Manuel de chirurgie des tissus mous chez le chien et le chat 2354030851, 9782354030858

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MANUEL DE CHIRURGIE

des tissus mous

chez le chien et le chat Karen M. Tobias éditions

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MANUEL DE CHIRURGIE

des tissus mous

chez le chien et le chat

Cet ouvrage est une traduction du livre publié par WILEY-BLACKWELL, en langue anglaise sous le titre : Manual

of Small Animal

Soft

Tissue

Surgery

par Karen M. TOBIAS ISBN-13 : 9 7 8 - 0 - 8 1 3 8 0 - 0 8 9 - 9 © 2010 Karen M. Tobias

Traduction en langue française par Florence LESUEUR-ALMOSNI (Docteur Vétérinaire).

Remerciements à Eisa EDERY (Docteur Vétérinaire) pour sa relecture attentive.

Remarque : La médecine vétérinaire est un domaine en constante évolution. Les précautions de sécurité doivent être suivies, mais comme les nouvelles recherches et expériences cliniques élargissent le champ de nos connaissances, il pourra devenir nécessaire ou approprié de modifier les méthodes de traitement ou les médicaments administrés. Le lecteur devra vérifier les informations produites les plus actuelles fournies par le fabricant avant d'administrer chaque médicament afin de vérifier la posologie recommandée, la méthode d'administration et la durée du traitement,

ainsi que les contre-indications. Il est sous la responsabilité du vétérinaire traitant de

déterminer les posologies et le traitement optimal adapté à chacun de ses patients en se fiant à son expérience et à sa connaissance du malade. L'éditeur et l'auteur ne seront en aucun cas responsables des dommages et/ou des lésions qui pourraient survenir aux animaux ou aux biens faisant suite à la lecture de cet ouvrage.

© Éditions MED'COM, 2011 En application de la loi du 11 mars 1957 (article 41) et du Code de la propriété intellectuelle du 1er juillet 1992, toute reproduction partielle ou totale à usage collectif de la présente publication est strictement interdite sans l'autorisation expresse de l'éditeur. Il est rappelé à cet égard que l'usage abusif et collectif de la photocopie met en danger l'équilibre économique des circuits du livre. Maquette : Publications Puce et Plume

ISBN 13 : 978-2-35403-085-8

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des tissus mous

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Karen M. TOBIAS, DVM Diplômée du Collège Américain de Chirurgie Vétérinaire (ACVS) Professeur de Chirurgie à l'Université Vétérinaire du Tennessee (USA)

Traduction en langue française par Florence LESUEUR-ALMOSNI (Docteur Vétérinaire).

Remerciements à Eisa EDERY (Docteur Vétérinaire) pour sa relecture attentive.

éditions

MED'COM PARIS Tél : 01 43 45 40 86 Fax : 01 43 40 65 98 e-mail : [email protected]

www.medcom.fr

Sommaire

Auteurs associés Préface

ix xi

'. Chirurgie cutanée

3

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

1 Fermeture des plaies par première intention 2 Tumorectomie avec fermeture de la plaie par première intention 3 Lambeaux cutanés classiques 4 Incisions permettant le relâchement de la tension 5 Greffe de peau totale en filet (de pleine épaisseur) 6 Lambeau cutané épigastrique caudal 7 Mastectomie 8 Pansement suturé in situ sur la plaie (« pansement de bourdonnet »)

2. Techniques de base en chirurgie abdominale Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

9 Incisions abdominales 10 Hernies ombilicales 11 Hernie inguinale 12 Hernie diaphragmatique 13 Splénectomie 14 Biopsie des noeuds lymphatiques abdominaux 15 Péritonite

5 17 27 37 43 51 57 67

71

73 85 89 95 103 109 113

3. Chirurgie du tube digestif

123

4.Chirurgie de l'appareil génital

199

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

27 28 29 30 31

Biopsie hépatique Biopsie pancréatique Gastrotomie Mise en place d'une sonde de gastrostomie., Gastropexie incisionnelle Biopsie intestinale Corps étrangers intestinaux Résection et anastomose intestinales Mise en place d'une sonde d'entérostomie Colopexie Résection d'un polype rectal

Stérilisation des animaux prépubères Castration du chat Castration du chien Ablation des testicules cryptorchides Biopsie de la prostate

125 135 141 147 157 163 169 175 183 191 195

201 207 215 225 231

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

32 33 34 35 36 37

Omentalisation (épiploïsation) de la prostate Ovariohystérectomie Césarienne Pyomètre Episiotomie Episioplastie

235 241 255 261 265 269

5. Chirurgie de l'appareil urinaire

275

6. Chirurgie périnéale

329

7. Chirurgie de la tête et du cou

359

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

38 39 40 41 42 43 44 45

46 47 48 49

Biopsie rénale Néphrectomie Cystotomie Mise en place d'une sonde de eystostomie Urétrotomie préserotale Urétrostomie scrotale Urétrostomie périnéale chez le chat Prolapsus urétral

Ablation des glandes anales (saceuleetomie) Hernie périnéale Prolapsus rectal Amputation de la queue

Chapitre 50 Fistules oronasales Chapitre 51 Exérèse de la partie latérale du conduit auditif externe ou résection latérale de l'oreille Chapitre 52 Ablation du canal vertical de l'oreille Chapitre 53 Ablation des nœuds lymphatiques mandibulaires Chapitre 54 Sialocèles Chapitre 55 Sténose des narines Chapitre 56 Correction d'un allongement du voile du palais Chapitre 57 Pose d'une canule de trachéotomie Chapitre 58 Mise en place d'une sonde d'œsophagostomie Chapitre 59 Thyroïdectomie chez le chat

277 285 289 295 301 307 313 323

331 339 347 353

361

371 379 387 393 401 407 417 425 433

8. Techniques chirurgicales diverses

441

Annexe : Fils de suture résorbables

479

Index

481

Chapitre Chapitre Chapitre Chapitre

60 61 62 63

Dégriffage du chat (onyxectomie) Ablation (amputation) de l'ergot Mise en place d'un drain par thoracostomie percutanée Suture en laçage chinois

443 455 461 473

Auteurs associés

Catherine Ashe, DVM Urétrostomie scrotale

Robert Simpson, DVM Incision abdominale

Paige Brock DVM Prolapsus rectal

Sharon Stone, DVM Pyomètre

Jessica Carbonell, DVM Ovariohystérectomie

Rachel Tapp, DVM Ablation des glandes anales

Erika Gallisdorfer Cystotomie

Amy Joy Wood, DVM Ablation des testicules cryotporchides

Kandace Henry, DVM Sondes de cystostomie Rebecca Tolbert Hodson, DVM Urétrostomie périnéale du chat Cam Hornsby, DVM Prolapsus urétral Katherine Kottkamp Hernie périnéale Sarah Lane, DVM Gonadectomie des animaux prépubères Marina Manashirova, DVM Urétrostomie préscrotale Ashley McKamey, DVM Episioplastie Martha Patterson, DVM Omentalisation de la prostate Tara Read, DVM Technique de biopsie rénale

Préface

Au cours des vingt dernières années, j'ai eu l'opportunité d'enseigner à des milliers d'étudiants et de vétérinaires sur divers sujets concernant la chirurgie. Les retours de mes auditeurs •n'ont appris plusieurs choses. Les vétérinaires exerçant en clientèle souhaitaient être mieux formés en chirurgie des tissus mous et étaient particulièrement avides de conseils ou ; astuces leur permettant d'accélérer l'intervention, de la rendre plus facile et d'augmenter eurs chances de réussite. En même temps, ces praticiens ne souhaitaient pas se trouver r ace à un ouvrage rempli d'informations inutiles dans lesquels ils auraient des difficultés à extraire les points clés. Ils souhaitaient également disposer d'illustrations réalistes montrant es vaisseaux sanguins, le mésentère et les autres tissus qui peuvent gêner l'abord d'une ntervention. Les étudiants vétérinaires souhaitaient quant à eux un manuel qu'ils pourraient emmener au laboratoire ou dans la salle de chirurgie, et qui leur servirait à toutes les étapes je leur cursus ou de leur carrière. Au fil des ans, beaucoup d'entre eux m'ont encouragé à mettre mes diapositives dans jne sorte de support d'enseignement. Toutefois ce sont mes étudiants de troisième année 2008) de l'université de médecine vétérinaire du Tenessee qui ont donné le dernier élan à cet ouvrage de Chirurgie des tissus mous des animaux de compagnie. Pendant leur Troisième année, plus d'une dizaine d'entre eux sont venus me voir pour savoir s'il y avait nés opportunités d'internat. Ma réponse était toujours la même, ils devaient faire des oublications pour démontrer qu'ils avaient l'initiative, la motivation et les capacités de communication recherchées chez les meilleurs postulants. Comme je réalisais que je ne Douvais pas les aider à mettre au point autant de projets originaux, je leur proposai à la place j'écrire un livre en commun avec moi. En fin de compte, dix-huit étudiants ont contribué ; l'écriture de cet ouvrage. L'année d'après, en 2009, d'autres étudiants de troisième année ont rédigé les chapitres, en faisant des remarques essentielles concernant en particulier les explications des techniques. Avec l'aide et la collaboration de tous ces étudiants, ce livre est devenu une réalité. .''oici comment se termine l'histoire du livre Manuel de chirurgie des tissus mous chez le chien et le chat, même si je compte bien que ce ne soit qu'un commencement. J'espère qu'avec votre aide, nous pourrons ajouter de nouvelles techniques et de nouveaux conseils ou astuces aux éditions futures.

Karen M. Tobias

Chapitre 1

Fermeture des plaies par première intention

: :-atrisation d'une plaie débute presque immédiatement après l'incision cutanée. Le : : sanguin qui se forme initialement sert à combler hermétiquement la plaie tout en .-"ssant une matrice sur laquelle s'appuieront les cellules lors de leur migration. En environ 6 heures après la lésion, la phase inflammatoire de la cicatrisation se met en : K r et des leucocytes migrent dans la plaie pour commencer son débridement. Ils libèrent - : : r~ent des cytokines, des facteurs de croissance ainsi que d'autres substances chimiques ~ulent la néoangiogénèse et la réparation tissulaire. Au bout de trois à cinq jours, • ~ i s j de granulation commence à remplacer le caillot de fibrine qui comblait la plaie. A s- "¿Je, la résistance de la plaie est encore relativement faible mais elle augmente peu à . •-. ; mesure que la teneur en collagène s'accroît. Le pic de synthèse du collagène s'observe — î e 7e et le 14e jour. Puis, au bout de 2 à 3 semaines, la phase de maturation cicatricielle — e n c e avec le changement de la teneur en collagène et de l'orientation des fibres. ,

- - teneur d'une plaie chirurgicale propre, faite par incision puis refermée par suture, l'épi— -commence à migrer dans le faible espace restant à combler au bout de 48 heures. I : t:end également dans la profondeur de l'incision et tout autour des points de suture, "-60°) ajoute de la tension. Si l'angle est inférieur à les lambeaux obtenus sont étroits et leur vascularisation insuffisante. L'augmentation : - la longueur des branches entraîne un relâchement cutané plus important, mais la vasarisation du lambeau peut en être affectée. La tension cutanée des plaies situées sur les extrémités peut être réduite par une ou plusieurs sions de relâchement. Ces incisions restent ouvertes pour permettre le déplacement et étirement cutané nécessaires à la fermeture par première intention de la plaie d'origine, .es pertes de substance produites par ces incisions de relâchement cicatrisent par contrac" n et ré-épithélialisation. Le lambeau bipédiculé, qui est formé par une seule incision de 'r àchement, permet une diminution significative de la tension sur la suture (voir page . Cette technique est préférable lors de plaie importante car les risques de lésion de la . iscularisation cutanée propre sont moins importants que lors de la pratique de multiples -cisions de relâchement. formation de multiples incisions de relâchement (ou « expansion en maille ») est une -cnnique similaire à la greffe en filet mis à part qu'une partie de la vascularisation locale îst conservée le long des attaches cutanées. Les incisions cutanées ne doivent être faites que :ans les régions où le tissu sous-jacent est sain et suffisamment vascularisé pour permettre ; nutrition et la croissance vasculaire dans la peau sus-jacente. Après cicatrisation, l'aspect esthétique de ces multiples incisions de relâchement reste acceptable si la plaie d'origine ••e dépasse pas un quart de la circonférence du membre.

Prise en charge et soins préopératoires Lors d'excision d'une masse de grande taille ou de prévision d'une suture sous tension, la tonte et la préparation du champ opératoire doivent être larges. Il faut commencer par examiner la région à opérer pour déterminer s'il est envisageable d'utiliser les techniques abituelles de soulagement de la tension comme les lambeaux d'avancement ou de rotation. Si le choix se porte sur une plastie en Z ou des incisions de relâchement, la peau adjacente à l'incision d'origine doit être saine et bien vascularisée.

Chirurgie cutanée

Intervention chirurgicale Pour savoir s'il est possible d'envisager une plastie en Z, il faut saisir la peau entourant l'incision bridée parallèlement à la suture (perpendiculairement aux lignes de tension). Cela permet de vérifier s'il y a assez de peau disponible le long de la ligne d'incision. S'il est impossible d'étirer ou de détendre la peau parallèlement à l'incision, la plastie en Z n'aura aucun effet. Il faudra alors envisager des incisions de relâchement multiples, une greffe, le traitement temporaire de la plaie ouverte en suturant un pansement directement dessus (bourdonnet) voire d'autres techniques. Lors de plastie en Z, la plaie d'origine peut être refermée avant ou après l'incision en Z. Si l'on choisit une expansion cutanée par des incisions de relâchement, il est nécessaire de vérifier la tension cutanée à chaque incision. La peau longeant chaque segment de la plaie d'origine est suturée au fur et à mesure du relâchement de la tension.

Technique chirurgicale : plastie en I 1. Avant de commencer une plastie en Z, vérifier que la peau est suffisamment lâche parallèlement aux lignes de tension pour permettre la rotation des lambeaux (voir plus haut). 2. À l'aide d'un marqueur et d'une règle stériles, tracer la branche centrale du Z parallèlement aux lignes de tension (perpendiculairement à la ligne de suture cutanée) en commençant à 1 ou 2 cm de la plaie. 3. Tracer les « bras » du Z. Ils doivent faire un angle de 60° avec la branche centrale. Les coins du Z peuvent être légèrement Incurvés pour arrondir les pointes des lambeaux et obtenir une meilleure vascularlsation. 4.

Inciser la peau en pleine épaisseur en suivant le tracé (Figure 4-1).

5. Décoller les lambeaux triangulaires du Z ainsi que la peau tout autour. L'incision en Z commence alors à s'élargir et à s'allonger. Manipuler les pointes des lambeaux avec soin en plaçant des fils de traction ou en utilisant des crochets cutanés pour ne pas les léser. 6. Transposer les lambeaux triangulaires du Z (Figure 4-2). Cela modifie de 90° la direction de la branche centrale du Z qui se trouve maintenant parallèle à la plaie d'origine.

44-4-4-4-4 Figure 4-1 Plastie e n Z. Inciser la branche centrale du Z p e r p e n d i c u l a i r e m e n t à la plaie e t p a r a l l è l e m e n t a u x lignes d e tension.

n n n

Incisions permettant le relâchement de la tension

Figure 4-2 transposer.

Lever

les

lambeaux

puis

les

Figure 4-3 Suturer les lambeaux à leur nouvelle place. La ligne centrale du nouveau Z formé est parallèle aux berges de la plaie et perpendiculaire aux lignes de tension cutanée.

7. Apposer la pointe de chaque lambeau transposé dans sa nouvelle localisation à l'aide de points simples de matelassiers ou d'une suture en bourse au niveau du tissu sous-cutané. S'il n'y a pas assez de tissu sous-cutané, apposer la peau par des points simples (Figure 4-3). Si les pointes des lambeaux sont trop sous tension, poursuivre le décollement tissulaire localement ou allonger les bras du Z. 8. Si l'on prévoit la présence d'espaces morts, placer un drain actif sous-cutané (Figure 4-4) sortant au niveau de la peau saine à distance du champ opératoire. 9. Fermer les tissus sous-eutanés par des points simples enfouis. Utiliser un monofilament 3-0 ou 4-0 à résorption rapide. 10. Suturer la peau par des points simples. 11. Il est possible d'effectuer plusieurs plasties en Z pour reconstruire des plaies entraînant des contractures ou des sténoses (Figures 4-5 et 4-6).

Chirurgie cutanéeInterventionchirurgicale

Figure 4-4 A s p e c t final 1 jour a p r è s l ' e x é r è s e d'un h é m a n g l o p é r i c y t o m e s u r la région latérale du flanc. Un drain d'aspiration continue (drain actif) a é t é p l a c é p e n d a n t l'intervention pour réduire la f o r m a t i o n d ' u n e collection liquidienne e t la tension s u r la suture.

Figure 4-5 Contraction d e la p e a u e n région inguinale a p r è s la s u t u r e d ' u n e plaie i m p o r t a n t e c h e z un chat. Les b r a n c h e s centrales prédéfinies d e s plasties e n Z (lignes v e r t e s ) sont p e r p e n d i c u l a i r e s a u x lignes d e tension et c o u p e n t ainsi t r a n s v e r s a l e m e n t les cicatrices sur la f a c e m é d i a l e d e s m e m b r e s p e l v i e n s .

Figure 4-6 A s p e c t final.

Incisions permettant le relâchement de la tension

Figure 4-7 Décoller la p e a u autour d e la plaie et placer plusieurs incisions d e 1 à 2 c m d e long, parallèles a u x berges d e la plaie et distantes d e celles-ci d e 2 c m . Placer u n s u r j e t I n t r a d e r m i q u e s a n s le serrer puis tirer sur le fil d e suture ; si n é c e s s a i r e , ajouter d e n o u v e l l e s incisions d e r e l â c h e m e n t pour pouvoir a p p o s e r les b e r g e s c u t a n é e s .

Figure 4-8 Tirer s u r le surjet i n t r a d e r m i q u e pour le serrer c o m p l è t e m e n t . Les incisions de r e l â c h e m e n t d o i v e n t rester o u v e r t e s pour s o u l a g e r la tension s u p p o r t é e par les berges de la plaie d'origine.

Technique chirurgicale : incisions de relâchement multiples Décoller la peau autour de la plaie d'origine. 2. S'il est impossible de refermer la plaie par apposition directe ou si cela entraîne une tension trop importante, placer plusieurs petites incisions de 1 à 2 cm de long parallèlement aux berges de la plaie, à environ 2 cm de celles-ci. Espacer les incisions d'au moins 1 cm. 3. Apposer les berges de la plaie d'origine en s'aidant de crochets cutanés, d'une pince à champ ou d'un fil de traction intradermique préalablement placé (surjet de matelassier horizontal ajustable non noué à une de ses extrémités) (Figure 4-7). Si l'apposition ne se produit pas ou si la tension est encore trop importante, placer une deuxième rangée d'incisions de relâchement à deux centimètres latéralement à la première, en décalant les incisions en quinconce. N'inciser que dans les régions où la peau est sous tension (Figure 4-8). Nouer puis enfouir le surjet intradermique. 4. Apposer la peau par des points simples.

Chirurgie cutanee

Soins et complications postopératoires Il est recommandé que l'animal porte un carcan pour éviter qu'il ne traumatise la région suturée. Lors d'incisions de relâchement multiples, les soins et la cicatrisation sont similaires à ceux des greffes en filet (voir pages 48 et 49). Il faut protéger les régions portant les incisions d'un pansement formé d'une première couche non adhésive recouverte d'une couche épaisse et absorbante. Le pansement devra être changé quotidiennement la première semaine puis tous les 2 à 3 jours jusqu'à la cicatrisation. Les plasties en Z sont protégées par un pansement non compressif qui permet de recouvrir le point de sortie du drain ou de réduire la mobilité de la région. Ces techniques de relâchement peuvent se compliquer d'une nécrose cutanée, de déhiscence ou d'infection de la plaie. La déhiscence des plasties en Z est fréquente lorsque la laxité de la peau entourant la plaie est trop limitée, lorsque les bras du Z sont trop longs ou que l'angle entre les bras du Z et la branche centrale est trop important. La nécrose s'observe lorsque l'angle entre les bras du Z et la branche centrale est trop étroit. La peau portant les multiples incisions peut se nécroser si le maillage est trop étendu et si les tissus sous-cutanés ne sont pas suffisamment vascularisés pour nourrir la peau et permettre sa néo-vascularisation.

Bibliographie Bosworth C and Tobias KM: Skin reconstruction techniques: Z-plasty as an aid to tensionfree wound closure. Vet Med 2004;99:892-897. Fowler D: Distal limb and paw injuries. Vet Clin Small Anim 2006;36:819-845. Vig MM: Management of experimental wounds of the extremities in dogs with Z-plasty. J Am Anim Hosp /Assoc 1992;28:553-559. Vig MM: Management of integumentary wounds of extremities in dogs: an experimental study. J Am Anim Hosp Assoc 1985;21:187-192.

42

Chapitre 5

Greffe de peau totale en filet (de pleine épaisseur)

.ne greffe de peau est parfois nécessaire lorsqu'il est impossible de refermer une plaie par iiaosition directe ou de la recouvrir d'un lambeau local ou régional. Un fragment de peau : -e d'un seul tenant peut être placé sur la plaie ; cependant, les collections liquidiennes qui ^e forment sous le greffon inhibent la « prise » de la greffe (revascularisation du greffon). ja greffe en filet est formée d'un fragment de peau totale ou de peau mince qui a été "enestrée pour permettre son drainage et son expansion. Dans de nombreuses parties du -•jrps, il peut être très intéressant de placer un greffon en filet du fait de sa capacité à se :onformer aux surfaces inégales. Pour former une greffe en filet, il vaut mieux préférer greffon de peau totale à un greffon de peau fine du fait de sa relative résistance aux "'aumatismes et de son aspect assez esthétique. La survie à long terme d'une greffe en filet dépend de sa revascularisation rapide à partir :es tissus sous-jacents. Les greffons en filets doivent donc être placés sur un site receveur : en vascularisé et non infecté. Si la plaie est infectée, contaminée ou mal irriguée, il ~aut retarder la greffe en filet de 5 à 10 jours le temps qu'apparaisse un tissu de granuation sain. Un greffon en filet peut être placé directement sur le muscle sain d'une plaie znirurgicale fraîche. Il peut également être placé sur une plaie recouverte d'un lambeau : épiploon pédiculé étendu depuis la cavité abdominale. Pendant les premières 48 heures, es greffes en filet semblent cyanosées car le tissu transplanté utilise « l'imbibition plas~iatique » (absorption des liquides) pour sa nutrition. La circulation sanguine et le drai-age lymphatique sont généralement rétablis autour du cinquième jour postopératoire si le greffon a correctement adhéré sur le lit vascularisé sous-jacent. Les plaies ouvertes aissées dans le greffon en filet cicatrisent par contraction et ré-épithélialisation en 1 à 2 semaines.

Prise en charge et soins préopératoires Si l'animal présente une plaie chronique ou infectée, la greffe doit être retardée jusqu'à la guérison de l'infection et l'amélioration de la vascularisation. Dans ce cas, il faudra faire des prélèvements à l'emporte-pièce du site receveur pour l'isolement bactérien et l'antibiogramme. Lorsqu'un nouvel épithélium s'avance déjà le long des berges de la plaie, le site receveur est probablement prêt à recevoir le greffon. Si le site receveur est pâle et épais, il peut être intéressant de demander également l'examen histologique des prélèvements tissulaires. Il est parfois nécessaire de retirer les tissus fibreux très peu vascularisés situés au niveau du site receveur. Pour cela, il faut faire une incision circulaire proche des berges de la plaie tout autour des tissus fibreux et couper ses attaches sous-cutanées aux ciseaux de Metzenbaum. La plaie nouvellement créée est ensuite recouverte de compresses et d'un pansement jusqu'à l'apparition d'un tissu de granulation sain. Si la plaie est ancienne ou infectée, l'animal peut être anémié, déshydraté, en hypokaliémie ou en hypoprotéinémie. Il faut donc corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques avant l'intervention. Un concentré de globules rouges sera administré en cas d'hématocrite inférieur à 25°/o.

L'administration d'amidon de haut poids moléculaire permettra le soutien oncotique lors d'hypoalbuminémie. Il est parfois nécessaire de poser une sonde d'alimentation chez les animaux cachectiques pour leur soutien nutritionnel. Avant l'Intervention, il faut remplir la plaie d'un lubrifiant hydrosoluble stérile et tondre la peau qui l'entoure puis aspirer les poils. Le lubrifiant est ensuite retiré par lavage à l'eau ce qui permet de retirer tous les poils qui se seraient détachés lors de la tonte. Le lit de la plaie est frotté délicatement avec un savon antiseptique et une éponge pour retirer tous les contaminants topiques et débrider la surface. Le site donneur est également tondu et préparé chlrurgicalement.

Intervention chirurgicale Dans la mesure du possible, les sites donneur et receveur doivent se trouver du même côté de l'animal de manière à pouvoir y accéder simultanément pendant l'Intervention. Le site donneur est généralement situé au niveau des parois thoracique ou abdominale latérales. Au niveau de ces zones, la peau est relativement abondante et d'une épaisseur raisonnable. Il est également possible d'accorder la couleur des poils, leur texture et leur longueur avec ceux du site receveur de manière à améliorer l'aspect cosmétique.

Technique chirurgicale : greffe de peau totale en filet 1. Mesurer le site receveur pour estimer la taille du greffon ou fabriquer un gabarit de la plaie à partir de l'emballage des gants stériles ou d'un autre support stérile (Figure 5-1). 2. Avec un marqueur stérile, marquer la direction de la pousse des poils au niveau des sites donneur et receveur (Figure 5-2). 3. En s'aidant du gabarit ou des mesures, délimiter le greffon cutané. Il doit mesurer au moins la moitié de la largeur de la plaie et dépasser d'un tiers environ la longueur de la plaie. Il n'est pas nécessaire que le greffon soit plus large que la plaie d'origine. Bien orienter le gabarit ou les dimensions pour que la direction de la pousse des poils du site donneur corresponde à celle du site receveur.

Figure 5-1 Marquer la direction de la croissance des poils autour d e la plaie et mesurer le site receveur.

44

Greffe de peau totale en filet (de pleine épaisseur)

Figure 5-2 M a r q u e r la direction d e la croissance des poils au n i v e a u du site d o n n e u r et délimiter le greffon. Pour p e r m e t t r e s o n e x p a n s i o n , le greffon doit être plus long q u e le site receveur.

Figure 5-3 Inciser la peau d u sur trois côtés puis l'appliquer ou s u r u n e é p o n g e chirurgicale le tissu s o u s - c u t a n é . Retirer le s o u s - c u t a n é du greffon.

site d o n n e u r sur u n doigt en exposant tissu a d i p e u x

4. Avec un marqueur stérile, délimiter le greffon au niveau du site donneur. Saisir le site entre les doigts et soulever temporairement la peau qui l'entoure pour vérifier que le site donneur peut être facilement refermé. 5. Retirer tout îlot d'épithélium au niveau du site receveur qui sera recouvert par le greffon. 6. Recouvrir d'une compresse humide le lit de greffe ainsi préparé. 7. Prélever le greffon au niveau du site donneur en retirant le tissu sous-cutané adhérent à la peau au moment de l'ablation cutanée (Figure 5-3) ou après celle-ci (Figure 5-4). a. Pour retirer les tissus sous-cutanés au moment du prélèvement du greffon : i. Inciser sur trois bords le greffon de peau totale. ii. Élever la peau aux ciseaux de Metzenbaum par dissection et coupe selon les plans de clivage.

45

Chirurgie cutanéeInterventionchirurgicale

Figure 5-4 II est également possible de libérer le greffon et de le fixer sur un carton stérile pour retirer le tissu sous-cutané.

iii. Placer la peau, face sous-cutanée sur le dessus, sur un doigt, une compresse à laparotomie ou une éponge chirurgicale. iv. Tout en maintenant la peau tendue, retirer la graisse sous-cutanée et le muscle panniculaire du greffon (Figure 5-3). v. Couper les dernières attaches cutanées. vi. Rincer le greffon et l'examiner pour vérifier l'absence de restes de tissus adipeux. La face dermique du greffon doit avoir un aspect pavimenteux. b. Pour retirer les tissus sous-cutanés après l'obtention du greffon : i. Inciser le greffon le long des quatre côtés marqués. ii. Aux ciseaux de Metzenbaum, couper toutes les attaches sous-cutanées et retirer le greffon du site donneur. iii. En plaçant la face dermique vers le haut, étirer la peau avant de la fixer sur un morceau de carton stérile ou un champ chirurgical replié à l'aide d'aiguilles hypodermiques (Figure 5-4). iv. Retirer le tissu adipeux sous-cutané aux ciseaux ou au bistouri jusqu'à ce que la face dermique soit blanche et brillante, d'aspect légèrement pavimenteux. 8.

Placer le greffon sur un carton stérile, un plateau métallique ou un champ chirurgical replié. Au bistouri, faire de multiples incisions en quinconce, mesurant entre 0,5 à 2 cm de long et en les espaçant de 0,5 à 2 cm. L'importance du maillage dépend de l'importance du drainage et de l'expansion recherchée.

9.

Placer le greffon sur le site receveur en orientant correctement la direction de la pousse des poils.

10. Fixer le greffon à la peau d'un côté de la plaie avec des points de suture ou des agrafes (Figure 5-5). Si la berge cutanée longeant le site receveur est trop fine, faire une incision le long de ces berges puis passer l'aiguille dans le tissu de granulation et les berges cutanées.

Greffe de peau totale en filet (de pleine épaisseur)

Figure 5-5 Orienter le greffon de manière à ce que la direction de la pousse des poils corresponde à celle de la peau entourant le site receveur. Apposer les berges cutanées avec des points de suture ou des agrafes.

Figure 5-6 Appliquer le greffon au site receveur par des points de capiton en passant l'aiguille entre deux fentes adjacentes et en plaçant le nœud sur la peau (flèches).

11. Étirer le greffon de manière à ce que la largeur de ses fentes fasse au moins 3 mm pour permettre le drainage des sérosités. 12. Retirer l'excès de peau du greffon avant de fixer les deux coins restant par des points simples ou des agrafes. Terminer la suture des côtés du greffon en plaçant des agrafes, des points simples ou un surjet. 13. Appliquer le greffon sur lit du site receveur en plaçant plusieurs points de matelassier en particulier au centre du greffon ou au niveau des parties concaves (Figure 5-6). a. Passer l'aiguille dans une fente, puis de dedans en dehors au niveau du lit du greffon et ressortir par la fente d'à côté. b. Faire un nœud de manière à apposer délicatement le lit de la plaie au greffon. 14. Suturer le site donneur comme de coutume.

D

WBÊÊÊÊÈÊÈ

Chirurgie cutanée

15. Recouvrir le greffon d'un pansement constitué d'une première couche non adhérente (par exemple une éponge chirurgicale ou une compresse légèrement imprégnée de pommade) recouverte d'une deuxième couche épaisse non compressive suivant la conformation de la région de manière à immobiliser la zone greffée. Ajouter une attelle si la région greffée est proche d'une articulation.

Soins et complications postopératoires Dans la mesure du possible, laisser le pansement initial pendant 48 h pour encourager l'adhérence du greffon à son lit. Par la suite, changer le pansement quotidiennement ou tous les deux jours pour maintenir la plaie propre et éviter la macération de la peau liée à une humidité excessive (Figure 5-7). Comme il est facile de rompre la fibrine qui permet l'adhérence précoce de la greffe sur la zone receveuse, il faudra faire très attention lors du changement du pansement pendant les 5 premiers jours. Il est parfois nécessaire de mettre l'animal sous sédation pour limiter ses mouvements lors du changement de pansement. Au bout d'une semaine, le pansement peut rester entre 3 et 5 jours selon la quantité de sérosités et d'exsudat produit. Après le retrait du pansement,

Figure 5-7 Macération cutanée liée à l'application trop fréquente d'une crème antiinfectieuse à base d'argent.

Figure 5-8 La greffe apparaît pâle ou cyanosée avant sa revascularisation.

oort d'un carcan est parfois nécessaire pendant plusieurs semaines pour éviter que -limai blesse la région greffée. s greffes en filet semblent en général cyanosées pendant les 2 à 3 premiers jours (Figures - 7 et 5-8). Vers le 7e jour postopératoire, la proportion de greffe ayant pris doit être visible. 3-fois, la couche superficielle de l'épiderme se détache des greffons les plus épais 5 à 7 jours :-ès l'opération, mais la plupart du temps, les tissus restants survivent et cicatrisent. La trousse des poils doit être visible au bout de 2 à 3 semaines (Figure 5-10). Au niveau du :e greffé, les poils sont souvent de couleur et de longueur différentes de ceux des tissus : sins. Le débridement important des tissus sous-cutanés au moment de la préparation du 'tffon peut léser les follicules pileux ce qui résulte en une zone dépilée.

( d e P l e i n e épaisseur)

Figure 5-9 L'éplthélium superficiel d'une greffe épaisse s e détache. Les couches sousjacentes du greffon se sont revascularisées et les fentes se sont comblées.

Figure 5-10 Un mois après repousse des poils est visible.

la greffe, la

L'échec de la greffe est la principale complication des greffes en filet. Les collections liquidiennes, les hématomes, les mouvements, les traumatismes ou les pansements trop serrés empêchent la « prise » de la greffe. Les greffons qui n'ont pas été assez débridés sont parfois trop épais pour absorber les nutriments au cours des premières 48 heures. Les greffes ne prennent pas si elles sont placées sur du tissu adipeux non vascularisé, des tissus irradiés, de l'os ou des tendons. Les greffons qui sont noirs ou blancs à la fin de la première semaine doivent être retirés. La zone receveuse exposée doit alors être traitée comme une plaie ouverte jusqu'à ce qu'elle ne soit plus infectée et qu'un tissu de granulation se soit formé. Si une partie du greffon survit, la plaie peut cicatriser par contraction et épithélialisation.

Bibliographie Fowler D: Distal limb and paw injuries. Vef Clin Small Anim 2006;36:819-845. Gibbs A and Tobias KM: Skin reconstruction techniques: full-thickness mesh grafts. Vet Med 2004; 99:882-890. Pope EE: Mesh skin grafting. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1990;20:177-187. Swaim SF: Evaluation of a practical skin grafting technique. J Am Vet Med Assoc 1984;20:637-645.

Chapitre 6

Lambeau cutané épigastrique caudal

ambeaux cutanés axiaux sont prélevés au niveau d'un territoire cutané directement • : j é par une artère et une veine. Comme la vascularisation de ces lambeaux est bien meilt-'e que celle des lambeaux pédiculés choisis au hasard (voir p. 27), les chances de survie du ; - o e a u transposé sont bien meilleures. Les lambeaux cutanés axiaux sont souvent utilisés : : j r combler les pertes de substance étendues provoquées par l'exérèse d'une tumeur ou un traumatisme. La plupart de ces lambeaux sont de forme rectangulaire ; cependant, taille et leur forme dépendent de l'espèce animale et de l'étendue de la vascularisa: Les lambeaux cutanés axiaux restent généralement fixés localement à la peau par leur : ¿se ; cependant, dans certains cas, les attaches cutanées sont sectionnées de tous côtés de ère à obtenir un îlot tlssulaire dont la rotation est plus facile. Ces lambeaux peuvent t r t transférés immédiatement sur une plaie chirurgicale fraîche. Par contre, si la plaie est : : - gine traumatique et contaminée ou infectée, il est parfois nécessaire de la traiter locat—ent pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines avant de la recouvrir d'un lambeau. ambeau cutané épigastrique caudal peut être utilisé pour reconstruire une plaie située : - - a partie supérieure du membre pelvien, la paroi abdominale latérale ou le périnée. Chez s mats et les chiens ayant des membres courts, ces lambeaux peuvent souvent atteindre î :arse. La technique permettant l'obtention du lambeau cutané épigastrique caudal rest ó l e à une mastectomie unilatérale (page 63-65) au cours de laquelle la vascularisation .-.dale serait laissée intacte. Après la rotation du lambeau, les glandes mammaires restent ' - -;tionnelles.

Prise en charge et soins préopératoires :

animal a une plaie chronique, le lambeau axial peut être prélevé une fols que le site - itveur est sain et que l'infection a été traitée (traitement se basant sur les résultats de la - ' j r e bactérienne et de l'antibiogramme effectués sur une biopsie à l'emporte-pièce du " :e la plaie). Lors de plaie par traumatisme, il faut vérifier que les vaisseaux éplgastriques . :erficiels caudaux présentent un flux vasculaire avec un débitmètre Doppler ou en faisant . échographie Doppler couleur. _-ez la plupart des animaux, la laxité cutanée au niveau du site donneur est suffisante - - r permettre sa fermeture immédiate par première intention une fois le lambeau levé. P e n d a n t , après son incision, la peau se rétracte et la plaie au niveau du site donneur stable bien plus grande. La tonte doit être large autour du site donneur. L'animal doit être : tionné puis préparé chirurgicalement pour que le chirurgien puisse avoir pleinement --:-cès à la peau du flanc, de l'abdomen et de la paroi thoracique latérale pour refermer le : :e donneur (voir Figure 7-1, p. 58). : a plaie est ouverte, la zone receveuse doit être remplie d'un gel hydrosoluble avant de : : -nmencer la tonte de la région. Les poils tondus sont aspirés puis la plaie est rincée pour ever le gel avant de préparer chirurgicalement la zone receveuse. Le lit de la plaie est •*:tté doucement avec une éponge chirurgicale et du savon antiseptique pour retirer : JS les contaminants et les débris. Si le site receveur se trouve sur un membre ou sur le :Î' née, la préparation chirurgicale peut se faire en fixant le membre sur une potence.

Chirurgie c u t a n é e

L'animal est placé sur la table de chirurgie en s'arrangeant pour que la tension sur les sites donneur et receveur soit minimale et qu'ils puissent être recouverts de champs. Si nécessaire, le tissu de granulation ou les tissus hypertrophiques recouvrant une plaie ancienne sont retirés pendant l'intervention avant de transposer le lambeau axial.

Intervention chirurgicale Chez la femelle, les lambeaux cutanés épigastriques caudaux peuvent s'étendre jusqu'à la limite entre la première et la deuxième glande mammaire. Chez certains chats et certains chiens mâles, une nécrose peut se produire si le lambeau remonte jusqu'à la seconde tétine. Pour déterminer la longueur du lambeau adaptée à la couverture de la plaie, un gabarit peut être formé dans du papier, des compresses, ou des champs stériles. Il est fixé manuellement au niveau de la base du lambeau préalablement déterminée, puis déplacé par rotation sur le site receveur. Si la plaie se trouve sur le membre pelvien, il faut estimer la longueur du lambeau et le recouvrement de la plaie en plaçant le membre en extension. Si nécessaire, avant de prélever le lambeau, le site receveur doit être débridé. Les fines berges épithéliales sont excisées et la plaie est recouverte de compresses humides jusqu'à la levée du lambeau. Avant d'inciser le lambeau, saisir la peau au niveau du site donneur, la soulever et la relâcher pour s'assurer qu'elle est normalement positionnée. Chez la chienne, le lambeau doit être levé sous les vaisseaux mammaires pour préserver sa vascularisation. La dissection se poursuit caudalement jusqu'au niveau de l'artère et de la veine épigastriques caudales superficielles. Les vaisseaux épigastriques caudaux superficiels sont des branches des vaisseaux honteux externes qui sortent par l'anneau Inguinal superficiel situé médialement à la dernière mamelle et 2 à 4 cm latéralement à la ligne médiane (voir Figure 7-13, p. 65). Du fait de sa contraction, le lambeau semblera plus étroit et plus court après son élévation. Une fois levé, la rotation maximale du lambeau est de 180 degrés ; cependant, la formation d'un coude ou d'un pli franc à la base du lambeau peut obstruer les vaisseaux sanguins ou lymphatiques et entraîner un œdème et une nécrose. Si l'on recherche une plus grande mobilité du lambeau, il peut être transformé en lambeau insulaire par incision de la peau au niveau de la base. Par contre les tissus sous-cutanés sont laissés intacts pour ne pas léser les vaisseaux épigastriques superficiels caudaux (Figure 6-1). Si le site receveur n'est

Figure 6-1 Les vaisseaux épigastriques caudaux superficiels (têtes de flèches) sont des ramifications d e s vaisseaux honteux externes qui traversent l'anneau inguinal (flèche).

pas directement en continuité avec le site donneur, il est possible d'inciser la portion de peau située entre les deux. Après avoir levé les tissus tout autour, le lambeau est placé dans le nouvel espace créé et dans le site receveur. Les tissus sous-cutanés longeant les berges du lambeau peuvent être apposés au site receveur. Cependant, il ne faut pas placer de points de capiton au centre du lambeau pour l'apposer au site receveur au risque d'endommager les vaisseaux. Les espaces morts seront par contre réduits par la pose d'un drain actif.

Technique chirurgicale : lambeau cutané épigastrique caudal 1. Avec un marqueur stérile, tracer une ligne longeant la ligne médiane ventrale en partant de la dernière mamelle ou de l'anneau inguinal et en remontant jusqu'à la limite crâniale du lambeau choisie. Inclure la base du prépuce chez le chien (Figure 6-2). 2. Mesurer la distance entre les tétines et la ligne médiane. Tracer une deuxième ligne parallèle à la première du côté latéral à équidistance des tétines. Relier ces lignes crânialement par une incision curviligne. 3. Inciser les bords du lambeau le long des lignes tracées en ligaturant les tissus mammaires confluents ou les vaisseaux importants. 4. En commençant du côté crânial, lever le lambeau juste au-dessus du fascia de l'oblique externe et du droit externe de l'abdomen. Utiliser pour cela des ciseaux de Metzenbaum (Figure 6-3). 5. Disséquer en direction caudale en levant peu à peu le lambeau en direction de l'anneau inguinal. Éviter de léser les vaisseaux épigastriques caudaux superficiels (voir Figure 7-13). 6. Une fois que le lambeau est élevé, refermer temporairement le site donneur avec des pinces à champ ou le recouvrir de compresses humides. 7. Faire subir une rotation au lambeau en direction du site receveur (Figure 6-4). Si nécessaire exciser la peau située entre les sites donneurs et receveurs et décoller les tissus de chaque côté de cette incision.

Figure 6-2 Tracer le l a m b e a u a u marqueur stérile. La distance entre les tétines et la •mite latérale du l a m b e a u doit être égale à la distance entre les tétines et la ligne médiane. Chez les chiennes, le l a m b e a u peut être étendu jusqu'à la limite entre la d e u x i è m e m a m e l l e et la première.

Chirurgie cutanéeInterventionchirurgicale

Figure 6-3 Lever le l a m b e a u e n le s é p a r a n t du fascia e x t e r n e d e la m u s c u l a t u r e d e la paroi a b d o m i n a l e . S e diriger c a u d a l e m e n t e n direction d e l ' a n n e a u inguinal s a n s e n d o m m a g e r les v a i s s e a u x épigastrlques superficiels c a u d a u x .

Figure 6-4 A m e n e r le l a m b e a u p a r rotation sur le site receveur. Si les sites d o n n e u r e t r e c e v e u r n e sont p a s contigus, inciser la peau entre les d e u x pour relier les d e u x sites (ligne polntillée).

8. Placer plusieurs points simples ou des agrafes afin de fixer le lambeau sur les bords les plus éloignés du site receveur. 9.

Placer un drain actif sous le lambeau en faisant ressortir la tubulure au niveau de la peau saine dans une région facile à recouvrir d'un pansement (Figure 6-5).

10. Dans la mesure du possible, apposer le tissu adipeux sous-cutané le long des berges du lambeau et du site receveur avec un surjet ou des points simples. Utiliser un monofilament à résorption rapide. Apposer les berges cutanées du lambeau et de la zone receveuse par des points simples, un surjet ou des agrafes. 11. Placer un drain actif dans le site donneur et refermer l'hypoderme puis la peau comme de coutume.

Lambeau cutané épigastrique caudal

Figure 6-5 Placer un drain actif puis suturer les tissus sous-cutanés et la peau.

Figure 6-6 Aspect d'un lambeau cutané épigastrique caudal 2 semaines après sa mise en place.

Soins et complications postopératoires .e site de sortie du drain doit être recouvert d'un pansement non compressif pour réduire es risques de contamination. Chez la plupart des animaux, les drains peuvent être retirés au :out de 16 à 72 heures. Le port d'un carcan permet d'éviter les automutilations. Il se forme ' r équemment des ecchymoses et un œdème au niveau de la partie distale du lambeau :ans les 24 à 48 heures qui suivent l'intervention. Le plus souvent, ils disparaissent sans traitement. Il est nécessaire d'estimer l'intégrité du lambeau et sa vascularisation 3 et 6 jours après sa mise en place (Figure 6-6). En cas de nécrose, les tissus atteints doivent être débridés. La perte de substance formée est suturée ou laissée cicatriser par seconde intention.

Les suintements postopératoires, la formation d'une collection séreuse, les infections et la déhiscence partielle de la plaie représentent les autres complications. Il est souvent possible de les éviter en choisissant un lambeau adapté et en le plaçant avec soin, en évitant toute tension sur la plaie et en posant des drains actifs. Lors de déhiscence, le traitement est le plus souvent conservateur et consiste à parer la plaie, instituer des soins locaux et changer régulièrement les pansements.

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Chapitre 7

Mastectomìe -¿s tumeurs mammaires sont les tumeurs les plus fréquentes de la chienne. Elles sont rares :~~z le chien. Chez la chienne, l'incidence des tumeurs mammaires dépend de la fréquence - : :nale des ovariohystéreetomies. Si la chienne est stérilisée avant le premier cycle œstral, - • sque de développement d'une tumeur mammaire est de 0,5%. Il passe à 8% si elle l'est .-•;~t ses deuxièmes chaleurs puis à 26°/o si la chienne est stérilisée plus tardivement ou " - est pas. Les tumeurs mammaires sont bien plus rares chez le chat (25/100000 chattes t 0,025%). Le risque de développement d'une tumeur mammaire est réduit de 91% si la •irte est stérilisée avant l'âge de 6 mois, de 86% si elle l'est à 1 an et de 11% si elle l'est ; 2 ans. La stérilisation d'une chatte ayant plus de 2 ans ou d'une chienne ayant plus de ans n'a qu'un effet minime sur l'incidence. I i - s la plupart des cas, lors de tumeur mammaire, l'animal présente des masses non dou.'euses qui sont parfois décelées fortuitement à l'occasion de l'examen vaccinal annuel, tniennes atteintes d'un carcinome mammaire inflammatoire sont souvent anorexiques ~aibles et présentent un amaigrissement. La croissance tumorale rapide s'accompagne : : apparition de tuméfactions, de rougeur et de douleur. L'atteinte est diffuse et touche eurs glandes. . :- : ation chirurgicale est le traitement de choix des tumeurs mammaires non inflamma: -es. Chez la chienne, le taux de récidive et le temps de survie ne sont pas influencés : e type d'intervention ni par l'importance de l'ablation des glandes mammaires du ~ient que l'exérèse tumorale est totale. Cependant, 58% des chiennes ayant une -- e tumeur mammaire développent une tumeur Ipsilatérale si celle-ci a été retirée : i ' mastectomie régionale. Les femelles entières doivent être stérilisées au moment de "tervention. Les chiennes stérilisées dans les 2 ans qui précèdent la mastectomie (en i p t a n t le jour de l'intervention) vivent 45% plus longtemps que celles qui ne le sont : .-s ou le sont plus de 2 ans après le développement de la tumeur. -- faitement d'un carcinome inflammatoire comporte des soins de soutien permettant de "= -e face aux maladies systémiques ainsi que l'administration quotidienne de piroxicam ! 3 mg/kg PO). Le temps de survie des chiennes atteintes de carcinome inflammatoire - ^'environ 6 mois si elles sont sous piroxicam mais devient inférieur à un mois si elles - .ent d'autres traitements. La mastectomie n'augmente pas leur espérance de vie. "lastectomie bilatérale ou la mastectomie unilatérale radicale (basée sur le drainage lym: "itique) est recommandée chez les chattes ayant un carcinome mammaire car l'Intervalle : t sans maladie est plus important lors d'exérèse radicale (de 575 à 1300 jours) que lors : itervention plus conservatrice (de 300 à 325 jours).

Prise en charge et soins préopératoires l:mme les animaux atteints de tumeurs mammaires sont généralement âgés, il faut recher"cr la présence d'autres maladies systémiques. La moitié des tumeurs mammaires de la - enne et la majorité des tumeurs mammaires des chats et des chiens mâles sont malignes ; ce fait, un bilan d'extension métastatique doit comprendre des radiographies thoraciques - t r o i s incidences. Si l'atteinte porte sur les glandes mammaires caudales, il faut rechercher ; orésence d'une hypertrophie des nœuds lymphatiques ou d'autres signes de métastases

Chirurgie cutanee

Figure 7-1 Pendant la préparation chirurgicale et le p o s i t i o n n e m e n t d e l'animal, saisir la p e a u et la s o u l e v e r d e la paroi a b d o m i n a l e , puis placer u n e ou plusieurs s e r v i e t t e s e n r o u l é e s au n i v e a u d e s l o m b e s pour réduire la tension.

par échographie abdominale. L'examen cytologique des tumeurs mammaires est peu sensible si les masses sont bien différenciées. De ce fait, il est réservé principalement à l'identification des tumeurs mal différenciées. Par contre, la recherche de métastases par l'examen eytclogique des nœuds lymphatiques est très sensible. Comme les carcinomes inflammatoires s'accompagnent d'une coagulation intravasculaire disséminée, il faut demander un bilan de la coagulation et une numération plaquettaire chez les animaux atteints. Une biopsie es: nécessaire lors de suspicion d'un carcinome inflammatoire car la mastectomie est contreindiquée chez ces animaux. Les biopsies sont également recommandées chez les jeunes chattes non stérilisées pour éliminer l'hyperplasie mammaire fibro-adénomateuse qui st traite par une ovariohystérectomle par le flanc. L'animal étant anesthésié, toutes les glandes mammaires sont palpées minutieusement poi,rechercher la présence de masses car il existe fréquemment de multiples nodules. Les chatte: ont généralement quatre paires de glandes mammaires et les chiennes cinq, bien que ce s puisse varier entre 4 et 6 paires. La tonte et la préparation chirurgicale doivent être très larges, en particulier s'il faut retirer des masses des deux côtés. Au moment de la tonte saisir la peau et la soulever de la paroi abdominale pour déterminer à quel point elle s e ; étirée au moment de la suture (Figure 7-1). Cette manœuvre permet souvent au chirurgie' de se rendre compte que la tonte doit être bien plus large afin de ne pas contaminer t champ opératoire.

Intervention chirurgicale Il existe plusieurs techniques chirurgicales permettant l'exérèse des tumeurs mammaire: comme la tumorectomie (ablation de la masse seule), la mastectomie simple ou réglons e (ablation de la ou des glandes renfermant des masses), la dissection en bloc (ablation de la glande contenant la masse et des ganglions lymphatiques locaux et régionaux qui a drainent) et la mastectomie unilatérale (ablation de toute la chaîne mammaire du côté de la masse tumorale ainsi que des nœuds lymphatiques associés). La tumorectomie est souvent choisie en présence d'une masse encapsulée de diamètre inférieur à 1 cm ou de masses situées le long du bord latéral de la glande mammaire. Les mastectomies bilatérales sont en général faites en deux temps, espacées d'1 mois, en particulier chez la chienne afin de réduire la tension lors de la suture de la plaie opératoire.

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:

'animal n'a pas été stérilisé, il faut commencer par entreprendre l'ovariohystéree- e par laparotomie ventrale médiane avant de poursuivre par la mastectomie. Une " : s la ligne blanche refermée, les glandes mammaires atteintes sont retirées. Si la " - l e u r chevauche la ligne blanche et adhère au fascia du muscle droit de l'abdomen, est possible de retirer en bloc la paroi abdominale et les tissus mammaires avant : .ariohystérectomie.

Mastectomie

En cas d'exérèse large, tracer l'incision cutanée en s'aidant d'une règle et d'un marqueur "t- es. Après l'incision de la peau et des tissus sous-cutanés, lever la glande en la séparant a paroi abdominale. Chez la chienne, les glandes thoraciques adhèrent étroitement : - ^uscle pectoral sous-jacent et sont plus difficiles à retirer que les glandes abdomies. Chez le chat, l'ablation de la paroi abdominale est parfois nécessaire du fait des .-i-erences entre la masse tumorale et la paroi externe de la gaine du muscle droit de ;odomen. i est très intéressant d'utiliser un bistouri électrique ou à radiofréquence pour réduire les "t-norragies et les œdèmes. Cependant, le laser tout comme le bistouri électrique mono: : ; re ou à radiofréquence entraînent une carbonisation des tissus sur plus de 0,15 mm - - nterfère avec l'examen histologique des marges. masses retirées doivent être marquées avec des points de suture pour identifier leurs ~ tes latérales et crâniales. Les tranches de section ainsi que la face ventrale peuvent être ' 'ées à l'encre tissulaire bleue ou verte pour faciliter l'examen histologique des marges. . _ e fois que ces colorants sont secs, les tissus sont placés dans du formol. ~aut parfois recourir à des lambeaux de rotation ou des plasties en Z (pages 38-39) pour : J i " r i e r les plaies crâniales de grande taille. La mise en place de points de rapprochement :--~et de réduire la tension lors de la fermeture. Si l'espace mort ne peut être comblé, il placer un drain actif ou un drain de Penrose. Lors de tumorectomie ou de mastecto- e simple, la suture sous-cutanée peut suffire pour réduire la formation d'une collection s-t-euse. Il est recommandé d'utiliser des monofilaments de résorption rapide lors de la suture .s-cutanée car le tissu fibreux qui se développe autour des fils de sutures à résorption t - - ç peut être palpable pendant plusieurs mois, ce qui rend difficile la recherche des réci: .es postopératoires par palpation.

Technique chirurgicale : tumorectomie Si la masse n'adhère pas à la peau, inciser la peau sur 3 à 4 cm (Figure 7-2). Disséquer la peau aux ciseaux de Metzenbaum pour la séparer des tissus sous-cutanés sousjacents. 2. Si la peau n'est pas librement mobile, faire une incision circulaire de la peau autour de la tumeur à 1 ou 2 cm de celle-ci.

Figure 7-2 Tumorectomie simple. SI la masse n'est pas adhérente, inciser la peau recouvrant la masse sur 3 à 4 cm de long.

Chirurgie cutanéeInterventionchirurgicale

Figure 7-3 Soulever la m a s s e (flèche) et exposer 1 à 2 c m de tissu sous-cutané et d e tissu glandulaire autour de la m a s s e .

Figure 7-4 Sectionner les attaches souscutanées e t glandulaires a u bistouri à radiofréquence, ou a u bistouri électrique monopolaire, ou ligaturer les tissus avant de les couper a u x ciseaux.

3. Soulever la masse de la plaie (Figure 7-3) ; si nécessaire, libérer les tissus qui l'entourent en faisant une dissection mousse à 1 ou 2 cm de la masse. 4. Réaliser l'hémostase au bistouri électrique monopolaire ou bipolaire, au bistouri à radiofréquence, au laser ou par ligature en bloc (Figure 7-4). 5. Refermer les tissus sous-cutanés profonds et superficiels par des points simples. Utiliser un monofilament 3-0 ou 4-0 à résorption rapide. 6. Suturer la peau de manière habituelle.

Technique chirurgicale : mastectomie simple ou régionale 1. Faire une incision cutanée elliptique autour de la (ou des) glande(s) mammaire(s) à retirer (Figure 7-5). 2. Du côté médial, inciser les tissus sous-cutanés au bistouri ou aux ciseaux (Figure 7-6).

Mastectomie

Figure 7-5 Mastectomie régionale. Inciser la peau entourant les glandes en c o m m e n ç a n t par la ligne m é d i a n e ventrale.

Figure 7-6 Sectionner les attaches entre les tissus sous-cutanés et la ligne blanche.

Poursuivre la dissection et la section des tissus sous-cutanés en se dirigeant crânialement. Ligaturer ou coaguler les vaisseaux sanguins. -

Le long des limites latérales de la glande mammaire, inciser les tissus sous-cutanés (Figure 7-7).

5. Arrivé à l'extrémité crâniale de l'Incision, identifier les tissus faisant la jonction entre le tissu mammaire qu'il faut exciser et la glande mammaire adjacente (Figure 7-8). E

En utilisant un fil de suture 2-0 ou 3-0 à résorption rapide, placer une double ligature ou transfixer ces tissus communs et les vaisseaux sanguins qu'ils contiennent (Figure 7-9) avant de couper cette jonction tissulaire. En commençant du côté crânial ou médial et en se dirigeant vers l'arriére ou latéralement, séparer par dissection les glandes mammaires de la gaine externe des muscles abdominaux (Figure 7-10). Ligaturer puis sectionner les vaisseaux anastomotiques ou tous les tissus glandulaires confluents.

Chirurgie cutanée

Figure 7-7 Couper les tissus sous-cutanés latéraux a u niveau d e la gaine externe des muscles abdominaux.

Figure 7-8 Repérer les vaisseaux et les tissus m a m m a i r e s c o m m u n s (entre les flèches) à deux glandes.

Figure 7-9 Ligaturer les vaisseaux e t le tissu m a m m a i r e c o m m u n à différentes glandes adjacentes à l'aide d e ligatures transfixantes ou encerclantes avant d e les couper.

Mastectomie

Figure 7-10 En se dirigeant caudalement, séparer les glandes mammaires de la paroi abdominale par dissection selon les plans de clivage ou par coupe. Ligaturer et sectionner tous les tissus mammaires communs (encadré) ainsi que les vaisseaux sanguins.

Figure 7-11 Pour combler les espaces morts, apposer les tissus sous-cutanés au fascia de la paroi abdominale par des points de capiton ou placer un drain.

i

S'il est nécessaire de retirer la glande mammaire caudale, identifier les vaisseaux épigastriques caudaux superficiels (artère et veine) dans le tissu adipeux inguinal, les ligaturer et les sectionner avant de terminer la mastectomie.

r

Réduire les espaces morts sous-cutanés en plaçant des points simples (Figure 7-11), des points de rapprochement (p. 22-23) ou un drain actif. Refermer la peau comme de coutume.

Technique chirurgicale : mastectomie radicale unilatérale Inciser la peau et les tissus sous-cutanés du côté médial par rapport aux glandes mammaires. Chez la chienne, l'incision longeant les trois glandes caudales doit être centrée sur la ligne médiane ventrale. 2. Mesurer la distance entre les tétines et la ligne médiane ; reporter cette distance latéralement aux tétines pour estimer la limite latérale des glandes mammaires. Inciser la peau le long des limites crâniale, latérale et caudale des glandes mammaires.

I

Chirurgie cutanée

Figure 7-12 Après avoir incisé la peau et les tissus sous-cutanés, séparer la chaîne mammaire de la gaine externe des muscles abdominaux en se dirigeant vers l'arrière.

3. Séparer les tissus sous-cutanés le long des limites crâniale et latérale par dissection selon les plans de clivage et par coupe aux ciseaux. Ligaturer les vaisseaux importants et couper les petits vaisseaux au bistouri électrique ou à radiofréquence. 4.

Exposer, ligaturer et couper les branches des vaisseaux thoracique interne, thoracique latéral et intercostaux ainsi que les vaisseaux épigastriques crâniaux superficiels (artère et veine) à mesure de leur identification pendant la dissection.

5. En commençant du côté crânial et en se dirigeant vers l'arrière, séparer par dissection les tissus mammaires de la gaine du muscle pectoral et de la gaine externe des muscles abdominaux (Figure 7-12). Comme les berges cutanées périphériques se rétractent latéralement pendant la dissection, la plaie d'exérèse peut paraître deux fois plus grande. 6. Si le tissu mammaire adhère au fascia abdominal, couper le fascia et le muscle sousjacent avant de suturer la perte de substance avec un monofilament résorbable. 7. Il faut être prudent lors de la dissection dans la région de l'anneau inguinal superficiel pour ne pas léser les vaisseaux honteux externes (artère et veine). 8.

Identifier les vaisseaux épigastriques caudaux superficiels (a. et v.) dans le tissu adipeux inguinal (Figure 7-13). Placer une double ligature sur l'artère et la veine avant de les sectionner.

9. Retirer la chaîne mammaire après dissection mousse des tissus sous-cutanés restants eaudalement. 10. Placer un drain actif en faisant ressortir la tubulure dans une zone facile à recouvrir d'un pansement. 11. En se servant de pinces à champ, apposer temporairement les berges cutanées (Figure 7-14). En cas d'apposition difficile, décoller les tissus sous-cutanés du fascia pectoral ou du fascia abdominal pour réduire la tension. Déplacer les pinces à champ qui fixent les champs à la peau pour les rapprocher de la ligne médiane de manière à réduire davantage la tension.

Mastectomie

Figure 7-13 Identifier les vaisseaux é p i g a s t r i q u e s superficiels c a u d a u x ( s u r les p i n c e s ) a u n i v e a u o ù ils s e s é p a r e n t d e s v a i s s e a u x h o n t e u x e x t e r n e s ( f l è c h e ) . S u r cette i m a g e , la c h a î n e m a m m a i r e l e v é e ( t ê t e s d e f l è c h e ) a é t é r é c l l n é e d u coté o p p o s é a u chirurgien.

Figure 7-14 Placer un drain actif et utiliser u n e pince à c h a m p pour a p p o s e r les b e r g e s de l'incision p e n d a n t la suture d e s tissus sousc u t a n é s et d e la peau. Chez cette c h i e n n e , il a fallu placer d'autres pinces entre les c h a m p s e t la p e a u pour éviter q u e d e la p e a u r e c o u v e r t e de poils ( t o n t e i n s u f f i s a n t e ) s e trouve d a n s le c h a m p opératoire.

' 2. Refermer les tissus sous-cutanés par des points simples. Choisir un monofilament 2-0 ou 3-0 à résorption rapide. Il est aussi possible de placer des points de rapprochement ou des points de capiton pour combler les espaces morts. ' 3. Retirer les pinces à champs et fermer la peau comme de coutume (Figure 7-15). '4. Placer une suture en bourse autour du site de sortie du drain et fixer la tubulure à la peau.

Chirurgie cutanée

Figure 7-15 A s p e c t final. Des sutures a p p u y é e s sur des tubulures ont é t é p l a c é e s a u n i v e a u de la z o n e d e réunion d e s b r a n c h e s d e la suture e n Y pour réduire la tension. Ces sutures d o i v e n t être retirées 2 à 3 jours a p r è s leur m i s e e n place.

Soins et complications postopératoires Il faut demander l'examen histologique de toutes les masses retirées car il se peut que l'animal présente plusieurs types histologiques tumoraux à l'intérieur de chaque glande ou de chaque chaîne mammaire. La mise en place d'un pansement, le port d'un carcan et la restriction de l'exercice permettent d'atténuer les risques d'œdème. La plupart du temps, les drains peuvent être retirés 24 à 48 heures après leur pose. Lors d'exérèse étendue, les animaux ont généralement besoin d'analgésiques pendant 2 à 5 jours. Les complications sont liées à l'apparition de douleurs, d'un œdème, d'hémorragies, d'une collection séreuse, d'infections, de la déhiscence de la suture, d'un œdème des membres, d'une récidive tumorale et d'une maladie métastatique. Le pronostic est plus sombre en cas de métastases, de tumeurs mal différenciées ou invasives ou de tumeurs dépassant 2 à 3 cm de diamètre.

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Chapitre 8

Pansement suturé in situ sur la plaie

(« pansement de bourdonnet ») pansements sont parfois nécessaires pour protéger une plaie, maintenir en place des ""presses ou éviter toute contamination. Lorsque la plaie se trouve sur la moitié caudale corps, il devient difficile d'entourer l'abdomen d'un pansement et d'éviter que celui-ci glisse pas car il a de grandes chances d'être souillé par l'urine ou les selles. Pour réduire ; contamination ou le glissement des pansements situés dans cette partie, il est possible es fixer directement sur la plaie à l'aide de champs adhésifs, d'agrafes cutanées ou de : de la mise en place d'un pansement suturé in situ, la couche directement au contact de la : e peut être découpée de manière à épouser la forme de celle-ci et à rester à l'intérieur du " :e la plaie. Le choix de cette couche de contact doit se baser sur les caractères propres de ; : aie. Les plaies récentes et hémorragiques doivent être recouvertes d'une couche non adhét - : e pour ne pas arracher les caillots au moment du changement du pansement. La première -che habituellement utilisée sur les plaies infectées est formée de compresses imprégnées : :-"tiseptiques ou d'antibiotiques, d'épongés en cellulose recouvertes d'argent, ou de miel ou sucre en poudre recouvert d'une compresse chirurgicale absorbante. Comme cette couche ~ = itient la plaie humide, elle encourage la formation d'un tissu de granulation et accélère la :itrisation. Les hydrogels à base d'Acemannan stimulent également la formation du tissu de : ;iulation. Cette première couche doit être recouverte d'une deuxième couche absorbante. . "c troisième couche, externe, imperméable à l'eau peut être placée pour protéger les deux ; -:*es et maintenir un environnement humide au niveau de la plaie.

