Manual de neuropsicología forense: de la clínica a los tribunales

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Manual de neuropsicología forense

Dirección de la colección: Víctor Cabré Segarra Consejo Asesor: Junta directiva de la Fundació Vidal i Barraquer

Adolfo Jarne y Álvaro Aliaga (comps.)

Manual de

neuropsicología forense De la clínica a los tribunales

Herder

Diseño de la cubierta: Michel Tofahrn © 2010, Fundació Vidal i Barraquer © 2010, Herder Editorial, S. L., Barcelona ISBN: 978-84-254-2742-8 La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente. Imprenta: Reinbook Depósito Legal: B-41.318-2010 Printed in Spain - Impreso en España Herder www.herdereditorial.com

Índice Prefacio Jordi Peña .......................................................................................................................................................................................................

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Capítulo 1 El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales María Luisa Naharro, Javier Soler y Diego Falcone ..........................................................................

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Capítulo 2 La neuropsicología forense como disciplina científica Adolfo Jarne, Álvaro Aliaga y Teresita Villaseñor ..................................................................................

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Capítulo 3 La evaluación de las funciones cognitivas Andrea Slachevsky, Carolina Pérez y María Luisa Prenafeta ..............................................

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Capítulo 4 Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes en la personalidad Rodrigo Dresdner y Omar Gutiérrez ......................................................................................................................

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Capítulo 5 Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria en el contexto forense Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga ............................................................................. 159 Capítulo 6 El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne ..................................................................................................... 203 Capítulo 7 La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo premórbido Álvaro Bilbao e Igor Bombín ............................................................................................................................................... 231 Capítulo 8 La evaluación de la simulación Raquel Vilar y Álvaro Aliaga . ............................................................................................................................................ 261 Capítulo 9 Efectos de los psicofármacos sobre las funciones cognitivas: implicaciones para la evaluación neuropsicológica forense Ixchel Herrera y Esteve Gudayol. ................................................................................................................................... 305

Capítulo 10 Consideraciones metodológicas en neuropsicología forense Joan Guàrdia, Maribel Peró, Álvaro Aliaga y Teresita Villaseñor ................................... 337 Capítulo 11 Ética y deontología en neuropsicología forense Asunción Molina ................................................................................................................................................................................. 391 Capítulo 12 Traumatismo craneoencefálico: aspectos clínicos y forenses Teresa Roig, Álvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne ................................. 415 Capítulo 13 Evaluación en cuadros degenerativos: una visión centrada en las capacidades legales Inés Monguió ............................................................................................................................................................................................ 467 Capítulo 14 Alteraciones neuropsicológicas asociadas al consumo de drogas y sus aplicaciones al contexto forense María José Fernández y Antonio Verdejo .......................................................................................................... 507 Capítulo 15 Evaluación neuropsicológica en contextos forenses de alteraciones producidas por neurotóxicos Laura Moreno, Antonio Verdejo y Karen I. Bolla .................................................................................. 563 Capítulo 16 Aspectos neurocognitivos de la valoración forense en las psicosis funcionales Oscar Pino y Silvia Carro . ......................................................................................................................................................

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Capítulo 17 Valoración del daño cerebral por anoxia Rodrigo Ramos, Facundo Manes y Ezequiel L. Gleichgerrcht ............................................. 635 Capítulo 18 Aspectos forenses en los traumatismos craneoencefálicos infantiles Antonia Enseñat, Almudena Gómez, Natalia Picó ............................................................................ 663 Capítulo 19 Valoración de la epilepsia desde la neuropsicología forense Sofía Ortiz, Eulalia Solís y Álvaro Aliaga ........................................................................................................ 707 Autores .................................................................................................................................................................................................................. 775

Prefacio

Jordi Peña

Director, Máster de Neuropsicología y Neurología de la conducta, Universidad Autónoma de Barcelona. Sección de Neurología de la conducta y demencias del Hospital del Mar e Instituto Municipal de Investigación Médica, Barcelona. No puedo empezar este prefacio sin expresar –más allá de la evidente calidad de la obra– mis sentimientos de alegría por la finalización de este importante proyecto. Ésta es una aportación largamente esperada en la que de una forma u otra me veo implicado. Desde el inicio –ya hace más de 25 años– del Máster de Neuropsicología y Neurología de la conducta de la Universidad Autónoma de Barcelona («el Máster»), el profesor Adolfo Jarne (Profesor de psicopatología. Departamento de Evaluación de personalidad y Tratamiento psicológico de la Universidad de Barcelona) se hizo progresivamente cargo de la docencia de la materia de neuropsicología forense. Este hecho no ha sido una casualidad ya que es un profesional con una reconocida trayectoria en el tema. Además, en todo momento los alumnos han destacado la calidad de sus enseñanzas y estilo docente. A lo largo de los años se hizo patente que faltaba un libro que constituyera el eje central de la materia y que fuera más allá de los temas específicamente tratados en las clases. En más de una ocasión planteamos desarrollar un proyecto de edición. Incluso hicimos un borrador. Como en la mayoría de los casos, una serie de felices circunstancias catalizan procesos latentes. La llegada a Barcelona del psicólogo forense Álvaro Aliaga (Unidad de Psicología forense del Servicio Médico Legal del Ministerio de Justicia de Chile), para cursar «el Máster», constituyó la primera circunstancia. A conti9

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nuación, y considerando su trayectoria, planificamos que hiciera su actividad práctica en el Instituto Guttmann por su especialización en el ámbito de los traumatismos craneoencefálicos y la rehabilitación. El siguiente paso era obvio: se trataba de ponerle en contacto con el que sería su profesor de neuropsicología forense, Adolfo Jarne. Esta convergencia facilitó retomar el proyecto de edición. Un poco más tarde, y ante el tremendo trabajo personal que yo debía afrontar con la publicación de los datos normativos de los principales test neuropsicológicos (proyecto Neuronorma), comenté –no sin pena– a Adolfo y a Álvaro que debía «dejarles solos» ante el proyecto. Fue entonces cuando me «conminaron» a escribir el prefacio de la futura obra. Pasaron los meses, y por fin me entregaron el manuscrito finalizado. La primera gran sorpresa fue ver la amplitud (¡diecinueve capítulos!) y la diversidad de los colaboradores incluidos. La segunda cosa que destacaba era la procedencia de los autores: España, Chile, México, Argentina y Estados Unidos. Obviamente, una obra como la presente aúna profesionales del ámbito del derecho, de las ciencias médicas y de la salud en general: psicólogos clínicos, neuropsicólogos, psicólogos y neuropsicólogos forenses, médicos neurólogos, psiquiatras y rehabilitadores. La obra va desgranando, progresiva y magistralmente, los temas de la neuropsicología forense, partiendo de conceptos iniciales sobre el derecho, las pruebas periciales y sus sistemas, el informe pericial como prueba y los marcos jurídicos civil y penal. En este ámbito cabe destacar el conjunto de aportaciones sobre el problema de la culpabilidad y la imputabilidad del sujeto. Tras los conceptos iniciales se establecen los principios de la neuropsicología forense como disciplina. El siguiente paso lo constituye la evaluación de las funciones cognitivas, que representa el tema central de la tarea del neuropsicólogo forense. La evaluación de las funciones cognitivas, por más listas de test que se ofrezcan, sigue chocando con los graves problemas de la carencia de datos normativos. A pesar de todo, la evaluación neuropsicológica es muchísimo más que la «simple» administración de test. Por otro lado, las lesiones 10

Prefacio

cerebrales generalmente provocan trastornos psicológicos, del comportamiento y de la personalidad con frecuentes implicaciones civiles y penales. El enfoque de estos trastornos requiere una aproximación específica que se trata adecuadamente en la obra. El problema de la validez ecológica de los test es otro tema importante en neuropsicología. Esta problemática en el ámbito forense también se enfoca correctamente en la obra. La compleja actividad evaluadora del neuropsicólogo se debe reflejar en un informe que deberá defenderse, a veces, ante un tribunal. Este tema está excelentemente tratado, haciéndose hincapié tanto en sus aspectos formales como en sus contenidos. En este ámbito se incluyen los contenidos mínimos esperables y las condiciones que facilitan la comprensión del informe. El neuropsicólogo también encontrará datos sobre las estrategias usadas por los abogados en la formulación de preguntas. Este aspecto es fundamental ya que las preguntas pueden incluso inducir a respuestas que no reflejan la realidad de los hechos justipreciados ante un tribunal. Las estrategias para la declaración son otro punto justamente tratado. Los capítulos que siguen plantean los problemas del funcionamiento cognitivo premórbido, la evaluación de la simulación, los efectos de los psicofármacos sobre las funciones cognitivas y aspectos metodológicos de la neuropsicología forense. Cabe una especial mención a lo importante que es que el neuropsicólogo sea consciente de los aspectos éticos y deontológicos de su actividad profesional. Esta temática también se incluye y se trata adecuadamente en la obra, destacando los principios de competencia, confidencialidad, consentimiento informado, objetividad, imparcialidad y ética en la interpretación de datos. Por último, la obra enfoca aspectos clínico-forenses específicos como los traumatismos craneoencefálicos, los cuadros degenerativos, el consumo de drogas, los neurotóxicos, las psicosis funcionales, la anoxia cerebral, los traumatismos craneoencefálicos infantiles y la epilepsia. En conjunto, estamos ante una excelente introducción a la complejidad teórica y práctica de la neuropsicología forense. No 11

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queda más que reiterar mi felicitación a todos los autores y a los editores de la obra. Sin duda, este esfuerzo editorial va a facilitar el avance científico y se ref lejará en el quehacer clínico y forense de la neuropsicología. Auguro un gran éxito a la obra así como futuras ediciones.

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1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales María Luisa Naharro

Soler-Naharro Abogados, España Javier Soler

Soler-Naharro Abogados, España Diego Falcone

Fiscalía Nacional del Ministerio Público, Chile

1. Introducción Históricamente, el derecho ha cumplido una función reguladora de las interacciones entre las personas, grupos, sociedades e instituciones. También ha servido para mediar en conf lictos entre partes, es decir, cumple funciones de control social, de seguridad y de justicia. Sin embargo, a la hora de resolver conf lictos, no basta con que los operadores jurídicos se apeguen estrictamente a las leyes para asegurar que están tomando buenas decisiones; el derecho también requiere de herramientas que le ayuden a comprender mejor la complejidad de dichas relaciones. En la actualidad, y para mejorar la toma de decisiones a nivel judicial, el derecho se ve en la necesidad de servirse de conocimientos que no son estrictamente suyos, sino de otras muchas disciplinas científicas. Entre ellas, la neuropsicología forense ha encontrado un sitio especial dentro del sistema jurídico, especialmente en las temáticas concernientes al derecho de la circulación y valoración del daño corporal (cuando las lesiones causadas com13

María L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

prometen el funcionamiento cognitivo de los sujetos), al derecho laboral (esencialmente en los asuntos relacionados con las incapacidades laborales), al derecho penal (cuando se investiga la responsabilidad criminal ante un hecho delictivo) o al derecho civil (cuando se trabaja en áreas como las incapacitaciones civiles). El propósito de este primer capítulo es ofrecer el marco jurídico en el que se desenvuelve el trabajo del neuropsicólogo forense. Para ello se exponen los conceptos básicos a los que se enfrenta en la realización de su trabajo desde las diferentes áreas del derecho. Estos conceptos hacen referencia a las tareas más frecuentes de esta especialidad, aunque no pretenden enfocarse desde una perspectiva legislativa sino utilitaria. La referencia a códigos concretos está mayoritariamente efectuada desde algunas legislaciones de países hispanohablantes, preferentemente España y Chile, confiando en que el lector sabrá realizar la adaptación a la legislación específica de su país. Se hará referencia a la particular situación que viven algunos sistemas iberoamericanos, especialmente el sistema chileno, que exitosamente ha venido sustituyendo los procedimientos basados en la escrituración por otros en los que predomina la oralidad. Este panorama heterogéneo puede resultar ilustrativo, pues conjuga en un mismo tiempo (que podemos denominar propiamente de transición) modelos procedimentales de índole muy diversa. Como se verá, esto repercute en materia de derecho probatorio.

1.1. Coexistencia de sistemas procesales en Chile Desde su origen, Chile ha sido heredero en materia jurídico-procesal de la tradición europea continental. La estructura general del ordenamiento nacional, sus instituciones y conceptos jurídicos –incluso en sus denominaciones– son coincidentes. Ahora bien, en lo que al derecho procesal se refiere, y debido a una iniciativa de modernización que ha estado en la agenda de los últimos gobiernos, se ha avanzado paulatinamente hacia la adop14

1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales

ción de modelos en los que prima la oralidad, que tienen como centro de gravedad, precisamente, la etapa de juicio oral. Desde el año 2000 ha sido sustituido el procedimiento penal mediante la promulgación del Código Procesal Penal (íntegramente nuevo), el procedimiento en materias de derecho de familia y el procedimiento en derecho del trabajo. Está pendiente la reforma procesal civil, que permanece completamente vigente, donde la actividad procesal se centra en la conformación de un expediente o auto, que sirve al juez competente para disponer de toda la información necesaria y útil que le permita dictar sentencia. De lo anterior se concluye que actualmente no hay uniformidad en el tratamiento legal de los procedimientos. En el país hay, por lo mismo, multitud de interpretaciones y procedimientos para resolver conf lictos jurídicos. Este proceso puede ser representativo de lo que sucede en otros países de Latinoamérica o de lo que puede suceder en el futuro.

2. La prueba pericial y el perito La manera habitual de ofrecer una asistencia técnica a los tribunales de justicia, corresponde al dictamen que pueden formular los peritos, lo que también se conoce como prueba pericial. Es uno de los mecanismos que se introducen en los procedimientos legales que permiten a los jueces aportar una solución jurídica a las controversias que se plantean en las diferentes ramas del derecho. De acuerdo con Gómez de Liaño (1991), la prueba consiste en la demostración de la verdad de una afirmación, la existencia de una cosa o la realidad de un hecho, realizada para aportar las máximas de experiencia que el Juez no posee, y así facilitar la apreciación de los hechos concretos que son objeto de debate (Gómez Orbaneja, 1975). Existen dos cuestiones esenciales que median la solicitud de una prueba pericial. La primera es la necesidad o conveniencia 15

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de este medio probatorio (lo que ha de ser valorado por el juzgador); es decir, los conocimientos que se aportan mediante la prueba deben ser útiles, convenientes, necesarios y oportunos para probar algún hecho controvertido del proceso. En consecuencia, el juez rechazará «de oficio» la prueba que, a su juicio, sea inútil. La segunda hace alusión a la participación de un experto en el área de una ciencia concreta o con conocimientos prácticos en la materia a considerar en la prueba. En este sentido, la aportación que hace el neuropsicólogo forense a través de su dictamen, como en cualquier otra especialidad forense, se relaciona con una serie de conocimientos que escapan al saber de personas legas en la materia. Según Guasp (1968), el perito es aquella persona que, sin ser parte del proceso, emite un juicio técnico con la finalidad de provocar una cierta convicción judicial en un determinado sentido. Se trata de un medio de prueba indirecto y de carácter científico por el que se pretende que el juez, que desconoce cierto campo del saber humano, pueda valorar técnicamente unos hechos que se aportan al proceso por otros medios probatorios, para que así tenga conocimiento de su significación científica. De este modo, el dictamen del neuropsicólogo forense debe ser congruente con lo solicitado por el juez al acordar la práctica de la prueba. Una característica fundamental de la prueba pericial es que no tiene un carácter vinculante para el juez o para el tribunal y, por ende, no tienen la obligación de aceptarla, lo que dependerá en la legislación española de una apreciación, según las «reglas de la sana crítica». Debemos referirnos aquí a los distintos sistemas de prueba que ha conocido la evolución del derecho procesal. En términos generales, se distinguen tres sistemas: a) el de la prueba legal o tasada; b) el de la íntima convicción y c) el de la sana crítica. El sistema de prueba legal o tasada tiene por característica que la Ley es la que señala qué medios de prueba son admisibles en un proceso, y cuál es el valor que el juez debe conferir a cada uno de ellos. La ley respectiva contiene un listado de medios probatorios, 16

1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales

así como un conjunto de disposiciones que prescriben cómo el juez debe ponderarlos. En el sistema de íntima convicción es el juez o tribunal quien, libremente, admite los medios de prueba y les otorga valor. En éste, el poder de atribuir virtud a un medio probatorio para acreditar los hechos alegados, se desplaza del legislador al juez. Además, interesa tener en cuenta que el juez no tiene la obligación de explicitar las razones por las cuales ha conferido determinado valor a un medio probatorio. El juez falla libremente, en conciencia. El tercer sistema, que puede entenderse como uno de compromiso entre los dos anteriores, es el de la sana crítica. En éste, los medios de prueba admisibles pueden ser cualesquiera, siempre y cuando cumplan una serie de formalidades para su incorporación al juicio. Al momento de conferir valor a cada medio, el tribunal es soberano para ello. Sin embargo, es obligatorio fundamentar en la sentencia, por qué se ha tomado en consideración un medio u otro, y qué argumentos existen para que éste sea más creíble que aquél. Además, se suele establecer un marco legal elemental, consistente en que el tribunal no puede contradecir o ir más allá de ciertos parámetros: las reglas de la lógica, las máximas de la experiencia, o el estado de los conocimientos científicos –y en cuanto a éstos, interesarán los que estén afianzados o lex artis, es decir, que gocen de aceptación general, que estén estandarizados. Por otro lado, la prueba sólo puede tener lugar dentro de un proceso y de acuerdo con las normas procesales previstas en la Ley. Los informes elaborados por profesionales expertos fuera del proceso, con intención de que el juez los admita como prueba, suelen ser acogidos con mucha cautela, de manera que la prueba pericial sigue siendo la manera más apropiada para entender la intervención de los profesionales y expertos en el proceso de ayuda a la autoridad judicial. Resulta interesante hacer hincapié en la evolución que se ha producido en los últimos años respecto de la consideración de este tipo de actividad, incluido el hecho de que la prueba pericial ha tendido a ser reemplazada por un concepto más amplio y adaptado a las nuevas 17

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exigencias del entorno jurídico contemporáneo, que podría denominarse asistencia técnica o científica al tribunal. En otras palabras, el rol del perito como experto se va desplazando desde la consideración tradicional de un simple medio probatorio, a la categoría de elemento auxiliar del juez, además de cumplir con una función constitucionalmente relevante como la de garantizar los derechos de las partes. Es realmente, otro operador jurídico dentro del sistema legal. En la actualidad, jueces y abogados son cada vez más conscientes de lo esencial que resulta contar con un buen perito cuando el asunto así lo requiere. Si se forma un equipo sólido se aúnan máximas de experiencia, estrategias, valoración de la prueba, conocimientos, lealtad, solvencia, justicia e imparcialidad en el trabajo de valoración del individuo y, en definitiva, se consigue la labor encomendada.

2.1. El perito o el informe pericial como medio de prueba Interesa plantearse la cuestión de si el perito o el informe pericial es el medio de prueba, teniendo en cuenta cómo es vertido el conocimiento del perito en el proceso. Observaremos que la regulación difiere dependiendo de si nos encontramos ante un sistema en el que predomina la escrituración o en otro donde lo central es el juicio oral. 2.1.1. Sistemas en los que predomina el principio de la escrituración Como hemos referido arriba, en algunos países iberoamericanos subsiste un procedimiento en el que, en los juicios civiles, predomina la escrituración. En Chile, de conformidad con el Código de Procedimiento Civil, los informes de peritos  1 constituyen un medio de prueba. Su regulación está contenida en los artículos 409 a 425. 1  Artículo 341 c.p.c.

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En materia civil, la opinión pericial es necesaria cada vez que la Ley así lo disponga, y también en otros dos casos: a) cuando se trate de puntos de hecho para cuya apreciación se necesiten conocimientos especiales de alguna ciencia o arte y b) cuando su dictamen sea necesario para acreditar la existencia o sentido de derecho extranjero. El nombramiento del perito regularmente será designado previo acuerdo de las partes y, en caso de no haberlo, por el juez. La Ley apunta a la existencia de un solo perito, que practicará el reconocimiento del objeto y realizará un informe, se entiende, con imparcialidad. Por eso se indica: el perito que acepte el cargo deberá declararlo así, jurando desempeñarlo con fidelidad (artículo 417). Resulta interesante notar que, a pesar de tratarse aquí de aspectos de un procedimiento civil, donde el impulso procesal y la iniciativa de producción de prueba debieran, en principio, quedar entregadas a las partes –todo lo anterior de conformidad con el principio dispositivo, tradicionalmente imperante en materia civil–, el juez tiene importantes facultades para actuar en el nombramiento por propia iniciativa, para designarlo si no existe acuerdo entre las partes, o para ordenar la designación de nuevos peritos en caso de que sea necesario.  2 Este rasgo rompe con la idea general del proceso civil, el cual mantiene que es a las partes a quienes les interesa sustentar sus pretensiones. También cabe señalar que, tras la designación de un solo perito que jurará desempeñar fielmente su trabajo, lo que existe es una presunción de imparcialidad de éste, establecida por la Ley –ya que así se ha dispuesto el procedimiento– y, en el caso concreto, confirmada por el nombramiento judicial. Nos permitimos manifestar nuestra opinión en este punto, en el sentido de que ello también supone una desconfianza del legislador respecto de la buena fe de las partes: la regla en este procedimiento no es que cada parte presente su propio perito y que los expertos tengan opiniones confrontadas. La idea es, por el contrario, que el perito se presenta como un sujeto imparcial, que informa sobre el objeto sometido 2  Artículo 421 c.p.c.

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a su examen sólo teniendo en consideración la ciencia o arte que domina. Este punto de partida resulta, como decíamos, presunto o ficticio. En cuanto al valor que el informe de los peritos posee como medio probatorio, se dispone por medio del artículo 425 lo siguiente: Los tribunales apreciarán la fuerza probatoria del dictamen de peritos en conformidad con las reglas de la sana crítica. Esta regla de valoración confiere mayor libertad al tribunal, dado que la Ley no explicita a priori cuánta relevancia específica tiene para la acreditación de un hecho lo informado por el perito, aunque, como indicábamos anteriormente, el juez o el tribunal tiene a cambio la obligación de explicitar las razones por las que otorga valor, y la medida de ese valor, a lo informado. Esta disposición legal escapa a la regla general en materia civil donde los medios de prueba tienen una predeterminación legal en cuanto al valor que cada cual posee para dar por acreditados los hechos. 2.1.2. Sistemas en los que predomina la oralidad En estos procedimientos se parte de la base de un reconocimiento general de la contradictoriedad –suele emplearse el anglicismo procedimiento adversarial para remarcar tal carácter–. Fundamentalmente, y sin perjuicio de ciertos casos en que el juez puede establecer diligencias probatorias de oficio, la aportación de medios de prueba recae en las partes, y esto se extiende, naturalmente, a la prueba pericial. No se considera defectuoso el que una parte consiga, contrate y pague a un perito. Tampoco se parte de la base, presuntiva, de la imparcialidad de éste y, esencialmente, su conocimiento se estima factible de ser discutido y contrastado con las opiniones de otros expertos. En definitiva, lo que más importa es que el tribunal goce de la mayor cantidad de información y de la mejor calidad posible para dictar la sentencia en buena forma. El combate que entablan los contendientes al efectuar sus alegaciones e incorporar sus medios de prueba se estima el mejor sistema. 20

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Desaparece también la noción de perito oficial y se impone, por el contrario, la libertad en la elección del perito. Pueden no existir las listas o nóminas de cuyos integrantes haya que escoger al perito; tampoco importa si el especialista es funcionario público o un particular. Estrictamente, tampoco el perito tiene por qué ser siempre un profesional, con un grado académico o un título universitario. Dependiendo de lo que se intente probar, podría ser alguien que posee una gran experiencia por otro motivo. No debe pensarse, por todo lo dicho, que no existe rigurosidad en las características que debe poseer el perito. Por el contrario, las exigencias son mayores que las que se imponían a su respecto en los sistemas procesales con predominio de la escrituración. Y esto es así porque en el contexto del juicio oral nada se presume. Así, las reglas de interrogatorio, tanto de testigos como de peritos, incluyen básicamente dos momentos: la acreditación (o desacreditación, en su caso) y el examen o interrogatorio. La acreditación es aquel conjunto de preguntas que la parte que lo ha presentado al juicio dirige al perito (también al testigo, pero varía el contenido de las preguntas) para que él refiera su formación, sus estudios, años de experiencia, cantidad de experticias que ha efectuado, etcétera. Con esto, se pretende convencer al tribunal de la idoneidad de las opiniones que emite como experto. El contraste se produce en el contrainterrogatorio: la contraparte no sólo puede poner en duda los procedimientos o las conclusiones a las que ha arribado el perito, objetivamente consideradas, sino que también puede preguntarle sobre sus deficiencias y cuestionarlo en cuanto experto (por ejemplo, si acaba de titularse en la universidad; si tiene en su haber pocas pericias realizadas, o ninguna; si ha sido despedido de algún trabajo por un desempeño deficiente, etcétera). Respecto de la valoración de la prueba, el tribunal, en su sentencia, sólo está sometido a las reglas explicitadas al hablar de la sana crítica. Es decir, a cualquier medio de prueba, incluidos los peritos, puede darle el valor que estime, siempre que respete la lógica, las máximas de la experiencia y conocimientos científicamente afianzados, y que explicite su razonamiento en el contenido de la resolución. 21

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En cuanto a la regulación específica sobre los peritos, el Código chileno señala que el informe de peritos existe, pero cumple una función muy puntual: para que una persona pueda declarar en calidad de perito en un juicio oral debe haber confeccionado necesariamente un informe previo (artículos 314 y 316) que debe tener el contenido mínimo que indica el artículo 315: Sin perjuicio del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el tribunal acerca de su informe, éste deberá entregarse por escrito y contener: a. L a descripción de la persona o cosa que fuere objeto de él, del estado y modo en que se hallare; b. L a relación circunstanciada de todas las operaciones practicadas y su resultado, y c. L as conclusiones que, en vista de tales datos, formularan los peritos conforme a los principios de su ciencia o reglas de su arte u oficio. El informe, entonces, debe practicarse y entregarse de todos modos, aunque no al tribunal del juicio oral sino al resto de los actores. Esta entrega significa sólo que en el momento de la preparación del juicio oral éste se encuentre a disposición de todos los intervinientes, de modo que se pueda asegurar un desempeño transparente y con igualdad de posibilidades, de cara al juicio que se avecina –es el fair play estadounidense. Se advierte en el encabezado que el auténtico medio de prueba es el perito, quien prestará declaración. El informe, en poder de todos los intervinientes, se empleará sólo para ayudar al perito a recordar sus eventuales olvidos o inexactitudes, o bien para hacer evidente al tribunal que, al declarar, se está contradiciendo con lo que había informado por escrito. Todo esto, según las reglas del artículo 332. Una clasificación de los tipos de peritos, considera: a) Peritos privados o de parte, que son escogidos por los letrados de una de las partes entre especialistas de reconocida solvencia profesional, para participar en el proceso judicial mismo o en una fase previa al juicio. Es el abogado quien tiene el deber de documentar, poner en antecedentes de los hechos, presentar al cliente, propiciar la 22

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exploración y visita de quien precisa los servicios; b) Peritos judiciales, que corresponde a los profesionales que forman parte de una asociación de peritos judiciales por especialidad y que, en general, resultan nombrados por sorteo. A partir de este momento, y una vez se acepta el cargo y se ha demostrado que está debidamente habilitado mediante la documentación y antecedentes obrantes en las actuaciones, comienza su labor de perito, para lo que también, de forma habitual, requerirá la colaboración de los abogados intervinientes y c) Peritos psicólogos forenses, esto es, dependientes de los diferentes departamentos de justicia de la administración pública y adscritos a las distintas instancias judiciales, a veces, aunque no siempre, formando parte de las clínicas médico-forenses, las cuales engloban toda actividad relacionada con el Poder Judicial. Los psicólogos forenses actúan como peritos del juez y los abogados y peritos están «condenados» a entenderse por la búsqueda del fin común, del buen hacer, del cumplimiento de la obligación profesional y de la Ley. Por todo ello, siempre debe primar el respeto recíproco a la lex artis entre ambos operadores. Por un lado, el perito deberá respetar el enfoque y el continuo tejido de estrategias defensivas que efectúa el abogado, el cumplimiento de la Ley, los conocimientos del proceso judicial, el estudio y, en definitiva, la defensa de dichas estrategias legítimas de defensa de los intereses de su cliente. Por su parte, el abogado deberá respetar siempre los principios que rigen en toda actuación pericial, es decir, la imparcialidad, la fidelidad y la integridad científica.

2.2. Actuación del perito en los distintos momentos procesales La intervención de los peritos en asuntos judiciales tiende a resumirse en dos grandes momentos. La primera etapa, la intervención extrajudicial, en la que el perito elabora su dictamen con la finalidad de ser utilizado por el abogado y/o las partes para llegar a un acuerdo a través de, por ejemplo, lo que en la praxis se denomina la «prueba pericial conjunta» entre peritos de las partes en con23

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f licto. Si en la fase de negociación se falla el dictamen, se configura como preparatoria del siguiente momento. La segunda etapa corresponde a la intervención en el proceso judicial mismo, y su función consiste en la elaboración y emisión del dictamen, así como en la asistencia a juicio, a fin de ratificarlo y proceder a dar las aclaraciones y explicaciones respectivas ante el juez, el letrado de su cliente, el abogado de la parte contraria o el fiscal. Por otro lado, al participar como peritos judiciales, las etapas correspondientes son: admisión de la prueba, nombramiento del perito, aceptación del cargo y estipulación de los honorarios profesionales, puesta a disposición por parte del juzgado de la copia de todas las actuaciones que le puedan interesar para desarrollar su tarea, visita del evaluado y realización de las pruebas correspondientes, emisión del dictamen y presentación al juzgado y, finalmente, la comparecencia en el acto de juicio a fin de ratificar y ofrecer las aclaraciones y explicaciones correspondientes.

2.3. El neuropsicólogo como perito Según Talarico (2003), al desarrollar la tarea de perito, el psicólogo o el neuropsicólogo forense debe hacer uso de sus conocimientos teóricos, aplicando la corriente conceptual que considere más apta para el caso a contestar, visión que deberá sustentarse en herramientas técnicas que ofrecerán una conclusión científicamente fundada. El juez y los letrados sólo serán informados utilizando dichas conclusiones. El concepto de idoneidad del psicólogo en el ámbito judicial, como un rasgo de la capacidad y la experiencia que están implícitas en su función como perito, presupone una actuación responsable del mismo y el cumplimiento de su tarea de acuerdo a términos preestablecidos (Talarico, 2003). Esta responsabilidad incluye contar con conocimientos y experiencias necesarias para realizar la tarea encomendada, operar bajo el principio de lealtad 24

1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales

–que es algo más que la simple obligación de decir la verdad– así como también de manera neutral, aun cuando se actúe como perito de partes. En los últimos años la neuropsicología ha ido adquiriendo una relevancia teórica, clínica y social de progresiva importancia, haciéndose patente en el plano legal como resultado de peritaciones que valoran el daño cerebral adquirido a consecuencia de accidentes de tráfico o laborales. Dada la naturaleza del daño cerebral, los neuropsicólogos han debido trabajar en colaboración con psiquiatras, radiólogos, neurólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, abogados u otros operadores jurídicos, lo que en la actualidad es una práctica común. En este sentido, el neuropsicólogo forense, con independencia de la posición que pueda asumir como perito, tiene una sola función: determinar la existencia de una disfunción neurocognitiva sobre el sujeto y establecer su relación con la causa que se juzga (McMahon y Satz, 1981). En el contexto español y latinoamericano, no existe el reconocimiento oficial del neuropsicólogo forense (así como ninguna otra subespecialidad forense), por lo que son englobados bajo la denominación genérica de «psicólogos forenses» y sus competencias definidas por su adscripción a diferentes clínicas médico-forenses o a salas especializadas (como en el caso de los tribunales de familia). Sin embargo, según León Carrión y León Jiménez (2000), se hace necesario contar con criterios de actuación específicos para neuropsicólogos, para que formen parte del código deontológico de los psicólogos. El propósito es formular normas que permitan regular el buen hacer de los profesionales en ejercicio. Estos criterios están basados en siete principios fundamentales: a) Respeto a las personas, a su integridad moral y a su independencia; b) respeto por los derechos humanos; c) beneficiar y no perjudicar; d) honestidad profesional; e) honor a la verdad; f) fidelidad e integridad científica y g) responsabilidad social. Para una revisión exacta de estas reglas se recomienda consultar el artículo de León Carrión y León Jiménez (2000).

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3. Marco jurídico 3.1. Derecho civil Se puede definir el derecho civil como el conjunto de normas jurídicas constitutivas de una parte del derecho privado, que regula la personalidad, su capacidad jurídica y capacidad de obrar, así como las relaciones interfamiliares y patrimoniales, que comprenden las obligaciones jurídicas, derechos reales y de sucesión. Este marco de referencia viene constituido por el Código Civil, la Ley de Enjuiciamiento Civil y aquellas otras leyes complementarias, como las que afectan al derecho de familia o de protección de los derechos fundamentales de la persona en materias de incapacidad civil, capacidad para otorgar testamento, responsabilidad civil e incapacidades laborales (Albarrán, 1998). Es importante señalar que en el derecho civil y laboral, la persona no sólo debe estar en posesión del derecho que reconocen las leyes, sino que debe demostrar los hechos en los que se basa este derecho y, por tanto, su reclamación. Es de carácter dispositivo, es decir, las partes deben demostrar «la verdad de los hechos» a través de una prueba, a fin de lograr una evidencia judicial que permita al juzgador aumentar la certeza y fallar a su favor. Cabe señalar que en este tipo de procesos, el juez puede no conocer otras pruebas que las que faciliten las partes en litigio, a no ser que por una diligencia «de mejor proveer», que autoriza la Ley de Enjuiciamiento Civil, se dé entrada en el proceso a la realización de una prueba que el juez considere relevante para el conocimiento de los hechos y la determinación del derecho. Por su parte, en los procedimientos laborales, la prueba pericial tiene como característica especial que éstas se formularán y practicarán en el acto jurídico, ya que el procedimiento laboral es fundamentalmente oral. La intervención del psicólogo en los procesos civiles ha aumentado en los últimos años de forma significativa, lo que también 26

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ha coadyuvado a una intervención cada vez más frecuente del neuropsicólogo. Asimismo, la falta de formación de los operadores jurídicos en neuropsicología, junto con la necesaria valoración del estado cognitivo del individuo, han configurado como determinantes los dictámenes en esta materia. 3.1.1. Las incapacitaciones/interdicciones Es importante distinguir entre la capacidad jurídica y la capacidad de obrar. La primera se refiere a la aptitud o idoneidad para ser titular de derechos y obligaciones, que es inherente a la persona (se adquiere con el nacimiento y se mantiene hasta el fallecimiento). Dentro de estos derechos están los denominados derechos fundamentales, cuya protección y respeto son inseparables de la dignidad de las personas, que están obligados a respetar tanto los poderes públicos como los particulares. En tanto que la capacidad de obrar es la aptitud para realizar eficazmente actos jurídicos. La capacidad para adquirir bienes, ejercer derechos y asumir obligaciones habilita a la persona a poner en ejercicio los derechos y obligaciones que recibió a través de la capacidad jurídica. Esta capacidad tiene como supuesto previo la existencia de una personalidad capaz de dirigir su acción de modo voluntario y consciente. Sin embargo, no a toda persona que posee capacidad jurídica le asiste la capacidad de obrar, pues puede darse el caso de ciertas incapacitaciones/interdicciones, o que tal capacidad sea limitada (es el caso del menor de edad). La incapacidad/interdicción es una figura jurídica que se lleva a cabo por medio de un juicio contradictorio, relacionado con aquellas enfermedades o discapacidades persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a las personas gobernarse por sí mismas. También debe ser tenida en cuenta la diferencia existente entre la incapacidad natural y la incapacidad/interdicción legal. La primera se refiere a un proceso que impide al sujeto actuar autónomamente y con plena capacidad cognitiva y volitiva, mientras que 27

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la incapacidad/interdicción legal hace referencia a una situación jurídica a la que se llega a través de un procedimiento judicial y una sentencia, pero que está estrechamente vinculada con el grado de incapacidad natural. Nadie puede ser declarado incapaz si no es por medio de una sentencia judicial que así lo determine. En el aspecto cerebral y psíquico se valora la intervención del neuropsicólogo forense como perito, a fin de determinar la existencia, naturaleza y gravedad de la enfermedad que ha de ser tenida en cuenta a nivel jurídico (hasta hace unos años, lo habitual era que un juez determinase que un médico, neurólogo o psiquiatra forense realizara esta tarea). El profesional ha de determinar las causas de la incapacidad, las características que componen su enfermedad y si su condición es persistente e impide a la persona gobernarse por sí misma, elemento que configura la conexión causal entre la enfermedad y la capacidad legal. 3.1.2. La capacidad para testar El testamento es un acto jurídico que sólo comienza a producir sus efectos cuando ha muerto su autor. Este documento expresa la voluntad del testador en cuanto a quién o a quiénes se le dejarán los bienes u otras posesiones tras su muerte. Un aspecto fundamental que reconocen los diferentes códigos civiles para que este acto pueda ser llevado a cabo, es que el testador tenga la capacidad para realizarlo. La alteración de esta capacidad en el momento de realizar el testamento dejará sin efecto tal proceso. En este sentido, algunos códigos como, por ejemplo, el español, mencionan que el autor del testamento ha de tener un «cabal juicio». Término que, si bien no tiene una representación directa y exclusiva sobre alguna enfermedad cerebral/mental, permite agrupar todas aquellas situaciones en las que una persona carece de la capacidad suficiente para llevar a efecto el acto de testar. 28

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Por lo tanto, la Ley reconoce que el testador debe tener plena conciencia de lo que significa este acto desde un punto de vista material y legal, lo que equivale a poseer una noción clara de la trascendencia de las disposiciones que se formulan en el testamento para él y para terceros. Al mismo tiempo, requiere que la manifestación del testador esté libremente expresada y que no esté coaccionada por terceros. 3.1.3. Daños y secuelas A nivel general, los diferentes códigos civiles concuerdan que el concepto de daño se puede definir como el perjuicio o menoscabo que sufre una persona, que ha sido causado por un tercero, por acción u omisión. En el contexto médico-legal también existen múltiples definiciones sobre el concepto de daño, aunque la que tiene mayor aceptación es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (oms, 1976) en su resolución who 29:35 aprobada en la Asamblea Mundial de la Salud de Ginebra, que corresponde a la pérdida o anomalía de una estructura o función fisiológica, anatómica o psicológica. Con respecto al perjuicio psíquico, se refiere a todo aquel deterioro de las funciones psíquicas generalmente producido de forma súbita y que ha sido provocado, de manera directa o indirecta, por otra persona o por una entidad responsable. En el mundo del derecho, cuando se produce una lesión, el responsable de la misma está obligado a reparar el daño ocasionado; es decir, debe compensar tanto lo perdido o las lesiones como las secuelas, una vez se ha conseguido la curación. En este sentido, todo cálculo de indemnizaciones de tipo personal obliga a evaluar el daño para que se pueda convertir en una indemnización económica. Por lo tanto, la finalidad perseguida en este tipo de procedimientos es fijar, con la máxima exactitud posible, las consecuencias que un proceso traumático ha tenido sobre las facultades mentales de un individuo, lo que a su vez, puede servir para que un juez o los 29

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tribunales establezcan una compensación económica o para que los particulares alcancen algún grado de acuerdo sobre los daños y las indemnizaciones derivadas de las lesiones producidas. El marco jurídico en que se enmarca la valoración del daño corresponde a la responsabilidad civil, la que de acuerdo con Díez (2003), es la sujeción de una persona que vulnera un deber de conducta impuesto en interés de otro sujeto, por lo que tiene la obligación de reparar el daño producido. La responsabilidad civil puede ser clasificada de dos maneras: la responsabilidad contractual y la responsabilidad extracontractual. La primera comprende la restitución e indemnización de los daños y perjuicios que le han sido ocasionados a una persona en los aspectos físicos y/o psíquicos, pero también en los aspectos materiales, morales, o que le dan placer a los sujetos en el contexto de una situación contractual. En este sentido, el peritaje en neuropsicología forense se circunscribe a la determinación y valoración del daño cognitivo y psíquico resultante de un hecho concreto, como podría ser un accidente laboral. La responsabilidad extracontractual se refiere a la obligación que nace de un hecho no derivado de un contrato, el que puede surgir de haber causado un daño a otra persona, sin que exista una previa y concreta relación jurídica entre el causante y la víctima. Ésta, a su vez, puede ser delictual o penal (si el daño inf ligido se configura como un hecho constitutivo de delito) o cuasi-delictual o no dolosa (por ejemplo, como resultado de un accidente automovilístico). A diferencia del derecho penal, la responsabilidad extracontractual más que punitiva, es de carácter compensatoria, y no está graduada en función de la conducta antijurídica del responsable, sino del daño producido. Por otro lado, cabe distinguir entre: a) daño personal, que es aquel que atenta contra la integridad física y/o psíquica de una persona; b) daños materiales, que son todos aquellos que pueden ser valorados económicamente, entre los que se encuentra el daño emergente o el perjuicio en el patrimonio de una persona y el lucro cesante o la pérdida de un beneficio que deberá dejar de percibir el afectado y c) daños morales, que son los causados de modo directo 30

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o indirecto como consecuencia de alguno de los dos tipos de daño anteriormente expuestos. Por su parte, constituye lesión cualquier alteración somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace, inquiete la salud de quien la sufre o, simplemente, menoscabe la integridad personal del afectado en lo orgánico o en lo funcional. En tanto que concausa se refiere al conjunto de factores que actúan modificando la evolución de una lesión: cuando una vez ha sido producida la lesión, y en la dinámica de la configuración del daño definitivo, pueden inf luir otros factores en el efecto del agente lesivo, de manera que se agrave el resultado de un estado anormal preexistente, simultáneo o sobrevenido (Rodríguez, 1991). El hecho dañoso es todo hecho que es causa del daño sufrido. Se entiende por consolidación el tiempo a partir del cual se considera que las lesiones ya no admiten en su evolución cambios, modificaciones ni mejoras. En ese momento se alcanzan los estados o fenómenos de estabilización secuelar o estabilización por curación. A partir de ese momento, se considera que los distintos tratamientos tendrán un carácter únicamente paliativo y las lesiones pasan a recibir el nombre de secuelas, es decir, el estado último que logra alcanzar una lesión en su evolución, de manera que, a partir de ese momento, se puede concluir que la aplicación de los tratamientos conocidos no supondrán una mejora sustancial de ese estado anatómico funcional o psíquico del paciente. Por lo tanto, en la labor del perito es fundamental no sólo determinar la presencia de lesiones, sino establecer científicamente una vinculación causal entre el daño y el hecho lesivo. No obstante, en la valoración del daño, y debido a la gran cantidad de enfermedades que se pueden derivar como consecuencia de los accidentes, los parámetros de evaluación plantean dificultades para el mundo jurídico, en especial cuando este sistema tiene que basarse en el principio de seguridad jurídica. Esta dificultad tiende a ser mayor cuando se trata de la valoración del daño psíquico.

