arthrose. 5 Schmerz kranial von L5/S1: V.a. Arthritis. 5 Schmerz kaudal und kranial von L5/S1: V.a. aktivierte Arthrose.

Springing-Mobilitätstest für L5 (. Abb. 9.125)

auf den QFS von L5 und überlagert diesen ulnarseitig mit seiner senkrecht zur Kurvatur stehenden kranialen Hand. Unter Aufnahme der Gewebespannung und unter Berücksichtigung der Kurvatur der LWS gibt der Therapeut einen ventral gerichteten Schub. Befund. Das Bewegungsspiel kann stark variieren:

5 5 5 5

0–2 mm sind ein Zeichen einer Hypomobilität/Blockade. 2–3 mm gelten als physiologisch. 5–7 mm werden als hypermobil bewertet. ≥ 8 mm werden als instabil bewertet. Ein positiver Springing-Mobilitätstest an L5 sagt aus, dass das getestete Segment L5 positiv ist.

Ziel. Interpretation eines Segmentspiels. Wichtig Nicht fixierte Anterolisthesen und Diskosen (degenerative Spondylolisthesen) führen zu einem erhöhten Segmentspiel. Schon anhand der Informationen aus der Anamnese lässt sich ein erhöhtes Segmentspiel erkennen: 5 Die Patienten klagen über Extensionsschmerzen mit diffusen Schmerzausstrahlungen. Diese sind durch das erhöhte Segmentspiel und eine dadurch entstehende Claudicatio intermittens spinalis zu erklären. 5 Die Patienten empfinden die segmentale Instabilität als lokalen Druckschmerz (Faust im Kreuz) und haben Probleme, eine Position zu halten. 5 Das Halten statischer Positionen verursacht Beschwerden. 5 Langsames Gehen forciert die Beschwerden.

9.11.3

Rosettentest (Hypermobilitätstest)

Der Rosettentest ist ein Mobilitätstest und zeigt, neben der Basisuntersuchung, eine Instabilität mit rotatorischer Fehlstellung an. Darüber hinaus zeigt er an, zu welcher Seite der Wirbel rotiert steht bzw. zu welcher Seite der Wirbelkörper bei nachlassender Muskelkraft während des Tages rotiert. Entscheidend für die Interpretation des Rosettentests ist die Resistenz des Kollagens: 5 Zeigt sich eine Seite fest und die andere elastisch, so ist die feste Seite die rotierte; die elastische Seite ist die Antwort des gleichseitigen verkürzten M. rotatoris. 5 Zeigt sich eine Seite fest und die andere festelastisch, so ist die feste Seite die rotierte; auf der festelastischen Seite ist das Kollagen adaptiert. Verbessert sich die anfängliche Resistenz nach mehreren Wiederholungen des Rosettentests, liegt der Verdacht einer synovialen Problematik nahe. Auch ein arthrotischer Wirbelkörper kann rotiert stehen, z. B. durch eine einseitige Kapselresektion. Dieser Befund wird jedoch nicht durch den Rosettentest interpretiert.

16 17 18

Wichtig

Rosettentest:

19

5 Die Fehlstellungsseite ist die Seite, auf der die Resistenz erhöht ist. 5 Der Rosettentest ist ein Mobilitätstest, kein Provokationstest. 5 Der Rosettentest ist mit der Schliffformung eines Edelsteins vergleichbar: Erst das gefühlsbetonte Drehen des Edelsteins gibt ihm den »gewissen feinen Schliff«. Der Rosettentest sollte mit einem ähnlichen präzisen Handling ausgeführt werden, da die Rotation in der LWS – unilateral nur ° und bei L ° beträgt.

20 21 22 23

Ausführung. Der Therapeut legt seinen Zeige- und Mittelfinger

. Abb. .. Springing-Mobilitätstest für L5

69

9.12 Lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität

9

Rosettentest für S1/L5 (. Abb. 9.126)

Rosettentest für L5/L4 (. Abb. 9.127)

Ziel. Seitenfeststellung einer rotatorischen Fehlstellung.

Ziel. Seitenfeststellung einer rotatorischen Fehlstellung.

Befund. In der Anamnese zeigten sich Anzeichen einer Instabi-

Befund. In der Anamnese zeigten sich Anzeichen einer Insta-

lität. Der Springing-Test zeigte ein vermehrtes Segmentspiel.

bilität. Der Springing-Test zeigte ein vermehrtes Segmentspiel.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Die Arme liegen neben

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Die Arme liegen neben

dem Körper.

dem Körper.

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich neben dem Patienten

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich neben dem Patienten

und legt seinen rechten Daumen rechtsseitig an den DFS von L5. Mit seiner linken Hand widerlagert er rechtsseitig das Os sacrum. Der WK L5 wird transversal rotatorisch zur kontralateralen Seite bewegt. Die Bewegung wird im Seitenvergleich bewertet.

und legt seinen linken Daumen widerlagernd linksseitig an den DFS von L5. Den rechten Daumen legt er rechtsseitig an L4. Der kraniale Wirbelkörper L4 wird transversal rotatorisch zur kontralateralen Seite bewegt und bewertet. Der Therapeut versetzt die Daumen, so dass der rechte Daumen am DFS von L5 rechtsseitig widerlagernd angelegt wird und der linke Daumen linksseitig an den DFS von L4 und prüft den gleichen Wirbelkörper in entgegengesetzter Richtung.

Befund. Fehlrotationsseite rechts bzw. links.

Befund. Fehlrotationsseite rechts oder links.

Os sakrum L5

9.12

Lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität

9.12.1

Hypomobilität

Die Indikation für eine lokalsegmentale Behandlung ergibt sich aus den aus Anamnese, Basisuntersuchung und lokalsegmentaler Untersuchung erhaltenen Informationen. Bei einer Hypomobilität lassen sich die Ursachen hinsichtlich ihrers Ursprungs unterscheiden in: 5 gelenkmechanische Störungen, 5 neurologische Erkrankungen 5 viszerale Reizzustände. Gelenkmechanische Störungen. Ein Hypertonus der Musku-

. Abb. .. Rosettentest für S1/L5 in Rechtsrotation

latur und die daraus folgende Bewegungslimitierung können ursächlich für die Hypomobilität der Kapsel verantwortlich sein. Muskeltonuserhöhungen entstehen aufgrund: 5 einer ablaufenden Gelenkproblematik, 5 einer Kompression des Facettengelenks wie z. B. bei unilateralen Achsenabweichungen, 5 einer Reizung der sympathischen Nervenfasern und 5 einer vasomotorischen Dysregulation.

Viszerale Störungen. Häufig entstehen funktionelle Störungen

einer Segmenthöhe auch durch viszerale Reizzustände, die die autochthone Rückenmuskulatur irritieren können: 5 Eine Magenerkrankung kann Störungen in den Segmenten Th5 – Th9 auslösen. 5 Eine Nierenerkrankung kann Störungen in den Segmenten Th9 – L2 verursachen. 5 Blase und distales Kolon können Störungen in den Segmenten L3 – S2 auslösen.

. Abb. .. Rosettentest am Beispiel L5/L4 in Rechtsrotation

Viszerovertebrale Störungen zeigen sich in der Praxis immer wieder als medikamentös resistent. Osteopathische Techniken und die Beeinflussung über Head-Zonen verbessern die

70

9 2 3 4 5 6 7

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Beschwerden der Patienten deutlich. Es wäre ein großer Fehler, diese Patientengruppe unter der Rubrik »psychosoziale Probleme, psychischer Stress, depressive Stimmung oder hypochondrischer Schmerz« einzuordnen und abzustempeln. Das Zusammenkommen mehrerer Faktoren, z. B. das Aktivieren der Afferenzen im Hinterhornkomplex kann zu paradoxen Reaktionen führen wie 5 Schweißausbruch, 5 paroxysmale Dyspnoe (anfallsweise auftretende Atemnot), 5 Blutdruckabfall, 5 Extrasystolie, 5 gastrokoronare Reflexstörungen mit Herz-KreislaufBeschwerden (Römheld-Tecklenburg-Ceconi-Syndrom). Für den Manualtherapeuten ist es wichtig, exakt zu diagnostizieren, um gezielt therapeutisch reagieren zu können. Auch eine »einfache Massage« kann einen vertebragenen Störfaktor, der eine vegetative Irritation verursacht, beseitigen.

8 9.12.2

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Traktion in Konvergenz

Befund eines Patienten mit einer Hypomobilität Ein Patient mit einer Hypomobilität beschreibt in der Anamnese folgendes Beschwerdebild: 5 Bewegungslimitierung. 5 Beschwerden bei Streckbewegungen. 5 Lokales Druckgefühl. 5 Rückenlage auf hartem Untergrund wird durch Hüftflexion kompensiert, um eine Divergenz zu erzeugen. 5 Statisches Belasten erhöht das Druckgefühl. 5 Dynamisches Belasten wird angenehmer empfunden als statisches. 5 Wärmeanwendungen sind hilfreich. Befunde aus Inspektion, Palpation und Testungen vervollständigen das Beschwerdebild: 5 Patienten mit Hypomobilität neigen zu kürzeren Schritten. 5 Langes Sitzen ist unangenehm, da der punktuelle Druck zunimmt. Die Rückenstreckmuskulatur baut einen erhöhten Muskeltonus auf und kann druckdolent sein. 5 Kombinierte diagnostische Diagonalen können in Konvergenz die Hypomobiltätsseite anzeigen. 5 Überdrucktestungen fordern die Kapsel und geben ein deutlichen Hinweis auf Hypomobilität. 5 Die belastete Extension zeigt ein fehlendes Schließen im betroffenen Segment. 5 Die belastete Rotation zeigt einen Vorlauf des kaudalen Partnerwirbels. 5 Die Divergenztestung zeigt eine Limitierung des Bewegungsausmaßes. 5 Der Springing-Test des betroffenen Gelenks ist positiv.

Physiotherapeutische Behandlung In der Therapie werden folgende Ziele gesetzt: 5 Druckminderung, 5 Verbesserung der Synovia, 5 Verbesserung des Stoffwechsels und 5 Zunahme der Kapselmobilität.

Die vorrangige Behandlungstechnik ist abhängig von der Beschwerdeangabe bzw. der Schonhaltung des Patienten: 5 Druckentlastung durch Traktion, 5 Konsistenzverbesserung mittels TLG in Konvergenz oder 5 Kapselmobilisation mittels TLG in Divergenz oder Konvergenz. Isolierte Traktion. Eine isolierte Traktion ist nur bei kranial

verriegelten Nachbarsegmenten möglich. Die Behandlung steht immer unter Berücksichtigung der umliegenden Gelenke und Weichteile. Traktion in Divergenz. Eine Traktion in Divergenz ist nicht durchführbar, da der Manualtherapeut nicht mit langem Hebel, d. h., kranial verriegelten Segmenten arbeiten kann.

TLG in Divergenz. Löst das TLG in Divergenz Schmerzen aus,

kann ein Umfluten der Kapsel mit einer Injektionsflüssigkeit erfolgen.

Traktion bei Hypomobilität von L3/4, mit anatomischer Orientierung (. Abb. 9.128 a–h) Befund. Bisher können folgende Aussagen gemacht werden: 5 In der Basisbefundung war die kombinierte diagnostische Diagonale der Extension – Lateralflexion links – Rotation links am provokativsten und der passive Überdruck wirkte schmerzauslösend. 5 Die belastete Extension zeigte im Segment L3/4 ein fehlendes Schließen. 5 Die belastete Rotation zeigte einen linksseitigen Vorlauf von L4. 5 Der Springing-Test von L3 war positiv. Ziel. Erweiterung der adaptierten Kapsel, Verbesserung der Durchblutung, Anregung der Synoviaproduktion. Technik. Traktion mit langem Hebel, d. h., die kranialen Segmente werden verriegelt, L4 wird bewegt. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt

oben. Eine betonte Taillenbildung wird durch Polsterung unterlagert. Ausführung. 5 . Phase: Einstellung der Extension, bis das max. Schließen

des Segments L3/4 erreicht ist. 5 . Phase: Einstellung der Lateralflexion links, bis eine biome-

chanische Zwangsrotation nach rechts an L2 ankommt. 5 . Phase: Einstellung der Rotation links, bis der Druck am

bankseitigen DFS von L3 ankommt. Die Position wird mit dem Unterarm, hier links, fixiert. 5 . Phase: Der Daumen wird von oben auf den DFS von L3 gelegt; der Zeigefinger wird mit Dopplung durch den Mittelfinger auf den QFS von L4 gelegt. Dann folgt ein Zug am QFS von L4 mit Zugrichtung 45° nach ventrokaudal im 90°-Winkel zur Facette, bis der Druck am Daumen bei L3 ankommt.

71

9.12 Lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität

9

L3

L4

L4 L3 a

b

L4

L3

L2

L2 c

d

L4

L3

L2

e

f

L4

L3

45°

g

h

. Abb. . a–h. Traktion bei Hypomobilität von L3/4, linksseitig, mit anatomischer Orientierung. a . Phase: Extensionseinstellung (mit Vergrößerung), b anatomische Orientierung, c . Phase: Lateralflexionseinstellung (mit Vergrößerung), d anatomische Orientierung, e . Phase: Rotationseinstellung (mit Vergrößerung), f anatomische Orientierung, g . Phase: Behandlungsstellung (mit Vergrößerung), h anatomische Orientierung

72

9 2

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Anzahl und Dosierung.

Einstellungen beim translatorischen Gleiten

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung anspannen lassen (Linksrotation).

TLG in Konvergenz. Die Einstellung beim TLG in Konvergenz

3

Translatorisches Gleiten

9.12.3

4 5 6

ist identisch mit der der Traktion. Der Unterschied liegt darin, dass der Therapeut parallel zum Gelenkspalt arbeiten muss. Die Zugrichtung ist 5 in der geschlossenen Kette mit dem kaudalen WK nach anterokranial, 5 in der offenen Kette mit dem kranialen WK nach dorsokaudal.

Das TLG ist eine spezifische manualtherapeutische Behandlung: 5 In Divergenz wird sie eingesetzt, um eine Kapselrestriktion zu erweitern und zu mobilisieren. 5 In Konvergenz wird sie nur zur Konsistenzverbesserung der Synovia und zur Durchblutungsverbesserung eingesetzt.

TLG in Divergenz. Die Einstellung beim TLG in Divergenz bedarf einer Einstellung, die einer Divergenz entspricht. Ein langer Hebel, d. h., eine Verriegelung der kranialen Segmente ist nicht möglich, da der Therapeut durch eine Verriegelung die Divergenz wieder aufgeben müsste. Bei einem kurzen Hebel widerlagert der Therapeut entweder den kaudalen WK und bewegt den kranialen WK oder er bewegt den kaudalen WK und widerlagert den kranialen WK.

Wichtig

7

Konvergenz- und Divergenzmobilisation: 5 Eine Konvergenzmobilisation, die am Bewegungsende einen Schmerz auslöst, wird durch eine Divergenzmobilisation ersetzt. In der Divergenzmobilisation arbeiten wir mit kurzem Hebel; die kranialen Segmente werden gekoppelt eingestellt. 5 In der Divergenzmobilisation nutzen wir lediglich die offene Kette; in der Konvergenzmobilisation haben wir die Möglichkeit, diese Technik in der offenen und in der geschlossenen Kette auszuführen.

8 9 10 11

9.12.4

Aufbau einer translatorischen Divergenzbehandlung von L3/L4

Translation bei Hypomobilität von L3/4, in Divergenz (. Abb. 9.129 a–d) Ziel. Spezifische Erweiterung der adaptierten Kapsel, Verbesserung der Durchblutung, Anregung der Synoviaproduktion.

12 13 14

L5

L4

L4

L3

L2

L3

15

L3 L4 L3

16 a

b

17 18

L4

1

L3

2

19

7

5 6

8

9 10

11

45°

20

13

3

12 4

21 22 23

c

d

. Abb. . a–d. Translation bei Hypomobilität von L3/4 linksseitig, in Divergenz. a Flexionseinstellung, b Lateralflexionseinstellung, c Grifftechnik/TL-Mobilisation, d Topographie der Regio LWS  Crista iliaca,  SIPS – Spina iliaca posterior superior,  ISG-Gelenkspalt,  M. gluteus medius,  S2 – 2. Sakralwirbel,  S1 – 1. Sakralwirbel,  L5 – 5. Lendenwirbel,  L4 – 4. Lendenwirbel,  L3 – 3. Lendenwirbel,  L2– 2. Lendenwirbel,  BWK 12 – 12. Brustwirbel,  Costa 12 – 12. Rippe,  Niere

73

9.12 Lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität

9

Aufbau einer translatorischen Konvergenzbehandlung von L3/L4

Technik. TLG mit kurzem Hebel, d. h., die kranialen Segmente werden gekoppelt eingestellt.

9.12.5

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage, 70° Hüftflexion. Die betroffene Seite liegt oben. Eine betonte Taillenbildung wird durch Polsterung unterlagert.

Die Konvergenztranslation wird in der Regel nur als spezifische Ausschwemmtechnik für H-Brücken durchgeführt, um eine optimale Vorposition für die Konvergenztraktion zu bekommen.

Ausführung.

Translation bei Hypomobilität von L3/4, in Konvergenz (. Abb. 9.130 a–d)

5 . Phase: Einstellung der Flexion bis zum Öffnen des Seg-

ments L3/4. 5 . Phase: Einstellung der Lateralflexion rechts bis zur biomechanischen Zwangsrotation von L3. 5 . Phase: Behandlung. Der Daumen wird von oben auf den DFS von L4 gelegt, der Zeigefinger wird mit Dopplung durch den Mittelfinger auf den DFS von L3 angelegt. Während über den rechten Daumen L4 widerlagert wird, wird bankseitig ein Zug am DFS von L3 mit Zugrichtung von 45° nach anterokranial ausgeführt.

Ziel. Spezifische Erweiterung der adaptierten Kapsel (kein morphologisch adaptiertes Kollagen), Verbesserung der Durchblutung, Anregung der Synoviaproduktion. Technik. TLG mit kurzem Hebel, d. h., die kranialen Segmente werden gekoppelt eingestellt. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage, Hüftflexion 70°. Die betroffene Seite liegt oben. Eine betonte Taillenbildung wird durch Polsterung unterlagert.

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung anspannen lassen (Rechtsrotation).

Ausführung. 5 . Phase: Einstellung der Extension bis zum Schließen des

Segments L3/4. 5 . Phase: Einstellung der Lateralflexion rechts bis zur biome-

chanischen Zwangsrotation von L3.

L4

L3

L4 L3

L3 L4 L3

a

b

L4

L3 L4 L3

L4 L3

L4 L3

c

d

. Abb. . a–d. Translation bei Hypomobilität von L3/4 linksseitig, in Konvergenz. a Extensionseinstellung. b Lateralflexionseinstellung über Kopfteileinstellung. c Grifftechnik in der offenen Kette mit Zugrichtung 45° dorsokaudal. d Grifftechnik in der geschlossene Kette mit Zugrichtung anterokranial

74

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

5 . Phase in der offenen Kette: Der linke Daumen wird von

9 2 3 4 5 a

6

b

. Abb. . a, b. Trophiktraining für die LWS bei beidseitiger Konvergenzhypomobilität am Zuggerät. a ASTE, b ESTE

oben auf den DFS von L3 angelegt, der rechte Daumen wird bankseitig an den DFS von L4 angelegt. Während der linke Daumen an L3 einen 45°-Schub nach dorsokaudal gibt, widerlagert der rechte Daumen an L4 den WK bankseitig. 5 . Phase in der geschlossenen Kette: Der linke Daumen wird von oben auf den DFS von L3 angelegt, der rechte Zeigefinger wird mit Dopplung durch den Mittelfinger bankseitig auf den DFS von L4 angelegt. Während über den linken Daumen L3 von oben widerlagert wird, wird über den rechten Zeigefinger ein Zug im 45°-Winkel nach anterokranial ausgeführt. Anzahl und Dosierung. Rhythmisch 20-mal mobilisieren, 30

sec Pause (für neue Vorposition), 3–4 Serien.

7 9.13

8

Trophiktraining für die LWS

Trophiktraining für die LWS bei beidseitiger Konvergenzhypomobilität am Zuggerät (. Abb. 9.131 a, b)

9

ASTE. Der Patient sitzt auf der Therapiebank, Hüftflexion 70°.

10

Ausführung. Der Patient zieht aus maximaler Divergenz der

LWS die Seilzüge beidseitig nach dorsal in maximale Konvergenz.

11 12 13 14

Wichtig a

b

. Abb. . a, b. Trophiktraining für die LWS bei linksseitiger Konvergenzhypomobilität am Zuggerät. a ASTE, b ESTE

Limitierend für die Konvergenz ist der Schmerz.

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

15

Trophiktraining für die LWS bei linksseitiger Konvergenzhypomobilität am Zuggerät (. Abb. 9.132 a, b)

16

ASTE. Der Patient sitzt auf der Therapiebank, Hüftflexion 70°. Ausführung. Der Patient zieht aus maximaler Divergenz der

17

LWS den Seilzug mit dem linken Arm nach dorsal in maximale linksrotatorische Konvergenz.

18

Wichtig Limitierend für die Konvergenz ist der Schmerz.

19 20 21 22 23

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 a

b

. Abb. . a, b. Thermokinetiktraining für die LWS am Zuggerät. a ASTE, b ESTE

Serien.

9.14

Thermokinetik nach »FOST«

Thermokinetiktraining für die LWS am Zuggerät (. Abb. 9.133 a, b) ASTE. Der Patient sitzt auf der Therapiebank, Hüftflexion 70°. An die LWS wird eine Wärmepackung angelegt.

75

9.15 Stabilisation der LWS

Ausführung. Der Patient wird aufgefordert, die Seilzüge aus

maximaler Divergenz der LWS beidseitig nach dorsal in maximale Konvergenz zu ziehen. Wichtig Limitierend für die Konvergenz ist der Schmerz.

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

9

In der lokalsegmentalen Untersuchung ergeben sich folgende Befunde: 5 Der Springing-Test ist mit einem vermehrtem Weg positiv. 5 Der Rosettentest weist auf die rotatorische Komponente der Instabilität hin. 5 Die Extensions-/Flexionstestung zeigt ein vermehrtes segmentales Öffnen und Schließen. 5 Der belastete Rotationstest ergibt einen Nachlauf. 5 Der Abfangtest ist positiv.

Serien.

Physiotherapeutische Behandlung 9.15

Stabilisation der LWS

Instabilitäten der LWS können als Anterolisthesen oder Retrolisthesen links- oder rechtsrotatorisch auftreten. Instabilitäten reagieren bezüglich Mechanikveränderung und Gleitreaktion unterschiedlich: 5 Bei einer Anterolisthese verändert sich die Mechanik nicht wesentlich. 5 Bei einer Retrolisthese besteht die Gefahr, dass sich die Koppelung der Mechanik umkehrt. Rotatorische Instabilitäten zeigen Weichteilreaktionen in Form von 5 Verkürzung auf der rotatorischen Seite und 5 Insuffizienz auf der kontralateralen Seite.

Die Auslösung des Pathomechanismus kann zeitlich unterschiedlich sein und unterliegt Summationen: So kann die Instabilität am Anfang des Tages noch durch dynamische Fixation gehalten werden; mit zunehmender Ermüdung und dem Nachlassen der Versorgemechanismen (Steady state, neurophysiologische Stimulation) kommt es jedoch zum Nachlassen des muskulären Halts und zur Verschiebung des Wirbelkörpers. Die manualtherapeutische Stabilisation der LWS betrifft primär die degenerative Spondylolisthese. Eine Spondylolisthesis in Form einer Unterbrechung der Interartikularportion ist erheblich schwieriger zu therapieren: 5 Bei Meyerding 1 ist eine manualtherapeutische Stabilisation sicherlich noch zielgerecht. 5 Meyerding 2–4 ist konservativ nur durch eine ständige Dynamisierung der verantwortlichen Muskulatur und durch ein nicht lordosierendes Bewegungsverhalten therapierbar.

In der lokalsegmentalen Stabilisation ist es zwingend, zuerst den Gleitwirbel in Korrektur vorzupositionieren. Ein Zurückfallen des Wirbels in seinen Pathomechanismus sollte unterbunden werden. Zu Beginn wird der Muskel unter Verriegelung aller Segmente durch isometrisches Training beübt. Es folgt eine konzentrische Spannung durch monosegmentale Rotation, die nach und nach, je nach Wiedereingliederung des M. rotatoris brevis, in eine mehrsegmentale konzentrische Rotation übergeht. Erst wenn die Wirbelsäule gekoppelt eingestellt ist, erfolgt das gleiche Rehaprogramm wie beim Bandscheibenprogramm. Das Kokontraktionstraining stellt im Gegensatz zur Bandscheibenrehabilitation keinen Behandlungsschwerpunkt dar, da es nicht zur Inhibition der Muskulatur kommt. Wichtig Behandelt werden ausschließlich Anterolisthesen. Schwäche zeigt sich dadurch, dass der Patient über große Muskeln lordosiert. Die primären Ziele der Therapie sind 5 die dynamisch-artikuläre Stabilität und 5 die koordinative Reorganisation dynamischer Strukturen.

Instabilität, Topographie (. Abb. 9.134) Instabilitäten bestehen meist zwischen L3/L4 und L4/L5. In . Abb. . sind die Wirbelkörper L2 – L5 topographisch dargestellt.

Befundung einer Instabilität Die Befundung einer Instabilität ergibt sich durch folgende Aussagen des Patienten: 5 Der Patient wechselt ständig seine Position. 5 Beim Berg-/Treppabgehen nehmen die Beschwerden zu. 5 Statisches Sitzen oder Stehen forciert das Beschwerdebild. 5 Aktive Bewegungen werden als positiv empfunden. 5 Es kann ein paravertebraler Hypertonus entstehen; es besteht jedoch keine Grundstabilität. 5 Wärme wird eher als unangenehm empfunden. 5 Sportarten mit Sprungvariationen verstärken das Beschwerdebild. 5 Die Patienten brauchen einen relativ festen Liegewiderstand.

L4 L3 L2

. Abb. .. Instabilität, Topographie

76

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Instabilität von L3/L4 rechts aus Vorposition Flexion/Flexion (. Abb. 9.135 a–g)

9

Vorposition. Flexion kranial/Flexion kaudal des betroffenen

2

Segments.

4

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt

L4 L3 L2

3

unten. Das Taillendreieck wird nach Bedarf unterlagert. Ausführung. 5 . Phase: Der Therapeut stellt über die Beine eine kaudale Divergenz ein, bis Spannung über S1/L5 an L3/L4

a

5

ankommt. 5 . Phase: Der Therapeut stellt über den Oberkörper eine kraniale Divergenz ein, bis Spannung über L2/L3 an L3/L4

6

ankommt. L4 L3 L2

7 8

5 . Phase: Einstellung der Lateralflexion von kranial durch

5 b

5

9 10 L4 L3 L2

5

11 12

5

c

13 14

Trainingsreihenfolge:

L5 L4 L3 L2

5 Isometrisches Training. 5 Monosegmental-konzentrisches Training (kraniale Rotationtionsvorposition endet, wenn L3 sich bankseitig bewegt). 5 Mehrsegmental-konzentrisches Training (kraniale Rotationsvorposition endet, wenn L2 bzw. L1 sich bankseitig bewegen).

15 16

Absenken des Kopfteils, hier rechts, bis sich der DFS von L3 nach links bewegt. . Phase: Einstellung der Lateralflexion von kaudal, hier links, indem der Therapeut das Becken links kranialisiert, bis sich der DFS von L5 biomechanisch nach rechts bewegt. . Phase: Einstellung der Rotation rechts von kaudal, indem der Therapeut das Patientenbecken zu sich hin zieht, bis der DFS von L5 nach links zieht. Der Therapeut fixiert die Vorposition, indem er mit seinem rechten Arm das Becken einklemmt (kombinierte Einstellung). . Phase: Einstellung der Rotation links von kranial, bis der DFS von L4 bankseitig Druck bekommt (kombinierte Einstellung). . Phase: Der Patient wird aufgefordert, das Becken gegen den Thorax des Therapeuten in Rechtsrotation und folgend seine Schulter in Linksrotation nach hinten unten zu drücken.

d

17

Anzahl und Dosierung. Wiederholungsanzahl, Pausen und

18

Serien richten sich nach den Möglichkeiten des Patienten. Im Grundsatz sollte mit 21–30 WH, 90 sec Pause und 3–5 Serien trainiert werden.

L5L4 L3 L2

19 e

20 21 22

L5 L4 L3 L2

L4 L3 L2

23 f

g

. Abb. . a–g. Instabilität von L3/L4 rechts aus Vorposition Flexion/Flexion. a . Phase: Flexion von kaudal. b . Phase: Flexion von kranial. c . Phase: Lateralflexion von kranial. d . Phase: Lateralflexion von kaudal. e . Phase: Rotation von kaudal. f . Phase: Rotation von kranial. g . Phase: Behandlungsstellung

77

9.15 Stabilisation der LWS

9

Instabilität von L3/L4 rechts aus Vorposition Flexion/Extension (. Abb. 9.136 a–f) Vorposition. Flexion kranial/Extension kaudal des betroffenen

Segments. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt S1 L5 L4 L3L2

unten. Das Taillendreieck wird nach Bedarf unterlagert Ausführung. 5 . Phase: Der Therapeut stellt über den Oberkörper eine kraniale Divergenz ein, bis die interspinale Spannung an L5/

a

S1 ankommt. 5 . Phase: Einstellung der Lateralflexion von kranial durch

5 S1 L5L4L3L2

5 b

5

5 S1 L5L4 L3 L2

c

d

Absenken des Kopfteils, hier rechts, bis sich der DFS von L5 nach links bewegt. . Phase: Der Therapeut stellt über das obenliegende Bein eine Hüftextension ein, bis der DFS von L5 bankseitig Druck gibt (eine gegensinnige Kopplung tritt ein). . Phase: Becken zum Behandler drehen, bis der DFS von L5 nach oben Druck macht (kombinierte Einstellung). . Phase: Einstellung der Rotation links von kranial, bis der DFS von L4 bankseitig Druck bekommt (kombinierte Einstellung). . Phase: Der Patient wird aufgefordert, das Becken gegen den Thorax des Therapeuten in Rechtsrotation und folgend seine Schulter in Linksrotation nach hinten unten zu drücken. Trainingsreihenfolge: 5 Isometrisches Training. 5 Monosegmental-konzentrisches Training (kraniale Rotationsvorposition endet, wenn L3 sich bankseitig bewegt). 5 Mehrsegmental-konzentrisches Training (kraniale Rotationsvorposition endet, wenn L2 bzw. L1 sich bankseitig bewegen).

Anzahl und Dosierung. Wiederholungsanzahl, Pausen und

Serien richten sich nach den Möglichkeiten des Patienten. Im Grundsatz sollte mit 21–30 WH, 90 sec Pause und 3–4 Serien trainiert werden.

e . Abb. . a–f. Instabilität von L3/L4 rechts aus Vorposition Flexion/Extension. a . Phase: Flexion von kranial.b . Phase: Lateralflexion von kranial. c . Phase: Lateralflexion von kaudal. d . Phase: Rotation von kaudal. e . Phase: Rotation von kranial. f . Phase: Behandlungsstellung

f

78

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Instabilität von L3/L4 aus Vorposition Extension/ Extension (. Abb. 9.137 a–f)

9

Vorposition. Extension kranial/Extension kaudal des betrof-

2

fenen Segments. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt

3 4

oben. Das Taillendreieck wird nach Bedarf unterlagert. Ausführung. a

5

5 . Phase: Der Therapeut stellt über den Oberkörper die Konvergenz ein, bis zur Schließung von L5/S1. 5 . Phase: Einstellung der Lateralflexion von kranial durch

6 5

7 8

b

5

9 10

5

11 12

5 c

13

Trainingsreihenfolge:

14 15 16

Aufstellen des Kopfteils, hier links, bis sich der DFS von L3 nach links bewegt, d. h., bis eine biomechanische Zwangsrotation rechts entsteht. . Phase: Einstellung der Lateralflexion von kaudal, hier rechts, indem der Therapeut das obere linke Bein extendiert und absenkt, bis sich der DFS von L5 biomechanisch nach rechts bewegt, d. h., eine biomechanische Zwangsbewegung links entsteht. . Phase: Einstellung der kaudalen Rotation rechts, indem der Therapeut das Patientenbecken zu sich hin zieht, bis der DFS von L5 nach oben geht, hier links. Der Therapeut fixiert die Vorposition, indem er mit seinem rechten Arm das Becken einklemmt (kombinierte Einstellung). . Phase: Einstellung der kranialen Rotation links, bis der DFS von L4 bankseitig Druck bekommt (kombinierte Einstellung). . Phase: Der Patient wird aufgefordert, das Becken gegen den Thorax des Therapeuten in Rechtsrotation und folgend seine Schulter in Linksrotation nach hinten unten zu drücken.

d

17

5 Isometrisches Training. 5 Monosegmental-konzentrisches Training (kraniale Rotationsvorposition endet, wenn L3 sich bankseitig bewegt). 5 Mehrsegmental-konzentrisches Training (kraniale Rotationsvorposition endet , wenn L2 bzw. L1 sich bankseitig bewegen). Ist der Patient in der Lage, mehrere Segmente rotatorisch zu schließen, wird die Lateralflexion segmentweise herausgenommen, und somit wird zunehmend in einer offenen gekoppelten Stellung therapiert.

18 19 e

20

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause und 3–5

Serien.

21 22 23 f

. Abb. . a–f. Instabilität von L3/L4 rechts aus Vorposition Extension/Extension. a . Phase: Durchlaufende Extensionseinstellung. b . Phase: Lateralflexion von kranial. c . Phase: Lateralflexion von kaudal. d . Phase: Rotation von kaudal. e . Phase: Rotation von kranial. f . Phase: Behandlungsstellung

79

9.16 Rehabilitation bei Instabilität

9.15.1

Dehnung des M. Iliopsoas zur Derotation einer Instabilität

Derotierte Instabilitäten in der LWS werden häufig durch den M. iliopsoas verursacht: Bei einer rechtsseitigen Fehlstellung eines LWK ist der linke M. iliopsoas verkürzt und derotiert über die QFS den Wirbelkörper nach rechts. Herkömmliche Dehntechniken (Thomas-Handgriff ) werden bei gekoppelter LWS ausgeführt und würden den anterolisthetischen Wirbelkörper noch weiter in die Fehlstellung ziehen. Bei Instabilitäten aufgrund einer Diskose verstärkt sich die Rotationsfähigkeit unilateral um das 4-fache (um 4°).

Ausführung. 5  Phase: Einstellung der Flexion durch rechtsseitige Hüft-

beugung und Dachstellung der Bank, um den Wirbelkörper in Korrektur zu positionieren. 5  Phase: Einstellung der Seitneigung links, um mit der erzeugten Dehnrotation kombiniert die LWS zu verriegeln. 5  Phase: Über die Dehnung des linken M. iliopsoas entsteht eine Rechtsrotation und damit eine kombinierte Verriegelung der LWS. Anzahl und Dosierung. 8–10 sec Titindehnung, 30 sec–2 min

Kollagendehnung 3–5 Serien.

Wichtig

Wichtig

Bei einer Anterolisthese L/L mit einer rotatorischen Fehlstellung nach rechts ist zu beachten, dass die durch die Dehnung erzeugte Rotation der kombinierten Einstellung entsprechen muss.

Titin ist ein Strukturprotein im Sarkomer und verbindet die Myosinfilamente mit den Z-Streifen des Muskels. Die Titinfilamente sind elastisch und fungieren als eine Art »passive Rückholfeder«, d. h., bei restriktiertem Titin würde es bei passiver Dehnung zur Zerreißung/Verletzung des Sarkomers kommen. Mit der Dehnung werden zwei Zielsetzungen verfolgt, 5 das Titin selbst auf eine optimale Länge zu bringen und 5 über die endgradige Titindehnung die kontraktionsfähigen Strukturen therapeutisch zu erreichen.

Dehnung des M. iliopsoas, L3/4 (. Abb. 9.138) Ziel. Kollagendehnung des linken M. iliopsoas. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das linke Bein hängt

9

im Überhang. Das rechte Bein wird in maximale Hüfbeugung gebracht. Diese Stellung wird über den Thorax des Therapeuten fixiert.

9.16

Rehabilitation bei Instabilität

Die Beispiele beziehen sich auf rechtsseitige Betonungen bei rotatorischer Fehlstellung rechts. Ziel der Rehabilitation ist die Standardisierung des rotatorischen Widerstands. Das Rehaprogramm wird erst nach der manuellen Koordination von Extension/Extension in gekoppelter Einstellung eingeleitet.

Muskelkräftigung der Mm. rotatores, L4/5 (. Abb. 9.139 a–c) Ziel. Aufbau des rechten M. rotatoris. ASTE. Der Patient sitzt in 70° Hüftflexion auf der Trainings-

bank. Ausführung. Der Therapeut stellt den Patienten in Vorposition Extension/Lateralflexion links ein (bis L4). Der Patient umfasst mit seiner linken Hand den auf Schulterhöhe eingestellten Seilzug und zieht diesen unter Rotation links in Retroversion. Der Therapeut überprüft durch Palpation das Schließen des Segments L4/L5. Am Ende der Bewegung nimmt der Therapeut das Gewicht des Seilzugs ab, so dass keine überfordernde Exzentrik entstehen kann. Wenn möglich, sollte die Vorposition Lateralflexion innerhalb von 4 Behandlungen herausgenommen werden.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. . Abb. .. Dehnung des M. iliopsoas, L3/L4 rechts

80

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9 2 3 4 5 6 7 8

a

b

c

. Abb. . a–c. Muskelkräftigung der Mm. rotatores rechts, L4/L5. a ASTE, b MSTE, c ESTE

9 10

Muskelkräftigung der Extensoren der LWS (. Abb. 9.140 a–c)

11

Ziel. Aufbau der LWS-Extensoren, wenn die Vorposition Late-

12

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank.

13

ralflexion nicht mehr erforderlich ist.

a

14

Die Beine werden durch einen Gurt fixiert. Um den Oberkörper wird ein Theraband gespannt. Die Arme des Patienten liegen im Unterarmstütz auf dem Kopfteil auf. Ausführung. Der Patient hebt langsam seinen Oberkörper mit

gestreckten Armen gegen den Widerstand des Therabandes an, bis sich die Muskeln der Lendenwirbelsäule anspannen. Am Ende der Bewegung nimmt der Patient das Körpergewicht und die Spannung des Therabandes durch Abstützen der Arme auf dem Kopfteil ab, so dass keine überfordernde Exzentrik entstehen kann.

15 16 17

Hausaufgabe. Diese Übung ist als Hausaufgabe geeignet. b

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

18

Serien.

19 20 21 22 23

c

. Abb. . a–c. Muskelkräftigung der LWS-Extensoren. a ASTE, b MSTE, c ESTE

81

9.17 Injektionstechniken für die LWS

9

Exkurs Das Exzentriktraining findet unter Betonung der rotatorischen Fehlstellung statt. Bei einer Anterolisthese, sowohl mit als auch ohne rotatorische Fehlstellung, ist das Kokontraktionstraining im Gegensatz zur Bandscheibenrehabilitation zu vernachlässigen, da der Patient keine entlordosierte Schonhaltung einnimmt und es nicht zu einer Inhibierung der Rami articulares kommt. (Exzentriktraining nach PRT C; . Abb. 9.94 a im Bandscheibenrehabilitationsprogramm.)

Muskelkräftigung der Rotatoren der LWS (. Abb. 9.141 a–c) Ziel. Aufbau der LWS-Rotatoren durch einseitige Betonung

der LWS, hier bei rechtsseitiger rotatorischer Fehlstellung. Die Kräftigungsübung kann durchgeführt werden, wenn die Hausaufgabe ohne Rotation beschwerdefrei möglich ist und sowohl Wiederholungsanzahl als auch Serienhäufigkeit den Vorgaben entsprechen. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank.

Die Beine werden durch einen Gurt fixiert. Um den Oberkörper wird ein Theraband gespannt. Der Oberkörper ist unter Spannung des Therabandes im Unterarmstütz aufgerichtet.

9.17

Injektionstechniken für die LWS

9.17.1

Paravertebrale lumbale Injektionen: paravertebrale muskuläre Injektionen, Injektion an den Wirbelbogen, Injektion in die Nähe der Facettengelenke, Wurzelblockaden

Ausführung. Der Patient streckt langsam seinen linken Arm,

bis sich die Muskeln der Lendenwirbelsäule anspannen. Am Ende der Bewegung nimmt der Patient die ASTE wieder ein. Hausaufgabe. Diese Übung ist als Hausaufgabe geeignet. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Die paravertebralen lumbalen Injektionstechniken werden zur Unterstützung einer manualtherapeutischen Korrekturbehandlung eingesetzt. Cave Aus der Sicht der Autoren ist es fahrlässig, diese Technik nur aufgrund eines arthrotischen Röntgenbefundes anzuwenden, der einen Zusammenhang mit dem Beschwerdebild vermuten lässt. Eine Basisuntersuchung muss integriert werden. a

Paravertebrale muskuläre Injektionen sind angezeigt bei:

5 positiven Widerstandstests, 5 positiven aktiven und negativen passiven Funktionstests und 5 Ausschluss einer Inhibierung/Deviation des Muskels. Facettengelenkirritationen zeigen sich häufig

b

5 im Konkavbereich einer skoliotischen Veränderung durch Konvergenz, 5 bei ventralen Bandscheibenvorfällen bzw. Hyperlordosierungen. Nervenirritation entstehen durch:

5 5 5 5

c . Abb. . a–c. Muskelkräftigung der LWS-Rotatoren. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Diskosen, ventrale Bandscheibenverlagerungen, veränderte Belastungsachse oder dorsale Bandscheibenvorfälle.

Eine gezielte Injektion an die Gelenkkapsel des Wirbelbogengelenks zeigt oft eine ebenso gute Wirkung wie eine intraartikuläre Facetteninfiltration: Sie hemmt die Nozizeption der Gelenkkapsel und der kleinen Wirbelgelenkmuskeln, um eine gezielte MT-Behandlung zu ermöglichen. Intraartikuläre Facetteninjektionen sind in der Regel nur mit Hilfe eines bildgebenden Verfahrens durchführbar.

82

9 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

Paravertebrale lumbale Injektionen: paravertebrale muskuläre Injektionen, Injektion an den Wirbelbogen, Injektion in die Nähe der Facettengelenke, Wurzelblockaden (. Abb. 9.142 a–d) Injektionsmenge

5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,6×60 mm oder 0,7×120mm.

einem Winkel von 15°–20° nach kaudal, am Processus transversus vorbei, erneut 1–2,5 cm tief eingeführt. Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums. Cave Eine peridurale oder spinale Injektion ist möglich!

Indikation Injektionen sind angezeigt bei:

Differenzierte Physiotherapiemethoden

5 Schmerzen im Lenden-, Inguinal- und Oberschenkelbereich, 5 akuter Phase des Herpes zoster im Innervationsgebiet.

Alle vier Injektionen werden zur Mobilisation der Facettengelenke eingesetzt. Gerade, wenn durch eine muskuläre Abwehrspannung und gleichzeitiges Bestehen einer Facettengelenkarthritis die Therapie nicht effizient durchführbar ist, sind Injektionen das Mittel der Wahl, um das Facettengelenk therapierbar zu machen.

Injektionstechnik

Die Punktionskanüle zur Injektion an die Nervenwurzel wird beim sitzenden Patienten senkrecht zur Hautoberfläche bis zum Erreichen des Knochenkontakts (Querfortsatz) eingeführt. Dieser erfolgt anatomieabhängig in einer Tiefe von 3–5 cm. Die Kanüle wird danach bis zur Subkutis zurückgezogen und in

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Passive Techniken zur Mobilisation

der Facettengelenke der LWS in Extension werden angewandt.

9 . Abb. . a–d. Paravertebrale lumbale Injektionen. a Realbild. b Paravertebrale lumbale Injektionspunkte. Die Orientierung in der Tiefe bestimmt sich an den knöchernen Strukturen (QFS, Wirbelbogen, Os sacrum, Beckenkamm, Spina iliaca) (Aus Tillmann 2005). Türkisfarbener Pfeil: periduraler Zugang. Blauer Punkt: Psoas-Zugang (eine Möglichkeit). Türkisfarbene Ovale: paravertebraler Injektionsbereich, hier Facettengelenksbereich. Grüne Pfeile: Injektionsbereich für oberes und unteres ISG. c Anatomische Orientierung: Injektion an den Querfortsatz, Phase 1. d Anatomische Orientierung: Injektion im Bereich der Nervenwurzel, Phase 2

10 11 12 13 14 15 16 17 18

a

b

19 20 21 22 23 c

d

83

9.17 Injektionstechniken für die LWS

Exkurs Speziell im Bereich der LWS gibt es aufgrund der Perforationen der Membrana synovialis im oberen und unteren Pol keinen geschlossenen Raum der Facettengelenke. Diese Tatsache ermöglicht eine zusätzliche Invasion von Fettmolekülen zwischen die Gelenkflächen. Besonders in der LWS kommt es am Bewegungsende zu Hebelbewegungen (Angulation). Der dabei entstehende hohe Druck kann von der Synovia nicht kompensiert werden. Hierzu werden die Depots der Fettmoleküle funktionell benötigt. Diese Fettdepots liegen innerhalb der Membrana fibrosa, aber außerhalb der Membrana synovialis. Sie werden durch Sogwirkung bei Flexion im kaudalen Bereich und bei Extension im kranialen Bereich in den Gelenkinnenraum verlagert. Eine wirksame Vorbeugung gegen die Facettengelenkarthrose ist ein ausgedehntes Trophiktraining. Dies führt zum Erhalt des beschriebenen Mechanismus (7 Kap. 9.2, Anatomie der LWS).

Nach 6 Stunden. Exzentrisches Beüben der Facettengelenke zur artikulären Stabilität und Normalisierung der Funktion der Rami dorsales. Ein konzentrisches Beüben dient der Verbesserung koordinativer Fähigkeiten (7 Kap. .., Rehabilitation der Bandscheibe). Nach operativen Eingriffen im LWS-Bereich, z. B. nach 5 Facettengelenkdenervierungen, 5 Korpoektomien, 5 Wirbelfusionen, 5 Chemonukleolysen, 5 Implantationen von künstlichen Bandscheiben, 5 Laminektomien und Hemilaminektomien ist der physiologische Informationsfluss aus dem Läsionsgebiet gestört. Dadurch ist das Behandlungsergebnis in den meisten Fällen sehr unbefriedigend, da ausschließlich Kompensationsmechanismen aktiviert werden können. Die Stabilisierung kann nur durch Hilfsmuskeln erfolgen und damit kann eine lokalsegmentale Stabilität nicht mehr erreicht werden (7 Kap. ., Stabilisation der LWS).

9

Injektion an das inter-/periligamentäre Band (interspinales und intertransversales Ligament) (. Abb. 9.143 a–d) Injektionsmenge

1–2 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,6×60 mm. Indikation Injektionen sind angezeigt bei: 5 Kissing spine, 5 Schmerzzuständen bei Lumbalgien, 5 Irritationen des M. gluteus sowie der langen Rückenstrecker, 5 Affektionen der oberen Lendenwirbelbeckenbänder, 5 Verspannungen der paravertebralen Muskulatur, 5 pseudoradikulären Symptomen.

Injektionstechnik

Im Allgemeinen handelt es sich bei den Techniken um Injektionen im paravertebralen Bereich. Der Patient liegt oder sitzt in kyphosierter LWS-Stellung. Bei interspinaler Lokalisation wird die Kanüle am unteren Aspekt des Processus spinosus eingestochen. Bei intertransversaler Lokalisation wird die Kanüle 2– 3 Querfinger lateral und 1 Querfinger kranial des Processus spinosus eingestochen. Der Einstich erfolgt senkrecht in die Tiefe bis zum Knochenkontakt (Processus transversus). Nach Aspiration erfolgt die Infiltration des Lokalanästhetikums. Bei der Injektion an das interspinale Ligament ergibt sich nach dem Setzen der Hautquaddel und der Infiltration der Gewebeschichten in der Tiefe bei Erreichen des Lig. interspinale ein fester Injektionswiderstand. Das Lokalanästhetikum wird paraligamentär injiziert und erreicht das Ligament durch Diffusion. Auch die weiteren Injektionen sind Lokalanästhesieinjektionen in die Nähe der Bänder, die unter klinischer Palpationskontrolle durchgeführt werden. Sitzt der Patient, erfolgt der Einstich nach Palpation des Beckenoberrands 2–3 Querfinger neben der Wirbelsäule in Höhe des 5. Lendenwirbelkörpers senkrecht in die Tiefe bis zum Knochenkontakt (Processus transversus). Nach Aspiration erfolgt die Infiltration des Lokalanästhetikums. Differenzierte Physiotherapiemethoden

9.17.2

Injektion an das inter-/ periligamentäre Band (interspinales und intertransversales Ligament)

Injektionen im Bereich des Bandapparats der Lendenwirbelsäule sind notwendig, um ein medizinisches Aufbautraining einleiten zu können. Oft verhindern Druckdolenzen der Processus spinosi bzw. passive Vorpositionen ein zielgerichtetes Aufbautraining, um die fehlende dynamische Absicherung aufzubauen. Ligamentäre Beschwerden zeigen sich typischerweise nach der Dynamisierung aus einer Ruheposition und bei statischem Arbeits- bzw. Alltagsverhalten.

Injektionen sind angezeigt bei traumatischem Kissing spine oder Frakturen der Processus costales, um die Belastungsfähigkeit mit physiologischer Muskelarbeit erarbeiten zu können. Therapeutisches Fenster Nach  Stunden. Ausschließlich aktive Übungsbehandlung.

9.17.3

Psoas-Block (Plexus-lumbalisBlockade)

Eine M.-psoas-Problematik spielt in der Physiotherapie eine große Rolle. Die Gründe dafür sind: 5 die Logenbildung des Muskels und die damit verbundene Kompartmentgefahr, Verlauf der lumbalen Nervenfasern im Psoasmuskel

84

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9 2 3 4

a

b

c

5 6 7 8 9 10

d . Abb. . a–d. Injektion an das inter-/periligamentäre Band. a Injektion Ligg. interspinalia. b Injektion Ligg. intertransversalia. c Injektionspunkte im Bereich der Ligamente des ISG und der lumbo-sakralen Bänder des Beckens. (Aus Gerbershagen 1985) d Schematische Darstellung der Ligamente im Bereich des Beckens (Verbindungen des Kreuzbeins und der Beckenknochen) (Aus Gerbershagen 1985). Rot: Ligg. interspinalia und Ligg. supraspinalia. Dunkelgrün: Ligg. iliolumbalia. Orange: Ligg. sacroiliaca interossea. Hellgrün: Ligg. sacrospinalia. Violett: Ligg. sacrotuberalia

11 12 13 14 15 16 17

5 die Lage des Muskels unter dem Leistenband und die räumliche Nähe zum N. femoralis und der Hüftgelenkkapsel, 5 die räumliche Nähe zu den Nieren, 5 die Gefahr der Kollagenverkürzung aufgrund statischer Vorgaben, 5 die kraniale Insertion des Muskels, 5 die Bildung der »Psoas-Arkade« (Arcus lumbocostalis medialis) und 5 die Bildung der »Quadratus-lumborum-Arkade« (Arcus lumbocostalis lateralis) mit der damit verbundenen Irritation durchlaufender Nerven.

Psoas-Block/Plexus-lumbalis-Blockade (. Abb. 9.144 a–e) Injektionsmenge

18

5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 23G×100 mm. Indikation

19 20 21 22 23

Injektionen sind angezeigt bei: 5 postoperativen und posttraumatischen Schmerztherapien, 5 Frühmobilisierung nach Hüft- und Kniegelenkoperationen, 5 arteriellen Verschlusskrankheiten und schlechter Durchblutung der unteren Extremitäten, 5 komplexen regionalen Schmerzsyndromen, CRPS Typ I und II, 5 Postamputationsschmerzen, 5 diabetischer Polyneuropathie, 5 Tumoren und Metastasen im Hüftgelenk- und kleinen Beckenbereich.

Injektionstechnik

In Seitlage werden die Beckenkammlinie und die DornfortsatzMittellinie lokalisiert. Von deren Schnittpunkt (Dornfortsatz L4) wird eine Linie 3 cm nach kaudal und von deren Endpunkt eine Linie 5 cm nach lateral bis zum medialen Rand der Crista iliaca gezogen und als Punktionspunkt markiert. Die Kanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche bis zum Knochenkontakt mit dem Processus transversus von L5 eingeführt, danach leicht zurückgezogen und weiter kranialwärts, am Processus transversus vorbei, vorgeschoben. Nach anfänglichem Widerstand der umliegenden Muskeln erfolgt die Perforation der Muskelfaszie und das Eindringen in das Faszienkompartment zwischen M. quadratus lumborum und M. psoas major in variabler Tiefe. Die Injektionstiefe beträgt 6–(10) cm, abhängig von der Konstitution des Patienten (deswegen Vorsicht in der Tiefe). Zur Orientierung sollten hilfsweise die Nervenstimulation oder ein Ultraschall unbedingt genutzt werden (. Abb. . a–d, paravertebrale lumbale Inketionstechniken). Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums. In der Bewertung ist die Blockade den rückenmarksnahen Verfahren gleichzustellen. Überwachung der Vitalfunktionen und der Effekte der Ausbreitung und Wirkung des Lokalanästhetikums sind obligat. Entsprechendes gilt für die Gerinnungssituation. Auch die Art der Analgetika und das Einnahmeverhalten des Patienten bezüglich dieser Medikamente müssen Beachtung finden. Differenzierte Physiotherapiemethoden

Ein Psoas-Block ist bei muskulärem Hypertonus indiziert, um entweder eine Kollagendehnung des M. psoas major oder eine Divergenzmobilisation der Facettengelenke durchführen zu können.

85

9.17 Injektionstechniken für die LWS

9

b

a

c

4

1 2 5

3

d

e

. Abb. . a–e. Psoas-Block/Plexus-lumbalis-Blockade. a Realbild. b Anatomische Orientierung am Skelett. c Einstichrichtung am Skelett. d Querschnitt in Höhe L5 zur Darstellung des Psoas-Kompartments (Tiefe beachten!) (Aus Höhne 2003).  M. psoas.  M. quadratus lumborum.  Querfortsatz L5.  LWK 5 (grün).  Psoas-Kompartment. e CT-Darstellung in Höhe L5. Psoas-Kompartment mit Begrenzung durch M. psoas und M. quadratus lumborum

Therapeutisches Fenster Innerhalb der ersten 6 Stunden. Ausschließlich passive Tech-

niken: Kollagendehnungen des M. psoas major bzw. des M. quadratus lumborum und lokalsegmentale Techniken, unter Berücksichtigung der maximalen Vorposition (Divergenz) der blockierten Seite.

Nach 6 Stunden. Nach Abklingen des lokalanästhetischen

Effekts ist eine diagnostische Nervenmobilitätstestung des Tractus lumbosacralis möglich. Des Weiteren kann eine aktive neurogene Mobilisationsbehandlung oder ein Trophik-/Koordinationstraining angewandt werden.

86

9

Kapitel 9 · Lendenwirbelsäule

9.17.4

Lumbale peridurale Injektion

Indikation Injektionen sind angezeigt bei:

5 postoperativen und posttraumatischen Schmerztherapien, 5 therapeutischen Blockaden mit wasserlöslichen Depotkortikoiden lumbal, 5 Eingriffen im perinealen oder perianalen Bereich, 5 urologischen Eingriffen, 5 langanhaltenden lumbalen Schmerzsyndromen.

Wichtig

2

Psoas-Block und peridurale Blockade: 5 Ein Psoas-Block ist eine vorwiegend einseitige Blockade. 5 Eine peridurale Blockade hat eine beidseitige segmental radikuläre Wirkung.

3 4

Überwachung der Vitalfunktionen

Beide Blockadeformen gelten als rückenmarksnahe schmerztherapeutische Verfahren. Sie unterliegen, insbesondere bei Injektion höherer lokalanästhetischer Volumina, einer besonderen Überwachung der Vitalfunktionen.

5 6

Bei der lumbalen periduralen Injektion und Schmerztherapie sollten im Vorhinein überprüft werden: 5 die Notfallausrüstung auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit (ITN-Besteck, Notfallmedikamente), 5 sterile Kautelen (sterile Bedingungen des Vorgehens und steriles Material), 5 der intravenöse Zugang und 5 das Narkosegerät.

Lumbale peridurale Injektion (. Abb. 9.145 a–f)

7 8

Injektionsmenge

2–3 ml 0,25 Bupivacain; Nadel G18 Touhy. Empfehlenswert ist die Verwendung eines Fertigsets. Zu beachten sind höchste Sterilität und eine etwaige medikamentös veränderte Gerinnungssituation (Analgetika!).

Für einen ausreichenden Volumenzusatz sollte eine Infusion mit 500 ml bilanzierter Elektrolytlösung angelegt werden. Exaktes Monitoring mit EKG-Überwachung, RR-Kontrolle und Pulsoxymeter sind erforderlich.

9 10 11 12 13 14

e

15 a

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16 17

9 8 7 6

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5 2

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4

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b

d

f

. Abb. . a–f. Lumbale peridurale Injektion. a Peridurale Injektion, Realbild. b Periduralanästhesie, Realbild. c Anatomische Zuordnung am Skelett, d Einstichstelle am Skelett, e CT-Querschnitt in Höhe L5, Darstellung des Zugangs zum Periduralraum (Aus Höhne 2003). Markierung durch Pfeil (paramedian linksseitiger Zugang). f Darstellung des Spinalkanals in Höhe der BWS. (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1982, 2003)  Periduralraum.  Spinalraum.  Facettengelenke.  Wirbelbogen.  Radix dorsalis; danach folgt anatomisch der Ramus dorsalis.  Radix ventralis.  Ganglion spinale.  N. spinalis.  Ramus meningeus

9.17 Injektionstechniken für die LWS

Injektionstechnik

Zwischen gespreiztem Zeige- und Mittelfinger erfolgt nach gründlicher Desinfektion die Betäubung der Haut und der Ligg. supra- und interspinale mit 1–1,5 ml eines Lokalanästhetikums. Die Touhy-Kanüle wird zwischen Daumen und Zeige-/Mittelfinger der rechten Hand fixiert und vorgeschoben. Nach Passieren des ca. 1 cm breiten Lig. supraspinale wird die Kanüle mit nach lateral gerichteter Öffnung weitere 2–3 cm vorgeschoben (anatomieabhängig) bis zum festen Lig. intraspinale. Jetzt kann der Mandrin (Einlegenadel) entfernt werden und eine eine leichtgängige Spritze angesetzt werden. Mit gesicherter Kanüle wird die Nadel millimeterweise vorgeschoben (Tremolo-Technik) und durch den Daumen der rechten Hand wird Druck auf den Spritzenstempel ausgeübt. Das Erreichen des Epiduralraumes ist durch einen Widerstandsverlust charakterisiert. Der Inhalt der Spritze lässt sich sehr leicht injizieren. Es erfolgt eine fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums. Der Epiduralraum wird durch die sog. »Loss of resistanceTechnik« (Widerstandsverlusttechnik) identifiziert. Auch Injektionstechniken mit Kochsalz oder die Technik des »hängenden Tropfens« sind anwendbar. Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionstechniken sind indiziert, wenn aufgrund der Schmerzen Totaltechniken für die Bandscheibe oder ein Kokontraktionstraining für die Facettengelenke nicht möglich sind. Therapeutisches Fenster In den ersten 4–6 Stunden. Bis zum Abklingen der anästhe-

tischen Wirkung sind ausschließlich passive Techniken (Totaltechniken) sinnvoll. Danach ist eine Kokontraktionstestung notwendig (nur möglich, wenn keine Deviation mehr vorliegt), um in die physiologischen Regenerationsmechanismen eintreten zu können.

87

9

10

89

Das Becken und die Iliosakralgelenke 10.1

Einleitung – 90

10.2

Anatomie des Beckens

10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5

Bänder – 91 Nerven des Beckens – 92 Beckenmuskulatur – 92 Gefäße des Beckens – 93 Kapsel des ISG – 93

– 90

10.3

Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Iliosakralgelenks (ISG) – 94

10.8

Anamnese, Inspektion, Palpation

10.8.1 10.8.2 10.8.3 10.8.4 10.8.5

Anamnese – 98 Inspektion – 98 Palpation – 98 Sicherheit/Kontraindikationen – 100 »Leitfaden« zur Befundung einer Hypomobilität – 100 »Leitfaden« zur Befundung einer Instabilität

10.8.6

10.4

Organe des Beckens

10.4.1 10.4.2

Harnblase (Vesica urinaria) – 95 Gebärmutter (Uterus) – 96

– 95

10.5

Biomechanische Bewegungen des ISG in der Sagittalebene – 96

10.5.1 10.5.2

Flexionsbecken (Antetorsion des Os coxae) – 96 Extensionsbecken (Retrotorsion des Os coxae) – 96

10.6

Krankheitsbilder des Beckens und der Iliosakralgelenke – 96

10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.6.5 10.6.6 10.6.7 10.6.8 10.6.9

Pudendusneuralgie – 96 Sakralgie – 96 Arthrose des ISG – 96 Beckenvenenthrombose – 97 Beckenringlockerung – 97 Morbus Neck – 97 Morbus Bechterew – 97 Postpartale Symphysendehiszenz Piriformis-Syndrom – 97

10.7

Oberflächenanatomie des Beckens

– 98

10.9

Basisuntersuchung des Beckens – 101

10.9.1 10.9.2 10.9.3 10.9.4 10.9.5

Safe signs – 101 Check-up der Lendenwirbelsäule – 102 Check-up der Hüfte – 103 Differenzierungstest: Radikuläre Problematik der LWS oder ISG – 105 Ausschlusstestung des M. piriformis – 105

10.10

Provokation des ISG

10.10.1 10.10.2 10.10.3 10.10.4 10.10.5 10.10.6

Stellungsdiagnostik – 105 Beinlängendifferenz – 106 Provokationstestung des ISG – 107 Testung der Rami articulares des ISG – 113 Mobilitätstestung des ISG – 114 Testung der Knorpelbelastungsfähigkeit des ISG nach Streeck – 114

10.11

Knorpelbelastungstraining des ISG nach Streeck – 116

10.12

Weichteiltechniken des Beckens

10.12.1

Das Piriformis-Syndrom

10.13

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung – 118

10.13.1 10.13.2

Downing-Test – 119 Kontranutationsmobilisation – 120

– 105

– 117

– 117

– 97

– 97

– 100

U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9_2, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

90

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

10.17

Stabilisation des ISG

Knorpelgleiten im ISG – 123

10.17.1 10.17.2 10.17.3 10.17.4

Sagittales Knorpelgleiten im ISG – 124 Hausaufgabe: Sagittales Knorpelgleiten – 124 Sagittales Knorpelgleiten am Gerät – 125 Transversales Knorpelgleiten im ISG – 126 Hausaufgabe: Transversales Knorpelgleiten – 126

10.17.5 10.17.6 10.17.7 10.17.8

Trophiktraining mit wechselnder Belastung für das ISG – 127

10.17.9

Pathomechanismus einer Instabilität – 129 Behandlung eines instabilen ISG – 129 Massive Instabilität des ISG – 130 Aufbau einer normalen ISG-4-Phasen-Stabilisation: Beispiel Os coxae in Antetorsion – 131 1. Phase: Knorpelbelastungstraining – 131 2. Phase: Knorpelgleittraining – 131 3. Phase: Trophiktraining – 131 4. Phase: Dynamisch-artikuläre Behandlung (transversales und vertikales Rami-articularesTraining) – 133 Konzentrisches Training des ISG – 134

10.16

Belastungstraining für das ISG

10.18

Sportspezifische Ansprache des ISG

7

10.16.1

10.19

Injektionstechniken für das ISG

8

10.16.2

Belastungstraining für das Os ilium in Retrotorsion, rechts – 127 Belastungstraining für das Os ilium in Antetorsion, links – 128 Dynamisches Belastungstraining für das ISG: »Walking lunches« – 128 Dynamisch-koordinatives Training für das ISG mit Pezziball – 128

10.19.1 10.19.2 10.19.3

Sakralnerven – 135 Injektion an den oberen und unteren Anteil des ISG – 136 Sakralblockade, Kaudalanästhesie – 138

10.2

Anatomie des Beckens

9 10 3 4 5

10.13.3 10.13.4 10.13.5

Alternative Kontranutationsmobilisation – 121 Nutationsmobilisation – 122 Alternative Nutationsmobilisation – 123

10.14 10.14.1 10.14.2 10.14.3 10.14.4 10.14.5

10.15

6

9

10.16.3 10.16.4

10

– 127

– 129

– 134

– 135

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10.1

Einleitung

Das Becken (Pelvis) ist ein federnder Ring, dessen DarmbeinKreuzbein-Gelenke einen amphiarthrotischen Charakter haben und der eine hohe Bewegungsamplitude in der weiterlaufenden Bewegung zwischen Hüftgelenk und Lendenwirbelsäule aufweist. Zwar gilt das Becken als »Stabile«; die scheinbar geringe anatomische Beweglichkeit entspricht jedoch nicht der tatsächlichen Bedeutung der Beckengelenke. Eine Eigenbewegung des Beckens ist nicht möglich, da die Muskeln die beiden Beckengelenke (Iliosakralgelenke) nicht isoliert bewegen können, doch spielt das ISG in der kinematischen Kette eine ähnliche Rolle wie das Akromioklavikulargelenk (ACG) des Schultergürtels. Das Becken ist als federnder Ring funktionell für Fortbewegung, Kompensation schwerer Lasten, Springen und Drehen wichtig. Es gilt als »Wiege der Fortpflanzung« und bietet Raum für die inneren Organe. Aufgrund der vielfältigen Funktionen wie Ausscheidung, Organanlage und arthro- und osteokinematische Aufgaben weist das Becken eine hohe Dichte an neuralen, vaskulären und muskulären Strukturen auf. Es ist unumgänglich, in diesem Kapitel auf viszerale Symptombilder, ihren Einfluss auf das Becken und die umliegenden Regionen und die entsprechende Therapie einzugehen, um dem Therapeuten differenzialdiagnostische Kenntnisse zur manualtherapeutischen Befundung an die Hand zu geben.

Das Becken weist im Vergleich deutliche Geschlechterunterschiede auf: Das Becken der Frau ist glattwandiger, niedriger und breiter als das des Mannes. Die Schambeinfuge der Frau ist breiter, und die beiden Tubera ischiadica liegen weiter auseinander (Inflare-Haltung) als beim Mann. Das Becken besteht aus den beiden Ossa coxarum und dem Os sacrum. Das Os coxae besteht aus drei Teilen: 5 Os ilium, 5 Os ischii und 5 Os pubis. Noch bis zur Geschlechtsreife sind diese Knochenanteile durch Hyalinknorpel miteinander verbunden und verknöchern erst mit beginnendem Erwachsenenalter.

Darmbein (Os ilium) Das Darmbein (Os ilium) besteht aus zwei Beckenschaufeln (Ala ossis ilii), die die inneren Organe schützen. Es ist zu einem Drittel an der Bildung der Hüftgelenkpfanne beteiligt und dient vielen Muskeln als Insertion.

Schambein (Os pubis) Das Schambein (Os pubis) ist der ventrokaudale Bereich des Beckens und bildet den anterioren Bereich der Hüftgelenkpfanne. Ventral sind beide Schambeine über die Schambeinfuge (Synchondrosis symphysis pubica) durch den Discus interpubicus miteinander verbunden.

91

10.2 Anatomie des Beckens

Die Schambeinfuge hat die Funktion, Druck (ca. 2 mm) und Biegebeanspruchungen (ca. 3°) zu resorbieren. Um in der Geburtsvorbereitung die Mobilität des weiblichen Beckens zu erhöhen, wird Mitte der Schwangerschaft ein Hormon gebildet, das Relaxin. Relaxin ist ein aus dem Corpus luteum graviditatis sezerniertes Polypeptidhormon, das die Eigenschaften des Kollagens verändert und die Elastizität des Symphysenknorpels sowie das Bandhaften des ISG fördert. Zum Ende der Schwangerschaft hin bildet sich dieses Hormon zurück. Geschieht dies nicht, oder ist die körperliche Belastung während und nach der Schwangerschaft zu hoch, kann dies zu einer massiven Instabilität führen.

Sitzbein (Os ischii) Das Sitzbein (Os ischii) bildet den dorsokaudalen Anteil der Hüftgelenkpfanne und den Sitzbeinknorren (Tuber ischiadicum). Der Ramus ossis ischii bildet mit den Rami ossis pubis superior und inferior die Begrenzung des Foramen obturatum, das mit einer Membran (Membrana obturatoria) verschlossen ist und Gefäßen und Nerven als Durchtritt dient.

10

Entwicklung des ISG. Das ISG ist bereits im . Lebensmonat voll entwickelt; bis zum . Lebensjahr ist es jedoch noch flach. Bis zum . Lebensjahr hat sich das ISG mit seinen Unregelmäßigkeiten ausgeprägt. Die Entwicklung des dünnen Iliumknorpels und des dicken Sakrumknorpels wird durch die Neigungsgrade und die Einpresstiefe bestimmt. Wichtig

Bewegungen des Iliosakralgelenks: 5 Im Stand wird das ISG fast völlig blockiert. 5 In der offenen Bewegung findet Bewegung statt: – in der Sagittalen ca.  cm, – in der Transversalen ca. , cm. 5 Jede Überbewegung ist mit Schmerzen verbunden, aufgrund – der kinematischen Zuggurtung, – der Translationsgefahr des Achsenpunkts S, – der ligamentären Scherwirkung, die Zugreize auf die aus den Foramina sacralia austretenden Nerven ausübt.

Iliosakralgelenk Neigungsgrade. Die Neigungsgrade der Artikulationen zwischen Sakrum und Ilium betragen in Höhe von 5 S: 20°. Sie verlaufen von dorsal-medial nach ventral-lateral. 5 S: 10°. Sie verlaufen von dorsal-medial nach ventral-lateral. 5 S: 5°. Sie verlaufen von dorsal-lateral nach ventral-medial.

Die unterschiedlichen Neigungsgrade verursachen mit den unterschiedlichen Einpresstiefen in den Sakralgelenkknorpel den Formschluss des Beckens. Der Knorpel des Os sacrum ist doppelt so dick wie der des Os ilium, so dass das Os ilium eher zu einer Arthrose neigt. Wichtig Das ISG ist ein Amphiarthrosegelenk mit  Freiheitsgraden: 5 Nutation/Kontranutation, 5 Lateralflexion, 5 Rotation. Das Bewegungsausmaß der Nutation und Kontranutation beträgt ca. 5 2,5° in Nutation und 5 2,5° in Kontranutation, die ca. ° des gesamten Bewegungsausmaßes der Hüftflexion (140°) in der kinematischen Kette erlauben.

Kraftschluß des Beckens. Der Kraftschluss des Beckens setzt sich zusammen aus: 5 der Rumpflast, die von den Bändern aufgefangen wird und über propriozeptive Reize mit einer Kokontraktion der dynamisch stabilisierenden Muskeln beantwortet wird und 5 dem Kompressionsdruck der beiden Hüftköpfe, die zusammen das Becken wie einen »romanischen Bogen« festkeilen.

10.2.1

Bänder

Der perfekt ausgebildete Bandapparat, ein festelastischer Aufhängeapparat, hat zum einen die Aufgabe, ein Auseinanderweichen der beiden Os coxae zu verhindern, zum anderen die, Erschütterungen und Kraftbelastungen abzufangen bzw. abzufedern. Er verbindet Darm- und Sitzbein mit dem Kreuzbein und beide Schambeinäste über die Symphyse miteinander. Die folgend aufgeführten Bänder haben eine hohe tragende bzw. stabilisierende Funktion.

Ligg. sacroiliaca ventralia Die Ligg. sacroiliaca ventralia verstärken die Vorderseite der Articulatio sacroiliaca (Kreuzbein-Darmbein-Gelenk). Sie verlaufen als breite, dünne Faserplatten von der Basis und Facies pelvina des Kreuzbeins quer zur medialen Fläche des Darmbeins (Regio Linea arcuata).

Ligg. sacroiliaca dorsalia Die Ligg. sacroiliaca dorsalia entspringen an der Crista sacralis lateralis und ziehen zur Spina iliaca posterior und Umgebung. Faserzüge der Bänder stehen kranial mit der Fascia thoracolumbalis und kaudal mit dem Lig. sacrotuberale in Verbindung.

Ligg. sacroiliaca interossea Die Ligg. sacroiliaca interossea liegen interosseal. Sie stellen, gemeinsam mit den Ligg. sacroiliaca dorsalia, Ligg. sacrotuberale und sacrospinale die Hauptstabilisation des Beckens sicher. Die Ligg. sacroiliaca interossea ziehen von der Tuberositas sacralis zur Tuberositas iliaca. Nach Verletzungen sind diese Bänder nicht selten ursächlich für eine Ankylosierung des ISG.

Ligg. sacrococcygea Das Lig. sacrococcygeum ventrale ist für den Manualtherapeuten mechanisch gesehen relativ unwichtig. Das Lig. sacrococcygeum dorsale profundum jedoch hat eine besondere Bedeu-

92

9 10 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

tung. Es verläuft von S2 durch den Hiatus sacralis inferior zum Steißbein und kann als Duraverlängerung gesehen werden. Luxiert das Steißbein bei einem Sturz auf das Gesäß nach ventral, gerät die Dura mater unter longitudinale Spannung, was zu einem multiplen Symptomenkomplex führen kann. Weitere Stabilisierungsbänder des Iliosakralgelenks sind: 5 das Lig. sacrotuberale (gilt als Nutationsbremse), 5 das Lig. sacrospinale und 5 das Lig. iliolumbale. Das Lig. iliolumbale hat als Verstärkungsband des ISG und Stabilisator des lumbosakralen Übergangs ebenfalls eine hohe Bedeutung. Es besteht aus zwei Schenkeln, Pars superior und Pars inferior: Der superiore Schenkel zieht vom Processus costarius des 4. Lendenwirbels ventralseitig zur Crista iliaca; der inferiore Schenkel entspringt am Processus costarius des 5. Lendenwirbelkörpers und setzt dorsolateral der Insertion des superioren Schenkels an. Ein Bandzug der Pars inferior, auch als Lig. lumbosacrale bezeichnet, hat ebenfalls seinen Ursprung am Processus costarius des 5. Lendenwirbels, inseriert jedoch paraartikulär der Articulatio sacroiliaca und an der Basis des Os sacrum. Die Ligg. iliolumbalia haben nicht selten eine Verbindung zur Fascia thoracolumbalis.

Plexus lumbalis Auch Nerven des Plexus lumbalis können die Beckenregion irritieren: 5 N. iliohypogastricus aus dem Segment TH12/L1 mit motorischen und sensiblen Anteilen. 5 N. ilioinguinalis aus dem Segment L1 mit motorischen und sensiblen Anteilen. 5 N. genitofemoralis aus dem Segment L1/L2 mit motorischen und sensiblen Anteilen. 5 Nn. clunium superiores als sensible Gesäßnerven. Die Sakralnerven treten frei (ohne Dura), jedoch mit Gefäßen, dorsal als Ramus dorsalis mit den Nn. clunium und ventral als Plexus sacralis aus den Foramina sacralia aus. Wichtig Durch eine Arthrose des ISG werden die Sakralnerven kaum irritiert. Der ISG-Schmerz entsteht meist subchondral und ist abhängig von der Betonung des Formschlusses in Höhe von S1, S2 oder S3. Besteht jedoch eine Instabilität des ISG, kann es zu einer Reizung der Gefäße und Spinalnerven kommen.

Wichtig Die Bänder erfüllen wichtige Funktionen: 5 Sie dämpfen Bewegungen ab. 5 Sie verhindern Scherwirkungen (Inflare/Outflare, . Abb. 10.28 a, b). 5 Sie limitieren die Lateralflexion von L4 und L5 gegenüber S1 auf 8° unilateral.

10.2.2

Nerven des Beckens

Die Nerven des Beckens und der Beine setzen sich aus dem Plexus lumbalis und Plexus sacralis zusammen: 5 Der Plexus lumbalis innerviert tendenziell die ventrale Beinseite. 5 Der Plexus sacralis innerviert die dorsale Bein- und Fußseite sowie die laterale und plantare Fußseite.

Plexus sacralis Der Plexus sacralis rekrutiert sich aus den Sakralnerven und den aus L4 und L5 stammenden Nn. tibialis und peroneus communis (Truncus lumbosacralis), die in einer gemeinsamen Nervenscheide (Ischiadikus) verlaufen. Die Nerven des Plexus sacralis bestehen aus den motorischen Nerven: 5 N. tibialis, 5 N. peroneus communis, 5 N. gluteus inferior und 5 N. gluteus superior und den sensiblen Nerven: 5 N. cutaneus femoris posterior, 5 Nn. clunium inferiores und medii, 5 parasympathischen Nervenfasern des N. pudendus und 5 sympathischen Nervenfasern der Nn. splanchnici pelvici.

10.2.3

Beckenmuskulatur

Beckenbodenmuskulatur Die wichtigste Muskulatur des Beckenbereichs ist die vom Os sacrum bis zum Os pubis ziehende Beckenbodenmuskulatur mit der Fascia sacro-recto-genito-pubis. Die Beckenbodenmuskulatur bildet den Weichteilverschluss des Beckenausgangs. Der N. obturatorius zieht durch die Faszie und die Muskulatur zum Foramen obturatum. Er durchstößt das Foramen obturatum und zieht mit sensiblen Ästen zur Hüftgelenkkapsel, mit motorischen Ästen zu den umliegenden Muskeln. Bestehen Restriktionen oder Ptosen, kann der Nerv unter Spannung bzw. Kompression geraten. Der profunde Beckenboden besteht aus den Muskeln: 5 M. levator ani, 5 M. transversus perinei profundus und 5 M. coccygeus. Der superfiziale Beckenboden besteht aus den Muskeln: 5 M. bulbospongiosus, 5 M. ischiocavernosus, 5 M. transversus perinei superficialis und 5 M. sphincter ani externus.

Triceps coxae Als Triceps coxae bezeichnet man eine Muskelgruppe, bestehend aus: 5 M. obturatorius internus und 5 Mm. gemellus inferior et gemellus superior, von der der M. obturatorius internus aufgrund seines Ursprungs einen starken Einfluss auf den Tonus des Beckenbodens hat. Nicht selten werden Reizungen dieser Muskelgruppe mit sog. Adduktorenzerrungen oder »weichen Leisten« (. Abb. ., Exkurs) verwechselt.

M. gluteus maximus, M. latissimus dorsi, M. piriformis Weitere auf die Statik einwirkende Muskeln sind: 5 M. gluteus maximus mit der Zugkraft für eine homolaterale Kontranutation. 5 M. latissimus dorsi mit der Zugkraft über die Fascia thoracolumbalis für eine heterolaterale Kontranutation. 5 M. piriformis mit der Zugkraft für eine homolaterale Nutation.

10.2.4

10

93

10.2 Anatomie des Beckens

5 A. circumflexa ilium profunda, bevor sie sich als A. femoralis fortsetzt.

V. iliaca communis In die Vena cava inferior münden die Vv. iliacae communes mit ihrer Aufzweigung in V. iliaca externa und interna: 5 Die V. iliaca externa rekrutiert sich in Höhe des Leistenbandes aus der V. femoralis und erstreckt sich ca. bis zum 4. Lendenwirbelkörper. 5 Die V. iliaca interna entsorgt Beckeneingeweide und Dickdarm.

Gefäße des Beckens

A. iliaca communis Die Aorta (Bifurcatio aortae) teilt sich ca. in Höhe des 4. Lendenwirbelkörpers in die Aa. iliacae communes. Die A. iliaca communis verläuft ventral des ISG und teilt sich auf dessen Höhe in die A. iliaca interna und A. iliaca externa auf.

A. iliaca interna Die A. iliaca interna ist primär für die Versorgung der Beckenorgane verantwortlich, die von drei Hauptästen versorgt werden: 5 Erster Hauptast ist die A. glutea superior, die mit dem Truncus lumbosacralis und dem ersten Sakralnerven kaudalwärts läuft und die folgenden Strukturen versorgt: – Mm. gluteus maximus, gluteus medius und gluteus minimus, – M. tensor fasciae latae, – SIAS, – Trochanter major, – Periost des Sakrums sowie – Teile der Hüftgelenkkapsel. 5 Zweiter Hauptast ist die A. glutea inferior. Sie tritt gemeinsam mit der Ischiadikus-Nervenhülle durch das Foramen infrapiriforme. Die Arterie versorgt den – M. piriformis, – M. obturatorius internus, – Mm. gemellus inferior und superior, – ischiokrurale Muskulatur und – M. quadratus femoris. – Von Interesse ist ein kleiner Seitenarm der A. glutea inferior, die A. comitans nervi ischiadici, die die Ischiadikus-Nervenhülle und die in ihr verlaufenden Nn. tibialis und peroneus mit versorgt. 5 Dritter Hauptast ist die A. iliolumbalis. Dieser Ast versorgt die folgenden Strukturen: – M. iliopsoas, – M. quadratus lumborum, – M. iliacus, – Bänder des Sakrums und die – Cauda equina über den Ramus spinalis.

Die venöse und arterielle Versorgung des Beckens wird durch Begleitarterien-/venen (A./V. mesenterica inferior) unterstützt, die den unteren Dickdarmabschnitt versorgen. Beschwerden im Leistenbereich können Zeichen einer Thrombophlebitis/Phlebothrombose der Beckenvenen sein, die nicht unbedingt eine Schwellung aufweisen, sondern sich oft diskret verhalten. Des Weiteren führen bestimmte Sportarten, die eine forcierte Bauchmuskelanspannung bei gebeugten Hüftgelenken erfordern (Fußball, Rudern, Gewichtheben, Kugelstoßen, Bodybuilding) zu einem verstärkten Reflux aus der V. iliaca communis in die V. iliaca interna, der Varikosen und damit verbundene pathologische Veränderungen der Gefäßwände und Venenklappen verursachen kann.

10.2.5

Kapsel des ISG

Die Gelenkkapsel des ISG wird von ligamentären Strukturen verstärkt und ist sehr straff. Sie setzt sich in das Lig. sacrotuberale fort und verbindet die Facies auricularis ossis ilii mit der Facies auricularis os sacri. Die Gelenkkapselbänder haben einen wesentlichen Einfluss auf die Mechanik des ISG. Hier sind vor allem die um die Nutations-Kontranutations-Achse gelegenen Bänder, das Lig. axile (mittlerer Faserzug der Ligg. sacroiliaca interossea in Höhe S2; 7 Kap. ., Bewegungen des ISG) und die

1 4 2 3

5

8

10

⎫ ⎬6 ⎭ 12

7

11

9

A. iliaca externa Die A. iliaca externa versorgt im Beckenbereich die Innenfläche der vorderen Bauchwand und entsendet vor Durchtritt durch die Lacuna vasorum die 5 A. epigastrica inferior mit Ramus pubicus, 5 A. cremasterica (beim Mann) bzw. A. ligamenti teretis uteri (bei der Frau) und

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Beckengürtels (Cingulum extremitatis inferior) aus ventraler Sicht.  LWK 4,  LWK 5,  ISG-Gelenkspalt,  Crista iliaca,  Os sacrum,  Foramina sacralia dorsalia,  Os ilium,  Os ischii,  Tuberculum pubicum,  SIAS,  SIAI,  Symphyse

94

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Bewegungen des ISG

9

1

10 12

4 10

6

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

5 6

5

8

9

7 8

11

3

7

4

2

⎧ ⎨ ⎩

3

13 . Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Beckengürtels (Cingulum extremitatis inferior) aus dorsaler Sicht.  LWK 4,  LWK 5,  ISG-Gelenkspalt,  Crista iliaca,  Os sacrum,  Foramina sacralia dorsalia S3,  S1,  S2,  Os ilium,  Os ischii,  SIPS,  SIPI,  Tuber ischiadicum

Ligg. conjunctives (Ligg. sacroiliaca dorsalia, auch als »die Verbindenden« oder die »ehelichen Bänder« bekannt) zu nennen. In . Abb. . und . sind die anatomischen Orientierungspunkte des Beckengürtels aus verschiedenen Ansichten dargestellt.

22 23

Kippt das Sakrum nach vorn (Nutation), z. B. in der Schwungbeinphase oder im Sitzen, dreht sich das Os sacrum um die Ligg. sacroiliaca interossea (Lig. axile) als eine Art Achsenrepräsentation, ähnlich einer Schraubenbewegung. Dadurch vergrößert sich der Beckenausgang, die Ossa ilium nähern sich an und die Tubera ischiadica bewegen sich auseinander. Dieser Vorgang wird durch das Lig. sacrotuberale limitiert. Sitz. Im Sitzen wird das Os sacrum im Bereich S1 ossär fest-

gekeilt, das Becken geht dabei in eine Inflare-Position, d. h., die Tubera ischiadica bewegen sich auseinander. Stand. Im Stand entsteht ein sagittaler Gelenkverlauf des ISG,

so dass ein adäquater Formschluss unmöglich wird. Die Rumpflast wird primär von den Bändern aufgefangen und kompensiert. Es entsteht eher eine Outflare-Position des Beckens, d. h., die Tubera ischiadica bewegen sich zueinander hin.

Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster Ruhestellung (»maximally loose-packed position«). In 10°

Hüftbeugung ist das ISG größtmöglich entspannt.

10.3

Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Iliosakralgelenks (ISG)

Durch den straffen Bandapparat wird das ISG zu einem Amphiarthrosegelenk. Im ISG sind geringgradige Rotations- und Translationsbewegungen möglich (ca. 2,5°). Diese sind stark abhängig vom Form- und Kraftschluss des Beckens, der geprägt wird von: 5 der Beinlänge, 5 einer Beckenskoliose und 5 dem CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel) des Hüftgelenks.

Verriegelte Stellung (»maximally close-packed position«). Eine Verriegelung entsteht bei maximaler Hüftbeugung oder streckung. Kapselmuster. Ein Kapselmuster zeigt sich vorwiegend durch

Beschwerden bei allen endgradigen Bewegungen.

Mechanische Belastungsunterschiede des weiblichen und männlichen Beckens Zwischen dem weiblichen und männlichen Becken bestehen mechanische Belastungsunterschiede.

Gelenkfläche des ISG Die Gelenkfläche des ISG wird durch den Druck geprägt, der vom Os ilium auf das Os sacrum übertragen wird. In Höhe von S2 befindet sich der höchste Druckpunkt und damit die geringste Beweglichkeit und die höchste Wahrscheinlichkeit der Achsenposition. Das über S2 verlaufende interosseale Ligament wird als Lig. axile bezeichnet. Dennoch lässt sich die Achse nicht eindeutig bestimmen, so dass die Bewegung des ISG mit einem »Achsennebel« verglichen werden kann. Wichtig

21

Gang. Bei der Schrittbewegung finden Bewegungen des Iliums und Sakrums statt: 5 auf der Standbeinseite: Nutation des Sakrums und Retrotorsion des Os ilium und 5 auf der Schwungbeinseite: Kontranutation des Sakrums und Antetorsion des Os ilium.

Die Bewegung des ISG kommt zwischen 10° und 70° Hüftbeugung zustande. Eine Ankylose im ISG führt zu einer Reduzierung der Hüftflexionsbewegung um 60°. Die Folge einer Ankylose ist eine verfrüht einsetzende weiterlaufende LWS-Bewegung mit einer Mobilitätszunahme der Facettengelenke der LWS und der Hüftgelenkkapsel.

11.3.1.1.1 Flexionsbecken Durch die tendenziell weibliche Flexionsstellung des Beckens neigt die Frau eher zu einem Inflare der Ossa ilium und Outflare der Tubera ischiadica, die einen erhöhten Druck an S1 verursachen. Das Flexionsbecken verursacht eine 5 ventrokaudale Verlagerung des Schambeins, so dass der Eindruck entsteht, dass der Bauch etwas vorsteht; 5 Dorsalverlagerung des Gesäßes, 5 Betonung der Lendenwölbung und 5 Positionierung des Azetabulum nach kaudal, die eine funktionelle Beinverlängerung zur Folge hat. Der Vorteil des Flexionsbeckens kommt in der Schwangerschaft zum Tragen. Das Kind wird durch die Anlage des Beckens und die Bauchmuskulatur wie in einem Tragegurt gehalten, und somit wird der Druck auf die Eingeweide gemindert. Die betonte Taille der Frau ist nicht abhängig von der Flexionsstel-

95

10.4 Organe des Beckens

lung des Beckens, sondern von der im Vergleich zum Mann geringeren Beckenhöhe. Das breitere weibliche Becken bedingt eine Schrägstellung der Oberschenkelknochen, wodurch die unteren Extremitäten zu einer Genu-valgum-Form (X-Bein) neigen. In der Trainingstherapie sollte der Therapeut den individuellen Körperbau in der Übungsausführung (. Übersicht .) berücksichtigen. Ein breiteres Becken verstärkt die Neigung zu: 5 Genu valgum, 5 Überbeanspruchung des äußeren Kniebereichs, 5 Überbeanspruchung des medialen Knieseitenbands, 5 Absenkung des Fußgewölbes (Reizung des N. plantaris medialis), 5 Hallux valgus. Übersicht

Übersicht 10.1. Training an der »Funktionsstemme«/ freies Training Durch die Platzierung der Füße auf dem Fußpad/Boden können spezifische Reize gesetzt werden und Muskeln betont angesprochen werden: 5 Füße in Innenrotation: varisierender Reiz für Knie- und Hüftgelenk. 5 Füße in Außenrotation: valgisierender Reiz für Knieund Hüftgelenk. 5 Füße am oberen Pol des Fußpads/Bodens: Ansprache des M. gluteus maximus, mit dem Ziel die Beckenextension zu betonen. 5 Füße am unteren Pol des Fußpads/Bodens: Ansprache des M. quadriceps femoris, mit dem Ziel die Beckenflexion zu betonen. 5 Füße seitlich des Fußpads/Bodens: Ansprache der Adduktoren, mit dem Ziel Symphyse und ISG zu stabilisieren. Diese Fußanlage wird auch zur Behandlung eines Up slip verwendet. 5 Füße eng aneinander auf dem Fußpad/Boden: Ansprache der Abduktoren, mit dem Ziel ein instabiles ISG durch einen erhöhten Kraftschluss zu stabilisieren.

Die Ligg. iliolumbalia stehen unter hohem Belastungsstress, bedingt durch: 5 die Flexionsstellung des Beckens sowie 5 ihre Funktion, die Beckenflexion zu limitieren und 5 die Tatsache, dass die ISG-Gelenkflächen bei der Frau weniger kongruent und damit beweglicher sind als beim Mann. Darüber hinaus verursacht das Flexionsbecken einen Zugstress auf die ischiokrurale Muskulatur, der zu Insuffizienz und Überdehnbarkeit führt. Da die ischiokrurale Muskulatur das Lig. sacrotuberale dynamisiert, kann es bei insuffizienter Muskulatur nur bedingt die Limitierung der Outflarebewegung der Tubera ischiadica gewährleisten. Es kann zu Dehnreizen des Lig. sacrotuberale kommen und den durchtretenden N. perforans ligamentum sacrotuberale stressen. Im Gegensatz dazu tendiert die Hüftbeugemuskulatur dazu, sich anzunähern und zu verkürzen.

10

11.3.1.1.2 Extensionsbecken Männer neigen zu einem Extensionsbecken mit einer Outflarebewegung der Ossa ilium und Inflarebewegung der Tubera ischiadica, die einen erhöhten Druck auf S3 verursachen. Die Folge können Reizungen der aus dem Segment S3 austretenden Nerven sein, die sich z. B. durch Miktionsstörungen äußern. Durch das Extensionsbecken wird die ischiokrurale Muskulatur angenähert und neigt zur Verkürzung. Es kommt zu einer beschleunigten weiterlaufenden Bewegung in die LWS. Eine Rumpfbeugung ist nur limitiert ausführbar. Das Extensionsbecken verursacht eine 5 ventral-kraniale Verlagerung des Schambeins, 5 Abflachung des Gesäßes, 5 Aufhebung der Lendenwölbung sowie 5 Positionierung des Azetabulum nach kranial, die eine funktionelle Beinverkürzung zur Folge hat. Die hohe, schmale Form des männlichen Beckens verursacht eine senkrechte Stellung der Oberschenkelknochen, wodurch die unteren Extremitäten eher zu einer Genu-varum-Form (OBein) neigen. In der Trainingstherapie sollte der Therapeut den individuellen Körperbau in der Übungsausführung (. Übersicht .) berücksichtigen. Ein hohes, schmales Becken verstärkt die Tendenz zu: 5 Genu varum, 5 Überbeanspruchung des inneren Kniebereichs, 5 Überbeanspruchung des lateralen Knieseitenbands. 5 Überbelastung des lateralen Fußrands.

10.4

Organe des Beckens

Zwischen Beckenorganen, Lumbosakralbereich, Leistenregion und den Reizungen passierender neuraler Strukturen besteht ein enger Zusammenhang, so dass der Therapeut eine Beteiligung der Beckenorgane, vor allem bei uncharakteristischer manualtherapeutischer Befundung, mit einbeziehen sollte. Es gibt viele Möglichkeiten viszeraler Störungen; zwei Beispiele werden beschrieben.

10.4.1

Harnblase (Vesica urinaria)

Die Harnblase ist ein Hohlorgan. Sie liegt im kleinen Becken, unmittelbar hinter dem Schambein auf der oberhalb der Beckenbodenmuskulatur liegenden Lamina pubo-vesico-genito-recto-sacralis auf. Eine gefüllte Blase dehnt sich bis 3 cm oberhalb des Schambeins aus. Die Blase wird ligamentär am Schambein durch das Lig. pubovesicale fixiert und kranial durch das Lig. umbilicale medianum. Das Lig. umbilicale medianum (auch Lig. urachus genannt) ist der embryologische Urachus (Harnleiter), der nach der Geburt verödet und zu einer ligamentären Struktur wird. Eine weitere Fixation sind die Ligg. umbilicalia medialia dexter und sinister, die die Blase wie »zwei Hosenträger« kranial fixieren. Die Ligg. umbilicale mediale dextra und sinistra sind verödete Umbilikalarterien, die ihre Ansatzstellen am unteren Rand des Nabels haben. Viele Blasenprobleme beruhen auf Blasensenkungen, verursacht durch kranialen Druck des Dünndarms, dorsalen Druck der Prostata oder des Uterus und eine insuffiziente Beckenbo-

96

9 10 3 4

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

denmuskulatur. Blasensenkungen haben häufig einen Harnrückstau in die Harnleiter mit erhöhter Infektionsgefahr zur Folge. Topographische Lageveränderungen der Blase können neurale Strukturen irritieren wie z. B.: 5 den N. genitofemoralis, 5 den sympathischen N. hypogastricus und 5 die aus den Segmenten S2 – S4 stammenden parasympathischen Nn. pelvici.

5

10.4.2

6

Der Uterus ist ein birnenförmiges muskuläres Hohlorgan, das zwischen Rektum und Blase liegt. Er ist ca. 7 cm lang und kranial ca. 5 cm, kaudal 2 cm breit. Während des Menstruationszyklus kommt es durch die hormonelle Aktivität der Ovarien zu Kontraktionen des Uterus, um das Ovar zu positionieren. Weiterhin kommt es zur Blutfülle des Uterus und der umliegenden ligamentären Strukturen, die Druck- bzw. Zugveränderungen erzeugt und damit den scheinbaren »Kreuzschmerz« verursacht. Der Uterus ist ein sehr bewegliches Organ und passt sich dem Füllungszustand der Blase oder des Rektums an. Seine normale Position ist die Anteversio-uteri-Position, leicht nach anterior geneigt. Lageveränderungen können zu lokalen Durchblutungsstörungen führen: 5 ein stark gefülltes Sigmoideum kann den Uterus nach anterior positionieren; 5 eine gefüllte Blase kann den Uterus nach posterior positionieren.

Gebärmutter (Uterus) a

7 8 9 10 11 12

10.5

14

16 17

10.5.1

Biomechanische Bewegungen des ISG in der Sagittalebene Flexionsbecken (Antetorsion des Os coxae) (. Abb. 10.3)

Ein Flexionsbecken ist durch folgende Stellungen charakterisiert: 5 Kontranutationssakrum: Das Sakrum ist nach hinten gekippt. 5 Nutationsilium: Das Ilium ist nach vorn gekippt.

10.5.2

Extensionsbecken (Retrotorsion des Os coxae) (. Abb. 10.4)

Ein Extensionsbecken ist durch folgende Stellungen charakterisiert: 5 Nutationssakrum: Das Sakrum ist nach vorn gekippt. 5 Kontranutationsilium: Das Ilium ist nach hinten gekippt.

10.6

Krankheitsbilder des Beckens und der Iliosakralgelenke

10.6.1

Pudendusneuralgie

10.6.2

Sakralgie

Einengung des N. clunium recurrens in den Foramina sacralia durch 5 ablaufende Reizprozesse im ISG, 5 asymmetrische Sakralisation, 5 Zugreize durch betonte Out- oder Inflarebewegungen.

10.6.3

18

Arthrose des ISG

Degenerative Veränderungen des Gelenkknorpels. Die Schmerzsymptomatik einer Arthrose ist relativ gering. Beschwerden treten bei aktivierter Arthrose und Arthritis auf, durch Entzündung der Gelenkkapsel des ISG und Irritationen des umliegenden Gewebes. Bei Arthrose zeigen sich sekundäre Probleme wie 5 die verfrühte weiterlaufende Bewegung der LWS, 5 Osteophyten mit Reizung des umliegenden Gewebes, 5 verminderte Mobilität der Hüftgelenke.

19 20 21 22 23

. Abb. .. Extensionsbecken

Irritation des N. pudendus mit Schmerzen im Genitalbereich.

13

15

b

a . Abb. .. Flexionsbecken

b

10.6.4

Beckenvenenthrombose

10.6.7

Thrombosierung der tiefliegenden Beckenvenen mit Stauungszeichen und Druckschmerzhaftigkeit. Die Gefahr ist nach Geburten und operativen Eingriffen erhöht.

Morbus Bechterew

Beidseitige rheumatisch-entzündliche Systemerkrankung der Iliosakralfugen mit zunehmender Ossifikation.

10.6.8 10.6.5

10

97

10.7 Oberflächenanatomie des Beckens

Postpartale Symphysendehiszenz

Beckenringlockerung

Eine Beckenringlockerung ist während der Schwangerschaft physiologisch; bei manchen Patientinnen tritt sie auch vor der Menstruation auf. Bei fehlender Inhibierung des Hormons Relaxin führt die Beckenringlockerung zu einer Instabilität des ISG und der Symphyse.

Sprengung der Symphyse während der Austreibungsphase bei Dehiszenz (Auseinanderklaffen) über 3 cm.

10.6.9

Piriformis-Syndrom

Das Piriformis-Syndrom wird in 7 Kap. .. beschrieben.

10.6.6

Morbus Neck 10.7

Osteochondrose zwischen Os ischii und Os pubis bei fehlender Ossifikation im Wachstumsalter. Der Morbus Neck wird durch eine Retardierung der Skelettentwicklung ausgelöst. Die Patienten geben Beschwerden in der Leiste und bei exzentrischer Belastung an.

Oberflächenanatomie des Beckens

Die . Abb. .–. stellen die topographische Lage wichtiger Orientierungspunkte und Muskelverläufe aus unterschiedlichen Ansichten dar.

9 4

7 2

2

3

6

5

4

1

1

7

3

6

8 10 9 8

. Abb. .. Dorsale Oberflächenanatomie.  M. gluteus maximus,  SIPS – Spina ilica posterior superior,  Os sacrum,  Crista ilica,  M. tensor fasciae latae,  SIPI – Spina iliaca posterior inferior,  M. piriformis,  Nn. peroneus et tibialis,  M. semitendinosus,  M. biceps femoris caput longum

5

. Abb. .. Seitliche Oberflächenanatomie.  Verlauf des M. gluteus maximus,  Verlauf des M. gluteus medius,  Trochanter major,  Verlauf des M. tensor fasciae latae,  Verlauf des M. rectus femoris,  Verlauf des Tractus iliotibialis,  SIAS,  Tuberositas glutea,  Crista iliaca

98

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Cave

9

Durch Kortisonmedikation geht die Elastizität der Gefäße verloren; es kann zur Lockerung der Bänder und zu Gefäßrupturen kommen. Patienten, die Schmerzmittel einnehmen, können keine präzisen Schmerzangaben machen.

10 1

3

2

2 5

4 5

5

4

10.8.2

8

6

7

7

6

8 9

3

10 11 12

. Abb. .. Ventrale Oberflächenanatomie.  Crista iliaca,  SIAS,  M. sartorius,  M. tensor fasciae latae,  Lig. inguinale,  M. gracilis,  M. adductor longus,  M. pectineus

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

In . Tabelle . sind häufige anamnestische Angaben der Patienten mit einer Beckenproblematik und mögliche grobe Interpretationsmöglichkeiten für den Befund zusammengefasst..

10.8

Anamnese, Inspektion, Palpation

10.8.1

Anamnese

Inspektion

Bereits während des Gesprächs achtet der Therapeut auf die Bewegungsamplitude des Patienten mit etwaigen Deviationen/ Deflektionen. Während der Inspektion sollte der Therapeut die Anamnese mit den Befundergebnissen der Inspektion abgleichen. Daraus ergeben sich für ihn schon erste Interpretationen über das Bestehen einer Instabilität oder Hypomobilität. Die Inspektion von LWS und Hüfte gehört aufgrund des funktionellen Zusammenspiels dazu. Die Befundung des Standund Gangbilds ist ebenfalls Bestandteil der Beckeninspektion. Weitere wichtige Inspektionskriterien sind: 5 Beckenasymmetrien (Antetorsion/Retrotorsion, Beckenschiefstand), 5 Muskeltonus (Atrophie, Hypertrophie), 5 Narben, 5 Hautfärbung (bläulich, blass, rötlich), 5 Schwellungen, 5 gleichmäßige Standbeinphase (oder wechselt der Patient die Standbeinseite?)

10.8.3

Palpation

Palpatorisch werden im Seitenvergleich getestet:

Im Eingangsbefund lässt der Therapeut den Patienten seine Problematik schildern. Währenddessen beobachtet er das Bewegungsverhalten des Patienten, ob er z. B. 5 die Beine übereinander schlägt, 5 unruhig sitzt, 5 nur auf einem Tuber ischiadicum sitzt, 5 sich gebeugt oder gestreckt hält, und stellt ihm ergänzende Fragen. Um Zeitraum, Ort und Art der Beschwerden zu erfahren, sind folgende Grundfragen wichtig: 5 Seit wann hat der Patient Beschwerden? 5 Wo sind die Beschwerden? 5 Wie zeigt sich das Beschwerdebild? 5 Gab es außergewöhnliche Belastungen, z. B. Arbeiten in starker Extension wie Malen, Vertäfeln etc.? 5 Gab es eine internistische Abklärung? Gynäkologische, urologische, internistische Probleme sollten abgeklärt sein. 5 Gibt es Röntgenbilder? 5 Welche Therapien sind bisher erfolgt? 5 Welche Medikamente werden eingenommen? In der Anamnese wird die Einnahme von Medikamenten erfragt.

5 5 5 5 5 5

Konsistenzunterschiede bei Schwellungen, Hauttemperatur, abnormale ossäre Strukturen, Lipome, Prominenz der Beckenknochen, Stellungsdiagnostik der Ossa coxarum (SIAS, SIPS, Tubera ischiadica) 5 Tonus und Konsistenz der Muskulatur, 5 Lymphknoten. Wichtig Eine Schmerzpalpation sollte erst nach der Basisuntersuchung erfolgen.

Stellung der SIPS

Die Interpretation der Stellung der SIPS kann sehr aufschlussreich sein (. Tabelle .). Asymmetrische Abstände der SIPS zur Wirbelsäule können ein Zeichen sein für: 5 In-/Outflare bei einer Transversalverschiebung,

99

10.8 Anamnese, Inspektion, Palpation

10

. Tabelle .. Anamnestische Angaben des Patienten mit möglichen groben Befundungsinterpretationen einer Beckenproblematik Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

Patient gibt sensibles Dermatom an

V.a. radikuläre Problematik von L/S/S/S

Patient gibt kontinuierlichen, zunehmenden Knochenschmerz im Hüft-Becken-Bereich an

V.a. Osteopathie, Aktivierung der Nozizeptoren des Knochens nach Summationsbelastung, vor Ermüdungsbrüchen und bei Unterdruck (evtl. bestehende Osteoporose)

Patient steht entlordosiert mit aufgerichtetem Becken (Primatenstellung) und starken Schmerzen

V.a. akut entzündetes ISG

Patient gibt im Einbeinstand Beschwerden auf der Standbeinseite an

V.a. Instabilität des ISG, entzündetes ISG oder Gelenkkapsel, Retrotorsionshypomobilität des Os coxae

Patient gibt punktuellen Sitzschmerz an

V.a. Reizung der Bursa ischiadica, Arthritis, Kompression der Nn. clunium inferiores mediales r. perforans ligamentum sacrotuberale

Patient gibt Probleme im ISG und parallel dazu Beschwerden der Blase, Darm und Bindehaut der Augen an

V.a. Morbus Reiter

Patient gibt Beschwerden im oberen Gesäßquadranten an

V.a. Instabilität, Neuropathie, Irritation der Nn. clunium superiores

Patient gibt einseitigen Sitzschmerz an, der sich im Ischiasverlauf fortsetzen kann

V.a. Hernia ischiadica (Beckenhernie) mit Bruchpforte/Inhalt in das Foramen ischiadicum und M. piriformis. Geldbörse, die in der Gesäßtasche getragen wird, drückt gegen den Ischiasnerven. Gefäßstenosierung der A. comitans n. ischiadici, Down slip

Patient gibt beim Joggen auf naturgewachsenem Boden Beschwerden im hinteren Gesäßfaltenbereich an, die sich in den hinteren Oberschenkelbereich fortsetzen können

V.a. Asymmetrie der ISG-Bewegungen mit Auswirkung auf die ligamentäre Sakrotuberalspannung und dem dort inserierenden M. biceps femoris caput longum

Patient gibt Missempfindungen im Bereich des Leistenbands an

V.a. Kompression des N. cutaneus femoris lateralis durch zu engen Hosengürtel, zu hohen Muskeltonus bei Freizeitjoggern, Insertionsläsionen des M. obliquus externus, »weiche Leiste«

Patient klagt über kranial-dorsale Darmbeinkammschmerzen

V.a. Kompressionsneuropathie der Nn. clunium superiores, Läsion der indirekten Insertion der Aponeurosis fasciae glutea

Patient, Ende . Lj., klagt über therapieresistente Kreuzbeinbeschwerden

V.a. Morbus Bechterew

Fußballspieler gibt Beschwerden im Leistenbereich mit Ausstrahlung in die Adduktorenmuskulatur an. Das Beschwerdebein ist sein Schussbein.

V.a. Instabilität der Symphyse mit Verminderung der Spannung der Membrana obturatoria und mit Irritation des dort durchtretenden N. obturatorius. Auslösegrund ist das »Eingrätschen«.

Patient gibt wellenförmige, kolikartige Beschwerden im Beckenbereich an

V.a. Krankheitsbild der inneren Beckenorgane

Patient gibt ziehendes Druck- und Spannungsgefühl im Beckenbereich an, das im Liegen gänzlich verschwindet

V.a. Beckenniere mit Gefäßzug und Knickung des Ureters

Patient gibt lokalen Schmerz im ISG-Bereich an. Dynamik forciert den Schmerz; Wärme lindert. Sitzen verschlechtert das Beschwerdebild. Das gleichseitige Hüftgelenk zeigt eine eingeschränkte Beweglichkeit

V.a. Hypomobilität

Patient gibt an, sich nur unter Schmerzen aufrichten zu können

V.a. Instabilität, ein in Nutation verhaktes ISG

Patient gibt an, nicht lange sitzen zu können

V.a. ein in Kontranutation verhaktes ISG mit S-Kompression, Ischämie durch Hüftflexion und Kyphosierung der Wirbelsäule, Instabilität

Patient gibt an, nicht lange in Rückenlage liegen zu können

V.a. ein in Nutation verhaktes ISG

Patient gibt an, nicht lange in Bauchlage liegen zu können

V.a. Arthrose des ISG mit Gelenkkompression

Patient gibt beim Aufstehen und Hinsetzen Beschwerden an

V.a. instabiles ISG mit Bewegungen in den pathophysiologischen Raum und Überbelastung ligamentärer Strukturen

Patient gibt ISG-Schmerz mit Ausstrahlung in den dorsalen Oberschenkelbereich an

V.a. instabiles ISG mit Zugreiz auf die austretenden Sakralnerven

Patient gibt an, dass alle endgradigen Bewegungen schmerzhaft sind

V.a. Up slip/Down slip

100

9 10 3

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

5 Up-/Down slip bei einer Longitudinalverschiebung und 5 Ante-/Retrotorsion bei einer Sagittalverschiebung. Eine SIPS, die eher kranial steht, kann die Ursache für verkürzte Außenrotatoren sein. Steht eine SIPS tiefer als die gegenüberliegende, kann das einen Down slip bzw.eine Retrotorsion des Os coxae bedeuten oder auch eine Verkürzung der ischiokruralen Muskulatur.

4 5 6 7 8 9 10 11

10.8.4

Sicherheit/Kontraindikationen

Nach Anamnese, Inspektion und Palpation erfolgt ein Resümee mit Einschätzung von Sicherheit und Kontraindikationen. Ausgeschlossen werden müssen: 5 Systemerkrankungen (Rheuma, Morbus Bechterew, Psoriasis) 5 Tumoren, 5 entzündliche Prozesse, 5 Frakturen (durch Sportunfälle), 5 Bandrupturen (durch Reitunfälle). Wichtig Vorgehensweise bei der Interpretation des Befundes: 5 Kontraindikationen einschätzen. 5 Diagnosemöglichkeiten einengen. 5 Strategie entwickeln: Weiter mit Basisuntersuchung oder erneute Kommunikation mit dem Arzt.

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10.8.5

»Leitfaden« zur Befundung einer Hypomobilität

Befundungsergebnisse aus Anamnese, Inspektion und Palpation bei Verdacht auf Hypomobilität Die Anamnese ergibt folgendes Beschwerdebild: 5 Meist männliche Patienten. 5 Bewegungseinschränkungen im Bereich der Hüftgelenke. 5 Wärme wird als angenehm empfunden. 5 Sekündäre myogen bedingte Bewegungsschmerzen. 5 Mangelnde Ausdauer. 5 Bauchlage ist schmerzhaft.

Wichtig Zusätzlich lässt sich eine Antetorsions- oder Retrotorsionshypomobilität anhand der Aussagen des Patienten spezifizieren. Retrotorsionsstellung mit Antetorsionshypomobilität: 5 Treppabgehen bereitet Beschwerden. 5 Gestrecktes Übereinanderschlagen der Beine ist kaum möglich. 5 Rückenlage mit gestreckten Beinen wird nur wenig toleriert. Antetorsionsstellung mit Retrotorsionshypomobilität: 5 Treppaufgehen bereitet Beschwerden. 5 Längere Sitzphasen erzeugen einen ventralen Hüftschmerz (Kompression des N. femoralis). 5 Aussteigen aus dem Auto bereitet Probleme (vor allem mit dem betroffenen Bein). 5 Schuhebinden ist schwierig.

In der Inspektion werden befundet: 5 Extensionsbecken. 5 Kurze Schritte. Die Palpation ergibt eine 5 druckdolente Muskulatur.

Befundungsergebnisse aus Basis- und gelenkspezifischer Untersuchung bei Verdacht auf Hypomobilität Die Basisuntersuchung zeigt folgende Einschränkungen: 5 Aktiv ist eine limitierte Bewegung mit vorzeitiger weiterlaufender Bewegung in die LWS feststellbar. 5 Passiv zeigt sich ein festes Endgefühl. 5 Widerstandsgabe ab 30 sec macht ischämische Probleme. Gelenkspezifisch wird im

5 3-Phasen-Test ein Vorlauf der Bewegung von der Hüfte in die LWS festgestellt.

10.8.6

»Leitfaden« zur Befundung einer Instabilität

Befundungsergebnisse aus Anamnese, Inspektion und Palpation bei Verdacht auf Instabilität In der Anamnese ergibt sich oft folgendes Beschwerdebild: 5 Meist weibliche Patientinnen. 5 Aktivität bringt Besserung. 5 Nächtliches Aufwachen (Schmerz durch nachlassenden Haltetonus). 5 Schmerzen bei längerem Sitzen, Aufrichten und Seitlage (bzw. nur mit Kissen zwischen den Knien möglich).

101

10.9 Basisuntersuchung des Beckens

5 5 5 5

Wärme bringt keine Besserung bzw. wird abgelehnt. Niedrige Kraftentwicklung. Referred pain in den hinteren Oberschenkel. Halten einer Position verursacht Beschwerden im ISG.

In der Inspektion werden befundet: 5 Flexionsbecken. 5 Große Schritte; bei starker Instabilität Neigung zu kleinen Schritten. Durch die Palpation lässt sich feststellen: 5 Schwellung auf dem Sakrum.

Befundungsergebnisse aus Basis- und gelenkspezifischer Untersuchung bei Verdacht auf Instabilität In der Basisuntersuchung können festgestellt werden: 5 Großes aktives Bewegungsausmaß. 5 Passiv zeigt sich ein elastisches Endgefühl. 5 Widerstandsgabe löst Schwäche im Kennmuskel aus.

10

Übersicht

Übersicht 10.2. Safe signs und differenzialdiagnostischer Check-up Die Check-ups werden in der folgenden Reihenfolge durchgeführt: 5 Safe signs: – Viszeraler Check-up und – Check-up einer Osteoporose, 5 Differenzialdiagnostischer Check-up: – Check-up der Lendenwirbelsäule, – Check-up der Hüfte, – Check up der Symphyse (Abgewandeltes Patrik sign), – Differenzierungstest LWS/ISG bei radikulärer Problematik, – Ausschlusstestung des M. piriformis.

10.9.1

Safe signs

Gelenkspezifisch zeigt sich im

5 3-Phasen-Test ein Nachlauf von L5.

10.9

Basisuntersuchung des Beckens

In der aktiven Basisuntersuchung testet und beurteilt der Therapeut: 5 Bereitwilligkeit, 5 Bewegungsausmaß/Harmonie, 5 Deviation/Deflexion und 5 Schmerz. Das Kommando ist mit einer Zielorientierung verbunden. Wichtig Für die aktive Testung gilt: Ist der Muskel betroffen, kann der Schmerz auch nur bei Aktivität bestehen. Getestet werden 5 der M. latissimus dorsi der heterolateralen Seite, 5 der M. gluteus maximus und 5 der M. piriformis der homolateralen Seite.

Grundsätzlich beinhaltet die Basisuntersuchung des Beckens (. Übersicht .) 5 einen Check-up der Safe signs und 5 einen differenzialdiagnostischen Check-up.

Safe signs sind Sicherungszeichen, die schon frühzeitig Kontraindikationen bzw. Vorsichtsmaßnahmen für eine evt. folgende Behandlung erkennen lassen. Die Zeichen werden vor der Untersuchung der Lendenwirbelsäule geprüft.

Viszeraler Check-up Der viszerale Check-up sollte immer herangezogen werden, wenn kein klares orthopädisches Befundungsbild erstellt werden kann. Der viszerale Check-up beinhaltet: 5 Prüfung der Alarmpunkte der Organe (7 Kap. ., BWS), 5 Palpationsbefundung des Abdomens, z. B. Abwehrspannung, 5 Schmerzaussagen des Patienten und 5 vom Patienten beklagte Funktionsstörungen der Organe (Störung beim Wasserlassen, Zwischenblutungen/Menstruationsbeschwerden, Prostatabeschwerden, Erektionsstörungen, Konsistenzveränderungen des Stuhls). Therapieresistente Beschwerden im Beckenbereich, die sich cha-

rakterlich nicht orthopädisch einordnen lassen, können z. B. durch Aneurysmen unterschiedlichster Formen ausgelöst werden. Bei dem geringsten Hinweis auf eine viszerale Beteiligung des Beschwerdebilds sollte der verordnende Arzt erneut konsultiert werden.

