Manual De Tecnicas De Terapia Y Modificacion De Conducta 4ed
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- Caballo Vicente E
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VicerteE.C-obaho
GtW)
L,farualde técnicas de terapia y modificación decondr¡cta
Los siguientes capítulos del presente volumen (así como el "Formulario de Autoayuda de la TRE" del capítulo 20) han sido traducidos y adaptados del inglés por V. E. Caballo. Capítulos núm.: 1,
2,7,
L0, 11,, 12, 1,4, 15, 19,
21,22,23,26, 27, 28,29,30 y
32.
MANUAL DE TÉCUCAS DE TERAPIA Y MODIFICACTÓN OE, CONDUCTA
Por
VrcENrE E. C¡s¡LLo (comp.)
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico Facultad de Psicología Universidad de Granada
siglo veintiuno editores, sa CERRO DELAGUA. 248, 04310 MEXICO. D.F,
siglo veintiuno de españa editores, sa pFtNcrpE DE
vFRGARA.78 28006 MADRtD. ESpAñA
Primera edición, abril de 1991 Segunda edición corregida, junio de 1993 Tercera edición, septiembre de 1995
Cuarta edición, ocrubre de 1998
@ srclo xxl oE EspAñA EDITonrS, s. A. Príncipe de Vergara, 78. 28006 l\l¿drid @ Vicente E. Caballo DERECIIOS RESERVADOS CONIORME A LA LEY
Impreso y hecho en España Printed and made in Spain Diseño de la cubierta: Pedro Arjona ISBN:84-323-0717-3 Depósito legal: M. 35.597-1998 Fotocomposición EFCA, S. A. Avda. Doctor Federico Rubio y Galí, 16. 28019 Madrid Impreso en Closas-Orcoyen, S. L. Polígono Igarsa Paracuellos de Jarama (Madrid)
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3
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INDICE 1"i
l%_*
PRóLoco, Rubén Ardila PREFACIO, Vicente
E.
XXI
Caballo
xxv
RELACIÓN DE AUTORES
.
XXIX
PRIMERA PARTE
HISTORIA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
I.
ORÍGENES, HISTORIA RECIENTE, CUESTIONES ACTUALES Y ESTATUS FUTURO DE LA TERAPIA DE óONDUCTA: UNA REVISIÓN ¿iJÑ CEPTUAL, Cyril M. Franhs
I. INTRODUCCIÓN...,........ II. CARACTERÍSTIC,A.S DE LA TERAPIA DE CONDUCTA CONTEMPORÁNEA III. LA DEFINICIÓN DE TERAPIA DE CONDUCTA.................,. IV. ALGUNAS CUESTIONES ACTUALES EN TERAPIA DE CONDUCTA..,.................,.....
tv.r. La naturaleza y el papel del condicionamiento y
de la teoría de aprendizaje E-R en la terapia de conducta.......... 1v.2. L^ naturaleza del cond.uctis-o y ;.;i;;;; ;;; i; ;;;;;i;;;;;;;; IV.r. La teoría de aprend.izaje social y el determinismo ,..ipÁ.o-...-:*...... rY'+' La importancia de la teoría, el distanciami"nro.p.og..rivo de la teo.í" y la práctica y el problema del eclecricismo técnico IV.s. La terapia de conducta, el psicoanálisis y la integra.i¿; ....::...:.:..:.... .... Iv.o. La terapia de conducra y li preponderancia del i..f"ri.".iir_;:........... Iv'z cuestiones éticas, legales y áe ricencia de la terapia de conducra ....: .. lv.a. La imagen de la terapia de conducta v. ESTATUS PRESENTE Y FTJTURO PRÓXIMO DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.....,.....
VI.
2.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
.............
3 3 8
12 14
14 15
16 18
t9 20
2l 22
'22 25
SOBRE LOS ASPECTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA, Alan E. Kazdin
r. TNTRoDUCCTóN............ II. LOS FUNDAMENTOS DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA.............. tl.r. El condicionamiento como un desarrollo crítico tI.z. El surgimiento del conductismo
It.¡. La psicología del aprendizaje
27 27 28 29 32 33
9 90 3,gL
t-
I EXTENSIONES DEL CONDICIONAMIENTO Y DEL APRENDIZAJE
ttI.t. ttt.z.
III.:.
L i,
IV.
Paradigmas
análogos de laboratorio Aplicaciones ciínicamenre relevantes Personalidad y psicorerapia ......
43 45
LA FORMALIZACIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
46
La diversidad dentro de la modificación de conducta
47
CONCLUSIONES .......... LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ...,
VII.
3.
42
sistemática
IV.2. Extensiones del condicionamiento operanre
v.l. VI.
36 38 40
LA EXTENSIÓN DE LOS PARADIGMAS AL TRATAMIENTO
IV.l. La desensibilización V.
36
y
49 50
PREHISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA CULTURA ESPANOLA, Marino pérez I.
II. III. IV. VI.
VII.
INTRODUCCIÓN LA PROYECCIÓN CTÍNTCN Y EDUCATIVA DE VIVES EL MOLDEAMIENTO VERBAL EN EL TRABAJO DE PEREIRA
51 51
53
LA PSICOLOGÍ¡ Og TOS MÉDICOS AUTOCONTROL ASCÉTICO Y CONSTRUCTIVISMO MÍSTICO HABILIDADES DE PÍCAROS Y DE PRÍNCIPES ............ -.......... REMEDIO DE JUGADORES
54 58
6l 64 65 66
VIII. ENUNCIADO DE ALGUNAS IMPLICACIONES IX.
51
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
SEGUNDA PARTE
ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
4. EL SUJETO EN LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: UN pére2............ CONDUCTIST A, M arino
I.
ANÁLISIS
EL SUJETO Y LAS CONTINGENCIAS.......
I.t.
Sujeto operante r.z. Contingencias, ret¿cion., d;';;;i;;i;;r; ; ,ts"tft.;;::..,::..::::....:.:...:.:::. t.¡. Conductas adjuntivas y reforzamienro prorn.jio .....................
II.
CONDUCTA VERBAL Y TERAPIA
It.l. II.z.
Clases de conducta verbal y control instruccional. Conducta gobernada por reglas y cognición
II.¡. Metaconducta
69 69 69 71
73 75 76 79 81
III.
IMPLICACIONES CLÍNICAS.................
Iu.l. Ilt.z.
Un¿ nueva clasificación comportamental........ Objetivos globiles en vez de conducras operativizadas...........................
81
82 83
-{ 1Í , :-
-.."..¡'
i\':
I
',
n!¡.
I
_!
I
.,
¡
indie UNA NUEVA IMAGEN DEL SUJETO...
85
Iv.l.
Consideraciones sobre la subjetividad..
85
tv.z. Causalidad final y conjugación sujeto-objeto
88
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
5.
....,....,.
89
EL PROCESO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL, Antonio Godoy......
9t
TNTRODUCCION .................................. _.... LAS FASES DEL PROCESO DE EVALUACION CONDUCTU4L,..............
tl.t.
91
Análisis del motivo de consult¿
91
tt.z. Establecimiento de las metas últimas de tratamiento...................
93 95 98
Análisis de las conductas problema ...........:......... II.4. El estudio de los objetivos terapéuticos ................... ll.s. Criterios directrices para la elección del tratamiento adecuado... II.o. Evaluación de los resultados del tratamiento...................
u.r.
III.
9t
101 105
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
108
6. EVALUACIÓN CONDUCTUAL Y EVALUACIÓN TRADICIONAL:
LA
CUESTIÓN PSICOMÉTRICA, Fernando Siloa y Carmen Martorell
109
I. II. III.
INTRODUCCIÓN............
109
CONCEPTO DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL........... FIABILIDAD, VALIDEZ Y UTILIDAD
109
t12 t12
ttt.z.
IV.
7.
Yalidez..
113
IIl.¡. Utilidad
118
I-ECTURAS PARA PROFUNDIZAR
t20
LA GENERALIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO, Micbael A. Milan y Z. Peter Mitcbell
I. II. III.
INTRODUCCIÓN............ MANTENIMIENTO Y GENERALIZACIÓN NATURALES.................
l2t
tt.t.
r25
La trampa conductual....
LA PROGRAMACIÓN OE
IIl.t.
IV.
121
I-¡
GENERALIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO...............
Generalizaciín del estímulo..
r23
126 126
III.2. Generalización de la respuesta...................
127
III.l.
III.4. Atenuación de las consecuencias reforzantes.... III.5. Entrenamiento de los agentes naturales de cambio III.6. El empleo del control del estímulo
128 129 131 133
III.z. Procedimientos de autocontrol.................... III.8. Prevención de las recaídas
t39
El mantenimiento..................
CONCLUSrONES................. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
.........,..........
136 140 143
VIII
Índice
8. .
LAS VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICo, AuToTa Gaoino
II.
145 FACTORES ESPECÍFICOS E IN¡,SPpcÍrIcoS DEL PROCESO
I.l. lI.z.
IIr. IV.
.
145
TgR¡pÉurIco
147
Variables del terapeuta. Variables del paciente
147 151
EL pRocESo rERApÉurrco o EL LECTURASPARAPROFUNDIZAR
HrLo DE ARrADNA......
153 158
TERCERA PARTE
TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN EL CONDICIONAMIENTO CLASICO
9.
TÉCNICAS DE RELAJACIóN, M.. Nieoes Vera y Jaime Vila
II.
161
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES..........,.........,.
rt.t.
III.
161
162
Relajación y emoción
It.z. Relajación y
estrés
u.r.
aprendizaje ..................
Relajació
n
y
162
164 164
PROCEDIMIENTO....,......
165 169 174 176
178 IV. VI. 10.
179 181
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
181
LA DESENSIBILIZACIóN SISTEMÁTIC A., Ralpb M. Turner....
183
I.
II.
183
DESARROLLO HISTÓRICO
183
III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS .......,.........
IV.
185
III.r. Aspectos teóricos...... IIl.z. Hallazgos empíricos..
185
EL MÉTODO DE LA DESENSIBILIZACIÓN SIST¡¡,IÁTICA.............
192
Iv.l.
188
La Escala de Unidad_es Subjetivas de Ansiedad (suos)...........
194 195
IV.2. Entrenamiento en relajación
v.
VARIACIONES ...............
v.l. vz. v.¡. VI. VII.
209
Variaciones técnicas Alternativas a la relajación parara inhibición de la ansiedad La desensibilización sistemática oen vivo,...
210 210 211
RESUMEN
215 215
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
¡*i*'
r*r"1¡f
LA TERAPIA IMPLOSIVA (INUNDACIÓN): UNA TÉCNICA CONDUCTUAL PARA LA EXTINCIÓN DE LA RE-ACTIVACIÓN DE LA MEMORlA, Donald. J. Leois y Patrici¿ A. Rourbe HISTORIA......
DEFINICION Y DESCRIPCION
217 218
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS
221
psicopatología........... síntomas.................. III.:. Desaprendizaje del miedo y de los sínromas....... III.I.
La adquisición de la
..
uI.2. Mantenimiento de los IV
LA TERAPIA IMPLOSIVA PROCEDIMIF,NTO
-UNA
REVISION ..................
v.l. Clasificación de las categorías de los estímulos de v.2. v.3. v.4.
v.s. v.6. v.z. v.s. V.g.
vL VII.
12.
evitación
Recogida de información.................. Plan de tratamiento... La preparación de la primera sesión........... El entrenamiento de imágenes oneutrales Presentación de las escenas La determinación objetiva de las virtudes de los esrímulos hipotetizados Cuestiones relacionadas con el espaciamiento de las escenas y las sesiones Tareas para casa......
VI.
231 233
234 235 237 238 238 240 241
VARrACIONES..............-
242
Vt.t. Estímulos reactivados de la memoria...................
242
APLICACIONES LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
INTRODUCCIÓN
II. HISTORIA III. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN IV. REVISIÓN SELECTA DE LA LITERATURA EMPÍRICA ... -...............
VII.
227 230
EL EMPLEO DE LA INTENCIÓN PARADÓJICA EN TERAPIA DE CONDUCTA, L. Michael Ascher y Marjorie L. Hatch I.
221 224
228
VIII. RESUMEN. IX.
217
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES METODO Y VARIACIONES RESUMEN
VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
245 246 247
249 249 249
251 251
257 260 273 274 275
I. II.
INTRODUCCION HISTORIA
275
277 278
I. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN tv. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS II
Iv.t.
ru
Condicionamiento clásico..........
279 279 280
t t !
Índice rv.2.
Condicionamiento operanre
280 282 283
IV.]. Teorías centrales IV.4. Teoría del estado IV.5.
V.
283
PROCEDIMIENTOS Y VARIACIONES V,1
v.2
v.l
VI, VII. VIII.
Conclusión
284
Estímulos Diferencias según la forma de presentación de los esrímulos ..... Diferencias basadas en el paradigma urilizado
APLICACIONES ........... CONCLUSIONES
284 293
295 295 296 296
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
CUARTA PARTE
TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE
EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE
14. MÉTODOS OPERANTES,
Joseph
J. pear.....
299
I.
299
II. DEFINICIONES Y DESCRIPCIÓN
302
III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS IV.
305 307
PROCEDIMIENTOS
IV.l. Procedimientos para aumentar la conducra
tv.z. Procedimienros para disminuir la conducta... VI.
VII. VIII.
VARIACIONES .,.... APLICACIONES RESUMEN/COMENTARIO FINAL LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
15. LA ECONOMÍA DE FICHAS, I.
Roger
326
L. patterson.............
HISTORIA
PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN VI. VARIACIONES VII, APLICACIONES VIII. RESUMEN Y CONCLUSIONES IX. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
EL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO,
340 342
344 346 346 Rosa
M." Raicb
'L II. HISTORIA DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO III. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN ..............
ft
329 329 330 330 332
IV.
IV.
312 316 321 32s
II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS
t6.
3Og
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS TÉCNICAS BASADAS EN EL CONDICIoNAMIENTO OPERANTE
349
349 350
35r 353
354
'* ' a.¡i.-r i.¡, lt
r..l
-"1
,
i
I
Índice
XI
V.t. Reforzamiento positivo encubierto.... v.2. Reforzamiento negativo encubierto
v.¡.
VI
VII
Sensibilización encubierra ................
362
TÉCNICAS BASADAS EN LA TEoRÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL
364
vL1. El modelado encubierro....
364
TÉCNICAS BASADAS EN EL AUTOCONTROL........
366
VII.t. La detención del pensamienro ................. vIt.2. La tríada de autocontrol...
366
IX. COMENTARIO FINAL......,..... X. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
17. BIOFEEDBACK, Miguel A. Simón I. HISTORIA., II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN
II.l.
Concepro de biofeedback
II.2. El proceso de biofeedback
IV.
357 359
v.+. Extinción encubierta V.5. Coste de respuesta encubierto
VIII, APLICACIONES DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO.
III.
354
FUNDAMENTOSCONCEPTUALES PROCEDIMIENTO
IV.t. Evaluación inicial
369
369 370 371 373
373 376 376 377 381
383
384 386 387 388
IV.:. Fijación de metas tv.s.
361
Sesiones finales
390 391
V.
APLICACIONESCLÍNICAS
391
v.t.
Disfunciones cardiovasculares V.2. Trastornos gastrointestinales... V.3. Trastornos neuromusculares V.4. Otros trastornos
VI. VII.
COMENTARIOSFINALES. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
391
395 397 398
398 400
QUINTA PARTE
TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE
EN LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES socIALES, vicente E. cabailo TNTRODUCCTÓN
..................
BREVE HISTORIA DEL CONSTRUCTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES
a
403 403 403
I i I
Índice
III.
DEFINICIÓN Y OESCRIPCIÓN ............
Iu.t. Definición IIt.z.
de habilidad
social
..........
C.lases de respuesta..
III.I. El
enrrenamiento en habilidades
sociales.......
406
...................
407 409
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES....... ................
411
PROCEDIMTENTO
V
t
!J
412
ensayo de conducta..
420
v.2. El modelado......
425
V.¡. Instrucciones/Aleccionamiento
427
v.+.Retroalimentaciónyreforzamiento.'....'.....'.....
v.o. Procedimientos cognitivos ...............
428 430 431
EL ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN GRUPO..,..
432
Vl.t. Procedimienros y ejercicios de grupo......
434
V.5. Tareas para casa......
VI. VII. VIII. IX.
APLICACIONES DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES................... RESUMEN/COMENTARIO FINAL.....,. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
19. EL ENTRENAMIENTO DE PADRES, Robert McMahon J.
445
I.
445
II, FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS ................
II'l'
Bases teóricas
III.
446
y empíricas para el-empleo del gp como tratamiento
losProblemasdeconductalnfantiles........'.,........
para
II.2. El desarrollo del entrenamiento de padres ..........
446 449
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Y TRETRITIENTO...........
452
III.t.
Evaluación ...............
]tt.z.Revisióndelos-programasdeentrenamientodepadres...,.. uI.3. Urr ejemplo del ¡p: "Ayudando al niño desobeiiente, de Forehr.,d y McMahon (1931) ...........
III.4. Otras intervenciones en el entrenamiento de padres ...............................
III.'. Inrervenciones IV. V.
440 442 443
del Ep para problemas de la cánducta furtiva
CONCLUSIONES..,........
-rob".
....
452 455
456 462 466 469 471
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ....,.........-.. -.
SEXTA PARTE
TÉCNICAS COGNITIVAS Y DE 20.
AUTocoNTRoL
LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA: UNA CONVERSACIÓN CON AL-
BERT ELLIS, Leonor
I. II.
L
Lega
INTRODUCCIÓN HISTORIA Y DATOS BIOGRÁFICOS
475 475 475
=''ñtñlr1fi -
Índice
III. DESCRIPCIÓN DEL MODELO TERAPÉUTICO IV. MARCO DE REFERENCIA EMPÍRICO Y CONCEPTUAL..................' V. PROCEDIMIENTO.,........,
477 480 481
v.1 El debate filosófico................
482
V.z. Las t¿reas para casa.......'.......
483 483
v.3. Fantasía racional-emotiva......'......... v.+. Técnicas emocionales
486 486
v.s. Técnicas conductuales v.o. Ejemplo de un caso
487
489
VI.
VII.
VIII.
490
VARIACIONES COMENTARIO FIN4L.....,......
491
492
IX. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR...........
21. LA pRÁCTICA DE LA TERAPIA COGNITIYA, Keitb S. Dobson y Louise Franche
I, II.
Renee-
..................
..
LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA COGNITIVA..' EL MODELO COGNITIVO DE LA DISFUNCIÓN............,
493 494
II.t.
495 499 500
disfunción............'... I1.2. El producto de la disfunción.............-... II.3. El tratamiento de la disfunción ................
III.
Causas de la
TÉCNICAS DE TERAPIA
COGNITIVA..,
501
lll.2. La primera entrevista...... III.J. La evaluación del problema III.4. La estructura de las sesiones siguientes IIt.s. Técnicas conductuales.............
503 504 506
disfuncionales..'........ IV. TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD IV.1. Los aspectos cognitivos más importantes de la ansiedad IV.2. Aspectos de la evaluaclon...'.....'....
lv.¡.
Técnicas conductuales...............
Iv.+. Técnicas cognitivas
V. LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVA VI. TENDENCIAS FUTURAS.. Vrr. RESUMEN VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
22. ENTRENAMIENTO
HISTORIA...... DEFINICIONES Y DESCRIPCIÓN C¡N¡R¡.IEL PROCESO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES.". EL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS "........".......
E
s,
507
509 514 516 517 518 518 520 522 523 526
526
EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ATtbuT M. Nezu y
Cbristine M. Nezu
s
501
III.1. Los principios directrices de la terapia cognitiva.......
III.o. Técnicas cognitivas ut.7. L^ modificación de las suposiciones
*
493
527 527
528 530 533
¡
I i
f nd.ice
tv.t. Objetivos
del tratamiento................... IV.2. Estrategias de evaluación en la solución de problemas........ tv.i. Componentes del entrenamiento en solución de probl"mas
V.
533 534
536
VARIACIONES Y APLICACIONES ..
v.t.
549
Pacientes psiquiátricos hospitalizados
550
V.2. Otros problemas
551
VI.
VII. 23.
552
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
553
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA,
H anhin-Wessler ..,...,
I. II. III.
RiCbArd
L.
WCSSICT
7
SiCCNA| 555
HISTORIA..
555 556 558
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .............. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS
III.l.
Reglas personales de vida
IIL2. Las cogniciones justificadoras
xl.i.
El afecto personorípico..........
ru+. Maniob."i d" b,i,qu.d" d. .;";i;;J.::::.::.:::::.:..:::.::.:::.:::...:..:.:.:...:..::. Itl.s. El punto fijo emocional........................ IV.
I
MÉTODOS
568
)
IV.I, lV.2.
La alianza terapéutica El afecto.personorípico......
Las cogniciones.................. Las maniobras de búsqueda IV.5. Las intervenciones ......... IV.6. Los retrocesor................ IV.3.
IV.4.
VI.
VII,
d. ..g,,rid"J......:.:..:.:..:...::..::...::.::...::..:....
FINALES.
578
VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 24_
579
TERAPIA COGNITIV.ESTRUCTURAL: EL MoDELo DE LIOTTI, Cristina Botella.....,.
I. II. III.
Y 581
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN............... FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS III.1.
Comprendiendo el marco constructivista...
La organización del conocimiento hu-".ro III.]. Procesos de mantenimiento y procesos de cambio
581
582 584 584 587 590
PROCEDIMIENTO
tv.t. La evaluación....... lv.:. El proceso de terapia V.
GUIDAN.
HISTORIA..
lil.2.
IV,
569 569 571 573 574 576 576 577
APLICACIONES ........................... RESUMEN/CONCLUSIONES
558 561 563 565 567
592
.... .........
593
596
APLICACIONES. 600
Índice
XV
v.t.
Organización cognitiva del paciente agorafóbico
601
v.2. La estrategia de tratamiento...................
602 604
VI.
VII.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
...........
606
25. EL ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES,
José Santacteu
607
.................. DEscRrpct;;.......................................
607 608 609 II I, FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA IV. EL PROCEDIMIENTO DE APRENDÍZAJE DE LA TÉCNICA DE AUTOINSTRUCCIONES 612 APLICACIONES DE LA TÉCNICA DE AUTOINSTRUCCIONES Y VALORACIÓN DE 619 sus RESULTADOS TNTRODUCCTÓN
I.
II. DEFrNrcroN y
TÉCNICA..,....
................
v.t.
Aplicaciones de la técnica en casos de
v.+. Aplicaciones de la técnica en casos de dificultades de aprendiza,e..........
CONCLUSrONES................. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR..........,
625 626
v.r. VI
VII
impulsividad................. ansied¿d
619 621 623 623
v.z. Aplicaciones de la técnica en casos de
Aplicaciones de la técnica en casos de falta de autocontroI.....................
26. LA INOCULACIÓN DE
ESTRÉS,
Jtrry L.
Deffenbacber
627
HISTORIA....... MODELO TEÓRICO Y RESULTADOS DE LA MODELO DE I II. I.
INVESTIGACIÓN.................. TRATAMIENTO...,.......... .. III.1. Fase I: Reconceptualización 'III.2. F¿se II: Adquisición y ensayo de habilidades................... IIL3. Fase III: Aplicación y consolidación.............. IV. RESUMEN .. V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR........... II.
27. METODOS DE AUTOCONTROL, Lynn P. Rehm I
PERSPECTIVAS TEÓRICAS......
IV
AUTOEVALUACIÓN: MÉTODOS Y VARIACIONES ........... -...
-.
de metas...
Ív.2. La autoeficacia..,
VI
666 666
AUTORREFUERZO: MÉTODO Y VARIACIONES
670
UN PROGRAMA DE AUTOCONTROL PARA LA DEPRESIÓN
671
VI.]. VI.4, VI.5. VI.6.
H
653 654
IV.3. Las atribuciones..
vt.2.
s
630 639 647
668 669
VI.I. Sesiones
s#:
628
655 657 662
AUTORREGISTRO: TÉCNICAS Y VARIACIONES...,..............
tv.r. El establecimiento
627
655
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .,.....,..........
II III
627
Sesiones Sesiones Sesiones Sesiones Sesiones
I y II: Autorregistro......... III: Efecto sobre la conducta.......
674 676
IV y V: Las atribuciones................ VI y VII : Establecimiento de objedvos.............................;..... VIII y IX: Autorreforzamiento.......... X, XI y XII: Continuación y mantenimiento.........................
677 678 681
682
.,
.
jt:/
'¿
i :
,
f ;"",.
Índie cowcrusróN
VII. VIII.
682
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
683
SEPTIMA PARTE
OTRAS TÉCNICAS EN TERAPIA DE CONDUCTA
28. HIPNOTERAPIA, E. Tbomas Doud I. INTRODUCCIÓN II. HISTORIA DE LA HIPNOSIS III. LA NATURALEZA DE LA HIPNOSIS Mitos sobre la hipnosis.....
III. l .
IIt.2. Teorías sobre la hipnosis III.3. La profundidad dei tranc..
La lógica del trance ........
III.4.
IV.
Preparación para la hipnosis
Inducción de la hipnoiis Profundización dei tranc. ................. IV.+. Fmpleo del trance hipnótico............ tv.s. Terminación de la hi IV.2
IV.3
il
APLICACIÓN DE LA HIPNOSIS
v.t. v.z. V.r. v.+.
v.5. VI.
VII. 29.
689 691 692 693
La hipnosis en el control del dolor............. Tratamiento del dolor por medio de l; hi;";;i;.................................... Tratamiento hipnótico i" lo, t."rto.".r-aii'fraU;,o............................ .... Tratamiento hipnótico de los rrastor;;; ;;. uso de sustancias............... La hipnosis en la reesrructuración .ognit'iur.......
693 694 697 699 702 702
/v) 703 704 706 707
708
RESUMEN
709 709
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA MULTIMOD AL, Maurits G. T. Kteee
I.
INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA MULTIMODAL
I.l. 1.2.
h
r"otí^ del aprendizaje social .... ................:.................
I.l. Conceptos multimodales ':"1""""' D ^^:-L4. Resistencia y rrrar¡rvur4) maniobras J
I.5. I.6.
II,
defensi ucrcnslvas.....
Teoría de sistemas: estrucruras .-.-. Teoría de sistemas: procesos........
La ganancia secundaria..,
fe'dida r..""d;;i;:.........
II.2,
La
II,3.
La ganancia primaria La pérdida primaria..............
11.4.
711 711 711
713 715 718 721 723
MACROANÁLISIS Il.1
E.
687 688 689
LA PRACTICA DE LA HIPNOTERAPIA IV.I
V.
687
725
'
726 727 729 730
ind.ice
III.
MICROANALISIS
737
emociones
IILI. La teoría
de las
III.r. .Órdenes
disparadoraso
738 739 740
III.2. Las modalidades dominantes
secuenciales.................
III.4. Rastreando la secuencia.................. III.s. El eclecticismo técnico..........
742
III.c. Conclusiones
746
743
............
IV. RESUMEN V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR........... 30. LA ENTREVISTA CONDUCTUAL, Barry A. Edelstein I. HISTORIA.. II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .......,...... tt.t. Objetivos de la entrevrsta............... tIl IV
..
749
y Jerome
Yoman........
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS ................ METODO
w.1. El establecimiento de un¿ relación
748
terapéutica
751
751 752 752 752
754 754
IV.z. El entrenamiento de la conducta del rol de paciente (cnr,)..................... 755 IV.l. CRPs para la terapia de conducta 756
Iv.+. Métodos de evaluación de la CRP............... IV.s. La enseñanza de las conductas del rol de paciente...
IV.6. La resistencia: una falta de colaboración................. rv.7. La obtención de información para un análisis funcional Iv.s. Análisis e idendficación de las conductas objetivo RF],SIJMEN VI-
31.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
757
759 762 767 771
774 775
TÉCNTCRS DIVERSAS EN TERAPIA DE CONDUCTA, Vicente E. CabaIIo
y Gualberto 8ue1a............
I. II.
777
INTRODUCCIÓN TÉCNICASMOLARES
777 778
modelado..... racional......... II.J. Reestructuración racional sistemática.... II.4. El entrenamienro en el control de la ansiedad II.s. Ciencia personal II.o. Terapia familiar.........
II.t.
Procedimientos de
tr.2. La terapia de conducta
II.z. Terapia de pareja It.s. Terapia sexual ...........
rr.
TÉcNrcAS MOLECULARES
III.2. El contrato conductual
792
793 794
799
...................
III.t. El recondicionamiento
778 785 789
orgásmico.................
gO3
803
804
XVIII
f ndice
ut.:.
Biblioterapia .............
. rtra La I^ interpretación l^r^---^---:: rIII.4. alternariva
806
La jerarquía de valores III.s. El e-pleo de imágenes..
üuü
111.7.
III.ll. La silla vacía......... tI.rz. El conrrol
d;l';*r-;"..:........
..........._...
::: 811
'
811
Itt.rs. El empleo del metrónomo
815
rv. RESUMEN/CONCLUSrONES................. V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR.....,.....
l,
g16 816
OCTAVA PARTE
{
EXTENSIONES DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
J2'
TERAPIA DE GRUpo
I, . rr. rrr.
cocNITIVocoNDucrrJAL,
Ricbard
L.
wessrer....
HISTORIA..
DEFrNrcróN y ¡rscRrparo* ................. FUNDAMENTo' coNCEpruALES
uroioi.ói'...........................:.
.
" tu.r. Supuestos básicos rr.z. Un modelo integrador..................:.........::..........:.................:......:......:.
rv.
rv
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lv.+.
;';F;;;;; ;;l;;;; cognitivoctndr;ilri;;';;ff ;;;;t;;;;;..
Estabrecer l" un"o._" marco L: ir¡"-b.o, ..... Establecer y poner en piáctica un modelo para el cambio.........
v.t. Fnfoques del entrenamienro en habilidades v.2. Autocontrol de la conducta.._... v.3. Los enfoques psicoeducativos v.4. Grupos de terapia amplia............ VII.
VIII.
819 819
820 820 821
¡r,rÉTooos
IV.r. Formación del grupo.................... rv.z. Establec.l d. .bri;r;
VI.
819
APLICACIONES RESUMEN/COMENTARIO FINAL LECTÜRAS PARA PROFUNDIZAR
825 826 826 826 827
829 829 830 831
832 839 840 841
xIx
Índice
33. PSICOLOGÍA CONDUCTUAL COMUNITARIA, lz¿s Fernández Ríos """"' I. INTRODUCCION,.........., II. DEFINICIÓN Y COMPONENTES DE LA PSICOLOGÍ¡' CONOUCTUAL COMUNITARIA........... III. PSICOLOGÍR CONOUCTUAL COMUNITARIA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD '""'''
IV.
COMUNITARIA EN PSICOLOGÍ¡ COI'IUNIT¡RIA Y PSICOLOGÍA CONDUCTUAL AMÉRICA LATINA LA PSICOLOGÍA CONDUCTUAL COMUNITARIA EN ESPAÑA
LA CUESTIÓN AMBIENT AL,
V1CCNIC
E'
CAbAIIO....
AMBIENTES, SITUACIONES Y ESTÍMULOS.............."... UNIDADES DE ANÁLISIS DE LAS SITUACIONES
851 851
852 853
855
857 858
situaciones"""""""" IV. EL CONTEXTO COMO FACTOR DETERMINANTE DE LA CONDUCTA'" V. PSICOPATOLOGÍA Y CONTEXTO AMBIENTAL..' v.t. Algunas implicaciones prácticas
860
VI. UN COMENTARIO I'INAL............ VII. LECTURASPARAPROFUNDIZAR
869
III.I. La búsqueda de una taxonomía
de las
I.2. ConcePto
t.¡.
II.
conceptuales en medicina conductual""
ÁMBITO DE APLICACIÓN DE LA'MEDICINA
CONDUCTUAL"."""'
Evaluación y tratamiento de trastornos específicot ":"':"""""" rr.z. potenciaciOÁ de la actividad de otros profesionales de la salud.... II.¡. Promoción y mantenimiento de la salud y prevención de la enfermedad
tI.l. III.
UN EJEMPLO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN MEDICINA CONDUCTUAL: EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA MIOPÍA ...........,........:
IV.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
REFERENCIAS
ÍNOICE ANALiTICO
863
865
871
87r 871
872 873
Historia.
l.+. Modelos
862
870
35. MEDICINA CONDUCTTJLL, Juan F' Godoy I. INTRODUCCIÓN CONCEPTUAL' HISTÓRICA Y METODOLÓG]CA I.t. Introducción ..."..........
ffi
849
855
r. INTRODUCCION........'... Ii. III.
844 845
847
Salud mental comunitaria
V. VI. COMENTARIO CRÍTICO Y PERSPECTIVAS FUTURAS" VII. CONCLUSIONES (A MODO DE RESUMEN) VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 34
843
846
III.1. Inmunogénesis conductual"':
tlI.z.
843
876 880 880 886 886 887 890
891
971
I
I
i.&r
E
PRÓLOGO
Desde comienzos de la década de los sesentd, la terapia de la conducta se lta conaertido en unA alternativa aiable para los problemas tradicionales de Ia psicoterapia y de Ia psicología clínica en general. Se trata de un enfoque de -los trastornos del cofiTportamiento qwe se caracteriza Por ser válido y fiable, basado en la ciencia y fundamentado en las investigaciones de laboratorio. Nada de esto tenía la psicoterapia tradicional, ante todo de corte psicoanalítico. Sin embargo, este nueoo enfoque no llegó de inmediato a España ni a Latinoamérica. Sólo a comienzos de la década de los setenta se tradwjeron los primeros libros sobre el tema y se escribieron algwnas obras de psicología del aprendizaje, modificación de condwcta aplicada al retardo en el desarrollo, etc. En esa época, los países latinoamericanos líderes en el campo de la terapia de la conducta, incluyendo también la inaestigación básica, erAn fundamentalmente México y Brasil. Sín embargo, en otras naciones también se trabajaba con gra.n entwsiasmo y en forma sistemática sobre análisis comportamental aplicado a la educación, análisis conductwal en las organizaciones, diseño de está- terapia de la coñdwcta. cuhuras y .Walden -claro En México se fundó pronto una de las comunidades basadas en II que más ha resistido el paso del tiempo y se ha solidificado, aaanzado con rnayor asidero en las ideas de Skinner: se trata de Los Horcones, en el estado de Sonora (al norte de México, muy cerca de los Estados Unidos), fundada en 1973. Se publicaron también importantes obras, se creó un programa de Magíster en Análisis Experimental de la Conducta, se llevaron a cabo inaestigaciones de laboratorio y se pwblicaron obras de trascendencia internacional. Brasil no se quedó atrás, y aunque sus trabajos ban tenido menos inflwencia se escriben en Portugués y no en castellano- la inflwencia de este -porque gigante suramericano en la terapia del comportamiento es mwy relertante. La fundación de la Asociación Latinoamericana de Análisis y Modificación del Comportamiento (luuoc) en 1975, en Bogotá, merece destacarse como hito en el desarrollo del área. Atluoc ha organizado Congresos Latinoamericanos de Análisis y Modificación del Comportamiento en Panamá, Bogotá, Santiago de Chile, Lima, Caracas, Montevideo, San José de Costa Rica, etc. Publica además una reaista y wn Boletín, y busca unir a los especialistas del área en América. Señalemos que de todos estos desarrollos, en la década de los setenta,
fr
XXII
Rubén Ardila
Ng es que no bubiera esfuerzos aislados de inaestigadores, ti.no.qur.-!ol se habían sistematizado y estructurado. En Espanal la psicología científicá estaba reapareciendo, después de varias décad.as'd, ,ilrrcio, que los lat'inoamericanos extrañábamos mucbo y que nos preocupaba sobremanera. Los psicólog.os hispanoparlantes ,tolríimás los ojos a Éspaña y esperábamos encontrar directrices a nivel de investigación y áe aplicaiian. En la década de los ocbenta, la situación ,o*bi¿ y' Españ'a pasó a la vanguardia en psicología ,científica, incluyendo diaersoi ,o*po, áe trabajo y aplicado- y dentro de él la ierapia de conduct a tueo ,n poirl -bás.ico prioritario. España recuperó el liderazgo que aquí, en Latinoamérica,'todos esperábamos que recuperara. Se crearoi laboratirios, se bicieron publiíaciones de alcance internacional,-se publicaron libros, se fundaron impoitantes reaistas. I os ocolegios inoisibles, Iticieron su aparición, la psicología alcanzó autonomía, prestigio e impacto social. La psicología espaiola de- la década de los nooenta es internacional, científica., con una adecuada imagen pública, con buena financiación, co.n nTetas a.largo plazo, y está contribuyínd,o'eficazáente al acervo de conocimientos de la piicología mundial. ' Una prueba de ello es el presente libro. Entre sus autores, se encuentran distingwidos investigador.es y terapqutas de muchos países de'l mund.o, u:n ! b.uen conjunto de los p.rincipales psicólogos españolei que trabajan ,n íríojlo de la conducta. sws.ocho partes iborroi t9dá k go*) de la tárapia comportamental: bistoria de la terapia de la conducta, alpectos metodolágicos, técnicas basadas en el condicionamiento clásico, técnicás basad.as en el"cond.icionarniento operante, técnicas con-fundamento en el aprendizaje social, aspectos cognoscitiaos y de autocontrol, otras técnicas, y exiensiones'. No qu,ed.i nod.o fyrro y, aún así, el libro se ciñe estrictamente'al enfoque científiio del área,. Encontramos aquí.tanto las técnicas y estrategias mhs rlátiro, o'tradicionales, como las más modernas. No es común qut ,i un libro como éste se d.ediqwi wn.capítwlo a lahipnoterapia (el 2S) o a la psicología conductual comunitaria (el 33) o a problemas ambientales (el S4). Junt2 a ^es-tos capítwlos ono tradicionales, tenemos los clásicos, sobre economía de fichas, condicionarniento encwbierto, desensibilización sistemática, relajación, etcétera. Es wn libro bien equilibrado,-que brindará a los estud.iantes y profesionales una importante-fwente de consulta sobre rcrapia de la conducta y sus aaances reci.entes. Psic.ólogos, psiquiatras, médicos geierales, educad.ores, trabajadores sociales, estudiantes y todos aquellos interelados en beneficiarse de este'campo, tienen aqwí una obra de inmenso ,ualor. El.profesor vicente E. caballo ha sido pionero en el mwnd,o d.e habla castellano en terapia de conducttt, como lo demuestran sus anteriores obras, entre ellas u-na .mwy bien docwmentada sobre habilidades sociales. En el plrsente libro ba logrado rewnir trabajos originales, escritos por especiatistas de estu'uo ausente España.
-{d--ilml
,rT't-r]ffi-,ñ
É
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Prólogo
xxrlr
primera lnagnitud, que son los protagonistas de la inaestigación contemporánea en terapia de la conduAa. Damos Ia bienaenida a este inTportdnte libro y lo recomendanTos con gran entusiasmo. Consideramos que tendrá un lugar de enorme relepancia en España y América Latina y que serairá corno texto pala cursos sobre terapia de la conducta. AI público no especializado le mostrará lo que está aaanzando este campo de trabajo y el lugar tan decisivo que ha alcanzado la psicología española de hoy. Le auguramos mucbos éxitos a este libro y estamos seguros de que todos ztamos a aprender mucbo de é1. RusÉN ARou-¡ Universidad Nacional de Colombia
ru
PREFACIO
La modificación o terapia de conducta es, sin lugar a dudas, el movimiento más importante dentro de la psicología clínica lrs últimas décadas. Toda una nueva concepción de las tradicionalmente ".t denominadas *enfermedades mentales' ha sido aportada por dicho movimiento. Este nuevo (y distinto) e-nfoque de la "enfermedad menral, ha constituido una ruprura .ó., los -odos y métodos de enfoques tradicionales anteriores. No sólo se emplean términos nuevos (..trastornos conductuales, usy5u5 oenfermedades mentáles") que encierran actitudes radicalmente distintas, sino que el mismo p.o."ro dá aproximación a un determinado problema tiene muy poco que 'rrer con los métodos de la psicología clínica tradicional. Desde .i Áit-o momento de la aproximación al problema, siguiendo con la evaluación del mismo v finalizando con su rratamienro,.el enfoque de la modificación de conduct" pr"r.rrr" aires nuevos y f1esc9.s y, lo q_ug es más importante, su aplicación práctica es inmediata.y verificable. La calidad de un pri.ólogo clínico ya no depende de su arte. El psicólogo clínico no nace, t" h".e. E] estudio, ia i.r.,"rtig"ción y la prácrica clínica forman al terapeuta de nuesrros días. La intuiciói lr. p"'sado a la historia. Los psicólogos de hoy no son (o al menos no deberían ser) los confesores del ayer. La modificación de .o.rd.r.t" ofrece numerosos procedimientos de intervención para encarar los trastornos conductuales que presentan los individuos. De esos procedimientos o técnicas de intervencón tata e,l presenre manual. De igual manera que la profesión médica dispone de toda una serie de fármacos y récnicat qri.ri.giias para el tratamiená de problemas orgánicos, así también la psicología clíiica dispo.re de un conjunto de procedimienros terapéuticor p".i el traámiento y la modificación i. lo, problemas conductuales. El objetivo de este manual es la presentación, a los psicólogos y psiquia:r"..9.r.. se dediquen .a la práctica clínica, a los residentes deIo, hárpii"l., implicados en la salud mental y a los estudiantes de los últimos .rrrroi d. l. carrera de Psicología, de las técnicas de modificación de conducti más importantes de que se dispone hoy día. La intención ha sido ofrecer un libro eminenremente práctico (dentro de las limitaciones del espacio disponible), insistiendo para ello en la forma de llevar a cabo cada técnic, .rp".íii." y "í las variaciol:r qy. presenra (o puede presentar) la misma. pÉ.o t"-po.o hemos querido olvidarnos de todos los otros aspecros de la terapi" d" .orrducta, es decir, de la historia, de los fundamentós conceprual", y .-piri*r,
ru
Vicente E. Caballo
y.de,factores que eiercen una importante influencia sobre Ia prácticade la terapia de conducra. por elro hemos incluido pequeña parte del espacio dedicado a cada técnica p^r^ ir^r^, estos remas. Dada la gran diversidad de procedimientos de la'modificación de conducta que exisren y la imposibilidad material de ser un experro en todos ellos, en el presenre manual iada técnica es descrita por un en la misma. Todos-los.capítulos, excepro uno, han sido esc.ito, "rfi.irtirr, libro' Pa¡ticipan en él mái de 40 doctores en psicología-p".r".r"cientes "irgi".r-""r. f-"-.r* a 25 universidades, nacionales y extranjeras, y a áirti.rtor' .árro, privados. El libro se compone de 35 capítrrlo, ágrup"áo, .,r".1", ."Jiorr.r. U; p;_;; "., bloque reúne tres capítulor d"di.adá, irr.rd"-"rrr"r.r*"i"-" l" hi.tári"'¿;-l;cluso la "prehistoria"¡ de la modificación de condu.t". El autor del primer capítulo, el Dr. Franks, fue uno de los fundadores d" la Árro.iation for Ad_ vancement of Behavior Thera_py (Estados unidos), ,u pri-., pr.rid..rt. y .l primer director de la revista Béhario, Therapy, 1920, que tanto ha influido en todos los terapeutas de conducra."ó;;;ff;;" . El segundo bloque del libro lo forman cinco capítulos dedicados a cues_ tiones básicas de la modificación de conduct", t"lÁ .o-o l, generalizaciól y.mantenimiento de los efectos a.l ,r.ir-i.nro ".r¡.,".i0;,-i" y la conside_ ración de variables, ranro relativas ar paciente ..;" estar influyendo en el proceso de terapra. "i;;;i".rrr, que pueden Las secciones de la rres a la siete están dedicadas a la descripción de las disrintas técnicas. Se las.ha agrupado pot bloqr.r, ¿;."d,."do del modelo que parece sustentar Ia base teórica de cada técnica. F.ro .rto se ha hecho con fines principalmente didácticos y de claridad ya que no existe en terapia de conducta un modelo o modelor qu."*poriri*, nan las disrintas récnicas, ofreciéndos" fr...r..ri.;"";;;;licaciones "lpli!;.; po, qué afuncio_ poste_ riori o planteando meras especulaciones sobre r"; ;.;r;'ií;os irnpricados en la eficacia de las técnicas. Ásí, ras técnicas b^r^d;r;;;;-r$)i*rnr, en el con_ dicionamiento clásico conllevan frecuenremente numeroro, .1.-"";;r;"g"i_ tivos, elementos del condicionamienro operanre y/o facto* d.r ;;;J;;j; social. Lo mismo sucede con ras técnicas'agrupl{", b"jo io, orros aparrados. No puede decirse que alguna de las técnica"s ¿"1 libro í. u.r. exclusivamente en uno de los modelos de aprendizaje que en él se ."porr"rr. Aunque los autores han tenido cieita libertal ;;'1"-á;r.ripción de ras técnicas, cada una de éstas. si-gue un esquem a organizado alrededor de los siguientes punros: tt:l:ilr,defi'icio' y a"r.rip.io,i, ¡;;;;;""r"s conceprua_ procedimienro, variaciones, ,"ru-"n/comenta"To"lcos, rro L trnal y lecturas para profundizar. De. esta"pri...ior,"r, Tor-", pensamos que el lector puede.adquirir los conoiimientos esenciares a" ..á"'r?.rri.a, especiarmente cómo llevarla a cabo, y, si aún quiere profundiza.;;r ;;l;s, pueda hacerlo a través de las lecturas que se incluyü ar final a. Ira" .r¡,"r".
,"-bil";;;;# i"."ti;J;;;;;
f:
xxvll
Prefacio
ElúltimobloquedelpresentemanualtratacontemasquePuedenconside las técnicas de terapia de conducta' derarse extensiones ";'i"';;ii;ación un formaro_grupal e.incidir sobre un Muchas de estas ré..ri.a, p.r.d..r romar mismo sucede.rr".dó eias técnicas se aplican grupo de persona, ^l^u"r.Lo el grupo es mucho más numeroso y muchas a la comunidad, pero'ltr t"tt"'o a prevenir que a curar' Los aspectos veces la intervenció" p"tat dirigirse"más .on mu.ha frecuencia por los teraPeuambientales y .on,.*lJ"i "ftfr"¿o, externos omoleculares>)' se enfatizan tas de conducta ."'i;;;; át estímulos riur", ,eralt*do la importancia de considerar el en el penúl,i,,'o ""piüá^¿.i rodea a la cond.,cta. Finalmente, el contexto mas ampllo que frecuen."-.,,.. hasta hace muy poco a los médicos último capítulo ,bordl ,r., área reservada yt donde la terapiaá" to"dt"ta tiene también mucho que decir'obietivos para ";.;;;"t;-ffi;;;p";;".r, de que esre manual cumpla los
rerapia de conducta llegan a hacerse los que fue proyectrii. Si las técnicas de psicólogos clínicos y a los que ya comprensibl", lo, Jt'u'o' p'iquiatras y " de este libro habrá merectdo la pena' ;át, la realización il "Fi;"i;.rrr., ," a la editorial siglo XXI de España, y esq.ríri.r" "gr"d""".Abásolo, no sólá la ayrda prestada en la pecialmente , ,,, iir**"¡*i.r ,irro t"-bi¿" i" .rp"r"nra y el ánimo infundidos realizaciónde este ;;;;rJ, la impresión de que esta fluida relación en los momentos ,ri¿, áiti.it"s. Tengo consft .¿itorial y .1 ""'"t, qt'e h"" tenido :l pl?tT de experimentar" por ello! "",." .i;;;li.io -.r"do de la .di.ion. ¡Gracias tituye una isla
""
VtcsNtr, E. C¡'sA'I-Lo
RELACION DE AUTORES
Rubén Ardila, Dpto. de Psicología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Michael Ascher, Department of Psychiatry, Temple University Health Science Center, Philadephia, Pennsylvania, Estados Unidos. Cristina Botella, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Traumientos Psicológicos, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Gualberto Buela, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. Vicente E. Caballo, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. José Cáceres, Dirección de Salud Mental, Servicio Regional de Salud, pamplona, Navarra, España. Jerry L- Deffenbacher, Department of Psychology, Colorado State University, Fort Collins, Colorado, Estados Unidos. Keith S. Dobson, Department of Psychology, Faculty of Social sciences, The university of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá. E. Thornas Dowd, Department of Educational Psychology, Administration, Technology, and Foundations, Kent state university, Kenr, ohio, Estados unidos. Barry Edelstein, Department of Psychology, college of Arts and sciences, 'west Virginia lJniversity, Morgantown,'$ü'esr Virginia, Estados Unidos. Luis Fernández Ríos, Dpto. de Psicología Clínica y Psicobiología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España. Renee-Louise Franche, Department of Psychology, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canadá. cyril M. Franks, Graduate School of Applied and Professional psychology, The State university of New Jersey ar Rurgers, Piscataway, New Jersey, Estados Unidos.
Aurora Gavino, Dpto. de Psicología, Universidad de Málaga, Málaga,
España.
Antonio_Go_doy, Dpto._de Psicología, Universidad de Málaga, Máliga, España. Juan F..Godoy, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico, universidad de Granada, Granada, España. Sheenah Hankin-vessler, cognitive Psychotherapy Associates, Nueva york, Estados Unidos. Mariorie L. Hatch, Department of Psychology, Temple lJniversity, philadephia, Pennsylvania, Estados Unidos.
Alan E. Kazdin, Department of Psychology, Yale university, New Haven, connecticut, Estados Unidos.
# a, m
Relación de autores
XXX
Maurits G. T. Kwee, Psychiatrisch Centrum JORIS, cR Delft, Holanda. Leonor I. Lega, Psychology Department, St. Peter's College, Jersey City, New Jersey, e Institute for Rational-Emotive Therapy, Nueva York, Estados Unidos. Donald J. Levis, Department of Psychology, State University of New York at Binghamton, Binghamton, Nueva York, Estados Unidos. Carmen Martorell, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Valencia, Valencia, España. Robert J. McMahon, Department of Psychology, University of Süashington, Seattle, Vashington, Estados Unidos. Michael A. Milan, Psychology Department, Georgia State University, Atlanta, Georgia, Estados Unidos.
Z. Peter Mitchell, Mitchell and Associates, New York City, Estados Unidos. Arthur M. Nezu, Department of Mental Health Sciences, Hahnemann University, Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos.
Christine M. Nezu, Department of Mental Health Sciences, Hahnemann University, Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos. Roger L. Patterson, Veteran's Administration Clinic, Daytona Beach, Florida, Estados Unidos. t
r
E
r. I
I.
Joseph J. Pear, Department of Psychology, The University of Manitoba, \flinnipeg, Manitoba, Canadá. Marino Pérez Alvarez, Dpto. de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España.
Rosa M" Raich, Dpto. de Psicologia de la Salut, Laboratori de Psicologia Clínica, Universitat Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España. Lynn P. Rehm, Department of Psychology, University of Houston, Houston, Texas, Estados Unidos. Patricia A. Rourke, Department of Psychology, University of Iowa, Iowa, Estados Unidos. José Santacreu, Dpto. de Psicología Biológica y de la Salud, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España. Fernando Silva, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España. Miguel A. Simón, Dpto. de Psicología Clínica y Psicobiología, lJniversidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España. Ralph M. Turner, Department of Psychiatry, Health Sciences Center, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos. M" Nieves Vera, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. Jaime Vila, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. Richard L. Vessler, Department of Psychologl, Pace lJniversity, Pleasantville, Nueva York, Estados Unidos.
Jerome Yoman, Department of Psychology, College of Arts and Sciences, !üest Virginia University, Morgantown, 'Süest Virginia, Estados Unidos.
*fl
PRIMERA PARTE
HISTORIA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
1.
ORÍGENES, HISTORIA RECIENTE, CUESTIONES ACTUALES Y ESTATUS FUTURO DE LA TERAPIA DE CONDUCTA: UNA REVISIÓN CONCEPTUAL
CyRII- M. FRANKS
f.
INTRODUCCIÓN
La terapia de condwcta (TC), un término que emplearemos de forma sinónima al de mod.ificación de conducta, tiene un amplio pasado pero una corta historia. En su cuarta década como cuerpo de conocimiento formalmente desarrollado y sistematizado, podemos decir que las técnicas predominanres en lc_ sol tan antiguas como la historia de la humanidad. Los principios básicos del refuerzo y del castigo positivo y negativo se han utilizado durante miles de años de manera intuitiva, desprovista de proposiciones formales sobre los principios implicados. Fue a finales de los años cincuenra cuando se registraron notables intentos para sistematizar estos principios. En cierto r"ntiáo, se podría considerar que tales intentos constituyeron el nacimiento de la TC, tal como la conocemos hoy día. Pero, por otro lado, la terapia conductual tiene muchos orígenes y ningún fundador o punto de partida únicos. Ningún país o escuela de pensamiento puede reivindicar en exclusiva el campo dé la TC y ninguna técnica puede hacer lo mismo. Algunos_ experros en la mareria, como London (1972), alegan que la TC -un se contempla mejor como un conjunto de técnicas, rnás que cómo enfoque. Sin embargo, es la metodología de la TC como enfoque lo que define a la terapia conductual ral como la conocemos hoy día. Existen en ella diferentes estrategias, técnicas y conceptos teóricos. Pero lo común a todos los que se llaman a sí mismos autocontrol o control de uno mismo, pero que consideran que es mejor vivir sus vidas como si existiera. Igualmente, están aquellos que se apoyan notablemente en factores fisiológicos, constirucionales y genéticos y aquellos que piensan que esos determinantes no exisren o son, como mucho, irrelevantes. También encontramos a aquéllos para los que el marco de referencia es el conductismo radical, rechazando totalmente cualquier variable interviniente entre el estímulo y la respuesta y a aquéllos cuya única fidelidad se limita a la metodología conductual. Para orros, los principios del condicionamiento clásico y del condicionamienro operanre, con la posible añadidura del modelado, son suficientes, mientras que orros piensan que el condicionamiento es sólo una parre de la película. Para algunos, los datos son suficientes y la teoría tiene poca importancia, mientras que para otros la teoría es esencial para el progreso de la TC. Puesto que hay muchas dimensiones (de las que he mencionado algunas y, dentro de ellas, una serie de puntos de su especrro), es posible, lógicamente, que la terapia de conducta tolere muchos puntos de diferencia dentro de su marco conceptual. Algunas de estas diferencias han dado lugar a disputas más encarnizadas que otras. La terapia de conducta cognitiva, considerada por sus defensores más entusiastas como un cambio de paradigma, ::
b
*rf !{¡a-gg
Una revisión
concePtual
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anunciador de una nueva era en terapia de conducta, es un caso que merece una atención especial. La reacción contra el oestigma" del mentalismo llevó a muchos de los primeros terapeutas de conducta a centrarse en las respuestas manifiestas y i ig.to.ar completamente cualquier forma de proceso cognitivo. También era mucho más fácil trabajar con fichas y recompensas relativamente específicas que con procedimientos más vagos. Además, la tecnología para trabaiar con pro."ror y sistemas de grupo no existía todavía, de modo que los primeros i"t"p.nt"r de conducta ponían el énfasis en procedimientos específicos dirigidós hacia el individuo. El reconocimiento de las influencias más sutiles de la sociedad se encontraba, por lo menos, a una década de distancia. La denominada .revolución cognitiva", introducida por líderes como Mahoney (1977) y Beck (1976), consrituye un acontecimiento de notable significación en la historia de la terapia de conducta. Muchos extremistas consideraron este suceso como un cambio de paradigma de trascendencia decisiva, a pesar de que se podría alegar que la TC se encuentra todavía en una etaPa pre-paradigmática, de modo similar a como se encontraban las ciencias naturales en los siglos XVI y XVII. Tal como lo emplea Kuhn (1970),la noción de paradigma descansa sobre tierras movedizas y el concepto se utiliza de modos muy diversos (ver Fishman, Rotgers y Franks, 198S). Si es discutible de manera distinta al uso que una cosa como es un paradigma -empleado limitado e incorrecto que frecuentemente se hace de él como modelo o teoría específicos- exista en psicología, menos aún existiría en TC. Es cuestionable, por lo tanto, si hay algún paradigma que cambiar. Sea como fuere, algunos consideran a la TC cognitiva como un nuevo enfoque de intervención, enfoque que ya no se podría clasificar como parte de la terapia de conducta. Los pros y los contras de este argumento, y el apasionado debate que ha suscitado y continúa suscitando, se han tratado en muchas ocasiones, por lo que se remite al lector interesado a otras fuentes de consulta (p."1., Franks, 1982). Mi punto de vista es que toda TC emplea la cognición en mayor o menor medida. Lo que se necesita, si se quiere aclarar el tema, es que las cuestiones pertinentes sean trasladadas desde la escena de debate al ruedo de la investigación empírica. Los prerrequisitos incluyen un consenso sobre la definición de la TC, especificaciones técnicas precisas de los métodos empleados y una aceptación de estos métodos por los terapeutas de conducta (ver Rachman y lWilson, 1980). Incluso Mahoney reconoce ahora que todas las terapias son simultáneamente cognitivas y conductuales, en mayor o menor medida, y que lo que se necesita es investigación sistemática más que continuos debates (Mahoney y Kazdin, 1979). Parecería, entonces, que han surgido varios modelos teóricos diferentes de TC, de los cuales la modificación de conducta cognitiva es uno más. Dichos modelos incluyen, además de la terapia de conducta cognitiva, el análisis
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Cyril M
conductual aplicado, basado en el condicionamiento operanre de Skinner; las terapias basadas en el apren dízaje o condicionamiento pavlovianos, filtrádas a través de la visión de neoconducristas como Hull, Spénce, Eysenck, Rach-1" I volpe; la teoría del aprendizaje social, con Bandura lbel¡ como su principal represenrante; y la terapia de conducta paradigmátjca d,e Staats (1981)' una versión puesta al día de su planteamientó del cánductismo social (Staats, 1975).
III.
LA DEFINICIÓN DE TERAPIA DE CONDUCTA
Prefiero evitar cualquier definición comprehensiva y rigurosa de la TC en favor de alguna fórmula general que subráye simplementá el hecho de que la T.c .: un enfoque ,enraizado, que no esrancado, en la merodología de las ciencias conductuales y con una fuerte, que no exclusiva, predilección hacia alguna forma de teoría de aprendizaje r-n. Esto prepar" t".r".ro para que "[ Kazdin (197ga) coexistan la estructura y la fluidez. Hace más de una década, señaló las características más sobresalientes de los rerapeuras de conducta:
L Un énfasis en los determinantes actuales de la conducta, en vez de en los determinanres históricos. 2. un énfasis en el cambio de la conducra manifiesta como el principal criterio por el que se evalúa el tratamiento. 3.. Especificación del tratamiento en términos objetivos, de modo que pueda ser posible la réplica del mismo. 4. Confianza enla inve_stigación básica en psicología, con el fin de generar hipótesis generales sobre el tra-tamiento y las técnicas*terapéuticas "rpáífi.rr.y 5. Especificidad en las definiciones y explicacion.r, el trata-ierrto "n en la medición. y media, con la posible añadidura de un énfasis lineal, con la aparición de una perspectiva multidimensional y con una drástica reinterpretación de lo que significa la metodología de la ciencia conductual, estos crirerios se siguen apliiando. Las primeras definiciones se esforzaron por vincular a la Tc con doctrinas,.teorías, leyes o_principios de aprendizáje específicos. Ejemplos típicos son la confianza de Eysenck (1959) en algo denominado la u-oáerna teo.ía d.el aprendizaje" y el refugio idiosincrási.o d" y"t", (1970) en la investigación sistemática del caso único como la esencia de la Tc. La siguiente defüición de Tc, respaldada originalmente por la AABT en 1975, i.rienta cubrir todos los frentes. Dice lo siguiente: Después de una década
no_
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Una reoisión conceptilal
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La_terapia.de conducta implica, principalmente, la aplicación de los principios derivados de la investigación en la psicología experimental y social, para el d.l "liuio de sufrimiento de las per-sonas y el progreso del funcionamiento humano. La terapia conducta pone el énfasis en una valoración sistemática de la efectividad de estas aplicaciones. La terapia de conducta implica el cambio ambiental y la interacción social, más- que la alteración directa de los procesos corporales por medio de procedimientos biológicos. El objetivo es, esencialmente, educativo. Las técnicas facilitan un mayor autocontrol. En la aplicación de la terapia de conducta, normalmente se negocia un acuerdo contractual en el que se especifican procedimientos y objetivos mutuamente agradables. Aquellos que emplean los enfoques conductualós de modo resPonsable se guían por principios éticos ampliamente aieptados fFranks y Vilson, 1975,
p.
ll.
Las disdntas definiciones de TC tienden a caer dentro de dos clases: doctrinales o epistemológicas. Las definiciones doctrinales inrentan vincular la TC a doctrinas, reorías, leyes o principios de apren dizaje. Las definiciones epistemológicas se encuentran más inclinadas a cáracterizi.ar a la TC en rérminos de los distintos modos de estudiar los fenómenos clínicos. En general, las definiciones doctrinales tienden a ser más limitadas y, por consi[uiente, lo s-e ajustan a toda la TC, mienrras que las definiciones epistemólógicas tienden a ser excesivamente acomodaticias y, por consiguiente, potenciahiente aplicables a muchas terapias no conductuales. Cuaná más fLxible y comprehensiva sea la definición, mayor es su porencial para solaparse .ó., -odelos no conductuales, y pudiera ser, .o-o sugiere Erwin (1978), que no sea posible actualmente una definición de TC que sea aceptable para lá mayoría de los terapeutas conductuales. Por esta razór', quizás, envez de intentar una definición, Davison y Stuart (1975) listan, simplemente, uvarias caracterísricas unificadoras importantes>, la mayoría de ellas acordes con las señaladas anteriormente. La caracferización de Erwin (1978) de la TC como >. Esto implica una interacción recíproca, continua, entre las influencias conductuales, cognitivas y ambientales, y es aquí donde surgen las dificultades conceptuales. El argumento de Bandura eitá pensado de forma inteligente. Se las arregla para nadar y gtardar la ropa, en el sentido de que crea una apariencia de libertad humana que p"r*it. el libre albedrío, mientras retiene al mismo tiempo el concepto de áeterminismo. En esencia, Bandura sostiene que, al igual que sucede con la conducta humana, un ambiente puede tener causas. En otras palabras, la relación entre la conducta humana y el ambiente es recíproca. Las acciones humanas influyen sobre la naturaleza de los acontecimientos ambientales que, a su vez, influyen sobre las acciones humanas de una manera continua y recíproca. Para aquellos que se sienten ofendidos por la idea popular de igualar la terapia de conducta con la manipulación coercitiva, la conformidad y la restricción de la libertad de elección, el determinismo recíproco puede constituir una opción seducora. Pero el empleo del determinismo recíproco para salir de este dilema puede ser también, lógicamente' Problemático' A aquellos que creen en el libre albedrío, y en último caso es una cuestión de creencia, les es posible planrear numerosas objeciones legales, filosóficas y teológicas al dererminismo. Otra táctica consiste en aceptar la existencia de algún tipo de determinismo, pero evitar el empleo, en psicoterapia, de métodos que asuman la aplicación de dicha creencia (p."i., los programas de refuerzo). No está claro cómo el determinismo recíproco puede solucionar estas objeciones. ¿Cómo explica el determinismo recíproco la manera en que las acciones humanas afectan al ambiente? Si los principios que gobiernan este Proceso no son diferentes de los que gobiernan la influencia del ambiente sobre la conducta humana, entonces no queda claro qué añade el determinismo recíproco a la libertad humana. Por otra parte, si estas influencias son distintas, no queda claro qué principios adicionales gobiernan la interacción conducta-ambiente. Quizás el determinismo recíproco cree más una ilusión de libertad humana que libertad real.
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rv.4
Cyril M. Franhs
La importancia de la teoría, el progresiao distanciamiento de la teoría y la práctica y el problema del eclecticismo técnico
Se supone que la TC se encuentra comprometida con el empirismo
r
y la investigación de la teoría pero, en realidad, se conoce po.o rbbr. el i-pacto de e^ste compromiso sobre Ia práctica. En 1972, la encuesta realizadi por Kanfer entre treinta líderes del campo de la TC insinuó que la relación entre la evaluación y la investigación clínicas es mínima. Las cósas no han cambia49 "" años posteriores. cuando Swan y MacDonald (1978) exploraron la discrepan_cia entre la investigación y la práctrca en una muestra representativa de miembros de la AABT, enconrraron que pocos rerapeutas d^e condrcta practicaban lo que predicaban. También se daba ,rn, .é.onocida tendencia hacia el eclecticismo. Otras encuestas arrojaron inquietantes hallazgos similares (p.ej., \Va{e y Hartmann, 1979). Quizá sea hó.a de que los térape.rtas de. conducta apliquen la metodología conductual ¡para ,.r-"nt". s., iropia adherencia a los principios por los que se aboga erla TC! Lazarus (1981), en su enérgica defensa de lo que llama eclecticismo técnico, plantea que, si bien un científico no se puede permitir el ser ecléctico, e.l c,línico no puede permitirse el lujo de no ser ecléctico. Con esto quiere decir que, mienrras que- el eclecticismo teórico es lógicamente imposibie (el adoptar una teoría significa hacer una elección, no importa lo prorrision"l qr. sea), el eclecticismo récnico, es decir, el empleo de cualquier técnica validada sin importar su origen, estrategia esencial p^t^ él clínico cuya preo_e: .ura cupación principal sea el bienestar del paciente. Existen dos puntos. de vista contrapuestos. Por una parte, se puede alegar qu.e la investigación sistemáticamente programada es la .rt."t.gi. ideal, "no sólo para la investigación sino también para el progreso de la práltica clínica. Desde.esta perspectiva,y a largo plazo,la inÍormación más útil, y por lo tanto de más, ayuda a los pacientes, podría ir acumulándose , p".ii.^d" .r., enfoque consistente dentro de un marco teórico. Después de todb, existe una gran cantidad de posibles técnicas y parecería más efectivo centrarse en el desarrollo de aquellas que surgen como parte de un programa de actuación, de la. investigación y de la acumulación áe datos, lle"adol a cabo d" -".rerá consistente y sensata dentro de un marco determinado. Desde esta perspectiva, es menos eficaz practicar el eclecticismo técnico, puesto que no hay modo de saber qué es lo que funciona si no es por medio de buenos estudios de validación y, a la vista de las numerosas técnicas que surgen continuamente, esto constituiría un proceso inviable. Un problema adicional que los defensores del eclecticismo récnico tienden por alto es que el término "validación" significa cosas diferenres para {.Pasar distintos teóricos (ver el siguiente apartado). El validar técnicas q,r. pro.Éd".,
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IJna revisión
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concePtudl
de un único modelo teórico nos llevaría, por lo menos, a una utilización consistente de la palabra "validación". Por la ot." prit., el clínico de orientación conductual en el aspecto teórico, pero ecléciico en el aspecto práctico, podría ale^qa1. que algunas técnicas p"r.."., ser más prometedór"r q.r" otras y de más fácil investigación. Estas ,on 1", que debeiían investigarse en_p_rimer lugar, sin importar sus orígenes teóricos.'se alega que, en üterés del desr,e.tturado paciente, es- preferible clínicos y agarrarse a casi todo aquello sobre lo y confiar.r, "r.o1. "nl"yo "l que existe alguna'r^.ón o intuición para pensar que posiblemente podría ser útil. Mientras tanto, el debate conrinúa, con apasionados oPonentes .que se entre expresan enérgicamente en ambos lados y, al mismo tiempo, la distancia hacen realmente lo que y escriben que la'teoría y la In.,restigación y entre lo los terapáutas de conducta se va haciendo cada vez mayor'
rv.5.
La. terapia de condwcta, el psicoanálisis
y la integración
Los terapeutas de conducta y los psicoanalistas se han enzarzado durante mucho tiempo en debates hostiles, mutuamente denigrantes y potencialmente destructivor. últi-"-ente, ha habido una llamada pzr^ un acercamiento tanto conceptual como práctico. El que esto anuncie un sano espíritu de prode una retrógrada inutilidad, es una cuestión de gr"ro.o.t;.rnto o el "ip..r.o ópinion"r. Mi posición en este debate es clara: los dos son básicamente irrecánciliables .tirr.l", conceptuales y teóricos, y la integración a nivel de la " práctica clínica plantea numerosos problemas (p."i., F-ranks, 1984). No es un ,r,rn,o de ser -"¡o. o peor sino una cuestión de ser diferentes. Los terapeutas de conducta y los psicoanalistas se basan en paradigmas distintos, entienden y formulan lór p.obl"-as psicológicos de manera diferente, confían en méiodo, diferentes de verificación y aceptan .hechoso distintos como datos
legítimos. Por ejemplo, la impresión clínica es a menudo validación suficiente p"'., .l psicoanalist", p"to no para el terapeuta.de conducta' Por consiguiente, poriÜl. que los dáfe.rsor.s de ambas,posiciones sean lógicamente consis"r ,"nr", .on i", suposiciones y límites de sus respectivos paradigmas y., en consecuencia, qué puedan llegar a conclusiones contradictorias y, posiblemente, i.reconciliables. Desde mi punto de vista, una solución, al menos en un futuro cercano, sería que cada sistema ofuese a Su avío', con la esperanza de desarrollar una teoría y una práctica más viables dentro de su propio sistema.
Muchos terapeutas de conducta renombrados toman posiciones. diametralmente oprr.rir, (p."j., Goldfried, 1978; Wachtel, 1.971). Goldfried, por qrr. el dirtan.iamiento entre la TC y el psicoanálisis podría ejemplo, "1.g"
2A
Cyril M. Franhs
reducirse en un nivel medio de abstracción, que sería algo intermedio entre con respecro .teoría y la técnica, Sugiere que examinemos iistinro, ".rToqrr.s a las estraregias de intervención empleadas por difererrr., ,.."p.utas de'cada grupo r 9ue, de,esta manera, sería posible alcanzar rr., acrrerd-o con respecto a alguna forma de intervención común. Supuestamente, esto daría lugar'bien a la integración o bien a un nuevo modelo conceptual. En mi opiniói, dicha síntesis, si ocurre alguna vez, sería más probable que se diese cómo un subproducto de la investigación programada, calculada, denrro de cada campo. la
L
ry.e
La terapia de conducta y la preponderancia del profesionalismo
La AABT comenzó como un g.ypo de interés la palabra interés es muy -y importante: puesto que no conlleva ninguna implicación con respec ro l^ competencia clínica- en la comprensión y aplicación científicar, e., ¡rez^ de en el desarrollo del Profesionalismo y de una-mentalidad corporativista. Lamentablemente, por lo menos en mi forma de pensar, el .umbo seguido ha sido otro igual que ha sucedido con la American psychologiál Arro-al ciation [Asociación Psicológica Americana]- y son las cuestio.r"es clínicas, metodológicas y profe_sionales las que dominan el campo de la TC hoy día'. Aunque la metodología y el .5¿[s¡ hacero clínico ha., p.og.esado sigáificativamente en las últimas cuarro décadas, no ha habido r'r., dlr"r.ollo p"aralelo similar del aspecto conceptual. se ha escriro mucho sobre los pros y los contras de estas dos-perspectivas opuestas (ver Franks, 19g2, l9g7a). tri".ro, mal que la reciente formación de un Grupo de Interés Especial de¡tro de la AABT, orientado explícitamente hacia el impulso y el apoyt de intereses teóricos, filosóficos y concepruales, refleja el comienzo d" u"a vuelta, dentro de laterapia conductual, hacia el progreso del conocimiento, envez de centrarse solamente en la potencia profesional. Aunque estas actividades pueden influir, y de hecho lo hacen, en el rerapeuta de conducra aplicado, es más probable que las futuras generaciones de terapeutas de conducta sean influidas por el entrenamie.rro q"rr. reciban. En principio, TC penenece a una única disciplina. En la práctica, al menos !a .no en los EE uu, la mayoría de los programas ftrmales y piolo.rgráo, d" e.,trenamiento (en contraposición con los programas erp".i"lir"d"os de breve duración o con el entrenamiento de pa.aprolesionales y ayudantes conductuales) tienen luqar, generalmente, dentro-de la órbita j. programas "igr.ro, doctorales cientificoaplicados de cinco años, a tiempo .o-plio, en psiJología clínica. si dichos.programas enfatizasen progr.ro del cónocimi.rr^to, d. t, conceptos y de la metodología, además"l de una adhesión secundaria a las técnicas.y procedimientos, entonces sería más probable que los futuros terapeutas de conducta volvieran a nuestros principios originarios.