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3.1.4. Incapacidad laboral Cada vez con mayor frecuencia se solicitan informes a neuropsicólogos forenses para que dictaminen el estado, mantenimiento, evolución o la fase final de las capacidades laborales de una persona, que han sido puestas en entredicho y/o pleito, tanto de forma transitoria como permanente. Lo hacen organismos oficiales y organismos privados que gestionan seguros laborales, así como tribunales de derecho de trabajo y laboral, respecto de las condiciones mentales, cognitivas y psíquicas que condicionan estas capacidades laborales. Las causas que pueden originar una incapacidad laboral pueden ser diversas; entre ellas: a) las enfermedades que surgen con independencia de que una persona trabaje o no; b) las enfermedades o lesiones cuya causa tiene relación directa con el hecho de trabajar; c) las enfermedades profesionales estrictamente ligadas a la actividad del trabajador; d) las enfermedades del trabajo o indirectamente profesionales; es decir, que pueden ser producidas por la actividad laboral pero también por otras circunstancias y e) los accidentes de trabajo, que suponen un hecho relacionado con el trabajo dentro del horario laboral, estableciendo una relación causal directa. En este campo del derecho, la pericia tiene que estar encaminada a establecer si existe o no lesión, cuáles son sus consecuencias, si éstas se relacionan causalmente con la actividad laboral o si pueden ser atribuidas a factores premórbidos del trabajador; el tiempo de la incapacidad, la existencia de secuelas residuales y si la incapacidad inhabilita al trabajador para toda actividad laboral. A partir de la valoración realizada se pueden establecer dos grandes condiciones: a) la incapacidad temporal y b) la incapacidad permanente. La primera es la situación en que el lesionado no puede realizar, durante un período de tiempo, su trabajo o, incluso, las actividades de la vida cotidiana, siendo variable el plazo legal máximo en cada legislación para establecer que el trabajador pueda ser dado de alta médica con curación o con una respectiva declaración de invalidez. 32

1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales

La incapacidad permanente corresponde a la situación en la que el trabajador, después de haber sido sometido a tratamiento y recibir el alta médica, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves que disminuyen o anulan la capacidad laboral. En la legislación española se puede distinguir, dentro de esta categoría, la incapacidad permanente parcial, en la que las secuelas limitan parcialmente la profesión habitual pero no impiden la realización de las tareas fundamentales de la misma; la incapacidad permanente total, cuando la enfermedad impide, de un modo total, la realización de la ocupación laboral habitual, pero no otras; la incapacidad permanente absoluta, si la situación final le impide al trabajador realizar cualquier tipo de trabajo; y por último, la gran invalidez, que se refiere a aquellas personas afectadas por lesiones cerebrales graves o muy graves, que presentan secuelas de carácter permanente e invalidante, y en los que competen tres tipos de circunstancias: necesidad de ayuda de una tercera persona, adecuación de vivienda, y la compensación de los daños morales complementarios a sus familiares. Para ser beneficiario de las prestaciones reguladas por el código español (en el caso de padecer algún grado de incapacidad permanente), se debe determinar el grado de minusvalía a nivel físico, psíquico o sensorial de la persona. La valoración también se realiza mediante la utilización de los baremos y factores correctores dispuestos para la valoración del daño.

3.2. Sistema de valoración del daño en el ordenamiento jurídico español De acuerdo con el sistema jurídico español, una vez fijado el dictamen del perito, la valoración económica está determinada por las tablas de baremación del daño corporal y psíquico, elemento que es de carácter vinculante para los jueces. En dichas tablas se establece una tasación económica en función del tipo de lesiones o secuelas atribuidas a la persona. Además de estas tablas, se podrán 33

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utilizar factores correctores que permiten al juez tasar de forma más precisa los daños sufridos. 3.2.1. Breve síntesis de la evolución histórica En la valoración del daño corporal hemos pasado de una regulación legal casi inexistente, a un sistema normativo sectorial y detallado, pero muy imperfecto. La valoración médica del daño corporal no aparece sistematizada jurídicamente en los códigos legales sino hasta el siglo xvi, momento histórico a partir del cual se regula la presencia de los peritos médicos en el ámbito judicial o procesal a fin de proceder a valorar, desde el punto de vista de la medicina, el daño sufrido, para así establecer el resarcimiento a sufragar por el culpable. En los países industrializados surgió la necesidad de estudiar, contemplar y fomentar la valoración del daño dentro de la responsabilidad civil, sobre todo a raíz de los siniestros producidos por los accidentes de trabajo, pero también por aquéllos acontecidos por el uso de vehículos a motor. Se pueden delimitar tres fases básicas de desarrollo y evolución en el sistema jurídico español. La primera, desde principios del siglo xx hasta el año 1991, se puede denominar fase de un sistema de baremo libre, donde no hay una ley escrita que permita aplicar parámetros de valoración. Cuando la ley abdica de su función y transfiere indebidamente sus potestades al juez, el principio de legalidad se quiebra. Efectivamente, durante toda esta época, y bajo el amparo ficticio de la aplicación del principio jurídico de restitutio in integrum, se dio una jurisprudencia dispar desunificada, y con aplicación de criterios de valoración muy restrictivos en cuanto al daño, su cuantificación y a la valoración económica para el perjudicado. La segunda fase comienza con la publicación y entrada en vigor de la Orden del Ministerio de Economía y Hacienda del 5 de marzo de 1991, la cual es fruto del sentir general respecto de 34

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la necesidad de concreción y baremización del sistema de daño corporal. La última etapa se inicia con la entrada en vigor de la Ley 30/1995 de ordenación y supervisión de los seguros privados, que en anexo a la Ley sobre responsabilidad civil y seguros en la circulación de vehículos a motor establece, por primera vez, la baremización del daño como sistema completo de aplicación en sí mismo. Se ha planteado que se trata de un sistema conservador que se acomoda al poder de la globalidad porque consolida el poder de compatibilidad de las fuentes resarcitorias, se atiene al poder de elasticidad del daño moral, y asume el arraigado vicio de la preterición del lucro cesante. En definitiva, un sistema de valoración del daño restrictivo, incompleto y, fundamentalmente, «corto» para los perjudicados y «beneficioso» para sus precursores, estos últimos, representados por las compañías aseguradoras. El 4 de noviembre de 2003 entra en vigor la Ley 34/2003, reemplazando a la anterior Ley 30/1995. Ésta, que es una clara revisión de la anterior, está aún más centrada en la reducción de las secuelas, lo que conlleva una marcada disminución del número de éstas, especialmente en lo referente a secuelas cerebrales y psicopatológicas que quedan reducidas a unas pocas. Lo anterior genera dificultades en los agentes judiciales y los peritos, entre los que figuran los neuropsicólogos forenses, para ref lejar cabalmente la realidad clínica en las categorías del baremo. De esta forma, tanto para peritos como para jueces y abogados, es incluso necesario recurrir a la analogía legislativa dado el vacío de ciertas secuelas. Da la clara sensación, en la mayoría de los operadores jurídicos, que este nuevo sistema lejos de completarse, mejorar y proporcionar mayor número de herramientas para la valoración, restringe y complica aún más la exacta y justa cuantificación del daño. Las secuelas que especialmente inciden en los objetivos de este libro son recogidas en el capítulo I de la Ley, sistematizadas como síndromes neurológicos de origen central, deterioro de las funciones cerebrales superiores, síndromes motores y síndromes psiquiátricos bajo el epígrafe de cabeza, cráneo y encéfalo (véase la tabla 1). 35

María L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone Tabla 1. Baremo de valoración de secuelas según la Ley 34/2003 Descripción de las secuelas

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Puntuación

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El sistema legal fija, a efectos de valoración de las secuelas, un arco de puntuación de menor a mayor gravedad y una tabla que fija el valor económico/punto en función de la edad del perjudicado. Además, las secuelas presentes deberán ser estudiadas y aplicadas en relación directa –según analizaremos en el apartado siguiente– y sólo en los casos graves o muy graves, con los factores de corrección de incapacidad o invalidez de la persona para todas o algunas de las actividades de la vida y las laborales, daños morales a familiares o adaptación de la vivienda. 3.2.2. Breve comentario y comparativa entre la Ley 30/1995 y la Ley 34/2003 De interés para este capítulo es lo que se sistematizaba en la Ley de 1995, en el capítulo uno, como síndromes deficitarios, síndromes neurológicos y síndromes psiquiátricos que ahora, en la Ley 34/2003, aparecen sistematizados como síndromes neurológicos de origen central, deterioro de las funciones cerebrales superiores, síndromes motores y síndromes psiquiátricos. En la Ley 34/2003 se establece el listado de secuelas psiquiátricas postraumáticas del proyecto europeo de «guía de baremo para la evaluación de las lesiones físicas o psíquicas». Entre los trastornos psiquiátricos de tipo orgánico se recogen algunos de los reconocidos por las clasificaciones internacionales dsm-iv de la apa (American Psychiatric Association) y cie-10 de la oms. Entrando en un análisis más profundo, compartimos la inquietud propuesta por Portero y Garmendi en sus Reflexiones sobre la Ley 34/2003 (2004), en relación con la poca presencia de los síndromes neuropsiquiátricos. Por ejemplo, los trastornos afectivos o psicóticos no aparecen en la sistematización legal. Lo cierto es que el baremo sólo incluye entre los síndromes psicopatológicos los trastornos de personalidad, el estrés postraumático y la reacción depresiva postraumática. 37

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Las secuelas psiquiátricas recogidas en el baremo de la Ley 34/2003 presentan, además, la dificultad técnica de no distinguir de forma precisa entre los trastornos orgánicos y los reactivos, así como tampoco establece un límite claro entre las secuelas asignables a síndromes neurológicos centrales y síndromes psiquiátricos. En comparación con las clasificaciones oficiales e internacionales de la oms y la apa, nuestro baremo mantiene una estructura restrictiva de asignación de secuelas y, al tiempo, carece de múltiples categorías diagnósticas postraumáticas. A pesar de la imperfección del sistema, el nuevo baremo puede tener dos aciertos fundamentales: la eliminación de la redacción anterior de categorías diagnósticas manifiestamente inadecuadas, y la inclusión de categorías o grados de agravación de trastornos cognitivos y mentales que enlaza con la moderna tesis de valoración derivada de las actuales corrientes psiquiátricas. 3.2.3. Factores correctores de aplicación a la categoría de gran invalidez Junto con la baremación de las secuelas anatómicas y funcionales se establecen los llamados factores de corrección, que corresponden, en esencia, a las repercusiones que dichas secuelas de carácter permanente e invalidante tienen para el individuo perjudicado en las actividades de la vida diaria, sociales y de relación, afectivas, lúdicas y de ocio y, por supuesto, laborales o profesionales. Dichos factores vienen regulados dentro de las denominadas «lesiones permanentes», que constituyen una incapacidad para la víctima de acuerdo a diferentes grados: parcial, total, absoluta y gran invalidez. En relación a la gran invalidez, y según criterios tasados legalmente y expresamente previstos, será de aplicación a los necesitados de ayuda de terceras personas para el desarrollo de las actividades más básicas de la vida, así como por los daños morales 38

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propios del perjudicado, perjuicios morales de familiares y la adecuación de la vivienda habitual. No queremos dejar de mencionar que la sistematización de las tablas supone, desde el punto de vista práctico, un problema en la interpretación y aplicación en los casos de gran invalidez, ya que sólo se establece para un perjudicado que padezca o tenga atribuida una secuela de setenta y cinco puntos o más, lo que sólo es de aplicación en casos muy graves en los que el lesionado no se vale absolutamente para nada en la vida. Así, nos encontramos con que muchos de los lesionados por tce graves, con secuelas de consideración a nivel cognitivo y conductual, que están imposibilitados para retomar una vida social y laboral pero que no dependen en las actividades diarias básicas, quedarían inicialmente excluidos de dicha ayuda. Por otro lado, para el perito puede resultar difícil tener que diferenciar entre el nivel de perjuicio según la sintomatología y el grado de afectación que tiene dicha condición para la persona. 3.2.4. Baremo para determinar la necesidad de asistencia de una tercera persona Una vez que el lesionado ha sido estabilizado y han sido asentadas las secuelas, a la familia le queda por delante un continuo, arduo, triste y costoso camino en cuidados personales, tratamientos médicos y rehabilitadores, situación que en muchas ocasiones se tiene que sobrellevar sin los suficientes medios económicos que permitan hacer frente a la situación. Como producto de los criterios establecidos, el valor económico atribuido al estado de la persona está muy por debajo de lo que sería deseable, necesario, realista e incluso de justicia atribuir. Por ello, hace algunos años se establecieron ayudas económicas individualizadas que se conceden con carácter de ayuda o subvención personal y finalista. Están destinadas a personas que tienen una discapacidad, enfermedad o síndrome mental crónico con un determinado nivel de dependencia, denominado como bare39

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mo para determinar la necesidad de asistencia de tercera persona (batp). Grado asistencial

Criterios

Nivel I

Minusvalía igual o superior al 55%

Nivel II

Discapacidad física o psíquica igual o superior al 55% y un mínimo de 15 puntos de batp

Nivel III

Minusvalía del 75% y un mínimo de 30 puntos de batp

Nivel IV

Minusvalía del 75% y más de 40 puntos de batp, con patologías asociadas: trastornos conductuales y alteraciones sociales o personales

En España, mediante el Real Decreto 504/2007, se aprobó el batp que desarrolla la Ley 39/2006, de aprobación de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. 3.2.5. Resolución de valoración del grado de disminución Las familias de las personas afectas por la condición de gran invalidez cuentan con la herramienta legal e institucional de solicitar la resolución administrativa de grado de disminución o minusvalía y batp ante el correspondiente departamento de asuntos sociales de su lugar de domicilio. A dicha solicitud debe acompañar, como principio de prueba del expediente médico, copia de toda la documentación e informes médicos del afectado y, de ser posible, un dictamen elaborado por especialistas (de parte o judiciales), que para estos efectos bien puede ser un neurólogo, un neuropsicólogo o un psiquiatra, según el caso. Esto se hace con el propósito de fijar la valoración del estado del enfermo, lo que supone una baza de mucha importancia a nivel probatorio, pues ayuda al juez a establecer el grado de puntuación final de las secuelas (como la procedencia de 40

1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales

la aplicación de esos factores de corrección arriba mentados). Se puede profundizar respecto del procedimiento técnico en el capítulo cinco. De acuerdo con lo anterior, el perjudicado recibe la visita de los peritos médicos del cuerpo de la administración, quienes emiten un dictamen oficial a la autoridad competente, que a su vez resuelve sobre la petición realizada. Finalmente, cabe recordar que a través del reconocimiento de disminución se abre el camino para solicitar y disfrutar de ayudas sociales, tales como pensiones mensuales no contributivas, transporte urbano adaptado, ayudas y subsidios para educación especial, ayudas para la vivienda y su adaptación, ayudas de acompañamiento a domicilio, ayudas técnicas, médicas y de rehabilitación, pensiones no contributivas por hijos minusválidos, etcétera.

3.3. Derecho penal En España, en el ámbito penal, la presencia e intervención de la prueba de peritos aparece regulada, con los artículos que van del 456 al 485 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (para más información véase el capítulo seis). En materia penal la variedad de peritos que puede requerirse es enorme, y variará la clase de perito atendiendo principalmente al hecho punible (delito) que sea objeto del proceso. Así, no serán necesarias las mismas pericias en caso de un homicidio que de un delito sexual o una estafa. El neuropsicólogo es un experto que, hipotéticamente, se puede hacer necesario en procesos por cualquier delito. Esto es así porque todo delito posee un determinado conjunto de elementos comunes, dentro de los cuales está la culpabilidad. Y ésta, a su vez, está integrada por determinados subelementos, uno de los cuales es la imputabilidad del sujeto. El concepto de culpabilidad se relaciona con el de responsabilidad. Se entiende por responsabilidad penal o criminal a las consecuencias jurídicas, 41

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predeterminadas por la ley formal con carácter de orgánica, que el ordenamiento señala como consecuencia de la realización de un hecho, comisivo u omisivo, que reviste los caracteres de punible. En suma, se trata de la consecuencia que sobre el sujeto produce la realización de una infracción criminal (Diccionario Espasa Jurídico, 2007). En términos generales, jurídicamente la imputabilidad consiste en la capacidad que tiene la persona de conocer lo injusto (antijurídico, contrario al derecho) de su conducta, y de determinarse de acuerdo a ese conocimiento. Por consiguiente, para llegar a cometer propiamente un delito, se requiere ser imputable. Y no son capaces de delito los inimputables. Se comprenderá que, entonces, este factor es uno de los que puede estar en discusión en un proceso penal. El artículo 20 del código penal español y los análogos de los códigos penales de los diferentes países latinoamericanos, establecen la base jurídica para la aplicación de los eximentes y atenuantes de responsabilidad criminal por enfermedad mental y/o alteración de las funciones cerebrales. Este artículo marca las condiciones de imputabilidad/inimputabilidad del encausado. De acuerdo a la redacción está exento de responsabilidad criminal: «2.º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión». La imputabilidad del sujeto o su ausencia (inimputabilidad), es algo que queda entregado a la valoración soberana del tribunal. Pero como guarda relación con el estado mental del individuo, constituye, a la vez, una materia perteneciente a una disciplina ajena al derecho. Aquí es donde el perito juega un rol fundamental: le toca examinar al sujeto e ilustrar al tribunal mediante su declaración, sobre la eventual presencia de trastornos mentales que impidan concluir que aquél es capaz de conocer que actúa contra el derecho o, en su caso, que aunque conoce dicha situación, no puede controlarse en términos de mantener su comportamiento ajustado a lo que el mismo derecho exige a los ciudadanos. 42

1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales

En este sentido, podemos contemplar como función básica del neuropsicólogo forense, especialmente dentro de este orden del derecho, la valoración de la imputabilidad e inimputabilidad asociada a los trastornos mentales y cerebrales, el estudio de los grados de eximentes o atenuantes en esta condición, y el trastorno mental/cerebral transitorio. Además, frente a la eventual existencia de un trastorno que pueda asociarse al concepto jurídico de inimputabilidad, aún le toca al perito de esta especialidad aportar elementos que permitan al tribunal realizar el llamado juicio de peligrosidad. Éste consiste en sostener que una persona, aunque sea inimputable –lo cual impide que sea sancionado mediante la aplicación de una pena–, tiene probabilidades de cometer, en el futuro, una conducta que la Ley describe como delito. Cuando se produce esta situación –decir que una persona es inimputable pero que es peligrosa– el derecho puede actuar mediante la imposición, no ya de una pena, sino de una medida de seguridad. Últimamente se ha abierto un nuevo f lanco: el de los llamados metaperitajes. La lógica es la siguiente. Si no se puede acceder al objeto que se desea periciar –por ejemplo, el niño que probablemente sea víctima de un abuso sexual–, la labor del perito de la defensa será tomar el informe del perito de la fiscalía y, sobre esa base, emitir uno propio, pero que se refiere a los defectos del procedimiento empleado. Esto es: en el juicio, un perito destina su declaración a desvirtuar el método del otro perito. Sobre el punto, también ha habido una ardua discusión, entendiéndose en bastantes ocasiones que, en verdad, el metaperitaje no es un auténtico peritaje, porque jamás se llegó a periciar el objeto (persona) que constituye el fondo de la discusión. Respecto de la justicia de todo este conf lictivo asunto, no nos corresponde pronunciarnos. Otro elemento que cabe evaluar por la vía del peritaje del neuropsicólogo es el daño emocional. La presencia de daño –por ejemplo, un estrés postraumático–, cumple en el juicio dos posibles funciones: a) constituir prueba indiciaria de la comisión del 43

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hecho y b) servir de elemento para que el tribunal, en el caso de que emita una decisión de condena, pueda determinar mejor la pena que se va a aplicar, y si además se exige una indemnización civil, que sirva como un factor que ha de ser considerado para estimar el monto a pagar por el resarcimiento de los perjuicios. En resumen, la neuropsicología forense tiene como competencias las mismas que la psicología forense y que la psiquiatría forense, sólo que están referidas a los casos en los que se encuentra implicado el daño cerebral y sus consecuencias cognitivas, emocionales, conductuales, funcionales y sociales, tanto en referencia al imputado, como a la víctima, los testigos o a cualquier otra persona implicada en la causa.

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1. El rol del neuropsicólogo forense en los tribunales Portero, G. y Garamendi, P. M., «Reflexiones sobre la Ley 34/2003 (2). Valoración de la tabla psiquiátrica», en Cuadernos de medicina forense, n.º 37, págs. 21-29, 2004. Rodríguez, M., Manual del perito médico: fundamentos técnicos y jurídicos, Barcelona, Díaz de Santos, 1991. Talarico, I., Pericia psicológica, Buenos Aires, La Roca, 2003. World Health Organization, International classification of impairments, disabilities and handicaps, Ginebra, World Health Organization, 1980.

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2. La neuropsicología forense como disciplina científica Adolfo Jarne

Universidad de Barcelona, España Álvaro Aliaga

Servicio Médico Legal, Chile Teresita Villaseñor

Universidad de Guadalajara, México

1. Introducción El último tercio del siglo xx ha contemplado un amplio desarrollo de la psicología forense; crecimiento que se mantiene en la actualidad como una de las áreas de mayor expansión de la psicología. En este sentido, se puede decir que la psicología forense constituye, sin duda, una especialidad asentada de la psicología. Una buena revisión de este proceso se puede encontrar en Giuliano, Barth, Hawk y Ryan (1997); Bartol y Bartol (1987) y Grisso (1987). Sin embargo, no es hasta la década de 1980 que se comienza a hablar de la neuropsicología forense (Giuliano y cols. 1997). El término ha sido utilizado para referirse a una especialidad de la neuropsicología que consiste en la aplicación de los conocimientos neuropsicológicos al ámbito legal (Greiffenstein y Cohen, 2005; Martell, 1992; Giuliano y cols. 1997; Goodyear y Umetsu, 2002). Desde entonces, la práctica de la neuropsicología forense ha experimentado un gran crecimiento, especialmente en las dos últimas 47

Adolfo Jarne, Álvaro Aliaga y Teresita Villaseñor

décadas (Guilmette, Faust, Hart y Arkes, 1990; Sweet, Nelson y Moberg, 2006). El propósito de este capítulo es proveer al lector de una visión general sobre la neuropsicología forense, su estado actual y consideraciones futuras. La estructura conceptual de esta revisión se sustenta en la búsqueda de respuestas a cinco grandes preguntas: qué es la neuropsicología forense, cuál es su objeto de estudio, cuál es el campo de conocimiento al que pertenece, cuál es su método de trabajo y, finalmente, en qué áreas del derecho es útil su aplicación.

2. Revisión histórica La participación de los psicólogos en el ámbito jurídico se remonta a finales del siglo xix y comienzos del xx, período en el que se destacaba una actuación predominantemente académica y con una modesta inf luencia sobre las decisiones judiciales. Las primeras contribuciones en este campo fueron realizadas por Mustnberg (1898), Catell (1893) y Stern (1901), investigaciones que se orientaron al estudio de la validez del testimonio de testigos. Más tarde, se formularon teorías acerca de la conducta criminal y su relación con la deficiencia mental, modelos que inf luyeron en políticas públicas sobre el cuidado y tratamiento de las personas con esta condición. Posteriormente, Hutchins y Slesinger publicaron en 1929 una serie de artículos en los que se señalaba la relevancia de la psicología para asuntos legales (Ogloff y Finkelman, 1999). Esta «primera etapa» de la psicología forense no estuvo ajena de polémicas, debido al cuestionamiento que sufrían los psicólogos por la falta de validez y rigurosidad de los procedimientos que utilizaban para llegar a sus conclusiones (Bartol y Bartol, 1987). El progreso profesional tuvo como repercusión que los psicólogos comenzaran a agruparse en organizaciones de profesionales y que desarrollaran métodos de trabajo científicamente contrastables, lo que generó un mayor reconocimiento de los psicólogos 48

2. La neuropsicología forense como disciplina científica

dentro del sistema de justicia al referirse a temas como responsabilidad criminal, competencias y estado mental (Loh, 1981). En este sentido, se destaca la contribución que realizó Terman en 1931, quién dirigió una convención en Los Ángeles sobre psicología legal. Sin embargo, no es hasta 1961 que se funda la American Psychology-Law Society (apls; división 41) como parte de la American Psychological Association (apa; Bartol y Bartol, 1987). Los psicólogos comienzan a ganar reconocimiento formal como testigos expertos en materias legales durante la década de 1960 como consecuencia de un juicio emblemático, Jenkins vs EE. UU. (1962), donde la Corte de Apelaciones del Distrito de Columbia reconoció a los psicólogos, por primera vez, como expertos que podían ofrecer sus opiniones en asuntos de enfermedades mentales. Todo ello después de un rechazo en primera instancia de los Tribunales y de la queja, por parte de la Asociación de Psiquiatría Americana, a que se admitiera al psicólogo como perito, argumentando que hasta ese entonces sólo los médicos estaban capacitados para ofrecer sus opiniones en estas materias (Giuliano y cols. 1997; Ogloff y Finkelman, 1999). Esta sentencia, en cierta forma, «abrió» las puertas para que los psicólogos pudieran actuar ofreciendo sus testimonios como expertos competentes en numerosas áreas legales. Pese a lo anterior, en el Estado de Nueva York los psicólogos no fueron llamados hasta 1980 como testigos expertos para pronunciarse sobre temas de competencias en un juicio. Mientras que en 1990 se formularon estándares éticos para los psicólogos forenses (Ogloff y Finkelman, 1999). En el contexto español, el primer elemento histórico destacable se sitúa en 1932 cuando Emilio Mira y López publica el «Manual de psicología jurídica» donde apuntó temas como la psicología del delito, la psicología del testimonio o el concepto psicológico y la valoración jurídica de la debilidad mental. El manual, dirigido a los juristas, tenía como objetivo manifiesto ofrecerles la información y los conocimientos que la psicología podía entregar para hacer más efectiva su tarea. 49

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Tras un silencio prácticamente absoluto que se prolonga hasta la década de 1970, tal y como señala Munné (1986), el Ilustre Colegio de abogados de Barcelona crea, en 1971, la Sección de Psicología y Sociología jurídica; en 1974, el Anuario de Sociología y Psicología jurídica; y en 1975, el Instituto del mismo nombre. En 1980, se publica Introducción a la psicología jurídica, en la que Muñoz, Bayés y Munné (1980) realizan una recopilación de trabajos aparecidos en años anteriores. La progresión de la psicología jurídica ha sido imparable desde entonces, y en la actualidad cuenta con programas de estudio en esta área en todas las universidades españolas. Bastante más tardío que el caso Jenkins vs EE. UU. es el reconocimiento que se obtuvo a partir de una sentencia del Tribunal Supremo, que con fecha 21 de noviembre de 1992 (RJ 1992\9624) resaltó la relevancia del papel de los psicólogos para valorar todas las cuestiones que tienen que ver con el estudio de las condiciones psicológicas de los actores jurídicos, afirmando (de la Torre, 1999, página 13): «la psicología permite aportar medios de conocimiento, que el Tribunal no podría ignorar en su juicio sobre la credibilidad del testigo y que, por sí mismo no podría obtener en razón del carácter científico especializado de los mismos». Actualmente en España, la intervención de los peritos en los procedimientos viene regulada por la Ley de Enjuiciamiento Civil (lec), en la reforma del año 2000 –vigente desde enero de 2001– en el Libro II, Título I, Capítulo VI, Sección 5.ª (artículos 335-352). Una de las especialidades en psicología que no fue ajena al efecto que generó el caso Jenkins, fue la neuropsicología. Como se mencionó anteriormente, durante la década de 1980, la interrelación entre los planteamientos neuropsicológicos y su aplicación al contexto judicial empieza a recibir el nombre de neuropsicología forense (McMahon y Satz, 1981). Es posible señalar que pudieron influir tres factores diferentes en su aparición. En primer lugar, la participación creciente del psicólogo en tribunales y el desarrollo de la psicología foren50

2. La neuropsicología forense como disciplina científica

se como una subespecialidad estructurada. Por otro lado, el crecimiento de la neuropsicología como disciplina científica, con un amplio corpus teórico, y con técnicas validas y fiables que ofrecen una buena sensibilidad para detectar el daño cerebral (Matarazzo, 1987; Meier, 1992; Sweet, 1999). Por último, una progresiva judicialización de la sociedad, que produce, entre otros fenómenos, un aumento de las demandas en el contexto del derecho civil o conflictos entre personas, especialmente en procesos legales por daño y perjuicio lo que en el mundo anglosajón se ha denominado personal injury litigation (Barth, Gideon, Sciara, Hulsey y Anchor, 1986). El equivalente en neuropsicología al caso Jenkins vs EE. UU. es el juicio de Morris vs Chandler Exterminators, realizado durante 1991 en el Estado de Georgia, durante el cual se aceptó que el neuropsicólogo podía presentar su testimonio como experto respecto de las consecuencias cognitivo/conductuales derivadas de la exposición a agentes neurotóxicos (Taylor, 1999).

3. Progreso de la neuropsicología forense El rápido crecimiento que tuvo la neuropsicología clínica y su expansión dentro del campo forense, ha significado que hoy sea una de las subespecialidades que mayor desarrollo ha experimentado dentro de la neuropsicología, lo que ha generado un intenso debate, investigación y formación (Sweet, Nelson y Moberg, 2006; Sweet, Peck, Abramowitz y Etzweiler, 2003; Sweet, King, Malina, Bergman y Simmons, 2002; Sweet, Moberg y Suchy, 2000a, 2000b; Martell, 1992; Putnam y DeLuca, 1990, 1991; Putnam, DeLuca y Anderson, 1994). Un ejemplo de lo anterior se ref leja en la encuesta realizada por Guilmette y cols. (1990) a 449 neuropsicólogos, de los cuales un 50% declaró haber participado alguna vez en una evaluación en contexto forense, y aproximadamente un 20% en más de diez oportunidades. Mientras que Putnam y cols. (1994) encontraron datos similares (51%) en una encuesta 51

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realizada a 1.521 neuropsicólogos, cabe señalar que este aumento también se encuentra impulsado por razones de orden económico (Sweet y cols., 2006). De acuerdo con Otto y Heilburn (2002), el crecimiento de una profesión y especialización en psicología puede ser medido de distintas maneras, entre las que se incluyen: el desarrollo de organizaciones profesionales, la investigación y publicaciones en un área, y la creación de estándares de actuación y procesos que certifiquen las competencias de sus miembros. Utilizando esta distinción, se puede observar cómo la práctica de la neuropsicología forense se ha desarrollando en los últimos veinte años.

3.1. Organizaciones profesionales En la actualidad, en EE. UU. hay diversas organizaciones que agrupan a neuropsicólogos, aunque no exclusivamente dedicados a la ciencia y práctica de la neuropsicología forense. Las más importantes son: The National Academy of Neuropsychology (nan), The International Neuropsychological Society (ins), la división 40 de la American Psychological Associations y The American Academy of Clinical Neuropsychology (aacn). En tanto que The American Board of Professional Neuropsychology (abpn) consideró la neuropsicología forense como una subespecialidad que está en proceso de certificación (Heilbronner, 2004). En el ámbito forense, la principal organización corresponde a la American Psychology-Law Society (que pertenece a la división 41 de la apa), la American Academy of Forensic Psychology (aafp) y la American College of Forensic Psychology (acfp). En Latinoamérica, por su parte, los Colegios oficiales de psicólogos cuentan con secciones diferenciadas de neuropsicología y psicología jurídica y forense, aunque son escasos los que han desarrollado grupos de trabajo en neuropsicología forense. Un ejemplo de ellos es el Colegio de Psicólogos de Catalunya, en España.

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2. La neuropsicología forense como disciplina científica

3.2. Publicaciones El crecimiento de la neuropsicología forense como área de interés también se puede ver ref lejado en las publicaciones científicas. Mientras que en la década de 1970 sólo se publican unos pocos libros sobre psicología forense que tratan el tema de la neuropsicología forense, entre 1990 y comienzos del 2000 aparecen numerosos textos de neuropsicología clínica que incluyen un capítulo de neuropsicología forense. En esta misma época surgen los primeros textos específicos sobre el tema en lengua inglesa. En textos como el de Doerr y Carlin (1991); McCaffrey, Williams, Fisher y Laing (1997); Sweet (1999); Horton y Hartlage (2003); Larrabee (2005); Heilbronner (2005 y 2008); Young, Kopelman y Gudjonsson (2009), se ha congregado a destacados neuropsicólogos y se ha enfatizado la naturaleza científica de la neuropsicología forense, en el intento de desmarcarla de la percepción de una ciencia «soft» o, peor aún, «ciencia junco». Estos asuntos se tratarán con mayor profundidad en el apartado sobre el método de la neuropsicología forense. Con respecto a las revistas, en 1999 The journal of forensic neuropsychology comienza a publicar con un comité editorial compuesto de psicólogos clínicos, neuropsicólogos y otros neurocientíficos que estaban dedicados a la actividad forense. The Clinical Neuropsychologist tiene una sección especial titulada «Aplicaciones forenses», y The Journal of Head Trauma Rehabilitation tiene, al menos, dos publicaciones sobre temas forenses, especialmente relacionadas con traumatismo craneoencefálico y litigios. Un ejemplo de lo anterior se puede observar en el porcentaje de artículos de neuropsicología forense que se publican en la revistas de neuropsicología más leídas (Archives of Clinical Neuropsychology, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, and The Clinical Neuropsychology), crecimiento que aumentó de un 4% a un 14% entre 1990 y el año 2000, siendo los estudios sobre simulación los más representativos entre las investigaciones forenses (Sweet y cols., 2002). 53

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3.3. Estándares de actuación Otro punto importante que ref leja el nivel de especialización en psicología, es el desarrollo de un consenso sobre las actuaciones profesionales. Como señalan Otto y Heilbrun (2002), las guías clínicas (guidelines) y estándares (standard) son actualmente necesarios en neuropsicología forense, ya que ayudan a prevenir malas interpretaciones de datos y errores diagnósticos. Pese a lo anterior, desde la perspectiva de la neuropsicología forense, probablemente resulta poco realista intentar apegarse a estos estándares, ya que aún no hay un consenso sobre las pautas de actuación en la neuropsicología clínica. Es decir, dada la multiplicidad de aproximaciones teóricas y prácticas en la evaluación neuropsicológica, resulta prácticamente imposible aspirar a un consenso sobre los estándares en neuropsicología forense. De manera que, probablemente, resulte más sensato desarrollar guías de actuación para la neuropsicología clínica en general, antes que ir en busca de estándares en neuropsicología forense (Heilbronner, 2004).

3.4. Entrenamiento En un intento por asegurar la calidad de las evaluaciones forenses, los sistemas judiciales y agrupaciones profesionales de algunos países solicitan a los psicólogos y otros profesionales de la salud mental la certificación de sus competencias a través de programas de entrenamiento. Sin embargo, los criterios utilizados para evaluarlos varían enormemente en calidad y rigurosidad dependiendo del lugar. Mientras tanto, la mejor manera de poder evitar profesionales que carezcan de las competencias mínimas para participar en procesos judiciales es a través de la educación. El circuito de formación parece indicar que, habitualmente, la mayoría de los neuropsicólogos forenses son neuropsicólogos clínicos que han adquirido la motivación, el impulso y las com54

2. La neuropsicología forense como disciplina científica

petencias necesarias para desarrollar tareas forenses. Sin embargo, tampoco es rechazable, como vía secundaria, una formación inicial en psicología forense que se complemente con posterioridad con contenidos y habilidades neuropsicológicas. En la actualidad, no existen programas de entrenamiento formal en neuropsicología forense (Heilbronner, 2004; Hom, 2003), pero parece razonable plantear la formación en términos de contenidos y habilidades tanto propias de la psicología forense (las que ayudan a entender el contexto general y las reglas del juego que configuran su trabajo), como en neuropsicología clínica (sin los que no se podrán abordar los aspectos técnicos de aquellas tareas que se le encomienden). Sea cual sea la vía elegida, aquellos interesados en formarse deben preocuparse por realizar un riguroso proceso de estudio y práctica que incluye, al menos, tres pasos: la titulación de origen (psicología), la especialización primaria de origen (neuropsicología clínica o ciencias forenses) y la segunda especialización (un cruce de la anterior). El alto grado de especialización que demanda ser experto en neuropsicología forense implica que, probablemente, sean pocas las personas que puedan, con propiedad, autodefinirse como neuropsicólogos forenses, más aún en España y Latinoamérica.

4. Definición y objeto de estudio La neuropsicología clínica ha logrado su reconocimiento como especialidad autónoma enmarcada dentro del amplio espectro de las neurociencias, pero con una identidad propia y con un conjunto de técnicas independientes. Desde este punto de vista, es precisamente la existencia de un conjunto de técnicas consideradas cada vez más específicas, diferenciadas y sensibles, lo que puede hacer que la neuropsicología sea apreciada para el mundo jurídico, más que la existencia de unos modelos y teorías propiamente 55

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forenses (Jarne y Hernández, 2001; Martell, 1992; Glass, 1991; Gilandas y Touyz, 1983). La mayoría de los autores que han escrito acerca de la neuropsicología forense la entienden como la traslación de los modelos, conocimientos, metodologías e instrumentación específica desarrollada en el marco de la neuropsicología clínica y experimental, puesta al servicio de la justicia (Hom, 2003; Beckson y Bartzokis, 2003; Heilbronner, 2004). Resulta evidente que los autores, más que ofrecer una definición conceptual, remarcan un aspecto puramente instrumental de ésta, lo que genera el interrogante de si existen las bases suficientes para la conceptualización de la neuropsicología forense, cuáles serían sus áreas de aplicación, sus técnicas y métodos propios. Lo anterior constituye un entramado de problemas que se relacionan unos con otros de manera estrecha (Jarne y Hernández, 2001). Es propósito de este libro ir dilucidando estas cuestiones a lo largo de sus distintos capítulos. Por lo pronto, consideraremos que la neuropsicología forense, por definición, se desenvuelve en el campo de trabajo y en el contexto de las ciencias forenses  1 (Hom, 2003; Jarne y Hernández, 2001), mientras que la alta tecnificación que presenta en sus tareas hace necesaria una estrecha relación con la neuropsicología clínica. De este modo, creemos pertinente adoptar una posición más cercana a lo forense que a lo neuropsicológico, ya que consideramos que la disciplina queda mejor definida por su campo de competencia, los problemas que ha de enfrentar o el área natural de desarrollo profesional, más que por las técnicas que utiliza, aun cuando la existencia de este conjunto de técnicas específicas, diferenciadas y sensibles, es lo que la hace atractiva para el contexto legal (Gilandes y Touyz, 1983; Matarazzo, 1987). Así entonces, la 1  La Academia Americana de Ciencias Forenses incluye, entre otras, especialidades como criminalistas, ciencias de la ingeniería, jurisprudencia, odontología, patología y biología, antropología, toxicología, psiquiatría y ciencias de la conducta (entre las cuales se encuentra la neuropsicología forense).

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2. La neuropsicología forense como disciplina científica

neuropsicología forense está orientada a la resolución de la «cuestión forense», es decir, no importa tanto determinar si el sujeto presenta o no alteraciones cognitivas, sino si éstas afectan al suceso bajo consideración legal o es el resultado del mismo (Hom, 2003; Larrabee, 2000). Cuando se actúa como testigo experto, el neuropsicólogo forense se centra en eventos y/o individuos específicos, intentando exponer cómo una disfunción del sistema nervioso se relaciona con hechos por los que un sujeto determinado está siendo investigado judicialmente como, por ejemplo, si el envejecimiento normal, alcoholismo, problemas de desarrollo, parálisis cerebral, daño cerebral adquirido, drogas, epilepsia, déficits cognitivos y emocionales, retardo mental, trastornos del aprendizaje, alteraciones neurológicas (incluidas las demencias), trastornos del lenguaje o accidentes vasculares encefálicos, tienen alguna relevancia desde el punto de vista legal. En resumen, la neuropsicología forense ofrece a los tribunales la posibilidad de realizar, de una forma fiable y sensible, la identificación de trastornos, la descripción de éstos, el establecimiento de su relación con el sistema nervioso central y, finalmente, la recomendación de futuras evaluaciones y tratamientos (Giuliano y cols., 1997; Denney, 2005a; Lezak, Howieson y Loring, 2004). En este sentido, McMahon y Satz (1981) sostienen que son tres las principales tareas de la neuropsicología forense en causas civiles y criminales: 1) determinar la disfunción; 2) establecer el efecto de esta disfunción sobre el individuo y 3) pronunciarse respecto del pronóstico derivado de dichos déficits. A la que nosotros añadimos una tarea más: 4) establecer la relación entre la disfunción y la causa que se juzga. Naturalmente, estas tareas quedan concretadas en cada demanda específica que habitualmente realizan los tribunales, como la valoración del daño corporal, la determinación de competencias civiles o la responsabilidad criminal, entre otros.

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5. El método de la neuropsicología forense El método de trabajo que se utiliza en neuropsicología forense es básicamente el de la neuropsicología clínica, que incluye una completa anamnesis neurológica, psicopatológica y neuropsicológica; una buena exploración clínica neuropsicológica y del estado mental; un análisis detallado de los resultados de las pruebas complementarias médicas (ct, rnm, spect, pet, etcétera), y una completa exploración neuropsicológica con el instrumental apropiado (Rankin y Adams, 1999). En este sentido, podríamos decir que, actualmente, la neuropsicología forense carece de métodos y técnicas específicamente forenses (a excepción de los test llamados de simulación), y que parece estar vinculada a la neuropsicología clínica mucho más de lo que la psicología forense lo está a la psicología clínica (Jarne y Hernández, 2001). No obstante, se observa una tendencia a independizarse en función de la aplicación específica de los «problemas neuropsicológicos», del contexto forense en procesos sobre imputabilidad, daños y secuelas o pérdida funcional (Puente, 1997). Sin embargo, es en relación a las técnicas donde la neuropsicología forense puede alcanzar la especificidad mencionada, ya que si bien suele utilizar la instrumentación de la neuropsicología clínica, cada vez más tiende a investigar y generar herramientas propias (Sbordone y Guilmette, 1999; Long y Collins, 1997).

5.1. Los métodos escépticos La publicación de Faust y Ziskin (1988) titulada The Expert in Psychology and Psychiatry, provocó un intenso debate entre abogados y profesionales dedicados a las ciencias del comportamiento. Esta polémica se acrecentó con la publicación de artículos como Neuropsychologists’ training, experience, and judment accuracy (Faust, Guilmette, Hart, Fishburne y Davey, 1988), Neuropsychologists’ capacity to detect adolescent malingerers (Faust, Hart, Guilmette y 58

2. La neuropsicología forense como disciplina científica

Arkes, 1988), Clinical judgment and decision making in neuropsychology (Weeding y Faust, 1989), Brain Damage Claims: Coping with Neuropsychological Evidence (Faust, Ziskin y Hiers, 1991) y Forensic neuropsychology: The art of practicing a science that does not yet exist (Faust, 1991). La postura de los autores era que las conclusiones a las que habitualmente llegan los psicólogos (neuropsicólogos) y psiquiatras que participan como testigos expertos, carecían de la fiabilidad y validez necesaria para ser presentadas como pruebas y que, en ocasiones, estas opiniones no tenían una precisión superior a la que ofrecían las personas legas en la materia. Las principales críticas consistían en: a) la falta de prácticas estandarizadas; b) la ausencia de una relación fiable entre juicio clínico, formación y experiencia profesional; c) los problemas con la fiabilidad y validez de los juicios clínicos y la superioridad de los métodos actuariales; d) las dificultades para estimar los niveles de funcionamiento premórbido; e) los límites en las relaciones entre la actuación en el test y la competencia ecológica; f) los límites generales del juicio humano y las dificultades en la integración de datos complejos en la inferencia clínica y g) los problemas para valorar la simulación. Uno de los mecanismos propuestos por Faust y cols. (1988a; 1988b y 1991) para valorar la rigurosidad de los testimonios que ofrecían los profesionales en los juicios, consistía en la utilización del «método escéptico», que, en esencia, se corresponde con el interrogatorio y contrainterrogatorio que forma parte del sistema adversarial. En otras palabras, a diferencia del modelo científico, el método legal se corresponde con el intento por resolver conf lictos a través de un proceso adversarial, en el que cada parte tiene la posibilidad de presentar su posición e información que pueda respaldarle en un tema, por lo que el interrogatorio y contrainterrogatorio es el único método a través del cual esta información puede ser contrastada. El resultado de este proceso es una decisión específica en la que no sirven las clasificaciones y estados de probabilidad corrientemente usados por la ciencia (Hom, 2003). 59

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Los defensores del método escéptico creían que éste era el mejor mecanismo para asegurar, de manera razonable, un grado de integridad científica contra las «ciencias junco». Este término fue popularizado por Huber en 1991, y aunque en un principio hacía referencia a la situación en la que un perito era capaz de cambiar el sentido de sus argumentos en función de sus intereses, ha acabado refiriéndose a las disciplinas cuya falta de validez, fiabilidad y consistencia en sus resultados, hacen que éstos puedan utilizarse en argumentos contrapuestos entre sí. Lo que, por ende, los hace poco útiles para sustentar decisiones judiciales (Giuliano y cols., 1997; Laing y Fisher, 1997). Es fácil pensar en el método escéptico como algo puramente destructivo y dirigido a devaluar las ciencias de la conducta (Giuliano y col. 1997) y que, a la postre, no ha conseguido expulsar a éstas de los tribunales; pero también es cierto que este método fue capaz de identificar importantes debilidades que tenía (y que quizás aún conserva pero en menor grado) la neuropsicología en su aplicación clínica y forense, lo que en cierta medida ha servido como catalizador para promover el desarrollo de investigaciones y la búsqueda de datos que mejoraran la credibilidad científica en este campo (Brodsky, 1991).