Check-up einer Osteoporose Osteoporose-Test. Die

Federung der Rippen-Atem-Breite (Höhe Brustwarzen) beträgt von max. Inspiration zu max. Exspiration mindestens 8 cm. Bei Involutions-Osteoporosen (Alters-, senile, Typ-2-Osteoporosen) sind die Beckenknochen und der Oberschenkelhals besonders frakturgefährdet (7 Kap. 9.9.5).

102

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Osteoporose-Federungstest (. Abb. 10.8)

9

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage.

10

Ausführung. Der Therapeut legt seine Hände seitlich auf den Patiententhorax und gibt einen zum Boden ausgerichteten Federungsdruck.

3 4

Befund. Physiologisch ist ein elastisches Federn der Rippen. Osteoporose-Patienten haben kein oder nur ein limitiertes Federn.

5

Differenzialdiagnose. Rippensubluxationen

6

und Systemer-

krankungen. . Abb. .. Osteoporose-Federungstest

Cave Bei einem positiven Federungstest muss im Beckenbereich äußerst behutsam gearbeitet werden.

7 8

10.9.2

9

Check-up der Lendenwirbelsäule

Aktive Flexion (. Abb. 10.9)

10

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient macht eine Rumpfbeugung. Der The-

11

rapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch Flexion der LWS erzeugen lassen.

12

Aktive Extension (. Abb. 10.10) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

13

Ausführung. Er macht eine Rumpfextension. Der Therapeut

14

. Abb. .. Aktive Flexion

15

prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch Extension der LWS erzeugen lassen.

Aktive Lateralflexion (. Abb. 10.11) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

16

Ausführung. Der Patient macht eine Lateralflexion nach rechts.

Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Lateralflexion der LWS erzeugen lassen.

17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Aktive Extension

103

10.9 Basisuntersuchung des Beckens

10

Aktive Rotation (. Abb. 10.12) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient macht eine Rotation nach rechts. Der

Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Rotation der LWS erzeugen lassen.

10.9.3

Check-up der Hüfte

Aktive Flexion (. Abb. 10.13) ASTE. Der Patient liegt in Rüchenlage. Ausführung. Der Patient beugt das rechte Bein an. Der Thera-

peut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Hüftflexion erzeugen lassen. . Abb. .. Aktive Lateralflexion, rechts

Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf:

5 aktivierte Arthrose/Arthritis des ISG, 5 Up slip/Down slip 5 Instabilität.

Aktive Extension (. Abb. 10.14) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Patient macht eine Hüftextension mit

gebeugtem Knie. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Hüftextension erzeugen lassen. Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf eine akti-

vierte Arthrose/Arthritis des ISG.

. Abb. .. Aktive Rotation, rechts

. Abb. .. Aktive Flexion, rechts

. Abb. .. Aktive Extension, rechts

104

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Aktive Innenrotation (. Abb. 10.15)

9

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

10

Ausführung. Der Patient bewegt die rechte Ferse bei gebeugtem

Knie nach außen. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Innenrotation im Hüftgelenk erzeugen lassen.

3

Befund. Bei positivem Befund besteht Verdacht auf eine S3-

4 5

Outflareirritation oder eine Kompression von S1.

Aktive Außenrotation (. Abb. 10.16) . Abb. .. Aktive Innenrotation, rechts

6

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient bewegt die rechte Ferse bei gebeugtem

Knie nach innen. Es wird geprüft,ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Außenrotation im Hüftgelenk erzeugen lassen.

7 8

Befund. Bei positivem Befund besteht Verdacht auf eine S1Outflareirritation oder eine Kompression von S3.

9 Ein positiver Befund ist ein deutlicher Hinweis auf ein hypomobiles ISG, da die Außenrotation nicht zum Kapselmuster des Hüftgelenks gehört.

10 11

. Abb. .. Aktive Außenrotation, rechts

12

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient bewegt das gestreckte Bein nach

13

außen. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Hüftabduktion erzeugen lassen.

14

Befund. Bei positivem Befund besteht Verdacht auf

5 5 5 5

15 16 17

S1-Inflareirritation, Arthrose des ISG, Kompression von S1, mögliche Provokation bei Up slip (. Abb. .).

Aktive Adduktion (. Abb. 10.18) . Abb. .. Aktive Abduktion, rechts

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient bewegt das gestreckte Bein nach

18

innen. Der Therapeut prüft, ob sich die Beschwerden im Beckenbereich durch eine Hüftadduktion erzeugen lassen.

19

Befund. Bei positivem Befund besteht Verdacht auf:

5 5 5 5

20 21 22 23

Aktive Abduktion (. Abb. 10.17)

. Abb. .. Aktive Adduktion, rechts

S1-Outflareirritation, aktivierte Arthrose des ISG, Kompression von S3, mögliche Provokation bei Down slip (. Abb. .).

105

10.10 Provokation des ISG

10.9.4

Differenzierungstest: Radikuläre Problematik der LWS oder ISG

Der Lasègue-Test (Straight leg raising) testet die Mobilität der Dura mater und der Spinalnerven L4 – S1. Durch eine einseitige Hüftgelenkflexion des gestreckten Beins werden die Nerven der Segmente L4 – S1 mit einer Zugkraft von ca. 3 kg bis zu 1,2 cm unter Stress gebracht. Ein physiologischer Nervenverlauf kann diesen Stress durchaus kompensieren. Besteht jedoch 5 ein Hypomochlion (Diskusprolaps), 5 eine Ischämie oder 5 eine Nerveneinklemmung im Foramen intervertebrale, reagiert der Nerv in seinem sensiblen Wurzelbereich auf diese Spannung mit Schmerz. Ein positiver Lasègue-Test wird durch den Bragard-Test bestätigt, indem der Therapeut das Bein des Patienten ca. 10° absenkt und den Fuß in Dorsalextension bringt. Ist die Ursache eine Wurzelreizung, sollte sich der Schmerz erneut auslösen lassen. Verursacht der Bragard-Test keine Beschwerden, besteht die Möglichkeit, dass das ISG im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik verantwortlich für das Beschwerdebild ist.

10

Differenzierungstest LWS/ISG (. Abb. 10.19 a, b) Ziel. Ausschlusstestung: Verursacht das ISG zwischen 10°– 60° eine pseudoradikuläre Irritation oder liegt eine segmentale radikuläre Symptomatik vor? ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das gestreckte Bein wird angehoben. Entsteht ein Schmerz im Rücken/Gesäßbereich zwischen 10°–60°, senkt der Therapeut das Bein um ca. 10° und bringt den rechten Fuß in Dorsalextension. Besteht eine radikuläre Symptomatik, muss der Schmerz erneut auslösbar sein. Die Schmerzen ziehen bis in die LWS. Entsteht kein Schmerz, liegt der Verdacht nahe, dass es sich um eine ISG-Problematik handelt, die oberhalb der Bragard-Testung ausgelöst wird. Cave Eine medikamentös behandelte Spinalwurzel kann anästhesiert sein und einen Lasègue-Test ohne neurogene Zeichen zulassen. Dieses Phänomen konnte in der Praxis auch bei frischen großen Bandscheibenvorfällen beobachtet werden, bei denen eine Endorphinausschüttung zur Anästhesie der Wurzel führte.

10.9.5

Ausschlusstestung des M. piriformis

Die Testung des M. piriformis sollte selektiv durchgeführt werden, nicht nur durch eine zusätzliche Adduktion im Rahmen des Lasègue-Tests. Der Grund dafür ist, dass bei einer zusätzlichen Adduktion der N. peroneus communis vermehrt unter Zug gerät und somit ein klare Differenzierung nicht zulässt. Die Provokation des M. piriformis ist in 7 Kap. .., »Weichteilbehandlung des M. piriformis«, . Abb. . beschrieben.

10.10 a

Provokation des ISG

Ein einzelner Test besitzt nur eine geringe Aussagefähigkeit. Erst die Summation mehrerer Testungen und die Einbeziehung von Anamnese, Inspektion, Palpation, der Check-ups und Basisuntersuchung ergeben eine fundamentale Befundung und Diagnose.

10.10.1 Stellungsdiagnostik Stellungsdiagnose

b . Abb. . a, b. Differenzierungstest: LWS/ISG, links. a Phase 1: Lasègue-Test, b Phase 2: Bragard-Test

Zu Beginn der ISG-Testungen und einer damit verbundenen gezielten ISG-Provokation/-Behandlung steht die Stellungsdiagnostik (. Tabelle .), in der 5 beide SIPS und SIAS, 5 das Lig. sacrotuberale und 5 beide Tubera ischiadica 5 miteinander verglichen werden. Der Therapeut vergleicht und plant die Strategie unter Berücksichtigung übergeordneter Auslösefaktoren einer Dysmetrie der o. g. Referenzpunkte.

106

9 10 3 4 5 6

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

. Tabelle .. Stellungsdiagnostik des ISG Antetorsionsfixierung 5 SIAS tief 5 SIPS hoch 5 Tubera ischiadica posterior 5 Spannung des Lig. sacrospinale niedrig

Retrotorsionsfixierung 5 SIAS hoch 5 SIPS tief 5 Tubera ischiadica anterior 5 Spannung des Lig. sacrospinale hoch

Inflarefixierung 5 SIAS medial 5 SIPS medial 5 Tubera ischiadica lateral 5 Spannung des Lig. sacrotuberale hoch

Outflarefixierung 5 SIAS lateral 5 SIPS lateral 5 Tubera ischiadica medial 5 Spannung des Lig. sacrotuberale niedrig

Up slip (DD: Beckenschiefstand) 5 SIAS hoch 5 SIPS hoch 5 Tubera ischiadica hoch 5 Spannung des Lig. sacrotuberale niedrig

Down slip (DD: Beckenschiefstand) 5 SIAS tief 5 SIPS tief 5 Tubera ischiadica tief 5 Spannung des Lig. sacrotuberale hoch

7 8 9 10 11

Statische Veränderungen der Beckensymmetrie entwickeln sich

durch 5 einseitige Absenkungen des Fußgewölbes, 5 lumbale Skoliosen, 5 Dysplasien der Hüften, 5 haltungsbedingte Achsenveränderungen, die durch eine dorsale Schwerkraftverlagerung entstanden sind. Sie sollten entsprechend der Auslösemechanismen behandelt werden.

Adaptiertes Kollagen, d. h., der Downing-Test war negativ, wird mit einer Kontranutations- oder Nutationsmobilisation unter Berücksichtigung einer verriegelten LWS behandelt.

Graphische Darstellung der Stellungsdiagnostik In . Tabelle . sind die verschiedenen Fixierungsstellungen des ISG und Palpationsbefunde zusammengefasst.

10.10.2 Beinlängendifferenz Untersuchung

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Die Untersuchung findet im Stand und in Rückenlage statt. Der Therapeut überprüft das Vorliegen von: 5 Antetorsionsfixierungen, 5 Retrotorsionsfixierungen, 5 Inflarefixierungen, 5 Outflarefixierungen, 5 Up slip und 5 Down slip.

Wir unterscheiden zwischen funktioneller und struktureller Beinlängendifferenz. Eine funktionelle Beinlängendifferenz entsteht sekundär

Der Stellungsdiagnostik schließt sich die 5 Messung der Beinlänge (7 Kap. ..) und die 5 Downing-Testung (7 Kap. ..) an, die eine Aussage darüber gibt, ob das ISG in der jeweiligen Fixierung kollagenadaptiert ist oder die synoviale Gleitfähigkeit verändert ist.

Eine strukturelle Beinlängendifferenz entsteht durch eine 5 anatomische Verlängerung oder Verkürzung eines Beins bzw. Beinabschnitts.

Wichtig Die Behandlungsbeschreibung des ISG geht vom Os sacrum aus. So bedeutet eine Nutationsmobilisation, dass das Os sacrum in Kontranutation fixiert ist und dass das Os ilium in Antetorsion steht.

durch 5 Arthrose der Hüft- und Kniegelenke, 5 Absenkung des Fußgewölbes, 5 Torsionsveränderung des Beckens oder 5 Translationsveränderung im ISG.

Wichtig Die meisten Beinlängendifferenzen entstehen durch Asymmetrien der Ossa ilium. Kleinere Längendifferenzen bis zu 1 cm gelten als physiologisch, solange sie variabel sind. Auswirkungen einer Beinlängendifferenz: 5 Das längere Bein verursacht einen erhöhten Druck in Hüfte und ISG. 5 Das längere Bein verursacht eher insertionsnahe Tendopathien und Reizungen der Bursen.

Physiotherapeutische Behandlung

Direkte Messungen der Beinlänge erfolgen in Rückenlage. Der

Besteht ein synoviales Problem, ist ein Trophiktraining angezeigt, bei dem Anzahl und Dosierung der Übungen wie folgt festgelegt sind: 5 31–40 WH, 5 30–60 sec Pause, 5 3–5 Serien.

Therapeut misst die Beinlänge von der SIAS bis zum lateralen Malleolus. Indirekte Messungen werden im Stand durch Unterlegen von Ausgleichsbrettchen durchgeführt. Für die Bewertung der Ossa ilium wird die Beinlänge in Rückenlage anhand der Malleolusstellung gemessen, um beim Downing-Test die Beweglichkeit der Ossa ilium bewerten zu können.

107

10.10 Provokation des ISG

10

Messung der Beinlänge (. Abb. 10.20) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst beide Malleoli des Pati-

enten und prüft den Höhenunterschied. Befund. Da die anfängliche Befundung eine statische, anato-

mische Beinlängendifferenz ausschließt, ist eine Beinlängendifferenz aufgrund einer Beckentorsion funktionell einzuordnen.

10.10.3 Provokationstestung des ISG Provokationstest für das ISG (. Abb. 10.21) Ziel. Aufhebeln (an S2) des obenliegenden ISG und Schließen des bankseitig liegenden ISG. . Abb. .. Messung der Beinlänge

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die Beine liegen bei Ante-

torsionsstellung an der individuellen Extensionsgrenze und bei Retrotorsionsstellung an der individuellen Extensionsgrenze. Wichtig Exspiration

Flexions- und Extensionsgrenze: Die individuelle Flexionsgrenze ist bei Hüftflexion die interspinale Spannungserhöhung zwischen L5 und S1. Die individuelle Extensionsgrenze ist bei Hüftextension die Annäherung der Dornfortsätze von S1 an L5.

Ausführung. Der Therapeut steht hinter dem Patienten. Die . Abb. .. Provokationstest für das ISG, beidseitig

Behandlungsbank ist so eingestellt, das die Arme des Therapeuten gestreckt und übereinandergelegt lateral auf dem Os ilium in Höhe der SIAS angelegt werden können. Nach Aufnahme der Weichteilspannung gibt der Therapeut einen transversalen Überdruck in der Ausatmungsphase des Patienten. Befund. Bei Schmerz im obenliegenden ISG besteht Verdacht

auf eine Instabilität, bei Schmerz des bankseitig liegenden ISG auf eine Hypomobilität.

Einstauchtest für das ISG (. Abb. 10.22 a, b) Ziel. Scherprovokation des ISG. Es ist ein Instabilitätstest. a

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Sakrum wird

anfänglich mit einem Sandsack widerlagert. Exspiration

Ausführung. Der Therapeut stellt das Patientenbein in ca. 90° Flexion und 10° Adduktion ein, doppelt seine Hände auf dem Patientenknie und gibt in der Ausatmungsphase einen einstauchenden, senkrechten und leicht nach dorsal gerichteten Impuls. Der Test wird beidseits ausgeführt. Befund. Ein einschießender Schmerz ist ein Zeichen für eine

b . Abb. . a, b. Einstauchtest für das ISG, links. a Vorbereitung ASTE, b ASTE

Instabilität (Translation S2). Ein hypomobiles ISG zeigt ein hartes Endgefühl.

108

9

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Down-slip-Test für das ISG (. Abb. 10.23)

Up-slip-Test für das ISG (. Abb. 10.24)

Ziel. Translation nach kaudal-medial zur Verschiebung der

Ziel. Translation nach kranial-lateral zur Verschiebung der Belastungsachse nach kranial.

Belastungsachse nach kaudal.

10 3 4 5 6

Wichtig

Wichtig

Ein Down slip beruht auf einer traumatischen Ursache mit manifestierter Dislokation. Wird über die Stellungsdiagnostik ein Down slip nicht erkennbar, sollte bei bestehendem Verdacht, wenn alle endgradigen Bewegungen einen ISGSchmerz auslösen, der Provokationstest durchgeführt werden.

Ein Up slip beruht auf einer traumatischen Ursache mit manifestierter Dislokation. Wird über die Stellungsdiagnostik ein Up slip nicht erkennbar, sollte bei bestehendem Verdacht, wenn alle endgradigen Bewegungen einen ISG Schmerz auslösen, dieser Provokationstest durchgeführt werden.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut hakt sich mit seinem rechten

7 8 9 10 11

MCP 5 in einer 45°-Unterarmverlaufsrichtung an das Os ilium des Patienten an. Seine linke Hand widerlagert von kaudal-medial das Sakrum. Unter Aufnahme des »Weichteilslack« nimmt der Therapeut unter Berücksichtigung des ca. 45°Gelenkspaltverlaufs die Translationsspannung auf und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck nach kaudal-medial. Befund. Ein einschießender Schmerz ist ein Zeichen für eine

Ausführung. Der Therapeut hakt sich mit seinem rechten

MCP 5 in einer 45°-Unterarmverlaufrichtung an das Sakrum des Patienten an und widerlagert dieses. Seine linke Hand liegt von kaudal-medial am Tuber ischiadicum. Unter Aufnahme des »Weichteilslack« nimmt der Therapeut unter Berücksichtigung des ca. 45°-Gelenkspaltverlaufs die Translationsspannung auf und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck nach kranial-lateral.

Down-slip-Verhakung. Diese Ausführung gilt als Behandlung bei Up-slip-Läsionen, jedoch ohne Impuls!

Befund. Ein einschießender Schmerz ist ein Zeichen für eine Up-slip-Verhakung. Diese Ausführung gilt als Behandlung bei Down-slip-Läsionen, jedoch ohne Impuls!

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Down-slip-Test für das ISG, rechts

. Abb. .. Up-slip-Test für das ISG, rechts

109

10.10 Provokation des ISG

10

Vorlauftest für das ISG (. Abb. 10.25 a, b) Wichtig

Vor- und Nachlauf der SIPS: 5 Ein Vorlauf ist ein einseitiges Vorschnellen einer SIPS nach kranial bei Rumpfflexion und findet nur bei einer Hypomobilität oder Blockade des ISG statt. 5 Ein Nachlauf beruht auf einer verzögerten Bewegung einer SIPS bei Rumpfflexion wie z. B. bei Instabilität. Der Therapeut sollte bei der Beurteilung Folgendes beachten: 5 Der Vorlauf kann falsch positiv gedeutet werden, z. B. bei einer instabilen heterolateralen Seite. 5 Der Nachlauf kann ebenfalls falsch positiv gedeutet werden, z. B. bei einer homolateralen Verkürzung der ischiokruralen Muskulatur bzw. eine konvexe LWS-Seite kann das Ilium in Retrotorsion bringen.

L5 SIPS rechts SIPS links

ASTE. Der Patient steht.

S1

a

Ausführung. Der Therapeut hakt sich unter leichter Hautvor-

gabe von kaudal mit seinem rechten und linken Daumen an den kaudalen Aspekt der Patienten-SIPS an. Der locker stehende Patient bewegt seinen Rumpf langsam in Flexion, wobei der Therapeut konstanten Kontakt mit den SIPS hält. Befund. Bei Vorlauf besteht der Verdacht auf eine Hypomobi-

lität/Blockade. Bei Nachlauf besteht ein Anfangsverdacht auf Instabilität (. Übersicht .). Übersicht

Übersicht 10.3. Interpretation des Vorlauftests

b . Abb. . a, b. Vorlauftest für das ISG. a ASTE, b ESTE

Die entstehenden Bewegungen der SIPS können folgendermaßen interpretiert werden: 5 Normmobilität: SIPS laufen langsam symmetrisch an. 5 Hypomobilität: SIPS läuft schnell asymmetrisch an. 5 Hypermobilität: SIPS läuft verzögert asymmetrisch an. 5 Blockade: SIPS läuft sofort asymmetrisch an. 5 Morbus Bechterew: SIPS laufen beidseits sofort symmetrisch an. 5 Inflare: SIPS zieht nach medial. Bei Dynamisierung des Lig. sacrotuberale über die Mm. biceps femoris und gluteus maximus wird das Band kurz und in Inflare arretiert. 5 Outflare: SIPS zieht nach lateral. Bei Dynamisierung des Lig. iliolumbale durch die Mm. quadratus lumborum und multifidi wird das Band kurz und in Outflare arretiert.

110

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Vorlauftest im Sitzen (. Abb. 10.26 a, b)

9

Wichtig

10

Der Vorlauftest im Sitzen soll den Vorlauftest im Stand bei Verdacht auf Nachlauf bestätigen, da im Stand das Becken nicht stabilisiert ist und die Beinmuskulatur kinematischen Einfluss nehmen kann. Im Sitzen sind beide Ossa ilium fixiert und das Os sacrum ist frei beweglich.

3 4 5

ASTE. Der Patient sitzt in 70° Hüftextension auf der Therapiea

6

b

bank. Seine Füße berühren den Boden. Die Hände liegen verschränkt vor der Brust.

. Abb. . a, b. Vorlauftest im Sitzen. a ASTE, b ESTE

Ausführung. Der Therapeut hakt sich unter leichter Hautvor-

7

gabe mit seinem rechten und linken Daumen an den kaudalen Aspekt der Patienten-SIPS an. Der Patient führt eine maximale Rumpfflexion aus, wobei der Therapeut konstanten Kontakt mit den SIPS hält.

8 9

Befund. Zeigt sich auch unter Ausschluss der Beinmuskulatur und mit Stabilisierung der Ossa ilium eine Instabilität, wird der Befund des Vorlauftests im Stand bestätigt.

10

Rücklauftest für das ISG (. Abb. 10.27)

11

Wichtig

12

Der Rücklauftest gibt dem Therapeuten den Bewegungsablauf der SIPS vom Stand zum Sitz wider. Bewertet wird das biomechanisch-ligamentäre Bewegungsverhalten.

13 ASTE. Der Patient steht.

14

Ausführung. Der Therapeut hakt sich unter leichter Hautvor-

gabe mit seinem linken Daumen an den kaudalen Aspekt der linken Patienten-SIPS an. Mit seinem rechten Daumen palpiert er den Processus spinosus von L5. Der locker stehende Patient bewegt sein im Knie gebeugtes linkes Bein in Flexion, wobei der Therapeut konstanten Kontakt mit den SIPS und L5 hält.

15 16 17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Rücklauftest links im Stand von ASTE in ESTE

Befund. Es wird geprüft, ob sich die SIPS innerhalb der Norm (dorsal, kaudal und leicht medial) bewegt: Bei einer Hüftflexion über 70° ist die Rotation des DFS von L5 nach rechts physiologisch. Dreht sich der LWK 5 nach rechts, bevor 70° Hüftflexion erreicht sind, besteht der Verdacht auf eine Blockade bzw. Hypomobilität.

111

10.10 Provokation des ISG

10

Inflare- und Outflare-Testung (. Abb. 10.28 a, b) Wichtig Bewertet wird die Bewegungsfähigkeit der Inflare- und Outflare-Bewegung des Beckens.

ASTE. Der Patient sitzt.

a

b . Abb. . a, b. a Inflare-Testung bei Innenrotation der Hüfte, b Outflare-Testung bei Außenrotation der Hüfte

Ausführung. Der Therapeut legt seine beiden Hände an die Tuber ischiadica des Patienten. Der locker sitzende Patient bewegt seine Beine bei gebeugten Knien in Innen- und Außenrotation, indem er den Unterschenkel nach außen bzw. nach innen bewegt. Befund. Physiologisch erfährt der Therapeut während der Innenrotation ein Auseinanderbewegen der beiden Tubera ischiadica (Inflare-Bewegung). Beim Kreuzen der Unterschenkel kommt es zu einer Außenrotation der Hüfte, die Tubera ischiadica bewegen sich zueinander hin (Outflare-Bewegung). Pathologisch sind alle symmetrischen oder asymmetrischen Abweichungen; sie geben einen Hinweis auf Hypo- oder Instabilität.

Testung des ISG-Gelenkspalts (. Abb. 10.29 a, b) Wichtig Bewertet wird die Tiefe des ISG im Seitenvergleich: 5 aus Flexionsvorposition, um das Sakrum nach dorsal zu bewegen und 5 aus Extensionsvorposition, um das Sakrum nach ventral zu bewegen.

Flexionsvorposition (. Abb. 10.29 a) ASTE. Der Patient nimmt eine hockende Stellung ein, in Vor-

position Flexion.

a

Ausführung. Der Therapeut palpiert beidseitig den iliosakralen Gelenkspalt des Patienten und beurteilt die Sulkustiefe. Der Patient wird aufgefordert, seinen Rumpf maximal zu beugen. Befund. Physiologisch sollte sich der Sulkus des ISG abflachen. Kommt es zur Betonung der Sulkustiefe, besteht eine asymmetrische Bewegung des Sakrums, die ligamentäre, ossäre, aber auch muskuläre Ursachen haben kann und die das Sakrum in Nutation fixiert hält. Extensionsvorposition (. Abb. 10.29 b) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage, in Vorposition Extensi-

on. b . Abb. . a, b. Test des ISG-Gelenkspalts. a Test in Flexion, b Test in Extension

Ausführung. Der Therapeut palpiert beidseitig den iliosakralen Gelenkspalt des Patienten und beurteilt die Sulkustiefe. Der Patient wird aufgefordert, seinen Rumpf maximal zu strecken. Befund. Physiologisch sollte sich der Sulkus des ISG vertiefen. Bleibt es z. B. bei einer abgeflachten Sulkustiefe, besteht eine asymmetrische Bewegung des Sakrums, die ligamentäre, ossäre,

112

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

aber auch muskuläre Ursachen haben kann und die das Sakrum in Kontranutation fixiert hält.

9

Abgewandeltes Patrik sign (. Abb. 10.30)

10

Wichtig

3

Die Testung des Patrik signs soll eine Läsion der Symphyse ausschließen. Bewertet wird ein Schmerz im Symphysenund/oder Adduktorenbereich.

4 5 6

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. . Abb. .. Abgewandeltes Patrik sign, links (Symphysenprovokationstest)

7 8

Ausführung. Der Therapeut positioniert das Bein des Pati-

enten in Flexion, Abduktion und Außenrotation, der Fuß des Patienten wird auf dem heterolateralen distalen Oberschenkel abgelegt. Der Therapeut fixiert die heterolaterale SIAS und gibt mit seiner linken Hand, die er in Höhe des linken Kniegelenks anlegt, einen Druck zur Bank. Befund. Ein auftretender Schmerz gibt einen Hinweis auf:

10

5 5 5 5

11

Beschwerden im linken ISG könnten in diesem Beispiel bei einer Nutationshypomobilität links vorkommen.

9

12

a

3-Phasen-Test (. Abb. 10.31 a–c) Ziel. Differenzierung zwischen Hüfte, ISG und LWS.

13

Wichtig

14 15 16 17

Symphyseninstabilität, neurogene Dehnung des N. obturatorius, Hüftarthrose mit verkürzten Adduktoren, Nutationshypomobilität gleichseitiges ISG.

b

18

Durch eine einseitige Hüftextension links entsteht eine homolaterale extensorische Betonung der LWS und BWS mit Verstärkung der biomechanischen Zwangsrotation rechts, die sich in ihrer Kurvatur zwischen rechter und linker Seite nicht wesentlich unterscheiden sollte. Unterscheidet sie sich, liegt eine Kompensation aufgrund fehlender Mobilität der Hüfte oder des ISG vor mit frühzeitig weiterlaufender Bewegung in die Wirbelsäule. Ein Schmerz in der Hüfte, ISG und LWS kann aufgrund einer frühzeitigen Verriegelung entstehen und stellt ein sekundäres Befundmerkmal dar. Der Therapeut überprüft selektiv die mechanischen Bewegungsabschnitte der Hüfte, LWS und BWS.

19 ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

20

Ausführung. Der Therapeut untergreift mit seinem rechten

21 22 23

c . Abb. . a–c. 3-Phasen-Test. a Tuber ischiadicum, b L5/S1, c Th8/9

Arm/Hand das gestreckte linke Bein des Patienten und bringt es in Extension. Mit seiner linken Hand palpiert er in der: 5 . Phase: Tuber ischiadicum (. Abb. . a) 5 . Phase: L5/S1 (. Abb. . b) 5 . Phase: Th8/9 (. Abb. . c) Physiologisch sollten folgende Bewegungen palpierbar sein: 5 Das Tuber läuft ab 10° Hüftflexion nach dorsal mit.

113

10.10 Provokation des ISG

5 Bei L/S schließt sich der interspinale Raum ab 12° Hüftextension. 5 Bei Th/ schließt sich der interspinale Raum ab ca. 25° Hüftextension.

10

Rami-articulares-Test nach Streeck (. Abb. 10.32 a–d) ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut führt mit seiner linken Hand das

Alternative. Alternativ oder ergänzend besteht die Möglichkeit

den jeweils kranialen Gelenkpartner zu widerlagern. Das heißt, der Therapeut widerlagert in der 1. Phase, bei Hüftextension mit extendiertem Knie das Os ischii, in der 2. Phase das Os sacrum und in der 3. Phase die Lendenwirbelsäule, wobei Schmerzen bei einer Überstreckung im jeweiligen Gebiet als mögliche Beschwerdeursache gewertet werden.

linke Bein des Patienten in ca. 70° Hüftflexion; das Knie ist ca. 90° flektiert. Mit seiner rechten Hand palpiert er den interspinalen Raum von L5/S1. Aus der 70°-Flexionsstellung lässt der Therapeut eine 20°-Abduktionstellung einnehmen und gibt das Kommando »Halten« (erzeugt einen exzentrischen Reiz). Es folgen die neutrale Flexionsstellung und die 20°-Adduktionsstellung.

Befund. Anhand der Nach- und Vorlaufpalpation gibt der Test

einen Hinweis auf Hüft-/ISG- oder LWS-Probleme, mit Aussagewert über Instabilität oder Hypomobilität.

10.10.4 Testung der Rami articulares des ISG Wichtig Die Testung der Rami articulares wird von der individuellen Flexionsgrenze in die individuelle Extensionsgrenze in °Sprüngen durchgeführt. Jede 10°-Stellung wird in  Ausgangsstellungen getestet: 5 in 20° Abduktion 5 in 0°-Stellung, 5 in 20° Adduktion bis zur biomechanischen Schließung des Segments L5/S1 in Extension.

Zuerst wird das Bewegungsausmaß für die dynamisch-artikuläre Testung erfasst: Das obere Bein wird soweit in Flexion geführt, bis eine interspinale Spannung zwischen L5 und S1 palpierbar ist. Danach wird das Bein in Extension geführt, bis sich das Segment L5/S1 zu schließen beginnt. Als Ergebnis wird die Gradzahl des Testumfangs erfasst. Die Adduktion macht eine Vorspannung der Membrana fibrosa des ISG; in dieser Stellung ist die autonome neurogene Aktivität der Rami articulares am größten. Eine fehlende dynamische Aktivität ist hier gravierend. Je weiter der Therapeut das Bein von Adduktion in Abduktion führt, desto weniger Vorspannung erfährt die Membrana fibrosa an der dorsalen ISG-Kapsel und umso stärker werden die koordinativen Fähigkeiten der Rami articulares bezüglich der Bremskraftauslösung gefordert.

a

b

c

10° 0°

Wichtig Die dynamisch-artikuläre Instabilität wird in  Instabilitätsgrade eingeteilt: 5 Grad 1: 20° Adduktionsstellung. 5 Grad 2: 0°-Normstellung. 5 Grad 3: 20° Abduktion.

50° 70° 60°

d . Abb. . a–d. Test der Rami articulares des ISG, links. a Test in 70° Flexion/20° Abduktion. b Test in 70° Flexion/0°-neutrale Flexionsstellung. c Test in 70° Flexion/20° Adduktion. d Orientierung der 10°-Flexions-/Extensionssprünge, links. ASTE Flexion, ESTE Extension

114

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Befund. Der Test gibt einen Hinweis auf eine fehlende artikuläre Stabilität der Rami articularis transversales.

9 10

10.10.5 Mobilitätstestung des ISG

3

Mobilitätstest: Palpation der Basis des Os sacrum (. Abb. 10.33)

4

ASTE Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut palpiert die Basis des Os sacrum.

5

Mobilitätstest: Testung in Flexion (. Abb. 10.34) Ziel. Getestet wird die Mobilität des ISG an der individuellen Flexionsgrenze (interspinale Spannung zwischen L5/S1).

6 7

. Abb. .. Palpation der Basis des Os sacrum, Fingeranlage

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut führt über die angewinkelten Bei-

8

ne, bei gleichzeitiger interspinaler Palpation von L5/S1, eine Flexion der Hüfte aus.

9

Befund. Ermittlung der optimalen Provokationsstellung bei Antetorsion des Os ilium.

10

Mobilitätstest: Testung in Extension (. Abb. 10.35)

11

Ziel. Getestet wird die Mobilität des ISG an der individuellen Extensionsgrenze (interspinale Annäherung von L5/S1).

12

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage.

13

Ausführung. Der Therapeut führt über die angewinkelten Bei-

ne, bei gleichzeitiger interspinaler Palpation von L5/S1, eine Extension der LWS aus.

14 15

. Abb. .. Mobilitätstest: Testung in Flexion, Seitlage rechts

Befund. Ermittlung der optimalen Provokationsstellung bei Retrotorsion des Os ilium.

10.10.6 Testung der

16

Knorpelbelastungsfähigkeit des ISG nach Streeck

17

Der Knorpelbelastungstest dient dazu, eine belastungslimitierte Knorpelregion zu selektieren, um diese in einem Knorpelbelastungstraining tragfähiger ausrichten zu können. Begonnen wird an der individuellen Extensionsgrenze (. Abb. .), die in °-Sprüngen bis zur individuellen Flexionsgrenze (. Abb. .) ausgeführt wird.

18 19 20

Wichtig

21 22 . Abb. .. Mobilitätstest: Testung in Extension, Seitlage rechts

23

Jede 10°-Stellung wird in  Einstellungen getestet: 5 in 20° IR, 5 in 0°-Stellung, 5 in 20° AR, bis zur biomechanischen Grenze der Flexion. Jede Einstellung wird  sec unter maximaler Abduktionsanspannung (konzentrische Anspannung) gehalten.

115

10.10 Provokation des ISG

10

Die Belastungsfähigkeit von 5 S1 wird über eine 20°-Innenrotations-Vorposition erreicht, 5 S2 über Vorposition 0-Stellung und 5 S3 über eine 20°-Außenrotations-Vorposition.

Knorpelbelastungstest nach Streeck in Innenrotation (. Abb. 10.36) Ziel. Getestet wird das obere Bein. Die Eigenschwere des Beins wird abgenommen.

0° 10°

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. 70°

. Abb. .. Knorpelbelastungstest nach Streeck in Innenrotation, rechts

Ausführung. Der Therapeut führt das obere angewinkelte Bein

in Innenrotation und lässt den Patienten 1 sec in maximale Abduktion anspannen. Beginnend an der individuellen Extensionsgrenze wird in 10°-Flexionssprüngen getestet. Befund. Der Test gibt einen Hinweis auf belastungslimitierte Knorpelregionen von S1 zwischen der individuellen Extensionsund Flexionsgrenze. Der ermittelte minderbelastbare Bereich wird im Knorpelbelastungstraining beübt, im Trophiktraining jedoch nicht mit einbezogen.

Knorpelbelastungstest nach Streeck in Außenrotation (. Abb. 10.37)

0°

Ziel. Getestet wird das obere Bein. Die Eigenschwere des Beins wird abgenommen.

10° 70°

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut führt das obere angewinkelte Bein

. Abb. .. Knorpelbelastungstest nach Streeck in Außenrotation, rechts

in Außenrotation und lässt den Patienten 1 sec maximal in Abduktion anspannen. Beginnend an der individuellen Extensionsgrenze wird in 10°-Flexionssprüngen bis zur individuellen Flexionsgrenze getestet. Der ermittelte minderbelastbare Bereich wird im Knorpelbelastungstraining beübt, im Trophiktraining jedoch nicht mit einbezogen.

Befund. Der Test gibt einen Hinweis auf belastungslimitierte

Knorpelregionen von S3 zwischen der individuellen Extensions- und Flexionsgrenze. 0°

Knorpelbelastungstest nach Streeck in Neutralstellung (. Abb. 10.38)

10° 70°

Ziel. Getestet wird das obere Bein. Die Eigenschwere des Beins wird abgenommen. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage.

. Abb. .. Knorpelbelastungstest nach Streeck in Neutralstellung, rechts

Ausführung. Der Therapeut führt das obere angewinkelte Bein

in Neutralstellung und lässt den Patienten 1 sec maximal in Abduktion anspannen. Beginnend an der individuellen Exten-

116

9 10 3 4

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

sionsgrenze wird in 10°-Flexionssprüngen bis zur individuellen Flexionsgrenze getestet. Der ermittelte minderbelastbare Bereich wird im Knorpelbelastungstraining beübt, im Trophiktraining jedoch nicht mit einbezogen.

5 6

10.11

8 9 10 11

Knorpelbelastungstraining des ISG nach Streeck

Der Knorpel der Iliosakralgelenkflächen ist großen Druckbelastungen ausgesetzt. Dieser Druck verteilt sich bei einem physiologischen Kraft- und Formschluss über die Segmente S1 – S3. Bestehen jedoch biomechanische Belastungsunterschiede, aufgrund einer 5 betonten Beinlängendifferenz, 5 Torsion des Beckens, 5 Konstitutionsveränderung mit verändertem Kraft- und Formschluss, entstehen punktuelle Druckbelastungen und belastungslimitierte Knorpelzonen in Höhe von S1/S2/S3.

VP

13

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Behandlungsbank

wird so eingestellt, dass die Beine in 70° Hüftflexion positioniert werden können (Beinteile anheben oder Lagerungsmaterial). Ausführung. Der Therapeut legt dem Patienten einen Gurt

um den distalen Bereich der Oberschenkel und lässt die Füße soweit nach außen stellen, dass eine 20°-Innenrotationsvorposition entsteht. Der Patient soll seine Beine für 1 sec gegen den Gurt in Abduktion anspannen. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Knorpelbelastungstraining nach Streeck in Vorposition 70° Flexion/0°-Stellung (. Abb. 10.40)

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Behandlungsbank

15

wird so eingestellt, dass die Beine in 70° Hüftflexion positioniert werden können (Beinteile anheben oder Lagerungsmaterial).

16

Ausführung. Ausführung wie in . Abb. .; jedoch werden

die Füße in Nullstellung positioniert. . Abb. .. Knorpelbelastungstraining nach Streeck in Vorposition 70° Flexion/20° Innenrotation

18 VP Null

20

Knorpelbelastungstraining nach Streeck in Vorposition 70° Flexion/20° Außenrotation (. Abb. 10.41) Befund. Der Test ergab einen Hinweis auf eine belastungslimitierte Knorpelregion von S3 bei 80° Hüftflexion und 20° Außenrotation. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Behandlungsbank

wird so eingestellt, dass die Beine in 70° Hüftflexion positioniert werden können (Beinteile anheben oder Lagerungsmaterial).

21

Ausführung. Ausführung wie in . Abb. .; jedoch werden

22 23

Befund. Der Knorpelbelastungstest ergab einen Hinweis auf eine belastungslimitierte Knorpelregion von S1 bei 80° Hüftflexion und 20° Innenrotation.

Befund. Der Knorpelbelastungstest ergab einen Hinweis auf eine belastungslimitierte Knorpelregion von S2 bei 80° Hüftflexion.

14

19

Knorpelbelastungstraining nach Streeck in Vorposition 70° Flexion/20° Innenrotation (. Abb. 10.39)

Serien.

12

17

Das Knorpelbelastungstraining wird durchgeführt, um eine belastungslimitierte Knorpelregion anzusprechen und tragfähiger auszurichten. Begonnen wird immer im tragfähigen Knorpelbereich, d. h., wenn der belastungsverminderte Bereich bei 50° Flexion beginnt, startet das Training bei 40°.

Befund. Der Test gibt einen Hinweis auf belastungslimitierte

Knorpelregionen von S2 zwischen der individuellen Extensions- und Flexionsgrenze und ist vor allem bei Up- und Down slip wichtig.

7

Wichtig

die Füße in Außenrotation positioniert. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 . Abb. .. Knorpelbelastungstraining nach Streeck in Vorposition 70° Flexion/0°-Stellung

Serien.

117

10.12 Weichteiltechniken des Beckens

Knorpelbelastungstraining nach Streeck in 10° Flexionsendstellung/20° Innenrotation (. Abb. 10.42)

10

Anzahl und Dosierung des Trophiktrainings. Training bei 0°–70°

Hüftgelenkflexion, 31–40 Wiederholungen, 30–60 sec Pause, 3– 5 Serien.

Wichtig Der Therapeut sollte darauf achten, dass die Fußsohlen festen Kontakt haben, der durch die Anlage eines Keils gewährleistet ist.

Befund. Der Knorpelbelastungstest ergab einen Hinweis auf

eine belastungslimitierte Knorpelregion von S1 bei 20° Hüftflexion und 20° Innenrotation. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Wie die in . Abb. . beschriebenen Einstel-

lungen aus 10° Hüftflexion und 0° Rotation, bzw. AR und IR. Ermittelt aus dem Knorpelbelastungstest. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Alternative. Diese Technik kann als Trophiktraining außerhalb

10.12

Weichteiltechniken des Beckens

Ein positiver Widerstandstest, aber auch in der Basisuntersuchung befundete nozizeptive Druckdolenzen können eine Indikation für eine Weichteilbehandlung sein. Im Bereich des ISG ist die Behandlung des M. piriformis hervorzuheben. Aufgrund seiner topographischen Lage und seiner engen Beziehung zu neuralen- und Gefäßstrukturen sowie aufgrund seiner stabilisierenden Aufgabe kommt dem Muskel eine besondere Rolle bei Beckenbeschwerden zu (7 Kap. ..). Ein wichtiger Therapieansatz ist die Verlängerung der auf der Unterseite gelegenen Kollagenfasern, die durch Dehnung erreicht wird. Physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen wie Funktionsmassagen, Wärmetherapie und andere physikalische Maßnahmen haben ihre parallele Wertigkeit, werden jedoch nicht zusätzlich erwähnt. Das Optimum der komplexen Regenerationstherapie entsteht durch die Zusammenarbeit zwischen Manualtherapeut und Arzt. Injektionstechniken zur Detonisierung und Schmerzreduktion sind äußerst wirksam.

des belastungsreduzierten Bereichs, z. B. 80° Hüftflexion bei Vorposition IR ausgeführt werden.

10.12.1 Das Piriformis-Syndrom Das Piriformis-Syndrom kann vielfältige Ursachen haben. VP AR

Druckeinwirkungen

Das Piriformis-Syndrom entsteht häufig durch Druckeinwirkungen, die verursacht werden durch:

5 5 5 5 5 5 5 5 . Abb. .. Knorpelbelastungstraining nach Streeck in Vorposition 70° Flexion/20° Außenrotation

Traumen, Tragen von Gesäßgeldbörsen, einseitige Sitzhaltung, Sakrumtorsionen, Sitzen auf kleinen Stühlen, Mauern, ISG-Instabilität, längeres Sitzen im Schneidersitz und mechanisch ossäre Reizungen des N. ischiadicus (N. cutaneus femoris posterior) an der Spina ischiadica bei konstitutioneller Vorgabe (betonte Lendenlordose).

Segmentale Irritationen

Segmentale Irritationen aus den Bereichen L4 und L5 können ein Piriformis-Syndrom auslösen. Auf segmentale Irritationen reagiert der M. piriformis mit 5 einem lokalen Gesäßschmerz, 5 einer Pseudoischialgie und 5 Hüftschmerzen.

10°

. Abb. .. Knorpelbelastungstraining nach Streeck in 10° Flexionsendstellung/20° Innenrotation

Der Hüftschmerz beim Piriformis-Syndrom entsteht durch die artikuläre Teilinnervation der Hüftgelenkkapsel durch den N. gluteus inferior, der den Muskel im Foramen infrapiriforme passiert. Weitere Nerven, die das Foramen infrapiriforme passieren, sind die Nn. clunium inferiores, pars medialis und N. pudendus.

118

9 10 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Vaskuläre Störungen

Außerdem kann die vaskuläre Versorgung der Gesäßregion beeinträchtigt werden und zu einer vaskulären Mononeuropathia multiplex führen. Weitere Ursachen

Weitere Ursachen einer Piriformis-Symptomatik sind: 5 narbiges Kollagengewebe, hervorgerufen durch intragluteale Infiltrationen mit etwaiger Nekrosebildung, 5 konstitutionsbedingte Aberration (Lageanomalie) der durch den M. piriformis ziehenden A. comitans nervi ischiadici, 5 arterielle traumatische und nicht traumatische Aneurysmen der A. glutea inferior sowie ein 5 »Sign of the Buttocks« (Tumor unterhalb des M. gluteus maximus, 7 Glossar). Des Weiteren neigt der M. piriformis bei einem instabilen ISG zu einem deforme musculaire (veränderter Muskel, Schonhaltung durch Muskelspannung), da er eine Nutationsbewegung des ISG vollzieht und dadurch eine Druckerhöhung (erhöhte Stabilität im ISG) erzeugt. Ein deforme musculaire kann eine Periostitis an der gemeinsamen Insertion mit dem M. gluteus medius zur Folge haben.

Dehnung des M. piriformis (. Abb. 10.43) Ziel. Stoffwechselverbesserung, Raumgewinn für die Foramina

11

infra- et suprapiriforme.

12

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

13

Ausführung. Das Patientenbein wird aus einer lockeren Hüft-

14 15

Die Dehnung kann gleichzeitig als neurogene Mobilisation der Nerven, die aus dem Foramen ischiadicum austreten, angewandt werden. Allerdings wird diese submaximal durchgeführt.

und Kniebeugung in submaximale Hüftflexion/Adduktion/ Innenrotation gebracht, dort 10 sec gehalten und dann weiter in maximale Dehnstellung geführt. Diese wird 30 sec–2 min gehalten. Nach der Dehnung wird der Muskel passiv durchbewegt. Die Dehnung wird 3- bis 4-mal wiederholt.

16 17 18 19

10.13

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung

Unter Berücksichtigung der Stellungsdiagnostik folgt die Downing-Testung (7 Kap. ..), die aussagt, ob das ISG in der jeweiligen Fixierung kollagenadaptiert oder die synoviale Gleitfähigkeit verändert ist: 5 Besteht ein synoviales Problem, wird ein Trophiktraining eingeleitet, bei dem die Übungen mit 31–40 WH, 30–60 sec Pause und 3–5 Serien durchgeführt werden sollten. 5 Adaptiertes Kollagen, d. h., der Downing-Test war negativ, wird mit einer Kontranutations- oder Nutationsmobilisation unter Berücksichtigung einer verriegelten LWS behandelt. Wichtig Die Behandlungsbeschreibung des ISG geht vom Os sacrum aus. Nutationsmobilisation bedeutet, dass 5 das Os sacrum in Kontranutation fixiert ist und 5 das Os ilium in Antetorsion steht.

Die Indikationen für eine Nutations- oder Kontranutationsmobilisation sind in . Übersicht . und . zusammengefasst. Übersicht

Übersicht 10.4. Nutationsmobilisation Eine Nutationsmobilisation ist bei folgenden Befundergebnissen indiziert: Stellungsdiagnose: 5 SIAS tief. 5 SIPS hoch. 5 Tubera ischiadica dorsal. 5 Spannung des Lig. sacrotuberale ist niedrig. 5 Provokationstest in Seitlage ist positiv (an der individuellen Flexionsgrenze). 5 Vorlauftest homolateral ist positiv. Beinlängentest: 5 Das Bein erscheint zu lang.

20

Downing-Test: 5 Test auf Beinverkürzung ist negativ.

21 22 23 . Abb. .. Dehnung des M. piriformis, links

119

10.13 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung

Übersicht

Übersicht 10.5. Kontranutationsmobilisation Eine Kontranutationsmobilisation ist bei folgenden Befundergebnissen indiziert: Stellungsgiagnose: 5 SIAS hoch. 5 SIPS tief. 5 Tubera ischiadica ventral. 5 Spannung des Lig. sacrotuberale ist hoch. 5 Provokationstest in Seitenlage positiv (an der individuellen Extensionsgrenze). 5 Vorlauftest homolateral ist positiv. Beinlängentest: 5 Das Bein erscheint zu kurz. Downing-Test: 5 Test auf Beinverlängerung ist negativ.

10

Downing-Test bei Antetorsion des Iliums (. Abb. 10.44) Ziel. Feststellung, ob sich das Os ilium in Retrotorsion bewegen lässt. Wichtig Durch die Vorspannung in Adduktion/Extension, mit Impuls in Richtung Extension, wird das Femur an den kaudalen Aspekt des Azetabulums gedrückt, das seinerseits das Os ilium in Retrotorsion drückt.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Bein des Patienten

wird in 30° Hüftflexion und 45° Knieflexion eingestellt. Der Fuß wird so positioniert, dass er lateral der Beinachse liegt und befindet sich in Vorposition Innenrotation. Ausführung. Der Therapeut fixiert den Fuß, legt seine rechte

10.13.1 Downing-Test Der Downing-Test wird bei Hypomobilität durchgeführt, die mittels Anamnese, Provokationstestung und positivem Vorlauftest befundet wurde. Wichtig Prinzip des Downing-Tests ist es, das Bein zu verlängern oder zu verkürzen, um die Bewegungsmöglichkeit des Iliums nach posterior oder anterior feststellen zu können.

Der Downing-Test wird durch ein manipulatives Angulieren im Hüftgelenk ausgeführt, um so das Ilium in Antetorsion oder Retrotorsion zu bewegen. Anschließend erfolgt eine erneute Stellungsdiagnostik in Rückenlage: 5 Ist der Test positiv, d. h., die Stellungsdiagnostik bestätigt eine Symmetrie, und das Bein konnte verkürzt werden, liegt eine konsistenzveränderte Synovia vor. 5 Ist der Test negativ, d. h., die Stellungsdiagnostik hat sich nicht verändert, und das Bein konnte nicht verkürzt werden, liegt adaptiertes Kollagen vor.

. Abb. .. Downing-Test bei Antetorsion des Iliums, links

Hand distal lateral auf den Oberschenkel und gibt nach Aufnahme der Weichteilspannung einen bankwärts gerichteten Impuls in Extension. Befund. Ein positiver Downing-Test weist auf eine Synovial-

problematik hin. Ein negativer Downing-Test weist auf ein in Antetorsion fixiertes Os ilium hin. Die Stellungsdiagnose einer Antetorsionsfixierung ergibt folgenden Palpationsbefund: 5 SIAS tief, 5 SIPS hoch, 5 Tubera ischiadica dorsal.

Downing-Test bei Retrotorsion des Iliums (. Abb. 10.45) Ziel. Feststellung, ob sich das Os ilium in Antetorsion bewegen lässt.

. Abb. .. Downing-Test bei Retrotorsion des Iliums, links

120

Wichtig

9

Durch die Vorspannung Abduktion/Außenrotation erzeugen wir eine maximale Vorspannung des Lig. iliofemorale. Mit Impuls in Richtung Extension wird der kraniale Aspekt des Azetabulums ventralisiert und kaudalisiert, und das Os ilium wird in Antetorsion gezogen.

10 3 4 5

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Bein des Patienten a

6

wird in 30° Hüftflexion und 45° Knieflexion eingestellt. Der Fuß wird auf die unterpolsterte Schienbeinkante des heterolateralen Beins gelegt, so dass eine Außenrotation entsteht. Ausführung. Der Therapeut fixiert den Fuß, legt seine rechte

Hand distal medial auf den linken Oberschenkel des Patienten und gibt nach Aufnahme der Weichteilspannung einen bankwärts gerichteten Impuls in Extension.

7 8 9

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Befund. Ein positiver Downing-Test weist auf eine Synovialproblematik hin. Ein negativer Downing-Test weist auf ein in Retrotorsion fixiertes Os ilium hin. b

Die Stellungsdiagnose einer Retrotorsionsfixierung ergibt folgenden Palpationsbefund: 5 SIAS hoch, 5 SIPS tief, 5 Tubera ischiadica ventral.

10 11 12

10.13.2 Kontranutationsmobilisation

13 14

c

Kontranutationsmobilisation im Schlingentisch (. Abb. 10.46 a–e) Ziel. Mobilisation des Os sacrum in Kontranutation bei Nutationsfixierung.

15

Befund. Stellungsdiagnostik, Beinlängentest und negative Downing-Testung weisen auf eine Nutationsfixierung hin.

16

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Vor der Mobilisation wird

17 18 d

der Patient gelagert und fixiert. Die LWS wird verriegelt. Das rechte Bein des Patienten wird horizontal in eine Beinschlinge gelegt. Das linke Bein wird mit einem Gurt so in Flexion fixiert, dass die Extension in der LWS erhalten bleibt.

19 20 21 22 23

e

. Abb. . a–e. Kontranutationsmobilisation, rechts. a Extensionseinstellung, b Lateralflexionseinstellung, c Rotationseinstellung, d Behandlungseinstellung, e Lagerungsposition

121

10.13 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung

Ausführung. Der Therapeut palpiert den DFS von L5 und

bringt den Patienten passiv in Extension, bis sich der DFS nach kaudal bewegt. Danach wird der Patient über ein Anheben des Bankkopfteils in eine Lateralflexion rechts gebracht, bis sich der DFS L5 biomechanisch nach rechts dreht. Um die dritte Dimension einzustellen, wird der Patient in Rotation rechts gedreht, bis sich der DFS L5 nach links bewegt (kombinierte Einstellung). Der Therapeut untergreift das obenliegende Bein des Patienten mit seiner linken Hand und hakt sie in Höhe des Tuber ischiadicum in die Weichteile. Seine rechte Hand liegt dorsal-

10

seitig auf der Crista iliaca. Der Patient wird aufgefordert, sich über seinen rechten Arm in Rotation rechts kombiniert zu verriegeln, bis der Therapeut einen dorsalen Druck an der rechten Hand verspürt. Wie in einer Halbkreisbewegung wird über die rechte Hand nach anterior bewegt und über die kaudale Hand nach kranial-dorsal. Der linke Arm des Therapeuten führt gleichzeitig das Bein weiter in Extension. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung bewegen lassen (oberes Bein in Extension spannen lassen).

10.13.3 Alternative

Kontranutationsmobilisation Alternative Kontranutationsmobilisation (. Abb. 10.47 a–e) Ziel. Mobilisation des Os sacrum in Kontranutation bei Nutationsfixierung. Befund. Stellungsdiagnostik, Beinlängentest und negative

a

Downing-Testung weisen auf eine Nutationsfixierung hin. Wichtig Um eine weiterlaufende Bewegung des in Nutation fixierten Sakrums über die Extension der Wirbelsäule zu vermeiden, muss die LWS verriegelt werden.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Das zu behandelnde Bein

liegt auf der Bank, das heterolaterale Bein befindet sich seitlich der Bank mit Fußkontakt zum Boden.

b

Ausführung. Der Therapeut palpiert den DFS von L5 und bringt

den Patienten über das Anheben des Bankteils passiv in Extension, bis sich der DFS von L5 nach kaudal bewegt. Danach wird

. Abb. . a–e. Alternative Kontranutationsmobilisation, rechts. a Extensionseinstellung, b Lateralflexionseinstellung, c Rotationseinstellung, d und e Behandlungseinstellung von lateral und kaudal gesehen mit Anlage der Fußstellung

c

d

e

122

9 10 3 4 5

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

der Patient in eine Lateralflexion rechts gebracht, bis sich der DFS von L5 nach rechts dreht. Um die dritte Dimension einzustellen, wird der Patient, wie hier im Bildbeispiel, über ein einseitiges Anheben des rechten Bankteils in Rotation rechts gedreht, bis sich der DFS von L5 nach links bewegt (kombinierte Einstellung). Wenn die Bank diese Einzelfunktionen nicht zulässt, drückt sich der Patient alternativ mit seinem rechten Arm in Rechtsrotation, bis sich der DFS L5 nach links bewegt. Der Therapeut untergreift das oben liegende Bein des Patienten mit seiner rechten Hand und hakt sich dorsalseitig an der Crista iliaca ein. Der Patient wird aufgefordert, sich über sei-

Nutationsmobilisation (. Abb. 10.48 a–e) Ziel. Mobilisation des Os sacrum in Nutation bei Kontranutationsfixierung.

7

Wichtig

8

Um eine weiterlaufende Bewegung des in Kontranutation fixierten Sakrums über die Flexion der Wirbelsäule zu vermeiden, muss die LWS kombiniert verriegelt werden.

9 a

Befund. Stellungsdiagnostik, Beinlängentest und ein negativer Downing-Test weisen auf eine Kontranutationsfixierung hin.

11

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Seine Beine werden in ca.

12

45° Hüftflexion und 45° Knieflexion gebracht. Ausführung. Der Therapeut palpiert den DFS von L5 und stellt

13 14

eine passive Flexion ein, bis sich der DFS von L5 nach kranial ventral bewegt, um das Sakrum mit L5 nach ventral vorzupositionieren. Dann folgt die Lateralflexionseinstellung links über das Anheben des Beinteils, bis sich der DFS von L5 nach rechts dreht. Zur Einstellung der dritten Verriegelungsdimension wird die Rotation eingestellt, indem der Patient nach rechts gedreht wird, bis sich der DFS von L5 nach links bewegt (kombinierte Einstellung).

b

15 16 17

. Abb. . a–e. Nutationsmobilisation, links. a Flexionseinstellung, b Lateralflexionseinstellung, c Rotationseinstellung, d und e Behandlungseinstellung aus dorsaler und oberer Ansicht

18 19

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung bewegen lassen (Extension).

10.13.4 Nutationsmobilisation

6

10

nen rechten Arm in Rotation rechts kombiniert zu verriegeln. Wie in einer Halbkreisbewegung wird über die linke Hand nach anterior bewegt und über die kaudale Hand das Bein nach kranial-dorsal.

c

20 21 22 23 d

e

123

10.14 Knorpelgleiten im ISG

Das obere Bein des Patienten wird horizontal auf Lagerungsmaterial (Decke) in ca. 45° Hüft- und Knieflexionsstellung abgelegt. Der Therapeut hakt seinen interthenaren Bereich der linken Hand in Höhe der SIAS des Patienten an und seine rechte Hand an das Tuber ischiadicum des Patienten. Der Patient wird aufgefordert, sich durch Rechtsrotation zu verriegeln. Unter Aufnahme der Weichteilspannung gibt die linke Hand des Therapeuten über die SIAS einen halbkreisförmigen Schub nach dorsal- kaudal; die rechte Hand gibt über das Tuber ischiadicum einen ventral-kranialen Schub. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung bewegen lassen.

10.13.5 Alternative Nutationsmobilisation Alternative Nutationsmobilisation (. Abb. 10.49 a, b) Ziel. Mobilisation des Os sacrum in Nutation bei Kontranutationsfixierung. Wichtig Bei dieser Technik ist keine Verriegelung notwendig, da das Os sacrum widerlagert wird und keine weiterlaufende Bewegung stattfindet.

10

Befund. Stellungsdiagnostik, Beinlängentest und ein negativer

Downing-Test weisen auf eine Kontranutationsfixierung hin. ASTE. Der Patient liegt in Seit-/Rückenlage. Seine Beine wer-

den in ca. 45° Hüftflexion und 45° Knieflexion gebracht. Ausführung. Der Therapeut legt einen Kaltenborn-Keil medial der zu behandelnden SIPS so an die Basis des Os sacrum, dass dadurch der linke Gelenkspalt des ISG frei bleibt. Ziel der Anlage ist es, das Os sacrum unter Nutationsdruck vorzupositionieren und eine weiterlaufende Bewegung zu limitieren. Nach der exakten Keilanlage wird der Patient in Rückenlage gedreht. Das linke Bein des Patienten wird an seiner individuellen Flexionsgrenze eingestellt, das linke Knie wird entsprechend der Möglichkeiten des Patienten gebeugt. Das rechte Bein kann bei einer Keilanlage gestreckt auf der Bank bleiben. Verträgt der Patient die Anlage des Keils nicht, sollte alternativ ein zusammengerolltes Handtuch benutzt werden und zusätzlich das rechte Bein zur Aufhebung der rechten ISG-Mobilität in Extension gebracht werden, indem das Bein seitlich an der Bank herunterhängt. Der Therapeut dreht das Bein in Außenrotation, um die Dorsalbewegung des Os coxae zu unterstützen. Der Therapeut hakt seinen interthenaren Bereich der linken Hand in Höhe SIAS des Patienten an, seine rechte Hand an das Tuber ischiadicum des Patienten. Unter Aufnahme der Weichteilspannung gibt die linke Hand des Therapeuten über die SIAS einen halbkreisförmigen Schub nach dorsal-kaudal, die rechte Hand gibt über das Tuber ischiadicum einen Zug nach ventralkranial. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung bewegen lassen, in unserem Beispiel aus AR-Position in Abduktion bewegen lassen; von kleiner zu großer Amplitude (ohne Keil) steigern.

10.14

a

Knorpelgleiten im ISG

Die Voraussetzung für eine Knorpelgleitbehandlung, die zur Verbesserung der Trophik und zur Normalisierung der Synoviakonsistenz eingesetzt wird, ist die beschwerdefreie Knorpelbelastung. Wichtig Die Behandlung wird bei Instabilität angewandt.

b . Abb. . a, b. Alternative Nutationsmobilisation, links. a Anlage des Keils bzw. des gerollten Handtuchs, b Behandlungsstellung

124

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

10.14.1 Sagittales Knorpelgleiten im ISG

9

Sagittales Knorpelgleiten von S1 (. Abb. 10.50 a, b)

10

Ziel. Verbesserung der Trophik von S1 nach Mobilitätsgewinn des ISG in Nutation bzw. Kontranutation und verbesserte Knorpelverformbarkeit unter Belastung.

3 4

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er befindet sich an der

biomechanischen Grenze, d. h., 70° Hüftflexion. Die Füße werden zur Betonung von S1 leicht lateral der Beinachse aufgestellt.

a

5

Ausführung. Der Therapeut legt einen Gurt so um den distalen Bereich der Oberschenkel, dass die physiologische Beinachsenstellung erhalten bleibt. Der Patient spannt gegen den fixierenden Gurt in Abduktion, um über die Anspannung der Abduktoren die ISG-Gelenkflächen aneinander zu bringen. Unter dieser Anspannung hebt der Patient sein Becken (Bridging) bis zur individuellen Extensionsgrenze von ca.10° Flexion an.

6 7 8 b

9

. Abb. . a, b. Sagittales Knorpelgleiten von S1. a ASTE, b ESTE

10 11

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Die Pause wird zur vertikalen Gelenkbewegung des ISG genutzt. Soll die Betonung bei S liegen, wird über die Fußstellung eine Außenrotation vorpositioniert.

12 13

10.14.2 Hausaufgabe: Sagittales

14

Hausaufgabe: Sagittale Ansprache eines retrotorsierten Os coxae (. Abb. 10.51 a, b)

15 16

Knorpelgleiten

ASTE. Der Patient steht. Er hält sich mit seiner linken Hand

fest. a

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Sagittale Ansprache eines retrotorsierten Os coxae, links. a ASTE, b ESTE

17

Ausführung. Der Patient macht mit seinem rechten Bein einen

Ausfallschritt nach vorn, so dass das linke Bein in Extension gebracht wird. Unter rechtsseitiger Kniebeugung bewegt der Patient sein linkes Os coxae in Antetorsion. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

18

Serien.

19

Soll die Betonung bei S oder S liegen, wird das Bein entsprechend innen- oder außenrotiert.

20 Hausaufgabe: Sagittale Ansprache eines anterotorsierten Os coxae (. Abb. 10.52 a, b)

21

ASTE. Der Patient steht. Er hält sich mit seiner linken Hand

22

fest. a

23

b

Ausführung. Der Patient macht mit seinem linken Bein einen . Abb. . a, b. Hausaufgabe: Sagittale Ansprache eines anterotorsierten Os coxae, links. a ASTE, b ESTE

Ausfallschritt nach vorn. Unter linksseitiger Kniebeugung bewegt der Patient sein linkes Os coxae in Retrotorsion.

125

10.14 Knorpelgleiten im ISG

10

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Soll die Betonung bei S oder S liegen, wird das Bein entsprechend innen- oder außenrotiert.

10.14.3 Sagittales Knorpelgleiten am Gerät

a

Sagittales Knorpelgleiten bei Retrotorsion des Os ilium am Gerät (. Abb. 10.53 a–c) Ziel. Verbesserung der Trophik und der Knorpelverformung unter Belastung nach erreichtem Mobilitätsgewinn des Os ilium in Antetorsion. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient stellt sein linkes Bein in 90° Hüftflexion auf das Abdruckpad. Das rechte Bein wird angebeugt und von ihm gehalten. Der Patient bewegt den »Schlitten« bis zur individuellen Extensionsgrenze von ca.10° Flexion kranialwärts und bewegt so sein linkes Os ilium in Antetorsion. Der Rückweg in die ASTE wird vom nicht betroffenen Bein ausgeführt.

b

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

Sagittales Knorpelgleiten bei Antetorsion des Os ilium am Gerät (. Abb. 10.54 a–c) Ziel. Verbesserung der Trophik und der Knorpelverformbarkeit unter Belastung nach erreichtem Mobilitätsgewinn des Os ilium in Retrotorsion.

c . Abb. . a–c. Sagittales Knorpelgleiten bei Retrotorsion des Os ilium am Gerät, links. a ASTE, b ESTE, c Rückweg in ASTE (nicht betroffene Seite führt zurück)

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die ASTE wird über das

nicht betroffene Bein erreicht, indem der Patient sich mit dem rechten Bein in die gestreckte ASTE bringt. Ausführung. Der Patient stellt sein gestrecktes linkes Bein auf

das Abdruckpad. Das rechte Bein wird angebeugt und vom Patienten gehalten. Der Patient lässt den »Schlitten« bis zur individuellen Flexionsgrenze von ca. 70° Flexion kaudalwärts absinken und bringt so sein linkes Os ilium in Retrotorsion. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. a . Abb. . a–c. Sagittales Knorpelgleiten bei Antetorsion des Os ilium am Gerät, links. a Patient bringt sein linkes Bein über Streckung seines rechten Beins in ASTE, b ASTE, c ESTE

b

c

126

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

10.14.4 Transversales Knorpelgleiten im ISG

9

Transversales Knorpelgleiten von S3 (. Abb. 10.55 a, b)

10

Ziel. Verbesserung der Trophik und der Knorpelverformbarkeit unter Belastung von S3 und des ISG nach erreichtem Mobilitätsgewinn der Nutation bzw. Kontranutation, mit Betonung der transversalen Bewegungsebene.

3 4 5

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er befindet sich an der a

Ausführung. Der Therapeut gibt mit seiner linken Hand einen Kompressionsdruck gegen die linke Hüfte in Richtung ISG. Mit der rechten Hand hält der Therapeut die Außenrotation und gibt Widerstand für die Abduktionsbewegung. Der Patient bewegt sein Bein gegen den Widerstand des Therapeuten in Abduktion, erst in kleinen Amplituden, dann in zunehmend größer werdenden Amplituden. Auf die gleiche Weise kann in 10°-Sprüngen das ISG bis 10° Flexion (individuelle Extensionsgrenze) behandelt werden.

6 7 8 9 10

individuellen Flexionsgrenze von ca. 70° Hüftflexion. Das Bein wird in Außenrotation vorpositioniert.

b

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 . Abb. . a, b. Transversales Knorpelgleiten von S3, rechts. a ASTE, b ESTE

11

Serien. Die Pause wird für eine transversale Gelenkbewegung des ISG genutzt. Soll die Betonung bei S liegen, wird die Vorposition Innenrotation eingenommen.

12 13

10.14.5 Hausaufgabe: Transversales

Knorpelgleiten

14

Hausaufgabe: Transversale Ansprache von S3 bei antrotorsiertem Os coxae (. Abb. 10.56 a, b)

15

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage mit angelegtem Gurt

oder Gürtel, der den Hüftkopf in die Hüftpfanne drückt.

16

a

Ausführung. Aus vorpositionierter Außenrotation bewegt der

Patient sein linkes Bein gegen das Widerstand gebende Theraband in Abduktion.

17 18

Soll die Betonung bei S liegen, wird die Vorposition Innenrotation eingenommen.

19

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

20 b

21 22 23

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Transversale Ansprache von S3 bei antetorsiertem Os coxae, links. a ASTE, b ESTE

127

10.16 Belastungstraining für das ISG

10.15

10

Trophiktraining mit wechselnder Belastung für das ISG

Reines Trophiktraining für das ISG am »Ellipsentrainer« (. Abb. 10.57) Wichtig Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten.

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät. Ausführung. Der Patient bewegt sich reziprok auf dem Gerät, . Abb. .. Trophiktraining für das ISG am »Ellipsentrainer«

mind. 10 und max. 20 min. Der Puls sollte ≤ 120 Schläge/min betragen.

Wechselnde Belastung des ISG auf dem »Spin Bike« (. Abb. 10.58 a–d) Wichtig Das Radfahren dient zur Vorbereitung eines Belastungstrainings des ISG.

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät. Ausführung. Der Patient sitzt zu Beginn des Radfahrens 30 a

b

sec auf dem Sattel und fährt direkt danach im Stand 1 min mit einem Widerstand von ca. 100 Watt weiter. Der Tritt sollte abwechselnd rechts und links betont werden. Der Sitz-Stand-Zirkel sollte 5-mal wiederholt werden; er sollte mit dem Sitzen beginnen und enden. Der Standwiderstand beträgt ca. 100 Watt und wird im Vorhinein auf dem »Cardio Bike« ermittelt. Die Geschwindigkeit spielt keine Rolle. Das Augenmerk liegt auf der Betonung der wechselnden Belastung.

10.16

Belastungstraining für das ISG

10.16.1 Belastungstraining für das Os ilium in c

Retrotorsion, rechts

d

. Abb. . a–d. Wechselnde Belastung des ISG auf dem »Spin Bike«. a ASTE Sitz, b Tritt rechts, c Tritt links, d ESTE Sitz

Belastungstraining für das Os ilium in Retrotorsion, mit Langhantel (. Abb. 10.59 a, b) Wichtig Das Mindestgewicht der Langhantel sollte 10 kg betragen.

ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit ausein-

ander. Ausführung. Der Patient hält die Langhantel auf den Schultern.

Er macht mit dem linken Bein einen Ausfallschritt nach vorn. a

b

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 90–120 sec Pause, 3–5 Serien.

Die Pausen werden durch ein Trophiktraining genutzt. . Abb. . a, b. Belastungstraining für das Os ilium in Retrotorsion rechts, mit Langhantel. a ASTE, b ESTE

128

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

10.16.2 Belastungstraining für das Os ilium in

9

Antetorsion, links Belastungstraining für das Os ilium in Antetorsion, mit Langhantel (. Abb. 10.60 a, b)

10

Wichtig

3

Das Mindestgewicht der Langhantel sollte 10 kg betragen.

4 5 6

ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit auseinana

b

. Abb. . a, b. Belastungstraining für das Os ilium in Antetorsion links, mit Langhantel. a ASTE, b ESTE

7

der. Der Patient hält die Langhantel auf den Schultern. Ausführung. Der Patient macht mit dem linken Bein einen tie-

fen Ausfallschritt nach vorn. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 90–120 sec Pause, 3–5 Serien.

Die Pausen werden durch ein Trophiktraining genutzt.

8 10.16.3 Dynamisches Belastungstraining für

das ISG: »Walking lunches«

9

Belastungstraining: »Walking lunches« mit Langhantel, zur dynamischen Aneinanderreihung der Antetorsion und Retrotorsion (. Abb. 10.61 a–d)

10 11 12

a

b

Ziel. Wiedereingliederung und Harmonisierung der ISGBewegung. Wichtig

13

Das Mindestgewicht der Langhantel sollte 10 kg betragen.

14

ASTE. Der Patient steht. Die Beine stehen hüftbreit auseinan-

der. Der Patient hält die Langhantel auf den Schultern.

15

Ausführung. Der Patient macht mehrere tiefe Ausfallschritte

16 17

c

d

. Abb.. a–d. Belastungstraining: »Walking lunches« mit Langhantel. a–d Mehrere Ausfallschritte reihen sich aneinander

18

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH/Bein, 90–120 sec Pause, 3–5 Serien. Die Pausen werden durch ein Trophiktraining genutzt.

10.16.4 Dynamisch-koordinatives Training

für das ISG mit Pezziball

19

Sagittales Belastungstraining auf dem Pezziball: Dynamisches Training der Ante- und Retrotorsion (. Abb. 10.62 a, b)

20

Ziel. Wiedereingliederung und Harmonisierung einer selektiven ISG-Bewegung. Gangtypische Integration des ISG in der kinematischen Kette auf labiler Grundlage.

21 22 a

23

hintereinander.

b

. Abb. . a, b. Sagittales Belastungstraining auf dem Pezziball. a ASTE, b Bewegung nach vorne in ESTE

129

10.17 Stabilisation des ISG

Wichtig Angepasste Pezziballgröße: Der Durchmesser des Balls sollte der Oberschenkellänge entsprechen. Die Beckenseite, die in Antetorsion steht, befindet sich auf dem Pezziball. Auf der Beckenseite, die in Retrotorsion steht, wird das Bein hinter dem Pezziball platziert.

ASTE. Der Patient kniet hinter dem Ball. Ausführung. Das Spielbein bzw. die Beckenseite, die in Ante-

torsion steht, wird über den Ball gelegt (bzw. das in Retrotorsion stehende Bein hinter den Ball). Der Patient bewegt sich anfänglich noch mit Handunterstützung am Ball, später ohne Handkontakt. Der Patient richtet sich auf, indem er sein rechtes Bein extendiert und somit den Ball und sein linkes Spielbein/Antetorsionsbecken/langes Bein nach vorn bewegt. Durch dieses Bewegungstraining wird das rechte ISG in Antetorsion und das linke ISG in Retrotorsion mobilisiert.

10

Die Zeichen einer Instabilität sind 5 extremer Exzentrikverlust, 5 Verlust an Matrix und 5 Verlust an Flüssigkeit, wodurch die Umwandlung von Druck in Zug nicht stattfinden kann. Die Kraft kann nicht mehr verteilt und widerlagert werden. Die Fasern können sich nicht mehr aufrichten und der Belastung entgegenwirken, da die Matrix fehlt. Der Schmerz entsteht subchondral durch angulative Gelenkbewegungen und Zugbelastungen an der Synovialmembran. Der Exzentrikverlust eines Patienten mit instabilem ISG verursacht z. B. am Spielbein eine verminderte Ansprache der Rami articulares, aufgrund der verspäteten Vordehnung der Membrana fibrosa. Folgen davon wiederum sind zum einen der Verlust der Kokontraktion und zum anderen, durch den damit fehlenden einheitlichen Reiz, ein Verlust der Bewegungsgeschwindigkeit. Der signifikante Test für eine Instabilität ist der Einstauchtest bzw. Seitlagetest; die betroffene Seite liegt oben. Die Symphyse ist immer mit betroffen, kann sich jedoch symptomatisch diskret zeigen.

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 90–120 sec Pause, 3–5 Serien.

Die Pausen werden durch ein Trophiktraining genutzt.

10.17

Stabilisation des ISG

10.17.1 Pathomechanismus einer Instabilität Die meisten ISG-Behandlungen beruhen auf Instabilitäten; besonders Frauen neigen zu Instabilitäten (. Übersicht .). Wichtig Eine Instabilität des ISG ist aus manualtherapeutischer Sicht nicht zu stabilisieren. Es besteht lediglich die Möglichkeit, über Verbesserungen der Adhäsion und Ansprache der kinematischen Muskelkette eine Teilstabilität zu erreichen. Im Vordergrund steht die Ansprache der Rami articulares und die damit verbundene Verbesserung der exzentrischen Stabilität.

Der Pathomechanismus einer Instabilität entwickelt sich vorwiegend durch Kapsel-/Bandüberdehnungen, die meist nach Schwangerschaften oder auch hormonell bedingt auftreten, mit daraus entstehendem 5 Adhäsionsverlust, 5 Nervenzerrungen und 5 Aufhebung oder Reduzierung der Zentrierungseigenschaften.

In . Übersicht . sind die anamnestischen Angaben eines Patienten mit einer ISG-Instabilität zusammenengefasst. Übersicht

Übersicht 10.6. Befunde einer Instabilität des ISG Die folgenden Patientenaussagen deuten auf eine Instabilität des ISG hin: 5 Der Patient hat Schwierigkeiten, Positionen zu halten. 5 Lange Autofahrten bereiten Probleme. 5 Schmerzen bei leichter Vorbeuge (Zähneputzen). 5 Spielbeinseite zeigt sich durch die Antetorsionsstellung meist als instabile Seite. 5 Liegen auf der nicht betroffenen Seite ist nur mit unterlagertem Knie möglich. 5 Der Patient gibt Schmerzen im ISG-Bereich bzw. am Trochanter major an.

10.17.2 Behandlung eines instabilen ISG Wichtig Ein instabiles ISG weist ein deutliches Belastungs- und dynamisch-artikuläres Defizit zwischen °–° Hüftflexion und zwischen °–° Adduktion auf. Das Belastungsdefizit liegt im Besonderen bei S1 und S2.

130

9 10 3 4 5

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Beckengurt (. Abb. 10.63 und 10.64) Bei ausgeprägter Instabilität ist es häufig erforderlich, das Becken mit einem ISG-Gurt zu fixieren. Der Gurt 5 simuliert den fehlenden Anpressdruck, 5 fördert die Synoviaproduktion und damit die Adhäsionsfähigkeit und 5 hält das Gelenk zentrisch. Ab der 6. Woche bilden sich S-Brücken (7 Glossar), die bei dieser Pathologie gewollt sind. Beim Anlegen des Gurtes werden häufig Fehler gemacht, die das Beschwerdebild verschlimmern können.

Wichtig Zu beachten ist, dass der Gurt dorsal fixiert wird und nicht ventral: 5 Ein ventrales Zuggurten würde die Symphyse schließen und das ISG öffnen (. Abb. 10.63). 5 Ein dorsales Zuggurten schließt den Gelenkspalt (. Abb. 10.64). Anfangs sollte der Gurt ständig getragen werden (außer nachts). Ab dem . Tag sollte er entsprechend der Kollagenadaption zunehmend abgelegt werden.

Zur Veranschaulichung wird in . Abb. . das falsche Anlegen des Beckengurts demonstriert, in . Abb. . wird das richtige Anlegen des Beckengurts demonstriert.

6 7

10.17.3 Massive Instabilität des ISG

8

Neben dem Tragen des Gurtes muss bei ausgeprägten Instabilitäten die Therapie mit einer Verriegelung des lumbosakralen Übergangs beginnen, um die fehlende muskuläre Arretierung durch eine ossäre zu ersetzen. Die dynamische Bewegung sollte stets die Verriegelungsrotation sein. Das Gleiche gilt für eine etwaige. Dehnung des verkürzten M. iliopsoas. Es ist zu beachten, dass die muskuläre Aktivität die Verriegelung unterstützt.

9 10 11

Stabilisation eines massiv instabilen ISG: Beispiel Os coxae in Antetorsion rechts (. Abb. 10.65 a–e)

12

Wichtig

13

. Abb. .. Becken aus ventraler Sicht. Falsche Beckengurtanlage

14 15 16 17

Die Stabilisationsbehandlung eines massiv instabilen ISG unterscheidet sich von der Stabilisation einer nicht massiven Instabiltät eines ISG: 5 Bei einem massiv instabilen ISG steht das dynamische Training in einer absichernden Verriegelungsstellung zunächst im Vordergrund. 5 Die Behandlung einer nicht massiven Instabilität beginnt mit einem Knorpelbelastungstraining, Knorpelgleittraining, Trophiktraining und dem dynamischen Rami-articulares-Training. Erst dann wechselt die Trainingsform in ein konzentrisches Training für das ISG.

18

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

19

Ausführung. Der Patient wird über eine Dachstellung der

20 21 22 23

. Abb. .. Becken aus dorsaler Sicht. Richtige Beckengurtanlage

Behandlungsbank passiv in eine lumbosakrale Flexion eingestellt. Der WK L5 zieht die Basis des Sakrums über Flexion in Nutation. Um die LWS zu verriegeln, stellt der Therapeut den Patienten in Lateralflexion rechts ein, bis der DFS von L5 nach links dreht. Folgend wird eine Rotation nach links eingestellt, bis der DFS von L5 nach rechts dreht. Die kombinierte Verriegelung wird vom Patienten durch Muskelanspannung in die Linksrotation durchgeführt und zwar durch einen linksseitigen Unterarmstütz. Der Patient wird aufgefordert, seinen linken M. latissimus dorsi und seinen rechten M. gluteus maximus anzuspannen. Der Therapeut beachtet, dass keine Lordosierung entsteht.

131

10.17 Stabilisation des ISG

10

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

Die Anzahl richtet sich nach den Möglichkeiten des Patienten. Eine Ermüdung der Muskulatur darf nicht durch eine Lordose kompensiert werden.

10.17.4 Aufbau einer normalen ISG-4-Phasen-

Stabilisation: Beispiel Os coxae in Antetorsion a

10.17.5 1. Phase: Knorpelbelastungstraining Trainingsaufbau:

b

Fehlt dem Patienten die Knorpelbelastungsfähigkeit, wird diese zuerst trainiert. Trainiert wird der Weg aus der Nullstellung in die Spielbeinphase mittels Kompressionsdruck sowie sagittalen und transversalen ISG-Bewegungen. Nach vorherigem Knorpelbelastungstest (7 Kap. ..) schließt sich das Knorpelbelastungstraining an. Trainiert wird zwischen 50°–70° Hüftflexion in 10°-Sprüngen à 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien. Die Pause wird aktiv für ein Trophiktraining genutzt. (7 Kap. .; Beispiel in Vorposition IR in . Abb. . und in Vorposition Nullstellung in . Abb. ..)

10.17.6 2. Phase: Knorpelgleittraining

c

Beim Knorpelgleittraining (7 Kap. .) oder der Knorpelmassage ist in unserem Beispiel die ASTE in 80° Hüftflexion und die ESTE in 40° Hüftflexion eingestellt. Anzahl und Dosierung des Trainings betragen: 5 21–30 WH, 5 60–90 sec Pause, 5 3–5 Serien. Die Pause wird für aktive Flexions- und Extensionsbewegungen genutzt, um das maximale Bewegungsausmaß zu erarbeiten.

10.17.7 3. Phase: Trophiktraining

d

e

Ziel ist der Aufbau der Trophik, ohne Beschwerden auszulösen: 5 Die Dynamik darf keine Retrotorsion auslösen (also keine betonten Flexionsbewegungen). 5 Es wird mit kurzen Bewegungsamplituden und geringem Widerstand am »Ellipsentrainer« oder »Stepper« gearbeitet; die Bewegung auf dem Fahrrad ist noch zu groß. 5 Erlaubt ist auch das Walking auf dem Laufband.

. Abb. . a–e. Stabilisation eines massiv instabilen ISG: Beispiel Antetorsion rechts. a Flexionseinstellung, b Lateralflexionseinstellung, c Rotationseinstellung, d Aktivität kaudaler Partner, e Aktivität kranialer Partner

132

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Wichtig

9

Ein Trophiktraining ist nur in den Bereichen möglich, in denen kein belastungsgeminderter Knorpel vorliegt.

10

Das Trophiktraining wird an folgenden Geräten ausgeführt: 5 Stepper, 5 Funktionsstemme, 5 Ellipsentrainer.

3 4

Trophiktraining für das ISG am »Stepper« (. Abb. 10.66)

5

Wichtig

6 7

Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten. . Abb. .. Trophiktraining für das ISG am »Stepper«

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät.

8

Ausführung. Das Bewegungsausmaß liegt zwischen 0°–45°

9

Hüftstreckung. Der Widerstand beträgt 100 Watt. Der Puls darf 120 Schläge/min nicht überschreiten. Die Dauer des Trainings beträgt 10 bis max. 20 min.

10 11

Trophiktraining für das ISG an der »Funktionsstemme« (. Abb. 10.67 a, b) a

Wichtig Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten.

12

ASTE. Der Patient liegt.

13

Ausführung. Der Patient bewegt den »Schlitten« in einem

14 15 16

Bewegungsausmaß von 0°–45°. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 b . Abb. . a, b. Trophiktraining für das ISG an der »Funktionsstemme«. a ASTE, b ESTE

Serien.

Trophiktraining für das ISG am »Ellipsentrainer« (. Abb. 10.68) Wichtig

17

Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten.

18 ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät.

19

Ausführung. Der Patient bewegt sich reziprok auf dem Gerät,

mind. 10 bis max. 20 min. Er hält einen Puls ≤ 120 Schläge/min bei.

20 21 22 23 . Abb. .. Trophiktraining für das ISG am »Ellipsentrainer«

133

10.17 Stabilisation des ISG

10

10.17.8 4. Phase: Dynamisch-artikuläre

Behandlung (transversales und vertikales Rami-articulares-Training) Ziel ist die Aktivierung der Rami articulares dorsales, indem ein Stress auf die Membrana fibrosa ausgeübt wird, um die PPR-Stimulation (Progressive Propriozeptive Reorganisation, 7 Glossar) der Mm. gluteus maximus und latissimus dorsi zu verstärken.

Transversales Rami-articulares-Training (. Abb. 10.69 a, b)

a

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die betroffene Seite liegt

oben.

10° ABD

Ausführung. Das Beispiel zeigt ein Training, bei dem aus der

10° ADD

40°

50°

70°

60°

ASTE von 50° Hüftflexion/10° Hüftabduktion in die ESTE von 10° Hüftadduktion bewegt wird. Auf das obere Knie wird ein Gewicht von 2,5 kg gelegt. Der Patient lässt es langsam ab. Es werden jeweils 10°-Flexionssprünge bis 70° Hüftflexion gemacht. In den neuen Flexionsstellungen wird von 10° Hüftabduktion in 10° Hüftadduktion trainiert.

b . Abb. . a, b. Transversales Rami-articulares-Training, rechts. a ASTE, b ESTE

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 2,5 kg Gewicht, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien, Ablaßtempo 3 sec.

Vertikales Rami-articulares-Training: »Good morning« (. Abb. 10.70 a–d) ASTE. Der Patient steht in maximaler Knieextension und maxi-

maler LWS-Lordose, um eine optimale Vorspannung der Ischiokruralen zu erreichen (. Abb. . a). Er hält eine Langhantel auf den Schultern. Ausführung. Das »Good morning« wird bis ca. 30° Hüftflexion ausgeführt (. Abb. . b). In der ASTE kann als Steigerung eine zusätzliche Dorsalextension des Fußes mit einbezogen werden (. Abb. . c, d), um eine maximale Vordehnung der dorsalen Muskelkette zu gewährleisten. Durch die Vordehnung kann eine schnellere Stimulation der ischiokruralen Muskulatur und damit der Rami articulares erzielt werden. a

b

c

d

. Abb. . a–d. Vertikales Rami-articulares-Training, rechts: »Good morning«. a ASTE, b ESTE, c ASTE Steigerung, d ESTE Steigerung

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 2,5 kg Gewicht, 90–120 sec Pause, 3–5 Serien, Tempo 1 – 0 – 3.

134

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

10.17.9 Konzentrisches Training des ISG

9

Konzentrisches ISG-Training über den kranialen Partner am Zuggerät (. Abb. 10.71 a, b)

10

Ziel. Muskuläre dynamische Ansprache der dorsalen Muskelkette zur »Verzurrung des ISG« über den M. latissimus dorsi, die Fascia thoracolumbalis und den M. gluteus maximus.

3

Voraussetzung. Abgeschlossenes

Trophik-, Knorpelbelastungs-, Knorpelgleit- und Rami-articulares-Training.

4 5

ASTE. Der Patient sitzt auf der Trainingsbank vor dem Zuggea

6

b

. Abb. . a, b. Konzentrisches ISG-Training über den kranialen Partner am Zuggerät, rechts. A ASTE, b ESTE

7 8

rät; die rechte Gesäßhälfte ist im Überhang. Ausführung. Das rechte Bein des Patienten wird in Extension/

Abduktion/Außenrotation vorpositioniert und durch ein Theraband in isometrischer Spannung gehalten. Mit der linken Hand zieht der Patient den Seilzug aus einer ca. 45°-Flexionsstellung des Arms in Innenrotation/Extension. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 2,5 kg Gewicht, 60–90 sec

9

Pause, 3–5 Serien.

10

Konzentrisches ISG-Training über kranialen und kaudalen Partner am Zuggerät (. Abb. 10.72 a, b)

11

Ziel. Muskuläre dynamische Ansprache der dorsalen Muskelkette zur »Verzurrung des ISG« über den M. latissimus dorsi, die Fascia thoracolumbalis und den M. gluteus maximus.

12

ASTE. Der Patient steht. Er hält sich mit seiner freien Hand an

13

der Therapiebank fest. a

b

Ausführung. Der Patient umfasst mit der übenden Hand den

15

Seilzug aus einer 120°-Flexionsstellung. Das rechte Bein ist am Zugapparat fixiert. Der Patient bewegt seinen im Ellenbogen flektierten Arm in Innenrotation/Retroversion. Gleichzeitig bewegt er das rechte Bein mit gestrecktem Knie in Extension/ Abduktion/Außenrotation.

16

Pause, 3–5 Serien.

14

. Abb. . a, b. Konzentrisches ISG-Training über kranialen und kaudalen Partner am Zuggerät. a ASTE, b ESTE

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 2,5 kg Gewicht, 60–90 sec

17

10.18

18

In der Laufschule lässt sich das ISG am besten ansprechen: 5 die Antetorsion des ISG durch Betonung der Hüftextension und Anfersen, bei gleichzeitiger Betonung einer Kniehebebewegung des heterolateralen Beins; 5 die Retrotorsion über eine Anfersebewegung der heterolateralen Seite und eine Kniehebebewegung der betroffenen Seite.

19 20 21 22 23

Sportspezifische Ansprache des ISG

. Abb. .. Betonung der Antetorsion bei retrotorsiertem Ilium durch Anferselauf , rechts

Betonung der Antetorsion bei retrotorsiertem Ilium durch Anferselauf (. Abb. 10.73) Ziel. Betonung der antetorsierenden muskulären Strukturen und Wiedereingliederung der neu gewonnenen Antetorsionsbewegung.

135

10.19 Injektionstechniken für das ISG

10

Wichtig

Wichtig

Über eine exzentrische Vordehnung des rechten Beins wird eine optimale Zugkraft entwickelt. Mit dem darauf folgenden konzentrischen Abdruck wird die Zugkraft durch die Flexionswirkung der Mm. iliacus und rectus femoris auf das rechte Ilium übertragen. Das laufspezifische Training schult die Fähigkeit einer agonistischen Ansprache und einer antagonistischen Inhibierung der Muskulatur, bei der das ISG in der Mitte steht und sich mechanisch optimal anpassen kann.

Über eine exzentrische Vordehnung des rechten Beins wird eine optimale Zugkraft entwickelt. Mit dem darauf folgenden konzentrischen Abdruck wird die Zugkraft über die Extensionswirkung der hinteren Oberschenkelmuskulatur auf das rechte Ilium übertragen. Das laufspezifische Training schult die Fähigkeit einer agonistischen Ansprache und einer antagonistischen Inhibierung der Muskulatur, bei der das ISG in der Mitte steht und sich mechanisch optimal anpassen kann.

ASTE. Der Patient steht auf dem Laufband.

ASTE. Der Patient steht auf dem Laufband.

Ausführung. Lauftraining auf dem Laufband oder z. B. auf

Ausführung. Lauftraining auf dem Laufband oder z. B. auf

einer Tartanbahn (Tartan bezeichnet den Belag der Laufbahn). Der Patient läuft im Traben bei leicht vorgebeugtem Oberkörper und betont die Streckbewegung seines rechten Beins und das Anfersen. Es ist wichtig, dass das Bein vor dem Anfersen in der Hüfte gestreckt ist (Kommando: »Bring deine Ferse zum Schulterblatt«). Das linke Bein macht eine submaximale Kniehebebewegung.

einer Tartanbahn. Der Patient läuft im Traben bei leicht vorgebeugtem Oberkörper und betont die Hüftflexionsbewegung des rechten Beins. Bei der Kniehebebewegung (Flexionsbewegung) sollte der Patient das Gefühl haben, dass »die Hose reißt«. Das linke Bein macht eine submaximale Streckbewegung Anzahl und Dosierung. 1 min Training, 1 min Pause, max. 10

Serien. Anzahl und Dosierung. 1 min Training, 1 min Pause, max. 10

Serien.

10.19 Betonung der Retrotorsion bei antetorsiertem Ilium durch Kniehebelauf (. Abb. 10.74)

Injektionstechniken für das ISG

10.19.1 Sakralnerven

Ziel. Betonung der retrotorsierenden muskulären Strukturen

und Wiedereingliederung der neu gewonnenen Retrotorsionsbewegung.

Injektion an die Sakralnerven (. Abb. 10.75) Injektionsmenge

3 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,6×60 mm. Die Konstitution ist zu beachten.

. Abb. .. Betonung der Retrotorsion bei antetorsiertem Ilium durch Kniehebelauf, rechts

. Abb. .. Schematische Darstellung der Sakralnervenblockade am Beispiel S1 (Aus Gerbershagen 1985)

136

9 10 3 4 5 6

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

Indikation

5 Schmerzen im distalen LWS-Bereich, 5 Schmerzen im Analbereich, 5 Inguinal- und Oberschenkelschmerzen. Injektionstechnik

Die Punktionskanüle wird im unteren LWS-Bereich (L5) senkrecht zur Hautoberfläche bis zum Erreichen des Knochenkontakts (Querfortsatz) eingeführt. Anatomieabhängig wird der Querfortsatz in einer Tiefe von 3–5 cm erreicht. Danach wird die Kanüle zurückgezogen und in einem Winkel von 15°–20° nach kaudal weitere 2 (–2,5) cm tief vorgeschoben. Nach der Aspiration erfolgt die fraktionierte Injektion. Differenzierte Physiotherapiemethoden

7 8 9 10 11 12 13

10.19.2 Injektion an den oberen und unteren

Anteil des ISG

Injektionen sind indiziert bei:

Injektionen werden notwendig bei pseudoradikulären Beschwerden, die eine ISG-Mobilisation mittels Kollagentechniken nicht zulassen. Therapeutisches Fenster In den ersten 4–6 Stunden. Bis zum Abklingen der anästhesi-

ologischen Wirkung sind ausschließlich passive Techniken sinnvoll: 5 Nutations- bzw. Kontranutationsmobilisationen, 5 ein Knorpelbelastungstraining, das als »Pumping« ausgeführt wird, 5 eine Knorpelmassage. Nach 6 Stunden. Beginn eines aktiven Trainings: 5 Knorpelbelastungstraining und Knorpelmassage, 5 transversales bzw. vertikales Training der Rami articulares, 5 koordinatives Training des kranialen (kontralateraler M. latissimus dorsi) bzw. kaudalen Gelenkpartners (gleichseitiger M. gluteus maximus).

Obwohl das ISG ein Amphiarthrosegelenk mit einer Bewegungsfreiheit ≤ 5° ist, ist es mit 60° an der Hüftbeugung beteiligt. Die folgenden Ursachen können zu ISG-Reizzuständen, mit oder ohne referred pain (weitergeleiteter Schmerz, 7 Glossar) in den dorsalen Oberschenkel, führen: 5 Beckentorsionen, 5 Beinlängendifferenzen, 5 Betonung des Standbeins, 5 Achsenabweichungen mit mechanischen Irritationen, 5 Irritationen im kleinen Becken, 5 Störungen der kinematischen Muskelketten, 5 arthrokinematische Störungen im lumbosakralen Übergang.

Injektion an den oberen und unteren Anteil des ISG (. Abb. 10.76 a–f) Injektionsmenge

5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,6×60 mm. Indikation Injektionensind angezeigt bei:

5 Blockierungen, 5 Funktionsstörungen mit und ohne pseudoradikuläre Ausstrahlungen, 5 Entzündungen des Iliosakralgelenks, 5 Unterbauchtumoren. Injektionstechnik

18

Die Injektionsstelle des oberen ISG-Pols liegt ca. 2–3 cm oberhalb und ca. 1 cm medial der SIPS. Infiltriert wird in einem ventrolateralen 45°-Winkel in eine Tiefe von ca. 4–7 cm. Hier erfolgt die erste Infiltration von ca. 2–3 ml des Lokalanästhetikums. Nach Zurückziehen der Nadel wird sie erneut in Richtung Beckenkamm bis zum Knochenkontakt vorgeschoben. Wiederholtes Zurückziehen der Nadel um 2–3 mm und Setzen eines weiteren Depots. Die Injektionsstelle des unteren ISG-Pols liegt ca. 1 cm unterhalb und ½ cm medial der SIPS. Der dritte Einstich erfolgt nun in einem 45°-Winkel nach ventrolateral und leicht kranial. Die Nadel wird erneut bis zum Knochenkontakt vorgeschoben. Nach dem Zurückziehen der Nadel erfolgt nach der Aspiration eine weitere Injektion des Lokalanästhetikums.

19

Differenzierte Physiotherapiemethoden

14 15 16 17

20

Injektionen sind notwendig bei Beschwerden, die eine ISGMobilisation mit Kollagentechniken nicht zulassen. Therapeutisches Fenster

21 22 23

Passive Techniken, die ausschließlich für den Bereich S1 (oberes ISG) bzw. S3 (unters ISG) gelten, können angewandt werden. Nicht anwendbar bei Up slip bzw. Down slip.

137

10.19 Injektionstechniken für das ISG

a

c

b

d

e

10

f

. Abb. . a–f. Injektion an den oberen und unteren Anteil des ISG. a Injektion oberer Pol. b Einstichstelle am Skelett. c Injektion unterer Pol. d Einstichstelle am Skelett. e Röntgendarstellung. Markiert sind die Injektionsstellen des oberen und unteren ISG. f Darstellung der Injektionspunkte der Sakralnerven und des ISG. O S1–S4. X S5, Injektionsstellen für Coccygodynie (Aus Tillmann 2005)

138

9 10 3 4 5 6 7 8

Kapitel 10 · Das Becken und die Iliosakralgelenke

10.19.3 Sakralblockade, Kaudalanästhesie Sakralblockade, Kaudalanästhesie (. Abb. 10.77 a–c) Injektionsmenge

2–5 ml 0,25 Bupivacain; empfohlen wird die Verwendung eines Fertigsets. Indikation Injektionen sind angezeigt bei: 5 Schmerzzuständen im Bereich – der LWS, – des Beckens, – des Perineums, – der Genitalien, – des Rektums und – der unteren Extremitäten; 5 Spinalkanalstenosen, 5 Postlaminektomie-Syndromen,

Überwachung der Vitalfunktionen

Zusätzlich sind Kontrolle der Notfallausrüstung auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit (ITN-Besteck, Notfallmedikamente) notwendig. Sterile Kautelen (es ist eine rückenmarksnahe peridurale Injektion), intravenöser Zugang, Narkosegerät sollten ebenfalls überprüft werden. Für einen ausreichenden Volumenzusatz sollte eine Infusion mit 500 ml bilanzierter Elektrolytlösung angelegt werden. Exaktes Monitoring mit EKGÜberwachung, RR-Kontrolle und Pulsoxymeter sind obligat. Injektionstechnik

9 10 11 12 13

5 diabetischen Polyneuropathien, 5 komplexen regionalen Schmerzsyndromen, CRPS Typ I und II, 5 Postamputationsschmerzen, 5 Coxalgien, 5 Orchialgien, 5 Tumorschmerzen im Genital- und Rektalbereich, im Becken und Perineum.

a

Am häufigsten wird in Bauchlage punktiert, mit einem Kissen unter dem Becken und gespreizten Beinen, so dass die Fersen nach außen und die Zehen nach innen rotiert sind. Es wird ein Dreieck zu den Cornua sacralia (Hiatus sacralis) gezogen. Ca. 1–1,5 cm kaudal und medial der Spinae iliacae posterior superior liegen die 2 Foramina sacralia. Einlegen eines Tupfers in die Gesäßfalte, um den Anal- und Perinealbereich vor dem Desinfektionsmittel zu schützen. Die Punktionskanüle wird in einem Winkel von 40° in Richtung des Hiatus sacralis geführt. Das Vorschieben der Nadel in den Canalis sacralis ist nicht erforderlich. Nach der Aspiration erfolgt die fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums. Differenzierte Physiotherapiemethoden

14

Injektionen werden notwendig, um bei einem sog. »hyperakuten ISG« (traumatische Arthritis), einer Instabilität bzw. Upoder Down slip ein Knorpelbelastungstraining oder ein Ramiarticulares-Training zu ermöglichen.

15

Therapeutisches Fenster

16

Vergleiche lumbale peridurale Injektionstechnik (7 Kap. ..).

17 b

18 19 20 21 22 23

c . Abb. . a–c. Sakralblockade, Kaudalanästhesie. a Sakralblockade, Realbild, b Einstichstelle am Skelett, c sterile Kautelen (sterile Bedingungen im Injektionsbereich)

11

139

Die Hüfte 11.1

Einleitung – 140

11.2

Anatomie der Hüfte

11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5 11.2.6 11.2.7 11.2.8 11.2.9 11.2.10 11.2.11 11.2.12 11.2.13 11.2.14 11.2.15 11.2.16 11.2.17

Azetabulum (Hüftgelenkpfanne) – 141 Caput femoris (Hüftkopf) – 141 Hüftgelenkkapsel – 142 Bänder des Hüftgelenks – 143 Gefäße des Hüftgelenks – 143 Rami articulares des Hüftgelenks – 143 Die Hüftmuskulatur – 143 Bursen des Hüftgelenks – 144 Nervenzuordnung – 144 Lacuna vasorum – 144 Lacuna musculorum – 144 Anulus inguinalis – 145 Trigonum femorale laterale – 145 Trigonum femorale mediale – 145 Hunter-Kanal (Adduktorenkanal) – 145 Canalis obturatorius (Anulus obturatoria) – 145 Arcus iliopectineus – 146

11.3

Anatomische Orientierung der Hüfte

11.4

Anatomische Gesetzmäßigkeiten der Hüfte – 147

11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5

Baumechanische Betrachtungsweise – 147 Mechanik des Hüftgelenks – 148 Arthrokinematik der Hüfte (Gleitweg – nicht Rollweg!) – 148 Bewegungsausmaß des Hüftgelenks – 148 Funktionelles Gangbild – 149

11.5 11.5.1 11.5.2 11.5.3 11.5.4

– 141

11.5.5 11.5.6 11.5.7 11.5.8 11.5.9 11.5.10 11.5.11 11.5.12 11.5.13 11.5.14 11.5.15 11.5.16 11.5.17

Epiphyseolysis capitis femoris – 150 Intrinsic snapping hip – 151 Extrinsic snapping hip – 151 Piriformis-Syndrom – 151 Morbus Perthes – 151 Coxarthrose – 151 Meralgia paraesthetica (Joggerphänomen) – 151 N.-saphenus-Syndrom – 151 Coxa valga – 151 Coxa vara – 151 Chondrokalzinose (Pseudogicht) – 151 Pubalgie (Pierson-Syndrom) – 152 Giving-way-Phänomen – 152

11.6

Oberflächenanatomie der Hüfte

11.7

Anamnese, Inspektion, Palpation

11.7.1 11.7.2 11.7.3 11.7.4

Anamnese – 152 Inspektion – 153 Palpation – 153 Sicherheit/Kontraindikationen

– 152 – 152

– 154

– 146 11.8

Basisuntersuchung der Hüfte – 154

11.8.1 11.8.2 11.8.3 11.8.4 11.8.5 11.8.6

Safe signs – 154 Differenzialdiagnostischer Check-up – 155 Check-up des ISG – 155 Check-up der Lendenwirbelsäule – 156 Check-up des Kniegelenks – 157 Neurogener Check-up – 158

11.9

Aktive Untersuchung der Hüfte

Krankheitsbilder der Hüfte – 150

11.10

Passive Untersuchung des Hüftgelenks

Hernia obturatoria – 150 Hernia femoralis (Schenkelhernie) – 150 Hernia inguinalis (Leistenhernie) – 150 Coxitis fugax (Hüftschnupfen) – 150

11.10.1

Passive Zusatztestungen – 164

11.11

Widerstandstestung der Hüfte

11.11.1

Neurogene Reflexüberprüfung

U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9_3, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

– 159

– 169 – 173

– 161

140

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.12

Weichteiltechniken der Hüfte – 174

11.17.3

Transversales Knorpelgleiten am Gerät

11.12.1 11.12.2 11.12.3

Muskelläsionen der Hüfte – 174 Differenzialdiagnostik – 175 M. piriformis – 175

11.18

Trophiktraining – 190

11.19 11.13

Thermokinetiktraining nach »FOST« – 176

Spezifisches Rehabilitationstraining (KIMI: Kraftimitation) – 191

11.19.1

11.14

Gelenkspezifische Untersuchung der Hüfte – 178

Spezifisches Rehabilitationstraining (KIMI: Kraftimitation) – 192

11.20 11.15

Gelenkspezifische Behandlung der Hüfte – 179

Sportspezifisches Resistenztraining (TIMI: Traumaimitation) – 193

11.15.1 11.15.2

Traktionsbehandlung – 180 Translatorisches Gleiten/Gebogenes Gleiten – 182

11.16

Neurogene Mobilisation der Hüfte

11.16.1

Grundeinstellung einer Nervenmobilisation bezogen auf das Hüftgelenk – 184

11.17

Knorpelgleiten in der Hüfte

11.17.1 11.17.2

Sagittales und transversales Knorpelgleiten im Hüftgelenk – 188 Sagittales Knorpelgleiten am Gerät – 189

12

11.1

Einleitung

13

Das Hüftgelenk (Articulatio coxae) ist ein sog. Nussgelenk und stellt eine Unterform des Kugelgelenks dar. Aufgrund seiner Baueigentümlichkeit kann das Hüftgelenk in drei Raumebenen bewegt werden; es ist beim Menschen nach dem Schultergelenk das Gelenk mit der zweitgrößten Beweglichkeit. Das Hüftgelenk ist von einer dicken Muskelschicht umgeben, die nicht nur der Bewegung dient, sondern auch als Schutzschicht für die passierenden Nerven und Gefäßen und für das Gelenk selbst. Beschwerden des Hüftgelenks können durch das Hüftgelenk selbst bedingt sein, typisch dafür ist der tiefe Leistenschmerz; ferner durch Weichteilläsionen, organische Ausstrahlungsschmerzen oder durch Irritationen der LWS-Segmente mit Dermatomprägungen. Hüftbewegungen finden meist kombiniert mit Bewegungen des Beckens und des Kniegelenks statt. Die ossären Strukturen, die im Hüftgelenk artikulieren, sind: 5 der Femurkopf, 5 das Azetabulum, das sich aus dem Os ilium, Os pubis und Os ischii zusammensetzt.

9 10 11 4 5 6 7 8 9 10

– 184

11.21

Injektionstechniken für die Hüfte

11.21.1 11.21.2 11.21.3 11.21.4 11.21.5 11.21.6

Hüftblock – 195 N. cutaneus femoris lateralis – 196 Hinterer Ischiadikusblock (Labat) – 197 N. femoralis – 198 Distaler N.-ischiadicus-Block – 199 N.-obturatorius-Block – 200

– 190

– 195

– 188

11

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Mögliche Pathomechanismen einer Hüftgelenkproblematik Reizungen. Sehr häufig treten Reizungen auf: 5 der Sehnenansätze der Hüftaußenrotatoren, die bei der Frau aufgrund ihres ausladenden Beckens stärker unter Stress stehen als beim Mann; 5 des N. femoralis durch einen ventral stehenden Hüftkopf bzw. verkürzten M. iliopsoas. Differenzialdiagnostisch sind zu beachten: 5 Leistenverletzungen, die sich in Form eines Leistenbruchs bzw. einer »weichen Leiste« (. Abb. .) zeigen können, 5 abdominale Entzündungsprozesse mit Lymphknotenschwellungen und 5 ISG-Hypomobilitäten.

Arthrose Das Hüftgelenk ist das am stärksten belastete Gelenk

mit der höchsten cm-Belastung auf die Belastungszonen. Ein Problem des Hüftgelenks ist die Arthrosegefahr. Übergewicht,

punktuelle Belastung durch Fehlstellungen der Beinachse forcieren eine Hüftgelenkarthrose.

Wichtig

Winkelgrad der Hüftbewegung. Je statischer Alltagsbewe-

Typische Zeichen einer Hüftgelenkproblematik sind 5 der Leistenschmerz und 5 eine Deviation in Flexion/Außenrotation.

gungen ablaufen, z. B. in stehenden Berufen, umso reduzierter ist der Winkelgrad der Hüftbewegung. Je dynamischer Alltagsbewegungen ablaufen, umso stärker ist die Hüfte Wechselbelastungen ausgesetzt und umso größer ist der Winkelgrad der Belastung des Hüftgelenks.

Der oft parallel auftretende Knieschmerz ist auf die gemeinsame nervale und segmentale Zuordnung zurückzuführen.

141

11.2 Anatomie der Hüfte

Wichtig Im Normalfall vollzieht der Mensch beim Gangzyklus in normaler Geschwindigkeit (Mann 1,42 m/sec, Frau 1,28 m/ sec) einen Winkelradius von 20° Flexion bis 15° Extension.

Bedeutung der Stellung der Ossa coxarum. Das Hüftgelenk ist stark von der Stellung der Ossa coxarum abhängig: 5 Bei Antetorsion des Os coxae verschiebt sich das Azetabulum nach distal, wodurch sich das Bein funktionell verlängert. Es kommt zu Zugreizen und einer ventralen Muskelfaserbetonung der kleinen Glutäen, die eine Innenrotation der Hüfte bewirken. Das gleichseitige Knie reagiert mit einer Valgusstellung, verbunden mit einem Zugreiz an der medialen Gelenkkapsel und Kompressionsdruck auf den lateralen Gelenkspalt. Der M. semitendinosus gerät unter Spannung und kann den Pes anserinus superficialis in Form eines »Shin splint« (Schienbeinschmerz, 7 Glossar) irritieren. Der M. biceps femoris, gerät ebenfalls unter Zugreiz und kann den N. peroneus komprimieren, sogar schädigen und das Lig. sacrotuberale dynamisieren. 5 Bei Retroversion des Os coxae verschiebt sich das Azetabulum nach proximal. Über die hinteren Fasern der kleinen Glutäen kommt es zu einer Außenrotation und einer damit verbundenen funktionellen Beinverkürzung. Das gleichseitige Knie zeigt die Tendenz zur Varusstellung. Zugreize des M. tensor fasciae latae machen sich bei Männern sehr häufig mit Schmerzen ventral des Hüftkopfs bemerkbar. Wichtig Der Therapeut sollte erkennen, dass sowohl eine statische Vorgabe als auch ein betont einseitiges Training eine Kette von Irritationen auslösen kann. Anfänglich ist der Körper noch in der Lage, die Irritationen zu kompensieren, in der Summation verursachen sie jedoch Läsionen.

buli bildet ein Fenster, die Incisura acetabuli bzw. das Fenestra acetabuli, durch das das Lig. capitis femoris zieht. Darüber hinaus bietet das Fenster der Pulvina acetabuli einen Ausweichraum bei hohen Belastungen. Die Pulvina acetabuli ist mit einem schwammartigen Fettkissen vergleichbar und hat die Funktion, die Membrana synovialis zu stimulieren. Dehydriert die Pulvina acetabuli, besteht die Gefahr einer frühzeitigen Arthrose, da die Synoviaproduktion teilweise ausfällt. Am kranioventralen knöchernen Rand der Hüftgelenkpfanne, dem Limbus acetabuli, entspringen das Lig. iliofemorale und Fasern des Teilansatzes des M. rectus femoris. Am ventralen Azetabulumrand und Os pubis entspringt das Lig. pubofemorale, am dorsokaudalen Azetabulumrand das Lig. ischiofemorale. Unter dem Azetabulum befindet sich das Foramen obturatum. Das Pfannendach weist eine Knorpeldicke von bis zu 1 cm auf. Der Knorpel ist aufgrund der Auftrittsbelastung dorsal-kranial am dicksten. Die Versorgung des Knorpels teilt sich in drei Bereiche auf: 5 Im oberen Drittel des Hüftkopfs wird der Knorpel von der Pulvina acetabuli und Synovialzotten versorgt. 5 Im mittleren Hüftkopfbereich wird der Knorpel vom Labrum acetabuli über die Synoviaproduktion der Membrana synovialis ernährt. 5 Im unteren Hüftkopfbereich wird der Knorpel von der Zona orbicularis (Faserring) durch die Druck- und Zugbelastungen an der Membrana synovialis versorgt. Wichtig Die Hüftpfanne ist physiologisch 5 45° aus der Transversalebene nach kaudal geneigt; die Neigung steht im Verhältnis zum CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel) von 125°. 5 45° aus der Sagittalebene nach lateral geneigt; die Neigung steht im Verhältnis zum AT-Winkel (Antetorsionswinkel) von 12° Antetorsion.

11.2.2 11.2

Anatomie der Hüfte

11.2.1

Azetabulum (Hüftgelenkpfanne)

Das Azetabulum setzt sich aus dem 5 Os ilium, 5 Os ischii und 5 Os pubis zusammen und überdeckt den Hüftkopf zu 50. Die Facies lunata liegt als randständiger halbmondförmiger Knorpel in der Gelenkpfanne. Die Gelenkfläche ist 45° nach dorsal-kaudal rekliniert. Diese Reklination benötigt der Körper, um den Femurkopf zu zentrieren. Das Labrum acetabulare liegt am äußeren Pfannenrand auf und vervollständigt die Gelenkpfanne. Es fungiert als Dichtring und »Synovia-Abstreifer« und deckt den Hüftkopf, zusätzlich zu der ossären Abdeckung, nochmals um ca. 20 ab. Am kaudalen Ende wird das Labrum vom Lig. transversum acetabuli überspannt. Die Region unterhalb des Lig. transversum aceta-

11

Caput femoris (Hüftkopf)

Das Caput femoris ist eine mit 0,5 cm Knorpel überzogene Gelenkkugel, die bei normaler Gehbelastung bis zu 300 kg trägt. Am kranio-medialen Punkt befindet sich die Fovea capitis femoris, eine kleine knorpelfreie dreieckige Grube zum Einlass des Lig. capitis femoris. Unterhalb des Caput femoris schließt sich das Collum femoris an. Es liegt wie ein »Hals in einem Kragen«, der von dem Trochantermassiv (Trochanter major und minor) und der Crista intertrochanterica gebildet wird. Das Kollum hat eine Länge von ca. 4 cm.

142

9

Kapitel 11 · Die Hüfte

Wichtig

Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel (CCD-Winkel)

10 11 4 5 6 7

Der CCD-Winkel wird von der Schenkelhalsachse und der Achse der Femurdiaphyse gebildet (7 Kap. 4.1). Er verändert sich in Abhängigkeit vom Alter: 5 Der Durchschnittswert beträgt 125°. 5 Beim Neugeborenen beträgt er 130°. 5 Bis zum . Lebensjahr erreicht er mit 143° den steilsten Zustand. 5 Im Erwachsenenalter erreicht er den Normwert von 125°. 5 Im Greisenalter sinkt er auf 120° ab. Erkrankungen des Knochens, z.B 5 Rachitis, 5 Osteomalazie, 5 Osteoporose können den CCD-Winkel bis zu 90° absinken lassen.

8 Ossifikation und Antetorsion des Femurs

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Im Kindesalter unterliegen Kopf und Gelenkpfanne einer Epiphysenwanderung. Die Epiphysenwanderung prägt die Kongruenz/ Aushöhlung der Pfanne, die sich langsam aus den drei Beckenanteilen bildet und justiert den Knochenkern (Caput femoris), der langsam verknöchert. Die Zentrierung des Knochenkerns ist abhängig von den Muskelzügen und der Belastung, durch die sich parallel die Varisierung bzw. Valgisierung ausprägt. Die anfängliche Antetorsion wirkt sich mit einer Innenrotation und X-Bein-Stellung der Beine aus. In dieser Phase stolpern Kinder regelrecht über ihre eigenen Füße.