IJ na
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reeisión concePtual
teraPeutas de conducta son Psicólogos clínicos. Pero si la TC tiene que llegar a ser interdisciplinaria, necesitará tener un mayor peso en el entrénamiento de los psiquiatras y-de los asistentes sociales' Los duración, para profeirog."-", especializados de enrrenamienro, de corta en el suPuesto de que esos importantes, rioál.t no conductuales son también entrenamientos centrados en las técnicai no sean considerados como habilitaciones para conseguir la etiqueta de ' como tal. acirral-ente en el entrenamiento de Los prr.rtos débiIes que se
La mayoría de los
"rr..r"n,r".r caer dentro de tres grandes áreas' En lo, te."p".rtas de conducta parecen primer irrgrr, la mayoría de los terapeutas de conducta no reciben entrena'-i..rro pia llevar á .abo investigación clínica (Barlow, 1981). En segundo
lugar, 1."rr-arr,. se da a los teraperrtas de conducta una comprensión ade.rrád" de la psicopatología desde una perspectiva conductual y no. son_entre.t la práctica de un diagnóstico satisfactorio (Hersen, nados "d".rrrd"-i.tt" 19S1). En tercer y último lrrga., puede ser que los terapeutas de conducta no estéí preparados para vérselas con las reacciones negativas del paciente y con l" -"jorá de las'relaciones paciente-terapeuta (p.ej., Kazdin y Cole, 1981; M^y y Franks, 1985). rv.7. Cuestiones éticas, legales
y
de licencia de la terapia de condwcta
Las cuestiones de licencia, legales e, incluso, éticas dependen básicamente de la situación. La extrapolación a un medio diferente es arriesgado' Aunque il, .,r1o.., pueden -".r,..t.rr. por medio de la legislación, el mayor impulso tiene que prorr".rir. de los responsables del entrenamiento y de los que se dedican a la práctica, en cada país en que se planteen estas cuestiones' También es ,rec"r".io hacer notar que la éiica de la TC no es diferente de la de otras profesiones pertenecientei al ámbito de la salud mental. Sin embargo, es el énfasis en crra.ttificación, en la claridad' en la objetividad y en la sensibilidad a los determinantes internos y externos lo que convierte en única a la TC. En los comienzos del desarrollo de la TC, Bandura (1969) distinguió entre valores y ciencia. Los valores, señalaba Bandura, contribuyen a la selección del objetivo, mientras que la ciencia dirige la selección de procedimientos-. Al hacer esta distinción, Bandura evadió la cuestión de si la TC, el estudio científico del cambio de conducta, es o no independiente de las consideraciones éticas. Hoy día existe el consenso de que no pueden evadirse las consideraciones éticas en la aplicación de la tecnología conductual (p'ej',-Farkas, 1980; Kanfer y Grimm, 1980). Si la aplicación de cualquier te^cnología está repleia de l,ralores y no se pueden aplicar, de form.a exclusiva, formulaciones estrictamente lógicas, ..rtorr."t los terapeutas de conducta deberían
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Cyril M. Franks
apearse del terreno científico/tecnológico en la búsqueda de una superestruc_ tura ética. Entretanto, es importante que los t.r"p"rrtas de conducta conti_ núen debatiendo estas cuestiones. La legislación puede ,", ,r.."r"ria, pero no
suficiente.
La imagen de la terapia de condwcta Existe una lamentable tendencia, en el público, a contempl ar a la TC como un conjunto de poder?tT, y potencialmente dañinas, téánicas, para el fomento de la conformidad y .ontrol de la .o.rd.r.t" humana, sin apenas "[ y_ ros sentimientos consideración hacia los derechos de los d"-ár. Err'. ;;_ norama ha sido expuesro en ar1i9llo9 (Turkat y Feuerstein, 197g), en libros populares sobre las prisiones (Milford, 1973), pá. psicoterri".rr", (Éhr.rrb"rg y Ehrenberg, 1977) y. en orras partes. rrt"r i-a[".r", ,r"frtivas, reforzadas por una desafortunada, pero firmemente estabñcida, t.7-i.roiogi", .o-o 'controlo.,. *castigo, y condicionamiento aversivo, i-p".t"n negativamente
sobre la disposición de-la gente a considerar
alaré.o1," una opción viable de tratamiento, al igual que afectan desfavorabl"-"r,r. los .errrltados del tratamiento (Mays y Franks, 19g5). " seguramente no se encontrarán fuera del alcance de las capacidades de los terapeutas de conducta el encontrar y desarrollar estrategias correctoras adecuadas. La sofisticación técnica y metodológica ha aualzado enormemenre en las últimas rres o cuarro décadas y y" lo, pro.ámienros necesa_ ""iit"., rios para ello. Relacionada tangencialmente con estos temas se encuenrr a la tan debatida cuestión de la terminología y el modelo médico. Todavía seguimos pensando, hablando y escribiendo iobre opacientes,, otratamiento,, .is¡¿piao, etc. LJna ventaja de esta asociación .on l" medicina es la meno. p.oúrÉi[aáa á" q". la TC,seainterpretad":"I-" algo dañino..por orra p"rr.,i"ia empezó como una desviación radical del módelo médico, desrriació., ,ro se fomenra l,r" r precisamente con la continuación de esta terminología.
V. ESTATUS PRESENTE Y FUTURO PRÓXIMO DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
Muchas cosas han sucedido desde la Historia de la modificación de conducta de Kazdin (1978.b-) y-también, sorprendentemente y en otro senrido, pocas cosas han ocurrido. Los terapeut"i d" conducta ,. hoy dia fi.r "rr.r".r,ran memente introducidos en el entramado de la salud mental y ya no es nece_ sario que se les ponga a prueba. Los terapeutas de .ondu.t"'puede., tomarse -¡,*
IJna reoisión
23
concePtual
las realizaciones presentes y las implicaahora tiempo para reflexionar sobre ciones para el futuro' dique seco en lo que a la innovación Parecería q,r. h,,tié'"mos entrado en
o.,rr.iendo avancés tecnológicos' €l teórica se refiere, incluso aunque ,rg"n trae consigo desarrollos alentadores' En comienzo de la cuarra década áe tC ti p'og"'i'"o interés"en una vuelta a nuestras bases primer lugar se "n."J"*" quizás Porque los reforzadores del éxito teóricas y concePtu"f"'' H"'á ahio'"' ionli"'',a el progreso del conociprofesional ,on *er lo;;;;;; qu. lo, qu. a1;onducta se encuentran intelectual y miento, la mayoríai|i;;;;i""i* profesional' Conozco pocos emocionalm"nr. .o-ptometidos con. el -asPecto incluso principalmente' con temas contextos que traten exci"'i'"amente' o h" t*"t"do' ""a de las contribuciones más ceptuales en TC, y;";;;",,* filósofo, no un psicólogo (Erwin, te78). la ieotía es actualmente peEl número d. ,."rár-.;.i;;; orientados hacia Rotgers y Franks' 1988; queño (p..1., l,yr"tt.t y M"tti", 1987; Fischman' y Franks' l9B2). \ii¡ilron " "ü;;;*";; menos claridad pero igual de impor#;;á, articulado conun modelo E-R simplista a una perstante, se ,^r^rrr^i^ p"t tf cambio de igual que ,io lineal, pero metodolóEicamente rigurosa. Al ;;i;;;;lri.l"r.r, con poca imaginación, bajo la.dola física avanzó de forma consranre, pero de causalidad fiminación benevolente de las errto.r."i o-rrip.ár"..rtes-ideas con la TC' Por sucede así la relatividad, sica, hasta l" ll.g.á" i. l" i""ti" de falta de conla se enfrentaron con eiemplo, cuando ü,ftt"t y- Hann (1986) d. los niños ocon problemas de tinuidad observada entre el comporramí.nto a corto plazo' que operan en las conductao y las contingencias ambientales' explicación.empírica por medio dt 5 interacciones familiares, buscaron una situacionales' De de lo, análisis ".o.tt".imiéntos '..,a, "-plio-y'rofir,i."do aplica el término lineal a las intervenciones
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pero dirigidas hacia distintos sistemas comportamicnto-contingencia' útiles t*;;.;;,-T;; [*;i;t y no lineal.r'r. .o,t'"ierten en formasdetermi-v "r'eliri en cuenta las variables legítimas d. inrr"r,'ig".iJ",-*il."do siempre nantes.
Sobreloquepuedeconstituirunainnovadoracontribuciónalaliteratura y D"lP."i;i;" p*"t"1 ofrece un enfoque. no lineal que consid'era evolwtitso varias á;;-;;;;r..,én,. relacionadar' El i'tt'occionismo
sobre TC,
combina de Delprato
reciente de varios ,. d;i;. ;o (un desarrollo relativamenteherencia X medio in.l,ry".tdo al interaccionismo movimiento, .";i;;;;, evopensamiento ¿. la irrtegra.ión del campo,.al ambiente, t, p.ffir*" embriología la a
" de Scñneirla, lucionista, la psicología comparattrroávol.rti''oa
.,*.
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24 Cyril M. Franks
conducrual, a la psicología evoluriva de rodo el ciclo viral, una huida del red,uccionis-o y ál enfo{ue de sistemas,. Denrro rrollo se convierte en un proceso interactivo ." de este conrexro, el desa_ como el ambiente son pa.ticipantes actrvos. "i;;;;anto el organismo En consistencia con la formulación anterior, se encuentra el resurgimiento del interés en la, durante mucho tie-po olvidada, psicología inrerconductuai de Kantor (1959.)- con ra.e.xcepción i. importantes te_ rapeu¡as de conducta de Méxicó. de "lg.,rr;ai-i.r'"ie, ciertis áreas de iatinoamérica, ¡ Kanror ha sido olvidado o. incomprendiáo. Esto se d"b;,-;"-;;.e, a causa de su premarura insistencia €n que ra rcoría y Ia terapia.""J"i*"les deben ser ran científicas como las ciencias físicas que el cánducti;;;'., un primer paso r necesario, pero esrá lejos de r"r."r ob¡átivo. finar. K;;;;;; una figura no muy conocida 9n psicología a p.esar de su áotabr. pr"aroi;;il, fue un conocido crítico del dualismo metafísico. En su lugar,'K;;;;';i;Jir, ur," reoría con_ ductual de campo con,un lugar importante para er organismo, centrándose en las interacciones recíprocal y ri-'ultaneas enrre er organismo y el ambien_ re. Para Kanror, el sujetó de la isicologí a era ra.oordirilán horista y natural de todo el organismo. ,rna
relción
_No.hay linear uno-a-uno entre el estímuro "rriri.i.r-y-Jr".r,rri.,rr-"nte y la respuesta (ver R.rbeí, tgse ; nub"n y Der_ prato' 1987). Es importante recono.", y .omprender ía de Kantor j: ::: :1'.-r prrrprrti'u" holista ,i""" que implicar una fosición vuerra a una forma "" q.re embroir, de pensamrento conJus:, u.n déficit ro, oul.riuo, g.n.rd-";i. loables del terapeuta de .srstemas>. Lo que añade todo esto es que la Tc se esrá cons¡ruyendo de forma lógica, e incluso predecible, ,obr. ,r,, fundamentos. Er énfas'i" origirr"t en ra cuantificación, el pensamient.o riguroso. p.ro ,.."ptivo, la -"todología científica y Ia teoría del aprendizaie siguen siendo, prácticamente, los mismos. Lo oue ha cambiado ha sido ra comfrejidad de ros la necesidad de adoptar ura perspectiva -ulri¿i-"rrri.".l,l"r"rdisciplinaria, que tenga en cuenra los datos, las formulaciones i".lurá h, ;;;á;i;;; provenientes de disciprinas encuadradas, en otros"tiempos, fuera der campo de la Tc tradicional. üna imporr."i" or"r, con ra q,r. i" enfrenra ra Tc hoy día, consiste en cómo tener en cuenta estos desarrollo, innovadores e incoi_ porarlos a un modelo general que rerenga.l á.i"'i",.g.iaad científica que llevó a la Tc a estar ..r. r.r, posiciói "rpfi,,, rrr, d. pililú". duaridad es lo que caracteriza lo mejor ¿. r" "iu.ante ic á" r.áy ai" ¿.r"ri" para erfuturo. Estos horizonres en conrinua expansión, conceptual o quizás a ,rna fragmentación ¿,'os-lleuaá" " "ü;; tipo de armonía ioi"-;iHf;'lo decidirá. Si el creciente interés en estas .,r"rlion", y lo, nu-".osos congresos, revistas y aso_ ciaciones dedicados exclusivame.rr. ¡rdi.., .,,?l-iiü'".rro.,.", nuesrra, "i"ittir",o., todavía joven, disciplina se encuenrr" y coleando . irr.i.rro con un prós_ pero aspecro. Probablemenre tengamos un úrillanteilr;;;;. nuesrros ojos.
p'.br;;;;';ü;;il;r';,";;"i::
i.r
nJi
U na
revisión conceptual
VI. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Erwin, E., Terapia de conducta, Madrid, Pirámide, 1985. (Or.:
1978)
Eysenck, H.J. y Martin, 1., Theoretical foundations of bebavior tberapy, Nueva York, Plenum Press,1987.
Fishman, D. B., Rotgers, F. y Franks, C. M. (comps.), Paradigms in behapior therapy: Present and promüe, Nueva York, Springer, 1988. Reiss, S. y Bootzin, R. R. (comps.), Theoretical issues in bebavior therapy, Nueva York, Academic Press, 1985. tVilson, G.T.y Franks, C. M. (comps.), Contemporary behaaior therapy: conceptual and empirical foundations, Nueva York, Guilford Press, 1982.
2.
SOBRE LOS ASPECTOS CONCEPTUALES Y EMPIRICOS
DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
AI-RN E. KAZDIN
I. INTRODUCCION La terapia de conducta o modificación de condwcta 1 refleja un enfoque de tratamiento de la disfunción clínica y de la conducta desadaptativa. En la literatura contemporánea se puede identificar una serie de posiciones conceptuales y teóricas, enfoques metodológicos y técnicas de tratamiento, diferentes (Bellack y Hersen, 1985; Fishman, Rotgers y Franks, 1988). El campo ha aumentado enormemente su especializaciín a lo largo de los aproximadamente treinta años transcurridos desde su origen. Cuando la modificación de conducta surgió formalmente, había un consenso que se centraba en los aspectos comunes de las distintas posiciones. Hoy día, es difícil detectar los res.tos de un enfoque unitario y un solo movimiento. Con seguridad, los fundamentos de la modificación de conducta reflejan diversas posiciones conceptuales sobre la conducta. Con el tiempo, éstas se han vuelto más explícitas y se han ido desarrollando más en la literatura contemporánea. El surgimiento de la modificación de conducta puede rastrearse históricamente por medio de la discusión de muchas de sus influencias. Realmente, no se pueden ignorar los factores contextuales críticos, especialmente aquellos que reflejan la progresiva insatisfacción, dentro de la psicología clínica y de la psiquiatría, con respecto a los puntos de vista tradicionales sobre la conducta anormal y su tratamiento. Las posiciones psicodinámicas, y más específicamente las psicoanalíticas, eran una fuente de descontento y proporcionaban un punto de arranque para el desarrollo de un enfoque (ver Kazdin, 1,978). Este descontento proporciona un telón de fondo contra el que se pueden examinar los desarrollos críticos. Los factores contextuales son muy diferentes de los fundamentos del trabajo contemporáneo. Los fundamentos pueden examinarse a diferentes niveLa realización de este capítulo fue facilitada por una Research Scientit Deoelopment Au:ard (MH00353) del National Institute of Mental Health Universidad de Yale (EE UU) I Los términos modificación de conducta )) terapia de conducta se emplean de forma sinónima en el presente capítulo. Históricamente, estos términos se han desarrollado desde distintos enfoques teóricos, dependiendo de diferentes técnicas básicas de tratamiento, de la manera en que se aplican las técnicas y de los países en los que han surgido las técnicas (Franzini y Tilker, 1972;Keehn y \flebsten, 1969; Krasner, 1971; Yates,1970). Sin embargo, dicha distinción y sus fundamentos no se han adoptado de forma consistente.
Alan E. Kazdin
les' En el nivel más molecular' se podrían localizar inrervenciones específicas de us.o contemporáneo y rrr, .o.r&iones con p_aradigmas teóricos y de raboratorio. Este enfoque riene obviamente ,,., .,rrro., p1;;;;;q". determinadas técnicas en terapia de conducta se obtuvieron de io.-" bastante directa a partir de.esos paradigmas. Sin embargo, con el paso d. io, años muchas de las conexiones especíiicas se han v.relio menos .r"rrr. Tanto 1., p";";;;-;; de laboratorio como las técnicas de tratamiento se contemplan :;; ;;;; complejidad. El "6s¡d¡cionamiento clásico-, po, se ve como un simple medio mecanicista.y asociativo á. ,pr".ráir^¡á "j.-pi;,;" (p."j., "" Rescorla, 1988)' como se ha representado frecuentem.nt" l" -áaifl.r.io., d".o.rducta' Igualmente, téCnicas fundamentales como f"".r¿.r.riüi lización sistemática, desarrolladas a partir de paradigm", d" .o.,tiú;il,^;" no parecen ex_ plicarse bien por los aprendizaie offi'rt", d.'i;;-;;. ;. _plantea-ientos-de sacaron (p."j., Emmelkamp, 19g26). Al rastrear los fundamentos de'ra modificación de conducta contemporá_ nea' es útil considerar los rasgos centrales que. subyac"., li *oui-i""rJ y rrabajo contempoúneos. A tin niver más molar, ;" "t p;;;;" identificar dos amplias característicar. írrta, consisten .rr. ?.-*,oao, ("objetivos") de investigación y en la conf "l "-pl"o l; del"-fi.l.o, aprendi_ za)e como un punto de arranqu e, para el.i¿n'¿ "; ;;.;iogía tratamienrt. E' I"a investig;;;;; psicológica no pueden r.prr"rr. el iesarrollo de métoJo, ob;"rirro, ;i ;;sarrollo de métodos de aprendizaje . El movimiento hacia una psicología más objetiva tuvo_lugar, g."., -.áidr, en el conre"ro a" tr--investigación del aprendizaje. De esre "n modo, el desarrollo de. un establecimiento de unos fundamenros explícitos ," ""roq.r"--"todol3gi.o y-"i entrelazados. El capítulo.presenre se cenrra en los fundamentord.i;;;;;j; "":;;;;;anconremporáneo y discute las bases de la modificación a. .o"a".rr';;;; un enfoque de tratamiento. En vez de identificar los paradigmas .rp".irr.or, .l ."pír,,I; ;; centra en dos remas s_ubyacentes, es de.ir, .l i"s".rolfo á" -¿io¿", áu;.i1", de estudio y,la psicología del aprendizaie. Estos ,"-r, ,ir""" como los funconremporáneo. El capítulo examina el surgimie'to d. lrT:.T:,r^::t.rj*ro ta rnvesrlgacrón experimental, las extensionés de los paradigmas de la inves_ ttg".¡ól experimental, y el desarrollo formal d" .rt"s ert"iriorr", como un movlmlento.
II.
LOS FUNDAMENTOS DE LA MODIFICACTÓN DE CONDUCTA
En el siglo XIX, el desarrollo de las ciencias biológicas y físicas influyó no_ tablemente en Ia nsicología. La investigació. bi.l3g;'.-j.ro a progresar identificando Ia, base, di determinrdrro enfermedades orgánicas y su rrara!,
;s ib
Sobre los aspectos conccptuales
I
empíricos de la terapia de
conducta
29
miento. El estudio del cerebro y de su relación con las funciones humanas (p."j., el habla, la memoria y la conducta) aumentó en esta época. La teoría v la investigación de la física mantenían un enfoque científico básico para comprender la materia física. También, el desarrollo de la teoría sobre la evolución, realizado por Darwin (1859, l87l), tuvo su impacto no sólo sobre las ciencias biológicas, sino también sobre las ciencias sociales. Darwin enfatizó la adaptabilidad de los organismos a su ambiente y la continuidad de las especies, ideas que influyeron directamente sobre la investigación en psicología. lJn tema común, sobre el que actuaron distintas influencias, fue el que la ciencia y el enfoque científico proporcionan los medios para comprender el mundo. Muchos de los principios y de los enfoques del conductismo reflejaban un amplio movimiento hacia una mayor valoración de la ciencia y un enfoque materialista y mecanicista respecto a los temas de las ciencias físicas, biológicas y sociales. También, la psicología del aprendizaje empezó a surgir como la base crítica para la comprensión de la conducta.
il.l. El condicionamiento cotno un desa.rrollo crítico Al comienzo del siglo XIX, aumentó en Europa la influencia de la experimentación e investigación científicas. El movimiento se extendió hasta Rusia, principalmente a través del trabajo neurofisiológico de Ivan M. Sechenov (1829-1,905). Sechenov, considerado "el padre de la fisiología rusan, estaba
interesado en temas relevantes para la psicología, que en aquella época era, en gran medida, un área de especulación y exploración subjetivas sobre los estados de la conciencia. Creía que el estudio de los reflejos representaba un punto en el que la psicología y la fisiología podían converger. Sechenov (1,865/1,965) sugirió que la conducta podía explicarse por medio de varios "reflejos del cerebro'. Sechenov mantenía que los complejos reflejos que explicaban la conducta se desarrollaban por medio del aprendizaje. Distintos estímulos del ambiente se llegaban a asociar con los movimientos musculares; la asociación repetida de los estímulos con los movimientos hacía que los actos se volviesen habituales. Los puntos de vista generales de Sechenov sobre la conducta reflejaban posiciones que más tarde serían adoptadas por conductistas como John B. 'W'atson y B. F. Skinner. La conducta se consideraba como una función de los acontecimientos ambientales y del aprendizaje. Básicamente, Sechenov proporcionó dos contribuciones, relacionadas entre sí, a los fundamentos de la investigación conductual. Primero, defendió el estudio de los reflejos como una manera de abordar los problemas de la psicología. Creía que el estudio de los reflejos proporcionaba las bases para la comprensión de la conducta. Segundo, defendía la aplicación de los métodos objetivos de la fisiología a los problemas de la psicología. Pensaba que
Alan E. Kazdin
los métodos de investigación de la fisiorogía mejorarían notabremente los métodos subjerivos e. inirospectivos de h ;;;r"ú.';T;;.o,ro.imiento, por parte de sechenov, de ra impo.t"n.i" d. i;-;;ñ:i;r; ;; ruerre defensa de los métodos objetivos. d. inu.rtig".ion ru..on -ry iríp"rranres. Los puntos de vista de sechenov infruyerot';; ;o, jóvenes dá Ju ,u 'é;;.r, LPU Ivan p. pavrov (184e-1.e36) y Vladimir M. Bechr.r".,,-fr ss.--i;l-. La investigación de pavrov .ontinró b;ri."-ánte los puntos de vista de sechenov. utilizando métodos a. in.,r.rtigr.ion f¡rioroii.á funcionamiento neurorógico. E"'" ;r;L;ñ,;;.;'i;;ü;,iór,, p"r, examinar er p"r,lov inves_ tigó los refteíos , 1", p.;;;;';.;:i;;., glandulares. En el proceso d" ,.,"::^'i4i..,.b",, i'u.rrigación, que re'prop_orcionó er premio pavrov Nober, (1902) descubrió las secleciones psíquiia.r.'Encontró q;;1, secreciones gás_ tricas del perro empeza6an r de que se re presentase er estímulo -"n.ra'o (p'"j', comida); la visión de la comid""ntes o ;.1-"r"p;;;;i"d';. que se acercaba podía estimular las secrecio.r"r. Érr", ,e consideraba que se debían a la esti_ mulación psíquica' Pero psíquiro ," ,"f)"rí^a estados srrtjeti'o, del organismo y de aquí que se .r. ,ér-i.ro y fuese ,"^pr;;;dopor el de refrejos "b"trdon"r. condicionales (pavlov, lg)3/IgS, 2. La invesrigación de pavrov." di.igio hacia los reflejos condicionados. Su trabajo se exrendió a.ro largo a" e implicó a un gran número de investigadores en ru labo.á.;o, ""ri8, "ños ;nrr"riigadores que metódicamenre elabora_ ron diversos Drocesos asociados .o., d..".rollo f i""Jii*"ación de los reflejos condiáionador, .o-o "i la diferencia_ ción. EI interés orincipar_d. prurou,'"r estudia-r 1", ;J;;;;, era comprender la actividad d"t
l;"";;;.i¿";1;;;rii .'ir?,y ..."brá. c;;;i;;';i" r", rrr'i;;;l;;", porros refrejos
se extendieron a la comprensiótr "¡.r, d. r" conducta,'viZ"¿.* ."flejados en remas como el lenguaje y la psicopatología. La principal contrib.rción de Fa,nrou fue er investigar objetivamente ros reflejos condicionados desde prrrr. ¿. ,irl"a"'uÍ"irrlu,o*o. Defendió "t;ír.r,ig".ion fuertemenre el obietivism: y .riti."f, rol'."rgo, subjetivos :r 11(p."i., p"?.lou, 1906).Su trabajo demostró tam_ Í:,! bren l:l.trigación.psicológica la tmportancia del aprendi.^¡, l" .*pli."ái; J;l;'..nducta animal y, finalmenre. DroDorcionó un p.."aig-, "n d" l";.rrü.iin'i"r, estudiar tam_ bién la ronduit,'hr-"n". De este i'rodo, pavrov proporcionó er modero metodológico de trabajo conductual qr. ,. tenía que seguir. su desarroilo del condicionamienro respondienr" -piopor.ionó una bri-- .orr."ptuar para explicar la conducta en úrtimo término, se utilizJa como / 9ui, una base para explicar y desarrollar técnicas de traramiento.
2
Aparentememe' refleio condicional se encuenrra más cerca del término ruso que utilizó pavlov; este conui'tió r"-tli;^' -¿' contticionado ¿luil.'.'l',r.ducción "r (Hilgard y
;:'fl:,!*'|'se
*
iEtri
Sobre
los asPectos conceptuales
y empíricos de la terapia de
conducta
31
Bechterev, un contemporáneo de Pavlov, que estaba también influido por Sechenov, desarrolló un programa de investigación que aplicaba los métodos de la fisiología al estudio del funcionamiento del cerebro. La mayoría del trabajo de Bechterev se centró en los reflejos del sistema motor (es decir, de los músculos estriados), en vez de en las glándulas y el sistema digestivo estudiados por Pavlov. Bechterev también se encontró con los reflejos condicionados (a los que se refirió como "reflejos asociativos") e investigó los procesos asociados con su desarrollo. Curiosamente, el método de Betcherev era más fácilmente aplicable a la conducta humana que el método de Pavlov, ya que empleaba una descarga eléctrica y la flexión del músculo como el estímulo incondicionado y la respuesta incondicionada, respectivamente. La intervención quirúrgica especial y la evaluación de la salivación, requeridas por los primeros métodos de Pavlov, eran más difícilmente aplicables a los seres humanos, por razones obvias. Betcherev (1913), más que Pavlov y Se-
chenov, desarrolló la idea de que el condicionamiento podía explicar una variedad de conductas humanas y que proporcionaba una base objetiva p^r^ la psicología. Betcherev creía que los temas de la psicología podían estudiarse examinando los reflejos y desarrolló lo que él consideraba una disciplina separada, a la que se refería como oreflexología" (Betcherev, 1932). La reflexología abordó muchos problemas de la psicología, incluyendo explicaciones sobre la personalidad y sobre la conducta normal y desviada. El desarrollo del condicionamiento en Rusia es, obviamente, crítico para los fundamentos de la modificación de conducta. El surgimiento del condicionamiento a parÍir de la fisiología es significativo, pu€sto que los métodos objetivos de la investigación fisiológica proporcionaron una alternativa respetable a los métodos introspectivos, subjetivos, de la psicología. También, el papel del aprendizaje asumió una mayor importancia en la explicación de la conducta. Sechenov, Pavlov y Betcherev señalaron la importancia del ambiente como fuente de conductas. Pavlov estableció relaciones, en forma de leyes, en el condicionamiento y proporcionó años de investigación sistemática, años durante los que se elaboraron muchos procesos básicos. Betcherev también llevó a cabo trabajos básicos sobre el condicionamiento, pero se distingue más fácilmente por su interés en la aplicación del condicionamiento como una base conceptual para la conducta- y para el tratamiento de la conducta anorla conducta -toda a la psicología, Betcherev desarrolló una nueva disciplimal. Para remplazar na, la reflexología, que tuvo un considerable impacto en Rusia. La reflexología, en sí misma, no tuvo mucho impacto directo en la psicología de los Estados Unidos. Sin embargo, el movimiento conductista de Estados Unidos se apoyó notablemente sobre la reflexología y proporcionó la desviación radical que Betcherev había contemplado para la investigación psicológica.
Alan E. Kazdin
tr.2.
El surgilrTiento del condwctismo
El trabajo sobre el condicionamiento en Rusia era pafte de un movimiento .amplio hacia un aumenro del objetivismo y ¿.i.n"i..i"lir-o derrt- á"
más
las ciencias. Este movimiento más amplio tomó'la
r".-"-á.1 conducrismo
en los Estados unidos, tar y como lo adopto \ü;;; Er iilzi'-rrss;. interés inicial de \üi/atson era la psicología animal, que se t t.rr"ficiado de los métodos experimenrales objetivoi .".".t"rísticos de la"ui" fisiologí" ;; ;;;;J; mucho mayor que otras áreas de la psicologí". c""r*-" contin.raba con su investigación' 'warson se fue .on'o..rii".rdo iada a" "., -¿, que la pri.olo;; animal era una ciencia,objeriva, que podía funcionarl"á.f""ai""temente de la caracterísrica menralista de orá, ár.", de la psicoi"gr": a" esa época, la psicología.r.g.rí1 la escuela del funcionalismo, q; ;d;L"" l" .o'ci"ncia. Se
había empleado la introspección para
ir, de la concien_ """-i.r". cia, haciendg qrr" la genie .obrerrrare' sus propios"p;;;nes pro..ro, mentares. \ilatson criticó el estudio de la conciencia por dé l" ;.rt.orpección, como algo extremadamenre mentalista y subjitivo.-"iio Básicamente, \warson cristarizó un movimiento hacia er objetivismo que ya estaba en marcha. El movimiento hacia métodos a" irrrr.rdgá.i0" obl"ti". se enconrraba claramenre en marcha en ia^psicol.gí; ,;i;l ; .;ñ;;;; que se había extendido notablemente fi"4 d.f ;igi; xix. nrp..i"lmente .l destacable enrre los_muchos ejemplos disponibles .ir."u"i" de Edward L.
Thorndike (1874-ts4sl ", ill:itigó, el'^.pr"y.do^¡"-;;^;;;.rr"s especies de ,qr,. animales hacia el final de la última" década aet siglo *i*^ r"-uién, Robert Yerkes (1876-1956) empezó a. investigar sobre dis"tin,"r-.rp".i., y ayud,ó a introducir el método de condicion"-i""nro ¿. pr"lár-Jn irtpri.otogía de los Estados Unidos (Yerkes y Morgulis, lg}g). La posición de \ü7atson, desarrollad, primeros años del siglo xx, manrenía que la psicología era puramente"n.los ".*.l.ri" objetiv" y y a la inrrospección .o-o método de estudio y (^."i.i.".i, ""p"ri-entar como rema apropiado (\flatson, r9r3, r.914). \fatson ruvo'mucho, ^ p.rrrio, d. rrir," cíficos sobre una variedad de temas de ra psicologi". "-rp.l E.ri i-porr"rrr. mosrrar que el conductismo podía abordar distintos ,.-"i de la psic'ología, como los pensamientos, las emociones y los instintos._Los puntos i" .,rir,""q.r" \r"ir* proclamó pueden distinguirse fácilmente de los pii".ip., Letodológicos, los cuales ejercieron el impácto más durade.o ,obrá .Áiu.iismo. Estos prin_ cipios metodológicos ér"., "l -.ry similares a aquellos nov, Pavlov y Betch.erev, qrienes habían deferrdido "d"l".ri"do, por seche_ ,"i..¡r-""te la sustitu_ ción de la investigación. especulativa e inr-rospectiva de estados subjetivos por el.estudio objetivo de la ionducta manifierá. er p-pi. ,."uajo de \Tarson sobre el condicionamiento había sido estimulado aié.i"-".rte por ras tra_ 4 .&
ii
r
Sobre los dspectos conceptaales
I
empíricos de la terapia de conducta
tt
ducciones del trabajo de Betcherev y, posteriormente, del trabajo y los métodos de Pavlov. Realmente, Betcherev había extendido el condicionamiento a un amplio rango de conductas humanas; sus escritos habían proporcionado
a \?atson una detallada visión de las implicaciones del condicionamiento. En el conductismo, el condicionamiento fue inicialmente un método de estudio diseñado para remplazar a la introspección (Vatson, 1913) pero, finalmente, se convirtió en un concepto central empleado para explicar el desarrollo de la conducta (\Watson, 1924). Al igual que sucedió con Sechenov v Betcherev antes que é1, Watson consideró a la conducta como una serie de reflejos. Esta suposición tuvo un notable valor heurístico, puesto que sugirió que la compleja conducta humana podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. Watson hizo del condicionamiento la piedra angular de su enfoque sobre la conducta. tt.t. La psicología del aprendizaje
El trabajo sobre el condicionamiento en Rusia y en los Estados Unidos enfatizó la modificabilidad de la conducta y, realmente, esto era consistente con el influyente punto de vista de Darwin sobre la adaptación al medio ambiente. .Waison y Betcherev proporcionaron amplias teorías de la conducta basadas en los reflejos condicionados. Se consideraba al condicionamiento como la base de la conducta y el aprendizaje se estableció firmemente como un tema central. Las conductas compleias se veían como combinaciones de respuestas simples, aunque las explicaciones que se limitaban a los reflejos condicionados se hicieron cada vez más forzadas. En los Estados Unidos, la psicología del aprendizaie empezó a recibir cada vez más atención y se utilizó para explicar cómo se adquirían las conductas. Los principios metodológicos del conductismo generalmente se mantenían, pero los paradigmas específicos de investigación y el rango de teorías del aprendizaje aumentaron. Para la modificación de conducta, los primeros trabajos sobre la psicología del aprendizaie suministraron una base importante. La psicología del aprendizaie proporcionó las posiciones teóricas y los paradigmas de laboratorio sobre los que la modificación de conducta se desarrolló posteriormente (p.ej., Levis, 1,982). Como ya se ha señalado, antes del desarrollo del conductismo, Thorndike empezó una sistemática investigación animal que empleaba métodos de invesiigación objetivos. La investigación de Thorndike sobre el aprendizaie era distinta a la de Pavlov y a la de Betcherev, aunque en esta etapa de la investigación, la distinción no estaba totalmente clara (Hilgard y Marquis, 1940). Thorndike no estudió cómo la conducta reflexiva podía ser provocada por otros estímulos nuevos. Por el contrario, estaba interesado en cómo apren-
Alan E. Kazdin
dían los animales nuevas respuestas que no se encontraban inicialmente en su repertorio. Entre los muchos y cuidadosos experimentos, el más conocido es su trabajo con gatos que aprendían a escapar de una jaula para obtener comida. Por medio del "e¡53ys y error>>,los gatos se volvieron cada vez más habilidosos para escapar de la jaula. Sobre la base de su exrensa investigación, que mostraba la influencia de las consecuencias sobre la conducta y de la práctica repetida, Thorndike formuló varias "leyes del aprendizaje,. La más influyente desde el punto de vista de la investigación actual fue la ley del efecto, que señalaba que las (el cuerpo y el espíritu). Para defender la salud del cuerpo y del alma se necesira que los
humores sean compuestos, - o.barrios bajos de los apetitos. ..pero, porque hay na_ rural comunicación,de la gente qu" en estos arrabares -or" con la parte [...] d" qu" to que obra inferior, ordina_ :,1pj::..: l'..I srenre en la orra inrerior,, lo que se ,"q;i... tener apartadas 'amente estas aficiones en sus barrios (cánt:ico,_xvlll. "i ry: pp. 224-225),un modo de decir bajos de I" p"rso'ar;¿"J".-'ar "barrios a" ra cruz es el vencimiento de unos apetitos (er amor ,".rribr.¡ -.¿iá"i" la potenciación de otros (el amor espirituil¡, ,errrrtando, como no, que er amor espirituar exa_ cerbado es Ia misma p"riór, corporal. Sanra Teresa de Jesús .o.rrrrry" su mundo interior según la semejanza de un castillo con siete moradas (Lás morad.as, 1577). En sü recorrido ascético e introspectivo hacia ra unión plena con el esposo, en la sexta morada re ocurren grandes "tribulaciones áel cuerpo>, ,rdii.rrt. deseo y .operación de amor> (Las morada.s, PP. 96-97), así como arrobamientos quedándole los sentidos abso.os y .o.t muchas íiriorr., de ra moraJ" á.ra" está el esposo, "embebida en goia.le, (p. 110), f-"r. enfrían hr;;;;, y el cuerpo de manera que no parece ti¡ye^1Jma" (p. \r 112). Una "sps.ación de amor, Ia
:ilT,"J,
";;;;;e
;p;;";; jíi^
describe en Su
,ido 1pp.96_97);
via un ángel cabe mí hacia el lado. izquierdo en forma.corporal [...] rro era grande, sino pequeño, hermoso mucho,.t.olr.o,"r, encendido...'veiale en las manos un dardo de oro largo, y al fin d.l'hi"r-. p are c ía . o,i .i c o r a z ó n ar gun a s LT
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iI:,'i ru;#" .11,t;:1: ",., Ji: me parecía las llevaba consigo,-y me dejaúatod" grande de Dios. Era tan grande el dolor, quá "br"r"'d";;;", -. hr.i. j- aquellos ;*,,d;;,1,'rrn ."..riva la sua_ vidad que me pone este glndísi-" á"1"., qu."..ro_fr"y á.r.".,q.r. r. quite [...]. No corporal, sino esiirit,r"l, li..r.roo algo, y aun "urrqrr.-,rr'á.;"1.'p,"r*;;; ;:.*l"r
.i::
La séptima morada es de tranquilidad. Es decir, el esrado místico e, ,r."r,r"do mediante ejercicios ascéticos v la consrrucción de un expresivo.espacio introspectivo r.-.;l;;;;TJti; cotidiana (el castillo un" ,.,"rogir, p.- h"y'ri ;";"; " or."l rr..", con veinte ", el interior'J"i"i-"1'(cf. denominaciones para. Morales--ñ".r".o, 1975, pp. 236-237), y de. acuerdo con ,., .-bi".rt" cúrturar un estado mís_ trco que' en cie*o sentido, tiene poco "";;i";; d. p;;;;;",o ocurren más turbaciones del cuerpo que en crraiqrrie, -irti.o, ot.a sitrra.ür mulos externos. La geome.tría. según la "rrril,r".ida con estícual ,. ¡r" .."rrrria. alma resulta en esrados corporalei cambiados] "f
Prebistoria de la modificación de conducta en la cubura española
W.
HABILIDADES DE PÍCAROS Y DE PRÍNCIPES
El interés de la picaresca viene dado por dos circunstancias: el declarado y en la habilidosa tecnificación de la conducta. En cuanro al primer aspecto, en efecto, el ambiente familiar condiciona el ingreso del niño en la clase de los buscones y el consiguiente contacto con énfasis en el aprendizaje social
los ya existentes. Como reconoce Estebanillo González (de autor anónimo), por ella sacarás "tan hijo de mis obras, que por si la cuerda se saca el ovillo, mi noble descendencia" (Estebanillo r, p. 57).El niño pícaro estaba Preocupado por su educación escolar, a pesar de su familia, como condición para el ascenso social. Recuérdese, por ejemplo, la estancia de Pablos en la escuela, en la creación de Quevedo. Es interesante referir el método utilizado por su maesrro para castigar y corregir la travesura de llamar Poncio Pilato a Poncio Aguirre (cosa que, por lo demás, hiciera para agradar a otro niño del que quería ser amigo), más Poncio Pilato?" Yo respondía: - "¿Diréis a otros tantos azotes que me dió. Quedé tan señor'; y respondilo veinte veces,
azotándome, decía tras cada azofei
-uNo, escarmentado de decir Poncio Pilato, y con tal miedo, que mandándome
al día siguien-
te decir (como solía) las oraciones a los otros, llegando al credo..., dije: "padeció so el poder de Poncio Aguirre". Dióle al maestro tanta risa de oír mi simplicidad y de ver el miedo que le había tenido, que me abrazó y dió un papel firmado en que me perdonaba de azotes las dos primeras veces que les mereciese lEl Bwscón, p. 110].
El aprendizaje de la escuela de la vida surge como .avisos para vivir". El caso paradigmático es el del ciego respecto aLázaro (de autor anónimo), que osiendo ciego me alumbró y adiestró en la carrera de vivir" (Lazarillo, p. 97). Las formas educativas del ciego son la experimentación práctica (el caso del toro), el ejemplo continuado (el caso de las uvas) y el consejo prudente
y oportuno (*necio,
aprende, que el mozo de ciego un Punto ha de saber más que el diablo", p. 96). Igualmente, enseñanzas mundanas están en la cofradía de Monipodio descrita por Cervantes, donde se perfeccionan Rinconete y Cortadillo, y en las reglas para vivir en la Corte que refiere un hidalgo a Pablos (El Buscón, pp. 171-l7a). En cuanto a las habilidades sociales se destacan cuatro tipos. Uno es el mimetismo o imitación, de acuerdo al refrán "Haz como vieres" (El Buscón, p. 132). Así Guzmán de Alfarache (1597/160a) (de Mateo Alemán) cuando tuvo que hacerse pícaro se juntó con otros principiantes, "diestros en la presa. Hacía como ellos en lo que podía; mas como no sabía los métodos para el robo, ayudábales a trabajar, seguía sus pasos... [y así] íbaseme sutilizando el ingenio por horas" (Gwzmán, p. 275). Por demás, se tiene el continuo mimetismo de Estebanillo González según requieran las circunstancias.
62
Marino pérez Áloarez
con "el alemán soy alemán; con el framenco, flamenco; con el armenio, y con quien voy, voy, y con q.,i", .,r..,f;,';ñ"" (Estebanillo, "rT::ior t, p.61). Otro. tipo de industria, solidaria con la anrerior, es la simulación o usurpació,n d". e.rg91"r, Aquí se.rienen, por un lado,'los-prp.l", de hacer de mendigo, habilidades muy útiles .or,r.xto de l" .".id"d .rl"l""i-y^p". "r, "f otro' la simulación de riqueza, osrentando ,igno, i"Ji."*", de no ,;;; ;;; trabajar para vivir, con{orme ar desprecio. p3. El hidalgo pablos arruinado amigo de es paradigmático: "i ""bñ,ir.r.r"l.
Mi
amigo iba pisando tieso, y mirándose a los pies; sacó unas migajas de pan que *aía para el efecro siempre en una cajuela, y derámánd"r.r"r'p.. la"barba y'r.r,;áo, de suerte que parecía haber comid o.'y^ yL ib; ;;;;;;y .riJ.u-ao, por simurar mi flaqueza, limpiándome los bigotes , y I^ ;;p:r.Ir. .r hombro izquier^rrLb,or^do d" ["]'Togg: los que me.,,eíai me.juzgaban;.í;;;i[,ir; l, fuera de piojos, no erraran lEl Buscón, p. lg2l.
Los recursos m,ás preciados para ra ostentación son la ociosidad, er uso de vestidos,y de adorno, ,.r.r.,rrdos p.ara los srrpe.ior.r,-Jl gasto desmedido en las comidas, la casa propia o su alquil"r y át prr"o'J.r.o.h", siendo la novela picaresca donde mejor se refleja t"l f"r,o..,"rrá ;"1;";;i, (Maravay,19g6, pp. Saa-se)). Otra habilidad es la adulación. *Es la lisonja llave maestra, que abre a todas voluntades en tales pueblos" (E/ Bwscón,'p. rzó¡. ieanse ras insrruc_ ciones del hidalgo a pabloi pr., .o-.. en casas de conocidos: casa, visitar a la hora de comer con un asunto ";;s;;r; ,ceptar si invitan, ofrecerse a servir de om¿gs.¡¡ssala' si yahan.;d;;;áJ.rr" "logioro, oportunidad elogiar. los guisos cogiendo a'ra guisandera en no r.a ,,qué "sería "g."uiorr*i""i., probarlo. ¡Qué buená mano ii.n.i". y dicie.,io va en pruebas / medio.platon (El Buscón, p..r71). otro ejemplo íot"b[ "ru "n er escudero pero que ya Labía ái.ho q,.r. táUir .o*,i¿o,-"oígote, Lázaro, que rrenes en comer la mejor gracia que en mi vida vi a hombr.: y é"; ;;i; te lo. verá hacer que .ro le po"ngl g"n" aunque.no la tenga>, de modo que empieza a comer, facilitado pol Lá\.^ro q.r" y" h"bi" cidad del disimulo (Lazarillá, p. 141). "rrtr'J. ." r" ."liri_ Finalmente, otra habilidad es er sentido del humor, que tendría la función saludable_que los médicos de la época reconocen en la alegría ante la vida, máxime si ésta es adversa. se referiría aquí el g.r.ioro condena a muerre de Estebanillo Gonzálá "irá.r,r-i".rto de ra 1t, pi. i¡r:lü'otras formas de humor están en las personificaciones y .oririó".iorr.r,-"rr'i" transfiguración semántica de las cosas y en la recre".ió.r dirr"nciada'd.1" Un estudio de las clases d_e ir onía y de humor en er "drr..sidad. Lazarillo está en García de la Concha (198t, pp. 217-235).
lll,tl-
,*d##gl-
:-¿):tstoria de la modificación
d.e
conducta en
La
cultura
española
63
I,
La conducta del pícaro representa la actitud de prudencia característica Barroco, referida a la astucia, la desconfianza, el disimulo, el acecho, la ücasión para actuar y la vigilancia. Es el "avivar el ojo y avisar, del Lazarillo, .jos nociones de la práctíca venatoria. Todo ello supone una ascética mundana ai servicio del medro y de la instalación social confortable, de acuerdo a la iigura emergente del bomo economicws que define la integración del individuo en el Estado (según una suerte de "cuerpo místico del Estado"). De hecho, es legítimo coordinar la razón personal del pícaro con la razón de Estado. -\mbos se atienen a un proceder calculado, pragmático, según el interés propio. En efecto, los estadistas hablan de la "industria y sagacidad del Estadou r-las novelas picarescas de "razón de estado> para referir las razones del obrar del pícaro. Es más, los príncipes que han de regir los estados habrán ie ser educados en la pragmática política, que tiene mucho de la prudencia jel pícaro, caracterizándose ambas por el proceder maquiavélico. Ante todo, la educación del príncipe ha de ser muy cuidada. El tratado de Saavedra Fajardo Empresas políticas (1640) es el manual más represenratii'o. Es de destacar, en este sentido, un marcado énfasis en el ejercicio práclrco de acuerdo a una elaborada disposición de las condiciones ambientales. Así, para enseñar a leer, {i}---
Marino Pérez Álvo,:-
La reflexividad (o identidad) se demuesrra al poner como selecror el mismo estímulo discriminativo (o como estímulo discriminativo el mismo select9r); porejemplo: si.esú presenre el cuadrado (ahora como selector), apretar el botón bajo el cuadrado (que sigue como estímulo discriminatiyo¡ prfdu.. los efectos. Los sujetos q,re ha.r aprendido la discriminación condicionada. actúan con éxito ante esta contingencia ala que nunca fueron expuestos. La simetría consiste en.invertir selecior y esdm;lo discriminativo. igualmente. ante esta nueva configuración se mantiene la ejecución eficaz. Pari probar la transitividad es necesario introducir un nuevo estímulo discriminatiro y der también la discriminación condicionada anre un selector de los pr^it;r^ "pr..,dos (anterior selector o estímulo discriminativo, dada la simetría). pues bien, cu.ando se expone al sujeto el nuevo estímulo inrroducido (sea como discriminativo o selector) junto con otro de los anteriores que nunca ha estado emparejado con é1, el sujeto mantiene las respuestas correctas. . .se_puede decir que,el sujeto responde al significado. Estímulos, en principio bien distintos, adquieren significado áquivalenre, se .orrrrirrry"., .yn una clase, en virtud. de su significadó ope.atoriá, y ,ro po, simple gáerali"n topográfica. De otro modo, la conducta op.r".rrá 11ció2 -arriprl"tiia sobre discriminaciones co.ndicio¡adas comporra el significado en el !rr" .o.rrirt"n estas relaciones de identidad y.de equivalencia."El caso es qu" significado ha brotado de las operaciores del suieto con ros objetos, pero "l está contenido en las relaciones consrruidas entre ellos. ortega y'c"rr.i expone muy bien esta noción. Merced a las operaciones de_ identi"ficar y discrimin", lo, Jb;.rá, adquieren nuevas cualidades. De múltiples ,elacioné, .or, .l amarillo d" ,r., armario y el amarillo de otro resulta que no sólo son amarillos ambos sino que además son iguales [...]. Amarillos pueden ser estos colores cada uno rep".ad"..r..rte; iguales, e., i.-biá, Jor. pr.¿., serlo en relación uno con otro. La igualdad es una áahdad relativa. pero esta relación en la_ gu9 han entrado y merced a la cual ha nacido, ha brotado en ellos esa nueva cualidad, es obra mía subjetiva. yo soy quien los ha puesto en relación. No sé si se dan ustedes bien cuenta de la paradoil l1r. resulta. Los objetos no son iguales sino en tanto en cuanto yo.los po.rgo e., .e1aciórr; parece, prr.., qrr" su ser i[uales depende de mí y. que sin mi interveniión no lo serían jamás. y ,ii ...,u"rgo, .t !f..ro de mi intervención, a s.aber, la igualdad, es igualdaá de elros y entre ellos, es un c.arácter objetivo, tan objetivo como su amariÍIez que no .orrr.*" .l *e.ro. ,astro de mi subjetiva actuación. La igualdad entre io, colores l,r. p.i-"ro parecía "r,o, d.epender de mí es, por orro lado, ajena e independiente de -í;'.ro ,oy yo ei ig.r"l, sino ellos fOrtega y Gasser, 1981, pp. 74-75).
Así pues, lo decisivo es considerar que. el significado brota de las propias operaciones con los objetos y está conienido iñherentemenre en la .orrdrr.ta
un análisis conductista El sujeto en la modificación de conducta:
significativa de acuerdo con las oDeranre. La conducta ya es esencialmente cántingencias. Como ha señalado Sidman: permite al análisis de
de la condicionalidad La emergencia de la equivalencia.a Partir lo menos de corréspt"tdencias semánpor .rt"bl..i-i.n,o conducta dar cuenra d-.f di"'to para cada
,.,'.i'i;;'-t"h';;'
ticas simples, ,1., eiemplo. En vez d.
Éi'iÁ á":*::lX:tó
alma-
,p.i.. a'cogniciones, represenraciones y correspondencias puede iniclal i. .o.,du.t. nueva aPropiada, se cenadas para explrcar-il;;";;r;ia cuatro téiminos que son los en las enconrrar una explicación completa
.rni¿¿.,
;#;tJ;;
[Sidman
ü; i';;;d"'t""-"gente
'
de
te86' p' 236)'
Dentrodelanálisisexperimentaldelaconductasehademostrado'tamO^"i:jl"tt"l contextual'
puede estar bién, que ,ig,lifii";o'"ii ton"r"ido "l qrre matiza o cambia el sentido. Por ..d"n un control .or,,"*ri,liá";;g"";. y-ti 'o¡o y el. círculo mantienen tal ejemplo, ahora .f t"'¿"-y-ll tt'"d'"do en.presencia del tono l)' pero en otro relación en un.on,*a (por ejemplo' ttátt y roio y cuadrado otra (ante el verde y círculo podrían comPoner t'-"' más (Bush, Sidman a cinco términos, y '6n y De Rose, 1989; Sidman, 1986)' i. 1", relaciones de equivalencia (una de las De .r,, "pu.rd""^ ".p"li.i¿" aún r" p-odrí"n sugerir algunas vanguardias en Ia ;;;G;i;".."Jr..ista), de condt'cta' Por ejemplo' en aolicacione, d" ,"1";;;;; p^r^ t^ modificacíón a la formación de concepros y al len-
]i"",i, üñ5i;;;;.i;s;;"ia
:i'ffii;;d*;;;;;;;;;l,etati,,o
guaje.Sinembargo,*p.",.ntaci'ónaquítieneuninterésconceptual,quees define la estructura de la conel interés ¿" .or*r, qí.-"i,ig.ificadt,.que ioi-.rlación en la teoría conductista' ducta (yela , 197\,*;ie;. .rrr" .áh"....,r. un buen fundamento para el análisis del lenpor orro lado, ello;;;;ú. a la conducta guaje, puesto que las clases lerbal (\Waughan, 1989)'
óptt""t"'
rt. Cond,uctas adjuntivas
emergentes son ielevantes
y reforzamiento
Prornedio
Sinembargo'antesdeentrarenlaconductaverbalesoPortunohacersecargo gle de tematización' de ciertas aquí, aunqu. ,." -á' a modo recordatorio por operante, q.rirá po.o invocadas, siendo extensiones del condicionamiento
límites'
sus q". ú;;;;'i;r^q.,.áUt".t r..it"r, á menudo como en la establecidos bien están En primer l"g"i; t;. i; dt."to'á"r qu.e principio) adventicios o adiuntivos investigación op.i"nr. ciertos efectos (en. d".ir, .i..t", conductas inicialmente de los progr"-r, de reforzamiento. i,
el contrario
noespecificadasporlasconting.'.i".Peroque.resultancolateralmentede ,r-biét su nombre de conducta cierros progr"-"J de reforzamiáto, de'ahí 1983). El caso es que algunas de estas inducida por el ;ü;;lii"J¿"",
74
Marino Pérez Álooret
conductas son relevantes al ámbito clínico, tales como polidipsia, fumar, patrones obsesivocompulsivos, hábitos nerviosos de morderse las uñas, el "pi-
car" comida entre horas, rituales de autoestimulación, episodios maníacos, agresión, hiperactividad en la anorexia, etc., (Cantor y \Wilson, 1985; Epling
y
Pierce, 1988). Aunque ciertas cuestiones metodológicas requieren mayor atención (Roper, 1981), es de destacar, al menos, el modelo del alcoholismo basado en la polidpsia adjuntiva (Colotla, 1980; Riley y Vetherington, 1989). Así mismo, la conducta ritual también puede ser entendida en el contexto de la conducta adjuntiva (Falk, 1986). En definitiva, el interés por el condicionamiento operante no se centra sólo en sus efectos lineales en la conducta objetivo, sino que, incluso programas de reforzamiento que pueden darse en la organización convencional de la vida (en casa, en el trabajo, en la escuela, en las rutinas de la hospitalización), conllevan importantes pautas colaterales. La aparente simplicidad de un programa de reforzamiento remite a complejos efectos comportamentales, por no hablar de complicados programas concurrentes. En segundo lugar, se ha de tener presente que la conducta puede estar controlada por las contingencias, aun sin darse una relación directa conducta-consecuencia. Una conducta puede mantenerse sin sus reforzadores puntuales y, aún más, ocurrir a pesar de sus consecuencias aversivas. Similarmente, la tasa cero de conducta extinguida puede mantenerse ante posibles reforzamientos contingentes. Para entender estos hechos experimentales, sin duda de alta relevancia aplicada, hay que tener en cuenta la ley del efecto basada en la correlación, según la cual las operantes son adquiridas y mantenidas sobre los promedios de la conducta y del reforzamiento considerados en períodos largos. Este es el caso de la mayoría de las operantes humanas que, aunque se estudien en el laboratorio, pueden tener similitud funcional y cierta continuidad con la programación asistemática del ambiente natural, de modo que el experimento (aunque prolongado) no deja de ser un episodio insertado en la historia personal de reforzamiento. Un análisis del experimento en el que se encontraran tasas de conducm sin reforzamiento contingente no indicaría que la conducta es ajena al reforzamiento. (Remitirse, en este caso, a la historia del reforzamiento no implica un argumento infalsable, puesto que el criterio para comprobar el reforzamiento, y falsar su innecesariedad, es construir experimentalmente la conducta, lo que supone su explicación). Una situación similar se presenta a menudo cuando el clínico analtza las condiciones que mantienen ciertos problemas actuales y trata de identificar los eventos presentes que pudieran cambiar tales conductas. Puede encontrar las paradojas aludidas, pero ello quizás es una consecuencia de analizar un episodio aislado. Un ejemplo extremo es la indefensión aprendida, en la que se ha ..consrruido" una correlación de cero entre la tasa de conducta y la tasa de castigo, de
El sujeto en Ia modificación
d.e
conducta: un análisis
conductista
75
modo que al introducir una correlación positiva entre hacer algo y eliminar la estimulación aversiva, el suieto sin embargo soPorta su suerre. La posible correlación actual esta codeterminada por la correlación pasada, de cero. Al remover, de alguna manera, al sujeto Para oPerar sobre el ambiente y así alterar la contingencia, se ve que la depresión no era y la unidad del evento episodio contiguo con conexión funcional. Sea por ejemplo, que el .n "" hablante dice .fuego'" ante el estímulo verbal del oyente consistente en "di ,,fuego",,. Aunque"tiene el formato del mando, lo decisivo es la condición de .o"i|ot, p.r", h"y otras siruaciones en las que el oyente no pide.y en cambio el hablá.rte e, ,áfort^d,o por la repetición, y otras, todavía, en las que se da una repetición como re[üo o -".t"r" de tomarse tiempo al responder. Tiene u.r -"icado interés educativo infantil, Pero está presente, también, en numerosas otras contingencias de la vida adulta. Se contempla, asimismo, la conducta autoecoica, áonde incluso el estímulo verbal inicial puede ser encubierto, presentándose formas patológicas como la palilalia y la perseveración psicótica.
78
Marino pérez Álztarez
La intraaerbal descrtbe una conducta verbal que depende también de estímulos verbales, pero la relación no está ..r la .o.r"rpo.ráerrci" formal, sino en la secuencia establecida, en el sentido de que los anteriores >, en rérminos de Goldiamond, 1974), y b,ro prrrrto de vista, siempre existente pero Poco destacado, en el que se defiende que las metas def tratamiento no siempre llegan a coincidir con la traducción operacional en conductas aisladas de las demandas del paciente (enfoque al que, a p^rtir de ahora, llamaremos .enfoque constructivo> o 1974,1984]). En el extremo de este último enfo"sistémico" [Goldiamond, que cabría siiuar los intentos por construir positivamente (en contraposición a la eliminación del problema, típico de la visión anterior) una nueva forma de ser y comportatté del paciente, de relacionarse con su medio, e incluso de ca-tiar el medio, o de cambiar de medio (Goldiamond, 1974; Hawkins, 1gg6; Kanfer, 1985; schwartz y Goldiamond, 1975). No se tratafíaya, Por tanto, de eliminar algo (las conductas problemas), sino de dotar al sujeto de
El proceso de la e,ualuación
$ :. r{
il
conductual
97
toda una serie de herramientas comportamentales con las que valerse mejor en su vida diaria. El elegir uno u otro enfoque influye profundamente sobre todas las fases de la evaluación. Desde el punto de vista centrado en las conductas problema, el ideal parece consistir en llegar a una situación de conocimientos tal que permita un acto diagnóstico completo: la clasificación de las conductas problema de tal forma que sea posible la indicación del tratamiento más adecuado (Kanfer y Saslow, 1965, 1,969; Pelechano, 1981b), es decir, el tratamiento que elimine el problema a lo largo del tiempo y a tr^vés de las situaciones. Desde el punto de vista centrado en la construcción positiva de una nueva forma de comportarse, la generalización a través de las respuestas, de las situaciones y del tiempo cambia de perspectiva. Ya no se trata de que el efecto producido sobre la conducta traada se generalice a otras condrrctas, a otros ambientes y que perdure en el tiempo. El objetivo consisre, más bien, en cambiar muchas clases de conductas en muchas situaciones, de tal forma que se automantengan y desencadenen una nueva forma de relacionarse con el ambiente y/o proporcionen posibilidades de acceder a otros ambientes. Se trata, en suma, de cambiar el curso de la vida del sujeto. Desde el punto de vista centrado en el problema, o enfoque eliminativo y tópico (en contraposición al enfoque consrrucrivo y sistémico) se ha propuesto que, dado el estado actual de la cuestión, los trastornos componamentales, más que con etiquetas diagnósticas, deben conceptualizarse como excesos o déficit (Kanfer y Saslow, 1969). Para esro se dice que una conducta se puede catalogar como exceso o déficit atendiendo a los parámetros objetivos de frecuencia, duración o intensidad, a que se produzca de forma adecuada o bajo condiciones en las que socialmenre se espera que ocurra. Sin embargo, aunque en clínica los parámetros de frecuencia, tasá, duración, latencia y, en menor medida, intensidad pueden ser bastante objetivos, no lo es tanto el "que se produzca de forma adecuada o bajo las condiciones en que se espera que ocurra>r /á eue con frecuencia distintos valoradores soc.iales poseen ideas diferentes de lo que puede ser adecuado o no, o de lo que debería o no ocurrir, dadas unas determinadas condiciones ambientales. Éor otra parte' es obvio que conociendo la frecuencia, la intensidad o la duración de una conducta problemática no se sabe aún si debe catalogarse ésra como exceso o como déficit. Se necesitan para ello, además, normas o criterios acerca de lo que es adecuado o normal, con los que comparar la frecuencia, la duración o la intensidad obtenidas en un caso particulár. Catalogarlas de una u otra forma sobre la base de lo que el terapeuta o evaluadoi conductual considera que es lo normal o adecuado, posiblemenre no es más objetivo que catalogarlas como tal o cual enridad nosológica. Barrios y Hartmann (1986) han señalado que para clasificar de forma objetiva a las conductas problema como excesos o como déficit es necesario
98
Antonio Godol
disponer, bien de normas estadísticas de actuación del grupo sociar al que pe.enece el sujeto, bien de criterios de ejecució., d"rii"do, d; i; ;;.'r; Propone en el desemp:ñg c.orpleto de las tareas o frrncio.res que se anahzan o de criterios de bondad de los resultados pr"d";¡;; fo, dichas tareas o funciones, o bien de criterios de validación social br"rr..ri"rrt" expresados en propuesta por Barrios y Frartman" expec_ ll.lq:t:ll:lresuntl tatlvas existen, en,el medio social que rodea al paciente, lilse;, ¿qué i" ,, ción y de los niveles que debe arcairzar, de tal for*" ".,.rr_ q""a. roo'"tido rl l*r "..r., juego normal de refueizos en dicho medio? . Ante lo que acaba de decirse en er punto anterior, como es obvio, los criterios contra los que debe contrastarse^la bondad d.l tr"ta-i.nto son completamente distintos en uno y otro enfoque de la te.api". pr, primer caso (enfoque eliminador) se_ rrara de averiguar si la conduit"-probl.-a "t ha desa_ parecido tras la aplicación del traramiÁto y si continúa ,ii, apar.."r durante el seguimiento. El.mejor punto de compaiación en.rte ill;;; base. En el se.gundo caso (enfoqrr. .orrri.uctivo), se rrara".rfáqr"., más bien de con-ñr" trastar si las herramientas .o-port"-entales piopo.cionadas al ,";"r" orientado su vida diaria por un camino mejor quá tru.r.ado por'eL rr"r""l miento. La valoración, en este último ."ro,'."rrrlta bastante más compleja y supone se evalúen muchas facetas de la vida del sujeto y, poribl"-"rrtJ, -que de muchas formas distintas. Desde esta perspectirra, los'pu.rio, d" .o-p".r.ió." otra, parte, rro ," traiaría de sabei cuánro nos hemos :o".múltiples..Por alejado de la línea base (multilínea base), sino cuánto nos hemos los criterios positivamenre propu.r,or. El éxito de to, ."*uior, "....ráo-" p"o-;;"r; juz,gará. por la magnitud de la-diferencia enrre el .rr"do-].,.r^i y reflejado en la línea,bT"r d: rnanera que cuanro mayor "r'estado sea dicha -rgrrirud, tanro más efectivo habrá sido el traiamiento. La Éondad de los li-ui., vendrá dada, más bien, por la magnitud de la difere";;;;;. el estado actuar y. los estados propuesros como metas, de tal f.;; ;;;^.rr"rrro rnenor sea clrcha magnrtud, tanro mayor habrá sido el éxito del tiatamiento.
u.+.
El esrudio de
los
objetiaos terapéuticos
Las conductas meta, o conductas objetivo, constituyen aquella clase de con_ ductas a ]1 9ue se dirige, . ,?!:J ,l;';."" se cenrra lá irrt"rrr".,.ión terapéutica
(Evans, 1985). IJna viz modificada, 1". .orrductas objetivo ,. deben haber quedado igualmenre r",irf..i"r^i;;"^';'i"-",ra", ,rrporre que del pa_ ciente (Baer, 1982)' si; embargo, no toda ¿"--¿á o'qJ"¡" produce una condu*a objetivo. con frecuer,"cia una d;;r.d;-;";";.";;p.ne que el terapeuta debe proponer varios puntos sobre ros q". l"'i"l"pi" a"u. incidir. y
El proceso de Ia ez,aluación
conductual
99
al revés, en algunas ocasiones se espera poder cubrir varias queias o demandas con la intervención sobre un único punto. Aunque suele hablarse de conducras problema y de conductas objetivo, en muchas ocasiones el terapeuta de conducra propone como problemas o como puntos sobre los que debe incidir la terapia, no clases de conductas, sino más bien determinadas condiciones ambientales. Así se hace cuando lo que se ve como problemático no es la conducta del niño, sino más bien la relación entre los padres, o de éstos con el niño, o la disposición de determinados enseres en el hogar, en una residencia o en la clase, o el momento y/o el lugar en el que sucede la conducta, etcétera).
1r.4.1.
La elección de las conductas mera
Desde un punto de vista cenrrado en el problema, Nelson y Hayes (1986b) señalan algunas consideraciones que utilizan los terapeutas de conducta para guiarse en la elección de las conductas objetivo y de la secuencia más idecuada en que debe abordarse cada una de ellas. Dichas consideraciones son las siguientes:
1. Deben cambiarse los comportamientos que son física, social o económicamente peligrosos para el paciente o para los que le rodean (Kanfer, 1985).
2. una conducta es anormal y debe modificarse si es aversiva para el propio sujeto o para orros, bien porque se aparra de lo que se espera del sujeto en ciertas situaciones, bien porque resulra impredecible (Ullman y Krasner,1969). 3. Se debe cambiar una determinada conducta si así se flexibiliza el reperto_rio_del paciente, de tal forma que se aumenta el bienestar individual y social a largo plazo. Por ejemplo, cuando con la implantación de una nueya conducta o con la eliminación de la actual se maximiza la obtención de reforzadores a largo plazo (Krasner, 1.969; Myerson y Hayes, 1978). 4. La conducta a implantar en lugar de la conducta problema debe establecerse en términos positivos y constructivos, en oposición a la visión supresora o negativa. La razón de este consejo reside en la idea de que las conductas positivas, constructivas, tenderán a mantenerse si tienen validez ecológica, en,tanro que la eliminación de las conducras negativas puede ser sólo temporal, especialmente si tenían por función, como i.t"l" s.r el caso, obtener reforzadores que con la eliminación de dichas conductas ahora no se obtienen (Goldiamond, 1974; McFall, 1982; \Winett y Vinkler, 1972). 5. Deben obrenerse niveles óptimos de funcionamiento, y no sólo niveles medios (Foster y Ritchey, 1979;Yan Houren, 1979). , 6. Se deben seleccion ar para su modificación únicamente aquellas con-
100
Antonio Godol
ductas_que el conrexro conrinuará manteniendo (Ayllon y Azrin,196g). Debe entenderse aquí por y sea mantenida por ese ambiente. En su ocrava esffaregia, stokes y Baer (1977) defienden el uso de las contingencias No Discrim.inables. El objetivo'de la .r,r",.gi" consiste en ha_ cer que las contingencias de reforzamienio, las situacion8, d" .rrrr".rr-i"rr_ "n ran to y de generalización o mantenimiento, sean poco discriminables como s.e p¡eda.lograr, con el fin de manrener la conducta. pl .o.ro.iJo de. contingencias No Discriminabres es el progra-" "i.-pto -á, ¿.'..iárzamienro inter_ mitente (Ferster y Skinner' rg57), que es ,frr"lt p"r" proáu.ir una ."rp.r"rr"
La generalización y el mantenimiento cle los efeaos del
tratamiento
129
y durante los períodos de extinción. De modo que las Contingencias No Discriminables Baer sugieren Stokes y similar, pueden aplicarse tanto a lugares físicos como al tiempo. Aunque Stokes y Baer (1977) identificaron ocho estrategias reales de generabzaciín y mantenimiento, una revisión de la literatura sugiere que han sido cinco los enfoques generales de generaliz ación y mantenimiento que han recibido la mayor parte de la atención de la comunidad conductual. Dichos enfoques se solapan con las estrategias identificadas por Stokes y Baer, pero van más allá, en el sentido de que representan una tecnología en desarrollo de la generalizaciín y el mantenimiento. Los cinco enfoques consisten en: 1) atenuación de las consecuencias reforzantes (como el cambiar del reforzamiento continuo al intermitente); 2) entrenamiento de agentes naturales para el cambio, como son los padres en la continuación del programa; 3) utilización del conrrol del estímulo (como estímulos discriminativos eficaces, incluyendo a determinadas personas);4) transferencia gradual del control de la conducta a los participantes, a través de procedimientos de autocontrol; y 5) entrenamiento de los pacientes en la prevención de recaídas.
duradera a lo largo del tiempo
rrr.4.
Atenuación de las consecuencias reforzantes
La atenwación de las consecuencias reforzantes se refiere a cambios graduales en el programa o en la manera en que se dispensan los reforzadores establecidos, de modo que las consecuencias naturales puedan lograr el control de la conducta. Un ejemplo habitual de esta estrategia implica el cambiar gradualmente del reforzamiento continuo al reforzamiento intermitente y luego del reforzamiento intermitente al no reforzamiento. LJna clara aplicación del principio de que ,,el reforzamiento intermitente mejora la resistencia a la extinción" lo proporcionaron Kazdin y Polster (1973). En un taller protegido, dos hombres moderadamente deficientes, que eran considerados socialmente aislados, recibieron, de forma continua, fichas de reforzamiento por interactuar con los iguales. La interacción aumentó en los dos hombres. Se dejaron de entregar las fichas y la tasa de interacciones disminuyó rápidamente a los niveles de la línea base. Kazdin y Polster reintrodujeron luego el reforzamiento por fichas, según un Programa de reforzamiento continuo, para un sujeto, y según un program a de reforzamiento intermitente para el segundo sujeto. Se dejaron de entregar las fichas una segundaYez. El número medio de interacciones disminuyó otra vez rápidamente para el primer hombre, pero permaneció en niveles elevados para el segundo hombre, demostrando, por consiguiente, el efecto mantenedo r del reforzamiento intermitente. Reisinger (1972) empleó una estrategia similar para PreParar a una mujer de 20 años, que mostraba un síndrome de "ansiedad-depresión', a abandonar
r30
Micbael A. Milan y Z. peter Mitchett
un hospital psiq-uiátrico y volver a su comunidad. Un programa de economía de fichas modificado tuvo_éxito^ para supera, ,r, p.óblá", d" depresión en el hospital. Las fichas se retiraron ^"rr,o.rr., de una ""ri;¡;J ; -".r.á gradual, mientras se. empleaban procedimientos de reforzami"rrto ,o.id mantener los beneficios del tratamiento. El desvanecimiento de las frr" .orrr"cuencias artificiales, que eran necesarias para tratar su problema y ?a,."", ferencia a tipo de reforzamiento más ,r"t.rr"r, .o.r fin de -un -"rrt".r", lo, efectos del tratamiento, iban dirigidos específicamente"ial mantenimiento de las conducras en la comunidad. Reisinger informó que la paciente estaba funcionando bien 14 meses después de ñabe, obtenido el alta. En un estudio más detallado sobre los efectos de la atenuación del reforzamienro sobre el mantenimiento, Greenwood, Hops, Delquadri y é"iia (1974) enseñaron, en primer lugar, conducras de clase , áino, á" "p.opiá"r, tres diferenres clases, por medió del uso de reglas, ..trfali-".rtación y consecuencias para el paciente y. el_ grupo (una alradable actividad d" g."p"t LJna ve" que se alcanzaron niveles deseables d! conducta apropiada r" menos el 807"), Greenwood y cols. programaron el mantenl-l*ro [p.i hacierrdo que los estudiantes trabajasen p"." .onr.guir unas consecuencias de grupo cada vez más demoradas. primero, los niños tenían que comporrarse apropiadamente el Bo% de cada sesión en 2 d,e 3 días, rrr"io 3 ie 4, r.r";; ;" "., 11 sesiones anres 4, de 6.y así progresivamente, hasta alcanzar rna de-oia de de. poder participar en la actividad de grupo. Los datos ,.f"r.rr,", ;i ,;;;imienro se. rccogieron rres semanas d"rp"ei de terminarse todos lo, ;.;:Ji_ mientos. del. orograma. Los niveles de conducta apropiada se mantenían, a los niveles del entrenamiento, en las tres clases. .Koegel y Rincover (1977) estudiaron dos factores que afectaban a la duración conductual en seis niños autistas. se empleó ,rn progrr..ra de refuerzo continuo. para enseñar a todos los niños a i-ita, y ,"g,ri.'las instrucciones en una.clase especial. Algunos niños siguieron ,".ifi.rráo reforzamienro so_ bre la base de r"t progá-a de refueáo conrinuo, que otros se -r.ri.", pusieron bajo programas de refuerzo intermitentes (nE z ó Rp i), todo ello en la. clase. especial. El propósito del progr"-" irrr"r-itente era aumenrar la similitud de la clase especiiJ y de la .lar" i.grrl"r en la qrr" p"rrb"" l" ;;y;; parte del día' cuando, ruvo lugar la genelarización a ra il"r. ..g,rl";,-i;, mejores resultados se obtenían cón el piogr"-" de reforzami..rto -?, (RF 5).
