Le Cancer de la prostate 9782759803415

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100 questions-réponses

Le cancer de la prostate

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100 questions-réponses

Le cancer de la prostate Qu’est-ce qu’un cancer de la prostate ? Quelles en sont les causes ? Quelles sont les options disponibles pour le traitement ? Comment réagit-on à l’annonce du diagnostic ?

Pamela Ellsworth John Heaney et Cliff Gill Adaptation française de Jean-Pierre Camilleri

17 avenue du Hoggar - BP 112, ZA de Courtaboeuf 91944 Les Ulis Cedex A, France

Original english language edition published by Jones and Bartlett Publishers, Inc., 40 Tall Pine Drive, Sudbury, MA 01776. Copyright 2003, all rights reserved.

Maquette intérieure et mise en page : idt

Couverture : Thierry Gourdin Imprimé en France ISBN : 978-2-7598-0081-0

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite » (alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

© EDP Sciences 2009

Sommaire

Avant-propos

9

Préface

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Introduction

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Partie 1 : Les bases

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Les Questions 1–10 décrivent l’anatomie et la fonction de la glande prostatique, introduisent le concept d’antigène spécifique de la prostate, encore appelé PSA (Prostatic Specific Antigen en anglais), et discutent des signes d’alarme potentiels du cancer de la prostate : O O

O

Qu’est-ce que la prostate et à quoi sert-elle ? Quels sont les signes et les symptômes qui révèlent une augmentation de volume de la prostate (bénigne ou maligne) ? Qu’est-ce que le PSA ? Quelle est la valeur normale du PSA ?

Partie 2 : Le cancer de la prostate Les Questions 11–23 décrivent le cancer de la prostate et précisent la notion de « facteurs de risque » : O O

O

Qu’est-ce qu’un cancer de la prostate ? Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate et qui est à risque ? Où le cancer peut-il s’étendre ?

25

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

Partie 3 : Le dépistage et l’évaluation

41

Les Questions 24-40 envisagent les moyens du dépistage et de détection précoce du cancer : O O

O

En quoi consiste le dépistage du cancer de la prostate ? Comment suis-je pris en charge par l’Assurance maladie pour mon dépistage et pour mon traitement ? Comment décide-t-on que j’ai un cancer de la prostate ?

Partie 4 : Le bilan d’extension

57

Les Questions 41–45 décrivent comment on définit le stade d’extension de la maladie cancéreuse (stadification) pour déterminer le traitement le plus approprié : O

O

Comment peut-on savoir si un cancer est localisé à la glande prostatique ? Comment et pourquoi définit-on un stade d’extension ?

Partie 5 : Le traitement Les Questions 46–86 soulignent les différentes options disponibles pour le traitement et le suivi d’un cancer de la prostate : O

O

O

O

O

O O

O O

6

Comment décide-t-on qu’un traitement est le mieux adapté à mon cas ? Comment vais-je m’y prendre pour choisir un urologue, un radiothérapeute ou un oncologue ? Qu’est-ce qu’une prostatectomie radicale et quelles en sont les complications ? Qu’est-ce qu’une curiethérapie interstitielle et quelles en sont les complications ? En quoi consiste l’hormonothérapie ? Devra-t-on m’enlever les testicules ? Qu’est-ce qu’un cancer de la prostate réfractaire à l’hormonothérapie ? Est-ce qu’on utilise la chimiothérapie pour traiter un cancer de la prostate ? En quoi consiste l’abstention thérapeutique ? Quand puis-je me considérer comme guéri ?

67

Partie 6 : Les complications du traitement

141

Les Questions 87–92 concernent quelques-uns des effets indésirables et les complications des différents traitements : O

O O

O

Qu’arrive-t-il si mon PSA augmente à la suite d’une irradiation ou d’une prostatectomie radicale ? Qu’arrive-t-il si j’ai des douleurs dans les os ? Qu’est-ce que l’impuissance sexuelle, et qu’arrive-t-il si je deviens impuissant après que l’on ait traité mon cancer de la prostate ? Je suis incontinent après le traitement ; que dois-je faire ?

Partie 7 : Aspects psycho-sociaux 173 Les Questions 93–100 concernent les effets indésirables et les complications qui peuvent relever des traitements : O

O

O

O

O

Je n’ai pas de travail ni de mutuelle ; comment puis-je faire surveiller ma prostate ? Existe-t-il des groupes de soutien pour les hommes qui sont confrontés à un cancer de la prostate et, si oui, où puis-je les trouver ? De quelle façon le traitement de mon cancer de la prostate peut-il affecter ma sexualité ? Je viens juste d’apprendre que j’ai un cancer de la prostate et je suis déprimé. Est-ce fréquent ? Suis-je capable de faire ce que j’avais l’habitude de faire, maintenant que j’ai un cancer de la prostate ?

Annexes

189

Données épidémiologiques Les organisations, les associations, les sites web et quelques références de base sont listés pour vous aider à vous y retrouver vous et votre entourage dans la masse des informations disponibles. Glossaire

203

Index

217

7

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Avant-propos Si vous lisez ce livre, c’est probablement que vous vous sentez concerné par le risque que vous présentez (vous-même ou une personne qui vous est chère) d’avoir un jour un cancer de la prostate – ou peut-être que l’on vous a découvert un cancer de la prostate. Comme de nombreuses personnes potentiellement à risque, vous souhaitez sans doute être un acteur de votre santé – lire et vous instruire à propos de cette maladie pour comprendre comment on la détecte et comment on la soigne afin d’être à même de prendre, le moment venu, les bonnes décisions. Et vous vous apercevrez - ou peut-être vous êtes-vous déjà aperçu – que l’accès à une information fiable et compréhensible n’est pas toujours facile, et ce malgré la multitude des sources disponibles à l’âge de l’Internet. L’information sur ce qu’il convient de faire pour dépister, diagnostiquer, et traiter un cancer de la prostate se présente sous diverses formes, et il est parfois bien difficile de s’y retrouver. Quand un article dans un journal fait état d’un nouveau traitement prometteur en cours d’évaluation dans un centre universitaire reconnu, mais que vous ne savez pas où en est la procédure de validation par les instances officielles, comment en savoir plus ? Vous apprenez à la télévision que de nouveaux médicaments ont fait l’objet d’autorisation ; comment savoir ce qui vous convient ? Un seul conseil : parlez-en à votre médecin et ne vous fiez pas aveuglément à ce que vous pouvez entendre ou lire ici où là. Une recherche sur le Web sous le vocable « cancer de la prostate » va vous conduire sur des centaines de sites où vous pourrez trouver des informations scientifiques sur la biologie moléculaire du cancer, des témoignages de personnes qui ont survécu au cancer, des rumeurs, des mythes, et des affirmations fantaisistes à propos des causes du cancer de la prostate et de la façon de s’en protéger. Comment pouvez-vous – particulièrement si vous n’avez jamais été confronté à la maladie et que vous espérez bien n’y être jamais confronté – donner un sens à tout cela ? Les informations contenues dans ce livre représentent une synthèse du savoir médical sur le sujet, de notre expérience de médecin et de patient, et de conseils pratiques inspirés du bon sens. Nous avons écrit ce livre pour venir en aide à ceux qui, nouvellement confrontés à la maladie, éprouvent le besoin de donner un sens à ce qui leur arrive et mieux appréhender ce à quoi ils peuvent s’attendre. Nous avons essayé de l’écrire dans une langue compréhensible. Plus que tout, nous voudrions que le lecteur sache qu’il peut et doit poser des questions, solliciter à tout moment l’aide dont il a besoin, et participer activement

100 questions-réponses Le cancer de la prostate aux décisions qui seront prises par l’équipe médicale. Il n’y a pas d’attitude passepartout valable pour chacun d’entre vous. Vous devez être acteur et établir une relation de confiance avec votre équipe médicale. Ce livre est divisé en sept sections. La première partie décrit l’anatomie et les fonctions de la prostate – à quoi ça sert ? – et discute des signes d’alarme de la maladie. Les parties 2 à 4 décrivent ce qui arrive avant le traitement : les facteurs de risque, les techniques de dépistage, le diagnostic et l’évaluation du pronostic. La 5e partie envisage les différentes options thérapeutiques, et la 6e les principales complications possibles comme la douleur, l’incontinence, et les troubles de l’érection. La 7e partie concerne les problèmes vécus au jour le jour par les patients et comment y faire face au moment du diagnostic de la maladie, de son traitement ou des éventuelles complications. Le format « questions-réponses » nous a semblé représenter la façon la plus raisonnable de nous situer d’emblée dans la réalité de tous les jours en partant des questions que vous vous posez. Bien sûr, il n’est pas possible de couvrir l’ensemble des sujets qui concernent le cancer de la prostate ni de prétendre répondre à toutes les questions que vous êtes susceptibles de vous poser. Aussi avons-nous essayé de vous présenter la meilleure information disponible sur les sujets les plus importants et de vous orienter vers des sources d’information de qualité. Mais nous voulons aussi vous encourager à poser vous-mêmes vos questions à votre équipe médicale. Nous espérons que nos efforts aideront ceux d’entre vous qui seront confrontés à la maladie dans les mois ou les années à venir, ainsi que leurs proches.

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Préface Le cancer de la prostate est devenu ces dernières années dans nombre de pays, dont la France, le cancer le plus fréquent, les deux sexes confondus. Les dernières estimations font état de plus de 60 000 nouveaux cas annuels dans notre pays. Ce cancer apparaît donc aujourd’hui comme un véritable phénomène de société sur lequel, de façon légitime, nos concitoyens sont en droit de s’interroger. De nombreux ouvrages ont été publiés sur le cancer de la prostate ; ils sont souvent très (trop ?) techniques : une minorité de ces livres s’adresse réellement au grand public, tentant d’apporter des réponses simples, compréhensibles (mais argumentées) à toutes les questions que peuvent se poser les malades et leurs proches. Le livre original de Pamela Ellsworth et John Heaney, en langue anglaise, est venu remplir aux États-Unis ce vide relatif. Il se présente comme une suite de « questions-réponses », abordant toutes les thématiques du cancer prostatique, entrecoupées et illustrées, de façon très vivante, par des témoignages directs d’un patient. Le Pr Jean-Pierre Camilleri, qui fut longtemps directeur de la Section médicale de l’Institut Curie, s’est attelé à l’élaboration d’une version française. Il s’agissait ici d’une tâche difficile, car le contexte sanitaire et cancérologique français, par beaucoup d’aspects, diffère du modèle américain. Il a donc dû dépasser le cadre d’une simple traduction ou même d’une « adaptation ». Pour ne prendre que quelques exemples : le dépistage du cancer prostatique est très largement répandu aux États-Unis, alors qu’il reste discuté dans notre pays (À titre personnel, je déplore d’ailleurs cette attitude de réticence vis-à-vis du dépistage développée par certains de nos collègues français). La prise en charge pluridisciplinaire du cancer prostatique, garante du meilleur choix thérapeutique pour un malade donné, parait à l’inverse plutôt plus avancée dans notre pays qu’aux États-Unis. Le choix entre chirurgie et curiethérapie pour les formes de début semble également plus équilibré en France, et certains traitements spécifiques (comme les ultra-sons – ablatherm) sont seulement évoqués dans la version américaine du livre. Enfin, les problèmes de prise en charge et de remboursement aux États-Unis n’ont rigoureusement rien à voir avec ce qui a été acquis dans notre pays.

100 questions-réponses Le cancer de la prostate Ceci a amené Jean-Pierre Camilleri à remodeler, modifier, et même écrire « de novo » des chapitres entiers, afin de fournir aux lecteurs français des réponses correspondant au mieux à notre système de santé. Au final, le lecteur devrait donc trouver dans cet ouvrage particulièrement didactique et bien présenté, les réponses à toutes ses interrogations sur le cancer de la prostate. Professeur Jean-Marc COSSET Chef de Département honoraire Département d’Oncologie/Radiothérapie Institut Curie

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Introduction Ce livre est dédié aux hommes qui ont été confrontés au cancer de la prostate, ainsi qu’à leurs familles, avec lesquels j’ai eu l’opportunité de travailler tout au long de la période du diagnostic, du traitement et du suivi de leur cancer pendant les années de mon internat et de mon post-internat. Chacun d’entre eux m’a permis d’entrevoir toute l’ampleur de cette maladie et de ses conséquences sur le patient lui-même et son entourage. Nous tous, chirurgiens et médecins, dans la lutte que nous menons pour éradiquer cette maladie, nous avons parfois tendance à oublier l’individu et sa famille. Pourtant la prévalence du cancer de la prostate, les controverses à propos de son dépistage, la diversité des options thérapeutiques possibles, et les effets indésirables potentiels qui affectent la qualité de la vie nécessitent une approche personnalisée dans la prise en charge thérapeutique. Le choix, parmi tous les possibles, d’une stratégie – chacune présentant des risques et des bénéfices – de même que la décision, dans certains cas, d’attendre et de surveiller, peuvent s’avérer très lourds. En tant que médecins, il est de notre devoir d’éclairer nos patients, leurs compagnes et d’autres personnes qui comptent dans l’entourage, pour prendre avec eux la décision la plus appropriée. Ceux qui ont partagé leurs colères, leurs peines, leurs frustrations, leurs espoirs, au moment du diagnostic, des différentes phases du traitement et du suivi de la maladie, connaissent tout l’intérêt de savoir communiquer. C’est mon espoir que ce livre puisse vous aider, que l’on vous ait découvert un cancer de la prostate, ou que vous vous sentiez concernés par l’éventualité d’en avoir un, à trouver des réponses aux questions que vous vous posez, vous-mêmes, votre compagne, ou d’autres personnes qui comptent dans votre vie. J’espère aussi vous encourager à poser vous-mêmes ces questions à votre équipe médicale, même si elles apparaissent triviales. Je voudrais remercier le docteur John Heaney, responsable du département d’urologie du Dartmouth-Hitchcock Medical Center de Lebanon, New Hampshire, pour toute l’expérience qu’il a su me transmettre durant mon séjour et pour l’aide qu’il m’a apportée pour mon intégration dans son équipe. Je remercierai aussi le docteur Steven Rous pour m’avoir donné l’opportunité de mesurer toute la satisfaction que l’on peut tirer de l’écriture, Olivier Gill pour avoir bien voulu nous faire partager son expérience personnelle, et Gordon Miller pour avoir bien voulu revoir le manuscrit. Pamela Ellsworth

100 questions-réponses Le cancer de la prostate Pour l’adaptation française, nos remerciements iront aux médecins de l’Institut Curie de Paris qui ont su faire de cette maison à la fois un centre de référence dans le domaine du cancer et un lieu d’humanité où la qualité de la prise en charge globale de la personne malade, dans toutes ses composantes, est une priorité aussi importante que la performance médicale. Ils iront plus particulièrement au Professeur Jean-Marc Cosset, chef de département honoraire de radiothérapie de l’Institut Curie et expert international en matière de radioprotection, qui a accepté de revoir le manuscrit et de rédiger la préface. Nous lui devons d’avoir initié et développé à l’Institut Curie le traitement du cancer de la prostate par curiethérapie pour lequel il a été pionnier en France. Un grand merci à toute l’équipe éditoriale d’EDP Sciences pour son professionnalisme et la qualité de son travail. Jean-Pierre Camilleri Dr Pamela Ellsworth, est urologue et professeur-assistant d’urologie, chirurgie et pédiatrie au Dartmouth-Hitchcock Medical Center de Lebanon, New Hampshire. Elle est l’auteur d’ouvrages et de nombreux articles scientifiques. Dr John A. Heaney, est chef du département d’urologie au DartmounthHitchcock Medical Center de Lebanon, New Hampshire. Formé en Irlande et en Angleterre dans les années 1969-1974, il rejoignit les États-Unis en 1975. Oliver « Cliff » Gill, né en 1937, est retraité de l’enseignement et vit à Poland dans le Maine avec sa femme Kathryn. Il a deux enfants et quatre petits-enfants. Il a été traité pour un cancer de la prostate en 1999. Jean-Pierre Camilleri, anatomopathologiste, professeur des Universités, fut directeur de la Section médicale de l’Institut Curie, à Paris, entre 1990 et 2002.

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Partie 1

Les bases Qu’est-ce que la glande prostatique et à quoi sert-elle ? Quels sont les signes et les symptômes d’une prostate qui a grossi (qu’elle soit cancéreuse ou bénigne) ? Et plus encore…

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Les bases

1. Qu’est-ce que la glande prostatique et à quoi sert-elle ? La prostate est une glande présente uniquement chez l’homme faisant partie du système reproducteur masculin. On peut vivre sans, mais elle est indispensable à la fertilité. La prostate n’est pas en fait une glande unique, mais plutôt un assemblage de glandes entourées par une capsule, dont nous verrons toute l’importance. Le rôle de la prostate est de sécréter des substances entrant dans la composition du sperme appelé liquide séminal. Elle se situe sous la vessie, en avant du rectum, et encercle le canal de l’urètre. Sa situation en fait un organe stratégique dans le contrôle des urines. Pour cela, elle est étroitement associée à des muscles qui entourent l’urètre, que l’on appelle des sphincters, et qui en assurent la continence. Lorsque la prostate a augmentée de volume ou est indurée, il arrive que le canal de l’urètre qui la traverse soit comprimé et étiré. À l’arrière et en haut de la prostate se situent les vésicules séminales ainsi que les canaux déférents qui proviennent des testicules et amènent dans la prostate les spermatozoïdes, qui sont mélangés au liquide séminal pour former le sperme, lequel passe dans l’urètre au moment de l’éjaculation. Le bon fonctionnement de la prostate tient à la présence nécessaire d’hormones mâles, en particulier la testostérone. Parce qu’elle se situe juste en face du rectum, la face postérieure de la prostate est accessible à l’examen clinique par le toucher rectal. La taille normale est celle d’une châtaigne (Fig. 1 et 2). Elle mesure environ 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large, a un volume d’environ 25 centimètres cubes (cm3) et pèse, chez l’homme jeune, environ 20 g. La glande prostatique est divisée en plusieurs zones. On distingue la zone transitionnelle, la zone périphérique et la zone centrale (Fig. 3). Dans la plupart des cas, le cancer se développe dans la zone périphérique. Dans de plus rares cas, c’est la zone transitionnelle autour de l’urètre qui est atteinte. Souvent, le cancer est multifocal, c’est-à-dire qu’il se développe en même temps dans différents territoires de la glande prostatique.

L’urètre est un canal qui conduit l’urine de la vessie à l’extrémité du pénis appelé méat urétral. L’urètre prostatique commence au col de la vessie et circule dans la glande prostatique. Il se poursuit par l’urètre membraneux qui est un segment de 1 cm de longueur qui traverse les muscles du plancher pelvien. La testostérone est l’hormone mâle responsable des caractères sexuels secondaires comme la pilosité ou les modifications de la voix. Les zones sont des territoires de localisations différentes. Un cancer multifocal signifie qu’il se développe dans plusieurs endroits à la fois.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Bénin signifie non cancéreux.

Une autre façon de décrire la glande est de la diviser en lobes : deux lobes latéraux, un lobe médian, un lobe antérieur et un lobe postérieur. L’hypertrophie bénigne (ou adénome) de la prostate prend place typiquement dans les lobes latéraux, mais peut aussi affecter le lobe médian. La glande prostatique contient des quantités importantes de zinc ; la raison n’en est pas claire, mais il semble que cette caractéristique contribue à la lutte contre les infections.

Figure 1 Anatomie de l’appareil

génito-urinaire masculin

in Prostate and Cancer par Sheldon H.F. Marks © 1995 par Sheldon Marks. Reproduit avec la permission de Perseus Books Publishers, member de Perseus Books, L.L.C.

Figure 2 Anatomie de l’appareil

génito-urinaire masculin

Reproduit avec la permission de Stephen N. Rous, The prostate Book: Sound Advice on Symptoms and Treatment, Copyright © 1994, W.W. Norton and Co

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Les bases

Figure 3 Zones de la prostate

Reproduit avec la permission de J.E. McNeal, Am J Surg Pathol 1988 ; 12 :619-633.

2. Quels sont les symptômes d’une hypertrophie bénigne de la prostate ? La glande prostatique est d’un volume de 20 à 25 cm3 environ chez l’adulte normal. Au fil des ans, cette petite glande, cachée sous la vessie, a tendance à grossir. De la taille d’une châtaigne chez l’adulte jeune, elle prend la taille d’une clémentine à la cinquantaine. Après 50 ans, près de quatre hommes sur cinq présentent ce que l’on appelle une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Elle n’a rien à voir avec le cancer. L’augmentation de taille de la prostate peut entraîner des signes urinaires, dont la sévérité n’est pas toujours corrélée avec la taille de la glande. En fait, une augmentation modérée (40 cm3 par exemple) peut être plus gênante chez certains hommes qu’une augmentation plus importante (> 100 cm3) de la glande prostatique. Les symptômes sont liés à la résistance de la prostate au flux urinaire :

L’hypertrophie bénigne de la prostate est une augmentation bénigne, non cancéreuse, de la glande prostatique.

4Vous vous levez pour uriner plus d’une fois par nuit

(nocturie) ; 4Vous urinez plus d’une fois toutes les deux heures pendant la journée ; 4Vous sentez que vous avez besoin d’uriner et, quand vous essayez, il faut un certain temps pour que le jet s’amorce (hésitation) ; 19

100 questions-réponses Le cancer de la prostate 4Vous devez pousser pour commencer à uriner ou pour

maintenir votre jet ; 4Il y a encore quelques gouttes alors que vous avez l’im-

pression d’avoir vidé votre vessie ; 4Le jet s’arrête et redémarre quand vous videz votre vessie

(intermittence) ; 4Vous avez l’impression d’avoir encore besoin après la fin La miction est l’action d’uriner.

Le PSA est l’antigène spécifique de la prostate. Le toucher rectal est un examen clinique, ressenti comme désagréable, mais totalement indolore ; le médecin, généraliste ou urologue, passe un doigt ganté dans l’anus pour palper le volume et la consistance de la glande.

Le nanogramme (ng) correspond à la millionième partie du milligramme, ou encore à la milliardième partie du gramme ; le millilitre (ml) équivaut à la millième partie du litre.

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de la miction. Quand vous présentez ces symptômes, toute la question est de savoir s’il s’agit bien d’une hypertrophie bénigne de votre prostate (HBP) et non d’un cancer. Les symptômes sont à peu près les mêmes dans les deux cas. Deux examens permettent de répondre à cette question : le dosage du PSA. et le toucher rectal.

3. Qu’est ce que le PSA ? Quelle est sa valeur normale ? Le terme PSA est l’abréviation de Prostatic Specific Antigene, « antigène spécifique de la prostate » en français. Il désigne une substance fabriquée par les cellules prostatiques et normalement présente dans le sang à un faible taux. Liée à une protéine, elle sert à fluidifier le sperme afin de faciliter le déplacement des spermatozoïdes. Son dosage, à partir d’une simple prise de sang, permet d’évaluer l’état de la prostate. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Il n’y a pas d’autres cellules dans l’organisme qui la produisent en quantité significative. Toutefois, quand la prostate est irritée, enflammée, ou altérée par un processus quelconque, le PSA est plus facilement libéré dans l’organisme et son taux sanguin augmente. On considère que le taux normal est inférieur 4 ng/ml. Le taux sérique de PSA varie avec l’âge (voir tableau 1). Tableau 1 Taux de PSA en fonction de l’âge Age (années)

Taux normaux

40-49

0-2,5 ng/ml

50-59

0-3,5 ng/ml

60-69

0-4,5 ng/ml

70-79

0-6,5 ng/ml

Reproduit avec la permission de Oesterling et al. JAMA 1993 ; 270 : 860-864, © American Medical Association

Non, les femmes n’ont pas de prostate. Toutefois, de très faibles quantités de PSA. , substance produite typiquement par la prostate chez l’homme, peuvent être retrouvées dans certains tissus ou fluides de l’organisme chez la femme, notamment le tissu mammaire, le cancer du sein ou d’autres cancers féminins.

Les bases

4. Les femmes ont-elles une glande prostatique et un PSA ?

Le PSA existe dans le sang sous deux formes : une forme liée à une protéine et une forme libre.

5. Que signifient PSA total et PSA libre ? Le PSA se présente sous deux formes dans le sang : une forme liée à une protéine, et une forme libre. Les deux formes sont dosées et le rapport entre la forme libre et la forme totale (incluant les deux formes) est calculé. Généralement, la valeur limite du rapport PSA libre/PSA total est fixée à 15 %. Ce rapport est particulièrement utile quand le PSA se situe entre 4 et 10 ng/ml, c’est-à-dire dans ce que l’on appelle la zone d’incertitude. Dans ce cas, si le rapport PSA libre/PSA total est supérieur 15 %, le diagnostic d’hypertrophie bénigne est le plus probable. Si le rapport est inférieur à 15 %, le diagnostic de cancer de la prostate est seulement suspecté et nécessite d’autres investigations. Autrement dit, plus le rapport est élevé, moins il y a de probabilité qu’il y ait un cancer de la prostate. Au-delà de 14-25% de PSA libre, la présence d’un cancer est peu probable.

Les valeurs de PSA entre 4 et 10ng/ml définissent la zone d’incertitude ou zone « grisée » pour décider ou non de pratiquer des biopsies.

6. À quoi est due l’augmentation du PSA ? Tout ce qui irrite ou enflamme la prostate peut augmenter le taux sanguin de PSA, qu’il s’agisse d’une infection urinaire, de la pose d’un cathéter, ou de la pratique récente d’une cystoscopie. , d’une biopsie, d’un acte chirurgical sur la glande. La pratique du vélo, les rapports sexuels peuvent augmenter le PSA. Il en est de même d’un toucher rectal récent (il est plus prudent d’attendre 10 jours pour faire le dosage après un toucher rectal). Une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) peut aussi augmenter le taux de PSA, le nombre de cellules prostatiques étant augmenté, la protéine est produite en plus grande quantité. Toutefois l’hypertrophie bénigne augmente moins le taux de PSA que le cancer, et le taux de PSA rapporté au volume prostatique est moindre.

Une cystoscopie est un examen de l’intérieur de la vessie grâce à un appareil optique monté sur une sonde.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

La vélocité ou cinétique mesure les variations du PSA avec le temps.

Parce que la glande prostatique augmente de volume avec l’âge, le taux de PSA tend à s’accroître légèrement d’année en année – au plus de 0,7 ng/ml/an ou encore de 20 % depuis le dernier dosage. Si l’augmentation est plus importante, même si les valeurs restent dans la limite des valeurs considérées comme normales, il vous faudra poursuivre les investigations. L’amplitude de variation du taux de PSA dans une période de temps donnée est appelée vélocité ou cinétique du PSA. Au mieux, le taux de PSA doit être mesuré sur une période d’environ 2 ans au moins à trois reprises. Pour des valeurs comprises entre 4 à 10 ng/ml, correspondant à ce que l’on a appelé la zone d’incertitude, une augmentation du PSA supérieure à 0,7 ng/ml/an représente un risque de cancer de la prostate et conduit en général à la pratique de biopsies sous échographie transrectale (voir Question 35). Ce test a aussi de l’intérêt pour déterminer la nécessité de répéter les biopsies chez les personnes ayant un PSA entre 4 et 10 ng/ml et une première série de biopsies négatives. Surtout il faut se souvenir de la variabilité du taux de PSA dans le temps qui peut atteindre jusqu’à 20 à 50 % pour des valeurs proches de la normale. Par exemple, un sujet peut avoir un taux de 4 ng/ml à un dosage et un taux de 2,5 ng/ml quelques mois plus tard. En outre, il ne faut pas s’affoler si le taux est supérieur à 4 ng/ml. Ce chiffre correspond à une norme statistique. Le taux de PSA doit être interprété en fonction de l’histoire personnelle de chacun d’entre vous. La répétition des taux s’impose pour des taux limites. Nous avons vu les importantes variations dues à l’âge.

7. Certains traitements peuvent-ils modifier le taux de PSA ? Le Proscar® ou finastéride est un médicament inhibant sélectivement la 5 alpha-réductase, enzyme catalysant la transformation de testostérone en dihydrotestostérone (DHT), prescrit dans l’HBP pour diminuer le volume de la prostate.

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Oui, certains médicaments peuvent modifier le taux de PSA. Le finasteride (Proscar®), utilisé pour réduire le volume prostatique chez les hommes porteurs d’une hypertrophie bénigne, peut diminuer le taux de PSA jusqu’à 50 %. Ceci ne doit pas obligatoirement vous rassurer, mais, en revanche, une augmentation du taux de PSA alors que vous prenez du Proscar nécessite des investigations complémentaires. Le PSA libre n’est pas significativement affecté par le médicament et son taux reste stable au cours du traitement. Les drogues antagonistes des récepteurs

Les bases

alpha-adrénergiques comme l’alfuzosine (Xatral®), souvent prescrites pour les symptômes de l’HBP ne modifient pas la concentration sérique du PSA.

8. Un traitement par la testostérone peut-il augmenter le taux de PSA ? La testostérone est transformée dans le corps en dihydrotestostérone (DHT), qui stimule la croissance du tissu prostatique. Ainsi, l’administration de testostérone peut stimuler la croissance des cellules prostatiques cancéreuses comme celle des cellules normales. Certaines cellules de la glande prostatique sont sensibles à la testostérone, alors que d’autres ne le sont pas. Les cellules non hormonosensibles croissent indépendamment de la présence de l’hormone ou de ses produits de dégradation, alors que les cellules hormonosensibles sont dépendantes de la présence de l’hormone mâle pour se multiplier et croître. Ainsi, l’administration de testostérone peut affecter la croissance des cellules hormonosensibles.

9. Y a-t-il quelque chose à faire si je suis traité par la testostérone ? Parce qu’il existe un risque théorique qu’un traitement par la testostérone puisse stimuler le développement d’un foyer cancéreux non détecté, il est recommandé de vous faire régulièrement examiner (toucher rectal) et de pratiquer un dosage sanguin de PSA tous les six mois au lieu d’une fois par an. S’il s’avère que votre taux de PSA s’est significativement accru, ou s’il existe des éléments nouveaux au toucher rectal, alors que vous êtes traité par la testostérone, il peut être prudent d’arrêter votre traitement et d’avoir recours à une biopsie sous échographie transrectale.

10. Est-ce que je peux faire faire mon PSA n’importe où ? Il est préférable de faire faire votre dosage de PSA dans le même laboratoire, car les laboratoires peuvent utiliser des méthodes de dosage différentes. Certaines méthodes sont plus sensibles que d’autres, avec des seuils de détection pouvant varier de 0,1 à 0,01 ng/ml (rappelez-vous qu’un nanogramme est un millionième 23

100 questions-réponses Le cancer de la prostate de milligramme, soit un milliardième de gramme). Pour minimiser la variabilité d’un laboratoire à l’autre et éviter une anxiété inutile, il est donc recommandé de faire pratiquer ses tests, chaque année, dans le même laboratoire.

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Partie 2

Le cancer de la prostate Qu’est-ce qu’un cancer de la prostate ? Le cancer de la prostate est-il un cancer fréquent ? Quels sont les facteurs de risque et qui est à risque ? Et plus encore…

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Le cancer est une maladie de la cellule. Le cancer de la prostate prend naissance dans les cellules glandulaires de la prostate. Votre corps est constitué de milliards de cellules, chacune d’entre elles en représentant la plus petite unité de votre corps. À l’état normal, chaque cellule a une durée de vie définie ; elle meurt et est remplacée de façon organisée. Ceci conduit à ce que chaque type de cellule soit en quantité suffisante pour que les fonctions nécessaires à la vie soient assurées. Vous êtes constitué de 60 milliards de cellules et, à tout instant, 200 millions de cellules se divisent dans votre corps.

Parfois, le renouvellement des cellules n’est plus contrôlé et ne permet plus à celles-ci de s’organiser comme elles le font à l’état normal. Cette croissance anormale des cellules conduit au développement d’un excès de tissu, c’est-à-dire d’une tumeur. Les tumeurs peuvent être non cancéreuses (bénignes) ou cancéreuses (malignes). Le cancer résulte d’une multiplication anormale et désordonnée des cellules dont la croissance échappe aux mécanismes de contrôle qui régulent le développement des tissus normaux. On désigne sous le terme de prolifération « maligne » ce développement anormal qui tend à s’étendre en détruisant les autres tissus de votre corps et peut conduire à la mort. Les cancers ont tendance à s’étendre aux tissus voisins ou à distance dans les autres territoires du corps en empruntant les voies sanguines et lymphatiques. La lymphe est un fluide incolore qui draine les déchets produits par vos organes. Ce fluide circule dans des vaisseaux qui aboutissent à des ganglions lymphatiques, qui sont de petites structures en forme de haricots capables de filtrer les substances indésirables comme les cellules cancéreuses ou les bactéries. Les ganglions lymphatiques peuvent être colonisés par des cellules cancéreuses. On parle alors de métastases. Comme la grande majorité des cancers, le cancer de la prostate n’est pas contagieux.

Le cancer de la prostate

11. Qu’est ce qu’un cancer de la prostate ?

La cellule est la plus petite unité du corps. Les tissus sont constitués de cellules.

Une tumeur est représentée par un excès de tissu qui peut être cancéreux ou non cancéreux (c’est-à-dire bénin). Le cancer résulte d’une croissance anormale et incontrôlée des cellules du corps, qui ont tendance à s’étendre en détruisant les territoires qu’elles colonisent. La lymphe est un fluide presque incolore qui contribue à l’élimination des déchets et à lutter contre les infections. Les ganglions lymphatiques sont de petites structures en forme de haricot situées sur le trajet de vaisseaux lymphatiques et filtrent la lymphe qui les traverse en la débarrassant des bactéries, des cellules cancéreuses et des substances toxiques. Les métastases sont des localisations à distance de la tumeur primitive.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

12. Le cancer de la prostate est-il un cancer fréquent ? Il existe de très nombreux cancers de types différents, qui prennent naissance dans les différents territoires de votre corps. Dans les pays développés, avec l’augmentation constante de l’espérance de vie – qui, dans notre pays, dépasse les 80 ans les deux sexes confondus – un individu a une chance sur deux (ou plutôt une malchance) d’être confronté à l’un de ces cancers au cours de sa vie.

L’incidence est le nombre de nouveaux cas diagnostiqués sur une période temps donnée. Pour tenir compte de données démographiques (vieillissement et modification de structure de la population) on l’exprime en taux standardisés pour 100 000 personnes/an.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Statistiquement, un homme sur huit développera un cancer de la prostate. L’incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas détectés pour une période de temps donnée, ne fait qu’augmenter d’année en année. Le cancer de la prostate est le cancer dont l’incidence a le plus progressé ces dernières années. En France, plus de 40 000 cancers de la prostate ont été diagnostiqués en 2003, plus de 60 000 en 2005 (source : Institut national du Cancer - INCa) contre 10 000 il y a 25 ans. Trois fois sur quatre, il s’agit d’hommes de plus de 60 ans. En Europe, on estime que 2,6 millions de nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chaque année, que le cancer de la prostate représente environ 11 % de tous les cancers masculins et est responsable de 9 % de tous les décès dus au cancer. Tableau 2 Incidences comparées de trois cancers fréquents chez l’homme (taux standardisés pour 100 000 habitants) Localisation

Prostate Poumons Colon-rectum

Nombre estimé de nouveaux cas % des nouveaux diagnostiqués une année donnée cas 80,4 51,9 38,7

23,2 15 11,2 Source : Institut national de veille sanitaire – Invs – 2002.

Si le nombre de nouveaux cancers de la prostate détectés chaque année est en constante augmentation, on le doit essentiellement à l’utilisation de plus en plus répandue du dosage dans le sang du PSA (ou Prostatic Specific Antigen – antigène spécifique de la prostate en français). La bonne nouvelle est que la mortalité 28

Le cancer de la prostate

diminue. Toutefois, le cancer de la prostate figure encore au 3e rang des causes de mortalité par cancer chez l’homme – plus de 9000 décès en 2005 – après les cancers du poumon et les cancers du colon et du rectum. Un cancer de la prostate à ses débuts guérit neuf fois sur dix. Aujourd’hui, chirurgie, curiethérapie, chimiothérapie et hormonothérapie font bénéficier les hommes de plus grandes chances de guérison.

13. Quels sont les facteurs de risque et qui est à risque ? Lié à une personne, à son environnement, sa culture ou son mode de vie, le facteur de risque entraîne pour elle une probabilité plus élevée de développer la maladie. Théoriquement, tous les hommes présentent un risque de développer un cancer de la prostate au cours de leur vie. Pour estimer la fréquence d’un cancer dans une population donnée, on peut estimer le nombre de patients ayant présenté un cancer et encore en vie par rapport à la population générale : c’est ce que l’on appelle la prévalence. La prévalence du cancer de la prostate augmente avec l’âge, plus que pour tout autre cancer : < 39 ans 40-59 ans 60-79 ans

1 : 10 000 1 : 103 1:8

La prévalence représente le nombre de patients ayant eu un cancer et encore en vie, rapporté à une population donnée, une année donnée.

Premier cancer chez l’homme, le cancer de la prostate est en passe de devenir le cancer le plus souvent diagnostiqué, tous sexes confondus. Pour un homme, le risque d’avoir un cancer de la prostate double tous les dix ans. Il est de 10 % pour les hommes ayant atteint l’âge de 50 ans ; il passe à 70 % au-delà des 80 ans. Toutefois, chez les hommes les plus âgés, le cancer de la prostate n’évolue quasiment pas et n’entraîne aucune complication ; la plupart d’entre eux mourront d’autres causes sans que l’on ait eu le temps de détecter leur cancer de la prostate avant leur décès. On estime que seulement un tiers des hommes, chez lesquels un cancer de la prostate va être diagnostiqué, mourront de leur cancer. Les autres mourront d’autres causes. 29

100 questions-réponses Le cancer de la prostate Il existe de grandes disparités ethniques et géographiques. Le cancer de la prostate est plus fréquent chez les hommes d’origine africaine ou antillaise. Aux États-Unis, sa fréquence est de 66 % supérieure et le cancer de la prostate est deux fois plus mortel dans la population noire que dans la population blanche. La fréquence est beaucoup plus faible en Asie et dans l’Europe de l’Est. Toutefois, les hommes d’origine asiatique vivant aux ÉtatsUnis présentent un taux plus élevé que les Asiatiques natifs dans leurs pays d’origine (voir en annexe les chiffres de l’incidence du cancer de la prostate dans les différents pays du monde). En ce qui concerne la mortalité, c’est au Japon que l’on observe la plus faible, et en Suisse la plus élevée. Les causes de ce cancer sont inconnues mais certains facteurs pré-disposants sont mis en cause, tels des facteurs génétiques, des facteurs hormonaux ou des facteurs liés aux comportements. L’augmentation relativement rapide de l’incidence et de la mortalité chez les migrants asiatiques (les Chinois aux États-Unis) suggère le rôle d’un changement dans les comportements, notamment alimentaires, ou d’une exposition accrue à des toxiques, ou bien encore d’un changement dans les habitudes sexuelles comme le nombre des partenaires. Certaines personnes ont un risque plus élevé que la moyenne ; il s’agit des hommes ayant deux parents proches (par exemple un père et un grand-père, un père et un frère, ou un grand-père et un oncle) atteints de cancer de la prostate. On parle alors de forme familiale du cancer de la prostate (voir plus loin). Le cancer de la prostate est lié aux hormones sexuelles. Il ne se développe que rarement chez les hommes qui ont subi une castration dans leur jeune âge. Il existe une corrélation positive entre le cancer de la prostate et des taux élevés de testostérone. L’hormono-dépendance de la prostate a naturellement fait suspecter un dysfonctionnement endocrinien. La vasectomie est une technique de contraception qui consiste à sectionner ou bloquer les canaux déférents qui transportent les spermatozoïdes.

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Les effets de la vasectomie sur le risque de cancer de la prostate ne sont pas évidents. La vasectomie consiste à interrompre le canal déférent, qui relie le testicule à l’urètre, par section, ligature ou cautérisation. Elle n’affecte pas la production de testostérone par le testicule ; elle interrompt la voie anatomique qui conduit le sperme dans les voies urinaires externes. Certaines études ont

Le cancer de la prostate

montré l’existence d’un risque accru de cancer de la prostate après vasectomie mais, chez ces personnes, le cancer présente un meilleur pronostic que dans la population générale ; d’autres études n’ont pas montré de différences significatives dans l’incidence du cancer de la prostate après vasectomie. Il ne semble pas y avoir de corrélation claire entre le surpoids et le risque de cancer de la prostate ; toutefois, les hommes qui ont présenté une surcharge pondérale quand ils étaient jeunes adultes peuvent présenter une forme plus agressive de leur cancer. De même, si le tabagisme n’augmente pas significativement le risque de cancer de la prostate, les fumeurs tendent à faire des cancers plus agressifs que les non fumeurs. L’activité physique semble bien diminuer le risque de cancer. Peut-être que les facteurs les plus importants sont dans votre assiette (voir Question 17 pour les facteurs alimentaires).

14. J’ai un membre de ma famille qui a un cancer de la prostate. Est-ce que je présente un risque particulier ? Dans certaines familles, il apparaît clairement que le risque de développer un cancer de la prostate est significativement accru. Ces formes familiales. représentent 15 à 20 % des cancers de la prostate. On évoque une prédisposition familiale quand vous avez deux parents proches, c’est-à-dire du premier degré, atteints de cancer de la prostate. Ces critères doivent être étendus aux apparentés du 2e degré du côté maternel afin d’inclure les cas de transmission liée au chromosome X. On sait aussi qu’il existe parfois, dans une même famille, une association de cancers du sein et de la prostate : soit cancer du sein chez la mère et cancer de la prostate chez le fils, ou cancer du sein chez les filles et cancer de la prostate chez le père.

Les formes familiales sont définies par l’existence d’au moins deux cas chez des apparentés du premier degré (parents et fratrie).

L’âge auquel le cancer est détecté dans les formes familiales précède de 5 à 10 ans celui auquel sont diagnostiquées les formes sporadiques, et plus tôt a été détecté votre cancer, notamment avant 50 ans, plus le risque de présenter un cancer est élevé chez les hommes de votre famille, et le risque est d’autant plus grand que le nombre des parents atteints de cancer est important (tableau 3).

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Le Risque relatif (RR) est la mesure statistique souvent utilisée en épidémiologie, mesurant le risque de survenue d’un événement entre deux groupes.

Tableau 3 Risque relatif du cancer de la prostate en fonction de l’âge et du nombre de personnes atteintes dans la famille Âge de survenue (années)

Nombre de parents atteints au-delà du premier parent atteint par la maladie

Risque relatif

70

Aucun

1.0

60

Aucun

1.4

50

Aucun

2.0

70

Un ou plus

4.0

60

Un ou plus

5.0

50

Un ou plus

7.0

Source : Carter BS, Bovea GS, Beary TH et al. Journal of Urology 1993, 150:797-802.

15. J’ai des fils. Présentent-ils un risque particulier de faire un cancer de la prostate, et si oui, à quel âge faut-il commencer le dépistage ? Oui, si vous avez un cancer de la prostate, vos frères, enfants, cousins et neveux, présentent un risque accru. Pour vos enfants, le niveau de risque dépend de l’âge auquel votre cancer a été diagnostiqué. Plus votre cancer a été détecté jeune, plus le risque est augmenté pour vos enfants. Si vous avez été diagnostiqué à l’âge de 74 ans ou plus, ce qui représente le cas le plus fréquent, vos enfants n’ont sans doute pas plus de risque que la population générale. Pour vos enfants, surtout si votre cancer a été découvert à un âge plus précoce que la moyenne, il est conseillé de pratiquer à partir de l’âge de 45 ans un examen clinique (toucher rectal) et un dosage du PSA. Ces investigations pourront être effectuées une fois par an. Il peut être aussi utile aussi d’adapter son alimentation et son style de vie.

