Guia de Pneumologia [2 ed.] 9788520439357
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Portuguese Pages [1080] Year 2014
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![Guia de Pneumologia [2 ed.]
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GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA EPM-UNIFESP
PNEUMOLOGIA 2a edição Sonia Maria Faresin Ilka Lopes Santoro Célia Mallart Llarges João Aléssio Juliano Perfeito editor da série: N E S T O R S C H O R VALE
10
pontos
Guia de Pneumologia 2a Edição
Guia de Pneumologia 2a Edição Editor da série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar N estor S chor Professor Titular da Disciplina Nefrologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Titular da Academia Brasileira de Ciências (ABC) e da Academia Nacional de Medicina (ANM).
Coordenação deste guia S onia M aria F aresin Doutora em Medicina pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Professora-afiliada da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
I lka L opes S antoro Professora-afiliada da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
C élia M allart L larges Mestre em Pneumologia pela EPM-Unifesp.
J oão A léssio J uliano P erfeito Mestre em Cirurgia Torácica pela EPM-Unifesp. Doutor em Medicina pela EPM-Unifesp. Professor-associado da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp. Pró-reitor Adjunto de Graduação da Unifesp.
GUIA DE PNEUMOLOGIA
IV Copyright © 2014 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com a Fundação de Apoio à Universidade Federal de São Paulo (FAP). Logotipos: Copyright © Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Copyright © Fundação de Apoio à Unifesp-EPM (FAP) Copyright © Escola Paulista de Medicina (EPM) Editor gestor: Walter Luiz Coutinho Editora: Karin Gutz Inglez Produção Editorial: Cristiana Gonzaga S. Corrêa, Juliana Morais e Vanessa Pimentel Projeto gráfico e capa: Nelson Mielnik e Sylvia Mielnik Editoração eletrônica: Lira Editorial Ilustrações do miolo: Mary Yorado Yamazaki Fotos do miolo: gentilmente cedidas pelos autores Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Guia de pneumologia / coordenação deste guia Sonia Maria Faresin... [et al.]. -- 2. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2014. -- (Série guias de medicina ambulatorial e hospitalar / editor da série Nestor Schor) Outros coordenadores: Ilka Lopes Santoro, Célia Mallart Llarges, João Aléssio Juliano Perfeito. Bibliografia. ISBN 978-85-204-3935-7 1. Pulmões - Doenças 2. Pulmões - Doenças - Diagnóstico 3. Pulmões - Doenças - Tratamento I. Faresin, Sonia Maria. II. Santoro, Ilka Lopes. III. Llarges, Célia Mallart. IV. Perfeito, João Aléssio Juliano. V. Schor, Nestor. VI. Série. CDD-616.24 13-11614 NLM-WF 140 Índices para catálogo sistemático: 1. Pneumologia : Medicina 616.24 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos. 1a edição – 2006 | 2a edição – 2014 Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 – Tamboré 06460-120 – Barueri – SP – Brasil Tel.: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br [email protected] Impresso no Brasil | Printed in Brazil Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009. São de responsabilidade dos coordenadores e autores as informações contidas nesta obra.
Autores
A driana H ora
de
M oura F ontes
Pneumologista pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutoranda do Programa de Pós-graduação da Disciplina Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal do Estado de São Paulo (EPM-Unifesp).
A lex G onçalves M acedo Mestre em Pneumologia pelo Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Pneumologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes) e do Centro Universitário Lusíada (Unilus).
A lexandre M archini S ilva Coordenador do Grupo de Tórax e da Residência Médica do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP). Médico Radiologista do Grupo Fleury.
A lfésio L uís F erreira B raga Professor do Grupo de Avaliação de Exposição e Risco Ambiental do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos (Unisantos). Médico Pesquisador Sênior do Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental do Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
A ltair
da
S ilva C osta J r .
Mestre e Doutor em Ciências pela EPM-Unifesp. MBA em Economia e Gestão em Saúde. Cirurgia Torácica Pediátrica – Disciplina de Cirurgia Torácica da EPM-Unifesp. Endoscopia Respiratória – Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
A na L uisa G odoy F ernandes Professora-associada Livre-docente de Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Membro da Comissão de Asma da SBPT.
V
GUIA DE PNEUMOLOGIA
VI
A ngela H onda
de
S ouza
Médica do Ambulatório de Bronquiectasias da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
A rnaldo L opes C olombo Professor Titular da Disciplina Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
A urélio R ochael A lmeida Pneumologista Especialista pela SBPT. Especialista em Medicina do Sono pela Associação Brasileira do Sono (ABS). Doutorando pelo Serviço de Farmacologia Cardiovascular da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
C aio A ugusto S terse
da
M ata
Mestre em Ciências Médicas pela EPM-Unifesp. Chefe da Cirurgia Torácica do Hospital Militar da Área de São Paulo (HMASP).
C arlos A lberto
de
C astro P ereira
Doutor em Medicina pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
C arlos J ogi I maeda Médico da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
C élia M allart L larges Mestre em Pneumologia pela EPM-Unifesp.
C élia M aria C amelo S ilva Doutora em Medicina pela EPM-Unifesp. Chefe do Setor de Cardiologia Pediátrica e Coordenadora da Divisão de Cateterismo Pediátrico e das Cardiopatias Congênitas da EPM-Unifesp.
C esar U ehara Professor Adjunto da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
C iro K irchenchtejn Mestre em Pneumologia. Médico-assistente do Ambulatório de DPOC da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
C laudia H asegawa Médica Residente em Pneumologia na EPM-Unifesp.
C lóvis E duardo T adeu G omes Professor-chefe da Disciplina de Especialidades Pediátricas e Professor-assistente do Setor de Pneumologia Pediátrica da Disciplina Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da EPM-Unifesp.
VII
C ristiano R abelo N ogueira Doutor em Medicina pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
D any J asinowodolinski Médico Radiologista do Hospital do Coração. Pós-graduando da Disciplina Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP.
E duardo A lexandrino S ervolo
de
M edeiros
Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina Infectologia da EPM-Unifesp. Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo.
E loara V ieira M achado F erreira Doutora em Ciências. Médica-assistente do Grupo de Circulação Pulmonar e Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
E ricson B agatin Professor-associado da Área de Saúde do Trabalhador do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Professor-associado do Departamento de Clínica Médica e Coordenador da Disciplina Pneumologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí.
E rika C ristine T reptow Médica Pneumologista Especialista em Medicina do Sono. Doutoranda do Programa de Medicina Translacional da EPM-Unifesp.
E rika R ymkiewicz Pós-graduanda e Médica da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
E rnesto E vangelista N eto Especialista em Cirurgia Torácica pela EPM-Unifesp. Médico-assistente da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
E ster N. A. M artins C oletta Professora Adjunta do Departamento de Patologia da EPM-Unifesp. Médica-assistente do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
F abiana S tanzani Médica-assistente da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
AUTORES
C lystenes O dyr S oares S ilva Professor Adjunto Doutor da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
GUIA DE PNEUMOLOGIA
VIII
F abrício M artins V alois Pneumologista. Doutor em Ciências Aplicadas à Pneumologia pela EPM-Unifesp. Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
F ernando S imões F riestino Especialista em Medicina do Trabalho pela FCM-Unicamp. Mestrando em Saúde Coletiva pela Área de Saúde do Trabalhador do Departamento de Saúde Coletiva da FCM-Unicamp.
F ernando S zulc R enuzza Pós-graduando da Disciplina Cirurgia Torácica da EPM-Unifesp.
F lávio F erlin A rbex Pós-graduando em Nível de Doutorado da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
G ilberto S zarf Doutor em Ciências pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp.
G ustavo A ntonio M oreira Especialista em Pediatria, Medicina do Sono e Terapia Intensiva Pediátrica. Doutor em Ciências pela EPM-Unifesp.
G ustavo
de
S ouza P ortes M eirelles
Doutor em Ciências pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp. Pós-doutor em PET/CT pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nova York, EUA. Coordenador da Equipe de Radiologia Torácica do Grupo Fleury.
G ustavo P rado Médico-assistente Doutor da Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP.
H elena R egina C omodo S egreto Professora-associada do Departamento de Oncologia Clínica e Experimental da EPM-Unifesp.
I lka L opes S antoro Professora-afiliada da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
I unis S uzuki Doutora pela Tokai School of Medicine, Japão. Médica do Serviço de Endoscopia da EPM-Unifesp e do Serviço de Broncoscopia do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
J aquelina S onoe O ta A rakaki Coordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
IX
Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp. Pró-reitor Adjunto de Graduação da Unifesp.
J oão P aulo
dos
S antos G ouveia
Medico Infectologista do Centro de Referência para Treinamento em AIDS/DST da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.
J orge N akatani Professor Adjunto Doutor da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
J osé A lberto N eder Professor Titular Livre-docente da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Coordenador do Ambulatório de DPOC e do Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (Sefice).
J osé A ntônio B addini M artinez Livre-docente em Clínica Médica pela FMRP-USP. Professor-associado da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP).
J osé E duardo G regório R odrigues Doutor em Pneumologia pela EPM-Unifesp. Professor de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Unimes e da Unilus.
J osé E rnesto S ucci Professor-assistente da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
J ose H enrique S etta Doutor em Medicina pela Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
J osé R oberto J ardim Professor Livre-docente de Pneumologia e Diretor do Centro de Reabilitação Pulmonar da EPM-Unifesp. Membro do Comitê de Planejamento da Assembleia de Reabilitação da American Thoracic Society.
L ara M aris N ápolis Especialista em Fisioterapia Respiratória pela EPM-Unifesp. Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela EPM-Unifesp.
L ia R ita A zeredo B ittencourt Especialista em Pneumologia com Área de Atuação em Medicina do Sono pela Associação Médica Brasileira (AMB). Doutora em Pneumologia pela EPM-Unifesp. Professora Adjunta Livre-docente da Disciplina Medicina e Biologia do Sono da EPM-Unifesp. Coordenadora Clínica do Instituto do Sono – AFIP.
AUTORES
J oão A léssio J uliano P erfeito Mestre em Cirurgia Torácica pela EPM-Unifesp. Doutor em Medicina pela EPM-Unifesp. Professor-associado da Disciplina
GUIA DE PNEUMOLOGIA
X
L iana P inheiro Especialista em Pneumologia e Doutoranda do Programa de Pós-graduação da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
L ilian S. B allini C aetano Médica-assistente da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
L ivia M arie K ubagawa Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
L uis E duardo P. P fingsten Médico Residente da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
L uis R enato A lves Especialista em Pneumologia e Endoscopia Respiratória pela SBPT. Doutor pela FMRP-USP. Médico-assistente da Disciplina Pneumologia do HCFMRP-USP.
L uiz A lberto A mador P ereira Professor de Grupo de Avaliação de Exposição e Risco Ambiental do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Unisantos. Médico Pesquisador Sênior do Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental do Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental da FMUSP.
L uiz E duardo N ery Professor-associado da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina EPM-Unifesp. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Pneumologia da EPM-Unifesp.
L uiz E duardo V illaça L eão Professor Titular da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
L uiz F rancisco R ibeiro M edici Médico Tisiopneumologista do Instituto Clemente Ferreira.
L uiz H irotoshi O ta Professor Doutor pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina e Professor Adjunto da Disciplina Cirurgia Torácica da EPM-Unifesp. Médico do Setor de Endoscopia Respiratória do Hospital São Paulo.
M arcia P radella -H allinan Médica Neurologista, Neuropediatra e Coordenadora do Setor de Pediatria do Instituto do Sono de São Paulo.
M arco A urélio M archetti F ilho Médico da Disciplina Cirurgia Torácica da EPM-Unifesp. Médico do Serviço de Cirurgia Torácica do HSPE.
XI de
O liveira
M aria C hristina L ombardi
de
O liveira M achado
Especialista em Pneumologia pela SBPT. Doutora em Ciências da Saúde e Professora-afiliada da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
M ariana S ilva L ima Doutora em Ciências pela Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp. Médica Responsável pelo Ambulatório de Doenças Intersticiais do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
M ário T erra F ilho Professor-associado da Disciplina Pneumologia do Departamento de Cardiopneumologia do InCor-HCFMUSP. Ex-presidente da SBPT.
M auro G omes Mestre em Medicina pela FCMSCSP. Professor-assistente da Disciplina Pneumologia da FCMSCSP. Pneumologista Chefe de Equipe do Hospital Samaritano de São Paulo.
M eyer I zbicki Coordenador do Laboratório de Função Pulmonar da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
M ilton R odrigues J unior Médico da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
O liver A. N ascimento Médico-assistente da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp. Vice-diretor do Centro de Reabilitação Pulmonar da EPM-Unifesp. Vice-presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT).
O svaldo S higueomi B eppu Professor Adjunto Doutor da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
P aulo C esar B astos V ieira Título de Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) e em Pneumologia pela SBPT. Médico da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
P aulo V isela B acelar A rêas Médico da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
R egina C élia C arlos T ibana Médica Pneumologista e Preceptora da Residência de Pneumologia da EPM-Unifesp.
AUTORES
M aria A lenita
Professora Doutora Visitante da Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
GUIA DE PNEUMOLOGIA
XII
R enato
de
O liveira
Médico-assistente da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia e do Instituto de Oncologia Pediátrica (Graac) da EPM-Unifesp.
R imarcs G omes F erreira Professor Adjunto Doutor do Departamento de Patologia da EPM-Unifesp.
R oberta L ima A maral
da
C osta
Médica Residente do Curso de Pneumologia da EPM-Unifesp.
R oberta P ulcheri R amos Doutora em Pneumologia. Médica-assistente do Grupo de Circulação Pulmonar.
R oberto A raújo S egreto Professor Adjunto Livre-docente do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Chefe do Setor de Radioterapia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
R odrigo B arbosa L ima Especialista em Medicina do Sono pela Associação Brasileira de Medicina do Sono. Médico Preceptor do Ambulatório de Distúrbios Respiratórios do Sono e Residente de Pneumologia do Hospital Julia Kubitschek, Belo Horizonte, MG. Pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor Instituto, Belo Horizonte, MG.
R odrigo C aetano
de
S ouza
Médico-assistente da Disciplina Cirurgia Torácica da EPM-Unifesp.
R odrigo S ouza D ias Médico Radioterapeuta da EPM-Unifesp. Doutor em Ciências pela EPM-Unifesp.
R osali T eixeira
da
R ocha
Doutora em Medicina pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
R oseli G iudici Professora Adjunta da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
R udolf K rawczenko F eitoza
de
O liveira
Pneumologista Pós-graduando da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
S amir D racoulakis Doutor em Medicina pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
S érgio F aro Médico da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
XIII
Médica da EPM-Unifesp.
S érgio R icardo S antos Ex-coordenador do Núcleo de Cessação e Prevenção de Tabagismo (PrevFumo) da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
S ílvia C arla S ousa R odrigues Doutora em Pneumologia pela EPM-Unifesp. Médica-assistente do Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais do HSPE.
S onia M aria F aresin Doutora em Medicina pela Disciplina Pneumologia do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Professora-afiliada da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp.
S ônia M aria G uimarães P ereira T ogeiro Pneumologista. Doutora com Área de Atuação em Medicina do Sono e Professora da Pós-graduação da Disciplina Medicina e Biologia do Sono da EPM-Unifesp.
S onia M ayumi C hiba Doutora em Pediatria. Médica-assistente e Responsável pelo Ambulatório de Fibrose Cística do Setor de Pneumologia Pediátrica da Disciplina Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da EPM-Unifesp.
U biratan
de
P aula S antos
Doutor pela FMUSP. Médico-assistente da Divisão de Pneumologia do InCor-HCFMUSP.
V eronica M oreira A mado Doutora em Pneumologia pelo Departamento de Medicina da EPM-Unifesp.
V icente F orte ( in
memoriam )
Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da EPM-Unifesp.
V inicius C arlos I amonti Fisioterapeuta Respiratório. Especialista em Fisioterapia em Pneumologia e Mestre em Ciências pela EPM-Unifesp. Doutorando da Disciplina Pneumologia da USP. Diretor do Departamento de Assuntos do Litoral da Associação Brasileira de Asmáticos (Abra-SP).
AUTORES
S ergio J amnik Especialista em Pneumologia. Doutor em Pneumologia e Médico da Disciplina Pneumologia do Departamento de Clínica
Sumário
Apresentação à 1a edição...........................................................................................................XIX Apresentação à 2a edição......................................................................................................... XXV Prefácio.................................................................................................................................... XXVII Parte 1: Avaliação diagnóstica 1. Anamnese e exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Testes de função pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3. Estudo radiológico do tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4. Tomografia computadorizada de tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5. Tomografia por emissão de pósitrons (PET). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6. Broncoscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7. Mediastinoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8. Toracocentese e biópsia pleural por agulha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 9. Videotoracoscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 10. Tosse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Parte 2: Doenças infecciosas 11. Pneumonia adquirida na comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 12. Pneumonias associadas à assistência à saúde (pneumonias hospitalares) . . . . . . . . . . . . . . .179 13. Pneumonia no imunocomprometido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 14. Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 15. Infecções fúngicas do trato respiratório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255 16. Infecções das vias aéreas superiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 17. Bronquiectasias não fibrocísticas e abscesso pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 Parte 3: Doenças obstrutivas 18. Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307 19. Doença pulmonar obstrutiva crônica: diagnóstico e conduta terapêutica no paciente estável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
GUIA DE PNEUMOLOGIA
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20. Doença pulmonar obstrutiva crônica: diagnóstico e conduta terapêutica no paciente exacerbado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351 21. Fibrose cística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 Parte 4: Doenças da circulação pulmonar 22. Hipertensão pulmonar e cor pulmonale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391 23. Tromboembolismo pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413 Parte 5: Doenças pulmonares com comprometimento difuso 24. Avaliação hemodinâmica na hipertensão pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425 25. Pneumonias intersticiais idiopáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441 26. Doenças do tecido conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .457 27. Doenças pulmonares difusas induzidas por drogas e radiação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 28. Sarcoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487 29. Bronquiolites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503 Parte 6: Doenças ambientais e ocupacionais 30. Pneumoconioses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519 31. Asma e DPOC ocupacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 32. Pneumonite de hipersensibilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .557 33. Poluição do ar e efeitos cardiorrespiratórios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569 Parte 7: Doenças pleurais 34. Derrames pleurais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .589 35. Pneumotórax espontâneo benigno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .603 36. Empiema pleural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .613 37. Derrame pleural neoplásico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 Parte 8: Cirurgias do tórax 38. Transplante pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .643 39. Cirurgia redutora de volume pulmonar e bulectomia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657 40. Traumatismo torácico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671 41. Estenoses traqueais benignas, malignas e congênitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .687 42. Malformações pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Parte 9: Neoplasias de pulmão 43. Câncer de pulmão: diagnóstico e estadiamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .741 44. Carcinoma broncogênico: tratamento oncológico clínico e radioterápico. . . . . . . . . . . . . . . .765 45. Carcinoma broncogênico: tratamento cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .787 46. Tumores de mediastino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797 47. Metástases pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .807 48. Nódulo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .827
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Parte 11: Distúrbios respiratórios do sono 52. Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897 53. Síndrome da obesidade-hipoventilação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .917 54. Distúrbios respiratórios do sono em pediatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .931 Parte 12: Programas estruturais para pneumopatias crônicas 55. Reabilitação pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .945 56. Métodos atuais para compreensão e cessação do tabagismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967 57. Oxigenoterapia domiciliar prolongada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .979 Parte 13: Risco operatório pulmonar 58. Avaliação de operabilidade nas ressecções de parênquima pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . .991 59. Avaliação pulmonar pré-operatória em cirurgia geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007 60. Avaliação pré-operatória na cirurgia bariátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025 61. Prevenção do tromboembolismo venoso em pré-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039 Índice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1055
SUMÁRIO
Parte 10: Insuficiência respiratória 49. Insuficiência respiratória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847 50. Ventilação mecânica invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .861 51. Ventilação mecânica não invasiva na insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883
A Medicina é uma área do conhecimento em constante evolução e transformação. As informações contidas neste livro devem ser consideradas resultado do conhecimento atual. Contudo, de acordo com as novas pesquisas e experiências clínicas, algumas alterações no tratamento e na terapia medicamentosa tornam-se necessárias ou adequadas. Os leitores são aconselhados a conferir as informações fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando a dose recomendada, o modo e o período da administração, as contraindicações e os efeitos adversos, bem como as observações e atualizações sobre o produto posteriores a esta publicação. É de responsabilidade do médico, com base em sua experiência e seu conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada situação, em particular. Os editores, os autores e a Editora Manole não assumem responsabilidade por quaisquer prejuízos ou lesões a pessoas ou propriedades.
Apresentação à 1a edição
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA Departamento de Medicina – Unifesp-EPM À guisa de introdução A Congregação da Escola Paulista de Medicina, em 1949, analisou o documento Estudo da Organização do Departamento de Clínica Médica, preparado pelo Dr. Jairo Ramos. Várias discussões se sucederam e finalmente, em 1951, no dia comemorativo da fundação da Escola, oficializou-se a criação do Departamento de Medicina, o qual congregava duas cátedras, Propedêutica e Segunda Clínica Médica, seis Disciplinas e dois serviços. Uma das Disciplinas chamava-se Doenças Pulmonares Não-tuberculosas, primeiro nome da nossa Pneumologia.
A infra-estrutura Em 1948, antes mesmo da criação da Disciplina, o Dr. Octávio Ribeiro Ratto, incentivado pelas leituras dos trabalhos de Cournand e Comroe, adquiriu um espirômetro, um gasômetro e um aparelho de Haldane, que foram instalados no Serviço de Hemodinâmica do Hospital São Paulo, então chefiado pelo Professor Silvio Borges. A primeira sede da Disciplina de Doenças Pulmonares Não-tuberculosas localizava-se em uma minúscula sala no andar térreo do Hospital São Paulo. Acolhia, além de uma pequena mesa, o gasômetro de Tissot. Pelas dificuldades de utilização dos equipamentos na sala da Hemodinâmica, os testes precisavam ser agendados e programados com muita antecedência. No início da década de 1970, houve grandes mudanças na Pneumologia. Paralelamente ao aumento do pessoal, novas instalações foram conseguidas pela Disciplina no 2o andar do prédio de Ambulatórios. Contando com quatro salas, foram instalados o Laboratório de Função Pulmonar, o Laboratório Experimental para grandes animais e uma estrutura administrativa com secretaria própria. O Laboratório de Função Pulmonar foi reformulado com a aquisição de novo espirô-
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metro com medida da capacidade de difusão pulmonar e com a grande novidade da época: um aparelho dosador de gases arteriais e de pH (gasometria). No Laboratório Experimental, foi realizada a maior parte das teses de doutorado dos futuros docentes da Disciplina; tais teses deram origem à linha de pesquisa em Insuficiência Respiratória Aguda Experimental, que se encontra ativa até hoje. Nessa época, iniciou-se a contratação de pessoal técnico-administrativo, surgindo, assim, a nova Pneumologia. Mudanças também ocorreram na estrutura de ensino e na prestação de serviços. Havendo muitos leitos espalhados pelo Hospital São Paulo, surge, em razão da necessidade de melhor atender nossos pacientes, a Enfermaria do 9o andar. Essa unidade era compartilhada com a Cardiologia, e, portanto, denominada Unidade Cardiopulmonar. Esse “casamento” frutificou. Com o maior número de atendimentos de ambas as Disciplinas, foi criada uma nova Unidade exclusiva da Pneumologia. Com recursos próprios advindos dos honorários profissionais dos médicos da Pneumologia, foi construída a Enfermaria do 11o andar do Hospital São Paulo, onde, à semelhança da Unidade anterior, havia uma pequena Unidade de Terapia Intensiva. Convém lembrar que o Hospital São Paulo, antes da construção de nossa enfermaria, terminava no 10o andar. Novas instalações da Disciplina foram conseguidas a partir de uma redistribuição de espaço dentro do Departamento de Medicina, em 1977. Tratava-se de uma área maior, muito próxima da que temos hoje, no 3o andar do Ambulatório. Na década de 1990, foi criado o Pronto-atendimento Pneumológico, localizado em frente ao prédio dos Ambulatórios. Esse Setor, existente até hoje, é exemplo de atendimento com rapidez e qualidade aos pacientes com doenças respiratórias agudas que procuram o Hospital São Paulo, onde o índice de resolubilidade diagnóstica é excepcional. Ao lado da prestação de serviço, são também desenvolvidos nesse local ensino e pesquisa. Além disso, a Disciplina participa em vários outros setores ou departamentos da Unifesp-EPM ou fora dela; por exemplo, o Setor de Broncoscopia do Hospital São Paulo, o Laboratório do Sono da Psicobiologia, o Centro de Reabilitação do Lar-Escola São Francisco, o Hospital Clemente Ferreira e a Unidade Básica de Saúde (UBS) da Vila Mariana. Em 1990, foi iniciado o Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória e, em 1992, as atividades do Centro de Reabilitação Pulmonar. Criação ou expressiva ampliação de vários setores da Disciplina ocorreram nos últimos anos, tais como: Asma Brônquica, Risco Cirúrgico, Doenças Intersticiais, Oncologia, DPOC, Hipertensão Pulmonar, Fisioterapia Respiratória, Doenças Pulmonares Avançadas e Oxigenoterapia e Bronquiectasias. Outros ambulatórios/setores encontram-se em fase de formação. O Setor de Informática acompanha a evolução da Disciplina e responde prestando os mais variados serviços a toda a comunidade pneumológica. Em 2002, ampliamos o Laboratório de Função Pulmonar da Disciplina, que mudou seu nome para Sefice – Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício –, sendo mantida sua estrutura original no 3o andar dos ambulatórios e inaugurada nova sede à Rua Francisco de Castro. Assistência e, predominantemente, ensino e pesquisa têm sido os objetivos da Unidade Francisco de Castro.
XXI APRESENTAÇÃO À 1a EDIÇÃO
As Pessoas A Disciplina de Doenças Pulmonares Não-tuberculosas, criada em 1951, foi chefiada inicialmente pelo Professor Ítalo Domingos Le Voci, tendo Octávio Ribeiro Ratto como seu assistente. Ambos tiveram vivência em serviços no exterior, fato incomum naquela época. Seguiram-se ao Professor Le Voci, na Chefia da Disciplina, os Professores Octávio Ribeiro Ratto, Manuel Lopes dos Santos, Miguel Bogossian, José Roberto Jardim, Osvaldo Shigueomi Beppu e Luiz Eduardo Nery, o atual Chefe. Entre fevereiro de 1953 e fevereiro de 1954, incentivado pelo Dr. Jairo Ramos e pelo Dr. Le Voci, o Dr. Ratto foi para a Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, para estudar Fisiologia e Fisiopatologia Respiratória e Cardiovascular, no Serviço do Professor Julius Comroe Jr. Lá, assimila novas técnicas de investigação, além de obter a experiência de conviver com os maiores expoentes da fisiologia cardiorrespiratória da época. Em 1955, defende sua Livre-docência com a primeira tese da Pneumologia (antes de ser instituída a Pós-graduação stricto sensu), com o tema Aspectos da Circulação Pulmonar no Enfisema. Por ocasião da federalização da EPM, em 1956, três novos professores – Dr. Leme, Dr. Ernesto e Dr. Bailone – juntaram-se ao grupo. Esses professores, além do Dr. Le Voci e do Dr. Ratto, ministravam um curso de graduação de alto nível, porém, pelas dificuldades inerentes à época, a formação de massa crítica de especialização e pesquisa era incipiente. Em março de 1966, o Dr. Ratto assumiu a chefia da Disciplina de Pneumologia. No mesmo ano, por influência do Dr. Jairo Ramos e do Dr. Manuel Lopes dos Santos foi convidado a integrar a Disciplina. Após sua chegada, o primeiro passo foi “seduzir” outros jovens da época para ajudá-lo na formação dos residentes e no desenvolvimento dos primeiros protocolos de pesquisa clínica e experimental. A bagagem fisiopatológica trazida pelo Dr. Ratto e o dinamismo, o entusiasmo e a competência do Dr. Manuel foram decisivos no grande salto do desenvolvimento da Pneumologia. Entre 1969 e 1972, juntaram-se ao grupo Miguel Bogossian, José Eduardo Afonso, Hélio Romaldine, José Roberto Jardim e Luiz Eduardo Nery, sendo concursados como membros do corpo docente. Da mesma forma, em anos subseqüentes e em uma fase de grande expansão de nosso quadro de docentes, juntaram-se ao grupo Osvaldo Shigueomi Beppu, Jorge Nakatani, Cesar Uehara, Ana Luisa Godoy Fernandes e Clystenes Odyr Soares Silva. Todos realizaram seu doutorado na Disciplina de Pneumologia, sendo que vários deles obtiveram pós-doutorado no exterior, trazendo importante contribuição para o desenvolvimento dos vários setores da Disciplina. O Professor Manuel assumiu a Chefia da Disciplina de Pneumologia em 1981, tornando-se Professor Titular em 1985, mas, com seu tino administrativo e profundo conhecimento e interesse pelo destino do Hospital São Paulo e da Escola Paulista de Medicina, alçou vôos mais altos, passando a exercer cargos importantes em nossa Instituição. Foi Diretor Clínico do Hospital São Paulo, Diretor da Escola Paulista de Medicina (EPM) e também seu primeiro Reitor, sendo inclusive o responsável pela transformação da EPM em Universidade, em dezembro de 1994. Recentemente, atuou como Pró-reitor de Extensão, entre 1995 e 2004. Outros, que tornaram grande a Pneumologia da Unifesp, já não estão mais entre nós, contudo, muitos chegaram e passaram a integrar nosso grupo.
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Hoje, contamos com um número expressivo de médicos, fisioterapeutas e enfermeiras, que atuam nas áreas assistencial, de ensino e de pesquisa; estes, embora possuam os méritos, não conseguem ingressar na carreira docente, por causa da política atual do nosso governo. Entretanto, com o crescimento, a setorização tornou-se uma conseqüência inevitável. Perdeu-se um pouco da unidade e da visão de conjunto, mas ganhou-se em profundidade e em competência, tanto na área de ensino e assistência, como na de pesquisa. Atualmente, os alunos que aqui passam atestam o nosso acerto, pois, sem dúvida, fazem parte da maior massa crítica da Pneumologia brasileira, seja no âmbito profissional, seja no acadêmico. Gostaríamos de nos referir também ao pessoal técnico-administrativo da Disciplina, que se dedicou e se dedica a ela como se fosse a própria casa. Em nome destes, citamos como exemplo Luiza Ikuta Marson, que dedica a vida à Pneumologia. Ela é responsável pela excepcional qualidade do Laboratório de Função Pulmonar, sendo estimada pelo respeito com que trata os pacientes e ensina nossos residentes e pós-graduandos.
Pós-graduação Stricto Sensu O curso de pós-graduação em Pneumologia da Unifesp-EPM, credenciado em 1975, foi o segundo a obter o credenciamento no Departamento de Medicina. Já foram formados 93 mestres e 84 doutores, a maioria ocupando hoje posições de destaque no ensino e na pesquisa, nas Universidades e Sociedades de Classe de Pneumologia no Brasil e no exterior. Nossos professores orientadores são formados pelo curso e, após o pós-doutorado no exterior, tornaram-se líderes de grupo de pesquisa nesse programa. No início da década de 1980, passamos por uma fase de grande produção científica regional e formação de massa crítica em nosso meio, seguindo a orientação do Dr. Octávio Ribeiro Ratto e do Dr. Manuel Lopes do Santos, que iniciaram e coordenaram a pós-graduação da Pneumologia da Unifesp-EPM. Inicialmente, nosso pós-graduando passava por uma sólida formação pneumológica clínica para posteriormente se dedicar ao Curso e à pesquisa. A efetiva melhora da pós-graduação lato sensu no país, representada pelos cursos de residência em Pneumologia e serviços de bom perfil profissional, os quais oferecem estágios, permitiu àqueles que chegassem à pós-graduação stricto sensu dedicar-se de pronto ao Curso, agora redirecionado para a formação didático-pedagógica e de pesquisa. A partir de 1991, passamos a admitir no programa profissionais da área da saúde, não-médicos. A experiência mostrou-se bastante gratificante, notando-se um impacto relevante na formação de recursos humanos para a demanda de pesquisa e ensino em suas respectivas áreas primárias de interesse, como Fisioterapia, Nutrição, Enfermagem, Psicologia, Biologia, Engenharia, Biomedicina, etc. Hoje, esses profissionais estão engajados e são fundamentais em vários projetos realizados em nosso Serviço e em vários outros programas de pós-graduação, ensino e pesquisa brasileiros. A partir de 1996, o nosso programa de pós-graduação iniciou um período de mudanças significativas em sua estrutura, particularmente no que diz respeito à sua divulgação de pesquisas, redirecionando sua produção bibliográfica para revistas e eventos de circulação internacional, acompanhando a tendência mundial de troca de conhecimentos de maneira globalizada.
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Manuel Lopes dos Santos Luiz Eduardo Nery Ana Luisa Godoy Fernandes
APRESENTAÇÃO À 1a EDIÇÃO
Essa mudança de direcionamento obrigou a um amadurecimento do programa como um todo, desde o planejamento de projetos até a exigência de financiamento, passando a selecionar ativamente projetos relevantes, com embasamento para produzir resultados de impacto em curto espaço de tempo. Essa nova perspectiva de avaliação científica por pares, no exterior, foi responsável por sensíveis mudanças no raciocínio científico e na rigidez metodológica de desenvolvimento das linhas de pesquisa. Não cabe nesta apresentação nos alongarmos citando todos os responsáveis e participantes, passados e presentes, da nossa Disciplina. A todos eles, os nossos pacientes e os nossos alunos, sem dúvida, agradecem; mas, como dizia de maneira carinhosa nosso saudoso Professor Ratto: “Não fizeram, ou não fazem, mais do que a obrigação”.
Apresentação à 2a edição
Habitualmente, inicia-se a apresentação ou prefácio de um livro relatando-se a bibliografia do autor ou autores, onde nasceram e a relação dos seus títulos. Este livro é uma produção coletiva com inúmeros autores; são os professores da Disciplina Pneumologia da Escola Paulista de Medicina (EPM), juntamente com seus médicos, pós-graduandos e residentes. A obra contém a maneira pela qual uma estrutura acadêmica cura ou ameniza o sofrimento dos seus pacientes, objetivo máximo da nossa profissão. Discorre sobre doenças infecciosas do pulmão, doenças que afetam a circulação deste órgão, entre outras, abrangendo toda a pneumologia. Cada um dos participantes dedica o melhor do seu conhecimento médico ao trato desses pacientes. A amostra do público a ser atendido é a melhor e a maior possível. Estão incluídos todos os doentes que espontaneamente procuram o Hospital São Paulo ou a ele são encaminhados, onde se realizam os procedimentos descritos neste livro. É fácil entender a validade dessa população em um país no qual as condições sociais são adversas. Este livro, que contém a prática ensinada na Pneumologia do Hospital São Paulo, é ensinamento médico; é só ciência em prol dos nossos pacientes.
Manuel Lopes dos Santos
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Prefácio
Em nosso meio, é bastante frequente a utilização de guias ou manuais procedentes de instituições universitárias internacionais para a consulta rápida e objetiva de jovens estudantes de medicina, residentes e profissionais da área da saúde. Entretanto, apesar de a procedência dessa literatura ter inquestionável valor científico, raramente está adaptada à realidade médica de nosso país, apresentando diferenças relacionadas à disponibilidade dos meios de diagnóstico e de medicamentos, à incidência e à importância de determinadas doenças. Sem dúvida, a continentalidade do Brasil é um fator relevante, que deve ser considerado no desenvolvimento de estudos e pesquisas médicas de estudantes e profissionais. Por essas razões, e com o objetivo de nos aproximarmos da realidade brasileira, foi criada a série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPM-Unifesp. Esta série fundamenta-se no conhecimento e na prática cotidiana de diversos serviços da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e também na orientação das disciplinas em esfera ambulatorial (Hospital São Paulo e centros de saúde afiliados) e hospitalar (Hospital São Paulo, Hospital da Vila Maria, Hospital Pirajussara, Hospital de Cotia, Hospital de Diadema, entre outros), onde exercemos uma medicina pública de excelente qualidade intelectual. A rede ambulatorial e hospitalar utilizada por nossa Universidade é renomada não só por propiciar ensino e prática médica de qualidade, mas também por elevar os padrões e as exigências necessárias para o atendimento digno a que nossa população tem direito. Visando a manter uma educação médica continuada vinculada à prática médica atual, mais de cinquenta guias, os quais são constantemente atualizados, estão à disposição de graduandos, residentes, pós-graduandos e profissionais de diferentes áreas da medicina. A maturidade e o elevado padrão médico dos serviços oferecidos à comunidade pela Unifesp refletem-se nas obras da série, engrandecidas por oferecer os proventos auferidos a seus respectivos centros de estudo, o que reverte e amplia a possibilidade de aprimoramento científico das disciplinas. O presente volume é de responsabilidade de Sonia Maria Faresin, Ilka Lopes Santoro, Célia Mallart Llarges e João Aléssio Juliano Perfeito, além das Disciplinas Pneumologia, do Departamento de Medicina, e Cirurgia Torácica, do Departamento de Cirurgia, da EPM-Unifesp.
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Este Guia, pelo sucesso entre os leitores e a necessidade de atualização, exigiu uma 2ª edição, renovada e bastante abrangente, organizada em 13 partes, com 61 capítulos distribuídos entre as mais significativas e frequentes necessidades da prática em pneumologia. Como inovação, foram introduzidas cinco questões ao final de cada capítulo, visando à Comissão Nacional de Acreditação (CNA), o que permitirá oferecer créditos para a revalidação do título de especialista. A avaliação diagnóstica inicia este Guia, tema básico para o desenvolvimento de um atendimento médico adequado, assim como a anamnese, o exame médico, a tosse, a avaliação dos testes de função pulmonar e os exames de imagem, como a radiologia convencional de tórax, a tomografia computadorizada e a por emissão de pósitrons (PET). Como seria de se esperar, são apresentadas as doenças infecciosas do trato respiratório, abrangendo as pneumonias bacterianas e suas variáveis, e as fúngicas, com suas complicações, como as bronquiectasias e o abscesso pulmonar. As doenças obstrutivas, como asma e doença obstrutiva crônica, são muito bem detalhadas, já que sua frequência na prática médica assim o exige. Nas partes 4 e 5, são apresentadas as doenças que acometem a circulação pulmonar e aquelas que apresentam comprometimento difuso do parênquima pulmonar. Em seguida, são indicadas as doenças ambientais e ocupacionais e as doenças pleurais, bem como a avaliação pulmonar dos riscos operatórios pulmonares e extrapulmonares. Também como inovação e importante complementação, os coordenadores introduzem a visão cirúrgica, e suas diferentes modalidades, das doenças pulmonares mais prevalentes, assim como as neoplasias de pulmão. Não poderia faltar a abordagem recente e sempre atual dos distúrbios respiratórios do sono e dos programas adjuvantes em reabilitação pulmonar, combate ao tabagismo e oxigenoterapia. Como apresentado, este Guia é bastante completo e complexo, de fôlego, mas persegue o enfoque prático, bastante atualizado, sendo que uma coleção médica, como a dos Guias, seria incompleta sem a presença desta área do saber. Nitidamente, este Guia ainda supre importante tema da medicina, preenchendo uma lacuna na literatura médica contemporânea, com visão da prática dessa complexa atividade profissional, que sofreu substancial impacto dos recentes conhecimentos médicos, enriquecendo muito esta série. A atividade acadêmica, entre outras funções, engloba a produção de material educacional, e nossos Guias cumprem tal proposta. Enfatizamos que essa atividade tem sido pouco valorizada pelos atuais critérios de avaliação da produção científica dos docentes, por isso, consideramos que os autores possuem o mais elevado espírito acadêmico e científico. Para a realização desta série, não poderia faltar a participação de uma editora com o padrão da Manole. Nestor Schor Editor da Série
parte
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Avaliação Diagnóstica
CAPÍTULO
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Anamnese e exame físico
SÉRGIO FARO CIRO KIRCHENCHTEJN SONIA MARIA FARESIN
ANAMNESE A anamnese é parte fundamental da observação clínica, pois as informações coletadas dirigem o exame físico, os recursos subsidiários e a urgência para a investigação diagnóstica, além de ser um momento precioso para estabelecer a relação de confiança médico-paciente. As informações obtidas pelo exame físico permitem estabelecer, muitas vezes, o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares e, quando necessários, escolhê-los com maior objetividade e eficiência. O objetivo deste capítulo é apresentar, de maneira sucinta, um roteiro investigativo da anamnese e do exame físico, cujas informações mais detalhadas serão mencionadas nos capítulos referentes às doenças específicas. Apesar de a ênfase neste texto ser dada para os sintomas do aparelho respiratório, isso não exclui a investigação clínica de sintomas de outros aparelhos. Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos, a não ser nos antecedentes, porque o doente pode ter sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença prévia, capaz de interferir no raciocínio adequado à elucidação diagnóstica. Sempre que possível, procura-se estabelecer um diagnóstico sindrômico (síndrome febril, consuptiva, etc.), etiológico (infeccioso, tumoral, etc.) e anatômico (derrame pleural, atelectasia, etc.).
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A seguir é apresentado um roteiro capaz de fornecer dados para uma boa anamnese.
Identificação (ID) Deve conter nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão e ocupação, naturalidade e procedência do doente.
Queixa e duração (QD) É um registro objetivo e simples dos sintomas que fazem o doente procurar o médico e caracteriza se a queixa é aguda ou crônica. A partir desse registro desenvolve-se a cronologia desses sintomas.
Histórico pregresso da moléstia atual (HPMA) Essa fase é fundamental na observação clínica. Os sintomas devem ser obtidos em detalhes, incluindo sua sede ou local, seu caráter, intensidade (leve, moderada ou intensa), extensão (superficial ou profunda), irradiação, fatores desencadeantes, fatores que melhoram ou pioram o sintoma, fenômenos concomitantes, horário de aparecimento (contínuo ou intermitente) e medidas terapêuticas já efetuadas com referência aos seus resultados. Nas doenças do aparelho respiratório, cinco sintomas são fundamentais para compor o cenário da maioria das doenças: tosse, expectoração, chiado, dispneia e dor torácica. Destes, será possível obter todas as informações acima somente para dor torácica.
Tosse •
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Caráter: pode ser seca, tendo como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica, ou ser produtiva. A expectoração pode ser formada como resposta a qualquer agressão feita à mucosa brônquica e ou parênquima pulmonar, por agente físico, químico ou infeccioso; tonalidade: bitonal com voz em falsete que pode ocorrer nas paralisias das cordas vocais; intensidade: leve, moderada ou grave de acordo com a interferência nas atividades diárias do doente; fatores desencadeantes: poeira e outros alérgenos, poluição, fumaça de cigarro, odores fortes, ar frio e seco, viroses, etc; fatores que melhoram ou pioram: medicamentos como broncodilatadores, corticosteroides, betabloqueadores, etc; fenômenos concomitantes: vômitos por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar, tonturas e síncope por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral; horário de aparecimento ou preferencial: manhã, tarde, noite, madrugada ou diuturna; duração: aguda – até 3 semanas, subaguda – de 3 a 8 semanas e crônica – por mais de 8 semanas.
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Expectoração • Aspecto: pode ser mucosa (asma, traqueobronquites virais), purulenta – quando assume cor amarelada ou esverdeada (infecções bacterianas), hemática – quando a expectoração está misturada com sangue (tumores, bronquiectasias, tuberculose), rósea espumosa (edema agudo do pulmão), e pode conter restos de parênquima pulmonar (supurações). O termo hemoptise refere-se à expectoração de sangue vivo rutilante ou arterial. Trata-se de uma urgência médica que direciona o diagnóstico para tuberculose pulmonar, bronquiectasias, tumores de pulmão, estenose mitral e tromboembolismo pulmonar; • quantidade: considera-se pequeno volume a eliminação de até 15 mL, moderado volume de 15 a 30 mL e grande volume a partir de mais de 30 mL em 24 horas. Nessa última situação, deve-se suspeitar de síndromes supurativas respiratórias e avaliar a necessidade de medidas para higienização brônquica. A eliminação de grande volume de catarro purulento após acesso de tosse é denominada vômica, podendo estar presente no abscesso pulmonar. É importante afastar quadros de rinossinusopatia, que podem apresentar grande quantidade de catarro purulento, mas oriundo de gotejamento nasal posterior; • odor: normalmente a expectoração é inodora, mas em determinadas situações, como nas supurações, pode ter odor fétido ou pútrido; • horário de aparecimento ou preferencial: manhã, tarde, noite, madrugada ou diuturna. Toalete brônquica matinal é o termo utilizado para designar a eliminação frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crônica; • fatores desencadeantes: fatores que melhoram ou pioram o sintoma e fenômenos concomitantes também devem ser inqueridos.
Chiado Som musical semelhante a um miado de gato, também conhecido como sibilância, que é ouvido durante a respiração e ocorre nas obstruções das vias aéreas de diversas causas. É uma informação importante, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia, com ou sem tosse, ou em qualquer outra situação de desconforto respiratório. O chiado deve ser diferenciado da cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratória provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura da laringe e que se manifesta como um ruído, estridor, referido pelo doente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico. Deve-se questionar sobre sua intensidade, fatores desencadeantes, fatores que melhoram ou pioram o sintoma, fenômenos concomitantes, horário preferencial e tempo de duração.
Dispneia Dispneia é o termo usado para caracterizar uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativamente distintas, capazes de variar de
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intensidade. Simplificando, é a respiração realizada com esforço ou desconforto. Por ser um sintoma decorrente de múltiplas causas – pulmonares, cardíacas, neuromusculares e até metabólicas – devem ser extensivamente detalhados: • •
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caráter: intermitente, contínua, paroxística (asma e insuficiência cardíaca esquerda – ICE), suspirosa (distúrbios neurovegetativos); intensidade: no dia a dia, a intensidade da dispneia é relacionada aos esforços e, em geral, aplica-se a escala da New York Heart Association (Tabela 1). Para diminuir a subjetividade desse sintoma, poderia ser usada escala analógica ou mesmo numérica. Entretanto, após estabelecer que a causa da dispneia é respiratória, os pneumologistas preferem utilizar escalas específicas para a doença em questão, como a Escala de Borg Modificada, Escala do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas Modificada e Escala de Mahler (Tabelas 2 e 3); fatores desencadeantes: esforços, alérgenos, inalantes, ar frio e seco, infecções respiratórias, etc.; fatores que melhoram ou pioram: repouso, medicamentos, etc.; fenômenos concomitantes: dor torácica, sudorese, náuseas, vômitos, etc.; horário de aparecimento ou preferencial: manhã, tarde, noite, madrugada ou diuturna; duração: aguda (exacerbação da asma, doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, pneumonia, tromboembolismo pulmonar – TEP, pneumotórax) ou crônica (silicose, asbestose, asma, DPOC, hipertensão arterial pulmonar, pneumonia de hipersensibilidade, ICE, tumores broncogênicos, tumores mediastinais).
Existem denominações especiais para dispneia que facilitam a compreensão do sintoma e que incluem: • •
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dispneia de esforço: surgimento ou agravamento da sensação de falta de ar por atividades físicas que pode estar presente nas pneumopatias e cardiopatias; platipneia: surgimento ou agravamento da sensação de falta de ar ao assumir a posição ortostática, particularmente em pé, que pode estar presente em pericardite, desvios da circulação da direita para a esquerda e síndrome hepatopulmonar; trepopneia: surgimento ou agravamento da sensação de falta de ar ao assumir posição de decúbito lateral, que pode estar presente nos derrames pleurais e na paralisia diafragmática unilateral; ortopneia: surgimento ou agravamento da sensação de falta de ar na posição horizontal, que pode estar presente na ICE, DPOC, asma, doenças neuromusculares e obesidade; dispneia paroxística noturna: sono interrompido pelo surgimento de falta de ar dramática, que leva o doente a sentar-se ou levantar-se e geralmente a procurar mais ventilação, podendo ser acompanhada de sudorese intensa. Pode ocorrer na ICE e na apneia obstrutiva do sono.
A presença de tosse e expectoração pode ajudar a diferenciar causas cardíacas de pulmonares em paciente com queixa de dispneia.
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Classificação
Características do doente
Classe I
Assintomáticos, com evidência de doença cardíaca
Classe II
Doença cardíaca que causa dispneia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos esforços não habituais. Em geral, fica bem em repouso
Classe III
Doença cardíaca que causa dispneia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos esforços habituais. Em geral, fica bem em repouso
Classe IV
Doença cardíaca que causa dispneia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos mínimos esforços e até mesmo em repouso
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TABELA 1 ESCALA DA NEW YORK HEART ASSOCIATION
TABELA 2 ESCALA DE BORG MODIFICADA
0
Nenhuma dispneia
0,5
Muito, muito leve
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Muito leve
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Leve
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Moderada
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Um pouco forte
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Forte
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Entre forte e muito forte
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Muito forte
8
Entre muito forte e muito, muito forte
9
Muito, muito forte
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Máxima
TABELA 3 ESCALA DO CONSELHO BRITÂNICO DE PESQUISAS MÉDICAS MODIFICADA
Grau
Descrição
0
Sem dispneia, a não ser durante exercícios extenuantes
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Dispneia enquanto corre no plano ou sobe uma inclinação leve
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Caminha no plano mais devagar do que pessoas da mesma idade ou, quando anda no plano em seu próprio ritmo, tem que interromper a marcha para respirar
3
Interrompe a marcha para respirar após caminhar cerca de 100 metros ou após andar poucos minutos no plano
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Dispneia impede a saída de casa ou apresenta dispneia para vestir-se ou despir-se
Dor torácica É um sintoma que frequentemente leva o doente ao médico pela preocupação tanto com o desconforto como com o diagnóstico de doenças letais. O parênquima pulmonar e a
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pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim. No histórico, deve-se esclarecer se seu surgimento foi súbito, como em quadros vasculares e pneumotórax, ou insidioso, seu caráter (pontada, peso, aperto, queimação), sua irradiação, fatores de melhora e piora e sintomas que acompanham. Dor torácica pode ainda ocorrer por comprometimento de diversas estruturas da parede torácica (muscular, óssea, nevrálgica) e do mediastino (miocárdio, pericárdio, esôfago, raízes nervosas). Pode ser irradiada a partir de estruturas digestivas (úlceras, colecistite, pancreatite) e pode ser psicogênica. Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente tem caráter de pontada, é profunda e mal delimitada, desencadeada ou agravada com tosse e inspiração profunda e pode irradiar-se para o ombro. Há alívio com o decúbito sobre o lado afetado e pode ser acompanhada de dispneia, tosse e febre, nas infecções.
Interrogatório sobre diversos aparelhos (ISDA) Integram um conjunto de sintomas que não foram incluídos na história principal e que requerem uma investigação sistemática, muitas vezes não fazendo parte da fisiopatologia da doença principal ou que motivou a consulta, mas que permitem novas hipóteses diagnósticas. Nesse item estão incluídos: •
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sintomas gerais: febre, emagrecimento, astenia, sudorese diurna ou noturna, ronco, pausas respiratórias noturnas testemunhadas pelo cônjuge, hipersonolência diurna (síndrome apneia-hipopneia do sono); segmento cefálico: cefaleia pode ocorrer por aumento de pressão sanguínea de CO2 ou por metástases cerebrais de tumores de pulmão; aumento de volume cervical por adenomegalia ou síndrome da veia cava superior; sintomas nasais nas rinossinusopatias; rouquidão por acometimento das cordas vocais por tumores, tuberculose, blastomicose ou por lesão mediastinal do nervo laríngeo recorrente; cardiovasculares: dor precordial, síncope, palpitações e edemas de membros inferiores; digestórios: sintomas dispépticos e de refluxo gastroesofágico, disfagia, principalmente quando se investigam aspirações; outros sintomas: geniturinários, neuromusculares, osteoarticulares, metabólicos e psiquiátricos.
Antecedentes pessoais (AP) Um roteiro sistematizado facilita a investigação de eventos passados que possam ajudar no diagnóstico clínico do processo mórbido atual. Deve-se questionar sobre os seguintes aspectos: •
moléstias prévias: condições de nascimento e período de infância (coqueluche, complicações pós-sarampo), infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmo, cirurgias, traumas, etc.;
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hábitos e vícios: tabagismo está relacionado a múltiplas doenças e não se refere apenas ao consumo de cigarros, mas também de cigarrilhas, charutos, cachimbos e narguile. A intensidade do consumo de cigarros é obtida multiplicando-se o número de cigarros consumidos por dia, em maços, pelos anos de consumo e o resultado será expresso em anos/maço. Outras substâncias inaladas, como cocaína e crack, devem ser sempre pesquisadas. Alcoolismo leva a desnutrição, que pode ser um fator de risco para DPOC e infecções. As doenças pulmonares associadas à Aids tornam necessária a pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas injetáveis; antecedentes ocupacionais: exposições a poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem causar a DPOC e outras doenças profissionais, como silicose e asbestose, têm relação direta com a carga de exposição no ambiente de trabalho e o tempo de exposição. A inalação de poeiras orgânicas e agentes sensibilizadores podem causar hiper-responsividade das vias aéreas, agravando a asma preexistente, causando asma ocupacional ou determinando pneumonia de hipersensibilidade; procedência: pesquisar se o doente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças; exposição ambiental intradomiciliar: inclui pesquisar tabagismo passivo, utilização de fogão a lenha ou outras fontes alternativas de energia, além da presença de mofo, pássaros e outros animais em domicílio; medicamentos: deve ser relatado o uso de medicamentos atuais e pregressos, incluindo os receitados por não médicos e os fitoterápicos; lazer: questionar e registrar qualquer atividade que envolva inalação de agente potencialmente lesivo ao trato respiratório.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
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Antecedentes familiares (AF) Doenças de caráter familiar podem ocorrer por causa genética ou por hábitos comuns, como também nos casos de doenças transmissíveis, por serem os familiares os principais comunicantes. Constituem exemplos neste tópico: asma, DPOC, sarcoidose, tuberculose e tabagismo.
EXAME FÍSICO A propedêutica física pulmonar permite avaliar o doente de modo eficiente e econômico. Apesar de, em várias situações, a radiografia de tórax ter maior sensibilidade diagnóstica que a ausculta, em moléstias como asma, DPOC e doença vascular pulmonar, a radiografia pode ser normal e, nessa situação, as anormalidades são detectadas somente por meio da anamnese e do exame físico. O treinamento para reconhecer os diversos sons pulmonares, familiarizar-se com sua terminologia e compreender os mecanismos de sua formação é acessível e de fácil aprendizado. O exame físico também é uma excelente oportunidade de exercitar a observação e de fortalecer a relação médico-paciente. Para tanto, é necessário que ambos estejam confortáveis. O doente ambulatorial deve encontrar-se em pé ou sentado, com iluminação adequada, preferencialmente natural, em ambiente silencioso e que permita manter
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o tórax descoberto no limite do pudor do paciente. O examinador deve ficar de frente para a face do tórax a ser examinada. O exame físico é didaticamente classificado em exame geral e exame especial.
Exame geral As doenças respiratórias são capazes de levar a alterações sistêmicas e vice-versa. O estado geral do doente e sua condição hemodinâmica e respiratória indicam se o caso é ambulatorial, se requer internação ou encaminhamento para a UTI. Doenças consuptivas, como neoplasias, tuberculose e empiema, podem levar a caquexia. A obesidade influencia a mecânica respiratória e pode relacionar-se a apneia do sono. Halitose sugere a presença de supuração por anaeróbios. Tabagistas frequentemente apresentam halitose, além de manchas amarelas nos dedos e no bigode. Asmáticos às vezes têm outras alergias, como urticárias, conjuntivite e rinite. Alterações vocais podem ocorrer por compressões intratorácicas do nervo laríngeo recorrente. Estase jugular, desdobramento de segunda bulha cardíaca, sopro sistólico tricúspide, hepatomegalia e edema de membros inferiores são sinais de cor pulmonale. Indivíduos normais possuem a conjuntiva, a língua e o leito ungueal de cor rósea. À compressão ungueal, observa-se rápido enchimento dos capilares. Cianose, ou seja, a coloração azulada nas extremidades, sugere diminuição de oferta de oxigênio para os tecidos. Nos casos crônicos de hipoxemia, é possível ocorrer policitemia e notam-se os vasos conjuntivais pletóricos e tortuosos. O oferecimento de oxigênio é capaz de fazer remitir a cianose. Hipocratismo digital é sinal importante relacionado a doenças crônicas, em geral cardiorrespiratórias. É caracterizado pelo baqueteamento digital e distrofia ungueal (unhas com aspecto de vidro de relógio). As falanges distais dos dedos das mãos e dos pés se tornam mais largas e o ângulo entre a unha e a pele fica maior que 180°. A pele periungueal costuma ficar tensa e brilhante, sinal que está associado a cardiopatias congênitas e distúrbios sistêmicos. Com a disponibilidade dos oxímetros portáteis, a avaliação da saturação periférica é fundamental, principalmente nos pacientes que referem dispneia. Lembrar que a maioria dos doentes tem dispneia aos esforços e, portanto, a análise objetiva desse sintoma é crucial. Pode-se conseguir tal objetivo com o teste da marcha de 6 minutos, com o teste de shuttle ou com o teste do degrau. O teste do degrau é, com certeza, mais fácil de ser aplicado, pois não precisa de equipamentos complexos ou técnicos especializados e pode ser realizado em espaços reduzidos. Requer apenas um degrau de cerca de 20 cm e o doente é orientado a subir e descer o degrau o mais rápido possível durante determinado período, em geral 2 a 3 minutos. Ao realizar o teste com o oxímetro acoplado, pode-se avaliar a presença de hipoxemia arterial e, portanto, de distúrbio nas trocas gasosas.
Exame especial Compreende a inspeção estática e dinâmica, palpação, percussão e ausculta do tórax em suas faces anterior e posterior.
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É possível observar alterações cutâneas e de morfologia do tórax. Por exemplo: cicatrizes de traumatismo e de incisões podem sugerir cirurgias pregressas, e nódulos em tatuagens são frequentes em sarcoidose. Na síndrome da veia cava superior, é possível observar aumento da circulação venosa no tórax e no pescoço. Em relação ao formato do tórax, observa-se que portadores de doenças obstrutivas têm o diâmetro anteroposterior aumentado, apresentando a descrição clássica de tórax “em tonel” do portador de enfisema. Outras deformidades incluem: pectus carinatum (peito de pomba), caracterizado pela inversão dos arcos costais, elevando o esterno, semelhante à quilha de um barco; pectus excavatum (peito de sapateiro), que se mostra à condição contrária do carinatum, com invaginação do esterno para dentro do tórax. Em geral, não interferem na mecânica ventilatória, trazendo preocupações de ordem cosmética. Deformidades da coluna torácica e lombar, quando muito acentuadas (p.ex., cifoescoliose), podem provocar distúrbios graves de mecânica respiratória ou alterações de trocas gasosas.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Inspeção estática
Inspeção dinâmica Trata-se da observação da mecânica da respiração. Respirações rápidas e com pequeno volume corrente são, em geral, associadas à perda de volume pulmonar. Esse padrão é mais observado em doenças restritivas e em cardiopatias, mas também pode ser encontrado em doentes com DPOC avançada e hiperinsuflação pulmonar acentuada. Doentes que apresentam um prolongamento do tempo inspiratório podem ter obstrução de vias aéreas altas, como no crupe e na epiglotite. Retrações inspiratórias são observadas nos últimos espaços intercostais em indivíduos normais, principalmente em magros. Tiragem é o termo que se usa quando essas retrações se tornam mais acentuadas, acometendo todo o período da inspiração e tornando-se visíveis nas fossas supraclaviculares e na fúrcula. O sinal de Lemos Torres é um abaulamento expiratório, sendo mais visível nos últimos espaços intercostais e na expiração forçada e indica a presença de derrame pleural. Na análise dinâmica do tórax, devem-se avaliar também: •
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se a respiração é confortável ou se o doente utiliza musculatura acessória, o que se expressa pelas contrações, a cada esforço ventilatório, do esternocleidomastóideo e do escaleno, elevando os primeiros arcos costais. Podem-se sentir as contrações colocando as mãos sobre os ombros do doente; se existe movimento paradoxal entre o tórax e o abdome, como na paralisia diafragmática. Doentes com DPOC avançada apresentam contração da musculatura abdominal associada à contração dos lábios (pursued lips) durante a expiração; a frequência, a regularidade e a expansibilidade dos movimentos respiratórios. A frequência normal, em adultos, varia entre 10 e 18 ciclos/min. Quando for superior a 35 ciclos/min, pode gerar fadiga da musculatura inspiratória;
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posições de conforto e desconforto respiratório. Indivíduos normais respiram confortavelmente em qualquer posição. Por exemplo, ortopneia é a situação que o indivíduo tem de elevar o seu decúbito para respirar melhor; tiragem da fúrcula e retrações intercostais, presentes quando a pressão intratorácica fica extremamente negativa. Nessas condições, podem-se notar alterações hemodinâmicas, como pulso paradoxal, com quedas da amplitude do pulso e da pressão arterial em 15 mmHg durante a inspiração.
Palpação Pela palpação, é possível localizar pontos dolorosos no tórax, confirmar a presença de deformidades esqueléticas, revelar massas, pulsações e localizar enfisema subcutâneo (sensação de crepitação no dedo ao comprimir áreas de ar retido no tecido subcutâneo). Permite também avaliar a expansibilidade do tórax e a utilização da musculatura acessória. Vibrações provenientes da caixa torácica são conhecidas como frêmitos: •
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frêmito toracovocal é a vibração sentida pela palma da mão sobre a face do tórax quando o paciente fala “trinta e três”. A dificuldade na transmissão desse frêmito ocorre em atelectasias, derrames pleurais e no pneumotórax. Encontra-se aumentado nas consolidações; frêmito pleural é sentido no limite superior dos derrames pleurais e tem sua equivalência na ausculta do atrito pleural. Fica mais intenso com a compressão mais firme da mão sobre o tórax; frêmito brônquico é sentido pela transmissão da vibração causada pela presença de secreções na vias aéreas. Seu equivalente na ausculta são os roncos.
Percussão Os sons obtidos pela percussão do tórax são:
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som claro-pulmonar: trata-se de som grave e intenso, semelhante à percussão de um tambor recoberto, que se produz ao percutir o tórax de indivíduos normais. A percussão das vértebras torácicas também produz som claro-pulmonar. O sinal de Signorelli é a percussão maciça ou submaciça das últimas vértebras torácicas por causa da presença de derrame pleural; som submaciço e maciço: ocorre quando a percussão do tórax produz um som mais agudo, menos intenso e mais curto que o som claro-pulmonar. Acontece nas atelectasias, em derrames pleurais e condensações. Indivíduos obesos ou muito musculosos podem ter menor sonoridade pulmonar por causa dos obstáculos à transmissão do som; som hipersonoro: mais intenso, mais grave e mais duradouro que o som claro-pulmonar; é observado no enfisema; som timpânico: assemelha-se ao som do tambor, no pneumotórax.
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O rendimento da ausculta é maior quando ela é efetuada por um estetoscópio, cuja função não é a amplificação, mas, sim, a filtração de ruídos estranhos. O lado do estetoscópio com diafragma auxilia na ausculta de sons de alta frequência, e a campânula, na ausculta de sons de baixa frequência, como os de alguns sopros cardíacos. Em uma sala silenciosa, aplica-se o estetoscópio firmemente sobre o tórax despido do doente. As roupas podem provocar ruídos indistinguíveis dos sons pulmonares. Se pelos espessos provocarem ruídos, eles podem ser reduzidos com umedecimento do tórax. O doente deve ser orientado a respirar pela boca, para evitar contaminação com sons produzidos pelas fossas nasais, com inspirações profundas, tomando-se o cuidado de evitar hiperventilação. Da mesma forma, o doente deve ser orientado a não produzir ruídos, como suspiros ou gemidos. Sistematicamente, devem ser auscultadas todas as faces do tórax. Os erros de ausculta a serem evitados são: auscultar somente áreas convenientes, interpretar sons de pelos ou tecidos como ruídos adventícios, examinar em sala com muito barulho e não contar com a colaboração do doente.
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Ausculta
Sons respiratórios normais O ciclo respiratório normal é composto por um período inspiratório que dura 1/3 de seu tempo e por um período expiratório que dura os outros 2/3. Os sons inspiratórios são mais audíveis que os expiratórios. A intensidade da ausculta depende da localização em que se aplica o estetoscópio, pois os sons são mais intensos quando próximos das grandes vias aéreas. Depende também da quantidade de panículo adiposo do doente, e por isso os sons são menos intensos nos obesos.
Murmúrio vesicular É o som que se ausculta em indivíduos normais. Não é um ruído musical, misturando-se com outros sons produzidos no tórax pela musculatura e pelo coração, sendo audível de modo predominante durante a inspiração e tendo frequência entre 100 e 200 Hz. Assemelha-se ao som do sopro por um canudo e não é homogêneo em relação às diversas áreas de ausculta. Daí a importância de se comparar a simetria dos sons nos dois hemitórax. Devem-se observar variações de amplitude desse som, que pode estar aumentado, diminuído ou abolido em condições patológicas. O murmúrio vesicular é originado pela turbulência do ar passando em brônquios segmentares.
Som traqueal normal Ausculta-se a traqueia na região supraesternal e na face lateral do pescoço; o som é gerado pela turbulência do ar na faringe, glote e subglote. O som laringotraqueal é bastante intenso, com frequências variando de 100 a 200 Hz, com a expiração mais aguda e duradoura. É de grande interesse pela sua direta relação com o fluxo aéreo, produzindo alterações quantitativas e qualitativas nas lesões obstrutivas.
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Sons respiratórios patológicos Estertores São sons semelhantes ao produzido pela fricção dos fios de cabelos próxima aos ouvidos. Às vezes, são comparados com o som de abrir um velcro ou com pequenas explosões. A tendência atual da literatura é considerar estertoração e crepitação como sinônimos. São sons descontínuos, em geral com duração de 20 ms e classificados, pela sua sonoridade, como finos, médios ou grossos, dependendo de sua frequência, se são mais agudos ou graves. Mais importante é sua classificação como inspiratórios ou expiratórios, pois podem ser considerados patológicos quando presentes na inspiração a partir da capacidade residual funcional. Estertores que ocorrem por microatelectasias podem desaparecer após algumas inspirações profundas. Estertores produzidos nas pneumopatias intersticiais não são modificados pela tosse, sendo fixos no final da inspiração.
Sopro brônquico Colocando-se o estetoscópio na face do tórax, ausculta-se um som mais intenso e duradouro que o murmúrio vesicular. Na verdade, trata-se do próprio som laringotraqueal que, em consequência de melhores condições de transmissibilidade, passa a ser ouvido na superfície do tórax. Ocorre em consolidações, por exemplo, nas pneumonias.
Sopro cavernoso É um som incomum, mais grave que o sopro brônquico por causa do efeito de ressonância produzido por uma cavidade.
Abolição do murmúrio vesicular Pode ocorrer em situações de barreira do som, como em derrame pleural e pneumotórax. Também pode ocorrer em situações de redução dos movimentos respiratórios, como na asma grave e em distúrbios da caixa torácica. A oclusão de vias aéreas, provocando atelectasia, é outra causa de abolição do murmúrio vesicular.
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Sibilos É um som agudo, de característica musical e contínua, uma vez que tem duração bem mais prolongada que os estertores. A Sociedade Torácica Americana propõe que deve durar mais que 250 ms, mas alguns autores já consideram sibilos quando o som dura ao menos 100 ms. Sua frequência varia de 100 Hz a 1 kHz. Seu mecanismo de formação envolve a presença de secreções em vias aéreas e, de modo mais significativo, a vibração ritmada das paredes das vias aéreas colapsáveis. Pode-se afirmar que a presença de sibilos indica obstrução de vias aéreas, mas que o fluxo também pode estar acentuadamente comprometido sem a presença de sibilos. Indivíduos normais podem apresentar sibilos quando forçam a expiração. A ausculta pulmonar é muito subjetiva para classificar a intensidade da obstrução pela ausculta dos sibilos.
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É um som grave e intenso, muitas vezes audível a distância, produzido por obstrução alta.
Ronco É produzido pela obstrução de grandes vias aéreas, em geral por secreções. É um som grave, auscultado durante a inspiração e a expiração, mudando de intensidade e localização com a tosse e a respiração pela mobilização das secreções. Pode também ser audível a distância pelo médico e pelo doente. Corresponde à sensação tátil do frêmito brônquico.
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Cornagem ou estridor
Atrito pleural O deslizamento entre as pleuras visceral e parietal normais não produz som. O atrito pleural é um som grave produzido pela fricção dos folhetos pleurais inflamados. Assemelha-se ao som que se obtém ao se dobrar um pedaço de couro. É mais audível no final da inspiração e no início da expiração, acentuando-se com a pressão do estetoscópio sobre o tórax.
Squawk (grasnido) É um som inspiratório agudo, parecido com um guincho ou grasnido, associado ao estertor fino e que surge em pneumopatias intersticiais. Foi primeiramente descrito nas pneumonias de hipersensibilidade.
Ausculta da voz Broncofonia normal é caracterizada pela ausculta do som “trinta e três”, que aparece de forma indistinta e mal articulado. A diminuição da broncofonia pode ocorrer por dificuldade na produção e na transmissão da voz. Observa-se em situações como rouquidão, obesidade, atelectasias, derrame pleural, paquipleuriz, pneumotórax e enfisema. Na broncofonia aumentada, o som se torna mais intenso e agudo. Deve-se, então, investigar a presença de pectorilóquia, que é a nitidez da palavra articulada. Esses sinais ocorrem em situações de melhor transmissão de som pela caixa torácica, por exemplo, nas consolidações. Egofonia é um som anasalado, agudo, que se ouve no limite superior dos derrames pleurais. A associação dos achados observados na inspeção, palpação, percussão e ausculta permite compor as diversas síndromes propedêuticas pulmonares (Tabela 4).
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Normal
Normal
Retração
Abaulamento
Retração
Abaulamento
Abaulamento
Retração
Consolidação
Cavidade
Atelectasia
Derrame pleural
Paquipleuriz
Pneumotórax
Asma/DPOC
Pneumonite intersticial
Redução da expansão
Redução da expansão
Redução da expansão
Redução da expansão
Redução da expansão, sinal de Lemos Torres
Redução da expansão, tiragem
Redução da expansão
Redução da expansão
Inspeção dinâmica
Redução da expansão, FTV diminuído
Redução da expansão, FTV diminuído
Redução da expansão, FTV abolido
Redução da expansão, FTV diminuído
Redução da expansão, FTV abolido
Redução da expansão, FTV abolido
Redução da expansão, FTV aumentado
Redução da expansão, FTV aumentado
Palpação
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FTV: frêmito toracovocal; MV: murmúrio vesicular.
Inspeção estática
Síndrome
TABELA 4 RESUMO DO EXAME FÍSICO NAS SÍNDROMES PROPEDÊUTICAS
Normal
Hipersonoro
Timpanismo
Submacicez ou macicez
Macicez, sinal de Signorelli
Submacicez ou macicez
Submacicez ou macicez
Submacicez ou macicez
Percussão
Estertores pan ou teleinspiratórios, squawk
Diminuição do MV, estertores no início da inspiração, roncos e sibilos, expiração prolongada
Ausência do MV, redução da broncofonia
Ausência do MV, redução da broncofonia
Ausência do MV, redução da broncofonia, atrito pleural, egofonia
Ausência do MV, redução da broncofonia
Estertores finos ou grossos, sopro cavernoso, broncofonia aumentada, pectorilóquia
Estertores finos ou grossos, sopro brônquico, broncofonia aumentada, pectorilóquia
Ausculta
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16
17
1. American Thoracic Statement: guidelines for the six minute walking test. Amj J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7. 2. Earis J. Lung sounds. Thorax 1992;47:671-2. 3. Enright PL. The six minute walk test. Respir Care 2003;48:783-5. 4. Iwama AM, Andrade GN, Shima P et al. The six minute walk test and body weight-walk distance product in healthy Brazilian subjects. Braz J Biol 2009;42:1080-5. 5. Lehrer S. Entendendo os sons pulmonares. São Paulo: Roca; 1990. 6. Loundon R, Murphy Jr. RLH. Lung sounds: state of art. Am Rev Res Dis 1984;130:663-73. 7. Manço JC. Fundamentos da ausculta pulmonar. Medicina, Ribeirão Preto 1994;27:66-82. 8. Marcondes M, Sustovich RD, Ramos LR. Clínica médica: propedêutica e fisiopatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1984. 9. Martinez JAB, Padua AI, Terra Filho J. Dispnéia. Medicina, Riberão Preto 2004;37:199-207. 10. Mikami R et al. International Symposium on Lung Sounds. Synopsis of proceedings. Chest 1987;92:342-5. 11. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Respiratory sounds. Advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(3 Pt 1):974-87. 12. Pereira CAC. Os sons pulmonares na saúde e na doença. In: Zamboni MM (org.). Pneumologia. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu; 2007. p.35-40. 13. Pereira CAC. Sons pulmonares. In: Medicina respiratória. São Paulo: Atheneu; 2012 [ no prelo]. 14. Shitrit D, Rusanov V, Peled N et al. The 15-step oximetry test: a reliable tool to identify candidates for lung transplant among patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Heart Lung Transplant 2009;28(4):328-33. 15. Singh SJ, Morgan MDL, Scott S et al. The development of the shuttle walking test of disability in patients with chronic airway obstruction. Thorax 1992;47:1019-24. 16. Wilkins MA et al. Lung sounds: a practical guide. 2.ed. St. Louis: Mosby; 1996.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
BIBLIOGRAFIA
1
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18
Questões 1. Por que se deve apurar com exatidão o nome do doente? a. Porque chamar o paciente pelo nome de sua doença pode revelar diagnósticos que não se deseja que ele saiba. b. Porque é fator de segurança a identificação correta do paciente e ajuda a estabelecer uma relação de confiança ao se chamar o paciente pelo nome. c. Porque se acredita que algumas doenças estão relacionadas com o nome que os pais escolhem para os seus filhos, estigmatizando-os. d. Deve-se chamá-lo somente pelas suas iniciais, preservando sua identidade. 2. Qual das opções abaixo é correta em relação aos portadores de silicose, asbestose e asma? a. Podem ocorrer pela exposição de trabalhadores, respectivamente, a jatos de areia, produção de telhas com amianto e fabricação de pneus. b. Só ocorre em trabalhadores que fumam, pois o cigarro potencializa a ação tóxica de poeiras, metais e gases inalados. c. Não podem ser consideradas doenças ocupacionais, pois a asma pode ocorrer em não trabalhadores, como em crianças. d. Ocorrem, respectivamente, pela inalação de sílica, asbesto e astatínio. 3. Qual interpretação se deve dar quando se afirma que o doente é fumante de 40 anos/ maço? a. Fumou 1 maço desde os 40 anos. b. Fumou 1 maço por dia por 5 anos, passou a fumar 2 maços por dia por 10 anos e há 5 anos fuma 3 maços por dia. c. Fumou até os 40 anos 1 maço por dia. d. Fumou dos 15 aos 55 anos.