"-ptio
E] que el reforzamienro intermitente manrenga la conducta de forma más ^ efectiva que el reforzamienro continuo ha sido documenrado en "irpti"-".* la investigación animal (p.:j., Fersrer y_ Skinner, frttt. ñ; es sorprendente, por consiguiente, que se. obtengan resultados similarei en las investiga.io.res con seres humanos- En algunas áe las investigaciones citadas en este apartado, el reforzamiento intermiténte solo manteníalas conductas deseadas; en otras,
La generalización
y el mantenimiento
de los efectos del
tratamtento
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el reforzamiento intermitente
se combinaba con una transferencia de los refuerzos artificiales, como las fichas, a los refuerzos naturales, como la alabanza. Algunos investigadores comenzaron el tratamiento con un paquete complejo y luego, gradualmente, eliminaron algunos o todos los componentes. Aunque existen algunas diferencias en los procedimientos utilizados por estos investigadores, el denominador común es que en cada caso el tratamiento empezó con una relativamenrc alta tasa de reforzamiento y fue reemplazada gradualmente por una tasa más baja. Dado el éxito informado en estos estudios, está claro que esta estrategia es una de las más poderosas de que disponemos y debería ser considerada de forma habitual cuando las condiciones bajo las que se administra el tratamiento lo permitan.
trr.s.
Entrenamiento de los agentes naturales de cambio
Los agentes natwrales de cambio pueden definirse como aquellas personas que pertenecen de forma natural y están de modo relativamente permanente en el lugar en el que tienen que ocurrir los cambios de conducta. Los profesores y los compañeros de clase en la escuela, los padres y los esposos en casa, los hermanos y los amigos en la comunidad, y los supervisores y los compañeros laborales en el trabajo, son agentes de cambio potenciales que se encuentran disponibles para llevar a cabo o apoyar los procedimientos de tratamiento en el ambiente natural del paciente específico. Valker y Buckley (1972) evaluaron los efectos de tres diferentes estrategias de mantenimiento que implicaban agentes de cambio naturales actuando sobre la conducta escolar de niños que habían participado en un programa de economía de fichas. La economía de fichas, que tuvo lugar en una clase distinta, corrigió de manera eficaz la conducta de 44 niños y niñas, de 3" a 6" grado 1, remitidos por sus problemas académicos y de ajuste. Los sujetos se asignaron a tres procedimientos de mantenimiento que implicaban agentes de cambio naturales, o a un grupo de control sin mantenimiento. El primer procedimiento de mantenimiento consistía en igualar las condiciones estimulares entre la clase con economía de fichas y la clase normal, extendiendo los procedimientos de tratamiento y los materiales que eran eficaces en la clase especial, a la clase normal. En el segundo procedimiento, que se denominó , como el de que las autoevaluaciones de los pacientes sean comparables a las evaluaciones por los profesores o por otras personas significativas. 3. Arreglar la situación para el refuerzo de la conducra deseada. 4. Enseñar a los clientes a autoinstruirse y/o a autorreforzarse para guiar su propia conducta (como lo han ejemplificado Meichenbaum y Goodman, 1e7t).
5. Transferir gradualmente el control del reforzamiento a los pacientes. 6. Retirar gradualmente las contingencias artificiales cuando se ha demostrado el autocontrol.
Un ejemplo del empleo con éxito de un modelo de aurocontrol para mantener la conducta proporcionan Broden, Hall y Mitts (1971), que -1o evaluaron los efectos de procedimientos de autorregistro sobre ios hábiios de estudio de ocho esrudiantes. En un caso, una Áica ,egistró su propia conducta de estudio en clase sobre tiras de papel. Esto prodirjo ,rr, ,rr-.rrto del estudio. La eliminación y la reinstaurr.ion d. las tiras dá papel llevó a
La generalización y el mantenimiento de
los efectos
del tratamiento
117
y a un aumento, respectivamente, de la conducta de estudio. El profesor alabó luego, ocasionalmente, la conducta de estudio de la chica, lo que mantuvo dicha conducta a un nivel elevado. En un segundo caso, un chico que hablaba excesivamente en clase se autorregistró dicha conducta, después de lo cual la conducta disminuyó. La eliminación y la reinstauración del autorregistro condujo a un aumento y a una disminución de la conducta de hablar, un patrón similar al caso de la chica. \flood y Flynn (1978) compararon un sistema de fichas autoevaluado con un sistema de fichas externo, administrado por personas adultas, en un lugar residencial para jóvenes predelincuentes. En el sistema administrado por los adultos, los cuidadores de la residencia evaluaban la actuación y recompensaban con puntos a los jóvenes por la conducta correcta. En el sistema autoevaluado, tanto los jóvenes como los cuidadores evaluaban la actuación y los cuidadores recompensaban a los jóvenes con puntos por la conducta correcta cuando las evaluaciones de los jóvenes coincidían con las de los cuidadores. Cuando se dejó de emplear el sistema de puntos, los jóvenes del grupo de la autoevaluación mantenían su conducta con una tasa significativamente mayor que los jóvenes del grupo administrado por adultos. Frederiksen y Frederiksen (1.975) proporcionan un ejemplo de los procedimientos de autocontrol con una población con retraso en el desarrollo. una disminución
Estos investigadores establecieron un programa de economía de fichas en una clase de educación especial de 14 alumnos de sexto y séptimo grado (CIs entre 50 y 80). Se podían ganar reforzadores de respaldo, como el escuchar discos o echar un pulso, por medio de los puntos recibidos por un elevado porcentaje de conducta dedicada alatarea y una baja tasa de conducta perturbadora.
Inicialmente, el profesor determinaba la tasa de refuerzo. Después de 14 semanas, se permitía a los estudiantes que determinasen ellos mismos la cantidad de re{uerzo que tenían que recibir. Esta condición, que esruvo funcionando durante un total de 11 semanas, mantuvo niveles de conducta deseables, aunque los autores señalaron que los estudiantes autoevaluaban su conducta de un modo algo más indulgente que los profesores. Bornstein y Quevillon (1976) utilizaron un paquete de autoinstrucciones, una en clase especial, para enseñar conduch relevante a las tareas de clase a tres niños de 4 años, hiperactivos. El entrenamienro se basó en el modelo de autocontrol de Meichenbaum y Goodman (1971), en el que un profesor o entrenador modela primero una tarea, luego ayuda al niño con insrrucciones /, gradualmente, permite que el niño realice la tarea de forma cada vez más independiente. Se lograron excelentes resultados en el aumento de la conducta relevante a las tareas de clase, en una sala experimental. Después de volver a su clase normal, los niños continuaron con una alta tasa de conducta relevante a las tareas, durante 20 semanas. Bornstein y Quevillon (1976) atribuyeron el mantenimiento y la genera-
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y Z. Peter Mitcbell
lización a dos factores. El primero era la ; tercero, estaba presente el refuerzo social, bajo la forma de presión por los iguales para ser honrado. Por ejemplo, los niños que se daban a sí mismos Puntuaciones bajas por haberse portado mal, hacían comentarios como oMe comporté mal, pero soy honrado". Los resultados de los estudios de autocontrol muestran, de modo convincente, que toda una serie de poblaciones puede aprender a evaluar de forma precisa y a control ar eficazmente su propia conducta, de acuerdo con criterios definidos externamente. Quizás la ventaja más práctica de los Programas de autocontrol y de autoevaluación es que se evita la vigilancia e implicación continuas de otras personas para mantener las mejoras conductuales. IJna desventaja potencial de permitir a los pacientes autoevaluarse es la posibilidad de que adopten criterios más indulgentes que los exigidos en el programa de
La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento
139
tratamiento. Un modo de reducir dicha posibilidad es la frecuente udlización de procedimientos de "emparejamiento" durante las primeras fases del tratamiento. Los procedimientos de emparejamiento requieren normalmente que las autoevaluaciones estén de acuerdo, en un elevado porcentaje de ocasiones, con las evaluaciones del personal que aplica el programa, anres de que se confíe en las autoevaluaciones como base para el reforzamiento. El emparejamiento puede considerarse como un moldeamiento del juicio de los pacientes hacia una dirección deseable. El que se mantenga y cómo se mantenga la precisión de las autoevaluaciones después de la completa desaparición de las contingencias externas constituye, con seguridad, unas de las cuestiones más cruciales a las que tiene que responder la investigación furura.
rrr.B.
Pre'uención de las recaídas
El trabajo reciente en el área de la prevención de las recaídas (Marlatt y Gordon, 1986) representa una extensión y una variación importantes de los procedimientos de autocontrol. La recaída constituye una crisis o un retroceso de los intentos del paciente para cambiar, o mantener los cambios, de su conducta. El modelo de preaención de las recaídas se desarrolló originalmente para mantener el cambio de conducta en los programas de tratamiento para la ingestión excesiva de sustancias (drogas). Sin embargo, los procedimientos de prevención de las recaídas son aplicables también a otras adicciones, como el alcoholismo, la conducta de fumar y el comer en exceso, así como también a los programas de cambio de conducta, en general. La prevención de las recaídas tiene una serie de componentes. La autovigilancia se emplea para identificar situaciones de alto riesgo en las que es probable la recaída. Además, la autovigilancia requiere que los pacientes presten atención a su conducta y, haciendo esto, inhiban su conducta habitual. Gran parte del éxito del modelo de prevención de las recaídas se atribuye a su fuerte énfasis en la enseñanza de habilidades de afrontamiento, que los pacientes pueden utilizar en las situaciones que son de alto riesgo para ellos y, lo que es más importante, cuando se encuentran a punto de ser desbordados por esas situaciones. También se enseñan a menudo procedimientos de manejo del estrés y de entrenamiento en relajación, con el fin de fomenrar una sensación de autocontrol y de maximizar Ia probabilidad de que los pacientes sean capaces de utilizar sus habilidades de afrontamiento cuando se encuentren en peligro de ser desbordados por situaciones de alto riesgo. La prevención de las recaídas incluye una serie de procedimientos adicionales. Éstos incluyen la educación sobre los efectos inmediatos y demorados por adherirse y desviarse del programa de tratamiento. Se anima a los pacientes para que realicen cambios de su estilo de vida y p^ra que desarrollen
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actividades agradables que sean incompatibles con sus antiguas formas d. .o-po.ta-ienio. Los terapeutas negocian- a menudo contratos de recaídas .o., ,rri pacientes, contratos q,t. to.t diseñados para limitar el grado de desviación, pór parre de los pacientes, del programa de tratamiento en .aro d" qrr. ,"Ág, lugar la recaíáa. La reestructuración cognitiva se emplea f.e..rerrte-.rrt. f.r" Jontrarrestar las reacciones de fracaso, culpa- e indefen,iór, p..rorral qtt" se asocian típicamente con una recaída,y, P.gt el contrario' centár l" aterr.ió., en los aspectos del ambiente y del estilo de vida dei paciente que precipitaron la reiaída, de modo que el programa de tratamiento prr.da -ódifi.rtt. para minimizar futuras recaídas' ' E' la fase final iel programa de prevención de las recaídas, se emplea un procedimiento de ,ec"íáar p.ogramadas, en el que se pide a los pacientes-que le desvíen del program" d" t.át"-iento en un momento y lugar específicos designados poi .l"t.."peuta. Al hacer esto, los p-acientes aprenden que.:e ' La recaida frr"i"r, d"rrri", del, y i r.go .'oluer -al, prograT" {t tratamiento progr"-"da minimiza la posibilidad do que abandonen el Pr9g.t"T1 de trai"-í.rrro cuando ocurra lá recaída y que á,r-"ttt"tt la probabilidad de que la duración y.sea suPerada por recaída sea de pequeñas dimensioner, d. "ort" de los- programas-de potencial El de tratamiento. una vueha irog."-a -recaídas "l de áreas' Fitvariedad se ha demostrado en una prevención de las ierli.rg, Martin, Gramling, Cole y Milan (1988), por ejemplo, incluyergn u.n .o*pán".rre de preven.ótt de las recaídas en su Programa de ejercicios .de or.robi., para iacienres con cefaleas vasculares. El programa de ejercicios fue eficaz p"r" tn-".ttar la aptitud, para el "aerobic', de los pacientes, qrte disminuciones asociadas en la actividad de las cefaleas. De ""p"ri-e.riaban los cinco pacientes, cuatro continuaron con los ejercicios 3 meses después de la terminación del Programa y tres continuaron haciendo ejercicios 6 meses después de la terminación el mismo. intereses
IV.
y
CONCLUSIONES
a partir de la literatura revisada' Algunos de éstos incluyen ideas o conocimientos que Pertenecen a los temas á"1 -"rrtenimiento y la generalización; otros refleian áfe^s de incertidumbre o de cuestiones pendi".ti"r, tanto con resPecto a las estrategias de investiga-
Se puede destacar una serie de puntos
ción como a las aplicaciones prácticas. Es evidente que la investigación conductual tiene que continuar abordando las cuestiones del mantenimiento \de la gener alízición, con el fin de alcanzat un impacto verdaderamente significañvo en la terapia y en otros lugares de énfasis aplicado. Hasta hace poco, se había prestado relativamente poca atención a estas cuestiones' La
La generalización
e
f $
y el mantenimiento de los efectos del tratamiento
investigación, en las últimas dos décadas, ha examinado la eficacia de una variedad-de estrategias que se han desarrollado para mantener o generalizar los beneficios iniciales del tratamiento. Esras estrategias han impñcado normalmente la extensión y .la elaboración de estrategias y procedimientos, ya establecidos, de cambio de conducta, en vez del descubrimienro y der"rroÍlo de nuevos p.rincipios sobre la conducta. Las .,.nuevas> estrategias consiste.r, por consiguiente, en el uso novedoso y creativo del conocimiento ya establecido, para vérselas con los problemas de generalizaciln y -".rt.rri-iento. La evaluaci6n crítica de las distintas estrategias revela ventajas y desventajas, la mayoría de las cuales son predecibles a parrir de la teoría del aprendizaj.e o a partir del conocimienro recogido pór el análisis aplicado ie l" con-ducta. Los programas de refuerzo intermitente constituy"r .rrr" técnica poderosa para el mantenimiento y la generalización de la conducta, un hecho bien establecido en la investigación animal hace muchos años. Cuando ocurren problemas en-la aplicacién de estas técnicas, los problemas son atribuibles, a menudo, al amplio esfuerzo requerido para vigilar y reforzar la conducta en el ambiente narural. Los agentes dJ cambio naiurales, como los profesores, a menudo no siguen esos procedimientos. Se aconseja, por consiguiente, a los psicólogos clínicos, que desarrollen procedimiento, p"r" "r.gurar la actuación correcra de los agenres de cambio narurales o p^ti emplear el desvanecimiento rápido de técnicas formales de este tipo, mientr", ," ir"rrtienen y se g€neralizan los beneficios del tratamierrto .on los procedimientos del control del esdmulo o del aurocontrol. El entrenamiento de agentes de cambio naturales, aunque correcto desde un punto de vista teórico, está lleno de problem.r i., aplicación. Los "n de generalización agentes de cambio pueden no aprender los procedimientos y mantenimienro, pueden aplicarlos de forma incorreca o no aplicarlos, o pueden experimentar_ disminuciones progresivas de la actuación, del mismo tipo que ocurre con lo.s pacientes, los participantes o los sujetos con los que tienen que llevar a cabo los procedimientos. Se ha realizado relativamente poco trabajo en la medición de la conducta de los agentes de cambio. Los pocos estudios que informan de resultados positivos uiilizaron técnicas similar-es a aquellas que se han encontrado eficaces para los participantes (un hall.azgo inesperado), tales como el refuerzo intármitente y la *pe.rrisiór, periódica de la conducta de los agentes de cambio. Una cónsid..".iór, i-Portante para el trabajo futuro es el aspecto práctico de esas intervenciones. En muchos casos, las intervenciones a largo p1^to las escuelas, en las casas "n y en otros lugares de énfasis aplicado, presentan importantes obstáculos a los investigadores, como cuando, por ejemplo, los padres de niños inmersos en un proy_ecto de investigación se han trasladado a un lugar alejado en el momento de intentar realizar el seguimiento al cabo de un año. Se ha demostrado que los procedimientos de conrrol del estímulo son
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Micbael
A. Milan y Z. Peter Mitcbell
válidos en una variedad de lugares y con una serie de problemas. La aplicación conlleva, normalmente, la presencia de personas significativas, objetos importantes o señales visuales prominentes para controlar la conducta. Sin embargo, las aplicaciones del control del estímulo con personas significativas pueden implicar propiedades estimulares más complejas, en los pacientes participantes en el programa, que las reconocidas por los investigadores. Por ejemplo, muchas de esas personas se encuentran a menudo en una posición de autoridad con respecto a los pacientes y su presencia implica, por consiguiente, la posibilidad de consecuencias positivas o de consecuencias aversivas si la conducta de interés se lleva o no a cabo. Los efectos sobre la conducta, de la naturalezay la calidad de las relaciones entre los pacientes y las personas que trabajan con ellos, necesitan de un examen más detallado. El enseñar a los participantes a controlar su propia conducta con técnicas de autorregistro, de autoevaluación y de autorrefuerzo, constituye un vehículo excelente para el mantenimiento y la generalización de la conducta ya establecida por otros procedimientos determinados externamente. Se plantean cuestiones con respecto al grado en que se deben utilizar controles externos antes, durante y después del comienzo del autoconrrol por los participantes. Como comenmban Rosenbaum y Drabman (1979), los investigadores han demostrado sólo *débiles> formas de aurocontrol, ya que el control exrerno ha estado presente, en un amplio grado, en todos los estudios realizados hasta la fecha. Se desconoce si los participantes continuarían satisfaciendo los criterios conductuales en ausencia total de controles, como cuando, por ejemplo, los relorzadores se encuentran disponibles sin conringencias, sin la presencia de figuras de autoridad y sin la posibilidad de que se descubra la desviación del programa. Aunque queda mucho por hacer, las últimas dos décadas se han destacado por el progreso significativo en la identificación de enfoques conducruales eficaces para los problemas de la generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento. Realmente, el interés de los psicólogos conductuales sobre estos problemas ofrece un marcado contraste con la falta de interés que parece caracterizar gran parte de la investigación sobre el tratamiento no conductual. Como señalan Stokes y Baer (1,977), el interés de los psicólogos conductuales sobre la generaliz ación y el manrenimiento ha conducido a una rudimentaria tecnología de la generalización y el mantenimiento, basada en los principios bien establecidos del aprendizaje y la conducta. El desafío para los psicólogos conductuales ahora, al igual que sucedía en 1977, es fomentar activamente el desarrollo de esta tecnología, con el fin de lograr cambios más generales, más duraderos y, por consiguienre, más significativos, en lugares con énfasis aplicado.
La generalización y el mantenimiento de los efectos del tatamiento
V.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
Barlow, D. H. y Hersen, M., Düeños experimentales de caso único, Barcelona, Martínez Roca, 1988.
(Or.:
1984).
y
H. (comps.), Generalización y transfer en psicoterapia, Bilbao, (Or.: 1979). Kazdin, A. E., Modtficación de la conducta y sus aplicaciones prácticas, México, El Manual Goldstein, A.
Kanfer, F.
Desclée de Brouwer, 1981.
Moderno, 1978. (Or.: 1975). y Gordon, J. R. (comps.), Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive bebao¿ior, Nueva York, Guilford Press, 1986. Shelton, J.L.y Levy, R. L., Bebaoioral assignments and treatment compliance: a handboob of clinical strategies, Champaign, Ill., Research Press, 1981.
Marlatt, G. A.
8.
LAS VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICO
AURoRR GRvTNo
I.
INTRoDuccróN
En los últimos años parece evidente que la famosa máxima de Paul (1967) continúa siendo actual. Tomándola como referencia, Kazdin (1986b) insiste en la necesidad de identificar qué tratamientos son los más adecuados para qué problemas clínicos, con qué personas y bajo qué condiciones. Quizás este planteamiento se deba a la controversia existente respecto a la eficacia.de la psicoterapia en general y al éxito diferencial de las distinras pslcoteraplas.
Efectivamente, aunque hoy día existe consenso entre los autores al afirmar que la psicoterapia, en general, beneficia a un gran número de pacientes (Bergin y Lambert,1978; Shapiro y Shapiro, 1982; Smith, Glass y Miller, 1980), es evidente que se necesira conocer a qué se debe dicho beneficio, es decir, qué aspectos de la psicoterapia son los que favorecen los resultados positivos, máxime cuando en el momento actual existen unas implicaciones sociales, políticas y económicas que exigen una demostración palpible de que los tratamientos en el campo de la salud mental ron tt"."sários (Van Den Bos, 1980, 1986). Este hecho es preocupanre /, sin duda alguna, concierne especialmente a los clínicos que diariamente se enfrentan a una variedad de alteraciones y pacientes, no sabiendo a menudo cuál será el resultado final de su intervención. Todo ello ha morivado distintas líneas de investigación, que se pueden agrupar en tres: a) el abordaje directo del "problema>, es decir, la creación de estrategias y técnicas dirigidas al tratamiento de la patología (por ejemplo, la desensibilizaciín sistemática [os] para el tratamiento de fobias, la terapia cognitiva de Beck para el tratamiento de la depresión); b) el estudio diferincial de las técnicas de los pzrá. los estímulos. Desde una perspectiva teórica cognitiva,
"sin
210
Rafuh M. Turner
aprendemos de tres modos:,.1) acciones sobrc los objetos, 2) pormedio de la imaginación y 3) por medio del lenguaje. En consecuencia, la desensibili-
zación no se vería como un tratamienio_complero.rr rimsmo; por el con_ trario, el modo ou¡ emple¡ ra imaginación sería sólo una-de ras tres maneras de codifica. la inform".ion q.,"T-frearíamos ;;-;i,;;-ienro. Además. podríamos realizar diversas uá.iacio.es consistentes con la teoría del apren_ dizaie cognirivo. En algún caso he utirizado r" ."rr;".iá" ¡unro .on la imagi_ nación,visual para fortálecer ra sensación d" los oacienre. . r, capacidad para romar er contror de sus.vidar. "uto.rti*.-¿'" al,paciente. le hago que se imagine a sr mrsmo pensando positivamenre, sintiéndose bien y funcionando aá".rrad"-:lr" en.er trabajo, con ras personas queridas y en el cuidado de uno mismo..Normalmenr", Ér,o implica la construcción de escenas y no empre, i", variaciones de ,elaboradas este tipo son parecidas a las técnicas de ";;;;;;rq"í;. ;r,.,rbi..to condicio;-i";;" (cautela y Kearney,l986; Raich, esre voJumen). puesto q"; ;;;, ,;.rri.", se describen en otro capítulo' no me detendré .ll"r. prto'", ;;;I"-""te un recorda_ torio de que la-perspectiva teórica "n que uno mantiene determina ras clases de
t;;.;;pt, i"rri*'i"ll,l;il
variaciones posibles- para los propósitos presenre.s, supondré que ra hipótesis de la inhibición recíproca es ;'¿;; seguiré ;;q;;;; de vorpe (1982).
"l
v.t. Variaciones técnicas Existen dos principales variaciones técnicas. La primera es la DS auromarizada' En este caso' el terapeuta graba en cinta las irrrr.r..lá.res,de relajación r visualización v hace qrre. er pá.ierrt" escu,ch.e r" f."u".i.* Esta puede emplearse en sustitución iel ,..;;;;;;';a-ra '- r-'' dirigir rr":;i;;; como una ayuda de las sesiones con el ,.rrp.uá. La segunda variación técnica consiste en lrevar a cabo la DS en un formaro grupal' En este caso, el terapeuta ti.rr. .rn" serie de pacientes con temores muy similares, a quienes se aplica la misma i";;q"í"-;les adminisrra el procedimienro como grupo. Trnro \worpe géaz¡ lo-J Rimm y Masters (1974) informan de éxitos con este La ventaja principar de estas dos".rfoq.r.. estrategias es un ahorro,de tiempo para el terapeuta' sin emÉargo,.l l-rr.", q*;l pacienre realice Ia desensibi lizacior, automatizada como tarea n,'a "o.o'^ ^, participe en un sruPo podría me-
ior". tr..'bi;; v.z.
i;;"i..,* fffi:il:o|,que
Alternatiaas a la relajación para la inhibición de la ansied.ad
Para algunos pacientes, las técnicas de relajación para el auroconrrol no fun_ cionan. Cuando sucede esto, el rerapeura podría utllizar las benzodiacepinas
La desensibilización
211
sistemática
para lograr un efecto de relajación_en el paciente'.'W'olpe (1982) señala una serie de" otros procedimientos fisiológicos contra la ansiedad; sin. embargo, ninguno de ésios son apropiados para que los utilicen los psicólogos; Por coniiguiente no hablaré de ellos aquí. D! hecho, tal como he presentado la relajación en este caPítulo, se han ido describiendo varias altérnativas. Así, las alternativas a la relajación se encajan dentro del procedimiento que he descrito. Sin embargo, la alternativa prirráip"t, cuando p"ci"nt" no prrede aprender a relajarse, es la desensibi"l se describe seguidamente. 1ít^ri6n oen vivo,
-que
v:. La desensibilización
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sistemática
La desensibllizaciín.en vivo' implica una exposición directa, graduada a los objetos o situaciones temidos. El procedimiento se diferencia ligeramente de la iesensibilización en la imagit"Ciótt en el aspecto de que en la mayoría de las veces no se emplea una téinica específica de relajación. Por el contrario, el terapeut a utíhza la relación terapéutica para provo car la ansiedad -e inhibiilas respuestas emocionaler. f" ,.rrrtción del paciente de seguridad y ,"r"p"ura actúa para inhibir la ansiedad durante las sesiones. confianza.n "l El resto del procedimiento oen ,ri'oo' "t esencialmente el mismo que el de la desensibiliz"iiótt pot medio de la imaginación. El p.aciente y el teraPeuta construyen una rerarqula o ,erarqulas que incorporen las situaciones relevanres que teme el paciente. Entoncés, éste se dedica a las actividades definidas' con el ítem de la jerarquía que Provoca menos ansiedad y se va "-per".rdohacia el ítem que Provoca más ansiedad. El trabajo del terapeuta -orrie.rdo consisre en proporcio.rar apoyo y aliento al paciente y ayudarle a identificar creencias y i.,ptsiciones iriacionales que mantiene sobre la situación fóbica. Así, el t.rap"*, actúa como un agente contraansie dad y como un mecanismo .orr".ro, d^. lo, pensamientos irácionales. Éstas son funciones muy, imporrantes y no se deLerían infravalorar. Los terapeutas principiantes no deberían comer;r el error de decirle simplemente al paciente se sigue por r"."rp,r.ri";;;;" y ra descripción de la misma, de modo que ra"instrucción r" i-rrr.iJir. enseñen juntas. i Existe evidencia de que unavez que se l" h, .rrr"rr"a"ll"l"aividuo a imitar muchas respuestas, ét ,.^p^t de imitar nuevas respuestas (incluyendo las res_ puesras verbales) cuando se le presenrT. pg. primera .,r., 18".., pererson y sherman, 1967). De este -odo, el modelad. ; ;;;i" rl^ de enseñar respuesras nuevas. A menudo una respuesra que se ha de"fir^, corocar ú"ü ;i control de.un ED particular (p.ej., ra ,espuesta podría ser una etiqueta y er estímulo, el objeto .or..rporriiente a la etiq.r"t") ,. *oá"r" d"rp"A-;; ;; se presenta el estímulo y la conduct" d;r;;;ece a ro rargo de -odéladr'," los ensayos o se omire áespués de varios de eilos ;;r" de que no sea necesario enseñar el desvanecimiento al individuo ";; El modelado es uno de,los principales ing."ái."r"s de ra representación de papeles' En una forma d..."pr.r.,ltación ;" p;p;I"r, Jr ,"."p",,,, representa la parte del paciente.en la q.re se comport" á. -o¿o apropiado en una determinada situación y él pacienre representa más "fir^ro ,"rde una parte de sí mismo que se comporta de'ra misma manera. En otro tipo de representa_ ción de papeles, denóminado representación inztersa-ar-p)'prtrr,la gente re_ presenta las partes de los demás, con el propósito de deáriollar empatía con ellos o de ponerse en su punro de viita. hablando como podrían hablar' La representación inu"rra d" p"p"l"s -p.ej., puede también ser beneficiosa para ayudar a modificar las aurov"rbrlii".iorr", .r..riurr-á" q,-r" los demás está¡, diciendo-o pensando cosas negativas sobre uno ;ir*". El ,modeladg.y- la imitación ,oi i-po.ranres aspectos de ra teoría der aprendizaje social, lo que prantea la supósició" d. d. i;-Jo'd,r.t" de imita_
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Métodos operantes 31,9
ción (o aprendizaje por_obseraación) no es un método operanre porque no necesira reforzamiento (Rotter, L954;Bandura,l977b). sin'embargá, .Jáifi.il comprobar que no está implicado el reforr"-i.rrro .ri" .1"r. ?"
debería excruir r" "r, p"riuiiiar¿ J" "p;;; implicado. el aprendizaje operante. por supuesro, rampoco se debería excluir la posibilid."g que no esté present" .l ap."., ái.^¡"'"p"rante, pero ésra f" es una posibilidad menos parsimóniosa y,.por conrig,rí..rtÉ, no merezca probablemente pena una cónsideración s"ri" h"st" q;" hrt;;ás evidencia la cien_ tífica de ello.
?^i",.y, por.consiguienre,.ro
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sobrecorrección. IJn estado de cosas poco satisfactorio se ha sobrecorregido cuando el proceso de corrección se ha llevado ."u" más allá a" ü q,.r. " vista de rectifica, se necesira o de lo que se espera. Desde el punto de ;;; situación, la sobrecorrección podría consid".".r" ,.r" plraia" d; ;i"-p;'; esfuerzo. Sin embargo, se ha iemostrado que.es ,fir^r;;;:;; señar a alguien a no realizar conduct"t qrr" den ";;ár"d. como .esultado .r., ert"do de. cosas poco satisfactorio. (Foxx y Azrin, 1972, 1,g:7,). H"y dos clases de restitución, que consist".n .o.r"gi;;;, componentes de i^.!i:::_1....ción:,a) la s.lruaclón que los que fueron perturbados por la ónducta inapropiada. v 6) la práctica positiai, q.r. .or,r* de mrrchai ,.p.,i.ion.r-J"';;;;:ffi;¿ alternariva deseable que- compita con la conducá in"f .op;"a". un eiempro de Ia restitución seríi el ,epara. todos los muebles il #;;;;#;,ii; que alguien ha dado una patada a una sila; un .i"-;io J; prácúcapositiva sería el senrarse en la sillaioda una serie de-r,"..r. r_"?u.*rrrección parece estar comp-uesta por dos procedimientos descritos en al apartado anterior: el castigo y el reforzamiento negativo. El castigo nfü.'ráo porqr" el pro_ cedimiento es,. probabl"-".rtá, algo aversivJ y"rr; ," ."ri.g; d" forma contin_ gente a la conducta; se. encuentra implicado eríeforza-i"'",o negativo porque se requiere que el individuo emita conducta apropi"d" .or, .l fl; á; ;ü; de una situación. algo_aversiva. un procedimie"ro ,i*il., i^ prártir^positiva es la inversión del hábito, qu.g es un procedimiento f"* ^air*i"uir los tics o hábitos nerviosos. El procedimiento consiste. p;;;i.;;"1" .orr¿*; *; c.ompite con el tic o el hábito. A diferencia de la"" prá.*"-p.sitiva, la inversión del hábito puede implicar reforzamiento positirro, senrido de que la conducra que se ha mejorado puede ,", ,.., ,"forr'^io, "r, "'l p"ririr. p"., fl
sona que sufre el problema.
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Desensibilización..Generalmente se piensa en la desensibilización sistemática como. un procedimienro pavlovianá. Sin embarg., i"-ui¿" conriene una serie de elemenros op...rnt"rf p.ej., el cliente ,i""" !rr. ,.g.ri, l" ..r";".i¿"-. imaginarse las instrucciones. Lts elementos operanrÉ, de ü desensibilización en vivo o de la exposición directa son más feciles de ver. En ',r", de enfren-
32o Josepb
J. pear
rarse al estímuro temido en ra imaginación, se.arienta ar paciente para que ros afronte en la vida rear. Er r.f"r;;;i;rro, en del terapeura, es conringenre ;;;i;;.o.,d,r.t",ra forma ie araúanzapoi pr.t. d;;;;"yor aproximación cada vez y con I3^s d" .*pori.iorr, .rri.lá, .*á"r.s temidos, ¡eríidor cada vez más largos' se puede ver que el p.ocedimi."r" ." ..mpone, en general, de moldeamienro, d'es.,ranecim¿;;" d.l;;;.
;^"rri".ió,
Autocontrol. Se ha distinguido hasta_aquí entre la persona cuya condu*a se está modificand o v ra p.rr"or," or. ,fr;.i ;;;áfit"nros que producen el cambio deseado á" .átr¿u.r". ti-"li-;"r-;r';r;;;r;ir.iór,, renemos un programa de autocontror. se p.uede ac.udir r ;;;;;;;; p"r" que ayude a diseñar y proporcior,". ."r.orii-"nrr.iái'r.ui.'u "" ¿. un programa de autocontrol; sin embargo, r" ;;;;rrrbirida.d principar der programa pertenece al cliente. Básicame"nt",,un i-grama de se'eva a iabo urilizando métodos operanres de Ia'manera "uro.ánrror que podría hacerro orra persona. una diferencia princiial .r. q.," r" r"ii."¿" d; ..i";;;;i."r" uno mismo o ,r.r--programa de ,.r,o.or,rro" l. :1,:":ri*r.r",,"1.p..9biemático El reforza_ mrenro' ",,cualquiei por definición, fortarece r..rp"."" ;"i"";"" siga; por consiguiente (si se está tratando .on-ur, ,r.rdrd"¿ ;;i; iÁá"0, el retirárselo uno mismo de forma consistente a hasta que ocurra la respuesta objedvo, es lógicamente imposible (c"t""i",-r-;7;, i;;u;é"i¿1"_",ila, rrru¡.De igual manera' el castigo, por definicion, debilii" a ra que sigue; por consiguiente (si se esrá trabajando con un uerdadeá estímuro punitivo), el aplicárselo a uno mismo d" f;;;;o.nsisrenre i"-ú;i, rógicamente im_ posible. una forma de. sortear ", **'p-ur.-" ;;;r;;'"í proce_ en_el qu.'r"- coloca "-ot"r,y un et castigo
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!, ff" h:: determinadas, como ,Árr"Ái"rrro ..rliáo ii"i. r"g"r ra conducta que se ha de incremenrar. otro método consisre .r, ,.ii..rr. un determinado número de cheques,para una organizació" h.;;;;;';'"'.';ft político) que re desagrada al individuo y é" r.-ir,rtrrye ar amigo para que envíe por correo"nrr"gi.r.ñr.un'amigo. ros cheques r r, cliente, como castiqo cuando ";;r;?;;.;"';;" no le agrada ar
o.ui." l" conducta que se ia de disminuir como refo'a-ir"ü negativo, o .rr"náo*rro ocurra la conducta que se ha de incremenrar (Boudin, tlZZ¡. forma de propor.io.r", reforzat trol,Otra consist. diü,j;. "n de casos número registrado d.r.riruio a.L".orrá.r.o u"ái."cción deseada reforzará Ia conducta.si se esrá "" ,;;;;;;; d. reforzará conducra alternativa deseabre una "r;;;;;;;;H" ri r"-.*¡ jetivo. Esta clase de *¿u¡o¡¡gfo.zamienJon,ratando d" ..;;.i;'la conducta ob_ no plantea el problema lógico men_
';i..., #fin:l:::Jjli,T-,T,ff*: i'i';::i,
.llétodos
operantes 321
cionado anteriormente, ya que ros números de ra representación reforzanres sóro si ¡r.J n.,ir-re.ir'"r,¿ir..ir"i#';"#"r',r"..ión gráfica son reforzante (p'"i., un cambio que ya es i"'.orr¿u.,".r^i" ¿ii".ci" deseada). de represen.or "n La idea xráf^i;lmnr. i"-or*. conducta n"'u l]r.rurieron especia_ ; ;;;rI ;;; ip Hem in gw ay, ' ", ¡., :r ",, ducc ión d ia.; J; p,r" b.,l ü' .Tüi productividad (\íállace y p.rr, " represenraciones qráficrr d" rno.r,,í., lugar muy.visible, or,, et cotocar las pu"d"í verlos t o;rt#'"r ,"for.aÁi.rrto donde la familia v ,á.i"r de ras mejorías ^, El intentar colocar la conducra bajo un apropiado conrrol otro importanre aspecto der del estímulo es ,u,o.o-rl.oL:,|{ ;jil;ü"r;'l" ,¡.r,. horas determinados para un rugar y estudiar o escribir, con istímuros crrstrntrvos Dre_ senres en ese luear, debería hacerse -uy p.obrur" ir'.."iu*a adecua¿á ¿" escribir o d" ertidi;r.;;;;r;;;"r";.r"nrra en ese rugar (suponiendo el reforzamienro ocurra tambien n".. .;;J##r;'or.rrr. contror que estímuto, se aumenra g."du"r*;n;l; "tii¡. .r;;;il.;;;Ji. der tras que se roma cuidado ., rugar, mien_ p".a er otras conductas inapropiadas. gl".,rit". q,e ocurra, "qri soñar despierto u ."niri J"l p.ara dismin"ir roná,'r.i", rambién ".u-rlái.'h'rt.-pl"rdo .o-l;;;;")j r"y"r, ,"s"" ,Ii" ."pti.ado ante_ rormenre. otro uso del control deL esiimur" .; ;r; ir"r) *r¿rduar, que consisre en un craro acuerdo ,.n"r" iu" q;t;;;;.ta terminados r eforzador er, "r..i,á q"ier, .rri**r*u esos reforzadores producirá de_ a c o rd a d o s d e u n p ro g ram a d e r r,.;;;",;; I,r o. n i, i que normarmente implica I Jir,,. i rr¡i;T.lrffi ::: do, o -¿rl"¿*iauos,'proporciorra escritos pararaconducta " distintos EDs a. *á"";"..J; que está d; Á.;;; Al igual que sucede con con er contraro. roi-", J. iontror a"r ^orras trolarán la conducta ¿. r"r-r;;;;"r;i" "rii.rio, .,esos Ers con_ con esa conducta, que consig"i""i.-.i,e ,¡ "r ,"r"rr#;; contingente se expresa en er conrrato.
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VI.
APLICACIONES
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Los métodos oDeran-res han sido y están siendo utilizado variedad de lugares para :ratar.or ,,r1 .r"riedad ," o.oorlrr*:?"r#Jr:3 conductuares. Este apartado
¿"...iu. ui"rr.-"rrr.
Educ1clón. .euizás la primera aplicar campo de la edricl.]¿n rr" la máqu'ina ner (1e54,1es8, rsor j,
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"tg,rrr"id"-;stas apricaciones. métodos
operantes en er ;:u::'"los .,*'";;;r:;:;ií"l,i,l^T{ííí;"?:',":ükf,i,"l"r*:_
322 Joseph
J. pear
terial, denominad os cuadros,_a los que respondían los estudianres por medio de respuestas escriras. la máquina'trarr"d"b. .;J";;;"J" 1", respuestas de los estudiantes debajo de u.na p"qr.n".venrana donde el estudiante no pudiera modificarlo y, al mismo ti"-po, r.,r.l"b" i" ;;;;;,; Jorr".." que, supues_ tamente' reforzaba la respuesia del estudir.rt", 'ri l"--ir.r,a que ella. El "r" Programa ideal de la máquina de enseñan za fue d"r".roll"do -f.r"."., con el fin de que prácticamente todas. las respuestas del estudiante correctas. La popularidad de las máquinas de enseñan za y d.e r^ ,rrr,ñ)rra programad.a, en donde los cuadros poáírn pr.r"rrr".r. rir"pt.-"rrr"'pá, l.ai. de ribros diseñados para ello' ,Áu". de emplear una máquina, ha decaído desde los años sesenta' aunque se puede vorver a poner de moda por los or¿".r.át."; iq;; pueden considerars",.?*o una máquina de enseña;;;;;y versát'). otra aplicación de los métodos op".rnr"r.l" ^. sistema de Enseñanz.a personarizado "du.*iJr,u.r"s.conoce como isrn¡,¿.r"r.ori"J" Keller (196g; o* Keller y Sherman, rgg2). El s¡p utiri.^ segmenros de material más amplios que la enseñanza programada y las contesiaciones también pueden ser más largas. (p."i., u"ri* fr;"r ; ;;'pe.."i";. Después de estudiar una unidad de marerial, un estudianre pasa un rest bÁlr: .;;;ó;;"Ji" r" que ha estu_ diado o en objetivos de. estudio er instructoi ha preparado para esa .qrr. unidad. El rest es corregido por .l i.rrt.u.tor o po, igirantes de exámenes, que pueden ser estudiant.r. qu. han aprobado .i ;;r;;;;r,udiantes de ese curso que han aprobado er iest ,obr" .r .n"r".irl-;;;r; .rnidad. El test se corrige inmediatamente después de ser enrregado, d. que las respuesras -oÁ correctas se refuercen rápidamente. Tiene q"ue dominarse cada unidad antes de que el estudiant" pred" pasar a l" ,lgu"rri., r" .ri"¿i""* qrr" no demuesrra un dominio der materiai en una d;";;i;;, material y lo intenta ofta vez. Los "rr'ia"¿ "".1"" a estudiar er á.-;;'qr".l SEp es más efectivo que otros métodos d" "rr"¿io. que se utilizan .o,irú.r-"rrte (Kulik, Kulik y Cohen, 1979; Sherm ".rr"¡".rra tgai). ios desarro[;, á; la tecnología de ^n,p^r^ ll sEp, los ordenadores son relevantes como también lo son para las máquinas de enseñan za o ra enseñanz" programada. Además de conseguir automatizar gran parte del .procedimi."á. ¿?l tuo y il;;" más eficaz, el ordenador p.opo.óion" poriÉilid"¿"r d. ,"r"lo-un;.'".iJ" rp.";., correo erec_ trónico), que permit" lo, estudiantes escribir y presenrar'io, ,.rr, para que " sean corregidos y el instructor y l.os vigilantes á.:;;;;;s corregir los tests y proporcionar una rápida retroarimeniación, ,i" ;J;trucror,
ros vigi_ ;;; v lá, .rt"di*.1-n.i.rrr.r, .rr"r'.., ;i ;;r-" rugar (Kins_ ner y Pear, r98g; p"^r.y rinrr,.r,- iqglgl Esto prrede-t.rr"ri.i* a la gente para la que no es posiblé asistir ín^ institución'.d;;"r;;;; causa del rugar donde viven, de su trabajo o á. ^ "fg;""'i"."pacidad. , Los métodos operanres,se han.lmpreado'también para disminuir la conducra perturbadora (p..i., la cond'cti d; .rr;';;;;;í;;;," tevantándose lantes de exámener
Métodos operdntes
323
de su sitio, las patal,etas,.la conducta agresiva) de ros niños en la clase y para desarrollar sus habilidades académicas, incluyendo la lectura en voz álri,l^ comprensión de lo que se lee, el delerrear, el escribir, las maremáricas, la redacción, la creatividad y el aprendizaje de conceptos. Ademár, tod" ,rrr" serie de.profesores han utilizado y utiliz"n..oro-?as de fichas ár, la clase, en donde se refuerza una amplia variedad de conducta no perrurbado.a y académica con fichas que pueden cambiarse por orros refoizadores (Vití, Elliot y Gresham, 1988).
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Trastornos graves de conducta: retraso, autismo y esquizofrenía. Muchos problemas de conducta graves, como el retraso, el autisÁo y ia esquizofrenia parecen rener causas biológicas.. Aunque los métodor op.i"rrt., no pueden modificar esros factores biológicos, pueden mejorar sus efectos debiio a la interacción que existe entre la biología y el amLiente con respecro a la conducta. Algunas de las aplicaciones dé los métodos operanres ion los rrastornos graves de conducta son las siguientes: se ha enseñado a individuos deficientes habilidades del cuidado de uno mismo (ir al aseo, comer, vesrirse, higiene personal), habilidades sociales, habilidades de comunicación, habilidades laborales, actividades de ocio y conducta de supervivencia en la comunidad (Matson y Mc.cartney, l9gl.; vzhit-"rr, Scibik y Reid, 19g3); a los niños autisras se les ha enseñado habilidades sociales y lingtiístic", y ,e ha disminuido su auroestimulación (Handleman,,19g6; Koágel,l,irr.orr., y Eg.l, 19 2)' A los pacientes esquizofrénicos se les ha enseñado"habilidades r".iil., y habilidades para la búsqueda de trabajo (Bellack, r9g4). Los datos obtenidos en los programas anreriores indican claramenre qr.. Ío, métodos op"*rrtes. pueden ser eficaces en el tratamienro, control'y rehabilitación ie los individuos con problemas de conducra graves. Pacientes externos,.-Los métodos operantes son parte del tratamiento de una variedad de problemas presentadós por pacienres exrernos, problemas como los trastornos de ansiedad, trastornó, obs"riuocompulsivor, i.p..riórr, alcoholismo, obesidad y problemas con-yugales. Los -¿ádo, d" .*pori.;o' directa, en los que el individuo s" errfi.rr"t" directamenre con la situación temida (en cuanto opuesro a experimentarla sólo en la imaginación) se emplean a m_enudo para*atar trrrtorrro. de ansiedad (p."j., B".io-, I-.í*u"rf, Agras y \wincze, 1969). Aunque la desensibilización sísi"-áti." e, prirr.ip"imente un procedimiento-pavloviano, se puede considerar l" e*pori.i¿n'Ji " dei castigo, en recta como operante, si lo.conceptualizamos como extinción d.o1!e la respuesta castigada es li de enrrar en la situación temida. Lr'"lposición direcra debería ser.más efectiva que.la exposición indirecta, ya que'los estímulos implicados en la exposición indire.t" jri.'r"r, J. 1"1 ser privador¡' los estímulos objetivo. La exposición direct" .o-bi.rráa con lá pr.u.rr.iár,
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de la respuesta se ha utilizado con los trastornos obsesivocompulsivos (Foa, steketee, Turner y Fisher, 19go; Rachman y Hodgson, 19so). Este procedimiento puede considerarse como operante si lo á.r."pi.ralizamos como la extinción de una respuesra reforzadi negativamerrr., poi l" ,ro o.rrrrencia
un aconrecimiento aversivo- primario cuándo
l" ..rp.rerta
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objetivo
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la conducta obsesivocompulsiva) no tiene lugar. s. tt'"" una variedad de técnicas. oP-erantes .ott indi'triduos deprim"idos, incluy.rrdo "rilizado
l" modificación de autoverbalizaciones desadaptatirr"r, .l establecimi#; ;" ;r-i¿il q* compiten con las autoverbaliziciones desadaptativas, la represenración de papeles y el restablecimiento de tareas del cuidádo d. .'1r-o (p..j., lavarse, hacer la cama' comPrar' cocinar), que a menudo ""á descuidan los indiüiduos deprimidos_ (Beck y cols., rgTr. En el traramiento J.l ," t, utilizado el hacer que todos los reforzadores signiri."tiuo, "lcoholrr-o (p.ej., trabajo, amigos, familia) sean contingentes con ra abstinencii del dlohor'(ilii", té)'q', el ayudar al individuo . ."-bi". su estilo de vida (M".i";; y iordo.r, rggí; y el enseñar las habilidades de afrontamiento ,re."s"ri". f"r. limitar o abs_ tenerse del consumo. de alcohol (Miler, Taylor y west, r'rso;. para el tata_ miento de la obesidad se ha empleado.r'"rrtor..girtro de la conducta de comer, el control del estímulo, los contraros condu&ual., y reforzamiento por hacer ejercicio y romar los alimentos adecuado, "l Inío*rr.ll y F;rt; 1985; LeBow, 1981). En el rratamienro de los probremas .orry.rgí., ,. iá utilizado el aumentar la frecuencia de las interaicion., fáritivamenre reforzantes' la disminución de la frecuencia de las irrt.r"..io*s punitivas y el desarrollo de habilidades de comunicació.n efjclces p:";; l^^ rolrciOn d; ó.o_ blemas y la reconciliación de las diferencias (\food /¡r..ur"", 19g5). El autocontrol de los problemas personale.s. Las técnicas de aurocontrol se han desarrollado para muchos- protl"-", personales comunes que son molestos, pero que ¡o son lo sufilient"-.rr,. serios como pa.a ,receritar asistencia profesional. Estos problemas incluyen la incapacidaá áe h"bla, ;; .1";. (Barrera..y Glasgow,, trr.?,la faha de ejeicicio (Kau y fir.h"., 1974),hábitos de esmdio inadecuados (Richards , 1976) y .l ,e.hirr"1¿. i., ¿í.",., (ir"üi.li y Galotti, 1978). Medicina y cuidado de la sarud. ur9 de los primeros procedimientos conductuales empleados en el de la medic¡i^-r, rretroalimentación), en el que :ampo la instrumentación automática .devuelve,, in_ tormacrón sobre la condu*a inrerna, con el propósito de ayudar al individuo a modificar esa conducta. si supon.-o, q-.r.i" i"tor-".i# "a*"Ji"" f".á" ser reforzante o punitiv", .rrroi.., el bioieedb".k la definición de un procedimiento operante. El biofeedback y orras ,e.íi.", operanres se han empleado en el campo de la medicina como una alrernativa a procedimientos
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Métodos
operantes 325
médicos más tradicionales (p.ej., fármacos) > pdra rrarar problemas como ra hipertensión esencial, t"r ..i"1."' crónico, ros trasrornos sexuales, los rrasrornos respirato.i", y i;;'Jr"rror.ro, der sueño Meredith y Ciminero, .Dezi Simon, .rL .,ráfrr-en). Los procedi_ !9:l:t., operanres mlenros se utilizan también para ayuda, I" g*t. en a los rraramientos médicos (p..j., tomar " que le su adhesión las medicinas recete un médico), a vencer el remor ü. p-..Ji-i*r.r--;li;;r"iM.lamed y Sieger, " 1975) y a llevar a cabo conducta sana como er comer alirirentos nutririvos y el hacer ejercicio de forma regular (Cataldo y ¿;;;;;,1él'ol.
.;¿-;;;;í";;il;.r,'.faolo,
Psicología comunitaria. Los métodos operanres se han empleado en ei campo de la salud mentar comunitari", qrr" se refiere al tratamiento de los problemas de salud menral en Ia comurrid"d. T"*bi¿;:; han utilizado en una amplia gama de otros intereses comunitarios como .i basura, el reciclaje, la conservación de energía y el entren"-i* ."r, "r.o¡", t labo_ rürinett rales (Geller, y Everett, r"9g2'; Marti" y orb;;".,'uto¡. "bilid"des Negocios, industria y gobierno. Los métodos.operantes se han empreado para mejorar la ejecución lndividual y de grupo dentro át1", organizaciones. Ejemplos de la clase de cuesrion., á' ;. i;-;jo son la produc_ tividad, el llegar rarde, er absentismo, ]": 9;; ¡;;;;;r, ra seguridad de los trabajadores, "l 'olir-;
el,r*o
á J:r.-;i;"J;r; .i"r.u" por parte de ;"f.r-r"uár¿i"rJor'(Ldil'y Kr.irr,.r, 1985).
pgr pa.e
los clientes y las relacion",
Deportes. Los métodos operanres se han utilizado para ayudar a que ros atletas aprendan nuevas habilidades loo ;í., r;i;";; hábiror, para au_ mentar su asistencia a los entrenamierrtor, p"." ayudar a resolver ;;r.;;;ü; mas personales. y para ayudarles a que se preparen para competiciones imporranres. También se han empleado p"." lr'.fi.".i" de los enrrena_ dores (Martin y Lumsden, tlSZ). r- -ejor*
VII.
RESUMEN/COMENTARIO FINAL
Aunque en otro tiempo ¡echazados por ra mayoríade los profesionares de la salud menral, los méiodos op.rrrriJr-re acephn hoy día como una de las principales contribucio¡"r a .1" terapia, ,"nro po, ros terapeutas conductuares como por los no conductuares. Sn .eie.,r."r,ci" para ra educación está siendo reconocida cada vez. más por ros educador"r. Li J"i;.;;l, métodos ope_ ranres puede atribuirse probabremenre ar t J;^;;l;; especiaristas en los métodos operanres ".nl "áop,".or, ""-""r"qu. que corre pararelo a los que se
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Joseph
J. pear
siguen en orras exirosas áreas de la ciencia básicas y aplicadas. Empezaron concentrándose en los_ procesos básicos que constit.,irtr lo, complejás fenómenos en los que-estaban interesados. A[ igual que los científicó en la bio_ logía y en la medicina, los investigador., "d" la conducta operanre no han sido reacios en reconocer nuestra rélación con otros animales y explotar esa relación al intentar comprender a nuestra especie. Al igual qu. io, científicos en la física .y e,n la biología, los especialistás en méto?os áp.r"rrr", no han tenido miedo de abandon"r-.on."pios queridos pero vagos y reemplazarlos por concepros que están definidos con precisión, de moáo que p.reden ,rtilizarse.con la p1I9.. comprensión y acue.do posibles po, todo, at.ff", q". aprenden las habilidades técnicas de la ciencia. Al mismo ti"mpo qrr" fr"n enfarizado los fenómenos observables, los especialistas en métodás op"."rrr., no se han olvidado a menudo se ha dicho de ellos- el iado no -como observable de su mareria de estudio. Sin_ embargo, han intenrado emplear el lenguaje desarrollado para la conducta observabie para describir la conducta privada. Los físicos adoptaron la misma estrategia iuando empezaron a conceptualizar el átomo y sus componenres y sóló más tarde dÉsarrollaron un diferente. pero más efiiaz para dáscribir las partículas subarómicas. l:nquaie. De igual manera, la conducra priy?d? podría describirse mejor en un lenguaje diferente d.el que se usa al describir la conducta pública, páo .rro solamenre se.descubrirá por de la investigación. En el mome.rro pr.r"rrre, parece -medio haber suficientes fundamentos para ónceder un esrarus especial a las denominadas cogniciones. I,as técnilas que utilizan lo, terap"utas cognitivos, lo mismo que los empleados en orras .l"r.r de terapia ,r"ib"l, pr"d".r, .orráptualizarse como métodos operantes aplicados a la conducra verbal manifiesta y encubierta. Resumiendo, el campo-_de la conducta operanre proporciona más que un conjunto de métodos útiles para cambiar la conduóta;'también ofrece _un.enfoque teórico y una metodología para aumentar nuesrra comprensión de la conducta. Esto es mucho m¿i v¿iido que un simple conjunro de métodos, ya que la historia de la cienci" d"m.rert.'a que la correcta comprensión teórica normalmente lleva a la creación de méiodos nuevos v ----'/ más
eficaces.
VIII.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
A. E.' Bebavior modtfication in appried .settings.(4^ ed.), Homewood, Ill., Dorsey Press, 1989. (Hay traducción castellana de'la primera?ai.;0.,, E., Modificación , -de.conluaa-y sus aplicaciones práaicas, México, El Manual rra.¿"1r.] rszsl. G. y Pear, J., Bebaaior modtfication: wbat it is and hou to do ít (3, ed.), Englewooci Kazdin,
irra"l¡.
Mri::
Cliffs, N.J., Prendce-Hall,
1988
Métodos operantes
327
Masters, J. C., Burish, T. G., Hollon, S. D. y Rimm, D. C., Bebavior tberapy: techniques and empirical findings (3' ed.), Nueva York, Harcourr Brace .f ovanovich, 1987. Skinner, B. F., Ciencia y conducta humana, Barcelona, Fontanella, 1974. (Or.: 1953), 'lülatson, D. L. y Tharp, R. G' Self-directed bebaoior: self-modífication for personal adjustment (4^ ed.), Monterrey, Calif., Brooks/Cole, 1985.
I I
;
15.
LA ECONOMÍA DE FICHAS
Roc¡n L.
I.
PATTERSoN
HISTORIA
Afonunadamenre' los creadores de la Economía d.e Fichas @F, Ayron y Az_ 1968) nos proporcionaron una expricación de .;;;.. desarrolró la EF. Estos psicól9go.r, junto con ,,rs .olrboradores, p.;;il-;;" la necesidad, y una nueva vía, de motivar a los pacientes mentares institucionaú;;;;;;i camenre pTa qye actuaran de modo más competente. La necesidad se en_ contraba eiemplificadl pg. la gran cantidad ¿ ;;";J q.," residían, de forma en institucion"es menr"l., -conrinuada, resisrenres a cual_ | ,*;ili;; quier forma de terapia. La nueva vía consirtia e' aplica. los métodos der condicionamienro operante para mejorar ü .;;;;;r-td;";;,. grupo. A mediados de los años sesenr", úr," serie de.est"Ji., é..;., Ayllon, 1963; Ayllon y Michaer, 1959; rsaacr, T'ho-r, y Gordiamond,-1960) habían mos_ trado que el condicionamiento operante podía emplearse con psicóticos cró_ nicos para producir cambios .-" dirección ,.r"ó¿;;i;;. -sir, .-b".go, esros ".r estudios se .dirigieron exclusivamenre ar área i;ñ;;l;:J sóro a conductas aisladas' Las necesidades del grupo "pri."ro., instituciona lizadocrónicamente eran tales que se requeriría que .r.r g.* número d. fr.i..rt"s cambiase muchas clases de conducras, ,i .s qu" sé quería que los i''étodo. operanres tuvieran un impacro significativo¿bo-o se haría'estoi-errru" claro que no se podían conrrarar grándes .q.rript, de psicórog"" fr., q,.re viviesen en ras instituciones mentalei durante i^i z+ horas del d?;;;;;i;bjeto de propor_ cionar dulces, helados, cigarrillo.s y orros ."forr"áore, lo.rr,r-ibles a cada uno de los pacientes, en efafán d" !-oi
rin'
narconduc;",;;,;;;;Ébñil':i?:o:il':iili''JTJ?ifi sus colaboradores, se ha hecho evidente q.,., de enferme ría del cenrro hospitalario p"r"
í;
se puede
:ilT,1i:; al personal
qrr" emplee la ".rrr.rr", tecnorogía del con_
dicionamienro oDerante; y 2i r" puedá' utiiiz^,,"?";;;;;;;s secundarios en la forma de objeios (f;.hó ilil;r;no..or,.u-ibres, en rugar der refuerzo primario de los consumibÍes, con i;" ¿. .r.r, .rr, ,il;; de trabajo para "f la aplicación a gran escara deí .o'di.ionr-i"rrro Elto, irrgr.dienres, acompañados por los esfuerzos adminisrrarivos"p;;;;;: ;p;6;; y un adecuado Veteran's Administration Clinic, Daytona Beach, Florida (EE UU)
330
Roger L. patterson
;
:fiTt5:ro
del personal hospitarario, les permitieron crear er primer sis-
su trabajo fue seguido por una serie de otras pubricaciones que informa_ ban de éxitos al emfrea. ,?.ni.", parecidas ip*i"-nrrrrowe y Krasner, le68; schaeffer v Martin, rs6s). -.rf uná r";;;iii;;;i.r", -u, notables y extensas fue la evaluación .*p.ii-"nral, a gran escala, de un sistema de EF, por Paul y Lentz (1.977), q.ri.r", ".r.o.rrrrio., evidencias más concluyenres con respecto a la eficacia de ert" enfooue con grandes grupos de pacientes mentales crónicos. Er éxito del método'.o.r...roi sujetos-lrevó a aplicaciones en los hogares, en las escuelas y p.i.io.,.r,-é;;;;", e individuos "rr.l", muy diversos.
i"
rr. t¡rrNrclóN y DESCRrpcróN según el glosario de vhite (1971) sobre rerminología conductuar, una eco_ nomía de fichas es . (H p";l;;; #rdí"^"r;i^r). oRefuerzo,.
La imagen refor.zante que se utirizó en este caso y que el sujeto imaginaba en los momenros de refoüamiento (er ,.r;;;;;.1t1j" palabra .refuerzoo y el paciente .oaía a su menre l, "r..r"."grad"ble¡ ili; Jl """r., en la prayan. Esta imagen podía haber sido ensayad";;;;i."i;;.-i" srgurenre manera: Esta usted tumbado en. pla7a, en un caluroso día de
I
uerano. Concéntrese en tudos los detalles de su alrededor, ,oio, hs.sensaciones. sienta el sol tostándole ii¡á9 la piel y el calor de la toaila. íeíribo er fres'coy der aire. obrr;;;í", oras rompiendo en
,,
la orilla. concén*ese en ro bien qrr'rri)- ot oro, ,,o¿oriá- r"i*' t.,
aguc¿s.
v.r.¡. Problemas que pueden surgir en el empleo del npE Pobreza de imágene.s. E,sto, como ya lo hemos mencionado puede solucionarse con un entrenamiento en imaginación. De todas form", ,"r"f*i, debe cuidar muv bien.esre aspecro, d"escribiendo "t todo rujo ras i;á;;"", con de detalles.e in.luy"ndo todal l;; Ausencia de práctica fuera de ra consurta. puede ro.n"r"rr" ra prácúca a un program a de reforzamienro operante o bien ;r;; ;;;as de aurocontrol a escenas en las q.r. .ip".i""r; ;:*.rll;1RpE "o*;;rl.,i."r,do fuera de
;;;ll;J;;;ilff:'
]i
Algunos pacient.s manifiestan que están incremenrando su acer^ -lnsiedal' camrenro a situacion-es fóbicas pero que ."p"ii-..rt"., puede inten_ tarse hacer que se lmaglnen que están ""rr"-¿"a. cómodos y tranouil
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ento ó
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;i';# i i'J:.llil": H"Lj:i:$il_
Posible recuperación e.spontánea tras er *atamiento. seimpone un sobrea_ prendizaje continuado ar iratamien.,
"r
-""o, ¿-;;;r'-ur.
v.2. Reforzamiento negatioo encubierto El reforzamiento negatiao encubie_rto (nNt) (cautela, lgTod) es análogo al reforzamiento negativo operante. La respuesta que se pretende incrementar provoca el cese de un estíiulo ,u..riuá. De este modo, aquella .o.rdrr.tr- ¿" t,rid" o evitación de un estímulo aversivo se incrementá consider"br.-..ri". En esre prá..Ii-i"nro se pretende adecuar un estímulo muy aversivo para .r ,uj"tt, í;i;;ü;ginativo, y
aso_
I
I I
358
Rosa
M.. Raich
ciar su huida o evitación. rl1 respuesra de baja frecuencia. Esra respuesra " puede ser tanro de aproximación cómo de evitaiión. Esta técnica se utiliza sólo como última ahernativa, cuando el paciente no ha respondido positivamente al reforzamiento positivo o al .rrod"l"do "rr..rbierto.
V.2.1.
Aspectos a tener en cuenta
Elección del estímulo aztersivo. Hay- varias condiciones que ha de presentar el estímulo aversivo para que sea eficaz: que provoq,.r" Ái.do, qr.'r", -de -.rf claro, y. que inmediata,'p"., a" 1á _el sujeto p.ueda ponerle fin -".r".. contrario podría producirse un condicionamienro clásico hacia atiás entre la conducta de baja frecuencia y el estímulo altamente aversivo. Para seleccionar la imagen aversiva puede utilizarse el Inventario de Miedos (Fear suruey sch,edule) de volpe y r^ng (1964), enrre los que el paciente p".!" escoger aquellos que le proárr."., -Jyo, arrri.dad. De todos modos, éstos_ se han de ajustai a las circunsrancias particulares del sujeto. Por ejemplo, si lo que expresa es remor a las raras, sí se precisa su descripción: "callejeras, grises, mugrientas, mostrando sus incisivos de manera agresiva, portadoras de enfermedades, etc.r. Dos de los parámetros principales que afectan al RNr son: la tasa d.e respwestas,que está en función de la intensidad del estímulo aversivo (aunque un estímulo extrema.damenre aversivo. puede alterar tanto al orgrrr;r-o, {rr" no sea capaz de realizar la conducta de escape) y el cese del estimulo náriro, ya que cuanto mas próxima al cese de éste aparece la respuesta, más fuertá será el condicionamiento.
v.z.z.
Descripción de la técnica
Después de haber escogido la conducta-problema y los estímulos aversivos, se pasa a la exposición terapéutica. se lá pide que cierre los ojos e imagine la escena aversiva (por ejemplo, una r"tr¡. c.r"ndo la tenga Áy .r"r" i ," sienta alterado, ha de avisa. ál terrp".rra con un gesro. Enionces ,"r"párrr" pronunciará la palabra: *Respuesra> que se refile a la conducta"t que :. h; de incrementar (por ejemplo, p"." ,,rrr" mujer muy tímidr, h"bl", con un
hombre en una reunión).- Está paso de una orí^ imagen ha de hacerse ^ inmediatamente, ya que si hubiése un solapamiento debZrían seleccionarse otros estímulos. En ge.neral, no se requieren más de 15 sesiones para producir un aumento significativo de la conducta a incrementar.
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E
I condicionamiento encubierto
v.z.¡. Problemas que pueden surgir Prácticamente son los mismos que en el Rpr. Respecto a los temores que pueda tener el terapeura de que^se incremenre la réacción hacia el av9rsjvg, la aplicación de la técnica aporta evidencia en sentido "rri-llo contrario. Es más fácil.que se presenre una disminución progresiv, d. i" aversión, por un proceso de saciación o de habituación. Sin Émbárgo, upp., y cauteía'(977j aconsejan no utilizar sensaciones de náusea, ya q; .r cere ¿. ¿rt", ;;i; ser inmediato. ";
v.t. Sensibilización encubierta La sensibilización encubierta (sr) es análoga al piocedimiento operanre del (llamado,.a veces, castigo y pr"i".rd. la disminu"iositivo,) ción de Ia probabilidad de ocurrencia á. ,rr" .o,rd.r.á io. -"dio d" I" fr._ sentación de un estímulo a,,'ersivo imaginado inmediatamente despué, ¿'. i, ocurrencia (imaginada) de dicha conducta (no deseada). primera de las técnicas encubieitas descriras por Fye .la cautel a (1966). Está indicada en todas aquellas conductas de aproxim".iár, qrr. ,o' d.rrd"p_ tativas. Se ha descrito su eficacia con proble-"s de .l.oioiir-o, ou.riá"i, conducras delictivas (como robo, violación), condu.r"rour"rlrras, o desviaciones de la conduch sexual (exhibicionir-á;. c1s1igo. directo_
v.r.t. Aspectos que es necesario tener en cuenta
ft $ s'
Elección de estímulos aaersiaos. En la elección de estímulos aversivos puede solicitarse al paciente que haga una lista de sitrracio.re, q". r. resulten alta_ mente desagradables y repuriivas. Maciá y. Méndez (1igg) recogieron rres que resultaban especialmente ,r, p".i..rí", l" üo." d. ,r, :sc:nas "r,.rrirr", ancrano expectorando, un animal muerto ,n " estado d. d";.;p; sición y una herida infectada. El estímulo que^u^n más ^io a menudo reitera cautela y que aparece con mayor frecuencia en la liieratura es la sensación d" *,0-ito, adornada profusamente con todas las modalidade. ,"rrro.i"t.s. En otros au_ rores aparecen escena: _que convierten al objeto del deseo desadaptado en repugnanre y desagradable.
360
V.¡.2.
Rosa
M.' Raicb
Descripción del procedimiento
E'n la exposición clásica del procedimiento se comienza enseñando a relajarse al paciente (ver capítulo de vera y Vila, en esre volumen). cuando lo consigue, se le da una explica ci6n razonada de las bases no ,álo d"l traramienro sino tambié.n.del problema en sí. Se le dice que no puede dejar de bJ";; comer o exhibirse (o el problema de que se ti"t") porque es un hábito sóli_ damente aprendido q_ue, en la actualidad, l. ptápo..iorr" un aho nivel de agrado. También se le. explica que la manera de eliminar su problema es asociar el objeto agradable a un- esrímulo desagradable. A continuación se solicita que_visualice con la mayor claridad porlbl" el objeto agradable (bebida, comida, etc.) y que levanre un dedo c.r".rdo lo consiga."urr" .,r., h" hecho la señal, tiene qui verse a sí mismo acercándose a dichá objeto. si;; es alcohol, por ejemplo, la descripción podría ser la siguiente:
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:-:-¡ -_ -.: - l- - i ¡
Está usted encaminándose bacia el bar. Ha decidid.o beber una cerneza. Está acercándose al bar. Cuando ya está entrando nota una sensación d¿rogrodoii, ,n- ,, estómago. Siente náuseas y arcadas y un líquido agrio en su boca. Iitenta tragarlo, pero al hacerlo empiezan a subir bacia ra boro pitículas de colmid.a. usted tfrr;; pide una cerueza. Cuando se la están^sintiendo, nota un pómito l'.b.arr1 y incontrolable. Intenta ntantener.la boca cerrada y tragarlo prro ná jrrd.e. En el rnomento en -n-t que sus manos tocan el pa.so, no puede aguintarli má' ibre Ia boca y
aómito cae sobre sus lnAnos, el oaso, Ia celrreza. pued.e aerlo "oÁlro. flotar sobí, h Su camisa y pantalones están manchados de vómito. InchsL el camarero 'ror;*;;. tiene su camisa manchada. Percibe el bedor que esta extendiéndose más y ntás. La gente le mira. se sie.nte peor, oa a aolaer a vomitar. se da la auelta y se diiige borio tiprrrto. En este mismo momento se..siente mejor, cada aez mejor.'cuanLdi sale, nota el aire f":*. y agradable de k calle y se sieite muy bien. v; ,; ;;r;'y se ríoryia, ,nro, " trándose cada aez mejor. Cauiela (19S5a).
- Se le pide a continuación 9ye visualice la escena por sí solo y sienta reales.al_aproxima^. J la bebida. En este ejemplo ,e ir.líye ,r.r" sensación de alivio al_alejarse de la situación no adapí"tirr". En cada sesión se llevan a cabo generalmente 20 áscenas. r0 son descritas por el rerapeura y otras.l0 son ima=ginadas sin descripciá.r.'ru.r.hrs veces se graban las escenas referidas por el t".."p".rr. a fin de'q". .r p".i""r";;;i; practicar en su casa por lo menos dos veces al día. náuseas_
También se le pide que si en la vida real aparece el estímulo que le incita a realizar la conducta (por ejemplo, la cerve r^), ,r le i-agi.re inmediatamente cubierto de vómito o ásociado^a otros estímulos y que empree la SE cuando advierta la necesidad de llevar a cabo la"rrerriio, conducta inadecuada.
I
F
s
El condicionamiento
encubierto
361
v.¡.¡. Problemas que pueden surgir Los. problemas que pueden surgir en la utilización de la sensibilización encubierta son-parecidos a los q.i. o..r.r"n con el uso de terapias aversivas: aparición de hostilidad o agresividad y una cierra falta de cooperación. se ha de tener en cuenta q,r..nL."siones e, i*po.ta",..t'r-.rr,ar ras actividades reforzantes del pa-ciente anres de empezar'con la sr, y" ésta producirá lrr. una pérdida de refuerzos.
v.¡.+. Variantes de la sensibili zación encubierta
Algunos teraPeutas utilizan una varianre que es la sensibilización encubierta asistida que consiste en fortalecer la avérsión al estímulo I mediarrte el uso de una descarga eléctrica o de una substancia olorosa akamenre desagradable (ver capítulo de cáceres, en esre volumen). Esta variación d" l" t¿.rri.T;;;;;; especialmente útil en el rraramiento del exhibicioni;. otra variación es la de,instruir ar paciente para;;.;" imagine una escena aversiva inmediatamente.después de enfrerrr"ir" ;;,?;i. ;;;;;; suela desencadenar la cadena de conductas. ";; v.+. Extinción encwbierta
El procedimiento de la extinción encubierta (zr) pretende la disminución de la probabilidad de una conduc ta ar arregl", ; ;;;il su ocurrencia en ;;; ausencia de un estímulo reforzante que p.e,oiamente i. técnica- puede emplearse en conducr"r d.ádrpr"¡""r-¿. ".o*p"ñaba. Esta
"f,ro*i-"ción o de
evitación.
un
fumador nos proporciona un ejemplo de la conducta desadaptativa h";;-;" un cigarrilro, pero "rpí.".ráo sin percibir.ningún aroma, ii., senti.'el "l humo,;i;;;la nicotina y sin sentirse relajado. un ejemplo de conduct, d"r"d"fi";;;;; evitación puede ser la fobia escolar de un niño. puede . gando .or' ,r, pero su madre qué hacer durante todó el día. de aproximación. pueáe i.naginarse
-Jr.,
J?T:ü:¿?,I","0::'íI"T:ru;;
v.+.t. Descripción del procedimiento
En la EE se comienza con la explicación razonada sobre er mantenimiento de la conducta por estímulo, .*r.Áor. por ejemplo, en .l ."ro J. un adolescente
362 Rosa M." Raicb
que presenta constanremente queias psicosomáticas se.le pide que se imagine en la escuela. Está en una .r"r"'d.t..á-inaaa y nora un ligero doror de cabeza. se acerca a la profes ora y le q.,.-'.ro se encuentr"- bi..r, pero ésta está tan ajetreada con ros otios ,dice
qrr" ,ro le oye.