16. Existe-t-il des gènes de prédisposition au cancer de la prostate ? On pense que 5 à 10 % de tous les cancers prostatiques et plus du tiers des cancers chez les hommes jeunes sont liés à une anomalie génétique transmissible. On la suspecte quand le cancer 32

Le cancer de la prostate

est détecté à un âge précoce, ou quand plus de trois cancers sont connus chez des parents proches. Des anomalies du chromosome 1 et du chromosome X sont associées à un risque accru de cancer prostatique. Le gène HPC1 semble responsable d’un tiers des cas de cancers familiaux. Il semble aussi qu’un gène porté par le chromosome X (chromosome transmis au garçon par sa mère) peut augmenter le risque de cancer. Ce facteur de risque lié au chromosome X pourrait jouer un rôle dans l’identification d’une incidence accrue de cancer de la prostate chez des hommes apparentés à des femmes elles-mêmes confrontées au cancer du sein. De nouveaux marqueurs génétiques ont été trouvés plus fréquents chez les hommes d’origine africaine que chez les hommes d’origine européenne, confortant l’idée d’une prédisposition génétique dans ces populations. Ces marqueurs devraient pouvoir permettre de mieux individualiser des catégories d’hommes à haut risque et de planifier pour eux un programme de dépistage adapté. Jusqu’à présent, seuls les hommes dont le père ou un frère a eu un cancer de la prostate avant 55 ans sont considérés comme à haut risque. Les hommes qui sont porteurs d’une mutation du gène BRCA1 de prédisposition au cancer du sein ou de l’ovaire chez la femme, ont un risque de développer un cancer de la prostate trois fois plus élevé que la population générale. Des altérations de p53, un gène qui joue le rôle d’ange gardien du génome, ont été associées à des formes plus agressives de cancer. Récemment, une équipe de chercheurs suédois et américains ont extrait l’ADN des globules blancs d’hommes atteints d’un cancer de la prostate et de personnes témoins n’en souffrant pas. Les chercheurs ont analysé la structure de l’ensemble des ADN et trouvé chez les personnes cancéreuses, des variations fréquentes du code génétique au niveau des chromosomes 8 et 17. Selon les chercheurs, les hommes qui possèdent au moins 4 des 16 variations identifiées présentent un risque de cancer multiplié par 4,5. Si, en plus de ces particularités génétiques, il y a des antécédents familiaux de cancer de la prostate, alors le risque serait multiplié par 9 ! Quand on met ensemble les études internationales en cours d’exploitation, c’est plus d’une dizaine de régions chromosomiques qui sont montrées être, chacune, impliquées dans la prédisposition au

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate cancer de la prostate. Ces régions sont associées à une prédisposition de manière indéniable. C’est important parce que cela fournit des voies de recherche. En ce qui concerne la mise à disposition à court terme d’un test génétique permettant d’évaluer le risque de cancer de la prostate, il faut appeler à la plus grande prudence, dans la mesure où le niveau d’implication de chacune des régions chromosomiques identifiées est relativement faible. Actuellement, le dépistage de ce cancer repose essentiellement sur deux types d’examen, le toucher rectal pour palper la glande, et un dosage sanguin dit « PSA » (antigène spécifique prostatique).

17. Comment mon régime alimentaire peut affecter mon risque d’avoir un jour un cancer de la prostate ?

Les phytoœstrogènes sont des composés naturels présents dans les plantes et possédant des propriétés œstrogéniques. Les antioxydants sont les substances qui contribuent à prévenir les modifications cellulaires et à réduire les effets délétères qui interviennent dans la cancérisation.

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Certains facteurs alimentaires sont probablement en cause mais restent à l’étude. Des études suggèrent qu’une alimentation riche en graisses stimule la croissance d’un foyer cancéreux – en particulier la viande de bœuf et les produits laitiers riches en graisses apparaissent comme des stimulants de la croissance cancéreuse. Les graisses stimuleraient la production de testostérone. À l’inverse, une alimentation pauvre en graisse, riche en fruits et en légumes peut aider à diminuer le risque de cancer. Une telle alimentation « saine » peut s’enrichir en soja, tomates, thé vert, raisin noir, fruits rouges (fraises, framboises, cassis), pois, melon, romarin, ail, ou citron. Le soja contient des substances que l’on appelle des phytoœstrogènes, dont les propriétés ressemblent aux hormones sexuelles féminines par leur faible activité œstrogénique. Leur présence dans certains aliments pourrait réduire le risque de cancer de la prostate. Mais un apport en supplément ne semble pas utile. Le thé vert est riche en antioxydants qui sont des composés chimiques permettant de lutter contre certains dégâts cellulaires qui favorisent le processus de transformation cancéreuse. Toutefois aucune étude clinique n’a encore démontré l’intérêt d’une consommation régulière de thé vert. La vitamine E est un éboueur de radicaux libres et est aussi associée à une diminution du risque de cancer de la prostate, mais

Des travaux préliminaires suggèrent que l’extrait de grenade (pomégranate) pourrait avoir une action bénéfique, notamment en retardant la croissance des cellules cancéreuses.

Le cancer de la prostate

les hommes qui présentent des antécédents de saignement ou qui prennent des anticoagulants doivent en discuter avec leur médecin avant de prendre de la vitamine E.

Une déficience en vitamine D a été associée à une augmentation du risque de cancer de la prostate, de même qu’un apport important de produits laitiers dans l’alimentation. En revanche, d’autres composants semblent être associés à une diminution du risque comme un taux élevé de fructose (une sorte de sucre) dans le sang ou le sélénium. Des études ont montré l’existence d’une relation inverse entre les taux de sélénium et le risque de cancer de la prostate. Le sélénium agirait à la fois comme un antioxydant, comme la vitamine E, et sur les taux de prostaglandines, comme l’aspirine. Il est conseillé plutôt de privilégier les aliments riches en sélénium (froment, son, riz, ail, soja). Le lycopène, un caroténoïde (substances chimiques qui donnent la coloration orange, rouge ou jaune aux plantes), est associé à une diminution du risque de cancer. Dans près de 35 études, le lien est significatif. Il se trouve en quantités importantes dans les tomates, du moins dans les tomates cuites, consommées en sauce, et non pas en jus. Consommer des tomates plusieurs fois par semaine est conseillé.

Les caroténoïdes sont des substances chimiques qui donnent leur couleur orange, rouge ou jaune aux plantes.

De nombreuses études sont en cours pour mieux connaître le lien entre les facteurs alimentaires et le risque de cancer de la prostate. Pour plus d’informations, voir tableau en annexe (p. 189-192).

18. Est-ce que la population d’origine africaine présente un risque particulier de cancer de la prostate ? La population noire présente un risque accru d’être confronté à la maladie à un âge plus précoce et leur cancer peut se montrer plus agressif. C’est le cas aux États-Unis et en France, notamment pour la population d’origine antillaise. L’opportunité d’un dépistage se pose chez ces groupes à risque (voir Question 28). 35

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

19. Quels sont les symptômes d’alarme d’un cancer de la prostate ? Le cancer de la prostate se développe lentement, silencieusement et il n’existe pas de signes spécifiques. Très souvent, le cancer de la prostate évolue sans le moindre symptôme. En effet, contrairement à l’hypertrophie bénigne (adénome), le cancer se développe le plus souvent en périphérie de la prostate, à distance de l’urètre. Il n’est donc que rarement responsable de troubles urinaires. Quand il se manifeste, les premiers symptômes sont ceux liés à l’augmentation de taille de la prostate. Ce sont les mêmes que la lésion soit bénigne ou cancéreuse : besoin fréquent d’uriner, surtout pendant la nuit, difficulté à retenir ses urines ou, au contraire, à commencer d’uriner, débit urinaire faible ou discontinu, douleur ou sensation de brûlure en urinant, présence de sang dans les urines, éjaculation douloureuse, douleur sourde au bas du dos, dans les hanches ou en haut des cuisses. Le diagnostic de cancer de la prostate peut aussi se faire de façon fortuite, au cours d’un bilan de santé par exemple, alors même qu’il n’existe aucun symptôme clinique.

20. Quels sont les facteurs qui permettent au cancer de se développer ?

Les glandes surrénales sont situées au-dessus de chaque rein et produisent des hormones indispensables à la vie. La transferrine est une protéine du sang qui se combine au fer et le transporte vers les organes.

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Le cancer de la prostate, comme le cancer du sein, est un cancer hormono-dépendant. Sa croissance est stimulée par les hormones mâles, testostérone et déhydrotestostérone (DHT) (un dérivé de la testostérone produit par le corps). C’est la testostérone qui est responsable des transformations physiques et comportementales qui accompagnent la maturité sexuelle chez l’homme, comme les modifications de la voix et la pilosité. Les testicules sont la source de 90 % de l’hormone mâle produite par le corps, une petite quantité étant produite par les glandes surrénales – petites glandes situées au-dessus de chaque rein qui produisent une grande variété de substance hormonales indispensables à la vie. Une protéine appelée transferrine, qui est produite par le foie et stockée dans les os, paraît aussi pouvoir stimuler la croissance des cellules cancéreuses prostatiques. Il faut aussi insister sur le rôle des vaisseaux dont le développement permet à la tumeur de prospérer en lui apportant les nutriments nécessaires.

21. Où le cancer de la prostate va-t-il s’étendre ? Le cancer de la prostate va se développer d’abord dans la glande prostatique, atteindre puis dépasser la capsule qui en constitue la limite anatomique, et s’étendre dans la graisse qui entoure la glande. Parce que la glande prostatique est située sous la vessie et attachée à elle, c’est le plancher vésical qui sera un des premiers organes de voisinage atteints. La tumeur peut s’étendre aux vésicules séminales, qui sont deux petites structures qui jouxtent la prostate et produisent le liquide qui entre dans la composition du sperme au moment de l’éjaculation. Localement, le cancer peut envahir les muscles du pelvis, le rectum, qui est situé derrière la prostate, ou les parois latérales du petit bassin. Quand le cancer a dépassé la capsule et a envahi le tissu graisseux, il atteint alors deux territoires essentiels : les ganglions lymphatiques et les os. Les ganglions lymphatiques les plus souvent envahis sont les ganglions pelviens (Fig. 4), et les éléments du squelette le plus souvent atteints sont le bassin, la colonne vertébrale et les côtes. L’atteinte d’autres organes comme le foie est moins fréquente.

Le cancer de la prostate

On sait maintenant que le cancer, en se développant, produit des facteurs capables de stimuler la multiplication de ces vaisseaux, c’est-à-dire l’angiogenèse. Cette propriété est utilisée dans des traitements en cours d’évaluation.

L’angiogénèse est la multiplication de petits vaisseaux destinés à la nutrition des tissus.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Figure 4 Drainage lymphatique

de la glande prostatique La lymphe provenant de la prostate est drainée dans des ganglions du pelvis. Les cellules cancéreuses peuvent suivre le même chemin et envahir les ganglions lymphatiques situés des deux côtés du pelvis. Ganglion lymphatique Vessie Nerf Vésicule séminale Ganglion lymphatique

Prostate Sphincter

Source : Prostate and cancer par Sheldon H.F. Mark, © 1995 (avec l’autorisation de Perseus Books Publishers)

22. Quels sont les symptômes qui peuvent révéler un cancer de la prostate à un stade avancé ? À un stade avancé le patient peut présenter une fatigue, une perte de poids ou des douleurs. Quand la maladie s’est étendue dans les os, la douleur domine la scène clinique. Les douleurs osseuses se présentent de différentes façons. Elles peuvent être continues ou intermittentes. Elles peuvent être localisées ou diffuses dans tout le corps ; elles peuvent varier dans la journée et répondre différemment dans les phases de repos ou d’activité. L’extension aux os peut entraîner une faiblesse particulière et être à l’origine de fractures pour de très faibles traumatismes. On parle alors de fractures spontanées ou pathologiques. Les localisations les plus fréquentes des métastases osseuses sont les os du bassin, le dos, les côtes. Toutefois, la douleur n’est pas obligatoirement la signature d’une localisation osseuse. Il faut poursuivre les investigations, notamment pratiquer une scintigraphie osseuse. L’extension de la tumeur dans les ganglions ne se traduit le plus souvent par aucun symptôme spécifique ; un œdème du membre inférieur peut toutefois survenir, mais il traduit en général un

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23. Est-ce que le fait d’avoir subi auparavant une résection de la prostate par voie endoscopique me met à l’abri d’avoir un cancer de la prostate ? La réponse à cette question est non, et ceci pour plusieurs raisons. Rappelez-vous que le cancer se développe dans la zone périphérique de la prostate, alors que l’hypertrophie bénigne et l’adénome affectent électivement la zone transitionnelle. Le but d’une résection par voie endoscopique est de réséquer du tissu prostatique par les voies naturelles pour lever la compression de l’urètre et permettre le passage de l’urine. Le chirurgien introduit l’endoscope par le méat urinaire. L’opération se déroule sous contrôle visuel. L’opérateur réalise des découpes de la lésion grâce à un résecteur muni d’une anse électrique (celle-ci permet de raboter et de coaguler). Les copeaux de prostate sont aspirés (du sérum physiologique est injecté au préalable) à l’aide d’une aspiration adaptée sur l’endoscope. À la fin de l’intervention une sonde à double courant est mise en place dans la vessie pour effectuer des lavages vésicaux en continu en post opératoire. C’est une opération rapide (environ 30 à 60 minutes) qui est réalisée le plus souvent sous anesthésie épidurale.

Le cancer de la prostate

envahissement important du petit bassin. Si la tumeur a atteint le plancher de la vessie, les uretères peuvent être obstrués, entrainant une anurie. En cas de diffusion métastatique diffuse, peuvent survenir des problèmes hémorragiques. De plus, les patients présentent souvent une anémie liée à plusieurs facteurs, notamment un envahissement osseux ou une hormonothérapie. Tous ces symptômes qui émaillent la phase avancée de la maladie peuvent être soignés (voir Question 90).

Les uretères sont les conduits qui relient les reins à la vessie et permettent à l’urine de cheminer. L’anurie est l’impossibilité d’uriner. L’anémie est la diminution du nombre des globules rouges dans le sang.

La résection par voie endoscopique ou transurétrale est une intervention qui consiste à enlever le tissu prostatique responsable de la compression du canal urinaire par les voies naturelles ; la résection se fait grâce à un résecteur muni d’une anse électrique. C’est l’intervention de référence en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate.

Mais l’intervention ne permet en aucune façon de réséquer la totalité de glande prostatique. Il vous reste donc de la prostate, et vous pouvez comme tout un chacun être confronté au développement d’un cancer dans le tissu prostatique resté en place. La seule intervention assurant l’ablation de la totalité de la glande est la prostatectomie radicale. Si vous avez une très grosse prostate, on peut être amené à vous proposer une prostatectomie à ventre ouvert pour une maladie bénigne ; l’intervention enlève plus de

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate tissu qu’une résection par les voies naturelles, mais n’enlève pas la totalité du tissu prostatique ; pour cette raison, vous n’êtes pas à l’abri de la survenue d’un cancer ultérieurement. Souvenez-vous que vous n’êtes pas né avec un cancer de la prostate. Le cancer se développe avec le temps et son incidence (c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas détectés chaque année) augmente avec l’âge. Ainsi, si vous subissez une résection par les voies naturelles à un âge relativement jeune, vous avez encore une probabilité d’être confronté à la maladie cancéreuse quand vous prendrez de l’âge. Aussi ne baissez pas la garde et restez vigilant.

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Partie 3

Le dépistage et l’évaluation Comment détecte-t-on un cancer de la prostate ? En quoi consiste le dépistage du cancer de la prostate ? Et plus encore…

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Le cancer de la prostate évolue souvent sans signe ni symptôme, et il n’existe pas de signes ou symptômes spécifiques du cancer de la prostate. Souvent, un taux élevé de PSA représente le seul indicateur pour décider de pratiquer une biopsie. Toutefois, le PSA peut lui-même rester normal, et c’est alors l’examen clinique, c’est-à-dire le toucher rectal, qui prend toute son importance. Si un taux anormal de PSA est à l’origine de la détection d’un grand nombre de cancers de la prostate, un cancer de la prostate sur quatre est retrouvé lors d’un toucher rectal. On peut décider de pratiquer une biopsie même si le PSA est normal, quand le toucher rectal révèle la présence d’une zone indurée ou d’un nodule.

Le dépistage et l’évaluation

24. Comment détecte-t-on un cancer de la prostate ?

L’association du PSA et du toucher rectal représente le meilleur moyen de détecter un cancer de la prostate à un stade précoce.

L’échographie prostatique réalisée par l’intérieur du rectum (échographie transrectale) peut montrer une zone suspecte dans la zone périphérique et une vascularisation importante (présence de nombreux vaisseaux). Son but est de découvrir des cancers de la prostate non palpables avant qu’ils ne franchissent la capsule et qu’ils ne métastasent. Mais son intérêt est très discuté. Cet examen n’est ni sensible ni spécifique du cancer de prostate. Il existe en fait de nombreuses causes d’erreur et son intérêt principal est de guider les biopsies prostatiques. En cas d’élévation suspecte du PSA et/ou d’anomalie au toucher rectal, il faut réaliser des biopsies (prélèvements à l’aiguille) de la prostate qui, seules, permettront d’affirmer le diagnostic. Occasionnellement, c’est l’examen au microscope du tissu prostatique enlevé lors d’une résection prostatique pour lésion bénigne par les voies naturelles (résection transurétrale) qui va révéler la présence d’un cancer. Il en est ainsi dans 10 à 15 % des cas. Si le cancer n’a pas été découvert précocement, il peut être diagnostiqué à une phase plus tardive, à l’occasion d’une exploration pour douleurs osseuses, une obstruction urinaire, une perte de poids ou encore de la présence de sang dans les urines.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

25. En quoi consiste le dépistage du cancer de la prostate ? Nous avons vu la fréquence très importante du cancer de la prostate dans la population générale. L’objectif des médecins est de reconnaître la maladie le plus tôt possible, à un stade où elle peut être guérie. L’idéal pour cela est d’évaluer systématiquement une population donnée : c’est ce que l’on appelle le « dépistage ». Une meilleure connaissance des causes du cancer de la prostate devrait permettre une prévention plus efficace. Mais il faut bien admettre qu’à l’heure actuelle on ne sait pas prévenir le cancer de la prostate. Aussi, même si pour l’instant le dépistage systématique de masse du cancer de la prostate fait encore l’objet de discussions animées, est-il vivement recommandé par les urologues de pratiquer un dépistage individuel. On comprend que, compte tenu de la fréquence du cancer de la prostate, la question de son dépistage précoce dans la population générale puisse susciter un vif intérêt. On peut espérer que la pratique plus étendue d’un tel dépistage fasse diminuer la morbidité et la mortalité du cancer de la prostate dans la population générale. Il repose sur l’association du dosage du PSA et de l’examen clinique, c’est-à-dire le toucher rectal. Les deux sont importants et des modifications du PSA (au-delà de ce que l’on peut normalement observer pour une pathologie bénigne), ou bien des anomalies notées lors du toucher rectal, doivent entraîner une investigation plus approfondie. Un dépistage peut être proposé à titre individuel sur une base annuelle. Il repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA tous les ans à partir de 50 ans (ou 45 ans en cas d’antécédent familial) jusqu’à l’âge de 75 ans. On a reproché à cette attitude de risquer de générer une anxiété légitime, mais surtout elle rassure : lorsque le toucher rectal et le taux de PSA sont normaux, le risque de cancer prostatique est presque nul.

26. Suis-je couvert par l’Assurance maladie ? Il n’existe pas en France de dépistage organisé et gratuit du cancer de la prostate, comme il en existe pour le cancer du sein chez la femme ou le cancer colorectal pour les deux sexes. Il n’y a donc pas de prise en charge financière particulière. Les actes prescrits 44

Le dépistage et l’évaluation

par le médecin traitant sont pris en charge par l’Assurance maladie dans les conditions habituelles, le reste à charge pour l’assuré étant constitué par le tiers payant et les franchises. Il faut savoir que de nombreux urologues prennent des dépassements d’honoraires. Pour savoir si votre médecin exerce en secteur 1 conventionné à tarifs opposables ou en secteur 2 à honoraires libres, vous pouvez consulter le site de l’Assurance maladie (www. ameli.fr). Il est aussi recommandé de s’informer auprès de sa mutuelle pour connaître les conditions de prise en charge. Si vous avez de faibles ressources, vous pouvez bénéficier d’une aide au financement de votre couverture maladie complémentaire. Vous recevrez une attestation-chèque qu’il vous suffit de présenter à la complémentaire santé de votre choix : une démarche immédiate, simple, mais souvent mal connue.

27. Pourquoi certains déconseillent la pratique d’un dépistage systématique ? Le dosage du PSA est un test sensible mais non spécifique, c’est-à-dire qu’un taux anormalement élevé de PSA peut être observé dans d’autres circonstances que le cancer (voir Questions 6 et 7). Cela signifie qu’un certain nombre de personnes, qui font l’objet d’une biopsie sous échographie, n’ont pas de cancer – heureusement ! – mais subissent les inconvénients d’un acte dont ils auraient pu se passer. De plus, certains font valoir l’argument qu’avec le dosage du PSA – test très sensible – vous êtes susceptible de découvrir un grand nombre de cancers de la prostate qui seraient restés méconnus et n’auraient peut-être jamais fait parler d’eux. On parle alors de cancers cliniquement occultes. Leur identification et la démarche de soins qui s’ensuit exposent inutilement ces hommes à des troubles fonctionnels, notamment de la fonction sexuelle. La détection de tels cancers microscopiques, qui ne présentent aucune menace vitale, est souvent avancée comme la raison principale de l’explosion apparente du nombre des cancers diagnostiqués depuis l’extension de la pratique du dosage du PSA. En réalité, il n’existe pas de test sanguin ou radiologique qui s’avérerait supérieur à l’association du dosage du PSA et du toucher rectal dans la détection du cancer de la prostate, de même qu’il n’y a pas de moyens de savoir si vous aurez ou non à souffrir d’un cancer occulte, non détecté et, par conséquent, non traité. Enfin, la pratique très large du dosage

Un cancer occulte est un cancer sans symptômes échappant aux examens standards.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate du PSA a des effets positifs puisqu’elle permet de découvrir des cancers prostatiques chez des sujets jeunes et qu’un cancer pris à ses débuts guérit 9 fois sur 10. Jusqu’à récemment, on pensait que le dépistage n’améliorait pas les taux de survie à l’échelon de la population, mais des études, bénéficiant d’un recul plus important, commencent à montrer un effet positif du dépistage sur la survie. De plus, il a pu être montré que les hommes qui ont été traités pour un cancer de la prostate risquent moins d’avoir à affronter un nouveau cancer que la population générale à un âge identique. La raison n’est pas connue ; on peut penser que les changements intervenus dans le mode de vie n’y sont pas totalement étrangers. Toutefois, le dépistage du cancer de la prostate n’est pas obligatoire mais seulement recommandé : c’est votre choix ou plutôt une décision résultant d’une discussion avec votre médecin traitant, prenant en compte les « pour » et les « contre », en particulier vos antécédents familiaux. Si le PSA total est au-dessus de la valeur normale du test (4 ng/ml) ou si le toucher rectal est anormal, la consultation d’un urologue s’impose. En pratique un PSA supérieur à 10 ng/ml doit faire suspecter un cancer et impose des investigations complémentaires. Entre 4 et 10ng/ml, c’est ce que l’on appelle la zone d’incertitude. Il ne faut pas s’affoler. Il est alors recommandé de pratiquer un nouveau dosage trois mois plus tard et l’amplitude de la variation d’un examen à l’autre prend alors toute sa valeur (voir Questions 6 et 34). Une valeur supérieure à 40 doit faire suspecter une extension ayant dépassé la capsule, et une valeur supérieure à 100 un cancer étendu dans les organes à distance.

28. Quand dois-je me préoccuper de savoir si je peux être confronté à la maladie ? Les urologues recommandent un dépistage individuel du cancer de la prostate dès 50 ans et jusqu’à 75 ans. Cela ne veut pas dire que les médecins n’ont que faire de la santé des hommes ayant dépassé cet âge, mais que, passé ce cap, le risque d’avoir à souffrir d’un cancer de la prostate devient très faible. La majorité de hommes

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Le dépistage et l’évaluation

de plus de 80 ans abritent dans leur prostate de petits foyers cancéreux qui resteront latents et ne demanderont rien à personne. Ces recommandations sont l’objet d’une campagne d’information et depuis peu d’une journée nationale de la prostate. L’Association française d’urologie (AFU) recommande un dépistage individuel, comportant un examen clinique (toucher rectal) et un dosage du PSA, dès l’âge de 50 ans et jusqu’à 75 ans. L’âge est avancé à 45 ans chez les sujets à risque, notamment pour les hommes d’origine africaine ou antillaise, et ceux dont au moins deux parents proches ont été atteints d’un cancer de la prostate.

29. Y a-t-il un âge où il est légitime d’arrêter le dépistage ? Le dépistage du cancer de la prostate présente son maximum d’intérêt chez les hommes qui vivent suffisamment longtemps pour bénéficier du traitement. De plus, il faut savoir que le cancer de la prostate évolue le plus souvent lentement, souvent pendant plus de 10 ans. C’est la raison pour laquelle le dépistage de ce cancer n’est pas recommandé après l’âge de 75 ans. Mais tout dépend des individus et de votre état de santé. En règle générale, il faut pouvoir bénéficier d’une espérance de vie supérieure à 10 ans pour espérer tirer quelque bénéfice d’un dépistage et d’un traitement adapté. Sinon, il peut être légitime d’y mettre fin. Ce sera votre décision. Parlez-en librement à votre médecin.

30. Qu’est ce qu’un toucher rectal, et qui peut le pratiquer ? Parce que la glande prostatique siège en avant du rectum, la paroi postérieure de la prostate peut être perçue par le toucher rectal, qui consiste à introduire un doigt ganté et lubrifié dans l’anus et à faire pression sur la paroi antérieure du rectum (Fig. 5). Désagréable mais non douloureux, cet examen permet d’apprécier le volume de la glande et sa consistance. Le toucher rectal peut être très évocateur pour un praticien exercé. Toutefois il ne donne accès qu’à la partie postérieure de la glande. Cet examen est de la compétence de votre médecin traitant, et devrait faire partie 47

100 questions-réponses Le cancer de la prostate L’urologue est un médecin spécialiste de maladies de l’appareil urinaire.

d’un examen clinique standard – ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas. Idéalement, il devrait être pratiqué chaque année par le même médecin. En cas de doute, l’avis d’un urologue est requis.

Figure 5 Examen de la glande prostatique

par toucher rectal (A) Vue latérale du doigt examinant la glande prostatique.

Vessie

(B) Vue de face, le patient étant plié en avant au niveau de la ceinture et l’observateur regardant du plafond vers le bas.

Doigt dans le rectum

Reproduit avec la permission de Rous, Stephen, Le livre de la prostate : symptômes et traitement, W.W. Norton and Company, 1994, p. 91.

31. Je n’ai plus de rectum. Comment peut-on examiner ma prostate ? Habituellement, l’investigation comporte le toucher rectal (TR) et le dosage du taux sérique de PSA. Il n’y a pas d’autre moyen que le toucher rectal pour examiner cliniquement votre prostate. Si votre rectum a été réséqué, que ce soit pour traiter un cancer ou une maladie inflammatoire, l’examen rectal est impossible, de même que la biopsie guidée par échographie transrectale.

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32. Qu’est-ce qu’un nodule prostatique ? Un nodule prostatique est une zone indurée que l’on perçoit dans la prostate comme la jointure d’un doigt. Un nodule prostatique peut être cancéreux mais tous les nodules ne sont pas des cancers. Une induration peut être due à un foyer de prostatite (un foyer infectieux), des calculs, un ancien infarctus de la prostate, (un territoire nécrosé par arrêt brutal de la circulation sanguine), ou encore des anomalies rectales comme des hémorroïdes. Seule une biopsie transrectale guidée par échographie peut faire la différence entre un cancer et un foyer non cancéreux.

Le dépistage et l’évaluation

Dans ce cas, le médecin n’a que le taux de PSA pour décider de son attitude. Si ce taux est significativement élevé, une biopsie s’impose par voie transpérinéale, c’est-à-dire en traversant le périnée (région située entre l’anus et les parties génitales). La sonde à ultra-sons est placée sous le scrotum pour identifier la prostate et guider les aiguilles qui vont franchir les tissus cutanés pour atteindre différents territoires de la glande. L’examen peut être pénible, et il est habituellement pratiqué sous diverses formes de sédation qui rendent l’examen tout à fait supportable (anesthésie générale, anesthésie épidurale, sédation par voie intraveineuse).

Transpérinéal signifie à travers le périnée. Le périnée est la région située entre l’anus et les parties génitales. L’anesthésie épidurale est une anesthésie qui se pratique par injection de produits dans le canal rachidien.

L’infarctus est une zone de tissu nécrosé résultant d’un arrêt soudain de la circulation sanguine.

33. En cas d’augmentation du taux de PSA, le toucher rectal est-il toujours anormal ? Et si le toucher rectal révèle une induration le taux de PSA est-il toujours anormal ? Quand le taux sérique de PSA est augmenté, le toucher n’est pas toujours anormal. Rappelez-vous qu’il existe d’autres causes que le cancer à l’élévation du PSA. En outre, le toucher rectal n’explorant que la face postérieure de la glande, certains foyers cancéreux peuvent échapper au toucher rectal. De même, le taux de PSA n’est pas toujours anormal quand le toucher rectal révèle des anomalies. Le taux de PSA varie avec le volume du cancer et son degré d’agressivité (voir Question 38). Enfin, comme nous l’avons vu, un nodule prostatique perçu au toucher rectal n’est pas toujours cancéreux.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Des investigations plus poussées sont nécessaires si l’un des deux tests (PSA ou toucher rectal) est anormal, ou encore si les deux sont anormaux. La consultation d’un urologue est alors nécessaire.

34. Si mon PSA augmente, est-ce que j’ai besoin de faire une biopsie ? Puisque le PSA est un test très sensible et peut augmenter à la suite d’une inflammation ou d’une irritation de la prostate, son taux sérique peut varier en l’absence de cancer. Si le toucher rectal est normal, voyez avec votre médecin pour refaire un dosage trois mois plus tard pour vérifier si votre taux retourne à sa valeur de base ou, s’il s’agit de votre premier test, à une valeur normale. S’il se maintient élevé ou s’il continue d’augmenter, alors une biopsie peut être recommandée. Les cellules cancéreuses ne restent pas inactives ; elles continuent à se multiplier et le foyer cancéreux à se développer, si bien que vous n’avez aucun avantage à retarder la biopsie et la mise en route du traitement si cette dernière s’avère positive. Mais il ne faut pas se précipiter. Si votre taux de PSA diminue mais reste élevé, le test peut être répété tous les trois mois jusqu’à ce qu’il retourne à sa valeur de base. C’est ce que l’on appelle une « gestion raisonnée du PSA ». On peut améliorer la signification d‘un dosage de PSA par différentes méthodes : tout d’abord, comme nous l’avons déjà signalé, ce que l’on appelle la vélocité du PSA, c’est-à-dire la rapidité avec laquelle le taux augmente entre deux examens (une augmentation supérieure à 0,75 ng/ml par an doit conduire à une exploration plus approfondie) ; la mesure du temps de doublement du taux de PSA (ou PSADT) peut parfois être utilisée pour suivre la maladie à son stade initial ; la densité du PSA (ou PSAD) c’est-à-dire le rapport entre le taux de PSA en ng/ml et le volume de la prostate en ml (un PSAD inférieur à 0,15 est plutôt en faveur d’une simple hypertrophie bénigne de la prostate). Il faut tenir compte aussi des valeurs seuils du PSA total en fonction de l’âge (voir Question 3, tableau 1) et, bien entendu, du rapport PSA libre/PSA total (voir Question 5).

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La biopsie prostatique guidée par une échographie transrectale peut être pratiquée chez votre urologue ou dans un service de radiologie. Pour vous préparer à la biopsie, on peut vous demander de pratiquer un lavement pour que votre rectum soit propre et de prendre un antibiotique avant et après l’examen. On vous demandera aussi d’arrêter toute prise d’aspirine, d’anticoagulants, et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, une semaine avant l’examen afin d’éviter tout risque de saignement. Le médecin vous demandera de vous allonger sur le côté, les membres inférieurs repliés sur votre abdomen. La sonde d’échographie, qui est un peu plus large que votre pouce, est alors placée dans votre rectum. Vous pouvez ressentir une impression désagréable ; elle est transitoire, s’attenue une fois la sonde en place, et disparaît totalement quand la sonde est enlevée. Cette impression désagréable peut être accentuée en cas de chirurgie rectale antérieure, d’hémorroïdes en poussée, ou chez ceux qui sont particulièrement anxieux ou présentent des difficultés à relâcher le sphincter externe de l’anus. Une fois la sonde en place, la glande prostatique est identifiée et explorée à la recherche de zones suspectes à l’examen par les ultrasons.

Le dépistage et l’évaluation

35. Qu’est ce qu’une biopsie prostatique guidée par échographie ou écho-guidée ?

Les ultrasons émis par la sonde heurtent la prostate et sont renvoyés par le tissu prostatique et les tissus environnants vers la sonde qui en retire une image visible sur l’écran. On ne ressent rien, l’examen étant strictement indolore. Le tissu cancéreux réfléchit moins bien les ondes ultrasonores, de telle façon que l’image observée sur l’écran est différente de celle des tissus normaux. Ainsi l’urologue peut repérer les endroits où il va pratiquer les prélèvements. En général, au moins 6 à 8 fragments biopsiques sont prélevés dans les différents territoires de la glande. Si votre prostate est très grosse, présente des zones suspectes à l’examen échographique, ou a déjà fait l’objet de biopsie antérieures, il peut être nécessaire d’augmenter le nombre des prélèvements.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

36. Comment fait-on le diagnostic d’un cancer prostatique ? L’anatomopathologiste est un médecin spécialisé dans l’analyse au microscope des cellules et des tissus.

La différenciation regroupe les caractéristiques d’une cellule liées à ses fonctions propres Le pronostic est une prédiction de la manière dont la maladie peut évoluer..

Une fois que votre urologue a obtenu les prélèvements, il les adresse à un anatomopathologiste, qui est un médecin spécialisé dans le diagnostic des maladies par l’analyse au microscope des cellules et des tissus. Il examine au microscope les cellules prélevées dans votre prostate par l’urologue, regarde si elles ont un aspect normal ou anormal et comment elles s’agencent entre elles. Il peut ainsi distinguer ce qui relève d’une inflammation (prostatite), d’une hypertrophie bénigne de la prostate, ou au contraire d’une maladie cancéreuse. S’il trouve des cellules cancéreuses, le pathologiste les analyse avec soin, évalue leur degré de différenciation, et leur attribue un grade en les classant sur l’échelle de Gleason (voir Question 38). La cote attribuée sur l’échelle de Gleason impacte fortement votre pronostic et va, en grande partie, déterminer l’attitude de votre médecin quand il s’agira de définir avec vous la meilleure stratégie de traitement (voir Question 38). L’anatomopathologiste précisera aussi le nombre de fragments biopsiques comportant des cellules cancéreuses par rapport à la totalité des fragments examinés, ce qui influence aussi l’évaluation pronostique.

37. L’anatomopathologiste peut-il se tromper dans son diagnostic ? L’utilisation d’un système largement éprouvé au plan international pour l’évaluation du grade histologique d’un cancer de la prostate permet d’uniformiser le langage et de favoriser la communication. L’accord inter-observateur (accord entre deux anatomopathologistes différents), et intra-observateur (entre deux analyses d’un même praticien) pour évaluer le score de Gleason, sont respectivement de 80 % et 90 %. Ceci signifie que deux pathologistes différents analysant le même document parviennent à la même conclusion dans 80 % des cas, et qu’un pathologiste examinant le même document à deux moments différents parvient à la même conclusion dans 90 % des cas. En revanche, un résultat négatif ne permet pas d’écarter formellement la présence d’un cancer, les biopsies ayant pu se faire en tissu sain, à côté du tissu tumoral. Si le médecin a un doute, il prescrira une deuxième série de biopsies. 52

Le dépistage et l’évaluation

La cause la plus fréquente des écarts observés dans la définition du grade histologique est liée à des tumeurs qui se situent entre deux grades. En outre, le grade tend à être estimé à un score inférieur sur des prélèvements biopsiques par rapport à l’estimation faite sur la pièce de prostatectomie radicale. La différence reflète probablement la présence sur la pièce opératoire d’un contingent de plus haut grade qui avait échappé à la biopsie. Il est très rare qu’un anatomopathologiste dise qu’il n’y a pas de cancer et qu’un autre dise qu’il y en a un (de même qu’il est exceptionnel qu’un anatomopathologiste dise qu’il y a un cancer et qu’un autre dise qu’il n’y en a pas).

38. Qu’est ce que le grade ou score de Gleason ? Le grade histologique d’un cancer est un terme utilisé pour décrire comment se présentent et s’agencent les cellules cancéreuses ; c’est-à-dire si les cellules cancéreuses sont agressives et très différentes des cellules normales (haut grade), ou au contraire si elles ressemblent aux cellules normales (bas grade). Le grade histologique est un facteur important pour anticiper les résultats à long terme du traitement, la réponse au traitement et la survie potentielle. En ce qui concerne le cancer de la prostate, le système le plus communément utilisé est l’échelle de Gleason. Dans ce système, les cellules cancéreuses sont analysées au microscope par le pathologiste et une valeur leur est attribuée en fonction de leur aspect et de la façon dont elles s’organisent (Fig. 6). Parce que le cancer peut être composé de cellules répondant à différents grades, le pathologiste attribue une valeur à chacun des deux contingents cellulaires prédominants. La valeur attribuée va de 1 à 5. Il en résulte ce que l’on appelle dans notre jargon le score de Gleason, qui est la somme des deux ; par exemple, quand des grades 2 et 3 coexistent dans la tumeur, le score de Gleason sera de 5. Les tumeurs possédant un seul aspect histologique sont considérées comme ayant deux grades de même valeur qui est alors doublée. On distingue les scores faibles de 2, 3 et 4, des scores intermédiaires de 5, 6 et 7, et des scores élevés de 8, 9 et 10. La croissance et l’agressivité de la tumeur augmentent avec le score. Un score de Gleason entre 8 et 10 caractérise une tumeur très agressive souvent difficile à traiter.

Le score de Gleason est le système le plus communément utilisé pour évaluer le degré d’agressivité de la tumeur ; plus les cellules cancéreuses sont différentes des cellules normales, plus le grade est élevé. Une valeur de 1 à 5 est attribuée à chacun des deux principaux contingents de cellules ; le score de Gleason est la somme des deux. Plus le score est élevé, plus la tumeur est considérée comme agressive.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Figure 6 Grades histologiques

du cancer de la prostate Score de Gleason du cancer de la prostate.

Avec la permission de J.I. Epstein, Campbell’s Urology (7e Ed), © 7997 W.B. Saunders Co.

Le grade ou score de Gleason est établi sur l’aspect morphologique et l’agencement des cellules cancéreuses ; c’est un marqueur de l’agressivité du cancer et affecte directement votre pronostic.

39. J’ai eu récemment une biopsie prostatique qui n’a pas montré de cellules cancéreuses, mais mon médecin me dit qu’il faut refaire la biopsie parce que l’on a trouvé dans ma prostate une « néoplasie intra-épithéliale ». Qu’est-ce que c’est ? 54

Une néoplasie intra-épithéliale de la prostate est une lésion identifiée par l’anatomopathologiste sur des fragments biopsiques. Elle est considérée comme une modification des tissus susceptible d’évoluer en cancer. On parle alors de « lésion précancéreuse ». Récemment, on a appris à en distinguer deux formes, l’une de faible grade, l’autre de grade élevé. Les formes de grade faible ont peu de probabilité de se transformer en cancer, alors que celles de grade élevé peuvent au contraire être associées à un cancer. Quand on répète la biopsie chez les hommes qui présentent une forme de grade élevé, on trouve des cellules cancéreuses dans 35-45 % des cas. Si la seconde série de prélèvements ne montrent rien de plus, le fait d’avoir une néoplasie intra-épithéliale sur la première nécessite une surveillance plus rapprochée, par exemple à 3 à 6 mois d’intervalle au cours des 2 premières années.

Le dépistage et l’évaluation

Et pourquoi dois-je refaire la biopsie ?

40. Je viens de subir une résection prostatique par les voies naturelles et mon médecin m’a appelé pour m’apprendre qu’il existait des cellules cancéreuses dans les prélèvements. La résection par voie endoscopique peutelle favoriser l’extension du cancer ? Est-ce qu’elle contre-indique certains traitements pour mon cancer ? Avant le PSA, le cancer de la prostate était détecté sur la présence d’un nodule au toucher rectal, la présence d’une maladie métastatique, ou la découverte de cellules cancéreuses à l’occasion d’une résection transurétrale de la prostate. La résection par voie endoscopique, encore appelée transurétrale, est le traitement standard de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Pour cette intervention, on utilise un appareil qui obéit au même principe que le télescope – avec un oculaire, une lentille et une source de lumière. L’appareil est introduit dans l’urètre ; le tissu prostatique qui bombe dans l’urètre, et est responsable de l’obstruction, est enlevé (réséqué) sous contrôle de la vue grâce à un instrument en forme de lance connecté à un courant électrique. La résection est poursuivie jusqu’à 55

100 questions-réponses Le cancer de la prostate ce que la totalité du tissu prostatique qui contribue à l’obstruction soit enlevée. Les « copeaux » de tissu prostatique sont alors retirés et adressés pour examen au microscope. Comme pour les biopsies à l’aiguille, si l’anatomopathologiste trouve des cellules cancéreuses dans les prélèvements, il en évalue le grade et détermine le score de Gleason. Il précise aussi le nombre de copeaux tissulaires comportant des cellules cancéreuses. Typiquement, si moins de 5 % des fragments sont positifs et le score de Gleason inférieur à 6, vous pouvez continuer à vous faire suivre régulièrement. Si plus de 5 % des fragments montrent des cellules cancéreuses et/ou le score de Gleason est élevé, le cancer est considéré comme potentiellement agressif et nécessite une prise en charge thérapeutique spécifique. Comme pour tout cancer diagnostiqué, il est important de définir le stade clinique (voir plus loin). La résection prostatique transurétrale ne favorise pas la diffusion à distance du cancer. Cependant, elle a des conséquences en termes de choix thérapeutique ultérieur. Elle contrindique en principe la curiethérapie interstitielle, car elle comporte un risque accru d’incontinence urinaire. À l’inverse, une prostatectomie radicale et une radiothérapie externe peuvent être pratiquées, sans risque particulier lié à l’antécédent de résection transurétrale.

