Las Prisiones De La Comida

Citation preview

interacciones

k

epistemología

y clínica

Giorgio Nardone Tiziana Verbitz y Roberta M ilanese

Las prisiones de la comida

Herder

sistèmica

interacciones

O

• li ti e mo l i l i i y c l i i i c i s i s t è mi c i

co le cció n d irig id a por:

M arcelo R. Ceberio y Paul W atzlaw ick

Giorgio Nardone es psicólogo y pro­ fesor de Técnicas de Psicoterapia Bre­ ve en la Escuela de Especiaiización en Psicología Clínica de la Universidad de Siena. Fundador y director del Cen­ tro de Terapia Estratégica de Arezzo, desarrolla su actividad de psicoterapeuta y dirige la Escuela de Formación en Terapia Breve Estratégica. Es el exponente de mayor relieve entre los investigadores de la Escuela de Palo Alto, y sus investigaciones en el campo clínico han llevado a la puesta a punto de innovaciones en eficaces modelos de Terapia Breve para formas concre­ tas de patología como los trastornos fóbico-obsesivos. Diversos estudiosos y terapeutas de todo el mundo se han inspirado en su trabajo, que es creativo y al mismo tiempo sistemático. Es autor de numerosas obras que se han tradu­ cido a m últiples lenguas. Tiziana Verbitz, psicóloga y psicoterapeuta, es investigadora asociada del Centro de Terapia Estratégica de Arez­ zo y responsable del Centro de Terapia Estratégica de Udine. Roberta M ilanese, psicóloga, es in­ vestigadora asociada del C entro de Terapia Estratégica de Arezzo y res­ ponsable del Centro de Terapia Estra­ tégica de Génova.

LAS PRISIONES DE LA COM IDA

;

G IO R G IO N A R D O N E , T IZ IA N A V E R B IT Z , R O B E R T A M IL A N E SE

LAS PRISIONES DE LA COMIDA Vomiting, Anorexia, Bulimia La terapia breve

H erder

Versión castellana de M a r c el o T om betta de la obra de G N a r d o n e , T. V erbitz y R. M il a n e se , Le prigioni del cibo, Ponte alle Grazie, Milán 1999

Diseño de la colección: C la u d io B a d o y M ó n ic a B a zá n

© 1999, Ponte alle Grazie srl - Milano O 2002, Empresa Editorial Herder, S.A., Barcelona

Lfi reproducción total o parcial de esta obra sin el consentim iento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Imprenta: R e in b o o k , S.L. Depósito Legal: B - 32.655 - 2002 Printed in Spain

ISBN: 84-254-2225-6

H erder

Código catálogo: INT2225

Provenza, 388.08025 Barcelona - Teléfono 93 476 26 26 - Fax 93 207 34 48 e-mail: [email protected] - http:// www.herder-sa.com

ÍN D IC E

1. D E LA DIAGNOSIS DE OBSERVACIÓN A LA DIAGNOSIS OPERATIVA

1. Definir un problema desde una perspectiva operativa . . . 2. Clasificación diagnóstica de los trastornos alimentarios . 2.1. Anorexia nerviosa ..................................................... 2.2. Bulimia nerviosa ....................................................... 2.3. Trastornos alimentarios no especificados de otro m o d o .......................... .................................... 3. Principales resultados de la investigación-intervención .

9

9 18 18 21 24 25

2 . L a CONSTRUCCIÓN DE LOS PROTOCOLOS T E R A P É U T IC O S ...........

31

1. Del modelo general de terapia breve a los protocolos terapéuticos específicos..................................................... 2. Criterios para la evaluación de los resultados ................

31 36

3. E ficacia y eficiencia del modelo terapéutico : LOS R E SU L T A D O S .......................................................................

1. Eficacia del tratam iento..................................................... 1.1. Anorexia: eficacia del tratam iento........................... 1.2. Bulimia (bulimia nerviosa sin conductas de eliminación): eficacia del tratamiento ..................... 1.3. Vomiting (bulimia nerviosa con conductas de eliminación): eficacia del tratamiento ..................... 1.4. Conclusiones sobre la e fic a c ia ................................. 2. Eficiencia del tratamiento ................................................. 2.1. Anorexia: eficiencia del tratamiento .......................

41 42 46 50 51 53 53 57

índice

2.2. Bulim ia (bulim ia nerviosa sin conductas de elim inación): eficiencia del tratam iento.................... 2.3. Vomiting (bulimia nerviosa con conductas de elim inación): eficiencia del tratam iento.................... 2.4. C onclusiones sobre la e fic ie n c ia .................................. 4. A norexia : formación , persistencia , c a m b io ....................... 1. Formación y persistencia de la an o rexia ............................. 1.1. Anorexia sacrifican te...................................................... 1.2. Anorexia abstinente........ ................................................. 2. Tratamiento de la anorexia .................................................... 2.1. Protocolo terapéutico de la anorexia sacrificante . . 2.1.1. Primer e s ta d io ...................................................... 2.1.2. Segundo y tercer estadio .................................. 2.1.3. Cuarto estadio (última s e s ió n ) ......................... 2.2. Protocolo terapéutico de la anorexia abstinente . . . 2.2.1. Primer estadio (primera-segunda sesión) . . . 2.2.2. Segundo estadio (desde la segunda-tercera sesión hasta la quinta) ....................................... 2.2.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante) ............................................................... 2.2.4. Cuarto estadio (última s e s ió n ) ......................... 5. B ulimia : formación , persistencia, cambio ......................... 1. Formación y persistencia de la bulimia ............................. 1.1. Pacientes boterianas ...................................................... 1.2. Pacientes y o -y o .................................................................. 2. El tratamiento de la b u lim ia .................................................... 2.1. El protocolo del tratamiento de la b u lim ia ................ 2.1.1. Primer estadio (primera-segunda sesión) . . . 2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la q u in ta )............................................................. 2.1.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en a d e la n te 2.1.4. Cuarto estadio (última s e s ió n ) ......................... 3. El trastorno alimentario com pulsivo (Binge E a tin g )___

57 57 58 59 59 59 61 63 64 65 66 67 77 78 83 88 89 123 123 124 126 127 128 128 130 136 138 154

índice

6.

VOMITING'. FORMACIÓN, PERSISTENCIA, C A M B IO ....................... ... 191

1. Formación y persistencia del vo m itin g ............................. ... 191 2. El tratamiento del vomiting ............................................... ... 196 2.1. El protocolo del tratamiento del vomiting .................. 196 2.1.1. Primer estadio (primera-segunda sesión) . . . 196 2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la qu in ta)......................................... .............. ...199 2.1.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en a d e la n te ...203 2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)....................... ...206 3. Los casos com plejos...............................................................206 B ibliografía.................................................................................... ...283

■

.

1 D E LA D IA G N O SIS D E O B SE R V A C IÓ N A LA D IA G N O SIS O PE R A T IV A

Las palabras ordenadas de manera distinta dan lugar a significados distintos; y los significados ordenados de manera distinta producen efectos distintos. B la is e P a s c a l,

Pensam ientos

El filisteo instruido confiere a algunos principios y mé­ todos una perfección incondicional y una validez objeti­ va, de manera que, una vez que los ha descubierto, no le queda más que analizar todo lo que sucede basándose en ellos, para luego aprobarlo o rechazarlo. A r th u r S ch op en h auer,

Escritos postum os

1. DEFINIR UN PROBLEMA DESDE UNA PERSPECTIVA OPERATIVA El primer problema que un investigador tiene que afrontar en el ámbito clínico consiste en definir los objetivos de su investigación. De hecho, la manera en que éstos se configuran está estrechamente vinculada con la teoría de referencia del estudioso, quien, consciente o no, refleja al fin y al cabo la realidad que observa a través de su en­ foque interpretativo. La moderna epistemología constructivista ha puesto ya de manifiesto desde hace tiempo el problema de la influen­ cia ejercida por el observador sobre los fenómenos que observa (Hei­ senberg, 1958; Rosenthal, Jacobson, 1968; Watzlawick, 1981; von Foerster, 1987; Arcuri, 1994), y destaca cómo cada operación cog­ noscitiva coloca en el centro de la reflexión no sólo al objeto de la misma sino también al sujeto que observa. A pesar de que este paradigma epistemológico domina ya en el 9

Las prisiones de la comida

ámbito de todas las ciencias, empezando por la física, en el ámbito de la psicología clínica y la psicoterapia parece prevalecer aún la ten­ dencia a considerar como posible una descripción pura y simplemen­ te objetiva de dichos fenómenos. Desde un enfoque constructivista, en cambio, se considera que no existe una realidad única sino múltiples realidades diferentes se­ gún el punto de vista que se adopte: el cómo y el por qué conocemos determina qué conocemos (Salvini, 1988). Por lo tanto, a diferentes puntos de vista corresponden distintas realidades y maneras diferen­ tes de conceptualizar los problemas. Lo cual resulta particularmente evidente en el complejo ámbito relacionado con el estudio y la solu­ ción de los problemas psicológicos y conductuales, caracterizado por un número creciente de teorías y criterios terapéuticos relacionados con éstas y que se contradicen entre ellos. Para hacerlo más explícito será útil recurrir a una pequeña histo­ ria metafórica (Nardone, 1998, págs. 9-10). Un día de mucho calor, en una ciudad del sur de Italia, un padre y su hijo pequeño emprenden un viaje en burro hacia una ciudad lejana a visi­ tar a unos parientes. El padre monta en el burro y el hijo camina a su lado, pasan los tres frente a un grupo de personas, y el padre les oye decir: -M iren qué padre más cruel, él monta en el burro y su hijo tiene que caminar a su lado en un día tan caluroso. Entonces el padre se baja del burro, deja que el hijo lo monte y prosi­ guen su camino. Pasan frente a otro grupo de personas y el padre les oye decir: -M iren, el viejo padre caminando en un día tan caluroso y el hijo montado cóm odamente en el burro, ¿qué educación es ésa? El padre decide entonces que sena mejor que él también montara en el burro, tras lo cual prosiguen con el viaje. Poco después pasan frente a otro grupo de personas y el padre oye: -M iren qué crueldad, aquellos dos ni siquiera tienen un poco de com ­ pasión por ese pobre animal que tiene que soportar semejante carga en un día caluroso como hoy. Entonces el padre se baja del burro, hace bajar al hijo, y los tres conti­ núan su viaje a pie. 10

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa Pasan frente a otro grupo de personas, que dicen: -P ero miren qué idiotas esos dos, caminar un día tan caluroso como hoy cuando podrían ir montados en el burro...

Como el lector habrá entendido, la historia podría continuar inde­ finidamente; lo que quiere demostramos es que podemos tener per­ cepciones y opiniones muy diferentes de una misma realidad, y que, en base a cada una de ellas, las reacciones de las personas cambian». En lo que se refiere a los trastornos alimentarios, por ejemplo, es interesante observar que, según la orientación que asuma el estudio­ so, de ella derivará una descripción causal diferente que, sin embar­ go, vaya coincidencia, concuerda con su teoría de referencia. Para los psiquiatras de formación biológica existe, sin duda algu­ na, un gen específico para cada trastorno alimentario; para los auto­ res que se basan en la teoría de la memoria reprimida, resulta induda­ ble que el 90% de las mujeres que padecen un trastorno alimentario han sido víctimas de abusos sexuales;1 desde una perspectiva psicodinámica el trastorno alimentario puede estar vinculado a una supe­ ración frustrada de complejos arcaicos y, como la mayoría de las per­ sonas que padecen este trastorno son mujeres, al complejo de Electra en particular. A los que siguen un enfoque relacional, la causalidad familiar de los trastornos alimentarios resulta evidente, en particular el papel de las dinámicas madre-hija o de la conflictividad de los pa­ dres en la constitución de dichos trastornos (Zerbe, 1993). Existe, además, desde hace algunos años, una perspectiva que asocia estrechamente los trastornos alimentarios con los trastornos de dependencia (como el alcoholismo y la toxicodependencia), tanto es así que se ha fundado la Overeaters Anonym ous- OA («Bulímicos Anónimos») (AA.VV.,1980; Malenbaum et al., 1988). La premisa de base establece que la bulimia y la anorexia habrán de ser conside­

1. Con respecto a esto es interesante observar cóm o en m uchos otros investigadores la revelación de un abuso sexual en los pacientes afectados por un trastorno alim entario es de una extrem a variabilidad. Com o señalan Schwartz y C ohén (1996) y Caruso y M anara (1997), se va del 26% para M anara et al. (1996), al 40% para Hall et al. (1992), al 58% para K eam ey-Cooke (1988), al 60% para W aller (1992) hasta el 69-70% para O ppenheim er et al. (1985) y para Folson y Krahn (1993). 11

Las prisiones de la comida

radas como una patología de la que no es posible curarse pero que será posible tratar únicamente por medio de grupos de autoayuda. Cabe sin embargo señalar que, más allá de estas propuestas teórico-aplicativas sectoriales que se auto-convalidan, la perspectiva cau­ sal sobre la que parecen concordar la mayoría de los investigadores de los trastornos alimentarios es aquella que se refiere a estos trastor­ nos como a «una suerte de adaptación funcional a una realidad perci­ bida como algo que no se puede dominar» (Bateson, Jackson, Haley, Weakland,1956; Costin, 1996). Desde el punto de vista estratégico-constructivista (Von Foerster,1973; Watzlawick, 1977,1981; Stolzenberg, 1978; Maturana, Varela, 1980; Varela, 1981; VonGlasersfeld, 1981,1995; Nardone, 1991)no se hace hincapié en ninguna teoría sobre la «naturaleza humana» y, por lo tanto, en ninguna definición relacionada con la «normalidad» o la «patología». Según este enfoque, los problemas humanos son el fruto de la interacción entre sujeto y realidad. Se trata de un modelo anormativo, que configura los problemas humanos como el resultado de un com­ plejo proceso de retroacciones entre sujeto y realidad, y en los que pre­ cisamente son los esfuerzos que la persona realiza en vista de un cambio los que mantienen inmutable la situación problemática. La persistencia de un problema, por lo tanto, se apoya en las «so­ luciones ensayadas»1(Watzlawick et al., 1974; Nardone,1994; Watz­ lawick, Nardone, 1997) llevadas a la práctica por el sujeto y las perso­ nas que lo rodean para resolver ese mismo problema, las cuales, si no funcionan, acaban ejerciendo un efecto retroactivo sobre el proble­ ma, al que agravan. Así es como se estructura lo que hemos definido como un «sistema perceptivo-reactivo»2 patógeno, que se manifiesta en la obstinada perseverancia por utilizar una estrategia aparente­ 1. Lo de las «soluciones ensayadas» es una construcción básica de la aproxim ación estratégica a la terapia. Para una m ayor profundización en esta tendencia véanse W atz­ law ick (1977, 1981); W atzlawick et al. (1974); Fisch et al. (1982); Nardone, W atzla­ wick (1990); Nardone (1991, 1993, 1995a, 1995b); W atzlaw ick, Nardone (1997). 2. Al hablar del sistema perceptivo-reactivo de un individuo nos referim os a sus m o­ dalidades redundantes de percepción y reacción para afrontar la realidad, que se expre­ san en el funcionam iento de las tres tipologías fundam entales de relaciones interdependientes: la relación de Uno consigo m ismo, la relación entre Uno y los otros, la relación entre Uno y el m undo (Nardone, 1991). 12

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

mente productiva, o que en el pasado ha funcionado con un problema similar, pero que en la situación actual funciona como reflejo del mis­ mo problema (Nardone, Watzlawick, 1990). De hecho, la repetición redundante de intentos fallidos para solu­ cionar el problema, en vez de resolverlo lo acrecienta, y determina la formación de un verdadero sistema cibernético autopoyético1 entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. Esta dinámi­ ca circular de retroacciones tiende a mantener la estabilidad y el equilibrio de ese sistema, aunque resulte disfuncional para el sujeto. El objetivo de una intervención estratégica consiste, por consi­ guiente, en interrumpir ese círculo vicioso que se ha creado entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. A través de ma­ niobras específicas capaces de subvertir el equilibrio patógeno del sistema, dicha intervención se propone alentar cambios en las moda­ lidades con las que las personas han construido realidades privadas disfuncionales; es decir, en la organización relacional, cognitiva y emotiva subyacente a sus trastornos: de modo que, para resolver un problema, hay que entender cómo funciona el sistema de percepción y reacción respecto a la realidad en el hic et nunc, en la situación ac­ tual de la persona, en vez de remontarse a las causas pasadas que lo han producido. O bien habrá que intentar entender «cómo funciona» ese problema y no «por qué existe». En ese sentido, pasamos de un sa­ ber basado en el «por qué» a un saber basado en el «cómo» y, por con­ siguiente, de una investigación sobre las causas de un problema a la identificación de sus modalidades de persistencia. Todo esto permite hacer avanzar el tratamiento de un proceso lento y gradual hacia in­ tervenciones más rápidas y eficaces. Con respecto a esto, la investigación aplicada (Nardone, Watzla­ wick, 1990; Nardone, 1993, 1995a; Fiorenza, Nardone, 1995) ha re­ velado toda una serie de modelos de rígida interacción entre sujeto y

1. El térm ino autopoyesis alude a una organización que com puta a la m ism a organiza­ ción. Ésta representa la organización típica de los seres vivos com o unidades autóno­ mas, capaces de reproducirse continuam ente por sí m ism as, de autom antenerse y autoconstruirse m ediante una propia dinám ica interna. «En la unidad autopoyética el hacer produce el ser y esto constituye su peculiar m odo de organización» (M aturana, Varela, 1980).

13

Las prisiones de la comida

realidad. Estos modelos constituyen tipologías específicas de trastor­ nos psicológicos que se apoyan en reiterativos intentos de solución disfuncionales que acaban agravando los problemas que deberían re­ solver (Watzlawick, Nardone, 1997). La evolución moderna de la orientación estratégica supera, por lo tanto, las clasificaciones nosográficas de la psiquiatría y la psicolo­ gía clínica,1 adoptando un modelo de categorización de los proble­ mas en los que la formación del «sistema perceptivo-reactivo» susti­ tuye las tradicionales categorías psicopatológicas.2 Y esto, a diferencia de la tendencia actual seguida por numerosos investigadores, que, tras el rechazo inicial de las usuales clasificacio­ nes nosográficas, parecen dispuestos a volver a utilizarlas. Es, por ejemplo, el caso de Selvini Palazzoli et al. (1998), que subdividen a las anoréxicas en cuatro tipologías que corresponden a cuatro trastor­ nos citados en el DSM-IV: dependiente, borderline, obsesivo-com­ pulsiva y narcisista. Desde nuestro punto de vista, semejante clasifi­ cación representa solamente el enésimo intento por forzar los hechos para que éstos coincidan con la propia teoría de referencia, que resul­ ta carente de cualquier validez de tipo operativo. 1. Tam poco se debe subestim ar el concreto poder patológico de los procesos de etiquetam iento psicopatológico y psiquiátrico (W atzlawick, 1981; Nardone, 1994; Pagliaro, 1995), es decir, el efecto de «profecía que se autorrealiza» y que puede producir la diagnosis en la persona que la recibe y en las personas vinculadas a ella. De hecho, las etiquetas diagnósticas, en su calidad de actos lingüísticos form ativos (Austin, 1962), acaban creando ellas m ism as la realidad que pretenden describir. A dem ás, en el ámbito de los trastornos alim entarios, surge tam bién el problem a de la enorme difu­ sión a nivel popular de las construcciones psicodiagnósticas, las cuales han acabado dando a estos trastornos una importancia cada vez mayor. De hecho, el gran interés y alarm ism o que estos trastornos suscitan a raíz de su continua publicidad, acaba por convertir al síntom a alim entario en un im portante vehículo de protagonism o para las personas que sufren por su causa. 2. En el caso de los trastornos fóbicos-obsesivos (agorafobia, ataques de pánico, com ­ pulsiones e hipocondría), por ejem plo, se han analizado toda una serie de soluciones ensayadas disfuncionales redundantes y específicas: la tendencia a evitar situaciones consideradas espantosas, la continua petición de ayuda y protección a parientes o am i­ gos, el intento de controlar las propias reacciones fisiológicas espontáneas y el am ­ biente circundante. La relación consigo m ism o, con los dem ás y con el m undo de las personas que sufren de estos trastornos ha resultado estar com pletam ente basada en análogos m ecanism os de percepción-reacción. 14

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

A la luz de estas premisas teórico-epistemológicas, al afrontar la definición de un problema resulta esencial pasar de un diagnóstico meramente «descriptivo» al que hemos definido como un diagnósti­ co «operativo» o «diagnóstico-intervención». Dentro de una perspectiva descriptiva, como por ejemplo la de los DSM y la de la mayoría de los manuales diagnósticos, se ofrece una visión estática del problema, una especie de «fotografía» en la que se catalogan todas las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, dicha clasificación no ofrece ninguna indicación a ni­ vel operativo respecto a cómo funciona el problema y cómo puede resolverse. Por descripción operativa, en cambio, se entiende una descripción de tipo cibemético-constructivista relacionada con las modalidades de persistencia del problema, es decir, de cómo éste se mantiene gra­ cias a esa compleja red de retroacciones perceptivas y reactivas entre el sujeto y su realidad personal e interpersonal (Nardone, Watzlawick, 1990). Desde una óptica operativa, el descubrimiento de los modelos de persistencia se realiza a través de una investigación aplicada de tipo empírico-experimental destinada a la puesta en práctica de solucio­ nes capaces de garantizar una eficacia cada vez mayor en la interven­ ción. Según esta manera de investigar, denominada «investigación-in­ tervención», para conocer cómo funciona un problema, la observa­ ción externa no basta, es necesario intervenir para cambiar el funcio­ namiento. De hecho, sólo el modo en que el sistema reaccionará a la introducción de una variable de cambio desvelará el funcionamiento precedente. Por lo que la premisa básica de este tipo de investigación es «conocer cambiando». Esta metodología está en perfecta sintonía con la que Kurt Lewin, en el ámbito de la psicología social, ha definido como action-research («investigación-acción»); o sea, una investigación que estu­ dia el fenómeno en su ámbito de manera empírica y experimental, provocando cambios en los eventos y observando sus efectos. En la misma línea se encuentra, asimismo, la epistemología cibeméticaconstructivista moderna, tal como ha sido eficazmente formulada por Von Foerster en su imperativo estético -« si quieres ver, aprende 15