.ür". y cómo se sintió. Si Io ha visto claramenre, se le pide,que imagine l" *', po.r sí soro y que indique cuando haya acabado. Se realizan lO Iscenas -;,.i. rJ; ":;il orcon r o q u i-, g n J ; il ñ0,,ti,,"1 i":H:;;i, ;l,":;#i:f: " Io menos 1ó veces ar practicar por d,ía. s" l. ;;"g; q* escenas y ros personajes ,u,
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"rrñ'ras lr.._l.rü;):'
Problemas que pueden surgir
L::::""?i:T :"1p,::-d.i
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surgir son tos relativos a la dificultad de visualizar
*n::"':::;;i1i:::i,*l::r:ffi
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*'i j:: :::"**:,::,:1,::,t."1:*iltj';;",;i#il,'":.1;i::i,:i:::,l,ff .1",", .o,, J,,o,, a poder ,", ou.","l*o#;:":,:'; l;:.f':i::,?::,Ti:*:::., con_la experiencia del sujeto. d,..extinción operanre, se produce un incremento de l":.j:::^.:j:::.:r: de conductas.. 91 .las j I s o b r e e s t a p., i u i i j ia ; ;,,] ili Tj". : : ",: : :' ?fases :" : *.":: :: que en posteriores desaparece.
li,:i*
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que intervienen (su madre,
v.+.2.
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decirro en las clases posteriores pero nadie "ru-.rJ, puede i."í.oril'J"Jr.,, compañeros, pero Ie hablan de átras .or* io-o "r".¿".i1. de los próximos y de deportes. Se le pregunta si vio las escenas "*e.n"rr.,
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p.i,";;;r-:;;i;:.:#;: J ü'.- i'.llijj "'
Por otra parte, en el tratamiento con humanos no existe el mismo control que en el laboratorio. Es posible.q* ;o'au.r", a"rrá"irrriu", que se están intentando extingui*e"r, .eforr"dir í"i,da diaria del su_ Debe ";;;;;,".# advertirse al. paciente que el cambio ¡eto' "" ," ir; .""á*rrrl dando pro_ gresivamenre pero no rinearmen,", ., á..ir,. q"" p;;J;;""*ilr¡, artibajos. A veces pueden presentarse contrariedaá;d;;i;;::"-" en el casti_ go, al no recibir el reforz.ami.rro r_.-i"ii.;;: lo el procedimiento de sensibilizaciOn"rp"r"¿". -ir.o que en lrr..rU;.r,". como en la extinción operanr", técnicas de reforzamiento.pásitiu" "r-i-portante utilizar al mismo tiempo É*.rLi.rro para incremenrar ras conducms adaptativas, sean antagónióas o no.-----v.s. Coste de respwesta encubierto
El c.oste. de respuesta encubierto (cnt) es un procedimiento basado en el castlgo lndirecto (llamado, a veces, castigo "negarivo"). Con él se pretende
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El condicionamiento
encubierto
J63
disminuir la frecuencia de una conducta desadaptada imaginando que su ocurrencia está asociada con la pérdida de un reforzador positivo. Upper y Cautela (1977) justifican la adopción de esta nueva técnica de castigo debido a que, a veces, se hace necesario cambiar los procedimientos. Así pues, aunque la sensibilización encubierta haya demostrado su eficacia, en determinados pacientes puede ser úcil el cambio al coste de respuesta encubierto cuando se ha practicado la anterior durante mucho tiempo. El uso del cnr está indicado tanto para respuesas desadaptativas de aproximación (alcoholismo, obesidad, desviaciones sexuales) como de evitación (miedo a los túneles, a los puentes). V.s.t. Aspectos a tener en cuenta Elección del estímulo agradable que se pierde. La consecuencia de la emisión de la respuesta es la pérdida de algo que resulta muy interesante al sujeto. Para facilitar su elección Upper y Cautela (1977) proponen el Cuestionario de Coste de Respuesta Encubierto (Response Cost Survey Schedule) que consta de 20 ítems. Entre ellos se encuentran: perder la agenda, que te roben el coche, se estropea tu mejor abrigo, etc. Pide al paciente que evalúe la molestia que le produciría cada una de estas situaciones sobre cinco puntos (desde ninguna hasta muchísima). Para impedir un efecto de habituación se aconseja escoger varias de estas escenas, ya que en una misma sesión pueden alternarse tres o cuatro.
v.s.z.
Descripción del procedimiento
IJna vez se ha llevado a cabo la evaluación de la conducta desadaptada y se ha concretado en unas secuencias, se escogen las situaciones que resultan más aversivas para el sujeto. En un caso de obesidad por la ingestión de dulces, especialmente antes de acostarse, se pidió a la paciente que se imaginara ya en camisón a punto de meterse en cama, cuando se dirigía al frigorífico para coger algún alimento. Al abrir la puerta de éste, se decía "¡Cambio!". En este momento debía verse en la puert" d"l t""t.o donde había quedado con su marido. Él le pedía las entradas y en este momento recuerda que las ha olvidado en casa (imagen aversiva).
La imagen aversiva se presenta al inicio de la emisión de la conducta desadaptada. Como se ha practicado anteriormente, en el momento que el terapeuta dice, "¡Cambio!", debe representársela inmediatamente. Durante la sesión de tratamiento se alternan 10 imágenes explicadas por el terapeuta con
J64
Rosa M., Raich
otras tantas que el paciente debe representarse por sí solo. cuando es sufi_ cientemenre clarala visión de la condu,'a y el árt" d. i.-r.rp.r"rr" produce un cierto malestar, se le pide que practique en su casa.
,*,?;':'"T'il';lffiTTi:1::ffi;r"::*TTi':.ii;*::';*"::$m: (\fleiner, 1965; Tondo, Lane y Gill, 1975). Es importarrr.-r.rr., cuidado al seleccionar el reforzador ya que si es demasiado poáero.o .r..ro resultante puede ser perturbador para él sujeto. "l
VI.
TÉCNICAS BASADAS EN LA TPONÍR DEL APRENDIZAJE SOCIAL
vtt. El modelado encubierto el apren dizaje de. nu.evas respuesras o la modificación de respuestas ya existentes, mediante la observación en la imaginación del .o-po.t"-ierrto áe un modelo y_ de las consecuencias que le sigiren. Esta técnica propuesra por cautela esta basada en la teoría del aprendi"zaje social (Banduá, igoi¡. 'Se utiliza, ranro en conducras de aproxim".ió.,.o-o de evitación. ó".rt"la Es.
(1.971) 3d"p,9 al condicionamienro encubierto los procedimienros de la técnica del modelado, pensado en un principio para aq.rellos paciente, q,r" Jrmaban no poder imaginarse a sí mismos ilerrando á ."bo áeterminadas conductas (en otras técnicas de condicionamiento enc.rbierto), p"ro sí a otras Personas.
vI.1.1. Aspectos a tener en cuenta
JJ
Es:recesario explicar al paciente el fundamento teórico en que se basa. upper y Cautela (1977) lo describen así:
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o,t:,E.ro se basa en.experimentos que d.emuestran que fj"O::::!:*-:l:1i, aamos l1;1e,s1nas nueaos háüitos mediante t, iuttlú'rlil r;;;'r';;;;;;'.:;; .apre.nden diferentes situaciones. Esto se suele hacer de modo qu, lo, prn:;";;;L:;;;;;r;í
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olot byiln(o cosas.. Nosotros l)amos. a airio, un poco el procedimi, mtento, T::t^: : ,r:.yL1?:: usted obse,rve cier.tas escen.s en.la imaginrr¡,ií"¿" i;g;";;;:;:;;;;;; directamente una película o la interacción rear ,rtrr7o,r*, ;r;r:;"";'::. i;; )"r'iriíT', escenas c.reo
le ayudaran a cambiar la conducta qu, o*bo, pensamos requiere 3!e ser modificada. Dentro de un rnomento, le pediré qui ,nra* u, á¡", e intente ima_ ginar, lo rnás claramente posible, que está^observindo uro irtrr*¡rad.a situación. Trate de imaginárselo con todos los sentidos. Por ejemplo, intente oír realmente una ooz o aer a una persona con una gran claridad. Después de describir Ia escena, Ie
( a
E
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con
dicionamiento
encu biert o
baré algunas preguntas sobre lo que le bizo imaginó.
Para la elaboración de las escenas se han de tener en cuenta tanto los problemas específicos de los pacientes como los parámetros que afectan al modelado manifiesto. Algunos de estos parámetros son: las conductas de otras personas que siguen a la respuesta del modelo, los procesos atencionales, la capacidad de retención del observador, la práctica encubierta de las respuestas modelos, el prestigio del modelo (Bandura, 1969), el estado de activación (Schachter, 196a) Ia edad del mcrdelo, y las consecuencias de su conducta (Bandura, 1969). Asimismo Kazdin (1973, 1974a, 1974b) investigó sobre la eficacia del tur. Comprobó que ésta era mayor cuando se empleaba un modelo de afrontamiento (coping) que si se utilizaba un modelo de maestría (mastery). El modelo de afrontamiento inicialmente se muestra indeciso, preocupado, ansioso ante la situación, pero logra sobreponerse y realiza la conducta satisfactoriamente. El modelo de maestría es el que desde el principio se muestra seguro, tranquilo y totalmente a gusto mientras realiza la conducta satisfactoriamente. La superioridad del modelo de afrontamiento es explicable, ya que se sitúa más cerca del sujeto que tiene problemas en la e¡'ecución de una conducta.
vt.l.2. Descripción de la técnica lJna vez que se ha escogido la conducta a cambiar y el modelo adecuado, se procede a describir al sujeto la conducta del modelo. Por ejemplo, a un sujeto que solía sonrojarse siempre que se pronunciaban palabras relacionadas con la homosexualidad y temía que por ello los demás pudieran creer que lo era, se le expone esta imagen (Upper y Cautela, 1977). Quiero que se imagine que hay dos parejas (aproximadamente de su misma edad) a la mesa de un restaurante. Está bastante lleno. Todas las mesas están ocupadas y los camareros se muer)en con rapidez entre ellas. Las parejas disfrutan de la cena. Uno de los hombres dice en aoz alta: oHay wn bar "gay" aquí al lado,. El otro se sonroja, pero nadie parece darse cuenta de ello y comienzan a bablar de lo
sentadas
sabrosa que está la comida.
por la claridad de la escen y por el sentimiento ^ provocado durante la descripción. El tiempo enrre escenas varía entre 1 y 5 minutos. En algunos casos sólo se presenta una escena. Cuando el paciente es capaz de imaginarse la escena por sí mismo se intercalan en una misma sesión la reproducción por parte del sujero, con la que realiza el terapeuta. Se pregunta al paciente
.:
Rosa M.. Raich
En muchas ocasiones se graban las escenas y.se pide ar paciente que en su casa por lo menos dos veces'ar díien er período ¡,1ctieue enrre
slones.
ras se_
El modelado encubierto se ha mosrrado especialmente úr' en niños (cau_ tela, 1981; cautela, 19g5b). Este auror nos describ. r.," r".i¿r, de rraramienro con una niña de 6 años de edad (Linda) q". ,;";p." g"-i; en rugar de habrar correctamente.
::{
Linda quisiera que te imagin.ases que estás sentada en er cine aiendo una perícura. En la pantalla hay un| niñá de e oios que:s rubia, riene¡";;;", azures y una sonrisa muy bonita. Su nombre Minda. desgip,r¡¿)-rr¡Eita ü"_iila que la de Linda). .es Minda oa hacia k slk de, estar y ,) o ,,u *od* y hermana babrand.o. En su mano llepa una muñeca. Cuando rc oírr* o ru gimotea, oMamá, mi muñeca esta yrodrc rota y no sé como arregrarra,. pero su *"d* y bir-ono'io'ig;oro, compretamente. siguen hablando como"si Minda no existiese. Mindo tt"r" ; ;ir;ire a d.ecir gimiendo: "Mamá' mi muñeca.esta.rota. ¡Ayúdame!,. Tampoco b ír;í;';.ro. Así que Minda decide marcbarse' Cuando to t'trí lror¡rrdo oy, qiue su mad.re d.ice: .Minda siempre anda gimoteando. ¡Es pesadísimo! rn ,olb-'t¡ri, -,,tirr* uro'r'J'iíL"rita cuando habra normalmente!". y su'bermana contesta: razón,. ii"i ro oye todo y está muy triste. No quiere.que ra ignoren ni re.gusta que habren rri ir riu.'brí¡¿í de nueao, pero sin gimotea'r.-Minda ourri* a ii a ra ,oto i, lrio, y oe a su ír"ii madre leyendo el periódicol piensa: "yo ooy ).'gi--"1r*, aoy a babrar con una aoz normar,. y dice, operdona mamá, ¿Estás s, Áoii Minda: "Mi muñeca está,rota "r"poail,. i;;;;;;; :;ob no! ¿qwé pasa?,. ¿rri? ¿Crrrs que puedes arreglarlal,. La mad.re d.ice a su bermana: o¿Has oído qui oo, io, boril tiene Min'd)?'r¡'rr, aoy a probar de ayudarte a arreglarla,. .¡Giacias!, dice Minda. S, h;;;;;' ,lir¡, y cuando Minda sale de Ia sala oye a su nyadre que dice: )¿no, visto qué bien babra Mind.a? No ha gimoteado en absoluto,.: s.u está oriuilos; d; il;;;"" y'r:ít, fa;:r* u*b;an. se siente feliz y decide no aolaer a gtmotear.
Ya que los niños necesitan.
aprender nuevas cosas consrantemente para adaptarse' que están muy famili ib^lo, con ros moderos (a través de Tv y cine) y que están más dispuerro, .ooperar si no son eiloi mismos los que " parecer ser actúan mal' el moderado incubierto er rraramiento de erección.
VII.
:i
3 TÉCNICAS BASADAS EN EL AUTOCONTROL
yt:'t. La detención del pensamiento La de,tención de.l pgnslmie.nto (on) es un procedimiento de aurocontrol de_ sarrollado p.ara la eliminación d" p"nr"_i"n,o, obr"r;;; "#J.","-; son i mp ro j ucri vos, irrea I es T" ui":'ff ':::T J.l: -iiu,, deseada o a iniciar una secuencia de .""a".i"r-a".i;ü;:.
t,i.;á;;'"
.a
El condicionamiento
encubierto
i67
. Ideada por Bain (1928) y popularizada por volpe (1969), esta récnica se ha visto enmarcada bajo diferentes teoríar. por ejemplo, volp" (1969) la define.:oTo un procedimiento basado en el reforzamieito positivo. "L" ú"r. probable de este procedimiento es el establecimiento de ,rn iábito inhibitorio mediante el reforzamiento positivo" (\ü/olp e, 1973). otras veces se ha descrito como un procedimiento de reforzamiento negativo según el cual, al interrumpir un pensamiento generador de ansiedad se obtiene un gran alivio y, por ello, re la probabilidad de interrum".,-.rrta pirlo en un fururo.
VII.1.1.
Aspectos a tener en cuenta
En lugar se ha de llevar a cabo la evaluación que permita concrerar -primer cuáles y cómo son los pensamientos perturbadores. Qué istímulos pueden generarlos y cuáles le siguen. Se ha de llegar a la formulación exacta del pensamiento en voz alta. Por ejemplo: "No digo nunca la palabra correcta> o "Por mi culpa se va a estropear el coche'. se hace una lista de _todos los pensamienros perturbadores que el sujeto piensa que están fuera de su control, incluyendo aquellos q.re p.red.n tárre. consecuencias sociales aversivas como el robo o la violació" v lor que pueden contribuir a formar una imagen negativa de uno mismo. El cuestionario de la Detención del Pensamiento (Thought Stopping suraey Schedule) de Cautela (1975), puede proporcionar cierta-ayrrda parfiallar los pensamientos más frecuentes en el paciente, enrre una lista de 51 ítems. Pero lo más probable es que no sea necesario esre recurso, ya que el paciente sufre_muy a menudo con ellos y puede verbalizarlos fácilménte. En cualquier caso la formulación del pensamienro se ha de hacer con el vocabulario y de la forma usual del paciente. otro aspecro es explicar las bases de la intervención y conseguir que el .
sujeto comprenda cómo el mantenimiento e incluso los intentos Á, ,í.on^, que él haga respecto a los pensamientos no son productivos ni reales y no le aportan otra cosa que ansiedad y malestar.
vtt.t.2. Descripción del procedimiento
una vez localizado/s- elllos pensamiento/s, se pide al sujeto que se sienre cómodamenre, cierre los ojos y cuando el terapeuta se lo indique empiece a describir en voz alta el pensamiento, como, por ejemplo, ,.\fs ,i.r,o prr"
Rosa
;1k.,.a""ndo
está en Ia segunda palabra
M.'Raicb
el terapeuta dice, .¡Basta!>
gri_
A continuación
er sujeto abre los ojos y el terapeuta le pregunta si ha detenido el pensamiettlo.'s.. *pt; ;imrsmo pensamiento, siendo inrerrumpido con la palabra ',¡Basra!>_1t" etc') por el terapeura.- Después' esf"üur^.rt-ilr*'.i-" ",*"!,, .¡Arto!o, er propio sujeto el que vocaüzala frase y la detiene .on un" de. ras pá"b;";;;,.'rior"r. Finarmenti er sujeto reariza o,d,a la secuencia subvocalmente. Se pueden emplear. escenas agradabres,. que el sujero puede imaginarse dispués de derei..-.r p.;J_i*,""i"J",h
_i,;J;;^;;;
::ffÍtilin:nte
En una sesión se sueren arternar interrupciones del pensamiento durante 10 minutos, hasta qu:.1 paciente i,,ár.".que ha ap.e.ráido ra secuencia. Al final de la sesión rr I" irrrrr.,y; ;;; cómo debe practicar en su casa. En unas horas prefijadas debe ,epes.Jl;, pensamienros e inte_ PEr rrumpirlos unas 10 ó 12 veces'. -- rv¡¡eq¡¡¡¡Lr¡rvo perturbadores cuando el pensamiento es muy molesto, el sujeto formura
"o;"u.Ll!3t:"#:, o, ¡ " E, ; ;;; ; Jr,j :ll
o,'i:lil "j,",,:' :T l3:: :* ij; momenros esoecificados (p.or.ejempro "".1; de g'^ iti,-á" i;;;r", y de 5 a 5t,/0, de la tarde) u o,r" ra repeiición, uJrun,r.ia junto el dominio' á" ár,o, pensamientos inconrrolados. " rra.r"r.i ónharáposible Para el aprendizaje der uso de I" d"t"rr.io' dei pe.rsamienro, debe repetirse la palabra á"'o, '¡Basta!, en cada i.,t"r,torlil;;;;.ente puede pa_ ""o de razón sarse a un programa intermitenre variable d a'"r
;,,1'.?';
rrumpe vocalmente cada oxo veces. vII.1.3.
fi ih
.r, .i'qu. sóro se inte_
Otras consideraciones
- _t
Hay diferentes modaridades en el uso de la. Dp volpe 0969) propone la aplicación de una descarga .;ncomiranre .o., r" palabra .¡basta!,. "ré;;r considera que puede r.,"n.."r".;-r;;;-;;;fi;'J;:.'J no responden bren a la forma crásica de ra Dp. r"-ui¿n aporta búe'o, f"" lesurtados instru_ yendo al sujeto para que se sienre, ,. ..i";" y;:;;; j""rr-i""ros pracenreros, pero que en er momenro en qu" ilgín.;;;r;;",o perturbador accione una bocina o timbre. E'.r ^p^rrLrá -omento er terapeuta dice ¡Basta! Bellack v Hersen (1977) propon"., ""ri o,.. -od"rid.d. il;; pieza practican_ do imágenes positi',,ai y rG; ;";ili; a hacer ;;;i; rápido de imá_
' En esta primera fase' el,terapeuta puede acompañar esa acción con una fuerte palmada mesa acenruando así el efecto sobre la de la bp. ¡ñor, arl-ro,rípiua*.1
¿;!
EI
condicionamiento encub ieno
genes neutras a las positivas, teniendo como señal la palabra.,¡Basta!,, prime.ro en voz alta y luego subvocalmente. Cuando ,..r".r.i" está apiendida se puede practicar con el objetivo a eliminar. "tt"
En general, no es una técnica que se use sola sino que se combina con reforzamiento positivo encubierto (npn), relajación y sensibilización encubierra (sE). La técnica de detención del pensamiento está especialmente indicada en los pens-amientos de tipo obsesivo o rumiaciones en-relación al propio valor personal,- pero también puede utilizarse con senrimientos e imágenes o bien con conductas manifiestas. vrt.2.
La tríada de autocontrol
Es.un proc_edimiento-descrito por Cautela (1985c) que se utiliza para disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conduca no deseada. Incluye tres aspectos: a) El paciente se dice a sí mismo .,¡Basra!,, cuando realiza L .o.rduch, encubierta o manifiesta; no deseada, b) respira profundamente, relajándose mientras echa el aire, y c) se imagina una ir..n" agradable. Es una combinación de récnicas, empleándose la detención del pensamiento, el control de la respuesta fisiológica y cl reforzamienro positivt encubierto (nlr). Se suele uúlizar conjuntamenre con técnicas de ieforzamienro positivo (RlE).y,reforzamiento negativo (RNE) encubiertas para aument^i l^ frecuencia de las respuesras adaptativas. vtr.2.r. Otras técnicas encubiertas de autocontrol Todas las técnicas de reforzamiento encubierto, una vez que el sujeto las ha aprendido durante la intervención, pueden utilizarse posteriormente como recursos de autocontrol.
VIII.
APLICACIONES DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
El condicionamiento encubierto se aplicaba en principio a pacientes adultos en la práctica privada o ambulatoria, pero act.ral-ent"'rr, ,rrá se ha extendido a otras poblaciones (niños, adolescentes y ancianos) y a una gran variedad de situaciones (instituciones, escuelas, hospitales). En la población infantil se ha utilizado para ,ei.rcir miedos (cautela, 19g1) y ansiedad al hablar (cradock, cotler y Jason, 1g7g), para incrementar la interacción social en niños autistas (GioJen, 19go), l"-bi", determinadas
374
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Rosa M." Raich
conductas desadaptativas en niños mentalmente rerrasados (Groden y Cautela,1980b). En general, el condicionamiento encubierto se ha empleado con problemas como malos hábitos de estudio, ansiedad anre los exámenes (Guiáry, 1974; Kostka y Galassi, 1974), y desviaciones sexuales, como exhibitionisáo ivtacii y Méndez, 1988 cosra, 1981; _Hughes, 1977), fetichismo (Kolvin, tiez¡, travestismo (Gershman, 1970), sadismo (Hayes, Brownel y Barlow, r97g)i paidofilia (Barlow, Leitemberg y Agras, 1969). También se ha utilizado en adicciones, especialmenre con el procedimiento de sensibilizaciín encubierta (sl), aunque también .or, .orr. de respuesta encubierto (cnn¡ y técnicas combinadas, se ha rratado el tabaquismo (Cautela, 1970b; sachs, Bean y Morrow, 1920; vagner y Bragg, tliO; Lawson y May, 1970; Gerson I.{-anyon, 1972; Sipich y Ío-ar, lf Z"; Visocky y Roo'_ ney,1974) y el alcoholismo (Anant,1967; cautela, 1966,1967 y 1970^i Asher y Cautela, 1974; Smith y Gregory, 1976). Ha sido utilizado igualmente en problemas de falta de asertividad (Kazdin 1974a, 1974b, 1975, 1976b; Hersen y cols., 1979), y también se ha aportado información sobre su aplicación a obsesion"r y óo-pulsiones, onicofagia, tricotilomanía, alucinaciones, agorafobia y ot.o, problemas.
IX.
COMENTARIO FINAL
En el capítulo hemos desarrollado diferentes aspectos relativos a la .presente hisroria, definición, fundamentos. conceptuales y descrip.lo" de los procedimientos encubiertos. FIemos dedicado ,rtr al último áp".tado
-"yo, "rpr.io qr: lo.. gr: se p.retende es .proporcionar un insi..r-ento didáctico para I" hacer factible la aplicación clíniia áe las técnicas. Actualmen_te Parece que está claramente aceptada
la uúlízación de las téc. nicas de condicionamienro encubierto. lHay, Liertamenre, diferencias en la efectividad de unas y orras. Por una pa*e, parece evidenie la utilidad de la técnica de la sensibilización encubierta, sobrá todo anre rrastornos de la conducta sexual. Otras han de mostrar su eficacia en más esrudios controlados (como la extinción encubierta o el coste de respuesta encubierta), pero a pesar de ello se hace difícil pensar en inrervenciones conductual., ,ir, ,".ré, .., cuenta las aportaciones de Cautela. El uso de las terapias aversivas que había visro mermada su posible utilización por razones éticas, p.ro q.ré seguían manteniendo su necesidad ante determinados comportamientos deiadaptados, ha hallado en la sensib ilización encubierta (se) y en el coste de respuesia encubierta (cnr) una salida efecdva.
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371
También otras técnicas como la tradicional detención del pensamiento se han revalorizado. _ En conjunro, creemos, que _la probada eficacia de muchos de los procedimientos encubiertos y su aplicaiión a campos cada vez más ampli,os (en Psicología de la Salud, por ejemplo) y a ,n .rp..r.o de edades diversificjo hacen de estas técnicas un instrumenro útil p"." lo, terapeutas/modificadores de conducta.
X.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
Bellack,
t s.y
Hersen, M., Diaionary of bebaoior therapy techniques, Nueva york, perga-
mon Press, 1985.
*.
* ;tr
$ J
í *,
cautela, J:1. y Kearney, J. (comps.), Tlte coaert conditioning handbooh, Nueva york, springer, 1986. Cautela, J. R. y Vall, C. C., .Qevsrt conditioning in clinical practiceo, en A. Goldstein y E. !.. Foa (comps.), Handbook of bebaoioral interoentions, ñueva york, viley, l9go. Kazdin, A.8., Historia de la modificación de conduüa, gÍbao, Desclée de BÁwer, 1983.
(Or.:1978). Maci)_Antón, D. y Méndez Carrillo, X., "Condicionamiento encubiertoo, en D. Macii Antón
y X' Méndez Carrillo (comps.), Aproximación a la evaluación y modificación de conducta, Murcia, Vinadel, 1986.
uppel,D. y cautela, 1.K., Condicionamiento encubierto, Bilb¿o, (Or.: 1977).
Desclée de Brouwer, 19g3.
I
I ¡
t¡ I I
17. BIOFEEDBACK Mrcupr A. SluóN
I.
HISTORIA
En sentido literal, er.término biofeedback(bioinformación, biorretroarimen_ tación, retroacción biológical ;; i;ir;;, para arudir a la posibiridad de modi_ ficar una respuesra. fisiolágica ." i;;.;á-;.;i;f;;J;" que se tiene de cómo ésta varía' El biofeeáback representa, por ranro, una traslación y apricación especial der concep,o d. f"áJbr.t iú"in"., Mayr, r9z0) a ros sistemas biológicos, ya que se parre J;'i"'td;ru oí.'r, retroarimentación (feedback) de ios ..irr"ior. p;r;;r ar propro sisrema, es un medi o eficaz para conseguir el control del mismo. Probablemenre, er término .,biofeedback, (nE) apareció por primera vez en 1969' con ra formación de una, por entonces, pequeña sociedad en Santa Mónica, california, ra Biofeedbr.k f."r."..h Society (denominada a*ualmen_ te Biofeedback society. of America), cuando reunió para discutir sobre Io, ": ír*" ]; investigadores se bioló;;;l;'r.troalimenración, -".á.rismos especialmente en el ámbito crínico. po. -¡!i biorógicou ..o.rrr"rrielncia, "feedback fue abreviado por "biofeed.bac¡,, fá*_";i"", it¡i).'s' Ahora bien, esra posibilidad d. .árrtior., fisiológicas ha sido ob;"ro a. Íñrá 'oioírrriamenre ras respuesras y.estudio, por parte de ros investi_ gadores' desde hace,y-a muchos p.l lo que ,o., ,r,r-.rosos los antecedentes que se podrían enumerar, "0.r, antecedente: i;r";"" se encuenrran los trabajos de Tarchanoff ";; acerca ill;;;l.r;.,u; voruntaria de Ia 0a8s) frecuencia cardíaca,.lor .rr.riio; i.il, (r901) sobre er conrror der músculo auricurar posrerior, r", inu"rffi ní¡r7 il2ii rir."urrn ( r e38) y el desarrollo de sus .erpe.tiuo", métodos de relajaciór, l,"Jnir.nrmiento autó_ geno> y "relaiación progresiva,,) y, f¡rrrr-.nt., rir, ,r"uil"r'd. I. .r..r.ra rusa en el ámbito del condiriona-i;;;. ;;'co interoceptivo, especialmente los "-llevados a.cabo por Lisina fig5áJ."" A partir de estos trabajos, ,rírn"ro, multánea, ; ;";;;;'se por ra investiga:ff.":::::: 'i. diferentes respuesras tistrogicas, ;;;il'." animales .o-o .., humanos, mo_ mento en el que surge de forla claray i"l"r"rrL".rón en
liri,'
;;;;.'í
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* 'f s # q
:Tt'.T::ii'*i*"#:
"rp..ifi."
n"t*.rld.d d. Santiago
de Compostela (España)
esta área.
Miguel A. Simón
De acuerdo con Fonraine (r9gr),.ra aparición der cias a un desarroilo cs.pectac")", ceder a las respuest"r firiotogi; i-po.ranres
¡p
ha
posibre gra_ ií'u ,¿;;;;;;, ;;";", sido ha permitido ac_ y d" .r' modo más preciso, -i, v a un cierto número de invÁtiga.i""";];;;;;;áü Jn psicofisiorogía que, a partir de opciones reóricas drYstintas, sur.r,, lJri;;;.". ttii--.rna¡o control di_ versas respuesras fisiorógicas. Así, como h" J..;;;; (19g6),es im_ portante resaltar
que ras investigaciones originat". qu"^r;.uieron como fun_ damento y posib'itaron ra ,o"ri.';on'9.r ui, i.'i"r.rü;; lo denominar la tradición .r,"1"*r-J. "" que podríamos r" En este sentido, una de las fuenres más diñctar;;;i"uo.".i"ron ra aoa_ rición de las técnicas de BF, prou;"n" J" i;.*l;rn'.lii, ¿. condicionamien_ to operante en el campo di la psicología Ji;;l:-;i"iondicionamiento de respuesras cardiovascurares en ,ri", *rr".i zadas,..di-io por Near sus colegas (Miller,y Dicara, tgoi;-oic.a." ;M;ú;;, Irlr, Milter Miiler v y Ban.,a_ zizi, 1968), mostraÉa dire*a;.";;'qu" r", d.;;;;;'.'o'tror"d^ por el sis_ aurónomo podrían r.i ¡nlr¡Jr, .Xdi.ion"_iento
priJ";;.i'"#i.r.
;;;';i
::il:.'.*t"so
ope_
En esta misma rínea, habría que cita.r los primeros trabajos rearizados los grupos de Kim_mel u¡ll, tgá0, Ki__;iu *,__"1, nei¡oory 1Ki--"il Shapiro (shapiro. crider.y.T;r;lí, lr.u?, bito de la. reipuesta g"t"aí;., j.'ü'p;"1 éü;-'r'éri;. r, te67)en el ám_ en humanos. Estos hallazsos' generados de fá.-, relativamente independiente en la década de los añ"os sese.rta, tuvieron repercusion., ,a¿r;a",
las que son de desracar
"*" ,,1"*á.a,1,,',*;;*tas regidas por et ; ;. mo i, ;:l j' Íl: i i,T,l, #;, ;: :Í: '.j;i] T: id ffi "., "
:f,|;;fj;;:ly aurón o
importantes, entre l";";';;-;,'*i¡ a.;;ir"-;;i;;"..pción fisiorógica
ta cual .¿1"
^,
;
otÍa parte, el cuesrionami..,to a" postulaba que las respuesta.s regidas por er ,irr";; ;;;;ioro ,.,ro.,omo podían ser condicionádr, .r¿r;.1n'.r,[, sóro qredando ;"i;;;;; er uso der cionamiento operanre condi_ .rypo J" irl i rl."Jr;";i;;"Hr" vo u ntarias. Sin embarso, ranro 1r r"r difi.uli"dJr".r,.o.,rrrd", ;;;;;;io.-"r,,. por parte del propio Miller para repricr. como las críticas aá agr"ár'*;":üilre.s 1974), "rc."rur,rdor-¡ñ";';Dworkin, (schwar tz, Díl)en er sentido de que la curarización nó erimi"" ^áái t"'foriul"';;i;;i; rirr"_a nervioso cenrral' han llevado a M'rer , .;;;;;".r confiar en los exoerimenr"r r"b;;;;iir"r., que actuarmente a usar el feedback de cara a regular su propio medio interno y reducir sus síntomas, y todo ello por considerarlos procesos en sí mismos. Esta es, sin embargo, una visión muy limitada del sr. Los que creen actuar a través del ¡r sobre una respuesta, no consideran el hecho de que esto entraña una modificación del conjunto del sistema donde esta respuesta es sólo uno de los elementos constitutivos y pasan por alto un análisis funcional pormenorizado del conjunto de las conductas del sujeto, tanto en el nivel psicofisiológico, como en el motor y en el cognitivo. Desde este planteamiento, el procedimiento utilizado para enseñar a un sujeto a modificar una determinada respuesta psicofisiológica puede no tener sentido en la clínica, si no corregimos esa disfunción en el contexto general de la vida de éste, si no le ayudamos a corregir los factores externos y si no definimos, además, una respuesta alternativa. Se trata, en definitiva, de considerar que las respuestas psicofisiológicas no son fenómenos aislados, y que !a propia utilidad del ¡p depende, en última instancia, de la capacidad del terapeuta para poner en marcha un plan de tratamiento bioconductual integrado. De estos planteamientos, se desprende que si bien el feedback que recibe el sujeto es esencial de cara al control de la respuesta, esta información, por sí misma, no tiene un poder intrínseco para generar dicho cambio, sino que dicha capacidad se asienta en el propio sujeto que participa en el entrenamiento. Udlizando la metáfora de Shellenberger y Green (1986), podemos decir que el "fantasma no está en la cajao, es decir, que no podemos suponerle una capacidad al aparato de biofeedback para producir, por sí mismo, dicho control o autorregulación fisiológica. Los comentarios precedentes nos llevan a plantear la necesidad de realizar un debate teórico profundo acerca de los resultados obtenidos en los distintos ámbitos de aplicación del sr y de los principios postulados para la explicación de los mismos. En este sentido, parece evidente que la ausencia de un modelo explicativo que dé cuenta de los procesos implicados en esre tipo de aprendizaje, dificulta enormemente el desarrollo tanto del ¡r en particular, como de la medicina conductual en general. Finalmente, / por lo que se refiere a la eficacia clínica del ¡p en sus diferentes campos de aplicación, es necesario recomendar cierta precaución frente a una utilización poco crítica del mismo en ámbitos en los que su valor terapéutico está todavía por determinar. Por ello, la investigación futura debe centrarse en la realización de estudios controlados que, mediante la utiliza-
400
Miguel A. Simón
ción de una metodología apropiada, den respuesra a los interrogantes planteados en algunas áreas, tanio ir"rr^ del mecanismo de acción de las diversas técnicas de BF, como de su eficacia relativa frente ;rr;;;;.cedimientos de " intervención, conducruales o biomédicos.
WI.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
Y., Biofeedbacb. Principles and praaice'for clinicians (2." ed.), Baltimore, Vi_ lliams and Vilkins, 1983. Blanchard, E. B. y Epstein, L. H., A biofeedbach primer, Reading, Mass., Addison_Wesley, Basmajian, J.
carr_obles, J.
1987.
A. y Godoy, J., Biofeedbach. principios y apricaciones, Barcelona, Marrínez Roca,
J.G_y RrqllJ.D. (comps.), Biofeedbach. Studies in clinical efficaq,, Nueva York, Plenum Press, 1982. Labrador, F.-J., "Técnicas de biofeedll:k", 9" J. Mayor y F. J. Labrador (comps.), Manuar modrficación de conducta, Madrid, Rlha-b.a, iqS+. _. ./e Shellenberger, R. y Green, J. A., From the ghost in tbe box to successful biofeedbacb training, Greeley, Colorado, Pioneer press, 19g6. Simón, M. A., Biofeedbach y rebabilitación,yalencia, promolibro, Hatch, J. P-, Fisher,
19g9.
QUINTA PARTE
TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN LA TEoRÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL
18. EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES
Vrcnute E. CnsnLLo
I.
INTRODUCCION
El entrenamiento en babilidades
sociales (r,us).es una de las técnicas de terapia de conducta que más se urilizan en la acrualidad. Pero también una de las más difíciles, ya que requiere conocimientos de muy diversas áreas de la psicología y, además, se encuentra notablemente determinada por la subcultura en la que se lleva a cabo la conducta que se va a enrrenar. Otros muchos factores pueden constituir aspectos controvertidos de la técnica. Sin embargo, en este capítulo no vamos a detenernos en asuntos teóricos, sino que intentaremos desarrollar una exposición eminentemente práctíca, que ofrezca una secuencia estructurada al lector interesado en el conocimiento del pgs. Una primera parte estará dedicada a los elementos históricos, conceptuales y empíricos de la técnica, para centrarnos después, fundamentalmente, en el procedimiento y sus elementos, conrinuar con la descripción de algunas esr;aregias útiles para el formaro grupal, finalizando con un breve apartado sobre la aplicación del aus.
II.
BREVE HISTORIA DEL CONSTRUCTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES
El campo de las babilidades sociales (HHSS), que conoció su época de mayor difusión a mediados de los años setenta, sigue siendo un área de continua investigación y aplicación. Hoy día siguen apareciendo frecuenres trabajos sobre dicho tema, ya sea en forma de artículos, libros o capítulos de libro. Mientras que en las décadas de los años sesenta y setenta se sentaron las bases para el desarrollo y la investigación sobre el consrrucro de las HHSS, en la década de los ochenta se han ido incorporando progresivamente los hallazgos obtenidos en otras áreas de la psicología y se ha establecido definitivamenre la inclusión de numerosos elementos de orientación cognitiva. Los orígenes del movimiento de las HHSS se atribuyen con frecuencia a Salter (1949), uno de los llamados padres de la terapia de conduca, y a su Universidad de Granada (España).
404
l
Vicente E. Caballo
ii
I
libro conditioned reflex therapy. Algunas de sus sugerencias se uri-
I
lizan hoy día, más o menos modificadas, en el entrenamieito ,n habilid,ad.es socinles (EHS). Salter habla de seis técnicas para aumenrar la expresividad de los individuor. Éstar son la expresión ,rrboi y la expresión faciil de las emociones, el empleo deliberado de la primera persona al hablar, el estar de acuerdo cuando se reciben cumplidos o alabanzas, el expresar desacuerdo y la improvisación y actuación espontáneas. Posreriormenre, \üüolpe (195g) reromó las ideas de Salter, que enronces no habían tenido mucha difusión, y _hasta las incluyó en un. capítulo de su libro Psycbotherapy by reciprocal inhibition. Volpe_(1958) utilizó por primeravez el término de "condulra aserriva,, que luego llegaría a ser sinónimo de habilidad social 1. Este autor señalaba quó el término asertivo se refería no sólo a la conducta más o menos agresiva, sino también a.la_ expresión exrerna de sentimientos de amistad, .".iño y orros distintos de los de ansiedad. No obstante, Volpe se cenrró en la expresión de sentimientos negativos, como la expresión de molestia o enfado. ó.rr"nt. bastante tiempo la conducta asertiva implicó únicamenre las dimensiones referidas a la defensa de los derechos y a la expresión de sentimientos negativos. Posteriormente,Lazarus (1966) y volpe y Lazarus (1966) incluían ya el entrenamiento asertivo como una técnica de terapia de conduct" p"i" ,r, empleo en.la práctica clínica. Alberti y Emmons et7q, que con youi perfect right escribieron el primer libro dedicado en exclusiva t"-" de la vidad-, Lazarus (1971.) y \lolpe (1969) dieron un porente"i y definitivo "asértiempu¡'e a la investigación sobre la conducta aserriva. ótro, ,.rio.., como n. Ivr. Eisler, M. Hersen, R. M. McFall y A. P. Goldstein realizaron investigaciones sistemáticas sobre este tema y desarrollaron programas de entrenamieito para aliviar déficir en habilidades. . ..-{u-rq". éstos fueron los primeros comienzos de la investigación en habilidades sociales desde una perspectiva de la terapia de con?rrcta, parece apropiado nombrar orras fuentes, bien anteriores en el tiempo o bien irorr"niente.s de campos distintos ala terapia de conducta. phillips (19g5) señala que algunas de las raíces históricas del movimiento de las itHss ,ro' se han reconocido adecuadamente. Así, los primeros intentos de entrenamiento en habilidades sociales (eHs) se remonran a rrabajos realizados con niños por aurores como Jack (1934), Murphy, Murphy y Newcomb (1937), page (1936), Thompson (1952) y \Tilliams (t935). Estos inicios del pus se'han"ignoradá durante mucho tiempo y normalmente no son reconocidos como tempranos antecedentes del movimiento de las HHSS (curran, 19g5; Fodor, 19g0; HerI Para los propósitos del presente capítulo emplearemos de forma sinónima los términos conducta asertiva y conducta socialmente habilidosa, por un lado, y las expresiones entrenamiento aserthto y entrenamiento en habilidades sociales, por otro (para una discusión más amplia sobre este rema ver Ca[allo, 1
988).
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El entrenamiento en habilidades sociales
sen y Bellack,7977; Hollin y Trower, 1988). Por otra parte, curran (19g5) aPunta también a diversos escritos teóricos neofreudianos, que favorecieron un modelo más interpersonal del desarrollo en conrraposición al fuerte énfasis de Freud en los instintos biológicos, como especialmente relacionados con el tema del EHS (p.ej., Sullivan, 1953; Vhite, 1969). Masrers, Burish, Hollon y Rimm (1987) consideran, igualmente, que los escriros de Moreno (1'946, 1955) sobre el psicodrama (una representación escenificada de las actitudes y los conflictos que los pacientes participantes rienen en la vida real) pueden considerarse como importantes influencias sobre el EHS, dada la similitud entre el psicodrama y el ensayo de conducta (el procedimiento básico qel IH.l). Masters y cols. (1987) piensan también que la- terapia del papet fijo de Kelly (1955), constituye otro de los antecedentes del Éus ¿ebido a iu semejanza, al igual que ocurría con el psicodrama, con el ensayo de conducta. Los mismos autores anteriores llegan a incluir el trabajo de Ellis (1962,1973) como importanre conrribución al eHs debido a que las prácticas y pro_una c.edimientos que defendía Ellis se parecen notablemente a los incluidós hoy día en el Eus. Además de los trabajos de Salter, \7olpe y Lazarus, reseñados anteriormente, una segun{a fuente_imporranre del campo de las HHSS la constituyen los trabajos deZigler y Phillips (1960,1961) sobre (cook, 1929). Según Fast (1971) casi todas las interacciones de los seres humanos d.p.íd"., j. miradas recíprocas. La cantidad media de tiempo que la gente se pasa m'irando, en una conversación social de dos personas, es la iiguiente: -
Mirada individual mientras escucha mientras habla duración de la mirada
Contacto ocular (mirada mutua) duración de la mirada murua
60 por 100 75 por 100
40 por 100
3 segundos 30
por
100
1 72 segundos
Algunos de los significados y funciones de las pautas de mirada son: a) Actitudes. gente que mira más,es vista como más agradabl., pero l" fo.-" exrrema de mirada -!a fija es vista como hostil y/o dominante. Ci"erras secuencias de interacción tienen más
-
significados,.p-ej., dejar de mirar el primero es señal de sumisión. La dilatación pupilar señala interés por e1 otro; b) Ei mirar más intensifica la impresión de algunas emociones, como la ira,. mientras que el mirar menos iniensifica o,r"r, .o-o la ver_ gienza; c) Acompañamiento del habla. La mirada se emplea, junto con la conversa_ clon' para slncronlzar, acompañar o comentar la palabra hablada. En general, si el
4t8 Vicente E. Caballo
oy€nte. mira más produce más respuesra por parte del que habla, más mira más es visto como pe.suasiuo y
,.g.r.o.
y si el que habla
LA EX.RESI.N FACIAL. parece ser que ra cara es el princ.ipar sistema de señales para mostrar las emociones' Hay seis principales expresion.,
dÉ l"s emociones y tres áreas Lai seis emociones son: alegría, sorpresa, tristeza, miedo, ira y asco/desprecio,_y las ,.., ..fi"".r"i..r.1.r, Ia frente/cejas, y la parte inferü r de' lá cara. La .Jndu.t" socialmente habilidosa l]i-t{natn"aos requrere una expresión facial que esté de acuerdo con el mensaje. Si una p.;r;; tlene una expresión facial de miedo o de enfado mienrras l"r.ni" iniciar una conversación con alguien, no es probable que tedga éxito.
de la cara responsables
d.
* -".rif.rr"iión.
Los GESTOS-IJn gesto es cualquier acción que envía un estímulo visual a un observador. Para llegar a ser un gesro, un r.to tiln. q".,;;'r;;;; fo. rtgun otro y tiene que comunicar alguna información. Los gestos son básicam.nt. ..,lt.r."les. Las manos y' en un menor grado, racabeza y los pies, pueden producir una amplia variedad de gesros, que se emprean p^r^ uní...iJ d.'p-por;i., air...n,... Los gestos se constiruyen en un segundo ca.ral que es muy útii, ó;;j;;pl;, i"." t" sincronización y la retroalimentación. ['o, g.rto. que sean a'las iarabras que se dicen servirán para acentuar er mÁsaje añadiendo "propi"do, á"f;;, i;;;;;;" y caror. Los movi_ mientos desinhibidos pueden suge.ir también f.r"q;;r;;'.;;f;anza en uno mismo (salvo que el gesto sea errático y irervioso), y esponraneidad por parte der que habla. h^,
illlY I l; *: ffi ::T, j Í
.'nru.
j:,!?il,HT
f ru
ff
I :::, il ff ,n :ff : : sí misma y su relación cón los or.or. Alg.rrras posturas com.rnióan rasgos como ros siguientes: a) Actitudes. un conjunto dE pori.irr;;.-i;';;:iu* q.r. reducen la distancia y aumenran la.apertura hacia er orro son cáridas, amigables, ínrimas, erc. Las posiciones "cálidas,.irrcluyen el inclinarse rr*,, a.r""r, ;;'Í", brazos y piernas abiertos, manos extendidas Éacia el orro. or.". posiciones que indican actitudes
abarcan: apoyarse hacia atrás, manos
.n,r"i".rJ.,
ñ";;;t;.n"i, 0r.,. posterior de o ro.p..r",-ir"ro, árg".rao, r^ar-.^hundida y hacia un lado indican timidez; pie..,.. ..pr..ús, brazos .Ti;;;;linación lateral in_ dican determinación. 6; Emocioner. b*ri. áud;;;i, á. o*;; ii,,rr" puede comu_ nicar la
cabeza indican dominancia
emociones específicas (como el estar tenso_o relajado), incluyendo: hombros encogidos, brazos erquidos, manos exrendidas ;r¿i."r l"¿ir.;;;;i., incrinación
delante, brazos
.rr.náidor,;;;;;p;il,
hacia
irra¡."., ira; varias
clases de movimientos pélvicos' e1 cruzar y drrrru)^, p;..n"r-1.., l.r. -.r;.r.rt ñi.* flirtear. c) Acom_ .t"r pañamiento del habla. Los cambios i,'po.t".,t.. d. l";"r,;;. ,. amplias unidades del habra, como en'ror.a-bior;.';;;;,;;i"'¿". "-pf.." para marcar
señalar el tomar o el ceder
la
palabra.
énfasis
y paru
LA ORIENTACIÓN' Los grados de orientación,señalan el grado de intimidad /formalidad de la relación. Cuanto más cara a cara es la orientació'n -erlrr¡-" es la relación y viceversa. La orientación corporar que suele ,.. t" para una gran -a, cantidad de situaciones es una i.or,r.r'-oárri."J", "a..""¿" ; i;;;h q.r. ,. comunican se encuenrran ligeramente angulados respecto a una confiontación directa _guizá
El entrenamiento en babilidades sociales
419
de 10 a 30 grados. Esta posición sugiere craramenre un alto grado de implicación, olibrándonos ocasionalmente del .orr,i'.,o ocular total. DISTANCIA/CONTACTO FÍSICO.
Hay una presencia de normas implícitas dentro de ¿. u ái.i"".ilfJr-i,ra" entre dos per"t..".T0: ."p."r" sonas que hablan' El grado de proximidrd claramente la naturaleza de cualquier interacción y varía con .l ,o.á1. po. ñplr, .i .r,". muy cerca de una Persona o el llegar a tocarse"orrt.*to sugiere una cualidad i. intl-i¿.¿ ." cualquier cultura q",.-::.,refi¡ren
h í"1".i;;,
; menos que se encuentren en sitios abarrotados. Dentro del contacto corporal, ."irte' diferentes grados de presión y disrintos punros de contacro que pueden señalar estados emocionales, como mieáo, actitudes r.rr.rp.rro.r.t..,-á il'¿"r.o de intimidad. ELVoLUMENDE LA voz La función más básica del volumen consiste en hacer que un mensajellegue hasta un oyenre potencial y el déficit ob"io;,;" nivel de volumen demasiado bajo para servir a esa iunción. ún alto volumen d. .,ro, puede indicar seguridad y dominio..sin embargo, el hablar demasiado ali"lq". ,rgr.re agresividad, ira o tosquedad) puede t..t"t t".ñbién consecuencias negativaill" g..,,. podría marcharse o evitar futuros encuenrros. Los cambios..r.llJ.r-en'de voz pueden em_ plearse en una conversación para enfatizar puntos, rJna voz que varía poco en vo_ lumen no será muy interesanie de escuchar.
LA ENToNACtÓttt' La ento¡ación sirve para comunicar sentimientos
[Jnas mismas palabras.pueden expresa, .rp.."nr", afecto, desinterés, dependiendó de la vaiiaci¿n de la .";;;;i;;
y
emociones.
,r.l"r-o, ira, excitación o *i;;; habla. poca entonación, con un volumen bajo, indica aburrimiento o ,¡rr.r". ut, p"t.o., que no varía puede ser aburrido o monórono. Se percibe r, g..*".";ol''e', ¿irre-ica y extra_ "
vertida cuando cambian la entonación d. ,u, voces, a menudo, durante una conver_ sación. Las variaciones en ra,entonación pueden ..g"r* i;-liin*er ceder ü f"r"u.", puede aumentar o disminuir ra entonación d" l. para indicar que ";;;;.;;_;;;;;r. le gu.staría que lablase algún otro, o puede disminuir .l ;;;;; la entonación de las últimas palabras de srri*p.esión o'pregunta. " sube es evaruada Una entonación que positivamente (es decir, alegre); un" *ro"nr.ió, q;. ¡;;;;,-;;;;l;""_ente (deprimi_ do); una nota fija, .o.no.r.útr"l. Muchas r,...r lr'..rro;;;t¿;';"r;:e da a las palabras es más importante que el mensaje verbal que se quiere ,."rrrrnirir. LA FLUIDEZ' Las vacilaciones, falsos comienzos y repeticiones son bastante
normales en las conversaciones diarias.. Sin embargo, las perturbaciones excesivas del habla pueden causar una-impresión de insegurraia, irr.o-p.;;;;;. interés o ansiedad. Demasiados
períodos de s.ilencio poirían interprerarse negativamente, como ansiedad, enfado o incruso una señal d. i.rp.".io.-É;;;;l;"., especialmente con un exceso de "palabras de rellenoo durante las pausas, p.ej., rrya sabesr,.bueno, o sonidos como "ahho / "ehh, provocan p.r..p.io.,., d. .r,ri.á"d ;;L;.i-iento. otro tipo de perturbación incluye ..p.ti.ion"r, tartamudeos, pronunciaciones erróneas, omi_
siones
y
palabras sin ientido.
EL TIEMpo DE HABLA. Este elemento se refiere.al tiempo que se manriene hablando el individuo. Er tiempo de conversación d;i individuo;;.á;";;
deficitario por
am_
420
bos extremos, es decir, tanto si apenas habla como adecuado es un intercambio recípróco de información.
Vicente E. Caballo
si
habla demasiado.
Lo
más
EL coNTENIDo. El habla se emplea para una variedad de propósitos, p.ej., comunicar ideas, describir sentimientor, .árorr"r y argument"r. Las'paLbr", .-pl.ád", d.p*derán de la situación en que se encuentre una persona, su papel en esa situación y lo qu9 está intentando lograr. El tema o .orr,..r,ido a.i rr"ui" f"ede variar .; g;"; medida. Puede ser íntimo o impersonal, sencillo, abstracto o J¿.ni.o. Alg.r.ror'eLmerl.tos verbales que se han encontrado importantes en la conducta socialmente habilidosa han sido, por ejemplo, las expresiorr.s de atención p..ro.r"t, los comenrarios positivos, el hacer preguntas, los refuerzos'verbales, el empleo del humor, la variedad de los temas, las expresiones en primera persona, etc.
v.1. El ensayo de conducta El ensayo de conducta.es el procedimienro más frecuentemenre emp.leado en el gus' Por medio de dicho procedimiento.se represenran maneras apropiadas y efectivas de afrontar las situaciones de la vida real que ,on p.oÉI.-ári.", para e1 Los objetivos del ensayo de conduct"'.orrrirt.r, -paciente. a modificar modos de respuest" no ada'ptarivos, reem plazándolo, "r, "pr.rrJ", p*'";;;;, respuesras. El ensayo de conducta se diferencia de otras forma, d;;;p;;;;_ tación de papeles, como el psicodram a, al centrarse en el cambio de conducta como un fin en sí mismo y no como una récnica para identift*;;;;;;;;; supuestos conflictos. , El el ensayo,de conducta el paciente representa cortas escenas que simulan siruaciones de la vida real. se le pide prirrcipal p..i.rrr-l "l ".ro, que describa brevemente la situación-problema real. L", pr"g.r.,-"t tas qué, quién, cgmo, cuándo y dónde son_-úriles para enmarcar la.r..rrá, prrá determinar la manera específica "ri.o_o e.r sujeto q;i"r"' presunta iu" La "r, b ^rruar. "por qué" debería evitarse. AI actor ".tor", der á.*o p^prt opry"í* 3;i;; llama por el nombre de las personas significariva" f-í "r sujeto en ra vida real' Una vez que se empieá ,"p."*.Ir". r" .r..ri",-", ,.rporrsabilidad de los enrrenadores aseguraise de" qrri prr".;;i ;;pr.r.nta er paper y "r ".r". que inrenra seguir los pasos ,onáurtrarrt *sale'ü-;"'_ si se -;inÁ-r'rrri". pel" y empieza a hacer comen^rios, expricando orros asunros, er enrrenador señarará ".""i"ri^¡""ros pasados u .o' fir-"r";;;-;;;., a orra vez en el papel. si el panícipante tiene dificurndes con una escena, debería pararse para discutirlo. EI cántinuar cuando ;6;r esrá ansioso o'-or.rro, o esrá mos_ trando una conduc ta inapropiad^ o'no iuncionar,"";r;;:r; ucdvo. por parte' si un sujeto ..,urri" inicamente ota u-n^ r"urírrlur¡il'"r"
"*¿
acercando
El entrenamiento en babilidad.es
sociales 421
a la conducta deseada' se le puede puede apoyo y ánimo. Er consistir en "cu¿1qui.. .rr* d.;;:.ión directa, indicio
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sujeto
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"",;;; d;",;;";;:"", ya sea de rorma
Si la siruación escogida para el ensayo de conducta el que va a a*uar a.u!'i" i'-.,,'.'#ráo
:i'Ji'i: fffA;:""'iá"'
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ñ;il;;;;;.l:Tff#J.l,tt;l;
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..,.,,iones sobre
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f;,-!;1,,1:*T':f[J.,ff":-blema
en una situación.
No hay que inten-
: H:iil:::ü::;1fl:,tJ:#.'ue :e expuso en un principio n reclente o una que es ocurra "r,
,no*"
5'
.rn futuro
próbrbla
cercano.
).:*:l;prolongar
qt,ra
la parte de la representación de papeles más de
Las respuestas deberían ser tan cortas como fuese posibre. sobre cómo
.';1ü:'",'iu'; ,1:rum':j'::l*;;iü:.,o es ;T:J::il"ili;ru:,i:?1,':T::"'"=3:ffi:[:'j:i"?fi YUL vd 4 ocL*ar con respecto a quiénes "1í:::,::;* mejor I", representarían ,1
"i.a*r.
un número apropiado de ensayos de conduct a paraun segmento una srtuacrón varía de tres o para a diez. Sarvo que r, ,irr"ll" co*a' debería otut*r^r"r:" r"d;;!r" que se ensaye sea ,.rn practicados en er orden én ou"
H::':üü "'li|ffi 5 :$:::l :li JJ*; nunque la secuencia de cada represe
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f iill"'l; ;; ;;; ff : ;i
ff *:::Tt?,íi1ü¡ryü:dtsüli:*{i'i:,":ffi
jl?rT'*n
ocurre o podría ocurrir to, rr.;J;-;;"i'úg*1"_"nr" describi_ mos una secuencia típica " para,l¡"r*'L ú*". r -ru;;';r;;orl'"r formato grupal. Se exponen .o,-,rucra en un numerosos pasos-para of.ece, una idea de cómo
i:ii":jtr#,::;'ffi l;.',Xl'.,f;i.giif veces
pasos (p.ej.,
-u.h",
no
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::\'J; T;T,t_:::
n"."r"'rlo
;;"i"1iua"a"po,o,,o,
es necesario
pasarpor,ódo,
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", .*-rjl**'ij"Jí:;l i*¿"" iñ;;';;iT y no,", üd; ilí;e y :: f: ;iil; Jakubowski, v ;.ir;k, ii i) i r¡i Á;;^ili', M
bierto).' s..""".¡"'-r; -;r"r., sobre el eHs (p.ej., cabatro,
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er, t s Bs)
422 Vicente E. Caballo
1. Descripción de la situación oproblema,, 3. ororesentación de lo que er iaciente hace normarmente en esa situa^,._'' cron.
3' Identificación de las posibres cogniciones desadaptativas que estén in_ fluyendo en la condu.t" ,o.i"l-ente iiadec"J" i;i;;:;;r.. 4. Identificación de los derechos humanos uar;."r'i-piicados en la situa_
ción.
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5' Identificación de un objetivo adecuado para ra respuesra der paciente. Evaluación por pa.e de éste de los ob.¡etrvos a co.o y rargo prazo (sorución de problemas). 6. sugerencia de respuestas akernativas por ros otros miembros der grupo y por los entrenadoresTterapeutas, .o.rc".rtrá.r¿or. moleculares de la actuación. "rr-"rf..,o, 7' Demosrración de una de esras respuesras por los miembros del grupo o los enrrenadores, para el paciente ¡midetodo¡ 8. El paciente practica encubiertamente la .á.rd.r.t" que va a ilevar a cabo como preparación para la represenración de papeles. r- 9. Represenración p,o1 nartg del p¡icient" á. l" ,.rp.r.rr" elegida, teniendo en cuenra la conducra der mo.dero, d" p.;'";;i;i, ef" "."b, y l^ sugerencias aportadas por los miembros.del grugLzrerapeuras a la conducta modelada. El paciente no.tiene que. reprodrr.ir".ofrro ,.1-6¡o de imitacióno la conducta modelada, sino.que.tiene que integla.la en su estilo de respuesta. 10. Evaluación de la efécrivid"á d" l, ."rpu.r,"a' Por el que represenra gapel, basándose en el niver de ansiedad pre.er senre y en el grado de efectiviárá qu. piensa ruvo la ,.rp,.r"rr" (el paciente puede utilizar aquí los eremenros ¿"i."J¿r"-ts.;;;;'r;rnti.r,in.nres en ese momento). b. Por los orros miembros/enrrenadores del grupo, basándose en el cri_ terio de la conducta habilidosa. La retro,a.lt.mentaciónproporcionada por éstos es específica, subravando.los,rasgos -iá- positivos y señalando las conducas ina_ decuadas de -aneia i;;;r" á. .or,r.grrir esro i""iri"". "migabl", último es que los terapeutas pregunten a ros podría mejorar?", teniendo .; .;";;; q;.;;;;"r"f*i;, i.ig..rpo, "¿eué se aspectos .more_ culareso concretos ., observabl.r. Áa"ies, los terapeutas reforzarán ras me_ jorías empleando urí" ia de mordeamientoo aproximaciones sucesivas.
iJ; -i.;ú;;;
"rrr",.g
' A,pesar de la poca atención resto der procedimiento
prestarJa a este primer
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la solución de esta cuestión.
# # tr #
El entrenamiento en habilidades sociales
18.4.
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lo que que son los derechos y responsabilidades .crees de las dlstrnras partes en la situación. Determina las probables consecuencias a corto y a largo plazo de los dife_ rentes caminos de acción.
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3. Decide cómo te comportarás en la siruación
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s
Evalúa la situación
2.
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Esquema del entrenamiento en babilidades socidles.
II.
it ,&.
sl
tr
i I
Experimenta con nue,nas situaciones,y en ras situaciones de práctica. l' Ensaya las nuevas conductas.n rár cond.uc.tas ritur.iones representadas. Inténtaro una y otra vez. practícalo tantas veces como sea neceiario. cambia ra respuesta del compañero de rol_play, d" t"i;;;;r" que las .orrr..,r*li"s puedan ser positivas, negativas o neutras. 2' Refura Ias creencias erróneas y ras actitudes conrraproducentes *r' vsqLL'li y reemprá_ zalas
por
creencias
má,
.o.r..t", y
f.oa.r.,ir;;.'"Invierte tu perspectiva' ¿cómo ,. í.,i,rri", en la posición de la otra persona? la creencia? ¿por qué ." ue,dad?
¡ó;;;;jl,
::.:ffi*,
"poy",,
, l"
¿Te ayuda la creencia a sentirte en ra forma en que quieres sentirte? ¿Te ayuda la creencia a lograr ,* ,ü;.r¡rs sin herir a los demás? ¿Te ayuda la creencia , .ui". siruaciones ¿ir"g.rá"ur.s impor_ -"r;;i;'" tantes sin.negar al mismo tiempo *, propior-;;;;;;;;'"t'", Pregunta las opiniones de ros l.-;; i"ui. J;;;;;;'y las consecuencias probables de tu conducta. Emplea la .-f...rr..r,.*"n,a. para interrumpir creencias contra_ "jg¡s¡s¡ó,n der pensamientoo producentes y obsesivas, q u. o..rr...,
III.
tu conducta 1. Determina ru ansiedad en Ia situación relaiarte si es necesa.io' a) relaiación completa, b) relajación !}:::ffi,i
Eztalúa
Puntuación
SUDS
Contacto ocular Posrura relajada Risa nerviosa
Movimientos de cabeza, manos y cuerpo, 2. Evalúa el contenido verbal r '-'r'' excesivos ¿Diiiste lo que querías decir realmente? ¿tran tus comentat :ros conclsos, peftinentes, apropiadamente
situación?
¿Eran tus comenrarios claros, específicos Evi taste I argas explicrcion.s, ._'.;r;;;
¿
lf,lifi.o.!
la primera persona y
y
ir.
asertivos a la
firmes?
"lp;;i l" .ípr".ión de sentimientos
cuando era
-rdíF
424 Vicente E. Caballo
3. Evalúa la adecuación de tu conducta no verbal ¿contesraste casi inmediaramenre después de que habló la otra persona? ¿Tu expresión facial estaba .o.rroñ".rcia con la situación? ¿Mirabas a "r, cara a la
ra
otra persona? ¿Acompañabas con gestos apropiados lo que estabas diciendo? ¿Tu postura y orientació., eian acord., .o' l" ,it.r".iárr¡ ¿La distancia/contacto corporal eran adecuados a la.lar. de persona/situa-
cron
i
¿Había vacilación o rartamudeo en ru voz? ¿Eran apropiados tu volumen entonación?
¿Había alguna queja, lamento ó sarcasmo en tu voz? ¿Había demasiados silencios? ¿El tiempo de habla era comparrido,
tu contribución era mínima?
1,
o bien
4. Decide si estas satisfecho con ru actuación generar en la situación
IV.
Llepa a cabo las nueoas conductas en las interacciones de la ,id,a real 1' Decide comportarte de forma asertiva en una situación de la vida real. practica la situación como una tarea para casa.
2'
:'
Empieza a comPortarte ase.tirramente en interacciones que ocurren de forma natural, siendo cuidadoso de no ir demasiado d.pris".' y evalúa las. rareas para casa, las,conductar .nr"y"d", y las interacf1n¡tra crones que ocurren de forma natural empleando las hojas de ,.girtro adecua_
das.
' Basado en M. D. Galassi, y J. p. Galassi, Axert yourself! Hout to be your ojen person, Nueva york. Human sciences press, 1977. iopyright tgli n"Á^í-s.i.r'.., p*r.. i;/á;"c" con permiso.
11. Teniendo en cuenra la evaluación rearizada por el paciente y el resto el terapeuta u orro miembro der. grupo ;"í;n qryo3,. 9tl a represenrar (modelar) la conducta, incorporando alguna, d.'l"i ,,rg"."r,.i", hechas en el paso anterior. No es convenienre mejorar más - - --_que ei cada .rrr"yo J ;:-i;;;",. de dos elementos verbales/no uerb"l". l^ u"r. ^ 12. Se repiten los pasos del g al 11 tantas veces como sea necesario, hasta que el paciente (especialmenre) y ros terapeutas/miembros del grupo piensen que.la respuesra ha llegado a'un niver
la vida real' Hay qn"..I.ñ"1", que er "á..";á;;;;;r;; ll.rr"d, a cabo en -o¿"t"io aJl-pr*'ri no es necesario repetirlo en cada ocasión q"g se vuelva , ,"pr.r"'*"i ü'"....r", incorpo_ :" rando directamente el pacien,. 1", ,rg"rencias representación
é""
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h;;i..ho
a su nueva
13' se repite la escena entera, unavez que se han incorporado, progresivamenre, todas las posibles mejoras. 14. se dan las últimas instrucciones al paciente sobre la puesta en práctica
F.É#'-
El entrenamiento en habilidatles
sociales 425
de la conduca ensayad a a la vida real, las consecuencias rivas con que pu€d; r. que renga éxito (tareas para ,otoj. _0": i" l. ,.;.ü-;;;tiei"qu., en ra próxima sesión, se analizará., t.r,io la forÁa áe te.,ra. ;;"L-;;; conducta como ros resultados obtenidos.
";;;;;;;-r
i_;;;;;;:00""':rff:J,iil:tfi
A esta secuencia típica der ensayo de conducta se re están añadiendo últimamente elemenror ¿. ..r,r".rl#enro en percepción sociar: hab¡idades para recibir' procesar y enviar información ó;.Lár;" Fieimberg y Belrack, 1'987; Liberman, DeRi.i y M,r.r.r, 19g9). Aunque la capacidad para recibir y procesar estímulos situacional e interpersonalm.rrt. ..Iárr"rrt. para determi_ nar las normas y las regras p"rti.ur..., ,"paracomprender ras emociones y ras rnrenciones de otras personas, etc. ya fue ,"raltrá. h"." , _ nenres del eHs (p.ej.,'Morrir;;t;¿ück, 1981; Trower, ff;)::T?;:TiJ; muy claro cómo ilevar a cabo ese .nt."rrr-i"nto en percepción social ren Becker, Heimberg y.Bellack (1e87) ; il;;;;;;;#:üí;;ñ.i.,,"; esre respe*ol. También pueden incruirse dirr".r", ü-r"i^J;., en ra secuencia del ensayo de conducta. l'". ";"-fio, ¡" pueden "nr"f", diferentes consecuencias negativas (incruso.rr p.or'd.,.itó;;';;;#'oroducirse ante la conducra del sujeto. También'r. p*d"n ií"lr,i.tü'*0"r", a ro rargo der ensayo' de modo que el paciente'se ponga. en er paper de ra persona hacia ir dirigida la cánduct, .r, i".,rTda real,'J;e;_" ::t::-,"" que así pueda ''r;;.;";ri;;; empaüzar más con ras. reaccion", ra otra p;rr; .qu". ;ilr su propia conducta (Masters y cors'., 19gz; Mán,i y r. Esta fantasía continúa durante otros dos minutos. Luego, por parejas, discuten las siguientes cuestiones: qué derecho seleccionaron, cómo actuaron y se sintieron cuando tenían y cuando no tenían el derecho, y qué aprendieron con el ejercicio (Kelley, 1979; Lange y Jakubowskí, 1976). Se hace que los participantes en
vl.r.3. Ejercicios para la distinción entre conducta as ertiva/no asertiv a/ agres iva Se plantean una serie de ejemplos sobre la conducta asertiva, la no asertiva y la agresiva. Esto se puede hacer a través de una serie de medios (vídeo, representación
de escenas, explicación verbal, etc.). Una vez que los participantes en el grupo señalan haber entendido las diferencias entre esas clases de conducta, se hace lo siguiente. Se reparten tres tarjetas de diferente color a cada miembro, cada una de las cuales representa un tipo de conducta (p.ej., blanca:asertiva, azul:no asertiva y roja-agresiva). Se les van presentando de nuevo distintas conductas. Los miembros del grupo tienen que calificar el tipo de conducta que se les presenta levantando, todos a la vez, la tarjeta correspondiente. Se discute por qué la conducta que se ha presentado se considera asertiva, no asertiva o agresiva, y también por qué las personas que clasifican la conducta de forma diferente a la mayoría lo hacen así. Si la mayor parte del grupo se ..squiv66¿o al clasificar la conducta, se discute igualmente.
436
Vicente E. Caballo
vI.1.4. Ejercicios de terapia racional emotiva
Un ejercicio muy útil para introducir a los pacientes en los principios racional-emotivos, descubrir defensas, mostrarles cómo influyen los pensamientos en los sentimientos y que se den cuenta de que una gran parte de esos pensamientos son automáticos, es el siguiente. Se dice a los miembros del grupo que se sienten cómoda-
mente, que cierren los ojos, tomen aire profundamente por Ia nariz, la retengan durante un cierto tiempo en los pulmones y la echen lentamente por la boca. Luego se les da las siguientes instrucciones (Wessler, 1983): "Os voy a pedir que penséis
en algo secreto, algo sobre vosotros mismos que no diríais normalmente a nadie más. Podría ser algo que habéis hecho en el pasado, algo que estáis haciendo en el presente. Algún hábito secreto o alguna característica física. (Pausa). ¿Estáis pensando en ello? (Pausa) Bien. Ahora voy a pedir a alguien que diga al grupo en qué ha estado pensando... que lo describa con cierto detalle. (Pausa corta)Pero puesto que sé que todo el mundo querría hacer esto, y no tenemos suficiente tiempo para que todo el mundo lo haga, seleccionaré a alguien. (Pausa a los miembros del -mirando grupo) ¡Ya!, pienso que ya tengo a alguien. (Pausa). Pero antes de que llame a esa persona, permitidme preguntaros ¿qué es lo que estáis experimentando en estos mo-
mentos?" (p.a9).
Normalmente la gente experimenta una elevada ansiedad (si ha vivido realmente el ejercicio), que se puede cuantificar preguntando a los sujetos el
nivel de puntuación SUDS. En ese momento, el terapeuta muestra al grupo que es el pensamiento de hacer algo, no el hacerlo, lo que conduce a sus sentimientos. Entonces el terapeuta pregunta sobre los tipos de pensamientos que condujeron a esos sentimientos. u.1.5. Procedimientos para iniciar
y mantener conversaciones
Hay una serie de procedimientos que ayudan a los sujetos a iniciar y mantener conversaciones con otras personas. Cuando se entrena a los pacientes en la dimensión de "Iniciar y mantener conversaciones>, normalmente se les enseña una serie de ellos, como los siguientes.
final cerrado/abierto. Las preguntas con final cerrado son aquellas en las que el que responde no tiene otra elección en su respuesta que la ofrecida por el que pregunta. Este tipo de preguntas tiene generalmente una contestación correcta o puede contestarse con una corta respuesta seleccionada a partir de un número limitado de posibles respuestas (Hargie, Saunders y Dickson, 1981). Las preguntas que empiezan por "dóndeo, .cuándo, y "quién" son normalmente cerradas. También son cerradas las preguntas que se pueden contestar adecuadamente por ..sí,, o ..norr, las que piden al sujeto que seleccione entre dos o más alternativas, o las que le piden que identifique algo. Las preguntas con final abierto son aquellas que pueden contestarse de diversas maneras, dejando la respuesta abierta al que responde. Con estas
Preguntas con
,F
-*F*.
EI entrenamiento en habilidades sociales
437
preguntas el que responde tiene un elevado grado de libe-rtad para decidir qué coniesáción dar. Este tipo de preguntas son de carácter amplio y requieren más de una o dos palabras. Igualmente, tienen también la ventaja de permitir dirigir una con,re.r""iór, hacia el nivel de comunicación que se desee. Las preguntas que empiezan ssn oquér, *cómo, y *por qué) son normalmente abiertas. Frecuentemente se enpi.g.t.t"r abiertas para mantener conversaciones durante seña aios pacientes ^hacu un tiempo más prolongado.