Prise en charge et soins préopératoires - S points de suture en boucle qui permettent le maintien du pansement peuvent être : ; : t s sous anesthésie générale ou sous sédation avec anesthésie locorégionale. Avant la ' t e de la région, le lit de la plaie doit être comblé avec un gel hydrosoluble de manière : : . ter sa contamination par les poils. Si la plaie est chronique, ne cicatrise pas ou suinte, . "aut prélever des tissus au biopsie-punch pour leur mise en culture après avoir rincé le :e hydrosoluble et préparé chirurgicalement le site.

intervention chirurgicale : "on désire étirer la peau, celle-ci devra être décollée localement des tissus sous-jacents ; . ;nt la mise en place des points de sutures en boucle. Ces points de sutures sont souvent

faits avec un monofilament 0 non résorbable. Ce type de fil de suture est difficile à serrer parce qu'il a tendance à former des demi-clés. Si ces deml-clés posent problème, la boucle peut être formée sur le cône d'une seringue. Une fois le dernier nœud serré, le cône est glissé hors de la boucle. Comme ces points en boucle peuvent sortir de la peau si l'on tire dessus ou être coupés accidentellement au moment du changement du pansement, il faut en placer un certain nombre en plus en « remplacement ».

Technique chirurgicale : pansement fixé in situ (« bourdonnet ») 1. Utiliser un monofilament 0 non résorbable. Faire un point cutané de pleine épaisseur à 2 ou 3 cm de la berge de la plaie. 2. Placer un ou deux nœuds au contact de la peau. Éviter de plisser ou de comprimer la peau au moment de serrer les nœuds. 3. Former une boucle de 1 à 1,5 cm puis placer deux nœuds supplémentaires (soit 4 boucles en tout, Figure 8-1). Couper les extrémités des fils. 4. Placer au moins huit points en boucle tout autour de la plaie à distance des berges en les espaçant de 4 à 8 cm (Figure 8-2).

Figure 8-1 Pour en boucle servant p a n s e m e n t , placer former u n e boucle placer deux nœuds

former un point cutané à la fixation in situ du un n œ u d près de la peau, d e 1,5 c m de diamètre et supplémentaires.

Figure 8-2 Répartir plusieurs points e n boucle tout autour d e la plaie, distants de plusieurs centimètres d e s berges d e la plaie.

Pansement suturé in situ sur la plaie

Figure 8-3 Fixer in situ les deux premières couches du p a n s e m e n t e n passant une bande ombilicale dans les boucles d e m a n i è r e à obtenir un laçage sur le dessus du p a n s e m e n t .

Figure 8-4 Chez cet animal, d e s crochets d'agrafe de v ê t e m e n t ont é t é cousus à la peau. Le p a n s e m e n t est m a i n t e n u e n place par des élastiques.

5. Placer la première couche du pansement (stérile) directement sur le lit de la plaie pour le maintenir humide. Recouvrir cette couche d'une deuxième couche absorbante (stérile elle aussi), en débordant sur la peau adjacente. 5. Utiliser une bande ombilicale, un lacet de chaussure ou un fil de suture épais pour faire un laçage en le passant dans les points en boucle cutanés et en entrecroisant les passages au-dessus de la deuxième couche du pansement (Figure 8-3). Bien serrer pour bloquer le pansement. Sur les plaies de grande taille, placer au moins deux laçages séparés. 7. Il est également possible de suturer des crochets d'agrafes de vêtements tout autour de la plaie. Des élastiques sont ensuite tendus entre les crochets de manière à maintenir le pansement en place. 8

Selon les besoins, recouvrir le pansement fixé en place d'un champ adhésif transparent imprégné d'antibiotiques (Figure 8-5). Il est également possible de recouvrir la couche absorbante d'une couche externe imperméable avant de placer le laçage final.

Chirurgie cutanée

Figure 8-5 Recouvrir les d e u x p r e m i è r e s couches du p a n s e m e n t d'une couche externe occlusive, f o r m é e par e x e m p l e d ' u n c h a m p adhésif I m p r é g n é d'antibiotiques.

Soins et complications postopératoires Les animaux doivent porter un carcan jusqu'à la cicatrisation de la plaie. En fonction des résultats de la culture des tissus du lit de la plaie, une antibiothérapie par voie systémique peut être instituée. Si la plaie est contaminée ou si l'infection se limite au lit de la plaie, l'application d'antibactériens locaux sur la première couche du pansement au contact direct de la plaie peut suffire. Le pansement est changé plus ou moins fréquemment en fonction de l'importance de l'écoulement de la plaie. Si ce système est posé pour obtenir l'étirement cutané, le laçage de la bande ombilicale doit être placé sur un arceau ou bloqué par un fermoir ajustable. Le laçage est serré deux ou trois fois par jour pour augmenter petit à petit la tension sur la peau. La plupart des animaux doivent être placés sous sédation ou sous analgésie à chaque changement de pansement les 3 à 5 premiers jours du postopératoire. Si la plaie suinte ou le laçage est très serré, il faut couper le laçage pour changer le pansement. Les plaies ouvertes peuvent mettre des semaines ou des mois à cicatriser par seconde intention. Cela dépend de la taille de la plaie, de son degré d'infection, de sa vascularisation et de l'état de santé de l'animal. Chez certains animaux, ces pansements suturés in situ sont maintenus jusqu'à ce que l'infection de la plaie ait disparu et qu'elle puisse être refermée sans tension. Les complications sont liées à la chute des points en boucles et à la nécrose cutanée. Les points placés trop près des berges de la plaie peuvent ressortir de la peau. Ces points doivent parfois être déplacés à mesure que la distance entre les berges cutanées se réduit. Les boucles peuvent se transformer en un nœud coulant lorsqu'elles sont soumises à trop de tension. Si le nœud le plus près de la peau se transforme en un nœud demi-clé, la peau sous-jacente peut se nécroser au moment du serrage du laçage. La peau peut aussi se nécroser si elle est soumise à une tension trop importante.

Bibliographie Campbell BG: Dressings, bandages, and splints for wound management in dogs and cats. Vet Clin N Am 2006;36:759-791. Krahwinkel DJ and Boothe HW: Topical and systemic medications for wounds. Vet Clin Small Anim 2006;36:739-757. Pavletic MM: Use of an external skin-stretching device for wound closure in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2000;217:350-354.

Techniques de base en chirurgie abdominale

est fréquent de devoir pratiquer des abords chirurgicaux de l'abdomen en pratique -"binaire. Ces trente dernières années, quelques changements essentiels de la technique :i'atolre ont vu le jour. Il n'est maintenant plus nécessaire de suturer le péritoine pour : : aoser car ce dernier cicatrise rapidement sans être refermé. La musculature abdominale - r souvent apposée par un surjet simple. En effet, il est plus rapide à réaliser que des :•: its séparés et laisse moins de fil dans la plaie, ce qui réduit les réactions de type « corps ---¿nger ». Si la gaine externe du muscle droit de l'abdomen est incluse dans chaque point, - s jrjet est suffisamment résistant à la tension pour garantir une cicatrisation sans compli: on. Lorsqu'elle est associée à une technique chirurgicale adaptée, la mise en place d'un - et n'augmente pas les risques de déhiscence de la plaie de laparotomie.

Prise en charge et soins préopératoires . : - s de laparotomie, la préparation de l'animal doit inclure une analgésie adaptée car la orité des animaux sont douloureux pendant la chirurgie et lors du réveil. Il est donc : spensable de prévenir cette douleur. L'analgésie peut être obtenue à l'aide d'opiacés, : ;-iti-infIammatoires non stéroïdiens, ou par la réalisation d'un bloc locorégional avec un ; -esthésique local. La tonte et la préparation chirurgicale du site opératoire doivent être : zes. Les champs doivent être placés sur l'abdomen en laissant une large zone découverte - manière à faciliter l'exploration complète de l'abdomen et permettre l'allongement de - ; s i o n si nécessaire. Chez les chiens mâles, le prépuce peut être récliné latéralement .-•t: une pince à champ avant d'être recouvert d'un champ de manière à ce qu'il ne se _ve pas dans le champ opératoire. S'il est laissé dans le champ opératoire, le prépuce : être rincé avec une solution antiseptique avant la préparation chirurgicale finale. Il avoir à disposition des écarteurs de Balfour, un système d'aspiration et un bistouri - t;trique.

itervention chirurgicale - . ¿ n t d'ouvrir l'abdomen, compter les compresses chirurgicales. Elles seront à nouveau -"Dtabillsées avant de refermer l'abdomen pour s'assurer qu'il n'en reste aucune à l'intéLe plus souvent l'abdomen est incisé au niveau de la ligne blanche de manière à éviter r ; /aisseaux sous-cutanés et musculaires de fort diamètre. Chez le chat, la ligne blanche . : ;araît facilement dès l'incision de la graisse sous-cutanée. Par contre, chez le chien, : graisse sous-cutanée est fixée à la paroi abdominale au niveau de la ligne blanche et - -oêche sa visualisation. Ces adhérences entre le tissu adipeux et la ligne blanche peuvent -"-e incisées en utilisant la technique du « pousser-couper » qui sera décrite ultérieurement. _t e-ci réduit les risques de traumatismes tissulaires et de formation d'un sérome qui se induisent plus facilement lorsque l'on procède à un décollement étendu. Si l'animal a déjà une laparotomie, la ligne blanche doit être incisée dans une région non cicatricielle, - . s n t d'étendre l'incision, palper la face péritonéale de la ligne blanche avec l'index ou un • f u m e n t à pointe émoussée pour vérifier l'absence d'adhérence viscérale.

Après l'ouverture de l'abdomen, déchirer le ligament falciforme ou le ligaturer avant de le sectionner. Comme le ligament falciforme du chat est adhérent à la face pérltonéale située sous la ligne blanche, il est plus difficile d'insérer un crochet à ovariectomie. La mise en place d'écarteurs adaptés (comme des écarteurs de Balfour) permet de maintenir une bonne visualisation des organes abdominaux. Si des compresses sont placées sous les écarteurs le long des berges de la paroi abdominale, la face des compresses au contact des viscères doit être humidifiée avec une solution saline. En revanche, si la compresse entière est trempée dans la solution saline, la perte de chaleur sera plus importante et les bactéries présentes au niveau des surfaces cutanées sous-jacentes à la compresse risqueront d'être attirées par capillarité. L'incision abdominale est généralement refermée en deux ou trois plans. La musculature abdominale est apposée avec un fil de suture synthétique monobrin résorbable. La taille du fil de suture dépend de l'épaisseur de la paroi abdominale. En général, chez le chat, il faut choisir des fils de suture de diamètre 3-0 et chez le chien de grande taille des fils de suture de diamètre 0. La résistance de la suture dépend beaucoup plus de la taille des points et de leur localisation que du diamètre du fil de suture. Les points doivent mesurer entre 0,5 et 1 cm en fonction de la taille de l'animal et inclure la gaine externe du muscle droit de l'abdomen. Si l'animal est très mince, les points musculaires traversent souvent toute l'épaisseur du muscle ; cependant, le fait d'inclure les fibres musculaires ou le péritoine n'augmente pas la résistance de la suture. Chez certains animaux, la suture du plan sous-cutané n'a aucune incidence sur la cicatrisation. Chez d'autres, elle risque d'augmenter l'œdème postopératoire. Il est Important d'apposer les tissus sous-cutanés s'il existe des espaces morts, une hémorragie persistante ou si la suture cutanée risque d'être sous tension. L'apposition des tissus sous-cutanés permet également d'avoir une couche protectrice supplémentaire en cas de retrait prématuré des points cutanés.

Technique chirurgicale : incision de rabdomen par la ligne blanche 1. Incision de la peau. a. Immobiliser la peau entre le pouce et l'index de la main non dominante (Figure 9-1). Un chirurgien droitier doit donc étirer la peau à l'extrémité gauche de la ligne d'incision qu'il a choisie en se servant de son pouce et de son index gauche. b. Tenir le manche du bistouri dans la main dominante et inciser la peau. i. Si l'incision est de petite taille, tenir le manche comme un crayon et couper avec la pointe de la lame.

Figure 9-1 Immobiliser la peau e t l'étirer entre le pouce et l'index d e la m a i n non dominante tout e n l'Incisant.

Incisions abdominales

Figure 9-2 Lors d'incision caudale chez le chien m â l e , prolonger l'incision cutanée autour du prépuce et latéralement à la dernière tétine, e n restant superficiel par rapport a u x ramifications d e s vaisseaux honteux externes.

Figure 9-3 Branches d e s vaisseaux honteux externes.

ii. Si l'incision est longue, tenir le manche du bistouri comme une « raquette » (la main au-dessus du manche) en se plaçant parallèlement à la paroi du corps. Inciser la peau avec toute la tranche de la lame. Déplacer la main non dominante vers l'arrière à mesure que l'incision se poursuit. c. Chez le chien mâle, étendre l'incision caudale autour du prépuce (Figure 9-2) en ne coupant que la peau pour éviter de léser les vaisseaux honteux externes (Figure 9-3). Poursuivre l'incision au niveau du tissu adipeux sous-cutané. Continuer à étirer la peau et à écarter les berges incisées entre le pouce et l'index de la main non dominante pendant l'incision. a. Chez le chien mâle, identifier puis couper le muscle préputial ipsilatéral (Figure 9-4). Ce muscle devra être réapposé lors de la suture. b. Chez le chien mâle, ligaturer et couper les vaisseaux honteux externes avant de poursuivre en profondeur l'incision sous-cutanée autour du prépuce (Figure 9-5).

Techniques de base en chirurgie abdominale

Figure 9-4 Muscle preputial droit (entre les flèches).

Figure 9-5 Isoler puis ligaturer les branches des vaisseaux honteux externes.

3. Chez le chien, couper les attaches entre le tissu sous-cutané et la ligne blanche en utilisant la technique du « pousser-couper » : a. Commencer la dissection au niveau de l'extrémité de l'incision correspondant à la main dominante. b. Avec une pince anatomique, saisir la graisse sous-cutanée près de l'extrémité de la ligne d'incision. Tirer la pince vers le haut pour soulever et tendre le tissu. c. En plaçant les ciseaux de Metzenbaum pointe courbe vers le haut, insérer l'une des lames dans la graisse près de son attache sur la ligne blanche (Figure 9-6). d. Avancer les ciseaux pour couper les adhérences entre le tissu sous-cutané et la ligne blanche. Faire glisser les ciseaux partiellement fermés vers l'avant comme pour couper du papier cadeau. Maintenir les ciseaux contre la paroi abdominale de manière à sectionner la graisse près de la ligne blanche sans couper la gaine du muscle droit de l'abdomen.

76

Incisions abdominales

Figure 9-6 En partant d ' u n e des e x t r é m i t é s d e l'incision, s o u l e v e r la graisse s o u s - c u t a n é e et insérer u n e d e s l a m e s d e s c i s e a u x a u travers des a t t a c h e s s o u s - c u t a n é e s e n restant près d e la ligne b l a n c h e . Couper ces a t t a c h e s e n faisant glisser les c i s e a u x ( t e c h n i q u e d e « poussercouper » ) .

£

e. Si cette technique de « pousser-couper » ne suffit pas, couper activement les adhérences au niveau de l'ombilic ou des anciennes incisions chirurgicales. f. Recommencer l'opération de l'autre côté de l'incision (Figure 9-7) pour visualiser la ligne blanche (Figure 9-8). Ponctionner la ligne blanche pour l'inciser (Figure 9-9). a. Soulever la ligne blanche avec une pince anatomique en la tendant de manière à bien séparer la paroi abdominale des viscères sous-jacents. b. Tenir le manche du bistouri « en raquette » en dirigeant la partie coupante de la lame vers le haut. Incliner le manche afin qu'il soit parallèle à la paroi du corps. c. Ponctionner fermement la ligne blanche bien tendue à 1 cm de la pince anatomique (Figure 9-9). Maintenir la lame du bistouri bien parallèle à la paroi du corps et au-dessus de cette dernière.

Figure 9-7 R e c o m m e n c e r de l'autre côté. Placer les c i s e a u x , pointes I n c u r v é e s v e r s le haut, l a m e s p a r t i e l l e m e n t f e r m é e s e t proches de la b a s e d e s a t t a c h e s g r a i s s e u s e s .

Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 9-8 La ligne blanche est visible.

Figure 9-9 Soulever la ligne blanche avec une pince anatomique. La perforer avec u n e l a m e de bistouri.

i. Si la lame de bistouri est insérée trop près de la pince anatomique, elle va la heurter et ne pas entrer totalement dans l'abdomen. i i. Si la lame de bistouri est insérée à l'extérieur de la ligne blanche, elle va couper les plans musculaires sans toucher le péritoine. iii. SI la lame de bistouri est inclinée vers le bas en direction de la cavité abdominale, elle peut ponctionner par inadvertance les viscères. d. Insérer l'Index ou la pointe fermée et émoussée de ciseaux dans l'incision. Effectuer une palpation craniale puis caudale pour vérifier l'absence d'adhérences viscérales sur la ligne blanche.

Prolonger crânialement l'incision de la ligne blanche avec des ciseaux de Mayo courbes ou un bistouri. a. Extension de l'incision aux ciseaux de Mayo courbes (Figure 9-10). i. Tenir les ciseaux, la face concave tournée vers le chirurgien et la pointe dirigée crânialement. ii. Prolonger l'incision crânialement en donnant plusieurs petits coups de ciseaux. ni. Replacer les ciseaux dans la main dominante de manière à diriger la pointe caudalement en gardant la face concave tournée vers le chirurgien. Couper la ligne blanche vers l'arrière. b. Autre possibilité : extension de l'incision à la lame de bistouri. i. Saisir une pince anatomique dans le poing d'une main. ii. Insérer les pointes serrées de la pince dans l'incision de la ligne blanche et soulever la paroi abdominale. iii. Placer le tranchant de la lame de bistouri entre les branches de la pince contre les berges de l'incision. iv. Couper les tissus en maintenant la lame entre les branches de la pince, tout en avançant la pince. La pince maintient surélevée la paroi abdominale et protège les viscères sous-jaeents de leur incision malencontreuse. Retirer autant de ligament falciforme que nécessaire. Couper aux ciseaux ou au bistouri électrique ses attaches latérales (Figure 9-11) et ligaturer le ligament au niveau de sa base crâniale avec un fil de suture 2-0 ou 3-0 (Figure 9-12). Placer les écarteurs abdominaux. L'incision doit être suffisamment longue pour éviter tout traumatisme près de ses extrémités qui serait provoqué par une tension excessive liée à l'écartement des berges. Chez les animaux de petite taille, des écarteurs de Balfour pédiatriques peuvent être fixés à la paroi abdominale à l'aide de pinces à champ.

Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 9-11 Couper les attaches latérales du ligament falciforme a u x ciseaux ou a u bistouri électrique.

Figure 9-12 Ligaturer la base du ligament falciforme avant d e la couper.

Technique chirurgicale : suture de la pdf01 ¿agi jfy

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1. Utiliser un monofilament synthétique résorbable serti sur une aiguille à pointe ronde. Choisir un fil de suture de taille 0 pour les gros chiens, 2-0 pour les chiens de taille moyenne et 3-0 pour les animaux de petite taille. 2. En commençant à une des extrémités de l'incision, passer l'aiguille d'une berge à l'autre puis réaliser deux ou trois nœuds. a. Pour exposer la gaine externe du muscle droit de l'abdomen du côté de l'incision opposé au chirurgien, utiliser l'aiguille temporairement comme un écarteur (Figure 9-13). i. Passer l'aiguille au travers de la peau et du tissu sous-cutané afin d'écarter les tissus latéralement. ii. Saisir le bord de la gaine externe du muscle droit de l'abdomen avec une pince anatomique. Tirer sur la gaine externe du droit de l'abdomen pour l'amener vers la ligne médiane et la séparer des tissus sous-cutanés écartés.

»

Incisions abdominales

Figure 9-13 Pour exposer la gaine externe du droit d e l'abdomen, s e servir de l'aiguille pour écarter t e m p o r a i r e m e n t la peau et les tissus sous-cutanés.

Figure 9-14 Saisir la partie externe du muscle droit de l'abdomen avec une pince a n a t o m i q u e et l ' a m e n e r vers le côté opposé de l'incision tout e n faisant passer l'aiguille dans la gaine externe blanche.

iii. Enlever l'aiguille de la peau et des tissus sous-cutanés et la passer sur 5 à 10 mm dans la gaine externe fibreuse du droit. Une fois qu'elle a traversé les tissus, la replacer dans le porte-aiguille. b. De l'autre côté de l'incision (côté du chirurgien) passer l'aiguille sur 5 à 10 mm dans la gaine externe du muscle droit de l'abdomen. i. Si, de ce côté, la gaine externe est visible, la saisir avec une pince anatomique. Tirer la gaine externe du droit pour l'amener en direction de la ligne médiane tout en passant l'aiguille à l'intérieur (Figure 9-14). ii. Si la gaine externe est masquée par les tissus sus-jacents, repousser la peau et l'hypoderme qui la recouvrent avec une pince anatomique fermée de manière à exposer la gaine et passer l'aiguille dedans. iii. Si l'aiguille est mal placée dans la gaine externe, saisir le bord de la gaine du muscle droit de l'abdomen avec une pince anatomique avant de retirer l'aiguille. Tirer sur la gaine externe pour l'amener vers la ligne médiane et pouvoir passer l'aiguille plus correctement.

Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 9-15 Passer l'aiguille dans la gaine externe e n laissant une distance d'au moins 5 m m d e part et d'autre de l'incision. Si les points sont bien placés, la gaine externe v a s'apposer a u niveau de la ligne m é d i a n e e t ne laissera voir aucune fibre musculaire.

c. Placer un nœud de chirurgien (une double boucle) et le serrer pour apposer la gaine du muscle droit de l'abdomen sans l'écraser. d. Placer quatre à cinq boucles simples supplémentaires de manière à former plusieurs nœuds. i. Pour serrer des nœuds plats, tirer sur les chefs du fil de suture dans un plan horizontal et perpendiculaire à la ligne d'incision. Pendant le serrage du nœud, bien s'assurer que chaque boucle descend se placer directement sur la ligne d'incision. ii. Si le chef court (côté libre) du fil de suture se redresse pendant le serrage du nœud, tirer plus fort sur le chef long (côté serti) de la main non dominante (en relâchant la main dominante) pour annuler la formation de la demi-clé. 3. Poursuivre la suture par un surjet simple en faisant des points de 5 à 10 mm espacés de 5 à 10 mm selon la taille de l'animal. Tirer doucement sur le chef serti pour serrer le surjet après chaque groupe de points de manière à apposer la gaine du muscle droit de l'abdomen (Figure 9-15). 4. Arrivé au premier tiers de la suture, insérer un index dans la cavité abdominale et palper la surface péritonéale de l'incision suturée. Si la gaine externe du muscle droit de l'abdomen n'est pas incluse dans les points, il reste des espaces palpables. Recommencer cette étape une fois arrivé au deux tiers de la suture. 5. Terminer le surjet en laissant une boucle suffisamment longue, au moins deux centimètres, pour pouvoir placer les six boucles permettant de former les trois nœuds plats finaux. 6. Couper les brins à 2 ou 3 mm des nœuds. 7. Chez le chien mâle, placer des points simples pour apposer les bords du muscle préputial qui avait été coupé et combler les espaces morts entourant le prépuce. Utiliser un monofilament résorbable. 8. Refermer les tissus sous-cutanés et la peau comme de coutume.

Soins et complications postopératoires Après une laparotomie, on peut s'attendre à un œdème plus ou moins important le long de la suture. Toutefois, certains chats développent une réaction tissulaire signi-

" cative avec épaississement des tissus. Cette tuméfaction peut être confondue avec Î développement d'une hernie mais, contrairement à cette dernière, elle est ferme au "lâcher, non douloureuse et non réductible. En général, elle s'étend sur tout le tracé : ncision. La réaction tissu la i re est plus importante lorsque la technique chirurgicale ; été traumatisante ou la dissection excessive, lorsqu'il se produit une réaction aux ' 5 de suture, lorsque l'animal est hyperactif ou lors de traumatisme au moment de ' ncision. Chez le chat, cette réaction tissulaire disparaît en général dans le mois qui . " l'intervention. . - e hernie abdominale peut survenir à la suite d'une faiblesse musculofasciale secon: :- 'e à une maladie sous-jacente, mais le plus souvent elle est liée à une mauvaise "tonique chirurgicale. Il est facile de ne pas inclure la gaine externe du muscle droit abdomen si la graisse sous-cutanée sus-jacente n'a pas été dégagée ou lorsque = :aine se trouve éversée au moment de la suture. Du fait de son éversion, une plus :1e quantité de gaine externe est exposée et il y a donc plus de risques de l'exclure inadvertance des points au moment du passage de l'aiguille. La résistance à l'arra"T^ent d'une suture est principalement liée à la longueur des points et à l'épaisseur : t î fascias; de ce fait la suture est renforcée par de grands points passant dans la ::- ne externe du droit de l'abdomen. Les nœuds ne sont pas efficaces s'ils forment des : - — -clés. Les nœuds plats placés sur des monofilaments synthétiques se transforment ement en demi-clés. Pour éviter ce problème, il faut tirer plus fort sur le chef long : : :é serti) de sa main non dominante tout en relâchant la main dominante. . "e laparotomie peut également se compliquer par la formation d'une collection séreuse . sérome), le développement d'infections sur la plaie, la déhiscence de la suture, l'appa' :n d'un iléus ou d'une péritonite, et la dissémination de cellules cancéreuses. Si l'incin est trop étendue crânialement, le diaphragme peut être perforé par inadvertance et . " :neumothorax peut s'ensuivre. Si l'instrument pénètre trop profondément au moment ~.r ncision de la ligne blanche, il peut léser les viscères sous-jaeents et entraîner une m-tonite. Comme les signes radiographiques d'un pneumopéritoine peuvent persister : - ; e u r s semaines après une laparotomie, le diagnostic de péritonite repose souvent --- examen eytologique du liquide d'épanchement abdominal. Normalement, après une "--.ention chirurgicale, la numération des leucocytes dans le liquide abdominal s'élève e reste pendant plusieurs jours; cependant, les leucocytes ne sont ni dégénérés ni ":« aues (voir page 113). Il existe une corrélation positive entre le taux d'infection de n - ; sion et la durée de l'anesthésie et de l'intervention. Le taux d'infection double lorsque ; : j r é e de l'intervention passe de 60 à 90 minutes. Le fait de tondre le site opératoire l'induction augmente également le risque d'infection. Les infections réfractaires à biothérapie par voie systémique doivent parfois être traitées par drainage ouvert. lt-:ains chiens développent une réaction aux fils de suture. Le tracé de l'incision devient î : "S ferme, rouge et gonflé et présente des trajets fistuleux. Si la culture des prélève- i i t s tissulaires est négative, il faut parfois instituer chez ces chiens un traitement à : de corticoïdes ou entreprendre une résection agressive de la paroi abdominale pour ~->: jdre ce problème.

Bibliographie 1; ~obeli JA et al: A biomechanical study of suture pullout in linea alba. Surgery ' ri9;106:888-892. : -T;man LI et al: Tissue reaction to suture material in the feline linea alba: a retrospective, : : spective, and histologic study. Vet Surg 1987;16:440-445. . - P et al: Incisional swelling following celiotomy in cats. Vet Ree 1993;132:189-190. : - : o s t CW et al: Duration of pneumoperitoneum in the dog. Am J Vet Res 1986;47:176-178. - ; - E: Single layer, simple continuous suture pattern for closure of abdominal incisions. - - An im Hosp /Issoc 1985;6:751 -756. " as KM: Laparotomy: complications. NAVC Clinician's Brief 2005;3:13-18.

Chapitre 10 i

Hernies ombilicales

l ' t z le fœtus, l'orifice ombilical permet le passage des vaisseaux sanguins omblli• du canal vitellin et de l'allantoïde. Une fois que ces structures sont rompues à - -aissance, cet orifice se referme rapidement. La persistance congénitale de l'orifice - : ical peut permettre la hernie du contenu abdominal, formé en général de tissu : -- sseux ou d'épiploon. Parfois l'anneau ombilical cicatrise autour d'épiploon ou de : sse herniés et il se forme une sorte de renflement tissulaire irréductible au niveau 'ombilic. Les hernies ombilicales n'entraînent généralement aucun symptôme, mis à : 'apparition d'un gonflement mou non douloureux. Plus rarement, de l'intestin ou : .-jtres structures peuvent passer dans cette hernie. Chez la plupart des animaux, les - -¡es ombilicales n'ont aucune signification clinique et sont corrigées uniquement : - ' d e s raisons esthétiques. Les hernies ombilicales peuvent se refermer spontanément trs l'âge de 6 mois.

Prise en charge et soins préopératoires hernies ombilicales sont généralement opérées au moment d'une ovariohystérectomie . :'une castration, sauf si le contenu herniaire est incarcéré ou étranglé. Des examens : '^opératoires minimes sont nécessaires si l'animal est en bonne santé. Il faut cependant -e un examen physique complet car les animaux présentant une hernie ombilicale :i-vent avoir d'autres anomalies congénitales comme une cryptorchidie, une communion interventriculaire ou une hernie inguinale ou diaphragmatique péritonéo-péricar: : j e . L'abdomen ventral doit être tondu et préparé chirurgicalement comme pour une . 5-iohystérectomie.

ntervention chirurgicale lî'tains cliniciens « ravivent » les bords de l'anneau herniaire en excisant quelques mm bord musculaire ou aponévrotique. Chez la plupart des animaux, la paroi abdomi'5 e cicatrise après l'apposition directe des bords de l'anneau herniaire sans résection -arginale.

Technique chirurgicale '. Inciser la peau sur la ligne médiane ventrale. a. Si la hernie est de petite taille et ne contient que de la graisse, inciser directement sur le contenu herniaire (voir Figure 9-8, page 78). b. Si la hernie contient des tissus incarcérés ou nécrosés, commencer l'incision cutanée en arrière de la hernie. Soulever la peau sur la hernie puis prolonger

Techniques de base en chirurgie abdominale

Figure 10-1 SI la p e a u e s t fine, e n f l a m m é e ou n é c r o s é e , faire u n e incision c u t a n é e circulaire autour d e la hernie.

Figure 10-2 D i s s é q u e r les tissus s o u s - c u t a n é s pour les s é p a r e r du contenu herniaire.

l'incision crânialement en faisant attention à ne pas léser les viscères piégés dans la hernie. c. Si, au niveau de la hernie, la peau est fine, enflammée ou nécrosée, faire une incision circulaire de la peau autour de la hernie (Figure 10-1). 2.

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Disséquer les tissus sous-cutanés pour les séparer du contenu herniaire (Figure 10-2).

Réduire ou retirer le contenu herniaire (Figure 10-3). a. SI le contenu herniaire est sain et facilement réductible, le remettre dans la cavité abdominale. b. Si la hernie contient de la graisse ou de l'épiploon coincé et adhérent au fascia abdominal externe, retirer par amputation les tissus hernlés. Il peut être nécessaire de ligaturer la graisse ou l'épiploon chez certains animaux. c. Si la hernie contient des parties d'intestin incarcérées ou dévitalisées, ou si l'animal doit subir en même temps une ovarlohystérectomie, agrandir l'anneau herniaire. I. Inciser la ligne blanche 1 à 3 cm en arrière de la hernie. ii. Insérer l'index pour identifier du côté interne la position de l'anneau herniaire (Figure 10-4). iii. Prolonger vers l'avant avec précaution l'incision de la ligne blanche jusqu'à sectionner l'anneau herniaire. iv. Réséquer toutes les parties dévitalisées du contenu herniaire. Réapposer la gaine externe du droit par des points simples ou un surjet. Utiliser un monofilament résorbable. a. Inclure le site de la hernie dans la suture normale de la paroi abdominale si l'animal a subi en même temps une ovariohystérectomie ou une laparotomie. b. Placer des points simples chez les chiens opérés d'une hernie récidivante ou lorsque la tension sur la suture est excessive.

Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 10-4 S'il faut prendre plus de précautions pour aborder la hernie, inciser la ligne blanche e n arrière de la hernie puis localiser l'anneau par palpation digitée avant d'étendre l'Incision c r â n i a l e m e n t .

5. En cas de redondance cutanée, retirer un peu de peau avant de refermer les tissus sous-cutanés et la peau comme de coutume.

Soins et complications postopératoires Restreindre l'activité de l'animal pendant 1 à 2 semaines. Les complications de chirurgie de hernie ombilicale sont rares. La hernie peut récidiver si les points placés dans la gaine externe du droit de l'abdomen sont trop petits ou trop espacés ou si la gaine externe du droit n'est pas incluse dans les points. Parfois, la hernie récidive chez les animaux qui fabriquent une quantité anormale de tissu fibreux. Chez ces animaux, il peut être nécessaire de placer une prothèse synthétique (grille) sur le site herniaire pour éviter les récidives.

Bibliographie Pratschke K: Management of hernias and ruptures in small animals. In Practice 2002;Nov/ Dec:570-581.

Chapitre 11

Hernie inguinale .inguinal est localisé du côté crâniomédial de l'anneau fémoral à environ 1 cm : - T dernier. Il forme une fente ou un espace potentiel entre les muscles abdominaux et - . - ioonévroses (Figure 11-1). Chez le chien mâle, le canal inguinal permet le passage des - " : , e s a u moment de leur descente et contient le cordon spermatique formé du canal :- --rnt, des vaisseaux testiculaires (a. et v.) et du nerf testieulaire. Le muscle crémaster : naissance sur le bord crânial le plus profond du canal. Le nerf génito-fémoral, les :-;JX honteux externes (a. et v.) et le processus vaginal (un diverticule péritonéal) traT-sr't ce canal chez le chien comme chez la chienne. Chez la chienne, le ligament rond _:érus s'étend de la corne utérine à la vulve en passant par le canal inguinal ipsilatéral. ; nal et l'anneau Inguinaux sont limités en avant par les muscles transverse et oblique :- ;odomen, médialement par le muscle droit de l'abdomen et sur la face caudolatérale : : e igament inguinal. L'anneau inguinal superficiel, qui forme une fente située dans : : -evrose externe du muscle oblique de l'abdomen, est localisé du côté latéral de la ligne " : * n e , à 2 à 4 cm de celle-ci. augmentation du diamètre du canal inguinal, qu'elle soit congénitale ou trauma~ : . t peut permettre le passage du contenu abdominal et la formation d'une hernie. I r t-ci contient le plus souvent de la graisse ou de l'épiploon ; cependant, le passage : : "ses intestinales a été décrit chez 35°/o des chiens atteints. La vessie ou l'utérus peuvent trient passer dans la hernie. Les organes peuvent entrer dans la hernie en longeant la . vaginale (hernie directe) ou en passant à l'intérieur de celle-ci (hernie indirecte). 3"-: e chien mâle, les hernies indirectes peuvent s'étendre caudalement et se transformer •" "î-nie scrotale. -ernies inguinales sont principalement décrites chez la chienne. Les signes cliniques - : r-dent de la taille de la hernie et de son contenu et varient de la simple tuméfaction douloureuse à l'obstruction viscérale, suivie d'un choc et de la mort de l'animal. Les

Figure 11-1 L'anneau Inguinal superficiel (flèches vertes) est u n e fente située dans l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen. Les vaisseaux honteux externes (a. et v. ; flèche noire), le nerf génito-fémoral, le processus vaginal ainsi q u e le cordon spermatique chez le m â l e ou le ligament rond de l'utérus chez la f e m e l l e sortent d e l'abdomen e n e m p r u n t a n t cet anneau.

hernies se produisent généralement du côté gauche. Environ 17% des chiens ont des hernies bilatérales. Le diagnostic repose sur la palpation ainsi que sur les examens radiographique et échographique. Chez le chien mâle, il est important de différencier la hernie scrotale d'une torsion, d'une infection ou d'une tumeur testiculaire.

Prise en charge et soins préopératoires En fonction de la gravité des signes cliniques des animaux atteints, il faut rechercher des signes de septicémie, la présence d'une coagulation Intravasculaire disséminée, des troubles acido-basiques ou hydro-électrolytiques, une hypoglycémie ou une insuffisance rénale. Dans la mesure du possible, il faut stabiliser l'animal avant l'intervention. La réalisation d'un toucher rectal est importante car certains chiens présentent également une hernie périnéale. Si l'animal présente des signes d'obstruction viscérale ou d'ischémie ou si l'utérus gravide infecté ou contenant des fœtus morts est passé dans la hernie, il faut opérer en urgence. Si le chien vomissait depuis 2 à 6 jours avant l'établissement du diagnostic de hernie inguinale avec passage d'anses intestinales, il est probable que ces anses ne seront plus viables au moment de l'intervention.

Intervention chirurgicale L'abord d'une hernie unilatérale peut consister en une incision directe sur l'anneau inguinal superficiel. Lors de hernie inguinale bilatérale, l'abord nécessite deux incisions inguinales séparées ou une seule incision plus longue sur la ligne médiane ventrale qui est ensuite déplacée du côté de la cure de hernie effectuée. L'abord par laparotomie sur la ligne médiane ventrale est également choisi si les organes herniés présentent des signes d'obstruction ou sont dévitalisés (Figure 11-2) ou lorsqu'une ovarlohystérectomie est nécessaire. Les organes distendus ou nécrosés peuvent être difficiles à replacer dans l'abdomen. Dans ce cas, le canal inguinal doit être élargi crânialement pour permettre la réduction viscérale. L'exérèse des viscères endommagés s'effectue une fois qu'ils ont été remis dans l'abdomen. Il est recommandé de stériliser les animaux qui ne le sont pas car cette anomalie peut être héréditaire dans certaines races. Les fœtus peuvent être amenés à terme si l'utérus gravide est remis dans la cavité abdominale aux alentours de la septième semaine de gestation.

Figure 11-2 Hernie inguinale avec incarcération vésicale.

Technique chirurgicale : herniorrhaphie inguinale

Hernie inguinale

Palper les deux anneaux inguinaux sous anesthésie pour déterminer si l'atteinte est unilatérale ou bilatérale. 1

Inciser la peau sur la ligne médiane ventrale ou en cas de petite hernie unilatérale, directement sur la hernie inguinale ou sur l'anneau inguinal superficiel.

-

Aux ciseaux de Metzenbaum, disséquer le tissu sous-cutané selon les plans de clivage et par coupe franche pour le séparer du fascia abdominal externe. Le repousser à distance de la gaine externe du muscle droit de l'abdomen et du sac herniaire.

-

Réintroduire le contenu herniaire dans la cavité abdominale. a. Si le contenu herniaire n'est pas adhérent et ne semble pas tuméfié, repousser doucement le contenu dans la cavité abdominale par palpation externe. b. Si le contenu herniaire n'est pas réductible mais viable, élargir le canal inguinal crânlalement en Incisant le sac herniaire (Figure 11-3), l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen (Figures 11-4 et 11-5) et si nécessaire, les muscles transverse de l'abdomen et oblique interne de l'abdomen.

Figure 11-3 Le sac herniaire a été incisé pour exposer son contenu.

Figure 11-4 Pour élargir l'anneau inguinal, faire une incision crâniale aux ciseaux de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen.

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Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 11-5 L'anneau inguinal a é t é élargi.

Figure 11-6 Chez cet animal, un double abord abdominal et inguinal a été choisi. Une pince d e Rochester-Carmalt a é t é passée entre la v e s s i e coincée dans la hernie et la paroi a b d o m i n a l e pour n e pas la léser lors de l'élargissement de l'anneau.

c. Si le contenu herniaire est tuméfié ou ischémique, procéder à une laparotomie par la ligne médiane ventrale. Inciser le sac herniaire et élargir le canal inguinal (Figure 11-6) comme indiqué précédemment, puis exciser les tissus dévitalisés selon le besoin. 5. Couper le sac herniaire au niveau de ses attaches aponévrotiques. 6. Fermer l'incision musculaire inguinale d'une berge à l'autre par des points simples. Utiliser un monofilament résorbable 2-0 ou 3-0. 7. Apposer les aponévroses du muscle oblique externe de l'abdomen par des points simples d'une berge à l'autre (Figure 11-7), en laissant un espace caudal pour le passage des vaisseaux et des nerfs et chez le chien mâle, pour le passage du cordon spermatique (Figure 11-8).

Hernie inguinale

Figure 11-7 Apposer le muscle par des points simples de grande taille. Inclure le fascla externe dans chaque point de suture.

Figure 11-8 Laisser un espace caudal a u niveau de l'anneau Inguinal pour éviter la compression des vaisseaux et d e s nerfs.

:

Combler les espaces morts sous-cutanés en refermant les tissus sous-cutanés sur plusieurs plans avec un fil de suture monobrin résorbable. Placer des points de capiton entre le plan le plus profond et l'aponévrose de l'oblique externe de l'abdomen.

r

Refermer la peau comme de coutume.

Soins et complications postopératoires t " i c e doit être limité pendant la convalescence et des analgésiques sont généralement :rtscrits pendant quelques jours. Les animaux ayant subi une résection intestinale avec " asromose doivent être surveillés en recherchant les signes d'une fuite du contenu intesti. Dir page 181). Environ 17% des animaux présentent des complications postopératoires - ~.oe œdèmes, infections du site opératoire, déhiscence de la plaie, péritonite, sepsis, _ ssements et récidive de la hernie. Les récidives sont généralement rares.

Techniques de base en chirurgie abdominale

BibÜOQIcißllie

Pratschke K: Management of hernias and ruptures in small animals. In Practice 2002;Nov/ Dec:570-581. Shahar R: A possible association between acquired nontraumatic inguinal and perineal hernia in adult male dogs. Can Vet J 1996;37:614-616. Waters DJ et al: A retrospective study of inguinal hernia in 35 dogs. Vet Surg 1993;22:44-49.

Chapitre 12

Hernie diaphragmatique -Ti nernies diaphragmatiques peuvent être liées à une anomalie congénitale ou être second e s à un traumatisme. Chez les animaux présentant une hernie congénitale, la cavité tonéale et le sac péricardique sont contigus. La hernie du sac péricardique peut contenir a graisse, le foie ou d'autres viscères abdominaux, ce qui réduit d'autant le volume intra":-acique. La hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique (HDPP) peut être observée ":-:uitement ou peut être à l'origine de symptômes digestifs ou respiratoires. Les animaux : ~eints présentent souvent d'autres anomalies squelettiques, comme un pectus excavatum, . . réduisent encore plus l'expansion pulmonaire. déchirure ou une avulsion musculaire traumatique du diaphragme permet l'entrée du ":enu abdominal dans la cavité pleurale. Le volume pulmonaire s'en trouve réduit et une : ôonée apparaît. Le foie passe très souvent dans la hernie et engendre la formation d'un KJanchement pleural significatif qui compromet encore plus l'expansion pulmonaire. Des : "ses intestinales ou l'estomac peuvent se retrouver piégés dans la hernie. Il peut s'ensuivre . "t dilatation, une obstruction ou une ischémie de ces organes s'accompagnant de troubles ~t:aboliques, d'une diminution du retour veineux cardiaque et d'un sepsis. Les animaux développent une hernie diaphragmatique à la suite d'un traumatisme aigu peuvent être : "fsentés en consultation avec une détresse respiratoire sévère et un état de choc nécessi. ": un traitement chirurgical d'urgence. Si l'animal présente une hernie diaphragmatique •onique, les signes cliniques ne sont pas toujours spécifiques et peuvent se traduire par : Î S vomissements ou une perte de poids. - i : agnostic est souvent établi par l'examen des radiographies thoraciques sans préparation. _:-s de HDPP, la silhouette cardiaque est élargie et des opacités de densité tissulaire se - :erposent à la silhouette cardiaque (Figure 12-1). Les animaux avec une hernie diaphrag~ ¿:ique traumatique peuvent présenter les anomalies suivantes sur les radiographies : perte

Techniques de base en chirurgie abdominale

Figure 12-2 Hernie diaphragmatique droite d'origine traumatique avec passage intestinales dans la hernie.

d'anses

de définition des limites du diaphragme, présence d'un épanchement pleural, déplacement dorsal des poumons et présence anormale d'opacités tissulaires dans l'espace pleural. (Figure 12-2). En présence d'un épanchement pleural ou de structures dont le contour masque le diagnostic, il peut être utile d'effectuer un transit baryté ou une échographie. La plupart des hernies diaphragmatiques doivent être corrigées chirurglcalement. Les animaux atteints de hernie diaphragmatique chronique d'origine traumatique sont souvent référés à un spécialiste pour le traitement chirurgical, en particulier lorsque le foie est hernié à cause de la présence d'adhérences. Certaines hernies diaphragmatiques chroniques nécessitent la mise en place d'une prothèse, la transposition d'un lambeau du muscle transverse de l'abdomen ou l'avancement du diaphragme pour pouvoir refermer l'orifice herniaire. La décision d'entreprendre le traitement chirurgical d'une hernie dépend de la sévérité des signes cliniques. Lors de HDPP chez le chat, 75% des animaux asymptomatiques ou n'ayant que de légers signes cliniques vivent bien à long terme avec un traitement conservateur.

Prise en

charge et soins préopératoires

La réalisation d'une thoracocentèse est indiquée sur les animaux présentant un épanchement pleural important. Si l'estomac est hernié et dilaté, il doit être décomprimé par la pose d'une sonde gastrique par voie orale, sous sédation. Selon l'état clinique du patient, une réanimation adaptée devra être mise en place (oxygène, perfusion, analgésiques etc...). Un animal traumatisé en état de choc ne présentant pas de problème respiratoire significatif doit être complètement stabilisé avant d'envisager la chirurgie. Il faut également rechercher la présence d'anomalies par un examen physique et neurologique complet et des analyses sanguines. Avant et pendant l'induction, une oxygénation du patient doit être entreprise à l'aide d'un masque. L'induction doit être rapide pour pouvoir passer sous ventilation assistée le plus vite possible. Pendant l'anesthésie, l'animal doit être ventilé manuellement ou mécaniquement. La préparation chirurgicale doit être large et s'étendre de la moitié du sternum au pubis. Si l'état de l'animal est sévèrement compromis, la table peut être inclinée pendant la préparation et la chirurgie de manière à maintenir la tête en hauteur et réduire la pression sur le diaphragme (Figure 12-3).

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Hernie diaphragmatique

Figure 12-3 Du fait d'une hypoxie s é v è r e due à la position de l'animal, la table a é t é inclinée presque à la verticale pour que la tete soit e n hauteur pendant l'intervention.

ntervention chirurgicale nernie diaphragmatique est abordée par incision sur la ligne médiane ventrale. Si "tcessaire, l'incision peut être étendue au travers du sternum pour améliorer l'exposition. _ÎS organes se trouvant dans la hernie peuvent être tuméfiés, distendus ou adhérents aux ' Î S J S voisins. Si leur remise en place est difficile, il faut inciser le diaphragme pour agrandir ; neau herniaire. Les adhérences au niveau du poumon ou des lobes hépatiques peuvent tcessiter une lobectomie partielle. Si l'animal a une HDPP, la communication entre le carde et le péritoine peut souvent être conservée pendant l'intervention de manière à - ¿venir la formation d'un pneumothorax pendant ou après l'intervention. Une fois que les -ganes ont été retirés du thorax, les poumons doivent être insufflés doucement (< 20cm - J pour réduire les risques d'œdème pulmonaire. L'importance de l'insufflation dépend zt a saturation en oxygène Sp0 2 . ss oerges de l'orifice herniaire sont apposées par un surjet simple réalisé avec un monofila~ent résorbable 2-0 ou 3-0. Les berges musculaires ne nécessitent pas d'être ravivées avant tur suture. Le surjet débute en général au niveau de la partie dorsale de l'orifice herniaire : - est la plus difficile à atteindre. La suture ne doit pas comprimer la veine cave caudale - œsophage. En cas d'avulsion diaphragmatique, le diaphragme peut être suturé à la paroi ; : nominale au niveau du site de l'avulsion. L'aiguille devra être passée en profondeur dans la •ji musculaire en plaçant de grands points de suture ou la suture devra inclure une côte. _:"S de hernie diaphragmatique traumatique, un drain thoracique peut être placé pendant -tervention au niveau de la paroi thoracique latérale ou par voie transdiaphragmatique : r ultérieurement). L'expansion complète et rapide du poumon peut entraîner un œdème -nonaire ; de ce fait, beaucoup de chirurgiens n'enlèvent pas l'air résiduel du thorax à ~:ins que le pneumothorax n'entraîne un collapsus important des lobes pulmonaires. Si ; -"mal présente une HDPP sans pneumothorax, il n'est pas nécessaire de poser un tel drain. - - besoin, l'air peut être retiré du sac péricardique par un cathéter monté sur une seringue want de refermer l'abdomen. -iodomen peut être difficile à refermer chez les animaux souffrant de hernie diaphrag-atique chronique. La fermeture en première intention d'un abdomen très tendu peut ;-gendrer un syndrome des loges abdominal. L'augmentation de la pression abdominale Titraîne alors une oligurie aboutissant à une insuffisance rénale. Si l'abdomen est très :tndu, il faut retirer la rate. Il est également possible d'augmenter le diamètre de la paroi ;0dominale de plusieurs centimètres en suturant entre les gaines externes du muscle droit

Techniques de base

de l'abdomen situées de part et d'autre de l'incision un fascia ou une prothèse synthétique (sous-muqueuse intestinale porcine ou grille en polypropylène) de manière à combler l'espace laissé par l'incision.

Technique chirurgicale : réparation d'une hernie diaphragmatique traumatique 1. L'animal est ventilé et la table Inclinée de manière à élever la tête. Inciser l'abdomen sur la ligne blanche de l'appendice xlphoïde à la moitié caudale de l'abdomen. Vérifier avec l'anesthésiste que l'animal est bien ventilé pendant l'ouverture de l'abdomen. 2. Ligaturer et couper le ligament falciforme. 3. Repérer le site de la hernie ; si nécessaire, prolonger l'incision de la paroi abdominale crânialement en coupant le sternum et caudalement en l'étendant jusqu'au pubis afin d'exposer une plus grande partie du diaphragme. 4. Placer des écarteurs abdominaux. 5. Remettre le contenu herniaire dans l'abdomen (Figure 12-4) et l'examiner pour rechercher des signes d'ischémie ou d'autres lésions. a. Rompre doucement les adhérences par dissection digitée à l'aveugle (Figure 12-5). Si les adhérences sont difficiles à rompre, prolonger les incisions sternale et herniaire. b. Si nécessaire, élargir l'orifice herniaire aux ciseaux pour faciliter la réduction du contenu herniaire. Agrandir l'orifice herniaire vers l'extérieur en direction de la paroi ventrale ou latérale du corps, à distance de la veine cave caudale, de l'œsophage ou de l'aorte. 6. Retirer tous les viscères abîmés. 7. Préparer un drain thoracique en découpant des orifices supplémentaires à l'extrémité d'une sonde en caoutchouc rouge de 12 à 20 Fr (replier la sonde sur elle-même puis couper un des coins du pli de manière à obtenir une fenêtre ; voir Figure 62-7). 8. Identifier les berges musculaires autour de l'orifice herniaire (Figure 12-6). Commencer par un surjet simple au niveau de l'extrémité de l'orifice herniaire la plus difficile à

Figure 12-4 Si le contenu herniaire n'est pas adhérent, il est remis doucement en place dans l'abdomen.

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Hernie diaphragmatique

Figure 12-5 Hernie diaphragmatique t r a u m a t i q u e a v e c des a d h é r e n c e s entre la rate et le péricarde. Si n é c e s s a i r e , agrandir l ' a n n e a u herniaire ventralement ou latéralement ou inciser le s t e r n u m pour a m é l i o r e r la visualisation.

Figure 12-6 R e p é r e r les berges m u s c u l a i r e s au n i v e a u d e la partie dorsale d e l ' a n n e a u herniaire.

atteindre ou à refermer (en général la partie la plus dorsale). Laisser une pince hémostatique sur le chef libre (côté non serti) pour permettre une traction sur le diaphragme selon le besoin. Faire de grands points situés à 0,5 à 1 cm des berges de la plaies. 9. Si l'orifice herniaire est difficile à refermer, placer une pince d'Allis ou de Babcock ou des fils de traction de chaque côté de l'orifice herniaire pour tirer sur les berges musculaires et les rapprocher (Figure 12-7). 10. Lorsque les deux tiers de l'orifice herniaire ont été suturés, positionner l'extrémité fenestrée du drain en caoutchouc rouge dans la cavité pleurale en la glissant dans l'incision abdominale médiane puis en la faisant passer dans la fente diaphragmatique (Figure 12-8).

Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 12-7 Saisir les berges musculaires avec une pince de Babcock ou placer des fils de traction pour faciliter la manipulation.

Figure 12-8 Faire passer le drain thoracique transdiaphragmatique dans la suture de la herniorraphie.

11. Terminer la suture de l'orifice herniaire. Enlever la pince hémostatique du chef libre du fil de suture puis couper court les chefs du fil de suture. 12. S'il reste des espaces au niveau du site herniaire, ajouter des points simples. SI l'ajout de points supplémentaires risque de compromettre le flux de la veine cave caudale, appliquer plutôt l'épiploon sur les espaces en le fixant par des points de capiton. 13. Relier le drain thoracique à un adaptateur et un robinet à trois voies. Si le diaphragme se tend caudalement, enlever une partie de l'air en excès dans l'espace pleural. Ne pas rétablir une pression négative. Placer un bouchon sur le robinet à trois voies.

Hernie diaphragmatique

Figure 12-9 Hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique. Les lobes gauches du foie étaient pâles et atrophiés (flèche). Le péricarde est laissé en continuité avec le diaphragme pendant la réduction et la suture de la hernie ; de ce fait, aucun drain thoradque n'a été placé chez cet animal.

14. Vérifier qu'il n'y a pas d'autres lésions sur la surface diaphragmatique ou dans la cavité abdominale. 15. Refermer l'incision abdominale comme de coutume en faisant sortir le drain transdiaphragmatique par l'incision abdominale. La sternotomie médiane peut être réparée par une suture métallique ou un cerclage. 16. Fixer le drain thoracique à la peau. Placer un pansement sur le point de sortie du drain et laisser l'animal se réveiller sous oxygène.

Technique chirurgicale : traitement d'une hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique '.

Inciser l'abdomen sur la ligne blanche.

2. Ramener doucement le contenu herniaire dans l'abdomen en rompant les adhérences par dissection digitée (Figure 12-9). Dans la mesure du possible, éviter de manipuler le sac herniaire pour prévenir la formation d'un pneumothorax. 3. Si le contenu herniaire est adhérent au sac herniaire, prolonger l'incision crânialement dans la cavité thoracique et libérer les organes par dissection selon les plans de clivage ou par coupe franche, ou sectionner le péricarde en laissant les parties adhérentes fixées aux organes abdominaux. 4. Procéder de la même manière que précédemment.

Soins et complications postopératoires .animal doit rester sous oxygène (au masque ou par sonde nasale) après l'intervention. Il ~aut prescrire des analgésiques en général pendant 48 à 96 heures. Il n'est pas nécessaire de retirer plus d'air du thorax sauf si l'animal présente une dyspnée ou si sa Sp0 2 est infé- eure à 95%. Il est également possible de choisir de retirer 10 à 20 ml d'air toutes les 1 à 2 heures. SI l'animal est dyspnéique, prendre des radiographies du thorax et mesurer les gaz : J sang. Le drain thoracique peut généralement être retiré au bout de 12 à 24 heures. Le r etralt du drain transabdominal s'effectue en coupant la suture en « lacet chinois » et en : rant délicatement sur le drain.

Cette intervention s'aecompagne de complications potentielles comme un arrêt respiratoire ou cardiaque, un œdème pulmonaire, un pneumothorax persistant ou une insuffisance d'organe. En cas d'adhérences hépatiques, l'animal peut entrer en état de choc pendant l'intervention au moment où le foie est replacé dans l'abdomen. L'insufflation rapide des poumons per- ou postopératoire peut entraîner un œdème pulmonaire de réexpansion. Le pronostic dans ce cas est grave et il peut être nécessaire de ventiler mécaniquement l'animal pendant 1 à 3 jours avant qu'il ne récupère. Un syndrome des loges abdominal peut se produire si les organes sont comprimés par la fermeture de l'abdomen. Il est possible de surveiller la pression abdominale par la mise en place d'une sonde urinaire dans la vessie. La vessie est alors vidée puis distendue par 0,5 à 1 ml/kg de solution saline stérile et reliée à un manomètre à eau. Si la pression intra-abdominale est égale ou dépasse 12 mm Hg (16,3 cm d'H20), des lésions rénales peuvent se produire. Le taux de mortalité faisant suite au traitement chirurgical d'une hernie diaphragmatique traumatique est de 10 à 18%. Le pronostic est plus sombre chez les chats âgés, chez les chiens dont l'estomac engagé dans la hernie est dilaté et chez les animaux présentant des lésions concomitantes. Chez le chat, le taux de mortalité postopératoire lors de hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique est de 14%.

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splénectomie est fréquemment entreprise pour pallier aux signes cliniques et aux hémor; : : e s des chiens présentant une tumeur de la rate comme un hémangiosarcome (Figure ' 3-1). Elle est indiquée également lors de masses ou d'abcès splénique, lors de traumatisme, :e torsion splénique (Figure 13-2) et enfin lors de rupture d'un hématome. Les animaux . ; ~eints de thrombocytopénie ou d'anémie à médiation immunitaire réfractaires au traite~ent médical peuvent également bénéficier de l'ablation de la rate, -es animaux ayant des masses spléniques peuvent être asymptomatlques ou présenter : t s signes de choc, d'anémie ou de sepsis. Les bergers allemands et les dogues allemands semblent des races prédisposées aux torsions spléniques. La torsion de rate peut être à :rigine d'un collapsus cardiovasculaire aigu ou d'un malaise prolongé, de vomissements "termittents, d'une distension abdominale, d'une perte de poids ou de l'émission d'urine ::. orée. Les chiens atteints de torsion de rate peuvent avoir des antécédents de dilatation/ "irsion gastrique. L'augmentation de taille de la rate est souvent détectée par palpatlon iodominale ainsi que sur les radiographies sans préparation. L'échographie est intéressante : nur confirmer l'hypertrophie splénique et détecter certaines causes spécifiques comme la :orsion ou la présence d'abcès.

Figure 13-1 H é m a n g i o s a r c o m e splénique. Du fait d e s adhérences épiploïques et d e la taille de la tumeur, une agrafeuse ligaturant et sectionnant les vaisseaux a u t o m a t i q u e m e n t a été utilisée pour ligaturer et sectionner chaque ramification vasculaire. En revanche, sur les vaisseaux les plus gros, un fil d e suture a é t é utilisé pour placer une double ligature.

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Figure 13-2 Torsion d e la rate. Il n e faut pas détordre le pédicule vasculaire mais le ligaturer a v e c une agrafeuse vasculaire ou plusieurs ligatures transfixantes et non transfixantes.

Prise en charge et soins préopératoires Lors de suspicion de tumeur, il faut entreprendre un bilan d'extension métastatique par des radiographies thoraciques et abdominales et une échographie abdominale. Les hémangiosarcomes spléniques métastasent fréquemment au niveau du foie, des poumons ou d'autres organes et il peut exister une tumeur primitive sur l'oreillette. Il faut rechercher une anémie, une thrombocytopénie, une hypoglycémie ou l'allongement des temps de coagulation. Si l'hématocrite de l'animal est inférieur ou égal à 20°/o, il est recommandé de transfuser l'animal avec du concentré de globules rouges avant l'intervention. Du plasma frais congelé doit être administré avant l'opération en cas d'allongement des temps de coagulation. Si l'animal est instable ou très anémié, la pose d'un cathéter jugulaire pour administrer des fluides et mesurer la pression veineuse centrale est recommandée. En cas d'hypotension, l'administration de colloïdes comme de l'amidon à fort poids moléculaire (hetastarch) peut s'avérer nécessaire. Des antibiotiques à large spectre sont prescrits chez les animaux septiques ; certains praticiens administrent également de faibles doses d'héparine s'ils suspectent l'existence d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). La splénectomie est une intervention d'urgence en cas d'hémorragies incontrôlables, de torsion de rate ou en présence d'un abcès splénique. L'abdomen est tondu de la moitié du thorax au pubis. Le chirurgien doit disposer d'un système d'aspiration et d'un bistouri électrique. La pression artérielle doit être surveillée pendant l'intervention. Le retour veineux au cœur peut être réduit lorsqu'une rate volumineuse comprime la veine cave caudale, lors de collapsus de la veine porte pendant la manipulation de la rate ou lors d'hémorragie importante.

Intervention chirurgicale La splénectomie peut s'effectuer par ligature et section de chaque ramification splénique ou par ligature de l'artère et de la veine spléniques, des vaisseaux gastriques courts (Figure 13-3) et de tout vaisseau gastro-épiploïque formant une anastomose et pouvant entraîner un reflux vers les tissus réséqués. Cette technique est plus rapide car elle nécessite moins de ligatures et n'entraîne pas de nécrose au niveau de la paroi de l'estomac. Cependant, il est parfois impossible de l'entreprendre sur des masses volumineuses, asymétriques ou

Splénectomie

Figure 13-3 Vascularisation de la rate. Si les gros v a i s s e a u x sont facilement visibles, retirer la rate par ligature d e l'artère et la veine splénique ( A ) , d e s vaisseaux gastriques courts ( B ) et des ramifications gastro-épiploïques formant d e s a n a s t o m o s e s (flèches).

orésence d'adhérences sur l'épiploon car, dans ce cas, il est souvent difficile d'exposer es /aisseaux spléniques (a. et v.). Les ligatures sont souvent faites à la soie tressée 2-0 ou : - : du fait de son coût et de ses excellentes caractéristiques de manipulation. Lors de la : enectomie, la ligature des vaisseaux peut être triple, ou double associée au clampage de t-:rémité distale par une pince hémostatique. Cette dernière technique réduit la durée de -:ervention mais nécessite plus de pinces hémostatiques. L'emploi d'agrafeuses permet: -t de réaliser simultanément hémostase et section du vaisseau et de clips hémostatiques • r : j i t fortement la durée de l'intervention, mais a l'Inconvénient d'augmenter le coût de ~:ervention. - : -s de torsion de rate (Figure 13-2), le pédicule vasculaire est ligaturé avec plusieurs points "^nsfixants et encerclants. Il ne faut pas détordre la rate avant de l'enlever car les tissus :-:~émiés pourraient libérer des toxines et des médiateurs de l'inflammation. Chez le chien, :orsion de rate peut entraîner une ischémie du lobe gauche du pancréas, nécessitant son - -t'èse par une technique de guillotine. Une gastropexie est généralement effectuée après splénectomie chez les chiens à thorax profond pour prévenir une dilatation/torsion de estomac.