5.2. El método científico En un intento por responder a los cuestionamientos formulados por Faust y cols. la neuropsicología forense ha hecho hincapié en la naturaleza científica de sus procedimientos, enfatizando el uso apropiado de la lógica y el razonamiento científico a la hora de realizar una evaluación forense como mecanismo que ayuda a sustentar sus hallazgos así como a evitar los errores diagnósticos (Larrabee, 1990; 2000).

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5.2.1. El modelo hipotético-deductivo De acuerdo a Larrabee (2005), el neuropsicólogo está entrenado en el estudio sobre las relaciones que existen entre el cerebro y el comportamiento, proceso de formación que involucra un minucioso conocimiento del método científico. Esta aproximación requiere que las hipótesis que se manejan sean sistemáticamente contrastadas con los resultados obtenidos a través de procedimientos científicos; hipótesis que surgen del razonamiento inductivo basado en las observaciones y teorías disponibles. Y es a partir del razonamiento deductivo que se pueden generar predicciones específicas o hipótesis de estudio. El propósito último de este proceso es aportar o refutar conocimiento científico a la teoría-paciente. Ahora bien, en opinión de Popper (1959), los estudios deben intentar rechazar, más que confirmar, las hipótesis en estudio. Una hipótesis que ha sobrevivido numerosos intentos de rechazo gana más fuerza que una que ha sido corroborada en forma repetida (Popper, 1959; 2005). En otros términos, la formulación de diferentes hipótesis se corresponde con los diagnósticos diferenciales que el neuropsicólogo tiene que considerar al realizar una evaluación forense (Larrabee, 2005). Y son estos diagnósticos los que deben ser contrastados o rechazados atendiendo a los datos recogidos en la evaluación neuropsicológica. En este sentido, Larrabee (2005) sostiene que al trabajar con hipótesis alternativas en las evaluaciones forenses, éstas deben considerar si: a) los déficits neuropsicológicos son secundarios a una lesión; b) no hay evidencia para estimar la existencia de déficits neuropsicológicos; c) los déficits neuropsicológicos son secundarios a un evento premórbido como, por ejemplo, un trastorno del aprendizaje; d) los déficits neuropsicológicos son secundarios a una condición psiquiátrica que puede o no estar relacionada con el evento investigado como, por ejemplo, una psicosis reactiva (en un contexto carcelario) y e) si los déficits neuropsicológicos son secundarios a un factor motivacional como, por ejemplo, la simulación. 61

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Más allá de lo anteriormente expuesto, es importante tener presente que lo que subyace a un proceso hipotético-deductivo en neuropsicología forense es el intento de identificar factores que pueden causar o mostrar una propensión a la ocurrencia de determinadas patologías, en un contexto donde su vinculación tiene repercusiones en la toma de decisiones legales. Si bien gran parte del conocimiento científico es obtenido a través de la observación directa, no es posible observar todos los aspectos del fenómeno de interés. Así la inferencia causal de los acontecimientos es un aspecto esencial de la actividad científica. 5.2.2. Causalidad e inferencia causal En base a los planteamientos de Susser (1991; 1986), una relación causal posee atributos como asociación, orden en el tiempo y dirección. De esta manera, que una causa es algo que se asocia con su efecto, está presente antes o por lo menos al mismo tiempo que su efecto y actúa sobre él (Rothman y Greenland, 2005). En principio, una causa puede ser necesaria (sin ella el efecto no ocurrirá) y/o suficiente (con ella el efecto ocurrirá, estén o no presentes otros factores). No obstante, sería un despropósito reducir la investigación a modelos puramente deterministas y monocausales, cuando se sabe que en neuropsicología los fenómenos operan de manera multifactorial (Lezak y cols., 2004; Peña, 2007) y a su vez interferidos por numerosas variables que pueden afectar significativamente a la relación predictiva (Rankin y Adams, 1999; Anastasi y Urbina, 1998). Existen diversos modelos teóricos que han intentado explicar el fenómeno de la causalidad. Uno de ellos es el propuesto por Bradford Hill (1965), quien establece nueve factores que han de ser considerados antes de que la asociación entre una particular condición medioambiental y una enfermedad pueda darse. Estos factores son: 1) fuerza de la asociación; 2) congruencia entre dis62

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tintos observadores, en diferentes, lugares, tiempos y circunstancias; 3) especificidad de las causas; 4) temporalidad; 5) gradiente biológico en la relación dosis-respuesta; 6) plausibilidad biológica; 7) coherencia con otros conocimientos; 8) evidencia experimental y 9) analogía con otras relaciones causales. Aun cuando este modelo ha sido elaborado para explicar efectos neurotoxicológicos, Larrabee (2005) ha propuesto que también puede ser de utilidad para otras materias de la neuropsicología forense. Por su parte, Rothman y Greenland (2005) han elaborado un modelo que prevé las redes causales, intentando explicar la multiplicidad de factores que contribuyen a la ocurrencia de un daño o una enfermedad. Este enfoque integra los conceptos desarrollados por Hill (1965) pero en un marco teórico más amplio, lo que a nuestro juicio resulta más apropiado para el análisis forense, ya que la validez de una inferencia causal no debe ser realizada simplemente en base a criterios causales únicos y necesariamente requiere adoptar una perspectiva multicausal. El modelo distingue entre causas suficientes, causas componentes y causas necesarias. Las primeras son representadas por un «pastel causal», y corresponden al conjunto de condiciones y eventos «mínimos» que en forma simultánea o secuencia produce inevitablemente una enfermedad. Las segundas son las condiciones individuales, características, exposiciones y otros requisitos que activan las redes causales. Una causa componente que siempre es parte de cada causa suficiente, es una causa necesaria. De este modo, en la inferencia causal se examina la estructura y los resultados del contraste de hipótesis, en un intento de evaluar y, si fuera posible, eliminar, todas las posibles razones no causales, así como considerar todas las variables necesarias que permiten explicar las asociaciones observadas. De acuerdo con Popper (1994), las causas compiten mientras que la evidencia coopera; es decir, cuantos más datos tengamos para apoyar y refutar una hipótesis dada, más confianza tendremos de que la hipótesis sea verdadera.

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5.2.3. La toma de decisiones y otras consideraciones La neuropsicología forense debe llegar a una decisión sobre los hechos basándose en la evidencia disponible. En ausencia de una verdad última, esta disciplina pone su énfasis en la integridad del proceso de recolección y presentación de la información, representación adecuada de opiniones competitivas, reglas de evidencia y estándares de seguridad (tasas de error). Por lo tanto, requiere hacer hincapié en el rigor metodológico que guía su modus operandi, dado que los hechos en una situación dada, generalmente se establecen sólo como hallazgos de un proceso de investigación adecuado. Algunos autores han escrito sobre las fuentes de error y sesgo en la toma de decisiones clínicas (Faust y Nurcombe, 1989; Wedding y Faust, 1989). Éstos sostienen que una de las fuentes de error más comunes entre profesionales de las ciencias del comportamiento, es no tener en cuenta las tasas o prevalencias de las patologías a la hora de realizar diagnósticos, lo que evidentemente puede generar, como señalan Chapman y Chapman (1969), «correlaciones ilusorias» entre variables. Es decir, que diferencias significativas encontradas en sujetos (por ejemplo, traumáticos craneales) en base a las puntuaciones de un test, no necesariamente demuestran una significación clínica. De modo que la precisión estadística en la clasificación diagnóstica es de suma relevancia, por lo que términos como sensibilidad, especificidad, tasa de éxito, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, precisión global y «odds ratio» son fundamentales. Estos conceptos serán tratados en profundidad en el capítulo sobre estadística en neuropsicología forense. Por otro lado, para Faust y cols. los dos grandes tipos de sesgos que se observan en las evaluaciones forenses son: el retrospectivo y el confirmatorio. El primero se refiere a la tendencia a creer que si el resultado de un suceso es conocido, entonces conociendo el evento podremos predecir el resultado. Por ejemplo, si sabemos que en la enfermedad de Alzheimer es frecuente que se altere la memoria, asumir que si estamos en presencia de una 64

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persona mayor de sesenta y cinco años con problemas de memoria, esa persona tiene la enfermedad. El segundo tipo de sesgo, plantea la tendencia a buscar la evidencia que confirme nuestros supuestos, ignorando la evidencia que permite desconfirmarla; por ejemplo, en el caso anterior, no considerar el efecto que puede tener la baja escolaridad del evaluado (Faust, 1991; Wedding y Faust, 1989). Según Wedding y Faust (1989) existe una serie de estrategias que pueden ser empleadas para reducir el sesgo en las evaluaciones, entre las que señalan evitar abandonar prematuramente el uso de reglas para la toma de decisiones, comenzar por la información más valida, considerar opciones diagnósticas alternativas y buscar evidencia para cada una de éstas, así como considerar información que también permita desconfirmarla. Por su parte, Larabee (1997; 1990; 2000) sugiere que la toma de decisiones en neuropsicología debe incluir que datos como la entrevista clínica, los distintos informes, las pruebas complementarias y la administración de test, sean analizados en función de las siguientes observaciones: a) congruencia en y entre los diferentes dominios cognitivos; b) consistencia entre el perfil neurocognitivo y la supuesta etiología; c) consistencia entre los datos cognitivos y la severidad de la lesión (documentada) y d) consistencia entre los datos neuropsicológicos y la manifestación conductual del sujeto. Estas sugerencias también han sido propuestas por otros autores (Lezak y cols., 2004; Strauss, Sherman y Spreen, 2006; Rankin y Adams, 1999).

6. Utilización de instrumentos Más allá de los test de esfuerzo, no hay instrumentos neuropsicológicos específicamente diseñados para su uso en evaluaciones forenses, por lo que, en general, los neuropsicólogos que están dedicados –parcial o completamente– a la labor forense utilizan para 65

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sus mediciones instrumentos que inicialmente fueron desarrollados en el campo clínico. Heilbrun, Rogers y Otto (2003) propusieron una clasificación para los tipos de instrumentos utilizados en ámbitos forenses, que consiste en instrumentos de evaluación forense, instrumentos de relevancia forense e instrumentos clínicos. Los primeros corresponden a medidas que evalúan capacidades, habilidades o conocimientos plasmados en la ley. Éstos son test diseñados, por ejemplo, para evaluar competencias de cara a un juicio o competencias en personas mayores para administrar sus bienes. Los segundos no están hechos para evaluar capacidades o competencias legales de los examinados, sino que miden constructos clínicos que son pertinentes al evaluar personas en contextos legales. Por ejemplo, instrumentos usados para medir simulación, estilos de respuesta, psicopatía, predicción de violencia o reincidencia. Éstos aportan un buen equilibrio entre los aspectos clínicos (psicológicos) y legales. Por último, los instrumentos clínicos que corresponden a los más comúnmente usados en evaluaciones forenses y que, en palabras de Heilbrun y cols. (2003), aunque ayudan al entendimiento de los examinados en el ámbito forense, evalúan métodos clínicos antes que capacidades legales. Lo anterior nos lleva a preguntarnos si necesitamos desarrollar instrumentos de evaluación en neuropsicología forense, si nuestros instrumentos son medidas suficientes para indicar un hecho al que queremos responder durante el curso de la actividad forense. En opinión de Heilbronner (2004), el énfasis, por ahora, debe continuar en dirección al desarrollo de instrumentos de relevancia forense, que puedan indicarnos los instrumentos clínicos que son pertinentes al evaluar personas en ámbitos forenses. Por otra parte, existe una vieja discusión sobre la conveniencia de que el neuropsicólogo forense realice lo que se denomina una «exploración a ciegas» (Matarrazzo, 1990), es decir, la administración e interpretación de pruebas neuropsicológicas con un desconocimiento total de los otros datos clínicos y forenses del caso. Se arguye que si las pruebas neuropsicológicas utilizadas son 66

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suficientemente válidas, fiables y sensibles como para ser utilizadas en el contexto forense, sus resultados deberían ser acordes con esta idea y no depender, en su interpretación, de otros aspectos como la valoración y/o interpretación subjetiva que realice el forense de estos resultados. En esencia, se discute si la metodología neuropsicológica cumple la condición de suprema prueba objetiva que busca el jurista. Probablemente en la actualidad nadie está en condiciones de señalar que el desarrollo de la neuropsicología, psicología, psiquiatría y psicopatología puede hacer predicciones a ciegas. Todo ello por variadas y diferentes razones, de entre las cuales destacamos dos. Los instrumentos de evaluación neuropsicológica proporcionan datos inespecíficos en relación a los procesos cerebrales subyacentes y son mediciones sobre las habilidades cognitivas más que test sobre daño cerebral (Rankin y Adams, 1999; Binder, 1997). Por ejemplo, cuando se detecta un déficit de atención no es posible predecir por su sola existencia, sin ningún otro dato, cuál es la causa y el origen de dicho déficit, ya que numerosas lesiones cerebrales, psicopatológicas e incluso condiciones no patológicas, como la fatiga, pueden generarla. De modo que dicho déficit sólo comienza a tener sentido cuando se van añadiendo datos, desde antecedentes sociodemográficos, antecedentes premórbidos, otros síntomas y resultados neuropsicológicos. En el contexto forense sería ingenuo asumir la inexistencia de variables motivacionales como la simulación o la sobresimulación (más bien los datos muestran lo contrario). Por lo tanto, obviar, en determinado paciente, el efecto que puede tener la motivación por conseguir una ganancia secundaria provoca enormes consecuencias no sólo en el plano jurídico, sino también en el social y en el económico (Gouvier, Lees-Haley y Hammer, 2003). En capítulos posteriores se revisarán con más detalle los tipos de instrumentos expuestos anteriormente.

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7. Admisibilidad de la evidencia Si bien el neuropsicólogo evalúa sus métodos y resultados a través de estándares científicos, estos criterios no necesariamente son los únicos que determinan si el testimonio de experto de un neuropsicólogo será aceptado como prueba en un tribunal. En 1993, la corte suprema de EE. UU. a partir del caso Daubert vs. Merrell Dow Pharmaceuticals (Larrabee, 2005; Hom, 2003), estableció un conjunto de criterios para determinar la admisibilidad de un testimonio científico que se derivaban del test de Frye de 1923 que establece que una evidencia científica puede ser aceptada en un tribunal si se ha obtenido usando técnicas que gozan de una aceptación general entre los profesionales de esa especialidad. Estos estándares establecieron criterios de relevancia a través de los que se podía cualificar a un experto y, por ende, regular a los testigos que cumplen los requisitos para testificar. Es decir, los criterios propuestos buscan responder si los métodos o técnicas utilizadas por los profesionales que participarán como testigos expertos están suficientemente sustentados en principios científicamente validados. Éstos son los siguientes: 1. El método o la técnica debe ser posible de probar y debe ser posible de desechar (falsear). 2. Debe estar a la altura del escrutinio científico que se manifiesta a través de la revisión de pares y publicaciones científicas. 3. Debe evaluarse su «potencial rango de error». 4. Debe conocerse su aceptación general en la comunidad científica. Por lo tanto, el objetivo es centrarse primariamente en la metodología de los expertos y no en las conclusiones que éstos producen. Sin embargo, esto no significa que una conclusión será admisible solamente porque una parte de la metodología está científicamente validada. Por lo tanto, el proceso completo debe ser validado; es decir, tiene que existir un nexo de congruencia y credibilidad entre el razonamiento (datos) y las conclusiones. 68

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De este modo, determinar si un hecho delictivo adjudicado a un sujeto (por ejemplo, un parricidio) puede ser explicado como consecuencia de un posible daño cerebral que experimentó tiempo antes, no sólo depende de las conclusiones a las que arribe el profesional (por ejemplo, que determine que el imputado tiene un síndrome disejecutivo que interfiere en la regulación de sus emociones y el control de sus impulsos), sino también de que sea capaz de demostrar, de manera científica, que los procedimientos utilizados para obtener estas conclusiones son válidos y confiables. Por lo tanto, es de crucial importancia para el neuropsicólogo forense seleccionar técnicas y procedimientos que respondan mejor a la cuestión forense, usando una metodología que pueda demostrar su validez para identificar la existencia de una lesión cerebral, la localización de la lesión, la naturaleza de esta condición y el tipo de desorden neurológico o alteración que pueda afectar al funcionamiento cerebral. Determinar también si una disfunción cognitiva observada es el resultado de una condición neurológica o no neurológica. A partir de lo anterior se puede sostener, por un lado, que la mera selección de test estandarizados para identificar déficits cognitivos no asegura que los resultados tengan una relevancia neuropsicológica o forense; y por otro, que la sola presencia de déficits cognitivos no necesariamente implica un daño cerebral subyacente. Por lo tanto, es el neuropsicólogo forense quien debe ser capaz de demostrar un nexo causal entre los déficits cognitivos y los hechos investigados. Es responsabilidad del profesional determinar si los déficits encontrados son el resultado de un daño cerebral producto del accidente, si corresponde al trauma psicológico, si es posterior a una afección física, si es premórbido, si es simulado o si es una combinación de lo anterior. No obstante, su aporte está hecho en base a un método sujeto a las probabilidades, tasas de error e intervalos de confianza. Es decir, mientras la justicia intenta llegar a una decisión final, el neuropsicólogo aporta sus conocimientos dentro de los límites que le impone la ciencia.

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9. Áreas de aplicación El desarrollo que ha experimentado la neuropsicología forense a lo largo de todos estos años, no sólo ha tenido como consecuencia la sistematización de procedimientos y la implementación de técnicas específicas, sino también la expansión de sus campos de aplicación, que incluye el derecho civil, de familia, laboral y penal. Sin embargo, el camino recorrido hasta ahora sólo representa un pequeño porcentaje de la totalidad de posibilidades que ofrece el mundo jurídico, ya que esta joven disciplina ha estado mayoritariamente enfocada a un aspecto psicodiagnóstico (tanto en el ejercicio cotidiano de la profesión como de la investigación), dejando de lado el desarrollo de modelos teóricos e investigación básica.

9.1. Derecho civil y laboral Dentro de las áreas de aplicación de la neuropsicología forense, el derecho civil es el que ha mostrado ser más profuso (Puente, Iruarrizaga y Muñoz, 1995). En efecto, parece ser que las tareas forenses más frecuentes corresponden a la incapacitación civil o interdicción, a la valoración de daños, secuelas y minusvalías y, finalmente, a cuestiones relacionadas con el derecho laboral (Laing y Fisher, 1997; Muñoz, Gancedo, Cid y Ruano, 1997). 9.1.1. Incapacitación civil o interdicción Los distintos códigos penales reconocen, a nivel global, la figura de la incapacitación legal como la imposibilidad que tiene una persona de gobernarse a sí misma (y por defecto, a sus posesiones) como consecuencia de enfermedades físicas y/o psíquicas como traumatismos craneoencefálicos, procesos neurodegenerativos, retardos mentales, etcétera (Dymek, Atchison, Harrell y Marson, 2001; 70

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Marson, Ingram, Cody y Harrell, 1995; Marson y Briggs, 2001; McSweeny, Grant, Heaton, Prigatano y Adams, 1985). En este sentido, la neuropsicología forense aporta el marco preferente para la evaluación de dichas facultades y sus consecuencias funcionales. Así, la enorme experiencia acumulada en la exploración y evaluación neuropsicológica de las demencias, es aprovechada en materias relacionadas con procesos de incapacitación de estos enfermos y su capacidad para manejar sus finanzas o testar. Ello también es posible cuando el origen de la incapacitación no es de origen claramente cerebral como, por ejemplo, en trastornos psicopatológicos graves (esquizofrenia), aunque se encuentre una posible disminución de las funciones cognitivas (Marson y Herbert, 2005). De hecho, parece que es precisamente la potencia, fiabilidad y validez de las técnicas en neuropsicología forense, con especial referencia a los test, lo que confiere valor en estos problemas forenses, aunque, lógicamente, esto también puede ser discutido (Marson, Savage y Phillips, 2006; Marson y Herbert, 2005; Marson y cols., 1995, 2001; Marson, Sawrie, Snyder, McInturff, Stalvey, Boothe y cols., 2000; Marson, Hawkins, McInturff y Harrell, 1997). 9.1.2. Valoración de daños, secuelas y minusvalías Los problemas relacionados con la valoración de daños y secuelas parecen ser el campo natural de expansión de la neuropsicología forense, y constituyen estadísticamente, el mayor número de peticiones de intervención desde esta perspectiva (Verdejo, Alcázar, Gómez y Pérez, 2004; Jarne y Hernández, 2001). A esto contribuye que los traumatismos craneoencefálicos por accidentes automovilísticos estén dentro de las primeras causas de morbilidad en países desarrollados (Hoyert, Arias, Smith, Murphy y Kochanek, 2001). En este sentido, la neuropsicología forense ofrece un modelo para la evaluación de las secuelas, tanto cognitivas como emocionales, producidas como consecuencia de un daño cerebral 71

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adquirido (Sherer y Madison, 2005). Esta valoración puede tener varias motivaciones y consecuencias jurídicas como el pago de indemnizaciones, el acceso a prestaciones sociales asociadas al reconocimiento de los daños y las secuelas y/o el reconocimiento de cambios en el estatus laboral. 9.1.3. Determinaciones de incapacidad laboral Ésta es otra de las áreas de gran demanda en la valoración pericial (Verdejo y cols., 2004; Jarne y Hernández, 2001), centrada en determinar la existencia de secuelas cognitivas, emocionales y/o conductuales y sus consecuencias sobre las capacidades y habilidades laborales de la persona; o valorar el grado de dificultad y dependencia en individuos que han sufrido una lesión cerebral como consecuencia de accidentes laborales o de tráfico (Sherer, Hart y Nick, 2003; Sherer, Hart, Nick, Whyte, Thompson y Yablon, 2003; Sherer, Nick, Sander, Hart, Hanks, Rosenthal y cols., 2003; Brooks, McKinlay, Symington, Beattie y Campsie, 1987).

9.2. Derecho penal La neuropsicología forense también se revela como un poderoso auxiliar en el campo del derecho penal cuando se hayan implicadas patologías con daño cerebral (Denney y Wynkoop, 2000; Giuliano y cols., 1997), aunque no encuentra en el área penal su mayor expansión. Esto, probablemente debido a la inf luencia que en este campo tiene la psiquiatría forense. No obstante, ambas disciplinas pueden presentar una colaboración y complementariedad que puede ser muy beneficiosa para la psiquiatría forense y, por descontado, para los intereses de la justicia (Martell, 1992; Rehkopf y Fisher, 1997). En derecho penal, la neuropsicología forense parece útil en casos en los que la posible alteración cognitiva es de carácter perma72

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nente como, por ejemplo, en procesos neurodegenerativos o secuelas neurocognitivas crónicas (Martell, 1992; Lewis, Lovely, Yeager y Della Femina, 1989), o ante la posibilidad de identificar sintomatología inusual que no está causada por afectaciones neuropatológicas como la simulación o la evaluación de déficits cognitivos derivados de trastornos psiquiátricos (Denney, 2005a). Sin embargo, parece más limitada ante situaciones transitorias donde la supuesta afectación ya ha desaparecido como en los cuadros de intoxicación aguda o episodios amnésicos (Schacter, 1986; Parwatikar, Holcomb y Menninger, 1985; Wynkoop y Denney, 1999). Durante el proceso penal el neuropsicólogo forense puede participar en distintas fases. No obstante, en este texto se revisarán sólo las que presentan una mayor relevancia en el ejercicio cotidiano, como valorar la capacidad para enfrentar un juicio, la responsabilidad criminal, la necesidad de tratamiento, la vigilancia penitenciaria y la valoración de las víctimas. 9.2.1. Capacidad para enfrentar un juicio Las competencias se refieren a la capacidad para realizar tareas específicas o para actuar en un contexto legal. Éstas se determinan según la capacidad de la persona de hacer un juicio sensato, es decir, sopesar, razonar y tomar una decisión razonable (Reisner y Slobogin, 1990). Las competencias para enfrentar un juicio dependen de dos criterios generales: la capacidad para entender los constructos legales más importantes y la capacidad para utilizar la información de un modo legalmente apropiado. Por lo tanto, son fundamentales a la hora de juzgar a una persona a quien se le imputa un delito (Grisso, 1986). En este sentido, las aportaciones que el neuropsicólogo forense puede hacer a los tribunales son de gran relevancia, tanto ayudando a objetivar la presencia de afectaciones cognitivas y/o conductuales como a establecer si éstas tienen la magnitud sufi73

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ciente como para interferir en el cumplimiento de algunas de estas capacidades psicolegales (Denney, 2005a). 9.2.2. Responsabilidad criminal El rol del neuropsicólogo en valoraciones sobre responsabilidad criminal consiste en aportar información que demuestre o refute que determinadas alteraciones neurocognitivas pueden condicionar a un sujeto para que comprenda la criminalidad de un acto y para que tenga la capacidad de dirigir su conducta conforme a dicho entendimiento. Es el caso de determinadas lesiones prefrontales o fronto-subcorticales, que pueden causar un síndrome de desinhibición conductual y la aparición de comportamientos criminales y violentos (Best, Williams y Coccaro, 2002; Raine, 2002 a, 2000 b). 9.2.3. Vigilancia penitenciaria Los sistemas de vigilancia penitenciaria no sólo se orientan al seguimiento y cumplimiento de las penas impuestas a personas que han sido sentenciadas por delitos de diversa índole, sino que también se preocupan de los procesos de libertad condicional, clasificación de grado penitenciario, permisos de salida, peligrosidad y probabilidad de reincidencia. De este modo, el neuropsicólogo forense, como miembro del equipo técnico del sistema de vigilancia penitenciaria, puede ofrecer a los tribunales su testimonio en casos de reos con algún tipo de daño cerebral, adquirido pre o post cumplimiento de la condena (Denney, 2005b). 9.2.4. Valoración de las víctimas Implica determinar la existencia, intensidad y permanencia de secuelas cognitivas, emocionales y comportamentales derivadas de 74

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agresiones por parte de terceros como en causas por violencia de género, violencia sexual con lesiones o parricidios frustrados, entre otros. En este sentido, la tarea del neuropsicólogo forense será similar a la que realiza en contextos civiles.

9.3. Derecho de familia La neuropsicología forense ha mostrado una baja penetración en el campo del derecho de familia, por lo que no es de extrañar, para quienes trabajan en este campo, lo inusual que resulta encontrar casos en los que el neuropsicólogo tenga que pronunciarse sobre temas de familia. No obstante, la mayoría de los casos corresponden a evaluaciones para ejercer capacidades parentales y patria potestad en personas que han sufrido algún tipo de daño cerebral.

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3. La evaluación de las funciones cognitivas

Andrea Slachevsky

Servicio de Neurología del Hospital del Salvador, Chile Carolina Pérez

Servicio de Neurología del Hospital del Salvador, Chile María Luisa Prenafeta

Servicio de Neurología del Hospital del Salvador, Chile

1. Introducción La neuropsicología forense ha experimentado un desarrollo creciente en Europa y Estados Unidos, llegando a constituirse en una disciplina cada vez más valorada dentro del sistema judicial, en la que el neuropsicólogo forense tiene la responsabilidad de proveer una comprensión amplia acerca del funcionamiento cognitivo y conductual del examinado, integrando los diferentes datos que recoge y elaborando un diagnóstico en relación con los déficits secundarios producidos por una alteración del sistema nervioso central. En este sentido, el neuropsicólogo forense puede llegar a ser clave en el proceso judicial al aportar, en su calidad de testigo experto, elementos determinantes en el establecimiento de la verdad. Paralelamente, se ha observado un aumento de situaciones judiciales donde el deterioro neurocognitivo es considerado como elemento relevante. Por ejemplo, como argumento de defensa en favor de la inimputabilidad de un examinado, como evidencia para demostrar las secuelas producidas tras un accidente automovilístico y justificar la correspondiente indemnización o como elemento 85

Andrea Slachevsky, Carolina Pérez y María L. Prenafeta

para tramitar una incapacidad laboral en casos de accidentes laborales, entre otros (Hinkin, Thrasher y Van Gorp, 2003). Este capítulo está organizado en dos grandes secciones. En la primera parte se aborda la evaluación neuropsicológica como método propio de la neuropsicología forense. Se revisan sus objetivos, su contribución específica como método de examen complementario, las etapas de la evaluación neuropsicológica, los tipos de test neuropsicológicos. Proponemos criterios de selección de los test y de organización de la evaluación neuropsicológica. Discutimos las variables que se deben considerar en el momento de interpretar los resultados obtenidos. La segunda sección se centra en la presentación de los principales tópicos a los que se enfrenta el neuropsicólogo forense cuando realiza su evaluación pericial y en la exposición de una propuesta de instrumentos para evaluar las diferentes funciones cognitivas.

2. La evaluación neuropsicológica La neuropsicología consiste en el estudio de las consecuencias de una disfunción cerebral sobre las funciones cognitivas y sobre el comportamiento (Hinkin y cols., 2003). Esta disciplina presenta dos intereses principales: a) científico, pues contribuye a la comprensión de la organización anatómico-funcional de las funciones cognitivas y de los comportamientos y b) clínico, a través de la identificación de las repercusiones que una disfunción cerebral produce en el comportamiento y en el funcionamiento cognitivo del paciente. La neuropsicología forense puede definirse como aquella rama de la neuropsicología que se dispone a responder las preguntas que surgen en el ámbito legal a través de los métodos de la evaluación neuropsicológica (Greiffenstein y Cohen, 2005). El objetivo de la evaluación neuropsicológica es la determinación, en un sujeto, con una lesión o disfunción cerebral, de las áreas cognitivas deficitarias y de las áreas preservadas, el patrón de 86

3. La evaluación de las funciones cognitivas

la disfunción cognitiva y las consecuencias de la lesión o disfunción en el comportamiento (Heaton y Marcotte, 2003). Este tipo de examen se basa en múltiples fuentes de datos, tales como el reporte del propio evaluado, la entrevista clínica, la observación de su comportamiento durante el examen, la entrevista con personas próximas, y de su rendimiento en los test neuropsicológicos aplicados; estos últimos son los que constituyen la principal herramienta de recogida de información, tanto a nivel cuantitativo como cualitativo. Podría esperarse que la topografía de una lesión, obtenida con técnicas de neuroimagen cerebral, bastara para deducir sus efectos, pero en la práctica, la constelación de signos y síntomas asociados a una lesión presenta una notable variabilidad interindividual (Labos y cols. 2008), lo que impide una generalización confiable. Diferentes factores explican esta variabilidad. Entre ellos cabe destacar la edad (Vargha-Khadem y cols., 1997; Musso y cols., 1999) y la etiología de la lesión (Fontaine y cols., 1999), entre otros muchos. Pese al avance de las técnicas de neuroimágenes, los resultados de estos procedimientos muestran un valor limitado en el momento en que se predicen las consecuencias de las anormalidades en el comportamiento y la cognición, por lo que la evaluación neuropsicológica constituye el método más importante en la actualidad para determinar las secuelas cognitivas y las consecuencias en el comportamiento de una anormalidad del sistema nervioso central (Bigler, 2001). Más aún: en los casos en los que los estudios por neuroimagen no ponen en evidencia una lesión cerebral estructural, el examen de las funciones cognitivas a través de pruebas neuropsicológicas constituye uno de los principales métodos para establecer la existencia y el tipo de disfunción cerebral (Heaton y Marcotte, 2003). Por otro lado, la evaluación neuropsicológica también contribuye al diagnóstico diferencial entre distintas patologías, pues ref leja un patrón de disfunción cognitiva relativamente específico para alguna de ellas. Un ejemplo de la contribución de la evaluación neuropsicológica al diagnóstico diferencial puede apreciarse 87

Andrea Slachevsky, Carolina Pérez y María L. Prenafeta

en la determinación de los diferentes tipos de demencia, como la enfermedad de Alzheimer y la demencia fronto-temporal (Slachevsky y cols., 2004), las cuales presentan diferentes perfiles neuropsicológicos. Una parte importante de la evaluación neuropsicológica se basa en la utilización de test estandarizados y confiables, lo que permite que esta información pueda ser usada para seguir, en el tiempo, la evolución de la disfunción cognitiva de un individuo (Heaton y Marcotte, 2003). Además, y dado que se constituye como una herramienta para establecer el efecto de una disfunción cerebral sobre las funciones cognitivas y el comportamiento, este tipo de examen busca establecer las consecuencias que un determinado trastorno neurocognitivo tiene en la vida diaria.

3. El proceso de evaluación neuropsicológica forense El proceso de evaluación neuropsicológica tiene diferentes etapas, al final de las cuales el neuropsicólogo puede emitir un diagnóstico en relación a las áreas cognitivas que se encuentran afectadas y a las que permanecen indemnes en el examinado. En el ámbito de la neuropsicología forense, la evaluación neuropsicológica debe responder, específicamente, a una o varias preguntas que le han sido formuladas desde el ámbito legal, por lo que requiere de una metodología algo distinta a la utilizada en el ámbito clínico, donde el objetivo primordial consiste en establecer un diagnóstico, evaluar la magnitud de un trastorno cognitivo y proveer al equipo médico de orientaciones acerca de su tratamiento. Dado su diferente rol frente al examinado, el neuropsicólogo forense necesitará fuentes de datos más amplias que las utilizadas por el neuropsicólogo clínico en el momento de emitir su conclusión respecto al peritado (Denney, 2005). El neuropsicólogo forense, en su evaluación, dará mayor importancia a los datos objetivos que a los subjetivos, esto es, otorgará 88

3. La evaluación de las funciones cognitivas

mayor relevancia a la información obtenida de las pruebas neuropsicológicas aplicadas, su observación directa del comportamiento durante las entrevistas clínicas y la evaluación sistemática del estilo de respuestas del sujeto, que a los datos obtenidos de la valoración que el propio examinado o sus familiares hacen respecto al problema. Además, será necesario que el evaluador forense considere y revise con detalle los antecedentes clínicos, académicos, laborales y familiares. La búsqueda y revisión de una amplia variedad de recursos permitirá al neuropsicólogo forense corroborar la información obtenida desde su examinado y contestar de una manera más consistente a la pregunta legal que se le ha formulado. La consideración de una amplia gama de fuentes de información en la evaluación neuropsicológica busca establecer una cierta coherencia entre las diferentes fuentes de datos que permita entender la conducta del examinado en las circunstancias de la causa legal en investigación (Denney, 2005; Verdejo y cols., 2004), lo que es muy importante dentro del ámbito legal. El neuropsicólogo forense necesita obtener información de la historia pasada del sujeto, del momento específico en el que ocurrió el suceso que se investiga, y del presente inmediato. La información obtenida a partir de estas tres instancias debería poseer una consistencia razonable que permita explicar y comprender el funcionamiento cognitivo y conductual del peritado, de modo que pueda responder a la pregunta legal que le ha sido formulada (Denney, 2005). A continuación, se describen las diferentes etapas del examen neuropsicológico forense.

3.1. Revisión de informes y antecedentes previos del examinado El neuropsicólogo forense necesita obtener cierta información, de manera complementaria al examen neuropsicológico, que le permita contextualizar la pregunta legal que se le ha formulado desde los tribunales. En primer lugar, necesitará revisar el expediente de la 89

Andrea Slachevsky, Carolina Pérez y María L. Prenafeta

investigación, los informes médicos y psicológicos previos, los registros escolares y académicos, los antecedentes laborales y los antecedentes criminales u otros (si los hubiera), todo lo cual le será clave en el momento de planificar su batería de pruebas neuropsicológicas y cuando deba corroborar la información obtenida a través de ellas.

3.2. Entrevista clínica y observación de la conducta del examinado El autorreporte del examinado y la información que el neuropsicólogo forense obtiene de la observación clínica del comportamiento de éste, permitirán constatar y corroborar tanto los antecedentes que se le han facilitado desde los tribunales como los resultados que obtenga desde las pruebas neuropsicológicas que aplicará; con ellas podrá elaborar una hipótesis diagnóstica respecto al examinado. Durante la entrevista clínica es necesario preguntar al examinado sobre su percepción de los hechos que se están investigando, para lo que se le solicitará que especifique sus conductas y motivaciones durante y después de los eventos. Es recomendable coordinar una entrevista previa con el abogado que permita explicitar de manera clara cuál es la tarea específica que se solicita del neuropsicólogo forense. Por otro lado, los datos de la entrevista clínica y de la conducta del sujeto constituyen, además, variables claves en el momento de seleccionar la batería de pruebas neuropsicológicas.

3.3. Selección y organización de las pruebas para la evaluación neuropsicológica Los test neuropsicológicos son herramientas que permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las funciones cognitivas e intelectuales y el comportamiento de un sujeto, así como comparar su rendimiento con el de un grupo de sujetos sanos de similar edad 90

3. La evaluación de las funciones cognitivas

y nivel educacional (Heaton y Marcotte, 2003). Por esta razón, es altamente deseable que los test utilizados estén validados, es decir, que se haya demostrado que el test mide la función que se está estudiando y que sus resultados ref lejen las capacidades del examinado –y no la inf luencia de otras variables externas al sujeto o al proceso de evaluación. Al diseñar una evaluación neuropsicológica se deben considerar diferentes criterios respecto a la selección y a la organización de los instrumentos a aplicar, entre ellos, el tipo de test, el tipo de información que se desea obtener y las propiedades técnicas de los instrumentos (para mas información, revísese el capítulo diez). La opción ideal para construir la batería de test de cara a la evaluación neuropsicológica forense consistirá en combinar diferentes tipos de pruebas neuropsicológicas, considerando siempre la pregunta legal en la que se contextualiza el examen pericial, la hipótesis diagnóstica formulada a partir de la revisión de los antecedentes previos al examen, la entrevista clínica y la observación de la conducta del examinado durante ésta. 3.3.1. Baterías fijas frente a baterías flexibles La evaluación neuropsicológica puede estar constituida por un conjunto de test llamados baterías. Las baterías de test están divididas en dos grandes categorías: las baterías fijas y las baterías f lexibles. La elección de un sistema u otro cuenta con ventajas y desventajas en su aplicación así como en el análisis de los datos que recogen. En las baterías fijas se adjudica al sujeto un número fijo y constante de test, independientemente del cuadro clínico que motiva la evaluación. El examen entrega como resultado un perfil o índice resumido del desempeño del sujeto. Las principales baterías fijas utilizadas en neuropsicología son la batería de Luria-Nebraska (Christensen, 2001), la neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Davison, 1974), el Neuropsychological Assessment Battery 91

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(Stern & White, 2003) y, en español, el Test Barcelona (Peña, 1990), entre otras. De acuerdo a Heaton y Marcotte (2003), las baterías fijas presentan numerosas ventajas, entre las cuales cabe destacar su baremación en múltiples estudios con grandes poblaciones de sujetos sanos y enfermos y con distintos tipos de lesiones y patologías. Esto facilita la interpretación de los resultados, ya que se conoce el patrón de rendimiento en la batería de sujetos con distintas enfermedades –lo que permite comparar las puntuaciones de un sujeto específico con el de un grupo control de similares características–. A su vez, son conocidas las propiedades psicométricas de los test que componen la batería, lo que significa que se controla en qué grado el rendimiento en el test refleja las capacidades reales del examinado y no son influidas por el examinador u otras variables externas. Además, la administración de un conjunto de test fijos entrega información complementaria en comparación con la información obtenida con un único test individual. Por último, las baterías son especialmente sensibles en el diagnóstico de disfunciones cognitivas leves. Sin embargo, también presentan una serie de desventajas. Al estar constituidas por un conjunto fijo de test, requieren mucho tiempo para su aplicación (seis o más horas), lo que los convierte en instrumentos de baja eficiencia y de alto coste. Por otro lado, muchas de estas baterías no tienen un fundamento teórico de base, lo que provoca que la construcción de las diferentes pruebas que las componen no se basen en modelos cognitivos sobre el funcionamiento cerebral (Luria y Majovski, 1977; Stuss y Levine, 2002), dificultando el establecimiento del diagnóstico neuropsicológico –en la práctica hay múltiples factores que pueden causar una disminución de los rendimientos–. Por ejemplo, un sujeto puede tener malos resultados en un test de razonamiento –ya sea por un déficit de la atención, de lenguaje o de la memoria de trabajo–, siendo imposible determinar cuál de estos procesos cognitivos está alterado y causa la disminución del rendimiento. Por esta razón, se plantea que a pesar de su extensión, las baterías fijas no ofrecen una visión completa del funcionamiento cognitivo. 92

3. La evaluación de las funciones cognitivas

Según Weintraub (2000), es prácticamente imposible construir una batería fija que permita evaluar el conjunto de las funciones cognitivas y del comportamiento que sea adecuada para la evaluación de las diferentes enfermedades neurológicas –con repercusión en las mencionadas funciones cognitivas y el comportamiento–, y que permita generar un diagnóstico específico y una hipótesis etiológica sobre la enfermedad causante de la disfunción observada. Por su parte, en las baterías f lexibles no existe una selección a priori de los test a aplicar. La selección de test dependerá del individuo en estudio, del motivo de consulta y de la patología que se sospecha. Estas baterías se basan en los trabajos de Luria, que plantea que la estructura de la evaluación dependerá de la hipótesis diagnóstica y que, por lo tanto, intentará responder al motivo de consulta específico (Hinkin y cols., 2003). Entre las ventajas de las baterías flexibles se ha señalado que permiten adaptar la evaluación a las necesidades de cada sujeto y de la patología que se sospecha, evitando evaluaciones innecesarias. Además, contribuyen a determinar con mayor precisión la causa del déficit del examinado, pues permiten profundizar en función de las alteraciones que se van encontrando y, de este modo, entregar más detalles de las áreas cognitivas deficitarias. Respecto a sus principales desventajas es de resaltar que como no se evalúan todas las funciones, se puede llegar a inferir, erróneamente, que las áreas no evaluadas están indemnes. Se pueden seleccionar test poco relevantes para evaluar el problema real del paciente –la selección de test a administrar se basa generalmente en las quejas de éste– que, además, pueden guardar más relación con factores emocionales que con el déficit propiamente dicho. Por ejemplo, un paciente con Alzheimer se quejará poco de su déficit de memoria, mientras que un paciente con un trastorno de memoria asociado a un síndrome depresivo y/o ansioso presentará una queja amnésica muy importante (Derouane y cols., 1999). Finalmente, muchos de los test utilizados en este tipo de baterías no cuentan con normas –no están estandarizados–, por lo que la 93