Während der Epiphysenwanderung bildet sich gleichzeitig die Antetorsion des Femurs aus. Beim Neugeborenen ist das Collum femoris steil und das Caput femoris zeigt nach vorne (antetorsiert). Diese Hüftstellung wurde durch die Lage im Mutterleib aus »Platzmangel« vorgegeben. Nach der Geburt neigt sich der CCD-Winkel durch freie und später auch spezifische Bewegungen sowie durch die sich entwickelnde Vertikalisierung. Der AT-Winkel korrigiert sich zu einer Passgenauigkeit, die der Entwicklung der Hüftgelenkpfanne entspricht. Je steiler der CCD-Winkel ausgeprägt ist, umso stärker dreht sich das Kollum nach anterior und schiebt den Hüftkopf in den anterioren Bereich der Pfanne (. Abb. ., Antetorsionswinkel-Test). Mit zunehmendem Alter kehrt sich diese Tendenz um; es kommt zum Absinken des CCD-Winkels mit einer Retrotorsion. Findet das Absinken und Retrotorsieren des Hüftkopfs nicht statt, liegt die Belastung primär am kranialen Pfannenlimbus (Pfannendach), das regelrecht »flachgewalzt« wird. Damit kann ein dorsokranialer Luxationsweg entstehen.

Ernährung des Hüftkopfs Die Vertikalisierung nach der Geburt bedeutet eine Elongation für die A. capitis femoris, die die Epiphyse während der Schwangerschaft ernährte. Innerhalb der ersten  Monate nach der Geburt verschließt sich die A. capitis femoris, die aus der A. obturatoria gespeist

wird, und sie wird durch Gefäße der A. circumflexa femoris ersetzt. Nach dem . Lebensjahr wird das Gefäß erneut für die Versorgung des Hüftkopfs herangezogen. Die Autoren nehmen an, dass die Epiphysenwanderung mit der Zentrierung des Knochenkerns und die Pfannenbildung zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen sind. Der Körper benötigt die A. capitis femoris erneut (übernimmt ca. 1/5 der Blutversorgung), um den jetzt stark wachsenden und ossifizierenden Hüftkopf ausreichend versorgen zu können. Vollzieht sich dieser Prozess nicht, kann im Zeitraum vom 4.–6. Lebensjahr ein Morbus Perthes entstehen. Übersicht

Übersicht 11.1. Bedeutung der Hüftkopfstellung: 5 Eine Antetorsion des Femurs ist immer mit einer Coxa valga verbunden. 5 Coxa valga bedeutet, dass der Hüftkopf kranial-lateral steht. Das Femur neigt sich nach medial, wodurch sich eine Tendenz zum X-Bein ergibt. Die Folge ist ein »Flachwalzen« des Pfannendachs mit der Gefahr einer frühzeitigen Arthrose bzw. Luxationsgefahr. 5 Ein X-Bein verursacht: – Stress auf das Lig. capitis femoris und dessen Gefäße, – Stress auf die Beinstatik durch die verkürzten Adduktoren und insuffizienten Abduktoren, – eine Instabilität des Iliosakralgelenks (ISG) aufgrund des fehlenden Formschlusses. 5 Angeborene Hüftverrenkungen aufgrund von Lageanomalien im Mutterleib, zeigen sich vermehrt auf der linken Hüftseite. Sie sind zurückzuführen auf: – Pfannendysplasien, – insuffizienten Muskelmantel, – übermäßiges Obergewicht. Mädchen sind durch die beckenbedingte Gelenkanlage 5-mal häufiger betroffen als Jungen.

11.2.3

Hüftgelenkkapsel

Die Gelenkkapsel der Hüfte (Capsula articularis coxae) zieht vom Collum femoris zum Limbus acetabuli. Sie besteht aus der Membrana fibrosa und Membrana synovialis und hat eine kapsuläre Aussackung, den Recessus perilimbicus (kaudale Kapselerweiterung). Die Gelenkkapsel wird von starken Bändern unterstützt, die eine Reißkraft bis zu 700 kg halten. Die Hüftgelenkkapsel unterhält Kapselnerven, Rami articulares (Terminalnerven), die bei Stimulierung oder Dehnung inhibierend oder tonisierend auf die zugehörigen Muskeln wirken. Die Rami articulares haben die Aufgabe einer reflektorischen Zentrierung des Hüftkopfs: Gleitet der Hüftkopf bei Abduktion nach medial, wird die mediale Kapsel gereizt. Diese Information wird über den N. obturatorius an die Adduktorenmuskulatur weitergeleitet. Das Kapselkollagen ermöglicht eine schnellere Ansprechbarkeit der Kapsel als die Muskelspindeln oder die Sehnen-Golgiapparate. Ist die Ansprechbarkeit der Rami articulares aufge-

143

11.2 Anatomie der Hüfte

hoben, ist auch die Zentrierung des Hüftkopfs in der Pfanne nicht mehr gewährleistet. Die Folgen davon sind: 5 ein Verlassen der Pfannenmitte mit Überdehnung der Gelenkstrukturen, 5 Bewegungseinschränkungen und erhöhter angulativer Druck durch das veränderte Gleitverhalten.

11

Das Lig. capitis femoris verläuft embryonal extraartikulär und muss sich durch die Bildung der ossären Strukturen intraartikulär umorientieren. Für das Band besteht bei einer Coxa valga die Gefahr der Abklemmung, bei einer Coxa vara die Gefahr der Erschlaffung.

Lig. transversum acetabuli Die Reaktionen über Muskelspindel und Golgiapparat kommen zu spät, wodurch ein subchondraler bzw. Membrana-synovialis-Schmerz entsteht.

11.2.4

Bänder des Hüftgelenks

Lig. iliofemorale (Bertin-Band) Ursprung und Ansatz. Das Lig. iliofemorale entspringt an der Spina iliaca anterior inferior (SIAI) und an den Mm. rectus femoris bis gluteus minimus als muskuläre Dynamisatoren. Das Band verläuft gedreht zum Ansatz an der Linea intertrochanterica. Funktion. Das Lig. iliofemorale hemmt die Außenrotation und

Adduktion und limitiert die Extension auf 12°. Das Band ist ca. 1,5 cm dick und sehr reißfest.

Das Lig. transversum acetabuli verbindet im ventral-kaudalen Abschnitt das unterbrochene Labrum. Es überbrückt die Incisura acetabuli, was zur Bildung eines Fensters (Fenestra acetabuli) führt. Das Fenster ermöglicht der Pulvina acetabuli, bei hoher Kongruenz (Extension/Innenrotation) aus der Fossa acetabuli zu entweichen. Nur bei hohen Biegespannungen der Hüfte wie z. B. beim Weitsprung, bei dem der Hüftkopf das Zentrum der Pfanne nicht halten kann, können Bandrupturen entstehen.

11.2.5

Gefäße des Hüftgelenks

An der Versorgung des Hüftgelenks sind beteiligt: 5 Aa. cirumflexa femoris lateralis et medialis, 5 Aa. glutea superior et glutea inferior, 5 A. obturatoria.

Lig. pubofemorale Ursprung und Ansatz. Das Lig. pubofemorale entspringt am

ventralen Limbus acetabuli und Os pubis. Ansatz ist der ventrokraniale Bereich der Membrana fibrosa. Funktion. Das Band hemmt die Außenrotation und Abduktion. Es ist das schwächste Band.

11.2.6

Rami articulares des Hüftgelenks

Die Rami articulares rekrutieren sich aus 5 dem Plexus lumbalis über die Nn. femoralis und obturatorius, 5 dem Plexus sacralis über die Nn. tibialis und peroneus communis.

Lig. ischiofemorale Ursprung und Ansatz. Das Lig. ischiofemorale entspringt am

dorsalen Limbus acetabuli und Tuber ischiadicum. Ansatz ist das Collum femoris/Fossa trochanterica bis zum Trochanter major. Das Band wird durch M. piriformis dynamisiert. Funktion. Es hemmt die Innenrotation und Abduktion.

11.2.7

Die Hüftmuskulatur

Hüftflexoren An der Flexion des Hüftgelenks sind hauptsächlich der M. iliopsoas und M. rectus femoris beteiligt. Erst in der Beugebewegung wirkt der M. tensor fasciae latae betont mit.

Zona orbicularis (Knopflochringband) Die Zona orbicularis ist ein geschlossener Faserring ohne ossären Kontakt und wird aus Fasern der Ligg. ischio- und pubofemorale gebildet. Das Band ist spiralförmig und schraubt sich um das Collum femoris. Es hat die Funktion des Gelenkschlusses. Die Zona orbicularis liegt der Membrana synovialis an und stimuliert diese. Alle übrigen Bänder der Hüfte liegen an der Membrana fibrosa an.

Lig. capitis femoris (Kopfband)

Hüftextensoren Als Hüftstrecker wirkt vorwiegend der M. gluteus maximus. Weitere Muskeln, die sich an der Hüftextension beteiligen, sind: 5 M. semimembranosus, 5 M. semitendinosus, 5 M. adductor magnus, 5 Mm. gluteus medius und minimus.

Ursprung und Ansatz. Das Lig. capitis femoris entspringt in der

Hüftaußenrotatoren

Fossa acetabuli und inseriert in der Fovea capitis ossis femoris.

Bei der Außenrotation wirkt der M. gluteus maximus als Hauptmuskel. Die Mm. gluteus medius und minimus sowie der M. iliopsoas und M. piriformis wirken als Nebenmuskeln.

Funktion. Das Band hat eine Zugkraft von 57 kg und beglei-

tet aus der A. obturatoria kommende Gefäße, die einen Teil des Hüftkopfs, die Membrana synovialis und das Lig. transversum acetabuli ernähren. Das Ligament besitzt viele Propriozeptoren, die in Verbindung mit den kleinen Glutäen stehen.

Hüftinnenrotatoren An der Innenrotation sind folgende Muskeln beteilgt: 5 M. adductor magnus, 5 Mm. semimembranosus und semitendinosus,

144

9 10 11 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 11 · Die Hüfte

5 M. gracilis, 5 M. tensor fasciae latae, 5 M. gluteus medius.

Hüftadduktoren Der kräftigste Adduktor des Hüftgelenks ist der M. adductor magnus, gefolgt von M. gluteus maximus und den Mm. adductor longus et brevis.

Hüftabduktoren Der stärkste Abduktor des Hüftgelenks ist der M. tensor fasciae latae, gefolgt von den Mm. gluteus medius und minimus. Ausschlaggebend für die Funktion der abduktorischen Muskeln ist der CCD-Winkel: 5 Besteht beim Patienten eine Coxa valga (Tiefstand des Trochanter major), verändert sich die Wirkungslinie des Muskels und damit der zentrale Gelenkpunkt. Trotz der hohen Kraftentfaltung der abduktorischen Muskeln sind diese immer weniger in der Lage, ihre Hauptfunktion, die Stabilisation in der Standbeinphase, zu erhalten. 5 Besteht eine Coxa vara (Hochstand des Trochanter major), nähern sich Ursprung und Ansatz der Mm. glutei so stark an, dass eine Verkürzung von mehr als 50 der Muskellänge entsteht, die eine Insuffizienz mit sich zieht.

5 L4, 5 S2. Die peripheren Dermatome werden von folgenden Nerven innerviert: 5 Nn. clunium superiores, medii und inferiores, 5 N. iliohypogastricus, 5 N. genitofemoralis, 5 N. cutaneus femoris lateralis, 5 N. ilioinguinalis und 5 N. cutaneus femoris anterior. Zusätzlich sind in der Hüftregion Head-Zonen repräsentiert: 5 Am dorsalen Darmbeinkamm befindet sich die Nierenund Blasenzone. 5 Entlang des Tractus iliotibialis befindet sich die Zone der weiblichen Unterleibsorgane.

11.2.10 Lacuna vasorum Die Lacuna vasorum ist eine Gewebefaserlücke und bietet einen Durchtritt für Gefäße. Sie enthält lockeres Bindegewebe und bildet die Bruchpforte für Femoralishernien. Lage. Die Lacuna vasorum liegt interinguinal.

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

11.2.8

Bursen des Hüftgelenks Begrenzung. Die Lacuna vasorum wird gebildet

Bursen befinden sich im Hüftbereich an fast allen Muskel-Sehnen-Übergängen. Die wichtigsten Bursen sind nachfolgend erwähnt: 5 Die Bursa subcutanea der Spina iliaca posterior superior (SIPS) und 5 die Bursa subcutanea sacralis werden beide häufig mit Lipomen verwechselt. 5 Die Bursa trochanterica subfascialis liegt unterhalb des M. gluteus medius. 5 Die Bursa trochanterica profunda liegt zwischen M. gluteus medius und maximus. 5 Die Bursa iliopectinea liegt unterhalb der A. femoralis und des M. iliopsoas direkt auf der Gelenkkapsel auf und kann bis zum Trochanter minor reichen. 5 Die Bursa subtendinea iliaca liegt am Ansatz des M. iliopsoas. 5 Die Bursa trochanterica befindet sich am obersten Aspekt des Trochanter major und kann bei passiver Adduktion des Oberschenkels provoziert werden. 5 Die Bursa ischiadica liegt medial des Tuber ischiadicum und ist bei einem positiven Lasègue-Test differenzialdiagnostisch mit zu beachten.

11.2.9

Nervenzuordnung

Vier segmentale Dermatome und acht periphere Dermatome streifen das Hüftgelenk. Die segmentalen Dermatome sind folgenden Segmenten zugeordnet: 5 L2, 5 L3,

5 5 5 5

lateral: vom Arcus iliopectineus, kranial: vom Lig. inguinale, kaudal: vom Ramus ossis pubis superior, medial: vom Cooper-Ligament.

Geschlechtsunterschiede. Frauen weisen eine größere Lacuna

vasorum auf. Durchtritt. Durch die Lacuna vasorum verlaufen

5 5 5 5

die A./V. femoralis, der N. genitofemoralis, in Fettpfropfen eingelagerte Rosenmüller-Lymphknoten, der M. pectineus.

Problem. Oft gehen Hernien von dieser Stelle aus, mit Bruch-

weg in das subkutane Gewebe bis unter das Lig. inguinale (selten ins Bein als Hernia femoralis, auch Schenkelhernie).

11.2.11 Lacuna musculorum Die Lacuna musculorum ist eine Gewebelücke und bietet einen Durchtritt für den M. iliopsoas und N. femoralis. Lage. Die Lacuna musculorum liegt interinguinal. Begrenzung. Die Lacuna musculorum wird gebildet

5 5 5 5

lateral: von den SIAS und SIAI, kranial: vom Lig. inguinale, kaudal: vom kranialen Azetabulumrand, medial: vom Arcus iliopectineus und der Eminentia iliopubica.

145

11.2 Anatomie der Hüfte

Durchtritt. Durch die Lacuna musculorum treten

5 der N. femoralis, 5 der N. cutaneus femoris lateralis, 5 der M. iliopsoas.

11

5 die Nn. femoralis und genitofemoralis, 5 A./V. femoralis. Problem. Es kann zu Kompressionen des M. iliopsoas, Lig.

inguinale und N. femoralis kommen. Problem. Hier können Kompressionsneuropathien des N.

cutaneus femoris lateralis auftreten, z. B. das »Joggerphänomen« (auch Meralgia paraesthetica genannt) und Absenkungsprozesse durch die Psoas-Loge.

11.2.12 Anulus inguinalis Der Anulus inguinalis ist der Leistenring und stellt die Verbindung zwischen innerem und äußerem Leistenkanal dar. Der innere Leistenring (Anulus inguinalis profundus) verläuft präperitoneal, der äußere Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) verläuft subkutan zwischen der Aponeurose des M. obliquus externus.

11.2.15 Hunter-Kanal (Adduktorenkanal) Der Adduktorenkanal (Canalis adductorius) oder HunterKanal wird von Muskeln gebildet und führt die A./V. femoralis und den N. saphenus. Lage. Der Adduktorenkanal liegt im unteren Drittel, medial zwischen den Mm. adductor longus und adductor magnus. Der Boden wird vom M. vastus medialis gebildet. Der M. adductor magnus überspannt den Kanal mit der Membrana vastoadductoria. Im untersten Abschnitt wird die Membran kontraktil und wird zur Pars obliqua des M. vastus medialis und M. adductor magnus.

Lage. Der Anulus inguinalis liegt suprainguinal-medial. Durchtritt. Durch den Adduktorenkanal verlaufen Durchtritt. Durch den Anulus inguinalis treten

5 der Ramus genitalis n. genitofemoralis, 5 der Samenstrang bzw. das Lig. teres uteri, 5 die A. testicularis.

5 A./V. femoralis, 5 N. saphenus. Problem. Es können Kompressionsneuropathien des N. saphe-

nus mit seinen infrapatellaren Hautversorgungsästen auftreten. Problem. Vom Anulus inguinalis können Leistenhernien (Her-

nia inguinalis) ausgehen.

11.2.16 Canalis obturatorius (Anulus

obturatoria) 11.2.13 Trigonum femorale laterale Das Trigonum femorale laterale bietet eine anatomisch-topographische Orientierung.

Der Canalis obturatorius ist ein Kanal im Foramen obturatum und führt Gefäße und neurale Strukturen.

Durchtritt. Durch das Trigonum femorale laterale treten

Lage. Der Canalis obturatorius liegt im Foramen obturatum, lateral der Crista obturatoria am kaudal-ventralen Azetabulumrand. Der Canalis obturatorius hat eine Länge von 2,5 cm. Frauen haben aufgrund ihrer Beckenvorgabe häufiger Probleme (Inflare-Typus).

5 der N. cutaneus femoris lateralis und 5 die Insertion des M. rectus femoris.

Durchtritt. Durch den Canalis obturatorius treten

Lage. Es bildet ein Dreieck zwischen SIAS – M. tensor fasciae

latae – M. sartorius.

Problem. Eine Kompression des Plexus lumbalis trifft die Inser-

tion des Caput reflexum und Caput rectum des M. rectus femoris. Durch die entstehende Muskelatrophie verschwinden die Muskelreliefs des Trigonum laterale und mediale.

11.2.14 Trigonum femorale mediale Das Trigonum femorale mediale wird von Muskeln gebildet und ist Durchtrittsgebiet der Strukturen, die durch die Lacuna vasorum und musculorum verlaufen. Lage. Das Trigonum femorale mediale bildet ein Dreieck zwischen M. sartorius – Lig. inguinale – M. adductor longus. Durchtritt. Durch das Trigonum femorale mediale treten

5 die Mm. psoas, pectineus und iliacus,

5 der N. obturatorius, 5 der Ramus articularis n. obturatorius, 5 die A./V. obturatoria. Probleme. Folgende Probleme sind möglich:

5 Kommt es zur Hernienbildung, besteht der Bruchsack aus peritonealem Fett mit Ausstülpung des Bauchfells. Die Hernia obturatoria wird aufgrund ihres Fettdurchbruchs häufig als Hypertonus des M. pectineus fehlinterpretiert. 5 Durch einen hypertonen M. obturatorius externus und/ oder internus können Kompressionsneuropathien des N. obturatorius entstehen. 5 Es können Hüftgelenkreizungen und ein Versorgungsengpass der A. capitis femoris auftreten. 5 Die nervale Versorgung der Gelenkkapsel kann gestört sein. 5 Die venösen Abflüsse der Beckenbodenmuskulatur können gestört sein, mit der Gefahr der Hämorrhoidenbildung.

146

9

Entlastungshaltung. Der Patient nimmt eine Deviationshaltung der Hüfte in Flexion/Adduktion/Außenrotation ein.

10

Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass die Deviation des Hüftgelenks in Flexion/Adduktion/Außenrotation der Deviationshaltung einer Hüftgelenkproblematik entspricht.

11 4 5 6

Kapitel 11 · Die Hüfte

6

Provokation des Canalis adductorius. Diese entsteht durch Pressen/Husten, Hüftextension, Adduktion, Innenrotation.

11.2.17 Arcus iliopectineus

10 11

11.3

8 9

12 13

4

1

Der Arcus iliopectineus rekrutiert sich aus Fascia iliaca und aus Sehnengewebe des M. iliopsoas minor und bildet die Trennwand zwischen der Lacuna vasorum und Lacuna musculorum. Er fixiert das Leistenband mit der Eminentia iliopubica. Durch eine Insuffizienz des Arcus iliopectineus können entstehen: 5 Instrinsic snapping hip (Springen des M. iliopsoas über die Eminentia iliopubica bei der Bewegung von Hüftflexion in Hüftextension. 5 Herniengefahr (Leistenhernie).

7

3

Anatomische Orientierung der Hüfte

6 5 2

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der Hüfte aus dorsaler Sicht.  Trochanter major,  Trochanter minor,  Caput femoris,  Collum femoris,  Tuber ischiadicum (Ramus ossis ischii),  Limbus acetabuli (Labrum acetabulare), Pfannenerker,  Crista intertrochanterica

Die . Abb. .–. zeigen anatomische Strukturen und Orientierungspunkte der Hüfte aus verschiedenen Ansichten.

14 15 6

16

6 3

3

17 4 4

18

1

7

1

19

5 8

20 21 22 23

2 2

5

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der Hüfte aus ventraler Sicht.  Trochanter major,  Trochanter minor,  Caput femoris,  Collum femoris,  Femur,  Limbus acetabuli (Labrum acetabulare),  Foramen obturatum,  Linea intertrochanterica

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der Hüfte aus lateraler Sicht.  Trochanter major,  Trochanter minor,  Caput femoris,  Collum femoris,  Tuber ischiadicum (Ramus ossis ischii),  Limbus acetabuli (Labrum acetabulare), Pfannenerker

147

11.4 Anatomische Gesetzmäßigkeiten der Hüfte

11.4

Anatomische Gesetzmäßigkeiten der Hüfte

11.4.1

Baumechanische Betrachtungsweise

Mechanik und Gesetzmäßigkeiten, Form und Symmetrie der Hüften ermöglichen uns den aufrechten Gang mit der Aufgabe, den Körper zu tragen und fortzubewegen. Eine exakte Belastungsachse (Traglinie) ist für diese Aufgabe unerlässlich. Für den Manualtherapeuten ist es wichtig, Abweichungen der Traglinie zu erkennen und sie anatomisch oder funktionell einzuordnen.

1

2

11

3 4 5

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Azetabulum aus lateraler Sicht.  Limbus acetabuli (Labrum acetabulare),  Facies lunata (rot),  Pulvina acetabuli in der Fossa acetabuli (gelb),  Lig. transversum acetabuli (blau),  Tuber ischiadicum (Ramus ossis ischii)

Wiberg-Winkel. Der Wiberg-Winkel (Zentrum-Ecken-Win-

kel) setzt sich aus einer Geraden vom äußeren Azetabulumrand zum Femurkopfmittelpunkt und einer senkrechten Linie (Parallele der Körperlängsachse) durch den Femurkopf zusammen. Er ist das Kriterium für die Überdeckung des Hüftkopfs durch die Pfanne (V.a. Hüftdysplasie). Wichtig In der Norm beträgt der Wiberg-Winkel 5 im .–. Lebensjahr: 20°, 5 beim Erwachsenen: ≥ 26°. Pathologisch ist ein Winkelgrad ≤ 15°.

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung der Lacuna vasorum et musculorum. (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

148

9 10 11 4 5 6

Kapitel 11 · Die Hüfte

CCD-Winkel. Der CCD-Winkel ist ein Winkel zwischen Hüftkopfzentrum, ausgehend vom Schenkelhals und Diaphysenachse.

11.4.3

Die Gleitbewegungen des Hüftkopfs in der Pfanne sind in . Übersicht . zusammengefasst.

Wichtig Der CCD-Winkel beträgt 5 in der Norm: 122°–130°, 5 bei einer Coxa valga: ≥ 130°, 5 bei einer Coxa vara: ≤ 120°.

Übersicht

Übersicht 11.2. Gleitweg des Hüftkopfs 5 Flexion: nach kaudal-medial – biomechanisch gekoppelt mit 2,5° IR und 7,5° ABD. 5 Extension: nach kranial-lateral – biomechanisch gekoppelt mit 2,5° AR und 11° ADD. 5 Abduktion: nach kaudal-medial – gekoppelt mit Flexion/IR. 5 Adduktion: nach kranial-lateral – gekoppelt mit Extension/AR. 5 Außenrotation: nach ventral-medial – gekoppelt mit Extension/ADD. 5 Innenrotation: nach dorsal-lateral – gekoppelt mit Flexion/ABD.

Antetorsionswinkel. Der Winkel wird von der Schenkelhalsachse und der Kondylenebene des Femurs gebildet. Wichtig

7 8 9 10 11

Der Antetorsionswinkel beträgt 5 beim Säugling ca. 30°, 5 beim Erwachsenen ca. 12°.

Die Rotationsstellung des Beins wird durch den Antetorsionswinkel bestimmt: 5 Coxa antetorta: Je größer die Antetorsion, desto mehr Innenrotation. 5 Coxa retrotorta: Je größer die Retrotorsion, desto mehr Außenrotation (7 Kap. .., Antetorsionswinkel-Test).

12

11.4.2

13

Entscheidend für eine normale Belastung der Hüfte ist die Kraft, die während des Stehens oder Gehens auf dem Hüftkopf (Drehzentrum) lastet. Das Hüftgelenk besitzt drei Bewegungsachsen: 5 Flexions- und Extensionsbewegungen werden um eine transversale Achse ausgeführt, 5 Abduktion und Adduktion um eine sagittale Achse und 5 Innen- und Außenrotation um eine longitudinale Achse.

14 15 16 17 18 19 20 21

Arthrokinematik der Hüfte (Gleitweg – nicht Rollweg!)

Bei einem Kapselmuster ist die Innenrotation die am stärksten eingeschränkte Bewegung. Trotz dieser betonten Einschränkung gegenüber den anderen Bewegungsrichtungen spielt die Innenrotationsbehandlung manualtherapeutisch nur eine untergeordnete Rolle. Grund ist eine relativ geringfügige Beteiligung am Gesamtbewegungsbild: An ° Hüftflexion ist die IR nur mit ,° beteiligt.

Mechanik des Hüftgelenks

Die Kraft wird vom Körpergewicht und der Funktionsfähigkeit der pelvitrochantären Muskulatur geprägt. Da der Hebelarm des Körpergewichts 3-mal so lang ist wie der Kraftarm der Muskulatur, muss auch die Muskelkraft für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts im Hüftgelenk 3-mal so gross sein wie das Körpergewicht. Wichtig Die Belastung der Hüfte ist ebenfalls abhängig vom CCDWinkel: 5 Bei einer Coxa valga (vergrößerter Winkel) ist die Hüftkopfbelastung gross, der Kraftarm klein. 5 Bei einer Coxa vara (verkleinerter Winkel) ist die Hüftkopfbelastung niedriger, da der Kraftarm größer wird.

11.4.4

Bewegungsausmaß des Hüftgelenks

Aus der Neutral-Nullstellung sind im Hüftgelenk möglich: 5 Hüftflexion

– – –

mit gestrecktem Bein 90°, mit Knieflexion 120°, passiv 145°.

5 Hüftextension

– – 5 5 5 5

mit gestrecktem Bein 20°, mit Knieflexion 10°. Innenrotation 45°. Außenrotation 60°. (Das Kräfteverhältnis der Innen- zu den Außenrotatoren beträgt 1:3.) Abduktion 45°. Adduktion 30°.

Ruheposition (»maximally loose-packed position«). In 30° Flexion – 30° Abduktion – 15° Außenrotation ist das Hüftgelenk höchstmöglich entspannt. Verriegelungsstellung (»maximally close-packed position«). In maximaler Extension – Adduktion – Innenrotation ist das Hüftgelenk höchstmöglich angespannt.

22

Kapselmuster. Die eingeschränkten Bewegungen der Hüf-

23

te sind Innenrotation – Extension – Flexion – Abduktion. Die Ausmaße der Einschränkung stehen im Verhältnis 2:1:1:1 zueinander.

149

11.4 Anatomische Gesetzmäßigkeiten der Hüfte

11.4.5

Funktionelles Gangbild

Das Gangbild ist stark abhängig von der Konstitution des Patienten, z.B sind Gangtempo und Schrittlänge abhängig von der Größe und Statik des Patienten.

Gangtempo Das Gangtempo wird in Schritten/min. gemessen: 5 Als ökonomisches Gangtempo gilt eine Schrittfrequenz von 120 Schritten/min. 5 Liegt das Gangtempo unter  Schritten/min, nimmt die Rotationsbewegung des Rumpfes kontinuierlich ab. 5 Bei einem Tempo unter  Schritten/min wird die Rotationsbewegung des Rumpfes gänzlich aufgehoben. Darüber hinaus hebt sich die weiterlaufende Lateralflexionsbewegung in die Lendenwirbelsäule aus der Hüftextensionund flexion sowie der Hüftabduktion- und adduktion auf. Es kommt zu einem zunehmend unökonomischen Einsatz der Muskelketten und zu einer bewegungslimitierten arthrokinematischen Anregung und einem damit verbundenen reduzierten Stoffwechsel. 5 Liegt das Tempo über  Schritten/min, nimmt die exzentrische Bewegungskomponente und der Krafteineinsatz zu. Dieses Tempo führt ebenfalls zu einem unökonomischen Gangbild.

Spielbein-/Standbeinphase Aus manualtherapeutischer Sicht ist es wichtig, die physiologischen und biomechanischen Gegebenheiten der einzelnen Schrittphasen zu analysieren. Das Gang- bzw. Laufbild kann beeinflusst werden durch: 5 Ausweichbewegungen, 5 einen veränderten Wirkungsbereich des Muskels aufgrund der Muskellänge und eine damit veränderte Vortriebskraft, 5 die Abdruckkraft und 5 die Hebellänge. Der Manualtherapeut hat zu beachten, dass ein physiologisches, dynamisches Gangbild mit einem Tempo von 120 Schritten/min den biomechanischen Gegebenheiten angepasst wird. Bei der Inspektion des Gang- bzw. Laufbilds (. Übersicht .) ist besonders in der Schwungbeinphase häufig zu beobachten, dass sich das Becken zu früh aufrichtet, wodurch die funktionelle Lendenlordose aufgehoben und die Bandscheiben unnötigerweise belastet werden. Der Grund hierfür liegt in einer reduzierten Hüft-, Knie- und ISG-Beweglichkeit. Je länger die Schritte beim Lauftraining/Sprint werden, umso stärker richtet der Patient/Sportler das Becken auf, mit dem Ziel, die Hüftbeuge- und Kniestreckmuskulatur optimal vorzuspannen, um das Spiel-/Schwungbein höher anheben zu können. In der Praxis wird dieser Kompensationsmechanismus als »sitzendes Laufen« bezeichnet. Die Gesäß- und Bauchmuskulatur arbeitet in der Spiel- und Standbeinphase synergistisch mit und vernachlässigt dabei ihre eigentliche Aufgabe den lumbosakralen Übergang zu stabilisieren.

11

Therapeutische Überlegungen und Zielsetzungen, um diesen Kompensationsmechanismus zu durchbrechen, sind: 5 lokales Kraftausdauertraining der kompensatorisch tätigen Muskeln, 5 Mobilisation der bewegungsrigiden Gelenke und 5 Berücksichtigung der Hebelgesetze. Wichtig Wir unterteilen die Spiel- und Standbeinphase in die: 5 vordere Standbeinphase (Bodenkontakt – Knie ist senkrecht; Zugphase), 5 hintere Standbeinphase (Öffnen des Kniewinkels und Aufhebung des Bodenkontakts; Abdruckphase), 5 hintere Schwungbeinphase (Abheben des Beins – Erreichen des minimalen Kniewinkels; Anfersephase), 5 vordere Schwungbeinphase (Abheben des Beins – Erreichen des maximalen Kniewinkels; Kniehebephase), 5 Absenkphase (Absenken des Beins und Bodenkontakt mit höchster Kokontraktionsgrundspannung; Stützphase).

Spiel- oder Schwungbeinphase Die Spielbeinphase wird in der offenen Kette ausgeführt und gilt als die mobile Phase. Entstehen Schmerzen in dieser Phase, ist an eine myogene Ursache zu denken. Läsionen der Hüfte werden aufgrund der fehlenden Sicherheit mit einer kurzen Spielbeinphase beantwortet.

Standbein- oder Stützphase Die Standbeinphase läuft in der geschlossene Kette ab. Entstehen Schmerzen in der Standbeinphase, ist an eine arthrogene Ursache zu denken.

Muskelschwächen Muskelschwächen werden durch eine Verlagerung der Körperlängsachse kompensiert: 5 Besteht eine Schwäche der kleinen Glutäen, kommt es in der Standbeinphase zu einer Verlagerung der Körperlängsachse nach lateral. 5 Besteht eine Schwäche des M. gluteus maximus, entsteht eine Verlagerung nach dorsal. 5 Besteht eine Schwäche des M. tensor fasciae latae, entsteht eine Verlagerung nach ventral. Um die Hüfte so schnell wie möglich abzusichern, versucht der Körper, noch bevor die Extension in der hinteren Standbeinphase erreicht ist, in der vorderen/mittleren Standbeinphase durch die zunehmende Innenrotation eine Verriegelung einzubauen.

150

9 10 11 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kapitel 11 · Die Hüfte

Übersicht

Übersicht 11.3. Kriterien für die Beuteilung des Gangbzw Laufbilds 5 Kann der Patient das Standbein mit Kraft nach hinten strecken? Wenn nein: Besteht eine physiologische Hüftgelenkmobilität? Besteht eine optimale Vordehnungsmöglichkeit der Hüftbeugemuskulatur und damit eine Antetorsionsfähigkeit des Os coxae? 5 Entstehen bei zunehmendem Gehen und Laufen Beschwerden, vor allem im lumbosakralen Übergang? Wenn ja, besteht der Verdacht, dass die Rumpfmuskulatur den synergistischen Anforderungen während des Übergangs von der Schwung- in die Standbeinphase nicht mehr gerecht wird. 5 Setzt der Patient seine Muskeln beim Gehen bzw. Laufen ökonomisch ein oder kompensiert er Defizite? Der Patient benötigt in der vorderen Schwungbeinphase eine Dorsalextension der Fußzehen, um eine optimale hintere Standbeinphase und, damit verbunden, einen optimalen Abdruck zu erreichen. Eine permanente Vorspannung jedoch, durch das Festhalten einer nur um den Vorfuß gebundenen Fußsandale, verursacht einen unökonomischen Abdruck und eine zusätzliche Logenproblematik der Wade. 5 Hat der Patient die Mobilitätsfähigkeit für die Beckenkippung und -aufrichtung, da erst diese eine wechselhafte Vorspannung der ischiokrualen Muskulatur bzw. des M. rectus femoris ermöglicht? Wenn nein, besteht der Verdacht, dass der Patient z. B. eine betonte Lendenlordose hat und er folglich die hintere Schwungbeinphase über die hintere Oberschenkelund Gesäßmuskulatur forciert. Die Kniehebephase wiederum erfordert eine Beckenaufrichtung und damit eine Kyphosierungsfähigkeit der LWS, um den M. rectus femoris für die vordere Schwungbeinphase optimal vorzuspannen. 5 Welche Tätigkeiten übt der Patient/Sportler aus? Zweigelenkige Muskeln wirken anatomisch-funktionell unterschiedlich auf die Gelenke ein und haben unterschiedliche muskuläre Optimalspannungen. Diese können durch sitzende Tätigkeiten und Sportarten wie z. B. Radfahren geprägt sein, die die Hebel- und Muskellänge unterschiedlich günstig bzw. ungünstig beeinflussen. Anforderungsbedingte berufs- oder sportspezifische Adaptationen können pathologisch leistungsmindernd oder physiologisch leistungsfördernd sein.

nie ist peritoneales Fett/Bauchfell. Je nach Ausbreitungsform kann eine Hernia intermuralis (im Kanal steckend) bzw. Hernia retropectinealis (unter dem M. pectineus) entstehen. bietet Die Zeichen sind: 5 Hüftschmerzen, da der artikuläre Nervenast im Kanal komprimiert wird. 5 Kraftverlust der Adduktoren. 5 Entlastungshaltung des Patienten ist Flex/ADD/AR. 5 Provokation des Schmerzes in Ext/ABD/IR.

11.5.2

Hernia femoralis (Schenkelhernie)

In der Lacuna vasorum gibt es eine Schwachstelle, an der primär die Rosenmüller-Lymphknoten und Gefäße entlangziehen. Gesichert ist diese Stelle durch das Septum femorale. Der Bruchinhalt, bestehend aus peritonealem Fett, wird durch den schwachen Anulus femoralis in die Lacuna vasorum, in das Trigonum femorale mediale bis in den Hiatus saphenus vorgedrückt. Die Zeichen sind: 5 medialer Schmerz unter dem Leistenband, 5 Versorgungsdefizite der durchlaufenden Gefäße.

11.5.3

Hernia inguinalis (Leistenhernie)

Der Leistenkanal (Canalis inguinalis) durchquert die vordere Bauchwand. Er bildet die Führungsrinne für den Samenstrang des Mannes und das Lig. teres uteri der Frau. Darüber hinaus ziehen der Ramus genitalis n. genitofemoralis und Gefäße hindurch. Der Bruchinhalt besteht aus peritonealem Fett und Darm. Männer sind herniengefährdeter, da der Hoden durch diesen Kanal in das Skrotum transportiert wird. Der Leistenkanal der Frau ist erheblich kleiner, da das Lig. teres uteri wenig Raum benötigt und damit eine geringere Bruchgefahr besteht.

11.5.4

Coxitis fugax (Hüftschnupfen)

Die Coxitis fugax oder Hüftschnupfen ist eine Entzündung der Hüftgelenkkapsel, häufig nach grippalen Infekten (CRP-Wert erhöht). Reversibel nach 2 Wochen. Cave Differenzialdiagnostisch an Morbus Perthes denken!

19 20 21 22 23

11.5.5 11.5

Krankheitsbilder der Hüfte

11.5.1

Hernia obturatoria

Der Canalis obturatorius befindet sich im Foramen obturatum und liegt sehr hüftnah. Er ist 2,5 cm lang und liegt zwischen Pecten ossis pubis und Azetabulum. Im Kanal verlaufen die A./ V. obturatoria und der N. obturatorius. Der Kanal ist von einer bindegewebigen Kapsel umschlossen. Bruchinhalt der Her-

Epiphyseolysis capitis femoris

Abgleiten der proximalen Femurkopfepiphyse während der Pubertät. Je nach Verlauf der Krankheit werden zwei Typen unterschieden: 5 Typ lenta: langsamer Verlauf 5 Typ akuta: schneller Verlauf mit Gefahr der Nekrose durch Abscherung der Gefäße.

151

11.5 Krankheitsbilder der Hüfte

Der Nachweis wird durch verschiedene Untersuchungen erbracht: 5 Röntgenuntersuchung: Lauenstein-Aufnahme in »Frogposition« (7 Kap. .., Provokationstest für Epiphyseolysis capitis femoris). 5 MT-Test: Drehmann-Zeichen (Beugung im Hüftgelenk ist nur bei gleichzeitiger Außenrotation des Beins möglich, . Abb. . a–c).

11.5.6

Intrinsic snapping hip

11

11.5.10 Coxarthrose Allgemeine Bezeichnung für degenerative Veränderungen des Hüftgelenks mit 5 Leistenschmerzen, 5 Anlauf- und Belastungsschmerzen, 5 zunehmender Flexionskontraktur und 5 Kapselmuster.

11.5.11 Meralgia paraesthetica

(Joggerphänomen) Bei der Intrinsic snapping hip springt die Sehne des M. iliopsoas über die Eminentia iliopubica.

11.5.7

Extrinsic snapping hip

Coxa saltans oder Extrinsic snapping hip. Durch Vorwölbung des Trochanter major (durch vergößerten Antetorsionswinkel, Ausladung des Beckens, Coxa vara/valga) kommt es zum Springen des Tractus iliotibialis über den Trochanter major.

11.5.8

Piriformis-Syndrom

Die Nervenscheide der Nn. tibialis et peroneus, »Ischiadikus« genannt, läuft unter/durch den M. piriformis. Bei Aktivitäten auf unebenem Untergrund erhöht sich die Spannung der hinteren Oberschenkelmuskulatur vor der Auftrittsphase (vordere Standbeinphase) um ca. 20. Die Spannungserhöhung wirkt auf das Caput longum des M. biceps femoris ein, das mit dem Lig . sacrotuberale verwachsen ist und so eine Vordynamisierung erfährt. Nur das Caput longum des M. biceps femoris ist in der Lage, das ISG direkt zu beeinflussen. Unterschiedliche Spannungen des Bands beeinflussen den Tonus des M. biceps femoris c.l.: 5 Beim Kontranutationssakrum ist das Band kurz und der Tonus des Muskels hoch. 5 Beim Nutationssakrum ist das Band lang und der Tonus des Muskels niedrig. Typisch ist das Nutationssakrum bei der Frau, das gleichzeitig einen niedrigen Tonus der ischiokruralen Muskulatur bewirkt. Eine Rumpfbeugung mit gestreckten Beinen fällt der Frau von daher viel leichter als dem Mann. Der Mann neigt eher zu einem Kontranutationssakrum und weist einen hohen Tonus der Ischiokruralen auf. Die Auswirkungen auf die Hüfte sind im Hinblick auf den Ansatz des M. piriformis an der Spitze des Trochanter major naheliegend.

Kompression/Stenose des N. cutaneus femoris lateralis im Trigonum femorale laterale, Lacuna musculorum mit Dysästhesien an der Oberschenkelaußenseite in Höhe des Leistenbands (Lig. inguinale bzw. Poupart-Band). Die Ursachen sind: 5 langes Stehen, 5 Joggen oder 5 Tragen eines zu engen Gürtels. Kompressionen entstehen meist durch 5 den M. sartorius, 5 den M. tensor fasciae latae oder 5 den M. iliopsoas.

11.5.12 N.-saphenus-Syndrom Kompressionsneuropathie im Adduktorenkanal mit Beschwerden auf der medialen Kniegelenkseite, die häufig zu der Fehlinterpretation »Läsion des Innenmeniskus« führen.

11.5.13 Coxa valga Steilstellung des Schenkelhalses mit einem CCD-Winkel über 130°. Oft sind die Hüften dysplastisch (Auswalzen); es kommt kein Druck im Zentrum an, und im ISG kann kein Formschluss entstehen.

11.5.14 Coxa vara Verkürzung des Schenkelhalses mit einem CCD-Winkel kleiner 120°. Je höher die Scherkraft ist, umso deutlicher entwickelt sich eine Coxa vara mit dem Risiko einer Schenkelhalsfraktur.

11.5.15 Chondrokalzinose (Pseudogicht) 11.5.9

Morbus Perthes

Der Morbus Perthes ist eine Hüftkopfnekrose aufgrund einer Ischämie/Gefäßanomalie im Kindesalter (5.–12. Lebensjahr). Jungen sind 4-mal häufiger betroffen als Mädchen. Die Beschwerden beginnen mit 5 Hüft- und Knieschmerzen sowie 5 Innenrotations- und Abduktionseinschränkungen.

Kalzifizierende Hütchenbildung auf dem Hüftkopf mit Entmineralisierung der Substantia compacta. Gefahr von Impressionsfrakturen (7 Kap. .., Provokationstest für Osteochondrosis dissecans).

152

9 10 11 4

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.5.16 Pubalgie (Pierson-Syndrom)

11.7

Anamnese, Inspektion, Palpation

Unter Pubalgie versteht man eine Überbelastung mit Reizung der Adduktoreninsertionen. Im Röntgenbild zeigen sich meist Arrosionen am Ramus inferior ossis pubis.

11.7.1

Anamnese

11.5.17 Giving-way-Phänomen

5

Pseudoparalyse durch Nozizeptorenmeldung aus dem Gelenkinnenraum, begleitet von einer Beugetonussteigerung und Streckhemmung.

6

11.6

7 8

Oberflächenanatomie der Hüfte

In den . Abb. . und . ist die topographische Lage anatomischer Strukturen der Hüftregion aus ventraler und lateraler Sicht dargestellt.

9

Im Eingangsbefund lässt der Therapeut den Patienten seine Problematik schildern. Währenddessen beobachtet er das Gangbild und die Körperhaltung des Patienten und stellt ihm ergänzende Fragen. Um Zeitraum, Ort und Art der Beschwerden zu erfahren, sind folgende Grundfragen wichtig: 5 Seit wann hat der Patient Beschwerden? 5 Wo sind die Beschwerden? 5 Wie zeigt sich das Beschwerdebild? 5 Gab es außergewöhnliche Belastungen, z. B. Sport, außergewöhnliche Arbeiten, durch die das Hüftgelenk verstärkt belastet wurde? 5 Wurden die Beschwerden internistisch abgeklärt? Bei gynäkologischen und urologischen Problemen sollte ein Facharzt konsultiert werden. 5 Welche Therapien wurden bisher durchgeführt? 5 Welche Medikamente werden eingenommen? 5 Gibt es Röntgenbilder?

10 11

7

8 9

12 4

13

1 4

8

14

6 7

15

3 5

1

16 17 18

2

6

2 5 3

19 20 21 22 23

. Abb. .. Hüftregion aus ventraler Sicht.  Hüftkopf (Caput femoris),  Trochanter major,  Trochanter minor,  Lig. inguinale,  A. femoralis (rot),  V. femoralis (blau),  N. femoralis (gelb),  N. cutaneus femoris lateralis (grün)

. Abb. .. Hüftregion aus lateraler Sicht.  Crista iliaca,  Trochanter major,  M. tensor fasciae latae,  M. gluteus medius,  M. gluteus maximus,  Hüftkopf (Caput femoris),  M. latissimus dorsi/Fascia thoracolumbalis (orange),  M. obliquus externus abdominis (rot),  Trigonum lumbale inferior (Petit-Dreieck): Bruchpforte für Baucheingeweide als Hernia lumbalis inferior

153

11.7 Anamnese, Inspektion, Palpation

11

. Tabelle .. Anamnestische Angaben des Patienten mit möglicher grober Befundungsinterpretation einer Hüftproblematik Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

Patient gibt sensibles Dermatom an

V.a. radikuläre Problematik von L/L/L/S/S

Patient gibt kontinuierlichen, zunehmenden »Knochenschmerz« im Hüftbereich an

V.a. Osteopathie, Aktivierung der Nozizeptoren des Knochens nach Summationsbelastung, vor Ermüdungsbrüchen und bei Unterdruck (Osteoporose), Periostitis über M.- piriformis-Insertion

Patient gibt Schmerzen im Bereich der Glutäalfalte an

V.a. Irritation der Rami perineales n. cutaneus femoris posterior

Patient gibt Beschwerden auf der Standbeinseite an. Bauchlage ist unangenehm. Initialbewegungen bereiten Beschwerden.

V.a. Coxarthrose

Patient gibt punktuellen Sitzschmerz an

V.a. Reizung der Bursa ischiadica, Arthritis, Kompression der Nn. clunium inferiores pars medialis

Patient gibt Beschwerden im Innervationsbereich des N. obturatorius an

V.a. hypermobiles ISG mit Störung der Symphyse und Störung der Spannung der Membrana obturatoria, Hernia obturatoria

Patient gibt beim Freizeitjoggen Beschwerden im proximal-lateralen Oberschenkelbereich an

V.a. Freizeitjogger weisen häufig einen hohen Grundmuskeltonus auf, dadurch kann es zur Kompression des N. cutaneus femoris lateralis kommen

Patient gibt Schmerzen von der Glutäalfalte bis zur Kniekehle an

V.a. Irritation des N. cutaneus femoris posterior

Patient gibt Schmerzen dorsokranial des Darmbeinkamms an

V.a. Irritation der Nn. clunium superiores im Bereich Trigonum lumbale/Aponeurosis fasciae glutea

Patient gibt diffuse beidseitige Beinbeschwerden an. In der Inspektion zeigt sich ein starkes Kontranutationssakrum

V.a. Sympathikusirritation durch die enganliegenden Sympathikusfasern am dorsalen Os sacrum. Kontranutation bringt vermehrt Zugreiz auf die Fasern

Patient gibt nach Kniearthroskopie mit Teilresektion des medialen Meniskus Hüft- und Knieschmerz an

V.a. Ein großer Anteil der medialen Knieschmerzsyndrome mit Hüftschmerzen entstehen durch Arthroskopien mit Verletzung des R. infrapatellaris n. saphenus (isolierter Knieschmerz) bzw. Verletzung des N. saphenus. DD: Stripping von Varizen bzw. Phlebitis

Patient gibt nächtliche Krämpfe an. Magnesiummangel kommt aufgrund fehlender Oxidierung nur bedingt in Frage. Mangel an Natriumionen besteht nicht

V.a. Gefäßdruck auf neurale Strukturen durch Aneurysmen bzw. Gefäßverschluss durch Lagerung, evt. Kaliummangel

In . Tabelle . sind häufige anamnestische Angaben der Patienten mit einer Hüftproblematik und mögliche grobe Interpretationsmöglichkeiten für den Befund zusammengefasst.

11.7.2

Inspektion

Bereits während des Gesprächs achtet der Therapeut auf die Bewegungsamplitude und etwaige Deviationen/Deflektionen des Patienten. Während der Inspektion sollte der Therapeut die Anamnese mit der Befundung der Inspektion abgleichen. Daraus ergeben sich für ihn schon erste Interpretationen über das Bestehen einer Instabilität oder Hypomobilität. Eine Beurteilung mit Inspektion der LWS und des Kniegelenks sollte aufgrund des funktionellen Zusammenspiels dazugehören. Ein Gangbild ist ebenfalls Teil der Hüftinspektion: 5 Myogene Beschwerden zeigen sich am Spielbein, 5 arthrogene Beschwerden am Standbein. Bei der Fußstellung prüft der Therapeut, ob Senk-, Platt- oder Knickfüße für eine Innenrotation der Patella ursächlich sind und damit über Muskelzüge einen Hüft- und Leistenschmerz auslösen können. Weitere wichtige Inspektionskriterien sind: 5 Hüftasymmetrien, 5 Muskeltonus (Atrophie, Hypertonie),

5 5 5 5

Narben, Hautfärbung (bläulich, blass, rötlich), Schwellungen, gleichmäßige Standbeinphase oder wechselt der Patient die Standbeinseite, 5 Schonhaltung.

11.7.3

Palpation

Palpatorisch prüft der Therapeut im Seitenvergleich:

5 5 5 5 5 5 5

Konsistenzunterschiede bei Schwellungen, Hauttemperatur, abnormale ossäre Strukturen, Lipome, Prominenz der Hüftknochen, Tonus der Muskulatur, Lymphknoten. Wichtig Eine Schmerzpalpation sollte erst nach der Basisuntersuchung erfolgen. Bursen werden auf Schwellungen (Fluktuation) und Temperatur geprüft.

154

9 10 11 4

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.7.4

Sicherheit/Kontraindikationen

Nach Anamnese, Inspektion und Palpation erfolgt ein Resümee mit Einschätzung von Sicherheit und Kontraindikationen. Ausgeschlossen werden müssen: 5 Tumoren, 5 entzündliche Prozesse, 5 Frakturen, 5 Bandrupturen. Wichtig

5 6 7

Vorgehensweise bei der Interpretation des Befundes: 5 Kontraindikationen einschätzen. 5 Diagnosemöglichkeiten einengen. 5 Strategie entwickeln: Weiter mit Basisuntersuchung oder erneute Kommunikation mit dem Arzt.

11.8

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Eine Kortisonmedikation führt zum Verlust der Elastizität der Gefäße und der Kollagene. Patienten, die Schmerzmittel einnehmen, können keine präzisen Schmerzangaben machen.

Check-up einer Osteoporose Bei bestehender Osteoporose wird die Hüfte aufgrund der Körperschwerpunktverlagerung (KSV) nach ventral zum Os pubis hin besonders stark beansprucht. Verursacht wird die KSV durch eine zunehmende Betonung der BWS-Kyphose. Osteoporosebedingte Oberschenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen sind sozialökonomisch gesehen (»life-event«) die folgeschwersten Frakturen. Wichtig

8 9

Cave

Basisuntersuchung der Hüfte

Grundsätzlich beinhaltet die Basisuntersuchung der Hüfte (. Übersicht .) 5 einen Check-up der Safe signs und 5 einen differenzialdiagnostischen Check-up. Zuerst werden die Safe signs überprüft. Anschließend folgt die differenzialdiagnostische Abklärung. Übersicht

Übersicht 11.4. Safe signs und differenzialdiagnostischer Check-up In der Basisuntersuchung werden die Testungen in der folgenden Reihenfolge durchgeführt: Safe signs 5 Check-up: Medikamentöse Behandlung. 5 Check-up einer Osteoporose: Osteoporose-Test. Die Federung der Rippen-Atem-Breite (Höhe Brustwarzen) beträgt von max. Inspiration zu max. Exspiration mindestens 8 cm. 5 Check-up: Trendelenburg-Test. 5 Check-up: Thrombosetest.

Gibt der Patient in der Anamnese eine zurückliegende Oberschenkelhalsfraktur an und zeigen sich in der Inspektion typische Zeichen einer Osteporose wie 5 starke Abnahme der Körpergröße von mehr als 5 cm (Schnelltest: Armspannweite sollte dem Scheitel-Sohlenabstand entsprechen), 5 gebeugte Haltung, 5 Kontakt des unteren Rippenbogens zum Beckenkamm, 5 Baastrup-Zeichen, sollte der Behandler den Federungstest nicht durchführen, da durch die schon generalisierte Osteoporose auch die Rippen mit einem erhöhten Frakturrisiko behaftet sind.

Osteoporose-Federungstest (. Abb. 11.8) ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut legt seine Hände seitlich auf den Patiententhorax und gibt einen zum Boden ausgerichteten Federungsdruck. Befund. Normal ist ein elastisches Federn der Rippen. Osteoporosepatienten haben kein oder nur ein limitiertes Federn.

Differenzialdiagnostischer Check-up 5 Check-up des ISG. 5 Check-up der LWS. 5 Check-up des Kniegelenks. 5 Neurogener Check-up.

20 21 22

11.8.1

Safe signs

Check-up: Medikamentöse Behandlung In der Anamnese wird erfragt, ob der Patient Medikamente einnimmt und um welche Medikamente es sich handelt.

23 . Abb. .. Osteoporose-Federungstest

155

11.8 Basisuntersuchung der Hüfte

11

Cave Bei positivem Test muss im Hüftbereich äußerst behutsam gearbeitet werden.

Differenzialdiagnose. Rippensubluxationen/Systemerkran-

kungen.

Check up: Trendelenburg-Test (. Abb. 11.9) ASTE und Ausführung. Der Patient steht 1 min lang. Befund. Normal ist ein 1-minütiges Stehen auf einem Bein,

ohne dass das Becken zur heterolateralen Seite absinkt. Geprüft wird eine Schwäche der kleinen Glutäen.

Check-up: Thrombosetest (. Abb. 11.10 a, b) . Abb. .. Trendelenburg-Test, links

Anzeichen. Der Patient gibt ein Spannungs-/Schweregefühl

und Schmerzen entlang der V. femoralis an. Die Haut kann eine livide Hautfarbe haben. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut gibt mit seinem Daumen einen

Druck auf die V. femoralis im Leistenbereich (Riedländer-Zeichen) und im Adduktorenkanal (Pratt-Zeichen). Befund. Thrombose, Phlebitis.

11.8.2

a

Differenzialdiagnostischer Check-up

Der differenzialdiagnostische Check-up sollte zu Beginn einer zielgerichteten Untersuchung abklären, ob umliegende Strukturen beteiligt sind. Diese sind für die Hüfte: 5 das ISG, 5 die LWS und 5 das Kniegelenk.

11.8.3

Check-up des ISG

b . Abb. . a, b. Thrombosetest, links. a Druck im Leistenbereich, b Druck im Adduktorenkanal

Zwischen Hüftgelenk und ISG besteht eine enge mechanische Beziehung. Bei einer fehlenden Mitbeteiligung des ISG verringert sich die Hüftflexionsbewegung bis zu 60°.

Provokationstest für das ISG (. Abb. 11.11) Ziel. Aufhebeln des obenliegenden ISG und Schließen des unteren ISG. Exspiration

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die Beine liegen an der indi-

viduellen Extensionsgrenze, hier in ca. 10° Hüftflexion und ca. 90° Knieflexion. Ausführung. Der Therapeut steht hinter dem Patienten. Die

Behandlungsbank ist so eingestellt, dass die Arme des Therapeuten gestreckt und übereinandergelegt lateral auf dem Os ilium in Höhe der SIAS angelegt werden können. Nach Aufnahme der Weichteilspannung gibt der Therapeut einen transversa. Abb. .. Provokationstest für das ISG

156

Kapitel 11 · Die Hüfte

len Überdruck in der Ausatmungsphase des Patienten. Der Test wird beidseits ausgeführt.

9 10

Befund. Lassen sich Hüftbeschwerden provozieren?

Einstauchtest für das ISG (. Abb. 11.12 a, b)

11 4

Ziel. Scherprovokation des ISG. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Sakrum wird

a

anfänglich mit einem Sandsack widerlagert.

5 6

Exspiration

7

Ausführung. Der Therapeut stellt das Patientenbein in ca. 90° Flexion und 10° Adduktion ein. Er doppelt seine Hände auf dem Patientenknie und gibt in der Ausatmungsphase einen senkrecht und leicht nach lateral-dorsal gerichteten einstauchenden Impuls. Befund. Lassen sich Hüftbeschwerden provozieren?

8 b

9

. Abb. . a, b. Einstauchtest für das ISG, links. a ASTE Vorbereitung, b ASTE

10 11 12

11.8.4

Check-up der Lendenwirbelsäule

Hüfte und LWS stehen in enger nervaler Verbindung zueinander. Die nervale Versorgung der Hüfte rekrutiert sich aus dem Plexus lumbalis der LWS. Ein Check-up der Lendenwirbelsäule klärt die Fragen, 5 ob der Patient die Hüftbeschwerden beeinflussen kann, 5 ob eine Funktionsschwäche zu erkennen ist. Der aktiv ausgeführte Check-up beinhaltet alle aktiven Basisbewegungen der LWS.

13

Aktive Flexion (. Abb. 11.13) ASTE . Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

14

Ausführung. Der Patient macht eine Rumpfbeugung.

15

Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Flexion der LWS provozieren?

16 17

Aktive Extension (. Abb. 11.14) . Abb. .. Aktive Flexion

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient führt eine Rumpfstreckung aus.

18

Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Extension der LWS auslösen?

19 20 21 22 23 . Abb. .. Aktive Extension

157

11.8 Basisuntersuchung der Hüfte

11

Aktive Lateralflexion (. Abb. 11.15) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient neigt den Oberkörper nach rechts. Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Lateral-

flexion der LWS provozieren?

Aktive Rotation (. Abb. 11.16) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion. Ausführung. Der Patient rotiert den Oberkörper nach rechts. Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Rotation . Abb. .. Aktive Lateralflexion, rechts

der LWS provozieren?

11.8.5

Check-up des Kniegelenks

Aktive Knieflexion (. Abb. 11.17) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Flexion im Kniegelenk

aus. Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Knieflexion provozieren?

Aktive Knieextension (. Abb. 11.18) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. . Abb. .. Aktive Rotation, rechts

Ausführung. Der Patient führt eine Extension im Kniegelenk

aus. Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Knieex-

tension provozieren?

Aktive Knieaußenrotation (. Abb. 11.19) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Außenrotation im Kniege-

lenk aus. Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Knieau-

ßenrotation provozieren? . Abb. .. Aktive Knieflexion, rechts

. Abb. .. Aktive Knieextension, rechts

. Abb. .. Aktive Knieaußenrotation, rechts

158

Kapitel 11 · Die Hüfte

Aktive Knieinnenrotation (. Abb. 11.20)

9

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

10

Ausführung. Der Patient führt eine Innenrotation im Kniege-

lenk aus.

11

Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden durch eine Knieinnenrotation provozieren?

4 11.8.6

5

Neurogener Check-up: Lasègue-Test (Straight leg raising) (. Abb. 11.21)

6 7

Neurogener Check-up

Wichtig . Abb. .. Aktive Knieinnenrotation, rechts

Der Lasègue-Test (Straight leg raising) testet die Mobilität der Dura mater und die der Spinalnerven L4 – S1.

8 Ziel. Neurologische Provokation für die Spinalwurzeln L4 – S1.

9

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

10

Ausführung. Der Therapeut bewegt das gestreckte Bein des Patienten in Hüftflexion. Stellt sich zwischen 20°–60° Hüftflexion ein Schmerz ein, gilt der Test als neurogen positiv.

11

Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden provozieren?

12

Cave

13

Bei positivem Testergebnis ist eine ISG-Problematik mit zu beachten!

14 15

Neri- (Brudzinski)Testung (. Abb. 11.22) . Abb. .. Lasègue-Test (Straight leg raising), rechts

16

Bei der Neri-Testung werden die Spinalwurzeln durch einen zum Lasègue-Test zusätzlichen Zugreiz der Dura mater über eine Kopfflexionsbewegung provoziert. Der Kopf kann aktiv oder passiv angehoben werden.

17 18

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

19

Ausführung. Durch eine einseitige Hüftflexion des gestreckten Beins werden die Nerven der Segmente L4 – S1 unter Stress gebracht (Lasègue-Test). Der Neri-Test fordert in gleicher Position der Schmerzentstehung bei Kopfflexionsbewegung eine Schmerzverstärkung.

20 21

Ziel. Verstärkte neurologische Provokation für die Spinalwurzeln L4 – S1 durch kranialen Zugreiz an der Dura mater.

22 . Abb. .. Neri- (Brudzinski-)Testung, rechts

23

Wichtig

Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden provozieren?

159

11.9 Aktive Untersuchung der Hüfte

11

Umgekehrter Lasègue-Test (Prone knee bend) (. Abb. 11.23 a, b) Wichtig Beim umgekehrten Lasègue wird die neurogene Provokation der Segmente L2 – L4 durch Zug des N. femoralis erreicht.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Bei verstärkter Lordose

des Patienten wird der Bauch mit einem Handtuch unterlagert. Ausführung. Der Therapeut umfasst das rechte Bein des Patia

enten und führt es in Extension. Er palpiert dabei den DFS von L5 und prüft, ob es zu einer vorzeitigen (≤ 15° Hüftextension) weiterlaufenden Bewegung der LWS kommt. Interpretation. Der Test ist positiv, wenn ca. zwischen 0°–15°

Hüftflexion ein neurogener Schmerz auslösbar ist. Um den Test zu bestätigen oder provokativer auszuführen, stellt der Therapeut die submaximale Schmerzstellung ein und flektiert das Knie. Der neurogene Schmerz muss sich reproduzieren oder verstärken lassen. Befund. Lassen sich die Hüftbeschwerden provozieren?

11.9 b . Abb. . a, b. Umgekehrter Lasègue-Test (Prone knee bend), rechts. a Prone knee bend mit extendiertem Knie, b Prone knee bend mit flektiertem Knie

Aktive Untersuchung der Hüfte

In der aktiven Basisuntersuchung testet und beurteilt der Therapeut: 5 Bereitwilligkeit, 5 Bewegungsausmaß/Harmonie, 5 Deviationen/Deflexionen und 5 Schmerz. Das Kommando ist mit einer Zielorientierung verbunden.

Aktive Hüftflexion (. Abb. 11.24) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Flexion im Hüftgelenk

aus. Befund. Eine Schmerzauslösung kann verursacht werden

. Abb. .. Aktive Hüftflexion, rechts

durch: 5 aktivierte Arthrose bzw. Arthritis, 5 Weichteilläsionen der Mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, sartorius, 5 Läsionen der Nn. femoralis, cutaneus femoris lateralis; neurogener Zugreiz des N. gluteus inferior und N. ischiadicus, 5 Sign of the Buttocks (Tumor unterhalb des M. gluteus maximus, 7 Glossar), 5 Piriformis-Syndrom, 5 Gefäßschmerz der A. femoralis. Bei Schwäche liegt der Verdacht auf eine Läsion von L2/3 nahe.

160

Kapitel 11 · Die Hüfte

Aktive Hüftextension (. Abb. 11.25)

9

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

10

Ausführung. Der Patient führt eine Extension im Hüftgelenk

aus. Der Therapeut palpiert L5/S1, um die weiterlaufende Bewegung in die LWS zu kontrollieren.

11

Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf:

5 5 5 5

4 5

Arthrose bzw. Arthritis, Läsionen der Nn. femoralis und cutaneus femoris lateralis, Piriformis-Syndrom, Gefäßschmerz der A. femoralis.

. Abb. .. Aktive Hüftextension, links

Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L4/L5/S1.

6

Aktive Hüftadduktion (. Abb. 11.26)

7

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Adduktion im Hüftgelenk

8

aus.

9

Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf:

5 5 5 5

10 11

. Abb. .. Aktive Hüftadduktion, rechts

12

Weichteilläsionen der Mm. adductores, Up slip, Irritation der Bursa trochanterica, neurogenen Zugreiz des Ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastricus, 5 Kompression des Ramus profundus n. obturatorius. Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L4/L5.

Aktive Hüftabduktion (. Abb. 11.27)

13

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

14

Ausführung. Der Patient führt eine Abduktion im Hüftgelenk

15

Befund. Eine Schmerzauslösung kann verursacht werden

aus.

16 17

. Abb. .. Aktive Hüftabduktion, rechts

durch: 5 Weichteilläsionen der Adduktorenmuskulatur, 5 Down slip, 5 Instabilität der Symphyse, 5 Arthrose bzw. Arthritis, 5 neurogenen Zugreiz des N. obturatorius.

18

Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L5/L4.

19

Aktive Hüftaußenrotation (. Abb. 11.28)

20

Ausführung. Der Patient führt eine Außenrotation im Hüftge-

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

lenk aus.

21

Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf:

5 Corpus liberum, 5 Coxitis und 5 ISG-Instabilität rechts.

22 23

. Abb. .. Aktive Hüftaußenrotation, rechts

161

11.10 Passive Untersuchung des Hüftgelenks

11

Bei Bewegungseinschränkung ohne Schmerz besteht Verdacht auf: 5 Retrotorsionshypomobilität des Os coxae rechts, 5 Rechtsrotationshypomobilität der LWS. Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L5 hin.

Aktive Hüftaußenrotation aus Vorposition Bauchlage (. Abb. 11.29) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage (Vorspannung des Lig. ilio-

femorale). . Abb. .. Aktive Hüftaußenrotation aus Vorposition Bauchlage (Vorspannung des Lig. iliofemorale), links

Ausführung. Der Patient führt eine Außenrotation im Hüftge-

lenk aus. Befund. Eine Schmerzauslösung lässt schließen auf:

5 Corpus liberum, 5 Coxitis. Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L5 hin.

Aktive Hüftinnenrotation (. Abb. 11.30) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Innenrotation im Hüftge-

lenk aus. Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf: . Abb. .. Aktive Hüftinnenrotation, rechts

5 Kapselmuster der Hüfte, 5 Hüftkopfnekrose, 5 Antetorsionshypomobilität des ISG rechts. Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L5 hin.

Aktive Hüftinnenrotation aus Vorposition Bauchlage (. Abb. 11.31) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage (Vorspannung des Lig. ili-

ofemorale). Ausführung. Der Patient führt eine Innenrotation im Hüftge-

lenk aus. Befund. Bei Schmerzauslösung besteht Verdacht auf: . Abb. .. Aktive Hüftinnenrotation aus Vorposition Bauchlage (Vorspannung des Lig. iliofemorale), links

5 Kapselmuster der Hüfte, 5 Antetorsionshypomobilität des ISG rechts. Eine Schwäche deutet auf eine Läsion von L5.

11.10

Passive Untersuchung des Hüftgelenks

Passive Hüftflexion (. Abb. 11.32) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt eine Flexion im Hüftge-

lenk aus und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck. Er umfasst von dorsal den distalen Oberschenkel. . Abb. .. Passive Hüftflexion, links

162

Kapitel 11 · Die Hüfte

Befund. Eine Schmerzauslösung lässt schließen auf: 5 aktivierte Arthrose bzw. Arthritis, 5 Weichteilläsionen der Mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, sartorius, 5 Läsionen der Nn. femoralis und cutaneus femoris lateralis, gluteus inferior, N. ischiadicus, 5 Sign of the Buttocks, 5 Piriformis-Syndrom, 5 Gefäßschmerz der A. femoralis.

9 10 11 4

Endgefühl. Das Endgefühl ist elastisch.

5 a

6

b

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. . Abb. . a, b. Passive Hüftextension, rechts. a Mit Knieextension, b mit Knieflexion

7 8

Ausführung. Der

Therapeut führt mit gestrecktem (. Abb. . a) und mit gebeugtem Kniegelenk (. Abb. . b) eine Hüftextension aus. Befund. Eine Schmerzauslösung lässt schließen auf: 5 Arthrose, 5 Weichteilläsionen der Mm. iliopsoas, tensor fasciae latae, rectus femoris, sartorius, 5 Läsionen der Nn. femoralis und cutaneus femoris lateralis, 5 Gefäßschmerz der A. femoralis.

9 10

Endgefühl. Das Endgefühl ist festelastisch.

11 12

Passive Hüftextension (. Abb. 11.33 a, b)

Passive Hüftadduktion (. Abb. 11.34 a, b) a

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt eine Adduktion im Hüftgelenk aus. Das heterolaterale Bein wird angehoben und das zu untersuchende Bein in Adduktion geführt. Am Ende der Bewegung wird ein Überdruck gegeben.

13 14

Befund. Eine Schmerzauslösung lässt schließen auf: 5 Weichteilläsionen der Mm. tensor fasciae latae, gluteus medius et minimus, 5 Irritation der Bursa trochanterica, 5 neurogenen Zugreiz des Ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastricus.

15 16 17

Endgefühl. Das Endgefühl ist elastisch.

18 19 20 21 22 23

b . Abb. . a, b. Passive Hüftadduktion. a Test links, Handling mit gehaltenem Bein, b Test rechts, Handling mit abgestelltem Bein

163

11.10 Passive Untersuchung des Hüftgelenks

11

Passive Hüftabduktion (. Abb. 11.35 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt eine Abduktion im Hüftge-

lenk aus, indem er das heterolaterale Becken widerlagert und das zu untersuchende Bein in Abduktion bewegt.

a

Befund. Bei Schmerzauslösung besteht der Verdacht auf: 5 Weichteilläsionen der Adduktorenmuskulatur, 5 Arthrose, 5 neurogenen Zugreiz des N. obturatorius. Endgefühl. Das Endgefühl ist elastisch, da die Adduktoren die Bewegung abbremsen. Ausschlusstestung. Zum Ausschluss des M. gracilis wird bei gleicher ASTE das Kniegelenk 90° gebeugt.

Passive Hüftaußenrotation (. Abb. 11.36) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

b . Abb. . a,b. Passive Hüftabduktion, links. a heterolaterales Bein in Mittelstellung, b Widerlagerung des heterolateralen Beins

Ausführung Der Therapeut führt eine Außenrotation im Hüftgelenk aus, indem er die Hüfte 90° beugt, das Kniegelenk 90° anwinkelt und über den Unterschenkel die Hüfte in Außenrotation bewegt. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Überdruck. Befund. Eine Schmerzauslösung lässt schließen auf: 5 Corpus liberum, 5 Coxitis.

Bei Bewegungseinschränkung ohne Schmerz besteht der Verdacht auf eine Retrotorsionshypomobilität des linken Os coxae. Endgefühl. Das Endgefühl ist festelastisch.

Passive Hüftinnenrotation (. Abb. 11.37) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt eine Innenrotation im . Abb. .. Passive Hüftaußenrotation, links

Hüftgelenk aus, indem er das 90° gebeugte Hüftgelenk und 90° gebeugte Kniegelenk am Unterschenkel in Innenrotation bewegt und am Ende einen Überdruck gibt. Befund. Eine Schmerzauslösung lässt schließen auf: 5 Arthrose, 5 ISG-Instabilität.

Bei Bewegungseinschränkung ohne Schmerz besteht der Verdacht auf eine Antetorsionshypomobilität des linken Os coxae. Endgefühl. Das Endgefühl ist festelastisch.

. Abb. .. Aktive Hüftinnenrotation, links

164

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.10.1 Passive Zusatztestungen

9

Painful arc der Hüfte/Zirkumduktionstest (. Abb. 11.38 a, b)

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

11

Ausführung. Der Therapeut bringt die ventral liegenden

4

Weichteilstrukturen von lateral nach medial unter Stress. Er führt beim Patienten eine maximale Flexion und Abduktion aus und führt das Bein langsam in Adduktion.

5

a

Befund. Es kann eine Weichteilirritation der ventralen Strukturen vorliegen, die von lateral nach medial unter Kompression

geraten: 5 M. tensor fasciae latae, 5 M. rectus femoris, 5 M. sartorius mit N. cutaneus femoris lateralis, 5 M. iliopsoas mit N. femoralis, 5 A. femoralis, 5 V. femoralis, 5 M. pectineus, 5 M. adductor longus, 5 Ramus articularis n. obturatorius.

6 7 8 9 10

b . Abb. . a, b. Painful arc der Hüfte/Zirkumduktionstest, links. a ASTE, b ESTE

11

Flamingo sign (Symphysentest) (. Abb. 11.39 a, b) ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Das Flamingo sign wird im Einbeinstand isome-

trisch ausgeführt, indem der Therapeut mit gekreuzten Armen die parallel stehenden Beinen innen an den Oberschenkeln widerlagert. Der Patient drückt in Adduktion. Im Seitenvergleich wird immer das im Kniegelenk flektierte Bein getestet.

12 13

Interpretation. Ist der Test positiv, wird ein Gurt um das Becken angelegt, um die Ossa pubium zu stabilisieren, und der Test wird wiederholt. Der Test ist positiv, wenn sich der Schmerz mit Gurt deutlich verringert.

14 15

Befund. Es kann eine Symphyseninstabilität bestehen.

16 17

a

b

. Abb. . a, b. Flamingo sign (Symphysentest), rechts. a Ohne Gurt, b mit Gurt

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das abgewandelte Patrik sign ist ein Provokati-

18

onstest für die Symphyse. Der Therapeut stellt das Patientenbein in Form einer 4 ein, d. h., außenrotiert, abduziert, im Knie 90° flektiert und den Fuß auf den heterolateralen Unterschenkel abgelegt. Der Therapeut widerlagert die heterolaterale SIAS und drückt mit seiner anderen Hand das Knie in Richtung Bank.

19 20

Befund. Es können eine Symphyseninstabilität oder eine neurogene Dehnung des N. obturatorius befundet werden.

21 22 23

Abgewandeltes Patrik sign (Symphysentest) (. Abb. 11.40)

. Abb. .. Abgewandeltes Patrik sign (Symphysentest), links

165

11.10 Passive Untersuchung des Hüftgelenks

11

3-Phasen-Test (. Abb. 11.41 a–c) Ziel. Differenzierung zwischen Hüfte, ISG und LWS. Wichtig

a

Durch eine einseitige Hüftextension links entstehen weiterlaufende Bewegungen über das ISG in die Wirbelsäule. Sind frühzeitige weiterlaufende Zeichen zu erkennen, liegt eine Kompensation aufgrund fehlender Mobilität der Hüfte oder des ISG vor. Ein Schmerz kann in der Hüfte, ISG und in der LWS aufgrund einer frühzeitigen Verriegelung entstehen und sollte in der Befunderhebung betrachtet werden. Der Therapeut überprüft selektiv die mechanischen Bewegungsabschnitte der Hüfte, LWS und BWS.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut untergreift mit seinem rechten

b

Arm/Hand das gestreckte Bein des Patienten und bringt das linke Patientenbein in Extension. Mit seiner linken Hand palpiert er: 5 in Phase : Tuber ischiadicum, 5 in Phase : L5/S1, 5 in Phase : Th 8/9. Bei der Palpation sind folgende Bewegungen physiologisch: 5 Das Tuber sollte ab 10° Hüftflexion nach dorsal mitlaufen. 5 Bei L/S sollte der interspinale Raum ab 12° Hüftextension schließen. 5 Bei Th/ sollte der interspinale Raum ab ca. 25° Hüftextension schließen.

c . Abb. . a–c. 3-Phasen-Test, links. a Tuber ischiadicum, b L5/S1, c Th8/9

Befund. Der Test gibt anhand der Nach- und Vorlaufpalpation

einen Hinweis auf Hüft-, ISG- oder LWS-Mobilität und hat Aussagewert bzgl. einer Instabilität oder Hypomobilität.

Provokationstest für die Bursa iliopectinea (. Abb. 11.42) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt die zu untersuchende Hüf-

te in 110° Flexion und maximale Adduktion, bis der Trochanter minor die Bursa komprimieren kann und führt dann eine Außenrotation durch.

. Abb. .. Provokationstest für die Bursa iliopectinea, links

Befund Ein positiver Test gibt einen Hinweis auf eine Bursitis iliopectinea. Differenzialdiagnostisch sollten ausgeschlossen werden: 5 Kompressionsneuropathie des N. femoralis, 5 Morbus Perthes, 5 Labrumläsion, 5 Instabilität der Symphyse oder des ISG.

166

Kapitel 11 · Die Hüfte

Wichtig

9

Die Bursa iliopectinea besteht aus einer festen Synovialmembran mit Gleitschmiere (meist ausgehend vom Gelenk). Man könnte sie auch als »Baker-Zyste der Leiste« bezeichnen. Aufgrund ihrer tiefen Lage ist eine Fluktuation nicht zu erkennen. Die Provokation betrifft immer auch den N. femoralis.

10 11 4

maximale Innenrotation aus. Durch Flex/ADD/IR wird Druck auf den antero-kranial und lateral gefährdeten Labrumrand erzeugt. Befund. Labrumschaden bei Dehydrierung des Faserknorpels mit partiellen Einrissen. Die Folge ist ein Austritt von Synovia mit Entzündungsreaktionen und die Bildung von Plicazotten mit Druckdolenz. Differenzialdiagnostisch sollten ausgeschlossen werden: 5 Kompressionsneuropathie des N. femoralis, 5 Morbus Perthes, 5 Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter.

5

Provokationstest für das Labrum acetabulare (. Abb. 11.43)

6

Ausführung. Der Therapeut führt die zu untersuchende Hüf-

Provokationstest für eine Osteochondrosis dissecans (Morbus König) (. Abb. 11.44 a, b)

te in ca. 110° Flexion und 30°Adduktion und führt dann eine

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

7

Ausführung. Der Therapeut führt die zu untersuchende Hüfte

in ca. 90° Flexion und führt eine maximale Innenrotation aus. Aus dieser Vorposition bringt der Therapeut die Hüfte in Extension; die Innenrotation wird gehalten.

8 9

Befund. Osteochondrosis dissecans. Differenzialdiagnostisch sind auszuschließen: 5 Kapselmuster des Hüftgelenks, 5 Chondrokalzinose, 5 Hüftkopfnekrose.

10 11

Exkurs

Differenzierung zwischen Osteochondrosis dissecans, Chondrokalzinose und Hüftkopfnekrose

12 13

. Abb. .. Provokationstest für das Labrum acetabulare, links

14 15 16 17 18

a

19 20 IR und Extension

21 22 b

23

. Abb. . a, b. Provokationstest für eine Osteochondrosis dissecans, rechts. a ASTE, b ESTE

Osteochondrosis dissecans (Morbus König). Bei der Osteochondrosis dissecans kommt es zu einem Herauslösen eines Wachstumskerns aus seinem Verbund. Der Grund ist eine subchondrale Vaskularisationsstörung, die zur Demarkation – Sklerosierung – Herauslösen eines Dissekats aus dem Verbund führt, das Einklemmungsphänomene verursacht. Bei der Osteochondrosis dissecans entsteht der Schmerz meist zwischen 20°–40° Hüftflexion, da sich dorsal-kranial der dickste Knorpel befindet. Die Dissekatgefahr ist hier am größten. Es entsteht ein painful arc mit den Symptomen kein Schmerz – Schmerz – kein Schmerz. Chondrokalzinose. Die Chondrokalzinose wird auch als Pseudogicht bezeichnet. Sie ist eine Erkrankung, bei der sich Kalziumphosphatkristalle lösen und eine Gelenkentzündung auslösen. Außerdem führt sie zur Abnahme der Knorpelflexibilität. Die Symptomatik ist identisch mit der einer aktivierten Arthrose. Bei der Chondrokalzinose besteht der Schmerz auf der gesamten Bewegungsbahn. Hüftkopfnekrose. Eine Hüftkopfnekrose reagiert ebenfalls auf diesen Test. Die Hüftkopfnekrose kann als Folge einer aktuell ablaufenden Morbus-Perthes-Erkrankung bestehen oder sie kann sich zu einem späteren Zeitpunkt durch Kalkinkrustationen des Knorpels, bedingt durch eine Schilddrüsendysfunktion oder Trophikstörungen, entwickeln (. Tabelle ., Klinisches Bild).

167

11.10 Passive Untersuchung des Hüftgelenks

11

. Tabelle .. Stadieneinteilung der Hüftkopfnekrose Stadium 

Stadium 

Stadium 

Stadium 

Nur im MRT sichtbar

RÖ-Bild: Sklerosierung

RÖ-Bild: Gelenkflächeneinbruch

RÖ-Bild: Deformierung

Schmerz nach Belastung

Intervallschmerz

Initial- und Intervallschmerz

Optimale Lagerungen

Gehmüdigkeit

Gehschmerz

Weiterlaufender LWS-Schmerz

Schmerzfrei, Wackelsteife

Kein Kapselmuster

Beginnendes Kapselmuster

Kapselmuster

Deutliches Kapselmuster

Klinisches Bild der Hüftkopfnekrose

Exkurs

In . Tabelle . sind die klinischen Symptome der vier Stadien einer Hüftkopfnekrose zusammengefasst.

Epiphyseolysis capitis femoris lenta/acuta

Epiphyseolysis capitis femoris lenta/acuta (. Abb. 11.45 a–c) Wichtig Der Test wird bei Kindern ausgeführt.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt die zu untersuchende Hüf-

te aus einer Extension/Innenrotation in eine Flexion/Innenrotation.

Bei der Epiphyseolysis capitis femoris acuta kommt es zur Lösung, bei der Epiphyseolysis capitis femoris lenta zur Lockerung der Epiphysenfuge, bei der der Femurkopf im Azetabulum fixiert bleibt und der Schenkelhals nach kranial-ventral gleitet. Der Hals wird entsprechend der 45°-ventrolateralen Richtung durch die Kongruenz in Extension/ Innenrotation herausgedrückt und kann, gemäß dem Drehmann-Zeichen nicht mehr in die biomechanische IR. In der Röntgenuntersuchung wird eine sog. Lauensteinaufnahme in »Frogposition« gemacht, um die Dorsalposition des Femurkopfes darzustellen. Ursachen der Epiphyseolysis sind: 5 Übergewicht, 5 Trauma oder 5 hormoneller Hochwuchs.

Interpretation. Kommt es auf dem Weg in die Flexion zu einer Zwangsaußenrotation, ist der Test positiv (positives DrehmannZeichen). Befund. Epiphyseolysis capitis femoris lenta/acuta.

. Abb. . a–c. Epiphyseolysis femoris capitis lenta/acuta, rechts. a ASTE, b physiologische ESTE, c pathologische ESTE

a

c

b

168

Kapitel 11 · Die Hüfte

Antetorsionswinkel-Test (. Abb. 11.46)

9

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

10

Ausführung. Der Therapeut positioniert den Patienten so, dass

die Knie frei über die Bankkante hängen. Bei gleichzeitiger Palpation des Trochanter major stellt der Therapeut den Trochanter major durch Innenrotation der Hüfte in Horizontalstellung ein.

11 4 12°−15° Hüftinnenrotation

5 6 7

Wichtig

Antetorsionsverhalten beim Kind

8

Antetorsion: Torsion des Femurkopfes nach ventral, also zum vorderen Anteil der Pfanne hin. Beim Kind: 5 Antetorsionswinkel ca. 30°, 5 CCD-Winkel ca. 150°.

9 10

Interpretation. Die physiologische Antetorsion des Femurkopfs beträgt 12°–15°. Eine Horizontalstellung des Trochanter major bedeutet, dass der Torsionswinkel auf 0° eingestellt wird. Dazu muss sich der Oberschenkel 12°–15° nach innen drehen. Bei horizontaler Einstellung des Trochanter major ist die Antetorsion am Unterschenkel feststellbar.

. Abb. .. Norminnenrotation 12°–15° bei horizontaler Einstellung des Trochanter major

11 12

Diese Winkelmaße bedeuten: 5 Das Bein steht gerade, wenn es nicht belastet wird. 5 Belastet das Kind das Bein, muss dieses in Innenrotation drehen, um den Femurkopf in der Mitte der Pfanne zu zentrieren. Das Kind stolpert in dieser Entwicklungsphase regelrecht über die eigenen Füße. Absinken des CCD-Winkels auf den Normwert von 125°: Die Normstellung des Beins von 15° Antetorsion minus 25° Retrotorsion der Tibia (statischer Ausgleich durch die Außenrotation der Tibia von 25°) ergibt eine physiologische °-Außenrotationsstellung des Beins.

13 14 15

Abfangtest der Beine (. Abb. 11.47 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Arme liegen locker

16

neben dem Körper, ohne sich abzustützen. a

Ausführung. Der Therapeut hebt die passiv gehaltenen

17

gestreckten Beine bis ca. 45° Hüftflexion deckenwärts. Er bewegt ruckartig seinen fixierenden Arm nach kaudal, so dass der Patient für einen Augenblick das Gewicht seiner Beine selbst tragen muss. Der Therapeut sollte jederzeit in der Lage sein, das Gewicht der Patientenbeine wieder aufzunehmen, um Verletzungen oder Schmerzen zu vermeiden.

18 19

Befund. Dieser Test soll zwischen einer M.-iliopsoas-Läsion mit Exzentrikverlust und einer Listhese der LWS differenzieren. Eine endgültige Differenzierung wird erst durch Schmerzpalpation, Springing-Test der LWS und Widerstandstest möglich.

20 21 22 23

b . Abb. . a, b. Abfangtest der Beine. a ASTE, b ESTE

169

11.11 Widerstandstestung der Hüfte

Test: »Weiche Leiste« nach FOST (. Abb. 11.48)

11.11

11

Widerstandstestung der Hüfte

Ziel. Testung einer dynamischen Instabilität im Übergangsbe-

reich des Canalis inguinalis (vom Bauchraum zum Oberschenkel) durch exzentrische muskuläre Ansprache. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Hände liegen auf

dem Bauch. Der Patient hebt die rechte Schulter diagonal zur linken Seite an. Das rechte Bein wird zur Inhibierung des M. iliopsoas major nach dorsal gegen die Bank gedrückt, das linke Bein wird ca. 30° angehoben. Ausführung. Unter Beibehaltung dieser Vorposition drückt der

Therapeut das linke Bein unter nachlassender Anspannung des Patienten bankwärts. Zur Verstärkung des Tests kann der Therapeut zusätzlich exzentrischen Druck an der rechten Schulter des Patienten geben. Exkurs

»Weiche Leiste« Der Canalis inguinalis durchläuft die Bauchwand diagonal vom Anulus inguinalis profundus zum Anulus inguinalis superficialis. Eine »weiche Leiste« beschreibt die dynamische Instabilität aktiv stabilisierender Strukturen im Canalis inguinalis: 5 M. obliquus externus, 5 M. obliquus internus, 5 M. transversus abdominis. Kommt es aufgrund einer dynamischen Instabilität zu einer morphologischen Schädigung, entsteht eine Hernie. Zeichen einer »weichen Leiste« sind Schmerzen im Leistenund Adduktorenbereich bei abdominaler Druckerhöhung und exzentrischer Muskelaktivität.

Bei der Widerstandstestung wird die Hüftmuskulatur isometrisch-konzentrisch getestet. Zur Beschreibung der Bewegungsrichtung geht der Therapeut die Bewegung anfänglich mit dem Patienten passiv durch. Der Test wird für 1 sec mit maximaler Kraft ausgeführt; es wird im Seitenvergleich getestet.

Der Widerstandstest bezieht sich auf die kontraktilen Strukturen, d. h.: 5 Bei frischen Verletzungen treten die Schmerzen schon nach Erreichen der Submaximalkraft auf. 5 Ältere Verletzungen, die der Körper zu kompensieren

gelernt hat, reagieren auch bei maximaler Kraft nicht immer gleich zu Anfang des Widerstandstests, sondern erst nach ca. 10 sec. 5 Besteht der Verdacht auf einen myogenen Trigger (partielle Ischämie), zeigt sich dieser erst ab einer Widerstandsgabe von ca. 30 sec.

Widerstandstest: Hüftflexion (. Abb. 11.49) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Hüftgelenk des Pati-

enten befindet sich in 90° Hüftbeugung. Ausführung. Der Therapeut steht kopfseitig des Patienten und

widerlagert mit seiner rechten Hand das Kniegelenk von proximal. Der Patient wird aufgefordert, das Bein gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten zu beugen. Befund. Befundmöglichkeiten sind:

5 Läsionen des M. iliopsoas, M. rectus femoris, M. pectineus, 5 Weichteilstadien 2–4. Eine Schwäche ohne Schmerz deutet auf eine Plexus-lumbalisLäsion hin. Ausschlusstestung. Differenzierung der Hüftflexoren: 5 M.-iliopsoas-Läsionen zeigen sich bei zusätzlicher Aktivität

der Außenrotatoren deutlicher. Der Läsionsort des M. iliopsoas liegt medial des M. sartorius und distal des Leistenbands.

. Abb. .. Test: »Weiche Leiste« nach FOST, links

. Abb. .. Widerstandstest: Hüftflexion, links.

170

Kapitel 11 · Die Hüfte

5 Der M. rectus femoris, der mit seinem Caput rectum an der SIAI entspringt, mit seinem Caput reflexum am Sulcus supraacetabuli, wird durch eine aktive Kniebeugung inhibiert. 5 Der M. pectineus wird selektiv durch eine zusätzliche Adduktion und Außenrotation auf seine Kraft getestet.

9 10 11

Widerstandstest: Hüftextension mit gestrecktem Bein (. Abb. 11.50 a, b)

4

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Sein Hüftgelenk befindet

sich in 0°-Position.

5 6

Ausführung. Der Therapeut steht an der zu untersuchenden a

7

Seite und fixiert mit seiner rechten Hand das Os sacrum. Mit seiner linken Hand widerlagert er von dorsal den distalen Oberschenkel des Patienten. Der Patient wird aufgefordert, das Bein gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten zu strecken.

8

Befund. Befundmöglichkeiten sind:

9

5 Läsionen des M. gluteus maximus, M. adductor magnus, der ischiokruralen Muskulatur, 5 Weichteilstadien 2–4.

10

Eine Schwäche ohne Schmerz deutet auf eine Plexus-sacralisLäsion hin.

11 12 13 14

Ausschlusstestung. Differenzierung der Hüftextensoren: b . Abb. . a, b. Widerstandstest: Hüftextension, links. a Hüftextension mit gestrecktem Bein, b Hüftextension bei 90° Kniebeugung und aktiver Kniestreckung

15

5 Der M. gluteus maximus ist mit 60 der Hauptextensor und wird selektiv (im Vergleich zum M. adductor magnus) durch eine zusätzliche Ansprache der Außenrotatoren getestet. 5 Der M. adductor magnus zeigt sich betonter durch Ansprache der Adduktoren und bei auswärts gedrehtem und gebeugtem Knie durch eine Innenrotation. 5 Die Ischiokruralen mit M. biceps femoris c.l. et c.b., M. semitendinosus und M. semimembranosus sind über aktive Kniestreckung zu inhibieren.

Widerstandstest: Hüftadduktion (. Abb. 11.51)

16

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Hüftgelenk des Pati-

enten befindet sich in °-Stellung. Die Beine sind gestreckt.

17

Ausführung. Der Therapeut steht am Fußende des Patienten

und widerlagert von medial in Höhe beider Kniegelenke. Der Patient wird aufgefordert, die Beine gegen die Widerstand gebenden Hände des Therapeuten zu adduzieren. Es wird im direkten Seitenvergleich getestet.

18 19

Befund. Folgende Befunde sind möglich:

20

5 Läsionen des M. pectineus, M. adductor brevis, M. adductor magnus, M. adductor longus und M. gracilis. 5 Weichteilstadien 2–4.

21 22 23

. Abb. .. Widerstandstest: Hüftadduktion, Hüftgelenk in 0°-Stellung

Eine Schwäche ohne Schmerz deutet auf eine Läsion von L2 – L4 hin.

171

11.11 Widerstandstestung der Hüfte

11

Widerstandstest: Hüftadduktion (. Abb. 11.52) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Hüftgelenk des Pati-

enten befindet sich in °-Stellung. Die Beine sind angestellt. Ausführung. Der Therapeut steht am Fußende des Patienten

und widerlagert von medial in Höhe beider Kniegelenke. Der Patient wird aufgefordert, die Beine gegen die Widerstand gebenden Hände des Therapeuten zu adduzieren. Der Therapeut testet im direkten Seitenvergleich. Befund. Befundmöglichkeiten sind: . Abb. .. Widerstandstest: Hüftadduktion, Hüftgelenk in 45°-Stellung

5 Läsionen des M. adductor longus, M. gracilis, M. adductor brevis, M. adductor magnus und M. pectineus. 5 Weichteilstadien 2–4. Eine Schwäche ohne Schmerz weist auf eine Läsion von L2 – L4 hin.

Widerstandstest: Hüftadduktion (. Abb. 11.53) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu testende Hüftge-

lenk befindet sich in °-Stellung. Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des Patienten und

widerlagert den Oberschenkel medial in Höhe des Kniegelenks. Der Patient wird aufgefordert, das Bein gegen die Widerstand gebenden Hände des Therapeuten zu adduzieren. Befund. Folgende Befunde sind möglich:

5 Läsionen des M. gracilis, M. adductor brevis, M. adductor longus, M. adductor magnus und M. pectineus, 5 Weichteilstadien 2–4 bei V.a. eine Hernia obturatoria bzw. Tonusdysregulation der Beckenbodenmuskulatur.

. Abb. .. Widerstandstest: Hüftadduktion, Hüftgelenk in 90°-Stellung

Eine Schwäche ohne Schmerz deutet auf eine Läsion von L2 – L4 hin.

Widerstandstest: Hüftabduktion im direkten Seitenvergleich (. Abb. 11.54) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Hüftgelenk des Pati-

enten befindet sich in 0°-Stellung. Ausführung. Der Therapeut steht am Fußende des Patienten

und widerlagert von lateral in Höhe beider Kniegelenke. Der Patient wird aufgefordert, beide Beine gegen die Widerstand gebenden Hände des Therapeuten zu abduzieren. Befund. Folgende Befunde sind möglich:

5 Läsionen des M. gluteus medius, M. gluteus maximus, M. tensor fasciae latae, 5 Weichteilstadien 2–4. . Abb. .. Widerstandstest: Hüftabduktion im direkten Seitenvergleich

Eine Schwäche ohne Schmerz lässt schließen auf: 5 Läsion von L 4/L5, 5 Muskeldystrophie, Beckentyp (z. B. progressive Muskeldystrophie, Limbgirdle Typ mit fortschreitendem Rückgang der lumbopelvifemoralen Muskeln). Ausschlusstestung. Differenzierung der Hüftabduktoren:

5 Der M. gluteus maximus kann über eine zusätzliche Außenrotation selektiv angesprochen werden.

172

9 10 11 4 5 6 7 8

Kapitel 11 · Die Hüfte

5 Der M. tensor fasciae latae wird bei Innenrotation betonter angesprochen. Der M. gluteus medius ist nur mittels Schmerzpalpation selektiv erreichbar.

10 11 12 13 14

Zu beachten ist, dass gerade diese Muskeln bei Arthrosepatienten stark beansprucht sind.

Wichtig Der M. gluteus medius ist der Muskel, der in der Praxis die häufigsten Irritationen zeigt: Vorwiegend im Insertionsbereich der Ala ossis ilii und an der Trochanter-major-Spitze kommt es zu Läsionen und Überbeanspruchungen am tendomuskulären Übergang. Außerdem liegt die Bursa trochanterica m. gluteus medius zwischen Ansatzsehne und Trochanter major und gerät bei einem ausladenden Becken unter Stress.

Widerstandstest: Hüftaußenrotation (. Abb. 11.56) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Hüft- und Kniegelenk

des Patienten befinden sich in 90°-Stellung. Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des Patienten und

widerlagert mit seiner linken Hand den Unterschenkel in Höhe des Malleolus medialis. Mit seiner rechten Hand und seinem Thorax stabilisiert der Therapeut Knie und Oberschenkel. Der Patient wird aufgefordert, den Unterschenkel gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten nach innen zu bewegen.

Widerstandstest: Hüftinnenrotation (. Abb. 11.55) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Hüft- und Kniegelenk

des Patienten befinden sich in 90°-Stellung. Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des Patienten und

9

Wichtig

widerlagert mit seiner linken Hand den Unterschenkel in Höhe des Malleolus lateralis. Mit seiner rechten Hand und seinem Thorax stabilisiert der Therapeut das Knie und den Oberschenkel. Der Patient wird aufgefordert, den Unterschenkel gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten nach außen zu bewegen. Befund. Folgende Befunde sind möglich:

5 Läsionen des M. tensor fasciae latae, M. gluteus minimus, der distalen Insertion des M. adductor magnus, 5 Weichteilstadien 2–4. Eine Schwäche ohne Schmerz deutet auf eine Läsion von L4 – L5 hin.

Befund. Folgende Befunde sind möglich: 5 Läsionen des Triceps coxae (7 Kap. ..), der Mm. gluteus maximus (am Trochanteransatz), piriformis, iliopsoas, der Adduktorenmuskulatur, ausgenommen den M. gracilis; 5 Weichteilstadien 2–4.

Bei Schwäche ohne Schmerz besteht der Verdacht auf eine Läsion von L4 – L5. Ausschlusstestung. Differenzierung der Hüftaußenrotatoren: Es ist schwierig, die Außenrotatoren zu selektieren, da der Triceps coxae (M. obturatorius internus und Mm. gemelli) und M. piriformis zusammen ca. 30 der Außenrotation übernehmen. 5 Der stärkste Außenrotator ist der M. gluteus maximus; er ist durch Hüftflexion zu inhibieren. 5 Auch der M. iliopsoas und die Adduktoren können durch antagonistische Ansprache inhibiert werden.

15 16 17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Widerstandstest: Hüftinnenrotation, links

. Abb. .. Widerstandstest: Hüftaußenrotation, links

173

11.11 Widerstandstestung der Hüfte

11

Widerstandstest: Knieflexion (. Abb. 11.57 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut legt sein angewinkeltes Bein auf

a

die Bank und legt das Patientenbein über seinen Oberschenkel. Mit seiner linken Hand widerlagert er den distalen Unterschenkel, mit seiner rechten Hand fixiert er den distalen Oberschenkel des Patienten. Der Patient wird aufgefordert, den Unterschenkel gegen die Widerstand gebende linke Hand des Therapeuten zu beugen. Befund. Mögliche Befunde sind:

5 Läsion der ischiokruralen Muskulatur, 5 Weichteilstadien 2–4. Bei Schwäche ohne Schmerz besteht der Verdacht auf eine Läsion von L5 – S2.

Widerstandstest: Knieextension (. Abb. 11.58 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut legt sein angewinkeltes Bein auf

b . Abb. . a, b. Widerstandstest: Knieflexion. a Test in Rückenlage, links, b Test in Bauchlage, rechts

die Bank und legt das Patientenbein über seinen Oberschenkel. Mit seiner linken Hand widerlagert er den distalen Unterschenkel, mit seiner rechten Hand fixiert er den distalen Oberschenkel des Patienten. Der Patient wird aufgefordert, den Unterschenkel gegen die Widerstand gebende linke Hand des Therapeuten zu strecken. Befund. Mögliche Befunde sind:

5 Läsion des M. rectus femoris, 5 Weichteilstadien 2–4. Eine Schwäche ohne Schmerz deutet auf eine Läsion von L3 – L4 hin.

11.11.1 Neurogene Reflexüberprüfung Achillessehnenreflex (ASR) (. Abb. 11.59) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Bauchlage. Das Bein ist a

gestreckt. Ausführung. Der Therapeut führt eine leichte Dorsalextensi-

on des Fußes aus. Mit einem Reflexhammer wird direkt auf die Achillessehne geschlagen.

b . Abb. . a, b. Widerstandstest: Knieextension. a Test in Rückenlage, links. b Test in Bauchlage, rechts

. Abb. .. Achillessehnenreflex (ASR), links

174

Kapitel 11 · Die Hüfte

Reflexantwort. Plantarflexion des Fußes, Testung der Seg-

9

mente S1 – S2.

10

Quadrizepssehnenreflex (QSR) (. Abb. 11.60)

11

Ausführung. Der Therapeut beugt das Knie des Patienten ca.

4

20° durch Unterlegen einer Rolle oder des Therapeutenknies und schlägt mit dem Reflexhammer auf die Sehne des M. quadriceps.

5

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage.

. Abb. .. Quadrizepssehnenreflex (QSR), links

6

Reflexantwort. Extension im Kniegelenk, Testung der Segmente L3 und L4.

Fußsohlenreflex/Strümpelreflex (. Abb. 11.61) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Das Bein des

7

Patienten liegt gestreckt auf der Behandlungsbank. Der Fuß ist in Ruheposition.

8

Ausführung. Der Therapeut streicht mit einer gesonderten Reflexmetallspitze oder mit dem Griff des Reflexhammers vom Kalkaneus lateralseitig über den Fußrand zum Metatarsale I.

9

Reflexantwort. Plantarflexion der Zehen/des Fußes. Eine Dorsalextension der Großzehe und das Spreizen der Zehen sind pathologisch (Babinski).

10 11 . Abb. .. Fußsohlenreflex/Strümpelreflex, rechts

12

Tibialis-posterior-Reflex (TPR) (. Abb. 11.62) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Das Bein des

Patienten liegt gestreckt auf der Behandlungsbank. Der Fuß ist in Ruheposition.

13

Ausführung. Der Therapeut gibt einen Schlag auf die Sehne des

14

M. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis. Reflexantwort. Inversion des Fußes. Testung des Segments L5.

15

Jendrassik-Handgriff (. Abb. 11.63) Alle Reflexe können bei schwacher Reflexantwort gebahnt werden, indem der Patient seine Hände über seine Finger ineinander hakt und kräftig daran zieht.

16 17 . Abb. .. Tibialis-posterior-Reflex (TPR), links

18

11.12

Weichteiltechniken der Hüfte

11.12.1 Muskelläsionen der Hüfte

19 20 21 22 23 . Abb. .. Jendrassik-Handgriff

Die Indikation für eine Weichteilbehandlung, bestehend aus 5 Querfriktion, 5 Funktionsmassage, 5 Reflexinhibierung, 5 Querdehnung, 5 Thermokinetik und 5 neurogener Mobilisation, ist eine positive Widerstandsfunktionsuntersuchung mit Zeichen eines Muskelbauchschmerzes und ischämischen nozizeptiven Druckdolenzen. Die oft beschriebenen Insertionstendopathien des M. adductor longus, M. rectus femoris und M. iliopsoas sind in der Praxis

175

11.12 Weichteiltechniken der Hüfte

unrelevant. Auch nach Jahren praktischer Erfahrungen mit Leistungssportlern konnten die Autoren nur einmal eine partielle Ruptur der Insertion des M. rectus femoris bei einem Basketball-Leistungssportler diagnostizieren. Reizungen an Ursprüngen der Adduktoren haben fast immer eine sekundäre Ursache und bilden keine Indikation für eine Querfriktion. Ein Problem wird als chronisch eingestuft, wenn es seit 42 Tagen kontinuierlich vorhanden ist oder ständige Rezidive auftreten.

Im pharmakologischen Vordergrund sollte eine Optimierung der Ausgangssituation stehen, indem das chronische Läsionsgebiet mit einer Kochsalzinfiltration behandelt wird, um das elektrostatische Gleichgewicht und damit den physiologischen pHWert wiederherzustellen. Der Schwerpunkt einer manualtherapeutischen Behandlung bezieht sich auf die Primärursache, z. B. können Adduktorenschmerzen durch eine »weiche Leiste«, eine Symphyseninstabilität oder eine ISG-Problematik bedingt sein. Wichtig Der am häufigsten betroffene Muskel der Hüfte ist der M. piriformis mit seiner direkten Insertion und den indirekten Ursprüngen. Darüber hinaus können Weichteilproblematiken entstehen durch die Muskeln: 5 Triceps coxae, 5 die kleinen Glutäen und 5 den M. biceps femoris.

11

Perivaskuläre Innervationsstörungen. Perivaskuläre Innerva-

tionsstörungen mit Störungen der interstitiellen Flüssigkeiten/ Konzentrationen sind sympathisch lokal oder segmental einzuordnen und bedürfen der Einflussnahme auf eine evt. sympathische Hyperaktivität. Bei segmentaler Reizung der vegetativen Seitenhörner kann ein bis zu 20 erhöhter Muskeltonus des vasomotorischen Versorgungsgebiets entstehen.

11.12.3 M. piriformis Ursprung und Ansatz. Der M. piriformis entspringt u.a. an der Facies pelvina des Os sacrum und lateral der Foramina sacralia pelvina; er setzt an der Spitze des Trochanter major an. In seinem Verlauf zieht er durch das Foramen ischiadicum majus und unterteilt es in: 5 das Foramen suprapiriforme, durch das der N. gluteus superior und die A. glutea verlaufen; 5 das Foramen infrapiriforme, durch das der N. gluteus inferior, N. pudendus, N. ischiadicus und die A. pudenda verlaufen. Funktion. Der Muskel wirkt als Außenrotator, Abduktor und beteiligt sich an der Extension. Innervation. Der M. piriformis wird vom Plexus sacralis inner-

viert. Durch den Muskel zieht der N. cutaneus femoris posterior.

Reflexinhibierung des M. piriformis und des Triceps coxae (. Abb. 11.64) Indikation. Der erhöhte Muskeltonus verhindert eine Kolla-

gendehnung. Aufgrund der engen Beziehung zwischen Muskulatur, Plexus sacralis und N. ischiadicus spielen Weichteiltechniken eine große Rolle in der Hüftbehandlung: Ein erhöhter Muskeltonus des M. piriformis oder der Glutäalmuskulatur kann neurale Strukturen irritieren. Besonders die Hüftmuskulatur, die in den alltäglichen Bewegungen hohe stabilisierende und dynamische Aufgaben erfüllt, kann eine Irritation des Blutfließgleichgewichts (Steady state) auslösen. Als Beispiele wurden folgende Weichteiltechniken ausgewählt: 5 Querdehnungen, 5 Funktionsmassagen und 5 Reflexinhibitionstechniken.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut steht auf der heterolateralen Sei-

te. Er palpiert mit seinem rechten Daumen die Ansatzstelle des M. piriformis/Triceps coxae. Er beugt das Knie 90° an und

11.12.2 Differenzialdiagnostik Segmentale und periphere Innervationsstörungen. Fixationen und Durchtrittstellen durchlaufender Nerven sowie Spannungsveränderungen der Hüftmuskeln können lokale Irritationen im Hüftgelenk auslösen. Ein an ein peripheres oder segmentales Dermatom gebundener Schmerz kann auslösend für Hüftbeschwerden sein. Urologische und gynäkologische Ursachen. Therapieresistente

und charakteristisch nicht einordenbare Hüftbeschwerden können urologische oder gynäkologische Ursachen haben.

. Abb. .. Reflexinhibierung des M. piriformis/Triceps coxae, links.

176

9 10 11

Kapitel 11 · Die Hüfte

dreht den Unterschenkel nach außen. In dieser Hüftinnenrotation stellt der Therapeut die submaximale Spannung der Sehne ein. Der Therapeut gibt auf die Sehne des M. piriformis/Triceps coxae einen 2-minütigen Druck bzw. solange Druck, bis eine Relaxierung eintritt.

Querdehnung des M. piriformis/Triceps coxae (. Abb. 11.65) Indikation. Die Querdehnung eignet sich für eine isolierte lokale Kollagendehnung. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

Anzahl und Dosierung. 3 Serien, 60 sec Pause. Ausführung. Wie in . Abb. .; jedoch wird der Daumen als

5

Hypomochlion seitlich an der Ansatzsehne des M. piriformis/ Triceps coxae angelegt. Über eine Innenrotation der Hüfte wird der Muskel auf Spannung gebracht. Diese wird 30 sec–2 min gehalten.

6

90 sec Pause.

4

Anzahl und Dosierung. 30 sec–2 min Halten, 3–5 Serien, 60–

7

Dehnung des M. piriformis/Triceps coxae (. Abb. 11.66)

8

Ziel. Stoffwechselverbesserung und Raumgewinn für die Foramina infrapiriforme et suprapiriforme.

9

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das linke Patientenbein wird aus einer lockeren

10 11

. Abb. .. Querdehnung des M. piriformis/Triceps coxae, links

12

Hüft-/Kniebeugung in submaximale Hüftflexion/Adduktion/ Innenrotation gebracht, dort 10 sec gehalten und dann weiter in maximale Dehnstellung gebracht. Diese wird 30 sec–2 min gehalten. Nach der Dehnung wird der Muskel passiv durchbewegt. Anzahl und Dosierung. 30 sec–2 min Halten, 3–5 Serien, 60–

13

90 sec Pause.

14

11.13

15

Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Flexion/Extension der Hüfte (. Abb. 11.67 a–c)

16

Beginn. Das Training kann nach dem 16. Tag der Aktualisie-

17

Thermokinetiktraining nach »FOST«

rung beginnen.

. Abb. .. Dehnung des M. piriformis/Triceps coxae, links

Ziel. Optimierung des Stoffwechsels nach manualtherapeutischer Behandlung oder muskulärem Training.

18 19 20 21 22 23

a

b

c

. Abb. . a–c. Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Flexion/Extension der Hüfte, links. a ASTE, b Flexion, c Extension

177

11.13 Thermokinetiktraining nach »FOST«

11

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage im Schlingentisch. Die

betroffene Hüfte liegt oben. Um das Hüftgelenk wird eine Wärmepackung (mit warmem Wasser durchtränktes Frotteehandtuch) gewickelt und mit Verzurrbändern fixiert. Ausführung. Der Patient bewegt seine Hüfte ca. 31- bis 40-mal

von Flexion in Extension. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien. a

Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Abduktion/Adduktion der Hüfte (. Abb. 11.68 a–c) Beginn. Das Training kann nach dem 16. Tag der Aktualisierung beginnen. Ziel. Optimierung des Stoffwechsels nach manualtherapeutischer Behandlung oder muskulärem Training. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage im Schlingentisch. Die betrof-

fene Hüfte liegt oben. Die Behandlungsbank wird in Dachstellung angehoben, um die Adduktion zu ermöglichen. Um das Hüftgelenk wird eine Wärmepackung (mit warmem Wasser durchtränktes Frotteehandtuch) gewickelt und mit Verzurrbändern fixiert.

b

Ausführung. Der Patient bewegt seine Hüfte ca. 31- bis 40-mal

von Abduktion in Adduktion. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Außenrotation/Innenrotation der Hüfte (. Abb. 11.69 a, b)

c . Abb. . a–c. Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Abduktion/Adduktion der Hüfte, links. a ASTE, b Abduktion, c Adduktion

Beginn. Das Training kann nach dem 16. Tag der Aktualisierung beginnen. Ziel. Optimierung des Stoffwechsels nach manualtherapeutischer Behandlung oder muskulärem Training. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage im Schlingentisch. Die

Hüfte und das Knie werden 90° gebeugt und in einer Beinschlinge fixiert. Um das Hüftgelenk wird eine Wärmepackung (mit warmem Wasser durchtränktes Frotteehandtuch) gewickelt und mit Verzurrbändern fixiert. Ausführung. Der Patient bewegt seine Hüfte ca. 31- bis 40-mal

von Außenrotation in Innenrotation. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien. a

b

. Abb. . a, b. Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Außenrotation/Innenrotation der Hüfte, links. a Innenrotation, b Außenrotation

178

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.14

9 10

Wichtig Eine gelenkspezifische Untersuchung ist aufgrund der 50%igen ossären Hüftkopfüberdeckung (außer nach ventral, da die Hüftgelenkpfanne dort offen ist) nur mittels einer Traktion möglich.

11 4 5

a

Als Traktionstechnik wird grundsätzlich die direkte Technik bevorzugt, da sie durch exakte Separation aus dem Gelenk nach anterokaudal und lateral eine genauere gelenkspezifische Information vermittelt und knieschonend ist. Indirekte Techniken werden im Joint play nicht angewandt. Die Traktion wird generell mit einem Warming up für die Kapsel eingeleitet, auch um die Muskulatur zu lockern. Zur Widerlagerung fixiert sich der Patient an einem kopfseitig angebrachten Haltegriff oder er wird am Becken über einen Gurt fixiert.

6 7 8 9

Warming up für die Hüfte mittels Traktion: Indirekte Technik aus Vorposition Ruheposition (. Abb. 11.70 a–c)

10

Ziel. Lösen der reflektorischen Abwehrspannung. Trophikverbesserung der Kapsel und Anregung der Membrana synovialis.

11 b

12

behandelnden Seite neben dem Patienten. Das Hüftgelenk wird in Ruheposition (30° Flex/30° ABD/15° AR) eingestellt. Der Therapeut umgreift mit beiden Händen den distalen Unterschenkel des Patienten (evt. mit Hand- und Beckengurt) und führt das Warming up unter Traktionsstufe 2 mit rhythmischen »Pushpull«-Bewegungen nach distal durch.

14

16 17

c . Abb. . a–c. Warming up für die Hüfte mittels Traktion: Indirekte Technik aus Vorposition Ruheposition, links. a Widerlagerung am Haltegriff, b Widerlagerung im Beckengurt, c Handgurtanlage.

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 1 Serie, keine Pause.

Hüft-Joint play mittels Traktion: Direkte Technik aus Vorposition Flexion (. Abb. 11.71) Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Flexion. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

18

Ausführung. Der Therapeut legt das zu untersuchende Patientenbein über seine rechte Schulter und umfasst mit beiden Händen den Oberschenkel möglichst gelenknah. Er nimmt die Weichteilspannung der Oberschenkelmuskulatur auf und gibt einen Traktionszug unter Traktionsstufe 2 nach anterokaudal und lateral. Die Traktion wird im Seitenvergleich ausgeführt.

19 20 21

Befund. Der Befund kann eine Hypo-, Hyper- oder Normmobilität ergeben. Eine Hypomobilität gibt einen Hinweis auf eine kapsuläre Einschränkung des Hüftgelenks in Flexion.

22 23

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht an der Bankkante der zu

13

15

Gelenkspezifische Untersuchung der Hüfte

. Abb. .. Hüft-Joint play mittels Traktion: Direkte Technik aus Vorposition Flexion, rechts

179

11.15 Gelenkspezifische Behandlung der Hüfte

Hüft-TLG-Joint play nach ventral aus Vorposition Extension (. Abb. 11.72)

11.15

11

Gelenkspezifische Behandlung der Hüfte

Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Extension. Ziel. Verbesserung der interartikulären Qualität und Differen-

zierung zur osteokinematischen Befundung unter Traktionsstufe 2. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut steht an der zu behandelnden Seite des Patienten. Er unterlagert die gleichseitige SIAS mit einem Handtuch und legt einen Gurt um seine Schulter und oberhalb des Patientenknies an. Der Therapeut legt seine linke Hand transversal auf den proximalen Femurkopf und doppelt diese mit seiner rechten Hand. Unter Extension des zu untersuchenden Beins testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung nach dorsal und nimmt diese submaximal als Vorposition für den Joint play. Die Fixierung und Variierung der Vorposition wird durch Anziehen des Gurts erreicht. Die gelenknah angelegten Hände geben die Bewegungsrichtung entsprechend der Gelenkspaltvorgabe (es wird nur das Pfannendach berücksichtigt) unter Translationsstufe 2 vor. Abschließend gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität. Kompressionsgleiten. Beim

Kompressionsgleiten

werden

degenerative Veränderungen der obersten Knorpelschicht und

ein damit verbundenes schlechteres Gleiten getestet. Approximationsgleiten. Beim Approximationsgleiten werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint

play getestet. Kompressions- und Approximationsgleiten sind nur mit einem Assistenten möglich, der am Fußende das Bein nach kranial bzw. kaudal bewegt.

Interpretation. Die Beweglichkeit kann norm-, hyper- oder

hypomobil sein.