Libre información. La libre información se refiere a la información que no. fue req"".ia"'específicamente por la pregunta.. Sea o'no de forma consciente, la gente á,,,p..,. áq.r"ll" p"rt. d. sí mismos de la que quieren hablar. En este sentido, la lib.e información es a menudo una especie de invitación para hablar sobre aquello que la persona que la ofrece piensa que es apropiado. Se pueden hacer preguntas sob.e la libre información, hácer comentarios sobre ella o que sirva para "ti.rr., áf."... la propia aurorrevelación. Por ejemplo, A: "¿Quf estudias?,, B: "Psicología. L" ,e-r.r" qrr. ui.ne tengo un examen muy difícil" (Libre información). Autorreaelación. Se refiere oal acto de compartir verbal o no verbalmente con otra persona aspectos de Io que te convierte en una persona, aspectos que e_l otro indiviárro ,ro conocerá o cornprenderá sin tu ayuda' (Stewart, 7977, recogido en Hargie, 1986, p. 223). Las autorierrelaciones verbales son verbalizaciones en las que el individuo revela información personal sobre él mismo. Las autorrevelaciones no verbales son conductas manifestadas por un individuo que trasmite a los otros una impresión de sus acrirudes o senrimientos (Hargie, 1986). En cualquier conversación es imporrante que los dos (o más) participantes practiquen por lo menos alguna autorrevelación, puesto que una relación puede desarrollarse solamente cuando las_personas implicadas comparten algo sobre ellas mismas. La autorrevelación normalmente es siÁétrica, señalando con ello que la gente normalmente se autorrevela aproximadamente al mismo ritmo. escucba. Con el fin de,responder de forma apropiada a los demás, es necesario prestar atención a los mensajes que envían y asociar futuras resPuestas con esos La escucha -.nr"j.r. Los mensajes recibidoJ pueden ser verbales o no verbales. actizta se da cuando un individuo manifiesta ciertas conductas que indican que claramente está prestandonatención a la otla persona. Pueden consistir en mensajes verbales .o.to, y ocasionales, o exclamaciones como "Ah-hah", "¡Oh!", "Ah, ¿sí?", etc. que señalan al que habla que se le está prestando atención y le animan también . r.gnir hablando. Ett est. tipo de escucha se pueden reflejar igualmente los pensa-
La
mientos y/o los senrimientos del que habla, resumiendo simplemente sus comentarios en las piopias palabras del que escucha (.parafraseando"). Esta clase de escucha es .rrr" -"rr.i" .*i.le.tt. de animar a los demás a que hablen. La escucha activa puede hacerse también de los mensajes no verbales del que habla, p.ej., "asintiendo con la cabeza,r,.sonriendo', etc. En la escwcba pasiaa el sujeto no muestra señales externas claras que indiquen que esrá escuchando (Hargie, Saunders y Dickson, 1981).
438
Vicente E. Cabalkt
En las sesiones del rHs normalmente .n:"¡t en pareias o en rríos esros cuarro elelnentos : pregunras .o" rirr.i iÍuDre rntormacrón, .l;*o", autorrevelación, y escucha actlva. También se ofrece a ros sujetos información sobre ras maneras de iniciar y Richey (1985, qa rOZJ-r.*ii' q,,. hay almenos ocho maneras de iniciar .o.rrr.rr".iones: 1).'Hac",j;;;;.gunra o un comen_ rario sobre ra situación o una ."'r* q;. ".ii"iár¿ "rr?rii-orcados, 2) Hacer d. .p,,.i.n. ia o a, gú n :il|,,Jft : es tá h aci en do gu i n, 4 ) p,;* ;;;;: "r :: que " una.a ét/e'Ia, s¡ tedir-;r"d;;"r.;o, :r:1,|:.:"_la opi.,ion o infor_ -se orrece*i go, gí i..,,'zj é;lpr,,i. "|fi'il'r :"p,;:':,"1-6) as expe ri e n "t u oPlnlones perso.nales' 8) salud^' presentarse. Erort
conversacior.,
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i'i.i".i¿,J.;,?','L';:: j:;'¡"',.'ffi,',1,::ii"ff ^'l^;;r;;;;í;;'; perspectiva dobre, d) Anticipa í un^ lr^rrión positiva,*::,{::it,,.,1iff "t e) sacar provecho der humor, f)
rJtirtzar fí"r", i"rii"r.l'corr"r, g¡ R."grrrr,".rJ" .rrro mismo respondería, h) Hacer pr"grnrr, cómo nn"l abieito, i) Sacar provecho de -n Iibre información,_ j) A;r.:;;;;;;""r. Ia que parece lib.. p"." empezar conversación, k) Insistir, l) una Acer."ñ",-,rcultivar la curiosidad, n;'s"i...ion". l; ;"?";"."0"r".. amigable, m) ou;.r;"oi del estilo propio, p) S.;";;-;;;;;1,," "r."nr"brár, o) sacar provecho No.ini¡_idr., r) Recom_ *"I",_e) pensarse los esfuerzos (GamÉrilt ii.r,.y,
I
19g5,
pp.
l13_115).
vt.r.e. Procedimientos defensivos
:i:r.l'.':in ::X.f iol.-.Tr,.,, con,peticiones y/o rechazos ;,;;.;;,;;;:l.:;"ff:",.iüirl;..:.r:il;".'ril:,.:;l:
E',!:,:?,'?: r!"; pero:. ". er ,.,;.to ,¿i;
il'J.i'';:1,'::::l.T'tJi:ill,l Í'.t,be como?i pl*.¿;-i.-n,o q,. "-.nuestros deseos, un. y o,., vez, enseña Ia virtud;; :LT::'i:
i;
;;;,5;ffii:f:?r':ffi:"
La aserción negatira. Fste-procedimiento.se emplea cuando el sujeto está siendo i';.'; o* a d m i, a ; ; ; J' :'*i, ::#"'"',:': . iJ," l :.i","" L El suieto no está a la defensiva r; .rre .q;i";ado. La utilización a.'-li^t j.lsitivas'
i i:*'
H:n: i:: I
;
puesto que exisie una rendenc;.
q'i:,"^,"lir."ij.id"itiitl !'.?HjHJ:m::,:tr* nr"*"','is)íi. ü-i.i-..o-o r. .técnica que ;::t:f.Ti'J::.r,".T jffi j:11.,.¿.i,:T,;:ff '".iit^,.'"r;;'#:i_l:;:n:.::::T;'.. v
tructivas' que se formulan
pr"p*irJ i.".r.r.rr.", "
*l j;j::$
cualidades negativas, (p. +3s).
#
El entrenamiento en habilidades sociales
4t9
EI recorte. Esta técnica es apropiada tanto si los pacientes están siendo atacados están seguros de haber cometido un error, como si piensan que están siendo atacados por medio de señales no verbales, pero el contenido que se expresa no es claramente de enfrentamiento. Cuando recorta, el sujeto contesta sí o no con mínima "libre informacióno, esperando que la otra persona aclare el asunto (Booraem y Flowers, 1978). Por ejemplo, si la persona prepara el desayuno todos los días, pero esa mañana no lo ha hecho y alguien le dice "El desayuno no está preparado>, la persona contesta oSí, es cierto' y espera. El recortar es una forma de que el sujeto clarifique una cuestión antes de responder. Pero no es una manera de reemplazar
y no
una comunicación más natural.
v1.1.7.
Procedimientos de "ataque"
La inz¡ersión La inversión se emplea cuando el sujeto pide algo y parece obvio que la petición será rechazada; sin embargo, la otra persona no ha dicho todavía onou, sino que está dando toda una serie de razones por las que la petición será probablemente rechazada. El sujeto pide simplemente que se le diga ..sí, o ..no,. De esta forma, es más probable que la próxima vez obtenga un ..sí,,, ya que la gente parece recordar mejor sus contestaciones negativas directas que las indirectas y en sus intentos de ser justo con los demás, equilibrará las contestaciones .sí, y "no" (Boor^em y Flowers, 1978).
La repetición. Este procedimiento se emplea cuando el sujeto piensa que la otra persona no esta escuchando o entendiendo lo que él está diciendo. La utilización de este procedimiento implica que el sujeto pida a la otra persona que repita lo que él estaba diciendo. Esto requiere tacto, por lo que se emplean frases como "¿Qué piensas de lo que estoy diciendo?", "¿Entiendes mi posición?o, etc. (Booraem y Flowers, 1978).
El reforzamiento en forma de sandwicb. Este procedimiento implica presentar una expresión positiva antes y/o después de una expresión negativa. Esto se hace para suavizar la expresión negativa y par^ aumentar la probabilidad de que el receptor escuche claramente el mensaje negativo con una molestia mínima. Esta técnica frecuentemente es muy útil y se suele enseñar con cierta frecuencia (ver figura 18.3).
Existen otras muchas técnicas "molecularg5', de estilo similar a las que
acabamos de describir, que se utilizan en el rgs. Sin embargo, diversos autores (p.ej., Booraem y Flowers, 1978) advierren conrra el uso de los procedimientos denominados banco de niebla, interrogación negatiaa (Smith, tlZZ) y el cambío del contenido al proceso, ya que dichas técnicas (especialmente las dos primeras) son peligrosas y es muy difícil usarlas bien.
+4o FIGURA 18.3.
Vicente E. Caballo
"La crític¿ en forma de sandwich". Dibujo realizado por Caren Nederlander. Copyright @ I9S1 Franklin Center for Bebavior Change, Soutbfietd, Micbigan. Reproducido con permiso del autor.
>, y les muestran a los pacientes cómo provienen casi invariablemente de sus "debo de, y que se pueden abandonar si renuncian a sus demandas absolutistas sobre sí mismos, sobre los demás y sobre el mundo. Al mismo tiempo, los terapeutas racional-emotivos animan habitualmente a sus pac\ntes para que rengan deseos y preferencias fuertes y persistentes,,y que evitbn los sentimientos de abandono, reriro y falta de implicación (Ellis 19S4b, Ellis y Dryden, 1gB7).
IV.
MARCO DE REFERENCIA EMPÍRICO Y CONCEPTUAL
L.L.:
¿Qué bases filosóficas
A.E.:
Siempre me gusró la filosofía y, al empezar a desilusionarme con el psicoanálisis., por_ no ser un método lo suficientemente eficiente y efectivo, volví a leer remas filosóficos, al tiempo que comenzaba'a experimentar con otras formas de psicoterapia.
y empíricas tiene la TRE?
La terapia racional_emod¡ta: una con,uersación con Atbert
Eltis
4gl
Desde un punto de vista filosófico, Ia TRE se remonra anrrsuas: ra firosofía orientar, a dos corrienres ma: "Cambia tu actirua impríciramente ol,: afir_ y páa.1, ámo,r.te a rí mismo, y romana' con Epicreto,'ú;;i;rerio griesa y er movimie".:rlft-t:sofía q u i en es res alta.on h l"'fi l. emocional. El postuladg J"lr..f ""f qr. ;;;l"i'. q,.r., .No nos preocupan ra vrsron que renemos las cosas sino de ellas,, ," .onuir,lo^;; '#.o;r;,0" ,o que más tarde
;áy¡';-a;';-d.,
iloJ;'ñi,
i.
',i:lT;:
r;;;;'il;ffi
1'¡'iil,'r:ü¡iiJff ;lffi#Jtizx:'i1\i:=:r;;,:;;i:;;; iffi;";:.::l*T:,t i:'s'iil"riff i:,1utr,1,,'ffi¡wS:;:,:!{i;ffi rn€todos empíricos de Iógica la
en la prácti." ¿" i" ñ;:'' cienc¡^ i-f) Desde un Dunro. d. "irr"-pricológico,_dos rendencias ruvieron infruencia en er desarrort d" de mi enrrenamienro ¡*.i"i Ig.".y aii..¿ aar"., provenienre miento conductisra, como "" ori..""aisis, / d á" r* pioneros der movi_ W"rr."
r.loil'li."i'";r""
lfflis,
V.
I
19g9).
PROCEDIMIENTO
Duranre la etapa inicial de enrrenamir p aci en te er a¡b ];ft i'.':::fi 'jlo:,.::;11* ",,. .fo,- " concepruar, a idenrificar y .r"rrio',í ,", aspecros irracionares zarlos por orros m.á, fuí.iorll", para reemola_ y .i¡."."rf ,i¡tir", ,l,j;., las la rR.E para logrart. técnicas. de v, ;],:.I:r " i.^¡" de ra "r,.,¿.Áino, "p."nJ úrtimo ^arará ,, propio ,erapeu,a Dry d en, r e 8 z ; Elt is, rgsa,," \¿'L;;.;:¿i#r-# ; rr,?r:::fl ", rrr;: rÉ I i, y Aunque ra rRE ,'u.tirr'r';gnitivas, emocio_ nales y conductual.r,."lgun* aXl"r'.urr"r psicoterapia, esta r.ri¿n?....rü" sistemas de iiáente ras ,¿."i.r, Jspecíficamente sarrolladas dentro ¿. de_ ru
ii;:';""ln il
;;;;;:;¿
fli:'+iiTlil
+rc::i::,*iti*"
r
ut,iza;';;; l¡.¿J'.i. r; ;il;r'""orro, -oá.r. #ñ,;.r. i"r"ri.'"i*r"io_rrrr", constiru_
IJú:lli.".:'1,ii i1,*llili:Fü;iri3;'nH'i:'.-p,i"u"*ri
j",
lograr un cambio nl"r¿]i.),]irr' .Para Personas tienen que hacer lo siguiente (Ellis y b.yd.n, 19g7):
1.
Darse cuenra de que son ellas en p'i''"r'gi"' , 0".., ]: aunque ?r" crean, _gran medida, sus las condiciones ambientasecundaria .n .t prJf":"t::[ji:mas' tienen' en general, una conside.aciJn
i":"il}ff'.:*;:f:
492 Leonor
2'
I.
Lega
Reconocer claramente que poseen la capacidad de modificar de una
manera significativa
p.r,,rib".iorr.s.
comprender "rt", que lás perturbaciones emocionales y conductuales pro_ _: vrenen' en gran medida, de creencias irracional"., aog-íii", y absolutistas. creencias irracionates y dú;ñ'i;"",,,," .1r",
3'
t ;;;
.,,.:;"r,?;;.,tilj,::
5' cuestionar esras creencias irracionales urilizando los métodos logi_ coempíricos de la ciencia. 6' Trabaiar en el intento de internalizar sus nuevas creencias racionales, empleando métodos cognitivos, emocionare, y .orJ.r.,"il de cambio. 7. continuar esre.proceso de refutación áe h, iJ;;;l;r"cionales y utili_ zar métodos multimodales de cambio durante el resto de sus vidas. cuando las oersonas ilevan a cabo un cambio filosófico en B, en el mo_ delo ABC' -.nrrdo son caDaces de corregir espontáneamente sus inferencias " sobre la realiiad distorsionadas lrobrege.ráair".;o""r, erróneas, etc'). Sin embargo, a menudo ,r.c.ritai cuesdonar "i.iü".i"".s i.ri.r.ncias disrorsio_ nadas de forma más directa, como ha "r,", resaltaJ.;l;;;'i;;^.
v.l. El debate filosófico En la TRE, el método principal para reemp razar una creencia irracional por una racional es el debare (Eüis; HarDe.r, 196l;1975), queconsisre en una adaptación del método científicJ rr li¿" cotidiana. íú;tk" (1982)ha mos_ trado que la refutación de ras ..."*i", " irr".i;;;il .ffi."rra. rres pasos. Primero, los teraoeutas ayudan .t f".i.',r. a d.escubrir las' creencias nales que a sus condu.rr', y emociones autodevaruadoras. irracio_ "'by"r"n En segundo lugar, debaten con sus pacientás r" u.rd"J-o rriJrr.¿"¿ de sus creen_ cias irracionales. EI propósito á"1 D.b"i., en general, es determin
ar Ia validez .,;-;;;o' t", tres inrerencias '" 'qüi"ald'i"" " '*,itffi'd:,:::,:1"'^-1::, ri o d er ., d,; ; ;,i; Tlffi :,tü J.,,,::1 J :", _r minar enrre creenciasi:'ffi?:T,::i,rl.::,1: racionar"r.y ir..n.ir; ,
c
lí-;.;;"rr.r.
é, er debate ataca únicamente a las inferencias irracián"i"r, .o.rr.rir.ry. ,.r' o.b"ate empírico, uti_ lizado también en orras formas d;
;;;;;r"r"pi" 1óryJ." i éora.r, r986). EI Debate filosófico (Etis, t98D ;; '-er'"t''¿.'"r;;-i;iJ."]r.i", y ataca ros "debo de" dogmáticos implí.ír.r, a.-L: cuales ." ¿".ir,"n.'En tercer lugar, un estilo terapéurico bastante ur¡l¡,r^r;;;; firosófico, Diálogo socrático (haciendo pr"grr.rr;r "fír^., ^l lo-o *¿cuál es la evidencia deeiqueer tiene que hacer eso?o o *En'q.r3."*la" .i"it" o falr" creenciao), ya ",
"rt"
La terapia racional-emotioa: ilna conaersdción con Albert Ellis
483
q.u. ayuda al paciente clas racionales
y
g,.".11I, €n lugar de simplemenre memo rizar, creen1 apropiadas (Valen, Dicirrr"ppe y \üflessler, 19g0).
v.2. Las tareas p4r4
casT
Las "tareas para casa> se emplean de forma regular en la TRE y tienen como propósito ay,udar al paciente a generarizar su üabajo terapéutico más allá de la consulta del terapéuta. IJna J. r"r tareas ir".r".rr.-."i" ., -áJ
"sig.r"j"s la que utiliza el *['s¡¡¡1¡lario de Auroayuda"d" l" TR;" r"nei srij_irjo reproducido seguidamenre con lá autorizacrón del Institute for Ra\rry)a tional-Emotive Therapy de Nueva york. otras rareas incluyel técnicas como ra Biblioterapia, donde se asigna al paciente la lectura de libros
y artículos que se ,.I".i,o.rá., con la utiliiación de la,TRr en su problemática particular.'Esto tambietr f.red" hacerse con el uso de caseres (Ellis y Becker, 19g2; Ellis y Harper, tlls¡. rl proporito d. esta técnica es ayudar.al paciente practióar ,., .rr.,o, foí-" a" p".rrr., .a f" que la .práctica es vital en la sustitrriio.r de hábitos disfuncionat., por hábitos eficaces, producto de una nueva filosofía racional. Resultidos "rrtig.rá, similares-pueden obtenerse si el paciente asisre a talleres y conferencias sobre á.rea ta.baio terapéutico, york, FriJ;t puede ser, en N.rlr," ¡r1. !e Night \Torkshop ["Taller del !_g-o "l viernei por la Noche"] dánde, durante 2's años, Albert Ellis ha hecho demostraci,ones de la rnn p^r^ ,]público en general' con la ayuda de sujetos voluntarios de entre diclio público. v.3. Fantasía racional-emothta El propósito de la
Fantasía o de Imágenes Racional-Emotivas (*Ra¡isrr¡Emotizte.Image.ry") (Maultsby y Ellis, 1lz+¡ es el de permitir al'paciente la exploración de la conexión B-c, es decir, interp."ta.io.rár-.onsecuencias, donde puede experimentar un cambio cognitivo, sin necesidad de estar e.rrru"lto directamenre en la situación (A), teniendo i*rg;.. vívida, una fan-perJ tasía, sobre ella. Los pacientes obtienen práctica""" .".,ibi", sus emociones "., negativas inapropiadas por orras apropiadas (c), mientras manrienen una imagen vívida del acontecimiento negativo de A. óe hecho ,pr.rrd.., a modificar sus emociones autodevaluadoras cambiando las creencia, ,rrbya.errr., ." g. También la hipnosis.(ver el capítulo de Dowd en esre volumen) puede utili_ zarse de forma similar. De manera indirecta, estas técnicas permiten ver al paciente que la vida continúa y que las personas se recuper"., p.r". de todo.
"
La terapia racional-emotiad: ,rnd conoersación con Atbert Eltis
¡La gente DEBE vivir con arreglo mis expectativas; de lo contrario
a
será TERRIBLE!
¡La gente que actúa de forma inmoral es GENTE INDIGNA,
CORROMPIDAI
¡NO PUEDO SOPORTAR cosas malas o la gente
las
difícill
Mi vida DEBE tener pocas dificultades o problemas importantes.
¡Es
HORRIBLE cuando
las cosas
importantes no marchan como vo quiero
!
¡NO PUEDO SOPORTAR
que
la vida sea tan injusta!
# rf;
9,
$ fri
¡ NECESITO mucha gratificación inmediata y TENGO eUE sentirme desgraciado cuando no lo consigo!
#
$ É
Otras creencias irracionales :
ti
I
ú'
&*fl,I¿YáR*l?:t..,!I|yfis
que he experimentado después de haber
il;;;;;couuN_
ME ESF.R'ARÉ EN REI¿Tll FRgluENTEME\TFlg-r! .REENCTAS cEs' DE MoDo ouE coNsic; iñiAR rüEñó;'pr¡.rünsÁbó'Aiióii? ACT'AR DE FoR_ MA MENOS AUTODEVALUADORA i'Ñ iT E"UTUNO.
*o;;ñ;ru*_.;
Joyce Sichel, Ph. D. y Alberr Ellis, ph. D. Copyrighr @ I 984 by the Instirute for Rational_Emotive Therapv
486
Leonor
I.
Lega
v.4. Técnicas emocionales La TRE ha sido criricada por dejar un poco de lado el aspecto de las emo_
ciones.. Sin.embargo, esta_críti., .orr.rpbnde a una irrt".prit".i;;;.;;;';. los prrncrpios de la TRE, basada probablemenre en el heiho de que su deno_
minación original fue npsicoteripia racional,, (Ellis, l95ga).
ta rnp wiliza
una serie de técnicas enfocadas hacia el cambio teniendo presenre, claro.esrá' que dicho.cambio corresponde a un "-o.ionrl, cambio .r'.1 p"rrr"-i;;" ;;i individuo. El Ejercicio para atacar^la oergüenzd es una de las técnicas emocionales más conocidas (Ellis y. Dryden, bsz¡. En dicho ejercicio pr.i*i. actúa de una manera deliberadamé.t. .u"rgonzosa>> en público "l ,rr,l"¿., mismo tiempo, de aceptarse a sí mismo a p-esar d" ,r, .o-portamiento "i y'de
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tolerar la incomodidad que éste le prodrrce. La utilizaci¿" i. .*" té.rriá poblaciones hispanoparlintes (L"gr., lggg), parece presenrar "., algunas ri-it* clones Por ser lncongruentes con valores culturales básicos. Es nécesario aclarar que dicho ejercicio no debe suponer nils.u." ripo de riesgo para el p".i.rrt. u otras personas' sino que se rrara de actividades q.re p:q";;"; "prárrÉ.h", de reglas sociales:oTo ejercicios.ap.opi"aá, prr" .l J. llt:1._.^:f: la verguenza (p.ej., anunciar la hora de salida dei tren á., lro, "r.q"* alta, o el nombre de las estaciones del metro, el lleva*op, ll"-rrirr" p"r" atraer ra atención del piblico, el enrrar en una rienda de áp" y pr.grr.rr"r si venilen rabaco, etc.). otra técnica similar la constituyen los E¡ríría"i a, ,onr, ,;rr..o', donde. el. pacierrte se arriesga a acu)ar en situacion., .r, 1", que normalmente no lo hubiese hecho, .o*o ini.iar una conversación con una persona extraña en un acontecimiento social, teniendo muy presente que su propósito no es sólo el cambio conductual sino tambié.r ei.rmbio ..j"i,i"", al darse cuenra de que la situación no es .,horripilanteo sino, simpl.;.;;; "-.ry incómoda" y que se puede tolerar (Ellis, l9g9; l9g4a).
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v.s. Técnicas conductwales
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La mayor parte de estas técnicas pertenecen a la práctica de .TRE la Generalo. La TRE ha defendido el uso de téinicas conducruales (especialmente las areas para de?de su,creación en 1955, puesro que es sabido que .casa) el cambio cognitivo es facilitado muy a menudo por el cambio .o.rJrr.trr"l. Los rera_ peutas de la TRE intenta¡ ayudar a sus pacientes para q,r. su nivel de tolerancia a la frustración, po¡ l.o gue l"s. "l.rr.r, ;".;;;;; q.r'. ,."1i."., "rri-an " .i uirro casa basadas en los modeloi de la desensibilización y l" irr,rrrJ".lJrr. otras técnicas condu*uales son la uúlización de premios y-cástigos,l^ trrop:io del papel fijo de Kelly (en esta última se anima , to, p"á.rrres a que actúen
La terapia racional-emotizta: trna conl)efsdción con Albert
Ellis
4g7
> no implica que los parrones de salud mental sean diferentes en'homb.., y-,r;"r", iEllir,'197¡l sus meras incluyen la identificación y cambio d.l ;;r;;llnro "utod.varua_ dor rnherente a los mensajes de sociarización. femenina, y la toma a. ."rforr_ sabilidad por el bienestar propio, en una sociedad .o., dif..errtes patrones de evaluación para hombr.:. { -Ij.Íes. La problemáti; ;;; común gira alrededor de la creencia tradióional femenin a, y generar, de que las mujeres son d¡blles',indefensas y sin much a valía. otro problema ..femenino, es el de ra "bara tolerancia a la frustración, en siruaciones de angustia o ira (rülolfe ,l9g7l. vu.z. M aratone s racional-ernotia
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propósito proporcionar un máximo de experiencia en . En vez de adoptar un estilJ d;r..riuol.r';;;;ü;"t;nsidera er inten_ ".) tar la actividad como un.pequ.eño ejercicio.-¿.ó;;;;ü; p".i.nr. que no puede hacer esas .or., ,in" r" i"rá"r"} n p"i".-;i";;;.".rta intervención e;' "¿Qué pierdes por intenrarlo?o. La idea .""."úiila actividad como algo que se ha de inrenrar, con la acdtud d; ", .;:;;;r"..a.". Er paciente no debería sentir nislna'r1.rió;. que t,rrrier" ¿*ito-.., esa acrividad, t;;; simplemente el intentJrlo séría s.rficienr.. En Ia siguiente sesión, se discuren l". ,"r..iones der paciente respecto a iI ¿ á i. r, : J::p era b a ? ¿ q u i ere ",0 i:,,"[1:.
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514
Keitb S. Dobson y Renee-Louise Franche
III.6.6. Refutación
con respuestas racionales
Todas las técnicas cognitivas anreriores tienen el objetivo común de desarro_ llar una respuesra.r?1?::bl:
torl.rrr"mienros
negativos del " irr.orpora a su registro paciente. Por consiguiente, éste "íro*¡.os diario de pensamien_ tos disfuncionales (ver cuadro 2l.l) ina nueva .ór.r*rr" dedicada a recoger las respuestas racionares. por un paciente puede experimentar de_ presión (sentimient.o) los ui"rrr", po, l, .ro.É. .urrrdá ,ro ii.rr" planeada nin_ guna salida (situación) y piensa, ,,"a1. me quiere y "N"di. por lo ranro pasaré una noch , i^t^r, ¡prnro*i"rro;. rruede refutar ros pensa_ mientos disfuncionales de Ia siguienü manera, .Realmenre mi amigo Robe*o (comprobaciín de k reqridaá),;";;;l;; salí anoche con rengo una íntima amistad; una razón por la que nadie de mis amigos están estudiando oor exámenes en esra época rriotr¡brr¡¿n), y si inrenrara hacer- algo int"r"rant"
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lil il.h.s como el reer ,rr, É.r.n liur. .l una carra podría pasar una dable @xperi*rntoriinl". "gr*,"..ribi. respuesras "::1.__1gr" racio_ nales se desarrollan ar principio junto con ,;;;;;;;q,1. gr"aurrmenre va cediendo cada "r vez már ,e.ponrr6tna"¿ al paciente para que las consrruya.
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La modificación de ras suposiciones d,sfuncionares
Los pensamientos automáticos irracionales provienen de unas pocas suposi_ ciones disfuncionales, que son crónicas y, a menudo, no están enunciadas. Ejemplos de suposiciones disfuncio"ri", son, oSe supone que Ia vida tiene que ser justa" o "Si la genre no aprueba 6;r;;d, ,o, ,rr" persona sin Los ejempl?: p.áfor.ionan una ,.áat ,oúr" ta profundidad _lrlit: v ta rmportancia de :lp"':i1"' ras suposicionér dg ;, ;;;r^;;"iJ { d. ¡.ri-'o-r,"gr;;;"."r núcreo de ros errores cognitivos que tevan ,r., Hay diferentes vías a través de las cuares " "rráo ;;;;il;ü.r.'irt, ,"oosiciones. cuan_ do tiene atguna idea.sobre"rt"..p"..,t" r" ;;;;;,íri;;;,;;;r,"Ji",lt", paciente como una hipótesis a considerar. El contenido de los pensamientos automáticos incruye ciertos temas co_ munes que provienen de ra misma suposición dir¡;";l;;ir. io, pensamienros automáticos pueden girar arrededo. i. .rr, ,.-" central como la crítica de uno mismo, llevando a una suposición .o-o, ..N9 puedo hacer nada de p.erfe-cra, por consiguienre no ,"t b;;;"" o t^'arprnir)-r|, *Siestoyforma solo srgnrtrca. que nadie me quiere". También se ouede aünder a las clases de parabras que ros pacientes em_ plean más ft".rent"-ente. Por pueden calificarse a sí mismos oa otras personas como "i"-plo, "estúpidos, tonior", etc., indicando ,r.r, preocupación
La práaica de la terapia cognithta
515
sobre cuestiones de competencia, o indicando posibles problemas con la asertividad y el enfrentamiáto. puede ser útil atender a las atribuciones del paciente sobre los demás; por ejemplo, un paci.ente puede decir,...Mi amiga es muy feliz porque riene^mariáo,j lo'qrr. implica una cierta visión sobre lo que es n"cet"rio para ser feliz. u:a vez que el re.rapeura piensa qle y1 tiene una idea clara sobre en qué c.onsisren las suposiciones disfuncionales del paciente, debe de ser *ry pirrdente.con respecro a cómo formula la hipótesis y en qué momenro. por ejemplo, puede decir, .Teniendo .,.r-..ri" lo que ir. dicho, tengo la "nel fin de sei una*.persona impresión de que se sienre así con amable," vd. siempre necesira la aprobación de los demás ... ¿Me pr.g.r.rto qué piensa sobre esto?'. se deben discutir enronces las ventajas y desventajas de la suposición disfuncional. Las suposiciones a menudo toman la formá de una *r.á1",, qrr. contiene expresiones de odebería.s" (p.ej., .siempre debería h"... i", .or., perfectamen¡s"). Tomándolo como ejimplo, .., .i ."ro de .ds6srirs" perfec_ cionistas, las ventajas son, normalmente, a corto plazo, cuando .l prai.rt" obtiene comentarios reforzantes de sus compañeros, amigos y familia sobre la calidad de sus realizaciones. sin embargo, h"y .o.rre.ir.rr.i", negativas a largo plazo, del perfeccionismo, como el-pasai demasiado ti"-po" en una tarea que no necesita ser perfecta, no intentar nunca nada nuevo por temor a no.realizar. el_proyecto perfectamente, dedicar demasiado tie-po a una actividad y olvidarse de otras áreas de la vida como los amigos o ü familia. más importante, las-personas que creen que sieripre tienen que !o q"." escosas perfectas no disfrutan de sús éxitos. Ta-po.oii..,"., la pJsilrL::r Jr: bilidad de desarrollar una idea de lo que quieren hacer, p.r.r,o que sólo están preocupados por, lo que tienen que hacei. se puede la aiención sobre ^¡i^", el hecho de que la perfección es un patrón muy difícil de definir y, u..o imposible de lograr lo que, por .onrlgrriente, ó.rrrierre en i-poriÉÍe "l" ,".rj sación de éxito- para una persona manifiestamente perfeccionisá. La, ¡,,.rrt"jrs y desventajas de abandonar una suposición disfuniional pueden escribirse en de papel, a dos columrr"i, .o., el fin de dotarlás de permanencia y !"j1 ":3 objetividad. Sin embargo, es importante recordar al paciente 1y t.rap"rtJ; "l sino el que no es la cantidad de contraargumentos lo qr" importante, hecho de si tienen poder, o. .ro, p"r, ,ebatir el sistáma ", .ogrriiiuo d.l pr.i.rrt.. Puesto que' a menudo, hay recompensas inmediams pár seguir l"'r.gl, d. . la suposición.(p.ej., la suposición debería obte.r", t"'"p.ou"rür, á. "siémpre todo el mundo, es recompensante cuando el paciente recibe ,i"b"rrr", po. su trabajo o creencias), los pacientes pueden tener p.ofundos temores a abandonar la¡:.esla sucederá si no obtengo la aprobación de todo el ¿Q"é mundo? El terapeuta clarifica estos temor.r y ré las consecuencias """-irr.., de adoptar una nueva creencia más funcio ial. para someter a prueba esos
516
Keitb S. Dobson y Renee_Louise Franche
temores' se puede esrabrecer una ierarquía de conduchs que desafíen a la regla y que el paciente ."p.'-"rror.siguiendo ái-Áa j..rrqrrí". Las suposiciones de ¡1ede ras pe.so.ras deprimidas dor de. temas específicos di p.rf...iorismo, " -.rr,r¿o-re centran arrede_ en l" de la valía de uno mismo a partir de fuentes externas y en lavisión"ui...i¿n á.i -""a" de un modo dicotómico, es decir, o branco .,"gro. El ;;-; J;i p..i"..i."ismo, que se ha discutido anteriormente, está_oíntirirament. ."l".ionidá .ár, l" tendencia de los individ,uos deprimidos á confia, .r, f.r.r,,"" .o-g,el desempeñg ";;;;;e"i"troali-entación, :l.eJ trabajo o las_opiniorr., d. oi.r, p.r.onas, para considerar que son individuos con varía.,sirr'.-b"rgo, ;;r fit" d. .;;:{;1: una sólida y permanente sensación de valía d" ;;;rlr-", .r paciente debería quererse a sí mismo, independienremente d. l" ."troaii-."i*i¿" externa.
La visión "blanco o r.g.oo
d.l -""áo ;iü;.ii""* al individuo de_ a la suposición de. q,re la felicidad ., ,r.," ¿i.oro-i" feriz/desgraciado,
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primido en vez de un continuo de fericidad que varía ro i;g; de ra vida de ra persona, y 9ug la gente, incluido u.to'-i.*o, " es o ,or"f.n.rrr. feliz o totalmgnre desgraciado. Se debería alentar al cidad, y generar, ¿" ,r," -"r,"1"'i?l'l,táH:ITt?¿:;,hl.l: grados en vez de dicotomías. El identificar y rebatir las actitudes nales produce cambios profundos, qr.-proporcionan.al_paciente disfuncio_ una mejor protección conrra las. reóaídas. Así, Éste componente de lá terapia represenra el núcleo de la terapia cogniriva
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IV.
TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los rrasrornos de ansiedad incluyen los rrastornos de pánico, la agorafobia, las fobias v la ansiedad general. tr¿., r;;"rr.";;"* ""íJlr,or", comparten rasgos comunes, en e.r senddo de oue son interpretador-.o,,'o ansiedad o miedo' Aunque hay diferen.ir, .on.'.orrr"l", y miedo (clark, 1989; Nietzel y Bernstein, 1985), sienio la "rrt.á;;;üjiiir"rno emocional generalizado y el miedo una eloción "rrri"daJ-"" aversiva provocada por un estímulo específico externo, no se ha .r.o.rr.Jo que ra ái.ri*iár, .ea útil a ra hora de diseñar un rratamie.,to. prr"rto prod.r.ida por estímulos inrernos, como ."ro del pánico, r" áirti.r.ün enrre miedo y ", "l para p.opori,o, ansiedad llega a ser irrerevante de tratamiento. Este apartado no ," .errtr".á irrrio*os de ansiedal específicos, sino "r, que intentará señarar ros aspecto, .o--,rrr., entre elros, rerevantes para ra . terapia cognitiva (referencias^-á, .ro..ífi..; .. ;;;d;;;;rrar en Barlow, 1e88; chambtess Gordstein, 1e8o). v Se habrará;;;;;;;;,., más impor_ tantes enconrrados en er sistema cognitivo de ros;#;í;nsiosos, seguido
d.l"i;:ü;Jil;'r'..
La práctica de la terapin cognitiva
517
por un resumen de algunos aspecos de evaluación y por una breve descrip_ ción de las técnicas conductuaLs y cogniriv"r mjs frecu"rrr"-"rr',. "-pl"ád"s con los síntomas de ansiedad. rv'1. Los aspectos cognitinos más importantes de
la ansied,ad
Las cogniciones de los pacientes con ansiedad se cenrran alrededor de tres remas: aceptación, comperencia y control (Beck y Emery, 19g5), que com_ parten el hilo común de la amenaza. Los aspectos de la lceptación se basan sobre el remor de que una persona no.sea aceptable para los demás. El componente crucial de su rist"m".ognitivo es la creencia de que necesira la aceptación de todo el mundo .o., fin de lograr el bienestai o la felicidad y q,re el rechazo ..pr....r," una ?l im_ portante amenaza. La persona preocupada por la se encuentra "..p,".iór, excesiv.amente vigilante a las señáles de rechaio y pr.d. esperar r"*bier, lrr. todo el mundo le_ proporcione señales claras a.'.."pá.iáí. srrpori.iones tí_ picas incluyen: .La crítica significa rechazo p".rorr"lo, .rNo ,oy nada si no me quieren,,, .Jg¡g6.que-agradar
a los d"más,r. Al igual q.r".r, el caso de Ios pacrenres deprimidos,. las respuestas racionales a la', srrposiciones se cen_
tran en el desarrollo de la valía de uno mismo, i.rd.p.rrá'ienremenre de las
fuentes externas de aprobación. El componente cognitivo centrar de los pacientes preocupado s por la competencia es la creencia de que son inferior"i d.bido a algún á"f".-'q";;;;. ser de carácter físico, qué puede atribuirse a la inferñria"¿ de 1a personalidad,
¿"t intelecto o o incluio a la raza o al sexo. r"o'.r, ,ro ser capaces de
realizar algunos trabajos o de asumir cierras responsabilidades. Estos pacien_ tes tienen la sensación de ser impostores o creen que no son lo suficiente_
pala rele.r, por ejemplo, yr. trabajo á"r".-irr"do y T"-T ?r:los el temor de ser "descubiertos,r'. sus cogniciones automática, .o.rárr.a, a me_ nudo a una subestimación de.sus cap"acidades y t;;;geración de sus ulqll* en exceso ta a^eiaza d. t"'.riri.". d" ,,,p*i_ 1*:llr:1:': clones típrcas son: ér," vida, o "Sólo exisren ganadores y perdedor", "si cometo una equivocación, fracasarén. "r, L-tt Personas que temen perder el control se centran en la amenaza de los , demás o en los acontecimienros que ros domina". Er;;-;;cupación parti_ cular puede tomar muchas formas. Los pacienr.r, ,'"á.ráo, ,.-"., perder el control r ovolverse l-ocoso o llegar a convertirse" en los escravos de una Persona con autoridad' Normalmente atribuyen su ansiedad a estímulos externos' .pero un examen más minucioso revela que no es la situación en sí misma lo que se reme (p."j.,.una fiesta), sino r"'p.riur. p¿raia" de contror (p."j., que rengan un araque de pánico).'También;"J;; iñrp."r"'. muchas
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Keih
S. Dobson
y Renee-Louise Franche
interacciones sociales como intentos de otras personas para controlarles (p.ej., *Mi jefe me invita a su chaler porque_ qrrierÉ.q.r" ri.nlt" l,r. l. d;il;ü.,1j. conductualmente, el temor. a perder el üntrol ,r., ar"r'p,.r.d. manifestarse "., como un exceso de control en otra área; por ejemplo, una muje, que teme perder el control en su rrabajo puede g"rr"r rodá rri.r,.rfl tenierrdo control sobre los remas referenres a la iasa y á lor niños. srrporiZiorres rípicas inclu_
yen: "Soy el único que puede solucionar mis problemas>>, .Si dejo qrr. ,l_ guien se.acerque demasiado, puede llegar a controla.me,,, oNo p,r.áo ;g"; tar que los demás me digan 19 gue t.ñgo que hacero. Erto, p".i.rrr", ,irr"rtran un deseo de un grado deiontror poco rearisa y, por esta razón, se benefician si esrrucruritr sn mundo no en términos dá cántrol ,irro, po, .i conrrario, en términos de elecciones. para hacer el cambio d.l .o.rt.ál l, elección,.la terapia se tiene que cenrrar en hacer q". á;;;;quen " las op.iorr.,
disponibles.
rv.2. Aspectos
de la eaalwación
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se pueden evaluar rres componenres de ra fenomenología de la ansiedad: las
señales fisiológicas de ansieáad, las
manif.rr".io.r.r-.o-rrJ*rrr"l",
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t niciones (Barlow, 1988; Nietzel y Bernstein, r9g5; vtilü .orr., i9s9¡.-u'r, problema relacionado con la evaiuación de la ansied"i de sincronía encontrada entre estas tres medidas,.ya que una persona "r-ir'r"r,a puede informar de una ansiedad extrema en una situación, ,i., -ori.", "irrgirrp manifestación conductual, o puede no informar ansiedad .., orr" ,riu"?io.r, mientras que las medidas fisiológicas indican un elevado g."dá d. D. ig";i ;;_ nera, los rres componenres de la ansiedad p"ueden ""rLá"¿. .r;;i;; con ritmos dife_ rentes conforme progresa el tratamiento. por'.orrrig"i."i., greso a lo largo de la terapia, es importante evalu"r"lo, "igil";;l ;;;,r.. "r.o-ponentes. h.,
tv.t. Técnicas conductuales Los individuos que padecen rrasrornos de ansiedad recurren a dos principales estrategias de respuesta, conductas de eaitación y ,ord)rir r¡uol¡)¿o, (ñ;;k
y Emery, 1985), las cuales pueden ,.n". prof,írrdo, .f..it, sobre la vida de una.Persona' La respuesta de evitación es una retirada directa del estímulo la conducta fp."i" ,á_"rr. t" ,"_p" ratLva, ITi1":aTlti,: :-""al propósito deritualizada iumar, comer) sirve reducir te-póral-"nte el nirrel he .rrr;"dad' El rraramiento .órr"ipordiente para la evitación-", l" mientras que para la conducta rinarjzád,a es la restricciórr. "proximación, t¿.rri.", .rp";íf. cas para alcanzar estos objetivos son las siguientes.
La práaica de la terapia cognitioa 519
IV.3.1.
Desensibilización sistemárica
La aplicación más obvia de un tratamienro orienrado hacia la aproximación
es la desensibilizaciónsistemárica
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(\folpe, 1973),en donde los pacientes cons_ jerarquía de las situaciones temidas y se imaginan a sí mismos en l.uy:n.una las drstrnras situaciones bajo un estado de relajaciór,, lrnistad. ir.o-frru1" con el estado de ansiedad (ver Turner, esre lroi.,-.rr¡. El ,"."p"rrra explica al paciente que el proregerse de una situación temida é, que no existen oportunidades para probarse a uno "",oa.i."rirr"l'odü mismo, d" d.r"r.ári";;; ; través de nuevas experiencias.- pueito que el individuo lr.rr., se encuentra con el esrímulo temido, ¿cómo puede .rt". ,.grrro de que no puede afron_ tarlo? se debe alenrar a lar perrónas que p"d.l"n rrrr r.-"riorrro de ansiedad para que experimenten y aprendan a -rr"rré, de la experimentación que su temor está mantenido por una ausencia de conta.,o .o., el estímulo temido. En los rraramienros basados en la aproximación, do, .o;;;;ros son de crucial importancia: la exposición gradual y l" .*pori.io;;;;t;;;i estímuro temido. La. exposición gradual garinúza que er paciente no irá demasiado a.p.ir, , lo largo. de la jerarquía y evita.rp.ri.n.Ls de fracaso. r" .*porición en vivo es también un componente crítico del tratamiento basado .r, i" puesto que es una forma.segura,de acceder a las cogniciones"pro*i;;.i¿", cuando están la prueba definitiva d" ,i .rre o no justi_ ;::1i1*rr:'l'' trcado' de sl 1,.:|.."r."ra el paciente piensa realmente que puede"it._o, afrontarlo.
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tv.t.z. El enrrenamienro en relajación Los dos métodos de relajación,.la r.erajacrón muscular progresiva (|acobson, 1938) y la relajación autó.gena (Luthe, 1963,.1969) son'ig"?t a" d;;j"bl;; como pane de la desensibilización sistemática o como ir.r" pr.r" indepen_ diente del tratamienro. La rer.ajación progresiva consiste .., ,"rrr* y rerajar sucesivamen,te. gruPos específicos d" El entrenamiento -,is"..rlos. autóseno lncluce la rela¡ación sugiriendo sensaciones de calor y pesadez ." .l .;:ó; y puede decirse que, en cierto sentido, es más que ra relajación progresiva. Ambos tipos de rerajación requieren _.ogíiriu, a" ü frioica diaria. pueden practicarse a horas fijas o como ,.rp.r.ri" para afrorriar el estímuro temido (ver vera y vila, en esre volumen p"." ,rn" exposición más ampria de estos
métodos).
Keitb S. Dobson y Renee-Louise Franche
IV.3.3.
La distracción
Muchos pacientes ansiosos experimentan imágenes amenazantes recurrentes, bien un suceso-pasado traumatizante o bien .rn" .r."n, imaginaria. Las imágenes pueden llevar a conductas ritualizadas o rener un efecio paralizante y, de este modo, necesitar ser ..desconectadasr. La distracción parece ,", i, técnica más eficaz en esre asunro. Por ejemplo, se puede decir a los pacientes que se cenrren intensamente en algún objeto exrerno. La distraccián puede tomar otras formas' como el ejercicio físico, el dedicarse a otra actividad Q."i.' trabajo manual) o incluso el hacer cuentas aritméticas menrales, como el contar hacia atrás de tres en tres. Puede ser útil emplear un oTermómetro de Miedo", anres y d.espués del ejercicio de distraccién, para vigilar de una manera más objetiva la reducción de la ansiedad tv.+. Técnicas cognitivas i.
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Muchas técnicas cognitivas descritas en el apartado sobre la depresión pueden incluirse en el rratamiento de los rrastornoi de ansiedad. sin embargo, alg,rnas técnicas Parecen estar especialmente indicadas para el t.ata-ienio de los síntomas de ansiedad. Estos enfoques de tratamie.rlo ,. agrupan en tres categorías principales: modificar la reacción afectiva a la ansñdad, descarastrofizar y desarrollar mecanismos de afrontamiento.
IV.4.1.
La modificación del componente afectivo
Los pacientes que presentan trastornos de ansiedad a menudo tienen ansiedad Actitudes comunes sobre la ansiedad incluyen: .La ansiedad no me deja funcionar, la ansiedad me hace perder el contráI, la ansiedad me vuelve.locor..Los qacjelte¡ experimentan a menudo una elevada vergüenza a manifestar la ansiedad (Raimy, 1975) y exageran el grado q,.rJ orr* personas a su alrededor se dan cuenta de sus síntomas. io q.r" "., los pacientes temen es la ansiedad misma, provocada por una situación paitic.rlar. cuando este temor es muy importante, puede hacer que el pacienie no intente experimentos personales en el rranscurso de la teiapia cognitiva. Cuando los individuos presentan esa percepción tán catastrófica a encontrarse en un estado de ansiedad., el terapeuta puede animarles para que acepten las sensaciones de ansiedad .o-o Al abandon", .o.rrál "d"pr"iivor. "i de utisobre sus sensaciones de ansiedad, los pacientes ven que son capaces lizar la ansiedad como una señal adaptatirra. Al aceptaria ansiedaá, el pacierrte a estar ansiosos.
La práctica de la terapia
cognitioa 521
hace que disminuya. para aumentar ra-rorerancia a ra ansiedad, los pacientes pueden empezar á in.r.-".,r"r gt"d.r"t-.rrr" pasan sin dedi_ carse a conducras rituarizadas, ó-o. .r También pueden emplear autoverbalizaciones .;-;..p""do h"...1o,, es ran malo como pensaba". La aceptación de lr, ,"nr".io"., implica resignación de ninguna -"nérr. simpremenr" J"r¿r"- atiza raexperiencia de ra ansiedad y libera al paciente.para.experimenrar
.i-,i.;;';". ¡;;;.';;i':5;"r. ;:ñ" d.;;:r;il;;
a los pacientes en ;nd;"iduos
y
ser más
-a. p*i""s,
Envezde convertir ",."rrido. los hace más activos.
tv.+.2. Desc atastrofizar
En las raíces de un temor, frecuentemente subyace una escena catastrófica 1989). El terapeuta debería saber que ros pacientes pueden esrar muv indecisos para sacar i r^ rut r" ,;;;; más profundo, especiarmente ..r"r,dá no está basado en una crara eviden.i. o ;ú;;;;. s.'lrr"¿. ranquilizar a Ios pacientes diciéndol"' q.,., i;;;;", ", ;d;;;;üjJ padece rrasrornos de ansiedad tiene pensa-i"nio, . i-ag"rr., extrañas sob.e la peor siruación o escena posibles' Normarmente, se le p..g,rrrt" p".i.rrr., "¿Qué es lo peor que puede ru."d.:rric_uáles son,lo, "l p"nrl_;"rr,or'f i"r'iirág"n., que pasan por su cabeza cuando piensa.n l, pár riru".iá., páriljj; Si es apropiado, el terapeuta puede qregunrar,..:tqyé pasaría ri o.rrrr. ü'q,r" más reme?o rnrenrar determinar.la probabitijá o ¿á que ocurra una vez que se identifica l, .r."n" carastrófica, la situación. es posible modificarra. se puede emplear ra proyección en er tiempo para descaiastrofizar cierros oro_ blemas' Esta técnil i-pri." .r p;;i;.;"*. a sí mismo en er futuro pr* d", una perspectiva al paciente. poi ejémplo, ,. ;;;;;;;;'; una persona tiene miedo a una- determinad" ;;;;;.,r" que se imagine a sí misma que dos meses después de la opera.io.r, .u'rrdo esté totarm.rrrJr"..rp. rada. EI d.es_ centrar es otra técnica desarrolrad a pafa proporcion", .o.rrr""rgumentos a ra creencia de que uno es el centro d.i, de los ;;;;r. Esta técnica es análoga a la comprobación ¿t "."rr.ion to ,rot¡io), pL.
(clark,
que consiste en darse. cuenta de que utilizando otra técnica, er pacie-r,te
,i.".
1t ", ""á p""a"
"" .r prrrrto
definido "i;","oderñás .ri""r la atención.
;;;á;';;" .Jo"r,"..ia anterior que sea similar a la temida en esos se puede intentar retroceder -o,n.n,or. a la primera experiencia y pedir ai;;;l;r," que,imagine lo,que ve, los olores, los sonidos, de ra r;,u".1¿'n*o;;;#,1'i menudo surgen erémentos simirares enrre las creencias subyacenter'¿"-1, ,ituación que morivan la situación catastrófica "iü,"- ,'i", .r""ncias r.*"i..8-pr*;;';i;Jr*r. socrárico tí_ pico, el rerapeura puede r"¡d".l"r-riiliiit.,¿á, cebir una hipótesii sobre cómo ""i." r", áor"ri,.r".rones, con_ * a"^r"*"11"--i;:;;;;;;, en un momenro de la vida del paciente, cuando e,rarua.ras J;;;;;-ente, y subra"";;;;
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522
--::_--"
Keith S. Dobson y Renee-Louise Francbe
yar las diferencias entre las dos situaciones, incluyendo las estrategias adultas de afrontamiento de las que el paciente dispone ahora.
IV.4.i. Estrategias de afrontamiento [,.a.intaginación dirigida represenra un mecanismo de afrontamienro porencialmente muy poderoso. El paciente puede imaginarse enfrentándoie a la situación temida (p'ej.,."¿cómo puedo inrenrar ser tan racional cuando me tan mal?"). Además, las señares d.-i.rrrgo, anedonia y ,r" falta de sienro motiva_ ción, requieren er empleo d" ;r;;r;g#l"i.i"ür'i.rlirr"d", a hacer que er pacrenre renga por lo menos ,rn" por ejempro, se'a rmportante.transmitir a los pacientes .r.r" .ó-prensrón completa de complejidades de esre modelo las y á;;"r.suposicion.i ,rrby"..rrtes, como me_ dio de proporcionar un marco a partir i"r .""i-i"Ján de qué manera las dificurtades para ,f.o't"i i"r-c"r*i."., áif;;i", "rr,"nder pueden conducir a dificu'ades emocionrr", y ;;;;;."os l9B9). Además, " un-"nárisispsicorógicor lN.ru, Nezu y perri. p.opor.íon". de;i;já"¿'" ros probremas v de "r la reacción de pe.tubaÉio" ffirJgi.l, de un d"t.r.inrdo pr.iánre, ayuda a minimizar estas reaiciones"negarivas "ro.iad" ini.i"l.r.'ñn-"rn'"nt", er concen_ tualizar esas Derrurbaciones d";;;;';;r p.o..ro-i. á¡"rrr.io" hacia er prf_ blema y el ilustrar cómo .r", ,.r..]oi., p.r.d.r, i"rriuir l* rntenros de afron_ eficaces, avuda t"-bi¿" impulsivos de esre r:::ij: "-',in¡Ái.^rr"; ñ;; como medio Dara aumentar la gener a.rizacióny el mantenimiento, se alien_ ta a los p"cierrr"s'a que.compl.r"i Jirrirror r"r.,", pr;;.;;r", enrre sesiones, que aborden una t".é, d.t"ráirr;; ;-;';ir.iá"'á" ;::L,';_", (p..j., soluciones a un orobre-, q;. senerar ;;;;i.',"nr" plan que h"v" ,ido d.r";.;ilri;';;;;",. esa semana, po'€r en práctica un una sesión). be deberí a enfatizar. durante el entrenami"nro, ;i-;;;;'.on¿.,.ifi"J"'i"i'¿¡rtintas tareas de solución de probremas. Aunque I;í l"ili;;;;;;;'"""ipr"r,d.. esras tegias de solución de probremrr, .r-;-p,or.tTre que se práporcionen esrra_ oporru_ nidades frecuenres para practicar esas'habilid;¿; ;o:';¿."p"utas deberían incluir, a propósito, ,opórtunid"d., i"." ra puesta en prácrica rear de las dlstlntas soluciones, durante .l t."t"Ái.rrto, con el fin d'e que los pacientes practiquen con frecuencia er aplica, de proble_ mas y, en especial, la solución "i'pro..ro enrero de solución " satisfacioria
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V.
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VARIACIONES Y APLICACIONES
Las variaciones der enrrenamienro en habilidades de sorución de problemas pr"d.., ,r"rr. del énfasis^distinto.puesro en "rr-ilii,..rrura que rrara rbs difeientes tipos de métodos ¿. i.rrr.,r..ii"".*or"rd". procesos componenres, de ros ;;;;;ir.o]r'"rr"s hab'idades (p'"j., represenración de p"p.i"i'u";;:';" ,rdJ;^;;"i"i"1, de Ia esrrucura del programa generar rp a.";r;;"'ii;:l',r,d,u,du" ",.ii"' traramienro en eru.,o), dé r versus i" i".r"riá" ¿". r¿."i;;;il:"ruares que se han present"d:_.:l-:rr" ."pir.rlo,
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p'o"bl.l,a(s)
objetivo,t",j"a.r,)
ayuda y ;;""i;;;;ento de (D,Zurila,
Arthur M. Nezu y Cbristine M. Nezu
como se ha señalado anreriormenre, la terapia de solución de problemas puede aplicarse con un formato muy estructnr"do o con un formato de terapia más amplio y abierto (Nezu, Nezu y perri, 19g9). Las sesiones pueden dedicarse únicamente al entrenamiento de cada habilijad o puede, iri.orforarse a una orden del_día más amplia, que implica orros terapéuticos. "rp..io,,r., ¡¡od.lo d" si se aplica en la clínica, sin las restricciones que co.rlierra investigación, el enrrenamienro puede llevarse a cabo hasta que una determinada habilidad se haya adquirido de forma óptima (p..j., apiendizaje basado en un criterio)' Las variaciones de los métodós de instruc.ü.r pr"dán incluir el empleo de la discusión en grupo, el modelado de las habilidades, las rareas para casa, libros o folletos de trabajo, grabaciones en vídeo con rerroalimentación y represenraciones de.papeles (ver D'zurilla, 19g6 y Nezu, Nezu y Perri,. 1989 para considerar distintas hojas y formatos de táreas). Se debería enf.atizar que,.ind.ependientemente del método de enseñanta,lá práctica en cada una de las habilidades, especialmente en la puesta en práctica de la solución, sea uno de los principJes componentes del enrrenamienro. También existen variaciones en el entrenamiento en habilidades de solució.n de problemas con respecto a las clases de problemas objetivo y a las poblaciones- de sujetos. a las que se ha aplicado. ^Seguidamenre presentamos una breve decripción de algunos de estos estudios d! tratamiento, con el fin de resaltar esta variabilidad en las aplicaciones clínicas, así como para proporcionar cierta evidencia que la eficacia de la terapia de soiuci¿r, de problemas. se debe señalar qr""poyé .ri" revisión no es exharrrtiu" sino sólo representativa de la literatura sobre la solución de problemas. Para revisiones más amplias se remire a los lectores aD'zurilla (19g6), D,zurilla y Nezu (1982) y Nezu y D'Zurrlla (1989).
v.1. Pacientes psiquiátricos hospitalizados se han llevado a cabo algunos estudios para evaluar la aplicabilidad y la eficacia del entrenamienro en habilidades áe solución a. pr"ut"*r. .o.r'p"_ cientes psiquiátricos crónicos para aumentar la comp"r.i.l" ,o.ial (B"diii, Archer y Marlowe, 1980; coche y Flick, 1925; Siegil sfi.,r".t , Gleo al', I para mejorar el ajuste personal (Coche y .o','o parte de I_lougiass,\líz¡, un programa de desinsritucionalización (Edelsiein, coutú.é, cray, bi.k".,, y Lusebrink, 1980). Este último estudio inc^luía 12 pacientes psiquiátricos crónicos, seleccionad.os para ser colocados finalmenie l" .o-.rrridrJ, y empleó u., dise¡o de línea base.múlriple en el que cada"n sujeto servía ."Áá * propio conrrol. Se pasó., en el pretratamiento, .rr* p.rr.b" verbar de soluciár, de problemas, que utilizaba un formaro de enrrerrirt., y también se volvió prr". después
"
Entrenamiento en solución de
problemas
551
de cada uno de los cuatro módulos de enrrenamiento. En este procedimienro, se re.quería que los sujetos respondiesen a problemas
hipotéticos similares
a
aquellos podrían enconrra;se en la coáunidad d"rple, de dejar el .que lros_ pital (p.ej-, problemas.al preparar la comida d" f"r;;l;i;p".,di.r,í", .orrni.el casero, problemas en la administración del di.riro, etc.). Además :or esta ::r medida de verbal de solución de problemas, se pasó también un resr verbal-conductual de solución de problemas en el pr.y en el postra,r-;""to' con el fin de evaluar la generalización desde l"'rolrréion d" probl.-", d. forma verbal.a la puesta en práctica manifiesta a. t,,ol".i¿" d^. p."bl;;;r. Este test implicaba una situaiión problemática simulad l^ q"";"; ;ñ;:
te.(el sujeto) le cobran de más en la caja der'r.r" ti.rrd" ^, "n d.'"li-".rt".iárr.
Además.de represenrar una respuesra a la.iituació",
;;j;" respondía también verbalmenre a pregunras que consideraban r", "i -iri", rr"uiia"á.r-fr" se evaluaban por medio del tesi verbal. Los resultados de la medida verbal de solución de problemas mosrraron un.aumenro significativo en las cuarro áreas de habilidáes, como función de cada módulo de entrenamiento respectivo. A, un_término que tomamos de los escritos sobre el estrés la emoción de R. S. Lazarus (tazarus y Folkman, ' l9g;).;";;":;;":(; conocimiento) y las valoraciones (o euáluaciongs)'d" ,i íri*o, d"" or.", f")_ sonas y de las situaciones ton .rp".tos cruciales de las emociones y de las
Lr
terapia de valoración cognitioa
557
acciones (vessler, 1986a). La Tvc supone una inrerdependencia de los acon_ tecimientos cognitivos., afectivos.y conductual., y r'rrrá necesidad de integrar los terapéuticos en todás los aspectos áel rraramienro. _esfuerzos Los _psicoterapeuras.a tiempo completó pueden dividir su práctica en dos categorías. En primer lugar se encuenrra e1 gratificanr. grrrpo de pacientes qye :espgnden pronto a las intervenciones térapéuticar á irrfor-"r, d" ,rr" disminución de la distimia y la ansiedad, un de la autoerii*" I "rr-.rrro patrones conductuales más constructivos. En segundo lugar, existe .r., gr,rpá más pequeño de pacienres qu€, o bien no co.rsi[u"n ri.rg:úo progreso J ul"" se quejan de un aumenro de la sintomatología. Al intentar tratar) de forma creativa, al se"gundo grupo, más resistente, los autores hicieron dos descubrimientos: 1) quJmuch"", áf"qrr"s pri.ot.rapé,.r_ ticos consagrados (p..i., las terapias cognitiuas, el psicoanáliris l" i r.rrpil" J. conducta) pueden realmente en vez ie reducir, d p.r;ü;; J; ".t-".rt"r, algunos pacientes;2) g": el fracaso tiene lugar cuando lo, p".i".rt"s no"esrá., de acuerdo c.on los principios que subyacen"ar rraramierrto i, por consiguiente, no cumplen con é1. autores pensaban que era necesario extraer lo que fuese positivo de ,las Los escuelas te.rapia en lás que eran expertos e irrt.rrt". encontrar explica.de ciones prácticas (introspeccionés) y apliciciones para el cambio (i";";;;;i; nes), que tuvieran sentido para los-pacientes y'para los terapeutas. Fue necesario considerar y eliminar los défiiit d" á.rfoqr.s .o.rr"g."dos, mien_ "rtos t_tT r" retenía-!" q"-. parecía útil. por ejemplo, las terapias ógnitivas son útiles para explicar claram.ente las reglas, io, .,r"lár., y1.r'j"l.i"s morales de los pacientes, alg-unos de los cuares, ,ro todos, É"., ,iáo d"r"d"p,",ñ.r. i..o No abordan el afecto de una forma diferente que no sea una respuesta directa a la cognición. Quedó claro, a partir de vérnoslas con.el grupo más resistente de pacientes, que muchos tenían el hábito de sentirse"de'una ;";;;" determinada v las causas de esros sentimientos eran incons.cientes. Así, decir: "Me he sentido desgraciado toda mi v.ida y ,'"'ri;;;.;ulpable diciendo esto, porque no rengo crisis en mi vida, todo vi bien, no p.,"do .-pli;;;;;; qué me sienro asío. l¿.TVC proporciona explicación .-ili...,,.rr.iones para quejas como ésta, que tienen r"niido p"r".ro, p".i.,r,., yl to esperamos, para el lector de esie capítulo,.rt y.o',.,,'o "ri seguidamente. ñ;#;;';".1ii.". Las escuelas de pensamiento priroanalíricas tratan con el afecto activado inconscientemente' pero son muy reacia, ofr".". ;pli;.i""es o recomen_ daciones directas al paciente. r-"í *."fi"s " de condu.;; ;;;;^." que Ios pro_ blemas del paciente se, mantier,"r, po', ;i ;;;;;;-;;;J;r.ionan técnicas comprensibles para sorucionar ra dificultaa dan f..r"",JaL^;{" expricación del pacient. q,r" ,,o puede \\evar ;;b" \" ¿. aque*os que se sienten peor en vez de melorar, " como"J.i¿;';;;;;ii"'o resultadJ de la apricación de la
"i;#il'ollol
558
Richard
L.
Wessler
y Sheenab Hanhin-Wessler
técnica. Se pueden producir elevados niveles de ansiedad al intentar realizar nuevas conductas y estimularse sentimientos de vergüenza al no realizar una tarea conductual sobre la que se ha estado de acuerdo. La culpa puede ser el resultado del choque de una nueva conducta con un valor personal; por ejemplo, a un hombre se le mandó Iatarea de ver cintas de vídeo pornográficas como parte de laterapia de conducta sexual, pero la experiencia produjo tanta culpa que pronto abandonó el tratamiento. La TVC integra procesos cognitivos, afectivos e interpersonales en un enfoque que está limitado a determinados trastornos de personalidad. No se trata de abordar síntomas de distimia y ansiedad, excepto cuando son el resultado de aspectos de la personalidad. Debido a que exploramos patrones motivacionales, existe una similitud con la teoría psicodinámica; debido a que enfatizamos el afecto y la autovaloración, hay una similitud con la TRE y con los principios rogerianos; debido a que impulsamos alteraciones conscientes en las relaciones con otras personas, hay una similitud obvia con la terapia interpersonal. La TVC, entonces, se dirige a: 1) proporcionar introspección o conocimiento, y 2) sugerir, alentar y explicar acciones e intervenciones correctoras cognitivas. Ahora intentaremos ofrecer ambas cosas al lector.
III.
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPIRICOS
La TVC se desarrolló no como el resultado de una investigación empírica específica, sino como consecuencia de la práctica clínica. Existe una gran cantidad de evidencia indirecta consistente con nuestras hipótesis principales. Lewicki (1986) ha realizado investigaciones sobre los procesos no conscientes, Andrews (1989) ha llevado a cabo una exploración detallada de la teoría de la autoconfirmación por medio de una revisión de la literatura que la apoyaba y Lewis (1987) ha investigado el papel de la vergüenzay la ira como componentes de los trastornos de la personalidad. En este apartado hablaremos de los componentes clave y de los planteamientos de la TVC, de su apoyo empírico y de ejemplos clínicos.
utt. Reglas personales de vida Consideramos a las personas como criaturas gobernadas por reglas que aplican a situaciones específicas de la vida, reglas que aplican según entiendan esas situaciones. La gente emplea sus reglas para adaptarse a las situaciones, aunque pueden aplicar las reglas sin darse cuenta de que lo están haciendo; los resultados de aplicar sus reglas están normalmente mezclados y distan
La terapia de z,aloración cognitiaa
mucho de ser totalmente satisfactorios. En cierto senrido, somos nuestras reglas.
Por ejemplo, una mujer joven se describía a sí misma habiéndose criado en una familia descuidada, en la que había aprendido la regla de que ouna buena chica es vista pero no oída. Y tengo qrré r.r siempre ,rna brr".r" chicau. Se convirtió en una persona reservada y poco asertivá, respondiendo a las necesidades de los demás antes que a las suyas propias y rehuyetrdo el éxito personal. Había rechazado continuamente ascensoi, h"bí" er,itado los retos y no tenía relaciones íntimas. Hasra que esra mujer viese cómo y por qué había adquirido estas reglas sobre sí misma, era probable que p"i-áneci.r. muy ansiosa y reservada. El tratamiento que la había dado su familia había sido tácitamente introyectado tanto en su reglas personales como en su autoconcepto, e interactuaba con el mundo en formas que garantizasen el mantenimiento de sus reglas personales. El proceso de tiatamiento implica ayudarla a re-valorar estas reglas, que estaban basadas sobre los puntós de ,rista de dos personas padres- y que las había generalizado a todo el mundo. Los orígenes de sus reglas personales .ro yr.ár en su inferioridad intrínseca, sino en un conjunto de suposiciones basadas en su historia pasada. Las r.egla¡ se adquieren, a menudo, a una edad temprana y se resisten al cambio, debido a que están fundamentadas sobre la autoridad de los propios padres. ,A las reglas según las cuales vive la gente las denominamát iegloi prrtonales de ztida. Beck (1976) ha dicho, oLa personautiliza.r.r" de llbro de reglas menrales para guiar sus accionés y evaluarse a sí "rp..I. *ir-o y a los demás. Aplica las reglas al juzgar si su propia conducra y la de los ót.os es "correcta" o está "equivocada" ... Empleamos las reglas no sólo como directrices del comporramiento, sino tambi én para proporcionar un marco que sirva para comprender las situaciones de la vida" (p. +Z) Las reglas personales de vida pueden ser guíás explícitas, pero más a menudo son guías implícitas. Las reglas implícitis o no ionscientis se infieren de las observaciones de la conducta, observando que la persona se comporra como emanados de normas o reglas sociales debido qr" t rí-, podido tener un valor para la supervivencia áel grupo, aunque en"la actualidad, y para ese pacienté .orr.r"ró, dicho .,r"lo, ,á -".tro más restringido. cuestionamiento lógico de las teorías de la identidad personal. se supone que, llegados a este punto del proceso terapéutico, el paciente tendrá un conocimiento bastante profundo d" r,rr cognitir,as. A partir, tanto de los métodos de evaluación, como de"rt.rr.trr", los_ procedim'ientos de á."piá ,rili zados, habrán ido aflorando, gradualmente, las reglas y supuesros bari.o, qu. guían la conducra del paciente. Habrá llegado !t Á-É"ro, por tanro, de hacer ver.al paciente qrre sus reorías y c.eei-rcias son de naturaieza.pirodi." y qu: q.uizás sean ya algo caduco, pasado de moda. curiosamenr., i" ,".omendación de estos autores aquí es recurrir de nuevo a las técnicas de reestructuración cognitiva, tipo Ellis y Beck. Hasta aquí hemos expuesro la secuencia- del proceso terapéutico tal y como la presenran Guidano y.Liotti (19g3). No otstant", p"." que el l..to, pueda tener una visión más clara de este enfoque, ..."-i, q.r" p.r.d. ,., interesante recordar d_os aspectos sobre que irrrirr.r, estos autores (Gui.los dano y Iiotti, 1983; Liottl, 1gg6; Guidano, r9g7). por rr* parre, afirman que mucho más importante que cualquier técnica .l (.timing,) ", -o-eÁto de su aplicación terapéutica. por la otia, señalan también l.r. resulta posible uúlizar.cualesquiera de los procedimierr,o, q,r."., "ri" "rrfo{rá en la literatura sobre terapia de condu.t" ,. denominan técnicas cogniti,ioconductuales; o técnicas derivadas de orros. enfoques, como los dise¡idos por Milton Erik_ son; o' finalmente, cualquier otio pro."dimiento qu" préd" .inventar, el siempre que ayLde a descubrir las reglas u.it", mienrras se modi|fraPeuta tlcan las estructuras superficiales. F,n este sentido, resultan ilustrativas las recomendaciones que presenta Guidano (1987, 1988),.siguiendo una serie de directric", po,. Bowlby, como un medio e.fic.az para su.perar los desequiribrios "r,r,r.,urád", y pod".'rrí 1-'---alcanzar un nivel de conocimienó más i.rt.gr"do, Anim-ar al paciente a explorar sus modelos ?. b. Ayudar al paciente ,..ono..r ros mode\o,cognitivos. ffiii*os " hecho utilizando.
que está de
c' Ayudarle a seguir su .pisra, esto es, averiguar de qué modo se han llegado a formar (v en opinib.' i. g.*riy, ;^?;;; lr.li¿, se explicarán
Cristina Botella Arbor¿
Porque el paciente habrá aceptado lo que sus padres le decían continuamenre tanto sobre ellos como sobre él mism-o). d. Animarle a revisar dichos modelos a la luz ranto de su historia personal' como del grado en que se corresponden con la experiencia de prime.a mano que riene el paciente de sí mismó y de sus p"dr"r. . e. Ayudarle a reconocer las sancion€_s que zus padres utilizaban para lograr. que adop.tara los modelos manrenidos'por ellós (impidiendo .ri'qrr. el paciente consiguiera adoptar el suyo propio).
Guidano (1987) finaliza su. exposición insistiendo en que la posibilidai que tiene cualquier persona de alcanzar modelos más comprehánsivos de, sí-mismo y de la realidad dependerá de su propia capacidad para llegar a estructurar, a nivel explícito, 1os patrones y reglas táciüs q.r. grí.., su"conducta' Esto significará que, además de seguir lai anterior", ,".o-.rrdaciones. una misión fundamertal del terapeuta será ayudar al paciente a .,elaborar conscientemente modelos representativos alternativos ."pa.", de reconocer estructurar de modo más satisfactorio los procesos tácitos que están ya influyendo en sus procesos de pensami.rr,o .,.rrrqre fuera de su esfera de conciencia" (p. 222). El terapeuti tiene que rener en cuenra que el contenido d¿ conoc.imie_nto caPaz de alterar la actitud del paciente hacia el sí-mismo y hacia la_realidad ya está disponible, de algún -oáo, en su organizacióncognitir.a. sólo faltará. conseguir que él mismo lo reconozca, lo asTmile y lo a-nivel explícito. Hay que comprender, por ranro, desde esta perspectiva "rrirr.,u.. la afirmación de Guidano (1987) i"rp..to r q.t" puede resuftar inútil e inclusc peligroso añadir nuevos conocimientos (q.re, lógicamente, provendrán del terapeuta) al sistema cognitivo del paciente y q"."tod a la irjormación útil par; el cliente llegará de. sus propias istructura's cignitivas. Parece innecesario insistir de nuevo en la notable similitud exisren're entre estas ideas y p;";; miento de Jung. Es como si el terapeuta pasara a convertirse en porque es sólo una hipótesis, sóro .r.ri de entender r. enfocar los problemas..Nuevos datos pueden llevar -"rr"." .rr. ";;;;i¿1.'ó. no es,algo,que."l rerapeuta " rl pr.i"nt",,i;; q"" es un inrenro "venia, T.1l: de comprender el problema. S.e guedg también modelar ,., fl"¡ur.. adaptativo, de los problemas de la vida. Es .c6¡¡p¿r;iár";"rque "rfoqr" er paciente y el terapeuta han trabajado conjunramenre en i, dera..olr.l EL rffi"r,, puede introducir info¡mación que descon ozca el paciente (p."j., información sobre el dolor o el funciona*i.r,ro del sisrema;";;;:;""utónomo), pero sobre todo se ancla en la experiencia del pacient" ," ;;;rrrolla por ;;i;r. t Es "¡¡¿¡5¿scional, lolq"g ayuda a los pacierrr"r'" p"r.ibi, tor^p.oUi._r, toTg :tt. complejo flujo de interacciones del paciente sobre exi sten co.m o p.,,,,. :Lil::',:T.Í:"L:l' i"n'o q ul'" i"n tos a u _ $",i:-,i;[):"r'J".'#::ro:jl',::'olj.o,.'"n!e no suete ,.i.,", .o.,o.imiento rec u erdo p _; J; r procesos cognitivos. ¡: 1 Los terape"ur* d.i'eroa .rcterminadas crases ," enconrrarán ";;;;"#;:. g: ,,"1;1";,.;ryln,"_"n,e paciente para descubrir. oy. -#" con er cógnicion",,"n,o'rr".;orri". conforme van surgiena",-ii'".rp:'r,;i'", disfuncionares.