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interpretación de los rendimientos del examinado depende de la experiencia del examinador. Las baterías fijas y f lexibles no son excluyentes por lo que la mayoría de los neuropsicólogos que utilizan evaluaciones f lexibles incluyen, al menos, un grupo de test fijos en todos los pacientes (Tranel, 1996). Este enfoque, denominado batería o evaluación semi-f lexible, permite combinar ventajas de las baterías fijas y f lexibles y evitar gran parte de sus inconvenientes. En un primer momento se recomienda aplicar a todos los pacientes una serie de test de screening con el objetivo de tener una visión global del funcionamiento cognitivo del paciente. En una segunda etapa, y en función de los resultados del screening y/o del contexto clínico del paciente, se seleccionan test adaptados a la situación clínica en estudio. 3.3.2. Datos cuantitativos frente a datos cualitativos En función del tipo de información que se obtiene del instrumento aplicado, las evaluaciones neuropsicológicas se pueden clasificar en cuantitativas y cualitativas. Las primeras permiten cuantificar las deficiencias cuando se comparan los rendimientos del sujeto con los de un grupo sano de similares características. Este tipo de información resulta muy útil para detectar una disfunción cognitiva. Por ejemplo, en el caso de un traumatismo craneoencefálico, cuando se sospecha un deterioro cognitivo leve, o en estados iniciales de las demencias. Por su parte, las evaluaciones cualitativas son aquellas en las que el evaluador no se limita a analizar la puntuación final obtenida por el examinado, sino que registra y analiza la manera en que éste resuelve o no las diferentes tareas contenidas en los test. A través de las evaluaciones cualitativas se busca conocer los procedimientos utilizados por un sujeto para realizar un test o la manera en que logra resolver la problemática planteada por la prueba (Kaplan, 1990). 94

3. La evaluación de las funciones cognitivas

Las evaluaciones cualitativas son particularmente importantes en neuropsicología cognitiva para determinar qué procesos cognitivos están dañados y cuáles no lo están. También son fundamentales para planear una rehabilitación atendiendo los mecanismos compensatorios utilizados por el paciente. Las evaluaciones cualitativas son más recientes y menos difundidas que las cuantitativas, por lo que en la actualidad hay pocos test estandarizados. Tienen como desventaja que, salvo algunas excepciones, los rendimientos del examinado no se pueden comparar con los rendimientos de controles sanos, por lo que su interpretación dependerá del examinador, lo que limita la fiabilidad de este tipo de evaluación. 3.3.3. Organización de la batería de pruebas en la evaluación neuropsicológica La organización de la batería de pruebas neuropsicológicas y la interpretación del examen del estado mental puede ser simplificada si se dividen los dominios de las funciones mentales en dos categorías, de acuerdo a su respectivo sustrato neuroanatómico (Weintraub, 2000). En primer lugar, las funciones de estado, que son capacidades dependientes del sistema neuronal frontal y de las proyecciones ascendentes de la formación reticular. Este sistema controla las modulaciones rápidas del tono global del sistema de procesamiento de información y su integridad se ref leja en un nivel de alerta adecuado. Las principales funciones son el estado de alerta, el humor, la motivación, la atención, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas (f lexibilidad cognitiva, inhibición de respuestas no pertinentes, resistencia a la interferencia y sostenimiento en el tiempo de una respuesta pertinente). Los trastornos metabólicos, los medicamentos y las lesiones multifocales y frontales se traducen en una alteración de las funciones mentales de estado. Déficits primarios de estas funciones tienen poco valor de localización 95

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anatómica y afectan al rendimiento del conjunto de las tareas neuropsicológicas. Por lo tanto, es importante comenzar la evaluación con las funciones de estado, ya que cualquier déficit en ellas, por mínimo que sea, inf luirá en los rendimientos de las pruebas neuropsicológicas que evalúen otras áreas cognitivas y sus resultados deben interpretarse teniendo en cuenta ese déficit. Por otro lado se pueden distinguir las funciones de canal, que dependen de redes neuronales con conexiones córtico-corticales, ampliamente distribuidas en el córtex. Si bien cada función de canal está subtendida por una red neuronal, existe una superposición parcial entre las redes de las distintas funciones. Las principales funciones de canal son el lenguaje y las funciones relacionadas (praxias, cálculo, orientación derecha-izquierda y denominación de las partes del cuerpo), las capacidades perceptivas y espaciales complejas (distribución espacial de la atención, capacidades visuoconstructivas y reconocimiento de objetos y caras) y la memoria. Otra división posible es la propuesta por Hodges (2007), quien divide las funciones cognitivas en: 1) funciones distribuidas, es decir, funciones cognitivas que no se encuentran localizadas de manera estricta en una zona específica del cerebro, como la atención, la memoria, las funciones ejecutivas de alto orden y la cognición social y 2) funciones localizadas, que son aquellas que se asocian de forma específica a uno de los hemisferios cerebrales, como el lenguaje hablado, la lectura y la escritura, el cálculo y la praxis –que tienen que ver, por lo general, con el hemisferio izquierdo o dominante– y las habilidades visuoperceptuales, las capacidades visuoconstructora, los componentes prosódicos del lenguaje y el procesamiento emocional, asociadas al hemisferio derecho o nodominante (Hodges, 2007). En consecuencia, el examen mental debería iniciarse con una evaluación del nivel de alerta, motivación, humor, atención y funciones ejecutivas, ya que un déficit en esas funciones inf luye en la selección de los test e interpretación de los rendimientos. En una segunda etapa se debería evaluar el lenguaje y la percepción visual 96

3. La evaluación de las funciones cognitivas

y auditiva, ya que un déficit en esas funciones también incide en el rendimiento en los test que evalúan otros dominios cognitivos. En una tercera etapa se evalúa la memoria, habilidades visuoespaciales y constructivas y otras capacidades ejecutivas como el razonamiento y la planificación. Finalmente, se debe evaluar el comportamiento por observación directa del paciente o por información, recabada de testigos, acerca del comportamiento del paciente en la vida diaria (Weintraub, 2000). Es importante recordar que no se deben dejar los test más difíciles para el final, ya que la fatiga del paciente puede dificultar su interpretación. También es relevante considerar el efecto práctico en el análisis de los datos: los rendimientos en una actividad o tarea mejoran con el aprendizaje o repetición del test. La evaluación neuropsicológica forense deberá considerar la aplicación de tres subtipos de test: de screening, test complementarios que evalúen las funciones cognitivas específicas que se observen con un rendimiento disminuido, y cuestionarios que evalúen el funcionamiento del sujeto en la vida diaria. 3.3.3.1. Selección de test de screening La principal dificultad para seleccionar un test de screening es la inexistencia de un test suficientemente sensible, específico y confiable que detecte trastornos leves. Por lo tanto, si la evaluación se limita a un sólo test se corre el riesgo de obtener un alto porcentaje de falsos negativos, es decir, de indetección de pacientes con disfunciones cognitivas leves. Heaton y Marcotte (2003) sugieren que el screening debería incluir un test multifactorial, es decir, un test sensible a disfunciones en diferentes áreas. Este tipo de test trasmite una visión global del funcionamiento cerebral, y si bien no permite decir cuál es el proceso que está dañado, es sensible a la presencia de déficits cognitivos leves. En términos prácticos, el screening inicial dependerá de la hipótesis diagnóstica y del objetivo de la evaluación. Es muy diferente evaluar el grado de deterioro cognitivo en pacientes con demen97

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cias avanzadas que intentar detectar la existencia de un trastorno cognitivo en pacientes con vih sin claro compromiso neurológico. En la primera situación se puede usar un test poco sensible a deterioros leves, como el Minimental de Folstein (Folstein y cols., 1975) o el Addenbrooke Cognitive Examination-R, ace-r (Mioshi, Dawson y cols., 2006), mientras que en la segunda situación se deben utilizar test más complejos y sensibles que permitan identificar trastornos en diferentes áreas cognitivas (véase la tabla 1). Tabla 1. Propuesta de evaluación neuropsicológica para detectar una disfunción cognitiva (adaptado de Heaton y Marcotte, 2003) ÁREA A EVALUAR

OBJETIVO

VENTAJA

TEST

Velocidad de procesamiento de la información

El enlentecimiento cognitivo es un índice muy sensible de una disfunción cognitiva, en trastornos psiquiátricos y neurológicos

Alta sensibilidad

-Índice de velocidad de procesamiento de la información de la wais iii (Subtest: DígitosSímbolos y Búsqueda de Símbolos) -pasat (Test auditivo de adición serial de dígitos)

Aprendizaje y memoria visual

La capacidad de aprender información nueva está frecuentemente alterada en la mayoría de las enfermedades cerebrales con repercusión en el funcionamiento cognitivo

Alta sensibilidad para detectar una disfunción cognitiva

-Aprendizaje de lista de palabras -Aprendizaje visual

Resolución de problemas y funciones ejecutivas

Test complejos y difíciles, Sensibles a etapas precoces de disfunciones cognitivas

Alta sensibilidad

-tmt Parte B -Test de clasificación de cartas de Wisconsin -Fluencia verbal -Test de Stroop -Torre de Londres

Una vez aplicados los test multifactoriales, se aconseja incluir en el screening test sensibles a una disfunción de una determinada capacidad cognitiva (por ejemplo, un test de denominación para 98

3. La evaluación de las funciones cognitivas

evaluar el lenguaje). La necesidad de incluir test específicos de diferentes modalidades cognitivas se explica por la organización de las funciones cognitivas, que son parcialmente independientes unas de otras y subyacentes a regiones cerebrales independientes, pudiendo presentarse déficits de algunas funciones con preservación de otras (Weintraub, 2000; Heaton y Marcotte, 2003). 3.3.3.2. Selección de test complementarios La selección de test complementarios dependerá de los rendimientos del examinado en el inicio de la evaluación. En términos generales, después de la administración de los test de screening se sugiere la evaluación de los diferentes dominios cognitivos. En la tabla 2 presentamos un esquema de evaluación cognitiva basándonos en la división de los dominios cognitivos en funciones distribuidas y localizadas (Hodges, 2007). Tabla 2. Ejemplos de test por dominio cognitivo y tipo de función DOMINIO COGNITIVO

EJEMPLO DE TEST FUNCIÓN DISTRIBUIDA

Atención y concentración

-Span de dígitos, especialmente en sentido inverso, -Recitación de los meses del año o de los días de la semana en orden inverso, -Substracción serial de 7s, -Test de atención sostenida: Paced Auditory Serial Addition Test (pasat), -Test de Stroop, de inhibición de respuesta, -Test de cancelación de letras, que impliquen trabajar bajo presión del tiempo, -Subprueba de Dígitos de wais-iii

Orientación

-Preguntas en relación al día de la semana, fecha, mes, estación y año. -Preguntas relativas al lugar en donde se encuentra: edificio, piso, ciudad, provincia y país.

99

Andrea Slachevsky, Carolina Pérez y María L. Prenafeta Memoria de trabajo

-Span de dígitos inverso -Span visual inverso con el test de bloques de Corsi. -Subprueba de Secuencias Letras-Números de wais iii

Memoria episódica verbal

-Test de Gröber-Buschke (Grober, Buschke y cols., 1988) -Subtest de memoria lógica de la Escala de memoria de Wechsler-III (wms-iii), -Test de aprendizaje verbal de California.

Memoria episódica no-verbal visual

-Test de reconocimiento de rostros de la batería Camdem Memory Test (Warrington, E., 1996), -Reproducción de la figura compleja de Rey-Osterrieth, -Subtest de reproducción visual y de memoria figurativa de la Escala de memoria de Wechsler

Memoria semántica

-The Pyramids and Palm Trees Test (Howard, D. & Patterson, K., 1992), -Subtest Información, Semejanzas y Vocabulario de la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos-III (wais-iii), -Test de fluencias categoriales (animales, frutas), el Boston Naming Test

Funciones ejecutivas

-Frontal Assesment Battery (Dubois, B., y cols., 2000), -Versión Modificada de test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, -Test de fluencias verbales (categoriales y en base a letras), -Test de analogías y secuencias (subtest Semejanzas y Ordenación de láminas de la wais-iii y el test de Matrices de Raven), -Test de planificación (Torre de Londres), -Interpretación de proverbios, -Trail making test, -Secuencias motoras (tres etapas de Luria), -Test de toma de decisiones (Iowa Gambling Test)

FUNCIONES LOCALIZADAS ASOCIADAS AL HEMISFERIO IZQUIERDO

100

El lenguaje

-Evaluación del lenguaje espontáneo: descripción de imágenes complejas, -Test de denominación de Boston (Kaplan, E., y cols., 1983) -Test de comprensión de comandos sintácticos: Token Token Test (De Renzi y Vignolo, 1962), -Baterías para evaluar afasias: Boston Diagnostic Aphasia Examination (bdae)

Lectura

-Lectura de textos, -Lectura de palabras simples y de no-palabras, -Identificación de letras

Escritura

-Escritura espontánea de frases, -Escritura de palabras y no-palabras, -Copia de palabras y letras

3. La evaluación de las funciones cognitivas Cálculo

-Lectura y escritura de dígitos, -Operaciones aritméticas

Praxias:

-Praxias ideomotoras

FUNCIONES LOCALIZADAS ASOCIADAS AL HEMISFERIO NO-DOMINANTE

Procesamiento de caras

Habilidades visuoconstructivas complejas

Habilidades visuoperceptivas complejas

-Nominación y descripción de fotografías de personas famosas y familiares, -Pareamiento de fotografías que contienen la misma cara, -Identificación de expresiones emocionales de caras -Copia de figuras tridimensionales –como un cubo– o la superposición de pentágonos del Mini-Mental State Examination, -Test de dibujo de un reloj, -Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, -Subtest de Cubos de la wais-iii. -Test de toma de perspectivas inusuales, -Test en los cuales se deben identificar dibujos delineados sobrepuestos, -Visual Object Perception Battery (vosp).

Estos test están descritos en Lezak (1995) y Spreen y Strauss (1998)

3.3.3.3. Evaluación del funcionamiento del paciente en la vida diaria La predicción del comportamiento de un sujeto en las tareas diarias a partir del resultado de los test neuropsicológicos es difícil. De hecho, no ha sido demostrada la validez de numerosos test neuropsicológicos. Esta disociación entre el laboratorio y la vida real es especialmente importante en pacientes con lesiones prefrontales y trastornos de las funciones ejecutivas, que pueden lograr excelentes rendimientos en numerosos test neuropsicológicos de diversa complejidad y presentar, sin embargo, importantes trastornos del comportamiento en la vida diaria. Esta discordancia se explica porque el laboratorio evalúa las funciones ejecutivas de manera simple, limitada y contextualizada; en la vida cotidiana estas funciones intervienen en contextos complejos como elegir entre múltiples objetivos eventualmente en competición, cuando los límites de las ac101

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ciones a realizar no están claramente establecidos y cuando existen estímulos distractores, condiciones que se dan en las actividades de la vida diaria más simples (Shallice y Burgess, 1991). En otras áreas cognitivas, esta disociación entre el desempeño en la situación del test y el comportamiento no es tan importante. En estos casos, las evaluaciones neuropsicológicas que incluyan múltiples áreas cognitivas, como la comprensión verbal, capacidad de percepción visual, memoria de trabajo, memoria y aprendizaje verbal, memoria y aprendizaje visual, velocidad de procesamiento cognitivo y funciones ejecutivas, permitirían predecir bastante bien la funcionalidad del examinado (Heaton y Marcotte, 2003). Para intentar superar la limitación de la evaluación de las funciones ejecutivas en el ámbito clínico con los test clásicos (por ejemplo, test de fluencia verbal, de clasificación de cartas, test de Stroop), se han desarrollado test de aplicación de estrategia, que serían aparentemente más ecológicos y en los cuales se evalúa la capacidad de los sujetos para organizarse para realizar diferentes tareas en un tiempo limitado (Levine y cols., 2000; Pérez y Slachevsky, 2008; Shallice y Burgess, 1991). Lamentablemente, la validez de estos test y su replicabilidad no ha sido claramente demostrada. En el capítulo nueve se puede realizar una visión en profundidad acerca de estas materias. 3.3.4. La interpretación de los resultados Los rendimientos obtenidos en una evaluación neuropsicológica dependen de diferentes variables que deben tenerse en cuenta cuando se interpretan: las variables inherentes a los sujetos y las variables inherentes a los test. 3.3.4.1. Variables inherentes a los sujetos El rendimiento de un sujeto en un test neuropsicológico depende, principalmente, de la patología, de la edad, nivel educacional, nivel sociocultural, origen étnico, nivel cognitivo premórbido y, ocasio102

3. La evaluación de las funciones cognitivas

nalmente, el género (Spreen y Strauss, 1998). Por lo tanto, es importante saber si las normas de un test tienen en cuenta esas variables. Si los test, por ejemplo, no están corregidos para contemplar las variables demográficas, se corre el riesgo de sobrediagnosticar o subdiagnosticar trastornos cognitivos en sujetos que se escapan de la media de la población. Cuanto más se aparta un sujeto del promedio de la población, mayor es el riesgo de cometer errores en el diagnóstico (Heaton y Marcotte, 2003). Si bien las variables demográficas más importantes son la edad y el nivel educacional, existen otras que deben ser consideradas, pues pueden ser potencialmente relevantes. Por ejemplo, el género inf luye en los rendimientos en algunas áreas cognitivas, especialmente en las capacidades visuoespaciales (Hamilton, 1995). Otra variable importante es el origen étnico de un sujeto y su grado de asimilación en la cultura dominante (Arnold y Orozco, 1989). Es muy distinto evaluar a un indígena que habita en una zona rural que a un sujeto residente en una urbe y que está integrado culturalmente. El nivel educacional, medido como la cantidad de años de escolaridad realizados, y el nivel sociocultural, que ref leja la exigencia intelectual de la profesión ejercida por el sujeto, las actividades culturales que realiza durante su tiempo libre y los estímulos culturales del medio ambiente, son también variables a considerar. En la literatura anglosajona, el efecto del conjunto de esos factores se denomina reserva cognitiva. En términos generales, una mayor reserva cognitiva se traduciría en una mayor resistencia a patologías cerebrales caracterizadas por déficits cognitivos (Kesler y cols., 2003; Scarmeas y cols., 2004). Por otro lado, es importante conocer o estimar el coeficiente intelectual premórbido de una persona para poder interpretar sus rendimientos actuales y saber si son consistentes o no sus habilidades premórbidas. Es poco común que los sujetos hayan sido evaluados cognitivamente antes de su patología o condición actual, por lo que la existencia de un deterioro del funcionamiento cognitivo de un sujeto sólo puede hacerse comparando sus datos 103

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actuales con grupos de control pareados demográficamente, o estimando su nivel de funcionamiento previo. Para esto, se puede considerar su propio reporte o el de algún informante confiable acerca de sus logros académicos y laborales, su comportamiento previo y los trastornos del desarrollo preexistentes al cuadro actual. También se puede estimar el nivel premórbido mediante un test, tipo de lectura y de vocabulario –en los que se solicita al sujeto leer algunos trozos o interpretar el significado de algunos conceptos–, o los test de acentuación –en los que el examinador lee palabras no acentuadas y el sujeto debe acentuarlas–. La correcta realización de estos test depende de capacidades cognitivas relativamente resistentes a una disfunción neurológica, por lo que ref lejarían el funcionamiento previo a la enfermedad actual. El principal límite de este tipo de evaluación se presenta en los pacientes con afasias o un síndrome demencial con trastornos del lenguaje y de la memoria semántica. En esa situación, la enfermedad de base altera el rendimiento en los test de inteligencia premórbida. Finalmente, se puede utilizar el mejor desempeño o mejor puntuación, para estimar el funcionamiento premórbido. Si bien estos tres métodos tienen límites, si se combina la información sobre el nivel educacional con los rendimientos obtenidos en un test de lectura o vocabulario, se puede obtener una estimación bastante fidedigna sobre el funcionamiento premórbido del sujeto. Para más información consúltese el capítulo siete. 3.3.4.2. Variables inherentes a los test Al interpretar los rendimientos de un sujeto en un test es importante considerar la dificultad del instrumento, es decir, el efecto techo y el efecto piso. El primero consiste en que un sujeto con buen nivel intelectual o muy talentoso en el área examinada por el test puede ofrecer un buen rendimiento porque no representa una dificultad para él y no porque el área cognitiva estudiada esté indemne. Al contrario, el efecto piso significa que un sujeto puede presentar bajos rendimientos en un test porque éste es muy difícil 104

3. La evaluación de las funciones cognitivas

para él y no porque presente una disfunción en el área cognitiva en estudio. No existe un test perfecto, con un 100% de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad de un test es el porcentaje de sujetos con disfunción en el área de estudio que el test es capaz de identificar. La alta sensibilidad implica una baja probabilidad de que el test no detecte sujetos con déficit en el área de estudio: son los llamados «falsos negativos». La especificidad de un test informa de la capacidad del test para detectar exclusivamente pacientes con una disfunción en el área de estudio. Una alta especificidad implica una probabilidad baja de que el test detecte erróneamente un déficit en un sujeto sano o con un déficit en otra área cognitiva: son los llamados «falsos positivos». Además, debemos considerar el valor predictivo positivo y negativo de un test. El valor predictivo positivo tiene que ver con la probabilidad de tener un trastorno o enfermedad cuando el test es positivo. Este valor depende tanto de las características del test como de la prevalencia del trastorno en la población a la cual pertenece el sujeto estudiado: a mayor prevalencia del trastorno, mayor es el valor predictivo positivo. El valor predictivo negativo apunta la probabilidad de no tener el trastorno en estudio cuando el resultado del test es negativo. Esta probabilidad también depende de la frecuencia del trastorno en la población a la cual pertenece el sujeto estudiado: a mayor prevalencia del trastorno, menor es el valor predictivo negativo. La pregunta que cabe hacerse es cómo se determina si un sujeto presenta o no un trastorno cognitivo en ausencia de alteraciones en un test con un 100% de sensibilidad y especificidad. En la mayoría de los test existe una superposición importante en los rendimientos obtenidos por controles y pacientes con trastornos cognitivos que van de leves a moderados (Heaton y Marcotte, 2003). Por lo tanto, al elegir una puntuación de corte para diferenciar un rendimiento normal y uno patológico se debe aceptar generalmente un compromiso entre la sensibilidad y la especificidad (errores falsos positivos y errores falsos negativos). Para elegir la puntua105

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ción de corte que representa el mejor compromiso entre sensibilidad y especificidad, se suelen utilizar las curvas roc (Receiver Operating Curve) en las que se representa, para diferentes puntos de corte, la especificidad –en el eje de las abscisas– y la sensibilidad –en el eje de las ordenadas–. La curva roc permite visualizar el rango de puntos de corte que maximizan simultáneamente la sensibilidad y la especificidad del test. Además, el área de un test bajo la curva roc es una medida de su poder discriminante: cuanto más se acerca al valor uno, mayor es la capacidad del test para diferenciar dos poblaciones. Incluso si se define la mejor puntuación de corte para un test, los falsos positivos son inevitables. Más aún: con una batería compuesta de muchos test aumentará la probabilidad de que el sujeto obtenga, al menos, un resultado anormal. Por lo tanto, no se puede deducir, a partir de un resultado anormal aislado en una batería de test, que el sujeto presenta un déficit cognitivo adquirido. Por ejemplo, en una evaluación realizada por Heaton y cols. (1991), sobre un grupo de controles sanos con la baterías wais y Halstead-Reitan, sólo un 10% de los sujetos tuvieron resultados normales en los 40 test de las baterías; un 4% presentó 15 test con rendimiento anormal. Otra variable inherente a los test es la validez y la fiabilidad, es decir, el grado en el que el test evalúa lo que se supone que debe evaluar, como, por ejemplo, la medida en que un test de memoria evalúa la memoria y qué porcentaje de la variación de un test se debe a una variación real, a un problema de medida o a un problema de azar. Para una revisión exhaustiva del tema consúltese el capítulo diez. 3.3.4.3. Árbol de decisión para una evaluación neuropsicológica Todos los elementos anteriormente expuestos pueden organizarse en un esquema de interpretación de la evaluación neuropsicológica. Lo primero que se debe decidir es si los rendimientos en los test son anormales o no respecto de los puntos de corte predefinidos para cada test. Si lo son, debe determinarse si el rendimiento anormal es atribuible a un trastorno neurocognitivo adquirido. Para 106

3. La evaluación de las funciones cognitivas

esto deben descartarse otras posibles causas del rendimiento anormal, tales como los falsos positivos, los trastornos del desarrollo, los problemas no cognitivos como la hipoacusia, la disminución de la visión o la falta de cooperación del sujeto en el test (Heaton y Marcotte, 2003). Una vez que se ha decidido que el examinado presenta realmente un trastorno cognitivo adquirido, es necesario establecer su causa. Uno de los primeros diagnósticos diferenciales que ha de señalarse es si los trastornos observados se explican por un cuadro psiquiátrico (como una depresión) o por un cuadro neurológico (como una demencia). Finalmente, es importante establecer si el trastorno observado interfiere o no en las actividades de la vida cotidiana, es decir, si se traduce en un problema, y si es consistente con el resto de la evaluación y con el perfil de rendimiento. En la figura 1 presentamos un árbol diagnóstico para guiar la interpretación de un examen neuropsicológico. Figura 1. Árbol de interpretación de una evaluación neuropsicológica (adaptado de Heaton y Marcotte) Rendimientos deficitarios en test neuropsicológicos

No

Sí Trastorno neuropsicológico adquirido

Normal

No: Variante de lo normal Simulación/falta de cooperación Trastorno del desarrollo Problemas no cognitivos (hipoacusia, sordera) Dolor

Sí: Enfermedad neurológica y/o sistémica Trastorno psiquiátrico Fármacos Alcoholismo o drogadicción Diagnóstico en estudio ¿Handicap?

No: Déficit leve sin repercusión funcional Compensación

Sí: Disminución de la autonomía

107

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Pese a los avances en la evaluación neuropsicológica, ésta sigue teniendo importantes limitaciones (Lezak, 1995). Por un lado, un gran porcentaje de test neuropsicológicos no han sido validados adecuadamente, a diferencia de los test psicológicos clásicos. La interpretación de los rendimientos de un sujeto en un test neuropsicológico debe ser hecha con cautela, pues un rendimiento deficitario en un solo test no permite determinar si éste presenta o no un daño cerebral. Los resultados de un sujeto deben ser interpretados teniendo en cuenta un conjunto de factores que pueden inf luir significativamente en sus rendimientos, tales como su grado de cooperación, su estado afectivo, su nivel educacional y el eventual consumo de fármacos. Además, en el contexto forense es imprescindible para establecer un diagnóstico etiológico y responder a la pregunta planteada desde los tribunales, interpretar los rendimientos en los test neuropsicológicos junto con sus antecedentes clínicos, educacionales, laborales y criminales (si los hubiera) así como la observación de su conducta durante el examen y la propia percepción del examinado acerca de los hechos que se investigan. 3.3.4.4. Simulación frente a trastorno facticio La simulación es un trastorno caracterizado por la producción intencional y/o exagerada de síntomas físicos y/o psicológicos, motivada por un incentivo de ganancia externa, tal como evitar obligaciones militares o legales u obtener una compensación financiera. En la simulación, los incentivos son externos y el sujeto es consciente de la falsedad de sus síntomas; en un trastorno facticio el sujeto aparenta los síntomas y adopta el rol de enfermo por una necesidad psicológica interna y en ausencia de un incentivo externo (American Psychiatric Association, 1994). Diferenciar entre una simulación y un trastorno facticio no es fácil. Como observa Cuneen (1988), la mayor parte de los comportamientos humanos están determinados por objetivos externos e internos y son realizados con intenciones mixtas. Travin y Protter (1984) ofrecen un enfoque útil para distinguir entre una simula108

3. La evaluación de las funciones cognitivas

ción y un trastorno facticio proponiendo una conceptualización entre dos continuum ligados. Por un lado, el destinatario del engaño (uno mismo u otras personas) y, por otro, el nivel de conciencia de la producción de los síntomas falsos (consciente o inconsciente). Cuanto más busca el sujeto engañar a otros sobre su estado de salud, y más consciente y voluntaria es la producción o la exageración de síntomas, más probable es que se trate de una simulación. Ahora bien, debe recordarse que la producción de rendimientos más patológicos o deficientes de lo que se podría esperar según el nivel de funcionamiento de la persona evaluada, puede producirse no sólo por simulación, sino también por fatiga, desinterés, ansiedad o cuadros depresivos. Es el fenómeno llamado sesgo de respuesta negativa (Franzen, M. e Iverson, G., 1998). Para profundizar en este tema, véase el capítulo ocho.

4. Conclusión Si bien la neuropsicología forense se basa en el método utilizado por la neuropsicología clínica, la especificidad de esta disciplina está determinada por el objetivo de las evaluaciones forenses que, en términos prácticos, tiene directa relación con el contexto de la pregunta que se le ha hecho al experto desde los tribunales. Con las evaluaciones neuropsicológicas se busca conocer el funcionamiento cognitivo de un sujeto y, en caso de existir una disfunción, caracterizar su patrón. Con las evaluaciones neuropsicológicas forenses se busca, además, determinar la relación existente entre un evento causante de una probable lesión neurológica y los síntomas y signos presentados por éste. Este segundo objetivo implica que en la evaluación neuropsicológica forense es necesario analizar factores que generalmente no intervienen en la neuropsicología clínica. Una de las principales limitaciones de las evaluaciones neuropsicológicas actuales viene determinada por su reducida validez 109

Andrea Slachevsky, Carolina Pérez y María L. Prenafeta

ecológica. A partir de éstas podemos describir un patrón de disfunción cognitiva y emitir, con cautela, inferencias sobre sus repercusiones en las diversas actividades que desarrolla un sujeto. Lo anterior obliga al neuropsicólogo forense a extremar los cuidados en el momento de plantear sus dictámenes, explicitando las limitaciones que tienen los hallazgos que ha encontrado cuando pretenda referirse a las repercusiones de los déficits en la vida diaria. Además de todo ello, hay algo que nunca se ha de olvidar: el neuropsicólogo forense siempre debe tener presente que cumple una función social determinada por una actitud de cuidado, para ayudar a las personas a restituir una justicia quebrantada en su perjuicio, para colaborar en la preparación de planes de futuro que les permitan seguir adelante en situaciones adversas y para la sociedad, que ha decidido dotarse de un sistema de convivencia defendido, en gran medida, por un código jurídico al cual sirve el neuropsicólogo forense.

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4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes en la personalidad Rodrigo Dresdner

Servicio Médico Legal, Chile Omar Gutiérrez

Servicio Médico Legal, Chile

1. Introducción En el campo forense las alteraciones psicopatológicas o anomalías psiquiátricas son materias de interés en el ámbito jurídico penal, civil, de familia, laboral, correccional y legislativo, así como objeto de estudio de la psiquiatría y psicología forenses (American Academy of Psychiatry and Law, 2005; Ministerio de Salud de Chile, 2006; Grisso, 2005). Una de estas manifestaciones corresponde a las Alteraciones Neuroconductuales (en adelante, anc) posteriores a una lesión cerebral, de modo que en los casos en que estos comportamientos pudieran ocasionar conf lictos con la Justicia, podría ser necesario contar con una opinión experta para dilucidar aspectos relacionados con la responsabilidad penal, las capacidades civiles y parentales, y la discapacidad laboral consiguiente; es decir, la magnitud del daño cerebral y sus consecuencias legales y sociales (Hom, 2003). Son diversas y complejas las cuestiones forenses con las que un perito puede verse enfrentado al tratar sobre los cambios en el comportamiento de un paciente con daño cerebral. Estas temáticas poseen características particulares que las diferencian de los asuntos propios del campo clínico de la psiquiatría y la psicología 117

Rodrigo Dresdner y Omar Gutiérrez

(Prentice, 1995; Weinstock, 2003; Rosner, 2003; Ministerio de Salud de Chile, 2006). En este sentido, algunas cuestiones sobre las cuales el perito deberá pronunciarse son: la relación de causalidad entre la lesión cerebral y los cambios de personalidad; la eventual presencia de simulación o sobresimulación de síntomas cognitivos, emocionales y conductuales; la distinción entre el efecto de la lesión anatomopatológica sobre las funciones mentales (daño objetivo) frente a la reacción psicológica (subjetiva) del paciente en situaciones de menoscabo personal; el peso relativo que la personalidad premórbida del sujeto pudiera tener dentro del cuadro clínico postraumático y la validez y pertinencia de los exámenes complementarios (neuroimágenes) como evidencia en el tribunal.

2. Relación entre daño cerebral y comportamiento El funcionamiento emocional en el contexto forense se refiere, en términos generales, al grado en el que las emociones, el estado de ánimo y determinados patrones conductuales son característicos de un sujeto, en contraposición al grado y naturaleza de la expresión de éstos como consecuencia de una lesión cerebral. Se ha observado que, frente a determinadas lesiones cerebrales, los pacientes pueden presentar dificultades en la expresión y regulación emocional, que podría llegar a ser desadaptativa e incluso ocasionar daños tanto a sí mismos como a terceras personas (Oddy, Humphrey y Uttley, 1978; Satz y cols., 1998; Brooks, Campsie, Symington, Beattie y McKinlay, 1987; Lezak, 1987; Malec y Moessner, 2001; Sherer, Hart, Nick, Whyte, Thompson y Yablon, 2003). Uno de los aspectos que frecuentemente genera mayores complicaciones a los pacientes, familiares y cuidadores son las secuelas relacionadas con los cambios en la personalidad y el comportamiento. Algunos de los pacientes con lesiones cerebrales 118

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes…

traumáticas leves y prácticamente la totalidad de aquellos que han sobrevivido a traumatismos craneoencefálicos (tce) moderados y graves presentan secuelas neuroconductuales a largo plazo (Levin y cols., 1990; Sorenson y cols., 1991). Se ha observado que el daño cerebral postraumático aumenta el riesgo de adquirir diversos trastornos psiquiátricos, incluyendo trastornos del ánimo, trastornos psicóticos, trastornos por ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y otros (Van Reekum y cols., 2000; Hibbard y cols., 1998; Koponen y cols., 2002). Más allá de los trastornos psiquiátricos, los cambios comportamentales son frecuentes en este tipo de pacientes. Síndromes como la apatía, trastornos del control de los impulsos y de la regulación emocional, a pesar de no cumplir con criterios diagnósticos para trastornos psiquiátricos específicos –excepto el diagnóstico de cambio de personalidad debido a una enfermedad médica del dsm-iv-tr–, son fuente de importantes discapacidades. Estas manifestaciones se convierten con frecuencia en factores limitantes para la rehabilitación, dificultan el reintegro laboral e interfieren en la calidad de vida (McKinlay y cols., 1981; Goethe y cols., 1984). El coste que generan a nivel nacional los gastos en cuidados, las pérdidas de producción y los quiebres intrafamiliares son factores desestabilizantes (Fann y cols., 1995). Existen evidencias significativas de una disfunción en los sistemas catecolaminérgico, colinérgico y serotoninérgico asociado a daño cerebral postraumático (McDowell y cols., 1998; Arciniegas y cols., 2003; Prassad y cols., 1992). Este patrón de daño estructural y neuroquímico desempeña un rol directo en las secuelas neuroconductuales relacionadas con el daño cerebral.

3. Cambios en la personalidad Pacientes, familiares y cuidadores describen muchas veces los efectos de la lesión con expresiones como: «no es el de antes» 119

Rodrigo Dresdner y Omar Gutiérrez

o «le ha cambiado la personalidad». Patrones de respuestas adquiridos a lo largo de la vida frente a estímulos externos y situaciones ambientales, así como deseos o motivaciones, pueden verse significativamente perturbados. Estos cambios pueden expresarse de dos formas: mediante la acentuación de rasgos de personalidad previos, o a través de modificaciones radicales en los patrones de respuesta. Dentro de esta última categoría, un examen cuidadoso permite diferenciarlas, por lo general, en perturbaciones en la frecuencia o intensidad de respuestas predecibles frente a estímulos del medio ambiente, o en patrones de respuesta no predecible. En el Manual de trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades (cie-10) se señalan los hallazgos clínicos en personas con cambios personalidad y comportamiento, como producto de un daño cerebral (F07.0), y se los divide en seis (véase la tabla 1). Tabla 1. Criterios diagnósticos para los cambios de personalidad y comportamiento producto de una lesión cerebral (cie-10) 1. Pérdida de la capacidad para mantener una actividad orientada hacia un fin. 2. Alteraciones emocionales (irritabilidad, euforia, oscilaciones anímicas bruscas). 3. Desinhibición de las necesidades y de los impulsos sin tomar en cuenta sus consecuencias o molestias sociales (incluye conductas antisociales). 4. Trastornos cognoscitivos manifestados en suspicacia excesiva o ideación paranoide, y preocupación excesiva por un tema único. 5. Una marcada alteración en el curso y flujo del lenguaje. 6. Una alteración del comportamiento sexual (disminución de la sexualidad o cambio de objeto sexual). Nótese que se excluye el compromiso de las funciones cognitivas (atención, concentración, memoria) que, de existir, se consideran como criterios diagnósticos del Deterioro Cognitivo Leve o Demencia, y no del Trastorno Orgánico de Personalidad.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su versión dsm-iv-tr (apa, 2001), avisa explícitamente de que sus 120

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes…

criterios no deben ser utilizados en contextos forenses. A pesar de ello, por la importancia que reviste y por un elevado uso clínico, que se extrapola al forense, se impone una mención a la categoría diagnóstica «cambios de personalidad debido a enfermedad médica», cuyos criterios se exponen en la tabla 2. A pesar de su utilidad, las dos críticas más importantes que se pueden realizar a esta categoría diagnóstica tan utilizada, son: en primer lugar que, aunque se emplea el término «personalidad», en realidad hace referencia a la aparición de nuevos comportamientos, tengan o no la característica de estar anclados en rasgos estables; y en segundo lugar, considera únicamente la aparición de nuevos comportamientos y rasgos, no la exacerbación de algunos presentes antes del daño cerebral, en lo que se podría denominar «exacerbación de personalidad premórbida», situación muy frecuente en el contexto forense (Pelegrín y cols., 2001). Tabla 2. Criterios diagnósticos para los cambios de personalidad debidos a enfermedad médica (dsm-iv-tr) A. Alteración duradera de la personalidad que representa un cambio de las características previas del patrón de personalidad del sujeto (en los niños la alteración se expresa por una acusada desviación del desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrón habitual de su comportamiento, que se mantiene como mínimo durante un año). B. Demostración a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (incluyendo otros trastornos mentales debidos a enfermedad médica). D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium y no cumple los criterios diagnósticos para la demencia. E. La alteración causa un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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Rodrigo Dresdner y Omar Gutiérrez Especificar el tipo: Tipo lábil. Este subtipo se usa si el síntoma predominante es la labilidad afectiva. Tipo desinhibido. Se usa si el síntoma predominante es el descontrol de los impulsos (p. ej., manifestado por desinhibición sexual). Tipo agresivo. Subtipo que se usa si el síntoma predominante es el comportamiento agresivo. Tipo apático. Se usa si el síntoma predominante es la apatía o la indiferencia acusada. Tipo paranoide. Este subtipo se usa si el síntoma predominante es la suspicacia o ideación paranoide. Otros tipos. Este subtipo debe usarse, por ejemplo, para un cambio de personalidad asociado a crisis comiciales. Tipo combinado. Se usa este si predomina más de un síntoma en el cuadro clínico. Tipo no especificado Nota de codificación: incluir el nombre de la enfermedad médica en el eje I, por ejemplo, F07.0 Cambio de personalidad debido a epilepsia del lóbulo temporal [310.1]; codificar también la enfermedad médica en el eje III.

La expresión clínica de los cambios de personalidad debidos a las diferentes condiciones neurológicas y médicas importantes para el neuropsicólogo forense, puede consultarse en los capítulos correspondientes a los distintos cuadros clínicos presentes en este libro.

3.1. Disfunción ejecutiva como modelo para entender las anc La conducta intencionada puede ser tomada como un conjunto de respuestas conductuales que tienen una mayor probabilidad de presentarse que como actos aislados y al azar. Tiene tres componentes: iniciación, secuenciación y monitorización. Estos componentes, junto con la toma de decisiones y la f lexibilidad mental, son a menudo consideradas como parte de las funciones ejecutivas. De hecho, muchos de los cambios postraumáticos en la conducta y la personalidad pueden resumirse como discapacidades de la función ejecutiva (o Síndrome Disejecutivo). 122

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes…

Las funciones ejecutivas están compuestas por tres grandes dominios que en ocasiones se superponen: a) las funciones mentales superiores, b) el comportamiento social y c) el comportamiento motivado o dirigido a metas. Este primer grupo incluye la f lexibilidad mental, la resolución de problemas y la adaptación al cambio, siendo una de las quejas más comunes posterior a un daño cerebral postraumático (Whyte y cols., 1996). Las afectaciones a este nivel representan los mayores impedimentos para desempeñar una vida autónoma, la readaptación social y llevar una vida familiar y laboral normal (Ben-Yishay y cols., 1993). El segundo dominio considera la conciencia que se tiene del propio comportamiento en situaciones específicas relacionadas con la identidad, las normas sociales, el automonitoreo y la autorregulación de la conducta. Aquí se pueden distinguir los siguientes fenómenos: Impulsividad. Una de las quejas más comunes en este tipo de pacientes es la falta de control de los impulsos. Ello se manifiesta en excesos verbales, actos físicos, decisiones apresuradas y un pobre enjuiciamiento, debido a la incapacidad para tomar en cuenta las eventuales consecuencias de una acción. También se relaciona con la tendencia del sujeto a reaccionar frente a las señales más llamativas del entorno, o a responder exageradamente ante estímulos ambientales irrelevantes. Irritabilidad. Otra reacción muy común guarda relación con la modulación de la rabia. Los pacientes se describen a sí mismos como más irritables y con mayor facilidad para enrabiarse. A pesar de que un estímulo en particular pueda ser percibido como una auténtica ofensa, la respuesta tiende a ser desproporcionada ante la magnitud del estímulo. Las reacciones pueden ir desde excesos verbales hasta conductas agresivas. Este déficit en la modulación difiere en intensidad, inicio y duración respecto del patrón que el sujeto tenía antes del daño cerebral. Labilidad afectiva. Los pacientes, sus familiares y cuidadores describen frecuentemente un cambio en la estabilidad afectiva ca123

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racterizada por reacciones emocionales desproporcionadas en relación al estímulo precipitante, así como al rango de respuestas que el paciente presentaba frente al mismo estímulo antes de la lesión. Señales o eventos que anteriormente pudieran haber provocado una tristeza pasajera, ahora provocan sollozos y llantos. Este fenómeno es muy común en una serie de trastornos que afectan al sistema nervioso central y se han utilizado una serie de términos para denominarlo, entre ellos: afecto patológico, labilidad afectiva, afecto pseudobulbar e incontinencia afectiva. Déficits de conciencia. La carga que significan los cambios de personalidad y conductuales se ve a menudo complicada por una sorprendente, y al mismo tiempo devastadora falta de conciencia respecto a estos cambios (Flashman, Roth, McAllister, Vidaver, Koven y Saykin; Flashman y cols., 2002). La persona dañada puede ser incapaz de darse cuenta de que su comportamiento es diferente después del trauma, lo que notoriamente contrasta con lo que los familiares y cuidadores opinan. La literatura sugiere que la falta de conciencia de la enfermedad no es simplemente un déficit de la función cognitiva global sino que más bien se relaciona con una disfunción frontal ejecutiva (David y cols., 1995; Mohamed y cols., 1999). Debido a que el sistema frontal juega un rol crucial en la modulación de las habilidades y comportamientos sociales (por ejemplo: iniciación, motivación, resolución de problemas y modulación afectiva), el daño del lóbulo frontal puede afectar la capacidad para comprender el impacto causado por la lesión en el funcionamiento cotidiano, y también cómo aplicar ese conocimiento en las situaciones diarias. Más aún, se ha observado que el nivel de conciencia guardaría relación con el desempeño funcional y vocacional (Ezrachi y cols., 1991; Sherer, Boake y cols., 1998; Sherer, Bergloff y cols., 1998). El último componente se refiere al comportamiento orientado a metas, que incluye la capacidad de iniciación, secuenciación y con124

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes…

ducta orientada al logro. En este sentido, un síndrome disejecutivo puede ocasionar: Apatía. El déficit subyacente asociado con apatía se manifiesta básicamente en la conducta motivada (Marin y cols., 1991). Si bien ésta no causa abiertamente disrupciones o alarma como los otros cambios del comportamiento antes descritos, sí puede perturbar a la familia y a los cuidadores del paciente. La apatía es bastante común después de una lesión cerebral postraumática. Kant y cols. (1998) encontraron que la apatía (asociada a depresión) se observaba en un 60% de una muestra de sujetos con daño cerebral. Este tipo de afectaciones se relacionan con lesiones en el circuito de «recompensa» que incluye centros hipotalámicos responsables de conductas específicas como la sed, el sexo y el hambre (Chau y cols., 2004). Cuando un individuo con unas determinadas características de personalidad (no necesariamente un trastorno de personalidad) experimenta una lesión cerebral, la manera de responder y la evolución variarán considerablemente de una persona a otra. Ahora bien, es importante tener en cuenta que no siempre que exista una lesión cerebral, ésta necesariamente se acompaña de cambios en el comportamiento. Un error bastante común en la práctica clínica es atribuir automáticamente a la lesión la generación de cualquier dificultad que el paciente presente (Putnam, Ricker, Ross y Kurtz, 1999), cuando en realidad algunos de estos fenómenos también se observan en poblaciones de sujetos sanos (Newman, 1992).