Die Behandlung beginnt grundsätzlich mit einem Warming up, um den Stoffwechsel der Gelenkkapsel bzw. der Synovia zu optimieren. Es folgen Muskeltechniken zur Herabsetzung des Muskeltonus. Behandelt wird in Traktionsstufe 3. In der Nachbehandlung werden Nervenmobilisationen und Wärme angewandt (. Übersicht .). Wichtig Für Manualtherapeuten gilt der Leitsatz, dass die osteound arthrokinematischen Bewegungen innerhalb der Alltagsfunktionen, d. h., Hüftflexions- und Extensionsbewegungen vorrangig therapiert werden sollten.

Die Einstellung beim TLG sollte eindimensional ausgerichtet sein, da im Hüftgelenk eine Evolutebewegung (7 Glossar) stattfindet und sich die Kapselposition ständig verändert. Eine dreidimensionale Einstellung beim TLG würde einen ständig neuen Joint play zur Erfassung der Kapselresistenz erfordern. Die Autoren verzichten auf dreidimensionale Einstellungen, da 5 in 140° Hüftflexion eine biomechanische Zwangsbewegung von nur 2,5°–7° entsteht, 5 gleichzeitig andere Achsen benötigt werden, 5 die Kapselrestriktion sich ständig verändert und 5 es schon schwer genug ist, eine Dimension zu mobilisieren.

Eine dreidimensionale Einstellung der Traktion bewirkt zwar eine Erhöhung der Kapselspannung, jedoch zeigt die praktische Erfahrung, dass sich die muskuläre Abwehrspannung damit ebenfalls erhöht und eine Separation erschwert. Wichtig Gibt der Patient Schmerzen an, ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Technik unkorrekt ist. Ein Schmerz darf erst nach 30 sec Traktion durch eine Ischämie entstehen.

Das Ziel der Behandlung ist es, den restriktiven Kapselanteil zu selektieren und seine pathologischen Crosslinks (Querverbindungen) in physiologische Crosslinks zu rehabilitieren.

. Abb. .. Hüft-TLG-Joint play nach ventral aus Vorposition Extension, rechts

180

9 10 11 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 11 · Die Hüfte

Übersicht

Übersicht 11.5. Aufbau einer gelenkspezifischen Behandlung Das Behandlungsbeispiel gilt für einen Coxarthrosepatienten: 5 Warming up – für die Kapsel mittels Traktion, – für die Synovia mittels TLG bzw. gebogenem Gleiten. 5 Muskelquerdehnungen der Hüftmuskulatur (werden hier nicht aufgeführt) – für Flexion: des M. gluteus maximus, – für Extension: des M. iliopsoas, – für Innenrotation: des Triceps coxae, – für Abduktion: der Adduktorenmuskulatur. 5 Traktion oder translatorisches Gleiten. 5 Gebogenes Gleiten zur Ausschwemmung von Wasserstoffionen. 5 Neurogene Mobilisation – des N. femoralis, – des N. ischiadicus, – des N. obturatorius. 5 Eigendehnung des Patienten als Hausaufgabe. 5 Wärmebehandlung/Thermokinetik.

13 14 15

11.15.1 Traktionsbehandlung Warming up für die Hüfte mittels Traktion: Indirekte Technik aus Ruheposition (. Abb. 11.73)

Hüft-Traktionsbehandlung: Direkte Technik aus Vorposition Flexion (. Abb. 11.74) Wichtig Dies ist eine Technik zur Entlastung des Pfannengrunds. In einem physiologischen Gelenk sind Traktionen nur in den Traktionsstufen 1 und 2 möglich. Die Mobilisierungsstufe 3 ist nur ab Arthrosegrad 2/3 aufgrund der fehlenden Adhäsionskraft möglich.

Ziel. Unspezifische Dehnung der Kapselrestriktion. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Becken ist mit einem

Gurt unterhalb der SIAS gepolstert fixiert (evt. wird ein zweiter Gurt über den Ramus ossis pubis/Tuber ischiadicum homolateral über die Patientenschulter zum Kopfteil angelegt). Das Bein wird in Vorposition Flexion eingestellt.

Patientenbein möglichst gelenknah am Oberschenkel, nimmt die Weichteilspannung der Muskulatur auf und gibt einen Traktionszug Stufe 3 nach anterokaudal und lateral.

Ziel. Lösen der reflektorischen Abwehrspannung, Trophikver-

Befund. Hüftgelenkarthrose mit Einschränkung im Sinne eines Kapselmusters.

besserung der Kapsel sowie Anregung der Membrana synovialis.

Anzahl und Dosierung.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht an der Bankkante der zu

16

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 1 Serie, keine Pause.

Ausführung. Der Therapeut umfasst das zu untersuchende

11 12

rapeut umgreift mit beiden Händen den distalen Unterschenkel des Patienten (evt. mit Hand- und Beckengurt) und führt das Warming up unter Traktionsstufe 2 mit rhythmischen »Pushpull«-Bewegungen nach kaudal-lateral und dorsal durch.

behandelnden Seite neben dem Patienten. Das Hüftgelenk wird in Ruheposition (30° Flex/30° ABD/15° AR) eingestellt. Der The-

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Flexion anspannen lassen, um einen released pain (Entspannungsschmerz, 7 Glossar) zu vermeiden.

17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Hüft-Traktionsbehandlung: Direkte Technik aus Vorposition Flexion, rechts . Abb. .. Warming up für die Hüfte mittels Traktion: Indirekte Technik aus Ruheposition, links

181

11.15 Gelenkspezifische Behandlung der Hüfte

Hüft-Traktionsbehandlung: Indirekte Technik aus Vorposition Innenrotation (. Abb. 11.75) Wichtig Dies ist eine Technik zur Entlastung des Pfannendachs/ Pfannenerkers. In einem physiologischen Gelenk sind Traktionen nur in den Traktionsstufen 1 und 2 möglich. Die Mobilisierungsstufe 3 ist nur ab Arthrosegrad 2/3 aufgrund der fehlenden Adhäsionskraft möglich. Der Zug erfolgt über den Thenar/Hypothenar, der an der Malleolengabel eingeklinkt wird. Durch die 50%ige ossäre Führung der Hüftgelenkpfanne wird der Kopf bis zu 1,5 cm aus der Pfanne gezogen, bis das Lig. transversum acetabuli den Kopf nach lateral herausdrückt.

11

Ausführung. Der Therapeut umfasst das zu untersuchende

Patientenbein proximal der Malleolengabel, bringt es in Vorposition Innenrotation und gibt einen Traktionszug Stufe 3 nach kaudal. Ein Klickgeräusch ist durchaus möglich, da der Femurkopf bis zu 1,5 cm separiert werden kann. Die Zugrichtung geht nach kaudal. Befund. Hüftgelenkarthrose mit Einschränkung im Sinne eines

Kapselmusters. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Innenrotation anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

Ziel. Dehnung der Kapsel mit Betonung der Innenrotation

Hüft-Traktionsbehandlung: Indirekte Technik aus Vorposition Abduktion (. Abb. 11.76)

unter Traktionsstufe 3. Zusätzlich findet ein Pulvinartraining statt.

Ziel. Dehnung der Kapsel mit Betonung der Abduktion unter Traktionsstufe 3. Zusätzlich findet ein Pulvinartraining statt.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Becken ist mit

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Becken ist mit

einem Gurt unterhalb der SIAS gepolstert fixiert (evt. ein zweiter Gurt über den Ramus ossis pubis/Tuber ischiadicum homolateral über die Patientenschulter zum Kopfteil). Es bietet sich an, die Traktion mit einem Behandlerhandgurt auszuführen, der um den Oberkörper gelegt ist.

einem Gurt unterhalb der SIAS gepolstert fixiert (evt. ein zweiter Gurt über den Ramus ossis pubis/Tuber homolateral über die Patientenschulter zum Kopfteil). Es bietet sich an, die Traktion mit einem Behandlerhandgurt auszuführen, der um den Oberkörper gelegt ist. Ausführung. Wie in . Abb. .; jedoch aus Vorposition

Abduktion. Abschließend den Patienten in Abduktion anspannen lassen, um einen released pain zu verhindern.

Hüft-Traktionsbehandlung: Indirekte Technik aus Vorposition Extension (. Abb. 11.77) Ziel. Dehnung der Kapsel mit Betonung der Extension unter Traktionsstufe 3. Zusätzlich findet ein Pulvinartraining statt. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Das Becken ist mit einem

Gurt unterhalb der SIAS gepolstert fixiert (evt. ein zweiter Gurt

. Abb. .. Hüft-Traktionsbehandlung: Indirekte Technik aus Vorposition Innenrotation, rechts

. Abb. .. Hüft-Traktionsbehandlung: Indirekte Technik aus Vorposition Abduktion, rechts

. Abb. .. Hüft-Traktionsbehandlung: Indirekte Technik aus Vorposition Extension, rechts

182

Kapitel 11 · Die Hüfte

über den Ramus ossis pubis/Tuber ischiadicum homolateral über die Patientenschulter zum Kopfteil). Es bietet sich an, die Traktion mit einem Behandlerhandgurt auszuführen, der um den Oberkörper gelegt ist.

9 10

Ausführung. Wie in . Abb. .; jedoch aus Vorposition Extension. Abschließend den Patienten in Extension anspannen lassen, um einen released pain zu verhindern.

11 4 5 6

a

7 8 9

11.15.2 Translatorisches Gleiten/Gebogenes

Gleiten

10

Warming up für die Hüfte mittels TLG (. Abb. 11.78 a–c)

11 12

Ziel. Optimierung der Synovia- und Kapselqualität. Spezifisches Ausschwemmen von Wasserstoffionen. b

13

15 16 17

19 20

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut steht an der zu behandelnden Seite neben dem Patienten. Das Hüftgelenk wird in Ruheposition eingestellt, das Knie wird 90° Knieflexion eingestellt und vom linken Therapeutenunterarm geschient. Der Therapeut legt seine rechte Hand auf den Trochanter major des zu behandelnden Beins und gibt einen Druck: 5 in Phase : nach kaudal-medial bei Abduktionsbewegung (. Abb. . a), 5 in Phase : nach medial-ventral ist eine Außenrotationsbewegung in der Hüfte (. Abb. . b), 5 in Phase : nach ventral-kaudal für bei Extensionsbewegung (. Abb. . c).

14

18

Eine Extensionstraktion wird zuerst in Rückenlage ausgeführt, da Coxarthrosepatienten keine Hüftextension haben. Kann der Patient die Hüfte in mehr als 1° Extension bewegen, wird in die Bauchlage (. Abb. 11.77) gewechselt. Das Knie bleibt durch ein aufgestelltes Beinteil verriegelt. Zur Widerlagerung wird am Oberschenkel, direkt unterhalb der Tubera ischiadica ein Gurt angelegt. Gibt der Patient in Bauchlage Schmerzen an, sollte das gesunde Bein seitlich der Bank auf den Boden gestellt werden.

c . Abb. . a–c. Warming up für die Hüfte mittels TLG, rechts. a Phase 1, b Phase 2, c Phase 3

Der Druck wird in jeder Phase konstant gehalten und dabei gleichzeitig eine Abduktions- bzw. Innenrotations- bzw. Extensionsbewegung ausgeführt. Der Therapeut führt das Warming up unter Traktionsstufe 1/2 mit rhythmischen Bewegungen durch. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 1 Satz, 0 Pause.

21 22 23

183

11.15 Gelenkspezifische Behandlung der Hüfte

11

Gebogenes Gleiten der Hüfte (Rollgleiten) (. Abb. 11.79 a, b) Ziel. Ausschwemmen von Wasserstoffionen. Verbesserung der Kapseltrophik und Synovia. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Becken ist mit

einem Gurt unterhalb der SIAS gepolstert fixiert (evt. ein zweiter Gurt über den Ramus ossis pubis/Tuber ischiadicum homolateral über die Patientenschulter zum Kopfteil).

a

Ausführung. Der Therapeut legt das zu behandelnde Patientenbein über seine rechte Schulter und umfasst mit beiden Händen den Oberschenkel möglichst gelenknah. Er nimmt die Weichteilspannung der Oberschenkelmuskulatur auf und führt in einer Art »Löffelbewegung« rhythmische Bewegungen aus: 5 im Sinne einer Flexionsbewegung, 5 im Sinne einer Abduktionsbewegung. Befund. Hüftgelenkarthrose mit Einschränkung im Sinne eines

Kapselmusters. Anzahl und Dosierung. Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisie-

ren, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien.

Hüft-TLG-Behandlung nach ventral aus Vorposition Extension (. Abb. 11.80) Wichtig

b . Abb. . a, b. Gebogenes Gleiten der Hüfte (Rollgleiten), rechts. a Flexions-/Extensionsbewegung, b Abduktions-/Adduktionsbewegung

Die Extension ist die wichtigste Mobilisationsrichtung bei einer Coxarthrose, da die nur 15°ige Normbewegung bei einem Hüftkapselmuster sofort limitiert ist und durch Gangbildveränderungen auffällt. Die LWS ist nicht in der Lage, die Bewegung kompensatorisch weiterlaufend auszugleichen.

Ziel. Technik zur Mobilisation einer Extensionseinschränkung unter Translationsstufe 3. ASTE Der Patient liegt in Bauchlage.

. Abb. .. TLG statisch (auch rhythmisch) nach ventral-lateral, rechts

Ausführung. Der Therapeut steht an der zu behandelnden Seite des Patienten. Er unterlagert die gleichseitige SIAS mit einem Handtuch und legt einen Gurt um seine Schulter und oberhalb des Patientenknies an. Der Therapeut legt seine linke Hand transversal auf den proximalen Femurkopf und doppelt diese mit seiner rechten Hand. Unter Extension des zu behandelnden Beins testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung nach dorsal und nimmt diese submaximal als Vorposition für die Behandlung. Die Fixierung und Variierung der Vorposition wird durch Anziehen des Gurts erreicht. Die gelenknah angelegten Hände des Therapeuten geben die Bewegungsrichtung entsprechend der Gelenkspaltvorgabe unter Translationstufe 3 nach ventral-lateral vor.

184

Kapitel 11 · Die Hüfte

Hüft-TLG nach ventral-lateral-kaudal (. Abb. 11.81 a, b)

9

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Das TLG wird ohne Gurt

10

ausgeführt. 45°

Ausführung. Der Therapeut legt seinen linken Thenar/Hypo-

11

thenar so gelenknah wie möglich auf den Oberschenkel des Patienten, doppelt diesen mit seiner rechten Hand und gibt einen translatorischen Schub im 45°-Winkel nach ventral-lateral-kaudal unter Translationsstufe 3.

4 5

Befund. Hüftgelenkarthrose mit Einschränkung im Sinne eines Kapselmusters, bei der dem Patienten primär die Extension in seinen Alltagsbewegungen Probleme bereitet.

a

6

Anzahl und Dosierung.

7

45°

8 9

11.16

10 11 12

b . Abb. . a, b. Hüft-TLG-Behandlung nach ventral aus Vorposition Extension, rechts. a TLG nach ventral-lateral, b TLG nach ventral-lateralkaudal

14 15 16

Nervenmobilisation bezogen auf das Hüftgelenk Nach der Bewegungserweiterung sollte das Muskelkollagen  sec bis  min gedehnt werden. Vorbereitend sollte die Dehnmöglichkeit über eine Nervenmobilisation erarbeitet werden, da bei einer Hüftarthrose Nervenmobilitätsstörungen auftreten. In der Grundeinstellung werden die Ursprungssegmente des Nerven und die Dura mater in Vordehnung gebracht. Begonnen wird mit einem Warming up des neuralen Systems, mit dem Ziel 5 epineurale Ödeme zu resorbieren, 5 den Axonplasmafluss zu mobilisieren und 5 die Trophik an den Kollagendurchtrittsstellen zu verbessern.

Neurogene Mobilisation des N. peroneus communis (. Abb. 11.82)

17

Basisbefundung. Anamnestisch bestehen: 5 Schmerzen im dorsolateralen Gesäßbereich, mit und ohne Ausstrahlungen in den hinteren Oberschenkel. 5 Nächtliches Erwachen durch Absinken des Blutdrucks mit fibrogener Minderversorgung oder durch unter Kompression geratene Nervenstrukturen.

18 19 20

In der aktiven und passiven Funktionsdiagnostik zeigte sich ein neurogener Schmerz in Flexion und Abduktion.

21

23

Neurogene Mobilisation der Hüfte

11.16.1 Grundeinstellung einer

13

22

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Extension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

. Abb. .. Nervenmobilisation des N. peroneus communis, rechts

Ziel. Ziele sind: 5 Resorptionsverbesserung epineuraler Ödeme, 5 Verbesserung der Trophik, 5 Dehnung des neurogen adaptierten Kollagens.

185

11.16 Neurogene Mobilisation der Hüfte

11

Wichtig Bei diesem Test liegt die Betonung in einer zusätzlichen Adduktion des Beins, um den N. peroneus communis unter Zug zu bringen.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das gestreckte Bein wird in Flexion und Adduk-

tion der Hüfte geführt. Der Fuß wird in Inversion vorpositioniert. Aus der submaximalen Schmerzstellung wird die neurogene Mobilisation über die Hüftadduktion ausgeführt. Empfehlenswert ist ein anschließendes Thermokinetiktraining nach »FOST« bei gleichzeitiger Flexionsbewegung (31–40 WH, 30– 60 sec Pause, 3–5 Serien; . Abb. . a–c). Befund. Irritation des N. peroneus communis. Anzahl und Dosierung. . Abb. .. Nervenmobilisation des N. tibialis, links

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend physiologisches Bewegen und milde Wärme.

Neurogene Mobilisation des N. tibialis (. Abb. 11.83) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Wie in . Abb. .; jedoch ohne Adduktion und

mit zusätzlicher Fußvorposition Dorsalextension. Nervenmobilisation über Hüftflexion.

Neurogene Mobilisation des N. femoralis (. Abb. 11.84 a, b) Basisbefundung. Laut Anamnese bestehen:

a

5 Schmerzen im ventrolateralen Oberschenkelbereich, mit und ohne Ausstrahlungen in den vorderen Oberschenkel. 5 Nächtliches Erwachen durch Absinken des Blutdrucks mit fibrogener Minderversorgung oder durch unter Kompression geratene Nervenstrukturen. In der aktiven und passiven Funktionsdiagnostik zeigte sich ein neurogener Schmerz in Extension. Ziel. Ziele sind:

5 Resorptionsverbesserung epineuraler Ödeme, 5 Verbesserung der Trophik, 5 Dehnung des neurogen adaptierten Kollagens. Wichtig b . Abb. . a, b. Neurogene Mobilisation des N. femoralis, rechts. a Prone knee bend mit extendiertem Knie, b prone knee bend mit flektiertem Knie

Die Dehnung des N. femoralis zielt auf die Segmente L2 – L4, durch neuralen Zug des N. femoralis.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Bei verstärkter Lordose

des Patienten wird diese mit einem Handtuch unterlagert. Ausführung. Der Therapeut umfasst das rechte Bein des Pati-

enten und führt es in Extension. Er palpiert dabei den DFS von

186

9 10 11

Kapitel 11 · Die Hüfte

L5 und prüft, ob es zu einer vorzeitigen (unterhalb 15° Hüftextension) weiterlaufenden Bewegung der LWS kommt (. Abb. . a). Empfehlenswert ist ein anschließendes Thermokinetiktraining nach »FOST«: Je nach Betonung der Mobilisation wird auf die Leiste oder den Oberschenkel eine Wärmepackung angelegt und gleichzeitig in Extension bewegt (31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien; . Abb. . a–c).

4

5 Mit extendierten Knie wird die Mobilisation im Bereich des M.-psoas-major-Verlaufs betont (. Abb. 11.84 a). 5 In Vorposition Hüftextension und Knieflexion wird die Mobilisation im Verlauf des M. quadriceps femoris betont (. Abb. 11.84 b).

5 6 7 8 9 10 11

Interpretation. Der Test ist positiv, wenn zwischen 0°–15° Hüftflexion ein neurogener Schmerz auslösbar ist. Um den Test zu bestätigen oder provokativer auszuführen, stellt der Therapeut die submaximale Schmerzstellung ein und führt eine Kniegelenkflexion aus. Der neurogene Schmerz sollte sich reproduzieren oder verstärken lassen.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend physiologisches Bewegen und milde Wärme.

13

5 Schmerzen im medialen Oberschenkelbereich. 5 Nächtliches Erwachen durch Absinken des Blutdrucks mit fibrogener Minderversorgung oder durch unter Kompression geratene Nervenstrukturen. In der aktiven und passiven Funktionsdiagnostik zeigte sich ein neurogener Schmerz in Abduktion.

16

se des Patienten wird diese mit einem Handtuch unterlagert. Das nicht zu mobilisierende Bein wird im seitlichem Überhang widerlagert. Ausführung. Der Therapeut umfasst das gestreckte bzw.

gebeugte Bein des Patienten und führt es in Abduktion. Empfehlenswert ist ein anschließendes Thermokinetiktraining nach »FOST« bei gleichzeitiger Abduktionsbewegung (31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien; . Abb. . a–c).

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend physiologisches Bewegen und milde Wärme.

Neurogene Mobilisation der Nn. clunium superiores et Nn. clunium medii (. Abb. 11.86 a–g) Basisbefundung. Anamnestisch bestehen:

5 5 5 5

Schmerzen im oberen und medialen Gesäßbereich. Schmerzen beim Sitzen. Sitzen mit überschlagenen Beinen ist schmerzhaft. Nächtliches Erwachen durch Absinken des Blutdrucks mit fibrinogener Minderversorgung oder durch unter Kompression geratene Nervenstrukturen.

Ziel. Die Ziele sind: 5 Resorptionsverbesserung epineuraler Ödeme, 5 Verbesserung der Trophik, 5 Dehnung des neurogen adaptierten Kollagens.

17 18

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Arme liegen paral-

lel neben dem Körper.

19

Ausführung. Der Therapeut steht an der nicht zu behandeln-

20 21

23

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Bei verstärkter Lordo-

Befund. Irritation des N. obturatorius.

Basisbefundung. Anamnestisch bestehen:

22

Die Mobilisation des N. obturatorius richtet an sich die Segmente L2 – L4, durch neuralen Zug des N. obturatorius bzw. des Adduktorenverlaufs.

Anzahl und Dosierung.

Neurogene Mobilisation des N. obturatorius (. Abb. 11.85 a, b)

15

Wichtig

Befund. Irritation des N. femoralis.

12

14

Ziel. Ziele sind: 5 Resorptionsverbesserung epineuraler Ödeme, 5 Verbesserung der Trophik, 5 Dehnung des neurogen adaptierten Kollagens.

a

b

. Abb. . a, b. Neurogene Mobilisation des N. obturatorius, links. a Mit gestrecktem Knie, b mit gebeugtem Knie

den Seite. Das homolaterale Patientenbein wird über das heterolaterale Bein gelegt. Der Therapeut führt die Patientenbeine in ca. 90° Hüftbeugung, umfaßt das Becken des Patienten und führt unter leichter Traktion eine Beckenaufrichtung (Extension) durch, so dass die LWS flektiert ist. Der Therapeut stellt sein Knie auf der Bank ab, um die nicht betroffene Beckenseite am Trochanter major zu widerlagern. Unter Widerlagerung des Beckens der nicht betroffenen Seite führt der Therapeut eine Lateralflexion zur nicht betroffenen Seite aus. Sind alle Positionen eingestellt, wird unter Widerlagerung der heterolateralen Schulter das heterolaterale Bein in Position gebracht,

187

11.16 Neurogene Mobilisation der Hüfte

5 für die Mobilisation der Nn. clunium superiores in eine ca. 120° kranial-medial bis zur Sensationsauslösung gerichtete Hüftflexion; 5 für die Mobilisation der Nn. clunium medii in eine bis zur Sensationsauslösung geführte horizontale Adduktion.

11

reich betont werden soll, besteht die Möglichkeit, den kaudalen Aspekt der Nn. clunium superiores et medii über die »Leg-overTechnik« betont zu mobilisieren (. Abb. . f, g). Befund. Irritation der Nn. clunium superiores bzw. Nn. cluni-

um medii. Empfehlenswert ist ein anschließendes Thermokinetiktraining nach »FOST« bei gleichzeitiger Flexions- Adduktions- bzw. Adduktionsbewegung mit 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien.

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend physiologisches Bewegen und milde Wärme.

Alternative. Bei Patienten, die die LWS-Flexion nicht vertra-

gen bzw. bei denen die neurogene Mobilisation im Gesäßbe-

a

b

c

d

e

g

f

. Abb. . a–g. Neurogene Mobilisation der Nn. clunium superiores et clunium medii, links. a Beine überschlagen. b Beckenaufrichtung. c Lateralflexion links. d Betonung der Nn. clunium medii rechts, 90° Rotation links. e Betonung der Nn. clunium superiores rechts, 120° Rotation links. Flexion der LWS. f »Leg over« zur Betonung der Nn. clunium medii rechts, 90° Rotation links. Extension der LWS. g »Leg over« zur Betonung der Nn. clunium superiores rechts, 120° Rotation links

188

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.17

9

Knorpelgleiten in der Hüfte

Eine Knorpelgleitbehandlung bewirkt 5 eine Verbesserung der Trophik, 5 eine Normalisierung der Synoviakonsistenz und 5 eine Verbesserung der Knorpelflexilibität.

10 11 4

11.17.1 Sagittales und transversales

5

Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Sagittale Behandlung der Flexion (. Abb. 11.87)

6

ASTE. Der Patient steht. Er hält eine Langhantel ohne Gewicht

7

Knorpelgleiten im Hüftgelenk

auf den Schultern. . Abb. .. Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Sagittale Behandlung der Flexion, rechts

8

Ausführung. Der Patient macht mit seinem rechten Bein einen

Ausfallschritt nach vorn, so dass eine Flexionsbewegung der rechten Hüfte entsteht. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

9

Serien. Hausaufgabe. Die Übung kann als Hausaufgabe durchgeführt

10

werden.

Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Sagittale Behandlung der Extension (. Abb. 11.88)

11

ASTE. Der Patient steht. Er hält eine Langhantel ohne Gewicht

12

auf den Schultern. Ausführung. Der Patient macht mit seinem linken Bein einen

13

Ausfallschritt nach vorn, so dass im rechten Hüftgelenk eine Extensionsbewegung entsteht. Das Bewegungsausmaß wird über die Schrittlänge variiert.

14 15

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 . Abb. .. Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Sagittale Behandlung der Extension, rechts

Serien.

16

Hausaufgabe. Die Übung kann als Hausaufgabe durchgeführt

17

Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Transversale Behandlung der Abduktion (. Abb. 11.89)

18

ASTE. Der Patient steht. Er hält eine Langhantel ohne Gewicht

19

Ausführung. Der Patient macht mit seinem linken Bein einen

werden.

auf den Schultern.

seitlichen Ausfallschritt nach links, so dass eine Abduktionsbewegung der rechten Hüfte entsteht. Das Bewegungsausmaß wird über den Ausfallschritt variiert.

20 21

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

22

Hausaufgabe. Die Übung kann als Hausaufgabe durchgeführt

Serien.

werden.

23

. Abb. .. Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Transversale Behandlung der Abduktion, rechts

189

11.17 Knorpelgleiten in der Hüfte

11

Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Transversale Behandlung der Adduktion (. Abb. 11.90) ASTE. Der Patient steht. Er hält eine Langhantel ohne Gewicht

auf den Schultern. Ausführung. Der Patient macht mit seinem rechten Bein einen

seitlichen Ausfallschritt nach links, so dass eine Adduktionsbewegung der rechten und linken Hüfte entsteht. Das Bewegungsausmaß wird über die Schrittlänge variiert. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Hausaufgabe. Die Übung kann als Hausaufgabe durchgeführt

werden. . Abb. .. Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Transversale Behandlung der Adduktion, links

Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Transversale Behandlung der Adduktion/Abduktion, Beckenshift (. Abb. 11.91 a, b) Besteht eine schlechte Koordination, wird mit der linksseitigen Fußspitze Bodenkontakt gehalten.

ASTE. Der Patient steht. Er hält eine Langhantel ohne Gewicht

auf den Schultern. Ausführung. Der Patient positioniert sein rechtes Bein kör-

permittig, entsprechend der Körperlängsachse. Dann bewegt er sein Becken transversal nach lateral und wieder zurück in die Ausgangsstellung. Es entsteht eine transversale Kippbewegung. a

b

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 . Abb. . a, b. Knorpelgleiten im Hüftgelenk: Transversale Behandlung der Adduktion/Abduktion; Beckenshift, rechts. a ASTE, b ESTE

Serien. Hausaufgabe. Die Übung kann als Hausaufgabe durchgeführt

werden.

11.17.2 Sagittales Knorpelgleiten am Gerät Sagittales Knorpelgleiten am Gerät (. Abb. 11.92 a, b) Ziel. Verbesserung der Trophik und der belasteten Knorpelverformbarkeit nach Flexions-Mobilitätsgewinn der Hüfte. a

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er stellt beide Füße auf

das Abdruckpad. Das Rückenteil des »Schlittens« wird dem Kapselmuster entsprechend bzw. der Flexionsfähigkeit entsprechend eingestellt. Ausführung. Der Patient bewegt den »Schlitten« bis zur maxi-

malen Flexionsfähigkeit der Hüfte kaudalwärts und wieder in die ASTE zurück. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 b . Abb. . a, b. Sagittles Knorpelgleiten am Gerät, rechte Hüfte in Flexion. a Vorposition Flexion in ASTE, b Vorposition Flexion in ESTE

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

190

Kapitel 11 · Die Hüfte

Sagittales Knorpelgleiten am Gerät (. Abb. 11.93 a, b)

9

Ziel. Verbesserung der Trophik und der belasteten Knorpelverformbarkeit nach Extensions-Mobilitätsgewinn der Hüfte.

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er stellt beide Bei-

11 4

ne unterhalb des Abdruckpads ab. Das Rückenteil des »Schlittens« wird horizontal eingestellt, um eine optimale Extension zu erreichen.

a

Ausführung. Der Patient bewegt den Schlitten bis zur maxima-

5

len Extensionsfähigkeit der Hüfte kranialwärts und wieder in ASTE zurück.

6

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

7 8 9

11.17.3 Transversales Knorpelgleiten am

b

Gerät . Abb. . a, b. Sagittales Knorpelgleiten am Gerät, rechte Hüfte in Extension. a Vorpostion Extension in ASTE, b Vorposition Extension in ESTE

Transversales (sagittales) Knorpelgleiten im Hüftgelenk auf dem »Spin Bike« (. Abb. 11.94 a, b) Ziel. Verbesserung der Trophik und der belasteten Knorpelverformbarkeit des Hüftgelenks nach Mobilitätsgewinn, mit Betonung der transversalen Bewegungsebene.

10 11

ASTE. Der Patient steht auf dem »Spin Bike«.

12

Ausführung. Der Tritt sollte im Wechsel einmal rechts und

einmal links betont werden (Wiegetritt). Der Standwiderstand beträgt ca. 100 Watt und wird vorher auf dem »Cardio Bike« ermittelt. Die Geschwindigkeit spielt keine Rolle. Das Augenmerk liegt auf der Betonung der Seiten und damit auf Abduktion und Adduktion der Hüfte.

13 14 15 16

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH für jedes Bein, 60–90 sec a

b

. Abb. . a, b. Transversales (sagittales) Knorpelgleiten im Hüftgelenk auf dem »Spin Bike«, rechts- und linksseitig. a Abduktion rechts, Adduktion links. b Abduktion links, Adduktion rechts

17

11.18

Trophiktraining

Beim Trophiktraining dürfen keine Beschwerden ausgelöst werden. Das Trophiktraining wird ausgeführt auf 5 dem Stepper, 5 dem Fahrrad, 5 dem Ellipsentrainer.

18 19

Trophiktraining für die Hüfte auf dem »Stepper« (. Abb. 11.95 a, b)

20

Wichtig

21

Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten.

22

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät. a

23

Pause, 3–5 Serien.

b

Ausführung. Der Patient bewegt das rechte Bein in Flexion . Abb. . a, b. Trophiktraining für die Hüfte auf dem »Stepper«: Flexion und Extension rechts. a 110° Flexion, b –15° Extension

und Extension. Der Puls darf während der Hüftbewegung von

191

11.19 Spezifisches Rehabilitationstraining (KIMI: Kraftimitation)

–15° bis +110° 120 Schläge/min nicht überschreiten. Der Widerstand beträgt 100 Watt.

Trophiktraining für die Hüfte auf dem »Cardio Bike« (. Abb. 11.96)

11

Trophiktraining für die Hüfte am »Ellipsentrainer« (. Abb. 11.97) Wichtig Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten.

Wichtig Voraussetzung ist ein beschwerdefreies Knorpelgleiten.

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät. Ausführung. Der Patient bewegt sich reziprok auf dem Gerät.

ASTE. Der Patient sitzt auf dem »Cardio Bike«. Ausführung. Der Widerstand für die Bewegung beträgt ca. 60

Watt. Die Geschwindigkeit entspricht der Pulsvorgabe. Anzahl und Dosierung. Min. 10 min und max. 20 min bei einem Puls ≤ 120 Schläge/min (entspricht dem Regenerationstraining).

Anzahl und Dosierung. Min. 10 min und max. 20 min bei einem Puls ≤ 120 Schläge/min (entspricht dem Regenerationstraining).

11.19

Spezifisches Rehabilitationstraining (KIMI: Kraftimitation)

Ein sportspezifisches Rehabilitationstraining ist das präzise Nachempfinden der tertiären Ursache eines Verletzungsmusters, das in einer komplexen muskulären Synergieschlingenbewegung integriert ist. Voraussetzung ist ein volles Bewegungsausmaß auf der Basis von 5 Koordination, 5 Flexilibität, 5 Ausdauer und 5 Kraft.

. Abb. .. Trophiktraining für die Hüfte auf dem »Cardio Bike«

. Abb. .. Trophiktraining für die Hüfte am »Ellipsentrainer«

Das Ziel ist es, eine funktionelle koordinative Wechselwirkung zwischen mehreren Gelenken zu erzielen und dabei die verletzte Struktur besonders zu betonen, d. h., nach Rekrutierung in Kilogramm (Kraft) folgt die Rekrutierung in Geschwindigkeit. Das Gleichgewicht zwischen den Muskeln ist die Voraussetzung einer Kräfteaufteilung, die sportspezifische Schwerpunkte und betonte Kontraktionsformen haben kann. Ein sportspezifisches Training kann ebenso auf belastungsbetonte Berufe umgesetzt werden, wobei beim arbeitsspezifischen Rehabilitationstraining entsprechende Vorpositionen eingestellt werden. In den folgenden Beispielen wird ein Teil dieser Behandlungsform angesprochen und dargestellt, die Anregungen für den Übergang zwischen der Endphase der physiotherapeutischen Rehabilitation und dem sportspezifischen Training vermitteln. Die Übungen sollten entsprechend der Technik des Sportlers modifiziert werden. Ausgewählt wurde der Laufsport.

192

Kapitel 11 · Die Hüfte

9 10 11 4 5 6 7 8

a

b

c

. Abb. . a–c. Kraftimitation (KIMI ): »Harvard Step« auf der Therapiebank. a ASTE, b MSTE, c ESTE

9 10 11 12 13

11.19.1 Spezifisches Rehabilitationstraining

(KIMI: Kraftimitation) Kraftimitation (KIMI ): »Harvard Step« auf der Therapiebank (. Abb. 11.98 a–c) Wichtig Trainiert werden Startablauf und Startanlauf auf Druck, z. B. für Läufer und Leichtathleten.

Ausführung. Der Patient steigt auf der Therapiebank auf und

ab, mit Gewichtsbelastung. Anzahl und Dosierung. Beginn mit 10–0 kg Gewicht, 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien. Alternative. Diese Übung lässt sich als Schrittübung zur Sei-

te ausführen, die in Sportarten wie Tennis und Badminton Anwendung findet.

14

Beispiel. Das Beispiel zeigt eine konzentrisch-exzentrische

Kraftimitation (KIMI ) für den Laufsport: Hürdenlauf (. Abb. 11.99 a, b)

Bewegung bzw. es zeigt die Grundform des Startablaufs.

Beispiel. Das Beispiel zeigt die konzentrisch schnelle Bewe-

15

Ziel. Die Ziele sind:

gung eines Hürdenläufers unter Beachtung aller Bewegungsdimensionen mit tertiärem Steigerungsaufbau.

16 17 18 19 20 21

5 Kraftansprache bei limitiertem Bewegungsumfang. 5 Widerlagerung der sich bildenden Lendenkyphose, um eine zu frühe Ansprache der beckenaufrichtenden Muskulatur zu verhindern, da sie dadurch – vorzeitig ermüdet und der Rumpfstabilisation und Hüftstreckung nicht mehr gerecht werden kann, – die Hüftextension am Standbein einschränkt und die Schrittlänge reduziert wird.

Ziel. Geschwindigkeitssteigerung durch azyklische Explosivkraft. Die Schnellkraft ist Voraussetzung.

Wichtig Der tertiäre Steigerungsaufbau kann durch unterschiedliche Tritthöhen verändert werden. Die anfängliche Gewichtsbelastung, die nötig ist, um eine optimale Kokontraktion zu erzielen, sollte langsam bis zur eigenen Körperlast abgebaut werden, um ein Missverhälnis zwischen aktiven und passiven Strukturen zu vermeiden.

22 a

23

b

ASTE. Der Patient steht. Er trägt eine Gewichtsweste mit einem

Gewicht von 0–10 kg.

. Abb. . a, b. Kraftimitation (KIMI) für den Laufsport: Hürdenlauf. a ASTE, b ESTE

193

11.20 Sportspezifisches Resistenztraining (TIMI: Traumaimitation)

11

ASTE. Der Patient steht vor dem Zugapparat. Das Bein wird mit

Ausführung. Der Patient führt einen Hocksprung mit

einem 5-kg-Gewicht belastet. Der Seilzug wird mit einer Oberschenkelmanschette am Oberschenkel des Patienten befestigt.

Gewichtsbelastung aus. Die Gewichtsweste wird mit 10–0 kg Gewicht belastet.

Ausführung. Der Patient bewegt sein Bein in Flexion und

Anzahl und Dosierung. Beginn mit 10–0 kg Gewicht, 10 WH,

Abduktion.

60 sec Pause, 10 Serien.

Anzahl und Dosierung. Beginn mit 5–2 kg Gewicht, später

Kraftimitation (KIMI) für den Laufsport: 100-mLauf (. Abb. 11.101 a, b)

ohne Seilzug. 10 WH, 60 sec Pause, 10 Serien.

Beispiel. Das Beispiel zeigt die konzentrisch schnelle Bewe-

Kraftimitation (KIMI) für Volleyballspieler und Skispringer: Hocksprünge (. Abb. 11.100 a, b)

gung eines 100-m-Läufers unter Beachtung aller Bewegungsdimensionen mit tertiären Steigerungsaufbau.

Beispiel. Das Beispiel zeigt eine konzentrisch-exzentrisch

schnelle Bewegung unter Beachtung aller Bewegungsdimensionen mit tertiärem Steigerungsaufbau. Volleyballer nutzen es als Blocktraining, Skispringer für einen explosiven Absprung.

Ziel. Verbesserung der vorderen Schwungbeinphase. ASTE. Der Patient steht vor dem Zugapparat. Das Bein ist mit

einem 5-kg-Gewicht belastet. Ziel. Geschwindigkeitssteigerung durch azyklische Explosiv-

kraft. Die Schnellkraft ist Voraussetzung.

Ausführung. Der Patient imitiert die Bewegung des Kniehebe-

laufs. ASTE. Der Patient sitzt in Hockstellung. Anzahl und Dosierung. Beginn mit 5–2 kg Gewicht, später ohne Seilzug. 10 WH, 60 sec Pause, 10 Serien.

11.20

a

b

. Abb. . a, b. Kraftimitation (KIMI): Hocksprünge. a ASTE, b ESTE

Sportspezifisches Resistenztraining (TIMI: Traumaimitation)

Als Beispiel wird ein typischer Bewegungsablauf eines Tennisspielers bei flachen Bällen ausgewählt. Auch beim Feld- oder Eishockey kommt dieser ständig wiederkehrende Bewegungsablauf vor. Die Traumaimitation erfordert eine optimal trainierte, exzentrisch belastbare Wirbelsäule, da die TIMI der Hüfte nur im Sinne einer Ganzkörpermuskelsynergie funktionieren kann. Das Rumpftraining umfasst insgesamt  Phasen: 5 . Phase: auf der Therapiebank mit 15-kg-Langhantel. 5 . Phase: im Stand mit 10-kg-Langhantel. 5 . Phase: im Stand mit Tennisschläger. Für Tennisspieler, Feld- oder Eishockeyspieler eignen sich Gewichte im Ausdauerbereich.

a

b

. Abb. . a, b. Kraftimitation (KIMI) für den Laufsport: 100-m-Lauf. a ASTE, b ESTE

194

Kapitel 11 · Die Hüfte

9 10 11 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

a

b

c

. Abb. . a–c. Seitliche Rumpfdrehung mit Langhantel im Reitersitz, 1. Phase. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Seitliche Rumpfdrehung mit Langhantel, 1. Phase (. Abb. 11.102 a–c)

Seitliche Rumpfdrehung mit Langhantel, 2. Phase (. Abb. 11.103 a–c)

Ziel. Wechsel zwischen konzentrischem und exzentrischem Muskelkrafttraining, primär für den M. gracilis und dessen Absicherung des N. obturatorius, mit stabiler Unterstützungsfläche.

Ziel. Die Ziele sind:

ASTE. Der Patient sitzt im Reitersitz auf der Therapiebank.

5 5 5 5

Verbesserung der Koordination, Temposteigerung, azyklisch konzentrisch-exzentrisch schnelle Bewegungen, im Stand kommt es zusätzlich zum exzentrischen Training der Oberschenkelmuskulatur mit dem Ziel der dorsalen Hüftabsicherung..

Ausführung. Der Patient umfasst eine 15 kg schwere Langhan-

tel, die seitlich, parallel zur Bank liegt. Er bewegt die Hantel über eine Rumpfrotation in die Frontalebene und legt sie seitlich, heterolateral der Bank wieder ab. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

ASTE. Der Patient steht im Grätschschritt. Ausführung. Der Patient umfasst eine Langhantel, die seitlich,

parallel zu ihm liegt. Der Patient bewegt die Langhantel über eine Rumpfrotation in die Frontalebene und legt sie heterolateral seitlich neben sich wieder ab. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

16 17 18 19 20 21 22 23

a

b

c

. Abb. . a–c. Seitliche Rumpfdrehung mit Langhantel im Stand, 2. Phase. a ASTE, b MSTE, c ESTE

195

11.21 Injektionstechniken für die Hüfte

11

Seitliche Rumpfdrehung mit Tennisschläger (Hockeyschläger), 3. Phase (. Abb. 11.104 a–c) Die anfängliche Gewichtsbelastung (in Phase 1 und 2) verstärkt die Kokontraktionsfähigkeit der Muskulatur. In der 3. Phase sollte die Belastung zunehmend reduziert werden. Anfänglich wird der Tennisschläger mit einer 0,5- bis 1-kg-Gewichtsmanschette beschwert, dann nur noch mit einer Hülle, und abschließend wird ein reines Techniktraining, reduziert auf das Gewicht eines Tennisschlägers ohne Hülle, ausgeführt. ASTE. Der Patient steht im Grätschschritt. Ausführung. Der Patient umfasst beidhändig einen Tennis-

schläger und führt abwechselnd eine Rück- und Vorhandbewegung aus. a

Anzahl und Dosierung. 10 WH, 60 sec Pause, 10 Serien. (Neu-

romuskuläre Ermüdung beachten!)

11.21

Injektionstechniken für die Hüfte

11.21.1 Hüftblock Injektion Hüftblock (. Abb. 11.105 a–c) Injektionsmenge

5–10 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,6×60 mm.

b

a

b

c c . Abb. . a–c. Seitliche Rumpfdrehung mit Tennisschläger (Hockeyschläger), 3. Phase. a ASTE, b MSTE, c ESTE

. Abb. . a–c. Injektion Hüftblock. a Injektion an den Trochanter major, kranial unten, kaudal oben. b Injektion an den Trochanter major von dorsolateral. c Hüftblock. Die Injektion erfolgt an die Gelenkkapsel des Hüftgelenks und führt zu einer Anästhesie der Endäste des Femoralnerven (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

196

9 10 11 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.21.2 N. cutaneus femoris lateralis

Indikation

Injektionen sind bei einer pseudoradikulären Symptomatik im Sinne einer Ischialgie angezeigt. Die Patienten klagen über Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Hüftseite und Trochantertendopathien. Als Begleitbehandlung sind sie bei Iliosakralgelenkdysfunktionen angezeigt.

Injektion an den N. cutaneus femoris lateralis (. Abb. 11.106 a, b) Injektionsmenge

2–5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,6x60 mm.

Injektionstechnik

Indikation

Zunächst erfolgt das Aufsuchen der Apikalspitze des Trochanter major und des dorsalen Ansatzes des Trochanter major. Von beiden Punkten wird jeweils im Abstand von 2 cm die Einstichstelle lokalisiert. Die Nadel wird senkrecht zur Haut eingestochen und bis zum Knochenkontakt (Periost des Oberschenkelhalses) vorgeschoben, dann 1–2 mm zurückgezogen. Nach Aspiration folgt eine fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums.

Injektionen sind angezeigt bei Meralgia paraesthetica nocturna und chronischer Irritation des Leistenbands. Als Begleitbehandlung sind sie bei Beschwerden nach Leistenbruchoperationen indiziert.

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig bei einer Periostitis im Insertionsbereich der Mm. piriformis und gluteus medius, um eine Kollagendehnung des M. piriformis bzw. eine neurogene Mobilisation des N. ischiadicus durchführen zu können (unter besonderer Berücksichtigung der Hüftgelenkadduktion bei der nervalen Mobilisation). Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Passive Techniken zur Kollagendeh-

nung des M. piriformis werden angewandt. Nach dem Abklingen des Lokalanästhetikums schließt sich ein Stabilisationstraining zwischen Os coxae und Femur unter Berücksichtigung der vorher schmerzhaften Abwehrspannung des M. piriformis an (d. h., Stabilisationstraining in Vorposition Innenrotation).

Injektionstechnik

Der Patient liegt in Rückenlage. Zunächst Palpation der Spina iliaca anterior superior. Die Einstichstelle liegt 2 cm medial und 2 cm kaudal der SIAS. Die Nadel wird senkrecht in die Haut eingestochen und bis zum Knochenkontakt vorgeschoben. Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums in den einzelnen Schichten fächerförmig. Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig bei einem Kollagenkompartment in der Sartoriusloge. Die Behandlung gilt dem Muskel und zielt auf den Bereich des Nervendurchtritts. Therapeutisches Fenster In den ersten 4–6 Stunden. Nur in diesen ersten Stunden ist

eine Therapie sinnvoll, da ausschließlich die kollagene Durchtrittspforte im Bereich der Sartoriusloge mobilisiert wird. Dies geschieht ausschließlich passiv.

14 . Abb. . a, b. Injektion an den N. cutaneus femoris lateralis. a Realbild, b anatomische Orientierung (v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004). Blauer Strich: Spina iliaca anterior superior

15 16 17 18 19 20

a

21 22 23

b

197

11.21 Injektionstechniken für die Hüfte

11

11.21.3 Hinterer Ischiadikusblock (Labat) Hinterer Ischiadikusblock (Labat) (. Abb. 11.107 a–d)

2

Injektionsmenge

5–20 ml 0,25 Bupivacain. Für die Nervenstimulation ist eine atraumatische Kanüle 23G×100 mm zu bevorzugen; Nadel 0,6×60 mm.

1

Cave

a

Ein motorischer Block entsteht auch bei niedrigen LA-Konzentrationen!

2

Indikation

Injektionen sind indiziert bei Schmerzen im Ausbreitungsgebiet des N. ischiadicus.

1

Injektionstechnik

Der Patient liegt in Seitlage. Das zu blockierende Bein liegt oben; es wird im Hüft- und Kniegelenk gebeugt, das Knie liegt auf dem Tisch. Das untere Bein wird gestreckt. Die Orientierungspunkte, Trochanter major und Spina iliaca posterior superior werden lokalisiert. Vom Mittelpunkt der Verbindungslinie wird eine Senkrechte eingezeichnet. Die Senkrechte schneidet die Linie zwischen Hiatus sacralis und Trochanter major. Der Schnittpunkt stellt die Injektionsstelle dar. Hier wird die Nadel senkrecht in die Hautoberfläche eingestochen und vorgeschoben. Die Nervenstimulation ist das Hilfsmitttel der Wahl.

b

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn Schmerzen eine Kollagenbehandlung der ischiokruralen Muskulatur oder ein physiologisches Muskelaufbautraining nicht zulassen.

c

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Passive Techniken werden angewandt

2

zur 5 Mobilisation der Hüftflexion, 5 Mobilisation der Hüftinnenrotation, 5 Kollagenadaptation der ischiokruralen Muskulatur bzgl. Hüftflexion und Knieextension, 5 Dorsalextensionsmobilisation des OSG und 5 Kollagendehnung der Achillessehne. Nach 6 Stunden. Eine aktive Beübung der antagonistischen

1

d . Abb. . a–d. Hinterer Ischiadikusblock (Labat). a Injektion an den rechten N. ischiadicus in Seitlage links. b und c Darstellung der Injektionspunkte nach Härtel, Labat, Winnie zum Vergleich (Aus Braun 1925). d Anatomische Darstellung des Ischiadikus-Blocks. Die Einstichstelle ist markiert.  N. ischiadicus.  Trochanter major. e Injektion an N. Ischiadicus

Muskulatur der passiv gedehnten muskulären Strukturen kann beginnen. In einer Darstellung von Härtel nach Heinrich Braun (1925) wurden bereits die heute üblichen Injektionspunkte und die Orientierungen zum anatomischen Auffinden der nervalen Strukturen beschrieben. Die Lagerung des Patienten ist hierbei unbedingt zu beachten (Standardlagerung).

198

9

Kapitel 11 · Die Hüfte

11.21.4 N. femoralis

3 ml 0,25 Bupivacain. Ein fertiges Injektionsset ist empfehlenswert. Für die Nervenstimulation wird die Nadel 23G×50 mm atraumatisch, der Katheter 19,5G nach Meier gewählt.

telfinger palpiert. Etwa 1 cm lateral davon befindet sich die Einstichstelle. Der Punkteur steht auf der zu punktierenden Seite. Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche eingeführt. Die A. femoralis wird durch den palpierenden Finger nach medial verdrängt. Der N. femoralis befindet sich in einer Tiefe von ca. 2–3 cm. Nach Aspiration erfolgt eine fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums.

Indikation

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen sind indiziert bei:

Injektionen werden notwendig, wenn neurogene Schmerzen eine Kollagendehnung des M. quadriceps femoris verhindern.

Injektion an den N. femoralis (. Abb. 11.108 a, b)

10 11 4 5 6

Injektionsmenge

5 Postamputationsschmerzen, 5 komplexen regionalen Schmerzsyndromen, CRPS Typ I und Typ II, 5 chronischen Schmerzen im Ausbreitungsgebiet des N. femoralis.

7

10

Ein Psoas-Block oder eine peridurale Medikamentengabe sind erforderlich für 5 eine Behandlung des M. iliopsoas bzw. der ventralen Kapsel und 5 die neurogene Mobilisation des N. femoralis.

Cave Motorischer Block. Bei ambulanter Versorgung: Unterarmgehstützen.

8 9

Wichtig

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Für folgende Strukturen können pasInjektionstechnik

Der Patient liegt in Rückenlage mit leicht abduzierten Oberschenkeln. Die Pulsation der A. femoralis wird 1–2 cm distal des Leistenbands zwischen dem gespreiztem Zeige- und Mit-

sive Techniken angewandt werden: 5 Kollagendenhnung für den M. psoas major und die ventrale Hüftgelenkkapsel, 5 Kollagendehnung für den M. rectus femoris,

11 12 13

L 1

14

2

A

15

3

16 17 4

18

5 6

19

7

20

8 9

21 22 23

10

a

b

. Abb. . a, b. Injektion an den N. femoralis. a Injektion an den N. femoralis links in Rückenlage (lila Strich: Leistenband, roter Strich: A. femoralis). b Anatomische Orientierung der Leistenregion (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938,1972, 2004).  N. femoralis.  N. genitofemoralis, R. femoralis, R. genitalis.  Lig. inguinale.  M. quadriceps.  M. tensor fasciae latae (Tractus iliotibialis).  N. femoris lateralis.  M. vastus lateralis.  Rr. cutanei anteriores n. femoralis.  A./N./V. obturatorius.  A. femoralis.

199

11.21 Injektionstechniken für die Hüfte

5 Distalisierungsmobilisation für das femoropatellare Gleitlager (Recessus suprapatellaris). Nach 6 Stunden. Ein aktives Training kann beginnen:

5 aktive Beübung der Hüftextension, 5 dynamische Stabilisierung des M. obliquus internus abdominis mit Verbindung zur Fascia lata (Training für »weiche Leiste«), 5 aktive Beübung der Hüftflexoren und Knieextensoren (7 Kap. ., Patella).

11

renden Seite. Lokalisation der Fossa poplitea; Verbindungslinie zwischen Epicondylus lateralis und der medialen Seite des M. biceps femoris, hier 6–8 cm kranial. Die Punktionskanüle wird in einem Winkel von 60°–80° nach ventral 1,5–3 cm tief vorgeschoben. Nach Aspiration erfolgt eine fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums. Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn Schmerzen eine Mobilisation des proximalen Tibiofibulargelenks bzw. eine Therapie des M. biceps femoris nicht zulassen.

11.21.5 Distaler N.-ischiadicus-Block

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Passive Techniken werden angewandt

Distaler N.-ischiadicus-Block (. Abb. 11.109 a–b)

zur: 5 Mobilisation des proximalen Tibiofibulargelenks, 5 Mobilisation des USG bei Valgus- und Varusstellung des Fußes, 5 Kollagendehnung der Achillessehne, 5 Kollagendehnung der kurzen Fußmuskeln bei Adhäsionsproblematik nach Kalkaneusfrakturen.

Injektionsmenge

3–5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 23G Unipolarkanüle, 19,5G Unipolarkanüle nach Meier für kontinuierliche Techniken. Indikation

Injektionen sind angezeigt bei Schmerzen im distalen Ausbreitungsbereich des N. ischiadicus und im Unterschenkel.

Wichtig

Injektionstechnik

Für die Fibromatosis plantaris (Morbus Ledderhose) gibt es keine sinnvollen Techniken.

Der Patient liegt in Seit- oder Bauchlage. Das zu blockierende Bein wird ausgestreckt. Der Punkteur steht auf der zu punktie-

1

2

5 4

6

3

a

b

. Abb. . a–b. Distaler N.-ischiadicus-Block. a Injektion an den distalen N. ischiadicus rechts in Bauchlage. b Anatomische Orientierung der Kniegelenkregion (Aus v. Lanz u. Wachsmuth1938, 1972, 2004).  M. biceps femoris.  N. ischiadicus.  M. soleus.  M. plantaris.  A./V. poplitea.  Kniegelenkebene

200

9 10 11 4 5 6 7 8 9

Kapitel 11 · Die Hüfte

Nach 6 Stunden. Eine aktive Beübung der Plantarflexion des

Fußes und eine neurogene Mobilisation bei Tarsaltunnelsyndrom (durch funktionelle Diagnostik bestätigt) oder MortonNeuralgie kann beginnen.

11.21.6 N.-obturatorius-Block N.-obturatorius-Block (. Abb. 11.110 a–d) Injektionsmenge

5 ml 0,25 Bupivacain (10–15 ml zu Anästhesiezwecken). Differenzierte Physiotherapiemethoden Indikation Injektionen sind angezeigt bei:

5 5 5 5 5

ausstrahlenden Hüftschmerzen, Coxarthrosen, Hüftkopfnekrosen, Phantomschmerzen, persistierenden Hernien nach Leistenbruch- und Oberschenkeloperationen.

Injektionstechnik Wichtig

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Nach Meier/Büttner (Kompendium der peripheren Blockaden,2001) wird bei gleicher Lagerung des Patienten die Sehne des M. adductor longus palpiert. Der Einstich der Stimulationskanüle erfolgt unmittelbar ventral des proximalen Sehnenansatzes. Die Kanüle wird kranial im Winkel von 45° zur Körperlängsachse in Richtung der Spina iliaca anterior superior und etwas nach dorsal vorgeschoben. Nach 4–8 cm zeigen die Kontraktionen der Adduktoren die Nähe des N. obturatorius an. Die Injektionstechnik scheint uns konfortabler für Patient und Arzt.

Injektionen werden notwendig, wenn Schmerzen, vor allem der Mm. adductor magnus und adductor brevis, eine Kollagenbehandlung oder eine neurogene Mobilisation des N. obturatorius verhindern. Außerdem können Injektionen bei einem dynamisch-artikulären Defizit des anteromedialen Kniegelenks bzw. des anteromedialen Hüftgelenks eingesetzt werden. Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Kollagendehnung der Adduktoren,

insbesondere des M. adductor brevis und M. adductor magnus, wobei keine neurogene Hypomobilität des N. obturatorius vorliegen darf. (Vorherige Mobilitätstestung durchführen!)

N. obturatorius 5 Der Ramus superficialis (oberflächlicher Ast) versorgt die anterioren Adduktoren, zum Teil das Hüftgelenk und in unterschiedlicher Ausdehnung auch einen kleinen Bereich des Oberschenkels. 5 Der Ramus profundus (tiefer Ast) innerviert die tiefen Adduktoren und variabel mediale Anteile des Kniegelenks. Hier werden unterschiedliche Beschreibungen angegeben.

Der Patient liegt in Rückenlage; die Beine sind leicht gespreizt. In der klassischen Technik orientiert sich die N.-obturatorius-Blockade am Tuberculum pubicum. Die Einstichstelle befindet sich 1,5 cm lateral und 1,5 cm kaudal des Tuberculum pubicum. Die Nadel ist nach lateral und minimal nach kranial auf den Canalis obturatorius gerichtet. Die Nadel wird bis zum Knochenkontakt mit dem Processus superior des Os pubis eingeführt. Nach dem Knochenkontakt tastet man sich mit der Nadel nach kaudal vor, bis man in den Canalis obturatorius gelangt. Nach Aspiration erfolgt eine fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums.

Nach 6 Stunden. Aktives Training: Die Behandlung wird mit einer neurogenen Mobilisation des N. obturatorius eingeleitet, es folgt ein dynamisch artikuläres Training für die anteromediale Hüftgelenkkapsel bzw. anteromediale Kniegelenkkapsel (wird exzentrisch durchgeführt) und schließt mit einem Koordinationstraining für die passiv gedehnten Adduktoren ab. Zusätzlich ist ein Training der Antagonisten möglich.

11

201

11.21 Injektionstechniken für die Hüfte

c

a

1 2

2 4

1 3

5 6 6

4

3

⎫ ⎬ ⎭ 5 b

d

. Abb. . a–d. N.-obturatorius-Block. a Nadelzugang von ventral am Skelett. b Anatomische Orientierung der Leistenregion (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004).  N. femoralis.  Lig. inguinale.  M. sartorius.  A./N./V. obturatorius.  M. adductor longus.  A./V. femoralis. c Verlauf der A. femoralis und der Sehne des M. adductor longus. d Anatomische Darstellung der Injektion an den N. obturatorius (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004).  Lig. pubofemorale.  M. pectineus (abgeschnitten).  Membrana obturatoria.  M. adductor longus.  N. obturatorius und Endäste.

12

203

Das Knie 12.1

Einleitung

– 205

12.2

Anatomie des Kniegelenks

12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6 12.2.7 12.2.8 12.2.9 12.2.10

Patella – 206 Pathologische Veränderungen der Patella – 206 Mechanik der Patella – 207 Condyli femoris – 208 Condyli tibiae – 208 Bänder – 208 Kniegelenkkapsel – 210 Gefäße – 210 Nerven des Knies – 211 Anatomische Orientierung der Rami articulares genus – 211 Muskeln – 211 Bursen des Kniegelenks – 212 Hoffa-Fettkörper oder Corpus adiposum genus – 212 Menisken – 212

12.2.11 12.2.12 12.2.13 12.2.14

– 206

12.3

Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Kniegelenks – 214

12.3.1

Biomechanik des Kniegelenks – 214

12.4

Typische Verletzungen des Kniegelenks

12.4.1 12.4.2 12.4.3

Meniskusverletzungen – 214 Verletzung der Kreuzbänder – 217 Patellarsehnenplastik für das vordere Kreuzband – 218 Semitendinosusplastik für das vordere Kreuzband – 219

12.4.4

– 214

12.5

Krankheitsbilder des Kniegelenks

12.5.1 12.5.2

12.5.11 12.5.12 12.5.13 12.5.14 12.5.15 12.5.16 12.5.17 12.5.18 12.5.19

Morbus Osgood-Schlatter – 219 Morbus Sinding-Larsen (Larsen-Johansson-Krankheit) – 219 Morbus Ahlbeck – 220 Morbus Blount – 220 Myositis ossificans des M. popliteus – 220 Chondromalazie – 220 Plica Syndrome – Läsion der Plica mediopatellaris – 220 Stieda-Pellegrini-Syndrom – 220 Meniskuszysten – 220 Retropatellarer Schmerz durch eine Coxa antetorta – 220 Bursitis infrapatellaris superficialis – 220 Bursitis infrapatellaris profunda – 220 Bursitis subcutanea praepatellaris – 220 Bursitis pes anserinus superficialis – 220 Patellaspitzensyndrom – 220 Dashboard injury (Spongiosaödem) – 220 Patella bipartita/multiplicata – 221 Baker-Zyste – 221 Osteochondrosis dissecans – 221

12.6

Oberflächenanatomie des Kniegelenks

12.7

Anamnese, Inspektion und Palpation des Knies – 222

12.7.1 12.7.2 12.7.3 12.7.4

Anamnese – 222 Inspektion – 222 Palpation – 222 Sicherheit/Kontraindikationen

12.5.3 12.5.4 12.5.5 12.5.6 12.5.7 12.5.8 12.5.9 12.5.10

U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9_4, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

– 222

– 219

– 221

204

9 10 11 12 5 6

Kapitel 12 · Das Knie

12.8

Basisuntersuchung des Kniegelenks – 224

12.8.1 12.8.2 12.8.3 12.8.4 12.8.5 12.8.6 12.8.7 12.8.8 12.8.9

Differenzialdiagnostischer Check-up – 224 Check-up bei Rheumaverdacht – 225 Check-up: Testung der intraartikulären Flüssigkeit – 225 Check-up der Hüfte – 226 Check-up des Fußes – 228 Check-up des ISG – 229 Check-up der LWS – 229 Check-up der Symphysis pubica – 230 Neurologischer Check-up – 231

12.9

Aktive Untersuchung des Kniegelenks

– 232

Passive Untersuchung des Kniegelenks

7

12.10.1

8

12.10.2

Passive Zusatztestungen: Test für Kollateralbänder und Kapsel – 235 Passive Zusatztestungen für die Ligg. cruciatum anterius et posterius – 236 Passive Zusatztestungen: Meniskustestungen – 238

12.10.3

– 233

10

12.11

Widerstandstestung (Muskelweichteiltest 2, 3) des Kniegelenks – 245

11

12.12

Neurogene Reflexüberprüfung

12

12.13

Mobilisationsbehandlung für die Menisken – 248

13

12.14

Weichteiltechniken am Kniegelenk

14

12.14.1 12.14.2

Muskelläsionen am Kniegelenk Differenzialdiagnostik – 250

15

12.15

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Kniegelenks – 252

– 247

– 250

– 250

16

12.16

Behandlung der Patella

17

12.16.1 12.16.2

Schematische Orientierung der Patella – 255 Absichernde Strukturen der Patella – 256

18

12.17

Thermokinetiktraining nach »FOST«

19

12.18

Trophiktraining

12.19

Knorpelbelastungstraining/Knorpelmassage – 261

20 21 22 23

– 255

– 260

Rehabilitation des vorderen Kreuzbands (Lig. cruciatum anterius) – 265

12.20.1

Ablauf einer manualtherapeutischen Behandlung – 265

12.21

Sportspezifisches Rehabilitationstraining – 269

12.21.1

Sportspezifische Rehabilitation für den Skiläufer – 270 Sportspezifische Kraftrehabilitation für den Fußballspieler – 272

12.21.2

12.10

9

12.20

– 259

12.22

Injektionstechniken für das Knie

12.22.1 12.22.2 12.22.3

N. peroneus – 274 Distaler N.-saphenus-Block – 275 Parapatellare Injektionen – 276

– 274

205

12.1 Einleitung

12.1

Einleitung

Das Kniegelenk (Articulatio genus) ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers. Das auf den ersten Blick relativ einfach aufgebaute Gelenk entpuppt sich aufgrund seiner biomechanischen Funktionsvielfalt als komplex, kompliziert und empfindlich. Die ossären Strukturen, die im Kniegelenk artikulieren, sind: 5 Femur, 5 Tibia und 5 Patella. Das Kniegelenk ist von einer schlauchartigen Gelenkkapsel umschlossen. Zwischen den kongruenzarmen Gelenkflächen befinden sich zwei halbmondförmige Faserknorpelscheiben, die im Frontalschnitt medialwärts keilartig aussehen. Im Zentrum des Gelenks liegen die beiden Kreuzbänder, die die Gelenkpartner zentrieren und Scherbewegungen nach ventral und dorsal verhindern: 5 Das vordere Kreuzband stabilisiert die Tragefunktion bei extendiertem Knie. 5 Das hintere Kreuzband stabilisiert die exzentrischen Kräfte in der Beugephase. Die statische Absicherung des Gelenks erfolgt durch ligamentäre Strukturen und Sehnen, die größtenteils mit dem Gelenkinneren verwachsen sind. Die passiven ligamentären Stabilitätsstrukturen weisen einen nicht unwesentlichen Anteil von Muskelfasern auf, die zur Dynamisierung der Bänder führen und als »Leitplanken« für Gefäße und Nerven dienen. Das Kniegelenk erfüllt zwei Funktionen: 5 In gestreckter Stellung übernimmtes eine statische Tragefunktion. 5 In gebeugter Stellung hat es eine dynamisch-funktionelle Bewegungsfunktion.

Mögliche Pathomechanismen

12

Sportspezifische Verletzungen

Sportarten wie Fußball und Skilaufen fordern das Kniegelenk auf das extremste. Skilaufen belastet das Kniegelenk in hohem Maße, vor allem seit es Skischuhe aus Kunststoff mit Sicherheitsbindungen gibt. Beim Fußball treten vor allem Verletzungen des medialen Meniskus und des vorderen Kreuzbands auf. Des Weiteren entstehen durch die Schussmechanik punktuelle Anpressdrücke, die zur Verletzung des Knorpels führen können. Insertionsnahe Tendopathien

Insertionsnahe Tendopathien treten am Kniegelenk häufig auf. In der Praxis fällt auf, dass ein betont eindimensionales Krafttraining und ein Explosivkrafttraining ohne vorhandene Kraftausdauer und maximale Kraft zu Patellaspitzensyndromen, Shin splints (7 Glossar), Reizungen der Sehne des M. biceps femoris, Movie-goer-Syndrom führen (7 Kap. ..). Durch das Ignorieren der Heilungsprozesse, z. B. durch fortgeführtes Training, überzogene Einnahme von Schmerzmitteln und Antiphlogistika kann eine Tendinose der jeweiligen Struktur mit Verfettung hervorgerufen werden. Knorpelläsionen

Beim Radfahren, das allgemein als »Gesundheits und FitnessTraining« gilt, beträgt der retropatellare Druck bis zu 500 kp und ist mit verursachend für retropatellare Schäden. Positiv wirkt sich das Radfahren auf die harmonische Bewegung der Menisken und die Stimulation der Membrana synovialis aus. In den vergangenen Jahren hat die Anzahl der Arthroskopien zur diagnostischen Abklärung erheblich zugenommen. Die Autoren sind sich einig, dass die Arthroskopie zur Behandlung eine wertvolle Technik darstellt. Das Durchsetzen der Arthroskopie zur Erkennung von Kniegelenkschäden ist jedoch in den meisten Fällen fahrlässig. Die Gefahr einer arthroskopischen Arthropathie durch Knorpelschädigungen, Verletzungen des Ramus infrapatellaris n. saphenus und Veränderungen des intraartikulären Milieus ist zu groß und rechtfertigt eine rein diagnostische Arthroskopie nicht.

Varus-/Valgusbelastungen mit Rotation

Besonders anfällig reagiert das Kniegelenk auf Varus-/Valgusbelastungen mit Rotationsbeanspruchung. Die Problematik kann von einer Distorsion (Zerrung) mit Mikrotraumen an Gelenkkapsel und Bändern bis hin zu schweren Kombinationsverletzungen mit Zerreißung der Bänder, Kapsel und Menisken reichen. Eine Luxation des Kniegelenks ist nur bei einer »Gelenkzerreißung« möglich. Aufgrund einer veränderten Lebensweise, z. B. Laufen auf harten Böden oder betonte statische Belastungen, entsteht ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit, das zu frühzeitigen Schädigungen des Kniegelenks führt. Anfänglich sind es noch kleine Läsionen, die der Körper mittels Narbenbildung zu reparieren versucht. Jedoch führt eine medikamentöse Aufhebung des Schmerzes zu frühzeitiger Belastung bzw. zur Aufhebung der natürlichen Deviation. Eine medikamentöse Aufhebung des natürlichen Reparationsprozesses durch Antiphlogistika führt dazu, dass »Ersatzgewebe« sich nicht remodulieren kann und der anfänglich kleine Defekt sich zu einem größeren Defekt entwickelt.

Wichtig Die Autoren verstehen unter einer manualtherapeutischen Behandlung des Kniegelenks nicht die Aufhebung einer degenerativen Extensionseinschränkung, sondern die Kontrolle des progressiven degenerativen Verlaufs durch Erhaltung der Restmobilität sowie eine Verbesserung der intraartikulären Mobilität, die zu einer Anregung des Stoffwechsels führt.

Ein Extensionsdefizit bei einem Arthrosepatienten beruht u. a. auf einer vom Körper gewollten Kompensation der vorhandenen dynamisch-artikulären Instabilität. Diese Kompensation erreicht er durch einen Mobilitätsverlust der Membrana fibrosa, um sie dynamisch dauerhaft abzusichern. Nachteil dieser Kompensation ist das sich verändernde Steady state (Fließgleichgewicht) der betroffenen Muskulatur und der zunehmende retropatellare Druck.

206

9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 12 · Das Knie

Nervenirritationen

Anatomische Strukturen

Lateral ziehende Beschwerden über den Tractus iliotibialis kön-

Auf der Ventralseite der Patella liegt proximal die Basis patellae und distal der retropatellar nicht überknorpelte Apex patellae. Ventral hat die Patella eine rauhe Oberfläche. Nach medial hin ist die Patella abgewinkelt. Auf der Dorsalseite der Patella befindet sich die Facies articularis patellae. Der Knorpel der Gelenkfläche ist ca. 6,4 mm dick. Sie wird durch einen vertikalen First unterteilt, der nach medial verschoben ist und sich abflacht. Die laterale Gelenkfacette ist konkav und größer als die mediale konvexe Facette. An der medialen Facette weist der mediale Rand nochmals eine Facette auf, die Facette nach Odd. Die Größe der Patella ist von den Aktivitäten (Sport) im jugendlichen Alter abhängig. An der Patella inserieren Muskeln und Bänder, 5 proximal: der M. quadriceps femoris, 5 distal: das Lig. patellae, 5 lateral und medial: die Retinacula patellae.

nen durch den N. subcostalis verursacht werden. Beschwerden des Oberschenkels können sich aus Störungen im thorakolumbalen Übergang rekrutieren. In diesem Abschnitt verengen sich die Foramina vertebralia von kranial nach kaudal, wobei der Spinalnerv dieser Segmente in Richtung Foramina vertebralia inferiores nach ventral verlagert wird. Irritationen der Spinalnerven in dieser Region lösen meist ein sog. »Schmerzband« aus, das zum einen Prozesse der Niere oder Blase vortäuscht und zum anderen durch Nieren-, Ureter- und Blasenerkrankungen ausgelöst wird. Das »Schmerzband« entsteht aufgrund der Irritation bzw. Mitirritation der Nn. subcostalis, ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis. Nicht selten bezieht der N. genitofemoralis eine Anastomose zum N. femoris cutaneus anterior, wodurch die Beschwerden am Oberschenkel erklärbar sind. Auch eine gestörte Muskelkette kann Kniebeschwerden hervorrufen: 5 Mediale Kniegelenkbeschwerden können durch eine Störung des Segments L3/L4 hervorgerufen werden. 5 Laterale Kniegelenkbeschwerden können durch Störungen des Segments L5/S1 entstehen. Insertionen der entsprechenden segmentalen Muskeln, aber auch Irritationen der Rami articulares können mögliche Ursachen sein. 5 Dorsale Kniegelenkbeschwerden können durch Aussackungen der A. poplitea (eines der häufigsten Aneurysmen) hervorgerufen werden.

12.2

Anatomie des Kniegelenks

Das Kniegelenk setzt sich zusammen aus: 5 dem distalen Femuranteil, 5 dem proximalen Tibiaanteil, 5 der Patella, 5 zwei Menisken, 5 den Kollateralbändern, 5 dem vorderen und hinteren Kreuzband, 5 der Gelenkkapsel, 5 den dorsalen kapselverstärkenden Ligamenten, 5 den anterioren Retinacula patellae laterale und mediale.

12.2.1

Patella

Die Patella ist ein konisches Sesambein, das in die Sehne des M. quadriceps femoris eingelagert ist. Die Patella hat eine überknorpelte Rückfläche, die mit dem Femur artikuliert. Diese Fläche kann nach Wiberg (7 Kap. ..) beschriebene Formvarianten aufweisen.

Funktion der Patella Beim Knien belastet der Mensch die belastungsstabile Tuberositas tibiae. Die Kniescheibe selbst bietet einen Schutz für die empfindliche Membrana synovialis und die Femurkondylen. Die Patella ist ein Hypomochlion (gr. kleiner Hebel, 7 Glossar). In dieser Funktion kommt sie 5 bei äußersten Strecklagen, 5 beim Abdruck des Beins aus der Standbeinphase und 5 bei exzentrischer Arbeit des M. quadriceps femoris zum Tragen. Der laterale Ansatz des M. quadriceps femoris an der Patella ist stärker als der mediale Ansatz. Wichtig

Bewegungen der Patella Die Bewegung der Patella, bezüglich des Kontakts mit dem Femur verläuft im 5 aktiven Streckverlauf von distal-medial nach proximallateral und 5 im aktiven Beugeverlauf von proximal nach distal-lateral. 5 In der Endstreckung des Kniegelenks liegt der proximale Patellapol der Bursa suprapatellaris an.

12.2.2

Pathologische Veränderungen der Patella

Die Wiberg-Einteilung (. Übersicht .) beschreibt die zunehmende Verkleinerung der medialen Facette der Facies articularis patellae (mediale Hypoplasie). Patella bipartita. Eine Patella bipartita ist die häufigste Form

21 22 23

Ossifikation Bis zum . Lebensjahr verknöchert die Patella, von mehreren Knochenkernen ausgehend. Kommt es nicht zu einer synostotischen Knochenkernvereinigung, besteht die Gefahr einer Patella bipartita bzw. multiplicata (7 Kap. ..).

einer geteilten Patella, bei der ein Knochenkern im oberen lateralen Quadranten nicht mit anderen fusioniert. Irritation der Facette nach Odd. Nach Auffassung der Autoren

entsteht eine Irritation der Facette nach Odd durch die proximal-mediale Druckzunahme über 90° Knieflexion, die von lateral auf die Facette einwirkt und die bei einer bestehenden medi-

207

12.2 Anatomie des Kniegelenks

12

Übersicht

Übersicht

Übersicht 12.1. Einteilung nach Wiberg

Übersicht 12.2. Mechanik der Patella:

Auf der Dorsalseite der Patella wird die Facies articularis patellae durch einen vertikalen First in eine laterale größere und eine mediale kleinere Fläche unterteilt. Der First bildet einen physiologischen Winkel von °. 5 Wiberg  beschreibt einen Winkel bis 110°, 5 Wiberg  einen Winkel kleiner 110°. 5 Wiberg  beschreibt die asymmetrische Ausbildung der Patellapole; sie haben die Form eines »Jägerhuts«.

5 Die Zwangsbewegung der Patella bei °–° Flexion wird durch die muskuläre Führung ausgelöst. 5 Bei einer vollständigen Streckung des Knies wird die Patella nur noch durch die prominente laterale Patellawange des weit nach anterior ragenden Femurkondylus abgesichert. 5 Bei einer angeborenen hypoplastischen Kniescheibe, besteht die Gefahr einer Luxation bzw. habituellen Luxation der Kniescheibe, da der Kontakt zur Facies patellaris femoris aufgehoben ist. 5 Auch ein Genu valgum begünstigt die Zugrichtung der Patella nach lateral und führt zu einer instabilen Führung mit der Folge einer Luxationsgefahr und einer verminderten medialen retropatellaren Belastung (Chondromalazie). 5 Von °–° Flexion besteht eine ossäre Führung der Patella mit gleichmäßiger Druckverteilung. 5 Ab ° Flexion findet lateral eine Druckabnahme und medial eine Druckzunahme statt, wobei die breite Gelenkseite immer mehr in das Gleitlager gezogen wird und einen lateralen Shift forciert. 5 Über ° Flexion vollzieht die Kniescheibe eine Innenrotation, da sie der biomechanischen Innenrotation der Tibia folgt. 5 In maximaler Beugung nimmt der retropatellare Druck wieder ab, da die Patella vom Hoffa-Fettkörper abgepolstert wird.

alen Hypoplasie durch die sagittale Abweichung nach medial verursacht wird. Retropatellarbeschwerden. Die beiden häufigsten Formen von Retropatellarbeschwerden sind: 5 Chondromalazia patellae mit Verlust der Belastungsfähigkeit des retropatellaren Knorpels, ohne Abnahme der Knorpeldicke. 5 Chondropathia patellae mit Abnahme der Knorpeldicke bei destruktiertem Knorpel.

12.2.3

Mechanik der Patella

Die Mechanik der Patella ist abhängig von 5 den Kreuzbändern, 5 der Anlagerung der Facies patellaris des Femurs, 5 den Retinacula patellae und 5 vom Lig. patellae. Auch nur leichte Veränderungen der Geometrie bei Kreuzbandplastiken, bezogen auf ihre femoralen und tibialen Fixationspunkte, können die Mechanik der Patella (. Übersicht .) verändern. Nachfolgend wird schematisch dargestellt eine Patellawanderung bei Kniebeugung in der geschlossenen Kette.

Position der Kniescheibe über 90° Beugung (. Abb. 12.4) Der Druck wird nach medial verlagert; die Patella wird durch den Hoffa-Fettkörper abgepolstert.

Position der Kniescheibe in Streckung (. Abb. 12.1) Das Kniegelenk befindet sich in Streckstellung. Der M. quadriceps femoris ist entspannt. Es besteht kein bzw. nur ein geringfügiger Kontakt zwischen der Facies articularis patellae und der Facies patellaris femoris.

Position der Kniescheibe in 30° Beugung (. Abb. 12.2) Der Condylus femoris »steigt« aus der Pfanne nach proximal. Die Patella wird gleichzeitig durch das Lig. patellae gehalten und durch den Zug und die Lageveränderung des angespannten M. quadriceps femoris nach dorsal gekippt. Der Schwerpunkt des Drucks liegt im distalen Abschnitt der Facies patellae mit verstärktem Zug auf das Lig. patellae.

Position der Kniescheibe in 90° Beugung (. Abb. 12.3) Der Druck ist relativ gleichmäßig verteilt, mit leichter Tendenz im oberen Drittel (Basis) der Patella. Deutlich erhöhte Zugbelastung am Lig. patellae als dynamisches Widerlager.

. Abb. .. Position der Kniescheibe in Streckung

208

Kapitel 12 · Das Knie

12.2.4

9

Condyli femoris

10

Der distale Femuranteil besteht aus den beiden Femurkondylen (Condylus medialis et lateralis), die mit der Tibia und den Menisken artikulieren. Die Kondylen ähneln einer »Walze«, in der sich mittig eine Kehlung mit einer lateralen und medialen Führungswange (Facies patellaris) befindet. Diese Kehlung passt sich der Eminentia intercondylaris der 8° reklinierten Tibia an. Folgt man dieser Kehlung nach dorsal, führt sie zur Fossa intercondylaris. Die Fossa intercondylaris der Femurwalze erlaubt den Einbau von zwei inneren Bändern, den Ligg. cruciatum anterius und posterius. Die Femurkondylen sind ca. -mal größer als die Tibiakondylen. Medial und lateral erhebt sich an deren Außenflächen eine Prominenz, der Epicondylus medialis et lateralis. Die Facies patellaris femoris befindet sich ventral der Femurkondylen und hat keinen Kontakt zur Tibia. Der Gleitweg der Patella in der Facies patellaris femoris beträgt ca. 6 cm. Die Femurkondylen gleiten bei Kniebeugung an der Patella vorbei. Bei maximaler Beugung ruht die Patella auf den Abhängen der Kondylen. Der Knorpelüberzug der Femurkondylen beträgt bis zu 7 mm und ist am medialen Kondylus reicher an Zellen und Mucopolysacchariden als am weniger belasteten lateralen Kondylus. Am lateralen Femurkondylus findet sich zwischen Facies tibialis und Fascies patellaris der Sulcus terminalis.

11

12.2.5

10 11 12 5 6 7 8

. Abb. .. Position der Kniescheibe in 30° Beugung

9

12

Das proximale Tibiaende weist ebenfalls zwei Kondylen auf, den Condylus medialis et lateralis. Mittig erhebt sich die Eminentia intercondylaris, eine sagittal ausgerichtete Erhöhung auf der Gelenkfläche des Tibiaplateaus. An den Rändern der Eminentia intercondylaris befinden sich das Tuberculum intercondylare mediale und laterale. Die Gelenkflächen der Tibia (Facies articularis tibiae medialis et lateralis) haben eine Knorpeldicke von bis zu 5 mm, die Randbereiche lediglich noch bis zu 2 mm. Bei einem Genu valgum trifft die Belastungslinie die knorpelschwache Region des lateralen Tibiakondylus.

13 14 15 16

Condyli tibiae

. Abb. .. Position der Kniescheibe in 90° Beugung

12.2.6

17

Bänder

Im Kniegelenk fehlt eine ossäre Führung der Bewegungen weitgehend, lediglich die Eminentia intercondylaris tibiae erlaubt eine sagittale ossäre Führung. Die Stabilisation erfolgt passiv über den komplexen Bandapparat und dynamisch über die Endsehnen der Kniegelenkmuskulatur.

18 19

Der Reservestreckapparat

20

Der Reservestreckapparat wird von den Retinacula longitudinales patellae gebildet. Er hat die Aufgabe, die Extensionskraft auf das Kniegelenk zu übertragen. Der Resevestreckapparat besteht aus mehreren Anteilen: 5 Die Mm. vastus medialis und lateralis des M. quadriceps femoris bilden die Retinacula patellae, das Retinaculum patellae mediale und laterale. 5 Der laterale Anteil wird durch den Tractus iliotibialis geprägt, wobei die Fascia lata mit dem Retinaculum patel-

21 22 23 . Abb. .. Position der Kniescheibe über 90° Beugung

209

12.2 Anatomie des Kniegelenks

lae transversale laterale bzw. den Kaplan-2-Ligamenten den Reservestreckapparat lateral dynamisiert. 5 Die mediale Dynamisierung wird über das Retinaculum patellae transversale mediale und die Pars obliquus des M. vastus medialis bewirkt. Sie sind in ihrer Funktion antagonistisch zu den Kaplan-2-Ligamenten. 5 Die Endstreckung gegen die Schwerkraft ist nur mit den Mm. rectus femoris und vastus intermedius möglich. Beide Muskeln ermöglichen aufgrund ihres longitudinalen Zugs über die Patella einen ventralen Zug auch bei maximaler Extension. Wichtig Die Kaplan-Ligamente (Kaplan-1- und Kaplan-2-Ligamente) spalten sich mit mehreren Bandfaseranteilen vom Tractus iliotibialis ab. Sie dynamisieren den Reservestreckapparat von lateral, mit dem Ziel der Lateralisierung der Patella. Der Begriff »Kaplan« ist in der OMT (Orthopedic Medical Therapy) gebräuchlich.

12

Band, das nach dorsal verläuft und dem HumphreyBand, das nach ventral verläuft). 5 zum anderen über die meniskotibialen Ligamente. Diese fixieren die Menisken am Tibiaplateau (Ligg. meniscotibiale anterius und posterius, auch Coronary ligaments, »die Kranzförmigen« genannt). Wichtig Die meniskotibialen und -femoralen Ligamente sind Bandstrukturen, die 5 die Gelenkkapsel, 5 den medialen Meniskus und 5 das mediale Kollateralband miteinander verbinden. Aufgrund ihrer Verlaufsrichtung, ausgehend von den Menisken, werden sie als meniskotibial oder meniskofemoral bezeichnet. Zusammen mit den Kreuzbändern, Menisken und den Kollateralbändern bilden sie funktionell eine passiv-kinematische Einheit.

Vorderes Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) Lig. patellae Das Lig. patellae zieht vom Apex patellae zur Tuberositas tibiae; es ist ca. 6 cm lang, 3 cm breit und 0,5 cm dick. Das Band ist an der Tibiainsertion durch die Bursa infrapatellaris profunda abgepolstert.

Ligg. cruciata Die Ligg. cruciata (Kreuzbänder) haben die Aufgabe, die Sagittalebene zu stabilisieren, so dass beide Knochen nicht gegeneinander verschoben werden können. Ähnlich dem Lig. capitis femoris der Hüfte verlaufen die Kreuzbänder innerhalb der Gelenkkapsel und sind von der Membrana synovialis umhüllt. Wichtig Die Kreuzbänder sind Führungsbänder: 5 Sie führen die Kniebewegung. 5 Sie verhindern eine Überstreckung. 5 Sie limitieren die Flexion. 5 Sie stabilisieren zusätzlich Varus und Valgus. Das vordere Kreuzband führt als dynamisches Widerlager die Flexion im Knie, während das hintere Kreuzband die Extension im Knie führt. Durch die bei Flexion und Extension wandernde Achse (Evolute) bleibt die Spannung der Bänder erhalten; es ist dem nicht so, dass in Flexion das vordere und in Extension das hintere Kreuzband entspannt ist.

Ligg. meniscofemorales und meniscotibiales Die Kreuzbänder haben Kontakt zu den Menisken, 5 zum einen über die meniskofemoralen Ligamente: – Das vordere Kreuzband hat über das Lig. meniscofemorale anterius Kontakt zum Vorderhorn des medialen Meniskus und zum Hinterhorn des lateralen Meniskus. – Das hintere Kreuzband hat über das Lig. meniscofemorale posterius Kontakt zum Hinterhorn des lateralen Meniskus (mit zwei Faserbündeln, dem Wrisberg-

Ursprung und Ansatz. Das vordere Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) hat seinen Ursprung an der Area intercondylaris anterior der Tibia. Es hat einen dorsalen, verwundenen Verlauf und inseriert medial posterior in der Fossa intercondylaris femoris. Das Band gibt zwei Faserbündel ab: 5 ein posterior-laterales Bündel, das in das Hinterhorn des lateralen Meniskus einstrahlt, 5 ein anterior-mediales Bündel zum Vorderhorn des medialen Meniskus. Eigenschaften. Das vordere Kreuzband ist um 1/3 dünner als das hintere und wird über den Hoffa-Fettkörper durch Diffusion versorgt. Das Band durchläuft eine ossäre Enge (Enge nach Nodge und Grant), in der die Gefahr einer Abscherung besteht. Funktion. Der anterior-mediale Faserzug des vorderen Kreuzbands ist verantwortlich für die Stabilisation der Extension und Innenrotation und löst die Schlussaußenrotation aus. Das posterior-laterale Faserbündel ist für die Absicherung der Flexion verantwortlich. Wichtig Beide Faserbündel sind in Außenrotation relativ entspannt. Das Band erreicht seine maximale Spannung in Innenrotation und Extension. Die letzten 10° der Extension werden durch die Extensions- und Außenrotationsanspannung des M. tensor fasciae latae von einer Zwangsaußenrotation von 5° begleitet.

Das vordere Kreuzband hemmt den anterioren Shift in der offenen Kette, nicht in der geschlossenen Kette, da dann die Menisken diese Aufgabe übernehmen. Es zieht zuerst durch maximale Spannung die ossären Partner aneinander und schließt erst zum Schluss das Gelenk.

210

9 10 11 12 5 6

Kapitel 12 · Das Knie

Wichtig Es ist nicht möglich, den Ausfall des vorderen Kreuzbands dynamisch zu kompensieren, da ein Muskel zuerst das Gelenk schließt, bevor er eine Bewegung einleitet. Die fehlende Bandabsicherung verursacht jedoch im Laufe der Zeit nicht unerhebliche Meniskus- und Gelenkschäden.

Hinteres Kreuzband (Lig. cruciatum posterius)

quum, das diagonal zum M. gastrocnemius caput laterale verläuft. Vom Fibulaköpfchen zieht parallel der Sehne des M. biceps femoris ein Faserzug entlang, das Lig. popliteum arcuatum, das zum M. gastrocnemius caput mediale verläuft. Es wird durch den M. popliteus dynamisiert. Beide Bänder tragen erheblich zur Stabilität des dorsalen Kniegelenkbereichs bei.

12.2.7

Kniegelenkkapsel

Ursprung und Ansatz. Das hintere Kreuzband (Lig. cruciatum

posterius) hat seinen Ursprung an der Area intercondylaris posterior tibiae. Es hat einen steilen Verlauf und inseriert anterolateral in der Fossa intercondylaris femoris.

Die Kniegelenkkapsel besteht aus der Membrana fibrosa und Membrana synovialis, die teilweise durch Baufett voneinander getrennt sind. Die Außenabschnitte der Menisken sind nicht mit der Membrana synovialis verbunden.

Eigenschaften. Das hintere Kreuzband ist kräftiger und kürzer

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

als das vordere und hat eine eigene Gefäßversorgung.

Wichtig

Funktion. Hauptaufgabe des Bandes ist die Stabilisierung des

Verstärkung der Kniegelenkkapsel Die Kapsel wird durch Bänder und Muskeln verstärkt: 5 Lateral/medial wird die Kapsel durch die Kollateralbänder und den Tractus iliotibialis bzw. durch den Pes anserinus profundus et superficialis (medial) verstärkt. 5 Dorsal strahlen vier Sehnen in die Membrana fibrosa ein, die Sehnen des – Caput mediale et laterale des M. gastrocnemius (in % der Fälle ist in der lateralen Sehne des M. gastrocnemius ein Sesambein (Fabella) eingelagert), – M. popliteus und – M. semimembranosus. 5 Dorsal wird die Kapsel von den Ligg. popliteum arcuatum und popliteum obliquum verstärkt; die Bänder bilden eine Führungsrinne für die Sehne des M. popliteus. Die Räume zwischen den Verstärkungsbändern neigen zu bruchsackartigen Ausstülpungen.

Kniegelenks in der Beugestellung: Das Band steht, ausgenommen in Außenrotation, immer unter einer gewissen Grundspannung. Es führt dynamisch die Knieextension und stabilisiert den posterioren Shift in der offenen Kette.

Lig. collaterale tibiale/mediale Ursprung und Ansatz. Das Lig. collaterale tibiale/mediale hat seinen Ursprung am Epicondylus medialis femoris. Es hat eine Länge von bis zu 8 cm und inseriert am Margo medialis tibiae. Das Band verstärkt die mediale Gelenkkapsel und hat Verbindung zum medialen Meniskus. Es teilt sich in oberflächliche und tiefe Fasern auf, wobei nur die tiefen Fasern Kontakt zur Kapsel und den Meniskus haben. Das Band liegt unter dem Pes anserinus superficialis mit dazwischenliegenden kleinen Bursen. Funktion. Das Lig. collaterale tibiale spannt sich bei Streckung des Kniegelenks und bei Außenrotation komplett an. In Beugung und Innenrotation spannen sich lediglich die dorsalen Faserzüge des Bands. Hauptaufgabe ist die longitudinale Absicherung, d. h., es hemmt die Valgusbewegung. Eigenschaften. Das Lig. collaterale tibiale neigt zu Einblu-

Die Membrana synovialis ähnelt einer »Boxer-Shorts«: »Der Hosenbund lagert den Femur ein, ein Hosenbein die Tibia, und der Hosenschlitz stellt den Austritt der Patella dar«. Der Recessus suprapatellaris wird durch den M. articularis genus, die posteriore Kapsel durch den M. popliteus dynamisiert.

tungen bei Flexions-, Valgus- und Außenrotationstraumen, bei Schraubenfixationen oder angulären Bewegungen im Cybex zur Kalzifizierung (Stieda-Pellegrini-Syndrom bzw. RÖ-Schatten).

12.2.8

Lig. collaterale fibulare/laterale

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Ursprung und Ansatz. Das Lig. collaterale fibulare/laterale hat

seinen Ursprung am Epicondylus lateralis femoris. Es hat eine Länge von bis zu 5 cm, ist strangförmig und hat keinen Kontakt zur Gelenkkapsel und dem Meniskus. Es inseriert am Caput fibulae. Funktion. Das Band spannt sich bei Extension und Außenrotation; in Flexion und Innenrotation ist es relativ entspannt. Das Band wird vom M. biceps femoris dynamisiert.

Ligg. popliteum obliquum et popliteum arcuatum Der Pes anserinus profundus, der vom M. semimembranosus gebildet wird, entlässt einen Faserzug, das Lig. popliteum obli-

Gefäße

Das Kniegelenk ist lateral und medial von den Aa. genus inferior und superior umgeben. Aus den Gefäßen ziehen Abzweigungen zu den lokalen Versorgungsgebieten. Distal der Kniegelenkbeuge teilt sich die A. poplitea in die Aa. tibialis anterior und posterior auf. Die arterielle Versorgung 5 der Membrana synovialis, 5 der Fettschichten, 5 der Kreuzbänder, 5 der Gelenkkapsel und 5 der Menisken erfolgt über ein engmaschiges Netz, das Rete articulare genus, das sich als perimeniskeales Randnetz bis in die Randzonen der Menisken fortsetzt. Das Netz wird aus der A. poplitea über die Aa. genus media et genus inferior gespeist.

211

12.2 Anatomie des Kniegelenks

Darstellung des perimeniskealen Randnetzes (. Abb. 12.5)

12

Sensible Innervation unterhalb des Knies Hautinnervation unterhalb des Knies: 5 Die mediale Seite wird vom N. cutaneus surae medialis (aus dem N. tibialis stammend) innerviert. 5 Die laterale Seite wird vom der N. cutaneus surae lateralis (aus dem N. peroneus stammend) innerviert.

1

Innervation der Art. genus 9 2 3 8 4

7 6

Für die Innervation der Art. genus sind die folgenden Rami articulares verantwortlich: 5 ventral-kranial: Ramus articularis n. m. vasti intermedii, 5 ventral-lateral: Ramus articularis n. m. vasti lateralis, 5 ventral-medial: Ramus articularis n. m. vasti medialis, 5 lateral: Rami articulares nn. peronei, 5 medial: Ramus articularis n. saphenus, 5 medial-kaudal: Ramus articularis n. tibialis, 5 dorsal-kranial: Ramus articularis n. obturatorius, 5 dorsal-lateral: Rami articulares nn. peronei, 5 dorsal-kaudal: Ramus articularis n. tibialis, 5 dorsal-medial: Ramus articularis n. tibialis.

12.2.10 Anatomische Orientierung der Rami

articulares genus 5 . Abb. .. Darstellung des perimeniskealen Randnetzes. (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)  Apex patellae et Lig. patellae,  Perimeniskeales Randnetz,  Tractus iliotibialis,  Lig. collaterale laterale,  Perimeniskeales arterielles Randnetz (Regenerationszone der Menisci),  Lig. cruciatum posterius,  Lig. collaterale mediale,  Lig. cruciatum anterius,  Perimeniskeales Randnetz

12.2.9

Nerven des Knies

In . Abb. . sind Lage und Verlauf der Rami articulares des Kniegelenks schematisch dargestellt.

12.2.11 Muskeln Ventrale Muskulatur Ventral-proximal des Kniegelenks liegt der M. quadriceps femoris mit seinen Anteilen: 5 Pars intermedius, 5 Pars rectus femoris, 5 Pars vastus medialis und 5 Pars vastus lateralis.

Die Nerven des Kniegelenks rekrutieren sich 5 ventral aus dem Plexus lumbalis L1 – L4 und 5 dorsal aus dem Plexus sacralis L5 – S2. Auf der medialen Seite des Kniegelenks ist das nervale Netz dichter als auf der lateralen Seite.

Sensible Innervation des Knies Hautinnervation des Knies: 5 Ventral versorgt der Ramus infrapatellaris des N. saphenus

(von proximal-medial kommend) transversal in Höhe des medialen Kondylus die Knieregion. 5 Das Tibiaplateau bis zur Tuberositas tibiae wird über die Rami cutanei cruris mediales des N. saphenus versorgt. 5 Der dorsale Kniegelenkbereich wird über die Endäste des N. cutaneus femoris posterior versorgt. 5 Die mediale Kniegelenkregion wird über den Ramus cutaneus n. obturatorius versorgt. Der Ramus infrapatellaris N. saphenus kann folgende Besonderheit zeigen: In 70 der Fälle durchstößt er den M. sartorius und ist dadurch stenosegefährdet.

. Abb. .. Anatomische Orientierung der Rami articulares genus. (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

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Kapitel 12 · Das Knie

Der M. articularis genus ist eine muskuläre Faseraufzweigung des M. vastus intermedius mit Insertion an der proximalen Membrana fibrosa der Kniegelenkkapsel. Er fungiert als Kapselspanner und inseriert an der Membrana fibrosa. Seine Aufgabe ist das Spannen des Recessus suprapatellaris, wobei er die Bursa suprapatellaris als Hypomochlion benutzt.

Gelenkhöhle), mit Synovialzotten und Plicae. Die Bursa wird vom M. articularis genus umkleidet und dynamisiert.

Bursa subcutanea praepatellaris Die Bursa subcutanea praepatellaris ermöglicht das reibungslose Gleiten zwischen Patella und den oberhalb liegenden Weichteilen. Darüber hinaus ist sie ein Schlagschutz.

Laterale Muskulatur Lateral des Kniegelenks verläuft der M. tensor fasciae latae. Er ist aufgrund seiner geringen Muskelmasse als Muskelsehnenapparat zu sehen. Er dynamisiert das Retinaculum longitudinale laterale und verhindert somit das Einknicken im Kniegelenk. Der Muskelsehnenapparat verfügt über vier Ansätze: 5 an der Tuberositas tractus iliotibialis bzw. Tuberculum Gerdii; 5 an den Kaplan-2-Ligamenten, die mittig an der lateralen Patella inserieren (Retinaculum patellae laterale); 5 an den Kaplan-1-Ligamenten, die als Abspaltung vom Tractus iliotibialis zur Sehne des M. biceps femoris ziehen und diese fixieren; 5 am Tuberculum supracondylare femoris laterale.

Mediale Muskulatur Medial des Kniegelenks verlaufen folgende Muskeln: 5 M. sartorius, 5 M. gracilis, 5 M. semimembranosus, 5 M. semitendinosus.

Bursa infrapatellaris profunda Die Bursa infrapatellaris profunda liegt extraartikulär unter dem Lig. patellae, proximal der Tuberositas tibiae. Bei Affektionen der Bursa treten Schwellungen seitlich des Patellabands auf.

Bursa subtendinea m. gastrocnemii Die Bursa subtendinea m. gastrocnemii kommuniziert mit der Gelenkhöhle und polstert die beiden Ursprungssehnen des M. gastrocnemius ab.

Bursa subpoplitea Die Bursa subpoplitea liegt unter dem Lig. collaterale laterale und der Ursprungssehne des M. popliteus und wird auch als Recessus subpopliteus bezeichnet.

Bursa subcutanea tuberositas tibiae Die Bursa subcutanea tuberositas tibiae liegt direkt auf der Tuberositas tibiae auf und dient dem Schutz der Insertionsregion des M. rectus femoris.

Die Muskeln haben eine gemeinsame indirekte Insertion, den Pes anserinus superficialis. Der M. adductor magnus verläuft ebenfalls medial des Knie-

gelenks und inseriert mit seinen Ansatzsehnen am Ende des Adduktorenkanals am Tuberculum adductorium. Er verwächst dort mit der Ursprungssehne des M. vastus medialis pars obliquus.

12.2.13 Hoffa-Fettkörper oder Corpus

adiposum genus

Der M. popliteus hat seinen Ursprung am Condylus lateralis femoris und verläuft tief in der Kniekehle, verwachsen mit der Membrana fibrosa, zum medialen posterioren Tibiaplateau (Facies posttibiae). Der Muskel hat über Sehnenanteile Kontakt zum Hinterhorn des lateralen Meniskus und zum Lig. popliteum arcuatum. Seine Ursprungssehne liegt auf dem Recessus subpopliteus. Die Funktion des M. popliteus ist Beugung und Innenrotation im Kniegelenk sowie die dorsale Kapselspannung.

Der Hoffa-Fettkörper, eine infrapatellare Fettmasse, befindet sich innerhalb der Membrana fibrosa, jedoch außerhalb der Membrana synovialis. Der Hoffa-Fettkörper dient dem Schutz des Gelenkinnern und zur Ernährung des vorderen Kreuzbands. Sekundär ist er für die Synovialschmierung zuständig. Am Fettkörper inserieren Plicafalten (Plicae synovialis suprapatellaris, infrapatellaris, mediopatellaris), die während der Bewegungsphasen des Kniegelenks sowohl Baufett als auch die Membrana synovialis in die entstehenden Hohlräume ziehen. Dadurch wird die Membrana synovialis gespannt, und Einklemmungen werden verhindert. Die Blutversorgung des vorderen Kreuzbands basiert auf der Gefäßzuführung durch die Plica infrapatellaris. Plicafalten zur Blutversorgung, aber auch zur Synovialschmierung können sich immer wieder neu bilden.

12.2.12 Bursen des Kniegelenks

12.2.14 Menisken

In der Umgebung des Kniegelenks sind zahlreiche Schleimbeutel eingelagert.

Eigenschaften

M. popliteus

Bursa suprapatellaris Um die Patella auch muskulär führen zu können, besitzt der M. quadriceps ein variables Fiederungswinkelfeld, das durch eine Bursa unter der Quadricepssehne durch Auf- und Abrollen in der Sagittalebene abgedämpft wird. Die Bursa kommuniziert mit dem Recessus suprapatellaris (proximaler Abschnitt der

Beide Menisken sind ventral mit dem Lig. transversum genus, das selbst an der Membrana fibrosa fixiert ist, verbunden. Die Verformung der Menisken geschieht durch die Femurkondylen: Sie werden in Extension auseinandergedrückt; in Flexion werden vor allem die Hinterhörner verformt.

213

12.2 Anatomie des Kniegelenks

12

Pufferfunktion

Medialer Meniskus

Die oft zitierte Pufferfunktion der Menisken ist nach Auffassung der Autoren nur bedingt richtig, da die Femurkondylen ca. ab 75° auf den Tibiakondylen aufliegen. Dies bedeutet, dass Bewegungen, z. B. Fahrradfahren, Treppensteigen oder Beinbeugeübungen beim Bodybuilding ohne die Dämpferfunktion der Menisken stattfinden. Die Menisken verteilen den Druck im Knie, solange die Femurkondylen Kontakt mit den Menisken haben; wie ein »Scheibenwischer« verteilen sie die Synoviaschmiere.

Der mediale Meniskus ist halbmondförmig und seine Ansatzstellen liegen weit auseinander. Er ist hinten breiter als vorne. Man bezeichnet 5 den anterioren Anteil des Meniskus als Crus anterior, 5 den posterioren Anteil als Crus posterior.

Beweglichkeit Wichtig Die Bewegung der Menisken wird arthrokinematisch passiv-ligamentär oder osteokinematisch aktiv-muskulär geführt: 5 Bei Flexion verlagern sich die Menisken durch die Muskelzüge der Mm. semimembranosus und popliteus nach posterior. 5 Bei Extension verlagern sich die Menisken durch den Muskelzug des M. quadriceps nach anterior. 5 Bei Innenrotation bewegt sich der mediale Meniskus nach anterior und der laterale nach posterior. 5 Bei Außenrotation bewegen sie sich entgegengesetzt.

Propriozeption Die Menisken sind stark propriozeptiv versorgt. Sie leiten Kompressions- und Verformungsreize reflektorisch über die meniskotibialen Ligamente zum M. quadriceps und der ischiokruralen Muskulatur weiter. Gerade die Stimulation durch die Kompression und die darauffolgende propriozeptive Reaktion sollten ein PPR-Training und eine intramuskuläre Koordination in der offenen Kette in Frage stellen (7 Beispiel). Die Verformbarkeit der Menisken ist sehr wichtig, um den Reiz aufnehmen und die propriozeptive Information an die Muskeln weitergeben zu können. Eine schlechte Synoviaqualität limitiert die Verformbarkeit und führt zu Bewegungsproblemen und Gelenkknacken. > Beispiel Die offene Kette ist nur beim Gehen physiologisch und findet ohne Kompression und Verformung der Menisken statt. Widerstände in der offenen Kette, z. B. über ein Kniestreckgerät, haben eine unphysiologische Verformung und Belastung der Menisken zur Folge. In der geschlossenen Kette findet eine physiologische Kompression und Verformung der Menisken statt. Folglich sollte ein PPR-Training grundsätzlich in der geschlossenen Kette ausgeführt werden. Die nachfolgenden Beispiele mögen dies verdeutlichen: 5 Airex-Matte versus PNF, 5 Funktionsstemme versus Übungen für die Kniestrecker, 5 Kniebeugen versus Gewichtsmanschetten am distalen Unterschenkel.

Meniskuszysten Sie sind auch als Meniskusganglien bekannt (7 Kap. ..). Meniskuszysten sind meist gestielte schleimige Erweiterungsherde neben den Vorder- oder Hinterhörnern oder an MDZZonen (mukoide degenerative Zonen).

Der mediale Meniskus hat im Verhältnis zum lateralen Meniskus aufgrund seiner weit auseinanderliegenden Verankerungsstellen im Knochen eine verminderte Mobilitätsfähigkeit. Er ist außen an der Membrana fibrosa und am Lig. collaterale mediale fixiert. Wichtig Der Meniscus medialis wird bei Außenrotation am stärksten verformt; bei Innenrotation wird er durch die zunehmende Spannung der Ligg. cruciata entlastet. Er erfährt ca. -mal häufiger Läsionen als der laterale Meniskus.

Lateraler Meniskus Der laterale Meniskus hat die Form eines Rings, seine Ansatzstellen liegen nahe beieinander. Er ist beweglicher als der mediale und wird geringer belastet. Der laterale Meniskus ist über das Hinterhorn mit dem Lig. meniscofemorale posterius am medialen Femurkondylus befestigt. Eine Verbindung zwischen Meniskus und Tibia über eine posteriore Bandfixierung fehlt. Der laterale Meniskus hat Kontakt mit dem M. biceps femoris. In . Abb. . und . ist das Kniegelenk mit den beteiligten anatomischen Strukturen aus ventraler und dorsaler Sicht dargestellt.

1

4

6

3 5

2

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Kniegelenks aus ventraler Sicht.  Femur,  Tibia,  Tuberositas tibiae,  Patella,  Fibula,  Tuberculum Gerdii

214

Kapitel 12 · Das Knie

Wichtig

9 10

Bei der Rotationsbewegung des Kniegelenks sind gekoppelt: 5 Innenrotation an Flexion und 5 Außenrotation an Extension.

1

11 Die ossäre Zwangsrotation ist dadurch bedingt, dass das konvexe laterale Tibiaplateau während der Bewegung wenig, das konkave mediale Tibiaplateau dagegen vermehrt Raum benötigt.

12 4

5

Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster Ruheposition (»maximally loose-packed position«). In 20°

6

Knieflexion ist das Kniegelenk größtmöglich entspannt.

7

2

Verriegelungsstellung (»maximally close-packed position«). 3

8 9

Kapselmuster. Das Kapselmuster des Kniegelenks zeigt sich . Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Kniegelenks aus dorsaler Sicht.  Femur,  Tibia,  Caput fibulae,  Fossa poplitea

10 Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Kniegelenks

12.3

12

Das Kniegelenk bildet über die Femorotibial- und Femoropatellarverbindung eine funktionelle Einheit.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

mit Einschränkungen der Flexion und Extension, die im Verhältnis 4:1 zueinander stehen.

12.3.1

11

13

Die Verriegelungsstellung ist in maximaler Extension erreicht.

Belastung des Kniegelenks Das Femorotibialgelenk wird zentral belastet, wobei das Tibiaplateau im Einbeinstand das doppelte des Körpergewichts tragen muss, im Stand auf beiden Beinen 43 des Körpergewichts. Sportliche Betätigungen können die Belastung vervielfältigen. Die Menisken nehmen in gewissen Kniebeugestellungen ca. 1/3 der auftretenden Belastung auf. Jede Form einer Mobilitätsstörung des Kniegelenks zeigt direkte Auswirkungen auf den Fuß. Belastungen des femoropatellaren Gleitlagers entstehen hauptsächlich durch muskuläre Aktivitäten, die die Patella in das Gleitlager des Kniegelenks pressen. 5 Die größte Belastung erfährt die Patella bei ca. ° Beugung, wobei die mittlere und proximale Gelenkfacette kraftaufnehmend sind. 5 Bei Beugung über ° werden die distalen und seitlichen Abschnitte unter Kompressionsdruck gesetzt. 5 In der Endbeugung zwischen °–° wird die Patella über den Hoffa-Fettkörper und über die mediale Facette der retropatellaren Gelenkfläche abgepuffert. 5 Vor allem die exzentrische Quadrizepsaktivität belastet das retropatellare Gleitlager.

Zwangsrotation Im Kniegelenk entsteht erst ab ° Flexion eine Zwangsrotation, da erst dann die Kondylen des Oberschenkels Kontakt mit den Kondylen des Unterschenkels bekommen. Zwischen °–° Knieflexion besteht ein meniskealer Kontakt.

Biomechanik des Kniegelenks

Flexion Bei Flexion findet ein Gleiten nach dorsal statt. Ab 70° Beugung kommt zusätzlich eine rotatorische Komponente nach dorsomedial hinzu. Dies geschieht durch das konvexe laterale Tibiaplateau. Es kommt zu einem gegensinnigen Gleiten nach ventral, das zu einer biomechanischen Innenrotation des medialen Tibiakondylus führt. Diese biomechanische Innenrotation beträgt zwischen 70°–140° Flexion ca. 25°.

Extension Bei Extension findet ein Gleiten nach ventral statt. Bis 70° Extension gleitet der laterale Kondylus nach dorsal, da das laterale Tibiaplateau konvex ist. Es entsteht eine Zwangsaußenrotation.

Innenrotation Bei Innenrotation findet ein Gleiten nach medial-dorsal statt.

Außenrotation Bei Außenrotation findet ein Gleiten nach medial-ventral statt.

12.4

Typische Verletzungen des Kniegelenks

In . Abb. . sind die Bänder des Kniegelenks und die Menisken zur Veranschaulichung schematisch dargestellt.

12.4.1

Meniskusverletzungen

Meniskopathien Der Meniskus ist eine intraartikuläre faserknorpelige halbmondförmige Scheibe, die in den äußeren Bereichen über perimeniskeale Randgefäße bis in eine Penetrationstiefe von 30

215

12.4 Typische Verletzungen des Kniegelenks

arteriell versorgt wird. Der Körper ist in der Lage, bei mittigen Einrissen des Meniskus Gefäße in das Läsionsgebiet einsprießen zu lassen. Das vaskulär versorgte Gebiet wird von sensorischen Nerven und wahrscheinlich propriozeptiven Rezeptortypen innerviert. Aufgrund der täglichen Belastung durch 5 Laufen auf hartem Untergrund, 5 langes Stehen, 5 Übergewicht, 5 Achsenfehlstellungen kommt es zur Dehydrierung und zu Stoffwechselproblemen, die zu einer Meniskopathie führen können.

Traumatische Meniskusverletzungen Bei traumatischen Verletzungen liegt der Läsionsort häufig parallel zum Außenrand des Meniskus. Vorder- und Hinterhorn bleiben intakt. Der Körper ist in der Lage, kleine Läsionen zu reparieren. Benötigt werden Entlastungsphasen, die der Körper über Deviationen bzw. Deflektionen erreicht. Nicht adäquat eingesetzte schmerzhemmende Arzneimittel verhinden solche Schonhaltungen und begünstigen eine Kompression im Läsionsgebiet, d. h.eine nicht adäquate antiphlogistische Medikation verhindert den Regenerationsprozess. Bei größeren Rissstellen bzw. bei abgelösten Meniskusanteilen ist der Körper ist nicht mehr in der Lage, den Defekt zu reparieren. Eine Operation wird unumgänglich.

12

Wichtig Meniskusverletzungen entstehen durch Körperdrehungen auf einem Bein bei fixiertem Fuß. Fast ausschließlich ist der mediale Meniskus, aufgrund seiner schwachen vorderen Fixierung und seiner limitierten Beweglichkeit, betroffen.

Ursachen und Symptome einer Meniskusverletzung Ursachen einer Meniskusverletzung sind:

5 Rotationstraumen unter Druck und Beugung, 5 degenerative Schädigungen durch Stoffwechselstörungen, 5 Achsenveränderungen im Kniegelenk wie Varus/Valgus. Wichtig Häufig treten Kombinationsverletzungen im Sinne eines »unhappy triad« auf, mit Beteiligung von: 5 Meniscus medialis, 5 Lig. cruciatum anterius und 5 Lig. collaterale mediale.

Die Symptomatik kann von einer Meniskopathie (degenerative Gewebereaktion) bis hin zu Einrissformen reichen: 5 Die Meniskopathie ist bedingt durch eine permanent friktionierende Punktbelastung. Symptome sind zunehmende Schwellneigung sowie Bewegungs- und Belastungsschmerzen. 5 Einrisse limitieren die Beweglichkeit des Gelenks, spürbar an einer federnden Gelenksperre. Symptome sind Gelenkerguss und heftiger Rotations- und Streck- bzw. Beugeschmerz.

Meniskuskompression bei endgradiger Extensionsbewegung . Abb. . stellt schematisch eine Meniskuskompression des

rechten Kniegelenks aus kranialer Sicht dar. Das Kniegelenk befindet sich in einer endgradigen Extensionsbewegung; das Vorderhorn des medialen Meniskus ist irritiert.

. Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung des rechten Kniegelenks von ventral.  Lig. collaterale laterale/fibulare (grün),  Lig. collaterale mediale/tibiale (grün),  Lig. cruciatum anterius (lila),  Lig. cruciatum posterius (schwarz),  Lig. meniscotibiale anterius mediale,  Lig. meniscotibiale anterius laterale,  Meniscus lateralis (blau),  Meniscus medialis (blau),  Caput fibulae (rot),  Lig. meniscofemorale anterius,  Lig. meniscofemorale posterius

. Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung einer Meniskuskompression, rechts.  Caput fibulae (schwarz),  Meniscus medialis (rot),  Meniscus lateralis (blau)

216

Kapitel 12 · Das Knie

Meniskuskompression bei endgradiger Flexionsbewegung

9

. Abb. . stellt schematisch eine Meniskuskompression des

10

rechten Kniegelenks aus kranialer Sicht dar. Das Kniegelenk befindet sich in einer endgradigen Flexionsbewegung; die Hinterhörner des medialen und lateralen Meniskus sind irritiert.

11

Medialer Meniskusabriss . Abb. . stellt schematisch eine Meniskusverletzung des rechten Kniegelenks aus kranialer Sicht dar. Die Verletzung verursachte einen medialen Meniskusabriss mit Verlagerung des abgelösten Materials auf die Tibiakondylen.

12 5 6

. Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung einer Meniskuskompression, rechts.  Caput fibulae (schwarz),  Meniscus medialis (rot),  Meniscus lateralis (blau)

7 8

Medialer Meniskuskorbhenkelriss . Abb. . stellt schematisch eine Meniskusverletzung des

rechten Kniegelenks aus kranialer Sicht dar. Die Verletzung verursachte einen medialen Meniskuskorbhenkelriss mit Verlagerung von Meniskusmaterial auf die Tibiakondylen. Der mediale Meniskus ist irritiert.