Las prisiones de la comida

a actuar» (1973, pp. 55)-, y por Von Glasersfeld -« el hombre sólo puede conocer lo que él mismo hace», y también «actuar genera co­ nocimiento» (1981, pp. 26 y 29)-. A partir de aquí podemos afirmar que es posible conocer una rea­ lidad interviniendo en ella: a partir del momento en que la única va­ riable indagatoria que podemos controlar es nuestra estrategia, o bien nuestra «solución ensayada», la cual si funciona nos permite com­ prender cómo el problema podía persistir y cómo se agravaba. La in­ vestigación-intervención fundamenta pues su lógica en la fórmula «conocer un problema mediante su solución» (Nardone, 1993), o sea, conocer una realidad a través de las estrategias que puedan cambiarla. Si se traslada esta fórmula a la investigación en el ámbito clínico, de ella se desprende que una estrategia de solución que funciona, re­ petida con un amplio patrón de sujetos que presentan el mismo tipo de trastorno, nos permite desvelar el modelo de funcionamiento del trastorno mismo. Para hacer que el método «conocer cambiando» resulte más claro, podemos aprovechar de la similitud que éste tiene con el ajedrez, en el que cada jugador descubre la estrategia de su adversario a través de los movimientos que éste realiza en respuesta a sus movimientos. Pero el jugador tendrá un conocimiento concreto de la estrategia de su adversario sólo cuando haya concluido la partida, o mejor dicho cuando la haya ganado, ya que es la estrategia que el jugador ha adop­ tado la que, al funcionar, hace que el juego del adversario quede al descubierto. Eso le permitirá, en las próximas partidas, tener a su dis­ posición una estrategia que ya ha sido experimentada con éxito y, por consiguiente, llegar al jaque mate con mayor facilidad y sin la necesi­ dad de hacer tantos movimientos. En lo que se refiere al estudio de una patología psicológica, es posible obrar de la misma manera: se abre el juego terapéutico con maniobras mínimas, aunque ya capaces de introducir un primer efec­ to retroactivo. Después, a medida que se avanza, se ajusta la estrate­ gia en base a las respuestas del paciente, tratando de conducirle hacia una mutación de las modalidades perceptivas, emotivas y conductuales que agravan la patología. La misma estrategia, con la debida adaptación a la situación par­ ticular, personal y contextual del paciente, puede aplicarse a las pato16

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

logias isomorfas y a la tipologia para la cual ha sido construida, para aumentar así la eficacia de la intervención terapéutica. Así pues, una intervención de este tipo no se basará en la creatividad artística del terapeuta, sino principalmente en una estrategia que ha demostrado ser predictiva en sus efectos. Esta manera de proceder con la terapia como proceso de investi­ gación sistèmica conduce además a un conocimiento avanzado con respecto a esas patologías específicas que a su vez nos llevarán a ul­ teriores mejoras de las estrategias de solución. Una especie de espiral evolutiva que se nutre de la interacción entre la intervención empíri­ ca y la reflexión epistemológica, y que se expresa en la construcción de lógicas de acción específicas y/o innovadoras (Nardone, 1997b). En el estudio de las distintas formas de trastornos alimentarios -al igual que anteriormente en el estudio de trastornos fóbicos- esta me­ todología ha representado un notable instrumento de conocimiento desde un punto de vista operativo. Los datos reunidos a través de la in­ vestigación-intervención han permitido precisamente no sólo la pues­ ta en marcha de un modelo eficaz de psicoterapia para la solución rá­ pida de estos problemas, sino también la formulación de un modelo cognoscitivo y operativo relacionado con su formación y persistencia. Al mismo tiempo, emerge como base la nueva idea de que los efectos de las intervenciones sirven de guía para el ajuste progresivo de la mis­ ma intervención, determinando una continua autocorrección basada en la interacción entra el tratamiento y el problema.1En virtud de estas consideraciones teóricas y metodológicas, los tratamientos subsi­ guientes abarcarán no sólo el cambio y la solución del problema ali­ mentario, sino también su formación y continuidad. No obstante los límites señalados más arriba, antes de entrar en la realidad de los resultados de nuestra investigación-intervención, creemos asimismo oportuno indicar la clasificación de los trastornos alimentarios que figura en el DSM-IV, y así poder referimos a una formulación diagnóstica de los trastornos psicológicos internacionalmente reconocida y utilizada. En lo referido a los criterios de defini­ ción de los problemas tratados, consideramos fundamental servimos de un lenguaje convencionalmente conocido por todos los investiga­ 1. Para una exposición m ás extensa de la m etodología em pleada véase el capítulo 2.

17

Las prisiones de la comida

dores del ámbito clínico, que permita comunicar sobre bases diag­ nósticas comunes, limitando de esta manera los posibles malentendi­ dos en el intercambio de informaciones entre expertos que a menudo utilizan diferentes enfoques teórico-aplicativos. Por tanto, la clasifi­ cación que presentamos ha de ser considerada una escaramuza co­ municativa dirigida a la comunidad científica acostumbrada a este tipo de lenguaje.

2. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS1 2.1.

ANOREXIA NERVIOSA

Criterios diagnósticos A. Rechazo a mantener el peso corporal por encima o en el peso mínimo normal para la edad y la estatura (por ejemplo, la pér­ dida de peso que lleva a mantener el peso corporal por debajo con respecto a lo previsto, o bien la incapacidad de adquirir peso durante el periodo del aumento de la estatura, y cuya consecuencia es que el peso permanezca por debajo del 85% con respecto a la normalidad).2 La pérdida de peso se obtiene esencialmente a través de la reducción de la cantidad de alimentos ingeridos. Aunque la restricción calórica se limite en un principio a la exclusión de alimentos considerados hipercalóricos, en la mayoría de los pasos estos sujetos acaban por tener una alimentación rígida­ mente limitada a pocas categorías de alimentos. Además, pue­ den aparecer conductas de eliminación (por ejemplo, el vómito autoinducido, el uso inadecuado de laxantes o diuréticos) o ac­ tividad física excesiva y cuyo objetivo es el de perder peso.

1. La clasificación diagnóstica está librem ente extraída del DSM -IV (APA, 1994). 2. El peso normal generalmente se calcula en base al índice de M asa Corporal (Body Mass Index-BM I), calculado como relación entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la altura en metros, y se establece como límite m ínim o un B MI m enor o igual a 17,5 kg/m2. 18

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

B. Intenso temor a engordar, aun cuando uno se encuentra por debajo del peso normal. El miedo a engordar no se ve mitiga­ do por la pérdida de peso, todo lo contrario, en muchos casos la preocupación por el peso corporal aumenta junto a la pérdi­ da real de peso. C. Alteración de la manera en que el sujeto vive el peso o la for­ ma del cuerpo, o excesiva influencia del peso y de la forma del cuerpo en los niveles de autoestima, o rechazo a admitir la gravedad de la actual condición de peso inferior a la norma­ lidad. Los sujetos anoréxicos presentan una alteración de la ima­ gen corporal en lo relativo a la forma y las dimensiones corpo­ rales: la percepción y el valor atribuidos al aspecto físico y al peso corporal resultan distorsionados. Algunos sujetos se sien­ ten gordos con relación a la totalidad de su cuerpo, otros, aun­ que admitan la propia delgadez, perciben como demasiado gordas algunas partes del cuerpo, en general el abdomen, los glúteos y los muslos. Los niveles de autoestima están excesi­ vamente influenciados por el peso y la forma del cuerpo. La pérdida de peso es considerada como una conquista extraor­ dinaria y una señal de férrea autodisciplina, mientras que el aumento es vivido como una pérdida inaceptable de las capa­ cidades de control. Aunque algunos pueden darse cuenta de la propia delgadez, los sujetos que sufren este trastorno niegan típicamente las graves consecuencias que el estado de emacia­ ción tiene para su salud física. D. Los sujetos de sexo femenino en fase pospuberal tienen ame­ norrea, o sea al menos una ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer sufre de ameno­ rrea si los ciclos se manifiestan sólo después de que se le ha­ yan suministrado hormonas, por ejemplo estrógenos.) En general, la amenorrea es posterior a la pérdida de peso, pero en un número limitado de sujetos puede ser anterior. En la época pre-púber el trastorno puede llevar a un retraso de la aparición de la menarquia.

19

Las prisiones de la comida

Subtipos En base a la presencia o no de los casos de atracones regulares o de conductas de eliminación, se utilizan los siguientes subtipos: a) Con restricciones: en este caso de anorexia nerviosa el sujeto no presenta puntualmente atracones o conductas de elimina­ ción (por ejemplo, vómito autoinducido, uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se obtiene principalmente a través de la dieta, el ayuno o la excesiva acti­ vidad física. b) Con atracones ylo conductas de eliminación: en este caso de anorexia nerviosa, el sujeto presenta puntualmente atracones y/o conductas de eliminación. La mayoría de los sujetos con anorexia nerviosa que presentan atracones se dedican también a conductas de eliminación a través del vómito autoinducido o el uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas. En algu­ nos casos, los atracones están ausentes, y el individuo lleva también a la práctica estas metodologías tras la absorción de modestas cantidades de alimentos.

Manifestaciones y trastornos relacionados Cuando se encuentran muy por debajo del peso habitual muchos individuos con anorexia nerviosa pueden presentar síntomas de de­ presión, como apatía, comportamiento antisocial, irritabilidad, in­ somnio y desinterés sexual. Además, a menudo aparecen marcados síntomas obsesivo-compulsivos, vinculados o no con la relación con la alimentación (por ejemplo, la polarización de ideas sobre la alimen­ tación, la colección de recetas, la acumulación de comestibles). Otras manifestaciones relacionadas con la anorexia son: la incomodidad para comer en público, la sensación de inadecuación, la necesidad de tener bajo control el entorno, la rigidez mental, la reducida esponta­ neidad en las relaciones interpersonales, una iniciativa y expresividad emotiva extremadamente reprimidas.

20

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa 2 .2 . B u l i m i a n e r v i o s a

Criterios diagnósticos A. Atracones recurrentes. Un atracón o crisis bulímica está ca­ racterizado por los dos siguientes aspectos: 1) Comer en un determinado periodo de tiempo (por lo gene­ ral de menos de dos horas) una cantidad de comida signifi­ cativamente superior a la que la mayoría de las personas puede comer durante el mismo lapso y en circunstancias análogas. Cada caso de atracón no se produce necesariamente en un contexto único, y no puede considerarse un atracón un in­ cesante «picoteo» de pequeñas cantidades de comida durante un día entero. Aunque el tipo de comida ingerido durante el atracón varíe ampliamente, en general comprende comida hipercalórica como helados o tartas. De todas formas, lo que parece caracterizar el atracón es más bien la anomalía en la cantidad de la comida y no la compulsión hacia un alimento específico. Los sujetos con bulimia se avergüenzan típica­ mente de sus costumbres alimentarias patológicas y procu­ ran esconderlas, es por eso que las crisis bulímicas se produ­ cen en soledad, lo más secretamente posible. El caso puede ser más o menos planificado, y en general es caracterizado (aunque no siempre) por la rapidez de la ingestión de la co­ mida. Con frecuencia el atracón continúa hasta que el indi­ viduo se siente «tan lleno que se encuentra mal», y es provo­ cado por estados de humor disfóricos, estrés, hambre intensa causada por una restricción dietética o por sentimientos de insatisfacción relacionados con el peso, la forma del cuer­ po o la comida. Durante el atracón puede producirse una transitoria reducción de la disforia, pero a posteriori con fre­ cuencia surgen un estado depresivo y una despiadada auto­ crítica. 2) Sensación de perder el control durante el caso (por ejem­ plo, sensación de no conseguir dejar de comer o de no po­ der controlar todo lo que se come). 21

Las prisiones de la comida

El individuo puede experimentar una sensación de extra­ ñamiento durante el atracón, especialmente en las fases pre­ coces del trastorno: algunos se refieren al atracón como una suerte de escapismo. En las fases más tardías de la bulimia nerviosa puede desaparecer la sensación subjetiva de pérdida aguda del control durante la crisis, que en cambio se mani­ fiesta como una incapacidad para resistir al impulso de la cri­ sis o para interrumpirla una vez que ha empezado. La pérdida de control asociada a los atracones no es absoluta: el sujeto puede continuar con el atracón a pesar de que suene el teléfo­ no, pero puede interrumpirlo inmediatamente si alguien entra repentinamente en su habitación. B. Recurrentes e inadecuadas conductas compensatorias para prevenir el aumento de peso. El método adoptado con mayor frecuencia para neutralizar los efectos del atracón es el vómi­ to por autoinducción (en el 80% o 90% de los sujetos). El vó­ mito reduce la sensación de malestar físico, además del miedo a engordar. Los sujetos pueden emplear distintas estratage­ mas para provocarse el vómito, como el uso de los dedos o de otros instrumentos; en general, en las fases avanzadas del trastorno, consiguen vomitar cuando quieren. En algunos ca­ sos, el vómito representa el efecto deseado: la persona se da un atracón para poder vomitar, o bien vomita pequeñas canti­ dades de comida. Otras conductas de eliminación están repre­ sentadas por el abuso de laxantes (una tercera parte de los ca­ sos), diuréticos y otros fármacos. Raramente se presenta también el uso de enemas inmediatamente después del atra­ cón, pero nunca es la única conducta de eliminación. Otras medidas compensatorias para los atracones son el ayuno en los días sucesivos o la práctica excesiva de ejercicios físicos. (La actividad física es considerada excesiva cuando interfiere con otras actividades importantes, cuando se lleva a cabo en horarios y lugares inusuales, o cuando un sujeto la practica sin tener en cuenta sus precarias condiciones físicas.) C. Los atracones y las conductas compensatorias se producen con un promedio de al menos dos veces a la semana, durante un periodo de tres meses. 22

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

D. Los niveles de autoestima están inevitablemente influidos por la forma y el peso corporal. E. La alteración no se manifiesta exclusivamente en el curso de casos de anorexia nerviosa.

Subtipos En base a la presencia o ausencia de conductas de eliminación re­ gulares para compensar el atracón, se utilizan los siguientes subtipos: a) Con conductas de eliminación: en este caso de bulimia ner­ viosa el sujeto ha presentado puntualmente vómito autoinducido o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o edemas. b) Sin conductas de eliminación: en este caso de bulimia nerviosa el sujeto ha utilizado puntualmente otros comportamientos compensatorios inadecuados, como el ayuno o el ejercicio físi­ co excesivo, pero no se dedica puntualmente al vómito autoinducido o al uso inadecuado de laxantes, diuréticos o edemas.

Manifestaciones y trastornos asociados Los sujetos con bulimia nerviosa se encuentran en general en los límites del peso normal, aunque algunos pueden encontrarse por enci­ ma o por debajo de éste. Es típico en estos sujetos reducir la alimenta­ ción después de un atracón, preferir los alimentos de bajas calorías y evitar aquellos alimentos que, a juicio de ellos, pueden engordar o desencadenar el atracón. Hay en estos individuos una acrecentada incidencia en los cambios de humor (que en la mayoría de los casos siguen el desarrollo de la bulimia) y de síntomas depresivos (por ejemplo, una reducida autoestima). Hay además una acrecentada fre­ cuencia de trastornos y síntomas de ansiedad (por ejemplo, miedo en las situaciones sociales) que con frecuencia se interrumpen des­ pués del tratamiento de la bulimia nerviosa. En casi una tercera parte de los individuos se verifica el abuso la o dependencia de sustancias, en particular del alcohol y de los estimulantes. Con frecuencia, el uso 23

Las prisiones de la comida

de estimulantes comienza con el intento por controlar el apetito y el peso.

2.3. T rastornos alimentarios no especificados de otro modo

La categoría «Trastornos alimentarios no especificados de otro modo» incluye aquellos trastornos de la alimentación que no satisfa­ cen los criterios de ningún trastorno de la alimentación específico. Los ejemplos incluyen: 1) Para el sexo femenino, todos los criterios de la anorexia ner­ viosa en presencia de un ciclo menstrual regular. 2) Todos los criterios de la anorexia nerviosa están satisfechos y, a pesar de la significativa pérdida de peso, el peso actual entra dentro de límites normales. 3) Todos los criterios de la bulimia nerviosa resultan satisfechos, salvo el hecho de que los atracones y las conductas compensa­ torias tienen una frecuencia inferior a dos casos por semana durante un periodo de tres meses. 4) Un sujeto de peso normal que se dedica puntualmente a inade­ cuadas conductas compensatorias después de haber ingerido pequeñas cantidades de comida (por ejemplo, inducción al vómito después de haber comido dos bizcochos). 5) El sujeto mastica y escupe repetidamente, sin tragar, grandes cantidades de comida. 6) Trastorno alimentario compulsivo (binge eating): casos recu­ rrentes de atracones sin las puntuales conductas compensato­ rias inadecuadas típicas de la bulimia nerviosa. El DSM-IV enumera en el apéndice los siguientes criterios de in­ vestigación para el trastorno de alimentación descontrolada (binge eating): A. Casos recurrentes de alimentación descontrolada. Un caso de alimentación descontrolada se caracteriza por la presencia de los dos elementos siguientes: 1) comer, por un determina­ 24

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

B.

C. D.

E.

do periodo de tiempo (por ejemplo, de dos horas), una canti­ dad de comida netamente más abundante que la que la mayo­ ría de las personas puede comer en un periodo similar y en las mismas circunstancias; 2) sensación de pérdida de control cuando se come durante el caso (por ejemplo, la sensación de no lograr detenerse o controlar lo que se está comiendo ni cuánto se está comiendo). Los casos de alimentación descontrolada están relacionados con tres o más de los siguientes síntomas: 1) comer mucho más rápidamente de lo normal; 2) comer hasta sentirse desa­ gradablemente lleno; 3) comer grandes cantidades de comida aunque uno no se sienta físicamente hambriento; 4) comer so­ los a causa de la vergüenza que se siente por lo que se come; 5) sentirse disgustado consigo mismo, deprimido, o muy cul­ pable después de los atracones. Existe un profundo malestar con respecto a la alimentación descontrolada. El comportamiento alimentario descontrolado se manifiesta por lo general al menos dos días por semana durante un perio­ do de seis meses. La alimentación descontrolada no parece tener relación algu­ na con la utilización sistemática de comportamientos com­ pensatorios inadecuados (por ejemplo, el uso de purgantes, el ayuno, el excesivo ejercicio físico), y no sólo se verifica du­ rante la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa.

3. PRINCIPALES RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓNINTERVENCIÓN La investigación-intervención sobre los trastornos alimentarios ha llevado a la formulación de protocolos de tratamiento específicos parti­ cularmente eficaces para estos tipos de trastornos, y ha permitido a la vez conocer mejor la realidad en la que se intervenía, es decir el sistema perceptivo-reactivo usual de las personas con problemas alimentarios. El primer resultado realmente sorprendente de nuestra investiga­ ción-intervención estriba en la definición de los problemas objeto de 25

Las prisiones de la comida

estudio. Ya desde las primeras fases de nuestra investigación ha po­ dido constatarse cómo la realidad actual de los trastornos alimenta­ rios es más bien distinta a la descripta en los libros. Además de las dos patologías mencionadas en el DSM-IV - la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa-, poco a poco ha ido surgiendo un tercer tipo de trastorno alimentario, que hemos definido como«síndrome del vómi­ to» o vomiting. Con este término nos referimos a un tipo de trastorno que se basa en el hecho de comer y vomitar compulsivamente varias veces al día, una sintomatología que en los libros es actualmente con­ siderada una variación particular de anorexia y bulimia («Subtipo con conductas de eliminación»). Según nuestro análisis empíricoexperimental, resulta en cambio evidente que la sintomatología del vomiting constituye una patología en sí misma, que presenta caracte­ rísticas de persistencia completamente distintas respecto a las de la anorexia o la bulimia, y se presenta como una verdadera «especialización tecnológica» en el ámbito de los trastornos alimentarios. Este tipo de trastorno tiene como fuente la bulimia o la anorexia, pero una vez que se ha constituido se convierte en eso que los biólogos defi­ nen una «categoría emergente», algo que ya es tan ajeno al principio que lo ha producido, como una molécula de agua al hidrógeno y al oxígeno. Como se verá en el capítulo 6, una vez que el vomiting se instala como verdadera patología, da vida a un modelo cibernético que presenta formas de persistencia absolutamente peculiares, pre­ sentándose no ya como un problema alimentario, sino más bien como una suerte de «perversión» basada en la alimentación. Dicho esto, el especialista podría afirmar que el concepto de vomit­ ing que nosotros hemos introducido coincide de hecho con el concep­ to clásico de bulimia nerviosa, pero entre ambos conceptos existe en realidad una diferencia fundamental. El DSM-IV define la autoinduc­ ción de vómito como una de las tipologías de eliminación (purging) tí­ picas de la bulimia nerviosa y la atribuye tanto a la conducta anoréxica como a la bulímica. Por tanto, semejante comportamiento parece ser una simple expresión sintomática de estos cuadros clínicos. En nues­ tra definición de vomiting, el vómito no es considerado una expresión sintomática, sino más bien como lo que constituye el verdadero sín­ drome. De hecho, nosotros creemos que las personas que presentan semejante trastorno se caracterizan por el impulso irrefrenable de co­ 26

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

mer para vomitar y no sólo de darse un atracón para luego vomitar, como una necesaria liberación de lo que han tragado. En nuestra in­ vestigación, de las entrevistas a los más de cien casos estudiados, ha surgido claramente que lo que hace irrefrenable la compulsión típica del vomiting es el placer de toda la secuencia de comer y vomitar, la cual se constituye como un verdadero modelo de búsqueda del placer. Así pues, en la definición tradicional de bulimia nerviosa se hace prin­ cipalmente hincapié en el atracón y sólo secundariamente en la elimi­ nación mediante el vómito autoinducido (equiparado a las otras mo­ dalidades de eliminación); en nuestra definición de vomiting adquiere importancia la totalidad del proceso, que empieza con la fantasía pre­ paratoria al atracón hasta la descarga final, dando vida a una secuencia caracterizada por una intensa delectación. El reconocimiento del vomiting como trastorno autónomo se pro­ dujo siguiendo la constatación según la cual la técnicas de interven­ ción que resultaban eficaces para la anorexia y la bulim ia1no funcio­ naban con los sujetos que presentaban dicha sintomatología. En el curso de la investigación-intervención ha sido por tanto necesaria la estructuración de una intervención ad hoc para este trastorno que per­ mitiera encontrarle una solución y revelara sus formas de persistencia. El vomiting se presenta además como el trastorno alimenticio ac­ tualmente más relevante y difundido -casi el 65% en nuestra casuís­ tica-.2 Este promedio alto, que lo eleva de trastorno accesorio de las otras dos categorías tradicionales de patología alimentaria a trastorno predominante, parece encontrar una explicación en una suerte de «evolución tecnológica» de los trastornos alimentarios, en los que una primera solución ensayada para no engordar o adelgazar -provo­ carse el vóm ito- acaba por dar vida a un problema completamente distinto y autónomo con respecto a lo que lo había producido en un principio.