4. El daño cerebral y los trastornos psiquiátricos Un significativo grupo de evidencias sugiere que el daño cerebral postraumático aumenta el riesgo de desarrollar trastornos psiquiá125

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tricos, incluyendo los trastornos del ánimo, por ansiedad, y síndromes psicóticos (Van Reekum y cols., 2000; Hibbard y cols., 1998; Koponen y cols., 2002; Fann y cols., 2004). Por ejemplo, Koponen y cols. (2002) estudiaron a individuos treinta años después de ocurrida la lesión, encontrando que casi la mitad (48%) había desarrollado nuevos trastornos psiquiátricos en el eje I posteriormente al daño. Los diagnósticos más frecuentes fueron depresión, abuso de sustancias y trastornos por ansiedad. Ello fue particularmente evidente en aquellos individuos con diagnósticos psiquiátricos anteriores a la lesión. De todas maneras, hallaron que los sujetos sin historia previa de enfermedades psiquiátricas presentaron, durante los primeros seis meses, cuatro veces más probabilidad de desarrollar trastornos psiquiátricos que la población general. Depresión. La depresión postraumática es común, estimándose que entre el 25 y el 60% del total de sujetos con daño cerebral traumático cursan con un episodio depresivo (criterios dsmiv) dentro de los primeros ocho años posteriores a la lesión (Hibbard y cols., 1998; Jorge y cols., 2004). Estas cifras no incluyen a los sujetos con síntomas depresivos que no cumplen con los criterios diagnósticos dsm-iv. También es importante destacar que la depresión se asocia a un peor rendimiento cognitivo, social y funcional (Jorge y cols., 2004), y puede actuar como un potenciador de otras alteraciones neuroconductuales, incluyendo ansiedad y agresión (Fann y cols., 1995; Hibbard y cols., 1998; Jorge y cols., 2004). Síndromes maníacos. La manía se caracteriza por episodios con cambios sustanciales (de más de una semana de duración) en el humor (euforia o irritabilidad) y un incremento de la actividad psicomotora. Puede estar asociada a un aumento de la energía, menor necesidad de dormir y una tendencia a realizar conductas de riesgo (actividades imprudentes, despilfarro monetario, actividad sexual exacerbada, etcétera). Algunos episodios maníacos pueden acompañarse de síntomas psicóticos como la presencia de delirios de grandeza o, incluso, trastornos formales del pensamiento como disgregación o fuga de ideas. La ma126

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes…

nía ha sido bien descrita en muchos trastornos del sistema nervioso central (Robinson y cols., 1988; Starkstein y cols., 1988). Robinson y cols. (1988) encontraron que un 9% de pacientes diagnosticados con daño cerebral postraumático desarrollaron episodios maníacos. En estos pacientes la manía no mostraba relación con la severidad de la lesión, epilepsia postraumática, ni historia familiar o personal de manía; no obstante, sí mostró asociación con lesiones de la corteza temporal, orbitofrontal y lesiones de los ganglios basales (Starkstein y cols., 1990). Síndromes psicóticos. El término «psicosis» se refiere a un conjunto de síntomas que afecta tanto a la percepción o los contenidos como al curso formal del pensamiento. Los delirios son trastornos característicos de los contenidos del pensamiento. Las alteraciones en la estructura del discurso y del lenguaje tales como: pérdida de la asociación, fuga de ideas, bloqueo del pensamiento, producción de palabras sin sentido o neologismos son propios de los trastornos del curso formal del pensamiento. A pesar de que la psicosis es una complicación poco frecuente asociada al daño cerebral, ocurre con mayor frecuencia que en la población general. Van Reekum y cols. (2000) revisaron la literatura y encontraron que existía un riesgo moderado asociado al daño cerebral postraumático. Existen varios contextos donde los síndromes psicóticos posteriores al daño cerebral pueden presentarse asociados al período de amnesia postraumática, a la epilepsia postraumática, dentro del contexto de los trastornos del ánimo postlesión cerebral o en forma de reacción psicótica aguda. Es necesario discriminar estos contextos a fin de diseñar intervenciones apropiadas (McAllister y cols., 1998, 2002). Basándose en los estudios actuales, parece razonable concluir que los trastornos psicóticos ocurren con una frecuencia mayor en pacientes con daño cerebral que en la población general, en la que, a mayor gravedad de la lesión, mayor probabilidad de presentar algún episodio psicótico (Van Reekum y cols., 2000). 127

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Trastornos por ansiedad. La ansiedad es una queja que también resulta más frecuente en personas con lesión cerebral que en personas sin ella. Existen distintos patrones de ansiedad, incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada (tag), trastorno de pánico, trastorno fóbico y trastorno por estrés postraumático (tept), trastorno obsesivo-compulsivo (toc). Sin embargo, existen pocos estudios que informen sobre la incidencia de dichos trastornos posteriores a un daño cerebral. Hibbard y cols. (1998) encontraron altas tasas de diversos trastornos por ansiedad [tept, 19%; trastorno obsesivo-compulsivo, 15%; trastorno de pánico, 14%; y tag, 9%] en una muestra de cien personas con tce, que presentaban diversos niveles de severidad, y con un tiempo de evolución de ocho años. Van Reekum y cols. (2000) informaron que existe un riesgo relativo de 2,3 en relación a la población general para el tag basándose en cinco estudios que reunían los criterios de inclusión. Por otro lado, en el estudio de Fann y cols. (1995), un 24% de la muestra (la mayoría tenía un daño cerebral moderado), evaluados dos o tres años después de ocurrida la lesión, cumplían los criterios diagnósticos para tag. Muchos de ellos presentaban una depresión comórbida y muchos otros síntomas antes de la lesión. Existen estudios que han investigado el toc en una población con daño cerebral (Van Reekum y cols., 2000; Hibbard y cols., 1998; Ashman y cols., 1994). Por ejemplo, en el estudio de Van Reekun y cols. (2000), un 6,4% de pacientes presentaba toc, lo que representa dos puntos de incremento en el riesgo al compararlo con la población general. En la actualidad existe una mayor conciencia sobre la relación entre tept y daño cerebral. Inicialmente se postulaba que la presencia de la amnesia postraumática prevenía el desarrollo de tept, al evitar la formación de lo que se consideraba el componente central del síndrome –los recuerdos intensamente vivenciados y la reexperimentación del evento traumático–. De todas maneras, Bryant y Harvey (1998) reportaron 128

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series de estudios de sujetos hospitalizados tras sufrir accidentes en vehículos motorizados, con y sin daño cerebral postraumático. Los resultados mostraron que los índices de trastornos por estrés agudo, un mes después del accidente, eran comparables en los dos grupos, y que el trastorno por estrés agudo era un buen predictor de aquellos que cursarían con un tept seis meses después de ocurrida la lesión (McMillan y cols., 1991; Bryant y cols., 1998). Abuso de sustancias. El uso de alcohol y de otras sustancias puede jugar un rol importante en la etiología, neurofisiopatología, recuperación y desempeño funcional del daño cerebral postraumático. A modo de ejemplo, en una muestra de Sparadeo y cols. (1990), aproximadamente la mitad de los pacientes estaban intoxicados en el momento del accidente. La presencia de alcohol durante el trauma es predictor de prolongados períodos de inconsciencia (Edna, 1982), aumento de conductas desafiantes durante el período agudo de hospitalización (Sparadeo y cols., 1989), secuelas cognitivas (Brooks y cols., 1989) y complicaciones médicas generales, incluyendo la mortalidad (Ruff y cols., 1990). Personas con problemas de abuso de sustancias antes de la lesión, generalmente continúan batallando con estos problemas de modo posterior a la lesión. Ashman y cols. (2004) encontraron en una población con daño cerebral postraumático un riesgo y probabilidad dos veces mayor de desarrollar trastornos por abuso de sustancias (abuso/dependencia de drogas/ alcohol) en relación a la población general (32% frente a 17%). Demencia. La demencia es definida en el dsm como un síndrome caracterizado por un deterioro en la memoria y al menos, en otra área de las funciones cognitivas superiores (memory plus) lo suficientemente severo como para afectar las actividades de la vida diaria. Por ello muchos sujetos con daño cerebral postraumático que presentan un deterioro mnésico y de la función ejecutiva significativos, cumplen con los criterios para esta definición de demencia. Las similitudes entre hallazgos neuro129

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patológicos, y en respuestas al neurotrauma, vulnerabilidades genéticas respecto de la apolipoproteína E, y algunos estudios epidemiológicos, sugieren que existe un nexo entre daño cerebral postraumático y el desarrollo subsiguiente de una demencia tipo Alzheimer (Lichtman y cols., 2000; Friedman y cols., 1999; Koponen y cols., 2004). Sin embargo, por el momento no es posible afirmar si del daño cerebral postraumático, particularmente el daño leve, representa un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.

5. Aspectos generales de la evaluación clínico-forense de los trastornos del comportamiento Un aspecto inicial y previo al proceso de valoración es tener presente que la relación perito/peritado es distinta al vínculo terapeuta/ paciente, y los aspectos éticos que derivan de ello. En el contexto forense la confidencialidad se encuentra muy limitada, la finalidad de la evaluación no es el tratamiento y la demanda del peritaje no proviene de la persona examinada. También se debe revisar el contexto judicial y la naturaleza de lo que se solicita, por lo que resulta relevante identificar el tipo de demanda o querella judicial, delito, ganancia o beneficio que pudiera interesar, búsqueda de una indemnización, pena que se arriesga, conf lictos familiares subyacentes, etcétera. Al efectuar una evaluación clínico-forense a alguien con antecedente de lesión cerebral se debe tener presente la particular relevancia que tiene la reconstitución cronológica clínica alrededor del evento que ocasionó la lesión cerebral, indagando sobre el antes y el después. Algunas preguntas útiles son: ¿existe alguna evidencia de la preexistencia de problemas cognitivos, emocionales y/o neuroconductuales? ¿Qué impacto ha provocado la lesión en el funcionamiento cognitivo, emocional y neuroconductual? ¿Los síntomas actuales son consistentes con dificultades preexisten130

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tes, problemas psicológicos o la lesión cerebral, o responden a una combinación de esos factores? (Cantor, 2007). En la historia personal se deben buscar antecedentes de enfermedades y lesiones cerebrales previas a lo que se investiga. Hay que indagar en el tipo de personalidad premórbida. La pregunta clave es si se está frente a rasgos de personalidad estables (que conforman o no un trastorno de personalidad) en la historia vital del paciente; y de ser así, si éstos se exacerbaron o si aparecieron posteriormente a causa de lesiones o traumas recientes del sistema nervioso central (Putnam y cols., 1999; Bieliaushkas, 1999; Ivanovic-Zuvic, 2003). Es relevante cotejar toda la información aportada por el paciente con fuentes colaterales como amigos y otros que sean significativos, terapeutas y diversos profesionales, organismos públicos involucrados en la causa judicial, así como documentos médicos, sociales, laborales, policiales y judiciales (Cantor, 2007). Se deben solicitar todos aquellos exámenes médicos, neurológicos y psiquiátricos complementarios, útiles en el diagnóstico y pronóstico clínicos [eeg, neuroimágenes, pruebas bioquímicas, etcétera, (Beckson y cols., 2003)]. Esto permite buscar la consistencia externa entre las quejas del examinado y el cuadro clínico encontrado (Servicio Médico Legal de Chile, 2005). Además se debe demostrar ante el tribunal, no solamente la existencia de una ruptura biográfica en la vida del paciente, sino que esté relacionado con un daño del sistema nervioso central demostrable. En el examen clínico hay que prestar atención a la apariencia y modo de presentación, la afectividad, la comunicación, el patrón de pensamiento, la actitud hacia el examinador y los test, la conciencia de sí mismo y la de situación, y el modo de reacción, la motivación y el esfuerzo desplegados al efectuar los test (Cantor, 2007; Beckson y cols., 2003). El examen aplicado de forma sistemática y rigurosa puede arrojar luz al panorama clínico y orientar los pasos a seguir en la evaluación clínico-forense. En el contexto forense debe descartarse la posibilidad de simulación antes de 131

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efectuar los diagnósticos clínicos. El segundo paso será sustentar el diagnóstico de un trastorno o sintomatología neuropsiquiátrica frente a otros posibles cuadros cognitivos secundarios a una lesión cerebral, y/u otros trastornos neuropsiquiátricos. La entrevista clínica es el momento de clarificar la información recopilada de las distintas fuentes. Es importante recoger las quejas del paciente, de los familiares y cuidadores, así como conformar una historia incluyendo el evento que causó la lesión cerebral, los síntomas posteriores a dicho evento, la historia escolar, académica y laboral, el funcionamiento familiar y social, antecedentes médicos y psicológicos, y actividades de la vida cotidiana y capacidades funcionales. No está de más cualquier esfuerzo para obtener entrevistas con familiares y cuidadores del paciente. Incluso deben considerarse las entrevistas telefónicas de estos últimos si no es posible su concurrencia al lugar del examen (Cantor, 2007). En esta tarea clínica se utilizan modelos de entrevistas no estructuradas, semiestructuradas y estructuradas. La entrevista clínica estructurada (Structured Clinical Interview) del dsm-iv, trastornos del eje I –versión clínica–, es un instrumento de evaluación, útil para profesionales en formación, en la diferenciación de problemas psicológicos pre y postlesión (Cantor, 2007). Es fundamental utilizar test de evaluación de personalidad debidamente validados, además de guías de evaluación (guidelines) respaldadas por sociedades científicas (Bieliaushkas, 1999). Hay que recordar que el informe pericial puede ser sometido a un escrutinio de fiabilidad y validez durante la audiencia judicial (Resnick, 2003). Dentro de los test psicológicos que cuentan con mayor respaldo científico se encuentra el mmpi-2 como una de las principales técnicas para la evaluación de la personalidad y los constructos de simulación y defensividad (Casullo, 2006; Murray, 2000). La fiabilidad por consistencia interna de las escalas básicas va desde 0,67 a 0,92 para los hombres, y desde 0,58 a 0,91 en el caso de las mujeres (Murray, 2000). Para este autor, en la interpretación de los resulta132

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dos del mmpi-2 en los casos de tec se deben considerar las siguientes variables: a) la naturaleza y extensión de la lesión cerebral, b) el tipo de caso judicial, c) la entrevista clínica, d) los resultados de los test objetivos, y por último, e) la opinión clínica del perito. Al analizar los datos recogidos es importante plantear todos los diagnósticos diferenciales posibles (Beckson y cols., 2003), como por ejemplo, considerar la posibilidad de una ganancia secundaria por parte del examinado, dado el contexto judicial. De manera que la evaluación debe buscar discordancias entre quejas del paciente y hallazgos clínicos para confirmar o descartar indicadores de simulación o sobresimulación (Sreenivasan y cols., 2003; Muñoz-Céspedes y cols., 2001; Sweet, 1999). Por otro lado, se debe tratar de diferenciar la sintomatología como consecuencia del daño cerebral de aquella otra que pudiera corresponder a una reacción psicológica del paciente frente a su condición de menoscabo o discapacidad a consecuencia de su cuadro neurológico (Ivanovic-Zuvic, 2003; Meier, 1987; Lishman, 1978). Además del diagnóstico de personalidad se debe considerar la posibilidad de comorbilidad y consignar otros diagnósticos si los hubiese. Hay que tener presente la superposición de síntomas psiquiátricos producto del daño cerebral, que pudieran estar, o no, relacionados con el trastorno de personalidad propiamente dicho. Los trastornos por ansiedad, del ánimo y abuso de sustancias son frecuentes en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (Fann y cols., 1995; Van Reekum y cols., 2000; Hibbard y cols., 1998; Deb y cols., 1999; apa, 2001). En las conclusiones del informe pericial se debe incluir una opinión cuantitativa y cualitativa sobre el efecto del trastorno en las capacidades mentales del examinado, y su relevancia forense en relación a las preguntas legales (Servicio Médico Legal de Chile, 2005). Finalmente, si bien se entiende que el examinador se encuentra posicionado como perito judicial, consideramos que desde su formación profesional en salud mental, éticamente le corresponde además emitir un pronóstico clínico y recomendar una modalidad 133

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de tratamiento si la condición del evaluado lo permite, aun cuando no se corresponda con las preguntas legales del peritaje (Servicio Médico Legal de Chile, 2005).

6. Neuropsicología forense de las alteraciones neuroconductuales 6.1. Aspectos penales Las anc tienen relevancia forense en lo concerniente a la imputabilidad y la peligrosidad de un sujeto en conf licto con la Ley. De esos dos conceptos jurídicos, el primero indica relación con la responsabilidad penal, y el segundo se sitúa en la intersección de los derechos individuales y los de la sociedad. Los sistemas jurídicos de inimputabilidad de los códigos penales se dividen, teóricamente, en tres tipos: biológico-psiquiátrico (requiere constatación objetiva de una enfermedad psiquiátrica), psicológico (exige demostración de efectos psíquicos de un trastorno psicopatológico) y mixto (biológico-psicológico) (Náquira, 2007; Mateo, 2003). La mayoría de los países han adoptado el sistema mixto. Si entendemos por imputabilidad la capacidad de comprender la ilicitud de un acto antijurídico (factor cognoscitivo) y la capacidad de autodeterminarse acorde a dicha comprensión (factor volitivo) (Náquira, 2007), entonces los cambios acaecidos en las funciones cognoscitivas, el juicio crítico y moral, y la percepción del entorno podrían comprometer el primer factor de la imputabilidad. A su vez la pérdida del control volitivo, traducido en conductas socialmente desadaptativas (impulsividad, agresividad, desinhibición, inadecuación) estará en relación con el segundo aspecto de la imputabilidad. Por tanto, será tarea del perito demostrar, o descartar, un nexo de causalidad entre el diagnóstico neuropsiquiátrico del 134

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sujeto con lesión cerebral, con un eventual compromiso de sus facultades mentales, y el impacto de ello en las capacidades de comprensión y de autogobierno, tras haber ocurrido el acto ilícito del cual aquél está acusado (Servicio Médico Legal de Chile, 2005; Miller, 2003; Resnick, 2006). Por tanto no interesa en este caso el estado mental actual del peritado, sino que se debe efectuar un examen retrospectivo; para ello se debe reconstruir obligatoriamente la escena del delito, y después recurrir a fuentes de información colaterales. Desde el sistema mixto de imputabilidad será importante respaldar con evidencias clínicas, pruebas neuropsicológicas y exámenes complementarios (bioquímicos, neuroimágenes) la base orgánica de la lesión por un lado, y correlacionarlo con los cambios psíquicos y conductuales por otro. La presencia del daño cerebral en una neuroimagen estructural no necesariamente tiene una expresión clínica ni la presencia de esta última se acompaña, por regla, de un registro estructural concomitante por neuroimágenes (Miller, 2003). A su vez, las neuroimágenes funcionales captan fenómenos cerebrales en el momento de la toma del examen y no deben utilizarse para extrapolar conclusiones de otros momentos en la vida del paciente, como el ocurrido durante la comisión de un ilícito penal (Reeves, 2003a; Reeves, 2003b). Un segundo punto a considerar por el perito será pronunciarse sobre la peligrosidad del paciente e indicar la modalidad de tratamiento a sugerir al tribunal en lo Penal. A la Justicia le interesa saber si el imputado, además de presentar un trastorno psiquiátrico (en este caso anc), reviste por ello peligrosidad para sí y/o para terceros. De ser así, el tribunal puede dictaminar una medida de seguridad (internación judicial en institución psiquiátrica u hospital forense). Steadman (1973) entiende por peligrosidad «la estimación probabilística de que algo peligroso ocurra». Podemos decir que constituye un marcador de estado que precede a la puesta en práctica de una acción peligrosa o que es la estimación de la ocurrencia de un acto violento. Se puede conceptualizar como el potencial de dañar. 135

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Existe evidencia de la relación entre hallazgos neuropatológicos y afectividad, de manera que se podría inferir que una persona que haya sufrido un quiebre biográfico posterior a una lesión cerebral, a consecuencia de la que ha comenzado a presentar conductas violentas, presenta dicho comportamiento como consecuencia del daño cerebral adquirido; sin embargo, ello no autoriza para sostener que cualquier predicción sobre conductas futuras deba realizarse en función de la ubicación y las características de la lesión cerebral, la condición clínica general y/o las funciones mentales comprometidas. Monahan (1981) sorprendió a la comunidad psiquiátrica y psicológica cuando comunicó los resultados de un estudio que concluía que solamente en un tercio de los casos los clínicos acertaban en sus pronósticos de peligrosidad, justificándolo por el hecho de que la peligrosidad no constituye un diagnóstico clínico. En el campo forense se utilizan actualmente instrumentos específicos para estimar el riesgo de violencia criminal. Dichos instrumentos incluyen tanto el registro de datos actuariales (históricos) como clínicos (presentes), pesando relativamente más los primeros que los segundos (Quinsey, 2008; Rice y cols., 2008; Hare, 1991; Folino, 2003). Aquí rige la frase: «El mejor predictor de violencia futura es el antecedente de violencia pasada» (Ortiz, 2005). Además se aconseja que cuando el perito emita un pronóstico sobre peligrosidad lo exprese en términos de corto plazo (sujeto a reevaluación) más que de largo plazo, condicionando la predicción forense a la estabilidad de las variables personales del paciente y de su entorno sociofamiliar. Ello, además de prudente, es más realista (Folino, 2003). Entre los instrumentos validados en países anglosajones –algunos también en España– para la evaluación de la peligrosidad criminal se encuentran los siguientes: Violence Risk Appraisal Guide (Kröner y cols., 2007), Rapid Risk Assessment for Sex Offense Recidivism (Hanson y Bussière, 1998; Hansson, 2000), Structured Anchored Clinical Judgement (Thornton, 2000), static-99 (Thornton y cols., 2002), Sex Offender Risk Appraisal Guide (Quinsey y cols., 1998), Minnesota Sex Offender Screening Tool (Eperson 136

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y cols., 1998), Historical Clinical Risk-20 (Webster y cols., 1997), Psychopathy Checklist Revised (Hare, 1980). Debe tenerse en cuenta que han sido diseñados para personas sin daño cerebral y no están validados en ese tipo de población. En este sentido, también puede ser de utilidad la administración de escalas diseñadas para valorar cambios neuroconductuales asociados al daño cerebral adquirido, como la Neurobehavioral Rating Scale-revised, el Neuropsychiatric Inventory o la Behavior Rating Inventory of Executive Function brief-a.

6.2. Aspectos civiles Los aspectos jurídicos civiles en los anc abarcan generalmente la valoración de daños y secuelas, cambios en el estatus laboral legal, la determinación de las incapacitaciones civiles y el ejercicio de otros derechos civiles (testar, etcétera). 6.2.1. La valoración de daños y secuelas La valoración de daños y secuelas constituye quizás la tarea forense más frecuente en la que se ven implicadas la evaluación de anc. En España el punto de referencia legal para estas evaluaciones lo constituye la Ley 34/2003 de 4 de noviembre de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados que establece las secuelas que serán reconocidas por los tribunales. Lógicamente es de interés para el neuropsicólogo forense el capítulo I que engloba a las secuelas en el snc y el comportamiento. Una de las características más peculiares de esta tabla es la relativa parquedad de categorías reconocidas, de forma que no ofrece mucha libertad de acción para determinar éstas. En la tabla 3 se puede consultar dichas categorías. Es de resaltar que éstas no se refieren exclusivamente a trastornos anc, sino que acogen también las secuelas psicopatológicas. Como se ha desarrollado a largo de 137

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este capítulo su diferencia no radica en su expresión clínica sino en el origen del trastorno, daño cerebral en un caso, reacción emocional/psicopatológica en el otro, muy frecuentemente ambos a la vez. Tabla 3. Categorías de daños y secuelas cognitivas y psicopatológicas reconocidas en la legislación española Síndromes no motores Afasia: Motora (Broca); Sensitiva (Wernicke); Mixta Amnesia: De fijación o anterógrada (incluida en deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas). De evocación o retrógrada (incluida en el síndrome postconmocional). Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas, acreditado mediante pruebas específicas (Outcome Glasgow Scale): • Leve (limitación leve de las funciones interpersonales y sociales de la vida diaria) • Moderado (limitación moderada de algunas, pero no de todas las funciones interpersonales y sociales de la vida cotidiana; existe necesidad de supervisión de las actividades de la vida diaria) • Grave (limitación grave que impide una actividad útil en casi todas las funciones sociales e interpersonales diarias; requiere supervisión continua y restricción al hogar o a un centro) • Muy grave (limitación grave de todas las funciones diarias que requiere una dependencia absoluta de otra persona, no es capaz de cuidar de sí mismo) Síndromes motores Disartria Apraxia Síndromes psiquiátricos Trastornos de la personalidad: Síndrome posconmocional (cefaleas, vértigos, alteraciones del sueño, de la memoria, del carácter, de la libido) Trastorno orgánico de la personalidad: • Leve (limitación leve de las funciones interpersonales y sociales diarias) • Moderado (limitación moderada de algunas, pero no de todas las funciones interpersonales y sociales de la vida cotidiana, existe necesidad de supervisión de las actividades de la vida diaria) • Grave (limitación grave que impide una actividad útil en casi todas las funciones sociales e interpersonales diarias, requiere supervisión continua y restricción al hogar o a un centro) • Muy grave (limitación grave de todas las funciones diarias que requiere una dependencia absoluta de otra persona: no es capaz de cuidar de sí mismo) Trastorno del humor: Trastorno depresivo reactivo Trastornos neuróticos: Por estrés postraumático Otros trastornos neuróticos

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Es preciso realizar algunas consideraciones sobre estas categorías: 1. Como se puede observar, son muy limitadas, exactamente cinco, con lo que las posibilidades en cuanto a las anc quedan reducidas en la práctica al trastorno orgánico de personalidad, la depresión postraumática, el trastorno por estrés postraumático y el cajón de sastre de otros trastornos neuróticos. Ello implica que el neuropsicólogo forense ha de hacer, en este caso, un cierto esfuerzo para traducir la riqueza de la clínica a la restricción del baremo. 2. Hay una cierta confusión en las adscripciones, ya que síndrome postconmocional se califica como de personalidad, lo que no coincide en absoluto con los conocimientos que tenemos sobre el mismo, bien sea visto desde la perspectiva psiquiátrica o neuropsicológica. 3. Se reconoce la importancia de los trastornos de cambio de personalidad (aunque es denominado en la expresión del dsm-iii como «trastorno orgánico de la personalidad»), el único que es graduado en términos de gravedad en cuatro categorías (leve, moderada, grave y muy grave). La categoría «muy grave» se puede puntuar hasta con 90 puntos sobre 100 y la «grave» entre 50 y 70, lo que da una imagen de su importancia. 4. De esto último se deduce que la asignación forense de este trastorno puede conllevar importantes repercusiones para la determinación de los daños y secuelas y de tipo laboral y prestaciones sociales, lo que coincide con la clínica neuropsicológica observada en estos pacientes. En este sentido, creemos que la investigación no ha prestado suficiente atención a este trastorno, tanto en sus expresiones clínicas, fisiopatología y en sus repercusiones forenses, situación que es de esperar se corrija en los años siguientes.

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6.2.2. Incapacitación/interdicción En cuanto a la incapacitación civil, Achaval (2003) señala que la capacidad civil sería la aptitud que posibilita a la persona de existencia visible adquirir derechos y contraer obligaciones por cuenta propia sin necesidad de representante legal. Por otra parte, Frigerio y Letelier (1992) definen la aptitud legal para adquirir y ejecutar por sí misma los derechos civiles. Pero ¿quienes serían las personas que carecen de capacidad civil? Las respuestas a estas interrogantes deberán ser resueltas de acuerdo a la realidad de cada país y por sobre todo, al marco jurídico que les corresponde. Por ejemplo, en el caso de Argentina, su código señala que las personas en estado habitual de imbecilidad, demencia o de furor carecerán de esta capacidad (Achaval, 2003; Frigerio y Letelier, 1992). Mientras que en Chile, la Ley alude a distintos factores para declarar la incapacidad de una persona, teniendo preponderancia el elemento de la voluntad (Frigerio y Letelier, 1992). En España «son causas de incapacitación, las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impidan a la persona gobernarse por sí misma» (página 287). También mencionan que en Italia el Código Civil posee un título especial de inhabilidad para las personas afectadas por una enfermedad mental, ciegos y sordomudos. Entonces ¿qué sucede con las personas que padecen un acn? ¿Es posible considerarlas como sujetos carentes de todo derecho civil? No es posible igualar esta categoría diagnóstica con el de demente o enajenado mental, por lo tanto, una abolición de su capacidad civil, representaría una medida extrema de los órganos administradores de justicia, que reflejarían la no conexión entre el mundo del derecho y el de las ciencias del comportamiento humano. Si bien persisten en esta personas dificultades que inciden en su adaptación social, el componente de la voluntad y comprensión de su entorno, no son aspectos que desaparezcan del todo con esta patología. No obstante hay que recordar que la Ley permite la incapacitación civil parcial. En este sentido, si bien es cierto que no es frecuente el planteamiento de una incapacitación civil total sobre la 140

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base de secuelas anc, también es cierto que según la gravedad de éstas, el autogobierno en algunas áreas complejas de la vida puede estar gravemente alterado y resultar lesivo para el paciente. En función de la gravedad, estos trastornos pueden conllevar dificultades significativas en actividades de la vida diaria avanzada como el uso de dinero, las competencias financieras y administración de bienes. En estos casos no es extraña la recomendación de incapacitación parcial para estas competencias.

6.3. Aspectos de familia Al revisar bibliografía especializada, resulta poco estudiado el cruce específico entre los cambios de comportamientos secundarios a una lesión cerebral y los aspectos jurídicos del derecho de familia, más allá del hecho aceptado de que existe una alta tasa de separaciones y divorcios entre personas con daño cerebral adquirido (Crowe, 2008). Eso significa que existe una alta probabilidad de que estos pacientes, tarde o temprano, se vean implicados en procesos judiciales de familia donde en ocasiones se puede disputar la custodia de los hijos o el régimen de permanencia de éstos con el paciente. Por lo tanto, el siguiente apartado pretende describir ref lexiones acerca de la práctica forense y no un conocimiento acabado y dogmático respecto del tema. Los tribunales de familia demandan que los profesionales se pronuncien respecto a temáticas como las visitas, las custodias, es decir, las competencias parentales de los progenitores. De manera que es razonable preguntarse por la inf luencia de las alteraciones del comportamiento en la capacidad de las personas para brindar los cuidados necesarios a un niño. Según Tejedor y Jiménez (en Jiménez, 2001), cuando se evalúa la custodia de los niños se habla de las competencias parentales de los progenitores, es decir, del nivel de coherencia y compatibilidad entre las habilidades de los progenitores con las habilidades y necesidades de los niños. 141

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Es posible ver cómo estas características pueden incidir en la capacidad parental, pues la apatía, la dificultad en la modulación de sus impulsos y necesidades, la irritabilidad, la ideación paranoide, la dificultad para poder planificar acciones destinadas a un fin, hacen que la exclusiva responsabilidad legal de un adulto con estas características para el cuidado de un niño, sea una tarea que sobrepasa sus capacidades, pudiendo transformarse en un estresor ambiental para él mismo y además en un posible factor de riesgo para el cuidado del niño. Para Sánchez, Muñoz y Quemada (2004), una de las principales alteraciones presente en las personas que padecen un trastorno de personalidad orgánica es la incapacidad para aprender de la experiencia y para reaccionar de manera adecuada, pudiendo presentar dificultades para responder a situaciones sociales, la insensibilidad hacia las consecuencias futuras y en algunos casos la presencia de seudopsicopatía. Por lo tanto, ante un conf licto legal en que se vea implicado un paciente con daño cerebral adquirido, el neuropsicólogo forense deberá considerar si los trastornos de personalidad residuales no afectan a la capacidad parental y por lo tanto permiten ejercer la custodia. Si no es así, cuál es el régimen de permanencia de los menores con el paciente que responda al doble objetivo de considerar primariamente el beneficio del menor y secundariamente el beneficio/riesgo para el paciente y si éste se puede ejercer directamente o se debe considerar la posibilidad de supervisión por parte de un tercero que le permita responder de manera adecuada a las necesidades de los niños.

6.4. Aspectos laborales Los accidentes de trabajo suelen acarrear litigios judiciales, donde están involucrados trabajadores, empleadores, compañías de seguros y el Estado. Las otras situaciones que pueden requerir evaluaciones periciales son las anc no profesionales (cuando su causalidad no concurre durante el horario de trabajo y tampoco 142

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están relacionadas con la actividad laboral) pero que ocasionan ausentismo y/o discapacidad laboral. Por ejemplo, se ha observado que algunos de los potenciales impedimentos para volver al trabajo en un paciente con un trastorno orgánico de personalidad son el compromiso en las habilidades interpersonales, el manejo y control de la rabia y de los impulsos, la capacidad para funcionar dentro de un contexto estructurado y las reacciones hacia las figuras de autoridad (Taylor y cols., 2007). En el primer caso interesa establecer la relación de causalidad entre accidente laboral y daño psíquico, que de existir tendrá consecuencias en los derechos del trabajador, las responsabilidades del empleador y de las compañías aseguradoras. Por lo tanto, el perito deberá demostrar: a) la presencia de trastornos o sintomatología neuropsiquiátrica y b) si éste es consecuencia de la actividad laboral del afectado. Ahora bien, ya sea que la causa de la lesión está relacionada con la actividad laboral o por causa extralaboral, importa prospectivamente la estimación de la magnitud, el pronóstico, el efecto funcional en la vida del afectado así como las posibilidades de recuperabilidad como consecuencia de los cambios en la personalidad y la conducta (Cantor, 2007). La evaluación forense laboral estará referida a contestar preguntas como: cuándo podrá el paciente reintegrarse laboralmente si está afectada su capacidad laboral potencial; si puede realizar otra actividad laboral aunque nos sea la que realizaba en el momento de la lesión. De ser así, sí requerirá de un proceso de rehabilitación previo y posteriormente de adecuaciones de tareas o reubicación en su sistema laboral, si puede el paciente trabajar en horarios normales, efectuar tareas diurnas así como nocturnas, en sistema de turnos rotativos y en jornada laboral completa o solamente part time. Si el trastorno puede afectar sus relaciones con jefes y compañeros de trabajo, si existen posibilidades de recuperación y de ser así, qué modalidad de tratamiento de rehabilitación requiere y sobre todo si la capacidad laboral presenta un daño irremediable e incurable, parcial o total. 143

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Las respuestas a las preguntas anteriores podrían justificar, por una parte, la extensión de licencias o bajas médicas por reposo durante períodos variables de tiempo hasta que el trabajador se encuentre en condiciones de poder reintegrase laboralmente. Por otro lado, el diagnóstico de una eventual discapacidad laboral, parcial o total, transitoria o definitiva, podría respaldar el dictamen judicial de otorgamiento de una pensión para el paciente, mientras dure dicha discapacidad, o en su defecto de por vida. En cualquier caso, debe existir relación de causalidad entre la lesión cerebral, el cambio comportamental y la limitación funcional laboral, debiendo siempre descartarse la existencia de un trastorno de personalidad premórbido También debe considerarse, que si bien un anc pudiera comprometer funcionalmente al afectado en una o varias áreas de su vida, no necesariamente tiene por qué afectarlo en su ámbito laboral, de allí que es importante considerar cuáles son las responsabilidades y exigencias laborales específicas. Por ejemplo, la evaluación de la capacidad de conducir vehículos motorizados es pertinente si forma parte de sus tareas laborales (chófer de medios de transporte, piloto comercial). La labor de los peritos será al igual que en los otros ámbitos jurídicos, asesorar y orientar a los tribunales del trabajo. En caso de diagnosticarse una discapacidad laboral debe ponderarse el grado de deterioro funcional mediante escalas de medición específicas, por ejemplo, la Escala de Evaluación de la Actividad Global del dsm-iv-tr o también utilizar tablas específicas de evaluación de incapacidad laboral que se encuentren insertas en el marco legal de cada país, como por ejemplo Argentina cuenta con una tabla de evaluación específica creada por los decretos 659/96 y también poseen normas para la evaluación, calificación y cuantificación del grado de invalidez de los trabajadores, creadas por los decretos 478/98 (Achaval, 2003), que pueden servir al Tribunal para dictaminar el fallo pertinente. También se debe señalar en las conclusiones del informe pericial el tratamiento y pronóstico clínico (recuperabilidad). 144

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Se debe recordar que particularmente en los contextos judiciales laborales existe una potencial motivación ganancial (económica, absentismo laboral) por tanto es obligatorio descartar la simulación o la sobresimulación, lo cual muchas veces es una tarea ardua y compleja (Sreenivasan y cols., 2003; Muñoz y cols., 2001; Sweet, 1999), tema que será particularmente tratado en el capítulo nueve de este libro. Presentación de caso Nuestro cliente es un varón de veinte años de edad, soltero, sin antecedentes familiares y personales de tipo psiquiátrico, médicos o legales de interés. Al momento del accidente se encontraba terminando estudios de formación profesional y trabajaba como administrativo en una empresa. Hace dieciocho meses había tenido un accidente de tráfico mientras conducía su motocicleta: un vehículo, que no respetó una señal de tráfico, lo embistió por el costado. A raíz del golpe se generó un traumatismo craneoencefálico que fue calificado como grave en los servicios de urgencias (gcs inicial de 10 que evolucionó a 11), con una contusión temporal derecha con edema que colapsaba ventrículos laterales y un desplazamiento de línea media. Se constataba hemorragia subaracnoidea frontal derecha. En el hospital presentó varias crisis motoras y una hemiplejia izquierda de varias horas de duración. Al darle el alta se diagnosticó tce grave, contusión cerebral hemorrágica (hematoma temporal derecho con efecto masa, hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural frontal derecho) y crisis comiciales. Posteriormente fue derivado a un centro de salud mental para valorar el estado mental y funcional tras tce. En esta evaluación se informó de la existencia de crisis comiciales, así como de trastornos cognitivos y de comportamiento con agresividad, pérdida de memoria, cefaleas, síntomas depresivos, apatía y graves repercusiones sobre su nivel de funcionalidad –alteraciones calificadas 145

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como compatibles con la lesión cerebral sufrida. A raíz de lo anterior se recomendó tratamiento farmacológico y rehabilitación neuropsicológica. El representante legal de nuestro cliente nos solicitó una evaluación neuropsicológica para determinar los posibles daños y secuelas sobre las funciones cognitivas, psicológicas, de personalidad y funcionales, como consecuencia del accidente de circulación sufrido. La metodología utilizada para la evaluación forense incluyó entrevista, exploración neuropsicológica y psicopatológica del paciente, entrevista con sus padres como informantes externos más validos y estudio de la documentación aportada. Además de lo anterior se aplicaron las siguientes pruebas: subprueba de orientación, lenguaje, praxis y visuoperceptiva del test Barcelona; subprueba de dígitos, letras y dígitos; clave de números; vocabulario de la escala wais-iii, Trail Making Test; test de Stroop; test de aprendizaje verbal de Rey; prueba de f luidez verbal; figura compleja de Rey; test de simulación de memoria y escala conductual de funcionamiento ejecutivo. De la entrevista clínica se desprendió que el evaluado se encontraba lúcido de conciencia y orientado. No se observaban alteraciones en relación al lenguaje. El paciente refería quejas subjetivas de memoria respecto a situaciones cotidianas como olvido de compromisos que había adquirido previamente o recordar una lista de varios elementos cuando tenía que hacer la compra. Así, también manifestaba dificultades para estar en entornos con mucha estimulación ambiental (por ejemplo un centro comercial, un supermercado, etcétera) y para mantener la concentración por períodos prolongados de tiempo. A nivel de comportamiento, el paciente se describió a sí mismo (después del accidente) como más apático, desorganizado y con dificultad para iniciar actividades. También manifestó problemas para controlar sus emociones, por lo que solía estar más sensible a los comentarios de las demás personas. De acuerdo a lo anterior, el paciente comentó que había tenido problemas con 146

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profesores por sus cambios de humor y que había perdido a sus amigos, ya que no toleraban su irritabilidad. La entrevista con el padre confirmó estos problemas, haciendo especial hincapié en los cambios de comportamiento y la personalidad. En este sentido, resaltó las dificultades para controlar la irritabilidad y la agresividad, ejemplificándolas con situaciones en el contexto familiar, académico y social. Las actividades de la vida diaria se vieron afectadas en torno a las capacidades avanzadas, moderadamente en las instrumentales, mientras que las básicas no habían mostrado cambios. No obstante, éstas se habían visto interferidas a causa de los cambios en su personalidad, por ejemplo, era capaz de lavarse pero no lo hacía si no se lo indicaban. De acuerdo a lo reportado en los informes clínicos y en la entrevista con el padre, se observaron dificultades para desenvolverse correctamente en el medio social: realizar y conservar un trabajo, planificar relaciones sociales de acuerdo a su edad, práctica de aficiones, planificación vital y gestión de finanzas, entre otras. Ninguno de estos síntomas estaba presente antes del accidente, lo que se dedujo tanto del historial clínico como de las manifestaciones de sus familiares. A nivel psicométrico se observaba un paciente orientado en tiempo y espacio. Lenguaje espontáneo de tipo fluido, sin alteraciones a nivel de estructura y contenido informativo. La capacidad de denominación, repetición, comprensión, lectura y escritura se encontraban dentro de la normalidad. La función del habla, normal. Se estimó un funcionamiento intelectual premórbido en el rango normal promedio. Estos datos eran coherentes con el nivel de actividad laboral y educativo previo. En relación a la capacidad de atención, se observaron dificultades en tareas de atención sostenida y atención alternante. En tanto que la velocidad de procesamiento de la información fue correcta. La memoria verbal presentaba rendimientos deficientes para tareas de recuperación inmediata, debido a dificultades atencionales y a estrategias de memorización deficientes. La evocación diferida tanto para el material verbal como visual era normal. En tareas de reconocimiento verbal, 147

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memoria de trabajo y memoria semántica, los rendimientos fueron adecuados. Las capacidades visuoperceptivas y visuoconstructivas no evidenciaron alteraciones. De igual manera, no se observó ninguna alteración en las funciones motoras voluntarias (praxias). Por otro lado, las funciones ejecutivas mostraron afectación en tareas que evalúan las capacidades para planificar y organizar, iniciación de actividades, secuenciación, inhibición, monitorización de actividades, flexibilidad ante los cambios en el entorno así como regulación de la expresión de sus emociones. Por último, no se observaron indicadores conductuales y psicométricos consistentes con un estilo de respuesta sesgada y que comprometa la validez de los resultados. Además, los resultados de los test y pruebas neuropsicológicas aplicadas avalaron los hallazgos de la exploración clínica. De todo lo expuesto, se concluyó que el evaluado presentaba déficits cognitivos postraumáticos en torno a la atención y funcionamiento ejecutivo. Por otro lado, se observaron cambios de la personalidad originados a partir de la lesión. Estos déficits repercutían en su capacidad funcional y adaptación al ambiente, siendo de forma moderada en las instrumentales y de manera muy significativa en las avanzadas. La evolución de su condición se ha desarrollado de acuerdo con lo que es posible observar en lesiones de esta gravedad. Por otra parte, tanto la clínica referida por el paciente como por sus familiares es coherente con el tipo de secuelas cognitivas que se suele observar en tce similares y también es consistente con los hallazgos psicométricos. Dichos daños y secuelas son congruentes con la información reportada por los especialistas que han valorado al paciente. Es de resaltar que, dada la edad del paciente y la evolución de su cuadro, estas secuelas comprometen seriamente la posibilidad de desarrollar una vida normalizada en el futuro, especialmente actividades como el trabajo, las relaciones sociales, la adquisición de un rol de adulto (formar una familia y cuidar de ella). En este sentido, posiblemente deberá permanecer bajo supervisión de familiares el resto de la vida. 148

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Desde la perspectiva forense nos encontramos ante la constatación de déficits cognitivos en las áreas de la atención y las funciones ejecutivas, y con cambios permanentes en el comportamiento tras la aparición de rasgos desadaptativos de personalidad, especialmente agresividad e irritabilidad, apatía y dificultad en el control de los impulsos. A esta conclusión se llega por coherencia entre los datos provenientes de la exploración del sujeto, fuentes independientes de información (de los padres y otros informes médicos) y la evaluación neuropsicológica con instrumentos reconocidos y estandarizados. No existe ninguna prueba de la presencia previa al accidente de estos trastornos y déficits cognitivos; por el contrario, todos los datos apuntan a la existencia de normalidad en estas áreas antes del atropello (ausencia de antecedentes de cualquier tipo y/o disfuncionalidad), y tampoco parece deberse a un comportamiento simulador del paciente, descartado tanto en la exploración clínica como en una prueba administrada, diseñada específicamente con esta finalidad. No parece existir ningún otro factor que justifique dicha sintomatología (alcoholismo previo, ingesta de tóxicos, etcétera), excepto la toma actual de fármacos antiepilépticos que no justifica la extensión de los daños en las áreas cognitivas, especialmente en las funciones ejecutivas, ni los cambios en la personalidad. Han transcurrido dieciocho meses desde el accidente, por lo que se espera que los déficits no muestren cambios significativos, habiéndosele administrado ya al paciente rehabilitación neuropsicológica, agotándose por tanto todas las posibilidades en este sentido. Las consecuencias sobre su nivel funcional están bien documentadas, no sólo por las declaraciones del sujeto y su familia, sino por la revisión de los informes médicos, la exploración, observación del paciente y los resultados de escalas que lo evalúan, habiéndose podido calibrar de forma exacta (moderados en las habilidades instrumentales y severos en las avanzadas). Dada la edad del paciente y el momento del ciclo vital en que se hallaba (veinte años y preparándose para la incorporación al mundo la149

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boral y familiar), las consecuencias funcionales parecen más severas, ya que su continuidad en la normalidad parece seriamente comprometida.