Technique chirurgicale : splénectomie 1. Inciser l'abdomen par la ligne médiane de l'appendice xiphoïde à la partie caudale de l'abdomen et placer des écarteurs de Balfour. En présence d'un hémopéritoine, faire d'abord une petite incision linéaire, y insérer une sonde d'aspiration de Poole et retirer autant de liquide que possible avant de prolonger l'incision. 2. Ligaturer les vaisseaux spléniques a. Lors de torsion splénique : i. Utiliser un monofilament résorbable 2-0 pour transfixer le pédicule vasculaire ayant subi la torsion de manière à le séparer en plusieurs portions. ii. Pour éviter de léser les vaisseaux en passant le fil de suture dans le pédicule, insérer l'aiguille sertie dans les tissus de l'arrière vers l'avant. Il est également possible de se servir de la pointe fermée d'une pince hémostatique pour I

Techniques de base en chirurgie abdominale BibÜOQIcißllie

Figure 13-4 Isoler l'artère splénique d e la veine juste après l'extrémité du pancréas.

traverser le pédicule sans le couper. Saisir l'extrémité du fil de suture avec la pince hémostatique pour lui faire traverser le pédicule puis faire un nœud autour d'une partie du pédicule. b. Si l'artère et la veine spléniques sont visibles : i. Repérer l'artère et la veine spléniques à l'extrémité du lobe pancréatique gauche, près de l'origine de l'artère gastro-épiploïque gauche (Figure 13-3). ii. Isoler l'artère et la veine spléniques du mésentère adjacent par dissection parallèle aux vaisseaux (Figure 13-4). iii. Placer une triple ligature sur chaque vaisseau séparément avant de les couper entre les deux ligatures distales. iv. Ligaturer et sectionner les artères et veines gastriques courtes ainsi que tout vaisseau gastro-épiploïque formant des anastomoses pouvant entraîner un reflux sanguin en direction des tissus sectionnés. c. Si l'artère et la veine spléniques ne peuvent être visualisées : i. Ligaturer chaque vaisseau du hlle à 1 ou 2 cm de leur entrée dans le parenchyme splénique en commençant par la queue de la rate (Figures 13-5 et 13-6). Ligaturer individuellement les vaisseaux de plus gros calibre et en masse les vaisseaux plus petits (Figure 13-7). ii. Exposer les vaisseaux adjacents en déchirant l'épiploon les séparant. iii. Placer une ou deux ligatures non transfixante autour de chaque vaisseau en fonction de la taille du pédicule. 3. Ligaturer et sectionner toute partie d'épiploon adhérente et retirer la rate du champ opératoire. 4. Examiner le foie à la recherche de métastases avant de refermer l'abdomen.

Splénectomie

Figure 13-5 Pour ligaturer les vaisseaux du hile, faire une fenêtre parallèle aux vaisseaux sanguins avec une pince hémostatique.

Figure 13-6 Clamper chaque vaisseau avec 2 clamps. Couper avant ou après leur ligature.

Figure 13-7 Les petits vaisseaux peuvent être ligaturés ou clampés en masse. § ••, m

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Techniques d e base e n chirurgie a b d o m i n a l e

SoiilS e t complications

pOStOpéfatOIÎÊS

La réanimation doit être poursuivie selon les besoins. Chez le chien, il est fréquent d'observer des arythmies ventriculaires intermittentes ou persistantes après la splénectomie ; la surveillance continue de l'animal par ECG est donc recommandée pendant les 36 heures qui suivent l'intervention. Mesurer l'hématocrite immédiatement après l'intervention pour connaître son niveau de base car l'administration peropératoire de fluides peut entraîner une dilution significative. Les complications les plus fréquentes d'une splénectomie sont les hémorragies, les arythmies ou les troubles associés aux affections sous-jacentes. Contrairement à ce que l'on observe chez l'homme, la splénectomie n'entraîne pas d'augmentation du risque de septicémie fulminante postopératoire chez le chien ou le chat. Si les ligatures sont mal faites ou mal placées, une hémorragie peut se produire. Il en est de même lorsqu'il se développe une CIVD. En cas de suspicion d'une hémorragie significative, il faudra mesurer à nouveau l'hématocrite et les temps de coagulation. Les arythmies post-splénectomie sont généralement d'origine ventriculaire. Un traitement doit être institué en cas de tachycardie, de déficit pulsatile ou d'extrasystoles ventriculaires multifocales. L'administration de bolus de lldocaïne (2 mg/kg IV, dose totale maximale 8 mg/kg) suivi d'une perfusion à débit constant (25-80 pg/kg/min) ont un effet anti-arythmique et analgésique. Une conséquence plus rare de la splénectomie est l'émergence d'infections liées à des agents pathogènes transmissibles par le sang. La rate joue un rôle important dans l'érythrophagocytose ; après son ablation, certaines infections anciennes par Ehrlichia, Babesia ou Mycoplcisma (ex-Hemobartonella) restées subcliniques peuvent devenir cliniquement significatives. Le pronostic de la splénectomie est excellent en cas de torsion ou d'hématome de la rate. Il est par contre réservé chez les animaux ayant un hémangiosarcome. Chez le chien, le temps de survie moyen est de 2,5 mois s'il ne présente aucune métastase visible et s'il est traité uniquement par splénectomie. Ce temps de survie peut passer à 4 ou 6 mois si une chimiothérapie est instituée.

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Chapitre 14

Biopsie des nœuds lymphatiques abdominaux . rs d'une laparotomie exploratrice, les nœuds lymphatiques lorsqu'ils sont hypertrophiés ou rscu'ils assurent le drainage lymphatique d'une tumeur ou d'une autre masse doivent être " tisiés en vue de leur examen hlstologique pour l'établissement du diagnostic et du bilan : - -tension. Certains nœuds lymphatiques, comme les nœuds lymphatiques coliques iléo-cae: . sont faciles à trouver. Les ganglions sous-lombaires peuvent être plus difficiles à repérer ou • sjaliser à cause des tissus qui les entourent, sauf s'ils sont très hypertrophiés. Les ganglions - -s-lombaires ainsi que les ganglions longeant la veine porte ou situés à la racine du mésensont très proches de structures vasculaires majeures (Figure 14-1). En raison du risque de mplications graves, on peut comprendre la crainte du chirurgien devant les biopsier.

-rise en charge et soins préopératoires - -5 de suspicion d'un lymphome, préparer le formol, les lames, les milieux de culture et r5 seringues et aiguilles stériles de manière à pouvoir soumettre les prélèvements aux T; 2002;5:203-213. S:ain VC et al: Long-term risks and benefits of early-age gonadectomy In cats. J Am Vet •led Assoc 2004;224:372-379.

Castration du chat

Chapitre 29

Castration du chien

Le chien est généralement castré pour éviter les comportements d'origine hormonale, les saillies indésirables et les tumeurs testiculaires qui touchent 29% des chiens mâles entiers. La castration est également indiquée pour l'ablation de testicules infectés ou ayant subi un traumatisme, lors de torsion testiculaire et pour la prévention ou le traitement des adénomes périanaux, des kystes prostatiques, des prostatites, des hyperplasies prostatiques bénignes, des abccs prostatiques et des alopécies induites par les hormones sexuelles. Si le chien présente une hyperplasie prostatique bénigne non compliquée, la taille de sa prostate diminue de moitié dans les-3 semaines qui suivent la castration et les signes cliniques disparaissent en 2 à 3 mois. Après la castration, les adénomes périanaux (circumanalomes) guérissent, selon les publications, chez 95% des chiens. Malheureusement, chez le chien, cette opération peut augmenter les risques de carcinome prostatique, d'hémangiosarcome, d'ostéosarcome et de carcinome à cellules transitionnelles.

Prise en charge et soins préopératoires Chez la plupart des chiens devant subir une castration, les examens préopératoires sont minimes. Si l'animal présente une tumeur testiculaire, il faudra faire un bilan d'extension métastatique et rechercher des signes de myélotoxicité, en particulier en cas d'anémie ou de syndrome de féminisation. La myélotoxicité disparaît généralement 2 à 3 semaines après ablation de la tumeur, mais peut être mortelle malgré un traitement adapté. La torsion :esticulaire s'observe généralement sur des testicules cryptorchides néoplasiques, mais peut aussi se produire sur un testicule en position scrotale. Cliniquement, elle se traduit par un état de choc et une douleur abdominale ou scrotale ; son diagnostic repose sur l'échographie et la chirurgie exploratrice. Sauf s'il est prévu de retirer le scrotum ou de l'inciser, la tonte doit se limiter à la région créscrotale car les traumatismes au niveau du scrotum et de la face interne des cuisses, iccasionnés par la tonte, encouragent l'animal à se lécher ces parties. Si les poils se trouvant dans la région scrotale sont longs, ils seront coupés courts. Lors de la préparation chirurgicale, un spray antiseptique sera appliqué sur le scrotum.

Intervention chirurgicale Si le chirurgien est droitier, il lui sera plus facile de castrer un chien adulte en se tenant ; gauche du chien ; sa main gauche pousse le testicule vers l'avant tandis que sa main droite incise la peau. Il existe deux techniques de castration, avec ou sans incision de la :jnique vaginale. La castration sans incision de la tunique vaginale peut se faire quelle que soit la taille du chien du moment que le cordon spermatique peut être suffisamment étiré et libéré de ses attaches pour que son diamètre ne dépasse pas 1 cm. Les petits cordons spermatiques sont ligaturés par la pose d'une double ligature non transfixante en choisissant un monofilament résorbable 2-0 ou 3-0 ; si le cordon spermatique dépasse 5 mm de : amètre, il faut placer au moins une ligature transfixante. Le cordon spermatique peut être : ampé pour les ligatures ; toutefois, il est plus facile de transfixer un cordon spermatique

Chirurgie de l'appareil gènita!

de gros diamètre s'il n'est pas elampé. En cas de dermatite ou de tumeur scrotale, ou si les bourses sont fines et pendantes, l'ablation scrotale se fera en même temps que la castration. Sinon, chez la plupart des chiens, le scrotum régresse suffisamment après la castration sans ablation scrotale. Les jeunes chiots et les chiens ayant de très petits testicules peuvent être castrés par incision scrotale (voir pages 204-205). Le cordon spermatlque du chien est plus épais que celui du chat et ses vaisseaux se déchirent plus facilement lorsque le crémaster est rompu ; de ce fait, il vaut peut-être mieux obtenir l'hémostase avec des ligatures ou des clips hémostatiques que de nouer le cordon sur lui-même. L'incision scrotale ne nécessite pas de suture.

Technique chirurgicale : castration sans incision de la vaginale 1. Après avoir repoussé le testicule crânialement pour protéger l'urètre, faire une incision préscrotale sur le testicule, puis Inciser les tissus sous-cutanés (Figure 29-1). En général, la présence d'un petit amas de graisse à la surface de la tunique vaginale pariétale indique que la profondeur de l'incision est adaptée à la castration sans incision de la vaginale. 2. Relever d'une main le pôle crânial du testicule de manière à l'amener jusqu'à l'incision et de l'autre appuyer sous le testicule pour le faire jaillir hors de l'incision. 3. Saisir le testicule de la main droite et avec la main gauche se servir d'une compresse pour rompre le ligament scrotal (Figure 29-2) qui relie le scrotum au pôle caudal du testicule. Si le ligament ne se déchire pas, le couper aux ciseaux. Pendant la libération du ligament, le scrotum peut s'enrouler sur lui-même et former une « masse » blanche dans le champ opératoire. 4. Repérer le tissu blanc linéaire (Figure 29-3) qui représente la jonction entre le cordon spermatique et les tissus mous qui l'entourent. 5. Prendre le testicule de la main gauche et le lever à la verticale. Pendant ce temps, se servir de sa main droite pour faire glisser une compresse sèche sur le cordon en direction de sa base de manière à le séparer des tissus voisins et à l'étirer pour que son diamètre soit inférieur à 1 cm (Figure 29-4). Refaire glisser la compresse sur le cordon cette fois-ci en remontant en direction du testicule pour retirer le tissu adipeux restant.

Figure 29-1 Castration sans incision de la tunique vaginale. Repousser le testicule crânialement. Faire une incision préscrotale sur le testicule puis inciser le tissu conjonctif souscutané jusqu'à atteindre la tunique vaginale pariétale. Un petit a m a s d e graisse (flèche) est g é n é r a l e m e n t visible sur la tunique vaginale pariétale.

Castration du chien

Figure 29-2 Rompre le ligament scrotal.

Figure 29-3 Repérer la jonction entre le cordon spermatique et les tissus mous qui l'entourent (flèches).

Figure 29-4 Soulever le testicule à la verticale tout e n libérant la base du cordon avec une compresse. Le cordon v a s'allonger à m e s u r e qu'il s e sépare d e s tissus mous a u niveau de la jonction visible sur la figure 29-3.

217

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 29-5 Aplatir le cordon entre le pouce et l'index de manière à séparer le muscle crémaster des vaisseaux et passer le fil de suture dans le cordon avant d'entourer les vaisseaux.

Figure 29-6 Ligaturer d'abord le côté des vaisseaux puis passer le chef du fil de suture autour de l'ensemble du cordon et faire deux nœuds (4 boucles).

6. Placer la première ligature. Pour poser une ligature transfixante, étaler le cordon sur l'index pour séparer ses structures et passer l'aiguille entre le muscle crémaster et les vaisseaux (Figure 29-5). Placer deux boucles simples du côté des vaisseaux, puis encercler l'ensemble du cordon spermatique et placer quatre boucles supplémentaires (deux nœuds plats) (Figure 29-6). Si le cordon est épais, transfixer comme précédemment puis encercler le cordon et doubler la première des quatre boucles de manière à obtenir un nœud de chirurgien et un nœud plat. 7.

Placer une ligature simple ou une deuxième ligature transfixante au-dessus ou en dessous de la première, en les espaçant d'au moins 0,5 cm.

8. Clamper le cordon plusieurs centimètres en dessous du testicule puis saisir le cordon au-dessus des ligatures avec une pince anatomique et le couper. 9. Abaisser le cordon en direction du chien puis le libérer et inspecter son extrémité de manière à vérifier l'absence d'hémorragie. 10. Pousser le deuxième testicule jusqu'au site de l'incision et inciser le fascia qui le recouvre (septum scrotal). Recommencer les étapes précédentes sur le deuxième testicule.

B

11. Fermer l'incision par un surjet intradermique ou un surjet continu sous-cutané puis intradermique (pages 6 à 11).

Castration du chien

a. Pour identifier le conjonctif sous-cutané, repousser la peau latéralement avec une pince anatomique pour visualiser deux orifices latéraux en forme d'anneau et l'urètre sur la ligne médiane. b. Passer l'aiguille dans le tissu sous-cutané 5 à 7 mm en dessous de la berge de l'incision. Certains chirurgiens passent aussi les points dans la berge superficielle du reste du septum. Éviter l'urètre au centre.

Technique chirurgicale : castration avec incision de la vaginale 1. Avancer le testicule et inciser la peau comme précédemment. 2. Inciser la tunique vaginale pariétale pour extérioriser le testicule et l'épididyme (Figure 29-7). 3. Faire jaillir le testicule hors de l'incision de la vaginale et prolonger l'incision de la vaginale aux ciseaux pour visualiser les vaisseaux (Figure 29-8).

Figure 29-7 Castration avec incision de la tunique vaginale pariétale.

Figure 29-8 Prolonger l'incision de la tunique vaginale pariétale aux ciseaux pour exposer les vaisseaux.

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 29-9 Séparer les vaisseaux du muscle crémaster. Si nécessaire, ligaturer le muscle crémaster et la tunique vaginale en masse avant de couper les tissus.

Figure 29-10 Placer une double ligature sur les vaisseaux. Chez ce chien, le canal déférent était inclus dans les ligatures.

4. Ligaturer en masse la tunique vaginale pariétale et le musele crémaster, avec une ligature transfixante si la vaginale fait plus d' 1 cm de large puis couper et retirer les tissus (Figure 29-9). 5. Placer une double ligature sur les vaisseaux et les couper (Figure 29-10).

Technique chirurgicale : ablation scrotale avec castration 1. Inciser la peau entourant la base du scrotum (Figure 29-11). Ligaturer la vascularisation qui se trouve principalement sur la face latérale du scrotum ou faire l'hémostase au bistouri électrique. 2. Couper les tissus sous-cutanés et le septum scrotal aux ciseaux de Metzenbaum. Si le chien est entier, détacher le scrotum réséqué des testicules puis castrer l'animal comme précédemment (Figure 29-12). 3. Apposer les tissus sous-cutanés avec un monofilament synthétique 3-0 à résorption rapide et refermer la peau par un surjet intradermique ou cutané (Figure 29-13).

Castration du chien

Figure 29-11 Inciser la peau entourant la base du scrotum.

Figure 29-12 Couper les tissus sous-cutanés et les ligaments scrotaux pour exposer les testicules.

Figure 29-13 Après avoir apposé les tissus sous-cutanés, refermer la peau par un surjet Intradermique.

Chirurgie de l'appareil

g é n i t a l

Soins et complications postopératoires La castration peut entraîner certaines complications liées à des automutilations, des œdèmes, des ecchymoses, des hématomes scrotaux, une déhiscence de la suture et des infections. Les œdèmes s'observent fréquemment, en particulier lors de castration avec incision de la tunique vaginale. Ils peuvent être limités par la restriction de l'exercice, la pose de poches de froid et le port d'un carcan. Les hémorragies sont généralement liées au saignement des vaisseaux sous-cutanés ou de ceux du septum scrotal. Elles sont traitées par la sédation de l'animal et par compression. Les hémorragies, les œdèmes ou les infections sévères du scrotum peuvent nécessiter l'ablation de ce dernier. Parfois, un pédicule vasculaire mal ligaturé se rétracte dans l'abdomen et se met à saigner, mais cela reste rare. Le monitorage des animaux qui saignent passe par la mesure régulière de l'hématocrite. SI l'hémorragie est potentiellement mortelle, une laparotomie exploratrice doit être entreprise. Comme les vaisseaux testiculaires peuvent se rétracter jusqu'au rein, l'incision de la laparotomie doit être suffisamment longue. Si l'animal présente des signes de myélotoxlcité lié à sa tumeur testiculaire, refaire une prise de sang toutes les semaines pour vérifier l'amélioration de l'hémogramme. Si l'animal souffrait d'une affection prostatique, refaire un toucher rectal 2 semaines après l'intervention ; lors d'hyperplasie prostatique bénigne, le toucher rectal doit mettre en évidence une diminution de la taille de la prostate dans les 10 jours qui suivent la castration.

Castration chimique La castration chimique représente une option non chirurgicale lorsque le propriétaire souhaite éviter les saillies indésirables. Elle est adaptée à la stérilisation des chiens âgés de 3 mois à 10 ans. L'injection de gluconate de zinc dans chaque testicule provoque l'atrophie et l'arrêt de la production de sperme chez 99,6% des chiens. La production de testostérone étant réduite mais pas stoppée, cette méthode ne permet pas d'éviter les comportements engendrés par les hormones ni de prévenir ou de guérir les affections prostatiques. Le volume injecté (0,2-1,0 mL/testicule) est fonction de la mesure du calibre des testicules. Le produit est injecté doucement avec une aiguille de 28 G, et de 12 mm; l'emploi d'une aiguille de plus gros calibre, ou les injections trop rapides ou en force peuvent provoquer le passage du produit en sous-cutané. Il est recommandé d'administrer des sédatifs et des antalgiques à l'animal pour éviter qu'il ne bouge pendant l'injection. Celle-ci est douloureuse chez 2,7% des chiens. De plus, 6,3°/o des chiens développent au niveau du scrotum une inflammation, une dermatite, des ulcères ou une nécrose dans les 2 jours, qui suivent l'injection, en particulier si le scrotum a été rasé ou désinfecté à l'alcool ou si la solution de zinc s'est répandue dans le sac scrotal. Des vomissements se produisent chez environ 4,4% des chiens, généralement dans les 4 heures qui suivent l'injection. La castration chimique est contre-indiquée sur les testicules cryptorchldes et si le chien présente des malformations testiculaires, une irritation scrotale, une dermatite ou des testicules très petits (< 10 mm) ou très gros (> 27 mm). La castration chimique ne tue pas les spermatozoïdes présents au moment de l'injection. Par conséquent, les mâles traités ne doivent pas être en contact avec des femelles non stérilisées pendant au moins 60 jours.

Bibliographie Bryan JN et al: A population study of neutering status as a risk factor for canine prostate cancer. Prostate 2007;67:1174-1181. Cooley DM et al: Endogenous gonadal hormone exposure and bone sarcoma risk. Cancer Epidem Biomark Prevent 2002;11:1434-1440. Freitag T et al: Surgical management of common canine prostatic conditions. Compendium Contin Educ 2007;29:656-673.

Kustritz MVR: Determining the optimal age for gonadectomy of dogs and eats. J Am Vet Med Assoc 2007;231:1665-1675. Levy JK et al: Comparison of intratesticular injection of zinc gluconate versus surgical castration to sterilize male dogs. Am J Vet Res 2008;69:140-143. Wilson GP and Hayes HM: Castration for treatment of perianal gland neoplasms in dogs. J Am Vet Med Assoc 1979;174:1301-1303.

Chapitre 30

Ablation des testicules cryptorchides Les testicules descendent normalement en partant du pôle caudal du rein. Ils traversent le canal inguinal et entrent dans le scrotum environ 40 jours après la naissance. La cryptorchidie correspond à la rétention des testicules dans le canal inguinal ou la cavité abdominale. Elle est le plus souvent unilatérale. Le testicule non descendu se trouve généralement dans la région inguinale et, chez le chien, c'est plus souvent le testicule droit qui est cryptorchide. Il est recommandé de retirer les testicules non descendus car ils sécrètent des hormones en continu et présentent plus'de risque de torsion ou de néoplasie. De plus, la cryptorchidie est un caractère héréditaire. Les testicules cryptorchides ont neuf fois plus de risques d'être tumoraux que les testicules scrotaux. Les sertolinomes se développent plus tôt chez les chiens cryptorchides que chez ceux ayant leurs testicules descendus, et risquent plus d'engendrer des signes cliniques d'hyperandrogénisme. La cryptorchidie représente le plus souvent une observation fortuite ayant lieu au cours d'un examen clinique. Lors de torsion testiculaire, l'animal peut présenter des signes d'abdomen aigu. En cas de sertolinome chez le chien, les glandes mammaires sont parfois développées et l'animal présente de l'alopécie, une prostatite et une hypoplasie médullaire. Le diagnostic de cryptorchidie s'effectue généralement par palpation scrotale. Même si la descente testiculaire n'a pas eu lieu chez le chat, celui-ci présente quand même des papilles cornées sur le pénis. Si l'on ne connaît pas ses antécédents, il est possible de rechercher les testicules par échographie. La détection des testicules cryptorchides par cet examen est très sensible, en particulier s'ils sont néoplasiques ou localisés en région inguinale. Une cryptorchidie peut également être diagnostiquée par la mesure de l'augmentation de la testostéronémie après stimulation par la gonadolibérine ou la gonadotrophine chorionique humaine.

Prise en

charge

et soins préopératoires

Lorsque l'ablation du testicule cryptorchide s'effectue chez un animal jeune, il est généralement en bonne santé et les examens préopératoires sont réduits au minimum. Si l'animal présente une néoplasie ou une torsion testiculaire, il faut demander certaines analyses : numération formule, biochimie sanguine et analyse d'urine. Des métastases sont décrites chez 10 à 20% des chiens ayant un sertolinome. Lors de suspicion de tumeur, le bilan d'extension métastatique doit comprendre une échographie abdominale permettant d'examiner les ganglions lymphatiques régionaux, les reins, le foie et la rate dans lesquels se disséminent le plus souvent les métastases. Les sertolinomes et les tumeurs à cellules interstitielles peuvent provoquer une anémie par aplasie médullaire. Si la numération formule met en évidence une anémie arégénérative, il faudra faire un prélèvement médullaire. La vessie doit être vidée manuellement ou par sondage avant l'intervention. Comme l'ablation d'un testicule cryptorchide nécessite parfois une incision abdominale, il faut tondre et préparer chirurgicalement l'abdomen et la région inguinale. Le prépuce doit être lavé avec une solution antiseptique avant de terminer la préparation chirurgicale de la peau.

Chirurgie de l'appareil génital

Intervention chirurgicale Certains testicules non descendus peuvent être repoussés de force en région préscrotale avant d'être retirés selon la méthode de castration conventionnelle. Cependant, les testicules inguinaux sont plus faciles à retirer si l'incision est placée directement sur le testicule ou sur l'anneau inguinal superficiel. Cet anneau est une fente située dans l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen (voir Figure 11-1, page 89). S'il n'est pas masqué par de la graisse, il peut être palpé en arrière et latéralement à la dernière tétine à environ 1 cm devant l'anneau fémoral et le muscle pectiné et médialement à ces derniers. Parfois, au moment de sa palpation, le testicule inguinal est accidentellement repoussé dans le canal inguinal. Dans ce cas, il doit être retiré par incision abdominale. Si un testicule inguinal reste introuvable pendant l'intervention, une double approche inguinale et abdominale peut être nécessaire. Lorsque l'animal présente une cryptorchidie abdominale unilatérale (monorchidie abdominale), le côté atteint peut être déterminé en repoussant le testicule normal crânialement en direction de son anneau inguinal. Chez le chien, un testicule abdominal unilatéral de petite taille peut être retiré par une incision paramédiane de la paroi abdominale. Lors de cryptorchidie abdominale bilatérale, de torsion testiculaire ou de tumeur testiculaire unilatérale, les testicules doivent être retirés par une laparotomie médiane caudalement au prépuce. Chez le chat, les testicules abdominaux sont retirés par une laparotomie médiane caudale. Pour localiser les testicules abdominaux, il faut suivre le canal déférent ou les vaisseaux testiculaires jusqu'au testicule. Les canaux déférents sont localisés au niveau de la prostate, dorsalement à la vessie. Les vaisseaux testiculaires sont suivis caudalement en partant de la région rénale. En présence d'un coussinet adipeux inguinal important et d'un testicule atrophié, il peut être difficile de localiser le testicule cryptorchide. En cas d'incertitude sur la localisation du testicule, l'incision cutanée initiale doit être située en position paramédiane chez le chien et en position médiane caudale chez le chat. La peau est repoussée pour examiner l'anneau inguinal superficiel. Si le testicule n'est pas localisé, faire une incision abdominale.

Technique chirurgicale : ablation d'un testicule cryptorchide en position inguinale 1. Inciser la peau sur le testicule inguinal s'il est palpable ou sur l'anneau inguinal. 2. Aux ciseaux de Metzenbaum, écarter les tissus sous-cutanés longitudinalement de manière à visualiser le testicule non descendu (Figure 30-1).

Figure 30-1 Placer l'incision au-dessus du testicule Inguinal s'il est palpable ou au-dessus de l'anneau inguinal. Séparer les tissus souscutanés longitudinalement de m a n i è r e à visualiser le testicule.

Ablation des testicules cryptorchides

Figure 30-2 Rompre les attaches aponévrotiques pour extérioriser le testicule avant d e ligaturer le cordon testiculalre.

3. Rompre les attaches aponévrotiques à la base du testicule avec une compresse sèche (Figure 30-2) ou des ciseaux de Metzenbaum et sortir le testicule par l'incision. 4. Placer une double ligature sur le cordon spermatlque avant de le couper (voir page 218). 5. Refermer les tissus sous-cutanés par des points simples en choisissant un fil de suture résorbable 3-0. Si l'animal est gras, suturer les tissus sous-cutanés sur deux plans pour combler les espaces morts. 6. Apposer la peau comme de coutume.

Technique chirurgicale : ablation d'un testicule cryptorchide en position abdominale chez un chien par incision paramédiane 1. Faire une incision longitudinale de la peau sur 3 à 5 cm, en la plaçant latéralement au prépuce et à la dernière tétine, à quelques centimètres de ceux-ci. 2. Dégager les tissus sous-cutanés longitudinalement aux ciseaux de Metzenbaum pour visualiser la gaine externe du muscle droit de l'abdomen. Certains chirurgiens écartent les tissus sous-cutanés avec des écarteurs de Gelpi. 3. Inciser la gaine du muscle droit de l'abdomen au bistouri. Écarter les fibres musculaires sous-jacentes longitudinalement aux ciseaux ou avec les doigts pour visualiser le péritoine (Figure 30-3). 4. Saisir doucement le péritoine avec une pince anatomique et le perforer avec la lame de bistouri ou des ciseaux (Figure 30-4). La vessie peut se trouver directement en dessous et être accidentellement perforée. 5. Écarter ou repousser la paroi abdominale pour visualiser le canal déférent. S'il n'est pas visible, repousser les viscères abdominaux médialement. Le canal déférent et les vaisseaux testiculaires se trouvent parfois dans la région dorsolatérale de l'abdomen caudal.

227

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 30-3 Abord a b d o m i n a l paramédian. Inciser la gaine e x t e r n e du muscle droit de l ' a b d o m e n et séparer les fibres musculaires en écartant les l a m e s d e s ciseaux longitudinalement.

Figure 30-4 Inciser le péritoine sous-jacent et l'écarter pour visualiser le canal déférent, les v a i s s e a u x testiculaires ou le testicule.

6. Saisir le canal déférent et l'amener hors de l'incision de manière à visualiser le testicule (Figure 30-5). Si le testicule n'est pas visible, suivre le canal déférent caudalement pour savoir si le testicule est entré dans le canal inguinal. Prolonger les incisions cutanée et sous-cutanée sur l'anneau inguinal superficiel pour améliorer la visualisation. 7. Rompre les restes du ligament scrotal (Figure 30-6) puis ligaturer en masse les vaisseaux testiculaires et le canal déférent avant de les couper (Figure 30-7). 8. Refermer la gaine externe du droit de l'abdomen par un surjet simple en choisissant un fil de suture 2-0 ou 3-0 (Figure 30-8). Refermer le tissu conjonctif sous-cutané et la peau comme de coutume.

Ablation des testicules cryptorchides

Figure 30-5 Sortir d o u c e m e n t le canal déférent et les vaisseaux testiculalres de l'abdomen pour visualiser le testicule.

Figure 30-6 Couper ou déchirer le ligament scrotal.

Figure 30-7 Ligaturer les vaisseaux et le canal déférent avant de les couper puis retirer le testicule.

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 30-8 Apposer la gaine externe du muscle droit d e l'abdomen avant d e suturer le conjonctif sous-cutané et la peau.

Soins et complications postopératoires Après leur ablation, envoyer les testicules au laboratoire pour leur examen histologique. Il faut prescrire des analgésiques pendant 1 à 3 jours. Il est fréquent qu'un œdème se développe au niveau du site opéré, en particulier chez les chiens actifs, lorsque l'incision est paramédiane. Le comblement des espaces morts limite la formation d'une collection séreuse. Les complications graves sont rares après l'ablation d'un testicule cryptorchide. L'utilisation, auparavant, d'un crochet à ovariectomie pour rechercher à l'aveugle les testicules a entraîné des lésions iatrogènes de l'urètre. Il est arrivé que la prostate soit prise par erreur pour un testicule cryptorchide et soit retirée, ce qui a entraîné la coupe involontaire de l'urètre. Les signes cliniques de l'hyperandrogénisme disparaissent généralement après la castration. Chez certains animaux, l'hypoplasie médullaire est irréversible et finit par entraîner leur mort.

Bibliographie Birchard SJ and Nappier M: Cryptorchidism. Compend Contin Educ 2008;30:325-336. Hecht S et al: Ultrasound diagnosis: intra-abdominal torsion of a non-neoplastic testicle in a cryptorchid dog. Vet Radiol Ultrasound 2004;45:58-61. Romagnoli SE: Canine cryptorchidism. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1991 ;21:533-544. Schulz KS et al: Inadvertent prostatectomy as a complication of cryptorchidectomy in four dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1996;32:211-214. Yates D et al: Incidence of cryptorchidism in dogs and cats. Vet Ree 2003;152:502-504.

Qj

Chapitre 31

Biopsie de la prostate .es affections prostatiques sont fréquentes chez les chiens âgés de plus de 10 ans n'ayant oas été castrés. Certains chiens ne présentent pas de symptômes tant que leur prostate reste 'elatlvement petite. Si la prostate s'hypertrophie, elle peut comprimer le côlon (apparition :e ténesme) ou l'urètre (développement d'une strangurie). Lors d'hypertrophie prostatique sévère, l'animal peut présenter un œdème des membres pelviens suite à la compression des • aisseaux lymphatiques ou veineux passant à proximité de la prostate. En cas d'inflammation, d'infection ou de tumeur de la prostate, le chien peut présenter une hématurie, des :ouleurs ou des signes d'affection systémique.

Prise en charge et soins préopératoires .es examens initiaux d'un chien présentant une affection prostatique doivent géné•ilement comporter un hémogramme, un bilan biochimique, une analyse d'urine avec ECBU et un toucher rectal. Lors d'hyperplasle bénigne, la prostate apparaît ferme, s/métrique et non douloureuse au toucher rectal. Lors de prostatite bactérienne aiguë, 3 prostate est hypertrophiée, ferme et douloureuse. Cependant, si l'infection devient ¡ironique, la prostate peut apparaître petite, dure et non douloureuse. Les abcès et es kystes prostatiques entraînent souvent une hypertrophie prostatique asymétrique ; s peuvent être fermes ou fluctuants au toucher. Lors d'abcès prostatique, le toucher 'ectal est généralement douloureux. -échographie est un examen intéressant qui permet d'évaluer la taille et les caractéristiques :e la prostate. Elle est souvent utilisée pour faciliter les biopsies/aspiration percutanée et es biopsies à l'aiguille (Tru-cut®). Malheureusement, lors de biopsies/aspiration et de biopsie ; 'aiguille, les échantillons récoltés sont insuffisants pour établir le diagnostic dans 50% ; 75% des cas. La biopsie incisionnelle peut être recommandée pour diagnostiquer avec certitude une affection prostatique, en particulier si le chien doit subir une laparotomie :our une autre raison. faut stabiliser les chiens qui présentent une maladie systémique avant de les opérer, .abdomen doit être tondu et préparé chirurgicalement de l'appendice xiphoïde jusqu'à avant du scrotum. S'il n'est pas castré, il faudra également préparer l'animal pour sa :astration. Le scrotum est tondu si la castration s'effectue avec ablation scrotale. Le prépuce : dit être rincé avec une solution antiseptique avant le lavage chirurgical final.

Intervention chirurgicale .abord de la prostate s'effectue par une incision caudale sur la ligne médiane (p. 75). lomme l'incision contourne le prépuce latéralement, les ramifications des vaisseaux honteux ixternes du côté incisé doivent être ligaturées lors de la dissection sous-cutanée. La paroi i-odominale est incisée sur la ligne blanche, mais celle-ci n'est pas visible près du pubis. La :-ostate peut être visualisée en repoussant la vessie crânlalement (Figure 31-1) et doit être solée avec des compresses à laparotomie humides. Pour améliorer sa visualisation, des fils :e traction peuvent être placés dans la vessie ou dans la prostate et tirés crânialement. Il est également possible de placer un drain de Penrose autour de la prostate et de l'urètre et

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 31-1 Sortir la vessie puis la tirer crânialement pour visualiser la prostate.

Figure 31-2 N o r m a l e m e n t chez le chien, l'urètre traverse la prostate juste au-dessus de son centre. Les biopsies e n coin sont faites sur la face ventrolatérale et r e f e r m é e s par d e s points simples. Les points doivent inclure la capsule et le p a r e n c h y m e .

de le tirer crânialement. Attention à ne pas exercer une traction trop importante pour ne pas endommager l'Innervation de la vessie. L'urètre est sondé afin de pouvoir l'Identifier avant de faire la biopsie. Les nerfs hypogastrique et pelvien sont très proches des grosses ramifications vasculaires dorsales et dorsolatérales se dirigeant dans la prostate. Dans la mesure du possible, il faut limiter les manipulations de la prostate et la biopsie à la moitié ventrale de la glande pour éviter toute incontinence urinalre. Si l'affection prostatique du chien est généralisée, les biopsies sont faites sur la face ventrolatérale de la glande pour éviter de léser l'urètre qui traverse la glande au niveau de la ligne médiane juste au-dessus de son centre (Figure 31-2). Les vaisseaux sous-capsulalres et le parenchyme peuvent saigner abondamment lorsqu'ils sont incisés. Cette hémorragie ralentit en général lorsque les berges de l'incision sont apposées ; cependant, il peut être nécessaire d'effectuer l'hémostase au bistouri électrique bipolaire chez certains chiens.

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Comme la testosterone exacerbe de nombreuses affections prostatiques, il faut castrer les chiens qui ne le sont pas encore au moment de la biopsie. La castration s'effectue par incision préscrotale ou ablation scrotale une fois que l'incision abdominale a été refermée.

Biopsie de la prostate

Technique chirurgicale : biopsie de la prostate 1. Retirer, aux ciseaux de Metzenbaum, la graisse entourant la prostate au niveau du site à biopsier. a. Saisir la graisse avec une pince anatomique et insérer la pointe des ciseaux à la base du tissu adipeux près de ses attaches sur la prostate. b. Écarter doucement la pointe des ciseaux pour visualiser la capsule prostatique sous-jacente. c. Certains chirurgiens coupent franchement les attaches tissulaires non vascularisées situées sur la face ventrolatérale de la prostate. Ne pas couper les attaches dorsales. 2. Avec une lame de bistouri n° 11 ou n° 15 faire une incision elliptique au niveau de la prostate (Figure 31-3). L'incision doit inclure la capsule et le parenchyme. a. Lors d'affection localisée, choisir le site le plus éloigné de l'urètre et des nerfs. b. Lors d'affection diffuse, Inciser la face ventrolatérale de la prostate. c.

L'incision doit mesurer 1 à 2 cm de long et s'étendre sur 0,5 à 1 cm de profondeur selon la taille de la prostate.

d. Incliner la lame vers l'intérieur lors de l'incision. 3. Retirer doucement le tissu en le soulevant avec la lame de bistouri ou en saisissant la capsule avec la pince anatomique. 4. Comprimer le site avec le doigt pour favoriser l'hémostase. 5. Refermer le site de la biopsie par un ou deux points en X ou en U en choisissant un monofilament résorbable 3-0. a. Si la capsule est fine, inclure la partie superficielle du parenchyme de chaque côté de l'incision. b. Placer en premier une double boucle (nœud de chirurgien) pour apposer les tissus fermement. c.

Placer trois boucles simples supplémentaires pour obtenir deux nœuds et couper court les chefs du fil de suture.

Figure 31-3 Lors d'affection prostatique généralisée, faire une incision elliptique sur la face ventrolatérale d e la prostate pour prélever un triangle de tissu comportant du p a r e n c h y m e et une partie d e la capsule (flèche bleue). R e m a r q u e r le pédicule neurovasculaire (flèche blanche) situé d o r s a l e m e n t à la prostate.

Chirurgie de l'appareil génital

6. Si l'hémorragie se poursuit, placer des points supplémentaires ou fixer l'épiploon sur le site de la biopsie par des points simples en utilisant un fil de suture résorbable.

Soins et complications postopératoires Les échantillons biopsiés doivent être envoyés au laboratoire pour leur examen histologique et leur mise en culture. Si, au moment de la biopsie, des matières purulentes ou une lésion cavitaire sont observées, l'omentalisation de la prostate (voir chapitre 32) peut devenir nécessaire. Les complications sont rares lors de biopsie prostatique, mais peuvent entraîner une hémorragie postopératoire ou la formation d'une fistule urétrale. Si l'hémorragie pose problème, il faut surveiller l'hématocrite après l'intervention. En cas d'anémie significative, rechercher une coagulopathie et transfuser l'animal. La plupart des hémorragies répondent au traitement conservateur. En cas d'incision accidentelle de l'urètre pendant la biopsie prostatique, tenter de la suturer (cicatrisation par première intention) ; il est également possible d'apposer le parenchyme prostatique sur la perte de substance. Une sonde urétrale est alors laissée en place 5 à 7 jours, le temps que la muqueuse urétrale lésée cicatrise.

Bibliographie Barsanti JA et al: Evaluation of diagnostic techniques for canine prostatic diseases. J Am Vet Med Assoc 1980;177:160-163. Freitag T et al: Surgical management of common canine prostatic conditions. Compend Contin Educ Pract Vet 2007;29:656-672. Powe JR et al: Evaluation of the cytologic diagnosis of canine prostatic disorders. Vet Clin Path 2004;33:150-154.

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Chapitre 32

Omentalisation (épiploïsation) de la prostate

peut exister différents types de collections liquidiennes associées à la prostate. A l'intérieur :J parenchyme, des kystes de rétention peuvent former une cavité coalescente remplie de quide. Ils se développent suite à l'obstruction des canaux prostatiques et peuvent commu" quer avec l'urètre. On pense que les kystes paraprostatiques sont des vestiges des canaux :e Müller (utricule prostatique). Ils sont fixés sur la prostate, mais ne communiquent pas a /ec l'urètre. Des abcès prostatiques peuvent se former suite à la dissémination hématogène :e bactéries ou à l'infection d'un kyste prostatique (Figure 32-1). ^es kystes prostatiques se développent généralement chez les chiens de taille moyenne de grande taille. Cliniquement, ils se traduisent par une strangurie, une hématurie, .ne dysurie, un ténesme et une incontinence urinaire. Lors d'abcès prostatique, l'animal z-ésente également des signes de maladie systémique (léthargie, fièvre, douleur abdominale et anorexie) ainsi que parfois une rigidité et un œdème des membres pelviens. En ;3S de rupture de l'abcès, une péritonite peut se développer entraînant un état de choc et la mort de l'animal.

Le diagnostic d'un kyste ou d'un abcès prostatique repose initialement sur les résultats c . toucher rectal et de l'échographie. Le toucher rectal met en évidence une hypertroph ; asymétrique de la prostate qui peut être douloureuse, en particulier s'il s'agit d'un abcès. L'échographie montre généralement des lésions cavitaires anéchogènes entourées d'ure bordure bien définie s'il s'agit d'un kyste ou des Images hypoéchogènes ayant une bordu't irrégul 1ère en cas d'abcès. Il est parfois nécessaire d'entreprendre une urétrographie c ; contraste rétrograde pour différencier la vessie d'une structure kystique sur les radiographies. Les chiens qui ont de petits kystes ou de petits abcès entraînant des signes cliniques légers peuvent répondre à la castration suivie du drainage percutané sous anesthésie avec guidage échographique et d'une antlbiothérapie prolongée (au moins 6 mois). Plusieurs drainages sont nécessaires chez 65 °/o des chiens. La guérlson est complète chez 90 °/o à 100 % des chiens au bout de 1 à 4 traitements. Le traitement est obligatoirement chirurgical si les signes cliniques sont modérés ou importants, en cas de péritonite ou si les kystes et les abcès sont de grande taille. L'omentalisatlon de la prostate permet de guérir efficacement les kystes ou les abcès prostatiques et n'entraîne que des complications minimes. L'épiploon est une source importante de vaisseaux sanguins qui permet la délivrance des antibiotiques, l'apport de leucocytes et de facteurs de l'angiogénèse tout en servant de drain physiologique. Comme les abcès sont aspirés puis lavés au cours de l'intervention, l'omentalisation n'augmente pas les risques de septicémie ou de péritonite.

Prise en charge et soins préopératoires Les chiens avec des abcès prostatiques sont davantage prédisposés au développement d'une hypoglycémie, d'une urémie, d'une leueocytose, d'une pyurie et d'une bactériurie. Il faut donc le perfuser et lui administrer des antibiotiques avant l'intervention. L'urine prélevée par sondage urétral doit être mise en culture. Pour réduire les risques de rupture, le prélèvement pour l'isolement bactérien des kystes et des abcès prostatiques de grande taille n'est généralement effectué qu'au moment de l'intervention (et non pas avant). La bactérie isolée le plus communément des abcès prostatiques est Escherichia coii. D'autres Infections ont été décrites notamment par Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Mycoplasma et Brucella. L'antibiotique initialement choisi doit donc être efficace vis-à-vis de ces germes et sera administré jusqu'à l'obtention des résultats de la culture des tissus et de l'urine. L'abdomen doit être tondu de l'ombilic au pubis en incluant la région préscrotale si l'animal n'est pas castré. Le prépuce doit être lavé avec une solution antiseptique.

Intervention chirurgicale Si l'on suspecte la présence d'un abcès, mettre de côté des Instruments stériles pour permettre la suture abdominale. Le prépuce est généralement inclus dans le champ opératoire pour permettre un sondage urétral peropératoire. La prostate est abordée par une incision de laparotomie sur la ligne médiane caudale (p. 75) et Isolée avec des compresses de laparotomie humides. Au besoin, de l'urine peut être prélevée par cystocentèse une fois que la vessie est visualisée. La paroi du kyste ou de l'abcès doit être ouverte ventralement ou ventrolatéralement pour éviter de léser la vessie et l'innervation urétrale. La cavité est drainée, puis une biopsie est effectuée pour l'examen hlstologlque et l'Isolement bactérien avant d'omentaliser la cavité. Chez la plupart des chiens, l'épiploon atteint facilement la cavité du kyste. Parfois, Il faut allonger le pédicule d'épiploon en incisant ses attaches dorsales directement au bistouri électrique ou en les ligaturant avant de les couper. En cas de péritonite, il peut être nécessaire de poser un drain actif (pages 116-118). Les chiens entiers doivent être castrés à la fin de l'intervention.

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Technique chirurgicale : omentalisation de la prostate

Omentalisation (épiploïsation) de la prostate

1. Pour visualiser la prostate, placer des fils de traction dans la vessie ou dans la capsule fibreuse du kyste et tirer dessus crânialement. 2. Introduire une sonde urinaire pour identifier facilement l'urètre. 3. Perforer la région ventrolatérale de la paroi du kyste ou de l'abcès (à distance de l'urètre) au bistouri ou avec une pince hémostatique. Aspirer le contenu (Figure 32-2). 4. Rompre avec les doigts tout septum se trouvant à l'intérieur de la cavité puis aspirer et laver la cavité avec une solution saline. 5. Couper une partie de la berge incisée de la paroi du kyste pour l'envoyer au laboratoire (isolement bactérien et examen histologlque). Si le kyste est de grande taille, retirer la moitié de la paroi du kyste. 6. Insérer le bord libre de l'épiploon dans la cavité vide, en le tassant de manière à remplir la totalité de l'espace. a. Si la cavité est de grande taille, passer une pince de Carmalt au travers des parois du kyste. Saisir l'épiploon par la pointe de la pince et le tirer dans la cavité pour le faire ressortir par la paroi opposée (Figure 32-3). b. Si la cavité est bilatérale, insérer l'épiploon des deux côtés de la cavité en faisant attention à ne pas encercler totalement (sur 360°) l'urètre. 7. Fixer l'épiploon sur la prostate près des berges de l'incision ou de la perforation par la pince avec 2 à 4 points simples, en choisissant un monofilament résorbable (Figures 32-4 et 32-5). 8. Changer de gants et d'instruments puis laver l'abdomen, aspirer le liquide et refermer comme de coutume.

Figure 32-2 Après avoir placé u n e sonde urinaire, inciser la paroi du kyste et aspirer son contenu. Placer des fils de traction dans la paroi kystique pour faciliter sa manipulation.

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 32-3 Passer une pince de Carmalt au travers du kyste ou de l'abcès et saisir l'épiploon avec la pointe de la pince (flèche) pour le tirer à l'intérieur de la cavité et le faire ressortir par la paroi opposée.

Figure 32-4 Fixer l'épiploon sur la face externe de la prostate par des points simples.

Figure 32-5 Aspect final.

Soins

et complications postopératoires

faut continuer l'antibiothérapie pendant au moins une semaine si l'omentalisation a eu eu sur un abcès prostatique. Après l'arrêt de l'antibiothérapie, refaire un prélèvement d'urine pour un nouvel isolement bactérien. Après l'opération, certaines complications aiguës peuvent survenir entraînant des vomissements ou une rétention urlnaire chez 7 °/o des chiens. Le développement d'une septicémie ou d'une péritonite peut être mortel. Une icontinence urinaire transitoire se produit chez 20 % des chiens après l'omentalisation d'un abcès. Cette incontinence peut être secondaire à une lésion neurologique lors de la dissec:ion tissulaire ou à une traction trop importante lors de l'intervention. Les chiens atteints doivent être examinés pour rechercher une cystite ou une obstruction urétrale provoquée oar une hypertrophie prostatique persistante. L'incontinence répond à la phénylpropanolamine et guérit généralement en 8 semaines.

Bibliographie 3oland LE et al: Ultrasound-guided percutaneous drainage as the primary treatment for ; r ostatic abscesses and cysts in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:151-159. Bray JP et al: Partial resection and omentallzation: a new technique for management of i'ostatic retention cysts in dogs. Vet Surg 1997;26:202-209. Freitag T et al: Surgical management of common canine prostatic conditions. Compendium Contin Educ 2007;29:656-673. .Vhite RAS et al: Intracapsular prostatic omentalization: a new technique for management of prostatic abscesses in dogs. Vet Surg 1995;24:390-395.

Omentalisation (épipioïsation) de la prostate

Chapitre 33 s

Ovariohystérectomie

-ovariohystérectomie de convenance (ou stérilisation) s'effectue fréquemment pour éviter les chaleurs et les gestations indésirables. Elle présente d'autres avantages comme la prévention des pyomètres et des tumeurs ovariennes ou utérines. L'Incidence des tumeurs mammaires est très fortement réduite si la femelle est stérilisée très eune. Le risque de tumeur mammaire est de 0,5% si la chienne est stérilisée avant ses premières chaleurs et s'élève à 8% si elle l'est avant le deuxième œstrus. Il passe ensuite à 26°/o si la chienne est stérilisée plus tardivement ou n'est pas opérée. Chez a chatte, la stérilisation avant l'âge de 6 mois réduit les risques de développement : e tumeur mammaire de 91%. Si la stérilisation a lieu lorsque la chatte est âgée de 6 à 12 mois, le risque diminue de 86% et si elle est opérée entre 1 et 2 ans, il n'est : us réduit que de 11%. La stérilisation des chattes âgées de plus de 2 ans ou des miennes âgées de plus de 2,5 ans n'a que très peu d'effets sur le développement des tjmeurs mammaires. -ovariohystérectomie thérapeutique s'effectue en cas de pyomètre, de dystocie, de cancer ovarien ou utérin et d'hyperplasie ou de prolapsus vaginal. SI la chienne souffre de :oagulopathles, l'ovariohystérectomie empêche les hémorragies potentiellement mortelles pouvant se produire pendant l'œstrus. L'ovariohystérectomie élimine également les tnangements hormonaux qui Interfèrent avec le traitement médical du diabète sucré ou 3e l'épilepsie. -ablation des ovaires entraîne certains effets Indésirables comme une obésité, de "ncontinence urinaire et le développement insuffisant des organes génitaux externes, -incontinence urinaire est près de huit fois plus élevée chez les chiennes stérilisées : j e chez celles qui ne le sont pas. Comme le développement vulvaire nécessite des -ormones ovariennes, la vulve des chiennes stérilisées très jeunes peut rester immature /ulve encapuchonnée). Ces chiennes sont prédisposées aux vaginites, aux dermatites et à l'accumulation d'urine dans le vagin. L'ovariohystérectomie a aussi été associée a une augmentation du risque d'apparition de carcinomes à cellule transitionnelle, u'ostéosarcomes et d'hémangiosarcomes. -'ovariectomle sans hystérectomie devient une intervention de plus en plus fréquente, en oartlculier lors de stérilisation sous laparoscopie. L'ovariectomie seule n'augmente pas les -isques de pyomètre car le développement des endométrites, des pyomètres ou des pyomètres du moignon nécessite de la progestérone endogène ou exogène. L'ovariectomie oeut être moins traumatisante que l'ovariohystérectomie car l'incision est plus petite et les tissus sont moins manipulés. Le seul Inconvénient par rapport à l'ovariohystérectomie est augmentation du risque de développement des tumeurs utérines. Toutefois, l'incidence nés tumeurs utérines est faible chez la chienne (0,03%) et 90% de ces tumeurs sont des éiomyomes bénins.

Prise en charge et soins préopératoires 2hez les jeunes femelles en bonne santé, mesurer l'hématocrite et les protéines totales. La glycémie doit être mesurée chez les animaux de races naines et chez tout animal prédisposé à l'hypoglycémie. Les autres examens varient en fonction des prédispositions raciales vls-à.'is de diverses pathologies, de l'âge de l'animal et de son état de santé.

Si la chienne présente une coagulopathle, comme une maladie de von Willebrand, il peut être nécessaire de la transfuser avant l'opération avec du plasma frais congelé ou des cryoprécipités. Il faut éviter les injections intramusculaires chez ces femelles. Avant l'intervention, vider la vessie manuellement si la chienne n'est pas gestante pour faciliter la localisation de l'utérus. Tondre l'abdomen et le préparer chirurgicalement de l'appendice xiphoïde au pubis. Placer les champs en laissant un site opératoire suffisamment large pour pouvoir étendre l'incision crânialement en cas de perte d'un pédicule ovarien ou caudalement s'il est difficile de trouver l'utérus. Si la chienne présente une coagulopathie, éviter de percer la peau avec les pinces à champ.

Intervention chirurgicale L'ovariectomie et l'ovariohystérectomie sont généralement effectuées en période d'anœstrus car les tissus génitaux et mammaires sont plus vascularisés sous l'influence des œstrogènes. De plus, l'utérus est plus friable pendant les chaleurs et peut se déchirer lorsqu'il est écrasé par les clamps. Si la chienne souffre de coagulopathie, il faut entrer dans l'abdomen en incisant sur la ligne blanche. L'hémostase sous-cutanée doit être méticuleuse pour réduire les risques d'hémorragie postopératoire. Le ligament suspenseur de l'ovaire et le ligament large doivent être ligaturés chez ces femelles et l'abdomen doit être bandé après l'intervention. Lors d'ovariohystérectomie de convenance, l'utérus peut être localisé et sorti de la cavité abdominale avec l'index ou un crochet à ovariectomie. Si l'on utilise un crochet, il doit être inséré et ressorti avec prudence pour ne pas léser accidentellement la rate ou les vaisseaux mésentériques. Le crochet à ovariectomie ne doit pas être utilisé en présence d'un pyomètre, d'une coagulopathie ou sur un utérus gravide ou fragile. Si l'utérus ou les ovaires sont difficiles à trouver, prolonger l'incision pour pouvoir examiner les régions dorsales à la vessie et caudales au rein. La rupture du ligament suspenseur de l'ovaire est souvent la partie la plus angoissante de l'ovariohystérectomie. Ce ligament suspenseur s'étend du pôle crânial de l'ovaire au pôle caudal du rein ou à la paroi abdominale dorsale au rein. Les vaisseaux ovariens partent de la ligne médiane dorsale et se dirigent latéralement vers l'ovaire. La rupture du ligament suspenseur au niveau de sa partie la plus crâniale entraîne donc plus rarement des lésions des vaisseaux ovariens. Si l'on tire trop vigoureusement sur l'ovaire au moment où le ligament suspenseur est rompu, les vaisseaux peuvent se déchirer. L'objectif à atteindre est de pouvoir soulever suffisamment l'ovaire dans l'abdomen pour voir son pédicule. Chez certains animaux, en particulier la chatte ou les femelles gestantes ou en chaleur, il suffit souvent d'étirer seulement le ligament suspenseur de l'ovaire. La technique à trois pinces hémostatiques courbes est la plus utilisée sur les pédicules ovariens. Dans la mesure du possible, il faut placer toutes les pinces hémostatiques sur le pédicule vasculaire entre l'ovaire et l'aorte. Le pédicule est ensuite coupé entre les deux pinces les plus proches de l'ovaire. Si le pédicule est court, deux pinces sont placées sur le pédicule en dessous de l'ovaire et la troisième pince est placée en travers d'une corne utérine avec son artère et sa veine. Dans ce cas, le pédicule ovarien est coupé entre l'ovaire et la deuxième pince. Lorsque qu'une pince hémostatique de grande taille est fermée, il reste parfois un espace entre les mors de la pince, près du point « d'articulation ». C'est pourquoi il faut que ce soit la pointe de la pince hémostatique qui clampe le pédicule. Les petits pédicules peuvent être coupés avant d'être ligaturés. Les pédicules plus importants doivent être d'abord ligaturés pour réduire les risques de déchirure pendant leur manipulation. Il faut choisir un fil de suture résorbable pour ligaturer les pédicules ovariens et adapter sa taille à celle du pédicule (entre 3-0 et 0). Les ligatures peuvent être serrées à la main ou avec un instrument. Le serrage avec un instrument utilise

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moins de fil de suture, mais le serrage à la main donne plus d'informations tactiles au chirurgien sur l'état de la boucle. SI le pédicule est épais, doubler la première boucle de la ligature pour former un nœud de chirurgien. Le nœud de chirurgien est plus sûr orsque la ligature est sous tension. Il peut également être nécessaire de doubler la première boucle si le chirurgien a tendance à lever les brins du fil de suture lorsqu'il serre ses nœuds. Les ligatures doivent être placées le plus loin possible des pinces de manière à être serrées correctement. La corne utérine controlatérale doit être localisée en suivant la première jusqu'à la bifurcation utérine. Si la deuxième corne est sortie sans que le chirurgien extériorise la bifurcation, son extrémité peut se placer de l'autre côté du côlon ou de l'urètre et la corne peut encercler et comprimer ces organes accidentellement. Jne fols que les pédicules ovariens ont été ligaturés, le ligament large est déchiré pour aermettre l'extériorisation de l'utérus. Le ligament large doit être ligaturé si la femelle souffre de coagulopathie. Une fois que le ligament rond de l'utérus a été coupé, le corps jtérin peut être sorti de l'abdomen. Si le corps de l'utérus est difficile à extérioriser, :irer sur les cornes crànialement avant de les soulever et de les sortir de l'abdomen. S'il -'est toujours pas possible de visualiser le corps utérin, prolonger l'incision caudalement. Certains vétérinaires utilisent la technique à trois pinces hémostatiques sur le corps Jtérin avant de le ligaturer. Si l'utérus est sain, il n'est pas nécessaire de le clamper. La •nise en place des ligatures utérines dépend de la taille de l'utérus. Un petit utérus peut être ligaturé par deux ligatures simples non transfixantes. Un utérus de grande taille doit être ligaturé avec deux ligatures transfixantes. Il faut habituellement choisir un "lonofilament synthétique résorbable pour ces ligatures et sa taille dépend du diamètre .térin (le plus souvent 3-0 à 2-0). Des ligatures transfixantes sont posées sur les corps utérins ou les pédicules ovariens épais et larges. L'aiguille est passée vers l'avant, à partir de son extrémité sertie, ou .ers l'arrière (en passant l'extrémité du fil de suture) au milieu du tissu et deux boucles 1 nœud) sont serrées autour du tissu encerclé. Le tissu en son ensemble est ensuite entouré par les chefs du fil de suture avant de placer quatre boucles formant 2 nœuds, ^es ligatures transfixantes risquent moins de se détacher des tissus en cas de traction. Par contre, leur mise en place peut entraîner la déchirure du tissu ou la perforation accidentelle d'un vaisseau. Des hémorragies peropératoires conséquentes peuvent se produire si les vaisseaux ivariens ou utérins s'échappent des pinces, se déchirent ou sont mal ligaturés. Ces "émorragies doivent être contrôlées temporairement par compression au niveau de la r égion où se trouve en général le pédicule jusqu'à ce que le vaisseau soit repéré. Le moignon utérin est visualisé en prolongeant l'incision caudalement et en sortant la .essie de l'abdomen. Les pédicules ovariens sont visualisés en prolongeant l'incision : r ânialement et en repoussant les viscères à l'aide du mésentère intestinal. Pour trouver e pédicule ovarien gauche, les intestins sont repoussés à droite derrière le mésocôlon. °our trouver le pédicule ovarien droit, les intestins sont repoussés vers la gauche derrière e mésoduodénum. La pose d'écarteurs de Balfour permet d'améliorer la visualisation, ^es pédicules ovariens reculent souvent jusque sur l'uretère juste en arrière du rein. Pour éviter de léser l'uretère, il faut saisir les vaisseaux avec une pince anatomique avant de les clamper. Ovariohystérectomie de la chienne. Chez la chienne adulte, les ovaires peuvent être difficiles à atteindre et à sortir. De ce fait, si l'on divise la distance entre l'ombilic et e pubis en 3, l'incision abdominale doit débuter au niveau de l'ombilic et s'étendre sur le premier tiers. Chez la chienne prépubère, l'incision doit être située au niveau du tiers moyen de cette distance car les ovaires sont plus en arrière (voir page 202). Du tissu adipeux sous-cutané est fixé du côté externe de la ligne médiane, ce qui rend difficile la visualisation de la ligne blanche. Ces attaches graisseuses doivent être coupées à leur base en utilisant la technique du « pousser-couper »

(pages 76-77). Une fois l'abdomen ouvert, les cornes utérines peuvent être recherchées avec le doigt ou un crochet à ovariectomie. Si l'on utilise un crochet chez la chienne adulte, il doit être inséré à l'extrémité caudale de l'incision abdominale pour qu'il ne saisisse pas accidentellement l'ovaire. Les pédicules ovariens de petite taille ou de taille moyenne sont généralement ligaturés par deux ligatures simples non transfixantes. Les pédicules de plus grande taille nécessitent la pose d'une ligature transfixante supplémentaire. Après l'ablation de l'utérus et des ovaires, examiner l'abdomen en recherchant des signes d'hémorragie importante. Il est normal qu'un peu de sang s'accumule au-dessus des intestins ou dans la région paraspinale du fait des saignements sous-cutanés, en particulier si la chienne est en chaleur, allaitante ou gestante au moment de l'ovariohystérectomie.

Technique chirurgicale : ovariohystérectomie de la chienne 1. Inciser l'abdomen sur la ligne médiane (voir chapitre 9). 2. Localiser la corne utérine gauche avec un crochet à ovariohystérectomie. a. Maintenir l'instrument de manière à ce que le crochet pointe erânialement ou caudalement. b. Insérer le crochet à l'extrémité caudale de l'incision et le plaquer contre la face ventrolatérale gauche du péritoine (Figure 33-1). c.

Incliner le crochet de 30 à 40 degrés caudalement.

d. Glisser l'instrument latéralement et dorsalement le long de la paroi abdominale gauche jusqu'à sentir une résistance près de la ligne médiane liée à la présence du côlon ou du rachis. e. Tourner le crochet vers la ligne médiane et relever le manche de manière à le tenir perpendiculaire à la paroi ventrale de l'abdomen. f.

Soulever lentement le crochet pour le sortir de l'abdomen. Arrêter s'il se produit une quelconque résistance pendant la levée (la rate, l'ovaire ou le côlon ont pu être attrapés par le crochet).

g. Enlever doucement l'épiploon pris dans le crochet.

Figure 33-1 Chez la chienne, insérer le crochet à ovariectomie à l'extrémité caudale de l'incision en pointant l'extrémité du crochet vers l'avant. Incliner le crochet vers l'arrière et latéralement puis effectuer un mouvement de balayage vers le bas le long de la paroi abdominale puis transversalement le long du dos de la chienne. U= ombilic

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Ovariohystérectomie

Figure 33-2 Faire un m o u v e m e n t de balayage avec le crochet e n travers d e la ligne m é d i a n e avant de le tirer vers le haut pour faire sortir le ligament large (encadré). Saisir le ligament large et suivre sa face médlale dorsalement pour trouver le corps de l'utérus.

Figure 33-3 Position de la main pour rompre le ligament suspenseur (SL). La pince s e trouve sur le ligament propre de l'ovaire. Les vaisseaux (V) sont e n arrière du ligament, du côté medial.

h. Examiner les tissus restants clans le crochet (Figure 33-2). S'ils sont de type graisseux, il peut s'agir du ligament large. Dans ce cas, suivre la face médiale du tissu en direction de la ligne médiane pour trouver la corne utérine fixée dessus. 3. Sortir la corne utérine pour exposer le ligament propre de l'ovaire. Ce ligament est une petite bande blanche qui s'étend de l'ovaire à la corne utérine. 4. En se servant de la pointe d'une pince hémostatique, damper le ligament propre (Figure 33-3). 5. Pour visualiser l'ovaire tirer vers l'arriére et vers le haut la pince placée sur le ligament propre. Si l'ovaire n'est pas toujours pas visible ou si son pédicule est court, rompre le ligament suspenseur. a. Tirer vers l'arriére la pince placée sur le ligament propre. b. Insérer un doigt dans l'incision abdominale et palper le ligament suspenseur le plus crânialement possible (Figures 33-3 et 33-4).

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 33-4 Saisir le ligament propre avec une pince hémostatique et la tirer e n arrière tout en étirant la partie la plus crâniale du ligament suspenseur ou e n la rompant avec les doigts. Appuyer a v e c les doigts c a u d a l e m e n t et m é d i a l e m e n t pour étirer le ligament (encadré).

c. Gratter avec le doigt dorsalement et vers le centre la partie la plus crâniale du ligament tout en tirant doucement la pince hémostatique vers l'arrière (Figure 33-4). d. Il est également possible de saisir l'extrémité crâniale du ligament suspenseur entre le pouce et l'index et de faire tourner l'index autour du pouce en direction de la ligne médiane. Cela tord le ligament vers l'intérieur et l'étiré à l'endroit où il passe sur l'index. e. Si le ligament suspenseur est difficile à rompre ou si le pédicule vasculaire est fragile, prolonger l'incision abdominale vers l'avant. 6. Une fois que l'ovaire est soulevé et se trouve hors de l'incision, percer une fenêtre dans le ligament large en arrière des vaisseaux. a. Perforer le ligament large caudalement au pédicule avec une pince de Kelly ou de Carmalt. i.