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Partie 4

Le bilan d’extension Comment sait-on qu’un cancer est confiné à la glande prostatique et ne dépasse pas la capsule ? Comment et pourquoi identifie-t-on le stade de la tumeur ? Et plus encore…

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Une fois le diagnostic établi, votre médecin cherchera à savoir si votre cancer est resté cantonné dans la glande prostatique, c’està-dire n’a pas dépassé la capsule qui entoure la glande, et, si ce n’est pas le cas, quel est son degré d’extension dans les tissus avoisinants, voire à distance dans d’autres organes de votre corps. C’est ce que l’on appelle dans le jargon médical la stadification de la tumeur, autrement dit, l’établissement du stade atteint par la maladie. Pour ce faire, votre médecin va s’appuyer sur les résultats de la biopsie, de l’examen clinique, de votre PSA, et d’autres investigations complémentaires, notamment radiologiques. Le délai entre la découverte de quelque chose d’anormal dans votre prostate et le début d’un traitement peut vous sembler très long. Ce temps est nécessaire pour réaliser les examens, établir le diagnostic et définir le traitement le mieux adapté à chaque situation. Le risque d’aggravation du cancer durant ce délai est inexistant car le cancer de la prostate évolue en moyenne lentement. Pour ce qui est du bilan d’extension local, il semble que l’échographie prostatique endorectale ait perdu de son intérêt. En effet, le franchissement capsulaire est plus difficilement appréciable à l’échographie qu’au toucher rectal et, isolée, l’échographie est insuffisante pour préciser l’extension locale de la tumeur.

Le bilan d’extension

41. Comment sait-on si un cancer est confiné à la prostate ?

La stadification est l’évaluation du stade d’extension de la maladie. Échographie endorectale : L’échographie prostatique transrectale est un examen d’imagerie médicale qui permet de recueillir des images de la prostate et d’évaluer sa taille. Elle est la base du calcul de la densité du PSA (le taux de PSA divisé par la taille de la prostate).

La scintigraphie osseuse permet de détecter les éventuelles métastases osseuses. Elle est d’une très grande sensibilité pour la détection des lésions osseuses, mais sa spécificité est loin d’être excellente. En effet, de nombreuses pathologies peuvent donner des images d’hyperfixation du radio-isotope, notamment chez les sujets âgés (arthrose, anciens sites de fracture…).

La scintigraphie est une méthode d’imagerie médicale qui procède par l’administration, dans l’organisme, d’isotopes radioactifs afin de produire une image médicale par la détection des rayonnements émis par ces isotopes après captation par les organes à examiner.

L’examen tomodensitométrique (TDM) ou scanner peut apporter des renseignements sur le dépassement capsulaire. La rupture de la capsule se traduit par une augmentation de la densité de la graisse péri-prostatique. L’envahissement des vésicules séminales est d’autant plus facile à repérer que la prostate n’a pas un gros volume. L’envahissement du rectum et de la base de la vessie peut être également visible sur le scanner. L’extension

La tomodensitométrie (TDM) ou CT-scanner est une imagerie en coupe pilotée par ordinateur qui révèle la densité des différents tissus du corps humain en fonction des variations d’absorption des rayons X.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d’imagerie médicale, non invasive et non irradiante, basée sur le principe de la résonance magnétique, permettant une visualisation en 2D ou 3D des tissus mous avec des contrastes bien supérieurs à la tomodensitométrie ; par contre, elle ne permet pas l’étude des tissus osseux. Parmi les calculateurs de risque, les tables de Partin sont les plus connues ; développées à l’université John Hopkins (JHU) aux États-Unis chez plusieurs milliers d’hommes porteurs d’un cancer de la prostate, elles permettent d’estimer la probabilité pour la tumeur de rester cantonné à la glande prostatique ou de franchir la capsule qui limite la glande et de s’étendre dans les tissus voisins ou les ganglions (Pour davantage d’informations, consultez le site : http://urology.jhu.edu). Le nomogramme de Kattan, un biostatisticien du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de New York, prend en compte l’âge et le pourcentage de prélèvements positifs afin de prédire le stade pathologique avant un traitement curatif (Pour davantage d’informations, consultez le site du MSKCC : http://www.mskcc.org).

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lymphatique est ensuite jugée sur la présence d’adénopathies pelviennes et lombo-aortiques. Le scanner a remplacé la lymphographie dans le bilan d’extension ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique. Au scanner, on considère comme anormal un ganglion lymphatique de taille supérieure à 1 cm. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate, qu’elle soit réalisée avec ou sans antenne endorectale, apparaît de plus en plus comme un examen essentiel pour détecter une extension de la tumeur en dehors de la glande prostatique. En effet, le cancer de la prostate donne un hyposignal différent de l’hypersignal de la zone périphérique de la glande prostatique normale. Toutefois, les techniques d’imagerie médicale comme le scanner ou l’IRM ne sont pas performantes pour détecter des lésions de petite taille, notamment des ganglions de taille inférieure à 10 mm. Aussi certaines équipes préfèrent se passer d’imagerie et avoir recours à des calculateurs de risque, développés aux États-Unis, qui permettent d’estimer la probabilité d’une extension de la tumeur au-delà de la glande prostatique sur la base essentiellement des résultats du dosage sérique du PSA, du stade clinique et du score de Gleason : O La tumeur est-elle toujours confinée à la prostate ? O La tumeur s’est-elle propagée au-delà de la prostate dans les tissus environnants tels que les vésicules séminales ? O La tumeur s’est-elle propagée aux ganglions lymphatiques ou à des organes plus distants ? Ces estimations, lorsqu’elles déterminent un risque important de métastases ganglionnaires peuvent conduire à la réalisation d’un curage ganglionnaire chirurgical pour confirmer l’envahissement ganglionnaire. On peut ainsi en conclure si une surveillance active est appropriée ou si un traitement actif peut être conseillé.

42. Comment et pourquoi identifie-t-on le stade de la tumeur ? Connaître le stade de votre cancer, que l’on identifie à partir de sa taille et du bilan d’extension, est essentiel pour que votre équipe médicale choisisse avec vous l’option thérapeutique la mieux adaptée. On parle de stade « clinique », quand on prend en

Le bilan d’extension

compte les résultats du toucher rectal, des biopsies, et des examens d’imagerie (scanner, scintigraphie osseuses, IRM). Le stade anatomo-pathologique est défini quand l’anatomo-pathologiste examine la pièce opératoire, les vésicules séminales et les ganglions pelviens prélevés au moment de la prostatectomie totale. Le système le plus souvent utilisé est le TNM – T pour la taille de la tumeur, N (node qui signifie ganglion en anglais) pour l’atteinte des ganglions, M pour la présence ou l’absence de métastases à distance. T fait référence à la taille de la tumeur primitive de la prostate : O T1 : Le cancer est microscopique, impalpable et indétectable en imagerie médicale. T1a et T1b correspondent à des cancers découverts incidemment lors de l’examen du tissu prostatique obtenu au cours d’une intervention pour adénome bénin de la prostate (< 5 % des copeaux de résection positifs pour T1a et > 5 % pour T1b). O T1c correspond à des cancers découverts par biopsies faites en raison d’une élévation suspecte du taux de PSA. O T2 : Le médecin peut sentir le cancer par un toucher rectal. La maladie paraît limitée à la prostate. La tumeur intéresse un seul lobe dont elle n’excède pas 50 % (T2a), ou excède 50 % tout en restant cantonnée à un lobe (T2b), ou encore concerne les 2 lobes de la prostate(T2c). O T3 : Le cancer s’étend en dehors de la prostate (T3a unilatéral et T3b bilatéral) et/ou aux vésicules séminales (T3c). O T4 correspond à un cancer qui a envahi les organes adjacents à la prostate (vessie, rectum, muscle). N fait référence à l’état des ganglions pelviens : O N0 : Pas d’atteinte ganglionnaire détectable. O N1 : Envahissement d’un ou plusieurs ganglions du petit bassin. M fait référence à l’existence ou l’absence de métastases à distance (au-delà du pelvis) : O M0 : Pas de métastase. O M1 : Présence de métastase à distance (os, foie).

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

43. Qu’est-ce qu’une scintigraphie osseuse ? La scintigraphie osseuse est l’examen le plus sensible généralement utilisé pour la détection de métastases osseuses du cancer de la prostate. Elle s’avère particulièrement utile quand le taux sérique de PSA augmente (après le traitement initial ou au cours de la surveillance) alors qu’il n’existe aucun symptôme douloureux pour orienter vers une localisation osseuse. Elle est systématique chez les patients dont le taux de PSA dépasse les 10 ng/ml et présentent un Gleason supérieur ou égal à 7. Parce que la probabilité de métastases osseuses est faible quand le PSA reste inférieur à 10 ng, la scintigraphie ne s’impose pas à titre systématique chez ces patients. Elle est bien sûr indiquée dès qu’il existe un symptôme d’appel. Elle se pratique dans un service de médecine nucléaire autorisé à manipuler des substances radioactives. Actuellement le radioisotope utilisé est le Tc99m. La fixation du radio-isotope sur les os apparaît 3 à 4 heures après l’injection. L’examen consiste à injecter par voie intraveineuse la substance radioactive, qui va circuler dans le sang et se fixer électivement sur les régions osseuses associées au cancer car elles correspondent à un renouvellement plus rapide du tissu osseux. C’est dans ces territoires à renouvellement accéléré que la substance va prioritairement se fixer. La présence d’hyperfixation signe, lorsqu’elle est importante, multiples et ponctiformes, la présence de métastases osseuses. Toutefois, une hyperfixation peut avoir d’autres causes, comme la séquelle d’une fracture, une inflammation des articulations ou encore une maladie rare des os que l’on appelle la maladie de Paget. Souvent, les antécédents, la localisation de l’anomalie ou une investigation complémentaire (scanner ou IRM), permettront de faire la différence entre ces pathologies avec des localisations métastatiques du cancer. La scintigraphie osseuse est le moyen le plus sensible pour identifier l’extension dans les os du cancer prostatique, dont on sait que c’est la plus fréquente forme de dissémination à distance de ce cancer.

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Enfin, le cancer de la prostate n’est pas le seul cancer à pouvoir disséminer dans les os. C’est aussi le cas des cancers du sein, du colon et de la vessie. Mais les métastases osseuses d’un cancer prostatique se présentent différemment : elles sont ostéoblastiques alors que les autres sont plutôt ostéolytiques. Les lésions ostéoblastiques se traduisent sur les radiographies par une augmentation de la quantité d’os, c’est-à-dire une hyperdensité, alors que les lésions ostéolytiques se révèlent sous l’aspect de pertes osseuses. Bien que le produit utilisé pour une scintigraphie osseuse soit radioactif, les quantités utilisées sont très faibles, cette radioactivité est éliminée rapidement et il n’existe aucun danger pour vous ou votre entourage.

Le bilan d’extension

Si la scintigraphie osseuse est très sensible, il reste un petit nombre de localisations métastatiques osseuses qui ne sont pas détectées (environ 8 %), l’examen pouvant être normal alors qu’il existe des métastases osseuses.

Les lésions ostéoblastiques se traduisent par l’augmentation de la densité osseuse sur les radiographies du fait de la formation extensive d’os nouveau secondaire à la destruction de la trame osseuse par les cellules cancéreuses.

44. En quoi consiste un curage ganglionnaire et quel en est le risque ? Le premier site menacé par l’extension du cancer en dehors de la glande prostatique est représenté par les ganglions pelviens. Il est important de savoir si le cancer a atteint ces ganglions car les taux de succès du traitement, qu’il s’agisse de la chirurgie ou de la radiothérapie, vont directement en dépendre. Ainsi, l’urologue ou le radiothérapeute doit savoir le plus précisément possible si le cancer a envahi les ganglions pelviens avant de décider du traitement. Le scanner est un bon examen mais peut méconnaître une extension ganglionnaire quand les localisations sont de petite taille (voir Question 41). Le moyen le plus sûr de savoir s’il existe une atteinte ganglionnaire est de prélever les ganglions et de les examiner au microscope. En principe, les ganglions atteints sont ceux qui occupent les parois latérales du pelvis. Enlever les ganglions suppose une approche chirurgicale, soit à ventre ouvert soit par cœlioscopie, ce qui n’est pas sans risque. Le curage des ganglions lymphatiques pelviens n’est pas toujours nécessaire. Quand la probabilité d’être confronté à une

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate extension ganglionnaire est faible, notamment chez les hommes qui présentent un score de Gleason bas ou un PSA 10, un score de Gleason >7 ; plus difficile à réaliser sur des grosses prostates ou après une résection transurétrale pour HBP possibilité de troubles urinaires, de sang dans les urines, de brulures rectales, d’impuissance sexuelle ou de douleur lors de l’éjaculation.

Prostatectomie de rattrapage en cas de récidive locale. Hormonothérapie si diffusion à distance.

Oui, résultats identiques à la chirurgie à court et long terme.

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Le traitement

Avantages /Inconvénients

Ultra-sons de haute inten- Procédure peu invasive, ciblée, le plus souvent en un seul temps, effets limités sité (HIFU - Ablatherm®) à la prostate, épargnant les organes voisins particulièrement adaptée à des sujets âgés ; peut être proposée en cas d’antécédent de résection transurétrale et après échec d’un traitement par les rayons. Possibilité de traitement itératif. Cryochirurgie Procédure peu invasive, sans perte de sang, en un temps opératoire ; rétablisSurtout utilisée en seconde sement rapide / Possibilité de troubles mictionnels, rétention d’urine, sang intention en cas de récidive dans les urines, œdème des parties génitales, rarement fistule. après radiothérapie externe, Convient mieux pour les prostates de petite taille ; difficile à réaliser après une rarement en première résection transurétrale de la prostate pour HBP. Risque d’incontinence urinaire. intention. Hormonothérapie Analogues de la LH-RH : Effets réversibles / possibilité de douleurs osseuAnnule les effets de l’horses en cas métastases ; nécessite un prétraitement par les anti-androgènes ; mone mâle : la testostérone. nécessite des injections répétées et une surveillance mensuelle. En première intention chez Anti-androgènes : bloquent les récepteurs à l’hormone mâle présents sur les les hommes âgés qui ne cellules sensibles à son action ; administration par la bouche / souvent utiveulent pas se faire opérer. lisés en conjonction avec des injections ; possibilité de diarrhée, de troubles Indiqué dans les formes hépatiques et de troubles visuels. métastatiques. Chimiothérapie Détruit ou diminue la croissance des cellules tumorales / Effets secondaires. Le plus souvent utilisée à titre palliatif.

Curatif Oui/Non

Alternative en cas d’échec

Possibilité cu- Radiothérapie, Hormonorative encore à thérapie l’étude. Risque de traitement incomplet du cancer.

Hormonothérapie, Prostatectomie radicale, mais risque accru de complications.

Non : l’hormonothérapie bloque la croissance des cellules tumorales sensibles aux hormones. Peut améliorer le pronostic et allonger significativement la survie (docétaxel).

Chimiothérapie

Immunothérapie

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

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Traitement

Le traitement

vous informer sur la probabilité que vous avez d’être confronté à des effets indésirables des différentes options thérapeutiques possibles et des façons de les combattre, singulièrement les risques d’incontinence et d’impuissance sexuelle. Devant un diagnostic de cancer, on pense d’abord à s’en débarrasser le plus vite possible et à n’importe quel prix. Malheureusement, une fois que le traitement est engagé et que votre inquiétude a baissé d’un cran, les effets secondaires peuvent vous paraître plus difficiles à supporter – aussi faut-il y penser sérieusement avant. En consultation, votre médecin va peut-être vous poser la question suivante : « Pensez-vous pouvoir vivre sur le long terme avec votre prostate en place ? » Si la réponse est non, que vous risquez de vous poser en permanence la question lancinante de savoir s’il existe encore des cellules cancéreuses dans votre prostate, il est alors probable qu’une prostatectomie totale est la meilleure solution pour vous. Encore faut-il en parler, avoir présent à l’esprit les risques d’incontinence urinaire et de troubles sexuels, en apprécier l’impact sur votre vie de tous les jours, savoir que des techniques moins invasives comme la curiethérapie ont les mêmes résultats à moyen et long terme que la prostatectomie, que tout se fait en un temps à l’occasion d’une courte hospitalisation et que les conséquences sur vos fonctions urinaire ou sexuelle sont généralement moins importantes. Réfléchissez-y avec votre médecin. Toutefois, toutes les formes de traitement peuvent affecter votre vie sexuelle. Si ceci est un souci particulièrement important pour vous, il peut être utile de consulter un urologue qui sait traiter les troubles de l’érection pour discuter des possibilités de traitement avant de commencer votre traitement pour votre cancer de la prostate. De même, pensez à discuter du risque d’incontinence urinaire avec votre urologue ou votre radiothérapeute avant d’engager le traitement de votre cancer. Votre médecin vous conseillera en fonction de votre âge, votre état de santé et le stade clinique de votre cancer. N’hésitez pas à poser des questions. Rappelez-vous, il n’existe pas de question stupide. Votre médecin n’a qu’un souhait, que vous soyez au clair avec la décision qui sera prise en concertation avec vous, et vous aidera à trouver l’information que vous souhaitez. Vous pouvez aussi vous adressez à des organisations qui vous donneront toutes les informations nécessaires concernant votre traitement et ses effets secondaires. Si vous allez sur Internet, adressez-vous

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate en priorité à des sites officiels qu’ils soient publics ou associatifs (voir en Annexe) et évitez, au moins dans un premier temps, les sites commerciaux. Pour aider votre équipe médicale dans le choix de l’option thérapeutique la mieux adaptée à votre cas, les chercheurs ont identifié des groupes à risque faible, à risque intermédiaire et à haut risque en fonction des probabilités de progression de votre tumeur. Risque faible : Stade T1c ou T2a, PSA < 10 ng/ml, score de Gleason < 6 Risque intermédiaire : T2b et/ou score de Gleason à 7 et/ou PSA > 10 ng/ml < 20 ng/ml Risque élevé : Stade T3a et/ou PSA > 20 ng/ml et/ou score de Gleason > 8 Les patients à faible risque relèvent d’un traitement unique, prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle. Pour les patients à risque élevé, qui sont plus exposés à un échec, on recommande plutôt une combinaison thérapeutique comme l’association radiothérapie et hormonothérapie.

49. Certaines personnes de mon entourage ont un cancer de la prostate et ont subi différents traitements avec de bons résultats. Est-ce que cela peut m’aider ? Il est souvent utile de discuter avec des personnes de confiance pour savoir comment la décision thérapeutique a été prise. Cela peut vous aider à établir la liste des questions que vous poserez à votre médecin. Rappelez-vous, cependant, que chaque personne est unique et que ce qui convient à quelqu’un de votre entourage peut ne pas vous convenir. Votre score de Gleason, votre PSA, la taille de votre cancer, son degré d’extension, et votre état de santé, sont des données qui vous sont propres. La personne à laquelle vous vous adressez ne se sentait peut-être pas capable de vivre avec sa prostate laissée en place, et a convenu avec son

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Le traitement

médecin de se faire opérer, alors que vous êtes peut-être plus soucieux du risque d’incontinence urinaire et des conséquences que cela pourra avoir sur votre vie de tous les jours : c’est cette préoccupation qui va vous guider dans la discussion que vous aurez avec votre médecin.

50. Comment faire pour choisir un urologue, un radiothérapeute et/ou un oncologue ? Cliff témoigne : Mon premier urologue, celui qui a pratiqué la biopsie prostatique, m’a bien expliqué les trois traitements possibles : les rayons, les grains radioactifs ou la chirurgie. Toutefois, sa présentation restait abrupte, dépourvue de compassion, et résonnait comme une récitation, un discours froid. Alors j’ai lu des choses sur le cancer de la prostate et je lui ai posé des questions. Quand j’ai essayé d’aborder le problème de troubles sexuels, il m’a répondu que ses résultats étaient aussi bons qu’avec d’autres équipes et que, si je préférais, je pouvais aller me faire soigner ailleurs. Alors il m’a carrément dit que c’était à moi d’assumer si je devais être impuissant après l’intervention – il n’était décidément pas le « médecin qu’il me fallait ! ». L’urologue vers lequel je me suis tourné pour me faire opérer paraissait être à l’écoute de ce que je ressentais, prenant son temps pour discuter avec moi du risque d’impuissance et de ses bons résultats concernant la conservation des nerfs au cours d’une prostatectomie totale. Il m’a alors indiqué que, compte tenu de mon score de Gleason, de mon PSA et des résultats de la biopsie, il essaierait de préserver au maximum les nerfs dans l’espoir de préserver ma fonction érectile. C’était bien le « médecin qu’il me fallait ! ». Comme ceci est envisagé dans la Question 46, il est important que votre prise en charge soit faite par une équipe pluridisciplinaire de médecins et autres professionnels de santé. Cette approche, qui permet à chacun d’exercer au mieux dans son domaine d’expertise et de profiter de l’expérience et des connaissances des autres, est devenue l’attitude de référence en cancérologie.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Quand vous accordez votre confiance à un urologue pour pratiquer la biopsie et décider de la suite, inquiétez-vous de savoir s’il a une pratique régulière en matière de cancérologie prostatique. D’après un décret de mars 2007, seuls certains centres de soins seront autorisés à prendre en charge les patients souffrant de cancer. Ce dispositif, qui sera mis en place entre 2009 et 2011, dépend des équipements, de l’expérience et de l’activité des équipes. Pour certaines localisations, des minima d’activité seront requis (30 cancers par an pour l’urologie).

Surtout assurez-vous qu’il collabore avec d’autres spécialistes impliqués dans la prise en charge du cancer. Depuis quelques années se développent en France des réseaux territoriaux de cancérologie. Dans la plupart des cas, c’est votre médecin traitant qui vous adresse à une équipe de spécialistes habitués à travailler ensemble. Vous avez confiance et vous ne cherchez pas autre chose. Si votre médecin traitant ne vous propose rien ou si vous n’avez pas totalement confiance dans les médecins auxquels il souhaite vous adresser, vous pouvez consulter directement soit dans un centre de lutte contre le cancer (vous trouverez les coordonnées du centre le plus proche de votre domicile sur Internet ou en téléphonant à la Fédération – voir en annexe), soit dans un service spécialisé d’un centre hospitalo-universitaire ou un centre hospitalier général. Le service se mettra en relation avec votre médecin traitant. Vous pouvez aussi dire à votre médecin traitant que vous préférez être traité par un service spécialisé dans le traitement du cancer, vous garantissant une prise en charge pluridisciplinaire. Dans tous les cas, sachez que le recours à un second avis est une pratique courante et bien acceptée. Quelles sont les qualités que vous souhaitez trouver chez votre urologue ? La compétence : Vous voulez un médecin informé des dernières acquisitions et capables de les mettre en œuvre. L’expertise : Si l’option thérapeutique qui vous convient est la prostatectomie totale, votre chirurgien doit avoir une pratique suffisante. Le taux de complications et les résultats dépendent directement du nombre d’interventions qu’il pratique chaque année. Un chirurgien doit être capable d’en parler avec son patient.

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Le traitement

La compassion : Le mot « cancer » est un mot qui fait peur et, malgré les progrès accomplis dans sa prise en charge, ce n’est pas encore tout à fait une maladie comme les autres. Il est important que votre médecin le comprenne et ait la volonté de prendre son temps pour vous expliquer les avantages et les inconvénients de chaque option thérapeutique, afin que vous soyez à l’aise avec la décision qui sera prise pour vous et avec vous. La disponibilité : Il est important, pour vous, de pouvoir poser les questions que vous souhaitez à votre médecin, et d’obtenir des réponses qui vous aideront à mieux vivre les différentes étapes de l’annonce du diagnostic et du traitement. De même les délais dans lesquels vous pourrez être pris en charge pour votre traitement sont essentiels, car tout retard va accroître votre anxiété. En particulier, la surcharge de centres de radiothérapie rend parfois délicate la planification de votre traitement, et l’évolution de la démographie médicale ne va pas arranger les choses. Enfin, vous êtes en droit d’attendre de votre équipe soignante, en temps réel, une information complète : cela suppose que les différents acteurs de votre prise en charge communiquent bien entre eux. Les mêmes concepts valent pour le choix d’un oncologue médical et/ou d’un radiothérapeute rompus au traitement du cancer de la prostate. En dehors de votre médecin traitant, vous pouvez en parler à vos proches et à toute personne de confiance de votre entourage, surtout s’ils ont été eux-mêmes confrontés à la maladie. Leur expérience peut vous être utile pour vous orienter vers une équipe médicale.

51. Dois-je solliciter un second avis ? Cliff témoigne : Je pense qu’un second avis s’impose si le doute s’est introduit dans votre esprit. Rappelez-vous, il s’agit de votre vie et vous avez besoin de l’avis le plus pertinent. Le choix de votre traitement est une étape essentielle. Vous pouvez être satisfait par les explications qui vous ont été données par votre urologue, votre oncologue ou votre radiothérapeute et avoir confiance dans les décisions qui seront prises en concertation 85

100 questions-réponses Le cancer de la prostate avec vous. Mais si vous ne vous sentez pas à l’aise, si vous pensez que vous n’avez pas reçu les informations que vous souhaitiez, ou si vous avez des doutes sur les choix thérapeutiques qui vous sont proposés par votre médecin, il est légitime de solliciter un second avis. Quel que soit le traitement, il est important de vous assurer que l’équipe soignante qui va assurer votre traitement est suffisamment expérimentée. Il n’est pas déraisonnable de demander à votre urologue, votre oncologue et/ou votre radiothérapeute, combien de malades ils traitent par an, quels sont les résultats attendus, les taux de complication, dans leur propre expérience ou dans celle de l’institution dans laquelle ils travaillent. L’expérience fait l’expertise. Le dicton qui dit que « la pratique fait la performance » comporte une bonne dose de vérité.

Il est aisé pour un médecin de faire référence à de larges études cliniques publiées dans des revues internationales qui montrent que tel ou tel traitement est crédité de bons résultats, mais ce qui est important pour vous ce sont les résultats obtenus par les médecins qui vont vous soigner. L’information générale de la littérature médicale, vous l’avez sur Internet. Vous avez un doute sur l’information qui vous a été donnée, alors allez demander un autre avis. Vous pouvez être réticent à cette idée, si vous craignez que votre médecin puisse s’en offusquer. Mais sachez que la plupart des médecins comprennent vos difficultés et sont les premiers à souhaiter vous sentir à l’aise et confiant quand vous vous engagez dans une démarche de soins. Le second avis est très largement admis par la communauté médicale en cancérologie, et il n’y aura en principe aucune difficulté pour que votre médecin adresse au médecin dont vous souhaitez l’avis la copie de votre dossier (dossier clinique, compte-rendu de l’anatomopathologiste, examens de laboratoire, radios). Parfois, il vous proposera lui-même, s’il voit que vous n’êtes pas en confiance, d’aller consulter quelqu’un d’autre.

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La prostatectomie radicale ou prostatectomie totale est une opération chirurgicale qui enlève la totalité de la glande prostatique, les vésicules séminales, la partie de l’urètre qui traverse la prostate, la terminaison du canal déférent et une partie du col de la vessie. Après l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, la vessie est rattachée à ce qui reste d’urètre grâce à des sutures. On met en place une sonde dans l’urètre afin de permettre à votre vessie de se vider pendant la cicatrisation. On place aussi un drain à travers la paroi abdominale tout près de l’incision afin d’empêcher l’accumulation de liquides dans la région opérée. Ce drain est enlevé 2 à 5 jours plus tard. Vous porterez probablement encore la sonde urinaire et un sac spécial fixé à votre jambe à votre retour à la maison ; le sac est facile à vider. La sonde sera généralement retirée deux à trois semaines après l’intervention.

Le traitement

52. Qu’est ce qu’une prostatectomie radicale ? Quels en sont les risques et les complications ?

Dans le même temps opératoire, un curage des ganglions pelviens peut être pratiqué ; siège possible d’un envahissement par la tumeur, ces ganglions sont alors soigneusement enlevés (voir Question 44). Une prostatectomie radicale peut être réalisée par trois voies différentes. La plus commune est la voie rétro-pubienne, dans laquelle l’incision cutanée s’étend de l’ombilic à la symphyse pubienne (Fig.7). L’ablation de la prostate peut aussi se faire par voie périnéale (Fig.8) ou par voie cœlioscopique, utilisant de minimes incisions cutanées pour l’introduction dans le ventre des appareils (Fig. 9). Plus récemment, l’utilisation de robots assistés par ordinateur a été proposée par certaines équipes très spécialisées. Ces techniques sont encore en cours d’évaluation et coûtent très cher. À la différence de la résection transurétrale, habituellement pratiquée pour traiter une hypertrophie bénigne, la prostatectomie radicale enlève toute la glande prostatique. Aussi, le taux de PSA s’abaisse à un niveau non détectable dans le mois qui suit l’intervention. L’approche utilisée pour la réaliser dépend des préférences et de l’expérience de votre chirurgien, de vos propres caractéristiques, et de la programmation du curage des ganglions pelviens.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate L’avantage de la voie rétro-pubienne est qu’elle permet un accès plus facile aux chaines ganglionnaires pelviennes et rend plus aisée leur dissection dans le même temps opératoire. De plus, les vaisseaux sanguins et les nerfs qui contrôlent la fonction érectile sont plus facilement visualisés. En revanche, elle nécessite une incision abdominale, dont la cicatrisation demandera du temps, donc une convalescence plus longue, plus d’inconfort et une perte plus importante de sang que la voie cœlioscopique ou l’intervention assistée par « robot ». La prostatectomie par voie périnéale ne comporte pas d’ouverture de l’abdomen et nécessite une convalescence plus courte. Elle permet une visualisation correcte de la vessie et de l’urètre, ce qui facilite leur anastomose. Cependant, l’accès aux nerfs qui commandent la fonction érectile est plus difficile que par voie rétropubienne, et la dissection ganglionnaire demande, en règle générale, un temps séparé. Cette voie d’abord est plus particulièrement indiquée chez les hommes obèses, chez qui la prostatectomie rétropubienne est plus délicate.

La prostatectomie radicale ou totale vise à retirer le cancer en enlevant toute la prostate et les vésicules séminales ; elle peut se faire à ventre ouvert par voie rétro pubienne, ou encore par voie péritonéale ou cœlioscopique. La chirurgie laparoscopique ou cœlioscopique est la procédure chirurgicale nécessitant la pratique de plusieurs incisions de petite taille permettant l’introduction dans le champ opératoire d’une caméra pourvue de fibres optiques et des instruments adaptés.

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La prostatectomie par voie cœlioscopique (ou laparoscopique) a les avantages de la voie rétropubienne, mais, dans la mesure où plusieurs petites incisions remplacent la grande incision médiane sous-ombilicale, la période de convalescence postopératoire est raccourcie, les inconvénients minimisés et les cicatrices très peu visibles. Son principal désavantage réside dans le fait que la technique n’est pas encore généralisée et qu’elle nécessite un chirurgien entraîné. La procédure comporte la pratique de petites incisions de quelques millimètres chacune, qui permettent au chirurgien d’introduire dans le champ opératoire une caméra pourvue de fibres optiques et ses instruments adaptés (Fig. 9). Les effets secondaires, en particulier le risque d’incontinence urinaire ou de troubles de la fonction sexuelle, sont les mêmes que pour la prostatectomie par voie rétropubienne classique. La chirurgie cœlioscopique robotisée représente la procédure la plus récente de chirurgie peu invasive du cancer de la prostate. Assez largement développée aux États-Unis, cette chirurgie n’est pas encore aussi répandue en France, principalement en raison de son coût. La procédure utilise un robot armé de trois bras, qui permet une vision en trois dimensions et, qui plus est, en haute définition. Le chirurgien est assis à sa console, à quelques

Figure 7 Incision chirurgicale pour une prostatectomie radicale rétro-pubienne

Le traitement

mètres du patient, et manipule les instruments par l’intermédiaire des bras du robot.

(Avec la permission de Graham Jr, SD, Glenn JF. Glenn’s Urologic Surgery (5th Ed.), Lippincott Williams & Wilkins, 1998, p. 1102).

Figure 8 Prostatectomie radicale

par voie périnéale

(Avec la permission de Gibbons RP, Radical Perineal Prostatectomy. Definitive treatment for patients with Localized Prostate Cancer, AUA Updates Series, Volume 13, Lesson 5, AUA Office of Education, Houston, TX 1994).

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Figure 9

(Avec la permission de The Urologic Clinics of North America, Volume 28, Number 2, May 2001, p. 424. © WB Saunders Company).

Les avantages sont ceux d’une chirurgie mini-invasive et ne sont pas très différents des avantages de la cœlioscopie mais le temps opératoire, entre des mains entraînées, est plus court. De plus, le geste est extrêmement précis et le confort opératoire remarquable. Le robot autorise des mouvements dans l’espace jusque là considérés comme irréalisables ; les bras du robot ont des mouvements similaires au bras humain avec sa main, son poignet, mais les tremblements peuvent être parfaitement maîtrisés. Son désavantage est son prix élevé et la nécessité de chirurgiens entraînés. L’investissement reste problématique compte tenu des contraintes des budgets hospitaliers. Les complications de la chirurgie Toute opération chirurgicale présente un risque de complication infectieuse, d’hémorragie, de douleurs et d’accidents anesthésiques. Il n’y a pas de chirurgie sans risque. Les interventions les plus lourdes allongent le temps opératoire, compromettent la période postopératoire, accroissent le risque de phlébite des membres inférieurs (formation de caillots sanguins dans les veines profondes), d’embolie pulmonaire, d’infection respiratoire. Après une prostatectomie rétro-pubienne, on peut observer une hernie, c’est-à-dire une déhiscence de la paroi, et diverses complications résumées ci-après. 90

Il existe plusieurs gros vaisseaux dans la cavité pelvienne et autour de la prostate, tels que la veine dorsale qui siège au pôle supérieur de la glande. Pour enlever la glande, cette grosse veine est liée et sectionnée, ce qui peut entraîner une perte de sang qui, dans 5 à 10 % des cas peut nécessiter une transfusion. Le risque est moindre avec la chirurgie par voie cœlioscopique qu’avec la prostatectomie totale conventionnelle par voie rétro-pubienne. Grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales, la prostatectomie radicale entraîne maintenant moins de saignement, et les transfusions sanguines ne sont habituellement pas nécessaires. Dans certains cas, on peut vous prélever du sang avant l’anesthésie pour le réinjecter à la fin de l’opération en cas de besoin. Cette pratique est appelée « autotransfusion ». En fonction de votre taux de globules rouges et du temps estimé pour votre intervention, on peut vous prélever une ou deux unités de sang. En fait, le prélèvement autologue n’est utilisé que dans environ 21 % des cas. De plus, si vous n’avez pas besoin de votre sang, il ne pourra pas être utilisé pour une autre personne en attente de transfusion. Le risque d’une hémorragie peropératoire importante étant devenu faible avec l’amélioration des techniques chirurgicales, et la sécurité transfusionnelle étant largement assurée par la pratique actuelle en matière de sélection des donneurs, le recours à la donation autologue reste rarement un recours opportun.

Le traitement

Hémorragie

Infection Différents types d’infections peuvent survenir après une intervention chirurgicale. Une infection de la plaie opératoire peut conduire à la formation d’un abcès de paroi ou plus en profondeur dans le pelvis, ou à une infection urinaire. L’infection de paroi provoque rougeur, œdème, et parfois écoulement de pus par la plaie. En l’absence de pus, la prise d’antibiotiques par la bouche est suffisante ; rarement l’administration par voie intraveineuse est requise. Un abcès, c’est-à-dire une collection de pus, nécessite un drainage. Les abcès de paroi requièrent une réouverture par le chirurgien de l’incision et un pansement occlusif par de la gaze stérile jusqu’à la cicatrisation. Quand il s’agit d’une collection profonde dans le pelvis, la pose d’un drain pour évacuer le pus à la peau est indispensable. Ceci peut être fait sous contrôle radiologique.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

L’anesthésie est la perte de la faculté de sentir. Cela consiste à endormir un patient pendant une intervention chirurgicale. Elle bénéficie actuellement de médicaments à action plus courte, qui permettent un réveil rapide et complet, et favorise la chirurgie ambulatoire. À côté de l’anesthésie générale qui provoque un état d’inconscience, la suppression de toute sensation douloureuse et un certain état de relaxation des muscles, l’anesthésie peut être locale ou partielle, par exemple par injection épidurale qui insensibilise la moitié inférieure du corps. Les troubles de l’érection se définissent par l’impossibilité d’avoir ou de maintenir une érection satisfaisante. Les bandelettes neurovasculaires sont des bandelettes situées de part et d’autre de la prostate, dans lesquelles cheminent les nerfs impliqués dans la physiologie de l’érection.

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Les infections urinaires sont dues à la sonde mise en place pour évacuer la vessie pendant la phase de cicatrisation. Le risque est d’autant plus grand que le cathéter est laissé en place plus longtemps. Après 2 à 3 semaines, le chirurgien fera un prélèvement systématique d’urine pour vérifier s’il y a ou non infection ; si c’est le cas, un traitement antibiotique sera prescrit avant l’ablation de la sonde. Une infection urinaire se traduit par certains signes comme une envie fréquente d’uriner, des brûlures lors de la miction, une fièvre. Il y a aussi un risque d’orchite, c’est à dire d’inflammation d’un testicule. La glande testiculaire devient grosse et douloureuse. Complications anesthésiques Le plus souvent la prostatectomie totale se fait sous anesthésie générale (anesthésie provoquant une perte totale de conscience). Toutefois, elle peut se faire sous anesthésie péridurale, qui consiste à poser un cathéter dans le canal médullaire qui entoure la moelle épinière. Cette technique est surtout utilisée pour améliorer le contrôle de la douleur en phase postopératoire et minimiser les effets de l’anesthésie générale. Les effets secondaires les plus fréquents de l’anesthésie générale sont la sécheresse de la gorge, les nausées et les vomissements ; par contre, les complications majeures sont très rares. Avec l’anesthésie péridurale, il existe un risque potentiel de chute de tension et de phénomènes musculaires qui affectent transitoirement les mouvements des membres inférieurs. Impuissance sexuelle Les troubles de l’érection sont malheureusement fréquents après une prostatectomie radicale. Les nerfs indispensables à la fonction érectile cheminent dans des bandelettes neurovasculaires qui sont situées de part et d’autre de la prostate et de l’urètre. Ils peuvent être lésés de façon permanente ou transitoire. Ils peuvent être délibérément pris dans l’intervention par le chirurgien. La décision de tenter de les préserver dépend de l’expérience du chirurgien, mais aussi, entre autres, de votre score de Gleason, de votre PSA et de la taille estimée de votre tumeur. L’incidence d’une dysfonction érectile postopératoire peut être abaissée chez les hommes jeunes (moins de 60 ans) qui bénéficient d’une prostatectomie radicale avec préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires, alors qu’elle sera plus importante chez les hommes plus âgés

Le traitement

(plus de 70 ans). De nombreux facteurs peuvent affecter la fonction érectile après la chirurgie, comme vos performances avant l’intervention, votre âge, le stade de votre cancer, et la technique opératoire utilisée. L’impuissance sexuelle peut être transitoire et la fonction revenir après un ou deux ans. Pendant ce temps, et après si les troubles persistent, vous pouvez faire appel à des méthodes palliatives (voir Question 91). Après une prostatectomie totale, vous n’avez plus d’éjaculation parce que les sources du liquide séminal ont été supprimées (prostate et vésicules séminales) ou interrompues (canal déférent). Incontinence urinaire L’incontinence urinaire est une autre complication possible de la prostatectomie radicale. Cliff témoigne : Je craignais ce risque plus que tout. Je me souviens m’être procuré des couches le jour où on m’a enlevé le cathéter – Mon Dieu !, je pensais, j’ai 60 ans et je vais porter des couches. Inutile de vous dire que ma femme n’a éprouvé aucune compassion, quand je me suis plaint d’être confronté à la possibilité d’avoir à porter des couches. J’ai eu de la chance, cependant ; j’ai eu deux petites fuites pendant la nuit, et c’était cela mon « incontinence ». Je me suis débarrassé des couches dans la semaine. Après chirurgie, le retour de la continence urinaire est variable : elle peut être acquise d’emblée ou nécessiter plusieurs mois avant de se rétablir. Il est normal de ne pas avoir de contrôle vésical immédiatement après le retrait de la sonde urinaire. Cependant, la continence urinaire revient généralement au cours des quelques mois qui suivent. La plupart des hommes auront des mictions normales et ne seront pas incontinents. L’incontinence nocturne est la première à apparaître. Ensuite, les fuites urinaires peuvent devenir plus importantes, quasi permanentes, apparaissant dès que vous bougez, notamment en cas de pression abdominale, que vous vous penchiez en avant, que vous souleviez quelque chose de lourd, ou encore que vous riiez ou toussiez. Le port de petites serviettes absorbantes permet généralement d’éviter les dégâts. Mais perdre ses urines est non

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate seulement inconfortable mais représente un véritable handicap qui ne dépend pas uniquement du volume des fuites, mais de la façon dont le patient ressent cette humiliation vis-à-vis de lui même et de son entourage. Cette perte du contrôle de ses mictions isole le patient qui n’ose plus sortir, se renferme sur lui-même. Selon les séries, son incidence peut varier de 1 % à plus de 50 %, et cette grande variabilité est principalement due à la manière dont on la définit. Si l’on considère que toute fuite urinaire, aussi minime soit-elle, est une incontinence, l’incidence sera plus élevée que si l’on ne retient que les incontinences nécessitant un changement de protection une fois dans la journée. Comme pour les troubles sexuels, l’incontinence urinaire peut s’amender au bout d’un certain temps – la préservation du sphincter urinaire au cours de l’intervention, la durée de sondage, l’âge du patient sont les facteurs influençant le retour de la continence. Il existe de nombreuses possibilités pour traiter une incontinence urinaire après prostatectomie totale pour cancer de la prostate. Le recours à des séances de rééducation sphinctérienne avant l’opération favorise le rétablissement de la continence, et permet une rééducation sphinctérienne plus facile après l’opération. On appelle exercices pubo-coccygiens les exercices de contraction des muscles pelviens. Ces exercices permettent de réduire l’incontinence consécutive à la prostatectomie radicale. Il faut commencer à faire ces exercices avant l’intervention et continuer après le retrait de la sonde urinaire. Pour situer les muscles pelviens, il suffit d’imaginer que l’on se retient d’aller à la selle. Contractez vos muscles pendant cinq à dix secondes, puis détendez-les. Faites quatre séries de dix contractions tous les jours, tout en respirant normalement et en gardant vos muscles abdominaux et fessiers décontractés. Si vous n’êtes pas sûr de contracter les bons muscles, touchez légèrement votre anus. Si vous sentez votre anus se resserrer tandis que vous contractez vos muscles, vous faites l’exercice correctement. Rétrécissement urétral

La cystoscopie est l’introduction d’une sorte de « télescope » pour examiner l’urètre et l’intérieur de la vessie.