1. La etiqueta bulim ia es utilizada por nosotros para indicar todos los casos que en los estudios especializados son clasificados com o «bulim ia nerviosa sin conductas de eli­ m inación» junto a algunos casos de obesidad psicógena. 2. Con respecto a esto, la A m erican Psychiatric Association refiere que en casi el 50% de los casos la anorexia nerviosa evoluciona hacia la bulim ia nerviosa (o sea hacia el trastorno que nosotros hem os definido com o vomiting) (Costin, 1996).

27

Las prisiones de la comida

Los trastornos alimentarios se presentan pues como patologías en rápida evolución, que actualmente parecen sobre todo orientarse ha­ cia una difusión epidémica de la patología del vomiting. Esto hace que sean necesarias formas evolucionadas de tratamiento capaces de adecuarse y actualizarse continuamente. Para mantenerse eficaz y eficiente, un modelo de intervención debe precisamente ser capaz de evolucionar para adaptarse a las características del problema al que se aplica. Una segunda revelación importante de nuestra investigación-in­ tervención está relacionada con la mayor complejidad de los trastor­ nos alimentarios con respecto a otros tipos de patologías, por ejem­ plo las fóbico-obsesivas, objeto de nuestra investigación precedente. A fin de mantener la eficacia y la eficiencia del tratamiento, ha sido necesario introducir progresivamente variaciones en cada uno de los protocolos relativos a las tres tipologías de trastornos alimentarios. A medida que la investigación-intervención avanzaba, fue emergien­ do una mayor variabilidad en las modalidades de persistencia de es­ tos trastornos con respecto a los fóbicos: mientras para estos últimos las variaciones de intervención necesarias para liberar la sintomatología causada por el trastorno eran generalmente una o dos, para los trastornos alimentarios resultaron ser al menos tres. La revelación de distintas variaciones dentro de un mismo síndrome ha determinado la diferenciación de anoréxicas, bulímicas o vomitadoras en distintas tipologías, según las diferentes características de persistencia. La individuación de distintos «tipos» dentro de una misma pato­ logía indica una acentuada complejidad de los trastornos alimenta­ rios con respecto a otros tipos de patologías, un aspecto que podría ser la causa de su particular resistencia al cambio. En virtud de esta mayor diferenciación que tienen, con respecto a las modalidades de homeostasis patógenas, los trastornos alimentarios requieren de ma­ yores posibilidades terapéuticas y de una notable habilidad por parte del terapeuta para saber individuar la tipología de persistencia del problema, pero sobre todo la forma de relación-comunicación tera­ péutica más idónea para cada caso. Esta característica de los trastornos alimentarios con respecto a las fobias y a las obsesiones justifica quizá la menor eficacia y efi­ ciencia del protocolo terapéutico por estos trastornos, y explica sobre 28

De la diagnosis de la observación a la diagnosis operativa

todo el número decididamente más elevado de casos invariados o poco mejorados en estas tipologías.1 Después de algunas precisiones metodológicas relativas a la investigación-intervención, en los siguientes capítulos se expondrán, para cada una de las formas de trastornos alimentarios, en primer lu­ gar la modalidad específica de persistencia, incluidas las variaciones, luego la tipología de tratamiento puesta en práctica y por último al­ gunos ejemplos tomados de la práctica clínica.

1. Para los datos relativos a la eficacia y la eficiencia de la intervención véase el capí­ tulo 3.

29

1

■

..

K •■■ ■

< ■; - . ¡

■ mn g

t*

-

■ .j

2 LA C O N S T R U C C IÓ N DE LO S PR O TO C O L O S T E R A PÉ U T IC O S

La oscuridad que nos envuelve no es disipable. La luz de la inteligencia también nos alumbra, a cada palmo, ese tramo de camino que nos permite recorrer. Así el automóvil penetra la noche y se precipita conti­ nuamente en el haz de luz que él mismo proyecta. U g o B e r n a s c o n i,

Palabras para la bu en a gente

1. DEL MODELO GENERAL DE TERAPIA BREVE A LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS A partir de 1985, en el Centro de terapia estratégica de Arezzo, ha comenzado un proyecto de investigación sobre la evolución de la te­ rapia breve de un modelo general a un modelo específico de interven­ ción en patologías específicas. Siguiendo los pasos de la formulación de terapia breve estratégica de Palo Alto (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974; Watzlawick, 1981), la investigación nos ha llevado a la elaboración de un protocolo específico de tratamiento para formas concretas de alteraciones psicológicas, como los trastornos fóbicoobsesivos y los alimentarios (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993,1995a; Watzlawick, Nardone, 1997). El modelo de terapia breve formulado por los investigadores del Mental Research Institute (M.R.I.) de Palo Alto se basaba esencialmen­ te en intervenciones focales destinadas a romper la secuencia interacti­ va redundante entre las soluciones ensayadas puestas en práctica por los pacientes y la persistencia de sus problemas. Este criterio terapéuti­ co describía la intervención desde un punto de vista general, en térmi­ nos aplicables a problemas de distinta índole y a contextos diferentes.1 1. El lector interesado en este m étodo puede ver: W atzlaw ick et al. (1 9 7 4 ); W atzla­ w ick (1981); W eakland, Ray (1995); W atzlawick, Nardone (1997).

31

Las prisiones de la comida

La experiencia empírica y la experimentación clínica de más de treinta años han demostrado cuán fecundo ha resultado ser como instrumento clínico el concepto empírico de «solución ensayada que mantiene el problema» elaborado por el grupo de Palo Alto. Nuestro trabajo de in­ vestigación ha demostrado también la fecundidad del concepto como instrumento de investigación, tanto a nivel cognoscitivo con respecto a las características de persistencia de las psicopatologías como a nivel de orientación en la elaboración de estrategias evolucionadas de terapia. A partir de estas formulaciones, hemos intentado hacer evolucio­ nar la terapia breve de modelo general hacia protocolos específicos de intervención creados ad hoc para tipologías particulares de proble­ mas (Nardone, 1997b), es decir, pasar de una teoría general sobre la formación y la solución de los problemas (Watzlawick et al., 1974) a una formulación específica relacionada con el funcionamiento de pa­ tologías psicológicas particulares y con su rápida solución. La metodología básica de nuestra investigación es la misma que utilizan las ciencias avanzadas (Popper, 1972) como la física o la biolo­ gía, en la constitución de sistemas avanzados de gestión de las realida­ des objeto de estudio. La estructura del método se articula en tres fases: 1) estudiar las características específicas de un problema o de una clase de problemas; 2) poner en evidencia las soluciones ya ensayadas para resolver­ lo o resolverlos; 3) cambiar las soluciones disfuncionales, que en vez de resolver el problema lo agravan, por otras que se han revelado experi­ mentalmente capaces de producir los efectos deseados (Nar­ done, 1997b, p. 190). Esta metodología empírico-experimental se ha aplicado en pri­ mer lugar con el estudio de los trastornos fóbicos y obsesivos, y ha llevado, tras haberse experimentado en un centenar de casos, a la for­ mulación de cinco protocolos específicos de terapia para las distintas variantes de fobias generalizadas, aplicados con éxito en miles de ca­ sos (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a).1 1. Los protocolos de tratam iento elaborados para los trastornos fóbicos-obsesivos han

32

La construcción de los protocolos terapéuticos

En 1993 comenzó la investigación-intervención sobre los trastor­ nos alimentarios. También para este tipo de trastornos, como ya se había hecho anteriormente con los fóbicos-obsesivos, se comenzó con el estudio de las características del problema en términos de clase-estructura (Whitehead, Russel, 1910-13) y con la revelación de las soluciones ensayadas redundantes que se repiten en cada patolo­ gía. Es decir, se ha querido poner de manifiesto cuáles son los ele­ mentos que tienden a mantener esas estructuras de problemas y qué estrategias resultaban ser las más eficaces y eficientes para resolver­ los. Como ha sido expuesto en el primer capítulo, el objetivo ya no es cómo los problemas pudieron formarse (las causas), sino cómo éstos se mantienen y se agravan (la persistencia). Si se quiere realizar un cambio efectivo y rápido, hay que liberar la persistencia de un pro­ blema y no reconstruir sus causas en el pasado, ya que de todas for­ mas éste no podrá ser cambiado. Con una primera casuística limitada, se ha comenzado a estudiar y a experimentar empíricamente de manera sistemática y rigurosa cuá­ les eran las intervenciones que surtían efecto y cuáles eran las solu­ ciones ensayadas redundantes que fracasaban. Utilizamos primero las técnicas que teníamos a mano, algunas tomadas de estudios espe­ cíficos, otras sacadas del tratamiento de patologías que podían pare­ cer similares, como las obsesiones y las fobias. Esta fue la primera fase en la construcción del protocolo terapéutico específico. A la cual siguió la fase de revelación y abolición de las técnicas que no resulta­ ron eficaces, y se seleccionó en cambio las que demostraron ser capa­ ces de producir cambios concretos e inventaron algunas de ellas ex novo. A partir del momento en que una solución «era apropiada» al problema y arrojaba resultados concretos, se intentaba adaptarla y re­ petirla con un número mayor de casos. Sólo las técnicas que seguían produciendo cambios al ser reiteradamente aplicadas con varios pro­ blemas del mismo tipo eran consideradas empíricamente eficaces.

obtenido resultados sorprendentes: el 87% de los casos resueltos en un prom edio de once sesiones (Nardone, 1993; Sirigatti, 1994). En la m ayoría de los casos (81% ) el desbloqueo sintom ático se ha producido durante las prim eras cinco sesiones, y entre éstos el 27% recibe una desaparición de los síntomas incluso después de la prim era se­ sión (Nardone, 1997b, pág. 192).

33

Las prisiones de la comida

Con este método se intentó progresivamente seleccionar las téc­ nicas más idóneas para los tipos particulares de problemas estudia­ dos, se las introdujo dentro de una secuencia prefija y se crearon hi­ pótesis de posibles variantes, para de este modo optimizar al máximo la eficacia y la eficiencia de la intervención y hallar una verdadera solución al problema. Gradualmente, mediante afinamientos y adi­ ciones de varias maniobras y sucesivas «selecciones», se llegó a la construcción de una primera secuencia ordenada de posibles golpes y contragolpes: una estrategia, es decir un modelo de intervención clínica específica para el tipo de patología estudiada. Esta estrategia, compuesta de tácticas y técnicas específicas, organizadas en una se­ cuencia progresiva de estadios terapéuticos con peculiares objetivos que alcanzar, representa el protocolo terapéutico del trastorno parti­ cular estudiado. El lector experto en lógica encontrará en esta metodología el crite­ rio constitutivo de aquella rama especializada en la lógica matemática que es la Lógica Estratégica (Elster, 1979, 1985; Da Costa, 1989a, 1989b). Esta disciplina no basa la construcción de sus modelos en teo­ rías descriptivas y prescriptivas (una característica de la mayoría de los modelos psiquiátricos y psicoterapéuticos), sino en características específicas del problema que hay que resolver y en los objetivos pre­ establecidos que debemos alcanzar. En otros términos, la estrategia se adapta continuamente al problema y a los objetivos, sin ser influencia­ da por precedentes teorías deterministas (Nardone, Salvini, 1997). Un protocolo de tratamiento representa pues un modelo de problem solv­ ing construido ad hoc por esquemas redundantes a nivel de estructura del problema, que sin embargo necesita siempre ser adaptado a la uni­ cidad de cada persona y contexto. Para salvaguardar la unicidad del individuo, los protocolos deben que tener efectivamente principios de autocorrección, es decir prever eventuales variantes. Un protocolo no está constituido por una se­ cuencia rígida de iniciativas, sino que deja abierta diferentes posibili­ dades operativas según las respuestas de nuestro interlocutor. A partir de las respuestas del paciente a las reglas, el terapeuta elige la opción más eficaz: siempre es la manera de reaccionar del pacien­ te lo que guía cada paso de la terapia, o sea la elección entre varias op­ ciones de sucesivas iniciativas. Un segundo principio de autocorrec34

La construcción de los protocolos terapéuticos

ción completa y amplía el primero: la capacidad del terapeuta de cam­ biar de estrategia cuando la opción aplicada no funciona. De esta manera la terapia se configura como un proceso de pro­ blem-solving estratégico, dentro del cual el terapeuta intenta prever las posibles reacciones del paciente a cada maniobra, planificando posibles variantes tácticas o técnicas a la estrategia inicial en base a los efectos puestos en evidencia (Nardone, Salvini, 1997). Los pro­ tocolos de tratamiento resultan pues predictivos, o sea capaces de anticipar las posibles evoluciones de la interacción terapéutica, deter­ minando una continua y constante autocorrección del modelo de in­ tervención según los efectos registrados en cada fase. La terapia se convierte así en una praxis empírico-experimental dentro de la cual es posible medir no sólo la eficacia final, sino también la eficacia del pro­ ceso en cada una de sus etapas. Al contemplar los principios autocorrectivos relativos a cada iniciativa y fase de la intervención, la terapia estratégica se configu­ ra como un proceso de investigación sistemática caracterizada por las fases de descubrimiento y sucesivas fases de organización cognitiva, y no ya como un proceso de convalidación de una teoría a priori. Esto es posible gracias a la utilización de lógicas matemáticas más evolucionadas, como la lógica «paraconsistente» (Da Costa 1989a, 1989b; Grana, 1990) y «no-alética», que trascienden la tradi­ cional lógica aristotélica del «verdadero o falso» y del principio de «no contradicción», y vuelven riguroso el empleo de intervenciones basadas en la contradicción, la paradoja y el autoengaño. Lo cual permite operar de manera creativa y a la vez sistemática, y utilizar con provecho los aportes de la experiencia empírica como funda­ mento de una estructura predictiva de intervención, guiada en su constitución por criterios lógico-epistemológicos evolucionados, en un permanente ciclo de retroacciones entre óptica operativa y óptica cognoscitiva que salvaguarda de la rigidez «autoinmunizadora» (Popper, 1972) y mantiene al modelo en continua evolución autocorrectiva (Nardone, Salvini, 1997, pág. 60). Por último, en términos de comunicación terapéutica, un criterio autocorrectivo ulterior está representado por el principio derivado de la dialéctica de la persuasión y la hipnoterapia ericksoniana, que 35

Las prisiones de la comida

obliga al terapeuta a adaptar su propio lenguaje y lógica a los del pa­ ciente, asumiendo de este modo su «visión del mundo». Todo esto hace que la aplicación de cada protocolo, en cada caso, sea algo único e irrepetible, aunque el protocolo en sus líneas direc­ tivas permanezca invariado. Pese a que permanezcan inmutables, la estrategia utilizada y las habituales «soluciones ensayadas» que man­ tienen el problema al nivel de una misma tipología de trastorno, la co­ municación y el tipo de relación terapéutica cambian de vez en cuan­ do, por lo que se adaptan y encajan con la originalidad de cada sistema humano y su contexto situacional. Los protocolos de intervención están pues constituidos por una secuencia planificada de procedimientos técnicos capaces de adap­ tarse y corregirse según la evolución de la intervención (Fiorenza, Nardone, 1995). De este modo la acción terapéutica presenta una sis­ temática y un rigor en términos de estructura, pero también flexibili­ dad y elasticidad en lo relativo a la aplicación directa.

2. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Una vez elaborado un protocolo de intervención, la fase sucesiva está constituida por una estricta verificación de su eficacia y eficiencia. Para eso el protocolo ha de ser aplicado al menos a cien casos que pre­ senten la patología específica objeto de estudio. Sólo si la eficacia es superior al 70%, o sea sólo si al menos setenta de los cien casos tratados resultan curarse gracias a la intervención, el protocolo es considerado como válido en términos de «eficacia terapéutica».1 Además, este re­ sultado tiene que demostrar que resiste al paso del tiempo. Para eso se efectúan controles cada tres, seis meses y un año al final de la terapia.

1. Los estudios internacionales especializados en los resultados de la psicoterapia in­ dican una variabilidad de resultados positivos de un m ínim o del 40% a un m áxim o del 70% (Luborsky et al., 1975; Garfield, Bergin, 1978; Sirigatti, 1988, 1994). Por debajo del 70% de eficacia nos encontrarem os por tanto en el ám bito de la m ayoría de las te­ rapias; por debajo del 50% el resultado se obtiene igualm ente sólo por obra del efecto placebo.

36

La construcción de los protocolos terapéuticos

La evaluación del resultado de los efectos obtenidos mediante la intervención terapéutica es sin duda uno de los aspectos más difíciles de afrontar en una psicoterapia. Esta dificultad estriba en el hecho de que diferentes escuelas de psicoterapia poseen distintos criterios para establecer la eficacia de la terapia, que resultan estrechamente de­ pendientes de las distintas perspectivas teórico-aplicativas a menudo opuestas entre ellas. Por ejemplo, para un analista junguiano, la eficacia de la terapia será la conquista de la «individuación» personal, mientras que para un conductista el éxito terapéutico estará representado por la «extin­ ción» de los síntomas conductuales. Las distintas teorías sobre la personalidad preconizan asimismo objetivos distintos y estos obje­ tivos distintos preconizan a su vez distintas modalidades de evalua­ ción de los resultados. Es el tipo de concepción teórica relativo a la «naturaleza humana» el que determina los criterios de evaluación de lo que es normal o patológico y, por consiguiente, que determina también el concepto de «curación» y varios conceptos distintos sobre la eficacia del tratamiento. Sin embargo, como señala Sirigatti (1988, pág. 230) parece que actualmente exista cierta coincidencia en defi­ nir eficaz un tratamiento cuando éste lleva a: un mejoramiento sinto­ mático; un mejoramiento productivo en el trabajo; un mejoramiento de la adaptación y el deseo sexual; un mejoramiento en las relaciones con otras personas; una acrecentada habilidad para afrontar conflic­ tos psicológicos habituales; una acrecentada habilidad para reaccio­ nar al estrés cotidiano. La aproximación estratégica a la terapia, como ha sido ilustrada en obras precedentes (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1991, 1993; Watzlawick, Nardone, 1997) no se refiere a una teoría que des­ cribe en clave definitiva los conceptos de normalidad y anormalidad; ni se refiere a una teoría sobre la naturaleza humana que define cate­ góricamente sus características. En la terapia estratégica, en calidad de modelo no normativo, el concepto de cura no es considerado como la conquista de un tan hipotético como improbable estado de absoluta ausencia de problemas, sino como la superación del proble­ ma específico vivido por el sujeto, en aquel preciso momento y con­ texto de su vida. Siguiendo los pasos de esa perspectiva teórica, la eficacia de una intervención terapéutica está pues representada por 37

Las prisiones de la comida

la resolución del problema específico del paciente o los pacientes (Nardone, Watzlawick, 1990, págs. 112-113). El otro criterio utilizado en la evaluación de los protocolos de tra­ tamiento es el de la eficiencia. Este criterio es fundamental para no­ sotros dado que representa la capacidad que un modelo posee no sólo para resolver un problema, sino para hacerlo en un periodo breve de tiempo. De lo contrario, no habremos obtenido nada realmente nue­ vo y clínicamente relevante, puesto que ya existen numerosos mode­ los de terapia de larga duración que han demostrado ser eficaces. El límite temporal que hemos fijado para el logro del objetivo preestablecido - o sea la completa solución del problema presentado por el paciente y su ausencia durante un año desde el final de la tera­ pia- ha sido el de veinte sesiones por un periodo máximo de tiempo de seis a ocho meses. Desafortunadamente, en el ámbito de la psico­ terapia la evaluación de la eficiencia, o sea de la relación costes/be­ neficios de la terapia, resulta ser uno de los aspectos menos conside­ rados y examinados (Garfield, 1981). La atenta consideración de la eficiencia del trabajo clínico es en cambio un factor importante de estudio cuando se quiere analizar y evaluar el poder real de interven­ ción de un modelo de terapia. De hecho, una vez establecida la eficacia de una terapia, cuanto más eficiente ésta se revela, más positiva ha de ser considerada. El tiempo empleado para obtener un resultado acredita todavía más el mismo resultado, ya que la relación costes/beneficios de una inter­ vención será mucho más positiva cuanto menos larga será la cura para obtener la efectiva y permanente solución de los problemas pre­ sentados (Nardone, Watzlawick, 1990, págs. 116-117). Por otro lado, y según nuestro punto de vista, el límite temporal permite también la efectiva verificación de la eficacia de una inter­ vención, ya que si se constata un cambio en un periodo de tiempo breve, es muy probable que éste sea el fruto de la terapia focal efec­ tuada. Todo esto resulta extremadamente difícil de demostrar en las terapias de larga duración, en las cuales las denominadas «variables interventoras»1 (Salvini, 1993) parecen ser incluso más importantes 1. Por «variables interventoras» entendem os todos esos factores puestos fuera del al­ cance del investigador que pueden inducir cam bios en la variable objeto de estudio. En

38

La construcción de los protocolos terapéuticos

para los objetivos de cambio que la misma intervención terapéutica (Sirigatti, 1988, 1994). El problema de las «variables interventoras», aunque sea de fun­ damental importancia en el ámbito de la investigación clínica, resul­ ta a menudo muy subestimado por la mayoría de los investigadores en este sector. Es el caso por ejemplo de la investigación llevada a cabo por Selvini Palazzoli et al. (1998), en la cual los autores atribu­ yen a su intervención terapéutica el estado de bienestar actual de las pacientes sometidas a control después de un periodo de aproximada­ mente trece años desde el final del tratamiento (de un mínimo de ocho a un máximo de veinticuatro años). Estas conclusiones parecen cuando menos temerarias si se piensa que el tratamiento terapéutico familiar, realizado unos trece años an­ tes, ha consistido en la mitad de los casos en un número que va de una a tres sesiones y en algunos casos se ha limitado incluso a un solo encuentro. Si además se piensa que el 54,6% de las pacientes ha em­ prendido en una segunda oportunidad una terapia individual y que el 25% ha sido hospitalizado tras el tratamiento familiar, resulta evi­ dente que la decisión de atribuir a la propia terapia la solución del trastorno de las pacientes es decididamente discutible. Sin embargo, Selvini Palazzoli et al. no parecen tener en cuenta cómo los innume­ rables cambios que se han producido en la vida de las pacientes en un periodo de tiempo tan largo, así como las demás experiencias tera­ péuticas emprendidas por ellas, han ejercido sin duda una enorme in­ fluencia en la evolución y solución de su trastorno tanto como, si no más, el tratamiento familiar que ellas siguieron.

este caso específico se trata de todas esas intervenciones cotidianas que, independiente­ m ente del tratam iento terapéutico, influencian la evolución del trastorno del paciente.