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642
Jerry L. Deffenbacbe,
bilidades interesantes, en vez de como verdades automáticas y conclusiones válidas. Al hacer eso, está modelando una acritud más de ranteo, de duda r está, al mismo tiempo, abriendo camino ,l;;.;;;" p-r"ro, ;;.;;,-;;; exploración de la validez del mundo d" pr"r.rpiri.io.,"i "i á"r paciente. evidencias a favor y en contra de las cogniciones. Mucnos paclentes €mpre?an a corregirse los pensamientos ^"^l::q:^::^1.._"g:" disfunJonales confor_ me van apareciendo. terapeuta emplea.preguntas socráticas _El ff.";.,-"¿6. es lo peor que podría o.urri.?", o ..¿r*ii,.n"modos á"-.o,'probarro?o, o "¿cómo te enfrenrarías a ello si sucejieral"; y .o-fi'lr, .orrrradicciones enrre la informaciór y i"r p;;;l;, p"nsamientos dei I^li: l".""gruencias pacrenre' para una posterior exploración de la validei ¿" 1", p."."r",1.s_ nitivos de éste. Juntos der"rroll"., experiment", que er pacienre realiza enrre sesiones, con el fin de comprobar ;;;;es las ;;;;"", y las nuer.as cogniciones. Por ejemplo, un hombre ,o.i"r-".rr. ;;ri;;; podría pedir un; cfia a una o más mujeres, regisrrando sus reacciones io''o lo. 1de el¡ resultados. Puede que las-p.eJicciones de un ,rri;;; rio ,"r' "ri confirmadas: las consecuencias.atastróficas pueden ser menores que las anticipadas; y ia_. sobregeneralizaciones y 1", erróneas p.r.d"., ser descubierras \. "tribrrciones
reelaboradas.
Por medio del RR, de los experimenros personales y de las discusiones sÉ desarrolla una lista de pensamiÉntos funcionales, de afrontamiento. Éstos se emplean para. reemplazir.los pensamienros y las í"rag".r* Jisfuncionales. po: eiemplo, un hombre socialmente ansioso iodría lld;;;á.r, con respecrc a la conducta de pedir una cita, pensamirnro, "p;rf¿r;;cia, d, no exigente, (p."j., "Me gusraría que saliera .orr-ie
ii,-"nt..ri'.';;;;J;;;;ili,,"rit".;tf ::.il):l[:,i;"!,;:,:::::';,]:,
("será frustrante si no sale. conmigo, fi., d-el mundo" ), sitwaarri.ro ,rá nalmente discriminatiztos (p.ej., ó"á", no ", "l será así siempre. Sóro significa que ha rechazado esta cita. ñi ni menos. euizás ."rg'" .o.rr.rigo la pro-e, xima vez. Si no, hay orras mujeres con las qu"i"t-ir,,;."-'"pueden exirti, ;;;rr,r", en las cogniciones disfunciona,les 4uro"" de los pacientes' se "rpé.to; a cada ,no d" elros a l"rr.r"lrr. sus proptú: ^yui^ pensamientos adaptativos, de afrontamiento. Los ,"r"p.rri* del rtor -*do, no d,esarrollan prescripciones cognitivas para que las ,tifi.ln ros pacientes contrario, ayudan lor.p".i"nt", . qu. desarrolren .onrr".r.rpuesr¿-. l": :] personalmente "significarivas, cognrrrvas .o,' l", q". lr^, #d;; I.;;;i ción y al diálogo inrerno di-sfuncionares. Esas ^h lrr.so .ág4.i"";rl" ..rr"y.r, para obtener una aplicación integrada, flexibl", l""r del
";l;-i;;.
uo¡.
La inoculación de
estrés 643
t. LI
rrr.2.3. Solución de problemas Pu.ede que ros pacientes
no tengan sólo cogniciones distorsionadas, sino tam_ bren esrraregias pobres de soruiión d. p-,Tü;;. 1., i"ur.;t en sorución de problemas se abordan prr (D'zuritta u t"-1:l rg8z' ';;;;"r'"nr."nr-iento en sárución de probremas ñ"ru y Nezu, en esre volumen)' Ér obietiuo g"n"r"r'., gúe ros pr.;;;;;';"rrrror"" de solución de probreir-;;' una secuencia Li'" ü"qy. puedan anahzar v reducir estos' Los pasos comunes .enfocar, a la ,ol.r.io' de problem", ," d"r..iben
u"ppiJl
ffi:: i'J:H':r:i:n{:'
f*rrk";i: r;ü
del di;logo
seguida_
"u,oi,,,,,u..iá",i
a' Fomentur una.actitud de sorwción de probremas.
;;
pertinente a ia ini_
Losrerapeuras modelan
H? T il i J;: T' : :i T: Jil : j; :: :i :;;;; ::. n ro b, em a e e t:",:r"r5:"1Írtil? ex te n, ol nes erfectas, ;.;; r;r,liffr "): ;ffio*T ;::l Jr' i' r::, ifi ij "ffi ''" :ffi Tl 11' -;;il'; ":i' ;, posi es Esia ;1. "." j".l
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b'.Definir
probremas de forma c.oncret,. Los pacienres n^ríril".-^ a"i f-[i"ir, Í.ill,*0, aprenden a el.quién, qué, dónde, ."a"aá-f'ff.,d" 'i, craramente ,i;;;;;.';sto puede, por sí ta, est.ategias y ffiil:;,ilÍ::'"ll?"'edad, puÁt;6; 1". ros
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l'" .rro, enfrentan_
c. DescomDoner los problemas. Este paso puede no ser r n' u i..n,, p".pi "' " más pequeñas i:: e'' Partes :: "-n o ro, "",lll'l .rr," serie p.obl"-r..'Ei;;;.t de distintos ".,
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Jerry L. Deffenb;:-r
de problemas. Este paso lolucjg.n se
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Se anima a los pacienres ,^n!^rr;f::r:;!:sibles para que senere: posible. El te.raperrr,f""J.-".od.lr. menos, animar r lo_-o.o.sea o, por j_ m ente y n o c en u r"",,"1, li:i ;:: :: Tl H: i* .T #:r¿;{,,,: cantidad parece rng"nd.; Tiü?,T.;Jrila. lT"-;r, ,rgrnr, ,or".;on", pueden s=-
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e. Evaluar
las soluciones posibles. D, -: de generar las-posibles p".i;;; soluse ..Lv¡r4r, dedican dr o"r,.lll]és liottt, I,t pensamlento amt:nlo r__ . pará crítico y evalúan ciones. Pari cada evalúan .r". ,"i._ cadtsolrciÁ-se sopesan "t ".,¡,probabilidrá""'p.riules
recursos,
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"rr, resultado.
pu"',soluclón
ru;:t,tl"'tr j#;'#ru:l¡¿lti{i:¡:l*;:'J.'xli¿i,til 1,,;'o?:1"'
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Lospacientes
pueden sereccionar enronces *!;r?7XirK ^!"'on'Para que la acepten.como ra meio: pensamientor ruroltta la mejor hipótesis. Lc, iq"J ",-r" ;#1'#T:'"'jT?i.T:"1ffl:': iir.gi; l"mo: "Muy bier
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g. Lleaar a caho la d.ecisión.
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inoculación de
estrés 645
naturales de la solucign ja situación
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problemas. Puede ser necesario volver a considerar aIaluz de infórma.;¿rr rr.r.rr" y d.r.rrolirr-,r.r rr.r"rro pran. pen_ samienros como los siguientes pueden ser útiles: .¿cómo está funcionando?, o "No está saliendo di la -"n.r" en que l; pr"#ü;;;".o me siento bien intentándolo y afrontándoro. Así que, ,..o.rri¿".¿--ortáty .,r""-os si hay un enfoque mejorn. de-
otros asunros pueden interferir con ra solución de problemas y necesirar atención. En ly*".., algunas personas creen que existen soluciones -primer -perfechs' o formas "óitimaso" , or., por lo ranro, deben seguirse. Estas sln exigencias perfeccionir,"í qíJ pueden abordarse por medio de la reestr.r.t,rr".izr, .ogrriri.,r". r; ;;;il;'lugar, ros pacientes :lenen que aceptar que, a veces, no .*irten buenas ,ál.r.io.r., o que no existen soluciones en absolu-to. por ejemplo, las.muerres y los divorcios les suceden a personas buenas. No pueden óonsegui. qu. uJ"r""rrl'"r,". presenres en sus vidas otras persora, o ."1-"".io.r.r. Erá. .r.riio.r., pueden abor_ "lgrrrr", darse delicadamente .on .rrr"iombinación ¿. ,".ri.,r.ir.r.io" cognitiva y de solución de problemas y ser convertida en autoinstrrr..io.r., (p."j., .No pue_ do hacer nada a esre respecro, excepro dejar de .r*;;;:,resado. De modo que me cenrraré.1 lg.qu: puedo^hacer y lo i"*r".? ii;"r, bieno o .No exisre una buena sorución. pa.ece .o*" ,i ártrrui.r" ;;;;;. esas situaciones en las que no puedo- hacer gran .or". b. modo que me las veré con el resto de mi vida y volveré. a eilo"más rarde, si cambiaij. o;.lr."""roque no mini_ miza el dolor, el sufrimie¡to y las dificultades .;"í;r;;i;: pacientes. Lo que rntenra es reconocerro abiertamenre y con sensibilidad. sr;J;;;;;;, ,"","uiui intenta ayudar a los pacienr", p.r"'q.r. .ro se queden bloqueados por esos aspectos emocionales, que lor y que se énf.enten a ellos de la mejor (que puede no ser muy buena;"c"pt.r, -án"r" porrbl.. e-r".."lr"gar, los pacientes pueden necesirar para l"giti-i.i ¿ r"-;;:;^riLjo p"r" pensar en "vrá, q"";;;;;" cosas. puede ,", .,"..r"rio negociarlo .o.rrigo mismos o con un sistema social. una buena rolu.io' d;-;-bi;;"; ü: tiempo y el no pensar en las cosas puede crear más probL_;;;r;;'ir. ,. establecen planes incorre*os o se dan *riá"r-frrrlr. p.rrr"-¡Jni;;;. ros siguientes pueden favorecer Ia solución ¿. l.r.stión: para pensarlo. Volveré más tarde., "rr" v *r rLrrJ4 "N"..ria-.rn poco de tiempo .; ;;;.'i;; crL('' romate tu tlemPo y desarrolla un planr. " "pi;;;; su
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1tr.2.4. Entrenamiento en autoeficac ia/autorrecompensa
El afrontar y cambiar los patrones de hábitos es difícil de lrevar a f"uor.c"" i;.i;r;.*r"-'r", p.opio, cabo; aun esfuerzos. "
así, muchos pacientes .ro
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646
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Jerry L. Deffenbache-
Por ejemplo, pueden ser muy críticos consigo mismos y atribuir el éxito ¿ tactores externos. Estas deficiencias en ta autorregulación pueden abordarse e! entrenamienro en pensamientos 9on cle aurorref uerzo y de autoeficacia. Seguidamente se bosqu.j; ;;;ñü;"; ctrrectrlces generales para la trucción. autoins-
a' Fomentar ras eaaruaciones rearistas d.e ro que sucedió, ro que sirvió de ayuda y lo que no. Los p".i"rrt", J"Á.ri"n u"rorá, d. for-" rearista y aDo\.ar sus propios esfuerzos (p'.j., -No fue tan maro. pr. r",lrrúu con mi ansiedad") y veiquóe: lo q* se puede aprender de ellos. Esto últimc es una actitud importanfe. El no tener^éxito no r" un.fracaso,." sino sólo drr q.," ,; p.riá. "..orrro (p.ej., rr inalcanzables o, en otras palabras, garanti.^iu"l v ei ,.a_ lorar las situaciones. de tálrnan"i""q.r" dificulte"í^1".'.-ü.rtr"gr,iva, .i á.rr.-ffo de estrare=x de afrontamiento eficaces..Tar y.oÁo se emprea t¿r-ino-"q"r,'ir'r":,* valuación se wilizará también.o-o rrr, "r hablar sc:temas que se refieren a las evaluaciones "rr.ib"r"-i.r--p"ra de la eficacia de'un individuo. a. llevar a cabo una conducta determinada, y a ras evaluaciones de las ca-.:-*¿¡ de la conducta.
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tvt. El establecimiento de metas La
autoevaluación
probremasd."",i"J;ds1l':65r[:i.i:::i:f :r?Tíi:T1",*,::
se puede pensar en la autoivaluación como la .o-prrr.ion de ra prül-, a un.patrón_ impuesto por uno mismo. Se puede ci,::,.r*:".r::::^l:rf":r" slderar entonces a los problemas de a.rtoe'oaluación en términos'd" .rr.r,"_ cimiento. de patrones. Fste conjunto de patrones u objetivos puede ser irre;.mente elevado y/o, después de q.ue ha tenido rrgJ. .r i..ho, se puecÉÍ reinterpretar. los patrones, de que ra -oáo * ..r.,,,".rr.e siem::: por debajo de esos patrones. ".r.r".izr,
.Vétodos de
autocontrol 667
En un recienre.caso. de terapia, un hombre de treinta y pocos años se quejaba de ansiedad social ,itrr".io.r"s que impli."b* .i.orro.". a mujeres de su edad. El examen de "n .sus.pensa-iená, y ¡'",;:;;ár.r", en esas sirua_ ciones,. reveló que se había planteado a sí Áismo la meta perfeccionista de impresionar, a cada mujer que co.rocía, con su inteligencia, ingenio y encanto superiores. con base e.n esr.e objetivo, interpretab; .;¡; resurtado posibre como un fracaso. si no iniciaba una .o.ru.rr".ión, debido -i"¿o f;;;;;, servía para validar su fracaso. si llevaba a "t "t
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cabo',,.'" t; conversación, se consideraba a sí mismo un fracaso por.su i"."p".rJ"J para hacer que la conversación durase más tiempo. Si la mu;e r pa-recía..rporrd", p"ri;";;";; a sus esfuerzos, también peniaba q.r. .-r" u.r f..."ro, y" q"" sólo había intentado impresionarla preienta.,do ,r'a f"lr, ;.g".amente, no la gustaría si supiese cómo era realmente, es "p"ri*;;; decir, ,o.ijl".rte ansioso e in_ competente interpersonalmente. El resultado,.., ,rr" *rr* ansiedad ,o.i"f y una evitación de las mujeres, en la mayoría de lr, ,itrn'"ciorr.r. La intervención en esre caso consistió." la situación como un problema que tenía "y"arr-"f fi.i.rrr" a que viese qu. ,ár;i;;, fJJ-.aio del examen d¡ su; procesos de evaruación. ias meras qu" ," había'fir.rr""do mosrraban abundantes rasgos de una autoevaluación disfunclo.rd. É."n irrealmente elevadas, estaban vagamenre definidas, corocaban ;i ;;;; fi,.l" a. su control y se definían en términos negativos. srr, *"r"s eran irrearmente artas en el de que pensaba quJ tenía que causar una gran impresión en cada :lild" mujer que conociese. Esto era claramente imposibl.'. irrrr.."sario. También era poco realista el esperar que cada inr..r.iió., ir.g"r" I ser una relación duradera. se necesitaba redefinir el problema en ,¿."*i"", de una serie de pequeños objetivos.más rearist^, y irr^n ables. La;;;;;., vaga debido a que se definía en términos de imiresionar a la otra;;;r;"". La evidencia para alcanzar esre objetivo subjetiva y ,; ñ;;" especificar cri_ "r" -uy terios claros para el éxito. parte dá ra vaguedád "; .orrr;Jri. .r, que el objetivo se planteaba en términos de Ia respuesra,í. rr-"i."1.rr""".'argo que es sóro parcialmente observable y que no se encu.ent.a bajo .;;;i del paciente. un objetivo apropiado debería'se'earirta, definirse en-;;;", observabres y hallarse dentro del contror der sujeto. En .r,. ca.so, un objetiuolili*|oi;¿ ser simplemente iniciar .o.rrr"rr..iones con mujeres. plaítea, el objetivo de esta manera es hacer su realización posibre, ,á-uigriJJy que se encuen_ tre toralmente baio er conrror der Er éxito'p;;; prantearse como iaciente. la realización de un paso, dentro á" .r' proceso de ámbio, sin importar el resultado de la interacción. Se disminuy. más la ansiedad ante el fracaso, cuando se eliminan todos los objetivos que ",i'se encuenrran más allá del iniciar una conversación v se, aconseja al sujetó que no lreve a cabo ninguna con_ ducta que u^y^ allá de b.;;;nversación. ";,pacient. Los objetivos^á, iniciares der .rr"br' ir-i;¿r, parcialmente defini_
668 Lynn p. Rem
negativos, es decir, la ocultación
de su nerviosismo e incor:im;':-.tos imposibre,J;ii;"':T;'J':i::,:t;:::H'"""i:r::i;,ii.ffi j*
sucederá la próxima vez. Los objetivos
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d.b"ri".,
j';ll;
J"iniir" .n rérminos oos:trvos' como conducta que se tiene que aumenrar. s. ¿"u..jr';;;;;".t""'. éxito el que la condu.tá de interés ," lr"u. ;;;, ;;": realizada fácrmenre o sin ansiedad. "o Los objetivos amplios, a largo prazg,pueden descomponerse
en objetivc,i más pequeños' va sea en un, ,e.u"r,;'il;"";;;;u;"dio der estabrec:miento de su bo bietiuos i urú;;;l u L"*1".," grad uada con .eq.u siste en reducir I" ansiedaá ,our" i"".onsecución d. obl"i;.,os más amprios .. desarrollar la oráctica
ir"ii.. lr
y
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,inli^n.],
il"u"ndo .J#'"ujetivos inferiore. Algunos objetivos pued"r, d":.-;;;;erse, " simplemenre, en una serie de coi_.ductas componentár, cada ,n" d"'r"r' .,rri., ó¡;;;;;;'ur, .j"-plo der pri_ greso hacia el objetivo pgne.rar, no, .;"*plo, er objetivo de rnrcrar convers¿_ clones con mujeres^¡odría incluir.-| pr.r".rtarse a sí mismo a una mujer e: una fiesra, el hacer comenrarios sobre'"t ,r.-po espera el -i";;r; autobus. el tener una pequeña charra ;;;;;-pl.n.I" de rrabajo en ra oficina, et; Aunque estos obietivos pueden urri". áiri.,rrrr¿, üi.r'or.aen caer dentrt categoría,de ."nr"gri, J ".n p;;j o" ," intervencio: 1:-t1,i"-" consrste en ayudar al paciente a reconoce r y d,ar f. J" ,r, éxitos o de su progreso en cada conducta componenr í". de contemp rar cada reariza_ ción como un ejem¡lo d" l" r"jár ", "n or" -," encuenrra de su meta final. o"nrear previamenre una mera claram.;;;;;f,-j;evita el cambio c. ^,-,ll ob.¡errvos, como er decidir más tarde que er rogrado no ei¿ realmente el que debe,ría l,"u.rr" "ir.i;;-;;ito en;r; r;;r.; determinada. L plantear uno -ir-o "i.-iado obj.tiuo f"r.l"-ui¿n énfasis en ra persona, que rom: "r la responsabilidad ,r'p..pi" .onducta. Un elemJnto del problemi 1: :::l:l confianza .,, ras .,,rl.,r.ior,"r-;;^."rOjO*
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La autoeficacia
EI concepto de Bandura sobre la autoeficacia se reraciona con la auroevaiue_ ción, en el sentido de que ., ,r, ..p".r"r'"" g""";;il;;; r"ob." ,l la persona puede cumplir con un det"..i;';;;l;"tiuo-d" r;;;;;;Las expectatir.a. de eficacia determinan ri, r, p".ron)"¡n"¡J'ueesfuerzos dirigidos hacia er afron_ tamiento y la solució" de problem;.^l;r expectativas de eficacia se encuentran influidas por cuatro t"..or.r, ij I caria;3) la persuasión verbar; y +¡ rár act.ració, real:2) la experiencia r_:_ fisiorógicos. Er dererminan:. "r,ados
t! étodos de
autocontrol
nás poderoso de las expectativas es la propia historia de éxito o fracaso, por -farte de la persona, con una tarea específica o con tareas de una clase deterrrinada. Puede considerarse que cualquiera de los muchos enfoques de terapia para la adquisición de habilidades, mejora la eficacia de la persona'para un nanejo competente de la situación relevante. La experiencia puede conseguirse también a partir de la observación de los demás en la misma situación. La :epresentación de papeles y el modelado por el terapeuta, o por otros pacientes participantes en los grupos de habilidades sociales, aumentan el rango de respuestas del individuo y el conocimiento de formas alternativas de lograr ios objetivos en situaciones determinadas. La persuasión verbal incluye el dar ánimo, las instrucciones, el consejo, las ayudas verbales y todos los métodos de influencia verbal interpersonal. \fuchas técnicas de la terapia de apoyo tradicional pueden considerarse como ,ersuasión perbal pala a.umentar la eficacia. Los estados fisiológicos pueden influir sobre la eficacia en cualquier momento. La activación o la relajación en un determinado momento influirá sobre la eficacia de la persona con respecto a su capacidad para acercarse a un estímulo temido. El estado fisiológico puede manipularse, por ejemplo, con el entrenamienro en relajación, para mejorar terapéuticamente la eficacia sobre las capacidades para lograr un objetivo.
lv3. Las atribwciones
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La forma en que la gente maneja sus respuestas a los acontecimientos está determinada, en parte, por las causas a las que atribuye estos sucesos. Las atribuciones se producen a lo largo de dimensiones básicas, como causas rnternas uersus causas externas (es decir, debido a mí aersws debido a causas externas a mí) y causas estables versus inestables (una influencia continua sobre esos acontecimientos, con implicaciones para ocasiones futuras, eersus una causa limitada a un único acontecimiento). Para los propósitos de su análisis de la depresión, Abramson, Seligman y Teasdale (1978) plantearon una tercera dimensión, causas globales r)ersus causas específicas (una causa que afecta generalmente a un amplio rango de acontecimientos aersus vna causa que está limitada sólo aun área determinada). Según esta versión atribucional de la teoría de la indefensión aprendida sobre la depresión, se da una forma de vulnerabilidad cognitiva ante la depresión cuando una persona tiene un estilo atribucional depresivo. Este estilo consiste en una tendencia a hacer atribuciones internas, estables y globales para los aconrecimientos negativos y atribuciones externas, inestables y específicas para los sucesos positivos. Cuando tiene lugar un importante acontecimiento negativo y la persona hace una atribución depresiva, se desarrolla una expectativa genera-
670 Lynn
p. Rzm
lizada de indefensión personal y continua, que da como resultado una ü-presión' No se ha desarrolrrd""rirrgúr, programa específico de tratamien: pardendo de este enfoque t"ori.Á,-p"ro Seligmarr.(trst¡ sugiere que hi" cuatro estrategias generares de teraoia que son consistentes con ra teoría. La primera es er.enriqurri*irnio corocar a; persona en un ambiente en el que pudiese..rp"ri-.nt". .rr, "r *ryor controi ¡ un menor peligro con respecto Lr r.rult"áor;J;;;;.;.'La segunda es r entrenamiento en er contior personar, " que consistiría en mejorar cuarqur.: habilidad relevante q.r" propór.ion"rá r, p".rá""^;;;y"r comperenu_ri y, de este modo, un mayor iontrol sobre " una situación. La t"r.er" estrareE-j es el entrenamiento en íesignación, t arés d"r .";i r;;iiJ'l, r pacie'te -p".o p... que abandone un objetivJ d"r""áo,^ po.o.realista, y lo sustituya pi,: otro con mavores posibiridad"r d. ,.r. arcanzado-.-an-.t'rp".tado sobre __ establecimie'to de metas se vieron técnicas a" .r,. .1"*.-i" .u".r" esrrateEr: es el reentrenamient.o en atribució", ;;; medio d"i .;;i r;;;seña a l" p.rro-., a reconocer su habituar estilo disfuncional d" sustituirlo rc,: un enfoque más rearista y frexibre-Eri",ir,r-" ,;b;;;;;'y er progran:; de terapia de autoconrroi p".ri, "n ;;;;;,"", descrro más adelante. Debería señalarse que mucha, fá.-", ser funcionales o disfuncionar"t "ir...r"ri.,rr--J. "Lu".ión puecie: p"rr.'irases ejemplo, Dweck (1g.75) ha estudiai"l.i¡o, específicas de situaciones. pc: qub h"."n atribuciones inrer;y estables sobre el f.aiaso . i"r"ri, Jnr'.¡r¿", h;;;; Jrr;ür.;o..s interr:* pero inestables. En otras palabr"r, " tor" .a su fatta ¿. ."pr.ii"d, ,; " falta de que se puede modificar. "rfrerzá,
)"iu¡rrr)i,ilñil.].i"
r;;;;ffii.,
r",;;;;;;:T:,t;:.':Tl,:::J::m.r:t::;
V. El
AUTORREFUERZO: TT¿ÉTOOO Y VARIACIONES
autorref uerzo es
#T::":
er tercer componenre del modelo de aurocontror pror" motiva. l, p",, i.*n cia y el esfue.z o. :,I::t::at_i -autorrecomp'.n
castigodi,;i.,y;'i,'íXTfi::":"1'rlll',"::ii"*i$',',Ti,iil*i,;i*i.,:. respuesras que inrenran obrener reforzadores ;;í;;;^;;;9, por ejemplo. cuando se sigue una dieta rri-.r,,¡.rr, p"arr" i,";;;; ;ü,, pensamienros d-e,aurocasriqo,{:rplér ar p"air-;;;;lrr"
con muchas calorías. cuando se fr.J*';;ffi. a arcanzar ob_ un individuo con habilidades de autocontrol deficientet, l" puede verss.ááo el mecanismo ",rto..".oáf"nr"_ de la conducta desafian,.' J" ápor;lioll .r;:r{:*ü ir.a. conremprarse como el mecanismo de la baja l, ;"niü¡.li;;; evitación. "uro"ri¡,,.,", aplrcan con habiridad, ambos p.o."di-i"",o, ¡'etivos a largo prazo. ro. o*"'p".r",'0"*
Métodos de
autocontrol 671.
El autorreforzamiento se refiere a las consecuencias der proceso de autoe_ valuación, tal como se encuentra determinado por contingencias autoimpues_ tas' El aurorrefuerzo puede r"r o encubi".to. ürr. persona podría recompensarse a sí mismo con -"rrrl;"sto una recompensa manifiesta, tangible, como un sorbete de helado o ver'na película, por terminar una tarea difícil o bien podría recompensarse a sí -ir-a ."."ui*,"-;;;,;";'; f"r,rr-i..,ro de los efectos positivos, alargo plazo,d" *.orrducta por ejemplo, Ios p"nri-i"ntos positivo.s.sobre o de sus ráalizaciones, como, ,r, -";". sarud después de hacer ejercicio o los. pensamientos satisfactorios ,l acabado' El autocastigt puede,'.', "_,"_ j':IrTJ; ii'"r-""i", tú mismo, en vez de. paga.re ,l .r,;.3 ¿"J ;;;t;; -J.r."n," ;i; ü: lo haga, después de no haber cumplidá er fin d" ,É-.rr"¡ o encubierto .r" 9u¡..i"" (pensamientos de curpabilidad'despuJs d" ," ;;;;;. .""'-".r,as carorías). Tanto el reforzamiento manifi"rro .o,'o terapéuticamenre como técnicas "i "r.,.ubi.rto pu"d.r., emplearse ¿. control implica rareas para casa, las"rro.orr,;;i'¿;ilo'tl ,".rpi. de auro_ técnicas a. ,r,"*.r u"rro pueden em_ plearse para meior", la ;;.nrar la generalización e incrementar "dher.;;ir, la capacidad para mantener el cambio d" ;;;;;il;'.rr,ffi de la terapia. La autorrecompensa puede servir como motivo para h"... r, ir.ea, puede hacer mas promlnentes las recompensas a largo pl^zo, r""r, f", situaciones dia_ d" t.,"pi" y p;;:,: "" de un hábito que se podría aplicar más tarde , nu.u^ condu*as ;;";i""|l."vrrrvctt52' Es importante enseñar los, conceptos de consecuencias inmediatas aersus consecuencias demoradas de ra condrcta y de contingencias autoadministra_ das' El examinar ras consecuencias .orio p,l^ro ,rir)r-üJ .orrr".uencias largo plazo' es una técnic.a a " d"á;;e.útil para rrarar con er autocontrol desadaptativo. por ejemplo, É ducta motivada oor I.r, ;;-;";;;,'-p;ir;;id"d p;;¿ .."rii""r".se como con_ ;;;..nas.inmediat;:;;;"rr. del castigo o de Ia pérdida á" ':l':1":-il;',;;1;.p prazo.una serie d"'"rro, principios á'" i" ;"0 r' d ;; ;; i ;'
-"¡ri;;'iíJ:
;i;;;:,1;.;ü*ión
;,J';:n:.::*:::'u"
:':il #Ti :'J$:il i JJ:f':fi :
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VI.
UN PROGRAMA DE AUTOCONTROL PARA LA DEPRESION
El programa de autocontrol para la depresión ha sido el núcleo de mi investigación y la de mis ¿"*"i. ro, ¡lti-"r-ri gr .estudia"r"r modero de autocontrol para la depresión (Rehm, "0.r.de los intenros 1977) fue el producto para proporcionar un amprio marco conceptuar .r, l. .á"rideración de la depresión como un trastorno comprejo, con una serie de importantes dimen-
672
Lynn p. Rei-.
siones psicológicas. Fue un inrenro
f".tor"i qr.
,?-
hrb*r- i;;r;¿;d:para
Integrar' bajo un marco concepruei.
i:i:::r: por varias ';;;;;;;ilffi'::'*l"fi::,H::Til:u: i: i;
EI artícuro de 1977 adaptó er modero. de Kanfer sobre p.roponiendo que la gente er autoconrror. qu" .rii d.p.imid"-o^;;;; uuln".rbl. a la depre_
ffi ;!,'tri:TT
ii""r'" :|!:H,:: Tlin
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:ff :Lll?'l:lti;:*:":#;1;.".j1i;l:il::::::3-"'::'1:Ji;rn: 1' Las Personas deprimidas atienden selectivamente a los acontecimientos negativos de sus vidas, ."" r" .ol-Jón relativa ;;i;; ir."ro, forma parecida rr id.. J" positivos. De u " la "urir-Ji¿n"r"iJ.riu., idea es que
ilJf,.;;" p';"'; ;;;;;'"" l3.ffi::,lH'ü:Íi
r"'igiú;.i"'
d?'i*p",i"ncias o acon-
2. Las personas- deprimidas atienden serectivamente a ras consecuencias v no a r"r á"-o.rJr;,;;:".conducta. ¿;;o"r, componenre de la dificultad'g"n..ri p;; ffiñ?^^obj.tiuos a rargo prazo,ras personas deprimidas se encu.entran más ai".tad", por sus .r"."rid"á., emocionales in_ mediatas y tienen dificultaáes-;;;;;;rrr"rse en ra rnmediatas'
una_conducra que necesira _¿r' 3. Las personas deprimidas
gratificación demorada de
"riü" ;r;;úi.
para su .o.,d,,.t". r" o":,;:"": de evatuación su conducra nunca presentados a veces "r*rr' por objetiv.r-á"'"r.¿. ,;;"1;i..ir, es perfecta o es un fr".rro¡ l" conducra o y á"-"""a" ,;';;;:" elevados para la persona en cuestión qu. -r: .rr".ráo se aplican
g'""i"'J;ñ#j'ff:,";:Til], br.;";;; ¿"u"rir.r"r:bf;;ffll:l
IJ:T:
;,";';;;;r:"".
La conducta de autoevaruación se encuentra moderada por ción' en el modero la autoatribu_ E;;'.iH ¿" ,"r::;ár.r, "arpr"ao. como buena ""rr"".,i",," q.," .onsrruir r, .on-
;#liJ-'jffiffil::,: *n*tn't;persona ,r$
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;
o.
l;#ilil:;,T
o:l:1Tld"' tienden a.haceratribuciones
positivos.¿;;l;;;r",t:l','#:¿:Jil::,.j,,il¡
inrernas en el caso
jü:LT.;lr.i:.",*"T;:f
dida sobre la depresiór.fÁCr"-.",""i";g."" ha rncorporado ra idea de ,"
ilü" j"rrrr¡,el
*iii.'rl¡'ui,r""Jl; ¿^.or*l*t"ico,
3:*miJ :: iygj::il il """üi" 5'
;
nes
modelo que incruye tabre y gr""#i;,pecírico. com o
Las personas deprimidas se administran a sí mismas recompensas con_
--G--
,llétodos de
autocontrol 673
tingentes insuficientes. Se supone qye la autorrecompensa complemen h a la recompensa externa' para motivar ara conducta hacia objeti"", t"rg;d;r;, conducta que es la más deficiente en la depreri¿". " ra teoría Mi.ír."s que de Lewinsohn
sobre la dep_resión se cenrra en la pérdid;
positivo proveniente- del ambiente
y conting"nr.
presenre enfatjza la falra de supremen,o, externo.
; i;
farta de refuerzo
t" ,.rp.r"rra, el modelo " al reforzamiento
"utJ"d-i";"d.;
6. Las personas deprimidas se administran a sí mismas un aurocastigo excesivo. La conducta de ras personas d.pri-iá", .rii'^i"l¡ura y i^lr^"i^ iniciativa debido a las consecuencias co.rtingente, ^ ¿" ,rrr-autocrítica y una culpa excesivas. Empleando este modelo como base, hemos desarrollado un programa de terapia que aborda cada déficit secuenciat-.",", q""'""ri¡" los principios básicos. a las personas deprimid", y qr" asigna ,;."'* p;;;-."r, .o., el fin de producir cambios en su iondrr.r"'"r, ,^d^'ár1",^..rp".tÍi., El programa está organizado en un formato. grupal, con un orden'd"r d;;' esrrucrurado para cada sesión' La mayoría de-las ,ério.re, comienza con una revisión de las tareas para casa asignadas en la última sesión y una discusión g.rr";d ,;i;; las experiencias relévantes y de los problem* a. r, s" presenra un nuevo principio o idea cada dos ,"-"n", y lo, pr.i"rri","iá". prlti.ip; ;i;";; clase de ejercicio de pape.l y !ápiz drr"r,i" ra sesión, ;";;l fin de""ayudar a que comprendan el principio. ie sigue la asignaciól ¡;^i"; rareas para casa, que implican que el sujeto ," ..n,..".r, ,r' ob";.ti'o ;ñ;i.. de autorregis_ tro, dentro de un formato de autorregistro continuo. El programa actual se compone de'r2 sesiones de r t/rhoracada una, una vez a la semana. El período áe e semanas permite cie'rta flexibilidad para tiempo-:.u".r" dedica a algunos temas, si se desea, y/o para que l:^1.-t.:1..1 tos parrrclpantes continúen con er programa durante ¿. ,il, f". después de haber finalizado ras ti ,"rlo.r., "" .rrr...,,",,.-án", y sin incruir' rareas para casa. El programa ha sido objeto de una seríe de estudios ."alizado, por mi y por mis estudianres y también ha sido esrudiado investigadores (ver Rehm, 1984, para una revisión más. completa). ;;;,;, L, a*..ipción del pro_ grama' que viene a continuación, sigue h ,r.rriOrr'-7r *.i.",. desarrollada a partir de Ia experiencia..on.-u.hás grupos d" t.rrpi. qu. dir.u.."n por esros cauces de la investigación. Es uñ, ür.u" r..uiri'on l"r .onr.nido del programa' omitiendo muchas de las cuesriones ,.¿, ,.rtit", o ' específicas que están cubienas en el manual de terapia (Rehm, Lgtoi-'.^'"
7t--t
Lynn P. Rec-
674
vt.t. Sesiones
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I y II:
Autorregistro
La primera sesión del programa comienza con una revisión de la naturalez: didáctica del programa y de cuestiones generales sobre la terapia de grupccomo la confidencialidad. Se pide a cada participante que cuenre algo sobrr él mismo y por qué ha buscado ayuda para la depresión. El terapeuta utiliz¿ este intercambio para empezar a facilitar los procesos de grupo, señalanc: las similitudes de los temas y alentando los intercambios entre los partic.pantes. El terapeuta empieza también a resaltar cuestiones pertinentes \' ; contar con otras palabras las preocupaciones principales, en términos consiitentes con el programa de terapia. El terapeuta proporciona un resumen de los temas que abordará el pr.* grama completo y luego presenta con detalle dos principios iniciales para q;. sean considerados por los participantes. Estos principios son: 1) que el esraci de ánimo es una función de la conducla;y 2) que cuando la gente se encu.:-tra deprimida atiende, de manera selectiva, a la conducta negativa, excluvenc; en gran medida la conducta positiva. Por conducra queremos decir ranro j conducta motora-manifiesta como la cognición. Para los propósitos del gr--po, nos referiremos a la conducta motora-manifiesta como actiaidad y a ; cognición como awtoaerbalizaciones. Las actividades positivas se refiárei . cualquier conducta que se experimente como agradable o que sea sarisfacrLr:-i debido a que conducirá a algo positivo en el futuro. Las autoverbalizacior-son pensamientos sobre uno mismo, con un contenido o una implicacr:i valorativos. A las actividades agradables normalmente les siguen las auro.'.:balizaciones positivas. En este punto del programa, tanto las actividades cLr::-,: las autoverbalizaciones se consideran como acontecimientos que tienen lu:ade forma natural. La discusión de la afirmación de que el estado de ánimo es una funcr¡.: de la conducta, a menudo provoca puntos de vista opuestos en los pan:ipantes, que pueden sentir que sus estados de ánimo no provienen de nin:'-: sitio y que, además, influyen sobre su conducta, en yez de suceder al cc:,trario. También sale a la luz, a menudo, la idea de que el estado de án::-.: deprimido es un producto de causas biológicas subyacentes. Reconocer:--: que los factores biológicos pueden estar también implicados en la deter::-nación del estado de ánimo deprimido y reconocemos que el estado de án,.::n; influye realmente sobre la conducta. El estado de ánimo se encuenrra influ:¡: por una serie de factores, y la conducta y el estado de ánimo se pueden ini,;¡ recíprocamente; pero una manera de obtener control sobre el estado de ;:-* mo consiste en sacar ventaja del hecho de que la conducta influye sobre r estado de ánimo. La conducta es controlable y modificable /, por lo ra:-::también lo es el estado de ánimo. Pedimos a los participantes que ador,:-
Fl*--
,ltétodos de
autocontrol 675
':uAI)Ro
27'1" Lista de acthtidades y autoaerbalizacio.nes.positiz.,as empleadas en el programa de terapia de autocontror para k depresión (Éasado ." d'H;;; y Rehm, 1983)
.4 u t ozt e r b
aliz a cion
e
s
1. Me gusta la genre 2. Me siento bien 3. Le gusto a la gente 4. Me agradó hacer eso 5. Soy una buena persona 6. Tengo un buen autocontrol 7. Tengo consideración de los demás 8 Algún día recordaré estos días y sonreiré experiencias me han pr"pr."do pa.a ? Mis_ el futrr.o 10. Ya he trabajado bastante 1., ho." á" dirr.rti.r" Actividades algo con io que disfrutas l!. Planear 12. Salir a divertirse 13. Asistir a una reunión social 14. Practicar un deporte 15. Divertirse en casa_(p.ej., leer, escuchar música, ver la TV) 16.
ll tu. t^2 20.
Hacer bien un traba¡'o Cooperar con alguien en una rarea común
lnrcrar una conversación (p.ej., en una tienda, una fiesta, una clase) Hacer cumplidos o alabar^" álg,..,ien Mostrar afecro físico o amor
experimenral y que estén dispuesros a examinar su propia expe:11 1:'ir'd nencla para comprobar las afirmaciones. I'.a tarea para casa que se deriva de esta discusión consiste en er mante_ . nimiento de una Hoja ie Autorregistro diaria ,;,;;-ir-;;;ducta y er estado de ánimo' se suministra a.ros p".ri?ip".r"s una hoja d. ."gir,.o por cada día de la semana que viene. Tienen q". ür';fij;.,11'porrriuas de cada día en una lista y tienen qu" ,,i .rt"do d. á;i;,;l final del día, en una simple escala de cero a "rrd'.r", diez. El cero represenra el día más deprimido que haya experimentado e.n.su viday ,i dir."i¿1, -,i, iiü's. proporcionan autoverbalizaciones y actividad", d" *rerrra y-se pasa cierto tiempo relle_ nando una Hoja paia e.l día en qu" ,i"rr. rugar la sésión, con el fin de estar de que los participrr,r", io,'pr.r,d.,i lo uo¡o de Autu_ ::g:.T rregtstro se conaierte, en ra ba.se poro "l iodos ,oíror-)"t" ;;g, der programa. .to, El principio de la segunda sesión (y d:,; ,;át;;;';r'i':, posteriores) se pasa discutiendo los sucásos d" r" ,"*án., t", i"r.r;ñ;;"r" y lo que los participantes han aprendido de r", t".""r. Reacciones ,lfi.", las primeras tareas para casa son la sorpresa de ""r" actividades que hayan
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676 Lynn
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positivas en la realidad. Las autoverbalizaciones posirivas no suelen ser mui frecuentes, pero normalmente se sueren ,"girt.", "rgrnrr.-'ior-p"rrl.ipr"*. también se sorprenden a veces al señalar qí. pu"a"i áir.ri-irrrr diferenci¿_. entre los estados d1{nimode yndi.a y del sigrierrr., ..r".rJo antes anricipaba:. que la evaluación del estado de ánimo sería-la -iria toJos los días. La parte siguiente de esta sesión se pasa haciendo qr. ro, p..ii.ip"nr-, creen gr_áficos del número de sus conducias positivas diarias y de ,u, *.r*, ciones diarias del estado de ánimo. El hecho .d" q". .:;;; i", Írr;", .;;;sentadas gráficamente sean, a menudo,. paralelas, i, los partic.ipantes de que el estado de ánimo y la ictiviá.J """-á.-;;;i;;';;:, .r,a' relacionadt. cuando las líneas no son paralelas, estamos normarmente ante una señal :: que algo raro sucede en el modo de registrar d"r;;;,i.;panre. La perso:¿ .ealmente positivos. ¡gdria esrar regisrrando acontecimienros que .ro "r"., bien los acontecimientos negativos tenían una abrumadora infruencia sob,:: el estado de ánimo, alg,rnos días. para r^ l;; participantes. i,:r una evidencia oodero_s.^^y¿;¡;;; y'.o""i,r..ñ q"á pri".Pro se mantrene en su propia experiencia. La tarea para casa consiste"i ,i*p,-mente en continuar con el autorregistro de lo, poriri'. ," durante la semana siguiente. Además"de r, ...ogid,"corrt".imientos ¡;-;;;;r, ra intención ;: la area es inrervenii sobre la atención ,.r..,r,,i J" h ;;:;"", producien:_ un reconocimiento más equilibrado de que ocurren tanto acontecimien::* positivos como acontecimiántos negativos en sus vidas diarias. _
i.
:f*:::'ir1*y*
I;t t' i
vt.z. Sesiones
III:
Efectos sobre la cond,wcta
En la tercera sesión, se presenta el principio de que se puede pensar c:n cualquier conducta, tal como.r. ."pr.r.rrá 1", hoi"r'd; ;;gir;;;,',i1.,_ -"., negativos, inmediatos y de-oradorl--i" g.r,r" deprin::.*:"^t^o::tT::l
trende a no prestar la suficienre arención á los efectos positivos demorai_-* Es .probable que la, persona .deprimida se encuenrre iniluida por ras neci: dades y.los resulradós inmediatos y que tenga dificultades para centrarse -
demorador. Éo, .,";;; ," está deprim::: l:'"1"::t::o::-l::lri""s "l.,iplá, una rarde escribiendo q"r". canas a los amigos y ver jr¿ :,:::::t::en la ,.-"-,1," pelicula televisión,.es probable que se resuerva afavor d.;";ú p"r;.:; Las consecuencias positivai inmediatas (ver la p.ri."r"j * ur"l.,"r, más r::* minenres que las consecuencias positiva, t".gi ;ü'1.ir."idas ar escr:,r " cartas).
La sesión conlleva el dar ejemplos de distintas combinaciones de cor:..cuencias positivas y negativas..oito y arargo pt^tá, arl^lo.rdrr.,". La i::¡
de estas cuarro clases posibles de resurtados
la cualidad positiva o negativa general d.
pu"d""
emplearse para
;;;;;i;idíá:;".
exam::r
ejemplo.
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Métodos de
autocontrol
617
broma impulsiva hecha a expensas de un amigo podría tener consecuencias positivas inmediatas de los demás, pero a expensas de una peor relación a largo plazo con el amigo. Podría no merecer la pena el esfuerzo inmediato adicional, en un objetivo perfeccionisra, por una pequeña diferencia en el resultado a largo plazo. Beck (Beck y cols., r97gl hace la distinción entre sucesos agradables y sucesos de destreza. Los acontecimientos agradables son positivos debido a sus efectos positivos inmediatos y los acontecimientos de destreza son- positivos porque tienen alguna recompensa a largo plazo. La perspectiva del autocontrol añadiría la idea de que estos efecros nó son eliminados por efectos negativos a corto y largo plazo importantes. -A partir del modelo, asumimos que las personas deprimidas tienen especiales dificultades con los sucesos positivos, a largo p1^to, de destreza. La taÍea para casa consiste en continuar rellenando las Hojas de Autorregistro diariamenter- pero con un énfasis especial en señalar qué conduct", ,oi positivas, debido a que tienen efectos positivos a largo plizo. La hoja de registro de cada día debería resahar, al menos, una actividia ¿" dexróza y dJbería estar acompañad1 por una autoverbalización referente a los efectos a largo plazo de la actividad. Por ejemplo, la actividad .Terminé de repinta.l" pr"ña de la calle" podría esrar acomp añada por .Estoy conrenro pó. la ap"ii.rr.ia que la puerta tendrá ante los visitantes'. La intenció., ., la atención "rr,rr.rrtar prestada a los efectos positivos demorados e incrementar la conducta hacia objetivos a largo plazo.
vt.t. Sesiones
IV y V: Las atribuciones
Se emplean dos sesiones con el tema de las arribuciones. Del mismo modo III se centró en los efectos de la conducta, estas dos sesiones se
que la sesión
centran en las causas de la conducta. Planteado en términos de Seligman, nuestra intervención se encuentra bajo la forma del reentrenamiento eri at.ibución. Presentamos a los participantes el concepto de estilos atribucionales depresivos y les enseñamos maneras más realistas y constructivas de examinar la causalidad. La cuarta sesión se centra en las causas de los sucesos o acontecimientos positivos. Se explican las dimensiones de las atribuciones y se presenra la idea de que las personas deprimidas tienden a hacer atribuciánes exrernas, inestables y específicas sobre los acontecimientos positivos y no logran ver causas internas, estables_ y globales. Se dan ejemplos y los pa.ticipantÁ ilevan a cabo un ejercicio en. el que exrraen un suceso de las hojis de registro de la última semana y escriben lo primero que les viene a la cabeza cuá.rdo responden a la preguntar se refiere a ra conducrr;;i;;;nre "hrpnosis "r,i;i;;;;r.rnor. que viaja er: automóvil de un lugar a otro sin darse cuenta del itinera.,to. r_o, hipnotera_ peuras ericksonianos, en especial, utilizan a menudo Io, tr"rr.., informales. B' La hipnosis es. terap.' ¡mátrrro embargo, como se h"'*r"áo-;;;,'i"-u.ho, p..r.riá""iJ, ..".r, esto! sin r,ip'Jri;-;;';;;cnica especírica para ser usada sóro dentro der conte"t" d" i" ;;;.;;"";;";"rionar. casi todo el mundo puede ind".i; Auncue ;;'r."rrr.",.r¿to un profesionar cuarificad. puede emplear ra conducta d; ;;;;;;';rr" 9' La gente no puede habra.u;"i;' ,oru.ionar probremas crínicos. está en úance ni puede recordar ro
4-G*
Hipnoterapia 691
que pasó una' aez que ra está fuera der trance. El trance es una experiencia muy individual. Alg.unar p."rro.,", tienen rearmente ,-r,"ri" espontánea para cualquier cosa que áig" d.rrr.rr" que orras "ihipnotizad,or recuerdan todo (o unas.cuantas cosas) con mucha"iir"*",'-i""rras
De """.tit.rd.rn en igual manera, hablen ;t;*];r,; trance' espeJ;;"q"e ro hagan.
.l .-uy frecuenre que los individuos cialmente si el hipnotizad,or
r;,
Irr.2. Teorías sobre la hipnosis se han propuesro muchas explicaciones teóricas sobre los efectos de la hip_ nosis' Una revisión ampria va más ailá d,e]9: .bj";;;;, áI".rr. capítulo y por ello remitimos al lectoi a crasilneck y Hall o una descripción más detallada de las ieorías 1réssj "--irog", (1.977), para ,ob* i".hip.rorir. Sin embargo, generalmente las teorías pueden agrupa.rse bajo dos.h::;, reorías der estado versus reorías del no estado y t.oii", fisiológicas ;r;;;"r';;"rías psicorógicas. Las teorías del estado sobre la hior
escuaritativ"-.;;.";il;;";?il'J:f :;:X;::i"l"lli:,:1i''J*ff
este punro de visra, ra capacidad hipnótica especie de rasgo relarivamenr. .rr"bl"
Hffi
:
;;t;.i;;;"i"." rrance es una " "r qr" -u.rir" fu".t"s diferencias indivi_
duales' Por otra parte' los rcóricos ¿rt )o estado.orrrid"r"., que los fenómenos hipnóticos provienen de características ,o.i"r., rares como la motivación, ias expectativas de enrrar .r, tr".r."l la creencia y la fe en el hipnotizador, el dese'o_ de agrada*r hipnori., do, y un"'""p..i.ncia positiva con el rrance iniciar. euizáJ r"rn .o.r.'.to, J. clases reóri_ cas. La susceptibilidad hipnótica (o "r"*"r,to, "-b"s como prefiero il"-rrr"]'r" capacid.ad para el trance), por lo m.eno.s iegún se mide pó, los irrrr.u*".rios estándar (p."j., la escala de Stanford o ra de" H"rrr".J¡ *uesrra una arra fiabilidad resr_retesr, aunque disminuye conforme .l p".,oáo dl';;;;" enrre los mo_ ".r-"rríár9ró. mentos de la administración (Bowers, id"-;; üi una distribución normal, de modo que unos pocos individuos pu"d.n ,.? hipnotizados pro_ fundamente' orros po.o, no pueden ,.. hip.ráti;;; y't" -.yoría pueden ser hipnorizados en mayor o menor gr"a". ño.";;;r";;¿.,iry .i"rr" eviden_ d: que la capacidaj para er ,r"n.'. p,r"d" :ll .o" el entrenamrento' aunque parece que ninguna cantidad "u-.nirr;ü; d. .orru" rtirá a un sujeto con baja susceptibilidid "rr,...r"-oi"rrro uno de .,.,r."fuü¡ia.¿. Además, la motivación del sujeto parece ser un"r, o*dl:i;r "tr, ra hipnot iza6i_ lidad (Crasilneck v Hall, 19s5; Ud;if; t98l). ia cuestión de la estabilidad de la capacidad pira er rrance;;;;;."te importanre los hipnoterrp"ut* ericksonian"r i;, hipnoterapeurasde desacuerdo enrre ; tradicionares. Los primeros suponen que la capacidad p"* .l'irrr,..;;;;;r;; modificada por
fril.rffiJl
;ü"ñr,i#;e
692
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E. Tbomas Do¡;;
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medio del entrenamiento qrre casi rodo el mundo puede ser I hipnotizado. Los últimos creen que diÁa'."p;i;J; ;lil;;;J,llrl,." estabte y que la mayoría de ros individuos no pád.án ,", hipnotirJor'p.orunaamenre, a pe_ sar del enrrenamiento. Sea .oÁo fu..", ir-,í";;ffi;iLrbrjo hipnoterapéutico puede hacerse trance.liger., a",-J¿áil;es necesario que los "." ": i ndi vid uos sean orofun¿"-"rr," tr iinorirrao, p"j-J;;provech o terapéu tico de la hipno'i'' Lo, fenómenos asociados con los ,."n.., ligeros, medios r profundos se discurirár, port.rio.*á.". Las teorías fisiorógicas de ra hipnosis alegan que los fenómenos hipnóticos
están basados sobre,
y asociados .on, .i".to", ;ti;;;;ra fisiorogía humana. Pavlov' por ejemplo, .or,rid"Á"-i" lip"áril";; ü'i'rriui.iun de cenrros cerebrares (cras'neck y Hat, rbssl. r* i"ááipr*rtagicas ciertos incruyen muchos de los conceptos menclonados anteriormente sobre las teorías dei rro estado, pero también incluyen, oo, respuesra condi_ cionada sobre ra hipnosis.'L; ;;; "i"-pl;;l;r;i""jJ'I" riirorogi."r";,
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general, modelos "" i,; -.aiá" p.;l;;
Es evidenre que háy un desacuerdo considerabre con respecro a ra natu_ raleza y el origen de los fe.rómenos trio,-,ori.or.;;;""i;, propósitos de este capítulo, Ia hipnosis puede d.r.r¡üi^" colno un estado J. percepción y concenrración sobre unos pocos "l.u"d, perceptivo. estímulos ."r";;;;; i;:"-p" Al mismo tiempo, t" p"r."i.lo' d. .r,i_u,", p;i;;os ,. bloquea o se reduce' En er proceso,'er iniividuo pu"d.,r;;;Jü;i;;;;""," receptivo a una nueva idea o conjunto de ideas, á. -odo qr" lJ-;;r;ncia puede quedar iá p","." ser un estado cuaritativamente
;:¿Ht'imf-1":"1,_hip;;';; 'J::',X"Jil':;.';;:;:i:Tffi
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;;;; ; ; ;;':,0-'.:: :,i,i.'"lT" i : : " :: : las características del hipnoii;J;;i;;y "t; Et ers, te76). menre utiliza y dirige lai capacidadJ, .*rr,.rtes en el sujeto. o,
h i ó,.,
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IIL3. La profundidad del trance Esre término es un vestigio desaforrunado de-la época en la que se pensaba que la hipnosis estaba r"ir.¡or,rá1.". sueño y, como tar, debería derse únicamenre enten_ "¡ E, sentido -.t"fori.o. ;;i;J'iuJ;naiuiauos "1.un rentes' que poseen distintos dife_ niveres d. ."pr.iJ"d ;;;;"i;rnce, son capaces de realizar tirea, diferentes mientras se encuentran en un rrance. por ejemplo, la regresión en la edad p;;á;";;"ü*r" por alguien que está en un rrance ""
-
Ttpnoterapia 693
Iigero' Las rareas hipnóticas se han clasificado en cuarro grupos, dependiendo de la "profundidad" d.l t."n.", .J"rii.".ru" que se muesrra en el cuadr o 28.r. sin embargo' no es cierro ,r. qu. .*;;';;;;;.ros se crasifiouen srempre en esre orden prcciso. "i";;;;oao Aiemás, r" ;..i;;;til;';;';ü;]:'H:: de tener poca relación con ür t"""n.ro, obr",riJ;;;;;";,. el rraramienro, especialmenre Dara ros pacientes con probr;;; ;;;r"*?"u., (crasirneck y Hall, 1985). Sin embargo, el .u"d.o'2g.1 puede, pol. l-o menos, alertar al hipnotizador sobre r".q""'ri;r;;;;luscar en rr.ándu.r" de trance y, por genera, a. ' critcas pueden luego ser adaptada, a la capacidad de cada individuo-
l, ."p,;;';., i;,:;
;::j':iffl Tli?iil:ff:#::*;l
rrr.4. La lógica del trance Étte es un término acuñado o-riginalmenre por orne (1g5g), Que se refiere a la capacidad de un s.ujeto, p."f"il;"n* trip.ro, izado,para manrener simur_ táneamente percepcione, o id"", ;n.onr;r,"ntes desde',-in prn,o de vista ló_ grco.
orne considera a ras arucin".;"n"r-lr;f;;;;r, bien ve algo que no nr" er individuo (rhr;r;;;;; )o.sitiia) o biá.,"r"'Lf nole atgo que sí está lsrá {atu5iny.ió.n ne.gatioa), como .¡._plár'd. I" iág;.;'á"1'r*r.". La lógica der trance ." .".r.t.ii za también p_or una exactitud riterar der pensamiento, donde el.sujeto sigre literal-..rr.'lá, ;"r""..i."es del hipno_ tizador' Por ejempr?' rj pregunra a un sujeto profundamente "ihip""-;";;; hrpnotizado si puede decirle qué iá qr. ve, mientra, i. ..r.r.*ra en trance (provocando.normarmár" "r un .,o roL urr"' ;iil;;"":ino una descrio_ ción)' el sujeto puede ."rpond". ,i"rpü-"",g, ,.-sí., ¡porque Iiterarmente es todo lo que Ie ha..preguntado.i eso hipnor,rador! La rógica der trance característica de aqueror it-tdiuiduo, es qr" poseen un, .l"uaá" capacidad para el trance, pero los hipnoterap",rr", d'"ü.iían esra*1".i, respecto a su apariencia. EI eiemplo,.qu." ,",u".a porLrio._"ntl, ;; ;;;,-n bajo la suDer_ ficie del mar, (como téáica d" p;ril;;ización), puede impricar a Ia rógica del trance' Salvo oue," I. p.op'ot;;;;; ar sujeto rn rp".rio para respirar, puede literalmente'rro ,". capaz de respirar.
IV. rR pRÁcttcA El tratamiento
;;;
;;i ;;: *
DE LA HrpNorERAprA
hion
no nece_ sitan emplearse nunca. El procedimienro, en "hiprorir" ge.re.al, sijue al d.e la d.esensibilización sistemática.(ver capítulo correspond"iente Jr,. volumen), desa_ rrollado por wolpe (rgl2). "r, uien por rerajación puede r^"ribrr^ .La "-p.r". o b.ien por los pies, aunqu,e la mayáría de ios ,,r,or.l;.;;.." la cabeza. sin emb-argo, no es necesa.ió, .ro.maimenre, rerajar."d";r"; de múscuros en profundidad. Por ejemplo, el hipnoterapeuta puede ,í-rpJ.^, como sigue, sume. mag
Primero relaja los músculos de ra cabeza, sintiendo cómo ra tensión se , tuego.tos ojos..., t,rgo io, *or¿iui),, d.ejand.o q,e-ia bocd se abra ltbrem?nte;..,.luego ros múscuros der cueilo, sintienáo cómá nda la tensión fluye bacia ab.aio[..,i,rEl procedimi.nro á. j"' ,"1"^¡^riarpr"gr;i"" puede rerminar como sigue.] y- ahára rekjas to, tol¡uor),' rurgo'h;T;;;..:, y finalmente los dedos ¿i tol pies, dejand.o que,"d;'i;";;;'sión se escape por los dedos de los pies.
,:::li^h:f::
i!.!'
relaiacíón deberían acompañarse de sugestiones parala como
,^^lT^:l¡:r:io?-"r 1" tocallzacrón de la atención, ti
q
[".Jconforme sientas que se rerajan ros múscuros d.er pecho, pued.es concentrarte en^tu patrón de respiración y dejar que ésta sea cada aez más lenta y más profunda,lol ...confirme t, ,áto¡o', ,oáo ,r, *á;,
;;;;ri-lUirí"^'r'riZi
F---üíd-
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698 E. Thoma:
-,ns
tu atención se concentra cada aez más en tu cuerpo y en er sonido de mt :,w y cada aez rnenos en otros sonidos y en otras ,ur-roriorrr, fol ...conforme i,,. ,;,:#:j::í",i!:,,"0;1 mát te do, á,,to d, q";;;-;;;"íib,,o,do prosre:::.e_ 2' La fijación de los ojos, o -braidismo>, saca provecho de la fatiga nar-:e de los músculos o.rrra.e, y d" l" .r"encia común de que los ojos se vuer-,::r pesados, de forma invoruntari", ..r".ráo uno enrra lr., trance. Se le dicr r individuo que mire fijamente . p.rnro, justo por "r, encima de ra línea nor::r¡" "n ;;; de visión (y a menuáo se re di.. ,,o p"rpád".;, *i.rrrr"s que el hipxtizador hace la sugestión de que t'ur o,¡or'r.'".iirr'rooi"i."a. cada vez pesados y qu_e en un =e dado será imposible manrenerlos abier::nr" -o''.nio Finalmente, el sujeto cierra ros ojos, no po, l"r'rug.r,ior., a.l hipnotizac:,: sino por la fatiga de ros ojos. sin .i q.," rearme:-¡ está en rrance y, p.or consíguienr", "-u"'rgo, ,. l" .r.drbiÍa"¿ der hipnou::dor. Se puede uülizar una inducciór, "rri"rrt" .omo l" .i;;;;;;;""
;il';;tr,.
y ahora, conforme empiezas a entr,r -r, en trance, sentirás cómo tus oto: r auelaen cada a-ez más pisador. E) .momento dado, estarán ta,n pes.¿z que desearás cerrarros ¡á b;en se cerrarrán autumáti,ca|ñ"irl. cuando suc€r,s eso, sabrás que estás en un üance. sientes que cada vez están más pesac.:r" cada oez más pesados[.'..J. rcuando se cierren,. e1 hipnotizador puede de.-:: Y ahora qwe has entradá ,n tronrr,-sie.ntes.satisfacción y bienestar, sabteqa que eres capaz de entrar en ra profund.idad. d; í;;;;'í"í nro, que es s.=_ lactoria para ti en estos momentos.
uol
descripción de la apricación de esta técnica inductiva podría ser
^,^ srgurente:
Selecciona
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un obietu, como puede ser u.n punto
en la pared o en el tecr: lkma parpadean't, ár uno'";l;,-;;^ t;r'';";"n';";fi:7, I tu mano. .t!_¡ Itlamente a ese objeto' tu,s ojos-se extraaían,,uerae o-)iro, .si fijamente :.sigue mirando,it oulrio t T:-oqueobieto. cansen. ;r;";;;'oio,",, Luei: dep tus ojos se d, yoá,7 que.^,;;' puedas empezar
a relajarte. Muchas Dersonat.ciy¡en, informan de distársiinr, ,irroÉr l)inr, ra fijacióri :e los oios' Pu'ede Darecer que er objerc se mue,re. podría cambiar de cor,r- : desaparecer. puide dorrr'rro- riílrif¿i ,rbrina en er campo aisuar. Er ob.¿:: puede aolperse borroso,' Tus ojis ,-prr"ra, probabremenrc a sentirse c¿ni:dos' pesados' tan pesados que'r*;r:;;;erer cerra.rse. o bien puedes sen::-. somnoliento, cans'ado, drriorio cerrar io, ojo, y ,nr*r;"-;; tranquilo es!;:. de relajación de la mente. Siente cómo empiezas a relajarte. Tu respiración empieza a ir máis drriorio: ,no ,|rpii)r:i|"n knta, profun;:
,-;*É
HiPnoteraPia 699
rítmica. Te aas sintiendo cada aez más rerajado, más somnoriento. pero no duermes, sólo te sientes más rerajado. rro"áu¡tr'z;;i;;;,;; Er cuerpo se auer_te ue más suelto v flácido. Siente ,ó*o ,, ,o i*trnhirndá Io rerajación, por todo el cuerpo, ,oio'o* más se puede fAhora profundizar más en er trance. se emplean uno o varios de los p.ocedimie",J" a"i de las técnicas de profundización] (pausa).
"p:il;
En estos momentos se pueden hacer sugestiones constructivas (pausa). En wnos momentos, abrirás ros ojos sintiénd.ote totarmente despierto, rera_ jado y con nueT)as fuerzas, (Golden, Dowd y Friedberg,lggT, p. l2g). 3. La técnica de ra repitación de ra mano y er brazo se describió anrerior_ menre en las pruebas de susceptibilidad, p.rJp".á" también como una técnica de inducción, .ori variaciones. "lii"rrr" se re dice ai ,r;"ro que se siente
con,las rodillas juntas, las manos sobre las ."diil;;-;io, o;o, cerrados. se puede emplearpreviamente ra induccio¡ -^"'^ -" ros ojos, descrita anteriormente. El hipnoúzador puede d".i.9.lr"g7,
r"]ffiá';"
[".Jempiezas a sentir cómo una de ras manos se hace cada ,ez más rigera pero esro sóro sirve T"n9, ;;;; ;irrr"r ar sujeto más oportunidades para resistirse], cada aez más.rigera'..."ri'inrrresante ver qwé mano se.levanta primero [cámbiando así el cientr. d;-il atención desde si levantará una mano a qué mano levantará] ...y conforme ra mano se ,ta reaantando bacia la frenie, se hace cada aez- ya, tigiro ...))'cuanto más rigera se ltace, más alto se reaanta y cuanto m¿, *tt"-rr"irr)ri/, *¿, rigera se hace festableciendo así un conj.rnío ,.cíprol"-enre interac t;r:í1 ...ruond.o toqwe ra frente, caerá sobre tus piernas y ,nr'r)r), aún más profwndamente en er trance. fse puede especificar r".
IV.3. Profundización del trance En la práctica, las técnicas.de profundización son indistinguibles, a menudo, de las técnicas de inducció" r;p;";ran, generalmenre, una conrinuación i de la experiencia der trance. i.."fi;;;;, ;;;"'de *profundiza_ ción" evoca.la suposició.' "t-rzr..,irro hip";;i;-;";;; forma de sueño ".'ti.,,"J;;;l; y' por consiguiente, debería emplearse en sentido .sóro metafórico. Sin em_ bargo, puede rener cierro varor er .o,rluni."r;i'r*;;;r.i" rrionoris es una experiencia progresiva y que- er procedimiento se d.rr..til" rentamente. más, la profundización en trán." o""¿. .."rii,rJ",i'-ur.a. para Ade_ que er hipnotizador evalúe, a Io "r ;;r il;p., r, .rpr.ü"i'i.r sujeto para el trance' implicándole en la reaitzación 'a.go d" t"r"r, progresivamente más difíciles.
*-dts
7oo
E. Thomas
)w.
Como muestra el cuadro 28.1,, ciertos fenómenos son característicos de:". ferentes niveles de rrance, aunque existe desacuerdt ,áur. o"e fenómenos :¡n característicos' exactamente, di qué niveres. por estas .arolrrar, se describi:m
varios procedimientos de profuniización.
1. La técnica de las escareras. Este método hace un buen uso de la me:_ ol"fundjz,ación.. Después de la i.,ducct;;, ,;;;ide al sujeto c,* l:'*:,t: se rmagrne que está bajando-por unas escaleras y con cada peldañ. b..,
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á;; va profundízando más en el rrance. El númerá ;";;d.'peldaños'qr. * empleen puede variar, dependiendo de. t" ,"."p,rrriú ;.i ,,,,j"to y-;. ; profundidad deseada del tiance. Generalment" utiliro-áe 10 a No parece haber una correlación exacta entre el número d" 20 peldañ;s p"ld"'no, u,l zados y la profundidad final der trance,_aunqu€ el sujeto puede pensar c_d sí la hay^. En cualquier caso, menos de 10 pu"d. p"...", i.-asiado corrc, ; más de 20 puede resuhar pesado. Al finar de r", ¿;i;;;;, f,ido g.r,.r.l;.-= al sujeto que ande hasta .rna mecedora ,-fii" ;;;;r;üre eila, con er | de "|¡¿6s¡ algo' cs¡ él mientras ,. p..p".á íig.,i.r,i. = f"r" a"r rrance. "r
2' La técnica del buceo, Esta es una téc.nica. de profundización que pleaba cuando vivía cerca de la costa, en Florida. r"-uiJ"
er-
ilustra un pun:: importante sobre la inducción hipnóiica. y la profunÁi;;;i¿", ¡utiliza mei,.* dos que sean relevanres en las viáas de rJ, ;"i";;rl^A;;;"" ,r¿ esra récni.-¿ en un estado de la costa o con individuos qu" í". gur,"u. iirgua, no la usar-¡ con aquellos que no viven cerca der mar q.r" ii.n"r, p al sujeto que se imagine que está buceando é" ,"1, -ied-o "r arr.-n.. ;;|d; honc: (de nuevo, la metáfoá de profundidad zugiere "r "".másmien¡r,-. .r., ,r"o..-froi.r.rdo¡, profundiza cada vez más én el trance. q*1a. ," t; i;;i; la profundicia: suficiente' el hipnotizador puede pedirre ;i r;;;; ;""."r""-"r,enga sua\;_ menre a esa profundidad,,".r pr.pr.rción para el rijui.nt. paso del rran.i Es importante decirle: ., lor r"játor akamente susceptibles, que llevan u:_ respirar, debido ala característica de prrdiporir}ón a la exactitz; ?p"."lo.p1ra literalde la "lógica del trance,, en los sujetos -;y hií;iir"Ul.r.
3' Técnica de la fragmentación. En este método de profund izactón, :, hipnotiza, deshipnotiza -y rehipnotiza sucesiv"-".rr" ,i;";;;". con cada reh.ipnotización sucesiva' h;.;ü;;estión de que profundice aún más e: *.,: el trance'. por ejemplo., er hipnotirador"pu.d. ,"g;;; ;;;^;; brazo se vuerr.e rígido v luego se relaje,.:l r" sug_estión d. qJ;l-rü;;";; relaje cada r.ez más con cada repetición del pro.üi-i"rrto. 4. Levitación de la mano y el brazo. Ésta es una técnica extremadamenrt versátil; es útil como prueba de susceptibilidad, como técnica de induccioa
:fipnoterapia 701
como técnica de profundización. Para utilizarla con esta última capacidad, se le.dice al sujeto-que deje caer el brazo sobre las pi"rrr", una vez que ha :ocado lacara y se le hace la sugestión de que.onfo.-. hace eso, profundiza :ún más en el rrance. De nuevo, se e-plea un movimiento hacia'at"j"-.;;; una metáfora dela profundidad. observando la rapidez de la caída aélar^ro, ei hipnotizador puede evaluar la profundidad del rrance; una caída rápida indica un rrance más profundo, mient.as que una caída más lenta irrdicá un trance más ligero.. Por supuesto, este méiodo puede repetirse, como una ¡écnica de inducción y como una técnica de proiundizaciZn, para animar al sujeto a explorar la profundidad de su capaciiad para el trance. 1-
5' Contar. Se le dice al sujeto que cuente, bien hacia delante o bien hacia un número, con la sugestión de que por cada número contado irá profundizando cada vez más én el t."n.". Ai igual que sucede con la técnica de las escaleras, es.importante no emprer. r".i.rrci", d. sean dem.asiado largas o demasiado corras. Éor ejemplo, "¡-..;;d".#q;; se le puede ;i paciente lo siguiente: atrás, hasta
Ahora aoy
contar de 1 a 10. Dwrante este conteo d.e I a I0 sentirás qwe bipnótico más profundo ... 1- el contar t, oyuio o .estado profundizar, 2- cada númerá te lleva hásta" un ni¡sel más profundo,'3_ lta_ cte.ndg que profu^ndi,ces como. quieras, 4- continuando con una respira_tanto aón lenta-y profwnda, 5y c9n cada'número; rgn cad.a espiración, sientes qwe te aas relajando más' 6- cada ,ez más relajado, 7- cada aez más profrrhomente,S- sintiendo cómo cada aez es más profwndo, 9- más profund.o,'10- un profundo' mwy profwnlo, estado de relajación', sintiéndot, toíol*rlnti ,itr¡"aá (Golden, Dowd y Friedberg, 1987, p. 2g). a.
te introduces en un
6.. Ligereza. Se sugiere.que varias parres del cuerpo empiezan a sentirse más ligeras' ocuanro más ligero.r..r.r.l'u" el cuerpo ,"1";"do re sienres,. También se puede sugerir que el cuerpo es tan ligero-e, que el'sujero r. ri*r.