1
4. Qual das opções abaixo é correta em relação ao sinal físico denominado de cianose? a. Ocorre quando há aumento da metemoglobina. b. Representa um aumento da hemoglobina reduzida. c. Representa uma diminuição da hemoglobina reduzida. d. Não melhora com aquecimento dos membros em água quente. 5. Qual afirmação abaixo pode ser feita a respeito do sinal de Signorelli? a. Está presente nas atelectasias e espessamentos pleurais. b. Caracteriza-se pelo som maciço na percussão da coluna vertebral ao nível das últimas vértebras torácicas. c. A coluna lombar tem som maciço e, por isso, se houver ascite, o sinal de Signorelli pode ser falso-positivo. d. Indica se um derrame pleural é exsudativo ou transudativo.
CAPÍTULO
2
Testes de função pulmonar
JOSÉ ALBERTO NEDER MEYER IZBICKI LUIZ EDUARDO NERY
INTRODUÇÃO Os testes de função pulmonar são instrumentos propedêuticos auxiliares no diagnóstico sindrômico de uma miríade de condições que podem comprometer o desempenho funcional das vias aéreas, do parênquima pulmonar e da caixa torácica. Entretanto, raramente o resultado de um teste de função é específico o suficiente para indicar, sem o concurso de outras modalidades de investigação, um diagnóstico específico. O impacto real de uma doença respiratória também pode ser objetivamente quantificado por um teste fisiológico, o que o torna útil em diferentes circunstâncias, como na avaliação pré-operatória, na análise prognóstica e na seleção de pacientes para intervenções específicas. Com a realização de exames seriados, pode-se, ainda, observar a progressão do agravo funcional, além da eventual resposta ao tratamento instituído. No campo ocupacional, a quantificação da perda funcional e da função remanescente é aspecto importante para o estabelecimento do grau de disfunção respiratória e, por conseguinte, da provável incapacidade (Tabela 1). TABELA 1 PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS TESTES
DE FUNÇÃO PULMONAR
Auxiliar no diagnóstico diferencial Avaliar o impacto da doença pulmonar (continua)
19
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20 TABELA 1 (CONT.) PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
Determinar a progressão da doença pulmonar Investigar o efeito do tratamento Quantificar o grau de disfunção e incapacidade
ESPIROMETRIA A espirometria é o teste funcional mais utilizado na prática clínica e se propõe a avaliar as condições mecânicas dinâmicas do aparelho respiratório, podendo ser realizada por meio de manobras respiratórias forçadas ou lentas.
Indicações • • • • • • •
Paciente com doença pulmonar ou das vias aéreas altas, seja suspeita ou já diagnosticada, que curse com possível obstrução ao fluxo aéreo; avaliação longitudinal de doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas; paciente com qualquer doença pulmonar estabelecida, com o objetivo de quantificar a perda funcional; investigação precoce da dispneia de origem indefinida após o exame clínico; avaliação pré-operatória, especialmente na cirurgia torácica com ressecção ou na cirurgia abdominal alta; suspeita de obstrução de vias aéreas superiores; avaliação de disfunção e incapacidade.
Fundamentos fisiológicos do teste
2
A manobra expiratória forçada desencadeia um aumento pronunciado das pressões alveolares, que tendem a expulsar o ar, e também da pressão pleural, que, envolvendo as vias aéreas, tende a fechá-las. Os dois processos praticamente se cancelam em determinado segmento das vias aéreas (ponto de igual pressão – PIP); assim, a pressão que sobra para eliminar o ar é a pressão de recuo elástico dos pulmões (Figura 1). A consequência lógica é a obtenção, nessa circunstância, do fluxo máximo possível para determinado volume pulmonar. Na verdade, ao tentar forçar mais ar para fora, aumentando a pressão pleural, o efeito pode ser contraproducente, isto é, haverá somente mais compressão das vias aéreas e menor fluxo. Obviamente, quanto mais compressíveis as vias aéreas (p.ex., na doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC), maior será esse efeito. De fato, nesses pacientes, pode ocorrer substancial aprisionamento de ar nas pequenas vias aéreas e nem todo ar inspirado consegue ser expirado. Logo, na expiração forçada, a taxa de fluxo aéreo é constante em dado volume pulmonar, o que torna os parâmetros espirométricos reprodutíveis e analisáveis. Em contraste, na manobra expiratória lenta não há compressão das vias aéreas e os fluxos são altamente variáveis. Em compensação, todo o ar previamente inspirado
21 Ppl
Alvéolo PA 0
-15
0
0
0 Sem fluxo
A -5
-5
Ppl PA 10
8
6
4
2
0 Expiração
B 20
PIP
Ppl PA 35
30
Pressão de retração + pressão pleural
25
20
15
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
-15
20 0 Expiração forçada
C
FIGURA 1 Teoria do ponto de igual pressão (PIP) para explicar a relativa estabilidade dos fluxos para um dado volume pulmonar. No final da inspiração (A), a pressão alveolar (PA) está em equilíbrio com a pressão de abertura das vias aéreas (boca) e, portanto, não há fluxo de ar. Em uma expiração tranquila (B), a pressão dentro das vias aéreas (PVA) é sempre maior do que a pressão circunjacente (pressão pleural ou Ppl) e o fluxo de ar é contínuo. Na expiração forçada (Ppl elevada) (C), a pressão de expulsão do ar está aumentada, mas, em algum ponto das vias aéreas, a pressão circunjacente (Ppl) será igual ou mesmo superior à PVA (o PIP), limitando, assim, o fluxo para aquele volume pulmonar.
consegue ser exalado, fornecendo valores mais acurados de capacidade vital (CV) e suas subdivisões.
Realização do teste Atualmente, a maioria dos sistemas emprega medidores de fluxo aéreo (pneumotacógrafos). A calibração dos pneumotacógrafos é de fundamental importância; com esse intuito, utilizam-se seringas específicas de 3 L, com geração de diferentes taxas de fluxo (injeções e aspirações em velocidades de 1 a 6 segundos). Antes do teste, o técnico deve explicar e mimetizar a manobra a ser realizada. Como o tempo é um fator crucial na espirometria, é necessário que o início da expiração seja bem definido. O erro mais comum é a hesitação no início da expiração, ou seja, o começo da expiração realmente forçada ocorre algum tempo depois do início do registro do tempo. Para corrigir esse erro potencial, pode-se utilizar, até certo ponto, a técnica da extrapolação retrógrada (Figura 2). Deve-se sempre observar a morfologia da alça fluxo/volume (ver a seguir), afastando-se, assim, a possibilidade de subesforço, mordedura do bocal, tosse ou interrupção brusca da expiração. Nesse sentido, a curva volume/tempo é mais útil para a certificação de que a expiração foi completa (platô no final). Diversos critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade das curvas devem ser observados, assim como algumas regras para a seleção dos valores a serem reportados (Tabela 2).
2
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22 4 Linha de retroextrapolação
Volume (L)
3
2
1 Volume extrapolado
0 0
0,5 Tempo zero
1
1,5
Tempo (s)
FIGURA 2 O volume de extrapolação retrógrada é o volume de ar que já foi assoprado quando se
estabelece o tempo teórico a partir do qual a expiração deveria ter se iniciado, isto é, caso não tivesse havido um atraso na expiração forçada. Valores acima de 150 mL invalidam a manobra (ver Tabela 2). Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002.
TABELA 2 CRITÉRIOS ESPIROMÉTRICOS DE ACEITABILIDADE E REPRODUTIBILIDADE E DE SELEÇÃO
DOS VALORES A SEREM REPORTADOS
Critérios de aceitabilidade Volume retroextrapolado < 5% ou 150 mL da CVF (o que for maior) PFE: variação < 10% ou 0,5 L/s (o que for maior) do maior PFE obtido Duração ideal de pelo menos 6 segundos Platô no final da curva volume/tempo (volume no último segundo < 25 mL) Pelo menos três manobras aceitáveis, máximo de 8 manobras Critérios de reprodutibilidade Os dois maiores valores de VEF1 e CVF devem diferir menos de 150 mL Seleção dos valores CVF: maior valor obtido
2
VEF1: maior valor retirado dentre as curvas com variação do PFE < 10% ou 0,5 L/s (o que for maior) do maior PFE obtido Fluxos: provenientes da curva com maiores valores da soma VEF1 + CVF CVF: capacidade vital forçada; PFE: pico de fluxo expiratório; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Variáveis de interesse prático O registro espirométrico pode ser feito por meio da relação entre o volume de ar expirado e o tempo decorrido (curva volume-tempo), bem como entre os fluxos inspiratórios e expiratórios contra o volume de ar deslocado (alça fluxo/volume) (Figura 3). A quantidade total de ar expirado corresponde à capacidade vital (CV), seja ela decorrente de manobras lentas ou forçadas (CVF). A maior parte do ar é expirada em altos volumes, ou seja, logo após o começo da expiração (dentro de 1 segundo); logo, o volume expiratório forçado no primeiro segundo
23 TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
16 PFE
12
6
Fluxo
4
Volume (L)
8 Expiração
0 -4
4 3
0
2
6
4
CVF
1
Inspiração
-12
Expiração
VEF1
2
-8
-16
5
0
8 10
1
2
Volume Alça fluxo/volume
3 4 Tempo (s)
5
6
Curva volume/tempo
FIGURA 3 Alça fluxo/volume e curva volume/tempo, com as principais variáveis derivadas. Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002.
(VEF1) geralmente corresponde a mais de 70% da CVF. Em outras palavras, a relação VEF1/CVF é de cerca de 0,7 a 0,8, embora se reduza com a idade. O pico de fluxo expiratório (PFE) também ocorre logo após o início da expiração, quando o volume pulmonar é maior e a ação dos músculos expiratórios é mais evidente. O PFE é particularmente útil para aferir o grau de esforço entre diferentes manobras (reprodutibilidade) (ver Tabela 2). Outra forma de avaliar a rapidez do fluxo expiratório é pela inclinação da fase que se situa aproximadamente no meio do espirograma. Com esse intuito, pode-se utilizar o fluxo expiratório forçado (FEF) entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%) (Figura 4). O FEF25-75% é altamente dependente do volume pulmonar em um indivíduo normal: uma CVF reduzida, por exemplo, pode reduzir o FEF25-75%. Existem duas maneiras de se evitar esse problema:
9 8
C
B
7
Volume (L)
6
2
A
5
75%
4 3
25%
2 1 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tempo (s)
FIGURA 4 Obtenção do fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%). Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002.
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24
corrigir o FEF25-75% para a CVF (razão FEF25-75%/CVF) ou utilizar o tempo necessário para a expiração do FEF25-75% (TFEF25-75%).
Interpretação Classicamente, os distúrbios ventilatórios podem ser classificados como: • • •
distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO); distúrbio ventilatório restritivo (DVR); distúrbio ventilatório misto (DVM).
Além desses, alguns pesquisadores advogam a presença de um quarto tipo de distúrbio ventilatório, chamado distúrbio ventilatório inespecífico (DVI).
Espirometria normal A CVF, o VEF1, a relação VEF1/CV(F), o FEF25-75% e o TFEF25-75% estão acima do limite inferior de referência, com morfologia inalterada da alça fluxo/volume. Reduções discretas do FEF25-75%, na ausência de antecedentes tabágicos e clínico-radiológicos, não devem ser valorizadas (ver distúrbio ventilatório obstrutivo).
Distúrbio ventilatório obstrutivo
2
Presente nas condições em que há redução do fluxo aéreo expiratório, pelo aumento da resistência nas vias aéreas e/ou pela perda do recuo elástico. Caracteriza-se pela redução da relação VEF1/CV(F) (abaixo do limite inferior de referência), com VEF1 baixo. O aspecto “escavado” da alça expiratória ajuda a corroborar o diagnóstico, especialmente nos casos limítrofes. Quando o VEF1 não estiver reduzido, devem-se observar os valores de CVF: se estiver muito elevada (> 120% do previsto), a probabilidade pré-teste de doença for baixa e a morfologia da alça fluxo/volume não sugerir obstrução, o achado pode ser classificado como uma “variante fisiológica”. A graduação da gravidade do DVO faz-se primariamente pelo VEF1 em porcentagens do previsto (Tabela 3). TABELA 3 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS PELA ESPIROMETRIA
Distúrbio
VEF1
CVF
VEF1/CVF
Leve
60-LIN
60-LIN
60-LIN
Moderado
41 a 59
51 a 59
41 a 59
Grave
≤ 40
≤ 50
≤ 40
Notar que o VEF1 deve ser utilizado para quantificar o distúrbio obstrutivo, e a CVF, o distúrbio restritivo. Na presença de FEF25-75%/CVF isoladamente reduzida, o distúrbio ventilatório leve poderá ser inferido, na presença de sintomas respiratórios e/ ou tabagismo. CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório no primeiro segundo. Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002.
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26 TABELA 4 ESCALA DE PONTOS PARA A ESTIMATIVA DA PROBABILIDADE DO PADRÃO RESTRITIVO
EM TESTES ESPIROMÉTRICOS COM CVF REDUZIDA E RELAÇÃO VEF1/CVF NORMAL OU AUMENTADA
Parâmetro
Pontos
CVF = 60% em homens
3
CVF = 50% em mulheres
2
CVF > 60% em homens ou > 50% em mulheres
0
Probabilidade clínica de restrição 2
Altaa Intermediária
0
Baixa
-2
b
c
Variação % (VEF1 vs. CVF) CVF% - VEF1% > 5
-1
CVF% - VEF1% entre 1 e 5
1
VEF1% - CVF% = 0
2
Fibrose pulmonar, doenças pleurais e da parede torácica e ressecção pulmonar.
a
Doenças pulmonares intersticiais sem fibrose, obesidade, insuficiência cardíaca congestiva, doenças do tecido conjuntivo, entre outras. b
c
Doenças pulmonares obstrutivas, como asma, DPOC, bronquiectasia e bronquiolite.
3 pontos ou mais: padrão restritivo; valores preditivos positivos gerais = 97%. 2 pontos ou menos: padrão inespecífico. CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório no primeiro segundo. Fonte: adaptada de D’Aquino LC et al., 2010.
Distúrbio ventilatório inespecífico
2
Na descrição original de Hyatt et al., o termo DVI é utilizado para descrever pacientes com CVF reduzida e fluxos e CPT dentro dos limites da normalidade. Classificação decorrente da falta de especificidade da CVF reduzida com VEF1/CVF normal: tanto o aumento do recuo elástico (menor CPT) como o aprisionamento aéreo (maior VR) podem reduzir a CVF. Trata-se, comumente, de um falso DVR, podendo mesmo refletir um DVO com CVF acentuadamente reduzida: o fechamento difuso das pequenas vias (asma, bronquiolite obliterante) pode diminuir a CVF. Deve-se observar que a relação VEF1/CVF não está reduzida no DVI. O DVI pode, ainda, estar associado com subesforço ou erro técnico na medida da CVF.
Distúrbio ventilatório combinado Presente nas condições em que coexistem redução dos volumes pulmonares e obstrução ao fluxo aéreo. Caracteriza-se pela relação VEF1/CV(F) baixa para a idade, associada com CPT reduzida ou não tão elevada, como seria de se esperar pelo grau de obstrução (isto é, abaixo de 90% do previsto). Portanto, para o estabelecimento seguro do DVC, as medidas de
27
Alterações morfológicas da alça fluxo/volume
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
volumes pulmonares estáticos (ver Medida dos volumes pulmonares estáticos) devem ser realizadas. Caso elas não estejam disponíveis, o DVC só pode ser inferido notadamente no paciente com história clínico-radiográfica compatível com doença restritiva e diferença %VEF1-%CVF pequena (abaixo de 12%). A graduação da gravidade do DVC faz-se pela CPT, CV(F) ou pelo VEF1 (porcentagens dos previstos), o que estiver mais reduzido.
O acometimento das vias aéreas superiores pode levar a alterações morfológicas típicas (Figura 5). Entretanto, o subesforço, especialmente na fase inspiratória, pode induzir a falsas interpretações. É importante, portanto, que o técnico assegure-se de que as alterações foram reprodutíveis.
Asma
Enfisema
Restrição
Fluxo (L/s)
+5
-5 5 litros
+5
-5 Obstrução intratorácica variável
Obstrução extratorácica variável
Obstrução fixa
FIGURA 5 Alterações morfológicas mais comuns das alças fluxo/volume.
Testes relacionados Broncodilatação farmacológica Envolve a repetição das manobras espirométricas 15 a 20 minutos após a administração de 400 mcg de salbutamol via inalador dosimetrado conectado a uma câmara de grande volume. Uma resposta positiva ao broncodilatador caracteriza-se pelo aumento do fluxo (VEF1) e/ou dos volumes aéreos acima do volume residual (VR) ou da capacidade residual funcional (CRF), isto é, menor hiperinsuflação. A interpretação do teste depende do histórico clínico, probabilidade pré-teste e da presença ou não de DVO na espirometria basal (Tabela 5). É bom deixar claro, entretanto, que a ausência de resposta ao broncodilatador (BD) no teste em questão não elimina a possibilidade de resposta terapêutica ao uso continuado da droga.
2
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28 TABELA 5 CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE RESPOSTA AO BRONCODILATADOR INALADO PELA
ESPIROMETRIA
Distúrbio obstrutivo Ausente
Presente
VEF1
VEF1
CVF
CV
CI
Variação absoluta (L, pós-pré-BD)
*
= 0,2
= 0,35
= 0,4
= 0,30
Variação percentual em relação ao previsto (pós-pré-BD previsto)
= 10%
> 7%
–
–
–
*A resposta absoluta na ausência de obstrução varia com o tamanho do indivíduo. O critério percentual nesse caso deve ser usado isoladamente. CI: capacidade inspiratória; CV: capacidade vital; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório no primeiro segundo; BD: broncodilatador. Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002.
Variações amplas (> 20%) no FEF25-75% e no TFEF25-75% também podem ser relevantes. Caso a resposta do VEF1 tenha sido > 10% do previsto e/ou 400 mL, caracterizar como resposta significativa e acentuada (mais comum em asma do que na DPOC). É importante observar se houve normalização funcional após o BD, o que também é mais compatível com asma.
Broncoprovocação farmacológica
2
Envolve a repetição seriada das manobras espirométricas forçadas após a inalação de doses progressivamente mais concentradas de substâncias sabidamente broncoconstritoras (histamina, metacolina ou carbacol). A principal variável é a PD20VEF1, ou seja, a menor concentração da substância capaz de promover um descenso do VEF1 igual ou superior a 20% em relação ao valor basal. O teste pode ser bastante útil em algumas circunstâncias: em sintomáticos respiratórios com espirometria normal, quando a hipótese diagnóstica principal for a de asma; na tosse crônica sem causa aparente, ou seja, após a exclusão das seguintes etiologias: gotejamento pós-nasal, rinossinusite crônica, refluxo gastroesofágico, tabagismo e uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina; e na dispneia crônica de origem indeterminada, especialmente para o diagnóstico de asma e hiper-responsividade brônquica. Deve-se observar, entretanto, que diversas condições podem positivar os testes de broncoprovocação, como rinite, chiado torácico ocasional, infecção recente de vias aéreas superiores, teste cutâneo alérgico recente, tabagismo e DPOC. Os testes de broncoprovocação não permitem uma separação segura de DPOC e asma, notadamente naqueles com espirometria basal já indicando DVO.
MEDIDA DOS VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS Os volumes estáticos ou absolutos representam os diferentes compartimentos volumétricos pulmonares. São estabelecidos por manobras que prescindem das condições vigentes do fluxo aéreo, embora muitos determinantes dos volumes pulmonares tenham origens dinâmicas.
29
• • • • •
Diagnóstico funcional do DVR; identificação correta de componente ventilatório restritivo no DVO. Como visto no DVO pela espirometria, a CVF pode estar reduzida por causa do aumento do VR diante de uma CPT inalterada, e o que realmente define o DVC é a presença de DVO com CPT diminuída ou abaixo do valor esperado para o grau de obstrução observada; diagnóstico do DVI; diagnóstico de hiperinsuflação e aprisionamento aéreo; seguimento longitudinal das doenças pulmonares parenquimatosas, especialmente as doenças fibrosantes; auxílio na determinação da resposta a intervenções terapêuticas clínicas (broncodilatadores, por exemplo) ou cirúrgicas (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia); avaliação de disfunção e incapacidade.
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
Indicações • •
Fundamentos fisiológicos dos testes Alguns volumes e capacidades podem ser obtidos pela espirometria a partir das manobras lentas: volume corrente (VC), volume de reserva inspiratório (VRI), volume de reserva expiratório (VRE), CV e CI. Entretanto, o VR e, portanto, a capacidade residual funcional (CRF) e a CPT não podem ser determinados por manobras diretas. Existem, basicamente, três tipos de exames: testes que exploram as relações inversas entre volume e pressão (pletismografia corporal); testes que estimam o volume de ar intratorácico a partir da diluição de gases inertes (isto é, gases que não são absorvidos nem produzidos pelo organismo); e técnicas radiográficas. A maior vantagem da pletismografia corporal é a de que todo o ar intratorácico é realmente medido, embora considere como “volume pulmonar” qualquer coleção aérea intratorácica; logo, essa técnica pode superestimar a CPT na presença de pneumotórax ou grandes hérnias diafragmáticas, por exemplo. Em contraste, as medidas por diluição assumem que todas as vias aéreas comunicam-se entre si. Algumas condições obstrutivas com baixa CVF estão associadas a extensas áreas mal ventiladas ou não ventiladas: nessas circunstâncias, as técnicas de diluição tendem a subestimar os volumes pulmonares. Essa diferença, entretanto, pode ser útil clinicamente nos pacientes com doença bolhosa sem enfisema difuso, pois uma diferença de CRF entre as técnicas > 1 L (maior na pletismografia) sugere que as bolhas ocupam grande espaço e a conduta cirúrgica seria provavelmente bem indicada.
Interpretação Hiperinsuflação Caracterizada por CPT > 120% do previsto, geralmente com aumento concomitante da CRF (> 130%), do VR (> 140%) e das relações CRF/CPT (> 0,55) e VR/CPT (> 0,4).
Alçaponamento aéreo Caracterizado por VR > 140% do previsto e relação VR/CPT > 0,4, na presença de DVO.
2
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Restrição Caracterizada por CPT < 80% do previsto, geralmente com CRF e VR menos reduzidos ou até próximos da normalidade (70 a 130% e 60 a 140%, respectivamente), isto é, as relações CRF/CPT e VR/CPT podem até aumentar no DVR.
Interpretação na CVF reduzida • •
Na presença de DVO pela espirometria: CPT < 90%, com VR > 140% do previsto e relação VR/CPT > 0,4, sugere DVC; na ausência de sinais de DVO pela espirometria: CPT < limite inferior de referência indica DVR.
Testes relacionados A pletismografia também permite a mensuração da condutância das vias aéreas (sGva) corrigida para o volume pulmonar (Gva). Essa medida pode aumentar a sensibilidade do diagnóstico de DVO, sendo ainda potencialmente útil para a determinação de resposta positiva ao broncodilatador.
MEDIDA DA CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR A troca difusiva dos gases respiratórios depende das pressões alveolares e capilares de O2, CO2 ou de qualquer outro gás difusível, da presença de ampla interface de contato alvéolo-capilar, do volume e fluxo sanguíneos e da afinidade da hemoglobina pelo O2. Logo, variações ventilatórias, hemodinâmicas, das relações ventilação/perfusão e hematológicas podem afetar as medidas de capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DCO). Como diversos fatores podem afetar a DCO, embora bastante inespecífica, ela é particularmente sensível ao acometimento, mesmo incipiente, da área funcional de troca gasosa pulmonar.
Indicações
2
• A DCO tem papel importante no diagnóstico precoce e na avaliação da gravidade, do prognóstico e da resposta terapêutica nas doenças intersticiais pulmonares; • na avaliação pré-operatória, junto com a espirometria, é o teste de repouso com maior poder preditivo para complicações, principalmente nas cirurgias torácicas; • em determinadas circunstâncias clínicas, a redução da DCO pode ser de valia para a separação entre enfisema pulmonar e asma; • avaliação de disfunção e incapacidade.
Princípios fisiológicos do teste Todas as técnicas de capacidade de difusão pulmonar clinicamente disponíveis utilizam um gás cuja taxa de transferência pulmonar é limitada fundamentalmente pela difusão, o monóxido de carbono (CO). O procedimento mais utilizado é o de respiração única com analisadores de resposta rápida. Após a expiração até o VR, o paciente inala profundamente um volume de gás-teste: 0,3% de gás inerte (para medida do volume alveolar – VA), 0,3% de CO, 21%
31
Realização do teste Embora aparentemente simples, a manobra tem diversos detalhes técnicos. A aparelhagem deve ser cuidadosamente calibrada, se possível, antes de cada teste, e o paciente deve ser adequadamente instruído. É preciso reportar a média de duas ou mais manobras aceitáveis que tenham variado menos do que 10% ou 3 mL/min/mmHg. Alguns fatores de correção devem ser considerados (Tabela 6).
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
de O2 e o restante de N2, sustentando a respiração com a glote aberta por 10 segundos. Os sistemas modernos medem a diferença entre a curva-padrão de calibração e aquela obtida pela amostragem do gás alveolar expirado: a diferença entre ambas reflete a DCO.
TABELA 6 FONTES POTENCIAIS DE ERRO DOS VALORES DE CAPACIDADE DE DIFUSÃO
PULMONAR (DCO)
Concentração de hemoglobina (Hb) Pressão barométrica Níveis de carboxiemoglobina (evitar fumar no dia do teste; evitar mais do que 5 manobras de DCO) Aumento do débito cardíaco/exercício físico (15 min de repouso antes do teste) Volume alveolar (DCO/VA aumenta exponencialmente com a queda do VA) VA: volume alveolar.
Interpretação Redução da DCO DCO reduzida (leve: 61 a 75% do previsto, moderada: 41 a 60%, acentuada: < 40%) deve ser analisada em conjunto com os dados clínicos e funcionais associados, especialmente espirométricos (Figura 6).
Elevação da DCO Pode ocorrer nas seguintes circunstâncias: obesidade acentuada, asma, policitemia, hemorragia pulmonar recente, shunt esquerda-direita, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) leve, exercício ou erro técnico.
GASOMETRIA ARTERIAL A mensuração das pressões gasosas arteriais é o teste respiratório por excelência, já que a manutenção da homeostase gasométrica e acidobásica é a principal função pulmonar.
Variáveis de interesse prático Esquematicamente, as variáveis que refletem o nível de oxigenação arterial são: PaO2 (pressão parcial de O2 no sangue arterial), SaO2 (saturação arterial da oxiemoglobina) e P(A – a)O2 (diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de O2). As variáveis relacionadas primariamente ao CO2 são: PaCO2, pH (potencial hidrogeniônico) e HCO¯3 (íon bicarbonato).
2
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DCO
Reduzida
Aumentada
Espirometria
DVR
DVO
DVC
Normal
Doenças intersticiais difusas Hipertensão pulmonar
Enfisema Linfangioleiomiomatose Histiocitose X Bronquiolites Bronquiectasias
Sarcoidose Histiocitose X Asbestose Pbmicose ICC Hipertensão pulmonar
Anemia Doença vascular pulmonar Doença intersticial precoce ↑ HbCO
Policitemia Obesidade Asma Hemorragia Shunt E-D ICC leve Exercício Erro técnico
FIGURA 6 Análise esquemática da capacidade de difusão pulmonar (DCO) associada à espirometria
nas principais doenças pulmonares. Notar que os diagnósticos são apenas sugestivos. DVR: distúrbio ventilatório restritivo; DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo; DVC: distúrbio ventilatório combinado. Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002.
PaO2
2
É a pressão parcial de oxigênio dissolvido no sangue arterial. Entretanto, deve-se ressaltar que, em situações específicas, a PaO2 pode se dissociar do conteúdo total de O2 transportado pelo sangue arterial (CaO2), que depende basicamente do quanto de O2 está ligado à hemoglobina, ou seja: CaO2 = (1,34 × Hb × SaO2) + (PaO2 × 0,0031) Em um indivíduo jovem sadio, a PaO2 ao nível do mar deve estar entre 80 e 100 mmHg, embora a hiperventilação aguda possa elevá-la a até 120 mmHg. A PaO2 declina com a idade e com o excesso de peso para a altura [IMC (índice de massa corpórea) calculado por peso/altura2, em kg/m2]: PaO2 = 143,6 – (0,39 × idade) – (0,56 × IMC) – 0,57 × PaCO2
O limite inferior do intervalo de confiança é o valor calculado subtraído de 12 mmHg (considerar 75 anos como limite, utilizando esse valor para indivíduos mais idosos).
33
É a pressão de dióxido de carbono dissolvido no sangue (valores normais = 35 a 45 mmHg). Como o CO2 é mais difusível do que o O2 e a sua curva de dissociação é quase uma linha reta, a sua pressão alveolar (PACO2 e, logo, a PaCO2) é controlada facilmente pela ventilação alveolar, modificando a taxa de formação dos íons H+ (pH): CO2 + H2O
H2CO3
H+ + HCO¯3
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
PaCO2
pH É o potencial hidrogeniônico, ou seja, quanto menor o pH de uma solução, mais íons H+ existirão e maior será o potencial da solução em fornecer H+.
SaO2
Mais de 98,5% do O2 é carreado pela hemoglobina; logo, a SaO2 é extremamente importante para a oferta periférica de O2. O aspecto sigmoide da curva de dissociação da oxiemoglobina determina que variações da PaO2 acima de 60 mmHg levam a mudanças apenas discretas na SaO2 (SaO2 = 90%); em contraste, pequenas mudanças da PaO2 abaixo de 60 mmHg determinam grandes variações na SaO2. Entretanto, deslocamentos para a direita (menor afinidade da Hb pelo O2, com aumento da pressão necessária para saturar em 50% a hemoglobina – P50) ou para a esquerda (maior afinidade) também influenciam o valor final da SaO2.
Interpretação PaO2
A redução da PaO2 pode ocorrer por: baixa FiO2 (fração inspirada de O2) (respiração hipóxica) ou baixa pressão atmosférica e, consequentemente, PiO2 (pressão parcial de O2 no ar inspirado) reduzida (altitude); hipoventilação; desequilíbrio difusivo; distúrbios da relação ventilação/perfusão (V˙/Q˙) e shunt. O cálculo da P(A – a)O2 permite a exclusão de hipoventilação como causa de hipoxemia e a respiração de O2 a 100% ajuda na identificação de shunt (ver a seguir). Entretanto, a separação entre fatores difusivos e distributivos V˙/Q˙ pode necessitar de testes mais complexos.
P(A – a)O2
O cálculo da diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de O2 fornece uma indicação mais precisa da homeostase da troca gasosa intrapulmonar do que a simples análise da PaO2. P(A – a)O2 = [PiO2 – (PaCO2/R)] – PaO2, sendo R = V˙CO2/V˙O2 (relação entre a eliminação de CO2 e a absorção de O2) Em condições ideais, essa diferença deveria aproximar-se de zero, já que os valores capilares finais são bastante semelhantes aos valores alveolares médios. Entretanto, a presença de shunt anatômico e de áreas de baixa ventilação/perfusão aumenta a P(A
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
34
– a)O2 na doença; além disso, difusão baixa também pode contribuir para elevação da diferença. Por outro lado, a hipoventilação por si não afeta a P(A – a)O2. Uma importante limitação da P(A – a)O2 é a de que ela aumenta de forma variável com a elevação da FiO2.
PaCO2
A causa mais comum de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) é a hipoventilação alveolar, seja por redução da ventilação total ou por aumento pronunciado do espaço morto. Hipercapnia quase sempre se associa com hipóxia alveolar. Hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) é quase sinônimo de hiperventilação alveolar.
pH A acidose caracteriza-se pelo excesso de H+ (pH < 7,36 ou [H+] > 44 hmol/L) e a alcalose, pela sua depleção (pH > 7,44 ou [H+] < 36 hmol/L). As duas principais variáveis que afetam o pH são: pH = K[HCO¯]/aPCO 3 2 em que K é a constante de dissociação e a, o coeficiente de solubilidade do CO2. Logo, quanto mais CO2 (controle respiratório) e menos HCO¯3 (controle metabólico) existirem em dada solução, mais acidótica ela será.
Testes relacionados
2
A oximetria de pulso separa a oxiemoglobina da hemoglobina reduzida pelas suas diferenças de absorção dos raios vermelho e quasi-infravermelho. Valores elevados de carboxiemoglobina (HbCO > 3%) e metemoglobina (HbMet > 5%) podem invalidar as medidas de saturação pela oximetria (SpO2). Deve-se observar que alguns equipamentos estimam a SaO2, na gasometria arterial, a partir da PaO2 e do pH, assumindo uma reação normal entre O2 e Hb. Entretanto, se a Hb estiver ocupada pelo monóxido de carbono, por exemplo, a PaO2 estará pouco alterada e a SaO2 será grosseiramente superestimada pela gasometria convencional A estimativa do shunt pode ser realizada pela respiração de O2 a 100% por 10 a 15 minutos. O procedimento elimina todo o N2 alveolar, tornando conhecida a pressão alveolar de O2 (PB = pressão barométrica): PAO2 = PB – PH2O – PaCO2 (± 700 mmHg no nível do mar) Deve-se lembrar, entretanto, que essa equação simplificada somente é válida quando a Hb estiver quase totalmente saturada (PaO2 > 150 mmHg). Como áreas de shunt, por definição, não têm acesso a esse O2 alveolar aumentado (mas as áreas de baixo V˙/Q˙, sim), o valor esperado de PaO2, para certa PAO2, diminui proporcionalmente à magnitude do
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MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS ESTÁTICAS MÁXIMAS A redução da força muscular respiratória (pressão máxima gerada na inspiração ou PImáx, e na expiração, PEmáx) pode ter importantes consequências clínicas, especialmente no desencadeamento de dispneia e como fenômeno precoce na falência ventilatória hipercápnica.
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
shunt (5% shunt para cada 100 mmHg de redução da PaO2 abaixo de 700 mmHg). Logo, é possível diferenciar shunt de efeito shunt, o que pode ser útil clinicamente.
Indicações • • •
Suspeita de fraqueza muscular ventilatória, especialmente para o diagnóstico diferencial da dispneia de origem incerta; avaliação longitudinal ou pós-intervenções terapêuticas ou reabilitadoras em pacientes com doença toracopulmonar ou sistêmica que curse com fraqueza muscular respiratória; avaliação pré-operatória de pacientes de risco para complicações pulmonares.
Realização do teste As pressões devem ser medidas com o paciente sentado, com o tronco formando um ângulo reto em relação aos membros inferiores, tendo prendedor nasal em posição. Para a obtenção da PImáx, a inspiração deve durar pelo menos 1 segundo, com manutenção da inspiração máxima por pelo menos 2 segundos. Como as bochechas são bastante complacentes, pode haver falseamento das medidas tanto na inspiração como na expiração, caso o paciente não as sustente com as mãos espalmadas durante as manobras. Um pequeno orifício de 2 mm de diâmetro deve ser posicionado entre o bocal e o manômetro. Esse dispositivo permite que haja uma pequena fuga aérea, minimizando variações de pressão induzidas pelos músculos das vias aéreas superiores e pela boca. Habitualmente, reporta-se o maior valor (desde que não seja o último) de, pelo menos, três manobras reprodutíveis (valores dentro de 10%). Deve-se observar que, em volumes acima da CRF, a pressão de recuo elástico pulmonar tende à deflação e, em volumes abaixo da CRF, a caixa torácica tende à expansão. Logo, a PImáx e a PEmáx tenderão sempre a ser superestimadas em volumes menores e maiores do que a CRF, respectivamente. Na prática, entretanto, determina-se a PImáx ao nível do VR e a PEmáx ao nível da CPT.
Interpretação A interpretação de valores muito baixos pode ser problemática, especialmente se a CPT ou o VR não são sabidos. Caso sejam, deve-se sempre tentar corrigir para o volume pulmonar: existe queda particularmente pronunciada da PImáx e da PEmáx quando a manobra se inicia em valores acima de 70% e abaixo de 40% da CPT, respectivamente. As manobras dependem crucialmente da cooperação: idosos, pacientes com fraqueza
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
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ou paralisia da face ou debilidade muscular dos membros superiores podem ter grande dificuldade na realização de manobras reprodutíveis.
TESTE DE EXERCÍCIO CARDIORRESPIRATÓRIO Também denominado teste de exercício cardiopulmonar ou ergoespirometria, adiciona ao ECG e ao registro da frequência cardíaca a mensuração direta do volume de ar ventilado (habitualmente o expirado) e as respectivas frações de oxigênio e dióxido de carbono (FEO2 e FECO2) (Figura 7). A aparelhagem necessária para a realização do teste apresenta-se comercialmente disponível na forma de sistemas metabólicos integrados que medem e integram continuamente os diversos sinais por meio de tecnologia microprocessada.
Indicações •
Direcionador precoce da linha de investigação da dispneia crônica de origem indeterminada. O teste deve ser a alternativa imediatamente posterior à avaliação clínica, radiográfica, espirométrica (incluindo broncoprovocação) e eletrocardiográfica de repouso. É útil para diferenciar dispneia de origem cardiovascular de pulmonar, identificar componente circulatório insuspeito e apontar componente psicogênico ou comportamental; • qualquer paciente com doença cardiopulmonar, suspeita ou sabida, com queixas de intolerância ao exercício, na qual a avaliação de repouso é inconclusiva ou há discordância entre os sintomas e os testes de repouso, incluindo as alterações radiológicas; • determinação do fator preponderante de dispneia em um paciente com múltiplas causas possíveis; • avaliação pré-operatória de pacientes com risco funcional moderado a elevado (p.ex., VEF1 e/ou DCO < 60% do previsto);
Pneumotacógrafo 5
2
Fluxo
-1 10
Analisador de CO2
CO2%
0
Analisador de CO2
30
0
O2% Resultados
ECG
FIGURA 7 Principais sinais básicos para a realização do teste de exercício cardiorrespiratório ou
cardiopulmonar (ergoespirometria).
37
• •
avaliação prognóstica da ICC e indicação de transplante cardíaco, pulmonar ou cardiopulmonar; prescrição de treinamento físico ou reabilitação; avaliação do grau de disfunção e incapacidade.
Significado clínico das principais variáveis V˙O2máx
Consumo máximo de O2. Representa a maior taxa possível de captação corporal de O2. Na prática, o maior valor atingido no exercício limitado por sintomas é chamado de V˙O2 pico e permite a identificação da presença de limitação ao exercício e quantificação do desempenho físico.
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
•
Limiar de lactato (anaeróbio) Delimita o exercício moderado do intenso. Pode ser identificado não invasivamente durante o teste. Importante indicador da eficiência cardiovascular em oferecer O2 e da muscular em captá-lo.
Relação V˙O2/carga
Índice de adequação entre consumo de O2 (eixo x) e carga imposta (eixo y). O achatamento dessa relação, especialmente se precoce e com mudança na inclinação, sugere redução na oferta de O2 e provável distúrbio circulatório.
R Razão de troca gasosa (V˙CO2/V˙O2). Quando elevada logo no começo do exercício, sugere hiperventilação primária ou secundária. No exercício intenso, o R torna-se maior do que 1, refletindo o tamponamento do lactato e a consequente aceleração na taxa de liberação de CO2.
Equivalentes ventilatórios Relacionam a ventilação com V˙O2 e V˙CO2 (VE˙/V˙O2 e VE˙/V˙CO2). Quando elevados, sugerem aumento do espaço morto ou hiperventilação, seja por hipoxemia ou aumento do comando neural, voluntário ou não.
VE˙ máx/VVM Relação entre a ventilação máxima de exercício e a ventilação voluntária máxima. Habitualmente, situa-se abaixo de 0,85 em homens e de 0,75 em mulheres, ou seja, existe uma reserva ventilatória fisiológica (15 a 25%). A elevação acima desses níveis, em um indivíduo com V˙O2máx reduzido, sugere limitação ventilatória ao esforço (Figura 8).
FC A frequência cardíaca é a principal responsável pelo aumento do débito cardíaco no esforço. Uma resposta taquicárdica ao esforço, principalmente quando relacionada à
2
GUIA DE PNEUMOLOGIA
38
VVM FC
˙ VE
Res Vent
VVM
Res Crono LV
Normal
˙ 2 VO FIGURA 8 Respostas ventilatória e cardiovascular em um indivíduo normal e em um paciente
com limitação ventilatória (LV) ao exercício progressivo. Notar a ausência de reserva ventilatória (Res Vent) quando o paciente interrompe precocemente o exercício (ventilação máxima atinge a ventilação voluntária máxima), embora haja ampla reserva cronotrópica (a frequência cardíaca máxima não atinge a prevista: Res Crono). V˙E: ventilação pulmonar; VVM: ventilação voluntária máxima; FC: frequência cardíaca; V˙O2: consumo de oxigênio.
demanda metabólica (ver a seguir), sugere distúrbio cardiovascular e/ou muscular periférico (Figura 9).
V˙O2/FC
Pulso de oxigênio. Depende do volume de ejeção sistólico e da diferença arteriovenosa de O2. Reduções importantes do pulso, notadamente quando associadas com platô precoce, são altamente sugestivas de disfunção cardiovascular central (bomba cardíaca e/ou vasculatura pulmonar) (Figura 9).
2
Outras respostas Troca gasosa pulmonar e alterações perceptuais subjetivas (sintomas). Na prática, a oximetria de pulso é bastante utilizada durante o teste do exercício cardiorrespiratório (TECP), embora sua acurácia seja duvidosa em condições de baixa perfusão periférica. Medidas gasométricas diretas podem ser obtidas no exercício por punção ou canulação arterial, em um teste incremental ou, mais frequentemente, em um teste submáximo de carga constante. A escala de sintomas (dispneia, fadiga geral, cansaço/dor muscular) mais utilizada é a categórica de Borg (0 a 10). A presença de escores de dispneia elevados para a carga imposta, associada a outros fatores, pode demonstrar limitação ventilatória ao exercício.
39 ˙ 2/FC VO
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
FC
Normal ˙ VO 2
FIGURA 9 Resposta cardiocirculatória em um indivíduo normal e em um paciente com limitação cardiovascular (LCV) ao exercício progressivo. Notar a elevação mais rápida da frequência cardíaca (FC) no paciente, comparativamente ao normal, com consequente redução do volume de oxigênio (V˙O2) consumido a cada batimento (V˙O2/FC ou pulso de O2).
BIBLIOGRAFIA 1. American Thoracic Society. Standardization of spirometry, 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1994;152:1107-36. 2. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Am J Respir Crit Care Med 1995;152:2185-98. 3. ATS/ERS. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26: 948-68. 4. ATS/ERS. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-8. 5. ATS/ERS. Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(4):518624. 6. D’Aquino LC, Rodrigues SCS, Barros JA, Rubin AS, Rosário Filho NA, Pereira CAC. Predizendo redução da CPT em pacientes com CVF reduzida e relação VEF1/CVF normal ou elevada. J Bras Pneumol 2010;36(4):460-7. 7. Neder JA et al. Reference values for lung function tests: I. Static volumes. Braz J Med Biol Res 1999;32(6):703-17. 8. Neder JA et al. Reference values for lung function tests: II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32(6):719-27. 9. Neder JA et al. Reference values for lung function tests: III. Carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Braz J Med Biol Res 1999;32(6):729-37. 10. Neder JA et al. Prediction of metabolic and cardio-pulmonary responses to maximum cycle ergometry: a randomised study. Eur Respir J 1999;14:1304-13. 11. Pereira CAC et al. Valores de referência para espirometria em uma amostra da população brasileira adulta. J Pneumol 1992;18:10-22.
2
GUIA DE PNEUMOLOGIA
40
2
12. Quanjer PH et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report of working party: standardization of lung function tests. European community for steel and coal. Eur Respir J 1993; 6(Suppl. 16):5-40. 13. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 2002;28(Suppl. 3):S1-S238.
41 TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
Questões Analise o exame abaixo e responda as questões 1 e 2. Trata-se de uma criança de 10 anos de idade do sexo masculino. 4
Volume (L)
Fluxo (L/S)
2
0
-2
Pred Pre Post
-4
Pré-Bd
Pós-Bd
Atual
Pré
%Pré
LLN
Atual
%Pré
%Mudança
SVC (L)
1,66
1,91
87
1,51
1,77
92
+6
FVC (L)
1,56
1,91
81
1,51
1,80
94
+15
FEV1 (L)
1,22
1,77
68
1,42
1,53
86
+25
FEV1/FVC (%)
78
93
83
83
85
91
+8
FEV1/SVC (%)
73
93
78
83
86
92
+18
FEF25-75% (L/s)
1,07
2,32
46
1,81
2,03
87
+89
FET25-75% (s)
0,73
0,38
-47
1. Qual é sua opinião sobre o resultado do exame? a. Distúrbio ventilatório obstrutivo. b. Distúrbio ventilatório restritivo. c. Distúrbio ventilatório misto. d. Distúrbio ventilatório combinado. 2. Escolha a alternativa correta quanto à gravidade e sobre a resposta ao broncodilatador. a. Distúrbio leve; houve resposta. b. Distúrbio moderado; houve resposta. c. Distúrbio leve; não houve resposta. d. Distúrbio moderado; não houve resposta.
2
Analise o exame abaixo e responda as perguntas 3 e 4. Trata-se de um homem de 61 anos de idade, portador de fibrose pulmonar idiopática e que nunca fumou. FVC 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18 -20
FVC
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18 -20
Volume (L)
4
2
4
6
8
10
Volume (L)
Fluxo (L/S)
GUIA DE PNEUMOLOGIA
42
2
0
4 Tempo (s)
Pred Pre
4
3 2 1 0
Pré-Bd
2
Espirometria
Atual
Pré
%Pré
LLN
FVC (L)
2,85
4,34
65
3,48
FEV1 (L)
2,45
3,39
72
2,60
FEV1/FVC (%)
86
78
110
70
FEV1/SVC (%)
85
78
109
70
FEF25-75% (L/s)
2,89
3,11
92
1,87
FET25-75% (s)
0,49
0,66
74
1,12
3. Esse exame é mais compatível com qual das alternativas abaixo? a. Distúrbio ventilatório obstrutivo. b. Distúrbio ventilatório restritivo. c. Distúrbio ventilatório misto. d. Distúrbio ventilatório combinado. 4. Qual dos exames a seguir forneceria o diagnóstico funcional de certeza sobre o tipo de distúrbio ventilatório presente? a. Medida da capacidade de difusão pulmonar. b. Teste de exercício cardiorrespiratório (ergoespirometria). c. Medida das pressões respiratórias máximas. d. Pletismografia.
43
FVC 10
FVC
16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16
Volume (L)
8 6 2 0 -2
2
4
Volume (L)
Fluxo (L/S)
4
-4
2
0
-6
4 Tempo (s)
-8 1 -10 Pred Pre
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
Analise o exame abaixo e responda a questão 5. Trata-se de um ex-fumante de 63 anos. Os volumes pulmonares foram obtidos por pletismografia.
7 6 5 4 3 2 1 0
Pré-Bd Espirometria
Atual
Pré
%Pré
LLN
FVC (L)
2,06
4,25
48
3,39
FEV1 (L)
1,39
3,31
42
2,52
FEV1/FVC (%)
68
78
86
70
FEV1/SVC (%)
65
78
83
70
FEF25-75% (L/s)
0,74
3,03
24
1,83
FET25-75% (s)
1,39
0,67
206
1,13
SVC (L)
2,14
4,25
50
3,39
IC (L)
1,37
3,49
39
2,53
ERV (L)
0,77
N/disp
110
70
TGV (L)
4,24
3,59
117
2,91
RV (Pleth) (L)
3,47
2,24
154
1,50
TLC (Pleth) (L)
5,61
7,30
76
5,98
RV/TLC (Pleth) (L)
62
34
181
Volumes pulmonares
2
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44
2
5. Qual sua opinião sobre o resultado do exame? a. Distúrbio ventilatório obstrutivo. b. Distúrbio ventilatório restritivo. c. Distúrbio ventilatório misto. d. Distúrbio ventilatório combinado.
CAPÍTULO
3
Estudo radiológico do tórax
ALEXANDRE MARCHINI SILVA GUSTAVO DE SOUZA PORTES MEIRELLES
INTRODUÇÃO A radiografia simples é o exame radiológico mais solicitado na avaliação da maioria das doenças torácicas. Apesar de técnicas mais modernas, como a tomografia computadorizada (TC), proporcionarem uma avaliação mais detalhada e completa, a radiografia possibilita uma avaliação inicial adequada e muitas vezes suficiente para um diagnóstico definitivo das doenças torácicas. As principais vantagens desse método consistem na sua ampla disponibilidade e baixo custo, estando presente em todos os níveis de atendimento à saúde, apresentando alta resolução espacial e simplicidade operacional. Após mais de um século da descoberta dos raios X, ocorreram diversos avanços tecnológicos que abrangem melhorias no armazenamento, o desenvolvimento de sistemas computadorizados, possibilitando o advento da radiografia digital, e o aperfeiçoamento dos sistemas écran-filme convencionais. Os equipamentos com tecnologia digital revolucionaram esse método diagnóstico, tornando possível atenuar diversas limitações da radiografia convencional por meio de melhorias nos detectores, do pós-processamento e de armazenamento. Tais limitações decorrem principalmente de uma estreita faixa de sensibilidade (latitude), da radiação espalhada, como pode ocorrer em pacientes obesos, e da degradação natural do filme radiográfico, muitas vezes impossibilitando estudos comparativos. 45
GUIA DE PNEUMOLOGIA
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Sistema digital O sistema digital faz uso de computadores e mídia, em vez do filme radiográfico convencional, para a captura de imagens, proporcionando possibilidade de armazenamento no PACS (picture archiving and communications systems), possibilidade de otimizar o contraste como uma variável independente do nível de exposição, pós-processamento das imagens digitais e facilidades na aquisição da imagem. Assim, a imagem digital possibilita avanços nos métodos de aquisição, processamento, exibição, transmissão e armazenamento das radiografias torácicas. Dois principais tipos de sistemas digitais estão disponíveis comercialmente os sistemas CR (radiografia computadorizada) e a radiografia digital (DR), esta baseada em detectores do tipo tela plana de raios X ou conjunto de detectores que capturam diretamente a imagem radiográfica. A CR é atualmente mais utilizada, sobretudo em virtude do seu menor custo, apresentando praticidade para sistemas portáteis. A principal desvantagem dos sistemas digitais ainda é o alto custo.
Técnica radiográfica geral A radiografia convencional apresenta como principais incidências a posteroanterior (PA), a lateral ou de perfil e a anteroposterior (AP), existindo também incidências como oblíquas, em decúbito lateral e apicolordótica (Figuras 1 a 5). As técnicas utilizadas em cada uma das incidências, bem como as principais indicações, vantagens e desvantagens estão descritas na Tabela 1. A distância tubo-filme recomendada pelo Colégio Americano de Radiologia é de pelo menos 1,80 m (72 polegadas). A imagem deve ser obtida com o paciente em inspiração máxima, para que uma maior área do parênquima pulmonar possa ser avaliada, e para evitar erros de interpretação habitualmente relacionados a estudos expirados,
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FIGURA 1 Radiografia de tórax normal nas incidências: (A) posteroanterior (PA) e (B) perfil.
47 ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
FIGURA 2 Radiografia de tórax normal na incidência anteroposterior (AP).
FIGURA 3 Radiografia de tórax na incidência apicolordótica. Atelectasia do lobo médio (seta). Fonte: cortesia do Dr. Cássio Gomes Reis Jr. – Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
3
A
B
FIGURA 4 Radiografia de tórax normal nas incidências oblíquas. (A) Oblíqua anterior esquerda e
(B) oblíqua anterior direita.
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FIGURA 5 Radiografia de tórax em decúbito lateral direito. As setas apontam para derrame pleural
deste lado, formando nível líquido nessa incidência.
como alargamento mediastinal, redução da transparência do parênquima e proeminência da vasculatura pulmonar, podendo simular doenças como pneumonias. Uma técnica de alta quilovoltagem deve ser adequada à incidência utilizada, variando de 115 a 150 kvp nas incidências PA e perfil. O paciente deve ser posicionado de maneira a permitir um feixe de raios X centrado; a exposição ao feixe deve ser a mais curta possível, para proporcionar imagens com contraste adequado (< 40 milissegundos). Imagens em expiração podem também ser utilizadas para a avaliação de áreas de aprisionamento aéreo, porém muito infrequentes atualmente em razão da melhor qualidade de imagem da avaliação tomográfica.
Avaliação da imagem radiográfica
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Independentemente da incidência utilizada, alguns aspectos devem ser observados na avaliação da radiografia torácica: formulário de solicitação com o histórico clínico, a técnica utilizada (centralização, posição do paciente, inspiração, limites e penetração do raio) e a identificação do paciente. A avaliação deve ser realizada em ambientes com pouca luz, utilizando o negatoscópio para os filmes radiográficos e monitores específicos de alta resolução nas imagens digitais. O método de avaliação é individual, porém deve abranger todos os componentes do tórax e não apenas os pulmões. Segundo método sugerido por Felson, a avaliação compreende primeiramente as estruturas do abdome superior, as partes moles e a parede torácica, seguida pela análise do mediastino e hilos e, por último, uma avaliação individual e depois comparativa dos campos pulmonares. Tal sistemática pode ser reproduzida para todas as incidências, sendo que, no perfil, não é possível o estudo comparativo dos campos pulmonares. Essa análise pode ser individualizada, devendo-se estudar todos os componentes do tórax.
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GRAFIA DE TÓRAX CONVENCIONAL
Incidência
Técnica
Indicações
Vantagens
Desvantagens
PA
Paciente de frente para o filme com os ombros rodados anteriormente para afastar as escápulas dos campos pulmonares
Rotineiramente utilizada
Melhor caracterização dos campos pulmonares e para avaliação global do tórax
Poucas: crianças ficam inquietas, pois ficam de costas para o foco e não é possível realizar a incidência em pacientes acamados
AP
Paciente com o dorso para o filme; geralmente no leito
Pacientes acamados, na UTI ou impossibilitados de realizarem o estudo em PA
Praticidade em pacientes hospitalizados (acamados)
Ampliação do coração, inspiração profunda limitada em acamados
Perfil
Lado de interesse próximo ao filme (geralmente o esquerdo), ombros paralelos ao filme, os braços elevados ou deslocados para trás; não é necessário realizar perfil bilateral, bastando um dos lados
Avaliação topográfica complementar da PA
Lesões obscurecidas nas imagens em PA, avaliação dos compartimentos mediastinais, região vertebral e do esterno
Sobreposição dos pulmões dificultando a avaliação de lesões caracterizadas no PA
Oblíqua
Semelhante à técnica em PA com o paciente em pequena rotação e feixe de raios X horizontal
Avaliação adicional evitando métodos mais complexos e caros
Avaliação da área retrocardíaca, dos ângulos costofrênicos posteriores e da parede torácica
Indicações específicas
Decúbito lateral
Projeção frontal do tórax obtida com feixes horizontais e o paciente em decúbito lateral direito ou esquerdo
Suspeita/avaliação de derrame pleural e pneumotórax
Avaliação de derrames subpulmonares e de pequenos volumes de pneumotórax/ derrame pleural
Indicações específicas
Apicolordótica
Projeção AP com o paciente inclinado para trás e o feixe de raios X projetado cranialmente
Melhor avaliação dos ápices pulmonares
Projeta as clavículas e as primeiras costelas acima do ápice pulmonar
Indicações específicas
PA: posteroanterior; AP: anteroposterior.
ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
TABELA 2 TÉCNICAS, INDICAÇÕES, VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS INCIDÊNCIAS DA RADIO-
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PRINCIPAIS APLICAÇÕES CLÍNICAS Esta seção descreve brevemente as anormalidades das estruturas torácicas mais comumente observadas na prática clínico-radiológica e suas representações radiográficas.
Partes moles e parede torácica Anormalidades congênitas e do desenvolvimento Anomalias congênitas das costelas, como a fusão de dois ou três segmentos e diversos tipos de costelas bífidas, são relativamente comuns e de pequena ou nenhuma importância clínica (Figura 6). Costelas cervicais (costela acessória anômala) estão presentes em 0,5% da população, sendo a maioria dos casos assintomática; quando apresentam importância clínica, estão relacionadas a sintomas típicos, como dor ou fraqueza do braço, inchaço das mãos e variação na intensidade do pulso nos membros superiores. A aparência radiográfica típica é a presença de costela supranumerária uni ou bilateral, que se articula com o processo transverso da última vértebra cervical. Outras anormalidades das costelas incluem a erosão no seu segmento inferior ou superior; este é mais frequente e tem como principal causa a coarctação da aorta. A deformidade congênita mais comum do esterno é o pectus excavatum, na qual ocorre uma depressão do esterno resultante do crescimento excessivo das cartilagens costais inferiores, mais bem caracterizado na radiografia em perfil. A radiografia torácica frontal denota um deslocamento à esquerda do coração e rotação axial deste, sugerindo uma “configuração mitral”, bem como redução do espaço ocupado pelo pulmão esquerdo e uma área de aumento da densidade da porção inferomedial do hemitórax direito, que corresponde a tecido mole paraesternal da parede torácica anterior (Figura 7).
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FIGURA 6 Radiografia de tórax em PA demonstrando costela bífida na base direita (setas).
51 ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
A
B
FIGURA 7 Pectus excavatum. Radiografia de tórax em PA (A) demonstrando indefinição da borda
cardíaca direita e em perfil (B), em que se observa deslocamento posterior do corpo do esterno (setas). Fonte: cortesia do Dr. Cássio Gomes Reis Jr. – Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
O pectus carinatum (peito de pombo) é a deformidade da parede torácica em que o esterno apresenta uma protrusão anterior anormal; é menos frequente que o pectus excavatum e pode estar associado a doenças cardíacas congênitas acianóticas (Figura 8). A síndrome de Poland e a disostose cleidocraniana são alterações congênitas incomuns da parede torácica, a primeira cursando com ausência total ou parcial do músculo peitoral maior, sindactilia e ausência ou hipoplasia costais e da mama homolaterais; tais achados são responsáveis por hipertransparência do lado acometido na radiografia de tórax. A disostose cleidocraniana é caracterizada, entre outros achados, pela ossificação incompleta da clavícula, resultando em hipoplasia ou ausência dela no estudo radiográfico do tórax.
Alterações inflamatórias/infecciosas As alterações infecciosas que acometem a parede torácica podem ser primárias ou decorrentes de processos infecciosos pleuropulmonares que se estendem para a parede torácica. O acometimento primário é raro e pode ocorrer espontaneamente ou associado a doenças como diabete melito, imunodeficiências adquiridas, desnutrição e no trauma. As alterações secundárias são decorrentes principalmente de osteomielite associada a infecções pulmonares (tuberculose ou doenças fúngicas, como actinomicose) ou empiemas pleurais (empiema necessitans). Os agentes causadores mais frequentemente associados a infecções piogênicas são Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, acometendo principalmente o esterno e as costelas.
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FIGURA 8 Pectus carinatum. Radiografia de tórax em perfil demonstrando abaulamento anterior do esterno. Fonte: cortesia do Dr. Cássio Gomes Reis Jr. – Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
A radiografia apresenta um papel limitado na avaliação dos processos inflamatórios/ infecciosos da parede torácica, estando geralmente restrita à caracterização de sinais secundários, como áreas de espessamento e aumento da densidade das partes moles, com ou sem focos gasosos de permeio, e destruição óssea nos casos mais avançados (Figura 9).
Tumores da parede torácica
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Diversos tumores benignos e malignos podem acometer a parede torácica, como lipomas, tumores neurogênicos, tumores desmoides, linfomas, sarcomas, condrossarcoma, osteocondromas e osteossarcomas. A maioria das neoplasias ósseas é do tipo metastático, acometendo principalmente costelas e vértebras torácicas. O acometimento por mieloma múltiplo é também caracterizado nessas regiões, com lesões osteolíticas ou osteoblásticas com destruição da cortical, por vezes com fraturas associadas. Tumores marrons, decorrentes de hiperparatireoidismo, também podem comprometer as costelas e ser evidenciados na radiografia de tórax (Figura 10). Em crianças, os tumores malignos mais frequentes são: tumor neuroectodérmico primitivo (tumor de Askin), rabdomiossarcoma e sarcoma de Ewing extraósseo. A avaliação radiográfica dos tumores de partes moles é mais limitada e consiste basicamente na detecção de aumento dos tecidos moles, por vezes com calcificações e, em
53 ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
FIGURA 9 Osteomielite costal. Radiografia de tórax em PA demonstrando deformidade e alteração
textural difusa da V costela direita.
FIGURA 10 Radiografia de tórax em PA de paciente com hiperparatireoidismo demonstrando
múltiplas lesões costais compatíveis com tumores marrons.
alguns casos, insinuando-se para o interior da cavidade torácica, promovendo compressão do pulmão adjacente (Figura 11).
Doenças relacionadas à coluna torácica Doenças relacionadas à coluna podem promover alterações radiográficas com deformidades da caixa torácica e se associarem a sintomas respiratórios e osteomusculares. Tais
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FIGURA 11 Radiografia de tórax em PA de paciente com massa na porção inferior da parede torácica à esquerda (setas), na transição toracoabdominal, com destruição da IX costela. Amiloidoma.
afecções correspondem a anormalidades da curvatura (escoliose, cifose ou cifoescoliose), processos inflamatórios, como a espondilite anquilosante, e processos infecciosos, como a tuberculose.
Doenças do diafragma
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A hemicúpula direita do diafragma se situa em um plano acima da contralateral na maioria das radiografias em PA, decorrente da compressão exercida pelo coração sobre a hemicúpula esquerda. Os hiatos diafragmáticos para esôfago, aorta e veia cava inferior, além dos forames de Morgagni e Bochdalek, são regiões propícias para formação de hérnias abdominais, como as hérnias gástricas hiatais, de Morgagni e Bochdalek, que no perfil são caracterizadas no compartimento anterior e posterior, respectivamente. As hérnias traumáticas serão citadas no tópico de afecções relacionadas ao trauma. As anormalidades da posição e movimento do diafragma consistem da paralisia, eventração e restrição de seus movimentos. Sua etiologia é diversa, sendo a idiopática a mais comum; o diagnóstico radiográfico relacionado à paralisia/eventração consiste na elevação da hemicúpula diafragmática do lado acometido e na ínfima variação da sua posição nas radiografias em inspiração e expiração no caso da restrição dos seus movimentos.
Alterações cirúrgicas Manipulações cirúrgicas torácicas podem apresentar aspectos típicos na radiografia, como a ausência da sombra mamária em pacientes mastectomizadas (Figura 12) e alterações no arcabouço ósseo, como costectomias nas cirurgias pulmonares e fios de esternorrafia nas cirurgias cardíacas (Figura 13).
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FIGURA 12 Paciente do sexo feminino submetida à mastectomia direita. Radiografia de tórax em PA evidenciando ausência da sombra mamária direita.
A
B
FIGURA 13 Radiografias de tórax em PA (A) e perfil (B) de paciente com esternotomia. Reparar
nos fios metálicos de esternorrafia na incidência em perfil.
Pulmão Doenças infecciosas As manifestações radiográficas mais comuns das pneumonias são focos de consolidação, opacidades em vidro fosco e opacidades reticulonodulares, sendo menos frequentemente observadas linfonodomegalias mediastinais e hilares, escavações e derrame pleural.
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A pneumonia lobar é caracterizada, na radiografia de tórax, pela consolidação de um ou mais lobos, podendo apresentar broncogramas aéreos e ser limitada pelas cissuras (Figuras 14 e 15). Os agentes geralmente relacionados a esse tipo de acometimento são:
B
A
FIGURA 14 Radiografia de tórax em PA (A) demonstrando consolidação acinar no campo pulmonar
inferior direito, borrando a margem cardíaca homolateral (sinal da silhueta). Na incidência em perfil (B), a consolidação está sobreposta ao coração. Pneumonia bacteriana comprometendo o lobo médio. Fonte: cortesia da Dra. Viviane Baptista Antunes – Serviço de Imagem do Fleury Medicina e Saúde.
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A
B
FIGURA 15 Radiografia de tórax em PA (A) evidenciando consolidação acinar na base direita,
tornando indistinto o contorno da hemicúpula diafragmática (sinal de silhueta) e em perfil (B), em que melhor se observa a localização da consolidação, sobrepondo-se à coluna. Pneumonia no lobo inferior direito. Fonte: cortesia da Dra. Viviane Baptista Antunes – Serviço de Imagem do Fleury Medicina e Saúde.
57 ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae e Mycobacterium tuberculosis. Consolidações podem apresentar aspecto arredondado, levando o nome de pneumonia redonda, sendo mais frequentes em crianças e causadas geralmente pelo Streptococcus pneumoniae, podendo ser também encontradas na tuberculose, nocardiose, na infecção pela Legionella e Aspergillus. Na broncopneumonia, ou pneumonia lobular, a radiografia de tórax demonstra opacidades nodulares de 5 a 10 mm e pequenas consolidações mal definidas, envolvendo um ou mais segmentos de um lobo, podendo ser também multilobar. Na progressão da doença, tais alterações podem apresentar aumento volumétrico e coalescer, formando consolidações lobulares ou lobares. A escavação ocorre sobretudo nos acometimentos mais extensos, podendo ser observados sinais de redução do segmento ou até do lobo pulmonar. Os micro-organismos mais comumente relacionados são: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa. Outras infecções relacionadas são as fúngicas. Na pneumonia intersticial, observam-se espessamento peribrônquico e opacidades reticulares ou reticulonodulares; por vezes, podem ser caracterizados focos de consolidação e atelectasias laminares. Os patógenos mais relacionados à pneumonia intersticial são: Mycoplasma pneumoniae e as doenças virais. Quando ocorre a suspeita clínica de pneumonia, a radiografia de tórax é o primeiro exame a ser solicitado para confirmação da hipótese clínica. Deve-se lembrar que há dissociação clínico-radiológica, ou seja, os achados de imagem podem demorar horas ou até alguns dias para serem visualizados, mesmo na presença de sintomas característicos da pneumonia. Além disso, tais achados podem demorar até 3 semanas para resolução completa, mesmo com o paciente já assintomático. Os sinais radiográficos também decorrem do estado imunológico do paciente e da presença de doença pulmonar preexistente. A radiografia de tórax é importante também para fornecer outras informações diagnósticas, como a extensão da pneumonia e a presença de complicações como escavações e derrame pleural, e deve ser sempre correlacionada com os sinais e sintomas do paciente. A distinção entre pneumonia adquirida na comunidade e pneumonia hospitalar e o reconhecimento do estado imune do paciente são muito úteis no diagnóstico diferencial entre os diversos patógenos que acometem o pulmão. Na ausência de dados clínicos, não é possível realizar correta distinção entre pneumonia e outros processos pulmonares que apresentam aspecto radiológico semelhante, como pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica, vasculite pulmonar, reações a drogas, neoplasias e edema pulmonar (Figuras 16 e 17). Nesses casos, a TC pode auxiliar no diagnóstico diferencial. Tal método também é de grande utilidade na avaliação de eventuais complicações das pneumonias.
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FIGURA 16 Consolidação no lobo superior direito na radiografia de tórax em PA. Adenocarcinoma
pulmonar. Fonte: cortesia da Dra. Viviane Baptista Antunes – Serviço de Imagem do Fleury Medicina e Saúde.
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FIGURA 17 Edema pulmonar. Radiografia de tórax em PA demonstrando múltiplas opacidades
pulmonares peri-hilares, além de espessamento do feixe peribroncovascular. Fonte: cortesia da Dra. Viviane Baptista Antunes – Serviço de Imagem do Fleury Medicina e Saúde.
Complicações das pneumonias O abscesso pulmonar é representado radiograficamente por massa única ou múltipla, geralmente escavada, podendo apresentar paredes espessas e nível hidroaéreo no seu interior. Focos de consolidação estão normalmente associados. Os agentes associados com maior frequência são Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e bactérias anaeróbias.
59 ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
Outra complicação é a pneumonia necrotizante, cuja representação radiográfica inicial é a de pequenas imagens radiotransparentes de permeio a uma consolidação, associadas a aumento do lobo acometido com abaulamento das fissuras. Tais imagens tendem a coalescer rapidamente, formando cavidades que contêm fluido. O abaulamento das fissuras ocorre em até 30% das infecções por Klebsiella pneumoniae, ocorrendo também nas pneumonias por Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila. As pneumatoceles são pequenas imagens císticas radiotransparentes de paredes finas, que aparecem de permeio a focos de consolidação. Tais imagens podem ser únicas ou múltiplas, podendo estar associadas a pneumotórax e frequentemente relacionadas a infecções por Staphylococcus aureus e Pneumocystis jiroveci, esta principalmente em pacientes imunocomprometidos. Outra complicação é a embolia séptica, cuja representação radiográfica é a de nódulos esparsos, por vezes com escavações, mais frequentemente caracterizados nos lobos inferiores. Opacidades em vidro fosco e consolidações podem ser observadas adjacentes aos nódulos, representando áreas de hemorragia e infarto pulmonar, respectivamente. O Staphylococcus aureus é um agente etiológico muitas vezes relacionado. Derrames pleurais também podem estar presentes nas pneumonias e serão mais bem caracterizados no capítulo dedicado à pleura.
Nódulo pulmonar A definição de nódulo pulmonar consiste em uma área focal, redonda ou oval, com aumento da opacidade pulmonar, menor que 3 cm de diâmetro (Figura 18). O termo massa é usado em lesões maiores que 3 cm (Figura 19). Os nódulos são causados por um grande número de doenças, que incluem desde alterações inflamatórias, infecciosas e neoplásicas até alterações congênitas e vasculares (Tabela 3), sendo o nódulo pulmonar solitário encontrado em até 0,2% das radiografias torácicas e bem mais frequentes em países como o Brasil, onde doenças granulomatosas (como a tuberculose) são endêmicas. Apesar da grande quantidade de diagnósticos diferenciais, a maioria dos nódulos é benigna e pode ser decorrente de granulomas. TABELA 2 NÓDULO PULMONAR: CAUSAS E DOENÇAS RELACIONADAS
Causas
Doenças relacionadas
Neoplásica
Benigno: hamartoma, tumor neural Maligno: carcinoma pulmonar, metástases
Infecciosa
Infecções bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias
Não infecciosa
Sarcoidose, pneumonia lipoídica, amiloidose, nódulos reumatoides, granulomatose de Wegener, infarto pulmonar
Congênita
Cisto broncogênico, atresia brônquica com impactação mucoide, sequestro pulmonar, malformação arteriovenosa pulmonar
Outras
Pseudolesões pulmonares decorrentes de artrose costal, nódulo cutâneo, fratura costal, sombra mamilar
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FIGURA 18 Nódulo pulmonar (seta) na radiografia de tórax em PA, na topografia do lobo superior
direito.
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FIGURA 19 Adenocarcinoma de pulmão. Radiografia de tórax em PA evidenciando massa de
contornos bem definidos no campo inferior do pulmão direito, associada à elevação da cúpula diafragmática homolateral.
Para uma discussão mais organizada, será seguido o método apresentado no trabalho de Khouri et al., que visa a revisar os aspectos de nódulos pulmonares encontrados nas radiografias de pacientes assintomáticos.
Qual o papel da radiografia de tórax na avaliação dos nódulos pulmonares? A avaliação inicial dos nódulos consiste na diferenciação entre nódulos benignos e lesões malignas, cuja importância é reforçada em estudos que demonstram que o achado de
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A lesão é um nódulo pulmonar verdadeiro? Cerca de 20% dos nódulos pulmonares não são nódulos verdadeiros, podendo representar alterações da pele, fraturas ou enostoses costais, sobreposição de estruturas, entre outras. As incidências oblíquas podem ser utilizadas como método alternativo de baixo custo para essa diferenciação; em alguns casos, pode-se recorrer à TC.
ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
nódulo pulmonar solitário é a alteração radiográfica inicial em 20 a 30% dos pacientes com câncer de pulmão. Para que isso ocorra, algumas características dos nódulos devem ser observadas, para classificá-los como uma lesão benigna e assim dispensar um prosseguimento diagnóstico.