39

■

.

.

3 E FIC A C IA Y E FIC IE N C IA D E L M O D E L O T E R A PÉ U TIC O : LO S R E SU LT A D O S La mejor prueba para una teoría es su aplicación. G e o r g e C . L ic h te n b e r g

C artilla de consolación

Los protocolos elaborados para los trastornos alimentarios fueron aplicados en ciento noventa y seis casos de 1993 a 1997. La muestra está representada por personas provenientes de todo el territorio na­ cional y por tanto no sufre ninguna posible pertenencia cultural vin­ culada con un determinado origen territorial. La clase social de los pacientes resulta ser notablemente hetero­ génea: desde familias de bajo nivel social a pacientes que pertenecen decididamente a la clase alta. Sin embargo, una buena parte de la ca­ suística pertenece a una clase media-alta; pero esto podría simple­ mente deberse a que nuestro centro terapéutico es privado. El primer dato del análisis de la casuística que sorprende es, como es­ taba previsto, la acentuada prevalencia de la patología que nosotros he­ mos definido como síndrome de vómito o vomiting (la misma que en los estudios internacionales es definida como bulimia nerviosa; definición que, como el lector tendrá la oportunidad de constatar a lo largo de estas páginas, a nosotros nos parece decididamente insatisfactoria como crite­ rio descriptivo de este emergente y evolucionado trastorno alimentario). El hecho de que en los últimos años pueda verse una marcada evolución de los trastornos alimentarios en esta dirección ha sido puesto de mani­ fiesto por numerosos investigadores (APA, 1994; Costin, 1996; Selvini Palazzoli et al., 1998; Faccio, 1999). Del mismo modo, aparece muy cla­ ra la sustancial reducción de la casuística puramente anoréxica restricti­ va, que en nuestra muestra resulta limitarse sólo al 9% de los casos. Frente a estos datos, resulta evidente la confirmación de lo antici­ pado en las páginas precedentes con relación a la evolución de los trastornos alimentarios. 41

Las prisiones de la comida

Tabla A CASOS TRATADOS Anorexia

18

9%

Bulimia

55

28%

Vomiting

123

63%

Total

196

100%

Figura A CASOS TRATADOS Anorexia 9%

1. EFICACIA DEL TRATAMIENTO Para evaluar la eficacia del tratamiento hemos utilizado dos pará­ metros (Nardone, Watzlawick, 1990, pág. 114) 1) La eficacia demostrada por el tratamiento en su ejecución, o sea: la evaluación del resultado final de la terapia. ¿Se han logra­ do al final de la terapia los objetivos preestablecidos y acorda­ dos con el sujeto que pide ayuda? ¿Los problemas que el pacien­ te presentaba han quedado resueltos y ya no subsisten al final del tratamiento? ¿Ha habido desplazamientos del síntoma? 2) La eficacia del tratamiento en el tiempo, o sea: si los resultados obtenidos al final de la terapia perduran con el tiempo o se produ­ cen recaídas, o bien si han aparecido trastornos que reemplazan a 42

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

los originales. Con este propósito se han realizado tres controles: a los tres meses, a los seis meses y al año desde el final del trata­ miento. Estos controles se han realizado entrevistando, además de al paciente, a su familia o a su pareja. La entrevista estructura­ da se basa en los puntos citados por Sirigatti ( 1988) y en los obje­ tivos preestablecidos y acordados al comienzo de la terapia. Con respecto a esto es importante recalcar que los controles se han llevado a cabo mediante entrevista personal con el paciente en nuestro centro y no contactando con él por teléfono. Lamentable­ mente, la consulta telefónica es en cambio una praxis de control muy difundida en toda la tradición sistèmica (véase, por ejemplo, Selvini Palazzoli et al., 1998). La validez de esta práctica nos resulta alta­ mente discutible y poco digna de atención, pues la metodología de la investigación ha demostrado ampliamente que en este tipo de entre­ vista se da un elevado porcentaje de respuestas falsas (Paguni, 1993; Sirigatti, 1988, 1994). Por lo tanto, nos parece absolutamente indis­ pensable que el desarrollo de los controles se efectúe directamente con los pacientes y sus familiares. Consideramos que un caso está resuelto, y que por lo tanto el tra­ tamiento es un logro completo, sólo cuando, además del resultado positivo según el criterio de eficacia 1, se ha obtenido igualmente una respuesta positiva al criterio de eficacia 2. En otras palabras, cuando la desaparición de los síntomas y de los problemas al final de la terapia perdura con el tiempo sin que se manifiesten recaídas o sín­ tomas que sustituyan a los originarios. Por otro lado, en tomo a este criterio metodológico, se ha articu­ lado la evaluación de los efectos de la terapia en las siguientes cinco categorías de resultado del tratamiento. Casos resueltos: casos con resolución completa del problema al final de la terapia y ausencia de recaídas en el transcurso del año. Casos muy mejorados: casos con remisión completa de los sínto­ mas al final de la terapia, que han demostrado en los controles una neta mejoría de su situación pero también la presencia de esporádicas y leves recaídas, sin embargo rápidamente controladas. Casos poco mejorados: casos con reducción parcial de la sinto­ matologia al final del tratamiento, que han mostrado en los controles 43

Las prisiones de la comida

la presencia de frecuentes momentos críticos y recaídas sintomáti­ cas. Estos momentos críticos han sido calificados por los sujetos como mucho menos fuertes que los que precedieron a la terapia. Casos invariados: casos en los que, en diez sesiones, el trata­ miento no ha producido ningún cambio a la situación problemática presentada por el paciente. Casos empeorados: casos en los que el tratamiento ha llevado a un empeoramiento de la situación del paciente. Además de definir y medir la eficacia en sus diferentes posibilida­ des, para nosotros es muy importante evaluar la eficacia de una inter­ vención terapéutica diferenciándola con respecto a las distintas tipo­ logías de los problemas tratados. Esto significa que es necesario, para una mejor evaluación de la eficacia de un modelo terapéutico, medir qué tipos de problemas afronta el modelo con mayor o menor eficacia, o sea la eficacia diferencial (Nardone, Watzlawick, 1990, pág. 115). Para eso, se han ordenado los datos presentados más adelante no sólo en términos generales, sino también a nivel de las distintas categorías de trastorno descritas, lo cual significa que la evaluación de la eficacia ha sido diferenciada incluso con respecto a las tipologías de los pro­ blemas tratados. Del análisis de la tabla B se desprende claramente que la investiga­ ción-intervención ha llevado a la formulación de protocolos de trata­ miento que pueden ser definidos concretamente eficaces. De hecho, si adoptamos el criterio internacional de «eficacia», que considera como resultado positivo de la terapia los casos resueltos y los muy mejora­ dos, resulta que nuestro trabajo ha llevado a una eficacia del 81 %.

Tabla B EFICACIA Casos resueltos

74%

Casos muy mejorados

14

7%

Casos poco mejorados

16

8%

Casos invariados

22

11%

Casos empeorados

-

Total de casos

44

144

196

-

100%

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

Figura B EFICACIA DEL TRATAMIENTO Invariados 11% Resueltos 74%

Poco mejorados 8%

Muy mejorados 7%

Hay que considerar además que buena parte de los casos defini­ dos como «invariados» se refiere a esas terapias que hemos interrum­ pido después de la décima sesión puesto que no se advertía ningún tipo de mejoría. De hecho, nuestra praxis establece que el límite tem­ poral para incidir sobre la persistencia del problema es la décima se­ sión: si a la décima sesión no hemos logrado producir ningún cambio significativo, preferimos interrumpir la terapia en lugar de correr el riesgo de volvemos cómplices del problema. Pero lo que resulta todavía más significativo es el análisis dife­ rencial de la eficacia de cada uno de los protocolos específicos (ta­ bla C). De los hechos relativos a los distintos resultados de las tres formas de trastornos alimentarios se desprende con claridad que los resultados son decididamente distintos y que una presentación de los datos que sólo mencionara los promedios generales podría tergiver­ sar la evaluación concreta de los resultados.

Tabla C EFICACIA DIFERENCIAL Bulimia

Anorexia 56%

Casos resueltos

10

Casos muy mejorados

-

-

Casos poco mejorados

-

-

Casos invariados

8

44%

Casos empeorados

-

-

Total

18

100%

Vomiting

84%

88

72%

2

4%

12

10%

7

12%

9

7% 11%

46

-

-

14

-

-

-

-

123

100%

55

100%

45

Las prisiones de la comida

1.1. A norexia : eficacia del tratamiento

La anorexia nerviosa ha parecido ser el trastorno que más se re­ siste al cambio, ya que sólo el 56% de los casos muestra resultados positivos. Este resultado al principio nos había inducido a no presen­ tar el protocolo de tratamiento específico para la anorexia en la medi­ da en que no satisfacía los criterios de investigación presentados en las páginas anteriores (como el lector recordará, en nuestra investiga­ ción para la elaboración de protocolos terapéuticos nos hemos fijado un límite mínimo de eficacia del 70%). Sin embargo, cuando hemos comparado los resultados de este tipo de trastorno con los publicados por los estudios internacionales, nos hemos dado cuenta de que el trabajo podía, pese a todo, ser con­ siderado significativo. Los promedios de curación publicados inter­ nacionalmente son inferiores a nuestros resultados. Las líneas directrices para el tratamiento de los trastornos alimen­ tarios de la APA -Am erican Psychiatric Association- (cit. en Costin, 1996, pág. 20) publican los siguientes resultados relativos a la pobla­ ción de pacientes anoréxicas hospitalizadas: a los cuatros años de la aparición de la enfermedad, casi el 44% de los casos han obtenido buenos resultados (peso en el ámbito del peso normal recomendado y menstruaciones regulares); el 24%, resultados escasos (peso inferior al recomendado y menstruaciones ausentes o esporádicas); el 28% de los casos han señalado resultados intermedios. También Hsu (1987), tras revisar cinco estudios sobre el tema, señala un promedio de éxito del 44% en el tratamiento de la anorexia. Selvini Palazzoli et al. (1998), en un estudio de control realizado sobre 143 casos de anorexia tratados en su centro de 1971 a 1987, señalan porcentajes de éxito variables según el método terapéutico adoptado: 66,7% en el uso del método paradójico; 48,9% en el uso del método de la serie invariable de prescripciones y 37,5% en el uso de la «revelación» del juego familiar. El promedio global de éxi­ to es del 51%, aunque los autores no mencionen expresamente este dato. Por último, según el estudio ANAD -National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders- (cit. en Costin, 1996, pág. 20), sólo un porcentaje de entre el 30% y el 40% de las pacientes 46

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

anoréxicas se cura completamente, mientras que el 20% sigue nece­ sitando tratamiento hospitalario. Además, un porcentaje de pacientes anoréxicas que varía entre el 5% y el 10% fallece dentro de los diez años que siguen a la aparición del trastorno, y en el 18%-20% de los casos después de los veinte años. Los escasos resultados de estos estudios suelen justificarse gene­ ralmente haciendo alusión a la particular resistencia al cambio que caracterizaría a la anorexia con respecto a otros tipos de trastornos psicológicos, aspecto que de hecho conferiría a esta patología un pronóstico generalmente infausto. Esta tendencia parece característi­ ca de todas aquellas corrientes que se fundan en las que Popper (1972) ha definido como proposiciones autoinmunizantes, o sea: proposiciones que no pueden ser desmentidas en la medida que se autojustifican tanto con su eficacia como con su fracaso (Nardone, 1994, pág. 13). Según estas premisas, si un trastorno parece de difícil solución, el motivo habrá que buscarlo en su particular resistencia al cambio y no en una falta de eficiencia del método terapéutico utilizado para resol­ verlo. Selvini Palazzoli et al. (1998, pág. 33), por ejemplo, analizando los datos surgidos de los controles, concluyen que las pacientes con anorexia bulímica muestran un pronóstico peor que las que pade­ cen anorexia restrictiva y que la pertenencia a una de las dos tipo­ logías de anorexia debe por tanto ser considerada como un verda­ dero «factor pronóstico» de la evolución del trastorno. De esta manera las diferencias de cura descubiertas en las dos distintas va­ riantes de anorexia son atribuidas erróneamente a características inherentes a la naturaleza del trastorno mismo más que a una efica­ cia distinta del método terapéutico utilizado para las dos tipologías. También en este caso, la lectura de los datos a la luz de una marca­ da teoría apriorística permite salvar a la teoría en detrimento de los hechos, ofreciendo una interpretación tendenciosa y equivocada de los resultados, tanto desde un punto de vista lógico como metodo­ lógico. Por otro lado, el pronóstico presuntamente más negativo de las anoréxicas bulímicas con respecto a las restrictivas es desmentido por los resultados de nuestra investigación-intervención, a partir del 47

Las prisiones de la comida

momento en que el de la anorexia restrictiva, contrariamente a lo descubierto por Selvini Palazzoli et al. (1998), ha resultado ser para nosotros el trastorno más difícil de resolver, en comparación con la elevada eficacia obtenida en cambio con la patología del vomiting.' Sin embargo, no queremos afirmar que nuestra escasa eficacia con la anorexia restrictiva con respecto a las otras dos patologías tenga que ser considerada un efecto de la mayor resistencia intrínseca al cam­ bio de este trastorno, creemos que simplemente se deba a nuestra limitada capacidad para construir un modelo específico de interven­ ción como el que hemos logrado elaborar para las otras dos patolo­ gías. Quizá, como sostiene Sirigatti (1997, comunicación personal) nuestra mayor habilidad para tratar la bulimia y el vomiting deriva del hecho de que las estrategias y las estratagemas utilizadas para seme­ jantes trastornos pueden recordar, por su estructura lógica, a aquellas relativas a los trastornos fóbico-obsesivos elaboradas con éxito en la década que ha precedido nuestro trabajo de investigación. En el caso de la anorexia, es necesario destacar además otro fe­ nómeno, nos referimos al elevado porcentaje de mejorías que pode­ mos definir como «intermitentes». Se trata de esos casos en los que el paciente muestra buena respuesta terapéutica, así como algunas mejorías importantes. A éstas, sin embargo, siempre le suceden re­ caídas sintomáticas, que hacen que la terapia tienda a prolongarse y perpetuarse en el tiempo. Por desgracia, en estos casos la mayoría de las veces no se ha conseguido incidir profundamente en el equili­ brio disfuncional de la patología, la cual, después de varios intentos tiende a recuperar terreno. En otras palabras, sólo se han produci­ do cambios «de primer orden» y no cambios de «segundo orden» (Watzlawick et al., 1974).2 Estos resultados parecen estar también 1. Categorías dentro de las cuales incluimos tam bién la denom inada anorexia bulímica. 2. Refiriéndose a la teoría de los grupos y a la teoría de los tipos lógicos, W atzlawick et al. (1974) distinguen dos tipos de cam bio que se pueden verificar con relación a un sis­ tema. El prim ero (cam bio 1) se produce dentro del m ism o sistem a y lo deja invariado; el segundo (cam bio 2) es introducido desde afuera y cam bia el sistema. Sólo el cam bio 2, que se efectúa con las soluciones adoptadas por la persona para producir el cam bios 1 re­ presenta una solución concreta al problem a, y requiere un salto de nivel lógico (o sea, la salida del sistema).

48

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

en sintonía con los estudios internacionales, de los cuales se extrae que en casi un tercio de los casos, la anorexia tiende a volverse cró­ nica. Éste es el motivo por el cual nuestra casuística relativa a la anore­ xia no presenta casos muy mejorados o poco mejorados, sino sólo ca­ sos resueltos o invariados. En realidad, no podemos considerar una mejoría algo que después lleva a una reaparición igualmente aguda de la patología. Este aspecto distingue netamente a la anorexia de la bulimia y del vomiting, a los cuales corresponden una casuística muy mejorada y poco mejorada, pues con estos trastornos es posible obte­ ner resultados de reducción de la sintomatología que persisten a lo largo del tiempo. La diferencia descubierta entre la bulimia y el vomiting por un lado, y la anorexia por otro, recuerda aquella que hemos evidenciado en nuestra precedente investigación-intervención entre los trastornos estrechamente fóbicos (agorafobia, ataques de pánico) y las variantes fóbicas con una estructura obsesiva más acentuada (obsesiones, ma­ nías hipocondríacas) (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993). De hecho, estas últimas presentan resultados similares a los de la ano­ rexia (trastorno en el cual, por lo demás, el componente obsesivo con respecto a los alimentos es de una importancia fundamental), es decir: una resolución definitiva del trastorno o bien mejorías intermitentes seguidas de una completa reestructuración de la patología. Las fobias, por el contrario, muestran diversos grados de mejoría, al igual que la bulimia y el vomiting.

Figura C ANOREXIA: EFICACIA

Las prisiones de la comida 1 .2 . B u l i m i a ( b u l i m i a

n e r v io s a s in c o n d u c t a s

d e e l i m i n a c i ó n ): e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o

El protocolo de tratamiento que claramente es el más eficaz es el de la bulimia,1 en el que los resultados positivos alcanzan incluso el 88% de los casos. Como el lector podrá notar en las páginas si­ guientes, esto se debe, desde nuestro punto de vista, a la mayor capa­ cidad de reacción terapéutica de este trastorno con respecto a los otros dos, es decir a la menor resistencia del paciente para seguir las indicaciones terapéuticas. De hecho, para este trastorno ha bastado con readaptar sin demasiada creatividad algunas de las técnicas y tácticas utilizadas para el tratamiento de las obsesiones y compulsio­ nes, y obtener de este modo resultados sumamente alentadores. Esto explica también por qué este tipo de trastorno encuentra efi­ caces soluciones incluso a través de distintas formas de terapia (tera­ pia conductista, cognitiva-conductista, y a veces incluso el simple hecho de ser asistidos por un dietista).

Figura D BULIMIA: EFICACIA Muy mejorados 4% Resueltos 84%

Poco mejorados 12%

Por último, es interesante observar cómo, en el caso de la bulimia y el trastorno alimentario compulsivo (de manera análoga a lo descu­ bierto para la casuística relativa a la agorafobia en la precedente investigación-intervención), no existen casos invariados, puesto que la in­ 1. En los resultados de la bulim ia tam bién están incluidos los del trastorno alim entario com pulsivo o binge eating (diez casos) que, desde nuestro punto de vista, constituye una evolución particular.

50

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

tervención produce al menos una leve mejoría (por ejemplo, la persona logra adelgazar un poco, aunque no todo lo que hubiese deseado). Los casos muy mejorados y poco mejorados son sin embargo netamente inferiores con respecto a los que están completamente resueltos.

1.3.

VOMITING (BULIMIA NERVIOSA CON CONDUCTAS DE ELIMINACIÓN): EFICACIA DEL TRATAMIENTO

El resultado, que decididamente es para nosotros el más impor­ tante, es el que se ha producido con la patología del vomiting, ya sea por su difusa y epidémica propagación en los últimos años, y que lo convierte en el trastorno alimentario actual y numéricamente más importante, ya sea por el hecho de que la mayoría de las terapias re­ sulta escasamente eficaz con este tipo de trastorno. Los resultados del tratamiento del vomiting («bulimia nerviosa» en los estudios) son por lo general calculados más bien en términos de un promedio de reducción porcentual de los atracones y vómitos que en términos de una desaparición total de la sintomatología bulímica. Costin (1996) señala un promedio de reducción del 70% en las pacientes bulímicas en las que el tratamiento se considera concluido. Para las pacientes bulímicas que han sido hospitalizadas, diversos es­ tudios indican que, tres años después del final del tratamiento, el 27% de las pacientes se dan atracones y vomitan menos de una vez al mes (resultados que se consideran buenos), el 33% se dan atracones y vomitan diariamente (resultados regulares), y el 40% presenta re­ sultados intermedios. Wilson y Fairbum (1993), tras un análisis de estudios, señalan un porcentaje de reducción de atracones que oscila entre el 73% y el 93%, con un promedio de remisión del 51% al 71%.' También Tridenti y Bocchia (1993, pág. 287), analizando los principales estudios realizados en los años ochenta, indican para la bulimia nerviosa (vo­ miting) porcentajes de reducción de atracones que oscilan entre el 1. Con respecto a esto véase A gras et al., 1989, 1992; Fairbum et al. 1991; G am er et al., 1991; M itchell et al., 1990 (cit. en W ilson, Fairbum , 1993, pág. 239)

51

Las prisiones de la comida

52% y el 97%. Sin embargo, los mismos autores recalcan que, si se consideran los porcentajes de desaparición de la sintomatología bulímica (o sea la abstinencia completa de atracones) en lugar de los por­ centajes de reducción de los atracones, los resultados no son nada sa­ tisfactorios, y se sitúan en porcentajes que oscilan entre el 9% y el 45%. De manera análoga, Abraham et al. (1983) indican porcentajes de curación que oscilan entre el 29% y el 42%, mientras que Keel y Mitchell (1997), basándose en el estudio de ochenta y ocho casos, in­ dican porcentajes estimados en un 50%. También los resultados relativos al uso de antidepresivos actuales (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: ISRS), re­ sultan más bien decepcionantes (Walsh et al., 1991) al producir una remisión sintomática que oscila entre el 20% y el 33% (Costin, 1996). Como el lector puede constatar, nuestros resultados positivos, con relación al 82% de los casos, se encuentran muy por encima de los que presentan los estudios internacionales. Pero, como veremos más adelante, lo que hace que este resultado sea más importante to­ davía estriba en el hecho de que además se ha obtenido en un periodo de tiempo decididamente breve (o sea su eficiencia). Sin duda, el hecho de que la estructura de este tipo de problema se asemeje a la de los trastornos obsesivos-compulsivos, para los cuales nuestro trabajo de investigación precedente ha conducido a la elaboración de protocolos de una elevada eficacia y eficiencia, nos ha ayudado en la selección de estrategias y de estratagemas idóneas para este tipo de patología, las cuales, sin embargo, han sido creados ad hoc para un trastorno que se basa no ya en el miedo sino en el pla­ cer. Por el contrario, en los estudios clínicos, el tratamiento de este tipo de patología por lo general está estrechamente asociado al trata­ miento de la anorexia. Consideramos a este aspecto muy diferente, ya que, como hemos dicho en la introducción y explicaremos detalladamente más adelan­ te, el vomiting resulta ser en su rígida manera de estructurarse una «categoría emergente» con respecto al trastorno de base que es prin­ cipalmente el anoréxico. Por tanto, esta patología requiere de una so­ lución que se acople en su estructuración específica, y no en lo que podría ser el trastorno que ha dado origen a la patología, para evolu­ cionar después hacia una organización nueva y diferenciada. 52

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

Figura E VOMITING: EFICACIA

Resueltos 72%

1.4. C onclusiones sobre la eficacia

Para sintetizar, podemos afirmar que el resultado de nuestro tra­ bajo con respecto al criterio de la eficacia del tratamiento resulta ser, tanto desde un punto de vista total como diferencial, decididamente significativo, puesto que los resultados producidos son netamente superiores a los citados por los estudios internacionales. Los resultados han demostrado asimismo mantenerse a lo largo del tiempo: al igual que con la investigación-intervención para los trastor­ nos fóbicos-obsesivos, los controles efectuados a los tres y seis meses y al año desde la conclusión de la terapia evidencian una presencia mí­ nima de recaídas y la ausencia de desplazamientos de los síntomas. Por último, no debemos subestimar un último aspecto importante, a saber, que nuestra praxis consiste en interrumpir la terapia si no obtene­ mos resultados, o a lo sumo en prolongarla todavía por algunas sesiones si se obtienen resultados intermitentes. Sólo de esta manera se evita que la terapia se prolongue a lo largo del tiempo y corra el riesgo de conver­ tirse en un elemento de complicidad con la persistencia del problema.