.',á i.rtroduciendo, como si flotarido, .ilotara 9 g.r. re más profundo (Golden, Dowd y Friedberg, 19g7). 7
te"'
á ,r, trance cada vez
-^Respirar. "concénrrare en ru respiración. Respira profunda y lentamen_ Se sugiere que' cada espiración, el sujeto ',r" átrrndo ,., estado -con
más profundo de relajación
l..Imy*n
o trr.r.".
de un.reloj de arena. -Imagínate un reloj de arena e imagina
tambié.n los granos de.arena cayendo de la"parte rup".io'. l" Se sugiere que con cada grano de arena qr" ."" " el ,r;"to .nt cada vez más
",
p"r," inferior,.
profundo (Golden, Dowd y Friedberg, 19g;j. ^ráen
un trance
b.¡dt-ít#-
il
E. Thomas D:qs
I ir IV.4. Empleo del trance bipnótico
casi cualquiera puede aprender a realízar las inducciones hipnóticas con r;lativa rapidez y, con u.r^brr"n ,r;"*,'-ortrar también fenómenos esotéricc=. Sin embargo, es más i-pottarrrá saúer cómo uúrizar el rrance hipnótico la solución de problemas clínicos. pn "."ro d;l;;r;ip'ori, y durante r "l instruccion", trance' el sujeto se puede dar a sí mismo .árrrr..r.tivas, moi_ ficando el pensamiento negativo e irracional y .rrpl"r"¿" ra imaginación ¡: forma.cerapéutica. seis priñcipios gene.aler, q;";;:il;lr"rilir"rr" en ra co:-;_ trucción de la mavo.ría de las^sugeltio"., trp'r,orii;;1, siguientes (G",den, Dowd y Eriádberg, óái¡;"-"-^"'
- utilizar formulaciones positivas, cuando sea posible. por ejemplo. :, r ----mejor sugerir "dejaré de fumar" q,r" u.ro fumaré,. - Utilizar una Las sugestiones son más efica;:t cuando se emplea lTiilt:Tonsugestión' - - Hacer las sugestiones de forma flexibre. cambiar las exigencias por ,::ferencias. Evitar los .tendría que> y los "debe ría d"l-. - Dejar tiempo para el .r-tio. ' - Repetición' Repite tus sugestiones una y orra vez hasta que tengan efec:; - Evitar sugestiones que impliq.r.r, fr".áro , d;il.-"-r
El apartado v describirá las apricaciones de la hipnosis en la solución una variedad de problemas psicoiógicos de 1", p;;i;;;.;'"
-r
IV.s. Terminación de la hipnosis Para sacar al paciente fuera. del rrance, se considera que lo mejor es emp:.a el procedimiento inverso ar de ra ináuc.ióo y pror.,iáLr".ion t ipnotica. i_t este modo' si se hipnotizó aI sujeto J;.d; de las escaie:ai con 15 peldaños, se le deberí" ,r.", .o.rr-do "-pl"ááo h".i, rs p"ta"ños. E: otros casos, un mérodo popular es conrar de 5 a 1";;;;lJ, ; il 10 a 1. Al mis=,; tiempo,.hay que hacer sugestio.res a los sujetos para que se activen v cob:nuevas fuerzas, sintiéndose muy bien, r.l;;;;;:;;rür,r"r. *;;ilt#:: término *desperrarse>' pu.esro que esro..orrt.ib.r/" ,-'h^;;."pción error*? de que.el sujeto estaba dormiio- ri-hrpnor"rapeura novaro debería d¿:ic cuenra de que algunos zujetos. siguen .r,*do .";;;";;.'iig..o despues :: la rerminación formar. Ertot indl'i;r;; no permanecerán en er trance. i:¡; que, gradualmente' si no se les. presta atención, reanudarán ras activici¿,-* normales. Sin embargo, a menudo mostrarán un cierto retraso motor dur¿:,r,
iJtonoteraoia
703
un d.etermina.do período de tiempg y no deberían realizar actividades que -el requie.ran reflejos rápidos, como ionducir un coche. Frecuentemenre es útil, si ocurriese esto, reinducir brevemente un trance y sacarlo otra vez d,el mismo. Este procedimiento de fragmentación inversa és eficaz rápidamente.
\'.
APLICACION DE LA HIPNOSIS
Probablemenre no exista problema clínico que-alguien, en algún lugar, alguna "hip.rosis.
sín 'ez' no haya intentado curar por medio á".1" "-6;r;;,"h;; traabl., po, la hip.rosis q.r! or.oJ.
algunos rrasrornos que son m.rcho más
El lector debería darse cuenta de que existe una conrroroé.ri,
considerable sobre la utilidad de la hipnosis en eliraramienro de algunos rrastornos, mien_ tras que algunos de los profesionales que la.practican il"g"r, ,.r" po.o usual para su clase de hipnoterapia, có.r toda ,r.r" serie "fi.".i" d? ,i.rd.o-", clínicos. otros-(p."j., vadden y Anderton, rgg2) son mucho más conservadores en su defensa de la eficacia única de la hipnosis. un *-"r, amplio de las aplicaciones de la hipnosis cae más allá de los objetiuos J.-.rr" .rpir.rlo,
p"ro muchos libros sobre, hipnosis incluyen capítulos sobre su aplicáción gran variedad de.problemas clínicos y médicos, remitiéndos" l..ro. "'u.r" tuentes para ver los ejemplos. Aquí se describirán rres "l " "rr", de ellos, p"r" ii"rir* cóm.o puede aplicarse la hipnosis. Muchas de las técnicas l.r" ," van a describir pueden aplicarse, con modificaciones, a orros problemas.
\¡.r. La hipnosis en el control del dolor se ha demostrado, de forma consistente, que éste es uno de los empleos más
la hipnosis, con una relación significativa enrre l, ."p".id"d para y la disminución del dolor (waddén y Anderton, 1gg2f. Realmente, la hipnosis fue utilizada.a menudo por cirujanos para el *.rtiol del dolor, antes de la invención de los anestésicos químicos, y todavía la usan de.rtistas eficaces de
el trance
V médicos en casos en los pacientes son alérgi.á, l, anesresia. El control _que " qr" t" del dolor por medio de la hipnosis utiliza el he"cho a" experiencia de dolor es un fenómeno ranro psicológico como físico. Es decir, l" g.rrt. ,. J" más cuenta del dolor a causa de ciertos factores cognitivos, p.r..ptlrror, emocionales, conductuales e interpersonales. cada u"no d" é*,rr, a su vez, se describirá brevemenre.
1. Factores cognitiztos y percepti,os. Los individuos con dolor tienden a pensar en él constanremenre y de modo catastrófico. Es posible disminuir la
--{trfts
E. Tbomas Dr.-:t
experiencia de doror desviando ra atencig¡ de ér, impricándose en imáge:+ (por. rj"-pro' un" *.nquira escena r^ ::t"Tfbles positivos sobre pr^y^) y tenien;: pensamrenros "n i.orrr"rro. la propia'.rp".;a"J p"r" Los in;:_ vrduos con Doco que hacer, ,on ,rurn".rul., a la experiencia ;: dolor; no ti"n"n ;+ i?';i;";i"'"cupar "rp.ii"lmente su atención excepto en concc.-.trarse en su dolor. Los pensamiántos negativos generalmenre aumenran _, dolor' mientras que.los #";;;;";positf,oos los disminu\-.:l 2' Factores emociona.ie.s. La experiencia de ""r..n"il;te gran cantidad de emociones, espicialmenr. J.b.;;"d.."ur", también u:; dolor es esporádica, enronces los individu", l" "rrriá"J. crr""ao la pauta c;muy nervios,:.s conforme esperan.el comienzo d"i'áolo., ;";;;;;'pi,r". l" ;;-;;ü'lir"r," para intensificael dolor cuando tiene lugar. pri. recíproco puede ser un factor i¡:_ porranre en el agravamiento del "i".ro dolor. 3' Factores condwüware.s. La gente con dolor a menudo manifiesta much:.¡ "conducras de doloro, :g_o qr?j;1"ru"1.r, ;;;;;'r'ii] r'ar. rígidamenio, frorarse la zona dolorida y r#"r io, -¡r.,.ilos. Adeá¿s de servir cor¡.: estímulos que consranremente recuerdan q;.;;;;;;;il;, argunas de es:-¡ actividades, como el rensar r"r ;;r.;I.s, crean un dolor adicional. 4' Factores interpersonares. Er doi91 .9 también ,rr, ]*o-"no sociai. i igual que físico v psi.ológi.o. i", i"I"ia".r.""'¿.i...".iu"n zadores sociares'p.o'u".ri"ñt.r ¿" o,r., p_ersonas de su ambienre más refo:y se tiene: menos expectativas sobre su a*uación..'Er,o. p;.J; .."*.ri^" en argo mu-" reforzante sociarmente y puede pe.sirti, i".rJ* ;;rñnr'i. parecido la base física ier d.r.i. ou" haya de.._ AJ;más, argunos pacientes con dolor ,; benefician económicam* r. á"i"_ir,ri"* por consiguiente, no pueden pe :mitirse rri.'¿"'"bandonarlo '
"r
v.2. Tratumiento del dolor por medio
d.e
la bipnosis
suponiendo que el p.aciente esté motivado. positivamenre, existen varias re;_ nrcas que puede emplear er hipnotizador. sin
.;b";;;,;ii..ro. debería dar_ cuenta de que los que poseen una buena.capacidad para er trance capaces de utilizar ra hipnosis p"." air-;nuir su dotr. Además, erserán mobjetr, debería ser, generar-"rrü, dirmnri. J .[-r"r.io compretamerte' puesto que, de esra manera "iáoro.,;" es mucho más probable que er paciente ten:; un resuhado satisfactorio. si p".i;;;; es capaz de reducir iniciarmente dolor, es más orobalte, dr¡" "r .: ;¿-;*-iü.n.ir:;;r;;;;;;,,;". sea capaz eliminarlo compretamente más r: tarde. pued" _
para ayudar a los individuos siedad y la tensión muscurar
útil con el dolor agudo y
"
;-;i;;;lr'r"r"¡".;un hipnór:;: dirmi.r.r]. el.dolor, puesro que reduce la a::-
eila. Esto puede ser especiarmen:. "r".i;J;';;n y; qu" .rri toio ,"-f.rrr"i -.rrrao, indepe::_
Hipnoterapia
705
dientemente de la caPacidad para el trance, puede beneficiarse de la relajación, se recomendaría en muchas ocasiones. Fl hipnotizador puede seguir l;, i;;: trucciones de relajación. del apartado dedicadó a la inducción, con-sugesriones adicionales para la relajación de las áreas doloridas. Se deberían eviitar palabras como *dolor,.o .lesióno y se deberían emplear palabras del estilo de
"comodidad,, y ..¡sl¿j2gi[¡o. Los pacientes muy.motivados, que tienen una buena capacidad para el trance, pueden beneficiarse de la sugestión direcra para la ái.-irr,r.iór, d"l dolor' Realmente, m.uchos hipnotizaJores han sugesriones directas "-pládo para la eliminación de los sínromas, al ftatar rr.r" g."n ,rariejad d. probl.*r, psicológicos. Sin embargo, se debería uttlizar esta-técnica de forma limitada, por dos razones. Primero, no proporciona al paciente estrategias de afrontamiento. segundo,. puede crear una situación Ir q.,. el hipnótizador podría ".r una ,rrg"rrió., fracasar, perdiendo de este modo credibilidad. directa p""a" expresarse como sigue,
i 1
I
conforme te
sintiendo más cómodo y más relajado, d.escubrirás que aas notando cada,uez menos tws sensacionu d, dolor. olbseroarás qwe tu dálor ta disminuyendo gradwalmente que llega un momento en que apenas ltasta si lo sientes. conforme vas profundiza-ndo ei el tronce, te ,uas encontrando ca(a r:e1 y más cómodo en todos los sentidos. y descwbrirás qwe cuand.o -más salgas del trance tw dolor habrá casi desaparecid.o. Tras
iVluchos otros pacientes pueden beneficiarse de la sugestión indirecta, que tal maneia que no incita al paciente á resistir. Los hipio_ terapeutas ericksonianos, en particular, defienden la sugestión indirecta yt está formulada de
utilizado este método p^t^ ri^t^, muchos problemas .íí.ri.or. Se .esaltÁ "., pa_
iabras tales como *relajado', *cómodoo
y "d.;r.r. ir, y se alienta p;.i.;;. "l ,.rrr".io.r., molósras. El
para que deje que desaparezcan graduaimenie las hipnoterapeura, por ejemplo, prr"J. decir,
conforme te 'uas re.lajando, te darás cuenta de qwe te estás encontrando más cómodo y gradwalmente se aan escapando ras sinsaciones molestas. puedes dejar escapa.r estas sensaciones ¿r tu manera y a tu propio ritmo.
De este modo, se evitan los estímulos que podrían alentar al paciente a resistirse. También sé pueden ul)izqy r.rg"rrior,", fijas. sin "-b"rgá,ioñ;.: cedimientos son muy sutiles_ y difíciles d"e emplear ti..r, po, lo qi"'r" al lector para que consulte libros sobre la hipnoterapi" "rii-, buscando "riikrorri"na ejemplos concretos, antes de intentar desarrollar p",.rr", indirectas complejas y' sugestiones fijas. un ejemplo especialmente brreno de una pauta hipnotica indirecta para la disminución del dolo. puede enconrrarse e., ^Healy y oo-d
1
t
i:
il
E. Thomas Dor*,
(1986)' Un ejemplo de una sugesrión indirecta para ra analgesia hipnóti.:: podría expresarse como.igu. (r;;,;gestiones fijas se encuenrran en cursira "conforme concenrras r""r,.".i¿rr-Jr, ;;;" ;.ioi, purarr, si quiere-*_ sentir un entumecimiento gradur-"r, "rárea. conforme .r" continúas centranic la atención' Duedes sentir.¿-.1. tie.nde ,t ,rrrrrri*i.ento. ypuedes cidir,. s.i quiéres, que re gusta cie"" wv¡vrr la .".rr".iO' de crrlulrleclmlento u! entumecim y que pued.s permitirte mantener esa sensaciónr. - El dolor puede rransferirse también a orra parte del cuerpo, donde inrer_ trera menos con ras actividades di"¡r, o podríá ,r"i"r* á" urr" forma rística. Por eiemplo, el dolor humo ¿. i, o"rr" É"¡" á. il.;rjj, podría transferir* al dedo gordo der pie. ar,, rJ.,r,.l?.rrr.ion" mejor io' un sujeto Íru'z rr¡r buena ,""i",,iun podría á,p.._ "l
l.
*::'.J#i,ll3,
."p;;;;;"." *"."]i,
Puedes deiar aue tu mano derecha se mueaa rentumente para tocar ra zon; '..cranáo toca es_a zona, date cuentót de ras sensaciones dororosas a*¿ fluyen hacia tu -1no..aryri mano se mueaa lentamente el hombro izquierdo,-sintiéndote'máts ho._ a gusto cuando se zta mor.¡iendo
de dolor
iii*)), ,,
í::;:,.;:;;::
et bombro
i,;,;;;;;,-sientes
;;;;7"";"';i'iííi; !;:;;i:.:enos
i,"'il ii,,o,io,,,
...Cu¿¡;-
mueie. fuerza que antus' Ahora retira ta mano i se
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v'3' Tratamiento hipnótico
d.e los úastornos d.el bábito
En ninguna ofta área se demanda más la hipnosis que en er tratamiento de hábitos enraizados como fu-rr, en exceso, el alcohol y la adic"l ción a las drogas, y p.obl"m";;;il";"r. "i.o-.,Sin embargo, la literatu., contradictoria con respecto a los efectos únicos que la h. ", -,r.,. rraramienro de estos piobremas, ru, rores y de los efectos .ro .rp".ificos. "i]1r qf i.l"rl*"r':;il,0¿"r'; J,?llril.:vadde" y A;;;rlr, la literatura de investigaa¿" lrrrr¡ revisaroi-. y-.""Jur"ro., que la hipnosis tenía pocos efec_ ros de eficacia únicos. {r. basaron sus concrut]:;"r "náir "'ür'rrr,r-*nro. "ri..n.,iuor. s¡n embargo. susceptibilidad hipnótica ye{-.rir¡""";,: ."r una falta de reración entre r¡ er ,.rrrr"¿o'a"r ,."i"i;;;;;.;" rireratura crínic; es mucho más ootimisra. spieger y s¡"g.r, rrgi8i'"ilg""" ir"rrr¿os significa_ tivos de la hipnoterapia para rá .óndirü a" rr-l.-yir'.f"r,a"a, una o dos sesiones. crasirnecr. y rrril ir9g5) enconrraron que er después cir sujetos dejó de f.rma..despu;;á"^;;o 64o/o d,e ros r.r,o.,.r. La motivación de lor p".i..r,"r ;;"'." ser de especial importancia en ei tratamienro satisfactorio d. ro, ,;J;;r por uso d.'rrrrrrr.i"s, independien_ temente del método que se utilice. po. consiguiente, es particularmente im_
Hipnoterapia 707
portante evaluar el nivel de motivación antes de empezar el tratamiento hio_ nótico' Por ejemplo, muchos pacientes no quieren .1,"r-""r"'ffi::'1il;t; "quieren llegar a querer> dejar de fumar. Es decir, ¡".p.r"r.' una técnica que les quite instantáneamente su deseo de cigarrilror ri" ñ".", nrngun esfuerzo por su parte! Este "pensamiento mágicoo éstá condenado al frr.iro. il;;;;: seja al hipnoterapeura que trare el síidrome d. :;;;;;l anres de tratar los sínioma.s. "g^, ^querer>
v.4. Tratamiento htipnótico de
los
üastornos
por
wso de
sustancias
El tratamiento hipnótico más importante de los trastornos por uso de sus_ tancias, en el pasado,
ha impri."io nor-rr-*t";;;;;;,. de ra sugestión drrecra para Ia eliminación áe los sínromas. De este -odo, después de que se haya inducido el.rrance, el hipnoiiz"do. p.r"d.-;;";;;" pauta hipnótica r - --alrededor de expresiones como, Ya no deseas ardientemente ros,cigarriilos ...serás capaz de frenar er deseo de tabaco.'.serás catpaz de trrrraur"que er tabaco rríi-áonordo tu cuerpo, que es un hábito oeligroso y marsano'...rograrás ,r^--;;r;; de paz v de retajación qie tl oyráorá o ir¡o, toi,is;;;;ib, .".":,-r;;, sensación capaz d.e arbiar esta carga a tu cuerpo
con sujetos muy motivados y qu: poseen una buena capacidad para el trance' estas sugestiones pueden ser-eficaces. Con ot.o, fr"den ser inútiles. otros métodos de tratamiento hipnótico para Io, trártornos por er uso de sustancias han impricado ,ril"" iár-. d. ;";;i, ¿.^ encubierra, similar de alguna a la"sensibirización r.r."ui..r,"""^;¿n -in"., ie crut"r, (1967) (Kroger, 1977; Raich, esre volu-.,r¡. i.rl;;;;;';.riü" que los éxitos que se han atribuido a la sensibilizaáión encubie;," p;;;; haberse debido, en parre' a Ia exprotación de ra.capacidad.para .r ;r;;*;;r individuo. por eiemplo, después de q.ue se ha inducido el't.an..,,;l;ü al paciente su_ gestiones como, Imagina aíaidamente er sabor y er oror d.e ra bebida e imagínate también que est*s empezando 4 ma,rearte y a tuner náuseas. confolme te Das imagi_ nando que estás tomand.o to bruíd),-,os teniend.o ,odo'r,r, más náwseas y "'omitas encima de ti y de ra person,"qute está a tw rado ...¡Ese ríquido rrri, Cwandi ft retiras d' to b'b;do,, ,i,,t,, *,¡o,
7';'i;;,!:";i:f};!í";'o'
I'Jna forma menos desagradable de hipno terapia para los rrasrornos por
7og E. Tbomas Do:::
el uso de sustancias. imprica sugesriones de resultados positivos que darar como resultado la eliminación de ese mar hábito. spi.g.r (978) ha:desarrollado pauras hipnóticas para Ia conducra lrt"-t i de ftimar y parara obesida; que implican sugestiones positivas como, fu;; io*.I'.o_". en excesc es veneno para mi cu,erpo ...Necesito a mi""1 cuerpo p"r" ,oi,oi, ...Le debo respet! y protección". También se pueden dar ,.rgÉrtiorr., ,ob." las sensacion.s positivas que sentirá el paciente cuando i"l"¿" i" ]"mar como, pc,: .h^yí ejemplo: 'sentirás una fuerte sensación A" JriiJ"i.iá p*"rr"""f cuando r¡chaces yn-a oportunidad. para fumar ...conrinuarás sintiéndote bien sobre ¡_ dé f.,-a.". Este métod. p".J; J;,;iro'arse y moü:_ *,:0" con una serie de hábitos. tlcarse *"1"?:: para ser empleado
i::l:
v.5. La bipnosis en la reestructuración cognúrua casi todos los usos documenrados de la hipnosis implican la eliminación c¿ problemas, hábitos o rrasrornos no deseadtr. a;;'r^';;;o ,r., desarro.,: natural de nuesrro punro de vista sobre la ,"rrd )',"rri; .;;" ",eliminación c: déficit' en vez del fórtarecimiento ¿" "ir,"¿.]. st;;;;.r],',. ,,''osis puect emplearse también para la reestructura toesti
-.a v . t
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ü:: " co-gnitiva (p.ej., Beck y Fmery, 19g5;bobJon, 1977) ha mostrado que las ,rtorr"rbálir".iorr"s riamente a la salud emocional de un individuo. ".g",ir;'iueden afectar s._ Á;;;;ilgísl ha alegado c:-. la "autohipnosis negativa,,, l" ,i" .rut.as de im:9 "..pr".io;;;;rt.a). genes y pensamienro^s de iipo hipnotico, p".a"" superarse ree=_ 1¡sativos plazándolos por imágeles y pensamientos más positivos y adaptativos. La primera tarea del hipntterape,-rta .orrriste ,n a los paciente, ; descubrir sus Pensamiento.s ^yudí, y autoderrotistas. LJna técnica consi>:: en pedirles que traigan la ".g"rir;or situación probrema y se acuerc.: -é-o.i"'rn" " 0". estaban pe.rsando de la ,ir"".iá.,. ;;;qr" no es ne..;.rrro 1: l_" estar sarlo ",r,", en trance para esto) la relajación puede servir de avuc¿ .realizar Los pacientes.pueden emplear también ;";;1.;;j;rrd ;"-; ;"; van registrando los Densamientos y ras "l ", .l;;;inmediatam._-._ imágenes q"u. p."l.al te a las situaciones.probrema. s;l;r;;;;e decir también, mientras se encu-:tran en un rrance ligero' que se imaginen a sí mismos en la situacior, f.oilinformen de los p.r,r"-iátos y las ;,'u*;; q"" f., vengan a j r
ó
:L!r:*
es ayudar al paciente a construir pensamienros y exDr__ :i:eaq., e. réemplr."; on es :;g::* alt-ern ati,,as ",^,L1 ':;::i L::t.:; 5.Tilffi presión negativa identificada debería ,"r^p:l^r^rl. ñ r"'"rpr"rion posir:-.; correspondi ente. El hipnoterapeuta puede,;;;;;;;r z,'^^iía^, al paci ent < ; si
l;;";;;;,#
Hipnoterapia 709
crear una tabla de dos corumnas, en la que los pensamientos negativos se encuentran en un lado y, los pensamiento positi'oo, .i-orro. Después de que se induce el trance,-el hipnoterapeuta "r, puede paciente a decir, por ejemplo, ".ro.rr". si no "i ¿*ito 'incluso ,oao, ,igoá;"'do varoro, o .rengo "puedo aguanrar que me ,..hr.Jn incruso."r, gusre.. o bien, utilizando.la imaginación, er ,..rp.",r p""d"".rn_qu.;:-;; prii""re ;;i;i"'ri que se ima_ grne una situación nrobrema, que se imágine a sí mismo afrontándola con ros métodos de siemple y,que imagine ruego a sí mismo afrontándora .se con nuevos métodos oue se hán discutidá p..uirá"nr".on -,.irnrgir,"r" por ejem_ plo, el hipnoterapeuta puede de.i., "i-,Ir"p.u,". a ti mir-o di.i"ndo ,.puedo mirar a esa persona a los.ojos y aiertivamen,",, I lu"go hacerloo. se ^'rrr^l ;i;;;;, J"r' "r."-pr"zamienro .consrruir .pauras hipnóiicas ¡uede1 srstemático de las imág"n"r "n,".", á. uno mismo y r", negativas, por imágenes de uno mismo y autoverbaÉr;i;;;;;;;ffi;r. "rtorr".u"rrr.ir"es puede ser acon_ sejable que el rerapeura tenga una grabación .;:rr*;;;"i. .rr, pauta de rnducción hipnótica, de mod"o qu. p;"á;;;;;ti'ca, dicha técnica en casa. "ípaciente
VI.
RESUMEN
Este capítulo ha intenrado proporcionar una revisión de los principios básicos de la hipnoterapia, co-o'.t.;;l;t de su empleo en el tratamiento de "sí problemas selecciona.dos. Sin con el fin áe ur¡ll.u la hipnosis ade_ "-b"lgo, en la. práctica profesiorrir,'"r...r.ial que .t r".io, obtenga entre_ ::lqi-""'"y práctica namrenro adicionares a lo oue h^y^ .;" pacienres selec_ cionados. puede adquirir .ono.l-r."iá, ^pr,Lndii; -á, iiy""i" lgirro, d" ros ribros que se hallan bajo el apartado de Lectwra.:.por1 profundizar. Además, es rmporranre que el profesionar.que desea uú|)ar.rriií"ár;, asisra a raileres, donde puede practicar las técnicas b;j.''" supervisión di.".t" de un insrrucror cualificado. cuando se. emplean ,¿.";.", con pacientes, es imporrante recor_ dar el no ir nrás allá del ár.ei de."-f"i"".ia propia. Si se empieza lenramente se obtiene el entrenamiento .r"."r'rriá, ,. prá. h".., J" la práctica de la ' hipnoterapia una parte imporr"r*"-á" l",
".tiuid"d", f.rr"ri""rles
VII.
propias.
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
ü?,XilJ; I :*¿mi'J"j; Dowd, E. T. y Healy,l. M.,
jr'r?t*thvpnosis: principtes anct apptications,2"ed.,orrando,
Case stucries
in hypnotberapy, Nueva york, Guilford press, 19g6.
E. Thomas Dor¿
710
Erickson, M. H. y Rossi, E. L., Hypnotberapy: an exploratory casebooh, Nueva York, Irvington,1979. Golden, \1. L., Dowd, E. T. y Friedberg, F., Hypnotberapy: a modern approach, Nueva York. Pergamon Press, 1987. 'Wester, \ü. C. y Smith, A.
H., Clinical hypnosis: a muhidisciplinary approach, Filadelfia. Lippencott, 1984. Vright, M. E. y Wright, B. A., Clinical practice of bypnotherapy, Nueva York, Guilford Press. 1987.
29.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA MULTIMODAL
MauRlts G. T.
I.
K'or¡s¡
INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA MULTIMODAL
El término multimodal se refiere al punto de vista de que los procesos emocionales surgen como dimensiones diicretas, pero insepaiables: conducta, afec-
to y pensamiento. Los datos recogidos empíricamenre y las explicaciones
formuladas de forma parsimoniosa consriruyen los fundámentos del marco teórico de la Terapia Multimodal (rruu). La teoría es necesaria para formular hipótesis sobre los mecanismos que están operando en una inrervención con éiito o sin é1. Debido qrr. '.Áo, " que a la te.rapia como un proceso de aprendi zaje y a que ,rrporr.-á, las perturbaciones emocionales surgen también del- aprendizajÉ, .ruestr" É"r. ", la teoría del apre.ndizaje social. Pero el hombre no es sólo ,r., o.g".rirmo que aprende. consideramos al hombre como un ser bio-psico-so.i"i q.re p,rJd. ser estudiado por la teoría general de sistemas como un modelo de explicació.n general del cambio terapéutico, el pensamienro de sistemas nos proporciona hipótesis comprobabies. Ert"mos de acuerdo con Kuhn (1962) cuando enfatízila relatividad de las reorías y di.e que las teorías están en vigor mientras sirven. Esperamos teorías ,rr.rrrr, relativamente más eficaces, causadas por un cambio'de paradigma. Empecemos con un bosquejo histórico de la TMtvt y .l de una posición dentro de las formas exisrenres de terapia. "rt"ül.cimienro
t.t. Historia
y
contexto
La TMM ha sido desarrollada por Arnold,A. Lazarus, psicólogo, que junto con Joseph vo.tpe., psiqu.iatra, fue uno de los fundadóres d""1" ,ir"pl" á" conduca a mediados de los años cincuenta. El fruto de su coopera.ió.r, el primer manual sobre terapia de conducta, denominado Behaaior t'berapy te:ch.t:
El presente
$
se publicó originalmente como:
:tÍ{_" Roborgh y M.R.H.M. Swers & Zeítlinger, 1987. Kwee
M.G.T. Kwee, "Multimodal Therapy", en M.G.T. (comps.), Multimodale Tberapie: n*trai, ilr.rl, en onderzoeh, Lisse,
Centro Psiquiátrico JORIS, Holanda.
712 Maurits G. T. Kz:t
:K:E':::?:"*r:":'pia
de conductal, (votpe
y Lazarus, te66),es bie:
Lazarus tiene bien merecido el ser el introductor, en la literatura, de los términos "rerapia de conduct'" y ha contribuido ar desarro[o a. "i"r"peuta de .ona.rii"" en r95g. Además. í" ,".rpi" a" .o,rJu*"-.ln ¿;u..sos estudio. innovadores' como. la primera irrrr"rtig".ion empírica sobre ra desensibiliza_ ción sistem ática y ra aplicació" ;. r" I-"girr".-i-;;';;;r;r, así como de téc_ nrcas operantes v respondienres, en ra teápia a. fobias. Tambiér: ha desarrollado i¿cniéar .";;-i; "i¡o, l^.on i))ginorian ,*oi¡oo," actiaidad muscur¡dirigida (o relajación a;r".*.;,i¡: ;i; ;;;;;,;i:;;;;;;; sistemática y et er_ trenamiento aserti¡to en Aáemás, escribió un l.i.ulo pioneio sobre .grupos. la terapia de condu*r a? rí;;pr*;;" (Kwee, r9s1). En su ribro Behavio, tberapv and bevond ¡T".rpi" J;:;;;;.ra y más a¡ár, d,e 7971, Lazam s afirm.que había obtenido r"r.,rtado, ,'e. au."¿";", .o; i;;;;^;í^cognitivoconduc_ tual que con la ,"..1qi1 ¿" .o"¿".o;; ü_qb.;';;':;t;raba fundamentar_ menre en la desensibirización sisremática. gl'.-p'i"" a. nitivos en la terapia de condu;;;;';g-.., irr."ai-ientos cog_ por ejempro, ra rerapia racion'a, emoriva' se atribuye a practicantes ecléctico-sistemátiios. Si esto sigue o no terapia de conducr" .áir,.orr.rri, p."¡i""; -"rrtr" volp siendo zarus' El nombre que se dé"r """ e y La_ a un -;;o;o il;',-p"ir"".;a, comparado con el hecho de tener una .eficacia ¡;; duraderao. Los datos deben de.hablar p.r ri r"r"r, ¿" -o¿o que todo el mundo discuta en el rerreno científico' cue orJ"'
;";;;;i-'"s,il:;",J;Iii,ll'j',lT,lül'i:
estadísticas años' la TMM aplicada"por^Lazr* iiqgrl , pr.;..rl", u.n 75"/o de éxito 100) y un siÁ d",r..;;;;r. rores renían sínromas compiejos una
(, :
:JÍJ,','..J"":"T:¡; muesrra hasta
"*rJr".,pacienres i;;;1., ante_
y media d" ,;;;;;amienros antes dc empezar con la TMM. E., io-priación, la ;";"pr";; .'J.,i,,.r" tradicionar. aplicada también nor,I-.azarur cigiil, ,"vo una tasa de recaída der 36"/" qn = It2)' Podemos concruir q;;'ú;',i"n" una mayor eficacia a rargo que la simple terapia d. .ándr.t).^l^i**."pli."dífi;i;". prazo y cors. (t9.6s. en una institución de pacienter inr"-o, lsolo dur#" l* ii", laborables), casos graves y difíciles de a tratar d" ,,.u.orir:?ó;kir;;"r"fobi.", (n : 62). arrojó unos resurrados,, en r"gri;;;to, der elo;Á"'ái" En er Tooo de estos casos, ros orobrem"r"l "];cacia. r".r, r;r;. ;;,r. años; er 9oo,o se había sometido "-;;;;'l;r¿á ;-iil..más rratami",rrá, priquiátricos. "nte.io.m"";" aquellos casos en los En que no había ."r.rtrr¿or.claros, los pacientes no tuvieron éxito en abandonar trr g""r".i", p.i-J"r y/o secund"r';;" sus problemas. Al adoptar técnicas io-o rr ,."rr..r.ruración cognitiva (Etis), la aurorre_ velación (Rogers) u.-"r .o-.r'i."Iion "nt..n"-;"rr.? ha cotocado, según wotpe, lriarey;, Lazarus se f,;,;' ;;; ;",;;; ;;:;;;.1,"1,0".o si echamos una ojeada a las técnicas más "pri;;i;".n ra TMM, ra gran mayoríade ellas
r-..d#**@
El estado
d.e
k
cuestión en la terapia
muhimodal
7ú
pueden recibir el rótulo de conductuales. Debido a que la mayoría de las técnicas que se aplican en la TMM tienen su-origen en la terapi" á. .or¿,r.i", consideramos a la TMM como una variant" d. l""t.r"pi" i"-.o.ra.rcta. La TMM no es una nueva escuela, sino un procedimie n o para un tratamien_ ^u^ia^do to eficaz. señalar aquí qle no existe {"y..qr" que se pued_a llamar omultimod"l". ¡. TMM es .ri errfoqrr" que proporciona la oportunidad de un completo análisis d..y"1 ,.r"pi;;" ;_pii;:;;;;;;; con unos resultados duraderos. Entre.la ¡familia de escrrelas a" ,á*pir,'."1., miembros se anuncian al cliente-consumidor .r, .l *.r."Jo d" l^'rri^pií,1^ TMM ocupa un lugar respetable, según corsini (1gg4). Se descono.. it ,rri_ mero real de los métodos de psicoteiapia que e*isterr. il-r.rrir". l. lit"r"t,rr", Herink (19s0) encontró más áe 250 mérodos diferentes-probablemenre existan tantas psicoterapias como psicoterapeutas. Mientras que continuamente buscamos nuevas téinicas más eficace, p"r" añadirlas , ,r'.r.r,.o arsenal, ig_ noramos aquellas que no se prestan a la comp.obación empírica y qrr. .ro 3" pueden explicar adecuadam..,t. po, medio á" i" i."ril'?. ,irr"- as y/o la teoría del aprendizaje. Incluso ',,r.-o, más lejos_ de.i. q.r. .r "l cipal) de la TMM consisre en soluciona. ros p.obl"-", "u'.,ir.ipri"_ aj ,",' rlpiáo posible,,y todo el resto, incluida ia misma,rr,f"ci".rte puede r".rifiJ*r. ::1:.." en ravor cle ese ob¡etrvo.
"i"i;;;;;":;; &;ffi;;;;
t.z.
La teoría del aprendizaje social
por medio de lo que llama el ,,juego der animal,, denuncia conductl qy" reducen rí p"".i".rr. , ,r' o.g".rismo de funcionamiento mecanicista. Defeniemos, por el contrario, una visión holística que ve al hombre como un organisáo bio-psi.á-r..i"r. La reoría de sistemas, q.r." perrenece esta visiói holística, ofi... ,rr, l? " -arco más amplio para la explicación de los cambios psicológico, qr" .i-."ro de la teoría del aprendizaje. La teoría de sisteáas i.r.irry. r^ ,"orí^ "., d"r Lazarus. (1971),
a aquellos rerapeums de
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s ]ti ! I
ofreciendo una explicación del cambio terapéútico^' en cuanro "pr;;d;"j;; esos sistemas se encuentran conectados con la educación y-los procesos de aprendizaje El juego del animal alega.que los principio, d.l enconrrados en ratas y perros, por ejemplo, no se aplican .r.."r"rli"*ente ^pr"nárt^¡" al hombre. Es los procesos de.aprendizaje ju.egue., .,n f"p"l .n .l orig.n del comporramrento neurórico, incluso que loi factores genéticos y b'io_ 1ás químicos., pe.ro los principios del condicio.r"-i"rrro, po. ri ,áor, .ro oír"..., una.explicación suficiente de las causas y de la d"*p"ri*r, d. 1". neurosis en el hombre. como.mucho, presentan una visión metafórica, con cuya ayuda,el terapeuta puede.rener-Lna guía para ra evaluación y .l tr"tr-iento. Además, partiendo de la evidencia"de que algrrna, ,¿.ri.",'.ondu.t.r"les son
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I
714 Maurits G. T.
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eficaces, no se puede concluir que Ia conducra probremática se haya originadc, de Ia misma manera que dichas técnicas. Esto riori que no tiene ningún sentido, no más.que lasería urr, "*pri."ción a posr€_ de cabeza se debe a un déficit ie aspirii".ii expricación de que un dolo: debido a que ra_. b;;;; aspirinas son útiles para el dolor de cabeza (London, llZZ¡. por-medio de ra asociació" ,_ _ul "or.rder ;;i ;;;di.íárr",.,i.n,o es, hasu cre*o punro' decisivo.para lo. que hace, piárrs" t ii; h g.rri". E ;; probable que el condióiona-i"r,to .re.i."'1n""rJri';;". un paper en eorigen de muchas aversiones. po.r ejempto, un pacrente puede decir: .Después de sufrir una operación ,bdo-irr"i t;.;-;í;;^ro"r,-r"". que vérmera: con las náuseas portóperatorias. Había un compañ..o d" habitación que escuchaba continuamenie ras ove*uras d. M;;";;.-;".d" esa época sienrc náuseas y dolores abdominares cuando oigo esa *riri..,"'por orra parre, s€ pueden ver diariamente ejemplos der .orrd'i.iorr";i;;;;;p"rante de skinne: en la educación de ros,niños.. Er prestar atención lo, ,riño, es uno de lo¡ más. extendido-s y puede servir, ár, " r"iorr..ro, cuando fr"cuen cia, para s. quejan o manifiestan conductas desadaptativas. El'res;lr;¡; a menudo es qu_ aprenden a obrener ra arención d"r""á" y forma negativaPor el conrrario, la conducta agradabre no";.;;;";;;" es seguida a menudo por el co, menrario positivo de los.padr..]E' consecuencia, dicha conducra disminur_r v puede incluso extinguiise. Nuesrras *pl;;l;;lü;; lejos con er co,,_ dicionamiento clásico.l er condicionornrrnro operante, pero no lo suficienre cuando adquirimos la conducra sociar . lr.u;ríJ"i., .""-pil,"s como condu_ cir un coche o nadar, el ap.rendizaje z,tcayigjuega un induáabre paper. Aprendemos observando a los i,emá, gí" (i¡ hacen algo, por sus experiencias r.. también, imitando su condu*". Érr" io.-" interpersonal de aprendizaje hac: sitio a los procesos- cognitivor, a ra. imaginación (p.ej., imaginarse Ia conducra der áodero) "rp..i"l-enre y'a la interpretación di lo que se consider¿ positivo o negativo. Tenemos q.re ,"saltar r"'id;;-;;;ri"r""g."r. no responde a la materia concreta que res roa"r, .i.ro a su entorno percibido de forma abstracta. El curso de iensami.nror'd"'ra gente d.t.r-ii"'qué estímuros se observan, cómo se obrerrrarr, .o-o ,"-"rrrÉ"r, y-;;;;;; recuerdan. Aquí. se considera muy importante la influencia --¡!¡q u! de varores, v4rurcs' Iror normas, creencias r. actitudes (Bandura,
rrse;.
La idea de oue el aprendizaje juega un papel central en el desarrollo de la conducta disf.,n.ionily de tratamienro, esrá en rínea con ra :;;;;;;il. posición.de que la terapiá signifiÉa frr.rd..rr.rr,"lmente una reeducación emocional' sin embargo, -i grrdá ¿" nu.rr." capacidad para aprender está rimi_ tado por, y depende de, ñuestro ,ubrt."to.uilrrogii".'D;;t;" punro de visr¿ fisiológico er i-po.t"nte er concep; ¿ r", rí;l;;;,;il define er ranso de las posibilidaá., hu-"n", g;;ñ;;s que los límires de ra torerancia la frustración, de la rorerancia y ae ra torerancia ar doror son innaros." "r "ir.¿r
El estado de la cuestión en la terapia
muhimodal
7É
Hay gente con un sistema nervioso autónomo estable, mientras que otros tienen reacciones autónomas inestables.. Estas últimas pá.rorr", son de por sí algo ansiosas. Aprenden la conduca disfun.i";;i d.';"r,"." ,.l"tivamenre más rápida bajo el estrés. Intervenciones como la hipnosis pueden .1""", límites, pero la herencia biorógica ¿.iir-i""á, fi.r"r-.rrü ilqy::.d:.los olchos lrmltes. t.t. Conceptos rnultimodales Los elementos básicos de la TMM constituyen modalidades diferenciables, pero realmente inseparables, que denominarémos nnirólr. so*o, personas que se comporran (conducta o Behavior),.experimenran emociorr., i"f".to o Affect), perciben (sensación o Sensation), imaginan n o Imagery), 1i-agi;a.ió rezonan (cognición o cognition), se relacioná i.rr.rp..rorr;i;í; 1..la.ioi", Interpersonal relationshipl¡ y están hechar d. ."rrr" f ,;;;;;, que es lo mismo tienen.,na dimensión biológi." ¿á;;lr?;". puede in_ H::rl.:'^.-1y¡ tturda por fármac"r " las primeü, l"tra, deserestas o Dry.qs). Tomando f9l"g": modalidades (en.inglés) y junundo'i", ,rrrg. uorra r.D., que representa a los elemenros que forman los Laterial", "l ".rorá.o p"r"-I" y- i" terapia multimodales. Las modalidades son .o-p"r"ül.s con"rr"lr"áio'r, las siere no,"s musicales (do, re, mi, f1, sol, la, si), que pueden ,o."rr" con diferenres ocra_ vas' El conocimiento de estas..roi"r'proporciona una base para componer música, que puede variar desde la músiá ,o.k h"rta lr--¡ri., clásica. El terapeuta multimodal como er,profesor de música, qu" t. a. ,ig"iiüa; ,es tanto a las noras simples como a ras piezas complejas'pi." q,r. el arumno ro entienda, al mismo ,i:-0" que le syi^ ,1" .nrrár,". Á',,'Jn.,ao, ;_pii cados los siguientes elementós, .oñdu.i" fóbica ¿" (n), "r*. estados de_ presivos y de ansiedad (e), sensaciones no deseada, "";rr.iá" .o-o-"1 irrá.". rij,l-i genes obsesivas -inrrusivas' (t), estilos d. p.rrr"-i."*-"ú*l"rrr,", pí." ,"_ zonables (c), conflictos interpersonales (l.i y/o probl.-", i" ,al.rd basados en disfunciones biológic"r,..g-?, ;i ,r;;^?o) ,, importanre 0., señalar que desde la ..psychologie vom*áó]", É-p;.ir.1,.; ¡;;dp""kteo js Bren_ tano (1972), cada una de las molalidades represenran las piincipales áreas de la. psicología experimentar generar. veamos qué es lo que pu"d"n impricar los distintas modalidader y q,,"e erementos p.d.;;, ;;""i;l;, cada uno de ros encabezamientos. Hacemos esro con .i ri" J. a;b;j;;,i,i'ó".fil de Modali_ dades (Prra).del paciente. El pu se consrruye sobre la base de las contesracio_ nes del paciente a las preguntas que siguen. conducta (r)' Todas las acciones, hábitos,-gestos, reacciones que son oby medibles. ¿eué conducras r. i a conseguir rus
servables
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716
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objetivos?
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:#i:ii#.¡.:*',1:;T#"j:",::,H;¿H:*iil',:rffi ----v trtste, alegr", .urndo'.r,". loco. u! rrcrrrcs
sensaciónuiTai:Xlves te.gusta
ver, oír, saborear, ¿"r"-.lri-uc rocar r or e r especi a m n e. i"s,"i,f rl, ¿.'jfj Jil;,."" *:J 1," J; ;i.:::; o temblores) de form, r..*.]lll""-t otsrstente? ¿Cuáles s.., 1,"::^^'l''"t ¿Qué te
i;,üi:
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,r..¡n,san",,a',:?3;ffi'"##$:'#:::t""1'U::ñ:: "encienden' u ou" o ,rr r.nrr.io;;;" tui condultas (14,,, -'- "¡¡JaLr.'rles en tus
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La investigación sistemática sobre el ¡aslc I.D. se hace con
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El estado de Ia cuestión en ld terdpi¿
muhimodal
717
Mubimodal Life History Questionnalre, lCuestionario Multimodal sobre la Historia de vida] (Lazarus, 1981) o la Muhimodal Anamnesis Psychotherapy [Anamnesis Multimodal para la Psicoterapia] (um; Kwee y Roborgh, 1989). Es importante enmarcar los síntomas y problemas que se presentan, en un amplio contexto y establecer qué influencias interactivas tienen las perturbaciones emocionales sobre el sRsIc I.D. entero. Antes de que el terapeuta empiece a analizar el contenido del s¡stc I.D. para construir el Perfil de Modalidades (r,u), delinea un Perfil Estructural (lr) del paciente. Con este propósito, el paciente rellena un Inventario de Perfil Estructural que consta de 35 ítems. Landes (1988) estudió este cuestionario y encontró que era lo suficientemente válido y fiable para ser empleado en la práctica clínica. El terapeuta obtiene así un perfil que puede clasificarse bajo una estructura de tipoiogías. Esto le propoicionará la-*odalidad que prefiere el pacient.. Étt" podría verse como una persona que, principalmente, (B), "siente emocioneso (R), "percibe por los sentidos" (S), .sueñao (I), "piensa" (C) o "se relaciona' (1.). Una elevada puntuación en D. indica que el individuo ha elegido hábitos saludables, como el hacer ejercicio físico de forma regular, tomar comidas sanas y evitar el exceso de alcohol o de drogas. Las puntuaciones en las modalidades anteriores pueden representarse en los siguientes histogramas.
Perfil del paciente Y
Perfil del paciente X
I.
D.
718
Maurits G. T.
it
Kt*
Perfil del paciente Z
Los perfiles de los pacientes X e y, son iguales. Ambos pacienres .casi, tienen la mavor p,'rnrrriión en ras-mod"lid4;;-;;"r;;;;, pensar y reracic,narse, pero X ."t11:U: y..Debido , q,r"', es una person¡ que "actúa, se relaciona y ::^:it"d y *2g¡ri¿, pi"*" piensa" e l:. i;relaciona,, pueder reaccionar de forma diferente .r.r" intervención. irobablemenre, los dos reaccionen bien a técnicas que ".rr. actúen rob...r".o;il.;;, dcogniciones relaciones inreroersonar"r,.p..ro 1.ra_. i fr"r"rira h, i";;;;iile, inte.personare-a la reesrructuración c-ogniii'oa, que y será más susceptibre, probablemente, a los proce¿iiri""t"r -iirrrr", ;"gJ;"r .2, cuyalpuntuaciones más baja-. se encuenrran en ras modalidades de la.o"du.o i,r.il;;rción, parece se: alguien que prefiere experime.rt". .-o.iones, peicibi. poi ros sentidos, pen_ sar y relacionarse, respectivam..rr". p"r, JiLt;r"p,; á"".árrau.,a cognitir.; menos eficaz q,r"-,.,., ;nll.i..ron"t
ii?rfto"blemente Estos pE r"n -1y.
"nroq,,i
(L;;,
en Ia terapia de pareja. Se comparan enrre sí ia_. -ltires y "tipologías" de los cónyuges t.rrp..rta puede .,r", .ó-J puede lrevarse ¿ cabo un equilibrio di"ámño á. "rri-"rii" y complemenrariedad. t.+. Resistencia
y
maniobras defensivas
explicar
las conductas I^::"^Tt""s reaccrones sensoriales, las
manifiesras, ras respuesras afectivas, la_. r;, ;r;;;r;; cognitivos y ras
imágenes menrares,
El estado de la caestión en la terapi"a multimod.al
7t9
relaciones.interpersonales, no tendremos éxito si nos limitamos a la psicología del aprendizaie. El aprendizaje puede tener lugar en las distintas dimensiories del nlsIc I.D. y en diferentes niveles de coniciencia. En psicología experimental se acepta, de forma general, que los procesos no conscientés son una necesidad conceptual. La evidencia experimental muesrra que las experiencias conscientes, lo mismo que los procesos mentales no conscient"r, ,or, .ra..sarios para comprender la conducta de los seres humanos (Shevrin y Dickman, 1980). Por procesos no conscientes entendemos que: a) la gente tiene distintos niveles de consciencia sobre sí mismo (por ejemplo, no io.rscie.rte, consciente, muy consciente, fabulosamente consciente) y b) que los estímulos subliminales (no reconocidos) pueden, sin embargo, influir sóbre la conducra consciente, sobre el pensar y sobre el sentir (por ejemplo, no ser consciente de. que pensamiento es un pensamiento y no un hecho). Estos procesos -un deben distinguirse del inconsciente psicoanalítico, que tiene un significado de entidad topográficau. " De la misma manera, en la TMM utilizamos el concepto de *reacciones de defensar, en yez de .mecanismos de defensa'. Sin emplear constructos psicoanalíticos, todo clínico puede observar que las p"rro.trr inrentan defenáerse, a un nivel cognitivo, conrra el dolor, el malestar, o las emociones negativas como la ansiedad, la depresión, la vergü enza y la culpa. La gente -puede estrechar su campo de consciencia, engañarse a sí mismó, pon"irr.r ná-bre falso a sus sentimienros y perder el conracto con ella -ismi y con los demás. En nuestro intento de reducir la disonancia, los individuos sucumbimos a mecanismos como la represión o la negación (por ejemplo, en el caso del luto), la proyección (por ejemplo, en el caso del temor roii"l¡, la racionalizaci.ón (por.ejemplo, en el caso de falta de asertividad), la sublimación (por ejemplo, deporte en vez de sexo), el desplazamiento (por ejemplo, golpe"r la almohada), la formación reactiaa (reír en vez de lloiar) o la^reg,rlsión lpor ejemplo, comer cuando se está nervioso). según la ley de la navajl de occam, no necesario emplear la jerga freudiana para reconocer y desmantelar estas -esrealidades (Lazarus, 1981). No se deberían mezclar defensividad, que es intrapsíquica por naürraleza, con que pertenece al terreno interpersonal. por otra parte, la de.re.sistencia, fensividad contra una insrrucción provocadora de ansiedad, por ejemplor puede llevar a la resistencia o incluso solaparse con ella. Sin embargo, l" álf"rencia sigue existiendo. La resistencia surge, generalmente, cuanáo se programan ejercicios de introspección y tareas para casa. Cuando ,. p."r".r,"., ejercicios. de instrospección, se recomienda el empleo de metáfo.", lprorr.rbios, dichos y expresiones hechas); por ejemplo, limpie, ,.r"lo .o., "No un grifo abierto, 1 (cuando se inrenta motivar al paciente para"lque trabaje
I
Proverbios holandeses (Nota del compilador).
Maurits G. T.
720
K'¿¿".
también en los problemas emocionales que subyacen a los síntomas) o "nc, 2 tires los zapatos viejos antes de tener unos nuevos> (es decir, no abandones rus sínromas anres de haber adquirido nuevas habilidades para solucionar tu! problemas emocionales) (en el caso de síntomas persistentes y de ganancia iecundaria). En el caso de las tareas para casa, el terapeuta puede ser Poco claro cuando las formula, o bien el paciente subestima su utilidad, o el paciente no cree en la autoayuda, o el paciente no quiere invertir tanto. La opinión de Lazarus es que el90"/" de la resistencia puede atribuirse a la ignorancia del terapeuta (Dryden, 1985). Expresiones como "No se curará' o "El paciente se encuentra demasiado trastornado> parecen trivialidades, qu. el terapeuta puede remplazar por la aplicación de las siguientes tácticas:
a. una llamada telefónica del terapeuta para consular asPectos de los se ha hablado en la sesión b. Sesiones de terapia en casa del paciente o paseando Por la calle c. Tratar con intereses comunes' como los deportes o la música
que
En cualquier caso, es importante no cometer los mismos errores con los pacientes que las terapias tradicionales y no imponer, por lo tanto, el marcc unimodal del cerapeuta sobre el paciente. Cuando el terapeuta se encuentra en un callejón sin salida, puede ser debido a los siguientes factores: a. Ausencia de una alianza de trabajo
b. Un análisis inadecuado (especialmente cuando no se identifican los factores antecedentes y consecuentes) c. Empleo de técnicas incorrectas d. Empleo incorrecto de las técnicas e. Implicación insuficiente del entorno social en la terapia, y f. El paciente y el terapeuta tienen diferentes objetivos en su cabeza (Lazarus y Fay,1982) Algunos pacientes, especialmente los que son enviados por el juez o los adolescenres que son enviados por sus padres, necesitan técnicas paradójica-. que provengan de la teoría de la comunicación. Dentro de la modalidai interpersonal, en las interacciones complejas y diádicas, pueden existir perturbaciones de la comunicación, perturbaciones a las que podemos encontrar una salida si comprendemos la metacomunicación. Es decir, si entendemos la comunicación sobre la comunicación, dando un paso atrás para investigr el contenido y la forma (o el lugar) del mensaje (Haley, 1973). 2
Id.
El estado de la cuestión en la terapia multimodal
721
l.s. Teoría de sistemas: estructuras La teoría.general de sisternas es una metateoría, una teoría sobre teorías, que surge de la ciencia natural y es válida para muchas áreas del estudio e-pí.ico (Von Bertalanffy,,1968). La teoría de sistemas intenta organizar los haliazgos
de algunas o todas las ciencias de la vida y de la .oridrr.t" en una única estructura.conceptual. Se supone que el mundo esta formado por una población de objetos denominados sisremas. IJn sistema es un .orr;,rrrto áe elementos interactuantes que forma un todo integrado que se puede observar en distintos niveles de organización (p.ej., célu1as, órganos, ^se.es huma.ros, la familia y la sociedad) (Miller, l97B). Los sistemas áe todos estos niveles están abie¡tos y se componen de subsistemas que procesan las entradas, los procesos inrernos y las salidas de distintas formas de materia, energía e información' El pensamiento de sistemas conlleva un punro de vista Éolístico que acentúa la conexión de todas las formas de vida. Esta posición no es una antítesis sino una forma general de pensamiento que incorpora el pensamiento dualista cartesiano del siglo xvti. Acentúa la indivisibilid ad v- la interdependencia, en vez de una separación en dos de la ment e y el cuerpo. LJn Punto de vista desde los sistemas no se opone a la visión mecanicista del hombre,.sino que es un nuevo paradigma que incluye al viejo. De esto modo, el aprendizaje no es pol la teoría de sisiemas, ,í.ro que se incluye .rechazad-9 como una descripción específica de un subapartado particular de la invesiigación empírica. La relación o interacción entre las diferentes modalidades se define por medio de una causalidad circular en yez de lineal. Cualquier acontecimiento dentro de una modalidad es tanto una causa como ,rn efecto. Desde este punto de vista, la causa puede ser el efecto y el efecto la causa, dependiendo de donde se ponga el énfasis. ljn acontecimiento es tanto causa como causado. De modo que uno se puede pregunrar si B.F. Skinner condicionaba a la rata o viceversa. ¿Era la presión áe la palanca por la rata lo que hr.i" q.r. el experimentador echase comida en el cómed.roi El mal funciónamiento^de un subsistema' como).por ejemplo, el hígado, tiene consecuencias para todo el funcionamienro biológico deL individuó. De manera análoga, en la modalidad.interpersonal, prtá. que_ cuando un ama de casa p.a".." "go."fobi;, por ejemplo, los miembros de la familia esrán implicados d" -,r.há, fo.-a, c.omo causa y efecto. La causalidad circular puede hacer su contribución a la discusión sobre la prlmacía de la cogni ción'uersus el afecto. Algunos pri.olog-os (entre ellos R. Lazarus, 1ls4) dicen que el pensamie.rro ii"-p." pr"cede al sentimiento, mientras que orros (enire los que se encuentr a'Zajánc, 1984) opinan lo contrario. El pensamiento de sistemas tiene sitio para "iU", explicaciones lineales y postula además que exisren muchas otrai combina-
722 I
Maurits G. T. Ka.et
ciones circulares entre las mod;lidades, de las que hablaremos más adelante. Kwee y Lazarus (1986) han introducido la rcóría de sistemas en el enfoque multimodal. El nnsrc I.D. se considera como el sistema organizacional dÉ la psique, y las distintas modalidades como los elementor & ese sistema. El BASIC I.D., como sisrema, no es un conjunto disperso de modalidades. Es un sistema de organización conjunro unido de estructuras conecradas y de procesos integrados. Este todo es más que la suma de sus parres sepaiadas.^ No es posible influir sobre una n¡c'dalidad sin perturbar el todo. Las modalidades del snslc I.D. se encuentran estrechamentelnterrelacionadas y funcionan conjuntamenre. El ¡nsrc I.D. tiene propiedades que no ,. prr.á"n reducir a las modalidades separadas. No es una estruct,.tt" iígida, sino una entidad flexible y estable en la que tienen lugar procesos dinámicos. Las modalidades separadas rienen límites que están abiertos y son flexibles. Permiren inreracciones y en la figura 29-.1 están r.pr"r.rrr"das gráficamente por líneas de puntos. Para definir las relacion", -^rrtrr", .rrr.. iá, -odalidades, al nnsrc jerárquico I.D. en un orden (ver fryura 29.1). lg-lupamos La modalidad biológica y la modalidad social foiman ios hñites de ia psique humana. Debido a que el funcionamiento biológico constituye la base del funcionamienro psicosocial, las cuestion", ."fe."ntis a la Biololgía o a la FIGURA
29.1. El orden ierár1yi1o de k psique
como sistema bio-psico-social, operando en
forma de modalidades, con el Afecto en el centro.
Social
PERSONALES
S
I
Psico
CONDUCTA
T
COGNICIÓN/IMAGINACIÓN
M A
__ - - -t_ - - -lI apacro I
t Bio
S
DROGAS-BIOLOGÍA
E
h
El estado de
k
cuestión en
k
terapia
muhimodal
723
salud se colocan abajo. La Sensación se coloca inmediatamente encima, ya que las experiencias sensoriales se encuentran muy limitadas por la biol;gí". I,os procesos emocionales son estimulados por, y/o prorri"rr.r, de las sensaciones, de modo q"9 el_ Afecto se coloca encima de ia sensación. Debido a que el afecto es mediado y estimulado p.o. la cognición y la Imagi.r".iárr, hemos situado estas modaiidrd.t ,obr" .l Afecto.l; ¿;"'d".r", .ol',o *ol dalidad que se encuenrra entre la modalidad l.rt".p.rrorr"iy t", .r*r, i"rr^"y" sobre la duración y la intensidad de las emocioner. La I;;;;p*_ -Ld"[d"J sonal se coloca e., ia ci-a, te.riendo .n ..r"nr" que las ."rprrarr", emocionales existen principalmente denrro de un contexro iocial. Las modalidades se estructuran en estratos, de modo que cada modalidad tiene un grado diferente de complejidad. Desde .'r' purr,J d. ,,irt" ;;1";ü el.estraro jeúrquico sigue el o.á".' de desarroll", al"r¿. to bi"lógi.o, ;i; ü psicológico, hasta las dimensiones sociales de la ,rid" h,r-"rra. La modalidad o. grupo de modalidades que ocupa una posición se denomina sub_ sistema. Si ocupa l'r.r" poii.ión "principal, se denomina suprasistema. Los supra y los subsistemas son similares, estrrrcturalmente, al ,irr.-" y ," ..nectan por medio de procesos interactivos. Cada modalidad es u' suLsisrema del sRsIc r.D. y al mismo.riempo un sisrema p."pi"; ;;;riene sus pr.pi;; subsistemas. Así, la sensación, io-o subsister,ra ¿i ¡iiñ r.D., es un sisrema en sí mismo que se _compone de subsisremas que regulan el ver, .r .ii .l sentir, el oler y el saborear.
t.t. Teoría de sistemas: procesos Empezamos aquí la descripciór. los.procesos del sistema tsASIC I.D., pro4.. por una actividad dinámica que existe con un flujo'clns_ tante. Dichos procesos constan de comunicagión'y transacción (Kuhí, nii¡. La comunicación es el intercambio mutuo de inftrmación en*e las modalí_ dades. Así se puede hablar de comunicación con uno mismo, cesos caracterizados
i{.
;f
.(É.i
*
E
k.
s
s i. *. w,
d. -odo lr.
son transportadas desde í" ,"rrr".iárlij l1t ::?lt.t"i": ?rconductual (czr) hasta la modalidad (n). La transaición es el intercambio *r,.,á de material y.energía entre las'modalidade, del ensró ,.o. po, experiencia sabemos que la energía invertida, por ejemplo, .orr". (D, ," hace a costa ".,la ansieirí de la experiencia de, por ejemplo,^la de "Áo.ó., otro proceso importa.rt. la modificación del BASIC I.D. 1a¡. como un rodo "i y como las modalidades separadas. Distinguimos .r".i-iento y deca_ dencia. El crecimienro es .l en li calidaa".rr." y ."rrriá"d de un cierto conjunto de modalidades. En"rrrn"rrto la decadencia, disminuyen la calidad y l"."rr_ tidad. La entropía es el resultado de la decadenc i^ y ," á" ..r"rrdo aumenra el trasrorno. Existe un desmoronamienro d. procesos. Si la
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imágenes_
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724 l4aurits G. T.
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entropía aumenta continuamente, el subsistema finalmente morirá. Los
3:::,li,n"T;0,?
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;;;'i;' ¿""p'"L". "ü*r-;;;;;
K::*
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Las modalidades sobrepasan los límites muruos a causa de Ia oscilación ElBASrc r.D. se encuentra en una condición ;;li;il .""r1""r. y de equilibr:; dinámico' La home.osta", "r :i;;;j;ro po. medio del ."ri .r sisrema se regui: a sí mismo. Es bien conocidá er ejeÁplo a"r i.r."r*o que mantiene r; remperarura de una habitación .rr, ¿"1"r-r""¿o-;;b.. ;-prea er mecanis_ "., mo de la retroarimentución (hacia '0"r" propósitc" En esre proceso se fijan ,ror-., "a"r*i" f^ffi ;;;ri "r. L", f proporcione: información en Ia fori" d" ."rrá"íimántación, "y"arr. q";-;;; ".tu"áifrr", para la regulacio: de la norma. En er caso. de r" cambio de primr: 1prl.;r;;;". "ri.rr.g"t".io" orden), se encuenrran impricad"; ¿"r ;;".", ,irÁ" por er sistem¿ Por consiguiente, la "j.rrü, I
o
s c am
b
ü' ;'i;;",'.
ret.oalim"rrr".lJn ar i m en ta c i ó
; ; ;;; ff ;' lJi
:'il::::t;"Tl
iJ,Ti,,,l i.' si la retroali-.nr".i¿n il;;i;;;;'rr'f,"ruir.ión "' con respecro ar equiribrio. li denominamos retroarim"nr".iáí ;;;r;;r" (por ejempro,-ra rerajación o ra dis_ minución de la temperatura corpora"l). L.o.contrári"f i"'r.r.o"limenración ptsitiva se preocupa der aumento i",lrificación de';i";;;; d";;;ffi.,'(;:, "'"'"'" ejemplo, miedo at miedo .ffirrü." lorrL"rrr.-ente El equilibrio dinámico "se pone a prueba. A veces ras
;i;;;r;ir"
fruc_ tuaciones pueden ser ran f.r"it", q'.-;i,l;;;';;r?;";, etapa inestabr: hasta una estructura completam.ni" ,r.r"rr". L, t."rrrfo'.-".i¿., de uno misrn: (procesos de cambio.de.iegundo es la capacidad creativa der sisten:: para sobrepasar los límites"ro-¡ti.o, "r¿""1 o menrales por medio de la retroai:_ mentación positiva. El sistema pasa por ,n pro..ro, de modo que su estru.-tura fundamental cambia y alcinz, I.r'.r.r..,o
equilibrio dinámico. La trans_ formación de uno ,,'ir-o'.orrr;;;;'rrrr" reorganización tal que surge un: nueva estructura' Generalmente, ésta surge como una reacción a las fuenes influencias exrernas o inrernas, a" -áa" q"; l; f";;;; funcionamienr.. anterior ya no es adaptativa. Las f"r", á" a"1r*"irrl'i; ;;...ros de apren_ dizaje ocurren de ra mism" -"rr.r". üi es la denominada curv" d..rp..r,á¡^t" "j".pro ;" i"';#;, der aprendizai. áir.á"¡"*;-.;r;que, a sarros, i: i.,,Ég.a.ió,', q;;;, q u.
i"T::::
;:'ilfi ,::*T;:
j:
ili,1, un último concepro que menciot"-:1
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i",,-,
p,.-
es ra equífinaridad.,que se refier¡ al interés en el estadt p.ár"nr.-J.i;;;;a r.D. y no en cómo ha estado an¡e_ riormente. Diferentes .ottdi.ior,", ;"i.i"r", práa." üi;r; ar mismo resurtado final o al mismo trastorno emocional. Los síntomas se mantlenen prlncipalmente por factores de la ,ir"".ij., .."quí y ahorao.
El estado de la cuestión en la terapia multimodal
II.
MACROANÁIISTS
Si consideramos a la terapia de conducta como un "esgueleto>> I al sRStc I.D. como "la carne que se une a los huesos', la dinámica de sistemas le da un .,alma' a nuestro enfoque. Una visión desde los sistemas nos da la posibilidad de ver al hombre como un complejo sisrema viviente dinámico, en vez de un simple organismo que funciona mecánicamente. Sobre la base de un análisis funcional conductual, se puede desarrollar un modelo de sistemas que incluya lna causalidad circular. Se consrruye un inventario de datos necesarios por medio de una recogida conrinua de información. Un análisis funcional es un modelo esquemático de los síntomas del paciente, en términos de factores que preceden y siguen inmediatamente y están simultáneamente presentes. Nuestro modelo, al que llamaremos Multimodal Functional (macro) Analysis (MFA), [(macro) Análisis Funcional Multimodal] está construido, esrructuralmenre, por modalidades y funciones de acuerdo con los procesos de la homeostasis y la retroalimentación. Nuestro interés se dirige hacia los subsistemas cíclicos del ¡nstc I.D. que están implicados en la motivación del paciente. De los miles de posibles subsistemas cíclicos (un ciclo consiste en una repetición infinita de la misma secuencia de acontecimientos) 3 del saslc LD., escogemos cinco. Ésro, ,o.r los ciclos de "ganancias" extrínsecas e intrínsecas, los ciclos de "pérdidas', intrínsecas y extrínsecas, y los ciclos de mediación cognitiva (percibir por los sentidos, pensar, experimentar emociones, hacer). El reconocimiento de estos ciclos nos proporciona una evaluación sobre si el paciente está morivado o no por el tratamiento y de si la (no) motivación se debe a factores exrernos (extiínsecos) o internos (intrínsecos). Un lugar central en estos subsistemas cíclicos lo ocupa el Afecto. El propósito de todos los esfuerzos terapéuticos consisre en conseguir cambios en ese subsistema. Cada uno de los cinco subsistemas cíclicos combina un complejo de modalidades inreracruantes que forma una unidad de organización. Estos cinco subsistemas cíclicos forman la .plancha original" de nuestro MFA, qlre puede rellenar cada paciente de forma específica. El término macro refleia el carácter general y global de las descripciones de las modalidades. Se detiene artificialmente un proceso psíquico con el fin de observar qué es lo que está sucediendo y decidir qué diseñode rraramiento se esPera que tenga los mejores resultados. Ilustraremos esto utilizando el ejemplo de un paciente agorafóbico .medio,. ,s ?¡
' Nota del compilador.