Medialer Meniskusquerriss des Vorderhorns . Abb. . stellt schematisch eine Meniskusverletzung des rechten Kniegelenks aus kranialer Sicht dar. Die Verletzung verursachte einen medialen Meniskusquerriss des Vorderhorns. Das Vorderhorn des medialen Meniskus ist irritiert.

9 10

Medialer Meniskushorizontalriss

11 12 13

. Abb. . stellt schematisch eine Meniskusverletzung des

rechten Kniegelenks aus kranialer Sicht dar. Die Verletzung verursachte einen medialen Meniskushorizontalriss. Der mediale Meniskus ist irritiert.

. Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung einer Meniskusverletzung, rechts.  Caput fibulae (schwarz),  Meniscus medialis (rot),  Meniscus lateralis (blau),  Abrissregion des Meniscus medialis

14 15 16 17 18 19

. Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung einer Meniskusverletzung, rechts.  Caput fibulae (schwarz),  Meniscus medialis (rot),  Meniscus lateralis (blau),  Einrissregion des Meniscus medialis

. Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung einer Meniskusverletzung, rechts.  Caput fibulae (schwarz),  Meniscus medialis (rot),  Meniscus lateralis (blau),  Einrissregion des Meniscus medialis

20 21 22 23

7 . Abb. .. Vereinfachte schematische Darstellung einer Meniskusverletzung, rechts.  Caput fibulae (schwarz),  Meniskus medialis (rot),  Meniskus lateralis (blau),  Einrissregion des Meniscus medialis

217

12.4 Typische Verletzungen des Kniegelenks

12.4.2

Verletzung der Kreuzbänder

In . Abb. . wird die topographische Lage der Kreuzbänder zur Veranschaulichung schematisch dargestellt.

Topographie der Kreuzbänder (. Abb. 12.16)

12

Wichtig

Stabilisation des Kniegelenks 5 Die Kreuzbänder und Menisken gelten als die zentralen Stabilisatoren des Kniegelenks. 5 Die mediale Knieseite wird durch das Lig. collaterale mediale, die mediale Gelenkkapsel und den M. semimembranosus stabilisiert. 5 Der laterale Kniebereich wird durch das Lig. collaterale laterale, die laterale Gelenkkapsel und den M. popliteus sowie den Tractus iliotibialis stabilisiert. Zusätzlich wird das Kniegelenk durch die umliegende Muskulatur stabilisiert.

Kreuzbandruptur Isolierter Riss

Isolierte Risse des vorderen oder hinteren Kreuzbands zeigen selten typische manuelle diagnostische Zeichen wie Unsicherheitsgefühl, positiven Lachman-Test bzw. eine positive laterale anteriore Schublade, da die Gelenkkapselverbindungen, die intak-

. Abb. .. Topographie der Kreuzbänder. (Aus Frisch 1998)  (Ant) Lig. cruciatum anterius,  (Post) Lig. cruciatum posterius,  (MM) Medialer Meniskus,  (LM) Lateraler Meniskus

Vereinfachte Darstellung der Kreuzbandfunktion (. Abb. 12.17) Die Funktion der Kreuzbänder lässt sich am Beispiel zweier Holzlatten vereinfacht darstellen: Zwei übereinander liegende Holzlatten sind an den Enden diagonal miteinander fixiert. Die Fixierung lässt ein vorderes Öffnen (Flexionsbewegung im Knie) und ein hinteres Öffnen (Extensionsbewegung im Knie) zu, ohne dass sich die Holzlatten gegeneinander verschieben, wobei das Öffnen nur in einem Bereich von maximal 5 mm möglich ist. Die Darstellung in . Abb. . gliedert sich in drei Abschnitte: 5 Im ersten Abschnitt stehen beide Holzlatten (Ober- und Unterschenkel) in Neutralstellung. 5 Der zweite Abschnitt zeigt das Kippen der oberen Latte (Flexionsbewegung in der geschlossenen Kette). Hier wirkt die Bremskraft der Extensoren. Die Bewegung wird über das hintere Kreuzband geführt. 5 Der dritte Abschnitt zeigt das Kippen der unteren Latte (Flexionsbewegung in der offenen Kette). Hier wirkt die konzentrische Kraft der Flexoren. Die Bewegung wird über das vordere Kreuzband geführt.

Verletzung des vorderen Kreuzbands Eine Verletzung des vorderen Kreuzbands weitet sich aufgrund des Verbunds in der funktionellen Einheit meist zu einer Kombinationsverletzung aus, mit Beteiligung 5 des Meniskus, 5 der meniskofemoralen und -tibialen Ligamente, 5 der Gelenkkapsel und 5 des Lig. collaterale mediale.

. Abb. .. Vereinfachte Darstellung der Kreuzbandfunktion ohne Berücksichtigung synergistischer Strukturen aus lateraler Ansicht: Neutralstellung, Kippen der oberen Latte, Kippen der unteren Latte. Blauer Pfeil: Lig. cruciatum anterius. Roter Pfeil: Lig. cruciatum posterius

218

9 10 11 12 5 6 7 8

Kapitel 12 · Das Knie

ten Menisken, die meniskoligamentären Strukturen und die muskuläre Abwehrspannung noch stabilisierend wirken. Wichtig Als Instabilität wird eine Aufklappbarkeit der äußeren Kondylen von 3 mm im Seitenvergleich beschrieben.

10 11 12 13 14 15

Folgende Rissvarianten sind beim vorderen Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) häufig anzutreffen: 5 Das vordere Kreuzband junger Sportler reißt bei Sporttraumen meist mit der ossären Verankerung (Area intercondylaris) aus. 5 Bei älteren Sportlern reißt es eher im Bereich hypovaskulärer Zonen. 5 Bei degenerativen Kreuzbandrissen reißt es durch Auffaserung im ossären »Engbereich nach Nodge und Grant«.

17 18 19 20 21 22

5 Ossäre Ausrisse werden durch Schrauben fixiert und unterliegen der Frakturkonsolidierung. 5 Risse im Bandverlauf können genäht werden bzw.Kreuzbandplastik. 5 Bei isolierten Kreuzbandrissen besteht die Möglichkeit, das Kniegelenk dynamisch zu stabilisieren. Dieses gilt jedoch nicht für Leistungssportler, die das Kniegelenk dreidimensional beanspruchen. Nach knöchernen Ausrissen besteht neben Bandnaht und Refixation mit Schrauben oder Drahtzuggurtung die Möglichkeit einer Bandplastik. Bandplastiken werden bei der am häufigsten vorkommenden anteromedialen Instabilität eingesetzt, in Form einer 5 Lig.-patella-Plastik (bone – ligament – bone) oder 5 Semitendinosusplastik.

Wichtig Der anteromediale Verletzungspathomechanismus zeigt sich in der Praxis bedeutend häufiger als das anterolaterale Verletzungsmuster oder das Verletzungsmuster nach posterior. Diese Tatsache beruht auf einer verstärkten Valgusbewegung in den pathophysiologischen Raum.

Leichte Läsionen. Bei leichten Läsionen kommt es zu Mikrotraumen des Lig. meniscotibiale anterius oder des Lig. meniscofemorale anterius, die mit der medialen Gelenkkapsel fest verwachsen sind. Bei Läsionen dieser Bänder gibt der Patient Beschwerden direkt mittig im Gelenkspalt oder an den tibialen/ femoralen Insertionsregionen an. Schwere Läsionen. Bei schweren Läsionen kommt es zur Ver-

letzung des medialen Meniskus und des vorderen Kreuzbands.

23

Anterolaterales Verletzungsmuster. Ein anterolaterales Verlet-

zungsmuster wird durch ein Varustrauma ausgelöst und kann eine isolierte hintere Kreuzbandruptur verursachen. Posteriore Instabilität. Bei einer posterioren Instabilität ist das

hintere Kreuzband betroffen. Meist ist die Verletzung auf einen Autounfall zurückzuführen, bei dem die Knie an das Armaturenbrett prallen (Dashboard-Syndrom). Wichtig

Mögliche Verletzungspathomechanismen

16

Klinisch zeigen sich bei schweren Läsionen 5 deutliche Instabilitätszeichen, 5 Unsicherheitsgefühl des Patienten bei Belastung, 5 Weichteilschwellungen, 5 Gelenkerguss und 5 betont medial tiefe Schmerzen.

Rissvarianten

Versorgung einer Kreuzbandruptur

9

Wichtig

Die Zeichen einer hinteren Kreuzbandläsion sind: 5 hintere Schublade, 5 Einblutungen in die Wadenmuskulatur und 5 Kniekehlenschmerz.

Für den Manualtherapeuten ist es wichtig, den Verletzungsmechanismus analysieren zu können, um die betroffenen traumatisierten Strukturen entsprechend zuordnen zu können.

12.4.3

Patellarsehnenplastik für das vordere Kreuzband (. Abb. 12.18)

Vorteil. Der Vorteil der Lig.-patella-Plastik (OP nach Shelbour-

ne) ist die kurze Konsolidierungszeit, die sich an die Konsolidierungszeit der Frakturheilung anlehnt. Die schwächste Phase liegt in der 4.–6. Woche postoperativ. Nach ca. 6 Wochen besteht eine Vaskulisierungsabsicherung. Gefahr. Es kann sich ein Patellaspitzensyndrom ausbilden, da die exzentrische Kraft der Muskulatur auf die Resektionsregion (Knochen – Ligament – Knochen) einwirkt und einen unphysiologischen Zugreiz verursacht. Nachteil. Eine Lig.-patella-Plastik ist nicht deckungsgleich mit der ursprünglichen Struktur. In den meisten Fällen entwickelt sich nach einem Jahr eine vordere Schublade, bedingt durch den unterschiedlichen Kollagenstrukturaufbau beider Bänder: 5 Die Kollagenfasern des Kreuzbands sind dreidimensional angeordnet. Sie entsprechen der Form eines ungeordneten Kollagens. 5 Die Kollagenfasern des Lig. patellae sind zweidimensional, scherengitterartig angeordenet. Sie entsprechen der Form eines geordneten Kollagens.

219

12.5 Krankheitsbilder des Kniegelenks

. Abb. .. Patellarsehnenplastik für das vordere Kreuzband.  Lig. collaterale laterale/fibulare (grün),  Lig. collaterale mediale/tibiale (grün),  Lig. cruciatum anterius (lila),  Lig. cruciatum posterius (schwarz),  Lig. meniscotibiale anterius mediale (schwarze Fasern),  Lig. meniscotibiale anterius laterale (schwarze Fasern),  Meniscus lateralis (blau),  Meniscus medialis (blau),  Caput fibulae (rot),  Lig. meniscofemorale anterius mediale (schwarze Fasern),  Lig. meniscofemorale anterius laterale (schwarze Fasern),  Patella,  Patellarsehnenanteil mit Knochenlamelle (rot gepunktet),  8-mm-Bohrkanal zum Ansatz des Lig. cruciatum anterius – weiter durch den lateralen Femurkondylus mit transossärer Fixation

12.4.4

Semitendinosusplastik für das vordere Kreuzband (. Abb. 12.19)

12

. Abb. .. Semitendinosusplastik für das vordere Kreuzband.  Lig. collaterale laterale/fibulare (grün),  Lig. collaterale mediale/tibiale (grün),  Lig. cruciatum anterius (lila),  Lig. cruciatum posterius (schwarz),  Lig. meniscotibiale anterius (schwarze Fasern),  Lig. meniscotibiale posterius (schwarze Fasern),  Meniscus lateralis (blau),  Meniscus medialis (blau),  Caput fibulae (rot),  Lig. meniscofemorale anterius (schwarze Fasern),  Lig. meniscofemorale posterius (schwarze Fasern),  Patella,  Sehnenverlauf des M. semitendinosus mit Ansatzgebiet Pes anserinus superficialis (rot gepunktet),  8-mm-Bohrkanal medial der Patellarsehne,  8-mm-Bohrkanal durch den lateralen Femurkondylus,  Sehne des M. semitendinosus, die nicht durch den Bohrkanal über die Tibiakante zum lateralen Femurkondylus geführt wird (grau)

12.5

Krankheitsbilder des Kniegelenks

12.5.1

Morbus Osgood-Schlatter

Vorteil. Der Vorteil der Semitendinosusplastik ist die optima-

le Nachempfindung der ursprünglichen Struktur durch Mehrfachfaltung der Semitendinosussehne. Nachteil. Der Nachteil der Semitendinosusplastik ist die extrem

lange Regenerationszeit (Turn-over) des Kollagens vom Typ 1. Bohrkanal. Der Bohrkanal läuft medial der Patellarsehne zur Eminentia intercondylaris. Das torsierte Sehnengewebe des M. semitendinosus, das zuvor mit einer Knochenlamelle am Pes anserinus superficialis abgetrennt wurde, wird von dorsal nach ventral durch den Bohrkanal gezogen und über die Tibiavorderkante durch den lateralen Femurkondylus (2. Bohrkanal) fixiert (Punkt 14 und 15 in . Abb. .).

Der Morbus Osgood-Schlatter ist eine Osteonekrose der Tuberositas tibiae, vorwiegend bei Jungen im Alter zwischen 10– 14 Jahren durch sportliche Überbeanspruchung. Zeichen sind Schwellung und lokaler Druckschmerz. Die Osteonekrose ist im Röntgenbild nachweisbar.

12.5.2

Morbus Sinding-Larsen (LarsenJohansson-Krankheit)

Der Morbus Sinding-Larsen ist eine Osteonekrose des distalen Patellapols und tritt vorwiegend bei Jungen im Alter zwischen 8–12 Jahren auf. Im Röntgenbild sind Strukturverdichtungen mit unscharfen Begrenzungen (Nekrose) sichtbar.

220

9 10 11 12 5

12.5.3

Kapitel 12 · Das Knie

Morbus Ahlbeck

Coxa antetorta Der Morbus Ahlbeck ist eine aseptische Osteonekrose des medialen Femurkondylus mit den Folgen medialer Kniegelenkschmerzen und einer Varusdeformität. Die Krankheit tritt ab dem ca. 60. Lebensjahr auf.

12.5.4

12.5.11 Bursitis infrapatellaris superficialis Der Morbus Blount ist eine aseptische Osteonekrose des medialen Tibiakondylus bei Kindern. In Folge treten mediale Kniegelenkschmerzen und eine Varusdeformität auf.

12.5.5

8

11 12 13 14 15 16 17

12.5.12 Bursitis infrapatellaris profunda Die Myositis ossificans des M. popliteus ist eine Bindegewebswucherung mit Mineralisierung, die durch ein Trauma mit Einblutung in den Muskel entstanden ist. Die Knieflexionsbewegung ist sehr schmerzhaft.

12.5.6

20

12.5.13 Bursitis subcutanea praepatellaris Eine Chondromalazie wird durch den Abbau von Dermatansulfat und Chondroitinsulfat ausgelöst, wodurch sich die Wasserspeicherungsfähigkeit vermindert. Druck kann interchondral nicht mehr in Zug umgewandelt werden, und die Tragfähigkeit nimmt ab. Da der Druck erst in tiefen Schichten kompensiert werden kann, entsteht ein subchondraler Schmerz. Das Gleiten im Gelenk bleibt bei der Chondromalzie intakt.

12.5.7

Plica Syndrome – Läsion der Plica mediopatellaris

Plicafalten sind Synovialfalten der Membrana synovialis, die die Gelenkkapsel bei allen Bewegungen wie Spinnennetze in Spannung halten. Eine Plicafalte kann durch Traumatisierung einreißen bzw. verletzt werden und einen medialen Knieschmerz in Höhe des Tibiaplateaus verursachen. Rezidivierende mechanisch gereizte Plicafalten neigen zur Hypertrophie und Fibrosierung.

12.5.8

Stieda-Pellegrini-Syndrom

Der Stieda-Pellegrini-Schatten ist eine röntgenologisch erkennbare Kalzifizierung im Ursprungsbereich des Lig. collaterale mediale. Ursachen sind valgesierende Zugreize bzw. Valgustraumen.

21 22 23

Die Bursa infrapatellaris profunda liegt mehr mittig unter dem Lig. patellae. Bei Affektionen der Bursa kommt es zur seitlichen Schwellung des Lig. patellae, mit ähnlicher Symptomatik wie eine Entzündung des Corpus adiposum infrapatellaris.

Chondromalazie

18 19

Die Bursa infrapatellaris superficialis liegt dem proximalen Anteil des Lig. patellae auf. Eine beginnende Reizung zeigt oft die gleichen Symptome wie ein Patellaspitzensyndrom.

Myositis ossificans des M. popliteus

9 10

Durch die Coxa antetorta wird das Bein funktionell länger. Der Patient streckt sein Bein nicht mehr endgradig und es kommt zu einen exzentrischen Reiz auf die Insertionen des M. quadriceps femoris (Movie-goer-Syndrom).

Morbus Blount

6 7

12.5.10 Retropatellarer Schmerz durch eine

12.5.9

Meniskuszysten

Meist eine vom Außenmeniskus ausgehende Erweichung im Meniskus mit der Tendenz zur Vorwölbung. Eine Meniskuszyste verursacht eine Belastungsreduktion an den Hinter- bzw. Vorderhörnern.

Die Bursa subcutanea praepatellaris liegt mittig auf der Patella und wird fast ausschließlich durch Traumen bzw. Kompressionen affektiert.

12.5.14 Bursitis pes anserinus superficialis Bei der Bursitis pes anserinus superficialis können mehrere Bursen betroffen sein. Die Bursitis befindet sich medial-distal des Kniegelenks, im Überkreuzungsbereich des Pes anserinus superficialis und des Lig. collaterale mediale. Häufigste Ursache sind stark exzentrische Belastungen des Kniegelenks.

12.5.15 Patellaspitzensyndrom Das Patellaspitzensyndrom ist eine ligamentäre Reizung des Lig. patellae am unteren Patellapol durch unphysiologische Zugreize, die zur Ischämie des Lig. patellae führen bzw. zu einer Reizung des am Apex patellae verlaufenden Ramus infrapatellaris n. saphenus.

12.5.16 Dashboard injury (Spongiosaödem) Das Dashboard injury wird durch Autounfälle verursacht, bei denen die angewinkelten Knie an das Armaturenbrett prallen. Es kommt zur Zerreißung von kleinsten Bindegewebshäuten in der Spongiosa. Dies führt zu einem Knochenödem und zur Verminderung der Druckaufnahmefähigkeit bzw. zur Läsion des hinteren Kreuzbands.

12

221

12.6 Oberflächenanatomie des Kniegelenks

12.5.17 Patella bipartita/multiplicata

Kniegelenk aus dorsaler Sicht (. Abb. 12.21)

Die Patella bipartita ist die häufigste Form der geteilten Patella, bei der ein Knochenkern im oberen lateralen Quadranten nicht mit anderen fusioniert.

1 2

12.5.18 Baker-Zyste Die Baker-Zyste ist eine Ausstülpung der dorsalen Gelenkkapsel (Membrana synovialis durch die Membrana fibrosa) aufgrund einer intraartikulären Schädigung/Erkrankung bzw. Überbelastung der B-Zellen.

3 4

7

12.5.19 Osteochondrosis dissecans Die Osteochondrosis dissecans ist eine aseptische schalenförmige Osteonekrose am lateralen Anteil des medialen Femurkondylus mit Sklerosierung zum gesunden Knochen hin. Das osteochondrale Dissekat kann in der Gelenkfläche fixiert bleiben. Es kann jedoch auch als Corpus liberum in den Gelenkraum austreten und führt dann zur Gelenkblockierung.

12.6

Oberflächenanatomie des Kniegelenks

Die . Abb. .–. zeigen die topographische Lage der Patella, Muskeln, Bänder und den Verlauf der Nerven des Kniegelenks.

Kniegelenk aus ventraler Sicht (. Abb. 12.20) 3 2

5 6

. Abb. .. Linkes Kniegelenk aus dorsaler Sicht.  M. semitendinosus,  M. semimembranosus,  M. biceps femoris,  Fossa poplitea (weiße Kreislinie),  Caput fibulae,  Verlauf des N. peroneus communis (rot),  Verlauf des N. tibialis (grün)

Kniegelenk aus medialer Sicht (. Abb. 12.22) 1

2

1

7 6 10

4

5 5

8

4

3

6

7 9 . Abb. .. Linkes Kniegelenk aus ventraler Sicht.  M. vastus medialis,  M. vastus lateralis,  M. rectus femoris,  Patella,  Kaplan-1-Ligamente (Umhüllung der Ansatzsehne des M. biceps femoris im Bereich des Tuberculum Gerdii zum Fibulaköpfchen hin),  Kaplan2-Ligamente (Abspaltung des Tractus iliotibialis zur Patella – Retinaculum patellae transversale laterale),  Tuberculum Gerdii,  Tibiaplateau,  Tuberositas tibiae,  Verlauf des R. infrapatellaris n. saphenus (rote Linie)

. Abb. .. Linkes Kniegelenk aus medialer Sicht.  M. adductor magnus,  Tuberculum adductorium,  M. sartorius,  M. gracilis,  M. semitendinosus,  Pes anserinus superficialis (blau),  Lig. collaterale mediale

222

9

Kapitel 12 · Das Knie

Kniegelenk aus lateraler Sicht (. Abb. 12.23)

10

5 2

11

5

3

6 6

7 1

8

4

9 10

12

. Abb. .. Linkes Kniegelenk aus lateraler Sicht.  Caput fibulae,  M. biceps femoris,  Lig. collaterale laterale,  Tuberositas tibiae,  Recessus suprapatellaris,  Bursa infrapatellaris,  Bursa suprapatellaris

13 12.7

Anamnese, Inspektion und Palpation des Knies

12.7.1

Anamnese

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

12.7.2

Inspektion

7

12

11

In . Tabelle . werden die anamnestischen Angaben der Patienten mit Kniebeschwerden und mögliche Befundungsinterpretationen zusammengefasst.

Bereits während des Gesprächs mit dem Patienten achtet der Therapeut auf dessen Bewegungsamplitude und etwaige Deviationen. Während der Inspektion sollte der Therapeut die Anamnese mit den Befundergebnissen der Inspektion abgleichen. Daraus ergeben sich für ihn schon erste Interpretationen. Eine Inspektion des Fußes, der Hüfte und des Beckens sollte aufgrund des funktionellen Zusammenspiels mit eingeschlossen sein. Ein Gangbild gehört ebenfalls mit zur Knieinspektion. Die Stellung der Patella sollte im Zusammenhang mit der Fußstellung betrachtet werden, da z. B. ein Senkfuß eine Innenrotation der Kniescheibe bedingen kann. Weitere wichtige Inspektionskriterien sind: 5 Beinachsenveränderungen, 5 Muskeltonus (Atrophie, Hypertrophie), 5 Narben, 5 Hautfärbung (Bläue, Blässe, Rötung), 5 Schwellungen, 5 Stellung der Patella.

12.7.3

Palpation

Palpatorisch prüft der Therapeut im Seitenvergleich:

5 5 5 5 5 5

Konsistenzunterschiede bei Schwellungen, Hauttemperatur, abnormale ossäre Strukturen, Prominenz der Kondylen, intraartikuläre Ergüsse, Tonus und Konsistenz der Muskulatur. Wichtig

Im Eingangsbefund lässt der Therapeut den Patienten seine Problematik schildern. Währenddessen beobachtet er etwaige Deviationen im Stand und stellt dem Patienten ergänzende Fragen. Um Zeitraum, Ort und Art der Beschwerden zu erfahren, sind folgende Grundfragen wichtig: 5 Seit wann hat der Patient Beschwerden? 5 Wo sind die Beschwerden? 5 Wie zeigt sich das Beschwerdebild? 5 Gab es in letzter Zeit außergewöhnliche Belastungen für das Kniegelenk? 5 Welche Therapien sind bisher erfolgt? 5 Welche Medikamente werden eingenommen? 5 Gibt es Röntgenbilder? Cave Patienten, die Kortison einnehmen, geht die Elastizität der Gefäße verloren. Es kann zur Lockerung der Bänder und zu Gefäßrupturen kommen. Patienten, die Schmerzmittel einnehmen, können keine präzisen Schmerzangaben machen.

Eine Schmerzpalpation sollte erst nach der Basisuntersuchung erfolgen.

12.7.4

Sicherheit/Kontraindikationen

Nach Anamnese, Inspektion und Palpation erfolgt ein Resümee mit Einschätzung von Sicherheit und Kontraindikationen. Ausgeschlossen werden müssen: 5 Systemerkrankungen (Rheuma, Morbus Bechterew, Psoriasis), 5 entzündliche Prozesse, 5 Frakturen, 5 Bandrupturen.

223

12.7 Anamnese, Inspektion und Palpation des Knies

12

. Tabelle .. Aamnestische Angaben des Patienten mit möglichen groben Befundungsinterpretationen einer Kniegelenkproblematik Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

Patient gibt sensibles Dermatom medialseitig des Kniegelenks an

V.a. radikuläre Problematik L

Patient gibt sensibles Dermatom ventralseitig des Kniegelenks an

V.a. radikuläre Problematik L

Patient gibt sensibles Dermatom lateralseitig des Kniegelenks an

V.a. radikuläre Problematik L

Patient gibt sensibles Dermatom dorsalseitig des Kniegelenks an

V.a. radikuläre Problematik S bzw. S

Patient gibt Beschwerden lateral der Tibia an. Beruflich übt der Patient eine stehende Tätigkeit aus.

V.a. Tibialis-anterior-Syndrom mit Irritation der A. tibialis

Patient gibt Adduktoren- und medialen Knieschmerz an

V.a. Irritation des Ramus cutaneus n. obturatorius im Beckenbereich (z. B. Ovarien) unterhalb des M. pectineus, Instabilität der Symphyse

Patient (Fußballspieler) gibt Schmerzen am dorsalen distalen Oberschenkel an

V.a. Irritation des N. cutaneus femoris posterior

Patient klagt nach Kniegelenk-OP über ein »Versagen« der Muskelaktivität, vorwiegend bei der Kniebeuge

V.a. aktive Instabilität durch Irritation/Verletzung bzw. Verlust der Plica parapatellaris medialis Die Plica kommt bei Flexion unter Spannung und löst propriozeptiv über den M. quadriceps femoris eine exzentrische Bremskraft aus, Mobilitätsverlust der Menisken.

Der Befund zeigt eine vermehrte Außenrotation

V.a. Instabilität des Lig. collaterale mediale, dynamisches Defizit der Innenrotatoren

Der Befund zeigt eine vermehrte Innenrotation

V.a. Instabilität der Kreuzbänder, dynamisches Defizit der Außenrotatoren

Patient beklagt beim Laufen auf Bodenunebenheiten Schmerzen. In der Basisuntersuchung zeigt sich die Außenrotation ventral-lateral schmerzhaft

V.a. Vorderhornläsion des Außenmeniskus, Knorpelflexibilitätsabnahme DD: Läsion des VKB, Läsion der Kapselinsertion

Patient mit Varusstellung der Knie gibt Beschwerden am lateralen Tibiaplateau an

V.a. Friktionssyndrom des Tractus iliotibialis durch Sehnenspringen zwischen Tuberculum supracondylare und Tuberculum Gerdii. DD: Plicasyndrom, subchondrale Läsion des medialen Tibiaplateaus

Patient hat  Std. nach dem Trauma eine erwärmte Schwellung

V.a. serösen Gelenkerguss

Patient hat  Std. nach demTrauma eine nicht erwärmte Schwellung

V.a. Hydrops

In der Basisuntersuchung ist die Innenrotation initial schmerzhaft

V.a. Läsion des Lig. meniscotibiale posterius

Patient hat eine tennisballgroße Schwellung im Kniegelenk

V.a. Baker-Zyste mit HH-Meniskusläsion DD: Popliteusaneurysma

Patient gibt laterale Kniegelenkbeschwerden an, die sich durch Medialisieren der Patella verstärken

V.a. Läsion des Tractus iliotibialis an seiner Kaplan--Insertion, Friktionssyndrom des Tractus iliotibialis

Patient gibt laterale Kniegelenkbeschwerden an, die sich durch Varisierung und Innenrotation verstärken. Es treten zeitlich begrenzte Flüssigkeitsansammlungen im Knie auf

V.a. Läsion der Ligg. meniscotibiale/-femorale posterius

Patient gibt laterale Kniegelenkbeschwerden an, die sich durch Varisierung verstärken. Es besteht keine Flüssigkeitsansammlung im Knie

V.a. Läsion des Lig. collaterale laterale

Patient gibt nach Teilresektion des Meniskus Beschwerden am Tibiaplateau und im Kapselbereich an

V.a. Läsion der Ligg. meniscotibiales, Friktionssyndrom des Knorpels

Patient zeigt in der Basisbefundung eine vermehrte Aufklappbarkeit in der Valgusbewegung

V.a. Läsion des Lig. collaterale mediale, Degeneration des lateralen Meniskus, der durch die Belastungslinie und unflexible Fixation eher degeneriert, Läsion des vorderen Kreuzbands.

Patient gibt ab ° Beugung Schmerzen an, die sich bis ° maximal steigern,bzw. Patient gibt bei ° Kniebeugung selektiven Schmerz am oberen medialen Patellapol an

V.a. Läsion der Facette nach Odd

Patient gibt anterolaterale Schmerzen an

V.a. Läsion des VKB, Läsion des Lig. collaterale laterale, Läsion des Tractus iliotibialis, Läsion der anterolateralen Kapsel, Läsion des Außenmeniskus-VH

Patient gibt anteromediale Schmerzen an

V.a. Läsion des VKB, Läsion des Lig. collaterale mediale, Läsion des Innenmeniskus-VH, Läsion der anteromedialen Kapsel.

224

9 10 11 12 5

Kapitel 12 · Das Knie

. Tabelle .. (Fortsetzung) Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

Patient gibt posterolaterale Schmerzen an

V.a. Läsion des Lig. arcuatum, Läsion des Lig. collaterale laterale, Läsion der posterolateralen Kapsel, Läsion der Sehne des M. biceps femoris, Läsion des M. popliteus, Läsion des Außenmeniskus-HH

Patient gibt posteromediale Schmerzen an

V.a. Läsion der posteromedialen Kapsel, Läsion des Lig. collaterale mediale, Läsion des HKB, Läsion des Innenmeniskus-HH, Läsion der Kapselinsertion des M. semimembranosus

Patient gibt Beschwerden im proximalen medialen Tibiabereich an

V.a. insertionsnahe Tendopathie der Sehnen der Mm. sartorius, gracilis, semitendinosus, Bursaaffektion, Shin-splint-pain (7 Glossar)

Patient gibt Beschwerden bei Außenrotation des Kniegelenks an

V.a. Läsion des Lig. meniscotibiale anterius, Läsion des Lig. collaterale mediale, Läsion der Plica mediopatellaris, Meniskushypomobilität, Läsion des Innenmeniskus-HH, Läsion des Außenmeniskus-VH, Instabilität des PTFG (proximales Tibiofibulargenk)

Patient gibt Spannungsbeschwerden bei Kniebeugung an

V.a. Läsion der Plica suprapatellaris, retropatellare Chondropathie, Meniskushypomobilität, Hydrops bis  ml

Patient gibt Beschwerden im Bereich des Fibulaköpfchens und der lateralen proximalen Tibia an

V.a. Läsion der Ligg. Kaplan , Hypomobilität des PTFG

Patient gibt Beschwerden im Bereich der Apex patellae an

V.a. Patellaspitzensyndrom, Morbus Sinding-Larsen, Reizung der Bursa infrapatellaris, Reizung des Hoffa-Fettkörpers

6 7 8 9 10 11 12

Wichtig

5 Bewegungsausmaß und 5 Schmerz.

Vorgehensweise bei der Interpretation des Befundes: 5 Kontraindikationen einschätzen. 5 Diagnosemöglichkeiten einengen. 5 Strategie entwickeln: Weiter mit Basisuntersuchung oder erneute Kommunikation mit dem Arzt.

Das Kommando ist mit einer Zielorientierung verbunden. Die Basisuntersuchung des Knies wird grundsätzlich mit einem differenzialdiagnostischen Check-up begonnen.

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

12.8.1 12.8

Basisuntersuchung des Kniegelenks

Wichtig Anhand der Basisuntersuchung kann der Manualtherapeut Instabilitäten oder eine Hypomobilität des Kniegelenks einschätzen: 5 Ein Genu recurvatum verweist auf – ein schlechtes Rollgleiten bei evt. fehlender ossärer Inklination des Tibiaplateaus, – eine Insuffizienz der dorsalen Kapsel. 5 Ein Extensionsdefizit weist auf ein Kapselmuster hin. 5 Ein federndes/elastisches Endgefühl verweist auf eine Meniskusbeteiligung bzw. ein Corpus liberum, das sich in den Kondylenbereich verlagert hat. 5 Schmerzen, die durch die Provokation der Bandstrukturen entstehen, ohne dass eine Instabilität vorliegt, weisen auf Mikrotraumen der Kollagenstrukturen hin.

Die Basisuntersuchung gibt Aufschluss über folgende Aspekte einer Bewegung: 5 Bereitwilligkeit (»Wie akzeptiert der Patient den Schmerz?«, 7 Glossar), 5 Koordination des Bewegungsablaufs,

Differenzialdiagnostischer Check-up

Der differenzialdiagnostische Check-up (. Übersicht .) soll zu Beginn einer zielgerichteten Untersuchung klären, ob umliegende Strukturen beteiligt sind. Übersicht

Übersicht 12.3. Differenzialdiagnostischer Check-up Der Check-up für das Kniegelenk beinhaltet aktive Testungen bzw. Provokationen: 5 Check-up bei Rheumaverdacht, 5 Check-up der intraartikulären Flüssigkeit (BallottementTest, Ergusstestung), 5 Check-up der Hüfte, 5 Check-up des Fußes, 5 Check-up des ISG, 5 Check-up der LWS, 5 Check-up der Symphysis pubica (Flamingo sign, abgewandeltes Patrik sign), 5 Neurogener Check-up (Lasègue-Test, Neri- (Brudzinski- ) Testung, umgekehrter Lasègue-Test).

225

12.8 Basisuntersuchung des Kniegelenks

12.8.2

Check-up bei Rheumaverdacht

Charakteristische Beschreibungen eines Rheumapatienten sind: 5 Antiphlogistika wirken nur bedingt schmerzlindernd. 5 Wärmeanwendungen sind nur morgens angenehm, im Laufe des Tages eher unangenehm. 5 Nach Ruhephasen (nach der Nachtruhe) fühlt sich das Kniegelenk steif an und wird erst nach einer gewissen Zeit (15–30 min) oder nach Wärmeanwendung beweglich. 5 Die Beschwerden bestehen permanent, sowohl in aktiven Phasen als auch in passiven Phasen. Folgende Palpationsbefunde vervollständigen das Beschwerdebild: 5 Anzeichen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises sind – erwärmtes Gewebe oder – eine Schwellung. 5 Schleimbeutel (Bursen) können durch eine chronische Polyarthritis mit betroffen und schmerzhaft sein. 5 Meist bildet sich aufgrund der vermehrten Synoviaproduktion ein Gelenkerguss. 5 Baker-Zysten entstehen aufgrund einer beginnenden Gelenkinnenhautentzündung. Die Folge ist eine Überproduktion von Synovialflüssigkeit, wobei die Menisken mit ihrer synoviaverteilenden Funktion die überschüssige Synovia in den Recessus popliteus ableiten. 5 Häufig bestehen parallel ablaufende Prozesse an anderen Gelenken. 5 Da die Sehnenscheiden ähnlich aufgebaut sind wie die Gelenkhaut, gibt der Patient auch Beschwerden an Sehnenscheiden bzw. deren Engpässen an, z. B. Karpaltunnelsyndrom. 5 Rheumapatienten neigen zu Bandinstabilitäten.

12.8.3

Check-up: Testung der intraartikulären Flüssigkeit

Ballottement-Test (. Abb. 12.24) Ziel. Erfassung und Einschätzung der intraartikulären Flüssigkeit bei vermehrter Ergussbildung. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein ist extendiert. Ausführung. Der Therapeut umfasst im Gabelgriff eine Hand-

breit proximal des Kniegelenks den Oberschenkel des Patienten von ventral. In Höhe der Tuberositas tibiae umfasst er im Gabelgriff den Unterschenkel von ventral. Der Zeigefinger der auf dem Unterschenkel liegenden Hand wird mittig auf der Patella platziert. Beide Hände führen einen nach ventral, medial und lateral gerichteten Druck zum Kniegelenk aus. Befund. Der Test ist positiv, wenn ein elastisches »Tanzen der Patella« (ab ca. 10 ml Flüssigkeit im Gelenk) palpiert wird. Wichtig Eine »tanzende Patella« entsteht durch das Zusammenfließen der Flüssigkeit unter der Patella nach Ausstreichen des Recessus patellaris.

Ergusstestung (. Abb. 12.25 a, b) Ziel. Erfassung und Einschätzung der intraartikulären Flüssigkeit bei geringer Ergussbildung. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein ist extendiert.

a

b . Abb. .. Ballottement-Test, links

12

. Abb. . a, b. Ergusstestung, links

226

Kapitel 12 · Das Knie

Ausführung. Der Therapeut streicht das Gewebe im Bereich

9

des Recessus patellaris medialis zum medialen Kniegelenkspalt hin aus. Der linke Zeigefinger palpiert gleichzeitig das Grübchen (Stern in der Abb.) oberhalb des Retinaculum patellae transversale mediale.

10 11

Kommt es dabei nicht zu einer Verstreichung des Grübchens bzw. zu einer palpatorischen Flüssigkeitsansammlung, wird zusätzlich, unter Beibehaltung der kranialen Handanlage, der proximale laterale Unterschenkelbereich zum medialen Gelenkspalt hin ausgestrichen und erneut auf ein Verstreichen des Grübchens bzw. eine Flüssigkeitsansammlung geachtet.

12 5 6 7

. Abb. .. Aktive Hüftflexion, rechts

Befund. Der Test ist positiv bei kurzer Zunahme der Gewebeschwellung am medialen Kniegelenkspalt (ab ca. 3 ml Flüssigkeit im Gelenk).

8 12.8.4

9

Check-up der Hüfte

Knie und Hüfte sind durch 5 die nervale und vaskuläre Versorgung und 5 die zweigelenkigen Muskeln eng miteinander verbunden. Das Check-up des Hüftgelenks beantwortet die Frage, ob die Beschwerden des Kniegelenks durch aktive Bewegungen der Hüfte beeinflussbar sind oder ob eine Funktionsschwäche zu erkennen ist.

10 11 12

Wichtig

13

Zum aktiv ausgeführten Check-up gehören alle aktiven Basisbewegungen des Hüftgelenks.

14 15

. Abb. .. Aktive Hüftextension, links

Aktive Hüftflexion (. Abb. 12.26) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Flexion im Hüftgelenk aus.

16

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Hüftflexion provozieren?

17

Aktive Hüftextension (. Abb. 12.27)

18

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

19

Ausführung. Der Patient führt eine Extension im Hüftgelenk aus.

20

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Hüftextension provozieren?

21

Aktive Hüftadduktion (. Abb. 12.28) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

22

Ausführung. Der Patient führt eine Adduktion im Hüftgelenk . Abb. .. Aktive Hüftadduktion, rechts

23

aus. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Hüftadduktion provozieren?

227

12.8 Basisuntersuchung des Kniegelenks

12

Aktive Hüftabduktion (. Abb. 12.29) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Abduktion im Hüftgelenk aus. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Hüftab-

duktion provozieren?

Aktive Hüftaußenrotation (. Abb. 12.30) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Außenrotation im Hüftge. Abb. .. Aktive Hüftabduktion, rechts

lenk aus. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Außen-

rotation der Hüfte provozieren?

Aktive Hüftaußenrotation aus Vorposition Bauchlage (. Abb. 12.31) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Patient führt eine Außenrotation im Hüftge-

lenk aus. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Außen-

rotation der Hüfte provozieren? . Abb. .. Aktive Hüftaußenrotation, rechts

Aktive Hüftinnenrotation (. Abb. 12.32) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Innenrotation im Hüftge-

lenk aus. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Innenro-

tation der Hüfte provozieren?

Aktive Hüftinnenrotation aus Vorposition Bauchlage (. Abb. 12.33) ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Patient führt eine Innenrotation im Hüftge-

lenk aus. . Abb. .. Aktive Hüftaußenrotation aus Vorposition Bauchlage, links

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Innenro-

. Abb. .. Aktive Hüftinnenrotation, rechts

. Abb. .. Aktive Hüftinnenrotation aus Vorposition Bauchlage, links

tation der Hüfte provozieren?

228

Kapitel 12 · Das Knie

12.8.5

9

Die Beziehung zwischen Knie und Fuß ist vorwiegend von mechanischer Bedeutung: Das proximale Tibiofibulargelenk gehört trotz seiner Kniegelenknähe funktionell zum oberen Sprunggelenk. Auch über zweigelenkige Muskeln sind Fuß und Knie miteinander verbunden. Außerdem können Fußdeformitäten statische und funktionelle Kniebeschwerden verursachen. Das Check-up des Fußgelenks beantwortet die Frage, ob die Beschwerden des Kniegelenks durch aktive Bewegungen des Fußgelenks beeinflussbar sind oder ob eine Funktionsschwäche zu erkennen ist.

10 11 12 5

Check-up des Fußes

. Abb. .. Aktive Plantarflexion des Fußes, links

Wichtig

6

Zum aktiv ausgeführten Check-up gehören alle aktiven Basisbewegungen des Fußgelenks.

7 8

Aktive Plantarflexion des Fußes (. Abb. 12.34) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

9

Ausführung. Der Patient führt eine Plantarflexion im Fußge-

lenk aus.

10 11

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch die Plantarflexion des Fußes provozieren? . Abb. .. Aktive Dorsalextension des Fußes, links

12

Aktive Dorsalextension des Fußes (. Abb. 12.35) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

13

Ausführung. Der Patient führt eine Dorsalextension im Fuß-

14

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch die Dorsalextension des Fußes provozieren?

15

Aktive Supination des Fußes (. Abb. 12.36)

gelenk aus.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

16 17

Ausführung. Der Patient führt eine Supination im Fußgelenk

aus. . Abb. .. Aktive Supination des Fußes, links

18

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Supination des Fußes provozieren?

Aktive Pronation des Fußes (. Abb. 12.37)

19

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

20

Ausführung. Der Patient führt eine Pronation im Fußgelenk

21

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Pronation des Fußes provozieren?

aus.

22 23

. Abb. .. Aktive Pronation des Fußes, links

229

12.8 Basisuntersuchung des Kniegelenks

12.8.6

Check-up des ISG

12.8.7

12

Check-up der LWS

Die Beziehung zwischen Knie und ISG ist muskulär geprägt: 5 Der M. biceps femoris hat bei Mobilitätsstörungen des ISG einen nicht unerheblichen Einfluss auf das Kniegelenk. 5 Muskeln wie der M. tensor fasciae latae und der M. quadriceps femoris können durch Beckentorsionen mechanischen Einfluss auf das Kniegelenk nehmen.

Die Beziehung zwischen Knie und LWS ist nerval bedingt. Das Check-up der LWS beantwortet die Frage, ob die Beschwerden des Kniegelenks durch aktive Bewegungen der LWS beeinflussbar sind.

Das Check-up des Iliosakralgelenks beantwortet die Frage, ob die Beschwerden des Kniegelenks durch Bewegungen des ISG beeinflussbar sind oder ob eine statisch-mechanische Beteiligung zu erkennen ist.

Zum Check-up der LWS gehört die aktive Testung der LWS.

Wichtig Zum Check-up des ISG gehören der Provokationstest und der Einstauchtest.

Wichtig

Aktive Flexion (. Abb. 12.39) ASTE und Ausführung. Der Patient sitzt im Tubersitz, in 70° Hüftflexion. Er führt eine Flexion in der LWS aus. Befund. Lassen sich die Beschwerden im Kniebereich durch

eine Flexion der LWS erzeugen?

Aktive Extension (. Abb. 12.40) Provokationstest für das ISG (. Abb. 12.38)

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

Ziel. Aufhebeln des obenliegenden ISG und Schließen des

unteren ISG. Der Test wird beidseits ausgeführt.

Ausführung. Der Patient führt eine Extension in der LWS aus.

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die Beine sind in ca. 10°

Befund. Lassen sich die Beschwerden im Kniegelenkbereich

Hüftflexion (individuelle Extensionsgrenze) und ca. 90° Knieflexion (individuelle Flexionsgrenze) eingestellt.

durch eine Extension der LWS erzeugen?

Ausführung. Der Therapeut steht hinter dem Patienten. Die

Behandlungsbank ist so eingestellt, dass die Arme des Therapeuten gestreckt und übereinandergelegt lateral auf dem Os ilium in Höhe der SIAS angelegt werden können. Nach Aufnahme der Weichteilspannung gibt der Therapeut einen transversalen Überdruck in der Ausatmungsphase des Patienten. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch die Provoka-

tion des ISG auslösen?

. Abb. .. Aktive Flexion

Exspiration

. Abb. .. Provokationstest für das ISG, links

. Abb. .. Aktive Extension

230

Kapitel 12 · Das Knie

Aktive Lateralflexion (. Abb. 12.41)

9

ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

10

Ausführung. Der Patient macht eine Lateralflexion nach

rechts.

11

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Lateralflexion der LWS erzeugen?

12

Aktive Rotation (. Abb. 12.42) ASTE. Der Patient sitzt im Tubersitz in 70° Hüftflexion.

5 6

Ausführung. Der Patient macht eine Rumpfrotation nach

rechts. . Abb. .. Aktive Lateralflexion, rechts

7 8

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch eine Rotation der LWS erzeugen?

12.8.8

9

Check-up der Symphysis pubica

Die Beziehung zwischen Knie und Schambeinfuge basiert, ebenso wie die zum ISG, auf einer muskulären und mechanischen Grundlage. Das Check-up der Symphysis pubica beantwortet die Frage, ob sich die Beschwerden des Kniegelenks beeinflussen lassen.

10 11

Wichtig

12

Zum Check-up der Symphyse gehört der Provokationstest Flamingo sign und/oder das abgewandelte Patrick sign.

13

. Abb. .. Aktive Rotation, rechts

Flamingo sign (Symphysentest) (. Abb. 12.43 a, b)

14

ASTE. Der Patient steht auf einem Bein. Ausführung. Der Test wird im Einbeinstand isometrisch aus-

15

geführt, indem der Therapeut mit gekreuzten Armen die parallel stehenden Beine innen an den Oberschenkeln widerlagert. Der Patient spannt in Adduktion. Der Therapeut testet beide Seiten. Ist der Test positiv, wird ein Gurt um das Becken angelegt, so dass die Ossa pubis stabilisiert werden, und der Test wird wiederholt.

16 17 18 19 20 21 22 23

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch den Test provozieren? a

b

. Abb. . a, b. Flamingo sign (Symphysentest), rechts. a Ohne Gurt, b mit Gurt

231

12.8 Basisuntersuchung des Kniegelenks

12

Abgewandeltes Patrick sign (Symphysentest) (. Abb. 12.44) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das abgewandelte Patrik sign ist ein Provoka-

tionstest für die Symphyse. Der Therapeut stellt das Patientenbein in Form einer 4 ein, d. h., außenrotiert, abduziert, im Knie 90° flektiert und den Fuß auf dem heterolateralen Unterschenkel abgelegt. Der Therapeut widerlagert die heterolaterale SIAS und drückt mit seiner linken Hand das Knie in Richtung Bank. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch den Test pro-

vozieren?

12.8.9

Neurologischer Check-up

. Abb. .. Abgewandeltes Patrik sign (Symphysentest), links

Lasègue-Test (Straight leg raising) (. Abb. 12.45) Wichtig Der Lasègue-Test (Straight leg raising) testet die Mobilität der Dura mater und der Spinalnerven L4 – S1.

Ziel. Neurogene Provokation der Spinalwurzeln L4 – S1. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut bringt das gestreckte Bein des Patienten in Flexion. Stellt sich zwischen 20°–60° Hüftflexion ein Schmerz ein, gilt der Test als neurogen positiv. Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch den Lasègue-

Test provozieren?

Neri-(Brudzinski-)Testung (. Abb. 12.46) . Abb. .. Lasègue-Test (Straight leg raising), rechts

Ziel. Verstärkte neurogene Provokation der Spinalwurzeln L4 – S1 durch kranialen Zugreiz der Dura mater. Wichtig Bei der Neri-Testung wird die neurogene Provokation durch einen zum Lasègue-Test zusätzlichen Zugreiz der Dura mater über eine Kopfflexionsbewegung ausgelöst. Der Kopf kann aktiv oder passiv angehoben werden.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Durch eine einseitige passive Flexion des

gestreckten Beins werden die Nerven der Segmente L4 – S1 unter Stress gebracht (Lasègue-Test). Der Neri-Test bewirkt durch die Kopfflexionsbewegung eine Schmerzverstärkung. Die Stelle, an der der Schmerz auftritt, entspricht der Stelle der Schmerzentstehung beim Lasègue-Test. . Abb. .. Neri- (Brudzinski-)Testung, rechts

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch den Test pro-

vozieren?

232

9

Kapitel 12 · Das Knie

Umgekehrter Lasègue-Test (Prone knee bend) (. Abb. 12.47 a, b)

11

Beim umgekehrten Lasègue-Test richtet sich die neurogene Provokation auf die Segmente L2 – L4. Sie wird durch neuralen Zug des N. femoralis ausgelöst.

12

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Eine verstärkte Lordose

6 7 8 9 10

Eine radikuläre Problematik wird deutlich, wenn nur bei Knieflexion ein ventraler Oberschenkel- und LWS-Schmerz auftritt. Eine pseudoradikuläre Problematik wird deutlich, wenn bei Knieflexion und Hüftextension ein ventraler Oberschenkelschmerz auftritt.

Wichtig

10

5

Wichtig

des Patienten wird mit einem Handtuch unterlagert.

12.9 Ausführung. Der Therapeut umfasst das rechte Bein des Pati-

enten und führt es in Extension. Dabei palpiert er den DFS von L5 und prüft, ob es zu einer vorzeitigen (≤ 15° Hüftextension) weiterlaufenden Bewegung der LWS kommt. Anschließend widerlagert er mit seiner rechten Hand das Becken über das Tuber ischiadicum und führt erneut eine Hüftextension durch. Interpretation. Der Test ist positiv, wenn zwischen 0°–15° Hüft-

extension ein neurogener Schmerz provoziert werden kann. Um den Test zu bestätigen oder um ihn provokativer auszuführen, nimmt der Therapeut die submaximale Schmerzstellung ein und führt eine Kniegelenkflexion aus. Der neurogene Schmerz muss sich reproduzieren oder verstärken lassen.

Aktive Untersuchung des Kniegelenks

Anhand der aktiven Kniegelenkbewegungen beurteilt der Therapeut: 5 Bewegungsumfang, 5 Bewegungsverlauf, 5 Schmerz und 5 Bereitwilligkeit.

Aktive Knieflexion (. Abb. 12.48) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Flexion im Kniegelenk

aus.

11 12 13

Befund. Lassen sich die Kniebeschwerden durch den Test pro-

vozieren?

Befund. Ein positiver Befund deutet auf:

Beschwerden deuten auf eine Reizung des N. femoralis hin. Als Nebenbefund können ein Extensionsdefizit der Hüfte

5 5 5 5

(V.a. Hüftgelenkarthrose) mit einer verfrühten weiterlaufenden Bewegung in die LWS und eine ISG-Problematik konstatiert werden.

5 5 5 5

14 15

Kapselmuster, Meniskus-Hinterhorn-Läsion, Patellaspitzensyndrom, entzündlicher Prozess des Corpus adiposum infrapatellaris, Morbus Osgood-Schlatter, Morbus Sinding-Larsen, Weichteilstadium 2–4 der Knieflexoren, Läsion des vorderen Kreuzbands. Das Bewegungsdefizit entsteht durch die schlechte passive Widerlagerung des vorderen Tibiaplateaus.

16 17 18 19 20 21 22 23

a

b

. Abb. . a, b. Umgekehrter Lasègue-Test (Prone knee bend), rechts. a Prone knee bend mit extendiertem Knie, b Prone knee bend mit flektiertem Knie

. Abb. .. Aktive Knieflexion, rechts

233

12.10 Passive Untersuchung des Kniegelenks

12

Aktive Knieextension (. Abb. 12.49) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Extension im Kniegelenk

aus. Befund. Ein positiver Befund deutet auf:

5 5 5 5 5 . Abb. .. Aktive Knieextension, rechtsseitig

Kapselmuster, Weichteilstadium 2–4 der Knieextensoren, Baker-Zyste Meniskus-Vorderhorn-Läsion, Läsion des hinteren Kreuzbands. Das Bewegungsdefizit entsteht durch die schlechte passive Widerlagerung des hinteren Tibiaplateaus.

Aktive Knieaußenrotation (. Abb. 12.50) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt in 90° Kniebeugung und mit

verriegeltem OSG eine Außenrotation im Kniegelenk aus. Befund. Ein positiver Befund gibt einen Hinweis auf:

5 5 5 5 5 . Abb. .. Aktive Knieaußenrotation, rechts

Plica-Syndrom, Läsion der medialen meniskotibialen Bänder, Vorderhornläsion des lateralen Meniskus, Hinterhornläsion des medialen Meniskus, Läsion des Lig. collaterale mediale.

Aktive Knieinnenrotation (. Abb. 12.51) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt in 90° Kniebeugung und mit

verriegeltem OSG eine Innenrotation im Kniegelenk aus. Befund. Ein positiver Befund deutet auf:

5 5 5 5 5

Vorderhornläsion des medialen Meniskus, Hinterhornläsion des lateralen Meniskus, avaskuläre Nekrose an Femur oder Tibia, Läsion der lateralen meniskotibialen Bänder, Läsion der Kreuzbänder.

12.10 . Abb. .. Aktive Knieinnenrotation, rechts

Passive Untersuchung des Kniegelenks

Passive Knieflexion (. Abb. 12.52) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut führt eine Flexion im Kniegelenk

aus und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck. Befund. Siehe aktive Testung (. Abb. .). Darüber hinaus

. Abb. .. Passive Knieflexion, links

verweist ein positiver Befund auf: 5 Kapselmuster, 5 Blockade im proximalen Tibiofibulargelenk, 5 Hinterhorn Mobilitätsstörung bzw. Läsion der Menisken, 5 Baker-Zyste, 5 Chondropathia patellae, 5 Myositis ossificans des M. popliteus, 5 Bursitis infrapatellaris profunda.

234

Kapitel 12 · Das Knie

Endgefühl. Das Endgefühl ist weich/festelastisch, abhängig von der Oberschenkelmuskulatur.

9

Passive Knieextension (. Abb. 12.53)

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

11

Ausführung. Der Therapeut widerlagert den proximalen Oberschenkel, ohne dabei den Recessus suprapatellaris zu komprimieren. Die rechte Hand führt über den distalen Unterschenkel das Knie in Extension.

12 5

. Abb. .. Passive Knieextension, links

6 7 8 9

Befund. Siehe aktive Testung (. Abb. .). Zusätzlich verweist ein positiver Befund auf: 5 Kapselmuster, 5 Baker-Zyste, 5 Flake-Fraktur infolge eines Hyperextensionstraumas im Sulcus terminalis, 5 Insertionstendopathie des M. popliteus, 5 Mobilitätsstörung des Vorderhorns bzw. Läsion der Menisken, 5 Genu recurvatum.

Passive Knieextension (. Abb. 12.54 a, b) Ziel. Erfassung des Endgefühls.

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

11

a

Ausführung. Der Therapeut hebt das zu testende Bein an. Er fixiert und widerlagert die Ferse und beugt das Knie ca. 20° an. Der Patient lässt das Bein vollkommen locker. Der Therapeut sichert das Kniegelenk mit der rechten Hand lässt das Bein in Extension fallen.

12 13

Befund. Das Endgefühl ist in der Norm festelastisch.

14

Passive Knieaußenrotation (. Abb. 12.55) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

15 b

16

. Abb. . a, b. Passive Knieextension, links. a ASTE, b ESTE

17 18

Kniegelenk aus. Das heterolaterale Bein hängt zur Widerlagerung der Bewegung seitlich an der Therapiebank herab; das zu behandelnde Bein wird in 90° Knieflexion aufgestellt. Unter Fixation des distalen Oberschenkels bewegt der Therapeut das Bein über den dorsalextendierten Fuß in Außenrotation und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck. Befund. Siehe aktive Testung (. Abb. .). Zusätzlich kann die passive Bewegung eine Provokation des N. saphenus auslösen.

19 20

Endgefühl. Das Endgefühl ist 5 in der Norm: festelastisch, 5 bei Hypomobilität des Innenmeniskus-HH oder Außenmeniskus-VH: elastisch, 5 bei posteromedialer kapsulärer Hypomobilität: fest.

21 22 . Abb. .. Passive Knieaußenrotation, links

23

Ausführung. Der Therapeut führt eine Außenrotation im

235

12.10 Passive Untersuchung des Kniegelenks

Passive Knieinnenrotation (. Abb. 12.56)

12.10.1 Passive Zusatztestungen: Test für

Kollateralbänder und Kapsel

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Das nicht zu testende Bein hängt seitlich an der

Bank herunter. Das zu untersuchende Bein wird in 90° Knieflexion aufgestellt. Unter Fixation des distalen Oberschenkels bewegt der Therapeut das Bein über den dorsalextendierten Fuß in Innenrotation und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck.

12

Differenzialdiagnostisch sollte bei der Kapsel- und Bandtestung beachtet werden, dass eine Höhenminderung der Menisken den jeweiligen Testweg verlängert: 5 eine Höhenminderung des Innenmeniskus bei der Varustestung und 5 eine Höhenminderung des Außenmeniskus bei der Valgustestung.

Befund. Siehe aktive Testung (. Abb. .). Endgefühl. Das Endgefühl ist

5 in der Norm: festelastisch, 5 bei Hypomobilität des Außenmeniskus-HH oder Innenmeniskus-VH: elastisch, 5 bei posterolateraler kapsulärer Hypomobilität: fest.

Passive Knievarustestung aus Vorposition Extension (. Abb. 12.57) Befund. Es besteht Verdacht auf eine posterolaterale Kapsellä-

sion. Ziel. Testung des posterolateralen Kapselbereichs. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht medial des zu behandelnden Beins. Er umfasst mit seiner linken Hand das Fersenbein des Patienten und hebt das extendierte Bein leicht an. Mit der rechten Hand, die er interthenar am medialen Kniegelenkspalt anlegt, führt der Therapeut über einen horizontalen Schub nach lateral eine Varusbewegung im Kniegelenk durch. Um optimal an der medialen Seite des Patientenbeins arbeiten zu können, sollte das nicht zu behandelnde Patientenbein seitlich an der Behandlungsbank herabhängen.

. Abb. .. Passive Knieinnenrotation, links

Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch. Ein Impuls ist nur sinnvoll bei Verdacht auf eine frische Kapselläsion.

Passive Knievarustestung aus Vorposition 20° Knieflexion (. Abb. 12.58) Befund. Es besteht Verdacht auf eine Läsion des Lig. collate0°

rale laterale. Ziel. Testung des Lig. collaterale laterale. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

. Abb. .. Passive Knievarustestung aus Vorposition Extension, rechts

Ausführung. Der Therapeut steht medial des zu behandelnden Beins. Er umfasst mit seiner linken Hand das Fersenbein des Patienten. Er hebt das zu behandelnde Bein leicht an und beugt es im Kniegelenk ca. 20°. Mit seiner rechten Hand, die er interthenar am medialen Kniegelenkspalt anlegt, führt der Therapeut über einen horizontalen Schub nach lateral eine Varusbewegung im Kniegelenk durch. Um optimal an der medialen Seite des Patientenbeins arbeiten zu können, sollte das nicht zu behandelnde Patientenbein seitlich an der Behandlungsbank herabhängen.

20°

Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch. Ein Impuls ist nur sinnvoll bei Verdacht auf eine frische Bandläsion. . Abb. .. Passive Knievarustestung aus Vorposition 20° Knieflexion, rechts

236

9

Kapitel 12 · Das Knie

Passive Knievalgustestung aus Vorposition Extension (. Abb. 12.59)

12.10.2 Passive Zusatztestungen für die Ligg.

cruciatum anterius et posterius

Befund. Es besteht Verdacht auf eine Läsion des posteromedi-

10 11

alen Kapselbereichs. Ziel. Testung des posteromedialen Kapselbereichs. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Zur Widerlagerung

12

sollte das nicht zu behandelnde Bein des Patienten seitlich an der Behandlungsbank herabhängen.

5

Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu behandelnden

6 7 8 9 10

Beins. Er umfasst mit seiner rechten Hand den distalen Unterschenkel des Patienten und hebt das zu behandelnde Bein leicht an. Mit seiner linken Hand, die er interthenar am lateralen Kniegelenkspalt anlegt, führt der Therapeut über einen horizontalen Schub nach medial eine Valgusbewegung im Kniegelenk durch. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch. Ein Impuls ist nur sinnvoll bei Verdacht auf eine frische Kapselläsion.

Passive Knievalgustestung aus Vorposition 20° Knieflexion (. Abb. 12.60)

Der vordere Schubladentest sollte nicht mehr angewandt werden, da intakte Menisken und die muskuläre Abwehrspannung der hinteren Oberschenkelmuskulatur den Test verfälschen können. Da die einzelnen Testungen weitaus deutlichere Ergebnisse bringen als die kombinierten Testungen, verzichten wir auf Kombinationstestungen.

Test nach Lachmann für das vordere Kreuzband (. Abb. 12.61) Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung des vorderen Kreuzbands. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu behandelnden Beins. Er stellt seinen linken Unterschenkel auf die Therapiebank, so dass der distale Oberschenkel des Patienten aufliegt. Mit seiner linken Hand fixiert er den Oberschenkel des Patienten oberhalb des Recessus suprapatellaris. Mit seiner rechten Hand gibt er unter der Berücksichtigung der 8°-Tibiaplateauneigung einen Schub nach ventral, wobei zuerst der Weg registriert wird und am Ende ein kurzer endgradiger Anschlag.

Befund. Es besteht Verdacht auf eine Läsion des Lig. collaterale

11 12

mediale bzw. des medialen Kapselbereichs. Ziel. Testung des Lig. collaterale mediale.

Befund. Geprüft wird, ob eine Läsion des Lig. cruciatum anterius vorliegt. Ein fehlender Anschlag ist ein Zeichen für eine Bandruptur.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Zur Widerlagerung sollte

Endgefühl. Das Endgefühl ist in der Norm festelastisch.

13

das nicht zu behandelnde Patientenbein seitlich an der Behandlungsbank herabhängen.

14

Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu behandelnden

15 16 17 18

Beins. Er umfasst mit seiner rechten Hand den distalen Unterschenkel des Patienten. Er hebt das zu behandelnde Bein leicht an und beugt es 20° im Kniegelenk. Mit seiner linken Hand, die er interthenar am lateralen Kniegelenkspalt anlegt, führt der Therapeut über einen horizontalen Schub nach medial eine Valgusbewegung im Kniegelenk durch. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch. Ein Impuls ist nur sinnvoll bei Verdacht auf eine frische Bandläsion.

20°

. Abb. .. Passive Knievalgustestung aus Vorposition 20° Knieflexion, rechts

19 20 21 0°

22 23 . Abb. .. Passive Knievalgustestung aus Vorposition Extension, rechts

. Abb. .. Test nach Lachmann für das vordere Kreuzband, rechts

237

12.10 Passive Untersuchung des Kniegelenks

Anterolateraler Schubladentest für das hintere Kreuzband (. Abb. 12.62)

Gravity sign für das hintere Kreuzband (. Abb. 12.63)

Ziel. Stabilitätstestung des hinteren Kreuzbands.

Ziel. Stabilitätstestung des hinteren Kreuzbands.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu testende Bein ist

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

12

90° gebeugt. Ausführung. Der Patient legt seine Füße in 90° Hüft- und Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu testenden

Beins. Zur Widerlagerung legt er sein Knie/Unterschenkel auf den aufgestellten Fuß des Patienten. Mit seiner linken Hand fixiert der Therapeut den Oberschenkel des Patienten. Die rechte Hand hakt er an der Tibia ein und übt unter Berücksichtigung der 8°-Tibiaplateauneigung einen Zug nach lateroventral aus, wobei zuerst der Weg registriert wird und am Ende ein kurzer endgradiger Anschlag.

Knieflexion auf einen Hocker ab. Über die Schwerkraftwirkung kommt es bei einer Ruptur des hinteren Kreuzbands zu einem Absinken der Tibia gegenüber dem Femur. Es ist möglich, die Translation nach posterior durch die Aktivierung der ischiokruralen Muskulatur zu verstärken. Befund. Geprüft wird, ob eine Ruptur des hinteren Kreuzbands

vorliegt.

Befund. Geprüft wird, ob eine Läsion des Lig. cruciatum poste-

rius vorliegt. Ein fehlender Anschlag ist ein Zeichen für eine Bandruptur. Endgefühl. Das Endgefühl ist in der Norm festelastisch. Wichtig Durch die Senkrechtstellung des hinteren Kreuzbands bei 90° Knieflexion ist eine anterolaterale Schublade günstiger als eine posteromediale, da beim anterolateralen Schub das Gleiten durch den intermeniskealen Raum leichter möglich ist.

. Abb. .. Anterolateraler Schubladentest für das hintere Kreuzband, rechts

. Abb. .. Gravity sign für das hintere Kreuzband

238

Kapitel 12 · Das Knie

12.10.3 Passive Zusatztestungen:

9

Meniskustestungen

10

Wichtig Bei den Meniskustestungen sollte differenzialdiagnostisch stets an eine Hypomobilität der Menisken durch Immobilisation bzw. durch eine mangelhafte Konsistenz der Synovialflüssigkeit gedacht werden.

11 12 5

Steinmann-I-Test (. Abb. 12.64 a–d) a

6

Ziel. Provokationstestung der Vorderhörner des Innen- und Außenmeniskus. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

7 8 9 10 11

b

12

Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu testenden Beins. Zur Testung des 5 Innenmeniskus-VH bringt der Therapeut das Bein in 90° Knieflexion und Innenrotation des Unterschenkels. Unter Beibehaltung der Innenrotation führt er das Bein in Extension. 5 Außenmeniskus-VH bringt der Therapeut das Bein in 90° Knieflexion und Außenrotation des Unterschenkels. Unter Beibehaltung der Außenrotation führt er das Bein in Extension. Befund. Geprüft wird, ob eine Meniskusvorderhornläsion vor-

liegt.

13

Exkurs

Steinmann-II-Test Die Autoren können anhand des Steinmann-II-Tests nur bedingt Zeichen einer Vorderhornläsion des Meniskus ableiten und erachten den Test als nicht zuverlässig.

14 15 16

c

17 18 19 20 21 d

22 23

. Abb. . a–d. Steinmann-I-Test, links. a ASTE zur Testung des Innenmeniskus-VH. b ESTE zur Testung des Innenmeniskus-VH. c ASTE zur Testung des Außenmeniskus-VH. d ESTE zur Testung des Außenmeniskus-VH

Ausführung des Tests. In Extensionsstellung des Kniegelenks wird z. B. der mediale Kniegelenkspalt palpiert, und durch den Druck des palpierenden Fingers wird ein Schmerz ausgelöst. Unter Beibehaltung des Fingerdrucks wandert der Druckschmerz bei Kniebeugung von ventral nach dorsal. Die Autoren kritisieren die palpatorische Schmerzauslösung, da sich die Läsion größtenteils im inneren Drittel des Meniskus befindet und eine Zuordnung des Schmerzes aufgrund der dort fehlenden Schmerzrezeptoren und Gefäße relativ unwahrscheinlich ist. Der wandernde Schmerz nach dorsal kann auch über das sich ebenfalls nach dorsal verlagernde Lig. collaterale mediale verursacht werden und ist aufgrund der engen intraartikulären Verbindung nicht von einer Meniskusläsion zu unterscheiden.

239

12.10 Passive Untersuchung des Kniegelenks

12

Provokationstestung nach »FOST« für die meniskotibialen Ligamente (. Abb. 12.65 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

a

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des zu testenden Beins. Er stellt das Bein in 90° Knieflexion und das obere Sprunggelenk in maximaler Dorsalextension ein. Bei widerlagertem Oberschenkel und unter Kompression testet der Therapeut über 5 eine maximale Innenrotation des Unterschenkels die anterolateralen meniskotibialen Bänder, 5 eine maximale Außenrotation des Unterschenkels die anteromedialen meniskotibialen Bänder. Befund. Geprüft wird, ob eine ischämische Läsion der menis-

kotibialen Ligamente vorliegt. Cave

b . Abb. . a, b. Provokationstestung nach »FOST«. a Test der posterioren meniskotibialen Ligamente, links. b Test der anterioren meniskotibialen Ligamente, links

Im Bereich des anterolateralen Tibiaplateaus verlaufen Nervenäste des N. peroneus communis, R. articularis und R. recurrens tibialis anterior; auf der medialen Seite verläuft der R. infrapatellaris des N. saphenus. Irritationen dieser Nerven sind von Irritationen der meniskotibialen Ligamente durch eine Kälteprovokation zu unterscheiden.

Apley-Kompressionstest für den medialen und lateralen Meniskus (. Abb. 12.66 a, b) Ziel. Provokationstestung des komplexen inneren medialen Meniskusrands des Innen- und Außenmeniskus. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu testenden 90°

a

gebeugten Beins. Er umfasst mit der rechten Hand den dorsalextendierten Fuß des Patienten von plantar und mit der linken Hand den distalen Unterschenkel von dorsal. Er gibt einen longitudinalen Kompressionsdruck gegen den unterlagerten Oberschenkel: 5 In Vorposition Außenrotation werden das Außenmeniskus-VH und das Innenmeniskus-HH komprimiert (. Abb. . a). 5 Wechselt der Therapeut aus dieser Vorposition in Innenrotation, wandert der Kompressionsdruck über den medialen Rand des Meniskus in die innenrotatorische Endstellung. 5 In Vorposition Innenrotation werden das Außenmeniskus-HH und das Innenmeniskus-VH komprimiert (. Abb. . b). Befund. Geprüft wird, ob eine Läsion im inneren Drittel des

Meniskus vorliegt. Wichtig b . Abb. . a, b. Apley-Kompressionstest für den medialen und lateralen Meniskus, rechts. a ASTE, b ESTE

Der Test wird im Englischen als Grinding-Test (Mahltest) bezeichnet.

240

Kapitel 12 · Das Knie

McMurray-Test (. Abb. 12.67 a–h)

9

Cave

10

Zu Beginn muss die maximale Knieflexionsfähigkeit des Patienten ermittelt werden.

11 12

Ziel. Provokationstestung der Hinterhörner des Innen- und Außenmeniskus bei leichten Läsionen.

a

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

5

Ausführung. Der Therapeut steht lateral des zu testenden Beins. Er bringt das zu behandelnde Bein in 90° Knieflexion und umfasst den Fuß mit der kaudalen Hand, den Oberschenkel mit der kranialen Hand (. Abb. . a). Die Testung der Meniskus-HH erfolgt in zwei Phasen: 5 . Phase: Außenrotation des Unterschenkels zur Testung des Innenmeniskus-HH. Der Therapeut bewegt das außenrotierte Bein in maximale Flexion und führt in der maximalen Flexion eine schnelle Innenrotation aus (. Abb. . b). 5 . Phase: Innenrotation des Unterschenkels zur Testung des Außenmeniskus-HH. Der Therapeut bewegt das innenrotierte Bein in maximale Flexion und führt in der maximalen Flexion eine schnelle Außenrotation aus.

6 7 8

b

9 10 11

Befund. Geprüft wird, ob eine Meniskushinterhornläsion (meist des Innenmeniskus) vorliegt. Schmerzen sind als positives Testergebnis zu interpretieren.

c

12

Wichtig

13

Um das Anhaken des Meniskus zu verstärken, wird in den Test zusätzlich eingebaut: 5 bei Außenrotation ein Varus-Gapping und 5 bei Innenrotation ein Valgus-Gapping.

14 15 d

16

. Abb. . a–h. Mc Murray Test, rechts. a ASTE der Testung des Innenmeniskus-HH. b MSTE der Testung des Innenmeniskus-HH. c MSTE Wechsel von Außenrotation in Innenrotation. d ESTE der Testung des Innenmeniskus-HH. e ASTE der Testung des Außenmeniskus-HH. f MSTE der Testung des Außenmeniskus-HH. g MSTE Wechsel von Innenrotation in Außenrotation. h ESTE der Testung des Außenmeniskus-HH

17 18 19

e

g

f

h

20 21 22 23

241

12.10 Passive Untersuchung des Kniegelenks

12

Payr-Test für den medialen Meniskus (. Abb. 12.68) Ziel. Provokationstestung für den Basisanteil des Innenmenis-

kus. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

. Abb. .. Payr-Test für den medialen Meniskus, rechts

Ausführung. Der Therapeut stellt das Patientenbein in Form einer 4 ein, das heißt außenrotiert, abduziert, im Knie 90° flektiert und den Fuß auf den heterolateralen Unterschenkel abgelegt. Der Therapeut widerlagert die heterolaterale SIAS und lässt das Bein bis zur maximalen Spannung des Lig. collaterale laterale nach außen sinken. Befund. Geprüft wird, ob eine Läsion des Basisanteils des medi-

alen Meniskus vorliegt.

Mobilisationstest für die Kaplan-2-Ligamente (. Abb. 12.69 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des Patientenbeins

und legt seinen rechten Daumen proximal-lateral an den oberen Patellapol an (. Abb. . a). Mit seiner linken Hand doppelt er die rechte und drückt die Patella nach distal-medial (. Abb. . b).

a

Befund. Es kann eine Mobilitätsstörung der Kaplan-2-Liga-

mente infolge einer unphysiologischen dynamischen Lateralisierung der Patella vorliegen.

Plica-Provokationstest (. Abb. 12.70 a, b) Anamnese. Der Patient gibt an:

5 einen medialen Schmerz, der bei Flexion zunimmt und 5 einen ziehenden Schmerz auf der Patella.

b . Abb. . a, b. Mobilisationstest für dier Kaplan-2-Ligamente, rechts. a ASTE/Handling, b ESTE/Ausführung

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des Patientenbeins. Er legt seine rechte Hand distal am Unterschenkel an (. Abb. . a). Seine kraniale Hand legt er von lateral kommend an den kraniolateralen Pol der Patella an, so dass die Patella leicht gekippt wird. Der Therapeut drückt die Patella mit leichter Kompression nach distal-medial (. Abb. . b). Befund. Bei Schmerzangabe besteht der Verdacht auf eine Pli-

caläsion. a

Wichtig Leichte Adhäsionen der Plicasynovialfalte lassen sich durch vorsichtige Überdruckbehandlungen lösen.

b

. Abb. . a, b. Plica-Provokationstest, rechts. a ASTE/Handling, b ESTE/Ausführung

242

Kapitel 12 · Das Knie

Osteochondrosis-dissecans-Test (. Abb. 12.71 a, b)

9

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

10

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des im Kniegelenk

11 12 5

a

6

90° gebeugten Patientenbeins. Er legt seine linke Hand/Unterarm plantarseitig auf den dorsalextendierten Fuß. In dieser Position wird eine maximale Innenrotation eingestellt. Mit seiner rechten Hand umgreift er den distal-dorsalen Unterschenkel. Durch die erzeugte Spannung der Kreuzbänder werden die Gelenkflächen maximal unter Kompression gebracht, so dass kein zusätzlicher Kompressionsdruck erforderlich wird. Unter Beibehaltung der Innenrotation bringt der Therapeut das Bein in maximale Extension. Befund. Bei einer Osteochondrosis dissecans entsteht der Schmerz im Verlauf des Extensionswegs in Form eines schmerzhaften Bogens.

7

Patella-Umgreiftest (. Abb. 12.72)

8

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Knie ist zu Beginn

in 20° Flexion eingestellt.

9 10 11

b . Abb. . a, b. Osteochondrosis-dissecans-Test, rechts. a ASTE: 90° Flexion und maximale Innenrotation. b ESTE: maximale Extension und maximale Innenrotation

Abgewandeltes Zohlenzeichen (. Abb. 12.73) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Therapeut unterla-

13

gert das Kniegelenk des Patienten mit seinem auf der Bank aufgestellten Oberschenkel, so dass das Knie ca. 20° gebeugt ist.

14

Ausführung. Mit seiner linken Hand fixiert der Therapeut den distalen Unterschenkel; mit der rechten Hand distalisiert er im Gabelgriff die Patella bis zum Bewegungsende. Der Patient wird aufgefordert, den M. quadriceps femoris in dieser Vorposition aktiv anzuspannen, d. h., die Ferse von der Bank zu heben.

15 16 . Abb. .. Patella-Umgreiftest, links

Befund. Bei Schmerz und Krepitation besteht Verdacht auf eine Chondropathia patellae oder eine Chondromalazie.

Pfründ-Zeichen (. Abb. 12.74)

18

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Knie ist zu Beginn

20° flektiert.

19

Ausführung. Unter zunehmender Flexion, die über die rech-

te Therapeutenhand in der Kniekehle ausgeführt wird, gibt der Therapeut mit seinem interthenaren Bereich der linken Hand leichte Klopfschläge auf die Patella. Der Test wird in 10°-Flexionssprüngen durchgeführt.

20 21

Befund. Bei Schmerz und Krepitation besteht Verdacht auf eine Chondropathia patellae oder Chondromalazie.

22 23

mit seinen im Gabelgriff medial und lateral des Knies angelegten Händen einen Kompressionsdruck auf die Patella. Der Test wird in 10°-Flexionssprüngen durchgeführt. Befund. Bei Schmerz und Krepitation besteht Verdacht auf eine Chondropathia patellae oder eine Chondromalazie.

12

17

Ausführung. Unter zunehmender Flexion gibt der Therapeut

. Abb. .. Abgewandeltes Zohlenzeichen, links

243

12.10 Passive Untersuchung des Kniegelenks

12

Patella-Provokationstest (. Abb. 12.75) ASTE. Der Patient steht auf einem Bein, das andere Bein wird

gebeugt. Ausführung. Der Patient stabilisiert sich und macht eine Kniebeuge auf einem Bein. Er bewegt sich auf dem stehenden Bein in 20° Knieflexion, die bis 90° zunimmt. Das Knie sollte bewusst über den Fuß geführt werden, um den retropatellaren Druck zu erhöhen. Der Test wird in 10°Sprüngen durchgeführt; jeder 10°-Sprung wird 2 sec gehalten.

. Abb. .. Pfründ-Zeichen, links

Befund. Bei Schmerz und Krepitation besteht Verdacht auf

eine Chondropathia patellae oder Chondromalazie.

Schematische Darstellung des Spurungstests (. Abb. 12.76) Der rote Pfeil zeigt auf die erlaubte Lateralisierung, die bei maximaler Flexion 1/3 der Patellabasis betragen darf.

Spurungstest (. Abb. 12.77 a–c) Wichtig Der Spurungstest lässt die Lateralisierungsamplitude der Patella von maximaler Extension in maximale Flexion erkennen.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

. Abb. .. Patella-Provokationstest, rechts

Ausführung. Der Therapeut palpiert mit seinem rechten Zei-

gefinger den Gelenkspalt und positioniert die Fingerbeere in Verlängerung des inneren oberen Patellapols. Mit seiner linken Hand untergreift er das Patientenknie und führt es in Flexion. Der Spurungstest zeigt den physiologischen/pathologischen ossären Weg der Patella.

. Abb. .. Schematische Darstellung des Spurungstests, rechts

a

b

. Abb. . a–c. Spurungstest, rechts. a ASTE, b ESTE, c ESTE aus ventraler Ansicht

c

244

Kapitel 12 · Das Knie

Topographische Darstellung des dynamischen Tests des M. vastus medialis pars obliquus (. Abb. 12.78 a, b)

9 10

Bei positivem Test folgt die Patella in den letzten 20° Knieextension nicht dem axialen Verlauf, sondern weicht nach lateral aus.

11 12

Dynamischer Test des M. vastus medialis pars obliquus (. Abb. 12.79 a, b)

a

ASTE. Der Patient sitzt.

5

Ausführung. Der Patient bewegt beide Beine im Seitenver-

gleich aus 90° Flexion in maximale Extension. Der Therapeut beurteilt in den letzten 20° Knieextension die Bewegung der Patella bzgl. einer Lateralisierung.

6 7 8 9

b . Abb. . a, b. Topographische Darstellung des dynamischen Tests des M. vastus medialis pars obliquus, links. a Pathologischer Verlauf, b physiologischer Verlauf. Roter Strich: Physiologischer Verlauf. Schwarzer Strich: Unphysiologische Lateralisierung der Patella

Befund. Eine Lateralisierung der Patella deutet auf eine Schwäche des M. vastus medialis pars obliquus gegenüber der patellaren Insertion des Tractus iliotibialis (Retinaculum patellae) hin.

Chondromalazie-Test (. Abb. 12.80 a, b) Wichtig

10

Die Chondromalazie-Testung ist der Test bei retropatellaren Schmerzen, die bei exzentrischer (Treppabgehen) und statischer Belastung (Movie-goer-Syndrom) auftreten. Besonders betroffen sind Mädchen im Alter zwischen 10– 16 Jahren. Pfründ-Zeichen und Provokationstest der Patella sind positiv. Die Chondromalazie-Testung gibt Aufschluss über: 5 die Qualität der Synovia, 5 die Belastungsfähigkeit und 5 die Verformbarkeit des Knorpels.

11 12 13 14 a

15 16

b

. Abb. . a, b. Dynamischer Test des M. vastus medialis pars obliquus. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein wird 90° ange-

17

beugt, der Fuß auf einen Keil aufgestellt. 90°

18

50°

19 20

Darüber hinaus gibt sie Aufschluss über die Gradzahlen, in denen die Pathologie vorliegt. Diese sind sowohl für das Knorpelbelastungstraining als auch für das Trophiktraining wichtig.

a

21

Ausführung. Der Therapeut legt seine rechte Hand auf die

Patella, um Krepitationsgeräusche zu spüren. Mit seiner linken Hand fixiert er den Vorfuß des Patienten. Der Patient führt eine aktive isometrische Knieextension bis ca. 20° Knieflexion aus bzw. er streckt das Knie, bis er seinen Fuß nicht mehr flach auf den Keil auflegen kann. Es wird in 10°-Sprüngen isometrisch getestet. Befund. Es kann beurteilt werden, ob eine Chondromalazie

besteht. 20°

22 23 b

. Abb. . a, b. Chondromalzie-Test, links. a ASTE in 90° Knieflexion, Testung in 10°-Sprüngen (50° als MSTE). b ESTE in 20° Knieflexion

245

12.11 Widerstandstestung (Muskelweichteiltest 2, 3) des Kniegelenks

Knorpelgleittest bei 70° Knieflexion (. Abb. 12.81 a, b)

12.11

Wichtig Der Knorpelgleittest wird bei Feststellung einer Krepitation und bei Schädigungen der oberen Knorpelschicht in der ihr spezifischen Winkelstellung angewandt.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Die Kniebeugung wird

so eingestellt, dass sie der Krepitation im Chondromalazie-Test entspricht, hier z. B. in 70° Kniebeugung. Der Fuß des Patienten wird auf einen Keil aufgestellt. Ausführung. Der Therapeut legt seine linke Hand auf die Patella und gibt Kompression in das femuropatellare Gleitlager. Seine rechte Hand er so auf die linke, dass ein Distalisierungsschub möglich wird. Befund. Geprüft wird die belastete Knorpelverformbarkeit des

Chondromalazie-Bereichs.

12

Widerstandstestung (Muskelweichteiltest 2, 3) des Kniegelenks

Bei der Widerstandstestung wird die Kniegelenkmuskulatur isometrisch konzentrisch getestet. Zur Beschreibung der Bewegungsrichtung geht der Therapeut die Bewegung anfänglich mit dem Patienten passiv durch. Wichtig Der Widerstandtest bezieht sich auf die kontraktilen Strukturen, d. h.: 5 Bei frischen Verletzungen treten die Schmerzen schon nach Erreichen der Submaximalkraft auf. 5 Ältere Verletzungen, die der Körper zu kompensieren gelernt hat, reagieren auch bei maximaler Kraft nicht immer gleich zu Beginn des Widerstandtests, sondern erst nach ca. 10 sec. 5 Besteht der V.a. einen myogenen Trigger (partielle Ischämie), zeigt sich dieser erst ab ca. 30 sec Widerstandsgabe. Die normale Widerstandstestzeit beträgt 1 sec mit maximaler isometrisch-konzentrischer Kraft.

Widerstandstest für die Knieextension (. Abb. 12.82) ASTE. Der Patient sitzt. Sein Kniegelenk befindet sich in 90° Flexion. Ausführung. Der Therapeut steht vor dem Patienten. Er widerlagert mit seiner rechten Hand den distalen Unterschenkel, mit seiner linken Hand den distalen Oberschenkel. Der Patient wird aufgefordert, das Knie gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten zu strecken. Befund. Befundmöglichkeiten sind: 5 Läsion des M. quadriceps femoris, 5 Weichteilstadien 2–4 . Ausschlusstestung. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf eine Plexus-lumbalis-Läsion. a

b . Abb. . a, b. Knorpelgleittest bei 70° Kniebeugung, links. a ASTE, b ESTE

. Abb. .. Widerstandstest für die Knieextension, links

246

9

Kapitel 12 · Das Knie

Widerstandstest für die Knieinnenrotation (. Abb. 12.83) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Kniegelenk ist 90°

10 11 12 5

flektiert. Der Fuß wird in Dorsalextension gezogen. Ausführung. Der Therapeut steht an der zu untersuchenden

Seite. Er fixiert mit seiner rechten Hand den Oberschenkel des Patienten. Mit seiner linken Hand umfasst er den Fuß von plantar und bringt ihn in maximale Dorsalextension. Der Patient wird aufgefordert, den Fuß gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten in Innenrotation zu drücken.

Befund. Es kann sich eine Läsion der folgenden Muskeln zeigen: 5 M. semimembranosus, 5 M. semitendinosus, 5 M. gracilis, 5 M. sartorius, 5 M. popliteus, 5 Weichteilstadien 2–4. Ausschlusstestung. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf

eine Plexus-sacralis-Läsion.

Widerstandstest für die Knieaußenrotation (. Abb. 12.84)

6

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Kniegelenk ist 90°

flektiert. Der Fuß wird in Dorsalextension gezogen.

7

Ausführung. Der Therapeut steht an der zu untersuchenden

Seite. Er fixiert mit seiner linken Hand den Oberschenkel des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst er den Fuß von plantar und bringt ihn in maximale Dorsalextension. Der Patient wird aufgefordert, den Fuß gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten in Außenrotation zu drücken.

8 9 10 11

. Abb. .. Widerstandstest für die Knieinnenrotation, links

12

Befund. Es kann eine Läsion der folgenden Muskeln deutlich werden: 5 M. biceps femoris, 5 M. tensor fasciae latae, 5 Weichteilstadien 2–4. Ausschlusstestung. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf

eine Plexus-sacralis-Läsion.

13

Widerstandstest für die Knieflexion (. Abb. 12.85)

14

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Sein Kniegelenk ist ca. 70°

15

Ausführung. Der Therapeut steht seitlich des Patienten. Er

16

widerlagert mit seiner linken Hand den distalen Unterschenkel. Der Patient wird aufgefordert, das Knie gegen die Widerstand gebende Hand des Therapeuten zu beugen.

17

flektiert.

. Abb. .. Widerstandstest für die Knieaußenrotation, links

18 19 20

Befund. Es kann sich eine Läsion der folgenden Muskeln verdeutlichen: 5 ischiokrurale Muskulatur, 5 M. gastrocnemius, 5 M. gracilis, 5 M. sartorius, 5 M. popliteus, 5 Weichteilstadien 2–4. Ausschlusstestung. Bei Schwäche besteht der Verdacht auf

21

eine Plexus-sacralis-Läsion.

22 23 . Abb. .. Widerstandstest für die Knieflexion, links

247

12.12 Neurogene Reflexüberprüfung

12.12

12

Neurogene Reflexüberprüfung

Achillessehnenreflex (ASR) (. Abb. 12.86) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Bauchlage. Das Bein ist

gestreckt. Ausführung. Der Therapeut führt eine leichte Dorsalextension des Fußes aus. Mit einem Reflexhammer wird direkt auf die Achillessehne geschlagen. . Abb. .. Achillessehnenreflex (ASR), links

Reflexantwort. Plantarflexion des Fußes, Testung der Segmente S1 und S2.

Quadrizepssehnenreflex (QSR) (. Abb. 12.87) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut beugt das Knie des Patienten ca.

20° durch Unterlegen einer Rolle oder des Therapeutenknies. Er schlägt mit dem Reflexhammer auf die Sehne des M. quadriceps femoris.

. Abb. .. Quadrizepssehnenreflex (QSR), links

Reflexantwort. Extension im Kniegelenk, Testung der Segmente L3 und L4.

Fußsohlenreflex/Strümpelreflex (. Abb. 12.88) ASTE. Der Patient liegt entspannt Rückenlage. Sein Bein liegt

gestreckt auf der Therapiebank. Der Fuß ist in Ruheposition. Ausführung. Der Therapeut streicht mit einer gesonderten Reflexmetallspitze oder mit dem Griff des Reflexhammers vom Calcaneus über den lateralen Fußrand zu den Metatarsalia bis zur Großzehe.

. Abb. .. Fußsohlenreflex/Strümpelreflex, rechts

Reflexantwort. Plantarflexion der Zehen/desFußes. Die pathologische Antwort ist eine Dorsalextension der Großzehe, Plantarflexion und Spreizung der 2.–5. Zehe (Babinski).

Tibialis-posterior-Reflex (TPR) (. Abb. 12.89) ASTE. Der Patient liegt entspannt Rückenlage. Sein Bein liegt

gestreckt auf der Therapiebank. Der Fuß ist in Ruheposition. Ausführung. Der Therapeut gibt einen Schlag auf die Sehne des

M. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis. Reflexantwort. Inversion des Fußes, Testung des Segments L5.

Jendrassik-Handgriff (. Abb. 12.90) . Abb. .. Tibialis-posterior-Reflex (TPR), links

Alle Reflexe können bei schwacher Reflexantwort gebahnt werden, indem der Patient seine Finger ineinanderhakt und kräftig daran zieht.

. Abb. .. Jendrassik-Handgriff

248

9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 12 · Das Knie

12.13

Mobilisationsbehandlung für die Menisken

Die im Folgenden beschriebenen Meniskusmobilisationen können als Mobilisationstest und als Mobilisationsbehandlung angewandt werden.

Wichtig Zur Mobilisation der Menisken müssen alle Vorpositionen mit Kompression auf den Femur eingestellt werden.

Mobilisationstest Der Mobilisationstest wird durchgeführt, wenn eine Immobilisation bzw. massive Bewegungseinschränkung schon 21 Tage andauert.

Befund. Die Testung der passiven Außenrotation ergab keinen festelastischen Stop, sondern einen elastischen Stop. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Wichtig Eine Mobilitätsstörung zwischen Vorder- und Hinterhorn wird durch ein verändertes Endgefühl in der passiven Basistestung der Außen- und Innenrotation festgestellt.

Sollten in der Befundung oder im anschließenden Trophiktraining »Knackgeräusche« auftreten, sind diese durchaus nicht unerwünscht. Sie zeigen an, dass große Stickstoffmoleküle im Gelenk zertrümmert werden und damit durch ein forciertes Trophiktraining eine Basis geschaffen wird, um diese Moleküle wieder zu binden, was letztendlich durch den physiologischen Aufbau von Proteoglykanen geschieht. ASTE und Ausführung entsprechen der Mobilisationsbehandlung. Als Befund des Tests ist im Seitenvergleich eine veränderte Qualität des Endgefühls und Quantität der Bewegung feststellbar. Mögliche Befunde und deren Interpretation sind in . Übersicht . zusammengefasst.

Ausführung. Der Therapeut steht lateral des 90° gebeugten

Patientenbeins. Er fixiert mit seinem rechten Bein den außenrotierten rechten Unterschenkel des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst der Therapeut die Tibia von medial-dorsal möglichst gelenknah und legt seine linke Hand widerlagernd am distal-ventralen Oberschenkel an. Über seine rechte Hand führt der Therapeut einen Zug nach anterior aus (8°-Dorsalneigung der Tibia beachten). Anzahl und Dosierung.

5 Rhytmische Ausführung 31- bis 40-mal; bei jedem 10. Mal erfolgt ein Impuls in Translationsrichtung. 5 Anschließend aktive Bewegung in die eingeschränkte Bewegungsrichtung (1 min). 5 Meniskusmobilisation wird 3- bis 4-mal wiederholt. 5 Trophiktraining.

Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Außenmeniskus-Vorderhorn (. Abb. 12.92)

13

Befund. Die Testung der passiven Außenrotation ergab keinen festelastischen Stop, sondern einen elastischen Stop.

14

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

15

Ausführung. Der Therapeut steht medial des 90° gebeugten

16 17 18

Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Innenmeniskus-Hinterhorn (. Abb. 12.91)

. Abb. .. Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Innenmeniskus-HH, rechts

Patientenbeins. Er fixiert mit seinem linken Bein den außenrotierten rechten Unterschenkel des Patienten. Mit seiner linken Hand umfasst der Therapeut die Tibia von lateroventral so gelenknah wie möglich; seine rechte Hand legt er widerlagernd am distal-ventralen Oberschenkel an. Über seine linke Hand gibt der Therapeut einen Schub nach posterior (8°-Dorsalneigung der Tibia beachten). Anzahl und Dosierung.

19 20 21

5 Rhytmische Ausführung 31- bis 40-mal; bei jedem 10. Mal erfolgt ein Impuls in Translationsrichtung. 5 Anschließend aktive Bewegung in die eingeschränkte Bewegungsrichtung (1 min). 5 Meniskusmobilisation wird 3- bis 4-mal wiederholt. 5 Trophiktraining.

22 23

. Abb. .. Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Außenmeniskus-VH, rechts

249

12.13 Mobilisationsbehandlung für die Menisken

Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Außenmeniskus-Hinterhorn (. Abb. 12.93)

12

5 Meniskusmobilisation wird 3- bis 4-mal wiederholt. 5 Trophiktraining.

Befund. Bei der Testung der passiven Innenrotation gab es kei-

nen festelastischen Stop, sondern einen elastischen Stop.

Übersicht

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Übersicht 12.4. Befundungsinterpretation

Ausführung. Der Therapeut steht medial des 90° gebeugten

Patientenbeins. Er fixiert mit seinem linken Bein den innenrotierten rechten Unterschenkel des Patienten. Mit seiner linken Hand umfasst der Therapeut die Tibia von dorsolateral so gelenknah wie möglich; seine rechte Hand legt er widerlagernd am distal-ventralen Oberschenkel an. Über seine linke Hand führt der Therapeut einen Zug nach anterior aus. Anzahl und Dosierung.

5 Rhytmische Ausführung 31- bis 40-mal; bei jedem 10. Mal erfolgt ein Impuls in Translationsrichtung. 5 Anschließend aktive Bewegung in die eingeschränkte Bewegungsrichtung (1 min). 5 Meniskusmobilisation wird 3- bis 4-mal wiederholt. 5 Trophiktraining.

Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Innenmeniskus-Vorderhorn (. Abb. 12.94) Befund. In der Testung der passiven Innenrotation gab es kei-

nen festelastischen Stop, sondern einen elastischen Stop. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut steht lateral des 90° gebeugten

Patientenbeins. Er fixiert mit seinem rechten Bein den innenrotierten rechten Unterschenkel des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst der Therapeut die Tibia von medioventral so gelenknah wie möglich; seine linke Hand legt er widerlagernd am distal-ventralen Oberschenkel an. Über seine rechte Hand gibt der Therapeut einen Schub nach posterior (8°-Dorsalneigung der Tibia beachten). Anzahl und Dosierung.

5 Rhytmische Ausführung 31- bis 40-mal; bei jedem 10. Mal erfolgt ein Impuls in Translationsrichtung. 5 Anschließend aktive Bewegung in die eingeschränkte Bewegungsrichtung (1 min).

. Abb. .. Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Außenmeniskus-HH, rechts

Auftretende Fragen, z.B: 5 Welcher Meniskus ist bei einer Außenrotationseinschränkung betroffen, das laterale Vorderhorn oder das mediale Hinterhorn? 5 Welcher Meniskus ist bei einer Innenrotationseinschränkung betroffen, das mediale Vorderhorn oder das laterale Hinterhorn? können mithilfe der folgenden Orientierungen beantwortet werden: 5 Ein hypomobiles Innenmeniskus-HH zeigt eine Flexions- und Außenrotationseinschränkung mit elastischem Endgefühl. Ein festes Endgefühl lenkt den Verdacht auf eine Restriktion der posteromedialen Kapsel und sollte mit einer Valgus-Testung aus 0°-Stellung (. Abb. 12.59) bestätigt werden. 5 Ein hypomobiles Außenmeniskus-HH zeigt eine Flexions- und Innenrotationseinschränkung mit elastischem Endgefühl. Ein festes Endgefühl lenkt den Verdacht auf eine Restriktion der posterolateralen Kapsel und sollte mit einer Varus-Testung aus 0°-Stellung (. Abb. 12.57) bestätigt werden. 5 Ein hypomobiles Innenmeniskus-VH zeigt eine Extensions- und Innenrotationseinschränkung mit elastischem Endgefühl. 5 Ein hypomobiles Außenmeniskus-VH zeigt eine Extensions- und Außenrotationseinschränkung mit elastischem Endgefühl. 5 Ein hypomobiler Meniskus wirkt immer translatorisch hemmend auf die Gleitbewegung der Tibia. 5 Ein hypomobiler Meniskus hat eine Entwicklungszeit von 10–21 Tagen und tritt häufig nach Immobilisationen (Kreuzband-OP) auf. 5 Der Pathomechanismus eines hypomobilen Meniskus besteht in der Angulation der Rollbewegung und im Verlust der Femurzentrierung.

. Abb. .. Mobilisationsbehandlung nach »FOST« für das Innenmeniskus-VH, rechts

250

9 10 11 12 5 6

Kapitel 12 · Das Knie

12.14

Weichteiltechniken am Kniegelenk Querdehnung der Ansatzsehne des M. rectus

12.14.1

Muskelläsionen am Kniegelenk

femoris (. Abb. 12.95)

Die Indikation für eine Weichteilbehandlung, bestehend aus 5 Querfriktion, 5 Funktionsmassage, 5 Reflexinhibierung, 5 Querdehnung, 5 Thermokinetik, 5 neurogener Mobilisation, 5 notwendiger aktiver Muskelrehabilitation, ist eine positive Widerstandsfunktionsuntersuchung mit Zeichen eines Muskelbauchschmerzes und ischämischen nozizeptiven Druckdolenzen.

7

Wichtig

8

Ein Problem wird als chronisch eingestuft, wenn es 42 Tage kontinuierlich vorhanden ist bzw. immer wieder Rezidive auftreten.

9 10 11 12 13 14 15 16

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage/Seitlage. Ausführung. Der Therapeut bringt den Muskel in submaxima-

le Dehnstellung (Flexion). Er moduliert seinen rechten Daumen am lateral-proximalen Anteil der Sehne knapp unterhalb des Apex patellae an; seinen linken Daumen legt er an den distalmedialen Anteil der Sehne knapp überhalb der Tuberositas tibiae an. Die Daumen werden heterolateral verschoben und bilden ein »S«. Die gespannte Sehne wird 30 sec bis 2 min gehalten. Diese Technik ist auch bei einem Patellaspitzensyndrom geeignet.

Querfriktion des insertionsnahen Sehnenanteils des M. rectus femoris (. Abb. 12.96) Befund. Chronische insertionsnahe Tendopathie des M. rectus femoris. Der Widerstandstest für die Extension war positiv. Cave

Pharmakologisch sollte eine Optimierung der Ausgangssituati-

on im Vordergrund stehen, indem das chronische Läsionsgebiet mit einer Kochsalzinfiltration behandelt wird, um ein elektrostatisches Gleichgewicht und damit einen physiologischen pHWert zu schaffen. Der Schwerpunkt einer manualtherapeutischen Behandlung ist die statische Querdehnung der betroffenen Struktur, um ihre Länge plastisch zu verändern. Eine Querfriktion wird nur zur Aktualisierung angewandt. Wichtig Die am häufigsten betroffenen Muskeln des Kniegelenks sind: 5 M. rectus femoris, 5 M. biceps femoris, 5 M. tensor fasciae latae, 5 die Muskelgruppe, die den Pes anserinus superficialis bildet, 5 M. popliteus.

Eine Insertionstendopathie entsteht häufig aufgrund einer Inhibierung des Muskels, die auf einer Läsion des Reservestreckapparats beruht.

. Abb. .. Querdehnung der Ansatzsehne des M. rectus femoris, links. Grüner Pfeil: Faserverlauf des betroffenen Muskels. Roter Pfeil: Bewegungsrichtung der Querdehnung

17

19

Die Autoren nehmen an, dass es durch die statische Belastung dieser Muskeln zu einer Erschöpfung der Titinspannung kommt und das Kollagen bzw. die Faszien das Tragen der Last übernehmen. In einem überforderten Gebiet führt jede Form eines PreStretchs zu Mikrotraumen.

20

12.14.2 Differenzialdiagnostik

18

21 22 23

Differenzialdiagnostisch sind folgende Aspekte zu beachten: 5 Ein an ein peripheres oder segmentales Dermatom gebundener Schmerz kann auslösend für Kniebeschwerden sein. 5 Therapieresistente und charakteristisch nicht einordenbare Kniebeschwerden können ihre Ursache im Hüftbereich haben.

. Abb. .. Querfriktion des insertionsnahen Sehnenanteils des M. rectus femoris, links. Grüner Pfeil: Faserverlauf des betroffenen Muskels. Roter Pfeil: Bewegungsrichtung der Querfriktion

251

12.14 Weichteiltechniken am Kniegelenk

12

Beginn. Ab dem 42. Tag therapieresistenter Schmerzen kann die Querfriktionsbehandlung beginnen. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut bringt den Muskel in submaxima-

. Abb. .. Querdehnung der Ansatzsehne des M. biceps femoris, links. Grüne Linie: Faserverlauf des betroffenen Muskels. Roter Pfeil: Bewegungsrichtung der Querdehnung

le Dehnstellung (Flexion). Er moduliert seinen vom Mittelfinger gedoppelten Zeigefinger quer zum Faserverlauf der Sehne am distalen Anteil der Sehne, knapp oberhalb der Tuberositas tibiae, an. Unter Hautvorgabe erfolgt die Bewegungsrichtung transversal. Die Querfriktion dauert so lange an, bis die Kontur der Sehne durch Aufquellung verstreicht. Hausaufgabe. Der Patient sollte sich bis zum 6.Tag nach der

Querfriktion täglich bis an die Schmerzgrenze dehnen, um den Makrophagen Längeninformation zu vermitteln. Anzahl und Dosierung. 1 sec Dehnung, 20 WH, alle 4–6 Stun-

den.

Querdehnung der Ansatzsehne des M. biceps femoris (. Abb. 12.97) ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Ausführung. Der Therapeut bringt den Muskel in submaxi-

male Dehnstellung (10° Flexion und Innenrotation). Er moduliert seinen rechten Daumen am lateral-proximalen Anteil der Sehne knapp unterhalb des Fiederungswinkels an; seinen linken Daumen legt er am distal-medialen Anteil der Sehne knapp oberhalb des Caput fibulae an. Die Daumen werden heterolateral verschoben und bilden ein »S«. Die gespannte Sehne wird 30 sec bis 2 min gehalten. a

Cave Eine Querfriktion ist aufgrund der Nähe zum N. peroneus communis nicht angezeigt bzw. äußerst vorsichtig auszuführen.

Querfriktion der meniskotibialen Ligamente (. Abb. 12.98 a, b) Befund. Chronische Reizung der meniskotibialen Ligamente.

Die passive endgradige Rotation, die eine Dehnung der Vorderhörner verursacht, ist schmerzhaft. Beginn. Ab dem 42. Tag therapieresistenter Schmerzen kann die Querfriktion der meniskotibialen Ligamente beginnen. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. ASTE. Der Patient sitzt oder liegt. b . Abb. . a, b. Querfriktion der meniskotibialen Ligamente, links. a ASTE mit Druck in das Gelenk. b ESTE mit Druck auf das Tibiaplateau

Ausführung. Der Therapeut bringt das Kniegelenk in 90° Fle-

xion. Zuerst palpiert der Therapeut das Tibiaplateau (Läsionssuche). Ist der Läsionsort lokalisiert, gibt der Therapeut mit seinem vom Mittelfinger gedoppelten Zeigefinger und unter Hautvorgabe Druck in das Gelenk und nachfolgend Druck nach _

252

9 10 11 12 5 6 7 8

Kapitel 12 · Das Knie

distal auf das Tibiaplateau. Der Therapeut führt die Querfriktion quer zum Faserverlauf des Bands durch. Die Querfriktion dauert so lange an, bis die Kontur durch Aufquellung verstreicht.

Warming up für das Kniegelenk mittels Translation aus Ruheposition (. Abb. 12.99) Ziel. Lösen der reflektorischen Abwehrspannung. ASTE. Der Patient sitzt.

In den ersten  Minuten sollte die Querfriktion mit mäßigem Druck ausgeübt werden, bis sich auf der spinalen Ebene eine schmerzlindernde Wirkung einstellt (Gate control); danach kann der Druck erhöht werden.

Hausaufgabe. Der Patient sollte sich nach der Querfriktion

bis zum 6.Tag täglich bis an die Schmerzgrenze dehnen, um den Makrophagen Längeninformation zu vermitteln. Für den Innenmeniskus wird in maximaler Außenrotation gedehnt, für den Außenmeniskus in maximaler Innenrotation.

Ausführung. Der Therapeut steht vor dem Patienten und bringt

das Kniegelenk des Patienten in 20° Flexionsruheposition. Die linke Hand des Therapeuten liegt gelenknah ventralseitig an der Tibia. Die rechte Hand umfasst die Malleolengabel von dorsal. Beide Arme des Therapeuten bilden eine Bewegungseinheit. Der Therapeut führt das Warming up unter Translationsstufe 2 mit rhythmischen »Push-pull«-Bewegungen unter Berücksichtigung der 8°-Dorsalneigung des Tibiaplateaus nach dorsal/ventral durch. Anzahl und Dosierung. 20 WH.

Anzahl und Dosierung. 1 sec Dehnung, 20 WH, alle 4–6 Stun-

Joint play/Behandlung: TLG nach dorsal in 90° Knieflexion (. Abb. 12.100)

den.

Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Knieflexion.

9 10 11 12 13 14 15 16 17

12.15

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Kniegelenks

Wichtig Knietraktionen sind in der gelenkspezifischen Untersuchung wie auch in der Behandlung unergiebig, da zentral im Gelenk die Kreuzbänder liegen. Das VKB ist 3,6 cm, das HKB 3,2 cm lang. Ohne Berücksichtigung der Adhäsionskraft kann die Wegstrecke einer Traktion maximal 5 mm betragen.

Ziel des Joint play. Erfassung der Qualität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität. Ziel der Behandlung. Technik zur Mobilisation einer Flexi-

onseinschränkung unter Translationsstufe 3. ASTE. Der Patient sitzt. Ausführung. Die linke Hand des Therapeuten wird gelenknah

Die Autoren verzichten bewusst auf ein TLG der Tibia nach medial und lateral, da es im Kniegelenk anatomisch keine Ab- und Adduktionskomponente gibt. Nur bei massiv degenerierten Menisken, die im Verbund mit den Kollateralligamenten diese Bewegung unterbinden sollen, ist ein TLG der Tibia sinnvoll. Begonnen wird grundsätzlich mit einem Warming up, um den Stoffwechsel der Gelenkkapsel bzw. der Synovia zu optimieren. Behandelt wird in Translationsstufe 3. Nachbehandelt wird mit einer Nervenmobilisation und Wärme.

18

ventralseitig an die Tibia angelegt. Die rechte Hand umfasst die Malleolengabel von dorsal. Beide Arme des Therapeuten bilden eine Bewegungseinheit. Unter Flexion des zu untersuchenden Beins testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung nach ventral und nimmt diese submaximal als Vorposition für das Joint play. Die Bewegungsrichtung nach dorsal entspricht der 8°-Tibiaplateauneigung nach dorsal unter Translationsstufe 2 bzw. 3. Kompressionsgleiten. Getestet werden degenerative Veränderungen der obersten Knorpelschicht und ein damit verbundenes schlechteres Gleiten.

19 20 21 22 23 . Abb. .. Warming up für das Kniegelenk mittels Translation aus Ruheposition, rechts

. Abb. .. TLG nach dorsal in 50° Knieflexion, rechts

253

12.15 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Kniegelenks

Approximationsgleiten. Getestet werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint play. Interpretation. Das Gelenk kann norm-, hyper- oder hypomo-

bil sein.

12

Malleolengabel von ventral. Unter Flexion des zu untersuchenden Beines testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung nach ventral und nimmt diese submaximal als Vorposition für den Joint play. Die Bewegungsrichtung nach dorsal entspricht der Tibiaplateauneigung nach dorsal von 8° unter Translationsstufe 2 bzw. 3 bei Pikkolo-Traktion des Unterschenkels.

Cave Differenzialdiagnostisch ist eine Hypomobilität des Meniskus zu beachten. Die Vorderhörner der Menisken können beim TLG nach dorsal limitierend wirken, die Hinterhörner der Menisken bei der aktiven Flexion.

Kompressionsgleiten. Getestet werden degenerative Veränderungen der obersten Knorpelschicht und ein damit verbundenes schlechteres Gleiten. Approximationsgleiten. Getestet werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint play.

Anzahl und Dosierung der Behandlung.

Interpretation. Das Gelenkspiel kann norm-, hyper- oder

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Flexion anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden.

hypomobil sein.

Joint play/Behandlung: TLG nach dorsal in 90° Knieflexion (. Abb. 12.101) Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Knieflexion.

Cave Differenzialdiagnostisch ist eine Hypomobilität der Menisken zu beachten. Die Vorderhörner der Menisken können beim TLG nach dorsal limitierend wirken, die Hinterhörner der Menisken bei der aktiven Flexion.

Wichtig Um einer passiven Insuffizienz des M. rectus femoris Rechnung zu tragen, wird die Hüfte mit einer Halbrolle in leichter Flexion eingestellt.

Ergänzung. Innerhalb dieser Technik besteht die Möglichkeit, nach dem TLG nach dorsal in Stufe 2 über den medialen Kondylus die biomechanische Innenrotation über ein TLG in Stufe 3 zu betonen. Anzahl und Dosierung der Behandlung.

Ziel des Joint play. Erfassung der Qualität der interartikulären

Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität. Ziel der Behandlung. Technik zur Mobilisation einer Flexi-

onseinschränkung unter Translationsstufe 3.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Flexion anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden.

Joint play/Behandlung: TLG nach ventral in 90° Knieflexion, mit TLG-Betonung des lateralen konvexen Tibiakondylus (. Abb. 12.102)

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Basisbefundung. Es besteht eine Knieflexionseinschränkung. Ausführung. Die linke Hand des Therapeuten wird gelenk-

nah ventral an die Tibia angelegt. Die rechte Hand umfasst die

. Abb. .. TLG nach dorsal in 90° Knieflexion, rechts

. Abb. .. TLG nach ventral in 90° Knieflexion, rechts

254

9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 12 · Das Knie

Wichtig Um einer passiven Insuffizienz des M. rectus femoris Rechnung zu tragen, wird die Hüfte mit einer Halbrolle in leichter Flexion eingestellt. Diese Technik stellt die letzte Möglichkeit der Behandlung einer femoro-tibialen Flexionseinschränkung dar. Kann mit dieser Technik keine weitere Flexionsverbesserung erzielt werden, ist die aktuelle Bewegungsgrenze erreicht. Um eine endgradige Flexion zu ermöglichen, ist die Zentrierung des konvexen lateralen Gelenkpartners unerlässlich, da sich die Translationsachse nur dann nach medial verlagern kann. Dies entspricht einer biomechanischen Innenrotation.

Ziel des Joint play. Erfassung der Qualität der interartikulären

Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Untersuchung unter Translationsstufe 2. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität.

5 Abschließend den Patienten in Flexion anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden. Sollte die Mobilisation, sowohl nach posterior-medial als auch nach anterior-lateral, keinen Mobilitätsgewinn in Flexion mehr bringen, bietet sich als letzte Möglichkeit eine Mobilisation des Recessus suprapatellaris an.

Joint play/Behandlung: TLG nach ventral (. Abb. 12.103) Basisbefundung. Es besteht eine Bewegungseinschränkung

der Knieextension. Ziel des Joint play. Erfassung der Qualität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Untersuchung unter Translationsstufe 2. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität. Ziel der Behandlung. Technik zur Mobilisation einer Exten-

Ziel der Behandlung. Technik zur Mobilisation einer Flexi-

sionseinschränkung unter Translationsstufe 3.

onseinschränkung unter Translationsstufe 3. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Der Therapeut unterlagert ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

den Oberschenkel des Patienten so, dass die Patella frei liegt.

Ausführung. Die rechte Hand des Therapeuten wird gelenknah

Ausführung. Die linke Hand des Therapeuten wird gelenknah

dorsolateral an die Tibia angelegt. Die linke Hand umfasst die Malleolengabel von anterior. Unter Flexion des zu untersuchenden Beins testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung nach ventral und nimmt diese submaximal als Vorposition für den Joint play. Die Bewegungsrichtung nach ventral entspricht der Konvexität des medialen Tibiakondylus bei Flexionseinschränkung und verläuft entsprechend der Tibiaplateauneigung nach dorsal von 8° unter Translationsstufe 2 bzw. 3 bei PikkoloTraktion des Unterschenkels.

dorsolateral an die Tibia angelegt. Die linke Hand umfasst die Malleolengabel von anterior und gibt eine Piccolo-Traktion. Unter Extension des zu untersuchenden Beins testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung nach ventral und nimmt diese submaximal als Vorposition für den Joint play. Die Bewegungsrichtung nach anterior entspricht der Tibiaplateauneigung nach dorsal von 8° unter Translationsstufe 2 bzw. 3.

Kompressionsgleiten. Getestet werden degenerative Veränderungen der obersten Knorpelschicht und ein damit verbundenes schlechteres Gleiten. Approximationsgleiten. Getestet werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint play.

Kompressionsgleiten. Getestet werden degenerative Veränderungen der obersten Knorpelschicht und ein damit verbundenes schlechteres Gleiten. Approximationsgleiten. Getestet werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint play. Interpretation. Das Gelenkspiel kann norm-, hyper- oder

hypomobil sein. Interpretation. Das Gelenkspiel kann norm-, hyper- oder

hypomobil sein. Cave Differenzialdiagnostisch ist eine Hypomobilität der Menisken zu beachten. Die Hinterhörner der Menisken können beim TLG nach ventral limitierend wirken, die Vorderhörner der Menisken bei der aktiven Extension.

82°

22 Anzahl und Dosierung der Behandlung.

23

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. . Abb. .. TLG nach ventral, links

255

12.16 Behandlung der Patella

12

Cave

Wichtig

Differenzialdiagnostisch ist eine Hypomobilität der Menisken zu beachten. Die Hinterhörner der Menisken können beim TLG nach anterior limitierend wirken, die Vorderhörner bei der aktiven Extension.

Eine Schlussaußenrotation kann bei endgradiger Extensionsfähigkeit dann fehlen, wenn das vordere Kreuzband durch eine vorausgegangene Immobilisation dehydriert ist und damit an Länge zunimmt. Folglich ist ein Trophiktraining zur Normalisierung der Länge des vorderen Kreuzbands mit durchzuführen, um die Schlussrotation auszulösen zu können.

Anzahl und Dosierung der Behandlung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Extension anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden.

Behandlung: TLG nach dorsal in der geschlossenen Kette (. Abb. 12.104) Basisbefundung. Befundet wurde eine Bewegungseinschrän-

kung der endgradigen Knieextension. Wichtig Die Schlussaußenrotation wird weder biomechanisch noch kapsulär verursacht, sondern ligamentär, durch die maximale Spannung des vorderen Kreuzbands.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Therapeut unterlagert den Unterschenkel des Patienten so, dass das Kniegelenk frei liegt. Der distale Unterschenkel wird mit einem Gurt fixiert. Ausführung. Die linke Hand des Therapeuten fixiert den proxi-

malen Tibiabereich, die Finger können als Schubrichtungshilfe positioniert werden. Die rechte Hand wird gelenknah oberhalb des Recessus suprapatellaris am Oberschenkel angelegt und gibt nach Aufnahme der Weichteilspannung einen Schub nach dorsal.