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5. Validez ecológica y actividades de la vida diaria en el contexto forense Alberto García

Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-uab, España Gonzalo Sánchez

Parc de Reçerça Biomédica, España Álvaro Aliaga

Servicio Médico Legal, Chile

1. Introducción El impacto que los cambios cognitivos, asociados a patologías neurológicas o psiquiátricas, pueden tener en los aspectos funcionales de la vida diaria ha suscitado un enorme interés por tratarse de una de las mejores formas de analizar la capacidad inferencial de los test neuropsicológicos. El abordaje de esta temática adquiere especial relevancia en el contexto forense, aunque es, asimismo, bastante controvertida. La alteración de las funciones cognitivas puede limitar o modificar el repertorio de conductas que el individuo realiza para vivir de forma autónoma e integrada en un entorno familiar, social o laboral. Una interpretación errónea de la información proporcionada por la exploración neuropsicológica puede tener importantes repercusiones en el plano social o individual (por ejemplo, no percibir una compensación económica adecuada o errores al determinar la capacidad del sujeto para tomar decisiones y manejar sus propios asuntos y negocios). 159

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

Durante años se ha asumido que las puntuaciones obtenidas en los test neuropsicológicos permitían inferir o predecir la capacidad del individuo para desenvolverse en su vida cotidiana. Sin embargo, en ocasiones, estas puntuaciones pueden generar falsas expectativas. No siempre los test que poseen una buena capacidad para detectar la presencia de alteraciones cognitivas permiten inferir las dificultades que el sujeto puede hallar en su día a día a consecuencia de los déficits o limitaciones cognitivas que presenta. Como respuesta a esta problemática han sido creados diversos test de orientación ecológica, que tratan de inferir la capacidad de los sujetos para desempeñar sus actividades de la vida diaria (avd). Entre tales pruebas destacan el Test of Everyday Attention (Robertson y cols., 1994), el Behavioral Inattention Test (Wilson y cols., 1987), el Rivermead Behavioral Memory Test (Wilson y cols., 1985), Cambridge Test of Prospective Memory (Wilson y cols., 2004) o el Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson y cols., 1996). Disponer de herramientas que permitan conocer el alcance real de los déficits neuropsicológicos legitima el papel del neuropsicólogo en el contexto forense, proporcionándole evidencias que ratifican sus decisiones.

2. Validez ecológica Egon Brunswik introdujo, a mediados del siglo xx, el término validez ecológica para describir aquellas condiciones bajo las cuales es posible generalizar los resultados obtenidos en experimentos controlados en situaciones que tienen lugar en el mundo real (Rabin y cols., 2007). En el campo de la neuropsicología se define validez ecológica como la relación funcional y predictiva que se establece entre la ejecución del sujeto en la exploración neuropsicológica y la conducta de éste en situaciones de la vida diaria (Sbordone, 1998). Kvavilashvili y Ellis (2004) proponen que la validez ecológica viene determinada por el grado de representatividad de un test y el 160

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

nivel de generalización de sus resultados. Según estos autores, la representatividad de un test depende del nivel de correspondencia que se establece entre éste y las situaciones reales con las que puede encontrarse el individuo. En cuanto a la generalización de los resultados, el nivel de validez ecológica será mayor si la ejecución del sujeto permite predecir los problemas o limitaciones que éste puede presentar en su vida cotidiana. El marco conceptual propuesto por Kvavilashvili y Ellis asume que las demandas cognitivas que exigen las distintas situaciones a las que nos enfrentamos en nuestra vida cotidiana son idiosincrásicas y f luctúan como resultado de su naturaleza específica. Asimismo, debemos tener en cuenta que el rendimiento cognitivo está sometido a oscilaciones dentro del propio individuo (variabilidad intrasujeto); oscilaciones que dependen tanto de aspectos personales (por ejemplo, fatiga, motivación, alcohol o abuso de sustancias, etcétera) como situacionales (por ejemplo, entornos que demanden velocidad en el procesamiento de la información, carga de trabajo de la tarea, etcétera). El término validez ecológica no se aplicaría al test en sí mismo, sino a las inferencias que se deducen a partir del rendimiento del individuo en él (Heinrichs, 1990). Cuando los procesos cognitivos implicados en la ejecución de un test se asemejan a los involucrados en situaciones de la vida diaria consideraremos que los resultados obtenidos por el sujeto poseen validez ecológica y que, por tanto, permiten inferir o predecir su capacidad funcional. Sin embargo, no debemos confundir validez ecológica con validez aparente. La validez aparente hace referencia al grado en que parece que un instrumento mide lo que se quiere medir. Que un test utilice materiales propios de la vida cotidiana no es suficiente para asegurar la validez ecológica del mismo. Si bien los test de orientación ecológica muestran mayor validez aparente que los test neuropsicológicos tradicionales, los resultados obtenidos por el sujeto en los mismos no siempre permiten determinar la capacidad funcional de éste. Por otro lado, un test puede no tener validez aparente y, sin embargo, reproducir las demandas cognitivas que el 161

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

sujeto necesita para desarrollar satisfactoriamente sus actividades cotidianas y, por tanto, constituir una herramienta útil para la descripción y predicción de su funcionamiento en el día a día.

2.1. Validez ecológica en la exploración neuropsicológica Numerosos investigadores han intentado determinar el impacto de los déficits o limitaciones cognitivas en los aspectos funcionales de la vida diaria. Con tal propósito, e independientemente de la naturaleza de los test neuropsicológicos administrados (test tradicionales frente a test de orientación ecológica), los estudios publicados acostumbran a valorar la relación existente entre los resultados obtenidos por el sujeto en los test y la información aportada por el propio sujeto o personas cercanas, mediante escalas, cuestionarios o entrevistas. Los test neuropsicológicos permiten explorar las dimensiones cognitivas que subyacen al comportamiento, resultando imprescindibles para conocer la naturaleza de los déficits cognitivos. En ocasiones, este tipo de medidas se muestran insuficientes para inferir el funcionamiento del individuo en contextos reales. La utilización de otras medidas permite conocer los problemas cotidianos que presenta el individuo, aportando información sobre el impacto de los déficits cognitivos en la vida cotidiana (véase la tabla 1). Tabla 1. Cuestionarios utilizados en la valoración de funcionalidad FUNCIÓN COGNITIVA

Referencia

ATENCIÓN

162

Moss Attention Rating Scale

Whyte, Hart, Bode y Malec (2003)

Rating Scale of Attentional Behavior

Ponsford y Kinsella (1991)

Everyday Attention Questionnaire

Martin (1986)

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria… MEMORIA Prospective and Retrospective Memory Questionnaire

Crawford, Smith, Maylor, Della Sala y Logie (2003)

Everyday Memory Questionnaire

Sunderland, Harris y Baddeley (1983)

Subjective Memory Questionnaire

Bennett-Levy yPowell (1980)

Squire Subjective Memory Questionnaire

Squire, Wetzel y Slater (1979)

FUNCIONES EJECUTIVAS Behavior Rating Inventory of Executive FunctionAdult Version

Roth, Isquith y Gioia (2005)

Brock Adaptive Functioning Questionnaire

Dywan y Segalowitz (1996)

Dysexecutive Questionnaire

Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans (1996)

Si bien las medidas no provenientes de los test proporcionan una valiosa información, no deben ser utilizadas como único instrumento de evaluación. Constituyen una fuente de información complementaria, que no sustitutiva, de la aportada por los test neuropsicológicos en la toma de decisiones, tanto en el ámbito clínico como en el forense. Por otro lado, estas medidas únicamente proporcionan información relativa a los ítems que las integran. Por ello, es imprescindible identificar la medida más adecuada en función de las cuestiones que el neuropsicólogo se plantea. Así, si el objetivo de la exploración neuropsicológica es ayudar en la determinación de la incapacidad laboral del individuo, es necesario emplear escalas o cuestionarios que aporten información al respecto. 2.1.1. Memoria Los problemas de memoria son una de las alteraciones más habituales y discapacitantes en patologías neurológicas o psiquiátricas. El interés por conocer la repercusión que estos problemas pueden tener a nivel funcional ha originado un fértil campo de estudio que 163

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

inicia su camino a finales de la década de 1970, con estudios como los desarrollados por Heaton y cols. (1978). Estos autores, tras administrar una amplia batería neuropsicológica a 381 pacientes psiquiátricos, observan que el Reitan’s Story Memory Test permite predecir la capacidad de reinserción laboral; Newman y cols. (1978) describen resultados similares en pacientes neurológicos. No obstante, no será hasta la aparición del artículo Do laboratory test predict everyday memory? A neurospychological study (1983), de Sunderland, Harris y Baddeley, que se ref lexione en profundidad sobre la importancia de la relación entre medidas objetivas y escalas en la evaluación de la memoria. En este artículo, Sunderland y cols. cuestionan la utilidad de los test de memoria tradicionales para predecir los fallos mnésicos propios de la vida diaria, planteando la necesidad de disponer de test que valoren aspectos propios de la memoria cotidiana. Tomando como punto de partida esta necesidad, Wilson y cols. crean, en 1985, el Rivermead Behavioral Memory Test (rbmt), el test de orientación ecológica más utilizado en la exploración de la memoria. Diversos estudios avalan la relación entre el rendimiento en el rbmt y las capacidades mnésicas cotidianas. En un estudio longitudinal realizado por los autores de la prueba, el rbmt es capaz de predecir que pacientes neurológicos alcanzarán la independencia (entendida como reinserción laboral, académica y/o autonomía personal) y quiénes serán dependientes cinco años después de la lesión (Wilson, 1991). Otros autores han estudiado el rendimiento en el rbmt y su relación con medidas de autorreporte. Kotler-Cope señala que la Wechsler Memory Scale-Revised (wms-r) no sería válida como medida de memoria cotidiana y que, por tanto, tendría escasa validez ecológica (Wilson, 1993). Por su parte, Makatura y cols. (1999) concluyen que en casos de daño cerebral el rendimiento en el rbmt posee mayor validez ecológica que los resultados en la wms-r o la Luria Nebraska Neuropsychological Battery-Memory Scale (lnnb-m). La estrecha asociación entre los resultados en el rbmt y la Memory Rating Scale constituye, según Higginson, Arnett y Voss (2000), una clara 164

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

evidencia de la validez ecológica del rbmt. Sin embargo, también podemos encontrar en la literatura autores que consideran pertinente valorar con cautela estos hallazgos. Goldstein y cols. (1992) estudian la capacidad de la wms-r, la lnnb-m y el rbmt para predecir el funcionamiento diario, valorado mediante el Performance Assessment of Self-Care Skill (pass), en una muestra de sujetos de entre sesenta y ochenta y siete años. Esta muestra estaba dividida en tres grupos: sujetos sanos, pacientes con demencia e individuos diagnosticados de depresión mayor. Los análisis estadísticos mostraron correlaciones significativas entre la pass y los tres test de memoria cuando la muestra fue valorada como un todo. Sin embargo, estas relaciones mostraron variaciones sustanciales cuando los grupos que formaban la muestra fueron analizados por separado. En el grupo de pacientes con demencia el único test que correlacionó con el pass fue el rbmt, si bien, no de forma significativa. Estos resultados parecen sugerir que la validez ecológica de los resultados en un determinado test podría estar influida por el tipo de población a la que pertenece el individuo examinado (por ejemplo, enfermedades neurodegenerativas, patologías psiquiátricas, etcétera). En casos de daño cerebral, Schwartz y McMillan (1989) valoran la relación entre el Subjective Memory Questionnaire y el Everyday Memory Questionnaire y diversas medidas objetivas de memoria, entre ellas, el rbmt; la correlación obtenida es moderada. Los autores interpretan estos hallazgos como una evidencia de que las escalas y los test neuropsicológicos valoran aspectos diferentes, aunque relacionados, de la memoria. 2.1.2. Funciones ejecutivas Los déficits asociados a la alteración de las funciones ejecutivas constituyen un importante reto para los profesionales que trabajan en el ámbito forense. No es infrecuente hallar individuos que aun obteniendo buenos rendimientos en la exploración neuropsicológica fracasan estrepitosamente en su vida cotidiana. Tal situación 165

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

condiciona la necesidad de identificar instrumentos que permitan inferir, de forma precisa, el impacto que los déficits ejecutivos tienen en la vida del individuo. Uno de los primeros trabajos que aborda esta problemática es el desarrollado por Acker y Davis (1989). Estos autores, tras valorar el rendimiento de una muestra de 148 pacientes con traumatismo craneoencefálico (tce), hallan una relación directa entre los resultados en el Trail Making Test y el nivel de inserción social seis años después del traumatismo. En esta misma línea, Millis y cols., (1994, 1997) indican que la ejecución en el Trail Making Test está relacionada con el grado de integración comunitaria tras un tce. Resultados similares son descritos por Hanks y cols. (1999) tras considerar el valor predictivo de diversos test ejecutivos respecto a las respuestas de pacientes y familiares en el Community Integration Questionnaire (ciq ). Burgess y cols. (1998) investigan, en una muestra formada por 92 pacientes con daño cerebral adquirido, la relación entre el Dysexecutive Questionnaire (dex) –en sus versiones auto y heteroadministradas– y las puntuaciones obtenidas en una extensa batería de test ejecutivos tradicionales. Observan una relación entre la información aportada por los familiares y la ejecución en los test, pero no así con los resultados recabados en los cuestionarios administrados a los pacientes. Tirapu y cols. (1996) concluyen que existe una estrecha relación entre el Stroop Test, el Trail Making Test, la Torre de Hanoi y test de f luencia verbal (por ejemplo, Test de Newcombe y Test de Chicago) y la Iowa Collateral Head Injury Interview, escala utilizada para valorar la capacidad de adaptación social de personas que han sufrido un tce. No obstante, también existen autores que consideran que la información aportada por estos test posee una validez ecológica limitada (Amieva y cols., 2003). Respecto a la validez ecológica de los resultados obtenidos en los test ejecutivos de orientación ecológica, estudios como el de Wilson y cols. (1998) o Stokes y Bajo (2003), muestran la existencia de relaciones significativas entre la Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (bads) y el dex. Evans y cols. (1997) 166

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

comparan, en una muestra formada por pacientes esquizofrénicos y pacientes con daño cerebral, los resultados obtenidos en la bads con las respuestas proporcionadas por los pacientes y familiares en el dex. No observan correlaciones significativas cuando analizan la relación entre las puntuaciones en la bads y las respuestas de los pacientes en el dex, tanto en los esquizofrénicos como en aquéllos con lesiones cerebrales, probablemente debido, en ambas muestras, a la presencia de anosognosia. En cuanto a la forma del dex cumplimentada por los familiares, obtienen correlaciones significativas entre el cuestionario y tres subtest de la bads (Rule Shift Cards, Zoo Map y Modified Six Element) en los individuos con daño cerebral, mientras que en los pacientes esquizofrénicos únicamente se observa una relación clara con el subtest Zoo Map. En un estudio realizado con pacientes neurológicos, Norris y Tate (2000) concluyen que el rendimiento en la dex posee mayor validez ecológica que los resultados obtenidos en test ejecutivos tradicionales (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test, Controlled Oral Word Association Test, Cognitive Estimation Test, Porteus Mazes o Rey-Osterreith Complex Figure Test). Por el contrario, autores como Wood y Liossi (2006) cuestionan la validez ecológica de la bads tras obtener correlaciones escasamente significativas entre este test y el dex. 2.1.3. Atención Mientras el interés por el estudio de la validez ecológica en la exploración de la memoria o las funciones ejecutivas ha crecido de forma significativa año tras año (Chaytor y Schmitter-Edgecombe, 2003), en el ámbito de la atención no sucede lo mismo. Tal situación es llamativa, ya que las alteraciones atencionales limitan la capacidad del individuo para interactuar con el entorno, como sucede en el caso de la negligencia visual unilateral. Existe una amplia variedad de test para valorar esta alteración atencional: test de cancelación de letras, bisección de líneas, copia de figuras, etcé167

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

tera. La Behavioral Inattention Test (bit; Wilson y cols., 1987) es una batería neuropsicológica desarrollada para evaluar a pacientes que presentan negligencia visual unilateral y para proporcionar información sobre cómo esta alteración repercute a nivel funcional. Consta de dos secciones: una formada por test conductuales, basados en actividades propias de la vida cotidiana, y otra por test empleados tradicionalmente en la exploración de la negligencia visual. Los test conductuales se correlacionan de forma más significativa con escalas que valoran actividades de la vida diaria que los test tradicionales (Wilson, 1993). Jehkonen y cols. (2000) observan, en una muestra de pacientes con ictus de localización hemisférica derecha, que el rendimiento en los test conductuales incluidos en la bit es el mejor predictor del resultado funcional a los 6 y 12 meses de seguimiento. El Test of Everyday Attention ha sido diseñado por Robertson y cols. (1994) con el propósito de aportar, desde una perspectiva más ecológica, una nueva herramienta para la exploración de los procesos atencionales. Los resultados muestran que el rendimiento en esta prueba predice de forma más precisa la capacidad del individuo para desenvolverse en su día a día, que las pruebas empleadas tradicionalmente en la valoración de la atención (Robertson y cols., 1996; Higginson y cols., 2000). No obstante, son necesarios más estudios que confirmen la validez ecológica de la Behavioral Inattention Test y del Test of Everyday Attention.

2.2. Validez ecológica y evaluación neuropsicológica: reflexiones En un artículo publicado en Archives of Clinical Neuropsychology, Chaytor, Schmitter-Edgecombe y Burr (2006) plantean que la validez ecológica de los resultados derivados de la administración de test neuropsicológicos no es universal. En otras palabras, la validez ecológica de los resultados obtenidos en un test está condicionada por múltiples factores como son las características del sujeto y su funcionamiento premórbido, las demandas cognitivas de su 168

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

entorno o el tipo de comparación empleada (escalas de actividades de la vida cotidiana, reinserción laboral o fallos cotidianos de tipo cognitivo, entre otros). Veintitrés años antes de la publicación de este artículo, Sunderland y cols. (1983) ya esbozan esta idea al indicar que el grado de correspondencia entre medidas objetivas y subjetivas no depende únicamente del test administrado, sino también de las demandas cognitivas del entorno. En esta misma línea, Sbordone y Guilmette (1999) indican que ni podemos ni debemos basarnos exclusivamente en los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica para predecir la capacidad funcional del individuo. Es fundamental tener en cuenta que la ejecución de los test neuropsicológicos está condicionada por múltiples factores que el examinador ha de conocer y considerar adecuadamente en cada caso particular. En ausencia de una clara comprensión de estos factores, las inferencias basadas exclusivamente en la ejecución de los test pueden ser consideradas como meramente especulativas (García y cols., 2007). Así, la validez ecológica de la exploración neuropsicológica no depende exclusivamente de los test administrados, sino también de una adecuada contextualización de la información obtenida en éstos. El conocimiento de la realidad en la cual está inmerso el sujeto, junto a sus características personales, es fundamental, ya que permite delimitar y comprender mejor los hallazgos de la exploración, lo cual, en definitiva, debe permitir al profesional evitar que se realicen inferencias erróneas respecto a las dificultades que el sujeto puede encontrarse en su vida cotidiana. Los seres humanos no producimos conductas en el vacío, sino en un entorno cambiante que condiciona el abanico de actos que desplegamos en cada momento. El tipo de medidas de comparación empleadas desempeña un papel crucial a la hora de determinar si el rendimiento en una prueba permite predecir la capacidad funcional del individuo. Por ello, quizás no deberíamos hablar de la validez ecológica de los resultados obtenidos en un test, sino del grado de adecua169

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

ción o ajuste de éstos para predecir o valorar aspectos funcionales concretos (por ejemplo, actividades de vida diaria o fallos cotidianos de tipo cognitivo). Las herramientas empleadas en la exploración neuropsicológica deben seleccionarse en función de las cuestiones a responder. Un test puede ser idóneo para inferir el desempeño del individuo en sus actividades de vida diaria pero no para valorar el impacto de los déficits cognitivos en su capacidad de reinserción social. Probablemente, las discrepancias observadas en los estudios revisados podrían tener su origen en la amplia variedad de medidas de comparación utilizadas, así como en la escasa adecuación de las mismas a los objetivos perseguidos. Al mismo tiempo, es difícil comparar los hallazgos descritos en la literatura por la diversidad de test empleados, medidas de comparación utilizadas y tipología de pacientes explorados. Por último, al juzgar la validez ecológica de los resultados en un test, también debemos considerar las condiciones ambientales y circunstancias en la administración de los mismos, las características de los protocolos de exploración administrados o la interacción entre examinador e individuo (Sbordone, 1998). Habitualmente, la exploración neuropsicológica se realiza en entornos silenciosos en los que la estructura viene dada por el examinador. Si bien estas circunstancias son excelentes para optimizar el rendimiento del individuo en el test, tales características limitan la capacidad de generalización de los resultados. En otras ocasiones, la interacción entre examinador y paciente puede ocultar o minimizar los déficits cognitivos que presenta este último. La concreción, explicación y repetición de las instrucciones de los test, la facilitación mediante ayudas y/o consejos… enmascaran posibles déficits y generan expectativas erróneas sobre la capacidad real del paciente para desenvolverse en su vida cotidiana.

170

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

3. Relación entre validez ecológica y actividades de la vida diaria Durante décadas, la neuropsicología ha dado cuenta de la conducta en relación a variables cerebrales. Hoy en día se considera que ello es insuficiente y que para ser realmente útil debe explicar de forma clara la compleja interacción del sujeto con su ambiente. Desde este punto de vista, la relación entre validez ecológica y desempeño en las avd se revela como un punto clave en neuropsicología, y debido a su naturaleza, especialmente en el ámbito de la neuropsicología forense (Spooner y Pachana, 2006). Para abordar la interrelación entre rendimiento cognitivo y funcionamiento cotidiano es necesaria una interpretación ampliada de los datos neuropsicológicos. Según Bronfenbrenner (1979), la correspondencia entre la valoración neuropsicológica y las circunstancias naturales en que se manifiesta la conducta que pretendemos medir depende principalmente de las propiedades asumidas por el creador del test. Sin embargo, la mayoría de test neuropsicológicos no han sido diseñados para este fin, sino para maximizar su sensibilidad ante un posible daño cerebral, ofreciendo información limitada acerca del nivel funcional del individuo (Mapou, 1988). Por otro lado, la información que brindan los test cognitivos (incluso en el caso de los test de orientación ecológica), no es comparable con la que aporta la observación de la conducta en entornos naturales (Naugle y Chelune, 1990).

3.1. Definición y clasificación de las avd Existen múltiples definiciones de las avd, aunque difieren poco de unos autores a otros (Cynkin, 1979; Gallagher, Thompson y Levi, 1980; Fillenbaum, 1984; Patterson y Eberly, 1982). Fillenbaum (1984) hace referencia a la capacidad del individuo para valerse por sí mismo y desarrollar las actividades propias de la vida cotidiana, mientras que Patterson y Eberly (1982) las con171

Alberto García, Gonzalo Sánchez y Álvaro Aliaga

ceptualizan como el conjunto de conductas instrumentales cuya ejecución apropiada y regular es necesaria para el autocuidado y el mantenimiento de una vida independiente. Todas las definiciones de avd tienen en común, al menos, dos aspectos: el concepto de capacidad, entendida como la potencial ejecución exitosa de una actividad, y la noción de necesidad para la supervivencia independiente y el mantenimiento del rol social del individuo. En las primeras aproximaciones a la medición de las avd, como la realizada por Katz y cols. (1963) se hacía referencia, únicamente, a actividades de autocuidado. Años después, trabajos como los de Lawton y Brody (1969) ampliaron los tipos de actividades a evaluar, incluyendo actividades complejas que podían verse afectadas en patologías de carácter leve. Estas sucesivas reformulaciones han llevado a la clasificación actual de las avd, las cuales se suelen dividir en tres tipos, en función de su complejidad: actividades básicas, actividades instrumentales y actividades avanzadas. Las primeras son aquellas que permiten la supervivencia, el autocuidado y la autonomía del individuo. Actividades como comer, vestirse, bañarse y deambular forman parte de esta categoría. El siguiente grupo de actividades son las de tipo instrumental. Esta categoría incluye una gran cantidad de acciones en relación a la adaptación y control del entorno. El uso de electrodomésticos, del teléfono, el manejo de dinero y la utilización de transportes públicos son algunos ejemplos de actividades instrumentales. Por último, se encuentran las actividades avanzadas. Éstas incluyen aspectos de control del medio social, como la participación comunitaria, la práctica de aficiones, la gestión de las finanzas, la planificación vital, el ejercicio físico y otros aspectos relevantes para el mantenimiento de una óptima calidad de vida. Aunque algunos autores contemplan únicamente la dicotomía básicas-instrumentales, autores como Reuben y cols. (1990), creadores de una escala de medición de hábitos de ejercicio llamada Advanced Activities of Daily Living Scale, consideran que existe un grupo de actividades que por su alta complejidad e inf luencia en la calidad de vida merecen ser tratadas aparte. 172

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

Además del carácter histórico de la clasificación de las avd, la jerarquización en actividades básicas, instrumentales y avanzadas se basa principalmente en dos aspectos: por un lado, la observación clínica de las capacidades funcionales que están alteradas o preservadas en función de la severidad del trastorno cognitivo, y por otro, el análisis mediante técnicas estadísticas complejas de los instrumentos de medición. El primero de estos aspectos se basa en el estudio de pacientes con grados de alteración diversa. En el caso de las demencias, entidad paradigmática de deterioro progresivo y, por tanto, muy útil para propósitos de jerarquización, estas observaciones han cristalizado en escalas globales para caracterizar la gravedad de la discapacidad funcional y la demencia, como la Global Deterioration Scale (Reisberg y cols., 1982) o parte de la Clinical Dementia Rating (Morris, 1993). Los estudios realizados desde la aproximación estadística apuntan a cierta jerarquización de las avd, pero debido a la multidimensionalidad de la afectación funcional, todos los autores sugieren siempre un estudio centrado en cada caso, en el que se tenga en cuenta la interacción con el ambiente (Barberger-Gateau y cols., 2000; Kempen y cols., 1995; Lindeboom y cols., 2003; Spector y Fleishman, 1998; van Boxel y cols., 1995). Un ejemplo de estos trabajos es el de Lindeboom y cols. (2003), en el que realizan un análisis de gradación de dificultad de las avd usando un modelo de Item Response Theory sobre los ítems que componían veintisiete escalas del ámbito neurológico. Los resultados de esta investigación muestran que entre las tareas más sencillas figura la de pedir una bebida en un bar, y entre las más difíciles, subir compras pesadas escaleras arriba. Aunque los datos ofrecidos en esta revisión no son exhaustivos –en gran medida están inf luenciados por variables de capacidad física– ofrecen una metodología de referencia para el estudio numérico de la dificultad en las avd. Si bien la cognición y la capacidad física y motora son los factores principales que afectan a la ejecución de las avd, existen otros aspectos de tipo motivacional, sensitivo o perceptual que pueden ser decisivos para la realización exitosa de una actividad. 173

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La magnitud de la discapacidad funcional, por tanto, surge de la interacción de todas estas variables frente a las demandas del entorno, por lo que la información debe estar siempre contextualizada (Sauvaget y cols., 2002).

3.2. Aproximaciones a la evaluación de las avd La evaluación acerca de los efectos que el daño cerebral puede tener sobre las actividades diarias debe formar parte de cualquier valoración neuropsicológica completa (Spreen y cols., 2006). Existen diversas aproximaciones para evaluar las avd, cada una con sus técnicas específicas, resumidas por Franzen (2000) en tres categorías: tareas neuropsicológicas relacionadas topográficamente con la conducta a medir, observación directa y administración de cuestionarios. 3.2.1. Evaluación de avd basada en los datos neuropsicológicos La primera aproximación se basa en los propios datos neuropsicológicos que surgen del diseño de tareas que generen conductas topográficamente relacionadas con las conductas diarias (las avd en este caso). Diversos estudios señalan que el estado cognitivo, evaluado mediante pruebas neuropsicológicas, muestra una correlación moderadamente alta con la ejecución de las actividades cotidianas, datos que se han corroborado en diversas patologías como la esquizofrenia (Friedman y cols., 2002; Godbout y cols., 2007), tumores cerebrales (Godbout y cols., 2005), enfermedad de Parkinson (Cahn y cols., 1998; Bronnick y cols., 2006), traumatismos craneoencefálicos (Fortín y cols., 2003; Mazaux y cols., 1997), y enfermedad de Alzheimer (Perry y Hodges, 2000; Matsuda y Saito, 2005), entre otras patologías. Uno de los primeros trabajos fue llevado a cabo por DeTurk (1975), en una muestra de 39 sujetos con diversas afecciones neurológicas. Los resultados de su 174

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estudio encontraron correlaciones de hasta 0,8 entre una extensa batería neuropsicológica y variables de funcionamiento en la vida diaria (autocuidado, interacción social, etcétera). Según Acker (1990), prácticamente todas las funciones cognitivas evaluables son necesarias, en mayor o menor medida, para realizar las actividades cotidianas. En la tabla 2 se muestran las capacidades neuropsicológicas subyacentes al desempeño en las avd. Uno de los principales problemas para el estudio de las habilidades neuropsicológicas en el ámbito de las avd es la especificidad de algunas capacidades requeridas para realizar ciertas tareas, lo que dificulta el estudio adecuado de las mismas (Tupper y Cicerone, 1990). Para salvar este obstáculo se ha propuesto definir a priori clusters de habilidades necesarios para una tarea, en función de si la habilidad es genérica (usada en varios entornos) o específica (usada en entornos muy concretos). Las habilidades genéricas serían, por tanto, las que presumiblemente podrían ser estudiadas más fácilmente mediante los procedimientos psicométricos clásicos (Williams, 1988). Tabla 2. Funciones neuropsicológicas subyacentes a las avd (Acker, 1990) Atención y concentración Percepción y procesamiento auditivo Monitorización de la conducta y autorregulación de la misma Comunicación Toma de decisiones y capacidad de seguir planes establecidos Procesamiento dual Capacidad de juicio (pertinencia de una conducta) Memoria (en todas sus dimensiones) Orientación Razonamiento Percepción y procesamiento táctil Percepción y procesamiento visuoespacial

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Ahora bien, existen varias teorías respecto a cuál de estas funciones es más relevante para el adecuado funcionamiento diario (Reason y Mycielska, 1982; Schwartz y cols., 1998; Shallice, 1982). Diversos hallazgos han llevado a la formulación de la teoría de los recursos (resource theory), propuesta por Schwartz y cols. (1998) para explicar las alteraciones en las avd. Según esta teoría, los errores en las avd, especialmente los errores por omisión, se pueden atribuir a limitaciones en los recursos cognitivos globales. Estos autores observan un gran número de omisiones en todas las actividades ejecutadas por individuos con déficits cognitivos moderados y severos, mientras que los sujetos con déficits leves cometen omisiones sólo en las tareas más complejas. Debido a estos hallazgos, postulan que las omisiones tienen su origen en las limitaciones cognitivas que acompañan la lesión cerebral, mediadas a su vez por el grado de dificultad de la tarea. Estas limitaciones dificultan que el sujeto haga la elección correcta en los pasos intermedios de un plan de acción, debido a la competición que se da entre las múltiples acciones posibles. Feyereisen, Gendron y Seron (1999) encuentran que en pacientes con demencia las correlaciones entre la ejecución de acciones y test neuropsicológicos específicos deja de ser significativa cuando se controla la gravedad de la misma, apuntando a un predominio del déficit global en la afectación de las avd frente a la afectación de áreas específicas. Otro tipo de evidencia a favor de la teoría de los recursos nace de la observación de la tendencia en sujetos normales a cometer errores frente a situaciones de fatiga o distracción (Norman, 1981; Schwartz y cols., 1998; Reason y cols., 1982). A este respecto, Schwartz y cols. (1998) demuestran el continuo existente entre la conducta de sujetos sanos en condiciones de fatiga y sujetos con traumatismo craneoencefálico. Por el contrario, otros estudios han atribuido los errores en las avd (también haciendo énfasis en las omisiones), a dificultades en áreas específicas tales como la memoria de trabajo y la función ejecutiva (Duncan, 1986; Duncan y cols., 1996; Reason, 1990). Reason (1990) propone que los errores en las actividades cotidia176

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nas son debidos específicamente a la pérdida prematura del plan de acción. Duncan (1986), por otro lado, considera que el plan de acción o la finalidad del mismo pueden estar intactos, y que es el control ejecutivo de la propia conducta lo que provoca el error. Otros autores como Shallice (1982) y Grafman (1989) han conceptualizado las avd como secuencias de acción que requieren la capacidad de generar scripts en los que se detalle el orden de los pasos individuales. La afectación de la memoria prospectiva también ha sido contemplada como responsable de las alteraciones en la ejecución de las avd. La memoria prospectiva, entendida como la capacidad para recordar que se debe ejecutar una acción en el futuro (Meacham y Singer, 1977), se ha objetivado como un elemento importante en el funcionamiento diario, tanto en sujetos normales como en aquéllos con alteración cognitiva (Marsh y cols., 1998; Van den Broek y cols., 2000; Fortín y cols., 2003). La memoria prospectiva estaría estrechamente ligada a la capacidad de generar scripts y mantenerlos activos para la ejecución exitosa de una actividad. Recientemente se han publicado estudios que cuestionan la teoría de los recursos. Los resultados muestran una disociación entre los errores de comisión y omisión en las avd, relacionándose únicamente estos últimos con las limitaciones en los recursos cognitivos globales (Giovanetti y cols., 2008). Los errores de comisión, específicamente las anticipaciones y sustituciones, han sido vinculados de forma más consistente con medidas de función ejecutiva (Kessler y cols., 2007). 3.2.2. Evaluación de las avd mediante observación directa Un segundo método para medir la alteración en las avd es la observación directa del desempeño en el medio. Este procedimiento es mucho más fiable que la inferencia mediante el rendimiento neuropsicológico aunque, por el contrario, es muy costosa y su uso está restringido por razones obvias de coste/beneficio (Franzen, 2000). 177

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Una metodología cercana a la observación en medio abierto, pero más económica, es la valoración de tareas típicas de las avd en un entorno que reproduce el medio real pero de forma controlada. Un ejemplo de este tipo de tareas es el Direct Assessment of Functional Status (dafs), diseñada por Loewenstein (1989), en el que las tareas a realizar pretenden ser lo más ecológicas posible. A modo de ejemplo, una de las actividades propuestas consiste en dar al sujeto una lista de la compra e introducirle en una habitación que simula un supermercado con multitud de objetos, con la intención de que la persona escoja aquellos que contiene la lista. Se han hallado correlaciones de hasta 0,6 entre el dafs y medidas neuropsicológicas de memoria, función ejecutiva y praxis (Farias y cols., 2002). Otros test de este tipo son el Naturalistic Action Test (nat; Schwartz y cols., 2003), ampliamente utilizado en demencia (Brennan y cols., 2008; Giovannetti y cols., 2002, 2006; Sestito y cols., 2005) para objetivar de forma directa la ejecución en tareas cotidianas (por ejemplo, preparar tostadas con mantequilla, mermelada y café, o una mochila con material escolar y lo necesario para un picnic), y el Test of Everyday Functional Abilities (tefa; Cullum y cols., 2001). 3.2.3. Evaluación de avd mediante escalas administradas a informadores Por último, la forma más extendida de recoger información acerca del desempeño en las avd es el uso de cuestionarios específicos, que pueden ser administrados por fuentes colaterales o por el propio sujeto. Habitualmente se le pide a una persona que conozca el día a día del sujeto, que conviva con él o que conteste el cuestionario, puesto que el propio paciente puede no ser capaz de dar esa información o puede no tener una percepción realista de la misma, ya sea por falta de insight o por otras razones, personales e incluso económicas. Es una técnica rápida que proporciona datos concretos acerca de tareas que, de antemano, se saben alteradas en la patología. Usualmente consisten en bloques de preguntas o 178

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ítems que evalúan aspectos concretos de las avd, como la capacidad para deambular, usar el teléfono, etcétera. En la mayoría de los cuestionarios se ofrece una escala numérica para que el informador gradúe la discapacidad del sujeto en la tarea. Algunas de las escalas más utilizadas son la escala iadl de Lawton y Brody (1969), el Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) y la escala de Rankin Modificada (van Swieten y cols., 1988). El catálogo de escalas de avd en el ámbito neurológico es amplio, por lo que los clínicos disponen de una gran variedad de instrumentos para evaluar una misma patología. Hay autores que cuestionan la necesidad de tal cantidad de herramientas (Lindeboom y cols., 2003) argumentando que existe un solapamiento de ítems entre ellas, lo que además dificulta su estudio mediante meta-análisis. En este sentido, Lindeboom y cols. (2003) encuentran un solapamiento entre los dominios de las veintisiete escalas evaluadas en su estudio, que va del 11% al 70%, mostrando una clara redundancia en la información que aporta cada una. Este mismo autor denota el hecho de que, a pesar de tal redundancia, cada instrumento se ve sesgado por la población a la que se dirige, haciendo mayor énfasis en algunos dominios que en otros. Así, por ejemplo, las escalas empleadas en el ámbito de la enfermedad de Alzheimer inciden especialmente en avd con una importante carga cognitiva, mientras que las escalas de ictus no hacen tanta referencia a este aspecto sino a favor de ítems más inf luenciados por la motricidad (aunque en estos pacientes los déficits cognitivos no sean menos importantes). Los beneficios de enfatizar ciertos aspectos considerados relevantes en una patología a menudo se consigue a expensas del análisis integral de las avd, lo que lleva a muchas escalas a restringir su aplicabilidad a parcelas concretas de la vida diaria (Lindeboom, 2003). Además de la ingente cantidad de escalas de avd hay otros factores que pueden complicar la comparación de resultados. Por ejemplo, una misma escala puede tener diferentes formas de puntuación, como en el caso de la escala iadl de Lawton y Brody, de la que se han documentado y comparado hasta siete formas 179

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diferentes de obtener las puntuaciones globales de los ocho ítems que la componen (Vittengl y cols., 2006). Además, muchos de los instrumentos tienen problemas psicométricos, como efectos «techo» o «suelo», y propiedades de las medidas de tipo más ordinal que lineal, por lo que una diferencia de puntuación en un lugar de la escala puede no suponer el mismo grado de cambio funcional que en otro punto de la misma. Independientemente de los problemas psicométricos y conceptuales ya expuestos, quizás el punto más importante acerca de las escalas de avd es el de la validez convergente. Diversos estudios han explorado la relación entre la información ofrecida por los familiares/cuidadores y la observación directa de la ejecución de avd (Davis y cols., 2006; Doble y cols., 1999; Loewenstein y cols., 2001; Zanetti y cols., 1999). Doble y cols. (1999) observan que en sujetos con demencia leve, el 46% de los informadores sobreestima la ejecución de los pacientes en el día a día. Por su parte, Loewenstein y cols. (2001), usando la escala dafs, llegan a la conclusión de que la información aportada por los informadores es más precisa cuando no existe alteración cognitiva; en caso de haberla los familiares tienden a sobreestimar la capacidad de los pacientes. Zanetti y cols. (1999) estudian el fenómeno en función de la clasificación de avd y encuentran que la intensidad de la asociación entre la información que dan los cuidadores y la observación directa de los pacientes es intensa para cuestiones motoras (por ejemplo, caminar), moderada para actividades instrumentales (por ejemplo, el uso del teléfono o comprar), y prácticamente nula para las actividades básicas (por ejemplo, el aseo personal). En este estudio hallan, además, que las discrepancias entre los datos están sustancialmente inf luenciadas por la sobrecarga del cuidador. Sin embargo, Davis y cols. (2006) encuentran que las percepciones de los cuidadores son relativamente independientes de sus características personales, como el estado emocional, la autoeficacia percibida y la calidad de la relación con los pacientes. Aunque, como señalan los propios autores, sus datos pueden estar sesgados debido al muestreo, ya que, en su mayoría, los informadores del estudio son mujeres de alta escolaridad que 180

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cuidan de sus esposos con demencia y esto podría no ser así en otros colectivos. Así pues, a pesar de la utilidad de estas escalas para el diagnóstico, la planificación de intervenciones y como medida de resultados –incluso la validez y veracidad de las informaciones aportadas por los familiares mediante estos instrumentos es cuestionable en el ámbito clínico–, se debe ser especialmente prudente con su uso en el ámbito forense. Por último, cabe señalar que la disponibilidad de adaptaciones de escalas de avd adecuadamente validadas en población española, y que no sean únicamente traducciones del original, es bastante menor respecto al ámbito anglosajón, por lo que se deben escoger con cuidado las escalas que se van a usar. En la tabla 3 se presentan algunas de las escalas adaptadas al español. En cualquier caso, el uso de escalas funcionales debe adecuarse a la patología y estar basado en el estudio de sus propiedades psicométricas para asegurar una validez y fiabilidad adecuada (González y cols., 1997). Tabla 3. Escalas de AVD adaptadas y validadas en población española VERSIONES Original

Validación española

Barthel Index

Mahoney y cols., 1965

Baztán y cols., 1993

IADL scale of Lawton and Brody

Lawton y Brody 1969

Olazarán y cols., 2005

Rapid Disability Rating Scale-2 (rdrs-2)