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Le rétrécissement est dû à l’apparition d’un tissu scléreux cicatriciel au niveau de l’anastomose effectuée entre la vessie et l’urètre. Ce problème survient dans 1 sur 20 ou 30 prostatectomies. Les signes en sont la diminution du jet d’urine et la nécessité de « pousser » pour uriner. On en fait le diagnostic au cours d’une cystoscopie. Si l’ouverture de la vessie est très petite, on passe un fil et la zone rétrécie est dilatée par des dilatateurs en métal ou en

Le traitement

plastique. Auparavant l’urètre a été imprégné de gel anesthésiant pour atténuer la sensation désagréable. Habituellement, quand l’orifice est dilaté, il se maintient ouvert ; toutefois, dans un petit nombre de cas, la dilatation doit être répétée ou complétée par une incision de la zone cicatricielle sous anesthésie. Le traitement peut se compliquer d’une incontinence urinaire. Phlébite La phlébite est due à une obstruction d’une veine profonde de la jambe ou du pelvis par un caillot sanguin. C’est ce que l’on appelle une thrombose veineuse profonde.. Le fait d’avoir un cancer, comme la sédentarité, sont des facteurs de risque. Pendant le traitement chirurgical et dans la période qui suit l’opération, l’immobilité favorise la thrombose. Une contention peut être utile durant cette période. L’existence d’une thrombose veineuse est suspectée devant l’apparition d’un gonflement de la jambe. Le risque le plus sérieux est la migration du caillot dans le courant sanguin jusqu’au cœur et dans les poumons, provoquant une « embolie pulmonaire ». L’embolie pulmonaire peut mettre en danger la vie quand le caillot bloque une artère pulmonaire d’assez gros calibre. Bien que rare, l’embolie pulmonaire reste, malgré la prévention systématiquement mise en place, une cause possible de mort subite après toute chirurgie lourde. En compromettant l’apport sanguin dans les poumons, l’embolie entraîne une gêne respiratoire. Elle peut survenir précocement, dans les jours qui suivent l’intervention, ou ultérieurement au cours des toutes premières semaines. Le traitement comporte l’administration d’anticoagulants pour fluidifier le sang et empêcher que le caillot ne devienne plus important. Si vous êtes une personne à risque ou si les anticoagulants vous sont contrindiqués, on peut procéder à la pose, par voie veineuse, d’un filtre dans la veine cave qui retient les éventuels caillots et les empêche de gagner les poumons. Pour ce faire, on pose, sous anesthésie locale, un cathéter dans la veine principale de l’aine, la veine fémorale. Le dispositif est alors monté dans la veine cave où il peut être mis en place. Phlébite et embolie pulmonaires peuvent survenir un fois sorti de l’hôpital ; appeler immédiatement votre médecin traitant si votre jambe gonfle, si vous avez mal ou si, soudainement, vous avez du mal à respirer. Si vous ne bougez pas suffisamment dans la première semaine de votre sortie, continuez à porter des bas de contention.

La thrombose veineuse profonde est une formation d’un caillot sanguin dans les grosses veines du membre inférieur et du pelvis.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Plaie du rectum

La colostomie est l’abouchement du colon (gros intestin) à la peau.

La possibilité de lésion rectale en cours d’intervention s’explique du fait de la proximité du rectum et de la prostate. Ce type de complication n’est observé que dans moins de 2 % des prostatectomies totales. Le risque est légèrement augmenté au cours d’une prostatectomie par voie périnéale. Dans la plupart des cas, l’atteinte de la paroi rectale est minime et l’intestin est propre ; aussi la cicatrisation va se faire dans de bonnes conditions. Quand l’atteinte est plus importante et que l’intestin n’a pas été bien préparé, une colostomie temporaire, dite colostomie de décharge, est pratiquée pour diminuer les risques de complications. Complications diverses La prostatectomie totale par voie rétro-pubienne est associée à un risque plus important de complications cardio-vasculaires, respiratoires et digestives, comme le retour plus difficile du transit intestinal, que la voie périnéale. Par contre, la prostatectomie par voie périnéale est associée à un risque plus important d’atteinte rectale et d’infections postopératoires. Dans les deux cas, le risque de complications et la mortalité augmentent avec l’âge du patient au moment de l’intervention. Le taux de mortalité reste inférieur à 0,1 %, soit un décès pour mille interventions.

53. En quoi consiste une prostatectomie radicale avec préservation des bandelettes neurovasculaires ? Les nerfs impliqués dans la physiologie de l’érection sont situés de chaque côté de la glande prostatique et cheminent dans des bandelettes neurovasculaires, en dehors de la capsule prostatique, de chaque côté de la glande. Ces nerfs ne sont pas responsables du contrôle urinaire mais seulement de l’érection. Au cours d’une prostatectomie préservant les bandelettes neurovasculaires, le chirurgien tente de les disséquer pour les séparer de la prostate et de l’urètre. La dissection peut être bilatérale, sauvegardant les nerfs des deux côtés, ou unilatérale quand un seul côté est disséqué. La préservation de ces bandelettes ne doit pas faire diminuer la qualité de l’exérèse chirurgicale et doit être envisagée en fonction des données acquises avant l’intervention : les résultats de votre biopsie prostatique, la localisation de votre tumeur

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Le traitement

(en particulier si elle atteint ou non la capsule ou les deux lobes de la glande), votre score de Gleason, mais aussi des données constatées au moment de l’intervention (facilité de préservation, adhérences…). La décision va aussi dépendre de la qualité de votre fonction érectile avant l’opération ; si vous aviez déjà des troubles de l’érection, tenter de sauvegarder les nerfs n’a pas de sens. Gardez présent à l’esprit que l’intervention a pour but de vous guérir de votre cancer, donc d’enlever la totalité du tissu cancéreux. Aussi, s’il existe un doute sur la présence possible de cellules cancéreuses à la marge de la prostatectomie, il est plus prudent de sacrifier les bandelettes et les tissus environnants pour être certain d’avoir enlevé tout le tissu cancéreux. D’autre part, sachez que la préservation des bandelettes ne vous garantit pas à coup sûr le recouvrement d’une érection normale après la chirurgie. Vous devez prendre en considération tous ces éléments et estimer objectivement quel pourra être l’impact d’éventuels troubles de l’érection sur votre qualité de vie.

54. Qui est candidat pour une prostatectomie radicale ? Vous êtes un bon candidat pour une prostatectomie radicale si votre cancer est localisé, cantonné à la glande prostatique, suffisamment en bonne santé pour supporter l’intervention, et si vous avez une espérance de vie d’au moins 10 à 15 ans pour pouvoir profiter de tout le bénéfice d’une intervention chirurgicale. Si votre cancer en est à ses premiers stades et ne s’est pas étendu au-delà de la glande, l’ablation chirurgicale de la prostate constitue une démarche curative et vous avez de très grandes chances d’être définitivement guéri. C’est pour beaucoup de praticiens, le traitement de référence. Toutefois, depuis une vingtaine d’années, la recherche de traitements moins agressifs, comme la curiethérapie, la radiothérapie externe ou les ultrasons, s’est considérablement développée. Ces traitements moins agressifs ont des résultats comparables à la prostatectomie radicale à moyen terme, mais certains d’entre eux sont encore en cours d’évaluation. C’est votre médecin qui vous expliquera les avantages et les inconvénients de chacune de ces méthodes et la décision sera prise avec vous. Il est donc essentiel que vous soyez bien informé. Ce livre a pour but d’y contribuer. Le seul fait que vous l’ayez ouvert montre votre souci de savoir.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate La prostatectomie radicale est le traitement de référence du cancer localisé de la prostate chez l’homme jeune. Elle donne une excellente survie spécifique à long terme. Mais, ce n’est pas parce que votre cancer est localisé et cantonné à la glande prostatique, que la prostatectomie radicale est obligatoirement la meilleure solution pour vous. Il existe maintenant des traitements moins agressifs qui ont des résultats comparables à la chirurgie radicale. Parlez-en à votre médecin.

Toutefois, quelle que soit l’option envisagée, la difficulté est bien de savoir si la tumeur est réellement cantonnée à la glande prostatique, et n’a pas envahi la capsule. Les techniques d’imagerie sont parfois d’interprétation difficile (voir Question 41). Rappelons qu’il existe des calculateurs de risque qui, en l’absence d’imagerie positive, permettent d’estimer la probabilité d’une extension de la tumeur au-delà de la glande prostatique sur la base essentiellement des résultats du dosage sérique du PSA, du stade clinique et du score de Gleason. Environ 20 à 60 % des prostatectomies totales se révèlent le siège de lésions cancéreuses d’un stade plus élevé lors de l’examen de la pièce opératoire par l’anatomopathologiste (voir Question 41). Il n’existe aucun traitement standard opposable du cancer localisé de la prostate. On ne traite pas une maladie mais une personne malade. Votre médecin vous proposera différentes options thérapeutiques, et vous déciderez avec lui de ce qui est le plus adapté à votre situation personnelle, en tenant compte de l’évolutivité de votre cancer, mais aussi d’éventuelles pathologies associées, de votre style de vie, de votre statut sexuel et de l’importance que vous y attachez pour votre qualité de vie. Votre âge et votre situation conjugale, en particulier, seront mis en balance avec les éventuelles séquelles thérapeutiques. Vous devrez être complètement informé des effets indésirables possibles. Un accompagnement psychologique peut aussi vous être proposé. En général, les différentes options à visée curative (prostatectomie, curiethérapie, radiothérapie externe), dont les résultats cancérologiques à moyen terme sont comparables, seront discutées en prenant en compte le stade de votre maladie, son agressivité, mais aussi vos préoccupations en matière de qualité de vie. Si, par exemple, le risque d’incontinence urinaire vous préoccupe au plus haut point, l’opération peut ne pas être la

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Si vous avez plus de 75 ans, on privilégiera un traitement palliatif (hormonothérapie, radiothérapie antalgique, morphiniques…). À cet âge, si vous ne présentez aucun symptôme, on peut douter de l’intérêt de doser systématiquement votre PSA, ce qui n’aurait pour effet que de vous inquiéter inutilement. Rappelez-vous que l’appréciation des résultats thérapeutiques nécessite un recul d’au moins 10 ans pour évaluer l’impact d’un traitement pour un cancer à un stade localisé, et que, la population traitée étant souvent âgée, la majorité des patients mourront entre 10 à 15 ans d’un autre problème que celui du cancer. Ceci ne veut pas dire qu’il ne faut pas traiter les patients mais qu’il ne faut pas faire pour tout le monde la même chose.

Le traitement

solution pour vous. A contrario, si l’idée de garder votre prostate, avec la question lancinante de savoir si elle contient encore des cellules cancéreuses ou non, vous est insupportable, alors la chirurgie est peut-être la bonne décision pour vous.

55. Comment se prépare-t-on pour une prostatectomie radicale ? Cliff témoigne : De la même façon que vous vous préparez à l’épreuve de la chirurgie en vous reposant, en mangeant équilibré et en faisant de l’exercice, il est aussi important de vous assurer que vous êtes mentalement capable de faire front au stress de l’annonce du diagnostic et du traitement de votre cancer. Je savais que j’étais anxieux à l’idée de me faire opérer, mais je n’ai jamais été capable de comprendre ce que cela signifiait jusqu’au moment où, après l’opération, j’ai réalisé que mon médecin avait augmenté la dose des médicaments que je prenais avant l’opération pour mon hypertension. Si vous sentez que vous n’êtes pas bien au plan émotionnel avant l’intervention, n’hésitez pas à en parler à votre équipe médicale, votre famille, vos amis. Ils pourront vous aider à contrôler votre anxiété. Avant l’intervention, vous consultez un médecin anesthésiste, qui va réunir vos antécédents médicaux, vous examiner, prescrire des examens de sang et d’urine quelques jours avant l’intervention.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Cet examen s‘impose pour mieux connaître votre état de santé et prendre les précautions nécessaires pour réduire le risque de complications. Toute prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est suspendue une dizaine de jours avant. Si vous prenez de l’aspirine pour une affection cardio-vasculaire, signalez-le à votre médecin. Une préparation de l’intestin par lavement est indispensable. En effet, la prostate est proche du rectum et celui-ci doit être libre de matières.

56. À quoi va ressembler mon séjour à l’hôpital ? Cliff témoigne : Je pensais rester 2 à 3 jours à l’hôpital après l’opération, le temps que la sonde urinaire puisse être enlevée, et que je retournerais chez moi. Bien que ma plus grande peur, celle de ne pas me réveiller après l’opération, n’ait pas été confirmée, j’ai eu des suites opératoires un peu difficiles ; je suis resté à l’hôpital environ deux semaines et j’ai gardé ma sonde en place plus longtemps qu’il n’était prévu. Au début, j’étais très embarrassé avec cette sonde. Une infirmière m’a expliqué comment m’y prendre, et je m’y suis fait, mais je dois l’admettre, le jour où on m’a enlevé ma sonde fut un jour splendide – la possibilité de pouvoir de nouveau uriner tout seul et de contrôler ma miction était merveilleuse. Merci mon Dieu pour ces petits plaisirs ! En principe, pour une prostatectomie radicale par voie rétropubienne, la durée d’hospitalisation est en moyenne de 11 jours. Après une prostatectomie par cœlioscopie, vous pouvez rentrer chez vous 2 ou 3 jours après l’intervention et vous vous rétablissez plus rapidement qu’après une prostatectomie radicale à ventre ouvert. Dans la plupart des cas, vous regagnez votre chambre après la salle de réveil. Le passage en unité de sons intensifs est rarement nécessaire. Les médicaments antalgiques sont des médicaments contre la douleur ; ils sont encore appelés analgésiques.

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La douleur liée à l’intervention relève de médicaments antalgiques qui vous seront administrés régulièrement. La pose au moment de l’opération d’un cathéter péridural, qui est un cathéter de petit calibre que l’on place en bas du dos dans l’espace

Le traitement

qui entoure la moelle épinière, permet un excellent contrôle de la douleur postopératoire. Les antalgiques peuvent alors être instillés par le cathéter pour engourdir directement les nerfs responsables de votre douleur. Un autre moyen de contrôler votre douleur est le recours aux morphiniques en perfusion veineuse dont le débit est contrôlé par vous à l’aide d’une pompe que vous commandez en pressant sur un bouton quand vous le souhaitez (dans la limite bien entendu d’une dose journalière prescrite par le médecin). Un traitement anticoagulant par injection sous cutanée quotidienne est réalisé afin de prévenir le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Le lever est habituellement autorisé dès les premiers jours ainsi que la reprise de l’alimentation. Dès que vous tolérez l’absorption de liquides, les antalgiques peuvent être administrés par la bouche. Le moment de l’ablation du ou des drains est variable et sera défini par le chirurgien. La sonde urinaire est habituellement bien tolérée. Il est nécessaire de faire des soins locaux réguliers au niveau du méat urétral. Le temps de maintien de la sonde urinaire et la durée d’hospitalisation seront précisés par votre chirurgien. La sonde est maintenue en place grâce à un ballonnet gonflé dans la vessie et une poche de recueil est connectée à la sonde afin de recueillir l’urine. Il existe plusieurs types de poches de recueil des urines, notamment des modèles pour la nuit ou pour le jour. Certaines poches de jour peuvent être dissimulées facilement sous les vêtements. Quel que soit le type de poche utilisée, vous aurez besoin de la vider régulièrement. Le personnel soignant vous donnera oralement et par écrit les recommandations nécessaires. L’entretien des sondes doit être biquotidien et comprend une petite toilette soigneuse et un nettoyage aseptique de la sonde, éliminant les sécrétions urétrales qui s’accumulent au méat. Un pansement occlusif aide au maintien de la propreté de la sonde, évite l’inflammation et la surinfection. Vous pourrez rentrer chez vous une fois que vous aurez repris votre transit intestinal et que votre douleur sera bien contrôlée par voie orale. Vous sortirez avec une sonde urinaire qui devra rester en place 2 à 3 semaines pour permettre la cicatrisation de l’anastomose effectuée entre la vessie et l’urètre. Chez vous, vous reprendrez progressivement votre alimentation habituelle et vos activités. Votre rétablissement pourra être complet après un mois environ, mais cela dépend de l’approche utilisée.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Après l’ablation de la sonde vésicale, une incontinence urinaire est habituelle. Cette incontinence est le plus souvent temporaire et régresse dans un délai de quelques semaines à quelques mois chez environ 9 hommes sur 10. Une rééducation musculaire simple du périnée et du sphincter est conseillée. Des séances de rééducation par un kinésithérapeute sont parfois utiles. La durée de la convalescence et la date de reprise du travail ou d’une activité physique normale dépendent d’abord de la nature de l’intervention puis de votre âge. Un à deux mois sont parfois nécessaires pour retrouver votre forme d’avant l’opération. Vous discuterez avec votre chirurgien de la date de reprise de vos activités et du suivi après l’opération. Le suivi après l’intervention vise à surveiller l’absence de récidive tumorale principalement par dosage du PSA et à évaluer la façon dont vous urinez ainsi que votre fonction sexuelle. Votre taux de PSA sera vérifié 4 à 6 semaines après l’opération pour vous assurer qu’il est bien descendu à un niveau pratiquement indétectable. Dans certains services, on a recours à des auto-questionnaires pour assurer le suivi des patients opérés. Ces questionnaires, concernant la continence urinaire et les « performances » sexuelles, sont remis au patient avant l’intervention. Ils sont remplis par lui en l’absence de toute influence médicale ou paramédicale. Ils permettent un suivi fonctionnel qui devra être poursuivi au moins pendant 2 ans, délai pendant lequel peuvent encore réapparaître les érections.

57. Quels sont les taux de réussite d’une prostatectomie totale ? Cliff témoigne : Cela fait 2 ans et demi que j’ai eu ma prostatectomie totale, et je me sens très bien. Je fais tout ce que je faisais avant mon opération, et même plus. Mon PSA est resté indétectable, et c’est très rassurant de l’apprendre lors de mes visites chez l’urologue de la clinique. Environ 80 % des hommes retenus pour une prostatectomie radicale – ceux dont on pense que leur cancer est cantonné à la glande

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Le traitement

prostatique – ont une survie sans récidive qui dépasse 10 ans. Toutefois, il est difficile de savoir avant l’opération si le cancer est réellement cantonné à la prostate et ne déborde pas la capsule et, dans certains cas, le grade et/ou le stade seront majorés quand la pièce d’exérèse sera analysée par l’anatomopathologiste. Pour une tumeur classée en T2 (voir Question 42), la probabilité que le taux de PSA n’augmente pas est de 90 % si les marges de la pièce opératoire sont indemnes de tumeur lors de l’examen par l’anatomopathologiste. Les marges sont positives environ une fois sur quatre après une prostatectomie totale et, chez les hommes qui présentent un envahissement des marges de l’exérèse, il y a au moins une chance sur deux que l’on assiste à une augmentation du taux de PSA dans les 5 ans qui suivent. Ceci varie avec l’importance de l’envahissement et sa localisation. Votre urologue envisagera alors avec vous un traitement complémentaire dit traitement adjuvant (en général radiothérapie). En revanche, les hommes qui ne présentent aucun envahissement tumoral des marges de la pièce opératoire, ont un risque beaucoup plus faible de voir s’élever leur taux de PSA. Au début, il est conseillé de vérifier le taux de PSA entre un et 3 mois, puis tous les 3 mois pendant la première année, si possible toujours dans le même laboratoire ; selon le laboratoire, la sensibilité du test varie et un taux inférieur à 0,07 ou 0,1 ng/ml est considéré comme indétectable. La définition d’une récidive biologique varie selon les séries entre un dosage du PSA supérieur à 0,2 ng/ml ou supérieur à 0,4 ng/ml. Si le taux ne bouge pas pendant la première année, votre urologue passera à un dosage tous les 6 mois pendant un an, puis à un rythme annuel. Le plus souvent, un examen clinique avec toucher rectal sera pratiqué en même temps que le dosage du PSA. La méthode de dosage du PSA dite « ultrasensible » est particulièrement adaptée au suivi des patients après prostatectomie totale. Ces méthodes peuvent faire descendre le seuil de détection à des taux inférieurs et détecter plus précocement une récidive biologique. Mais un des éléments les plus sensibles pour pister une récidive biologique reste, quelle que soit la méthode utilisée, le temps de doublement du taux sérique de PSA (voir Question 34). Ainsi, le PSA peut permettre d’identifier, après l’opération, les patients ayant une maladie résiduelle, alors que celle-ci est encore peu importante et qu’un traitement complémentaire (traitement « adjuvant ») peut avoir la meilleure efficacité (radiothérapie, chimiothérapie, traitement ciblé…).

Les marges sont les limites de la résection chirurgicale. Les marges sont dites positives quand l’anatomopathologiste y trouve des cellules cancéreuses.

La sensibilité d’un test diagnostique est la probabilité que ce test puisse détecter correctement la maladie.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Cliff témoigne : On attend avec angoisse le premier dosage de PSA après l’opération. Même si l’urologue vous dit que l’examen anatomopathologique est bon et que les marges de la pièce opératoire sont indemnes, vous restez anxieux de savoir comment se comporte votre PSA. Vous voulez qu’il reste indétectable – vous voulez ainsi vous assurer que votre cancer a été totalement enlevé et qu’il ne reste pas de cellules cancéreuses. Vous allez faire votre prise de sang et vous attendez avec angoisse l’appel de votre urologue pour le résultat. Je me souviens combien j’ai été heureux quand j’ai appris mon premier résultat après l’opération. Maintenant, 2 ans et demi plus tard, je suis encore un peu anxieux chaque fois que je vais faire ma prise de sang, bien que progressivement l’anxiété baisse d’un cran à chaque fois. Chaque fois, un bon résultat me fait penser : « Ils ont bien tout enlevé. » Je sais bien qu’il faudra encore 7 ans pour que je puisse dire que je suis guéri, mais chaque année où je me sens en pleine forme et où mon PSA reste indétectable, est une année de plus de bonheur et un pas de plus vers la guérison.

58. Qu’est-ce que la curiethérapie interstitielle ? Quels en sont les effets secondaires ? La curiethérapie interstitielle consiste à placer directement dans la glande prostatique plusieurs dizaines de grains radioactifs. Proposée dès le début du siècle dernier, cette technique a connu un regain d’intérêt dans les années 1980 grâce à l’apport de l’échographie transrectale, de la disponibilité de nouveaux « grains » et de la nouvelle génération de logiciels de calcul de dosimétrie en temps réel. La technique est devenue à la fois plus aisée et plus précise. Avec maintenant plus de 20 ans d’expérience pour les équipes pionnières américaines et européennes, et plus de 10 ans en France, elle s’est imposée comme une alternative à la chirurgie pour les cancers localisés à bas risque. Le principe de la curiethérapie est de délivrer une irradiation précise, homogène et efficace sur un volume cible limité. Les limites 104

Deux agents radioactifs peuvent être utilisés dans le traitement du cancer de la prostate, l’iode 125 et le palladium 103. Tous deux sont efficaces. L’iode 125 a une demi-vie de 59 jours, alors que la demi-vie du palladium est de 17 jours. L’iode 125 est le plus souvent utilisé, notamment pour les tumeurs avec un score de Gleason < 7, alors que le palladium, qui délivre à la tumeur une dose initiale de rayons plus importante, est proposé par certains pour les tumeurs plus agressives (score de Gleason = 7). Certains proposent une technique de « pré-planification » comportant, dans un premier temps, une étude volumétrique échographique avec reconstitution en 3 dimensions de la glande, permettant de planifier l’implantation précise des aiguilles vectrices et des grains. Il s’agit alors de reproduire 2 à 3 semaines plus tard, lors d’une seconde anesthésie, ce qui a été planifié. Maintenant, les équipes ont tendance à adopter une technique en un seul temps, dite « en temps réel » comportant une première reconstitution de la prostate, une planification de la distribution des grains à la périphérie de la glande, l’implantation des aiguilles et des grains en périphérie, puis une planification intermédiaire des grains internes, suivie de l’implantation des aiguilles et des grains à la base et à l’apex de l’organe. La dose de prescription est de 145 Gray avec l’iode 125. C’est la valeur de référence (Fig. 10).

Figure 10 Distribution des grains d’I-125

dans le volume à irradier

Le traitement

de cette cible comprennent la capsule prostatique, une marge de 3 mm pouvant être réduite en arrière. Au-delà de ces limites, l’irradiation décroît très rapidement, ce qui permet de limiter l’irradiation des organes de voisinage, en particulier la base de la vessie et la face antérieure du rectum.

La demi-vie d’un corps radioactif est le temps nécessaire pour qu’il perde la moitié de sa radioactivité.

Le Gray (Gy) est l’unité de dose absorbée, c’est-à-dire la quantité d’énergie de rayonnement absorbée par kg de matière.

Image en 3 dimensions (Avec la permission du Pr J.-M. Cosset – Institut Curie).

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate L’implantation est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale. Elle demande 1 h 30 à 2 heures. Les guides sont insérés dans la prostate à travers une grille de contention fixée au périnée. Les grains sont laissés en place, leur radioactivité décroît avec le temps et est pratiquement nulle au bout de six mois. Le patient reste hospitalisé 48 heures. La sonde urinaire est enlevée 24 heures après l’implantation. Un mois après l’implantation, un scanner prostatique est réalisé pour analyse dosimétrique. Chaque patient est revu en consultation avec dosage du PSA tous les 3 mois la première année, tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans.

On appelle alpha-bloquants le groupe de médicaments qui bloquent les récepteurs alpha-adrénergiques des muscles lisses. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des médicaments utilisés dans le traitement des phénomènes inflammatoires, l’œdème, la compression et les douleurs qu’ils entraînent ; leur principal inconvénient est leur mauvaise tolérance digestive.

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Après une curiethérapie prostatique, le patient se plaint d’une difficulté à uriner dans près d’un quart des cas. Ces effets secondaires sont transitoires et s’amendent en général en 1 à 4 mois. Toutefois, ils peuvent dans certains cas persister plus longtemps, jusqu’à 12 à 18 mois. En l’absence de rétention d’urine, qui nécessite une prise en charge spécifique, les troubles urinaires sont traités par l’administration d’alpha-bloquants et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Rétention d’urine Dans de rares cas, s’installe une rétention aiguë d’urine, c’est-àdire l’impossibilité de vider sa vessie, nécessitant la pose d’une sonde. S’il existe des caillots dans la vessie, la sonde sera laissée en place quelques jours ; l’utilisation d’une sonde à double courant est indispensable : un conduit permet l’injection continue du liquide de lavage, l’autre permet le recueil. Si le blocage est la conséquence d’un œdème de la prostate, la prescription de médicaments (alpha-bloquants ou anti-inflammatoires) peut permettre d’enlever la sonde urinaire plus tôt. Le cathétérisme vésical intermittent consiste à placer une sonde dans la vessie pour évacuer l’urine toutes les 4 à 6 heures pendant la journée. Cette méthode a l’avantage de vous permettre de savoir quand vous êtes capable de vider votre vessie par vous-même, de réduire le risque d’irritation de l’urètre et, par conséquent, d’infection et de calculs vésicaux sur le long terme. Bien qu’il soit décourageant de ne pas pouvoir uriner par soi-même après le traitement, il est important de laisser le temps au temps pour voir comment le problème peut évoluer. Rarement, la pose transitoire d’un cathéter sus-pubien peut s’avérer nécessaire.

L’incontinence urinaire n’est pas fréquente après curiethérapie prostatique. Le risque est considérablement accru chez les hommes qui ont eu antérieurement une résection transurétrale pour affection bénigne de la prostate. Ce risque en fait une contre-indication de principe.

Le traitement

Incontinence urinaire

Ulcération rectale / hémorragie Moins de 5 % des patients sont susceptibles de souffrir d’un saignement de la muqueuse rectale. L’ulcération de la muqueuse rectale est rarissime. Douleur et spasmes rectaux peuvent y être associés. Un traitement local suffit en général pour apporter le soulagement souhaité. Rebond du PSA (bouncing en anglais) On parle de rebond quand le taux de PSA augmente à deux dosages successifs et redescend ensuite pour se maintenir à un niveau faible. La cause de ce phénomène n’est pas connue. Il survient environ une fois sur trois, en général entre 9 et 24 mois après le traitement, plus fréquemment chez les sujets jeunes. Le point important réside dans le fait que de tels rebonds peuvent faire croire à une rechute biologique. Il faudra donc être particulièrement prudent avant la mise en route d’un traitement de rattrapage. La règle dans ces cas sera celle d’une surveillance rapprochée. Rétrécissement urétral Le rétrécissement de l’urètre est dû au développement de tissu cicatriciel. Il est peu fréquent après une curiethérapie. Il s’accompagne d’une diminution du jet et la nécessité de pousser pour uriner. Il est identifié par cystoscopie. Son traitement requiert soit une dilatation soit une résection chirurgicale sous anesthésie. Le choix dépend de l’importance du rétrécissement et sa localisation. Il faut savoir qu’une résection endoscopique après curiethérapie est grevée d’un risque majeur d’incontinence. Si elle s’avère nécessaire, elle sera réduite au strict minimum pour diminuer ce risque. Troubles de l’érection La curiethérapie pose habituellement beaucoup moins de problèmes d’impuissance que la chirurgie. À la différence des suites de

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate la prostatectomie totale, ces troubles surviennent un an ou plus après l’intervention et non tout de suite. Le risque en est accru si vous êtes âgé ou si vous avez été traité par hormonothérapie. Dans l’ensemble, ils répondent bien au sildénafil (Viagra®). Pour les traitements de l’impuissance voir Question 91.

59. Qui est candidat pour la curiethérapie interstitielle ? Comme pour la prostatectomie totale, le but de la curiethérapie est de guérir le cancer. Aussi, si on a bien cela présent à l’esprit, le candidat idéal devrait, comme pour la chirurgie, avoir une espérance de vie d’au moins 10 ans à 15 ans, et ne présenter aucune maladie susceptible d’être considérée comme une contreindication. La curiethérapie s’adresse aux tumeurs de la prostate dites localisées à faible risque, c’est-à-dire dont le stade clinique classé de T1c à T2b (envahissement prostatique d’un lobe au plus), le taux de PSA est au plus égal à 10 ng/ml et un score de Gleason au plus égal à 6. L’existence de symptômes obstructifs et/ou une prostate de plus de 50-60 ml exposent à un risque accru de rétention d’urine. Les cancers à haut risque (PSA > 20 ng, score de Gleason > 8 ou un stade T3a) sont en général exclus de cette indication thérapeutique. Pour toute autre présentation clinique, biologique ou histologique, l’indication doit être discutée au cas par cas. Des études sont en cours pour évaluer les résultats de la curiethérapie chez des patients présentant des tumeurs d’agressivité intermédiaire. Certains résultats préliminaires sont très encourageants.

60. Que se passe-t-il le jour du traitement par curiethérapie et à quoi dois-je m’attendre ? Le programme de curiethérapie prostatique comprend en général une équipe pluridisciplinaire comportant un urologue, un radiothérapeute, un physicien et parfois un radiologue. Ceci ne doit pas vous inquiéter mais au contraire vous rassurer. C’est un modèle de procédure pluridisciplinaire qui nécessite l’expertise

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Votre médecin vous donnera les instructions nécessaires concernant votre alimentation pour les deux jours précédant l’intervention. On vous demandera de vous mettre à un régime semiliquide la veille et de faire un lavement pour que votre rectum soit propre et débarrassé de matières. Comme pour toute intervention chirurgicale, vous devrez rester à jeun à partir de minuit la veille au soir. Vous pouvez juste prendre vos médicaments avec un peu d’eau.

Le traitement

de plusieurs spécialistes. Dans les centres très entraînés, l’équipe mobilisée peut être plus légère.

Grâce aux nouvelles techniques informatiques, l’implantation se fait le plus souvent en une seule séance. Il est possible d’analyser, pendant l’intervention, la répartition de la dose de radiation (dosimétrie en temps réel) au niveau de l’organe, ce qui permet une mise en place des grains radioactifs de haute précision. On procède sous anesthésie générale ou épidurale. Vous êtes alors placé en position dorsale avec vos jambes repliées, surélevées et écartées pour faciliter l’accès au périnée et au rectum. L’implantation se fait avec de simples aiguilles sous contrôle échographique transrectal. Une sonde vésicale est laissée en place 24 heures au moins après l’implantation. Le temps d’hospitalisation est de 48 à 72 heures. Dans les suites immédiates, un peu d’œdème, un petit hématome de la région périnéale, ou un peu de sang dans les urines, peuvent être observés. Ces modifications locales sont liées à la mise en place des guides et s’estompent en quelques jours. La région peut rester un peu sensible au toucher ; l’application d’une vessie de glace sur la zone opératoire peut diminuer l’œdème. Un traitement anticoagulant est prescrit systématiquement pendant 8 jours. L’administration d’anti-inflammatoires peut soulager la douleur. Le risque d’infection nécessite une hygiène particulièrement soigneuse. Habituellement un traitement alpha-bloquant est prescrit pendant 3 mois. Les effets secondaires immédiats sont rares, essentiellement des brûlures urinaires et des difficultés à uriner. Tous ces signes disparaissent en quelques semaines. On peut aussi observer une hémospermie, c’est-à-dire la présence de sang dans le sperme au cours de l’éjaculation ; en fait le sperme peut

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate apparaître brun-noir, voire rouge. Cela ne présente aucune gravité. Le sperme est composé à partir de fluides produits par les testicules, la prostate et les vésicules séminales. Aussi, le saignement qui résulte de la pénétration de l’aiguille dans la prostate et les vésicules séminales est tout naturellement à l’origine de la présence de sang dans le sperme. Après une curiethérapie prostatique, on peut noter la présence de sang dans les urines ; ce sang provient de l’irritation du canal de l’urètre et disparaît habituellement dans les 24/48 heures.

61. Quand vais-je pouvoir reprendre mon travail après une curiethérapie prostatique ? Il s’agit d’une procédure mini-invasive qui ne requiert aucune incision. Normalement, vous pouvez reprendre vos activités professionnelles dans les 3 ou 4 jours qui suivent l’intervention.

62. Après une curiethérapie, est-ce que je présente un danger quelconque pour les autres ? Non. Bien que les grains mis en place soient radioactifs, vous ne présentez aucun risque d’irradiation pour les autres. La grande majorité du rayonnement émis est absorbée par le tissu prostatique et par votre propre corps. Tout au plus, vous recommande-t-on, par précaution, de limiter au cours des deux premiers mois le contact direct avec les très jeunes enfants et les femmes enceintes.

63. Pourquoi mon médecin me recommande-t-il d’associer à la curiethérapie une irradiation externe ? Le traitement par curiethérapie interstitielle est limité dans ses possibilités d’atteindre des territoires en dehors de glande prostatique.

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Le traitement

Une irradiation externe peut être utile chez les patients jugés comme à risque élevé d’extension extra capsulaire. Les patients avec un Gleason à 7 ou plus, un PSA > 10, un stade clinique à T2b ou T3a, et au moins 4 à 6 fragments positifs ou un envahissement péri-nerveux sur la biopsie, sont des indications pour l’association de curiethérapie et de radiothérapie externe.

64. Comment puis-je trouver un centre qui pratique la curiethérapie interstitielle du cancer de la prostate dans la région où j’habite ? Parlez-en à votre urologue et posez lui quelques questions, comme : (1) En quoi cela consiste et combien de temps cela prend-il ? (2) Quels sont les taux de réussite ? (3) Quelles sont les complications possibles ? (4) Est-ce qu’il pense que vous pouvez être un bon candidat et quelles sont vos chances de succès, compte tenu de votre taux de PSA, votre score de Gleason, le stade clinique de votre cancer et votre état de santé ? Si vous n’obtenez de lui des réponses satisfaisantes, n’hésitez pas à vous adresser à un Centre de lutte cantre le cancer (vous en trouverez les adresses sur le site de la Fédération nationale www.fnclcc.fr/), au Centre hospitalo-universitaire le plus proche de votre domicile, à l’Institut national du cancer (info-service 0810 810 821), ou encore à la Ligue nationale contre le cancer (tel. 01 53 55 24 00). Vous pouvez aussi trouver les coordonnées des principaux centres européens sur le site : www.uropage. com/ART_malpros3.php# – où est pratiquée la technique de curiethérapie interactive en 3D ?

65. Qu’est-ce que je deviens après le traitement ? Contrairement à la prostatectomie totale, votre prostate reste en place et votre PSA ne s’abaisse pas à un taux « indétectable ». En outre, il faudra au moins deux années pour que votre PSA atteigne son niveau le plus bas. Il existe une forte corrélation

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate entre la chute du PSA après traitement en dessous de 0,5 ng/ml et la survie sans rechute. Votre taux est vérifié une première fois un mois après la mise en place des grains radioactifs, puis tous les 3 ou 6 mois pendant deux ans, et ensuite à un rythme annuel. Un échec du traitement est soupçonné si le taux le plus bas atteint par votre PSA se situe entre 0,5 et 1 ng/ml, ou si le taux augmente à trois dosages successifs effectués à 3 mois d’intervalle. Sachez que, dans un tiers des cas, on peut observer une élévation transitoire du PSA entre la 1re et la 2e année. Ceci semble lié aux réactions tissulaires tardives secondaires à l’irradiation. Il ne faut pas confondre un tel rebond, en rapport avec des modifications bénignes, avec une reprise évolutive de la tumeur ou un échappement thérapeutique. Dans le cas de « rebond bénin », le taux ne continue pas à augmenter comme on peut l’observer en cas de récidive. Enfin, lorsqu’une rechute biologique est constatée, il y a une corrélation entre le temps de doublement du PSA, c’est-à-dire sa cinétique, et le site de cette rechute, local ou à distance, qui pourrait avoir des implications sur le type de traitement à réaliser et sur le pronostic. L’intérêt des biopsies prostatiques systématiques durant le suivi n’est pas démontré, celles-ci étant d’interprétation souvent difficile.

66. Quel est le taux de succès avec la curiethérapie interstitielle ? Les premiers résultats à 10 ans publiés en France par les équipes pionnières semblent équivalents – quant au contrôle tumoral – aux résultats rapportés après chirurgie radicale dans les mêmes indications, et viennent confirmer les résultats des équipes américaines. Les taux de succès sont de l’ordre de 90-95 %, avec un PSA < 0,5 ng/ml. La curiethérapie est actuellement une alternative à la chirurgie dans les formes localisées de cancer de prostate. La faible morbidité de la curiethérapie représente son intérêt majeur et est à l’origine de la forte attraction de ce traitement de la part des patients. De plus, elle est pratiquée le plus souvent dans le cadre d’une très courte hospitalisation, voire même en ambulatoire.

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La radiothérapie est un traitement local qui utilise des rayonnements de nature et d’énergies différentes pour adapter au mieux le plan de traitement au cas particulier de chaque patient. La zone à traiter est appelée « volume cible » : elle est déterminée par l’oncologue radiothérapeute. Il y a des méthodes différentes pour délivrer l’énergie des rayons dans le volume cible. Nous avons vu l’intérêt pour la prostate de la curiethérapie interstitielle. La radiothérapie externe utilise les rayons produits par une source extérieure au corps – le plus souvent un accélérateur linéaire – et dirigés vers la cible. La dose totale est fractionnée en séances quotidiennes selon un schéma standard validé par des données cliniques et biologiques datant de près d’un siècle et largement utilisé dans le monde entier. Pour une radiothérapie externe, vous vous rendrez en général chaque jour dans le centre de traitement, du lundi au vendredi, classiquement pendant 7 à 8 semaines. Le fractionnement permet d’atteindre les cellules cancéreuses à différentes phases de leur croissance et introduit un effet différentiel entre les cellules saines et les cellules tumorales, ces dernières réparant moins bien les lésions chromosomiques induites par les rayons. Ainsi le radiothérapeute espère atteindre les cellules cancéreuses au moment où elles sont le plus vulnérables et permettre aux tissus sains de se régénérer.

Le traitement

67. Qu’est-ce qu’une radiothérapie externe et une radiothérapie de haute précision, dite encore « conformationnelle » ?

Les rayonnements utilisés peuvent être des rayons X de haute énergie, des photons ou des électrons. Ils peuvent être associés. La radiothérapie externe utilise des rayons produits par une source extérieure au corps et dirigée vers la cible par une machine.

La radiothérapie de haute précision utilise les images du scanner ou de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire pour reconstituer en trois dimensions les contours de la cible à irradier et des tissus environnants à épargner, en particulier les organes critiques comme la vessie, le rectum et les os de la hanche. Elle permet de dresser une véritable cartographie de la zone cible et de modeler le faisceau pour qu’il épouse très exactement les contours de la tumeur. La précision est considérablement augmentée par rapport à la radiothérapie conventionnelle et les tissus sains mieux préservés. On peut ainsi accroître la dose délivrée au volume cible (72 à 82 Gy contre 66 à 72 Gy avec la technique conventionnelle) et le risque de complications rectales ou urinaires est moindre.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

68. Qui est candidat pour la radiothérapie de haute précision ou conformationnelle ? Si vous êtes candidat pour une radiothérapie externe conventionnelle, vous l’êtes aussi pour la radiothérapie de haute précision. C’est seulement un problème d’équipement et de formation des personnels. Ce qui différencie cette dernière c’est son degré de précision, qui permet de délivrer des doses plus importantes dans le volume cible à traiter et de mieux épargner les organes à risque comme la vessie ou le rectum. Compte tenu de la proximité d’organes à risque, la radiothérapie de haute précision tend à devenir la technique d’irradiation externe standard pour le traitement du cancer de la prostate.

Comme pour tous les autres traitements à visée curative, le patient idéal est celui qui présente une espérance de vie d’au moins 10 à 15 ans. Chez les patients à risque élevé, l’augmentation de la dose ciblée sur la lésion à traiter que permet la radiothérapie de haute précision permet une chute plus importante du taux de PSA que ce que l’on peut observer avec la radiothérapie conventionnelle. Ce sont les patients avec un PSA > 10 ng ou un stade clinique en T3 qui ont les meilleures chances de bénéficier d’une irradiation plus importante de la lésion cancéreuse, donc d’une radiothérapie de haute précision. Il ne semble pas, à l’inverse, que ce type de radiothérapie augmente significativement la survie sans progression du PSA chez les patients à faible risque, par rapport à une radiothérapie conventionnelle. En fait, la dose délivrée et la délimitation des champs d’irradiation dépendent principalement du stade clinique et du score de Gleason.

69. Comment se passe le traitement et quels sont les effets secondaires ? Lors d’une consultation, l’oncologue radiothérapeute vous explique comment le traitement va se dérouler : combien de séances sont nécessaires, sur quelle période elles vont s’échelonner. Il expose également les problèmes de tolérance qui peuvent se poser. 114

Le traitement

Une radiothérapie requiert au préalable une séance de simulation qui comporte un examen au scanner. C’est une étape essentielle. Un appareil à rayons X, le simulateur, permet au médecin de mimer l’irradiation qu’il se propose d’appliquer. Cette étape est capitale. Le radiothérapeute définit les contours de la zone à traiter en s’aidant d’une image scanner, repère les organes qu’il doit protéger (le rectum et la vessie, par exemple), définit la dose totale, celle par séance, et la forme des faisceaux de rayons. La personnalisation des systèmes de contention et le tatouage de plusieurs points (sur le ventre et les côtés) servant de repères anatomiques, permettent de s’assurer que vous êtes, à chaque séance quotidienne, correctement positionné pour votre traitement. Cela conditionne la réussite du traitement. Dans le cas d’une radiothérapie de haute précision, la séance de simulation est complétée par un scanner permettant d’intégrer les données anatomiques. Ensuite, comme pour une radiothérapie externe conventionnelle, vous êtes pris en charge 5 jours par semaine (du lundi au vendredi) pendant 7 à 8 semaines, selon la dose prévue par le médecin. Les séances durent 20 à 30 minutes, mais l’irradiation elle-même ne dure que quelques minutes. Elle est totalement indolore. On peut ensuite rentrer chez soi ou reprendre ses activités. On n’est absolument pas « radioactif », pas plus qu’après une banale radiographie. Chaque semaine, le radiothérapeute vous revoit pour vérifier le bon déroulement du traitement et évaluer sa tolérance. C’est aussi l’occasion pour le médecin de répondre à toutes vos questions. Entre-temps, il ne faut pas hésiter à signaler tout signe jugé anormal. Il est recommandé de ne jamais rien appliquer sur la peau des régions traitées sans demander l’avis du médecin, de ne pas utiliser d’eau de toilette ou de parfum, de se laver avec un savon neutre. Parfois, une hormonothérapie est associée, soit avant la radiothérapie et interrompue pendant le traitement par les rayons, soit commencée avec les rayons et poursuivie sur une longue période. Les effets secondaires de la radiothérapie externe dépendent de la dose totale, de son étalement dans le temps, du type de traitement, de sa localisation et de la tolérance individuelle.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Les patients peuvent présenter une diarrhée, des crampes abdominales, des douleurs rectales. C’est en général dans la 2e ou la 3e semaine de traitement que ces manifestations peuvent survenir. Parfois la diarrhée est suffisamment sévère pour être traitée. Dans tous les cas, un régime pauvre en résidus est recommandé. Les douleurs rectales peuvent être traitées par des anti-inflammatoires à action locale (crème ou suppositoires). Les complications rectales vont d’une banale fragilité capillaire, avec parfois des selles sanglantes, à des ulcérations rectales parfois graves. Les troubles urinaires éventuelles se résument surtout à des envies d’uriner fréquentes liées à une cystite, c’est-à-dire une inflammation de la vessie due aux rayons. L’œdème des membres inférieurs, du scrotum, est rare, sauf s’il y a eu au préalable un curage des ganglions pelviens. L’œdème des membres inférieurs requiert le port de bas de contention et l’élévation des pieds quand vous êtes assis ou couché. Le taux d’impuissance après radiothérapie externe varie de 10 à 50 %.