12.16

Behandlung der Patella

Die Patella ist ein Sesambein (Os sesamoideum), das in die Bänder und Sehnen des Kniestreckapparats eingelagert ist und mit der Facies patellaris femoris artikuliert. Bei extendiertem Knie hat die Kniescheibe keinen retropatellaren Kontakt und liegt frei in der Muskelschlinge. Die Führung der Patella beginnt erst bei 20° Knieflexion. Zwischen 60°–90° Knieflexion hat die Patella die größte Auflagefläche auf den Kondylen. Den letzten Führungskontakt hat die Patella an der medialen Seite an der Facette nach Odd. Wichtig Die Distalisierung der Patella basiert auf dem Zug des Lig. patellae. Die Lateralisierung der Patella wird durch die Führung der Facies patellaris femoris und durch den muskulären Zug des M. tensor fasciae latae bestimmt.

Der laterale Pol der Patella entwickelt eher eine Arthrose als der mediale; dieser neigt zu einem »Blistering«, da der Druck bei zunehmender Flexion eher medial ansteigt (Facette nach Odd). Als »Blistering« bezeichnet man eine sich durch fehlenden Druck bildende, blasenartige Auflockerung.

12.16.1 Schematische Orientierung der Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Extension anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden.

. Abb. .. Behandlung: TLG nach dorsal in der geschlossenen Kette, links

Patella In . Abb. . wird die Patella schematisch mit Band- und Muskelinsertionen aus der Sicht von oben dargestellt.

. Abb. .. Schematische Orientierung der Patella, von oben gesehen. Grüner Punkt: Insertionsgebiet der Kaplan-2-Ligg. Roter Punkt: Facette nach Odd (erreicht bei 140° den höchsten Anpressdruck), Blauer Punkt: Insertion des Lig. patellae, Schwarzer Punkt: Insertion der Pars obliquus des M. vastus medialis

256

Kapitel 12 · Das Knie

12.16.2 Absichernde Strukturen der Patella

9

In . Übersicht . sind die Strukturen zusammengefasst, die die Patella in ihrem femoropatellaren Gleitlager fixieren.

10

Übersicht

11

Übersicht 12.5. Absichernde Strukturen der Patella

12 5

a

6 7 8 9 10

b . Abb. . a, b. Behandlung des Recessus suprapatellaris, rechts. a Handling, b ESTE

11 12 13

Die Patella wird von Bändern und Muskeln gesichert: 5 Ligg. Kaplan  (Retinaculum patellae transversale laterale). – Ursprung: Tuberculum supracondylare (Abspaltung aus dem Tractus iliotibialis). – Ansatz: mittiger Anteil der lateralen Patellafacette. – Funktion: laterale Fixation der Patella. 5 Lig. patellae. – Funktion: zieht die Patella mit gleichmäßigem Zug durch die Facies patellaris und fixiert die Patella distal. 5 M. vastus medialis pars obliquus. – Ursprung: distale Insertion des M. adductor magnus/Tuberculum adductorium. – Ansatz: mittiger Anteil des medialen Patellarands. – Funktion: mediale Fixierung der Patella. 5 Tractus iliotibialis. – Funktion: laterale Fixierung der Patella. 5 M. rectus femoris. – Funktion: zentrierende Fixation der Patella. 5 M. vastus lateralis. – Funktion: proximal-lateral zentrierende Fixation der Patella. 5 M. vastus medialis. – Funktion: proximal-medial zentrierende Fixation der Patella.

14 Behandlung des Recessus suprapatellaris (. Abb. 12.106 a, b)

15

Basisbefundung. Befundet wurde eine Flexionseinschränkung

16

a

des Knies und ein negativer femorotibialer Joint play. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

17

Ausführung. Der Therapeut stellt die Ausgangsstellung der Fle-

xionsbarriere ein. Er legt seinen rechten Daumen bzw. Zeigefinger von kranial auf den oberen Patellapol. Die linke Hand des Therapeuten doppelt mit dem Thenarbereich die rechte und gibt nach Aufnahme der Weichteilspannung einen distalisierenden Schub.

18 19 20

Anzahl und Dosierung. b

21 22 23

. Abb. . a, b. Dehnung der Ligg. Kaplan 2, rechts. a Handling, b ASTE

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Flexion anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden.

Behandlung: Dehnung der Ligg. Kaplan 2 (. Abb. 12.107 a, b) Basisbefundung. Es besteht eine Lateralisierung der Patella.

257

12.16 Behandlung der Patella

12

Wichtig

Anzahl und Dosierung.

Die Behandlung ist auch auch als Vorbehandlung einsetzbar, um die Pars obliquus des M. vastus medialis zu trainieren.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Flexion anspannen lassen, um einen Release pain zu vermeiden.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Bein wird im Bereich

»Patella-Pumping« bei Beschwerdesymptomatik zwischen 55°–80° Knieflexion (. Abb. 12.108 a, b)

von 0°–20° Knieextension eingestellt und unterlagert.

Basisbefundung. Der Patella-Provokations- und der Chondro-

malzietest waren positiv. Ausführung. Der Therapeut legt seinen rechten Daumen kra-

niolateral an den Patellarand. Seine linke Hand doppelt mit den Daumen die rechte und gibt nach Aufnahme der Weichteilspannung einen mediodistalen Schub. (Nicht in das Gleitlager drücken!)

Ziel. Das »Pumping« gilt als Vorbehandlung für ein Knorpelbelastungstraining. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Bein wird in 55°

Kniebeugung eingestellt. Der fixierte Fuß wird mit einen Keil unterlagert. Ausführung. Der Therapeut legt seine rechte Hand auf die

Patella und gibt Druck nach dorsal. Zur Steigerung des Retropatellardrucks spannt der Patient rhythmisch die Knieextensorenmuskulatur (M. quadriceps) an. 55°

Anzahl und Dosierung. Rhythmisch 21- bis 30-mal jeweils in

60°

5°-Sprüngen von 55°–80° Knieflexion anspannen. Die Anzahl der Sätze richtet sich nach der Anzahl der neuen Positionen.

70° 75°

Dynamische Stimulation der Pars obliquus des M. vastus medialis bei habitueller Patellaluxation, Beispiel Taping (. Abb. 12.109)

80°

a

Basisbefundung. Bei der Patellatestung zeigte sich bei den letz-

ten 20° der Knieextensionsbewegung eine Lateralisierung der Patella. Es besteht eine habituelle Patellaluxation.

80°

Ziel. Dynamische Aktivierung der Pars obliquus des M. vastus medialis um ca. 20. Wichtig

b . Abb. . a, b. »Patella-Pumping« bei Beschwerdesymptomatik zwischen 55°–80° Knieflexion, rechts. A ASTE, b ESTE

Die Anlage des Tapestreifens entspricht Urspung und Ansatz des zu stimulierenden Muskels. Das Taping bewirkt durch die propriozeptive Stimulation von Haut und Muskel eine Muskeltonuserhöhung.

ASTE und Ausführung. Der Patient liegt in Rückenlage. Der

Tapestreifen wird in einer 20°-Flexionsstellung des Kniegelenks nur unter leichter Hautvorspannung angelegt. Anzahl und Dosierung. Täglicher Wechsel des Tapestreifens,

bis im Test eine deutliche muskuläre Tonuserhöhung feststellbar ist.

. Abb. .. Patellaluxation, Beispiel Taping, links

258

Kapitel 12 · Das Knie

Dynamischer Aufbau der Pars obliquus des M. vastus medialis (. Abb. 12.110 a, b)

9

Basisbefundung. Befundet wurde eine Schwäche des M. vastus

10

medialis pars obliquus und eine muskulär bedingte Lateralisierung der Patella.

11

Ziel. Dynamischer Ausgleich der Dysbalance zwischen M. vastus medialis und Tractus iliotibialis.

12

Wichtig

5

Eine dynamisch bedingte Lateralisierung der Patella kann nur bedingt durch den statisch schwächeren M. vastus medialis ausgeglichen werden. Eine konzentrische Ansprache des Muskels sollte nur zur einleitenden Schulung ausgeführt werden.

6 7 8

ASTE. Der Patient steht. a

Ausführung. Der Patient legt bei ca. 20° Kniebeugung seine

9

Widerstand gebenden Hände gedoppelt auf den distalen Bereich des M. vastus medialis. Das Körpergewicht ruht auf dem lateralen Fußrand. Unter Beibehaltung des Widerstands macht der Patient eine Kniebeugung bis 80°. Sie wird vom nicht zu beübenden Bein unterstützt.

10 11

Der Muskelaufbau wird entsprechend der Aufgabe des Muskels exzentrisch zwischen 20°–80° Knieflexion unter Abduktionsdruck oder Zug in die Adduktion trainiert. Die Übungen sollten in der geschlossenen Kette ausgeführt werden. PNF-Techniken sind ungeeignet, da sie in der offenen Kette ausgeführt werden und den M. vastus medialis kaum ansprechen.

12 13 14

Alternative. Der Widerstand der Hände wird durch ein am

15 16 17

Oberschenkel angelegtes, nach lateral ziehendes Theraband ersetzt (. Abb. . b). Befund. Muskulär bedingte Lateralisierung der Patella mit Neigung zu habituellen Patellaluxationen.

b . Abb. . a, b. Dynamischer Aufbau der Pars obliquus des M. vastus medialis links. a ASTE. b Alternative mit Theraband

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

18

Steigerung. Die Standfläche des zu trainierenden Beins wird durch die Verwendung von Funktionsbrettchen bis hin zu einer Airex-Balancematte zunehmend labiler gestaltet (. Abb. .).

19 20 21 22 23

1

2

3

4

. Abb. .. Steigerung der Standfläche durch Anlage der Rundhölzer.  waagerecht,  senkrecht,  diagonal,  rechtsbündig

259

12.17 Thermokinetiktraining nach »FOST«

12

Dynamischer Aufbau des M. vastus medialis pars obliquus mit Theraband (. Abb. 12.112 a, b) Basisbefundung. Befundet wurde eine Schwäche des M. vastus

medialis bei muskulär bedingter Lateralisierung der Patella. Ziel. Dynamischer Ausgleich der Dysbalance zwischen M. vastus medialis und Tractus iliotibialis. Wichtig a

Eine dynamisch bedingte Lateralisierung der Patella kann nur bedingt durch den statisch schwächeren M. vastus medialis ausgeglichen werden.

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Der Therapeut legt ein Theraband von medial nach lateral transversal um das zu behandelnde Knie. Der »Schlitten« wird so eingestellt, dass das Knie nur zwischen 20° und 80° bewegt werden kann. Der Fuß steht auf einem Fußpad, der laterale Fußrand wird betont. Das Fußpad ist so eingestellt, dass das OSG in Dorsalextension arretiert ist. b

Ausführung. Unter dem Lateralzug des Therabands lässt der . Abb. . a, b. Dynamischer Aufbau des M. vastus medialis pars obliquus mit Theraband, links. a ASTE, b ESTE

Patient das 20° gebeugte Knie in 80° Kniebeugung ab. Der Rückweg wird vom nicht betroffenen Bein ausgeführt. Ein Aufbau des M. vastus medialis pars obliquus wird entsprechend seiner Aufgabe durch ein exzentrisches Training zwischen 20°–80° Flexion unter Adduktion erreicht.

Befund. Muskulär bedingte Lateralisierung der Patella mit Nei-

gung zu habituellen Patellaluxationen. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

a

12.17

Thermokinetiktraining nach »FOST«

Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Flexions- und Extensionsbewegung im Kniegelenk (. Abb. 12.113 a, b) Beginn. Das Training kann nach dem 16. Tag der Läsion begin-

nen. Ziel. Optimierung des Stoffwechsels. Wichtig b . Abb. . a, b. Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Flexions-/ Extensionsbewegung im Kniegelenk, links. a Extension, b Flexion

Einsatzmöglichkeiten des Thermokinetiktrainings sind: 5 Warming up vor Gelenkbehandlungen oder 5 Nachbehandlung bei Weichteiltechniken.

ASTE. Der Patient liegt in stabiler Seitlage im Schlingentisch.

Das Kopfteil ist leicht erhöht. Um das Kniegelenk wird ein in heißem Wasser getränktes Frotteehandtuch angelegt

260

Kapitel 12 · Das Knie

Ausführung. Oberschenkel und Unterschenkel (bzw. Fuß)

9

des Patienten werden im Knielot aufgehängt. Das untere Bein ist angewinkelt. Es sollte auf eine gleichmäßige Aufhängung geachtet werden, so dass keine Dehnungen und keine Angulation im Kniegelenk stattfinden. Der Patient führt eine Flexionsund Extensionsbewegung aus. Er sollte das volle Bewegungsausmaß nutzen.

10 11

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

12

Serien.

5 6

12.18 . Abb. . a, b. Trophiktraining auf dem »Stepper«, Knieflexion/extension. a ASTE, b ESTE

7

Trophiktraining

Beim Trophiktraining dürfen keine Beschwerden ausgelöst werden. Das Trophiktraining wird auf dem Stepper oder Ellipsentrainer ausgeführt.

Trophiktraining für das Knie auf dem »Stepper«: Flexions- und Extensionsbewegung (. Abb. 12.114 a, b)

8 9

Wichtig Voraussetzungen sind ein beschwerdefreies Knorpelbelastungstraining und eine belastete Verformbarkeit.

10 11

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät.

12

Ausführung. Der Patient darf während der Kniebewegungen

zwischen 0°–110° einen Puls von 120 Schlägen/min nicht überschreiten.

13

Anzahl und Dosierung. Minimal 10 min, maximal 20 min.

14 15

a . Abb. .. Trophiktraining für das Knie auf dem »Cardio Bike«

16

Trophiktraining für das Knie auf dem »Cardio Bike« (. Abb. 12.115) Wichtig Voraussetzungen sind ein beschwerdefreies Knorpelgleiten und eine belastete Verformbarkeit.

17 ASTE. Der Patient sitzt auf dem »Cardio Bike«.

18

Ausführung. Der Bewegungswiderstand beträgt ca. 60 Watt.

Die Geschwindigkeit entspricht der Pulsvorgabe.

19

Anzahl und Dosierung. Minimal 10 min und maximal 20 min, bei einem Puls ≤ 120 Schläge/min.

20

Trophiktraining für das Knie auf dem »Ellipsentrainer« (. Abb. 12.116)

21

Wichtig

22 23

b . Abb. .. Trophiktraining für das Knie auf dem »Ellipsentrainer«

Voraussetzungen sind ein beschwerdefreies Knorpelgleiten und eine belastete Verformbarkeit.

ASTE. Der Patient steht auf dem Gerät.

261

12.19 Knorpelbelastungstraining/Knorpelmassage

12

Ausführung. Der Patient bewegt sich reziprok. Anzahl und Dosierung. Minimal 10 min und maximal 20 min, bei einem Puls ≤ 120 Schläge/min. 50°

12.19

60° 65° 70°

Das Knorpelbelastungstraining wird bei Arthrosegrad 1 durchgeführt. Bei Arthrosegrad 2–4 wird über ein Trophiktraining gearbeitet.

75°

a

Knorpelbelastungstraining/ Knorpelmassage

80°

Knorpelbelastungstraining für das Knie an der »Funktionsstemme« (. Abb. 12.117 a, b) Beispiel: Training mit isometrisch konzentrischer Muskelanspannung in 5°-Sprüngen zwischen 50°–80° Knieflexion Befund. Der Knorpel ist infolge einer Immobilisation oder

80°

Instabilität nicht belastungsstabil. Ziel. Verbesserung der Tragfähigkeit des Knorpels. Wichtig

b

Limitierend ist der Schmerz. . Abb. . a, b. Knorpelbelastungstraining für das Knie an der »Funktionsstemme«, links. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

In der ASTE sind die Knie in 50° Beugung eingestellt. Es sollte keine Kraftübertragung auf das rechte Bein stattfinden. Ausführung. Die Isometrie wird 1 sec gehalten und jeweils in

5°-flexorischen-Abschnitten neu beübt, bis 80° Kniebeugung erreicht sind. 50°

Anzahl und Dosierung. 1 sec Halten, 21–30 WH, 60–90 sec

Pause. Die Anzahl der Sätze richtet sich nach der Anzahl der neuen Positionen, maximal 3–5 Serien.

Hausaufgabe: Knorpelbelastungstraining für das Knie (. Abb. 12.118 a, b)

a

Beispiel: Training mit isometrisch-konzentrischer Muskelanspannung in 5°-Sprüngen zwischen 50°–80° Knieflexion Befund. Der Knorpel ist infolge einer Immobilisation oder 80°

Instabilität nicht belastungsstabil. Ziel. Verbesserung der Tragfähigkeit des Knorpels. Wichtig Limitierend ist der Schmerz.

b . Abb. . a, b. Hausaufgabe: Knorpelbelastungstraining für das Knie, links. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient liegt auf der Matte. Die Beine werden in 50° Kniebeugung gegen die Wand gestemmt. Am nicht betroffenen Bein sollte keine Kraftübertragung auftreten.

262

Kapitel 12 · Das Knie

Ausführung. Der Patient drückt sein Bein gegen die Wand.

9

Die Isometrie wird 1 sec gehalten und jeweils in 5°-FlexionsAbschnitten neu beübt, bis 80° Kniebeugung erreicht sind.

10

Anzahl und Dosierung. 1 sec Halten, 21–30 WH, 60–90 sec

50°

Pause. Die Anzahl der Sätze richtet sich nach der Anzahl der neuen Positionen, maximal 3–5 Serien.

11

Knorpelgleiten/Massage für das Kniegelenk mit flexorischer Kompressionsdynamik an der »Funktionsstemme« (. Abb. 12.119 a, b)

12 5

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite in der Verformbarkeit unter Belastung.

a

6

Ziel. Verbesserung der Flexilibität des Knorpels und der belasteten Verformbarkeit.

7

Wichtig 80°

8

Limitierend ist der Schmerz.

9

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

10 11 12

Ausführung. Der Patient bewegt langsam, in zunehmend gröb . Abb. . a, b. Knorpelgleiten/Massage für das Kniegelenk mit flexorischer Kompressionsdynamik an der »Funktionsstemme«, links. a ASTE, b ESTE

13

ßer werdenden Amplituden, den »Schlitten« aus Knieflexion in Knieextension, in 5 Stufe : 50°–0°, 5 Stufe : 60°–0°, 5 Stufe : 70°–0°, 5 Stufe : 80°–0°. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Das Training beginnt mit Stufe 1 (50°–0°).

14

Hausaufgabe: Knorpelgleiten/Massage für das Knie (. Abb. 12.120 a, b)

15 16

0° ca. 50°

Beispiel: Training mit isometrisch-konzentrischer Muskelanspannung auf einem Bewegungsweg zwischen 50°–0° Knieflexion

17

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite in der Verformbarkeit unter Belastung.

18

Ziel. Verbesserung der Flexilibität und belasteten Verformbarkeit des Knorpels. a

19 20 21 22 23

b

Wichtig . Abb. . a, b. Hausaufgabe: Knorpelgleiten/Massage für das Knie zwischen 50°–0°. a ASTE, b ESTE

Limitierend ist der Schmerz.

ASTE. Der Patient steht auf der Treppe. Ausführung. Der Patient stellt sein rechtes Bein auf die nächst-

höhere Stufe und bewegt es langsam in Kniestreckung. Die Hausaufgabe sollte den Gradzahlen des in der Praxis durchgeführten Gerätetrainings entsprechen und durch veränderte Tritt-/Stufenhöhen angepasst werden.

263

12.19 Knorpelbelastungstraining/Knorpelmassage

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause; pro

Gradabschnitt 3–5 Serien. Das Training beginnt mit Stufe 1.

Hausaufgabe: Knorpelgleiten/Massage für das Knie (. Abb. 12.121 a, b) Beispiel: Training mit isometrisch-konzentrischer Muskelanspannung auf einem Bewegungsweg zwischen 80°–0° Knieflexion (Stufe 4) Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite

12

Steigerung des Knorpelgleitens/Massage für das Knie mit Langhantel (. Abb. 12.122 a, b) Beispiel: Steigerung der isometrisch-konzentrischen Muskelanspannung zwischen 50°–80° Knieflexion Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite

in der Verformbarkeit unter Belastung. Ziel. Verbesserung der Flexilibität und der belasteten Verformbarkeit des Knorpels.

in der Verformbarkeit unter Belastung. Wichtig

Ziel. Verbesserung der Flexilibität und der belasteten Verform-

Limitierend ist der Schmerz.

barkeit des Knorpels. Wichtig

ASTE. Der Patient steht.

Limitierend ist der Schmerz.

Ausführung. Der Patient stellt sein linkes Bein nach vorne und

bewegt das Bein langsam, unter Belastung der Langhantel, bis in 80° Kniebeugung. Um den Retropatellardruck zu erhöhen, sollte das Knie bewusst über den Fuß geschoben werden.

ASTE. Der Patient steht auf der Treppe. Ausführung. Der Patient stellt sein rechtes Bein auf die nächst-

höhere Stufe und bewegt es langsam in Kniestreckung. Die Hausaufgabe sollte den Gradzahlen des in der Praxis durchgeführten Gerätetrainings entsprechen und durch veränderte Tritt-/Stufenhöhen angepasst werden.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Steigerung. Der Patient steht auf der Treppe. Er stellt sein rechtes Bein auf die zweite Stufe und bewegt sich langsam in Kniestreckung. Anzahl und Dosierung bleiben unverändert (21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien).

0° ca. 80°

50°

a

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Knorpelgleiten/Massage für das Knie zwischen 80°–0°. a ASTE, b ESTE

a

80°

b

. Abb. . a, b. Steigerung des Knorpelgleitens/Massage mit Langhantel, links. A ASTE, b ESTE

264

9 10 11

Kapitel 12 · Das Knie

Steigerung des Knorpelgleitens/Massage für das Knie im dynamischen Ausfallschritt (. Abb. 12.123 a–c)

Steigerung des Knorpelgleitens für das Knie mittels beidseitigem »Sprung-ABC« (. Abb. 12.124 a–c)

Beispiel: Steigerung der isometrisch-konzentrischen Muskelanspannung zwischen 0°–50°–80° Knieflexion im dynamischen Ausfallschritt mit der Langhantel

Beispiel: Steigerung der isometrisch-konzentrischen Muskelanspannung zwischen 50°–80° Knieflexion

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite

12 5

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite in der Verformbarkeit unter Belastung.

in der Verformbarkeit unter Belastung. Ziel. Verbesserung der belasteten Verformbarkeit des KnorZiel. Verbesserung der belasteten Verformbarkeit des Knor-

pels.

pels. Wichtig Wichtig

6

Limitierend ist der Schmerz. Limitierend ist der Schmerz.

7 8 9 10

ASTE und Ausführung. Der Patient steht in einer 10°-HockstelASTE. Der Patient steht.

lung. Beide Arme zeigen horizontal nach vorne.

Ausführung. Der Patient trägt die Langhantel auf den Schul-

Ausführung. Der Patient macht einen Sprung nach vorne und

tern. Die Beine sind extendiert. Er hebt sein linkes Bein 50° an und macht einen Ausfallschritt nach vorne, so dass das Knie vor dem Fuß in 80° Kniebeugestellung ankommt.

landet auf beiden Beinen in: 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause. 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause. 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause. 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

11

Serien.

12

. Abb. . a–c. Steigerung des Knorpelgleitens/Massage im dynamischen Ausfallschritt, links. a ASTE, b MSTE, c ESTE

13 14 15 50° 80°

16 17

0°

a

b

c

18 . Abb. . a–c. Steigerung des Knorpelgleitens mittels beidseitigem »Sprung-ABC«. a ASTE, b MSTE, c ESTE

19 20 21 22

50° 80°

10°

23 a

b

c

265

12.20 Rehabilitation des vorderen Kreuzbands (Lig. cruciatum anterius)

80°

10°

50°

b

a

12

c

. Abb. . a–c. Steigerung des Knorpelgleitens mittels »Sprung-ABC« auf einem Bein, links. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Steigerung des Knorpelgleitens für das Knie mittels »Sprung-ABC« auf einem Bein (. Abb. 12.125 a–c) Beispiel: Steigerung der exzentrischen Muskelanspannung zwischen 50°–80° Knieflexion

bewährt. Die Autoren betonen jedoch, dass sich der Manualtherapeut unbedingt mit der jeweiligen Klinik/dem Operateur abstimmen bzw. deren Rehabilitationsvorgaben Rechnung tragen sollte. 2.–10. Tag postoperativ

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil; zeigt jedoch Defizite

in der Verformbarkeit unter Belastung. Ziel. Verbesserung der belasteten Verformbarkeit des Knor-

pels. Wichtig Limitierend ist der Schmerz.

ASTE. Der Patient steht in 10°-Hockstellung. Beide Arme zei-

gen horizontal nach vorne. Ausführung. Der Patient macht einen Sprung nach vorne und landet auf einem Bein in: 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause. 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause. 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause. 5 ° Kniebeugung > 10 WH, 60–90 sec Pause.

Dieser Zeitraum wird zur aktiven und passiven Bewegungserweiterung genutzt: 5 Das Knie sollte in einem Bewegungsausmaß von 10°–60° Flexion in der Motorschiene bewegt werden. 5 Die aktive Flexion sollte bis 30° erlaubt sein. 5 Ein Beüben unter ° Extension bedeutet einen übermäßigen Stress des OP-Bereichs. Dem Manualtherapeuten sollte bewusst sein, dass eine 1-mm-Fehlbohrung das Bewegungsausmaß um ca. 10° verändern kann. 5 Es sollte nicht in der geschlossenen Kette trainiert werden, da die Synoviaproduktion noch ungenügend ist und es zu Friktionssyndromen kommen kann. 5 Belastung ohne Kniebewegungen ist für den propriozeptiven Input angezeigt. 5 Bewegung ohne Belastung ist wichtig. 10.–16.Tag postoperativ

5 Die Belastung sollte bis zur Vollbelastung gesteigert werden, passive und aktive Zunahme des Extensionstrainings. Bewegungsausmaß: Extension bis 10°; Flexion 60°–90°. Bis zum 21. Tag postoperativ

12.20

Rehabilitation des vorderen Kreuzbands (Lig. cruciatum anterius)

12.20.1 Ablauf einer manualtherapeutischen

Behandlung In der Praxiserfahrung und nach den vorliegenden Turn-overZeiten hat sich die folgende manualtherapeutische Behandlung

5 Die maximale Extension sollte erreicht sein. Da bei Außenrotation kein Stress auf das vordere Kreuzband einwirken kann, ist das Erarbeiten der wichtigen Streckfähigkeit, unter Berücksichtigung des Wundgebiets, indiziert. 5 Die Flexion sollte 110° betragen (0° – 0° – 110°), da für weitere Rehamaßnahmen wie z. B. Fahrradfahren 110° Knieflexion benötigt werden.

266

9

Kapitel 12 · Das Knie

Der Manualtherapeut sollte beachten, dass die Flexion durch die intra- und extraartikuläre Flüssigkeit limitiert wird, nicht durch das vordere Kreuzband.

10

Ab dem 21. Tag postoperativ

11

5 Varus- und Valgusbewegungen sind angezeigt, da sie die

12

Kreuzbänder in ihrer Elastizität fordern. 5 Die Innenrotation sollte wegen der starken Belastung der Kreuzbänder noch gemieden werden.

5 6 7 8 9 10

Bis zum 42. Tag postoperativ

5 Das manualtherapeutische Ziel ist es, die physiologische Flexion zu erreichen. Bei der Endgradigkeit sollte das vaskuläre Einsprießen der Gefäße beachtet werden. 5 Die Orthese sollte entfernt sein. 5 Varus- und Valgusbewegungen und die Innenrotation sollten zunehmend mit in das Rehabilitationstraining eingebunden werden. In . Übersicht . sind die anwendbaren physiotherapeutischen Techniken innerhalb des rehabilitativen Zeitfensters einer operativ versorgten vorderen Kreuzbandläsion zusammengefasst.

»Knorpel-Pumping« im Kniegelenk (. Abb. 12.126 a–c)

11

Wichtig Das »Knorpel-Pumping« beginnt in 20°–30° Knieflexion, da erst ab dieser Gradzahl die klassische Kinematik (Rollgleiten) stattfindet. Vorher bewegen sich Femur und Tibia in einer »Schaukelbewegung« gegeneinander. Es folgen 10°Sprünge bis zur maximalen Flexionsgrenze. Die 10°-Sprünge sind an die Turn-over-Zeit der Synovia angelehnt: 5 vom .–.Tag: 10°-Sprünge bis 30°, 5 vom .–.Tag: 10°-Sprünge bis 70°, 5 vom .–.Tag: 10°-Sprünge bis 110°.

12 13 14 15

Übersicht

Übersicht 12.6. »Physiotherapeutischer Leitfaden« für die Nachbehandlung eines operativ versorgten vorderen Kreuzbands 5 in der Proliferationsphase (6.–16. Tag) werden eindimensionale Funktionsbrettchen eingesetzt. 5 in der Remodulierungsphase (ab dem 16. Tag) wird mit mehrdimensionalen propriozeptiven Reizen gearbeitet: Übungen, z. B. »Squats«, »Squat lunches«, »Good morning«, mit 21–30 Wiederholungen. Begleitendes PPR-Training auf Funktionsbrettchen mit den longitudinal versetzten Rundhölzern für Pro- und Supination. Pronationsaktivität belastet das laterale Kniekompartment, Supinationsaktivität das mediale. 5 Der Kreisel findet keinen Gebrauch, da er einen zu hohen Stress auf die Kreuzbänder ausübt. 5 Das Hauptaugenmerk auf das Erarbeiten der Vorfußphase richten, da diese verloren geht und die Abrollphase koordinativ und neuromuskulär gestört ist. 5 Ab dem . Tag kann eine Meniskusmobilisation für das Hinterhorn bzw. Vorderhorn angewandt werden, jedoch nur in submaximaler innenrotatorischer Einstellung (. Abb. 12.91–12.94 als Mobilisationsbehandlung). Die Mobilisation der Menisken wird rhythmisch unter Kompression, ohne Impuls, durchgeführt und 31bis 40-mal wiederholt. 5 Parallel zur Meniskusmobilisation findet ein Trophiktraining statt, das auf dem Stepper (. Abb. 12.114 a,b), Cardio Bike (. Abb. 12.115) oder Ellipsentrainer (. Abb. 12.116) mit 20% Belastung ausgeführt wird. Es sollte das volle mögliche Bewegungsausmaß erfassen. 5 Vor dem . Tag sollte nur ein »Knorpel-Pumping« (. Abb. 12.126 a–c) stattfinden, um den Knorpel neben den aktiven und passiven Bewegungen auch piezoelektrisch zu stimulieren. 5 Vor dem . Tag sollte aufgrund der fehlenden Synovialflüssigkeit (Turn-over von 9 Tagen) keine Bewegung unter Belastung stattfinden.

16 17 18 19 60°

30°

90°

20 21 22 23

a

b

c

. Abb. . a–c. »Knorpel-Pumping« im Kniegelenk, rechts. a ASTE 20°–30°/0–6. Tag. b ASTE 60°/6.–16. Tag. c ASTE 90°/16.–21. Tag

267

12.20 Rehabilitation des vorderen Kreuzbands (Lig. cruciatum anterius)

12

Ziel. Nachempfinden der physiologischen Belastung des Kniegelenks und Verbesserung der Quantität der Synovia. Das »Pumping« ist die Vorbereitung für ein Knorpelbelastungstraining.

Knorpelbelastungstraining für das Kniegelenk an der »Funktionsstemme« (. Abb. 12.127 a–c)

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Therapeut stellt das

Ziel. Verbesserung der Tragfähigkeit des Knorpels und Verbesserung der Kokontraktionsfähigkeit.

Patientenbein in 20°–30° Kniebeugung ein und stabilisiert diese über einen Fußgurt. Bewegliche Beinteile der Bank erleichtern das Handling der Sprünge. Ausführung. Der Therapeut fixiert mit der distalen Hand den

zu behandelnden Patientenfuß auf der Behandlungsbank; mit der proximalen Hand gibt er in einem Winkel von 90° zur Patella einen rhythmischen Druck in das retropatellare Gleitlager bzw. einen longitudinalen Druck über die Tibia für das Femorotibialgelenk. Als Steigerung spannt der Patient nach Aufforderung des Therapeuten seine Quadrizepsmuskulatur an und zieht die Patella unter nachlassendem Widerstand der Therapeutenhand nach proximal bzw. in Knieflexion für das Femorotibialgelenk. Eine neue Ausgangsposition wird durch Anheben des Beinteils oder Vorrücken des Oberkörpers des Patienten erreicht.

Befund. Der Knorpel zeigt durch die Immobilisation einen

Verlust an Flexibilität bei Belastung.

Wichtig Limitierend ist der Schmerz. Das Knorpelbelastungstraining ist Grundvoraussetzung für ein Knorpelgleiten/Massage.

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«. Ausführung. Der Patient spannt die Beine in verschiedenen

Knieflexionsgraden isometrisch an: 5 ° vom 2–6. Tag, 5 ° vom 6.–16. Tag, 5 ° vom 16.–21 Tag.

Anzahl und Dosierung. Führt der Therapeut das »Pumping«

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

aus, gibt es keine Pause. Nach 31–40 WH wird eine neue Ausgangsstellung eingenommen. Bei Steigerung des Drucks durch eine isometrische Muskelanspannung des Patienten 1 sec Spannung, 21–30 WH pro 10°-Sprung, 60–90 sec Pause.

Serien.

Wichtig Durch das »Knorpel-Pumping« soll die physiologische Belastung des Kniegelenks nachempfunden und die Quantität der Synovia verbessert werden. Über die 10°-Sprünge wird das komplette Spektrum der Meniskusvorderhörner angesprochen, um propriozeptiv die Quadrizepsmuskulatur zu stimulieren. Diese reflektorische Aktivierung dient dazu, die physiologische exzentrische Abbremsung der vorderen Schublade zu verbessern.

a

b

c

. Abb. . a–c. Knorpelbelastungstraining für das Kniegelenk an der »Funktionsstemme«. a ASTE 20°–30°/2.–6. Tag, b ASTE 60°/6.–16. Tag, c ASTE 90°/16.–21. Tag

268

Kapitel 12 · Das Knie

9

Knorpelgleiten für das Kniegelenk, mit Langhantel (. Abb. 12.128 a–d)

10

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite in der synovialen Versorgung, Flexibilität und in der belasteten Verformbarkeit.

11

Ziel. Verbesserung der Ernährung und der belasteten Verformbarkeit des Knorpels.

12

Wichtig

5

Limitierend ist der Schmerz. a

b

6

ASTE. Der Patient steht. Er hält eine Langhantel auf den Schul-

tern.

7

Ausführung. Der Patient bewegt langsam dynamisch in den

zeitlich entsprechenden Kniebeugewinkel: 5 ASTE: Knieflexion bis 30° vom 6.– 16.Tag. 5 ASTE: Knieflexion bis 60° vom 16.– 21.Tag. 5 ASTE: Knieflexion bis 90° ab dem 21. Tag.

8 9

Cave

10 11 12

c

d

. Abb. . a–d. Knorpelgleiten für das Kniegelenk, mit Langhantel. a ASTE, b ASTE 30°/6.–16. Tag, c ASTE 60°/16.–21. Tag, d ASTE 90°/ab dem 21. Tag. Roter Kreis: Tragen der Orthese bei ASTE in 60°/90° Knieflexion

Aufgrund der Schubbelastung ab 60° sollte nach einer Operation des vorderen Kreuzbands mit einer Orthese trainiert werden (. Abb. 12.128 c, d). Das Knie darf nicht über den Fuß bewegt werden.

13

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

14

Knorpelgleiten für das Kniegelenk: »Squat lunches« mit Langhantel (. Abb. 12.129 a, b)

15

Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite in der belasteten Verformbarkeit.

16

Beginn. Die Übung kann ab dem 21. Tag ausgeführt werden.

Serien.

Ziel. Erarbeiten der Komplexbewegung zwischen 30°–90° Knieflexion.

17

Wichtig

18 a

19 20

b

. Abb. . a, b. Knorpelgleiten für das Kniegelenk: »Squat lunches« mit Langhantel, links. a ASTE 30°, b ESTE 90°

Limitierend ist der Schmerz.

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient steht im Ausfallschritt und hält die

21 22 23

Langhantel auf den Schultern. Das betroffene Bein steht in ca. 30° Kniebeugung vorne. Der Patient lässt sich in 90° Kniebeugung sinken. Nach einer Operation des vorderen Kreuzbands sollte mit einer Orthese trainiert werden. Das Knie sollte in der ESTE nicht vor dem Fuß stehen.

269

12.21 Sportspezifisches Rehabilitationstraining

12

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien.

Knorpelgleiten für das Kniegelenk: »Lunches« mit Langhantel (. Abb. 12.130 a–c) Befund. Der Knorpel ist belastungsstabil, zeigt jedoch Defizite

in der belasteten Verformbarkeit. Wichtig Limitierend ist der Schmerz. Die Übung wird erst trainiert, wenn »Squat lunches« (. Abb. 12.129 a, b) möglich sind.

ASTE. Der Patient steht. a

Ausführung. Der Patient steht mit extendierten Beinen und

hält die Langhantel auf den Schultern. Er hebt das betroffene Bein an und macht einen Ausfallschritt nach vorne bis das Bein in ca. 90° Kniebeugung aufsetzt. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Das Knie sollte in der ESTE nicht vor dem Fuß stehen.

12.21

b

c . Abb. . a–c. Knorpelgleiten für das Kniegelenk: »Squat lunches« mit Langhantel, links. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Sportspezifisches Rehabilitationstraining

Das sportspezifische Rehabilitationstraining ist das präzise Nachempfinden der tertiären Ursache eines Verletzungsmusters, das in einer komplexen muskulären Synergieschlingenbewegung integriert ist. Voraussetzung ist ein volles Bewegungsausmaß auf der Basis von Koordination (PPR 1), Flexilibität, Ausdauer und Kraft. Das Ziel ist es, eine funktionelle konditionelle Wechselwirkung zwischen mehreren Gelenken zu erzielen und dabei die verletzte Struktur besonders zu betonen, d. h., nach der Rekrutierung in Kilogramm (Kraft) folgt die Rekrutierung in Geschwindigkeit. Das Gleichgewicht zwischen den Muskeln ist die Voraussetzung einer Kräfteaufteilung, die sportspezifische Schwerpunkte und betonte Kontraktionsformen haben kann. Ein sportspezifisches Training kann ebenso auf belastungsbetonte Berufe umgesetzt werden, wobei beim arbeitsspezifischen Rehabilitationstraining entsprechende Vorpositionen eingenommen werden müssen. In den folgenden Beispielen wird nur ein Teil einer Behandlungsform angesprochen und dargestellt, die den Zeitraum zwischen der Endphase der Rehabilitation und dem sportspezifischem Training füllt. Die Übungen werden entsprechend der Technik des Sportlers modifiziert. Für das Knie wurden als sportspezifische Beispiele Kreuzbandverletzungen im Skisport und Muskelfaserverletzungen im Fußball ausgewählt.

270

9

Kapitel 12 · Das Knie

12.21.1 Sportspezifische Rehabilitation für

den Skiläufer

10

Sportspezifische Ansprache: Skibewegung mit Stockeinsatz (. Abb. 12. 131 a–c)

11

Das Beispiel zeigt die Imitation des konzentrisch-exzentrischen Bewegungswegs unter Beachtung aller Bewegungsdimensionen mit tertiärem Steigerungsaufbau.

12

Sowohl die Entlastung als auch die Drehung in der Skibewegung werden praktisch nachempfunden.

6

9 10

Bei auftretendem Koordinationsverlust und Zittern wird die Übung abgebrochen.

Sportspezifische Ansprache: Ski-Slalomsprünge (. Abb. 12.132 a–c) ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Es werden ca. 6–8 Reifen leicht versetzt aneinan-

ASTE. Der Patient steht. Er hält in beiden Händen einen Ski-

8

Wichtig

Wichtig

5

7

Anzahl und Dosierung. Maximal 10 Sprünge, 60 sec Pause, 10 Serien. Die Pause wird aktiv genutzt, indem die Bewegungsmuster rhythmisch und nicht endgradig nachempfunden werden.

stock. Als Skistock kann auch ein Holzstab benutzt werden.

dergelegt. Mittig werden Kegel aufgestellt, die als Slalomstangen fungieren. Der Patient hüpft mit geschlossenen Beinen versetzt in die Reifen.

Ausführung. Beübt wird das Hochschwingen mit einer Dre-

hung. Der Oberkörper bleibt dabei stabil. Der jeweilige Stockeinsatz wird in den Übungen berücksichtigt. 5 . Phase: axiale Sprünge mit beiden Beinen. 5 . Phase: 45°-Sprünge mit beiden Beinen. 5 . Phase: 90°-Sprünge mit beiben Beinen.

Anzahl und Dosierung. Maximal 10 Sprünge, 60 sec Pause, 10

Serien. Steigerung. Die Geschwindigkeit der Sprünge wird erhöht.

11

. Abb. . a–c. Sportspezifische Ansprache: Skibewegung mit Stockeinsatz. a ASTE, b ESTE 45°, c ESTE 90°

12 13 14 15 16

a

b

c

17

. Abb. . a–c. Sportspezifische Ansprache: Ski-Slalomsprünge. a ASTE, b und c beidbeiniger Sprung vom 2. zum 3. Reifen

18 19 20 21 22 23

a

b

c

271

12.21 Sportspezifisches Rehabilitationstraining

a

12

c

b

. Abb. . a–c. Steigerung der Ski-Slalomsprünge. a ASTE, b und c Sprung auf einem Bein vom 2. zum 3. Reifen

Steigerung der Ski-Slalomsprünge (. Abb. 12.133 a–c) ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Die Reifen werden auseinandergezogen, so dass

die Konzentrik und Exzentrik für das einzelne Bein hervorgehoben und betont werden. Der Patient hüpft abwechselnd mit dem rechten und linken Bein in einen Reifen. Anzahl und Dosierung. Maximal 10 Sprünge/Bein, 60 sec Pau-

se, 10 Serien. Steigerung. Die Geschwindigkeit der Sprünge wird erhöht.

Sportspezifische Ansprache: »Hütchen-Z-Lauf« (. Abb. 12.134) Diese sportspezifische Ansprache ist auch für den Fußballsport geeignet!

Ausführung. Auf einer Wegstrecke von 10 m werden 4 Hüt-

. Abb. .. Sportspezifische Ansprache: »Hütchen-Z-Lauf«

chen/Kegel seitlich versetzt aufgestellt. Der Sportler läuft die 10 m; die Zeit wird gemessen. Die Übung wird in  Phasen unterteilt: 5 . Phase: 10-m-Lauf, wobei am Ende die Höchstgeschwindigkeit erreicht wird. 5 . Phase: 10-m-Lauf mit 4 seitlich versetzten Hütchen. Der Lauf darf ein Zeitdifizit von +10 der 1. Phase nicht überschreiten. 5 . Phase: 10-m-Lauf mit 4 betont seitlich versetzten Hütchen. Der Lauf darf ein Zeitdefizit von +10 der 2. Phase nicht überschreiten. Anzahl und Dosierung. 10 Läufe, 60 sec Pause, maximal 10

Serien.

272

Kapitel 12 · Das Knie

Wichtig

9

Die Überschreitung der Zeit um 10% führt zum Abbruch der Übung.

10 11

12.21.2 Sportspezifische Kraftrehabilitation

für den Fußballspieler

12

Unspezifische Ansprache: »Stiff-legged good morning« (. Abb. 12.135 a, b)

5

Die Übung stellt einen hohen Anspruch an die Exzentrik in der geschlossen Kette, die besonders im Fußball und auch in allen alltäglichen Gebrauchsbewegungen gefordert wird.

a

6 7

Ziel. Muskuläre exzentrische Ansprache der ischiokruralen Muskulatur.

8

ASTE. Der Patient steht. Die Beine sind hüftbreit auseinander.

Der Patient trägt eine Langhantel auf den Schultern. Die Beine sind vollständig extendiert.

9

Ausführung. Der Patient beugt seinen Rumpf langsam nach

10 11 12

vorne und hält dabei die Lordosestellung der LWS bei. b

Steigerung. Position, Zeit und Winkel der Rumpfbeugung

. Abb. . a, b. Unspezifische Ansprache: »Stiff-legged good morning«. a ASTE, b ESTE

werden vorgegeben. Cave Es besteht eine Kyphosierungsgefahr der LWS!

13 14

Anzahl und Dosierung. 13–20 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

15

Mehrfachzielgerichtete Ansprache an Zuggerät/ Therapiebank (. Abb. 12.136 a, b)

16

Das Beispiel zeigt einen Imitationsweg des konzentrischen und exzentrischen Bewegungswegs in der offenen Kette. Im Fußballsport werden beide Bewegungen benötigt.

Serien, Tempo 1 – 0 – 2.

17 18 19 20

Ziel. Muskuläre dynamische Ansprache der ischiokruralen Muskulatur. a

b

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage auf der Therapiebank. Um . Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtete Ansprache am Zuggerät/ Therapiebank, rechts. a ASTE, b ESTE

das rechte Sprunggelenk ist eine Manschette mit dem am Zuggerät befindlichen Seilzug befestigt. Ausführung. Der Patient beugt sein Kniegelenk und lässt es

langsam wieder in die ASTE zurück.

21 22 23

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. Steigerung. Die Geschwindigkeit wird azyklisch erhöht mit 10 WH, 60 sec Pause und 10 Serien.

273

12.21 Sportspezifisches Rehabilitationstraining

Mehrfachzielgerichtete Ansprache: »Hocksprünge« (. Abb. 12.137 a, b) Das Beispiel imitiert einen konzentrisch-exzentrischen Bewegungsweg des Fußballspielers.

12

Sportspezifische Ansprache: »Fliegende Starts« (. Abb. 12.138) Wichtig Voraussetzung ist Schnellkraft.

Ausführung. Der Patient nimmt eine Hockstellung ein. Er trägt

eine Gewichtsweste mit 0–10 kg Gewicht. Mit dieser Gewichtsbelastung macht er einen Hocksprung. Aufbau. Beginn mit 0–10 kg. Anzahl und Dosierung. 10 WH, 60 sec Pause, 10 Serien.

Ausführung. »Fliegende Starts« werden über einen 25-m-

Sprint mit einen Vorlauf von 5 m ausgeführt. Sie können durch unterschiedliche Bedingungen variiert werden: Optische und akustische Signale können Beschleunigungsstellungen und die Laufart signalisieren. Trainiert wird auch die Geschwindigkeitsausdauer (maximale Geschwindigkeit). Anzahl und Dosierung. 10 WH, 60 sec Pause, 10 Serien.

Sportspezifische Ansprache: »Stand Starts« (. Abb. 12.139) Wichtig Voraussetzung ist Explosivkraft.

Ausführung. »Stand Starts« werden über einen 25-m-, 20-m-

a

b

. Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtete Ansprache: »Hocksprünge«. a ASTE, b ESTE . Abb. .. Sportspezifische Ansprache: »Fliegende Starts«

und 15-m-Sprint trainiert. Am Ende der Laufstrecke sollte die Höchstgeschwindigkeit erreicht werden. Der Standstart erfolgt nach einem taktilen, optischen oder akustischen Signal aus dem Stand heraus. Der Oberkörper sollte nach vorne fallen. Das Standbein sollte sich dynamisch abdrücken und strecken. Das Spielbein sollte dynamisch so weit nach vorne gezogen werden,

. Abb. .. Sportspezifische Ansprache: »Stand Starts«

274

9 10 11

Kapitel 12 · Das Knie

dass der Fußaufsatz vor dem Körper stattfindet. Je kürzer die Strecke ist, desto intensiver muss die Beschleunigung sein. Anzahl und Dosierung. 10 WH, 60 sec Pause, 10 Serien.

Sportspezifische Ansprache: »Hütchen-Z-Lauf« (. Abb. 12.140) Ausführung. Der Sportler läuft unterschiedlich lange Strecken

12 5 6 7

ab. Am Ende der jeweiligen Strecke soll er die Höchtgeschwindigkeit erreicht haben. Die Zeit wird gemessen. Die Übung wird in  Phasen unterteilt: 5 . Phase: 25-m-Lauf ohne Hütchen. 5 .. Phase: 25-m-Lauf mit 8 seitlich versetzten Hütchen. 5 . Phase: 15-m-Lauf mit 8 seitlich versetzten Hütchen. 5 . Phase: 10-m-Lauf mit 8 seitlichen Hütchen. Anzahl und Dosierung. 10 Läufe, 60 sec Pause, maximal 10

Serien.

8 9 10

Wichtig Um die maximale Geschwindigkeit am Ende der Wegstrecke zu erreichen, bedarf es der Anpassung der Körperstellung, indem man sich nach dem Start früh aufrichtet oder lange in Beschleunigungshaltung bleibt. Je größer der seitliche Abstand der Hütchen zueinander ist, umso mehr Bremskraft muss der Sportler beim Sprint aufbringen.

12.22

Injektionstechniken für das Knie

12.22.1 N. peroneus Der N. peroneus (N. fibularis) entspringt aus den Segmenten L4 – S2. Er folgt dem M. biceps femoris bis zum Caput fibulae, wo er direkt am dorsalen Knochenperiost anliegt. In der Fossa poplitea gibt der Nerv einen Ramus articularis sowie den sensiblen Hautast N. cutaneus surae lateralis ab. Distal des Caput fibulae zieht der Nerv um die Fibula nach anterior und teilt sich in die Nn. peroneus superficialis und profundus auf. Das Fibulaköpfchen stellt einen Schwachpunkt/Läsionsort für den Nerven dar und ist oft Ursprung von Irritationen.

Injektion an den N. peroneus (. Abb. 12.141 a, b)

11

Injektionsmenge

5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm.

12

Indikation Injektionen sind angezeigt bei:

13

5 Eingriffen im Bereich des Unterschenkels, 5 operativen Schmerztherapien im Unterschenkelbereich, 5 chronischen Schmerzerkrankungen als Kausalgie (CRPS des Unterschenkels, Grad I bis II).

14 15

Injektionstechnik

18

Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu blockierende Bein ist leicht angewinkelt. Der Punkteur steht auf der zu punktierenden Seite. Die Sehne des M. biceps femoris und das Fibulaköpfchen werden palpiert. Der Punktionspunkt befindet sich ca. 2 cm unterhalb des Fibulaköpfchens. Die Punktionskanüle wird senkrecht in eine Tiefe von ca. 1 cm vorgeschoben. Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums.

19

Differenzierte Physiotherapiemethoden

16 17

Eine Injektion wird notwendig, wenn eine Distalisierungs- oder Proximalisierungstechnik der Fibula aufgrund der Schmerzen nicht möglich ist.

20 21

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Es können Kollagenbehandlungen

22

für die Mm. peroneus longus et brevis sowie passive Techniken für das Os calcaneus, Os cuboideum PTFG und zwischen Os cuboideum und Os metatarsale 5 angewandt werden.

23

. Abb. .. Sportspezifische Ansprache: »Hütchen-Z-Lauf«

275

12.22 Injektionstechniken für das Knie

12

. Abb. . a, b. Injektion an den N. peroneus. a Realbild. b Darstellung des N. peroneus von dorsal, Kniegelenkregion von dorsal (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1975, 2004).  N. peroneus communis.  N. cutaneus surae lateralis

1

2

a

b

Nach 6 Stunden. Möglich sind:

5 ein Trophiktraining nach Gelenkbehandlung, 5 das Erarbeiten der dynamisch-artikulären Stabilität des äußeren hinteren oberen Sprunggelenks und 5 ein konzentrisches bzw. exzentrisches Training der Mm. peroneus longus et brevis (sekundäre Prävention nach Inversionstrauma).

12.22.2 Distaler N.-saphenus-Block

a 1

2

Der N. saphenus ist der sensible Endast des N. femoralis und entlässt in medialer Kniehöhe den Ramus infrapatellaris, der die mediale Knieregion und die Region unterhalb der Tuberositas tibiae versorgt. Eine Neuropathie des Nerven kommt durch eine Reizung im Hunter-Kanal zustande und zeigt sich im umgekehrten Lasègue-Test positiv. Eine Anästhesierung mit manualtherapeutischer neurogener Mobilisation bzw. Kollagendehnung ist in diesem Fall äußerst wirksam.

Distaler N.-saphenus-Block (. Abb. 12.142 a, b) Injektionsmenge

5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm. Indikation

Eine Injektion ist angezeigt bei Schmerzen im medialen Unterschenkelbereich und im Ausbreitungsgebiet des N. saphenus. b

3

. Abb. . a, b. Distaler N.-saphenus-Block. a Injektion an den N. saphenus im medialen proximalen Unterschenkelbereich, Realbild. b Darstellung des Nerven von medial (Aus Meier 2001).  R infrapatellaris.  M. Sartorius.  N. Saphenus.

Injektionstechnik

Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu blockierende Bein ist leicht angewinkelt. Nach Palpation des Condylus medialis tibiae erfolgt die Injektion zwischen Condylus medialis tibiae, Tuberositas tibiae und M. gastrocnemius nach distal in eine Tiefe bis zu 1 cm. Nach Aspiration erfolgt eine subkutane ringförmige

276

9

Kapitel 12 · Das Knie

Infiltration des Bereichs des Condylus medialis tibiae, der Tuberositas tibiae und des M. gastrocnemius.

Parapatellare Injektionen (. Abb. 12.143 a, b) Injektionsmenge

5 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm.

10

Differenzierte Physiotherapiemethoden

11

Eine Injektion wird notwendig, wenn Dysästhesien im Hautbereich eine dynamische anteromediale Stabilisation des Kniegelenks und eine Flexionsbehandlung verhindern.

12

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Es kann eine Kollagenbehandlung der

5 6

Kapsel und des Recessus suprapatellaris durchgeführt werden. Nach 6 Stunden. Es können ein Trophiktraining nach Gelenk-

behandlung und auch dynamisch-muskuläre Stabilitätstechniken wie z. B. in der Kreuzbandrehabilitation angewandt werden.

7 8 9 10

12.22.3 Parapatellare Injektionen Parapatellare Injektionen sind angezeigt bei einer Neuropathia patellae, einer Irritation der sensiblen Endäste des N. saphenus, die über den Ramus infrapatellaris durch die chronische Reizung eine Neuropathia patellae verursachen; des Weiteren bei ligamentären Irritationen des zirkulär angelegten Bandapparats.

Indikation Injektionen sind angezeigt bei:

5 Reizungen des muskelnahen Patellaansatzes und des Lig. patellae, 5 Chondropathia patellae, 5 Kniegelenkarthrosen, 5 Pes-anserinus-Tendinosen, 5 Patellaspitzensyndrom, 5 Irritationen des N. infrapatellaris. Injektionstechnik

Der erste Einstich erfolgt direkt medial unterhalb der gut tastbaren Kniescheibenspitze 1–1,5 cm tief. Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Infiltration des Lokalanästhetikums. Der zweite Einstich erfolgt knapp einen Querfinger neben der Mittellinie unterhalb des Unterrands der Patella. Der Einstich sollte bei gestrecktem Knie mit einer Einstichtiefe von 0,5–1 cm relativ oberflächlich erfolgen. Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Infiltration des Lokalanästhetikums.

11 12 13 14 15

R. cutaneus n. obturatorii

16 17 18 19 20 21 22 23

a

b

. Abb. . a–b. Parapatellare Injektionen. a Laterale Injektion an die Endäste des N. femoralis im Bereich des Apex patellae und distal-mediale Injektion an die Endäste des N. femoralis des Apex patellae b Kniegelenkversorgung durch periphere Nerven (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1975, 2004). Injektionspunkte: Parapatellare Injektionen kranial-medial und lateral, kaudal-medial und lateral. Hautquaddel im Bereich des medialen und lateralen Gelenkspalts

12.22 Injektionstechniken für das Knie

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn eine physiologische Muskelansprache, z. B. durch eine Hoffitis oder Bursitis infrapatellaris subtendinea bzw. subcutanea verhindert wird. Wichtig Differenzialdiagnostisch ist ein Patellaspitzensyndrom durch Reizung des N. cutaneus femoris anterior (Bildung einer Anastomose des Apex patellae) auszuschließen. Das Patellaspitzensyndrom darf nicht durch eine Ischämie im distalen Patellabereich verursacht sein, die als Folge eine retropatellare Gleitproblematik auslöst wird.

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Die Injektion wird ausschließlich für

passive Techniken genutzt. Passive Techniken sind: 5 femoropatellare Mobilisation, 5 neurogene Mobilisation des N. saphenus und N. cutaneus femoris anterior 5 Querfriktionen im Bereich der meniskotibialen Ligamente. Die Ursache darf keine Ischämie sein. Meist ist die Ursache eine Meniskuszyste. Nach 6 Stunden. Jetzt kann ein dynamisches Training der über das Kniegelenk ziehenden Muskeln beginnen.

277

12

13

279

Der Fuß 13.1

Einleitung

13.2

Anatomie des Fußes

13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4

Das proximale Tibiofibulargelenk (PTFG) – 282 Membrana interossea/Unterschenkel – 282 Die Achillessehne – 282 Syndesmosis tibiofibularis (distale Tibiofibularverbindung) – 283 Oberes Sprunggelenk – 283 Unteres Sprunggelenk – 284 Proximales transversales Tarsalgelenk (PTTG) – 284 Distales transversales Tarsalgelenk (DTTG) – 284 Die Großzehe (Hallux) – 284 Gefäße des Fußes und der Unterschenkelmuskulatur – 285 Nerven des Fußes – 285 Bänder des Fußes – 287 Bursen des Fußes – 288 Muskeln des Fußes – 288

13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8 13.2.9 13.2.10 13.2.11 13.2.12 13.2.13 13.2.14

– 281 – 281

13.3

Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Fußes – 290

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.3.7

Baumechanische Betrachtungsweise – 290 Belastungsphasen des Fußes – 290 Mechanik der Fußgelenke – 292 Arthrokinematik im OSG/USG und PTTG – 292 Bewegungsausmaß des Fußes – 292 Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster des Fußes – 292 Biomechanik des Fußes – 293

13.4

Pathologie des Fußes

13.4.1 13.4.2 13.4.3 13.4.4

Hallux rigidus – 294 Hallux valgus – 294 Gicht – Arthritis urica (Podagra) – 294 Morton-Neuralgie – 295

13.4.5 13.4.6 13.4.7 13.4.8 13.4.9 13.4.10 13.4.11 13.4.12 13.4.13 13.4.14 13.4.15 13.4.16 13.4.17 13.4.18 13.4.19 13.4.20 13.4.21 13.4.22

Tarsaltunnelsyndrom – 295 Inversionstrauma – 295 Anteriores tibiotalares Kompressionssyndrom – 295 Achillessehnenruptur – 295 Achillodynie – 295 Haglund-Exostose/Haglund-Ferse – 295 Spreizfuß (Pes transversoplanus) – 295 Knickfuß (Pes valgus) – 296 Störung des funktionellen und anatomischen Steigbügels – 296 »Snapping Angle« – 296 Morbus Köhler 1 – 296 Morbus Köhler 2 (Freiberg-Syndrom) – 296 Fersensporn (Aponeurosensporn) – 296 Fibromatosis plantaris – 296 Morbus Ledderhose – 296 Frakturen des OSG – 296 Tendinitis der Sehne des M. tibialis posterior – 297 Posteriores tibiotalares Kompressionssyndrom – 297

13.5

Oberflächenanatomie des Fußes

– 297

13.6

Anamnese, Inspektion und Palpation des Fußes – 298

13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5

Anamnese – 298 Inspektion – 299 Palpation – 299 Sicherheit/Kontraindikationen – 299 Spezifische Anamnese, Inspektion und Palpation der Großzehe – 299

– 294 13.7

Basisuntersuchung des Fußes – 299

13.7.1 13.7.2

Safe signs – 299 Differenzialdiagnostischer Check-up

U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9_5, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

– 300

280

Kapitel 13 · Der Fuß

13.7.3

13.7.8

Provokationstest bei Verdacht auf eine MortonNeuralgie – 300 Neurogener Check-up – 301 Check-up der Reflexe – 302 Check-up des Kniegelenks – 303 Check-up des proximalen Tibiofibulargelenks – 304 Check-up der Syndesmosis tibiofibularis – 304

13.8

Aktive Untersuchung des Fußes

13.9

Passive Untersuchung des Fußes

13.9.1 13.9.2 13.9.3 13.9.4

Test für die Achillessehne – 312 Test für den Tarsaltunnel – 312 Test für die Fibromatosis plantaris – 312 Bändertestung – 313

8

13.10

Widerstandstest (Muskelweichteiltest 2, 3)

9

13.11

Basisuntersuchung der Großzehe – 318

10

13.11.1 13.11.2 13.11.3

Zusatztestung – 318 Passive Basistestung – 318 Widerstandstestung – 319

11

13.12

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG – 320

9 10 11 12 13 6 7

13.7.4 13.7.5 13.7.6 13.7.7

13.12.1

13

13.12.2

14

13.12.3

15

13.12.4

16

13.12.5 13.12.6 13.12.7

18

13.12.8

19

13.12.9

20

13.12.10

21 22 23

– 307

– 315

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des USG – 337

13.14

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung der Großzehe – 340

13.14.1 13.14.2

Traktion – 340 Translatorisches Gleiten

Joint play des PTFG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes – 320 Basisbefundung einer Proximalisierungs- und Innenrotationshypomobilität – 320 Behandlung des PTFG bei einer Proximalisierungsund Innenrotationshypomobilität – 320 Joint play des PTFG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes – 323 Basisbefundung einer Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität – 323 Behandlung des PTFG bei einer Distalisierungsund Außenrotationshypomobilität – 324 Joint play und Mobilisation des OSG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes – 326 Joint play und Mobilisation des OSG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes – 331 Joint play und Mobilisation des PTTG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes – 332 Joint play und Mobilisation des PTTG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes – 335

– 341

13.15

Weichteiltechniken des Fußes – 343

13.15.1 13.15.2 13.15.3 13.15.4 13.15.5

Querfriktion des M. flexor digitorum brevis – 343 Querrollen der Peroneussehnenscheiden – 344 Verletzungen der Achillessehne – 344 Funktionsmassage – 345 Querfriktion – 346

13.16

Rehabilitationstraining für die Achillessehne – 347

13.16.1 13.16.2 13.16.3

Thermokinetiktraining nach »FOST« – 348 Unspezifisches Training – 348 Mehrfachzielgerichtetes Training – 350

13.17

Rehabilitation eines Inversionstraumas

13.17.1

Phase 1 – Knorpelbelastungstraining oder Knorpelmassage – 353 Phase 2 – Neurogenes Training der Rami articulares nach Streeck – 354 Phase 3 – Training mit Funktionsbrettchen – 356 Phase 4 – Training auf dem Schrägbrett – 357 Phase 5 – »Lauf-ABC« – 359

13.17.2

12

17

– 306

13.13

13.17.3 13.17.4 13.17.5

– 353

13.18

Sportspezifisches Rehabilitationstraining – 359

13.18.1

Sportspezifische Rehabilitation für den Badminton-Spieler – 360

13.19

Injektionstechniken für den Fuß

13.19.1

Fußblock: Blockade der Rami calcanei mediales n. tibialis – 364 Fußblock: Blockade des N. peroneus profundus – 365 Fußblock: Injektionen im Bereich des N. peroneus superficialis, N. cutaneus dorsalis lateralis n. suralis und des N. peroneus profundus, N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis – 365 Fußblock: Injektionen im Bereich des N. peroneus profundus und N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis – 366 Injektion an die Achillessehne – 366

13.19.2 13.19.3

13.19.4

13.19.5

– 364

281

13.2 Anatomie des Fußes

13.1

Einleitung

Im Laufe der Evolution hat sich der Fuß der Vertikalisierung des Menschen durch den Ausbau einer komplizierten Mechanik angepasst und ein belastungsfähiges Längs- und Quergewölbe ausgebildet. Die multiplen funktionell miteinander verbundenen Gelenke des Fußes gewährleisten eine koordinative Beweglichkeit.

13

Wichtig Der Fuß stellt den »Sockel« der Gesamtkörperstatik dar: 5 Eine mechanische Störung der Fußwurzelknochen kann die Gesamtstatik des Körpers verändern. 5 Eine Veränderung der Körperhaltung/Konstitution durch Immobilisation/Deviationen kann Einfluss auf die Mechanik des Fußes nehmen.

Entwicklung des Fußes Beim Säugling besteht an der Fußsohle noch ein Fettpolster, so dass ein Längsgewölbe nicht zu erkennen ist. Bis zum .–. Lebensjahr ist ein Genu varum physiologisch, ca. ab dem . Lebensjahr entwickelt es sich zu einem Genu valgum. Erst ab dem . Lebensjahr ist die Entwicklung des Fußes abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt sollte 5 keine Achsenabweichung mehr im Knie bestehen, 5 das Längs- und Quergewölbe ausgebildet sein, 5 die Achillessehne zur Senkrechten nicht mehr als 6° Valgus aufweisen. Während des ersten Lebensjahrs findet ein starkes Wachstum des Fußes statt. In diesem Zeitabschnitt können Redressionsmaßnahmen korrigierend genutzt werden. Auch im Kindesalter wird eine Fußproblematik in den meisten Fällen mit Schuhzurichtungen und Einlagen versorgt. Begleitend sollten Fehlstellungen durch eine kindgerechte Fußgymnastik therapiert werden. Im Erwachsenenalter sollten Hilfsmittel vor allem der statischen Entlastung dienen.

Mögliche Pathomechanismen Hypomobilität. Hypomobile Abschnitte verursachen kom-

pensatorische Hypermobilitäten. Der Unterschenkel ist in die Betrachtung des Fußes einzubeziehen, da Beschwerden häufig nicht nur im Fuß selbst verspürt werden, sondern über zweigelenkige Muskeln bis in die Waden und den Schienbeinbereich ziehen. Eine verspannte Wadenmuskulatur kann jedoch auch kompensatorisch aufgrund eines schlechten Steady state oder einer segmentalen Nervenreizung vorliegen. Venen- und Lympherkrankungen. Bei Beschwerden des Fußes und Unterschenkels müssen Venen- und Lympherkrankungen ausgeschlossen werden. Rechtsherzinsuffizienz. Bei Schwellungen des Fußrückens

und der Malleolengabel sollte auch eine Rechtsherzinsuffizienz bedacht werden.

13.2

Anatomie des Fußes

Stabilität des Fußes Ein Gelenk braucht passive und aktive Stabilität. Sinkt die passive Stabilität, erhöht sich die aktive Stabilität. Sinkt auch die aktive Stabilität, wird diese durch visuelle Kontrolle kompensiert. Wichtig Ein häufig praktizierter Fehler der Therapeuten ist die Aufforderung an den Patienten, während der Gangschule horizontal zu schauen und ihm dadurch die visuelle Kontrolle zu nehmen. Verliert ein Patient jedoch die dynamisch-artikuläre Stabilität des Fußes, ist er auf die visuelle Kontrolle angewiesen. Die Antwort besteht also nicht darin, dem Patienten die visuelle Kontrolle zu nehmen, sondern die dynamischartikuläre Stabilität des Fußes zu verbessern, wodurch sich automatisch eine Reduktion der visuellen Kontrolle einstellt.

Die Abnahme der Fußstabilität ist mit einem Verlust der Matrixflüssigkeit verbunden, der wiederum aufgrund einer Insuffizienz des Weichteilgewebes und damit verminderten bzw. verzögerten propriozeptiven Meldungen entsteht.

Der Fuß wird in  Hauptabschnitte gegliedert: 5 Tarsus (Fußwurzel), 5 Metatarsus (Mittelfuß) und 5 Digiti pedis (Zehen). Zwei Sprunggelenke geben dem Fuß seine Hauptbeweglichkeit. Die Knochen des Fußes sind durch interosseale Bänder straff miteinander verbunden.

Dorsum pedis Der Fuß zeigt in Statik und Weichteilanordnung Ähnlichkeit mit dem Aufbau der Hand: Das Dorsum pedis (Fußrücken) ist wie der Handrücken konvex gewölbt und Teile der Beugesehnen, Nerven und Gefäße müssen einen Engpass durchlaufen, den Tarsaltunnel, der mit dem Karpaltunnel der Hand vergleichbar ist. Der Fuß besitzt drei Freiheitsgrade der Bewegung. Wichtig Die Hauptbelastung des Fußes liegt auf dem 1. Mittelfußstrahl und der Ferse. Fehldruckbelastungen erkennt man an Hornhaut- und Schwielenbildung. Eine optimale Standsicherheit hat der Mensch bei einer ca. 30°-Außenrotationsstellung der Füße.

282

9 10 11 12 13 6 7 8

Kapitel 13 · Der Fuß

Planta pedis Die Fußsohle selbst ist ein Sinnesorgan zur Erfassung der Bodenbeschaffenheit. Über die Fußsohle werden Informationen an die Basalganglien mit Assoziation zum Vestibularsystem, Thalamus und Kleinhirn weitergeleitet und unwillkürliche Bewegungsabläufe und erlernte Bewegungsmuster abgerufen.

Anpassung des Körpergewichts Die optimale Anpassung des Körpergewichts auf die Tragfähigkeit der Füße ist von der Konstitution und der Anregung der kinematischen Kette (Zusammenarbeit der Muskelschlingen) abhängig. Die Konstitution ist nur bedingt veränderbar, da sie vorgegeben ist. Dies trifft jedoch nicht für die »überflüssigen Pfunde« zu, die die Achsenform des Körpers und damit auch die Biegebeanspruchung des Skeletts überfordern. Eine Dysbalance zwischen Agonist, Antagonist und Synergist kommt in unserer heutigen Arbeits- und Gebrauchswelt häufig vor und führt zu Veränderungen in der kinematischen Kette. In diesem Falle ist eine physiotherapeutische Anregung das Mittel der Wahl.

Fußballen

9 10 11 12 13 14

Der Fußballen ist eine Art Unterhautfettkörper, der von einer starken Bindegewebsschicht umhüllt ist. Er ist aufgebaut wie ein Druckpolster und dient der optimalen Kraftübertragung.

Fußgewölbe Die Konstruktion des Fußgewölbes ist statisch und dynamisch so angelegt, das nicht nur der Belastung des Körpergewichts entgegengewirkt wird, sondern auch der Aufrechterhaltung des Fußgewölbes entsprochen wird. Kräftige Fußmuskeln, Sehnenplatten, Bänder und ein dazu passend angelegtes Fußskelett gewährleisten gemeinsam diese Aufgabe. Die nachfolgenden anatomischen Beschreibungen des Fußes und der Fußgelenke schließen das proximale Tibiofibulargelenk mit ein, da es funktionell zum oberen Sprunggelenk gehört.

15 13.2.1

16 17 18

Das proximale Tibiofibulargelenk (PTFG)

Im proximalen Tibiofibulargelenk ist die Fibula der konvexe und die Tibia der konkave Partner. Wichtig

Bewegungen der Fibula

19 20 21 22 23

Bei Dorsalextension und Plantarflexion des Fußes finden begleitend Bewegungen der Fibula statt, 5 bei Dorsalextension des Fußes eine Proximalisierung und Innenrotation, 5 bei Plantarflexion des Fußes eine Distalisierung und Außenrotation. Hypermobilitäten des Gelenks können zu Reizungen des nahe

liegenden N. peroneus superficialis führen. Der Gelenkspalt verläuft 45° von anterolateral nach posteromedial. Als Folge einer mechanischen Störung im PTFG entstehen mechanische Veränderungen des Fußes, vor allem im OSG und meist auch Veränderungen der Bänder, die die laterale Gelenkkapsel des OSG

stabilisieren. Eine zu weit distalisierte Fibula reduziert deutlich den Input für die lateralen Rami articularis.

13.2.2

Membrana interossea/Unterschenkel

Die Membrana interossea zwischen Fibula und Tibia bildet den Ursprung für den M. tibialis posterior, den wichtigsten dynamischen Stabilisator aller Fußknochen. Kommt es zu einer Verletzung der Membrana interossea, z. B. bei einer Weber-C-Fraktur, ist auch der Muskel mit betroffen, mit der Folge einer dynamischen Instabilität. Wichtig Der Unterschenkel ist in mehrere Logen aufgeteilt, in denen Muskeln, Nerven und Gefäße verlaufen. Verletzungen der Logen durch 5 Quetschungen, 5 Einblutungen, 5 interstitielle Druckerhöhung können bis hin zu einem Kompartment-Syndrom führen.

Bei der Betrachtung des Fettgewebes der Wade fällt auf: 5 Je weiter der tendomuskuläre Übergang des M. triceps surae nach distal zieht, umso mehr subkutanes Fettgewebe zieht er mit sich und verursacht eine plumpe Wadenform. 5 Ein hoher Schuh erzeugt eine Proximalisierung des subkutanen Fettgewebes und lässt die Achillessehne dünner erscheinen.

13.2.3

Die Achillessehne

Sehnenscheide. Die Achillessehne trägt als »Mantel« die Lami-

na profunda als innere anteriore Schicht und die Lamina superficialis als dorsale äußere Schicht, die sich lateral und medial miteinander verbinden: 5 Die Lamina superficialis bildet sich aus der Fascia poplitea und endet distal als Muskelloge der Plantarflexoren am Tuber calcanei. 5 Die Lamina profunda endet im oberen Tibiadrittel. Der Raum zwischen der Lamina superficialis und der Fascia cruris ist mit plastischem Baufett ausgefüllt, das sich bei Dorsalextensions- und Plantarflexionsbewegungen dem wechselnden Raumbedarf anpasst. Zum Kalkaneus hin wird das Baufett zu straffem Bindegewebe. Ansatz und Ursprung. Am Ansatz umgreift die Achillessehne (Tendo calcaneus) den proximalen Knochenanteil des Os calcaneus und inseriert erst distal. Der proximale ansatzfreie Teil der Sehne ist durch Überknorpelung und die Bursa subtendinea calcanea geschützt. Die Achillessehneninsertion am Kalkaneus wird lateral vom M. gastrocnemius gebildet und medial vom M. soleus. Ernährung. Die Blutver- und entsorgung der Achillessehne übernehmen die A. peronea und V. saphena magna/parva.

283

13.2 Anatomie des Fußes

Mögliche Pathologien. Im Achillessehnenbereich gliedern sich die Gewebeschichten (Lamina) in blättrige Verschiebeschichten auf, die sich der Bewegung der Sehne bei Dorsalextension und Plantarflexion anpassen. Die Blätter enthalten Synovialdrüsen, die die Sehne in ein Gleitflüssigkeitsbett verwandeln. Entzündungen zwischen diesen blättrigen Verschiebeschichten haben ähnliche Auswirkungen wie die einer Tendovaginitis. Bei partiellen Rupturen der Sehne kommt es zur Blutung mit einem Auseinanderklaffen der rupturierten Region (Dehiszensspalt). Wenn der Bluterguss resorbiert ist, beteiligen sich die Zellen der blättrigen Verschiebeschichten und einsprießende Gefäße am Wiederaufbau einer neuen Sehnenstrecke.

13.2.4

Syndesmosis tibiofibularis (distale Tibiofibularverbindung)

Die Syndesmosis tibiofibularis ist eine Bandhafte zwischen den beiden überknorpelten Unterschenkelknochen; sie besteht aus 5 dem Lig. tibiofibulare anterius 5 dem Lig. tibiofibulare posterius und 5 der Membrana interossea. Durch ihre Elastizität ermöglicht sie bei Dorsalextension ein Auseinanderspreizen der Unterschenkelknochen von bis zu 2 mm, um so das Gleiten nach dorsal abzubremsen. Die Bewegung der Fibula ist ossär-ligamentär geprägt und richtet sich nach der Bewegung des OSG. Die leichte Konvexität der Fibula gegenüber der leichten Konkavität der Tibia spielt eher eine untergeordnete Rolle. Eine Instabilität der Syndesmosis tibiofibularis zeigt sich z. B. in einer fehlenden Innenrotation im PTFG bei maximaler Dorsalextension des Fußes.

13.2.5

13

Dorsalextensionsbewegung

Bedingt durch den Sulkuswinkel verändern sich die ossären Vorgaben bei der Dorsalextensionsbewegung: Die Gleitbewegung geht nach dorsal-distal-medial, der Vorfuß zieht gleichzeitig nach proximal-lateral. Daraus ergibt sich eine osteokinematische Nebenbewegung: Dorsalextension mit Abduktion und Pronation. Das Einlaufen des Os talus während der Dorsalextensionsbewegung vom ventral breiteren in den dorsal schmaleren Sulkus verursacht eine zunehmende Verriegelung des OSG und bewirkt eine Stabilisation des OSG. Stabilitätsveränderungen der Kapsel und beteiligten Bänder können die Verriegelung verringern bzw. verkürzen und zu traumatischen Verletzungen führen. Wichtig Ein frühzeitiges Anheben der Ferse beim Einnehmen der Hockstellung ist nicht nur auf eine verkürzte Wadenmuskulatur zurückzuführen, sondern kann auch bedingt sein durch 5 eine kapsuläre Hypomobilität des OSG, 5 Restriktionen der Syndesmosis tibiofibularis, 5 einen asymmetrischen Verlauf von Tibia und Sulcus tali nach einer Bandläsion, 5 eine Proximalisierungshypomobilität der Fibula.

Durch den ossär vorgegebenen Sulcus-tali-Verlauf und die Form der Trochlea tali ist eine dreidimensionale Vorposition in der manuellen Therapie nicht praxisrelevant.

Plantarflexionsbewegung

Bei der Plantarflexionsbewegung besteht nur eine geringe ossäre Vorgabe. Die Bewegung wird muskulär und ligamentär gelenkt. Der Talus wird durch die medial strafferen Bänder in Adduktion und dann mit dem Vorfuß in Supination bewegt.

Oberes Sprunggelenk

Das obere Sprunggelenk (Art. talocruralis) wird mechanisch primär vom Os talus geprägt. Bei Bandläsionen kann die Tibia/ Fibula nicht mehr achsengerecht auf dem Os talus gehalten werden. Infolgedessen kommt es zu Zentrierungsproblemen und einem verfrühten angulativen Gelenkschluss.

Tibia Die distale Tibia ist der Gelenkpartner des Os talus und weist eine 8°-Dorsalneigung auf. Die Ligg. talofibularia anterius und posterius, Pars tibiotalaris posterior, Pars tibionavicularis und Pars tibiotalaris anterior des Lig.deltoideum fixieren Tibia und Fibula auf bzw. am Os talus und verhindern ein Abrutschen der Tibia nach posterior. Der Sulcus tali ist eine schräg verlaufende Rinne, die medial breit und flach (40°–60°), lateral schmal und steil (60°–85°) ist und primär den Belastungsdruck aufnimmt. Der Sulkus verläuft von anterolateral nach posteromedial. Die Trochlea tali (Sprungbeinrolle) ist ventral breiter als dorsal.

Aus manualtherapeutischer Sicht ist eine Vorpositionierung angezeigt, da es eine osteokinematische Begleitbewegung ist.

Die Straffheit der medialen Bänder resultiert aus der medial liegenden Kraftlinie. Das Lig. deltoideum ist mit seiner Pars tibiocalcanea das stärkste mediale Band. Kommt es bei diesem Band zur Insuffizienz, besteht die Gefahr eines Knick-, Senk-, Plattfußes, da das Sustentaculum tali nach medial absinkt.

Talus Der Talus weist dorsal zwei kleine Höcker auf: 5 das Tuberculum mediale processus posterior tali, 5 das Tuberculum laterale processus posterior tali. Beide Tubercula sind mit einem Band, dem Lig. transversum tali verbunden. In diesem intertuberkularen Raum (Tarsaltunnel) verlaufen der N. tibialis und M. flexor hallucis longus.

284

9 10 11 12 13 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 13 · Der Fuß

13.2.6

Unteres Sprunggelenk

Das untere Sprunggelenk (USG) besteht aus zwei Gelenkkammern: 5 dem konkaven Art. subtalaris (hinteres USG). Os talus ist konkav, Os calcaneus konvex; 5 dem konvexen Art. talocalcaneonavicularis (vorderes USG). Os talus ist konvex, Os calcaneus konkav). In beiden Gelenken hat das Os talus Kontakt mit dem darunter liegenden Os calcaneus. Beschwerden treten fast ausschließlich im medialen Belastungsbereich auf. Die Bewegungsachse verläuft von dorsal-lateral-kaudal nach ventral-medial-kranial. Aufgrund der einen Bewegungsachse gibt es nur einen Grad der Bewegungsfreiheit: Varus- und Valgusbewegung. Das Os naviculare mit seinen 3 Bewegungsachsen gehört somit funktionell nicht zum USG. Wichtig

Bewegungen im USG Das untere Sprunggelenk besitzt einen Bewegungsfreiheitsgrad: 5 Die Varusbewegung beträgt aufgrund des mäßigen Bänderhalts 25°. 5 Die Valgusbewegung beträgt aufgrund der stark fixierenden Pars tibiocalcanea lig. deltoideum 7°.

Das USG neigt zu freien Gelenkkörperchen, die sich durch einen Auftrittschmerz bemerkbar machen.

13 14 15 16 17 18 19

13.2.7

Proximales transversales Tarsalgelenk (PTTG)

Wichtig

22 23

Das PTTG verursacht bei Läsionen v.a. Fußrückenbeschwerden. Diese kommen häufig in Sportarten vor, in denen die Vorfußphase forciert wird, z. B. bei Fußballern, Sprintern, Weitspringern, Balletttänzerinnen.

13.2.8

Distales transversales Tarsalgelenk (DTTG)

Das distale transversale Tarsalgelenk (DTTG oder LisfrancGelenklinie) liegt zwischen 5 den Ossa cuneiformia, 5 dem Os cuboideum und 5 den Metatarsalen. Wichtig

Bewegungen im DTTG Das DTTG ist mit 4% an der Dorsalextensions- und Plantarflexionsbewegung des Fußes beteiligt. Die Art. tarsometatarsea 5 ist ein Sattelgelenk mit der größten Beweglichkeit des DTTG.

Die Basis des Os metatarsale  ist 5 für die Dorsalextensions- und Plantarflexionsbewegung konkav und 5 für die Abduktions- und Adduktionsbewegung konvex. Das Gelenk ist dynamisch durch den M. peroneus brevis beeinflussbar.

Bewegungen im PTTG Das proximale transversale Tarsalgelenk (PTTG oder Chopart-Gelenklinie) verfügt über  Bewegungsfreiheitsgrade: 5 Dorsalxtension und Plantarflexion. Es ist mit 16% an der Gesamtdorsalextensions- und plantarflexionsbewegung des Fußes beteiligt. 5 Supination und Pronation bis zu 5°. 5 Abduktion und Adduktion. Eine isolierte Ab- und Adduktion ist ohne leichte Dorsalextension und Plantarflexion nicht möglich.

20 21

Stabilisierende Bänder des PTTG sind: 5 das Lig. bifurcatum zwischen Os calcaneus, Os naviculare und Os cuboideum, 5 das Lig. calcaneocuboideum pars superior und pars inferior lateralis, 5 das Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband).

Die Gelenkfläche des 5 Os naviculare ist gegenüber dem Os talus und Os cuboideum konkav; die des 5 Os cuboideum ist gegenüber dem Os calcaneus und dem Os naviculare konvex. Die Funktion des PTTG ist es, die Vorfußphase elastisch zu halten, um einen beschwerdefreien elastischen Abdruck zu gewährleisten.

13.2.9

Die Großzehe (Hallux)

Beim Menschen hat die Großzehe ihre dominante Funktion verloren. Eine Re- oder Opposition wie bei den Primaten ist nicht mehr möglich. Über das Zehengrundgelenk, Art. metatarsophalangea , artikuliert die Großzehe mit dem Os metatarsale 1. Die Großzehe besitzt nur zwei Phalangen, Grund- und Endphalanx, die über das Interphalangealgelenk miteinander artikulieren. Bei Arthrose neigt das Großzehengrundgelenk dazu, ein Kapselmuster mit eingeschränkter Extension – Flexion im Verhältnis 4:1 zu entwickeln. Eine Fehlstellung der Art. metatarsophalangea 1 ist der Hallux valgus (7 Kap. ..). Das Großzehengrundgelenk wurde mit der Vertikalisierung des Menschen zunehmend zu einem Kraftüberträger. Im Stand werden leichte Schwankungen reflektorisch von den kurzen Fußmuskeln kompensiert; größere Schwankungen werden durch visuelle Kontrolle und Kontrolle des Gleichgewichtsorgans ausgeglichen.

285

13.2 Anatomie des Fußes

Wichtig

13

Wichtig

kungen hat: Die epifaszialen Venen transportieren das venöse Blut aus den Hautschichten zu den tiefen Unterschenkelvenen. Beim Stehen oder Laufen erhöht sich der Druck im Unterschenkel. Das Klappensystem lässt jedoch nur eine Fließrichtung zu; ein Zurückfließen des venösen Blutes aus den tiefen Anastomosen in das epifasziale Venensystem ist bei gesunden Klappen nicht möglich. Bei einer Klappeninsuffizienz besteht die Gefahr, dass das venöse Blut in die oberflächlichen Venen zurückfließt. Es kommt zu einem orthostatischen Kollaps (Versacken des Blutes). Die von Patienten häufig beschriebenen Wadenkrämpfe beruhen meist auf Membraninstabilitäten und nicht auf einem Magnesiummangel. Magnesiummangelerscheinungen werden erst bei forcierter muskulärer Tätigkeit durch Oxidation, z. B. im Sport verursacht. Unter einer Membraninstabilität versteht man u. a. eine Dysbalance zwischen Natrium- und Kaliumionen, die auf Ernährungsumstellungen, Diäten oder eine einseitige Ernährungsweise zurückzuführen sind.

Bewegungen in der Art. metatarsophalangea 1

Arterielle Versorgung des Fußes

Das Gelenk hat eine Bewegungsfreiheit von 5 65° Extension (90° passiv) und 5 45° Flexion (50° passiv).

Der Fuß selbst wird arteriell über die Aa. tibialis anterior und posterior, die der A. poplitea entstammen, versorgt.

Druckbelastung des Fußes: 5 Beim Aufsetzen des Fußes liegt die größte Druckbelastung auf der lateralen Ferse. Dies ist an der Abnutzung der Schuhe sichtbar. 5 Beim Abstoß trägt der 1. Strahl mit seinem fett- und bindegewebsreichen Großzehballen die Hauptbelastung.

Wichtig ist die Zuggurtung des Vorfußes durch Bänder und Muskeln, um Biegebeanspruchungen gering zu halten. Müdigkeit durch langes Stehen oder Märsche verursacht eine Herabsetzung des Muskeltonus, wodurch die ligamentären Strukturen mit der Zeit gestresst und in ihrer Länge unphysiologisch verändert werden.

A. tibialis anterior

Die Gelenkfläche am Kopf des Metatarsale 1 ist ovoid (eiförmig). Das Gelenk besitzt 2 Bewegungsachsen und wird als Art. ellipsoidea bezeichnet. Das Os metatarsale 1 ist gegenüber der Phalanx proximalis konvex. Der großzügige ossäre Raum zwischen den Zehen und das Fehlen von Bändern zum Os metatarsale 2 lassen eine hohe Beweglichkeit des Metatarsale 1 zu, die beim Erwachsenen jedoch auf Extension, Flexion und Abduktion limitiert ist. Extraartikulär plantar des Os metatarsale 1 liegen zwei Rinnen, in denen das mediale und laterale Sesambein gleiten. Seitlich (medial) ist das Gelenk durch die Bursa subcutanea capitis ossis metatarsale  gegen äußere Druckeinwirkungen abgepolstert. Wichtig Die Großzehe hat einen großen Einfluss auf das Gangbild: 5 In der Schwungphase ist die Großzehe bis zu 65° nach dorsal extendiert. 5 In der passiven Abdruckphase des Vorfußes wird die Großzehe bis zu 90° dorsalextendiert, was eine notwendige Voraussetzung für den normalen Gang ist. 5 Beim Abdruck wird die Großzehe mit großer Kraft gegen den Boden gedrückt. Die Sesambeine verhindern eine Quetschung der Sehne des M. flexor hallucis longus. Die Mm. flexor hallucis brevis und adductor hallucis halten die Sesambeinloge offen.

13.2.10 Gefäße des Fußes und der

Die A. tibialis liegt auf der Membrana interossea cruris und verläuft mit dem N. peroneus profundus zum Fuß. Kurz vor Eintritt in die Extensorenloge gibt die A. tibialis anterior Äste zur Kniegelenkkapsel ab. Auf dem Fußrücken wird die A. tibialis anterior als A. dorsalis pedis bezeichnet. A. tibialis posterior

Die A. tibialis posterior verläuft mit dem N. tibialis durch die tiefe Flexorenloge zum medial-dorsalen Fuß, wo sie sich in die Aa. plantaris lateralis und medialis und dann in die A. digitalis plantaris propriae aufteilt. Im Bereich des proximalen Unterschenkels zweigt aus der A. tibialis posterior die A. peronea ab, die lateral zur Peroneusmuskulatur zieht, diese versorgt und weiter zum lateral-dorsalen Fersenbereich des Fußes zieht und über den Ramus calcanei lateralis den lateralen Fersenbereich versorgt.

Venöse Entsorgung des Fußes Die venöse Entsorgung des Fußes verläuft über einen Venenring, den Arcus venosus dorsalis pedis, in die subkutane V. saphena magna und V. saphena parva. Die Venen ziehen zur Fossa poplitea und über Verbindungen zu den tiefliegenden Vv. tibialis anterior und tibialis posterior. Ein venöser Schwachpunkt ist der Bereich der Retinacula mm. extensorum et mm. peronei. Dort gibt es keine Verbindungsvenen mit Klappen, sondern direkte Verbindungen zwischen den oberflächlichen und tiefen Venen über die Cockett-Vene (zu den Venae perforantes der Waden gehörige Vene).

13.2.11 Nerven des Fußes

Unterschenkelmuskulatur Rami articulares der Fußgelenke Venöse Problematik Venenprobleme des Unterschenkels können einen varikösen Symptomenkomplex verursachen, der wesentliche Auswir-

Die Rami articulares der 5 Syndesmosis tibiofibularis, 5 des PTFG,

286

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Kapitel 13 · Der Fuß

5 des OSG, 5 des USG und 5 der Zehen sind sensible Kapselnerven, die auf Dehnungsreize reagieren und diese mit dynamisch-antagonistischer Muskelaktivität beantworten (. Übersicht .). Des Weiteren informieren sie über die aktuelle Gelenkstellung. Abhängig davon, in welcher Winkelstellung sich die Gelenkkapsel befindet, wird das Gelenk über ein dreidimensionales System durch exzentrisch-dynamische Muskelaktivität abgesichert. Für den Fuß ist ein Zusammenspiel dieser Informationen von großer Bedeutung. Die Rami articulares bestehen aus: 5 kleinen Vater-Pacini-ähnlichen Rezeptorelementen für die Erfassung der Bewegung und 5 Ruffini-Körperchen für die Übermittlung der Gelenkposition und damit des Lageempfindens eines Gelenks.

desto höher ist die Entladungsfrequenz und desto stärker ist die Hemmung der Nozizeptoren. Dieses Phänomen finden wir im Alltag häufig: Die Patienten geben in der Anamnese an, dass das Gelenk in Ruhe schmerzhaft ist, die Beschwerden bei Bewegung/Arbeit jedoch wieder verschwinden. . Abbildung . zeigt die nervale Versorgung im Bereich des PTFG. Die . Abb. .–. zeigen die nervale Versorgung im Bereich des Sprunggelenks und Fußes.

Sensible und motorische Versorgung des Fußes N. peroneus communis

Der N. peroneus communis entstammt aus den Segmenten L4/ S2. Er verläuft unter dem M. biceps femoris und gibt sensible Äste ab: 5 Rami cutaneus dorsalis, medialis und intermedius.

Anhand der Ergebnisse einer eigenen Studie, in der wir entsprechende Kapselabschnitte mit einem Lokalanästhetikum anfächerten und die Muskelaktivität unter Kontrolle eines Myofeedbackgeräts beobachteten, können wir bestätigen: Die Aufgabe der Vater-Pacini-ähnlichen Rezeptoren ist es, einen antagonistischen Exzentrikverlust zu verhindern. Wir konnten beobachten, dass die schmerzfreie passive Dehnung eines Kapselabschnitts eine partielle muskuläre Reaktion auslöst. Umso mehr die Spannung der Membrana fibrosa der Gelenkkapsel ansteigt,

1

4

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Übersicht

Übersicht 13.1. Rami articulares der Syndesmosis tibiofibularis, des OSG, des USG und der Digiti pedis 5 Kapselinnervation des PTFG (proximales Tibiofibulargelenk) (. Abb. 13.1) – Ramus n. peroneus recurrens. 5 Kapselinnervation im Bereich der Syndesmosis tibiofibularis (. Abb. 13.2 a,b) – posterior: N. suralis, – anterior: N. peroneus. 5 Kapselinnervation des OSG (oberes Sprunggelenk) (. Abb. 13.2 a, b) – posterior-medial: Ramus n. tibialis, – posterior-lateral: Ramus n. suralis, – anteromedial: Ramus n. saphenus, – anterolateral: Ramus n. peroneus profundus. 5 Kapselinnervation des DTTG (distales Tibiofibulargelenk) und der Syndesmosis tibiofibularis (. Abb. 13.2 a, b) – Ramus n. suralis. 5 Kapselinnervation des USG (unteres Sprunggelenk) (. Abb. 13.3 a, b) – anterior-lateral und medial: Ramus n. peroneus profundus, – posterior-lateral: Ramus n. suralis, – posterior-medial: Ramus n. tibialis. 5 Kapselinnervation der Digiti pedis (. Abb. 13.4 a, b) – Nn. peroneus superficialis et profundus, – N. suralis, – Nn. plantaris medialis et lateralis.

5

3

2

. Abb. .. PTFG-Kapselanteil. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938,1972,2004)  Femur,  Tibia,  Fibula,  Patella,  Rami articulares n. peroneus communis recurrens (roter Pfeil)

posterior

2

anterior

anterior

posterior 2 6

5 3

7

5

4 1

a

1

b

. Abb. . a, b. OSG/Syndesmosis-tibiofibularis-Kapselanteil. a OSG von lateral, b OSG von medial. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)  Kalkaneus,  Tibia,  Fibula,  N. suralis (aus N. tibialis) (roter Pfeil),  N. peroneus profundus (grüner Pfeil),  N. tibialis (blauer Pfeil),  N. saphenus (aus dem N. femoralis) (gelber Pfeil)

287

13.2 Anatomie des Fußes

anterior

posterior 3

13

N. peroneus profundus

Der N. peroneus profundus entstammt ebenfalls aus den Segmenten L4/S2. Seine sensiblen Äste sind: 5 Ramus articularis genus, 5 Ramus articularis tibiofibularis proximalis und 5 Rami hallucis lateralis et digiti secundi medialis.

4 1

N. tibialis

2

a posterior

anterior 4

Aus den Segmenten L/S entstammt der N. tibialis, der sich nach dem Durchtritt durch den Tarsaltunnel in die Nn. plantares medialis et lateralis aufgliedert. Im Fersenbeinbereich zweigen weitere Nerven vom N. tibialis ab: 5 die Nn. calcanei mediales, 5 die Nn. digitales plantares communes und 5 die Nn. digitales plantares proprii. Der N. tibialis unterhält in seinem Verlauf Kollateralverbin-

1

dungen zu den Nerven:

3

5 N. pudendus, 5 N. cutaneus femoris posterior, 5 N. gluteus inferior. N. saphenus

2

b . Abb. . a, b. USG-Kapselanteil. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004) a USG von medial.  Talus,  Kalkaneus,  N. peroneus profundus (roter Pfeil),  N. tibialis (grüner Pfeil), b USG von lateral.  Talus,  Kalkaneus,  N. suralis (roter Pfeil),  N. peroneus profundus (grüner Pfeil)

Der N. saphenus ist ein sensibler Hautast aus dem N. femoralis. Er zieht über den Adduktorenkanal bis zum medialen Fußrand. In seinem Verlauf zieht er unter dem Lig. collaterale mediale durch und gibt dort Nervenäste ab, die den medialen Tibiakondylus, die Kniegelenkkapsel, das Periost und das Lig. patellae versorgen. Sein weiteres Versorgungsgebiet ist der anteromediale Unterschenkelbereich und der mediale Fußrandbereich bis zum Zehengrundgelenk. N. suralis

1 3

4

Der posteriore Unterschenkel-/Fußbereich wird von dem aus dem N. tibialis stammenden Hautast des N. suralis versorgt. Der N. suralis verläuft von der Fossa poplitea lateralseitig der Achillessehne zum lateralen Fußrand und entlässt in Höhe des Fersenbeins die Rami calcanei laterales und den N. cutaneus dorsalis lateralis.

13.2.12 Bänder des Fußes 2

a

b

. Abb. . a, b. Pedis-Kapselanteil. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004) a Dorsum pedis.  N. cutaneus dorsalis lateralis des N. suralis mit seinen Rami articulares (roter Pfeil),  N. peroneus profundus mit seinen Rami articulares (grüner Pfeil), b Planta pedis.  N. plantaris medialis (roter Pfeil),  N. plantaris lateralis (grüner Pfeil)

Die Knochenanteile des Fußskeletts sind durch interossäre Bänder miteinander verzurrt. Sie sorgen bei geringem Energieverbrauch für ein starkes Biegemoment, ohne die Funktionsfähigkeit zu verlieren. Nur bei Instabilitäten verändert sich die Spannungsverteilung, und es kommt zu einer Verlängerung des Scherengitters durch den Verlust interstitieller Flüssigkeit des Kollagens. Die Anordnung der Ligamente ermöglicht eine statische Tragefunktion, die jedoch nicht ausreicht, um größere Kräfte und längere Tragezeiten zu kompensieren.

Oberes Sprunggelenk (Art. talocruralis) Mediale Bandstrukturen

Medial liegen die stärksten Bänder des OSG: Das Lig. deltoideum mit

5 Pars tibiotalaris anterior, 5 Pars tibionavicularis,

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9 10 11 12 13 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kapitel 13 · Der Fuß

5 Pars tibiocalcanea und 5 Pars tibiotalaris posterior. Laterale Bandstrukturen

Lateral wird das OSG durch  Kollateralbänder verbunden: 5 Lig. talofibulare anterius, 5 Lig. calcaneofibulare, 5 Lig. talofibulare posterius.

Unteres Sprunggelenk (Art. subtalaris/Art. talocalcaneonavicularis)

13.2.14 Muskeln des Fußes Die stärksten Muskeln des Fußes sind die Plantarflexoren. Ihre Kraft ist vier mal so groß wie die der Dorsalextensoren. Dieses Plus an Kraft ist notwendig, da die Arbeitsleistung, den Körper vom Boden abzustoßen einen erheblich größeren Aufwand erfordert als die, den Fuß in der Luftphase anzuheben. Addund Abduktoren sowie Pro- und Supinatoren halten sich im Kräftevergleich annähernd die Waage.

Plantarflexoren des Fußes

Das medial gelegene Lig. calcaneonaviculare plantare stellt eine Besonderheit dar. Es hat eine dem Gelenk zugewandte überknorpelte Fläche, um durch die Verbindung zwischen Os calcaneus und Os naviculare eine Pfanne für den Talus zu bilden. Deshalb wird dieses Band als »Pfannenband« bezeichnet.

Hauptmuskel für die Plantarflexion ist der M. triceps surae (Mm. gastrocnemius et soleus). Nebenmuskeln sind: 5 M. flexor hallucis longus, 5 M. flexor digitorum longus, 5 M. tibialis posterior, 5 Mm. peroneus longus et brevis.

Lig. bifurcatum

Dorsalextensoren des Fußes

Das dorsolateral gelegene Lig. bifurcatum ist ein kräftiges Band, das aus dem Lig. calcaneonaviculare dorsale und dem Lig. calcaneocuboideum besteht.

Die Dorsalextension wird primär durch den M. tibialis anterior ausgeführt. Nebenmuskeln sind die Mm. extensor digitorum longus und extensor hallucis longus.

Lig. talocalcaneum interosseum

Pronatoren des Fußes

Ein weiteres wichtiges Band des USG ist das Lig. talocalcaneum interosseum im Sinus tarsi, das wie ein Segel gespannt ist. Der laterale Teil besteht größtenteils aus Elastin und Propriozeptoren, die die Aufgabe haben, über den Peroneusreflex eine reflektorische Inversionslimitierung auszulösen.

Die Pronation wird primär durch die Mm. peronei ausgeführt. Als Nebenmuskel unterstützt der M. extensor digitorum longus die Pronation.

Lig. calcaneonaviculare plantare

13.2.13 Bursen des Fußes Auf der medialen Seite befinden sich: 5 die Bursa subcutanea malleoli medialis und 5 die Bursa subtendinea m. tibialis anterior. Auf der lateralen Seite befinden sich: 5 die Bursa subcutanea malleoli lateralis und 5 die Bursa tendinis calcanei.

Supinatoren des Fußes Die Supination wird fast ausschließlich durch den M. triceps surae ausgeführt. Nebenmuskeln sind: 5 M. tibialis posterior, 5 M. flexor hallucis longus und 5 M. extensor hallucis longus. In den . Abb. .–. sind die anatomischen Strukturen des Fußes und des Fußgelenks dargestellt.

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Fußes aus medialer Sicht. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

13

289

13.2 Anatomie des Fußes

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Fußes aus lateraler Sicht. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

11 1 10 9

2 3 4

8 7 6

5

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Fußes aus ventraler Sicht. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

. Abb. .. Anatomische schematische Orientierung des Fußes aus dorsaler Sicht. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)  Malleolus lateralis,  Facies artic. talaris posterior,  Os cuboideum,  Tuberositas ossis metatarsalis V,  Tuber calcanei et Proc. lateralis talaris,  Sustentaculum tali,  Tuberc. med. et lat. Proc. posterioris tali,  Tuberositas ossis navicularis,  Sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi,  Trochlea tali,  Sulcus malleolaris

290

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Kapitel 13 · Der Fuß

13.3

Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Fußes

Beim Aufsetzen des Fußes spielt die Ferse eine belastungsübertragende Rolle.

13.3.1

Baumechanische Betrachtungsweise

Mediales Längsgewölbe

Torsionsbelastung des Fußes Neben der Axial- und Biegebelastung hat der Fuß die Torsionsbelastung zu tragen. Die Torsionsbelastung entsteht durch die Verdrehung der Tibia in Form einer Innen- bzw. Außenrotation, wobei der Fuß das Punctum fixum darstellt und das Knie das Punctum mobile. Im Normalfall verteilt sich die Torsionslast zwischen der distalen und proximalen Tibia. Voraussetzung dafür ist jedoch die freie Beweglichkeit des Fußes. Die Fußgelenke sind in der Lage, innerhalb ihres Bewegungsausmaßes erforderliche Torsionskräfte zu resorbieren, ohne belastungsreduzierte Gelenkrandgebiete zu beanspruchen. Schon das Tragen von Schuhen limitiert die Torsionsfähigkeit des Fußes. Gummisohlen oder gar Fußballschuhstollen sowie rutschfeste Sporthallenböden können diese gänzlich aufheben. Die Verformungsenergie nimmt zu und überträgt sich auf den Unterschenkel. Gelenkkontaktpositionen können nicht mehr gehalten werden, es findet keine Kräfteteilung mehr statt, so dass die Gelenkbeweglichkeit in den pathophysiologischen Raum einbricht. Torsionsschuhe unterstützen den anatomischen Schwachpunkt bei der zentralen Kraftübertragung vom Os talus auf die Tibia. Das Tragen der Schuhe beugt bei Schwäche oder Überlastung der dynamischen Strukturen einer Fußdeformität in Form eines Senkfußes oder »Wringing out« (7 Kap. ..) vor. Wichtig Torsionsschuhe haben die Funktion, eine unphysiologische Pronation von mehr als 5–7° Valgus des Os calcaneus zu unterbinden, um der Gefahr eines Absinkens des Talus nach plantar-medial vorzubeugen.

15 Situationen, in denen sich die Belastungsachse außerhalb der

16 17 18 19 20 21 22 23

Norm befindet, bedeuten eine erhöhte Druck- und Biegebelastung. Anfänglich ist der Körper noch in der Lage, diese zu kompensieren, um die Funktionsfähigkeit der Strukturen zu gewährleisten. Bei anhaltender Belastung entsteht jedoch langsam eine plastische Veränderung, das sog. »Creep«, ein Überschreiten der viskoelastischen Struktureigenschaften mit der Folge von Fußdeformitäten oder punktuellen Gelenkschädigungen.

Das Os naviculare liegt wie ein Keil zwischen dem Os talus und den Ossa cuneiformia. Betrachtet man das mediale Längsgewölbe, spielt das Os naviculare eine zentral stabilisierende Rolle. Eine Absenkung des Fußgewölbes beruht vorwiegend auf einer Dislokation des Os naviculare. Zu einem Absinken des Fußlängsgewölbes kommt es, 5 wenn das Os naviculare zu weit dorsal steht, z.B – bei Schwäche des M. tibialis posterior oder – bei einer anatomischen Variation der Achillessehneninsertion, z. B. beim Haglund-1-Syndrom mit Abweichung der Achillessehne nach lateral mit angeborenem Knick-Senkfuß. 5 wenn das Os naviculare über ein Ausweichen des vorderen und hinteren Bogens nach plantar absinkt, ermöglicht durch – eine Insuffizienz des Lig. calcaneonaviculare plantare und – ein dynamisches Defizit der Mm. flexor hallucis longus und abductor hallucis mit Verlust des Verschraubungskontakts des Os naviculare an den Talus. Laterales Längsgewölbe

Der laterale Längsbogen kann sich nur über eine isolierte Winkelveränderung des Os calcaneus absenken. Es bestehen zwei klassische Möglichkeiten: 5 Abweichen der Achillessehneninsertion nach medial beim Haglund-1-Syndrom, 5 Tonusveränderung der kurzen Fußmuskulatur, wobei es während der Abrollphase zu einer Überlastung des lateralen Längsbogens kommt (Ballenhohlfuß). Quergewölbe

Die Abflachung des vorderen Quergewölbes basiert auf einer 5 Verringerung des Kalkaneuswinkels, 5 Insuffizienz der Mm. interossei durch Überlastung, z. B. dem Tragen hoher Absätze.

13.3.2

Belastungsphasen des Fußes

Abstützphase (. Abb. 13.9) In der Abstützphase setzt der Patient das Spielbein mit leicht in Varusstellung stehender Ferse auf (vordere Standbeinphase). Es kommt zu einem Abrollen über den Fußaußenrand.

Längs- und Quergewölbe des Fußes Ein physiologisches Fußgewölbe ruht auf  Belastungssäulen (. Abb. .), 5 dem Fersenbein, 5 dem Großzehenballen und 5 dem Kleinzehenballen, die über das Quergewölbe und das mediale und laterale Längsgewölbe ein dreidimensionales Gewölbe bilden (. Abb. .). Diese drei Säulen ermöglichen den Abrollweg des Fußes von der Ferse über den lateralen Fußrand zu den Metatarsalknochen 5 bis 1. Beim Abdruck des Fußes spielt das Metatarsale 1 in der Belastungsübertragung eine dominierende Rolle.

Standphase (. Abb. 13.10) In der Standphase hat der Patient vollen Bodenkontakt mit der Fußsohle (mittlere Standbeinphase). Es kommt zu einer Pronation mit Anhebung des Fußaußenrands.

Abdruckphase (. Abb. 13.11) In der Abdruckphase stößt sich der Patient mit dem Vorfuß, betont mit dem Metatarsale-1-Köpfchen, vom Boden ab (hintere Standbeinphase). In der Spielbeinphase besteht kein Fußsohlenkontakt.

291

13.3 Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Fußes

13

Darstellung der Belastungspfeiler des Fußes (. Abb. 13.12) In . Abb. . sind die  Belastungssäulen des Fußes dargestellt: Fersenbein, Großzehen- und Kleinzehenballen.

Schematische Darstellung des Quer- und Längsgewölbes des Fußes (. Abb. 13.13) . Abbildung . zeigt das Quer- und Langsgewölbe des Fußes.

. Abb. .. Abstützphase

1/3 Belastung

2/3 Belastung

. Abb. .. Standphase

. Abb. .. Darstellung der Belastungspfeiler des Fußes

. Abb. .. Schematische Darstellung des Quer- und Längsgewölbes des Fußes . Abb. .. Abdruckphase

292

9

Kapitel 13 · Der Fuß

13.3.3

Mechanik der Fußgelenke

Syndesmosis tibiofibularis

10 11 12 13 6 7 8

Die tibiofibulare Syndesmose ermöglicht ein Auseinanderspreizen der Malleolengabel in der Abrollbewegung. Die dadurch verursachten Scherwirkungen werden durch die Membrana interossea und die angrenzenden ligamentären Strukturen resorbiert. Grund der Scherwirkungen ist eine evolutierende Achse des OSG.

Die Plantarflexion des Fußes verursacht ein Gleiten des Os talus nach anterior mit einer ligamentär verursachten Adduktion/ Supination im OSG. Im PTTG bewegt sich das Os naviculare nach plantar, das Os cuboideum nach dorsal.

Os talus

Pronation

Das Os talus besitzt keine Muskelinsertionen und wird einzig durch Bandzüge bzw. ossäre Vorgaben bewegt. Es ermöglicht erst die aufrechte Haltung des Menschen. Der Talus ist konvex leicht supiniert gegenüber der Tibia. Sein Druckbelastungsbereich liegt medial. Den Druck gibt er an das Os naviculare und das Os calcaneus weiter. Bei Belastung gleitet er mit dem Os calcaneus leicht nach dorsal und verursacht einen Aufgappdruck auf die Malleolengabel.

Pronationsbewegungen verursachen im USG eine mediale (hintere Kammer) und laterale (vordere Kammer) Valgusbewegung des Fußes. Im PTTG bewegt sich das Os naviculare nach plantar, das Os cuboideum nach dorsal.

Os calcaneus

9 10 11 12 13 14 15 16 17

und einer biomechanisch ossär bedingten Adduktion im OSG. Im PTTG bewegt sich das Os naviculare nach dorsal, das Os cuboideum nach plantar.

Das Os calcaneus steht im Säuglingsalter noch in Supinationsstellung, die an eine Klammerstellung erinnert. Mit zunehmender Vertikalisierung verlagert sich das Os calcaneus in Pronationsstellung und wird leicht in Außenrotation gedreht. Wird diese Pronationsstellung überschritten, besteht die Gefahr, dass das Os talus nach plantar und medial rutscht und damit die Gewölbefunktion verliert.

Os naviculare Das Os naviculare überträgt mit dem Os talus zusammen die auftretenden Kräfte. Es liegt wie der »oberste Stein im Gotischen Bogen« (Längsgewölbe). Das Os naviculare ist gegenüber dem Os talus und dem Os cuboideum konkav.

Os cuboideum Das Os cuboideum stellt zum einen den lateralen Pfeiler für das Quergewölbe bzw. für das laterale Längsgewölbe dar; zum anderen ermöglicht es durch seine Konvexität zum Os calcaneus und Os naviculare die Pro- und Supination im PTTG, gemeinsam mit dem Os naviculare. Des Weiteren hat das Os cuboideum bei den primären Bewegungen Plantarflexion und Dorsalextension eine stabilisierende, gelenkzentrierende Funktion.

Plantarflexion

Supination Supinationsbewegungen verursachen im USG eine mediale (vordere Kammer) und laterale (hintere Kammer) Varusbewegung des Fußes. Im PTTG bewegt sich das Os naviculare nach dorsal, das Os cuboideum nach plantar.

13.3.5

Bewegungsausmaß des Fußes

Übersicht

Übersicht 13.2. Bewegungsausmaße des Fußes: 5 Dorsalextension: 20°–30°, davon finden statt: – 80% im OSG, – 16% im PTTG, – 4% in den Metatarsalgelenken. 5 Plantarflexion: 40°–50°. 5 Pronation: 15° (bei fixiertem Os calcaneus). 5 Supination: 35° (bei fixiertem Os calcaneus).

13.3.6

Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster des Fußes

OSG (oberes Sprunggelenk) Ruhestellung. In 15° Plantarflexion ist das Gelenk optimal ent-

spannt.

18 19 20

Ossa cuneiformia Die Ossa cuneiformia bilden das Quergewölbe des Fußes, wobei das Os cuneiforme 2 den »Firststein« darstellt. Sie haben keinen Bodenkontakt. Die Ossa cuneiformia liegen wie Keile ineinander und weisen interosseal kaum Bewegung auf. Die Pfeiler des Quergewölbes, die den Bodenkontakt herstellen, sind das Os cuboideum und Metatarsale 1.

Verriegelungsstellung. In maximaler Dorsalextension ist das

Gelenk höchstmöglich gespannt. Kapselmuster. Das Kapselmuster des OSG zeigt eine einge-

schränkte Plantarflexion und Dorsalextension im Verhältnis 2:1.

USG (unteres Sprunggelenk)

21 22 23

Ruhestellung. Das Gelenk befindet sich in 15° Varusstellung in

13.3.4

Arthrokinematik im OSG/USG und PTTG

Ruheposition. Verriegelungsstellung. Die Verriegelungsstellung ist in maxi-

Dorsalextension

maler Valgusstellung erreicht.

Die Dorsalextension des Fußes verursacht ein Gleiten des Os talus nach posterior-medial durch den Sulcus-tali-Verlauf, mit Pronation durch die unterschiedlichen Winkel der Trochlea tali

Kapselmuster. Das Kapselmuster des USG zeigt eine einge-

schränkte Varusstellung.

293

13.3 Anatomische Gesetzmäßigkeiten des Fußes

PTTG Ruhestellung. Das Gelenk ist in 15° Plantarflexion optimal ent-

spannt. Verriegelungsstellung. Die Verriegelungsstellung ist in maxi-

maler Dorsalextension und maximaler Inversion erreicht.

Dorsalextensionsbewegung (. Abb. 13.14 und 13.15) Bei einer Dorsalextensionsbewegung gleitet der Talus nach hinten unten und rollt nach vorne oben. Das Os naviculare rollt und gleitet nach vorne oben und das Os cuboideum nach hinten unten. Die Fibula »shiftet« leicht nach lateral-proximal und rotiert nach innen.

Kapselmuster. Ein Kapselmuster des PTTG zeigt eine einge-

schränkte Inversion und Dorsalextension im Verhältnis 2:1.

Großzehengrundgelenk Ruhestellung. In 10° Extension ist das Gelenk optimal ent-

spannt. Verriegelungsstellung. In maximaler Extension ist das Gelenk

höchstmöglich gespannt. Kapselmuster. Das Kapselmuster des Großzehengrundgelenks

zeigt eine eingeschränkte Extension und Flexion im Verhältnis 4:1.

13.3.7

Biomechanik des Fußes

Es ist nicht möglich, die Biomechanik der Fußknochen anhand einer statischen röntgenologischen Aufnahme zu erfassen. Nur eine funktionelle arthrokinematische Untersuchung gibt Aufschluss darüber, ob Mechanikstörungen vorliegen. Wichtig In der Bewegungsmechanik sind die einzelnen Bewegungen aneinander gekoppelt und ergeben zwei Kombinationsbewegungen: 5 Die Dorsalextension mit Pronation und Abduktion wird als Eversionsbewegung (ca. 20°–30°) bezeichnet. 5 Die Plantarflexion mit Supination und Adduktion wird als Inversionsbewegung (ca. 50°–60°) bezeichnet.

. Abb. .. Dorsalextension rechts, anatomische Orientierung

Die Bewegung der Fußknochen untereinander ist aus osteound arthrokinematischer Sicht zu beurteilen: 5 Osteokinematisch bedeutet, dass Bänder und/oder Muskeln die Mechanik verursachen (7 Beispiel). 5 Arthrokinematisch wird manualtherapeutisch das Gleiten und Rollen beurteilt, das in den . Abb. .–. anschaulich dargestellt ist. > Beispiel Inversion des Fußes aus osteokinematischer Sicht Bei einer Inversionsbewegung wird das Os naviculare vom M. tibialis posterior nach medial-kaudal gezogen und ligamentär über das Lig. deltoideum pars tibionavicularis in Supination gedreht. Gleichzeitig findet eine Varisierung des Os calcaneus durch den M. triceps surae statt. Weiterlaufend wird die Bewegung an die anderen Fußknochen weitergegeben. Der laterale Kapselanteil der Fußgelenke kommt unter Stress und bewirkt über die Rami articulares eine erhöhte Ansprechbarkeit der lateral liegenden Muskeln.