2. EFICIENCIA DE TRATAMIENTO Lo que para nosotros representa un criterio fundamental para la validación de un modelo de terapia, además de la eficacia, es su nivel de eficiencia, el cual demuestra cuán rápida es una terapia en producir 53

Las prisiones de la comida

resultados. De hecho, creemos que existe una diferencia notable entre una terapia eficaz de cinco años y una de cinco meses. Por lo tanto, el criterio de eficiencia verifica la validez del criterio de eficacia. Además, desde el punto de vista de la metodología de la investi­ gación tal como ha sido expuesto precedentemente, es muy difícil calibrar la eficacia concreta de una intervención que se extiende en un largo periodo de tiempo, ya que las variables cotidianas interven­ toras fuera de la terapia del paciente están absolutamente fuera de control para el investigador. En cambio, cuando la terapia sólo dura pocos meses, se puede ejercer un control casi total sobre su eficacia, puesto que los resultados producidos tienen elevadísimas probabili­ dades de derivar de la intervención específica y no de eventos casua­ les de la vida del paciente, como en el caso de las terapias que se pro­ longan con el tiempo (Salvini, 1993; Nardone, 1994). Como se desprende claramente del análisis de la tabla D, el 79% de los casos tratados ha recibido un tratamiento que no dura más de veinte sesiones (entre unos seis y siete meses); sólo alrededor de un 20% supera ese límite. Hay que considerar también que esta última parte de la casuísti­ ca está representada principalmente por aquellos casos que podemos definir «poco mejorados» o con mejorías intermitentes hasta la reso­ lución final. Además, las terapias que resultan ser más largas están relacionadas con el trastorno anoréxico restrictivo, que por lo de­ más, como ya ha sido señalado, resulta ser una patología en neta dis­ minución. Consideramos esto como una consecuencia de nuestra menor eficacia terapéutica con este tipo de trastorno con respecto a los otros dos.

Tabla Ó DURACIÓN DE LA TERAPIA De 1 a 10 sesiones

71

36%

De 11 a 20 sesiones

84

43%

De 21 a 30 sesiones

35

18%

De 31 a 43 sesiones

6

3%

196

100%

Total

54

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

Figura F DURACIÓN DE LA TERAPIA (Sesiones) De 31 a 43

De 11 a 20 43%

Se puede obtener una evaluación todavía más precisa si el análisis pasa del estudio global de la duración de la terapia a la eficiencia real, que debe ser medida sólo a través de casos con resultados exitosos. Hemos medido la eficiencia en términos del promedio de duración del tratamiento de los casos que mostraron resultados positivos, o sea, los casos completamente resueltos y los muy mejorados (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993). Sin embargo, como demuestran las tablas, en nuestro caso resulta sorprendente que los porcentajes permanezcan absolutamente invariados.

Tabla E EFICIENCIA De 1 a 10 sesiones

49

31%

De 11 a 20 sesiones

75

48%

De 21 a 30 sesiones

29

18%

De 31 a 43 sesiones

5

3%

158

100%

Total

55

Las prisiones de la comida

Figura G EFICACIA DEL TRATAMIENTO (en sesiones) De 21 a 30 18%

De 11 a 21 48%

De 31 a 43

De 1 a 10 31%

En este caso, los datos (tabla E) muestran cómo la inmensa ma­ yoría de los tratamientos con resultado positivo se encuentran por de­ bajo de las quince sesiones. Hay que considerar además que la remi­ sión de la sintomatología grave en la mayoría de los casos se produce en las primeras diez sesiones, es decir, durante las primeras semanas del tratamiento. Después del desbloqueo, el resto del trabajo terapéu­ tico consiste en construir junto al paciente ese nuevo equilibrio psi­ cológico necesario para que no se presenten los mismos problemas u otros problemas similares. Este es un aspecto importante de nuestra orientación, que la distin­ gue de los demás modelos históricos de terapia breve, como el modelo tradicional del grupo de Palo Alto (Watzlawick et al. 1974; Weakland et al., 1974), de Washington (Madanes, 1981, 1984, 1990) y de Milwaukee (de Shazer, 1985,1988,1994), en los que puede verse que la te­ rapia es considerada exitosa cuando se ha obtenido el desbloqueo de la sintomatología. En otras palabras, siguiendo al pie de la letra la teoría de los sistemas, se deduce que una vez que se ha roto el equilibrio de un sis­ tema, éste naturalmente tiende a reorganizarse en un nuevo equilibrio (autoorganización de los sistemas vivientes). De esta deducción se des­ prende que una patología, considerada como una suerte de equilibrio dentro de un sistema, una vez que se ha desbloqueado tendría que llevar espontáneamente ese sistema a una autoorganización no patológica. Semejante perspectiva nos ha parecido incoherente desde un pun­ to de vista empírico, sobre todo cuando se trabaja con patologías que son desde hace mucho muy difíciles y persistentes, como lo son preci56

Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

sámente las formas graves de trastornos alimentarios y de trastornos fóbico-obsesivos. Es por esto que consideramos que, una vez que se ha producido el desbloqueo, es indispensable ayudar a la persona a cons­ truir un nuevo equilibrio dinámico aprovechando los recursos que ésta comienza a redescubrir más allá de la sintomatología que la bloqueaba. La última parte de la terapia es por lo general la más prolongada, sobre todo para aquellos pacientes que presentan patologías persis­ tentes desde hace años o incluso décadas, los cuales, una vez que el trastorno ha desaparecido, se encuentran ante la necesidad de un tra­ bajo concreto para reconstruir la propia identidad personal.

2 .1 . A n o r e x i a :

e f ic ie n c ia d e l t r a t a m ie n t o

El trastorno anoréxico es, además del más resistente a nuestro tipo de intervención, el que nos ha obligado a terapias más prolonga­ das, si bien la mayoría de los desbloqueos sintomáticos, cuando la te­ rapia funciona, se han obtenido en las primeras diez sesiones.

2 .2 . B u l i m i a ( b u l i m i a

n e r v i o s a s i n c o n d u c t a s d e e l i m i n a c i ó n ):

e f ic ie n c ia d e l t r a t a m ie n t o

La mayoría de estos casos se desbloquea en las primeras cinco sesiones; después, con frecuencia la terapia continúa con sesiones es­ porádicas de una vez al mes para seguir el lento y gradual adelgaza­ miento de la persona. Cuando se trata de perder treinta kilos, el pro­ ceso de adelgazamiento no puede realizarse en tres meses sino que debe ser gradual.

2 .3 . VOMITI n c ( b u l i m i a n e r v i o s a c o n c o n d u c t a s d e e lim in a c ió n ) : e f ic ie n c ia d e l t r a t a m i e n t o

En este caso, el desbloqueo de la patología se articula en casi un 50% de los casos que se desbloquea en las primeras cinco sesiones y el resto entre la quinta y la décima sesión. Como siempre, después de 57

Las prisiones de la comida

la interrupción de la sintomatología aguda, la terapia prosigue como ha sido expuesto anteriormente, con una serie de sesiones destinadas a la reorganización de un equilibrio psíquico funcional.

2.4.

C o n c l u s io n e s

s o b r e l a e f ic ie n c ia

Teniendo en cuenta los resultados hasta aquí expuestos, podemos afirmar que nuestro trabajo de investigación-intervención ha llevado a la elaboración de tratamientos con un elevado nivel de eficiencia. Es más, si comparamos estos últimos con los tiempos habituales de remisión de los trastornos expuestos en los estudios internacionales -que por lo general se refieren a varios años de terapia- resulta evi­ dente que intervenciones que duran entre cinco y seis meses, con un buen porcentaje de terapias todavía más cortas, representan sin duda una contribución realmente importante.

58

4

AN O R EX IA : FO R M A C IÓ N , PE R SIST E N C IA , C A M B IO

Le gustaría ser sólo niebla para que nadie pudiera encontrarlo. E lia s C a n e tti,

La rapidez del espíritu

1. FORMACIÓN Y PERSISTENCIA DE LA ANOREXIA La anorexia es seguramente el más conocido de los trastornos ali­ mentarios y suele afectar principalmente a las mujeres jóvenes (con frecuencia adolescentes), pero también a algunos hombres (en el 5% y el 1 0 % de los casos citados en los estudios, el 2 % en nuestra ca­ suística). 1 Pese a que este trastorno alimentario es el más tratado por los estudios, las pacientes anoréxicas «puras» parecen encontrarse actualmente en neta disminución . 2 En cuanto a la anorexia, siguiendo nuestra investigación se pue­ den distinguir dos tipologías, las cuales presentan modalidades parti­ culares de persistencia del trastorno, que nos han inducido a definir­ las como sacrificantes y abstinentes.

1 .1 . A

n o r e x ia s a c r if ic a n t e

Es la tipología de anorexia más conocida y mejor descrita en los estudios de la tradición sistemática y, en particular, de la escuela de Milán (Selvini Palazzoli, 1963). Podríamos incluso afirmar que, en términos generales, cuando hablamos de anorexia, nos referimos cási

1. Por m otivos de sim plicidad expositiva em plearem os los térm inos «anoréxica», «bulímica» y «vom itadora» siem pre en fem enino, aunque con esto no pretendem os excluir de la exposición a los sujetos de sexo m asculino que presentan problem as sim ilares. 2. Tam bién Selvini Palazzoli et al. (1998, pág. 23) señalan una reducción de la tipolo­ gía de anoréxicas restrictivas, del 60% en los años 1971-1987 al 42,3% en los años

59

Las prisiones de la comida

exclusivamente a esta tipología del trastorno. La joven habitualmen­ te candidata a la anorexia sacrificante, comienza a entrar en crisis y a mostrar la sintomatología en concomitancia con una particular situa­ ción familiar. En estos casos, el sistema familiar presenta una suerte de «energía patógena» y por lo general es un miembro de la familia quien se hace cargo de ella, desarrollando un trastorno psicológico (que puede ser un delirio, una psicosis o una fobia, y no necesariamente un trastorno alimentario). Además, en estas situaciones se pone de manifiesto todo un conjunto ventajas secundarias relacionadas con el hecho de que la persona, gracias al síntoma, se ha convertido en la más importante de la familia. Este es, por ejemplo, el caso de la joven con padres muy exigentes o hermanos muy competentes, que al no lograr ser apreciada o imponerse por sus propios méritos, des­ cubre que puede hacer otro tanto, si no más, a través de la enferme­ dad; o también de la joven atrapada dentro de una situación de pareja muy conflictiva que, a través de su enfermedad, «mantiene juntos» a los padres, afianzando a la pareja, unida ahora contra un enemigo común: la enfermedad. Costin (1996) define esta última tipología de pacientes anoréxicas como «chivo expiatorio», porque gracias a la propia patología estas jóvenes consiguen desviar la atención de los padres de sus conflictos de pareja hacia el trastorno de la hija, ha­ ciendo que de este modo se sientan unidos en el intento por vencer la enfermedad. Existe otra tipología de pacientes anoréxicas que Costin define como el «héroe de la familia». Se trata de esas pacientes que, habien­ do vivido en un sistema familiar caótico y sin figuras de referencia fuertes, cargan con todas las responsabilidades de la familia, vol­ viéndose precozmente independientes y desarrollando una perfecta capacidad de autocontrol y confianza en sí mismas. El síntoma anoréxico, en estos casos, se configura como la forma de control final que la joven llega a autoimponerse. Antes de exponer el protocolo terapéutico que hemos elaborado para esta tipología de anorexia, es importante recalcar nuevamente que, no obstante el énfasis de los estudios, esta variante del trastorno 1988-1996, y el correspondiente y notable aum ento de anoréxicas bulím icas (incluidas por nosotros en el trastorno del vomiting).

60

Anorexia: formación, persistencia, cambio

resulta estar en neto declive con respecto a la otra variante que hemos identificado. Como ya hemos señalado, los trastornos alimentarios son patologías en continua y rápida evolución.

1.2.

ANOREXIA ABSTINENTE

Se trata de la forma evolucionada pero más frecuente de anorexia (más del 60% en nuestra experimentación). Las pacientes anoréxicas abstinentes son jóvenes muy inteligentes, que tienen sin embargo una sensibilidad extrema, una marcada labilidad psicológica y gran­ des dificultades para controlar las emociones. Estas personas (princi­ palmente de sexo femenino) tienden a percibir la realidad a través de una suerte de prisma deformante que lo agiganta todo, haciendo que cada cosa aparezca enorme, difícil y demasiado perturbadora. Este tipo de actitud frente a la realidad se hace notar, por ejemplo, en la continua insatisfacción, en la inseguridad permanente y en el temor al fracaso que las caracteriza, aunque generalmente son muy capaces en sus estudios o en el trabajo. Ante la incapacidad de dominar la propia sensibilidad, las pacientes abstinentes aprenden casualmente -es decir sin una elección intencional- que al concentrarse en algo, como en la capacidad de abstenerse de la comida, logran distraerse de su extrema emotividad. De hecho, a través de la abstinencia, el ayuno prolongado y el adelgazamiento, estas jóvenes consiguen pro­ vocarse una anestesia perceptiva y emotiva real y progresiva. Utilizando una imagen metafórica, podemos decir que progresi­ vamente las abstinentes llegan a ponerse una verdadera «armadura medieval», que las protege de su sensibilidad y perturbación, pero que después acaba aprisionándolas. De este modo, la abstinencia se convierte en la solución ensayada a la que estas personas no pueden renunciar, porque si se sacaran la armadura no serían capaces de do­ minar las emociones y frente a situaciones emocionalmente intensas se desconcertarían. La abstinencia, por otro lado, no se limita únicamente a la rela­ ción con la comida, sino también a cualquier otra experiencia, espe­ cialmente si ésta es provocada por estímulos de placer. Estas jóvenes no temen los sacrificios ni los esfuerzos, y poseen una resistencia in­ 61

Las prisiones de la comida

creíble para el trabajo y los estudios, pero le tienen pavor a cualquier experiencia emotiva concreta que las estimule placenteramente, por­ que temen perder el control. En nuestra investigación-intervención hemos descubierto cómo el específico sistema perceptivo-reactivo de las pacientes anoréxicas abstinentes se caracteriza por una tendencia a la abstinencia de la co­ mida y de cualquier otra emoción placentera. De esta manera, el adelgazamiento se convierte en un medio imprescindible para obte­ ner una verdadera anestesia emocional. Desde este punto de vista el mejor equilibrio posible que las pacientes abstinentes puedan imagi­ nar es el propio equilibrio, lo cual las vuelve muy reacias al cambio y extremadamente rígidas en su posición. Hay que considerar además que cuando, al abstenerse, las jóve­ nes adelgazan y se sitúan por debajo de cierto peso, se produce un fe­ nómeno fisiológico muy importante: la emisión de algunas neurotoxinas que determinan un «efecto droga» similar al que provocan la cocaína y las anfetaminas -com o ha sido bien analizado por Win Moley, director durante varios años del Eating Disorder Center del Mental Research Institute de Palo Alto-, Este efecto se manifiesta perfectamente en las anoréxicas que muestran una actitud de extrema excitación y una energía inagotable, similares a las observadas en al­ gunos toxicómanos, y acompañadas de una suerte de aparente imper­ turbabilidad. Más allá del aspecto de anorexia sensorial y emotiva, que a nues­ tro entender es el más importante, el abstenerse de la comida tiene también el efecto de hacer sentir a las anoréxicas, en ciertos aspectos, como más importantes que las demás personas, porque consiguen hacer algo (abstenerse de la comida) que es muy difícil para la mayo­ ría de las personas. En una sociedad en la que todos más o menos estamos en una lucha continua con la dieta, ellas consiguen contener­ se sin ningún esfuerzo. Además, y siempre en este caso, la paciente anoréxica obtiene toda una serie de ventajas secundarias y recibe atención particular y afecto principalmente en el seno del núcleo fa­ miliar, gracias a su trastorno: o sea que logra garantizarse ese éxito exclusivo, que teme no poder conseguir en otros ámbitos, los no pa­ tológicos, para ser más precisos, a los que sin embargo aspira ince­ santemente. 62

Anorexia: formación, persistencia, cambio

Además de las soluciones ensayadas individuales de la joven, no podemos olvidamos de aquellas llevadas a la práctica por el sistema que la rodea, y especialmente la familia. De hecho, los familiares se esmeran de cualquier manera para intentar ayudar a la anoréxica, in­ sisten para que coma, la cuidan, la controlan, es decir: llevan a la práctica toda una serie de soluciones ensayadas que acaban compli­ cando el problema en lugar de resolverlo. No existe, de hecho, mejor declaración de afecto, de amor, de importancia, de preocupación por la salud de alguien. Si en el caso de las pacientes abstinentes el siste­ ma relacional familiar puede no ser determinante en la formación del trastorno, como lo es en el caso de las pacientes sacrificantes, éste sin embargo cumple un papel fundamental en su persistencia. Para sintetizar, podemos afirmar que con respecto a las soluciones ensayadas que complican el problema y lo mantienen, a nivel indivi­ dual resulta fundamental la estrategia del control de la propia fragilidad emotiva y racional, mediante la abstinencia de la comida y de todo lo que puede perturbarla. A ésta se agregan todas las soluciones ensaya­ das disfuncionales puestas en práctica por los otros, sobre todo la fami­ lia, con la intención de ayudar a la paciente anoréxica, y las consiguien­ tes ventajas secundarias que ella obtiene gracias a su patología.

2. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA El tratamiento contra la anorexia que nosotros aplicamos es, en general, de tipo «sistèmico mixto», por lo que por un lado se trabaja con la persona que presenta el síntoma alimentario y por otro con el sistema relacional en la cual ésta vive. Para romper la rígida persis­ tencia del sistema perceptivo-reactivo anoréxico, es necesario inter­ venir contra las soluciones ensayadas puestas en práctica tanto por la joven como por la familia. En general, si es posible, en la primera sesión hay que encontrar a toda la familia, separando después a la joven para las sesiones sucesi­ vas. En caso contrario, se hará lo posible por encontrar a la familia más tarde, aunque sea al menos una vez en el curso de la terapia. En realidad, la anorexia es un trastorno que implica tanto que, como ya hemos señalado, siempre se encuentran entre los familiares intentos, 63

Las prisiones de la comida

directos o indirectos, por hacer que la joven vuelva a comer. En estos casos es necesario designar a los familiares como coterapeutas y guiarlos mediante diversas prescripciones durante las distintas fases del tratamiento, así se consigue bloquear cualquier intervención por su parte que proponga nuevamente las habituales soluciones ensaya­ das puestas en práctica hasta ese momento (pedirle a la joven que coma, controlarla, acosarla...). A veces suele ocurrir que las pacientes anoréxicas, al igual que las vomitadoras, se nieguen a asistir a la terapia y los familiares lle­ guen solos. En estos casos a menudo basta con entrevistarse con los padres y hacerles interrumpir cualquier solución ensayada puesta en práctica hasta ese momento para resolver el problema. De los ciento noventa y seis casos de trastornos alimentarios que hemos visto, doce fueron tratados de manera indirecta a través de la familia, sin haber encontrado nunca a la joven; con mayor frecuencia, después de algu­ na sesión a solas con la familia, la joven ha decidido asistir a la tera­ pia, molesta con el cambio que ha detectado en el comportamiento habitual de los padres. Si, por el contrario, es la familia la que se niega a asistir aunque sea una vez, esto puede ser una señal de sabotaje de la terapia, por lo cual es necesario reforzar los recursos de la persona y hacer que ésta logre por sí sola cuidarse de la familia y de sus solucio­ nes ensayadas.

2.1.