Beaucoup de pédicules vaseulaires comportent de nombreux vaisseaux tortueux. Il faut donc s'assurer que la fenêtre se trouve bien en arrière de tous les vaisseaux ovariens.

ii. Perforer le ligament dorsalement à l'anastomose des branches vaseulaires ovarienne et utérine (c'est-à-dire en dessous). iii. Chez de nombreuses chiennes, il existe une région translucide caudolatérale aux vaisseaux ovariens qui est un excellent site pour perforer le ligament large. b. Ouvrir la pince parallèlement aux vaisseaux ovariens pour réduire les risques d'en déchirer un (Figure 33-5). 7. Clamper le pédicule en plaçant trois pinces hémostatiques le plus bas possible sous l'ovaire. a. Saisir une pince de Kelly ou de Carmalt, pointe dirigée vers le haut et vers le chirurgien. Clamper le pédicule avec la pointe de la pince. b. Placer la deuxième pince sous la première. Pour éviter que l'ovaire glisse et reparte dans l'abdomen, placer la seconde pince en dirigeant sa pointe vers le haut et du côté opposé au chirurgien (les deux pinces sont donc en direction opposée). Cela permet de maintenir le pédicule hors de l'abdomen pendant la mise en place de la première ligature.

Ovariohystérectomie

Figure 33-5 Ouvrir la pince parallèlement aux vaisseaux ovariens pour percer une fenêtre dans le ligament large.

i.

Pour placer la pince la plus basse sans assistant, saisir la première pince dans la paume de la main'et placer l'annulaire et le petit doigt sous la pince (Figure 33-6).

ii. Soulever la pince avec l'annulaire et le petit doigt tout en repoussant la paroi abdominale vers le bas avec le pouce et l'Index ou le majeur. Cela permet de visualiser une plus grande partie de pédicule. iii. Placer la deuxième pince sous la première et dans le sens opposé. S'assurer que la peau et le tissu sous-cutané ne sont pas pris dans la pince. c.

Placer une troisième pince sur le pédicule ou clamper la corne utérine et ses vaisseaux.

8. Ligaturer le pédicule (Figure 33-7). a. Placer une ligature non transfixante le plus loin possible sous la pince du bas. Certains chirurgiens relâchent la pince Inférieure pendant qu'ils serrent la première boucle de la ligature. Cela peut s'avérer délicat à faire sans assistant. b. Placer une deuxième ligature au niveau du site écrasé par la pince inférieure. i. Si le pédicule est épais, placer une ligature transfixante. ii. Si le pédicule est de petite taille, placer une ligature non transfixante. 9. Couper le pédicule. a. Couper le pédicule entre les deux pinces restantes afin qu'une des pinces reste sur le pédicule et que l'autre empêche le saignement de l'ovaire et de la corne utérine. b. Couper le pédicule aux ciseaux en laissant une petite quantité de tissu au-dessus de la pince. Il est ainsi plus simple de saisir le pédicule. c.

Ne pas laisser de tissu ovarien dans l'abdomen.

10. Saisir un bord du pédicule restant près du clamp avec une pince anatomique. Ne pas soulever la pince car les tissus vont se déchirer.

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Chirurgie de l'appareil génital

Figure 33-6 Pour visualiser une plus grande partie du pédicule, soulever la pince avec le petit doigt et l'annulaire (photographie du haut) tout en repoussant la paroi abdominale avec le pouce et l'index (photographie du bas). Cela p e r m e t d e placer une d e u x i è m e pince en dessous d e la première.

Figure 33-7 Triple c l a m p a g e du pédicule ; si le pédicule est trop court ( s c h é m a de gauche), placer deux pinces sur le pédicule e n dessous de l'ovaire et une au-dessus. Placer les ligatures sous la dernière pince puis entre les deux dernières pinces. Couper au-dessus de la d e u x i è m e pince.

Ovariohystérectomie

Figure 33-8 Tirer la corne utérine vers l'avant (crânialement), vers le haut et vers l'arrière (caudalement) pour visualiser la bifurcation utérine et la deuxième corne utérine (flèche). U = ombilic

Figure 33-9 Tout en protégeant les vaisseaux utérins et l'utérus d'une main, saisir le ligament rond (flèche) de l'autre main et le tirer hors de l'abdomen caudal. Chez les animaux de petite taille, saisir le ligament rond entre le pouce et l'index (encadré). U = ombilic

11. Relâcher la pince et vérifier que le moignon du pédicule ne saigne pas. Libérer le pédicule pour qu'il retourne dans l'abdomen. 12. Suivre la corne utérine jusqu'à l'autre corne et son ovaire (Figure 33-8). a. Si la bifurcation utérine n'est pas visible, saisir l'utérus avec les doigts sans inclure le ligament large. Tirer doucement, mais fermement, sur la corne vers l'avant et vers le haut, puis vers l'arrière pour visualiser la bifurcation. b. Il est également possible de prolonger l'incision vers l'arrière si la bifurcation n'est pas visible. 13. Rompre le ligament suspenseur et ligaturer le second pédicule ovarien comme le premier. 14. Tirer doucement sur l'utérus pour le sortir de l'abdomen de manière à visualiser la bifurcation. Étaler le ligament large pour identifier l'artère et la veine utérines près du corps de l'utérus. 15. Déchirer le ligament large et le ligament rond (Figure 33-9).

Chirurgie de l'appareil génital

a. Placer la main gauche avec le petit doigt dessous et le pouce dessus, pointant vers soi. b. Saisir dans cette main un des ligaments larges et sa corne utérine. c. De la main droite, étaler l'autre ligament large de manière à voir l'artère et la veine utérines ainsi que le ligament rond de l'utérus. d. Tout en maintenant une corne de l'utérus dans la main gauche, protéger les vaisseaux utérins de l'autre ligament large entre le pouce et l'index de la main gauche (Figure 33-9, encadré). S'assurer que les vaisseaux sont protégés le plus bas possible du corps utérin. e. Avec une pince hémostatique ou le pouce et l'index de la main droite, percer une large fenêtre dans le ligament large latéralement et parallèlement aux vaisseaux et médialement au ligament rond de l'utérus. f.

Saisir le ligament large avec son ligament rond associé dans la main droite. S'assurer que la main droite est positionnée avec le petit doigt en bas et le pouce en haut.

g. D'un mouvement du poignet, tourner la main droite en direction du corps utérin tout en la soulevant de l'abdomen pour étirer et déchirer le ligament large et le ligament rond. i. Les ligaments doivent se déchirer sous le petit doigt de la main droite et près de l'anneau inguinal. ii. Il peut être nécessaire de déplacer la main pour saisir les ligaments plus bas à mesure qu'ils sont étirés. h. Répéter ces opérations de l'autre côté en inversant la position des mains. 16. Ligaturer le corps utérin au-dessus du col et en dessous de la bifurcation (Figure 33-10). Inclure les artères utérines dans la ligature. a. Si le corps utérin est de petite taille, placer deux ligatures simples non transfixantes. b. Si le corps utérin est volumineux, placer une ligature simple non transfixante sur le corps utérin près du col et une ou deux ligatures transfixantes plus à distance du col. Pour placer une ligature transfixante sur l'utérus :

Figure 33-10 Ligaturer l'utérus et les vaisseaux utérins (a. et v.) par une ligature non transfixante et une ligature transfixante.

i.

Passer l'aiguille dans un tiers latéral du corps utérin.

ii. Entourer les tissus et les vaisseaux utérins du petit côté puis placer deux simples boucles. iii. Passer le fil de suture autour du reste de l'utérus et de ses vaisseaux. iv. Ligaturer en masse le corps utérin et ses vaisseaux en plaçant un nœud de chirurgien et un nœud plat. 17. Clamper le corps utérin puis le couper. a. Clamper le corps utérin entre la bifurcation utérine et les ligatures. b. Avec une pince anatomique, saisir doucement le corps utérin en son milieu, audessus des ligatures (entre les ligatures et la pince). c. Aux ciseaux de Mayo, couper le corps utérin entre la pince et la pince anatomique. d. Examiner le moignon utérin en vérifiant l'absence d'hémorragie avant de le remettre dans la cavité abdominale. 18. Vérifier l'absence d'hémorragie avant de refermer l'abdomen comme de coutume. jvariohystérectomie féline. Les chattes peuvent être stérilisées par un abord ventral la ligne médiane ou par un abord latéral au niveau du flanc. Quel que soit l'abord, la i . ' é e de l'intervention et le taux de complications sont similaires, mis à part un risque supérieur de suintement postopératoire au niveau de la plaie chez les chattes stérilisées : ar le flanc. L'ovarlohystérectomie par le flanc est recommandée lorsque la chatte présente - -e hyperplasie mammaire fibroadénomateuse. Certains vétérinaires préfèrent aussi l'abord :ar le flanc chez les chattes allaitantes car les glandes mammaires peuvent être difficiles à separer au niveau de la ligne médiane de l'abdomen. Comme le lait issu des glandes mammaires est stérile, son passage dans les tissus sous-cutanés ne provoque généralement pas :e problèmes postopératoires. Inez la chatte, les ovaires sont relativement faciles à sortir de l'abdomen, mais le corps :e l'utérus est plus difficile à visualiser. De ce fait, si l'on sépare la distance entre nmbilic et le pubis en trois, l'abdomen doit être incisé au niveau du tiers médian. La gne médiane du feuillet externe du droit est facile à voir une fois que la graisse sousutanée a été incisée ; cependant, la ligne blanche peut être très étroite. Le ligament •a ciforme s'attache sur la face interne le long de la ligne médiane de l'abdomen, ce -.. peut interférer avec la visualisation et l'insertion du crochet à ovarlectomie. L'uté•JS peut être localisé avec le crochet à ovarieetomie ou avec le doigt. Chez la chatte, épiploon est plus facile à crocheter que le ligament large, ce qui explique qu'il peut î : r e parfois décourageant de chercher l'utérus avec le crochet à ovarieetomie. Le col - est pas visible chez la chatte et les uretères peuvent être localisés dans le ligament arge près de la région du col. Pour éviter de les léser, il faut ligaturer le corps utérin -ste sous la bifurcation des cornes.

Technique chirurgicale : ovariohystérectomie féline 1. Inciser l'abdomen sur la ligne médiane ventrale. 2. Localiser la corne utérine gauche avec un crochet à ovarieetomie. a. Insérer le crochet dans l'abdomen au niveau de l'extrémité crâniale de l'incision. b. Accrocher la corne utérine gauche comme cela a été décrit chez la chienne.

Ovariohystérectomie

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 33-11 Chez la chatte, rompre ou étirer le ligament suspenseur e n tirant c a u d a l e m e n t sur la pince fixée sur le ligament propre tout en appuyant sur la paroi a b d o m i n a l e e n regard du ligament tendu palpable. U = ombilic

3. Clamper le ligament propre de l'ovaire avec la pointe d'une pince hémostatique de type Mosquito. 4. Tirer caudalement la pince fixée sur le ligament propre de l'ovaire pour visualiser l'ovaire. 5. Si l'ovaire ne peut être sorti de l'abdomen, étirer le ligament suspenseur. a. Tirer caudalement la pince fixée sur le ligament propre pour le tendre. b. Étirer le ligament suspenseur. Il n'est généralement pas nécessaire de le rompre. i. Insérer l'index dans l'abdomen et comprimer l'extrémité crâniale du ligament suspenseur dorsalement ou médialement. ii. Il est également possible d'étirer le ligament suspenseur par compression externe (Figure 33-11). Placer un doigt à l'extérieur de la paroi abdominale en regard du ligament. Enfoncer la peau et la paroi abdominale sur le ligament suspenseur tout en tirant doucement sur la pince fixée sur le ligament propre. 6. Clamper, ligaturer et couper les pédicules ovariens. a. Placer trois pinces sur chaque pédicule comme pour la chienne. Placer une ligature non transfixante sur le pédicule en dessous de la pince la plus basse et une deuxième ligature au niveau de la partie écrasée par la pince inférieure. Couper le pédicule avant ou après l'avoir ligaturé. b. Il est aussi possible de placer deux pinces et de couper les pédicules minuscules. Placer une ou deux ligatures non transfixantes sous la pince la plus basse. 7. Percer le ligament large entre le ligament rond et les vaisseaux utérins avec une pince hémostatique. Déchirer le ligament rond de l'utérus avec le pouce et l'Index (Figure 33-12). 8. Ligaturer le corps utérin avec deux ligatures non transfixantes ou avec une ligature non transfixante et une ligature transfixante, en les plaçant 0,5 à 1 cm en dessous de la bifurcation utérine. Couper l'utérus et vérifier l'absence de saignement. 9. Refermer l'abdomen comme de coutume.

Ovariohystérectomie

Figure 33-12 Ligament (flèche) chez une chatte.

Soins et complications postopératoires . Dvariohystérectomie peut se compliquer d'hémorragies abdominales, de la formation : une collection séreuse, d'une infection de la plaie, de la déhiscence de la plaie, d'une -ernie incisionnelle, d'incontinence urinaire et d'hémorragies vaginales. D'autres com: cations, plus rares, s'observent parfois, comme des granulomes au niveau des fils de sature, des fistules urétérovaginales, un tétanos, une obstruction colique ou urétrale t : une obstruction urétérale par ligature ou formation d'adhérences. Si l'uretère est accidentellement ligaturé pendant l'opération, il faut retirer immédiatement la liga".re. Une fols qu'une fibrose s'est développée, il devient nécessaire d'entreprendre une -eseetion urétérale avec transplantation (urétéronéocystotomie). Les occlusions totales rendant 4 semaines ou plus entraînent des lésions irréversibles pouvant nécessiter une -ephrectomie (Chapitre 39). Des œdèmes se développent fréquemment après une ovariohystérectomie, en particulier si a femelle est active. Chez de nombreuses chattes, il se forme un bourrelet tissulaire épais e long de la ligne d'incision qui ressemble à une hernie. Toutefois, cette tuméfaction est _ ";rme, non douloureuse et non réductible et disparaît avec le temps. L'augmentation de activité aggrave les œdèmes et les réactions tissulaires. S la technique est mal faite, les pédicules ovariens ligaturés peuvent saigner après Dpération. Les nœuds des ligatures peuvent se relâcher s'il se forme une demi-clé à la : ace d'un nœud plat. Ce problème s'observe généralement si le chirurgien tire vertialement sur le fil de suture pendant le serrage du nœud. Les ligatures ne peuvent pas : : r e correctement serrées si elles sont placées trop près de la pince, car celle-ci empêche = compression complète du tissu. Lorsque du tissu sous-cutané est accidentellement ' d u s dans la ligature d'un pédicule ovarien, le pédicule peut se déchirer ou la ligature :eut ressortir du pédicule au moment de l'apposition de la gaine externe du muscle :-oit de l'abdomen. Les hémorragies abdominales peuvent être ralenties par la sédation Î: un pansement abdominal compressif. Si ces hémorragies posent problème, il faut ;_,rveiller la température, le pouls, la couleur des muqueuses, le temps de remplissage capillaire et l'hématocrite. Une échographle abdominale peut également permettre de • air si l'hémorragie est significative. l e s hémorragies vaginales postopératoires peuvent se produire lors d'infection du -oignon utérin ou lorsque la ligature est mal faite. Les vaisseaux de gros calibre se --ouvant dans la paroi utérine peuvent être transpercés accidentellement lors de la mise î " place de la suture transfixante. Des hémorragies peuvent également se produire si les gatures utérines sont trop lâches ou trop serrées et s'incrustent dans les tissus. S'il se i-oduit une hémorragie vaginale immédiatement après l'intervention, l'animal doit être ~is sous sédation puis surveillé pour rechercher une anémie. Si l'animal présente une -emorragie significative ou persistante, il faut rechercher la présence d'une coagulopathie

rond de l'utérus

ou d'une infection. Il est parfois nécessaire (bien que cela reste rare) de ligaturer et couper le moignon utérin puis de demander un isolement bactérien sur le tissu retiré. Des signes cliniques d'œstrus peuvent apparaître s'il reste des vestiges d'ovaire dans l'abdomen (syndrome de rémanence ovarienne). Le plus souvent, il reste un ovaire complet ; cependant, des petits morceaux de tissu ovarien peuvent aussi se revasculariser. Le diagnostic du syndrome de rémanence ovarienne est établi chez la chienne par la mesure de la progestéronémie basale. Chez la chatte, la progestéronémie est mesurée 7 jours après l'administration de gonadotrophine chorionique humaine. Chez la chatte atteinte de ce syndrome, l'exploration chirurgicale doit avoir lieu pendant les chaleurs car il est alors plus facile de visualiser les vestiges ovariens ou les vaisseaux qui lui sont associés. Des granulomes peuvent se développer lors de l'utilisation de fils de suture non résorbables, pour la ligature des pédicules ovariens, en particulier du fil tressé ou du nylon. Ils se traduisent cliniquement par une douleur abdominale ou des trajets fistuleux qui s'ouvrent au niveau du flanc ou en région sous-lombalre. Les granulomes sont généralement retirés par abord abdominal. Une incontinence urinaire se développe chez 3 à 20% des chiennes stérilisées. Certaines races de grande taille comme les bobtalls, les rottweilers, les dobermans, les braques de Weimar et les setters irlandais sont plus sujettes au développement d'une incontinence. L'obésité est également deux fols plus fréquente chez les chiennes stérilisées que chez les femelles entières. Le gain de poids peut être évité par l'exercice et un apport calorique adapté.

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M

Césarienne Jà césarienne est principalement indiquée pour traiter ou éviter une dystocie. Ces :/stocies peuvent être d'origine maternelle, lors d'Inertie utérine ou de rétrécissement du canal pelvien, ou d'origine fœtale lors de malformations ou de malposi" ans fœtales. Une césarienne peut être programmée si la femelle fait partie des races :-achycéphales ayant un bassin étroit comme le bouledogue ou si elle a déjà eu une _ ise-bas dystocique.

Prise

en charge et soins préopératoires

_es césariennes programmées doivent se faire le plus près possible du terme. La gestation : ..re habituellement 63 jours, mais sa durée peut varier entre 57 et 72 jours. Un indicateur ~able du déclenchement imminent du travail est la chute de la température corporelle en :essous de 37,7-37,8 °C qui se produit dans les 24 heures qui précèdent la mise-bas. La progestéronémie s'abaisse, également en dessous de 2 ng/mL dans les 24 heures qui précèdent ; mise-bas. Toutefois, les dosages de la progestérone commercialisés, à faire au chevet du : atient, ne sont pas très fiables. ^-.ant l'intervention, il est possible de déterminer le nombre de fœtus par radiographie : J échographie abdominale. La détresse fœtale est décelée si, à l'échographie, le rythme :ardiaque fœtal ne dépasse pas 150 battements par minute. Il faut examiner également ; chienne par toucher rectal ou palpation vaginale pour rechercher la présence d'un " ï t u s engagé dans le canal pelvien. Les analyses sanguines doivent être axées sur la •echerche d'une hypocalcémie, d'une hypoglycémie et d'une toxémie. L'hématocrite des "emelles gestantes est normalement compris entre 30 et 35°/o, du fait de l'augmen"=:ion du volume sanguin maternel. Un hématoerite normal peut donc indiquer une :éshydratation. Jà pose d'un cathéter IV est nécessaire pour la perfusion de la chienne avant l'induction :e l'anesthésie. Si la femelle présente des signes de toxicité ou d'infection, ou si les fœtus sont morts, elle doit recevoir des antibiotiques injectables, comme des céphalosporines de i-emière génération. Une antibiothérapie peut également être initiée au cours de l'inter• ention si celle-ci ne se déroule plus dans des conditions d'asepsie stricte, .anesthésie doit être la plus courte possible pour améliorer la survie néonatale. La _ è r e doit être tondue et préparée chirurgicalement avant l'induction de l'anesthésie. faut prévoir tout l'équipement adapté à la césarienne dans la salle de chirurgie et : sposer de suffisamment d'assistants pour la réanimation des nouveau-nés. Dans la ~esure du possible, le chirurgien doit s'être déjà lavé les mains et ganté au moment :e l'induction de l'anesthésie. _a prémédication de la mère doit se faire avec des substances ayant des antago-istes comme les opiacés et le midazolam. Il faut éviter les substances qui traversent •aoidement le placenta comme la phénothiazine, les barbituriques et la kétamine. .administration d'anticholinergiques dépend de l'état de santé de la mère et de ses " i t u s . Contrairement au glycopyrrolate, l'atropine traverse la barrière placentaire et :jgmente le rythme cardiaque fœtal. Pour réduire l'hypoxie maternelle et fœtale, un -Laport d'oxygène au masque doit être prévu avant et pendant l'induction. L'induction au propofol doit se faire dans la salle d'opération. L'animal est ensuite intubé et maintenu sous oxygène. Dans la mesure du possible, il faut retarder l'anesthésie gazeuse a l'isoflurane par ex.) jusqu'à la sortie des nouveau-nés de l'utérus. L'anesthésie peut

être maintenue par l'administration d'une dose supplémentaire de propofol ou par une très petite quantité d'isoflurane. L'anesthésie locale à la lidocaïne sur la ligne médiane (maximum 10 mg/kg SC) peut réduire les besoins peropératoires en anesthésiques. La dernière préparation du site chirurgical est effectuée avant la mise en place des champs. Incliner la table d'opération pour surélever légèrement la tête de la mère et réduire la compression sur son diaphragme.

Intervention chirurgicale La césarienne s'effectue par laparotomie sur la ligne médiane. L'incision doit être assez longue pour permettre l'extériorisation de l'utérus dans son ensemble. L'incision de la ligne blanche doit se faire avec prudence pour éviter de léser l'utérus gravide. Lors de césarienne non compliquée, l'utérus est doucement sorti de l'abdomen et isolé par des compresses à laparotomie humidifiées avant d'être incisé. Si la chienne présente une dystocie et doit subir une ovarlohystérectomie en même temps que la césarienne, il est possible d'opter pour une résection en bloc de l'utérus. Après avoir extériorisé l'utérus et les ovaires, le ligament large est rompu, puis les pédicules ovariens et le corps de l'utérus sont clampés (2 ou 3 pinces) en vérifiant que la pince placée sur l'utérus est bien positionnée caudalement à tous les nouveau-nés. Les pédicules ovariens et l'utérus doivent être coupés dans les 30 à 60 secondes qui suivent la pose des pinces. L'utérus est immédiatement donné à une équipe d'assistants qui se chargera de l'ouvrir et de retirer les nouveau-nés. Le reste de l'intervention sur la mère se poursuit comme s'il s'agissait d'une ovariohystérectomie (voir Chapitre 33). Le taux de survie des nouveau-nés après l'exérèse en bloc est similaire à celui qui suit une césarienne habituelle. Après leur extraction, les nouveau-nés sont nettoyés, séchés puis frottés énergiquement pour stimuler leur respiration. Si nécessaire, le liquide amniotique se trouvant dans le nez et le nasopharynx peut être aspiré. En l'absence de respiration spontanée, il faut leur apporter de l'oxygène au masque ou par intubation avec un cathéter. L'effet des opiacés peut être annulé par l'instillation d'une goutte de naloxone sous la langue (antagoniste). Une deuxième dose peut être nécessaire après le réveil. Le doxapram (une goutte sous la langue) peut stimuler la respiration chez les nouveaunés apnéiques, mais n'améliore pas l'oxygénation des nouveau-nés qui respirent déjà. La ligature du cordon ombilical est placée plusieurs centimètres distalement à la paroi abdominale, puis II est coupé et désinfecté. Si le cordon est suffisamment long, la veine ombilicale qu'il renferme peut être utilisée pour des injections intraveineuses. L'examen des nouveau-nés doit être axé sur la recherche d'anomalies congénitales, puis ces derniers sont placés dans un Incubateur à 32 °C ou une caisse chauffée.

Technique cthêfurcj¡cdïe » cesdfêefifi e 1. Inciser l'abdomen par la ligne médiane sur une longueur suffisante. Sortir doucement l'utérus de l'abdomen (Figure 34-1) et l'isoler avec des éponges à laparotomie humides. 2. Tendre le corps de l'utérus avec une pince anatomique ou entre le pouce et l'index avant d'inciser doucement la paroi utérine sur la ligne médiane sans la traverser totalement. 3. Aux ciseaux de Metzenbaum, étendre doucement l'incision de manière à pouvoir retirer facilement les fœtus. 4. Extraire chaque fœtus par l'incision (Figure 34-2). Rompre la membrane amniotique entourant son museau avec les doigts ou des ciseaux et clamper le cordon ombilical à au moins 3 cm de la paroi abdominale du nouveau-né (Figure 34-3). Passer chaque nouveau-né de manière aseptique à un assistant.

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Césarienne

Figure 34-1 Sortir l'utérus de l'abdomen jusqu'à ce que la totalité du corps et des cornes soit visible.

Figure 34-2 Sortir le fœtus par l'Incision faite au milieu du corps d e l'utérus et rompre les m e m b r a n e s autour du m u s e a u du nouveau-né (encadré).

Figure 34-3 Clamper le cordon ombilical distalement à a u moins 3 c m d e la paroi a b d o m i n a l e du nouveau-né.

Chirurgie de l'appareil génital

Figure 34-4 Retirer le placenta de l'utérus par une traction douce après avoir délivré chaque nouveau-né.

Figure 34-5 Faire avancer chaque fœtus vers l'incision utérine par compression manuelle externe sur la corne utérine puis le sortir.

5.

Par traction douce, retirer si possible le placenta (Figure 34-4). Si le placenta ne se sépare pas rapidement et facilement de la paroi utérine, le laisser en place et sortir le fœtus suivant.

6. Faire avancer chaque fœtus successivement en direction de l'incision utérine par pression externe sur la corne utérine de sa main non dominante puis le sortir (Figure 34-5). 7. Palper l'utérus pour vérifier que tous les fœtus ont bien été retirés. 8. Refermer l'incision utérine par un surjet d'apposition ou un surjet enfouissant, sur un ou deux plans (Figure 34-6). Choisir un monofilament synthétique 3-0 à résorption rapide. Les points n'ont pas besoin d'inclure la muqueuse. 9.

Une fois l'utérus refermé, rincer l'abdomen pour retirer les contaminants.

10. Apposer la musculature abdominale par un surjet avec un monofilament résorbable. 11. Refermer la peau par un surjet intradermique en choisissant un fil de suture 3-0 à résorption rapide.

Césarienne

Figure 34-6 R e f e r m e r la paroi utérine a v e c un s u r j e t continu. Le fil d e suture n e t r a v e r s e q u e p a r t i e l l e m e n t la paroi utérine à c h a q u e point ( e n c a d r é ) .

Soins et complications postopératoires E en nettoyer la peau de l'abdomen pour enlever les traces d'antiseptiques et les débris es à l'intervention avant de rendre les nouveau-nés à leur mère. La mère doit allaiter ses "Duveau-nés le plus vite possible pour qu'ils puissent bénéficier du colostrum. Le monito-;ge de la mère doit être axé sur la recherche d'une hypothermie, d'une hypotension, d'une • .oocalcémie, d'un rejet néonatal ou d'une agalactie. L'ovariohystérectomie n'affecte pas es capacités maternelles ou la production de lait. I j côté de la mère, certaines complications peuvent se produire comme des hémorragies, _ i e péritonite, une endométrite, une mastite ou une infection des plaies incisionnelles. Il *;ut s'attendre à un écoulement vaginal inodore pendant plusieurs semaines. Une hémor•;gie a plus de risques de se produire si le placenta a été séparé de force de l'endomètre et :eut répondre à l'administration d'ocytocine. Le taux de mortalité maternelle est de 1 % ;arès une césarienne. Le taux de mortalité néonatal est compris entre 8 et 20 %. Il est plus -¡portant en cas de dystocie prolongée, si la mère fait partie des races brachycéphales ou ; la portée est de grande taille. La mortalité néonatale augmente si l'anesthésie se fait sous • staminé, barbituriques, xylazine ou méthoxyflurane.

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Pyomètre

Le pyomètre correspond à l'accumulation de pus à l'intérieur de l'utérus. Cette affection se produit chez 3 à 15 % des chiennes non stérilisées, le plus souvent 1 à 4 mois après le dernier œstrus. Sous l'influence de la progestérone, les sécrétions des glandes endométriales deviennent plus abondantes alors que les contractions du muscle utérin ;:minuent. De ce fait, du liquide s'accumule dans l'utérus. Une contamination bacté-ienne ultérieure peut engendrer une infection grave. Chez la chatte, le pyomètre a plus de risques de se produire après un accouplement non suivi de gestation car les chattes présentent une ovulation induite. Les pyomètres du moignon ne s'observent que chez les femelles chez qui il reste du tissu ovarien ou chez celles qui ont reçu des progestatifs exogènes. Si la femelle a un pyomètre ouvert, elle présente un écoulement vaginal et des signes cliniques légers et non spécifiques. Cependant, un pyomètre fermé peut entraîner un sepsis, une péritonite, voire la mort de l'animal et doit être considéré comme une urgence chirurgicale.

Prise en charge et soins préopératoires Le diagnostic de pyomètre se base souvent sur les antécédents et les signes cliniques. Sur les radiographies abdominales, l'augmentation de la taille de l'utérus est visible chez la plupart des chiennes. Cependant, l'échographie reste l'examen préopératoire le olus précis. Certains signes échographlques sont caractéristiques du pyomètre comme epaississement de la paroi utérine et l'accumulation intraluminale de liquide. Le pyomètre du moignon ressemble à une masse remplie de liquide, située entre la vessie ou urètre et le côlon. Lors de pyomètre fermé, il faut rechercher chez l'animal une anémie, une déshydratation, une urémie, une hypoglycémie et des déséquilibres électrolytiques. Si l'animal est en état de choc, présente un sepsis ou lors de suspicion de toxémie, demander un bilan d'hémostase et une numération plaquettaire, et mesurer la pression artérielle. Même si on observe une cystite bactérienne chez au moins 25 % des chiennes avec un pyomètre, la cystocentèse en vue d'un ECBU n'est effectuée qu'au moment de l'intervention lorsque la vessie peut être Directement visualisée. Avant l'anesthésie, il faut perfuser la femelle pour corriger sa déshydratation, ses déséquibres électrolytiques et sa glycémie et lui administrer des antibiotiques à large spectre par joie intraveineuse comme des céphalosporlnes de première génération. Escherichia coli est e germe le plus souvent isolé du fait de son affinité spécifique pour l'endomètre sensibilisé à la progestérone. En cas de sepsis ou de toxémie, Il peut être nécessaire d'administrer de amidon de haut poids moléculaire, du plasma frais congelé et de la dopamine et de mesurer la pression veineuse centrale (voir pages 114-116 pour plus d'informations). L'abdomen doit être tondu et préparé chlrurgicalement de l'appendice xiphoïde au pubis pour permettre jne extériorisation suffisante de l'utérus hypertrophié.

Chirurgie de l'appareil gènita!

Intervention chirurgicale L'incision de la ligne blanche permettant d'entrer dans l'abdomen doit se faire avec prudence pour ne pas léser l'utérus. Celui-ci, généralement de grande taille et friable, doit être manipulé doucement car il risque de se déchirer. La contamination abdominale peut être réduite en isolant l'utérus exposé avec des compresses à laparotomie. L'ablation d'un pyomètre ressemble à une ovariohystérectomie de convenance, mis à part que le ligament suspenseur est souvent déjà étiré par le poids important de l'utérus et n'a donc pas besoin d'être rompu. Même si les vaisseaux ovariens sont plus larges chez les chiennes ayant un pyomètre, le diamètre global du pédicule ovarien est souvent plus faible qu'on pourrait imaginer du fait de son étirement et de l'absence de tissu adipeux. Une fois l'utérus retiré, il faut faire un prélèvement du moignon utérin en vue d'un isolement bactérien puis le laver pour enlever tout reste d'écoulement. Il n'est pas nécessaire de le suturer abondamment car cela peut augmenter les risques de formation d'un granulome ou d'un abcès. Avant de refermer l'abdomen, jeter les compresses à laparotomie puis changer de gants et d'Instruments. En cas de contamination de l'abdomen, laver ce dernier avec une solution saline. La présence d'une péritonite peut nécessiter la pose d'un drain abdominal (voir pages 116-119). En cas de pyomètre du moignon, explorer l'abdomen pour rechercher des restes de tissu ovarien, près du pôle caudal du rein. Ces vestiges sont plus faciles à trouver lorsque la chienne est en chaleur (œstrus) car la vascularisation se dirigeant vers le tissu ovarien est plus importante, ou lorsqu'elle est en dlœstrus car le corps jaune est visible. Les reliquats d'ovaire sont localisés en repoussant les intestins derrière le mésoduodénum ou le mésocôlon de manière à pouvoir examiner la paroi abdominale dorsale, l'épiploon et les régions entourant le pôle caudal des reins. S'il est impossible d'identifier des tissus ovariens, couper tous les tissus épaissis se trouvant autour des sites des pédicules ligaturés au préalable et les soumettre à l'examen histologique. Il faut commencer par identifier les uretères car ils sont souvent localisés juste dorsalement à ces tissus. Le moignon utérin est disséqué pour être libéré des tissus qui l'entourent avant d'être ligaturé, coupé et retiré. Si son ablation est impossible, il peut être ouvert et omentallsé comme un abcès prostatique (voir Figure 33-4).

Technique chirurgicale : ovariohystérectomie lors de pyomètre 1. Inciser l'abdomen sur la ligne médiane du pubis au milieu de la ligne reliant l'appendice xiphoïde à l'ombilic. 2. Sortir doucement l'utérus et l'isoler avec des compresses à laparotomie humides (Figure 35-1). 3. Poser trois pinces sur les pédicules ovariens (Figure 35-2), les ligaturer et les couper selon la technique conventionnelle (pages 246-249). 4. Déchirer les ligaments larges, comme cela a été décrit pour l'ovariohystérectomie de convenance (voir Figure 33-9). 5. Poser trois pinces sur le corps utérin au-dessus du col et couper entre les deux pinces supérieures avant de le ligaturer. Retirer l'utérus du champ opératoire. Il est également possible de ligaturer l'utérus avant de le couper. a. Placer une pince sur le corps utérin. b. Choisir un monofilament résorbable 0, 2-0 ou 3-0 pour placer une ligature non transfixante sous la pince et à au moins 2 cm de celle-ci. Serrer deux nœuds, en commençant par un nœud de chirurgien (doubler la première

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Pyomètre

Figure 35-1 Faire une longue incision abdominale médiane pour sortir tout l'utérus de la cavité abdominale, y compris le col (flèche).

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Figure 35-2 Placer une pince sur le ligament propre (flèche blanche) pour sortir l'ovaire de l'abdomen, puis placer trois pinces sur le pédicule ovarien (têtes de flèches bleues).

boucle). SI la ligature est proche de la pince, desserrer la pince au moment du serrage de la première boucle. Placer une ou deux ligatures transfixantes au-dessus de la première ligature (voir Figure 33-10), mais toujours en dessous de la pince, en gardant le même fil de suture (Figure 35-3).

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 35-3 Ligaturer l'utérus en plaçant une ligature non transfixante puis une ou deux ligatures transfixantes.

6.

Nettoyer minutieusement les écoulements du moignon. Certains chirurgiens suturent l'épiploon sur le moignon avec des points simples en monofilament résorbable.

7. En cas de contamination, laver et aspirer l'abdomen avant de le refermer.

Soins et complications postopératoires Après l'Intervention, poursuivre les soins de soutien en fonction des besoins. La numération leucocytaire augmente souvent de manière spectaculaire le lendemain de l'intervention (neutrophilie mature > 50000 cellules/pL) mais elle s'améliore généralement en 2 à 3 jours, une fois que les concentrations en facteurs chimiotactlques diminuent. Le traitement antibiotique est choisi en fonction des résultats des cultures urinaire et utérine et des antibiogrammes. Il doit être poursuivi au moins une semaine. Un nouvel ECBU doit être effectué une semaine après l'arrêt des antibiotiques pour vérifier la résolution de la cystite bactérienne. Les complications postopératoires sont généralement liées à la présence d'un sepsis, d'une endotoxémie ou d'une péritonite avant l'intervention. Des troubles neurologiques, une ostéomyélite et un infarctus splénique secondaire à un sepsis et à une thrombose vasculalre ont été décrits 5 à 6 jours après l'intervention. La mortalité postopératoire est de 5 à 8 % chez la chienne ayant un pyomètre. Toutefois, elle peut s'élever à 57 °/o en cas de rupture du pyomètre.

Bibliographie Campbell BG: Omentalization of a nonresectable uterine stump abscess in a dog. J Am Vet Med Assoc 2004;224:1799-1803. Fransson BA and Ragle CA: Canine pyometra: an update on pathogenesis and treatment. Compend Contin Educ Pract Vet 2003;25:602-612. Fukuda S: Incidence of pyometra in colony-raised beagle dogs. Exp Anlm 2001 ;50:325-329. Kenney KJ, Matthiesen DT, et al: Pyometra in cats: 183 cases (1979-1984). J Am Vet Med Assoc 1987;191:1130-1132. Smith FO: Canine pyometra. Theriogenol 2006;66:610-612. Wheaton LG et al: Results and complications of surgical treatment of pyometra: a review of 80 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1989;25:563-568.

Chapitre 36 i

Épìsiotomie

Jne épìsiotomie peut être réalisée pour faciliter l'exérèse d'une masse ou d'un prolapsus .aginal, la réparation d'une déchirure, un sondage urétral ou pour corriger un rétrécissement .aginal ou une malformation congénitale. Une épìsiotomie peut aussi être nécessaire pour assister la délivrance par les voies naturelles d'un nouveau-né.

Prise en charge et soins préopératoires faut administrer prophylactiquement des antibiotiques à large spectre par voie veineuse céphalosporines de première génération) au moment de l'induction puis 2 à 6 heures : us tard. L'anesthésie régionale péridurale fournit une excellente analgésie peropératoire se prolongeant en postopératoire. Si l'épisiotomie doit être faite rapidement (pour sortir -n nouveau-né par exemple), l'anesthésie nerveuse locorégionale sur la ligne médiane :ar 0,2 mL/kg de bupivacaïne ou de lidocaïne peut permettre d'anesthésier la peau et les muscles de la vulve. .a région périnéale est tondue autour de la vulve et de l'anus. Le vestibule et le vagin doivent être lavés avec de la chlorhexidine diluée ou une solution antiseptique iodée moment de la préparation chirurgicale. Après avoir placé l'animal en position oérinéale, une suture en bourse est faite autour de l'anus (pages 348-349) avant de e recouvrir d'un champ.

Intervention chirurgicale Jne incision d'épisiotomie s'étend généralement de la commissure dorsale de la vulve ^ l'entrée du vagin, en face du tubercule urétral. La palpation digitée du vestibule -oit se faire avant d'inciser les tissus de manière à identifier ses limites dorsales. Cela permet d'éviter les lésions accidentelles sur l'anus. L'incision cutanée se fait au : stouri, puis est poursuivie aux ciseaux au niveau des muscles et de la muqueuse. Il est également possible d'insérer une lame des ciseaux de Mayo dans la vulve jusqu'à ce que sa pointe atteigne le récessus dorsal et de couper tous les plans tissulaires s multanément. L'hémorragie peut être contrôlée au bistouri électrique ou par compression. Chez les chiennes de grande taille, l'hémorragie peut être réduite par la :ose de pinces de Doyen le long des tranches de section des lèvres vulvaires. Certains :nirurgiens écrasent tous les tissus sur la ligne médiane avec une pince de Doyen ou ^ e pince hémostatique droite avant d'inciser. Comme cette zone est très vascularisée, est rare que les tissus écrasés se nécrosent par la suite, .ablation des masses vascularisées ou des tissus prolabés s'effectue généralement aar une technique de « coupe et suture progressive », similaire à celle utilisée lors l'ablation d'un polype rectal (pages 196-197). La base du tissu est partiellement sectionnée puis les berges muqueuses sont réapposées avant que le tissu restant soit ¿mputé et suturé.

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Figure 36-1 Lors d'épisiotomie programmée, inciser la peau sur la ligne médiane au bistouri.

Figure 36-2 Couper les plans sous-jacents aux ciseaux.

Technique chirurgicale : épisiotomie 1. Si l'épisiotomie est programmée, inciser la peau sur la ligne médiane au bistouri (Figure 36-1). Couper le tissu sous-cutané, les muscles et la muqueuse sur la ligne médiane aux ciseaux de Mayo ou au bistouri (Figure 36-2). 2. En cas de dystocie et d'épisiotomie d'urgence, inciser toutes les couches simultanément aux ciseaux de Mayo (Figure 36-3). 3.

Placer des fils de traction sur les tranches de section et les tirer latéralement (Figure 36-4).

4. S'il faut effectuer une ablation tissulaire, identifier l'orifice urétral et sonder l'urètre. 5. Lors d'ablation d'une masse, apposer les berges muqueuses avec un monofilament 3-0 ou 4-0 à résorption rapide. 6. Apposer la muqueuse vestibulaire par un surjet simple en monofilament 3-0 ou 4-0 à résorption rapide (Figure 36-5), en commençant la suture au niveau de la commissure vulvaire dorsale.

Épisiotomie

Figure 36-3 Lors d'épisiotomie d'urgence, insérer une des l a m e s d e s ciseaux d e Mayo droit dans le vestibule et couper tous les plans tissulaires s i m u l t a n é m e n t .

Figure 36-4 Écarter les parois vestlbulalres avec d e s fils de traction et placer u n e sonde urinaire avant de pratiquer toute e x é r è s e tlssulaire.

Figure 36-5 Réapposer la muqueuse vestibulaire par un surjet e n c o m m e n ç a n t v e n t r a l e m e n t pour réapposer la c o m m i s s u r e vulvalre dorsale.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 36-6 A s p e c t final après f e r m e t u r e de la peau.

7. Refermer la sous-muqueuse et les tissus sous-cutanés avec un surjet simple ou des points simples. Choisir un fil de suture 3-0 à résorption rapide. 8. Apposer la peau par des points simples en nylon en commençant à l'extrémité ventrale de l'incision de manière à réaligner les berges vulvaires (Figure 36-6).

Soins et complications postopératoires Le port d'un carcan pendant 7 à 10 jours est indispensable pour éviter que l'animal ne blesse la région opérée. Les complications les plus fréquentes sont liées à des œdèmes et l'apparition d'une douleur. Les autres complications sont rares et à rapprocher le plus souvent de l'affection sous-jacente. Comme la plupart des masses vaginales sont des tumeurs bénignes composées de tissu fibreux, il est peu probable qu'elles récidivent si elles sont correctement retirées.

Bibliographie Cain JL. An overview of canine reproduction services. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2001 ;31:209-218. Kydd DM and Burnie AG. Vaginal neoplasia in the bitch: a review of forty clinical cases. J Small Anim Pract 1986;27:255-263. Mathews KG. Surgery of the canine vagina and vulva. Vet Clin N Am Small Anim 2001 ;31:271290.

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Épisioplastie

L'ablation des plis périvulvaires est appelée vulvoplastie ou épisioplastie. Cette intervention est indiquée lors de dermatite périvuIvaire, de vaginite, de cystite ou d'incontinence. Les plis périvulvaires peuvent obstruer l'orifice vulvaire des chiennes obèses ou présentant un épaississement cutané secondaire à une dermatite généralisée (Figure 37-1). Les chiennes qui ont été stérilisées avant la puberté peuvent garder une vulve infantile qui s'encapuchonne dans le périnée. Le frottement local et l'humidité qui s'accumule à cet endroit prédisposent les chiennes atteintes à une infection bactérienne et à une ulcération cutanée. Les plis de peau situés au-dessus de la vulve peuvent également bloquer l'urine dans le vagin et entraîner une vaginite, une cystite ascendante et une incontinence urinaire apparente. Les chiennes atteintes sont généralement obèses et de taille moyenne ou de grande taille. Cliniquement, on peut observer un léchage excessif, un frottement fréquent de l'arrière-train sur le sol, une mauvaise odeur, une dermatite, une incontinence urinaire de position ou un écoulement vaginal. Beaucoup d'animaux développent des signes cliniques en atteignant l'âge adulte.

Prise en charge et soins préopératoires Avant l'intervention, effectuer une cystocentèse et un écouvillonnage vaginal pour l'isolement bactérien. Des raclages cutanés et l'examen cytologique de la peau permettent de déterminer s'il existe des parasites ou une infection locale ou généralisée par des levures ou des bactéries. Les bactéries les plus souvent isolées lors de dermatite des plis de peau sont des staphylocoques coagulase-positifs. Si la dermatite est importante, il faut traiter l'animal par une antibiothérapie systémique et topique

Figure 37-1 Obstruction d e l'orifice vestibulalre chez une chienne obèse présentant une v u l v e Infantile. Cette chienne est v e n u e e n consultation à cause d'une incontinence urinaire et de cystites récidivantes.

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Figure 37-2 Saisir les plis de peau redondants à leur base pour déterminer la quantité de peau à retirer.

ainsi que par des anti-inflammatoires et retarder l'intervention jusqu'à l'amélioration de l'état cutané. Si aucun antibiotique n'a été administré avant l'Intervention, il faut en Injecter par voie IV après l'induction de l'anesthésie et recommencer 2 à 6 heures plus tard. L'antibiothérapie doit généralement être poursuivie au moins une semaine après l'Intervention en présence d'une dermatite. Dans la mesure du possible, effectuer une anesthésie nerveuse péridurale pour obtenir une bonne analgésie peropératoire se poursuivant au début du postopératoire. Il faut tondre et préparer chirurgiealement les régions périvulvalre et périanale en incluant la base de la queue. L'animal est placé en position périnéale, les membres postérieurs posés sur des coussins et pendant sur les côtés de la table de chirurgie, la queue relevée sur le dos.

Intervention chirurgicale Pour estimer la quantité de peau à retirer, saisir du bout des doigts les plis cutanés redondants dorsalement et latéralement à la vulve (Figure 37-2) puis augmenter peu à peu la quantité de peau saisie par les doigts jusqu'à ce que la vulve soit repositionnée caudalement et légèrement dorsalement. Une fols définies, les Incisions peuvent être tracées sur la peau avec un marqueur stérile ou marquées par écrasement avec une pince tissulaire d'Allis. Après son incision, la peau est libérée de ses attaches souscutanées par dissection selon les plans de clivage et par coupe franche. Au niveau de la ligne médiane dorsale, la paroi vestibulalre est superficielle et la dissection doit donc se faire avec précaution. Latéralement au vestibule, le tissu adipeux peut être retiré ou laissé en place. Il n'est pas obligatoire de suturer les tissus sous-cutanés, mais cela est recommandé lors d'exérèse étendue, de dissection traumatique de la graisse périvulvaire ou de tension sur la ligne d'incision. La peau est apposée par des points simples en choisissant un monofilament 3-0 non résorbable.

Technique chirurgicale : épisioplastie 1. Saisir le pli cutané avec les doigts de la main non dominante jusqu'à ce que la vulve ressorte et ne soit plus encapuchonnée (Figure 37-2).

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Épisioplastie

Figure 37-3 Pincer le pli à s a base avec une pince d'Allis. Répéter cet é c r a s e m e n t à plusieurs endroits. Utiliser les marques produites pour délimiter le tracé d e s incisions tissulalres.

Figure 37-4 L'incision cutanée dorsale est e n forme d e fer à cheval. Libérer la peau d e s tissus sous-jacents par dissection selon les plans de clivage et par coupe franche.

2. Placer le pli saisi entre les mors d'une pince d'Allis et refermer la pince de manière à écraser le lambeau à sa base (Figure 37-3). 3. Répéter ce processus sur quatre à six sites tout autour de la vulve. Cela produit deux rangées de marques par écrasement : une rangée externe, plus dorsale et une rangée interne ventrale. Ces marques d'écrasement servent de tracé aux deux incisions cutanées. 4. Inciser la peau en fer à cheval le long des marques d'écrasement externes, dorsalement et dorsolatéralement à la vulve (Figure 37-4). 5. Poursuivre l'incision cutanée le long des marques d'écrasement externes, latéralement à la vulve. a. De part et d'autre de la vulve, l'incision doit s'étendre jusqu'à la commissure vulvalre ventrale. b. L'incision cutanée est proche de la vulve ventrolatéralement et loin de la vulve dorsalement et dorsolatéralement.

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Figure 37-5 Tirer dorsalement le lambeau cutané pour vérifier la position finale de la vulve. Inciser ensuite la partie ventrale Interne du pli de peau.

6. Avant de faire la seconde incision cutanée, vérifier la position de la rangée interne des marques d'écrasement pour s'assurer que la quantité de peau à retirer est bien adaptée. a. Saisir la berge ventrale de la peau incisée. b. Tirer dorsalement le lambeau de peau associé à cette berge jusqu'à ce que la vulve se replace dans la localisation désirée. c. Comparer la localisation de la rangée interne des marques d'écrasement à la berge dorsale de l'incision cutanée. i. Comme la berge cutanée dorsale se rétracte, la rangée interne des marques d'écrasement doit se trouver 0,5 à 1 cm en dessous de la berge cutanée dorsale lorsque la vulve est correctement repositionnée. ii. Si la quantité de peau à retirer semble trop importante, retracer l'incision ventrale. Il ne faut pas que la suture finale supporte trop de tension. 7. Inciser la peau ventralement, du côté interne selon un léger arc (Figure 37-5). Le contour de l'exérèse est en forme de croissant et doit s'étendre jusqu'à un niveau parallèle à la commissure ventrale de la vulve. 8. Aux ciseaux de Metzenbaum, disséquer et couper les tissus sous-cutanés pour retirer la peau. Attention à ne pas léser le vestibule sur la ligne médiane (Figure 37-6). 9. Couper l'excès de tissu adipeux sous-cutané latéralement. 10. Placer trois points cutanés autour du tiers dorsal de l'incision pour examiner la position finale de la vulve (Figure 37-7). a.

Placer le premier point cutané sur la ligne médiane dorsale (à « midi »).

b. Saisir la berge ventrale de l'incision cutanée en position « 10 h ». Tirer la peau dorsalement et latéralement. Ajuster la position de la peau pour que la vulve reste sortie sans être ouverte. Placer un point cutané pour garder la vulve dans la bonne position.

Épisioplastie

Figure 37-6 Aspect après l'exérèse de la peau. Noter que le vestibule (entre les mors de la pince anatomique) est très superficiel sur la ligne médiane dorsale.

Figure 37-7 Placer les trois premiers points à « 10 h », « midi », et « 2 h » (pinces anatomiques). Noter que l'exérèse cutanée s'étend jusqu'à la commissure ventrale de la vulve.

c.

Répéter ce processus en position « 2 h ».

d. Si la position de la vulve a besoin d'être réajustée, retirer les points dorsolatéraux et les replacer correctement. Si la vulve est encore encapuchonnée, enlever tous les points cutanés et retirer plus de peau. 11. Certains chirurgiens apposent les tissus sous-cutanés par des points simples résorbables en enfouissant les nœuds. 12. Terminer la suture de la peau par des points simples (Figure 37-8). Retirer la suture en bourse de l'anus.

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Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 37-8 Suturer les espaces restant au niveau des tissus sous-cutanés et de la peau.

Soins et complications postopératoires Pour éviter les automutllations, la chienne doit porter un carcan jusqu'à ce que la peau soit cicatrisée. Les pyodermites résiduelles provoquées par des levures doivent être traitées par l'application topique de crèmes et de shampooings antifongiques. Un régime d'amaigrissement doit être mis en place chez les chiennes obèses. Les complications potentielles sont liées à l'apparition d'œdèmes ou d'ecchymoses, à la déhiscenee de la plaie ou à la récidive des signes cliniques. Les automutilations sont en général responsables de la déhlscence de la suture. Les animaux qui ont des sutures périnéales ont en effet tendance à les frotter sur le mobilier ou les tapis. Il faut parfois leur administrer des sédatifs ou des antihistaminiques pour réduire ce comportement et diminuer le prurit. Les signes cliniques peuvent récidiver si l'exérèse cutanée est insuffisante ou si l'obésité évolue. Cependant, lorsque cette Intervention est réalisée correctement, les signes cliniques de vaginite et les infections urinaires récidivantes disparaissent chez presque toutes les chiennes. L'urine ne s'accumule plus dans le vagin si la rétention urinaire était secondaire à l'obstruction vulvaire par les plis périvulvaires. Par contre, ce problème persiste s'il était lié à un rétrécissement vaginal ou à une sténose vestibulo-vaginale.

Bibliographie Crawford JT and Adams WM: Influence of vestibulovaginal stenosis, pelvic bladder, and recessed vulva on response to treatment for clinical signs of lower urinary tract disease in dogs: 38 cases (1990-1999). J Am Vet Med Assoc 2002;221:995-999. Hammel SP and Bjorling DE: Results of vulvoplasty for treatment of recessed vulva in dogs. J An Anim Hosp Assoc 2002;38:79-83. Lightner BA et al: Eplsoplasty for the treatment of perivulvar dermatitis or recurrent urinary tract Infections in dogs with excessive perivulvar skin folds: 31 cases (1983-2000). J Am Vet Med Assoc 2001;219:1577-1581.

Chapitre 38

Biopsie rénale

Les biopsies rénales sont particulièrement intéressantes pour déterminer l'étiologle sousacente des dysfonctionnements rénaux chez les animaux souffrant d'insuffisance rénale aiguë et de glomérulopathies. Par contre, lors d'insuffisance rénale chronique ou de néphrooathie au stade terminal, les biopsies sont contre-indiquées car le traitement a peu de :nances d'être modifié par le résultat et la procédure peut réduire encore plus la fonc: on rénale. Il en est de même chez les animaux souffrant de thrombocytopénie ou de coagulopathie modérées ou sévères, d'hypertension systémique incontrôlée, d'urémie sévère, :'hydronéphrose sévère, de kystes rénaux importants, d'abcès périrénaux ou de pyélonéphrite étendue. La biopsie à l'aiguille (Tru-cut®) peut se faire sous guidage échographique ou par un abord latéral en « trou de serrure ». L'abord chirurgical permet d'obtenir des échantillons de meilleure qualité et engendre moins de complications. Cet abord est particulièrement recommandé chez les animaux pesant moins de 5 kg ou lorsqu'une autre intervention est prévue simultanément. Chez les animaux en bonne santé, les biopsies à l'aiguille faites en série ont peu de conséquences sur la fonction et la structure rénales mis à part lors de lésion d'un vaisseau sanguin majeur pendant l'intervention. Toutefois, les effets de la biopsie sur la fonction rénale des chiens et des chats atteints de néphropathie -'ont pas été évalués.

Prise en charge et soins préopératoires Avant la biopsie rénale, il faut obtenir un hémogramme, un profil biochimique sanguin et jne analyse d'urine puis corriger les troubles métaboliques graves. Les animaux souffrant de glomérulopathie peuvent subir des pertes protélques importantes qui doivent être cor• gées par l'apport de plasma ou d'amidon à haut poids moléculaire (hydroxyéthylamidon). faut mesurer la pression artérielle et examiner la rétine pour détecter une hypertension systémique. Il est également recommandé d'obtenir un bilan d'hémostase. Une échographie permet d'établir la taille et l'architecture des reins et de déceler les affections présentant jne contre-indication à la biopsie. Les animaux doivent être tondus et préparés chirurgicalement, du milieu du thorax à abdomen caudal. Il faut disposer en salle de chirurgie d'un système d'aspiration et d'un gel hémostatique pour parer aux saignements excessifs.

Intervention chirurgicale .abord chirurgical d'une biopsie rénale passe par une incision abdominale sur la ligne -édiane s'étendant de l'appendice xiphoïde jusqu'au milieu de la ligne reliant l'ombilic i j pubis. La paroi abdominale est écartée aux écarteurs de Balfour et les intestins sont ^poussés derrière le mésoduodénum ou le mésocôlon pour visualiser les reins. En cas de : opsie à l'aiguille, le rein est généralement maintenu dans sa localisation habituelle. Lors de biopsie en coin, le rein est soulevé et sorti de la fosse paralombaire.

Les prélèvements obtenus après une biopsie en coin sont de meilleure qualité que ceux obtenus après une biopsie à l'aiguille (Tru-cut®). Pour contrôler l'hémorragie déclenchée par la biopsie en coin, il faut comprimer d'abord l'artère ou les artères rénales. Le rein gauche peut avoir plusieurs artères. Lorsque l'artère est comprimée, le rein doit se ramollir en 30 à 60 secondes et il est normal qu'un peu de sang noir suinte encore du parenchyme rénal lorsqu'il est coupé. Par contre, si l'artère rénale n'est pas comprimée, il se produit une hémorragie abondante, par giclées et de couleur rouge brique. Après la biopsie en coin, la capsule rénale doit être apposée alors que la compression de l'artère est encore maintenue. Comme la capsule est fine, l'aiguille charge en général également le parenchyme superficiel. Il faut passer l'aiguille doucement dans les tissus car le parenchyme risque de se déchirer si l'aiguille est soulevée pendant son passage ou si le point de suture est serré trop fort. La compression de l'artère rénale ne doit pas dépasser 20 minutes. Chez la plupart des animaux, le prélèvement à l'aiguille fournit suffisamment de tissu pour permettre un diagnostic fiable de l'affection sous-jacente. Il est recommandé d'utiliser une aiguille Tru-cut® de calibre 14 à 18G montée sur ressort pour le prélèvement. L'aiguille 14G permet d'obtenir plus de glomérules et moins d'artéfacts d'écrasement. Lors de biopsie à l'aiguille, les échantillons sont généralement prélevés au niveau du pôle rénal ou dans la longueur de la face convexe du rein. Pour éviter les artefacts d'écrasement, les échantillons peuvent être délogés de l'aguille à biopsie et mis dans un récipient en utilisant une seringue montée sur une aiguille pour diriger un fin courant de solution saline sur le guide ouvert du Tru-cut®. Comme l'échantillon d'une biopsie à l'aiguille est de petite taille, il faut faire au moins deux prélèvements. En cas de glomérulopathie, un des échantillons doit être placé dans du formol pour son examen en microscopie optique. L'autre échantillon doit être divisé en deux morceaux contenant chacun des glomérules. Un des morceaux doit être placé dans un fixateur adapté à l'examen en microscopie électronique et le deuxième doit être congelé pour son examen en microscopie par immunofluorescence. Les petits échantillons doivent être placés dans de petites cassettes à biopsie avant de les fixer dans le formol de manière à pouvoir les localiser facilement.

Technique chirurgicale : biopsie à l'aiguille 1. Mettre l'aiguille-guide sous tension en tirant le manche en arrière. 2. Saisir le rein d'une main et le soulever de manière à placer sa face convexe vers le haut. 3. De l'autre main, placer l'instrument à biopsie de sorte que l'aiguille ne dépasse pas le tiers externe du cortex rénal lorsque le « tir » aura été déclenché. a. Au niveau du pôle crânial ou caudal du rein, placer l'aiguille perpendiculaire au grand axe du rein (Figure 38-1). b. Le long de la face convexe du rein, placer l'aiguille parallèle au grand axe du rein (Figure 38-2). 4. Insérer l'extrémité de l'aiguille-guide dans la capsule rénale jusqu'au niveau de la canule extérieure coulissante. 5. Avec le pouce, pousser sur l'aiguille-guide pour l'avancer dans le cortex rénal tout en stabilisant le rein et l'instrument pendant cette manœuvre. 6. Déclencher le « tir » pour couper le parenchyme en faisant coulisser rapidement la canule externe. 7. Retirer l'aiguille contenant la carotte tissulaire enfermée dans l'encoche (Figures 38-3 et 38-4). Comprimer le site prélevé au doigt pendant 2 à 5 minutes pour réduire l'hémorragie locale.

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Biopsie rénale

Figure 38-1 Immobiliser le rein et placer l'aiguille e n travers du pôle caudal.

Figure 38-2 Biopsie d e la face convexe. Placer l'appareil d e m a n i è r e à ce que le trocart soit parallèle à la surface externe du rein et reste dans le cortex lorsque le m é c a n i s m e de coupe se déclenche.

Figure 38-3 Après le retrait de l'aiguille à biopsie, l'hémorragie peut g é n é r a l e m e n t être contrôlée par compression digltée.

k

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 38-4 Échantillon tlssulaire recueilli par l'aiguille à biopsie.

8. Si les saignements persistent, apposer la capsule puis le péritoine sur le site biopsié avec des points simples ou en X en choisissant un monofilament résorbable 3-0 ou 4-0.

Technique chirurgicale : biopsie en coin 1. Libérer le rein de ses attaches péritonéales en incisant aux ciseaux le péritoine en arrière du rein puis en déchirant aux doigts les attaches restantes (voir Figures 39-1 et 39-2, p. 286). 2. Récliner le rein ventromédialement pour exposer les vaisseaux rénaux. 3. Comprimer l'artère rénale. a. Demander à un assistant de soulever le rein et de comprimer l'artère rénale entre le pouce et l'index. L'assistant doit comprimer les vaisseaux ayant un pouls palpable. b. En l'absence d'assistant, récliner le rein ventromédialement et placer une pince vasculaire ou un garrot autour des artères. Soulever le rein de la paroi abdominale avec des compresses à laparotomie. Le rein doit s'assombrir et se ramollir si les artères sont correctement comprimées. 4. Une fois que le rein s'est ramolli, retirer un triangle de tissu avec une lame de bistouri n° 11. a. Faire une incision en croissant en inclinant la lame vers l'intérieur. Celle-ci doit mesurer environ 5 mm et être placée sur le tiers latéral du rein (Figure 38-5). L'Incision doit s'étendre sur 2 à 5 mm de profondeur selon l'épaisseur du cortex.

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Biopsie rénale

Figure 38-5 Une fois que l'artère rénale est comprimée, faire une incision semi-circulaire dans le cortex en l'inclinant vers l'Intérieur.

Figure 38-6 Faire une incision droite inclinée vers l'intérieur pour couper les attaches parenchymateuses.

b. Faire une incision droite reliant les pointes de la première incision, en inclinant la lame vers l'intérieur de manière à couper les attaches parenchymateuses à la base de l'échantillon (Figure 38-6). c.

Retirer l'échantillon en le levant doucement avec la lame ou en saisissant les berges de la capsule rénale à la pince. Ne pas manipuler le parenchyme rénal avec des pinces anatomiques.

5. Refermer la capsule rénale avec des points en X en choisissant un monofilament résorbable 3-0 ou 4-0 serti sur une aiguille ronde (Figure 38-7). Apposer doucement le parenchyme par un nœud de chirurgien (doubler la première boucle puis placer une boucle simple) (Figure 38-8). a. Passer l'aiguille dans la capsule et le parenchyme de part et d'autre de l'incision, en suivant la courbe de l'aiguille pendant le passage. b. Lorsque la pointe de l'aiguille ressort de la capsule de l'autre côté, lâcher l'aiguille pour la saisir à nouveau et faciliter sa progression dans les tissus jusqu'à ce qu'une plus grande partie de la pointe de l'aiguille soit exposée.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 38-7 Refermer le site biopsié. Inclure la capsule et le parenchyme dans chaque point.

Figure 38-8 Apposer les berges de la plaie avec un nœud de chirurgien. Ne pas trop serrer les points.

c '

Relâcher l'aiguille et tourner le porte-aiguille de manière à placer la paume de la main vers le bas. Saisir l'aiguille près de sa pointe et sortir doucement l'aiguille des tissus par un mouvement de rotation en suivant la courbe de l'aiguille.

6 '

Si la capsule se déchire pendant la mise en place du point, vérifier que l'artère rénale est bien comprimée et placer un deuxième point en incluant le parenchyme superficiel.

7

Si les hémorragies persistent, comprimer avec les doigts pendant 5 à 10 minutes ou appliquer l'épiploon ou le péritoine sur cette zone par des points simples.

Soins e t complications postopératoires Après une biopsie rénale, placer l'animal sous diurèse pendant plusieurs heures pour réduire les risques que des caillots obstruent le bassinet rénal ou l'urètre. Surveiller l'hematocr pou vérifier l'absence d'anémie significative pouvant nécessiter une transfusion. Restreindre

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l'activité pendant 72 heures. Une hématurie microscopique s'observe chez la majorité des animaux pendant les 48 heures qui suivent une biopsie. L'hématurie visible est rare et disparaît généralement en 24 heures. Des complications ont été décrites chez 13 à 19 % des animaux. Une hémorragie périrénale sévère peut se produire chez 3 à 17 % des chiens et des chats et résulte généralement d'une mauvaise technique chirurgicale. Les autres complications sont liées à des lésions vasculaires, au développement d'une fistule artérioveineuse, à une réduction irréversible de la fonction rénale ou au décès de l'animal. Plus rarement, des caillots sanguins peuvent obstruer le bassinet rénal ou les uretères et entraîner une hydronéphrose. Les complications sont plus fréquentes chez les animaux souffrant de thrombocytopénie, d'un allongement des temps de coagulation ou ayant une créatinémie > 5 mg/dl ainsi que chez ceux qui sont âgés de plus de 4 ans ou qui pèsent moins de 5 kg.