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lt.t. La ganancia secundaria Nuestra paciente agorafóbica tiene las siguientes caracrerísricas: mujer casad¿ treinta años, pasivo-dependiente, poco iserti.,ra y con tensiones en su marr:monio. Ha padecido una fobia duiante casi cincá años después del nacimiento de su.segundo hijo. La fobia consistía fundam".rr"l-.n'r. en no arreversÉ a salir a..la calle por miedo a un araque de pánico. No iba lejos sin su mari,lc y no utilizaba los transPortes- públicos s;" Zl. Era sorprendente que el flexibl¡ marido la acompañase. a tod.as partes, hiciese l" .-npr" po, áil, y vivies< esclavizado por su fobia. cadaiez que se enfrentaba l* g.. "'ritua.iorrer.í se sentía "encerrada_, o ..sola', se ponía muy ansiosa. Esta ansiedad uaria'¡. desde la intranquilidad hasta el pánico y ," á.o-pañaba por síntomas som¿ticos co.mo taquicardia, parestesia, sudor, .r.., q.r. podían aumentar y luesc extinguirse lentamente. Debido a ese temor, i.rt.rrt"ü" escaparse y evitar to.i; una serie de situaciones, como, por ejemplo, sentándor" ."r.. dé la salida e: el cine o buscando continuame"t. l"í ,alid"r, allí donde obsen-a_ mos que el marido le presta mucha atención como resultado "ri,rui"r.. de la fobia. forzándole a hacer lo qy9 quiere y evitando ,.,, ,.rpá.rr"t*¿"¿"r. Formulándolo de una manera. áif"r".rt", ptd.-o, afirmar q"'";;;;.dio de su fobi; controla su entorno. Además. asi tiene. una fuerte .".,1, para seguir reprisentando el pape,l de la persona dependienre, sin 'u..gü.r,r'r. Desd"e p.inr.de vista teórico del aprendizaje, se pr"d" afiimar q""'* "l es¡; l."aucta fóbica positivamente reforzada y, por consiguient., su frecuencia e in"r-".rrrrá *rrrdrria tensidad. A esto lo llamamós la ganincia secund.aria signifi.:: | extrínseco o interpersonal, por nituraleza. Aparece la causalidad circular cuando la. flecha de la ganancia interpersonal llega aún más_ lejos. cada vez más situaciones .rp"rifilm pueden conduci: afa ansiedady al miedo: los ascensores, las colas, Ér las visitas, etc. ;;;;r, Hablando en términos de aprendizaje, podemor ¿..i, q"r"'rq"i está operand. el mecanismo de la g"n"rili.^rion'(dél estímulo). L", reforzante, del marido y de otras personas .o.r.,ri"rt.., a la rálación "..lorr.s en comprementaria, :: -"{ dependiente y Ia orla muy independienre. lJna person3 Y,:i^o::t_""" srgue su propio camino y la otra es sumisa. U.ra pe.sona obtiene atención ., la. otra p.resra atención- Éra co.nprementariedad fiia ha;; }-*;;;;"_ nio. En la terapia, se debe "g¡¿. la frexibilid"j a. r" i",".racción social ,tiene que tomar la forma de"rr-.rrr". un equilibrio dinámico ..;pi;;;;; ;;;;._ trico. El equilibrio armónico pro'i".," de encontr", t mitad entre se: ñ;;; opuesto a los demás (simetría) y completar a los o,ro, (.o-pl.-".rta.i.drá (Haley, 1973). Hablamos de loi siguientes subsisremas:
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¿st¿do de la cuestión en
la terapia multimodal
Las conducas de escape_y evitación (n) pueden provocar reacciones del =rarido y del ambient. soii"l qrr..proil,'l"rr'benefici,os ejemplo, aren-porun aumenro de :ón. al.paciente (rr). La geniralízación da como ,.rrrrtráo -¿s srtuaciones manifiestas de miedo (s), de modo que las reacciones de an_ s-iedad y^iig{o pueden aumenrar (e), incrementándose aún más la conducta :obrca. I)ebrdo aI carácter cíclico de todo lo anterior, cada intervención en --ada modalidad de la secuencia que acabamos de ver p,r.J. .o-per la cadena. Sin em.bargo, el énfasis se pone en la modalidad iir,..p.rrorr"r, y" q;"- i; ganancia extrínseca de la secuencia se impone claramenra'"r, ,rrr.rrro examen. ia fobia y el entramadó interpersonal. La cómprensión de esras inrerconexiores aumenta la motivación para participar .n l"r intervencio"", prop.r.ri"r. En el caso de nuesrra paciánte agorafóbica, la terapia p;r..'" ,;;;i ¡ratamiento.a elegir. Se podrían créar áreas dentro de'l -"lir"t matrimonio, en las oue :lla romase la dirección y él pudiera confiar en ella. a, o;;i;;;;t¿"u"rt" iir" .uenta de que el abandonar la fobia s.ignifica qu. tr.nbfon 1., ;;;:ias mencionadas. Es importante señala"r que ese matrimoniáf..d.ra at."ra""i-fr. de ser causa y estar causado. En otras parabr"r, .l ;r;bl;" de la relación puede ser el resultado de la.fobia y,- al mis-o ri.-pi, *-"rr,ig,ro p.obl".na sin resolver anrerior.a la fobia pr!d" haber.orrrriü.rido d.rrrrollo de la fobia- El rerapeura "l sobre el hecho eue J. q.r. la paciente "st",perea "r.rt" podría "utilizaro la {e.n9 fobia matrimonial. r, p"riui. q". ;,.]"ril "n..rr," en el sistema de comunicación yto l^ falta de una imagen "..r,iüd'rlia y/o negativa de uno mismo, co.rduzcan al paciente a.utilizar, fobir. C"d;;;; de estas.posibilidades. exige un abordaje específico y, conecra con otros subsistemas cíclicos, es decir, con la pérdida ,J.""á"ri". "dÁár,
l.z. La pérdida secwndaria La pérdida se refiere a la tensión mentar.o ar estrés que sufre el paciente. Secundaria se refiere al origen de la pérdida, que ,i*.1"r".rerísticas exrrín_ secas o inrerpersonales. En el caso de q,.te r" pa.ierrt. .ro ,.rri" ias habilidades para comunicarse d.,f:rr1 efectiva o para comportarse asertivam"rrt", ti..r. que aprender dichas habilidades. En esie ciclo, la p".i"",."r.acciona
con una fobia, no como un arma en su lucha con el .ó"ilg;;;i;;^;"-" una consecuencia de su falta de habilidades interpe.sonale.. S"i esta i"li" d. habilidades sociales resalta más que la ganancia secundaria, ;;;j.; empezar con el
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antes de intervenir sobre la reración marrirn¡-
El paciente ra terapiapide q.ue le arivien ra fobia. La condu.-; de evitación r'' "".:-llT= ábui'-"nre' un probiema
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d" ,"1 -rg'i,rd qu" se busca profesionar. Er orobre-" a\.u:¿ ioui.5';;:. forzar r¡i-'.¿, poco habilidosa' a nuesrra pr.1..... rr f"pri;;;"";;, de casa superdependiente. L, u.-.en el paper de un"" ,-, i.'."r" i.rii.ár"r, que no "a un..onr.incanre para s_ marido y que lo respera y lo difama la vez. Aq.rí, ", h l¡r^de la comunicación o L po.á habilidad .: ;.;iiJffi, son causa á.,.y .rrán causadas fobia' Debido a esra 'r"rir por. j l"'üri',al1, ra pacienre rérmino, al aisramienro r".i"r. ,egar, ór;; úr,i,... ii..r"ir"¿o pu.d" ,.i i"r, ¿"rrsrroso "n que :-. fi
üi:ü:ru;;:"",ffi'HX',?*"*r$;i"ti"iln"'i".i,J"'o; sea rncapaz de cumpli^u,
T".dt.. Esta'situacio"
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d,r,,,';;]ffi fi'.:üffi x
ü ü:ij. T"íi' ;fi:,l:= en un. hospital psiquütrrco. er^.rr"'."ré, h ."r.i.r-a.?r.r, y madre agorafóbica se deteriora ra amade ca-i; ,ri"-la, por ra.estigm aúzación.Esras secuencias sociales tienen cor"" "i"oJlo.rrririuo, ,obr. L f".i.nr.. El resulrac_ii r"iJ i'ff il: ü"" a ",f 1il.¡, d e m od o q u, 3 "r :i;: x',J,?:,ji-,, "* En nuestro leng-uaje d. i", -"l"ii¿"a"s, renemos aquí otra vez una >€_ anreriorm",i,". No ., u*
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.'.;;;;ñ*rf.;0" 1*;;;;fi;;lio,, po,itiua) en c rp;;l^-p1., ir.;"."ri" irr"i'ru,lidades defectuosas) v debilitando socia.*. caso de la pérdida secundaria
dljJ.,llo'ir"r-"1¡_."rriár,r"g"rlu.; en el c¿:: iüü;iil,'o,rn.',nuy"nao t"ri.".;." en conjunto,'"1 ,utriri"i', espo si .i.li.;,p;;;;;;1, d" Ldersiguien_ ,".I:-l:1" de la gananó;á'".u na-.ri;
conducta fóbica de escape , y eai, d, fe-La a, o1 o, i li l" t, r,,¡; ;;;' ; ;í,, ",, que acaba en un aisramiento : priuación sensorial r:,rt^¿r*"llr¡.í"á^oirri';;';":: !Í,Ji,'t, paciente paate:: consecuencia,.por ejemplo, de ,í,,-,y", (e) fabico y, ü';;,' k conducta il:,,(:l:,po,-to fób::. a elegir, para romper estu to en habilidadr, ,ol?t.rrto cicío es el entrenamr€._ ctates, poniendo énfasü ,i t", ,"rliái írl poprl asert¡:,
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El estado de
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cuestión en la terapia
mubimodal
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En el caso de nuestra. paciente agoraftbica, estos ensayos podrían tener también como objetiao et desempeñalr er'pape,r;; ;; ;;;;;;i indrprrdiente que se atreve a viair su propia vida.
u.t. La ganancia primaria
cuando observamos a la paciente después de la conducta de evitación o fóüic", poa"-ár;;;., cuenra de que rearizari".o.r¿.r.i" iobi.r,,. pr"air.. un alivio de la tensión, experimenrándose por la pacienre, de forma intrín_ seca, como reforzanre. En términos del apiendizaje social, .l f""¿-.;;-;;, el que se elimina un sentimiento desagrádrbl" r" a.""-i"a reforzamiento negativo' La conducta de evitación se fártalece y en frecuencia e intensidad' La reducción de la tensión propor.i,o.ra "r-""i"ra un beneficio o ;";;^: nancia que es intrínseca por natural y qi" ll"-"r"-o, jrimaria, de acuerdespués de escap.arse de la situación se sienre muy aliviada. Después de
"t^ do con la literatura. Por una parte, la paciente se siente aliviada, se queda . en casa y raramente sale' se siente perdida si sale de casa, pero también sola si se queda dentro. dentro le da c.ierta _"n,i"n" a largo l;::r.¡,1::1": ptazo. "r,.u.,.,r"'yl. )u. vlda il^l""drrse Ilega. a componerse de objetivos que se encuentran en el i"n_ terior de la casa y, finalmente, se adapt" l" ,it,.rr.ior f¿Ui." exisrenre. Surge una cierta homeostasis, a causa de la cual" le es difícii i-"girr"rr" una vida sin u¡a fobia. Si la pacienre permanece con L r.ui", ,"'r.?"r¡,, enfrenrarse a ella y rlene una excusa creíble para no dejar la casa. En este caso, la reducción de la tensión es causa y .",r."d", en reración .on ir- .orraucta fóbica. La exposición en vivo, una técnica de ra terapia de condu.; ;, la intervención a elegir para romper la asociación de la reiucció" d" ú-;;¿., .or, y la_evitación (Emmelkamp, 19g2). "l;;*" El aumento de las conáuctas fóbicas, como resultado de ra reducción de ia tensión, llevará de nuevo a una imag"" ¿. -i;;;";;**a, por medio de pensamientos como, tiá.r, soy""oun cobarde, nunca triunfaré, -" 'Aquí o ."Nuncarne.recuperaré,,- De esra manera, ír p".i*. ,J'h".. sabotaje a sí misma y, finalmente, moldea su imagen como ama de casa superdepen_ diente,.. si ya tuviera una imager, ,r"g'atiu, d" "el ,i -ir-a lo que haría sería fortalecerlal Aderiás, normalmente ";; de la fobia, ésta riene también pensa_ miento.s de culpa. La paciente generalmente.se reprocha a sí misma por las molestia^s que causa.a-su mariJo y a ros niños,'p". ."rp" de la fobia. Al carastrofizar.y crear imágenes de clndena rob." ir,"-lili.ia temor anticipatorio. cuando se establece el miedo "f ,.rr..^.rri"do,un cicro de r" rgor"_ fobia aumenra una unidad más. " Al alargar la flecha' se forma el siguiente subsistema cíclico:
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, En un primer momenro, la conducta fóbica (n) produce una reducción .x la tensión (s). En ses¡rndo, lugar, ra paciente se curpa a sí misma por es:ü¡. después de lo cual se fortarecJr, ,r.grriu', y ," airp"ran ros pc"utoi-ag.n samienro* de condena (vc). Finalmenre, d;.;;;;r"llj. un miedo al m¡¡. do (n) y un aumento de ias conducr", d. .;.;;. ."ir*r0". EI círculo sr completa. Los ejercicios.de la exposiciór, .r, .,ri.,,o / ir"r"rr-¿. q";;;;;;;r; experimente la disminución de la tensión mientras ,. en la sima. ción temida. De esta manera, la paciente aprende ..habituarse, a "rr.,r.rrrra a los es:-* mulos fóbicos hasta que s" la uextinción,. El entrenamiento en re.lt, "l.arrr" puede ayudar i alcanzar esos niveles. D. .rr. f:ión -oio, ,ir,r".;ones terTr_;. das anterlormenre perderán finalmente su varor provocador -bajo de ansiedad. E: difícil alcanzar un nivel de tensión cuando er paciente se queja de to¡¡ clase de sínromas somáticos. Es aquí donde .r .i.rá;;-i;'g"""ncia primar:: se conecra con el ciclo de la pérdiáa primaria. u.+.
La pérdida primaria
En la pérdida primaria, el centro de nuesrra observación se dirige a los l¡nómenos de somatización. La somatización aume"r" .,r".rio persiste ra co*. ducta fóbica. Nuesrra paciente. agorafóbica i;i";;;; ,l¿] .t"r. de percee_ ciones sensoriales, que varían d"üe la parestesia en ras pi.ñ", hasta la cefic¿ tensional'..Las quejas somáticas funcionales p""d";;;nrrrr" de muct^r. maneras diferentes,,.g-9, por ejemplo, una hirr.h"rár, .r, t" g"r[*;;, ;; sión en palpitacioner, tenriánet mareto náuseas,"1..p:.1"r flojedad, sudor y cansancio. En "u¿"-irrr.rl'.á-"."res, último ,*-ií" .f ."r;#;;;; ser la hiperventilación y perturbaciones psicosomáti.rr. ño, podemos ini ginar aquí migrañas,..rna elevada presión sanguínea, eczemas y otras dis¡¿:-. ciones corporales, a las que arg,r.ro, pa.i"r,tei p;;;; A menudo, como en el ciso d"*rr.r"rti" paci.nt" ",ol "predispu€sro!, puede darse u=, dependencia de tranquilizantes. La maioría de "gor.foii.", ras veces ocurre esro cuan;: el paciente ha hecho poco para ,"d.r.í. t", p.out.*",. i;-. sus fárma¡cx para seguir mantenie,nd.o co-o válido, y con poco esfuerzo, su estilo de rrc¿ f,objco En el .peor de los casos, .r pá.'i"n," riega .onr,"*¡... en un adi;: de los tranquilizantes. La ansiedad ,. ."pri-., ;.r;" ;;;"iir'rrr". Finalme=_ te' la ansiedad aumenta y se acompa_ña por ,.rrti*i..rtos de depresión, esp+cialmente como una consecuencia áel desamparo de la siruación. La condu.= fóbica aumenra por medio de ros cicros d" ,.t.o"ri-""i..i¿" positiva q;:
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Ei estado de la cuestión en la terapia muhimodal
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están conectados con las somatizaciones, las cuales aumentan más a su vez. El ciclo de la pérdida primaria es opuesto al ciclo de la ganancia primaria. Diferentes de los ciclos secundarios, los dos anteriores pasan a través de una secuencia B - I. - S - A, siguiendo dichos ciclos primarios la secuencia B S - I/C - A (ganancia primaria) y la secuencia B - s - D. - n (pérdida primaria). Al igual que los ciclos secundarios, los dos ciclos primarios, que
acentúan ambos la modalidad de la percepción sensorial, se equilibran muruamente. En el caso de la pérdida primaria, se tiene que elevar la retroali-
mentación negativa (dirigida hacia la reducción) en la terapia, haciendo que el paciente aprenda a ignorar la somatización y la reemplace por la relajación. El entrenamiento en relajación servirá también en este caso de ganancia primaria. Este ciclo puede romperse aumentando la retroalimentación positiva de la respuesta de relajación en las ocasiones en que se encuentre en las situaciones fóbicas (Schwartz, 1982). La secuencia del subsistema cíclico de la pérdida primaria tiene el aspecto siguiente:
La conductafóbica, por ejemplo, el escapar de la situación temida (n), da como resultado, en última instancia, toda clase de quejas somaticofuncionales v un aumento del estrés, que se percibe sobre el cuerpo o dentro de él (s). A través de la hiperventilación, esto puede llevar a varios trastornos somáticos (o.) y dar como resultado un aumento de la ansiedad (,n), con un posterior incremento de las conductas fóbicas. Hay que eliminar las quejas somaticofuncionales. Puede suceder que la paciente aprenda a vivir con ellas. Luego se adapta a las mismas y surge cierta homeostasis. El estrés y la tensión son causa y causadas con respecto a la conducta fóbica. Este fenómeno produce tensiones físicas que dan como resultado un aumento de la conducta de escape-evitación. De cualquier modo, la intervención en este ciclo debe dirigirse a romper la cadena de las somatizaciones. Según la teoría del aprendizaje, el paciente es por las dolencias somáticas. Aquí está indicado el entrenamiento en relajación, con la ayuda de la relajación muscular, de la relajación mental y de la relajación por medio de la respiración. Es importante para combatir la hiperventilación y p^ra reducir las posibles perturbaciones psicosomáticas. Los ejercicios que emplean la respiración pueden extenderse y aplicarse tan intensamente que se pueden confundir con la meditación. La meditación puede remplazar o evitar la ingestión de medicamentos.
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u.5.
La rnediación cognitiva
Por mediación cognitittd queremos decir que' en ciertas situaciones, los sen. timientos y conductas aumentan o disminuyen cambiando los conceptos t imágenes del paciente. El subsistema cíclico de la mediación cognitiva pa-) se recomienda una intervención conductual. En el caso de que sea una persona que .piensao, se prefiere una intervención cognitiva. Cuando el paciente es una persona que .,siente,, se recomienda una intervención afectiva o de evocación. Sin embargo, cuando tiene lugar un cambio en una modalidad, no está asegurado qlJe aparezcan también cambios en las orras modalidades. Así, el paciente puede-cambiar los pensamientog, pero no los sentimienros ni la conducta. o bien el paciente puede cambiar los sentimienros, pero no los pensamientos o la cónducta. También es posible que cambie la conducta, pero no los pensamientos ni los sentimientos. Si defendemos una terapia ocompletan, e, re..r"rio realizar cambios congruenres en tanras modalidades como sea posible. LJna serie de estudios (Michelson, 1986) ha investigado la idea de que la técnica de intervención que se aplique tiene que corresponder con la modalidad dominante en el paciente. Incluso .l trat"*iento de trastornos con el mismo diagnóstico psiquiátrico, se ha"n demostrado que se obtienen resultados duraderos si se considera lo que acabamos de señalar. Ost y cols. (19g1, 1982, 1984) enconrraron resultados reseñables con pacientes fóbicos a los que
c.lasificaron colno
y "Le-oigo decir tonre_ es una inferencia de 1.. que ha dicho.la persona. oe la misma m-arer1, expresiones que parecen erp.resar sentimientos, como, por eje-mplo, ,.Me ri.rrto'irrr.g;;;" . ..Sienro comc, si me tragase la rierra,, r" ld".ríifi.á., .o-o l" .og'i;;;^,lrrroy inseguro r_ me siento ansioso, y,la imagen-oMe traga t" ,i.r."'f -.^ri.rrro ansioso,. E¡ rr,trt,o multimodar, distinguimos cuatro emociones básicas,
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alegrla
1,1?:rr,r^: trsrologrca
a
la secuencia
ansie-
y trs.teza, términos que determinan el color de la actlvació::
que experimenta ra persona. La terapia se dirige g.";r;i;.;;;, cambiar los sentimientos negari¡os exrremos (pánico, ira,'depresión) por r: "alegría de vivir' (felicidad, Áegría, satisfacciórii ñil;Lf,,
,"¡"lr-os
que
El estado de la cuestión en
k
terapia
multi¡nodal
741
las emociones no se presentan aisladas, sino como subsistemas acompañados por las modalidades del s¡stc r.o. ['Jn inconveniente importance de arenerse al orden sc/IAB/I. como modelo de trabajo, es que el abordaje.de un rrasrorno emocional tiene lugar r"."u;¿" según una manera prefiiada determinada. El procedimiento enfitiza
fuertemente la modalidad cognitiva y. se dirige l" ,e"rtrrrcturación .ogrritirr" po1. medio de.la disputa racional. El punto"de"parrida, .el modo .";"; ;;"'r;; es el modo en q.l: te. sentirás y t. .o-poit".áro, se prantea a cosra de los procedimientos dirigidos a la acción. La literatura de investigación q,r. hay una vía de dos sentidos enrre el pensar y el compo"*rJ. El p".rr"-i.iio "firrrr" racional no produce necesariamente un ."-bio .orrárr.t,r"l y, hárta h.t Jír" los ejercicios conducruale_s en vivo. parecen ser más eficaces qre ."-Éio JÉ los procesos simbólicos..[,a investiáación con agorafóbicos Éa "l -.;J";;; la reestrucruración cognitiva tienelugar derprrZ, de la exposición en vivo. Durante el enrrenamiento conductual, los prii"rrr.r r. d"rr'..r.rr," a" qr.; temor disminuye debido 9le no ha r,r."iido lo que esperaban y ."Áb;; " en consecuencia, sus pensamientos. Hay más .."rtÁ.t,.rración cognitiva después de ejercicios conductuales en vivo que después de la modificalcio" .o;;;_ tiva directa (Emmelkamp,.Kulge¡s y Eggéraat, tizg; Rachman '$filson, y 19"&0). Nuesrra propia experiencia clinica-con -,,,a, d" 500 pacient", rá¡i."r, ;p"L sivos,.depresivos, anoréxicos, bulímicos y somatizadores, muestra que el siÁple cognitivo solo no funciona (K*.", Duivenvoo.a.rr, T.i;ru;ü; 3Tfi. Thiel, 1986). LJna manera de mejora, ,., p.oc"dimiento ,rrri-od"l, bimodal o incluso trimodal consiste en rener.rr.rr.nr" 1", poribr., lo+o combinaciones secuenciales del BASIC I.D. Nuestro .o''..prJ sobre las órdenes dirp;.; doras está de acuerdo con el pensamiento de siitem".-a. f". las modalidades no exisren por sí mismas, sino que están bajo un flujo .o.rr,"irr. de interacciones. Generalmente, el paciente representa una secuencia relativamente estable en una serie de cuarro o cinco modalidades duranre un episodio emocional. De esta manera' una , "¿áU.r..,,'y-..r.üririOn,. En el ej¡ horizontal se encuentrr.r áiJti.rr* conducras que ros p"ar., pueden emparejal con cada una de las situaciones colocad", .r,'"l ;;;,i;"i r.r", conducta. incluyen, por ejemplo,.quejas, discusiones, "i; "*ig"rr.i"r, f.i."r, a"rrruir jugue_ tes o orros objetos de la casa, llorar, etc. se-pr:es."r" ri-iI", i".. conducras de la comunidad-general (p."j.r .r'p"tio "1,,""trir d"i;;;", el parque publico, el coche familiar).y aé r" (p.ej., fuera de su asienro, hablar ¿ "r..r"ra los demás, discusiones , Fstas listas son especialmenre útiles con pa_ .1Íor^r¡. dres y pr,ofesores que tienen iificultades para recordar las situaciones en la-. que el niño emire conducras problemáticas. . Aunque estos esquemas de entrevista no proporcionan toda la entrevista, sirven .o-o directrices ,itil", ár,tá;;;;;eutas ra esencia .ie inexperro! que buscan preguntas. apropiadas, como para terapeutas expertos que desean apropiados para hace. pregu't", d" 1",1.,"T_".,rráo podría. ::lifft:t.-ulos
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La entreoista conductilal
771
IV.8. Análisis de identificación de las conductas objetivo Se podría conceptualizar el proceso evaluador de la entrevista como un análisis del sistema ambiental del paciente, que lleva a la identificación de las conductas objetivo y a las intervenciones apropiadas. Elllos problema(s) que se Presenta(n) puede(n) variar desde una conducta problemalndividuai h6t" un problema del sistema general, que produce lo que parecen ser conductas problemáticas aisladas. El simple modelo ABC [Aniec.d"nt.r, conducta (Bebaaior), Consecuencias], presentado por muchoi terapeutas de conducta, contrasta con la complejidad de los problemas de los pacientes. Las conducras problema no ocurren aisladas. Están ligadas a estímllos antecedenres y consecuentes y a su vez pueden servir también como estímulos antecedentes y consecuentes. Por ejemplo, una paciente con ansiedad generalizada puede c.ontar que. los problemas para conrrolar la conducta de oposición de su hi;o dan pie a la ocasión para las respuesras de ansiedad. La ansied ad v la inc'apacidad de la pacienre para conirolar la conducta del niño co.rdlcen a la evitación de éste, a una relación cada vez peor entre madre e hijo, a autoverbalizaciones de desaprobacíón y a una disminución de la autoestima. La ansiedad ocasionada por la conducta del niño y el bajo control, por parte de la madre, de esa conducra, aumenran la probabilidad de conflictos rnatrimoniales, reflejados en discusiones entre la paciente y su maridc sobre la coni":!.1 .d. oposición del niño. El marido i.r.rep" a la paciente sobre su poca hab.ilidad para conrrolar la conducta del niño, lo qrre conduce a un aumenro de la ansiedad, a auroverbalizaciones de desaprobación y ala depresión. La ansiedad elevada reduce la tolerancia de la -idr" hacia ia .ond.,.t" de oposición, lo que hace q.ue empiece el círculo vicioso de nuevo. como pr"d" ver el lector, aquí no- hay una única conducta objetivo, sino, por el contrario, un conjunto de conductas relacionadas entre sí, cada una de las cuales pr"dé considerarse como un antecedente, una conducta o una consecuencia, dependiendo de donde se lleve a cabo el análisis en la secuencia conductual. ^ También. es imp_ortante considerar el nivel de análisis con el que se conc.eptualizan los problemas actuales del paciente. En general, el nivel de análisis debería esrar parejo con el nivel en el que ,J ,r, llevar a cabo la " intervención (Fvans, 1985). Por ejemplo, si se ha determinado que un paciente evita salir de casa y acercarse a lugares donde se reúne un número eleva.do de personas, se podría seleccionar un tratamiento de exposición que implicase poco o ningún conocimiento de las cogniciones (acontecimienios privados) del paciente. El tratamiento podría basarse en la conducta de evitación del paciente. Por orra parte, se podría emplear una técnica de inundación, lo qu.e requeriría un implio conocimientt d. lo, pensamienros del paciente ocasionados por situaciones activadoras de la ansiedad v de las si-
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772 Barry A.
Aunque
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yora.
Edelstein y Jerome
tuaciones que más probablemente provocarán fuertes respuestas y conducta de evitación.
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;:;'¿?''"T"?'H,'Tif :ffi ;?".'#jJJ:,Í?".üffi que se pueden utilizar p"t" ll"''r". 2r.1.""i. i;;#;t se presenta ,r., ."r.r.i"r, del él;i'JÁ'"iiüuruam€rt€
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L Déficit
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B. Interacción interpersonal: un fra, acep-table
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¿"biao-" a¿ri.ii ..'I,üffi&r Hab'idades para a;.igi^"
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il .l_,'.t rrr¡*, efuerzoJ"l,
".rrr.¡o' de.la propia conducra f. tn::-;li:il', "igi",.i, : rncapacidad pari cambiar r", l."riü"as conflictivas en siruacionc: , . G. Déficit en el rango de reforzad debido a un ranso li_i,i.Lli..;O:;:""1..: repertorio conductual limitacic
o*I;,,t II. ,
iloi:
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La entrevista conductual
III.
Problemas
773
el control estimular ambiental
A. Estímulos que provocan reacciones emocionales inapropiadas: respuestas afectivas a objetos o a acontecimientos, que conducen a un malestar subjetivo o a una conducta inaceptable B. Ambientes restrictivos: fracaso en ofrecer apoyo u oportunidades para conductas apropiadas en un medio diferente C. Arreglos ineficaces del control del esdmulo para las actividades diarias: fracaso en satisfacer las demandas ambientales o las responsabilidades que provienen de una organización poco eficaz del tiempo
IV. Inapropiado control de los estímulos generados por uno
mismo
A. Etiquetado de uno mismo: autodescripciones que sirven como
señales
para las conductas que conducen a resultados negativos
B. Conductas encubiertas: actividad verbal/simbólica que sirve como señal para la conducta inapropiada C. Discriminación de los estímulo internos: un etiquetado erróneo de las señales internas
V. Un arreglo contingente inapropiado
A. A la conducta adecuada no le siguen consecuencias positivas: fracaso del ambiente para apoyar la conducta apropiada B. Efectos beneficiosos de la conducta inapropiada: mantenimiento ambiental de la conducta no deseable C. Exceso de reforzamiento: empleo excesivo del reforzamiento positivo para la conducta deseada D. Reforzamiento no contingente presentación del refuerzo independien temente de la respuesta Una vez que el análisis de un sujeto está completo, las decisiones sobre qué conductas "objetivo" abordar, por medio de una serie de intervenciones,
pueden tomarse siguiendo distintos criterios, incluyendo la gravedad y la posibilidad de la intervención (ver Gambrill, 1977 y Mash y Terdal, 1981 para discusiones detalladas de las consideraciones a tener en cuenta con respecto a las conductas objetivo). Alentamos al lector a que se centre en la función de las conductas y que escoja un enfoque constructivo (Goldiamond, 1974) cuando tenga que decidir sobre qué conductas intervenir. Se denomina un enfoque constructivo porque el enfoque de los problemas "consiste en la construcción de repertorios (o en su restablecimiento o transferencia a nuevas
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774
Barry A. Edelstein y Jerorne yomar
situaciones) envez de en la eliminación de repertorios)"
(p. 14).Larespuesta
más -probable del paciente, y frecuentemenr¿ del terapeura, es c_onductas problema. En muchos casos, la supuesta función de
elimi.ra. l5 la conducra
desadapativa (p.ej.,.reducción de la ansiedad, óbtener atención de los padres, es bastante razonable. Las conductas escogidas para cumplir estas funciones son frecuenremenre desadaptativas. En vez de eliminar simplemente las conductas desadaptativas, alentamos al terap euta para que encuentre conductas alternativas que pudiera emplear el paciénte pir^ ,"ilit^r las mismas funciones que.-las.que cumplen las conducras desadaptativas. Esre enfoque no sólo desarrolla el repertorio del pacienre, sino que también puede prerrenir el surgimiento de otras conductas desadaptativas que tienen el objeto de realizar la función de las conducras eliminadas por el-terapeuta (denominado a veces "sustitución del síntoma"). Finalmente, el lector debería recordar que el análisis que resulte y la selección de la conducta objetivo pueden cambiar con el tiempo. El terapeuta debería ser flexible cuando se obtiene nueva información a trarrés del proceso de evaluación continua que carac teriza a la terapia de conducta.
V. RESUMEN La entrevisra conducrual es un complejo proceso de formación de una relación, de aprendrzaje y de evaluación que áp..t"r ha recibido atención de los investigadores,.a pesar de su frecuente émpléo por los rerapeuras de conducta. Se espera, irónicamenre, que sea fiable y válidá, pero permitiendo también al teraPeuta ser lo suficientemente flexibl e para investigar indicios y explorar
aspectos que vaya viendo (Morganstern, 1988). Algunós aurores han prestado una considerable atención al análisis funcional reilizado por medio i.l proceso de entrevista, pero han prestado poca atención ala relación pa.ie.rt"-terapeuta. En contraste, los autores de este capítulo se han centrad-o más en el proceso- general de la enrrevista y de la conducta del paciente conforme es moldeada por el rerapeura. Alentamos al lector p.r" q.r" adopte el estilo de entrevista de un individuo pracricorreflexivo, que có.rtinu"-.rrr. vigila el control recíproco ejercido por las conducras del paciente y del terape,rá. Un observador y analista de conducta asruro p.tede, sin la ayuda de publicaciones, desarrollar un repertorio considerabl. d. de intervención eficaces.
"rtr"t.gia,
La entreaista cond.uctual
VI.
775
LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
Cormier, \7. y Cormier, S. (comps.), Interoieroing strategies for belpers, Monterrey, Calif., Brooks/Cole, 1985. Edelstein, B. A. y Berler, E. S., "Interviewing and report writing", en C. f,. Frame y J.L. Matson (comps.), Handbook of assessment in cbildhood psycbopathology: applied issues in differential diagnosis and treatment evaluation, Nueva York, Plenum Press, 1987. Gambrill, E., Casework: a comPetency-based approacá, Nueva York, Prentice-Hall, 1983. Kanfer, F. y Schefft, 8., Guiding tbe process of therapeutic cbange, Champaign, Ill., Research Press, 1988.
Morganstern, K. P., "Behavioral interviewingo, en A. S. Bellack y M. Hersen (comps.), Bebaaioral assessment: a practical bandboob, 3.' ed., Nueva York, Pergamon Press, 1988.
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31. TÉCNICAS DIVERSAS EN TERAPIA DE CONDUCTA VrcrNrr E. CABALLo y GUUBERTo Burre-Cnsnr
I.
INTRODUCCION
A lo largo de las páginas anteriores hemos visto toda una serie de técnicas que actualmente constituyen el repertorio instrumental de intervención más importante de que dispone loy día el terapeuta de conducra. sin embargo, aunque el número de _procedimientos terapéuticos expuesros en el preseite volumen es considerable, quedan otras muchas técnlcas que no han sido consideradas. En el presenre capítulo, nos proponemos describir, de forma breve, una serie de métodos de intervención que pueden ser de utilidad al psicólogo clínico_aplicado. En-este capítulo abórdaiemos, por un lado, procedimientos .molares. de amplio alcance (llamados , ,0"..r^o,..apiasr) y, po, otro, técnicas específicas, que denominaremos .moleculzr€S>)r r que-constituyen muchas veces los ladrillos con los que se construyen ias-ograndeso terapias.
A pesar del esfuerzo desarrollado para la elección de las técnicas .molares> y "moleculares> que componen este capítulo, somos conscientes que otras muchas, y probablemente muy útiles, pueden haber quedado fuera de dicha selección. Pero el espacio es implacabli, obligándo.ro, limitar la can" tidad de procedimientos consideradoi. Finalmente, señalaremos que no hemos dividido este capítulo en secciones, ni cada técnica en una serie de apartados determinadoi, .o*o ocurre a lo largo del libro, en nuesrro afán de didicarnos fundamentalmente a exponer al lector el aspecto práctico de cada técnica. Las cuestiones históric"r, .o.rc.eptuales y empíricas restarían espacio a la descripción con fines aplicados de las técnicas, por lo que la consideración de ,rp".ros será -.ry breu" "rroi (siempre y cuando se aborden).
Universidad de Granada (España).
Fsdrff
778
Vicente E. Caballo
II.
y
Gualberto Buela_Cas¿.
TÉCNICAS MOLARES
rr.1. Procedimientos de modelado
El papel de ros moderos ampliamente por Miile. y
sociares
aprendizaje humano
fue estudiado D"irr;; "i:1. 1tl+,t¡ en su investigación histórica
el aprendizaje por obseríación. sobre s¡n'"-u"rgo, ros t.rrpárt", de conducta conocieron el potenciar de este re_ iifo c", aprendizajepara ser utilizado tera_ peurrcamente sóro a partir d" qu" Bandura numerosos estudios sobre el .modelado: y ,u, .oirboradores pubricaran fíú"i,ró'ii'rndurr, 1969; Ban_ dura y \vahers' 1963).. Aunque;;;;r* no fue el primer investigador en aplicar las estrategias der crínico po. obr"r,i".i;; en er traramiento de los problemr' ,",,fJlor.; "p."Jir";" ;'.'i., ,r";r,^to, "r;;;;;;^-".,*rio.", no ruvieron sobre el tiabaio d" t;r';;,;"u,r, ,pri.rdos
;i:T:ffi;sniricativo
(,warker
Los autores anteriores señaran que se han puesto numerosas proceso asociado con el etiquetas ai ".aprendiz;i! po.. oUr"rl,".¡Onl, in.luy.ndo las si_ g:j::j":.-:ontagio, copia, ij"",;];.l.iin, ¡_¡,..¡¿n;';;;;o".,ción, zactoni rntroyección, modelad internati_ o, aprendi,zl,; ;;, de papeles, inversión d" "b;*"r.10", represenración ,f.irr,;;;;;;i."rmiento extinción vicaria, y vicario. T"d"; un proceso en er oue^prináir;.'r,'.".io. denominan a ra conducta de un indiuid;;r" *"i;ii." como resurtado de observa., .on¿u.r" J" .,.r'lroa"ro, sin lrevar "r.r'.h". "l."r"r"ul" i" cabo realmente ra conducra ,i.r ,", reforzad,opor hacerro. Los mo_a -;;;^; delos son especiarmen'. i-po.rrnr; ;;rqr" proporcionan infcjrmación sobre adquirir rápida, sin tener que ,evarras '.'d;;;;";"J cabo y sln rener oue moldear a Ia conducr, .o., b".. .i-".rrryo y error. El efecto der modera¿" "r, ras por caracrerísticas der modelo como por ras actiu.idJ", "rri-¿"*'rlr;n"do :a.ntg ."g;i,i"as der .bJ";;J;.. Es decir, er im_ pacto de los moderos está infruiao pl...r.acrerísricas del modero tares como el esrarus v la simiritud .;;;i;;;i;;., y porra capacidad der observador para atender' exrraer y recordar ro que ve. Los .oi"lo, pueden (presencia coroorar) ser reares
p;;;il, iíiiir.;.,
;;;J',ir-i".,
:lJ:l:,'e
l;.-"
';; ;;;"j., ,,oror, perícuras, "'';-ujr¡.or'io]"1"","d;; TV o descrip.iones'";¿;i;';. p""a" l.."ui""rp.ctador pasir.o o un participante a*ivo "ii"'r1,".0.. ,, n".a"',*irrrmente -oáJro] cam bios de conducta in-"n ".tiu;JrJ'¿"r iri"; ;,;;rpr¡, ¿. l* l, lo.ri r.,, d er mmosrrar después de un tiemo" d" "d od e ro. d;;;;;';;;., Los observadores tienden la conducta *od.r"d" ,il;;;;r"o"Jlro.r", a imitar ar modero, si ven ar modero recibir reforzamienro, si ven iL en un ambiente donde el imitar"r"J"r" manifestar ;;;r; i" p1".". o están i"],"'."c¿, d.i ;;;;lo* .', cuadro 3t ' r ' más aderante). H;y ;;r |; t* qu. un .ñ*.""a", ,"forrado lr.er hace ro opr.r_
¡-afÉf#''
Técnicas diversas en teraP;a de
conducta
779
to a lo que ve en el modelo. Esta irnitación inaersa es normal cuando a un observador no le gusta el modelo, ve que se castiga a éste, o está en un ambiente en el que la conformidad es castigada. Con el fin de clarificar los efectos del modelado es importante distinguir entre aprendizaje y ejecución El único requisito para el aprendizaie Por medio del modelado es la observación de un modelo. Se supone que el observador adquiere la respuesta modelada por medio de la codificación encubierta o cognitiva de los acontecimientos observados (Bandura, 7977b). Sin embargo, el que una respuesta aprendida sea puesta en práctica puede depender de las consecuencias o incentivos asociados con dicha respuesta (Kazdin, 1989). Algunos autores diferencian entre modelado, imitación y aprendízaie por observación (p."j., Masters y cols., 1987; Matson, 1985). El modelado, usado en su sentido más amplio, es un término genérico que abarca a los otros dos y se refiere tanto al aprendrzaje que tiene lugar a partir de la observación de los demás como a cualquier cambio por imitación que puede resultar en la conducra. En su sentido más limitado, se refiere a la conducta del individuo que es observado. La imitación se refiere a la conducta de aquel que observa las acciones de otro y luego las copia. Considera la conducta del observador, no la del modelo, y refleja la ejecución (y no el aprendizaie permanente del observador sobre la forma de comportarse). El aprendizaje por observación se refiere aI aprendizaje que ocurre a partir de la observación de los demás. Este apren dizaje puede tener lugar sin que exista una puesta en práctica inmediata de lo aprendido (Masters y cols., 1987).
tt.t.t. Efectos del modelado Bandura (1969) señaló varios efectos básicos del modelado, como son los efectos de adquisición, los efectos de desinhibición, los efectos de inhibición y los efectos de facilitación. Veremos brevemente cada una de estas influencias.
l.
F,I efecto de adqwisición se
refiere al aprendizaje de una nueva secuencia
de conductas como resultado de observar a un modelo. Cuando la nueva conducta se encuentra sólo un poco por encima del presente nivel de competencia del observador, éste probablemente pueda replicar satisfactoriamente el nuevo comportamiento después de la primera exposición a la conducta del modelo. Sólo cuando la conducta del modelo se encuentra varios niveles por encima de las habilidades actuales del observador, es menos probable que éste imite la conducta de forma satisfactoria, sin práctica. La práctica puede implicar tanto replicaciones manifiestas de la conducta como el ensayo cognitivo. El aprendiz.aje es más rápido cuando una persona realíza ambas prácticas, la manifiesta y Ia encubierta.
**_-.*.Y_-*
Ffff
780
Vicente E. Caballo
y
Gualberto Buela_Casa.
2. El efecto de desinhibición tiene rugar cuando ra conducta inhibida der observador se vuelve fr"..r.nt.'l'"rp;e, d" obr.r*. , ur, -á, ro rearizar la conducra de interés sin sufrir -od. .onl..u.r,.ias negativas. Muchas de ras caciones clínicas de ros principios áli -od"rrd. .r".;;;;;;;;;;"r"."*:illlaori_ 3' El efecto de tnbibici¿., ,. p.oá.rce cuando tr.or,árr.r" der observador ocurre con menos frecuencia como resultado de rr"u"r .L"rvado la conducta de un modelo a ra que l. rigu";-.oir"..r.n.i"s aversivas, no es refor zada o tiene lugar con una brj" t"r.l 4. El efecto de facilitacióz se refiere al aumenro de conductas que er ob_ servador ya ha aprendido y para las lu" ,.,o existen resrricciones o inhibicio_ nes. El efecto del modelo'", p.oporlionr. que de_ sencadene conducras similares ";..;;i;'iifor*r,iua .rr'"i obr"."rd*. ;;;'"r..,", de facilitación son relativamente fugaces, o.,rrri".ráo i"-"a**r"Jr" a""ro"us de que la con_ ducra del modelo,i*, .o-o ) otscnmlnarlvo para una respuesta si_ milar en o_br_"r"rr"do.. "r;;;;.
"l
tt.r.z' Factores que mejoran los efectos del modelado Bandura (1977b) señaló cuarro procesos "e:uu que componen y dirigen el modela_ do, que son los siguientes: r1' Procesos de ate,nción Las personas.no aprenden, cuando observan a un modelo, si no atiend:1,, ro, .rr'g;; rl;"ifi."tiuor-á" ilüar.ta de éste o si no la perciben adecuadamenre.'I:;r -;-:"sos de determinan qué modelos se seleccionan, de entre ",.rr.iá., los _tr.ho, posibles, y a quéconducras se presra atención. Argunos de ros eremenros quá irrfluy.í tipo de pro_ cesos se refieren a las caracrerísticas "r, "rr. a"1ár'iirü;;:r';r";"derad.o (distinti_ vidad, valor afectivo,. complejidad, pr"porrd"." nr¡^,- u'^io,, funcional) y del i i I' r ¿ "n1' I ¿',i' á;, p o, ;. i ó' :,' " ;
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2' Procesos de retención Después de que el observador atiende a la infor_ mación imporranre relativa ,r y colqrende. ros aspectos relevanres, rrene que ser capaz de recordar"i.a"r" dicho materiar. Es decir, p'ara que el obser_ vador pueda beneficiarse d" l; .;;;;".t" d.r -"d"r;.;;"5o ur," ya no está presente para guiarle, las pautas de resruh',;':":: m em o ri a ro?- . i ";:" :; J r i.l. i;'";J., " T::;Jilil J; capacidad de simborización, r" q;. i; conducta por medio ¿" r, ¡Flr; ñlH ¿ran parte de su n¿9má¡, ei p.o..r"-i"nto activo Ia información a través de "ur"rr]"r... de ra ."¿;r¡.r.i¿", ra crasifióación, ra unión de genes gráficas (icónicas) ar imá_ materr"l ".rl"l, y er empreo de elemenros mne-
i.
-f
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jl
t.gsfrp-
Técnicas diaersas en terdpia de conducta
mónicos
y
781
esquemas estructurados, puede mejorar el recuerdo del material
(Vilson y O'Leary,
1980).
3. Procesos de reprodwcción motora. El tercer componente del modelado consiste en la conversión de las representaciones simbólicas en las representaciones apropiadas (Bandura, 1977b). La realización de muchas co;ducas motoras exige habilidades motoras que necesitan de la práctica manifiesta y de la retroalimentación propioceptiva para su correcta éjecución. Elementos gyg.inflyre¡ en este tipo de procesos son las capacidades físicas, la disponibilidad de las respuesras componentes, la observación de las propias ,.producciones y la retroalimentación sobre la precisión. 4. Procesos motipacionales. Aunque se haya pasado por todos los procesos anteriores, puede que el observador no lleve a cabo la conducta modelada debido a que espera que a dicha conducta le sigan consecuencias aversivas. La- probabilidad de llevar a cabo las conducras que se aprenden por medio del modelado dependerá de las consecuencias dé éstas: ierá maytr cuando las consecuencias sean gratificantes y menor cuando sean ave.sivas. En el cuadro 31.1 podemos ver un esquema de los factores que mejoran el modelado y que puede servir de guía rápida al desarroll"r rr.r p.ogr"Á" de modelado (Petry y Furukawa, 1986).
II.1.3.
El procedimiento del modelado
Al llevar
a cabo un procedimienro de modelado se puede seguir una serie de
pasos. Muchos de ellos son similares a los propuestos en el óapítulo sobre el
entrenamiento en habilidades sociales. No obstante, aquí noi detendremos en los elementos relativos al modelado. Estos p"rosso.r los siguientes r:
1..81 terapeuta debería determinar por adelantado que los estímulos de modelado.propuesros satisfacen los objetivos terapéuticos y el sistema de valores del paciente. 2. El terape_uta, el modelo u otro narrador deberían expresar claramente . al paciente cuál es la conducta deseada. 3. El paciente debería esrar moderadamente relajado. cuando el paciente se queja de elevados niveles de ansiedad, puede ser especialme.rte útil el entrenamiento en relajación antes de la introducción de los procedimientos de modelado. t. Adaptado de
valker, c. u. \üalker, A. G. Hedberg, p. rw. clement y L. \íright, clinical procedures for behat'ior therapy, Englewood Cliffs, N. J., Prentice-Hall, 19S1. Copyright 1981 P."nti."-Hall. Re-
-
producido con permiso.
f-rilrff
782
Vicente
CUADRO
I.
31.1.
B.
C.
k,ytquilcjón
(aprendizaje
Características del modelo
l. 2. 3. 4. 5.
y
retención)
Similitud de sexo, edad, raza y actitudes
prestigio
Competencia
Cordialidad y educación Valor de la recomDensa Caracrerísricas del obseivado, Capacidad para procesar y retener la información Incertidumbre Nivel de ansiedad Otros factores de personalidad Caracrerísticas de la p.Ér..,,"|iár, por medio del modelado
! 2. 3. 4.
l. 2. 3. ! ). 6. 7. 8. 9.
10.
II.
Factores que mejoran el modelado.
Fact,ores qae meioryy
A.
E. Caballo y Gualberto Buela_Casal
Modelo por símbolo, o .r, ,,irro Modelado encubierto Modelos múltiples
de maéstría persus modelo de afrontamiento t|todel.9 rocedimientos de modelado grrau"dor^'"
Instrucciones Comentarios sobre las caracterísricas y las rqJ ¡Lór4r reeias Resumen realizado por el obr.;;á;;'
Ensayo
Minimización de los estímulos distractores
Factores que mejoran la actuación A. Facto¡es. que proporcionan incentivos por la actuación l. Reforzamiento vicario lrecc)mpensar al modelo)
_ B.
2. Autorreforzamiento 3' Extinción vicaria del miedo a' responder ---l (no hay consecuencias gativas para el modelo) .4. Reforzamiento
direcro Factores que afectan t" ."ia"a de la acruación Fnsayo y retroalimentación
1 Modeladoparticipante : \-. t¡anferencia generalización de la actuación l. Similitud.ydel lugar ¿. .n,..n"rni*ro ,l contexro real 2. práctica reoetidi qu. .f..rr-, i"';".r.qu;" 3. Incentivos'""." i"'r.r.l"iiu" .""1i', rugaresde respuestas reares q'".'..*"r* una clase de conducras s' planiricación :. i;*,*:*ff:fr"+
""¡".i1.,;;' ñH;ii:iJlT. ."::;lx,H,". *Modeling-methods", ci*i'"*i:* !,\,\"t0,'"'rv I J' Furukawa, en ,;;;;; r'..g,-án'r;":?;;;íJ:f^::::::;!::ie r'' ed Nueua YorklPü;;;'p;",.: dé
N.1'
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re86 copyright re86
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Técnicas dizsersas en terapia d.e
conducta
783
4. El terapeuta debería proporcionar instrucciones o una narración.que centre la atención del paciente sobre los aspectos relevantes de la conducta y del ambiente del modelo. 5. El modelo debería demostrar las acciones manifiestas que se desean y describir verbalmente lo que está haciendo, así como las consecuencias que anticipa. En algunas circunstancias, el aprendizaje se mejorará-empleando un pro..ro d. t..i pasos: a) demostrar y describir la conducta deseada; b) dedemostrar y des-orr.", y describir la conducta desadaptativa opuesta;se c) llevar a cabo deben tres Estos deseada. la conducta vez cribir otia Pasos en una rápida sucesión. 6. Inmediatamenre después de la presentación al paciente de la secuencia modelada, el terapeuta debería pedir a éste que describiese la conducta del modelo y sus antecedentes y consecuentes. 7. El terapeuta debería instruir al paciente para que repitiese el paso 6 en ausencia de señales de modelado' 8. El terapeuta debería hacer que el paciente ensayase_ las acciones modepresentes las señales de modelado. Esta instrucladas mient.", ,. ".r..rentran ción se da normalmente en la segunda presentación' o en las siguientes, de los estímulos de modelado, en vez de en la presentación inicial. 9. Si el terapeura tiene razones para creer que el paciente tendrá dificulpara copiar las acciones modeladas, debería emplear incitades al principio -r, o.iettt"ciones físicas. Las incitaciones implican que el terapeuta taciones una parte del cuerpo del paciente y guíe a éste hacia la acción o coja toque deseada.
10. El terapeuta debería pedir al paciente que Practicase las conductas modeladas en ausencia del modelo. 11. Los pasos anreriores deberían llevarse a cabo bajo la supervisión directa del t.t"p..tt" antes de que el paciente lo intente solo. 12. Si es posible, el terapeuta debería u:rlizar modelos prestigiosos con el fin de conseguir y mantener la atención del paciente. 13. Si es posible, el terapeuta debería uttlizar modelos que tengan una similitud funiional con el observador. Por ejemplo, en el caso de una fobia, emplear modelos que. hayan aprendido a afrontar sus_p_ropias fobias. Esta sugerencla correspond e al principio de moldeamiento del condicionamiento op"r".rt" y al principio clínico de empezar donde se encuentra el paciente. 14. El t"r"pe.rt" debería arreglar el tratamiento de modo que el paciente observase varios modelos. 15. El terapeuta debería llevar a cabo varias sesiones de modelado Para establecer como objetivo un problema concreto en un paciente determinado' 16. Cuando el paciente reproduce los elementos básicos de la conducta modelada, el terapeuta debería reforzar al paciente' 12. Conforme el paciente se vuelve más resuelto o habilidoso, el terapeuta
784 Vicente E. Caballo
y
Gualberto Baela_C¿e
dirigir las conductas modeladas hacia una mayor dificurad o compre18' El rerapeua debería enrrenar al pacienre para que emplease la autoobservación y el autorrefuerzo, d. que
,j!!!:t
-odo -"1,-., de su programa de tratamiento.
éste
p,r"d.'i"."rse
cargo, gradual_
19' Durante las secuencias de modelado, el modelo debería ser reforzado por manifestar las conductas deseadar.
.""13""J;;;::,[;m::n i:T:,l""?j:, er modero debería ser castigado o"
í*lfirapeura
debería inrenrar introduci. arguna novedad en ra secuencia
22. El modelo debería represenrar conductas de afrontamienro en vez de conducras perfectas. cada seiue";i;;
moder"do á"ü;;;;.o_"rrzar h aciendo que el modelo se enfrente ,."p."ur"ma " que es muy sim'ar al que tiene 3 paciente. Luego, la secuencia el deb'ería."p."r.rrr* al -tdero intentando afron_ tar el problema. Finalmenre, r" ,.."*.;" ¿.u..i" -.lllr' .o_o ra conducta
;;;i,i"T',. u.. ;;;;ü ; S:,Í;::::u:i? *:*;*:1;*, m -P.; haber logrado v""iu'' do-inio ..';í;;";;i ;|bi;;;; ;#il::parecen .o ;; ;; ; i;.# iT TJ: ;1i,tr S, ru*:l ":: ?,ffi *,,:: ;i:'".XT H;,: i i
rr.r.+. Clases de procedimientos de modelado
Hay una serie de variaciones de los procedimientos de moderado que reciben distintos nombres- E.to, tipor," o.t,*¿t-i";;;;tor"jg.ri..,res (Masters y cols., 1987): r) Moderadt g*áí"a;, 2) Moderado dirigido (normarmente gradual), 3) Moderado.dirigid3 ;;r ;";rr"mienro, 4) Moderado participante (normalmente graduad"), 3) ¡¿.JJ"a. con participación dirigida (noimal_ menre graduar), 6) Desensibirización con conracro, 7) Moderado encubierto (utitizando la imaginacion;, sf-vroá"rJ. respuesta y con experiencias :;;ñ;; 'r:';:i^inducción de ra de maesrría dirigiias;rT;;'_ir_o, y 9) Mo_ delado de afrontamiento y -;;i;l"J'i. -."rtrír. . .Los tres primeros. r,o.-armenre desc.ib.r, f.á."di-ientos para raadqui_ srcrón o facilitación.de nuevo. p"r.on", implica Ia presentación de .;;il;;;';.a, d" .";i;;;;"ü'_')¿rudo gradu.ado ,.rn.,?r'J;r'"rí"r. En er moderado dirigido se emplea rtgun, ;il;;-;;ü j"-io._a gradual. normalmen," cuarro, el quinto v elie*to á.r.rib"n-ntr_rl*.r,,e El procedir tar con el miedo, la ansiedad t lo, irffi,ff; pa.rticipante' moderaio ior,t;r;pa9ión dirigida v desensib,iza::!t!:h cton con cont^cto describen, básicamenie, ros mismos prócedimientos de mo-
l;;';;;;;;;;::;;#;].il"J
Técnicas dipersas en terapü de
conducta
7g5
delado. Éstos consisten, en general, en una demostración modelada más la participación del paciente. La desensibilización con conracto implica invariablemente contacto corporal con el rerapeura para guiar la participación del paciente. En el modelado encubierto, el sujetó se iÁagina a un modelo realizando la conducta objetivo (ver capítulo de Raich"en este volumen). El octavo tipo de procedimiento implica la introducción de ayudas para la'facilitación de la conducta p.articipante durante la interacciO., t"rrpe.rtica. Las experiencias de maestría dirigidas por uno mismo se refieren a la ütroducción de amplios períodos de práctica durante el tratamiento, períodos durante los cuales el paciente se acerca a los estímulos temidos y piactica y perfecciona las-respuestas- de acercamiento por sí mismo, ritr externas. En el modelado de afrontamiento, los modelos muestran,"yrdár en un primer momento, actuaciones que manifiestan temor y, gradualmente, confor-e continúa la secuencia de modelado o en posteriores presentaciones, dichas acruaciones se vuelven cada vez más competenres .on i"rpe.to al patrón de conducta meta. En el modelado de maestría, la actuación-del moáelo se presenta, desde el principio, de forma totalmente competente, representando^ la conducta ideal que tiene que llegar a imitar el observador. rt.t.s. Aplicaciones I os procedimientos de modelado se han aplicado a numerosos problemas, bien como estrategia única de tratamiento o ti".r como parte de otras técnicas o programas de rratamiento opción más frecue.rte). Entre los problemas .(la tratados_por medio del modelado iaben deshcar la depresión, el alcoholismo, la ansiedad ante los exámenes, la faka de habilidades sociales, las fobias, las disfunciones sexuales, y los patrones obsesivocompulsivos. j,
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rt.2. La terapia de condwcta racional Maxie. Ma,ltsby presentó una comunicación en el I congreso Nacional sobre Terapias Racional-Emorivas y conductuales, en el aito 1975, que delineaba el desarrollo de la terapia de condwctu racional (TcR). El autor anterior señala que las influencias más imporranres en la formulación de la TCn provienen de: 1) lapráctica de la medicina familiar y la psiquiatría,2)la neuropsicología de Luria, 3)lateoría operanre de skinner, y +¡ ür té.ni.", de la pslcot"r"ii; racional-emotiva de Ellis (Maultsby y Gore, 19g6). Estos aurores señalan que la influencia más importante proviene, con mu_ cho, de la rcrapia de Ellis- sin embargo, a difereácia de ésta, la TCR deja i;s cuestiones filosóficas a la preferencia individuar de los pacientes. Además, la
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786
Vicente E. Caballo
y Gualberto
Buela-Cas¿.
TCR evita el eclecticismo técnico en favor de técnicas rerapéuricas derivadas exclusivamente de la teoría del aprendizaje psicosomático de la TCR sobre la
conducta humana sana. El terapeuta de la TCR concep:ualiza los problemas de los pacientes según modelo el ABC sobre las experiencias de la vida, que es una exrensión teórica del modelo ABC sobre las emociones humanas descrito por Ellis. La TCR considera que la (A) son las percepciones o aquello de lo que se da cuenra la gente, (B) son los pensamientos evaluadores de la gente sobre sus percepciones, (C-1) constituyen las emociones, desencadenadas y mantenidas por los pensamientos evaluadores en B, y (C-2) son las conductas físicas, desencadenadas y mantenidas también por los pensamientos evaluadores en B. La hipótesis de la TCR es que la gente tiende a causar sus propias reacciones físicas y emocionales por medio de las creencias que han llegado a adoptar. Después de que.la gente, con-cerebros que funcionan normalmente, tiene los mismos pensamientos evaluadores en B, sobre las mismas percepciones en A. y obtiene las mismas emociones y conductas en Cs las suficientes veces, sucede lo.siguiente: sus hemisferios izquierdos convierten esos pensamientos y percepciones, repetidamente emparejados, en programas mentales o unidades semipermanentes, conscienres, con significado personal, denominados creencias. LJna creencia se puede representar como a-8, en donde la letra mayúscula B indica que el habla con uno mismo conscienre es el estímulo controlador en esa unidad de percepción. Neuropsicológicamente, las palabras en B (en la unidad de percepción a-B) desencadenan en los hemisferios derechos imágenes mentales de acontecimientos-A pasados, reales e imaginados. Por consiguiente, la unidad de percepción a-B desencadena las mismas reacciones físicas y emocionales habituales en C que las As y Bs reales en el emparejamiento original eec (Maultsby y Gore, 1,986). Después de que la gente se forma creencias, sus hemisferios izquierdos ya no necesita.r p.ocera. estímulos-A pasados, como sucesos mentales únicos. En este prrnto, las palabras de su hemisferio izquierdo provocan unidades de percépción a-B almacenadas internamente, que desencadenan reacciones físicas y emocionales habituales, en C, controladas por el hemisferio derecho. Cada repetición de esa secuencia a-BC constituye una ocasión para practicar las reacciones-C habituales. Neuropsicológicamente, la imaginación es todo lo que los cerebros sanos necesitan para desencadenar las imágenes mentales apropiadas y necesarias para el aprendizaje emocional y físico. Estos mismos mecanismos mentales permiten que la gente practique diariamenre propósito o sin quererlo-a todos sus hábitos emocionales. E,n la TCR, la percepción A-b represenra la actitud. La .bo minúscula de la unidad A-b indica que las acritudes son mudas y, por consiguiente, formas , en donde los problem"r y lo, pL";; ;. rratamienro se especifican claramenre por adelanrado, son más caiacterísticos ;; i;; ;r;r'"1"'".,r..r,amienro en habilidades y de los.de autocon*.1. i;r-récnicas-qJ.r.Lplean en los gru_ -r, pos de terapia amplia están limitadas únicam.."r;;;, inventiva del terapeuta y pueden incluir "rp..i., cianoy ra ,¿."r.rr- í; ;;r-"rmente se consrderan cognitivas ni conductuales, como, él psicodrama, ejercicios guestálticos para darse cuenra y experiencias .p."¡., de encuenrro. Los grupos de terapia d. .o.rdr.ta cognitiva ;.;;;í;; ;.ü;;" 'i;, rravés de ciertas etaPas informales. Al iomienzo, o erapa "d" or¡"i-,rrJ;ó;, miembros y los líderes se van conociendo Se pide , ro, -.rru"-"n*. -r"-bros der grupo que se presenten a sí mismos y se espera que aprendan los nombres de ros demás miembros- cada persoí" .ieit" irrio.-".r¿" sobre su historia "r*J" pasada.,El terapeuta aliüta a los miemb.", p;;;-;""'i"".1." información personal, respeten la confidencialidad d"r grrrp;, , ilg""'y arabanzas y críticas constructivas. "cepren El terapeuta establece ciertas directrices para el comportamiento de los pacientes. como parte de u.r, ori".rt".ión.cógnitivo.o.rd'rr.trr"r, el terapeuta ennatiza que los pacienres, que son -i1-b.o? J;i;;;;"-'tienen que hacer clerras cosas, con el fin de cambiarse a sí mismo, y i,"., .lidas. No deberían esperar que una mayor comprensión intelectual éo.rd.rr., a un cambio sin esfuerzo. Se hace hincapié .ir .r de la cooperación y de la asistencia ""i.,H t"."p"ui; murua enrre los miemtros der grupo. reunión de grupo y.los pacieni., p.opo.cior,"n .r;;l; Jrrr.,.rrr., de cada ..r,.rü", revelando sus problemas v hablando dá eilos "r Er terap";; ; es una persona "u;á.,rl""te.. facilitadora'que simpre-.";.-á;; sarisfagan ros potenciares de creci_ ;;';" mrenro positivo, ni tampoco es un miembro ¡"r-;.;;;í"";;"" libertad para hablar-de sus propios problemas o á"-inr.r"*uar lv¡r con sus JUJ pacientes fuera de P( Ia sesión de terapia.
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la, ,
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Richard
L.
Wessler
El terapeuta roma qap:r acrivo en cada sesión, salvo que deliberadamente escoja retirarse"r de ra discusión y actuar como animador, en vez de hacerlo como rerapeura o profesor. rí ,"rrf.r;;;;r."1" cada sesión, de modo que no la d_o1in9n .rrr" o. dos personár, qrr" nadie perturbe al grupo y que.nadie haga anotaciones antirerapérrticas. é¡ligr"p"-no se une a la tarea de solucionar problemas personal., y r" discusión-ani" urg"ndo por áreas no productivas, el t"rap"ui, tiene quá intervenir- ya;;;"r probabre que los miembros del grupo sugieran ,ol,l.ion., prácticas para el problema específico del.paciente, el terapeuia debería permanecer arerta, incluso cuando está ca_ llado, y guiar la atención der.gr.rpá para volver ,."ir-;r, ."n ras cogniciones y dificultades psicológicas. El"terap"ut" ta-bién "tiene ,.rponr"uitidades sobre las interacciones exprésivo-emociár,ar", ¡;;;;;;iil;;:l""que los srupos de terapia de conducta cognitiva se orientan p.i;;ürr;;n,. r" rarea, no es raro q,ue surjanpreocupaciones personales . irt"rp"rrorrri.r. pi.r"lmente, " aun_ que el cenrro de la aténción lo constituye cada indiviJro, .l proceso de la terapia requiere atención a la dinámi." d.r g."pr;; r.."ii", a las normas y papeles de lid.erazg? surjan y a ros parrones infrexibres á;;;.;;;ió". ' Los miembros del,qu" grupo .rtá.r menudo , l" d"f".rr;" y o.rrltr' infor" mación sobre ellos mimos, especiarmente en,las p.i;;;";;,"pas de ra terapia. El terapeuta debería afrontar esta cuestión direcáme;;;."i; información per_ sonal se oculta normalmente. por razones_psicológicas; la experiencia de la vergüenza conduce a pauras dá evitación. Ctrr.".rtr?rrdár" i", ..;;i.;;; que tiene el miembro. del grupo sobre sus.sentimientor, "., .t ,".rp""?"'ñ;; favorecer la aurorrevelación"que disminuya b ,;ú;;;r. Ei',"."p"uta debería con el fin d"-;;;;;;J;, .",",,,", der pa_
.n?:r:n:iÍil,llT'orreveración
conforme madura el g.rupo, Ia continuidad se convierte en un asunro importante. Se deben.'t'igÍar'.i"r,", cuesriones .lru. d.-."da individuo y vabaiar sobre material nrie.uo sóro después de haber ;.;;r;. atención a los temas de las sesiones anteriores. En ras'últimas .;;;J;;;; grupo han ocu_ rrido ya muchos cambios interpersonares. Los apoyos del grupo se van des_ vaneciendo lentamente, conforme los miembr.r:;;ñ;o,iri"r,¿o más en sí mismos y puedan manrener las nuevas imágenes d;;; ;;os y ros nuevos patrones de acción. v.+.2.
Terapia cognitiva en grupos
Los grupos de solución de probremas poseen aspectos educativos pero, a diferencia d.e los grupos psicoeducarivos, consrituyen aspectos secundarios ar objetivo principal qu. .r rrabajar en los probr.-'", priJ"rog¡..s y prácticos de cada individuo. La mayoríí de los aspecros educativos i" .r.rr".rt.an en
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Terapia de grupo
cognitivoconductual
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la enseñanza de los principios de la terapia cognitiva y del aurorregisrro. Hollon y Shaw (1979) pr"ie'ta.o.r ,r.r piogrr*á p^r^ i^ terapia d" ir.rpo cognitiva, que incluy: m1 presentació.r- .*flí.it" ie la teorí"'.ogniti"rr" i" Beck (t976), durante.la primira sesión, e*pieando ejemplos propoicionados por los miembros del grupo. Este tipo de gr.rpo, ¿"6i¿á qrr. ," basa en la " teoría cognitiva de Beck, enfatiza la detecciói de los pensamientos automáticos, su corrección por medio de la identificación d. lo, errores lógicos que conteng.an y la adopción de cogniciones alternativas que remplaá., io,
"
pensamientos automáticos negativos.
Los miembros del grupo adquieren experiencia ayudándose muruamenre, aprendiendo de los intentos con éxito y^ sin él que hacen 1", J";;;;;; utilizar la teoría cognitiva, y aprendiendo ,oicariámente sobre sus problemas observando a las ot.is personas luchando con los suyos. ;rói;; se emql"T ,1r?l para .1? :9"q"ctualei y lscritaq, al igual q.," la terapia in_ dividual. El orden del día de cada reunión del'grufo lo á.i"r-i.,an los intereses de los participantes, lo mismo que el p".iérrtá contribuye a la orden del día en la terapia cognitiva individual. Estos grupos p-ueden estar limitados por el tiempo o bien ser abiertos. El programa de Hollon y shaw cubría un período i" do." semanas, pero se pueden us-ar períodos más largos o más corros. un grupo de tiempo limitado tiende a alenrar a los pacient"i p"., que trabajer, ,obr. ,.r, frá".iirrá-.rr," blemas y para que busquen e"perieniias correctoras, en vez de g"r.r".irrá, introspección. Los grupos abiértos no tienen tiempo límite y son normalmenre heterogéneos, al menos con respecro ar diagnóstico. El orden del día se determina al comienzo de cada sesión, pero.roÉ"y un esquema predeterminado sobre qué aspe*os cubrir, .o-o .sucede "í lo, gr,rpo, di ti"-po limitado. La presentación,de la reoría.puede repetirse .""i¿" ," irr.orfor'"., nuevos miembros o bien ésros se reoriéntan im sesiones d. ,.rrpi. ;;Jtri "., dual. , T un. grupo abierto, centrado en la solución de problemas personales, las discusiones pueden, volverse predecibles y ,utirr"ri"r-;-i"y ;.""; i"; miem.bros y pocos cambios etr.laiomposicióí del grupo. s,ilry más de 12 miembros es difícil incluir a todo .l .,rrr?o "áb"rj.,y p";;; .r, l, Jir..,rió; haber una implicación baja o variable. La duració., d. ."d" ,.riáí il;J; adaptarse al propósito, ramaño y ambiente del grupo. io.r-*pi.r, las reuniones de grupo semanales, pero también pueden i", .".rrrior., menos "fi.a.", frecuentes., especialmenre cuando .l t".áp.ur" quiera dejar tiempo suficiente los miembrg:- d"J grupo inrenren ,,r.,".,0", conductas y tengan expe_ 11!:" rrencras correctoras (Vessler y Hankin_\flessler, 19g9a). empleo de grabaciones de vídeo mejora los conductuales y es ,,.EI ".rr"yo, válido para dar retroalimentación a los paiticipantes ,"!r" ,.r, amaneramien_ tos y estilo de autopresentación. Se pueden uiilir", pizarras y representacio_
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Richard
L.
Wessler
nes gráficas.para enseñar ciertos punros.o registrar las cogniciones del pacienre (covi, Roth y Lipman, tgsz; ]Hollo.r sh"* 1979; sank y sh"fi"r. , I 1,984).I,os pacientes a menudo se benefician escuchando las gr"b"ciárr., ..r"j_ netofónicas de las sesiones de grupo cuando ellos son los q.,. ,liacient", túan. Esos registros magnetofónicos pueden revisarse varias veces entre las reuniones de grupo y sol especialmente útiles porque los paciente, ,ro pu._ den retener en la memoria todo lo que s. h" di.ho e., gerr.."l y ,obr. itio, durante la discusión._Los registro, -rgrr.tofónicos prrá"., fácilmente conducir a la violación de la confidencialiáad y se debÉría prevenir a cada paciente de que las cintas no las escuchasen otras personas sólo pa.a -¡son que las escuchen ellos !
v.43. La terapia de grupo racional emodva
como se ha mencionado al comienzo de este capítulo, la primera forma de terapia de grupo cognitivoconductual fue la ,"r"pi" ,r.io.r"i emoriva de Ellis (TRE). Ellis dirigió personalmente la terapia de grrrpo durante rres décadas r. sus grupos eran abiertos (\Wessler, 1993). Los objetivos de la TRE consisten en cambiar la conducta y las emociones perturbadas y afrontar casi cualquier acontecimiento desaforiunado que pudiera surgir en la vida del pacienie. La TRE mantiene que los seres humanos pueden. emplear los procesos de.sus pensamientos co.rscientes en su propic, beneficio, solucionando sus problemas y replanteando las suposi.iorr", ,,.rioderrotistas sobre la supuesra perfección proil" y la de los demás. El resultadc ideal de la TRE es que la peisona adopie una'actitud de autoaceptación, en vez de autoconden", y q"" acepte la riaridad reconociendá s, e*ist".rcia, ervez de evitar los acontecimienios negativos o intentar evitarlos .o¡ p"árr_ mientos. mági.cos y ac.ciones supersticiosas. La TRE intenta ayudar l"'g.rri. a reducir o eliminar las fuertes emociones negativas. para alcanzar" este ob_ jetivo, la TRE trata de a la gente r qul identifique las creencias qu. ,ayudar. prod-ucen y sostienen las conduct"r-y .-oéionales disfuncionales. La valoración de uno mismo, á" ""p".i".r.i", ot.", personas y del mundo son io¡ principales objetivos de cambio. La TRE se resume en la teoría ABC de Ellis sobre las perturbaciones. En pocas palabras, A es un acontecimiento o experiencia ,.riu"rr,. que se interr:gú," las propias creencias o cogniciones evaluadoras (n).lunras prof* ducen C, las consecuencias conductuales y emocionales. De .rt" -odo, 1", respuestas conductuales y emocionales de una persona se deben 1", ....n_ cias sobre sus p.ercepciones de un acontecimiento o a sus " cogniciones sob:. lo que ha ocurrido en el pasado.o^pudiera ocurrir en el futuá. Ellis suponc que las conductas y emociones disfuncionales se deben a creencias irraciona-
Terapia
d.e
gr,4po
cognitiaoconductual
ü7
y que orras emociones y conductas, incluyendo aquellas que son negativas aunque no disfuncionales, se deben .r""nii", racionales. Á-b", .r"Err.i"r, " evaluadoras pÁ,'"d"-ás, racionales e irracionales, son altamente las ..."rr_ cias irracionales son ,.expresiones de tener que>; es á".ir, expresan qué tiene o no riene que existir de manera absoluta, incluyendo l" pápi" perfección. cuando la realidad amenaza con violar una ' en E. \w. Nun_nally,
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I I
INDICE ANALÍTICO
Abstracción selectiva, 497 Acrofobia, 1gg, 262 Actitudes disfuncionales, 502 Actividad electroencef alágráfica, rjtmo alfa, 375 Actividad muscular dirigida, 712 Adrenalina, 1gZ Afecto personotípic o, 563_565,
Agenres de cambio, 266 Agorafobia, 215, 256, 601 Alcoholismo, 1g3, 291 _292
3Z 5
569
nlgorrtmo no consciente, 561 American psychologic"l lrro.i"tion (ApA), 523,'gls *"ilirir conductual, t j. 767,770
.ónalrsrs experimental de Ia conducta. 35
lnnya.l Reaiezo of nryrtrotogy,
Ansiedad, 185-lSii ante la evaluación social, 190_191 ante los exámenes, 206
anucrpatoria, 263 basal, 207
recurrente, 260
Arritmias, 391_3g2 Aserción, 1g3,
1g6
Asertividad, 404, 5Og, g6g ¡\ssoclatlon for Advancement of Beha_ Therapy (anor), 5, lo, 20
Arenclon ^.uiol seJectiva, 540 Autoeficacia, 16, 645_647, 66g_669 ¡rutrsmo, J23 Autocontrol,. 136_1 39, 320_321, 655 nurorrevelación, 437, 569 BASrc r.D., 715_717
ciclos de ,.ganancias,r, 725
ganancia primaria, 729_730 ganancra secundaria, 726-727
ciclos de ,,pérdidas,,, 725 pérdida primaria, 730_731 pérdida secundaria, zzz_iZs eguifinalidad, 724 homeosrasis del sistema, 724 mediación cogniriva, zzs, ilZ_zl+ retroalrment ación positiv a, 7 24
retroalimentación negativa, 724 ^ Bech Depresion Itnpentory (BDr)' 523, 570 de Depresjón -' de Beckl -! ,-!L^r
'-.flnventario Biblioterapia , 745,
o,
b:..k
8ó6
( bior.etroalimenta_ :,*...9 cron), 324, -(er) 373_391, g74 feedback binario, JgO
feedback conrinuo, 3gO
feedback discontinuo, 3g0
feedback p.opo..ion.l, lgO operacrones básicas, 3g4_3g
señ.ales biológicas, 377
".jg.n,Uioeléctrico 1l ongen oe bioeléctrico de.
I
direuo, 377 indirecto, 377
origen físico, 377_37g
sensibilidad, 329
umbral, 379_379
u';;o:;;, I acia]
(
Facia
t
screen in ), s
Castigo,
2gl_2g2,30j, 3l 3_314, 747 Cefaleas, lgO, lg.] Clli!( Be.baoior Cbechlist (cBcL), de Ia
453
Condu.,;;;i-Nio -'' r!r¡rvJi
^.flis.tado personal, Ciencia
793_794' básicos, 7g4
^.componentes urmetrdrna, 392 Claustrofob ia, I gg, 262 \-ognrcrones iusrificadoras, \-omtda basura. g(>g
561 _563
-ili¡,%
972
Indice analítico
Competencia del tratam iento, 763
Condicionamiento
aversiv
o, )li_zgs
aversión eléctrica, 2g6_2g7 aversión olfativa, 2g7_2gg aversión gusrariva, 2g9_290 aversión química, 291_292
811_812 clases de esrímulos antecedentes, gl2
Condicionamiento clásico (o condicio_ namiento pavloviano), 2g_3t, ZAO,jl+ ^ Uondrcronamiento encubi erto, 349_371 extinción encubierta, 361_362 cosre de.respuesta encubi erto, j62_364 modelado encubierto, 364_366
reforzamienro negativo encubierto, 357_359
refo-rzamiento positivo encubierto, 354_357
sensibilización encubierta, 359_361 Condicionamienro operan te, 45_46, 2gO, 302, 714 Conducta verbal, 4L_42,75_gl, g3 audiencia, 7g automando, T6 ecoica,77 función autoclítica, gl
intraverbal, mando,76
Zg
taüo, 76 textual, 28 Conducta del 755-762
para realizar conrratos satisfac_ torios, g05 Control del estímulo , 133_1,36,303,745, reglas.
recomendaciones para su utilizacijn, 812
Coste de respuesra, 314, 345
Curadores por la
fe,
6gg
Dactilología, 53 Daily Record of Dysfunctional
5to,
511
Tbougbts,
fRegistro Diario de pensamientos Dis_ funcionalesl Defensas cognitivas, 244 l)epresión, 245, 493_516
Desensibili zacjón sistemática (os), \- "'t' 43_45, 183_215, 519,
744
automarizada, 21.0 en formato grupal, 210