P rotocolo

t e r a p é u t ic o d e l a a n o r e x ia s a c r if ic a n t e

Las pacientes sacrificantes se nos han presentado como la tipolo­ gía de anoréxicas más fáciles de tratar, ya que, mediante algunas simples maniobras, con frecuencia se obtienen súbitos desbloqueos de la sintomatología incluso a partir de las primeras sesiones. Con esta tipología funciona muy bien el modelo llevado a la práctica por la escuela de Palo Alto (Watzlawick et al., 1967, 1974) y por la de Milán (Selvini Palazzoli, 1963), con algunas variantes. La intervención, sobre todo en las primeras fases, es esencial­ mente de tipo sistémico-familiar, y se focaliza en la reorganización de la comunicación en el seno de la familia. Sucesivamente, según el tipo de respuesta que se obtiene frente a estas primeras maniobras, se 64

Anorexia: formación, persistencia, cambio

opera para una rápida conclusión de la terapia, o bien, si fuera nece­ sario, se prosigue con el tratamiento siguiendo el protocolo de las pa­ cientes abstinentes.

2.1.1. Primer estadio La primera intervención con las pacientes anoréxicas sacrifican­ tes es la connotación positiva del sacrificio (Selvini Palazzoli, 1963; Weakland et al., 1974). Se trata de una maniobra provocativa que consiste en una reestructuración positiva del papel del trastorno de la joven en el seno de la familia. Durante toda la sesión, el terapeuta propone, en base a las indicaciones surgidas en la interacción con la familia, la idea de que la paciente anoréxica se sacrifica por los de­ más y se congratula consigo misma porque lo que está haciendo por la familia es muy importante y por lo tanto tiene que seguir haciéndo­ lo, dado que gracias a ella todos están bien, y que si ella faltara quién sabe lo que podría suceder: «Felicitaciones, te estás sacrificando espléndidamente en nombre de tu familia, estás llevando adelante un sacrificio en nombre de to­ dos porque gracias a tu problema todos los que te rodean están bien, gracias a tu sacrificio todos los demás estarán siempre sanos, de ma­ nera que continúa así, es más, no hagas ningún esfuerzo por cambiar, porque si tú cambias todos los otros se desplomarán, así que no dejes de insistir». Al sostener que la paciente anoréxica se está sacrificando en nombre de la familia, el terapeuta genera de cara a ella semejante provocación sugestiva que, por lo general, desencadena un desblo­ queo inmediato de su sintomatología. Además, al aconsejar a la jo­ ven que evite cambiar y que siga sin comer, realiza una verdadera «prescripción del síntoma». Este tipo de intervención paradójica, como se ha visto bien en toda la tradición sistémico-estratégica , 1 co­ loca a la persona ante la imposibilidad de adherirse a la prescripción, 1. Véanse al respecto: Selvini Palazzoli (1963); W atzlaw ick, B eavin, Jackson (1967); W atzlawick, W eakland, Fisch (1974); H aley (1973,1985); Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata (1975); Nardone, W atzlaw ick (1990); N ardone (1991, 1993).

65

Las prisiones de la comida

precisamente porque prescribe algo (un comportamiento sintomáti­ co) que de por sí es vivido como espontáneo e irrefrenable. Esta ma­ niobra resulta fundamental para determinar el desbloqueo de la sintomatología en las pacientes sacrificantes, a condición de que el estilo comunicativo provocativo no sea exagerado y el sacrificio con el que se insiste tenga una aparente verosimilitud. La elevada eficacia del método paradójico en el tratamiento de las pacientes anoréxicas es señalada también por Selvini Palazzoli et al. (1998), de cuyos datos emerge una neta superioridad de este método (una eficacia del 66,7%) con respecto al de la prescripción invariable (48,9%) y el del desenmascaramiento del juego familiar (37,5%).

2.1.2. Segundo y tercer estadio La connotación positiva del sacrificio es una intervención tan opuesta a esta tipología que a veces ella sola basta para desencadenar un desbloqueo completo de la sintomatología anoréxica. En estos casos, después de algunas indicaciones a la familia, la te­ rapia puede considerarse concluida. En la mayoría de los casos, sin embargo, se descubre que detrás de la estructura sacrificante se escon­ de una abstinente. Se trata de esas jóvenes que, a través del sacrificio, se han construido también la abstinencia: poco a poco han comenzado a aislarse del mundo, a encerrarse en casa, a evitar el contacto con los demás y por lo tanto tienen enormes dificultades para reanudar las relaciones interpersonales y sociales. Estas pacientes anoréxicas, a diferencia de las abstinentes «puras», son conscientes de haberse puesto una armadura que las aprisiona, pero ya no saben cómo librar­ se de ella. En estos casos la terapia procede siguiendo el protocolo de las pa­ cientes abstinentes. Una vez obtenido el desbloqueo mediante la con­ notación positiva del sacrificio es fundamental establecer una relación afectiva muy intensa con la joven y comenzar con las intervenciones perturbadoras de las emociones. Se utilizarán pues las técnicas del epistolario nocturno, del expediente estético, del masaje con crema, etcétera (segundo estadio). En un segundo momento (tercer estadio) se trabajará directamente sobre la relación con la comida. 66

Anorexia: formación, persistencia, cambio

Para estos dos estadios remitimos al protocolo de tratamiento de las pacientes abstinentes.

2.1.3. Cuarto estadio (última sesión) El objetivo de este estadio es consolidar definitivamente la auto­ nomía personal de la paciente mediante una explicación detallada del proceso terapéutico desarrollado y de las estrategias utilizadas. El objetivo de esta práctica es poner de manifiesto cómo el cambio se ha producido gracias a una intervención sistemática y científica (y no gracias a poderes «mágicos» del terapeuta) y cómo la misma persona, esmerándose con constancia, ha desempeñado un papel ac­ tivo fundamental en la solución del problema. Así se confirma que el cambio se ha producido gracias a la capacidad personal del pa­ ciente, que el terapeuta simplemente ha activado, sin añadir nada que no estuviera ya presente. Cabe destacar asimismo la habilidad adquirida por la paciente para superar por sí sola otros eventuales problemas. Estas maniobras finales son fundamentales para la consolidación de la autonomía y la autoestima del sujeto.

Ejemplo de caso clínico (Paciente anoréxica sacrificante) P. es enviada al Centro de Arezzo por un colega de una sede peri­ férica que, tras varios meses de terapia, se ha encontrado en una si­ tuación de «punto muerto». P. tiene treinta y cinco años, vive en un apartado pueblecito agrícola junto a sus padres ya mayores, su situa­ ción laboral la aísla del contacto con otras personas; fuera de su tra­ bajo no tiene relaciones sociales. Arrastra una larga historia (más de quince años) de anorexia y terapias desastrosas. Es impresionante verla: flaquísima, demacrada, con los dientes arruinados, las piernas edematosas, la piel acartonada; de buenas a primeras es casi imposi­ ble determinar si es un hombre o una mujer.

67

W

Las prisiones de la comida P r im e r a

'

s e s ió n 1

P: Yo me di cuenta de que era anoréxica hacia los quince años, pero hasta ese momento lo tenía escondido, o sea me veía siempre más gorda, no me daba cuenta de mi delgadez, era prácticamente apática, vivía así... era como vegetar, eso no era vivir, pero ahora he tomado una decisión, «quiero salir», pero me falta el estímulo, las ganas de salir, no las ganas... es que tengo tantas dudas, tantas inquietudes; en el mismo momento en que le digo; «Quiero salir», hay algo dentro de mí que me paraliza. CoT: ¿Cómo se dio cuenta de que tenía este problema? P: En parte porque... incluso mis padres, a quienes veo sufrir, mi ma­ dre que siempre me dice: «Pero ¿no ves en qué condiciones estás...?» y después siento que mis fuerzas disminuyen, la gente me mira, aun­ que, a decir verdad, me siento más estimulada por mis padres, que me dicen: «Pero ¿no ves cómo estás?», a decir verdad, no es que la vida me interese tanto, porque no tengo la fuerza de salir adelante. Por un lado estoy contenta de vivir, hago proyectos y esas cosas... por el otro tengo siempre esa cosa que a mí no me interesa, hay momentos en los que... los platos de la balanza a veces están bien y a veces mal. CoT: ¿Qué hace usted? ¿Trabaja? P: Sí, trabajo en un jardín de infancia y no me gusta. CoT: ¿Cuánto tiempo hace que trabaja allí? P: Ocho años. Antes trabajaba en un local público, estaba en contac­ to con la gente y me sentía bien, después trabajé cuatro años de coci­ nera, siempre en la escuela, después me mandaron a la lavandería y ahí estoy prácticamente sola. T (dirigiéndose a la madre): Señora, ¿qué puede usted decimos so­ bre los problemas de su hija? M: Lo siento porque... sí... no conozco el motivo por el que ha toma­ do esta decisión. T: ¿Qué decisión? M: La de no comer, de no sentarse en la mesa... de estar siempre sola y evitar a los demás... T: ¿Cuánto hace que empezó todo? 1. P=Paciente; T=Terapeuta; M =M adre; CoT=Coterapeuta.

68

\

Anorexia: formación, persistencia, cambio

M: Hace más de quince años. T: (dirigiéndose a la P ): ¿Cuántos años tiene usted ahora? P: Treinta y cinco, casi treinta y seis. T: Y vive con la familia. P: Sí. T: ¿Y cuántos son en la familia? M: Papá, yo y ella, y una hermana que está casada. T: Dígame señora, ¿qué hicieron usted y su marido para intentar ayudarla? M: Soy yo quien intenta ayudarla, que la hace salir, que le dice: «Tó­ mate unas vacaciones, encuentra a alguien, sal a pasear...», pero ella no quiere, no quiere, me dice: «Estoy bien en casa»; yo le he dicho: «No tienes que estar siempre sola, vamos, no tienes que crearte pro­ blemas». «No, yo estoy bien aquí.» Mi marido no se interesa mucho, porque ha estado muy enfermo. T: ¿Qué quiere decir? M: Está enfermo del corazón, ha sido operado, tiene diabetes, está realmente mal, no puede caminar... T: ¿Y ella ayuda a su padre o no? P: Sí, los ayudo a los dos, me siento muy apegada a ellos. He pensa­ do también en irme a vivir sola, pero, a decir verdad, no soy capaz, incluso me peleo con ella y de vez me cuando me dice: «O te vas tú o me voy yo», pero esto no resuelve mi problema, si me escapo yo o se escapa ella no resolvemos nada, tenemos que tratan de luchar. Yo le digo: «No me digas nada, si ves que no como o que como lo poco que como a mí me basta, algún día comeré más». CoT: ¿Y su madre en cambio qué hace? P: Mamá a lo mejor no dice nada durante dos días y luego vuelve a empezar: «Pero ¿no te ves? Das asco, te veo venirte abajo...», y a mí estas cosas me trastornan, porque ella no me entiende, yo no soy una drogadicta que toma una pastilla y se cura, ya bastante me cuesta convencerme de que tengo que curarme, sin embargo es una carga muy pesada... T: Así que, si he entendido bien, usted señora la controla, la si­ gue, intenta decirle: «¡Come!». O bien: «¡Haz como los demás! ¡Lu­ cha! Mira que la vida es bella». Y ella: «¡No!», ella no quiere. M: No quiere, no quiere saber nada. 69

Las prisiones de la comida

T: No quiere... P: Y yo me siento mal, en el sentido de que, por más que coma, lo poco que puedo comer, ella me dice: «Pero nunca te veo comer, ha­ ces esto y aquello...», entonces yo me enfado y después hago una crisis. M: Pero cuántas veces me has engañado. P: Sí, la he engañado diciéndole: «Está bien, me siento a comer a la mesa», para complacerla. Pero no consigo sentarme a la mesa, se me produce un bloqueo aquí, entonces digo: «¿No es mejor que coma cuando tengo ganas, lo que me dé la gana, en lugar de sentarme a la mesa, comer y después vomitar en el baño?». T: ¿Usted vomita? P: No, ahora no, lo poco que como no lo vomito, al principio sí, me sentía mal, porque me molestaba pensar que pudiera volverme bulímica. T: ¿Y qué es lo poco que puede comer y retener? P: A lo mejor como dos o tres quesitos fundidos durante el día, con eso me alcanza, y dos cafés y un poco de té, así está bien. T: Así que quesitos fundidos... P: Sí, quesitos fundidos, también como verduras, jamón, sí, nada extraordinario. T: ¿Come siempre lo mismo o cambia? P: No, cambio, a veces como arroz, a veces como un quesito fun­ dido... T: Y cuando come estas cosas, ¿tiene miedo? P: No, por ahora, no. T: ¿Le da placer? P: Sí. T: ¿Puede notarles el gusto? P: Al principio no, no lo sentía, pero ahora sí: me gustan las cosas con sabor, las hierbas. Por ejemplo, a mí me encanta la pizza y discu­ to con mamá porque yo todavía no consigo digerir la mozzarella co­ cida, me bloqueo y entonces como la pizza sin mozzarella y ella me dice: «Pero ¿por qué?». M: Va a la pizzería y la pide sin aceite y sin orégano, sólo con salsa de tomate... P: Sí, pero a mí me gusta comer así, quiero comer así... 70

Anorexia: formación, persistencia, cambio

T: Bueno, parece que hay una desacuerdo entre ustedes sobre estas cosas. P: Sí,.ella hace eso y me bloquea... T: ¿Y el padre no dice nada? P: No. T: ¿Y usted por quién está más preocupada, por su marido o por su hija? M: Por mi hija, porque ella tiene una vida por delante, nosotros ya estamos viejos. T: Claro. ¿Cuántos años me dijo que tenía? P: Treinta y seis, casi. T: ¿Y su vida en la relación con los demás existe o no? P: Ahora existe, ahora me preocupo por mí, pero tuve una época en la que visitaba al doctor... ¿Puedo hablar del doctor...? T: Por supuesto. P: Yo sé que le he engañado y lo siento muchísimo, pero antes de en­ gañarle a él, me he engañado a mí misma, lo visité durante un año y medio, pero usted sabe que las anoréxicas son mentirosas, esconden... T: Lo sé muy bien, y no espero de ningún modo que usted me diga la verdad, sabe... P: ¡Pero yo le estoy diciendo la verdad! T: Pero yo no espero que diga la verdad, es más, creo que la mejor manera de decir la verdad es mentir, si cuando usted miente piensa que logra engañar, pues, ¡mienta!... esto me ayudará a entender sus verdades mucho mejor que si usted se esforzara por decir la verdad, mienta todo lo que pueda; cuanto más consiga usted mentir, mejor la entenderé yo. P: Y como yo empecé con el doctor... una relación tan... le he enga­ ñado, no sé, porque tenía una relación maravillosa con él, éramos como amigos. T: Sois únicas haciendo esto, ¿verdad? P: Me ayudaba, porque yo no me arreglaba, no me interesaba mi aspecto y él había empezado a decirme: «Pero, ¿por qué no te cui­ das?», y así yo no me preocupaba por mi enfermedad, me preocupa­ ba por mi aspecto exterior, había empezado a hablar con la gente, es­ taba más tranquila, y me había olvidado de mi enfermedad, por decirlo así, hasta que me dije: «No, así estoy engañando a todos». 71

Las prisiones de la comida

Y en la última sesión que tuve con el doctor, le dije: «Sé que hasta ahora le he mentido. ¿Me dará otra oportunidad?», y él me dijo que no y entonces acepté venir aquí. T: Sí, porque usted ha sido muy hábil en engañar al doctor... hasta el último momento. P: Sí, y mamá entró sólo en las últimas dos sesiones y ella también le pidió al doctor... que me diera una última oportunidad y él dijo que no y a mí me alegró la decisión que tomó el doctor..., aunque me haya hecho sentir muy mal. T: Usted ha sido muy hábil en «engatusar» al doctor... P: Muy mala. T: ¡Muy hábil! En hacer fracasar su tratamiento. Por eso le digo: no Doble vínculo terapéutico se preocupe por decir la verdad, pues yo 1 no voy a creerla, mejor mienta. Esto me ayudará más. Bueno, ¿y no tiene relaciones sociales, verdad? De hombres nada, ¿no es cierto? P: No. T: Con respecto a esto su vida se detuvo a los veinte años. Se ha anestesiado por completo, y esto también porque el mundo exterior es tan peligroso... mejor quedarse con la familia, pensar en papá, y así defenderse del mundo exterior y de las propias emociones. P: Pero ahora mismo no quiero escapar, quiero crecer. T: ¡Pero usted ya no tiene emociones! ¡Las ha anestesiado todas! ---------------------------------- ¡Muy bien! Usted se ha puesto una arReestructuración mediante madura como todas las armaduras metáfora 1

---------------------------------- medievales, la ha protegido, ha funcio­ nado perfectamente para protegerla, pero a la vez la ha aprisionado, y ahora no consigue sacarse la armadura. P: Pero tengo que quitármela. T: Pero yo no sé si será usted capaz. P: Pero si yo lo quiero, ¡tengo que hacerlo!

1. Sirve para dar una representación analógica del problem a y de sus características funcionales y recalca el paso de la fase de investigación de la persistencia del proble­ ma a la fase m ism a de la intervención, dado que por lo general las m etáforas utilizadas contienen una clave narrativa de solución, que sucesivam ente evoluciona hacia pres­ cripciones directas.

72

Anorexia: formación, persistencia, cambio

T: ¿Sabe una cosa? Habitualmente el deber se topa con dos elemen­ tos: con el placer y sobre todo con el miedo. Usted ha llevado puesta la armadura durante tantos años que no es seguro que pueda quitárse­ la. Además, si usted se quita la armadura... usted es frágil, ¿sabe?, cualquier cosa puede herirla. Con esta armadura nada la hiere, usted camina por las nubes, las demás no la tocan, sus emociones están to­ das anestesiadas, y sus sensaciones también. P: Sí, pero así no se puede vivir. T: Pero si vivir es tan espantoso... P: Hasta este momento no me molestaba, pero ahora sí. T: Bueno, pero si vivir es tan espantoso... P: Por eso le pido que me ayude a crecer, a quitarme la coraza, ¿por dónde tengo que empezar? T: Antes que nada tendríamos que ver si usted es capaz de quitarse ——— :— ;---------;—:------ la coraza, si no, más vale decirle: «OuéDoble vinculo terapéutico , ,, , , , ----------------------:----------- desela, quedesela, total usted no es ca­ paz». Habrá que verlo. Usted ya ha hecho fracasar espléndidamente a un alumno y colaborador mío muy capaz. P: Así como he sido capaz de hacer fracasar al doctor.... podría ser capaz de quitarme la coraza, creo que es un asunto personal. T: Claro. Pero uno se quita la coraza y... ¡ahhh!, se siente aterrado: «¡Estoy desamparado, cualquier dardo podría herirme!..». Habría que ver... No hay que olvidar que, incluso con la coraza, a veces se muere igual: bajo el sol, con el calor los caballeros se convertían en verdaderos hornos ambulantes, y si caían al agua se ahogaban... Pero usted evita tanto el sol como el agua. ¡Quién sabe! P: Así evito también el placer de vivir bien. T: Por supuesto. Pero, ¿sabe una cosa? Si una está tan convencida de que de todas formas no lo conseguirá... o si una persona tiene tanto miedo de sus propias emociones y sensaciones, de perder el control... ¿Quién sabe? P: Tengo que conseguirlo. T: Tendríamos que ver si es capaz. P: Pero, le pido que me ayude; aunque esté dentro de una coraza y tenga miedo de salir, como dice usted, yo el impulso... el instinto lo tengo.... T: Bueno. ¿Haría cualquier cosa? 73

Las prisiones de la comida

P: Sí. T: ¿De veras? P: Sí. T: Bueno. Intentémoslo, pero no sé si usted será capaz, es más, me parece que no lo conseguirá, ya veremos... Empezaremos enseguida con los deberes y antes de nada voy a darle un deber a la mamá, y creo, o al menos espero, por estos quince años que ha pasado contro­ lando, insistiendo y ayudando a su hija, que ahora usted hará lo que voy a pedirle que haga, ¿verdad? Es más, estoy seguro de que lo hará muy bien. A partir de ahora quiero que usted se empeñe en no decir absolutamente nada a su hija sobre la comida, hay que evitar absolu­ tamente hablar de su problema. Le diré más: usted tendrá que empe­ zar a crear una suerte de descalificación de su problema, entonces, por ejemplo, deje de preparar la mesa para ella, no la llame más a la mesa, deje de interesarse por lo que come. Es más, desde ahora y hasta que volvamos a vemos, quiero que todos los días le recuerde al menos tres veces a su hija, por la mañana, después del almuerzo y por la noche: «Ten cuidado con lo que comes, porque podría caer­ te mal. ¡Si aumentas muy rápidamente de peso podrías asustarte!». Así que usted por la mañana, después del almuerzo y de la cena, ten­ drá que repetir esta fórmula a su hija: «Cuidado con lo que comes. ¡Si aumentas muy rápidamente de peso te asustarás!». M: Bueno. T: Y además tendrá que evitar hablar de comida, deje de preparar la mesa para ella, prepárela para usted y su marido: «No comas mucho, si aumentas rápidamente de peso será un problema, podrías perder el control, podrías volverte bulímica, podrías ponerte gordísima, po­ drías... tener muchas emociones». No se olvide de recordárselo tres veces al día, ¿entendido? M: Bueno. T: A la P. en cambio le digo: si usted Prescripción del «cambio más pequeño aunque el más con­ quiere quitarse la armadura, quiero que cada día piense: «¿Cuál sería la cosa creto »1 más pequeña aunque significativa que

1. V éase W atzlawick, Nardone (1997).

74

Anorexia: formación, persistencia, cambio

podría hacer para demostrarme a mí misma y a ese escéptico que soy capaz de quitarme la armadura?». La cosa más pequeña, mínima pero concreta, y veamos si es capaz de hacerla. Todos los días. ¿En­ tendido? P: ¿Y tengo que apuntarla? T: Sí, escríbala... Nos vemos dentro de quince días. P: Es difícil. No es que quiera escapar, pero me siento muy lejos... T: Este es su problema, no el mío. P: No puede... M: ¿No podría ingresarla aquí? T: En los casos como el de su hija hospitalizar significa dar una ven­ taja. Aumenta cinco kilos, vuelve a casa y pierde otra vez siete. Por eso, lo que usted tiene que hacer, y lo hará muy bien, como le he di­ cho, es muy importante. Yo tengo que verla cada quince días, hasta que vea algún resultado, si es lo hay... Quién sabe si usted podrá qui­ tarse esa armadura... P: Muy bien, si no, sería escapar. T: Veo que si quiere, sigue el juego, pero sigo siendo escéptico...