Biopsie rénale

Bibliographie Groman RP et al: Effects of serial ultrasound-guided renal biopsies on kidneys of healthy adolescent dogs. Vet Radiol Ultrasound 2004;45:62-69. Jeraj K et al: Evaluation of renal biopsy in 197 dogs and cats. J Am Vet Med Assoc "982;181:367-369. .'aden SL: Renal biopsy of dogs and cats. Clin Tech Small Anlm Pract 2005;20:11-22. .'aden SL et al: Renal biopsy: a retrospective study of methods and complications in 283 :ogs and 65 cats. J Vet Int Med 2005;19:794-801.

283

Une néphreetomie est indiquée lors de traumatisme rénal ou urétéral sévère, d'abcès périrénal ou rénal, d'hydronéphrose au stade terminal, de tumeur rénale primaire et d'hématurie rénale idiopathique unilatérale. Elle n'est pas recommandée chez les animaux ayant des calculs rénaux unilatéraux à moins que l'ablation du rein non fonctionnel permette d'arrêter a détérioration de l'état de l'animal. La néphreetomie peut être contre-indiquée si l'animal souffre d'urémie car sa fonction rénale globale est déjà réduite d'au moins 75%. Les animaux qui présentent des tumeurs rénales volumineuses ou très vascularisées doivent être dirigés vers un chirurgien spécialisé car le rein atteint peut présenter une néovascularisation issue de nombreux vaisseaux péritonéaux ou rétropéritonéaux.

Prise en charge et soins préopératoires Si la vie de l'animal n'est pas menacée et ne nécessite pas une intervention d'urgence, il ~"aut examiner consciencieusement l'animal et le stabiliser avant d'envisager la néphreetomie. Celui-ci peut souffrir de troubles systémiques potentiels comme d'une anémie, : une urémie, de troubles électrolytlques et acido-basiques, d'une coagulopathie, d'une nypoalbuminémie, d'une hypoprotéinémie ou d'une infection du tractus urinaire. En :résence d'une tumeur rénale primaire, il faut faire un bilan d'extension métastatique comprenant des radiographies thoraciques et une échographie abdominale car les métastases pulmonaires sont fréquentes, tout comme l'atteinte bilatérale. L'échographle fournit également des informations sur la structure du rein controlatéral et offre une méthode de guidage pour l'obtention de prélèvements en vue de l'examen cytologique DU histologique. L'urographie excrétrice peut fournir des informations sur la fonction du rein indemne ; toutefois, elle n'est pas aussi sensible que la scintigraphie rénale et aeut entraîner une Insuffisance rénale aiguë. L'animal doit être bien perfusé avant et après une urographie excrétrice. °our éviter une hydratation excessive, il faut placer un cathéter jugulaire pour mesurer a pression veineuse centrale pendant que l'animal est perfusé, c'est-à-dire avant et Dendant l'intervention. Le débit urinaire doit être surveillé par la mise en place d'une sonde urinaire à demeure raccordée à une poche collectrice. Il peut être intéressant D'administrer un anticholinergique préopératoire pour éviter la baisse transitoire du débit cardiaque et de la résistance périphérique qui peut se produire pendant la "éphrectomie. Comme l'uretère est ligaturé et sectionné au niveau de la vessie lors : une néphreetomie, il est nécessaire que la préparation chirurgicale soit large et que ncision soit longue.

Intervention chirurgicale -a visualisation des reins s'effectue en écartant les viscères abdominaux des reins à aide du mésocôlon pour le rein gauche ou du mésoduodénum pour le rein droit. Il "aut s'assurer qu'il existe bien un rein controlatéral avant d'enlever le rein atteint.

Pendant la néphrectomie, examiner soigneusement le rein pour identifier les nombreux vaisseaux rénaux ou leurs ramifications. Il existe souvent de multiples artères rénales du côté gauche chez le chien. Chez certains animaux, les reins sont si atrophiés que les vaisseaux ne sont pas visibles. Si l'animal n'est pas stérilisé en même temps, il faudra ligaturer la veine rénale gauche près de sa jonction avec la veine ovarienne ou testiculaire. Avant d'effectuer une néphrectomie, identifier l'uretère controlatéral pour éviter de le léser accidentellement.

Technique chirurgicale : néphrectomie 1. Saisir le péritoine au niveau du pôle caudal du rein et l'inciser en le coupant aux ciseaux de Metzenbaum. 2. Couper ou rompre avec les doigts les attaches péritonéales non vascularisées. Couper les vaisseaux péritonéaux ayant moins de 1 mm de diamètre au bistouri électrique ou au scalpel harmonique ; ligaturer ou poser un clip hémostatique sur les vaisseaux de plus gros calibre (Figure 39-2).

Figure 39-1 Soulever et couper le péritoine près du pôle caudal du rein.

Figure 39-2 Les gros vaisseaux péritonéaux (têtes de flèches noires) allant au rein (flèche verte) doivent parfois être ligaturés ou coupés au bistouri électrique pendant la coupe du péritoine.

286

Néphrectomie

Figure 39-3 Récliner le rein ventromédialement pour isoler l'artère (flèche verte) et la veine (flèche noire) rénales. Poser une triple ligature sur chaque vaisseau avant de les couper.

Figure 39-4 Libérer l'uretère de ses attaches péritonéales et le ligaturer près de la vessie.

3. Récliner le rein ventromédialement pour visualiser l'artère et la veine situées sur la face dorsale (Figure 39-3). Si nécessaire, enlever doucement par dissection la graisse périrénale du hIle en s'aidant d'une compresse ou d'une pince hémostatique courbe et en restant parallèle au grand axe des vaisseaux. 4. Suivre l'artère jusqu'à l'aorte et la veine jusqu'à la veine cave caudale. 5. Poser une triple ligature sur l'artère puis sur la veine (séparément) en laissant suffisamment d'espace pour couper les vaisseaux. Utiliser un fil de suture résorbable. Il est également possible de clamper chaque vaisseau avant de poser une double ligature puis de le couper entre la pince et les ligatures. 6. En présence des ovaires ou des testicules, identifier tous les affluents des gonades et ligaturer les vaisseaux rénaux médialement à ces affluents. 7. Suivre l'uretère jusqu'à la vessie en le libérant par dissection mousse de ses attaches péritonéales (Figure 39-4). Clamper l'uretère près de la vessie, le ligaturer et le couper.

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Chirurgie de l'appareil urinaire

Soins et complications postopératoires Le monitorage postopératoire doit être axé sur l'hématocrite, la pression veineuse centrale, les concentrations sanguines en électrolytes, créatinine et urée et la production d'urine. La perfusion doit être poursuivie pendant au moins 24 heures. Les complications postopératoires sont rares, le problème majeur étant la baisse de la production d'urine liée à la persistance de la dysfonction rénale. Chez les animaux sains ayant donné un rein, le rein restant peut augmenter de taille par hypertrophie compensatrice. Il n'est pas obligatoire de réduire l'apport en protéines et en sel après une néphrectomle ; en fait, un régime enrichi en protéines peut améliorer la filtration glomérulaire et le flux plasmatique rénal. Lors de dysfonction rénale chez un chat, la baisse de l'apport alimentaire en chlorure de sodium peut entraîner une néphropathie hypokaliémique. Le taux de survie après une néphrectomie unilatérale dépend de l'affection sous-jacente. Lors de tumeur rénale unilatérale, le taux de survie moyen est de 16 mois chez le chien. Lors d'hémangiosarcome rénal et d'hémopéritoine, le temps de survie moyen est de 2 mois. La maladie métastatique est souvent la cause du décès ou de l'euthanasie d'un chien ayant une tumeur rénale.

Bibliographie Bryan JN et al: Primary renal neoplasia of dogs. J Vet Int Med 2006;20:1155-1160. Buranakarl C et al: Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004;65(5):620-627. Gookin JL et al: Unilateral nephrectomy in dogs with renal disease: 30 cases (1985-1994). J Am Vet Med Assoc 1996;28(12):2020-2026. McCarthy RA et al: Effects of dietary protein on glomerular mesangial area and basement membrane thickness in aged uninephrectomized dogs. Can J Vet Res 2001;65:125-130. Urie BK et al: Evaluation of clinical status, renal function, and hematopoietic variables after unilateral nephrectomy in canine kidney donors. J Am Vet Med Assoc 2007;230:1653-1656.

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Le retrait de calculs vésicaux est une des principales indications de la cystotomie. On 'effectue également pour permettre la biopsie d'une masse vésicale, le retrait d'un corps étranger, un sondage urétéral, la réimplantation des uretères ou la correction d'une ectopie urétérale intramurale. La cystotomie peut être transformée en cystectomie (exérèse de la paroi vésicale) s'il existe une masse vésicale ou un diverticule de l'ouraque. Même lorsqu'on retire 75 °/o de la vessie, cette dernière retrouve sa taille originelle en quelques mois.

Prise en charge et soins préopératoires Le bilan préopératoire dépend de l'affection sous-jacente. Chez la plupart des animaux, il faut obtenir un hémogramme, un bilan biochimique, des analyses urinaires, un isolement bactérien sur les urines et des radiographies. L'échographie et la cystoscopie sont également des examens Intéressants permettant de déterminer "étendue de l'affection. Avant d'anesthésier certains animaux, en particulier ceux qui présentent une urémie sévère, une déshydratation, un état d'acidose ou une nyperkaliémie, il faut les stabiliser et poser une sonde urinaire. En présence de calculs vésicaux, il faut examiner les radiographies abdominales pour estimer le nombre et la taille des calculs. Après l'anesthésie de l'animal, des analgésiques peuvent être administrés par voie péridurale pour réduire la douleur postopératoire pendant la miction. L'abdomen est tondu et préparé chirurgicalement, de l'appendice xiphoïde au pubis. Chez le mâle, il faut tondre e prépuce et le laver avec une solution antiseptique car il est inclus dans le champ opératoire stérile. Chez la femelle, il faut tondre la région périvulvaire et la laver dans éventualité où une sonde urinaire passée par voie antérograde pendant l'intervention 'essorte accidentellement de l'urètre.

Intervention chirurgicale En général, l'abord d'une cystotomie s'effectue par incision abdominale caudale sur la ligne médiane. Chez le chien mâle, l'incision cutanée peut s'étendre sur la face latérale du prépuce oour visualiser la partie caudale de la ligne blanche. Après avoir exploré l'abdomen, identi"ler les uretères et palper la vessie pour rechercher la présence d'une masse. Si la vessie est oleine, elle peut être vidée à l'aide d'une aiguille montée sur une seringue ou en fixant une aiguille sur un tuyau d'aspiration. Avant d'inciser la vessie, il faut l'entourer de compresses à laparotomie humides pour réduire la contamination péritonéale. L'incision de la vessie est généralement située sur la face ventrale ou à l'apex de la vessie oour éviter les lésions des orifices urétéraux. La cystotomie ventrale permet une meilleure exposition du trigone vésical. Des fils de traction peuvent être placés le long de l'incision de cystotomie pour améliorer la visualisation de l'intérieur de la vessie.

La muqueuse vésieale doit être manipulée avec soin, car les traumatismes liés aux pointes des tuyaux d'aspiration, aux compresses, aux pinces anatomiques et aux curettes utilisées pour extraire les calculs entraînent rapidement un œdème qui masque les orifices urétéraux. Une partie de la paroi vésieale située le long des berges de l'incision vésieale peut être prélevée aux ciseaux pour son examen histologlque. Il faut demander un isolement bactérien sur un prélèvement de muqueuse vésieale ou sur un calcu urinaire car le résultat de l'isolement bactérien sur les prélèvements d'urine peut êt'e faussement négatif chez le chien atteint d'urolithiase. En présence de calculs chez UT chien mâle, il faut sonder l'urètre par voie rétrograde pour la laver plusieurs fois et vérifier que tous les calculs ont bien été retirés. Chez la chienne et la chatte, il est possible de passer une sonde urétrale par voie antérograde via l'incision vésieale pour vérifier l'absence d'obstruction. Si, lors de ce passage antérograde, la sonde ressort par la vulve dans une région non stérilisée, il faut la jeter car elle n'est plus stérile. Il est également possible de rechercher des calculs résiduels dans l'urètre par endoscopie en insérant l'Instrument stérile par l'incision vésieale. La fermeture de l'incision vésieale dépend de sa localisation et de l'épaisseur de la paroi vésieale. Il est préférable d'opter pour un surjet d'apposition si la paroi vésieale est épaisse ou si l'incision est proche des orifices urétéraux ou du trigone. La suture d'une paroi fine s'effectue souvent par un double surjet d'apposition ou enfouissant. Ces deux types de surjet ont la même résistance, tout comme les sutures sur un ou sur deux plans. La vessie récupère 100 °/o de sa résistance originelle 2 à 3 semaines après une cystotomie ; de ce fait, il suffit de choisir un monofilament résorbable 3-0 ou 4-0 qui soutienne efficacement la plaie pendant 3 semaines. La pénétration du fil de suture résorbable dans la lumière vésieale peut entraîner la formation de calculs. Si l'intégrité de la paroi vésieale ou son irrigation sont douteuses, il est possible d'appliquer l'épiploon sur l'ensemble de la vessie au moyen de points simples résorbables après la fermeture de la cystotomie.

Technique chirurgicale : cystotomie 1. Isoler la vessie avec des compresses à laparotomie. 2. Placer un fil de traction (monofilament) en pleine épaisseur au niveau de l'apex de la vessie pour l'extérioriser (Figure 40-1). Certains chirurgiens placent d'autres fils de traction latéralement ou caudalement au site prévu pour l'incision de la paroi. 3. Tout en tirant vers le haut sur les fils de traction, perforer la paroi vésieale au niveau d'une région non vascularisée (Figure 40-2). Retirer l'urine intraluminale avec une sonde d'aspiration de Poole.

Cystotomie

Figure 40-2 Ponctionner la paroi vésicale jusque dans la lumière puis aspirer l'urine.

Figure 40-3 Poursuivre l'Incision vésicale a u x ciseaux d e Mayo ou d e M e t z e n b a u m .

4. Prolonger l'incision vésicale aux ciseaux de Metzenbaum (Figure 40-3). Lors de cystotomie ventrale, prolonger l'incision selon le grand axe de la vessie. 5. Si nécessaire, couper aux ciseaux une partie des berges de l'incision sur toute l'épaisseur pour l'envoyer au laboratoire en vue de son examen histologlque et d'un isolement bactérien. 6. En présence de calculs, les retirer doucement avec une curette vésicale. a. Après avoir cureté les calculs, laver puis aspirer le liquide se trouvant dans la vessie. b. Vérifier l'absence d'obstruction de l'urètre en y introduisant une sonde en caoutchouc rouge par voie rétrograde ou antérograde. Laver l'urètre pendant le retrait de la sonde. c.

Répéter ce lavage et le curetage au moins trois fois.

d. Explorer l'intérieur de la vessie et le trigone avec un doigt ganté pour vérifier qu'il ne reste pas de calculs après le sondage et le lavage urétral.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 40-4 Vessie épaissie contenant un seul calcul de grande taille. La suture doit se faire par un simple surjet.

Figure 40-5 Suture d'une vessie fine. Le premier point est perpendiculaire à la ligne d'incision. Faire deux noeuds et fixer le chef libre à l'aide d'une pince hémostatique (ne pas le couper).

7. Retirer une partie de la muqueuse vésicale le long de la ligne de l'incision pour la soumettre à un isolement bactérien. 8. Refermer l'incision sur un seul plan avec un surjet simple d'apposition, en particulier si la paroi vésicale est épaisse (Figure 40-4) ou si l'Incision se trouve près du trigone ou des orifices urétéraux. Les points doivent inclure la sous-muqueuse. 9. Si la paroi vésicale est fine, refermer l'incision avec un surjet enfouissant rapide sur deux plans. a. Juste au-delà de la pointe de l'incision, passer l'aiguille perpendiculairement à la ligne d'incision (Figure 40-5) et placer deux nœuds. Ne pas couper le chef libre du nœud et le bloquer avec une pince hémostatique.

292

Cystotomie

Figure 40-6 Surjet de Cushing. Faire des points parallèles à la ligne d'Incision en orientant l'aiguille l é g è r e m e n t vers le dehors. Les points, de part et d'autre de la ligne d'incision, doivent s e chevaucher l é g è r e m e n t .

Figure 40-7 Surjet d e Lembert effectué au-dessus du précédent. Ce surjet ressemble à un surjet simple.

b. Faire un surjet de Cushing en passant l'aiguille parallèlement à l'ineision (Figure 40-6). Les points sur chaque berge doivent être décalés de manière à chevaucher légèrement les précédents et le surjet doit être serré après chaque point pour inverser la paroi vésicale. c.

Placer le dernier point au-delà de la pointe de l'incision. Ne pas faire de nœud.

d. Commencer immédiatement un surjet de Lembert (Figure 40-7), en retournant au point de départ et en passant au-dessus du surjet de Cushing. Passer l'aiguille perpendiculairement à la ligne d'incision. Pour ne pas avoir à utiliser de pinces anatomiques, maintenir la tension sur le fil de suture pendant le passage de l'aiguille (Figure 40-8). Comme la paroi vésicale est déjà inversée, le surjet de Lembert est juste placé comme un simple surjet. e. Une fois le second plan suturé, faire un nœud avec le chef libre de la première suture.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 40-8 A u lieu d e saisir les tissus a v e c des pinces a n a t o m l q u e s , maintenir la tension en tirant sur les fils d e traction et le fil de suture pendant le p a s s a g e de l'aiguille. Placer le dernier point au-delà de la pointe de l ' i n c i s i o n e t nouer le fil de suture a v e c le chef libre du p r e m i e r surjet qui était bloqué dans une pince h é m o s t a t i q u e .

Soins

et complications postopératoires

Si l'animal avait des calculs radio-opaques, prendre des radiographies de l'abdomen pour vérifier que tous les calculs ont bien été retirés. Il est également possible d'examiner l'urètre proximal avec un arthroscope ou un cystoscope stérile avant de refermer la cystotomie. Il reste des calculs vésicaux chez près de 20 °/o des animaux. Poursuivre la perfusion intraveineuse au moins pendant 12 heures car les voies urinalres peuvent être obstruées par les caillots sanguins se formant suite aux hémorragies Incisionnelles. Si la vessie est peu vascularisée, atone ou trop petite, laisser à demeure une sonde de Foley transurétrale pendant au moins 2 à 3 jours pour empêcher la distension vésicale. Un isolement bactérien doit être effectué sur l'urine après le retrait de la sonde puis une semaine après l'arrêt de l'antlbiothéraple. Il persiste généralement une hématurie et une pollakiurie légères pendant un certain nombre de jours après l'intervention. Il est rare d'observer des complications graves après une cystotomie. Une obstruction urétrale peut se produire s'il persiste des calculs (ou s'ils se reforment), s'il se forme des caillots sanguins ou si la tumeur repousse. SI la paroi vésicale est peu résistante, elle peut se déchirer le long de la ligne de suture en cas d'obstruction urétrale, ce qui entraîne un uropéritoine.

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Mise en place d'une sonde de cystostomie peut être nécessaire de dévier le trajet de l'urine pour optimiser la cicatrisation d'une lésion urétrale ou d'une chirurgie réparatrice de l'urètre, pour stabiliser un animal avant la levée d'une obstruction urétrale ou pour décomprimer une vessie distendue chez un animal présentant des dysfonctionnements neurologiques ou une tumeur inopérable de l'urètre ou du trlgone vésical. Le plus souvent, l'urine est déviée par la pose d'une sonde transurétrale ; cependant, il est parfois impossible de sonder certains animaux en cas d'obstruction totale de l'urètre. S'il s'est produit une déchirure de l'urètre, la fuite d'urine autour de la sonde peut retarder la cicatrisation et augmenter l'inflammation ce qui peut prédisposer les animaux à une sténose. La pose d'une sonde de cystostomie permet de dévier totalement le trajet de l'urine et peut servir à la décompression temporaire ou prolongée de la vessie. Des sondes de Foley ou des sondes à extrémité renflée en champignon peuvent être utilisées comme sondes de cystostomie temporaires. Cependant, du fait de eur longueur, elles risquent d'être abîmées ou retirées prématurément. De plus, comme le ballonnet de la sonde de Foley a tendance à se dégonfler peu à peu avec e temps, les risques de retrait accidentel sont encore plus importants. Lorsqu'il est nécessaire de dévier l'urine de façon chronique, il est préférable de choisir une sonde de cystostomie de type « low profile », qui est une adaptation de la sonde de gastrostomie « low profile ». Cette sonde ressort généralement sur 1 à 3 cm au maximum de la paroi abdominale, ce qui explique qu'elle soit plus difficile à déloger accidentellement. L'extrémité externe possède un capuchon à charnière ou valve < anti-reflux » destinée à éviter la sortie de l'urine et à réduire la contamination. Les propriétaires vident la vessie à l'aide d'une extension tubulaire pourvue d'un adaptateur spécial à son extrémité. Les sondes « low profile » peuvent être utilisées dès le début ou peuvent venir remplacer une sonde de Foley ou une sonde à extrémité renflée posée 2 à 3 semaines plus tôt lors de l'intervention chirurgicale. Avant son remplacement, Il faut tirer légèrement sur la sonde de cystostomie d'origine, afin que le ballonnet ou l'extrémité renflée en champignon vienne en contact de la paroi vésieale et marquer la sonde au niveau de a peau. Après avoir retiré la sonde de la vessie par traction ferme, la distance entre a ligne marquée et le renflement ou le ballonnet est mesurée pour déterminer la ongueur de la sonde « low profile ». La sonde « low profile » est redressée à l'aide de son obturateur (voir Figure 19-1, page 148) avant d'être immédiatement insérée par 'a fistule (Figures 19-2 et 41-1) et fixée à la peau (Figure 19-11, page 154). Il n'est généralement pas nécessaire de placer un pansement sur une sonde « low profile ».

Prise

en charge et soins préopératoires

Lors d'obstruction complète, l'animal peut présenter des signes d'urémie, d'hyperphosphatémie, d'acidose, d'hyperkallémie ou de bradycardie. Dans la mesure du possible, il faut stabiliser l'animal avant de l'anesthésier. L'abdomen est tondu et préparé ehirurgicalement,

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 41-1 Mise en place d'une sonde de cystostomle de type « low profile » par la plaie de la sonde de cystostomie placée précédemment. Allonger l'extrémité renflée en champignon avec l'obturateur et insérer la sonde dans la stomle.

de l'appendice xiphoïde au pubis. Chez le chien mâle, le prépuce doit être lavé avec une solution antiseptique avant la préparation finale ou récliné sur le côté à distance du site de l'incision à l'aide d'une pince à champ, de manière à ne pas l'inclure dans le champ opératoire.

Intervention chirurgicale Chez la plupart des animaux, l'abord vésical se fait par incision sur la ligne médiane et la sonde à cystostomie est mise en place via une deuxième incision paramédiane. La longueur de la sonde est fonction de l'épaisseur des parois abdominale et vésicale qui peuvent être mesurées avant l'opération par échographie ou pendant l'opération après l'incision abdominale. Le diamètre de la sonde dépend de la taille de la vessie : des sondes de 6 à 8 Fr sont choisies chez les animaux ayant une vessie de petite taille, alors que des sondes de 24 Fr sont placées chez des chiens de très grande taille. La mise en place d'une sonde à extrémité renflée en champignon ou d'une sonde de Foley est semblable à celle d'une sonde à gastrostomie (voir Chapitre 19). Si l'on choisit une sonde de Foley, il faut tester l'intégrité du ballonnet avant sa mise en place. Du fait de leur faible longueur, les sondes de cystostomie de type « low profile » sont plus délicates à insérer que les sondes de Foley ou à extrémité renflée en champignon. Pour faciliter leur mise en place, la vessie peut être partiellement fixée à la paroi abdominale avant d'insérer la sonde de type « low profile » dans la vessie.

Technique chirurgicale : mise en place d'une sonde de cystostomie 1. Exposer la vessie par une incision de laparotomie ventrale sur la ligne médiane caudale et l'isoler avec des compresses à laparotomie humides. Si nécessaire, placer un fil de traction à l'apex de la vessie pour la maintenir hors de l'abdomen. 2. Au milieu de la face ventrale de la vessie, placer une suture en bourse de 1,5 à 2 cm de diamètre en choisissant un monofilament à résorption rapide 3-0. Placer 4 ou 5 points incluant la sous-muqueuse vésicale (Figure 41-2).

296

Mise en place d'une sonde de cystostomie

Figure 41-2 Placer une suture en bourse dans la paroi ventrale de la vessie.

3. Avec une pince hémostatique de Carmalt ou de Kelly, perforer le péritoine et la paroi abdominale de l'intérieur vers l'extérieur, 4 à 6 cm latéralement à l'incision abdominale médiane. Choisir un point sur la paroi abdominale situé en regard de la suture en bourse de la vessie dans le plan transversal. Inciser la peau sur la pince (Figure 19-3, p. 149) et faire sortir la pince par cette incision. 4. Saisir l'extrémité de la sonde dans les mors de la pince pour l'amener dans l'abdomen (Figure 19-4, p. 149). 5. Perforer la paroi de la vessie au centre de la suture en bourse en faisant attention à ne pas couper les fils. 6. Insérer la sonde dans la vessie en aplatissant l'extrémité en champignon avec une pince, selon le besoin, puis serrer et nouer la suture en bourse. Gonfler le ballonnet de la sonde de Foley avec une solution saline après l'insertion. 7. Placer quatre ou six points simples autour de la sonde pour fixer la vessie à la paroi abdominale. Choisir pour cela un monofilament à résorption lente. Ces points doivent inclure la sous-muqueuse vésicale et les muscles de la paroi abdominale. 8. Certains chirurgiens enveloppent d'épiploon le site de fixation de la vessie à la paroi abdominale, en maintenant ce dernier en place par des points simples. L'abdomen est refermé comme de coutume. 9. Placer une suture en bourse autour de la plaie cutanée par où sort la sonde. Choisir un fil de nylon pour cette suture. Fixer la sonde à la peau par un laçage chinois (pages 474-477).

Technique chirurgicale : sonde de cystostomie de type « low-profile » 1. Extérioriser la vessie et placer une suture en bourse comme cela a été décrit précédemment (Figure 41-2). 2. Traverser la paroi abdominale avec une pince hémostatique latéralement à l'incision. En utilisant l'obturateur fourni avec, redresser la sonde « low profile » avant de la saisir dans les mors de la pince et la faire entrer dans l'abdomen (Figure 41-3).

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 41-3 Allonger la s o n d e « l o w profile » a v e c l'obturateur et l'Insérer par la paroi a b d o m i n a l e . Le p a s s a g e est facilité par la pince de Kelly.

Figure 41-4 Placer d e s points pour fixer la v e s s i e à la paroi a b d o m i n a l e , d o r s a l e m e n t à la s o n d e .

3.

Placer deux ou trois points pour fixer la vessie à la paroi abdominale, dorsolatéralement à la sonde et à la suture en bourse (Figure 41-4).

4. Perforer la paroi vésicale au milieu de la suture en bourse et insérer la sonde de type « low profile » tout en redressant son extrémité avec l'obturateur (Figure 41-5). 5. Serrer la suture en bourse et placer des points supplémentaires pour fixer la vessie à la paroi abdominale avant de refermer l'abdomen (Figure 41-6). 6. Certains chirurgiens fixent le rebord de la sonde à la peau par des points simples (voir Figure 19-11, p. 154).

298

Mise en place d'une sonde de cystostomie

Figure 41-5 Allonger la sonde avec l'obturateur et l'Insérer par la perforation faite au centre de la suture en bourse.

Figure 41-6 Serrer la suture en bourse et la nouer, puis fixer la vessie à la paroi abdominale en plaçant des points ventralement à la sonde.

Soins et complications postopératoires est recommandé de maintenir l'animal sous perfusion pendant 12 à 24 heures après la cystostomie pour réduire les risques d'obstruction par des caillots. Les autotraumatismes sont réduits par le port d'un carcan ou de barres latérales. Si la sonde est longue, le site de sortie doit être recouvert d'un pansement, alors que si l'on utilise une sonde « low profile », e site de sortie est généralement laissé à découvert. L'antibiothérapie est réservée aux animaux ayant une infection urinaire. Pour éviter que de l'urine ne s'échappe par la plaie, il faut relier la sonde à un système collecteur ou vider la vessie toutes les 3 à 4 heures pendant 3 à 5 jours jusqu'à ce que la plaie soit bien scellée. Si les sondes sont laissées pendant longtemps, la vidange de la vessie se fait généralement quatre fois par jour. Il est recommandé d'appliquer une technique aseptique au moment de la vidange vésicale (par exemple en nettoyant le site d'insertion de la sonde).

Les sondes peuvent être retirées dès le 5e jour de leur mise en place ; cependant, si de l'urine s'est écoulée le long de la sonde, le tissu fibreux formé est peu abondant. SI le tissu fibreux entourant la sonde n'est pas de bonne qualité, l'urine peut passer dans l'abdomen ou les tissus sous-cutanés après le retrait de la sonde. Il faut donc laisser la sonde plus longtemps en place si l'animal souffre d'immunodépression, présente une mauvaise cicatrisation tissulaire ou si de l'urine s'écoule autour de la sonde. Si le trajet urlnaire a été dévié pour améliorer la cicatrisation urétrale, Il est possible d'évaluer l'Intégrité urétrale en faisant une urétrocystographle de contraste en passant par la sonde à cystostomie. Pour retirer une sonde de Foley, dégonfler le ballonnet et tirer. Pour retirer une sonde de type « low profile » ou à extrémité renflée en champignon, insérer l'obturateur dans la sonde pour l'allonger et effiler son extrémité. Si la sonde reste bloquée au niveau de la peau, couper la suture en bourse cutanée. Une fols que la sonde est retirée, recouvrir la plaie de sortie d'un pansement pendant 1 à 3 jours jusqu'à ce qu'elle soit cicatrisée. La principale complication, après la pose d'une sonde à cystostomie, est le développement d'une infection urinalre. Il faudra donc faire un prélèvement d'urine pour une culture après l'ablation de la sonde. De même, si la dérivation du trajet urinaire est de longue durée, Il faudra faire régulièrement des isolements bactériens urinaires pendant que la sonde est en place. L'isolement bactérien est plus précis lorsqu'il est fait à partir de l'urine intravésicale et non pas à partir de celle recueillie à l'extrémité de la sonde. La pose d'une sonde de cystostomie peut également s'accompagner de complications si la sonde est retirée accidentellement, si la sonde ressort de la vessie et entraîne un uropéritoine, s'il se produit une cellulite autour de l'orifice de sortie, si la sonde se casse ou s'il se forme une fistule. En cas de dermatite autour de l'orifice de sortie, il faut retirer les points cutanés fixant le rebord de la sonde pour faciliter le nettoyage de la peau. S'il existe une tumeur du trlgone, celle-ci peut obstruer petit à petit les orifices urétéraux et, de ce fait, Il faut examiner régulièrement les animaux atteints par échographie ou radiographie avec contraste.

Bibliographie Anderson RB et al: Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:136-146. Beck AL et al: Outcome of and complications associated with tube cystostomy in dogs and cats: 76 cases (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230:1184-1189. Cooley AJ et al: The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35:341-347. Hayashi K and Hardie RJ: Use of cystostomy tubes In small animals. Compend Contin Edue Pract Vet 2003;25:928-935. Stiffler KS et al: Clinical use of low-profile cystostomy tubes in four dogs and a cat. J Am Vet Med Assoc 2003;223:325-329.

300

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Urétrotomie préscrotale

L'urètre pénien du chien chemine dans une gouttière en U, située sur la face ventrale de l'os pénien. Comme l'entrée caudale dans cette gouttière est étroite à sa base, elle est fréquemment le site d'une obstruction par des calculs urétraux. La plupart de ces calculs urétraux peuvent être repoussés en arrière dans la vessie (rétropulsion) par sondage avec lavage urétral, en particulier si• le chien est sous anesthésie générale. Toutefois, moins fréquemment, des calculs de grande taille se retrouvent coincés à l'intérieur des bordures osseuses de la base de l'os pénien et ne peuvent être délogés par la sonde. Le retrait de ces calculs peut se faire par urétrotomie préscrotale. Cette intervention peut également permettre d'Introduire une sonde urinaire en attendant de pouvoir effectuer une urétrostomie scrotale. Le retrait des calculs par urétrotomie préscrotale échoue très souvent chez le chien souffrant de calculs urétraux chroniques parce que les calculs coincés s'encastrent dans la paroi de l'urètre au niveau de l'os pénien. Dans ce cas, il est recommandé d'opter pour une urétrostomie scrotale (voir chapitre 43). Parfois, si les propriétaires s'opposent à la castration, une urétrostomie préscrotale permanente peut être faite chez les chiens présentant une obstruction récidivante. Bien qu'il eur soit alors impossible de se reproduire naturellement, leur sperme peut être recueilli et Jtilisé par insémination artificielle ; cependant, après cette intervention, l'érection peut être douloureuse chez certains chiens. Lors d'urétrostomie préscrotale permanente, les 'isques de brûlure cutanée par l'urine et de dermatite sont bien plus importants que lors ::'urétrostomie scrotale.

Prise en

charge et

soins

préopératoires

Avant une urétrotomie préscrotale, Il faut évaluer l'état métabolique de l'animal en incluant es électrolytes ainsi que la fonction rénale. Dans la mesure du possible, il faut stabiliser l'animal avant de l'anesthésier. En cas d'obstruction totale, une cystocentèse peut être nécessaire oour soulager l'importante distension vésicale. Dans ce cas, la vessie doit être totalement .idée pour éviter que de l'urine ne s'échappe dans l'abdomen par le site de ponction de 'aiguille. Il est préférable de faire l'urétrotomie sous anesthésie générale ; cependant, elle peut être faite sous sédation par anesthésie locorégionale chez les chiens sévèrement malades. La partie caudale de l'abdomen et le prépuce sont tondus et préparés pour que ntervention soit effectuée dans des conditions de stérilité et le prépuce est lavé avec une solution antiseptique avant la préparation chirurgicale finale. Il est également recommandé je préparer l'animal pour une urétrostomie scrotale au cas où il serait impossible de retirer e calcul ; une autre option consiste à sonder la vessie en passant par l'incision préscrotale ae manière à stabiliser le chien pour qu'il puisse être opéré ultérieurement. Il faut prévoir olusieurs sondes urinaires en caoutchouc rouge ou en polyvinyle de différentes tailles pour *aciliter le déplacement des calculs pendant l'intervention.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Intervention chirurgicale L'incision est centrée sur le site de l'obstruction. Comme l'urètre ne peut être sondé chez un chien en obstruction, il doit être identifié visuellement et par palpatlon du calcul. Du fait de sa paroi très vascularisée, l'urètre apparaît souvent bleuâtre à l'inspection visuelle. Il faut s'attendre à une hémorragie lors de l'urétrotomie et immédiatement après l'intervention. Les incisions urétrales qui sont laissées ouvertes pour cicatriser par seconde intention saignent pendant 3 à 14 jours ; il est donc recommandé de les suturer. S'il est impossible de retirer le calcul obstruant l'urètre par l'urétrotomie préscrotale, il est recommandé de faire une urétrostomie scrotale.

Technique chirurgicale : urétrotomie préscrotale 1. Faire une incision cutanée de 2 à 3 cm centrée sur la face caudale de l'os pénien en restant superficiel par rapport au corps pénien. 2. Disséquer les tissus sous-cutanés aux ciseaux de Metzenbaum (Figure 42-1) et retirer le muscle rétracteur du pénis ou le lever pour le récliner latéralement (Figures 42-2 et 42-3).

Figure 42-1 Inciser la peau sur le calcul et couper les tissus sous-cutanés aux ciseaux de Metzenbaum.

Figure 42-2 (flèche).

Muscle

rétracteur

du

pénis

Urétrotomìe préscrotale

Figure 42-3 Lever puis récliner le muscle rétracteur du pénis.

Figure 42-4 Inciser l'urètre sur le calcul.

3. Maintenir le corps du pénis entre le pouce et l'index et inciser l'urètre sur la ligne médiane au-dessus du calcul avec une lame de bistouri n° 11 ou n° 15 (Figure 42-4). 4. Prolonger l'Incision urétrale (ou urétrotomie) aux ciseaux à iris selon le besoin. Contrôler l'hémorragie par compression digitée. 5. Avancer la sonde urétrale dans l'os pénien pour repousser le calcul et le faire sortir par l'urétrotomie (Figure 42-5). Un lavage avec un mélange d'eau stérile, de lubrifiant soluble et de solution saline peut aider à déloger le calcul. 6. Si le calcul ne bouge pas, prolonger l'urétrotomie crânialement pour tenter de saisir le calcul avec une pince à corps étrangers ou une pince de Debakey. 7. Une fois que le calcul est retiré, avancer la sonde urétrale jusque dans la vessie pour vérifier que l'urètre n'est plus obstrué puis refermer la plaie. Apposer les berges urétrales incisées avec un inonofilament 5-0 à résorption rapide monté sur une aiguille ronde. Placer un surjet simple d'apposition (Figure 42-6), composé de points de 2 mm espacés de 2 mm. 8. Retirer la sonde urétrale et refermer le tissu conjonctif sous-cutané et la peau comme de coutume.

303

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 42-5 Exposer et retirer le calcul, puis sonder l'urètre pour vérifier qu'il n'est plus obstrué.

Figure 42-6 Apposer la m u q u e u s e par un surjet.

urétrale

Soins et complications postopératoires Après l'intervention, le port d'un carcan ou de barres latérales permet d'éviter les autotraumatismes. L'hémorragie disparaît généralement en 24 heures si l'urètre a été suturé. Chez certains chiens, il est nécessaire d'administrer de l'acépromazine et de restreindre fortement l'exercice, en particulier s'ils sont facilement excitables pour arrêter l'hémorragie. En général, l'urine ne s'écoule plus par l'Incision urétrale 2 jours après sa suture. En présence de signes indiquant que l'urine continue de suinter par la suture (contusions rouges e" jaunes irradiant à partir du site de chirurgie, Figure 42-7), il faut placer une sonde urinaire et la laisser à demeure 2 à 3 jours pour dévier le trajet de l'urine et faciliter la cicatrisation" urétrale. Les complications sont rares lors d'urétrotomle si l'urètre a été suturé, si les tissu; ont été manipulés avec douceur et si les berges de l'urètre ont été apposées avec soin e" sans tension. Lorsque la plaie d'urétrotomie cicatrise par seconde intention, le passage de l'urine par l'incision peut se poursuivre pendant 2 semaines et l'hémorragie est bien plu;

304

Urétrotomie préscrotaie

Figure 42-7 Fuite d'urine par la plaie après l'opération. Chez ce chien, la m u q u e u s e urétrale a é t é suturée par d e s points simples au lieu d'un surjet. La fuite d'urine s'est arrêtée trois jours après la pose d'une sonde à d e m e u r e .

sévère et de plus longue durée. On peut s'attendre également à une fibrose plus importante même si la sténose reste rare.

Bibliographie Lipscomb V: Surgery of the lower urinary tract in dogs: 2. Urethral surgery. In Pract 2004;26:13-19. Smeak DD: Urethrotomy and urethrostomy in the dog. Clin Tech Small Anim Pract 2000;15:25-34. Waldron DR et al: The canine urethra. A comparison of first and second intention healing. Vet Surg 1985;14:213-217. Weber WJ et al: Comparison of the healing of prescrotal urethrotomy incisions in the dog: sutured versus nonsutured. Am J Vet Res 1985;46:1309-1325.

Chapitre 43

Urétrostomìe scrotale

-urétrostomie scrotale est principalement entreprise chez les chiens présentant des calculs vésicaux et urétraux récidivants. Elle est également indiquée lors de tumeur Dénienne, de traumatisme ou de sténose urétrale. Chez les chiens, la partie scrotale :e l'urètre, superficielle, est large et peut se distendre, ce qui en fait un site privilégié oour l'urétrostomie permanente. Comparée à l'urétrostomie préscrotale ou périnéale, jrétrostomie scrotale s'accompagne également de moins de brûlure cutanée par jrine.

Prise en charge et soins préopératoires faut examiner l'animal avant l'intervention pour rechercher des calculs vésicaux et urétraux, une cystite ou des anomalies métaboliques de type urémie ou hyperkaliémie. L'animal est mis sous perfusion intraveineuse pour corriger sa déshydratation et ses déséquilibres î ectrolytiques et acido-basiques. En cas d'obstruction, il faut tenter un sondage urétral et repousser les calculs urétraux dans la vessie. Ces derniers peuvent ensuite être retirés oar cystotomie (Chapitre 40). Lorsqu'il est impossible de lever l'obstruction, il peut être "écessaire d'entreprendre régulièrement des cystocentèses ou des sondages jusqu'à ce que animal soit stable. est recommandé de déterminer le nombre de calculs et leur localisation par échographie ou par radiographies périnéales et abdominales. Une urétrocystographie de contraste peut être nécessaire si le chien a des calculs radiotransparents (d'urate par exemple). Avant l'intervention, il faut tondre le scrotum et l'abdomen caudal puis les préparer chirurgicalement. Le prépuce est lavé avec une solution antiseptique avant de désinfecter la région ; opérer. En cas de cystotomie simultanée, il faut préparer chirurgicalement l'ensemble de abdomen. L'anesthésie péridurale permet d'atteindre une excellente analgésie pendant et après l'opération. Après une anesthésie régionale péridurale, il faut cependant surveiller 'animal après l'opération pour s'assurer qu'il urine bien.

Intervention chirurgicale Si le chien ne présente pas d'obstruction, placer une sonde dans l'urètre pendant l'inter• ention pour faciliter son identification et sa dissection. Si l'animal est entier, le castrer après l'incision scrotale. L'urétrostomie est placée sur la courbe caudoventrale du pénis, a où l'urètre est le plus superficiel. Comme, à ce niveau, l'urètre est entouré par le corps spongieux, il faut s'attendre à une hémorragie qui persistera tant que l'anastomose .rétro-cutanée n'est pas terminée. La muqueuse urétrale est généralement apposée à la Deau par un surjet simple en choisissant un monofilament 4-0 à résorption rapide. L'hémor'agie postopératoire peut être conséquente et durer longtemps si l'apposition s'effectue par :es points simples. Certains chirurgiens chargent l'albuginé dans la suture urétro-cutanée.

Si le chien présente une obstruction urétrale ou des calculs vésicaux, il faut couple* l'urétrostomie scrotale à la cystotomie. Cela permet le sondage rétrograde et antérograde accompagné du lavage de l'urètre avant la suture de la cystotomie. Il n'est pas nécessaire de retirer les calculs logés à l'intérieur de l'urètre, distalement au site de l'urétrostomie.

Technique chirurgicale : urétrostomie scrotale 1. Inciser la peau du scrotum. a. En l'absence de scrotum, placer l'incision sur la courbure caudoventrale du corps pénien. b. Si le scrotum est pendant, faire une incision elliptique autour des tissus redondants. Laisser suffisamment de peau pour éviter que la suture de l'urétrostomie soit sous tension. c. Si le chien est entier, effectuer l'ablation du scrotum (voir Figures 29-11 et 29-12 p. 211) et la castration sans inciser la vaginale pour exposer l'urètre. 2. Aux ciseaux de Metzenbaum, disséquer le conjonctif sous-cutané pour visualiser le muscle rétracteur du pénis situé ventralement au corps du pénis. Couper le muscle rétracteur du pénis ou le lever et le récliner latéralement (Figure 43-1). 3. Identifier l'urètre qui ressemble souvent à une veine saillante placée sur la ligne médiane ventrale du corps du pénis (Figure 43-2). 4. Avec une lame de bistouri n° 11 ou n° 15, faire une petite incision sur la ligne médiane de l'urètre au niveau de la courbe caudoventrale du corps du pénis. Ralenti'' l'hémorragie par compression digitée. 5. Avec des ciseaux à ténotomie, prolonger l'incision urétrale sur la ligne médiane pour qu'elle mesure 2 à 3 cm en la centrant sur la courbe du corps du pénis. 6. Identifier la section de coupe de la muqueuse qui, en général, se rétracte par rapport à la berge du corps du pénis (Figure 43-3).

Figure 43-1 hypodermique et récliner (ou pénis. L'urètre

Disséquer le tissu adipeux du corps du pénis puis lever couper) le muscle rétracteur du (flèche) est bleu pâle.

Urétrostomie scrotale

Figure 43-2 Chez ce chien, l'urètre est tourné d'un côté et r e s s e m b l e à une grosse veine.

Figure 43-3 Le long d'un d e s côtés, la m u q u e u s e urétrale a é t é suturée à la peau par un surjet (flèche). La tranche de section de la m u q u e u s e (têtes d e flèche) s e rétracte en général par rapport à la berge du corps pénien.

7. Suturer la peau à la muqueuse avec un surjet en choisissant un monofilament 4-0 de résorption rapide serti sur une aiguille ronde ou de type « tapercut » (aiguille ronde à pointe triangulaire). a. A une des pointes de l'incision, passer l'aiguille dans la muqueuse urétrale (en chargeant moins d'un quart du diamètre de l'urètre si possible) puis dans la peau et placer deux nœuds. b. Apposer la peau à la muqueuse d'un côté avec un surjet. i. Placer les points en les espaçant de 2 à 3 mm. ii. Passer séparément l'aiguille dans la peau et dans la muqueuse (en deux temps) pour éviter de déchirer la muqueuse.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 43-4 À chaque extrémité d e la stomie, suturer la m u q u e u s e urétrale ventrale à la peau avec un point de matelassier ou un point simple.

iii. Le point doit inclure au moins 2 mm de muqueuse et 2 mm de peau. iv. Éviter de manipuler la muqueuse avec une pince anatomique. c. Terminer le surjet du premier côté, le nouer et couper le fil de suture. Répéter ces étapes de l'autre côté. 8. Si nécessaire, au niveau de l'extrémité caudale de l'incision, insérer une pince hémostatique ou une sonde dans l'orifice urétral et placer un point de matelassier pour apposer la peau et la muqueuse urétrale. Fermer l'extrémité crâniale de manière identique (Figure 43-4) afin de réduire les risques que l'urine passe dans les tissus sous-cutanés ou qu'il se produise une hémorragie. 9. Refermer le conjonctif sous-cutané et la peau restant selon le besoin. 10. Introduire une sonde urinaire dans la vessie en passant par la stomie pour vérifier que l'urètre n'est pas obstrué.

Soins et complications postopératoires Si une cystotomie a été effectuée en même temps, mettre le chien sous perfusion intraveineuse pendant 12 à 24 heures pour éviter l'obstruction des voies urinaires par des caillots sanguins. Administrer également des sédatifs pour réduire l'excitation et l'hémorragie postopératoires. Si l'urine entraîne une Irritation cutanée, nettoyer et sécher la peau autour de la stomie puis appliquer une fine couche de vaseline ou un pansement liquide sur la peau. Le port du carcan est obligatoire et l'exercice doit être restreint au moins pendant 7 jours pour réduire les autotraumatismes et les hémorragies. Les surjets entourant la stomie ne sont pas retirés car les fils tombent souvent tout seuls ou sont éliminés par le chien lorsqu'il fait sa toilette dans les trois semaines qui suivent l'intervention. L'urétrostomie scrotale peut se compliquer d'hémorragies, d'une sténose, d'Irritations cutanées provoquées par l'urine, d'Infections des plaies, de la déhiscence de la suture ainsi que d'une obstruction ou d'une cystite liées à la récidive des calculs vésicaux. Si la stomie est faite avec des surjets, les hémorragies sont rares à moins que la muqueuse ne soit accidentellement pas incluse dans les points. En cas d'hémorragie persistante, mettre l'animal sous sédation pendant 1 à 2 semaines. La peau peut être irritée ou brûlée par l'urine si

l'urétrostomie est placée en avant du scrotum ou trop haut au niveau du périnée. La sténose reste rare tant que l'orifice de la stomie est suffisamment gros et que la muqueuse a été minutieusement apposée à la peau.

Bibliographie Bilbrey SA et ah Scrotal urethrostomy: a retrospective review of 38 dogs (1973 through 1988). J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:561-564. Newton J and Smeak D: Simple continuous closure of canine scrotal urethrostomy: results In 20 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1996;32:531-534. Smeak DD: Urethrotomy and urethrostomy In the dog. Clin Tech Small Anim Pract 2000;5:25-34

Urétrostomie scrotale

peut être recommandé d'agrandir de manière permanente l'orifice urétral chez le chat mâle présentant une obstruction récidivante du tractus urinaire liée à des calculs ou à des bouchons muqueux. L'urétrostomie périnéale est également indiquée lors d'obstruction ne pouvant être levée, de sténose, de lésion urétrale distale irréparable, ou de tumeur. Comme cette intervention augmente les risques de cystite bactérienne chez le chat atteint d'une affection sous-jacente de l'appareil urinaire, il faut commencer par traiter médicalement les chats atteints d'urolithiase obstructive avant d'envisager d'intervenir chirurgicalement.

Prise en charge et soins préopératoires Lors d'obstruction urétrale, le chat peut présenter une dysurie, une strangurie, une douleur abdominale et de la léthargie. Si l'obstruction est complète, il développe de l'urémie, de l'acidose, une hyperphosphatémie, une hyperkaliémie et une bradycardie pouvant entraîner la mort de l'animal. Les objectifs du traitement Initial doivent être de soulager l'obstruction et d'apporter des fluides par voie intraveineuse pour corriger les troubles électrolytiques et la déshydratation. Il peut être nécessaire de mettre le chat sous anesthésie générale (opiacés et anesthésiques volatiles) avant de déboucher l'urètre pénien. Si 'obstruction ne peut être levée par sondage, la vessie doit être complètement vidée par cystocentèse. Il faut faire attention au moment de la cystocentèse car une vessie trop distendue peut se rompre. En plus des examens sanguins et urinaires, il est recommandé de faire des radiographies sans préparation et avec contraste de la vessie et de l'urètre pour éliminer des affections qui pourraient être traitées par d'autres moyens ou qui nécessitent une cystotomie concomitante. Il est difficile de diagnostiquer une sténose urétrale permanente par urétrocystographie de contraste car l'urètre peut être œdématié ou présenter un spasme après un sondage traumatisant. Pour préparer l'intervention, tondre le périnée et la base de la queue et placer une suture en bourse autour de l'anus. Dans la mesure du possible, faire une anesthésie épidurale pour obtenir une bonne analgésie postopératoire. Lors d'urétrostomie périnéale couplée à une cystotomie, le chat peut être placé en décubitus dorsal, les membres postérieurs ramenés vers l'avant. Lors d'urétrostomie périnéale seule, la table est inclinée et le chat est placé en position périnéale, sur le ventre, les pattes pendant à l'extrémité de la table d'opération, la queue relevée et ramenée vers l'avant. Il faut placer des coussins au bord de la table sous les membres et surélever le thorax du chat (avec une serviette enroulée placée sous les aisselles par exemple) pour diminuer la compression du diaphragme.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Intervention chirurgicale Si le chat est entier, il peut être castré comme de coutume par incision scrotale ou une fois que I incision périscrotale initiale a été faite. Le corps du pénis, qui est relié au bassin par e ligament pénien ventral et les muscles ischio-urétraux et ischio-caverneux doit être totalement mobilisable pour éviter la sténose postopératoire. Il faut éviter d'effectuer une dissection dorsale et latérale en avant de ces muscles pour réduire les risques d'incontinence fecale ou urinaire secondaires à une lésion des nerfs pelviens. L'urètre doit être ouvert au niveau des glandes bulbo-urétrales. Celles-ci sont parfois difficiles a visualiser pendant la dissection et par conséquent le diamètre de l'orifice uretral doit être vérifié en s'aidant d'une pince hémostatique fermée ou d'une sonde en caoutchouc rouge de 5 à 8 Fr, comme nous le verrons ultérieurement. L'apposition uretro-cutanee s'effectue avec un monofilament synthétique 4-0 ou 5-0 rapidement resorbable. Les tissus urétraux doivent être manipulés avec des instruments à pointes très fines (porte-aiguille, pince anatomique ou ciseaux). La muqueuse urétrale qui doit être incluse dans chaque point, se rétracte souvent de la tranche de section du corps du penis Le port de lunettes de lecture (1x) apporte un grossissement excellent qui permet de visualiser la muqueuse urétrale. Si l'intervention est couplée à une cystotomie, la vessie peut être lavée avec une sonde introduite par l'urétrostomie et avancée par voie rétrograde. Si le chat est obèse il est possible d'enlever un peu de graisse sous-cutanée et de peau en effectuant des incisions elliptiques latéralement à l'urétrostomie une fois celle-ci terminée. Cela permet d'entraîner I eversion des berges de la stomie.

Technique chirurgicale : urétrostomie périnéale 1.

Faire une incision elliptique longeant la base du scrotum et du prépuce Récliner le scrotum et le prépuce du côté opposé à la lame de bistouri au moment de chaque incision latérale (Figure 44-1).

2. Une fois le tissu conjonctif sous-cutané incisé, utiliser une compresse de gaze pour debarrasser le corps du pénis des attaches graisseuses restantes (Fig. 44-2) en faisant le meme mouvement que lors d'une castration. Le muscle rétracteur du pénis est parfois retire pendant cette partie de la dissection.

Figure 44-1 scrotum et d ' i m a g e s , le q u e u e et son

Inciser le long d e la base du du prépuce. Sur cette série chat est e n décubitus dorsal, la anus étant à droite.

Urétrostomie périnéale chez le chat

Figure 44-2 Retirer toutes les attaches souscutanées aux ciseaux de Metzenbaum ou avec une compresse.

Figure 44-3 Couper le ligament pénien ventral.

3. Palper la région située entre le corps du pénis et le bassin pour identifier le ligament pénien ventral. Couper le ligament aux ciseaux de Metzenbaum (Figure 44-3). Rompre doucement tout vestige ligamentaire par compression digitée. 4. Récliner le corps du pénis latéralement pour identifier les muscles ischio-caverneux et ischio-urétraux. Placer les lames des ciseaux de part et d'autre de ce groupe musculaire et le couper au niveau de son origine au contact de l'ischium (Figure 44-4). Répéter cette étape de l'autre côté. Palper la partie ventrale du corps du pénis pour vérifier qu'elle est librement mobile par rapport à la moitié caudale du plancher pelvien (Figure 44-5). 5. S'il n'a pas été encore coupé, lever et couper le muscle rétracteur du pénis au niveau de la partie dorsale du corps du pénis (Figure 44-6). 6. Inciser le prépuce dorsalement (côté faisant face au chirurgien et à l'anus) pour exposer l'extrémité du pénis (Figure 44-7).

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 44-4 Couper les muscles ischiocaverneux et ischio-urétraux au niveau de leur origine sur l'ischium.

Figure 44-5 Palper la région située entre le corps du pénis et l'ischium pour vérifier que toutes les attaches ventrales ont été coupées.

Figure 44-6 Récliner ou retirer le muscle rétracteur du pénis s'il est encore présent.

Figure 44-8 Couper l'urètre aux ciseaux fins, pour l'ouvrir jusqu'au niveau des glandes bulbo-urétrales.

7. Insérer une des lames des ciseaux à iris à l'extrémité de l'urètre et couper l'urètre le long de la face dorsale du corps du pénis (Figure 44-8) jusqu'au niveau des glandes bulbo-urétrales. Note : chez le chat, la surface dorsale du corps du pénis est située vers le haut (vers le chirurgien) ou vers l'anus. Un craquement distinct peut souvent être senti au moment où les ciseaux arrivent au niveau des glandes bulbo-urétrales. 8. Vérifier le diamètre de l'urètre (Figure 44-9). L'orifice doit être suffisamment large pour pouvoir y passer une sonde en caoutchouc rouge de 5 ou 8 Fr ou une pince hémostatique de Halsted fermée. Si le test se fait avec une pince hémostatique, il faut pouvoir insérer sa pointe jusqu'au niveau de la charnière, c'est-à-dire jusqu'à ce que ses mors ne soient plus visibles. Étendre l'incision proximalement (vers l'anus) selon le besoin pour élargir l'orifice. 9. Placer sans les nouer les deux premiers points entre la muqueuse urétrale et la peau, en position 10 h et 2 h (Figure 44-10). Les points passés dans la muqueuse ne doivent pas dépasser un tiers du diamètre de l'urètre. Pour réduire les risques de déchirure de la muqueuse, passer l'aiguille dans la muqueuse puis dans la peau, en deux étapes, en sortant l'aiguille d'un tissu avant de la faire entrer dans l'autre.

317

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 44-9 Vérifier le diamètre de l'urètre avec une sonde en caoutchouc rouge de 8 Fr ou une pince hémostatique.

Figure 44-10 Placer les points sans les nouer entre la peau et la muqueuse urétrale à 10 h et à 2 h. Noter que la berge de la muqueuse (flèche) s'est rétractée vers l'intérieur du corps du pénis.

10. Placer le point le plus dorsal (en position 12 h). a. Passer l'aiguille dans la peau et la ressortir. b. Insérer une pince hémostatique droite de Halsted dans l'urètre. c. Ouvrir légèrement les mors de la pince et passer l'aiguille dans la muqueuse urétrale dorsale (Figure 44-11). Cela permet une meilleure visualisation de la paroi urétrale dorsale et évite d'inclure accidentellement dans le point la muqueuse urétrale ventrale. 11. Après avoir noué ces trois points, apposer la muqueuse urétrale à la peau de chaque côté par un surjet simple en choisissant un fil de suture à résorption rapide. Espacer les points de 1 à 2 mm (Figure 44-12). Poursuivre l'apposition jusqu'à ce que l'urètre commence à se rétrécir. 12. Ligaturer et amputer la partie distale du corps du pénis en choisissant un fil de suture résorbable. Terminer ensuite la suture cutanée (Figure 44-13). La rigole finale obtenue mesure, en général, 1 à 2 cm de long (Figure 44-14). Retirer la suture en bourse de l'anus à la fin de l'opération.

Urétrostomie périnéale chez le chat

Figure 44-11 Insérer une pince hémostatique dans l'urètre pour placer le point à 12 h.

Figure 44-12 Apposer la m u q u e u s e urétrale à la peau latéralement avec un surjet simple.

Figure 44-13 Ligaturer la partie distale du corps du pénis avant d e la couper.

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 44-14 A s p e c t v e n t r a l et caudal (encadré) après une cystotomle couplée à une urétrostomle pérlnéale.

Soins et complications postopératoires Le port du carcan est obligatoire pendant au moins 7 jours pour éviter les automutilations qui peuvent augmenter les risques de sténose. Il est recommandé de prescrire des analgésiques pendant un certain nombre de jours après l'intervention et de maintenir sous perfusion pendant 24 heures les chats qui ont subi également une cystotomie. Les points en monofilament résorbable ne sont pas retirés ; soit Ils tombent tout seuls, soit ils sont recouverts d'épithélium, soit ils sont retirés par le chat dès lors qu'on lui enlève son carcan. Il est souvent recommandé de remplacer la litière par du papier journal la première semaine du postopératoire. Les hémorragies et les œdèmes sont des complications précoces fréquemment observées. L'hémorragie est réduite par la mise en place d'un surjet qui inclut la muqueuse dans chaque point, par des mesures destinées à éviter les autotraumatlsmes et par le maintien du chat sous sédation avec de l'acépromazine et des opiacés immédiatement après l'intervention. Comme la muqueuse urétrale se rétracte de la tranche de section, il est facile de ne pas l'inclure au moment de l'apposition urétro-cutanée. La mauvaise apposition des muqueuses et l'œdème postopératoire peuvent permettre le passage de l'urine par les espaces restants dans la suture. Celle-ci s'Infiltre dans les tissus sous-cutanés et accentue l'œdème postopératoire et les risques de sténose ultérieurs. L'urine peut également passer dans les tissus sous-cutanés si l'urètre se déchire lors du passage d'une sonde ou si la suture s'enfouit du fait d'une trop forte tension sur l'anastomose (urètre trop court). L'extravasation de l'urine entraîne souvent une contusion rouge et jaune irradiant de manière centrifuge à partir de l'incision. Si le chat est prédisposé au passage de l'urine dans les tissus sous-cutanés, une sonde de Foley de 5 Fr peut être laissée à demeure 2 à 3 jours, le temps que le site suturé devienne hermétique. Mis à part dans ce cas, il n'est pas recommandé de poser une sonde à cause des risques d'infection ascendante et d'irritation urétrale. Cette intervention peut se compliquer également d'une sténose, d'infections urinaires bactériennes, de la récidive des signes cliniques et de l'apparition d'une incontinence. L'Incontinence est rare si la dissection est limitée, comme nous l'avons vu précédemment. Les signes cliniques peuvent réapparaître si le chat est sujet aux calculs ou développe une infection urinaire. Chez 17 à 40 % des chats ayant une affection du bas tractus urinaire, l'urétrostomie périnéale est suivie d'une cystite ; de ce fait, il est recommandé de répéter régulièrement les analyses et les cultures urinaires. La sténose se produit en général dans les 6 mois qui suivent l'Intervention, le plus souvent lorsque le corps du pénis n'a pas été totalement libéré de ses attaches pelviennes ou lorsque l'urètre n'a pas été incisé au niveau des glandes bulbo-urétrales. Elle peut également se produire si l'urine s'infiltre entre les

berges muqueuses et cutanées. La correction des sténoses nécessite l'incision minutieuse de la région entourant l'urétrostomle et la dissection de l'urètre restant jusqu'au bassin où ses attaches ventrales sont coupées. Si l'urètre n'est pas visible, il faut effectuer une cystotomie simultanément et sonder l'urètre par voie antérograde (ou directe). Une fois que les attaches urétrales ventrales ont été coupées, l'orifice urétral est élargi puis suturé selon la méthode décrite précédemment. La rigole obtenue est bien plus courte que celle de l'urétrostomie périnéale originelle ; cependant, il ne semble pas que les chats souffrent particulièrement d'irritation ou de brûlure cutanée.

Bibliographie Agrodnia MD et al: A simple continuous pattern using absorbable suture for perineal urethrostomy in the cat: 18 cases (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:479-483. Corgozinho KB et al: Catheter-induced urethral trauma in cats with urethral obstruction. J Feline Med Surg 2007;9:481-486. Griffin DW and Gregory CR: Prevalence of bacterial urinary tract infection after perineal urethrostomy in cats. J Am Vet Med Assoc 1992;200:681-684. Hosgood G and Hedlund CS: Perineal urethrostomy in cats. Compend Contin Educ Pract Vet 1992;14:1195-1205. Phillips H and Holt DE: Surgical revision of the urethral stoma following perineal urethrostomy in 11 cats: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:218-222. Tobias KM: Procedures pro: perineal urethrostomy in the cat. NAVC Clinician's Brief 2007;5:19-22.

Chapitre 45

Prolapsus urétral

Le prolapsus urétral est une affection peu fréquente observée principalement chez les jeunes chiens non castrés appartenant à des races brachycéphales comme le bouledogue anglais. Son étiologie, bien qu'encore inconnue, pourrait être liée à une excitation sexuelle ou à une infection génito-urinaire. Certains ont également émis l'hypothèse d'une augmentation de la pression intra-abdominale secondaire à une obstruction des voies respiratoires supérieures. Les chiens atteints présentent une masse rougeâtre, irrégulière, faisant saillie à l'extrémité du pénis (Figure 45-1). Chez certains chiens, le prolapsus n'apparaît qu'au moment de l'érection ou s'accentue à cette occasion. Les autres signes cliniques incluent des saignements et un toilettage excessif.

Prise en charge et soins préopératoires Il faut examiner le corps du pénis et le prépuce des chiens atteints pour rechercher une inflammation ainsi que la présence d'un écoulement anormal (balanoposthite). Il est important d'obtenir un hémogramme car certains chiens développent une anémie secondaire à l'hémorragie des tissus prolabés. La prise de radiographies abdominales ainsi qu'une échographie permettent d'éliminer les affections prostatiques, les calculs ou les anomalies structurelles de la vessie. Si l'on suspecte la présence d'une cystite, prélever un échantillon d'urine pour le soumettre à une culture et obtenir un antibiogramme avant de mettre l'animal sous antibiothérapie. Avant l'intervention, laver la cavité préputiale avec une solution antiseptique. Il n'est pas nécessaire de tondre le prépuce car cela peut entraîner une irritation cutanée

Figure 45-1 Prolapsus urétral chez un bouledogue. Ce c h i e n présente une inflammation concomitante d e la m u q u e u s e préputiale et du gland (balanoposthite).