13

. Abb. .. Dorsalextension rechts, real

294

9 10 11

Kapitel 13 · Der Fuß

Plantarflexionsbewegung (. Abb. 13.16 und 13.17) Bei einer Plantarflexionsbewegung gleitet der Os talus nach vorne oben und rollt nach hinten unten. Das Os naviculare rollt und gleitet nach vorne unten. Das Os cuboideum gleitet nach vorne oben und rollt nach hinten unten. Die Fibula wird leicht nach distal bewegt und rotiert nach außen.

12 13 6 7

Pathologie des Fußes

13.4.1

Hallux rigidus

Der Hallux rigidus zeigt sich entweder bei jungen Männern als Epiphysenerkrankung oder im Alter als Arthrose durch Spreizoder Plattfüße. Der Abdruck des Gelenks ist sehr schmerzhaft, so dass Treppaufgehen/Bergsteigen und das Tragen von Schuhen mit Absatz Schmerzen bereitet. Das Grundgelenk ist geschwollen. In der röntgenologischen Darstellung zeigen sich Osteophyten vorwiegend an der Streckerseite. Der Patient nimmt eine Schonhaltung ein, indem er bei abduziertem Fuß über die Fußinnenkante läuft. Zehenstand ist nicht mehr möglich.

13.4.2

Hallux valgus

Der Hallux valgus ist die häufigste Zehendeformität und betrifft vor allem Frauen. Der Hallux valgus entsteht als Folge eines Spreizfußes, bei dem es zu einer muskulären Dysbalance kommt, die sich durch Abflachung des Fußquergewölbes zeigt. Es kommt zur 5 Adduktion der Phalanx proximalis und distalis der Großzehe und 5 Abduktion des Os metatarsale 1.

8 9 10 11 12

13.4

. Abb. .. Plantarflexion rechts, anatomische Orientierung

13 14 15 16

Im Gesamtbild ergibt sich eine Valgusstellung der Großzehe. Sie verursacht eine Verlagerung der Mm. flexor hallucis longus und brevis sowie des M. abductor hallucis, die diese Deformität begünstigen. Des Weiteren kann die Entstehung eines Hallux valgus durch das Tragen von Schuhen provoziert werden, die zu eng sind und zu hohe Absätze haben, wodurch die Großzehe in eine Valgusstellung gezwungen wird. Die dritte Entstehungsmöglichkeit liegt in einer Muskelschwäche der stabilisierenden Großzehenmuskeln. Eine S1-Irritation der motorischen Nerven könnte die muskuläre Balance verändern. Beim Hallux valgus besteht keine Exostose, sondern eine Pseudoexostose, die operativ debasiert wird.

17 13.4.3

18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Plantarflexion rechts, real

Gicht – Arthritis urica (Podagra)

Gicht ist eine Purinstoffwechselstörung mit erhöhtem Harnsäurespiegel (Hyperurikämie) und Ablagerungen von Monohydratkristallen (Gichtkristalle); sie gehört zum rheumatischen Formenkreis. Ursachen können sein: 5 Nierendysfunktion, 5 Enzyme bauen die Harnsäure nicht ab, 5 übermäßiger Fleischkonsum bzw. Konsum anderer purinhaltiger Nahrungsmittel, 5 übermäßiger Alkoholgenuss. Purine werden vom Körper zu Harnsäure abgebaut. Beim Abbau von Alkohol entsteht Milchsäure, die wiederum in der Niere die Ausscheidung von Harnsäure hemmt. Die Gichtkris-

295

13.4 Pathologie des Fußes

talle lagern sich im Gelenk ab und reizen die Gelenkinnenhaut. Ein Gichtanfall bezieht sich sehr häufig auf das Großzehengrundgelenk (Podagra).

13.4.4

Morton-Neuralgie

Die Morton-Neuralgie äußert sich in Druckschmerzen im Bereich des 2./3./4. Interdigitalraums aufgrund einer ischämischen Fibrose der Nn. digitales plantares.

selbst. Der M. soleus setzt medial am Fersenbein an, der M. gastrocnemius lateral des Fersenbeins. Dadurch entsteht eine Art »Kreuzung«, wodurch ein Teil der Sehne hypovaskulär wird, meist verbunden mit einer Valgusvergrößerung (Wringing-outSyndrom). Der Riss verläuft fast ausschließlich von innen nach außen. Symptome sind eine verminderte Plantarflexion und eine starke Schwellung mit Überwärmung im Achillessehnenbereich. Der Simmonds-Thompsontest ist positiv.

13.4.9 13.4.5

Achillodynie

Tarsaltunnelsyndrom

Das Tarsaltunnelsyndrom ist ein Kompressionssyndrom des N. tibialis mit weiterlaufender Irritation der Nn. plantaris medialis und lateralis. Die Irritationen können sich durch Sensibilitätsstörungen der Fußsohle zeigen, aber auch durch muskuläre Schwäche der kleinen Fußmuskeln mit der Folge z. B. eines Spreiz- oder Senkfußes.

13.4.6

13

Inversionstrauma

Das Inversionstrauma ist eine klassische Verletzung des OSG. Die Traumastärke wird in Grade eingeteilt (. Übersicht .). Übersicht

Übersicht 13.3. Klassifizierung des Inversionstraumas 5 Grad : partielle Ruptur des Lig. talofibulare anterius mit Schwellung des lateralen Malleolus (Distorsion). 5 Grad : Ruptur des Lig. talofibulare anterius; partielle Ruptur des Lig. calcaneofibulare mit eiförmiger Schwellung in Höhe des Sinus tarsi. 5 Grad : Ruptur des Lig. talofibulare anterius; Ruptur des Lig. calcaneofibulare mit Schwellung beidseits der Malleolen (Umfangvergrößerung ≥ 4 cm). 5 Grad : Partielle oder totale Ruptur des Lig. talofibulare posterius, Lig. talofibulare anterius, Lig. calcaneofibulare, immer mit einer Luxationsfraktur eines oder beider Malleolen.

Die Achillodynie ist ein Sammelbegriff für Schmerzzustände im Bereich der Achillessehne und umfasst: 5 entzündliche bzw. degenerative Veränderungen der Achillessehne und des Sehnengleitgewebes (Paratendineum), 5 insertionsnahe Irritationen und 5 Bursareizungen. Bei jungen Patienten, meist Sportlern, ist die Achillodynie bedingt durch: 5 rezidivierende Mikrotraumatisierungen, 5 einseitige Zugreize aufgrund einer Fußfehlstellung, 5 Hypomobilität im PTTG. Besonders im Fußballsport entstehen hohe sportspezifische Belastungen, z. B. im Sprint mit Ballführung. Therapieresistente Achillodynien kommen in der Praxis nicht selten vor. Nach Meinung der Autoren entsteht der chronisch entzündete Reizherd durch eine tiefliegende Nekrose (degenerative Sehnenanteile) der Sehne selbst mit einer aggressiven Entzündung des Paratendineums. Konservative Maßnahmen bleiben hier meist unwirksam. Chronisch entzündliche Achillodynien führen häufig durch mechanische Reizung der Achillessehne bzw. des Paratendineums zu Irritationen des umliegenden Gewebes, der Bursa tendinis calcanei und Bursa subcutanea calcanea, die zusätzlich mit Schwellung, Druckempfindlichkeit und Bewegungsschmerz reagieren.

13.4.10 Haglund-Exostose/Haglund-Ferse 13.4.7

Anteriores tibiotalares Kompressionssyndrom

Das anteriore tibiotalare Kompressionssyndrom wird durch ein Hyperdorsalextensionstrauma mit Anschlagen der Tibiakante am Collum tali verursacht. Betroffen sind fast ausschließlich junge Patienten/Sportler. Infolge zeigen sich meist ossäre Reaktionen im Bereich des Collum tali, das auch als »Fußballernase« bezeichnet wird.

13.4.8

Achillessehnenruptur

Achillessehnenrupturen basieren ursächlich auf einer degenerativen Veränderung im Sehnengleitgewebe und in der Sehne

Bei der Haglund-Ferse bildet sich aufgrund einer chronischen Kompression (Schuhwerk) eine Vorwölbung des hinteren Fersenbeins aus, ggf. sind knöcherne Ausziehungen zu erkennen. Es kommt zu einer entzündlichen Schwielenbildung.

13.4.11 Spreizfuß (Pes transversoplanus) Der Spreizfuß entsteht durch eine 5 konstitutionelle Bindegewebsschwäche, 5 muskuläre Insuffizienz der Mm. interossei, 5 zu hohe Vorfußbelastung durch Tragen von Schuhen mit hohem Absatz und zieht eine Abflachung des Quergewölbes und eine Veränderung der Sehnenverläufe nach sich; damit verbunden eine veränderte oder betonte Funktion.

296

Kapitel 13 · Der Fuß

11

Durch das Absinken des Vorfußes kommt es zu einer veränderten Dynamisierung der Plantaraponeurose mit den möglichen Folgen 5 einer Nervendehnung mit Brenngefühl, 5 einer Morton-Neuralgie, 5 von Krallen- und Hammerzehen, 5 eines Hallux valgus.

12

13.4.12 Knickfuß (Pes valgus)

9 10

13

Der Knickfuß rekrutiert sich aus einer Valgisierung des Kalkaneus, wodurch das Sustentaculum tali aufgrund einer passiven

6

Insuffizienz des Lig. deltoideum pars tibiocalcanea absinkt. Der unter dem Sustentaculum tali ziehende aktive Stabilisator des Sustentaculum tali, der M. flexor hallucis longus, ist Zugreizen ausgesetzt und kann durch Lageveränderung bzw. Auftreiben der Sehne den Tarsaltunnel einengen mit der Folge einer Nn.plantares-Reizung. Schmerzen auf der Plantarseite des Fußes entstehen durch das Absinken des Os naviculare und Kompression/Zugreiz des unter dem Os naviculare verlaufenden N. plantaris medialis.

7 8 9 10 11 12 13

13.4.13 Störung des funktionellen und

13.4.17 Fersensporn (Aponeurosensporn) Der Fersensporn ist eine Exostose am Tuber calcanei im Insertionsbereich der kleinen Fußmuskeln und der Plantaraponeurose. Die Autoren vermuten, dass sich der Fersensporn durch ein Missverhältnis zwischen auftretenden Kräften/Belastung und Knochenspongiosaanpassung ausbildet. Spongiosatrabekel richten sich nach der Druck- und Zugbelastung aus. Wirken verstärkte Zugreize auf das Tuber calcanei ein, z. B. durch eine »trommelartige« Spannung der Plantaraponeurose beim Spreizfuß, kommt es im Insertionsgebiet zu einer pathologischen Knochenneubildung, die dem Spongiosatrabekel-Verlauf des Kalkaneus entspricht.

13.4.18 Fibromatosis plantaris Bei der Fibromatosis plantaris handelt es sich um eine Einblutung zwischen Flexoren und Lig. plantare longum nach Kalkaneusfrakturen bzw. um eine Verminderung der kollagenen Gleitfähigkeit durch die Reduktion der interstitiellen Flüssigkeit.

13.4.19 Morbus Ledderhose

anatomischen Steigbügels Der M. tibialis posterior wird gemeinsam mit dem M. peroneus longus als funktioneller Steigbügel bezeichnet, der M tibialis anterior mit dem M. peroneus longus als anatomischer Steigbügel. Eine Störung dieser das Fußskelett stabilisierenden Muskeln verursacht Fußinstabilitäten.

Unter Morbus Ledderhose versteht man die Sklerosierung der Plantaraponeurose (Einlagerung von Knorpelzellen) zwischen den Flexorenmuskeln und der Plantaraponeurose, mit Beginn an der Großzehe. Die Erkrankung führt zu einer Zehenbeugekontraktur.

13.4.20 Frakturen des OSG

14 15 16 17 18 19

13.4.14 »Snapping Angle« Unter »Snapping Angle« versteht man die Luxation/Subluxation der Peroneussehnen oberhalb der Trochlea peronealis bei insuffizientem Retinaculum mm. peroneorum inferius. Es kommt zu einem Schnappen der Sehnen über den lateralen Malleolusrand.

Weber-Frakturen 13.4.15 Morbus Köhler 1 Der Morbus Köhler beschreibt eine juvenile aseptische Knochennekrose des Os naviculare. Fast immer kommt es zur einer Ausheilung innerhalb von 3 Jahren. Folge ist meist eine Funktionsminderung des M. tibialis posterior.

13.4.16 Morbus Köhler 2 (Freiberg-Syndrom)

22 23

Frakturen des Fußes betreffen am häufigsten den Außenknöchel, der in der Bewegung auftretende Kräfte lenken und widerlagern muss (7 Kap. ..). Frakturen am Außenknöchel werden als Weber-Frakturen bezeichnet und in einem Schema (. Übersicht .) klassifiziert. Übersicht

20 21

Da das OSG kein einfaches Scharniergelenk ist, sondern biomechanische Bewegungen die Plantarflexion und Dorsalextension begleiten, stellt sich 5 bei der Plantarflexion die Talusachse senkrecht zum Malleolus lateralis ein und 5 bei der Dorsalextension senkrecht zum Malleolus medialis.

Der Morbus Köhler ist eine aseptische Knochennekrose der Metatarsalköpfchen 2, 3, 4, selten 1. Diese Erkrankung ist meist durch eine Überbelastung aufgrund eines Spreizfußes verursacht und führt zu verminderter Blutversorgung und reduziertem Stoffwechsel der Epiphysen. Das Abrollen des Vorfußes ist schmerzhaft, es besteht eine Vorfußschwellung und eine Schonhaltung mit Belastung des Fußaußenrands.

Übersicht 13.4. Einteilung der Frakturen nach Weber 5 Weber-A-Fraktur: Fraktur unterhalb der intakten Syndesmose. 5 Weber-B-Fraktur: Fraktur in Höhe der mitverletzten Syndesmose. Bandstrukturen, v.a. das Lig. tibiofibulare anterius sind immer mit verletzt. 5 Weber-C-Fraktur: Fraktur oberhalb der Syndesmose mit Syndesmosensprengung, Bandrupturen und Läsion der Membrana interossea.

13

297

13.5 Oberflächenanatomie des Fußes

Weber-B- und C-Frakturen treten häufig in Kombination mit einer Flake-Fraktur am vorderen Talusknorpel auf; Weber-CFrakturen in Kombination mit einem Ausriss des Lig. tibiofibu1

4

lare posterius aus der Tibia und Einriss der Membrana interossea.

2

Pilonfraktur

3 5

Die Pilonfraktur ist eine intraartikuläre Fraktur der distalen Tibia (oft auch Fibula) mit keilförmigem Spongiosadefekt. Pathomechanisch entsteht eine Pilonfraktur durch direkte Gewalteinwirkung auf die distale Tibia in einer supinatorischen Vorposition.

13.4.21 Tendinitis der Sehne des M. tibialis

. Abb. .. Oberflächenanatomie: Fuß von medial.  Malleolus medialis,  Os naviculare,  Sustentaculum tali (Talusstütze des Kalkaneus),  M. tibialis anterior,  Kalkaneus

posterior Der Muskel ist für die Aufrechterhaltung des Fußlängsgewölbes verantwortlich. Da der Muskel die Supination ausführt, wird er bei Laufsportlern und Fußballern stark beeinflusst. Bevorzugt im Bereich des Sulcus malleolaris medialis kommt es zu Irritationen der Sehne bzw. der Sehnenscheide.

1

2

13.4.22 Posteriores tibiotalares

3

Kompressionssyndrom 4

Das posteriore tibiofibulare Kompressionssyndrom ist das Einklemmen der posteromedialen Membrana synovialis durch Inversionstraumen. Schmerzen treten posteromedial des Malleolus medialis auf.

Oberflächenanatomie des Fußes

13.5

. Abb. .. Oberflächenanatomie: Fuß von lateral.  Malleolus lateralis,  Sinus tarsi,  Basis Os metatarsale 5,  Lig. bifurcatum pars calcaneonaviculare und pars calcaneocuboideum (blaue Pfeile),  Lig. talocalcaneum interosseum (gelber Pfeil)

Die . Abb. .–. zeigen anatomische Strukturen und topographische Orientierungspunkte des Fußes aus verschiedenen Ansichten.

1

3 2 4

⎫ ⎬ 8 ⎭

⎫ ⎬ ⎭ ⎫ ⎬ ⎭

6 1

3

2

1

3

7

7 11

9

5 6

4 10 8

2

9

5

. Abb. .. Oberflächenanatomie: Fußrücken.  Sehne des M. tibialis anterior (blau),  Sehne des M. extensor digitorum longus (rot),  Sehne des M. extensor hallucis longus (grün),  Fibulaköpfchen,  Malleolus medialis,  Phalanges 1–5 (Digiti),  Ossa metatarsi 1–5,  Tarsus (Fußwurzelknochen)

. Abb. .. Oberflächenanatomie: Fuß von dorsal.  Achillessehne,  Fibula,  Tibia,  Syndesmosis tibiofibularis (Lig. tibiofibulare posterius),  Talus,  Sustentaculum tali,  Tuberculum mediale des Proc. posterior tali,  Tuberculum laterale des Proc. posterior tali,  Kalkaneus,  Tarsaltunnel,  Bursa tendinis calcanei

298

9 10 11 12 13

Kapitel 13 · Der Fuß

13.6

Anamnese, Inspektion und Palpation des Fußes

13.6.1

Anamnese

Im Eingangsbefund lässt der Therapeut den Patienten seine Problematik schildern. Währenddessen beobachtet er seine Haltung und stellt ihm ergänzende Fragen. Um Zeitraum, Ort und Art der Beschwerden zu erfahren, sind folgende Grundfragen wichtig: 5 Seit wann hat der Patient Beschwerden? 5 Wo sind die Beschwerden? 5 Wie zeigt sich das Beschwerdebild?

5 5 5 5 5

Welche Therapien erfolgten bisher? Welche Medikamente werden eingenommen? Gibt es Röntgenbilder? Bestanden in der Vergangenheit Probleme? Wurde in der letzten Zeit eine außergewöhnliche Belastung ausgeübt (New-, Mis-, Up-, Over-use)? 5 Bestehen Belastungs-, Abdruck- oder Gehprobleme? Sie können Hinweise auf mechanische Ursachen geben. In . Tabelle . sind anamnestische Angaben der Patienten mit Beschwerden im Fußgelenk oder im Fuß und mögliche grobe Befundungsinterpretationen zusammengefasst .

6 7 8

. Tabelle .. Anamnestische Angaben des Patienten mit möglicher grober Befundungsinterpretation einer Fußproblematik Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

Patient gibt sensibles Dermatom an

V.a. radikuläre Problematik L/S/S

Patient gibt kontinuierlichen, zunehmenden Knochenschmerz im Fußbereich an

V.a. Osteopathie Aktivierung der Nozizeptoren des Knochens nach Summationsbelastung vor Ermüdungsbrüchen und bei Osteoporose

Patient zeigt Schmerzen im Bereich des Os metatarsale  und Os cuneiforme  an. Der Bereich zeigt eine harte Prominenz

V.a. Arthrose der Articulatio des Metatarsale  und Os cuneiforme  mit beginnender Osteophytenbildung, Morbus Silfverskiöld (epimetaphysäre Dysostose mit Veränderungen der Röhrenknochen)

Patient gibt Beschwerden im Fersenbereich und Schmerzen an den Endphalangen des Fußes an

V.a. Arthritis psoriatica

Patient im . Lebensjahr gibt medialen Fußrandschmerz an

V.a. Morbus Köhler 

13

Patient gibt Beschwerden im Malleolenbereich an, vorwiegend bei Startbewegungen und nach Belastung. Die Inspektion zeigt einen Tiefstand und verstrichene Konturen der Malleolen

V.a. Arthrose des OSG, Proximalisierungshypomobilität der Fibula, Syndesmosenläsion

14

Patient gibt Parästhesien im Bereich der Fußsohle an. Nachts treten die Beschwerden vermehrt auf

V.a. Tarsaltunnelsyndrom mit Stenosierung des N. tibialis und der A. tibialis posterior Nächtliche Zunahme der Beschwerden durch Plantarflexionsposition des Fußes

Patient gibt Schmerzen im Fersenbereich an. Auszuschließen sind: Fersensporn, Haglund- Erkrankung, Polyarthritis, Achillodynie, Tarsaltunnelsyndrom

V.a. Prodromalzeichen bei Morbus Bechterew

16 17

Patient gibt belastungsabhängige Schmerzen mit zeitlich unabhängigen, plötzlichen Bewegungseinschränkungen an

V.a. Osteochondrosis dissecans des Talus

18

Patient gibt Schmerzen am lateralen Fußrand an, die sich im Stehen und Laufen verstärken. Bodenunebenheiten lösen einschießende Schmerzen aus

V.a. Sinus-tarsi-Syndrom durch Arthritis im USG, Verletzungen des Gelenkknorpels und der Knochenanteile direkt unterhalb des Gelenkknorpels (Bone bruises) des Os talus bzw. Os calcaneus

Patient gibt Beschwerden am Achillessehnenansatz an. Die Inspektion zeigt eine knöcherne Verdickung des Kalkaneus. In der RÖAufnahme zeigt sich eine Steilstellung der hinteren Kante des Kalkaneus

V.a. Haglund-Ferse, exogen-mechanisch verursachte Exostose

21

Patient gibt Druckschmerz an der medialen Fußsohle an. Auszuschließen sind: Fersensporn, Überlastungssyndrom der kleinen Fußmuskeln und der Plantaraponeurose

V.a. Phlebitis/Thrombophlebitis mit Prodromalzeichen eines Fußsohlendruckschmerzes nach Payr, beginnender Senkfuß mit dynamischer Überbelastung des M. abductor hallucis

22

Patient gibt häufig Überlastungsschmerzen an, die sich durch krampfartige Beschwerden im Unterschenkel und Fußbereich zeigen

V.a. varikösen Symptomenkomplex mit Kohlendioxidübersättigung der sauerstoffarmen Muskulatur, Membraninstabilität

23

Patient gibt Blockierungsstörungen im Fußbereich an, die sich durch fehlende Bewegungsharmonie, Abrollbehinderung und fehlende Modulationsfähigkeit zeigt

V.a. Störung des biomechanischen Zusammenspiels der Fußwurzelknochen (meist im PTTG)

9 10 11 12

15

19 20

299

13.7 Basisuntersuchung des Fußes

13.6.2

Inspektion

Bereits während des Gesprächs mit dem Patienten achtet der Therapeut auf dessen Bewegungsamplitude und etwaige Deviationen/Deflektionen. Während der Inspektion sollte der Therapeut die Anamnese mit den Befundergebnissen der Inspektion abgleichen. Daraus ergeben sich für ihn schon erste Interpretationen. Eine Beurteilung der Gesamtstatik und des Gangbilds ist aufgrund des funktionellen Zusammenspiels mit einzubeziehen. Am Spielbein treten eher myogene Beschwerden auf, am Standbein eher arthrogene Beschwerden. Neben der Fußstellung sind Fußdeformitäten zu beachten. Weitere wichtige Inspektionskriterien sind: 5 Fußasymmetrien, 5 Muskeltonus (Atrophie, Hypertrophie), 5 Narben, 5 Hautfärbung (Bläue, Blässe, Rötung), 5 Schwellungen (Topographie gibt evt. Hinweis auf Ort der Problematik), 5 Standbeinphase: gleichmäßig oder Wechsel der Standbeinseite, 5 Schonhaltung.

13.6.3

Palpation

Palpatorisch prüft der Therapeut im Seitenvergleich:

5 5 5 5 5 5 5

Konsistenzunterschiede bei Schellungen, Hauttemperatur, abnormale ossäre Strukturen, Lipome, Sensilibitätsdifferenzen, Prominenz der Fußknochen, Tonus der Muskulatur. Wichtig Eine Schmerzpalpation sollte erst nach der Basisuntersuchung erfolgen. Bursen werden bzgl. Schwellung und Temperatur palpiert.

13.6.5

13

Spezifische Anamnese, Inspektion und Palpation der Großzehe

Die Großzehentestung erfolgt aus der Anamnese und Basisuntersuchung des Fußes. Hinweise auf eine Großzehenpathologie bzw. Mitbeteiligung machen eine Differenzierung und Lokalisierung durch eine selektive Großzehentestung notwendig. Der standardisierten Anamnese schließt sich eine spezifische Befragung, Inspektion und Palpation an (. Tabelle .). Die Inspektion richtet sich vor allem auf Achsenabweichungen und Deviationen. Die Palpation und deren Interpretation ist an die Fußuntersuchung angelehnt. Wichtig Diabetiker bedürfen aufgrund der erhöhten Gefahr einer peripheren diabetischen Neuropathie und Durchblutungsstörungen einer gesonderten Untersuchung: 5 Die diabetische Neuropathie verursacht eine Hypalgesie und Hypästhesie, wodurch Druckschädigungen nicht wahrgenommen werden. Der Fuß ist oft schwitzig und überwärmt. 5 Bei Durchblutungsstörungen sind die Füße kalt und trocken, die Zehennägel sind unterversorgt.

In . Tabelle . sind anamnestische Angaben der Patienten mit einer Großzehenproblematik und mögliche grobe Befundungsinterpretationen zusammengefasst.

13.7

Basisuntersuchung des Fußes

Eine Basisuntersuchung gibt dem Therapeuten nur wenige Hinweise auf ein arthrokinematisches Problem, da osteokinematisch getestet wird. Kapsuläre Einschränkungen können nur anhand des Gleitverhaltens bzw. der Resistenz durch ein vorgegebenes Kapselmuster des Gelenks interpretiert werden. Die osteokinematische Bewegungslimitierung gibt lediglich einen Hinweis auf ein etwaiges Kapselmuster. Das Kommando ist mit einer Zielorientierung verbunden. Wichtig

13.6.4

Sicherheit/Kontraindikationen

Nach Anamnese, Inspektion und Palpation erfolgt ein Resümee mit Einschätzung von Sicherheit und Kontraindikationen. Ausgeschlossen werden müssen: 5 entzündliche Prozesse, 5 Frakturen, 5 Bandrupturen.

Grundsätzlich beinhaltet die Basisuntersuchung des Fußes 5 einen Check-up der Safe signs und 5 einen differenzialdiagnostischen Check-up.

Die Basisuntersuchung der Großzehe sollte gesondert ausgeführt werden und folgt im Anschluss an die Basisuntersuchung des Fußes.

13.7.1

Safe signs

Wichtig Vorgehensweise bei der Interpretation des Befundes: 5 Kontraindikationen einschätzen. 5 Diagnosemöglichkeiten einengen. 5 Strategie entwickeln: weiter mit der Basisuntersuchung oder erneute Kommunikation mit Arzt.

Safe signs sind Sicherungszeichen, die noch vor dem differenzialdiagnostischen Check-up ausgeführt werden. Sie lassen schon frühzeitig Kontraindikationen bzw. Vorsichtsmaßnahmen erkennen. Der Check-up der Safe signs setzt sich aus drei Testungen zusammen.

300

9

Kapitel 13 · Der Fuß

. Tabelle .. Anamnestische Angaben des Patienten mit möglicher grober Befundungsinterpretation einer Großzehenproblematik Angaben des Patienten

Mögliche Interpretationen

10

Patient gibt sensibles Dermatom an

V.a. Läsion des N. peroneus profundus/superficialis, radikuläre L-/S-Problematik

11

Patient gibt motorische Schwäche an

V.a. radikuläre L-/S-Läsion

Patient gibt Abrollbeschwerden an

V.a. Hallux rigidus

12

Patient gibt anfallsartige Schmerzen bei der Abrollbewegung an

V.a. Gicht

Patient gibt medialen Großzehengrundgelenkschmerz an

V.a. beginnenden Hallux valgus

13

Patient gibt Beschwerden in Bauchlage an

V.a. Gicht, Polyarthritis, Hallux flexus Der Hallux flexus ist eine nach oben gerichtete Beugestellung der Großzehe bei gleichzeitig versteiftem Grundgelenk

Patient gibt Beschwerden bei engen Schuhen an

V.a. Polyarthritis (Gaenslen-Zeichen)

Patient gibt stechenden Schmerz bei Belastung unterhalb der Großzehe an

V.a. Gicht, Spreizfuß mit neurogener Dehnung des N. plantaris medialis, Ermüdung

6 7 8 9 10

Patient zeigt mediale Schwellung der Großzehe

V.a. Bursitis subcutanea capitis ossis metatarsale 

Patient zeigt Schwellung im Intermetatarsophalangeal-Bereich an

V.a. Bursitis intermetatarsophalangea , 

Patient gibt plantare bzw. dorsale Bewegungsschmerzen bei Flexionsbewegung an

V.a. Bursitis subcutanea ossis cuneiforme 

Patient gibt bei Wärmeanwendung (heißes Bad) heftige Beschwerden an

V.a. Prozessaktivierung einer ruhenden Polyarthritis

Patient zeigt eine Krallenzehenstellung

V.a. Parese der kurzen Fußmuskeln bei intakten langen Zehenflexoren, Schuhdeformität, Spreizfuß.

11 Check-up 1

12 13

Kenntnis über die medikamentöse Behandlung. In der Anamnese wird erfragt, ob der Patient Medikamente einnimmt und um welche Medikamente es sich handelt. Wichtig

14 15 16 17 18 19 20 21

Patienten, die Kortison einnehmen, geht die Elastizität der Gefäße verloren. Patienten, die Schmerzmittel einnehmen, können keine präzisen Schmerzangaben machen.

Check-up 2 Bei Diabetes-mellitus-Patienten sind besonders die Füße gefährdet, bedingt durch eine schlechte Infektabwehr aufgrund der hohen Blutzuckerwerte und der diabetischen Neuropathie.

baut sich eine erhöhte Spannung der Aponeurosen und Muskeln auf. Hinweise ergeben sich durch die vom Patienten geschilderten Überlastungszeichen und dem Sichtbefund (Tragen offener Sandalen). Auf diese Hinweise hin erfolgt eine direkte Untersuchung. Überlastungszeichen sind: 5 Schienbeinschmerzen, 5 Beschwerden, besonders im Bereich der Plantaraponeurose und der dorsal liegenden kurzen Fußmuskeln. Die kurzen Fußmuskeln sind durch das Tragen von Sandalen ohne Fußriemen (Schlappen) aufgrund der ständigen Beugestellung der Zehen (Fixation der Sandale) überfordert.

13.7.2 Diabetische Neuropathie: Belastungen werden nicht mehr wahrgenommen, und der Patient reagiert auf eine punktuelle Belastung nicht mehr mit Entlastung. Darüber hinaus verursacht eine periphere symmetrische Neuropathie 5 Missempfindungen wie Kribbeln, Brennen und Taubheitsgefühl, 5 Makro-/Mikroangiopathien, die sich durch Kältegefühl und Schmerzen äußern.

22

Check-up 3

23

In Check-up 3 wird überprüft, ob eine Überbelastung der Fußmuskeln/-bänder besteht. Überbelastungen entstehen durch fehlgesteuerte Muskelfunktionen aufgrund einer mangelnden ossären Stabilisation oder einer ungünstigen Statik. Daraus

Differenzialdiagnostischer Check-up

Der differenzialdiagnostische Check-up (. Übersicht .) klärt zu Beginn einer zielgerichteten Untersuchung, ob umliegende Strukturen beteiligt sind.

13.7.3

Provokationstest bei Verdacht auf eine Morton-Neuralgie

Dieser Check-up überprüft das Vorliegen einer Metatarsalgie (Morton-Neuralgie). Die Beschwerden zeigen sich vorwiegend in der Abdruckphase und beim Treppaufgehen. Auslösend sind mechanische Faktoren, die zur Mobilitätsveränderung der Nn. digitales plantares communes führen.

301

13.7 Basisuntersuchung des Fußes

13

Übersicht

Übersicht 13.5. Differenzialdiagnostischer Check-up

. Abb. .. Check-up bei Verdacht auf Metatarsalgie: Verschieben der Metatarsale 3/4, rechts

Für das Fußgelenk sind folgende Testungen bzw. Provokationen relevant: 5 Provokationstest bei Verdacht auf eine Morton-Neuralgie. 5 Neurogener Check-up (Lasègue-Test, Lasègue-Test für den N. peroneus, Bragard-Test). 5 Check-up der Reflexe (Achillessehnenreflex, Fußsohlenreflex, Tibialis-posterior-Reflex). 5 Check-up des Kniegelenks. 5 Check-up des proximalen Tibiofibulargelenks. 5 Check-up der Syndesmosis tibiofibularis (Aufhebeltest, Provokationstest, Quetschtest, Mobilitätstest).

Check-up bei Verdacht auf eine Metatarsalgie (. Abb. 13.22) Ziel. Provokation der Nn. digitales plantares communes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut provoziert die Nerven durch Par-

allelverschiebungen der Metatarsalköpfchen 3/4 mit den Daumen und Zeigefingern beider Hände. Die Normmobilität beträgt ca. 1 cm.

13.7.4

Neurogener Check-up

Lasègue-Test (Straight leg raising) (. Abb. 13.23) Ziel. Neurologische Provokation der Spinalwurzeln L4 – S1. . Abb. .. Lasègue-Test (Straight leg raising), rechts

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut bringt das gestreckte rechte Bein

des Patienten in Hüftflexion. Stellt sich zwischen 20° und 60° Hüftflexion ein Schmerz im Fuß ein, gilt der Test als neurogen positiv.

Lasègue-Test (Straight leg raising) mit Betonung des N. peroneus communis (. Abb. 13.24) Wichtig Bei diesem Test liegt die Betonung in einer zusätzlichen Adduktion des Beins, um den N. peroneus communis unter Zugreiz zu bringen.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Wie beim Lasègue-Test (. Abb. .); jedoch wird das Bein aus submaximaler Schmerzstellung in Hüftadduktion geführt. Befund. Selektive Reizung des N. peroneus communis. . Abb. .. Lasègue-Test (straight leg raising) rechts, mit Betonung des N. peroneus communis

302

Kapitel 13 · Der Fuß

Bragard-Test (. Abb. 13.25)

9

Wichtig

10

Beim Bragard-Test wird die neurogene Provokation der Spinalnerven L4 – S1 durch einen zum Lasègue-Test zusätzlichen Zugreiz des N. tibialis über die Nn. plantares des Fußes verstärkt.

11 12 13

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Durch eine einseitige Flexion des gestreckten . Abb. .. Bragard-Test, rechts

6 7

Beins werden die Nerven der Segmente L4 – S1 unter Stress gebracht (Lasègue-Test). Der Bragard-Test löst in gleicher Position der Schmerzentstehung bei Dorsalextension des rechten Fußes eine Schmerzverstärkung aus. Ziel. Verstärkte neurologische Provokation für die Spinalwurzeln L4 – S1.

8

13.7.5

9

Check-up der Reflexe

Achillessehnenreflex (ASR) (. Abb. 13.26)

10

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Bauchlage. Sein Bein ist

gestreckt.

11 . Abb. .. Achillessehnenreflex (ASR), links

12

Ausführung. Der Therapeut führt eine leichte Dorsalextension

des Fußes aus. Mit einem Reflexhammer wird direkt auf die Achillessehne geschlagen. Ziel. Testung der Segmente S1 – S2.

13

Reflexantwort. Plantarflexion des Fußes.

14

Fußsohlenreflex/Strümpelreflex (. Abb. 13.27) ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Sein Bein liegt

15

gestreckt auf der Behandlungsbank. Der Fuß ist in Ruheposition.

16 17 18

. Abb. .. Fußsohlenreflex/Strümpelreflex, rechts

Ausführung. Der Therapeut streicht mit einer gesonderten Reflexmetallspitze oder mit dem Griff des Reflexhammers vom Kalkaneus über den lateralen Fußrand zu dem Metatarsale der Großzehe. Reflexantwort. Plantarflexion der Zehen/Fußes. Die pathologische Reaktion ist eine Dorsalextension der Großzehe und Spreizen der Zehen (Babinski).

19

Tibialis-posterior-Reflex (TPR) (. Abb. 13.28)

20

ASTE. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage. Sein Bein liegt

gestreckt auf der Behandlungsbank. Der Fuß ist in Ruheposition.

21

Ausführung. Der Therapeut gibt einen Schlag auf die Sehne des

22

M. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis. Ziel. Testung des Segments L5.

23 . Abb. .. Tibialis-posterior-Reflex (TPR), links

Reflexantwort. Inversion des Fußes.

303

13.7 Basisuntersuchung des Fußes

13.7.6

13

Check-up des Kniegelenks

Fuß und Kniegelenk sind nerval und funktionell eng miteinander verbunden. Die Muskeln des Unterschenkels üben für Kniegelenk und Fuß teilweise Doppelfunktionen aus und beeinflussen sich mechanisch gegenseitig. Zum aktiv ausgeführten Schnelltest gehören alle aktiven Basisbewegungen des Kniegelenks. Der Test beantwortet die Frage, ob die beklagten Beschwerden des Fußes durch die Kniegelenkbewegung ausgelöst werden können.

Aktive Knieflexion (. Abb. 13.29) . Abb. .. Aktive Knieflexion, rechts

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Flexion im Kniegelenk

aus. Befund. Lassen sich die Fußbeschwerden durch die Knieflexion

provozieren?

Aktive Knieextension (. Abb. 13.30) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Extension im Kniegelenk

aus. Befund. Lassen sich die Fußbeschwerden durch die Knieexten. Abb. .. Aktive Knieextension, rechts

sion provozieren?

Aktive Knieaußenrotation (. Abb. 13.31) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt in 90° Kniebeugung und maxi-

maler Dorsalextension des Fußes eine Außenrotation im Kniegelenk aus. Befund. Lassen sich die Fußbeschwerden durch die Knie-

außenrotation provozieren?

Aktive Knieinnenrotation (. Abb. 13.32) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt in 90° Kniebeugung und maxi. Abb. .. Aktive Knieaußenrotation, rechts

maler Dorsalextension des Fußes eine Innenrotation im Kniegelenk aus. Befund. Lassen sich die Fußbeschwerden durch die Knie-

innenrotation provozieren?

. Abb. .. Aktive Knieinnenrotation, rechts

304

Kapitel 13 · Der Fuß

13.7.7

9

PTFG-Untersuchung (. Abb. 13.33 a, b)

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er stellt sein Bein in 90°

11

Kniebeugung auf. Ausführung. Der Therapeut palpiert mit seinem linken Zeige-

12 13

a

Anatomische Darstellung der PTFG-Untersuchung (. Abb. 13.34)

7

Anhand der anatomischen Darstellung wird die Palpation des PTFG-Gelenksspalts mit gleichzeitiger Dorsalextension des Fußes gut sichtbar.

8

10

b

13.7.8

Check-up der Syndesmosis tibiofibularis

. Abb. . a, b. PTFG-Untersuchung, links. a ASTE, b ESTE

Die distalen Enden der Tibia und der Fibula sind durch die Syndesmosis tibiofibularis, eine Bandhafte, die sich aus den Ligg. talofibulare anterius et posterius und der Membrana interossea zusammensetzt, in der Malleolengabel verbunden: 5 Eine Dorsalextension des Fußes führt zur Proximalisierung mit Innenrotation der Fibula. 5 Eine Plantarflexion des Fußes führt zur Distalisierung mit Außenrotation der Fibula.

11 12 13 14

Außerdem bietet die Syndesmose Platz für eine Gelenkkapselaussackung des OSG und entspricht durch ihre Elastizität der sagittalen Translation während der Extensionsbewegung des Fußes. Bei einer Überschreitung der physiologischen Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks kann es zu Läsionen bzw. Rupturen im Syndesmosenbereich kommen.

15 16

finger den PTFG-Gelenkspalt und führt gleichzeitig mit seiner rechten Hand eine Dorsalextension des Fußes aus. Befund. Beurteilt wird die Proximalisierung und die endgradige Innenrotation der Fibula.

6

9

Check-up des proximalen Tibiofibulargelenks

. Abb. .. Anatomische Darstellung der PTFG-Untersuchung, rechts

17

Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis (Aufhebeltest) (. Abb. 13.35)

18

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein liegt gestreckt

19

Ausführung. Der Therapeut palpiert mit seinem linken Zeige-

auf der Therapiebank.

finger den Syndesmosenspalt und führt gleichzeitig mit seiner rechten Hand eine Inversionsbewegung des Patientenfußes aus.

20

Befund. Beurteilt wird eine erhöhte Syndesmosenmobilität, Vorfußadduktion oder verringerte Spannung des Bands und/ oder Schmerz.

21 22 . Abb. .. ASTE Syndesmosentest/Lig. tibiofibulare anterius, links

23

305

13.7 Basisuntersuchung des Fußes

13

Anatomische Darstellung der Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis (Aufhebeltest) (. Abb. 13.36) Anhand der anatomischen Darstellung wird die Palpation des des Syndesmosenspalts mit gleichzeitiger Inversion des Fußes gut sichtbar.

Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis: Provokationstest (. Abb. 13.37) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein liegt gestreckt auf der Therapiebank; der Fuß liegt am Bankende im Überhang. . Abb. .. Anatomische Darstellung der Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis, links

Ausführung. Der Therapeut führt mit seiner linken Hand eine Dorsalextension am Patientenfuß aus. Mit seinem rechten Interthenarbereich gibt er einen Schlag gegen das Os calcaneus. Befund. Beurteilt wird der Schmerz. Der Test ist nur bei aku-

ter Läsion sinnvoll.

Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis: Squeeze-Test (Quetschtest) (. Abb. 13.38) Wichtig Der Test ist nur bei schweren Syndesmosenläsionen positiv!

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein liegt gestreckt . Abb. .. Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis: Provokationstest, links

auf der Behandlungsbank. Für die Vorposition wird das Bein so weit innenrotiert, bis beide Malleolen auf einer Linie horizontal liegen. Ausführung. Der Therapeut umgreift von medial kommend

den proximalen Unterschenkel im Gabelgriff, wobei medial beide Daumen an der Fibula anliegen und lateral die Finger 2–5 an der Tibia. Der Therapeut verursacht über ein Zusammendrücken der Tibia und der Fibula ein Auseinanderspreizen der Syndesmosis tibiofibularis. Befund. Beurteilt wird der Schmerz und eine erhöhte Mobilität

des Malleolus lateralis.

. Abb. .. Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis: Squeezetest (Quetschtest), links

Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis: Mobilitätstest (. Abb. 13.39) Wichtig Getestet wird die Verschieblichkeit zwischen distaler Tibia und distaler Fibula.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Bein liegt gestreckt

auf der Therapiebank. Für die Vorposition wird das Bein so weit innenrotiert, bis beide Malleolen auf einer Linie horizontal liegen. Ausführung. Der Therapeut steht am Fußende der Therapie-

. Abb. .. Untersuchung der Syndesmosis tibiofibularis: Mobilitätstest, rechts

bank. Mit seiner rechten Hand umgreift er fixierend den Malleolus medialis, mit seiner linken Hand den lateralen Malleolus. Die Zeigefinger haken sich von dorsal an die Malleolen an. Der rechte Daumen doppelt von ventral den an der Fibula longitudinal angelegten linken Daumen. Bei fixierter Tibia gibt der

306

Kapitel 13 · Der Fuß

Therapeut über die Fibula einen Mobilisationsschub nach dorsal-ventral.

9 10

Befund. Beurteilt wird der Mobilitätsweg und/oder Schmerz.

11

13.8

12

Anhand der aktiven Fußbewegungen beurteilt der Therapeut folgende Aspekte der Bewegung: 5 Bewegungsumfang, 5 Bewegungsverlauf, 5 Schmerz, 5 Bereitwilligkeit (Wie akzeptiert der Patient den Schmerz?).

13 6

Aktive Untersuchung des Fußes

Aktive Plantarflexion des Fußes (. Abb. 13.40)

7

. Abb. .. Aktive Plantarflexion des Fußes, links

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Plantarflexion im Fußge-

8

lenk aus.

9

Befund. Beurteilt werden das Ausmaß der Bewegung im Sinne einer Hypo-, Hyper- oder Normmobilität, Schmerz und Bereitwilligkeit. Bei Einschränkungen der Fußgelenkfunktion besteht der Verdacht auf: 5 kapsuläre Einschränkung, 5 Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen, 5 Distalisierungshypomobilität der Fibula, 5 Läsion der dorsalen Sehnenscheiden, 5 Schwäche der Plantarflexoren.

10 11 12 13

Aktive Dorsalextension des Fußes (. Abb. 13.41) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

14 15

Ausführung. Der Patient führt eine Dorsalextension im Fuß. Abb. .. Aktive Dorsalextension des Fußes, links

gelenk aus. Befund. Beurteilt werden das Ausmaß der Bewegung im Sinne einer Hypo-, Hyper- oder Normmobilität, Schmerz und Bereitwilligkeit. Bei Einschränkungen der Fußgelenkfunktion besteht der Verdacht auf: 5 Proximalisierungshypomobilität der Fibula, 5 Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen, 5 Läsion der dorsalen Sehnenscheiden, 5 Schwäche der Extensorenmuskeln.

16 17 18 19

Aktive Supination des Fußes (. Abb. 13.42) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

20

Ausführung. Der Patient führt eine Supination im Fußgelenk

21

aus.

22

5 5 5 5

Befund. Befundet werden kann: . Abb. .. Aktive Supination des Fußes, links

23

Mobilitätsstörung im PTTG, Varisierungshypomobilität im USG, Läsion des M. tibialis anterior, Distalisierungshypomobilität der Fibula.

307

13.9 Passive Untersuchung des Fußes

13

Aktive Pronation des Fußes (. Abb. 13.43) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Patient führt eine Pronation im Fußgelenk

aus. Befund. Befundet werden kann:

5 5 5 5

Mobilitätsstörung im PTTG, Valgisierungshypomobilität im USG, Läsion der Mm. peroneus longus et brevis, Proximalisierungshypomobilität der Fibula.

13.9 . Abb. .. Aktive Pronation des Fußes, links

Passive Untersuchung des Fußes

Das Ziel der passiven Untersuchung ist es, einen Eindruck zu gewinnen über 5 den Kapselzustand (Qualität) und 5 den Bewegungsweg (Quantität). Die Qualität beschreibt das gelenkcharakteristische Endgefühl bei der passiven angulären Provokation. Der Test gibt dem Therapeuten einen gelenkmechanischen Hinweis auf ein kapsuläres Problem (Kapselmusterstadium) im Fußbereich. Allerdings ist dieser Hinweis noch keine Indikation für eine manualtherapeutische Behandlung.

Passive Plantarflexion (. Abb. 13.44) Ziel. Erfassung eines Endgefühls und Bewegungsausmaßes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Die linke Hand umgreift die Patientenferse von

. Abb. .. Passive Plantarflexion, links

dorsal und führt eine gegenläufige Bewegung aus. Mit der rechten Hand umgreift der Therapeut das Collum tali im Gabelgriff und führt es in Plantarflexion. Am Ende der Bewegung führt der Therapeut den Fuß ca. 10° in Dorsalextension zurück und vollzieht mit hoher Beschleunigung eine Plantarflexion. Befund. Der Befund entspricht dem der aktiven Testung

(. Abb. .). Weitere Befundmöglichkeiten sind: 5 Ausriss des medialen bzw. lateralen Tuberculum posterior (Os trigonum), 5 posteriores tibiotalares Kompressionssyndrom. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch.

Passive Dorsalextension aus Kniestreckstellung (. Abb. 13.45) Wichtig Durch die Kniestreckstellung sind alle Plantarflexoren an der Dorsalextensionsbewegung des Fußes im Sinne einer antagonistischen Dehnung beteiligt.

. Abb. .. Passive Dorsalextension aus Kniestreckstellung, links

Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

308

9 10 11 12 13 6 7 8

Kapitel 13 · Der Fuß

Ausführung. Die linke Hand des Therapeuten fixiert den Pati-

entenunterschenkel auf der Therapiebank. Mit seiner rechten Hand führt der Therapeut den Fuß in Dorsalextension und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck. Befund. Der Befund entspricht dem der aktiven Testung

(. Abb. .). Weitere Befundmöglichkeiten sind: 5 Kapselmuster, 5 Achillodynie (Stadium 1), 5 subchondrale Fraktur der Trochlea tali, 5 anteriores tibiotalares Kompressionssyndrom. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist elastisch.

Passive Dorsalextension aus 30° Kniebeugestellung (. Abb. 13.46) Wichtig Unabhängig vom M. gastrocnemius! Dies bedeutet, dass der M. gastrocnemius die Dorsalextension des Fußes nicht mehr antagonistisch hemmen kann.

9 10

Ziel. Erfassung des Endgefühls und des Bewegungsausmaßes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Knie wird mit einer

11 12 13

Halbrolle in 30° Flexion unterlagert. Ausführung. Die linke Hand des Therapeuten fixiert den

distalen Patientenunterschenkel. Seine rechte Hand führt den Fuß in Dorsalextension. Der Therapeut gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck.

Befund. Der Befund entspricht dem der aktiven Testung (. Abb. .). Weitere Befundmöglichkeiten sind: 5 Kapselmuster, 5 Achillodynie (Stadium1), 5 subchondrale Fraktur der Trochlea tali, 5 anteriores tibiotalares Kompressionssyndrom. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch.

Passive Dorsalextension aus 30° Kniebeugestellung mit zusätzlicher aktiver Dorsalextension (. Abb. 13.47) Wichtig Die reziproke Inhibition des M. triceps surae und der tiefen Flexoren sollte eine weitere Dorsalextensionsmöglichkeit erlauben.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Wie in . Abb. .; jedoch fordert der Therapeut

den Patienten zusätzlich auf, seinen Fuß aktiv weiter nach dorsal zu extendieren. Befund. Der Befund entspricht dem der aktiven Testung (. Abb. .). Weitere Befundmöglichkeiten sind: 5 Kapselmuster, 5 Achillodynie (Stadium1), 5 subchondrale Fraktur der Trochlea tali, 5 Verstärkung eines anterioren tibiotalaren Kompressionssyndroms, 5 Schwäche der Dorsalextensoren.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Passive Dorsalextension aus 30° Kniebeugestellung, links

. Abb. .. Passive Dorsalextension aus 30° Kniebeugestellung mit zusätzlicher aktiver Dorsalextension, links

309

13.9 Passive Untersuchung des Fußes

13

Passive USG-Varisierung (. Abb. 13.48) Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut bringt das Patientenbein in 90°

Kniebeugung und fixiert über seinen Thorax den Patientenfuß in maximaler Dorsalextension, um das OSG zu verriegeln. Mit seiner linken Hand fixiert er den distalen Unterschenkel von dorsal. Mit seiner rechten Hand umfasst er die Ferse so, dass der Interthenarbereich lateral am Kalkaneus anliegt. Unter Fixierung des dorsalextendierten OSG und Patientenunterschenkels führt der Therapeut eine Varusbewegung aus. Die Beweglichkeit ist größer als bei der Valgusbewegung.

. Abb. .. Passive USG-Varisierung, links

Befund. Mögliche Befunde sind: 5 Kapselmuster, 5 subchondrale Frakturen, 5 Corpus liberum. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch.

Passive USG-Valgisierung (. Abb. 13.49) Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut bringt das Patientenbein in 90°

Kniebeugung und fixiert über seinen Thorax den Patientenfuß in maximaler Dorsalextension, um das OSG zu verriegeln. Mit seiner linken Hand fixiert er den distalen Unterschenkel von dorsal. Mit seiner rechten Hand umfasst er die Ferse so, dass der Interthenarbereich medial am Kalkaneus anliegt. Unter Fixierung des dorsalextendierten OSG und Patientenunterschenkels führt der Therapeut eine Valgusbewegung aus. Die Beweglichkeit ist kleiner als bei der Varusbewegung. . Abb. .. Passive USG-Valgisierung, rechts

Befund. Mögliche Befunde sind: 5 Corpus liberum, 5 subchondrale Frakturen. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist eher hart.

Passive Plantarflexion des PTTG (. Abb. 13.50) Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes. Wichtig Bei der Bewegung sollte der Gelenkspaltverlauf zwischen Os naviculare und Os cuboideum berücksichtigt werden.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. . Abb. .. Passive Plantarflexion des PTTG, links

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand die Ferse des Patienten und führt einen Zug nach kaudal aus.

310

Kapitel 13 · Der Fuß

Mit der rechten Hand umfasst er den Mittelfuß des Patienten und führt eine Bewegung nach plantar-medial aus. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Impuls.

9 10

Befund. Es kann ein Kapselmuster des PTTG oder eine Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen untereinander befundet werden.

11

Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch.

12

Passive Dorsalextension des PTTG (. Abb. 13.51)

13 6

Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes. Wichtig . Abb. .. Passive Dorsalextension des PTTG, links

7

Bei der Bewegung sollte der Gelenkspaltverlauf zwischen Os naviculare und Os cuboideum berücksichtigt werden.

8

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

9

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand

die Ferse des Patienten und führt einen Zug nach kaudal aus. Mit der rechten Hand umfasst er den Mittelfuß des Patienten und führt eine Bewegung nach dorsal-lateral aus. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Impuls.

10 11

Befund. Es kann ein Kapselmuster des PTTG oder eine Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen untereinander befundet werden.

12

Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch.

13

Passive Supination des PTTG (. Abb. 13.52)

14 15

Ziel. Testung der Mobilität zwischen Talus und Os naviculare. . Abb. .. Passive Supination des PTTG, links

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand

die distal-mediale Fußwurzel so, dass der Hypothenar von plantar am Os naviculare anliegt. Mit der rechten Hand umfasst er im Gabelgriff fixierend das Collum tali. Unter Berücksichtigung des Gelenkspalts führt der Therapeut eine Dorsalextension und Supinationsbewegung aus. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen supinatorischen Impuls.

16 17 18 19

Befund. Es kann ein Kapselmuster des PTTG oder eine Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen untereinander befundet werden.

20

Passive Pronation des PTTG (. Abb. 13.53) Ziel. Testung der Mobilität zwischen Os calcaneus und Os cuboideum.

21

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

22

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand

23

. Abb. .. Passive Pronation des PTTG, links

die distale-laterale Fußwurzel so, dass der Hypothenar von plantar am Os cuboideum anliegt. Mit der linken Hand umfasst er im Gabelgriff den Collum tali so, dass der Zeigefinger am

311

13.9 Passive Untersuchung des Fußes

13

Gelenkspalt zwischen Os cuboideum und Os calcaneus anliegt. Unter Berücksichtigung des Gelenkspalts führt der Therapeut eine Dorsalextension und Pronationsbewegung aus. Befund. Mögliche Befunde sind: 5 Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen, 5 Hypomobilität zwischen Os cuboideum und Os calcaneus.

Passive Abduktion des PTTG (. Abb. 13.54) Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes.

15°

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand

den Mittelfuß von plantar so, dass der Daumen das Os naviculare und der Zeigefinger das Os cuboideum umfasst. Mit der linken Hand umfasst er im Gabelgriff das Collum tali. Unter Berücksichtigung des Gelenkspalts zwischen Os calcaneus und Os cuboideum führt der Therapeut eine Abduktionsbewegung aus.

. Abb. .. Passive Abduktion des PTTG, links. Weißer Pfeil: Achsenverlauf des PTTG

Befund. Mögliche Befunde sind: 5 Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen, 5 Abduktionshypomobilität zwischen Os cuboideum und Os calcaneus. Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelastisch.

Passive Adduktion des PTTG (. Abb. 13.55) Ziel. Erfassung des Endgefühls und Bewegungsausmaßes. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand

20°

den Mittelfuß von plantar so, dass der Daumen das Os naviculare und der Zeigefinger das Os cuboideum umfasst. Mit der linken Hand umfasst er im Gabelgriff das Collum tali. Unter Berücksichtigung des Gelenkspalts zwischen Os talus und Os naviculare führt der Therapeut eine Adduktionsbewegung aus. Befund. Mögliche Befunde sind:

5 5 5 5

Mobilitätsstörung der Fußwurzelknochen, Kapselmuster des PTTG, Hypomobilität zwischen Os naviculare und Os talus, dynamische intertarsale Hypomobilität.

Endgefühl. Das physiologische Endgefühl ist festelasisch.

. Abb. .. Passive Adduktion des PTTG, links. Weißer Pfeil: Achsenverlauf des PTTG

312

Kapitel 13 · Der Fuß

13.9.1

9

Test für die Achillessehne

Achillessehnentestung nach Simmonds-Thompson (. Abb. 13.56 a, b)

10

Ziel. Funktionstestung der Achillessehne bei Verdacht auf Achillessehnenruptur.

11

ASTE. Der Patient kniet im Vierfüßlerstand. Der Fuß hängt frei

über das Bankende.

12

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit beiden Händen den

13 6

Muskelbauch des M. triceps surae. Durch Kompression des M. triceps surae löst der Therapeut bei intakter Achillessehne eine Plantarflexion des Patientenfußes aus. a

Befund. Bei fehlender Plantarflexion ist eine Achillessehnenruptur wahrscheinlich.

7 8

13.9.2

9

Tarsaltunneltest (. Abb. 13.57)

Test für den Tarsaltunnel

Ziel. Provokationstestung des Tarsaltunnels.

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß hängt frei über

das Bankende.

11 12 13

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand b . Abb. . a, b. Achillessehnentestung nach Simmonds-Thompson, rechts. a ASTE, b ESTE

14

von plantar die Fußsohle des Patienten und bringt den Fuß in Dorsalextension. Mit seinem linken Daumen führt er eine Dorsalextension der Großzehe aus. Unter Beibehaltung dieser Vorposition beugt der Patient aktiv die Großzehe. Die aktive Beugung der Großzehe wird auch bzgl. der Kraft beurteilt, um die motorische Komponente mit zu erfassen. Befund. Parästhesien im Fersen- und Fußsohlenbereich bei ca. 1-minütigem Halten der Dorsalextension des Fußes mit Hyperextension der Großzehe lassen ein Tarsaltunnelsyndrom vermuten.

15 16

13.9.3

17 18 19 20 21 22 23

. Abb. .. Tarsaltunneltest, rechts. ASTE

Test für die Fibromatosis plantaris

Bei der Testung der Plantaraponeurose sollten mehrere Faktoren beachtet werden: 5 In der Praxis kommt der Morbus Ledderhose relativ selten vor. Meist bleibt es bei der Bildung kleiner sklerotischer Knötchen, die die Funktionstüchtigkeit des Fußes nicht einschränken; sie können jedoch schmerzhaft sein. 5 Differenzialdiagnostisch sollte an Einrisse der Plantarponeurose (Dehiszensspaltbildungen) gedacht werden, die sich primär im Bereich des Septums plantare mediale durch spindelförmige Verdickungen zeigen und auch an Vasoneurosen. Vasoneurosen findet man häufig bei Patienten, die sich beruflich in kalt-feuchtem Milieu aufhalten (z. B. Fleischer, Schlachter, Lagerarbeiter in Kühlhäusern). Sie können sich mit Symptomen eines ischämischen Syndroms bemerkbar machen.

313

13.9 Passive Untersuchung des Fußes

13

Fibromatosis-plantaris-Test (. Abb. 13.58 a, b) Ziel. Mobilitäts- und Adhäsionstestung der Fußsohle. Getestet wird die Plantaraponeurose, die jedoch eine Zehenbeugekontraktur zur Folge hat. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß hängt frei über

das Bankende. a

b

. Abb. . a, b. Fibromatosis-plantaris-Test, links. a Negativer Befund, b positiver Befund

Ausführung. Der Patient bringt seinen Fuß aktiv in maxima-

le Dorsalextension. Befund.

5 Kommt es bei der Dorsalextension zu einer Flexion der Großzehe, liegt der Verdacht auf einen Morbus Ledderhose nahe. 5 Bei Fußsohlenschmerz besteht Verdacht auf eine Adhäsion der Weichteilstrukturen im Fußsohlenbereich. 5 Bei zusätzlicher Flexion der Zehen besteht die Gefahr einer kollagenen Bindegewebsrestriktion (Schrumpfung der Plantaraponeurose) oder der mangelnden Translation der muskulären Kollagene untereinander.

13.9.4

Bändertestung

Test des Lig. talofibulare anterius (. Abb. 13.59) Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß hängt frei über

das Bankende. Ausführung. Der Therapeut moduliert seine linke Hand an . Abb. .. Test des Lig. talofibulare anterius, links

den medialen Fersen-/Malleolenbereich an. Mit seiner rechten Hand umfasst er von lateral kommend im Gabelgriff den Vorfuß des Patienten und führt eine maximale Plantarflexion, Supination und Adduktion aus. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Vorfuß- bzw. Varusimpuls. Befund. Ein positiver Test ist ein Zeichen für eine Läsion des

Lig. talofibulare anterius. Begleitend zeigt sich eine Schwellung in Höhe des Sinus tarsi bzw. im Bereich des lateralen Malleolus.

Test des Lig. calcaneofibulare (. Abb. 13.60) Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung. Wichtig Das Band ruptiert fast ausschließlich mit dem Lig. talofibulare anterius gemeinsam. Ein isolierter Riss ist nur durch eine Hypervarisierung ohne Plantarflexion möglich. . Abb. .. Test des Lig. calcaneofibulare, links

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß hängt frei über

das Bankende. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand die Ferse des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst er

314

Kapitel 13 · Der Fuß

von lateral kommend im Gabelgriff den Vorfuß des Patienten und bewegt den Fuß in ca. 15° Plantarflexion, Supination und Adduktion. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut über seine linke Hand einen Varusimpuls.

9 10

Befund. Ein positiver Test weist auf eine Läsion des Lig. calcaneofibulare hin.

11 12

Begleitend zeigt sich eine Schwellung um beide Malleolen von mindestens 4 cm Umfangvergrößerung.

13

Test des Lig. talofibulare posterius (. Abb. 13.61) Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung.

6

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß hängt frei über

7

. Abb. .. Test des Lig. talofibulare posterius, links

das Bankende. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand die Ferse des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst er von lateral kommend im Gabelgriff den Vorfuß des Patienten und stellt eine 90°-Stellung zwischen Fuß und Unterschenkel im OSG, mit Supination und Adduktion ein. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut über seine linke Hand einen Varusimpuls.

8 9 10

Befund. Ein positiver Test weist auf eine Läsion des Lig. talofibulare posterius hin. Häufig tritt begleitend eine Fraktur der Malleolen auf.

11 12

Begleitend zeigt sich eine Schwellung um beide Malleolen von mindestens 4 cm Umfangvergrößerung.

13 Test der Partes tibiotalaris anterior und tibionavicularis des Lig. deltoideum (. Abb. 13.62)

14 15

Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung. . Abb. .. Test der Partes tibiotalaris anterior und tibionavicularis des Lig. deltoideum, rechts. Roter Pfeil: Pars tibiotalaris anterior. Blauer Pfeil: Pars tibionavicularis

16

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Fuß hängt frei über

das Bankende. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand

den lateralen Malleolenbereich des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst er von medial kommend im Gabelgriff den Vorfuß des Patienten und bewegt in maximale Plantarflexion im OSG, mit Pronation und Abduktion. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut über seine rechte Hand einen Vorfußimpuls in die Abduktion.

17 18 19

Befund. Ein positiver Test deutet auf eine Läsion der Pars tibiotalaris anterior bzw. Pars tibionaviculare.

20

Begleitend zeigt sich eine lokale Schwellung.

21

Test der Pars tibiocalcanea des Lig. deltoideum (. Abb. 13.63)

22

Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung.

23

. Abb. .. Test der Pars tibiocalcanea des Lig. deltoideum, rechts

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Fuß hängt frei über

das Bankende.

315

13.10 Widerstandstest (Muskelweichteiltest 2, 3)

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand die Ferse des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst er von medial kommend im Gabelgriff den Vorfuß des Patienten und stellt eine Ruheposition im OSG, mit Pronation und Abduktion ein. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut über seine linke Hand einen Valgusimpuls. Befund. Ein positiver Test ist ein Zeichen für eine Läsion der

13.10

13

Widerstandstest (Muskelweichteiltest 2, 3)

Die Widerstandstestungen werden in diagnostischen Diagonalen ausgeführt. Hierbei werden kontraktile und nicht kontraktile Strukturen getestet: 5 Nicht kontraktil sind die Sehnenscheiden, 5 kontraktil sind die Sehnen und Muskeln.

Pars tibiocalcanea. Wichtig Begleitend zeigt sich eine Schwellung um beide Malleolen.

Test der Pars tibiotalaris posterior des Lig. deltoideum (. Abb. 13.64) Ziel. Mobilitäts- und Provokationstestung. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Fuß hängt frei über

das Bankende. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand die Ferse des Patienten. Mit seiner rechten Hand umfasst er von medial kommend im Gabelgriff den Vorfuß des Patienten und stellt eine 90°-Stellung zwischen Fuß und Unterschenkel im OSG ein, mit Pronation und Abduktion. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut über seine linke Hand einen Valgusimpuls. Befund. Ein positiver Test ist ein Zeichen für eine Läsion der

Pars tibiotalaris posterior. Begleitend zeigt sich eine lokale Schwellung.

. Abb. .. Test der Pars tibiotalaris posterior des Lig. deltoideum, rechts

Kontraktile Strukturen werden durch isometrisch-konzentrische Muskelanspannung in Ruheposition getestet. Die Sehnenscheiden werden anschließend in der antagonistischen Richtung passiv durch Dehnung und evt. notwendigen Überdruck getestet.

Zur Beschreibung der Bewegungsrichtung geht der Therapeut anfänglich die Diagonale mit dem Patienten passiv durch. Getestet wird im Propellergriff. Der Therapeutenellenbogen der Widerstand gebenden Hand gibt die Bewegungsrichtung für den Patienten vor. Der Fuß des Patienten befindet sich bei allen diagnostischen Diagonalen im Überhang der Behandlungsbank. Wichtig Der Widerstandstest bezieht sich auf kontraktile Strukturen, d. h.: 5 Bei frischen Verletzungen treten die Schmerzen schon nach Erreichen der Submaximalkraft auf. 5 Ältere Verletzungen, die der Körper zu kompensieren gelernt hat, reagieren auch bei maximaler Kraft nicht immer gleich am Anfang des Widerstandstests, sondern erst nach ca. 10 sec. 5 Besteht der Verdacht auf einen myogenen Trigger (partielle Ischämie), zeigt sich dieser erst ab ca. 30 sec Widerstandsgabe.

316

Kapitel 13 · Der Fuß

Diagnostische Diagonale: Dorsalextension – Pronation – Abduktion (. Abb. 13.65 a, b)

9

Ziel. Suche nach muskulären/tendinären Läsionen bzw. tendovaginären Reizungen.

10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

11

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand

12 13

a

6 7

Befund. Schwäche deutet auf eine Läsion der Nn. peroneus

superficialis et profundus hin. Schmerz während des Widerstandstests deutet auf eine Läsion des M. extensor digitorum longus.

8 9 10

Antagonistische Diagonale. Die Sehnenscheide des M. extenb . Abb. . a, b. Diagnostische Diagonale, links. a Widerstandstest für DE/Pro/ABD, ASTE. b Antagonistiche Diagonale: PF/Sup/ADD, ESTE

11

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand

14 15 a

fundus hin. Schmerz während des Widerstandtestes deutet auf eine Läsion der Mm. tibialis anterior und extensor hallucis longus.

18

Antagonistische Diagonale. Die Sehnenscheiden des M. extensor hallucis longus und M. tibialis anterior werden passiv getestet.

19 20 b

23

von medial den Mittelfuß des Patienten im Propellergriff, mit seiner rechten Hand umfasst er von lateral den distalen Unterschenkel. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß ca. 1 sec maximal (bzw. bis 30 sec/bis zu 1 min) gegen die widerlagernde linke Hand des Therapeuten in Dorsalextension/Supination/Adduktion. Anschließend wird der Fuß passiv in die antagonistische Diagonale geführt. Befund. Schwäche deutet auf eine Läsion des N. peroneus pro-

17

22

Diagnostische Diagonale: Dorsalextension – Supination – Adduktion (. Abb. 13.66 a, b)

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

13

21

sor digitorum longus wird passiv getestet. Es kann ein neurogener Dehnschmerz des N. peroneus profundus auftreten.

Ziel. Suche nach muskulären/tendinären Läsionen bzw. tendovaginären Reizungen.

12

16

von lateral den Mittelfuß des Patienten im Propellergriff, mit seiner linken Hand umfasst er von medial den distalen Unterschenkel. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß ca. 1 sec maximal (bzw. 30 sec/bis zu 1 min) gegen die widerlagernde rechte Hand des Therapeuten in Dorsalextension/Pronation/Abduktion. Anschließend wird der Fuß passiv in die antagonistische Diagonale geführt.

. Abb. . a, b. Diagnostische Diagonale, links. a Widerstandstest für DE/Sup/ADD, ASTE. b Antagonistiche Diagonale: PF/Pro/ABD, ESTE

317

13.10 Widerstandstest (Muskelweichteiltest 2, 3)

13

Diagnostische Diagonale: Plantarflexion – Pronation – Abduktion (. Abb. 13.67 a, b) Ziel. Suche nach muskulären/tendinären Läsionen bzw. tendovaginären Reizungen. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

a

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand von medial den distalen Unterschenkel des Patienten im Propellergriff, mit seiner rechten Hand umfasst er von lateral den distalen Mittelfuß. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß ca. 1 sec maximal (bzw. bis 30 sec/bis zu 1 min) gegen die widerlagernde rechte Hand des Therapeuten in Plantarflexion/Pronation/Abduktion. Anschließend wird der Fuß passiv in die antagonistische Diagonale geführt. Befund. Schwäche deutet auf eine Läsion des N. tibialis und N.

peroneus superficialis. Schmerz während des Widerstandtests deutet auf eine Läsion der Mm. peronei longus et brevis.

b . Abb. . a, b. Diagnostische Diagonale, links. a Widerstandstest für PF/Pro/ABD, ASTE. b Antagonistiche Diagonale: DE/Sup/ADD, ESTE

Antagonistische Diagonale. Die Sehnenscheiden der Mm. peronei sowie der tiefen Flexoren und das Paratendineum der Achillessehne werden passiv gedehnt.

Diagnostische Diagonale: Plantarflexion – Supination – Adduktion (. Abb. 13.68 a, b) Ziel. Suche nach muskulären/tendinären Läsionen bzw. tendovaginären Reizungen. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand

a

von lateral den distalen Unterschenkel des Patienten im Propellergriff, mit seiner linken Hand umfasst er von medial den distalen Mittelfuß. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß ca. 1 sec maximal (bzw. bis 30 sec/bis zu 1 min) gegen die widerlagernde linke Hand des Therapeuten in Plantarflexion/Supination/Adduktion. Anschließend wird der Fuß passiv in die antagonistische Diagonale geführt. Befund. Schwäche deutet auf eine Läsion des N. tibialis. Schmerz während des Widerstandtests verweist auf eine Läsi-

on folgender Muskeln: 5 M. tibialis posterior, 5 M. flexor hallucis longus, 5 M. flexor digitorum longus, 5 M. triceps surae.

b . Abb. . a, b. Diagnostische Diagonale, links. a Widerstandstest für PF/Sup/ADD, ASTE. b Antagonistiche Diagonale: DE/Pro/ABD, ESTE

Antagonistische Diagonale. Die Sehnenscheiden der Mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus werden passiv gedehnt.

318

Kapitel 13 · Der Fuß

13.11

9

Die aktive, passive und die Bewegungs- und Widerstandsprüfung der Großzehe orientiert sich an der des Fußes. Die Fußbasisuntersuchung wird durch weitere Testungen ergänzt.

10 11

13.11.1 Zusatztestung

12 13 6

Basisuntersuchung der Großzehe

Test für chronische Polyarthritis: Gaenslen-Zeichen (. Abb. 13.69) . Abb. .. Test für chronische Polyarthritis: Gaenslen-Zeichen, rechts

7

Wichtig So wie ein Patient mit einer chronischen Polyarthritis bei Händedruck mit Schmerz reagiert, so reagiert er bei äußerer Einengung der Zehengrundgelenke mit Schmerz.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

8

Ausführung. Der Therapeut führt im Zangengriff einen Quer-

9

druck in Höhe der Articulationes metatarsophalangeae 1 und 5 durch.

10

Befund. Ein auftretender Schmerz legt den Verdacht auf eine

chronische Polyarthritis nahe.

11 13.11.2 Passive Basistestung

12

Passive Flexion der Art. metatarsophalangea 1 (. Abb. 13.70)

13 14

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. . Abb. .. Passive Flexion der Art. metatarsophalangea 1, rechts

15

Ausführung. Der Therapeut bewegt die Phalanx distalis und proximalis in Flexion und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck.

16

Befund. Beurteilt werden Quantität der Bewegung und Qualität des Endgefühls. Bei Schmerz besteht Verdacht auf ein Kapselmuster.

17

Endgefühl. Das Endgefühl ist in der Norm festelastisch.

18

Passive Extension der Art. metatarsophalangea 1 (. Abb. 13.71) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

19

Ausführung. Der Therapeut bewegt die Phalanx distalis und proximalis in Extension und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck.

20 21

Befund. Beurteilt werden Quantität der Bewegung und Qualität des Endgefühls. Bei Schmerz besteht Verdacht auf ein Kapselmuster.

22 . Abb. .. Passive Extension der Art. metatarsophalangea 1, rechts

23

Endgefühl. Das Endgefühl ist in der Norm festelastisch.

319

13.11 Basisuntersuchung der Großzehe

13

Passive Abduktion der Art. metatarsophalangea 1 (. Abb. 13.72) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut bewegt die Phalanx distalis und proximalis in Abduktion und gibt am Ende der Bewegung einen Überdruck. Befund. Beurteilt werden Quantität der Bewegung und Quali-

tät des Endgefühls. Endgefühl. Das Endgefühl ist in der Norm festelastisch.

13.11.3 Widerstandstestung

. Abb. .. Passive Abduktion der Art. metatarsophalangea 1, rechts

Widerstandstest für den Großzehenflexor (. Abb. 13.73) Wichtig Die Großzehenflexion ermöglicht die Untersuchung des langen Zehenbeugers, der in der Art. metatarsophalangea 1 flektiert.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut hakt sich mit seinem Zeigefinger

plantar der Phalanx distalis hallucis an. Nach passiver Bewegungserläuterung spannt der Patient gegen den widerlagernden Daumen des Therapeuten in Flexion. Befund. Bei Schmerz liegt eine Läsion des M. flexor hallucis longus vor. Schwäche ist ein Zeichen für eine radikuläre Läsion von S1 oder für ein Tarsaltunnelsyndrom.

. Abb. .. Widerstandstest für den Großzehenflexor, rechts

Widerstandstest für den Großzehenextensor (. Abb. 13.74) Wichtig Die Großzehenextension ermöglicht die Untersuchung des langen Zehenstreckers, der in der Art. metatarsophalangea 1 extendiert.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut hakt sich mit seinem Zeigefin-

ger dorsal der Phalanx distalis hallucis an. Nach passiver Bewegungserläuterung spannt der Patient gegen den widerlagernden Zeigefinger des Therapeuten in Extension. Befund. Schmerz deutet auf eine Läsion des M. extensor hallu-

cis longus. Schwäche ist ein Zeichen für eine radikuläre Läsion von L5.

. Abb. .. Widerstandstest für den Großzehenextensor, rechts

320

9 10 11 12 13 6 7 8 9 10

Kapitel 13 · Der Fuß

13.12

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

13.12.1 Joint play des PTFG bei

Dorsalextensionseinschränkung des Fußes ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er winkelt sein Knie 90°

an. Der Fuß ist in 15° Plantarflexion eingestellt, um eine Ruheposition im OSG und damit eine Normmobilität im PTFG zu gewährleisten. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seinem rechten Dau-

men und Zeige-/Mittelfinger das Fibulaköpfchen. Mit seiner linken Hand widerlagert er den Tibiakopf von medial. Unter Berücksichtigung des Gelenkspaltverlaufs führt der Therapeut ein Gleiten nach dorsomedial in Translationsstufe 2 aus und analysiert die PTFG-Begleitbewegung der Dorsalextension mit Innenrotation der Fibula. Das Joint play wird an der individuellen Proximalisierungsgrenze durchgeführt. Befund. Befundmöglichkeiten sind: 5 Dorsomediale Hypomobilität: V.a. eine Dorsalextensi-

11 12

5 Dorsale Schmerzhaftigkeit: V.a. eine Läsion des N. peroneus

eine Konsistenzstörung der Synovia. communis.

13 13.12.2 Basisbefundung einer

16 17 18

5 5

Jogger klagen nach einer gewissen Laufstrecke über laterale Kniebeschwerden. In der Inspektion zeigt sich eine Abrollrigidität. Palpatorisch besteht eine Druckdolenz im PTFG. Die aktive Dorsalextension ist endgradig eingeschränkt, die passive Dorsalextension zeigt in 30° Kniebeugung ein härteres Endgefühl und bei zusätzlicher Aktivität keine Bewegungserweiterung.

Joint play des PTFG (. Abb. 13.75)

onseinschränkung des Fußes.

15

5 5

5 Keine Beweglichkeit: Blockade des Fibulaköpfchens. 5 Besserung der Beweglichkeit während des Gleitens: V.a.

14

–

Basisbefundung einer Innenrotationshypomobilität 5 Anamnestische Beschreibung des Patienten:

Beschwerden bei endgradiger Dorsalextension, z. B. beim Dehnen der Wadenmuskulatur. – Zustand nach Inversionstrauma. 5 Palpatorisch besteht eine Druckdolenz im PTFG. 5 Die aktive Dorsalextension ist endgradig eingeschränkt, 5 die passive Dorsalextension zeigt in 30° Kniebeugung ein härteres Endgefühl und bei zusätzlicher Aktivität keine Bewegungserweiterung. –

Die Praxis zeigt, dass eine Proximalisierungshypomobilität schmerzhafter ist und das Bewegungslimit früher erreicht ist als bei einer innenrotatorischen Einschränkung, die eher ein Bewegungsdefizit und Schmerzen in der Endgradigkeit aufweist. Folglich sollte die Mobilisation in der Sagittalebene beginnen. An die Mobilisation schließt sich das Einschleifen der freigemachten Bewegung an, die vorerst manuell und später am Gerät ausgeführt wird. Ergänzend bietet sich ein PTFG-Thermokinetiktraining an, um die Trophik zu verbessern. Zusätzlich erlernt der Patient eine Hausaufgabe, um den Bewegungsumfang zu erhalten.

Proximalisierungs- und Innenrotationshypomobilität 13.12.3 Behandlung des PTFG bei Basisbefundung einer Proximalisierungshypomobilität

einer Proximalisierungs- und Innenrotationshypomobilität

5 Anamnestische Beschreibung des Patienten:

5 Beschwerden im lateralen Kniebereich beim Bergauf-/ Treppaufgehen und bei einbeiniger Fußbelastung. – Evt. Zustand nach Inversionstrauma. – Unsicherheitsgefühl auf unebenen Böden durch die verschlechterte laterale Dynamisierung.

Mobilisation des PTFG bei einer Proximalisierungshypomobilität (. Abb. 13.76 a, b) Befund. Proximalisierungshypomobilität und Dorsalextensionseinschränkung des Fußes. Im Joint play war der Translationstest nach proximal positiv. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er winkelt sein Knie 90° an.

19

Der Fuß wird soweit in Dorsalextension eingestellt, bis die Proximalisierungsgrenze erreicht ist.

20

Ausführung. Der Therapeut hakt sich kaudalseitig mit seinem

linken Daumen an die Fibula an und hält mit der gleichseitigen Hand die Vorposition Dorsalextension. Mit seiner rechten Hand (Thenar) doppelt er seinen linken Daumen. Der Therapeut führt eine Proximalisierung der Fibula in Translationsstufe 3 aus.

21 22 23 . Abb. .. Joint play des PTFG, links

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

321

13

Anzahl und Dosierung.

5 Bei synovialer Problematik: Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisieren, 30 sec Pause, 3–5 WH. Die Pause wird genutzt, um eine neue Vorposition einzustellen. 5 Bei kollagener Problematik: – Rhythmisch 20-mal mobilisieren. – Statisch 30 sec bis 2 min halten. – Abschließend in Dorsalextension anspannen lassen.

Mobilisation des PTFG bei dorsomedialer Hypomobilität (Innenrotation) (. Abb. 13.77 a, b) Befund. Hypomobilität nach dorsomedial und Dorsalextena

sionseinschränkung des Fußes. Im Joint play war der Translationstest nach dorsomedial positiv.

b

. Abb. . a, b. Mobilisation des PTFG nach proximal, links. a Handling, b Mobilisation

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er winkelt sein unterla-

gertes Knie 20° an. Der Fuß wird in maximale Dorsalextension positioniert, um an der individuellen Proximalisierungsgrenze behandeln zu können. Ausführung. Der Therapeut hakt sich ventralseitig mit sei-

45°−60°

nen rechten Daumen an das Fibulaköpfchen an. Mit seiner linken Hand (Thenar) doppelt er seinen rechten Daumen. Unter Berücksichtigung des Gelenkspaltverlaufs führt der Therapeut, in Vorposition einer maximalen Dorsalextension im OSG, ein Gleiten nach dorsomedial in Translationsstufe 3 in 45°–60° zur Horizontalen aus. Cave Zu beachten ist eine Kompression des N. peroneus!

a

b

. Abb. . a, b. Mobilisation des PTFG nach dorsomedial, links. a Handling. Der unterlagerte Sandsack dient der Widerlagerung der Tibia. b Mobilisation

Anzahl und Dosierung.

5 Bei synovialer Problematik: Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisieren, 30 sec Pause, 3–5 WH. Die Pause wird genutzt um eine neue Vorposition einzustellen. 5 Bei kollagener Problematik: – Rhythmisch 20-mal mobilisieren. – Statisch 30 sec bis 2 min halten. – Abschließend in Dorsalextension anspannen lassen.

Einschleifen der Bewegung nach einer Proximalisierungs-/Innenrotationsmobilisation im PTFG (. Abb. 13.78) Befund. Es bestehen eine Hypomobilität nach dorsomedial,

eine Dorsalextensionseinschränkung des Fußes und eine Proximalisierungshypomobilität der Fibula.

. Abb. .. Einschleifen der Bewegung nach einer Proximalisierungs/Innenrotationsmobilisation im PTFG, links

Ziel. Ziele sind die biomechanische Harmonisierung der neu gewonnenen Dorsalextensionsbewegung und die Konsistenzverbesserung der Synovia. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er winkelt sein unterlagertes

Knie 20° an. Ausführung. Der Therapeut hakt sich ventralseitig mit sei-

nem linken Thenar an das Fibulaköpfchen an. Mit seiner rechten Hand umfasst er den Fuß des Patienten. Unter Berücksichtigung des Gelenkspaltverlaufs führt der Therapeut ein rhyth-

322

Kapitel 13 · Der Fuß

misches Gleiten unter Kompression in Translationsstufe 2 nach dorsomedial aus, das synchron mit einer Dorsalextensionsbewegung abgestimmt wird.

9 10

Anzahl und Dosierung. Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisie-

ren, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien.

11

Thermokinetiktraining nach »FOST« (. Abb. 13.79 a, b)

12 13

Beginn. Das Training kann direkt nach der Behandlung begina

Ziel. Verbesserung des Stoffwechsels.

6

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Wie in . Abb. .; zusätz-

lich wird eine Wärmekompresse (hier ein mit heißem Wasser durchtränktes Frotteehandtuch) um das PTFG gewickelt.

7

Ausführung. Der Patient bewegt seinen Fuß gegen den Wider-

8 9 10

stand eines Therabands aus der Nullstellung in Dorsalextension, beginnend mit kleinen Amplituden, die zunehmend größer werden. b

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 . Abb. . a, b. Thermokinetiktraining nach »FOST«, links. a ASTE, b ESTE

Serien.

Einschleifen der Bewegung nach einer Proximalisierungs-/Innenrotationsmobilisation im PTFG an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.80 a, b)

11 12

Ziel. Ziele sind die biomechanische Harmonisierung der neu gewonnenen Dorsalextensionsbewegung und die Konsistenzverbesserung der Synovia.

13 14

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Je nach Mobilität des Kniegelenks wird das Fußpad so eingestellt, dass es eine maximale Dorsalextension bei Kniebeugung erlaubt.

15 16

nen.

a

Ausführung. Der Patient bewegt langsam, in zunehmend grö-

ßer werdenden Amplituden, den »Schlitten« bis in ca. 90° Kniebeugung.

17

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

18 19 20 b

21 22 23

. Abb. . a, b. Einschleifen der Bewegung im PTFG an der »Funktionsstemme«, rechts. a ASTE, b ESTE

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

323

13

Hausaufgabe nach einer Proximalisierungs-/ Innenrotationsmobilisation im PTFG (. Abb. 13.81 a, b) Ziel. Erhaltung des gewonnenen freien Bewegungswegs. ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient stellt sein linkes Bein nach vorne und

bewegt sich langsam in Kniebeugung, bis sich die Ferse anhebt. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

13.12.4 Joint play des PTFG bei

Plantarflexionseinschränkung des Fußes

a

Joint play des PTFG (. Abb. 13.82) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Er winkelt sein Knie 90°

an. Der Fuß wird an der individuellen Distalisierungsgrenze aufgestellt. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seinem rechten Dau-

men und Zeige-/Mittelfinger das Fibulaköpfchen. Mit seiner linken Hand widerlagert er den Tibiakopf von medial. Unter Berücksichtigung des Gelenkspaltverlaufs führt der Therapeut ein Gleiten nach antero-lateral in Translationsstufe 2 aus. Er beurteilt die Außenrotationsbewegung der Fibula. Befund. Die Bewegungsprüfung kann ergeben: 5 Ventrolaterale Hypomobilität: V.a. eine Plantarflexionsein-

schränkung des Fußes. b . Abb. . a, b. Hausaufgabe nach einer Proximalisierungs-/Innenrotationsmobilisation im PTFG, links. a ASTE, b ESTE

5 Keine Beweglichkeit: Blockade des Fibulaköpfchens. 5 Besserung der Beweglichkeit während des Gleitens: V.a.

eine Konsistenzstörung der Synovia. 5 Dorsale Schmerzhaftigkeit: V.a. eine Läsion des N. peroneus

communis.

13.12.5 Basisbefundung einer

Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität Basisbefundung einer Distalisierungshypomobilität 5 Anamnestisch beschreibt der Patient folgendes Beschwer-

. Abb. .. Joint play des PTFG, links

5 5

5 5 5

debild: – Beschwerden beim Bergab-/Treppabgehen. – Beschwerden beim Schlafen in Bauchlage und beim Fersensitz. – Evtl. Zustand nach Eversionstrauma. – Fußballspieler, Hochspringer, Schwimmer, Balletttänzerinnen geben endgradige Plantarflexionsschmerzen im Fuß- und Kniebereich an. Die Inspektion ergibt keinen Befund. Palpatorisch weist das PTFG eine Druckdolenz auf. Die aktive Plantarflexion ist endgradig eingeschränkt, die passive Plantarflexion zeigt ein härteres Endgefühl. Der Translationstest nach ventrolateral ist positiv.

324

9

Kapitel 13 · Der Fuß

Basisbefundung einer Außenrotationshypomobilität

13.12.6 Behandlung des PTFG bei

einer Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität

5 Anamnestisch beschreibt der Patient folgendes Beschwer-

10 11 12 13 6

5 5

5 5 5

7

debild: – Beschwerden beim Schlafen in Bauchlage und beim Fersensitz. – Evtl. Zustand nach Eversionstrauma. – Fußballspieler, Hochspringer, Schwimmer, Balletttänzerinnen Klagen über endgradige Plantarflexionsschmerzen im Fuß- und Kniebereich. Die Inspektion ergibt keinen Befund. Palpatorisch weist das PTFG eine Druckdolenz auf. Die aktive Plantarflexion ist endgradig eingeschränkt, die passive Plantarflexion zeigt ein härteres Endgefühl. Der Translationstest nach anterolateral ist positiv. Die durch das PTFG verursachte Plantarflexionseinschränkung ist nur endgradig möglich und zeigt sich eher in einer fehlenden Varusmobilität des Fußes. In der Behandlung wird zuerst eine Distalisierungsmobilisation durchgeführt und erst später wird die außenrotatorische Begleitbewegung in die Gesamtmobilisation integriert. An die Mobilisation schließt sich das Einschleifen der freigemachten Bewegung an, die vorerst manuell und später am Gerät ausgeführt wird. Ergänzend bietet sich das PTFG-Thermokinetiktraining an, um die Trophik zu verbessern. Abschließend erlernt der Patient eine Hausaufgabe, um den Bewegungsumfang erhalten zu können.

8 9 10 11 12

Mobilisation des PTFG bei einer Distalisierungshypomobilität (. Abb. 13.83 a, b) Befund. Es besteht eine Plantarflexionseinschränkung des Fußes. Der Distalisierungstest der Fibula war positiv. Im Joint play war der Translationstest nach antero-lateral positiv. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er winkelt sein Knie 90° an.

Der Fuß wird bis an die Distalisierungsgrenze in Plantarflexion eingestellt. Ausführung. Der Therapeut hakt sich mit seinem rechten Dau-

men von proximal an das Fibulaköpfchen an und doppelt mit seiner linken Hand den rechten Daumen. Mit seiner rechten Hand führt der Therapeut eine Distalisierung der Fibula in Translationsstufe 3 aus. Anzahl und Dosierung.

5 Bei synovialer Problematik: Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisieren, 30 sec Pause, 3–5 WH. Die Pause wird genutzt um eine neue Vorposition einzustellen. 5 Bei kollagener Problematik: – Rhythmisch 20-mal mobilisieren. – Statisch 30 sec bis 2 min halten. – Abschließend in Plantarflexion anspannen lassen.

Mobilisation des PTFG bei anterolateraler Hypomobilität (. Abb. 13.84)

13

Wichtig Die Mobilisation nach antero-lateral kommt selten zur Anwendung.

14 15 16 17 18

a

19 20 21 22 b

23

. Abb. . a, b. Mobilisation des PTFG bei Distalisierungshypomobilität, links. a Handling, b Mobilisation des PTFG nach distal

. Abb. .. Mobilisation des PTFG bei ventrolateraler Hypomobilität, rechts

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

325

13

Befund. Es besteht eine endgradige Plantarflexionshypomobi-

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er winkelt sein unterlagertes

lität des Fußes. Im Joint play war der Translationstest nach antero-lateral positiv.

Knie 90° an. Der Fuß des Patienten ist in Ruheposition.

ASTE. Der Patient kniet im Vierfüßlerstand auf der Therapie-

bank. Die Füße sind im Überhang positioniert. Der Fuß sollte so am Bankende gelagert werden, dass die maximale Distalisierungsgrenze der Fibula erreicht wird. Ausführung. Der Therapeut hakt sich dorsalseitig mit seinem linken Hypthenar unter Mitnahme des Weichteilmantels des lateralen M. gastrocnemius an das Fibulaköpfchen an. Mit seiner rechten Hand fixiert er die Ferse des Patienten bzw. hält er die Plantarflexionsvorposition. Unter Berücksichtigung des Gelenkspaltverlaufs führt der Therapeut ein Gleiten in Translationsstufe 3 nach anterolateral aus. Cave Eine Kompression des N. peroneus ist zu beachten!

Ausführung. Der Therapeut hakt sich dorsalseitig mit seinem linken Thenar an das Fibulaköpfchen an. Mit seiner rechten Hand umfasst er den Fuß des Patienten. Unter Berücksichtigung des Gelenkspaltverlaufs führt der Therapeut unter Kompression ein rhythmisches Gleiten in Translationsstufe 3 nach anterolateral aus, das synchron mit einer Varusbewegung abgestimmt wird. Die Varusbewegung wird in einer 15°-Plantarflexionsposition des Fußes ausgeführt. Anzahl und Dosierung. Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisie-

ren, 30–60 sec Pause, 3–5 WH. Die Pause wird genutzt um eine neue Vorposition einzustellen.

Thermokinetiktraining nach »FOST« (. Abb. 13.86 a, b) Beginn. Das Training kann direkt nach der Behandlung beginnen. Ziel. Verbesserung des Stoffwechsels.

Anzahl und Dosierung.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das Knie ist 20° ange-

5 Bei synovialer Problematik: Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisieren, 30 sec Pause, 3–5 WH. Die Pause wird genutzt um eine neue Vorposition einzustellen. 5 Bei kollagener Problematik: – Rhythmisch 20-mal mobilisieren. – Statisch 30 sec bis 2 min halten. – Abschließend in Plantarflexion anspannen lassen.

winkelt. Um den betroffenen Fuß wird ein Theraband gespannt, und um das PTFG wird eine Wärmekompresse (ein mit heißem Wasser durchtränktes Frotteehandtuch) gewickelt.

Einschleifen der Bewegung nach einer Distalisierungs-/Außenrotationsmobilisation im PTFG (. Abb. 13.85)

Ausführung. Der Patient bewegt seinen Fuß gegen das Thera-

band aus der Nullstellung in Plantarflexion, in kleinen Amplituden beginnend, die zunehmend größer werden. Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

Befund. Es besteht eine anterolaterale Hypomobilität und eine

Plantarflexionseinschränkung des Fußes. Ziel. Ziele sind die biomechanische Harmonisierung der neu gewonnenen Plantarflexionsbewegung und die Konsistenzverbesserung der Synovia.

a

b . Abb. .. Einschleifen der Bewegung nach einer Distalisierungs-/ Außenrotationsmobilisation im PTFG, rechts

. Abb. . a, b. Thermokinetiktraining nach »FOST«, rechts. a ASTE, b ESTE

326

Kapitel 13 · Der Fuß

Einschleifen der Bewegung nach einer Distalisierungs-/Außenrotationsmobilisation im PTFG an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.87 a, b)

9 10

Ziel. Ziele sind die biomechanische Harmonisierung der neu gewonnenen Plantarflexionsbewegung und die Konsistenzverbesserung der Synovia.

11

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

12

Je nach Mobilität des Kniegelenks wird das Fußpad so eingestellt, dass es eine maximale Plantarflexion bei Kniestreckung erlaubt. Es ist möglich, die mediale Fußseite zu betonen (Kreisel, Keil, Handtuch), um einen Varusstress mit einzubringen.

a

13 6

Ausführung. Der Patient bewegt langsam, in zunehmend grö-

ßer werdenden Amplituden, den »Schlitten« aus ca. 90° Kniebeugung in maximale Kniestreckung.

7

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

8 9 10

Serien. b . Abb. . a, b. Einschleifen der Bewegung im PTFG an der »Funktionsstemme« rechts. a ASTE, b ESTE

Hausaufgabe nach einer Distalisierungs-/ Außenrotationsmobilisation im PTFG (. Abb. 13.88 a, b) Ziel. Erhaltung des gewonnenen freien Bewegungswegs. ASTE. Der Patient steht. Er stellt sein linkes Bein in einem

11

leichten Ausfallschritt nach vorn. Unter die mediale Seite des Fußes wird ein Keil/Handtuch gelegt, so dass der Fuß einen Valgusstress bekommt.

12

Ausführung. Aus dieser Vorposition verlagert der Patient die

13

Körperlängsachse nach hinten und in Adduktion.

14

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

15 13.12.7 Joint play und Mobilisation des OSG

16 17

a

bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe nach einer Distalisierungs-/Außenrotationsmobilisation im PTFG, links. a ASTE, b ESTE

Traktions-Joint play im OSG aus Ruheposition (. Abb. 13.89)

18

Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Dorsalexten-

19

Ziel. Suche nach Kapselresistenz im Seitenvergleich unter Traktionsstufe 2.

20 21

sion, jedoch kein Proximalisierungsdefizit der Fibula.

8°

Wichtig

8°

22 23

. Abb. .. Traktions-Joint play im OSG aus Ruheposition, links. Zeige- und Mittelfinger bieten bei der Traktion über die radiale Säule eine optimale Kraftentfaltung

Traktionen in einem physiologischen Gelenk sind in den Traktionsstufen 1 und 2 möglich. Die Mobilisierungsstufe 3 ist bei einem Arthrosegrad 2–3 aufgrund der fehlenden Adhäsionskraft möglich.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Patientenunter-

schenkel ist durch einen Keil 8° angewinkelt, so dass die Gelenk-

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

fläche des OSG frontal steht. Der distale Unterschenkel ist mit einem Gurt fixiert. Der Fuß ist in aktueller DE-Vorposition eingestellt. Ausführung. Der Therapeut sitzt fußseitig vor dem frei über

der Behandlungsbank hängenden Patientenfuß. Er umfasst das Collum tali des Patienten mit beiden Zeige- und Mittelfingern und widerlagert sich mit beiden Daumen plantarseitig am Vorfuß des Patienten. Über einen horizontalen Traktionszug führt der Therapeut den Joint play 90° aus der Tangentialebene unter Traktionsstufe 2 nach distal aus.

327

13

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die eingeschränkte Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

TLG-Joint play nach dorsal für die Dorsalextension im OSG aus Vorposition Dorsalextension, in der offenen Kette bis 0° (. Abb. 13.90) Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Dorsalexten-

sion, jedoch kein Proximalisierungsdefizit der Fibula. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel. Sie

kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

Ziel. Erfassung der Qualität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

Traktions-Mobilisation Befund. Es besteht eine kapsuläre Dorsalextensionseinschrän-

kung im OSG.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Patientenunter-

Ziel. Traktion in die Kapselresistenz unter Traktionsstufe 3.

schenkel wird durch einen Keil 8° angewinkelt, so dass die Gelenkfläche des OSG frontal steht.

Wichtig

Ausführung. Der Therapeut steht medial fußseitig vor dem frei

Die Vorpositionierung kann entsprechend der kapsulären Einschränkung in Dorsalextension oder Plantarflexion eingestellt werden: 5 Bei der Dorsalextensionsmobilisation sind zusätzliche Vorpositionen der Begleitbewegungen aufgrund der ossären Vorgabe kontraindiziert. 5 Bei der Plantarflexionsmobilisation ist es möglich, die Adduktion aufgrund der kapsulär-ligamentären Führung in Vorposition bringen. 5 Die Supination eignet sich nicht als Vorposition, da es dabei zur Kippung des Os talus in der Malleolengabel kommt.

über der Behandlungsbank hängenden Patientenfuß. Er fixiert den distalen Unterschenkel wird mit der linken Hand auf der Bank. Unter Dorsalextension des rechten Patientenfußes testet der Therapeut die weiterlaufende Bewegung des Os talus nach ventral und nimmt diese submaximal als Vorposition für den Joint play. Im Gabelgriff legt der Therapeut seinen rechten Daumen-, Zeige- und Mittelfinger um das Collum tali des Patienten und gibt die Bewegungsrichtung entsprechend des Gelenkspalts unter Translationsstufe 2 bodenwärts vor. Am Ende der Bewegung gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität. Mit den Digiti 3–5 wird die Vorposition Dorsalextension gehalten, die jedoch aufgrund des kontinuierlichen Abtauchens des Os talus nur bis zur 0°-Stellung des OSG ausgeführt werden kann.

ASTE und Ausführung. Ausführung wie beim Traktions-Joint

Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel. Sie

play in . Abb. .; jedoch unter Traktionsstufe 3.

kann norm-, hyper- oder hypomobil sein. Wichtig Kompressionsgleiten. Über die rechte Hand des Therapeuten bzw. den Oberschenkel wird zusätzlich ein nach proximal gerichteter Druck in das Gelenk gegeben. Getestet werden degenerative Knorpelveränderungen der obersten Schicht und ein damit verbundenes schlechteres Gleiten.

8° 8°

Approximationsgleiten. Über die rechte Hand des Therapeuten wird zusätzlich ein nach proximal gerichteter dezenter Druck gegeben. Getestet werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint play.

TLG-Mobilisation nach dorsal für die Dorsalextension im OSG aus Vorposition Dorsalextension, in der offenen Kette (ohne Abb.) . Abb. .. TLG-Joint play nach dorsal für DE im OSG aus Vorposition DE, in der offenen Kette bis 0°, links

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Dorsalextension.

328

9 10

Kapitel 13 · Der Fuß

Wichtig

Wichtig

Der proximale Unterschenkel wird durch einen Gurt fixiert. Ab 0° wird die Mobilisation in der geschlossenen Kette durchgeführt.

Das Körpergewicht ruht auf dem nicht zu behandelnden Bein. Das OSG erfährt nur so viel Druck, dass der Fuß bei der Translation der geschlossenen Kette nicht wegrutschen kann. Die Schubvariationen am lateralen Malleolus, die in der Vergangenheit angewandt wurden, können in der Biomechanik nicht nachempfunden werden, da bei der Dorsalextension die biomechanischen Begleitbewegungen (Adduktion des Os talus und Pronation) aufgrund der hohen Kongruenz nicht isoliert eingestellt werden können, auch nicht durch die frühere Verwendung des Kaltenbornkeils zur Betonung der Pronation. Die Anlage des Keils würde nur zu einer lateralen Kompression im USG und zu einer Angulation im OSG führen.

11 ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. ..

12 13 6 7 8

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

TLG-Mobilisation für die Dorsalextension im OSG aus Vorposition Dorsalextension, in der geschlossenen Kette (. Abb. 13.91 a, b) Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Dorsalexten-

ASTE. Der Patient steht auf der Bank.

sion, jedoch kein Proximalisierungsdefizit der Fibula. Ausführung. Der Therapeut steht bzw. sitzt hinter dem Pati-

9 10

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Transla-

tionsstufe 3, aus Vorposition Dorsalextension. Über das TLG wird der Unterschenkel nach ventral und das Os talus dadurch nach dorsal mobilisiert.

11 12 13 14

Anzahl und Dosierung.

15 16

98°

a

18 19 20

90° +

21

8°

b

23

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden. In der täglichen Praxis hat sich diese Technik (. Abb. 13.91 a, b) nicht bewährt: 5 Zum einen ist die Ausgangsposition organisatorisch schwierig, 5 zum zweiten ist das Gelenk weitgehend verriegelt und zusätzlich durch das Körpergewicht belastet, wodurch es kaum noch Bewegung zulassen kann.

17

22

enten. Er hakt sich mit seinem rechten und linken Thenar dorsalseitig an die Malleolen an. Das Patientenbein wird über Extension in 8° Reklination angewinkelt, so dass die Gelenkfläche des OSG horizontal steht (. Abb. . a). Alternativ kann der Therapeut seine Unterarme aus der 90°-Unterarm-Patientenbeinstellung noch 8° zusätzlich in eine 98°-Unterarm-Patientenbeinstellung bringen (. Abb. . b). Die Vorposition der Dorsalextension des rechten Patientenfußes wird anhand der weiterlaufenden Bewegung des Os talus nach ventral getestet. Der Therapeut gibt entsprechend der Bewegungsrichtung des Gelenks einen Schub nach ventral-proximal unter Translationsstufe 3.

. Abb. . a, b. TLG-Mobilisation für DE im OSG aus Vorposition DE, in der geschlossenen Kette, rechts. a ASTE, Schub nach ventral. b Schubrichtung durch Therapeutenarmeinstellung

Im Folgenden wird eine alternative Technik nach »FOST« aufgezeigt.

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

329

13

TLG-Mobilisation für die Dorsalextension im OSG aus Vorposition Dorsalextension nach »FOST«, in der geschlossenen Kette (. Abb. 13.92) Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Dorsalexten-

sion, jedoch kein Proximalisierungsdefizit der Fibula. Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Dorsalextension.

98°

Wichtig Diese Mobilisationstechnik bietet sich durch die günstigere Ausgangsstellung an, in der die Gleitbewegung in der maximalen Vorpositionsstellung größtmöglich ist. Der Druck an den Malleolen wird mit beiden Thenarmuskeln durchgeführt. Dadurch wird eine schmerzhafte Kompression vermieden.

30°

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut steht hinter dem Patienten und

. Abb. .. TLG-Mobilisation für DE im OSG aus Vorposition DE nach »FOST« in der geschlossenen Kette, rechts

hakt sich mit seinem rechten und linken Thenar an den jeweiligen Malleolus an. Mit seinem Oberschenkel positioniert der Therapeut den Fuß des Patienten in die submaximal eingeschränkte Dorsalextension. Die beiden Ring- und Zeigefinger widerlagern die dorsal angelegten Thenarmuskeln. Unter leichter Pikkolo-Traktion, die durch den am Therapeuten angelegten Gurt erzeugt wird, gibt der Therapeut mit seinen Daumenballen einen Schub im 98°-Winkel zum Unterschenkel des Patienten nach ventral unter Translationsstufe 3. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

Einschleifen der Bewegung nach einer Dorsalextensionsmobilisation im OSG (. Abb. 13.93) Ziel. Ziele sind die biomechanische Harmonisierung der neu gewonnenen Dorsalextensionsbewegung und die Konsistenzverbesserung der Synovia. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage und winkelt sein Knie 90°

an.

. Abb. .. Einschleifen der Bewegung nach einer DE-Mobilisation im OSG, links

Ausführung. Der Therapeut hakt sich medialseitig mit seiner linken Hand an das Collum tali an, um den Talus nach dorsal zu bewegen. Seine rechte Hand legt er so auf die Fußsohle, dass die Hand die Ferse des Patienten umgreift und eine Kompression distalwärts gibt. Unter Kompression erfolgt ein rhythmisches Rollgleiten. Anzahl und Dosierung. Rhythmisch 31- bis 40-mal mobilisie-

ren, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien. Die Pause wird genutzt um eine neue Vorposition zu testen.

330

Kapitel 13 · Der Fuß

Thermokinetiktraining nach »FOST« für die Dorsalextension (. Abb. 13.94 a, b)

9

Beginn. Das Training kann direkt nach der Behandlung begin-

10

nen. Ziel. Verbesserung des Stoffwechsels.

11

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Um das OSG wird eine

Wärmekompresse (ein mit heißem Wasser durchtränktes Frotteehandtuch) gewickelt.

12 13

a

Ausführung. Der Patient bewegt seinen Fuß aus Plantarflexion

in Dorsalextension, erst in kleinen Amplituden, dann in zunehmend größer werdenden Amplituden.

6

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

7

Serien.

8

Einschleifen der Bewegung nach einer Dorsalextensionsmobilisation im OSG an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.95 a, b)

9 10

b . Abb. . a, b. Thermokinetiktraining nach »FOST« für DE, links. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Je nach Mobilität des Kniegelenks wird das Fußpad so eingestellt, dass es eine maximale Dorsalextension bei Kniebeugung erlaubt.

11 12

Ausführung. Der Patient bewegt langsam, in zunehmend grö-

ßer werdenden Amplituden, den »Schlitten« in 90° Kniebeugung.

13 14

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5

Serien.

15 16

Ziel. Ziele sind die biomechanische Harmonisierung der neu gewonnenen Dorsalextensionsbewegung und die Konsistenzverbesserung der Synovia.

a

Hausaufgabe nach einer Dorsalextensionsmobilisation im OSG links (. Abb. 13.96 a, b) Ziel. Erhaltung des neu gewonnenen Bewegungsausmaßes.

17

ASTE . Der Patient steht. Er hält eine Langhantel auf den Schul-

tern.

18

Ausführung. Der Patient stellt sein linkes Bein nach vorne und

19

bewegt sich langsam in 80° Kniebeugung. Das Gewicht der Langhantel betont die axiale Belastung.

20

Serien.

Anzahl und Dosierung. 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 b

21 22 23

. Abb. . a, b. Einschleifen der Bewegung nach einer DE-Mobilisation im OSG links, an der »Funktionsstemme«. a ASTE, b ESTE

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

331

13

13.12.8 Joint play und Mobilisation des OSG

bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes Wichtig Bei einer Plantarflexionseinschränkung ist das translatorische Gleiten das Mittel der Wahl. Die Traktionstechnik eignet sich nicht, da eine horizontale, d. h., eine senkrechte, aus der Behandlungsebene hinausführende Traktion nur schwer möglich ist.

a

TLG-Joint play nach ventral für die Plantarflexion im OSG aus Vorposition Plantarflexion, in der offenen Kette (. Abb. 13.97) Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Plantarflexion,

jedoch keine Distalisierungshypomobilität der Fibula. Ziel. Testung der Qualtität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Der Patientenunterschen-

kel ist durch einen Keil 8° angewinkelt, so dass die Gelenkfläche des OSG frontal steht. Der distale Unterschenkel wird durch einen Gurt fixiert. Ausführung. Der Therapeut steht fußseitig medial vor dem

b . Abb. . a, b. Hausaufgabe nach einer DE-Mobilisation im OSG, links. a ASTE, b ESTE

frei über der Behandlungsbank hängenden Patientenfuß. Mit der rechten Hand hält er den Fuß des Patienten in Vorposition Plantarflexion. Er testet die weiterlaufende Bewegung des Os talus nach dorsal und nimmt diese submaximal als Vorposition für den Joint play. Er legt seine linke Hand im Gabelgriff um das Os calcaneus und gibt die Bewegungsrichtung entsprechend der Gelenkstellung bodenwärts unter Translationsstufe 2 vor. Am Ende gibt der Therapeut einen Überdruck zur Erfassung der Kapselqualität. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel. Sie

kann norm-, hyper- oder hypomobil sein. Wichtig Kompressionsgleiten. Über die rechte Hand des Therapeuten wird ein nach proximal gerichteter Druck in das Gelenk gegeben. Getestet werden degenerative Knorpelveränderungen der obersten Schicht und ein damit verbundenes schlechteres Gleiten. Beim Kompressionsgleiten liegt der Daumen auf dem Tuber calcanei! Approximationsgleiten. Über die rechte Hand des Therapeuten wird ein nach proximal gerichteter dezenter Druck gegeben. Getestet werden synoviale Veränderungen gegenüber dem physiologischen Joint play. . Abb. .. TLG-Joint play nach ventral für PF im OSG aus Vorposition PF, in der offenen Kette, rechts

332

Kapitel 13 · Der Fuß

TLG-Mobilisation nach ventral für die Plantarflexion im OSG aus Vorposition Plantarflexion, in der offenen Kette

position einzubeziehen. Über seine linke Hand gibt der Therapeut entsprechend der 8° reklinierten Gelenkspaltvorgabe einen Schub nach dorsal-distal unter Translationsstufe 3.

10

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Plantarflexion.

Anzahl und Dosierung.

11

ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. ..

12

Anzahl und Dosierung.

9

13 6 7

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Plantarflexion anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

TLG-Mobilisation für die Plantarflexion im OSG aus Vorposition Plantarflexion, in der geschlossenen Kette (. Abb. 13.98)

9

13.12.9 Joint play und Mobilisation des PTTG

bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes TLG-Joint play für die Dorsalextension im PTTG – Os naviculare nach dorsal (. Abb. 13.99 a, b) Basisbefundung. Der Befund ergab:

Wichtig

8

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Plantarflexion anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

Über das TLG wird der Unterschenkel nach dorsal und das Os talus dadurch nach ventral mobilisiert. Es ist möglich, die Vorposition Adduktion zu integrieren, indem der mediale Fußrand nach innen positioniert wird.

10

5 Bewegungseinschränkung der Dorsalextension im PTTG. 5 Endgradige Dorsalextensionseinschränkung. 5 OSG, PTFG, Os cuboideum ohne Befund. Ziel. Testung der Qualität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

Basisbefundung. Bewegungseinschränkung der Plantarflexi-

on, jedoch keine Distalisierungshypomobilität der Fibula.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

12

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Plantarflexion.

Ausführung. Der Therapeut sitzt/steht fußseitig vor dem frei

13

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Das zu behandelnde Bein ist 90° angewinkelt.

14

Ausführung. Der Therapeut steht fußseitig des Patienten. Mit

11

15 16

über der Behandlungsbank in Ruheposition hängenden Patientenfuß. Er legt seine linke Hand im Gabelgriff um das Collum tali des Patienten, so dass der Zeigefinger proximal des Gelenk-

seiner linken Hand umfasst er von lateral den Unterschenkel des Patienten möglichst gelenknah. Der Therapeut testet die Vorposition Plantarflexion des linken Patientenfußes anhand der weiterlaufenden Bewegung des Os talus nach dorsal. Die Vorposition wird mit der rechten Hand des Therapeuten fixiert. Es ist möglich, die Begleitbewegung Adduktion mit in die Vor-

17 18

a

19 20

82°

21 22 b

23

. Abb. .. TLG-Mobilisation für PF im OSG aus Vorposition PF, in der geschlossenen Kette, links

. Abb. . a, b. TLG-Joint play für DE im PTTG, rechts. a Handanlage, b Mobilisation des Os naviculare nach dorsal

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

spalts zwischen Os naviculare und Os talus liegt. Die rechte Hand des Therapeuten moduliert sich mit dem Hypothenar (Os pisiforme) von plantar an das konkave Os naviculare an und umfasst mit den Fingern den 1. und 2. Strahl des Patientenfußes. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut die Schubrichtung nach dorsal unter Translationsstufe 2 vor. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Seitenvergleich. Sie kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

333

13

TLG-Joint play für die Dorsalextension im PTTG – Os cuboideum nach plantar, aus Vorposition Dorsalextension (. Abb. 13.100 a, b) Basisbefundung. Der Befund ergab:

5 5 5 5

Bewegungseinschränkung der Dorsalextension im PTTG. Endgradige Dorsalextensionseinschränkung. OSG ohne Befund. Os naviculare ohne Befund.

TLG-Mobilisation für die Dorsalextension im PTTG – Os naviculare nach dorsal

Ziel. Verbesserung der Qualität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Supination.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Wichtig Eine Vorposition in Supination zur Erhöhung der Kapselspannung ist möglich.

ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. .. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

Ausführung. Der Therapeut sitzt/steht fußseitig vor dem frei

über der Behandlungsbank in Vorposition Dorsalextension hängenden Patientenfuß. Er umgreift mit seiner rechten Hand das Os calcaneus von plantar so, dass sein Zeigefinger genau proximal des Gelenkspalts zwischen Os cuboideum und Os calcaneus anliegt und die Finger 3–5 die Ferse fixierend umfassen. Seine linke Hand umgreift von dorsal das Os cuboideum. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut die Schubrichtung nach plantar unter Translationsstufe 2 vor. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Sei-

tenvergleich. Sie kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

TLG-Mobilisation für die Dorsalextension im PTTG – Os cuboideum nach plantar, aus Vorposition Dorsalextension Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Dorsalextension. Wichtig Die Vorposition Dorsalextension ist erforderlich, da das Os cuboideum konvex ist.

ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a, b. Anzahl und Dosierung a

b . Abb. . a, b. TLG-Joint play für DE im PTTG aus Vorposition DE, links. a Handanlage, b Mobilisation des Os cuboideum nach plantar

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

334

Kapitel 13 · Der Fuß

TLG-Joint play für die Dorsalextension im PTTG bei Verdacht auf Hypomobilität zwischen Os cuboideum und Os naviculare (. Abb. 13.101 a, b)

9 10

Basisbefundung. Der Befund ergab:

5 5 5 5

11 12

Ziel. Testung der Qualität der interartikulären Bewegung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

13

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

6 7

Ausführung. Der Therapeut sitzt/steht fußseitig vor dem aufa

8 9

Sinus tarsi

10 3−4 Strahl

11 12

Bewegungseinschränkung der Dorsalextension im PTTG. Endgradige Dorsalextensionseinschränkung. OSG ohne Befund. Os naviculare und Os cuboideum bewegen sich »en bloc«.

gestellten Patientenfuß. Nach der Lokalisierung des Gelenkspalts zwischen Os cuboideum und Os naviculare (gedachte a/p Linie zwischen 3. und 4. Strahl bzw. mediane Referenz des Sinus tarsi) umfasst der Therapeut mit Daumen und Zeigefinger das Os cuboideum von lateral und das Os naviculare von medial. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut eine parallele Schubrichtung bei 5 fixiertem Os naviculare und mobilem Os cuboideum, 5 fixiertem Os cuboideum und mobilem Os naviculare nach plantar für das Os cuboideum und nach dorsal für das Os naviculare unter Translationsstufe 2 vor.

b . Abb. . a, b. TLG-Joint play für DE im PTTG, rechts. a Joint play zwischen Os cuboideum/Os naviculare, b anatomische Orientierung

Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Seitenvergleich. Die Kapsel kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

TLG-Mobilisation für die Dorsalextension im PTTG bei Hypomobilität zwischen Os cuboideum und Os naviculare – Os cuboideum nach plantar (. Abb. 13.102 a, b)

13 14

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Dorsalextension und Pronation.

15

Wichtig

16

Eine Vorposition in Pronation zur Erhöhung der Kapselspannung ist möglich.

17 a

18

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß wird so positio-

19

Ausführung. Der Therapeut untergreift mit der linken Hand

niert, dass der Gelenkspalt senkrecht steht.

medialseitig den Patientenfuß und legt seinen Mittel- und Zeigefinger auf einen unter den Os naviculare liegenden Kaltenbornkeil. Der rechte Daumen wird von dorsal auf das Os cuboideum gelegt. Der linke Daumen doppelt den rechten und gibt die Schubrichtung nach plantar unter Translationsstufe 3 vor.