Linn y Linn, 1982

Monllau y cols., 2006

Bayer-ADL

Hindmarch y cols., 1998

Erzigkeit y cols., 2001

Blessed Dementia Rating scale (bdrs)

Blessed y cols., 1968

Peña y cols., 2005

Interview for Deterioration in Daily living in Dementia (iddd)

Teunisse y cols., 1991

Böhm y cols., 1998

Functional Activities Questionnaire (faq)

Pfeffer y cols., 1982

Olazarán y cols., 2005

Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale

acts group, 1996

Salas y cols., 2008

181

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4. Validez ecológica: consideraciones forenses En el ámbito forense es habitual que el primer problema que ha de resolver el neuropsicólogo sea responder a la pregunta de si existe o no daño cerebral, y si éste tiene relación con el hecho que está bajo consideración legal (Hom, 2003; Larrabee, 2000). De modo que no basta con señalar si el paciente presenta afectaciones en diferentes ámbitos de funcionamiento, sino que es fundamental determinar, más allá de toda duda razonable, que estos déficits se generaron a consecuencia de un evento (atropello, accidente laboral, etcétera). Paralelamente, pueden surgir requerimientos que ayuden a profundizar en las preguntas anteriores, como, por ejemplo, ¿en qué grado difiere el nivel de funcionamiento actual del sujeto en relación a sus capacidades premórbidas?, ¿qué tratamientos son necesarios a fin de maximizar su recuperación cognitiva y funcional?, ¿cuál es el pronóstico a largo plazo?, ¿podrá recobrar el nivel de funcionamiento premórbido?, ¿qué tipo de limitaciones o problemas funcionales presentará y cuán severos serán?, ¿cómo pueden estas dificultades afectar a su vida social, laboral, familiar o educacional? Se espera que el neuropsicólogo aporte, de un modo claro y práctico, información que permita responder sobre los cambios en las capacidades cognitivas, emocionales y conductuales del evaluado, y si éstos afectan a sus avd y, por extensión, a su calidad de vida (Sbordone, 1991). Este aspecto es especialmente relevante en la valoración forense, ya que el daño está basado en una valoración que demuestre la presencia de pérdidas y habilidades residuales en un contexto real (Puente, 1992). De manera que, una evaluación que enfatice solamente las fortalezas y debilidades cognitivas del paciente es insuficiente para responder a estas cuestiones (Long y Collins, 1997). Para responder a estos requerimientos es necesario realizar una evaluación neuropsicológica integrada que incluya, además del perfil cognitivo del paciente, una serie de descripciones sobre el nivel de funcionamiento en las actividades de la vida diaria (McCaffrey y cols., 1993). Sin embargo, confi182

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gurar una imagen global del individuo para un propósito forense puede resultar una tarea sumamente compleja, por lo que el profesional necesitará ser cuidadoso cuando realice inferencias sobre la capacidad de éste para desenvolverse cotidianamente. Estas dificultades pueden resumirse en seis puntos. En primer lugar, las actividades de la vida diaria son multidimensionales y requieren numerosas capacidades cognitivas y en distintos grados (Chelune y Moehle, 1986; Heinrichs, 1990). El neuropsicólogo debe ser consciente de que variables como las capacidades específicas necesarias para realizar satisfactoriamente una actividad, la predictibilidad o impredictibilidad de la tarea, la disponibilidad de supervisión, el grado de interacción con otras personas o el nivel atencional que requiere la tarea, son elementos relevantes a la hora de planificar la reintegración laboral de las personas después de una lesión cerebral. Un segundo aspecto a considerar son las limitaciones que tienen los test neuropsicológicos para explicar el funcionamiento de las avd. En este sentido, existen numerosos problemas cuando los test diseñados para evaluar la presencia y severidad del daño cerebral son utilizados para otros propósitos (Slick, 2006). La presencia de déficits cognitivos (demostrados a través de procesos psicométricos) no implica que el sujeto sea incapaz de realizar determinadas actividades de un modo satisfactorio. Si bien los test neuropsicológicos son extraordinariamente útiles para evaluar procesos cognitivos, no nos proporcionan información respecto a la capacidad del individuo para utilizar estrategias compensatorias o ayudas externas (Chelune y Moehle, 1986; Sbordone, 1988). Asimismo, hemos de tener en cuenta las condiciones ambientales en las que se desarrolla la exploración neuropsicológica. Las puntuaciones obtenidas en un test ref lejan la habilidad del individuo para ejecutar una determinada tarea en un contexto relativamente libre de distracciones, estructurado y emocionalmente estable. Si bien estas circunstancias son apropiadas para optimizar la ejecución de los test, no permiten generalizar los resultados obtenidos por el sujeto en los diferentes ámbitos en los que éste vive (García 183

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y cols., 2007). Generalizar los resultados obtenidos en un entorno de evaluación a entornos reales requiere un proceso de interpretación de los datos específico para cada individuo (Sbordone y Guilmette, 1999). El neuropsicólogo debe tener en cuenta que los test que ha empleado no evalúan necesariamente todas las dimensiones de las habilidades que se requieren en la vida diaria (Sbordone, 1988). Por lo tanto, es importante considerar el funcionamiento global de los test, y no el énfasis en una sola medición (Sbordone y Guilmette, 1999; Wilson, 1993). Este método, a su vez, permite al neuropsicólogo identificar, de manera consistente, las áreas deficitarias que se observan a lo largo de diferentes tareas. El tercer punto a valorar son los factores premórbidos asociados a cada individuo. Diversos estudios han mostrado que factores como la edad, la educación, el abuso de sustancias, la presencia de lesiones previas, la situación laboral anterior a la lesión o las circunstancias económicas y familiares desempeñan un papel destacado a la hora de predecir la probabilidad de reinserción social después de un tce (Browman, 1996; Crepeau y Scherzer, 1993; Greenspan y cols., 1996; Ip y cols., 1995; Keyser-Marcus y cols., 2002; MacMillan y cols., 2002; Paniak y cols., 1992; Ruff y cols., 1993; Sander y cols., 1996; Sherer y cols., 1999, 2002, 2003). Greenspan y cols. (1996) hallan que, un año después de haber sufrido una lesión cerebral, los sujetos que no han finalizado su educación escolar muestran una menor probabilidad de regresar al mercado laboral en comparación con aquellos que realizaron estudios universitarios. El grado de absentismo, la habilidad para manejar la frustración laboral y la duración de los empleos previos son factores determinantes para predecir el retorno al trabajo después de un tce leve. Otro hecho relacionado con la reinserción laboral es el incentivo económico: si el individuo tiene un bajo incentivo económico para regresar al trabajo, puede que no haga mayores esfuerzos por reincorporarse (Sbordone y Guilmette, 1999). No existe una manera única y precisa para medir el cambio en el funcionamiento de estas capacidades. Los estudios realiza184

5. Validez ecológica y evaluación de las actividades de la vida diaria…

dos aportan datos suficientes como para realizar una inferencia clínica bien fundamentada, aunque la interpretación, por sí sola, de cada una de estas variables, reduce su contribución de manera importante (Sbordone y Guilmette, 1999). Para quienes estén interesados en la valoración de las capacidades premórbidas se recomienda revisar el capítulo siete. En cuarto lugar, es importante valorar el peso de los factores asociados a la lesión cerebral. Numerosos estudios señalan que el desempleo está relacionado directamente con la gravedad de la lesión cerebral (Crepeau y Scherzer, 1993; Dikmen y Machamer, 1995; Sander y cols., 1996). Una mala adaptación laboral después de un tce está relacionada con la duración y gravedad del coma (Dikmen y Machamer, 1995; Faviano y Crewe, 1995; Fraser y cols., 1988; Ruff y cols., 1993), período de amnesia postraumática (Crepeau y Scherzer, 1993; Paniak y cols., 1992) y tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (Sander y cols., 1996). Una limitada capacidad de reinserción laboral también se relaciona con la localización de las lesiones cerebrales (Levin y cols., 1987), si bien las evidencias existentes no son tan numerosas como en el caso de los factores citados previamente. Variables como la depresión (Ruff y cols., 1993; Seel y cols., 2003), los déficits en la autoconsciencia (Godfrey y cols., 1993; Herbert y Powells, 1988; Sherer y cols., 1998; Trudel y cols., 1998), los déficits cognitivos (Boake y cols., 2001; Crepeau y cols., 1997; Dikmen y cols., 1994; Hanks y cols., 1999; Levin, 1998; Lezak, 1987; Montgomery, 1995; Prigatano y cols., 1986), la alteración en la regulación emocional y la motivación, las estrategias compensatorias y la actitud hacia los déficits (Chelune y Moehle, 1986; Ezraich y cols., 1991; Morton y Wehman, 1995) también han mostrado una relación predictiva con la capacidad funcional tras una lesión cerebral. El quinto aspecto a considerar es la necesidad de contar con datos procedentes de múltiples fuentes de información (psicometría, observación conductual, informes colaterales, etcétera). Si bien no existe una única ecuación que sirva de guía para integrar estas variables, el análisis de los datos disponibles aumenta el grado 185

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de conocimiento que el neuropsicólogo posee sobre la capacidad funcional previa del sujeto y sobre aquellos factores preexistentes que pueden contribuir a la formulación o descarte de una explicación alternativa respecto a los déficits observados. La recopilación cuidadosa de información relativa a la vida del individuo, aporta el contexto biopsicosocial en el que éste se desenvuelve, aspecto fundamental para efectuar una interpretación apropiada de los resultados de los test (Puente y McCaffrey, 1992). Por último, resulta no menos importante tener en cuenta cualquier factor emocional o situacional que pueda mantener los síntomas o generar un nivel de funcionalidad menor al esperable en base a los datos cognitivos disponibles (Long y Collins, 1997). Este punto será tratado con mayor profundidad en el siguiente apartado, pero también puede consultarse el capítulo ocho que versa sobre la evaluación de la simulación. Los bajos rendimientos en los test neuropsicológicos así como la incapacidad del paciente para realizar una actividad, pueden ser utilizados para justificar la queja de un demandante que busca una compensación económica o una incapacidad (Binder, 1990). En este sentido, cuando el demandante espera que los resultados de la evaluación lo beneficien, el neuropsicólogo puede encontrarse con la presencia de factores motivacionales que interfieran en la evaluación. De esta manera, la evaluación neuropsicológica en el contexto forense puede ser especialmente vulnerable a la simulación (Rogers y cols., 1993). Un profesional poco familiarizado con esta realidad puede llegar a interpretar las bajas puntuaciones obtenidas en la evaluación neuropsicológica como evidencia del daño cerebral e inferir, en base a estos hallazgos, que el individuo será incapaz de realizar ciertas actividades cotidianas (Guilmette y Kastner, 1996). Las escalas autoadministradas han sido frecuentemente utilizadas en pacientes con lesiones cerebrales con el propósito de corroborar los hallazgos observados en los test neuropsicológicos (Binder y Rohling 1996; Grouvier y cols., 1992). Desafortunadamente, se ha demostrado que es frecuente la presencia de quejas 186

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sintomáticas en sujetos que nunca han sufrido una lesión cerebral (Grouvier y cols., 1988). Asimismo, Less-Haley y Brown (1993) han señalado que sujetos involucrados en procesos judiciales sin historia de lesiones cerebrales manifiestan síntomas que comúnmente se encuentran asociados a personas que han sufrido un tce. En otros casos se ha observado que sujetos normales muestran pocas dificultades para simular en escalas autoadministradas, aparentando una sintomatología propia de un tce leve (Wong y cols., 1994). Si en el ámbito clínico la entrevista con miembros de la familia, cuidadores o amigos es fundamental para conocer la situación premórbida o para determinar si ha habido cambios después de la lesión cerebral, en el contexto forense la información aportada por terceros puede no ser necesariamente objetiva. Esta situación obliga a buscar fuentes de información alternativas y seguras, que permitan dar cuenta del funcionamiento del demandante en el mundo real. Para el neuropsicólogo que trabaja en el contexto forense es importante contar con la mayor cantidad de información colateral y con antecedentes biográficos objetivos acerca del evaluado, los cuales pueden ser obtenidos a partir de informes académicos, laborales, médicos, militares, psicológicos o psiquiátricos (Sbordone y Guilmette, 1999).

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202

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal Mila Arch

Universidad de Barcelona, España Conchita Cartil

Psicóloga forense en el ámbito privado, España Adolfo Jarne

Universidad de Barcelona, España

1. El informe en neuropsicología forense Un proceso de evaluación culmina en el acto de comunicar los resultados obtenidos y constituye una cuestión primordial en la labor de los profesionales. Esta tarea implica, desde un punto de vista general, dos aspectos: la adecuada integración de los resultados obtenidos y la elaboración del informe. Tal como señala Fernández (2004), la primera cuestión requiere que el evaluador se asegure de que la información recogida le permite contestar a la demanda y objetivos planteados en la evaluación, tomando en consideración las posibles incongruencias que puedan existir en los resultados así como la formulación de las correspondientes valoraciones. En cuanto al informe escrito, la autora subraya como características esenciales: a) que el informe sea un documento científico; b) que sirva como vehículo de comunicación y c) que sea útil. Cuando la labor de evaluación se desarrolla en el entorno forense, esta comunicación constituye un factor absolutamente 203

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

fundamental, ya que el informe que contiene esa información es un medio de prueba que servirá de apoyo a la toma de decisiones judiciales, por lo que debe desempeñar su función de forma técnica, objetiva y sólida. El sentido y alcance del dictamen pericial es una cuestión ampliamente debatida en entornos técnicos. La bibliografía científica disponible apunta al alto peso que en las decisiones judiciales parece tener el informe. Aguilera y Zaldívar (2003) señalan el papel decisivo que, en opinión de los jueces, tiene el informe psicológico para valorar los aspectos centrales sobre los que se centra la pericia psicológica, indicándonos que: «la mayor parte de los jueces responden que sólo en algunas ocasiones toman decisiones diferentes a las recomendadas en los informes». Asimismo, en un reciente estudio (Arch, 2008), los jueces y magistrados españoles reconocían un altísimo nivel de inf luencia de los dictámenes periciales psicológicos en su propio proceso de toma de decisión. Como indica Albarrán (1998), el informe pericial se trata de una prueba indirecta de carácter científico que permite que el juez, desconocedor de nuestro campo profesional, pueda apreciar técnicamente los hechos recogidos en el proceso y tenga conocimiento de su significación científica. Mauleón (cf. Ibáñez y Ávila, 1990, pág. 294) define el dictamen pericial como «la opinión objetiva e imparcial de un técnico o especialista, con unos específicos conocimientos científicos, artísticos o prácticos, acerca de la existencia de un hecho y la naturaleza del mismo». Dictamen que, siguiendo a Ibáñez y Ávila (1989), tiene una finalidad objetiva, que es la determinación de unos hechos o sus manifestaciones y consecuencias. Esta objetividad debe ser el principio rector del examen pericial, y ha de ser independiente de los intereses de las partes. Así pues, desde la perspectiva forense el informe no sirve únicamente para transmitir datos sino que funciona como un organizador de datos (Derby, 2001), lo que ayuda no sólo a la compresión de éstos sino también a poder explicitar los procesos cognitivos y mecanismos mentales que han llevado al perito a las conclusiones que ahí se ref lejan.

204

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

1.1. Bases conceptuales del informe en neuropsicología forense El proceso de peritación en neuropsicología forense gira alrededor del hecho del daño cerebral, entendiéndolo como el efecto de una agresión sobre el sistema nervioso central (snc), de las estructuras anatómicas implicadas y el proceso fisiopatológico de la lesión. La tarea del neuropsicólogo forense consiste en la valoración de las consecuencias de dicha agresión a efectos de ayudar a resolver el problema legal que se dilucida en un proceso judicial concreto. Como en toda cuestión judicial, la resolución de este problema se halla condicionada por un determinado proceso judicial, por lo que la evaluación es altamente específica, lo que constituye una norma general de cualquier ciencia forense. A pesar de ello, en neuropsicología forense existen dos imperativos técnicos que sustentan todo el procedimiento: el análisis del funcionamiento y una correcta atribución de los hechos (Greiffenstein, 2008). En relación a la primera, el profesional se enfrenta con la tarea de probar la presencia real del daño, es decir, constatar la existencia de algún tipo de déficit, menoscabo y/o pérdida. Desde este punto de vista, no es casual que una de las grandes cuestiones de la neuropsicología forense sea la detección y evaluación de la simulación. La segunda es la objetivación del cambio en relación con una situación anterior, con independencia de si en la situación anterior se demuestra o no la existencia de alteraciones, es decir, que para el neuropsicólogo forense no sirve sólo la constatación de la alteración sino también el gradiente de cambio respecto a una situación anterior. De ahí que otra de las grandes cuestiones sea la evaluación del nivel premórbido. La tercera cuestión reside en establecer la relación causa/efecto entre las lesiones en el snc y los efectos evaluados. En esta tarea se debe establecer la línea causal que va del hecho juzgado hasta las lesiones que sustentan el daño cerebral. En algunas ocasiones el neuropsicólogo forense puede ayudar en esta determinación, aunque no constituye su núcleo de interés, ya que más bien es competencia de los letrados que están asistidos por otro 205

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

tipo de peritos/forenses (médicos forenses, médicos especialistas en medicina legal, especialistas en neurología). La competencia específica del neuropsicólogo forense se centra en demostrar la conexión causal entre las lesiones del snc, las consecuencias neuropsicológicas, psicopatológicas, conductuales y sus repercusiones forenses. Se establece así una línea de argumentación con tres pasos (véase la figura 1), en la que el neuropsicólogo forense mantiene competencias entre el segundo y el cuarto paso, aunque en ocasiones también desempeña labores que están entre el primero y el segundo. Figura 1 1

2

3

4

Hecho juzgado

Lesión SNC

Consecuencias neuropsicológicas

Consecuencias forenses

Por ejemplo, en el derecho penal, al intentar responder a la pregunta que establece la relación entre una posible demencia y la comisión de un delito, el neuropsicólogo forense estimará, en primer lugar, la presencia o no de una demencia u otra lesión en el snc. Si está presente, valorará qué consecuencias neuropsicológicas tiene (paso de la 2.ª a la 3.ª) y qué implicaciones tiene para el conocimiento del hecho y/o el control de su comportamiento respecto a los hechos juzgados (paso de la 3.ª a la 4.ª). Por otro lado, si se evalúa una posible incapacidad laboral permanente como consecuencia de un accidente de trabajo que ha provocado un traumatismo craneoencefálico (tce), primero debe establecerse la relación entre el daño cerebral presente y las secuelas (paso de la 2.ª a la 3.ª), y entre éstas y la capacidad para desempeñar tareas laborales (paso de la 3.ª a la 4.ª). 206

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

En este sentido, sólo hay dos tipos de respuestas: o existe algún tipo de conexión entre los dos fenómenos (lesiones/daños) o no existe conexión causal. Frecuentemente, la conexión no expresa que los déficits cognitivos observados estén directa y únicamente relacionados con las lesiones cerebrales observadas, sino que se utilizan expresiones como «son consistentes con» o «son compatibles con» (Derby, 2001), ya que no siempre se puede descartar el nexo con otras causas. Será el tribunal el que examine todas las pruebas, determine la fuerza de la conexión y la potencia de la causalidad. En relación con la presencia o la ausencia de déficits, todo esto se puede sistematizar en una serie de preguntas que todo informe de neuropsicología forense debería poder responder: 1) El actual estado de la persona es normal o anormal; 2) cuál es el origen específico de la alteración; 3) cuál es la intensidad de la alteración; 4) la alteración representa un cambio respecto a su nivel premórbido; 5) es agudo, subagudo o crónico; 6) es progresivo, estático o con evolución positiva; 7) ref leja un trastorno neurológico focal o global; 8) con qué extensión están involucrados otros aspectos como la motivación, la depresión u otros factores no neurológicos; 9) qué repercusión tiene la alteración sobre el nivel funcional y las actividades de la vida diaria del sujeto y 10) qué implicaciones existen respecto al diagnóstico, tratamiento, pronóstico y etiología. No siempre es posible contestarlas todas o no siempre se solicita la evaluación de todas ellas. Sin embargo, en nuestra opinión, es insoslayable responder siempre a los puntos uno, dos y nueve, aspectos que constituyen la esencia del informe en neuropsicología forense. Cuando los neuropsicólogos forenses evalúan el daño cerebral y sus consecuencias, examinan un conjunto de hechos que formarán una unidad. A pesar de ello, las consecuencias del daño cerebral pueden ser categorizadas para su estudio y sistematización en la evaluación. Desde nuestro punto de vista, es posible pensar en la existencia de cuatro grandes grupos de «problemas» en neuropsicología forense: 1) alteraciones cognitivas; 2) cambios 207

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

permanentes en la conducta y personalidad; 3) presencia de psicopatología y respuesta emocional y 4) dificultades en la funcionalidad y hábitos de autonomía. La primera tiene que ver con aquellos problemas directamente relacionados con el funcionamiento cognitivo implicado en el procesamiento de la información, lo que incluye la memoria, las funciones ejecutivas, las praxias, el lenguaje, etcétera. La segunda abarca los problemas relacionados con cambios permanentes en el comportamiento o pautas de comportamiento (personalidad) de una persona que se producen tras un daño cerebral, por lo que se abordan cuestiones como la aparición de la agresividad, apatía, conductas desinhibidas, etcétera. La tercera afecta a las respuestas emocionales, la presencia de psicopatología directamente asociada a la aparición primaria del daño cerebral (por ejemplo, la depresión en la demencia subcortical) o como reacción emocional al mismo (estrés postraumático tras el accidente, depresión como consecuencia de la toma de conciencia de los déficits cognitivos). Finalmente, la cuarta se configura alrededor del daño y/o menoscabo funcional, la alteración en la vida cotidiana –aquello que la persona no podrá realizar en el futuro a causa del daño cerebral sufrido.

1.2. Estructura del informe En general, los informes psicológicos pueden referirse a una multiplicidad de contextos y, por ello, articularse en diferentes formatos. Actualmente no existe consenso en cuanto a la estructura concreta que debe mantener el informe psicológico en general y el de las diferentes especialidades. Sin embargo, en el caso de los informes periciales sí disponemos de requerimientos técnicos y jurídicos comunes, que se derivan del contexto judicial y procesal en que se inscriben. Constituyen, como señalaban Melton y cols. (1997), unas líneas orientadoras que deberá mantener todo informe aportado al foro. 208

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

En este sentido, el informe en neuropsicología forense participa de una serie de características que son comunes a todo informe pericial, aunque vaya adquiriendo, con posterioridad, algunas especificidades que vienen marcadas por el contexto neuropsicológico en el que se desarrolla la tarea. Es fundamental saber diferenciar entre un informe clínico y un informe forense. Las dos diferencias principales residen en el hecho de que la evaluación forense tiene el propósito claro de contestar a una cuestión concreta formulada desde instancias legales, mientras que los informes clínicos tienen propósito pero no siempre responden a una pregunta precisa realizada por agentes externos a la misma psicología. Naturalmente, ello no sólo condiciona el proceso de trabajo sino también la estructura del informe. La otra diferencia se desprende del hecho de que el destinatario del informe forense sean los propios agentes judiciales (jueces, letrados, etcétera). Ello implica que el lenguaje ha de ser compresible para éstos, aspecto al que volveremos más adelante. El informe neuropsicológico forense constituye un documento científico. Como tal, debe estructurarse de forma lógica y apropiada a sus fines. Describirá siempre el proceso de evaluación y presentará los datos técnicos de forma accesible para otros técnicos. Como indica Fernández (2004), es el producto obtenido de un procedimiento que está sometido a unas normas, mediante el cual obtenemos resultados de los que se derivarán las conclusiones correspondientes a los objetivos de la evaluación. De hecho, numerosos autores han indicado que el resultado vertido en el informe debe ser replicable por otro técnico (Fernández, 2004; Tallent, 1988; Grisso, 1986). La línea que debe guiar la redacción ha de estar necesariamente orientada a responder las cuestiones que se nos han planteado como objeto de pericia. Ello implica la necesidad de estructurar la información de forma adecuada, ya que con un planteamiento formal correcto se facilita tanto la comprensión del contenido de la evaluación, como la replicabilidad del proceso por parte de otro profesional independiente, si fuese necesario (véase la tabla 1). 209

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne Tabla 1. Contenidos mínimos que marcan la estructura de un informe pericial 1.

Datos de Identificación Nombre del perito o peritos Titulación académica, acreditaciones, etcétera Número de colegiado Persona o entidad que solicita el informe Nombre de la persona evaluada

2.

Proceso de evaluación Motivo de realización de la evaluación Período en que se ha efectuado la evaluación Metodología (especificación concreta de técnicas e instrumentos)

3.

Antecedentes

4.

Descripción de los datos y resultados obtenidos en la exploración clínica

5.

Descripción de los datos y resultados obtenidos en la exploración psicométrica y demás pruebas complementarias

6.

Valoración forense de las conclusiones

7.

Consideraciones

8.

Fecha de emisión del informe y firma del /los profesional/es

1.2.1. Datos de identificación El encabezamiento del informe tiene como finalidad la identificación de las personas implicadas, los peritos que lo han realizado y la persona sobre la que se efectúa la evaluación. La identificación de los peritos es importante en cuanto cumple la función de poder constatar la competencia de éste, requisito que establece la ley para la realización del informe. Para ello, el perito ha de exponer, al inicio del informe, los títulos académicos y de reconocimiento profesional que avalan esta competencia, y ha de estar en disposición de poder demostrarlos y defenderlos si se le preguntara por ello en su declaración ante la vista oral o de cualquier otra forma. En la legislación latinoamericana se exige como requisito la titulación universitaria afín (al menos, la licenciatura en psicología o medicina). Sin embargo, no ocurre en todos los países que haya que formar parte de los colegios profesionales. Desde 210

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

la perspectiva de la preparación forense se tiene que acreditar una formación académica, experiencia clínica y forense, acreditaciones profesionales en los campos de la neuropsicología y, naturalmente, en neuropsicología forense. Ha de constar a continuación la persona, instancia o institución que solicita el informe. Cuando se trate de una persona física, se explicitará si lo solicita en su propio nombre o si lo solicita para un familiar u otra persona –situación frecuente ante los problemas de anosognosia que se puede presentar en los pacientes con daño cerebral–. Cuando se trate de una instancia judicial o institución, se la deberá identificar claramente y mediante qué tipo de mandato u exhorto administrativo y/o judicial se realiza. Finalmente, se resalta el nombre de la persona evaluada. 1.2.2. Proceso de evaluación Engloba tres contenidos: el motivo de realización de la evaluación, el período en que se ha efectuado y la metodología empleada. El motivo de evaluación hace referencia a las cuestiones sobre las que se requiere asesorar al tribunal, como, por ejemplo, la «determinación de las secuelas cognitivas y predicción de la capacidad de adaptación funcional» o los «daños psicológicos observados y repercusiones sobre las capacidades cognitivas y volitivas en relación a los hechos juzgados». Su formulación le viene impuesta al neuropsicólogo forense por la instancia que solicita el informe. Ello tiene como consecuencia que, en ocasiones, es muy clara, precisa y cercana al lenguaje clínico, y en otras está cargada de términos jurídicos de difícil traslación al ámbito clínico/forense, por lo que puede ser necesario realizar una consulta al tribunal o a los abogados para aclarar lo que se solicita. El neuropsicólogo forense puede colaborar con el mismo tribunal y con los abogados para aclarar qué es razonablemente posible desde la perspectiva forense para, con ello, acotar las cuestiones a evaluar en lo científico y técnicamente posible (concepto que 211

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

en el contexto jurídico anglosajón se conoce como deposition). Para ello puede ser necesario que la iniciativa la tome él a través de una entrevista con el tribunal o mediante reuniones preparatorias con el abogado. Cuando se realiza una evaluación pericial de partes es imprescindible mantener contacto con el abogado contratante antes de iniciar el proceso de evaluación que conduce a preparar y aclarar asuntos que resulten relevantes para la evaluación. Siempre se ha de especificar la fecha y el período en que se ha llevado a cabo la evaluación, no sólo porque en neuropsicología la evolución temporal puede modificar el cuadro clínico (como en los traumatismos craneoencefálicos), sino porque marca el punto de referencia respecto al estado cognitivo y mental en relación al hecho juzgado y, también, en relación al momento en que se juzga, que en ocasiones puede ser mucho tiempo después de haberse realizado la evaluación forense (pueden transcurrir años). Finalmente, la especificación de la metodología utilizada en la evaluación es una de las piedras angulares del informe, pues permite justificar la fiabilidad y validez de los resultados, disponer de una base de discusión para las partes y para el tribunal y porque permite un análisis de una tercera parte o, incluso, de una réplica de la evaluación si ello se considerara necesario. En la especificación de la metodología se ha de distinguir lo siguiente: 1) exploraciones clínicas realizadas (tipo de exploración, sobre qué persona y número de sesiones); 2) entrevistas a otras personas (sobre qué persona, relación que guarda con el caso y número de sesiones); 3) pruebas psicológicas y neuropsicológicas administradas (nombre y función que evalúa); 4) documentación estudiada (tipo, organismo o institución que lo emite, fecha, nombre y responsabilidad o cargo de quien lo firma) y 5) contactos mantenidos con otras personas u organismos o instituciones.

212

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

1.2.3. Antecedentes Generalmente se inician con una mención a la edad y a la escolaridad del evaluado, ya que fuera de la propia patología, son las dos fuentes de variación más importantes en los rendimientos neuropsicológicos de los test (Peña, 1991). Se continúa con los antecedentes médicos, neurológicos, psicopatológicos –familiares y personales–, datos relativos al historial educacional (nivel educacional alcanzado, desempeño, problemas escolares), laboral (trabajos realizados, desempeño, conflictos laborales) y datos legales (contacto y/o problemas anteriores con el sistema judicial). Se sigue con el acontecimiento que precipita la intervención judicial. A partir de este momento se recoge, de forma minuciosa y en secuencia temporal, la situación clínica inicial, evolución clínica del caso con sus repercusiones funcionales, diagnóstico médico, neurológico y neuropsicológico, ingresos, intervenciones médicas, farmacológicas, rehabilitadoras e informes emitidos por facultativos, forenses, asistentes sociales y otro personal que haya intervenido en el caso. 1.2.4. Datos y resultados obtenidos en la exploración clínica En el apartado siguiente se exponen los datos relativos a la exploración efectuada sobre el estado cognitivo y mental que la persona tiene en la actualidad. Incluye los datos más relevantes de la exploración médica, los neurológicos y los de la exploración neuropsicológica y psicopatológica. Todos ellos están puestos en relación con la funcionalidad que, en la actualidad, tiene la persona. 1.2.5. Descripción de los datos y resultados obtenidos en la exploración psicométrica y demás pruebas complementarias Existe acuerdo en que este apartado constituye el núcleo central del informe, ya que los datos derivados de los antecedentes de la 213

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persona y los que se deducen de la exploración del estado actual sólo pueden ser revalidados a través de la objetividad de las pruebas neuropsicológicas. Por lo tanto, se recomienda el uso de una amplia batería de pruebas que confirmen o refuten los resultados de la exploración. En otros capítulos se han abordado cuestiones como el tipo de pruebas o la extensión de la batería, por lo que nos limitaremos a las recomendaciones que hay que tener en cuenta respecto a la expresión de estos resultados. En el informe se debe hacer mención a las funciones que se han explorado, los test utilizados y un comentario sobre el estado de la función evaluada en relación a la puntuación obtenida en el mismo. No siempre es necesario que consten las puntuaciones estandarizadas obtenidas por el sujeto en un test específico. Por ejemplo, la expresión «dentro de la normalidad» implica que otro neuropsicólogo debería reconocer el intervalo de normalidad para dicha prueba. Sin embargo, cuando la puntuación indica un déficit resulta apropiado expresarla numéricamente, a la espera de que otro profesional dé sentido a esa puntuación ante el tribunal, en cuestiones como si realmente indica un déficit y cuál es la extensión e interpretación de éste. Deben expresarse, también, las puntuaciones de referencia para la interpretación de los resultados [percentiles o puntuaciones t (Derby, 2001)]. Finalmente, nunca deberán constar las puntuaciones brutas si no es bajo el mandato de un tribunal –opinión unánime. En una exploración forense siempre deben utilizarse pruebas estandarizadas, por lo que no debe constar una explicación respecto a las características psicométricas de la prueba. Son conocimientos manejados por cualquier otro neuropsicólogo forense que no aportan información de relevancia para el tribunal pero que pueden entorpecer la comprensión del informe (Derby, 2001). Este tipo de datos se podrán exponer en la defensa oral del informe cuando alguna de las partes o el tribunal lo soliciten. También se podrá incluir una descripción abreviada del test cuando éste no resulte demasiado conocido. 214

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

1.2.6. Valoración forense y conclusiones La valoración forense constituye el apartado más importante desde la perspectiva judicial ya que en él conf luye el trabajo realizado durante todo el proceso. Para la mayoría de agentes judiciales, es el principal y primer apartado del informe que leen, por lo que ha de ser especialmente cuidadoso en su redacción. En primer lugar, incluye una síntesis de los hallazgos de la evaluación efectuada, una defensa de la sustentación metodológica, la respuesta concreta a las preguntas planteadas y una buena argumentación forense de las respuestas. Ésta última nunca se sustenta en la autoafirmación («esto es así porque yo lo digo, que soy un experto»), sino en la lex artis, es decir, en los conocimientos aceptados por el conjunto de la profesión sobre ese tema en concreto que están recogidos en la bibliografía especializada. Por ello, no es incorrecto incorporar a la valoración forense las referencias y citas bibliográficas que se consideren necesarias. Siempre se menciona el diagnóstico clínico, pero también se traduce a su equivalente en términos legales, lo que permite la comprensión tanto del técnico como del agente judicial. Por ejemplo, el paciente presenta un «síndrome amnésico postraumático» que en la tabla reguladora de daños y secuelas tras un accidente de vehículos de motor que se recoge en el Real Decreto 8/2004, se califica como «déficit en las funciones superiores integradas». En este sentido, redactar las conclusiones implica saber trasmitir de una manera adecuada la respuesta concreta a las cuestiones planteadas. 1.2.7. Consideraciones En algunas ocasiones se derivan asuntos que no se hayan específicamente recogidos en las cuestiones a peritar, pero que el neuropsicólogo forense considera que han de ser de conocimiento del tribunal, como la necesidad de tratamiento o intervención, alguna especificación sobre el pronóstico o una previsible peligrosidad, 215

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etcétera. Todo ello queda plasmado en las consideraciones que en ocasiones se redactan en forma de recomendaciones al tribunal. 1.2.8. Fecha de emisión del informe y firma del /los profesional/es Finalmente, la fecha de emisión del informe marca la referencia temporal, cuya importancia en neuropsicología ya ha sido comentada.

1.3. Lenguaje y estilo Además de una adecuada estructuración, el informe forense debe cuidar con gran atención el lenguaje que utiliza. Cabe recordar que los destinatarios finales del mismo serán personas ajenas a nuestra disciplina y, por tanto, no serán competentes para interpretar adecuadamente la terminología científica (véase la tabla 2). Tabla 2. Condiciones que facilitan la comprensión del contenido del informe (Fernández, 2004) 1. 2. 3. 4. 5.

La redacción debe realizarse con un lenguaje claro y comprensible para el destinatario. Cualquier información que pueda ser malinterpretada por el lector debe clarificarse con el correspondiente apoyo científico. La terminología técnica debe ser explícitamente clarificada. No es adecuado esperar que el lector interprete los datos. Las conclusiones deben ser presentadas de forma clara y precisa señalando, en su caso, las posibles incongruencias o debilidades.

Como ya han hecho notar diversos autores (Jiménez y Bunce, 2006; Simòes, 2001), no por utilizar más terminología científica el autor del informe va a gozar de una mejor imagen. Por el contrario, los profesionales del sistema judicial califican negativamente informes que resultan muy abstractos y de escasa utilidad cuando no responden al objetivo que se persigue. En este sentido, puede resultar esclarecedor conocer las directrices establecidas por la Ame216

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

rican Psychological Association (apa, 2001) sobre la publicación de textos científicos, en concreto, la referida al uso de un lenguaje claro, que huye de artificios y redundancias, que evita el empleo de jerga, las ambigüedades y «etiquetas» inadecuadas que puedan conducir a malas interpretaciones. Saborío (2007) quiso ejemplificarlo con la siguiente situación: «el que un sujeto obtenga un puntaje de ci global de 100 en el wais-iii comunica de forma adecuada a otros psicólogos acerca del nivel general de funcionamiento intelectual del sujeto, pero podría ser ininteligible para muchos otros profesionales involucrados en un caso particular». Autores como Melton (1997) han resaltado las ventajas del uso de términos técnicos en el informe, relacionándolo con el hecho de que ayudan a transmitir la imagen del psicólogo como experto. Sin embargo, otros expertos han destacado lo peligroso de su uso si no se explican adecuadamente o si se abusa de este tipo de descripciones (Weiner, 1999). Por ello, cuando resulta imprescindible su uso se recomienda incluir una pequeña interpretación del mismo o sustituirlo por una expresión equivalente que resulte comprensible para los no técnicos, como, por ejemplo, «el paciente presenta una alteración sustantiva en las funciones ejecutivas que son aquellas capacidades mentales que permiten preparar, planificar, llevar a cabo y supervisar una acción o una secuencia de acciones de forma lógica y ordenada». Cabe insistir en este punto en la necesidad de que la información, además de pertinente, resulte inteligible: recordemos que los juristas no son expertos en nuestro ámbito y, por tanto, no necesariamente entenderán determinados datos técnicos.

1.4. Extensión del informe Algunos profesionales tienden a elaborar amplísimos informes que incorporan todo tipo de detalles sobre el sujeto evaluado, instrumental utilizado, etcétera, mientras que otros técnicos optan por limitar el informe a la «mínima expresión» posible, en un mo217

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delo que podemos denominar como «centrado en las conclusiones». En este último caso, se tienden a omitir los datos concretos de la historia del sujeto y a limitar las informaciones técnicas que justifican las conclusiones. Desde un punto de vista lógico, es evidente que ambas alternativas contienen ventajas y desventajas. Lo más adecuado será la búsqueda de un punto medio que permita informar adecuadamente de todos los puntos indicados en la estructura, de forma simple, clara y objetiva. A modo de guía, Ritzler (1998) sugirió que una extensión adecuada debería tener entre cuatro y siete páginas, escritas a doble espacio. Un informe voluminoso dificulta que puedan apreciarse los datos realmente significativos y suele contener numerosos detalles que no son significativos (Sanz, 1999), con el riesgo añadido de que dirija la atención del lector a aspectos periféricos que no resultan de utilidad para el objeto debatido.

1.5. Respuesta a la demanda de evaluación A pesar de la aparente obviedad contenida en el subtítulo, es muy frecuente encontrarse con informes que contienen una amplia y rica información del evaluado, cuyas valoraciones se encuentran correctamente sustentadas por los datos técnicos de la evaluación (resultados de pruebas psicométricas, datos de informes anteriores, etcétera). Sin embargo, no ofrecen una respuesta a la cuestión por la que el profesional ha sido consultado desde el tribunal. En este sentido, Groth-Marnat (1999) ha enfatizado que el papel central de la evaluación psicológica debe ceñirse a contestar preguntas específicas y a apoyar las decisiones relevantes. La apa (1992) indica que debe incluirse únicamente aquella información que se encuentre estrechamente relacionada con los objetivos de evaluación, evitando informaciones que puedan suponer intromisiones en la intimidad del sujeto evaluado y que, además, no reviertan interés alguno para el jurista que ha planteado la demanda de evaluación. 218

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

2. Ratificación y defensa del informe en el juicio oral No existen importantes diferencias entre la ratificación del informe y la declaración en el juicio oral del neuropsicólogo forense respecto a la de cualquier otro tipo de perito. Por ello, las recomendaciones generales son de igual aplicación en neuropsicología forense. A continuación se describe el contexto legal en que se desarrolla la exposición y defensa del informe ante el tribunal y las pautas respecto al «buen hacer» profesional durante la declaración. También se proponen algunas estrategias a seguir para defender los dictámenes. En el contexto judicial español, el perito debe ratificar, explicar y defender las conclusiones de su informe ante el tribunal si éste así lo estima necesario. Ello se realiza frecuentemente en el acto de la vista oral o en la celebración oral del juicio, aunque también puede hacerse en un acto diferente a la vista oral, como comparecencias ante el juez o magistrados, con presencia de otros agentes judiciales como abogados, fiscales y/o ante personas que la ley autoriza para ello. En este capítulo nos referiremos genéricamente a la declaración en la vista oral. La ratificación se realiza a través de un protocolo que incluye, en primer lugar, la identificación del informe y la confirmación genérica de las conclusiones para, finalmente, someterse a las posibles preguntas que formulen las partes defendiendo la valoración y conclusiones que se han realizado en el informe pericial. En el legislación española, la Ley de Enjuiciamiento Civil (lec), 1/2000, del 7 de enero confiere un mayor protagonismo del perito, especialmente en la vista oral; asimismo, la Ley de Enjuiciamiento Criminal (lecr) de 14 de septiembre de 1882, reformada por la LO 15/2003 de 25 de noviembre, también hace referencia a la actuación del perito en la sala. De manera similar, en países latinoamericanos como, por ejemplo, Chile, los Códigos de Procedimiento Civil (art. 409) y Penal (art. 341) también hacen alusión a la participación del perito en la toma de decisiones judiciales. 219

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2.1. Comparecencia del perito En la legislación española el neuropsicólogo forense está obligado a acudir a la declaración oral ante el tribunal si así es requerido, considerándose como un deber de auxilio a la Justicia. En este sentido, el artículo 292 de la lec dice lo siguiente: 1. Los testigos y los peritos citados tendrán el deber de comparecer en el juicio o vista que finalmente se hubiese señalado. La infracción de este deber se sancionará, previa audiencia por cinco días, con multa de 180 a 600 euros. 2. Al tiempo de imponer la multa a que se refiere el apartado anterior, el tribunal requerirá, mediante providencia, al multado para que comparezca cuando se le cite de nuevo, bajo apercibimiento de proceder contra él por desobediencia a la autoridad. 3. Cuando, sin mediar previa excusa, un testigo o perito no compareciere al juicio o vista, el tribunal, oyendo a las partes que hubiesen comparecido, decidirá, mediante providencia, si la audiencia ha de suspenderse o debe continuar. Por su parte el artículo 661 de la lecr menciona: La falta de comparecencia injustificada en un juicio oral puede dar lugar además de en responsabilidad por incumplimiento de la normativa administrativa, en un delito de obstrucción a la Justicia cuando se trata de un proceso criminal en donde hay un reo en prisión provisional (art. 463, C.P.). De repetir esta conducta además el perito incurrirá en delito de denegación de auxilio a la Justicia (art. 412, C.P.). Los neuropsicólogos forenses actúan como peritos y por ello son llamados a declarar ante el tribunal, después de que se haya celebrado el interrogatorio de las partes y de los testigos (art. 300, lec), permaneciendo fuera de la sala durante el desarrollo de éstas. Entran, por tanto, sin conocer cómo se está desarrollando el 220

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

juicio. Ello es así para evitar la posible contaminación de su declaración al escuchar la declaración de otras personas. Pueden ser llamados a declarar de forma individual o en bloque –si están citados varios peritos–. En caso de comparecer dos o más peritos sobre el mismo objeto de pericia, puede producirse un careo pericial si el tribunal considera necesario contrastar in situ las declaraciones de los diferentes peritos. La declaración se inicia identificándose con el nombre y profesión y con la toma de juramento para que pueda desempeñar fielmente el cargo (art. 335.1, lec).

2.2. Ratificación del informe Aquí el perito es llamado para confirmar lo declarado en el informe. Las partes pueden solicitar la presencia del perito en el juicio pero sólo puede ser requerido por el magistrado, quien tiene la facultad de pedirla si entiende que es necesario para una mejor valoración del dictamen en la vista oral. En la mayoría de los casos el perito ratifica en su totalidad lo dicho en el informe, pero puede suceder que existan circunstancias en que se haya modificado lo ya explicado o que se amplíen los contenidos. En esencia, si el perito quiere modificar el contenido del informe debe dejar constancia de ello.