70. Quel est le taux de succès d’une radiothérapie externe ? Le taux de succès varie en fonction de votre taux de PSA initial. Dans une étude clinique, 90 % des hommes traités par radiothérapie externe, dont le PSA était avant traitement inférieur à 10 ng/ml, ne montraient aucune augmentation du PSA à 5 ans. Ceux dont le taux se situait entre 10 et 20 ng/ml avaient 82 à 86 % de chances de ne pas avoir leur PSA augmenté à 5 ans, alors que cette probabilité tombait de 26 à 63 % chez ceux qui présentaient avant la radiothérapie un PSA supérieur à 20 ng/ml. Les hommes avec un stade estimé T1 ou T2 présentent des taux de survie comparables à ceux observés après prostatectomie totale, c’est une survie sans récidive de plus de 90 % à 5 ans et de 86 % à 10 ans.

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Vous faites allusion à l’affaire d’Épinal. C’est incontestablement le plus grave accident de radiothérapie connu à ce jour en France : il a impliqué 24 patients qui ont été victime d’un surdosage de 20 à 30 %. Cinq en sont morts. Il s’agit de patients porteurs de cancer de la prostate. L’accident s’est déroulé en 2004 et 2005, mais ce serait plus de 700 personnes qui auraient été sur-irradiées entre 1996 et 2006. Comme le dit le Professeur Cosset, spécialiste international de radioprotection, l’accident d’Épinal est comparable à un crash d’avion ; c’est un drame, mais cela n’empêche pas que l’avion reste l’un des moyens de transports les plus sûrs (se référer à son ouvrage Des rayons contre le cancer, Robert Laffont, 2008, voir en annexe). La radiothérapie est une activité très encadrée. Elle reste l’une des armes majeures pour lutter contre le cancer. Tous les ans 200 000 malades en bénéficient en France, et on lui doit, au moins en partie, la moitié des guérisons. Nous avons vu comment, dans les années 1990, la radiothérapie de haute précision, dite « conformationnelle », a amélioré la qualité de l’irradiation. Elle a révolutionné les pratiques, en particulier dans le traitement des cancers de la prostate. Cela n’a été possible que grâce aux progrès spectaculaires de l’imagerie médicale et la mise au point de nouveaux systèmes de collimateurs composés de multiples petites lames, chacune pilotée par ordinateur. On évite ainsi les « coins matériels » difficiles à manier. On peut ainsi sculpter les rayons pour mieux les adapter au volume à irradier. Ces techniques sophistiquées nécessitent du temps, de nombreuses vérifications et un personnel qualifié. Sans entrer dans le détail, il semble que le centre d’Épinal ait mis en place ces techniques sans avoir les moyens techniques et humains nécessaires. De telles dérives ne doivent pas être possibles. Dès juin 2007, le Ministère de la Santé, de la jeunesse et des sports, a rendu public une « feuille de route » de 32 mesures pour la radiothérapie (voir sur le site de l’Institut national du cancer www.e-cancer.fr). L’Autorité de sureté nucléaire (ASN) est chargée des contrôles. Les résultats de ses inspections sont consultables en ligne sur le site de l’ASN. Un système d’alerte a été mis en place selon une échelle validée par la Société française

Le traitement

71. J’ai lu dans la presse qu’il y avait eu des accidents ; que dois-je en penser ?

Les collimateurs sont des dispositifs permettant de façonner les faisceaux de rayons pour les adapter à la forme de la tumeur à irradier. Pendant des décennies, les radiothérapeutes disposaient de « coins » physiques ou de caches en plomb découpés pour chaque patient. Leur précision était relative. L’arrivée des collimateurs multilames pilotés par ordinateur a révolutionné les pratiques.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate de radiothérapie oncologique (SFRO), également consultable sur le site de l’ASN (www.asn.fr).

72. En quoi consiste le traitement par les ultrasons ? Certains traitements du cancer de la prostate localisé sont encore en cours d’évaluation. Il en est ainsi du traitement du cancer localisé par les ultrasons focalisés de haute intensité (Ablatherm-HIFU®). Résultat de 15 années de recherche en Europe, ce traitement repose sur la destruction thermique des tissus par un faisceau d’ultrasons convergents. Le projet a abouti à l’homologation européenne de l’appareil Ablatherm en janvier 2000. Tout comme les rayons solaires passant à travers une loupe peuvent développer une grande chaleur au point de focalisation, les ultrasons passant à travers différents tissus peuvent produire au point focal une chaleur intense (entre 80 et 100° C). Cette élévation de température provoque la destruction instantanée et définitive (nécrose de coagulation) du tissu à l’intérieur de la zone ciblée. Les ultrasons agissent en profondeur dans le corps humain sans léser les tissus sains qu’ils sont capables de traverser aisément. Ils n’engendrent pas de radiations et disparaissent dès la fin du traitement. La procédure est précise, en partie automatisée, très ciblée. Elle a atteint aujourd’hui un niveau de performance et de sécurité qui le placent désormais parmi les meilleures solutions thérapeutiques disponibles. Cette intervention se fait sous anesthésie locorégionale et dure environ une heure et demie. La sonde d’échographie et la tête de tir sont introduites dans l’ampoule rectale en regard de la prostate. Une fois la prostate localisée et son volume analysé grâce à un système très performant d’imagerie, la destruction est limitée au point focal visé avec une précision millimétrique et avec peu de risques de répercussions sur les structures avoisinantes saines. Chaque point focal est relativement petit (2 x 20 mm) et il en faut donc plusieurs pour traiter l’ensemble de la prostate. L’addition d’une multitude de points focaux permet de traiter toute la glande et donc de détruire la tumeur cancéreuse avec une forte probabilité de succès. Le traitement par les ultrasons a l’avantage d’un traitement non invasif, nécessitant une très courte durée d’hospitalisation et 118

Le traitement

permettant au patient de retrouver très rapidement une vie quasiment normale. Le patient arrive la veille du traitement et subit une préparation digestive comme pour une curiethérapie. Après le traitement proprement dit, une sonde est mise en place. Elle est en général retirée deux jours après la séance et le patient reste une journée de plus en observation. Dans 80 % des cas environ un traitement suffit. Il peut durer une à trois heures. Et un ou deux jours plus tard, le patient rentre chez lui et peut reprendre ses activités. Ensuite, il est conseillé de revenir consulter deux mois, puis trois ou quatre mois après le traitement. Après ce délai, des biopsies de contrôle peuvent être effectuées : elles permettent de confirmer le succès du traitement ou la nécessité d’une nouvelle séance (environ 15 % des patients sont à nouveau traités). Pour trouver un centre pratiquant cette technique, vous pouvez consulter le site www.hifu-planet.com

73. Quel est le taux de succès des ultrasons ? Que fait-on si cela ne marche pas ? Ce traitement s’adresse surtout aux patients de plus de 65 ans et non candidats à la prostatectomie. La technique s’adresse aux hommes ayant une petite prostate, dont le cancer est encore localisé, bien ou moyennement différencié, avec une valeur initiale de PSA < 15 ng/ml et un score de Gleason inférieur à 7. Pour les patients présentant une tumeur localisée avec un risque faible ou intermédiaire de récidive, les résultats préliminaires de l’HIFU sont comparables aux autres options thérapeutiques. Chez les patients répondant aux meilleurs critères d’indication, les résultats du traitement et donc la guérison sont du même ordre que ceux obtenus avec la technique de référence (plus de 92 % dans les meilleures indications), mais en réduisant considérablement le risque de voir apparaître des effets secondaires qui détériorent considérablement la qualité de vie du patient (incontinence urinaire, troubles sexuels, période de convalescence, etc.). Quelques semaines après l’intervention, on peut avoir une première estimation de l’efficacité du traitement HIFU contre le cancer de la prostate. Actuellement, 50 % des patients traités ont des taux de PSA indétectables. Contrairement à la radiothérapie pour laquelle

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate l’issue n’est certaine que 2 ans plus tard, le traitement par les ultrasons permet au patient de savoir rapidement à quoi s’en tenir. En cas d’échec, on peut recourir à la radiothérapie externe. De plus, ce traitement permet tout à fait d’envisager un retraitement si la première séance n’a pas donné les résultats escomptés. C’est aussi un avantage majeur par rapport à d’autres techniques qui en cas d’échec mettent le patient dans une situation d’impasse thérapeutique, les retraitements étant impossibles ou très délicats. Cette technique peut aussi être proposée chez les patients déjà traités par radiothérapie.

74. Qu’est-ce que la cryochirurgie percutanée ? Quelles en sont les complications ?

La cryosonde est un petit dispositif ressemblant à une baguette, muni d’une poignée, d’une gâchette ou d’une série de petites aiguilles, attachée à un tube qui relie le dispositif à une source d’azote ou d’argon, ce qui rend l’extrémité de la sonde extrêmement froide.

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Appelée aussi cryothérapie, la cryochirurgie est une technique de traitement qui utilise le froid pour détruire des tissus malades. Longtemps utilisée pour traiter les tumeurs de la peau, les grains de beauté précancéreux, les taches de rousseur disgracieuses, la cryochirurgie a connu récemment un regain d’intérêt, notamment aux États-Unis, avec l’apparition de nouvelles sondes assurant un meilleur contrôle des températures et l’amélioration des techniques d’imagerie médicale. Le traitement codifié du cancer de la prostate est plus récent. Il consiste à mettre en place à travers la peau du périnée une cryosonde reliée à une source de froid. La plupart des dispositifs de cryothérapie utilisent le gaz argon. Le protocole s’effectue sous contrôle échographique. Sous l’action du froid, les membranes des cellules cancéreuses se rompent et les vaisseaux nourriciers de la tumeur sont obstrués. Cette dernière, faute de vascularisation, se nécrose. Le refroidissement se fait jusqu’à moins 196° C. Il est donc impératif de ne la pratiquer que dans des centres qui en ont une grande expérience. Les dernières études américaines ont démontré, dans les cas favorables, jusqu’à 90 % de survie sans récidive à cinq ans. On a pu montrer que la chute, après cryochirurgie, du taux de PSA à un niveau inférieur à 0,5 ng/ml était de bon pronostic. Par contre, un taux de PSA supérieur à 0,5 ng/ml est de mauvaise augure et semble associé à une assez forte probabilité que le

Le traitement

taux continue à augmenter et que la biopsie soit positive. Il faut aussi citer des inconvénients : un taux d’impuissance d’environ 80 % qui s’abaisse à 35 % après trois ans. Mais les avantages sont importants. Il s’agit d’un traitement mini-invasif, peu douloureux et n’imposant qu’une hospitalisation très courte. Le risque d’incontinence est extrêmement faible et les patients récupèrent très vite. Autre avantage : en cas d’échec, on peut renouveler le traitement (ce qui n’est pas le cas de la radiothérapie et de la curiethérapie). Cependant, on évite la cryothérapie chez les hommes de moins de 70 ans, à cause des risques d’impuissance. La cryochirurgie a pu être proposée comme traitement de première intention du cancer de la prostate localisé chez les hommes âgés, mais elle s’adresse surtout aux échecs de la curiethérapie ou de la radiothérapie externe. Elle est alors utilisée en seconde intention, comme méthode de recours, pour les hommes qui n’ont pas bien répondu à la radiothérapie externe ou la curiethérapie, et présente un score de Gleason inférieur à 8. Dans l’ensemble, la morbidité est faible. Toutefois, si la cryochirurgie est pratiquée chez des patients ayant déjà subi une radiothérapie, il est probable que les effets des rayons sur les tissus aient laissé des traces, notamment en diminuant leur capacité de se réparer et de cicatriser. Le risque de complications se trouve ainsi augmenté.

75. Y a-t-il différents types de traitement hormonal ? Doit-on m’enlever mes testicules ? Le traitement hormonal (hormonothérapie) est une forme de traitement du cancer de la prostate qui consiste à supprimer les effets des hormones mâles (androgènes) sur le corps. Les hormones mâles ou androgènes sont des substances nécessaires au développement des organes sexuels et de leur fonctionnement. Elles sont responsables des caractères sexuels secondaires, comme la pilosité et les modifications de la voix. La plus commune de ces hormones est la testostérone. Les androgènes sont surtout produits par les testicules, sous le contrôle de certaines régions du cerveau. Ils sont aussi fabriqués en petites quantités par les glandes surrénales, qui sont de petites glandes accolées au pôle supérieur de chaque rein et produisent en outre des nombreuses substances très importantes pour votre corps.

Les androgènes sont les hormones nécessaires au développement et au fonctionnement des organes sexuels mâles, ainsi qu’à l’apparition chez l’homme des caractères sexuels secondaires.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

On dit d’un cancer qu’il est hormonodépendant quand il a besoin des hormones mâles (testostérone) pour se développer.

Si votre cancer est sensible aux hormones, il a besoin des androgènes pour se développer. On dit qu’il est hormonodépendant. Aussi, en éliminant les androgènes de votre corps, on peut empêcher les cellules cancéreuses de croître et réduire le volume de votre tumeur. L’hormonothérapie n’est pas un traitement « curatif » dont le but serait de guérir le cancer, car elle n’élimine pas les cellules cancéreuses de la prostate, mais ralentit leur croissance et par conséquent la progression du cancer. Il a pour but d’obtenir une « privation » en androgènes, définie par un taux sanguin de testostérone minimal dit de « castration », inférieur à 3 ng/ml.

On peut avoir recours à l’hormonothérapie comme traitement de première intention, notamment chez des hommes âgés, qui ne sont pas candidats pour la chirurgie ou pour la radiothérapie et qui ne souhaitent pas s’en tenir à une surveillance, mais aussi quand le cancer a dépassé la prostate et s’est étendu dans les os. L’hormonothérapie est aussi prescrite quand le PSA remonte après un traitement local (prostatectomie, radiothérapie ou curiethérapie), ou parfois en association à ces mêmes traitements. Il est généralement donné sur le long terme ou de manière intermittente (pour diminuer l’intensité et la fréquence des effets secondaires), ou encore de manière temporaire (lorsqu’il est associé à un autre traitement). Quand faut-il commencer le traitement hormonal ? Il n’existe pas d’attitude standardisée. Il faut savoir en peser les bénéfices attendus et les risques d’effets secondaires indésirables. Si le bénéfice du traitement ne fait pas de doute pour les cancers avancés, sa mise en œuvre précoce en l’absence de symptômes, sa durée, l’intensité du blocage androgénique, font encore l’objet de controverses. Il peut ralentir la progression de la tumeur, mais son effet positif sur la survie n’a pas encore été clairement établi. Toutefois certaines études suggèrent qu’un retard dans l’administration de l’hormonothérapie pourrait être associé à une augmentation de la mortalité. Enfin, l’hormonothérapie peut être prescrite un certain temps avant l’intervention chirurgicale ou l’irradiation pour diminuer le volume de la glande prostatique. C’est dans ce cas que l’on parle

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Il existe plusieurs types d’hormonothérapie : la chirurgie ou les médicaments. La chirurgie consiste à enlever les deux testicules, c’est l’orchidectomie bilatérale., c’est-à-dire la castration. Elle soustrait la source principale de production des hormones mâles (testostérone). Sa technique est simple et consiste en une intervention mineure pratiquée sous anesthésie locale. Après l’incision, les vaisseaux sanguins nourriciers et le canal déférent sont liés et les testicules enlevés. Certains urologues pratiquent une orchidectomie sous-capsulaire, qui enlève le tissu testiculaire et laisse en place la capsule. C’est la pulpectomie.. Les avantages de la chirurgie résident dans la chute brutale des taux sanguins de testostérone (dans les 3 à 12 heures après l’intervention), le fait qu’elle se réalise en un temps et qu’elle présente un rapport coût-efficacité favorable par rapport à l’approche médicale par injections, qui elle est plus coûteuse et nécessite plusieurs consultations médicales par an. Les inconvénients sont ceux de toute intervention chirurgicale, avec un risque de saignement, d’infection et de problèmes locaux. Certains hommes supportent mal cette sensation de « bourse vide », et la mise en place de prothèses testiculaires peut alors être proposée. La perte de la libido est fréquente, de même que les troubles de la fonction érectile, en relation avec la chute du taux de testostérone. Des effets à long terme, liés à la baisse de la testostérone, peuvent survenir, comme des bouffées de chaleur, une ostéoporose, une fatigue, une fonte musculaire, une anémie ou une perte de poids. L’approche médicale de l’hormonothérapie du cancer de la prostate a pour objectif de s’opposer par des médicaments aux effets de la testostérone. C’est ce que l’on appelle la castration médicale ou blocage androgénique. Elle présente le double avantage d’être réversible et mieux tolérée psychologiquement que la castration chirurgicale. Il existe trois familles de médicaments : les analogues de la LHRH, les anti-androgènes non stéroïdiens et les antagonistes

Le traitement dit néoadjuvant est administré avant le traitement par la chirurgie ou l’irradiation.

Le traitement

de traitement néo-adjuvant. On ne sait pas très bien si cette stratégie a un effet significatif sur la progression du cancer et la survie, mais, ce qu’il faut savoir, c’est qu’elle peut gêner l’analyse au microscope par l’anatomopathologiste ; après 3 mois de traitement, il devient difficile d’évaluer le grade de la tumeur.

L’orchidectomie est l’ablation des deux testicules qui sont la source majeure de production des hormones mâles.

La pulpectomie est l’ablation du tissu testiculaire en laissant en place la capsule qui enveloppe la glande.

La castration médicale, encore appelée le blocage médicamenteux, consiste soit à bloquer la synthèse des hormones qui contrôle la production de testostérone par les testicules, soit à neutraliser l’effet des androgènes sur les cellules prostatiques.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate de GnRH (gonadotrophine-releasing hormone). Ces médicaments agissent soit en empêchant l’action de la testostérone sur les cellules de la prostate, qu’elles soient cancéreuses ou normales, soit en bloquant sa production au niveau des organes qui en sont la source. Les analogues de la LHRH C’est le cerveau qui contrôle la production de testostérone par les testicules. La LHRH (luteinizing hormone–releasing hormone) est produite par le cerveau et stimule la production d’une substance d’origine cérébrale : l’hormone lutéinisante, responsable de la production de la testostérone par les testicules. Les analogues de la LHRH sont plus actifs et présentent une demi-vie beaucoup plus longue que l’hormone naturelle. À l’heure actuelle, ces agonistes, la leuproréline (Enantone®), la triptoréline (Décapeptyl®), la goséréline (Zoladex®), la buséréline (Bigonist®) sont présentés sous différentes formes à libération prolongée, ne nécessitant, selon le cas, qu’une injection mensuelle, bimensuelle ou trimestrielle. Après une phase transitoire d’hypersécrétion, ils entraînent un blocage de la sécrétion hypophysaire et un arrêt de la sécrétion de testostérone par les testicules, donc une castration médicale, réversible à l’arrêt du traitement. La baisse du taux de testostérone est effective en 5 à 8 jours. La phase initiale d’hyperstimulation peut provoquer, chez les patients qui présentent des métastases osseuses, une augmentation transitoires de leurs douleurs. C’est la réaction d’embrasement (« flare-up » en anglais). Pour l’éviter et bloquer les effets de la testostérone, il est possible de prescrire chez ces patients un anti-androgène (voir plus loin) pendant les 10 ou 15 premiers jours du traitement par les analogues de la LHRH. Le principal avantage de la castration médicale est qu’elle ne nécessite pas l’ablation des testicules. Toutefois, le traitement est plus coûteux que la chirurgie et requiert des visites régulières chez le médecin. Si vous oubliez une injection, votre taux de testostérone va augmenter et potentiellement, les cellules cancéreuses reprendre leur croissance. Si vous voyagez, il faut prendre vos précautions pour ne pas omettre une injection. L’observance au traitement, que l’on peut apprécier sur le taux sanguin de testostérone, est un élément essentiel de son efficacité. Sous hormonothérapie, le taux de testostérone tombe en général en dessous de 3 ng/ml. Si le blocage androgénique n’est pas suffisant avec une administration

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Le traitement

tous les 3 ou 4 mois, on peut revoir les modalités d’administration et passer à un rythme mensuel. Quand le PSA augmente malgré l’administration d’analogues de la LHRH, le traitement est poursuivi et un anti-androgène associé. Dans le traitement du cancer de la prostate, ce traitement combiné, désigné sous le terme de blocage androgénique total, est efficace après 3 à 6 mois. Les analogues de la LHRH présentent des effets secondaires qui peuvent affecter la qualité de vie sur le court terme et le long terme. Les bouffées de chaleur sont évoquées plus loin (Question 76). La gynécomastie est une hypertrophie mammaire souvent associée à des sensations de tension, parfois douloureuses, notamment au contact des vêtements. Les troubles de l’érection surviennent dans 4 cas sur 5 et sont associés à une baisse du désir sexuel (libido). Largement prescrit, le sildénafil (Viagra®) est efficace dans la plupart des cas dans la mesure où la fonction érectile était normale avant le traitement. Mais il n’existe pas de traitement pour restaurer la libido. L’anémie, la fatigue, une prise de poids de l’ordre de 10 % peuvent être observées, de même que des modifications des lipides. Le maintien d’une activité physique et l’accompagnement par un médecin nutritionniste sont recommandés.

Le sildénafil (Viagra®) est un traitement par voie orale des troubles de l’érection ; c’est un inhibiteur de la phosphodiestérase type V.

L’ostéoporose est une diminution de la densité osseuse avec augmentation du risque de fracture. On pense souvent que l’ostéoporose est une « maladie de la femme ». Or l’ostéoporose peut aussi affecter les hommes, notamment chez ceux qui sont soignés par hormonothérapie pour cancer de la prostate. Les fractures ne sont pas exceptionnelles. L’ostéoporose est une perte de la densité osseuse, responsable d’une faiblesse particulière de l’os qui peut se briser au moindre traumatisme.

L’ostéoporose favorise le risque de fracture.

Le meilleur moyen d’évaluer la densité osseuse est ce que l’on appelle l’ostéodensitométrie, le même examen qui est utilisé pour évaluer l’ostéoporose chez les femmes. C’est une méthode précise et rapide, qui ne comporte qu’une faible exposition aux rayons.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Le test mesure la densité minérale osseuse par comparaison à des valeurs de référence obtenues chez des sujets témoins normaux, jeunes et adultes. Les hommes présentent en général un pic de densité plus élevé que les femmes. En outre, il existe des différences ethniques, les populations d’origine africaine ou antillaise présentant en général un pic de densité supérieur et un moindre risque de fracture spontanée. Plusieurs facteurs participent à cette diminution de la densité osseuse, mais il est clair que la baisse de la production d’hormones sexuelles en est le principal responsable. Chez les hommes, le traitement hormonal, en abaissant le taux de testostérone, entraîne une diminution de la densité minérale osseuse de la même manière que la baisse des œstrogènes chez la femme. Au cours des deux premières années du traitement la perte est environ de 4 % par an, pour se stabiliser à 2 % après la 4e année. Cette perte osseuse dure au moins dix ans. Elle fragilise l’os et favorise l’apparition de fractures : 5 % à 13,5 % des hommes sous hormonothérapie contre 1 % chez ceux qui n’en ont pas. Quand faut-il évaluer sa densité osseuse quand on est sous traitement hormonal ? Il n’y a pas de règle. Il est conseillé de pratiquer une densitométrie osseuse avant le début du traitement et de la répéter périodiquement. Que peut-on faire pour prévenir l’ostéoporose ? On a montré que la perte de densité osseuse était plus importante après castration chirurgicale que chez les patients sous analogues de la LHRH. Ceci suggère que d’autres substances chimiques d’origine testiculaire seraient impliquées dans la préservation de la densité osseuse. Des études complémentaires devront identifier ces substances. Certains facteurs concernant le mode de vie, comme la sédentarité ou une exposition insuffisante au soleil, ou encore la prise d’un traitement corticoïde, un apport excessif en caféine, un apport insuffisant en calcium ou en vitamine D, une alimentation riche en sel, l’abus d’alcool ou le tabagisme, peuvent aggraver le risque d’ostéoporose. Un changement de mode de vie peut sans doute contribuer à en diminuer le risque – ne plus fumer, diminuer la prise d’alcool, faire de l’exercice, et prendre du calcium et de la vitamine D – mais il n’existe pas de médicaments qui puissent réellement prévenir une ostéoporose chez l’homme sous traitement hormonal. L’administration d’œstrogènes pourrait stabiliser 126

Il existe d’autres médicaments, largement utilisés chez la femme pour prévenir l’ostéoporose : ce sont les biphosphonates. Il en existe plusieurs mais l’acide zolédronique (zolédronate®) est le plus souvent proposé en injections intraveineuses mensuelles. Un autre moyen de diminuer le risque d’ostéoporose est de prescrire l’hormonothérapie en traitement intermittent. L’idée, qui a prévalue pour promouvoir cette formule, est que les cellules cancéreuses qui ont échappé au traitement peuvent devenir de nouveau sensibles aux hormones. Parmi les avantages possibles d’un traitement intermittent, on inclut une meilleure préservation de l’hormonosensibilité de la tumeur, une amélioration supposée de la survie, une meilleure qualité de vie du fait de la restauration plus rapide des fonctions sexuelles, un coût moins élevé et une sensibilisation de la tumeur à la chimiothérapie. En ce qui concerne l’ostéoporose, la densité osseuse peut être affectée après six ans de traitement. Toutefois, les conséquences à long terme du traitement intermittent ne sont pas encore bien connues. La durée du traitement, le temps à respecter avant de recommencer le traitement, les critères d’évaluation et le profil idéal du bon candidat pour cette formule, ne sont pas encore codifiés.

Les biphosphonates correspondent à la classe de médicaments utilisés pour traiter une ostéoporose et les douleurs osseuses dues à un envahissement tumoral.

Le traitement

la perte osseuse, mais elle expose à un risque de thrombose (formation de caillots sanguins). Elle a été abandonnée.

Anti-androgènes Les anti-androgènes sont des substances qui bloquent les récepteurs cellulaires aux androgènes et qui empêchent la fixation des hormones mâles, qu’elles soient produites par les testicules ou par les surrénales, sur les cellules cancéreuses. C’est ce que l’on appelle l’hormonothérapie compétitive. Les principaux produits utilisés sont le flutamide (Euléxine®), le bicalutamide (Casodex®) et le nilutamide (Anandron®). Parce que ces substances n’agissent pas sur la production de testostérone, le taux sérique de l’hormone reste normal et peut même sensiblement augmenter. Aussi, les anti-androgènes n’affectent ni la libido ni la fonction érectile, si elles sont prescrites isolément. Cependant, les anti-androgènes sont plutôt prescrits en association avec les analogues de la LHRH, notamment quand le taux de PSA augmente significativement malgré l’administration d’analogues de la LHRH. Le gain en efficacité de cette association appelée « blocage androgénique complet » par rapport à la castration 127

100 questions-réponses Le cancer de la prostate reste encore controversé. En pratique, ils ne sont souvent utilisés que pendant les 15 premiers jours d’une castration par agoniste LHRH pour éviter le flare-up. Les anti-androgènes sont des substances chimiques qui bloquent les récepteurs cellulaires aux hormones androgènes, qu’elles soient produites par les testicules ou les glandes surrénales, et suppriment les effets de ces hormones sur les cellules cancéreuses de la prostate. L’antagoniste de la GnRH est une forme d’hormonothérapie qui agit sur le cerveau et supprime directement la production de testostérone sans passer par une augmentation initiale du taux d’hormone dans le sang.

L’antagoniste de la GnRH (Abarelix®) n’entraîne pas d’augmentation initiale de la testostérone sérique comme les analogues de la LHRH. Il agit directement sur le cerveau et provoque une diminution plus rapide de la testostérone. Rappelez-vous, c’est le taux de testostérone qui est impliqué dans la croissance ou la régression du cancer de la prostate, de telle sorte que, plus la chute du taux de testostérone est rapide, plus on a de chances de contrôler la tumeur. Les effets indésirables rapportés avec ce médicament sont les mêmes que ceux que l’on peut observer avec les analogues de la LHRH : des bouffées de chaleur (80 % des cas), des troubles du sommeil (40 %), de la fatigue (15 %), ou des maux de tête (8 %). En revanche, dans la mesure où il n’entraîne aucune poussée initiale de la testostérone, il n’est pas nécessaire d’y associer un anti-androgène, notamment en cas de métastases osseuses. Toutefois, de sérieuses réactions allergiques ont pu être observées, pouvant aller jusqu’à l’urgence médicale.

76. Pourquoi des bouffées de chaleur peuvent survenir chez les patients traités par hormonothérapie, et comment peut-on les prévenir ? Les bouffées de chaleur apparaissent chez les hommes sous hormonothérapie pour cancer de la prostate, qu’il s’agisse du traitement d’un cancer à un stade avancé, ou d’un traitement néoadjuvant administré pour réduire le volume de la tumeur avant un traitement à visée curative (prostatectomie totale, curiethérapie ou radiothérapie externe). Les bouffées de chaleur sont de brutales sensations de chaleur, souvent associées à des sueurs et des rougeurs cutanées. Environ 128

Le traitement

les trois quarts des hommes sous traitement hormonal pour un cancer de la prostate se plaignent de bouffées de chaleur qui commencent en général 1 à 12 mois après le début du traitement. Elles peuvent parfois (environ une fois sur dix) se poursuivre encore au moins 3 mois après l’arrêt du traitement, notamment chez les hommes qui ont été sous traitement pendant plus de 4 mois. La cause de ces bouffées de chaleur avec sueurs qui surviennent chez les hommes sous traitement hormonal pour cancer de la prostate, n’est pas très bien identifiée. Ces troubles vaso-moteurs sont semblables à ceux que l’on peut observer chez les femmes au moment de la ménopause, alors que ce n’est pas le cas chez les hommes dont le taux de testostérone baisse avec l’âge. Ces signes n’apparaissent chez les hommes sous hormonothérapie que parce que la chute du taux de testostérone circulante est suffisamment brutale et importante pour avoir un effet sur les vaisseaux sanguins. Il existe plusieurs moyens de combattre les bouffées de chaleur (tableau 8). Les composés œstrogéniques (de préférence en patch ou gel transdermique) ou progestatifs peuvent être efficaces pour se débarrasser de ces manifestations vasomotrices désagréables, mais ils présentent un risque vasculaire. La prescription d’antihypertenseurs a été proposée. L’apport de soja et de vitamine E peut diminuer le nombre et la sévérité des symptômes (voir Question 17). Mais ne prenez pas de la vitamine E sans en parler à votre médecin. On a pu montrer que, dans certains cas, les antidépresseurs pouvaient être utiles. Enfin, limitez la consommation de café et de thé, éviter les efforts violents et les très grandes chaleurs.

77. Qu’est-ce qui arrive quand le « blocage androgénique total » ne marche pas et que le PSA repart à la hausse ? Si vous êtes sous traitement hormonal, vous devez être régulièrement suivi. En début de traitement, la surveillance clinique et le dosage du PSA se font à un mois, puis tous les 3 à 6 mois. Une élévation du taux sanguin de PSA ou la progression clinique, alors que vous recevez un traitement combiné associant analogues de la LHRH et anti-androgènes, définissent l’échappement au traitement hormonal. Votre médecin arrêtera tout d’abord l’anti-androgène – ceci suffit à faire baisser le PSA dans environ 20 % des cas – et l’analogue de 129

100 questions-réponses Le cancer de la prostate la LHRH est poursuivi. Si le taux de PSA continue de monter, il faut envisager d’autres formes d’hormonothérapie. L’aminoglutethimide peut entraîner une diminution du PSA quand il est associé à de l’hydrocortisone, mais les effets secondaires comportent des risques d’hypotension orthostatique, de fatigue, de troubles de la marche, et des manifestations cutanées. Le kétoconazole (Nizoral®) est un médicament connu pour ses propriétés antifungiques. Capable, en association avec l’hydrocortisone, d’inhiber la synthèse de précurseurs hormonaux, il reste rarement utilisé en raison de ses effets secondaires neurologiques et hépatiques.

78. Qu’entend-on par cancer de la prostate résistant au traitement hormonal, et comment peut-on le soigner ? Certaines cellules cancéreuses prostatiques ne sont pas sensibles aux hormones et même les cellules sensibles ne restent pas inactives face à la pénurie de testostérone. Au bout d’un certain temps (variable selon les individus de quelques mois à quelques années), elles s’adaptent à cette situation et se remettent à proliférer. On dit qu’il y a hormono-résistance. C’est à ce moment que le taux de PSA augmente à nouveau. C’est seulement après avoir épuisé les divers recours précédemment envisagés que votre tumeur peut être considérée comme réfractaire ou résistante à l’hormonothérapie, ce qui signifie quelle résiste à toute forme de traitement hormonal. Dans cette situation, la chimiothérapie prend toute sa place, qu’il s’agisse d’agents comme le doxétaxel dont l’efficacité est établie (voir Question suivante), ou de traitements qui font encore l’objet de recherche (voir Questions 81 et 82). Quand le taux de PSA continue d’augmenter malgré le recours aux diverses formes d’hormonothérapie, vous êtes en situation de « résistance », c’est-à-dire que vous êtes réfractaire au traitement hormonal. La chimiothérapie apparaît comme le principal recours. La chimiothérapie est l’utilisation de médicaments puissants capables d’affaiblir et de détruire les cellules cancéreuses où qu’elles se trouvent.

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79. La chimiothérapie est-elle utilisée pour soigner le cancer de la prostate ? La chimiothérapie consiste à utiliser des agents cytotoxiques puissants capables soit de tuer les cellules cancéreuses soit d’interférer

Le traitement par chimiothérapie des patients ayant un cancer de la prostate a considérablement évolué depuis 10 ans. La première preuve de l’intérêt d’une chimiothérapie palliative chez les patients devenus réfractaires à l’hormonothérapie, et la première autorisation de mise sur le marché (AMM) de la mitoxantrone (Novantrone®), ont été suivies par la démonstration de l’efficacité de plusieurs molécules : le docétaxel (taxotère®), appartenant à la famille des taxanes, constitue actuellement le traitement de référence dans cette indication. Les résultats encourageants, avec l’espoir d’une meilleure prise en charge du traitement, se traduisant par une amélioration de la qualité de vie et des douleurs des patients. Ses effets indésirables possibles sont les suivants : rétention hydrique, sécheresse de la peau, épaississement et décoloration des ongles, perte de poids et diminution de la production de cellules sanguines. Le docétaxel est administré en intraveineux, souvent en association avec la prednisone, un corticoïde qui aide à minimiser les effets indésirables.

Le traitement

avec leur multiplication. Il existe différentes classes de médicaments qui agissent à différents moments du cycle cellulaire : leur association permet d’augmenter leur action. Divers médicaments se sont montrés capables d’améliorer les symptômes et de faire descendre le taux de PSA, voire de diminuer le volume tumoral, mais aucun d’entre eux ne peut éradiquer toutes les cellules et guérir le cancer.

Les taxanes sont des substances dérivées d’un arbre, l’if, qui inhibent la croissance cancéreuse en bloquant la division cellulaire.

Ainsi, le docétaxel (Taxotère®) est reconnu comme efficace dans le traitement des cancers de la prostate résistants à l’hormonothérapie – augmentation de la survie et effets indésirables mesurés – par comparaison avec d’autres agents cytotoxiques. La réponse positive obtenue avec le docétaxel a encouragé les chercheurs à évaluer l’efficacité et la sécurité de nouveaux traitements par la promotion d’essais cliniques contrôlés (voir Question 89). Ce sont ces essais qui apporteront ou n’apporteront pas la preuve que tel ou tel nouveau traitement peut vous être utile ; toutefois, l’information qui en sera tirée permettra aux oncologues d’en savoir un peu plus sur le cancer de la prostate et les moyens de lutter contre cette maladie. Le phosphate d’estramustine a fait l’objet de plusieurs études qui montrent dans tous les cas une potentialisation de la réponse thérapeutique ; à part le cas des cancers de la prostate avec différenciation neuroendocrine (taux élevé de chromogranine A) pour 131

100 questions-réponses Le cancer de la prostate lesquels se discute une chimiothérapie de type étoposide (VP16®) associée à un dérivé du platine (cisplatine ou carboplatine), ou de type étoposide + cyclophosphamide (Endoxan®).

Figure 11 Options thérapeutiques

devant une augmentation du PSA après traitement primaire (prostatectomie radicale/curiethérapie/radiothérapie externe)

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La chimiothérapie représente le principal recours en cas d’échappement de la tumeur au traitement hormonal. Si le cancer récidive après la chirurgie et ne répond plus à l’hormonothérapie, un oncologue médical se joindra à l’équipe médicale qui vous prend en charge. C’est lui qui décidera de votre chimiothérapie. Il vous expliquera les risques et les bénéfices que vous pouvez en attendre. Avec vous, il décidera du protocole qui convient le mieux à votre cas, des agents à utiliser, des doses, des voies d’administration et du rythme. Le développement de nouvelles molécules cytotoxiques et des thérapeutiques dites « ciblées », ainsi que l’exploration de l’intérêt du docétaxel aux stades précoces du cancer prostatique, dont de nombreux essais sont en cours, constituent actuellement les axes de recherche.

Le traitement

80. Quand commence-t-on la chimiothérapie ?

81. Existe-t-il un vaccin utile pour soigner le cancer de la prostate ? La recherche d’un vaccin utile dans le traitement du cancer de la prostate s’inscrit dans ce que l’on appelle l’immunothérapie. L’immunothérapie est un traitement qui consiste à administrer des substances qui vont stimuler les défenses immunitaires de l’organisme afin de lutter contre différentes maladies, en particulier certains cancers. Actuellement, l’immunothérapie est intensément développée dans le monde. Les deux tiers de la recherche se font aux États-Unis. Les produits dirigés contre le cancer de la prostate occupent la 2e place après le mélanome, qui représente une forme grave de cancer de la peau. Les approches les plus développées reposent sur le prélèvement et la modification de cellules provenant du patient. Il s’agit soit de cellules immunitaires réinjectées au patient après stimulation ou de cellules tumorales utilisées pour stimuler le système immunitaire. La vaccinothérapie est une variante de l’immunothérapie. Elle repose sur la stimulation des défenses immunitaires par des produits créés à partir de virus artificiels porteurs de l’antigène du

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate PSA (virus dits recombinants atténués ayant perdu leur potentiel de nuisance et utilisés comme simples vecteurs de l’antigène qui stimule la réaction immunitaire). Pour l’instant, la vaccinothérapie n’a été utilisée que dans le cadre de la recherche chez des patients présentant des cancers de prostate ne répondant plus à l’hormonothérapie. Les résultats sont prometteurs, mais l’efficacité de ce traitement n’est pas encore validée (Prostvac®). Un traitement par un anticorps monoclonal humanisé bloquant un récepteur membranaire de facteur de croissance a démontré son efficacité dans le traitement du cancer du sein. Certains cancers de la prostate sur-exprimant le même gène pourraient bénéficier d’une efficacité croisé. Aucun de ces produits n’est encore disponible en France. La seule manière d’y accéder est de participer à des essais cliniques en cours.

82. Qu’est-ce que la thérapie génique ? Les connaissances approfondies du génome humain offrent de nouvelles opportunités en matière de traitement de la maladie. Les cellules prostatiques se transforment en cellules cancéreuses à la suite de modifications de leur génome, ce qui ne veut pas dire qu’elles soient héréditaires. Le but d’une thérapie génique est soit de faire en sorte que les gènes impliqués dans la transformation cancéreuses puissent retrouver un état normal, soit d’amener les cellules cancéreuses à se suicider. La thérapie génique représente encore une piste de recherche à la fois controversée et prometteuse. Des centres de recherche spécialisés dans le monde conduisent des essais cliniques de thérapie génique. En ce qui concerne le traitement du cancer de la prostate, un projet collaboratif financé par l’Union européenne vise à rendre la thérapie génique à la fois plus sûre et entièrement acceptable (projet GIANT pour Gene therapy: an Integrated Approach for Neoplastic Treatment). L’une des raisons pour lesquelles le cancer de la prostate se prête aux nouvelles thérapies est qu’il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement vraiment efficace après une rechute.

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La surveillance active, encore appelée traitement différé, est la décision de ne pas engager de traitement à visée curative au moment du diagnostic. Plutôt que de traiter le cancer, on décide de surveiller le taux de PSA pour savoir s’il augmente et à quel rythme. L’état clinique est régulièrement évalué. La vigilance est la règle. Le médecin et le patient définissent un point à partir duquel l’attitude pourra être revue et un traitement plus agressif engagé (par exemple, si le taux de PSA atteint une certaine valeur et/ou si les douleurs osseuses apparaissent ou augmentent de façon significative).

Le traitement

83. En quoi consiste la surveillance active ?

Une telle attitude paraît particulièrement indiquée chez les patients qui souffrent d’une affection susceptible de mettre en péril leur pronostic vital, comme chez les sujets âgés, obèses avec un score de Gleason peu élevé. Chez ces personnes, il est peu probable que le cancer soit la cause de leur mort. En revanche, chez des hommes plus jeunes (< 70 ans), ceux qui sont en bonne santé malgré leur âge, et ceux qui présentent un score de Gleason plus élevé, il paraît légitime d’envisager un traitement plus agressif si le cancer est détecté à un stade encore localisé. Ils ont en effet de sérieuses chances de vivre suffisamment longtemps pour être confrontés à la progression de la maladie cancéreuse. Des essais comparatifs sont en cours dans le monde pour comparer l’abstention thérapeutique versus un traitement curatif (prostatectomie ou irradiation) chez des hommes présentant un cancer de la prostate encore localisé à la glande prostatique. Avantages de l’abstention thérapeutique : 4Une morbidité moindre comparée aux effets indésirables de la chirurgie ou de l’irradiation (en particulier l’incontinence urinaire et les troubles de la fonction sexuelle). 4Un risque de progression de la tumeur faible (10-25 %) dans les 10 ans en ce qui concerne les cancers de la prostate peu agressifs et localisés. Inconvénients de l’abstention thérapeutique 463 % des hommes qui, avec un cancer diagnostiqué au stade non métastatique, survivent plus de 10 ans, vont mourir de leur cancer.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate 4Chez les hommes plus jeunes, dont le cancer a été dé-

tecté au stade localisé à la glande prostatique, et pour lesquels il a été décidé de s’en tenir à une abstention thérapeutique, il semble que le risque de développer un jour une maladie avancée devenue incurable et d’en mourir est plus important.

84. Peut-on traiter un cancer de la prostate en préservant la fonction sexuelle ? Malheureusement, la plupart des traitements du cancer de la prostate comportent un risque de troubles permanents de la fonction érectile avec leurs conséquences sur la qualité de vie. Nombreux sont ceux qui choisissent la curiethérapie ou la radiothérapie externe parce que le risque d’impuissance sexuelle est moins important qu’avec la chirurgie. Une hormonothérapie s’accompagne à long terme de troubles de l’érection. Seuls les anti-androgènes épargnent tant la fonction érectile que la libido, parce qu’ils n’abaissent pas le taux de testostérone. Toutefois, ils sont rarement utilisés isolément mais sont en général associés aux analogues de la LHRH, qui eux s’accompagnent d’une impuissance. Un autre moyen de préserver les fonctions sexuelles est le recours à une hormonothérapie intermittente (voir Question 75). Elle permet une restauration partielle des fonctions sexuelles dans les périodes où le traitement est interrompu. Elle pourrait aussi ralentir le passage à l’hormono-résistance. Toutefois, cette modalité n’est pas à ce jour totalement validée.