Segunda

s e s ió n

P: (sola) T: ¿Y entonces? P: Entonces tenía que escribir, pero no he escrito. T: Ya lo sabía. P: No, lo que pasa es que no consigo expresarme escribiendo, pre­ fiero hablar, ¿está bien? T: Ya veremos. P: He pensado que una cosa concreta para empezar a salir es volver a tener una vida social, o sea tengo que crecer. Me he bloqueado, he cre­ cido de edad y como persona, pero dentro de mí, sigo siendo una niña y tengo miedo de afrontar el mundo... no se cómo explicarlo... En estos quince días he luchado mucho, le hablo en serio, porque todavía tengo muchos «y si», muchos «pero» dentro de mí. Pero estoy tratando de aceptar lo que la vida me ofrece, lo que me sale al encuentro, sin pres­ tar atención a mi cuerpo. Mi cuerpo da asco, lo abandono, sé que tengo 75

Las prisiones de la comida

que curarme mentalmente para empezar, y es una larga lucha para mí, hay días en los que no puedo, quiero decir que me bloqueo. T: ¿Cómo? ---------------------------------- P: Me digo que no puedo seguir adelante Desbloqueo de la condlcion . anoréxica Y entonces reacciono y me voy a cami---------------------------------- nar y me digo: «¡Pero tengo que conse­ guirlo!»; sé que caminar forma parte de la enfermedad, pero no lo hago para adelgazar, lo hago para tomar un poco de aire y reflexionar mejor. Y eso me ayuda mucho, tengo que reconocer que este sistema personal­ mente me ayuda. En cuanto a entrar en sociedad, afronto los problemas del trabajo, no escapo, porque me digo que esto forma parte de la vida. Mis padres me dejan hacer lo que quiero, quizá demasiado incluso, y tengo que reconocer que tengo ganas de comer más, de hecho he au­ mentado medio kilo. Esto se lo puede preguntar a mi madre, no es algo... T: ¿Pero su madre consiguió no decirle que comiera? P: Sí, con eso se ha portado bien. Además tengo que entenderla, ella sólo quiere verme engordar, y yo le digo: «Mira que tengo que curar­ me “interiormente”...». T: ¿Cómo hizo para aumentar medio kilo? P: Porque como cuando quiero, lo que me gusta... no me molesta hacerlo... son cosas de la vida... T: Pero yo no se lo pedí. P: No, pero a mí me gusta, porque comer forma parte de la vida... pero no como mucho, sin embargo lo poco... entonces pienso tran­ quila... me resulta difícil, porque cuando estoy en crisis todavía me siento culpable y digo: «Pero, de algún modo estoy equivocándome, ¿qué estoy haciendo?», sin embargo, sé que tengo que conseguirlo. T: Quién sabe si lo conseguirá... P: Pero yo lo quiero. T: Ya le he dicho que es muy poco probable que lo consiga. P: ¿Cómo? ¡Ya veremos! El tiempo dirá. No digo que es difícil por­ que quiera volver atrás. Sé que tengo que seguir adelante. T: Sí, pero usted ha visto que es muy lista para autoengañarse y en­ gañar a los demás., así que... deje que no me haga ilusiones, permíta­ me ser escéptico... P: Sí, cada cual tiene su manera de pensar... T: No creo que lo consiga. 76

Anorexia: formación, persistencia, cambio

P: Yo en cambio sí, porque ahora confío en mí; hasta ahora no me interesaba la vida, he vivido quince años así... no los he vivido, esta­ ba prácticamente aprisionada en una... ¿qué era? T: Una armadura, que protege y aprisiona. P: Poco a poco le estoy aflojando los tomillos... T: Pero ¿después podrá vivir sin la armadura? P: Sí. T: Y a veremos quién tiene razón, si yo con mis previsiones pesimis­ tas o usted con sus previsiones optimistas. P: ¡Veremos! T: Usted no me ha escrito, dígame qué hubiese querido escribir. P: Que veo algo concreto en mí, que he entendido qué significa vivir. T: ¿En sólo quince días? ¿Durante quince años no lo ha entendido y ahora en sólo quince días lo entiende? P: Porque antes no me interesaba, ahora que quiero mi vida, aunque es duro seguir adelante... Es inútil que vegete... ya no me conformo con eso. El terapeuta, teniendo en cuenta el tipo de paciente, continúa utili­ zando el doble vínculo terapéutico, con el objetivo de seguir provocan­ do, sin pedirlas directamente, las reacciones que desea de la paciente. Este fragmento es un ejemplo de intervención paradójica, idóneo para ese tipo de situación en la que la anorexia parece ser funcional con una condición homeostática, connotativa tanto de aspectos de «abstinencia» como de «sacrificio». Esta intervención con frecuencia puede representar una forma eficaz de maniobra frente a pacientes que ya han «devorado» a mu­ chos terapeutas, o sea esos pacientes que en otra parte (Watzlawick, Nardone, 1997) hemos definido como «pacientes opuestos».

2.2.

P rotocolo

t e r a p é u t ic o d e l a a n o r e x ia a b s t in e n t e

Como hemos mostrado anteriormente, aquello que caracteriza a estas anoréxicas es ese estado de verdadera anestesia emotiva que consiguen procurarse mediante una prolongada abstinencia, a través 77

I

Las prisiones de la comida

de la cual logran dominar una sensibilidad y una emotividad ex­ tremas. Teniendo en cuenta estas particulares modalidades perceptivoreactivas, la intervención terapéutica con las pacientes abstinentes tiene como primer objetivo la perturbación emotiva de esta condi­ ción de anestesia mediante intervenciones que las guíen, de manera directa o indirecta, hacia la recuperación de sus capacidades de vivir libremente las sensaciones agradables sin dejarse abrumar (primer y segundo estadio del tratamiento). Sólo en un segundo momento, si fuera necesario, se trabajará directamente con la relación que ellas tienen con la comida (tercer estadio). En los primeros dos estadios resulta igualmente esencial la inter­ vención destinada a bloquear las soluciones ensayadas de la familia a través de algunas maniobras particulares que serán descritas detalla­ damente en los párrafos sucesivos. Como el lector ya habrá podido comprender, en sintonía con nuestras premisas teórico-explicativas, la terapia se pone en marcha con maniobras sugestivas y estratagemas que conducen a la persona, sin que ésta lo advierta, hacia el cambio, para luego, en segundo lu­ gar, realizar las redefiniciones cognitivas del proceso. Todo esto per­ mite sortear la acentuada, y en este caso declarada, resistencia al cambio terapéutico.

2.2.1. Primer estadio (primera-segunda sesión) El primer encuentro con la paciente anoréxica y/o su familia es crucial para todo el tratamiento sucesivo ya que, si no se realiza bien, la terapia será abandonada antes de ser empezada casi con toda pro­ babilidad. Como ya hemos señalado en toda la casuística de los trastor­ nos alimentarios, con frecuencia la paciente se coloca al principio en una posición de rechazo de la terapia, y sostiene que no la ne­ cesita. Con respecto a esto baste pensar que el 71% de nuestros pacientes han llegado a la terapia obligados directa o indirectamen­ te por sus familiares, y que el 9% han sido tratados de manera indi­ recta. 78

Anorexia: formación, persistencia, cambio

La fase inicial de la terapia requiere pues una verdadera «captura sugestiva» de la paciente, mediante la utilización por parte del tera­ peuta de maniobras específicas y técnicas de comunicación que per­ miten establecer una alianza verbal y no verbal con la joven, y de en­ tablar con ella una relación que tenga un toque de exclusividad. Para esto es fundamental aprender, secundar la lógica y utilizar el lengua­ je de la paciente anoréxica. En el transcurso de toda la sesión el tera­ peuta «recalca » 1 las modalidades perceptivas y expresivas de la jo­ ven, ampliando con énfasis su visión de la realidad. Por ejemplo, si la joven se queja de ser fea e insignificante, se le puede replicar ama­ blemente en términos analógicos: «Es cierto, eres realmente un ma­ marracho que hay que borrar y hacer de nuevo». Se evita absolutamente intentar persuadirla para que coma, y se le demuestra en cambio respeto por su elección y aprecio por sus ca­ pacidades: sólo si la paciente anoréxica percibe que el terapeuta no la reprueba ni la condena, sino que acepta su visión del problema, esta­ rá motivada para proseguir con la terapia. Para esto es necesario evi­ tar el empleo de fórmulas negativas 2 que aumentan la resistencia de la persona, y darle una orientación positiva a todo a lo que ella dice. Del mismo modo, es necesario establecer una relación de complici­ dad y confianza con los familiares para que éstos acepten colaborar con el terapeuta en las distintas fases de la terapia. En la primera sesión, tras haber indagado a fondo sobre la natura­ leza del problema y haber individuado las soluciones ensayadas dis­ funcionales puestas en práctica por la joven y la familia, el terapeuta pasa a las primeras maniobras terapéuticas directas que generalmen­ te son: 1 ) prescripción del epistolario nocturno; 2 ) prescripción de la fantasía del milagro; 3) reestructuración y bloqueo de las soluciones ensayadas familiares.

1. La estrategia com unicativa de hablar el lenguaje del paciente, que es la regla básica de toda la Terapia Estratégica, ha sido definida com o «técnica del calco» por Bandler y G rinder (1975). Para una exposición m ás extensa de este argum ento véase W atzlawick (1977); Nardone, W atzlaw ick (1990); Nardone (1991). 2. Evitar las fórm ulas negativas durante el diálogo terapéutico es una técnica específi­ ca de la T erapia Breve Estratégica. Con respecto a esto véase Nardone, W atzlawick (1990) y Nardone (1991)

79

Las prisiones de la comida

1) El epistolario nocturno. El tratamiento de las pacientes absti­ nentes, como ya se ha señalado, se basa en primer lugar en el juego de la perturbación de las emociones, estableciendo una suerte de alianza terapéutica seductora con la joven. Para ello, al concluir la primera sesión, a la anoréxica se le prescribe: «De aquí a la próxima vez que nos veamos quisiera que consi­ guieras unas hojas de papel para escribir cartas, unas hojas bonitas, por favor, y que todas las noches, cuando te acuestes, lo último que hagas, apoyada contra la almohada, antes de dormir, sea escribir una carta, con un único requisito previo, la carta tiene que empezar con un “Querido doctor”, que soy yo, tras lo cual puedes escribirme todo lo que se te antoje, que soy un antipático, un estúpido..., pero tienes que empezar con un “Querido doctor”. Cuando has terminado, firmas, la metes en un sobre, lo cierras, y me traes todas tus cartas. Esto me ayu­ dará a conocerte y a entenderte mejor que un montón de charlas». El epistolario sirve básicamente para crear una relación de alta intensidad emotiva entre el terapeuta y la joven («lo último que ha­ gas, apoyada contra la almohada, antes de dormir ...»), que no obs­ tante se le prescribe como una suerte de investigación diagnóstica. Así se pone en práctica la antigua estratagema china: «surcar el mar a espaldas del cielo » . 1 La carta escrita apoyada contra la almohada recuerda los episto­ larios de amor, y parece, por decirlo de alguna manera, algo contra­ puesto al «Querido doctor»: de hecho, esta aparente incongruencia ayuda a crear cierta intimidad, que se produce, sin embargo, en el marco de un «límite de seguridad». Se trata de una forma clásica de doble vínculo terapéutico (Watzlawick et al., 1967). Lo que más nos interesa, por tanto, es el proceso de perturbación que el epistolario desencadena. Además, esta maniobra es un instru­ mento eficaz que facilita la comunicación, dado que la joven a través de las cartas siente la libertad de escribir cosas que probablemente tendría dificultad para declarar abiertamente. En la sesión sucesiva se le pregunta: «¿Qué me has escrito en las cartas? ¿Has escrito algo que te hubiese costado mucho decirme?

1. Anónim o (1990), Las 36 estratagem as: el arte chino de ganar.

80

Anorexia: formación, persistencia, cambio

Y como lo has escrito, ahora me lo puedes decir». De esta manera, el terapeuta vence las últimas resistencias comunicativas de la persona que, si ha escrito algo importante, ya no tendrá dificultad alguna en declararlo. El epistolario nocturno representa el primer paso para establecer una relación con el terapeuta cargada de intensidad emotiva. Esta maniobra desencadena un proceso de subversión emotiva en la pa­ ciente abstinente, después del cual se comenzará, en el estadio si­ guiente, a guiar a la paciente hacia toda una serie de otras experien­ cias desestabilizantes de su rigidez perceptivo-reactiva. 2) La fantasía del milagro. Al terminar la primera sesión, junto al epistolario, generalmente se utiliza otra prescripción: «Esta tarea es una fantasía en la que tendrás que pensar todas las mañanas, desde ahora hasta que volvamos a vemos. Quiero que to­ das las mañanas, mientras te lavas, te preparas y te vistes, pienses en esta fantasía concreta, una fantasía mágica. Imagina que sales de esta habitación, como saldrás hoy, que cierras la puerta, como la cerrarás hoy, y apenas sales de aquí -com o por m ilagro- tu problema desapa­ rece, ya no existe. ¿Qué cambiaría inmediatamente en tu vida? ¿Qué otros problemas tendrías que afrontar? Piensa en esta fantasía todas las mañanas, imaginando justamente que te proyectas más allá del problema». Esta prescripción deriva de una reorganización de eso que Paul Watzlawick definió la técnica del como si (1990) y de un artículo téc­ nico, Miracle Question, realizado por Steve de Shazer (1988). Se tra­ ta de una maniobra orientada hacia la inducción de un autoengaño po­ sitivo (solution-oriented) que se basa en la construcción de una suerte de profecía que se hace realidad mediante una fantasía que va más allá del problema. Esta maniobra tiene dos efectos: ante todo intro­ duce una sugestión positiva que, aprovechando la «lógica del creer» y del «autoengaño» (Nardone, Salvini, 1997; Nardone, 1998), sugie­ re que el «milagro» puede producirse, y sobre todo desvía la atención de la persona del presente sintomático hacia un futuro sin la patolo­ gía. Semejante desplazamiento de perspectiva, obtenido gracias a la sugestión, es de por sí terapéutico, ya que abre nuevos horizontes y hace que la persona se proyecte más allá del problema. Esto con fre­ 81

Las prisiones de la comida

cuencia produce verdaderos efectos «mágicos» y desencadena un re­ pentino desbloqueo de la sintomatología incluso a partir de la primera y la segunda sesión. En segundo lugar, la fantasía del milagro, aun­ que no produce ningún efecto, puede desvelar cuáles pueden ser las ventajas secundarias del problema, ayudando a perfeccionar la inves­ tigación diagnóstica, a individualizar mejor el objetivo y a perfilar de este modo la eficacia de la intervención. La fantasía del milagro es una de las maniobras más útiles y menos arriesgadas, ya que si no funciona no produce ninguna resistencia; po­ see además una gran capacidad para desvelar los distintos aspectos del problema, permitiéndole al terapeuta focalizar y orientar mejor las su­ cesivas intervenciones. Por eso esta prescripción se utiliza general­ mente como maniobra de apertura no sólo de las otras dos tipologías de trastorno alimentario, como tendremos la oportunidad de ver, sino también de una amplia variedad de trastornos que hemos tratado. 3) Reestructuración y bloqueo de las soluciones ensayadas f a ­ miliares. En esta fase de la terapia, la participación de los familiares, o por lo menos de la madre, es de extrema importancia. Como se ha señalado anteriormente, el intento directo o indirecto por parte de la familia para hacer comer a la hija, paradójicamente suscita su absten­ ción, lo cual acaba por complicar todavía más el problema en lugar de resolverlo. Para que la terapia comience de una forma correcta, es necesario que el terapeuta intervenga directamente en el sistema de comunicación familiar mediante prescripciones capaces de bloquear las soluciones ensayadas habitualmente puestas en práctica. Para ello el terapeuta, después de hacer salir a la joven, ordena a los familiares lo que se denomina conjura del silencio, pidiéndoles que eviten intervenir o hablar del problema. Sin embargo, al hacer esto, es muy importante no culpabilizar a la familia ni criticar su for­ ma de actuar hasta el momento; en cambio hay que elogiar a los padres por su capacidad, su paciencia, por su disponibilidad para ayudar a la hija, utilizando un lenguaje persuasivo, dando una orien­ tación positiva a las cosas y evitando sobre todo las fórmulas nega­ tivas: «Ya que hasta ahora han sido tan capaces y pacientes para ayudar a su hija, para intentar seguirla, guiarla, para evitar los daños, para 82

Anorexia: formación, persistencia, cambio

evitar que las cosas empeoraran..., ahora les pediré una cosa más, tie­ nen que hacer otro sacrificio, otro esfuerzo. Podrá parecerles extra­ ño, pero tienen que comprometerse a observar sin intervenir. Quiero que toda la familia adopte de cara al problema de su hija eso que yo llamo una “conjura de silencio”, o sea que hay que evitar como sea hablar de sus problemas. ¿Entendido? Tienen que ser comprensivos y no hablar del problema, y pensar que cada vez que hablen del tras­ torno en realidad lo están agravando. No sé si lo conseguirán, pero tienen que pensar que cada vez que hablen del trastorno o hagan una intervención relacionada con él, están aumentándolo. Piensen que cada vez que intenten convencerla para que coma o intenten ayudar­ la, están agrandando el trastorno. De manera que, ayúdenme a ayu­ dar a su hija, observen sin intervenir, pero comentándome lo que su­ cede». Esta prescripción, si es respetada, implica el cese inmediato de las habituales soluciones ensayadas puestas en práctica por la fami­ lia, lo cual a menudo determina un sorprendente desbloqueo de la sintomatología anoréxica. La eficacia de esta maniobra reside preci­ samente en el interrumpir ese círculo vicioso de retroacciones entre la familia y la joven que alimenta la persistencia del trastorno. En la lógica de la estratagema esto significa «arrojar el ladrillo para que­ darse con el jade». Para que se siga esta prescripción, es fundamental que el terapeu­ ta la comunique en un lenguaje coherente con la lógica de los padres, elogiando en ellos el deseo de ayudar a la hija, el espíritu de sacrifi­ cio, y erigiéndoles en coterapeutas. Sólo si no se los culpabiliza ni se les reprocha su manera de actuar, sino que, al contrario, se los elogia y se solicita su ayuda, los padres estarán dispuestos a secundar una acción contraria a la que han ido realizando hasta ese momento.

2.2.2. Segundo estadio (desde la segunda-tercera sesión hasta la quinta) También en este estadio la terapia se desarrolla básicamente so­ bre dos frentes: por un lado, la intervención perturbadora con la pa­ ciente, y por el otro, las prescripciones a los familiares.

Las prisiones de la comida

1) Intervenciones para la recuperación de la feminidad. Una vez establecida una relación de complicidad exclusiva con la paciente mediante el epistolario, se continúa en la línea de la perturbación emotiva a través de toda una serie de intervenciones destinadas a ha­ cerle redescubrir la propia feminidad. Se comienza así a contar con su capacidad de seducción, se la hace «jugar» a ser seductora: cómo ves­ tirse de manera femenina, cómo hablar, cómo peinarse, etc. Una suer­ te de «teatralidad» que además a las pacientes anoréxicas les gusta mucho. Estas intervenciones, basadas en un estímulo indirecto de la seducción femenina están destinadas a dar a la paciente emociones y sensaciones agradables, de manera que, al empezar a «sentir» por un lado, empiece por el otro a experimentar el deseo de sentir. Sin em­ bargo, al hacer esto hay que estimularla sin exigirle demasiado, apro­ vechando pequeñas cosas para iniciar el proceso de transformación. La joven tiene que sentir que está «trabajando», aunque con cierto margen de seguridad: es como si estuviéramos enseñándole a «lan­ zarse», pero con un paracaídas. Estos pequeños cambios se pueden comparar con una bola de nieve que, al rodar, se vuelve poco a poco cada vez más grande, hasta convertirse en una avalancha imparable. Tenemos sin embargo que evitar empujarla demasiado porque pode­ mos romperla. En este estadio se mantiene el epistolario, si bien gradualmente se le pedirá a la joven que escriba sólo si lo desea. Se prescribe además el expediente estético frente al espejo: «Todos los días, después de una buena ducha relajante, tienes que ponerte delante del espejo, desnuda, con un papel y un lápiz, y quiero que escribas tu expediente estético desde la punta de los pies hasta la de los cabellos, cada parte del cuerpo, por delante y por detrás, con calificaciones del 0 al 10 y con la motivación escrita al lado. Y cada vez que lo hagas, al terminarlo, metes el expediente en un sobre y no vuelves a mirarlo. Y la próxima vez que nos veamos me traerás todos los expedientes». En la sesión sucesiva, al expediente estético se le agrega la pres­ cripción de untarse con crema todo el cuerpo después del baño, siempre frente al espejo, «así sientes mejor tu cuerpo, tienes que co­ nocer a tu cuerpo». Los gestos de mirarse al espejo y untarse con cre­ ma, observar y tocar, en realidad son un dulce estímulo erótico que 84

Anorexia: formación, persistencia, cambio

transforma gradualmente la percepción de la paciente anoréxica, la cual comienza a recuperar el contacto con el propio cuerpo, lo siente y no sólo lo mira. El expediente estético y el masaje con crema sirven para provo­ car en la joven experiencias emocionales, para darle sensaciones y emociones que no están vinculadas con el contacto con el propio cuerpo, sino con la interacción con el otro (porque lo hace para el te­ rapeuta). No se trata de intervenciones de tipo corpóreo en el sentido limitado del término, aunque básicamente sirven como intervencio­ nes estimulantes capaces de provocar experiencias emocionales co­ rrectivas, y de desencadenar un proceso que conduce al redescubri­ miento de la relación con el otro. De este modo, las pacientes abstinentes son progresivamente conducidas a quitarse la armadura que han llevado puesta para protegerse de las sensaciones y de su ex­ trema sensibilidad, para recuperar incluso gradualmente el deseo de relacionarse con los demás. Durante estas maniobras, la seducción desempeña un papel muy importante, pero no la seducción entendida como seducción erótica, sino más bien comunicativa: una seducción que ocupa una parte im­ portante en la comunicación entre el terapeuta y la paciente (doble vínculo terapéutico). En ese sentido, si bien es cierto que un terapeuta hombre puede inducir también a una perturbación emotiva, también es cierto que una terapeuta mujer puede seducir como modelo conductual femenino, convirtiéndose para las jóvenes en un modelo que se puede imitar. Con respecto a esto, baste pensar en la gran capaci­ dad «seductora» de terapeutas como Virginia Satir, Mara Selvini Palazzoli y Cloé Madanes, por no citar más que algunos ejemplos. Así, poco a poco, el terapeuta conduce a la joven hacia un aumen­ to de su feminidad, a través de las prescripciones descriptas más arri­ ba, pidiéndole que se vista de la manera lo más femenina posible, que se comporte como una femme fatale («veamos si lo consigues») y otras cosas por el estilo, ayudándola de este modo a recuperar sensa­ ciones y emociones vinculadas principalmente con el «placer» y el «gustarse». Paralelamente, se trabaja de manera directa con las actitudes in­ terpersonales a través de una particular formulación de la prescrip­ ción del como si: 85