Quais características classificam um nódulo como benigno? Os sinais radiográficos que indicam benignidade de um nódulo consistem na identificação de alguns tipos de calcificação, como central, laminada, difusa e em pipoca. Quando um desses padrões é visto, a probabilidade de benignidade é de aproximadamente 100%, sendo importante a exclusão de pacientes com tumores produtores de osso, como o osteossarcoma, que podem apresentar metástases calcificadas. Contudo, a radiografia simples de tórax tem pouca eficácia para caracterização de calcificações, sendo recomendada a TC de tórax para melhor avaliação. Nódulos pulmonares menores que 0,9 cm são raramente observados na radiografia de tórax e até nódulos maiores podem não ser observados se não for realizado um estudo comparativo com outras radiografias. Aproximadamente 90% dos novos nódulos caracterizados na radiografia de tórax já eram visíveis quando analisados retrospectivamente. Apesar da maioria dos nódulos menores serem geralmente calcificados de modo difuso e benigno, até 7% desses nódulos não eram calcificados quando avaliados na TC. Portanto, a TC é o método de escolha para caracterização de nódulos pulmonares encontrados na radiografia. Características morfológicas do nódulo, como tamanho, contornos lobulados ou espiculados, presença de escavação ou broncogramas aéreos são úteis na diferenciação, porém não são preditores confiáveis de malignidade no método convencional. Embora cerca de 80% dos nódulos menores que 2 cm sejam benignos, o tamanho do nódulo não deve ser o único fator levado em consideração na distinção entre lesões benignas e malignas. A análise radiográfica comparativa apresenta grande importância, pois nódulos com dimensões estáveis durante 2 anos ou mais são quase sempre benignos, já que a maioria dos nódulos neoplásicos apresenta um tempo de duplicação volumétrica de 1 a 18 meses. Esse parâmetro, contudo, é muito discutível, já que adenocarcinomas minimamente invasivos ou in situ podem apresentar tempos de duplicação superiores a 2 anos.
Mediastino Massas mediastinais O mediastino corresponde ao compartimento localizado na porção central do tórax, contido entre os pulmões e podendo ser dividido anatomicamente em anterior, médio e poste-
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rior. A radiografia é limitada no diagnóstico diferencial das massas mediastinais, sendo a TC e a ressonância magnética (RM) os métodos mais indicados para a avaliação dessas lesões.
Mediastino anterior Uma lesão está no mediastino anterior quando se situa entre o esterno e uma linha que passa pela borda anterior da traqueia e borda cardíaca posterior. Esse compartimento contém timo, linfonodos e gordura; as principais lesões mediastinais anteriores são as tímicas, sendo o timoma a mais frequente, seguidas do linfoma (20%), alterações da tireoide ou paratireoide (15%), neoplasias de células germinativas (15%) e tumores neurogênicos ou mesenquimais (5%). A representação radiográfica das lesões mediastinais anteriores corresponde, na incidência frontal, ao alargamento mediastinal, podendo ter margens lobuladas, mal definidas ou irregulares, podendo deslocar a traqueia, grandes vasos ou o coração e apresentar focos de calcificação. No perfil, a alteração consiste em opacidade ou massa que pode estar localizada anterior ou sobreposta à imagem cardíaca (Figura 20).
Mediastino médio Uma lesão está no mediastino médio quando se situa entre a porção posterior do mediastino anterior e uma linha vertical posterior aos corpos vertebrais. Esse compartimento contém parte da aorta ascendente, arco e descendente, as artérias e veias braquiocefálicas, os nervos frênicos, laríngeo recorrente esquerdo e os do sistema autônomo, a traqueia e os brônquios principais e as cadeias linfonodais adjacentes, a artéria pulmonar e seus ramos principais, o esôfago, o duto torácico, as veias ázigos e hemiázigos, gordura e pericárdio.
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A
B
FIGURA 20 Linfoma cursando com massa mediastinal anterior, compatível com conglomerado
linfonodal. Radiografia de tórax em PA (A) demonstrando massa que promove alargamento do mediastino à direita e em perfil (B), em que se observa localização anterior da massa mediastinal.
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Mediastino posterior/região paravertebral Uma lesão está no mediastino posterior quando se situa no espaço adjacente aos corpos vertebrais, limitado posteriormente pela parede torácica. Esse compartimento contém vasos sanguíneos, nervos do sistema simpático e periférico e tecido conjuntivo. As lesões mais comuns da região paravertebral são os tumores neurogênicos, como os schwannomas e neurofibromas e, em crianças, os tumores derivados do sistema simpático (neuroblastomas e ganglioneuromas). Outras lesões que acometem essa região são as relacionadas a defeitos do canal espinhal, como meningoceles e mielomeningoceles, cisto neuroentérico, linfoma e hematopoese extramedular. A representação radiográfica comum das lesões situadas nesse compartimento é de opacidades ou massas que podem ser bem ou mal definidas, de difícil caracterização nas incidências frontais e sobrepondo-se à coluna no perfil. Sinais de invasão da parede torácica como erosões ósseas (vertebral e/ou costal) podem ser observados em alguns casos. Um aspecto classicamente relacionado a tumores neurogênicos é o alargamento dos forames intervertebrais.
ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
As lesões mais comuns do mediastino médio são as linfonodomegalias, principalmente por linfomas, além de cistos, tumores, anormalidades vasculares, hérnias diafragmáticas e doenças do esôfago.
Pneumomediastino Os sinais radiológicos que ajudam a realizar o correto diagnóstico do pneumomediastino estão listados no Tabela 3, mas, muitas vezes, o diagnóstico diferencial com pneumotórax medial e pneumopericárdio é difícil de ser feito (Figura 21). Cautela deve ser tomada na diferenciação de estruturas anatômicas normais que podem simular pneumomediastino, como a fissura maior e a linha de junção pleural anterior nas radiografias frontais. TABELA 3 SINAIS RADIOGRÁFICOS DE PNEUMOMEDIASTINO E SEUS RESPECTIVOS ASPECTOS NA
IMAGEM
Sinais radiográficos
Aspectos
Enfisema de subcutâneo
Ar no subcutâneo da parede torácica, região cervical ou abdominal
Sinal da vela tímica
Ar no mediastino anterior elevando o timo
Pneumopericárdio
Ar anterior ao pericárdio
Sinal do anel em volta da artéria
Ar ao redor da artéria pulmonar
Sinal da artéria tubular
Ar adjacente aos ramos arteriais supraórticos, sendo possível caracterizar os dois lados do vaso
Sinal da dupla luz brônquica
Ar ao redor de um brônquio principal, possibilitando a clara distinção da sua parede (continua)
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64 TABELA 3 (CONT.) SINAIS RADIOGRÁFICOS DE PNEUMOMEDIASTINO E SEUS RESPECTIVOS
ASPECTOS NA IMAGEM
Sinais radiográficos
Aspectos
Sinal do diafragma contínuo
Ar aprisionado posterior ao pericárdio
Sinal extrapleural
Extensão lateral do ar mediastinal entre a pleura parietal e o diafragma
Ar no ligamento pulmonar
Ar proveniente de rotura diafragmática distal
FIGURA 21 Pneumomediastino. Radiografia de tórax em PA evidenciando opacidade linear que
segue a borda cardíaca esquerda (setas), compatível com a pleura mediastinal deslocada lateralmente por ar no mediastino.
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Uma avaliação criteriosa da radiografia torácica é fundamental para o diagnóstico do pneumomediastino, devendo-se procurar pelos sinais radiográficos típicos, além de ser fundamental o conhecimento dos processos fisiopatológicos correspondentes à sua formação.
Espaço pleural Derrame pleural O espaço pleural apresenta aproximadamente 1 a 5 mL de fluido em indivíduos normais. Diariamente, 10 mL de fluido são produzidos e drenados pelos vasos linfáticos da pleura parietal. A produção excessiva desse fluido pode ocorrer por seis mecanismos: aumento da pressão hidrostática, como na doença cardíaca congestiva; redução da pressão oncótica da microvasculatura, como na hipoalbuminemia; redução da pressão do espaço
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pleural, como nas atelectasias; aumento da permeabilidade da microvasculatura, como nas doenças inflamatórias/infecciosas e nas neoplasias; drenagem linfática deficiente em tumores ou fibrose e no movimento de fluido do compartimento peritoneal por vasos linfáticos diafragmáticos ou por defeitos diafragmáticos. A distribuição do fluido pleural livre depende da posição do paciente, e os primeiros sinais radiográficos, como a perda da profundidade do seio costofrênico, dependem do volume acumulado, sendo geralmente evidentes em volumes maiores que 200 mL nas radiografias frontais (volumes de até 500 mL podem apresentar radiografia normal) e maiores que 50 mL no perfil. Nos pacientes em posição ortostática, o derrame livre se acomoda nas regiões subpulmonares, levando a uma aparência radiográfica semelhante à elevação diafragmática, porém sendo caracterizada obliteração do seio costofrênico, e o “sinal do menisco” consistindo na concavidade da borda superior da opacidade, mais proeminente em seu aspecto lateral (Figura 22). A incidência em decúbito lateral permite uma melhor avaliação do lado suspeito em conter o derrame pleural, caracterizando pequenos volumes de líquidos (até 5 mL em alguns casos), que se desloca da região subpulmonar e se acomoda no aspecto lateral do hemitórax, promovendo uma densificação horizontal periférica (ver Figura 5). A detecção do derrame pleural em pacientes em decúbito dorsal na incidência AP (radiografia supina) é difícil, sendo necessário observar alguns sinais, como o aumento da opacidade do lado acometido, com preservação das marcas vasculares pulmonares e
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FIGURA 22 Imagem localizada da base esquerda na radiografia de tórax em PA demonstrando
sinais clássicos de derrame pleural em paciente na posição ortostática, caracterizado por opacidade basal obliterando o seio costofrênico lateral e formando nível, com “sinal do menisco”.
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opacificação apical, que consiste no deslocamento do líquido para a área dependente do pulmão. A diferenciação clínica do derrame entre transudato e exsudato é importante, pois afeta o tratamento em razão do processo fisiopatológico implicado, sendo apenas possível pela análise do líquido pleural. Derrames loculados ocorrem quando existem aderências entre as pleuras parietal e visceral, que não permitem que o fluido se desloque livremente pelo espaço pleural, e podem ocorrer nos exsudatos, empiema e hemotórax. Nos casos de empiema pleural, a imagem radiográfica pode ser diferenciada do abscesso pulmonar periférico pela sua forma lenticular e por formar ângulos obtusos com a parede torácica.
Pneumotórax Pneumotórax é definido como a presença de ar no espaço pleural, podendo ser espontâneo ou decorrente de lesões traumáticas, incidentais e iatrogênicas (ventilação mecânica, introdução de cateter venoso central). O pneumotórax espontâneo pode ser primário quando não está associado a doença pulmonar preexistente. A correta interpretação da radiografia torácica nesse contexto e o conhecimento de quando solicitar exames mais complexos é essencial. O sinal radiográfico clássico na incidência frontal é a caracterização de uma linha pleural visceral sem a presença de marcas pulmonares distais (Figura 23).
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FIGURA 23 Pneumotórax à direita. A radiografia de tórax em PA demonstra a linha da pleura
visceral paralela à parede torácica direita (setas); notar que as marcas vasculares pulmonares não são visualizadas lateralmente à linha da pleura visceral. Fonte: cortesia do Dr. Cássio Gomes Reis Jr. - Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
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As incidências em decúbito lateral e dorsal podem ser utilizadas adicionalmente nos casos duvidosos e alguns médicos recomendam o estudo em expiração para a detecção de pequenos pneumotórax, porém essa última indicação é controversa. A radiografia torácica é também utilizada na detecção de doenças pulmonares, que podem ser a causa do pneumotórax, como cistos pulmonares, cavidades ou bolhas. A British Thoracic Society classificou o pneumotórax em pequeno ou grande de acordo com a distância da linha pleural visceral até a parede torácica. Um pneumotórax pequeno é definido por uma distância menor que 2 cm e grande, por uma distância maior que 2 cm. No entanto, é demonstrado que a radiografia é um método pouco específico para determinar o tamanho do pneumotórax, sendo a TC considerada o método de imagem de escolha para esse intuito. No paciente em posição supina, o pneumotórax é mais bem caracterizado nas bases pulmonares e nos seios costofrênicos, que assumem aspecto profundo. Condições como dobras cutâneas, cirurgias pulmonares e drenos torácicos podem simular pneumotórax na radiografia. A radiografia torácica apresenta também importância na avaliação pós-tratamento, para avaliação da posição do dreno e exclusão de complicações.
TRAUMA TORÁCICO O trauma torácico é uma causa muito frequente de internação hospitalar, sendo o tórax o terceiro segmento mais acometido em casos de trauma. A radiografia simples consiste no exame inicial para avaliação. Este tópico será dividido na avaliação radiográfica das principais estruturas acometidas no trauma torácico: lesões aórticas e/ou de grandes vasos, cardíacas, pulmonares, de vias aéreas, do diafragma e do arcabouço ósseo.
Lesão cardiovascular As lesões vasculares têm sua representação radiográfica dependente do reconhecimento dos sinais da formação do hematoma mediastinal. O sinal radiológico clássico do hematoma mediastinal é o alargamento do mediastino (Figura 24), porém esse sinal apresenta uma especificidade baixa, por diversos fatores técnicos e anatômicos, como o aumento da gordura mediastinal, apresentando uma sensibilidade de 90 a 95% para lesão aórtica e uma especificidade de somente 5 a 10%. A lesão aórtica ocorre em 10 a 15% das mortes relacionadas a acidentes com veículos automotores. Os sinais radiográficos mais específicos para lesão aórtica consistem no desvio da traqueia ou da sonda nasogástrica à direita e um aumento da densidade da região paratraqueal direita com espessamento da linha paratraqueal. Por causa de seu alto valor preditivo negativo (98%), a radiografia torácica é um método muito usado na exclusão da lesão aórtica. Em casos duvidosos, a TC deve ser o estudo indicado. A lesão cardíaca é incomum e usualmente cursa com hemopericárdio e alargamento mediastinal e da área cardíaca. A rotura pericárdica é uma lesão mais rara, sendo evidenciadas anormalidades da posição e configuração do coração na caixa torácica.
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FIGURA 24 Hematoma mediastinal após inserção de cateter venoso central. A radiografia de tórax
em PA demonstra alargamento do mediastino à direita (setas).
Lesões pulmonares As lesões pulmonares no trauma torácico fechado consistem na contusão, laceração e na hérnia pulmonar.
Contusão pulmonar
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A contusão é a lesão pulmonar mais comum no trauma torácico fechado, com uma prevalência de 17 a 70%. A radiografia demonstra os primeiros sinais após cerca de 6 horas do evento traumático, sendo caracterizadas opacidades alveolares e consolidações focais ou difusas, apresentando uma distribuição que não se limita à segmentação pulmonar habitual, sendo as bases usualmente acometidas (Figura 25). A contusão é mais evidente no local do impacto e na região contralateral (contusão por contragolpe), apresentando uma resolução que se inicia em 24 a 48 horas e se completa em cerca de 3 a 10 dias.
Laceração pulmonar A laceração pulmonar ocorre quando existe rotura do parênquima pulmonar. Pode conter ar (pneumatocele traumática), sangue (hematoma pulmonar) ou ambos (hematopneumatocele traumática). Podem ser visualizadas imagens císticas de paredes finas, por vezes com nível hidroaéreo. Os hematomas aparecem como imagens nodulares parenquimatosas. As lacerações pulmonares geralmente regridem mais lentamente que as contusões e podem ser evidentes por alguns meses.
Hérnia pulmonar traumática A lesão traumática pode promover um defeito na parede torácica, por onde ocorre a herniação do tecido pulmonar, geralmente associada a fraturas costais.
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FIGURA 25 Paciente com histórico de acidente automobilístico cursando com múltiplas opacidades acinares na radiografia de tórax em PA, 8 horas após a ocorrência do trauma, compatíveis com focos de contusão pulmonar.
Lesões das vias aéreas Lesões traqueobrônquicas são raras (0,2 a 8%) no trauma torácico fechado, sendo o brônquio principal direito o mais acometido. As manifestações de imagem das lesões traqueobrônquicas estão relacionadas à presença de achados associados, como o enfisema subcutâneo cervical e o pneumomediastino nas lesões traqueais e pneumomediastino e pneumotórax nas lesões brônquicas.
Lesões do diafragma As lesões diafragmáticas podem ser decorrentes do trauma fechado, com prevalência estimada entre 0,8 e 8%, sendo mais frequentes nas lesões penetrantes (lesões por arma de fogo, por arma branca, causas iatrogênicas). Os sinais radiográficos podem ser obscurecidos por contusões pulmonares, consistindo na elevação diafragmática, irregularidades e obscurecimento do seu contorno, e no desvio mediastinal contralateral. A radiografia de tórax tem sensibilidade de 17 a 64% para sua detecção, com especificidade maior quando são identificadas vísceras ocas no interior da cavidade torácica (Figura 26). As lesões podem ser acompanhadas de hemotórax e/ou hemoperitônio. As lesões relacionadas ao trauma torácico fechado são geralmente maiores e se situam à esquerda (superfície posterolateral ou central), pelo fator protetor promovido pelo fígado. As lesões penetrantes produzem defeitos menores (< 1 cm) e também são mais frequentes à esquerda.
Lesões da parede torácica As lesões da parede torácica relacionadas ao trauma consistem basicamente nas fraturas das estruturas do arcabouço ósseo, como costelas, esterno, clavículas e vértebras.
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FIGURA 26 Radiografia de tórax em PA (A) e perfil (B) demonstrando opacidade no terço inferior
do hemitórax esquerdo, com alça intestinal cólica no seu interior, compatível com hérnia diafragmática traumática.
A fratura costal ocorre em aproximadamente 50% dos traumas torácicos e é a lesão mais comum, sendo geralmente múltipla. A radiografia torácica é rotineiramente utilizada na sua detecção, apesar de sua baixa sensibilidade (Figura 27). A radiografia de arcos costais pode promover melhor detecção das fraturas. As fraturas das clavículas são quase sempre identificadas nas radiografias frontais, sendo mais importante a identificação de deslocamentos esternoclaviculares. Fraturas escapulares geralmente indicam um mecanismo de trauma intenso e são caracterizadas em até 57% das radiografias, estando associadas a lesões pulmonares e da coluna. As fraturas da coluna torácica não são facilmente caracterizadas na radiografia frontal, podendo-se detectar sinais indiretos como hematoma paraespinal. Fraturas do esterno são de difícil caracterização nas radiografias; a TC é o método mais eficaz de identificá-las.
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PERSPECTIVAS Na década passada, ocorreram diversos avanços na tecnologia aplicada à imagem da radiografia convencional. Grande parte desses avanços só foi possível com o desenvolvimento da imagem digital, que permite aquisição de imagens com melhor qualidade e uma redução do número de repetições por problemas técnicos. A capacidade de incorporar o estudo em um sistema de armazenamento e comunicação de imagens (PACS) estreitou a comunicação do radiologista com o médico solicitante e melhorou o acompanhamento de doenças e achados radiológicos. Alguns avanços promissores já estão disponíveis comercialmente, como sistemas computadorizados que ajudam a detectar lesões (CAD), novos métodos como a tomossíntese e os sistemas dual-energy. O sistema de subtração temporal da imagem também auxilia no acompanhamento de lesões e na interpretação comparativa.
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A
B
FIGURA 27 Fraturas costais na radiografia de tórax em PA. (A) Fratura do segmento lateral do VII arco costal direito (seta) e (B) fratura do segmento posterior do V ao IX arcos costais à esquerda (setas).
O sistema CAD consiste em um sistema computadorizado que auxilia o radiologista na detecção de nódulos pulmonares, embolia pulmonar e doença intersticial pulmonar. Embora seja uma ferramenta de grande utilidade, principalmente para detecção dos nódulos pulmonares, o sistema ainda deve ser aperfeiçoado, em virtude do alto número de resultados falso-positivos e negativos. A tomossíntese digital é um método que evoluiu da planigrafia, consistindo na produção de um número ilimitado de imagens seccionais em níveis selecionados durante a aquisição. Essa tecnologia usa um detector digital em conjunto com um tubo de raios X que se move através de um sistema computadorizado e produz uma série de projeções radiográficas seriadas em níveis de profundidade diferentes, com o objetivo de focar imagens em determinado plano. Alguns estudos já demonstraram melhor visualização da anatomia torácica e de nódulos pulmonares em comparação com a radiografia, com uma dose de radiação menor que a TC. Contudo, assim como para o CAD, ainda são necessários mais estudos para validação do método em radiologia torácica. O sistema de subtração dual-energy tem como princípio a aquisição de duas imagens em diferentes energias de raios X, permitindo a diferenciação de dois tipos de tecidos: osso e partes moles. As imagens podem ser combinadas, para que os componentes de partes moles e osso possam ser isolados, possibilitando uma melhor caracterização de lesões pulmonares, principalmente de nódulos, por eliminar o ruído anatômico dos ossos e demonstrar melhor o cálcio nas lesões. Por fim, a técnica de subtração digital permite “subtrair” a radiografia prévia da atual, para ressaltar as áreas que apresentaram mudanças durante o intervalo entre as duas, facilitando exames comparativos. Esses dois métodos são promissores, mas ainda pouco disponíveis no mercado.
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Questões 1. Quais são as incidências mais comumente realizadas para a radiografia de tórax? a. PA e oblíquas. b. PA e perfil direito. c. AP e perfil esquerdo. d. PA e perfil esquerdo. 2. Assinale a alternativa incorreta sobre as incidências da radiografia de tórax: a. A incidência oblíqua permite melhor avaliação da área retrocardíaca, dos ângulos costofrênicos posteriores e da parede torácica. b. A incidência posteroanterior é realizada com o paciente de frente para o filme, com os ombros rodados anteriormente para afastar as escápulas dos campos pulmonares. c. A incidência em decúbito lateral pode ser utilizada para a avaliação de pneumotórax ou derrame pleural. d. A incidência em perfil é realizada com o lado de interesse longe do filme (geralmente o esquerdo), ombros paralelos ao filme e os membros superiores abaixados. 3. Paciente do sexo masculino, 33 anos, com opacidade paracardíaca direita na radiografia de tórax em PA borrando a silhueta cardíaca. A radiografia de tórax em perfil esquerdo demonstra opacidades projetadas sobre a imagem cardíaca. O paciente apresenta tosse produtiva e febre de 38,5ºC de início há 5 dias. Qual o diagnóstico mais provável? a. Pneumonia do lobo inferior direito. b. Edema agudo de pulmão. c. Adenocarcinoma pulmonar no lobo médio. d. Pneumonia no lobo médio.
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4. Assinale a alternativa correta sobre as lesões pulmonares no trauma torácico fechado: a. A laceração pode conter ar (pneumatocele traumática), sangue (hematoma pulmonar) ou ambos (hematopneumatocele traumática), podendo ser obscurecida na radiografia de tórax pelas contusões pulmonares, durante o período agudo após o trauma. b. A contusão pulmonar é mais evidente no local do impacto, sendo raramente observada na região contralateral, apresentando resolução que se inicia em 24 a 48 horas e se completa em cerca de 3 a 10 dias. c. A hérnia pulmonar ocorre quando existe rotura do parênquima resultando na formação de cavidades em razão de sua retração elástica. d. As lacerações pulmonares podem aparecer na radiografia como opacidades alveolares em vidro fosco mal definidas e consolidações focais ou difusas, apresentando distribuição que não se limita à segmentação pulmonar habitual.
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5. A respeito dos nódulos pulmonares, qual a alternativa correta? a. Podem ser facilmente caracterizados na radiografia de tórax em relação à presença e ao tipo de calcificações. b. A ausência de crescimento do nódulo em 2 anos é sempre indicativa de benignidade. c. A maioria dos nódulos pulmonares detectados na radiografia de tórax é benigna. d. Nódulos maiores que 2 cm são quase sempre malignos.
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CAPÍTULO
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Tomografia computadorizada de tórax GUSTAVO DE SOUZA PORTES MEIRELLES DANY JASINOWODOLINSKI GILBERTO SZARF
INTRODUÇÃO Embora a radiografia de tórax ainda desempenhe papel importante na avaliação das doenças pulmonares, a tomografia computadorizada (TC) possui vantagens que lhe conferem superioridade em um grande número de situações clínicas, pois elimina o problema de sobreposição de estruturas e avalia regiões de difícil acesso à radiografia, além de oferecer dados adicionais, como a determinação das densidades e a possibilidade de obter reformatações em diferentes planos. Seu custo mais elevado, sua maior dose de radiação ionizante e a sua menor disponibilidade, no entanto, restringem o uso da TC. Neste capítulo, não serão expostos detalhes sobre questões técnicas; serão enfocadas as principais situações clínicas nas quais a TC tem papel relevante na prática da pneumologia.
DESCRIÇÃO DO MÉTODO Apesar de muitos pensarem na TC de tórax como um exame único, existem diferentes técnicas que podem ser empregadas na obtenção das imagens. Portanto, é fundamental que se indique o exame apropriado para cada situação clínica. Basicamente, há dois modos de obtenção de imagens pulmonares: em alta resolução e em espiral.
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Tomografia computadorizada de alta resolução A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é uma técnica de cortes finos, no modo axial, não contíguos (Figura 1A), que deve ser empregada apenas no estudo das doenças intersticiais ou das bronquiectasias. Por empregar cortes não contíguos, a TCAR não avalia todo o parênquima, apenas uma amostragem. Em um protocolo típico de alta resolução, são obtidas imagens de 1 a 2 mm a cada 10 mm; portanto, apesar de os cortes apresentarem um ótimo detalhe anatômico, apenas 10% do volume pulmonar está sendo avaliado. Um engano comum é a solicitação de TCAR para a pesquisa de nódulos pulmonares, acreditando-se que, assim, eles serão mais bem detectados. Na realidade, com essa técnica, perde-se a maior parte dos diminutos nódulos pulmonares.
Tomografia computadorizada espiral (helicoidal) A tomografia computadorizada espiral (helicoidal), quando disponível, deve ser o modo dominante de aquisição das imagens. Essa técnica é possível graças à rotação contínua do conjunto tubo/detectores, associada ao movimento simultâneo da mesa, desenhando no espaço uma espiral (Figura 1B). Todo o tórax é avaliado, geralmente em uma única apneia. A utilização do meio de contraste iodado intravenoso pode ser útil em algumas situações clínicas, principalmente quando se pretende avaliar estruturas vasculares, estudar os linfonodos torácicos ou quando se busca a determinação do tipo de realce das lesões.
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A
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FIGURA 1 Representação esquemática da diferença no método de aquisição das imagens nos
modos (A) axial e (B) espiral.
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Os tomógrafos espirais existem há mais de 10 anos, mas, no Brasil, essa tecnologia ainda é limitada, embora presente na maioria dos grandes centros urbanos. Na ausência de um tomógrafo espiral, podem-se realizar cortes mais grossos no modo axial, sem espaçamento, com um resultado razoável; contudo, não é possível obter todas as imagens em uma apneia e as reconstruções são limitadas, além de algumas técnicas, como a angiotomografia, serem impraticáveis. Com o avanço tecnológico, atualmente os aparelhos com múltiplas fileiras de detectores (TCMD) são capazes de realizar aquisições muito rápidas, possibilitando a aquisição volumétrica de todo o tórax com cortes de 1 mm ou menos em uma breve apneia, que varia de 8 segundos nos aparelhos com quatro detectores até menos de 1 segundo nos aparelhos com 128 detectores ou mais.
PRINCIPAIS EMPREGOS DA TC São discutidas a seguir algumas das situações clínicas nas quais a TC é mais frequentemente utilizada.
Lesões pulmonares focais A TC é o método de imagem de maior eficácia na detecção e na caracterização de lesões focais. Quando se utiliza a pesquisa de metástases como exemplo, a TC apresenta sensibilidade superior à da radiografia para a detecção desse tipo de lesão. A TC possibilita também a diferenciação entre lesões e pseudolesões formadas por alterações ósseas ou sobreposição de estruturas (Figura 2). Além de poder detectar de modo eficaz nódulos pulmonares utilizando-se a TC, é possível caracterizá-los quanto à presença de calcificações, diferenciando-se, assim, os nódulos com alta probabilidade de ser benignos daqueles indeterminados. O ideal é a realização de cortes finos nos nódulos, de 1 a 3 mm, para sua melhor caracterização e detecção de eventuais calcificações ou gordura. Existem quatro tipos de calcificações que são classicamente associadas a lesões benignas (Figura 3), embora esse diagnóstico seja sempre dependente do conjunto de dados clínicos e laboratoriais. São usualmente benignas calcificações centrais, concêntricas, “em pipoca” e difusas.
A
B
FIGURA 2 Radiografia de tórax mostra nódulo duvidoso no lobo superior esquerdo (A). Tomografia
demonstra que o nódulo corresponde a osteófito proeminente (B).
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Central
Concêntrica
"Em pipoca"
Difusa
FIGURA 3 Padrões benignos de calcificação.
Além das calcificações, a presença de áreas com atenuação de gordura em um nódulo pulmonar é compatível, na maioria dos casos, com o diagnóstico de hamartoma (Figura 4), que é uma lesão benigna. Assim, na suspeita de uma lesão focal, a TC pode confirmar ou excluir esse achado e determinar se há sinais de benignidade, pela presença de calcificações típicas e/ou gordura. Na ausência de sinais de benignidade, a lesão deve ser encarada como indeterminada, pois, apesar de existirem sinais que estão frequentemente associados à malignidade, esse diagnóstico jamais pode ser confirmado sem análise citológica. Nas lesões nodulares indeterminadas, pode-se também avaliar o padrão de realce após a injeção de contraste, que se baseia na ideia de diferença de vascularização entre as lesões benignas e malignas, as últimas apresentando neovascularização e, portanto, maior realce após a injeção do contraste. Em um estudo multicêntrico prospectivo de 356 nódulos pulmonares medindo entre 0,7 e 3 cm, sem calcificações ou gordura, e usando-se um limiar de 15 unidades Hounsfield (UH) para considerar o teste positivo, Swensen obteve sensibilidade e especificidade de 98 e 58%, respectivamente. A média de realce dos nódulos malignos foi significativamente maior que a dos benignos. Portanto, é possível concluir que a ausência de realce significativo (menos de 15 UH) em um nódulo está fortemente ligada à benignidade. No entanto, para se chegar a essa conclusão, é preciso atentar para os detalhes técnicos do exame, como a quantidade padronizada de contraste iodado, velocidade de injeção,
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FIGURA 4 Nódulo pulmonar com atenuação de gordura no seu interior, compatível com hamar-
toma.
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Lesões pulmonares difusas As doenças pulmonares difusas, incluindo as intersticiais, têm um amplo diagnóstico diferencial. A TC de alta resolução é um exame de grande valia, pois, muitas vezes, limita o diagnóstico diferencial com base na distribuição e no aspecto das lesões. Esse exame, quando associado ao quadro clínico apropriado, pode ser diagnóstico, como na pneumonia por hipersensibilidade. Por fim, a TCAR demonstra a distribuição das lesões, orientando a melhor forma de se prosseguir na investigação diagnóstica: para uma lesão peribrônquica, sabe-se que o rendimento da biópsia transbrônquica é bom, ao contrário das lesões periféricas, em que, usualmente, a biópsia cirúrgica se impõe. As bronquiectasias também devem ser avaliadas com a técnica de cortes finos, sendo a TCAR atualmente o método de eleição para o seu diagnóstico (Figura 5). São observados brônquios com calibre aumentado e paredes espessadas, geralmente associados a impactações mucoides e aprisionamento aéreo na expiração.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
espessura do corte e intervalo após a injeção do contraste e a obtenção das imagens. Outros dados clínicos, de exposição ocupacional e tamanho e características do nódulo, devem ser considerados na avaliação. Atualmente, o PET-CT substituiu em grande parte a técnica do estudo do realce dos nódulos pulmonares por tomografia, mas como esse exame tem disponibilidade bastante restrita, essa técnica ainda encontra seu espaço no Brasil.
Lesões mediastinais A TC tem indiscutível superioridade no estudo do mediastino quando comparada à radiografia de tórax. O estudo do mediastino deve ser realizado preferencialmente com o uso do contraste intravenoso, com a finalidade de caracterizar adequadamente lesões vasculares e também para a avaliação adequada dos hilos. A maior parte das lesões mediastinais só é visível na radiografia quando elas atingem grandes dimensões.
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A FIGURA 5 Exemplos de bronquiectasias na TCAR.
B
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Além de a TC possibilitar a detecção de lesões pela caracterização da anatomia com detalhes, é possível determinar a atenuação de lesões mediastinais, que pode ser diagnóstica no caso de algumas neoplasias, como o teratoma mediastinal (Figura 6).
Estudo das artérias pulmonares A pesquisa de tromboembolismo pulmonar (TEP) por meio da angiotomografia computadorizada vem ganhando cada vez mais aceitação nos últimos anos. Os principais motivos para isso são os valores de sensibilidade, que se assemelham aos da cintilografia de ventilação e perfusão em diversas séries, com a vantagem da visualização direta do trombo nas artérias pulmonares e nas veias dos membros inferiores, possibilitando, assim, também o diagnóstico de trombose venosa profunda, sem a desvantagem de diagnósticos indeterminados, que ocorrem frequentemente nos estudos de medicina nuclear. A posição da TC no algoritmo diagnóstico do TEP foi definida a partir do Pioped II (prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis), e é um ótimo exame para afastar a possibilidade de TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica e confirmar o diagnóstico em pacientes com alta probabilidade clínica, sendo que nas demais situações usualmente faz parte do painel de exames necessários para o diagnóstico (Figura 7). O emprego das reconstruções multiplanares, principalmente com aparelhos multislice, auxilia na avaliação de lesões, sobretudo no estudo de tromboembolismo pulmonar e doenças brônquicas (Figura 8). Além disso, é de grande utilidade na diferenciação com pseudolesões. Portanto, a TC é um método de grande utilidade na prática clínica e, na maior parte dos casos, superior à radiografia. Contudo, apresenta custo mais elevado, maior dose de radiação e menor disponibilidade. Por esses motivos, deve ser empregada em ocasiões selecionadas. Nas seguintes situações, a TC pode ser considerada de grande utilidade:
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FIGURA 6 Teratoma do mediastino anterior. A TC demonstra o conteúdo de gordura e calcificações
periféricas.
83 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
B
A
FIGURA 7 TEP. Trombo no interior da artéria interlobar descendente esquerda. Corte axial (A) e
reconstrução coronal (B).
A
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B
C
FIGURA 8 (A) Corte axial com (B) reconstruções coronal e (C) sagital demonstrando bronquiectasias no lobo inferior esquerdo, preenchidas por impactações mucoides. A utilização das reconstruções multiplanares auxilia na caracterização das lesões.
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• • • • • • • • • • • • •
caracterização de nódulos pulmonares; estadiamento de neoplasia pulmonar; pesquisa de TEP; avaliação de bronquiectasias; avaliação de doenças pulmonares difusas; pesquisa de infecções em imunodeprimidos; pesquisa de complicações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); avaliação de complicações de infecções pleuropulmonares; avaliação de tumores de mediastino; avaliação de malformações congênitas; avaliação de aneurismas, dissecção e rupturas da aorta; pesquisa de metástases pulmonares; guia de biópsias torácicas.
Em alguns casos, a TC não deve ser empregada como primeiro método de imagem, destacando-se: • • •
pesquisa de infecções pulmonares no imunocompetente; pesquisa de derrame pleural; detecção de pneumotórax.
BIBLIOGRAFIA
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1. Fulcher AS, Proto AV, Jolles H. Cystic teratoma of the mediastinum: demonstration of fat/fluid level. Am J Roentgenol 1990;154:259-60. 2. Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. 3.ed. Filadélfia: Lippincott-Raven; 1999. p.16-8. 3. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42. 4. Remy-Jardin M et al. Pulmonary nodules: detection with thick section spiral CT versus conventional CT. Radiology 1993;187:513-20. 5. Schholten ET, Kreel L. Distribution of lung metastases in the axial plane: a radiological-pathological study. Radiol Clin 1977;46:248-65. 6. Siegelman SS et al. Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology 1986;160:313-7. 7. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354(22):2317-27. 8. Swensen SJ et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology 2000;214:73-80. 9. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High resolution CT of the lung. 2.ed. Filadélfia: LippincottRaven; 1996. p.120.
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1. Em relação ao exame de tomografia, é correto afirmar que são vantagens do método, exceto: a. Elimina sobreposição de estruturas. b. Menor dose de radiação. c. Capacidade de avaliar a atenuação das lesões. d. Possibilita avaliar o realce das estruturas após a injeção intravenosa de contraste. 2. Em relação aos nódulos pulmonares, é correto afirmar: a. A TC permite sempre confirmar o diagnóstico de hamartoma. b. A presença de realce significativo do nódulo pulmonar confirma a possibilidade de malignidade. c. A presença de calcificações centrais e difusas em um nódulo de pulmão é fortemente sugestiva de benignidade. d. A presença de calcificação central em um nódulo de pulmão exclui a possibilidade de lesão maligna.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
Questões
3. Na suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), a angiotomografia: a. Afasta esse diagnóstico quando negativa. b. Deve ser considerada diagnóstica quando positiva (confirma TEP) em paciente com baixa probabilidade clínica para TEP, ou negativa (afasta TEP) em paciente com alta probabilidade clínica para TEP. c. Deve ser realizada sempre como primeiro método diagnóstico. d. Deve ser considerada diagnóstica quando negativa para TEP em paciente com baixa probabilidade clínica para TEP, ou positiva em paciente com alta probabilidade clínica para TEP. 4. A TC deve ser empregada rotineiramente no diagnóstico de: a. Pneumonia em pacientes imunocomprometidos. b. Pesquisa de pneumotórax. c. Pesquisa de derrame pleural. d. Lesões pulmonares difusas. 5. Sobre a caracterização de lesões pela TC, é correto afirmar que: a. A TC sempre é capaz de detectar gordura nos hamartomas. b. O realce de uma estrutura pode auxiliar a determinar o grau de vascularização de uma lesão. c. A presença de áreas de baixa atenuação indica necrose. d. Não é possível caracterizar uma lesão nodular pulmonar sem contraste.
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CAPÍTULO
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Tomografia por emissão de pósitrons (PET) MÁRIO TERRA FILHO
INTRODUÇÃO A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um exame não invasivo cujo princípio fundamental é a utilização de compostos biológicos marcados com elementos de elevada instabilidade atômica que sejam emissores de pósitrons (partículas com a mesma massa do elétron, porém com carga oposta), como carbono-11, nitrogênio-13, oxigênio-15 e flúor-18. Os pósitrons têm uma meia-vida muito curta; a do oxigênio, por exemplo, é de 2,07 minutos, o que, infelizmente, limita muito sua utilização. Essas partículas, ao serem combinadas com elétrons, são aniquiladas e sua massa é transformada em energia, resultando na liberação de 2 fótons de 511 Kev (emitidos em direção oposta – 180°) que serão utilizados para a localização da interação pósitron-elétron. Essa radiação liberada é detectada, processada por computador e, a seguir, transformada em imagens. A adoção do PET como recurso clínico foi enriquecida em 1995 com a utilização da deoxi-2-D-glicose marcada com flúor-18 (FDG), elemento com meia-vida de 110 minutos, o que facilitou o seu transporte para distâncias maiores. Mais recentemente, a aquisição por hospitais públicos e particulares de pequenos cíclotrons geradores de FDG ampliou a possibilidade de uso dessa técnica diagnóstica por diversas cidades brasileiras.
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Diferentemente dos demais métodos de diagnóstico por imagem, a PET é a única capaz de realizar imagens metabólicas in vivo. A evolução dos estudos com essa tecnologia caminhou rapidamente e seu uso na rotina diagnóstica nos seres humanos passou a ser fortemente considerado, sobretudo em oncologia, pois alterações de metabolismo celular são frequentes em portadores de neoplasias malignas. Uma das características das células neoplásicas que são ricas em hexoquinase é o aumento do metabolismo da glicose. A FDG é um análogo dessa substância e se comporta como um traçador do seu metabolismo. Após sua entrada nas células, a FDG é fosforilada pela hexoquinase para FDG-6-fosfato. Em tecidos com baixa concentração de glicose-6-fosfatase, como cérebro, miocárdio e a maioria das células malignas, o FDG-6-fosfato não passa pela sequência enzimática posterior e se acumula proporcionalmente à taxa do processo glicolítico, emitindo pósitrons e promovendo a base para a formação das imagens. Esse exame pode, potencialmente, diferenciar lesões malignas das benignas, possibilita a avaliação da extensão da doença (portanto, a melhor conduta terapêutica) e, em casos selecionados, define o melhor local para a obtenção de material para exames citológicos ou anatomopatológicos. Algumas lesões inflamatórias ou granulomatosas podem acarretar aumento na captação do FDG, razão pela qual, em países com alta prevalência de doenças como tuberculose e aspergilose, os resultados desse exame devem ser analisados criteriosamente. O primeiro tomógrafo capaz de realizar a PET foi construído na Universidade de Washington em 1974. No Brasil, esses exames começaram a ser realizados regularmente em 1997; logo após foram feitas divulgações de resultados iniciais em congressos e, em 2000, foi publicado o primeiro artigo utilizando a técnica na avaliação de nódulos pulmonares e doenças granulomatosas pulmonares em 15 pacientes. No momento, esses exames são realizados nas cidades de São Paulo, Campinas, Rio de Janeiro, entre outras.
TÉCNICA
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O exame é realizado em jejum com a administração de 10 a 20 mCi de FDG e a leitura é realizada após 30 a 60 minutos. Os níveis séricos de glicose devem estar abaixo de 150 mg/dL para que não haja inibição competitiva da captação de FDG pela célula neoplásica. As imagens são obtidas em cortes axiais, coronais e sagitais e são analisadas qualitativa (análise visual) ou quantitativamente por meio do valor ou razão de captação padronizados (SUV), sendo considerados exames positivos aqueles em que o valor da SUV > 2,5. Esses exames são sempre analisados em conjunto com a tomografia computadorizada (TC) da região avaliada.
EQUIPAMENTO Os tipos de aparelhos utilizados para a realização do exame são: PET dedicada (Figura 1) e os sistemas híbridos (câmara de coincidência). No primeiro, o equipamento possui um detector que capta apenas fótons emitidos a partir de pósitrons aniquilados por elétrons e pode ser acoplado com tomógrafo computadorizado (TC-PET).
89 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET)
FIGURA 1 Câmara de TC-PET.
Nos aparelhos híbridos, existe um sistema duplo de detecção capaz de analisar fótons únicos (SPECT) e pósitrons (PET), permitindo, assim, o uso do mesmo equipamento para diversos exames em medicina nuclear. No Brasil, existem todos os tipos de equipamentos e o número de TC-PET está aumentando. A diversidade de aparelhos justifica a grande variação de preço de exame observada. As câmaras de TC-PET são as que oferecem a melhor relação custo-benefício, sendo que o preço de um exame realizado com esse tipo de equipamento é de aproximadamente US$ 1.300.
AVALIAÇÃO DO NÓDULO PULMONAR Na avaliação de um nódulo pulmonar solitário (NPS), é importante estabelecer a probabilidade de malignidade da lesão para, a partir de então, traçar a melhor estratégia terapêutica. Consideram-se as características radiológicas e os fatores de risco clínicos, geralmente se pontuando cada achado. Quando a probabilidade de malignidade é alta (> 0,9), a melhor conduta é a biópsia cirúrgica com congelação e posterior lobectomia, se confirmado o diagnóstico de câncer. Nos casos de baixa probabilidade (< 0,2), radiografia/tomografia seriadas são as opções mais indicadas. Entretanto, mesmo com o uso rotineiro da TC de tórax, mais de 25% dos nódulos de pulmão são caracterizados como indeterminados, tornando-se necessária a toracotomia com biópsia pulmonar para esclarecimento diagnóstico. Resultados falso-positivos de FDG-PET podem ocorrer em casos de inflamação aguda (nódulos reumatoides, pós-radioterapia, etc.), hipermetabolismo muscular e infecções granulomatosas (tuberculose, histoplasmose, etc). Os resultados falso-negativos são infrequentes e resumem-se a tumores de baixo metabolismo celular, como o adenocarcinoma e o tumor carcinoide. Outro fator impor-
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tante é o tamanho do nódulo. Alguns estudos mostram diminuição na sensibilidade do exame para nódulos menores que 1 cm (80%). Assim, o uso do FDG-PET na avaliação de pacientes com nódulo pulmonar solitário de características indeterminadas parece estar bem indicado, implicando diminuição do número de toracotomias desnecessárias e boa relação custo-eficácia.
ESTADIAMENTO DO CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS O tratamento cirúrgico ainda é a maneira mais efetiva de controle do carcinoma pulmonar de células não pequenas (CPNPC). Entretanto, antes de definir qual a melhor forma de tratamento, é necessário estabelecer o grau de extensão da doença. A TC de tórax é o exame utilizado atualmente para avaliar o tamanho da lesão, sua localização e extensão para estruturas vizinhas. O FDG-PET não acrescenta muito nessa avaliação, entretanto, pode ajudar a diferenciar derrames pleurais malignos de benignos e até mesmo identificar implantes pleurais não visualizados nos outros métodos de imagem. A avaliação linfonodal é muito importante, em TC e ressonância magnética, pois o diagnóstico do comprometimento linfonodal pela neoplasia é feito pelo aumento de tamanho do linfonodo, razão pela qual se observa a reduzida acurácia no estadiamento do mediastino. No FDG-PET, os linfonodos acometidos são revelados pela maior captação do radiofármaco e não pelo seu aumento de tamanho, o que permite diagnósticos mais precoces. Nos pacientes sem captação mediastinal de FDG e com SUV < 2,5 no tumor primário, o valor preditivo negativo é de 100%, tornando desnecessária a mediastinoscopia como método de estadiamento pré-operatório. Essa estratégia levaria a uma diminuição de 12% na realização do procedimento. O estadiamento mediastinal é, sem dúvida, a principal indicação do uso do FDG-PET em pneumologia oncológica. Doença metastática extratorácica na ocasião do diagnóstico ocorre em até 30% dos pacientes com CPNPC. Os órgãos mais acometidos são fígado, suprarrenais, ossos e cérebro. O FDG-PET de corpo inteiro permite, em certos casos, os estadiamentos intra e extratorácico em um único exame, com acurácia superior à da TC. Metástases extratorácicas ocultas são detectadas em até 14% dos pacientes selecionados para tratamento cirúrgico, mudando-se a conduta em até 40% dos casos. Evidências apontam que a PET pode ser usada como o único exame no estadiamento pré-operatório do câncer de pulmão; entretanto, mais estudos serão necessários para que se possa fazer essa afirmativa definitivamente (Figura 2).
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA E PROGNÓSTICO Alguns estudos sugerem que o FDG-PET tem valor prognóstico. Pacientes com tumores com maior captação (SUV > 7) apresentam evolução pior, com menor sobrevida. Essa técnica cintilográfica pode ser utilizada também para avaliar resposta à quimioterapia
91 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET)
A
B
C
FIGURA 2 (A) Tomografia computadorizada de tórax revelando adenocarcinoma na forma nodular
(seta). (B) PET-scan mostrando hipercaptação de tórax (seta). (C) Imagem de fusão revelando com precisão o local de aumento de captação no tórax (seta).
e à radioterapia. A normalização da captação de FDG após o tratamento parece ser um indicador de bom prognóstico (quanto mais reduzida a captação, maior a sobrevida). Alguns estudos mostram também uma vantagem do FDG-PET no planejamento radioterápico. Sua utilização em associação à tomografia computadorizada permitiu que se reduzisse o campo de radiação, favorecendo principalmente os pacientes com alterações ventilatórias (p.ex., atelectasia).
AVALIAÇÃO DE RECORRÊNCIA TUMORAL Os exames radiológicos convencionais (radiografia, TC e ressonância magnética de tórax) não apresentam boa sensibilidade para diferenciar recidiva tumoral de necrose ou fibrose residual. O FDG-PET pode ser usado para esse objetivo, apesar de não existir
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grande experiência mundial no assunto. Sua sensibilidade varia de 97 a 100% e a especificidade, de 62 a 100%. Assim, seu uso permite o diagnóstico antecipado de recidiva tumoral, possibilitando tratamento precoce.
OUTROS TUMORES Em mesotelioma maligno de pleura, foi observado que, quanto maior a captação de FDG, pior o prognóstico dos pacientes. Estudos concluem que a intensidade de captação está relacionada com a sobrevida dos pacientes portadores desse tipo de neoplasia e que essa informação apresenta relevância clínica. Uma experiência interessante foi observada em um paciente de 62 anos cujo diagnóstico de mesotelioma pleural foi realizado depois da marcação do local de biópsia pelo FDG-PET. Esse exame também pode ser aplicado em casos de suspeita de tumores vasculares no diferencial de trombos pulmonares em pacientes com hipertensão pulmonar.
CONCLUSÃO Atualmente, já existem evidências bastante significativas que permitem inferir que o FDG-PET, associado a um bom exame clínico e tomográfico, pode diferenciar, na maioria dos pacientes portadores de nódulo pulmonar indeterminado, os benignos dos secundários a neoplasias. O exame permite também melhor estadiamento mediastinal e de corpo inteiro nos tumores de pulmão de células não pequenas, além de possibilitar a indicação de locais para biópsias dirigidas. Essa técnica permite avaliação de recidiva tumoral e eventualmente determinação prognóstica. Apesar do seu alto custo, o número de cirurgias de ressecção pulmonar evitadas após a realização do exame torna-o bastante eficaz, com uma boa relação custo-eficácia.
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. Com relação ao TC-PET, pode-se afirmar que: a. É um exame muito dispendioso, que serve principalmente para estudos de ventilação pulmonar em pacientes portadores de neoplasia de pulmão. b. Quando comparado com o aparelho híbrido, é menos vantajoso, pois serve apenas para estadiamento pulmonar. c. Não é usado no Brasil. d. É o que apresenta a melhor relação custo-benefício quando comparado com os demais equipamentos que realizam tomografia por emissão de pósitrons. 2. Com relação ao TC-PET, pode-se afirmar que: a. Nos nódulos pulmonares, quando a possibilidade de malignidade for alta, o FDG-PET deve sempre ser realizado. b. Nos nódulos pulmonares, quando a possibilidade de malignidade for baixa, o FDG-PET deve sempre ser realizado. c. O FDG-PET deve ser realizado em pacientes que possuem nódulos indeterminados, e que apresentem comprometimento importante da função pulmonar. d. O FDG-PET não deve ser realizado em portadores de nódulos pulmonares com diâmetro inferior a 15 mm. 3 Com relação ao FDG-PET, pode-se afirmar que: a. Resultado positivo de FDG-PET pode ocorrer em processos inflamatórios pulmonares. b. Nas neoplasias malignas pulmonares, o FDG-PET é sempre positivo. c. No adenocarcinoma, espera-se encontrar o SUV entre 3,5 e 4. d. Na tuberculose pulmonar, o FDG-PET é negativo.
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4. Com relação ao TC-PET, pode-se afirmar que: a. A ressonância magnética acoplada à tomografia computadorizada apresenta melhor acurácia no estadiamento mediastinal quando comparada ao FDG-PET. b. O TC-PET é o método de diagnóstico por imagem mais preciso no estadiamento mediastinal. c. Linfonodos pulmonares comprometidos por neoplasia sempre apresentam FDG-PET positivo. d. Deve-se sempre fazer mediastinoscopia mesmo em pacientes que apresentem FDG-PET negativo.
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5. Com relação ao TC-PET, pode-se afirmar que: a. Não existe a normalização do resultado de FDG-PET após tratamento quimioterápico de neoplasias pulmonares, pois o processo inflamatório permanece. b. O FDG-PET pode ter valor prognóstico em neoplasias pleuropulmonares. c. Em neoplasias pulmonares, quanto maior a captação do FDG-PET, maior a sobrevida. d. O FDG-PET não deve ser usado para avaliação de recidiva tumoral.
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CAPÍTULO
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Broncoscopia
LUIZ HIROTOSHI OTA IUNIS SUZUKI CAIO AUGUSTO STERSE DA MATA
INTRODUÇÃO A broncoscopia é um procedimento invasivo com finalidade diagnóstica e terapêutica. Desde que foi criada por Gustav Killian, em 1897, vem ampliando seus horizontes de aplicação à medida que novas tecnologias são incorporadas ao seu arsenal. Nas duas primeiras décadas de sua existência, a broncoscopia experimentou certo ceticismo por parte da classe médica. De um simples tubo rígido oco com iluminação indireta, propiciada pelo fotóforo, evoluiu incorporando tecnologias a seu tempo: tubo fenestrado na extremidade distal, iluminação distal e tubo de aspiração distal, óticas anguladas, óticas telescópicas e ampliadoras, fibras ópticas para iluminação e instrumentos acessórios os mais variados. A despeito de todo esse avanço, os lobos superiores dos pulmões permaneciam quase inacessíveis endoscopicamente (Figura 1). Houve um grande salto no conceito de broncoscopia com a passagem para a era da broncoscopia flexível, que permitiu o alcance de partes do pulmão antes inacessíveis endoscopicamente, ampliando sobremaneira o seu campo de atuação (Figuras 2 e 3). Contudo, a broncoscopia rígida manteve suas indicações específicas, nas quais segue sendo o melhor método, talvez até indispensável, para colocação de stents, desobstrução de vias aéreas de grosso calibre invadidas por lesões tumorais e retirada de corpo estranho em crianças, por exemplo (Figura 4).
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FIGURA 1 Evolução do instrumental ao longo das décadas.
FIGURA 2 Flexibilidade do aparelho e alguns acessórios utilizados durante uma broncoscopia.
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Broncoscópio
Traqueia
Brônquio principal esquerdo Tecido-alvo para biópsia
FIGURA 3 Penetração do broncofibroscópio na via aérea.
99 BRONCOSCOPIA
FIGURA 4 Broncoscopia rígida sendo realizada.
Pelo seu caráter invasivo, a broncoscopia, rígida ou flexível, exige um mínimo de sedação, colaboração do paciente, reserva funcional pulmonar, ambiente de trabalho apropriado, pessoal capacitado e treinado e equipamentos com acessórios adequados para sua execução. Existe, por esse mote, uma crescente probabilidade da broncoscopia virtual ganhar espaço, pelo menos como pré-avaliação diagnóstica. A broncoscopia virtual é realizada por meio da reconstrução tridimensional de cortes tomográficos, mas é incapaz de definir alterações sutis de mucosa uma vez que podem ser facilmente confundidas com secreção durante o processo de reconstrução (Figuras 5 e 6).
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FIGURA 5 Broncoscopia virtual que sugere lesão tumoral em traqueia. A broncoscopia revelou que não havia quaisquer alterações, sendo um falso-positivo causado por secreção.
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FIGURA 6 Broncoscopia virtual de estenose associada à malácia de brônquio principal esquerdo por sequela de tuberculose.
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A avaliação dos exames de imagem é um pré-requisito importante para o planejamento da broncoscopia. No passado, dispunha-se da radiografia simples de tórax e hoje, além desta, todas as informações de imagem (tomografia, PET-SCAN, etc.) dão suporte e melhor rendimento ao procedimento. Broncoscópios flexíveis comuns, de 4,2 mm de diâmetro externo, atingem brônquios de 4a (segmentares) ou 5a ordem (subsegmentares), chamados de brônquios centrais, por convenção. Lesões centrais são aquelas que se localizam em brônquios centrais. Já existem broncoscópios ultrafinos, que podem alcançar brônquios de 8a a 11a ordem, em um universo de brônquios que podem chegar à 20a ordem, mas não estão em uso na prática diária da maioria dos serviços. Também foram desenvolvidos broncoscópios flexíveis de maior calibre com canal largo, chamados de terapêuticos, que permitem
101 BRONCOSCOPIA
a utilização de diversos acessórios, como fibras de laser, cateteres para coagulador de plasma de argônio e eletrocautério, bloqueadores endobrônquicos, dilatadores, entre outros, além de permitirem melhor aspiração de secreções e sangue.
INDICAÇÕES As indicações da broncoscopia podem ser divididas, didadicamente, em dois grandes grupos: indicações com finalidade diagnóstica e com finalidade terapêutica.
Indicações diagnósticas As principais indicações diagnósticas decorrem do achado de alterações na radiografia ou na tomografia de tórax (Tabela 1), mas podem fazer parte da elucidação de sinais e sintomas ou de estados patológicos passíveis de avaliação broncoscópica (Tabela 2). TABELA 1 INDICAÇÃO DE EXAME BRONCOSCÓPICO PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA EM PORTADORES DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM EXAMES RADIOGRÁFICOS OU TOMOGRÁFICOS TORÁCICOS
Nódulos e massas centrais ou periféricas Massas mediastinais e linfonodomegalias mediastinais e hilares Hipotransparências retículo-nodulares difusas ou localizadas Atelectasias e hipertransparência pulmonar com suspeita de obstrução de vias aéreas (Figura 7) Hipotransparências homogêneas ou heterogêneas sugestivas de processo infeccioso ou inflamatório (broncograma aéreo, árvore em brotamento, preenchimento alveolar, vidro fosco)
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FIGURA 7 Criança com tosse e hiperinsuflação do pulmão direito por aprisionamento de ar. Corpo
estranho em brônquio principal direito radiotransparente (amendoim).
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102 TABELA 2 INDICAÇÃO DO EXAME BRONCOSCÓPICO PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA EM
PORTADORES DE SINAIS E SINTOMAS OU ESTADOS PATOLÓGICOS PASSÍVEIS DE AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA
Dispneia de causa não esclarecida Tosse persistente de etiologia não definida Sibilo localizado Rouquidão/disfonia/estridor Hemoptise Escarro com citologia oncótica positiva (carcinoma oculto) Etiologia em pneumonias graves ou de evolução desfavorável em pacientes imunocompetentes ou imunodeprimidos Diagnóstico e estadiamento de neoplasias primárias ou secundárias do pulmão Estadiamento de neoplasias do esôfago Fístulas de vias aéreas Suspeita de lesão de vias aéreas: traumatismo torácico com lesão traqueal, queimadura química ou térmica Suspeita de aspiração de corpo estranho Avaliação funcional das vias aéreas: distúrbio da deglutição, disfunções laríngeas, malácia e colapso expiratório excessivo de vias aéreas Avaliação da evolução de tratamento de neoplasias, estenoses, fístulas, etc.
Além de visualizar a traqueia e os brônquios até sua subsegmentação, que por si já traz elucidação diagnóstica para uma infinidade de estados patológicos, a broncoscopia permite recolher amostras para múltiplas análises: •
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•
• • •
lavado brônquico: recolhe secreção dos brônquios após instilação de soro fisiológico em pequena quantidade. Boa sensibilidade para agentes infecciosos; lavado broncoalveolar (BAL): consiste em lavar um segmento ou subsegmento com cerca de 100 mL de soro fisiológico e recolhê-lo por aspiração imediatamente após a instilação de cada alíquota. Essa amostra recupera células, agentes microbiológicos e bioquímicos do parênquima pulmonar. É eficiente na identificação de agentes infecciosos, para culturas e pesquisa direta, também estudos citológicos diversos, com alta especificidade para infecções; escovado brônquico: é realizado com uma diminuta escova capaz de escoriar a superfície de tumores recuperando material para análise citológica; biópsia brônquica: uma pinça é introduzida pelo canal do aparelho, permitindo biópsias de mucosa e tumores sob visão direta; biópsia transbrônquica: recolhe fragmentos do parênquima pulmonar, sem visão direta, mas ampliando muito a capacidade diagnóstica da broncoscopia (Figura 8);
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punção aspirativa de massa ou linfonodo (com ou sem utilização de ultrassonografia endobrônquica – EBUS): ocorre por via transbrônquica. Vem crescendo sua importância para o estadiamento menos invasivo do câncer de pulmão. O EBUS faz parte atualmente das diretrizes do estadiamento do câncer de pulmão (Figura 9).
BRONCOSCOPIA
•
FIGURA 8 Biópsia transbrônquica sob controle fluoroscópico. A pinça progride para além da visua-
lização do broncoscópio, recolhendo amostra do parênquima pulmonar. Para alterações difusas, pode ser realizada sem a fluoroscopia. Para nódulos, é recomendável a utilização de fluoroscopia associada ou não a algum dos novos instrumentos, como ultrassom radial endoscópico ou navegação eletromagnética.
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FIGURA 9 Punção aspirativa de linfonodo com auxílio de EBUS. O aparelho é especialmente
desenhado para esse fim. O linfonodo é puncionado sob acompanhamento ultrassonográfico em tempo real.
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Indicações terapêuticas As principais indicações terapêuticas ou intervencionistas estão listadas na Tabela 3. TABELA 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS E INTERVENCIONISTAS
Retirar corpo estranho (Figura 10) Entubar via aérea difícil (Figuras 11 e 12) Colocar bloqueador endobrônquico para impedir sufocação do paciente durante hemoptise Posicionar tubos endotraqueais Aspirar secreções e rolhas Lavar o pulmão na proteinose alveolar Desobstrução endobrônquica mecânica na estenose benigna ou maligna Colocar molde endobrônquico em estenose ou malácia, tumores malignos, compressão extrínseca ou após ressecção tumoral broncoscópica para manter a via aérea pérvia – stents Auxiliar a traqueostomia percutânea Colocar e posicionar os cateteres para braquiterapia Colocar válvulas, molas, substâncias irritantes para redução de volume pulmonar no enfisema Termoplastia para asma grave
A desobstrução traqueobrônquica em tumores malignos se propõe a restaurar a permeabilidade da via aérea e pode ser complementada com a colocação de moldes ou stents (Figura 13). Tem sido um excelente meio de permitir ao paciente melhora de sua qualidade de vida e tem aumentado a sobrevida em muitos casos. Recursos valiosos podem ser usados para ressecção. Entre os mais usados, estão o eletrocautério (Figura 14), o coagulador de plasma de argônio (APC) e menos frequentemente a crioterapia e a fotodinamicoterapia (PDT).
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FIGURA 10 Corpo estranho retirado com auxílio de pinça apropriada, por broncoscopia flexível. Um dente foi deslocado acidentalmente para as vias aéreas durante entubação do paciente.
105 BRONCOSCOPIA
FIGURA 11 Entubação difícil. O paciente tem alterações na articulação temporomandibular (ATM)
que impedem a boa abertura bucal. Na figura, um exemplo de entubação nasal que permitirá que a equipe cirúrgica tenha maior liberdade para abordar a ATM.
FIGURA 12 Entubação difícil em portador da síndrome de Madelung que impede a extensão cervical. O paciente foi entubado por via oral com o auxílio do broncoscópio.
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FIGURA 13 Stent em paciente portador de tumor traqueal. Um dos diversos tipos de stents dispo-
níveis foi colocado com total recuperação da permeabilidade da via aérea.
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FIGURA 14 Tumor carcinoide em brônquio principal direito em paciente sem indicação cirúgica. A
lesão foi ressecada com eletrocautério.
A termoplastia vem ganhando terreno nos últimos anos e, embora pareça haver boa resposta, são necessários estudos mais prolongados para comprovar sua eficiência a longo prazo. Trata-se de lesão térmica da musculatura lisa da parede de brônquios segmentares com equipamento especificamente desenvolvido para esse fim, cujo cateter passa pelo canal do broncoscópio.
REALIZAÇÃO E OTIMIZAÇÃO Pré-requisitos
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A avaliação do caso pelo broncoscopista é imperativa e baseia-se no estado clínico do paciente, no risco potencial do procedimento planejado e na relação custo-benefício, uma vez que a broncoscopia é um procedimento invasivo. É necessária adequada e sucinta anamnese e exame físico do paciente, boa avaliação cardiorrespiratória e, pelo menos, uma radiografia recente do tórax em projeção posteroanterior e perfil. A tomografia computadorizada do tórax é, muitas vezes, peça fundamental antes do exame broncoscópico, por definir com boa precisão o melhor local de onde se devem colher amostras de lavado e biópsia, além de detectar quais outras alterações estão presentes, quais alterações são potencialmente complicadoras e como executar a broncoscopia para melhorar o seu rendimento. Normalmente, uma broncoscopia com ou sem biópsia não exige avaliações laboratoriais como hemograma, coagulograma, funções hepática, renal, cardíaca (eletrocardiograma e ecocardiograma), respiratória (gasometria, espirometria) ou outra, exceto se não estiverem presentes nenhuma das condições a seguir mencionadas no preparo.
Preparo • Jejum de 8 horas; • solicitação do médico com histórico clínico resumido e hipótese diagnóstica;
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documentação radiológica; presença de um acompanhante maior de idade.
Se houver necessidade de biópsia ou intervenção terapêutica, além dos cuidados descritos, serão necessários: •
• •
• • • •
BRONCOSCOPIA
• •
coagulograma para doentes com alterações hepáticas ou qualquer condição que possa alterar a coagulação, como uso de anticoagulantes orais, quimioterapia, pancitopenia e desnutrição importante; contagem de plaquetas deve estar acima de 50.000/mL; suspender o uso de antiagregantes plaquetários com 7 dias de antecedência. Um estudo realizado em pacientes recebendo clopidogrel demonstrou risco altíssimo de sangramento grave nesse grupo. O uso associado de aspirina potencializa o sangramento. É consenso que devem ser suspensos, porém não há uniformidade sobre a antecedência. O tempo de recomendado varia de acordo com o procedimento a ser realizado, havendo centros de excelência, como a Johns Hopkins, que indica suspender o uso de aspirina e similares 2 semanas antes da cirurgia de seios nasais, por exemplo. Outro grupo de autores recomenda suspender os antiagregantes plaquetários 4 dias antes de uma endoscopia digestiva ou colonoscopia; suspender o uso de anticoagulantes orais que poderão ser substituídos por heparina, devendo estar com a atividade de protrombina normalizada (RNI ≤ 1,2); heparina deve ser suspensa no mínimo 12 horas antes do procedimento; nefropatas devem estar com a dosagem de ureia sérica abaixo de 100 mg/dL e creatinina menor que 3 mg/dL; a presença de hipertensão pulmonar grave é contraindicação formal para biópsia transbrônquica.
Anestesia tópica, sedação consciente e anestesia geral O uso rotineiro ou não de pré-medicação (ansiolíticos e anticolinérgicos) varia entre os endoscopistas e também deve ser adequado às condições clínicas do paciente. O broncoscopista deve explicar o exame ao paciente e inclusive informá-lo das possíveis complicações e riscos e obter um termo de consentimento informado livre e esclarecido. A sedação e a anestesia tópica são fundamentais para uma boa broncoscopia. As drogas mais utilizadas são os diazepínicos, os opiáceos, o citrato de fentanila e o propofol. O anestésico tópico de uso mais frequente é a lidocaína. A sedação é suficiente para a maioria dos procedimentos diagnósticos e proporciona conforto ao paciente. Oxigênio por cateter nasofaríngeo é sempre ofertado durante todo o procedimento, e a oximetria de pulso é monitorada continuamente. A saturação de O2 deve ser mantida acima de 90% durante o exame. A anestesia geral é normalmente realizada para procedimentos de duração prolongada, em crianças, portadores de deficiência mental e aqueles com baixa tolerância ao exame. A broncoscopia rígida é sempre realizada sob anestesia geral.
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Via de acesso Rotineiramente, é preferível a introdução do broncoscópio flexível por via nasal, que gera menos reflexo de náusea e, consequentemente, é mais bem tolerado. Também evita o risco de o aparelho ser acidentalmente mordido pelo paciente. Na impossibilidade da via nasal, utiliza-se a via oral, protegendo-se o aparelho com um bocal.
CONTRAINDICAÇÕES A broncoscopia tem contraindicações absolutas e relativas, em razão de menor ou maior risco de complicações, que podem ser fatais. As principais contraindicações absolutas são: • •
• •
• •
recusa do paciente lúcido e responsável em se submeter ao exame; risco iminente de morte por falta de condições clínicas do paciente (infarto do miocárdio recente com instabilidade hemodinâmica, angina instável, choque, acidente vascular cerebral recente); endoscopista não capacitado ou indisponibilidade de equipamentos adequados; hipoxemia refratária à oferta de oxigênio nasal, tenda ou máscara. O exame por si pode causar uma redução de cerca de 30% na PaO2 e durar por algumas horas após o seu término; hipertensão pulmonar grave, caso haja indicação de biópsia; distúrbio de coagulação de qualquer natureza que não possa ser corrigido para níveis mínimos de segurança do procedimento.
As principais contraindicações relativas ou que oferecem risco aumentado de complicações são:
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• • • • •
hipoxemia, hipercapnia ou insuficiência respiratória iminente; broncoespasmo (asma e DPOC descompensados); falta de colaboração do paciente; pulmão funcionante único ou desfuncionalização de grande território pulmonar uni ou bilateral; síndrome de veia cava superior (aumenta o risco de sangramento).
COMPLICAÇÕES A literatura reporta incidências variáveis de complicações, que devem ser interpretadas com cuidado. O bom senso leva a pesar a relação entre o risco e o benefício do procedimento, minimizando sua incidência. A mortalidade decorrente do exame é de 0,01 a 0,5%. As principais complicações podem ser expressas em relação ao paciente, à equipe envolvida, aos equipamentos e à acuidade diagnóstica. Considerando-se as complicações associadas ao paciente, convém relatar que sangramento e hemoptise após biópsia ocorrem em 0,6 a 5,4% dos pacientes submetidos ao exame, valores que variam de acordo com a seleção prévia dos casos. Pneumotórax
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RECOMENDAÇÕES ANTES E APÓS O EXAME O preparo deve ser devidamente respeitado e o consentimento informado, obtido. Todas as explicações sobre o procedimento devem ser dadas ao paciente e ao acompanhante antes de se começar o exame.
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pode ocorrer em 1 a 5%. Além disso, podem-se verificar: febre e bacteremia pelo lavado e/ou biópsia; broncoespasmo; perfuração das vias aéreas (dilatações, ressecção mecânica de tumores, uso de cautério e laser); trauma da via aérea superior com epistaxe, edema de laringe ou laringoespasmo; transmissão cruzada de infecções por aparelho não devidamente desinfetado; hipoxemia por depressão respiratória medicamentosa, pela realização de lavado broncoalveolar ou sangramento volumoso; arritmias, infarto agudo miocárdio, hipotensão; vômito e broncoaspiração; agitação por reação paradoxal a benzodiazepínico; reações alérgicas à medicação; intoxicação pelo excesso de lidocaína com convulsão e parada cardíaca. Na broncoscopia rígida, pode ocorrer trauma dentário, trauma de laringe e das vias aéreas, hipoxemia, combustão durante o uso de cautério ou laser. Em pacientes sob ventilação mecânica, há poucos estudos, mas é unânime que a incidência de complicações é muito maior nesse grupo. Em estudo publicado no Critical Care Medicine, observou-se 14,3% de pneumotórax, 6% de hemorragia grave, 8,4% de queda na saturação da hemoglobina e 7,2% de hipotensão. O risco, portanto, é aceitável, embora mais elevado, desde que o benefício seja grande. As potenciais complicações para a equipe devem-se a transmissão de agentes infecciosos (virais, bacterianos e fúngicos), exposição à radiação ionizante e exposição ao raio laser. Complicações associadas ao equipamento incluem: perfuração do canal de trabalho do endoscópio, fratura do endoscópio por mordedura quando o endoscópio é introduzido por via oral, traumatismos dos endoscópios durante a manipulação para a sua limpeza e desinfecção e durante a introdução através de cânulas de entubação inapropriadas. Complicações capazes de interferir na acuidade diagnóstica incluem: uso de aspiradores inadequados com pressão negativa muito potentes, uso de frascos coletores do lavado brônquico inadequados, com paredes ásperas e não siliconizadas, e demora no processamento do material recolhido (lavado brônquico e lavado broncoalveolar) podem provocar citólise, deterioração das células e de componentes do lavado, interferindo no seu resultado. Raramente, endoscópios podem reter partículas de DNA e resultar em falso-positivo quando aplicado o teste de PCR para muitos agentes infecciosos. Podem também ocorrer erros na identificação dos materiais recolhidos durante o exame. Felizmente, a ocorrência dessas complicações é rara, mas nem por isso a atenção deve ser relaxada. A British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Commitee (BTSGC) elaborou, em 2000, um guia para broncoscopia. O quadro é útil e pode auxiliar o médico em várias questões passíveis de dúvidas. Há muitos quesitos que ainda carecem de um estudo definitivo e, portanto, é discutível a sua adoção como norma em qualquer serviço de broncoscopia.
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O paciente deve ficar em observação até que esteja em condições de caminhar sozinho para ser liberado para casa. Só deve ser alimentado 30 minutos a 1 hora após o término do exame, pois o efeito anestésico tópico pode facilitar a aspiração de alimentos. Orientar o paciente sobre o surgimento de dispneia após biópsia transbrônquica, porque o pneumotórax pode se instalar vagarosamente nas 24 horas seguintes ao procedimento. A presença de dor pleurítica após biópsia é sugestiva de perfuração pleural e obriga a realização de radiografia de tórax antes de se liberar o paciente. Tarefas que dependam de atenção, como trabalhar, dirigir e cozinhar (uso de materiais cortantes, fogo), devem ser evitadas após o procedimento pelos efeitos tardios variáveis da medicação sedativa.
PERSPECTIVAS Tecnologias não mencionadas aqui, por não serem de uso corrente (e fugir ao objetivo deste capítulo), estão sendo desenvolvidas. Citando alguns exemplos, a navegação eletromagnética que facilita alcançar pequenos nódulos e permitir não só a biópsia, mas também a implantação de marcadores para radioterapia, uso de radiofrequência, etc. A tomografia de coerência óptica, cujo cateter pode ser passado pelo canal do broncoscópio, dá detalhes da estrutura histopatológica da mucosa brônquica. A microscopia confocal irá revolucionar o diagnóstico de doenças intersticiais, pois possibilta ver a arquitetura alveolar e as células dentro do alvéolo.
CONCLUSÃO A broncoscopia vem se tornando cada vez mais um excelente método diagnóstico e terapêutico que, quando bem indicado, oferece meios seguros e menos invasivos no manejo do paciente portador de afecções pulmonares.