85. Y a-t-il des traitements alternatifs pour soigner un cancer de la prostate ? Les médecines dites alternatives, c’est-à-dire les médecines différentes des traitements reconnus par la communauté scientifique, connaissent un grand essor aux États-Unis et se répandent très rapidement en Europe. Un premier point concerne le mode de vie. Nous avons vu son importance comme facteur de prévention du cancer de la prostate, singulièrement une alimentation saine et l’exercice physique

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Le traitement

régulier (voir Question 17). Une étude récente menée aux ÉtatsUnis, suggère qu’à un stade précoce de la maladie, un changement de régime alimentaire et de mode de vie pourrait en ralentir l’évolution. Les malades ont été divisés en deux groupes, l’un à qui il a été demandé d’accomplir des changements significatifs de régime alimentaire et de mode de vie, et l’autre, pour lequel cela n’était pas le cas, servant de groupe témoin. Au bout d’un an, les chercheurs ont observé que le taux sérique de PSA avait baissé au sein du premier groupe alors qu’il avait augmenté dans l’autre groupe, soit une corrélation directe entre le degré de modification du mode de vie et les changements de niveaux de PSA. Ils ont en outre observé que le sérum prélevé chez les hommes participant à l’étude inhibait le développement de la tumeur de la prostate in vitro à hauteur de 70 % dans le groupe des patients qui avaient modifié leur mode de vie, contre 9 % seulement dans le groupe témoin, autre corrélation entre le degré de modification du mode de vie et l’inhibition du développement de la tumeur. De telles études méritent bien entendu d’être confirmées. Les formes les plus communes de traitements dits alternatifs sont représentées par l’acupuncture, la chiropraxie, la médecine par les herbes, l’homéopathie, l’hypnose, les massages, les techniques de relaxation, et l’apport de vitamines ou de substances minérales. Leur liste ressemble parfois à un catalogue sans fin. Si elles étaient vraiment efficaces ; il y a fort à penser qu’elles seraient probablement moins nombreuses sur le marché. Il est souvent difficile de faire la part entre celles qui peuvent avoir un intérêt et celles qui relèvent d’un pur charlatanisme. Le point important est qu’elles ne doivent jamais se substituer à un traitement de référence scientifiquement éprouvé. Le terme « alternatif » est à ce propos bien mal adapté : il est plus raisonnable de parler de médecines « complémentaires ». L’acupuncture est une médecine d’origine chinoise qui repose sur la croyance que les flux d’énergie à travers le corps sont essentiels à la santé et que leurs perturbations sont la cause des maladies. Elle utilise de fines aiguilles qui réorientent et corrigent les flux énergétiques inappropriés. Sur une base plus scientifique, il semble que ces aiguilles, placées en certains points très précis, soient capables de libérer des médiateurs chimiques au niveau des nerfs et ainsi de modifier la perception de la douleur, mais peut-être aussi de

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate favoriser la cicatrisation. Les instances officielles ont approuvé leur utilisation dans le contrôle de la douleur postopératoire et le traitement des nausées et des vomissements sous chimiothérapie. Le recours à l’acupuncture dans les cancers de la prostate à un stade avancé peut présenter des avantages et des inconvénients. Parmi les avantages, on peut retenir l’effet sur la douleur, sur les nausées dues à la chimiothérapie, une éventuelle stimulation de la réponse immunitaire contre le cancer, un meilleur contrôle de soi au cours du traitement, des effets secondaires minimes. Parmi les inconvénients, nous retiendrons l’absence d’études cliniques capables de montrer un effet significatif par rapport à un placebo, l’absence de données objectives en ce qui concerne spécifiquement son intérêt dans le cancer de la prostate à un stade avancé, le risque d’infection avec un opérateur inexpérimenté. Si vous êtes intéressé, parlez-en à votre médecin qui vous orientera vers un praticien de l’acupuncture accrédité. Le lycopène est un caroténoïde aux propriétés anti-oxydantes que l’on trouve dans les tomates. On a montré qu’il diminuait les risques de cancer de la prostate (voir Question 17). Des études ont évoqué l’intérêt d’un apport additionnel en lycopène chez les hommes traités pour un cancer de la prostate, mais ces résultats demandent à être confirmés. Le soja est riche en isoflavones, dont on a montré qu’elles pouvaient inhiber la croissance des cellules cancéreuses. L’intérêt d’un apport en soja à la fois dans la prévention du cancer de la prostate et chez les hommes traités pour cancer est en cours d’investigation. La médecine par les herbes ou phytothérapie a pu être proposée dans le traitement des cancers de la prostate échappant à l’hormonothérapie. Rappelez-vous : certains remèdes à base d’herbes peuvent interagir avec votre traitement ; ne prenez pas de tels remèdes sans en parler à votre médecin. Contrairement aux médicaments autorisés par les instances officielles, les préparations à base d’herbes ne présentent aucune garantie en termes de pureté. Méfiez-vous quand vous les achetez ; cherchez les informations, renseignez-vous sur la marque, et ne vous laissez pas abuser par la promotion commerciale. Il s’agit de votre santé.

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Le traitement

Toutefois, certaines préparations ont pu se révéler efficaces. Mais elles ne sont pas toujours sans danger. C’est le cas notamment du PC SPES, un mélange de plantes ou d’extraits proposé en vente libre aux États-Unis depuis 1996. Il est important de noter qu’aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) n’a pas eu à autoriser ou à interdire la commercialisation du PC SPES vendu en tant que phytothérapie. Ce produit n’est pas, à notre connaissance, vendu ou disponible en France. Cependant, par Internet, il est aisé de l’acheter soit directement aux États-Unis, soit par l’Allemagne ou les Pays Bas. La publicité et la possibilité de se le procurer par Internet fait que les patients en France peuvent l’utiliser sans avis ni suivi médical. Chacun de ses composants est supposé avoir une action anti-tumorale dans différents modèles in vitro ou in vivo. Le PC-SPES contient 8 plantes ou extraits de plantes utilisés depuis des années dans la médecine chinoise (Isatis Indigotica, Glycyrrhiza, Panax pseudo-Ginseng, Ganoderma lucidum, Scutellaria baicalensis, Dendranthema morifolium, Rabdosia rubescens et Saw Palmetto). Cette préparation a de faibles propriétés œstrogéniques. Il abaisse les taux de PSA en 6 à 8 semaines. Il abaisse aussi le taux de testostérone chez les hommes avec un cancer de la prostate hormono-résistant. Toutefois, son éventuelle action favorable dans le traitement du cancer de la prostate repose sur des études n’ayant qu’un faible recul. De plus, il n’est pas sans effets secondaires et son administration à fortes doses peut entraîner une sensibilité des seins, une perte de la libido, des œdèmes des membres inférieurs, une perte de cheveux, des modifications du taux de cholestérol et surtout un risque de phlébite.

86. Quand puis-je me considérer comme guéri de mon cancer de la prostate ? Comme tous les cancers, le cancer de la prostate n’obéit pas à un modèle de progression linéaire. Ce n’est pas parce qu’il n’y a pas de cancer dans les marges de la glande prostatique qu’il n’y a sûrement pas de cancer ailleurs dans le corps. Des cellules cancéreuses peuvent rester dans le pelvis, gagner le courant sanguin, ou se loger dans les os, et y dormir pendant plusieurs années. On considère un cancer comme « guéri » quand on n’en retrouve aucune manifestation avec un recul de dix ans après le traitement. Ces années vont vous paraître atrocement longues,

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate et vous n’allez pas retenir votre souffle et mettre votre vie entre parenthèses pendant tout ce temps. La surveillance de votre taux de PSA vous permet de savoir si tout va bien. C’est le test de loin le plus sensible pour pister une rechute de votre cancer. Après une prostatectomie radicale, votre taux de PSA chute à un niveau considéré comme indétectable, parce que sa principale source – la prostate – a été enlevée. Avec la curiethérapie ou la radiothérapie externe, vous gardez votre prostate et votre PSA ne descend pas à un niveau indétectable. Le taux chute du fait de la mort des cellules cancéreuses et de la destruction du parenchyme prostatique, principale source du PSA ; il s’abaisse à un niveau inférieur à 0,5 ng/ml et s’y maintient ultérieurement. Il n’est pas utile de pratiquer une biopsie pour savoir s’il reste des cellules cancéreuses après une irradiation : les modifications cellulaires liées aux rayons rendent l’interprétation par l’anatomopathologiste pratiquement impossible. Le dosage du taux sérique du PSA reste l’examen de référence.

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Partie 6

Les complications Y a-t-il des moyens de prévoir la récidive d’un cancer de la prostate après un traitement curatif ? Qu’arrive-t-il si le PSA augmente après une prostatectomie radicale ou une irradiation ? Et plus encore…

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Pour les patients dont le cancer reste cantonné à la glande prostatique et dont le PSA reste à un niveau indétectable après prostatectomie radicale, la probabilité de guérir est supérieure à 90 %. L’analyse des marges de la pièce opératoire, le score de Gleason, et les valeurs pré et postopératoires du PSA, sont de bons indicateurs du risque de récidive. Le dosage du PSA doit être réalisé tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois. Plus le score de Gleason est élevé (7 et plus) et le PSA augmenté (> 20 ng/ml), plus le risque que le cancer récidive après l’intervention est important. Pour les cancers de grade élevé à l’analyse anatomopathologique, plus la proportion de tumeur de grade 4 ou 5 est importante, plus le risque de voir le taux de PSA augmenter est grand.

Les complications

87. Y a-t-il des moyens de prévoir la récidive d’un cancer de la prostate après traitement curatif ?

Le score de Gleason et le taux initial de PSA sont aussi de bons indicateurs du succès d’un traitement par curiethérapie ou radiothérapie externe.

88. Qu’arrive-t-il si mon PSA augmente après un traitement par irradiation ou une prostatectomie radicale ? Quand le PSA s’élève après un traitement à visée curative, qu’il s’agisse d’une radiothérapie externe, d’une curiethérapie ou d’une prostatectomie radicale, on parle de récidive biologique. La définition de la récidive biologique est variable selon les séries et dépend aussi du type de traitement. Le meilleur indice du risque de progression de la tumeur est en fait le temps de doublement du PSA (c’est-à-dire le temps nécessaire pour que la valeur du PSA double) ; s’il est inférieur à 6 mois, le risque de récidive est élevé. Votre médecin procède alors à une réévaluation du stade de votre cancer. Il est utile pour la décision à prendre de savoir si votre cancer était bien confiné à la glande prostatique (en cas de curiethérapie ou de radiothérapie externe), quel est l’état de la loge prostatique après ablation de la glande (après prostatectomie), du pelvis, ou encore si le cancer ne s’est pas étendu à d’autres

On parle de récidive biologique quand le PSA reprend son ascension après traitement. Elle témoigne d’une reprise évolutive du cancer.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate territoires, par exemple aux os ou aux ganglions lymphatiques de la région pelvienne et abdominale. Les méthodes utiles pour cette évaluation sont la scintigraphie osseuse, le scanner abdominopelvien, voire le Pet Scan ou les techniques d’imagerie les plus récentes comme la TEP-CHOLINE-F18 ou l’immunoscintigraphie (Prostascint – voir Question 45). Dans certains cas, le médecin peut demander une biopsie. Options thérapeutiques quand le PSA augmente après une prostatectomie radicale

La récidive locale est la reprise du processus cancéreux là où il a été initialement identifié.

Quand le PSA augmente après une prostatectomie radicale, la question qui se pose est de savoir s’il s’agit d’une récidive locale du cancer ou d’une métastase à distance. Environ 30 % des hommes avec des taux de PSA > 0,4 ng/ml après prostatectomie présentent une récidive locale. Le moment où apparaît l’augmentation, la vitesse avec laquelle le taux augmente, le stade et le grade de la tumeur, sont de bons indicateurs pour estimer si la récidive sera plutôt locale ou métastatique (Tableau 5). Différentes options sont alors possibles, comme la radiothérapie, l’hormonothérapie et la surveillance active. Tableau 5 Facteurs prédictifs du site de la récidive Site de la récidive Facteur clinique

Locale

À distance

Moment de l’augmentation du PSA

> 2 ans

< 2 ans

Temps de doublement du PSA

> 12 mois

< 6 mois

Vélocité du PSA

< 0,75 ng/ml/an

> 0,75 ng/ml/an

Stade

Envahissement capsulaire

Atteinte des vésicules séminales

Marges positives sur la pièce

Envahissement ganglionnaire

Grade

score de Gleason < 7

score de Gleason > 7

Avec la permission de Urol Clinics N Am 1998 ; 25 :593

Radiothérapie La radiothérapie est indiquée en cas de récidive locorégionale pelvienne du cancer. Elle ne l’est pas si le cancer s’est étendu au-delà du pelvis, dans les os par exemple. L’existence d’un envahissement capsulaire ou d’une extension dans les zones marginales de la

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Hormonothérapie

Les complications

prostatectomie, un PSA qui a amorcé son ascension seulement 2 ans après l’intervention ou encore présente un temps de doublement supérieur à 12 mois, un score de Gleason < 8, sont les meilleures indications d’une radiothérapie de rattrapage après prostatectomie radicale.

L’hormonothérapie s’impose quand la maladie récidive sous une forme métastatique, en dehors du pelvis. Bien que l’hormonothérapie ralentisse la progression de la tumeur, son impact sur la maladie en termes de survie n’est pas bien établi. Les cancers agressifs (Gleason > 7), ceux qui ont envahi les glandes séminales ou les ganglions lymphatiques au moment de la prostatectomie, ou ceux qui se sont accompagnés d’une augmentation du PSA dans les 2 ans après l’intervention, présentent un risque élevé de maladie métastatique et sont les bons candidats pour l’hormonothérapie. Surveillance active Dans la majorité des cas, le cancer de la prostate n’est pas un cancer d’évolution rapide. Il ne faut pas paniquer, mais il faut être vigilant. Quand on décide de surveiller, on vérifie le taux de PSA tous les 3 à 6 mois pour savoir avec quelle vitesse il augmente. Si, comme nous l’avons vu, le temps de doublement est court, inférieur à 6 mois, alors il s’agit d’une tumeur à croissance rapide et le patient pourra bénéficier d’un traitement de rattrapage au lieu de poursuivre la surveillance. Il faut savoir qu’après prostatectomie, la précocité du traitement plus agressif par radiothérapie a montré sa supériorité par rapport au traitement différé. Options thérapeutiques en cas d’élévation du taux de PSA après radiothérapie

Pour parler de récidive biologique, l’élévation du PSA doit être observée à 3 examens successifs séparés d’au moins deux semaines. L’utilisation du taux le plus bas de PSA obtenu augmenté de 2 ng/ml serait plus spécifique pour définir le seuil de récidive. Si le taux de PSA s’élève après traitement par radiothérapie externe, les options possibles comportent la prostatectomie, les ultrasons, la cryothérapie, l’hormonothérapie et la surveillance. Pour décider

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate de l’attitude la mieux appropriée, il importe de savoir si la tumeur est encore cantonnée à la prostate ou non. Prostatectomie de rattrapage après radiothérapie Elle est possible chez les patients qui présentent un cancer cantonné à la prostate et dont on peut penser que la maladie est encore localisée. Les patients de ce groupe présentent un score de Gleason inférieur ou égal à 6, un PSA inférieur à 10 ng/ml avant tout traitement, un stade clinique évalué T1c ou T2a. Au moment de la prostatectomie, il est souhaitable qu’ils bénéficient encore d’un Gleason favorable, d’un stade clinique faible et, idéalement, d’un PSA inférieur à 4 ng/ml. La prostatectomie de recours après échappement de la maladie à la radiothérapie est un véritable défi et nécessite un chirurgien expérimenté, en raison du risque accru d’incontinence urinaire et de lésion du rectum. Parfois, il peut s’avérer nécessaire d’enlever la vessie compte tenu de l’importance des lésions scléreuses cicatricielles et de faire une dérivation urinaire, qu’il s’agisse de l’utilisation d’un segment intestinal qui va servir de réservoir en remplacement de la vessie ou de l’abouchement à la peau (cystostomie). Ultrasons (HIFU) ou cryothérapie de recours après radiothérapie Dans cette indication de récidive locale, les alternatives à la prostatectomie sont soit les ultrasons focalisés associés ou non à une résection endoscopique selon le volume prostatique (voir question 72), soit la cryothérapie. Chez les patients qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante à la radiothérapie, la cryothérapie peut abaisser le taux de PSA à un niveau indétectable dans 40 % des cas, et la biopsie est négative dans 78 % des cas. On a pu montrer que la chute du PSA en dessous de 0,5 ng/ml après cryothérapie est associée à un bon pronostic. Quand le PSA post-cryothérapie se maintient au-dessus de 0,5 ng/ml, il y a une forte probabilité que le taux de PSA continuera à monter et que la biopsie sera positive (voir Questions 71 et 73). Hormonothérapie et surveillance active Les indications de chacune de ces deux options chez les patients présentant une élévation du PSA après radiothérapie sont les mêmes qu’après une prostatectomie radicale.

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Les options thérapeutiques, en cas d’élévation du PSA après curiethérapie prostatique, comportent la prostatectomie, la radiothérapie, l’hormonothérapie et la surveillance. Il est important de garder à l’esprit qu’après une curiethérapie interstitielle, on observe une augmentation temporaire du PSA qui ne doit pas être interprétée comme symptomatique d’une récidive. Qu’il s’agisse de la curiethérapie interstitielle ou de la radiothérapie externe, pour qu’une élévation du PSA soit le signe d’une récidive ou d’une persistance du cancer, il faut qu’elle soit constatée à trois reprises successives, séparées par au moins deux semaines (voir plus haut). Le traitement dépend de la probabilité qu’a le cancer d’être limité à la glande prostatique. La prostatectomie après échec de la curiethérapie présente les mêmes difficultés qu’après une radiothérapie externe et reste grevée de complications sévères. La possibilité d’avoir recours à une radiothérapie externe va dépendre de la dose de radiation délivrée à la glande prostatique par la curiethérapie. Enfin, les ultrasons focalisés ne représentent pas une option raisonnable.

Les complications

Options thérapeutiques en cas d’élévation du PSA après curiethérapie

89. Mon médecin m’a recommandé de rejoindre un essai clinique. Qu’est-ce qu’un essai clinique ? Un essai clinique est une expérimentation soigneusement planifiée pour évaluer l’utilisation d’un traitement ou d’un médicament pour un usage encore non démontré. Il existe différentes manières de mener un essai clinique : soit administrer le nouveau traitement à tous les patients, soit donner le nouveau traitement à un groupe et le traitement standard à l’autre groupe, soit comparer deux traitements standards. C’est grâce aux essais cliniques que les investigateurs testent de nouvelles hypothèses dans de nombreuses maladies. Quand un nouveau médicament, ou un nouveau traitement, est identifié, son évaluation fait appel, dans l’ordre, à ces différents types d’essais. L’essai de phase I est une étude préliminaire de courte durée, faisant appel à peu de patients, dont le but est de caractériser d’éventuels effets secondaires indésirables. L’essai de phase II concerne un nombre plus important de patients et sert à déterminer la dose efficace.

Un essai clinique est une étude comparative d’un nouveau médicament ou traitement en référence à un traitement standard. La participation à un essai clinique est libre et volontaire. À tout moment vous pouvez quitter un essai et votre médecin vous proposera alors un autre traitement adapté à votre cas. Cette décision ne changera en rien l’engagement de l’équipe médicale pour vous traiter. 147

100 questions-réponses Le cancer de la prostate L’essai de phase III requiert de nombreux patients et compare le nouveau médicament, ou le nouveau traitement, à un traitement standard de référence. Un essai clinique est une expérimentation clinique soigneusement planifiée, portant sur un nombre suffisant de malades, pour évaluer l’utilisation d’un traitement ou d’un médicament pour un usage encore non démontré. La participation à un essai clinique est libre et volontaire. À tout moment vous pouvez quitter un essai et votre médecin vous proposera alors un autre traitement adapté à votre cas. Votre décision ne changera en rien l’engagement de l’équipe médicale pour vous soigner.

L’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer, Belgique) est une association internationale basée en Belgique qui centralise une série d’essais cliniques et qui édite une brochure d’information générale sur ceux-ci (disponible sur demande à l’adresse : av. E. Mounier 83/11, 1200 Bruxelles, Belgique, tél. : +32 2 774 16 41 – email : [email protected]).

90. Qu’arrive-t-il si j’ai des douleurs osseuses ? À la phase métastatique, le cancer tend à transiter par les ganglions lymphatiques et se localiser dans les os. Les métastases osseuses peuvent être silencieuses, indolores, ou entraîner douleurs et fractures spontanées. La scintigraphie osseuse est l’examen le plus sensible pour détecter les localisations osseuses (voir Question 43). Il existe plusieurs moyens de faire face à ces douleurs osseuses. Probablement votre médecin va d’abord essayer les traitements les plus simples qui entraînent le moins d’effets secondaires possibles. Puis, il fera appel à d’autres classes thérapeutiques en fonction des besoins. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés comme première ligne de traitement. Si la douleur est insuffisamment contrôlée, votre médecin aura recours aux morphiniques.

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Quand les douleurs osseuses sont dues à de multiples métastases osseuses, on peut proposer une irradiation hémicorporelle. Dans la mesure où l’irradiation concerne une large partie du corps, les effets secondaires sont plus importants : hypotension (baisse de la pression artérielle), nausées, vomissements, diarrhée, irritation pulmonaire, perte des cheveux et diminution des cellules sanguines. L’irradiation hémicorporelle est délivrée sous forme de plusieurs séances. Un contrôle de la douleur est obtenu dans environ 70 % des patients traités.

Les complications

Quand la douleur est localisée et persistante, une irradiation localisée apporte un soulagement de la douleur dans 80 à 90 % des cas, et le contrôle de la douleur peut durer jusqu’à une année dans un peu plus de la moitié des patients. Les effets secondaires d’une irradiation localisée varient avec la zone irradiée. Au niveau du crâne, l’irradiation peut provoquer une chute des cheveux, des rougeurs du scalp. Au niveau de la colonne cervicale, on peut noter une gêne à la déglutition, un enrouement. Si la colonne dorsale est irradiée, le patient peut se plaindre de nausées et de vomissements. Le traitement des os du bassin peut entraîner une diarrhée. Ces effets secondaires s’amendent avec le temps.

L’irradiation hémicorporelle est une irradiation de la moitié du corps.

Une autre forme de traitement des douleurs osseuses diffuses de la maladie métastatique est représentée par l’utilisation de radio-thérapeutique. Le radio-thérapeutique, qui est un composé chimique comportant une partie radioactive, est injecté par voie veineuse. Les composés utilisés sont ceux qui ont un tropisme particulier pour l’os. Les deux agents le plus communément utilisés sont marqués au strontium 89 et au samarium 153. Le strontium 89 est un composé qui se concentre électivement là où le calcium est absorbé, c’est-à-dire dans le squelette, mais plus spécifiquement dans les métastases osseuses. Seulement une faible proportion du composé injecté est encore présente dans l’os une semaine après l’injection. Pour cette raison, il est important de recueillir soigneusement les urines pendant la première semaine. Le strontium 89 capté par les métastases osseuses garde une activité jusqu’à 50 jours, alors que l’irradiation n’est effective que pendant 14 jours dans l’os normal. Pendant ce temps, vous ne représentez aucun risque pour votre entourage.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Le strontium 89 améliore l’état clinique dans 80 % des cas, et la douleur est soulagée après deux semaines de traitement. Toutefois, l’amélioration clinique peut être précédée par une augmentation initiale de la douleur. Le strontium 89 a aussi été utilisé en association avec la radiothérapie. La survie ne paraît pas augmentée, mais les patients qui reçoivent l’association strontium – radiothérapie ont moins besoin de médicaments antidouleur et leur activité physique se trouve améliorée. Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt éventuel d’une association strontium 89 et chimiothérapie. Parce que le strontium 89 se fixe aussi sur l’os normal, il faut régulièrement surveiller la formule sanguine puisque c’est le tissu osseux qui est responsable de la production des cellules sanguines. Habituellement, la formule sanguine est vérifiée deux fois par semaine, ou plus souvent en cas de besoin. Si les plaquettes ou les globules blancs sont stables, vous pouvez, si nécessaire, être de nouveau traité par le strontium. Un autre radio-isotope utilisé est le samarium 153. Il est aussi administré par voie veineuse. Les biphosphonates sont des composés chimiques qui interfèrent avec la résorption osseuse et sont typiquement utilisés dans le traitement de l’ostéoporose. La plupart des métastases osseuses du cancer de la prostate ne s’accompagnent pas de « lyse » osseuse, c’est-à-dire de destruction de l’os. Toutefois, quelques lyses osseuses peuvent apparaître et, dans ces cas, les biphosphonates peuvent contribuer à l’amélioration des symptômes au cours du cancer métastatique de la prostate.

Les uretères sont les conduits qui relient les reins à la vessie et permettent à l’urine de cheminer. L’anurie est l’arrêt des mictions.

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À un stade avancé vous pouvez présenter une fatigue, une perte de poids. L’extension de la tumeur dans les ganglions ne se traduit le plus souvent par aucun symptôme spécifique ; un œdème du membre inférieur peut toutefois survenir, mais il traduit en général un envahissement important du petit bassin. Quand la moelle épinière est touchée, une paralysie peut survenir du fait de la compression des nerfs par l’envahissement du canal médullaire par la tumeur. Si la tumeur a atteint le plancher de la vessie ou a envahi massivement les ganglions lymphatiques du petit bassin, un ou les deux uretères peuvent être obstrués, entraînant une anurie ; douleurs, nausées, vomissements et parfois fièvre qui

En cas de diffusion métastatique, peuvent survenir des problèmes hémorragiques. De plus, les patients présentent souvent une anémie, liée à plusieurs facteurs notamment à un envahissement osseux ou une hormonothérapie. Le chiffre des globules rouges baisse progressivement tout au long de la maladie, et l’anémie ne se traduit, pendant un certain temps, par aucun symptôme particulier. Puis l’anémie devient plus profonde, entraînant une faiblesse, une baisse de tension en position debout (hypotension orthostatique), des vertiges, un essoufflement et l’impression d’être tout le temps fatigué. Pour lutter contre les différentes complications observées en phase avancée, les diverses options sont résumées dans un tableau ci-après (tableau 6).

Les complications

l’accompagnent. La néphrostomie percutanée est un geste bien codifié effectué sous anesthésie locale. L’insertion de « stents » urétéraux, sorte de ressorts rigides en polyuréthane-polyamide, est souvent préférée à la sonde classique ; elle s’effectue généralement au bloc opératoire sous anesthésie générale ou régionale, sous contrôle cystoscopique et fluoroscopique (un guide, introduit de façon rétrograde dans l’uretère, permet le placement optimal de la sonde urétérale). Les avantages de cette technique sont l’absence de sonde extériorisée à la peau ou de poche et un risque minime de saignement, permettant leur utilisation également chez les patients sous anticoagulants.

L’anémie est la diminution du nombre des globules rouges dans le sang.

Tableau 6 Traitement symptomatique du cancer de la prostate à un stade avancé Symptômes

Traitement

Douleurs osseuses

Irradiation - Métastases localisées : radiothérapie externe - Métastases diffuses : irradiation corporelle totale Biphosphonates (voie intraveineuse/orale) Stéroïdes (voie orale) Chimiothérapie (Mitoxantrone®, Taxotère® en cours d’évaluation) Analgésiques (AINS, morphine)

Fractures

Chirurgie

Obstruction vésicale

Hormonothérapie Résections transurétrales répétées Pose d’un cathéter à ballonnet Chirurgie

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

Symptômes

Traitement

Obstruction urétérale

Traitement médicamenteux Irradiation Néphrostomie percutanée Pose de stents urétéraux

Compression médullaire

Corticostéroïdes Laminectomie Irradiation

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)*

Héparine Transfusion (plaquettes, sang total, culot globulaire, plasma frais congelé…)

Anémie

Suppléments en fer et vitamines EPO Transfusion

œdème

Bas de contention Élévation des membres inférieurs Diurétiques

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens. EPO : érythropoïétine. * Source : Smith JA et al. Urology 1999, 54(suppl. 6A): 8-14.

91. Qu’est-ce que l’impuissance sexuelle, et qu’arrive-t-il si je deviens impuissant après avoir été traité pour mon cancer de la prostate ? Cliff commente : Quand j’ai appris que la chirurgie présentait à long terme deux principaux risques : l’incontinence urinaire et les troubles de l’érection, je me souviens que j’ai pensé que je pouvais vivre impuissant mais, plaise à Dieu, ne me laissez pas devenir incontinent ! Soit, on m’a fait une prostatectomie radicale avec conservation unilatérale des nerfs érecteurs, et bien que je ne puisse pas avoir d’érections spontanées par moi-même, je suis heureux que le Viagra marche. « Est-ce *La CIVD ou coagulation intravasculaire disséminée est un syndrome hémorragique caractérisé par la disparition du fibrinogène du sang circulant.

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Les complications

que cela vous donne la même rigidité et la même endurance qu’auparavant ? » allez-vous me demander. Alors je vous demande à mon tour : « Avez-vous à 60 ans les mêmes performances que vous aviez quelques années plus tôt ? » Oui, je suis content de la « petite pilule bleue » : elle a vraiment remédié à mes troubles de l’érection. L’impuissance sexuelle est l’incapacité persistante d’obtenir une rigidité suffisante de la verge pour permettre une pénétration ou de maintenir durablement cette rigidité de façon à accomplir complètement l’acte sexuel. Entre 40 et 70 ans, environ un homme sur deux est confronté à des troubles de l’érection. Pour obtenir une érection satisfaisante, il vous faut des nerfs, des artères et des veines qui fonctionnent bien. L’intérieur de la verge est constitué de deux cavités spongieuses très riches en vaisseaux sanguins et dénommées corps caverneux. Ces corps caverneux sont assimilables à 2 réservoirs composés de multiples cavités qui peuvent se remplir de sang de manière à obtenir une érection. Quand le cerveau est stimulé par une excitation sexuelle, le message nerveux est transmis le long de la colonne vertébrale, passe par les nerfs du bassin, et continue le long des nerfs érecteurs (ou bandelettes neurovasculaires) qui longent les faces latérales de la prostate. Les branches terminales des nerfs érecteurs innervent les artères et les fibres musculaires des corps caverneux, contrôlant ainsi la tumescence (remplissage) et la détumescence (retour à l’état normal) de la verge. En même temps que le sang afflue, les veines se ferment pour bloquer le sang dans la verge et en assurer la rigidité. Tout ce qui peut toucher le cerveau, les nerfs, les artères ou les veines, peut entraîner des troubles de l’érection. Les causes sont extrêmement diverses et leur liste ressemble un peu à un catalogue « à la Prévert ». On peut citer les traumatismes, les lésions de la moelle épinière, la maladie de Parkinson, l’hypercholestérolémie, les maladies cardiaques, les troubles circulatoires des membres inférieurs, l’hypertension artérielle et les médicaments qui soignent l’hypertension, la dépression et les médicaments qui soignent la dépression, le diabète, la chirurgie du cancer du rectum, une irradiation du pelvis, et, bien entendu, la prostatectomie et l’hormonothérapie du cancer de la prostate. Beaucoup d’hommes sont préoccupés par les conséquences possibles sur leur fonction sexuelle. Les différents traitements du

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate cancer de la prostate comportent un risque ; toutefois, il existe des différences dans le moment où les troubles apparaissent après le traitement et dans la probabilité qu’ils ont d’apparaître. Si vous aviez déjà des troubles de l’érection, ils risquent d’être aggravés et aucun traitement pour le cancer de la prostate ne va améliorer votre fonction sexuelle. L’incidence des troubles de l’érection après prostatectomie varie avec l’âge et ce qui a pu être fait par le chirurgien pour préserver les bandelettes neurovasculaires, donc les nerfs érecteurs (voir Question 53). Après prostatectomie radicale avec préservation des bandelettes, l’incidence des troubles de l’érection est très variable (entre 10 et 80 % des cas). Il faut par ailleurs prévoir une période d’au moins un an avant que les érections ne reviennent. Comme la prostate et les vésicules séminales sont enlevées, les orgasmes ne s’accompagneront pas de l’éjaculation de sperme. Les troubles de l’érection surviennent après radiothérapie externe dans un à deux tiers des cas. Ils sont la conséquence de l’irradiation des artères du petit bassin et non pas d’une atteinte directe des nerfs. Contrairement à la chirurgie, ils apparaissent un an ou plus après l’irradiation. L’incidence est de 15 à 30 % après la première année, et de 40 à 60 % à 5 ans. Après curiethérapie interstitielle, les troubles de l’érection sont plus rares. Comme après la radiothérapie externe, ces troubles peuvent apparaître après un délai de plusieurs mois après le traitement. L’hormonothérapie, qu’il s’agisse de l’orchidectomie ou de l’utilisation des analogues de la LHRH, entraîne des troubles de la fonction érectile, en même temps qu’une perte du désir sexuel. Cette perte de la libido est liée à la baisse de la testostérone. Si vous êtes concernés, différentes solutions peuvent vous être proposées pour pallier vos troubles de l’érection. Ils comportent des « pilules » ou des injections. La prise en charge est réalisée par paliers, des traitements les moins invasifs aux traitements locaux, voire la mise en place d’une prothèse. Le choix dépendra de vos possibilités antérieures et de votre motivation à retrouver une activité sexuelle.

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Les complications

Parmi les traitements médicamenteux disponibles, le chef de file est le sildénafil (Viagra®), mais d’autres substances ayant une action semblable sont actuellement disponibles : le tadalafil (Cialis®) et le vardénafil (Levitra®). Tous marchent de la même façon, c’est-à-dire en augmentant le flux sanguin dans la verge au moment de la stimulation sexuelle. Ils inhibent la dégradation des médiateurs chimiques libérés par les nerfs pelviens, dont ils prolongent ainsi l’action vaso-dilatatrice sur les artères du pelvis. En ravanche, ces traitements ne vont pas améliorer votre libido, si celle-ci a été amoindrie par le choc psychologique de l’annonce puis du traitement de votre cancer. Après prostatectomie radicale, une dose de 100 mg de Viagra® est souvent nécessaire. L’efficacité va dépendre de la technique de préservation des bandelettes nerveuses utilisée par le chirurgien ; elle est de 71 % après une préservation bilatérale, de 50 % après une préservation unilatérale, et de 15 % si la préservation des nerfs n’a pas pu être faite. Le Viagra marche dans environ 70 % des cas après radiothérapie et dans 80 % des cas après curiethérapie. Il doit être pris 1 demiheure à 1 heure et demie avant la stimulation sexuelle. Si vous prenez du Viagra®, évitez un repas riche en graisse qui peut diminuer son efficacité. Le Levitra® ressemble beaucoup au Viagra® ; il requiert aussi une stimulation sexuelle mais ne nécessite pas d’éviter les graisses. Le Cialis® a une demi-vie plus longue et offre jusqu’à 24 heures d’efficacité. Dans tous les cas, consultez votre médecin car ces médicaments ne conviennent pas à tout le monde. Ils sont contrindiqués en cas d’angine de poitrine instable, ou encore chez les hommes souffrant d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une hypertension artérielle dont le contrôle nécessite un traitement médicamenteux. Les traitements par injections comportent l’utilisation de prostaglandine E1 et des combinaisons de produits associant la prostaglandine à des vasodilatateurs comme la papavérine ou la phentolamine. Les injections ne requièrent pas de stimulation sexuelle préalable pour être effectives. L’alprostadil intra-urétral (MUSE) se présente sous la forme d’une petite pastille stérile à usage unique que l’on introduit dans l’urètre grâce à un applicateur (Fig. 12-13). Délivré seulement sur

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate ordonnance, son utilisation requiert un apprentissage. Il faut éviter d’uriner avant l’insertion de l’applicateur. Éviter aussi les lubrifiants. L’applicateur est mis en place par le méat urétral et une pression sur le petit bouton situé à l’autre extrémité libère le bâtonnet. Un massage doux de la verge aide à le dissoudre, et le produit est absorbé. Il favorise un afflux de sang dans les corps caverneux entraînant une érection. Celle-ci survient environ 5 à 10 minutes après la mise en place et dure 30 à 60 minutes. Cette procédure marche chez 20 à 40 % des hommes qui présentent des troubles de l’érection après prostatectomie radicale ou irradiation. L’effet indésirable le plus fréquent est une sensation de brûlure, surtout chez ceux qui ont été opérés. L’utilisation de MUSE peut entraîner un priapisme ou une érection prolongée. En cas d’érection prolongée pendant plus de 3 heures, prévenir immédiatement votre médecin traitant. Ne pas utiliser MUSE plus de deux fois par 24 heures et sept fois par semaine. Le vacuum (Fig. 14) est un dispositif qui utilise une pompe à vide ; il est constitué d’un tube en plastique pourvu d’une bague élastique, et une pompe, soit manuelle soit à batterie. Le tube est placé avec la bande qui lui est attachée autour de la verge lubrifiée. La pompe est activée, entraînant une succion qui aspire le sang dans le pénis. Quand la verge est rigide, la bague est tirée de telle façon qu’elle se positionne autour de la base du pénis pour retenir le sang. Quand la relation sexuelle est terminée, la bande est enlevée dans les 30 minutes qui suivent sa pose pour éviter tout traumatisme. Après une prostatectomie radicale, il n’y aura pas d’éjaculation au moment de l’orgasme. Après une radiothérapie ou une curiethérapie, vous pouvez avoir une éjaculation, mais de volume diminué. Les faits propres à chacune de ces molécules sont envisagés dans le tableau 7 ci-contre.

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Administration

Dose

Succès

Contrindications

Effets secondaires

Mécanisme

Sildénafil Viagra®

Orale, à la demande, 0,5 à 1,5 h avant la relation ; requiert une stimulation.

25-50-100 mg Une fois par jour Moins si > 65 ans

48-81 %

Dérivés nitrés Si _-bloquant, respecter un intervalle de 4 h entre les 2 prises Rétinite pigmentaire

HTA, rougeurs, dyspepsie priapisme troubles visuels NAION

Inhibiteur de la PDE type V

Tadalafil Cialis®

Orale, à la demande, 2 h avant la relation, requiert une stimulation.

5-10-20 mg Demi-vie 17-21 h Efficace 24 à 36 h

62-77 %

Dérivés nitrés Rétinite pigmentaire Précautions en cas de prise d_-bloquants

HTA Dyspepsie Myalgie Douleurs Rougeurs NAION

Inhibiteur de la PDE type V

Vardenafil Levitra®

Oral, à la demande 25 à 60 mn avant la relation Requiert une stimulation

2.5-5-10-20 mg 10 mg en dose initiale, 5mg si > 65 ans

75-80 %

Dérivés nitrés Rétinite pigmentaire Précautions si _-bloquants

HTA Rougeurs Dyspepsie NAION

Inhibiteur de la PDE type V

Alprostadil Muse®

Intra-urétral

125-250-5001000 μg une fois par jour

30-66 %

Hypersensibilité au PGE1, partenaire enceinte, prédisposition au priapisme

Douleur (pénienne, urétrale, testiculaire, périnéal) dans 33 %, hypotension priapisme

Effet vasodilatateur

Tableau 7 Traitement des troubles de l’érection

Traitement

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Les complications

Alprostadil

Administration Injection intracaverneuse

Intra-urétral

Vacuum

Cylindre de plastique système de pompe à vide et bande constrictive

Dose

Succès

Contrindications

5 à 40 μg Dose-test 10 μg 5 μg si suspicion de maladie neurologique Application intraurétrale une fois par 24 heures

73 %

Hypersensibilité Patients sous anticoagulants

30-60 %

Hypersensibilité, partenaire enceinte, priapisme

N/A On retire la bande 30 mn après l’application

68-83 %

Éjaculation douloureuse (3-16 %) ou impossible (12-30 %), pétéchies (2539 %),

Effets secondaires

Mécanisme

Érections prolongées, ou douloureuse (15-30 %) hématome hypotension artérielle.

Vasodilatation

Précautions en cas de prise d’aspirine ou d’anticoagulants

Crée une pression négative qui aspire le sang dans les corps caverneux.

Absorption par la muqueuse urétrale et risques vasculaires

HTA : hypertension artérielle. NAION : Non arteritic anterior ischemic optic neuropathy. PDE : phosphodiesterase. GE : prostaglandine. Source/ Ellsworth P., Caldamone A., The Little Black Book of Urology, 2nd ed. Sudbury, MA ; Jones and Bartlett Publishers, 2007 :181-189.

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

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Traitement

Les complications

Les injections intra-caverneuses ont la réputation d’être plus douloureuses qu’elles ne le sont en réalité. Elles consistent en des micro-injections à la base de la verge (Fig. 15). Ces injections sont quasi-indolores car l’aiguille et très courte et ultra fine. Le produit est injecté dans les corps caverneux et va entraîner un relâchement des fibres musculaires, permettant un afflux de sang artériel garantissant une bonne oxygénation des corps caverneux. Idéalement, l’érection survient 10 à 20 minutes après l’injection et dure environ une heure. Le produit le plus souvent utilisé est la prostaglandine E1. Si vous vous plaigniez d’un certain inconfort (une fois sur trois environ), vous pouvez utiliser une association de phentolamine, papavérine, et prostaglandine, qui a l’avantage de contenir moins de prostaglandine ; si la sensation douloureuse est atténuée, il existe toutefois un risque accru de fibrose par rapport à l’utilisation de la seule prostaglandine. Les injections marchent chez plus de 85 % des hommes présentant des troubles de l’érection après une prostatectomie totale. On peut les utiliser quand l’intervention a pu préserver les nerfs érecteurs, permettant ainsi d’espérer la restauration de leur fonction. En réalité, certaines études suggèrent que plus le traitement est précoce, mieux la fonction est récupérée. Les injections sont aussi très utiles après radiothérapie ou après curiethérapie. Il existe un petit risque pour que l’érection provoquée dure plus de 4 ou 6 heures ; c’est ce que l’on appelle le priapisme (au plus 2 % de cas). Dans ce cas, appelez immédiatement votre urologue car un traitement s’impose, sinon la douleur augmentera et vous risquez d’en garder des séquelles. Votre médecin pratiquera l’injection d’un autre produit qui entrainera une relaxation des vaisseaux et votre verge redeviendra flaccide. Le siège de l’injection doit être alterné (droite-gauche) et il est prudent de ne pas répéter l’injection avant 48 à 72 heures pour éviter les réactions scléreuses. De toute façon, les injections sont durables, bien tolérées et représentent incontestablement un traitement efficace, facile à mettre en œuvre et pris en charge à 100 % dans cette indication.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Figure 12 Applicateur intra-urétral (Muse)

Avec la permission de VIVUS Inc.

Figure 13 Mise en place d’une « Muse »

© 2002 The StayWell Company

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A

B

C

D

(A) La pompe à vide crée une succion qui aspire le sang dans la verge. (B) En quelques minutes, survient l’érection. (C) La bande est placée à la base de la verge pour retenir le sang. (D) Cette bande est enlevée après l’acte sexuel. Elle ne doit pas être laissée en place plus de 30 minutes.