2.3. Declaración y defensa del informe En la técnica judicial se considera que es tan importante el contenido del informe como su defensa oral ante el tribunal. Así lo contempla el artículo 483 de la lecr. El Juez podrá, por su propia iniciativa o por reclamación de las partes presentes o de sus defensores, hacer a los peritos, cuando produzcan sus conclusiones, las preguntas que estime pertinentes y 221

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pedirles las aclaraciones necesarias. Las contestaciones de los peritos se considerarán como parte de su informe. En especial, las partes y sus defensores podrán pedir (art. 347, lec): 1.º Exposición completa del dictamen, cuando esa exposición requiera la realización de otras operaciones, complementarias del escrito aportado, mediante el empleo de los documentos, materiales y otros elementos a que se refiere el apartado 2 del artículo 336. 2.º Explicación del dictamen o de alguno o algunos de sus puntos, cuyo significado no se considerase suficientemente expresivo a los efectos de la prueba. 3.º Respuestas a preguntas y objeciones, sobre método, premisas, conclusiones y otros aspectos del dictamen. 4.º Respuestas a solicitudes de ampliación del dictamen a otros puntos conexos, por si pudiera llevarse a cabo en el mismo acto y a efectos, en cualquier caso, de conocer la opinión del perito sobre la posibilidad y utilidad de la ampliación, así como del plazo necesario para llevarla a cabo. 5.º Crítica del dictamen de que se trate por el perito de la parte contraria. 6.º Formulación de las tachas que pudieren afectar al perito. 2. El tribunal podrá también formular preguntas a los peritos y requerir de ellos explicaciones sobre lo que sea objeto del dictamen aportado, pero sin poder acordar, de oficio, que se amplíe, salvo que se trate de peritos designados de oficio conforme a lo dispuesto en el apartado 5 del artículo 339. Finalmente, cabe recordar que durante el juicio oral, el perito puede incurrir en una falta contra el orden público por perturbación del orden en la audiencia (art. 633, C.P.), por falta de respeto, desconsideración y desobediencia a la autoridad judicial (art. 634, C.P), o en falsedad de testimonio (art. 458 y ss., C.P.), cuando el 222

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

perito de forma intencional falta a la verdad en su dictamen en el juicio oral. Una de las discusiones respecto al rol que tiene que desempeñar el perito es si ha de cumplir un rol de «pedagogo» o de «abogado». La primera considera que su función primordial es la de ilustrar al tribunal sobre la cuestión que se le pregunta, manteniendo una posición equidistante respecto a las dos partes en litigio y presentando los argumentos tanto a favor como en contra, para que sea el tribunal quien decida la bondad de cada uno de ellos. Se considera que mantiene el rol de abogado cuando se toma una posición clara en el tema en litigio presentando los argumentos a favor de ésta mientras desprestigia las hipótesis alternativas. Lógicamente, muchos abogados y bastantes jueces prefieren el rol de abogado, pues el otro resulta poco útil porque no acaban de hacerse una idea del peso de unos elementos sobre los otros. Andrew, Benjamin y Kaszniak (1991) han llamado la atención sobre el hecho de que los abogados obligan al perito a que sobreactúe en el rol de abogado. Nosotros nos inclinamos por la posición de Taylor (1999) que planteaba que los peritos han de ser abogados de sus opiniones y no abogados de las partes en litigio. Esta posición permite al neuropsicólogo forense tener y defender una opinión clara sobre la cuestión planteada con independencia de que ella coincida o no con los intereses de una de las partes. El neuropsicólogo forense defiende su propia opinión de la forma más objetiva posible, no la de los litigantes. Es frecuente que ante la declaración oral el neuropsicólogo forense se encuentre con una parte de la sala «amigable» y otra «no amigable». Ello dependerá de si actúa de parte o como perito del tribunal. Sus conclusiones pueden resultar más favorables para una de las partes. El tipo y estilo de las preguntas que dirigirá a cada parte irán encaminadas a reforzar sus propios argumentos y a desvirtuar los de la otra. Generalmente, el abogado contratante se mostrará «amigable», formulará pocas preguntas, que serán de tipo abierto y en la línea de revalidar las conclusiones del informe escrito. Por el 223

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contrario, la otra parte suele formular más preguntas, más cortas, directas y complejas, ya que exploran hipótesis alternativas a las expuestas en el informe o buscan desprestigiar el mismo para hacer más endebles sus argumentos. En este sentido, son típicos dos tipos de argumentos: o el neuropsicólogo no ha tenido en cuenta datos relevantes como informes previos, exploraciones complementarias, etcétera, o ha fundado su opinión en datos equivocados, como los que provienen de una exploración inadecuada (datos obtenidos a través de entrevista, con test poco fiables, etcétera). Greiffenstein y Cohen (2005) remarcan que las respuestas del neuropsicólogo forense han de ser efectivas y activas. Por efectiva se entiende una respuesta concisa que cumple cinco requisitos: 1) trasmite honestidad e integridad; 2) responde a la cuestión planteada; 3) «educa/enseña» al tribunal; 4) usa correctamente los términos y 5) está fundamentada en evidencias empíricas demostrables. Se considera activa cuando no responde simplemente «sí» o «no» a la cuestión planteada, sino que la respuesta tiene un contenido latente, entendiendo por tal, el que relaciona la respuesta con el caso concreto que está en juicio. Greiffenstein (2008) ha hecho una buena recopilación de las estrategias que suelen utilizar los abogados en la formulación de preguntas ante un perito cuyo informe no les es favorable (véase la tabla 3). Tabla 3. Estrategias utilizadas por los abogados en la formulación de preguntas a los peritos (Greiffenstein, 2008).

224

1.

M  ostrar que las conclusiones del neuropsicólogo difieren de las de un famoso neuropsicólogo o un texto reconocido, ignorando que las afirmaciones generales no son de aplicación estricta en cada caso particular. Cada caso es distinto.

2.

Llamar la atención sobre un hallazgo o conclusión del informe, sacándolo del contexto.

3.

Obligar al perito a contestar simplemente «sí» o «no», sin dejarle aclarar la respuesta.

4.

Obligarle a elegir entre dos opciones opuestas sin permitir los matices.

5.

A labar de forma exagerada las virtudes de un test o técnica que el neuropsicólogo no ha utilizado en su evaluación.

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal 6.

Preguntarle por los honorarios cobrados para poner en tela de juicio su independencia.

7.

Eliminar las distinciones de grado entre fenómenos, dando la impresión de que «todos los traumatismos cursan con la misma sintomatología».

8.

Llamarle la atención sobre supuestas inconsistencias y contradicciones en el informe escrito sin dejar que las matice y las contextualice y, en general, impidiéndole explicarse con holgura buscando opiniones simplificadas en la línea de «blanco» o «negro».

Es de general conocimiento que la declaración oral provoca un alto nivel de ansiedad en cualquier forense, incluso en aquellos más experimentados. Probablemente el más importante de los motivos sea que se tiene la sensación de que se ponen en tela de juicio los conocimientos y habilidades profesionales (Taylor, 1999), aunque también existe conciencia de la responsabilidad legal y personal que todo ello implica. En este sentido, hay que procurar no caer en las estrategias de algunos abogados que pueden intentar provocar un sentimiento de desánimo o frustración en el perito lo que, sin duda, mediatizará negativamente su declaración y minará su credibilidad ente el tribunal. La declaración oral, al estar basada en la respuesta a preguntas en un sistema adversarial, implica agilidad mental, amplios conocimientos, capacidad de integrar datos que provienen de diferentes fuentes y una marcada habilidad para la oratoria. Ello significa que en la redacción de los informes y en la defensa oral se hayan implicadas habilidades y competencias diferenciadas. Naturalmente, estas habilidades y competencias se pueden aprender, entrenar y potenciar.

2.4. Estrategias para la declaración Existe una serie de estrategias que, sin contradecir ningún principio ético, pueden utilizarse en la preparación de la declaración ante el tribunal. Se describen a continuación las más conocidas: 1. Siempre se debe preparar la declaración ante el tribunal (Greiffenstein, 2008). Ello implicar revisar el expediente, el propio 225

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informe, prepararse para las posibles preguntas y cuestiones que se puedan formular. Las respuestas a las preguntas deben incluir la exposición de argumentos que las avalan y los datos que los sustentan, más allá de la opinión del perito. En este sentido, un error frecuente es sustentar una opinión en la propia autoridad. El neuropsicólogo forense sustenta sus opiniones con pruebas y obtiene tantas fuentes de información como sean posibles (Andrew, Benjamin y Kaszniak, 1991). 2. No es contrario a la ética preparar la declaración con el abogado, especialmente en procesos civiles y cuando se actúa de parte. Ello implica repasar juntos el informe, analizar antes de la vista su contenido, sugerirle preguntas que puede efectuar tanto al neuropsicólogo forense como a otros peritos citados para la vista, así como asesorarle sobre los aspectos técnicos y científicos del informe (Taylor, 1999). Naturalmente, el neuropsicólogo forense mantiene su propio criterio frente a la opinión del abogado cuando éste le sugiere respuestas o cambios en su informe, inaceptables para el perito. La relación y colaboración viene marcada por el estricto respeto al rol profesional de cada uno y a las normas éticas que rigen las dos profesiones. 3. Hay que tener presente que las personas ante las que se declara son profanos y no están familiarizados con el lenguaje técnico de la neuropsicología, por lo que se utilizará un lenguaje que pueda ser comprensible. En este sentido, es pertinente dar pequeñas explicaciones para que se entiendan procesos psicológicos básicos (motivación, inteligencia…) cuando se tenga la percepción de que ello resulta imprescindible para la comprensión de la declaración (Romero, 1993). 4. Resulta inadecuado protegerse ante una pregunta incómoda o para la que se ignora la respuesta en una jerga profesional incomprensible para el tribunal. No hay que olvidar que un abogado bien preparado puede plantear cuestiones pertinentes sobre materias técnicas como la estandarización, la fiabilidad o la validez de los instrumentos, conclusiones específicas relacionadas con estudios empíricos concretos, etcétera. En este sentido, hay que ser 226

6. El informe en neuropsicología forense y su defensa ante el tribunal

claro y conciso en las respuestas. Emitir una respuesta generalista lleva a correr el riesgo de no ajustarse a la realidad. Si la declaración del neuropsicólogo forense no puede ayudar en algún sentido al tribunal para que pueda tomar una decisión, no cumple con su función. 5. Debe existir honestidad en el reconocimiento de las propias limitaciones. En este sentido, reproducimos una afirmación de Weiner (1999): «la opinión del perito no es la última ni la única palabra posible. La eventual existencia de opiniones diferentes en los peritos consultados, exige por parte del perito la humildad de reconocer las dificultades y de aceptar que puede estar equivocado o que puede no tener todas las respuestas». 6. Siempre hay que remitirse al objeto de la pericia y no hay que responder a contenidos ajenos al informe. 7. Los juicios de valor han de ser omitidos, al igual que las conclusiones no probadas. 8. A la hora de contestar las preguntas, Andrew, Benjamin y Kaszniak (1991) recomiendan tomarse el tiempo necesario para responder, hacerlo directamente, sin complementarlas con información no solicitada e innecesaria, y responder a preguntas con documentos o textos sólo cuando sea necesario. 9. Si no entendemos la pregunta que nos formulan en la sala, es mejor manifestarlo y pedir una reformulación en conceptos que podamos entender para poder responder. Si la pregunta no se puede responder en los términos en que ha sido formulada debe ser manifestado al tribunal. 10. Se ha de ser consciente y se han de exponer los puntos débiles y posibles contradicciones y carencias del informe. Ello nos permite argumentar antes de que la parte contraria los exponga de forma más agresiva. 11. Contemplar la posibilidad de presentar nuestros dictámenes con ayuda de medios audiovisuales si se considera oportuno. Aunque no es frecuente en nuestro medio, diversos estudios han mostrado que la presentación de material gráfico es más efectiva que la simple explicación oral (Cleveland y McGill, 1985). 227

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12. El neuropsicólogo forense es consciente de la importancia de la comunicación tanto verbal como no verbal. En relación con ello, Greiffenstein y Cohen (2005) plantean la necesidad de un buen control sobre las conductas no verbales durante la declaración, lo que incluye un uso apropiado de los gestos, desarrollar y aplicar las técnicas necesarias para una exitosa comunicación oral, transmitir credibilidad mediante un correcto manejo del tono de la voz y del lenguaje corporal, así como una buena gestión de situaciones complicadas o imprevisibles. Finalmente, y de acuerdo con Greiffenstein y Cohen (2005), es deseable que exista un cierto feedback posterior a la vista oral para conocer las consecuencias de la declaración, para ver si ha quedado recogida por el tribunal y en qué sentido. Conocerlas es un buen sistema de autoevaluación. Constituye, también, la forma profesional de ir construyendo la ciencia forense.

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230

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo premórbido Álvaro Bilbao

Centro estatal de atención al daño cerebral, España Igor Bombín

Fundación reintegra y reintegra: centro de neurorehabilitación, España

1. Introducción La estimación del funcionamiento cognitivo premórbido (fcp) es una cuestión fundamental en la práctica neuropsicológica (Wilson, Rosenbaum, Brown, Rourke, Whitman y Grisell, 1978). De hecho, casi en cualquier evaluación neuropsicológica hay dos cuestiones que deben ser respondidas de manera obligatoria: 1) determinar el funcionamiento cognitivo previo y 2) establecer el funcionamiento cognitivo actual (Lezak, 2004), ya que la diferencia entre dichas medidas determina el grado de afectación cognitiva. Los trastornos neuropsicológicos abarcan un amplísimo espectro de funciones cognitivas, aunque la evaluación del funcionamiento premórbido se ha centrado tradicionalmente en el impacto de lesiones o en el deterioro progresivo de la inteligencia general. En este sentido, la inteligencia premórbida se define como la capacidad intelectual que una persona tenía antes de un acontecimiento o momento determinado (Goldstein, Gary y Levin, 1986). En la práctica de la neuropsicología forense, determinar el fcp es aún más relevante ya que, además de establecer si existe o no deterioro, permite la cuantificación de dicho deterioro, en base 231

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

al cual se podrá justificar el efecto judicial, si es que lo hubiere, así como establecer la necesidad de un tratamiento especializado. Es quizás, por ello, que han surgido una gran cantidad de esfuerzos en el desarrollo de métodos, técnicas e investigaciones desde esta rama de la neuropsicología. Además, la estimación del funcionamiento previo tiene útiles aplicaciones que han sabido ser aprovechadas por otras áreas de trabajo de la neuropsicología. En el diagnóstico diferencial permite una decisión diagnóstica en los casos en los que un funcionamiento normal (similar al de su grupo de referencia) supone, de hecho, la presencia de una alteración cognitiva, ya que el funcionamiento premórbido estimado es superior al de su grupo de referencia de la misma manera que en determinados casos un funcionamiento por debajo de lo normal no sería indicativo de la presencia de una alteración cognitiva si es similar a su funcionamiento premórbido estimado. En la rehabilitación neuropsicológica el conocimiento del fcp (Franzen, Burgess y Smith-Seemiller, 1997) sirve para pronosticar la recuperación del paciente, pues supone una aproximación al concepto de reserva cognitiva (Katzman, 1993; Cummings, Vinters, Cole y Khachaturian, 1998) y, adicionalmente, permite determinar el nivel máximo de recuperación que puede alcanzar una persona. En la investigación en neuropsicología, psicopatología y neurología, la estimación del fcp permite indagar sobre el curso evolutivo de una patología, así como equiparar, entre distintos grupos de estudio y de acuerdo a su nivel de funcionamiento cognitivo previo, una variable de gran peso en el estudio de los efectos de los tratamientos. En este capítulo no se diferencia entre la estimación de la inteligencia premórbida, considerada generalmente a través del valor del ci y las diferentes funciones cognitivas, que siguen la tonalidad general de la investigación en esta área. En nuestra opinión, falta por desarrollar el campo de investigación, estimación y evaluación de las funciones cognitivas premórbidas consideradas de forma individual, lo que puede constituir un aspecto de interés para el futuro.

232

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

2. Los métodos cualitativos de estimación de funcionamiento cognitivo premórbido Durante muchos años, incluso después de la aparición de los métodos estadísticos como complemento para la estimación de la inteligencia premórbida, los neuropsicólogos se han basado en la recolección de datos de la historia del paciente, el juicio clínico y su capacidad de análisis y deducción para estimar la capacidad cognitiva previa.

2.1. Estimación clínica del funcionamiento cognitivo premórbido La apreciación clínica realizada por un neuropsicólogo, psicólogo clínico o psiquiatra bien entrenado, puede ser un método acertado y útil para determinar la inteligencia premórbida de una persona, aunque en el contexto forense puede ser cuestionada por supuesta falta de objetividad. En la práctica clínica y en gran parte de la práctica forense sigue siendo el método más utilizado y su uso puede ser inestimable para justificar cualitativamente casos en los que una inferencia estadística no sea posible o apropiada. Por su parte, suponen un apoyo ecológico de gran peso para los métodos estadísticos. Crawford, Millar y Milne (2001) dirigieron un estudio que comparaba el grado de acierto de la estimación subjetiva frente al grado de acierto de un método de regresión estadístico para estimar la inteligencia en sesenta sujetos sanos. Para ello, administró el wais-r a los sujetos, aplicó la estimación de inteligencia basada en el método demográfico de Crawford y Allan (1997) y pidió a ocho neuropsicólogos especializados en evaluaciones periciales que estimaran el coeficiente intelectual (ci) de dichos sujetos. Los resultados fueron claros: la «estimación clínica» de los expertos obtuvo un índice de correlación medio de r = 0,66 con el ci real de los sujetos (siendo el índice de correlación más bajo de 0,63 y el más alto de 0,70), mientras que la estimación basada en la fór233

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

mula estadística mostraba una ligera pero mejor aproximación a la medida real (r = 0,76). El hecho de que la correlación entre el índice estadístico y el ci real fuera superior a la correlación entre el índice obtenido de la «estimación clínica» indica que siempre que sea posible conviene utilizar un método fiable y objetivo de estimación. Sin embargo, estos resultados también ponen de manifiesto que un neuropsicólogo bien entrenado puede realizar estimaciones relativamente fiables y válidas cuando no disponga de métodos objetivos.

2.2. Datos objetivos de funcionamiento premórbido Idealmente, la disponibilidad de un valor de ci o cualquier valoración neuropsicológica con anterioridad a la lesión es la mejor prueba de capacidad cognitiva premórbida. Sin embargo, estos son datos a los que muy raramente un neuropsicólogo forense tiene la fortuna de acceder. Eventualmente se puede recurrir a valoraciones previas realizadas durante la edad escolar, ya que no es del todo inusual que durante el proceso de escolarización se aplique en algún momento un test o prueba de inteligencia, de la que se puede obtener un ci. En vista de los resultados que avalan la estabilidad del ci a lo largo del neurodesarrollo, parece apropiado emplear pruebas de inteligencia aplicadas en el pasado como estimaciones fiables del ci premórbido. En este sentido, y a pesar de que se cuenta con evidencias que indican que la madurez cognitiva se alcanza aproximadamente a los veinte años con la maduración de las funciones ejecutivas (Waber y cols., 2007; Pérez y Capilla, 2008), hay investigaciones que señalan que en la mayoría de los casos, el ci tiene una tendencia a permanecer estable o en el mismo rango desde la infancia y la adolescencia hasta la vida adulta (Seltzer, Floyd, Greenberg, Lounds, Lindstromm y Hong, 2005). Por lo tanto, cabría esperar que quien obtuvo un ci alto en la infancia o en la adolescencia, lo conserve en la madurez. 234

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

De forma similar, y al amparo de los mismos resultados, dada la relación que se ha observado entre rendimiento escolar y ci (Spinks, Arndt, Caspers, Yucuis, McKirgan y Waterman, 2007) las diferentes pruebas de rendimiento escolar también pueden suponer una aproximación fiable para la estimación del ci premórbido. En este sentido, más apropiado que las calificaciones de los exámenes (ya que las diferencias pueden ser considerables entre instituciones educativas o debido a la propia variabilidad del momento), pueden ser de gran utilidad los test de rendimiento escolar, cuyo objetivo no es el de obtener un ci sino constatar el rendimiento de un alumno en diferentes materias en relación a los alumnos de su país, Estado o comunidad. Ello supone evaluar el rendimiento de un individuo en una prueba estandarizada en comparación con un amplio grupo de referencia muy bien cotejado y que, por lo tanto, funcione como población de referencia. Esta estrategia retrospectiva ha demostrado su utilidad en investigaciones de pacientes con esquizofrenia, en las que se ha puesto de relieve que el distanciamiento entre sujetos normales y con esquizofrenia empieza a estar presente a lo largo de la infancia y que es detectable en las pruebas de rendimiento escolar, lo que sirve para establecer las discrepancias encontradas entre el ci de sujetos sanos y el de pacientes con esquizofrenia (Fuller, Nopoulos, Arndt, O’Leary, Ho y Andreasen, 2002; Caspi, Reichenberg, Weiser, Rabinowitz, Kaplan, Knobler, Davidson-Sagi y Davidson, 2003). Cuando no se disponga de medidas directas de funcionamiento intelectual o rendimiento escolar, se pueden utilizar otros indicadores relacionados con el ci tales como el nivel educacional y laboral alcanzado y el nivel de independencia funcional. Hay dos fenómenos que permiten explicar la estrecha relación entre rendimiento académico, profesional y el ci premórbido: 1) de acuerdo con la teoría de la selección natural, las personas mejor preparadas obtienen mayores puntuaciones y un mayor desarrollo académico y profesional alcanzando, a su vez, un mayor nivel socioeconómico y 2) de acuerdo con la teoría de reserva cognitiva 235

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

descrita por autores como Katzman (1993) o Cummings y cols. (1998), las personas que maduran en entornos escolares y profesionales más exigentes (desde el punto de vista intelectual) suelen alcanzar un mayor desarrollo cognitivo. Este último modelo cuenta con suficiente evidencia científica que corrobora el hecho de que alcanzar metas académicas y profesionales más altas puede estar asociado con un mayor nivel cognitivo (Mayoral, Zabala, Robles, Bombín, Andrés, Parellada, Moreno, Graell, Medina y Arango, 2008; Waber y cols., 2007; Bombín, Arango y Buchanan, 2005; Noble, Norman y Farah, 2005; Mezzacappa, 2004; Howse, Lange, Farran y Boyles, 2003). Sin embargo, la aplicabilidad de estos hallazgos a la estimación de la inteligencia premórbida está limitada por la dificultad de obtener medidas objetivas de indicadores socioeconómicos que permitan comparar a un sujeto con su grupo de iguales. En relación con la evaluación del desempeño social, en el mercado no hay escalas específicas sobre variables que permitan realizar una transformación de un ci. Ha de ser el clínico el que, tras una exhaustiva entrevista realice una aproximación subjetiva al nivel de funcionamiento previo. Las escalas disponibles en la literatura acerca del funcionamiento social o la propia clasificación internacional del funcionamiento y la discapacidad (Organización Mundial de la Salud, 2000) pueden ser empleadas para guiar la entrevista y asegurarse de cubrir los aspectos más relevantes: funcionamiento social, desempeño laboral, profesional y/o académico, grado de participación activa en movimientos culturales o sociales (Tate, Pfaff, Veerabangsa y Hodgkinson, 2004). En cualquier caso, las estimaciones cualitativas no ofrecen la estandarización ni objetividad de los métodos estadísticos de estimación del fcp. Por lo tanto, su uso debería limitarse a los casos en los que una estimación estandarizada no fuera posible.

236

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

3. Los métodos estadísticos de estimación de funcionamiento premórbido En distintos países se han elaborado una serie de métodos cuantitativos que, utilizando modelos de regresión estadística (Darlington, 1990), permiten conocer la inteligencia premórbida de una persona con una elevada fiabilidad y un margen de error determinado a priori. Estos métodos son, por tanto, los más aceptados en el ámbito científico, clínico y jurídico para determinar la capacidad intelectual premórbida de una persona. Los métodos cuantitativos de estimación de la inteligencia premórbida se pueden dividir en tres grandes grupos: los basados en variables demográficas, los basados en variables de funcionamiento actual y los mixtos, que combinan tanto variables sociodemográficas como de funcionamiento cognitivo actual.

3.1. Métodos demográficos Los modelos demográficos se apoyan en la inf luencia que ciertas variables sociodemográficas como la edad, el género, la educación, profesión etcétera tienen en el desarrollo de capacidades cognitivas, lo que ha permitido desarrollar sistemas de predicción del funcionamiento cognitivo general. Barona (1984), utilizando técnicas de regresión estadística en la muestra normativa estadounidense del wais-iii, desarrolló la primera fórmula basada en datos demográficos (educación, edad, género, raza, ocupación y zona de residencia), que permitía obtener en la población general una correlación moderada (0,60) con el ci. Otros autores han desarrollado fórmulas en distintos países siguiendo el mismo modelo desarrollado por Barona. La mayor virtud que tienen los modelos de regresión basados en variables demográficas es que su capacidad de predicción es constante y no se ve alterada por lesiones o deterioro del sistema nervioso central –snc– (Crawford, 1992; Paolo y Ryan, 1992). 237

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

Dado que el daño neurológico no altera las variables demográficas del sujeto, se puede asumir que la correlación entre el ci estimado y el ci real en sujetos normales es la misma que la correlación entre el ci estimado y el ci premórbido en sujetos con daño neurológico. Bilbao y Seisdedos (2004) desarrollaron sobre población española un método estadístico basado en variables sociodemográficas (véase la tabla 1) en el que utilizaban la muestra de estandarización española del wais-iii (n = 1,369). El primer análisis de regresión produjo una fórmula de predicción del ci para la muestra completa que ofrecía un índice de correlación de Pearson de 0,53 entre el ci real y el ci estimado. Cuando se valoró la eficacia del modelo por separado y en distintos grupos de edad, se encontró que el valor predictivo en éstos era bajo para el grupo de personas mayores de sesenta y cuatro años (0,42) y un valor moderado para los mayores de sesenta y cinco (0,54). Para probar la eficacia de los modelos los autores desarrollaron modelos predictivos en función de la edad pero con una muestra aleatoria (n = 167) del total de los sujetos. Los resultados obtenidos mostraron que ambos modelos predecían mejor que el modelo desarrollado para la muestra total. Para mayores de sesenta y cuatro años se observó una correlación de 0,58, mientras que para los menores de sesenta y cinco la correlación fue de 0,54. Para una lectura más detallada de los diferentes análisis se recomienda ver el artículo original desarrollado por Bilbao y Seisdedos (2004). (Véase la tabla 1 en la página siguiente). Pese a su utilidad, estos métodos presentan desventajas como la tendencia a sobrestimar la inteligencia de sujetos que tienen un ci por encima de la media de la población y, por otro lado, subestimar el nivel de inteligencia de aquellos sujetos con un ci que está por debajo de la media. Además, estos métodos también tienden a subestimar la inteligencia premórbida de personas con bajos niveles educacionales y laborales ya que, con independencia de su causa, ambos fenómenos se equiparan. Por el contrario, sobrestiman el éxito laboral y académico con independencia de la causa, por lo que en un contexto forense unos pueden salir favorecidos y otros perjudicados. De esta manera, los resultados obtenidos utilizando 238

Intermedia (10.000 a 49.999)

Centro: Madrid, Castilla-La Mancha, Aragón, Extremadura

Urbana (+ 50.000 o cualquier capital de provincia)

Norte; Galicia, Asturias, País Vasco, Navarra, La Rioja, Cantabria, Castilla-León

REGIÓN Región geográfica

No finalizado Bachiller superior (cou) o fp

Mujer

20-24

2

ZONA (número de habitantes de población de origen)

Sin estudios Estudios primarios

Varón

SEXO

EDUC (Nivel educativo)

16-19

1

G-EDAD (Grupo de edad)

EDAD

VARIABLES 4

Este: Cataluña, Com. Valenciana, Baleares

Rural (Menos de 10.000)

Bachiller superior o fp finalizados

-

25-34

Sur: Andalucía, Murcia, Canarias, Ceuta, Melilla

-

-

-

-

-

-

55-69

5

Diplomas Universitarios y titulaciones superiores

35-54

Edad expresada en años naturales

3

VALOR NUMÉRICO

Tabla 1. Codificación numérica de valores cualitativos de las variables demográficas para utilizar en la fórmula Bilbao-Seisdedos (2004), Método telei y Método mp-wais

-

-

-

-

70 ó +

6

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

239

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

este método tienen que ser analizados con precaución y de manera individual, especialmente a nivel forense, ya que están sujetos a un moderado grado de error. Sin embargo, su utilización es idónea para el estudio de grupos en los que las distintas muestras están sujetas al mismo grado de error.

3.2. Modelos de funcionamiento actual Los modelos de funcionamiento actual determinan el nivel premórbido en función del nivel de ejecución de tareas que miden aspectos cognitivos (lectura o habilidades verbales) que han demostrado ser más resistentes al deterioro o lesión del snc (Satz, 1993; Paolo y Ryan 1992; González, 1991; Hart, Smith y Swash, 1986). El primer modelo de estimación de la inteligencia previa basado en una medida actual fue desarrollado por Babock (1930) mediante una prueba de vocabulario. Weschler (1939), utilizando la escala Weschler-Bellevue y posteriormente el wais, observó que el deterioro relacionado con la edad no afectaba a la puntuación de algunas pruebas de su escala. Estas observaciones llevaron a Weschler a desarrollar un índice de deterioro cognitivo que estimuló numerosas investigaciones. Los resultados de éstas (por ejemplo, Larrabee, Laren y Levin, 1985) indicaron de manera casi uniforme que este índice de deterioro no ref lejaba el deterioro real de la persona, por lo que, para este propósito, ofrecía una escasa utilidad y aplicabilidad. Como explicaron posteriormente Yates (1956) y Russell (1972), la escasa aplicabilidad del índice de deterioro de Weschler se debe a que cualquier medida obtenida en el wais, incluida la prueba de vocabulario, puede sufrir alteraciones de diverso grado en pacientes con daño neurológico. Un grupo de investigadores (Nelson, 1975; Nelson y O´Conell, 1978) observaron que la capacidad para la lectura de pacientes con daños neurológicos estaba mejor preservada que la capacidad para definir palabras, tal y como exige la prueba de vocabulario 240

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

de Weschler. Inspirado en estos hallazgos, Nelson (1982) desarrolló el New Adult Reading Test (nart), una prueba de lectura que contenía cincuenta palabras de pronunciación irregular (que no siguen las reglas habituales de la fonética anglosajona). Pretendían maximizar el peso de la familiarización previa con las palabras (relacionada con el nivel cultural y académico anterior) y la capacidad para descodificar la representación léxica siguiendo las normas lingüísticas. Diversos autores han estudiado la eficacia del nart como prueba de estimación de la inteligencia premórbida. Los buenos resultados obtenidos la han situado como la prueba de referencia en EE. UU. para estimar la inteligencia premórbida (Bright, Jaldow y Kopelman, 2002; Sharpe y O’Carroll, 1991; Blair, Spreen, 1989; O´Carroll, Baikie y Whittick, 1987; O´Carroll y Gilleard, 1986). Sin embargo, sus dos críticas principales son que no es útil para evaluar a pacientes con trastornos del lenguaje y que su sensibilidad se ve muy reducida en pacientes con deterioro moderado y severo (Johnstone y Wilhelm, 1996; Patterson, Graham y Hodges, 1994; Stebbins, Wilson, Gilley, Bernard y Fox, 1990; Wilson, 1990). En lengua castellana, González (1991) elaboró el test de acentuación de palabras (tap) como prueba de valoración del nivel cultural premórbido. En dicha prueba se presentan al examinando una serie de palabras de baja frecuencia, escritas en mayúsculas, que éste ha de leer en voz alta según considere que han de pronunciarse y acentuarse. De forma similar al nart, se basa en la premisa de que para que el examinando haga una lectura correcta de las palabras ha de conocerlas. En su estudio original, González evaluó la sensibilidad y especificidad de esta prueba en pacientes con deterioro cognitivo leve y moderado, observando que permitía discriminar entre pacientes con y sin demencia. Moltó, Igual, Pastor, González y Asensio (1997), demostraron en un grupo de pacientes con demencia que esta prueba se correlaciona más con la capacidad previa del sujeto que con su grado de deterioro cognitivo actual, proponiendo al tap como una herramienta útil para la estimación de la inteligencia premórbida. A pesar de estos ha241

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

llazgos, la capacidad del tap para estimar la inteligencia no tiene una base empírica suficientemente sólida. Los pocos estudios que han intentado determinar la correlación entre tap y ci han utilizado una muestra pequeña, de una región bilingüe, y han basado la correlación en indicadores del ci y no en una medida real del ci (González, 1991; Moltó y cols., 1997a, 1997b). Bilbao y Bombín (2009) han elaborado un nuevo test para evaluar la capacidad intelectual premórbida, llamado test de lectura para la estimación de la inteligencia (telei), que ha permitido obtener resultados interesantes en población clínica. Para el desarrollo de esta prueba se combinaron dos estrategias utilizadas por otros autores. En primer lugar, adaptando el modelo anglosajón, que utiliza palabras de pronunciación irregular para valorar la capacidad de lectura, se realizó una búsqueda en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española de palabras que, habiendo sido adoptadas por la lengua castellana de otras lenguas, tuvieran una discrepancia grafema-fonema de acuerdo con las leyes de la gramática española (por ejemplo «jacuzzi», palabra derivada del japonés cuya pronunciación de acuerdo con las reglas españolas se corresponde con «yacusi»). En segundo lugar, se introdujeron palabras de baja frecuencia que fueron presentadas sin signos de acentuación, siguiendo el modelo del test de acentuación de palabras de González. El telei incluye una lista de sesenta palabras (veintiocho de pronunciación irregular y treinta y dos de escasa frecuencia sin signos de acentuación). La tarea consiste en pedir al sujeto que lea las palabras en voz alta, siendo el examinador quien ha de juzgar si la pronunciación y/o acentuación son correctas (véase el anexo 1 y el anexo 2).

242

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo Anexo 1. TEST DE LECTURA PARA LA ESTIMACIÓN DE LA INTELIGENCIA (TELEI)

© Álvaro Bilbao

ceadac Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pingüino Alhambra Moho Cigüeña Piloro Igloo Penalti Lengüeta Celibe Xilofon Exacerbar Bagaje Obscuro Obice Improbo Culmen Fatuo Misero Premorbido Aerodinamica Extranjeria Apostrofe Acerrimo Filigrana Sidecar Viscera Escision Convoy Flash Vastago

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Patibulo Profugo Hojarasca Guano Retahila Vendetta Naif Xenofobo Water Tifoideo Tea Tandem Sueter Sheriff Mousse Lifting Loby Show Kitsch Jacuzzi Pizza Scooter Hockey Swahili Gillette Short Hall Blues Disc-Jockey Hobby

243

Álvaro Bilbao e Igor Bombín Anexo 2. TEST DE LECTURA PARA LA ESTIMACIÓN DE LA INTELIGENCIA (TELEI) Hoja de Corrección © Alvaro Bilbao

ceadac Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral Instrucciones. Quiero que leas esta lista de palabras. Todas ellas están en el diccionario de la Real Academia de la Lengua. Algunas de ellas provienen de otros idiomas. Otras no tienen puesta la tilde correspondiente porque queremos ver si sabes cómo se acentúan. Intenta leerlas todas de la manera correcta. Nombre:____________________ Sexo:_____________ Edad:_______ Educación: _____________________________________________ Lugar de Residencia:___________ Si es pueblo (población aproximada):_______ Puntuación de cada elemento: 1 lectura correcta; 0 lectura incorrecta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pingüino Alhámbra Moho Cigüeña Píloro Igloo Penalti Lengüeta Célibe Xilofón Exacerbar Bagaje Obscuro Óbice Improbo Cúlmen Fatuo Mísero Premórbido Aerodinámica

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Puntuación Total Puntuación T

244

Extranjeria Apostrofe Acérrimo Filigrana Sidecar Víscera Escisión Convoy Flash Vástago Patíbulo Prófugo Hojarasca Guano Retahíla Vendetta Naif Xenófobo Wáter Tifoideo

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Tea Tandem Suéter Shériff Mousse Lífting Loby Show Kitsch Jacuzzi Pizza Scooter Hockey Swahili Gillette Short Hall Blues DiscJockey Hobby

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

La prueba fue estandarizada en una muestra de trescientos sesenta sujetos en territorio español (único criterio de inclusión). Todas las personas fueron reclutadas entre viandantes y no se excluyó a nadie con el propósito de obtener, de una manera más fiable, una muestra natural de la población normal en términos estadísticos siguiendo la metodología de selección propuesta por Schretlen, Munro, Anthony y Pearlson (2003). Para desarrollar una fórmula de estimación de esta prueba se administró el telei a cincuenta sujetos neurológicamente sanos, y para comprobar su eficacia en población clínica se administró la prueba a setenta y tres personas con traumatismo craneoencefálico severo y diferentes niveles de deterioro cognitivo. Se realizó una regresión del ci en base a la puntuación bruta obtenida en el telei en sujetos sin daño neurológico, obteniéndose un índice de correlación de Pearson del 0,67 entre la puntuación estimada y la puntuación real, y un error estándar de estimación de 9,86. Los resultados indican que el telei puede ser utilizado para la estimación de la inteligencia premórbida en población española. La fórmula resultante de los distintos análisis es la siguiente: ci estimado= 15 + (3,79 x telei) Las investigaciones con distintos métodos de estimación del ci a partir de pruebas de funcionamiento actual, sugieren que su eficacia es superior a la de los modelos demográficos basados en la población general. Sin embargo, en pacientes con daño neurológico los datos son menos claros. Diferentes estudios (Grober y Sliwinsky, 1991; Ryan y Paolo, 1992; Stebbins y cols., 1990) ponen de relieve que la premisa de que ciertas capacidades cognitivas son más resistentes al deterioro no significa que esas capacidades no sean susceptibles de sufrir alteraciones importantes en sujetos con lesiones cerebrales o trastornos neurodegenerativos. Asimismo, estudios como el de Stebbins y cols. (1990) o el del propio Nelson (1982) ponen de relevancia que, aunque las pruebas de lectura de palabras son más resistentes, como norma general, al deterioro, 245

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

que cualquier otra medida de funcionamiento cognitivo, su resistencia comienza a f laquear cuando el nivel de afectación cognitiva es moderado o severo. De estos datos podemos concluir que ninguno de estos modelos puede ser considerado de manera categórica como eficaz para la estimación de la inteligencia premórbida de cualquier sujeto, sino que deben valorarse, de manera individual, aspectos concretos de su lesión (funciones afectadas, grado de afectación) para determinar si el método de funcionamiento actual puede considerarse válido para ese sujeto.

3.3. Métodos combinados Varios autores han combinado los métodos estadísticos, basados en variables sociodemográficas, con métodos que utilizan un modelo más completo de predicción de fcp, en el que ambos tipos de variables aportan valiosa información para la predicción. Crawford, Allan, Cochrane y Parker (1990), utilizaron datos sociodemográficos y la puntuación en la nart (Nelson, 1982) para desarrollar una fórmula de regresión con la que se explicaba el 73% de la variable ci (con una correlación de 0,85) de una muestra de sujetos normales. Combinando datos sociodemográficos con la puntuación directa de la prueba de vocabulario del waisiii, Krull, Scott y Sherer (1995) obtuvieron un modelo que permitía predecir con gran exactitud (0,87) el ci de un sujeto. Aunque estas dos investigaciones revelan que los métodos mixtos tienen un mejor poder predictivo frente a los métodos que sólo utilizan una de las dos fuentes de información en población normal, su uso queda en entredicho al no aplicar su metodología en población con afectación neurológica y, aún menos, en un contexto forense. De hecho, y tal y como evidencian los estudios que evalúan la resistencia al deterioro en las puntuaciones del nart o de la prueba de vocabulario del wais, es frecuente encontrar sujetos con una afectación cognitiva leve que experimentan dificultades en estas pruebas así como un deterioro en la ejecución cuando 246

7. La evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo

la afectación es moderada o severa. Estos autores atribuyen sus resultados al hecho de que las puntuaciones en las que se basan las estimaciones presentan diferencias significativas entre sujetos normales y con deterioro cognitivo, lo que indica que estas pruebas (lectura, vocabulario) no son tan resistentes a la disfunción cerebral como defienden los defensores de los métodos mixtos. Esta sensibilidad a la afectación cognitiva encontrada en ambas pruebas lleva a concluir que su efectividad para la estimación cognitiva en población normal se ve reducida de manera gradual a medida que aumenta el grado de afectación cognitiva y, sin lugar a dudas (por su alto componente verbal), en todos aquellos casos en los que las alteraciones del lenguaje sean una secuela de la lesión. Para valorar si la introducción de variables sociodemográficas podía mejorar la capacidad predictiva del telei en población española, Bilbao y Bombín (2009a) construyeron un modelo de regresión en el que se introdujeron como variables predictoras el número de aciertos en el telei (puntuación bruta) y las variables demográficas de acuerdo a la codificación numérica descrita en el apartado anterior (véase la tabla 1). El resultado de estos análisis fue una fórmula que permite estimar la inteligencia en función de unas pocas variables demográficas y una prueba de funcionamiento basada en la capacidad de lectura, lo que corrobora la hipótesis de que combinando el telei con variables sociodemográficas se obtiene un mayor poder predictivo (0,70) que la estimación basada únicamente en la puntuación en el telei (0,67). La muestra se hizo sobre cincuenta sujetos sanos (véase la tabla 2). La fórmula resultante de los distintos análisis de regresión fue la siguiente: ci estimado= - 31.751 + (3.751 x educ) – (2.354 x sexo) + (2,323 x telei) + (0.138 x edad) Para comprobar la eficacia de esta fórmula en población clínica se aplicó la prueba a setenta y tres pacientes con traumatismo craneoencefálico estratificados en función del nivel de deterioro cog247

Álvaro Bilbao e Igor Bombín

nitivo de acuerdo a la escala del rancho los amigos (Hagen, 1974). Fueron excluidos del estudio todos aquellos pacientes diagnosticados con afasia o con déficit visual severo (invidentes), pero no aquellos que sufrían un trastorno perceptivo como, por ejemplo, pacientes con hemiagnosia. A partir de los resultados se puede observar cómo la población clínica obtuvo unos ci estimados similares a los del grupo de control, exceptuando al grupo con mayor deterioro cognitivo. Esto sugiere que la capacidad de lectura en sujetos con deterioro cognitivo leve y moderado es similar a la de sujetos sin lesión cerebral, siempre y cuando no presenten alteraciones del lenguaje. El hecho de que haya diferencias significativas entre el ci premórbido de los sujetos que sufren un daño cerebral de moderado-severo en adelante y el ci estimado de los sujetos controles indica que, efectivamente, las habilidades de lectura y reconocimiento de palabras se encuentran ligeramente alteradas en sujetos con afectación cognitiva de moderada-severa en adelante, aunque no exista una alteración focal del lenguaje. Tabla 2. Eficacia de la estimación del método telei en sujetos normales y pacientes con daño cerebral estratificados por nivel de deterioro cognitivo Población (n = 50)

Nivel educativo m (sd)

Controles (n =230) tce Rancho 10 (n =12) tce Rancho 9 (n = 36) tce Rancho 8 (n = 16) tce Rancho 7 (n = 9)

3,06 (0,93) 2,92 (0,67) 2,31 (1,06)* 2,56 (0,96) 2,11 (1,05)*

Edad m (sd)

Puntuación telei m (sd)

ci Premórbido estimado m (sd)

33.8 (10,72) 33,58 (8,79) 35,33 (12,52) 34,25 (9,50) 34,22 (10,72)

53,78 (5,6) 56,16 (2,69) 54.30 (3.86) 53,12 (2.70) 47,33 (7,55)*

108.9 110,5 104,8 99,3* 94,6*

*Significación