BIBLIOGRAFIA
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111 BRONCOSCOPIA
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Questões 1. Sobre as indicações de broncoscopia é correto afirmar que: I. É o principal meio diagnóstico de lesões tumorais centrais. II. Também tem bom rendimento diagnóstico em massas tumorais periféricas. III. Não está indicada em alterações difusas do parênquima pulmonar. IV. Não está indicada em diagnóstico microbiológico de pneumonias. a. Todas acima estão corretas. b. Somente a alternativa I está correta. c. Alternativas I e IV estão corretas. d. Alternativas I e II estão corretas. 2. Ainda sobre indicações da broncoscopia, é correto afirmar: I. A broncoscopia rígida é método antiquado e caiu em desuso, não sendo mais realizada. II. A broncoscopia terapêutica tem indicações limitadas e está restrita a desobstrução de vias aéreas de maior calibre. III. Só é possível realizar procedimentos terapêuticos com o broncoscopio rígido. IV. Linfonodos e massas no mediastino não podem ser acessados por broncoscopia. a. Somente alternativa III está correta. b. Somente alternativa IV está correta. c. Todas estão incorretas. d. Todas estão corretas.
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3. Paciente entubado sob ventilação mecânica, com pneumonia de etiologia não esclarecida, internado há mais de uma semana, vem apresentando piora do quadro clínico radiológico. I. Tem contraindicação para broncoscopia se estiver instável hemodinamicamente ou com saturação de O2 abaixo de 90% apesar de FiO2 de 100% e PEEP elevado. II. Não apresenta contraindicações porque a broncoscopia é exame pouco invasivo e não interfere no quadro clínico do paciente mesmo grave. III. Não é necessário suspender o uso de heparina profilática em caso de biópsia transbrônquica. IV. Não há maior incidência de complicações neste tipo de paciente sendo o risco semelhante ao do paciente ambulatorial. a. Alternativa I está correta. b. Todas estão corretas. c. Alternativa I e III estão corretas. d. Todas estão incorretas.
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4. Paciente deu entrada no PS com relato de sangramento importante de mais de um copo (200 mL) há algumas horas. Qual conduta a tomar? Assinale a resposta mais adequada. a. Manter o paciente sob observação. O sangramento pode não se repetir e o paciente ser liberado depois de algumas horas. b. Internar o paciente, mantê-lo em jejum para broncoscopia e após colher história e realizar exame físico, fazer radiografia de tórax e colher exames laboratoriais, como hemograma, coagulograma, função renal e hepática. c. A broncoscopia deve ser realizada imediatamente, pois trata-se de urgência e não é necessário nenhum preparo nesta situação. d. Internar o paciente, mantê-lo em jejum para broncoscopia e após colher história e realizar exame físico, fazer radiografia de tórax e colher exames laboratoriais, como hemograma, coagulograma, função renal e hepática. Avisar o broncoscopista. 5. Uma criança de 2 anos de idade com quadro de sibilo, dispneia e tosse vem ao PS. A mãe não sabe informar se houve algum evento que tenha iniciado o quadro. A criança está febril há 2 dias. A radiografia de tórax mostra assimetria na transparência dos campos pulmonares. Qual a melhor conduta? a. Solicitar radiografia em inspiração e expiração, por suspeita de aspiração de corpo estranho. b. Solicitar radiografia em inspiração e expiração, por suspeita de aspiração de corpo estranho. Manter a criança em jejum, iniciar antibiótico e avisar o broncoscopista. c. Iniciar corticosteroides e broncodilatadores. Trata-se de crise asmática. d. Iniciar corticosteroides e broncodilatadores. Trata-se de crise asmática. Liberar a criança para casa com a recomendação de retornar caso não melhore em 48 h.
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FIGURA 1 Criança com aspiração de corpo estranho (material plástico radiotransparente); foi possível constatar aprisionamento de ar no pulmão esquerdo na expiração. A criança já havia sido atendida em PS e sido liberada, depois de medicada com broncodilatadores e corticosteroide.
CAPÍTULO
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Mediastinoscopia
RODRIGO CAETANO DE SOUZA MARCO AURÉLIO MARCHETTI FILHO
CONCEITO A mediastinoscopia foi inicialmente descrita por Carlens, em 1959. Baseia-se na confecção de um túnel entre uma abertura da pele na região cervical e na sua instrumentação pela passagem de um espéculo rígido, o mediastinoscópio, para o acesso de linfonodos ou outras lesões na região paratraqueal do mediastino (Figura 1). Seu uso como método diagnóstico para elucidação de doenças mediastinais evoluiu e foi ampliado para o estadiamento de neoplasias pulmonares, permitindo a biópsia de linfonodos mediastinais e até ressecções completas de lesões intratorácicas, como cistos mediastinais. Nesse método, é necessária a criação de um espaço através de dissecção romba anterior e lateral à traqueia e posterior aos grandes vasos do coração. Como essa é uma região sem uma cavidade virtual verdadeira, como o espaço peritoneal ou o espaço pleural, e ainda há possibilidade de lesões de estruturas importantes, é quase imprescindível a necessidade de anestesia geral para a realização do método, apesar de haver relatos de operações com anestesia local. Apesar dessa região parecer perigosa para a dissecção e a introdução de um aparelho rígido, pois o mediastinoscópio caminha entre a traqueia e os vasos do coração, os relatos da literatura, desde Carlens, têm demonstrado ser método seguro nas mãos de cirurgiões com conhecimento anatômico da região.
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FIGURA 1 Mediastinoscópio de Carlens.
ANATOMIA E CORRELAÇÃO CIRÚRGICA
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Deve-se conhecer bem a anatomia que circunda a traqueia para a realização do método com a maior segurança possível. É importante, também, conhecer quais as estações linfonodais são acessíveis, pois nem todas as estações são alcançadas pelo mediastinoscópio, seja para uma biópsia diagnóstica ou para estadiamento de neoplasia pulmonar. As estações linfonodais ideais são as pré-traqueais, pois é onde se encontram os linfonodos intimamente relacionados à traqueia, minimizando muito os riscos de lesões iatrogênicas (Figura 2). A traqueia se inicia no pescoço, logo abaixo da cartilagem cricoide e, assim que entra no tórax, é cruzada anteriormente pelo tronco braquiocefálico venoso esquerdo, que se liga ao direito para dar origem à veia cava superior. Anteriormente à veia corre o tronco braquiocefálico arterial direito, que, ao ser comprimido por massas mediastinais, pode não ser perceptível, e esta é uma situação que exige cautela. Lateralmente ao lado esquerdo da traqueia encontra-se a aorta ascendente, à direita, a veia cava superior e um pouco mais inferiormente, desse mesmo lado, a veia ázigos. Na parte mais inferior da traqueia é encontrada a artéria pulmonar, que cruza a sua parte anterior logo na bifurcação dos brônquios. A parte posterior da traqueia é acompanhada pelo esôfago, não sendo acessada pela mediastinoscopia convencional. Dissecções laterais à traqueia em situações nas quais o esôfago se encontra dilatado também podem produzir lesões iatrogênicas. Nem todos os grupos linfonodais paratraqueais são acessados pela mediastinoscopia. A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o exame que permite identificar quais são acessíveis e, por conseguinte, avaliar a viabilidade do método.
117 MEDIASTINOSCOPIA
FIGURA 2 Linfonodo pré-traqueal direito na ponta da seta.
As cadeias linfonodais habitualmente acessíveis à mediastinoscopia cervical são as pré-traqueais, paratraqueais esquerda e direita e a subcarinal. As cadeias linfonodais habitualmente não acessíveis à mediastinoscopia cervical são as pré-vasculares, as da janela aortopulmonar e as periesofágicas ou retrotraqueais (Figura 3). Para identificar corretamente os grupos linfonodais que serão abordados durante o procedimento, o operador deve estar familiarizado com a identificação visual dos reparos anatômicos e fazer a mais correta e adequada correlação com os achados tomográficos previamente identificados. Esses reparos anatômicos incluem parede anterior da traqueia, fáscia pré-traqueal; veia cava superior, veia ázigos à direita, aorta e tronco braquiocefálico arterial à esquerda, artéria pulmonar, brônquios direito, esquerdo e carina inferiormente.
INDICAÇÕES DE MEDIASTINOSCOPIA As indicações de mediastinoscopia cervical são basicamente três e se aplicam a modalidades diagnósticas (Tabela 1) e terapêuticas (Tabela 2): •
•
•
estadiamento linfonodal de neoplasias pulmonares está indicado para pacientes com neoplasias malignas pulmonares que necessitam de diagnóstico anatomopatológico de linfonodos para estadiamento clínico mais adequado e conveniente tratamento oncológico; diagnóstico de lesões mediastinais em pacientes com massas mediastinais ou linfonodomegalias com necessidade diagnóstica para tratamento ou para estadiamento de linfomas e timomas, por exemplo; ressecção de lesões mediastinais em pacientes com tumores pré-traqueais passíveis de ressecção por essa via.
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Artéria braquiocefálica 3
2R
Veia ázigos
Ligamento arterioso Artéria pulmonar esquerda
Ao 4R
Nervo frênico
4L
6
PA 11R
Ao
7 11L 8
10L 9
12, 13, 14R
5 PA
12, 13, 14L
Ligamento pulmonar inferior
Mediastino superior
Aórticos
Gânglios aórticos
Mediastino alto
Subaórtico (janela Ao-P)
Hilares
Paratraqueal alto
Paraórtico
Interlobares
Pré-vascular e retrotraqueal Paratraqueal baixo
Mediastino inferior
Lobares
Subcarinal
Segmentares
Paraesofágico
Subsegmentares
Ligamento pulmonar
FIGURA 3 Linfonodos mediastinais acessíveis pela mediastinoscopia com marcação escura.
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As indicações terapêuticas da mediastinoscopia cervical são bastante restritas no Brasil, por não utilizarem o material convencional para realização da mediastinoscopia, como foi proposto por Carlens, e sim instrumentos adaptados ao procedimento terapêutico. A literatura atual tem mostrado inúmeros procedimentos realizados por essa via, como o esvaziamento linfonodal completo, que são reconhecidos pela sigla TEMLA (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy) e em casos esporádicos de procedimentos mais complexos, como lobectomia superior direita. TABELA 1 INDICAÇÕES DE MEDIASTINOSCOPIA DIAGNÓSTICA PARA
BIÓPSIA DE LINFONODOS OU DE MASSAS MEDIASTINAIS
Neoplasia pulmonar Linfomas Neoplasia metastática Neoplasia de cabeça e pescoço Mesotelioma pleural (continua)
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PARA BIÓPSIA DE LINFONODOS OU DE MASSAS MEDIASTINAIS
Neoplasia de esôfago Timoma Tumor de células germinativas
MEDIASTINOSCOPIA
TABELA 1 (CONT.) INDICAÇÕES DE MEDIASTINOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Bócio Doenças inflamatórias e infecciosas Tuberculose Sarcoidose Histoplasmose Blastomicose Silicose TABELA 2 INDICAÇÕES DE MEDIASTINOSCOPIA TERAPÊUTICA
Timectomia em miastenia grave Ressecção de cistos mediastinais Drenagem de coleções mediastinais nas mediastinites Esofagectomia Lobectomia superior direita
TIPOS DE MEDIASTINOSCOPIA Os tipos de mediastinoscopia baseiam-se na variação do trajeto anatômico estabelecido entre a incisão da pele e o trajeto percorrido pelo mediastinoscópio dentro do tórax. Os três tipos mais frequentes são: 1. Mediastinoscopia cervical ou convencional: é a mediastinoscopia descrita neste capítulo e padronizada por Carlens em 1959. 2. Mediastinoscopia anterior ou retroesternal: é a mediastinoscopia utilizada para o acesso de lesões mediastinais, imediatamente atrás do esterno ou para auxiliar na dissecção do timo. Após incisão cervical, a dissecção é conduzida anteriormente aos vasos da base em direção à região posterior do esterno. 3. Mediastinoscopia estendida: é a mediastinoscopia utilizada para o acesso dos linfonodos da janela aortopulmonar. O trajeto de dissecção após incisão cervical ocorre entre a veia braquiocefálica esquerda e a carótida esquerda, encaminhando-se o mediastinoscópio anteriormente ao arco da aorta até os linfonodos da janela aortopulmonar. Essa técnica foi descrita por Ginsberg em 1987, é pouco utilizada pelos cirurgiões torácicos e, após o desenvolvimento da videotoracoscopia, caiu em desuso por sua dificuldade técnica e riscos adicionais.
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TÉCNICA CIRÚRGICA Após anestesia geral e entubação orotraqueal, o paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal ou em ligeiro proclive. O anestesista não deve ocupar a cabeceira da mesa, local designado ao cirurgião, que inicialmente se posiciona à direita do paciente para realizar uma incisão transversal de 3 a 4 cm da pele, na região cervical, logo acima da fúrcula esternal. Segue-se a dissecção no plano médio afastando-se os músculos até identificar a fáscia pré-traqueal, cuja abertura deve ser realizada por dissecção digital até a parede anterior da traqueia, na sua direção inferior e até o nível da divisão brônquica. Durante a dissecção digital é possível sentir o tronco braquiocefálico arterial, a aorta e a própria traqueia e, em algumas situações, é possível alcançar e identificar a carina. Linfonodos aumentados e endurecidos são tocados. A dissecção dos linfonodos se inicia com a abertura da fáscia pré-traqueal com a ponta do dedo, facilitando o trabalho posterior com o mediastinoscópio e sempre objetivando alcançar linfonodos previamente visualizados na tomografia de tórax. Nesse momento, o cirurgião se posiciona na cabeceira da mesa e introduz o mediastinoscópio entre a traqueia e a fáscia pré-traqueal previamente dissecada (Figura 4). O mediastino é dissecado com auxílio de um aspirador com ponta romba e realiza-se biópsia excisonal ou incisional (mais comum) dos linfonodos dissecados. Pequenos vasos podem ser coagulados através do mediastinoscópio, mas sangramentos maiores devem ser tamponados com gaze. Para evitar sangramentos não habituais é comum utilizar agulhas de punção diretamente na estrutura a ser biopsiada. Há agulhas específicas para a mediastinoscopia. Após revisão da hemostasia, realiza-se o fechamento por planos sem a necessidade de colocar dreno, pois o trajeto dissecado é pequeno, e diferentemente do espaço pleural, o espaço dissecado tem pressão positiva, e não negativa.
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FIGURA 4 Posicionamento do mediastinoscópio por pequena incisão cervical.
121 MEDIASTINOSCOPIA
COMPLICAÇÕES As complicações mais comuns incluem sangramentos, paralisia do nervo laríngeo-recorrente e pneumotórax. Lesões diretas do esôfago ou da traqueia são incomuns, embora relatadas. Sangramentos controlados por cauterização local ou interrompidos por tamponamento com gazes não devem ser considerados complicações. São consideradas complicações os sangramentos que resultam na formação de hematoma mediastinal, que necessitem de reabordagem no pós-operatório ou os sangramentos volumosos com necessidade de esternotomia de emergência. A dissecção lateral da traqueia pode levar a lesão temporária ou definitiva do nervo laríngeo recorrente. Pneumotórax ocorre pela abertura acidental da pleura mediastinal e pode ser controlado introduzindo-se uma sonda no espaço pleural, através do mediastinoscópio. Nesse momento, solicita-se ao anestesista insuflar o pulmão com pressão positiva para expulsar o ar da cavidade e a seguir retira-se a sonda.
CONTRAINDICAÇÕES Não há contraindicações absolutas à mediastinoscopia, mas situações que dificultam o método. A presença de traqueostomia oferece dificuldade na dissecção cervical e potencial risco de contaminação do mediastino, o que pode sugerir outra via para a abordagem da lesão mediastinal. Em pacientes com indicação de remediastinoscopia, e que foram submetidos à quimioterapia de indução, evidencia-se maior dificuldade técnica, e há maior chance de o procedimento ser inconclusivo. A presença de síndrome da veia cava superior não é uma contraindicação ao método, porém a presença de vasos venosos ingurgitados torna o procedimento mais arriscado, com potencial risco de hemorragia. Entretanto, as complicações mais esperadas, como sangramento cervical, não se mostraram tão frequentes, principalmente porque as veias peritraqueais não fazem parte da circulação colateral dessa síndrome.
VIDEOMEDIASTINOSCOPIA A videomediastinoscopia é o resultado da união do mediastinoscópio com um sistema de transmissão e amplificação de imagem. O mediastinoscópio convencional permite a visualização direta das estruturas mediastinais no seu tamanho natural apenas pelo cirurgião que manuseia o instrumento. O videomediastinoscópio permite a visualização indireta da imagem em uma tela de vídeo por todos aqueles presentes na sala de cirurgia e com amplificação da imagem, vantagem percebida principalmente no aprendizado do método, pois a dissecção é visualizada ao mesmo tempo por todos na sala cirúrgica. Sua desvantagem está no alto custo dessa tecnologia.
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BIBLIOGRAFIA 1. Brandão DS, Boasquevisque CHR, Haddad R, Ponzio ES. Surgical treatment of paratracheal bronchogenic cyst using cervical mediastinoscopy. J Bras Pneumol 2005;31(4):365-7. 2. Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959;36:345-52. 3. Ginsberg RJ et al. A bronchogenic cyst successufuly treated by mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 1972;13(3):266-8. 4. Ginsberg RJ et al. Extended cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for bronchial carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:673. 5. Jahangiri M, Goldstraw P. The role of mediastinoscopy in superior vena cava obstruction. Ann Thorac Surg 1955;59:453-5. 6. Júdice LF et al. A mediastinoscopia no diagnóstico de doenças intratorácicas. R Col Bras Cir 1997;25(1):35-8. 7. Selby JH et al. Local anesthesia for mediastinoscopy: experience with 450 consecutive cases. Ann Surg 1978; 44(10):679-82. 8. Zielilinski M. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy. Thorac Surg Clin 2010; 20(2):215-23.
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1. Com relação à mediastinoscopia, assinale a alternativa incorreta: a. Permite a biópsia incisional de linfonodos pré-traqueais. b. Permite a biópsia incisional de linfonodos paratraqueais. c. Permite a biópsia excisional de alguns linfonodos mediastinais. d. Permite a biópsia de linfonodos pulmonares.
MEDIASTINOSCOPIA
Questões
2. Assinale a alternativa incorreta: a. A mediastinoscopia é um procedimento utilizado para diagnóstico de doenças mediastinais. b. A mediastinoscopia é um procedimento utilizado para diagnóstico de doenças vasculares no mediastino. c. A mediastinoscopia é um procedimento utilizado para estadiamento linfonodal de pacientes com neoplasia pulmonar. d. A mediastinoscopia habitualmente não permite acesso à cavidade pleural. 3. É correto afirmar que: a. A mediastinoscopia é um procedimento simples e deve ser preferencialmente indicado para pacientes graves, por ser realizada com anestesia local. b. A mediastinoscopia é um procedimento que tem substituído a videotoracoscopia no estadiamento de linfonodos da janela aortopulmonar. c. A mediastinoscopia estendida é uma evolução da mediastinoscopia clássica e a mais utilizada atualmente. d. A videomediastinoscopia permite o acesso às mesmas cadeias linfonodais que a mediastinoscopia. 4. Não deve ser considerada complicação da mediastinoscopia: a. Pneumomediastino. b. Pneumotórax. c. Rouquidão. d. Síndrome da veia cava superior. 5. Assinale a alternativa em que não há maior dificuldade técnica na realização da mediastinoscopia clássica: a. Traqueostomia. b. Remediastinoscopia. c. Síndrome de veia cava superior. d. Linfonodos peritraqueais aumentados.
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CAPÍTULO
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Toracocentese e biópsia pleural por agulha ERNESTO EVANGELISTA NETO FERNANDO SZULC RENUZZA
HISTÓRICO Conhecer a evolução histórica de determinado assunto, a sequência de pensamentos e ideias que foram surgindo ao longo do tempo é admitir e admirar a genialidade do ser humano. Em uma época em que não era conhecida a fisiologia e sequer a existência da membrana pleural, Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu a presença de conteúdo líquido na cavidade torácica, mais especificamente a presença de pus, e a necessidade de tratamento com uma incisão torácica para evacuação desse líquido. Novas ideias, dos mais variados pensadores, deram origem a novos conhecimentos. Aristóteles (384-322 a.C.) apresentou pela primeira vez o conceito de que todos os órgãos eram envolvidos por uma membrana. Posteriormente, Pliny observou que os órgãos torácicos possuíam um revestimento específico, o qual denominou “membrana própria”. Galeno (129-200 d.C.) considerou que a membrana que envolvia o pulmão tinha a mesma estrutura do peritônio e dividia-se em dois folhetos, um recobrindo a superfície do pulmão e outro sobre as costelas e o mediastino, prevenindo o atrito entre as estruturas internas do tórax durante o ato respiratório. Esses preceitos foram a base para o que hoje se sabe sobre a pleura e toda a sua fisiologia.
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No século XVI, surgiu o termo paracentese torácica (do grego, para: do lado de dentro, kentesis: perfuração) para designar a retirada cirúrgica do líquido da cavidade pleural por punção ou drenagem e, mais tarde, essa expressão foi substituída por toracocentese. Sem dúvida, o maior ganho no diagnóstico e tratamento do derrame pleural foi o desenvolvimento da técnica de toracocentese. Até o século XIX, o diagnóstico do derrame pleural era baseado em observação de sinais e sintomas clínicos. Com o advento do estetoscópio, idealizado por Laennec em 1826, houve um incremento na propedêutica com um refinamento no diagnóstico dessa doença. No entanto, ainda era impossível confirmar a presença de líquido na cavidade pleural por meio de exames de imagem. Em 8 de novembro de 1895, um físico alemão chamado Wilhelm Conrad Röntgen descobriu os raios X e sua utilização no auxílio à medicina. A partir de então é difícil prever aonde a tecnologia e avanços nessa área irão chegar, o que torna tudo isso ainda mais fascinante.
TORACOCENTESE
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A incidência de derrame pleural no Brasil, considerando-se as diversas etiologias dessa comorbidade, é desconhecida. Acredita-se que se aproxima da incidência americana de 1 milhão de pacientes ao ano. A principal causa de derrame pleural é a infecciosa e no Brasil cerca de 20 a 30% das pneumonias adquiridas na comunidade cursam com derrame pleural parapneumônico. Levando-se em consideração a literatura mundial, aproximadamente 10% dos pacientes com derrame pleural parapneumônico evoluem para derrames complicados ou empiema. A presença de líquido na cavidade pleural traduz uma condição anormal e requer que se defina sua etiologia. Nessa situação é mandatória a realização de toracocentese. Por definição, toracocentese consiste na punção torácica com o intuito de se retirar líquido coletado na cavidade pleural. Divide-se em toracocentese diagnóstica e toracocentese evacuadora. A toracocentese diagnóstica deve ser realizada sempre que existe líquido na cavidade pleural para possibilitar seu estudo e determinar sua etiologia. As dosagens pareadas no soro e líquido pleural de proteínas totais e desidrogenase lática (DHL), por meio dos critérios descritos por Light em 1972, permitem a diferenciação entre transudato e exsudato e direciona de uma maneira geral a conduta diante de um derrame pleural. A toracocentese evacuadora tem como objetivo retirar o líquido pleural para promover uma melhora na função respiratória e trazer alívio na dispneia do paciente, eliminando-se o quadro restritivo imposto pela presença do líquido nessa cavidade. Diante desse panorama é recomendável que o médico assistencialista tenha domínio da técnica de toracocentese para diagnóstico e tratamento adequados do derrame pleural.
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O paciente deve ser posicionado, sempre que possível, sentado e com o membro superior do lado acometido abduzido. Em situações em que o derrame pleural encontra-se livre, ou seja, sem septações, a tendência desse líquido é a de ocupar as posições mais baixas da cavidade pleural. Anatomicamente, o diafragma possui a sua inserção anterior mais alta que a posterior e, portanto, descreve uma curvatura em sentido descendente. Em consequência disso, ao se posicionar o paciente sentado, o conteúdo líquido irá se depositar na região posterior da cavidade pleural, ou seja, no seio costofrênico (Figura 1).
FIGURA 1 Radiografia de tórax em perfil mostrando a inserção anterior do diafragma mais alta
em relação à posterior.
Se o paciente for mantido em decúbito, esse conteúdo espalha-se pela cavidade torácica, tornando mais difícil e perigosa a punção pleural. A abdução do membro superior permite melhor acesso cirúrgico à cavidade pleural, uma vez que promove o desvio da escápula no sentido superior e lateral, retirando-a do campo operatório e facilitando a palpação dos espaços intercostais e a realização da punção pleural. O médico que irá realizar a punção deve posicionar-se atrás do paciente, já que a punção será na região posterior do tórax.
TORACOCENTESE E BIÓPSIA PLEURAL POR AGULHA
Técnica Posicionamento
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Local da punção O próximo passo da toracocentese consiste na definição do local da punção. Nos derrames livres, esta deve ser realizada no espaço compreendido entre a linha axilar posterior do hemitórax acometido e a coluna vertebral. É descrita também a possibilidade de punção na região lateral do tórax, entre o músculo peitoral e o latíssimo do dorso, por ser uma região com pouco anteparo muscular entre a pele e a cavidade pleural. A altura da punção deve ser definida utilizando-se referências anatômicas. É recomendado que se realize a toracocentese o mais baixo possível, visto que nos derrames pleurais pequenos o líquido ocupa uma posição mais baixa no seio costofrênico. É possível encontrar na literatura descrições com alturas variadas para a punção, compreendendo desde o V até o IX espaço intercostal. A escápula é muito utilizada como guia para esse procedimento. Em posição ortostática, o ângulo da escápula repousa sobre o VII espaço intercostal. Quando o paciente realiza a abdução do membro superior, este roda lateral e superiormente e passa a ocupar o V espaço intercostal. Outra referência anatômica muito conhecida é o ângulo esternal ou de Louis, que corresponde ao II espaço intercostal. Tendo-se este como referência, é possível identificar o espaço desejado. Um ponto muito utilizado e de grande praticidade é a inserção anterior do diafragma, que corresponde à ponta do apêndice xifóideo. Traçando-se um plano imaginário na altura desse ponto de referência, é possível realizar a punção torácica com mais segurança, tendo-se em mente que acima desse plano será atingida, com certeza, a cavidade pleural. Recomenda-se que o exame físico do paciente seja realizado antes da definição do local do procedimento, bem como a análise da radiografia de tórax em PA, perfil e decúbito lateral. Sempre que possível, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada de tórax devem ser realizadas. Isso dará mais tranquilidade para que seja definido de maneira mais precisa o local de punção. Ao mesmo tempo, possibilitará atuação profilática contra situações inesperadas como, por exemplo, a existência de derrame pleural septado, atelectasia, massas tumorais, etc.
Assepsia É importante lembrar que a toracocentese deve ser realizada com observação das regras de assepsia, visto que se trata de um procedimento invasivo. É rotineiro realizar a assepsia de todo o hemitórax a ser puncionado.
Anestesia Uma vez definido o local da toracocentese, é necessário que se realize uma boa anestesia do local a ser puncionado. Se a informação de que o tórax é extremamente inervado estiver sempre em mente, que em cada costela passa um feixe vásculo-nervoso e que cada um desses doze nervos intercostais possuem várias ramificações pela parede torácica, fica claro que, para qualquer procedimento nessa região, é necessária uma anestesia efetiva. Habitualmente, utiliza-se a anestesia local com xilocaína 2%, diluída ou não, tomando-se o cuidado de anestesiar cada plano até a cavidade pleural.
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Punção A punção pleural é realizada preferencialmente com Jelco® de calibre 16 ou 14. No local previamente definido, após a assepsia e anestesia local, introduz-se o Jelco® com seu mandril previamente conectado a uma seringa. A punção é realizada acima e rente à borda superior da costela até atingir a cavidade pleural. Ao se certificar de ter atingido a cavidade pleural, o mandril deve ser retirado, mantendo-se o Jelco® propriamente dito. Nesse momento, conecta-se uma seringa ou uma extensão ao Jelco®, para a saída do líquido por aspiração ou por gravidade. Punções próximas ao diafragma devem ser realizadas com muita cautela pelo risco de lesão de órgãos abdominais. Ao se realizar a toracocentese, deve-se ter em mente a possibilidade de desenvolvimento de edema pulmonar de reexpansão, uma complicação rara, porém de mortalidade alta. Sua ocorrência é descrita em situações em que o pulmão permanece em colapso prolongado, por mais de 72 horas, em razão de um grande derrame pleural, ou seja, acima de 1.500 mL. A hipoxemia, com consequente lesão da parede dos capilares pulmonares, leva ao aumento de sua permeabilidade assim como à diminuição da produção de surfactante. Somando-se a isso o aumento da pressão hidrostática nesses vasos durante a reperfusão pulmonar, resulta um quadro dramático com extravasamento de líquido e proteínas para o interstício e os alvéolos, caracterizando o edema pulmonar de reexpansão.
TORACOCENTESE E BIÓPSIA PLEURAL POR AGULHA
É prudente ressaltar que a confiança e a cooperação do paciente para com o médico que realiza a toracocentese está muito relacionada com a intensidade da dor causada pelo procedimento.
Contraindicações Alterações na coagulação consistem na principal contraindicação para a realização da toracocentese. É recomendado que se realize a punção pleural em níveis que permitam o procedimento: plaquetas acima de 75.000; atividade de protrombina maior que 50% e creatinina abaixo de 6 mg/dL. A ventilação mecânica é considerada uma contraindicação relativa à toracocentese em razão do risco aumentado de ocorrer pneumotórax.
BIÓPSIA PLEURAL POR AGULHA Em janeiro de 1958, Abrams descreveu sua agulha para biópsia pleural. No mesmo ano, em junho, Cope publicou um artigo no jornal da Associação Médica Americana para apresentar a sua agulha idealizada para biópsia pleural. O objetivo dessas duas agulhas era de coletar fragmentos da pleura parietal para diagnóstico etiológico dos derrames pleurais exsudativos. A utilização dessas agulhas permanece muito frequente na atualidade, observando-se que hoje, em virtude do maior arsenal para diagnóstico, é possível também realizar a biópsia da pleura por outros métodos.
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Nas ocasiões em que se suspeita de neoplasia ou tuberculose, a biópsia pleural com agulha é preconizada pela American Thoracic Society desde 1989. No Brasil, habitualmente, utiliza-se a agulha de Cope. O conjunto da agulha de Cope é composto por quatro peças: uma cânula externa com limitador de profundidade que serve de canal de trabalho para os outros componentes, uma agulha interna para coleta de material, um mandril para a introdução de todo o conjunto e a agulha de biópsia pleural (Figura 2).
Agulha de biópsia pleural
Cânula externa com limitador
Agulha interna
Mandril
FIGURA 2 Agulha de Cope.
Técnica
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O posicionamento do paciente, a escolha do local da punção, a assepsia e a anestesia seguem as mesmas recomendações já descritas para a toracocentese.
Incisão na pele Após a anestesia, realiza-se uma pequena incisão no local em que será realizada a introdução da agulha. Geralmente, utiliza-se um bisturi com lâmina número 11.
Punção biópsia da pleura Nesse momento, realiza-se a introdução de todo o conjunto, composto de cânula externa, agulha interna e mandril. Essa punção é realizada através da incisão prévia da pele acima e rente à borda superior da costela. A cânula externa possui um limitador de profundidade para evitar lesões no parênquima pulmonar. Esse limitador é ajustável e deve ser regulado conforme a espessura da parede torácica do paciente.
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Após atingir a cavidade pleural, o mandril da agulha interna é retirado e procede-se à retirada de líquido pleural para exame. Retira-se a agulha interna e introduz-se a agulha de biópsia pleural pela cânula externa. A agulha de biópsia pleural possui em sua extremidade distal uma chanfradura em formato de gancho, porém vazado, que permite o corte e a coleta de fragmentos da pleura parietal. Essa chanfradura deve permanecer voltada para baixo durante o procedimento para evitar lesão acidental do feixe vásculo-nervoso da costela imediatamente acima. Com a agulha de biópsia pleural na cavidade pleural, realiza-se uma leve inclinação no sentido superior da extremidade proximal da agulha para um melhor ajuste entre a porção distal da agulha e a pleura parietal. Retira-se a agulha de biópsia e mantém-se a cânula externa. Esse procedimento deve ser repetido no mínimo três vezes para a coleta de no mínimo respectivos três fragmentos. A literatura mostra que para um desempenho diagnóstico adequado são necessários no mínimo dois fragmentos de tamanho apropriado para estudo histopatológico. Ao término da coleta de fragmentos, a agulha de biópsia é retirada do espaço pleural e imediatamente procede-se à toracocentese evacuadora.
Contraindicações A principal contraindicação para a realização da biópsia pleural por agulha consiste em alterações da coagulação. Por se tratar de um procedimento invasivo, às cegas e com retirada de fragmentos da pleura, a ocorrência de sangramento torna-se maior em comparação com a toracocentese. Por isso, recomenda-se que a biópsia seja realizada somente em doentes com níveis normais de coagulação.
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Questões 1. Diante de um quadro de derrame pleural impõe-se como conduta inicial: a. Drenagem pleural em selo d’água. b. Toracotomia higiênica. c. Toracocentese diagnóstica. d. Biópsia de pleura. 2. O posicionamento do paciente para realização de toracocentese deve ser, sempre que possível: a. Sentado e com o membro superior correspondente ao lado acometido abduzido. b. Deitado e com o membro superior correspondente ao lado acometido abduzido. c. Deitado e com o membro superior contralateral ao lado acometido abduzido. d. Sentado e com o membro superior contralateral ao lado acometido abduzido. 3. Punção pleural na toracocentese, em um derrame pleural sem septações, deve ser realizada: a. Na região posterior do hemitórax acometido. b. Na região lateral do hemitórax acometido. c. Na região anterior do hemitórax acometido. d. Em qualquer região do hemitórax acometido.
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4. O objetivo da biópsia de pleura por punção é: a. Coletar fragmentos da pleura visceral para pleurais exsudativos. b. Coletar fragmentos da pleura parietal para pleurais exsudativos. c. Coletar fragmentos da pleura parietal para pleurais por transudato. d. Coletar fragmentos da pleura visceral para pleurais por transudato.
diagnóstico etiológico dos derrames diagnóstico etiológico dos derrames diagnóstico etiológico dos derrames diagnóstico etiológico dos derrames
5. A principal contraindicação tanto de toracocentese como biópsia de pleura é: a. Anemia. b. Cardiopatia. c. Alteração da coagulação. d. Derrame pleural volumoso.
CAPÍTULO
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Videotoracoscopia
ERIKA RYMKIEWICZ LUIZ EDUARDO VILLAÇA LEÃO
HISTÓRICO A toracoscopia foi inicialmente descrita em 1910, quando Hans Christiansen Jacobaeus utilizou um cistoscópio para explorar a cavidade pleural em um paciente com tuberculose. O uso da toracoscopia resumia-se durante vários anos ao diagnóstico e tratamento das doenças pleurais. Ao longo dos anos, novas tecnologias e o desenvolvimento dos instrumentos endoscópicos permitiram a expansão de seu uso. Com a associação da toracoscopia ao sistema de vídeo, na década de 1990, a videotoracoscopia (CTVA) começou a ser amplamente utilizada e difundida e diversos trabalhos foram desenvolvidos, mostrando sua aplicabilidade.
DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA A CTVA é uma técnica considerada minimamente invasiva e, nos dias de hoje, pode ser utilizada para abordar qualquer compartimento no tórax. Com a evolução das técnicas e com a experiência ao longo dos anos, a CTVA tornou-se excelente método para diagnóstico e tratamento de doenças do tórax (Tabela 1).
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134 TABELA 1 APLICAÇÃO DA VIDEOTORACOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO OU
TRATAMENTO DE DOENÇAS SEGUNDO O COMPARTIMENTO TORÁCICO AFETADO
Compartimento
Doença
Pleural
Derrame pleural Empiema Hemotórax e coágulo retido Quilotórax Pneumotórax Neoplasia
Pulmonar
Neoplasia Nódulos Doenças intersticiais Doença bolhosa Enfisema
Mediastinal
Tumores Cistos Câncer de pulmão – estadiamento linfonodal Doença esofágica Tumores de origem nervosa Hiperidrose
Parede torácica
Tumores
PRINCIPAIS UTILIZAÇÕES Derrames pleurais
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Indicada principalmente para diagnóstico quando não foi possível fazê-lo de outras formas, permite esvaziar a cavidade pleural, realizar biópsia pleural e coleta de tecido e de líquidos para análise. Além de diagnóstica, a CTVA pode ser terapêutica como em derrames pleurais malignos, nos quais é possível realizar insuflação de talco ou pleurectomia parietal, possibilitando pleurodese sobretudo em casos iniciais da doença, quando não há encarceramento pulmonar. Nos casos de derrame parapneumônico complicado ou de empiema, preconiza-se a abordagem precoce para o desbridamento de aderências pleurais e coleções, bem como para a remoção das membranas de fibrina, permitindo-se a limpeza da cavidade e a re-expansão pulmonar. Nas fases mais avançadas do empiema, principalmente na fase de organização, a videotoracoscopia é útil, mas com menor eficácia. Por isso, nessa fase, ainda há controvérsias sobre sua ampla utilização. Nos casos de hemotórax e coágulo retido, a CTVA pode ser bastante útil. Permite a inspeção de toda a cavidade pleural na busca de focos de hemorragias e, em especial, na retirada do coágulo e limpeza da cavidade. A manutenção do coágulo pode levar ao consumo dos fatores de coagulação e, quando infectado, ao empiema pleural.
135 VIDEOTORACOSCOPIA
Lesões pulmonares difusas Nos pacientes com doenças intersticiais ou infiltrado pulmonar difuso, cuja investigação por métodos conservadores não resultou em elucidação diagnóstica, a via videotoracoscópica é de valia, por permitir que a cavidade pleural seja visualizada e sejam obtidos vários fragmentos de diferentes áreas do pulmão, sob visão direta e dirigida pela tomografia computadorizada (TC), com mínima manipulação tecidual. Deve-se, sempre que possível, realizar biópsias de tecido pulmonar doente e tecido com arquitetura preservada, com o intuito de auxiliar os patologistas a compararem diferentes fases da doença.
Lesões pulmonares localizadas Nódulo pulmonar indeterminado Até há poucos anos, a conduta adotada na maioria dos centros era submeter o paciente a toracotomia a céu aberto. Sem dúvida, a CTVA veio ocupar lugar fundamental no manuseio desses pacientes, pois a ressecção toracoscópica do nódulo indeterminado oferece a possibilidade de fazer o diagnóstico e, muitas vezes, constituir-se no procedimento definitivo. O diagnóstico diferencial dos nódulos solitários engloba número extremamente grande de entidades nosológicas, além da neoplasia maligna do pulmão: tuberculoma e outros granulomas mais raros, consequência de micoses, nocardiose, histoplasmose, blastomicose; sarcoidose; histiocitose; tumores benignos do pulmão; hamartomas; cicatrizes de infartos pulmonares ou outras entidades mais raras. A CTVA propicia a ressecção do nódulo, com mínima morbidade e desconforto para o paciente e permite o diagnóstico definitivo da lesão. Dessa maneira, a toracoscopia com ressecção do nódulo parece constituir-se em excelente solução para o dilema do nódulo pulmonar solitário, pois é tecnica com sensibilidade e especificidade de 100% e que pode ser realizada sem mortalidade e com mínima morbidade. Sem dúvida, muitas lesões benignas são ressecadas, mas trata-se da única maneira de se ter o diagnóstico de certeza num único procedimento.
Câncer de pulmão Na maior parte dos casos de detecção precoce do câncer de pulmão de células não pequenas, a lobectomia é o tratamento cirúrgico de escolha. Em pacientes com pobre reserva funcional, nos quais a lobectomia completa não pode ser realizada, a excisão sublobar menor ou ressecção em cunha pode ser o tratamento de escolha. A CTVA é utilizada para ressecções pulmonares, como lobectomia e pneumonectomia, de rotina em centros de excelência em todo o mundo, em doentes selecionados com câncer do pulmão ou em portadores de doenças benignas, com índices de morbidade e mortalidade semelhantes aos oferecidos em abordagens convencionais e resultados oncológicos semelhantes àqueles alcançados por toracotomia convencional. Há, entretanto, algumas situações que contraindicam essa via de acesso minimamente invasiva, como anatomia desfavorável, presença de aderência ou espessamento pleural, ausência de fissuras, exposição inadequada dos vasos sanguíneos e brônquios, acidentes hemorrágicos e falha instrumental. As lobectomias pulmonares podem ser realizadas por técnicas
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Hiperidrose A interrupção cirúrgica intratorácica das cadeias nervosas autonômicas tem grande número de aplicações clínicas. Dessas, destaca-se a simpatectomia torácica para o tratamento da hiperidrose. Nos pacientes com hiperidrose primária localizada, principalmente palmar e axilar, a CVTA é a via de escolha para o tratamento dessa patologia, que consiste na simpatectomia. A simpatectomia torácica transtorácica propicia eficácia de praticamente 100% nos sintomas palmares, 95% nos axilares e 70% nos sintomas plantares. A ressecção da cadeia simpática para o membro superior foi reconhecida há muitos anos como forma de tratamento eficaz de uma série de distúrbios vasoespásticos e vasculares. A via toracoscópica propicia adequada visualização da cadeia simpática e possibilita atuação precisa do cirurgião na região desejada, com recuperação rápida e resultado cosmético excelente. Indicações clássicas da simpatectomia torácica são a distrofia simpática reflexa (ou causalgia, ou atrofia de Sudeck) e a queimadura pelo frio, comum
VIDEOTORACOSCOPIA
linfonodais mediastinais, permitindo a retirada de quantidade adequada de material para estudo histopatológico. É mais vantajosa que a mediastinoscopia nas lesões localizadas à esquerda da traqueia e na janela aortopulmonar e mais segura na abordagem de pacientes portadores de síndrome de compressão da veia cava superior. A biópsia por CVTA na suspeita de linfomas tem sido utilizada e, mais recentemente, também na avaliação de massas persistentes após o tratamento quimioterápico. No compartimento anterior, as diferentes massas císticas podem ser ressecadas por via toracoscópica. A visualização das massas anteriores é bem superior se comparada àquela obtida pela mediastinotomia anterior (operação de Chamberlain). Com o advento da CVTA, vários grupos iniciaram protocolos para realizar timectomia por essa via e diversas alternativas técnicas foram utilizadas, como a videotoracoscopia associada à cervicotomia, videotoracoscopia bilateral sequencial ou em posição supina. A ressecção completa do timo é fundamental para obter bons resultados. Deve-se, contudo, sempre ter em mente que a origem do timo é na região cervical e que o cirurgião deve explorar e ressecar com extremo cuidado as extensões cervicais da glândula. Algumas vantagens da via toracoscópica estão bem consolidadas, como menor agressão à parede torácica, menor tempo de internação e simplicidade do procedimento. Em pacientes portadores de massas mediastinais consideradas irressecáveis, a videotoracoscopia pode ser útil no diagnóstico dessas lesões, atingindo-se um alto rendimento diagnóstico com operações pouco agressivas. A ressecção de diversos tumores císticos mediastinais e tumores neurogênicos também apresentam indicação precisa de CVTA, o que permite evitar a toracotomia. Apesar de controversa na literatura, a ressecção cirúrgica completa de tumores císticos do mediastino médio, de neoplasias encapsuladas do timo e de tumores neurogênicos benignos do mediastino posterior também pode ser realizada. Esse método continua sendo contraindicado nos tumores malignos e invasivos, pois a única ressecção tecnicamente aceita e oncologicamente correta é a executada através de toracotomia e/ ou esternotomia.
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em países com inverno rigoroso. A simpatectomia torácica pode ainda ser indicada em portadores de fenômeno de Raynaud, de arterites, doença de Raynaud, acrocianose e, eventualmente, em síndromes isquêmicas digitais.
COMPLICAÇÕES A incidência de acidentes e complicações durante o procedimento é pequena quando realizado por cirurgiões torácicos e quando se obedece aos princípios básicos da cirurgia. Complicações maiores que podem colocar em risco a vida do paciente são representadas pelos sangramentos e pelas perdas aéreas prolongadas.
Sangramento Sangramento é a mais séria das complicações operatórias. Hemorragias menores podem decorrer da penetração do instrumento no plano extrapleural, lesão do feixe vásculo-nervoso intercostal ou mamário, secção de aderências pleurais e lesões de tecido pulmonar. Sangramentos maiores podem ocorrer em lobectomias, pneumonectomias e intervenções mediastinais por acidentes vasculares ou mau funcionamento do instrumento endoscópico.
Perda aérea prolongada As perdas aéreas comumente ocorrem no pós-operatório de intervenções pulmonares, através da linha de sutura do coto brônquico, da linha de sutura do parênquima pulmonar ou ainda pelas superfícies de dissecação cirúrgica segmentares. Recursos técnicos, como o uso de pericárdio bovino para reforçar a linha de sutura mecânica, o gás argônio, as colas biológicas, as malhas absorvíveis aplicadas sobre a área da perda aérea, a pleurectomia parietal, a pleurodese e o manto pleural, são alternativas que têm contribuído como medida complementar, no controle das perdas aéreas prolongadas.
Implante e disseminação tumoral
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O implante tumoral nas incisões torácicas tem sido descrito na literatura. A medida preventiva mandatória é a colocação dos espécimes malignos, dos infectados ou dos suspeitos dentro de embalagens plásticas para, só então, retirá-los da cavidade pleural.
Lesão intercostal A neuralgia intercostal é um problema comum consequente ao manuseio do instrumental cirúrgico pelos orifícios nos espaços intercostais. A escolha dos espaços intercostais mais adequados, o uso de instrumentos de pequeno diâmetro e o cuidado no seu manuseio é absolutamente básico para minimizar a dor torácica pós-operatória.
INDICAÇÕES CONTROVERSAS Pectus excavatum A correção videotoracoscópica do pectus excavatum pela técnica de Nuss (e suas variantes) é limitada em algumas situações. Há risco de lesão cardíaca, de artérias torácicas
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internas, de perfuração de vísceras torácicas, quebra ou mobilização da barra de apoio, derrame pleural, pneumotórax e pericardite. Com o avanço da técnica, houve uma melhora importante na técnica e nos índices de complicações, mas a utilização da videotoracoscopia ainda gera dúvidas no tratamento do pectus. Os melhores resultados estão na dependência da seleção do candidato ideal à operação por essa técnica.
Metástases pulmonares Na presença de nódulos pulmonares múltiplos, o diagnóstico mais frequente é a presença de metástases. No entanto, várias lesões benignas, como granulomas ou micoses, podem ser encontradas. Nessas condições, a videotoracoscopia pode constituir-se em excelente ferramenta no diagnóstico das lesões nodulares múltiplas. Feito o diagnóstico de metástase pulmonar, existem várias situações em que essa ressecção é indicada e pode melhorar substancialmente o prognóstico dos pacientes, como por exemplo nos sarcomas ósseos da infância. As metástases pulmonares são geralmente múltiplas e periféricas e a indicação de tratamento cirúrgico tem como princípio fundamental a ressecção completa de todas as lesões. Alguns estudos foram realizados com a ressecção de metástases por CVTA, mas a experiência recente tem demonstrado que tanto o estudo tomográfico prévio como a visualização toracoscópica subestimam sua presença. Frequentemente, metástases podem não ser detectadas pela toracoscopia, porque a perda da sensibilidade tátil é marcante. Por esse motivo, para a ressecção completa de metástases, quando indicada, prefere-se a cirurgia aberta, que possibilita a palpação de todo pulmão.
Timomas A ressecção cirúrgica tem sido o padrão áureo no tratamento dos timomas, e portadores de doença em estágio inicial têm elevados índices de cura. Apesar dos avanços, ainda não há consenso da aplicabilidade da CVTA, em função do risco de permanência de restos de glândula tímica, tecido adiposo peritímico e timo ectópico, ruptura de cápsula em timomas maiores, risco de lesões vasculares e nervos mediastinais. No entanto, é alternativa em timomas pequenos, de até 5 cm, sem sinais de invasão de estruturas adjacentes. A abordagem recomendada é a videotoracoscopia bilateral, associada a uma pequena cervicotomia, quando se quer buscar uma ressecção ampliada, como a realizada por esternotomia total e cervicotomia.
Robótica Ainda não existem estudos conclusivos sobre a cirurgia robótica. Relatos do mundo todo mostram resultados semelhantes aos da cirurgia videoassistida e vários estudos estão sendo realizados. Ainda é necessária a conclusão dos estudos e muito em breve haverá resultados que permitirão a análise dessa nova via de acesso na cirurgia torácica.
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1. Apesar de todos os avanços nas técnicas da CTVA, existem indicações controversas. Não é indicação controversa: a. Pectus excavatum. b. Metástase pulmonar. c. Timoma. d. Câncer de pulmão.
VIDEOTORACOSCOPIA
Questões
2. Em relação à CTVA, pode-se afirmar: a. A CTVA tem grande aplicabilidade, sendo método terapêutico e diagnóstico utilizado em diversas patologias. b. É a via de acesso de escolha para a ressecção dos timoma. c. Perdeu grande espaço com o advento da cirurgia robótica. d. É via de acesso pouco utilizada nos casos de câncer. 3. No câncer de pulmão, a CTVA: a. Auxilia no estadiamento, mesmo nos casos avançados. b. Auxilia na ressecção de pequenas lesões, mas é limitada nos casos em que a lobectomia é indicada. c. Tem indicação apenas quando a toracotomia clássica é contraindicada. d. Serve apenas para o estadiamento dos linfonodos. 4. Nos derrames plurais, a CTVA: a. Tem grande valia por permitir a visualização de toda cavidade pleural. b. É indicada nos casos de empiema pleural em fase crônica como via de acesso de escolha. c. É utilizada para diagnóstico e raramente pode ser utilizada como terapêutica. d. Nos casos de hemotórax e coágulos, é via de acesso contraindicada. 5. Referente às doenças intersticiais pulmonares, é incorreto afirmar: a. A CTVA deve ser sempre empregada para diagnóstico. b. A CTVA permite obter vários fragmentos de diversas áreas do pulmão. c. A CTVA permite que a cavidade pleural seja visualizada e avaliada. d. A manipulação e o trauma tecidual são mínimos na CTVA.
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CAPÍTULO
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Tosse
ADRIANA HORA DE MOURA FONTES MEYER IZBICKI A N A L U I S A G O D OY F E R N A N D E S
INTRODUÇÃO A tosse é uma explosão súbita de ar dos pulmões, usualmente produzida para manter as vias aéreas livres de matéria estranha. Nesse caso, trata-se de um fenômeno de reflexo de defesa desencadeado por receptores presentes no sistema respiratório contra estímulos presentes nas vias aéreas. No entanto, às vezes, a tosse pode ser desencadeada por outros tipos de estímulos, até mesmo provenientes de outros órgãos, que não os do próprio sistema respiratório. Quanto à natureza, os estímulos podem ser inflamatórios, mecânicos, químicos e térmicos. O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória (esforço inspiratório), compressiva (esforço expiratório contra a glote fechada) e expiratória (abertura da glote e fluxo aéreo expiratório rápido), seguindo-se a fase de relaxamento. No Brasil, a prevalência da tosse é desconhecida. Quando aguda, existe grande possibilidade de ser autolimitada, portanto poucos doentes procuram ajuda médica, prejudicando os trabalhos que visam a detectar esses índices. A tosse crônica é a quinta causa mais frequente de procura médica no mundo, com prevalência entre 14 e 23% dos adultos não tabagistas. Para que a tosse ocorra, é necessário que um conjunto de estruturas esteja íntegro. Na presença do estímulo, as vias nervosas aferentes (nervos trigêmeo, glossofaríngeo, vago 145
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e laríngeo superior) levam o impulso nervoso até o centro da tosse, que retorna com estímulo efetor de tosse pelas vias nervosas eferentes (nervos laríngeo recorrente, frênico e espinhal) para um conjunto de músculos, que aumentam a pressão intratorácica e produzem um jato de ar expiratório, na tentativa de eliminar o fator agressor do sistema respiratório (Figura 1). O estímulo que origina a tosse pode estar presente em qualquer parte da via aérea, desde o nariz até os alvéolos, e outras localizações fora das vias aéreas podem originar estímulos para a tosse, como conduto auditivo externo e esôfago distal (Tabela 1). Pouco se alterou no manejo da tosse nos últimos anos. No entanto, continua sendo um dos maiores motivos de visitas ao médico, por si só, ou por suas complicações. Esse sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar e constrangimento público, promovendo grande absenteísmo no trabalho e na escola, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com medicamentos. As principais complicações da tosse são: rouquidão, alteração do sono, dor muscular, fratura de costela, incontinência urinária, pneumotórax e síncope. Sua resolução ou
Estímulos
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Mecânicos Corpos estranhos, pó, muco, insuflação/ desinsuflação e manipulação Químicos Capsaicina, ácidos cítrico e acético, nicotina, osmóticos e hipoclorito Inflamatórios Mediadores do processo inflamatório
Córtex Modulação
Glote
Centro da tosse
Efetores
Músculos expiratórios Pelve
Tosse
Nervo vago
Taquicininas Neurocinina A Mediadores Receptores da tosse Nervos sensitivos
CGRP
Receptor de adaptação rápida Fibras C pulmonares Fibras C brônquicas
Substância P Reflexo axônico
Sensibilização
FIGURA 1 Mecanismos da tosse: receptores, mediadores sensoriais e vias eferentes. CGRP: peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Fonte: modificada de Chang, 1999.
147 TOSSE
melhora depende do diagnóstico correto de sua causa e da adesão do doente ao esquema terapêutico proposto, que muitas vezes é longo. Para o diagnóstico da tosse, é necessário obter um histórico clínico completo acompanhado de um bom exame físico para direcionar os exames complementares, se necessários. Como a tosse é uma manifestação de diversas enfermidades das vias aéreas, o tratamento específico de cada doença pode ser encontrado em outros capítulos específicos deste livro. TABELA 1 LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES DA TOSSE
Ouvido Esôfago (reflexo esôfago-traqueal) Vísceras intra-abdominais Diafragma Laringe Traqueia Brônquios Parênquima pulmonar
CLASSIFICAÇÃO A tosse pode ser classificada de acordo com a sua duração, produção de secreção ou efetividade. A classificação de acordo com sua duração é a mais importante e auxilia na elucidação de sua etiologia.
Duração • Aguda: presença do sintoma por um período de até 3 semanas; • subaguda: tosse persistente por um período entre 3 e 8 semanas; • crônica: tosse com duração maior que 8 semanas.
Produção de secreção • •
Seca: não há produção de secreção (laringite viral e na fase inicial da traqueobronquite viral, uso de inibidores da ECA, doença do refluxo gastroesofágico); produtiva: em que há expectoração (pneumonias, traqueobronquites, doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, bronquiectasias).
Efetividade A efetividade da tosse depende de diversos fatores relacionados à integridade do reflexo da tosse, que inclui inspiração adequada, vias de transmissão nervosas íntegras, vias aéreas íntegras (propicia a compressão dinâmica no momento da tosse), batimento ciliar adequado e reologia do muco favorável. Qualquer alteração desses fatores pode originar tosse pouco efetiva.
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TOSSE AGUDA As causas mais frequentes de tosse aguda são decorrentes de infecções de vias aéreas superiores, como resfriado comum e rinossinusite bacteriana, gripe, rinites alérgicas e exposição a irritantes da mucosa respiratória (gases tóxicos, solventes, fumaças industriais, fumaça de cigarro). Outras doenças cursam com tosse aguda, destacando-se pneumonia, traqueobronquites agudas, pneumotórax, embolia pulmonar, aspiração de corpos estranhos, abscesso pulmonar, aneurisma de aorta e edema pulmonar. Nas crianças e idosos com déficit de cognição, a aspiração de corpo estranho merece ser investigada. Ainda nas crianças, deve-se considerar a coqueluche. Não existe um algoritmo bem estabelecido para investigação de tosse aguda e o quadro clínico irá estabelecer a necessidade da realização de exames complementares. O tratamento da tosse aguda deve ser direcionado a sua causa primária conforme o diagnóstico da doença de base (Tabela 2). O diagnóstico e tratamento específicos de cada doença podem ser encontrados em outros capítulos deste livro. TABELA 2 CAUSAS MAIS FREQUENTES DE TOSSE AGUDA E CRÔNICA
Aguda Resfriado comum Sinusite bacteriana Traqueobronquite aguda Gripe Exacerbação de asma Exacerbação da DPOC Exposição a fatores irritantes ou alérgicos Medicamentos Inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio Betabloqueadores
Crônica Gotejamento pós-nasal Rinite alérgica Rinite vasomotora Rinite medicamentosa Rinite pós-infecciosa Sinusite crônica Asma DRGE Bronquite crônica Bronquiectasia
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DRGE: doença do refluxo gastroesofágico.
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TOSSE SUBAGUDA Uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa. A fisiopatogenia é multifatorial, com extensa inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiper-responsividade transitória. O diagnóstico é realizado por exclusão. A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções virais, ocasionalmente após infecções por B. pertussis, M. pneumoniae e C. pneumoniae. A tosse, em geral, é autolimitada e se resolve em poucas semanas. Não há tratamento específico. Deve-se considerar o uso de brometo de ipratrópio e corticosteroides por via inalatória. Em casos mais intensos, com grande repercussão na qualidade de vida, deve-se usar prednisona 30 a 40 mg/dia ou equivalente por 5 a 7 dias e antitussígenos centrais, como a codeína, por 2 a 3 semanas. O uso de antibióticos deve ser reservado para casos em que haja alta probabilidade de infecção bacteriana, como nas traqueobronquites por micoplasma.
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Cerca de 85% das causas de tosse crônica em indivíduos imunocompetentes estão relacionadas a três situações clínicas (tríade patogênica): gotejamento nasal posterior, hiper-responsividade de vias aéreas e doença do refluxo gastroesofágico. Outras causas menos frequentes de tosse podem ser atribuídas a: uso de inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio (ECA), bronquiectasias, bronquite crônica, tuberculose pulmonar, doenças intersticiais pulmonares, tumores pulmonares, cardiopatias, colapso traqueal, discinesia de cordas vocais, pelos ou cerúmen nos ouvidos, e aspiração crônica. Tosse psicogênica ou por “hábito” são condições raras, mais bem diagnosticadas por exclusão (Tabela 3). A associação de duas causas de tosse pode estar presente em 18 a 93% dos casos, e o reconhecimento dessa situação é de fundamental importância para o sucesso terapêutico. A causa de tosse crônica pode ser diagnosticada em 88 a 100% dos casos, com um bom índice de sucesso no tratamento. Elucidando a causa da tosse, o sucesso do tratamento está entre 84 e 98% dos casos.
TOSSE
TOSSE CRÔNICA
TABELA 3 PREVALÊNCIA ESTIMADA DAS CAUSAS MAIS FREQUENTES DE TOSSE CRÔNICA
Causa
Prevalência
Gotejamento pós-nasal
41%
Hiper-responsividade de vias aéreas – asma
24%
Refluxo gastroesofágico
21%
Bronquite crônica
5%
Avaliação inicial da tosse crônica Na avaliação inicial dos indivíduos com tosse crônica, deve-se estar atento para fatores ou doenças desencadeantes desse sintoma, como tabagismo, uso de inibidores da ECA, rinite alérgica, gotejamento nasal posterior, queixa de refluxo gastroesofágico e histórico de asma na família. Em todos os indivíduos portadores de tosse crônica, torna-se obrigatória a realização de radiografia de tórax em duas incidências (posteroanterior e perfil) e, a partir daí, direcionam-se os demais exames complementares conforme a suspeita e a avaliação clínica. Na Figura 2 é apresentado um algoritmo para a abordagem diagnóstica e terapêutica da tosse crônica em pacientes não fumantes. Para pacientes tabagistas, há outro algoritmo. As causas mais frequentes da tosse crônica são abordadas a seguir.
Gotejamento nasal posterior (GNP) É a causa mais frequente de tosse crônica. Os sintomas incluem a sensação de ter algo “escorrendo” ou gotejando na garganta, congestão nasal, rinorreia e necessidade de “limpar frequentemente a garganta”. Como o GNP é consequência de outras enfermidades, os sintomas presentes estão diretamente relacionados à doença de base. No entanto, uma
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Tosse crônica Avaliação clínica Radiografia de tórax Tabagismo e outros irritantes
Inibidores da ECA
Pós-infecção
Anormal
Suspender
Corticosteroides, B2
Normal Tratamento ou fibrobroncoscopia, TCAR, etc. Com exames disponíveis e prováveis componentes da tríade patogênica da tosse
Sem exames disponíveis e prováveis componentes da tríade patogênica da tosse
Endoscopia e/ou TCAR de seios paranasais
GPN corticosteroide, antibiótico, anti-histamínico
Esofagograma Endoscopia + biópsia pHmetria 24 horas
Espirometria com resposta ao broncodilatador Teste de broncoprovocação Teste de faringoprovocação
HRB corticosteroide, B2 RGE Dieta, procinéticos antagonistas H2, inibidores da bomba de próton
Tratamento específico
10 Psicogênica?
Sem causa aparente ou sem
Se fracasso terapêutico: Ajustar tratamento inicial: associação de condições como "tríade patogênica da tosse" e/ou outras doenças (TCAR, fibrobroncoscopia, etc.)
resposta FIGURA 2 Algoritmo para diagnóstico e tratamento da tosse crônica em adultos imunocompe-
tentes não tabagistas. ECA: enzima conversora de angiotensinogênio; B2: ß2 agonista; TCAR: tomografia computadorizada de alta resolução; GPN: gotejamento pós-nasal; RGE: refluxo gastroesofágico; HRB: hiper-responsividade brônquica. Fonte: modificada da II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica, 2006.
151 TOSSE
grande parte dos pacientes com tosse crônica secundária ao GNP pode ter como único sintoma a tosse. Ao exame físico, pode-se encontrar congestão ou hiperemia de mucosa nasal, secreção mucoide ou purulenta em orofaringe. As principais causas de GNP são sinusite, rinite alérgica (sazonal ou perene), rinite não alérgica (vasomotora, pós-infecciosa, medicamentosa e secundária a agentes irritativos do ambiente – fumaça de cigarro, poluição, fumaças e gases industriais) e adenoidites (Tabela 2). A anamnese pode oferecer dados que favoreçam certas suspeitas: exposição a alérgenos (poeira, pelos de animais, pólen), infecção recente de vias aéreas superiores (rinite pós-infecciosa), uso de medicamentos (oximetazolina, AAS), drogas (cocaína), ambiente de trabalho e tabagismo. Na rinite vasomotora, é característica a presença de coriza hialina e fina propiciada por mudanças de temperatura. Geralmente, para o auxílio diagnóstico, torna-se necessária a realização de exames complementares, radiológicos e/ou endoscópicos, guiados pela anamnese. Quanto aos métodos radiológicos, a tomografia computadorizada de seios da face tem sensibilidade superior em relação ao radiograma convencional para análise dessas estruturas, sendo indicada na sinusite crônica, como programação terapêutica. A endoscopia nasal, faríngea e laríngea tem importância na busca de alterações como edema e congestão de mucosa, áreas esbranquiçadas (processo inflamatório), com presença de pólipos, secreções e alterações anatômicas. A endoscopia é fundamental no estadiamento da doença e para a programação de tratamento cirúrgico.
Hiper-responsividade brônquica Refere-se a uma resposta exagerada das vias aéreas a um agente broncoconstritor em pessoas suscetíveis. É a segunda causa mais frequente de tosse crônica. Pode apresentar-se de três formas: asma clássica, tosse variante de asma e bronquite eosinofílica (Tabela 2). A asma típica caracteriza-se pelo histórico clínico de tosse, sibilos, dispneia e opressão torácica em crises que melhoram espontaneamente ou com uso de broncodilatador. Na avaliação complementar, pela espirometria, observa-se obstrução ao fluxo aéreo que reverte parcial ou completamente após o uso de broncodilatador. Em raros indivíduos pode ser necessária a realização de um teste de broncoprovocação para determinação de hiper-responsividade brônquica. Na tosse como variante de asma, o único sintoma referido é a tosse, cuja característica é de reverter após uso de broncodilatador. A espirometria pode ser normal e o diagnóstico é confirmado com o teste de broncoprovocação. Embora não se presencie a hiper-responsividade das vias aéreas na bronquite eosinofílica, ela pode ser colocada nesse grupo em razão da semelhança dos aspectos patológicos. Também se manifesta somente com tosse crônica e, no exame de escarro, apresenta aumento do número de eosinófilos, semelhante ao observado na asma. No entanto, não se observam obstrução do fluxo aéreo e hiper-responsividade das vias aéreas à metacolina, carbacol ou histamina.
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) Na doença do refluxo, a tosse pode ocorrer por dois mecanismos: microaspiração de conteúdo gástrico ou reflexo traqueobrônquico-esofágico mediado pelo nervo vago. Quando o primeiro mecanismo predomina, sintomas gastrointestinais são mais relatados, como pirose, regurgitação e gosto azedo na boca, mas dispneia, expectoração e chiado também podem estar presentes. A duração da queixa pode variar de semanas a anos. Tosse noturna ocorre na DRGE com a mesma frequência que nas outras causas de tosse crônica. A endoscopia digestiva alta pode revelar esofagite em até 60% dos doentes que apresentam queixa de pirose e regurgitação, mas esse exame não permite concluir que a tosse é consequência do refluxo. A pHmetria esofágica de 24 horas é o teste mais específico e sensível para o diagnóstico de tosse causada por DRGE. Hoje, entretanto, sabe-se que o refluxo pode ser ácido, não ácido, líquido, e uma mistura de gás e líquido. Por isso, a pHmetria pode ser negativa, e o tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP), ineficaz. Portanto, não se deve afirmar que o refluxo não existe quando a pHmetria é negativa. Para o diagnóstico de refluxo não ácido como causa de tosse, deve ser realizado o estudo radiológico do esôfago. O tratamento, de uma maneira geral, é longo e consiste na combinação de reeducação alimentar e postural adicionada ao inibidor de bomba de prótons. A resposta ao tratamento tem início depois do segundo ou terceiro mês, com melhora acentuada no quinto ou sexto mês. Os sintomas gástricos podem diminuir antes dos sintomas respiratórios. Procedimentos cirúrgicos são reservados para casos graves e refratários ao tratamento clínico.
Outras causas de tosse crônica
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Bronquite crônica é uma causa frequente de tosse, caracterizada por tosse em três meses no ano por pelo menos dois anos consecutivos, afastadas outras causas. Tem como principal fator causal o tabagismo. O tratamento começa com a cessação do tabagismo. Naqueles indivíduos que apresentam obstrução ao fluxo aéreo à espirometria, está caracterizada a DPOC e devem receber tratamento clínico específico. A tosse originada pelo uso de inibidores da ECA pode estar presente em 15% dos usuários dessa medicação e não tem relação com tempo de uso e dose. O tratamento é realizado com a suspensão da medicação e o tempo necessário para melhora da tosse é variável, porém, costuma-se observar melhora até no máximo 4 semanas após a suspensão. A utilização dos novos fármacos antagonistas da angiotensina II pode ser alternativa no tratamento desses pacientes. A tosse decorrente de bronquiectasia costuma ser produtiva, com expectoração de grande quantidade de secreção mucoide ou purulenta (vômica). Em muitos casos observa-se a presença de hemoptise. A tosse e a expectoração são sintomas cardinais da tuberculose e é por onde se deve começar a investigação para que os casos pulmonares sejam diagnosticados e tratados precocemente.
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Os antitussígenos estão indicados somente para alívio provisório dos sintomas e há duas situações bem definidas para tal: quando a tosse altera ou prejudica o ritmo de vida do indivíduo, provocando insônia, dor torácica e incontinência urinária; na presença de tosse excessiva ou irritativa, em situações em que não se consegue instituir o tratamento farmacológico preciso, quer por indefinição etiológica ou porque o fator identificado é apenas agravante da tosse e seu controle não resolve completamente o problema. São opções eficazes os antitussígenos de ação central, opioides e não opioides (Tabela 4). A codeína é a mais prescrita e a morfina é a que tem uso mais restrito, dado seu maior potencial de efeitos colaterais e dependência. Os não opioides, cujos efeitos tendem a ser inferiores aos dos opioides, apresentam menor risco de depressão cardiorrespiratória. Em idosos, o uso dos antitussígenos, especialmente os opioides, deve ser mais cauteloso em razão do risco maior de desenvolvimento de confusão mental, náuseas e obstipação intestinal.
TOSSE
TRATAMENTO ANTITUSSÍGENO
TABELA 4 POSOLOGIA DE ANTITUSSÍGENOS DE AÇÃO CENTRAL OPIOIDES E NÃO OPIOIDES
Antitussígenos
Posologia
Opioides Codeína
10 a 20 mg/dose a cada 4 a 6 horas; dose máxima de 120 mg/dia
Não opioides Cloperastina Dextrometorfana
Xarope: 15 mL ao deitar, 7,5 mL pela manhã e 7,5 mL à tarde (total: 60 mg/dia) Gotas: 36 gotas ao deitar, 18 gotas pela manhã e à tarde 10 a 20 mg, a cada 4 horas; dose máxima de 120 mg/dia
CONSIDERAÇÕES FINAIS A tosse é um sintoma que pode ter várias etiologias, muitas vezes de identificação difícil. Entender melhor a fisiopatologia da tosse permite a realização de diagnósticos mais precisos e de tratamentos mais eficazes. Além do exposto anteriormente, deve-se sempre considerar o impacto social desse sintoma, frequentemente relacionado a doenças infectocontagiosas, orientando o paciente quanto à etiologia de sua condição e à melhor conduta a seguir.
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Questões 1. Marque a resposta correta. Quanto à duração, a tosse pode ser classificada em: a. Aguda, com duração do sintoma até 8 semanas. b. Subaguda, com duração do sintoma entre 3 e 8 semanas. c. Crônica, com duração do sintoma até 5 semanas. d. Aguda com duração do sintoma de 3 a 8 semanas. 2. Marque a resposta incorreta em relação à tosse aguda: a. As causas mais frequentes de tosse aguda são decorrentes de infecções de vias aéreas superiores. b. O tratamento da tosse aguda deve ser direcionado a sua causa primária, conforme o diagnóstico da doença de base. c. Cerca de 85% das causas de tosse aguda em indivíduos imunocompetentes estão relacionadas a três situações clínicas (tríade patogênica): gotejamento nasal posterior, hiper-responsividade de vias aéreas e doença do refluxo gastroesofágico. d. Aspiração de corpo estranho pode ser uma causa de tosse aguda, especialmente em crianças e idosos com déficit de cognição. 3. Marque a resposta incorreta. Entre as causas mais frequentes de tosse crônica, estão: a. Gotejamento nasal posterior. b. Hiper-responsividade brônquica. c. Bronquite crônica. d. Uso de inibidores da ECA. 4. Marque a resposta incorreta em relação à tosse subaguda: a. Antibióticos devem ser sempre utilizados. b. Uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa. c. A tosse em geral é autolimitada e se resolve em poucas semanas. d. A fisiopatogenia é multifatorial, com extensa inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiper-responsividade transitória. 5. Marque a resposta correta em relação ao tratamento com antitussígenos: a. Os antitussígenos sempre estão indicados. b. A cloperastina é um antitussígenos de ação central opioide. c. A codeína é um antitussígeno de ação central não opioide. d. Os antitussígenos não opioides, cujos efeitos tendem a ser inferiores aos dos opioides, apresentam menor risco de depressão cardiorrespiratória.
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parte
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Doenças Infecciosas
CAPÍTULO
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Pneumonia adquirida na comunidade ROSALI TEIXEIRA DA ROCHA JORGE NAKATANI
DEFINIÇÃO Pneumonia é definida como doença inflamatória aguda que acomete as vias aéreas terminais e o parênquima pulmonar, causada mais comumente por vírus, bactérias e outros organismos. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou se manifesta em até 48 horas da admissão.
EPIDEMIOLOGIA PAC é uma doença comum e potencialmente grave que permanece como a maior causa de morbidade e mortalidade. Nos Estados Unidos, ela foi responsável por mais de 500.000 admissões hospitalares em 2009. No Brasil, foi responsável por 731.827 internações de pacientes de todas as idades no ano de 2011, com total de 44.771 óbitos para todas as idades, sendo a maioria nos pacientes com idade inferior a 4 anos ou superior a 60 anos.
PATOGÊNESE Os pulmões são expostos constantemente a material particulado e a micro-organismos que estão presentes nas vias aéreas superiores e que, por microaspiração, entram no trato respiratório inferior. As vias aéreas inferiores normalmente permanecem estéreis
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em razão dos mecanismos de defesa. O desenvolvimento de pneumonia indica tanto um defeito nas defesas do hospedeiro como uma exposição a micro-organismo particularmente virulento ou um inóculo massivo. A microaspiração é o mecanismo mais comum, por meio do qual os patógenos alcançam os pulmões. Outros mecanismos possíveis são: disseminação hematogênica de um sítio infeccioso a distância, contaminação por foco contíguo e macroaspiração.
DIAGNÓSTICO Clínico
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Pacientes com PAC geralmente apresentam sintomas respiratórios, como tosse, produção de escarro, dispneia e febre. A tosse é o achado mais comum e está presente em até 80% de todos os pacientes, mas é menos frequente em idosos, pacientes com doenças graves ou residentes em asilos. O idoso, geralmente, tem menos sintomas respiratórios que o jovem e, nesse grupo, ausência de sintomas respiratórios definidos e picos febris têm sido preditores de risco aumentado de morte. A apresentação da pneumonia no idoso pode ser com sintomas de confusão, delírios, quedas, alteração da capacidade funcional e piora de uma doença preexistente, como insuficiência cardíaca congestiva, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica. Os achados de exame físico na pneumonia incluem taquipneia, estertores, roncos e sinais de consolidação e de derrame pleural (pectorilóquia fônica, egofônica, macicez à percussão). Achados extrapulmonares devem ser avaliados para afastar infecção metastática (artrite, endocardite, meningite, hepatite, pericardite). Um dos sinais mais importante do exame físico de qualquer paciente com pneumonia é a frequência respiratória. No paciente idoso, a frequência respiratória elevada pode ser o sinal inicial de pneumonia, precedendo outros achados clínicos em um a dois dias. Apesar de inespecífico, é um sinal indicador muito sensível de infecção respiratória. Taquipneia pode estar presente em mais de 60% dos pacientes idosos com pneumonia. A medida da frequência respiratória é de valor tanto para diagnóstico como para prognóstico. Na avaliação de pacientes com PAC, a frequência respiratória maior que 30 rpm é um dos fatores associados com aumento da mortalidade.