Las prisiones de la comida

«Quiero que todos los días, por las mañanas, mientras te lavas, te vistes o te preparas... te hagas esta pregunta: “Vivo como si los demás me encontraran deseable, ¿qué haría hoy de distinto a lo que hago normalmente?”. Y de todas las cosas que se te ocurren y que podrías hacer, elige la más pequeña, la más insignificante y ponía en práctica. Cada día haces una cosa pequeña pero concreta como si te sintieras deseada, y cada día eliges una cosa distinta. La próxima vez me trae­ rás la lista de las cosas que has hecho». El como si (Watzlawick, 1990) es una técnica de orientación po­ sitiva (al igual que Yafantasía del milagro) destinada a producir en lo que la persona hace durante el día un cambio mínimo que sin embar­ go puede dar lugar al «efecto Butterfly» (Thom, 1990) de la teoría de las catástrofes (según la cual el aleteo de una mariposa puede provo­ car un ciclón a varios kilómetros de distancia). Si de hecho se logra producir un cambio una vez al día, en una situación aparentemente de poca importancia, se provoca, en la actitud que lleva a la persona a una construcción de realidad disfuncional, una experiencia emocio­ nal correctiva concreta que podrá incrementarse fácilmente desarro­ llando sus acciones y actitudes «como si», hasta la construcción de una nueva realidad funcional que reemplazará a la precedente. Las acciones pequeñas pero concretas de «como si» gradualmente trasto­ can la acostumbrada interacción entre la persona y su realidad, lle­ vándola a experimentar realmente el sentirse deseada y cortejada. Todo esto se produce a causa de un autoengaño inducido, que cambia el sentido de la profecía creída, provocando un vuelco completo de su efecto en la experiencia de la persona. Este cambio concreto pro­ vocará también gradualmente en ella un cambio en sus creencias y en su percepción de la realidad (Nardone, Salvini, 1997; Nardone, 1998). Dicha técnica presenta además la ventaja de incitar a la perso­ na a encontrar una solución propia, sin que tenga que ser el terapeuta el que se la da. En las sesiones sucesivas se pasa a dos, tres o cuatro pequeñas cosas «como si» al día, hasta que la persona llega a comportarse es­ pontáneamente «como si» se sintiera deseada. 2) Prescripciones familiares. En cuanto a la intervención con los padres, en este estadio el terapeuta sigue las huellas de lo que ha he86

Anorexia: formación, persistencia, cambio

cho en la primera sesión, y le pide a los padres no sólo que «observen sin intervenir», sino sobre todo que amplíen y exasperen de varias maneras el problema de la hija, por ejemplo dejando de prepararle la mesa (diciéndole: «vete a otro lado, total tú no comes»), recordándo­ le que se cuide de no comer mucho porque podría engordar, o le po­ dría hacer daño y otras cosas por el estilo. Poco a poco los padres no sólo tienen que interrumpir todas sus soluciones ensayadas disfun­ cionales, sino también descalificar cualquier intento de la joven por empezar a comer de nuevo. El terapeuta puede por ejemplo prescri­ birle a la madre: «A partir de ahora, quiero que usted se empeñe en llevar adelan­ te una especie de operación de descalificación del problema de su hija, de manera que deje de preparar la mesa para ella, deje de lla­ marla a la mesa y deje de interesarse por lo que come. Es más, desde ahora y hasta cuando volvamos a vemos quiero que todos los días le recuerde a su hija, al menos tres veces al día, por la mañana, después de comer y por la noche: “Ten cuidado con lo que comes, porque podría hacerte daño ¡Si aumentas de peso tan rápidamente podrías asustarte!”. De manera que usted, por la mañana, después de comer y por la noche, tendrá que decirle a su hija: “Por favor, ¿has tenido cuidado con lo que comes? ¡Si aumentas rápidamente de peso te asustarás!”». De este modo, aprovechando la lógica de la paradoja, se lleva a los familiares a invertir la actitud habitual frente al trastorno de la hija, y se les hace asumir progresivamente una posición de verdadera frustración y descalificación del síntoma. Este tipo de comunicación paradójica en el seno de la familia tiene un efecto contundente en la sintomatología de la paciente anoréxica, la cual con frecuencia se desbloquea y vuelve a comer. Obviamente, para que los familiares acepten una prescripción de este tipo (aparentemente absurda y con­ traria a cualquier «sentido común»), es necesario que hayan sido há­ bilmente «capturados» por el terapeuta y erigidos en coterapeutas ya desde la primera sesión. Al llegar al final del segundo estadio, generalmente la situación se ha desbloqueado desde el punto de vista sintomático, o sea que la joven ha vuelto a comer y ha aumentado de peso. Tras haber roto el sistema disfuncional que agravaba el problema y haber abierto nue­ 87

Las prisiones de la comida

vas posibilidades perceptivo-reactivas para la paciente, en el tercer estadio se ponen en práctica las intervenciones destinadas a consoli­ dar esos cambios y a producir otros, procediendo hacia una gradual reestructuración del sistema perceptivo-reactivo de la paciento.

2.2.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante) El objetivo principal del tercer estadio es el de la adquisición de nuevos repertorios de percepción y reacción frente a la realidad de la paciente, con la consiguiente consolidación de un equilibrio psicológico nuevo y más flexible y la solución definitiva del proble­ ma presentado. Esta fase requiere por tanto más tiempo que las otras. En los primeros dos estadios del tratamiento, como hemos visto, raramente se habla de manera directa con la joven sobre lo que debe comer y sobre su problema con la comida, si bien esto no significa que no se deba hablar en absoluto del tema. En el tercer estadio, por el contrario, si es necesario se trabaja directamente sobre la relación con la comida, ayudando a la joven a tener una percepción más co­ rrecta también en este ámbito, como se ha hecho para las otras sensa­ ciones. Se la puede ayudar, por ejemplo, a recuperar el placer del gusto. Una vez desbloqueadas, las pacientes anoréxicas llegan con fre­ cuencia a querer comer y aumentar de peso sin conseguirlo; a veces porque creen ingerir un número adecuado de calorías diarias, cuando en realidad ingieren muchas menos. Estas jóvenes tienen una gran capacidad para autoengañarse con respecto a la percepción de lo que comen, es como si tuvieran lentes deformantes que lo modifican todo. En estos casos, por ejemplo, se les puede enseñar a «pesar a simple vista» y después a pesar con la báscula, para que la joven aprenda a percibir correctamente la cantidad de comida que come, y abandonar así gradualmente las lentes deformantes, transformándo­ las en instrumentos de percepción funcionales. La intervención directa con respecto a la relación con la comida es necesaria incluso cuando las pacientes recuperan su peso y su ci­ clo menstrual, pero siguen manteniendo una relación difícil con la

Anorexia: formación, persistencia, cambio

comida (tienen miedo de sentarse a la mesa o comen siempre limi­ tándose). Por querer ser absolutamente mesuradas y perfectas, estas jóvenes adoptan una posición rígida con relación al propio orden ali­ mentario, sin permitirse posibilidad alguna de cometer una transgre­ sión. En estos casos se les enseña el pequeño desorden que mantiene el orden mediante la siguiente reestructuración: «Detrás de cada límite se encuentra la transgresión, cuanto más rígido sea el límite que te impones, más fácilmente podrás transgre­ dirlo. Si en cambio te construyes un orden que contemple el desor­ den, ya no necesitas transgredirlo, porque un pequeño desorden te ayuda a evitar un gran desorden, y mantiene el sistema equilibrado y evolutivo: la chocolatina, la pequeña transgresión que hace que en otros momentos no sientas ganas de transgredir con grandes cosas. Hay que permitirse algo: si te lo permites podrás renunciar a esto; si no, será irrenunciable». El terapeuta subraya la importancia de tener una buena organiza­ ción alimentaria, y decide junto a la paciente cuál será para ella un orden alimentario justo y equilibrado («quién podrá saberlo mejor que tú»); pero también introduce la idea de que un equilibrio alimen­ tario sano se basa en un pequeño desorden que mantiene el orden, ya que para ser ordenados se necesita un poco de desorden. Para no per­ der el control necesitamos de una pequeña transgresión. De esta ma­ nera el terapeuta le prescribe a la joven una pequeña transgresión alimentaria para cada día (una chocolatina, una galleta...) y cada día una cosa distinta, que sin embargo para ella tiene que ser una cosa transgresiva y apetitosa, diciéndole: «si consigues hacerlo, esto te permitirá no perder el control con lo demás». Esta maniobra es fun­ damental cuando la abstinencia se ha desbloqueado pero la joven si­ gue obsesionada con la comida.

2.2.4. Cuarto estadio (última sesión) En la última sesión se hace exactamente lo mismo que se ha refe­ rido con respecto a las pacientes anoréxicas sacrificantes.

89

Las prisiones de la comida

Ejemplo de caso clínico (Paciente anoréxica abstinente) P r im e r a

s e s ió n 1

(Entran la paciente, el padre y la madre) T: Aquí estoy, ahora pueden decirme para qué han venido a verme. ——---- —----------- M: (señala con el dedo a su hija) Definición del problema ' _ J ; ---------------------------------- T: ¡Ah! A ver que tenemos aquí. (Diri­ giéndose a la paciente) ¿Cuál es su problema? M: ¡Que lo diga ella! ¿Cuál es su problema? ¡La anorexia! T: Entonces es mejor que hable ella, después a lo mejor les llamo a los dos, ¿entendido? Bien. M: Quizá sea mejor así. T: Después lo decidiré yo. ¿De acuerdo? M: Entonces, después nos vemos. T: Sí, sí, hasta luego. (Salen la madre y el padre) T: ¿Cuál es el problema entonces? P: No sé, yo creía que no tenía problemas, pero después... T: Quieres decir que te obligaron a venir aquí. P: No, no, quizás eso lo decidí yo, me di cuenta en estos días, no sé, por casualidad, desde que he hecho esa dieta soy una esclava, he adelgazado quince kilos, creía que físicamente estaba bien, pero des­ pués resultó que no era cierto, porque tengo continuamente frío y esas cosas, pero a los demás 1les decía que estaba bien, después, casi por casualidad, como estudio en una escuela de intérpretes, tuvimos una lección sobre la anorexia y me di cuenta, desde un punto de vista psicológico, de muchas cosas, quiero decir que me sentí como estu­ diada, y sentí una vergüenza enorme, pero una vez más, pensé: «No, no, esto no tiene nada ver conmigo. Es una mentira», luego, en estos días precisamente, me di cuenta de que me he convertido en una es­ clava de lo que como. Al final del día tengo que contar las calorías, si 1. P = Paciente; T = Terapeuta; M = Madre.

90

Anorexia: formación, persistencia, cambio

me he excedido en diez o veinte calorías, entonces tengo que casti­ garme, al día siguiente cada vez menos, entretanto sigo adelgazando, no sé. T: ¿Cuánto pesas? P: Cincuenta y uno o cincuenta y dos. T: ¿Y sigues adelgazando? ¿Con qué ritmo? P: Un kilo cada dos semanas, o tres. T: Y tú en cambio ¿te empeñas en no adelgazar o estás contenta des­ pués de todo? P: Cuando me subo a la báscula y veo que he adelgazado otro kilo por un lado me preocupo, porque me digo: «¡Diablos! ¿Cómo es po­ sible?». T: Pero por el otro estás contenta. P: Por el otro hago de todo por no recuperarlo, quiero decir que no consigo comer. T: ¿Qué comes? Sólo verduras, evitas... ---------------------------------- P: No, yo como un poco de todo, sólo Investigación sobre el siste, , , , a .. .. que no me privo de lo dulce, no me pri­ ma perceptivo-reactivo y so- ^ r bre las soluciones ensaya- vo Porclue s°y golosa, solo que si un día das de la paciente como un helado, por la noche tomo una sopa de verduras. T: Claro. ¿Sueles vomitar después de haber comido tanto o lo evitas? P: (mueve la cabeza) T: ¿No puedes? P: No. T: ¿O no te gusta? P: No, me he dado cuenta de que no debía empezar con esto y basta, lo he hecho un par de veces. T: A ti te basta simplemente con estar en ayunas. P: No, en ayunas tampoco, sólo que me molesta tener que progra­ marlo todo, no sé, yo no me privo de una buena cena, pero si está pro­ gramado que esa noche tengo que salir a cenar, comer una pizza, un helado, entonces tengo que tomar un desayuno y un almuerzo más li­ vianos, y después si llego a excederme, ¡adiós! Me siento (pausa), culpable, entro en crisis, le respondo mal a todo el mundo. T: Bien, bien, ¿y qué más? P: No sé. 91

Las prisiones de la comida Investigación sobre el sistema relacional

T: ¿Tienes novio? P: Sí.

T: ¿Y qué tal va la relación? P: Bueno, últimamente no es que ande muy bien, pero la semana pa­ sada le comenté mi problema y a él eso le gustó: «Ya lo sabía, no ha­ cía falta que me lo dijeras», y añadió: «Me alegro sólo por el hecho de que te hayas dado cuenta, ahora todo está mejor». T: Y las personas que te rodean, ¿cómo intentan ayudarte?, te dicen: «Come, come, come». ---------------------------------- P: Y yo reacciono haciendo lo contra­ investigación sobre las solurio ciones ensayadas por los de­ más T: ¿Quién es la persona que más lo hace? ¿Tu madre? P: Mi suegra. T: ¿Tu suegra? ¿Por qué? ¿Comes muy a menudo en casa de tus sue­ gros? P: Ultimamente intento no hacerlo; es más, lo evito porque tengo miedo. T: ¿Y en casa qué haces? P: En casa como sola. T: ¿No comes con tus padres? P: Como con ellos pero me tienen que dejar sola porque si no, no me regulo con los pesos, porque si no, tengo miedo, me ponen más acei­ te porque... T: ¿Y ellos sólo observan o también intervienen? P: Mi padre no se cansa de decir: «Pero ¿le has puesto aceite?, ¿le has puesto azúcar?», aunque muchas veces se quedan callados por­ que creo que tienen miedo de mi reacción, porque, si no, respondo mal y se acabó. Y ahora estoy así, aunque veo que les gustaría que comiera con ellos, que siguen comiendo las cosas que comía antes; es más fuerte que yo, sin duda. O si no tengo la balanza para pesar la pasta, a simple vista ya no puedo, porque si no sé cuánto pesa, a lo mejor reacciono de una manera completamente distinta, quiero decir que a simple vista siempre tengo miedo de que sea demasiado y en­ tonces quito. Ya no compro cosas en las que no figura el contenido calórico, porque si no, no sé calcular, se ha convertido en una obse­ sión, estoy perdiendo la cabeza. 92

Anorexia: formación, persistencia, cambio

T: Así que te pasas todo el día controlando el contenido calórico. ¿Cuántas calorías diarias te permites? P: En este momento mil quinientas. T: Pero ¿seguro que estás en las mil quinientas? P: De todas maneras exagero siempre (sonríe). T: Si un alimento vale cincuenta, para ti vale doscientas. P: No, tampoco es para tanto. Pero si no estoy segura de algo, es de­ cir si pienso que... T: ¿Cómo te llamas? P: M. T: M., no es posible adelgazar medio kilo por semana, o incluso un kilo, comiendo mil quinientas calorías. Comiendo mil quinientas ca­ lorías una persona como tú mantiene su peso. P: Sí, claro. Ahora estoy entre 51 y 52 kilos, aunque no sé, estas mil quinientas son demasiado. T: Quisiera saber una cosa: piensas todo el día en controlar la comi­ da, pero ¿intentas hacer algo para desbloquear la situación o eres una esclava de este demonio? P: Hay días en los que me digo: «Ahora sí, tengo que hacer algo», días en los que trato de convencerme de que estoy bien como estoy, no sé, es como si me habitaran un diablillo y un angelito. T: Está bien. P: A veces predomina uno, a veces el otro. T: Bien, bien. ¿Hay otras problemas que te abruman, aparte de la co­ mida? P: El comportamiento de mis padres, a veces, aunque creo que es algo normal. T: ¿Por qué? ¿Qué hacen tus padres para molestarte? P: Bah, a veces se pelean, se ponen nerviosos. T: ¿Se pelean entre ellos? P: Además muchas veces son tan... sobre todo mi padre, como si me oprimiera, no sé: «¿Has puesto esto?, come el azúcar...» y entonces si estoy tengo un mal día y me dice «Ponle azúcar», y a lo mejor yo te­ nía intenciones de ponérmelo, al final no lo pongo. T: Entonces ¿de los dos es tu padre el que más te controla? P: Sí, a lo mejor porque mi madre tiene miedo, no sé, miedo a que le responda mal, tiene miedo, no sé. 93

Las prisiones de la comida

T: Bueno, ¿entonces fuiste tú quien decidió venir a verme? P: Sí, fui yo. T: ¿O fueron ellos? P: Fui yo, pero ellos ya me lo habían dicho hace tiempo... T: Sí, recuerdo que vinieron a verme. P: Pero yo entonces me dije: «A mi madre le inspiró confianza, una persona de la que...» T: Está bien. P: Ya me puedo fiar. Total... T: Bueno, bueno. ¿Quieres un caramelo? ¿Un chicle? ---------------------------------- P: (mueve la cabeza) Acuerdo sobre las modalidades del tratamiento. Doble vínculo terapéutico

-

T

u '/

>

11-*

j

Primera prescripción: epis-

T: Quiero que todas las noches, cuando ^ acuestas y te apoyas contra la almohada, lo último que hagas sea llevarte un

T: Lo sabia g ra n en ). Entonces tu de­ be* de saber que yo aplico métodos muy particulares, que no hablo mucho, que doy deberes, que estos deberes a veces pueden parecer extraños y ex­ travagantes, divertidos y grotescos, pero que hay que seguir al pie de la letra; yo siempre doy explicaciones, pero después. P: (asiente) T: La otra regla consiste en que sólo me doy diez sesiones de tiempo para comprobar los resultados, y si no hay resultados interrumpo el tratamiento; por el contrario, si en la décima sesión constatamos que se han producido cambios, pero que todavía no hemos terminado, proseguimos: si todo sale bien en la décima sesión los problemas ge­ neralmente están resueltos, pero no creo que en tu caso pueda ser así. P: Intentémoslo. T: Bueno, creo que tengo buenos métodos para resolver tus proble­ mas porque es un problema que tuve que afrontar en varias ocasiones, un problema sobre el que hemos investigado de manera especial y so­ bre el que hemos construido modelos ad hoc, pero no sé si será tu caso. P: ¿Tan mal estoy? T: Dependerá de tu capacidad para hacer lo que te pido. Yo de ti quiero dos cosas, otra voy a pedírsela a tus padres y es algo que a ti te gustará mucho. La primera cosa es é s ta , ¿tienes papel para carta? P: (asiente, perpleja) tolario nocturno

94

Anorexia: formación, persistencia, cambio

sobre y unas hojas de papel para cartas y escribir una carta con un único requisito previo: tiene que empezar con un «Querido doctor», que soy yo, después puedes decirme que soy un antipático, un estúpi­ do, un idiota, lo que quieras, y cuando hayas terminado, la firmas y la próxima vez que nos veamos me traes todas las cartas. ¿Entendido? P: ¿Lo que sea? T: Lo que sea, cualquier cosa. Lo que se te ocurra, esto me ayudará a conocerte mejor que un montón de charlas, ¿de acuerdo? Pero no te olvides, todas las noches, antes de dormirte, ¿de acuerdo? La otra cosa que te pido es que pienses en una especie de fantasía mágica, to---------------------------------- das las mañanas: cuando te despiertes, Segunda prescripción: fan- mientras te vistes, te preparas, te maquitasia del milagro . . . . . , , . ---------------------------------- lias, intenta imaginar que sales de aquí, como saldrás hoy, cerrarás la puerta, como hoy la cerraremos apenas salgamos de aquí, y que en cuanto sales de aquí, «paf»... como por arte de magia tu obsesión desaparece, dejas de estar obsesionada con la comida. P: Ojalá. T: ¿Qué cambiaría inmediatamente en tu vida? ¿Qué otros proble­ mas habría que resolver después de éste? Para responderme necesito que te proyectes, que imagines algo, una emoción concreta, sales de aquí, cierras la puerta, y apenas la puerta se cierra... «paf», por arte de magia el problema desaparece. ¿Qué problemas vendrían después? ¿Qué cambiaría de inmediato en tu vida? Tráeme las respuestas. Los deberes entre nosotros son un secreto, ¿de acuerdo? P: (asiente) T: Ahora espera que voy a llamar a tus padres para darles una tarea a ellos también. (Entran los padres) T: Hola, adelante, siéntense. Bueno, antes de nada, el problema está muy claro, se puede resolver, basta con que los tres sigan todo lo que les pido al pie de la letra, ¿de acuerdo? Bueno. Ya le he dado a M. los deberes, que son un secreto entre nosotros, ¿de acuerdo?. Ustedes tienen que comprometerse a hacer una cosa que les resultará bastante ardua y difícil: evitar como sea hablar del problema, frente el proble­ 95

Las prisiones de la comida

ma hay que adoptar una especie de conjura del silencio, nadie debe hablar de la anorexia, ni debe decir: «come». Es más, al contrario, si alguien ve que M. empieza a comer de manera desmesurada sólo tie--------------------------------- --nen que decirle que luego se arrepentirá: Tercera prescripción: conju---