20 21 22 23

Anzahl und Dosierung. b . Abb. . a, b. TLG-Mobilisation für DE im PTTG, links. a Mobilisation zwischen Os cuboideum/Os naviculare, b anatomische Orientierung

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Dorsalextension anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

13.12 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes bei Einschränkungen im PTFG

335

13

13.12.10 Joint play und Mobilisation des PTTG

bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes TLG-Joint play für die Plantarflexion im PTTG – Os naviculare nach plantar, aus Vorposition Plantarflexion (. Abb. 13.103 a, b) Basisbefundung. Der Befund ergab:

a

5 5 5 5

Bewegungseinschränkung der Plantarflexion im PTTG. Endgradige Plantarflexionseinschränkung. OSG ohne Befund. PTFG und Os cuboideum ohne Befund.

Ziel. Testung der Qualität der interartikulären Bewegung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut sitzt/steht fußseitig vor dem frei

b . Abb. . a, b. TLG-Joint play für PF im PTTG aus Vorposition PF, rechts. a Handanlage, b Mobilisation des Os naviculare nach plantar

über der Behandlungsbank in Ruheposition hängenden Patientenfuß. Der Therapeut umgreift mit seiner rechten Hand das Os calcaneus von plantar so, dass sein Zeigefinger genau proximal des Gelenkspalts zwischen Os naviculare und Os talus anliegt und die Fingeri 3–5 die Ferse fixierend umfassen. Die linke Hand des Therapeuten moduliert sich mit dem Hypothenar/Os pisiforme von dorsal an das konkave Os naviculare an. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut die Schubrichtung nach plantar unter Translationsstufe 2 vor. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Sei-

tenvergleich. Die Kapsel kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

TLG-Mobilisation für die Plantarflexion im PTTG – Os naviculare nach plantar, aus Vorposition Plantarflexion Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Plantarflexion. a

Wichtig Die Vorposition in Pronation zur Erhöhung der Kapselspannung ist möglich.

ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a, b. Anzahl und Dosierung.

b . Abb. . a, b. TLG-Joint play für PF im PTTG aus Vorposition PF, links. a Handanlage, b Mobilisation des Os cuboideum nach dorsal

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Plantarflexion anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

TLG-Joint play für die Plantarflexion im PTTG – Os cuboideum nach dorsal, aus Vorposition Plantarflexion (. Abb. 13.104 a, b) Basisbefundung. Der Befund ergab:

5 Bewegungseinschränkung der Plantarflexion im PTTG. 5 Endgradige Plantarflexionseinschränkung. 5 OSG ohne Befund.

336

Kapitel 13 · Der Fuß

5 PTFG ohne Befund. 5 Os naviculare ohne Befund.

TLG-Mobilisation für die Plantarflexion im PTTG – Os cuboideum nach dorsal, aus Vorposition Plantarflexion

10

Ziel. Testung der Qualität der interartikulären Bewegung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Pronation.

11

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Wichtig

Ausführung. Der Therapeut sitzt/steht fußseitig vor dem frei

Die Vorposition Plantarflexion ist erforderlich, da das Os cuboideum konvex ist. Die Vorposition Pronation ist möglich.

9

12 13 6 7 8

über der Behandlungsbank in Vorposition Plantarflexion hängenden Patientenfuß. Er umgreift mit seiner linken Hand von dorsal das Collum tali so, dass sein Zeigefinger proximal des Gelenkspalts zwischen Os cuboideum und Os calcaneus anliegt und die Finger 3–5 die Ferse fixierend umfassen. Seine rechte Hand umgreift von plantar das Os cuboideum, wobei das MCP 5 genau proximal der Basis des Os metatarsale 5 anliegt. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut die Schubrichtung nach dorsal unter Translationsstufe 2 vor. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Sei-

ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a, b. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Plantarflexion anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

tenvergleich. Sie kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

TLG-Joint play für die Plantarflexion im PTTG bei Verdacht auf Hypomobilität zwischen Os naviculare und Os cuboideum (. Abb. 13.105 a, b)

9 10

Basisbefundung. Der Befund ergab:

5 5 5 5 5

11 12

Ziel. Testung der Qualität der interartikulären Bewegung mit Differenzierung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

13 14

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

15

Ausführung. Der Therapeut sitzt/steht fußseitig vor dem aufge-

stellten Patientenfuß. Der Fuß ist in Vorposition Plantarflexion eingestellt, da ein konvexer Gelenkpartner getestet wird. Nach der Lokalisierung des Gelenkspalts zwischen Os cuboideum und Os naviculare (gedachte a/p Linie zwischen 3. und 4. Strahl bzw. mediane Referenz des Sinus tarsi) umfasst der Therapeut mit Daumen und Zeigefinger das Os cuboideum von lateral und das Os naviculare von medial. Entsprechend der senkrechten Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut bei fixiertem Os cuboideum die Schubrichtung am Os naviculare nach plantar unter Translationsstufe 2 vor.

16 17 18

a

19 20

Sinus tarsi

21 22 23

Bewegungseinschränkung der Plantarflexion im PTTG. Endgradige Plantarflexionseinschränkung. OSG ohne Befund. PTFG ohne Befund. Os naviculare und Os cuboideum bewegen sich »en bloc«.

3−4 Strahl b . Abb. . a, b. TLG-Joint play für PF im PTTG aus Vorposition PF, rechts. a Joint play zwischen Os naviculare/Os cuboideum, b anatomische Orientierung

337

13.13 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des USG

13

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des USG

Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Seitenvergleich. Sie kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

13.13

TLG-Mobilisation für die Plantarflexion im PTTG bei Hypomobilität zwischen Os cuboideum und Os naviculare – Os naviculare nach plantar (. Abb. 13.106 a, b)

Das Os talus artikuliert mit dem Os calcaneus und dessen zwei, voneinander getrennten Gelenkflächen: 5 Art. talocalcaneonavicularis (vorderes USG) und 5 Art. subtalaris (hinteres USG). Funktionell bilden die beiden Gelenke eine Einheit.

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Plantarflexion. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Die Gelenkfläche des Os talus ist: 5 im vorderen unteren Sprunggelenk konvex, 5 im hinteren unteren Sprunggelenk konkav.

Ausführung. Der Fuß (Vorposition PF) wird so positioniert,

dass der Gelenkspalt senkrecht steht. Der Therapeut untergreift mit der rechten Hand lateralseitig den Patientenfuß und legt seinen Mittel- und Zeigefinger auf einen unter das Os cuboideum gelegten Kaltenbornkeil. Der linke Daumen wird von dorso-lateral auf das Os naviculare gelegt. Der rechte Daumen doppelt den linken und gibt die Schubrichtung nach plantar unter Translationsstufe 3 vor. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in Plantarflexion anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

Die Gelenkflächen und Bewegungsachsen des USG sind in . Abb. . dargestellt: 5 In der Normstellung des Fußes sind beide Gelenke vollkommen kongruent, wodurch eine große Lastübernahme ermöglicht wird. 5 Außerhalb der Normstellung finden im USG Teilbewegungen statt, die in Kombination mit Bewegungen des OSG und PTTG einen harmonischen sinnvollen Funktionsablauf ergeben. Die Teilbewegungen sind Varus- und Valgusbewegungen um eine diagonal verlaufende Achse (von unten hinten außen nach oben vorne innen). Wichtig Eine Traktion im USG findet aufgrund des starken Bandapparats und der gegenläufigen Konvex- und Konkavität in der Praxis keine Anwendung. Die Testung und Mobilisation der Gelenke des USG geschieht über TLG.

Hypomobilität des USG Wichtig

a

b . Abb. . a, b. TLG-Mobilisation für PF im PTTG aus Vorposition PF, links. a Mobilisation zwischen Os cuboideum/Os naviculare – Os naviculare nach plantar, b anatomische Orientierung

In der Basisuntersuchung zeigt sich ein hypomobiles USG durch eine Störung der Bewegungskombinationen: 5 Plantarflexion – Supination – Adduktion als Varushypomobilität und 5 Dorsalextension – Pronation – Abduktion als Valgushypomobilität.

Im Alltag wirkt sich eine Hypomobilität wie folgt aus: Bei der Bewegung um die Frontalachse (Dorsalextension/Plantarflexion) geht die gegenläufige Bewegung durch das USG verloren, d. h., bei Dorsalextension des Fußes mit Pronation und Abduktion geht die Gegenreaktion des Os calcaneus, die Adduktion, verloren. Das Sprunggelenk, das in seiner Gesamtfunktion (USG und OSG) drei Freiheitsgrade besitzt, reduziert sich auf ein Gelenk mit zwei Freiheitsgraden. Dadurch wird es für den Fuß schwieriger, sich unterschiedlichen Beschaffenheiten des Bodens anzupassen. Die Muskeln, die am Os calcaneus ansetzen, erfahren bzgl. ihres Punctum mobile und Punctum fixum Irritationen, die sich in Form von Insertionstendopathien bemerkbar machen (vor allem der M. triceps surae). Durch die veränderte neuromuskuläre Reizbeantwortung über die Rami articulares reduziert sich eine adäquate koordinative Reaktionsmöglichkeit.

338

Kapitel 13 · Der Fuß

9 10 11 12 13 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

. Abb. .. Anatomische Orientierung des USG. (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004)

16 17 18 19 20 21 22 23

TLG-Joint play im USG: Os calcaneus nach medial in der Art. subtalaris (. Abb. 13.108 a–c) Basisbefundung. Siehe Einleitung in 7 Kap. .. Ziel. Differenzierung der Qualität der interartikulären Bewegung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2.

rechte Schubrichtung bei fixiertem Talus unter Translationsstufe 2 nach medial. Je nach Test sollte eine Valgus-Vorposition (DE/Pro/Abd) mit einem TLG nach medial oder eine Varus-Vorposition (PF/ Sup/Add) mit einem TLG nach lateral für die hintere Kammer gewählt werden. Der Thenar liegt dabei parallel des lateralen Kalkaneus entsprechend des Gelenkspaltverlaufs in der Art. subtalaris.

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er wird so gelagert, dass das

Os calcaneus frei liegt. Der Talus wird mit einem Kaltenbornkeil unterlagert.

Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Sei-

Ausführung. Der Therapeut steht fußseitig vor dem positi-

TLG-Mobilisation im USG: Os calcaneus nach medial in der Art. subtalaris

onierten Patientenfuß. Er legt seinen rechten Zeigefinger auf dem Kaltenbornkeil am lateralen Talus an. Der gleichseitige Daumen fixiert den Malleolus lateralis. Der linke Thenar wird an den lateralen Teil des Os calcaneus anmoduliert. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut eine senk-

tenvergleich. Sie kann norm-, hyper- oder hypomobil sein.

Ziel. Translation in die resistente Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Valgusstellung. ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a–c.

339

13.13 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des USG

a

b

13

c

. Abb. . a–c. TLG-Joint play im USG: Os calcaneus nach medial in der Art. subtalaris, rechts. a Lagerung, b anatomische Orientierung, c Mobilisation

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Anschließend in die Pronation anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

TLG-Joint play im USG: Os calcaneus nach medial in der Art. talocalcaneonavicularis (. Abb. 13.109 a–c) a

Basisbefundung. Siehe Einleitung in 7 Kap. .. Verdacht auf eine Varushypomobilität. Ziel. Testung der Qualität der interartikulären Bewegung zur osteokinematischen Befundung unter Translationsstufe 2. ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Er wird so gelagert, dass das

Os calcaneus frei liegt. Der Talus wird mit einem Kaltenbornkeil unterlagert. Ausführung. Der Therapeut steht fußseitig vor dem positi-

b

onierten Patientenfuß. Er legt seinen rechten Zeigefinger auf dem Kaltenbornkeil am lateralen Talus an. Der gleichseitige Daumen fixiert den Malleolus lateralis. Der linke Thenar wird an den kaudal-lateralen Teil des Os calcaneus anmoduliert. Entsprechend der Gelenkspaltvorgabe gibt der Therapeut eine senkrechte Schubrichtung bei fixiertem Talus unter Translationsstufe 2 nach medial vor. Trotz der Konkavität des Kalkaneus sollte aufgrund des geringen Bewegungsausmaßes des Kalkaneus eine Varus-Vorposition gewählt werden. Der Daumen wird um 45° zum lateralen Kalkaneus nach distal geneigt. Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Sei-

tenvergleich. Sie kann norm-, hyper- oder hypomobil sein. c . Abb. . a–c. TLG-Joint play im USG: Os calcaneus nach medial in der Art. talocalcaneonavicularis, rechts. a Lagerung, b anatomische Orientierung, c Mobilisation

TLG-Mobilisation im USG: Os calcaneus nach medial in der Art. talocalcaneonavicularis Ziel. Translation in die behinderte Gleitrichtung unter Translationsstufe 3, aus Vorposition Varus- bzw. Valgusstellung. ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a–c. 5 Für das hintere USG sollte bei einer Varushypomobilität ein translatorisches Gleiten nach lateral ausgeführt werden. Der Daumen liegt dabei medial am Kalkaneus parallel zum

340

9 10 11 12 13

Kapitel 13 · Der Fuß

Gelenkspalt des USG, d. h., parallel zum medialen Kalkaneusrand. (Kalkaneus ist konvex.) 5 Für das vordere USG sollte bei einer Valgushypomobilität ein translatorisches Gleiten nach lateral ausgeführt werden. Der Daumen liegt dabei genau distal vom Sustentaculum tali. Der Daumen wird um 45° nach distal geneigt, d. h. parallel zum Gelenkverlauf. Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend in Pro- oder Supination anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

6 7

13.14

Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung der Großzehe

13.14.1 Traktion Traktions-Joint play der Art. metatarsophalangea 1, aus Vorposition Ruheposition (. Abb. 13.110) Befund. Es bestehen aktive und passive Bewegungseinschränkungen der Flexion/Extension/Abduktion. Wichtig Eine Adhäsionslösung ist auch an einem normmobilen Gelenk möglich, da die Adhäsionskraft aufgrund der kleinen Gelenkflächen gering ist.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

8

Ausführung. Der Therapeut fixiert mit seinem linken Zeigefin-

9

ger und Daumen von dorsal und plantar das Os metatarsale 1 und übt über die Phalanx proximalis einen longitudinalen Zug im Großzehenverlauf in Traktionsstufe 2 aus.

10

Das Joint play ist auch als Warming up einsetzbar.

11

Traktions-Mobilisation der Art. metatarsophalangea 1, aus Vorposition Extension (. Abb. 13.111)

12

Befund. Im Seitenvergleich besteht eine Kapseleinschränkung in die Extension, z. B. bei Hallux rigidus.

13

Ziel. Unspezifische Dehnung der Kapselrestriktion unter Traktionsstufe 3.

14 15

Wichtig . Abb. .. Joint play in der Art. metatarsophalangea 1 aus Ruheposition, rechts.

16 17

ASTE . Der Patient liegt in Rückenlage. Sein Fuß befindet sich im Überhang.

18

Ausführung. Der Therapeut fixiert mit seinem linken Zeigefinger und Daumen von dorsal und plantar das Os metatarsale 1 und führt über die Phalanx proximalis einen longitudinalen Zug im Großzehenverlauf in Traktionsstufe 3 aus.

19 20

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Bewegungsrichtung anspannen lassen, um einen released pain zu vermeiden.

21 22 23

Eine Vorposition kann jeder Einschränkung entsprechend eingestellt werden (Extension/Flexion/Abduktion).

. Abb. .. Traktions-Mobilisation der Art. metatarsophalangea 1 aus Vorposition Extension, links

341

13.14 Gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung der Großzehe

13

13.14.2 Translatorisches Gleiten Translations-Joint play der Art. metatarsophalangea 1 in Dorsalextension, aus Ruheposition (. Abb. 13.112) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut fixiert mit seinem linken Zeigefin-

ger und Daumen von dorsal und plantar das Os metatarsale 1. Unter Berücksichtigung der Behandlungsebene und unter Pikkolo-Traktion »gleitet« der Therapeut mit seinem rechten Zeigefinger und Daumen die Phalanx proximalis in Translationsstufe 2 nach dorsal. Interpretation. Die Kapsel kann eine Norm- oder Hypomobi-

lität aufweisen. . Abb. .. Translations-Joint play in der Art. metatarsophalangea 1 aus Ruheposition, rechts

Das Translations-Joint play ist auch als Warming up einsetzbar.

Translations-Mobilisation der Art. metatarsophalangea 1 in Dorsalextension, aus Vorposition Extension (. Abb. 13.113 a, b) ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut fixiert im Faustschluss bzw. mit

seinem linken Zeigefinger und Daumen von dorsal und plantar gelenknah das Os metatarsale 1 und bringt die Phalanx distalis und proximalis in Vorposition Extension. Unter Berücksichtigung der Behandlungsebene und unter Pikkolo-Traktion »gleitet« der Therapeut die Phalanx proximalis in Translationsstufe 3 nach dorsal. Wichtig

a

Zuerst sollte unter Pikkolo-Traktion behandelt werden, da ansonsten die Gefahr einer mechanischen Reizung durch etwaige Osteophyten besteht. Später sollte mit Approximation gearbeitet werden, um die Synoviaproduktion zu stimulieren.

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal mobilisieren. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die frei gemachte Richtung anspannen lassen. Interpretation. Es besteht eine Einschränkung der Dorsalex-

tension der Großzehe/Hallux rigidus.

b . Abb. . a, b. Mobilisation: TLG in Dorsalextension aus Vorposition Extension, rechts. a Handanlage, b Mobilisation

342

Kapitel 13 · Der Fuß

Translations-Joint play der Art. metatarsophalangea 1 in Plantarflexion, aus Ruheposition (. Abb. 13.114)

9 10

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut fixiert mit seinem linken Zeigefin-

11

ger und Daumen von dorsal und plantar das Os metatarsale 1. Unter Berücksichtigung der Behandlungsebene und unter Pikkolo-Traktion »gleitet« der Therapeut mit seinem rechten Zeigefinger und Daumen die Phalanx proximalis in Translationsstufe 2 nach plantar.

12 13

Interpretation. Die Kapsel kann eine Norm- oder Hypomobi-

lität aufweisen.

6

Das Translations-Joint play ist auch als Warming up anwendbar.

7 8

. Abb. .. Translations-Joint play der Art. metatarsophalangea 1 aus Ruheposition, rechts

9

Translations-Mobilisation der Art. metatarsophalangea 1 in Plantarflexion, aus Vorposition Flexion (. Abb. 13.115 a, b) Befund. Befundet wurden:

5 Einschränkung der Plantarflexion der Großzehe bei Hallux rigidus, 5 Kapselmuster Extension – Flexion im Verhältnis 4:1.

10 11

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

12

Ausführung. Der Therapeut fixiert im Faustschluss bzw. mit

13 14 15

a

b

. Abb. . a, b. Mobilisation: TLG in Plantarflexion aus Vorposition Flexion, rechts. a Handanlage, b Mobilisation

16 17

Anzahl und Dosierung.

5 Rhythmisch 20-mal gleiten. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung anspannen lassen.

Translations-Joint play der Art. metatarsophalangea 1 in Abduktion, aus Ruheposition (. Abb. 13.116)

18

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

19

Ausführung. Der Therapeut fixiert mit seinem linken Zeigefin-

ger und Daumen von medial und lateral die Phalanx proximale und bewegt die Großzehe über die Phalanx proximalis unter Translationsstufe 2 in Abduktion.

20 21

Interpretation. Beurteilt wird die Resistenz der Kapsel im Seitenvergleich. Sie kann norm- oder hypomobil sein. Eine Hypomobilität gibt einen Hinweis auf eine mediale Kapselrestriktion.

22 23

seinem linken Zeigefinger und Daumen von dorsal und plantar gelenknah das Os metatarsale 1 und bringt die Phalanx distalis und proximalis in Vorposition Plantarflexion. Unter Berücksichtigung der Behandlungsebene »gleitet« der Therapeut die Phalanx proximalis nach plantar.

. Abb. .. Translations-Joint play der Art. metatarsophalangea 1 aus Ruheposition, rechts

Das Translations-Joint play ist auch als Warming up anwendbar.

343

13.15 Weichteiltechniken des Fußes

13

Translations-Mobilisation der Art. metatarsophalangea 1 in Abduktion, aus Vorposition Abduktion (. Abb. 13.117) Befund. Es besteht eine Einschränkung der Abduktion der

Großzehe bei Hallux valgus. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut fixiert im Faustschluss bzw. mit

seinem linken Zeigefinger und Daumen von medial und lateral gelenknah das Os metatarsale 1 und bringt die Phalanx distalis und proximalis in Vorposition Plantarflexion. Unter Berücksichtigung der Behandlungsebene »gleitet« der Therapeut die Phalanx proximalis nach medial und widerlagert mit dem Daumen gelenknah das Köpfchen des Os metatarsale 1. Anzahl und Dosierung. . Abb. .. Mobilisation: TLG aus Vorposition Abduktion, rechts

5 Rhythmisch 20-mal gleiten. 5 Statisch 30 sec bis 2 min halten. 5 Abschließend den Patienten in die freigemachte Richtung anspannen lassen.

13.15

Weichteiltechniken des Fußes

13.15.1 Querfriktion des M. flexor digitorum

brevis M. flexor digitorum brevis (. Abb. 13.118 a, b) Befund. Es besteht eine chronische insertionsnahe Tendopathie

des M. flexor digitorum brevis. In der Anamnese gab der Patient Schmerzen an der medialen Fußsohlenseite und am medialen plantaren Aspekt des Os calcaneus an. Die Problematik entsteht oft bei Sportarten, bei denen es einen Wechsel von Rasenplätzen zu Hallenplätzen gibt. Der Widerstandstest für die Zehenflexoren bei Vorposition Dorsalextension des OSG war positiv. a

Beginn. Die Behandlung kann ab dem 42. Tag therapieresistenter Schmerzen beginnen. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. Wichtig Die Querfriktion ist nur bei chronifiziertem Beschwerdebild anzuwenden.

ASTE. Der Patient liegt in Seitlage. Die mediale Fußseite liegt

oben. Ausführung. Der Therapeut lässt die Zehen gegen Widerstand

b . Abb. . a, b. Querfriktion des M. flexor digitorum brevis, rechts. a ASTE, b ESTE

beugen und palpiert die hervortretenden Sehnen. Um punktuell die Sehne zu behandeln, nähert er die Sehne durch Plantarflexion und Supination an. Mit dem Daumen drückt der Therapeut die Sehne gegen das Os calcaneus und friktioniert dann quer zur Sehne.

344

9

Kapitel 13 · Der Fuß

Anzahl und Dosierung. Die Querfriktion wird so lange durchgeführt, bis die Kontur der Sehne durch Aufquellung verstreicht.

10 11 12 13 6

13.15.2 Querrollen der

Peroneussehnenscheiden Querrollen der Peroneussehnenscheiden aus Vorposition Dorsalextension – Supination – Adduktion (zur Vorspannung der Sehne/ Sehnenscheide) (. Abb. 13.119 a, b) Befund. Der Test in die antagonistische Diagonale Dorsalex-

Lamina parietalis gegen die Lamina visceralis zur Anregung der Synoviafunktion der gemeinsamen Sehnenscheide. Wichtig Das Hauptläsionsgebiet der Peroneussehne/-sehnenscheide liegt unterhalb des lateralen Malleolus sowie distal und proximal davon. Die Sehnenscheide wird mit Querrollen therapiert. Auf Dehnung reagiert die Sehnenscheide mit Schmerz, auf Bewegung mit Krepitation. Die Sehne wird bei Chronifizierung mit einer insertionsnahen Querfriktion am Metatarsale 5 behandelt, z. B. bei Läufern. Der Widerstandstest für die Plantarflexion – Pronation – Abduktion war positiv.

9 10 11 12 13

15 16 17

13.15.3 Verletzungen der Achillessehne Belastungen im Sport

8

14

Nach der Therapie wird ein Trophiktraining durchgeführt, in dem das maximale Bewegungsausmaß (schmerzfrei) ausgeschöpft werden sollte. In der Praxis hat sich eine zusätzliche Wärmeapplikation bewährt.

tension – Supination – Adduktion ist endgradig schmerzhaft. Ziel. Mobilisation der Sehnenscheidenanteile: Verschieben der

7

Anzahl und Dosierung. Das Querrollen dauert so lange an, bis sich die Verschieblichkeit der Laminae verbessert und es möglich ist, eine neue Vorposition in verstärkter Dehnung einzunehmen.

Achillessehnenverletzungen rekrutieren sich aus einem komplexen biomechanischen System. Starke Zugreize und hohe Muskelkräfte müssen der körperlichen Konstitution des Patienten angepasst werden. Bei Sportarten, die Scherwirkungen (Zickzack-Lauf) und ruckartige Bewegungen erzeugen wie z. B. beim Tennis, Fußball, Geländelauf oder Handballsport, besteht eine erhöhte Gefahr der Überbelastung der Sehne. Kommen zusätzlich forcierte Sprints und Sprungbewegungen hinzu, wächst die Gefahr einer Achillessehnenverletzung weiter an.

Fußmechanik Statik und Dynamik werden durch die beiden senkrecht aufeinanderstehenden Fußgewölbe gewährleistet. Die Widerstandsfähigkeit des Fußes ergibt sich aus der muskulär-artikulären dynamischen Verzurrung. Passiv wird die Verzurrung durch die knöcherne Bogenkonstruktion und den Bandapparat unterstützt.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

Wichtig

Ausführung. Um die Peroneussehne zu lokalisieren, lässt der

Abrollbewegung des Fußes: 5 Das Abstoßen des Fußes erfolgt über die Großzehenseite in außenrotierter Beinstellung. 5 In der Schwebephase befindet sich das Bein in innenrotierter Stellung. 5 Bei Bodenkontakt setzt zuerst die Ferse auf. 5 Die Abrollbewegung erfolgt bis zum erneuten Abdruck über den lateralen Fußrand.

Therapeut den Patienten in Plantarflexion, Pronation und Abduktion gegen Widerstand anspannen. Die Sehnenscheide wird durch Dorsalextension, Supination und Adduktion in Vordehnung gebracht. Der Therapeut drückt mit seinem Zeigefinger die gemeinsame Peroneussehne leicht in die Tiefe und dann an den Malleolus lateralis.

Wichtig ist die Kenntnis, dass Vorfuß und Rückfuß getrennt voneinander beansprucht werden, jedoch gleichsam als Einheit funktionieren müssen: 5 Das USG trägt mechanische Verantwortung für die Pronationsbewegung und 5 das PTTG für die Supinationsbewegung.

18 19 20

Physiotherapie

21 22 a

23

b

. Abb. . a, b. Querrollen der Peroneussehnenscheiden in Vorposition DE/Sup/Add, links. a ASTE, b ESTE

Nach der manuellen Wiederherstellung der physiologischen Beweglichkeit ist die Positionierung der Füße, sowohl in der physiotherapeutischen Behandlung als auch auf dem Boden oder auf einem Geräte-Fußpad, eine Grundlage, um ein bestehendes Krankheitsbild wirkungsvoll remodulierend zu beeinflussen. Patienten und Sportler mit Fußinstabilitäten neigen zu einer überzogenen Pronations- und Supinationsbewegung beim Laufen. Dieser ständige Bewegungswechsel verursacht eine mecha-

345

13.15 Weichteiltechniken des Fußes

13

. Tabelle .. Auswirkungen der Fuß- und Kniestellung auf Knochen, Bänder, Muskeln und Sehnen des Fußes/Unterschenkels Fuß- und Kniestellung

Auswirkung

Keil lateral unter der Ferse

Betonung der Pronation, Dehnung der medialen Achillessehne

Keil medial unter dem Vorfuß

Betonung der Supination, Dehnung der lateralen Achillessehne

Füße in Abduktion, Unterschenkel in Außenrotation

Betonung des medialen Anteils des M. triceps surae

Füße in Adduktion, Unterschenkel in Innenrotation

Betonung des lateralen Anteils des M. triceps surae

Fußspitzen zeigen auseinander

Betonung der Inversionsmuskeln des Fußes

Fußspitzen zeigen zueinander

Betonung der Eversionsmuskeln des Fußes

Füße hinter der Körperlängsachse

Betonung der Extensorenmuskulatur des Fußes/Unterschenkels

Füße vor der Körperlängsachse

Betonung der Flexorenmuskulatur des Fußes/Unterschenkels

Knie angewinkelt

Betonung des Vorfußes

Knie gestreckt

Betonung der Ferse

Einbeinstand

Betonung der lateralen Fußseite

Genu valgum

Verursacht eine mediale Belastung des Fußes

Genu varum

Verursacht eine laterale Belastung des Fußes

Genu recurvatum

Verursacht eine Belastung der Ferse

nische Reizung und bedeutet den Beginn einer Achillessehnenproblematik. In . Tabelle . sind die Auswirkungen der verschiedenen Fuß- und Kniestellungen auf die Strukturen des Fußes und Unterschenkels zusammengefasst. Eine Weichteilbehandlung bedarf bei Achillessehnenverletzungen einer zielgerichteten Indikation. Indikationen bzw. Kontraindikationen sind in . Übersicht . zusammengefasst.

13.15.4 Funktionsmassage Funktionsmassage des lateralen Anteils der Achillessehne (. Abb. 13.120) Ziel. Mobilisation des Paratendineums. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Mit dem Daumen als Widerlager auf der medialen

Übersicht

Übersicht 13.6. Weichteilbehandlung bei Verletzungen der Achillessehne 5 Weichteilstadium : Bei Adhäsionen des Gleitgewebes Funktionsmassagen in Kombination mit einem Trophiktraining, um die Vaskularisierung der Sehne zu verbessern. (Die Achillessehne wird von den Blutgefäßen des Paratendineums ernährt, nicht wie die Sehnenscheiden von Synovia.) 5 Chronifizierte Insertionstendopathien der Achillessehne: Querfriktion. 5 Entzündliche Reizungen: Keine Indikation für eine Weichteiltechnik. Hinweis auf eine Achillodynie sind paratendinäre symmetrische Schwellungen mit Entzündungs- und Krepitationszeichen, wahrnehmbar als tast- und hörbares Knirschen in der Sehne. (Die Krepitation entsteht durch Fibrinablagerungen.) Bei chronifizierten Entzündungen ist eine Querfriktion durchaus sinnvoll. 5 Bursitis: Keine Indikation für eine Weichteiltechnik. Zeichen für eine Bursitis ist eine asymmetrische, eher lokale Schwellung

Seite und den Fingern 2–5 auf der lateralen Seite wird das Paratendineum über den Fuß durch den Therapeuten antagonistisch bewegt und nach proximal ausgestrichen. Nach 20 antagonistischen Bewegungen sucht sich der Therapeut ein neues Widerlager für das Paratendineum. Die Anzahl der gewählten Widerlager richtet sich nach der Größe des Läsionsgebiets.

. Abb. .. Funktionsmassage des lateralen Anteils der Achillessehne, rechts

346

9 10 11 12 13

Kapitel 13 · Der Fuß

Nach der Therapie wird ein Trophiktraining durchgeführt, in dem das Bewegungsausmaß maximal ausgeschöpft wird (schmerzfrei). In der Praxis hat sich eine zusätzliche Wärmeapplikation bewährt.

13.15.5 Querfriktion

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Mit Zeige- und gedoppeltem Mittelfinger wird die Achillessehne unter Hautvorgabe quer zum Faserverlauf friktioniert. Anzahl und Dosierung. Die Querfriktion wird so lange durchgeführt, bis die Kontur der Sehne durch Aufquellung verstreicht.

Querfriktion des oberflächlichen Anteils der Achillessehne, in Vorposition Dorsalextension (. Abb. 13.121)

Querfriktion des tiefen Anteils der Achillessehne in Ruheposition, laterale Läsion (. Abb. 13.122)

Befund. Es besteht eine Achillodynie mit Schmerzhaftigkeit

und Druckdolenz der tiefen Sehnenanteile, meist mit diffuser Schwellung.

6

und Druckdolenz der oberflächlichen Sehnenanteile, meist mit diffuser Schwellung.

7

Beginn. Die Behandlung kann ab dem 42. Tag therapieresi-

Befund. Es besteht eine Achillodynie mit Schmerzhaftigkeit

Beginn. Die Behandlung kann ab dem 42. Tag therapieresis-

8

tenter Schmerzen beginnen.

stenter Schmerzen beginnen. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. Wichtig

9 10

Wichtig Die Querfriktion ist nur bei chronifiziertem Beschwerdebild angezeigt.

Die Technik ist nur bei chronifiziertem Beschwerdebild angezeigt.

11

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Der zu behandelnde Fuß

12

Ausführung. Mit Zeige- und gedoppeltem Mittelfinger wird der tiefliegende Achillessehnenanteil lateralseitig unter Hautvorgabe quer zum Faserverlauf friktioniert. Von medial wird die Sehne durch den linken Mittelfinger widerlagert.

befindet sich im Überhang der Behandlungsbank.

13 14

Anzahl und Dosierung. Die Querfriktion dauert so lange an, bis die Kontur der Sehne durch Aufquellung verstreicht.

15

Querfriktion des oberen Pols der Achillessehne, in Ruheposition (. Abb. 13.123)

16

Befund. Es besteht eine Achillodynie mit Schmerzhaftigkeit

17

. Abb. .. Querfriktion des oberflächlichen Anteils der Achillessehne in Vorposition DE, rechts

und Druckdolenz des oberen Pols der Achillessehne. In der Anamnese gab der Patient Schmerzen am proximalen Anteil des Os calcaneus an.

. Abb. .. Querfriktion des tiefen Anteils der Achillessehne in Ruheposition, rechts, laterale Läsion

. Abb. .. Querfriktion des oberen Pols der Achillessehne in Ruheposition, rechts

18 19 20 21 22 23

347

13.16 Rehabilitationstraining für die Achillessehne

Beginn. Die Behandlung kann ab dem 42. Tag therapieresistenter Schmerzen beginnen. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. Wichtig Die Technik ist nur bei chronifiziertem Beschwerdebild angezeigt.

13

Differenzialdiagnostisch kommt eine Neuropathie der Rami calcanei mediales des N. tibialis bzw. der Rami calcanei des N. suralis in Betracht.

Beginn. Die Behandlung kann ab dem 42. Tag therapieresistenter Schmerzen beginnen. Ziel. Aktualisierung des Regenerationsprozesses. ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage.

ASTE. Der Patient liegt in Bauchlage. Ausführung. Der Therapeut überlagert seine beiden Zeige-

finger proximal des Os calcaneus. Beide Daumen widerlagern plantar des Os calcaneus. Unter Hautvorgabe drückt der Th erapeut die Sehne in die Tiefe und dann an das Os calcaneus, erst dann wird eine Querfriktion nach lateral ausgeführt. Anzahl und Dosierung. Die Querfriktion dauert so lange an, bis die Kontur der Sehne durch Aufquellung verstreicht.

Ausführung. Der Therapeut bringt den Patientenfuß in submaximale Vordehnung Dorsalextension, und legt seinen Zeigefinger, der vom Mittelfinger überlagert wird, in einem 90°-Winkel zum Faserverlauf auf die mediale oder laterale Seite des Os calcaneus. Unter Hautvorgabe wird quer zum Faserverlauf der Insertion der Achillessehne friktioniert. Cave Diese Technik ist nur bei chronifiziertem Beschwerdebild indiziert!

Querfriktion einer insertionsnahen Tendopathie der Achillessehne (. Abb. 13.124 a, b) Anzahl und Dosierung. Die Querfriktion dauert so lange an, bis die Kontur der Sehne durch Aufquellung verstreicht.

Wichtig Insertionsnahe Tendopathien des medialen Ansatzes der Achillessehne. Betroffen ist primär die Sehne des M. soleus. Es besteht ein Valgusstress, evt. bedingt durch ein Genu valgum bei limitierter Valgusmöglichkeit von 5–7°. Infolgedessen bildet sich eine hypovaskuläre Zone aus, die eine Unterversorgung des Gewebes und Mikrotraumatisierungen bedingt. Insertionsnahe Tendopathien des lateralen Ansatzes der Achillessehne. Betroffen ist primär der M. gastrocnemius. Es besteht ein Varusstress, evt. bedingt durch ein Genu valgum bei einer Valgusmöglichkeit von 20°.

13.16

Rehabilitationstraining für die Achillessehne

Der Manualtherapeut sollte beachten, dass Läsionen der Achillessehne nur selten durch eine äußere Traumatisierung verursacht sind. Meist entstehen sie auf der Grundlage einer Degeneration mit lokaler Stoffwechselstörung des Sehnengleit- und Sehnengewebes. Eine gesunde Sehne wird bei Krafteinwirkungen mit Läsionen im tendomuskulären Übergang antworten, da sich dort Sollbruchstellen befinden, die die Fähigkeit zur komplexen Regeneration besitzen.

Befund. Es besteht eine chronische Tendopathie der Achilles-

sehneninsertion. In der Anamnese gab der Patient Schmerzen an der medialen oder lateralen Seite des Os calcaneus an. Im Widerstandstest für die Achillessehne wurde eine palpatorische Druckdolenz befundet.

In den ersten  Tagen nach der Aktualisierung muss der Patient alle 4–6 Stunden 20-mal an der absoluten Schmerzgrenze Dehnungen ausführen.

. Abb. . a, b. Querfriktion bei insertionsnaher Tendopathie der Achillessehne, rechts. a Medialer Anteil, b lateraler Anteil

a

b

348

9

Kapitel 13 · Der Fuß

Bei der Übungsausführung sind zu berücksichtigen: 5 die Statik (einseitige Überforderung) und 5 das Alter (viskoelastische Überforderung).

10

Wichtig

11

Die Achillessehnenrehabilitation wird mit einem Thermokinetiktraining zur Optimierung des Stoffwechsels eingeleitet. Es schließt sich eine Anregung der verletzten tendomuskulären Faserstrukturen gemäß der Turn-over-Zeiten an. In den Übungen wird die Vorspannung der Achillessehne durch Variierung der ASTE erreicht.

12 13

13.16.2 Unspezifisches Training Unspezifisches Training für die Achillessehne an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.125 a, b) Ziel. Unspezifische Anregung der verletzten muskulären Faserund Kollagenstrukturen. Beginn. Das Training kann nach dem 6. Tag der Aktualisierung

bzw. der Läsion der Struktur beginnen. Wichtig Limitierend ist der Schmerz.

6 ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

7 8 9 10

13.16.1 Thermokinetiktraining nach »FOST« Das Thermokinetiktraining kann aus den unspezifischen Übungen für die Achillessehne abgeleitet werden. Zusätzlich wird eine Wärmekompresse um die Achillessehne gelegt. Das Training sollte nicht vor dem . Tag der Aktualisierung stattfinden und dient primär der Verbesserung des Stoffwechsels. Die Trainingsparameter betragen 31–40 WH, 30–60 sec Pause, 3–5 Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

11

Das Fußpad wird in einer 20°-Plantarflexionstellung des Fußes eingestellt. Ausführung. Der »Schlitten« wird so weit herangefahren, dass

in der Hüfte ca. 120°–130° Hüftflexion entstehen. Der Patient bewegt sich gleichmäßig in Streckung und zurück. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1 bzw. 2 – 0 – 2 wegen der langen Trainingsstrecke.

Unspezifisches Training für die Achillessehne mit der Langhantel: »Squats« (. Abb. 13.126 a, b)

12

Ziel. Unspezifische Anregung der verletzten muskulären Faserund Kollagenstrukturen.

13

Beginn. Das Training kann nach dem 6. Tag der Aktualisierung

bzw. der Läsion der Sehne beginnen.

14

Wichtig

15

Limitierend ist der Schmerz. a

16 17

b

. Abb. . a, b. Unspezifisches Training an der »Funktionsstemme«. a ASTE, b ESTE

ASTE. Der Patient steht. Unter der Ferse liegt eine Holzlatte, so

dass der Fuß eine Plantarflexion von ca. 20° aufweist. Ausführung. Zur besseren zentralen Belastung wird dem Pati-

enten eine Langhantel mit zusätzlichen 10-kg-Scheiben auf die Schultern gelegt. Der Patient geht gleichmäßig bis ca. 90° in Kniebeugung und richtet sich wieder auf.

18 19

Hausaufgabe. Die Übung ist auch als Hausaufgabe geeignet.

20

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1 bzw. 2 – 0 – 2 wegen der langen Trainingsstrecke.

21 22 a

23

b

. Abb. . a, b. Unspezifisches Training mit der Langhantel: »Squats«. a ASTE, b ESTE

349

13.16 Rehabilitationstraining für die Achillessehne

Unspezifisches Training für die Achillessehne an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.127 a, b) Ziel. Unspezifische Anregung der verletzten muskulären Faser-

13

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1 bzw. 2 – 0 – 2 wegen der langen Trainingsstrecke.

und Kollagenstrukturen. Beginn. Das Training kann ab dem 16. Tag der Aktualisierung

bzw. der Läsion der Sehne beginnen.

Unspezifisches Training für die Achillessehne mit der Langhantel: »Squats« (. Abb. 13. 128 a, b) Ziel. Unspezifische Anregung der verletzten muskulären Faserstrukturen.

Wichtig

Beginn. Das Training kann ab dem 16. Tag der Aktualisierung bzw. der Läsion der Sehne beginnen.

Limitierend ist der Schmerz.

Wichtig

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Limitierend ist der Schmerz.

Das Fußpad wird in einer 0°-Plantarflexionstellung des Fußes eingestellt. Ausführung. Der »Schlitten« wird so weit herangefahren, dass

in der Hüfte ca. 120°–130° Hüftflexion entstehen. Der Patient bewegt sich gleichmäßig in Streckung und zurück.

ASTE. Der Patient steht. Die Füße des Patienten stehen flach in 0°-Stellung auf dem Boden. Ausführung. Zur besseren zentralen Belastung wird dem Pati-

Cave Dehnstellung der Sehne beachten!

enten eine Langhantel mit zusätzlichen 10-kg-Scheiben auf die Schultern gelegt. Der Patient geht gleichmäßig bis ca. 90° Kniebeugung und richtet sich wieder auf. Hausaufgabe. Die Übung ist auch als Hausaufgabe geeignet. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1 bzw. 2 – 0 – 2 wegen der langen Trainingsstrecke.

Unspezifisches Training für die Achillessehne an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.129 a, b) Ziel. Unspezifische Anregung der verletzten muskulären Faserstrukturen. Beginn. Das Training kann ab dem 21. Tag der Aktualisierung bzw. der Sehnenläsion beginnen. a

b

Wichtig . Abb. . a, b. Unspezifisches Training an der »Funktionsstemme«. a ASTE, b ESTE

a

b

. Abb. . a, b. Unspezifisches Training mit der Langhantel: »Squats«. a ASTE, b ESTE

Limitierend ist der Schmerz.

a

b

. Abb. . a, b. Unspezifisches Training an der »Funktionsstemme«. a ASTE, b ESTE

350

9 10 11 12 13 6 7 8

Kapitel 13 · Der Fuß

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Das Fußpad wird in einer 10°-Dorsalextensionsstellung des Fußes eingestellt.

13.16.3 Mehrfachzielgerichtetes Training

Ausführung. Der »Schlitten« wird so weit herangefahren, dass

Mehrfachzielgerichtes Training für die Achillessehne an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.131 a, b)

in der Hüfte ca. 120°–130° Hüftflexion entstehen. Der Patient bewegt sich gleichmäßig in Streckung und zurück.

Ziel. Mehrfachzielgerichtete Anregung der verletzten muskulären Faserstrukturen.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Beginn. Das Training kann ab dem 21. Tag beginnen.

Serien, Tempo 1 – 0 – 1 bzw. 2 – 0 – 2 wegen der langen Trainingsstrecke.

Wichtig Bei den mehrfachzielgerichteten Übungen muss die Achillessehne eine stabilisierende widerlagernde Funktion übernehmen.

Unspezifisches Training für die Achillessehne mit der Langhantel: »Squats« (. Abb. 13.130 a, b) Ziel. Unspezifische Anregung der verletzten muskulären Faserstrukturen. Beginn. Das Training kann ab dem 21. Tag der Aktualisierung beginnen.

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Das Fußpad wird in einer 0°-Stellung des Fußgelenks eingestellt. Mittig wird eine Fußrolle angebracht.

Wichtig

9

Ausführung. Der Patient stellt den Mittelfuß seiner Füße auf

Limitierend ist der Schmerz.

10 ASTE. Der Patient steht. Unter seinem Vorfuß liegt eine Holz-

11 12 13

der Fußrolle ab. Der »Schlitten« wird soweit herangefahren, dass in der Hüfte ca. 120°–130° Hüftflexion entstehen. Der Patient bewegt sich gleichmäßig in die submaximale Streckung und zurück. Der Fuß bleibt in der 0°-Position fixiert.

latte, so dass der Fuß in 10° Dorsalextension steht. Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Ausführung. Zur besseren zentralen Belastung wird dem Pati-

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

enten eine Langhantel mit zusätzlichen 10-kg-Scheiben auf die Schultern gelegt. Der Patient geht gleichmäßig bis ca. 90° Kniebeugung und richtet sich wieder auf. Hausaufgabe. Die Übung ist auch als Hausaufgabe geeignet.

14 15

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien, Tempo 1 – 0 – 1 bzw. 2 – 0 – 2 wegen der langen Trainingsstrecke.

16 17 18 19 20 21 22 23

a

b

. Abb. . a, b. Unspezifisches Training mit der Langhantel: »Squats«. a ASTE, b ESTE

a

b

. Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtes Training an der »Funktionsstemme«, mit Fußrolle. a ASTE, b ESTE

351

13.16 Rehabilitationstraining für die Achillessehne

13

Mehrfachzielgerichtetes Training für die Achillessehne im Treppenstand (. Abb. 13.132 a, b)

Hausaufgabe. Die Übung ist als Hausaufgabe geeignet.

Ziel. Mehrfachzielgerichtete Ansprache der verletzten muskulären Faserstrukturen.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Beginn. Das Training kann ab dem 21. Tag beginnen.

Mehrfachzielgerichtetes Training für die Achillessehne an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.133 a, b)

Wichtig Bei der mehrfachzielgerichteten Übung muss die Achillessehne eine stabilisierende widerlagernde Funktion übernehmen. Limitierend ist der Schmerz.

Serien, Tempo 1 – 0 – 1.

Ziel. Mehrfachzielgerichtete Ansprache der verletzten muskulären Faserstrukturen. Beginn. Das Training kann ab dem 21. Tag beginnen. Wichtig Der Schwerpunkt richtet sich auf die konzentrische Funktion mit Betonung der Koordination und Geschwindigkeit.

ASTE. Der Patient steht vor der Sprossenwand. Ausführung. Er stellt sich mit seinen Vorfüßen auf eine Trep-

pe und hält sich an der Sprossenwand oder am Geländer fest. Er lässt keine Vordehnung der Achillessehne zu. Aus dieser Ausgangsstellung bewegt der Patient seine Füße in maximale Plantarflexion und im gleichen Tempo wieder zurück in 0°-Stellung.

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

Das Fußpad wird in einer 0°-Stellung des Fußgelenks eingestellt. Mittig wird eine Fußrolle angebracht. Ausführung. Der Patient legt den Mittelfuß seiner Füße auf

die Fußrolle. Der »Schlitten« wird soweit herangefahren, dass in der Hüfte ca. 120°–130° Hüftflexion entstehen. Der Patient bewegt sich gleichmäßig in maximale Kniestreckung und Fußbeugung und zurück. Azyklische Bewegungen; der Patient bewegt so schnell wie möglich in die ESTE, der Fuß bleibt am Gerät fixiert. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

Die Pause wird durch aktive Plantarflexions-/Dorsalextensionsbewegungen ohne Widerstand genutzt.

Mehrfachzielgerichtetes Training für die Achillessehne im Treppenstand (. Abb. 13.134 a, b) a

b

. Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtetes Training im Treppenstand. a ASTE, b ESTE

a

b

. Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtetes Training an der »Funktionsstemme«, mit Fußrolle, rechts. a ASTE, b ESTE

Ziel. Mehrfachzielgerichtete Ansprache der verletzten muskulären Faserstrukturen. Beginn. Das Training kann ab dem 21. Tag beginnen.

a

b

. Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtetes Training im Treppenstand. a ASTE, b ESTE

352

Wichtig

9

Der Schwerpunkt liegt in der konzentrischen Funktion mit Betonung der Koordination und Geschwindigkeit.

10 11

Kapitel 13 · Der Fuß

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient stellt sich mit seinen Vorfüßen auf

12 13 6 7 8 9 10

eine Treppe, hält sich am Geländer oder an der Sprossenwand fest. Er lässt eine Vordehnung der Achillessehne zu. Aus dieser vorgedehnten Stellung bewegt der Patient seine Füße in seiner momentanen maximalen Geschwindigkeit in maximale Plantarflexion und dann wieder in die Vordehnung zurück. Die Übung wird azyklisch ausgeführt.

Steigerung. Die Kollagenbelastung wird gesteigert durch: 5 Tempoerhöhung von 1 – 0 – 3 bis 1 – 0 – 4, maximal bis 1 –0–5. 5 Exzentrikbelastung bei Reduktion der Wiederholungszahl auf 12–8 WH; Pause bleibt gleich.

Spezifisches Training für die Achillessehne im Treppenstand (. Abb. 13.136 a, b) Ziel. Spezifische Ansprache der verletzten muskulären Faserstrukturen.

Hausaufgabe. Die Übung ist als Hausaufgabe geeignet.

Wichtig

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

Der Schwerpunkt liegt in der exzentrischen Funktion mit Betonung des Kollagentrainings.

Die Pause wird durch aktive Plantarflexions-/Dorsalextensionsbewegungen ohne Widerstand genutzt.

Mehrfachzielgerichtetes Training für die Achillessehne an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.135 a, b)

ASTE. Der Patient steht.

Ziel. Mehrfachzielgerichtete Ansprache der verletzten musku-

auf eine Treppenstufe und hält sich am Geländer oder an der Sprossenwand fest. Er lässt eine Vordehnung der Achillessehne zu. Aus dieser vorgedehnten Position bewegt der Patient seinen Fuß in maximale Plantarflexion und im gleichen Tempo wieder in die Vordehnung zurück.

lären Faserstrukturen.

11

Wichtig

12

Der Schwerpunkt liegt in der exzentrischen Funktion mit Betonung des Kollagentrainings.

13

Ausführung. Der Patient stellt sich mit seinem rechten Vorfuß

Hausaufgabe. Die Übung ist als Hausaufgabe geeignet. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien,

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«.

14

Das Fußpad wird in einer 0°-Stellung des Fußgelenks eingestellt. Mittig wird eine Fußrolle angebracht.

15

Ausführung. Der Patient legt den Mittelfuß seiner Füße auf

16

die Fußrolle. Der »Schlitten« wird so weit herangefahren, dass in der Hüfte ca. 120°–130° Hüftflexion entstehen. Der Patient extendiert Knie- und Hüftgelenk und bewegt in Plantarflexion und Dorsalextension.

17

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–4 Serien, Tempo 1 – 0 – 1. Die Pause wird durch aktive Plantarflexions-/ Dorsalextensionsbewegungen ohne Widerstand genutzt.

Tempo 1 – 0 – 1. Die Pause wird durch aktive Plantarflexions-/ Dorsalextensionsbewegungen ohne Widerstand genutzt. Steigerung. Die Kollagenbelastung wird gesteigert durch: 5 Tempoerhöhung von 1 – 0 – 2 bis 1 – 0 – 3, maximal bis 1 – 0 – 5. 5 Exzentrikbelastung bei Reduktion der Wiederholungszahl auf 12–8 WH; Pause bleibt gleich.

18 19 20 21 22 a

23

b

. Abb. . a, b. Mehrfachzielgerichtetes Training an der »Funktionsstemme«, mit Fußrolle. a ASTE, b ESTE

a

b

. Abb. . a, b. Spezifisches Training im Treppenstand, rechts. a ASTE, b ESTE

353

13.17 Rehabilitation eines Inversionstraumas

b

a

13

c

. Abb. . a–c. Steigerung des spezifisches Trainings im Stufentritt, mit Langhantel, rechts. a ASTE, b MSTE, c ESTE

Rehabilitation eines Inversionstraumas

Steigerung des spezifischen Trainings für die Achillessehne im Stufentritt, mit Langhantel (. Abb. 13.137 a–c)

13.17

Ziel. Spezifische Ansprache der verletzten muskulären Faserstrukturen.

13.17.1 Phase 1 – Knorpelbelastungstraining

Wichtig Der Schwerpunkt liegt in der exzentrischen Funktion mit Betonung des Kollagentrainings und der Laktatforderung zur Adaption der Kollagenstrukturen.

oder Knorpelmassage Knorpelbelastungstraining für den Fuß an der »Funktionsstemme« (. Abb. 13.138 a–e) Beispiel: Isometrisch-konzentrische Muskelanspannung im Bereich zwischen 0°–40° Plantarflexion in 10°-Sprüngen Befund. Der Knorpel ist aufgrund einer Immobilisation oder

Instabilität nicht belastungsstabil. ASTE. Der Patient steht. Ziel. Verbesserung der Tragfähigkeit des Knorpels. Ausführung. Der Patient stellt sich mit seinem rechten Vor-

fuß auf die untere Treppenstufe und mit dem linken Fuß auf die obere Treppestufe. Auf seinen Schultern liegt eine Langhantel mit 10 kg Zusatzgewicht zur zentralen Belastung. Unter Vordehnung der rechten Achillessehne bewegt der Patient seinen rechten Fuß in maximale Plantarflexion. Der Rückweg in die ESTE kann in dem Tempo 1– 0 – 1 bis max. 1 – 0 – 5. exzentrisch ausgeführt werden.

Wichtig Limitierend ist der Schmerz.

ASTE. Der Patient liegt auf der Bank der »Funktionsstemme«. Ausführung. In der ASTE ist das Knie in 90° Beugestellung.

Anzahl und Dosierung. 21–30 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien,

Tempo 1 – 0 – 1. Die Pause wird durch aktive Plantarflexions-/ Dorsalextensionsbewegungen ohne Widerstand genutzt. Steigerung. Die Kollagenbelastung wird gesteigert durch:

5 Tempoerhöhung von 1 – 0 – 2 bis 1 – 0 – 3, maximal bis 1 – 0 – 5. 5 Exzentrikbelastung bei Reduktion der Wiederholungszahl auf 12–8 WH; Pause bleibt gleich.

Am nicht betroffenen Bein tritt keine Kraftübertragung auf. Wichtig Knorpelbelastungstraining. Die Isometrie wird 1 sec gehalten und dann in 10°-flexorischen-Abschnitten ohne Pause mit jeweils 21–30 Wiederholungen neu beübt, bis 30° bzw. die maximale Fußbeugung erreicht sind. Knorpelmassage. Langsam dynamisch über die Gradzahlen, die vorher im Knorpelbelastungstraining trainiert wurden. 21–30 Wiederholungen, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

354

Kapitel 13 · Der Fuß

. Abb. . a–e. Knorpelbelastungstraining für den Fuß an der »Funktionsstemme«, links. a 0°, b 10°, c 20°, d 30°, e maximale Plantarflexion

9 10 11 12 13 a

b

c

6 7 8

Anzahl und Dosierung. 20-mal isometrisch in jeder möglichen Gradzahl anspannen, 1 sec halten, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

9 13.17.2 Phase 2 – Neurogenes Training der

10

Rami articulares nach Streeck d

e

12

Die Ansprache der Rami articulares des Fußes steht für die Verbesserung der exzentrisch-dynamischen Stabilität und der Betonung von Zugbelastungen. Das Exzentriktraining beginnt in kleinen Amplituden, die zunehmend größer werden.

13

Neurogenes Training für die Rami articulares des N. peroneus profundus (. Abb. 13.139 a, b)

11

Wichtig

14

Voraussetzung für das Training ist die Belastungsfähigkeit und Verformbarkeit des Knorpels unter Belastung. Die Intensität und das Bewegungsausmaß werden durch den Schmerz limitiert.

15 16 17 18 19 20 21 22 23

a

b

. Abb. . a, b. Neurogenes Training für die Rami articulares des N. peroneus profundus, links. a ASTE, b ESTE

Ziel. Verbesserung der dynamischen antagonistischen nervalen Reaktion über ein exzentrisches Training der Extensorenmuskulatur. Das Training wird z. B. nach Inversionstraumen durchgeführt. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand

von lateral den distalen Mittelfuß des Patienten im Propellergriff. Mit seiner rechten Hand umfasst er von medial den distalen Unterschenkel. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß in Dorsalextension/ Supination/Adduktion an und lässt sich bei gleichbleibender Spannung den Fuß vom Therapeuten in Plantarflexion/Pronation/Abduktion bewegen. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

In der Pause wird der Fuß aktiv in Inversion und Eversion bewegt.

355

13.17 Rehabilitation eines Inversionstraumas

Neurogenes Training für die Rami articulares des N. tibialis und N. peroneus superficialis (. Abb. 13.140 a, b)

13

Neurogenes Training für die Rami articulares des N. peroneus profundus (. Abb. 13.141 a, b) Wichtig

Wichtig Voraussetzung für das Training ist die Belastungsfähigkeit und Verformbarkeit des Knorpels unter Belastung. Limitiert werden die Intensität und das Bewegungsausmaß durch den Schmerz.

Voraussetzung für das Training ist die Belastungsfähigkeit und Verformbarkeit des Knorpels unter Belastung. Limitiert werden die Intensität und das Bewegungsausmaß durch den Schmerz.

Ziel. Verbesserung der dynamischen antagonistischen ner-

valen Reaktion über ein exzentrisches Training der Mm. peronei longus und brevis.

Ziel. Verbesserung der dynamischen antagonistischen nervalen Reaktion über ein exzentrisches Training mit Betonung des M. extensor digitorum longus. ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage.

ASTE. Der Patient liegt in Rückenlage. Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand

von lateral den distalen Mittelfuß des Patienten im Propellergriff. Mit seiner rechten Hand umfasst er von medial den distalen Unterschenkel. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß in Plantarflexion/Pronation/Abduktion an und lässt sich bei gleichbleibender Spannung den Fuß vom Therapeuten in Dorsalextension/Supination/Adduktion bewegen.

Ausführung. Der Therapeut umfasst mit seiner linken Hand von lateral den distalen Mittelfuß des Patienten im Propellergriff. Mit seiner rechten Hand umfasst er von medial den distalen Unterschenkel. Nach passiver Bewegungsrichtungserläuterung spannt der Patient seinen Fuß in Dorsalextension/ Pronation/Abduktion an und lässt sich bei gleichbleibender Spannung den Fuß vom Therapeuten in Plantarflexion/Supination/Adduktion bewegen. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5 Serien.

In der Pause wird der Fuß aktiv in Inversion und Eversion bewegt.

a

b

. Abb. . a, b. Neurogenes Training für die Rami articulares des N. tibialis und N. peroneus superficialis, rechts. a ASTE, b ESTE

Die Pause wird für aktive Bewegungen genutzt: 5 Wird das Spielbein trainiert, werden in der Pause aktive Dorsalextensionsbewegungen der Zehen in der offenen Kette ausgeführt. 5 Wird das Standbein trainiert, wird in der geschlossenen Kette aktiv eine Schrittbewegung imitiert, wobei der Muskel den Unterschenkel zum Fußrücken annähert.

a

b

. Abb. . a, b. Neurogenes Training für die Rami articulares des N. peroneus profundus, rechts. a ASTE, b ESTE

356

Kapitel 13 · Der Fuß

Hausaufgabe: Neurogenes Training für die Rami articulares des N. peroneus profundus (. Abb. 13.142 a, b)

9

ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch mit

10

einem Theraband, das um den Vorfuß gelegt wird.

11

13.17.3 Phase 3 – Training mit

Funktionsbrettchen

12

Training mit Funktionsbrettchen (. Abb. 13.143)

13 a

6

Brettchen 1. Es erfordert die geringste Koordinationsfähigkeit. Es trainiert das obere Sprunggelenk bzgl. der Propriozeption für Plantarflexion und Dorsalextension.

b

. Abb. . a, b. Hausaufgabe: Neurogenes Training für die Rami articulares des N. peroneus profundus. a ASTE, b ESTE

7 8

chen. Der Trainingsreiz konzentriert sich jedoch eher auf den Talustilt (Kippung) und stimuliert die fixierenden Ligamente und Rami articulares des OSG. 1

2

3 Brettchen 3. Es orientiert sich an der Achse des unteren Sprunggelenks und verstärkt den Trainingsreiz nach Inversionstraumen.

9 10

Brettchen 2. Es sollte primär das obere Sprunggelenk anspre-

4

5

6

Brettchen 4. Brettchen 3 wird für den rechten Fuß, Brettchen 4 wird für den linken Fuß eingesetzt.

11

Brettchen 5. Die Veränderung der Brettchenachse nach innen

12

erfordert die Aktivität der Mm. peronei, da ein erhöhter Pronationstonus notwendig wird. . Abb. .. Funktionsbrettchen

Brettchen 6. Durch die Veränderung der Brettchenachse nach außen wird die Supinationskomponente deutlich verstärkt. Diese Trainingsform wird bei Eversionstraumen und Genu valgum eingesetzt.

13 14

Wichtig

15

Bei einer unkorrekten Kniestellung kann keine normale neuromuskuläre Antwort des OSG auf die Anregung der Rami articulares des N. saphenus erfolgen: 5 Trainiert der Patient das Spielbein, nimmt er auf dem Funktionsbrettchen eine leichte Knieflexion (max. 10°) ein. 5 Trainiert der Patient das Standbein, nimmt er auf dem Funktionsbrettchen eine Knieextension ein.

16 17 18 a

19 20 21 22 23

b

. Abb. . a, b. Koordinationstraining für das OSG mit Funktionsbrettchen, links. a ASTE, b Brettchen 2, Ansprache des OSG

Der Kreisel findet in der Rehabilitation keine Anwendung, da die Neigungsfähigkeit des Kreisels die physiologische Möglichkeit des Talus deutlich überschreitet.

Koordinationstraining für das OSG mit Funktionsbrettchen (. Abb. 13.144 a, b) Befund. Der Knorpel ist belastungs- und verformungsstabil. Ziel. Das Training auf Funktionsbrettchen 2 sollte primär das obere Sprunggelenk ansprechen, allerdings konzentriert sich

357

13.17 Rehabilitation eines Inversionstraumas

13

der Trainingsreiz eher auf den Talustilt (Kippung) und stimuliert die fixierenden Ligamente und Rami articulares des OSG. Beim Koordinationstraining berührt das nicht zu trainierende Bein mit der Fußspitze den Boden; ohne Bodenberührung wird es ein Balancetraining.

ASTE. Der Patient steht vor dem Therapeuten. Ausführung. Der Patient steht mit seinem linken Bein auf dem

Funktionsbrettchen mit transversal mittigem Kippholz (Brettchen 2) und hält sich am Therapeuten fest. Am nicht betroffenen Bein tritt keine Kraftübertragung auf. Der Patient soll frei auf dem Brettchen stehen.

. Abb. .. Koordinationstraining für das OSG: Steigerung der Koordination mit Funktionsbrettchen 2, links

Anzahl und Dosierung. 30 sec–1 min Halten, 30 sec–1 min Pause, 10 Serien, abhängig von der neuromuskulären Ermüdung.

Koordinationstraining für das OSG: Steigerung der Koordinationskomponente mit Funktionsbrettchen 2 (. Abb. 13.145) Ziel. Wie in . Abb. . a, b. ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch wird zur Steigerung die Hilfestellung verringert.

Balancetraining für das OSG mit Funktionsbrettchen 2 (. Abb. 13.146) Ziel. Wie in . Abb. . a, b. ASTE und Ausführung. Wie in . Abb. . a, b; jedoch wird zur Steigerung keine Hilfestellung mehr gegeben.

Balancetraining für das OSG mit Funktionsbrettchen: »Zerstörung« (. Abb. 13.147 a, b) Ziel. Wie in . Abb. . a, b.

. Abb. .. Balancetraining für das OSG mit Funktionsbrettchen 2, links

ASTE und Ausführung. Der Patient steht mit seinem linken Bein frei auf dem Funktionsbrettchen mit transversal mittigem Kippholz. Auf das nicht betroffene Bein darf keine Kraft übertragen werden. Der Patient soll frei auf dem Brettchen balancieren und dabei die ihm zugeworfenen Bälle fangen. Anzahl und Dosierung. 30 sec–1 min Halten, 30 sec–1 min Pause, 10 Serien; abhängig von der neuromuskulären Ermüdung.

13.17.4 Phase 4 – Training auf dem

Schrägbrett

a

b

. Abb. . a, b. Balancetraining für das OSG mit Funktionsbrettchen 2: »Zerstörung«, links. a ASTE, b ESTE

Für das tertiäre Training nach Inversionstraumen ist das Schrägbrett mit Airex-Matte das Mittel der Wahl. Das Schrägbrett kann in drei verschiedenen 10°-Plantarflexionsstellungen variiert werden. Die Übungen erfordern ein Höchstmaß an propriozeptiver Koordination. Diese Art des Trainings ist nach einem Inversionstrauma unerlässlich, um die Aktivierung der Rami articulares des N. peroneus profundus zu fördern und eine physiologischen Antwort des M. extensor digitorum longus und M. peroneus tertius über den »Peroneusreflex« zu ermöglichen.

358

Kapitel 13 · Der Fuß

Balancetraining für das OSG/USG/PTTG auf dem Schrägbrett (. Abb. 13.148 a, b)

9

Befund. Der Patient hat ein Inversionstrauma des Fußes erlit-

10

ten.

11

dus.

Ziel. Ansprache der Rami articulares des N. peroneus profun-

ASTE. Der Patient steht mit seinem linken Bein frei auf dem

12 13 a

6

b

. Abb. . a, b. Balancetraining für das OSG/USG/PTTG auf dem Schrägbrett, links. a Läsion am Standbein, b Läsion am Spielbein

7

Schrägbrett mit Airex-Matte. Die Kniestellung ist davon abhängig, ob das Spiel- oder Standbein betroffen ist: 5 Das Spielbein steht in 10°-Knieflexionsstellung. 5 Das Standbein steht Knieextensionsstellung. Ausführung. Der Patient soll frei auf dem Schrägbrett balan-

cieren. Am nicht betroffenen Bein tritt keine Kraftübertragung auf. Anzahl und Dosierung. 30 sec–1 min Halten, 30 sec–1 min Pau-

8

se, 10 Serien; abhängig von der neuromuskulären Ermüdung (Zittern).

9

Steigerung des Balancetrainings für das OSG/USG/ PTTG auf dem Schrägbrett durch Erhöhung der Plantarflexion (. Abb. 13.149 a, b)

10

Ziel. Ansprache der Rami articulares des N. peroneus profun-

dus.

11

ASTE. Der Patient steht mit seinem linken Bein frei auf dem

12 13 14

a

b

. Abb. . a, b. Steigerung des Balancetrainings für das OSG/USG/ PTTG auf dem Schrägbrett, durch Erhöhung der Plantarflexion, links. a Läsion am Standbein, b Läsion am Spielbein

Schrägbrett mit Airex-Matte. Die Plantarflexionsneigung wird erhöht. Die Kniestellung ist davon abhängig, ob das Spiel- oder Standbein betroffen ist: 5 Das Standbein steht in Knieextensionsstellung. 5 Das Spielbein steht in 10°-Knieflexionsstellung. Ausführung. Der Patient soll frei auf dem Schrägbrett balan-

15

cieren. Am nicht betroffenen Bein tritt keine Kraftübertragung auf.

16

Steigerung. Das Training wird durch gegenseitiges Zuwerfen des Balls gesteigert (»Zerstörung«).

17

Anzahl und Dosierung. 30 sec–1 min Halten, 30 sec–1 min Pause, 10 Serien; abhängig von der neuromuskulären Ermüdung.

18 19

Steigerung des Balancetrainings für das OSG/ USG/PTTG auf dem Schrägbrett, durch tertiäre Prävention (. Abb. 13.150 a, b)

20

ASTE. Der Patient steht mit seinem linken Bein frei auf dem

21 22 23

Ziel. Direkte Ansprache der Läsionsregion.

a

b

. Abb. . a, b. Steigerung des Balancetrainings für das OSG/USG/ PTTG auf dem Schrägbrett, durch tertiäre Prävention, links. a Läsion am Standbein, b Läsion am Spielbein

Schrägbrett mit Airex-Matte. Das Schrägbrett ist so geneigt, dass ein Inversionsreiz entsteht. Die Kniestellung ist davon abhängig, ob das Spiel- oder Standbein betroffen ist: 5 Das Standbein steht in Knieextensionsstellung. 5 Das Spielbein steht in 10°-Knieflexionsstellung. Ausführung. Der Patient soll 30 sec frei auf dem Schrägbrett

balancieren. Am nicht betroffenen Bein tritt keine Kraftübertragung auf.

359

13.18 Sportspezifisches Rehabilitationstraining

a

b

13

c

. Abb. . a–c. »Lauf-ABC«. a Anfersen, b Sprunggelenklauf, c Kniehebelauf

Steigerung. Das Training wird durch gegenseitiges Zuwerfen des Balls gesteigert (»Zerstörung«). Anzahl und Dosierung. 30 sec–1 min Halten, 30 sec–1 min Pause, 10 Serien; abhängig von der neuromuskulären Ermüdung.

Anfersen. Mit dem Anfersen soll die Kniebeugemuskulatur in einem komplexen sportspezifischen Bewegungsablauf vorgespannt werden. Das Anfersen erfolgt primär über Hüftstreckung und Kniebeugung, mit dem Kommando: »Bring deine Ferse zur Schulter«. (Die Hüftstellung wird dabei nicht verändert).

13.17.5 Phase 5 – »Lauf-ABC«

Wichtig

»Lauf-ABC« (. Abb. 13.151 a–c)

Das Zusammensetzen der Übungskombinationen des »Lauf-ABC« auf Fertigkeitsniveau fällt nicht mehr in den Aufgabenbereich des Physiotherapeuten, sondern wird sportspezifisch ggf. vom Trainer umgesetzt.

Dem Training auf dem Schrägbrett schließt sich das Lauf-ABC an. In dieser Trainingsform wird die Spielbeinphase untergliedert in 5 die vordere Spielbeinphase: Kniehebelauf, 5 die mittlere Spielbeinphase: Sprunggelenklauf (Skippings) 5 die hintere Spielbeinphase: Anfersen.

13.18 Das »Lauf-ABC« soll sowohl die Koordinationsfähigkeit als auch die Geschwindigkeit schulen. Es dient der Automatisierung eines komplexen Bewegungsablaufs. Voraussetzung ist eine physiologische dynamisch- artikuläre Stabilität. Kniehebelauf. Mit dem Kniehebelauf soll die Kondition der

Hüftbeugemuskulatur trainiert werden und damit die Schwungphase des Spielbeins. Bewegt wird der Oberschenkel, während der Unterschenkel in ca. 90° Knieflexion verbleibt. Sprunggelenklauf. Der Sprunggelenklauf betont den aktiven

Abdruck vom Boden und soll zusätzlich die Hüftstreckmuskulatur ansprechen. Er ünterstützt die Stütz- und Standbeinphase durch die Sensilibisierung neuromuskulärer Strukturen. Beim Sprunggelenklauf bleibt die Winkelstellung des Knie- und Hüftgelenks gleich, das Laufen erfolgt über den Fuß. Die Körperhaltung ist aufrecht. Trainingsziel ist es, die Fußgeschwindigkeit zu beeinflussen.

Sportspezifisches Rehabilitationstraining

Voraussetzung für ein sportspezifisches Rehabilitationstrai-

ning ist ein volles Bewegungsausmaß auf der Basis von Koordination, Flexilibität, Ausdauer und Kraft. Das Ziel ist es, eine funktionelle koordinative Wechselwirkung zwischen mehreren Gelenken zu erzielen und dabei die verletzte Struktur besonders zu betonen, d. h., nach Rekrutierung in Kilogramm (Kraft) folgt die Rekrutierung in Geschwindigkeit. Das Gleichgewicht zwischen den Muskeln ist die Voraussetzung einer Kräfteaufteilung, die sportspezifische Schwerpunkte und betonte Kontraktionsformen haben kann. Ein sportspezifisches Training kann ebenso auf belastungsbetonte Berufe umgesetzt werden, wobei beim arbeitsspezifischen Rehabilitationstraining entsprechende Vorpositionen eingenommen werden müssen. Im folgenden Beispiel wird nur ein Teil einer Behandlungsform angesprochen und dargestellt. Entsprechend der Technik des Sportlers werden die Übungen modifiziert. Als Anregung für den möglichen Verlauf des Übergangs von der physiothe-

360

9 10 11 12 13 6

Kapitel 13 · Der Fuß

rapeutischen Behandlung zum sportspezifischen Training wird für den Fuß der Hallensport Badminton mit seinen häufigen Fußverletzungen ausgewählt. Je nach Sportart ist das sportspezifische Training den speziellen Anforderungsprofilen anzupassen. Zum Aufwärmen bieten sich an: 5 Seilhüpfen mit gleichmäßiger bzw. variierender Arm-BeinKoordination, 5 Kniebeugeübungen, 5 Kniebeugeübungen im Ausfallschritt. In der Dynamik sind »Walking lunches« (7 Kap. ..) eine sportspezifische Indikation zur Harmonisierung des muskulären Zusammenspiels im Fußgelenk.

7

13.18.1 Sportspezifische Rehabilitation für

8

Konzentrischer azyklischer Stufen-/Kastensprung (. Abb. 13.152 a, b)

9 10

Wichtig Die Winkelstellung des OSG kann durch unterschiedliche Kniebeugestellungen modifiziert werden.

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient steht in leichter Rumpfvorlage in der

ihm entsprechenden Kniebeugestellung vor der Stufe bzw. dem Kasten, die eine Höhe von 20–40 cm haben sollten. Die Arme hängen parallel neben dem Körper. Der Patient springt mit beiden Beinen auf die Stufe/Kasten und landet in einer leichten Kniebeugestellung. Er nimmt die Arme beim Sprung symmetrisch mit. Anzahl und Dosierung. 10 Sprünge, 1 min Pause, 10 Serien.

den Badminton-Spieler Steigerung. Sprünge mit Gewichtsweste.

Ziel. Ansprache der Schnellkraft/Explosivkraft der Sprungge-

lenkmuskulatur, um den Körper maximal zu beschleunigen. Dabei wird eine relativ geringe Belastung der passiven Strukturen akzeptiert.

Konzentrischer azyklischer Stufen-/Kastensprung (. Abb. 13.153 a–c) Ziel. Anregung der Schnellkraft/Explosivkraft der Sprung-

gelenkmuskulatur, um den Körper maximal zu beschleunigen. Eine relativ geringe Belastung der passiven Strukturen des Stand- und Spielbeins wird akzeptiert.

11

Wichtig

12

Die Winkelstellung des OSG kann durch unterschiedliche Kniebeugestellungen modifiziert werden.

13 ASTE. Der Patient steht.

14

Ausführung. Der Patient steht in leichter Rumpfvorlage in der

15 16 17

a

b

ihm entsprechenden Kniebeugestellung vor der Stufe bzw. dem Kasten, die eine Höhe von 20–40 cm haben sollten. Die Arme hängen parallel neben dem Körper. Der Patient springt mit beiden Beinen ab und landet mit dem Spielbein in einer Kniebeugestellung bzw. mit dem Standbein in maximaler Streckung. Beim Sprung nimmt er die Arme symmetrisch mit.

. Abb. . a, b. Konzentrischer azyklischer Stufen-/Kastensprung. a ASTE, b ESTE

18 . Abb. . a–c. Konzentrischer azyklischer Stufen-/ Kastensprung. a ASTE, b azyklischer Sprung auf das Standbein, c azyklischer Sprung auf das Spielbein

19 20 21 22 23 a

b

c

361

13.18 Sportspezifisches Rehabilitationstraining

13

. Abb. . a–c. Ausfallschritt von der Stufe, mit Kurzhantel, rechts. a ASTE, b MSTE, c ESTE

a

b

c

Anzahl und Dosierung. 10 Sprünge, 1 min Pause, 10 Serien. Steigerung. Sprünge mit Gewichtsweste.

Ausfallschritt von der Stufe, mit Kurzhantel (. Abb. 13.154 a–c) Ziel. Belastung der Fußgelenke unter Berücksichtigung der Ganzkörpersynergie. Wichtig Das Mindestgewicht der Kurzhantel sollte 2 kg betragen. a

b

ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient steht auf einer Stufe/Kasten, die eine

maximale Höhe von 40 cm hat. Er hält die Kurzhanteln parallel neben dem Körper. Die Beine stehen hüftbreit auseinander. Der Patient macht von der zweiten Stufe (ggf. von der ersten Stufe in 20 cm Höhe) einen tiefen Ausfallschritt mit dem rechten Bein nach vorne auf den Boden. Anzahl und Dosierung. 8–12 WH, 60–90 sec Pause, 3–5

Serien. c

d

. Abb. . a–d. Exzentrischer zyklischer Stufen-/Kastensprung. a ASTE Sprung vorwärts, b ESTE Sprung vorwärts, c ASTE Sprung rückwärts, d ESTE Sprung rückwärts mit Vorwärtslandung

Exzentrischer zyklischer Stufen-/Kastensprung (. Abb. 13.155 a–d) Ziel. Anregung einer exzentrischen Kontraktion der Sprunggelenkmuskulatur bei erhöhter Belastung der passiven und aktiven Strukturen. Wichtig Die Sprünge können vorwärts und rückwärts gesprungen werden. Bei den Rückwärtssprüngen macht der Patient im Sprung eine Drehung, so dass er vorwärts landet. Rückwärtssprünge stimulieren die Flexorenmuskulatur und die Achillessehne deutlicher als Vorwärtssprünge.

ASTE. Der Patient steht.

362

Kapitel 13 · Der Fuß

Ausführung. Der Patient steht in leichter Rumpfvorlage in der

9

ihm entsprechenden Kniebeugestellung auf der Stufe bzw. dem Kasten, die eine Höhe von 20–40 cm haben sollten. Die Arme hängen parallel neben dem Körper. Der Patient springt mit beiden Beinen von der Stufe/Kasten und landet in einer leichten Kniebeugestellung auf dem Boden. Beim Sprung nimmt er die Arme symmetrisch mit.

10 11

Anzahl und Dosierung. 10 Sprünge, 1 min Pause, 10 Serien.

12 13

a

b

Steigerung. Veränderung der Sprunglänge und der Knieflexionsstellung bei der Landung.

6

Exzentrischer azyklischer Stufen-/Kastensprung (. Abb. 13.156 a–f)

7

Ziel. Anregung einer exzentrischen Kontraktion der Sprunggelenkmuskulatur. Die erhöhte Belastung der passiven und aktiven Strukturen des Sprung- und Spielbeins werden akzeptiert.

8

Wichtig

9 10

c

d

Die Sprünge können vorwärts und rückwärts gesprungen werden. Bei den Rückwärtssprüngen macht der Patient im Sprung eine Drehung, so dass er vorwärts landet. Rückwärtssprünge stimulieren die Flexorenmuskulatur und die Achillessehne deutlicher als Vorwärtssprünge.

11 ASTE. Der Patient steht.

12

Ausführung. Der Patient steht in leichter Rumpfvorlage in

der ihm entsprechenden Kniebeugestellung auf der Stufe bzw. dem Kasten, die eine Höhe von 20–40 cm haben sollten. Die Arme hängen parallel neben dem Körper. Der Patient springt mit beiden Beinen ab und landet in entsprechender Kniestellung (Standbein in Kniestreckung, Spielbein in leichter Kniebeugung) auf dem Boden.

13 14 15 16 17

e

f

. Abb. . a–f. Exzentrischer azyklischer Stufen-/Kastensprung. a ASTE Vorwärtssprung, b azyklischer Sprung auf das Standbein, c azyklischer Sprung auf das Spielbein, d ASTE Rückwärtssprung, e azyklischer Rückwärtssprung mit Vorwärtslandung auf dem Standbein, f azyklischer Rückwärtssprung mit Vorwärtslandung auf dem Spielbein

18 19 20 21 22 23

. Abb. .. »Skippings« (Sprunggelenklauf ), Kniehebelauf und Anfersen auf dem Trampolin

Anzahl und Dosierung. 10 Sprünge, 1 min Pause, 10 Serien. Steigerung. Veränderung der Sprunglänge und der Knieflexionsstellung bei der Landung.

»Skippings« (Sprunggelenklauf), Kniehebelauf und Anfersen auf dem Trampolin (. Abb. 13.157) Ziel. Ansprache der Koordination und Kondition auf einer instabilen Bodenfläche. ASTE. Der Patient steht. Ausführung. Der Patient steht in leichter Kniebeugestellung

auf dem Minitrampolin. Der Patient macht 30 sec »Skippings«, im Wechsel mit 30 sec Kniehebelauf und 30 sec Anfersen. Anzahl und Dosierung. Die einzelnen Bewegungen finden in

folgender Reihenfolge statt: 5 30 sec »Skippings« > 30 sec Pause. 5 30 sec Kniehebelauf > 30 sec Pause. 5 30 sec Anfersen > 30 sec Pause.

363

13.18 Sportspezifisches Rehabilitationstraining

13

Die Pause wird durch Gehen auf dem Trampolin genutzt; 3– 5 Serien.

Technisch-koordinatives Training für das Fußgelenk (. Abb. 13.158 a–g) Ziel. Stimulierung der Aktivität der Fußmuskeln und der Antrittschnelligkeit im Sinne eines Zickzack-Laufs mit entsprechenden sportspezifischen Aufgaben. Diese Übung wird betont bei Mannschaftssportarten trainiert. ASTE. Der Patient »tippelt« auf der Stelle. Das »Tippeln« bleibt

als Grundbewegungsform während der Übung bestehen. Ausführung. Der Therapeut legt auf einer abgesteckten Strea

b

c

cke Reifen auf dem Boden aus. Die Reifen sind im Sinne einer Angriffs- und Abwehraufgabe angeordnet. In jedem Reifen hat der Patient eine bestimmte Aufgabe zu erfüllen, die ihm jedoch erst während der Übung verbal vom Therapeuten mitgeteilt wird. Aus einer ASTE läuft der Patient ca. 3–4 m in den ersten Reifen (. Abb. . a) und »tippelt« dort auf der Stelle weiter (. Abb. . b). Auf Kommando, z. B. »Reifen vorne rechts«, wechselt der Patient in die neue Reifenposition. Der Therapeut gibt nun spezifische Aufgaben in den jeweiligen Reifen an, z. B. 2 Hocksprünge, wobei der Arm zum Schlagwurf mit dem Schläger positioniert wird, oder einen 0°-/45°-/90°-Drehsprung auf einem Bein in einen anderen Reifen. Die Sprünge in die Reifen sollen Bewegungsabläufe von der Grundlinie zur Mittel- und Netzlinie bzw. spezifische, der Sportart entsprechende Bewegungen widerspiegeln. Anzahl und Dosierung. 1 min Variationslauf, 60 sec Pause, 10

Serien. Steigerung. Die Aufgaben werden über die Farben der Reifen (hier Farbbälle) vorgegeben. Jeder Farbe wird eine bestimmte Aufgabe zugeordnet, so dass bei dem Kommando »Reifen vorne rechts« die farblich vorgegebene Aufgabe des Reifens (z. B. Hocksprünge) ausgeführt wird. Alternative. Alternativ bieten sich Skislalomläufe (7 Kap. ..) für das Training des Fußgelenks an. d . Abb. . a–g. Technischkoordinatives Training für das Fußgelenk. a 1. Phase: Lauf zum 1. Reifen. b 2. Phase: Tippeln im 1. Reifen. c 3. Phase: Tippeln mit Hocksprung in den 2. Reifen. d 4. Phase: Rückwärtssprung in den 3. Reifen. e 5. Phase: Tippeln im 3. Reifen. f 6. Phase: Seitwärtssprung vom 3. in den 4. Reifen. g 7. Phase: Seitwärtssprung mit 45°-Landung im 5. Reifen

e

f

g

364

9

Kapitel 13 · Der Fuß

13.19

Injektionstechniken für den Fuß

13.19.1 Fußblock: Blockade der Rami calcanei

mediales n. tibialis

10 11

Fußblock: Injektion an die Rami calcanei mediales n. tibialis (. Abb. 13.159 a, b) Injektionsmenge

12 13 6 7 8 9 10

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn Schmerzen der lateralen oder medialen Achillessehneninsertion eine physiologische Belastung nicht erlauben bzw. eine Reizung der Rami calcanei mediales und/oder laterales vorliegt. Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Mögliche therapeutische Maßnah-

men sind eine Mobilisation des unteren Sprunggelenks im Kapselmusterstadium 1/2 und ein Knorpelbelastungstraining des USG (»Pumping«).

2–3 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm. Indikation Injektionen sind angezeigt bei:

5 posttraumatischen Schmerztherapien, 5 chirurgischen Eingriffen im Fußgelenkbereich, 5 chronischen Schmerzzuständen im Versorgungsgebiet des N. tibialis posterior.

Nach 6 Stunden. Ein aktives Belastungstraining für das USG aus Vorposition Valgus-/Varusstellung und ein dynamisches Beüben der Achillessehne können durchgeführt werden. Wichtig

Injektionstechnik

Der Patient liegt in Seitlage. Das Sprunggelenk wird mit einem Kissen unterlagert. Die Lokalisierung orientiert sich am Malleolus medialis und der A. tibialis posterior. Lateral der Pulsation der A. tibialis posterior wird die Nadel im rechten Winkel zur Tibia-Hinterseite und dicht lateral der A. tibialis posterior eingeführt. Nach Erreichen der Tibia-Hinterseite wird die Kanüle 1 cm zurückgezogen. Nach Aspiration erfolgt die fraktionierte Infiltration des Lokalanästhetikums.

Bei Reizprozessen an der Ferse sind differenzialdiagnostisch zu beachten: 5 Morbus Bechterew, 5 Morbus Reiter, 5 Arthritis psoriatica.

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a

b

2

. Abb. . a, b. Fußblock: Injektion an die Rami calcanei mediales n. tibialis. a Realbild. b Anatomische Orientierung der medialen Knöchelregion (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004).  Malleolus medialis et Rete malleolare.  M. quadratus plantae et Ramus muscularis.  Ramus articularis.  Ramus calcaneus.  Tendo calcaneus.  Tuberculum medialis processus posterior tali

365

13.19 Injektionstechniken für den Fuß

13.19.2 Fußblock: Blockade des N. peroneus

profundus Blockade des N. peroneus profundus (. Abb. 13.160 a, b)

13

Injektionstechnik

Vom Fußrücken kommend wird die Nadel senkrecht in die Haut eingestochen, direkt in den tastbaren Interdigitalraum. Die Injektionstiefe liegt bei 1–2 cm. Nach Aspiration erfolgt eine fraktionierte Infiltration des Lokalanästhetikums.

Injektionsmenge

1–2 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm.

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Indikation

Injektionen werden notwendig, wenn Schmerzen eine manualtherapeutische Behandlung der Zehengrundgelenke 1 (Hallux rigidus) und 2 behindern.

Injektionen sind angezeigt bei:

5 5 5 5

Interdigitalschmerzen, Hallux valgus, Krallenzehen-Fehlstellung mit Begleitmetatarsalgie, Vorfußschmerzen.

Wichtig Bei interdigitalen Reizprozessen sollte an eine Morton-Neuralgie gedacht werden. Eine Injektion im Bereich der Interdigitalnerven bringt hierbei schnelle Schmerzfreiheit.

13.19.3 Fußblock: Injektionen im Bereich des

N. peroneus superficialis, N. cutaneus dorsalis lateralis n. suralis und des N. peroneus profundus, N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis Injektion im Bereich des N. peroneus superficialis und N. cutaneus dorsalis lateralis n. suralis (. Abb. 13.161 a, b) Injektionsmenge

a

1–2 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm. Injektionstechnik

Bei der Infiltration des N. peroneus superficialis wird die Nadel etwa 10 cm oberhalb des Malleolus lateralis, parallel zum oberen Sprunggelenk eingestochen. Nach Aspiration erfolgt eine subkutane fächerförmige Infiltration.

1

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn aufgrund der Schmerzen 5 eine frühfunktionelle Behandlung nach Inversionstraumen, 5 die Behandlung des Os cuboideum oder 5 des distalen transversalen Tarsalgelenks (Lisfranc-Gelenklinie) nicht möglich sind. 2

3

4 . Abb. . a, b. Blockade des 5 N. peroneus profundus. a Realbild.

b

b Anatomische Orientierung des Fußrückens (Aus Tillmann 2005).  N. cutaneus dorsalis medialis.  Fascia dorsalis pedis.  N. peroneus profundus.  N. hallucis dorsalis lateralis.  N. digitalis dorsalis secundi medialis

366

Kapitel 13 · Der Fuß

9 10 11 12 1 2 3 4 5

13 6

6

7 8 9

b

a

. Abb. . a, b. Injektionen im Bereich des N. peroneus superficialis, N. cutaneus lateralis n. suralis. a Realbild. b Anatomische Orientierung der lateralen Knöchelregion (Aus v. Lanz u. Wachsmuth 1938, 1972, 2004).  M. peroneus brevis.  Retinaculum mm. Peroneum sup.  Rami calcanei.  N. cutaneus dorsalis lateralis.  Retinaculum mm. Peroneum inferius.  Rami calcanei laterales

10 11

13.19.4 Fußblock: Injektionen im Bereich

Nach 6 Stunden. Die aktive Beübung kann beginnen. Der

des N. peroneus profundus und N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis

Schwerpunkt wird auf dynamisch-artikuläre Stabilität und Koordination gelegt, um auf die tertiäre Prävention nach einem Inversionstrauma hinzuarbeiten.

12 13

Injektion im Bereich des N. peroneus profundus und N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis (. Abb. 13.162 a, b)

14

Injektionsmenge

15

Indikation

16 17 18 19 20 21

Grundsätzlich gilt es, die Mobilität der Fibula beachten, da bei einer Hypomobilität keine normmobile laterale Kapselspannung vorhanden ist.

1 ml 0,25 Bupivacain; Nadel 0,45×25 mm.

Injektionen sind indiziert bei Schmerzen im mittleren Vorfußbereich und im Ausbreitungsgebiet des N. peroneus profundus. Injektionstechnik

Der Patient liegt in Rückenlage oder sitzt. Die Einstichstelle wird auf dem proximalen Fußrücken nach Aufsuchen der A. dorsalis pedis lokalisiert. Die Injektionskanüle wird senkrecht zur Haut eingeführt. Zunächst werden medial, dann lateral der A. dorsalis pedis jeweils 2–2,5 ml eines Lokalanästhetikums nach Aspiration fraktioniert infiltriert. Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn aufgrund der Schmerzen eine Mobilisation zwischen Os naviculare und Os cuboideum nicht möglich ist.

22

Therapeutisches Fenster In den ersten 6 Stunden. Passive Techniken können angewandt

23

werden. Je nach Hautareal bzw. Kapselinnervationsbereich werden die ersten 6 Stunden hauptsächlich für eine Gelenkmobilisation genutzt.

13.19.5 Injektion an die Achillessehne Wichtig Reizungen der Achillessehne treten am häufigsten am tendoossären Übergang und im Ansatzbereich der Sehne auf.

Es bilden sich ovale Entzündungsherde aus, die sich zu walnussgroßen Verdickungen ausweiten können. Die Schädigung durchläuft sog. Weichteilstadien, die durch unterschiedliche Symptomatiken charakterisiert sind. Die Ursachen einer Achillessehnenläsion sind: 5 Durchblutungsstörungen im Bereich der hypovaskulären Ansatzregion, die im Laufe der Jahre zu degenerativen Veränderungen (Mikrorissen, Nekrose) führen. 5 Eine Fehlstatik des Fußes (Senk- und Hohlfuß, Pes varus, Pes valgus) fördert die Stoffwechselunterversorgung. 5 Enges Schuhwerk reizt das Paratendineum. 5 Überbelastungen im Laufsport lösen Reizprozesse im Achillessehnenbereich aus.

367

13.19 Injektionstechniken für den Fuß

13

Injektion an die Achillessehne (. Abb. 13.163 a–d) Injektionsmenge

2 ml 0,25 Bupivacain/Hydrocortison; Nadel 0,45×25. Zunächst werden 2 ml eines Lokalanästhetikums nach Aspiration fraktioniert infiltriert. Indikation Injektionen sind indiziert bei:

5 5 5 5 5

Achillodynie, Insertionstendopathien, Haglund-Ferse, Bursitis tendinis calcanei, Bursitis subcutanea calcanea.

Injektionstechnik

Der Patient liegt in Bauchlage. Das Sprunggelenk wird durch eine Fußrolle unterlagert. Zur Lokalisierung der Einstichstelle wird die Druckdolenz bzw. die gereizte, meist fluktuierende Bursa palpiert: 5 Bursa subcutanea calcanea: Die Injektionskanüle wird senkrecht zur Bursa ca. 1–2 Querfinger proximal des Fersenbeins eingeführt. 5 Bursa tendinis calcanei: Die Injektionskanüle wird lateral oder medial knapp oberhalb des proximalen Endes des Fersenbeins eingeführt. 5 Paratendineum (vielblättriges Gleitgewebe): Die Injektionskanüle wird parallel zum Paratendineum eingeführt. Es bietet sich der Versuch mit einer Kochsalzlösung an, um die neurotrophische vaskuläre Mikrozirkulation zu reaktivieren.

a

Cave Injizieren in die Sehne ist kontraindiziert! Kortisoninjektionen in die Sehne sind kontraindiziert! Bei einer Bursitis ist eine Hydrokortisoninfiltration oft unumgänglich.

3 1 2

4

b

. Abb. . a, b. Infiltration des N. peroneus profundus und N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis. a Realbild. b Anatomische Orientierung des Fußrückens (Aus Tillmann 2005).  Rete venosum dorsale pedis.  Nn. digitales dorsales.  Fascia dorsalis pedis (Lamina superficialis).  N. peroneus profundus

Differenzierte Physiotherapiemethoden

Injektionen werden notwendig, wenn aufgrund der Schmerzen eine manuelle Mobilisation der Adhäsionsareale der Achillessehne nicht möglich ist. Therapeutisches Fenster Nach 6 Stunden. Eine aktive Beübung in Form von Dehnungen

mit dem Schwerpunkt einer koordinativen Ansprache der Muskulatur kann beginnen.

Zusätzliche konservative Maßnahmen Achillodynie

Die Achillessehnenbehandlung basiert in erster Linie auf einer statischen Analyse mit entsprechender Entlastung des gestressten Sehnenanteils (Keileinlage). Dem Patienten wird aktive Ruhe verordnet, indem die Sehne zusätzlich durch ein Fersenpolster angehoben wird.

Bei Achillodynien werden begleitend zur manuellen Mobilisation folgende Maßnahmen angewandt: 5 detonisierende Maßnahmen für die Wadenmuskulatur, 5 tägliche Iontophoresen mit Histamindehydrochlorid. Entzündungshemmende Salben mit durchblutungsreduzierender Wirkung haben sich als nicht sinnvoll erwiesen, da sie den körpereigenen Regenerationsprozess stören.

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Kapitel 13 · Der Fuß

. Abb. . a–d. Injektion an die Achillessehne. a Injektionspunkte. Blau: Rami calcanei n.suralis. Grün: Rami calcanei n. tibialis. b Injektion Bursa tendinis calcanei. c Injektion Paratendineum. d Anatomische Orientierung der Knöchel- und Fersenregion (Aus Tillmann 2005).  N. suralis.  Tendo calcaneus (Achillessehne).  Rami calcanei mediales des N. suralis.  Rete calcaneum

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a

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Bei einer Therapieresistenz liegt der Verdacht nahe, dass Nekroseanteile zentral im Sehnengewebe liegen. Ein operativer Eingriff wird dann oft unumgänglich, bei dem die Sehne gespalten und die Nekrose entfernt wird. Bursitis

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Eine Bursitis unterscheidet sich von der Achillodynie durch die weiche fluktuierende Schwellung im Ansatzbereich oder auf der Achillessehne, ca. 2 Querfinger proximal der Fersenbeinkante. Bei einer Bursitis sind begleitende Maßnahmen: 5 Kälteanwendungen, 5 entzündungshemmende Iontophoresen, 5 Infiltrationen mit Hydrokortison. 5 Beachtung des Schuhwerks; es darf die Achillessehne nicht reizen.

Wichtig Bei Reizprozessen der Achillessehne und der Ferse sind folgende Krankheitsbilder in die Diagnosemöglichkeiten mit einzubeziehen: 5 Morbus Bechterew, 5 Morbus Reiter, 5 Arthritis psoriatica.

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Literatur

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U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Literatur

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371

Sachwortverzeichnis

Sachwortverzeichnis A Achillessehnenruptur 295 Achillodynie 295 aktive Bewegungen der Lendenwirbelsäule 21 aktive Untersuchung 232, 306 – der Hüfte 159 – des Fußes 306 – des Kniegelenks 232 Anamnese, Inspektion, Palpation 13, 43, 98, 152, 222, 298 – der Bandscheibe 43 – der Hüfte 152 – der LWS 13 – des Beckens und der Iliosakralgelenke 98 – des Fußes 298 – des Knies 222 Anatomie 4, 90, 141, 206, 281 – der Hüfte 141 – der LWS 4 – des Beckens 90 – des Fußes 281 – des Kniegelenks 206 – Kapselmuster 284 anatomische Gesetzmäßigkeiten 9, 94, 147, 214, 290 – Bewegungen des ISG 94 – Biomechanik des Kniegelenks 214 – der Hüfte 147 – der LWS 9 – des Fußes 290 – des Iliosakralgelenks (ISG) 94 – des Kniegelenks 214 – Extensionsbecken 95 – Flexionsbecken 94 – Meniskusverletzungen 214 – mögliche Verletzungspathomechanismen 218 – Patellarsehnenplastik für das vordere Kreuzband 218

– Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster 94 – Semitendinosusplastik für das vordere Kreuzband 219 – Verletzung der Kreuzbänder 217 – Wiberg-Winkel 147 anatomische Orientierung der Hüfte 146 anteriores tibiotalares Kompressionssyndrom 295 Arthrokinematik der Hüfte (Gleitweg – nicht Rollweg!) 148 Arthrose der LWS 11 Arthrose des ISG 96 Aufbau einer translatorischen Divergenzbehandlung 72 Aufbau einer translatorischen Konvergenzbehandlung 73 Ausschlusstestung des M. piriformis 105

B Baker-Zyste 221 Bänder 5, 91, 143, 208, 287 – der LWS 5 – des Fußes 287 – des Hüftgelenks 143 – Knie 208 Bändertestung 313 Basisbefundung 43 – der Bandscheibe 43 Basisuntersuchung 15, 101, 154, 224, 299, 318 – der Großzehe 318 – der Hüfte 154 – der Lendenwirbelsäule 15 – des Beckens 101 – des Fußes 299 – des Kniegelenks 224 – passive Basistestung 318 – Widerstandstestung 319 – Zusatztestung 318 Bauchaortenaneurysmen 9 Beckenmuskulatur 92

U. Streeck et al., Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation, DOI 10.1007/978-3-540-49961-9, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

Beckenringlockerung 97 Beckenvenenthrombose 97 Behandlung 44, 45 – eines »Achselprolapspatienten« 45 – eines »Schulterprolapspatienten« 44 Behandlung der Patella 255 – absichernde Strukturen der Patella 256 – Muskelaufbau 258 – schematische Orientierung der Patella 255 Behandlungsaufbau: Totaltechniken 44 Behandlungsprinzipien 42 – Bandscheibentherapie 42 Beinlängendifferenz 106 Belastungsphasen des Fußes 290 – Arthrokinematik im OSG/USG und PTTG 292 – arthrokinematisch 293 – Bewegungsausmaß des Fußes 292 – Biomechanik des Fußes 293 – Mechanik der Fußgelenke 292 – osteokinematisch 293 – Ruhe-/Verriegelungsstellung und Kapselmuster des Fußes 292 Belastungstraining für das ISG 127 – Belastungstraining für das Os ilium in Antetorsion 128 – dynamisch-koordinatives Training 128 – dynamisches Belastungstraining 128 Bewegungsausmaß des Hüftgelenks 148 Biomechanische Bewegungen des ISG in der Sagittalebene 96 Bursen 212, 288 – des Fußes 288 – des Kniegelenks 212 Bursitis infrapatellaris profunda 220 Bursitis infrapatellaris superficialis 220 Bursitis pes anserinus superficialis 220 Bursitis subcutanea praepatellaris 220

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Sachwortverzeichnis

C Check-up – bei Listheseverdacht 15 – bei Rheumaverdacht 225 – der Hüfte 20, 103, 226 – der Lendenwirbelsäule 102, 156 – der LWS 229 – der Reflexe 302 – der Symphysis pubica 230 – der Syndesmosis tibiofibularis 304 – des Beckens/ISG 19 – des Fußes 228 – des ISG 155, 229 – des Kniegelenks 157, 303 – des proximalen Tibiofibulargelenks 304 – einer Osteoporose 154 – Listheseschnelltest 16 – neurogener 158, 301 – neurologischer 231 – Testung der intraartikulären Flüssigkeit 225 – Thrombosetest 155 – Trendelenburg-Test 155 – viszeraler 17 Chondrokalzinose (Pseudogicht) 151 Chondromalazie 220 Coxarthrose 151 Coxa valga 151 Coxa vara 151 Coxitis fugax (Hüftschnupfen) 150

D Darm 10 Dashboard injury (Spongiosaödem) 220 degenerative Spinalkanalstenose (Claudicatio intermittens spinalis) 12 Dehnung des M. Iliopsoas 79 Dehydrierung 6 Dermatomtestungen/Sensibilitätsprüfung 36 diagnostische Diagonalen 23 Differenzialdiagnostik 175, 250 – Knie 250 Differenzialdiagnostischer Check-up 15, 224 – Knie 224 – Lendenwirbelsäule 15 differenzialdiagnostischer Check-up 155, 300 – der Hüfte 155 – Fuß 300 Differenzierungstest 16, 105 – bei radikulärer Problematik – LWS oder ISG 16 – radikuläre Problematik der LWS oder ISG 105 Downing-Test 119 dynamischer Ausfallschritt 63 dynamisches Training 50 – eindimensionale Konzentrik 51

E Einstauchtest für das ISG 20 Epiphyseolysis capitis femoris Extrinsic snapping hip 151

150

F »FOST«-Mobilisationstraining 63 Facettengelenke 5 Fersensporn (Aponeurosensporn) 296 Fibromatosis plantaris 296 Frakturen des OSG 296 – Weber-Frakturen 296 funktionelles Gangbild 149

– mehrdimensional-exzentrisches Training 60 – mehrdimensional-konzentrisches Training 55 – nach einer Dorsalextensionsmobilisation im OSG links 330 – sagittales Knorpelgleiten 124 – Steigerung des Knorpelgleitens für das Knie mittels »Sprung-ABC« 265 – transversales Knorpelgleiten 126 Hernia femoralis (Schenkelhernie) 150 Hernia inguinalis (Leistenhernie) 150 Hernia obturatoria 150 Hernien 12 Hoffa-Fettkörper oder Corpus adiposum genus 212 Hydrierung 6 Hyperlordose/»Hohlkreuz« 11

G Gangtempo 149 – ökonomisches 149 Gefäße – des Beckens 93 – des Fußes und der Unterschenkelmuskulatur 285 – des Hüftgelenks 143 – Knie 210 gelenkspezifische Behandlung 179 – der Hüfte 179 gelenkspezifische Untersuchung 178 – der Hüfte 178 gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung – der Großzehe 340 – des Kniegelenks 252 – Nutationsmobilisation 118 – Traktion 340 – translatorisches Gleiten 341 gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des Fußes 320 – Basisbefundung einer Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität 323 – Basisbefundung einer Proximalisierungsund Innenrotationshypomobilität 320 – Behandlung des PTFG bei einer Distalisierungs- und Außenrotationshypomobilität 324 – Behandlung des PTFG bei einer Proximalisierungs- und Innenrotationshypomobilität 320 gelenkspezifische Untersuchung und Behandlung des USG 337 – Hypomobilität des USG 337 Gicht – Arthritis urica (Podagra) 294 Giving-way-Phänomen 152

H Haglund-Exostose/Haglund-Ferse 295 Hallux valgus 294 – Valgusstellung der Großzehe 294 Hausaufgabe – eindimensionale Konzentrik 52 – Knorpelgleiten 262

I Injektionstechniken 81 – an das inter-/periligamentäre Band 83 – für die LWS 81 – lumbale peridurale 86 – paravertebrale lumbale 81, 82 – Psoas-Block 83 Injektionstechniken für das ISG 135 – Injektion an den oberen und unteren Anteil des ISG 136 – Sakralnerven 135 Injektionstechniken für das Knie 274 – distaler N.-saphenus-Block 275 – N. peroneus 274 – parapatellare Injektionen 276 Injektionstechniken für den Fuß 364 – Fußblock: Blockade der Rami calcanei mediales n. tibialis 364 – Fußblock: Blockade des N. peroneus profundus 365 – Fußblock: Injektion im Bereich des N. peroneus profundus und N. cutaneus medialis n. peroneus superficialis 366 – Fußblock: Injektion im Bereich des N. peroneus superficialis und N. cutaneus dorsalis lateralis n. suralis 365 – Injektion an die Achillessehne 366 Injektionstechniken für die Hüfte 195 – distaler N.-ischiadicus-Block 199 – hinterer Ischiadikusblock (Labat) 197 – Hüftblock 195 – N.-obturatorius-Block 200 – N. cutaneus femoris lateralis 196 – N. femoralis 198 Insertionsnahe Reizung der Glutealmuskulatur 11 Instabilität Vorposition Extension/Extension 78 Instabilität Vorposition Flexion/Extension 77 Intrinsic snapping hip 151 Inversionstrauma 295 – Klassifizierung 295 Irritation der Fascia thoracolumbalis 11

373

Sachwortverzeichnis

J Joint play des PTFG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes 320 Joint play des PTFG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes 323 Joint play und Mobilisation des OSG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes 326 Joint play und Mobilisation des OSG bei Plantarflexionseinschränkung des Fußes 331 Joint play und Mobilisation des PTTG bei Dorsalextensionseinschränkung des Fußes 332 Joint play und Mobilisation des PTTG bei Plantar flexionseinschränkung des Fußes 335

K Kapsel des ISG 93 Kennmuskeltestungen 33 Kibler-Faltentest 17 Kissing spine 12 Klopfschmerzprüfung für die Nieren 18 Knickfuß (Pes valgus) 296 Knorpelbelastungstraining/Knorpelmassage 261 Knorpelbelastungstraining des ISG nach Streeck 116 Knorpelgleiten im ISG 123 – sagittales 124 – transversales 126 Knorpelgleiten in der Hüfte 188 – sagittales Knorpelgleiten am Gerät 189 – sagittales und transversales 188 – transversales Knorpelgleiten am Gerät 190 Kontranutationsmobilisation 120 – alternative 121 – Nutationsmobilisation 122 Krankheiten – des Fußes 294 Krankheitsbilder – der LWS 11 – des Beckens und der Iliosakralgelenke 96 – des Kniegelenks 219 Krankheitsbilder der Hüfte 150

L »Leitfaden« zur Befundung einer Hypomobilität 100 »Leitfaden« zur Befundung einer Instabilität 100 Leistenhernien 8 Lendenwirbelsäule 7 – Muskulatur der 7 Level-1-Rehabilitation 47 Level-2-Rehabilitation 53 Listhesen 12 lokalsegmentale Behandlung einer Hypomobilität 69 – Traktion in Konvergenz 70 – Translatorisches Gleiten 72 Lumbalisation 11

LWS 4, 9, 10 – biomechanische Bewegungen – Entlastungshaltung 4 – Gefäße der 9 – gekoppelte Bewegungen 9 – kombinierte Bewegungen 9

10

M Mechanik der Patella 207 Mechanik des Hüftgelenks 148 Mega Costari L5 11 Menisken 212 Meniskuszysten 220 Meralgia paraesthetica (Joggerphänomen) 151 Mobilisationsbehandlung für die Menisken 248 – Befundungsinterpretation 249 Mobilitätstestung des ISG 114 modifizierte McKenzie-Technik 46 Morbus Ahlbeck 220 Morbus Baastrup 12 Morbus Bechterew 97 Morbus Blount 220 Morbus Forestier 12 Morbus Köhler 1 296 Morbus Köhler 2 (Freiberg-Syndrom) 296 Morbus Ledderhose 296 Morbus Neck 97 Morbus Osgood-Schlatter 219 Morbus Perthes 151 Morbus Scheuermann 11 Morbus Sinding-Larsen (Larsen-JohanssonKrankheit) 219 Morton-Neuralgie 295 Muskelaufbautraining 56, 57 – eindimensional-exzentrisches 56 – mehrdimensional-exzentrisch 57 Muskeln 211, 288 – des Fußes 288 – Knie 211 Muskulatur 143 – Anulus inguinalis 145 – Arcus iliopectineus 146 – Bursen des Hüftgelenks 144 – Canalis obturatorius (Anulus obturatoria) 145 – der Hüfte 143 – Hunter-Kanal (Adduktorenkanal) 145 – Lacuna musculorum 144 – Lacuna vasorum 144 – Nervenzuordnung 144 – Trigonum femorale laterale 145 – Trigonum femorale mediale 145 Myositis ossificans des M. popliteus 220

N N.-saphenus-Syndrom Nerven 6, 211, 285 – der LWS 6 – des Fußes 285 – des Knies 211

151

C–P

– Rami articulares der Syndesmosis tibiofibularis, des OSG, des USG und der Digiti pedis 286 Nerven des Beckens 92 neurogene Mobilisation der Hüfte 184 – Grundeinstellung einer Nervenmobilisation 184 neurogene Reflexüberprüfung 173, 247 neurogene Testungen 28 Niere 9

O Oberflächenanatomie – der Hüfte 152 – der LWS 12 – des Beckens 97 – des Fußes 297 – des Kniegelenks 221 Organe des Abdominalbereichs 9 Organe des Beckens 95 – Gebärmutter 96 – Harnblase 95 Osteochondrosis dissecans 221 Osteoporose-Federungstest 19, 154

P passive Bewegungen der LWS 25 passive gekoppelte diagnostische Diagonale 26 passive kombinierte diagnostische Diagonale 26 passive Untersuchung – des Fußes 307 – des Kniegelenks 233 passive Untersuchung des Hüftgelenks 161 passive Zusatztestungen 25, 164, 235, 236, 238 – Differenzierung zwischen Osteochondrosis dissecans, Chondrokalzinose und Hüftkopfnekrose 166 – für die Ligg. cruciatum anterius et posterius 236 – Meniskustestungen 238 – Steinmann-II-Test 238 – Test: »Weiche Leiste« nach FOST 169 – Test für Kollateralbänder und Kapsel 235 Patella-Umgreiftest 242 Patella bipartita/multiplicata 221 Patellaspitzensyndrom 220 pathologische Veränderungen der Patella 206 Pathomechanismen – einer Bandscheibenproblematik 3 – einer Hüftgelenkproblematik 140 – Knie 205 Pathomechanismus eines Bandscheibenvorfalls 39 – Derangement 40 – Prolaps 41 – Protrusion 40 – Turgor der Bandscheiben 40 – Unterbelastung der Bandscheibe 41

374

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Sachwortverzeichnis

Piriformis-Syndrom 97, 117, 151 – Dehnung des M. piriformis 118 Plica Syndrome – Läsion der Plica mediopatellaris 220 posteriores tibiotalares Kompressionssyndrom 297 postpartale Symphysendehiszenz 97 Provokation des ISG 105 Provokationstest bei Verdacht auf eine MortonNeuralgie 300 Provokationstestung des ISG 107 – 3-Phasen-Test 112 – abgewandeltes Patrik sign 112 – der Rami articulares 113 – des ISG-Gelenkspalts 111 – Down-slip 108 – Inflare- und Outflare 111 – Rücklauftest 110 – Up-slip 108 – Vorlauftest 109 Pubalgie (Pierson-Syndrom) 152 Pudendusneuralgie 96

R Reflexe der LWS 35 Reha-Gerätetraining 59 Rehabilitation bei Instabilität 79 Rehabilitation des vorderen Kreuzbands (Lig. cruciatum anterius) 265 – Ablauf einer manualtherapeutischen Behandlung 265 – physiotherapeutischer Leitfaden 266 Rehabilitation eines Inversionstraumas 353 – Phase 1 – Knorpelbelastungstraining oder Knorpelmassage 353 – Phase 2 – Neurogenes Training der Rami articulares nach Streeck 354 – Phase 3 – Training mit Funktionsbrettchen 356 – Phase 4 – Training auf dem Schrägbrett 357 – Phase 5 – »Lauf-ABC« 359 Rehabilitationstraining für die Achillessehne 347 – Mehrfachzielgerichtetes Training 350 – spezifisches Training 352 – Thermokinetiktraining nach »FOST« 348 – unspezifisches Training 348 Retropatellarer Schmerz durch eine Coxa antetorta 220 Rosettentest (Hypermobilitätstest) 68

S »Snapping Angle« 296 Safe signs 101, 299 – diabetische Neuropathie 300 Sakralblockade, Kaudalanästhesie 138 Sakralgie 96 Sakralisation 11 schematische Darstellung des Spurungstests 243 Sensibilitätsprüfung 38

Sicherheit/Kontraindikationen – Becken und Iliosakralgelenke 100 – der Hüfte 154 – Fuß 299 – Knie 222 – Lendenwirbelsäule 15 Slump-Testung 31 – Irritation des sympathischen Grenzstrangs 31 spezifische Anamnese, Inspektion und Palpation der Großzehe 299 spezifisches Rehabilitationstraining 191 Spina bifida occulta 11 Spondylolyse/Spondylolisthesis 11 sportspezifische Ansprache des ISG 134 sportspezifisches Rehabilitationstraining 269, 359 – sportspezifische Kraftrehabilitation für den Fußballspieler 272 – sportspezifische Rehabilitation für den Badminton-Spieler 360 – sportspezifische Rehabilitation für den Skiläufer 270 sportspezifisches Resistenztraining 193 Spreizfuß (Pes transversoplanus) 295 Springing-Test 67 Stabilisation 75 – der LWS 75 Stabilisation des ISG 129 – Aufbau einer normalen ISG-4-PhasenStabilisation: Beispiel Os coxae in Antetorsion 131 – Behandlung eines instabilen ISG 129 – konzentrisches Training des ISG 134 – massive Instabilität des ISG 130 – Pathomechanismus einer Instabilität 129 Statisches-/Kokontraktionstraining 48 Stellungsdiagnostik 105 Stieda-Pellegrini-Syndrom 220 Störung des funktionellen und anatomischen Steigbügels 296

T Tarsaltunnelsyndrom 295 Tendinitis der Sehne des M. tibialis posterior 297 tertiäre arbeits- und sportspezifische Rehabilitation 62 Test für den Tarsaltunnel 312 Test für die Achillessehne 312 Test für die Fibromatosis plantaris 312 Testung der Belastungsfähigkeit für ein mehrdimensionales Bandscheibentraining 52 Testung der Knorpelbelastungsfähigkeit des ISG nach Streeck 114 Thermokinetiktraining nach »FOST« 176, 259, 330 Totaltechniken für Bandscheibenpatienten 39 Traktionsbehandlung 180 translatorisches Gleiten/gebogenes Gleiten 182 Trophiktraining 190, 260 Trophiktraining für die LWS 74

– Thermokinetik nach »FOST« 74 Trophiktraining mit wechselnder Belastung 127

U Untersuchung – gelenkspezifisches der LWS

64

W Weichteiltechniken am Kniegelenk 250 – Muskelläsionen am Kniegelenk 250 Weichteiltechniken der Hüfte 174 – Muskelläsionen der Hüfte 174 – Schwerpunkt einer manualtherapeutischen Behandlung 175 Weichteiltechniken des Beckens 117 Weichteiltechniken des Fußes 343 – Funktionsmassage 345 – Hauptläsionsgebiet 344 – Querfriktion 346 – Querfriktion des M. flexor digitorum brevis 343 – Querrollen der Peroneussehnenscheiden 344 – Verletzungen der Achillessehne 344 Widerstandstest 33, 315 Widerstandstestung der Hüfte 169 Widerstandstestung des Kniegelenks 245 Wirbelkörper 4 – aktive Absicherung 5 – der LWS 4 – passive Stabilitätsstruktur 5 – Stellung der 4