Chirurgie de l'appareil urinaire

conduisant à un toilettage excessif et à la récidive du prolapsus. En cas de strangurie, introduire une sonde urinaire jusque dans la vessie pour vérifier l'absence d'obstruction urétrale.

Intervention chirurgicale Le prolapsus urétral est souvent réduit par résection et anastomose des tissus prolabés. L'exérèse s'effectue selon la technique de coupe et suture en plusieurs temps, comme lors de prolapsus rectal (page 350). Cela permet d'éviter que la muqueuse urétrale se rétracte vers la lumière urétrale avant d'être anastomosée à la muqueuse du pénis. Le fil de suture utilisé pour l'anastomose est un monofilament 4-0 ou 5-0 rapidement résorbable, serti sur une aiguille ronde. Comme l'excitation sexuelle peut entraîner la récidive, les chiens entiers devront être castrés simultanément. L'urétropexie est une autre méthode de traitement du prolapsus urétral. Cette technique consiste à passer un monofilament 3 - 0 au travers du corps du pénis pour le faire ressortir par la lumière urétrale avant de le refaire passer en sens inverse (Figures 45-2 et 45-3). Une sonde cannelée est Insérée dans l'urètre pour faciliter le passage de l'aiguille. Les points sont noués sur la face externe du pénis ce qui ramène la

Figure 45-2 Urétropexle. Insérer une sonde cannelée dans l'urètre puis passer le fil de suture dans le corps du pénis pour le faire ressortir par l'orifice urétral.

Figure 45-3 Urétropexle. Passer le fil de suture dans le sens inverse au travers de la lumière urétrale pour le faire ressortir dans le corps du pénis près du point d'introduction. Dès que la pointe de l'aiguille ressort du corps du pénis, retirer la sonde cannelée pour faciliter le passage de l'aiguille.

324

Prolapsus urétral

Figure 45-4 Urétropexie terminée. l'inversion de l'extrémité du pénis.

Noter

Figure 45-5 Extérioriser le pénis du prépuce en s'aidant d'un drain de Penrose et sonder l'urètre.

muqueuse prolabée dans la lumière urétrale et la maintient en place (Figure 45-4). Deux à quatre points sont ainsi placés à au moins 1 centimètre de l'extrémité du pénis, tout autour de ce dernier, en les espaçant régulièrement. L'urétropexie peut se compliquer d'un œdème postopératoire, de contusion et d'hémorragies qui peuvent persister parfois 10 jours.

Technique chirurgicale : exérèse du prolapsus urétral 1. Pour exposer le corps du pénis, tirer en arrière le prépuce avec un drain de Penrose ou un lien en tissu (Figure 45-5). 2. De manière aseptique, passer une sonde en caoutchouc rouge lubrifiée dans l'urètre pénien. 3. Avec de fins ciseaux, inciser la muqueuse prolabée jusqu'à l'extrémité du pénis. Cette première incision doit être perpendiculaire au bord du tissu prolabé.

325

Chirurgie de l'appareil urinaire

Figure 45-6 Couper une partie d e la m u q u e u s e urétrale prolabée p a r a l l è l e m e n t à l ' e x t r é m i t é du pénis.

Figure 45-7 Suturer la m u q u e u s e urétrale à la m u q u e u s e d u pénis par un surjet s i m p l e .

4. Tourner les ciseaux afin qu'ils soient parallèles à l'extrémité du pénis et du bord du prolapsus. Couper un tiers ou la moitié de la base des tissus prolabés en longeant la circonférence du prolapsus (Figure 45-6). Cette coupe doit se faire à la hauteur de l'extrémité du pénis. 5. Commencer l'anastomose à une extrémité de la coupe, en plaçant le nœud sur la face externe. a. Charger 2 à 3 mm de la muqueuse pénienne en commençant à une extrémité de la berge sectionnée. b. Charger 1,5 à 2 mm de la muqueuse urétrale et placer deux nœuds en laissant les chefs longs. c.

6.

Continuer à apposer les muqueuses pénienne et urétrale avec un surjet simple en espaçant les points de 1,5 à 2 mm.

Une fois que plusieurs points ont été placés, continuer à couper et à suturer la muqueuse par étapes jusqu'à ce que tout le tour de la muqueuse urétrale prolabée ait été coupé et anastomosé à la muqueuse pénienne (Figure 45-7).

Prolapsus ùrètra!

Figure 45-8 Aspect final après exérèse de la muqueuse et anastomose.

7. Faire un nœud entre le chef laissé long et le chef serti puis retirer la sonde urlnaire (Figure 45-8).

Soins

et complications postopératoires

Poursuivre le traitement de l'affection sous-jacente (la cystite par ex.) après l'intervention. En cas de balanoposthite, appliquer une crème mixte antibiotique/corticoïdes par voie topique à l'intérieur du prépuce plusieurs fois par jour jusqu'à ce que l'inflammation disparaisse. Le port d'un carcan ou de barres latérales est obligatoire au minimum 7 jours. L'animal doit être séparé des autres chiens, en particulier des femelles en chaleur. L'excitation sexuelle augmente l'œdème postopératoire et les hémorragies ; de ce fait, il faut retirer de l'environnement tout ce qui pourrait déclencher l'autostimulation. Beaucoup de chiens doivent être mis sous sédatifs, comme de l'acépromazine, jusqu'à cicatrisation de la plaie opératoire. Les fils n'ont pas besoin d'être retirés. Le site de l'anastomose peut continuer à saigner pendant une semaine après l'exérèse du prolapsus urétral. Le pronostic du traitement chirurgical est généralement bon en l'absence d'autotraumatismes et d'excitation sexuelle. Les chiens qui continuent à avoir une activité sexuelle ont tendance à récidiver. En cas de récidive après l'exérèse de la muqueuse prolabée et l'anastomose, l'urétropexie peut être tentée. Si les récidives sont nombreuses, il faut parfois amputer le pénis de l'animal et faire une urétrostomie scrotale.

Bibliographie Kirsch JA et al: A urethropexy technique for surgical treatment of urethral prolapse in the male dog. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38:381-384. Lipscomb V: Surgery of the lower urinary tract in dogs: 2. Urethral surgery. In Pract 2004;January:13-19. Papazoglou LG and Kazakos GM: Surgical conditions of the canine penis and prepuce. Compend Contin Educ Pract Vet 2002;24:204-218.

Section 6 Chirurgie périnéale

Chapitre 46

Ablation des glandes anales (sacculectomie) Les glandes anales sécrètent normalement une substance pâteuse, malodorante, pendant . défécation. Les canaux provenant de ces glandes se vident par des orifices situés autour 'anus, à « 4 h » et à « 8 h », juste à l'extérieur de la jonction cutanéo-muqueuse. Lors : "flammation de ces glandes (qu'elle soit interne ou périphérique) ou de l'orifice du canal, es caractères des sécrétions peuvent se modifier ou la vidange peut devenir Impossible. I t 3 entraîne une hypertrophie glandulaire et de la douleur. La sacculectomie est indiquée j r traiter les infections chroniques ou les engorgements chroniques des glandes anales - ne répondent pas au traitement médical ou pour retirer des tumeurs des glandes anales, lette intervention peut également être intéressante chez les chiens présentant des fistules :>Î' anales qui n'ont pas disparu sous traitement immunosuppresseur.

Prise en charge et soins préopératoires S ors d'un toucher rectal, une tumeur est détectée au niveau d'une glande anale, il faut t u m i n e r l'animal pour rechercher des métastases. Les tumeurs des glandes anales métas"iScnt fréquemment au niveau des nœuds lymphatiques sous-lombaires et plus rarement niveau des poumons. Le syndrome paranéoplasique associé à certains adénocarcinomes glandes anales entraîne une hypercalcémie persistante suivie d'une insuffisance rénale - : : ndaire. De ce fait, il faut mesurer le calcium ionisé ou la calcémie totale, la phosphal'urémie et la créatinémie, ainsi que la densité urinaire chez tout chien présentant - " - tumeur des glandes anales. En cas de sacculite anale, il faut rechercher une allergie . :'autres causes de dermatite. La cellulite liée à une rupture de la glande anale doit être - îée par des antibiotiques et des analgésiques jusqu'à ce que l'inflammation soit guérie. _ 5 abcès localisés doivent être drainés et lavés. -•=nt l'intervention, placer une suture en bourse sur l'anus crâniomédialement à l'orifice : . canal (voir chapitre 48, page 348-349). Laver délicatement l'Intérieur des glandes anales t ; de l'eau ou du soluté salin et tondre la région périnéale avant de la préparer chirur: ement. L'animal est placé en position périnéale sur des coussins recouvrant l'extrémité :- ; table d'opération. La queue doit être relevée et tirée vers l'avant puis fixée avec du : i-adrap. Comme les viscères compriment le diaphragme, la respiration doit être assistée : c d a n t que l'animal est en position périnéale.

ntervention chirurgicale It^x techniques permettent l'ablation des glandes anales, la première avec et l'autre sans • : sion du sac anal. Il ne faut jamais inciser le sac entourant la glande si le chien présente . " t tumeur des glandes anales ou si l'on opère un furet ou une autre espèce ayant des - l'étions particulièrement malodorantes. Dans les autres cas, le choix de la technique est ."-e question de préférence ou est lié à l'expérience du chirurgien. Les glandes anales du " en sont complètement entourées par les fibres musculaires du sphincter anal externe et

sont difficiles à voir si le sac n'est pas incisé. Il peut être plus facile d'identifier la glande si elle est rendue plus volumineuse et plus ferme par l'insertion d'un guide ou d'une substance à l'intérieur comme une bande ombilicale, une sonde de Foley ou un gel qui durcit après son injection. Il est également possible de laisser un instrument ou un écouvillon de coton dans le canal et la glande pendant sa dissection. Chez le chat, les glandes anales sont plus faciles à voir. La technique avec incision du sac anal, décrite ci-après, est plus facile à réaliser si le chirurgien a de petits doigts ou si les glandes anales sont volumineuses. Quelle que soit la technique, la dissection doit se faire au plus près de la glande pour réduire les risques de lésion de l'artère rectale caudale et du nerf du même nom et traumatiser le moins possible le sphincter anal externe. Ne pas oublier d'inspecter les tissus retirés pour s'assurer de l'ablation complète de la glande.

Technique chirurgicale : sacculectomie sans incision du sac anal 1. Insérer une sonde cannelée, un coton-tige, une pince hémostatique de Kelly ou une sonde en latex ou en silicone de 5 à 6 Fr avec une extrémité renflée en ballonnet (par exemple une sonde de Foley) dans la glande en passant par l'orifice externe (Figure 46-1). a. En cas d'utilisation d'une sonde de Foley, insérer la sonde dans le canal excréteur jusqu'à ce que le ballonnet soit en entier dans la glande. Gonfler le ballonnet avec 1 à 2 ml de solution saline jusqu'à ce qu'il atteigne la même taille qu'une glande normale. Si nécessaire, placer une suture autour du canal excréteur et de la sonde pour éviter que cette dernière ne ressorte pendant le gonflage du ballonnet. b. En cas d'utilisation d'un instrument rigide, incliner la pointe de l'Instrument po„amener de force la glande anale vers l'arrière et superficiellement (vers le chiru-gien). 2. Faire une incision cutanée verticale, curviligne, mesurant 2 à 3 cm. Cette incision de : être placée latéralement à l'anus, à 1 ou 2 cm de ce dernier et centrée sur la point de l'instrument ou le ballonnet de la sonde. 3. Disséquer les tissus sous-cutanés pour les séparer des fibres musculaires reposant s-' la glande (Figure 46-2). 4. Utiliser l'instrument se trouvant dans la glande ou une sonde cannelée pour mainten • la glande superficielle et en rotation caudale.

Figure 46-1 Insérer u n e sonde de Foley ou un Instrument rigide dans le canal excréteur et l'enfoncer jusque dans la glande anale. S'il s'agit d'une sonde d e Foley, gonfler le ballonnet avec 1 à 2 m l de solution saline.

Ablation des glandes anales (sacculectomie)

Figure 46-2 Retirer aux ciseaux les tissus souscutanés sus-jacents ainsi que les fines fibres musculaires.

Figure 46-3 Retirer les fibres du muscle du sphincter anal externe par dissection selon les plans de clivage ou par coupe franche en écartant les tissus parallèlement à la surface de la glande anale. S'il faut une traction supplémentaire sur la glande pendant la dissection, saisir celle-ci avec une pince tissulaire d'Al I is.

a. Saisir l'apex exposé de la glande anale avec une pince tissulaire d'Allis. Faire sortir caudalement la glande anale en tirant doucement pour ne pas déchirer les tissus. b. Il est également possible d'insérer un des mors d'une pince de Kelly par le canal excréteur jusque dans la glande après avoir exposé la face caudale de la glande. En fermant la pince, on obtient une sorte de « manche » permettant de manipuler la glande. 5. En utilisant des ciseaux à iris ou de Metzenbaum, disséquer les fibres musculaires du sphincter anal externe pour les séparer de la glande anale en partant de l'apex de la glande et en se dirigeant vers le canal excréteur (Figure 46-3). a. Insérer les ciseaux sous les fibres musculaires sans traverser la glande. b. Écarter les fibres parallèlement à la paroi du sac anal de manière à visualiser la surface gris blanc luisante de la glande. c. Couper toutes les attaches importantes des fibres musculaires, en restant au plus près de la glande. Laisser le plus de muscle possible.

Chirurgie périnéale

Figure 46-4 Retirer la s o n d e d e Foley e t ligaturer le canal e x c r é t e u r a v a n t d e retirer la glande anale.

Figure 46-5 Pour e f f e c t u e r u n e s a c c u l e c t o m l e a v e c incision du s a c a n a l , couper a u x c i s e a u x le s a c et les tissus qui le recouvrent.

d. Il est également possible de disséquer la glande sur tous les côtés jusqu'à ce que le sac anal soit totalement visualisé. 6.

Libérer par dissection le canal excréteur des tissus péri-anaux.

7.

Ligaturer et couper le canal excréteur au niveau de sa jonction avec l'anus (Figure 46-4).

8.

Laver le site chirurgical avec du soluté salin en cas de contamination.

9. Apposer le muscle coupé et les tissus sous-cutanés par des points simples en choisissant un fil de suture synthétique 3-0 à résorption rapide. 10. Certains chirurgiens placent des points cutanés ou recouvrent l'incision de colle tlssula -t

Technique chirurgicale : sacculectomie avec incision du sac ana 1. Insérer une des lames d'un ciseau pointu/pointu droit dans la glande anale en passa" par le canal excréteur (Figure 46-5). 2.

Incliner les ciseaux de manière à ce que sa pointe soit dirigée caudalement (c'est-àdire vers le chirurgien) et ramène la glande anale superficiellement.

3. Refermer les ciseaux et couper simultanément la peau, le conjonctif sous-cutané, le muscle sphincter anal externe et la paroi du sac anal (Figure 46-5). Enlever les ciseaux. 4. Identifier la surface luisante, grisâtre ou blanche tapissant le sac anal pour déterminer ses limites. Agrandir l'orifice de la glande selon les besoins pour exposer toute sa surface. 5. Fixer trois ou quatre pinces hémostatiques de type mosquito sur les bords du sac anal (Figure 46-6). Espacer les pinces hémostatiques uniformément tout autour de la glande anale. 6. Insérer le bout de l'index de la main non dominante dans le sac ouvert. Saisir une ou deux pinces hémostatiques dans la paume de cette main pour maintenir le sac anal sur le doigt. 7. Tourner vers l'arrière le doigt sur lequel repose le sac anal pour exposer la face latérale du sac anal et les fibres musculaires sus-jacentes. 8. Avec une lame de bistouri n° 15, couper doucement les fibres musculaires au niveau de leurs attaches sur la glande anale (Figure 46-7).

Figure 46-6 Saisir les bords du sac anal avec des pinces hémostatiques.

Figure 46-7 Après avoir inséré un doigt dans le sac, couper au bistouri les fibres musculaires qui s'attachent sur la glande, en tournant peu à peu le sac anal vers l'extérieur à mesure de la coupe (encadré).

Chirurgie périnéale

Figure 46-8 Suturer les pertes de substance musculaire et sous-cutanée par d e s points simples.

a. Tenir le manehe du bistouri comme un crayon. b. En donnant de petits « coups de pinceau», sectionner les fibres au niveau de leurs attaches sur la glande anale. c.

Poursuivre la rotation de la glande caudomédlalement pour visualiser et tendre les fibres musculaires.

d. Il est également possible de disséquer la glande sur chacun de ses côtés jusqu'à ce que toute la paroi de la glande soit libérée. 9. Disséquer le canal excréteur aux ciseaux ou au bistouri, puis le couper au niveau de la peau. 10. Refermer comme cela est décrit plus haut (Figure 46-8).

Soins et complications postopératoires Le port d'un carcan peut être nécessaire pour éviter les autotraumatismes. Cette intervention peut se compliquer d'hémorragies, d'Infections, de la déhlscence de la plaie, de la formation de trajets fistuleux, d'une sténose, d'une incontinence fécale ou de la persistance des signes cliniques. En cas de déhiscence de la suture, laver la plaie et traiter l'animal par antibiothérapie par voie systémique. La plaie laissée ouverte cicatrise ensuite par seconde intention. Des trajets fistuleux peuvent se développer si toutes les cellules sécrétrices tapissant la glande n'ont pas été enlevées lors de la dissection. Dans ce cas, il faut administrer des antibiotiques et appliquer des pansements chauds jusqu'à ce que la cellulite et l'œdème disparaissent. Le trajet fistuleux est ensuite disséqué jusqu'à son origine pour retirer les tissus responsables. Leur analyse hlstologlque permet de vérifier qu'il restait bien du tissu glandulaire. En cas d'allergie ou d'autres affections dermatologiques généralisées, les signes cliniques peuvent persister jusqu'à ce que la cause sous-jacente soit traitée et l'animal peut continuer à se traîner l'arrière-train par terre ou se lécher constamment le périnée. L'ablation des nœuds lymphatiques peut être nécessaire en cas de lymphadénopathie sous-lombaire secondaire à une maladie métastatique pour que la constipation ou l'hypercalcémie disparaissent. L'incontinence fécale est rare et peut être secondaire à une lésion iatrogène du nerf rectal caudal. La continence peut se rétablir en 4 à 6 semaines, si la lésion nerveuse est unilatérale, car le nerf controlatéral finit par réinnerver l'ensemble du sphincter anal. Par contre, une

incontinence peut également apparaître suite à la lésion du sphincter anal externe après une dissection excessive. Si celle-ci persiste plus de 4 mois, il est peu vraisemblable qu'elle disparaisse.

Bibliographie Bennett PF et al: Canine anal sac adenocarcinomas: clinical presentation and response to therapy. J Vet Int Med 2002;16:100-104. Bray J: Surgical management of perineal disease in the dog. In Pract 2001 ;23:82-97. Bright RM: How to perform an anal sacculectomy. NAVC Clinician's Brief 2003;June:3638,40. Hill LN and Smeak DD: Open versus closed bilateral anal sacculectomy for treatment of non-neoplastic anal sac disease in dogs: 95 cases (1969-1994). J Am Vet Med Assoc 2002;221:662-665.

Chapitre 4'

Hernie périnéale

Le muscle releveur de l'anus et le muscle coccyglen forment le diaphragme pelvien qui soutient la paroi rectale et participe à la formation d'une séparation naturelle entre la cavité abdominale et la fosse ischlorectale. L'atrophie ou l'étirement musculaire provoqué par des efforts chroniques de défécation peuvent affaiblir le diaphragme pelvien et entraîner une hernie de la paroi rectale ou des organes abdominaux dans la région périnéale. Les hernies périnéales peuvent être unilatérales ou bilatérales. La plupart se forment latéralement à l'anus ; cependant, certaines sont ventrales. Elles contiennent généralement la paroi rectale déviée, du liquide séreux ou sérosanguin et de la graisse pelvienne ou rétropéritonéale. La prostate, des kystes prostatiques, la vessie et les intestins peuvent également passer dans la hernie. Les hernies périnéales se produisent principalement chez des chiens mâles, dont beaucoup sont issus de races ayant une queue écourtée. Chez le chat mâle, l'urétrostomle périnéale peut prédisposer au développement d'une hernie périnéale. Les signes cliniques principalement observés lors de hernie périnéale incluent du ténesme, une dysehézie et une tuméfaction périnéale. Lors d'obstruction urétrale partielle ou totale, l'animal peut présenter également une strangurie, une anurie ou de l'incontinence. La hernie périnéale peut être diagnostiquée par toucher rectal. Pendant cet examen, en présence d'une hernie, les doigts de l'examinateur peuvent facilement se déplacer latéralement et caudalement (Figure 47-1). La palpation peut être plus difficile si la hernie contient le rectum rempli de selles ou une vessie pleine et distendue restant bloquée à l'intérieur. Il est parfois nécessaire d'anesthésier totalement un chat pour qu'il soit relâché suffisamment pour l'examen rectal. La rétroflexion de la vessie est diagnostiquée par le sondage urétral, des radiographies avec contraste ou une périnéocentése. Si le liquide aspiré est de l'urine,

Figure 47-1 S'il existe une hernie périnéale, il est possible d ' a m e n e r son 1 index c a u d a l e m e n t dans la région périnéale pendant le toucher rectal.

Chirurgie périnéale

sa teneur en potassium et en créatinine est supérieure à la kaliémie et à la créatinémie. S l'animal présente une obstruction ou un étranglement de l'Intestin ou de la vessie, il faut opérer la hernie périnéale d'urgence.

Prise en charge et soins préopératoires Des analyses sanguines (bilan biochimique et hémogramme) et urinaires doivent être obtenues pour rechercher des troubles métaboliques ou des signes de sepsis ou d'infection. En cas de sepsis ou de choc, il faut rechercher la présence d'un trouble de l'hémostase. Lors d'obstruction de l'appareil urinaire, il faut sonder la vessie par l'urètre pour maintenir sa décompression jusqu'à l'intervention. Les soins de soutien administrés sont fonction de l'état métabolique de l'animal. En cas d'hyperkallémie, l'animal doit être mis sous diurèse jusqu'à la normalisation de sa kaliémie et la baisse de son urémie et de sa créatinémie. Chez le chat, il faut traiter les affections sous-jacentes comme le mégacôlon avant le traitement chirurgical de la hernie. Des lavements peuvent être administrés si l'animal est constipé, mais il faut les éviter pendant les 12 heures qui précèdent l'intervention car, si les selles sont liquides, elles risquent de couler sur le champ opératoire stérile. Des antibiotiques sont en général administrés prophylactiquement lors de traitement chirurgical de la hernie périnéale au moment de l'Induction de l'anesthésie puis 2 à 6 heures plus tard. Dans la mesure du possible, il faut chercher à obtenir une bonne analgésie per- et postopératoire par anesthésie épidurale. Le périnée et la base de la queue sont tondus et préparés chlrurgicalement. Les mâles entiers doivent également être préparés chirurgicalement pour être castrés par abord caudal du scrotum (« vole caudale ») ou préscrotal. Le rectum est vidé manuellement et l'anus fermé par une suture en bourse. Pour la chirurgie, l'animal est placé en position périnéale, la queue tirée vers l'avant. Si la queue est courte, elle peut être saisie avec une pince à champ elle-même tirée crânialement et fixée avec du sparadrap. Certains praticiens placent une sonde dans l'urètre pour faciliter son identification pendant la dissection.

Intervention chirurgicale Il existe plusieurs techniques de réparation d'une hernie périnéale comme l'apposition primaire, le lambeau du muscle obturateur interne, les implants biologiques ou synthétiques (filet en polypropylène ou sous-muqueuse intestinale porcine) ainsi que les lambeaux musculaires des muscles semi-tendineux et fessier superficiel. Le traitement d'une hernie bilatérale peut se faire en une seule intervention si les hernies sont fermées avec des lambeaux musculaires ou des implants. En plus de la réparation de la hernie, il est recommandé de faire une colopexle si l'animal présente également un prolapsus rectal ou s'il s'agit d'une récidive. Certains chirurgiens effectuent une cystopexie lors de rétroflexion vésicale. Le traitement par un lambeau du muscle obturateur interne permet un excellent recouvrement de la région herniée. Le muscle obturateur interne est une structure en forme d'éventail qui recouvre la face dorsale du trou obturateur. Son origine médiale est située le long du pubis et son origine caudale le long de l'arcade Ischiatique. Il s'étend latéralement sous le ligament sacro-tubéreux. Son tendon présente souvent trois bandes distinctes qui convergent sur la face ventrolatérale du muscle. Les tendons du muscle obturateur interne et des muscles jumeaux passent dans la petite inclsure ischiatique et rejoignent le tendon du muscle obturateur externe avant de s'insérer sur la fosse trochantérienne. Lors de la chirurgie, le tendon du muscle obturateur Interne est sectionné juste médialement à l'ischium afin d'obtenir un meilleur recouvrement et soulager la tension sur les sutures. L'artère et la veine honteuses internes ainsi que le nerf honteux cheminent sur la face dorsale du muscle obturateur interne. Au niveau du bord caudal du muscle releveur de

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l'anus, le nerf rectal caudal quitte le nerf honteux et entre dans le muscle sphincter anal externe, un peu en dessous du milieu du sphincter. À l'intérieur du canal pelvien, le nerf sciatique passe devant le muscle obturateur interne. La partie extrapelvienne du nerf sciatique chemine le long de la face latérale du tendon du muscle obturateur interne. Pour éviter de léser ces vaisseaux et ces nerfs pendant la réparation de la hernie, il faut limiter la dissection dorsalement au muscle obturateur interne et couper les tendons avant qu'ils ne passent sur l'ischium. Comme les récidives sont plus fréquentes chez les mâles entiers, il faut castrer le chien avant ou au moment de la chirurgie réparatrice de la hernie. La castration peut se faire par incision préscrotale ou par un abord caudal du scrotum. La castration caudale, bien que plus difficile, peut se faire sur le chien en position périnéale.

Technique chirurgicale : traitement de hernie avec lambeau du muscle obturateur interne 1. Faire une incision cutanée curviligne, parallèle et latérale à l'anus, distante de 2 à 4 cm de ce dernier (Figure 47-2). Commencer l'incision dorsalement par rapport au niveau de l'anus et la prolonger d'au moins 2 à 3 cm ventralement à la tubérosité ischiatique. 2. Entrer dans la cavité de la hernie en enlevant les tissus sous-cutanés aux ciseaux ou aux doigts et prolonger l'incision sous-cutanée. Du liquide issu de la hernie peut s'épancher. 3. Si nécessaire, vider la vessie par cystocentèse avant de la remettre en place dans l'abdomen en la repoussant (Figure 47-3). 4. Réduire le contenu herniaire avec une « compresse montée », c'est-à-dire une compresse repliée en quatre et maintenue fermement par une pince d'Allis (Figure 47-4). 5. Identifier les muscles et les vaisseaux se trouvant dans le périnée (Figure 47-5). 6. Placer l'index et le majeur sur les bords interne et externe de la tubérosité ischiatique pour visualiser les tissus et délimiter la région de l'incision musculaire initiale. Couper

Figure 47-2 Exposer le contenu de la hernie par une incision curviligne qui s'étend ventralement jusqu'à la tubérosité Ischiatique.

Chirurgie périnéale

Figure 47-3 Si la vessie se trouve dans la hernie, la vider par cystocentèse.

Figure 47-4 Réduire le contenu herniaire à l'aide d'une compresse tenue par une pince.

Figure 47-5 Anatomle de la région périnéale: R : rectum ; L : muscle releveur de l'anus ; C: muscle coccygien ; 10 : muscle obturateur interne. La flèche indique les vaisseaux honteux internes (artère et veine).

e

Hernie périnéale

Figure 47-6 Placer l'Index et le m a j e u r sur les bords d e la tubéroslté ischlatique et Inciser les attaches périostées du muscle obturateur Interne.

Figure 47-7 Après avoir décollé le muscle obturateur interne, exposer son tendon e n le crochetant avec une pince hémostatique de Kelly courbe.

les attaches du muscle obturateur interne longeant le bord dorsocaudal de l'Ischium, en coupant vers le bas au niveau de l'os (Figure 47-6). 7. Insérer un élévateur à périoste sous le muscle obturateur interne pour le placer contre l'os. Décoller le muscle de l'ischium crânialement au bord caudal du trou obturateur. 8. Vérifier que toutes les attaches caudales du muscle sur l'ischium ont bien été coupées, en particulier le long du bord latéral du muscle. Pour cela, insérer un doigt sous le muscle et faire une palpation latérale et médlale. 9. Certains chirurgiens placent un fil de traction sur le bord caudal du muscle pour faciliter son identification. 10. Insérer une pince hémostatique courbe de Kelly, pointe vers le bas, en la plaçant audessus du tendon du muscle obturateur interne et en dessous des fibres musculaires dorsales au tendon. 11. Tourner le manche de la pince hémostatique crânialement et sa pointe caudalement et ventralement pour exposer les trois bandes du tendon du muscle obturateur interne (Figure 47-7).

Chirurgie périnéale

Figure 47-8 Placer les points sans les nouer entre le muscle obturateur Interne et le sphincter anal externe. Pour identifier le sphincter anal externe, passer doucement la pointe d'une pince hémostatique courbe le long de la paroi rectale jusqu'à ce qu'elle crochète le sphincter.

12. Couper le tendon sur la pince hémostatique aux ciseaux ou au bistouri. Cela évite de léser le nerf sciatique. 13. Faire une palpation digitée sous le lambeau musculaire pour vérifier qu'il est bien totalement libéré de ses attaches latérales et caudomédlales. S'il est nécessaire de poursuivre la dissection crânialement, soulever doucement le muscle avec un doigt. 14. Placer, sans les nouer, quatre à six points en monofilament résorbable 2-0 entre le sphincter anal externe et le muscle obturateur interne. a. Identifier le sphincter anal externe en passant doucement une pince hémostatique courbe, la pointe dirigée eaudalement, de l'avant vers l'arriére, le long de la paroi rectale jusqu'à ce que la pointe « accroche » le muscle du sphincter de l'anus orienté perpendiculairement (Figure 47-8). Les fibres du sphincter ont une direction dorsoventrale. b. Passer l'aiguille dans toute l'épaisseur du muscle obturateur interne en chargeant son fascia dorsal puis dans toute l'épaisseur du sphincter anal externe. c.

Placer le premier point au niveau du bord ventromédial du muscle obturateur interne et dans la partie ventrale du sphincter anal. La partie ventrale du sphincter anal est souvent difficile à Identifier ; comparer la position de l'anus au point d'entrée de l'aiguille pour déterminer si celle-ci se trouve bien placée.

d. Placer une pince hémostatique sur les chefs du fil de suture. Tirer sur la pince pour vérifier que l'anus se déplace latéralement et, de ce fait, a bien été incorporé dans le point. e. Espacer les autres points afin que le bord latéral du muscle obturateur interne atteigne au moins la moitié supérieure du sphincter anal 15. Si le muscle releveur de l'anus et le muscle coccygien peuvent être identifiés, placer un ou plusieurs points, dorsolatéralement, entre ces muscles et le sphincter anal externe. Dans la mesure du possible, inclure l'extrémité du muscle obturateur externe dans le point le plus proche du muscle (Figure 47-9). 16. Une fols que tous les points ont été placés sans être noués, les nouer l'un après l'autre pour apposer les tissus sans les nécroser. Enlever la « compresse montée » après avoir noué le premier ou le deuxième point.

Hernie périnéale

Figure 47-9 Si possible, inclure le muscle releveur de l'anus ou le muscle coccygien dans les points les plus dorsaux.

Figure 47-10 Incision pour la castration caudale a v e c ouverture d e la vaginale. 17. Refermer les tissus sous-cutanés et la peau par des points simples. 18. Si le chien n'est pas castré, exposer la région dorsale du scrotum pour effectuer une castration par abord caudal ou repositionner l'animal pour le castrer par un abord préscrotal.

Technique chirurgicale : castration par abord caudal 1. Inciser la peau au niveau de la jonction de la partie caudodorsale du scrotum et de la peau du périnée (Figure 47-10) en restant superficiel par rapport au corps du pénis. 2. Pousser le testicule dorsalement puis prolonger l'incision en longueur et en profondeur pour permettre une castration avec incision de la vaginale. 3. Extérioriser le testicule en le poussant hors de l'incision. Le cordon testiculaire est bien plus court que lors d'une castration conventionnelle et il faut exercer plus de force pour faire sortir le testicule et le libérer du scrotum. 4. Visualiser les vaisseaux testiculaires, les ligaturer et les couper comme pour une castration conventionnelle (p. 218).

Chirurgie périnéale

5. Enlever le deuxième testicule par la même incision, en incisant les tissus sus-jacents de manière à effectuer une castration avec incision de la vaginale. 6. Refermer la peau par des points simples.

Soins et complications postopératoires Faire un toucher rectal avant que l'animal ne se réveille pour s'assurer que la hernie est bien réparée. La paroi rectale doit être solidement soutenue comme chez l'animal normal. L'animal doit être placé sous analgésie pendant plusieurs jours. Il est possible de lui prescrire un régime à faible teneur en résidus ainsi qu'un laxatif ramollissant les selles comme le lactulose pour réduire les efforts de défécation jusqu'à ce que le site soit cicatrisé. Le port du carcan est recommandé pendant une semaine pour éviter les autotraumatismes. La chirurgie de la hernie périnéale se complique fréquemment d'œdèmes, d'infections, de ténesme, d'un prolapsus rectal, d'incontinence fécale ou urinaire ou de récidive. Le taux d'infection des plaies peut être réduit par l'administration d'antibiotiques avant, pendant et après l'intervention et par le respect d'une asepsie stricte pendant l'intervention. Le ténesme postopératoire peut conduire à un prolapsus rectal (voir Chapitre 48). Il peut être traité par l'administration de substances visant à ramollir les selles, d'analgésiques et d'acépromazine pour réduire les efforts de défécation. La colopexie peut être nécessaire chez certains animaux. L'incontinence fécale est rare et peut être secondaire à l'affection sous-jacente ou à une lésion du nerf rectal caudal. Le sphincter anal externe peut être réinnervé par le nerf controlatéral si la lésion nerveuse a lieu pendant l'intervention. L'incontinence urinaire peut faire suite à la rétroflexion de la vessie dans la hernie. Elle peut devenir permanente si le muscle détrusor a été sévèrement lésé par l'ischémie ou la distension trop importante de la vessie. La récidive de la hernie peut être liée à la persistance de l'affection primaire, à une mauvaise technique chirurgicale ou à l'atrophie du muscle obturateur interne. Le taux de récidive est supérieur chez les chiens non castrés ainsi que chez les chats présentant un mégaeôlon non traité. Le traitement chirurgical de la hernie par le muscle obturateur interne échoue si les points n'incluent pas le muscle sphincter anal externe. Le sphincter anal externe est difficile à identifier chez les animaux obèses, en particulier le long de sa partie ventrale. Plusieurs options sont possibles pour traiter les récidives de hernie périnéale comme la colopexie (pages 191-193), la pose de prothèses de type filet ou la levée de lambeaux issus du muscle semi-tendineux. La rétroflexion vésicale peut être évitée temporairement par une cystopexie abdominale ; cependant, la cystopexie seule ne permet pas toujours d'éviter les récidives à long terme.

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Chapitre 48

Prolapsus rectal

Les affections qui s'accompagnent d'efforts de défécation et d'irritation de la muqueuse rectale peuvent entraîner un prolapsus d'une partie ou de la totalité de l'épaisseur de la paroi rectale. Elles sont habituellement liées à un parasitisme intestinal, une entérite sévère, la présence de polypes rectaux, des tumeurs Intestinales, des cystites, des affections prostatiques ou des dystocies. Un prolapsus rectal peut également survenir suite à la réparation d'une hernie pérlnéale.

Prise en charge et soins préopératoires Il faut examiner l'animal en recherchant la présence d'une affection prédisposante comme un parasitisme intestinal et faire un toucher rectal pour déceler la présence de tumeurs et vérifier si le prolapsus est bien d'origine rectale. Si l'animal présente un prolapsus rectal, la jonction cutanéo-muqueuse anale est facilement visible et seul un doigt ou une sonde lubrifiée peut entrer dans la lumière intestinale. S'il s'agit d'un prolapsus d'une intussusception iléocolique (Figure 48-1), une sonde à extrémité émoussée peut facilement passer dans l'anus latéralement au tissu prolabé. La réduction d'une intussusception iléocolique nécessite un abord abdominal et peut être suivie éventuellement d'une exérèse/anastomose intestinale. Après l'induction de l'anesthésie, il est recommandé d'obtenir une analgésie épldurale pour relâcher encore plus le sphincter anal et réduire les efforts de défécation pendant les premiers temps du postopératoire. Au cours de l'Intervention, le positionnement de l'animal dépend de la technique effectuée. Il est facile de placer une suture en bourse sur un animal en déeubitus latéral ou dorsal. La résection/anastomose rectale s'effectue habituellement sur un animal en position périnéale : l'animal est placé

Figure 48-1 Prolapsus d'une Intussusception iléocolique. Un doigt ou l'extrémité émoussée d'un Instrument de chirurgie peuvent aisément passer entre le prolapsus de l'intussusception et l'anus, ce qui est impossible lors de prolapsus rectal.

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sur le ventre avec les membres pelviens posés sur des coussins et pendant de pard'autre du bord de la table opératoire. Comme la table est inclinée et l'animal a ; tête en bas, la respiration doit être assistée pendant cet abord. Avant de tenter de réduire manuellement un prolapsus rectal simple, laver doucement les tissus œdématiés avec de l'eau ou une solution saline chaude. L'œdème peut être réduit en pulvérisant du dextrose à 50 °/o sur la muqueuse ; cependant, cela peut augmenter l'irritation chez certains animaux. Les tissus prolabés sont largement badigeonnés d'un lubrifiant hydrosoluble stérile avant d'être remis en place avec un doigt ganté.

Intervention chirurgicale Si le prolapsus est secondaire à des polypes, leur retrait par exérèse et suture de la muqueuse permet de faire disparaître le prolapsus sans aucun autre traitement. Si le prolapsus est aigu mais que les tissus prolabés sont viables et n'ont pas été lésés, il est recommandé d'opter pour une réduction manuelle avec fixation par une suture en bourse permettant de maintenir les tissus en place. En cas de prolapsus étendu, l'abord abdominal peut s'avérer nécessaire pour remettre en place les tissus sains. Avant de réduire le prolapsus, les tissus dévitalisés doivent être retirés et les tissus sains anastomosés entre eux.

Technique chirurgicale : suture en bourse 1. Choisir une aiguille droite ou courbe sertie d'un monofilament 2-0 ou 3-0 non résorbable. 2. Insérer l'aiguille au niveau de la jonction cutanéo-muqueuse en restant médialement aux orifices des glandes anales (c'est-à-dire plus profondément) afin de ne pas les obstruer ni les léser (Figure 48-2). 3. Placer des points de 1 cm tout autour de la circonférence au niveau de la jonction cutanéo-muqueuse (Figure 48-3). 4. Une fois que l'anus est totalement encerclé, insérer dans l'orifice le corps d'une seringue lubrifiée correspondant au diamètre final désiré puis serrer la suture et la nouer (Figure 48-4). Le diamètre final doit être suffisamment large pour permettre le passage de selles molles.

Figure 48-2 Placer des points de 1 c m de long au niveau d e la jonction c u t a n é o - m u q u e u s e en restant du côté médial par rapport à l'orifice excréteur de la glande anale (flèche).

Prolapsus rectal

Figure 48-3 Poursuivre en plaçant des points tout autour de l'anus.

Figure 48-4 Serrer la suture en bourse autour du corps d'une seringue ou d'un cylindre de taille adaptée afin que l'orifice anal mesure environ un tiers de son diamètre d'origine.

Technique chirurgicale : résection et anastomose rectale 1. Placer l'animal en position périnéale. 2. Insérer dans la lumière rectale le corps d'une seringue, une tubulure souple ou une sonde en caoutchouc rouge (après les avoir lubrifiées). 3. Pour éviter la rétraction du rectum, fixer les deux couches en pleine épaisseur du tissu prolabé. a. Placer trois ou quatre points de matelassier en monofilament tout autour du prolapsus à 1 ou 2 cm de l'anus. L'aiguille doit heurter le corps de la seringue (ou la tubulure ou la sonde) lorsqu'elle traverse les couches tissulaires. Bloquer les chefs du fil clans des pinces hémostatiques ou serrer les points en apposant doucement les couches tissulaires. Laisser les chefs longs. b. Il est également possible d'utiliser deux longues aiguilles droites qui traversent le prolapsus et la tubulure ou la sonde, en les plaçant perpendiculairement l'une par rapport à l'autre afin de maintenir l'extériorisation des tissus (Figure 48-5).

Chirurgie périnéale

Figure 48-5 Pour éviter la rétraction du rectum, des aiguilles droites peuvent être placées de m a n i è r e à traverser les tissus prolabés ainsi que le tube souple placé dans l'anus.

Figure 48-6 Couper un tiers ou la moitié de la circonférence d e s tissus prolabés. Chez ce chien, les tissus prolabés ont é t é bloqués par des fils d e traction placés p r o x l m a l e m e n t et distalement par rapport a u site d e la résection.

4. Couper un tiers ou la moitié des tissus prolabés en suivant la circonférence (Figure 48-6). a. Au bistouri, inciser le rectum caudalement (distalement) aux fils de traction ou aux aiguilles, parallèlement à la jonction ano-cutanée en utilisant la tubulure ou le corps de la seringue comme une planche à découper. b. Il est également possible de commencer par inciser le rectum aux ciseaux le long du prolapsus jusqu'à un point situé juste derrière les fils de traction ou les aiguilles (donc distal) puis de couper une partie de la circonférence des tissus prolabés parallèlement à la jonction cutanéo-muqueuse. 5. Suturer les tranches de section ensemble par un surjet simple ou par des points simples intéressant toute l'épaisseur tissulaire. Choisir un monofilament synthétique 3-0 ou 4-0. Espacer les points de 2 à 3 mm et placer les nœuds dans la lumière rectale (Figure 48-7). Faire des points larges pour s'assurer d'inclure la sous-muqueuse dans chaque point. 6. Couper et suturer les tissus restants par morceaux.

Prolapsus rectal

Figure 48-7 Apposer les tranches d e section avec un surjet ou d e s points simples. Bien s'assurer d'Inclure la s o u s - m u q u e u s e des deux berges (encadré).

Figure 48-8 Aspect final après résection et a n a s t o m o s e rectale.

7. Retirer les fils de traction ou les aiguilles pour libérer le rectum éversé (Figure 48-8). 8. Avec un doigt bien lubrifié, faire un toucher rectal pour vérifier l'absence d'obstruction de la lumière rectale. S'assurer également que l'incision a été totalement suturée.

Soins et complications postopératoires Lors de résection/anastomose rectale, il ne faut pas prendre la température de l'animal aar voie rectale pendant le postopératoire. Chez l'animal atteint de prolapsus rectal, la suture en bourse doit être laissée en place 3 à 7 jours, le temps que l'affection sousacente soit traitée. Pendant ce temps, l'animal est mis sous un régime faible en résidu. Des laxatifs visant à ramollir les selles comme le lactulose sont administrés selon les besoins pour maintenir les selles molles. L'acépromazine et les analgésiques permettent de réduire les efforts de défécation et la douleur. Certains vétérinaires appliquent également de la lidocaïne par voie topique au niveau de la région opérée pour diminuer le ténesme.

Les complications postopératoires incluent du ténesme, de l'hématochézie, de la dyschézie, et la récidive du prolapsus. Il faut surveiller la consistance des selles et le diamètre de l'orifice anal si l'animal fait des efforts de défécation ou s'il présente des défécations douloureuses. La récidive du prolapsus rectal se traite par colopexie (pages 191-193). Une déhiscence de la plaie, des infections locales, une sténose, une incontinence fécale ou un prolapsus rectal peuvent se produire après une résection/anastomose rectale.

Bibiiographie Popovitch CA et al: Colopexy as a treatment for rectal prolapse in dogs and cats: a retrospective study of 14 cases. Vet Surg 1994;23:115-118. Pratschke K: Surgical diseases of the colon and rectum in small animals. In Pract 2005;27:354362.

Chapitre 49

Amputation de la queue Chez les chiens matures, l'amputation de la queue s'effectue le plus souvent pour traiter une perte cutanée d'origine traumatique, une ischémie ou une dénervation. Associée à d'autres traitements, cette amputation peut également améliorer le pronostic des chiens ayant des fistules anales réfractaires au traitement immunosuppresseur. La pyodermite se formant au niveau des queues en « tire-bouchon » ou incarnée s'améliore également après l'amputation de la queue et des plis cutanés associés. Cependant, dans ces conditions, l'exérèse chirurgicale peut être complexe et il peut être préférable de la confier à un spécialiste.

Prise en charge et soins préopératoires S'il faut amputer l'extrémité de la queue, prévenir le propriétaire des risques de déhiscence de la plaie, en particulier chez les lévriers greyhound et d'autres animaux qui blessent continuellement leur queue en la heurtant contre des surfaces dures. En cas de paralysie de la queue, examiner l'animal pour rechercher d'autres anomalies, par exemple une fracture du rachis ou une dysfonction urinaire. Il est recommandé de placer une suture en bourse autour de l'anus et d'administrer des antibiotiques prophylactiquement si l'amputation est proximale ou totale. La région opérée peut être anesthésiée par voie épidurale ou par nstillation locale de bupivacaïne. La queue est tondue sur au moins 10 cm tout autour de l'incision planifiée et sa portion distale est enveloppée d'un pansement pour recouvrir tous les poils. La préparation chirurgicale peut se faire après avoir suspendu la queue à une ootence. Les champs stériles sont placés au-dessus du pansement distal. Un garrot peut être olacé plusieurs centimètres en amont de la région à amputer (proximalement) pour réduire les hémorragies peropératoires.

Intervention chirurgicale La queue est généralement amputée au niveau d'un espace intervertébral. L'espace articulaire est identifié en palpant les corps vertébraux tout en effectuant un mouvement de flexion/extension de la queue près du site d'amputation prévu. L'articulation se trouve à l'endroit du mouvement de plus grande amplitude, juste en avant des processus mamillaires localisés sur la face dorsolatérale du corps vertébral crânial. A la palpation, les régions articulaires apparaissent plus larges et plus épaisses que le milieu du corps vertébral. La peau est incisée distalement à l'espace articulaire pour laisser un lambeau de tissu pouvant envelopper l'extrémité osseuse. Ce lambeau doit être suffisamment long pour éviter toute tension sur la suture cutanée. La peau de la queue adhère fortement aux structures sousjacentes et peut être difficile à décoller. Il est en général nécessaire de couper les attaches fibreuses lors de la dissection de la peau pour la libérer. La queue possède deux vaisseaux majeurs : l'artère caudale latérale, proche du processus transverse et l'artère caudale médiane, ventrale à la queue. Ces vaisseaux peuvent parfois être identifiés pendant la dissection. Toutefois, le plus souvent, ils sont enfouis dans les

muscles. L'hémostase s'effectue alors par ligature en masse des vaisseaux et des faisceaux musculaires qui les entourent, crânialement par rapport au niveau de l'amputation. Des vaisseaux plus petits cheminent dorsolatéralement et ventrolatéralement le long de la vertèbre, s'anastomosant par intermittence à d'autres vaisseaux. Il est parfois nécessaire de les ligaturer ou de faire l'hémostase au bistouri électrique avant ou après leur section.

Technique chirurgicale : amputation de la queue 1. Sur la face dorsale de la queue, faire une incision en forme de U, 1 à 2 cm distalement à l'espace articulaire choisi pour l'amputation. 2. Sur la face ventrale, inciser la peau de la même façon. 3. Couper les attaches entre la peau et les vertèbres aux ciseaux de Mayo courbes ou au bistouri (Figure 49-1). 4. Décoller la peau et les tissus sous-cutanés en avant de l'espace Intervertébral. 5. Crânialement au site choisi pour l'amputation, ligaturer les vaisseaux sanguins latéraux et ventraux au corps vertébral. Pour la ligature en bloc, choisir un fil de suture résorbable 3-0, serti sur une aiguille ronde. Faire un point large dans les tissus dans la zone de ces vaisseaux en enfonçant l'aiguille jusqu'à l'os (Figure 49-2). Lorsque le point est serré, les vaisseaux se trouvent encerclés par les muscles voisins. 6. Amputer la queue suffisamment crânialement par rapport à l'incision cutanée pour permettre une suture sans tension. a. Avec le pouce et l'index, palper l'os pour trouver sa portion la plus épaisse. b. Insérer une lame de bistouri perpendiculaire au grand axe de la queue dans l'espace articulaire ventral ou dorsal et couper les ligaments et les muscles reliant les deux corps vertébraux (Figure 49-3). c. Si l'articulation est difficile à trouver, avancer doucement la lame crânialement ou caudalement sur la surface articulaire jusqu'à ce qu'elle tombe dans l'espace articulaire.

Figure 49-1 Couper les attaches entre la peau et les tissus sous-jacents.

354

Amputation de la queue

Figure 49-2 Ligaturer les vaisseaux en bloc en passant l'aiguille autour des muscles et en direction de l'os.

Figure 49-3 Récliner la peau crânlalement et Insérer une lame perpendiculairement au grand axe de la queue pour trouver l'espace articulaire. Cet espace se trouve au niveau de la partie la plus épaisse de l'os.

d. Il est également possible d'utiliser une pince à os pour couper le corps vertébral en deux en son milieu. Couper toutes les attaches tlssulaires restantes puis émousser l'extrémité osseuse avec une rugine. 7. Si l'on a placé un garrot, le retirer et vérifier que le site chirurgical ne saigne pas (Figure 49-4). Ligaturer ou coaguler tout vaisseau qui saigne. 8. Tirer la peau sur l'extrémité osseuse pour vérifier la longueur du lambeau. S'il est trop long, couper le lambeau ventral afin que le lambeau dorsal puisse recouvrir l'extrémité osseuse. 9. Si possible, apposer les muscles et les tissus sous-cutanés par des points simples enfouissants en choisissant un monofilament résorbable 3-0 (Figure 49-5). 10. Refermer la peau avec des points simples (Figure 49-6). a.

Inclure uniquement l'épiderme et le derme dans le point de manière à enfouir les tissus sous-cutanés et les recouvrir de peau.

b. En cas de tension sur la suture cutanée, retirer l'os en trop avec une rugine avant de terminer la suture.

Chirurgie périnéale

Figure 49-4 Retirer le garrot et ligaturer les vaisseaux restants.

Figure 49-5 Si possible, apposer les tissus sous-cutanés par d e s points simples avant de refermer la peau.

Figure 49-6 Aspect final après la suture cutanée.

Soins et

complications postopératoires

Le port d'un earean et la mise en place d'un pansement peuvent s'avérer nécessaires pour éviter les autotraumatismes. Si la queue est encore longue, elle peut être protégée en la collant avec du sparadrap sur le côté du bassin. Il est également possible de placer des barres latérales en aluminium sur les flancs du chien en rajoutant des extensions caudales et dorsales. La queue est ensuite fixée avec du sparadrap sur l'extension caudale. Si le chien a tendance à taper souvent sa queue contre les objets, il est possible de la protéger avec un cylindre en plastique, une tubulure ou une attelle. Après l'avoir rembourrée, fixer cette protection sur la queue avec du sparadrap au niveau de la peau saine située en amont du site de l'amputation. Ainsi, la région amputée est protégée jusqu'au retrait des fils de suture, en général 10 à 14 jours après l'intervention. Les complications potentielles de l'amputation sont liées à la déhiscence de la plaie, à des traumatismes, des hémorragies ou une nécrose. Ces complications sont plus fréquentes si le chien continue à traumatiser le reste de sa queue. La déhiscence de la plaie ou la nécrose sont plus rares lors d'amputation haute car les tissus sont plus vascularisés et la peau est plus facilement décollée pendant la dissection.

Bibliographie Rigg DL and Schwink KL: Tail amputation in the dog. Compend Contin Educ Pract Vet 1983;5:719-724. Van Ee RT and Palminteri A: Tail amputation for treatment of perianal fistulas in dogs. JAm Anim Hosp Assoc 1987;23:95-100.

Amputation de la queue

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Chapitre 50

Fistules oronasales

Les fistules oronasales sont des communications congénitales ou acquises entre la cavité buccale et la cavité nasale. Chez les jeunes animaux, elles résultent généralement d'une fente palatine secondaire congénitale. Les fistules oronasales acquises apparaissent le plus souvent après l'extraction de la carnassière ou de la canine supérieure. Les fistules oronasales peuvent être cicatrisées (ou organisées) ou non. Lors de fistules cicatrisées, il existe une continuité de la muqueuse entre les cavités nasale et buccale (épithélialisation de la fistule). Les fistules oronasales s'accompagnent d'éternuements, d'écoulement nasal, de rhinite et d'une haleine fétide. Leur traitement est fonction de la taille de la fistule et de sa chronicité. Les fistules aiguës apparaissant à la suite de l'extraction de la canine maxillaire sont généralement refermées par une suture si l'animal est adulte. Chez le jeune, ces fistules qui se forment peu de temps après l'extraction dentaire, peuvent parfois cicatriser toutes seules. Les fistules nécrosées ou infectées doivent être laissées ouvertes pour permettre leur drainage et leur granulation. Si l'animal présente d'importantes fistules nécrosées, il doit être mis sous antibiotiques et alimenté via une sonde gastrique ou œsophagienne le temps que la muqueuse et les tissus fibreux soient suffisamment résistants pour être manipulés chirurgicalement. Beaucoup de chirurgiens retardent la réparation des fistules oronasales congénitales (fente palatine secondaire) jusqu'à ce que l'animal atteigne l'âge minimal de 4 mois. Non seulement les chiots et les chatons plus âgés tolèrent mieux les anesthésies prolongées, mais en plus, comme la croissance du maxillaire s'est poursuivie, la fistule est devenue proportionnellement plus petite et plus facile à refermer.

Prise en charge et soins préopératoires Il faut faire des radiographies thoraciques si l'on suspecte une pneumonie par aspiration. En cas de pneumonie, l'animal doit être traité médicalement jusqu'à ce que l'affection disparaisse. Des radiographies ou une tomodensitométrie du crâne peuvent être utiles pour détecter la présence d'un abcès de la racine dentaire, d'une racine dentaire incluse, de corps étrangers ou de remaniements osseux liés à une tumeur ou une infection. Il est recommandé de faire une biopsie des berges de la fistule si celle-ci est apparue après une maxillectomie faite dans le cadre d'une tumeur afin de déterminer si la croissance tumorale a repris. En présence d'une rhinite, un prélèvement des sécrétions de la cavité nasale doit être mis en culture avec demande d'un antibiogramme. Les animaux ayant une rhinite, des abcès ou une gingivite sont en général mis sous antibiotiques, mais cela n'est pas nécessaire dans les autres cas. L'anesthésie nerveuse locale permet d'obtenir une excellente analgésie postopératoire. La partie rostrale du maxillaire, innervée par le nerf infra-orbitaire, peut être anesthésiée par bloc nerveux au niveau du foramen infra-orbitaire palpable dorsalement à la deuxième ou la troisième prémolaire. Le nerf maxillaire peut être anesthésié par l'Injection d'un anesthésique local dans la dépression située sous l'arcade zygomatique, caudalement au maxillaire et rostralement à la branche de la mandibule. Si la déhiscence de la plaie risque de poser problème, une sonde d'œsophagostomie ou de gastrostomie peut être placée pour l'alimentation par voie entérale. Lors de fistule chronique récidivante, il faut laisser au moins un mois entre la première chirurgie et l'Intervention suivante pour permettre aux tissus de se revasculariser

Chi cuiQiG d e Î3 tête et d u cou

et de se renforcer localement. Pendant l'Intervention, l'animal est généralement placé en décubitus dorsal. Le fait de fixer la sonde trachéale à un embout (ou adaptateur) coudé permet en général de maintenir les tubulures hors du champ opératoire. Si une sonde trachéale à ballonnet a été placée, la cavité buccale peut être nettoyée doucement avec une solution antiseptique.

Intervention chirurgicale La plupart des fistules non organisées d'apparition aiguë peuvent être comblées par un lambeau unique pédiculé de glissement ou d'avancement prélevé au niveau de la muqueuse gingivale et des muqueuses palatines, gingivales ou labiales adjacentes (Figure 50-1). Les fistules chroniques ayant cicatrisé sont souvent refermées sur deux plans pour améliorer la résistance et permettre la reconstruction immédiate des cavités nasales et buccales. L'épithéllum nasal est reformé avec un ou deux lambeaux de retournement prélevés au niveau de la muqueuse buccale voisine puis recouvert d'un lambeau de glissement ou de rotation issu de la muqueuse palatine ou labiale. L'extraction de dents saines est parfois nécessaire pour éviter de léser la base du pédicule labial. Les lambeaux levés doivent être manipulés a minima et avec douceur par des fils de traction ou des pinces anatomiques à fines dents. Les lambeaux sont suturés en place par des points simples ou un surjet, en plaçant les nœuds dans la cavité nasale ou buccale et en choisissant un fil de suture synthétique résorbable. Il est recommandé de choisir un polyfilament synthétique car il est lisse, résistant et souple ; cependant, beaucoup de chirurgiens préfèrent les monofilaments du fait de leur plus grande maniabilité. Les hémorragies mineures se produisant pendant la chirurgie sont contrôlées par compression digitée. L'artère palatine principale sort du foramen palatin médialement à la quatrième prémolaire supérieure et chemine à l'intérieur de la muqueuse en direction rostrale. Il peut être nécessaire de la ligaturer ou de la coaguler au bistouri électrique bipolaire si elle se déchire.

Figure 50-1 Techniques de réparation d'une fistule oronasale. A : Coupe transversale a u niveau du maxillaire et d e la langue ( e n haut) chez un chien normal. B : L a m b e a u m u q u e u x gingival d e retournement unilatéral. C : L a m b e a u d e retournement bilatéral levé dans la m u q u e u s e palatine. D : Fermeture sur deux plans avec un l a m b e a u de m u q u e u s e palatine de retournement et un l a m b e a u labial d'avancement.

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Technique chirurgicale : lambeau muqueux de retournement unilatéral ou bilatéral (Figures 50-1B et C)

Fistules

oronasaie

Remarque : les lambeaux muqueux de retournement sont principalement utilisés pour traiter les fistules organisées (ou cicatrisées). Ils peuvent être utilisés seuls ou constituer le premier plan d'une réparation sur deux plans. 1. Mesurer le diamètre de la fistule pour déterminer la taille du lambeau nécessaire à la réparation. Pour un lambeau de retournement unilatéral, ajouter 4 à 5 mm au diamètre mesuré. Pour des lambeaux de retournement bilatéraux, prendre la moitié du diamètre et ajouter 2 à 3 mm. 2. Inciser la muqueuse et le périoste latéralement et parallèlement au bord de la fistule (Figure 50-2). 3. Avec un élévateur à périoste, décoller la muqueuse et le périoste sous-jacent en direction de la fistule. Pour les fistules localisées latéralement, la levée du lambeau latéral inclura Initialement la muqueuse et le périoste ou le tissu fibreux situé au-dessus du processus alvéolaire maxillaire. 4. Avancer avec prudence en direction de la « charnière » épithélialisée (ou cicatrisée) située au niveau de la jonction entre la muqueuse nasale et la muqueuse buccale. À ce stade, la levée trop vigoureuse du lambeau pourrait accidentellement endommager la vascularisation ou couper la base du lambeau longeant la fistule. 5. Lors de lambeaux pédiculés bilatéraux : a. Lever et retourner les lambeaux de chaque côté afin que la muqueuse buccale devienne le nouvel épithélium nasal. b. Apposer les lambeaux retournés par des points simples ou un surjet juste sur le milieu de la fistule (Figure 50-3). 6. Lors de lambeau unilatéral, retourner le lambeau et le suturer à la muqueuse buccale du côté opposé :

Figure 50-2 Lambeaux bilatéraux de retournement. Inciser la muqueuse palatine et le périoste sur plusieurs millimètres latéralement à la fistule et parallèlement à celle-ci, de chaque côté.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 50-3 Une fois que le tissu mucopérlosté est levé en direction de la fistule, retourner les lambeaux et les suturer ensemble avec un surjet continu.

Figure 50-4 Lambeau de retournement unilatéral. Faire une incision parallèle à la fistule (têtes de flèche) pour former un lambeau qui soit 4 à 5 mm plus large que la fistule. De l'autre côté, faire une seconde incision parallèle à la fistule et adjacente à celle-ci et élever le tissu mucopériosté latéralement (flèche jaune) afin que le lambeau de retournement controlatéral puisse être glissé sous le tissu mucopériosté.

a.

Inciser et lever les tissus d'un côté de la fistule pour obtenir un seul lambeau de retournement dont la base longe une des berges de la fistule.

b. Faire une incision le long de l'autre berge de la fistule et lever la muqueuse palatine latéralement, tout le long de cette incision (Figure 50-4). c.

Lever le lambeau mucopériosté unilatéral (Figure 50-5), le retourner et l'insérer de l'autre côté de la fistule entre la muqueuse palatine décollée et l'os palatin (Figure 50-6).

d. Apposer les tissus par des points de matelassier en choisissant un fil de suture résorbable 3-0 ou 4-0 pour que les nœuds reposent sur l'os. 7.

Refermer tous les espaces restants autour de la fistule par des points simples. Si possible, recouvrir le lambeau de retournement d'un lambeau d'avancement labial ou de lambeaux mucopériostés bipédiculés bilatéraux.

Fistules oronasales

Figure 50-5 Lever le lambeau de retournement unilatéral en travaillant en direction de la fistule. Laisser intacte la base du lambeau longeant la fistule. Si possible, épargner les artères palatines majeures.

Figure 50-6 Retourner le lambeau (flèche) pour que sa berge repose sous le tissu mucopériosté élevé de l'autre côté de la fistule et le suturer en place. Dans la mesure du possible, ne pas léser les vaisseaux palatins majeurs (tête de flèche).

Technique chirurgicale : lambeau d'avancement labial ou buccal (Figure 50-1 D) Note : le lambeau d'avancement labial ou buccal peut être utilisé pour refermer sur un seul plan une fistule qu'elle soit cicatrisée ou non. Il peut également représenter le second plan venant recouvrir un lambeau muqueux de retournement. 1. Si la fistule est au centre du palais, extraire toutes les dents se trouvant entre la fistule et le site donneur du lambeau. Ruginer ou limer les bords rugueux du processus alvéolaire du maxillaire. Ainsi, on obtient une large dépression lisse dans laquelle peut reposer le lambeau. 2. Faire deux incisions traversant les muqueuses labiale et gingivale en partant des berges erâniale et caudale de la fistule et en se dirigeant vers le bord des lèvres (Figure 50-7). Ces incisions doivent être légèrement divergentes pour que la base du lambeau soit plus large que la fistule.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 50-7 L a m b e a u d ' a v a n c e m e n t labial. Faire, deux incisions perpendiculaires a u x berges d e la fistule s'étendant e n direction du bord d e la lèvre.

Figure 50-8 Lever les m u q u e u s e s labiales et buccales a u x ciseaux e n restant superficiel par rapport a u x nerfs labiaux.

3. Aux ciseaux de Metzenbaum, séparer la muqueuse labiale et sa fine lamina propria fibreuse du reste des tissus labiaux par dissection selon les plans de clivage et coupe franche. a. Pour faciliter la levée des tissus, commencer la dissection le long d'un côté du lambeau choisi, en laissant le lambeau attaché à la berge de la fistule (Figure 50-8). Cela permet de lever le lambeau sans trop avoir à le manipuler. Une fois qu'il est décollé des tissus sous-jaeents, couper ses attaches situées le long de la berge de la fistule puis lever le lambeau (Figure 50-9). b. Décoller le lambeau suffisamment loin latéralement pour qu'il puisse atteindre l'autre côté de la fistule sans tension ni déviation trop importante de la lèvre vers l'Intérieur (Figure 50-10). Si nécessaire, prolonger les incisions parallèles du lambeau pour le rallonger.

Fistules oronasales

Figure 50-9 Inciser les attaches muqueuses du lambeau le long de la berge de la fistule et couper toutes les attaches sous-muqueuses restantes par dissection mousse et coupe tissulalre. Placer des fils de traction au niveau du lambeau pour faciliter sa manipulation.