Radiológico A presença de opacidade na radiografia de tórax é considerada padrão-ouro para o diagnóstico de pneumonia. A radiografia de tórax é complementar ao exame físico na avaliação de rotina de pacientes com suspeita de pneumonia. Além de estabelecer o diagnóstico, serve para diferenciar PAC de outras causas de tosse e febre, como traqueobronquite aguda. Ele também é útil para sugerir, em alguns casos, o agente etiológico, auxiliar na avaliação do prognóstico, diagnósticos alternativos e condições associadas. Os achados radiográficos de PAC incluem consolidação lobar, infiltrados intersticiais e cavitações. Está estabelecido não ser possível diferenciar pneumonia bacteriana de não bacteriana por meio da apresentação radiográfica.
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Microbiológico Os agentes microbianos relacionados a pneumonia são bactérias, vírus, fungos e parasitas. Os patógenos mais comuns são distribuídos de acordo com a gravidade da pneumonia e consequente local de tratamento. A etiologia de PAC pode variar de acordo com a localização geográfica, mas Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de pneumonia no mundo inteiro. Os agentes atípicos (M. pneumoniae, Legionella spp, C. pneumoniae, C. psittaci) não são frequentemente identificados na prática clínica, porque não há testes padronizados e rápidos para sua detecção, exceto Legionella pneumophila. Influenza permanece como a causa viral de PAC predominante em adultos. Outros patógenos virais reconhecidos incluem vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza e menos frequentemente, adenovírus, metapneumovírus, varicela e coronavírus envolvido com a severe acute respiratory syndrome (SARS). Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa são patógenos frequentes em um grupo seleto de pacientes (pós-influenza, tratamento prévio com antibiótico, doenças pulmonares). S. aureus meticilino resistente adquirido na comunidade (CA-MRSA) está frequentemente associado a pneumonia necrotizante grave. Essa tendência pode ser mediada pela leucocidina Panton-Valentine (PVL), que é uma toxina que está presente tipicamente em cepas de CA-MRSA. Quanto às infecções mistas em PAC, o papel de mais de um agente causal é difícil de ser estabelecido. Estudos com ampla investigação microbiológica demonstram que mais de um micro-organismo foi identificado em 13 a 34% dos casos; S. pneumoniae, vírus e agentes atípicos estiveram entre os agentes mais comumente associados. Pela etiologia e a gravidade da PAC, os pacientes podem ser categorizados de acordo com o local de tratamento: ambulatorial, enfermaria e unidade de terapia intensiva. No Brasil, são seguidas as recomendações sugeridas pela diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) de 2009, bem como a descrição das etiologias mais comuns de acordo com o local de tratamento relatada pela Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) de 2007 (Tabela 1).
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Há recomendação para que, em pacientes internados com quadro clínico sugestivo de pneumonia e radiografia de tórax normal, seja iniciado o tratamento empírico com antibiótico e repetida a radiografia de tórax em 24 a 48 horas ou realizada tomografia de tórax em pacientes com alta suspeita clínica para pneumonia. A tomografia de tórax não é recomendada de rotina. O custo é alto e não há evidência de que possa melhorar o desfecho em PAC. Portanto, a radiografia de tórax é o método de imagem preferido inicialmente, e a tomografia de tórax, reservada para outras definições anatômicas posteriores, como detectar cavitação, adenopatia ou massa pulmonar.
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162 TABELA 1 ETIOLOGIAS DA PAC DE ACORDO COM A GRAVIDADE
Local de tratamento
Etiologia
Ambulatorial
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Vírus respiratórios*
Pacientes internados (enfermaria)
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella spp Aspiração Vírus respiratórios
Pacientes internados (UTI)
S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella spp Bacilo Gram-negativo H. influenzae
*Influenza A e B, adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza. UTI: unidade de terapia intensiva. Fonte: modificada da diretriz ATS/IDSA 2007.
Principais testes microbiológicos para diagnóstico etiológico em PAC
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A necessidade de testes para determinar o diagnóstico etiológico de PAC pode ser justificada por várias razões. A principal delas é quando o resultado do teste mudará o manejo do antibiótico. O espectro da terapia antibiótica pode ser ampliado, ajustado ou completamente alterado com base no teste diagnóstico. Além disso, ajustar o antibiótico auxilia a diminuir custos, efeitos colaterais e a possibilidade de resistência. 1. Hemoculturas: quando coletadas previamente ao tratamento, são positivas para um patógeno em 5 a 14% dos pacientes hospitalizados por PAC. O rendimento desse teste é relativamente baixo, e quando analisado o impacto da positividade na tomada de decisões, ele é menor. S. pneumoniae é o agente mais frequentemente isolado. Resultados falso-positivos são associados com a duração de internação prolongada, em função de isolamento de contaminantes com cocos Gram-positivos, muitas vezes Staphylococcus coagulase-negativo, e consequentemente há aumento na prescrição de vancomicina. Culturas positivas raramente levam a modificação ou ajuste de antibioticoterapia. A indicação de hemocultura é para pacientes com PAC grave,
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Há recomendação de testes para diagnóstico etiológico em PAC em pacientes com as seguintes condições clínicas: •
pacientes tratados em UTI: coleta de sangue e escarro para culturas; antígeno urinário para Legionella; para pneumococo, aspirado endotraqueal, se entubado ou lavado bronquioalveolar;
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
pois podem ser infectados com patógenos diferentes de S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P. aeruginosa e outros bacilos Gram-negativos. Além disso, o rendimento é maior, há possibilidade de o agente isolado não ser coberto pela antibioticoterapia empírica usual e pode afetar o manejo do antibiótico. Pacientes com deficiências de complemento, asplenia, doenças hepáticas crônicas e leucopênicos têm incidência maior de bacteremia e também têm indicação de coleta do teste. 2. Escarro: o escarro pode ser submetido à bacterioscopia pelo método de Gram e à cultura. A utilidade desse teste é motivo de controvérsias em razão da variação na adesão por parte dos laboratórios de microbiologia clínica para as amostras-padrão. A sensibilidade e a especificidade da bacterioscopia pelo método de Gram variam substancialmente. Os resultados da cultura devem ser interpretados com base na quantificação de crescimento (leve, moderado, intenso); deve-se estabelecer correlação com a clínica e com a coloração de Gram. As diretrizes reconhecem as limitações do teste e recomendam que seja realizado antes do tratamento, em espécime de escarro de boa qualidade, com medidas apropriadas para coleta, transporte e processamento para assegurar a qualidade. 3. Testes de antígeno urinário: são métodos alternativos ou complementares para detectar S. pneumonia e Legionella. Dentre as vantagens em relação à hemocultura pode-se citar a disponibilidade imediata dos resultados, a validade mesmo após o início do antibiótico e a alta sensibilidade. As desvantagens incluem sensibilidade e especificidade baixas em pacientes sem bacteremia e não há patógeno disponível para testes de sensibilidade ao antimicrobiano nos casos de S. pneumoniae. Os testes com antígeno urinário para o diagnóstico de Legionella têm a desvantagem de ser útil apenas para o diagnóstico de infecção por Legionella pneumophila do grupo 1, porém, este é o sorogrupo mais frequente (em 80% das doenças causadas por Legionella adquirida na comunidade). 4. PCR (polimerase chain reaction): a reação em cadeia de polimerase pode ajudar a melhorar a acurácia do diagnóstico microbiológico. É mais sensível para detecção de patógenos atípicos e vírus. A maioria dos reagentes para PCR, contudo, não estão comercialmente disponíveis, bem como não há critério para teste de validação. 5. Sorologias: são realizadas, mais comumente, para diagnóstico de agentes atípicos, como C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp. É necessário soro nas fases aguda e de convalescença, e considera-se a quadruplicação do título como resultado positivo. No entanto, deve-se considerar que o diagnóstico é retrospectivo, assim é mais utilizado em estudos epidemiológicos ou em casos de falência de tratamento6.
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• • • • • • • • •
falência de tratamento no paciente ambulatorial: coleta de escarro para bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para Legionella e pneumococo; infiltrados cavitários: hemoculturas, cultura de escarro para fungos e tuberculose; leucopenia: hemoculturas, antígeno para pneumococo; abuso de álcool ativo: hemoculturas, escarro para bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para Legionella e pneumococo; hepatopatia crônica grave: hemoculturas, antígeno para pneumococo; doença pulmonar obstrutiva grave/estrutural: escarro para bacterioscopia e cultura; asplenia (anatômica ou funcional): hemoculturas, antígeno para pneumococo; derrame pleural: hemoculturas, escarro para bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para Legionella e pneumococo, toracocentese e cultura do líquido pleural; viagens recentes (2 semanas): sorologias, culturas para agentes suspeitos.
Biomarcadores
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Vários estudos têm investigado diversos biomarcadores para auxiliar na avaliação de risco de mortalidade e gravidade em pacientes com PAC. A proteína C reativa é uma proteína de fase aguda que é sintetizada pelo fígado em resposta a infecção ou inflamação tecidual. Uma variedade de citosinas, incluindo interleucina-6, interleucina-1-beta e fator de necrose tumoral, estimula sua produção. Tem sido utilizada como marcadora de gravidade. A sua concentração sérica normal é menor que 3 mg/L; mas em infecções graves ou inflamação podem atingir valores acima de 500 mg/L. Estudos prospectivos têm demonstrado que, para valores de PCR menores de 100 mgL, a admissão de pacientes com PAC correlacionou-se com risco reduzido de morte em 30 dias, necessidade de ventilação mecânica, e/ou suporte cardíaco e pneumonia complicada. Para valores que não se reduziram em, pelo menos, 50% no quarto dia, esteve fortemente associado com desfecho desfavorável. A proteína C reativa é um marcador independente de gravidade de PAC e pode ser usado para abordagem da resposta ao tratamento no 3o ou 4o dia. A procalcitonina (PTC) é um aminoácido proteico com sequência idêntica ao pró-hormônio calcitonina. É um biomarcador de infecção bacteriana que pode ser útil para estimar a gravidade em PAC à admissão. Pacientes com níveis de PCT acima de 1,5 têm maior risco de morte ou admissão em UTI ou ambos. Outros marcadores de prognósticos foram descritos, como cortisol, peptídio natriurético atrial, peptídio vasopressina atrial e peptídio precursor de endotelina.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE A avaliação da gravidade deve ser realizada em todo paciente com diagnóstico clínico e radiológico de PAC. De acordo com a gravidade, haverá orientação para o local de tratamento, estratégia diagnóstica com necessidade de investigação etiológica e tratamento antibiótico inicial. Vários sistemas de escores foram desenvolvidos para predizer o risco de morte nesses pacientes e eles têm sido aplicados para guiar medidas que orientam o tratamento em
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Critérios de gravidade para admissão em hospital O PSI foi desenvolvido por Fine et al. e publicado em 1997, como parte do estudo de PORT (pneumonia outcomes research team). Essa regra estratifica os pacientes em cinco grupos, com diferentes estimativas de risco de morte. Para isso, um sistema complexo foi desenvolvido utilizando-se um processo dividido em duas etapas que avalia fatores demográficos, doenças associadas, achados de exame físico, dados de laboratório e radiográficos. Atribui-se pontuação a cada alteração e os pacientes são alocados em cinco classes de risco. Os pacientes com risco baixo de mortalidade encontram-se nas classes I e II (mortalidade de 0,1 a 0,6% – considerar tratamento ambulatorial) e III (mortalidade de 2,8% – considerar internação breve/observação na emergência); aqueles pacientes com risco moderado são alocados na classe IV (considerar internação hospitalar – mortalidade de 8,2%) e pacientes com risco alto são alocados na classe V (internação hospitalar – mortalidade de 29,2%). O CURB-65 é um acrônimo de um dos sistemas de escore mais utilizado (Figura 1). É uma modificação da regra da Sociedade Britânica Torácica. Ela é simples, usa somente cinco fatores na sua abordagem: C = confusão mental; U = ureia elevada (> 7 mmol/L ou > 50 mg/dL), R = frequência respiratória ≥ 30 rpm, B = hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg), e idade ≥ 65 anos. Cada um dos cinco critérios recebe um ponto, e o escore total varia entre 0 e 5. O risco de morte aumenta com escore. Quando o escore encontra-se entre 0 e 1, a mortalidade é de 0,7 a 3,2%; aqueles com escore 2 têm mortalidade de 13%, e para o escore 3 ou mais, a mortalidade é maior que 20% (3 = 17%, 4 = 41,5% e 5 = 57%). Com base nessa informação, há recomendação para que pacientes com escore de 0 a 1 sejam tratados ambulatoriamente; pacientes com escore 2, considerar tratamento em unidade hospitalar por período curto, com alta abreviada, se estável; e aqueles com escore 3 ou mais devem ser internados como doença grave. O critério CURB-65 foi simplificado para incluir somente dados clínicos, omitindo-se a ureia e aplicando-se o critério CURB-65 simplificado, que foi efetivo para predizer mortalidade em 30 dias. Utilizando-se também um sistema de escore de 5 pontos, com risco de mortalidade de 1,2% para escore 0, de 5,3% para escore 1, de 12,2% para escore 2, de 32,9% para escore 3 e de 18,2% para escore 4. Os pacientes com escore 0 e 1 podem ser tratados em domicílio. Aqueles com escores maiores devem ser internados. A diretriz para PAC da SBPT 2009 mantém a adoção dos critérios britânicos para pacientes admitidos em hospital.
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domicílio e admissão em hospital para tratamento em enfermaria em unidade de terapia intensiva (UTI). Os sistemas de escore mais estudados são o pneumonia severity index (PSI) e o CURB-65 (do inglês: confusion, urea, respiratory rate, body pressure, idade 65 anos). O PSI é mais complexo e foi desenvolvido para identificar pacientes com risco baixo de mortalidade, já o CURB-65 é mais simples e foi desenvolvido para identificar pacientes mais graves. As limitações desses instrumentos para avaliação de prognóstico incluem sua utilidade variável no idoso, e descartar certas doenças associadas ou fatores sociais, no seu cálculo.
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166 Escore: CURB-65
Qualquer um: Confusão Ureia > 50 mg/dL Frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg Idade > 65 anos
0 ou 1
2
3 ou mais
Grupo1: mortalidade baixa
Provável tratamento ambulatorial
Grupo 2: mortalidade intermediária
Considerar tratamento hospitalar
Grupo 3: mortalidade alta
Tratamento hospitalar PAC grave Avaliar para UTI se escore = 4 ou 5
FIGURA 1 Escore de avaliação da Sociedade Britânica Torácica – CURB-65. CURB-65: C: confusão; U: ureia; R: frequência respiratória; B: pressão arterial sistólica ou diastólica e idade > 65 anos; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia intensiva; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
Critérios de gravidade para admissão em unidade de terapia intensiva
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Define-se como grave PAC com potencial de evoluir com deterioração do quadro clínico, alto risco de mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. A utilização de sistemas de avaliação em pacientes com PAC grave não está bem definida quando se usa PSI ou CURB-65. Outras regras foram desenvolvidas com esse propósito. Ewig et al. observaram que a necessidade de internação em UTI era definida pela presença de dois dos três dos critérios menores (pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg, doença multilobar, PaO2/FIO2 ≤ 250) ou um dos dois critérios maiores (necessidade de ventilação mecânica ou choque séptico). Essa foi a regra adotada para avaliação dos pacientes com PAC grave na diretriz para PAC da SBPT 2009 (Tabela 2). TABELA 2 CRITÉRIOS RECOMENDADOS PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISISOLOGIA (2009) PARA PAC GRAVE
Critérios de Ewig Critérios menores: PaO2/FiO2 < 250; radiografia de tórax com envolvimento de mais de 2 lobos; PAS < 90 mmHg Critérios maiores: necessidade de ventilação mecânica, choque séptico
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TABELA 3 CRITÉRIOS RECOMENDADOS PELA SOCIEDADE AMERICANA DE DOENÇAS INFECCIOSAS
E SOCIEDADE TORÁCICA AMERICANA (2007) PARA PAC GRAVE
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A diretriz da IDSA/ATS, publicada em 2007, recomenda a presença de pelo menos três dos nove critérios menores: frequência respiratória ≥ 30 rpm; PaO2/FIO2 ≤ 250; acometimento radiográfico multilobar; confusão/desorientação; ureia ≥ 20 mg/dL; leucopenia (contagem leucócitos < 4.000 cél/mm3); trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 cél/mm3); temperatura < 36°C; hipotensão com necessidade de infusão de líquidos, para a indicação de internação direta em UTI; além da necessidade de ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda, ou choque séptico que necessita de drogas vasopressoras (Tabela 3).
Critérios maiores Ventilação mecânica invasiva Choque séptico com necessidade de drogas vasopressoras Critérios menores* Frequência respiratória ≥ 30 rpm PaO2/FIO2 ≤ 250 Comprometimento multilobar Confusão/desorientação Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)** Leucopenia (leucócitos < 4.000 cél/mm3) Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cél/mm3) Hipotermia (temperatura < 36°C) Hipotensão com necessidadade de reposição de fluidos *Outros critérios incluem hipoglicemia, alcoolismo agudo ou abstinência alcoólica, hiponatremia, acidose metabólica não explicada, lactato alto, cirrose, asplenia. ** BUN-ureia nitrogenada corpórea, considerar ureia > 65 mg/dL.
TRATAMENTO DA PAC Princípios do tratamento antimicrobiano A seleção do antibiótico para tratamento empírico é baseada em diversos fatores que incluem avaliar o patógeno mais provável com base no local de tratamento, conhecer a eficácia provida pelo medicamento por meio de estudos clínicos, levar em conta os fatores de risco para resistência antimicrobiana aos agentes, presença de doenças e condições associadas que aumentam o risco de um patógeno específico e podem ser um fator de risco para falência terapêutica. As propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, perfil de segurança e custo dos medicamentos são outros fatores adicionais que podem afetar a escolha do antibiótico empírico. Os objetivos do tratamento antimicrobiano adequado são reduzir ou erradicar a carga bacteriana, a fim de alcançar o sucesso clínico e minimizar o desenvolvimento de
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resistência; evitar disseminação do organismo e impedir que a infecção se torne mais difícil de tratar. O tempo para a primeira dose do antibiótico para PAC tem sido motivo de discussão. Há orientação para que a primeira dose do antibiótico seja administrada o mais rapidamente possível, que não seja protelada em função de coleta de exames ou transferência de pacientes. Dar preferência para a aplicação ainda na emergência, antes mesmo da transferência para o local onde o tratamento será realizado (enfermaria ou UTI), principalmente se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica. A diretriz da ATS/IDSA, a fim de minimizar os riscos de desenvolvimento de resistência, sugere reduzir a duração da terapia a um mínimo de cinco dias, muito embora a duração prolongada possa ser necessária se a terapia não é ativa contra a infecção ou se existe infecção extrapulmonar. Essa diretriz leva em conta o local de tratamento e os patógenos potenciais.
Tratamento ambulatorial
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Os patógenos mais comumente identificados em pacientes com PAC que fazem o tratamento ambulatorial são S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae e H. influenzae e vírus (influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório). A terapia para agentes atípicos em pacientes ambulatoriais tem sido assunto de debate, porque as infecções por esses agentes podem ser autolimitadas. Por outro lado, o tratamento reduz a morbidade da pneumonia e diminui a duração dos sintomas. Para pneumonias não complicadas com indicação de tratamento ambulatorial, em pacientes que não tenham doenças associadas e que não tenham usado antibióticos nos últimos três meses, a recomendação é tratamento com macrolídeo. O uso do macrolídeo tem o objetivo de prover a cobertura para S. pneumoniae e agentes atípicos, que são responsáveis pela maioria dos casos de PAC ambulatorial. A diretriz da SBPT 2009 sugere como outra opção o tratamento com betalactâmico como droga única. Nessa opção, deve-se atentar para falha terapêutica, pois esse antibiótico não faz cobertura para agente atípico. Para pacientes com doenças crônicas renal, cardíaca e pulmonar associadas, diabete melito, alcoolismo, neoplasias, asplenia, condições de imunossupressão ou uso de drogas imunossupressoras, uso prévio de antibióticos dentro de três meses ou risco de infecção por S. pneumoniae resistente, a recomendação é o uso de uma fluoroquinolona respiratória (moxifloxacino, gemifloxacino, ou levofloxacino) ou um betalactâmico em associação com um macrolídeo. O uso indiscriminado de fluoroquinolona tem sido desencorajado por promover o desenvolvimento de resistência desse antimicrobiano entre os patógenos respiratórios. O uso empírico de fluoroquinolona em pacientes com risco para tuberculose deve ser desencorajado, uma vez que essa prática está associada a demora no diagnóstico, aumento da resistência e desfechos desfavoráveis.
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As etiologias mais comuns em pacientes que fazem tratamento em enfermaria são S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp e vírus respiratórios. Há recomendação de tratamento com droga intravenosa, monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória ou a associação de um betalactâmico com macrolídeo.
Pacientes que farão o tratamento em UTI Para todos os pacientes admitidos em UTI, a cobertura para S. pneumoniae e Legionella spp deve ser assegurada usando-se um betalactâmico potente associado a um macrolídeo ou a uma fluoroquinolona. A terapia com uma fluoroquinolona isolada não está bem estabelecida para PAC grave, pois a terapia combinada para pneumonia com bacteremia por S. pneumoniae foi associada a mortalidade baixa quando comparada com a monoterapia. O mecanismo desse benefício não está claro, mas foi encontrado apenas em pacientes com doença grave e não foi demonstrado em pacientes com S. pneumoniae sem bacteremia. Outros agentes microbianos devem ser considerados e deve-se modificar o esquema terapêutico empírico em pacientes com risco de infecções por CA-MRSA e P. aeruginosa. No caso de risco para P. aeruginosa está indicado o uso de um betalactâmico antipneumococo e antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem ou meropenem) associado a ciprofloxacino ou levofloxacino com dose de 750 mg, ou os betalactâmicos citados em associação a um aminoglicosídio e macrolídeo. Para pacientes alérgicos a betalactâmico, substituir por aztreonam. Em pacientes com risco para CA-MRSA, associar vancomicina ou linezolida. A Tabela 4 apresenta as principais recomendações para terapia antimicrobiana para os pacientes com PAC, de acordo com o local de tratamento.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Tratamento de pacientes internados em enfermaria
TABELA 4 TRATAMENTO EMPÍRICO EM PAC PARA ADULTOS IMUNOCOMPETENTES
Local de tratamento
Recomendação terapêutica
Paciente ambulatorial previamente sadio sem terapia prévia
Macrolídeo: azitromicina 500 mg, VO, 1 vez/dia por 3 dias ou azitromicina 500 mg, VO, no primeiro dia, seguido de 250 mg, VO, 1 vez/dia por 4 dias; claritromicina 500 mg, VO, a cada 12 h por 7 dias. Amoxicilina 500 mg, VO, a cada 8 h por 7 dias
Terapia antibiótica recente/ doenças associadas (DPOC, DM, ICC, neoplasia)
Fluoroquinolona: levofloxacina 750 mg/dia por 5 dias, moxifloxacino 400 mg/dia por 5 a 7 dias, gemifloxacino 320 mg, VO, por 5 dias
Impossibilidade do uso de fluoroquinolona/alergia à penicilina
Betalactâmico* + macrolídeo/aztreonam
(continua)
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170 TABELA 4 (CONT.) TRATAMENTO EMPÍRICO EM PAC PARA ADULTOS IMUNOCOMPETENTES
Local de tratamento
Recomendação terapêutica
Paciente internado na enfermaria sem terapia prévia
Levofloxacina 750 mg/dia, IV, ou moxifloxacino 400 mg/dia, IV, ou ceftriaxone 1 g, IV, 2 vezes/dia + claritromicina 500 mg, VO ou IV, 2 vezes/dia por 7 dias ou + azitromicina 500 mg/dia, IV ou VO, por 5 dias
Terapia com antibiótico recente
Semelhante, a depender da terapia prévia
Paciente internados em UTI
Ceftriaxone 1 g, IV, 2 vezes/dia + claritromicina 500 mg, IV, 2 vezes/dia por 7 a 10 dias ou + azitromicina 500 mg/dia, IV, 5 dias ou ceftriaxone 1 g, IV, 2 vezes/dia + levofloxacina 750 mg/dia, IV, ou moxifloxacino 400 mg/dia, IV
Considerar cobertura para Pseudomonas spp (pacientes com bronquiectasias, DPOC grave, uso crônico de corticosteroide)
Ceftazidima 2 g, IV, a cada 8 h, ou cefepime 2 g, IV, 3 vezes/dia ou piperacilina-tazobactan 4,5 g, IV, 4 vezes/dia, ou imipenem 500 mg, IV, 4 vezes/dia, ou meropenem 1 g, IV, 3 vezes/dia + ciprofloxacina 400 mg, IV, 3 vezes/dia ou amicacina 500 mg, IV, 2 vezes/dia + fluoroquinolona ou macrolídeo: levofloxacino, moxifloxacino, ou claritromicina ou azitromicina – doses anteriormente citadas
Risco de CA-MRSA
Vancomicina ou linezolida
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabete melito; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; UTI: unidade de terapia intensiva; IV: intravenoso; VO: via oral. Fonte: modificada de ATS/IDSA. *Recomendação da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 2009: vigiar para falência terapêutica, não faz cobertura para agente atípico.
Duração do tratamento
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Pacientes com PAC devem ser tratados por no mínimo 5 dias, devem estar afebris por 48 a 72 horas e não devem ter mais de um sinal de instabilidade clínica antes de se descontinuar a terapia. São considerados fatores de instabilidade 24 horas previamente à alta: temperatura ≥ 37,8°C; frequência cardíaca ≥ 100 batimentos por minuto; frequência respiratória > 24 rpm; pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg; saturação de oxigênio < 90%; incapacidade para manter a via oral; estado mental anormal. O paciente não deve ter mais de um desses fatores (a não ser que represente seu estado basal). A ATS/IDSA recomenda a diminuição da duração do tratamento, porém os estudos basearam-se em tratamento com azitromicina, que tem meia-vida prolongada. A maioria dos pacientes torna-se clinicamente estável em 3 a 7 dias. Pacientes com instabilidade clínica devem ser reavaliados para indicar readmissão hospitalar e ter a terapia prolongada.
Critérios de mudança para tratamento oral e alta Os pacientes hospitalizados que farão o tratamento com antibiótico intravenoso devem ser avaliados para a troca do esquema antibiótico para via oral, quando houver evidência de melhora clínica, geralmente no terceiro dia após o início do tratamento.
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TABELA 5 ORIENTAÇÃO PARA CONVERSÃO DE TERAPIA ANTIBIÓTICA INTRAVENOSA PARA VIA
ORAL E ALTA HOSPITALAR
Abordagem da estabilidade para conversão do antibiótico intravenoso para via oral
Abordagem da estabilidade para alta hospitalar
Recomendação quando o paciente apresentar os seguintes critérios: Deglutição adequada para comprimidos, cápsulas ou líquidos Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas – temperatura ≤ 38°C – frequência cardíaca ≤ 100 bpm – frequência respiratória ≤ 24 rpm – pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg
Recomendação para alta quando o paciente apresentar os seguintes critérios: Critério para conversão do antibiótico para via oral Estado mental basal Nenhuma evidência de anormalidade aguda na doença de base ou laboratorial que demonstre a necessidade de continuar internado* Oxigenação adequada em ar ambiente ou menos de 2 L/min de oxigênio (PaO2 > 60 mmHg ou saturação de oxigênio > 92%) e a basal para pacientes com hipoxemia crônica
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
O tempo necessário para o paciente com PAC mostrar evidência de melhora clínica e tornar-se um candidato à troca de antibiótico de intravenoso para via oral depende de fatores primários, como seleção do regime antibiótico empírico, imunocompetência do hospedeiro, virulência do agente etiológico e a gravidade da doença. Os fatores de estabilidade clínica devem ser avaliados 24 horas antes da alta (Tabela 5). A duração do tratamento para pacientes internados em hospital é de 1 a 2 semanas, dependendo do esquema antibiótico utilizado e das condições clínicas do paciente.
*Razões para continuar internado: transferência para unidade coronariana ou de terapia intensiva, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, arritmia com hipotensão arterial, parada cardiorrespiratória, hemorragia gastrointestinal, convulsões, exacerbação da asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica com necessidade de corticosteroide intravenoso, hemoptise, insuficiência renal aguda, retenção urinária necessitando intervenção cirúrgica e procedimento cirúrgico. Fonte: modificada de Fine et al.
A resolução clínica de PAC costuma ser rápida, mas a melhora radiológica é mais lenta. O tempo para resolução dos infiltrados radiológicos costuma variar de acordo com o agente etiológico, as condições do hospedeiro e a extensão inicial da pneumonia. A resolução radiológica pode ocorrer entre 2 e 3 semanas, em indivíduos hígidos, porém em pacientes idosos pode variar de 3 a 12 semanas. A resolução é mais lenta em pacientes idosos, com doenças associadas, quando há bacteremia, comprometimento de múltiplos lobos e pneumonia por bacilo Gram-negativo entérico.
Falência terapêutica Falência terapêutica em PAC é definida como uma condição clínica na qual a resposta é inadequada para dada terapia antimicrobiana. Quando a resposta ao tratamento é inadequada, ocorre a persistência ou progressão da infecção, resultando na piora dos sintomas, que pode conduzir a disseminação da infecção, aparecimento de complicações e até morte.
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A resposta ao tratamento antibiótico é diferente entre pacientes ambulatoriais e internados, e é também diferente entre os pacientes internados em enfermaria e em UTI. Para pacientes ambulatoriais é considerada falência terapêutica a necessidade de hospitalização e/ou troca no esquema antibiótico. Para pacientes hospitalizados, o período de 72 horas é o tempo necessário para alcançar a estabilidade clínica e reduzir a concentração bacteriana na via aérea. Dois padrões de falência terapêutica são descritos para pacientes em enfermaria: •
•
pneumonia progressiva (falência precoce), quando há deterioração clínica com insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica e/ou choque séptico e acontece nas primeiras 72 horas de admissão no hospital; pneumonia que não responde (falência tardia), quando há febre e sintomas clínicos persistentes, sem alcançar a estabilidade clínica após 72 horas.
As causas para falência terapêutica em pneumonia podem ser: •
•
•
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•
infecciosas: correspondem a 40%. S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus e Pseudomonas aeruginosa têm sido identificadas como causas de falência. S. aureus (CA-MRSA), bacilo Gram-negativo e P. aeruginosa são mais frequentes entre pacientes idosos, institucionalizados. Causas pouco frequentes de falha terapêutica em PAC são as infecções por M. tuberculosis, Nocardia spp., fungos, P. jiroveci; causas não infecciosas: algumas doenças imitam PAC. Dentre elas, estão hemorragia alveolar, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização, doenças tromboembólicas, pneumonia eosinofílica, pneumonia de hipersensibilidade e neoplasias. Reação a drogas, edema pulmonar cardiogênico e aspiração de conteúdo gástrico também podem simular pneumonia; causas relacionadas à gravidade inicial da infecção: comprometimento bilateral ou multilobar à radiografia de tórax, hipoxemia grave, choque séptico costumam ter pior resposta ao tratamento. Quanto maior a gravidade pelos critérios de Fine, maior o tempo necessário para alcançar a estabilidade clínica; causas relacionadas ao hospedeiro: doenças associadas e fatores genéticos relacionados à resposta contra a infecção.
Avaliação diagnóstica da falência terapêutica A abordagem do paciente com falência terapêutica requer a avaliação dos fatores do hospedeiro que possam explicar a resolução demorada, da gravidade clínica e da evolução da extensão do comprometimento radiográfico. Deve ser realizada dentro dos 3 primeiros dias de tratamento, se não há melhora dos sintomas, ou antes, se houver falência precoce. Recomenda-se a revisão cuidadosa do histórico clínico e dos resultados microbiológicos para confirmar o diagnóstico de PAC.
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TABELA 6 PADRÕES E ETIOLOGIAS SUGERIDAS PARA FALÊNCIA TERAPÊUTICA
Padrão de falência terapêutica
Etiologia
Falência precoce < 72 h tratamento (resolução demorada)
Patógeno resistente Patógeno não coberto pelo antibiótico Sensibilidade inapropriada (continua)
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
A presença de determinados micro-organismos, como Legionella, pneumonia bacterêmica e outras etiologias, é responsável por um curso clínico protraído e resolução mais demorada da pneumonia. Pacientes idosos com doenças associadas ou imunossupressão podem ter resolução mais lenta dos sintomas. Nesses casos, se não há deterioração do quadro clínico, há orientação para abordagem mais conservadora com monitoração clínica e radiográfica. A radiografia de tórax pode mostrar derrame pleural, que deve ser puncionado para afastar empiema, abscesso pulmonar ou opacidades novas. O diagnóstico diferencial para micro-organismos não usuais, relacionados a contatos com animais de estimação, viagens recentes, deve ser investigado. A abordagem mais agressiva é necessária quando não há um agente etiológico identificado e não há fatores relacionados ao hospedeiro que justifiquem a demora na resolução. Esses casos requerem estudos radiológicos mais detalhados, como a tomografia de tórax (TC), que pode sugerir alguns micro-organismos específicos . A TC é útil para investigar complicações, como empiema septado, abscesso pulmonar, neoplasia, infecção por fungos, pneumopatias intersticiais e vasculites. A angiotomografia de tórax está indicada na suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar. Estão indicadas coletas de amostras de escarro para bacterioscopia pelo método de Gram e cultura para agentes bacterianos, micobactérias, fungos, hemoculturas, urina para pesquisa de Legionella; e líquido pleural para cultura para bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Um método endoscópico, como a broncoscopia, permite visualização direta da via aérea, além de possibilitar coleta de lavado bronquioalveolar, que auxiliará no estudo microbiológico de infecção por agentes usuais e não usuais. O estudo da contagem de células do lavado orientará o diagnóstico diferencial para causas não infecciosas. A presença de > 20% de eosinófilo orienta para pneumonia eosinofílica, infecção por fungos, pneumonite induzida por drogas, presença de sangue ou > 20% de macrófagos com hemossiderina sugere hemorragia; o aumento de linfócitos pode sugerir pneumonia de hipersensibilidade, sarcoidose, fibrose pulmonar. A indicação da biópsia transbrônquica não está bem estabelecida. Um estudo concluiu que ela foi útil principalmente em causas não infecciosas, incluindo neoplasias, BOOP e granulomatose de células de Langerhans. A biópsia pulmonar aberta está indicada quando todos os outros métodos diagnósticos foram esgotados ou quando a insuficiência respiratória progride rapidamente. A Tabela 6 apresenta os principais padrões e etiologias dos tipos de falência terapêutica sugeridos pela ATS/IDSA 2007 e adotadas pela diretriz SBPT 2009.
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174 TABELA 6 (CONT.) PADRÕES E ETIOLOGIAS SUGERIDAS PARA FALÊNCIA TERAPÊUTICA
Padrão de falência terapêutica
Etiologia Derrame parapneumônico/empiema Superinfecção nosocomial Pneumonia nosocomial Infecção extrapulmonar Não infecciosa – BOOP, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, vasculite, reação a drogas
Falência precoce < 72 h tratamento (deterioração ou progressão)
Gravidade da pneumonia à apresentação Micro-organismo resistente Patógeno não coberto pelo antibiótico Infecção metastática – empiema, derrame parapneumônico, endocardite, meningite, artrite Outros diagnósticos – embolia pulmonar, aspiração, vasculite, síndrome do desconforto respiratório agudo
Falência tardia > 72 h
Superinfecção nosocomial Pneumonia hospitalar Infecção extrapulmonar Exacerbação da doença de base Intercorrência por outras doenças: embolia pulmonar, infarto do miocárdio, insuficiência renal
Fonte: modificada de ATS/IDSA 2007. BOOP: bronquiolite obliterante com pneumonia organizada.
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. Quanto à decisão do local de tratamento em PAC, assinale a alternativa incorreta: a. Os escores de gravidade, como CURB-65 (confusão mental, ureia elevada, frequência respiratória, hipotensão arterial, idade ≥ 65) ou modelo prognóstico PSI (pneumonia severity index), podem ser usados para pacientes candidatos a tratamento ambulatorial. b. Os critérios de Ewig et al., critérios de Fine ou PSI, ATS/IDSA são os recomendados para os pacientes com PAC com indicação de admissão em UTI. c. As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas para a decisão do local de tratamento. d. Para os pacientes com escores ≥ 2 pelo critério CURB-65, deve-se considerar hospitalização ou garantir o tratamento domiciliar apropriado e intensivo realizado por serviços especializados. 2. Quanto à escolha do tratamento antimicrobiano em PAC, assinale a alternativa incorreta. a. Os pacientes internados em enfermaria (não graves) podem ser tratados com drogas intravenosas como fluoroquinolona respiratória isolada ou betalactâmico + macrolídeo. b. Há recomendação para terapia combinada para pacientes com PAC grave, principalmente na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque. c. Um esquema terapêutico incluindo uma droga antipneumococo e um betalactâmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactan, cefepime ou imipenem) deve ser considerado para pacientes com PAC grave e doença pulmonar estrutural (DPOC IV, bronquiectasias). d. Macrolídeos são utilizados para os pacientes com doenças associadas ou que foram tratados com antibióticos nos últimos 3 meses e que farão o tratamento ambulatorial.
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3. De acordo com a diretriz de tratamento da SBPT de PAC, qual é a melhor opção terapêutica para tratamento ambulatorial de PAC para paciente jovem (< 50 anos) sem doença associada ou fatores de risco e que não fez uso prévio de antibiótico nos últimos 3 meses? a. Fluoroquinolona respiratória 750 mg, VO, 1 vez/dia, por 5 dias. b. Cefalosporina de 3a geração + macrolídeo (claritromicina 500 mg), IV, por 7 dias. c. Amoxicilina 500 mg, VO, 8/8h, por 7 dias, ou macrolídeo (azitromicina 500 mg, VO, 1 vez/1o dia, seguido de 250 mg, VO, 1 vez/dia) por 4 dias. d. Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12h + clindamicina 300 mg, VO, 8/8h, por 21 dias.
177 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
4. Com relação à falência terapêutica em pacientes com PAC, assinale a incorreta: a. É definida como uma condição clínica com resposta inadequada à terapia antimicrobiana. Ela ocorre quando a persistência ou progressão da infecção resulta na piora dos sintomas e a resolução mais lenta pode conduzir à disseminação da infecção, aparecimento de complicações e até a morte. b. A resposta ao tratamento antibiótico é diferente entre pacientes ambulatoriais e internados. c. Para pacientes ambulatoriais é considerada falência terapêutica a necessidade de hospitalização e/ou troca no esquema antibiótico. d. No paciente internado, a pneumonia progressiva (falência precoce) ocorre quando há deterioração clínica com insuficiência respiratória aguda, com necessidade de ventilação mecânica e/ou choque séptico, e aparece após 72 horas de admissão no hospital. 5. Qual alternativa não está de acordo com as recomendações para conversão da antibioticoterapia intravenosa para via oral e alta hospitalar em pacientes com PAC internados em enfermaria? a. Deglutição inadequada para cápsulas, líquidos e comprimidos. b. Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas. c. Estado mental basal. d. Oxigenação adequada em ar ambiente ou menos de 2 L/minuto de oxigênio (PaO2 > 60 mmHg ou saturação de oxigênio > 92%), e a basal para pacientes com hipoxemia crônica.
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CAPÍTULO
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Pneumonias associadas à assistência à saúde (pneumonias hospitalares) EDUARDO ALEXANDRINO SERVOLO DE MEDEIROS
EPIDEMIOLOGIA As pneumonias associadas à assistência à saúde – pneumonias hospitalares (PAAS) – são consideradas a segunda infecção mais comumente adquirida em hospitais nos Estados Unidos, sendo responsáveis por aproximadamente 15% de todas as infecções hospitalares (IH) e a mais frequente IH adquirida em unidades de tratamento intensivo (UTI). Nessas unidades, a incidência de PAAS varia entre 10 e 60%, sendo que os pacientes em suporte ventilatório invasivo apresentam um risco 4 a 20 vezes maior que os pacientes sem esse tipo de dispositivo. Na Europa, o estudo EPIC (european prevalence of infection in intensive care), que incluiu 10.038 pacientes em 1.417 UTI, mostrou taxa de prevalência de infecções pulmonares de 45%, das quais 31% foram adquiridas no hospital e 2/3, em UTI. A pneumonia adquirida em ambiente hospitalar também é um problema grave em instituições de saúde brasileiras, apresentando taxas semelhantes às descritas em outros países em desenvolvimento. Nas UTI, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) tem elevada incidência e alta mortalidade. Esse problema é grave e certamente de complexidade múltipla, o qual necessita de ações que promovam a redução de sua incidência. Avaliar fatores de risco para as PAAS de forma mais precisa é uma tarefa fundamental para a identificação e a aplicação de medidas preventivas. Medeiros et al., em estudo con-
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trolado, realizado na UTI do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina, analisaram 60 episódios consecutivos de pneumonia hospitalar. A taxa de letalidade dos casos foi de 53,3%, enquanto a dos controles foi de 28,3%. A letalidade atribuída foi de 25% (IC95%: de 7,3 a 42%) e risco relativo de 1,88 (IC95%: de 1,07 a 4,08%). O tempo mediano de permanência foi de 22 dias para os casos, e de 6 dias para os controles (P < 0,001). Em estudo caso-controle, aplicando análise multivariada, Medeiros também encontrou os seguintes fatores independentes associados à letalidade: idade maior que 60 anos, envolvimento bilateral do pulmão e uso de drogas depressoras do sistema nervoso central. Cerca de 20 anos depois, os estudos demonstram taxas de mortalidade semelhantes, apesar dos avanços da ventilação mecânica e do tratamento com antibióticos. A magnitude da PAAS não deve ser avaliada apenas pela morbidade e letalidade dos pacientes, mas também pelo aumento dos custos hospitalares. Pinner et al. estimaram que o excedente de gastos para um paciente com pneumonia hospitalar seria de US$ 1.255. Em outro estudo semelhante, Beyt et al. encontraram um custo extra de US$ 2.863. Segundo revisão do CDC, análises da morbidade da PAV mostraram que a pneumonia associada à admissão a serviço de saúde pode prolongar a permanência em UTI por uma média de 4,3 a 6,1 dias e no hospital de 4 a 9 dias.
FISIOPATOGENIA
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As vias aéreas inferiores são estéreis e a colonização microbiana nesses locais ocorre por microaspirações do conteúdo da orofaringe ou do refluxo gástrico, por inalação de aerossóis contendo bactérias ou menos frequentemente pela disseminação hematogênica a partir de foco primário. A invasão microbiana gera resposta local que pode interromper o processo infeccioso ou não. A defesa pulmonar é exercida pelos macrófagos alveolares que ingerem as partículas inaladas e as eliminam por meio do movimento mucociliar ou do tecido linfoide regional. Os produtos dessa digestão microbiana amplificam a resposta inflamatória e recrutam neutrófilos, monócitos e linfócitos para os espaços alveolares. Os macrófagos alveolares também estimulam processos de reparação e contribuem para a resolução da inflamação. As bactérias e seus produtos, como os lipopolissacarídeos, são reconhecidos por receptores presentes na superfície dos leucócitos e células não mieloides que os ativam, promovendo liberação de citocinas. Numerosas citocinas, como a IL-1, TNF-a e IL-8, têm papel inflamatório contra os patógenos, sendo por sua vez controladas por outras citocinas, como IL-10 e IL-4, que evitam excessiva agressão tecidual e controlam o processo. Pelo menos uma das três condições deve estar presente para ocorrência da pneumonia nosocomial: procedimentos invasivos nas vias aéreas, principalmente entubação; redução na defesa do hospedeiro, fonte com inóculo suficiente de micro-organismos para chegar às vias aéreas inferiores e superar as defesas do hospedeiro ou infecção por um micro-organismo altamente virulento. Fatores como tamanho do inóculo, virulência do agente e reação do hospedeiro podem ocasionar diferentes respostas, que vão da erradicação do micro-organismo com
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adequada resposta local até dificuldade em controlar a infecção com exagerada agressão tissular e resposta imune sistêmica reduzida do hospedeiro, determinando rápida disseminação do micro-organismo. A aspiração de bactérias que colonizam o trato respiratório superior e a orofaringe representa a principal via de infecção. Embora aspiração de orofaringe seja comum em indivíduos saudáveis durante o sono, podendo chegar a 46% e eventualmente até 100% em sono profundo, indivíduos com reduzido nível de consciência, submetidos à entubação endotraqueal ou alimentação por sonda nasogástrica e colocados em posição supina podem apresentar maiores taxas de aspiração subclínica e eventualmente aspirações massivas. A colonização da orofaringe por bacilos Gram-negativos entéricos não ocorre em indivíduos hígidos, porém, em situações patológicas, como pode ocorrer na maior parte dos pacientes com mais de 72 horas de admissão hospitalar ou com uso prévio de antimicrobianos. Alterações nas células do epitélio respiratório que favorecem a aderência bacteriana, como a perda de fibronectina de superfície celular, alterações de carboidratos da superfície celular ou de receptores de células epiteliais bacterianas são influenciadas pelo status nutricional do hospedeiro. A fibronectina é uma glicoproteína capaz de inibir a aderência de bacilos Gram-negativos à orofaringe e a sua redução pode favorecer a adesão dessas bactérias, substituindo a flora normal preexistente. Fatores bacterianos também ocorrem, com presença de cílios, cápsula ou produção de elastase ou mucinase que podem degradar a IgA e favorecer colonização por bacilos Gram-negativos. A alta incidência de pneumonia por Gram-negativos parece resultar de fatores que promovem a colonização da faringe e subsequente entrada desses micro-organismos no trato respiratório inferior. Embora os bacilos Gram-negativos não sejam frequentemente recuperados em pequenos números em culturas de swab faríngeo de indivíduos saudáveis, a colonização cresce dramaticamente em pacientes com acidose, alcoolismo, uremia, diabete melito, hipotensão, leucopenia e uso prévio de antibióticos. Outros potenciais reservatórios que contribuem para colonização de orofaringe incluem estômago, seios da face, mucosa nasal e placa dentária. Alterações concomitantes desses ambientes com concorrente sinusite, aumento do pH gástrico e uso de antimicrobianos podem aumentar colonização microbiana e/ou alterar a flora original presente no local. A transmissão cruzada de patógenos por profissionais de saúde representa um dos principais mecanismos exógenos de colonização e eventual infecção, podendo ocorrer precocemente em pacientes em cuidados intensivos. Destacam-se os bacilos Gram-negativos, principalmente A. baumannii, Pseudomonas aeruginosa, K. pneumoniae, que colonizam materiais e superfícies próximas ao paciente e são transmitidos pelas mãos dos profissionais de saúde. Mecanismo menos comum de colonização e infecção pode ocorrer por penetração direta de bactérias no trato respiratório decorrente de patógenos aerossolizados de equipamentos respiratórios, do ambiente ou da utilização de materiais contaminados.
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Disseminação hematogênica de sítios distantes, como endocardites, flebites e translocação bacteriana de trato gastrointestinal (TGI), muito raramente tem sido implicada. Vários estudos têm utilizado técnicas estatísticas sensíveis para identificar fatores de risco na patogênese das PAAS. Os fatores intrínsecos relacionados ao hospedeiro incluem situações clínicas favorecedoras de aspiração, refluxo gastroesofágico ou redução do reflexo de tosse e alterações locais ou sistêmicas favorecedoras de crescimento, adesão e modificação da flora bacteriana em vias aéreas superiores e TGI ocasionadas por hábitos ou patologias agudas e crônicas. Todos esses fatores intrínsecos do hospedeiro podem predispor à colonização, como gravidade da doença de base, coma, tabagismo, patologias com comprometimento muscular, traumas múltiplos e extensos, queimaduras graves, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca congestiva, diabete melito, alcoolismo, insuficiência renal, hepatopatias crônicas e agudas graves, imunodepressão (aids, doença neoplásica avançada, lúpus eritematoso sistêmico, transplante de órgãos, portadores de imunodeficiências congênitas), idade avançada, doença gastrointestinal alta (acloridria, alteração no esvaziamento gástrico). A colonização por bacilos Gram-negativos, passo importante na patogênese da pneumonia, ocorre fundamentalmente em pacientes com doenças graves, residentes em instituições asilares, casas de apoio e hospitalizados. Essas bactérias, com maior potencial de virulência, aumentam o risco de desenvolvimento de PAAS. Às características dos pacientes que podem ser favorecedoras de pneumonia somam-se procedimentos invasivos ou terapias medicamentosas que também podem aumentar colonização microbiana e/ou alterar capacidade de resposta local ou sistêmica aos agentes infecciosos: •
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uso de antimicrobianos é um dos fatores que favorece a colonização de vias aéreas superiores e TGI com bacilos Gram-negativos e outros micro-organismos com potencial de maior virulência e resistência; medicamentos imunodepressores e quimioterápicos antineoplásicos podem afetar a resposta do hospedeiro aos agentes infecciosos por diversos mecanismos. Medicamentos que atuam na prevenção de úlceras de estresse, muito utilizados em UTI, que têm potencial de aumentar o pH gástrico podem favorecer a multiplicação bacteriana no estômago que, por diversos mecanismos, pode atingir o tecido pulmonar; dispositivos invasivos utilizados nos pacientes podem favorecer a adesão, proliferação e migração de micro-organismos para as vias aéreas inferiores; sonda nasogástrica de alimentação leva ao refluxo gastroesofágico e permite a migração bacteriana pela luz da sonda ou por capilaridade. Além disso, essa sonda pode levar à distensão do estômago, propiciando retorno do conteúdo gástrico à orofaringe; os equipamentos respiratórios utilizados nos pacientes têm grande importância na gênese da pneumonia nosocomial, tendo a ventilação mecânica invasiva impacto fundamental no problema;
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a entubação das vias aéreas representa o principal fator de risco para pneumonia nosocomial. A presença do tubo endotraqueal elimina o sistema de filtração do nariz e das vias aéreas de condução, assim como diminui a retirada dos patógenos pelo sistema mucociliar. A irritação mecânica e a injúria vascular causada pelo tubo endotraqueal propiciam maior colonização microbiana e menor capacidade de defesa mucosa local contra os agentes microbianos. Há também relatos de presença de bactérias que permanecem presentes em biofilme formado na parte interna da cânula endotraqueal. Esse biofilme pode ser fragmentado pelo fluxo de gás e ser introduzido na parte mais íntima das vias aéreas, podendo resultar em infecção pulmonar.
A proliferação microbiana sobre o balonete (cuff) do tubo orotraqueal também é importante na gênese da pneumonia nosocomial em pacientes entubados. Os circuitos de ventilação mecânica se tornam frequentemente colonizados por bactérias oriundas da cavidade oral dos pacientes que proliferam nos condensados que se formam nesses materiais. Equipamentos que aumentam a formação desses condensados podem ter impacto na proliferação microbiana nos circuitos e serem favorecedores de pneumonias. Procedimentos que levem a derramamento ou aspiração desse líquido para dentro da via respiratória do paciente podem promover a ocorrência da pneumonia. Além dos mecanismos intrínsecos de risco favorecidos por esses procedimentos invasivos, procedimentos inadequados de desinfecção ou esterilização dos materiais de assistência ventilatória podem propiciar infecções, bem como utilização de líquidos não estéreis para procedimentos de nebulização ou de aspiração de vias aéreas pode ser fonte adicional de contaminação. O uso de sedativos ou narcóticos pode também favorecer a ocorrência de pneumonias, já que a sedação altera a capacidade respiratória e aumenta a possibilidade de aspiração de conteúdo de vias aéreas superiores e de conteúdo gástrico. Contribuindo para os fenômenos aspirativos, alguns trabalhos mostram como fator de risco para pneumonias trocas frequentes de circuitos, posição supina da cabeça e transporte de pacientes em ventilação mecânica para fora da UTI. A importância da aspiração de bactérias encontradas em placas dentais tem sido invocada na aquisição de pneumonia, uma vez que culturas de placas dentárias revelaram micro-organismos patogênicos que são causa comum de pneumonia. Além da via aspirativa, as bactérias podem atingir as vias aéreas inferiores por via inalatória, oriunda de aerossóis gerados por equipamentos de terapia respiratória ou por outros mecanismos. Nebulizadores ultrassônicos ou por efeito Venturi ou com disco espiculado podem ocasionar surtos em razão de produzirem aerossóis menores que 4 mm, que podem ser introduzidos profundamente na via respiratória. Cirurgias também podem ser fatores de risco para pneumonias, principalmente as torácicas ou abdominais. Os mecanismos geradores de risco incluem entubação e sedação às quais os pacientes são submetidos, assim como a disfunção diafragmática pela dor, a capacidade pulmonar residual reduzida e as atelectasias.
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A virulência do micro-organismo pode ser um fator de risco adicional para pneumonia nosocomial, assim como fator prognóstico. Existe bastante confusão entre maior resistência e virulência, que são propriedades essencialmente distintas e não correlacionadas. Independentemente, porém, dos aspectos relacionados à virulência, pneumonias ocasionadas por patógenos mais resistentes como Acinetobacter, Pseudomonas e Klebsiella spp têm sido associadas a piores prognósticos em alguns estudos. Finalmente, o manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de saúde envolvidos nos cuidados, médicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas, pode também ser fonte adicional de risco para pneumonia, tendo destaque a falta de adesão à adequada lavagem de mãos, que podem propiciar colonização com micro-organismos multirresistentes. Cabe lembrar que na disseminação de patógenos multirresistentes entre os pacientes também tem importância o número de profissionais em nossas UTI, que muitas vezes são disponíveis em número inferior ao necessário para adequada prestação de atendimentos aos pacientes, gerando, juntamente com falhas técnicas, agravamento nas quebras de assepsia e menos aderência à lavagem de mãos.
DIAGNÓSTICO
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O diagnóstico das pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar permanece um tema controverso e difícil. Os sinais e sintomas clássicos de pneumonia, tais como febre, tosse, produção de escarro purulento, alteração na relação PaO2/FiO2 em combinação com evidência radiológica de novo infiltrado pulmonar ou progressivo, elevação do número de leucócitos periféricos, coloração de Gram sugestiva e o crescimento de bactérias em culturas de escarro ou materiais traqueais ou sangue podem não estar presentes em todos os pacientes, principalmente nos idosos e imunodeprimidos. Por outro lado, alguns desses sinais podem estar presentes, mas não serem específicos, sobretudo nos pacientes em ventilação mecânica. Os pacientes internados em UTI frequentemente apresentam alterações radiológicas pulmonares como acontece em atelectasias, edema e infarto pulmonares e hemorragia alveolar, entre outros. Isso torna esse método diagnóstico pouco específico. De modo semelhante, febre e leucocitose são inespecíficas, portanto é necessária a investigação de processo infeccioso nos diversos outros sítios. Os métodos de diagnóstico microbiológico das PAAS podem ser divididos em invasivos e não invasivos. Entre os métodos não invasivos destaca-se o aspirado endotraqueal com cultura quantitativa (≥ 106 UFC/mL), com vantagens quanto ao custo do procedimento, menos efeitos adversos para o paciente, boa sensibilidade e especificidade. Entre os invasivos, podem-se citar: • •
lavado broncoalveolar com cultura quantitativa (cultura ≥ 104 UFC/mL); escovado protegido broncoalveolar (cultura ≥ 103 UFC/mL) – raramente realizado em hospitais brasileiros pelo alto custo do cateter;
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biópsia por meio de broncoscopia e biópsia por toracoscopia – indicada em situações especiais.
A identificação de um micro-organismo por hemocultura em paciente com PAAS é pouco frequente. Hughes relatou em dados do NNISS, coletados entre 1980 e 1986, em hospitais dos Estados Unidos, 28.081 casos de pneumonia hospitalar, sendo que 1.885 (6,7 %) apresentaram bacteremia secundária à pneumonia. Celis et al. estudaram 120 episódios consecutivos de PAAS, entre os quais 15 (12,5%) desenvolveram bacteremia. Embora infrequente, a identificação de um micro-organismo através de hemocultura, durante o diagnóstico inicial da PAAS, é um dado altamente específico para o diagnóstico etiológico da infecção pulmonar. Recentemente, foram publicados novos critérios diagnósticos das pneumonias relacionadas à assistência à saúde pelo Centers for Disease Control and Prevention (Tabela 1). A seguir será apresentada uma versão modificada: •
definida como a pneumonia diagnosticada após 72 horas de internação na unidade e que não se encontrava presente ou em incubação antes dessa ocasião; • pneumonia associada à ventilação mecânica é considerada a ocorrida em período ≥ 48 horas após início da ventilação mecânica; • duas ou mais radiografias seriadas de tórax com um dos seguintes (em pacientes que não apresentem doença pulmonar prévia, insuficiência cardíaca congestiva, entre outras, apenas um exame radiológico é suficiente): • novo ou progressivo e persistente infiltrado; • consolidação; • cavitação.
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TABELA 1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS PNEUMONIAS RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Critério 1
Categoria 1 Para qualquer paciente com pelo menos um dos seguintes sintomas: Febre (> 38oC) sem outras causas Leucopenia (< 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 12.000 leuc/mm3) > 70 anos – alteração do estado mental sem outra causa conhecida
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ou Categoria 2 Mais dois dos seguintes: Novo ou piora do escarro purulento, piora da característica ou aumento da quantidade ou aumento da necessidade de aspiração Nova ou piora da tosse ou dispneia ou taquipneia Piora da troca gasosa (dessaturação de O2; aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda ventilatória) (continua)
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186 TABELA 1 (CONT.) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS PNEUMONIAS RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA
À SAÚDE
Critério 2
Critério 1 (apenas um da categoria 2) e um dos seguintes achados laboratoriais: Hemocultura positiva não relacionada a outro foco conhecido e cultura de escarro com o mesmo agente isolado no sangue Cultura positiva de líquido pleural Cultura positiva de LBA ou EBA > 5% de células com bactérias fagocitadas (LBA) pelo exame Gram Histopatológico com um dos seguintes: Abscesso Cultura quantitativa positiva do parênquima pulmonar Evidência de invasão no pulmão por hifas ou pseudo-hifas
LBA: lavado broncoalveolar; EBA: escovado broncoalveolar.
ETIOLOGIA
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Grande parte dos estudos sobre etiologia das PAAS é realizada em UTI e frequentemente em populações submetidas à ventilação mecânica. A American Thoracic Society (ATS) elaborou um algoritmo para avaliar potenciais agentes conforme a época de instalação da pneumonia, definindo como pneumonia precoce, mais frequente nos primeiros 4 dias de internação, os agentes comumente isolados em infecções comunitárias, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus sensível a oxacilina, Escherichia coli e outras enterobactérias sensíveis a múltiplos antimicrobianos. Em pneumonia de ocorrência tardia (após quatro dias de internação), nota-se maior participação de bacilos Gram-negativos, incluindo não fermentadores como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae com potencial resistência a diversos antimicrobianos e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. Os principais agentes isolados em PAAS em UTI são os bacilos Gram-negativos, seguidos de Staphylococcus aureus. Dados brasileiros mostram diminuição dos Staphylococcus aureus na etiologia das pneumonias e predominância de A. baumannii, P. aeruginosa e K. pneumoniae. Os anaeróbios têm participação variável nos estudos, podendo ocorrer entre 0 e 35% dos casos, sendo muitas vezes não identificados em razão das falhas em seu cultivo. Publicações mostram alta prevalência de etiologia polimicrobiana com relatos de prevalência de 10 a 40%. Outros agentes, como Pneumocystis jirovecii e espécies de Legionella, raramente ocorrem em pneumonias nosocomiais em UTI. Os fungos, tendo a Candida spp como principal representante, são eventualmente isolados de espécimes do trato respiratório inferior. Em muitas ocasiões, esse achado representa apenas colonização do trato respiratório, porém excepcionalmente esses agentes podem ser causa de pneumonias, inclusive em população não neutropênica. Maiores avaliações sobre o papel dos fungos nas pneumonias de UTI precisam ser reali-
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TRATAMENTO As culturas devem ser obtidas, preferencialmente, antes do início do tratamento com antimicrobianos. Coletar duas amostras de hemoculturas de sítios diferentes por punção com volume maior ou igual a 10 mL e, se possível, secreção traqueal quantitativa, para investigação da etiologia das pneumonias hospitalares de início tardio e avaliação do padrão de resistência do micro-organismo identificado. Considerar para efeito de tratamento com antimicrobianos de amplo espectro: pacientes internados há mais de 96 horas, submetidos a procedimentos invasivos, procedente de cuidados domiciliares, internações nos últimos 3 meses ou tratamento com antimicrobianos nos últimos 15 dias. Administrar antimicrobianos intravenosos de largo espectro o mais rápido possível, preferencialmente antes de uma hora do diagnóstico da pneumonia, seja na UTI, no pronto-socorro ou em outra unidade assistencial. Utilizar dose máxima do antimicrobiano por kg/peso e respeitar as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas da droga, principalmente em relação à diluição e ao tempo de administração. Durante todo o tratamento, principalmente nas primeiras 24 horas, reavaliar seu uso conforme o resultado das culturas e da evolução clínica. A terapêutica é frequentemente empírica, sobretudo nas pneumonias de início precoce (< 5 dias de internação), é baseada no diagnóstico clínico e radiológico dirigido para os micro-organismos mais comuns, embora, como já discutido, os dados clínicos e radiológicos apresentem baixa especificidade. Um regime terapêutico empírico para as pneumonias de início precoce deve considerar o importante papel do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. As principais opções no tratamento de pneumonias de início precoce estão apresentadas na Tabela 2. Para as pneumonias de início tardio (> 4 dias de internação), a terapêutica deve incluir a ação contra os micro-organismos mais frequentes da unidade de internação. Como já discutido, os principais micro-organismos incluem: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterobacter spp e, em algumas instituições, Klebsiella spp produtora de carbapenemase (KPC).
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zadas. Infecções pulmonares, de fato, somente ocorrem na vigência de sepse por Candida. Aspergillus spp. têm sido identificados em pacientes expostos a longos períodos de uso de corticosteroide e doença pulmonar obstrutiva crônica. Surtos de influenza, principalmente Influenza A (H1N1), em hospitais, têm sido relatados. No contexto de pneumonia hospitalar em pacientes em ventilação mecânica, é pouco provável sua participação. Vírus sincicial respiratório também é envolvido em surtos de pneumonia, principalmente associado à ventilação mecânica em unidades pediátricas, sendo identificado através de biópsia pulmonar em indivíduos sem patologias de base que levassem a grave imunodepressão como aids, leucemias ou terapia imunossupressiva.
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188 TABELA 2 PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS NAS PNEUMONIAS DE INÍCIO PRECOCE
(< 5 DIAS DE INTERNAÇÃO) E OPÇÕES PARA O TRATAMENTO EMPÍRICO
Micro-organismos
Tratamento empírico
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus sensível à oxacilina Bacilos Gram-negativos entéricos Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Serratia marcescens
Ceftriaxona ou Quinolonas*: levofloxacino ou moxifloxacina ou Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam**
* Não utilizar ciprofloxacino pela baixa atividade contra pneumococos. ** A ampicilina-sulbactam deve ser evitada em locais onde existam infecções por Acinetobacter baumannii, por representar uma opção terapêutica para esse agente, evitando, assim, o aumento de resistência. Obs.: Em pacientes com bronquiectasia, doença pulmonar obstrutiva crônica ou doença de base grave, avaliar a introdução de terapêutica com atividade para P. aeruginosa, como cefepima ou meropenem/imipenem. O paciente deve ser avaliado para o risco de infecção por S. aureus resistente à oxacilina na comunidade (CA-MRSA). Nos casos em que exista aumento do risco, introduzir vancomicina: dose de ataque de 30 mg/kg; não exceder 2 g; infundir em 2 horas e, a seguir, 15 mg/kg/dose a cada 12 horas.
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Muitos autores introduziram os termos “escalonamento” e “de-escalonamento” na terapêutica de pneumonias hospitalares. Esses termos referem-se tanto à associação de antimicrobianos de amplo espectro no início da terapêutica quanto ao tempo de tratamento. O princípio é a utilização de amplos esquemas com a posterior interrupção de antimicrobianos baseado na melhora clínica e nos resultados das culturas. Consideramos que esses termos geram muita confusão e induzem o clínico a utilizar associações de antimicrobianos frequentemente desnecessárias. O tratamento das pneumonias deve ser construído de acordo com os fatores de risco e a gravidade do paciente, no tempo de hospitalização e de ventilação mecânica e no uso prévio de antimicrobianos. O conhecimento da microbiota envolvida nas infecções hospitalares adquiridas na unidade é fundamental para avaliar a cobertura antimicrobiana empírica. Com base nesses dados é possível introduzir um tratamento racional, com menos eventos adversos e menor indução de resistência. A Tabela 3 apresenta as principais opções no tratamento das pneumonias hospitalares de início tardio (> 4 dias de internação hospitalar). O tempo de tratamento das pneumonias hospitalares deve ser entre 8 e 14 dias. Nos pacientes com pneumonias causadas por P. aeruginosa ou Acinetobacter spp, o tempo de tratamento deve ser entre 10 e 14 dias, dependendo da resposta clínica. O tratamento de pneumonias por Gram-positivos deve ser entre 8 e 10 dias.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO Os fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde podem ser agrupados em quatro categorias:
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fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago por micro-organismos (administração de agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou presença de doença pulmonar crônica de base); condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrointestinal (entubação endotraqueal ou entubações subsequentes; utilização de sonda nasogástrica; posição supina; coma; procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome superior; imobilização decorrente de trauma ou de outra doença); condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a dispositivos respiratórios e/ou contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde; fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo imunossupressão. TABELA 3 PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS NAS PNEUMONIAS DE INÍCIO TARDIO
(> 4 DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR) E OPÇÕES PARA O TRATAMENTO EMPÍRICO
Micro-organismos
Tratamento empírico
Pseudomonas aeruginosa1 Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii S. aureus resistente à oxacilina2
Cefalosporina com ação antipseudomonas (cefepima, preferível, ou ceftazidima)3 ou carbabenêmico (imipenem ou meropenem) +/Quinolona com ação antipseudomonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) ou aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina ou tobramicina) +/Vancomicina, veicoplanina ou linezolida
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(1) A polimixina B ou polimixina E (colistina) representa uma alternativa no tratamento de infecções por micro-organismos multirresistentes, principalmente quando causadas por P. aeruginosa, A. baumannii ou K. pneumoniae, produtora de carbapenemase (KPC). Muitas vezes, esses antibióticos são as únicas opções no tratamento de pneumonias hospitalares, em razão da elevada resistência aos carbapenêmicos e quinolonas. (2) O tratamento para S. aureus resistente à oxacilina deve ser feito na presença de fatores de risco específicos (infecção relacionada a cateter, uso prévio de quinolonas, sepse) ou quando esse agente tem alta prevalência na unidade. A opção pode ser um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina), embora alguns estudos mostrem boa atividade da linezolida quando comparado com a vancomicina. (3) Dar preferência ao uso da cefepima no tratamento empírico, exceto se o serviço apresentar altas taxas de resistência a esse antimicrobiano. Reservar os carbapenens para uma segunda etapa, evitando o tratamento empírico e o aumento de resistência a esse agente. Obs.: A cobertura para Legionella deve ser feita quando esse agente tem prevalência significativa na unidade. Opções terapêuticas: azitromicina ou claritromicina ou quinolona. Alguns pesquisadores recomendam a associação de antimicrobianos no tratamento de micro-organismos Gram-negativos multirresistentes. A associação de polimixina E ou B e meropenem/imipenem é frequentemente utilizada empiricamente em locais com altas taxas de resistência a cefalosporinas e quinolonas. O tratamento com polimixina inalatória pode ser benéfico nos casos de pneumonias por micro-organismos multirresistentes, porém sempre utilizados em associação com o endovenoso. Para o tratamento de cepas de Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenens (KPC) e demais antimicrobianos, recomendase polimixina B, endovenosa e inalatória, associada à tigeciclina endovenosa. Alguns pesquisadores, mesmo em situações em que a cepa exibe resistência aos carbapenens, preferem associar a polimixina B com doses elevadas de carbapenens, como 2 g de meropenem a cada 8 horas.
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Essas diretrizes foram baseadas em normas do Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (2010), e no consenso de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) publicado conjuntamente pela Sociedade Torácica Americana (ATS) e a Sociedade Americana e Doenças Infecciosas (IDSA) em 2005 (American Thoracic Society, 2005). Para facilitar o entendimento, as recomendações foram divididas em quatro categorias: I. Educação da equipe de saúde. II. Vigilância de PAV e vigilância microbiológica. III. Prevenção de fatores de risco associados ao tratamento. IV. Prevenção da transmissão de micro-organismos.
Educação da equipe de saúde Educar a equipe de saúde e envolvê-la na prevenção de infecção hospitalar de acordo com o nível de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais na redução de PAV.
Vigilância de PAV e vigilância microbiológica De acordo com o CDC, é fortemente recomendado realizar vigilância de PAV em UTI, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno desses índices para a equipe de saúde e, sobretudo, associar essas taxas com as medidas de prevenção pertinentes. Recomendam-se também utilizar as novas definições de pneumonia associada à assistência à saúde do CDC. Não se devem realizar culturas de vigilância rotineiras de pacientes, equipamentos e artigos.
Prevenção de fatores de risco Entubação e ventilação mecânica •
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O risco de desenvolvimento de PAV associada ao uso de entubação endotraqueal e ventilação mecânica é de 6 a 21 vezes e deve ser evitado quando possível, dando-se preferência à ventilação não invasiva com o objetivo de reduzir PAV; se a entubação endotraqueal for inevitável, evitar a reintubação em pacientes que tenham recebido ventilação mecânica; outra estratégia preventiva é a redução do tempo de exposição à ventilação mecânica, implementando-se protocolos de sedação que facilitem o desmame; dar preferência à entubação orotraqueal em vez da entubação nasotraqueal pelo risco de desenvolvimento de sinusite nosocomial e a possibilidade de levar a PAV, embora essa causalidade não esteja tão bem estabelecida; a manutenção da pressão do balonete do tubo traqueal maior ou igual a 20 cmH2O deve ser considerada uma estratégia de prevenção para evitar que a secreção subglótica que se acumula acima deste desça para a árvore respiratória inferior; a adoção de tubo endotraqueal com lúmen dorsal acima do balonete para permitir drenagem por sucção contínua ou intermitente das secreções traqueais acumuladas na região subglótica pode ser implementada. No entanto, considera-se que são neces-
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Trocadores de umidade e calor (heat and moisture-exchanger – HME) • Até o momento, não há evidência que comprove ou contraindique seu uso com a intenção de prevenir PAV; • o CDC recomenda que, uma vez instituído, não se proceda a troca do HME em um período inferior a 48 horas.
Aspiração de secreções respiratórias • •
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O uso de sistema de aspiração fechado multiuso ou aberto de uso único como estratégia e prevenção de PAV não está bem esclarecido; o sistema de aspiração fechado apresenta vantagens práticas (menor dispersão de aerossóis, não abertura do sistema de ventilação invasiva em pacientes que necessitem de PEEP alto; menores alterações fisiológicas), embora não haja evidência clara que suporte tal conduta; em relação à periodicidade de troca do sistema fechado de aspiração, não há uma recomendação formal baseada em evidência. Entretanto, se o sistema de aspiração for aberto, o cateter deve ser estéril e de uso único; não há recomendação em termos de prevenção de PAV em relação à escolha do uso de luvas estéreis ou não para realizar a aspiração endotraqueal.
PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (PNEUMONIAS HOSPITALARES)
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sários mais estudos para que a indicação dessa medida seja mais precisa, principalmente pelo alto custo do artigo; em relação aos circuitos respiratórios, não estão recomendadas trocas periódicas durante o uso no mesmo paciente, pois não há evidência de que essa estratégia reduza o risco de PAV.
Traqueostomia •
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Quando houver indicação, a traqueostomia deve ser realizada em condições estéreis, preferencialmente em centro cirúrgico. O procedimento de troca do tubo traqueal deve ser realizado também com todo o cuidado para evitar a contaminação; a traqueostomia não deve ser indicada para redução da incidência de PAV.
Cabeceira da cama elevada É recomendado manter a cabeceira elevada (30 a 45º) com o objetivo de reduzir o risco de PAV em pacientes com maior probabilidade de aspiração (ventilação mecânica e nutrição enteral), pois a posição supina em pacientes que recebem nutrição enteral é um fator de risco independente para pneumonia hospitalar.
Nutrição enteral Em publicação, o CDC refere-se ao posicionamento da sonda de alimentação enteral (gástrica ou pós-pilórica) como uma questão não resolvida em relação à prevenção de PAV. A publicação da ATS/IDSA refere que não há nenhum estudo individual que mostre benefício do posicionamento pós-pilórico, embora haja metanálise que demonstrou redução significativa na regurgitação gastroesofágica e menor tendência à microaspiração.
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De acordo com o CDC, nenhuma recomendação pode ser feita em relação ao calibre da sonda (pequeno ou grosso calibre) e o modo de infusão da alimentação enteral, se contínua ou intermitente, e a associação desses fatores com prevenção de PAV.