Les complications

Figure 14 Utilisation d’un « vacuum »

Reproduit avec la permission de Timm Medical Technologies, Inc.

Figure 15 Technique de l’injection intra-caverneuse La technique d’injection est extrêmement simple, elle vous sera enseignée par votre urologue puis vous réaliserez vous-même les injections suivantes à votre domicile. En pratique, l’injection se réalise en position semi-assise. Saisissez votre verge en prenant le gland entre pouce et index. Étirez-la en la plaquant fermement sur la face interne de votre cuisse pour qu’elle ne glisse pas pendant l’injection. Si vous n’êtes pas circoncit, décalottez le gland pour bien localiser le point d’injection. Elle doit se faire perpendiculairement à la verge sur une de ses faces latérales (droite ou gauche), dans une zone située à 3 ou 4 cm en avant du pubis. Après désinfection de la zone à piquer avec un tampon d’alcool, saisissez la seringue et enfoncez l’aiguille jusqu’à la garde ; ne mettez pas tout de suite votre pouce sur le piston pour éviter d’injecter le produit trop tôt. Injecter lentement le produit. Après retrait de l’aiguille comprimer le point d’injection avec un tampon d’alcool. (Reproduit avec la permission de Pharmacia-Upjohn).

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Figure 16 Prothèse pénienne à trois pièces

(Avec la permission de l’American Medical Systems, Inc., Minnetonka, Minnesota (www.visitAMS.com)

La prothèse pénienne ou implant est un dispositif permanent mis en place dans la verge (Fig. 16). Elle se justifie après deux ans de suivi, en cas d’échec des premières lignes de traitement. Il en existe plusieurs types. Certaines prothèses sont semi-rigides, d’autres gonflables. Les prothèses semi-rigides gardent tout le temps la même largeur ; vous relevez la verge quand vous désirez avoir une relation sexuelle, et vous l’escamotez après. Cette prothèse est la plus simple à poser, expose moins à un risque de panne mécanique, mais procure moins de satisfaction. La prothèse gonflable a l’avantage de paraître plus naturel ; dégonflée, la verge est flaccide et, une fois gonflée la verge est en érection. Deux types de prothèses gonflables sont disponibles : l’une à deux pièces, l’autre à trois pièces. Le dispositif à deux pièces est composé de deux cylindres, chacun placé de chaque côté de la verge, et d’une petite pompe placée dans le scrotum. Une pression sur la pompe envoie du liquide dans les cylindres et la verge se met en érection. Le dispositif à trois pièces comporte deux cylindres, une pompe dans le scrotum et un réservoir placé sous la peau de l’abdomen près de la vessie. Le réservoir contient une plus grande quantité de liquide, permettant plus de rigidité que le dispositif à deux pièces.

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Les complications

Au fur et à mesure que les prothèses augmentent en complexité, le risque d’ennuis mécaniques s’accroît. Ce risque a pu être réduit à un taux de 10 % à dix ans. Le risque infectieux est faible mais, si la prothèse s’infecte, c’est tout le dispositif qui doit être changé et, dans la plupart des cas, il n’est pas possible de remettre en place un autre dispositif dans le même temps opératoire. Après la pose d’une prothèse, les autres traitements ne marchent plus. Tout au plus, peut-on avoir recours à l’aide d’un vacuum chez les hommes qui ont fait l’expérience de la prothèse. Aussi est-il important d’avoir essayé les autres traitements des troubles de l’érection avant de décider de se faire poser une prothèse. La possibilité de greffe nerveuse est en cours d’investigation pour le traitement des troubles de la fonction érectile après prostatectomie sans préservation des bandelettes nerveuses. Au cours de l’intervention, un segment du nerf sural (un nerf du membre inférieur) est prélevé et suturé en lieu et place des nerfs érecteurs. Des études préliminaires ont pu montrer que l’on pouvait ainsi améliorer la récupération postopératoire de la fonction érectile. Dans le même temps, le chirurgien peut enlever plus de tissu autour de la prostate et ainsi diminuer le risque de laisser en place du tissu cancéreux. Diverses techniques d’injection ont été évaluées, comme l’injection d’un peptide vaso-actif d’origine intestinal, qui semble marcher en association avec la phentolamine. Ce traitement ne provoque pas de douleur mais est associé à des rougeurs dans 34 % des cas. Le linsidomine est crédité d’une action positive sur le taux dans les tissus d’oxyde nitrique (NO), dont on sait qu’il est l’un des principaux principes actifs dans la dilatation des artères du pénis et la régulation du flux sanguin. Il ne paraît pas cependant que le linsodomine soit plus actif que la prostaglandine. La forskoline augmente la rigidité et la stabilité de l’érection chez 61 % des hommes qui ne répondent pas bien à l’association phentolamine-papavérine-prostaglandine. Une nouvelle forme de traitement intra-urétral, associant la prazosine à l’alprostadil (Muse), pourrait en améliorer les résultats. Enfin, un gel composé de prostaglandine E1, est en cours d’évaluation. Associé à des composés chimiques qui en augmentent

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate la pénétration percutanée, ce gel, en application directe sur le pénis, serait actif sur la circulation sanguine.

92. Je suis incontinent depuis que j’ai été traité pour un cancer de la prostate. Que dois-je faire ? L’incontinence urinaire, c’est-à-dire la perte du contrôle des urines, est l’un des risques les plus ennuyeux du traitement du cancer de la prostate. Tout patient qui doit subir une prostatectomie totale ou une irradiation pour cancer de la prostate doit être informé des risques d’incontinence. Ils nécessitent en effet une prise en charge pré et postopératoire.

Plus fréquente après prostatectomie totale, l’incontinence urinaire peut survenir après curiethérapie, radiothérapie externe ou cryothérapie. Elle est source d’anxiété, de désespérance, et de perte de l’estime de soi. La peur d’une fuite limite les activités sociales et le désir sexuel. Si vous ressentez ces sentiments, parlez-en à votre médecin, votre épouse ou toute personne de confiance. L’aide d’un psychologue peut être utile. Si votre incontinence urinaire persiste après chirurgie ou irradiation, votre médecin devra préciser à la fois le degré et le type d’incontinence dont vous souffrez. Il vous posera une série de questions sur le nombre de protections absorbantes dont vous avez besoin chaque jour, les activités qui semblent précipiter vos fuites urinaires, le nombre de fois où vous urinez, la sensation d’urgence que vous ressentez, la force de votre jet, l’impression que vous avez de bien vider votre vessie, ce que vous buvez…. Il s’assure que vous videz bien votre vessie par une échographie post-mictionnelle (la sonde à ultrasons permet de vérifier le volume de liquide restant dans la vessie après que vous ayez uriné). Normalement, il reste moins de 30 cm3 dans la vessie après la miction. Il existe plusieurs formes d’incontinence, et le traitement en dépend. Toutefois les différentes formes d’incontinence peuvent coexister.

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Chez les hommes qui, après une prostatectomie totale, sont confrontés à une incontinence d’effort, il s’agit le plus souvent de ce que l’on appelle une déficience sphinctérienne intrinsèque. L’incontinence d’effort peut aussi être observée après curiethérapie et elle est plus fréquente quand il y a eu au préalable une résection transurétrale pour une affection bénigne de la prostate. En effet, chez l’homme, le contrôle urinaire est principalement dû au muscle qui entoure l’orifice de sortie de la vessie, et que l’on appelle le sphincter interne. C’est ce muscle lisse qui maintient la vessie fermée et l’ouvre seulement pendant que vous urinez. Il existe un second muscle, le sphincter externe, qui est situé plus loin et sert de muscle d’appoint. Le sphincter externe est celui qui est sous le contrôle de votre volonté et que vous contractez quand vous avez envie d’uriner et que vous ne disposez pas de toilettes à proximité. Au cours d’une prostatectomie totale, le muscle interne est souvent endommagé, voire amputé, quand on enlève la prostate car il siège juste au sommet de la glande. Le verrouillage automatique n’est plus efficace. La continence va alors dépendre de la capacité de ce qui reste dans l’urètre de se fermer et du sphincter externe.

Les complications

Chez les hommes traités pour cancer de la prostate, on observe des incontinences dites d’effort ou de « stress », des incontinences par regorgement, des incontinences par impériosité.

L’incontinence urinaire par impériosité, encore appelée « incontinence d’urgence mictionnelle », occasionne d’importantes pertes d’urine et survient chez des hommes qui ont du mal à retenir une forte envie d’uriner. Cette forme d’insuffisance urinaire provoque des contractions anormales et involontaires de la vessie qui forcent à uriner séance tenante. Ce phénomène s’explique par une hyperactivité des muscles de la vessie. Pour désigner ce phénomène, on parlera aussi d’« hyperactivité vésicale », d’« instabilité vésicale » ou de « vessie hyperactive ». Pour déclencher ces contractions de la vessie, il suffit d’une simple stimulation comme le fait de marcher, de rire, d’entendre de l’eau couler ou de sentir le froid. Après une prostatectomie totale, cette forme d’incontinence est moins fréquente que la déficience sphinctérienne intrinsèque, mais peut y être associée. La vessie hyperactive est toutefois plus fréquente après radiothérapie.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate L’incontinence par regorgement (ou par trop-plein) résulte d’une rétention chronique d’urine qui, en maintenant la vessie toujours pleine, la fait déborder. Cependant, l’insuffisance urinaire par regorgement se manifeste principalement durant le sommeil puisque le patient conserve pleinement le contrôle de sa vessie à l’état de veille. Après prostatectomie totale, elle survient en cas de rétrécissement cicatriciel du col de la vessie. Le traitement de ce rétrécissement libère le flux urinaire et corrige l’incontinence. D’autres signes peuvent être notés comme la faiblesse du jet au moment de la miction, et la sensation d’avoir incomplètement vidé sa vessie. Une échographie vésicale vérifie la persistance d’une quantité plus ou moins importante d’urine après la miction (échographie post-mictionnelle). Après radiothérapie, un rétrécissement urétral peut entraîner une incontinence par « regorgement ». On peut en prévenir l’apparition en dilatant la zone rétrécie par passages réguliers d’un cathéter au-delà de la zone rétrécie. Le gonflement de la prostate après curiethérapie peut entraîner des difficultés pour vider la vessie qui, si elles sont négligées, vont pouvoir être à l’origine d’une incontinence par « regorgement ». Le traitement initial d’une incontinence par regorgement après curiethérapie de la prostate passe par le cathétérisme intermittent, en association, si nécessaire, avec un alpha-bloquant et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ce que vous allez répondre à votre médecin quand il vous interrogera lui permettra de déterminer la forme et la sévérité de votre incontinence urinaire. On peut pratiquer une étude urodynamique, qui consiste à mesurer les pressions dans votre vessie pendant que vous la videz, et au moment de la fuite si elle se produit pendant l’examen. Il permet aussi de regarder ce qui se passe dans l’urètre et la vessie pendant la phase de remplissage et au moment où vous urinez. Cette étude consiste à placer un cathéter par l’urètre dans la vessie. Le cathéter est connecté à un appareil qui mesure les pressions et on injecte un liquide de contraste stérile. On prend des radiographies successives pour voir si le col de la vessie reste ouvert pendant la fuite urinaire. Pendant l’examen, on peut vous demander de pousser, et on vérifiera s’il y a une fuite pendant la manœuvre. Souvent, les hommes, qui se plaignent d’une incontinence urinaire d’effort, présentent des fuites urinaires quand ils vont à la selle, et la pression à laquelle la fuite survient lors de la manœuvre de Valsalva, encore appelée

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Les complications

« leak point » par les auteurs anglo-saxons, est une bonne estimation quantitative des résistances sphinctériennes urétrales. Le niveau de ce point est un bon indicateur du succès que l’on peut attendre des différentes options thérapeutiques. Pendant l’étude urodynamique, une vessie hyperactive montre des augmentations intermittentes de la pression intra-vésicale pendant la phase de remplissage, augmentations qui peuvent s’accompagner de fuite urinaire ou d’une urgence à uriner. Options thérapeutiques Une fois la forme et la sévérité d’une incontinence urinaire définies, on peut s’engager dans une démarche thérapeutique. Dans toutes les formes d’incontinence, il est indispensable d’être sûr que vous videz votre vessie régulièrement, c’est-à-dire toutes les trois heures, et que vous évitez le café. La caféine a un effet diurétique et est irritant pour la vessie. Il est bon aussi d’éviter les aliments acides ou trop épicés. En cas de rétrécissement du col vésical, le traitement est soit une dilatation, soit une incision, mais il y a un risque d’incontinence d’effort après l’incision d’un rétrécissement du col vésical. Si une incontinence par regorgement survient dans les suites d’une curiethérapie, votre médecin peut vous donnera un médicament appelé alpha-bloquant et un anti-inflammatoire ; il peut vous prescrire aussi un cathétérisme intermittent pour vider régulièrement votre vessie jusqu’au moment où vous pourrez le faire par vous-même. Toutefois, habituellement, vos difficultés à vider votre vessie s’amenderont avec le temps et vous n’aurez sans doute besoin d’aucun traitement complémentaire. Votre médecin ne sera probablement pas très chaud pour envisager un geste plus agressif dans les six mois qui suivent votre curiethérapie, notamment en raison du haut risque d’incontinence urinaire après résection transurétrale. Une vessie hyperactive est une bonne indication pour les médicaments qui relâche le muscle sphinctérien comme les anticholinergiques. L’oxybutinine (Ditropan®), le Ditropan XL®, le toldérodine (Detrol®), et le Détrol LA® sont les anticholinergiques les plus communément utilisés. L’imipramine (Tofranil®) peut leur être associé. Les effets secondaires de ces traitements sont une sécheresse de la bouche, des rougeurs de la face, une constipation et des troubles visuels. Ces effets indésirables sont atténués en cas de prise de composés à longue durée.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate La rééducation périnéale est le traitement de première intention de l’incontinence urinaire. Elle est en général débutée dès la période postopératoire. Elle vise à renforcer les muscles du plancher pelvien par des exercices (exercices de Kegel). Tant les femmes que les hommes peuvent la pratiquer en cas d’incontinence à l’effort ou par impériosité. Pour les hommes, cette pratique est préconisée après une prostatectomie. Pour identifier ces muscles, essayez simplement d’arrêter votre jet urinaire pendant que vous urinez. Les exercices consistent à contracter et à relâcher ces muscles de façon répétitive pendant au moins 20 minutes chaque jour de la semaine. La stimulation du plancher pelvien et le biofeedback vous permettent de mieux identifier ces muscles et de contrôler la durée de la contraction. Ces exercices s’avèrent très utiles au début, tout de suite après l’ablation de la sonde urinaire posée après la prostatectomie. Ce n’est pas aussi efficace chez les hommes qui ont été traités par les rayons. Les dispositifs obstructifs comme le pince-pénis reposent sur le même principe : comprimer l’urètre pour prévenir les fuites urinaires (Fig. 17). Ils ne peuvent être portés que pour de courtes périodes de temps et ne peuvent être laissés en place toute la journée. Laissés en place plus longtemps, ils peuvent occasionner des dégâts au niveau de la peau de la verge et de l’urètre. Il faut le retirer quand vous urinez. Il ne remplace pas les exercices de Kegel. En raison du risque de lésion urétrale, il est plutôt déconseillé. Certaines techniques ont perdu de leur actualité. L’injection par voie transurétrale dans la région du muscle sphinctérien de collagène, mais aussi de particules de silicone ou encore d’autres substances non résorbables, a pu donner des résultats intéressants. Les avantages des injections de collagène sont : une procédure peu invasive, la possibilité de répéter les injections, une récupération rapide et, en cas d’échec, la possibilité d’avoir recours aux autres formes de traitement. Mais toutes ces substances ont l’inconvénient d’être plus ou moins rapidement éliminées et de perdre ainsi leur efficacité thérapeutique. Ces techniques tendent à être abandonnées. Le sphincter urinaire artificiel : Le sphincter urinaire artificiel est un dispositif hydraulique visant à restaurer la continence sans créer de dysurie. Ses résultats sont excellents. Il tend à devenir le traitement de référence. L’intervention peut être envisagée 6 mois 168

Les complications

après l’intervention et sera réservée aux cas les plus sévères. Il se compose de trois éléments en élastomère de silicone : une manchette placée en permanence autour de l’urètre ou du col vésical, une pompe située dans le scrotum, et un ballon réservoir régulateur de pression positionné dans l’abdomen (Fig. 18 et 19). Ces éléments et le tube qui les connecte sont enfouis sous la peau et ne sont pas visibles. La manchette est remplie d’un liquide stérile et comprime l’urètre. Quand vous voulez uriner, une pression sur la pompe évacue le liquide du dispositif et libère l’urètre. La manchette péri-urétrale se remplit automatiquement de liquide pour de nouveau comprimer l’urètre. La mise en place d’un sphincter artificiel nécessite une anesthésie générale ou péridurale, et une hospitalisation de 24 heures. Dans un premier temps, il est désactivé de telle sorte qu’il ne fonctionne pas. Il sera activé 4 à 6 semaines après l’intervention de façon à laisser le temps aux tissus de cicatriser. Le sphincter artificiel est crédité de taux de réussite allant de 20 à 90 %, si on tient compte non seulement des hommes qui sont redevenus continents mais aussi de ceux qui n’ont plus besoin de plus d’une protection par jour. Parmi les inconvénients, on peut retenir la survenue de dysfonctionnements mécaniques dans 10 à 15 % des cas. Il existe un risque d’explantation dû à l’érosion des tissus par la manchette ou à une infection. Il est important de procéder à une étude urodynamique avant la mise en place du sphincter pour s’assurer que la vessie a une capacité suffisante pour se remplir à faible pression, et déceler une éventuelle hyperactivité vésicale qui nécessiterait un traitement complémentaire. Enfin, si vous avez recours à de tels dispositifs, il faut que vous sachiez que la durée de vie d’un tel système est de 7 à 10 ans et qu’il sera probablement nécessaire de changer la totalité ou un composant du dispositif après plusieurs années d’utilisation. Bandelette sous-urétrale ou « sling » : Cette technique utilisée avec succès chez les femmes souffrant d’une incontinence urinaire d’effort, a été proposée plus récemment chez les hommes présentant une incontinence après prostatectomie. La bandelette peut être fabriquée avec les propres tissus du patient ou être constituée de matière synthétique (bandelette de polyester recouverte de silicone). Elle est placée sous l’urètre à la façon d’une sorte de hamac que l’on amarre à la paroi abdominale ou au squelette (branches ischio-pubiennes). On connaît encore mal

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate ses taux de succès à long terme mais, sur le court terme, environ 50 % des hommes traités sont continents et 10 % bénéficient d’une amélioration notable de leur incontinence. L’intervention ne nécessite que 24 heures d’hospitalisation. Dans quelques cas, une rétention aigüe spontanément résolutive peut être observée. En cas d’incontinence persistante, on peut être amené à tendre davantage la bandelette ; sinon ce sera une indication pour la pose d’un sphincter artificiel. D’autres techniques ont pu être proposées, comme la mise en place de part et d’autre de l’anastomose urétro-vésicale de ballonnets dont le volume est adapté en cas de besoin, ou encore la « myoplastie » qui consiste à refaire le muscle sphinctérien à partir d’un muscle comme le muscle gracile. Cette dernière procédure a conduit à des échecs mais l’idée de redonner une tonicité au muscle sphinctérien a récemment repris de l’actualité avec la « thérapie cellulaire ». On est là encore dans le domaine de la recherche.

Figure 17 Pince-pénis

par Sheldon H.F. Marks © 1995, Avec la permission de Perseus Book Publishers, membre de Perseus Books, L.L.C.

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Les complications

Figure 18 Sphincter urinaire artificiel

Avec la permission de l’American Medical Systems, Inc., Minnetonka, Minnesota.

Figure 19 Sphincter urinaire artificiel en place

avec ses trois éléments

Avec la permission de l’American Medical Systems, Inc., Minnetonka, Minnesota.

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Partie 7

Les aspects psycho-sociaux Je n’ai ni travail, ni mutuelle. Comment puis-je me faire surveiller ? Et plus encore…

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Il n’y a pas en France de dépistage organisé du cancer de la prostate, qui serait pris en charge sur des fonds dédiés, comme il en existe pour le cancer du sein ou le cancer colorectal. C’est votre médecin généraliste ou votre urologue qui décideront en plein accord avec vous de planifier une surveillance régulière en fonction de vos facteurs de risque, notamment familiaux (voir Question 13). Le dépistage individuel comporte le toucher rectal et le dosage du taux sérique de PSA. Il est recommandé à partir de 50 ans jusqu’à 74 ans.

Lesa aspects psycho-sociaux

93. Je n’ai ni travail, ni mutuelle. Comment puis-je me faire surveiller ?

Les examens, effectués sur prescription médicale, sont pris en charge par l’Assurance maladie et vous n’avez à payer que le ticket modérateur. Ce dernier est habituellement pris en charge par les mutuelles. Vous n’avez ni travail, ni mutuelle, et vous ne bénéficiez plus du régime obligatoire de l’assurance maladie. La CMU, mise en place en 1999, vous permet, à la condition que vous résidiez en France depuis plus de 3 mois de manière stable et régulière, d’avoir accès aux mêmes prestations. La CMU complémentaire et l’ACS (Aide Complémentaire Santé) sont accordées sous conditions de ressources ; elles permettent d’avoir accès aux prestations complémentaires de façon gratuite et sans avance de frais. L’AME (Aide médicale d’État) est accordée aux personnes étrangères en situation irrégulière ou, à titre exceptionnel, en transit sur le territoire français. Renseignez-vous auprès de l’Assurance maladie (www.ameli.fr). Vous y trouverez aussi les tarifs pratiqués de même que les habitudes des praticiens, notamment eu égard à la CMU. Si votre PSA est élevé, on vous demandera de poursuivre les investigations et de prendre rendez-vous chez un urologue. Vous pouvez vous adresser à l’hôpital de votre secteur ou encore dans un centre mutualiste qui vous prendra en charge dans le cadre du tiers payant, c’est-à-dire sans avance de frais de votre part. Veillez à ce que ce soit la même personne qui vous examine et le même laboratoire qui pratique le dosage du PSA. Si ce n’est pas le cas, prenez soin de récupérer vos résultats afin de pouvoir comparer d’un examen à l’autre. 175

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

94. Y a-t-il des groupes de soutien pour les hommes qui sont confrontés au cancer de la prostate, et si oui, comment puis-je les trouver ? Une étude récente de psychologues de la Ligue nationale contre le cancer a montré que, en ce qui concerne le cancer de la prostate, au moins un tiers des patients présente un niveau significatif d’anxiété (Bouregba et May-Levin, Psycho-Oncologie 2007, voir annexe). Ce travail prend en compte la parole des patients exprimée dans un groupe de soutien réservé aux patients atteints d’un cancer de la prostate. Le cancer de la prostate est encore un sujet tabou chez les hommes qui trop souvent restent seuls avec leurs craintes. Les conséquences sur votre sexualité et votre fonction urinaire, les traitements, votre implication dans les décisions, sont autant de facteurs pouvant accroître de façon importante votre anxiété. Dans la vie d’une personne, la maladie est un moment difficile. Elle engendre des émotions particulièrement intenses chez la personne malade et son entourage. Chaque étape de la maladie génère des sentiments différents. Les exprimer et les partager avec d’autres peut permettre de mieux les vivre. Les groupes de soutien pour les hommes qui sont traités pour un cancer de prostate sont encore trop peu nombreux. Il faut demander à l’équipe médicale qui vous prend en charge. Vous pouvez vous adresser à la Ligue nationale contre le cancer ou à l’un de ses comités départementaux. Des informations détaillées sur les aspects psychologiques de la maladie sont disponibles dans le guide « SOR savoir patient » Vivre pendant et après un cancer. Ce guide, disponible à la Ligue nationale (voir en annexe) a pour but d’accompagner au mieux les personnes atteintes d’un cancer et leurs proches. Vous pouvez vous adresser aussi à des associations spécialisées (voir en annexe). Prenez notamment contact avec l’ANAMACaP (www.anamacap.fr) qui vous apportera une aide précieuse. D’autres structures associatives existent comme « Tribu Cancer », une association de personnes malades et de proches dont la mission est d’améliorer la qualité de vie des personnes concernées par le cancer, en rompant leur isolement grâce au soutien à distance et en les aidant à réaliser des projets (www.tribucancer.org). Ces groupes vous permettront

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Lesa aspects psycho-sociaux

de rencontrer des hommes qui sont passés par le même chemin que vous. Vous y trouverez, souvent plus facilement que sur Internet des conseils concernant votre alimentation, les traitements possibles des troubles sexuels ou de l’incontinence urinaire, les heurs et les malheurs du traitement hormonal ou les derniers acquis de la chimiothérapie. Le fait même de parler de ce qui vous préoccupe avec des personnes qui ont connu les mêmes épreuves vous aide à contrôler votre anxiété et mieux cerner les questions que vous allez poser à votre médecin au moment du choix du traitement. Vos épouses, compagnes, ou encore d’autres personnes qui vous sont proches peuvent être invitées à partager vos préoccupations. Gardez présent à l’esprit que votre cancer est aussi l’affaire de votre entourage, votre compagne, vos enfants, vos amis. Différents intervenants à domicile peuvent être sollicités. Des organismes se sont récemment multipliés en France : associations loi 1901, services d’aide aux personnes à domicile, centres communaux d’aide sociale CCAS, sociétés mutualistes ou entreprises privées à but non lucratif. Ils peuvent être mobilisés en fonction de l’âge et de la situation de la personne aidée – ses ressources, sa situation administrative, le mode d’embauche de la personne intervenant à domicile. La Ligue nationale contre le cancer a mis en place ce type d’organisation, dans le cadre de ses services d’aide aux malades (consulter le Comité de votre département.) La personne aidée peut bénéficier d’un soutien financier. Certaines prestations rentrent dans le cadre de l’aide sociale légale et offrent la possibilité à certaines catégories de personnes d’accéder à des financements publics. D’autres sont servies par des organismes, dans le cadre de leur action sociale et au profit de leurs ressortissants. Elles sont facultatives et sont accordées dans la limite des crédits disponibles. À ce titre, elles peuvent beaucoup varier d’un organisme à un autre ou d’un département à un autre. Les différents financements possibles composent une architecture complexe. C’est pourquoi il ne faut pas hésiter à se renseigner auprès des organismes habilités ou d’assistants sociaux. Ils aideront à évaluer les spécificités de la situation et à trouver la solution adéquate.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate

95. Je n’ai jamais pensé à ma mort auparavant mais, maintenant que je sais que j’ai un cancer de la prostate, j’y pense et je me demande ce que je dois faire pour me préparer à l’inévitable. Dans la majorité des cas, le cancer de la prostate n’est pas un cancer d’évolution rapide et bien des hommes traités pour un cancer de la prostate, mourront de toute autre chose. Seulement un sur trois mourront de leur cancer. De plus, un cancer récidivé ou diagnostiqué à un stade métastatique peut être traité avec succès et survivre des années. Toutefois, il ne faut pas se cacher qu’à chaque étape l’objectif à atteindre s’éloigne. Il n’existe pas de traitement capable de guérir d’un cancer qui s’est étendu au-delà de la glande prostatique. C’est la raison pour laquelle, quand le diagnostic de cancer à un stade avancé est fait chez un homme âgé, présentant des atteintes viscérales hypothéquant son espérance de vie, l’abstention thérapeutique doit être discutée. Aucun d’entre nous n’aime envisager que sa vie aura une fin, surtout s’il est en bonne santé. Parce que nous n’aimons pas penser à notre mort, nous ne faisons rien en général pour nous y préparer. Or il n’est pas inutile pour chacun d’entre nous, qu’il soit encore en bonne santé ou malade, de penser à sa fin de vie. Il est préférable de faire connaître à l’avance ce que l’on souhaite, notamment en ce qui concerne le recours aux différentes techniques de réanimation qui peuvent maintenir artificiellement une vie végétative en cas de coma dépassé, comme la ventilation assistée ou la nutrition parentérale. Il est particulièrement pénible d’attendre d’être malade au point de ne plus être capable de prendre les décisions qui s’imposent, et laisser ses proches dans l’incertitude de ce que l’on veut réellement. En outre, il ne faut pas oublier les problèmes matériels, notamment financiers, auxquels pourront être confrontés, en votre absence, votre conjoint, vos enfants. Si vous n’êtes pas au clair avec les dispositions légales en vigueur, parlez-en à votre entourage et, si besoin, à un professionnel. Il y a des moments où continuer à se battre n’est plus tenable. Pour certains, toute désescalade thérapeutique sera vécue comme un

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Lesa aspects psycho-sociaux

abandon. Pour d’autres au contraire, l’effort ne vaut pas la peine et leur principal souci est de garder une qualité de vie acceptable aussi longtemps qu’il est possible. Parfois, accepter sa mort peut être vécu comme un immense soulagement et même enrichir sa vie et celle de ceux que l’on aime. Quand l’idée de la mort est acceptée comme une donnée inévitable, vous cessez d’y penser dans votre vie de tous les jours – mais, sachant que votre temps est désormais compté, vous profitez au maximum de chaque jour en laissant de côté les petits tracas de la vie quotidienne. Il est possible que le fait même d’engager cette démarche puisse vous aider à vivre plus longtemps et ainsi à faire mentir les prévisions, à prendre, si l’on peut dire, un nouveau bail pour la vie, même s’il est limité dans le temps. On vous dit que vous n’avez plus que quelque mois à vivre ; vous prenez toutes les dispositions pour votre mort et vous allez peut-être vivre des mois, voire des années. Qui peut le savoir ? Qui doit vous prendre en charge ? Rester à domicile n’est pas toujours possible. Ne pensez pas que vous devez prendre la décision tout seul : parlez-en librement à votre famille quand c’est possible, un ami, un psychologue, toute personne de confiance et, bien entendu votre équipe soignante. Les soins palliatifs ont connu depuis les années 1980 un important développement dans notre pays. La loi de janvier 1999 a tracé le droit à l’accès aux soins palliatifs ; elle a été complétée par la loi d’avril 2005 (dite loi « Leonetti »). Actuellement, une centaine d’unités de soins palliatifs et près de 200 équipes mobiles ont été mises en place. Ces structures sont complétées par les réseaux de maintien à domicile. De nouveaux outils sont mis en place pour le soutien à domicile (consulter l’association Tribu Cancer – voir Annexe). D’importants efforts sont encore à faire pour que les dispositions législatives entrent vraiment dans les faits. Un répertoire des soins palliatifs a été créé en 1994 par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (www.portail-soins-palliatifs.org). C’est un outil de prévention et d’orientation qui répond aux besoins du grand public, des organismes relais et des professionnels de santé. Il s’agit, pour les malades et leurs familles, de pouvoir identifier plus vite les structures de soins palliatifs ou les associations d’accompagnement qui existent à proximité de leur

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate La déclaration anticipée indique les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les « conditions de la limitation ou l’arrêt du traitement ».

domicile, et, ainsi, d’anticiper une situation qui pourrait s’avérer difficile pour répondre aux besoins de prise en charge. La loi de 2005 a innové en créant, à l’exemple d’autres pays comme les États-Unis, ce que l’on appelle une déclaration anticipée, sorte de testament de fin de vie. Elle est révocable à tout moment. Pour être valable, elle doit avoir été rédigée moins de 3 ans avant que le malade soit hors d’état d’exprimer sa volonté. Devant la nécessité de recourir pour soulager la souffrance à un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger la vie, le médecin doit informer le malade ou la personne de confiance désignée par lui, la famille ou à défaut un proche. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical, inscrivant ainsi la démarche dans la collégialité. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. Le dispositif législatif actuel répond à la très grande majorité des cas auxquels sont confrontés les familles et les équipes médicales. Certaines affaires récentes ont relancé le débat sur l’euthanasie médicalement assistée, telle qu’elle peut être autorisée dans certains pays voisins de la France. Un régime d’exception très encadré pourrait être mis en place sans pour cela créer un droit nouveau qui serait opposable à tous.

96. Comment le traitement de mon cancer de la prostate va-t-il affecter ma sexualité ? Tous les traitements du cancer de la prostate, à l’exception de l’abstention thérapeutique, comportent des risques de troubles de l’érection. L’hormonothérapie atteint en outre la libido, c’està-dire le désir sexuel. Toutefois, l’érection ne représente qu’une partie de la fonction sexuelle, et les autres phases de la réponse sexuelle peuvent être présentes sans rigidité de la verge. L’excitation sexuelle peut répondre à d’autres formes de stimulation. Après une prostatectomie radicale, vous n’avez plus d’éjaculation. De même, le volume de l’éjaculat peut être affecté à différents degrés après curiethérapie interstitielle. Il est vraiment important que vous réalisiez que votre « sexualité » et la satisfaction de votre partenaire ne sont pas définitivement 180

Lesa aspects psycho-sociaux

condamnées dès lors que vous n’avez plus d’érection. Si vous ne faites pas le choix de traiter vous troubles de l’érection, ce n’est pas pour cela que vous et votre épouse, ou votre partenaire, ne pourrez plus avoir de vie sexuelle épanouie. Ce qui est souvent perçu comme un effet secondaire « dévastateur » de votre traitement peut en réalité vous rapprocher vous et votre partenaire, si vous voulez bien discuter entre vous de vos préférences sexuelles, d’autres formes de stimulation…

Certaines études ont montré que, pour de nombreux hommes, ne plus avoir d’érection signifiait ne plus être « un homme ». Au contraire, les femmes n’ont pas en général ce sentiment et pensent qu’il y a d’autres formes d’intimité, que s’étreindre, s’embrasser, se caresser, sont tout aussi importants pour elles dans la relation sexuelle. Enfin, de nombreuses femmes trouvent qu’elles sont tout aussi capables de connaître l’orgasme avec les caresses qu’avec une relation sexuelle avec pénétration. Battre en retraite et éviter toute vie sexuelle va accroître votre anxiété et votre stress. Si vous ne pouvez pas parlez avec votre épouse ou votre partenaire de votre sexualité et des changements qu’elle connaît, alors il peut être utile de consulter un spécialiste qui peut vous aider à vous adapter à la nouvelle situation de manière plus positive.

97. Je viens juste de réaliser que j’ai un cancer de la prostate et je suis déprimé. Est-ce que c’est banal ? Cliff commente : Quand vous apprenez la nouvelle, surtout quand vous n’avez ressenti aucun signe d’appel et que vous êtes en pleine forme, dire que vous vous sentez « déprimé » est le moins que l’on puisse dire. Je venais juste de prendre ma retraite, d’acheter une belle maison sur un lac et je voyais l’avenir en rose, quand j’entendis cet horrible mot : CANCER. Je suis devenu vraiment anxieux et déprimé. Mon épouse me pria de prendre quelque chose avant de me faire opérer, mais je ne voulais pas. Je pensais être assez fort pour affronter la « chose » – GROSSE 181

100 questions-réponses Le cancer de la prostate ERREUR. En attendant que les résultats de ma biopsie me reviennent avant l’intervention, j’ai fait une poussée d’hypertension – conséquence de mon anxiété. Au lieu de traiter mon anxiété, je prenais de plus en plus de médicaments pour ma tension. Cela ne m’a pas aidé et, au contraire, a contribué à me causer des problèmes dans la période postopératoire. La prochaine fois, j’écouterai mon épouse. Un antidépresseur m’aurait sûrement aidé à passer ces quelques semaines avant la chirurgie – j’étais comme naufragé et cela aurait été bien pour moi d’avoir cette aide. L’annonce du diagnostic de cancer de la prostate est habituellement ressentie comme un choc par la plupart des hommes. Souvent vous vous sentez bien et vous n’aviez aucun symptôme qui puisse vous alerter. Quand vous avez à faire face au choc de l’annonce, vos sentiments sont faits de peur, d’incompréhension, de colère et de dépression. Il n’est pas rare que vous souhaitiez prendre du recul pour mieux appréhender la réalité et commencer à rassembler les informations qui vous seront nécessaires quand le processus de décision s’engagera avec votre médecin. Si vous ressentez un sentiment d’échec, si vous continuez à vous retirer de la vie sociale pour vous replier sur vous-même, si vous prenez la nouvelle comme une punition, si vous avez des idées de mort et que vous vous sentez abandonné et dans l’incapacité de faire face, si vous perdez tout intérêt pour les activités qui vous procuraient du plaisir, ou que vous pleurez, alors vous êtes en dépression et vous devez en parler à votre médecin. Il y a des moments où vous vous sentez « au fond du trou » ; n’hésitez pas à vous faire aider pour retrouver le contrôle de votre vie et faire face aux décisions qui devront être prises pour votre traitement.

SAVEZ-VOUS que la mise en œuvre du « plan cancer 20032007 » a permis une expérimentation à large échelle de ce que l’on a appelé le dispositif d’annonce, une mesure très attendue par les associations de malades. L’objectif est que chaque patient bénéficie, au moment où il apprend sa maladie et se retrouve en situation de grande fragilité, voire de détresse, des meilleures conditions d’information, d’écoute et de soutien. C’est la porte d’entrée dans le dispositif de soins d’un malade atteint de cancer. Cela implique davantage de temps pour expliquer la maladie et les traitements

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Lesa aspects psycho-sociaux

envisageables, la possibilité pour le patient d’être associé, s’il le souhaite aux choix de son traitement, et de bénéficier d’un soutien psychologique et social si nécessaire. Le dispositif s’appuie sur des recommandations nationales et doit permettre d’élaborer avec le patient un projet personnalisé de soins prévisionnel (PPSP*)..

98. Comment le fait de m’avoir trouvé un cancer de la prostate va m’affecter moi, mon épouse ou ma partenaire, et mes relations ? *

Cliff commente : Je venais de prendre ma retraite, d’acheter une maison de rêve au bord de l’eau, et j’avais plein de projets dans la tête. Prendre conscience que j’avais un cancer et que je ne vivrai peut-être pas si longtemps que je pensais, me conduisit à voir autrement mon futur et les relations avec ma famille. Quand je me retourne, je réalise tout le soutien que m’ont apporté dans l’épreuve mon épouse et ma famille. Mon épouse a été présente à mes côtés dès l’annonce du diagnostic, m’a accompagné pendant ma convalescence après l’intervention et m’a permis de rester confiant alors que j’attendais le verdict du premier dosage du PSA. Mes enfants aussi étaient là. Mon fils a été présent auprès de moi pendant mon hospitalisation et je réalise à quel point cela a été difficile pour lui, d’autant qu’il est tout à fait conscient du fait qu’il présente lui-même un risque accru d’être un jour confronté à la maladie. J’en remercie Dieu tous les jours. Je vis chaque jour pleinement, sans remettre rien à plus tard. Je suis reconnaissant de voir grandir mes petits-enfants et je saisis toutes les occasions pour me retrouver en famille. Je sens que le stress que j’ai ressenti avant et après mon opération, et le soutien de ma famille pendant toute cette période difficile nous a rapprochés. * Pour plus d’information consulter le site de l’Institut national du cancer

(INCa) http://www.e-cancer.fr

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Chaque personne est différente et chaque relation est particulière, de telle sorte que l’on ne peut pas généraliser sur la façon dont une personne donnée peut réagir dans de telles circonstances. Il n’y a pas un cancer de la prostate mais plusieurs aspects du cancer, qui requièrent chacun un traitement particulier dont les conséquences sur le patient et l’entourage peuvent être très différentes. Généralement, les hommes paraissent surtout préoccupés de ce que le cancer va changer dans leur vie de tous les jours, particulièrement en ce qui concerne leur fonction sexuelle, qui symbolise leur masculinité, et, bien entendu, leur continence urinaire. Les femmes, elles, semblent davantage concernées par la survie à long terme de leur compagnon. Pour le couple, il semble que l’une des étapes critiques dans le défi qu’il aura à relever pour faire face à la situation sera celle de leur engagement l’un pour l’autre. Tout cela nécessite, au sein du couple, une communication franche et ouverte, qui peut passer par les mots mais aussi se passer de mots – se serrer bien fort dans ses bras est parfois plus efficace que les mots. Il y a un équilibre délicat à trouver pour les couples entre reconnaître ses peurs ou les garder pour soi. Aux deux extrêmes, trop en parler ou les taire est susceptible de créer des tensions. Parfois, les hommes n’expriment ni leurs soucis ni leurs peurs parce qu’ils craignent les effets que cela pourrait avoir sur leurs compagnes. Souvent ils disent qu’ils ont préféré garder leurs problèmes pour eux parce qu’ils ne veulent pas ennuyer leurs compagnes ou ne les sentent pas assez solides pour y faire face. Il peut être important d’en parler avec quelqu’un, que ce soit votre médecin, un ami proche, un parent, ou encore des hommes qui ont eu la même expérience. Mais une communication franche et ouverte avec votre épouse, votre compagne s’imposera un jour ou l’autre. Faire face à une maladie qui met en cause le pronostic vital est toujours difficile, mais au travers d’une communication ouverte et un soutien mutuel, tout cela peut finir par resserrer les liens avec vos proches, vous permettre de réorienter vos priorités dans la vie, et, peut-être, vous amener à changer de mode de vie.

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Le diagnostic de cancer de la prostate peut être dévastateur chez celui qui reçoit la nouvelle. Au début, c’est le choc de l’annonce et la tristesse qui prévalent. C’est ensuite, quand le choc initial s’est estompé, que commence le processus de reconstruction. La plupart des hommes ont alors besoin de retrouver leur équilibre et de remettre les choses en ordre le plus vite possible. Surtout qu’il leur sera demandé de participer au processus de décision. Les hommes sont parfois secrets face à la maladie. Ils ne parlent pas volontiers de leur cancer. Ils expriment moins volontiers leurs préoccupations et leurs soucis que les femmes. Alors que les femmes se confient en général facilement à une amie ou un proche, les hommes ne partagent pas facilement leurs soucis. Aussi, vous, l’épouse ou la compagne, vous êtes probablement le principal sinon l’unique soutien de votre compagnon, et c’est essentiel pour lui. En prenant un rôle actif auprès de votre compagnon, vous l’aiderez dans sa démarche et vous soulagerez son anxiété. C’est la raison pour laquelle ce livre s’adresse aussi à vous tout autant qu’à votre compagnon. Car, pour le soutenir, il faut que vous sachiez de quoi il s’agit. Votre soutien et les efforts que vous allez déployer pour l’aider à prendre conscience et à faire face dès ce qui va se passer tout au long du parcours que représentent le diagnostic, puis le traitement, vont être d’une grande aide pour lui. Des études ont pu montrer que les hommes traités pour cancer de la prostate ont une survie plus longue quand ils vivent en couple que quand ils sont divorcés, veufs ou célibataires. C’est un fait avéré, et non pas un principe de morale. Aussi, n’hésitez pas ; votre mari ou votre partenaire a besoin de vous ; le soutenir peut l’aider à guérir. Pensez que pour lui, une alimentation équilibrée et de l’exercice régulier lui seront d’un grand bénéfice.