Figure 50-10 Lever le lambeau en direction du bord labial jusqu'à ce que la taille du lambeau soit suffisante pour recouvrir la fistule.

Avec un élévateur à périoste de Freer, lever le bord de la muqueuse et du périoste du palais longeant l'autre côté de la fistule. Faire une incision autour de la berge d'une fistule cicatrisée avant de lever la muqueuse et le périoste. Suturer le lambeau labial au tissu mucopériosté du palais sur un ou deux plans en choisissant un fil de suture résorbable synthétique serti sur une aiguille de type tapercut (corps rond et pointe triangulaire) ou sur une aiguille à côté tranchant inversé (Figure 50-11). Placer des points simples ou des points de matelassier horizontaux espacés de 3 à 4 mm. a. Si la suture est sur un seul plan, placer des points d'apposition en enfouissant ou non les nœuds. b. SI la suture s'effectue sur deux plans, placer quelques points de matelassier dans le tissu mucopériosté palatin et dans la lamina propria du lambeau labial. Le second plan est formé de points longeant la surface buccale et placés entre les bords libres du tissu mucopériosté et du lambeau labial.

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Chirurgie de la tête et du cou

Figure 50-11 Suturer les l a m b e a u x a u bord libre d e s m u q u e u s e s palatine, gingivale et labiale.

6. Placer des points simples pour suturer la muqueuse labiale longeant les côtés de la base du pédicule. Pour améliorer la tenue des points, placer de grands points profonds dans la gencive près du bourrelet gingival des dents adjacentes restantes. 7. Laisser les chefs des points dépasser de 2 à 3 mm dans la bouche. 8. Il peut être nécessaire de lever des lambeaux d'avancement labial bilatéraux si la fistule est de grande taille. Dans ce cas, effectuer les étapes 1 à 5 bilatéralement ; suturer les lambeaux ensemble sur la ligne médiane de la fistule et suturer les côtés comme cela est décrit ci-dessus.

Technique chirurgicale : lambeau mucopériosté de glissement bilatéral Note : les lambeaux mucopériostés de glissement bilatéraux sont utilisés pour réparer une fistule oronasale palatine centrale. S'il y a suffisamment de tissu, ils peuvent servir de second plan pour recouvrir un lambeau palatin de retournement. 1. SI possible, recouvrir d'abord la fistule avec un lambeau muqueux de retournement unilatéral ou bilatéral (Figure 50-2). 2. Pour placer les incisions de relâchement en pleine épaisseur au niveau du palais, inciser en profondeur jusqu'à l'os palatin le long de l'arcade dentaire de chaque côté en laissant le lambeau fixé rostralement et caudalement. 3. En partant rostralement et en se dirigeant latéralement le long de la berge de la fistule, décoller doucement le tissu mucopériosté des tissus sous-jacents pour séparer le lambeau de l'os palatin. Essayer d'épargner l'artère palatine majeure. 4. Une fois les deux lambeaux levés, les glisser en direction de la ligne médiane pour les suturer ensemble par des points simples (Figure 50-12). 5. Latéralement, laisser l'os palatin exposé ; il sera recouvert d'un tissu de granulation en 24 à 48 heures.

Fistules oronasales

Figure 50-12 Lambeaux mucopériostés de glissement bipédlculés utilisés comme second plan pour recouvrir des lambeaux de retournement palatins chez le chat montré sur les Figures 50-2 et 50-3.

Technique chirurgicale : lambeau mucopériosté ou muqueux de rotation Note : le lambeau mucopériosté ou muqueux sert principalement de deuxième plan venant recouvrir un lambeau de retournement. Il ressemble à un lambeau mucopériosté de glissement, mis à part qu'il ne possède qu'un pédicule. 1. Si possible, recouvrir d'abord la fistule d'un lambeau muqueux gingival/labial unilatéral de retournement. a. Si la fistule est cicatrisée, placer la charnière du lambeau muqueux de retournement le long de la berge latérale (labiale) de la fistule. b. Lever le lambeau du côté labial en se dirigeant vers la fistule et en faisant attention à protéger la jonction oronasale. c. Suturer le lambeau comme cela a été décrit plus haut. 2. Choisir le site donneur du lambeau. Il est possible d'utiliser la muqueuse labiale/ buccale ou le tissu mucopériosté palatin. La base du lambeau labial/buccal peut être choisie au niveau rostral ou caudal de la fistule. S'il s'agit d'un lambeau palatin, dans l'idéal, sa base doit être caudale de manière à inclure l'artère palatine majeure. 3. Estimer la largeur du lambeau en mesurant le diamètre de la fistule et en ajoutant 2 à 3 mm. 4. En se basant sur la largeur du lambeau calculée précédemment, inciser les côtés du lambeau. a. Pour obtenir un lambeau de rotation muqueux labial/buccal, faire deux incisions parallèles en partant du côté choisi pour la base du lambeau. b. Pour obtenir un lambeau palatin mucopériosté, faire une incision parallèle au côté de la fistule. Prolonger l'incision jusqu'à la longueur désirée. Faire une deuxième incision le long de la berge de la fistule en la prolongeant au-delà de l'extrémité de la fistule. 5. Faire une incision reliant les deux précédentes au-delà de l'extrémité de la fistule pour former un lambeau en forme de langue, légèrement plus large que la fistule, mesurant une fois et demie à trois fois la longueur de la fistule.

Chirurgie de la tête et du cou

6. Lever le lambeau. S'il s'agit d'un lambeau labial/muqueux, la dissection doit rester superficielle par rapport aux ramifications du nerf labial dorsal. 7. Placer le lambeau sur la fistule par rotation et le suturer sur toutes les berges mucopériostées décollées par des points simples en choisissant un fil de suture résorbable 4-0. 8. Lorsqu'un lambeau labial buccal est utilisé, suturer la plaie du site donneur par un surjet simple ou des points simples. S'il s'agit d'un lambeau palatin, laisser la plaie engendrée cicatriser par seconde intention.

Soins et complications postopératoires Surveiller l'animal pour éviter une dyspnée postopératoire car les hémorragies issues du site chirurgical peuvent obstruer la cavité nasale. Pour réduire les traumatismes au niveau de la suture, alimenter l'animal avec une sonde pendant 1 à 2 semaines ou lui proposer des aliments mous pendant 5 semaines. Les aliments en boîte peuvent être modelés en boulettes pour faciliter leur préhension et leur déglutition. Il faut empêcher l'animal d'accéder aux jouets à mâcher, aux os et aux autres objets durs pendant un mois environ, jusqu'à ce que le site soit complètement cicatrisé. Il n'est pas nécessaire de retirer les points car ils tombent en général 2 à 3 semaines après l'intervention. Si la fistule était de grande taille, la déhiscence de la plaie est fréquente et s'observe généralement 3 à 5 jours après l'intervention. Les techniques chirurgicales traumatisantes, les sutures sous tension, l'emploi du bistouri électrique pendant la dissection ou les traitements préalables par irradiation de la région peuvent augmenter les risques de déhiscence. Si la fistule oronasale récidive et que l'animal présente une rhinite, Il doit être mis sous antibiotiques et nourri par une sonde alimentaire. Au bout d'un mois, les tissus sont réexaminés avant d'opérer l'animal à nouveau.

Bibliographie Maretta SM: Single mucoperiosteal flap for oronasal fistula repair. J Vet Dent 2005;22:200205. Sivacolundhu RK: Use of local and axial pattern flaps for reconstruction of the hard and soft palate. Clin Tech Small Anim Pract 2007;22:61-69. Smith MM: Oronasal fistula repair. Clin Tech Small Anim Pract 2000;15:243-250.

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Chapitre 51

Exérèse de la partie latérale du conduit auditif externe ou résection latérale de l'oreille La résection latérale de l'oreille ou technique de Zepp s'effectue pour corriger des lésions congénitales, retirer des tumeurs bénignes de la paroi dorsolatérale du conduit auditif externe et élargir des conduits auditifs inflammés pour pouvoir y accéder et instituer un traitement médical. Si l'animal présente une sténose Infantile (le cas souvent chez le sharpei) ou une croissance pileuse excessive au niveau du conduit auditif externe, la mauvaise aération et l'humidité peuvent entraîner des otites récidivantes. L'amélioration du microclimat local du conduit auditif externe par excision de sa paroi latérale peut suffire pour traiter ces animaux. En cas d'inflammation du conduit auditif externe, la résection latérale de l'oreille améliore le drainage et facilite l'application des traitements topiques. Toutefois, cette intervention chirurgicale n'est souvent pas nécessaire chez ces animaux lorsqu'ils sont placés sous un traitement médical local adapté et lorsque l'affection dermatologique sousjacente est traitée. En cas d'hyperplasie ou de calcification du conduit auditif externe, la résection latérale de l'oreille s'avère généralement peu intéressante.

Prise en charge et soins préopératoires Pratiquer un examen dermatologique complet pour éliminer les dermatoses généralisées. L'examen des maladies systémiques doit inclure un dosage de T4 et de la TSH car l'hypothyroïdie peut prédisposer aux otites chez l'animal. Il est recommandé de demander l'examen cytologique et la mise en culture des prélèvements d'oreille si l'animal présente des infections récidivantes ou en présence de germes Gram-négatifs. SI des levures sont décelées à l'examen cytologique de prélèvements cutanés ou auriculaires, le chien peut avoir une allergie sous-jacente dont il faudra s'occuper. Il est recommandé de rechercher la présence d'une otite moyenne par un examen radiographique ou tomodensitométrique des bulles tympaniques. Les otites moyennes chroniques peuvent nécessiter une ostéotomie ventrale de la bulle tympanique. Sous anesthésie, le côté de la face est tondu ventralement jusqu'à la ligne médiane, rostralement jusqu'à la commissure latérale de la paupière et sur 5 à 8 cm caudalement au conduit auditif palpable. La face convexe du pavillon auriculaire, recouverte de poils, peut être soit tondue soit recouverte d'un champ et placée à l'extérieur du champ opératoire. L'animal est positionné en décubitus latéral, la tête pouvant reposer sur une serviette repliée pour la surélever en direction du chirurgien. L'oreille est préparée chirurgicalement par lavage avec une solution antiseptique. Comme une ototoxicité a été décrite lors de l'emploi des antiseptiques, certains vétérinaires recommandent de laver le canal auditif horizontal uniquement avec une solution saline stérile si la membrane tympanique est perforée. Des antibiotiques peuvent être administrés prophylactlquement lorsque l'animal n'est pas déjà sous traitement antibiotique.

Chirurgie de la tête et du cou

Intervention chirurgicale La partie la plus latérale de la portion verticale du conduit auditif présente deux incisures : l'incisure prétragique (incisure trago-hélicienne) rostrale et l'incisure intertragique caudale. Ces incisures marquent les limites rostrales et caudales de la résection. Chez certains chiens, la glande parotide repose sur la portion verticale du conduit auditif et doit être retirée par dissection pour permettre de visualiser la paroi latérale. La coupe de la glande à cet endroit n'entraîne pas de mucocèle sa I ¡va i re. Comme la portion verticale du conduit s'enroule en spirale lorsqu'elle atteint la portion horizontale du conduit, il est facile de couper accidentellement un lambeau trop étroit ou orienté trop caudalement. Le lambeau de la paroi latérale peut être formé soit en commençant dorsalement par de petites coupes prudentes alternées d'un côté puis de l'autre, soit en commençant ventralement afin que la base du lambeau se place automatiquement au niveau du site désiré. Une fols le lambeau formé, la partie horizontale du conduit auditif doit être facilement visible et il ne doit pas y avoir de rebord tissu lai re entre la base du lambeau et le plancher de la portion horizontale du conduit auditif.

Technique chirurgicale : résection latérale de roreille 1. Faire une incision cutanée en U sur la partie verticale du conduit auditif, en commençant et en terminant au niveau des Incisures prétragique et intertragique. La partie ventrale de l'Incision doit être située au moins à un centimètre en dessous de la partie la plus ventrale du conduit auditif palpable (Figure 51-1). 2. Par dissection, retirer les tissus sous-cutanés de la paroi latérale de la portion verticale du conduit auditif. La dissection s'effectue selon les plans de clivage et par coupe franche jusqu'à ce que la paroi du conduit auditif soit exposée (Figure 51-2). 3. Faire deux incisions parallèles sur la paroi latérale de la portion verticale du conduit. Ces incisions doivent s'étendre des incisures prétragique et intertragique aux faces latérales de la jonction entre les portions verticale et horizontale du conduit auditif. Il est possible de partir des incisures ou de la jonction entre les deux parties canalaires. a. Si les Incisions débutent dorsalement au niveau des incisures (Figure 51-3) : i. Se placer du côté dorsal du chien et saisir le lambeau cutané ou le bord dorsal du cartilage latéral de la portion verticale du conduit auditif avec des pinces tissu la ires d'Ail is.

Figure 51-1 Faire une incision cutanée en forme de U sur la partie verticale du conduit auditif.

372

Exérèse de la partie latérale du conduit auditif externe

Figure 51-2 Exposer la paroi latérale de la portion verticale du conduit auditif par dissection mousse et coupe tlssulaire.

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Figure 51-3 Technique standard : aux ciseaux de Mayo, faire deux incisions parallèles dans la paroi latérale de la portion verticale du conduit auditif, en commençant au niveau des incisures et en suivant la courbe du conduit.

ii. Aux ciseaux de Mayo droit, couper la portion verticale du conduit auditif sur 1 cm vers le bas, en commençant au niveau d'une des incisures et en obliquant en direction de la partie ventrale de la portion verticale du conduit (Figure 51-3). iii. Faire une deuxième coupe identique, en partant de l'autre incisure. iv. Prolonger alternativement chaque incision par de courtes coupes, en examinant l'intérieur du conduit avant chaque coupe pour vérifier que les lames des ciseaux coupent bien le conduit sur sa longueur. Insérer une pince dans le conduit auditif pour évaluer sa profondeur et sa position avant chaque coupe. v. Poursuivre les incisions jusqu'au fond de la portion verticale du conduit auditif. b. Si les incisions débutent ventralement au niveau de la jonction entre la partie horizontale et la partie verticale du conduit auditif : i. Se placer du côté ventral du chien.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 51-4 Autre technique : faire deux petites incisions parallèles au niveau de la partie la plus ventrale du l a m b e a u choisi de m a n i è r e à former la base du lambeau.

Figure 51-5 Autre technique : Insérer une des l a m e s d e s ciseaux d e Mayo dans une d e s petites incisions et couper la paroi latérale en remontant jusqu'à l'inclsure ipsilatérale. Faire de m ê m e d e l'autre côté.

ii. Faire deux petites incisions parallèles (Figure 51-4) avec une lame de bistouri n° 11 au niveau de la partie la plus ventrale du lambeau choisi (juste au-dessus de la jonction entre la portion horizontale et la portion verticale du conduit auditif). iii. Aux ciseaux de Mayo, prolonger chaque incision dorsalement jusqu'à l'incisure ipsilatérale (Figure 51-5). 4. Vérifier que la portion verticale du conduit auditif a été suffisamment coupée en la tirant ventralement (Figure 51-6). Si le lambeau forme un pli qui obstrue la moitié ventrale de l'entrée de la portion horizontale du conduit auditif, prolonger les coupes du cartilage (Figures 51-7 et 51-8) en direction des points centraux de la portion horizontale du conduit auditif. 5. Couper la moitié ou les deux tiers dorsaux (distaux) du lambeau cartilagineux, avec la peau fixée dessus, en laissant une gouttière de drainage de 1 à 3 cm sous l'entrée de la portion horizontale du conduit auditif (Figure 51-9).

Exérèse de la partie latérale du conduit auditif externe

Figure 51-6 Examiner le nouvel orifice d'entrée. Chez ce chien, l'entrée du canal est en croissant et partiellement obstruée par un pli à la base du lambeau.

Figure 51-7 SI l'orifice d'entrée est affaissé, poursuivre les coups de ciseaux e n s e dirigeant rostralement et c a u d a l e m e n t vers les milieux du canal horizontal, de m a n i è r e à ouvrir l'orifice d'entrée et à améliorer la position du lambeau.

Figure 51-8 Aspect final de l'orifice d'entrée. L'orifice est ovoïde et le l a m b e a u repose à plat.

375

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 51-9 Couper la moitié distale (dorsale) du lambeau.

Figure 51-10 Placer un point simple entre l'éplthélium recouvrant chaque coin du lambeau et la berge ventrolatérale de l'incision cutanée adjacente.

6. Si le lambeau n'est pas plat car le cartilage est trop épais, séparer par dissection à la pince hémostatique le cartilage de l'épithéllum interne au niveau de la charnière désirée puis couper le cartilage à cet endroit en laissant l'épithéllum intact. 7. Selon le besoin, retirer plus de peau sur la face pour pouvoir étirer le lambeau ventralement à distance de l'entrée de la portion horizontale du conduit auditif. 8. Apposer l'épithéllum du conduit auditif à la peau en choisissant un fil de suture en nylon ou en polypropylène 3-0 ou 4-0. a.

Initialement, placer un point simple à chaque coin du lambeau (Figure 51-10) et de chaque côté au niveau de l'encoche de la base du lambeau (zone charnière) (Figure 51-11). Si le lambeau ne repose pas à plat, enlever plus de peau le long de la berge chirurgicale ventrale afin d' ajouter une légère tension ventrale sur le lambeau.

Exérèse de la partie latérale du conduit auditif externe

Figure 51-11 Passer l'aiguille e n pleine é p a i s s e u r s u r la partie horizontale d u conduit auditif pour faire les points s i m p l e s e n t r e le conduit auditif a u n i v e a u d e l ' e n c o c h e d e la b a s e d u l a m b e a u ( z o n e c h a r n i è r e ) e t la peau adjacente.

Figure 51-12 C o m p l é t e r par d'autres points pour a p p o s e r le reste d e s berges du l a m b e a u à la peau.

b. Si l'épithélium est fragile, inclure le cartilage dans chaque point. c.

Suturer les berges restantes de la gouttière de drainage et des parois verticales du conduit par des points simples en choisissant un fil de nylon ou de polypropylène ou par un surjet en choisissant un monofilament rapidement résorbable (Figure 51-12).

Soins et complications postopératoires Avant le réveil, appliquer une fine couche de pommade antibiotique à base de vaseline sur la ligne de suture pour éviter que du sang ou d'autres débris n'adhèrent aux fils. Après l'intervention, le chien doit être mis sous analgésiques pendant plusieurs jours. Les antiinflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués chez les animaux qui étaient sous corticothérapie par voie orale ou topique. Le port du carcan est obligatoire pendant au moins 7 jours car les autotraumatismes sont fréquents. Les traitements cutanés doivent être poursuivis selon les besoins. Les points sont retirés au bout de 10 à 14 jours.

Les complications les plus fréquemment observées après la résection latérale de l'oreille sont la déhiscence de la plaie et la progression de la maladie. La déhiscence de la plaie se produit chez 25 °/o des animaux environ et fait suite à des autotraumatismes, une suture sous tension, une infection ou une mauvaise technique chirurgicale. En l'absence de traitement, une déhiscence importante du lambeau peut entraîner une sténose de l'entrée du conduit auditif. Cette sténose peut également s'observer si le lambeau cartilagineux n'a pas été récliné correctement ventralement. Il faut alors reprendre l'intervention pour éviter l'obstruction du conduit auditif suivie d'une otite et de l'apparition d'une fistule. Il est parfois nécessaire de tondre les poils autour de l'entrée du conduit auditif pour améliorer l'aération et le drainage. Chez les animaux atteints de sténose congénitale du conduit auditif sans lésion hyperplaslque, les résultats sont généralement excellents. Les affections auriculaires évoluent inexorablement chez les cockers ou lorsque la cause sous-jacente de l'otite n'a pas été traitée. Pour bon nombre de ces animaux, il faut pratiquer l'ablation complète du conduit auditif au bout de quelques années.

Bibliographie Doyle RS et al: Surgical management of 43 cases of chronic otitis externa in the dog. Irish Vet J 2004;57:22-30. Lanz 01 and Wood BC: Surgery of the ear and pinna. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2004;34:567-599. O'Neil T and Nuttal T: Ear surgery part 1: the vertical canal. UK Vet 2005;10:1-5. Sylvestre AM: Potential factors affecting the outcomes of dogs with a resection of the lateral wall of the vertical ear canal. Can Vet J 1998;39:157-160.

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Chapitre 52 s

Ablation du canal vertical de l'oreille La principale indication de l'ablation de la portion verticale du conduit auditif est l'ablation de tumeurs ou de polypes qui s'étendent au-delà de la face latérale du conduit. L'ablation du canal vertical permet également le traitement des animaux atteints d'otites externes persistantes ou récidivantes. Dans ce cas, cette intervention entraîne une amélioration de l'état de l'animal si la portion horizontale du conduit auditif n'est pas obstruée et si la cause sous-jacente de l'otite est sous contrôle. Lors d'avulsion traumatique du conduit auditif, une sténose peut se développer à la base de la portion verticale du conduit auditif. Par la suite, la portion horizontale du conduit auditif peut se dilater fortement du fait de la présence de sécrétions sébacées ou purulentes. Chez certains chiens, l'ablation du canal vertical peut permettre de réparer une avulsion traumatique de la portion verticale du conduit auditif. Dans ce cas, la paroi fibreuse de la portion horizontale du conduit auditif, distendue, est directement suturée à la peau. Comparée à la résection latérale, l'ablation du canal vertical permet de retirer plus de tissu inflammatoire. Les écoulements et la douleur postopératoires sont moindres, les complications sont plus rares et la cicatrisation est meilleure. Le résultat esthétique est excellent chez la plupart des animaux. Toutefois, lors d'ablation du canal vertical, les oreilles dressées peuvent tomber.

Prise

en charge et soins préopératoires

Le diagnostic et la préparation du site chirurgical sont similaires à ceux d'une résection latérale (Chapitre 51). Il faut tondre et préparer chlrurgicalement la totalité du pavillon de l'oreille. Un bistouri électrique peut être nécessaire pour l'hémostase si le conduit auditif est enflammé ou bien vascularisé.

Intervention chirurgicale Si la portion horizontale du conduit auditif ne peut être complètement examinée avant l'intervention, le chirurgien doit se tenir prêt à transformer l'ablation du canal vertical en une ablation totale du conduit auditif externe avec ostéotomie de la bulle tympanique. Cette dernière intervention est bien plus complexe que l'ablation verticale du canal et souvent pratiquée par un spécialiste. Si l'animal qui subit l'ablation du canal vertical a aussi une otite moyenne, Il peut être nécessaire d'effectuer également l'ostéotomie ventrale de la bulle tympanique pour que les signes cliniques disparaissent. Lors d'ablation du canal vertical, l'incision dorsale peut être placée au-dessus ou en dessous de l'anthélix, selon l'étendue de l'atteinte du conduit auditif. L'anthéllx est le bord horizontal du cartilage situé sur la partie médiale du canal vertical. Lorsque l'anthélix est retiré chez un animal à oreilles dressées, la retombée de l'oreille est plus visible. La suture cutanée sur les berges du pavillon auriculaire peut être plus difficile s'il reste l'anthéllx.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 52-1 A n a t o m i e d e s nerfs et des vaisseaux d e la partie latérale de la tête. L'artère carotide externe (flèche rouge) et la veine maxillaire (flèche violette) sont ventrales par rapport à la portion horizontale du conduit auditif (flèche j a u n e ) . Le nerf facial (flèches vertes) s'enroule autour des deux tiers ventraux du conduit auditif.

Pendant l'intervention chirurgicale, la portion verticale du conduit auditif, ou cartilage conchinien, est exposée jusqu'au niveau de la portion horizontale du conduit auditif (ou cartilage annulaire). L'emploi d'écarteurs de Gel pi ou de Senn-Muller-Holtex peut améliorer la visualisation pendant la dissection de cette région. Le nerf facial et plusieurs vaisseaux de grande taille cheminent tout autour de la moitié ventrale de la portion horizontale du conduit auditif (Figure 52-1). Toute lésion nerveuse pendant la dissection ou l'extériorisation des tissus peut entraîner une perte de la fonction palpébrale qui augmente les risques d'ulcères cornéens postopératoires. Une couche de tissu fibreux relie le cartilage conchinien au cartilage annulaire. Lors d'amputation de la portion verticale du conduit auditif, une petite partie du cartilage conchinien doit être laissée intacte pour former les lambeaux cartilagineux. Ces lambeaux ont leur charnière au niveau de la connexion tissulaire fibreuse et sont suturés dorsalement et ventralement pour réduire les risques de sténose du conduit auditif. S'il faut retirer la totalité du canal vertical, l'orifice circulaire du cartilage annulaire est suturé directement à la peau. L'épithélium du canal vertical est généralement suturé sur la peau voisine par des points simples en choisissant un monofilament 3-0 non résorbable. Certains chirurgiens préfèrent apposer la peau entourant l'orifice du conduit auditif avec un surjet et choisissent pour cela un monofilament 3-0 à résorption rapide de manière à réduire la quantité de débris s'y accumulant. Dans la mesure du possible, les points ne doivent Inclure que l'épithélium afin que les berges cartilagineuses soient recouvertes. Si l'épithélium du conduit auditif se déchire facilement, le cartilage peut être inclus dans les points. Lorsque la suture est terminée, le conduit auditif restant doit se trouver en position horizontale et le pavillon de l'oreille doit supporter une tension minimale. Pour réduire la tension sur la suture, l'incision cutanée verticale peut être prolongée ventralement pour disposer d'une plus grande quantité de peau libre et permettre la suture longeant le bord médial du pavillon auriculaire.

Ablation du canal vertical de l'oreille

Figure 52-2 Inciser la peau au niveau d e l'anthéllx (à la pointe d e la l a m e ) .

Figure 52-3 Poursuivre l'incision cutanée d e m a n i è r e circulaire autour de l'orifice externe du canal vertical.

Technique chirurgicale : ablation du canal vertical de l'oreille 1. Inciser la peau sur toute la circonférence de l'entrée du conduit auditif externe au niveau de l'anthélix (Figures 52-2 et 52-3). 2. Insérer une pince hémostatique fermée dans la portion verticale du conduit auditif pour déterminer jusqu'où il s'étend ventralement. 3. Inciser la peau sur la face latérale du canal vertical en commençant au niveau de l'incision cutanée circulaire et en terminant 1 à 4 cm en dessous (ventralement) de l'extrémité ventrale du conduit auditif. 4. Couper le cartilage sous l'incision circulaire de la peau au niveau de l'extrémité dorsale du canal vertical. a. Au bistouri, faire une incision punctiforme au travers du cartilage au milieu de l'incision du pavillon. b. Insérer l'extrémité d'une lame de ciseaux de Mayo ou de ciseaux à cartilage courbes dans l'incision punctiforme et couper le cartilage, en suivant l'incision cutanée circulaire (Figure 52-4). Le cartilage proche de l'antitragus et de la région prétragale se replie sur lui-même (double épaisseur), ce qui nécessite plus de force pour le couper.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 52-4 Perforer la paroi du cartilage sur la face interne du pavillon auriculaire avec une l a m e d e bistouri et couper le cartilage sur sa circonférence sous l'Incision cutanée a u x ciseaux d e Mayo.

Figure 52-5 Tirer sur le canal vertical avec une pince tlssulaire d'AMis et exposer le cartilage et s e s attaches musculaires e n repoussant les tissus a v e c une compresse de gaze sèche.

5. Retirer les tissus sous-cutanés de la face latérale du canal vertical par dissection. 6. En associant une dissection selon les plans de clivage et par coupe franche, libérer la totalité du canal vertical jusqu'au niveau du cartilage annulaire. a. Saisir la partie dorsale de la paroi médiale du conduit auditif avec une pince tissu laire d'Allis et utiliser une compresse sèche pour éliminer les attaches faciales en descendant le long du conduit auditif (Figure 52-5). Couper toutes les attaches musculaires restantes aux ciseaux ou au bistouri électrique. b. Insérer l'extrémité de ciseaux fermés sous les muscles touchant le canal, en orientant les ciseaux perpendiculairement au grand axe du canal vertical. Avancer les lames de ciseaux parallèlement au grand axe pour décoller le muscle du cartilage (Figure 52-6). c. Couper les muscles au niveau de leur attache sur le cartilage avec des ciseaux ou un bistouri électrique. d. Repousser la glande parotide de la face ventrolatérale du conduit auditif lors de la dissection latérale.

Ablation du canal vertical de l'oreille

Figure 52-6 Décoller et couper les attaches musculaires et aponévrotiques sur le canal vertical. Pour ne pas léser le nerf facial, insérer les ciseaux le long du cartilage e t avancer les lames, e n les écartant, parallèlement au grand a x e du canal avant de couper les attaches au plus près du canal vertical.

Figure 52-7 Couper le cartilage du canal vertical dlstalement ( d o r s a l e m e n t ) à sa jonction (flèche) a v e c le canal horizontal. SI possible, laisser a u moins 1 c m d e canal vertical.

7. Exposer le canal vertical jusqu'à sa jonction avec le canal horizontal. Repousser et disséquer les tissus proches du canal horizontal avec prudence pour ne pas léser le nerf facial. 8. Couper le cartilage du canal vertical au moins 1 cm en dessous des marges tumorales (Figure 52-7). 9. Former deux lambeaux cartilagineux (Figure 52-8). a. Inciser le reste du canal vertical en son milieu le long de son pourtour rostral et de son pourtour caudal de manière à obtenir un lambeau dorsal et un lambeau ventral.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 52-8 Inciser le reste du canal vertical pour former les l a m b e a u x cartilagineux.

Figure 52-9 Apposer les berges cutanées. Placer plusieurs points dorsalement le long de la face médiale du pavillon auriculaire (flèches) pour évaluer le positionnement du l a m b e a u avant d e suturer les berges cutanées ventrales aux l a m b e a u x cartilagineux,

b. Récliner les lambeaux afin qu'ils soient à 180° l'un de l'autre. c. Si le nouvel orifice créé est obstrué par un repli cartilagineux, prolonger les incisions du lambeau rostralement et caudalement en direction du milieu du canal horizontal pour relâcher le lambeau ventral. 10. Apposer les lambeaux cutanés faciaux latéraux au pavillon auriculaire (Figure 52-9). a. Déterminer le site receveur définitif des lambeaux cutanés faciaux latéraux. i. Saisir la peau le long de la berge rostrale de l'incision faciale et la tirer en direction de l'incision cutanée longeant le pavillon auriculaire proche de l'anthélix. li. De même, saisir la peau au niveau de la berge caudale de l'incision faciale et la déplacer. iii. Orienter les lambeaux cutanés pour que le pavillon auriculaire reste incurvé et droit et conserve sa position d'origine.

iv. S'il faut plus de peau lâche pour réduire la tension sur les lambeaux du pavillon auriculaire et les lambeaux du canal, prolonger ventralement la partie verticale de l'incision cutanée sur plusieurs centimètres. b. Placer les deux premiers points séparés entre les coins des lambeaux cutanés et le pavillon auriculaire pour vérifier que le positionnement cutané est satisfaisant. c. Terminer la suture cutanée en plaçant des points simples le long du pavillon auriculaire. 11. Suture du lambeau cartilagineux ventral en place. a. Saisir le lambeau ventral et le tirer vers le bas pour positionner correctement l'orifice du nouveau conduit auditif. i. Le canal horizontal doit être à niveau ou orienté légèrement vers le bas. ii. Le nouvel orifice doit être arrondi ou légèrement oblong. iii. Le lambeau ventral peut être dirigé crânioventralement chez certains animaux. iv. Si nécessaire, retirer plus de peau ventralement pour ajuster la position du lambeau. b. Apposer la peau de chaque coin du lambeau ventral aux berges ventrales de l'incision cutanée faciale latérale. c.

Placer des points simples rostralement et caudalement entre les berges cutanées et la jonction (charnière) des lambeaux ventral et dorsal.

d. Ajouter d'autres sutures pour apposer les berges cutanées autour du lambeau ventral. 12. Suturer le lambeau cartilagineux dorsal en place et terminer la suture cutanée. a. Placer le lambeau et la peau qui l'entoure pour que le conduit auditif reste ouvert et la tension sur le pavillon auriculaire soit minimale. b. Si nécessaire, raccourcir le lambeau cartilagineux dorsal pour réduire la tension sur le pavillon.

Soins et complications postopératoires Comme lors de résection latérale, il faut protéger le site chirurgical des traumatismes par le port d'un carcan. Une fine couche de pommade antibiotique contenant de la vaseline comme excipient peut être appliquée sur les fils pour éviter que le sang ou les débris ne s'y accumulent. Si le chien se secoue vigoureusement la tête, le pavillon peut être fixé sur la tête par un sparadrap ou placé dans une petite chaussette pour réduire les traumatismes. Après l'intervention, l'animal est généralement placé sous analgésiques pendant plusieurs jours. Il faut éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens si l'animal est sous corticoïdes. En plus de poursuivre les traitements des affections cutanées, il peut être nécessaire de tondre régulièrement les poils autour du nouvel orifice du conduit auditif pour maintenir une bonne aération et un bon drainage. Les complications les plus fréquentes faisant suite à l'ablation du canal vertical de l'oreille sont la déhiscence de la plaie et la sténose. La déhiscence doit parfois être réparée par suture pour éviter la sténose, une otite moyenne ou l'apparition d'une fistule. La paralysie

385

du nerf facial et les infections sont rares après l'ablation du canal vertical. Si les fonctions palpébrales ont disparu après l'intervention, il faut protéger la cornée en appliquant une pommade topique 4 à 6 fois par jour. D'excellents résultats ont été décrits chez 72 à 95 % des chiens et des chats après l'ablation du canal vertical. En fait, 95 % des chiens ayant une otite externe au stade terminal sans obstruction du canal horizontal ont présenté une amélioration après l'intervention, même lors d'hyperplasie du canal horizontal. Ces animaux ont encore des signes cliniques et doivent être traités pour leur otite ou ses causes sous-jacentes, mais ces traitements sont plus espacés. Si le canal horizontal est totalement obstrué, Il peut être nécessaire d'effectuer une ablation complète du canal avec ostéotomie de la bulle tympanique pour que les signes cliniques disparaissent.

Bibliographie Lanz 01 and Wood BC: Surgery of the ear and pinna. Vet CI in N Am Small Anim Pract 2004;34:567-599. McCarthy RJ and Caywood DD: Vertical ear canal resection for end-stage otitis externa in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:545-552. O'Neil T and Nuttall T: Ear surgery part 1: The vertical canal. UK Vet 2005;10(4).

Chapitre 53

Exérèse des nœuds lymphatiques mandibulaires

L'établissement du stade tumoral est la principale indication de l'ablation des nœuds lymphatiques mandibulaires, en particulier chez les animaux atteints d'une tumeur de la cavité buccale. L'examen histologique de la biopsie du nœud lymphatique a plus de chances de permettre la détection des métastases régionales que l'examen cytologique. La biopsie exeisionnelle du nœud lymphatique est préférable à la biopsie incisionnelle car elle récolte plus d'informations sur l'architecture ganglionnaire. Si l'animal est atteint d'une maladie parodontale, il peut être délicat de faire la différence entre une tumeur et une hyperplasie réactionnelle au niveau des nœuds lymphatiques mandibulaires. De ce fait, lors de suspicion de lymphome, Il est préférable d'effectuer une biopsie des nœuds préscapulaires et poplités.

Prise en charge et soins préopératoires Comme l'ablation des ganglions mandibulaires s'effectue souvent chez un animal atteint d'une tumeur, il faut faire un bilan d'extension métastatique avant l'Intervention. Dans la plupart des cas, celui-ci comprend un bilan sanguin et des radiographies thoraciques. Avant l'intervention, tondre la face ventrolatérale de la face et du cou, en centrant la tonte sur le nœud lymphatique palpable, puis préparer la région chlrurgicalement. La tonte doit être large car le nœud lymphatique a tendance à s'enfoncer dans les tissus profonds lors de l'abord chirurgical. L'animal est positionné en décubitus dorsolatéral, la tête surélevée sur une serviette repliée.

Intervention chirurgicale Les nœuds lymphatiques mandibulaires sont situés caudolatéralement à l'angle de la mandibule, caudoventralement au muscle masséter et crâniolatéralement à l'os basihyoïde. Le plus souvent, il y en a deux ou trois, de forme ovoïde, de chaque côté de la tête avec au moins un nœud siégeant dorsalement par rapport à la veine linguo-faciale et un nœud siégeant ventralement (Figure 53-1). La localisation du nœud lymphatique mandibulaire est généralement déterminée par palpation. L'examinateur saisit fermement les tissus entre ses doigts au niveau du bord caudoventral de la mandibule puis recule peu à peu sa main tout en comprimant les tissus. La glande salivaire mandibulaire, localisée médialement, commence par glisser entre ses doigts puis c'est au tour des nœuds lymphatiques, situés rostralement et plus superficiellement. Chez l'animal en bonne santé, les nœuds lymphatiques mandibulaires sont fermes et librement mobiles, ils mesurent entre 1 et 2 cm de diamètre. Avant d'inciser la peau, il faut repérer la veine jugulaire et sa bifurcation afin d'éviter de la léser accidentellement.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 53-1 Les nœuds lymphatiques mandibulaires (flèches) sont localisés dorsalement et ventralement à la veine linguo-faciale qui se sépare de la veine jugulaire (JV) au niveau de sa bifurcation. Les nœuds les plus facilement palpables sont situés rostro-latéralement et légèrement ventralement aux glandes sa II va ires (S).

Figure 53-2 Saisir fermement le nœud lymphatique et les tissus sus-jacents entre le pouce et l'index ou le majeur et inciser la peau qui le recouvre.

Pendant l'incision et la dissection, le nœud lymphatique peut être plaqué contre la peau avec le pouce et l'Index ou le majeur, selon la même technique que celle utilisée pour une castration. Cela maintient le nœud lymphatique dans le champ opératoire jusqu'à ce qu'il puisse être saisi par un instrument.

Technique chirurgicale : ablation d'un nœud lymphatique mandibulaire 1. Certains chirurgiens écartent temporairement la veine jugulaire et marquent la position de la veine linguo-faciale au marqueur stérile. 2. Entre le pouce et l'index de la main non dominante, immobiliser le nœud lymphatique contre la peau sus-jacente (Figure 53-2).

Exérèse des nœuds lymphatiques mandibulaires

Figure 53-3 Faire une dissection m o u s s e de la graisse sous-cutanée recouvrant la surface du nœud lymphatique e n avançant parallèlement à la veine linguo-faciale.

Figure 53-4 Séparer les fibres du platysma en disséquant parallèlement à la v e i n e linguofaciale.

3. Inciser la peau sur le nœud lymphatique. Ne pas inciser trop profondément lors de cette étape, en particulier si la veine linguo-faciale n'a pas été identifiée. 4. Tout en continuant d'immobiliser le nœud lymphatique, dégager le muscle platysma et les tissus sous-cutanés reposant sur le nœud par dissection selon les plans de clivage et coupe franche (Figures 53-3 et 53-4). La dissection doit être parallèle à la veine linguo-faciale pour éviter de la léser. 5. Libérer le nœud lymphatique des attaches restantes par dissection mousse (Figure 53-5). 6. Si le nœud s'échappe de la main qui le maintient et s'enfonce dans les tissus, il faut parfois étendre la dissection des tissus sous-cutanés. Palper fréquemment la région pour rechercher le nœud lymphatique (les petits nœuds glissent souvent médialement à la mandibule) jusqu'à ce qu'il soit à nouveau possible de le saisir et de l'immobiliser. 7. Si le nœud lymphatique peut être extériorisé, placer une pince hémostatique en travers de son pédicule le long de sa face médiale. Si le nœud lymphatique ne peut être facilement extériorisé, prolonger l'incision cutanée et la dissection jusqu'à ce qu'il soit possible de placer une pince hémostatique.

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Chirurgie de la tête et du cou

Figure 53-5 Faire u n e dissection m o u s s e des attaches aponévrotiques sur le nœud lymphatique.

Figure 53-6 Ligaturer le pédicule vasculaire à la base du nœud lymphatique avant d e le couper.

8. Ligaturer le pédicule vasculaire avec un fil de suture 3-0 résorbable (Figure 53-6). Couper le pédicule vasculaire et retirer le nœud lymphatique. 9. Refermer les tissus sous-eutanés et la peau comme de coutume.

Soins et complications postopératoires Envoyer les échantillons au laboratoire pour leur examen histologique, l'isolement bactérien et fongique ou l'examen cytologique en fonction de l'affection sous-jacente suspectée. Il est également possible de demander un immunophénotypage pour déterminer le type de lymphome (voir page 109). Les complications de l'ablation d'un nœud lymphatique mandibulaire sont rares. La déchirure de la veine linguo-faciale représente le problème peropératoire majeur. Dans ce cas, il faut clamper et ligaturer les deux extrémités vasculaires pendant la chirurgie. Un léger œdème peut se produire après l'intervention en présence d'espace mort ou d'hémorragie. Comme

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la déhiscence de la plaie est rare, la chimiothérapie peut souvent commencer dans les 3 à 5 jours qui suivent l'Intervention.

Bibliographie Herring ES et al: Lymph node staging of oral and maxillofacial neoplasms in 31 dogs and cats. J Vet Dent 2002;19:122-126. Rogers KS et al: Canine and feline lymph nodes: part I. Anatomy and function. Compend Contin Educ Pract Vet 1993;15:397-408. Rogers KS et al: Canine and feline lymph nodes: part II. Diagnostic evaluation of lymphadenopathy. Compend Contin Educ Pract Vet 1993;15:1493-1503. Smith MM: Surgical approach for lymph node staging of oral and maxillofacial neoplasms in dogs. J Vet Dent 2002;19:170-174. Sozmen M et al: Use of fine needle aspirates and flow cytometry for the diagnosis, classification, and immunophenotyping of canine lymphomas. J Vet Diagnost Invest 2005;17:323329.

érèse des nœuds lymphatiques mandibulaires

Chapitre 54

Sialocèles L'accumulation anormale de salive à l'intérieur des tissus est appelée sialocèle ou mucocèle. Le sialocèle est généralement provoqué par le passage sous-cutané de la salive provenant directement des glandes mandlbulaire ou sublinguale ou de leurs canaux salivaires. La plupart des chiens atteints présentent un gonflement fluctuant, non douloureux et sous-cutané, localisé dans la région intermandibulaire ou longeant ventralement la région cervicale proximale. Cette masse est parfois inflammatoire et douloureuse dès le début du processus pathologique. Si la salive provient de la partie rostrale de la glande ou de son canal saliva ire, elle peut passer dans la sous-muqueuse et entraîner une tuméfaction sublinguale ou grenouillette (Figure 54-1). Les grenouillettes de grande taille peuvent repousser la langue hors de l'espace Intermandibulaire et engendrer une dysphagie. Parfois, la salive migre dorsalement dans la région rétropharyngée. Le mucocèle pharyngé résultant peut provoquer une dyspnée chez les animaux atteints (Figure 54-2).

Figure 54-1 Grenouillette.

Figure 54-2 Mucocèle pharyngé (flèche). La langue, l'éplglotte et la sonde trachéale sont repoussées v e n t r a l e m e n t . Une incision perforante a é t é faite sur la paroi dorsale du mucocèle et le liquide est aspiré avec l'extrémité d'une sonde d'aspiration de Poole.

Le diagnostic repose sur les signes cliniques et l'aspect du fluide aspiré. Le liquide obtenu par aspiration est généralement hypocellulaire, mucineux et clair, légèrement jaune ou teinté de sang. Les sialocèles cervicaux d'origine mandibulalre ou sublinguale doivent être différenciés des sialocèles parotidiens qui engendrent souvent une tuméfaction ferme plus latéralisée. La sialographie permet aussi de différencier les tuméfactions issues des glandes salivaires mandibulaire et sublinguale des autres causes de tuméfactions, mais elle est rarement effectuée. La cathétérisation des canaux salivaires mandibulaires et sublinguaux, nécessaire à l'Injection du produit de contraste, peut s'avérer très difficile, en particulier s'il existe de multiples orifices canalaires. La récidive des sialocèles est fréquente si le traitement a consisté uniquement à aspirer et drainer la tuméfaction. Par conséquent, l'exérèse chirurgicale de la glande atteinte est recommandée. Parfois, les grenoulllettes peuvent être traitées par marsuplalisation. L'ablation de la glande sallvaire doit être effectuée si la grenouillette récidive.

Prise en charge et soins préopératoires La plupart des chiens qui présentent un slalocèle cervical sont stables du point de vue métabolique et, de ce fait, peu d'examens ou de traitements préopératoires sont requis. Si la tuméfaction est ferme ou douloureuse, il est recommandé d'obtenir un prélèvement par aspiration pour l'examen cytologique et l'isolement bactérien afin de différencier le slalocèle d'un abcès, d'un granulome, d'une cellulite ou d'une tumeur. En cas de suspicion d'une tumeur ou d'une infection, il faut obtenir un bilan sanguin ainsi que des radiographies cervicales et thoraciques. Lors de mucocèle cervical, la cavité buccale doit être examinée minutieusement pour rechercher une grenouillette et un mucocèle pharyngé. Si le chien présente un mucocèle pharyngé, la tuméfaction de la paroi pharyngienne caudodorsale peut rendre l'Intubation délicate. En présence d'un mucocèle pharyngé, celui-ci peut être drainé par incision perforante intrabuccale et aspiré avant l'ablation de la glande sallvaire (Figure 54-2). Les sialocèles cervicaux sont généralement unilatéraux. Pour déterminer le côté atteint, placer le chien sur le dos en maintenant la tête et le cou droits. Dans cette position, la poche liquidienne bascule généralement du côté atteint (Figure 54-3). D'autres méthodes permettent de déterminer quelle est la glande atteinte, comme la sialographie et la tomodensitométrie. S'il est impossible de déterminer quel est le côté atteint, le retrait des glandes mandibulaires et sublinguales des deux côtés peut s'effectuer sans impact négatif sur la production salivaire.

Figure 54-3 Placer le chien e n décubitus dorsal, e n étendant s a tête et son cou afin que le liquide contenu dans le slalocèle se déplace du côté atteint. Ce chien présente un slalocèle cervical bilatéral.

Lors d'ablation unilatérale mandibule à la moitié de la la ligne médiane ventrale. dorsolatéral. Une serviette atteint.

d'une glande salivaire, tondre l'animal de la moitié de la région cervicale et de la base du pavillon de l'oreille jusqu'à L'animal est en général positionné en décubitus latéral ou repliée peut être placée sous le cou pour surélever le côté

Intervention chirurgicale Les glandes mandibulaires et sublinguales sont localisées au niveau de la bifurcation de la veine jugulaire (voir Figure 53-3, p. 388). Les nœuds lymphatiques mandibulaires sont situés rostralement et ventrolatéralement par rapport à la glande salivaire mandibulaire. Les glandes salivaires mandibulaires et sublinguales sont enfermées dans une même capsule, située en profondeur par rapport aux veines maxillaire et linguo-faciale. Les canaux excréteurs cheminent l'un près de l'autre, passant entre les muscles masséter et digastrique et sur la face dorsomédiale du muscle mylohyoïdien. La branche linguale du nerf trijumeau croise leurs faces latérales avant que les canaux excréteurs atteignent la cavité buccale. La glande salivaire sublinguale est formée de plusieurs masses lobulées. Sa portion la plus large repose sur la face rostrale de la glande mandibulaire et se jette dans le canal sublingual principal. Rostralement, un amas de lobules de 1 x 3 cm repose sous la muqueuse buccale. Ces lobules débouchent également dans le canal sublingual principal via quatre ou six canaux plus petits. Lors de l'ablation de la glande salivaire sublinguale, il faut retirer ces deux portions monostomatiques de la glande. La portion polystomatique de la glande salivaire sublinguale est formée de six à douze petits lobules qui débouchent directement dans la cavité buccale. Ils sont généralement laissés en place lors de l'intervention.

Technique chirurgicale : ablation des glandes salivaires mandibulaire et sublinguale 1. Pour localiser ces glandes, soulever temporairement la veine jugulaire pour visualiser sa bifurcation. 2. Inciser la peau sur les glandes salivaires mandibulaire et sublinguale, en commençant juste en arrière de l'angle de la mandibule et en s'étendant au-dessus de la bifurcation jugulaire (Figure 54-4). L'incision doit s'étendre entre les veines maxillaire et linguofaciale.

Figure 54-4 Après avoir positionné le chien en décubitus latéral, inciser la peau sur le mucocèle entre les branches jugulaires.

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Chirurgie de la tête et du cou

Figure 54-5 Couper les tissus sous-cutanés sus-jacents ainsi q u e le muscle platysma. Avant de couper les tissus, les écarter a v e c les l a m e s d e s ciseaux jusqu'à ce qu'ils soient presque transparents. Cela évite de couper accidentellement les vaisseaux Importants.

Figure 54-6 Inciser la capsule et aspirer son contenu. Chez ce chien, la salive est mucoïde et hémorragique.

3. Couper et écarter les tissus sous-cutanés et le platysma pour exposer la capsule de la cavité kystique et les glandes salivaires (Figure 54-5). 4. Inciser la capsule et aspirer le liquide qu'elle renferme (Figure 54-6). 5. Prolonger rostralement l'incision capsulaire sur les glandes salivaires mandibulaire et sublinguale en évitant les branches du deuxième nerf cervical et du nerf facial. Écarter les veines maxillaire et linguo-faciale avec les tissus sous-cutanés et la capsule. 6. Saisir la glande salivaire mandibulaire avec une pince tissulaire d'Allis ou une pince de Babcock pour faciliter son extériorisation. 7. En travaillant rostralement, effectuer la dissection mousse de la glande mandibulaire et de la partie monostomatique de la glande sublinguale pour les séparer de leurs attaches capsulaires en faisant attention à ne pas léser leurs canaux excréteurs (Figure 54-7). Contrôler l'hémorragie des petits vaisseaux au bistouri électrique. Du côté medial, ligaturer la branche glandulaire de l'artère faciale là où elle pénètre dans les glandes.

Siaiocèles

Figure 54-7 Saisir la glande avec une pince et la libérer par dissection des tissus qui l'entourent en évitant d e léser la v e i n e maxillaire et la veine llnguo-faciale (flèche).

Figure 54-8 Dégager les glandes et leurs canaux par dissection mousse (flèches) jusqu'au niveau du muscle masséter (M). Chez ce chien, la glande salivaire mandlbulalre (tete de flèche bleue) s e m b l e normale ; cependant, la glande sublinguale (tête d e flèche verte) est gonflée et de couleur a n o r m a l e et son canal reste dilaté e n avant du muscle dlgastrique (D).

8. Aux doigts ou aux ciseaux, séparer par dissection mousse rostrale les canaux et les lobules de la glande sublinguale du muscle dlgastrique médialement en se dirigeant vers la bouche. Rester près des tissus et des canaux salivaires lors de la dissection. 9. Avec des écarteurs de Senn ou de type Army/navy (ou de Farabœuf), écarter le muscle digastrique caudoventralement et le muscle masséter latéralement (Figure 54-8). 10. Tirer caudalement sur les canaux pour améliorer l'exposition de leur extrémité rostrale. Exposer les canaux jusqu'au niveau de la branche linguale du nerf trijumeau en les séparant par dissection des tissus voisins. Pour pouvoir s'orienter, demander à un assistant non préparé chirurglcalement d'Insérer un doigt ou une sonde dans la cavité buccale médialement à la partie caudale de la mandibule. La sonde doit être palpable au niveau du site opératoire. 11. Clamper les canaux avec une pince hémostatique, les ligaturer et les couper au niveau de leur extrémité visible la plus rostrale. Il est également possible d'étirer les canaux caudalement par une traction continue sur la pince hémostatique jusqu'à ce qu'ils se déchirent

397

12. Placer un drain d'aspiration continue dans la cavité du sialocèle, en faisant ressortir la tubulure par une incision cutanée séparée. Refermer les tissus sous-cutanés et la peau.

Technique chirurgicale : marsupialisation d'une grenouillette 1. Placer le chien en décubitus latéral, le côté atteint sur le dessus et insérer un pas d'âne de l'autre côté de la mâchoire. La langue doit tomber médialement à distance de la grenouillette. 2. Saisir la face dorsolatérale de la grenouillette avec une pince anatomique ou placer des fils de traction. Aux ciseaux, ouvrir la grenouillette (Figure 54-9) et couper une partie de la paroi pour former un orifice de 1 à 3 cm. 3. Replier les berges pariétales restantes, vers l'intérieur sur elles-mêmes, en enfouissant la face de la grenouillette formée de muqueuse buccale dans la cavité kystique (Figure 54-10). 4. Suturer la berge repliée sur elle-même par un surjet simple en utilisant un fil de suture 4-0 de résorption rapide (Figure 54-11). L'aspect final est similaire à un ourlet de pantalon ou un revers de manche.

Figure 54-9 Immobiliser la grenouillette avec une pince a n a t o m i q u e ou d e s fils d e traction. Inciser la paroi et vider son contenu.

Figure 54-10 Après avoir e n l e v é une partie de la paroi d e la grenouillette, replier la m u q u e u s e vers l'intérieur le long d'une d e s berges d e l'incision ( l e s flèches montrent la m u q u e u s e repliée).

Sialocèles

Figure 54-11 Avant ( e n c a d r é ) et pendant la cure d e la grenoulllette. Suturer la m u q u e u s e repliée le long de la berge de l'incision avec un surjet. R e c o m m e n c e r cette é t a p e sur l'autre berge.

Soins

et complications postopératoires

Le site de sortie du drain peut être recouvert d'une « chaussette » (ou stockinette). En effet, la pose d'un pansement rembourré tout autour du cou peut entraîner une détresse respiratoire en cas d'œdème postopératoire. Les drains cervicaux sont généralement retirés 1 à 3 jours après l'intervention chirurgicale en fonction de la quantité de liquide produite. Lors d'ablation d'une grenouillette, le chien élimine en général de la salive teintée de sang immédiatement après l'intervention. Les complications sont rares lors d'ablation des glandes salivaires. Une collection séreuse peut se former au début de la période postopératoire. Il est peu probable que le sialocèle cervical récidive si la glande atteinte et ses canaux excréteurs ont bien été retirés. La récidive peut nécessiter l'ablation de la glande controlatérale ou l'exérèse du reste de la glande sublinguale situé rostralement au muscle digastrique du côté ipsilatéral.

Bibliographie Kiefer KM and Davis GJ: Salivary mucoceles in cats: a retrospective study of seven cases. Vet Med 2007;102:582-585. Ritter MJ et al: Mandibular and sublingual sialocoeles in the dog: a retrospective evaluation of 41 eases, using the ventral approach for treatment. New Zealand Vet J 2006;54:333-337. Waldron DR and Smith MM: Salivary mucoceles. Probl Vet Med 1991;3:270-276.

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Sténose des narines

Les limites dorsolatérales des narines ou naseaux sont formées par deux cartilages nasaux : le cartilage dorsal latéral et le cartilage accessoire. La contraction des muscles qui s'y fixent entraîne l'abduction de ces cartilages et l'élargissement des naseaux. L'extrémité libre du cartilage dorsal latéral, épaisse et bien vascularisée, est en continuité avec l'extrémité du cornet nasal ventral. La partie renflée de ce cornet nasal forme le pli alaire. Chez les chiens et les chats brachycéphales, les ailes du nez peuvent être courtes et épaisses et s'affaisser vers l'intérieur suite à une faiblesse musculaire ou cartilagineuse. Cela entraîne une sténose des narines qui conduit à une dyspnée inspiratoire. La sténose des narines, présente chez 40 à 50 % des chiens atteints du syndrome respiratoire obstructif des races brachycéphales, s'oppose largement à l'entrée du flux d'air. Il est recommandé de la corriger rapidement afin de ne pas exacerber l'allongement du voile du palais et le collapsus laryngé chez ces animaux. Chez certains animaux brachycéphales, la sténose des narines a été associée à des malformations de la cavité nasale et des cornets nasaux. Dans ce cas, on observe à l'examen tomodensitométrique (TDM), une cavité nasale courte et étroite orientée plus verticalement. L'obstruction de la partie caudale de la cavité nasale et des choanes par la déformation des cornets nasaux est visible sur la TDM et la rhinoscopie rétrograde. Chez ces animaux, la guérison de la dyspnée inspiratoire nécessite l'ablation des cornets nasaux et des plis alaires.

Prise en charge et soins préopératoires En cas de dyspnée importante, l'animal peut arriver en consultation en état de cyanose, d'hyperthermie ou de collapsus. Le traitement immédiat doit inclure une oxygénothérapie, des sédatifs et une réhydratation. L'Intubation peut être nécessaire en présence d'anomalies palatines ou laryngées. Il est recommandé d'obtenir des radiographies thoraciques pour éliminer la présence d'une hypoplasie trachéale, fréquente chez les races brachycéphales, ou d'une pneumopathie. Il faut également faire l'examen cytologlque et la mise en culture des prélèvements liquldiens obtenus après lavage transtrachéal en cas de suspicion de pneumonie. Les animaux brachycéphales doivent être mis sous oxygène avant d'induire l'anesthésie. L'induction et l'intubation doivent être rapides pour éviter l'hypoxie. Comme les races atteintes sont prédisposées à l'allongement du voile du palais (chapitre 56), à réversion des saccules laryngés et au collapsus laryngé, Il faut examiner minutieusement le larynx et le voile du palais au moment de l'anesthésie. L'ablation d'un voile du palais trop long s'effectue en même temps que la reconstruction des narines.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 55-1 Sténose des narines c h e z un mastiff. La résection c u n é i f o r m e p r é v u e e s t d é l i m i t é e e n v e r t . La p r e m i è r e incision c o m m e n c e a u n i v e a u d e l'orifice le plus dorsal d e s n a r i n e s e t suit p a r a l l è l e m e n t le bord m é d i a l d e l'aile d u nez. La d e u x i è m e incision fait un a n g l e d e 4 0 à 6 0 ° l a t é r a l e m e n t à la p r e m i è r e .

Figure 55-2 A m p u t a t i o n d u cartilage alaire. V u e d e face, la ligne d e coupe fait un a n g l e de 1 5 ° v e r s le b a s et l'extérieur e t v u e d e profil, elle fait un a n g l e d e 4 0 ° v e r s l e b a s et l'Intérieur.

Intervention chirurgicale Diverses techniques permettent de corriger une sténose des narines comme la résection cunéiforme du cartilage alaire, l'amputation du cartilage alaire et l'alapexie (fixation de l'aile de la narine en position d'abduction). Les résultats esthétiques obtenus après la résection cunéiforme (Figure 55-1) sont immédiats et cette intervention permet de corriger la sténose chez la plupart des animaux. Elle doit être suffisamment profonde pour inclure une partie du cartilage nasal ventral afin d'ouvrir la totalité de la narine. Chez les jeunes animaux, l'amputation du cartilage alaire au laser, au bistouri, aux ciseaux ou au bistouri électrique (Figure 55-2) est plus facile que la résection cunéiforme. Les cicatrices qui se forment après une amputation peuvent rester blanches plusieurs mois (Figure 55-3). Si l'animal présente une faiblesse musculaire, les cartilages alaires peuvent être suturés sur la face en position d'abduction (alapexie) pour empêcher leur affaissement vers l'intérieur. Cette technique consiste à retirer la moitié latérale de la peau située de part et d'autre de la fente des narines et d'apposer les tissus restants par suture. Elle n'est pas efficace si la sténose de l'animal est liée à un épaississement de la partie caudale du cartilage alaire. •SSESMSp

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Sténose des narines

Figure 55-3 Des cicatrices blanches sont visibles 6 s e m a i n e s après l'amputation des cartilages alaires a u laser. Les narines de ce chien s e sont r e p i g m e n t é e s e n six mois (encadré).

Figure 55-4 Saisir f e r m e m e n t la partie ventrale de l'aile du nez avec u n e pince à dissection d'Adson Brown.

Technique chirurgicale : rhinoplastie par résection cunéiforme du cartilage alaire 1. Placer l'animal en décubitus sternal, sa tête reposant sur une serviette ou sur un bloc de mousse. 2. Saisir le milieu de la portion ventrale de l'aile du nez parallèlement à son bord médial avec une pince à dissection d'Adson Brown (Figure 55-4). Une partie de l'aile doit rester visible médialement à la pince. L'extrémité de la pince doit se trouver juste en dessous de la limite dorsale de l'orifice nasal. 3. Avec une lame de bistouri n° 11, inciser parallèlement au bord médial de la pince (Figure 55-5). a. Commencer l'incision juste dorsalement à la pince, sans toucher aux attaches dorso-médiales de l'aile du nez. b. Insérer la lame profondément dans le cartilage et couper vers le bas jusqu'à ce que la lame de bistouri ressorte par le bord ventral de l'aile du nez. Chez certains bouledogues de grande taille, la profondeur de la coupe peut dépasser 10 mm. L'hémorragie est généralement profuse sauf lors d'épaississement des narines.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 55-5 Inciser parallèlement a u bord médlal de l'aile du n e z , e n c o m m e n ç a n t au niveau de la limite dorsale d e l'orifice nasal et e n Inclinant la l a m e vers l'Intérieur. Inciser profondément pour inclure les tissus caudalement.

Figure 55-6 Orienter la d e u x i è m e Incision latéralement et l é g è r e m e n t vers l'intérieur pour obtenir à la fin un tissu de forme triangulaire.

4. Tout en continuant à maintenir fermement l'aile du nez avec la pince, effectuer l'incision latérale. a. Commencer l'incision dorsalement comme précédemment en partant de l'incision précédente. b. Couper en direction de l'extérieur en commençant dorsalement pour arriver ventrolatéralement, et en orientant l'extrémité de la lame de bistouri vers l'intérieur (vers la ligne du milieu) au niveau du site le plus profond, de manière à rencontrer le bord caudal de l'incision précédente. Le tissu coupé est de forme triangulaire (Figure 55-6). c. Cette région saigne abondamment jusqu'à la pose du premier point d'apposition. 5. Choisir un monofilament 4-0 à résorption rapide et placer un point simple pour aligner les berges rostro-ventrales des tissus restants de l'aile du nez (Figure 55-7). Serrer le point fermement. Laisser les chefs longs bloqués sur une pince hémostatique. 6. Tirer dorsalement sur ce premier point pour observer la perte de substance ventrale (Figure 55-8). Placer un point simple au milieu de la perte de substance ventrale (Figure 55-9). Bien serrer le point et couper les chefs courts.

Sténose des narines

Figure 55-7 Placer le premier point pour apposer les b e r g e s ' rostro-ventrales de : l'incision.

Figure 55-8 Tirer dorsalement sur les chefs du premier point pour exposer les berges ventrales de l'incision.

Figure 55-9 Apposer les berges ventrales de l'Incision avec un ou plusieurs points simples.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 55-10 Ajouter des points pour refermer les espaces restants et couper court tous les chefs.

7. Relâcher la traction sur le premier point et placer un troisième point au niveau de la moitié dorsale de la perte de substance. Couper tous les chefs courts. 8. Répéter ces temps opératoires sur l'autre narine en retirant la même quantité de tissu afin que le diamètre final des narines soit identique de part et d'autre (Figure 55-10).

Soins

et complications postopératoires

L'hémorragie s'arrête généralement lorsque les points de suture ont été placés. Le port d'un carcan est parfois nécessaire si l'animal se frotte le nez avec sa patte. Les points tombent généralement tout seuls en 2 à 4 semaines. En l'absence d'autres complications, comme un voile du palais trop long, une hypoplasie trachéale ou un collapsus laryngé, la correction de la sténose des narines s'accompagne rarement de complications chez les chiens de race brachycéphale. De manière anecdotique, l'amputation du cartilage alaire peut entraîner un écoulement oculaire si l'abouchement du conduit nasolacrymal a été endommagé. Chez les chiens ayant un museau de taille moyenne ou allongé, ce conduit s'ouvre au niveau de l'attache ventromédiale de l'aile du nez. La localisation de son abouchement varie bien plus chez les races brachycéphales.

Bibliographie Ellison GW: Alapexy: an alternative technique for repair of stenotic nares in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:484-489. Huck JL et al: Technique and outcomes of nares amputation (Trader's technique) in immature shih tzus. J Am Anim Hosp Assoc 2008;44:82-85. Koch DA et al: Brachycephalic syndrome in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 2003;25:48-55. Oechtering GU et al: New aspects of brachycephalia in dogs and cats. ACVIM Proc 2008; pp. 11-17. Riecks TW et al: Surgical correction of brachycephalic syndrome in dogs: 62 cases (19912004). J Am Vet Med Assoc 2007;230:1324-1328. Torrez CV and Hunt GB: Results of surgical correction of abnormalities associated with brachycephalic airway obstruction syndrome in dogs in Australia. J Small Anlm Pract 2006;47:150-154.