Profilaxia de úlcera de estresse A profilaxia de úlcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: úlcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento digestivo prévio, traumatismo cranioencefálico, uso de ventilação mecânica, politrauma, coagulopatia e uso de corticosteroides. Não há consenso na literatura sobre a indicação de bloqueadores de receptores H2 ou sucralfato na redução da incidência de pneumonia. O sucralfato, por sua vez, tem sido associado com maior taxa de sangramento digestivo.
NOVAS ESTRATÉGIAS Terapia cinética® O uso de leitos aptos a realizar movimentos rotatórios e vibratórios em torno de seu eixo longitudinal era considerado uma questão não resolvida no guia do CDC de 2003, no entanto, em 2007, Gooldhill anunciou em sua metanálise uma redução de 60% de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) (OR: 0,4; IC95%: 0,27 a 0,58) em pacientes submetidos a essa intervenção.
Descontaminação seletiva do trato digestivo A Cochrane publicou em 2007 metanálise avaliando a eficácia da prevenção de VAP com o uso de descontaminação seletiva do trato digestivo (DSTD). Foram utilizadas várias estratégias em 36 estudos clínicos randomizados. Alguns estudos avaliaram o uso exclusivo de DSTD, com a administração de antibióticos como polimixina e aminoglicosídeos por via enteral e outros avaliaram essa estratégia aliada ao uso endovenoso de antibióticos profiláticos (como cefotaxima), encontrando redução estatisticamente significativa nas taxas de VAP.
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Descontaminação oral com antissépticos O entendimento que a VAP é propiciada pela aspiração do conteúdo da orofaringe amparou a lógica de se tentar erradicar a colonização bacteriana dessa topografia com o objetivo de reduzir a ocorrência de VAP. Uma metanálise do Critical Care Medicine avaliou a eficácia do uso de clorexidine oral na redução de aquisição de VAP. Com sucesso, foi encontrada uma redução de 26% na ocorrência de VAP, com OR = 0,74 e IC 95%: 0,56 a 0,96.
Antibióticos instilados ou aerossolizados pela cânula orotraqueal Em uma metanálise recente, Falagas mostrou com marcada eficácia o benefício do uso de antibióticos instilados ou aerossolizados pela cânula orotraqueal na redução de aquisição de VAP em pacientes submetidos à entubação orotraqueal. Estratégias como a aerossolização ou instilação de ceftazidima, aminoglicosídeos e polimixina por tempos
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Drenagem contínua de secreção subglótica Outra estratégia na redução de VAP amadurecida pelo tempo foi a drenagem contínua da secreção que se acumula logo acima do cuff, com cânulas confeccionadas com uma sonda adjacente conectada a um sistema de aspiração que permite a contínua drenagem da secreção que se acumula em torno do cuff. O benefício foi corroborado pela metanálise publicada por Dezfulian, em 2005, que evidenciou uma redução de risco de 60% para as VAP de início precoce (OR:0,38; IC 95%: 0,16 a 0,88).
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PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (PNEUMONIAS HOSPITALARES)
variáveis (7 a 14 dias) evidenciaram uma redução estatisticamente significativa na ocorrência de VAP, sem impacto na mortalidade e com dados pouco explorados na promoção de resistência bacteriana.
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Questões 1. Quanto à colonização bacteriana da via aérea inferior, pode-se afirmar: e. Ocorre principalmente por disseminação hematogênica a partir de foco primário. f. Microaspiração do conteúdo de orofaringe ou refluxo gástrico. g. A defesa pulmonar é exercida pelo tecido linfoide regional. h. A colonização de orofaringe por bacilos Gram-negativos pode ocorrer em indivíduos hígidos. 2. A fisiopatogenia das pneumonias associadas à assistência à saúde é frequentemente explicada, exceto em: a. Microaspirações do conteúdo de orofaringe. b. Resposta inflamatória do hospedeiro. c. Micro-organismo produtores de elastase. d. Translocação bacteriana do trato gastrointestinal. 3. Se um paciente desenvolve pneumonia após 96 horas de internação na UTI, para qual agente etiológico deve ser planejada a cobertura antibiótica? a. Streptococcus pneumoniae. b. Acinetobacter baumannii. c. Haemophilus influenzae. d. Staphylococcus aureus. 4. Qual antibiótico empírico é recomendado na situação acima? a. Amoxacilina-clavulanato. b. Ampicilina-sulbactam. c. Levofloxacina. d. Cefepima.
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5. Quanto às estratégias de prevenção para pneumonias associadas à assistência à saúde, pode-se afirmar, exceto: a. A adoção de tubo endotraqueal com lúmen dorsal acima do balonete para permitir drenagem por sucção contínua ou intermitente das secreções traqueais acumuladas na região subglótica pode ser implantada. b. Em relação aos circuitos respiratórios, há evidência de que trocas periódicas durante o uso no mesmo paciente reduza o risco de pneumonias associadas à assistência à saúde. c. É recomendado manter a cabeceira elevada (30 a 45º) com o objetivo de reduzir o risco de pneumonias associadas à assistência à saúde. d. O uso de leitos aptos para realizar movimentos rotatórios e vibratórios em torno de seu eixo longitudinal implica uma redução de 60% de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.
CAPÍTULO
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Pneumonia no imunocomprometido ROSALI TEIXEIRA DA ROCHA JORGE NAKATANI
INTRODUÇÃO O hospedeiro imunocomprometido tem os mecanismos de defesa diminuídos, o que o torna suscetível a infecções. O sistema imunológico pode estar comprometido por diminuição da função das células T, das células B ou dos neutrófilos. Essa disfunção pode ser causada por defeitos congênitos, condições neoplásicas, intervenções médicas (quimioterapia por neoplasia, doença autoimune), complicação por transplante de órgão, doenças sistêmicas crônicas e vírus da imunodeficiência humana/síndrome de imunodeficiência adquirida O trato respiratório está constantemente exposto a organismos microbianos diversos. As infecções pulmonares são causas frequentes de morbidade e mortalidade nos pacientes imunocomprometidos. Pneumonia é a maior causa de mortalidade e morbidade em hospedeiro imunocomprometido (HIC) e é responsável por aproximadamente 75% dos infiltrados pulmonares. Muitas condições não infecciosas podem conduzir a doença pulmonar nesses pacientes. Pode haver combinação de duas ou mais condições associadas conduzindo a doença pulmonar. As diversas condições que conduzem a doença pulmonar, bem como a rapidez com que o quadro clínico pode deteriorar, requerem do médico inicialmente identificar as condições responsáveis pelo imunocomprometimento. A probabilidade relativa de qualquer explicação para o infiltrado pulmonar será dependente
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do diagnóstico subjacente do paciente, do regime de imunossupressão atual, da duração da imunossupressão e das terapias prévias. A recomendação é promover sistemática e prontamente o diagnóstico mais provável para dar início ao tratamento o mais precocemente possível. Apesar de haver exames microbiológicos e patológicos abrangentes, em cerca de 15 a 20% dos casos, não se consegue um diagnóstico definitivo.
DEFEITOS NA DEFESA DO HOSPEDEIRO Neutropenia
É definida como uma contagem absoluta de neutrófilos de ≤ 500 céls/mm3 ou ≤ 1.000 céls/mm3 com declínio previsto para ≤ 500 céls/mm3 em 24 a 48 horas. Neutropenia profunda quando a contagem de neutrófilos é < 100 céls/mm³. A incidência e a gravidade da infecção são inversamente proporcionais ao número de neutrófilos circulantes. A duração da neutropenia é outro determinante importante do risco de infecção. Quanto mais prolongado o estado neutropênico, maior o risco de infecção. Atualmente, micro-organismos Gram-positivos causam bacteremia em pacientes neutropênicos mais frequentemente que os Gram-negativos. Agentes Gram-negativos são mais frequentemente isolados em outros sítios de infecção, como o trato urinário, gastrointestinal e respiratório. Cerca de 30% das infecções são polimicrobianas e 80% destes têm pelo menos um micro-organismo Gram-negativo como componente. A frequência de bactérias anaeróbias isoladas é baixa nesses pacientes. A infecção por fungos como Aspergillus sp. ocorre tardiamente no curso da neutropenia. As viroses do grupo herpes (vírus herpes simples, varicela-zóster vírus, citomegalovírus [CMV], Epstein-Barr vírus [EBV] e herpes vírus humano 6) e viroses respiratórias adquiridas na comunidade (vírus sincicial respiratório, vírus influenza e parainfluenza) estão entre os patógenos importantes em determinados pacientes (transplantados hematológicos). Algumas dessas infecções têm distribuição sazonal.
Defeito de linfócito B/deficiência humoral
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Pacientes com defeitos na função de linfócito-B estão predispostos à infecção pulmonar com patógeno encapsulado, principalmente S. pneumoniae e H. influenzae. As doenças associadas com imunidade humoral incluem mieloma múltiplo, leucemia, linfoma não Hodgkin, deficiências de imunoglobulina adquirida ou congênita. Há risco de infecção bacteriana recorrente. Quando pacientes com defeitos humorais recebem quimioterapia que conduz à neutropenia, eles devem ser tratados como pacientes neutropênicos.
Defeitos de linfócito T/função de macrófago A imunidade mediada por células T protege contra infecções por patógenos intracelulares. Os patógenos bacterianos intracelulares incluem Mycobacteria, Legionella e Salmonella. A imunidade celular defende contra a maioria das micoses sistêmicas, viroses e alguns parasitas. As doenças associadas com esse defeito incluem linfomas, vírus da imunodeficiência humana (HIV), terapia com corticosteroide, transplante de medula óssea, transplante de órgãos e terapia imunossupressiva (Figura 1).
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Quimioterapia Doença mieloproliferativa Transplante hematopoético
Neutropenia
Bactéria Gram-negativas: P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, Enterobacter Gram-positivas: S. pneumoniae, S. viridans, S. aureus. Fungos: Aspergillus, Fusarium, Mucor, Candida
Quimioterapia Doença linfoproliferativa Transplante hematopoético
Quimioterapia Doença linfoproliferativa Transplante hematopoético Transplante de órgão sólido Corticosteroides
Disfunção de célula B
Disfunção de célula T
Bactéria Gram-positivas: S. pneumoniae, H. influenzae, outras Gram-negativas
Bactérias: Legionella, Nocardia, Mycobacteria Fungos: Aspergillus, Cryptococcus, Hystoplasma, P. jiroveci, Protozoário Toxoplasma Viroses: Citomegalovírus, varicela-zóster, herpes vírus, vírus sincicial Helmintos S. stercoralis
FIGURA 1 Defeitos na defesa do hospedeiro imunocomprometido e agentes microbianos mais prováveis.
Neoplasias Infecção pulmonar é um problema sério e frequente em paciente com neoplasia em tratamento com quimioterapia. As pneumonias ocorrem no sítio do câncer, em parte por causa de defeitos imunológicos presentes e secundárias a fatores predisponentes comuns nesses pacientes, como propensão à aspiração por causa de metástases em sistema nervoso central (SNC), uso de medicação como narcótico e distúrbio de deglutição. Esse paciente pode ter dificuldade na eliminação de secreção em razão de doença endobrônquica ou pode estar debilitado pelo estado nutricional ruim.
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
Hospedeiro imunocomprometido
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O risco de infecção nos pacientes com neoplasia que recebem quimioterapia pode ser abordado avaliando-se os seguintes fatores: tipo de câncer, gravidade, duração dos defeitos imunológicos presentes em decorrência da doença subjacente, incluindo a presença ou ausência de neutropenia, defeitos de imunidade humoral, defeitos de linfócitos T, além de exposição ou passado de infecção, como tuberculose, fungo endêmico, toxoplasmose, estrongiloides, que podem ser reativadas. Deve ser avaliado o tratamento imunossupressor, incluindo dose e duração dos corticosteroides, tipo de quimioterapia e agentes profiláticos usados para prevenir infecção.
Transplante de órgão sólido
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A incidência de complicações infecciosas após transplante de órgãos tem diminuído com a introdução de estratégias profiláticas mais efetivas e com refinamentos nos regimes de imunossupressão, mas infecções permanecem como uma das complicações ameaçadoras à vida. Os pulmões representam o principal sítio infeccioso em receptores de transplante de pulmão e coração, é o segundo sítio mais comum em transplantados de fígado. A incidência de infecção pulmonar é mais baixa em transplantados renais, refletindo o procedimento cirúrgico menos meticuloso para o implante do enxerto e diminuição do nível de imunossupressão necessário para mantê-lo. O espectro de micro-organismo responsável por infecções pós-transplante é semelhante entre as várias populações de transplantados de órgãos sólidos. A sequência com que esses diferentes agentes aparecem no curso evolutivo pós-transplante é bastante característica. No primeiro mês há o risco de infecção pós-cirurgia e pela permanência em unidade de terapia intensiva e é menos provável pelo início de medicação imunossupressora. As infecções bacterianas nosocomiais predominam. O segundo estágio se estende do primeiro ao sexto mês; é um período de imunossupressão máxima sustentada caracterizado por emergência de patógenos oportunistas. Após 6 meses, a função do enxerto está estável para permitir redução no nível de imunossupressão. Nesse período tardio, as infecções são advindas de patógenos adquiridos na comunidade. Infecções oportunistas ocorrem menos frequentemente, mas permanecem prevalentes entre os pacientes que necessitam aumentar a imunossupressão para tratamento de rejeição crônica ou episódios de rejeição aguda.
Transplante hematopoético de células-tronco O termo transplante hematopoético de células-tronco substitui o anteriormente utilizado (transplante de medula óssea) e reflete a ampla variação em termos da origem das células-tronco disponíveis (medula óssea, sangue de cordão fetal, sangue periférico estimulado com fator de crescimento). A definição do tipo de transplante depende da origem da célula-tronco. Assim, define-se que será chamado de autólogo quando a célula-tronco é oriunda do próprio paciente; de sinérgico, quando é procedente de gêmeo idêntico; ou de alogênico quando o doador não é relacionado ao receptor. Antes da infusão da célula-tronco, altas doses de quimioterapia, com ou sem irradiação total do corpo, são administradas com a finalidade de erradicar
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Vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids) Os pulmões são sítio frequente de infecções oportunistas em pacientes com HIV/Aids. Porém, doenças pulmonares não infecciosas associadas com infecção pelo HIV e tratamento antirretroviral são também muito comuns. Essas doenças pulmonares podem variar desde anormalidades assintomáticas e leves a infecção oportunista fulminante. Os riscos para o seu desenvolvimento estão fortemente influenciados pelo grau de imunossupressão, características demográficas do paciente, local de residência atual ou prévio e uso profilático de medicação para infecção comum associada ao HIV. No início do curso da infecção pelo HIV, quando o sistema imunológico não está gravemente comprometido, distúrbios respiratórios ocorrem de forma similar à população geral. Infecção oportunista ocorre com imunodeficiência grave. A contagem de linfócitos CD4 ainda é o marcador mais confiável da função imunológica para o risco de infecção oportunista e risco de progressão HIV. Infecção oportunista tende a ocorrer somente com imunodeficiência grave (contagem de CD4 < 100 céls/μL), incluindo micobactérias não tuberculose disseminada, infecção fúngica disseminada e CMV doença. Problemas respiratórios comuns como traqueobronquite e rinussinusite podem ocorrer com qualquer contagem de CD4 (Tabela 1). Pneumonia bacteriana e tuberculose frequentemente antes de Aids definem infecção oportunista e neoplasia. TABELA 1 DOENÇAS E CONDIÇÕES ASSOCIADAS À CONTAGEM DE CD4 EM PACIENTE COM HIV
CD4 > 500 céls/μL
CD4 < 400 céls/μL
Sinusite, mastoidite, otite
Pneumonia bacteriana
Bronquite
M. tuberculosis pulmonar
Faringite
Cardiopatia
Câncer de pulmão CD4 < 200 céls/μL
CD4 < 100 céls/μL
Pneumonia por Pneumocystis
Complexo Mycobacterium avium disseminado
Sarcoma de Kaposi
Citomegalovírus doença
Sepse bacteriana
Infecção fúngica disseminada
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
a medula óssea, maximizar a morte de células tumorais e, nos casos de transplante alogênico, induzir imunossupressão para prevenir rejeição às células-tronco doadas. Esses regimes são responsáveis por muitas complicações pulmonares. Essas complicações podem ser de ordem infecciosa ou não infecciosa e tendem a ocorrer em período bem definido. O tempo e a intensidade das terapias citorredutoras, o padrão de imunorreconstituição e o uso de estratégias profiláticas para agentes infecciosos influenciam a duração desses intervalos. As complicações infecciosas são mais comuns nos pacientes submetidos a transplante alogênico, porque necessitam de administração de agentes imunossupressores após o transplante para prevenir ou tratar doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD).
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PADRÕES DAS INFECÇÕES As exposições ambientais e a natureza dos defeitos imunológicos influenciam o padrão das infecções pulmonares. Elas podem ser divididas em quatro categorias: adquirida na comunidade, nosocomial, reativação, exposição ambiental.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) A distribuição de patógenos em PAC em indivíduos normais e comprometidos é essencialmente a mesma. PAC são causadas por S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella sp. No hospedeiro imunocomprometido com defeito em linfócito T ou na função de macrófago, a bactéria atípica mais importante é a Legionella sp. Pseudomonas aeruginosa pode causar bacteremia em pacientes neutropênicos. A pneumonia por S. aureus é incomum em pacientes normais e imunocomprometidos e é vista em hospedeiro normal pós-processo viral por influenza e em imunocomprometido como um evento pré-terminal em Aids. No paciente transplantado, as pneumonias comunitárias ocorrem no período tardio pós-transplante. Os pacientes com Aids e PAC têm a mesma distribuição de patógenos com adição de alguns micro-organismos incomuns associados a defeito de linfócito T, por exemplo, pneumonia por Salmonella sp. Apesar da taxa de infecção oportunista ter diminuído após a introdução do esquema HAART (highly active antiretroviral therapies), patógenos intracelulares como M. tuberculosis, Mycobaterium avium-intracellulare, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci, CMV e certas infecções fúngicas sistêmicas – Aspergillus, Cryptococcus neoformans, ainda ocorrem nesses pacientes.
Pneumonia nosocomial
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Hospedeiros comprometidos graves são hospitalizados ou estão em período pós-operatório de transplante e estão predispostos a infecções nosocomiais. A disseminação hematogênica por bacteremia ou fungemia é comum em paciente neutropênico, frequentemente associado a cateter para acesso venoso, pele ou lesão gastrointestinal. Infecções adquiridas no hospital aumentam em pacientes com doença pulmonar preexistente (doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, bronquiectasias), durante entubação ou pós-aspiração. É um problema comum em pacientes incapazes de proteger a via aérea (encefalopatias, hepatopatias, disfunção renal). Esse tipo de pneumonia envolve agentes resistentes como bacilos Gram-negativos (K. pneumoniae, S. maltophilia, B. cepacia) e fungos que podem colonizar pele, cateteres, tubos endotraqueais e anastomoses traqueais. Esse paciente está frequentemente entubado e predisposto a pneumonia associada ao ventilador. Patógeno Gram-negativo predomina, mas S. aureus e Legionella sp. também são encontrados. Infecção por S. aureus meticilino-resistente tem sido documentada e deve ser considerada na decisão para terapia antibiótica inicial. O potencial para resistência antimicrobiana no hospedeiro comprometido excede o da população geral, em função de exposição ao ambiente hospitalar frequente e a agente antimicrobiano para tratamento ou profilaxia. A necessidade de ventilação mecânica prolongada é o maior fator de risco para pneumonia nosocomial, principalmente pós-transplante. A dificuldade para tosse que acompanha manipulação cirúrgica do tórax e abdome superior também contribui para o risco.
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Reativação de infeccção O paciente imunocomprometido pode reativar muitas infecções latentes, mesmo após passado muito tempo após exposição inicial, como resultado do defeito imunológico. Dentre essas se incluem: citomegalovirose, estrongiloidíase, criptococose, toxoplasmose ou infecção por micobactéria. Teste sorológico para Strongyloides ou Toxoplasma demonstra anticorpos IgG consistentes com exposição prévia. O teste tuberculínico é útil para avaliar contato com micobactéria. A resposta ao teste de 5 mm é considerada positiva em paciente imunocomprometido.
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
Exposição ambiental As principais origens de patógenos do meio ambiente são ar, solo e água potável. Epidemia de pneumonia por Gram-negativo como Legionella pneumophila e Pseudomonas aeruginosa pode ocorrer em paciente que teve contato com água ou suprimentos de ar contaminados. Micobactérias não tuberculose são também encontradas em suprimentos de água. Exposição a solo está ligada a infecções por Aspergillus e Nocardia spp. O histórico de viagens deve ser considerado para o risco de certos fungos endêmicos (Hystoplasma, Coccidioides, Blastomyces).
QUADRO CLÍNICO A abordagem clínica deve combinar todas as informações disponíveis no hospedeiro imunocomprometido (Tabela 2). A história de exposição ambiental, viagens recentes e localização geográfica podem sugerir a infecção primária ou reativação de doença latente. Os sinais clínicos de infecção em paciente imunocomprometido incluem febre, taquipneia e tosse. No paciente neutropênico, os sinais clínicos podem ser leves e não produzirem expectoração. O defeito imunológico subjacente, na maioria das vezes, determina o espectro de micro-organismos infectantes. O tempo de estabelecimento do processo pulmonar, quando agudo, subagudo ou crônico, associado à aparência à radiografia de tórax, se unifocal, multifocal ou difuso, presença ou ausência de consolidações ou cavitações, ajudam a limitar as possibilidades diagnósticas.
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TABELA 2 ABORDAGEM CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE INFILTRADO PULMONAR EM
HOSPEDEIRO IMUNOCOMPROMETIDO
Focal/segmentar
Difuso/bilateral
Agudo
Agudo
Causa não infecciosa
Causa não infecciosa
TEP/infarto
ICC/SDRA/hemorragia alveolar
Tumor fantasma/ICC Causa infecciosa Pneumonias bacterianas
Causa infecciosa Pneumonia por P. jiroveci
Subagudo/crônico
Subagudo/crônico
Causa não infecciosa
Causa não infecciosa (continua)
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204 TABELA 2 (CONT.) ABORDAGEM CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE INFILTRADO PULMONAR EM
HOSPEDEIRO IMUNOCOMPROMETIDO
Focal/segmentar Carcinomas primários ou metastáticos Causas infecciosas Aspergilose, nocardiose, criptococose, Tb, histoplasmose
Difuso/bilateral Pneumonite por droga, radiação, BOOP, linfangite Causas infecciosas Vírus sincicial respiratório, CMV, tuberculose miliar
TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; SDRA: síndrome da dificuldade respiratória do adulto; BOOP: bronquiolite obliterante com pneumonia organizada; CMV: citomegalovírus.
O diagnóstico diferencial deve incluir causas não infecciosas para as complicações pulmonares em pacientes imunocomprometidos. Na apresentação aguda: tromboembolismo pulmonar com infarto, tumor fantasma por falência cardíaca, síndrome do desconforto respiratório do adulto e hemorragia alveolar. Na apresentação subaguda ou crônica: pneumonite induzida por drogas, pneumonite por radiação, bronqueolite obliterante com pneumonia em organização, doença linfoproliferativa pós-transplante, doença neoplásica relacionada à Aids e proteinose alveolar.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Radiografia de tórax/tomografia computadorizada de tórax
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A presença ou ausência de infiltrados pulmonares deve ser definida pelo radiograma ou a tomografia computadorizada (TC) de tórax. O padrão de envolvimento pode ser útil em estabelecer a etiologia do processo. A radiografia de tórax não é suficiente para excluir envolvimento pulmonar se há algum sintoma respiratório ou fator do histórico que sugira possível comprometimento pulmonar. Os achados iniciais e a evolução radiográfica provêm orientações para o diagnóstico diferencial de infecção pulmonar e avaliação diagnóstica apropriada. Alguns parâmetros radiográficos são úteis na correlação clínico-radiográfica e patológica: tempo de aparecimento das opacidades, taxa de progressão e tempo para resolução das anormalidades radiográficas pulmonares em relação ao evento clínico; distribuição radiológica das anormalidades: focal, difusa, multifocal, localização periférica, centrais ou ambas. As opacidades pulmonares mais comuns podem ser de três tipos: consolidação, distribuição peribroncovascular-intersticial e nodulares. A apresentação radiográfica e a taxa de progressão do infiltrado têm se associado a aumento da probabilidade de certos patógenos, mas existem sobreposições. Uma radiografia normal não afasta a presença de pneumonia em paciente neutropênico: • •
infiltrado focal: mais frequente, relacionado a infecção bacteriana; considerar infecção fúngica se infiltrado persistir apesar da terapia; padrão difuso: frequentemente são sinais de progressão rápida e fatal em pneumonia. Dentre os patógenos, incluem-se viroses (CMV), Legionella sp, Mycoplasma pneumo-
205
•
A TC de tórax frequentemente revela anormalidades mesmo quando a radiografia de tórax é negativa. Ela ajuda também a definir a extensão da doença. A morfologia das alterações encontradas na TC de tórax são úteis no diagnóstico diferencial (Tabela 3): •
• • •
• •
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
•
niae, P. jiroveci, infecção bacteriana e aspergilose invasiva. Mycobacterium tuberculosis e Cândida são causas raras; cavidade/lesões nodulares: no diagnóstico diferencial incluem fungos (Cryptococcus neoformans, Mucor e Aspergillus sp), nocardia, abscessos por S. aureus, P. aeruginosa ou bactéria anaeróbia. Outras causas incluem infecção por Legionella sp, M. tuberculosis e infartos pulmonares infectados; derrame pleural: pode ser parte de processo parapneumônico secundário a infecções bacterianas, fúngicas ou virais.
lesões cavitárias são sugestivas de infecções por micobactéria, Nocardia spp, Cryptococcus spp, Aspergillus spp e alguns bacilos Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp); lesões pulmonares que se expandem rapidamente com cavitação e/ou hemorragia estão associadas com mucorales, especialmente em diabéticos; lóbulos pulmonares secundários com opacidades na periferia dos pulmões são sugestivos de infartos pulmonares ou sépticos ou hemorrágicos por Aspergillus; opacidades com distribuição peribrônquica ou intersticial são sugestivas de sobrecarga de líquidos, infecção viral (CMV), infecção por P. jiroveci e rejeição de enxerto em pulmão transplantado; opacidade lobar ou segmentar normalmente é vista em pneumonia bacteriana ou infecção invasiva por fungo; linfadenopatia não é achado comum nesses pacientes, exceto naqueles com linfoma ou doença linfoproliferativa pós-transplante, com vírus Epstein-Barr. Pode ser observada também em infecção viral (CMV, EBV), sarcoidose, infecções por micobactéria ou Cryptococcus spp.
A TC de tórax detecta, frequentemente, padrões múltiplos que aumentam simultaneamente a possibilidade de infecção dupla ou sequencial dos pulmões. Ajuda a definir a extensão e a melhor localização da doença para abordagem precisa se houver necessidade de procedimentos invasivos e auxilia na avaliação da resposta à terapia. TABELA 3 PADRÕES RADIOGRÁFICOS E PATÓGENOS COMUNS
Neutropenia
Transplante (pós-neutropenia)
Focal precoce (< 1 semana)
Bactéria
Bactéria
Focal tardio (> 1 semana)
Fungo Bactéria resistente
Fungo Bactéria resistente Viral (continua)
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
206 TABELA 3 (CONT.) PADRÕES RADIOGRÁFICOS E PATÓGENOS COMUNS
Neutropenia
Transplante (pós-neutropenia)
Difuso
Bactéria Fungo invasivo
Bactéria Viral P. jiroveci
Nodular
Fungo Pseudomonas aeruginosa
Fungo oportunista Nocardia Micobactéria
Cavitário
Bactéria piogênica Fungo Bactéria Gram-negativa
Bactéria piogênica Fungo Nocardia
Derrame pleural
Bactéria Fungo
Bactéria Fungo Micobactéria
EXAMES LABORATORIAIS A detecção e o tratamento específico do patógeno responsável pela pneumonia permanecem como objetivos principais na realização dos exames para diagnóstico (Tabela 4). Métodos não invasivos incluem expectorado analisado pelo método de Gram, pesquisa de micobactéria, expectorado induzido para pesquisa de Pneumocystis e com culturas para micobactéria, detecção de antígenos urinários para Legionella pneumophila, S. pneumoniae e histoplasma capsulatum; lavado nasal ou swab de orofaringe para pesquisa de vírus por imunofluorescência direta e reação em cadeia de polimerase (PCR). A maioria dos pacientes imunocomprometidos necessita de uma técnica invasiva para obter amostra de tecido ou secreção pulmonar para diagnóstico. Dentre os métodos invasivos, estão: lavado broncoalveolar protegido e não protegido, escovado protegido, biópsia transbrônquica, aspiração transtorácica por agulha, biópsia por videotoracoscopia ou biópsia pulmonar aberta.
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TABELA 4 DIAGNÓSTICO DOS PRINCIPAIS PATÓGENOS EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
E TRATAMENTO
Agente suspeito
Método de diagnóstico
Bactéria não usual
Hemoculturas para aeróbios-anaeróbios
Legionella sp.
Cultura do escarro e LBA
Alternativa
Tratamento
Antígeno urinário (Legionella pneumophila) PCR não padronizado
Fluoroquinolona respiratória: levofloxacino, moxifloxacino ou claritromicina ou azitromicina ± rifampicina (continua)
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METIDOS E TRATAMENTO
Agente suspeito
Método de diagnóstico
Alternativa
Tratamento
Nocardia
Secreção/tecido pulmonar Coloração pratametanamina/Gomori
Mycobacterium tuberculosis
BAAR no escarro/ LBA amplificação RNAr e DNA, cultura BACTEC
Biópsia transbrônquica se LBA negativo, medula óssea se tuberculose miliar
Ver Capítulo Tuberculose
Micobactéria não tuberculose
Hemocultura, escarro, LBA, biópsia transbrônquica e lesão de pele
Cultura de medula óssea = hemocultura Diagnóstico precoce
Ver Capítulo Tuberculose
Pneumocystis jiroveci
DFA no escarro induzido/LBA, BTB
Coloração pela prata no escarro induzido/ LBA PCR sensível em não HIV
Sulfametoxazol – 75 mg/kg/dia + trimetoprim 15 mg/kg/dia, IV, por 21 dias Alternativa – pentamidina, IV, 4 mg/kg/dia Clindamicina 600 mg, IV, a cada 8 h + primaquina 30 mg/ dia, por 21 dias
Candida sp
Biópsia de lesões suspeitas, hemoculturas para aeróbios, culturas de cateteres ou seus sítios
Sulfixazole – 4 a 12 g/dia Sulfadiazina – 6 a 8 g/dia Sulfametoxazol/trimetoprim – 800/160 mg, 4 vezes/dia
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
TABELA 4 (CONT.) DIAGNÓSTICO DOS PRINCIPAIS PATÓGENOS EM PACIENTES IMUNOCOMPRO-
Fungos
Cryptococcus neoformans
Detecção de antígeno em soro e fator estimulador de colônia – método EIA
Anfotericina B – 0,8 a 1 mg/ kg/dia Fluconazol 400 a 800 mg/dia Voriconazol Caspofungin Hemoculturas; tinta da Índia do fator estimulador de colônia e cultura
Doença pulmonar fluconazol, 200 a 400 mg/dia Doença disseminada anfotericina B (continua)
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208 TABELA 4 (CONT.) DIAGNÓSTICO DOS PRINCIPAIS PATÓGENOS EM PACIENTES IMUNOCOMPRO-
METIDOS E TRATAMENTO
Agente suspeito
Método de diagnóstico
Alternativa
Tratamento
Fungos
Hemoculturas para aeróbios-anaeróbios
Histoplasma capsulatum
Coloração e hemoculturas de amostras de tecido lisado-centrifugado, antígeno urinário método EIA
Hemoculturas aeróbias Antígeno urinário positivo somente em doença disseminada
Anfotericina B – 1,5 mg/kg/dia Itraconazol
Aspergillus sp.
LBA Biópsia de qualquer lesão suspeita
Antigenemia galactomannan detecta, principal/ Aspergillus (EIA)
Anfotericina B – 1 mg/kg/IV (total 2 a 2,5 g) Voriconazol (Vfend®) – 6 mg/kg, IV, a cada 12 h no 1o dia; 4 mg/kg, IV, a cada 12 h ou 200 mg, VO, a cada 12 h Caspofungin – 70 mg, IV, 1o dia; 50 mg, IV/dia e 35 mg/kg – insuficiência hepática
CMV
Antígeno CMV, PCR, LBA, cultura em shell vial
Cultura para vírus, efeito citopático em LBA – citologia
Ganciclovir – 2,5 mg/kg, a cada 8 h, IV Aciclovir, IV, 10 mg/kg, a cada 8 h Foscarnet – 90 mg/kg a cada 12 h/vidarabine
Vírus Epstein-Barr
PCR quantitativo no sangue
Biópsia com imuno-histoquímica, EBV + doença linfoproliferativa
Herpes vírus 6
PCR detecta DNA em CSF
Sorologia (EIA) para IgM, IgG infecção prévia
Adenovírus
Coloração imunofluorescência direta, cultura de células de secreção, PCR sangue ou LBA
Microscopia eletrônica de secreções PCR + doença disseminada/ou três sítios diferentes
Viroses
13
Aciclovir, IV, 10 mg/kg, a cada 8h
(continua)
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METIDOS E TRATAMENTO
Agente suspeito
Método de diagnóstico
Parasitas
Hemoculturas para aeróbios-anaeróbios
Toxoplasma gondii
Detecção DNA-PCR sangue, LBA, tecido pulmonar, cistos em tecidos – coloração Giemsa
Strongyloides stercoralis
Escarro, LBA, fezes, para estágio de larva inicial ou larva filariforme. Adultos larva e ovos em tecidos do intestino (EDA)
Alternativa
Tratamento
Sorologia – IgM negativo IgG infecção prévia
Pirimetamina 200 mg, VO/dia + sulfadiazina 1 a 1,5 g, a cada 6 h ou sulfametoxazol-trimetoprim 50/10 mg/kg/dia
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
TABELA 4 (CONT.) DIAGNÓSTICO DOS PRINCIPAIS PATÓGENOS EM PACIENTES IMUNOCOMPRO-
Tiabendazol 25 mg/kg/dia Profilaxia – albendazol (100 mg/dia por 5 dias)
LBA: lavado broncoalveolar; PCR: reação em cadeia de polimerase; BAAR: bacilo álcool ácido resistente; DNA: ácido desoxirribonucleico; BTB: biópsia transbrônquica; EIA: análise imunoenzimática; CSF: fator estimulante de colônia.
GRUPOS DE PATÓGENOS/TRATAMENTO A terapia inicial nos pacientes imunocomprometidos é empírica enquanto se aguarda o resultado dos estudos para diagnóstico. Deve-se ter o cuidado de avaliar as características individuais do paciente na tentativa de estabelecer diagnóstico diferencial e a terapia empírica dirigida para os patógenos mais prováveis. Assim, podem-se minimizar a toxicidade e os custos, além de evitar cobertura ampla de antibióticos desnecessariamente.
INFECÇÕES BACTERIANAS COMUNITÁRIAS
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Ver o item Tratamento para PAC.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO NEUTROPÊNICO FEBRIL (TABELAS 5 e 6, E FIGURA 2) TABELA 5 AVALIAÇÃO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
Risco baixo – neutropenia que se resolve dentro de 7 dias, sem comorbidade, função hepática/renal estável e adequada, critério de escore da Multinational Association for Supportive Care Risk-Index Score (MASCC) ≥ 21 Risco alto – escore de MASCC < 21 ou pacientes com qualquer um dos seguintes critérios: Neutropenia profunda ≤ 100 céls/mm3 que se estende por mais de 7 dias (continua)
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210 TABELA 5 (CONT.) AVALIAÇÃO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
Insuficiência hepática (nível de aminotransferases > 5 vezes o normal) e insuficiência renal (clearance de creatinina < 30 mL/min) Presença de qualquer comorbidade médica, incluindo, mas não limitando, a instabilidade hemodinâmica Mucosite oral ou gastrointestinal que interfere na deglutição ou causa diarreia Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, náusea e vômitos ou diarreia) Alterações neurológicas ou mentais de instalação aguda Infecção intravascular por cateter Infiltrado pulmonar novo, hipoxemia ou doença pulmonar crônica subjacente
TABELA 6 ESCORE MASCC PARA AVALIAÇÃO DE RISCO EM PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
Características
Pontos
Intensidade dos sintomas Ausência ou leves
5
Moderados
3
Ausência de hipotensão (PAS > 90 mmHg)
5
Ausência de DPOC
4
Neoplasia sólida ou hematológica – ausência de infecção fúngica prévia
4
Ausência de desidratação e reposição volêmica
3
Paciente ambulatorial
3
Idade < 60 anos
2
Variação do escore 0 a 26: se escore ≥ 21, indica risco baixo para complicações e mortalidade. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer; PAS: pressão arterial sistólica.
13
211
Baixo risco Neutropenia ≤ 7 dias Cinicamente estável Sem comorbidades
Alto risco Neutropenia > 7 dias Clinicamente instável Com comorbidades
Antibiótico ambulatorial Oral, se tolerar absorção Cuidador/telefone/transporte Decisão médico-paciente
Internado – antibiótico IV Infecção documentada com necessidade de antibiótico IV Intolerância gastrointestinal Decisão médico-paciente
Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulanato
Se responder é critério para tratamento domiciliar
Observar 4 a 24 horas para garantir que antibiótico será tolerado e paciente estável antes da alta
Reavaliação após 2 a 4 dias
Internado – antibiótico IV Antibiótico empírico-monoterapia: piperacilina-tazobactan ou carbapenem ou ceftazidima ou cefepima
Ajustar para antibiótico apropriado baseado no quadro clínico, radiográfico e/ou dados de culturas Exemplos: Vancomicina ou linezolida se quadro de celulite, pneumonia Acrescentar aminoglicosídeo e trocar para carbapenem se pneumonia, bacteremia por Gram-negativo Metronidazol – sintomas abdominais ou infecção por C. difficile
FIGURA 2 Orientação para o manejo inicial do paciente neutropênico febril.
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
Neutropenia ≤ 500 céls/mm3/febre > 38,3°C (oral)
13
GUIA DE PNEUMOLOGIA
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13
BIBLIOGRAFIA 1. Corti M, Palmero D, Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Curr Opin Pulmon Med 2009;15;209-17. 2. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. In: Infections in the compromised host. Infect Dis Clin N Am 2001;15(2):591-612. 3. Fishman JA. Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates-UpToDate. [Internet] Apr 2012[citado 2012 Jun 01]33p. Disponível em: http://www. uptodate.com. 4. Fishman JA. AST Infectious Disease Community of Practice. Introduction: infection in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(suppl 4):53-6. 5. Fishman JA. Pulmonary infections in immnocompromised patients-UpToDate [Internet] Apr 2012 [citado 2012 jun 01], 10p. Disponível em: http//www.uptodate.com. 6. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenia patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56-93. 7. Rolston KVI. The Infectious Diseases Society of America 2002 guidelines for use of antimicrobial agents in patients with cancer and neutropenia: salient features and comments. Clin Infect Dis 2004;39:S44-8. 8. Rosen MJ. Pulmonary complications of HIV infection. Respirology 2008;13:181-90. 9. Safadi AR, Soubani AO. Diagnostic approach of pulmonary disease in the HIV negative immunocompromised host. Eur J Int Med 2009;20:268-79. 10. Walker PA, White DA. Pacientes não transplantados com imunossupressão por quimioterapia. In: Niederman MS, Sarosi GA,Glassroth J (eds). Infecções respiratórias. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2006. p.215-32.
213
1. Assinale a alternativa incorreta com relação aos principais padrões de infecção no paciente imunocomprometido: a. Pneumonia adquirida na comunidade – a distribuição dos patógenos que causam a infecção em indivíduos normais e comprometidos é, essencialmente, a mesma. b. Pneumonia nosocomial – o potencial para resistência antimicrobiana excede o da população geral em função da exposição a ambiente hospitalar frequente e agentes antimicrobianos para profilaxia. c. Exposição ambiental – água, ar e solo contaminados não se relacionam com as origens dos patógenos que causam pneumonia no paciente imunocomprometido. d. Reativação de infecção-citomegalovirose, estrongiloidíase, criptococose, toxoplasmose, micobacteriose representam exemplos de infecções latentes que reativam nesses pacientes.
PNEUMONIA NO IMUNOCOMPROMETIDO
Questões
2. No hospedeiro imunocomprometido, assinale a alternativa incorreta: a. Neutropenia, defeitos de linfócitos B, defeitos de linfócitos T são alguns dos mecanismos de defesa que estão diminuídos nesses pacientes e que os tornam suscetíveis às infecções. b. As condições não infecciosas têm pouca ou nenhuma relação com as doenças pulmonares nesses pacientes. c. Pacientes com defeitos na função de linfócitos B estão predispostos a infecção pulmonar por patógeno encapsulado (S. pneumoniae, H. influenzae). d. As doenças associadas com defeitos de linfócito T incluem linfomas, transplante de medula óssea, transplante de órgãos, que necessitam de terapia com corticosteroide ou imunossupressor. 3. No paciente com HIV/Aids, assinale a alternativa falsa: a. Os riscos para o desenvolvimento de infecções pulmonares estão fortemente influenciados pelo grau de imunossupressão, características demográficas e uso prévio de medicação para infecção comum associada ao HIV. b. No início do curso da infecção pelo HIV, doenças respiratórias ocorrem de forma diferente da população geral. c. A contagem de linfócitos é um marcador confiável da função imunológica para o risco de infecção oportunista e risco de progressão do HIV. d. Infecção oportunista como micobactérias não tuberculose disseminada, infecção fúngica disseminada, CMV doença tende a ocorrer com imunodeficiência grave com contagem de CD4 < 100 céls/μL.
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
214
4. Na avaliação inicial do paciente neutropênico febril, é incorreto afirmar: a. Pacientes de risco baixo para complicações e mortalidade são aqueles com neutropenia que se resolve dentro de 7 dias, sem comorbidade ativa, função hepática e renal estáveis e adequadas, critério de escore da Multinational Association for Supportive Care Risk-Index Score (MASCC) ≥ 21. b. Pacientes com risco alto têm escore de MASCC > 21. c. Pacientes com qualquer um dos seguintes critérios: neutropenia profunda ≤ 100 céls/mm3, mas que se estende por mais de 7 dias, insuficiência hepática (nível de aminotransferases > 5 vezes que o normal) e insuficiência renal (clearance de creatinina < 30 mL/min), presença de qualquer comorbidade médica são considerados de risco alto. d. No paciente de risco alto há recomendação para internação, monoterapia com antibiótico que pode ser cefepime ou carbapenem ou piperacilina-tazobactan, que deverá ser ajustado de acordo com dados clínicos, radiológicos e/ou culturas. 5. Na avaliação radiológica do paciente imunocomprometido, não é correto afirmar: a. Uma radiografia normal afasta a presença de pneumonia em paciente neutropênico. b. A tomografia computadorizada de tórax ajuda a definir a extensão da doença e as alterações encontradas são úteis no diagnóstico diferencial. c. Na radiografia de tórax, o padrão difuso frequentemente é sinal de progressão rápida e fatal em pneumonia. Pode-se correlacionar com viroses (CMV), Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, P. jiroveci e infecção bacteriana. d. Os diagnósticos diferenciais para cavidades e lesões nodulares incluem fungos e abscessos por S. aureus, P. aeruginosa e M. tuberculosis.
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CAPÍTULO
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Tuberculose
LUIZ FRANCISCO RIBEIRO MEDICI GRUPO TÉCNICO DO INSTITUTO CLEMENTE FERREIRA
INTRODUÇÃO A tuberculose (Tb) é uma doença infectocontagiosa que se estende por todo o mundo, sendo estimada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2010, incidência de 8.800.000 casos no mundo, com mortalidade de 1.400.000. É também doença estreitamente ligada às condições socioeconômicas do país, da região ou mesmo das comunidades. Nos países desenvolvidos, a prevalência é menor, mas o ritmo atual de imigrações não a transforma em raridade absoluta, como se observa, por exemplo, nos Estados Unidos. No Brasil, o número total de casos diagnosticados por ano, cerca de 70.000, é dos maiores do mundo, mas se a relação for feita com a população, verifica-se que a incidência é média (38,2/100.000 – dados brasileiros de 2007 e 43/100.000 pela OMS em 2010). No Brasil, múltiplos são os fatores associados à prevalência da Tb, pois além das condições socioeconômicas, a natureza das moradias, a subnutrição, a proporção na população de indivíduos com resistência natural diminuída, como índios, negros e orientais, a organização dos serviços de saúde, o alcoolismo, a presença de outras doenças imunossupressoras, como aids, diabete, silicose, e a intensidade de migrações nacionais e estrangeiras exercem forte influência. Por essa razão e de acordo com dados do Datasus referentes a 2004, a maior prevalência é no estado do Rio de Janeiro, com o índice de 82,46/100.000 habitantes, seguido por Amazonas, Pará, Bahia, Ceará e Pernambuco, com índices entre 48 e 72,3
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/100000; a menor incidência é no Distrito Federal, com 16,48, seguido por Goiás, Tocantins, Paraná e Santa Catarina. A incidência em geral é maior nas áreas metropolitanas; assim, a prevalência na metrópole do Rio de Janeiro é 103,41/100.000, seguido por Belém, Salvador, Recife, Porto Alegre e Baixada Santista; as menores incidências são no Distrito Federal, seguido por Goiânia, Florianópolis, Curitiba e Belo Horizonte. No Brasil, o Estado controla e trata todos os pacientes; o Serviço Nacional de Tuberculose é extremamente eficiente no registro dos doentes, no diagnóstico, no tratamento e na prevenção, contando com inestimável colaboração das secretarias estaduais e municipais. Assim, o diagnóstico pode ser feito em várias situações, inclusive em hospitais e clínicas privados, mas o tratamento é exclusivamente estatal, permitindo a adoção dos esquemas uniformes e mais eficazes para a doença. A internação só é justificável em casos muito reservados e a cura é obtida praticamente na totalidade dos pacientes que fazem tratamento regular. Entretanto, praticamente todos os médicos não especialistas deverão, em alguma época, atender a pacientes com tuberculose, seja por doença extrapulmonar ou por efeitos colaterais das drogas usadas no tratamento. Portanto, é imprescindível que não sejam adotadas condutas equivocadas, como isolamento total do paciente e uso exclusivo de talheres, livros, etc., bem como afastamento do trabalho por meses. As informações a seguir dão uma visão atualizada e resumida da Tb, servindo para dirimir dúvidas frequentes. As normas de orientação estão à disposição na internet (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e do Ministério da Saúde).
IMUNOPATOGENIA DA TUBERCULOSE
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O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis (Mtb), pertencente ao gênero Mycobacterium, único da família Mycobacteriaceae. As vias aéreas são a principal porta de entrada para o M. tuberculosis. Uma pessoa com tuberculose pulmonar em atividade expele, pela tosse ou fala, pequenas partículas contendo um ou dois bacilos viáveis no seu interior. Uma vez inaladas, essas partículas alcançam os alvéolos pulmonares, onde os bacilos se implantarão; este órgão é o mais acometido pela doença (80 a 90% dos casos). Nos alvéolos pulmonares, os bacilos são fagocitados por macrófagos, que são as células de primeira linha na defesa. A entrada da micobactéria nas células fagocitárias ocorre por meio da ligação do bacilo com vários receptores celulares. Se contidos no interior do lisofagossomo, a infecção é barrada nessa fase, evitando a disseminação hematogênica primária que ocorre principalmente em crianças e imunodeprimidos. Se a resposta imunológica não for efetiva para a eliminação do patógeno, os bacilos podem deixar o interior dos macrófagos e disseminar para a corrente linfática até os linfonodos regionais. Os linfonodos hilares infartam-se, constituindo o complexo primário tuberculoso de Ranke, composto pelo cancro de inoculação, a linfangite e a adenomegalia hilar. Embora possa ser visível à radiografia de tórax, a maioria dos casos de infecção tuberculosa é clínica e radiologicamente inaparente, sendo o teste tuberculínico positivo indício da infecção bem-sucedida.
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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE Bacteriologia O padrão-ouro diagnóstico da Tb é a identificação do bacilo por cultura. A forma pulmonar é a mais frequente, devendo-se coletar duas amostras de escarro espontâneo para o diagnóstico: a primeira no momento da consulta e a segunda na manhã do dia seguinte, em jejum. Pode-se utilizar a expectoração induzida com solução hipertônica nos pacientes sem escarro espontâneo. Essa técnica apresenta rendimento diagnóstico semelhante ao da broncoscopia com lavado broncoalveolar. O lavado broncoalveolar é obtido pela broncofibroscopia, tendo o inconveniente de ser invasivo. Já o aspirado transtraqueal permite a obtenção de material adequado nos pacientes com dificuldade de expectorar. O lavado gástrico é mais utilizado em crianças. Apresenta rendimento baixo e também necessita de internação. A sensibilidade da baciloscopia é baixa (60 a 70%), sendo necessários de 5.000 a 10.000 bacilos por mL de escarro, para possibilitar a
TUBERCULOSE
A partir dos linfonodos hilares, os bacilos se disseminam para linfonodos paratraqueais e vertebrais e, via duto torácico, alcançam a corrente sanguínea, podendo se alojar nas regiões superiores do pulmão ou em diversos órgãos, como rins, cérebro e ossos; oferta satisfatória de oxigênio associada a uma baixa perfusão local facilitam a multiplicação dos bacilos. Após a fagocitose e a multiplicação do bacilo dentro dos macrófagos, as células infectadas migram para o interior dos tecidos, e as células do sistema imunológico adaptativo, principalmente linfócitos T, macrófagos e células dendríticas, são recrutadas para formar o granuloma com intuito de deter a disseminação do patógeno. O granuloma pode desenvolver área central de necrose caseosa resultado da morte da maioria dos bacilos e destruição do tecido pulmonar. O bacilo pode sobreviver no interior do granuloma na forma latente ou escapar do controle do sistema imunológico e causar doença – definida como tuberculose primária –, se a lesão inicial provocar sintomas imediatamente após a infecção, ou tuberculose pós-primária, se ocorrer tardiamente. A capacidade dos bacilos de sobreviver no interior dos macrófagos depende de fatores relacionados à virulência do bacilo e à habilidade das células do sistema imunológico em eliminá-lo. Nesse contexto, o sucesso da interação entre macrófagos infectados e linfócitos T tem uma função relevante no controle da infecção. No início da infecção, as células T são ativadas após a apresentação de antígenos microbianos e são induzidas a produzir citocinas inflamatórias, como IFN-γ e TNF-α, de modo a potencializar a resposta de macrófagos. Duas a 3 semanas após a infecção, linfócitos T-CD4+ e CD8+ podem participar na proteção contra o bacilo. A resposta imunológica protetora induzida durante a infecção inicial requer principalmente a ação de linfócitos T-CD4+ efetores que produzem citocinas com padrão Th-1, IFN-g e TNF-a, que ativam macrófagos. Sob o ponto de vista prático, a patogenia da tuberculose ainda é claramente entendida pela fórmula clássica de Rich, na qual a probabilidade de doença é diretamente proporcional ao número e virulência do bacilo e à hipersensibilidade e inversamente proporcional à resistência natural e adquirida.
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detecção. A positividade do escarro depende, entretanto, da forma anatomorradiológica, sendo positiva em 90% dos casos cavitários e em menos de 20% nas formas pouco extensas; portanto, em formas pouco extensas, com baciloscopia negativa, é inútil o uso dos métodos anteriormente descritos.
Microscopia A análise microscópica é o método ideal para a detecção do indivíduo bacilífero, principal fonte de transmissão da infecção. É método amplamente utilizado para diagnóstico e controle da eficácia do tratamento através da redução do número de bacilos no escarro. A baciloscopia é a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistente em esfregaço de amostra corada com metodologia padronizada, e o resultado expresso em cruzes. É um método simples, rápido e barato. Resultados falso-positivos são raros e explicáveis por BAAR não pertencentes ao complexo M. tuberculosis. A utilização do hipoclorito de sódio após a concentração aumentaria a positividade. A microscopia de fluorescência com auramina pouco acrescenta em termos de sensibilidade.
Cultura
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A confirmação do diagnóstico da doença é possível por meio de cultivo e identificação do M.tuberculosis. A cultura aumenta o rendimento diagnóstico em 20 a 40%, sendo considerado um método sensível e específico. Há vários meios nos quais se pode cultivar os espécimes. Dos meios sólidos, os mais utilizados são o Lowenstein-Jensen e o Ogawa-Kudoh, tendo como maior limitação o tempo de crescimento das colônias de 2 a 8 semanas. O resultado da cultura é expresso em cruzes, de acordo com o número de colônias formadas. Sua maior vantagem é a visualização das colônias. Quando possível, deve-se utilizar o meio de cultivo líquido por meio de sistemas automatizados, visando à redução do tempo de incubação para cerca de 10 a 40 dias. No Brasil, os sistemas automatizados mais utilizados são BACTEC-MGIT 960 e MB/Bact, que detectam o consumo de oxigênio com liberação de rutênio, tornando a amostra fluorescente ou liberação do gás carbônico, respectivamente. O cultivo também permite a condução do experimento para detecção de resistência por métodos fenotípicos e genotípicos. A identificação das espécies consiste em distinguir as micobactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis das micobactérias denominadas não causadoras de tuberculose. Em 1958, Runyon propôs uma classificação baseada na análise de pigmentação das colônias e do tempo de crescimento nos meios sólidos. Ainda hoje essa classificação é de grande utilidade quando utilizada com as provas de crescimento em presença de agentes inibidores que também são utilizados para cultura em meio líquido, permitindo constituir grupamentos preliminares antes da escolha dos testes bioquímicos clássicos, químicos (HPLC) e moleculares. O HPLC (high performance liquid chromatography) baseia-se no fato de que cada micobactéria sintetiza um único padrão de ácidos micólicos na composição de sua parede. Entre os vários métodos moleculares existentes, o de PRA-hsp6526 (polimerase chain restriction analysis of the gene hsp65), descrito por Telenti et
219 TUBERCULOSE
al. em 1993, tem sido bastante utilizado. Por meio da amplificação pela reação de cadeia de polimerase (PCR) de um fragmento de 439 pb do gene hsp65 e análise de enzimas de restrição do produto gerado pelo PCR, pela eletroforese, caracteriza-se a M. tuberculosis. Nenhuma dessas técnicas identifica todas as espécies de micobactérias, sendo necessária a conjugação de duas ou mais técnicas para a identificação definitiva de determinada espécie. A correlação clínico-laboratorial é de fundamental importância não apenas para o estabelecimento do diagnóstico de doença por micobacteriose não tuberculose (MNT), como para a determinação da terapêutica.
Testes de sensibilidade aos antimicobacterianos No Brasil, o método das proporções é o mais utilizado para estabelecer o perfil de sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis à estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol. Esse método tem como princípio a detecção da proporção de bacilos de Mtb resistentes presentes em uma cultura bacteriana. O teste é realizado em meio de Lowenstein-Jensen, a 37°C adicionado com a droga capaz de inibir o desenvolvimento das bactérias sensíveis, mas não o das resistentes – concentração crítica. Para cada droga definiu-se a proporção esperada de mutantes resistentes em uma população bacilar – proporção crítica. O período de incubação varia de 28 (primeira leitura) a 42 dias, caso a primeira leitura não apresente resistência a nenhuma droga utilizada. Os métodos automatizados para o isolamento de micobactérias foram também empregados na determinação da sensibilidade do M. tuberculosis. O MB/Bact possui leitura colorimétrica e o BACTEC 460 com leitura radiométrica foi substituído pelo BACTEC 960 com leitura por fluorescência. Os resultados do perfil de sensibilidade são liberados de 4 a 13 dias. Esses testes são qualitativos e baseiam-se no crescimento do Mtb nos tubos que contêm droga testada em comparação com os tubos sem a droga. O crescimento é monitorado continuamente quanto ao aumento da fluorescência. Assim, é comparada a fluorescência no tubo com a droga ao tubo controle sem antimicrobiano.
Métodos moleculares Recentemente, o Xpert MTb/RIF, totalmente automatizado, foi desenvolvido a fim de reduzir o tempo de análise das amostras. A identificação da micobactéria, assim como em outros ensaios moleculares, baseia-se na amplificação de uma sequência-alvo específico. Boehme et al., em 2010, avaliaram a performance do Xpet MTb/RIF. Foram estudados 1.730 pacientes com suspeita de Tb sensível ou multirresistente ao tratamento. O ensaio foi realizado uma única vez por amostra de escarro. O teste identificou 98% dos casos de Tb, os quais também apresentaram crescimento de micobactérias em meio de cultura, incluindo 72% dos casos que apresentaram baciloscopia negativa. Apresentou especificidade de 99%. O teste de sensibilidade à rifampicina obteve aproximadamente 97% de concordância quando comparado com o ensaio fenotípico. Theron et al. observaram resultados falso-negativos em alguns pacientes infectados com M. tuberculosis e HIV. Portanto, devem-se analisar melhor os indivíduos portadores de HIV, com exame negativo para M. tuberculosis no Xpert MTb/RIF.
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Marcadores biológicos A adenosinadeaminase (ADA) é uma enzima liberada por linfócitos ativados. É um método colorimétrico de simples execução. A atividade da ADA igual ou superior a 40 UI no líquido pleural sugere tuberculose pleural. Quando esse resultado se associa a idade abaixo de 45 anos e líquido exsudativo com predomínio linfomonocitário, a especificidade do ADA pode alcançar 99,5%. No Brasil, é usado o método de Giusti, que tem a desvantagem de ser in house e demandar tempo apreciável para a realização, o que normalmente impõe a regra de só ser executado quando houver número apreciável de amostras. Um kit já está disponível, mas tem escassa divulgação (ver Tuberculose pleural).
Diagnóstico clínico da tuberculose pulmonar em adultos A Tb pode acometer uma série de órgãos e/ou sistemas. A apresentação na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma pulmonar, especialmente a bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.
Tuberculose pulmonar primária Embora possa ocorrer em adultos, a Tb pulmonar primária é mais comum em crianças e adolescentes. Clinicamente pode se apresentar como doença aguda e grave, porém mais comumente se apresenta de forma insidiosa e lenta. O paciente apresenta-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e exame físico inexpressivo; raramente há manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar, como o eritema nodoso, a conjuntivite flictenular e a artralgia de Poncet. O diagnóstico de Tb primária é geralmente de presunção, com base na história de contato com um caso de Tb pulmonar ativa, na conversão da prova tuberculínica e na imagem radiológica sugestiva, que pode se apresentar como um foco pulmonar nos campos pulmonares inferiores e anteriores e/ou ganglionar, geralmente homolateral (discutida em outro capítulo), pois a baciloscopia direta e a cultura para Tb no escarro são negativas na maioria dos casos.
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Tuberculose pulmonar pós-primária Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva persistente por tempo igual ou superior a três semanas (Ministério da Saúde); a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre é vespertina, sem calafrios e não costuma ultrapassar 38,5°C. Sudorese noturna, anorexia e fadiga são comuns. Ao exame físico, geralmente apresenta fácies de doença crônica e emagrecimento, embora possa haver pacientes em bom estado geral e sem perda ponderal. À ausculta pulmonar, pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal. Na radiografia de tórax, o padrão clássico da Tb pós-primária é a cavidade, única ou múltipla, em média com cerca de 2 cm de diâmetro, localizada preferencialmente nos segmentos apicais e dorsais dos lobos superiores.
221 TUBERCULOSE
O diagnóstico de Tb pulmonar pós-primária em pacientes com expectoração espontânea é feito pela identificação do M. tuberculosis na cultura em meio específico do espécime respiratório. Contudo, o resultado da cultura é demorado e está disponível em apenas poucos laboratórios da rede pública. Considera-se diagnóstico de presunção de Tb a presença de duas amostras de identificação de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) positivas por meio de baciloscopia direta (técnicas de Ziehl-Neelsem e a Kynion), ou uma amostra de BAAR positivo associada à radiografia de tórax sugestiva de Tb, para a decisão de início de terapêutica específica; nas formas pouco extensas, a baciloscopia raramente é positiva e o tratamento deve ser iniciado de imediato; a evolução em um a dois meses confirmará ou não o diagnóstico presuntivo; nesses casos, é fundamental que a radiologia de tórax seja inteiramente compatível, sendo afastados diagnósticos como carcinoma abscedido, abscesso pulmonar, infarto pulmonar, pneumonia de hipersensibilidade, aspergilose alérgica, etc.
Tuberculose miliar (do milium – semente grega) O nome desse tipo de Tb refere-se ao aspecto radiológico pulmonar. Representa a disseminação hematogênica do bacilo. É uma forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de Tb em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos HIV soropositivos, em fase avançada de imunossupressão. A apresentação clássica é a aguda, mais comum em crianças e adultos jovens, mas pode ocorrer de forma insidiosa dependendo da capacidade imune do hospedeiro e carga bacilar. Os sintomas são febre, astenia e emagrecimento, que, em associação com tosse, ocorrem em 80% dos casos. O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas. A baciloscopia geralmente é negativa, pois o processo é intersticial.
Definição de tuberculose com baciloscopia negativa • • •
Pelo menos duas amostras de escarro com BAAR negativos; radiografia de tórax compatível com Tb; ausência de resposta clínica ao tratamento com antimicrobianos de amplo espectro, exceto fluoroquinolona pelo potencial efeito em micobactérias.
Indicação de broncoscopia na suspeita de tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro negativa: • • • •
doença pulmonar difusa; presença de imunossupressão (exemplo: HIV positivo); BAAR negativo com escarro induzido; suspeita clínica de outra doença que não Tb.
Diagnóstico por imagem da tuberculose Há quatro métodos principais de imagem que são utilizados no diagnóstico da Tb, e estão descritos a seguir, em ordem de importância:
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• • • •
radiografia simples de tórax; tomografia computadorizada (TC) de tórax; ultrassonografia (US) de tórax; ressonância magnética (RM).
Radiografia simples de tórax O principal método, no diagnóstico da tuberculose pulmonar, pela sua simplicidade, disponibilidade e baixo custo, é a telerradiografia de tórax, utilizada em várias incidências (posteroanterior, em perfil, oblíquas, ápico-lordótica e em decúbito lateral – em casos de derrame pleural). A tuberculose pulmonar se apresenta de múltiplas formas, embora tenha preferência por algumas localizações no pulmão, conforme esquema apresentado na Figura 1: • • •
lobos superiores (segmentos posteriores); segmentos apicais dos lobos inferiores; língula, lobo médio.
A
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B
FIGURA 1 Localização preferencial da tuberculose pulmonar. (A) Visualização esquemática do tórax em incidência posteroanterior e (B) perfil.
Portanto, lesões nessas localizações devem entrar sempre no diagnóstico diferencial de tuberculose. As formas de apresentação são diversas e estão resumidas nas Figuras 2 e 3 e Tabela 1.
223 TUBERCULOSE
Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação para contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações
Miliar pós-primária (nódulos grosseiros e e coalescentes)
Lesões nodulares exsudativas (disseminação canalicular)
Processos retículo-nodulares (baixa imunidade)
Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica)
Tb pleural pós-primária (associada à forma pulmonar)
FIGURA 2 Visualização esquemática da apresentação radiológica da tuberculose pulmonar pós-
-primária no tórax.
TABELA 1 RAIO X DA TB – CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Localizações superiores e posteriores Imagens que olham para o hilo Imagem cavitária de paredes médias Ausência de nível hidroaéreo Lesões que saltam do foco original Lesões persistentes e duradouras
Tomografia computadorizada de tórax A TC de tórax, principalmente pela técnica de alta resolução pela alta sensibilidade, é bastante superior à radiografia simples de tórax, na avaliação da presença e extensão das várias alterações parenquimatosas, e permite: • • • •
localizar a doença no nível do lóbulo pulmonar secundário; lesões centrolobulares que caracterizam disseminação broncogênica; mostrar pequenas escavações não visualizadas na radiografia simples; diagnóstico diferencial com outras patologias pulmonares.
A TC de tórax é particularmente útil nos casos em que a baciloscopia direta se mostra negativa, e desde que a radiografia do tórax não seja altamente sugestiva de Tb (Figura 4).
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Grande cavidade no lobo superior direito (LSD)
Infliltrado no terço médio direito e cavidade no lobo superior esquerdo (LSE)
Infiltrado no LSD
Grandes opacidades com destruição do pulmão direito
Tb miliar
Doença pleuro-pulmonar
Opacidade retroclavicular esquerda
PA lordótica
FIGURA 3 Exemplos de lesões radiológicas de tuberculose pulmonar.
225 TUBERCULOSE
Grande cavidade à direita
Disseminação broncogênica
Cavidade no LSE Cavidade no lobo médio FIGURA 4 Imagens típicas de tuberculose pulmonar em atividade.
Ultrassonografia de tórax A US de tórax é um método útil para o diagnóstico de pequenos derrames, septações e espessamentos pleurais, além de servir como guia para punção pleural.
Ressonância magnética A RM praticamente não é utilizada como meio diagnóstico da Tb pulmonar, porém pode auxiliar no diagnóstico da Tb extrapulmonar.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Como em todas as doenças infecciosas, o tratamento da Tb envolve o paciente, o antibiótico e o agente etiológico. Em relação ao primeiro, é fundamental que doenças concomitantes, como diabete melito e aids, mereçam atenção especial; alimentação especial, repouso e clima são totalmente irrelevantes. As necessidades psicológicas devem ser abordadas, pois, se no passado distante, a doença não raramente era causa de suicídios, hoje a maior preocupação é a obtenção da cooperação do paciente, pois o abandono do tratamento tem relação íntima com distúrbios psicológicos, além da desorganização dos serviços. Os antibióticos disponíveis são suficientes para curar o paciente, mas ainda não os ideais, pois exigem longos períodos e têm incidência razoável de efeitos colaterais. Assim, no futuro, é possível que medicamentos a serem usados por curtos períodos serão de grande utilidade, embora o metabolismo lento e a “dormência” dos bacilos sejam óbice considerável.
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Em relação aos bacilos, é fundamental recordar que mesmo em uma população de bacilos não expostos previamente a antibióticos, deve-se considerar a resistência natural; assim, 1 em 100.000 bacilos é resistente à isoniazida/hidrazida (H), 1 em 1.000.000 o é à estreptomicina (S) e 1 em 100.000.000, à rifampicina (R). Em uma caverna, o número de bacilos é superior a 10.000.000, enquanto nos tuberculomas existem em torno de 100. Portanto, é óbvio que, nas grandes populações, é necessário empregar associação de antibióticos, enquanto nas pequenas um só antibiótico é necessário. Com esses dados, é fácil compreender porque no início da terapêutica moderna, quando só era usada a S, os pacientes com Tb extensa melhoravam nos primeiros 2 meses, com piora posterior, pois havia substituição da população bacilar sensível por multiplicação dos resistentes (resistência genética). Croftom, na década de 1950, demonstrou com clareza que tuberculosos bacilíferos, sem resistência natural, eram curados com o esquema H – 200 mg/ dia e S – 1 g/dia. Assim, torna-se claro por que, em situações clínicas com populações bacilíferas mínimas, como nos infectados sem lesão radiológica e nas formas mínimas de Tb pulmonar, uma ou duas drogas, respectivamente, são suficientes. Universalmente, a proporção de pacientes com resistência a uma droga tornou-se preocupante, tendo sido adotado esquema com três drogas e, atualmente, para cobrir risco de resistência a duas drogas, foi instituído o esquema com quatro drogas. É útil também recordar que a multiplicação bacilar dura 22 horas e que os antibióticos se localizam nas lesões por longos períodos (coeficiente de retardo), mesmo que a concentração sérica seja diminuída ou nula. Portanto, a administração das drogas com intervalos de 24 horas é lógica e fundamental para justificar alguns esquemas intermitentes. O esquema atual utiliza quatro drogas que são distribuídas pelo Ministério da Saúde. É importante ressaltar que as formulações dos comprimidos disponíveis são: • • •
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RHZE: 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de pirazinamida (Z) e 275 mg de etambutol (E); RH dose completa: 200 mg H e 300 mg R; RH meia dose: 100 mg de H, 150 mg de R.
A medicação deve ser tomada em dose única diária. Pacientes com alto risco para toxicidade são os idosos, desnutridos, alcoólatras, soropositivos para síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids), usuários de anticonvulsivantes e portadores de hepatopatias. A hospitalização é admitida apenas em condições especiais, como meningoencefalite, indicações cirúrgicas, intolerância grave aos medicamentos, estado geral gravemente comprometido e abandonos de tratamento repetidos. É importante ficar bem estabelecidas as seguintes definições: • • •
retratamento: trata-se de paciente já tratado por mais de 30 dias; recidiva: qualquer paciente pós-cura que apresente sinais clínicos e ou radiológicos; abandono: pacientes que receberam medicação por mais de 30 dias e interromperam o tratamento por qualquer razão;
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falência: positividade no escarro no fim do tratamento, manutenção da positividade na baciloscopia de escarro no quarto mês de tratamento que volte a positivar após 2 meses consecutivos de baciloscopia negativa.
TUBERCULOSE
•
Esquema básico para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH) Indicações • •
Casos novos de todas as formas de Tb pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV; retratamento: recidiva (independente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa. Preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento.
Assim, a prescrição é fácil, usando-se um comprimido de RHZE para cada 15 kg/peso (máximo de quatro comprimidos por dia), por um período de 2 meses; seguido de esquema de consolidação com a associação H e R, por mais 4 meses (dose máxima de 400 e 600 mg, respectivamente). Assim, a dose de HR para pacientes de até 35 kg é de apenas um comprimido; para os com peso entre 36 e 50 kg, um comprimido usual e um de meia dose; e para pacientes com mais de 50 kg a dose planejada é de dois comprimidos. Em casos de meningotuberculose, o esquema de manutenção deve ser mantido por período mais longo (7 meses). Portanto, nesses casos, a duração total de tratamento será de 9 meses. Além disso, deve-se associar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg, por 4 semanas, seguida de diminuição progressiva em mais 4 semanas.
Efeitos adversos A seguir, está a descrição dos principais efeitos adversos associados às medicações para o tratamento da tuberculose.
Hidrazida • • • • • •
Neuropatia periférica: associada à alteração do metabolismo da vitamina B6. Recomenda-se a reposição de 10 mg/dia de vitamina B6; hepatite: mais comum em pessoas > 65 anos ou em associação com rifampicina; náusea e vômitos: geralmente melhoram com o uso de medicação sintomática e com administração pela manhã; reações hematológicas: eosinofilia, plaquetopenia e anemia; derrame pleural e síndrome lúpus-like (artralgia, febre, FAN positivo); alterações mentais: convulsões, prejuízo da memória para fatos recentes, dificuldade para aprendizado, erros em contas. A encefalopatia tóxica é rara.
Rifampicina • •
Presença de coloração alaranjada nas fezes e na urina; náuseas e vômitos, porém a hepatite é rara;
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• • •
urticária pode ser acompanhada de rash cutâneo, febre e eosinofilia, porém geralmente responde bem com o uso de anti-histamínicos; pode ser necessária a interrupção do medicamento na síndrome lúpus-like; pode haver casos de trombocitopenia e eosinofilia, bem como nefrite intersticial.
Pirazinamida • • • •
Náuseas e vômitos; artralgia decorrente de eliminação de ácido úrico diminuído no período diurno, que reflete em aumento sérico do ácido úrico; pode se manifestar com gota, mas também pode haver o envolvimento de articulações, como ombro e mãos; reações cutâneas mais frequentes são eritema e prurido, que usualmente melhoram com a interrupção da droga.
Etambutol • As manifestações colaterais como alterações visuais são raras quando a dose máxima é de 15 a 20 mg/kg; • em diminuição da acuidade visual e alteração nas cores, recomenda-se a suspensão imediata da droga; • sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, anorexia, náuseas e vômitos, podem ocorrer; • sintomas neurológicos descritos são cefaleia e confusão mental.
Etionamida
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• • • • • •
Distúrbios gastrointestinais; hipotensão postural; alterações psiquiátricas; hepatite; fraqueza muscular; teratogenia.
Estreptomicina •
• •
Ototoxicidade, como surdez irreversível, quando se usava a di-hidroestreptomicina e na formulação atual, que é o sulfato de estreptomicina; é descrita a ocorrência de labirintopatia reversível; uma toxicidade grave é a renal. Embora menos frequente, pode ter seu risco aumentado no uso concomitante de anti-inflamatórios não hormonais; também é descrita a ocorrência de rash cutâneo, febre, cefaleia, tremores, parestesias e anemia.
Tratamento da tuberculose na infância (abaixo dos 10 anos) O esquema de tratamento da Tb na infância segue as orientações a seguir (Tabelas 2 e 3).
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Fase do tratamento
Droga
Até 20 kg
20 a 30 kg
35 a 45 kg
Mais de 45 kg
Fase de ataque
R
10 mg/kg
300 mg
450 mg
600 mg
H
10 mg/kg
200 mg
300 mg
400 mg
Z
35 mg/kg
1.000 mg
1.500 mg
200 mg
R
10 mg/kg
300 mg
450 mg
600 mg
H
10 mg/kg
200 mg
300 mg
400 mg
Fase de consolidação
TUBERCULOSE
TABELA 2 ESQUEMA I (SEM TRATAMENTO ANTERIOR)
R: rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida.