Lesa aspects psycho-sociaux

99. Mon mari/partenaire vient d’apprendre qu’il avait un cancer de la prostate. Que puis-je faire pour l’aider ?

Il est aussi important de périodiquement réaffirmer votre engagement l’un pour l’autre. Soyez bien conscient du fait que votre compagnon a besoin de retrouver une vie « normale » le plus vite possible, et la volonté que vous manifesterez pour l’y aider lui sera d’un grand recours. Aidez-le aussi à se faire aider si vous le voyez découragé, déprimé. Il ne le fera peut-être pas tout seul. 185

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

100. Pourrai-je faire tout ce que je fais maintenant si j’ai un cancer de la prostate ? Voyager ? Faire du sport ? Cliff commente : Depuis que j’ai été opéré, je peux faire tout ce qui me faisait plaisir avant ma prostatectomie. Je fais du golf, de la bicyclette, de la randonnée et j’ai retrouvé ma forme. Ma seule limite est que j’ai pris conscience est que je ne pouvais plus donner mon sang comme je le faisais auparavant – j’étais considéré comme un rescapé du cancer pendant cinq ans et il fallait attendre cette période pour que mon sang soit de nouveau accepté. En janvier 2004, je serai heureux d’aller à la Croix-Rouge et de donner une « pinte » de mon sang pour aider quelqu’un d’autre. En réalité, tout dépend du stade de votre maladie et de votre traitement. Avec un cancer localisé pris au début, il n’y a pratiquement de pas de limite à votre activité ; vous pouvez voyager, faire du sport, et bien d’autres choses. Quand vous attendez d’être opéré, prenez bien soin de vous-même, de bien vous alimenter, de vous reposer et de faire régulièrement de l’exercice. Il y a une période de convalescence après la chirurgie ; votre médecin vous précisera le moment où vous pourrez reprendre toute votre activité. Vous vous rétablirez plus vite après une chirurgie sous cœlioscopie qu’après une chirurgie conventionnelle. De même après une curiethérapie qui ne vous retiendra à l’hôpital que 48 heures. Si vous avez des difficultés pour vider votre vessie après le traitement, on vous pratiquera un cathétérisme évacuateur, qui peut être répété jusqu’à ce que l’œdème de votre prostate disparaisse. Ceci ne vous empêche pas de voyager ; il vous faudra alors vous munir de la sonde et du lubrifiant. La radiothérapie demande plusieurs semaines et votre présence 5 jours sur 7, ce qui vous demande de vous organiser en conséquence. Tous les traitements fatiguent et vous ressentirez cette fatigue plusieurs semaines ; en principe, il faudra attendre un mois pour reprendre toutes vos activités. Si vous êtes sous hormonothérapie par injection et si vous souhaitez vous déplacer, arrangez-vous avec votre médecin pour identifier un urologue dans la région où vous

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Il existe de nombreuses organisations et sites Internet où vous pourrez trouver plus d’informations. Privilégiez les sites officiels et méfiez-vous des sites commerciaux. Vous trouverez en annexes les principales sources auxquelles vous pouvez en toute confiance vous référez, si vous le souhaitez, pour avoir des informations complémentaires.

Lesa aspects psycho-sociaux

êtes amené à voyager afin qu’il vous fasse les injections ; votre médecin lui fera un courrier.

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Annexes

Facteurs

Mécanisme d’action

Dose

Effets indésirables

Note

Sélénium

Agit comme antioxydant à la manière de la vitamine E mais aussi comme l’aspirine en diminuant le taux de prostaglandines.

Privilégier les aliments riches en sélénium : germes de blé, son, ail, graines de soja.

Troubles digestifs, flatulence, et possibilité de modifications des cheveux, des dents et des ongles.

Une dose journalière de 200 μg serait associée à une possibilité de régression du cancer localisé ou parvenu à un stade avancé, alors qu’un risque accru de cancer semble être associé à de faibles apports en sélénium.

Catéchines (flavonoïdes) Thé vert : 30-40 % catéchines Thé noir : 5-10 % catéchines

Les polyphénols du thé vert peuvent offrir une protection contre le cancer en bloquant la formation de composés cancérogènes comme les nitrosamines.

Une tasse de thé vert par jour.

Effet diurétique et présence de vitamine K (interférence possible avec un traitement anticoagulant).

On a montré en laboratoire que l’épigallocatéchine-3 (EGCG) qui est le plus important des polyphénols présents dans le thé pourrait avoir un effet cytotoxique, mais aucune étude clinique n’est venue confirmer l’intérêt de la prise régulière de thé vert dans le cancer de la prostate.

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

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Facteurs alimentaires supposés intervenir dans le risque de cancer de la prostate (beaucoup de ces substances sont à l’étude).

Facteurs

Mécanisme d’action

Dose

Effets indésirables

Note

Aspirine

Bloque la synthèse des prostaglandines.

30 mg par jour.

Favorise le saignement.

Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer si l’aspirine peut diminuer l’incidence du cancer de la prostate ou son développement. Possède des effets bénéfiques sur le système cardio-vasculaire.

Bétacarotène

Antioxydant. Peut se convertir dans le corps en vitamine A.

Les principales sources en sont les légumes et les fruits.

Manifestations cutanées temporaires.

Il n’a pas été montré qu’un supplément alimentaire en bétacarotène puisse diminuer le cancer prostatique, mais le risque de cancer peut être abaissé par un régime pauvre en graisse et riche en fruits et légumes.

Lycopène Tomates

Puissant antioxydant.

La chaleur libère le lycopène : présent surtout dans les tomates cuites.

Pas d’effets indésirables.

De nombreuses études ont montré que la consommation régulière de tomates (plusieurs fois par semaine) pouvait réduire le risque de cancer de la prostate.

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Annexes

Mécanisme d’action

Dose

Graisses

On pense que les graisses stimulent la production de testostérone.

Dans un régime « santé » les graisses ne doivent excéder les 20 %, avec le moins possible de graisses saturées.

Fibres

Rôle préventif montré chez l’animal.

Phytoœstrogènes

Sources naturelles • soja • isoflavones • graines de lin • lignanes.

Soja : les asiatiques consomment 50-100 mg d’isoflavones par jour. Graines de lin Les lignanes sont présents dans les lentilles et l’ail. Soja : efficace dans le traitement des bouffées de chaleur chez l’homme sous hormonothérapie.

Effets indésirables

Note Un régime riche en graisses semble accroître le risque de cancer de la prostate. Il existe en outre un lien prouvé entre la consommation de graisses et le risque cardiovasculaire.

Effet « laxatif ».

Certaines études suggèrent qu’un régime riche en fibres peut diminuer le risque de cancer de la prostate chez l’homme.

Troubles digestifs. Risque de surcharge en fer avec le soja à haute dose.

Les pays à forte consommation de produits riches en phytoœstrogènes sont ceux où les taux de cancer de la prostate sont les plus bas. Réduit aussi le taux de cholestérol. La consommation d’ail semble être associée à une diminution du risque de cancer de la prostate.

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

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Facteurs

Facteurs

Mécanisme d’action

Dose

Effets indésirables

Note

PC-SPES* Préparation composée de huit herbes différentes.

Semble présenter une activité œstrogènique. Abaisse les taux de testostérone et de PSA.

Capsules de 320 mg 3-6 capsules par jour. Se prend à jeun.

Sensibilité des seins, perte de la libido, perte des cheveux, diarrhée, risque de phlébite (anticoagulant en association).

Voir Question 85.

Vitamine D

Action anticancéreuse chez l’animal de laboratoire.

800-1000 UI** en hiver et 400-800 UI au printemps.

Surdosage en vitamine D hypercalcémie et risque accru de cancer de la prostate. De même, risque accru de cancer lié à une consommation très importante de lait et de produits laitiers.

L’exposition au soleil stimule la production de vitamine D. La mélanine limite la production de vitamine D par l’organisme – la population noire a un risque accru de cancer de la prostate. L’apport en vitamine D est utile dans la prévention de l’ostéoporose.

Vitamine E

Antioxydant. Inhibe la croissance des cellules cancéreuses. Plus active dans sa forme naturelle.

50-100 UI**.

Peut perturber l’action des anticoagulants ou de l’aspirine et augmenter le risque hémorragique.

Semble particulièrement efficace chez les fumeurs.

IP-6

Effet anticancéreux.

Présent dans divers aliments (haricots, maïs et froment).

Inhibe l’absorption du fer et du zinc.

Associé à une diminution du risque cardiovasculaire.

*PC pour « Prostate Cancer » et SPES pour « espoir » en latin. **UI : Unité internationale

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Annexes

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

Organisations Agence de Sécurité Nucléaire (ASN) L’ASN assure, au nom de l’État, le contrôle du nucléaire pour protéger le public, les patients, les travailleurs et l’environnement. Elle informe les citoyens. 6 Place du colonel Bourgoin – 75572 Paris Cedex 12 http://www.asn.fr

Assurance Maladie en ligne CCAM : Classification commune des actes médicaux (référentiel des actes médicaux remplaçant d’une part la Nomenclature générale des actes professionnels - NGAP - en secteur libéral, et d’autre part le catalogue de actes médicaux - CDAM - en secteur hospitalier) http://www.ameli.fr

Centres de Lutte Contre le Cancer Les Centres de lutte contre le Cancer (CLCC) sont au nombre de 20 et sont répartis dans 16 régions françaises. Ils assurent des missions de soins, de recherche et d’enseignement, avec la volonté permanente d’accroître la qualité et l’accessibilité aux soins. Constituant un réseau à la fois régional et national, les Centres sont porteurs d’un modèle de prise en charge globale et multidisciplinaire des personnes atteintes d’un cancer. Pour connaître les coordonnées du Centre le plus proche de votre domicile, consultez le site de la Fédération. http://www.fnclcc.fr

Fédération Nationale des Centres de lutte contre le Cancer (FNCLCC) 101 rue de Tolbiac – 75654 Paris Cedex 13 http://www.fnclcc.fr Accès aux « Standards Options Recommandations » patients (SOR patients)

Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE) Créée en 2004 pour lutter contre toutes les discriminations et faire entrer dans les faits le principe d’égalité, la HALDE est une autorité administrative indépendante qui aide à identifier les pratiques discriminatoires, notamment liées à l’état de santé, et à

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Annexes

les combattre. Son site internet permet d’obtenir une information juridique, de saisir l’instance en ligne et de trouver les coordonnées régionales des délégations déjà installées. http://www.halde.fr

Haute Autorité de Santé (HAS) 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 http://www.has-sante.fr [email protected]

Health on the Net (HON) Charte dont le but est de certifier certains sites Web médicaux et de santé. En adhérant aux principes et en affichant le sceau actif HON code, le propriétaire d’un site web s’engage à respecter les huit principes de bonne conduite élaborés par la fondation Health On the Net Foundation (HON). Basée à Genève depuis 1995, elle a été missionnée en France par la Haute autorité de santé (HAS) pour déterminer les règles de bonnes pratiques devant être respectées par les sites français d’information de santé. Hôpital cantonal universitaire de Genève (Division d’informatique médicale) 24, rue Micheli-du-Crest - 1211 Genève 14 (Suisse) Tél. : +41 22 372 62 50 - Fax : +41 22 372 88 85 http://www.hon.ch [email protected]

Institut Curie 26, rue d’Ulm - 75005 Paris Téléphone : 01 44 32 40 00 – Télécopie : 01 43 29 02 03 http://www.curie.fr

Institut Gustave Roussy 39 rue Camille-Desmoulin – 94805 Villejuif cedex Tél. +33 (0)1 42 11 42 11 http://www.igr.fr Prostate : Tél : 01 42 11 45 53 / 62 64 / 48 98 e-mail : [email protected] Curiethérapie et radiothérapie : 01 42 11 45 66

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Institut national du Cancer (INCa) 52 avenue André-Morizet - 95513 Boulogne Billancourt Cedex Tél. : 01 41 10 50 00 http://www.e-cancer.fr Ensemble contre le cancer Cancer Info Service Service anonyme accessible de 8 heures à 20 heures, assuré par une équipe professionnelle constituée de soignants, d’experts juridiques, de spécialistes de l’écoute, soutenue par une équipe médicale qui répond aux questions des personnes préoccupées par le cancer. Tél. : 08 10 81 08 21 (tarif appel local) Les missions en sont les suivantes : • donner à tous l'accès à une information claire, validée et actualisée sur le cancer ; • aider les personnes à se repérer dans le système sanitaire et social (associations, dispositifs juridiques et sociaux, etc.) et à faire valoir leurs droits ; • offrir aux personnes concernées une écoute humaine et attentive à leurs préoccupations.

Institut national de veille sanitaire (InVS) 12 rue du Val d’Osne - 94415 Saint-Maurice cedex Tél. : 01 41 79 67 00 - Fax : 01 41 79 67 67 http://www.invs.sante.fr

Institut national de l’Information scientifique et technique (INIST-CNRS) Unité de service du Centre national de la recherche scientifique (CNRS), centre européen multidisciplinaire, l’INIST-CNRS facilite l’accès aux résultats issus des différents champs de la recherche mondiale, en s’appuyant sur l’une des plus importantes collections de publications scientifiques d’Europe pour proposer toute une gamme de services de recherche d’information. 2 Allée du Parc de Brabois CS 10310 - 54519 Vandœuvre-lès-Nancy Tél. : 03 83 50 46 00 http://www.inist.fr

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports 14 Avenue Duquesne – 75007 Paris Tél. : 01 40 56 60 00 http://www.sante.gouv.fr

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Annexes

Associations Association française d’Urologie (AFU) 12 Rue de la Croix Faubin – 75577 Paris Cedex 11 Tél. : 01 44 64 15 16 http://www.urofrance.org

Association pour la recherche sur les tumeurs de la prostate (ARTP) Un site dédié aux pathologies de la prostate, notamment les tumeurs de la prostate. Le site contient aussi une importante base documentaire. http://www.artp.org

Association nationale des malades du cancer de la prostate. ANAMACAP – Aider à la défense générale des malades du cancer de la prostate 17bis, avenue Poincaré – 57400 Sarrebourg Tél. : 03 87 03 05 34 http://www.anamacap.org

Ensemble contre la douleur L’association internationale « Ensemble contre la douleur » est un organisme à but non lucratif créé à Genève en 1997 en vue d’améliorer le soulagement de la douleur chez les malades hospitalisés ou à domicile souffrant de cancer ou de toute autre maladie physique. Elle fait la promotion de deux campagnes internationales : Vers un hôpital sans douleur et Vivre avec le cancer sans douleur. http://www.againstpain.org/fr

Association PROSCA (Suisse) Association à but non lucratif dont la mission est d’informer et d’aider les personnes concernées par le cancer de la prostate. http://www.prosca.net

Association psychisme et cancer Centre Pierre Cazenave 80 rue de la Colonie – 75013 Paris Tél. : 01 43 13 23 30 http://www.psychisme-et-cancer.org

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Ligue nationale contre le cancer (LNCC) Association créée en 1918, reconnue d’utilité publique dédiée à l’aide la recherche, l’aide aux malades et à l’information du public 14 rue Corvisart - 75013 Paris Cedex 103 Comités départementaux http:/www.ligue-cancer.net O droit à l’emprunt : [email protected] Tél. : 0 810 111 101 O pré[email protected] O [email protected] Dossier « cancer de la prostate » : http:/www.Ligue-cancer.asso.fr/files/national/article/documents/ bro/cancer_prostate.pdf Comité de Paris de la LNCC 13 avenue de la Grande-Armée – 75116 Paris Tél. : 01 45 00 00 17 - Fax : 01 45 00 63 06 E-mail : comité[email protected]

Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) Annuaire des soins palliatifs, liste des unités de soins palliatifs (USP) 110 Avenue Emile-Zola - 75015 Paris Tél. : 01 45 75 43 86 - Fax : 01 45 75 43 13 http:/www.sfap.org http://www.portail-soins-palliatifs.org

Société Française de psychooncologie (SFPO) HEGP 20 rue Leblanc -75015 Paris Secrétariat téléphonique : COMM Santé Tél. : 05 56 20 14 72 http://www.sfpo.fr E-mail : [email protected]

Tribu Cancer Tribu Cancer est une association de personnes malades et de proches dont la mission est d’améliorer la qualité de vie des personnes concernées par le cancer, en rompant leur isolement grâce au soutien à distance et en les aidant à réaliser des projets. 3 rue Puet - 72 300 Parcé-sur-Sarthe Tél. : 0820 320 369

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Annexes

E-mail : [email protected] http:/www.tribucancer.org

Vivre Avec L’association Vivre Avec a été créée en 1990 par des personnes malades et des proches de malades. Au-delà de l’amélioration de la qualité de vie, physique, affective et morale, des malades ayant été touchés par le cancer, l’association entend aider les malades à retrouver tous leurs droits de citoyens. Dans cet esprit, Vivre Avec a choisi d’aborder le problème de l’accès des patients en rémission ou guéris aux prêts bancaires et à l’assurance. En collaboration avec des experts et des professionnels, tous très investis dans ce projet. Tél. : 0821 21 80 08 http://www.vivreavec.org

Sites web recommandés Pour s’informer http://www.anamacap.fr – Site de l’Association nationale des malades du cancer de la prostate (ANAMACAP). http://www.axasante.fr http://www.caducee.net – Site d’information médicale. http://www.canceronet.com – Gercor (Groupe coopérateur multidisciplinaire en oncologie). http://www.chu-rouen.fr – Centre hospitalo-universitaire de Rouen. http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/cancer_prostate.htm – La page sur le cancer de la prostate. http://www.ebm.lib.ulg.ac.be – Université de Liège http://www.e-sante.fr – Dossier sur le cancer de la prostate de l’Institut national du cancer (INCa) http:/www.esculape.com/fmc/prostatepsa.html http://www.legifrance.org – Le service public de la diffusion du droit (Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique et loi Léonetti n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie). http://www.ligue-cancer.net – Le cancer de la prostate sur le site de la Ligue nationale contre le cancer (LNCC). http://www.med.univ-rennes1.fr http://www.medisite.fr – Site d’information médicale. 199

100 questions-réponses Le cancer de la prostate http://www.passeportsante.net – Site d’information médicale. http://www.prosca.net – Association pour le soutien des personnes touchées par le cancer de la prostate. http://www.upml.fr/rmo/43.htm – Traitements du cancer de la prostate http:/www.urofrance.org – Association française d’urologie (AFU) http:/www.uropage.com – Le site des patients en urologie

Pour se faire aider http://www.ligue-cancer.net – Ligue nationale contre le cancer. O droit à l’emprunt : [email protected] O [email protected] O [email protected] http:/www.tribucancer.org – Association d’aide aux malades et aux proches. http:/www.vivreavec.org – Association Vivre Avec http://www.portail-soins-palliatifs.org – Société française d’accompagnement et de soins palliatifs. http://www.againstpain.org.fr – Ensemble contre la douleur. http://www.prosca.net – Association PROSCA (Suisse)

À Lire Abiven M., Chardot C., Fresco R., Euthanasie, alternatives et controverses, Presses de la Renaissance, 2000. Bernard J., De la Biologie à l’éthique, Buchet/Chastel, 1990. Blanchet V., Soins palliatifs, pratiques et enjeux, Formation et Développement, 2e édition, 2001. Bouregba A., May-Levin F., « Anxiété et cancer de la prostate. À propos d’un groupe de parole de patients atteints de cancer de la prostate », Psycho-Oncologie, 1, 162-168, 2007. Camilleri J.-P., Coursaget J., Pionniers de la radiothérapie, EDP Sciences, 2005. Comité consultatif national d’éthique pour les sciences et la santé, « Génétique et médecine : de la prédiction à la prévention », Rapport n° 46, 30 octobre 1995.

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Annexes

Cosset J.-M., Des rayons contre le cancer. Tout savoir sur la radiothérapie, Robert Laffont, 2008. Delvaux C., Vivre jusqu’au bout. Témoignages sur l’accompagnement des personnes en fin de vie, Frison-Roche, 1998. Dousset M.-P., Vivre pendant un cancer : livre à l’usage des proches et des malades, Seuil pratique, 1999. Espié M., Le suivi du patient cancéreux – Dialogue ville-hôpital, John Libbey Eurotext, 2001. Gille E., Le crabe sur la banquette arrière, Mercure de France, 1994. Haab F., Cussenot O., Cosset J.-M. et collectif, Cancer de la prostate : prise en charge de la maladie et de ses séquelles, John Libbey Eurotext, 2008. Hœrni B., Les cancers de A à Z, Frison-Roche, 2001. Ligue nationale contre le Cancer, Les malades prennent la parole (Livre Blanc des 1ers États Généraux des malades du cancer), Ramsay, 1999. Milgrom E., Baulieu E.-E., Hormones, santé publique et environnement, Rapport de l’Académie des sciences n°28, EDP Sciences, 2008. Pinell P., Naissance d’un fléau : Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Métailié, 1992. Potier P., Chast F., La Maison du Bon Dieu : les extraordinaires richesses thérapeutiques des plantes et des animaux, J.-C. Lattès, 2001. Schraub S., La Magie et la Raison. Médecines parallèles, CalmanLévy, 1987. Tubiana M., Le cancer hier, aujourd’hui, demain, Odile Jacob, 1998.

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Glossaire Abarelix : Antagoniste de la GnRH en cours d’évaluation comme traitement hormonal du cancer de la prostate. Abdomen : Partie du corps située sous les côtes et au-dessus des os du pelvis (il contient les intestins, l’estomac, le foie, les reins, la vessie et la prostate). Abstention thérapeutique : Mise sous surveillance rapprochée du patient sans traitement spécifique. Adénocarcinome : Cancer se développant à partir des tissus tapissant les glandes comme la prostate (tous les cancers de la prostate sont des adénocarcinomes). Acupuncture : Médecine chinoise qui consiste à implanter de très fines aiguilles dans des territoires très précis. Alendronate (Zoladex®) : Agoniste de la LHRH conditionné en pellet que l’on place juste sous la peau ; il est utilisé dans les formes avancées du cancer de la prostate. Alpha-bloquants (Alfuzosine) : Groupe de médicaments qui bloquent les récepteurs alpha-adrénergiques des muscles lisses. Analogues ou agonistes : Substance ayant un effet identique à une autre. Anatomopathologiste: Médecin spécialisé dans l’analyse au microscope des cellules et des tissus. Androgènes : Hormones nécessaires au développement et au fonctionnement des organes sexuels mâles, ainsi qu’à l’apparition chez l’homme des caractères sexuels secondaires comme la pilosité et les modifications de la voix. Anémie : Diminution du nombre de globules rouges dans le sang. Anesthésie : Perte de la faculté de sentir. Consiste à endormir un patient pendant une intervention chirurgicale. Elle bénéficie

100 questions-réponses Le cancer de la prostate actuellement de médicaments à action plus courte, qui permettent un réveil rapide et complet, et favorise la chirurgie ambulatoire. À côté de l’anesthésie générale qui provoque un état d’inconscience, la suppression de toute sensation douloureuse et un certain état de relaxation des muscles, l’anesthésie peut être locale ou partielle, par exemple par injection épidurale qui insensibilise la moitié inférieure du corps. Angiogénèse : Multiplication de petits vaisseaux destinés à la nutrition des tissus. Antagoniste de la GnRH : Forme d’hormonothérapie qui agit sur le cerveau et supprime directement la production de testostérone sans passer par une augmentation initiale du taux d’hormone dans le sang. Antalgiques : Médicaments contre la douleur ; ils sont encore appelés analgésiques. Antiémétiques : Médicaments contre la nausée. Antigène : Substance étrangère stimulant la production par le corps de cellules capables de la combattre et, ce faisant, de tuer les cellules cancéreuses qui possèdent des déterminants semblables. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Médicaments utilisés dans le traitement de la douleur incluant l’ibuprofène. Antioxydant : Substance chimique qui contribue à prévenir les modifications cellulaires et réduire les effets délétères qui interviennent dans la cancérisation. Anurie : Arrêt des mictions. Bandelettes neurovasculaires : Bandelettes situées de part et d’autre de la prostate, dans lesquelles cheminent les nerfs impliqués dans la physiologie de l’érection. Bénin : Non cancéreux. Bicalutamide : Nom générique du Casodex®, un antiandrogène. Bilatéral : Des deux côtés.

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Glossaire

Biopsie : Prélèvement de petits échantillons de tissus à des fins d’analyse au microscope par un anatomopathologiste. Biphosphonates : Classe de médicaments utilisés pour traiter une ostéoporose et les douleurs osseuses dues à un envahissement tumoral. Blocage androgénique total : Blocage de l’action de toutes les hormones mâles (celles produites par les testicules et celles produites par les glandes surrénales) par une association combinant une orchidectomie ou les analogues de la LHRH avec un anti-androgène. Brachythérapie : Irradiation rapprochée par implantation de grains radioactifs dans la prostate au contact de la tumeur (brachy signifie « proche de »). Cancer : Excès de tissu résultant d’une croissance anormale et incontrôlée des cellules du corps, qui ont tendance à s’étendre en détruisant les territoires qu’elles colonisent. Cancer occulte : Cancer sans symptômes échappant aux examens standards. Capsule : Feuillet fibreux entourant la glande prostatique. Cathéter : Tube creux permettant soit le drainage d’un fluide, soit l’injection d’une substance dans un territoire. Cathétérisme vésical intermittent : Le cathéter est placé, à intervalles réguliers, dans la vessie et retiré une fois la vessie vidée (on parle alors de cathétérisme évacuateur). Carcinome : Forme de cancer prenant son origine dans les tissus qui tapissent les organes. Castration : Ablation des deux testicules (encore appelée orchidectomie). Cellule : La plus petite unité structurale et fonctionnelle du corps. Les tissus sont constitués de cellules. Caroténoïdes : Substance chimiques qui donnent leur couleur orange, rouge ou jaune aux plantes.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Chimiothérapie : Utilisation de médicaments puissants capables d’affaiblir et de détruire les cellules cancéreuses, où qu’elles se trouvent. Chirurgie laparoscopique : Procédure chirurgicale nécessitant la pratique de plusieurs incisions de petite taille permettant l’introduction dans le champ opératoire d’une caméra pourvue de fibres optiques et des instruments adaptés. Col vésical : Zone rétrécie qui fait la jonction entre la vessie et l’urètre ; elle est pourvue d’un sphincter, c’est-à-dire d’un petit muscle dont va dépendre la continence urinaire. Colostomie : Abouchement du colon (gros intestin) à la peau Compléments : Médicaments administrés en complément de la chimio. Consentement éclairé : Procédure permettant au patient participant à un essai clinique d’être informé par écrit des conditions de la recherche préalablement au début du traitement ; le document doit être signé par le patient. Complication : Effet indésirable d’un traitement. Cryosonde : Petit dispositif ressemblant à une baguette, muni d’une poignée, d’une gâchette ou d’une série de petites aiguilles, attaché à un tube qui relie le dispositif à une source d’azote ou d’argon, qui rend l’extrémité de la sonde extrêmement froide. Curiethérapie : Technique de radiothérapie par implantation de sources radioactives au contact de la tumeur (encore appelée brachythérapie ou radiothérapie interne). Cystoscopie : Examen de l’intérieur de la vessie grâce à un appareil optique monté sur une sonde. Demi-vie d’un corps radioactif : La demi-vie est le temps nécessaire pour qu’il perde la moitié de sa radioactivité. Diagnostic : Identification d’une maladie à partir d’un symptôme. Dihydrotestostérone (DHT) : Produit de dégradation de la testostérone dans le corps, qui est plus puissant que la testostérone elle-même.

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Glossaire

Dosimétriste : Technicien travaillant en collaboration avec le radiothérapeute et le radio-physicien pour calculer les doses de rayons qu’il convient d’administrer. Douleur aiguë : Sensation douloureuse importante et de courte durée. Douleur chronique : Douleur présente sur une longue période, pas toujours avec la même intensité. Drain : Tube de plastique relié à un flacon placé à l’extérieur du corps. Échographie : Technique d’imagerie médicale utilisant des ultrasons. Érection : Mécanisme qui permet à la verge de devenir rigide. Essai clinique : Étude comparative d’un nouveau médicament ou traitement en référence à un traitement standard. La participation à un essai clinique est libre et volontaire. À tout moment vous pouvez quitter un essai et votre médecin vous proposera alors un autre traitement adapté à votre cas. Cette décision ne changera en rien l’engagement de l’équipe médicale pour vous traiter. Exérèse : Ablation de tout ou partie d’un organe. Fibrose : Épaississement du tissu qui s’enrichit en fibres et devient très dur. Son développement autour d’un canal peut aboutir à son rétrécissement. Gleason (score de Gleason) : Analyse au microscope des cellules cancéreuses permettant de préciser le degré d’agressivité du cancer. Ce score varie de 2 à 10. Globules blancs : Cellules sanguines impliquées dans la lutte contre les infections. Globules rouges (hématies) : Cellules sanguines dont la fonction essentielle est de transporter l’oxygène dans les tissus. Grade histologique : Définit l’agressivité d’un cancer. Fistule : Anormal point de passage entre deux organes internes ou entre un organe interne et le revêtement extérieur.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Ganglions lymphatiques : Petites structures en forme de haricot situées sur le trajet de vaisseaux lymphatiques filtrant la lymphe qui les traverse en la débarrassant des bactéries, des cellules cancéreuses et des substances toxiques. Glande : Organe qui produit une substance utile dans une autre partie du corps. Glandes surrénales : Glandes, situées au-dessus de chaque rein, qui produisent des hormones indispensables à la vie. Grade : Degré d’agressivité du cancer. Gray (Gy) : Unité de dose absorbée, c’est-à-dire la quantité d’énergie de rayonnement absorbée par kg de matière. Hémospermie : Présence de sang dans le sperme. Hernie : Déhiscence de la paroi. Hormonodépendant : On dit d’un cancer qu’il est hormonodépendant quand il a besoin des hormones mâles (testostérone) pour se développer. Hormonothérapie : Traitement visant à bloquer l’action des hormones sur les cancers hormonodépendants. Hydronéphrose : Dilatation des voies excrétrices intra-rénales. Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : Augmentation bénigne, non cancéreuse, de la taille de la prostate. Hypoéchogène : Territoire donnant peu d’écho à l’examen par les ultrasons, c’est-à-dire réfléchissant peu les ondes ultrasonores qui lui parviennent. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Technique d’imagerie médicale, non invasive et non irradiante, basée sur le principe de la résonance magnétique, permettant une visualisation en 2D ou 3D des tissus mous avec des contrastes bien supérieurs à la tomodensitométrie ; en revanche, elle ne permet pas l’étude des tissus osseux. Impériosités : Besoin pressant d’uriner.

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Glossaire

Incidence : Nombre de nouveaux cas diagnostiqués pendant une période de temps dans une population donnée. Infarctus : Zone de tissu nécrosé résultant d’un arrêt soudain de la circulation sanguine. IRM : Technique d’imagerie qui permet d’obtenir des images 2D et 3D très précises en utilisant un champ magnétique à la place de rayons ionisants. Irradiation hémicorporelle : Irradiation de la moitié du corps. LH-RH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) : hormone produite par l’hypothalamus, entrant dans la régulation de la production de testostérone par les testicules. Libido : Aspect psychique de la pulsion sexuelle. Lymphe : Fluide presque incolore qui contribue à l’élimination des déchets et à lutter contre les infections. Malin : Cancéreux. Marges : Limites de la résection chirurgicale. Les marges sont dites positives quand l’anatomopathologiste y trouve des cellules cancéreuses. Médecin traitant : Médecin généraliste ou spécialiste, assurant le premier niveau de recours aux soins et orientant le patient dans le parcours de soins coordonnés ; il rédige le protocole personnalisé de soins, élabore et intègre la synthèse des soins du patient transmis par les différents intervenants dans le dossier médical personnel. Métastase : Extension du cancer à distance dans un autre organe que l’organe où il a pris naissance. Miction : Action d’uriner. Mortalité : Calcul statistique du taux de décès au cours d’une période de référence dans une population donnée. Mutation : Altération d’un gène. Néoadjuvant : Traitement administré avant le traitement primaire de la tumeur.

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate Non invasif : Examen qui ne requiert ni incision ni introduction d’un instrument ou d’une substance dans le corps. Nutritionniste : Professionnel de santé qui vous guide dans le choix de ce que vous mangez. Observance : Action de se conformer à une prescription médicamenteuse. Occulte (cancer occulte) : Cancer non détectable par les méthodes diagnostiques disponibles. Œstrogènes : Hormone stéroïde féminine. Oncologue : Médecin spécialiste du cancer. Opioïdes : Médicaments dérivés de la morphine. Orchidectomie chirurgicale (ou orchiectomie) : Ablation des deux testicules qui sont la source majeure de production des hormones mâles. Ostéoblastiques : Augmentation de la densité osseuse sur les radiographies du fait de la formation extensive d’os nouveau secondaire à la destruction de la trame osseuse par les cellules cancéreuses. Ostéoporose : Diminution de la masse osseuse, pouvant être responsable de fractures à la suite de traumatismes minimes. Palliatif : Qualificatif qui s’applique à un traitement qui ne cherche pas à guérir le cancer mais à soulager les symptômes de sorte à assurer au malade la meilleure qualité de vie possible. S’oppose à « curatif ». Parcours de soins : Il apporte au malade toutes les informations permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet. Périnée : Région située entre l’anus et les parties génitales. Phosphatase alcaline : Enzyme produite par le foie et les os, dont le taux augmente dans le sang quand le cancer de la prostate a envahi les os.

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Phytoœstrogènes : Composés naturels présents dans les plantes et possédant des propriétés œstrogéniques. Placébo : Substance présentée comme un médicament mais n’ayant aucune activité pharmacologique. Plaquettes : Fragments de cellules qui circulent dans le sang, jouant un rôle important dans la coagulation et la cicatrisation. Postérieure : Signifie arrière (la face postérieure est la face arrière). Prévention primaire : Comprend toutes les dispositions visant à empêcher un cancer d’apparaître. Prévention secondaire : Procédure visant à empêcher un cancer de se développer (exemple : dépistage). Prévention tertiaire : Procédures visant à empêcher un cancer de récidiver et de s’étendre à d’autres organes (c’est le traitement du cancer). Prolifération cellulaire : Multiplication et reproduction des cellules. Pronostic : Estimation de l’issue possible d’une maladie compte tenu des caractéristiques cliniques et biologiques du cancer et des modalités thérapeutiques disponibles. Proscar® ou finastéride : Médicament prescrit dans l’HBP pour en diminuer le volume. Prostatite : Infection de la prostate. Protocole : Recueil d’indications précisant les examens et les règles de traitement pour un cancer d’un type donné (exemple : standards-options-recommandations publiés par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer et disponibles sur le site de la fédération sous l’acronyme SOR). Une forme particulière est représentée par le protocole d’étude utilisé pour évaluer un nouveau médicament (voir essai clinique).

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate PSA : Antigène spécifique de la prostate. Le PSA existe dans le sang sous deux formes : une forme liée à une protéine et une forme libre. Radioactif : Se dit d’un corps émettant des radiations ionisantes. Radiophysicien : S’assure du respect des procédures, du contrôle de qualité des machines, et de la dose délivrée dans le volume tumoral à traiter (voir dosimétriste). Radioprotection : Principes de précaution contre les radiations ionisantes. Radiothérapeute : Médecin oncologue spécialisé dans le traitement des cancers par les rayons. Radiothérapie externe : Traitement par les rayons à partir d’une machine extérieure au corps, le plus souvent un accélérateur linéaire de particules. Radiothérapie conformationnelle : Sorte de radiothérapie externe utilisant des images d’un scanner pour mieux identifier le volume cible à irradier et préserver les tissus sains voisins. Rayonnements : Le rayonnement, ou radiation, désigne en physique un processus d’émission ou de transfert d’énergie impliquant une particule. Ceux utilisés peuvent être des rayons X de haute énergie, des photons ou des électrons. Ils peuvent être associés. Rayons X : Radiations de haute énergie utilisées à faible dose en imagerie et à fortes doses en radiothérapie. Récidive biologique : Élévation du PSA après traitement. Récidive locale : Reprise du processus cancéreux là où il a été initialement identifié. Rémission : Disparition provisoire des symptômes après traitement. Réponse immunitaire : Réaction des organes, des tissus et des cellules sanguines à l’introduction dans le corps de substances étrangères, d’agents infectieux, ou au développement d’un cancer.

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Résection transurétrale : Intervention qui consiste à enlever le tissu prostatique responsable de la compression du canal urinaire par les voies naturelles, en introduisant un cystoscope par le méat urinaire ; la résection se fait grâce à un résecteur muni d’une anse électrique. C’est l’intervention de référence en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate. Risque relatif : On analyse chez un individu son risque d’avoir un cancer par rapport à son exposition à un facteur susceptible d’en être la cause (appelé facteur de risque). On définit le risque relatif d’avoir un cancer pour une population exposée, soit en comparant des sujets atteints de cancer à des sujets témoins visà-vis de l’exposition au facteur de risque (enquête cas-témoins), soit en surveillant l’apparition de cancers chez des sujets exposés ou non au facteur de risque (étude de cohorte). Scanner : voir tomodensitométrie. Scintigraphie osseuse : Examen spécialisé de médecine nucléaire permettant de détecter des anomalies osseuses associées à une extension métastatique du cancer. Scopie : Appareil à rayons X permettant de visualiser les structures profondes sur un écran fluorescent. Score de Gleason : Système le plus communément utilisé pour évaluer le degré d’agressivité de la tumeur ; plus les cellules cancéreuses sont différentes des cellules normales, plus le grade est élevé. Une valeur de 1 à 5 est attribuée à chacun des deux principaux contingents de cellules ; le score de Gleason est la somme des deux. Plus le score est élevé, plus la tumeur est considérée comme agressive. Sensibilité : La sensibilité d’un test diagnostique est la probabilité que ce test puisse détecter correctement la maladie. Sildenafil (Viagra®) : Traitement par voie orale des troubles de l’érection ; c’est un inhibiteur de la phosphodiestérase type V. Simulation : premier temps d’un traitement par les rayons, réalisé grâce un appareil appelé « simulateur », permettant de prévoir avec précision la radiothérapie au niveau de la région du corps qu’il est nécessaire de traiter, et d’en fixer très exactement

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100 questions-réponses Le cancer de la prostate les limites. Elle a beaucoup bénéficié des apports de l’imagerie en coupe (simulateur-scanner). Sphincter urinaire artificiel : Prothèse conçue pour restaurer la continence urinaire chez une personne devenue incontinente par rétrécissement de l’urètre. Stade : Définit le degré de progression du cancer. Tables de Partin : Ces tables ont été établies sur la base des résultats du dosage sérique du PSA, du stade clinique et du score de Gleason, chez plusieurs milliers d’homme porteurs d’un cancer de la prostate. Elles permettent d’estimer la probabilité pour la tumeur de rester cantonné à la glande prostatique ou de franchir la capsule qui limite la glande et de s’étendre dans les tissus voisins ou les ganglions. Ces tables ont été développées par le docteur Partin de l’Université John Hopkins aux États-Unis (voir en annexe). Taxanes : Substances dérivées d’un arbre, l’if, qui inhibent la croissance cancéreuse en bloquant la division cellulaire. TEP : La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie qui présente plusieurs avantages pour localiser les tumeurs en raison notamment de sa haute résolution et de sa sensibilité. Testostérone : Hormone mâle responsable des caractères sexuels secondaires comme la pilosité ou les modifications de la voix. Thrombose veineuse profonde : Formation d’un caillot sanguin dans les grosses veines du membre inférieur et du pelvis. Tomodensitométrie (TDM) ou scanner : Imagerie en coupe pilotée par ordinateur qui révèle la densité des différents tissus en fonction des variations d’absorption des rayons X. Toucher rectal (TR) : Le toucher rectal est un examen clinique, ressenti comme déplaisant, mais totalement indolore ; le médecin, généraliste ou urologue, passe un doigt ganté dans l’anus pour palper le volume et la consistance de la glande. Traitement ciblé : Traitement biologique interagissant avec des molécules spécifiquement impliquées dans les processus de cancérogenèse ou de croissance tumorale. Traitement complémentaire : Médecine utilisée en association avec les traitements standards.

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Transferrine : Protéine du sang qui se combine au fer et le transporte vers les organes. Transpérinéal : À travers le périnée. Troubles de l’érection : Impossibilité d’avoir ou de maintenir une érection satisfaisante. Uretères : Conduits qui relient les reins à la vessie et permettent à l’urine de cheminer. Urètre : Canal qui conduit l’urine de la vessie à l’extrémité du pénis appelé méat urétral. Urologue : Chirurgien spécialiste des maladies de l’appareil urinaire. Vardenafil (Levitra®) : Inhibiteur de la phosphoidiestérase type V administré par voie orale dans le traitement des troubles de l’érection. Vasectomie : Méthode de stérilisation consistant à lier, couper, clipper ou cautériser les canaux déférents. Venlafaxine (Effexor®) : Antidépresseur. Vessie : Organe creux qui stocke les urines dans l’intervalle des mictions. Sa paroi est élastique, comparable à un ballon, et constituée de tissu musculaire. Elle se remplit lentement de l’urine venant des reins. Lorsqu’elle est pleine, vous sentez le besoin d’uriner. Vous relâchez alors consciemment le sphincter externe, le muscle vésical se comprime ensuite automatiquement. L’urine coule vers l’extérieur par l’urètre. La miction exige une bonne coordination entre le muscle vésical et le sphincter. Le sphincter se relâche d’abord, et ensuite, le muscle vésical se comprime. Viadur® : Analogue de la LHRH se présentant sous forme d’implant à poser une fois par an pour faire baisser le taux de testostérone dans le traitement du cancer de la prostate à un stade avancé. Viagra : Voir Sildénafil. Zolédronate (Zometa®) : Un biphosphonate qui augmente la densité osseuse chez l’homme sous hormonothérapie. Zones : Territoires de localisations différentes.

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Index a

e

Accident 117 Alpha-bloquant 106 Analogue de la LHRH 124 Anatomopathologiste 52 Androgène 121 Anémie 151 Anesthésie épidurale 49 Antagoniste de la GnRH 128 Antalgique 100 Anti-androgène 127 Antioxydant 34 Anurie 39, 150

Échographie transrectale 51 Essai clinique 147

b Bandelette neurovasculaire 96 Bandelette sous-urétrale 169 Biphosphonate 127, 150 Blocage androgénique total 129 Bouffée de chaleur 128

c Calculateur de risque 60, 98 Cancer 27 Castration médicale 123 Chimiothérapie 130, 133 CMU 175 Cœlioscopique 88 Cryochirurgie 120 Curage 63 Curiethérapie 104

f Facteur alimentaire 34 Facteur de risque 29 Forme familiale 31

g Gène 32 Glande surrénale 36 Gleason 53 Grade ou score de Gleason 53 Groupe de soutien 176

h Hormono-dépendant 122 Hormonothérapie 122 Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) 19

i Imagerie par résonance magnétique (IRM) 60 Immunothérapie 133 Impériosité 165 Impuissance sexuelle 92, 153 Incidence 28 Incontinence 93, 164 Irradiation hémicorporelle 149

d Déclaration anticipée 180 Densité du PSA (ou PSAD) 50 Dépistage 44 Différenciation 52

m Marge 103 Métastase 27 Muse 155

100 questions-réponses Le cancer de la prostate

n Néo-adjuvant 123

o Oncologue 69, 70 Orchidectomie 123 Ostéoblastique 63 Ostéolytique 63 Ostéoporose 125

p PET-scan 65 Phlébite 95, 96 Phytoœstrogène 34 Pince-pénis 170 Prévalence 29 Pronostic 52 Prostatectomie 87, 96 Prothèse 162 PSA 20, 50, 103

Second avis 85 Soin palliatif 179 Sphincter urinaire artificiel 168, 171 Stade avancé 38 Stadification 59 Strontium 89, 149 Surveillance active 135

t Taxane 131 Temps de doublement du taux de PSA (ou PSADT) 50 Testostérone 17, 23 Thérapie génique 134 TNM – T 61 Tomodensitométrique (TDM) 59 Toucher rectal 47 Traitement alternatif 136 Transpérinéale 49 Tumeur 27

u r Radiothérapie conformationnelle 113 Récidive biologique 143 Regorgement 166 Résection par voie endoscopique 39 Risque relatif 32

s Scanner 59 Scintigraphie 59, 62

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Ultrason 118 Urètre 17 Urologue 69

v Vaccin 133 Vacuum 156 Vasectomie 30 Vélocité du PSA 50 Viagra 125, 155, 157

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