Chapitre 56

Correction d'un allongement du voile du palais Il est très fréquent que les ehiens de race brachycéphale, comme les bouledogues anglais et les carlins, présentent un allongement du voile du palais (Figure 56-1). Ce dernier peut également s'allonger en cas d'augmentation de la pression inspiratoire négative secondaire à une obstruction des voies respiratoires supérieures, comme lors de paralysie laryngée. Au départ, les premiers signes cliniques peuvent se limiter à une respiration stertoreuse, à des ronflements lors du sommeil et à une légère intolérance à l'exercice. Il existe souvent aussi des symptômes digestifs avec des vomissements, des haut-le-cœur, des efforts improductifs de vomissements ou des régurgitations. À mesure que le temps passe, le voile du palais allongé s'épaissit de manière chronique. Lors de tachypnée, les traumatismes sur le voile du palais épaissi peuvent entraîner un œdème palatin et des ulcérations. Les animaux qui présentent une tachypnée liée au stress, à la chaleur ou à la surexcitation peuvent venir en consultation dans un état de cyanose, de eollapsus et d'hyperthermie. Si les symptômes sont graves, il peut être nécessaire d'intuber l'animal d'urgence ou d'effectuer une trachéotomie. Le diagnostic de l'allongement du voile du palais repose sur l'estimation de la longueur du palais sous anesthésie. L'épaississement et l'allongement du voile du palais sont également visibles sur les radiographies de profil du cou. Lors de suspicion d'un allongement du voile du palais chez un chien de race brachycéphale, il faut également rechercher les anomalies respiratoires qui lui sont associées, comme réversion des saccules laryngés, la sténose des narines, l'hypoplasie de la trachée, le eollapsus laryngé ou la croissance anormale des cornets nasaux entraînant une obstruction des choanes. Une gastrite chronique et une hyperplasie chronique de la muqueuse pylorique sont également décrites chez plus de 75 % des chiens de race brachycéphale présentant un syndrome obstructif des voies respiratoires supérieures. D'autres anomalies digestives peuvent se produire simultanément comme une atonie du cardia, un reflux gastro-œsophagien, une rétention gastrique, une sténose pylorique, une duodénite ou un reflux gastro-duodénal.

Figure 56-1 Voile du palais trop long. Le voile du palais ( P ) est épaissi et s'étend sur un centimètre ou plus e n arrière d e la pointe rostrale de l'épiglotte (E). Pendant l'inspiration, ce voile du palais, trop long, est attiré dans l'orifice laryngé.

Chirurgie de la tète et du cou

Prise en charge et soins préopératoires Il est recommandé de prendre des radiographies thoraciques car les animaux ayant un allongement du voile du palais sont prédisposés aux hypoplasies trachéales et aux pneumonies par aspiration. Les bouledogues anglais sont également prédisposés aux hernies hiatales qui peuvent être visibles sur les radiographies thoracique ou abdominale erâniale. En cas de pneumonie par aspiration, il faut obtenir des prélèvements par lavage transtrachéal pour effectuer un examen cytologique et une mise en culture. Dans la mesure du possible, il faut retarder l'intervention chirurgicale jusqu'à la guérison de la pneumonie. Si l'on suspecte un développement anormal des cornets nasaux, il est nécessaire de faire un examen tomodensitométrique ou une endoscopie rétrograde des choanes. L'obstruction liée à une anomalie des cornets nasaux se traite par ablation des cornets nasaux (turbinectomie) au laser. Éviter l'emploi d'hydromorphone ou de morphine pour la préanesthésie car ces substances prolongent la durée du réveil et peuvent augmenter les risques d'aspiration. Les animaux doivent être mis sous oxygène avant l'Induction de l'anesthésie. L'induction doit être aussi rapide que possible pour permettre l'intubation immédiate avec une sonde trachéale à ballonnet qui sera fixée à la mâchoire inférieure pour la maintenir hors du champ opératoire pendant l'intervention. Comme l'aspiration est fréquente chez les bouledogues anglais, il faut administrer du métoclopramide avant, pendant et après l'intervention. La plupart des praticiens administrent également des doses anti-inflammatoires de corticoïdes (dexaméthasone SP (sodium phosphate), 0,25 mg/kg IV) après l'induction pour réduire l'œdème postopératoire. L'animal est positionné en décubitus sternal et la cavité buccale est maintenue ouverte en plaçant le maxillaire sur un support métallique (Figure 56-2) ou en le suspendant entre deux potences à perfusion avec du sparadrap ou des liens. La mandibule peut être abaissée avec du sparadrap ou des compresses.

Intervention chirurgicale Si le chien présente un allongement du palais, il peut être difficile de déterminer la longueur adaptée. Chez l'animal normal, le bord caudal du palais chevauche légèrement l'extrémité de l'épiglotte. Chez l'animal atteint, les tissus palatins sont généralement épais et parfois replié rostrodorsalement dans le nasopharynx. De plus, la sonde trachéale et le positionnement de l'animal peuvent modifier l'orientation normale des tissus. La longueur correcte du palais est donc souvent basée sur le seul jugement du praticien. Certains d'entre eux marquent le site choisi pour la coupe au marqueur permanent, au laser ou avec un autre instrument. Ils extubent alors temporairement l'animal pour comparer la position de la ligne tracée à la pointe de l'épiglotte et vérifier qu'il existe un léger chevauchement. Si les tissus sont déformés par l'œdème et la pression de la sonde trachéale, la première résection doit être assez conservative. Après celle-ci, l'animal est temporairement extubé et examiné pour juger s'il faut retirer plus de tissus. La résection du voile du palais peut s'effectuer au laser C0 2 (dioxyde de carbone), par radiochirurgie au bistouri gamma ou selon la technique de coupe/suture par étapes. L'ablation au laser permet une hémostase immédiate et un réveil confortable. Il est nécessaire de posséder un matériel de protection adapté (lunettes) et de protéger la sonde trachéale des dommages causés par le laser et de l'ignition potentielle de l'oxygène délivré. Le laser C0 2 ne coupe pas les tissus carbonisés, de telle sorte qu'il faut retirer régulièrement les débris nécrotiques qui se forment pendant l'incision palatine. Si la pointe du laser entre en contact avec le palais pendant la coupe, la tuméfaction des tissus est immédiate. Il n'est pas nécessaire de posséder de matériel de protection pour l'exérèse tissulaire par radiochirurgie au bistouri gamma. Cette technique est très semblable à l'ablation au laser. Cependant, la coupe au bistouri gamma doit être lente,

sinon l'hémostase n'est pas adaptée et il devient nécessaire de suturer la plaie. Avec la technique de coupe/suture par étapes, le tissu palatin excédentaire est excisé puis suturé peu à peu. Il peut être nécessaire de disposer de ciseaux, pinces anatomiques et porte-aiguille à long manche chez les chiens de grande taille. Les résultats décrits pour les techniques au laser et de coupe/suture sont identiques. En cas de sténose des narines, la rhinoplastie s'effectue en même temps que la réduction du voile du palais (voir Chapitre 55). La résection des saccules laryngés n'est pas nécessaire chez la plupart des animaux. Si les saccules éversés entraînent une obstruction significative des voies respiratoires, leur amputation à la base aux ciseaux peut se faire après l'excision du voile du palais. Il peut être nécessaire d'extuber l'animal pour amputer les saccules laryngés.

Technique chirurgicale : palatoplastie au laser 1. Préparer le laser a. Insérer une pointe de 0,4 mm dans le manche du laser C0 2 . b. Régler le laser en mode continu à puissance 5 à 7 watts (7 W pour les palais les plus épais). c. Tester le laser sur un abaisse-langue pour vérifier qu'il engendre une marque bien définie lorsque sa pointe est maintenue à plusieurs millimètres de la surface du bois. 2. Placer le chien en décubitus sternal, la gueule maintenue grande ouverte (Figure 56-2). 3. Déterminer la longueur finale du voile du palais. a. Identifier l'extrémité de l'épiglotte sous la sonde trachéale (Figure 56-3). b. Déterminer le point où l'extrémité de l'épiglotte chevauche le voile du palais. Utiliser une sonde marquée ou tout autre marque sur la sonde trachéale pouvant aider à identifier cet endroit. c. Marquer le site juste en arrière au point de chevauchement estimé avec un marqueur, un bistouri électrique, un laser ou en écrasant les tissus avec la pointe d'une pince.

Figure 56-2 Placer le chien en décubitus sternal, en faisant reposer sa mâchoire supérieure sur un support métallique placé sur la table d'opération et en abaissant sa mâchoire inférieure et sa langue en direction de la table. Fixer la tête du chien au support métallique en entourant du sparadrap autour du support avant de le passer derrière la tête sous les oreilles et de faire quelgues tours de l'autre côté sur le support. La sonde trachéale peut être fixée derrière le cou ou suturée à la mâchoire Inférieure, comme chez ce chien.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 56-3 Localiser l'extrémité d e l'éplglotte (qui repose sur la pince). Le voile du palais doit être coupé juste e n arrière d e ce point.

Figure 56-4 Placer d e s fils de traction e n pleine épaisseur près d e s bords latéraux du voile du palais et tirer dessus rostralement et v e n t r a l e m e n t . Placer u n e c o m p r e s s e humide entre le voile du palais é v e r s é et la sonde trachéale. Marquer le voile du palais e n le striant l é g è r e m e n t avec le rayon du laser a u niveau choisi pour s a coupe. Puis laisser le voile du palais retourner à s a position normale pour vérifier si la longueur choisie est adaptée.

d. Laisser le voile du palais reprendre sa position normale. Comparer le site marqué à l'extrémité de i'épiglotte pour déterminer si la quantité à retirer est adaptée. 4. Placer un fil de traction en pleine épaisseur de chaque côté du voile du palais caudalement (distalement) à la ligne d'exérèse planifiée. Choisir un monofilament (Figure 56-4). S'assurer d'inclure toute partie du voile du palais qui se serait éversée dans le nasopharynx. Fixer les fils de traction à l'aide d'une pince hémostatique. 5. Tirer sur les fils de traction pour amener rostralement le voile du palais. Placer une compresse humide entre le voile du palais et la sonde trachéale pour éviter de léser cette dernière (Figure 56-4). 6. Amener la pointe du laser à plusieurs millimètres de la surface du voile du palais et le couper superficiellement sur divers points le long de la ligne de résection choisie (Figure 56-4).

Correction d'un allongement du voile du palais

Figure 56-5 Tirer rostroventralement sur un des fils d e traction et couper le long d e la ligne m a r q u é e e n maintenant la pointe du laser 1 à 2 m m au-dessus d e s tissus.

7. Retirer la compresse humide et remettre le voile du palais dans sa position normale. Vérifier une dernière fois que la ligne de résection choisie est adaptée. 8. Tirer rostralement sur l'extrémité du voile du palais avec les fils de traction et replacer la compresse humide. 9. Amener un des fils de traction rostroventralement. De ce côté, commencer à couper au laser en passant doucement le faisceau d'avant en arrière sur la portion latérale du site d'incision choisi (Figure 56-5). Maintenir la pointe du laser à 1 ou 2 mm au-dessus des tissus. a. Si le chirurgien est droitier, il doit utiliser sa main gauche pour tirer rostroventralement sur le fil de traction placé à la gauche du chien (sa droite). b. Il commence alors la coupe le long du côté gauche du voile du palais (sa droite) tout en maintenant une traction continue sur le fil de traction. 10. Humidifier l'extrémité en coton d'écouvillons et s'en servir pour retirer les débris nécrotiques des tissus à mesure qu'ils se forment. 11. Inciser le long de la berge latérale et vers le centre du palais jusqu'à ce que les tissus latéraux soient coupés sur toute l'épaisseur et que les berges de l'incision se séparent. Relâcher le fil de traction. 12.Tirer sur l'autre fil de traction. Utiliser le laser pour effectuer une coupe d'épaisseur partielle le long du reste de la ligne d'incision. 13. Relâcher la tension sur le fil de traction et reprendre la coupe le long du premier côté. Tirer fermement sur le fil de traction de ce côté pendant la coupe. Cela amène vers l'avant la partie partiellement amputée, exposant constamment des tissus frais et roses qui sont plus faciles à couper. 14. Une fois que l'exérèse est terminée, retirer la compresse humide et vérifier la position du palais pour déterminer s'il faut retirer davantage de tissu (Figure 56-6).

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 56-6 Aspect final d'une palatoplastie au laser.

Figue 56-7 Palatoplastie par s é q u e n c e s de coupe et suture. Tirer rostralement sur l'extrémité du voile du palais et couper un tiers à la moitié de la largeur du voile du palais. Chez ce chien, un point d e suture a é t é placé au début de la ligne d'incision.

Technique chirurgicale : palatoplastie par la technique de coupe/suture par étapes 1. Placer des fils de traction en pleine épaisseur sur les bords droit et gauche du voile du palais (choisir un monofilament) ou saisir le bord du voile du palais avec une pince hémostatique ou une pince tissulaire. 2. Amener l'extrémité du voile du palais rostralement de manière à voir la face ventrale du palais. 3. Certains chirurgiens marquent le site choisi pour la résection en traçant une ligne au bistouri électrique ou au marqueur, ou en se servant d'une pince tissulaire ou d'une pince hémostatique pour écraser de petites portions le long du site d'exérèse. 4. Aux ciseaux courbes de Metzenbaum, couper un tiers ou la moitié de la largeur du voile du palais sur le site d'exérèse choisi (Figure 56-7). 5. Choisir un monofilament rapidement résorbable 4-0 et suturer la muqueuse nasale et la muqueuse orale entre elles avec un surjet simple. a. Faire un point réunissant les berges latérales de l'incision et serrer deux nœuds (Figure 56-7).

Correction d ' u n a l l o n g e m e n t du voile d u palais

Figure 56-8 Apposer e n s e m b l e les berges sectionnées d e s m u q u e u s e s nasopharyngées et buccales du voile du palais à l'aide d'un surjet simple.

Figure 56-9 Poursuivre la s é q u e n c e de coupe et suture en incluant les m u q u e u s e s nasale et buccale dans chaque point.

b. Couper court le chef du fil de suture ou le bloquer avec une pince hémostatique si l'on souhaite s'en servir comme fil de traction. c.

Everser le voile du palais avec une longue pince à disséquer de Debakey pour exposer la berge rétractée de la muqueuse nasale.

d. Passer l'aiguille dans la muqueuse nasale et dans la muqueuse buccale pour les apposer au-dessus de la berge du muscle palatin sectionné (Figures 56-8 et 56-9). e. Apposer les berges muqueuses par un surjet simple en espaçant les points de 3 à 4 mm. Recommencer la séquence « coupe puis suture » une ou deux autres fois. Après avoir serré le nœud final, couper tous les chefs très courts (Figure 56-10) pour éviter les vomissements ou les étouffements liés à une irritation pharyngée par des fils trop longs.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 56-10 Aspect final d'une palatoplastie après coupe et suture.

Soins et complications postopératoires Certains animaux peuvent avoir besoin d'une légère sédation ou d'analgésiques (butorphanol ou buprénorphine) après l'intervention. Si la sédation est trop importante, l'animal peut ne plus être capable de protéger ses voies respiratoires. Le monitorage postopératoire doit être centré sur la recherche d'une dyspnée ou d'une cyanose qui pourraient être provoquées par un œdème important ou une pneumonie par aspiration. En cas d'œdème important, il peut être nécessaire de poser une canule de trachéotomie. Comme les affections digestives sont fréquentes chez les chiens brachycéphales atteints de syndrome respiratoire obstructif, les agents prokinétiques et les anti-acides sont souvent poursuivis pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. La durée du traitement se base sur la réponse clinique ou l'aspect endoscopique des muqueuses gastrique ou duodénale. Qu'elles soient ou non traitées médicalement, les affections digestives s'améliorent généralement lorsque les affections des voies respiratoires supérieures sont guéries. Les animaux obèses doivent être mis au régime pour réduire les sollicitations sur les voies respiratoires. Le taux de mortalité après une palatoplastie est inférieur à 5 %. Bien que rares, l'aspiration et l'obstruction des voies respiratoires par des saignements ou un œdème postopératoire sont préoccupantes. Environ 18 °/o des animaux présentent des vomissements ou des régurgitations postopératoires. Si l'exérèse du voile du palais est insuffisante, il est fort probable que les signes cliniques récidiveront. Si l'exérèse est trop importante, il se produira un reflux d'eau et de nourriture par le nez et l'animal présentera de la toux et une rhinite. Un voile du palais trop court peut être réparé par incision et apposition des parois pharyngiennes aux berges latérales du voile du palais. Le collapsus laryngé, qui a été décrit chez plus de la moitié des chiens ayant un voile du palais trop long, continue à entraîner des signes cliniques légers à modérés chez les animaux atteints.

Bibliographie Davidson EB et al: Evaluation of carbon dioxide laser and conventional incisional techniques for resection of soft palates in brachycephalic dogs. J Am Vet Med Assoc 2001 ;219:776-781. Oeehtering GU et al: New aspects of brachycephalia in dogs and cats. ACVIM Proc 2008; pp. 11-17. Poncet CM et al: Long-term results of upper respiratory syndrome surgery and gastrolntesti-

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Correction d ' u n a i l o n g e m e n t

Pose d'une canule de trachéotomie

La pose temporaire d'une canule de trachéotomie s'effectue principalement pour soulager en urgence une obstruction des voies respiratoires supérieures liée à un traumatisme, une tumeur, une intervention chirurgicale, une infection, des réactions allergiques, un œdème, un corps étranger, la formation d'une cicatrice tissulaire ou une paralysie laryngée. Une canule de trachéotomie est parfois placée également pour faciliter une intervention chirurgicale sur la cavité buccale, le pharynx ou le larynx. Dans l'idéal, l'animal est d'abord intubé avec une petite sonde trachéale pour pouvoir tondre le site de la trachéotomie et le préparer aseptiquement avant son abord par une technique chirurgicale adaptée. Malheureusement, certains animaux arrivent dans un tel état de détresse respiratoire qu'ils nécessitent une trachéotomie dans des conditions bien moins idéales. Il faut donc toujours avoir prêt le matériel adapté à la réalisation d'une trachéotomie en cas d'urgence.

Prise en charge et soins préopératoires L'oxygène est administré au masque ou par une sonde nasale jusqu'au moment de l'intubation. Dans la mesure du possible, il faut poser une voie d'abord veineuse pour mettre l'animal sous perfusion et lui administrer des médicaments. Les animaux en détresse respiratoire doivent être mis sous sédatifs et analgésiques car la tachypnée liée au stress et à la douleur peut augmenter la pression négative dans les voies respiratoires et exacerber l'œdème et le collapsus des voies respiratoires supérieures. Les opiacés sont adaptés à l'analgésie et à la préanesthésie ; bien qu'ils diminuent le rythme respiratoire, ils n'inhibent pas la capacité de l'animal de prendre de profondes inspirations. Les corticoïdes et le furosémide peuvent réduire l'œdème local. Si l'animal est intubé, les gaz anesthésiques vont fuir par l'ouverture trachéale ; de ce fait, une perfusion de propofol à taux continu peut être nécessaire. Si l'intubation de l'animal par la bouche est réalisable, d'autres examens diagnostiques peuvent être effectués avant l'intervention (comme des radiographies thoraciques, l'analyse des gaz du sang, le bilan biochimique sérique, l'examen buccal). Si l'animal ne peut être intubé, l'intervention doit se faire rapidement. L'intervention s'effectue sur l'animal placé en déeubitus dorsal, le cou étendu et surélevé par une serviette repliée, les membres thoraciques tirés caudalement. Si l'on dispose d'un peu de temps, la partie ventrale du cou doit être tondue puis préparée chirurgicalement depuis l'espace intermandibulaire jusqu'à l'entrée du thorax. Si l'animal risque un arrêt respiratoire imminent, laver les poils à la chlorhexidine avant de les séparer de part et d'autre au niveau de la ligne médiane pour pouvoir faire l'incision. Une fois que la canule de trachéotomie est en place, les poils peuvent être tondus et la peau nettoyée.

Chirurgie de la tête et du cou

Intervention chirurgicale Les incisions trachéales permettant la mise en place de la canule peuvent être ho' zontales ou verticales. Elles peuvent être linéaires en U, en I ou en H. La trachéotor e horizontale transverse est la plus simple à réaliser et peut se faire rapidement à l'a ce d'une lame de bistouri. Elle n'entraîne pas de sténose postopératoire cliniqueme-" significative. La canule de trachéotomie doit mesurer approximativement la moitié du diamèvt trachéal. Si la canule de trachéotomie doit rester à demeure après le réveil, il est pré'erable de placer une canule dotée d'une chemise interne (à double chemise). Le diamèvt interne d'une canule à double chemise est d'environ 5 mm ou plus (diamètre externe a 8 mm) ; la chemise interne peut être retirée, lavée et réinsérée sans abîmer le site de trachéotomie. Comme ces canules à double chemise n'existent pas pour les animaux : : petite taille, il faut retirer puis remettre en place la canule complète si elle ne peut èz-t lavée correctement. Les canules à ballonnet ne sont nécessaires que chez les anima- » qui ont besoin d'une ventilation mécanique, d'une anesthésie gazeuse ou qui présente-"" un risque de pneumonie par aspiration. Les ballonnets doivent être de volume importa-"" et à basse pression pour réduire les risques d'inflammation et de nécrose trachéales. 5 l'on ne dispose pas tout de suite d'une canule de trachéotomie, une sonde trachéale et calibre normal peut être raccourcie et placée par voie transtrachéale le temps de trou.e• une canule de trachéotomie adaptée.

Technique chirurgicale : pose d'une canule de trachéotomie 1. Faire une incision cutanée de 4 à 10 cm sur la ligne médiane ventrale en commençar" au niveau du cartilage cricoïde et en se dirigeant caudalement. 2. Disséquer les tissus sous-cutanés et les fibres transverses du muscle sphincter colll pc exposer les deux muscles sternohyoïdiens (Figure 57-1). Les fibres du muscle sphinciecolll s'entrecroisent et doivent donc être sectionnées. 3. Séparer les deux muscles sternohyoïdiens au niveau de la ligne médiane au bistouri ou aux ciseaux (Figure 57-2) et les repousser avec un écarteur de Gelc ou de Weitlaner. En cas de trachéotomie d'urgence, utiliser le pouce et l'inde = de la main libre pour saisir la trachée tout en repoussant les muscles de force latéralement.

Figure 57-1 Inciser la peau, le tissu adipeux sous-cutané e t le muscle sphincter colli c a u d a l e m e n t a u cartilage thyroïde.

Pose d'une canule de trachéotomie

Figure 57-2 Les deux muscles sternohyoïdlens ont é t é séparés par dissection m o u s s e le long de la ligne m é d i a n e .

Figue 57-3 Inciser la face ventrale du ligament annulaire entre le 3 e et le 4 e cartilage trachéal ou entre le 4 e et le 5 e cartilage trachéal.

4. Avec la lame du bistouri, inciser le ligament interannulalre de la trachée entre le troisième et le quatrième anneau trachéal ou entre le quatrième et le cinquième (Figure 57-3). Pour éviter de léser le nerf récurrent laryngé, ne pas prolonger l'Incision au-delà de la moitié de la circonférence de la trachée. 5. Placer des fils de traction en nylon 0 ou en polypropylène autour des anneaux cartilagineux situés au-dessus et au-dessous de l'incision (Figure 57-4) et fixer les chefs de chaque fil de traction avec une pince hémostatique. En cas de trachéotomie d'urgence, placer les fils de traction après l'insertion de la canule de trachéotomie. 6. Maintenir l'incision trachéale ouverte. a. Si des fils de traction ont été placés, tirer sur les fils vers le haut en les séparant l'un de l'autre pour exposer la lumière trachéale (Figure 57-5). Prolonger l'Incision trachéale selon le besoin pour l'adapter à la canule. b. Si l'animal doit être intubé avant la pose des fils de traction, tenir l'Incision trachéale ouverte avec des pinces hémostatiques ou un manche de bistouri pendant l'insertion de la canule.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 57-4 Si l'animal est stable, placer des fils de traction autour des anneaux adjacents à l'Incision. Si l'animal est instable, commencer par l'intuber avant de placer les fils de traction.

Figure 57-5 Tirer sur les fils de traction et agrandir l'Incision du ligament annulaire pour permettre le passage de la canule de trachéotomie.

7. Si nécessaire, aspirer le sang ou le mucus de la trachée. 8. Insérer la canule de trachéotomie. a. Si une sonde trachéale a été placée par voie orale, la retirer. b. Si la canule est pourvue d'un obturateur plastique, le mettre à l'intérieur et insérer la canule dans la lumière trachéale. c.

Retirer l'obturateur et insérer la chemise interne (si la canule en a une) avant de la verrouiller en place.

d. S'il est difficile d'insérer la canule, couper la partie semi-circulaire des anneaux cartilagineux. e. Si l'animal est sous anesthésie gazeuse ou s'il doit être ventilé, gonfler doucement le ballonnet de la canule jusqu'à atteindre le pie de pression inspiratoire de 15-20 ml_/kg. 9. Raccorder le tuyau d'oxygène à la canule (Figure 57-6). Le fait de fixer le tuyau à un adaptateur coudé réduit l'importance du moment de torsion engendré par le tuyau. Vérifier que la canule n'a pas été déplacée à ce moment.

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Pose d'une canule de trachéotomie

Figure 57-6 Transférer la source d'oxygène sur la canule de trachéotomie. Faire des nœuds sur les fils de traction ou les bloquer avec du sparadrap afin qu'ils restent disponibles pour leur emploi ultérieur.

10. Fixer la canule à l'animal. Introduire une bande ombilicale jusqu'à son milieu dans les fenêtres de la collerette de la canule puis passer ses extrémités autour du cou et les nouer avec un double nœud. 11. SI l'incision cutanée est longue, suturer la peau crânialement et caudalement à la canule de trachéotomie par des points simples. Laisser ouverte l'incision cutanée entourant la canule sur au moins 3 cm dans les deux directions pour faciliter l'accès ultérieur. 12. Si le chien a la peau du cou lâche, tirer les plis cutanés pour les écarter du site de trachéotomie et les fixer latéralement à la peau du cou par des points simples. 13. Fixer chaque fil de traction en entourant les chefs d'un sparadrap sur lequel il faut inscrire « haut » et « bas ». Ces fils de traction pourront être utilisés ultérieurement pour ouvrir le site de trachéotomie si la canule est déplacée ou doit être remplacée. 14. Placer une fine couche de pansement antimicrobien sur les plaies ouvertes et autour du site de trachéotomie en laissant les fils de traction exposés. 15. Entourer lâchement le cou avec un fin pansement sans coton pour maintenir le pansement antlmicrobien en place sans recouvrir l'orifice de la canule de trachéotomie, le port de gonflage du ballonnet et les fils de traction.

Soins et complications postopératoires Après le réveil, surveiller attentivement l'animal pour éviter l'obstruction de la canule ou son déplacement. Si l'animal, une fols réveillé, n'a pas besoin d'être ventilé, garder le ballonnet de la canule dégonflé pour réduire les risques d'obstruction trachéale ou de lésion (Figure 57-7). La peau autour de la canule doit être nettoyée quotidiennement pour retirer les débris, réduire la charge bactérienne et améliorer le confort de l'animal. La canule de trachéotomie est généralement nettoyée toutes les 15 minutes à toutes les 3 heures en fonction de l'importance des sécrétions produites. Si l'animal a très peu de sécrétion, la canule peut être aspirée et nettoyée toutes les 4 à 6 heures. Il faut surveiller l'animal pour rechercher l'apparition d'une détresse respiratoire se manifestant par de la dyspnée, de la toux ou le frottement des pattes sur la canule qui

Chirurgie de la tête et du cou Figure 57-7 Cet animal présente un risque d'obstruction car la canule est trop longue et s'est recourbée e x c e s s i v e m e n t . La collerette externe à la canule doit reposer parallèlement à la trachée pour q u e l'orifice dlstal de la canule soit parallèle a u x a n n e a u x trachéaux. SI le ballonnet est trop gonflé, ¡1 peut léser la trachée : chez la plupart des a n i m a u x , le ballonnet n'est gonflé que si l'animal doit être ventilé. peut indiquer une irritation ou une obstruction partielle nécessitant un entretien p fréquent de la canule. Pour nettoyer une canule à double chemise, il faut retirer la chemise interne, la ploncr dans un bain antiseptique et la rincer. Du soluté salin est instillé dans la c h e r s.; externe puis aspiré avant de réinsérer la chemise interne propre et de la verrouiller eplace. Les canules à une seule chemise doivent être aspirées in situ de manière stér t pour retirer les sécrétions avant d'être remplacées en général au bout de 24 heu r ei Le passage de 0,5 à 5 mL de soluté salin stérile plusieurs minutes avant l'aspirat":* permet de ramollir les sécrétions et d'humidifier les voies aériennes. Si les sécrétiez s'épaississent, quelques gouttes d'acétylcystéine diluée (1 :10) peuvent être placées dé'. : la canule. L'animal doit être mis sous oxygène avant l'aspiration qui doit durer moins de 15 secondes pour réduire les risques d'hypoxie. Les sondes d'aspiration stériles doive--" avoir un diamètre interne important et un diamètre externe inférieur à la moitié de ; canule de trachéotomie. La sonde d'aspiration ne doit pas être introduite de force da^; une canule obstruée car elle peut alors renvoyer les matières dans les voies respiratoires Si la lumière de la canule de trachéotomie est rétrécie par les sécrétions épaisses. canule doit être remplacée sous sédation. L'aspiration de l'animal juste après son repas peut induire des vomissements. L'humidification de l'air inspiré avec un humidificateur à bulle, des filtres échangeurs d'humidité ou un nébuliseur réduit les lésions pulmonaires engendrées par l'air sec et ramo : les sécrétions, facilitant l'entretien de la canule. Comme les animaux ayant une canule ; trachéotomie ont plus de besoins llquidiens, il peut être nécessaire de les perfuser par vo ; intraveineuse pour éviter leur déshydratation. L'animal doit être pesé une à deux fois pajour pour surveiller son état d'hydratation. Pour réduire les risques d'obstruction ou les autres complications, il faut retirer la canu e le plus tôt possible, dès la levée de l'obstruction des voles respiratoires. Si la canule ne remplit pas totalement les voies respiratoires, la présence de mouvements d'air issu de a bouche ou du nez peut être évaluée en bouchant la canule. Certains praticiens retirent la canule, la remplacent par une canule de plus petit diamètre puis surveillent l'apparitior d'une dyspnée chez l'animal. Au moment du retrait de la canule, il faut disposer d'u r e canule de remplacement propre et d'un agent d'induction. Les extrémités des fils de traction trachéaux, entourées de sparadrap, doivent être faciles à atteindre. La canule doit être immédiatement remplacée si l'animal présente le moindre signe de détresse respiratoire après le retrait de la canule et, dans ce cas, il faut envisager une trachéostomie permanente. Après le retrait de la canule, l'orifice cicatrise en général par seconde intentior Le site de sortie doit être recouvert d'un léger bandage formé par l'entrelacement lâche d'une bande de gaze jusqu'à ce que l'obstruction des voies respiratoires ne soit plus u r problème. Ensuite, il peut être recouvert d'un pansement non adhésif plus serré lui-même recouvert d'un pansement rembourré. Tant que la plaie n'a pas cicatrisé, il ne faut pas baigner l'animal ou le laisser nager. Les complications potentielles sont liées à l'obstruction de la canule, la nécrose trachéale, une hémorragie peropératoire (rare) et la paralysie laryngée. Les canules de fort diamètre peuvent provoquer une nécrose de compression suivie d'une sténose trachéale après leur retrait.

Les canules trop longues pour l'animal peuvent s'Incurver à l'intérieur de la lumière trachéale. La rotation crâniale de la canule l'applique alors contre la paroi trachéale et obstrue son orifice distal (Figure 57-7). Plus rarement, le site de la trachéotomie forme une fistule trachéale qui doit être retirée avant de refermer le site.

Bibliographie Crowe DT: Managing respiration in the critical patient. Vet Med 1989;84:55-76. Flanders MM and Adams B: Managing patients with temporary tracheostomy. Vet Technician 1999;20:605-613. Hedlund CS: Tracheostomies in the management of canine and feline upper respiratory disease. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1994;24:873-886. Rozansk E and Chan DL: Approach to the patient with respiratory distress. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2005;35:307-317. Tlllson M: Tracheostomy. NAVC Clinician's Brief 2008;6:21-24.

Chapitre 58

Mise en place d'une sonde d'œsophagostomie Chez les animaux anorexiques ou ayant des lésions de la cavité buccale, les sondes d'œsophagostomie représentent un excellent moyen d'apporter les aliments par voie entérale. Elles sont rapides et faciles à placer. En outre, elles sont peu onéreuses. La mise en place d'une sonde d'œsophagostomie ne nécessite pas de matériel spécifique, contrairement à la pose d'une sonde de gastrostomie, et la sonde peut être retirée à n'importe quel moment après son Insertion. Cette sonde n'entraîne pas d'obstruction des voies respiratoires, de dysphagie, ni d'irritation pharyngienne pouvant stimuler les vomissements comme la sonde de pharyngostomie. Des sondes de gros diamètre peuvent être insérées chez la plupart des animaux et permettent d'administrer des aliments en boîte adaptés à la convalescence. Bien qu'elles soient contre-indiquées chez les animaux ayant des vomissements persistants ou postprandiaux, Il est souvent possible de réussir à nourrir ceux qui ont des vomissements intermittents en faisant passer par la sonde d'œsophagostomie les aliments par perfusion lente à débit constant. Chez les animaux présentant une persistance de l'arc aortique droit ou d'autres anneaux vasculaires, il est difficile d'amener la sonde d'œsophagostomie au-delà du site de sténose. En général, on ne pose pas ce type de sonde chez les animaux souffrant de troubles œsophagiens.

Prise en charge et soins préopératoires Les animaux doivent être sous anesthésie profonde lors de la mise en place de la sonde ; lorsque les Instruments ou la sonde traversent la région du pharynx, les animaux sous anesthésie légère peuvent se réveiller ou mordre par réflexe, blessant ainsi le vétérinaire. Beaucoup de praticiens intubent l'animal pour protéger la trachée durant l'Intervention ; dans la mesure du possible, fixer la sonde trachéale à la mâchoire inférieure, pour la maintenir hors du champ opératoire pendant la mise en place de la sonde d'œsophagostomie. Certains praticiens placent des pas d'âne, mais cela a plutôt tendance à rendre l'insertion de la sonde plus difficile.

Intervention chirurgicale La taille de la sonde d'œsophagostomie dépend de celle de l'animal. Pour un chat, un cathéter en caoutchouc rouge de 12 Fr peut suffire. Chez les chiens, le diamètre de la sonde s'étend de 10 à 28 Fr. Les sondes ayant une extrémité aveugle se bouchent plus facilement ; de ce fait, la sonde est souvent coupée à son extrémité. La sonde est amenée dans l'œsophage jusqu'à ce qu'elle atteigne le 5e, 6e, 7e ou 8e espace intercostal. SI elle est trop longue, elle doit être coupée à la bonne longueur afin de ne pas être trop enfoncée et traverser accidentellement le sphincter œsophagien, ce qui pourrait entraîner un reflux gastrique suivi d'une œsophagite. Bien que souvent insérées du côté gauche de l'œsophage, les sondes d'œsophagostomie peuvent être placées par le côté droit. Le praticien peut déterminer de quel côté l'œsophage est le plus superficiel lorsqu'il insère initialement la pince.

Chirurgie de la tête et du cou

Figure 58-1 Couper le bout de la sonde pour que son extrémité se trouve entre le 5e et le 8e espace intercostal après sa mise en place.

Technique chirurgicale : mise en place d'une sonde d'œsophagostomie 1. Mesurer au préalable la sonde d'œsophagostomie afin que sa longueur s'étende de l'insertion cutanée (au milieu du cou) à un point situé entre le 5e et le 8e espace intercostal. Marquer la longueur sur la sonde. Couper l'extrémité de la sonde et la raccourcir à la bonne longueur (Figue 58-1). 2. Insérer par voie buccale une pince de Kelly courbe, ou une pince de Carmalt courbée à angle droit et à pointe normale ou étroite et longue. Les pinces doivent être fermées Traverser le pharynx pour entrer dans l'œsophage. a. Choisir une pince dont la longueur permet d'atteindre la partie caudale de l'apparei hyoïdien. b. Choisir la pince la plus étroite et la plus longue possible. c. Pour déterminer de quel côté l'œsophage est le plus superficiel, orienter la pointe de la pince d'un côté du cou puis de l'autre tout en palpant la région cervicale à la recherche de la pointe de la pince. 3. Placer l'animal en décubitus latéral. Tondre, préparer chirurgicalement et placer les champs sur la région cervicale du côté où l'œsophage est le plus superficiel. 4. Insérer la pince fermée par voie buccale jusque dans l'œsophage de manière à atteindre la région cervicale moyenne ; incliner la pince latéralement pour que sa pointe soit palpable sous la peau (Figure 58-2). La pointe doit être palpable dorsalement à la veine jugulaire. 5. Bloquer la pince en plaçant les anneaux dans la paume de la main dominante. Ne pas tenir la pince en mettant les doigts dans les anneaux. 6. Fermer la main non dominante sans trop serrer le poing et l'appliquer sur le COL juste au-dessus de la pointe de la pince (Figure 58-3). Maintenir le poing légèrement ouvert pour que l'extrémité de la pince puisse s'enfoncer dans l'orifice laissé lorsqu'elle traversera l'œsophage et les muscles. 7. De la paume de la main dominante, appuyer fermement sur les anneaux de la pince. En même temps, placer le poing de la main non dominante sur le cou autour de la pointe de la pince et appuyer dessus afin de forcer l'extrémité de la pince à traverser la

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Mise en place d'une sonde d'œsophagostomie

Figure 58-2 Insérer une pince courbe fermée par voie buccale jusque dans l'œsophage. Bloquer la pince en plaçant les anneaux dans la paume de la main et incliner la pointe vers l'extérieur afin qu'elle déplace visiblement l'œsophage et les tissus sus-jacents (flèche).

Figure 58-3 Avec la paume d'une main, appuyer de force sur les anneaux de la pince pour lui faire traverser l'œsophage et les tissus sous-cutanés tout en enfonçant le poing de l'autre main sur le cou.

paroi de l'œsophage, la musculature cervicale et les tissus sous-cutanés (Figure 58-3). Avant que la pince traverse l'œsophage et les muscles, sa pointe n'est pas distincte. Une fois que la pointe a traversé, elle est facilement palpable et bien définie au travers de la peau. 8. Inciser la peau recouvrant la pointe de la pince et pousser sur la pince pour qu'elle ressorte par l'incision (Figure 58-4). 9. Ouvrir légèrement les mors de la pince et insérer l'extrémité distale de la sonde dans la pince. Saisir la sonde fermement par la pointe de la pince et puis tirer sur la pince pour faire passer la sonde dans l'incision cutanée, dans la perforation musculaire et dans l'œsophage avant de la faire ressortir par la bouche (Figure 58-5). 10. Tirer sur la sonde le plus possible pour qu'elle remonte dans le cou. Laisser dépasser de l'incision cutanée plusieurs centimètres de l'extrémité proximale plus large de la sonde. A ce moment-là, l'extrémité proximale de la sonde est orientée caudalement et l'extrémité distale (pointe) est rostrale. 11. Replier l'extrémité distale de la sonde pour la replacer dans l'oropharynx puis dans l'œsophage (Figure 58-6). Avec les doigts ou une pince, enfoncer la sonde en direction

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Chirurgie de la tête et du cou

Figure 58-4 Inciser la peau sur la pince pour faire sortir s a pointe.

Figure 58-5 Saisir l'extrémité de la sonde avec la pince puis tirer sur la pince pour que la sonde remonte le long du cou et ressorte par la cavité buccale.

Figure 58-6 Replier l'extrémité d e la sonde de m a n i è r e à la réintroduire dans l'œsophage. Noter q u e l'extrémité proximale d e la sonde reste orientée dans u n e direction caudorostrale lors de cette étape.

Mise en place d'une sonde d'œsophagostomie

Figure 58-7 Tirer sur l'extrémité d e la sonde portant l'adaptateur pour la sortir du cou tout en repoussant la sonde dans le pharynx jusqu'à ce qu'elle s e déplie et que sa position change pour prendre une direction rostrocaudale.

Figure 58-8 Ajuster la longueur de la sonde à celle préalablement m e s u r é e pour q u e son extrémité s e trouve placée entre le 5 e et le 8 e espace intercostal.

aborale le plus loin possible dans l'œsophage. S'assurer que l'extrémité de la sonde ne s'emmêle pas avec la sonde trachéale à ballonnet. 12. A ce moment, la sonde se replie ou forme un coude dans l'oropharynx. Pour retirer ce coude et réorienter la sonde, retirer doucement l'extrémité proximale de la sonde (qui possède l'adaptateur au cathéter) en la sortant par l'Incision cutanée tout en continuant à enfoncer la sonde dans le pharynx avec les doigts ou une pince (Figure 58-7). Lorsqu'il est possible de voir par l'Incision cutanée la portion coudée de la sonde, redresser la sonde et l'enfoncer en direction aborale (Figure 58-8). Si le coude a bien disparu, la sonde se réoriente automatiquement et son extrémité proximale (qui possède l'adaptateur sur le cathéter) se trouve maintenant dirigée rostralement. 13. Avancer la sonde dans l'œsophage jusqu'à ce que la marque mesurée au préalable sur la sonde arrive au niveau de la peau. Mettre le bouchon sur la sonde. Certains praticiens placent une autre sonde coupée à la même longueur pour évaluer la position de la sonde. La sonde ne doit pas dépasser la neuvième côte. 14. Ne pas placer de suture en bourse au niveau de l'abouchement de la sonde. Fixer la sonde localement à la peau avec un laçage chinois (voir page 473-477). Chez le chat,

Chirurgie de la tête et du cou

inclure le muscle sous-jacent ou le périoste de l'aile de l'atlas dans le point cutané du laçage pour éviter la migration de la sonde. 15. Recouvrir la stomie d'un fin pansement antibactérien et bander le cou lâchement en laissant sortir la sonde d'œsophagostomie dorsalement derrière la tête.

Soins et complications postopératoires Les sondes s'enroulent parfois autour de la sonde trachéale ou de son ballonnet lors de leur mise en place. Si l'on ne s'en aperçoit qu'au moment du réveil, rendormir l'animal au masque et replacer correctement l'extrémité de la sonde. La position de la sonde peut être vérifiée par une radiographie de profil du thorax faite juste après l'opération. Chez le chat, le retrait prématuré de la sonde peut être évité par le port d'un carcan. L'alimentation peut commencer dès que l'animal peut rester en position assise. Les aliments er boîte adaptés à la convalescence sont les plus faciles à donner parce qu'ils ont peu de risques de boucher la sonde. En fonction de leurs besoins caloriques, les chats peuvent er général recevoir 180 à 250 mL d'aliments par jour divisés en quatre prises (environ 60 mL par repas). Les volumes administrés aux chiens varient en fonction de la taille de l'animal (avec un bolus maximal de 15 mL/kg). Les volumes calculés doivent inclure toute l'eau utilisée pour répondre aux besoins liquidiens ainsi que l'eau nécessaire au nettoyage de la sonde. En général, de petits repas (5-15 mL chez le chat ; 1-4 mL/kg chez le chien) sont administrés toutes les 3 à 4 heures jusqu'à ce que l'animal se soit habitué à l'aliment et au volume. Ce volume est peu à peu augmenté sur 4 jours. Il est aussi possible d'administrer des aliments liquides en perfusion à débit constant en commençant par 1 à 2 mL/kg/h et en augmentant jusqu'à 4 mL/kg/h. Si l'animal présente des signes quelconques de nausée arrêter l'alimentation et administrer lors du repas suivant un volume inférieur d'alime r " liquide, chauffé et dilué, par perfusion plus lente. Laver la sonde avec 5 à 10 mL d'eau avant et après chaque repas pour éviter qu'elle r T se bouche. Si c'est le cas, elle peut souvent être débloquée par lavage avec une boissor gazeuse fraîche ou une bouillie d'enzymes pancréatiques. Il faut changer le pansemen: quotidiennement pour pouvoir examiner et nettoyer la stomie. Dès que l'animal mange tout seul et peut garder une alimentation adaptée, retirer la sonde. Pour cela, couper e laçage chinois, fermer la sonde et tirer dessus doucement par la stomie. La stomie es: ensuite nettoyée quotidiennement puis recouverte d'un pansement jusqu'à sa cicatrisation complète par seconde intention. Les sondes peuvent être retirées immédiatemer: après leur mise en place ou laissées plusieurs mois. Les sondes laissées longtemps peuvers'abîmer ou se fragiliser ; comme il se forme une fistule fibreuse sur le trajet de la sonde a_ bout de plusieurs semaines, l'ancienne sonde peut être retirée et changée immédiateme'"' pour une nouvelle, insérée par la fistule. La pose d'une sonde d'œsophagostomie peut se compliquer d'une inflammation, d œdème de la tête suite à un pansement trop serré, d'une cellulite autour de la stomie e: de l'obstruction de la sonde. La cellulite est plus fréquente lorsqu'une suture en bourse est placée au niveau de la stomie. L'inflammation et l'infection autour du site de stomie guérissent avec un traitement local et l'ablation de la sonde. Les hémorragies sont rares si la pointe de la pince est passée de force au travers de l'œsophage, de; muscles et du tissu sous-cutané avant de faire l'incision cutanée. Les animaux peuvc - " recracher les petites sondes souples par la bouche et dans ce cas, la sonde, partant c^ cou, remonte dans le pharynx et ressort par la cavité buccale. Cela est peu probab e si la sonde est de plus gros diamètre et plus rigide. Les sondes sont parfois difficiles s placer chez certains chiens de grande taille du fait d'une limitante liée à la longueuinsuffisante de la pince. Il est alors possible de remplacer la pince par des applicateu-; adaptés à la mise en place percutanée de la sonde. Il est rare que l'œsophage se déchire lors de l'insertion de la sonde mais cela peut s'accompagner du passage des aliments hors de l'œsophage, de la formation d'abcès et éventuellemer: de sepsis. L'œsophage peut se déchirer si les tissus sont friables (chez les très jeunes

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animaux par ex), si la pince est trop largement ouverte au moment de la saisie de la sonde ou si la traversée de l'œsophage par la pince nécessite plusieurs tentatives tout comme la remontée de la sonde par le cou.

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CI 11 3 p 11 IF€»

Thyroïdectomie chez le chat L'hyperthyroïdie est une endocrinopathie qui touche fréquemment les chats d'âge moyen ou avancé. Elle fait suite, le plus souvent, à une hyperplasie adénomateuse bénigne de la thyroïde, bilatérale chez 70 % à 91 °/o des chats. Environ 9 % des chats possèdent en outre un tissu thyroïdien ectopique hyperactif. Cllniquement, l'hyperthyroïdie se traduit par une perte de poids, de la polyphagie, des modifications comportementales, un pelage de mauvaise qualité, une hyperactivité, une polydipsie et des vomissements. Quelques chats sont atteints d'une forme apathique caractérisée par une léthargie et de l'anorexie. Chez 95 % des chats, le diagnostic repose sur l'augmentation de la concentration en T4 et la palpation d'une hypertrophie thyroïdienne. Si, malgré des signes cliniques suggestifs d'hyperthyroïdie, la concentration en T4 est normale, cette affection peut être confirmée en répétant la mesure de la concentration en T4 plusieurs semaines après ou par une scintigraphie au technétium 99m. Le traitement de l'hyperthyroïdie féline repose sur l'administration d'antithyroïdiens comme le méthlmazole ou le carblmazole, l'Iode radioactif (1-131), ou l'ablation des glandes atteintes. L'iode radioactif entraîne très peu d'effets indésirables et détruit la totalité du tissu thyroïdien hyperplasique, quelle que soit sa localisation. L'inconvénient de ce traitement est lié à sa faible disponibilité et à la nécessité d'une hospitalisation prolongée dont la durée varie en fonction de la législation nationale ou locale concernant les mesures de sécurité liées à la radioactivité. Environ 5 % des chats ne répondent pas à l'iode radioactif et doivent être traités une nouvelle fois. L'intervention chirurgicale est facilement accessible à la plupart des chirurgiens ; cependant, Il faut prendre soin de ne pas léser les parathyroïdes lors de la thyroïdectomie bilatérale pour éviter l'apparition d'une hypoparathyroïdie iatrogène. Les adénocarcinomes thyroïdiens, diagnostiqués chez 2 °/o à 3 % des chats hyperthyroïdiens peuvent être traités par exérèse chirurgicale, l'iode radioactif ou l'association des deux. L'ablation chirurgicale et l'iode radioactif sont contre-indiqués chez les chats insuffisants rénaux, car la baisse de la fonction thyroïdienne diminue le taux de flltration glomérulalre. Chez certains chats, l'insuffisance rénale ne se manifeste que plusieurs semaines après l'administration de méthimazole. Les doses de méthimazole peuvent être réduites ou arrêtées si l'insuffisance rénale se produit après l'institution du traitement médical. Les effets indésirables du méthimazole s'observent chez 10 % des chats dans les 3 mois qui suivent le début du traitement. Ils se manifestent par de l'anorexie, de la léthargie, des vomissements, du prurit, une hépatotoxicité, une neutropénie et une thrombocytopénie. Le méthimazole doit être administré à vie s'il est utilisé comme seul traitement.

Prise en charge et soins préopératoires Il est fréquent de remarquer une tachycardie et des souffles cardiaques à l'auscultation des chats hyperthyroïdiens. Plus de 50 % des chats atteints développent une cardiomyopathie hypertrophique et 10 à 15 % peuvent développer une insuffisance

cardiaque congestive. Il est donc recommandé de faire une éehocardiographie pou r examiner la fonction cardiaque. De nombreux praticiens instituent un traitement au méthimazole, associé ou non à des bêtabloquants (propranolol, aténolol), plusieurs semaines avant l'intervention afin de réduire la survenue des arythmies et des tachycardies et diminuer ainsi les risques liés à l'anesthésie. Une scintigraphie esj: souven: effectuée pour déterminer si l'affection est unilatérale ou bilatérale et détecter la présence de tissus thyroïdiens ectopiques hyperplasiés dans la région du cou, à l'entrée du thorax ou dans la région thoracique erâniale. Avant l'intervention, un bilan biochimique devra être obtenu pour détecter une hypokaliémie, se produisant chez un tiers des chats atteints, ainsi qu'une insuffisance rénale. Les hémorragies provoquées par une prise de sang à la veine jugulaire peuvent masquer les parathyroïdes et modifier leur couleur. Il faut donc éviter les prises de sang à la jugulaire au cours de la semaine précédant l'intervention. La région cervicale ventrale doit être tondue et préparée chirurgicalement depuis l'angle de la mandibule jusque 4 cm en arrière de l'entrée du thorax. Le chat est placé en décubitus dorsal, les membres thoraciques tirés caudalement, la tête et le cou er hyperextension. Il doit reposer sur des serviettes ou des sacs de sable pour que sor cou soit parfaitement rectiligne. Placer les pinces à champ uniquement sur la peau pour éviter tout traumatisme sur la veine jugulaire. Il est très utile de prévoir un bistouri électrique bipolaire, de fins ciseaux, de fines pinces à dissection, des éeouvillons stériles et un système de grossissement pour la dissection.

Intervention chirurgicale En l'absence de scintigraphie, la maladie est décelée par la taille des thyroïdes, leur forme et leur couleur au moment de l'intervention chirurgicale. Les glandes adénomateuses sont généralement plutôt charnues et de couleur « foie » alors que les glandes non atteintes sont de petites tailles, fines et pâles du fait de leur atrophie. Si un chat présente une thyroïde hyperactive avec une glande controlatérale de taille normale, il est fort probable que cette dernière soit également atteinte. Les parathyroïdes externes mesurent normalement entre 1 et 3 mm de diamètre. Plus pâles que le tissu thyroïdien, elles sont localisées à la face ventrale du pôle crânial des thyroïdes. Chez certains chats, les parathyroïdes externes sont localisées au niveau du pôle caudal. Lors d'hémorragie locale, les parathyroïdes peuvent être roses ou rouges. Les parathyroïdes doivent être différenciées des dépôts graisseux situés sur la capsule. Sous grossissement, elles sont entourées d'un petit vaisseau qui se ramifie. Si le chat présente une hyperthyroïdie unilatérale, la thyroïde peut être retirée par une technique extraeapsulaire. Dans ce cas, les vaisseaux sont ligaturés crânialement et caudalement à la thyroïde et la totalité de la glande est retirée avec ses parathyroïdes. Comme la plupart des chats souffrent d'une atteinte bilatérale, il est recommandé d'opter pour une technique extraeapsulaire modifiée ou pour une technique intracapsulaire afin de préserver les parathyroïdes externes et leur vascularisation. La technique extraeapsulaire modifiée consiste à disséquer la glande parathyroïde externe et son artère pour les libérer de la capsule avant l'ablation de la thyroïde. La technique intracapsulaire modifiée consiste à retirer les tissus thyroïdiens après incision capsulaire ; le reste de la capsule est ensuite excisé, excepté la partie sur laquelle s'attache la parathyroïde. Ces deux techniques peuvent potentiellement entraîner des complications. Au cours de la technique intracapsulaire modifiée, du tissu thyroïdien peut être laissé accidentellement à l'intérieur de la capsule. Par contre, lors de la technique extraeapsulaire modifiée, la parathyroïde peut être accidentellement retirée ou séparée de sa vascularisation au cours de la dissection. Si la vascularisation de la parathyroïde est détruite pendant l'intervention, la glande peut être transplantée localement dans un muscle. Les parathyroïdes autotransplantées se revaseularisent et récupèrent leur fonction en 14 à 21 jours. Certains praticiens effectuent la thyroïdectomie bilatérale en deux temps en espaçant les interventions

de 3 à 4 semaines de manière à laisser à la parathyroïde le temps de se revaseularlser avant la deuxième thyroïdectomie si elle a été lésée au cours de la première.

Thyroïdectomie chez le chat

Technique chirurgicale : thyroïdectomie extracapsulaire modifiée 1. Inciser la peau sur la ligne médiane depuis le cartilage thyroïde jusqu'à la région cervicale moyenne. 2. Couper au bistouri les fines fibres transverses du muscle sphincter du cou (Figure 59-1) de manière à exposer les muscles sternohyoïdlens sous-jacents. 3. Avec deux doigts, appuyer fermement sur les deux muscles sternohyoïdiens en les faisant rouler d'avant en arrière jusqu'à ce que le raphé médian soit visible (Figure 59-2). 4. Inciser et séparer les deux muscles sternohyoïdiens sur la ligne médiane et les écarter latéralement avec un écarteur de Gelpi.

Figure 59-1 Inciser la peau et le muscle sphincter col II le long de la ligne m é d i a n e ventrale dans la région m o y e n n e du cou.

Figure 59-2 Appuyer sur les tissus tout e n les écartant pour exposer le s e p t u m entre les m u s c l e s sternohyoïdiens. De petits vaisseaux sont souvent visibles au niveau de l'aponévrose du septum.

Chirurgie de la tête et du cou

5. Au bistouri électrique bipolaire, effectuer l'hémostase des petits vaisseaux traversant le raphé médian. 6. En restant proche de la trachée, séparer doucement les aponévroses entre les muscles et la trachée par dissection mousse jusqu'à ce qu'il soijt possible d'identifier les thyroïdes situées sur la face latérale ou dorsolatérale de la trachée, ventromédialement à la carotide commune (Figure 59-3). Les thyroïdes peuvent être localisées près du cartilage thyroïde. 7. Identifier les nerfs laryngés récurrents. Ils peuvent cheminer le long de la trachée médialement à la glande ou dans le fascia jouxtant dorsalement la glande. Eviter de léser ces nerfs lors de la dissection et du retrait de la thyroïde. 8. Identifier les parathyroïdes externes (Figure 59-4). 9. Si possible, identifier la branche parathyroïdienne de l'artère thyroïdienne (le port de lunettes loupes peut être intéressant). Avec une lame de bistouri n° 11 ou n° 15, ou une lame de bistouri pour manche Beaver, Inciser la capsule thyroïdienne tout autour de la parathyroïde (Figure 59-5), excepté à l'endroit

Figure 59-3 Après avoir séparé puis écarté les muscles sternohyoïdlens, exposer la thyroïde dorsolatéralement à la trachée. SI la thyroïde n'est pas directement visible, effectuer u n e dissection m o u s s e pour libérer d o u c e m e n t les attaches aponévrotiques entre la trachée et les muscles environnants.

Figure 59-4 Exposition d e la thyroïde et d e sa parathyroïde externe. Deux petites ramifications artérielles (flèches vertes) partent de l'artère thyroïdienne crânlale (têtes de flèches b l e u e s ) pour Irriguer la parathyroïde. Ces vaisseaux doivent être épargnés lors de la dissection.

Thyroïdectomie chez le chat

Figure 59-5 Avec une lame de bistouri n° 11, inciser la capsule entourant la parathyroïde, excepté à l'endroit où se trouvent les artères parathyroïdiennes.

Figure 59-6 Séparer avec soin la parathyroïde accompagnée de sa vascularisatlon de la thyroïde et la récliner dorsalement.

où se trouve l'artère qui irrigue la parathyroïde. Il est également possible de faire une petite incision capsulaire avec une lame de bistouri puis de l'étendre aux ciseaux à iris. 10. Libérer avec soin la parathyroïde (avec sa portion capsulaire restante) de la thyroïde, en prenant soin de ne pas toucher à l'artère parathyroïdienne (Figure 59-6). 11. Libérer toutes les attaches aponévrotiques restantes sur la thyroïde et ligaturer ses vaisseaux. a. Avec de fins clips hémostatiques ou un fil de suture synthétique résorbable 4-0, ligaturer l'artère thyroïdienne distalement à sa ramification donnant la branche parathyroïdienne. Couper les tissus distalement à la ligature. Exciser la thyroïde dans sa capsule en ligaturant tout vaisseau thyroïdien au niveau du pôle opposé. b. Il est également possible de commencer la ligature vasculaire et la dissection des aponévroses de la thyroïde au niveau du pôle opposé à la para-

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Chirurgie de la tête et du cou

Figure 59-7 Ligaturer les vaisseaux thyroïdiens caudaux et libérer a v e c soin la thyroïde de la trachée e n s e dirigeant vers la parathyroïde récllnée (flèche).

Figure 59-8 Ligaturer l'artère thyroïdienne crânlale entre la thyroïde e t s e s ramifications donnant les artères parathyroïdlennes (flèche, s c h é m a encadré). Puis couper le pédicule vasculaire.

thyroïde externe visible (en général le pôle caudal). Tout en soulevant le pôle caudal de la thyroïde par ses tissus sectionnés, disséquer peu à peu la thyroïde en direction craniale de manière à la libérer du fascia qui l'entoure (Figure 59-7). Ligaturer ensuite l'artère thyroïdienne craniale distalement à sa ramification formant l'artère parathyroïdienne avant de la sectionner (Figure 59-8). 12. Si la scintigraphie a décelé la présence d'un tissu thyroïdien ectopique dans la région cervicale, étendre l'incision cutanée crânialement ou caudalement de manière à localiser et à retirer ce tissu. Les muscles sternocéphallques recouvrent le tiers caudal des muscles sternohyoïdiens. Il faut les séparer sur la ligne médiane et les écarter pour exposer la trachée près de l'entrée du thorax. 13. Si la parathyroïde est détachée accidentellement, il faut la libérer de tous les tissus thyroïdiens. Inciser le muscle sternothyroïdien ou le muscle sternohyoïdien. Insérer la parathyroïde dans cette poche musculaire (Figure 59-9) avant de refermer l'incision musculaire avec un fil de suture résorbable 3-0 ou 4-0. 14. En cas de thyroïdectomie unilatérale, examiner la thyroïde controlatérale avant de refermer la peau. Celle-ci doit être de petite taille, fine et pâle. Si la thyroïde semble

Thyroïdectomie chez le chat

Figure 59-9 Si les vaisseaux parathyroïdlens sont lésés, insérer la parathyroïde dans une poche f o r m é e dans le muscle sternothyroïdien ou sternohyoïdlen.

de taille normale, il est fort probable qu'elle soit hyperplasiée. Elle doit alors être retirée au cours de la même intervention ou lors d'une intervention ultérieure. 15. Choisir un fil de suture résorbable 3-0 pour apposer la musculature le long de la ligne médiane. Refermer le tissu conjonctif sous-cutané et la peau comme de coutume.

Soins et complications postopératoires Le monitorage du chat après l'intervention doit être axé sur les hémorragies, les arythmies, les dysfonctions laryngées et les signes d'hypocalcémie. Si l'intervention est effectuée par un chirurgien expérimenté et qu'il laisse les parathyroïdes en place, l'hypocalcémie se développe chez moins de 6 % des chats. L'hypothyroïdie est rare après une thyroïdectomie bilatérale chez le chat ; de ce fait, il n'est pas nécessaire d'instituer une supplémentation hormonale en l'absence de signes cliniques (léthargie, obésité). Les cardiopathies par thyrotoxicose disparaissent après la normalisation de la fonction thyroïdienne ; la persistance d'une anomalie cardiaque peut indiquer la présence d'une autre cardiopathie primaire. L'hypocalcémie est très problématique après une thyroïdectomie bilatérale. Elle se présente cliniquement par de l'agitation, des tressaillements musculaires faciaux ou généralisés, de la faiblesse, de l'anorexie, un halètement, de la tétanie ou des crises d'épilepsie. Elle peut se produire dans les 12 heures et jusqu'à 6 jours après l'arrêt du fonctionnement des parathyroïdes. Seuls 60 % des chats ayant une hypocalcémie sévère (< 6,5 mg/dl) présentent des signes cliniques. Si le chat subit une autotransplantation bilatérale des parathyroïdes, il devient hypocalcémique dans les 24 heures qui suivent l'intervention, mais normalement redevient normocalcémique en 14 jours ; 87 °/o ne nécessitent pas de supplémentation calcique postopératoire. Si le chat a subi l'ablation de toutes les parathyroïdes, l'hypocalcémie peut persister 2 à 3 mois malgré la supplémentation calcique par voie orale. En cas de signes aigus d'hypocalcémie, du gluconate de calcium (0,25-1,5 mL/kg de gluconate de calcium à 10 °/o) est administré lentement par voie IV (en 10 à 20 minutes) jusqu'à l'obtention de l'effet. L'animal est alors traité par une perfusion à débit continu de gluconate de calcium (5-15 mg/kg/h IV). Il est également possible de diluer la dose IV de gluconate de calcium au 1/3 ou au 1/4 dans une solution saline et de l'administrer par voie SC en deux ou trois sites, deux à quatre fois par jour. L'administration IV doit se faire sous électrocardiogramme et l'injection doit être stoppée en cas d'arythmie. Dès que le chat est stable, passer à l'administration

orale de carbonate de calcium (0,25 à 0,5 g de calcium PO, 2x/j) et de calcitrio (0,25 ng/kg/j pendant 2 jours, puis diminuer progressivement sur 5 jours pour arriver à un total de 0,25 pg/j ou 0,25 pg/48h). La durée de la supplémentation orale dépend de l'importance des lésions parathyroïdiennes et doit se baser sur les résultats des dosages hebdomadaires de la calcémie. Après 1 à 2 mois, il f a u t tente r de réduire peu à peu la posologie médicamenteuse. Les chats qui ont perdu toutes leurs parathyroïdes peuvent être capables de maintenir une calcémie normale sans supplémentation 3 mois après l'intervention, mais peuvent redevenir hypocalcémiques en cas de stress ou d'anorexie. Les autres complications potentielles sont liées au décès au cours de l'anesthésie, à des hémorragies, au développement d'un syndrome de Claude Bernard-Horner ou d'une paralysie laryngée et à la récidive de l'hyperthyroïdie. Les récidives s'observent chez 10 o/o des chats 1,5 à 2 ans après l'intervention. Elles peuvent être dues à l'ablatior incomplète de la glande hyperplasiée (persistance de vestiges eapsulaires sur lesquels sont fixés du tissu thyroïdien), à l'atteinte de la glande thyroïde controlatérale ou à la présence d'un tissu ectopique hyperplasié. Le tissu ectopique restant doit être localisé par scintigraphie. Le traitement peut se faire par l'iode radioactif ou une nouvelle intervention chirurgicale.

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