TABELA 3 ESQUEMA IR (RECIDIVA APÓS A CURA OU RETORNO APÓS ABANDONO)
Fase do tratamento
Droga
Até 20 kg
20 a 30 kg
35 a 45 kg
Mais de 45 kg
Fase de ataque
R
10 mg/kg
300 mg
450 mg
600 mg
H
10 mg/kg
200 mg
300 mg
400 mg
Z
35 mg/kg
1.000 mg
1.500 mg
200 mg
E
25 mg/kg
600 mg
800 mg
1.200 mg
Fase de consolidação
R
10 mg/kg
300 mg
450 mg
600 mg
H
10 mg/kg
200 mg
300 mg
400 mg
E
25 mg/kg
600 mg
800 mg
1.200 mg
R: rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida; E: etambutol.
Na falha dos tratamentos anteriormente citados, sugere-se encaminhamento do paciente a local de referência para discutir eventual uso de medicamentos alternativos que ainda não são consenso em pediatria.
TUBERCULOSE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Tuberculose e gravidez A gravidez pode agravar a evolução da tuberculose, contribuindo para mortalidade materna e neonatal, principalmente quando a tuberculose é avançada, no puerpério e quando associada à coinfecção com HIV. Complicações obstétricas podem ocorrer como alta taxa de aborto espontâneo, menor ganho de peso na gestação, recém-nascido pré-termo, de baixo peso e aumento da mortalidade neonatal. Tuberculose congênita é uma complicação rara, de difícil diagnóstico; a prevenção é realizada pelo tratamento precoce da mãe, na tentativa de diminuir o risco de transmissão ao feto ou ao recém-nascido. O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e está recomendado o uso de piridoxina (50 mg/dia) durante a gestação pelo risco de toxicidade neurológica (decorrente de isoniazida) no recém-nascido. O uso de drogas tuberculostáticas de primeira linha é considerado seguro para mãe e feto. Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculo-
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sa, mas é recomendável que se faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança. Os tuberculostáticos são excretados no leite materno, mas com dose menor que a utilizada no tratamento para crianças. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados, mas devem receber especial atenção no monitoramento de efeitos adversos, descritos nas Tabelas 4 e 5. TABELA 4 SEGURANÇA DOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMEIRA E SEGUNDA LINHA
EM GESTANTES E LACTANTES
Medicamentos seguros
Medicamentos que devem ser evitados
Rifampicina (R)
Estreptomicina (S) e aminoglicosídeo (potencial teratogênico, déficit auditivo, paralisia do VIII par craniano)
Isoniazida (H)
Polipeptídios
Pirazinamida (Z)
Etionamida (Et) e outras tionamidas (comprovadamente teratogênicas)
Etambutol (E)
Quinolonas (alterações do crescimento) TABELA 5 SEGURANÇA DOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
DE PRIMEIRA E SEGUNDA LINHA NO ALEITAMENTO MATERNO
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Medicamentos seguros
Medicamentos com uso criterioso
Rifampicina (R)
Etionamida (Et)
Isoniazida (H)
Ácido paraminossalissílico (PAS)
Pirazinamida (Z)
Ofloxacina (O)
Etambutol (E)
Capreomicina
Estreptomicina (S)
Claritromicina
Cicloserina/terizidona
Clofazimina
Não vacinar com BCG os recém-nascidos de mãe bacilífera; deve ser administrado ao recém-nascido isoniazida na dose de 10 mg/kg por 3 meses (quimioproteção primária); após esse período, faz-se a prova tuberculínica; caso a criança seja reatora, recomenda-se que a quimioprofilaxia seja mantida até o sexto mês; caso a criança não seja reatora, administra-se BCG intradérmico.
Hepatopatias Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com outros fármacos, aumentando o risco de hepatotoxicidade. Os fatores que predispõem à hepatotoxicidade incluem causas genéticas, idade acima de 50 anos, extensão da doença, doses excessivas das drogas, estado nutricional, associação com outras drogas hepatotóxicas, alcoolismo, comprometimento da função hepática ou renal, hepatite B e C e coinfecção pelo HIV.
231 TUBERCULOSE
Pacientes com doença hepática crônica, como hepatite B e C, antecedente de hepatite aguda e alcoolismo devem realizar avaliação da função hepática antes do início do tratamento usual (RHEZ). Importante considerar o peso do paciente na prescrição da dose do medicamento. A maioria dos casos de hepatotoxicidade induzida por drogas ocorre em até dois meses de tratamento, sendo considerada leve (enzimas hepáticas entre 3 e 5 vezes o valor normal), moderada (enzimas aumentadas em até 10 vezes) ou grave (enzimas aumentadas acima de 10 vezes). Na suspeita de hepatotoxicidade, após o início da terapêutica antituberculosa, o tratamento deve ser suspenso e solicitada a dosagem sérica das bilirrubinas e enzimas hepáticas. Em paciente com ALT (enzima alanina transferase) três vezes o valor normal, icterícia ou sintomas hepáticos, suspender o esquema e encaminhá-lo a uma unidade de referência secundária, para acompanhamento clínico e laboratorial e adequação do tratamento, se necessário. Nesses casos, investigar uso de álcool, doença biliar e uso de outros medicamentos hepatotóxicos. Se após a interrupção do tratamento, ocorrer a redução das enzimas hepáticas e dos sintomas, reinicia-se o esquema básico com rifampicina e etambutol, seguida da isoniazida e após, pirazinamida, com intervalo de 3 a 7 dias entre as reintroduções de medicação. A função hepática deverá ser avaliada antes de se reiniciar cada medicamento. Porém, se os sintomas reaparecerem ou a ALT aumentar, deve-se suspender o último medicamento adicionado. O tempo de tratamento deve ser considerado a partir da data em que foi possível retomar o esquema de tratamento completo. Pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave não devem reiniciar a pirazinamida e é aconselhável manter o tratamento por 9 meses (RHE/RH). Respeitadas as doses aconselhadas, a hepatite é rara, não ultrapassando 2 a 3%. Nos primeiros dois meses, a hepatite por isoniazida costuma ser do tipo colestático, menos grave, e a hepatite que se inicia após os dois primeiros meses de tratamento é hepatotóxica e mais grave. A rifampicina, isoladamente, não causa hepatite e por esse motivo alguns autores propõem suspender definitivamente a H, pois há casos de óbito por necrose hepática aguda na reintrodução, mantendo-se a rifampicina. A substituição da H é mandatória, mas o tempo de tratamento é o mesmo. Nos casos graves ou se as enzimas hepáticas e ou bilirrubinas não diminuírem para pelo menos três vezes o limite superior da normalidade em quatro semanas sem tratamento, iniciar o esquema 3SEO/9EO (acrescido ou não de H). Ofloxacina, na dose de 800 mg/dia, a qual pode ser substituída por levofloxacina, na dose de 750 mg/dia em pacientes com mais de 50 kg. Para os pacientes hepatopatas crônicos (HC) com níveis basais de enzimas hepáticas abaixo de três vezes o valor normal, o esquema básico para tuberculose deve ser iniciado, com rigoroso controle das enzimas hepáticas. Em caso de hepatite aguda, tentar retardar o início do tratamento da Tb até a resolução da hepatite. Se não for possível retardar o tratamento, pelo alto risco do paciente como nos casos de tuberculose extensa, é recomendado iniciar o esquema 3SE/ 6RH ou 3SEO/6RH.
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A Tabela 6 resume a recomendação terapêutica para os pacientes com hepatotoxicidade e para casos com hepatopatia prévia ao início do tratamento para Tb. TABELA 6 CONDUTA NAS HEPATOPATIAS
TGO/TGP > 3 × LSN
2 SER/7 RE 2 SHE/10 HE 3 SEO/9 EO
TGO/TGP < 3 × LSN
Esquema básico
Com doença hepática prévia: Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica (por vírus, autoimune ou criptogenética) Hepatite alcoólica (esteatose hepática e cirrose alcoólica)
Sem cirrose
Com cirrose
3 SEO/9 EO
Sem doença hepática prévia (hepatotoxidade após início do tratamento)
TGO/TGP 5 × LSN ou 3 × LSN com sintomas
Reintrodução RE → H → Z
Reintrodução do esquema básico ou substituto
Icterícia Persistência de TGO/TGP 5 x LSN por 4 semanas ou casos graves de Tb
3 SEO/9 EO
LSN: limite superior da normalidade; TGO: transaminase glutâmica oxalacética; TGP: transaminase glutâmica pirúvica.
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A incidência de hepatite clínica por isoniazida é de 0,6%, chegando a 2% isoladamente em pacientes acima de 50 anos, e à 2,7% associada à rifampicina, quando pode ser aguda e fulminante. A hepatite fatal é rara, menos de 0,023% dos casos. Em crianças, a incidência é praticamente inexistente. Em caso de esquema com várias drogas, suspender o tratamento e pesquisar qual a medicação hepatotóxica. Pode ocorrer elevação transitória e assintomática das enzimas hepáticas em 10 a 20% dos pacientes que usam a isoniazida isoladamente, com aumento em até três vezes da enzima alanina transferase (antes denominada transaminase pirúvica). A lesão hepática causada pela isoniazida parece ser decorrente de formação do radical hidrazida produzido pela sua metabolização direta, podendo causar necrose celular aguda ou colestase, sendo essa forma a de melhor prognóstico. A necrose celular aguda é semelhante à hepatite viral, devendo-se solicitar sorologias para hepatites B e C. Em razão de sua eficácia, o uso da isoniazida e principalmente da rifampicina pode ser sempre incluído no tratamento da tuberculose, mesmo na preexistência de dano hepático. O esquema com R tem menor tempo de duração. A rifampicina isolada dificilmente provoca alterações hepáticas. No entanto, nos dois primeiros meses de tratamento, podem ocorrer elevação transitória e assintomática das bilirrubinas e enzimas hepáticas em 5% dos casos e normalização espontânea, sem necessidade de interromper ou alterar o tratamento. Entretanto, pode levar à colestase após sofrer desacetilação e ser excretada na bile. Esses pacientes devem ser monitorados com maior atenção. Pode ocorrer hepatite clínica com padrão colestático em 1,1% dos casos com outras drogas tuberculostáticas, sem ser rifampicina.
233 TUBERCULOSE
A associação de R e H aumenta o risco de hepatotoxicidade, provavelmente porque a rifampicina induz as enzimas microssomais hepáticas do citocromo P450, que facilitam a conversão da isoniazida em monoacetil-hidrazida e hidrazina, levando a necrose hepática e podendo causar hepatite aguda e fulminante (rara). A pirazinamida é o medicamento mais hepatotóxico do tratamento da Tb; sendo o efeito adverso dose-dependente, a dose deve ser ajustada ao peso dos pacientes; a hepatopatia praticamente não ocorre quando a dose é inferior 2 g/dia. Etambutol pode ser utilizado em dose plena, sem ajuste de dose. No caso de intolerância à rifampicina, o esquema sugerido é dois meses de HZES complementados por 10 meses de HE (2HZES/10HE); na intolerância à isoniazida, 2RZES/7RE; na intolerância à pirazinamida, 2RHE/7RH e na intolerância ao etambutol, 2RHZ /4RH. Todo paciente com história de alcoolismo deve usar piridoxina 50 mg/dia como prevenção de neurite periférica.
Insuficiência renal e tuberculose A síndrome urêmica, decorrente da insuficiência renal crônica, leva o sangue a uma acidez persistente, comprometendo a função de várias células do organismo, como a alteração da função linfocitária e na quimiotaxia dos neutrófilos, tornando os pacientes portadores dessa patologia mais suscetíveis à tuberculose, pois a formação do complexo primário, que é uma função imunológica mediada por células, encontra-se comprometida. Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectada pelo bacilo de tuberculose, e um grande contingente encontra-se no Brasil. Por essa razão, se o paciente portador de insuficiência renal crônica (IRC) apresentar febre, faz-se necessária a investigação dessa patologia, que inclui radiografia de tórax, do PPD e baciloscopia para BAAR no escarro, quando possível. Nos reatores ao PPD e sem evidência de tuberculose em atividade, a quimioprofilaxia com H na dose de 300 mg por 6 meses está indicada, com uso após diálise. Dentre os indivíduos com IRC, o grupo selecionado para transplante renal deve fazer quimioprofilaxia: se PPD ≥ 5 mm e se apresentarem alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de Tb. Nos pacientes em fase pré-dialítica, a correção de dose das drogas deve ser feita conforme a Tabela 7. TABELA 7 AJUSTE DA DOSE DE ACORDO COM A FUNÇÃO RENAL DO PACIENTE
Droga Etambutol
Método D
Clearance de creatina (mL/min) > 50 a 90
10 a 50
< 10
100%
50 a 100%
25-50%
Suplementação por diálise HEMO: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida (continua)
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234 TABELA 7 (CONT.) AJUSTE DA DOSE DE ACORDO COM A FUNÇÃO RENAL DO PACIENTE
Droga
Método
Clearance de creatina (mL/min)
Suplementação por diálise
Etionamida
D
100%
100%
50%
HEMO: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida
Isoniazida
D
100%
75 a 100%
50%
HEMO: dose após diálise CAPD: dose para clearance 10 a 50 CAVH: dose para clearance 10 a 50
Pirazinamida
I
q 24 h
q 24 h
q 48 a 72 h
HEMO: dose após diálise CAPD: desconhecida CAVH: dose para clearance 10 a 50
100%
100%
100%
HEMO: nada CAPD: nada CAVH: nada
q 24 h
q 24 a 72 h
q 72 a 96 h
HEMO: dose após diálise 1/2 normal CAPD: dose p/GFR 10 a 50 CAVH: dose p/GFR 10 a 50
Rifampicina
Estreptomicina
I
CAVH: hemofiltragem arteriovenosa contínua; CAPD: diálise peritoneal crônica ambulatorial; D: redução da dose; I: aumento do intervalo entre as doses; GFR: filtração glomerular renal; HEMO: hemodiálise.
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Nos pacientes que têm diagnóstico de Tb ativa, deve-se considerar no tratamento a nefrotoxicidade, pois, em alguns casos, as doses das drogas devem ser ajustadas, baseando-se no clearance da creatinina, como pode ser observado na Tabela 7. Um aspecto importante do tratamento é o peso real desses pacientes, pois, por causa da doença de base, os renais crônicos, principalmente aqueles que são submetidos à diálise, retêm grande quantidade de líquido, e se a dose das medicações for superior à dose recomendada, pode ocorrer toxidade renal ou hepática, dependendo do esquema terapêutico utilizado. A princípio, o esquema terapêutico para o tratamento da Tb em paciente renal crônico é o mesmo esquema básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, devendo-se levar em conta o grau de falência renal, isto é, o clearance de creatinina e o tipo de diálise ao qual esse paciente está sendo submetido (Tabela 7). No caso de pacientes com Tb multirresistente, adultos portadores de insuficiência renal com clearance de creatinina menor que 30 mL/min ou sob diálise, os medicamentos devem ser administrados, na maioria dos casos, 3 vezes/semana, após a hemodiálise, recomendando-se as dosagens descritas na Tabela 8.
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Medicamentos
Dose
Frequência
Estreptomicina
12 a 15 mg/kg/dose
2 a 3 vezes/semana
Amicacina
12 a 15 mg/kg/dose
2 a 3 vezes/semana
Etambutol
12 a 15 mg/kg/dose
2 a 3 vezes/semana
Terizidona
250 mg/dia 500 mg/dia
Diariamente 3 vezes/semana
Levofloxacina
750 a 1.000 mg/dia
3 vezes/semana
Ofloxacina
400 a 800 mg/dia
3 vezes/semana
Pirazinamida
25 a 35 mg/kg/dose
3 vezes/semana
TUBERCULOSE
TABELA 8 DOSE DE MEDICAÇÃO PRECONIZADA PARA PACIENTES COM IRC
Tuberculose e aids A Tb é a principal causa de morte em pacientes infectados pelo HIV/aids. Patógeno primário, o M. tuberculosis é um dos agentes infecciosos mais virulentos associados à infecção pelo HIV. Seja por reativação endógena ou por infecção exógena, a Tb pode ocorrer antes que a profunda imunodepressão provocada pelo HIV tenha se instalado, sendo frequentemente a primeira infecção detectada. Naqueles com imunodepressão avançada, ocorrem as formas extrapulmonares e a forma disseminada da doença. A capacidade de mobilização de linfócitos T, a categoria dos linfócitos T-CD4+, a capacidade de reconhecerem os antígenos bacilares e a interação com os macrófagos são responsáveis pela resposta imune (protetora) do hospedeiro em relação ao M. tuberculosis. A depleção e a disfunção dos linfócitos T-CD4+ são marcadores da infecção pelo HIV e as principais causas da imunodeficiência que se instala no decorrer da doença. O pulmão é o principal órgão acometido em fases precoces da infecção pelo HIV, com apresentações típicas, semelhantes ao doente não infectado pelo HIV. As formas extrapulmonares ocorrem à medida que a imunodepressão se agrava. A forma linfonodal (ganglionar) é a mais comum e caracteriza-se por acometimento linfonodal difuso; os linfonodos da cadeia cervical são os mais acometidos, geralmente indolores, móveis e tendem a coalescer e fistulizar. O diagnóstico é feito por punção aspirativa da massa ganglionar com pesquisa direta do BAAR e cultura do material. A biópsia do linfonodo revela granuloma e/ou achados compatíveis com Tb. A prova tuberculínica é geralmente positiva. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, histoplasmose e doenças linfoproliferativas. Os pacientes com contagem de linfócitos T-CD4+ < 200 céls/mm3 são, na maioria, anérgicos aos testes cutâneos; a doença ocorre tanto na forma pulmonar quanto na extrapulmonar. O acometimento pulmonar cursa com imagens radiológicas atípicas, revelando padrão incomum para a Tb de reinfecção do adulto (ver no início deste capítulo as apresentações típicas). São frequentes imagens difusas, linfonodomegalias hilares e mediastinais, sendo incomuns as cavidades. A positividade da baciloscopia no escarro e no lavado brônquico tende a ser baixa; no exame histopatológico, observa-se
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a formação de granuloma frouxo, usualmente rico em bacilos. Essa apresentação atípica da Tb nesses pacientes torna seu diagnóstico mais difícil, às vezes atrasando o início do tratamento. A doença disseminada, propagação hematogênica do bacilo, manifesta-se por febre prolongada, hepatoesplenomegalia, anemia ou pancitopenia e padrão miliar à radiografia de tórax. Diante dos inúmeros diagnósticos diferencias da tuberculose em pacientes com HIV/ aids, o isolamento do agente etiológico é fundamental. Devem-se solicitar pesquisa direta do agente (bactérias, micobactérias, fungos e protozoários), cultura e identificação da espécie. Os pacientes com aids possuem maior prevalência de infecções por micobactéria não tuberculosa, portanto, além da pesquisa de BAAR, devem ser solicitadas culturas, identificação da micobactéria e teste de sensibilidade. Até 2001, o teste tuberculínico era o único disponível para avaliação de indivíduos com Tb infecção latente; nos últimos anos, ganhou espaço o interferon-g (IFN-g), que sabidamente desempenha papel importante na resposta imunológica mediada por célula T em indivíduos infectados pelo M. tuberculosis. O IGRA (do inglês, interferon-gamma release assay) baseia-se na secreção de IFN-g por células T circulantes quando estimuladas ex vivo com antígenos específicos, e vem apresentando resultado encorajador com o objetivo de auxiliar o diagnóstico da Tb infecção latente e da Tb doença. A principal vantagem do IGRA em relação ao teste tuberculínico, além de necessitar apenas uma visita do indivíduo para sua realização, é sua maior especificidade para a detecção da Tb infecção latente. Novos métodos diagnósticos como o XpertMTb/ RIF, realizado no escarro, de fácil execução, permite a utilização de biologia molecular sem necessidade de centros de referência, com diagnóstico rápido de resistência a rifampicina com sensibilidade de 95,1% e especificidade de 98,4%. Em relação ao tratamento da Tb em pacientes com HIV/aids, três questões devem ser consideradas: quais fármacos devem ser utilizados, em que momento se inicia a terapia antirretroviral (TARV) e que drogas são compatíveis com o tipo e o tempo de tratamento da Tb. Em coinfectado (HIV/Tb), o tratamento da Tb é prioridade; devem-se respeitar os princípios básicos da terapia antituberculosa com relação às drogas e tempo de tratamento, semelhante ao tratamento de pacientes não infectados pelo HIV (Tabela 9). Para a forma meningoencefálica, deve-se utilizar prednisona (1 a 2 mg/kg/dia por 4 semanas, com redução gradual nas 4 semanas subsequentes) e a fase de manutenção deve ter 7 meses de duração. Quando indicada a terapêutica antirretroviral potente (HAART), deve ser iniciada 2 a 4 semanas após o início do tratamento da Tb; especialmente nos pacientes com CD4 muito baixo, a introdução da TARV reduz o risco de morte, apesar da possibilidade de interação medicamentosa e da reação paradoxal (Tabela 10). Pela grande possibilidade da ocorrência de efeitos colaterais em pacientes em tratamento de Tb e aids, deve-se realizar exame clínico e laboratorial periodicamente. Os portadores do vírus HIV são considerados infectados pelo bacilo da Tb quando apresentam enduração igual ou maior que 5 mm. As indicações para quimioprofilaxia encontram-se na Tabela 11. Questão importante é a reação paradoxal ou síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI ou IRIS). Reação conhecida desde 1955 em pacientes com Tb, essa síndro-
237 TUBERCULOSE
me voltou à voga na era da terapia antirretroviral (TARV) altamente potente, com prevalência de 29 a 36% em coinfectado. Pode ocorrer também em pacientes com aids sem Tb, principalmente naqueles com imunodeficiência avançada que iniciam TARV. A reação paradoxal que ocorre durante o tratamento da Tb caracteriza-se pela expansão das subpopulações de linfócitos T-CD4+, que possuem receptores específicos para antígenos micobacterianos, com reação inflamatória exacerbada (resposta Th 1). Essa resposta se traduz por piora transitória dos sintomas e das lesões tuberculosas com formação de granulomas com necrose caseosa, agravamento de lesões preexistentes ou novas lesões, como aumento de linfonodos com sinais flogísticos, fistulização e compressão de estruturas nobres. A IRIS não caracteriza falha do tratamento da Tb ou da TARV, contudo, deve-se excluir baixa adesão ao tratamento, resistência ou outras doenças associadas. Ainda faltam estudos randomizados para nortear o tratamento da reação paradoxal em coinfectados. Podem-se utilizar anti-inflamatórios não hormonais nas formas leves e moderadas; nas formas graves, corticosteroides (prednisona) na dose de 1 a 2 mg/kg/dia por no mínimo 30 dias. A retirada deve ser gradual após melhora significativa das lesões. A TARV e o tratamento da Tb não devem ser interrompidos. Os critérios que auxiliam no diagnóstico da reação paradoxal encontram-se na Tabela 10. TABELA 9 TERAPÊUTICA DA COINFECÇÃO (HIV/TB)
Situação
Recomendação
Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV
Tratar Tb por 6 meses com esquema quádruplo (RIPE) Realizar contagem de linfócitos T-CD4+ e carga viral para avaliar a necessidade de TARV. Caso indicada TARV, a terapêutica antirretroviral potente (HAART) deve ser iniciada 2 a 4 semanas após o início do tratamento da Tb Iniciar com um dos seguintes esquemas: 2 ITRN + EFZ (preferencial) 3 ITRN = AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC + ABC (alternativo) 2 ITRN + SQV/RTV (alternativo)
Paciente em terapia antirretroviral, virgem de tratamento para tuberculose
Tratar Tb por 6 meses com esquema quádruplo (RIPE). Adequar TARV, substituindo por fármacos compatíveis com o uso de rifampicina 2 ITRN + EFZ (preferencial) 3 ITRN = AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC (alternativo) 2 ITRN + SQV/RTV AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir (faltam estudos) 3 TC + tenofir + raltegravir (faltam estudos)
Paciente em uso de TARV incompatível com uso de rifampicina (resistência, intolerância ou contraindicação)
Deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo 2 meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e etambutol (continua)
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238 TABELA 9 (CONT.) TERAPÊUTICA DA COINFECÇÃO (HIV/TB)
Situação
Recomendação
Meningoencefalite tuberculosa
Tratar Tb por 9 meses (2 meses da fase intensiva e 7 meses de manutenção Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia por 4 semanas com redução gradual nas 4 semanas subsequentes)
ITRN: inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos; EFZ: efavirenz; AZT: zidovudina; 3TC: lamivudina; TDF: tenofovir; ABC: abacavir; SQV/RTV: saquinavir/ritonavir.
TABELA 10 REAÇÃO PARADOXAL OU IRIS EM COINFECTADOS (HIV/TB)
Maior incidência de IRIS
Critérios para o diagnóstico de IRIS
Sorologia positiva para HIV
Piora dos sinais e sintomas inflamatórios não explicados por uma nova infecção
Imunodeficiência avançada
Relação temporal com o início da TARV
Pacientes virgens de TARV
Biópsia com reação inflamatória exuberante
Tb extrapulmonar
Aumento da contagem dos linfócitos T-CD4 (> 25 céls/mm³)
Presença de linfonodomegalias no momento do diagnóstico da Tb
Queda da carga viral do HIV (> 1 log)
TARV: terapia antirretroviral; IRIS: síndrome inflamatória de reconstituição imune.
TABELA 11 QUIMIOPROFILAXIA PARA TUBERCULOSE EM DOENTES COM HIV/AIDS
Indicações
Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: Com radiografia de tórax normal e: reação ao teste tuberculínico ≥ a 5 mm2; contatos domiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera independentemente do teste tuberculínico; teste tuberculínico não reator ou com enduração entre 0 e 4 mm, com registro em documento de ter sido reator ao teste tuberculínico e não submetido a tratamento ou a quimioprofilaxia na ocasião. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de Tb sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de Tb ativa por meio de exames de escarro e de radiografias anteriores e, se necessário, TAC de tórax), independentemente do resultado do teste tuberculínico (TT ou PPD)
Esquema
Isoniazida, VO, 5 a 10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia), por 6 meses consecutivos
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A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação endógena do bacilo, mas não protege contra infecção exógena após a sua suspensão. Portanto, em situações de possível reexposição ao bacilo da Tb, o paciente deve ser
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reavaliado quanto à necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de H) ou de instauração de nova quimioprofilaxia (caso essa já tenha sido suspensa). Recomenda-se investigar cuidadosamente Tb ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se indicar a quimioprofilaxia.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR Considerações gerais As formas extrapulmonares de Tb correspondem a cerca de 15% de todas as formas clínicas de Tb. Em portadores de imunodeficiência, essa proporção é maior. Qualquer tecido do organismo humano pode ser acometido por disseminação linfo-hematogênica ou linfática, durante a primo-infecção ou tardiamente (Tb terciária); entretanto, sítios primários não pulmonares ocorrem raramente. Em algumas situações, o comprometimento é por contiguidade. Preferencialmente, implantam-se em órgãos com rico suprimento sanguíneo. Desenvolvida a imunidade específica, os bacilos permanecem contidos pelo sistema imunitário de base celular, no interior dos granulomas, indefinidamente. Se, no entanto, essa imunidade se desequilibra, pode haver o desenvolvimento do processo patológico da doença. No Brasil, a pleural é a forma mais comum, seguida da ganglionar. A doença extrapulmonar é paucibacilar e os sintomas sistêmicos da tuberculose geralmente estão ausentes. No geral, apresentam um grande período de latência, que pode chegar a vários anos e a evolução é insidiosa. O teste tuberculínico é reator, salvo em imunodeprimidos. A bateria de testes diagnósticos deve buscar alterações específicas para o sistema comprometido, procurando afastar diagnósticos diferenciais. Exames de secreções e líquidos, anatomopatologia de tecidos comprometidos, além de exames de imagem, são as ferramentas mais importantes para o diagnóstico das formas de Tb fora do pulmão. Sempre que factível, o diagnóstico bacteriológico ou histopatológico deve ser buscado. Os métodos sorológicos continuam com baixa acurácia para o diagnóstico. Como regra geral, radiografia de tórax e teste tuberculínico devem ser realizados para evidenciar infecção pelo bacilo. A pesquisa de imunodepressão é mandatória. Os testes moleculares podem ser utilizados em algumas formas da doença, mas ainda sem força de evidência para uso na prática clínica ou em substituição dos achados bacteriológicos. A doença pleural será tratada em capítulo específico. Serão abordadas as formas mais frequentes da doença extrapulmonar. Não é comum a concomitância com Tb pulmonar ativa. Exceção é o comprometimento do tubo digestivo e das vias aéreas altas.
Sítio envolvido Ganglionar periférica A localização mais frequente é cervical e os gânglios são endurecidos, coalescentes, não dolorosos e tendem à fistulização. Em hospedeiro imunocompetente, o comprometimento é unilateral e restrito a uma cadeia ganglionar. O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças virais e específicas, como o linfoma, e com metástases ganglionares de neoplasias regionais. Sua incidência é maior em portadores do vírus HIV. Necessariamente, punção biópsia do gânglio deve ser feita e o produto, além da análise histopa-
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tológica, deve ser encaminhado para pesquisa direta e cultura para BAAR. A patologia mostra os achados clássicos do granuloma tuberculoso. Quando existente, a secreção da supuração deve ser examinada para a presença de BAAR e cultivada para M. tuberculosis. Em imunodeprimidos, o achado do bacilo na secreção é sensivelmente mais frequente. Muito se tem estudado sobre o uso dos métodos moleculares, mas ainda não há acurácia suficiente para seu uso rotineiro. A variação do método que apresenta melhor desempenho é o PCR nested no produto da biópsia.
Meningoencefálica De ocorrência rara atualmente, sua gravidade, entretanto, é alta, tanto pela letalidade quanto pelas sequelas. O diagnóstico é difícil e está entre as causas da meningite linfocitária, particularmente em imunodeprimidos. As características do liquor são pleocitose, com predomínio de linfócitos, proteína alta e glicose baixa. Para o diagnóstico diferencial, é fundamental a suspeita clínica, o histórico epidemiológico e a avaliação do estado de imunidade do paciente. Achados tomográficos e de RNM do crânio podem ser sugestivos, mas o encontro do bacilo na cultura permanece como padrão-ouro de diagnóstico. Como não é possível aguardar o resultado da cultura para o início do tratamento, o teste terapêutico é válido, após cuidadosa avaliação clínica e laboratorial e desde que se tenham afastado as demais causas de meningite linfocitária. Vários trabalhos mostram testes moleculares promissores, mas com metodologia e primers diferentes, sem força de evidência, portanto, para uso rotineiro, assim como se observa para determinação da atividade da ADA e dosagem de gama interferon no liquor.
Vias urinárias
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A doença tuberculose de vias urinárias inicia-se com o implante do bacilo no córtex renal e comprometimento sequencial do sistema coletor. Nesse momento, o processo inflamatório pode ser detectado na urina, com a presença de leucócitos, bem como a presença de bacilos. Os sintomas são de irritação do trato urinário (disúria e polaciúria) e o achado laboratorial clássico é a leucocitúria asséptica. Os sintomas sistêmicos são raros e o achado do bacilo na cultura de urina (e nunca na baciloscopia direta isolada, pois BAAR não M. tuberculosis podem ser encontrados) define o diagnóstico. Recomenda-se a coleta de cinco amostras da primeira urina matinal que devem ser enviadas no mesmo dia da coleta para o laboratório. Os achados de imagem (urografia excretora e tomografia de abdome) vão desde pequenas corrosões caliciais até fenômenos obstrutivos significativos com hidronefrose. Nas fases avançadas da doença, a bexiga tem sua elasticidade reduzida, com consequente redução de sua capacidade. Importante considerar que hematúria isolada não é comum, sendo mais encontrada nos tumores do que na tuberculose. A cistoscopia com biópsia é ferramenta importante para o diagnóstico diferencial, sobretudo na presença de hematúria. Cistite intersticial deve ser diagnóstico diferencial, quando o bacilo não é encontrado. A ADA não se presta ao diagnóstico e, embora tenham alguns trabalhos mostrando valor para a PCR, os testes moleculares ainda não estão validados para uso rotineiro. O acompanhamen-
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to com ultrassonografia dos ureteres é fundamental para se detectar, precocemente, estenoses dessas estruturas que com frequência acompanham a cicatrização das lesões durante o tratamento.
Óssea O bacilo alcança o tecido ósseo através de disseminação hematogênica, linfática ou por contiguidade. Os ossos mais comumente comprometidos são as vértebras e, entre elas, as lombares altas e torácicas baixas. A seguir, vêm as extremidades dos ossos longos e algumas articulações (joelho e quadril). Na vértebra, a porção anterior do corpo vertebral é preferencialmente acometida e, com a pressão, observa-se desabamento do osso que leva a um posicionamento em cifose do restante da coluna. A dor é o sinal clínico mais frequente. A saída do material caseoso leva a um acúmulo progressivo do cáseo nos espaços ligamentares, originando o abscesso paravertebral, que pode ser visto como uma estrutura em fuso, ao redor da vértebra comprometida, nos exames de imagem. Pode haver comprometimento, através do abscesso, de vértebras contíguas e de tecidos moles adjacentes. O diagnóstico diferencial deve ser feito com espondilites bacterianas inespecíficas, fúngicas (sobretudo em imunodeprimidos) e metástases. O comprometimento articular apresenta-se como monoartrite. Quando possível, o derrame articular deve ser puncionado para procura do bacilo. A proteína é alta e a glicose, baixa. A biópsia da membrana sinovial revela granuloma.
Tuberculose pleural A Tb pleural é a forma extrapulmonar de tuberculose mais frequente em indivíduos imunocompetentes, tendo sido responsável por 417 casos na cidade de São Paulo em 2004. A Tb pleural se apresenta de duas maneiras distintas: empiema pleural com ou sem pneumotórax, normalmente devida ao rompimento de cavidade do parênquima pulmonar com consequente esvaziamento no espaço pleural, e o pleuris sero-fibrinoso, que é a forma mais comum. Na Tb pleural, há comprometimento difuso e submesotelial parietal e visceral, com granulomas sem ou com bacilos, o que torna impossível admitir-se a hipótese antiga de ser uma forma de hipersensibilidade causada por poucos bacilos provenientes de foco parenquimatoso; a localização subpleural das lesões e a não presença em outros órgãos faz supor que a disseminação linfática retrógada seja o principal mecanismo patogênico. Inicialmente ocorre uma resposta neutrofílica, com subsequente afluxo de células mononucleares. Os macrófagos predominam até o quarto dia e posteriormente ocorre um afluxo de linfócitos. A liberação de citocinas desencadeadas por essas células, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), as interleucinas 1, 6 e 12 (IL-1, IL-6 e IL-12) e o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), induz à alteração da permeabilidade do endotélio vascular com consequente acúmulo de líquido e células inflamatórias no espaço pleural.
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Nesse processo, diversas citocinas são produzidas por macrófagos ativados, principalmente a IL-12, que induz os linfócitos a secretar interferon-γ e TNF-α, formando assim um círculo de retroalimentação positiva na ativação da imunidade celular. Desse modo, ocorre no líquido pleural um predomínio de linfócitos T-CD4, responsáveis pela produção de interferon γ e TNF-α e em decorrência desse processo inflamatório, a dosagem de adenosina deaminase (ADA), enzima produzida por monócitos e linfócitos ativados, também aumenta no líquido pleural. Alguns aspectos da Tb pleural merecem registro especial: • • • • • • • • •
adoecimento em alguns meses após exposição a pacientes bacilíferos; raridade em crianças; negatividade frequente do teste tuberculínico na fase inicial da doença; raridade absoluta de recidiva da tuberculose pleural; localização submesotelial dos granulomas; em casos raros, a doença cursa sem derrame pleural (pleuris seco); comprometimento ganglionar frequente verificado por mediastinotomia ou TC; lesões parenquimatosas compatíveis com tuberculose em cerca de 20% dos casos; cura espontânea frequente em meses, mas aparecimento de Tb pulmonar em até 5 anos.
Quadro clínico Geralmente, o derrame pleural tuberculoso é unilateral, de volumes variáveis e sem recidiva após toracocentese esvaziadora, podendo haver regressão espontânea. O quadro clínico é o típico da síndrome pleural com dispneia, que varia com o volume e a velocidade de instalação do derrame pleural, dor tipo pleurítica e tosse seca acompanhados de sintomas constitucionais, como febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. O teste tuberculínico pode ser falso-negativo no início do quadro clínico; após 8 semanas pode ser observada a viragem do teste. Em pacientes imunodeprimidos, o teste poderá se manter negativo.
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Diagnóstico A punção-biópsia pleural evacuadora deve ser sempre realizada, pois alivia a dispneia e a dor do paciente, permite melhor estudo radiológico, previne sequelas pleurais e contribui decisivamente para o estabelecimento do diagnóstico. Em 90% dos casos, o líquido pleural é amarelo citrino e é um exsudato, caracterizado bioquimicamente por proteínas acima de 3 g/dL, níveis de desidrogenase lática (DHL) acima de 200 UI/dL. A glicose no líquido pleural é normal, mas é diminuída no caso de empiema. A citologia do líquido pleural revela linfocitose acima de 90% e raridade de células mesoteliais (< 10%), mas, no início, pode haver predominância de neutrófilos, que são íntegros. A biópsia pleural revela granulomas submesoteliais, em 70% dos casos, com ou sem presença de BAAR. Outras doenças granulomatosas, como sarcoidose, doença reumatoide, micoses, que comprometem a pleura, são muito raras.
243 TUBERCULOSE
A baciloscopia no líquido pleural via de regra é negativa (cerca de 95% dos casos), pois a população bacilar costuma ser pequena. O padrão-ouro é a identificação do Mycobacterium tuberculosis na cultura do líquido pleural ou de fragmento pleural, mas a positividade é baixa (10 a 20% dos casos). A dosagem da adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural apresenta sensibilidade e especificidade de mais de 90%, quando os valores se apresentam entre 45 e 60 u/L. A ADA pode apresentar níveis elevados mesmo em pacientes HIV positivos com níveis baixos de linfócitos T-CD4+. Embora possa estar aumentada em outras situações, como na artrite reumatoide, no linfoma, no mesotelioma e nas neoplasias malignas, é um importante meio para diagnóstico, principalmente em locais em que a biópsia pleural é de difícil execução.
Outros sítios Embora aconteçam com menor frequência, razão por que as outras formas de tuberculose não serão detalhadas neste espaço, elas não devem ser esquecidas. São elas: as formas oftálmica, intestinal (diagnóstico diferencial com doença de Crohn), genitais feminina (causa de infertilidade) e masculina, vias aéreas altas, cutânea e pericárdica.
Formas de hipersensibilidade É possível a existência de síndromes que correspondam a reações de hipersensibilidade à presença do bacilo no organismo. Nessas situações, não se encontram bacilos nas lesões, o PPD é forte reator e a diferenciação entre hipersensibilidade e doença pode não ser fácil. Entram nessa categoria o eritema nodoso e a ceratoconjuntivite flictenular.
Tratamento da tuberculose extrapulmonar A lógica para o tratamento da Tb extrapulmonar é a mesma que a da Tb pulmonar. Há recomendações com suficiente evidência para prolongar o tratamento em algumas formas, como na meningoencefalite, situação na qual a fase de manutenção é de 7 meses em vez de 4. Em função das recidivas, mas ainda sem força de evidência, o prolongamento da fase de manutenção no tratamento da tuberculose ganglionar por 7 meses é prática em serviço de referência de São Paulo. O uso de corticosteroides é mandatório na meningoencefalite tuberculosa e na tuberculose pericárdica, na tentativa de prevenção das sequelas. O tratamento cirúrgico impõe-se nas formas em que há processos obstrutivos ou compressivos que comprometam a funcionalidade dos órgãos acometidos ou adjacentes e nos abscessos.
Tratamento da tuberculose pleural O tratamento da Tb pleural deve obedecer aos mesmos princípios da Tb pulmonar normatizados pelo Ministério da Saúde, ou seja, o uso do esquema básico, que inclui quatro drogas (RHZE) nos primeiros 2 meses, seguidos de RH por mais 4 meses. Entretanto, a baixa população bacilar pode ser justificativa importante para tratamento com duas drogas.
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O uso de corticosteroides não está associado a aumento da absorção do líquido e prevenção do espessamento pleural. Embora controverso, seu uso está preconizado em derrames pleurais volumosos, de início recente, e na recidiva precoce.
TUBERCULOSE PULMONAR NA CRIANÇA O diagnóstico da Tb pulmonar na criança é baseado principalmente na epidemiologia, na radiologia e no teste tuberculínico, já que o quadro clínico geralmente é inespecífico, variando de indivíduos assintomáticos a sintomáticos graves com repercussões sistêmicas. A Tb na criança geralmente é paucibacilar, com positividade da cultura do escarro e do lavado gástrico entre 30 e 40%; mesmo sem demonstração do bacilo, o tratamento não deve ser retardado quando o índice de suspeição for alto (comunicantes intradomiciliares, PPD+, com alterações radiológicas). A radiologia, apesar de inespecífica, é o principal recurso no diagnóstico, sempre iniciado pela radiografia de tórax nas diversas incidências. Nos casos duvidosos, a TC pode ser utilizada pela alta sensibilidade, embora mais onerosa e eventualmente exigindo sedação para realizá-la em crianças pequenas. A Tb pulmonar primária revela imagens que variam desde infiltrados com ou sem cavidades, até lesões extensas, como as miliares com nódulos finos e bilaterais (Figura 5). Lesões gangliotorácicas hilares e/ou mediastinais, semiatelectasias segmentares ou lobares (epituberculose), resultantes de compressões brônquicas por linfonodomegalias. Os derrames pleurais são mais raros, geralmente consequentes de uma disseminação por contiguidade de um cancro inicial, em geral relacionado à hipersensibilidade. O Ministério da Saúde propõe um esquema de pontuação para o diagnóstico da Tb infantil, mas é evidente que alteração radiológica, proximidade de foco e reação ao PPD são os elementos fundamentais; assim, o esquema parece dispensável, embora possa auxiliar no diagnóstico e no tratamento (Tabela 12). TABELA 12 ESQUEMA DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DA TB INFANTIL PROPOSTO PELO
MINISTÉRIO DA SAÚDE
14
Quadro clínico
Radiológico
Contato adulto
PPD
Estado nutricional
Febre ou sintomas, como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese por mais de 2 semanas Acrescentar 15 pontos
Adenomegalia hilar ou padrão miliar de condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) por mais de 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns Acrescentar 15 pontos
Próximo (últimos 2 anos) Acrescentar 10 pontos
≥ 10 mm em vacinados BCG há menos de 2 anos ou ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados Acrescentar 15 pontos
Desnutrido grave Acrescentar 5 pontos
(continua)
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PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Quadro clínico
Radiológico
Assintomático ou sintomático < 2 semanas 0 ponto
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas Acrescentar 5 pontos
Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos Subtrair 10 pontos
Radiografia normal Subtrair 5 pontos
A
D
Contato adulto
PPD
Estado nutricional
Ocasional ou negativo 0 ponto
< 5 mm 0 ponto
Eutrófico ou desnutrido não grave 0 ponto
C
B
E
FIGURA 5 Exemplos de tuberculose primária. (A) Pneumonia tratada com inespecíficos sem melhora.
(B) Broncoscopia: lesão elevada com edema e hiperemia obstruindo o brônquio no LSE. (C) Diagnótico de tuberculose caseosa. (D) Epituberculose (atelectasia do segmento posterior do LSD). Timo à esquerda. (E) Tísica primária: pneumonia caseosa e necrose atualmente rara pela cobertura vacinal.
TUBERCULOSE
TABELA 12 (CONT.) ESQUEMA DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DA TB INFANTIL PROPOSTO
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MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS Runyon, em 1954, classificou as micobactérias atípicas em quatro grupos, de acordo com tempo de crescimento e características tintoriais. Até 1997, relatavam-se 50 espécies de micobactérias não tuberculosas (MNT); hoje, existem aproximadamente 150 espécies. Muitas espécies estão surgindo em decorrência de novas tecnologias, porque anteriormente só eram diferenciadas por técnicas fenotípicas e provas bioquímicas, porém, atualmente, técnicas moleculares e sequência genética contribuem para definir essas novas espécies. Muito embora não esteja clara a real importância clínica de todas essas novas espécies. Três fatores importantes são responsáveis pelo interesse nas MNT: associação com a aids, reconhecimento do aumento de casos em pacientes imunocompetentes e infecção após procedimentos estéticos e laparoscópicos.
Epidemiologia
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Micobactérias não tuberculosas são organismos encontrados no meio ambiente, na água tanto natural quanto tratada e, embora sejam mais frequentes em países industrializados, estão distribuídos em todo o mundo. Não há evidência de transmissão homem-homem ou animal-homem. MNT podem causar infecção assintomática ou doença sintomática no homem. Em países com alta taxa de infecção pelo M. tuberculosis, fica difícil avaliar infecção por MNT. Os testes cutâneos existentes não diferenciam as espécies de micobactérias. Sabe-se que o teste de Mantoux/PPD pode também ser positivo em razão da infecção por MNT, ou seja, infecção cruzada com M. tuberculosis. Apesar da afirmação de que as MNT no Brasil e no mundo estão aumentando, como não são transmissíveis, as informações de vigilância não são totalmente confiáveis. As Figuras 6 e 7 mostram a evolução das MNT no Instituto Clemente Ferreira. No período de 1995 a 2007 e 2008 a 2009, houve o predomínio de M. kansasii seguido de complexo Mycobacterium avium (MAC), ambas de crescimento lento, com potencial de patogenicidade. A maioria dos dados de literatura evidencia predominância de MAC. O M. abscessus é a micobactéria de crescimento rápido com acometimento pulmonar mais frequente. No Brasil, no período de 2003 a 2008, foram notificados 2.102 casos de infecção por micobactérias de crescimento rápido (MCR), distribuídos predominantemente em hospitais privados do país. As infecções por MCR eram fortemente relacionadas às falhas nos processos de limpeza, desinfecção e esterilização de produtos médicos. As amostras biológicas, colhidas durante as investigações em pessoas submetidas a procedimentos invasivos, em sua maioria do tipo “scopias”, e a procedimentos estéticos, particularmente aqueles efetuados por videocirurgias, confirmaram a ocorrência de infecção pela espécie M. abscessus subsp bolletti.
sasii - 16
acelulare - 15
essus - 5
os
Frequência de MNT no ICF
TUBERCULOSE
9
247
Outras MNT
3% 14% 27%
Kansasii MAC Abscessus Outras
48% 6%
10%
17% 17%
4% 4%
25%
17% 14%
Atípicas 5 AcromogenasRGM 4 Szulgai 1 Gordonae 4 Peregrinum 3 Chelonae 5 Xenopi 1 Fortitum 5 Scrofulacium 1 Total = 29 casos
FIGURA 6 Frequência do MNT no Instituto Clemente Ferreira (ICF), no período de 1995 a 2007.
Frequência de MNT no ICF 2008 - 2009
Outras MNT 2008 - 2009 2%
13%
15%
19%
Kansasii - 16 Intracelular - 15
57%
18% 6%
10%
Abscessus - 5 Outros
4% 2% 2% 2% 2% 4% 2%
13%
15%
10%
4%
2% 2% 2% 2% 4%
10% 2% 6%
2% 6%
10%
4% 2%
2% 6% 6%
Outras MNT 2008 - 2009 2%
10%
100%
Gordonae - 6
Parascrofulacium -5
Lentiflavium - 5
Chimaera - 2
Szulgai - 1
Heidelbergenese - 1
Scrofulacium - 1
Asiaticum - 3
Flavencens - 1
Chitae - 1
Phoicum - 1
Peregrinum - 5
Porcinum - 2
Septicum - 2
Mucogenicum - 1
Fortuitum - 7
Chelonae - 3
Holsaticum - 1
FIGURA 7 Frequência do MNT no Instituto Clemente Ferreira (ICF), no período de 2008 a 2009.
4%
2%
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Patogenia A compreensão progressiva dos fatores envolvidos na patogenia das MNT permite afirmar que características do hospedeiro e das MNT são responsáveis pela evolução da doença. Nos últimos anos, importantes observações foram feitas: envolvimento da atividade de células T, mutações específicas no gama interferon, interferência na síntese de IL-12 e associação com bronquiectasias.
Quadro clínico A maioria dos casos apresenta-se como doença crônica pulmonar. MNT pulmonar tem apresentação variável e não específica, como tosse, expectoração, febre, perda de peso, mal-estar, hemoptise e bronquiectasias. São mais frequentes em indivíduos com doença pulmonar prévia, como DPOC associada ao tabagismo, sequela pulmonar por tuberculose, doença do refluxo gastroesofágico, silicose e fibrose cística. Bronquiectasias são incluídas na síndrome de Lady Windermere (bronquiectasia em lobo médio e língula em senhoras que tossem sem expectorar por “educação” e que têm bacilos MNTb detectados, especialmente o complexo MAC). Vale relatar um caso do Instituto Clemente Ferreira com manifestação pulmonar e sem qualquer tipo de procedimento invasivo prévio em uma jovem de 34 anos, portadora de megaesôfago chagásico, que apresentou clínica compatível com infecção por micobactérias e persistência de baciloscopia e cultura de escarro positivas. Foi iniciado esquema para tratamento de tuberculose sem sucesso e solicitou-se identificação que isolou um M. abscessus subsp. Bolletti. Foi então mudado o esquema terapêutico, que continha claritromicina e amicacina, com evolução clínica satisfatória e negativação das culturas. No Instituto Clemente Ferreira, a forma pulmonar predomina em mais de 90% dos casos e é mais frequente em homens, 2:1. Forma disseminada da doença surge em casos de imunodeficiência, como Aids ou síndromes de imunodeficiência congênita. Dos casos, 52% relatavam tuberculose prévia.
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Critérios diagnósticos A identificação de uma MNT pode não ter significado de doença ativa com necessidade de tratamento. Precisamos avaliar a presença de quadro clínico, qual a MNT isolada, se tem potencial de patogenicidade e aspecto radiológico. Não esquecer que são micro-organismos ambientais que podem estar contaminando o material analisado ou colonizando áreas de doença pulmonar lentamente progressiva. O padrão radiológico mais frequente é o de cavidade, semelhante ao da tuberculose e de bronquiectasias bilaterais. Outros padrões podem ocorrer, como vidro fosco, nódulos ou massa. Em pacientes com HIV pode não haver alteração da imagem, pode ter imagens inespecíficas, de consolidação ou adenopatia hilar. Por esse motivo, os critérios para diagnóstico da doença precisam ser muito rigorosos e a associação entre eles é imprescindível.
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• •
• •
•
TUBERCULOSE
Nunca esquecer que, em um país com alta incidência de tuberculose, o achado de BAAR positivo no escarro autoriza o início do tratamento de tuberculose, porém, se houver fatores que indiquem possibilidade de MNT, esse diagnóstico deve contemplar a identificação da micobactéria. Os critérios diagnósticos mais utilizados são os da ATS 2007: critérios clínicos: • sintomas pulmonares; critérios de imagem: • raio X – cavidades ou opacidades nodulares; • TC de tórax – bronquiectasias com pequenos e múltiplos nódulos; exclusão de outro diagnóstico; critérios microbiológicos: • cultura positiva em pelo menos dua amostras distintas; se negativa, repetir; • cultura positiva de pelo menos 1 LBA; • biópsia pulmonar com granuloma e cultura positiva; • biópsia pulmonar com granuloma e 1 LBA positiva e 1 cultura escarro positiva; consultar especialista, se necessário.
Deve-se discutir se cada caso é doença, colonização ou contaminação para, então, discutir o tratamento.
Tratamento Algumas orientações para tratamento devem ser seguidas mesmo sabendo-se que podem não ser definitivas: • • • • •
o tratamento depende da espécie; deve ser um esquema de polimicrobianos; duração da terapia deve ser de 12 meses de cultura de escarro negativa; nem sempre responde às drogas antituberculosas; não existe consenso do tratamento diante de diferentes espécies simultâneas no mesmo paciente; • a maioria dos tratamentos não pode ser baseada em testes de sensibilidade como na tuberculose. Existe discordância significativa do teste de sensibilidade in vivo e in vitro. Esse tema ainda exige muito estudo; • faltam estudos randomizados para a maioria desses microrganismos, com exceção do M. kansasii; • M. kansasii é o de mais fácil tratamento e tem uma boa correlação in vivo e in vitro nos testes de sensibilidade. Com o surgimento da rifampicina pode-se esperar 100% de cura; • para tratamento do MAC é obrigatória a associação de macrolídeo e claritromicina. Em razão da discordância in vivo e in vitro do teste de sensibilidade, só se justifica fazê-lo para suscetibilidade ao macrolídeo;
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• • • •
o tratamento das MNT de crescimento rápido depende da espécie isolada e da presença do gene indutor de resistência aos macrolídeos; MNT de crescimento rápido geralmente não respondem a drogas antituberculosas e o melhor tratamento ainda não está definido; sem dúvida, o surgimento dos novos macrolídeos melhorou o prognóstico desses pacientes, porém, para algumas espécies, o tratamento ainda é muito difícil ou até desconhecido; tratamento cirúrgico pode ser uma opção para doença localizada, com má evolução ao tratamento medicamentoso.
Tratamento do M. kansasii segundo diretriz da ATS 2007 A maioria é sensível a R, portanto, o tratamento deve ser RH por 12 meses de cultura negativa associado ao etambutol nos 2 meses iniciais. Se o paciente for resistente a RMP, devem-se usar três drogas e usar amoxacilina, etambutol, macrolídeo, estreptomicina, de acordo com o teste de sensibilidade.
Tratamento do MAC (ATS 2007) • • •
Doença nodular: macrolídeo – claritrotromicina (1.000 mg) ou azitromicina (500 mg) associado a etambutol e rifampicina, 3 vezes/semana; doença cavitária: pode associar diariamente um aminoglicosídeo; doença disseminada: deve associar um aminoglicosídeo.
Tratamento do M. abscessus (ATS 2007) A cura é muito difícil. Se necessário, pode repetir o esquema periodicamente. Se localizada, deve ser feita cirurgia associada a esquema polimicrobiano: macrolídeo mais uma droga injetável (aminoglicosídeo, imipenem ou cefoxetina). Embora existam consensos: • •
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• • • • •
•
difícil determinar a relevância médica de cada caso; organismos de baixa virulência como MNT – a carga bacteriana representa um fator importante de patogenicidade; casos reportados geralmente são devidos a novas espécies; resposta ao tratamento se perde, pois pouco se escreve; uso imprópio de regimes (como para Tb) pode bem ser uma das razões; a identificação da micobactéria por baciloscopia ou cultura positiva e excluído Tb torna-se obrigatória diante do aumento de casos clínicos associados à MNT; há necessidade de novas drogas, teste de sensibilidade, estimular interação laboratório-médico, trabalhos cooperativos e um programa específico com notificação compulsória; há necessidade urgente de reavaliar os critérios clássicos para o diagnóstico de MNT por serem muitas vezes inaplicáveis na prática médica.
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Prof. Dr. Fernando Augusto Fiuza de Melo (in memoriam) Prof. Dr. Nelson Morrone (conselheiro/consultor) Ada Maria Dourado Claudio Amaral Antonio Daniela Gagliardi Nesi Miranda Denise Rodrigues Elisabete Aparecida Almeida Gisele Klautau Hildete Duarte Jorge de Barros Afiune Luiz Francisco Ribeiro Medici Marcia Telma Guimarães Savioli Maria Amélia Carvalho da Silva Santos Miriam Henny Katz Nelson Morrone Jr
TUBERCULOSE
GRUPO TÉCNICO DO INSTITUTO CLEMENTE FERREIRA QUE CONTRIBUIU NA REALIZAÇÃO DESTE CAPÍTULO
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Questões 1. Quando pensar em MNT? a. Persistência de baciloscopia positiva em paciente oligossintomático com doença pulmonar crônica. b. Comunicante de tuberculose. c. Comunicante de MNT. d. Achado de baciloscopia de escarro positiva em país com alta incidência de tuberculose. 2. Quais os critérios para diagnóstico de MNT? a. Para o diagnóstico de MNT, devem-se considerar simultaneamente critérios clínicos, radiológicos e bacteriológicos. b. A identificação de uma MNT em LBA é suficiente para iniciar tratamento. c. Três culturas de escarro positivas com identificação para diferentes MNT fecham diagnóstico para aquela considerada mais patogênica. d. O diagnóstico anatomopatológico é imprescindível para a conduta terapêutica. 3. Assinalar a melhor conduta para o recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera: a. Iniciar imediatamente isoniazida e realizar PPD em 2 a 3 meses. b. Iniciar imediatamente esquema básico e realizar PPD em 2 a 3 meses. c. Investigar tuberculose congênita, que é frequente nesses casos. d. Realizar radiografia do tórax e, se for normal, controle radiológico periódico.
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4. Qual associação de tuberculostáticos é segura na gestação? a. Rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol. b. Rifampicina, isoniazida, pirazinamida, estreptomicina. c. Etionamida, ofloxacina, claritromicina, clofazimina. d. Etionamida, cicloserina, terizidona, clofazimina. 5. Paciente portador de diabete melito tipo I, no quarto mês de tratamento de tuberculose pulmonar com esquema RHZE, mantendo baciloscopia positiva no escarro e com melhora clínico-radiológica discreta. Qual a melhor conduta? a. Manter o tratamento e realizar controle rigoroso do diabete. b. Mudança do esquema, pois há suspeita de resistência bacteriana. c. Mudança do esquema, pois há suspeita de micobacteriose atípica. d. Acrescentar novas drogas ao esquema RHZE, pois há suspeita de resistência bacteriana adquirida.
CAPÍTULO
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Infecções fúngicas do trato respiratório ARNALDO LOPES COLOMBO
INTRODUÇÃO Apesar de pneumonias fúngicas não ocorrerem com frequência na população geral, sua incidência em pacientes imunocomprometidos vem aumentando ao longo das últimas décadas. Nos Estados Unidos, as infecções fúngicas representam, atualmente, a sétima causa mais comum de morte, havendo uma parcela significativa desses pacientes que apresenta comprometimento pulmonar. No Brasil e demais países da América Latina, também tem havido um crescente aumento no relato de infecções fúngicas invasivas em pacientes admitidos em hospitais terciários de diferentes regiões. Infecções pulmonares por fungos podem ser causadas por agentes de micoses endêmicas ou oportunistas. Os agentes de micoses endêmicas apresentam distribuição geográfica restrita à reservarea do agente etiológico, podendo acometer hospedeiros imunocompetentes. Por outro lado, os agentes de micoses oportunísticas apresentam distribuição geográfica universal e acometem, na maioria das vezes, pacientes portadores de doenças infecciosas, degenerativas ou neoplásicas que cursam com comprometimento de sua imunidade.
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A Tabela 1 resume os principais agentes fúngicos que podem causar doença pulmonar específica. Há poucos dados na literatura sobre a real incidência dessas micoses em diferentes grupos de risco. Essa limitação de dados também ocorre com as micoses pulmonares endêmicas de ocorrência no Brasil e nos demais países da América Latina. TABELA 1 PATÓGENOS FÚNGICOS COMUNS E EMERGENTES
CAUSADORES DE MICOSES RESPIRATÓRIAS
Fungos oportunistas Filamentosos Aspergillus spp Zygomycetes Fusarium spp Outros: Scedosporium apiospermum, Scedosporium prolificans Leveduras Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii Candida spp Trichosporon spp Fungos dimórficos causadores de micoses endêmicas Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzii Coccidioides immitis e C. posadasii Blastomyces dermatitidis
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Nos Estados Unidos, há dados sugerindo que cerca de 500.000 casos de histoplasmose sejam documentados a cada ano. No Brasil, inquéritos cutâneos com histoplasmina em regiões endêmicas documentam taxas de infecção que variam entre 5,8 e 80,5% dos indivíduos avaliados. Felizmente, apenas 1 a 5% dos pacientes infectados evoluem com manifestações clínicas dessa micose. Entretanto, é bem conhecida a ocorrência de surtos de histoplasmose pulmonar aguda em indivíduos expostos a grande quantidade de inóculo em situações epidemiológicas específicas. A paracoccidioidomicose (PCM) não é doença de notificação compulsória, sendo impossível precisar suas taxas de prevalência ou incidência. Estimativas baseadas em inquéritos cutâneos realizados com paracoccidioidina sugerem que cerca de 10% da população do Brasil, Colômbia e Venezuela tenha sido exposta ao fungo P. brasiliensis. Entretanto, apenas uma parcela muito pequena dos indivíduos expostos evolui com alguma sintomatologia, visto que estimativas de doentes em regiões endêmicas variam de 3 a 4 novos casos/milhão de habitantes ao ano a até 1 a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano. Ainda em relação à paracoccidioidomicose, é importante mencionar que, com o apoio de métodos de tipagem molecular, espécies crípticas dentro do gênero Para-
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MICOSES PULMONARES ENDÊMICAS Paracoccidioidomicose (PCM) A PCM é uma doença granulomatosa sistêmica, de caráter crônico ou subagudo, causada pelos fungos dimórficos Paracoccidioides brasiliensis (toda América Latina) e Paracoccidioides lutzii (basicamente região Centro-Oeste do Brasil). As principais manifestações clínicas dessa micose são decorrentes do envolvimento pulmonar, tegumentar e de órgãos do sistema reticuloendotelial. Como já foi comentado, essa micose tem distribuição restrita à América Latina, com casos autóctones documentados do sul do México à Argentina, excetuando-se Chile, Guianas, Suriname e algumas ilhas do Caribe. Paracoccidioides sp. é considerado fungo que apresenta dimorfismo térmico, apresentando crescimento sob a forma miceliana à temperatura ambiente, e convertendo-se
INFECÇÕES FÚNGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
coccidioides foram bem caracterizadas em passado recente. Nesse contexto, o gênero Paracoccidioides seria composto agora pelo P. brasiliensis (espécies S1, PS2 e PS3) e P. lutzii. Apesar dos avanços na melhor caracterização de diferenças filogenéticas de cepas isoladas de pacientes de origem geográfica diversa, é importante lembrar que ainda não são conhecidas possíveis peculiaridades biológicas, ecoepidemiológicas e clínicas das diferentes espécies do gênero Paracoccidioides. A coccidioidomicose é de ocorrência esporádica no Brasil, em particular nos estados do Nordeste, sendo que parcela significativa de pacientes é representada por caçadores de tatu. Não há relato de formas extrapulmonares de coccidioidomicose no Brasil, sendo a casuística relacionada basicamente a infecções por C. posadasii, todas documentadas em pacientes expostos em regiões áridas de estados do Nordeste. Em relação às micoses oportunísticas com potencial envolvimento pulmonar, merecem destaque, no Brasil, a criptococose, aspergilose e a zigomicose. A criptococose é micose invasiva de grande ocorrência no Brasil. Felizmente, com o sucesso dos programas governamentais de prevenção, controle e tratamento da aids, houve substancial redução nas taxas de infecções oportunísticas nesses pacientes, incluindo micoses invasivas. Nesse contexto, casuísticas de criptococose passaram a incluir maior proporção de pacientes submetidos a transplante renal, indivíduos com doenças do colágeno e necessidade de uso de corticosteroides, assim como de indivíduos imunocompetentes infectados por C. gattii. Aspergilose pulmonar invasiva é complicação frequente em pacientes hematológicos, em particular aqueles portadores de leucemias agudas e aqueles submetidos a transplante de célula-tronco hematopoética (TCTH). Dados de estudos multicêntricos têm mostrado ocorrência de 2 a 15% em pacientes submetidos à TCTH. Dados de centros médicos dos Estados Unidos (Seattle) mostram sua ocorrência em cerca de 10% dos transplantes de medula óssea (TMO) e de 7 a 20% em pacientes com leucemias agudas. Esses dados ilustram a importância da divulgação de conhecimentos sobre aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos das micoses pulmonares para clínicos e pneumologistas que atuam em centros médicos de atendimento terciário.
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a elementos leveduriformes quando cultivado a 37°C, ou quando em parasitismo no hospedeiro infectado. O habitat do Paracoccidioides spp. é certamente exógeno ao homem, mas seu nicho ecológico ainda não foi completamente elucidado. Esse agente já foi isolado de forma esporádica em amostras de solos no Brasil e em tatus (Dasypus novemcinctus) de regiões endêmicas, como Botucatu e Ribeirão Preto. Acredita-se que a infecção ocorra ao longo das primeiras décadas da vida, mas a maioria dos pacientes que evoluem com PCM tem idade entre 30 e 50 anos. Apenas 3 a 10% dos pacientes são representados por crianças ou adultos jovens que evoluem com a forma subaguda da micose. A paracoccidioidomicose acomete principalmente indivíduos do gênero masculino, sendo de cerca de 10 a 15:1 a proporção entre homens e mulheres doentes. Quando a doença envolve crianças, a proporção entre os gêneros é a mesma. Na verdade, é sabido que há receptores para estrógeno na forma filamentosa do fungo, receptores esses que quando estimulados dificultam sua transição da forma saprofítica para a forma leveduriforme, que permite a progressão da infecção para doença. Cerca de 70% dos pacientes com PCM desempenham ou apresentam antecedentes de habitação em zona rural e/ou atividades agrícolas em algum período de suas vidas. Essa doença não é considerada uma micose oportunística, visto que sua ocorrência em indivíduos previamente hígidos é a regra, manifestando-se como doença sistêmica e grave. Por outro lado, a micose tem sido relatada em pacientes com aids e outras condições associadas à depressão de imunidade celular, muitas vezes apresentando-se com formas clínicas disseminadas de difícil controle. A doença apresenta-se com duas formas de acometimento bem diferentes, a saber: forma aguda ou juvenil e forma crônica ou do adulto. A forma aguda ou juvenil é responsável por cerca de 5 a 10% dos casos da doença, sendo a maior casuística registrada em indivíduos com idade entre 0 e 14 anos. Essa forma clínica caracteriza-se por evolução rápida e envolvimento disseminado de órgãos do sistema linfoide (linfonodos, baço, fígado e medula óssea). Em ordem de prevalência, destaca-se a presença de linfadenomegalia, manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento osteoarticular e lesões cutâneas como as principais formas de apresentação na criança. O envolvimento pulmonar é raro. A forma crônica ou do adulto ocorre em mais de 90% dos pacientes, e apresenta-se principalmente em adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino. As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos casos. É chamada de apresentação unifocal quando está restrita a somente um órgão. Os pulmões podem ser o único órgão afetado em até 25% dos casos. Geralmente, a doença envolve mais de um órgão simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões, mucosas do trato gastrointestinal e pele os sítios mais frequentes.
Paracoccidioidomicose pulmonar O envolvimento pulmonar é a regra na forma crônica da doença, e sinais, sintomas e/ou alterações radiológicas pulmonares estão presentes em cerca de 90% dos casos. Os sin-
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tomas pulmonares são pouco específicos e incluem tosse, expectoração e dispneia. Os pacientes apresentam queixa de meses de evolução, com dispneia de lenta progressão, queixa que geralmente é o principal motivo da consulta médica nos casos de envolvimento exclusivamente pulmonar. É importante lembrar que a grande maioria dos pacientes com paracoccidioidomicose crônica é tabagista, fato que os leva a negligenciar os sintomas iniciais da doença, por relacioná-los ao hábito de fumar. Muitas vezes, a semiologia pulmonar é pobre, contrastando com os achados radiológicos da micose. O envolvimento concomitante de mucosas e/ou pele e o antecedente de moradia ou trabalho em áreas rurais são fatores importantes para incluir a paracoccidioidomicose, no diagnóstico diferencial de pacientes com processos inflamatórios crônicos de pulmões. Os achados radiológicos incluem lesões nodulares, reticulares, infiltrados tipo pneumônico, fibrose e até mesmo cavitações. O achado mais característico é a presença de infiltrados reticulonodulares bilaterais, eventualmente peri-hilares e simétricos, que geralmente poupam ápices e bases. Lesões cavitárias ocorrem em campos médios dos pulmões e são irregulares, pequenas, podendo apresentar-se isoladas ou agrupadas. Nesses pacientes, a exclusão do diagnóstico de tuberculose deve ser sempre realizada, uma vez que a doença ocorre em até 10% dos casos de paracoccidioidomicose. Derrame pulmonar é absolutamente raro nessa micose. Com o decorrer do tratamento, as lesões pulmonares tornam-se fibróticas, com áreas de hiperinsuflação pulmonar.
Sequelas pulmonares Sequelas em paracoccidioidomicose pulmonar são muito comuns em decorrência da própria história natural da micose, assim como pela sua frequente associação com tabagismo (> 95% dos casos) e tuberculose (10 a 15% dos pacientes). O processo infeccioso pulmonar resolve-se com fibrose importante, e que a grande maioria dos pacientes exibe padrão pulmonar do tipo obstrutivo, seguindo-se em frequência o padrão misto. Hipoxemia e alteração de diferença alveoloarterial estão presentes na maioria dos pacientes em fase mais avançada da doença. Pacientes com DPOC avançado podem evoluir com cor pulmonale e, consequentemente, apresentar sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Em estudo recentemente publicado, 50% dos pacientes tratados com itraconazol evoluíram com fibrose pulmonar persistente ao final do tratamento. Os autores demonstraram haver relação direta entre a extensão da lesão pulmonar no momento do diagnóstico e o risco de sequela: fibrose pulmonar foi documentada em TC de tórax em apenas 12% dos pacientes com lesões leves ao diagnóstico inicial da micose versus 85% de fibrose pulmonar em portadores de infiltrado bilateral extenso, no momento do diagnóstico.
Diagnóstico laboratorial O diagnóstico da paracoccidioidomicose deve sempre ser definido com a identificação do fungo em pesquisa direta do agente em material biológico, cultura ou exame
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anatomopatológico. A recuperação do Paracoccidioides em amostras clínicas pode ser obtida em raspado de lesões de pele/mucosa, escarro, lavado broncoalveolar e material purulento de linfonodos. O exame microscópico direto permite a visualização de formas leveduriformes com múltiplos brotamentos. A cultura frequentemente é negativa. Exames histopatológicos revelam processo granulomatoso com infiltrado de polimorfonucleares, mononucleares, macrófagos e células multinucleadas gigantes. Elementos leveduriformes, multibrotantes, com células-filhas presas à célula-mãe constituem achado diagnóstico da micose. As colorações com hematoxilina e eosina, prata metenamina e ácido periódico de Schiff devem ser realizadas para melhor caracterizar a resposta inflamatória do hospedeiro, bem como a morfologia característica do fungo em tecido. Novas técnicas para o diagnóstico de paracoccidioidomicose, incluindo métodos não dependentes da visualização ou cultivo do fungo, foram recentemente desenvolvidas, mas ainda não estão disponíveis para o atendimento de rotina dos pacientes: • •
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pesquisa de P. brasiliensis em cultivo e/ou material biológico por meio de técnicas de PCR; dosagem de antígenos específicos de P. brasiliensis (Gp43Kda e Gp70Kda) em diferentes fluidos biológicos: sangue, lavado broncoalveolar e líquido cefalorraquidiano, por técnica de Elisa.
Múltiplos testes sorológicos foram desenvolvidos, incluindo a reação de fixação de complemento, imunodifusão, aglutinação pelo látex, hemaglutinação passiva, imunofluorescência e múltiplos testes imunoenzimáticos, como o Elisa, Elisa de captura e Western blot. A maioria desses testes é bastante sensível e específica, porém dependem de laboratórios com maiores recursos técnicos para que sejam implantados na rotina clínica. A imunodifusão demonstra sensibilidade de 60 a 90%, na dependência da qualidade do antígeno utilizado, bem como da forma clínica do paciente. Sua especificidade é estimada em mais de 90% pela maioria dos autores, apresentando um valor preditivo positivo de doença bastante elevado. Geralmente, os títulos de anticorpos precipitantes são mais baixos, surgem mais cedo e decrescem mais precocemente que os detectados pela fixação de complemento. A imunodifusão oferece vantagens por ser de fácil execução e não sofrer interferências de agentes anticomplementares do soro.
Tratamento Embora a doença comprometa milhares de pessoas na América Latina, o tratamento da paracoccidioidomicose ainda é motivo de inúmeras controvérsias. Há consenso entre os diferentes autores sobre a necessidade de regime terapêutico prolongado, uma vez que a suspensão precoce (< 6 meses) das drogas antifúngicas acarreta altos índices de reativação da doença, contribuindo para o agravamento das sequelas.
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TABELA 2 ESQUEMA DE TRATAMENTO AMBULATORIAL PARA FORMAS LEVES E MODERADAS DE
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Droga
Dose
Duração do tratamento*
Itraconazol
200 mg/dia logo após uma das refeições principais (almoço ou jantar), em uma única tomada
De forma geral, para atingir critérios de “cura clínica” são necessários 6 a 9 meses nas formas leves e 12 a 18 meses nas formas moderadas
Cotrimoxazol
Adultos: trimetoprim, 160 a 240 mg, e sulfametoxazol, 800 a 1200 mg (VO, 2 vezes/dia)
De forma geral, para atingir critérios de “cura clínica” são necessários 18 a 24 meses nas formas leves e 18 a 36 meses nas formas moderadas
INFECÇÕES FÚNGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
As sugestões para a terapêutica da paracoccidioidomicose estão apresentadas na Tabela 2. Vale mencionar que o uso da anfotericina B tem sido limitado para casos de pacientes com insuficiência respiratória ou doença disseminada com instabilidade clínica significativa. Pacientes com formas leves ou moderadas devem ser tratados com medicamentos de uso oral. Deve-se lembrar que, apesar de o cetoconazol apresentar atividade nessa doença, sua toxicidade hepática e adrenal limita seu uso clínico.
* A duração do tratamento é dependente de resultados da reação de imunodifusão, sugerindo-se sua realização a cada 3 meses. O tratamento pode ser interrompido se a reação for negativa ou positiva nas diluições 1:1 ou 1:2 (cicatriz sorológica).
Critérios de cura A terapêutica da PCM sempre envolve esquemas de longa duração, sendo necessário acompanhamento periódico dos pacientes em regime ambulatorial. Os seguintes critérios de cura devem ser aplicados no acompanhamento de pacientes para se determinar quando interromper os tratamentos clínicos, micológicos, radiológicos e imunológicos.
Clínico Desaparecimento dos sinais e sintomas da doença, incluindo a cicatrização das lesões tegumentares, involução das linfoadenopatias e recuperação do peso corporal. Frequentemente, persistem sintomatologias residuais, decorrentes das sequelas fibróticas da paracoccidioidomicose, especialmente respiratórias, linfaticoabdominais, cutâneas, adrenais e neurológicas.
Micológico Negativação do exame micológico direto e/ou histopatológico em amostras de materiais diversos, colhidas sucessivamente durante o acompanhamento. Na prática clínica, esses exames são solicitados ao longo do tratamento apenas se houver dúvida quanto à resposta terapêutica.
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Radiológico Estabilização do padrão das imagens cicatriciais radiológicas pulmonares em dois telerradiogramas registradas com intervalo de 3 meses.
Imunológico Negativação dos títulos de imunodifusão dupla ou estabilização do título em valores baixos, inferiores ou iguais a 1:2 observadas em duas amostras de soro coletadas com intervalo de 3 meses.
Histoplasmose A histoplasmose clássica é doença causada pelo Histoplasma variante capsulatum, fungo dimórfico que cresce na natureza como fungo filamentoso e a 37°C e como levedura no tecido do hospedeiro. É conhecido há tempos o estado perfeito (forma sexuada) do Histoplasma capsulatum, sendo designado Emmonsiella capsulata. A distribuição geográfica da histoplasmose é ampla, com maior frequência nas Américas. O Histoplasma capsulatum pode ser encontrado no ar atmosférico de cavernas, solo de galinheiros e solo enriquecido com guano ou fezes dessecadas de outros animais. Inúmeros casos de histoplasmose humana têm sido relacionados a excursões em cavernas, trabalho em minas ou túneis, reforma de construções antigas, limpeza de porões ou galinheiro. Acredita-se que a porta de entrada da histoplasmose seja a via respiratória. Os microconídios do fungo são inalados e chegam até os alvéolos pulmonares, onde sua germinação dá início à infecção primária. Antes do estabelecimento da resposta imunitária celular, o fungo desenvolve-se no parênquima pulmonar, dissemina-se por via linfática e hematogênica, podendo infectar outros órgãos. Além dos pulmões, os órgãos mais frequentemente acometidos são fígado, baço e medula óssea, todos eles ricos em células do sistema reticuloendotelial. Além desses sítios, ainda é conhecido o envolvimento de mucosa oral, intestino, sistema nervoso central (SNC) e suprarrenal.
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Histoplasmose pulmonar A histoplasmose pulmonar tem sido diagnosticada em diferentes regiões geográficas do Brasil, sendo a exposição a inóculo de maior ocorrência em zonas rurais, em particular em galinheiros caipiras, construções antigas, túneis e cavernas com morcegos. A grande maioria dos casos de infecção primária ou reinfecção por Histoplasma capsulatum é oligo ou assintomática. Apenas 1 a 5% dos indivíduos apresentam clínica de infecção pulmonar aguda, que, na maioria das vezes, é leve e autolimitada. Hospedeiros debilitados podem evoluir com dois tipos de manifestações incomuns: histoplasmose pulmonar crônica e histoplasmose disseminada. Essas formas clínicas estão associadas, respectivamente, a distúrbios anatômicos de vias respiratórias e imaturidade ou depressão patológica da imunidade celular.
263 INFECÇÕES FÚNGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
A histoplasmose pulmonar primária pode decorrer de infecção primária ou reexposição ao fungo. As manifestações clínicas são do tipo influenza, eventualmente com gânglios cervicais e axilares. Cerca de 10% dos casos podem apresentar pericardite, manifestações articulares agudas, eritema nodoso ou outros tipos de rash. Essas manifestações são decorrência da maior formação de complexo antígeno-anticorpo e sua deposição em diferentes tecidos. O aumento exagerado de gânglios mediastinais (visto apenas na infecção primária) pode levar à compressão de estruturas vizinhas. Na maioria dos casos, mesmo sem terapêutica específica, há resolução dos sintomas em poucos dias. É chamado de histoplasmose disseminada o envolvimento de um ou mais focos extrapulmonares pelo Histoplasma capsulatum, sendo essa complicação observada em 1:2.000 ou 1:5.000 dos casos de infecções agudas. A disseminação geralmente ocorre como complicação da infecção primária ou reinfecção. Em indivíduos imunodeprimidos, a disseminação pode acontecer tardiamente, sendo decorrente da reativação do foco quiescente. A disseminação pode ser aguda, subaguda ou crônica, na dependência do tempo de instalação da doença e da gravidade dos sinais e sintomas. A histoplasmose pulmonar crônica é doença muito semelhante à tuberculose pulmonar. Trata-se de infecção crônica por esse agente que geralmente se instala em pacientes com enfisema pulmonar. Apresenta evolução insidiosa com febre, emagrecimento e sintomas respiratórios, encontrando-se na radiografia de tórax áreas de fibrose excessiva e cavitações. Importante observar que não há nenhuma sobreposição entre pacientes com as formas crônica e disseminada de histoplasmose pulmonar. Sendo assim, os pacientes com doença crônica pulmonar não apresentam comprometimento em outros órgãos.
Diagnóstico A avaliação laboratorial é fundamental não só na identificação do agente, como na avaliação da extensão dos órgãos acometidos. A radiografia de tórax está sempre indicada para a caracterização do envolvimento pulmonar. Na histoplasmose disseminada, torna-se necessária a realização de hemograma e mielograma, teste de reserva de função córtico-adrenal e, dependendo da presença de sinais e/ou sintomas neurológicos e/ou digestivos, indicam-se a realização de exames de LCR ou tomografia de crânio e avaliação radiológica ou endoscópica de trato gastrointestinal. Não deve ser esquecida a possibilidade de endocardite, sendo, nessa condição, indicada a ecocardiografia. O diagnóstico específico de histoplasmose depende da recuperação do fungo em fluido biológico ou material de biópsia. Apesar de o H. capsulatum, muitas vezes, apresentar morfologia característica em corte histológico, eventualmente ele pode ser confundido com outras leveduras. A possibilidade de recuperação do H. capsulatum de material biológico é maior nas formas disseminadas da doença. Nesses casos, a cultura de punção de medula óssea ou gânglios é o procedimento mais indicado, possibilitando a recuperação do agente etiológico em 70 a 80% dos casos.
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264 TABELA 3 RESUMO DAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS EM HISTOPLASMOSE, SEGUNDO AS
DIRETRIZES DA INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA
Forma clínica
Manifestações graves
Manifestações leves/moderadas
Pulmonar aguda
Anfotericina B e corticosteroides seguidos de ITRA por 12 semanas
ITRA por 4 a 6 semanas; se os sintomas persistirem > 4 semanas
Pulmonar crônica
Anfotericina B seguido de ITRA por 12 a 24 meses
ITRA por12 a 24 meses
Disseminada em aids
Anfotericina B seguido de ITRA por toda a vida
ITRA por toda a vida
Disseminada em HIV negativo
Anfotericina B seguido de ITRA por 6 a 18 meses
ITRA por 6 a 18 meses
ITRA: itraconazol.
Na forma pulmonar crônica, a cultura de escarro é positiva em 50 a 60% dos casos. Já na forma pulmonar aguda, em que quase nunca se recupera o agente do escarro, o diagnóstico geralmente é baseado em dados clínicos e epidemiológicos, radiografia de tórax e títulos de anticorpos específicos (imunodifusão ou fixação de complemento). Títulos de anticorpos acima de 1/32 ou aumento de 4 vezes nos níveis basais de anticorpos são sugestivos de doença. Em geral, o surgimento de anticorpos no soro dos pacientes ocorre a partir da segunda semana de exposição ao fungo. Mais recentemente, ainda não incorporada à rotina dos laboratórios de microbiologia, foi descrita técnica de pesquisa de antígeno específico de H. capsulatum, cuja sensibilidade é superior a 90%. Esse teste tem sido utilizado não só no auxílio diagnóstico, mas também na monitoração da resposta terapêutica dos pacientes. Lamentavelmente, o Brasil não dispõe desse método diagnóstico.
Tratamento
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As melhores drogas disponíveis para o tratamento de histoplasmose são: anfotericina B e itraconazol. A anfotericina B deve ser indicada apenas em pacientes que necessitem de hospitalização, por comprometimento grave do estado clínico, ou na terapêutica de gestantes, visto que o uso de azólicos é contraindicado durante a gravidez. Há dados sólidos mostrando que formulação lipossomal de anfotericina apresenta melhores resultados e menor toxicidade que anfotericina B convencional, sendo o preço desse medicamento o principal limitante de seu uso. Sendo assim, considerando-se o alto custo dessas formulações, sua utilização no tratamento de histoplasmose acaba sendo restrita a casos graves, com extenso envolvimento pulmonar, insuficiência respiratória, bem como nas formas disseminadas graves.
Tratamento da forma pulmonar aguda Em sua grande maioria, os casos de histoplasmose pulmonar aguda são autolimitados e não necessitam de tratamento específico com antifúngicos, cuja indicação nessa con-
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Tratamento da forma pulmonar crônica
INFECÇÕES FÚNGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
dição clínica deve ser restrita a pacientes com doença pulmonar bilateral e comprometimento de função respiratória; e pacientes com doença pulmonar localizada, mas que persistem sintomáticos após 3 a 4 semanas. Pacientes com doença pulmonar bilateral e sinais de falência respiratória devem iniciar tratamento com anfotericina B convencional (0,7 a 1 mg/kg/dia) ou em formulação lipídica (3 a 5 mg/kg/dia), juntamente com metilprednisolona (0,5 a 1 mg/kg/dia), por período de 2 semanas. Após melhora clínica, o paciente pode completar o tratamento com itraconazol, 200 a 400 mg/dia, por período de 12 semanas. Pacientes com formas menos graves de envolvimento pulmonar podem ser tratados desde o início com itraconazol (200 a 400 mg/dia), 6 a 12 semanas, sendo recomendado uso concomitante de corticosteroides para evitar piora de função respiratória após tratamento com antifúngico.
O índice de recidivas após tratamento dessa infecção é bastante significativo, podendo chegar a 10 a 15% após o primeiro ano da suspensão da droga. Na tentativa de melhorar os resultados do tratamento, os pacientes costumam utilizar antifúngicos por períodos prolongados. Pacientes que necessitam de internação por complicações clínicas devem ser tratados inicialmente com anfotericina B, na dose de 0,7 mg/kg/dia. Após melhora clínica, devem fazer uso de itraconazol, 200 a 400 mg/dia, por 12 a 24 meses.
Micoses pulmonares oportunistas Criptococose A criptococose é doença causada por leveduras encapsuladas de Criptococcus neoformans e Criptococcus gattii, apresentando distribuição geográfica mundial. Apesar de as infecções no homem serem causadas basicamente pelo C. neoformans, infecções pelo C. laurentii e C. albidus têm sido reportadas em situações esporádicas. Sua incidência não é exatamente conhecida, visto que não é doença de notificação compulsória. O C. neoformans tem distribuição cosmopolita, podendo ser isolado de diversos sítios no meio ambiente, desde poeira doméstica até ocos de árvores (cássia e fícus), habitat de aves e locais cheios de fezes de pombos e outras aves. Causa infecção predominantemente em indivíduos imunocomprometidos, em especial aqueles portadores de alteração de imunidade celular, a exemplo de portadores de aids, linfomas e pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos e que tomam corticosteroides em dose > 20 mg/dia. O C. gattii parece ter distribuição geográfica mais limitada, tendo sido inicialmente encontrado por Ellis e Pfeiffer em árvores do gênero Eucalyptus camaldulensis, na Austrália, onde se verifica grande casuística de criptococose na população indígena. No Brasil, tem grande presença em diferentes regiões, em especial no Nordeste, sendo fungo frequentemente encontrado em ocos de árvores. Infecções por C. gattii são mais frequentemente documentadas entre hospedeiros imunocompetentes. O fungo penetra no organismo por via inalatória, dissemina-se por via hematogênica e, com grande frequência, instala-se no SNC, que é o foco da principal manifestação
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clínica da doença. Os órgãos mais comumente acometidos nessa micose são: sistema nervoso central (SNC), pulmões, pele, próstata, ossos, globo ocular e adrenal.
Quadro clínico A manifestação clínica característica da criptococose é a de meningite ou meningoencefalite subaguda ou crônica, fazendo diagnóstico diferencial com meningoencefalite tuberculosa. O envolvimento pulmonar geralmente é oligossintomático, podendo, eventualmente, causar tosse com pouca expectoração e dor do tipo pleural, caso haja envolvimento de serosas. Em pacientes imunocompetentes, casos de infecção pulmonar podem passar despercebidos, sendo a descoberta da micose um resultado da investigação laboratorial, de achado radiológico, muitas vezes só percebido em exames de tomografia computadorizada (TC). O envolvimento pulmonar, avaliado na radiografia de tórax, pode demonstrar nódulos pulmonares, infiltrados intersticial e alveolar, localizados ou difusos e, muito raramente, cavitações. Linfadenomegalia hilar é rara, e ocasionalmente derrame pleural pode estar presente. Em pacientes gravemente imunodeprimidos, a exemplo de pacientes com aids, a lesão pulmonar pode apresentar curso mais rápido, com comprometimento difuso de ambos os pulmões e evolução para falência respiratória.
Diagnóstico
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A avaliação laboratorial é fundamental na identificação dos órgãos acometidos pela criptococose. O diagnóstico por imagem deve ser utilizado na procura de lesões pulmonares ou complicações de meningoencefalite. A radiografia de tórax em pacientes imunocompetentes pode revelar um ou múltiplos nódulos, e derrame pleural; enquanto em pacientes com aids, observa-se infiltrado reticulonodular difuso. A identificação do agente etiológico em material biológico obtido dos órgãos suspeitos de infecção (sangue, líquido cefalorraquidiano, lavado broncoalveolar) pode ser realizada com auxílio de tinta da China, cultura em ágar Sabouraud, teste de aglutinação do látex e/ou exame histopatológico. É importante mencionar que apesar de ser um teste de baixo custo, a tinta da China pode ter até 30% de resultados falso-negativos, em especial em pacientes não portadores de aids. Sendo assim, a pesquisa de antígeno específico de Criptococcus pelo teste de aglutinação com partículas de látex é de grande valia no rastreamento diagnóstico, podendo ser realizado no soro ou no LCR. A identificação de leveduras no tecido é facilitada pela coloração com prata ou o mucicarmim, sendo essa última coloração considerada específica para o gênero Criptococcus, por corar sua cápsula.
Tratamento As alternativas terapêuticas disponíveis para criptococose são: uso isolado de anfotericina B (0,7 a 1 mg/kg/dia), associação de anfotericina B e 5-fluorocitosina (100 mg/ kg fracionada em quatro doses/dia) ou associação de anfotericina B e fluconazol, uso
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Recomendações para tratamento das formas pulmonares A conduta em relação às infecções pulmonares depende das condições de imunidade do indivíduo, da presença ou não de manifestações clínicas da micose, bem como do envolvimento concomitante de outros órgãos. No hospedeiro imunocompetente, na ausência de manifestações clínicas respiratórias e de focos extrapulmonares, pode-se optar apenas por acompanhamento clínico. No hospedeiro imunodeprimido, com manifestações extrapulmonares ou com doença pulmonar sintomática ou progressiva, é necessário o tratamento antifúngico. Em caso de doença exclusivamente pulmonar, sem comprometimento significativo de função respiratória, dá-se preferência ao uso de drogas de administração oral, indicando-se fluconazol como primeira escolha, na dose de 400 mg/dia, por 6 a 12 meses. Pacientes intolerantes ou refratários a fluconazol podem ser tratados com itraconazol ou anfotericina B. A terapêutica deve ser mantida até resolução clínica e radiológica do quadro. A ressecção cirúrgica pode ser necessária em forma localizada pulmonar, com a formação de tumoração com má resposta à terapêutica com antifúngicos. A possibilidade de disseminação para outros órgãos deve sempre ser avaliada ao início e durante toda a terapêutica. Em caso de resposta ruim ao esquema com azólicos, a anfotericina B isoladamente ou em associação com a 5-fluorocitosina deve ser considerada. Nessa situação clínica, preconiza-se a utilização de doses de 0,7 a 1 mg/kg/dia de anfotericina B deoxicolato ou 3 a 5 mg/kg/dia das formulações lipídicas de anfotericina B. Nas formas disseminadas, indica-se iniciar a administração de anfotericina B isoladamente ou associada a 5-fluorcitosina, seguido de consolidação com fluconazol.
Aspergilose Aspergilose é o termo empregado para designar um grupo amplo de doenças causadas por espécies de Aspergillus, incluindo formas de apresentação superficial (p.ex., ceratites), colonizações cavitárias (p.ex., bola fúngica), infecções invasivas (p.ex., pneumonia) e formas alérgicas. Os Aspergillus são fungos filamentosos ubiquitários na natureza, podendo ser encontrados no ar, no solo, em plantas, na água, em superfícies inanimadas e em alimentos. As espécies com maior relevância clínica são: A. fumigatus, que corresponde à grande maioria dos isolados clínicos; A. flavus; A. terreus e, mais raramente, há casos relatados de infecção causada por A. niger e A. nidulans. É importante mencionar que com a ajuda de métodos moleculares, várias espécies crípticas foram descritas entre isolados supostamente pertencentes às espécies A. fumigatus, A. flavus, entre outros. Nesse
INFECÇÕES FÚNGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
isolado de fluconazol ou itraconazol. A terapêutica de formas graves deve ser sempre iniciada com uma formulação de anfotericina B, sendo que, nas meningites, recomenda-se combinação de drogas na maioria dos casos. Há evidências de que formulações lipídicas de anfotericina B, em especial a formulação lipossomal (3 a 4 mg/kg/dia), levam à esterilização mais precoce da cultura de LCR e têm menos efeitos adversos.
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contexto, é mais correto chamar de complexo A. fumigati e complexo A. flavi, unidades taxonômicas que encerram mais de 20 espécies diferentes em seu interior. A principal porta de entrada de infecções invasivas por Aspergillus é a inalação de propágulos infectantes. Após a inalação, ocorre colonização de vias aéreas superiores do hospedeiro. Posteriormente, esses propágulos podem progredir até as vias aéreas inferiores, instalando-se nos alvéolos. Uma vez nos alvéolos, os mecanismos de defesa locais (macrófagos alveolares) são capazes de remover os conídios eficientemente. Dependendo do estado imunológico do hospedeiro e de fatores de virulência do fungo, o Aspergillus pode passar de saprófito a parasita, desencadeando foco infeccioso pulmonar. Um aspecto marcante dessa infecção é a capacidade desses fungos de invadir vasos sanguíneos, provocando trombose com áreas extensas de infarto e necrose de tecidos. Essa capacidade de invasão é dependente da produção de enzimas (proteases e elastases). As populações de risco para a ocorrência de aspergilose pulmonar invasiva são: neutropenia prolongada (> 3 semanas), corticoterapia (prolongada e em altas doses), TCTH, transplante de órgão sólido (transplantados de pulmão), doenças hematológicas (leucemia), quimioterapia e síndrome da imunodeficiência adquirida (contagem de CD4+ < 100 células).
Aspergilose pulmonar
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Em pacientes imunocompetentes, merecem destaque duas apresentações dessa micose: aspergilose crônica cavitária/bola fúngica pulmonar e aspergilose broncopulmonar alérgica. A bola fúngica ou aspergiloma é a forma mais frequente de envolvimento pulmonar causado por espécies de Aspergillus. O aspergiloma consiste de uma massa de micélios, células inflamatórias, fibrina, muco e tecidos necróticos que usualmente se desenvolvem em uma cavidade preexistente. Embora outros fungos possam levar à formação de bola fúngica, Aspergillus spp. (especialmente A. fumigatus) é o agente mais comum. O fator predisponente mais frequente é a presença de cavitação pulmonar secundária a tuberculose, sarcoidose, bronquiectasias, bolhas e cistos brônquicos, neoplasias ou infartos pulmonares decorrentes da drenagem inadequada, que facilita o crescimento do Aspergillus. A real incidência de aspergiloma não é bem conhecida. Em estudo de 544 pacientes com cavitações pulmonares secundárias à tuberculose, 11% tinham evidências radiológicas de aspergiloma. Apesar de, em sua maioria, os casos serem assintomáticos, tosse e sangramento podem estar presentes nessa população, sendo possível ocorrer óbito por hemoptises maciças. Em função da doença pulmonar preexistente, é comum a ocorrência de dispneia e, mais raramente, de fístula broncopleural. A infecção geralmente permanece restrita à cavidade, mas, em pacientes com algum grau de imunodepressão, pode evoluir para casos de aspergilose necrotizante de evolução crônica. A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade a antígenos do Aspergillus, sobretudo A. fumigatus. A ABPA ocorre tipicamente em pacien-
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Diagnóstico De maneira geral, o diagnóstico das micoses invasivas em pacientes imunocomprometidos é obtido a partir de dados de pesquisa direta, cultura e exame anatomopatológico. Em material biológico estéril, a demonstração do agente por exame direto ou cultura deve ser considerada infecção. Entretanto, em material biológico colhido de tegumento ou trato respiratório, o isolamento de fungos potencialmente patógenos, mas que fazem parte da microbiota colonizante ou ambiental, pode refletir apenas colonização ou contaminação, e não necessariamente infecção fúngica. Nessas situações, a biópsia de tecido passa a ser o elemento determinante para definir o diagnóstico. Um exame bastante útil recentemente validado para o diagnóstico precoce da aspergilose invasiva pulmonar é a pesquisa do antígeno galactomanana, açúcar presente na parede celular de diversos fungos, mas com maior quantidade encontrada em Aspergillus (fumigati e não fumigati). Trata-se de teste baseado em Elisa, sendo fundamental a coleta de exames sequenciais em pacientes de risco para surpreender a curva ascendente de galactomanana, achado laboratorial muito sugestivo de aspergilose invasiva quando documentado em pacientes de risco (neutropenia prolongada). O teste pode ser realizado com amostras de sangue ou do trato respiratório baixo (BAL, aspirado traqueal protegido).
Aspergilose em imunocompetente
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O diagnóstico de aspergiloma é baseado em resultados característicos da massa fúngica em exames radiológicos e/ou tomográficos, complementados pelo isolamento de Aspergillus spp. em cultura de escarro e/ou presença de anticorpos específicos (imunodifusão) anti-Aspergillus. Aspergilose crônica cavitária, com o envolvimento progressivo de parênquima pulmonar, leva a formação de áreas de fibrose e cavitação, a exemplo da tuberculose, sendo que 90% dos pacientes apresentam dosagem de anticorpos anti-Aspergillus positiva. Em relação ao diagnóstico de ABPA, geralmente se baseia na presença de asma, reação cutânea imediata ao Aspergillus, precipitinas séricas do A. fumigatus, aumento de IgE e IgG para A. fumigatus, IgE sérica maior que 1.000 ng/mL, infiltrado pulmonar novo ou prévio, bronquiectasia central e eosinofilia periférica (1.000 células/mL).
Aspergilose em imunodeprimido Em populações de risco para aspergilose pulmonar invasiva, nódulos ou cavitações pulmonares devem ser investigados com relação à possibilidade de tratar-se dessa micose. Idealmente, o diagnóstico definitivo de aspergilose pulmonar deve ser baseado em dados de cultura e exame anatomopatológico de fragmento pulmonar obtido por broncoscopia ou biópsia a céu aberto. Entretanto, muitas vezes, o procedimento invasivo não pode ser realizado em virtude das condições clínicas do paciente. Da mesma forma, algumas vezes não há tempo disponível para aguardar o processamento laboratorial do material, particularmente a cultura. O achado de cultura positiva para Aspergillus em secreção de trato respiratório baixo de pacientes neutropênicos com doença pulmonar é altamente sugestivo de aspergilose
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Tratamento Atualmente, há disponibilidade das seguintes drogas para terapêutica de aspergilose: formulações de anfotericina B, o itraconazol, o voriconazol e as equinocandinas. Essas drogas apresentam excelente atividade inibitória in vitro e in vivo sobre diferentes espécies de Aspergillus. Limitações de biodisponibilidade do itraconazol em cápsula dificultam seu uso em pacientes críticos, bem como em doentes com doença inflamatória intestinal, mucosite pós-quimioterapia, entre outros. Voriconazol (IV e oral) é considerada a droga mais eficaz para tratamento de aspergilose invasiva do paciente hematológico, sendo formulações lipídicas de anfotericina B consideradas alternativas (anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia ou anfotericina B em complexo lipídico 5 mg/kg). Itraconazol 400 mg/dia é ainda utilizado como opção terapêutica para pacientes com aspergilose crônica cavitária Tendo em vista a nefrotoxicidade da anfotericina B convencional, essa droga vem sendo progressivamente abandonada. Em pacientes com aspergilose invasiva, a dose recomendada é de 1 a 1,5 mg/kg/dia, pelo período necessário para a estabilização clínica do paciente. O voriconazol é utilizado na dose de 4 a 6 mg/dia, dividida em duas doses diárias. Tendo em vista resultados obtidos em estudo clínico randomizado comparando voriconazol com anfotericina B deoxicolato, onde houve menor mortalidade no grupo tratado com esse triazólico, hoje se considera essa droga a primeira escolha no tratamento da aspergilose invasiva. As equinocandinas representam uma nova classe de antifúngicos, classificadas como inibidores da síntese de beta-(1,3)-glucana, componente da parede celular de fungos, em especial Candida spp e Aspergillus spp. A caspofungina é a única representante das equinocandinas com liberação em bula para uso em pacientes com aspergilose invasiva refratária ou intolerante a esquemas convencionais de tratamento, sendo utilizado em dose de 70 mg/dia. É importante lembrar que, independentemente da estratégia terapêutica escolhida, a recuperação da resposta imunológica é o principal fator prognóstico para AI em pacientes imunocomprometidos. Assim, é parte fundamental do tratamento de uma infecção fúngica, em paciente transplantado, que se tente minimizar e remover o uso de drogas imunossupressoras.
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invasiva pulmonar. Entretanto, a cultura de escarro ou lavado brônquico apresenta baixo rendimento em pacientes portadores de aspergilose pulmonar invasiva. Diante dessas limitações, tratando-se de pacientes com doenças hematológicas malignas ou submetidos a transplante de medula, vários centros baseiam seus diagnósticos de síndrome de aspergilose pulmonar nos achados de imagem fornecidos pela TC. Nessa população, a presença de nódulo pulmonar com sinal do halo e/ou sinal de crescente de ar são sugestivos da micose. Métodos não dependentes de cultivo têm sido desenvolvidos para auxiliar no diagnóstico de aspergilose invasiva, incluindo pesquisa de antígeno específico (galactomanana) e PCR. Infelizmente, nenhum desses sistemas comerciais está disponível no Brasil.
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Em pacientes portadores de aspergiloma, a retirada cirúrgica do foco infeccioso deve ser considerada nos casos de presença de sangramento. A terapia principal para os casos de ABPA consiste na administração de corticosteroides para supressão da resposta inflamatória das vias respiratórias, sendo o antifúngico uma abordagem coadjuvante, utilizada entre 3 e 6 meses de tratamento. Com essa medida, há melhora do broncoespasmo, clareamento do infiltrado pulmonar e diminuição dos níveis de IgE e eosinófilos.
Mucormicose (zigomicose) A mucormicose é doença fúngica potencialmente fatal, causada por fungos da classe Zygomycetes, incluindo agentes da ordem Mucorales. De forma geral, os agentes de mucormicose têm distribuição geográfica universal, ampla presença na natureza, tendo como porta de entrada a via respiratória ou trauma e implantação em tecido subcutâneo. Uma vez infectado o tecido do hospedeiro, esses agentes têm tropismo vascular, causando áreas de infarto, com intensa e rápida destruição tecidual. Trata-se de micose documentada basicamente em pacientes com diabete, insuficiência renal, doenças hematológicas malignas e aqueles submetidos a transplantes de órgãos em uso de imunodepressores. Os Zygomycetes pertencem ao filo Zygomycota, reunindo fungos filamentosos hialinos com hifas cenocíticas (sem septações), apresentando reprodução sexuada, com a formação de zigosporos. Entre os zigomicetos mais comumente relacionados com infecções fúngicas pulmonares, podem-se citar os seguintes gêneros: Mucor (M. racemosus, M. circinelloides, M. ramusissimus), Rhizopus (R. arrhizus, R. rhizopodiformis, R. azygosporus), Rhizomucor (R. pusillus) e Absidia (A. corymbifera).
Zigomicose (mucormicose) pulmonar
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Os Mucorales infectam o pulmão do hospedeiro humano pela inalação de esporos do ambiente, que constitui o mecanismo principal de aquisição da infecção. As casuísticas de mucormicose apontam a forma rino-orbitocerebral como a forma de apresentação clínica mais comum (44 a 49%), seguida pela forma cutânea (10 a 16%), pulmonar (10 a 11%), disseminada (6 a 11,6%) e gastrointestinal (2 a 11%). Em pacientes com neoplasias hematológicas, as formas pulmonar e disseminada são as mais comuns. Já em pacientes diabéticos, usualmente, observa-se a forma rino-orbitocerebral, sendo mais rara a apresentação pulmonar. O pulmão é o segundo sítio de localização mais comum nas infecções por Mucorales, sendo sua maior ocorrência documentada entre pacientes profundamente neutropênicos (leucemias ou transplantes de medula óssea) e em pacientes em terapia prolongada com corticosteroides. Há um predomínio de casos em homens, com uma relação de 3:1. Pacientes com tumores sólidos raramente desenvolvem mucormicose pulmonar. Uma ampla variedade de manifestações pulmonares tem sido relatada, incluindo nódulos solitários, consolidação segmentar ou lobar, lesões cavitárias e lesões broncopneumônicas. Os pacientes podem apresentar tosse, febre, hemoptise e/ou dor torácica.
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Diagnóstico laboratorial Exames de imagem em pacientes de risco devem ser solicitados para a avaliação do envolvimento pulmonar. É fundamental a obtenção de material biológico para processamento laboratorial, sendo o diagnóstico definitivo estabelecido com base na identificação de elementos fúngicos característicos desses agentes no tecido ou fluido biológico estéril do paciente suspeito. Na maioria das vezes, o diagnóstico é obtido pela biópsia ou exame direto de material biológico, sendo pouco sensível o exame de cultura. Como os fungos responsáveis por essas infecções podem ser contaminantes de laboratório, resultados de culturas positivas sem a demonstração concomitante de hifas largas em tecido ou fluido biológico não permitem o diagnóstico definitivo dessa micose. Nas infecções agudas por fungos da ordem Mucorales, os tecidos infectados apresentam invasão dos vasos sanguíneos pelos fungos, com decorrente trombose, infarto e necrose. O processo inflamatório é pobre na maioria dos casos. A visualização dos fungos pode ser obtida na coloração pela hematoxilina-eosina, mas dá-se preferência ao uso de ácido periódico de Schiff (PAS) e prata metanamina (Gomori-Grocott). Hifas largas, asseptadas e ramificadas em ângulo de 90° constituem achados relevantes para o diagnóstico. A definição de gênero e espécie dos fungos envolvidos só é possível mediante a recuperação do agente em cultura. Não há exames sorológicos confiáveis para o diagnóstico de mucormicose.
Tratamento O tratamento da mucormicose requer intervenção cirúrgica para remoção mecânica de foco infeccioso, terapia antifúngica específica e tratamento médico para correção da condição subjacente que predispõe o paciente para a doença. O fator-chave para o melhor prognóstico dessas infecções é o diagnóstico precoce e a instituição de terapia agressiva, a qual requer uma excelente colaboração entre o clínico, o cirurgião e os profissionais de laboratório. O tratamento cirúrgico deve incluir ressecção completa do tecido necrosado, desbridamento extenso e drenagem adequada dos pulmões infectados. O desbridamento pode ser repetido, quando necessário. Um elemento importante no tratamento de pacientes diabéticos é o controle da acidose e da hiperglicemia, ambas condições que dificultam a
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Em pacientes neutropênicos, a doença lembra a aspergilose pulmonar, e eles se apresentam com febre persistente e infiltrados pulmonares refratários ao tratamento com antibióticos de largo espectro. Taxa de mortalidade de 40 a 100% tem sido reportada nessa população. O envolvimento pulmonar pode manifestar-se por comprometimento de mucosa endobrônquica. Na maioria das séries de mucormicose endobrônquica, diabete melito responde por 70% das doenças de base. Os sinais de envolvimento endobrônquico incluem rouquidão, hemoptise, atelectasia lobar e pneumonia pós-obstrutiva. Essas lesões podem invadir vasos sanguíneos pulmonares, levando à morte por hemoptise massiva.
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resposta do hospedeiro à infecção e facilitam o crescimento do fungo nos tecidos infectados. Em pacientes submetidos a tratamento com corticosteroides, a redução de dose do medicamento ou sua suspensão devem ser consideradas. Nos pacientes com neoplasias hematológicas, o controle da doença de base e a recuperação da neutropenia são metas fundamentais para o sucesso terapêutico. A anfotericina B parece ser o único antifúngico disponível no Brasil com significativa atividade contra Mucorales, visto que esses fungos são resistentes, in vitro, a queinocandinas, fluconazol, itraconazol, voriconazol e 5-fluorcitosina. Tendo em vista a necessidade de altas doses de anfotericina B (1 a 1,5 mg/kg/dia) para a terapêutica dessa micose e a limitante toxicidade renal esperada, há consenso para se utilizar formulações lipídicas de anfotericina B em doses que variam de 5 a 8 mg/kg.
BIBLIOGRAFIA
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1. Infecções pulmonares por fungos podem ser causadas por agentes de micoses endêmicas ou oportunistas. Não é correto afirmar que: a. Os agentes de micoses endêmicas apresentam distribuição geográfica restrita. b. A maioria dos pacientes infectados pelo Histoplasma capsulatum evolui com manifestações clínicas dessa micose. c. Os agentes de micoses endêmicas podem acometer hospedeiros imunocompetentes. d. Os agentes de micoses oportunísticas acometem, na maioria das vezes, pacientes portadores de doenças infecciosas, degenerativas ou neoplásicas que cursam com comprometimento de sua imunidade.
INFECÇÕES FÚNGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
Questões
2. A paracoccidioidomicose é uma doença granulomatosa sistêmica, de caráter crônico ou subagudo, causada pelos fungos dimórficos Paracoccidioides brasiliensis (em toda a América Latina) e Paracoccidioides lutzii (basicamente na região Centro-Oeste do Brasil). Pode-se afirmar que: a. O Paracoccidioides sp. é considerado um fungo que apresenta dimorfismo térmico, apresentando crescimento sob a forma de elementos leveduriformes à temperatura ambiente, e convertendo-se à forma miceliana quando cultivado a 37°C, ou quando em parasitismo no hospedeiro infectado. b. O habitat do Paracoccidioides spp. é certamente endógeno ao homem. c. Acredita-se que a infecção ocorra ao longo das primeiras décadas da vida, mas a maioria dos pacientes que evoluem com a doença tem idade entre 30 e 50 anos. d. A paracoccidioidomicose acomete principalmente indivíduos do gênero masculino, sendo de cerca de 2:1 a proporção entre homens e mulheres doentes. 3. Quanto ao tratamento da histoplasmose, é incorreto afirmar: a. São raros os casos de histoplasmose pulmonar aguda autolimitados e que não necessitam de tratamento específico com antifúngicos. b. As melhores drogas disponíveis para o tratamento de histoplasmose são: anfotericina B e itraconazol. c. A anfotericina B deve ser indicada apenas em pacientes que necessitem de hospitalização, por comprometimento grave do estado clínico. d. A anfotericina B deve ser indicada na terapêutica de gestantes, visto que o uso de azólicos é contraindicado durante a gravidez. 4. A manifestação clínica característica da criptococose é: a. Envolvimento pulmonar. b. Esplenomegalia. c. Meningite ou meningoencefalite subaguda ou crônica. d. Lesões em cavidade oral.
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5. Quanto à aspergilose, não se pode afirmar que: a. Dependendo do estado imunológico do hospedeiro e de fatores de virulência do fungo, o Aspergillus pode passar de saprófito a parasita. b. Um aspecto marcante dessa infecção é a capacidade desses fungos de invadir vasos sanguíneos, provocando trombose com áreas extensas de infarto e necrose de tecidos. c. As populações de risco para a ocorrência de aspergilose pulmonar invasiva são: neutropenia prolongada (> 3 semanas), corticoterapia (prolongada e em altas doses), transplante de célula-tronco hematopoética, transplante de órgão sólido (transplantados de pulmão), doenças hematológicas (leucemia), quimioterapia e síndrome da imunodeficiência adquirida (contagem de CD4+ < 100 células). d. Em pacientes imunocompetentes, há apenas uma forma de apresentação dessa micose: aspergilose crônica cavitária/bola fúngica pulmonar.
CAPÍTULO
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Infecções das vias aéreas superiores ROBERTA LIMA AMARAL DA COSTA A N A L U I S A G O D OY F E R N A N D E S LILIAN S. BALLINI CAETANO SAMIR DRACOULAKIS
INTRODUÇÃO Rinossinusite (RS) é uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores, trazendo custo financeiro elevado aos serviços de saúde. Trata-se de morbidade abordada por grande número de profissionais, desde generalistas até especialistas (como pneumologistas). Há carência de estatística de prevalência e incidência relacionadas às rinossinusites, visto que a maioria dos pacientes com gripes e resfriados não procura assistência médica. Sendo doença de alta prevalência, gera impacto direta e indiretamente na economia global. De acordo com dados americanos recentes, a RS afeta 1 em cada 7 adultos. O número de dias de trabalho perdidos anualmente por causa da RS foi semelhante àqueles relatados para exacerbação asmática (5,67 versus 5,79 dias, respectivamente). A queda da produtividade ou incapacidade para exercer as atividades laborais onera indiretamente o sistema, pois os custos relativos à queda de produtividade e absenteísmo são altos e frequentemente subestimados.
DEFINIÇÃO Existe uma tendência em substituir o termo clássico sinusite por rinossinusite, em virtude da dificuldade de se estabelecer limites precisos para os processos inflamatórios que acometem a mucosa nasossinusal. Clinicamente, a inflamação do seio (sinusite) raramente ocorre sem a inflamação concomitante da mucosa nasal contígua.
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Rinossinusite caracteriza-se por uma resposta inflamatória da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, sendo caracterizada por: • • •
dois ou mais sintomas, dentre os quais estão: obstrução nasal, rinorreia anterior ou posterior, dor ou pressão facial, redução ou perda do olfato; um ou mais achados endoscópicos: pólipos, secreção mucopurulenta drenando do meato médio, edema obstrutivo da mucosa ao meato médio; alterações de mucosa do complexo óstio-meatal (COM) ou seios paranasais visualizados na tomografia computadorizada (TC).
CLASSIFICAÇÃO Rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais. Pode ser temporalmente classificada de acordo com a duração e a frequência do processo em: •
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• •
rinossinusite aguda (RSA): que é subdividida em viral, que pode durar até 10 dias; pós-viral por piora ou persistência de sintomas após 10 dias e bacteriana, que se caracteriza por mudança no aspecto da secreção e pode durar até 12 semanas; rinossinusite crônica (RSC): é caracterizada pela persistência dos sintomas e sinais por mais de 12 semanas. Rinossinusite crônica agudizada consiste na exacerbação ou agudização dos sintomas de um paciente com rinossinusite crônica; rinossinusite recorrente: consiste em 3 ou mais episódios de sinusite aguda ao ano, com ausência de sintomas entre elas; rinossinusite complicada: é a infecção que se estende além dos limites dos seios paranasais, podendo ocorrer complicação local, orbitária, intracraniana ou sistêmica, em qualquer uma das fases da rinossinusite.
PATOGÊNESE DA INFECÇÃO
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Numerosos fatores constituem os mecanismos de defesa dos seios da face à infecção. Eles incluem patenticidade do óstio do seio, ação mucociliar, defesa enzimática e imunológica. A alteração de qualquer um desses fatores por etiologia infecciosa, traumática, alérgica ou anatômica, aumenta a suscetibilidade a infecções. O mais importante desses fatores parece ser a patenticidade do óstio. A oclusão do óstio faz com que a drenagem de muco fique prejudicada e ocorra redução na tensão de oxigênio dentro do seio. São liberadas citoquinas proinflamatórias como IL-1ß, IL-6 e TNF, que ativam células endoteliais, linfócitos T e outros, induzindo a expressão de moléculas de adesão celular e liberação de outras citoquinas como IL-8 (proteína quimiotática de neutrófilos potente, constantemente sintetizada na mucosa nasal). Consequentemente ocorrem aumento da acidez das secreções, redução da função ciliar, dano da mucosa, alteração da função bactericida dos granulócitos e alteração da flora sinusal. A obstrução do óstio também induz à pressão negativa dentro dos seios, favorecendo que a flora bacteriana nasal se mobilize para dentro dos seios. A infecção é o reflexo de todos esses fatores atuando em conjunto.
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superantígenos bacterianos: bactérias, vírus e fungos podem produzir exotoxinas que são capazes de ativar linfócitos T. Essas exotoxinas são denominadas superantígenos, porque ativam mais de 30% da população de linfócitos T, em contraste com antígenos clássicos que ativam menos que 0,01% desses linfócitos e também induzem a produção de anticorpos. Em especial, podem ser citadas as exotoxinas de Staphylococcus aureus (SAE), levando à produção de IgE anti-SAEs e reação inflamatória eosinofílica, principalmente nos casos em que se tem polipose nasal (27,8%), aumentando a frequência se pressente-se asma ou intolerância ao AAS (87,5%); biofilme: estrutura tridimensional de bactérias agregadas que é envolta por uma superfície de glicocálix que funciona como uma superfície de proteção, tornando-a relativamente impermeável aos antimicrobianos e às defesas do hospedeiro. O biofilme só pode ser eliminado através de debridamento mecânico, o que explicaria os casos de rinossinusite crônica refratários ao tratamento usual que melhoram com o procedimento cirúrgico; osteíte: até o presente momento, bactérias não têm sido identificadas no osso de animais ou humanos com rinossinusite crônica. Entretanto, acredita-se que sua
INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
Quando a mucosa e os cílios são danificados, surge a possibilidade de cronificação do processo. A obstrução nasal consequente a essas alterações desenvolve um ciclo vicioso que compreende disfunção ciliar, retenção de secreções, obstrução da drenagem linfática, edema e hiperplasia da mucosa. A patogênese da rinossinusite crônica é mais complexa, envolvendo fatores imunológicos, genéticos, anatômicos e ambientais, entre outros. As alterações dependem da presença de polipose nasal ou não. Fatores locais do hospedeiro como alterações anatômicas, inflamação crônica da mucosa (com alteração do transporte mucociliar) e fatores do meio ambiente como poluição além de tabagismo, asma, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (por redução da atividade mucociliar), e alérgenos devem ser sempre pesquisados. As deficiências imunológicas, congênitas ou adquiridas (mais observadas na forma com polipose nasal), favorecem seu aparecimento, sendo que até 10% dos pacientes podem ser diagnosticados como portadores de imunodeficiência comum variável e 6% como portadores de deficiência de IgA. Alguns autores consideram a rinossinusite uma das doenças mais prevalentes em portadores de aids. A inflamação sinusal é determinada pela presença das IL-6, IL-8 (principal mediador), IL-11, IL-4 e do TGF-β, sendo essas duas últimas responsáveis pela proliferação do estroma e formação de pólipos. Observa-se edema da mucosa com linfócitos, plasmócitos e inúmeros eosinófilos na lâmina própria com muco adjacente à mucosa repleto de células inflamatórias. Hiperplasia das glândulas seromucosas está presente em alguns casos, podendo haver descamação do epitélio ou não. A gravidade e a refratariedade ao tratamento parece estar relacionada com a espessura da membrana basal, presença de eosinofilia e polipose nasal. Observa-se presença de bactérias aeróbias e anaeróbias em seios paranasais doentes ou não doentes, sugerindo uma contribuição da infecção na patogênese da rinossinusite crônica. Algumas teorias foram propostas, dentre as quais destacam-se:
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presença perpetua o processo inflamatório da mucosa nasossinusal, sendo ela responsável pela estimulação da atividade osteoblástica e esteoclástica, levando ao remodelamento ósseo observado nos ossos dos seios da face. Essa teoria explicaria as áreas de aumento de densidade e espessamento ósseo observadas em pacientes com rinossinusite crônica e a resistência desses pacientes à terapêutica medicamentosa.
ETIOLOGIA Rinossinusite viral É a causa mais comum de rinossinusite adquirida na comunidade, geralmente ocasionando sintomas respiratórios autolimitados. Cerca de 0,5 a 10% dos casos evoluem com infecção bacteriana secundária, com frequência naqueles que permanecem com sintomas após 10 dias ou com piora dos sintomas após 5 dias. Os principais mecanismos pelos quais a infecção viral predispõe à infecção bacteriana são: lesão do epitélio nasal (patógenos de maior virulência, como influenza e adenovírus), aumento da aderência de potenciais bactérias patogênicas na rinofaringe, aumento na produção de histamina, bradicinina e várias citocinas e efeito supressor do vírus na função de neutrófilos, macrófagos e leucócitos. Um estudo que investigou a etiologia da rinossinusite aguda adquirida na comunidade, observou rhinovirus em 15% das culturas, vírus da influenza em 5%, vírus parainfluenza em 3% e adenovírus em 2%.
Rinossinusite bacteriana
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Os agentes mais comumente relacionados com rinossinusite bacteriana aguda adquirida na comunidade em adultos são: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, isolados em cerca de 75% dos casos. Anaeróbios são responsáveis por 2 a 6% dos casos e Moraxella catarrhalis, por 4%. Staphilococcus aureus e pyogenes são isolados mais raramente. Estudos em pacientes com rinossinusite crônica agudizada têm identificado principalmente agentes produtores de betalactamase, Gram-negativos e anaeróbios. Rinossinusite nosocomial geralmente acomete pacientes com entubação endotraqueal prolongada, uso de sonda nasogástrica e sobretudo entubação nasotraqueal. Os patógenos mais comumente envolvidos são os Gram-negativos.
Rinossinusite fúngica Rinossinusite fúngica é tradicionalmente dividida em duas categorias: forma não invasiva e invasiva. A forma não invasiva é representada pela micose nasossinusal superficial, pela bola fúngica e pela rinossinusite fúngica alérgica. A forma invasiva pode ser dividida em aguda ou crônica: •
rinossinusite fúngica invasiva aguda é usualmente causada por certas espécies de fungos como Absidia species, Aspergillus species, Basidiobolus species, Mucor species e Rhizopus species. Pacientes imunocomprometidos como os pacientes com câncer, os diabéticos e principalmente os transplantados de medula óssea são os mais frequentemente acometidos. Em geral, a evolução é fatal, mas pode ter um curso
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mais crônico e indolente em pacientes com deficiência imunológica mais discreta. O diagnóstico é feito pela evidência histológica de invasão fúngica na mucosa do nariz e/ou dos seios paranasais, geralmente com necrose e extensão da infecção para tecidos moles e osso; bola fúngica: colonização fúngica do nariz e seios paranasais parece ser um achado comum relacionado à presença de esporos fúngicos com germinação deficiente com acúmulo de micélios no muco nasal e paranasal. Em raras circunstâncias, pode ocorrer a proliferação macroscópica em forma de bola fúngica, sem inflamação significativa da mucosa. O tratamento visa extirpar o fungo cirurgicamente; rinossinusite fúngica alérgica (RSFA): caracteriza-se por uma reação alérgica da mucosa, IgE mediada, aos componentes proteicos do fungo que colonizam a mucosa nasal e paranasal de pacientes imunocompetentes. O diagnóstico da RSFA é realizado através de uma somatória de fatores que incluem polipose nasal, presença de skin test e RAST positivos para antígenos fúngicos; exame histológico mostrando inflamação da mucosa nasossinusal e dos pólipos rica em eosinófilos e a presença de mucina com hifas fúngicas, na ausência de invasão fúngica da mucosa. O preenchimento assimétrico de vários seios paranasais com imagem de hiperatenuação central, mucoceles isoladas esporadicamente, afilamentou e/ou erosão dos limites ósseos na TC e redução do sinal em T1 e T2 com hipersinal periférico na ressonância magnética (RM) são comumente encontrados nesses casos.
Diagnóstico clínico Na avaliação do paciente com rinossinusite, é fundamental um histórico detalhado dos sintomas, visando classificar o processo em agudo, crônico ou crônico exacerbado e a distinção entre rinossinusite alérgica ou infecciosa, e rinossinusite viral ou bacteriana. Os sintomas mais frequentemente observados são: obstrução nasal, congestão facial, rinorreia anterior ou posterior, dor ou pressão facial, hiposmia ou anosmia. Sintomas menos frequentes incluem plenitude auricular, tosse, dor de garganta, rouquidão. Podem ser ainda observados febre, tontura e/ou mal-estar. A possibilidade de ser rinossinusite bacteriana aumenta se observado edema periorbitário, halitose, dor à palpação facial dos seios da face, secreção em meato médio ou fossas nasais, drenagem posterior de secreção mucopurulenta e hiperemia de parede posterior da orofaringe. A distinção entre processo agudo e crônico baseia-se, essencialmente, no tempo de evolução da doença, lembrando que existem algumas características distintas. Congestão e obstrução nasal passam a ser menos frequentes, e a rinorreia costuma ser em menor quantidade. Tosse passa a ser mais prevalente, com piora noturna e associada à rinorreia retronasal, assim como a alterações olfatórias. Presença de dor facial indica possível agudização. Nos portadores de rinossinusite crônica com polipose nasal observam-se graus mais importantes de obstrução e frequente alteração olfatória. A rinoscopia anterior é importante para determinar fatores que estejam bloqueando o fluxo aéreo nasossinusal. A endoscopia nasal pode ser realizada através de broncosfibroscópio flexível ou rígido. Ela auxilia na identificação de desvio de septo e
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pólipos, possibilitando melhor visualização da mucosa nasal e dos cornetos e a coleta de secreção diretamente do óstio do meato médio; entretanto, não é adequada para avaliar meato médio e regiões posteriores e superiores do nariz. Em contrapartida, a endoscopia nasal permite examinar todas as porções da cavidade nasal, além de grande utilidade na avaliação de pacientes crônicos com programação cirúrgica ou já submetidos a procedimento previamente. Em geral, ela é bem tolerada e segura. Os efeitos colaterais mais comumente relacionados com esse procedimento são: epistaxe, dor e reflexo vasovagal. O padrão-ouro no diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda é a cultura de secreção do seio acometido por punção ou endoscopia. São métodos indicados em poucos casos, como os recorrentes, crônicos ou ainda de difícil resposta ao tratamento convencional. Biópsia com exame anatomopatológico pode ser indicada para excluir a presença de neoplasias, vasculites, doenças autoimunes ou para estudo de pólipos nasais. Na suspeita de discinesia ciliar pode ser utilizado o clearance mucociliar, a frequência do batimento ciliar ou avaliação da ultraestrutura ciliar.
Diagnóstico por imagem Radiografia dos seios da face A radiografia dos seios da face é um método cada vez menos utilizado, sendo dispensável nos casos agudos, nos quais o conjunto histórico clínico mais exame físico são suficientes para o diagnóstico. Quando indicado, deve ser realizado em ortostase. Nos casos crônicos e/ou recorrentes, não avalia bem meato médio, complexo óstio-meatal, recessos frontal e esfenoidal assim como os 2/3 superiores da cavidade nasal.
Tomografia dos seios da face
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A TC é considerada método de escolha em radiologia para avaliação dos casos de rinossinusite. Tem indicação precisa nos casos de RS que não respondem ao tratamento médico adequado, nas rinossinusites crônicas ou recorrentes, nas complicações da rinossinusite aguda e nos casos com indicação cirúrgica. O valor da TC no diagnóstico da rinossunisite bacteriana aguda é questionável pela alta sensibilidade e baixa especificidade desse exame. Os critérios tomográficos para o diagnóstico de RS aguda ou crônica agudizada são: nível líquido e/ou velamento total de um ou mais seios. A interpretação do exame deve ser feita com cautela em razão da dificuldade em se diferenciar espessamento de mucosa de secreções ou cicatrizes fibrosas. Também deve se correlacionar os dados clínicos em achados de imagem, que muitas vezes podem ser discrepantes. Em pacientes com RSFA, a TC pode mostrar opacidade de pelo menos um seio paranasal, geralmente com envolvimento unilateral ou assimétrico, erosão óssea, espessamento, remodelamento ou expansão da parede do seio. Também são comuns áreas de densidade heterogêneas dentro do seio por causa da presença de metais pesados ou sais de cálcio precipitados na mucina.
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RINOSSINUSITE E VIAS AÉREAS INFERIORES (VAI) Acredita-se que as vias áreas superiores e inferiores fazem parte de uma doença inflamatória única que compromete o trato respiratório como um todo. Epidemiologicamente, observa-se correlação de asma (principalmente os casos mais graves) e rinossinusite crônica. Em uma amostra de portadores de rinossunisite crônica, 60% apresentavam hiper-reatividade brônquica; destes, 36% apresentavam broncoprovocação positiva à histamina e 24% eram asmáticos. Essa correlação não teve variação com sexo e idade, porém, na presença de tabagismo, houve predileção pelo sexo masculino. Estudos histopatológicos e imuno-histoquímicos nos portadores de rinossinusite crônica e asma observaram que há características semelhantes na mucosa sinusal e brônquica, com presença de espessamento da membrana basal, infiltrado eosinofílico, proliferação de miofibroblastos e aumento na produção de interleucinas. O ponto central para desencadeamento da síndrome de inflamação crônica das vias aéreas é a presença de deposição dos aeroalérgenos no nariz, inclusive alérgenos bacterianos e fúngicos. A fisiopatologia da hiper-reatividade brônquica envolve vias diferentes: a obstrução nasal e respiração bucal, o reflexo nasossinusobrônquico, a liberação de mediadores inflamatórios (citocinas e interleucinas) e a microspiração para as VAI. Desse modo, as estratégias de tratamento devem ser direcionadas para a abordagem em conjunto da rinossinusite crônica e da asma.
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Ressonância magnética dos seios da face A RM tem indicação na avaliação das complicações regionais e intracranianas das sinusopatias, no diagnóstico diferencial de processos neoplásicos e quando há suspeita de rinossinusite fúngica. Nos pacientes com RSFA, a RM mostra, em T2, realce periférico do seio paranasal envolvido, indicando edema de mucosa e sinal de baixa densidade dentro do seio.
TRATAMENTO O tratamento da rinossinusite aguda viral é sintomático. O uso de corticosteroide nasal tópico está indicado na rinossinusite pós-viral. O tratamento de rinossinusite bacteriana aguda consiste no uso de solução salina para lavagem nasal, descongestionante tópico ou sistêmico associado ou não a corticosteroides (tópico e/ou sistêmico na dependência da gravidade dos sintomas) e antimicrobiano. A corticoterapia é especialmente útil quando existe rinossinusite associada a atopia, nos pacientes com padrão eosinofílico não alérgico e nos portadores de polipose nasal. O objetivo do uso de antibioticoterapia é eliminar a bactéria do local de infecção, reduzir o tempo dos sintomas, prevenindo complicações e evitando que ocorra a cronificação da doença. A escolha do antibiótico deve ser direcionada pela gravidade da doença, pelo uso prévio de antibióticos, sobretudo nas últimas 4 a 6 semanas, e pela resistência bacteriana local aos antimicrobianos. Os pacientes são divididos em dois grupos: •
portadores de sintomas leves sem uso recente de antibioticoterapia (grupo 1);
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portadores de doença leve com uso recente de antimicrobiano ou que apresentam doença moderada a grave (grupo 2).
Recomenda-se para o grupo 1 o uso de amoxacilina, amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina de segunda geração. Na presença de atopia, têm-se como opções o uso de doxiciclina, macrolídeos ou sulfametoxazol-trimetoprim. Recomendam-se para o grupo duas altas doses de amoxacilina-clavulanato, quinolonas respiratórias (levofloxacina, gemifloxacina ou moxifloxacina) ou ceftriaxone. O tempo de tratamento recomendado é de 10 a 14 dias. Se indicado o uso de corticosteroide sistêmico, este deve ser usado por período mais curto (em torno de 7 dias). Anti-histamínicos podem ser indicados em casos em que a rinite alérgica foi um fator predisponente. O tratamento da rinossinusite crônica agudizada segue os mesmos princípios do tratamento da rinossinusite aguda, devendo-se atentar para a cobertura de germes produtores de betalactamase, Gram-negativos e anaeróbios. A associação com corticosteroide tópico é benéfica e já é terapêutica reconhecida, entretanto não há estudos demonstrando eficácia do tratamento com antimicrobiano na fase de aguzidação da rinossinusite crônica. O tempo de tratamento recomendado é de 14 dias, podendo-se prolongar para 21 dias nos casos mais graves. No tratamento da rinossinusite crônica devem-se enfatizar o controle ambiental, a exposição passiva à fumaça de cigarro, a cessação de tabagismo e o uso de descongestionantes, anti-histamínicos e corticosteroides nasais. Diversos estudos têm demonstrado o benefício de se manter o uso de baixas doses de macrolídeos no tratamento da rinossinusite crônica por período prolongado, em vista da sua atividade anti-inflamatória (inibição da expressão de IL-6 e IL-8 e redução da virulência e do dano ao tecido causado pela colonização crônica bacteriana) e consequente aumento na frequência dos batimentos ciliares. Seu uso deve ser indicado em casos selecionados que apresentaram falha em tratamentos anteriores (tanto clínicos quanto cirúrgicos). Os antileucotrienos podem ser indicados para pacientes com rinossinusite crônica associada ou não à presença de polipose nasal em associação ao tratamento convencional, principalmente nos casos em que o paciente apresenta intolerância a aspirina. O tratamento cirúrgico da rinossinusite crônica é reservado para os casos que não respondem ao tratamento clínico conservador ou na presença de complicações. Hoje se tem dados consistentes de que os portadores de rinossinusite crônica se beneficiam da cirurgia nasossinusal, com preferência ao acesso endonasal. Os resultados cirúrgicos dependem de alguns fatores: • • • • • •
idade; extensão e duração da doença; cirurgia prévia; presença ou não de polipose; concomitância com intolerância ao AAS; fibrose cística;
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alergia ou asma; etiologias específicas (origem odontogênica, doença autoimune, imunodeficiência); tipo de acesso cirúrgico (externo ou endonasal); extensão da intervenção cirúrgica; tipo de instrumental usado; terapia medicamentosa pós-operatória.
O tratamento da rinossinusite fúngica invasiva aguda requer debridamentos cirúrgicos repetidos, correção da imunodeficiência e uso de antifúngico sistêmico. No caso das infecções por Aspergillus sp., estudos comparativos indicam haver maior eficácia com uso do voriconazol em relação à anfotericina B. O tratamento da RSFA envolve procedimento cirúrgico de limpeza do seio, associado ao uso de corticosteroide sistêmico por tempo prolongado. O uso de fluconazol nesses casos é discutível na literatura.
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COMPLICAÇÕES As complicações agudas são mais frequentemente observadas em crianças do que em adultos, entre as quais podem-se citar: • • •
orbitárias (mais comuns): celulite orbitária difusa, abscesso subperiósteo, abscesso orbitário; intracranianas: meningite, abscesso sub e extradural, abscesso cerebral, tromboflebite do seio venoso; ósseas: osteomielite dos ossos do crânio.
Em virtude da modernização das técnicas de imagem e do uso de antibioticoterapia, houve uma diminuição na incidência de complicações. TC, RM e endoscopia nasossinusal permitem um diagnóstico mais rápido com identificação do estágio em que se encontra a complicação, possibilitando abordagem mais ágil. O tratamento deve ser agressivo, com uso de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, com penetração em sistema nervoso central, visando à cobertura dos principais germes associados (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae – complicações orbitárias e Streptococcus, Staphylococcus e anaeróbios – complicações intracranianas). Na presença de abscesso ou sequestro ósseo, a indicação cirúrgica é imperativa.
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1. A rinossinusite aguda (RSA) se caracteriza por: a. Sintomas de obstrução nasal, coriza e secreção purulenta com duração inferior a 7 dias. b. Cefaleia, febres e calafrios, e acometimento sistêmico caracterizando etiologia viral. c. É frequentemente associada a oclusão do óstio de drenagem do seio, podendo causar infecção orbitária. d. É subdividida em viral, pós-viral e bacteriana, durando de 10 dias até 12 semanas. 2. A rinussinusite crônica é associada a: a. Mais de 3 episódios de RSA por ano. b. Alteração tomográfica com comprometimento de todos os seios da face. c. Quando a infecção acomete outros sítios além dos seios paranasais. d. Persistência dos sintomas e sinais por mais de 12 semanas.
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Questões
3. A tomografia computadorizada de seios da faze é mais adequada na avaliação das rinossinusopatias porque: a. Permite o diagnóstico de desvio de septo e presença de pólipos nasais e lesões fúngicas típicas. b. Identifica espessamento de mucosa e presença de nível líquido, diferenciando presença de espessamento ou secreção. c. Determina a intensidade de opacificação dos seios paranasais e comprometimento dos tecidos moles. d. Permite melhor visualização do meato médio, complexo ótio-meatal, recessos frontal e esfenoidal e limites dos seios da face. 4. Tratamento de rinossinusite bacteriana aguda sem utilização recente de antibióticos é feito com: a. Descongestionante oral, corticosteroide tópico e higiene nasal com soro fisiológico. b. Descongestionante e corticoterapia sistêmica e quilonona por 5 dias. c. Drenagem cirúrgica de seios da face com antibioticoterapia de amplo espectro por 30 dias. d. Amoxicilina, amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina de segunda geração de 10 a 14 dias. 5. O tratamento cirúrgico da rinossinusite crônica é reservado para: a. Os casos que não melhoram após o tratamento por 30 dias com corticosteroide sistêmico. b. Os casos de etiologia fúngica com obstrução nasal persistente. c. Nos pacientes que apresentam drenagem nasal posterior associada a infecção de vias aéreas inferiores. d. Os casos que não respondem ao tratamento clínico ou na presença de complicações.
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CAPÍTULO
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Bronquiectasias não fibrocísticas e abscesso pulmonar OLIVER A. NASCIMENTO JOSÉ ROBERTO JARDIM ANGELA HONDA DE SOUZA JOSÉ EDUARDO GREGÓRIO RODRIGUES
BRONQUIECTASIAS Introdução Bronquiectasias são dilatações e distorções irreversíveis das vias aéreas decorrentes de inflamações crônicas que ocorrem como consequência da agressão infecciosa e depuração inadequada de secreções e de vários agentes infecciosos, proporcionando infecção recorrente ou crônica. Bronquiectasias foram primeiramente descritas por Rene Theophile Laënnec em 1819. São caracterizadas pelo espessamento da parede brônquica, levando a maior produção de escarro e tosse crônica, com exacerbações bacterianas intermitentes. Por esses fatores, as bronquiectasias podem causar grande impacto na qualidade de vida de muitos pacientes. Nos países menos desenvolvidos, as bronquiectasias ocorrem mais comumente como consequências de infecções, enquanto na Europa são mais frequentemente decorrentes de fibrose cística (FC). Embora a incidência de bronquiectasias seja mundial, a importância tem sido subestimada, gerando pouco interesse no desenvolvimento de novos tratamentos para a doença. Já foi chamada de “doença órfã”, mas, nos últimos anos, aumentou o interesse dos pesquisadores pelo tratamento da doença.
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Impacto e prevalência da bronquiectasia A prevalência de bronquiectasias em uma população está relacionada ao número e à gravidade das infecções na infância. A prevenção ativa e os cuidados imediatos dessas infecções diminuem a incidência da doença. Esses aspectos explicam a maior prevalência da bronquiectasia observada em países menos desenvolvidos. Em estudo retrospectivo nos Estados Unidos, foi estimada a prevalência de bronquiectasias de 4,2 em 100.000 pessoas entre 18 e 34 anos de idade e de 271,8 para cada 100.000 pessoas acima de 75 anos. Assim, acredita-se que existam mais de 110.000 pacientes com bronquiectasias nos Estados Unidos. Nos países em desenvolvimento, a prevalência tende a ser maior, uma vez que a doença é mais frequente em populações com menor acesso a cuidados de saúde. Infelizmente, não existem dados nacionais para que se avalie a prevalência da doença no Brasil. Em um recente estudo sul-coreano, no qual foi realizada tomografia computadorizada (TC) de tórax em indivíduos que participaram de uma avaliação de rastreamento, foi demonstrado que a prevalência de bronquiectasias em pessoas entre 23 e 86 anos de idade foi de 9,1%. A prevalência foi maior em mulheres que em homens (11,5 versus 7,9%) e aumentou proporcionalmente com a idade. Os pacientes com bronquiectasias sofrem, em média 0,6 internação por ano com duração de 4,5 dias. Esses números são superiores a indivíduos com outras doenças crônicas, como insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Em acréscimo, os pacientes com bronquiectasias utilizaram mais antibióticos, corticosteroides e broncodilatadores e visitam mais vezes médicos, hospitais e emergência. Estima-se que os Estados Unidos gastem cerca de US$ 1,4 bilhão por ano com pacientes com bronquiectasias. De acordo com dados dos DataSUS, cerca de 3 mil internações são realizadas anualmente para tratamento de bronquiectasias, com custo anual de mais de R$ 10 milhões (www.datasus.gov.br). Todavia, os números gerados pelo site governamental estão relacionadas à Classificação Internacional de Doenças (CID) de internação dos pacientes, podendo estar subestimado em razão do pouco conhecimento ou da confusão diagnóstica no momento da internação. Além do mais, esses números representam somente o Sistema Único de Saúde. Portanto, ainda não se tem os dados do real impacto da doença no país. Dilatações brônquicas transitórias podem ocorrer durante a evolução de quadro de infecção pulmonar, que é reversível após a recuperação da agressão. O termo mais apropriado para essa situação é pseudobronquiectasias. Portanto, o diagnóstico definitivo de bronquiectasias deve ser realizado após 6 meses a 1 ano do quadro infeccioso.
Fisiopatologia O modelo mais conhecido de desenvolvimento da bronquiectasia é a “hipótese do ciclo vicioso” de Cole. Nesse modelo, Cole propôs que um dano ambiental (infecções) associado à suscetibilidade genética com alteração da depuração mucociliar resulta na persistência de micro-organismos na árvore brônquica, com colonização microbiana crônica.
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Quadro clínico
BRONQUIECTASIAS NÃO FIBROCÍSTICAS E ABSCESSO PULMONAR
Os dois fatores necessários para o desenvolvimento dessa doença são infecção persistente das vias aéreas e um defeito na defesa do hospedeiro. A infecção microbiana leva à inflamação crônica das vias aéreas, resultando em danos nos tecidos, com prejuízo na motilidade mucociliar. Por sua vez, isso leva a mais infecção, com um ciclo de inflamação progressiva que causa danos nos pulmões. A resposta inflamatória das vias aéreas desencadeada por essa infecção bacteriana parece ser excessiva em relação à carga bacteriana e pode persistir mesmo após a infecção ter sido controlada, resultando em aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias e/ou ativação descontrolada de células efetoras. O processo inflamatório local contínuo causa destruição dos componentes elástico e muscular da parede brônquica, além de prejuízos à estrutura ciliar, predispondo à redução da depuração de secreções e facilitando infecções recorrentes, fechando-se, assim, o círculo vicioso fisiopatogênico. Portanto, embora a etiologia da bronquiectasia não fibrocística seja variável, a via fisiopatológica é comum e representa um ciclo vicioso que contém três elementos importantes: infecção, inflamação e dano das vias aéreas (por componentes enzimáticos).
A frequência dos sinais e sintomas mais frequentes está descrita na Tabela 1. O principal sintoma é tosse crônica associada à expectoração abundante diária, principalmente pela manhã. Fadiga e rinossinusite também são sintomas frequentes (60 a 70%). Dor torácica e hemoptise têm frequência de 20 a 30%. O exame físico tem grande variabilidade, desde normal, nos pacientes com poucas e localizadas bronquiectasias, até com alterações sistêmicas decorrentes da inflamação crônica da doença. No exame físico específico pulmonar, podem ser presenciados estertores e sibilos, de acordo com a gravidade da doença. Nos casos mais avançados e crônicos podem surgir emagrecimento e baqueteamento digital. TABELA 1 SINTOMAS E SINAIS MAIS FREQUENTES NOS PACIENTES COM BRONQUIECTASIAS
ESTÁVEIS
Sintomas
Frequência (%)
Tosse produtiva
94
Expectoração
73
Rinossinusite
67
Hemoptise
31
Dispneia
73
Sinais Estertores
78
Sibilos
20
Baqueteamento digital
2
Fonte: adaptada de King P et al., 2006.
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As exacerbações estão associadas a infecção, caracterizada por aumento da quantidade de secreção, expectoração purulenta, piora da dispneia e dos sintomas gerais, como emagrecimento, inapetência e halitose. A febre é incomum e a expectoração varia conforme o decúbito. Hemoptoicos ou hemoptise podem ocorrer, sendo mais comuns nas lesões do ápice, com pouca secreção (bronquiectasias secas). Recentemente, foi proposto que a presença de pelo menos quatro dos nove sintomas listados a seguir confirmaria o diagnóstico da exacerbação das bronquiectasias: • • • • • • • • •
mudança na produção do escarro; aumento da dispneia; aumento da tosse; febre (com temperatura > 38oC); aumento do chiado; mal-estar, fadiga, letargia ou tolerância reduzida ao exercício; redução da função pulmonar; alterações radiográficas consistentes com novo processo pulmonar; mudança na ausculta pulmonar. A radiografia de tórax pode mostrar opacidade com padrão alveolar nas regiões infectadas.
Etiologia Dois terços das bronquiectasias são causadas por infecções, destacando-se a tuberculose pulmonar, as infecções da infância (principalmente sarampo e coqueluche), as bacterianas (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis) e as virais (adenovírus 7 e 21, influenza, herpes simples). Outras causas são: •
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• • •
•
obstrução brônquica: por corpo estranho (grãos, ossos, objetos de metal ou plástico); neoplasias (laringe, brônquio); adenopatias hilares (tuberculose, sarcoidose); impactação mucoide (aspergilose broncopulmonar alérgica, granulomatose broncocêntrica, pós-operatório, DPOC); traqueobroncopatias (amiloidose, policondrite recidivante); doenças imunológicas: deficiências de IgG, IgA, alterações leucocitárias; hereditárias: fibrose cística, deficiência de alfa-1-antitripsina, alterações do cílio brônquico (síndrome de Kartagener, discinesia ciliar primária); anomalias anatômicas congênitas: pulmonares (síndrome de Mounier-Kuhn, síndrome de Williams-Campbell, traqueobroncopatias congênitas, broncomalacia, fístula traqueoesofágica); vasculares (sequestro pulmonar, aneurisma de artéria pulmonar); miscelânea: síndrome da unha amarela, síndrome de Young, pneumonias aspirativas (em alcoólatras e portadores de doenças neurológicas ou suas sequelas), pneumonias inalatórias (óxido nitroso, amônia, talco, silicatos), transplante cardiopulmonar e bronquiolite obliterante.
293 BRONQUIECTASIAS NÃO FIBROCÍSTICAS E ABSCESSO PULMONAR
Diagnóstico e exames complementares Após a suspeita clínica de bronquiectasias, faz-se a investigação inicial com exame de imagem, radiografia simples de tórax em duas incidências ou TC de tórax. A radiografia tem baixas sensibilidade e especificidade, pode ser normal na fase inicial. No caso de doença mais avançada, podem-se observar: imagens paralelas em linhas (“trilhos de trem”, que ocorrem por espessamento da parede brônquica), imagens anelares, atelectasias laminares e sinais de hiperinsuflação dos segmentos pulmonares subjacentes. A TC de alta resolução (TCAR) do tórax tornou-se o método diagnóstico de escolha, alcançando 97% de sensibilidade. Ela identifica ou afasta outras doenças, além de orientar o tratamento cirúrgico. As alterações presentes são: dilatação de brônquio com diâmetro 1,5 vez maior que o diâmetro do vaso sanguíneo adjacente (“sinal do anel de sinete”), “trilhos de trem”, imagens anelares, espessamento da parede brônquica, ausência de redução do calibre do brônquio à medida que se dirige para a periferia e imagem localizada de hipertransparência (pela presença de tampão mucoso obstruindo a via aérea com alçaponamento aéreo pós-obstrução). Atualmente, a broncografia está em desuso, por ser um exame invasivo, não isento de complicações (como sensibilidade ao contraste) e com dificuldades técnicas para sua realização. A investigação etiológica deve ser direcionada para a hipótese causal; alguns dos exames necessários são: dosagem de cloro e sódio no suor, dosagem de imunoglobulinas, pesquisa de bacilo álcool ácido-resistente (BAAR) no escarro e biópsia do epitélio brônquico, entre outros. É recomendável a dosagem de alfa-1-antripsina plasmática. O distúrbio ventilatório obstrutivo é o padrão espirométrico mais comum, porém, nas fases mais avançadas, pode ser identificada restrição associada, gerada pela destruição parenquimatosa. A gasometria arterial nas fases mais avançadas da doença pode mostrar hipoxemia e, mais rara e tardiamente, hipercapnia. O comprometimento da membrana alveolocapilar, também nas fases mais avançadas, pode ser evidenciado pela redução da difusão do monóxido de carbono (DCO).
Classificação As bronquiectasias podem ser classificadas morfologicamente: • • •
bronquiectasias cilíndricas: brônquios com dilatação homogênea mantendo comunicação com o parênquima distal; bronquiectasias císticas ou saculares: brônquios dilatados somente em determinado ponto de seu diâmetro, geralmente sem comunicação com o parênquima pulmonar; bronquiectasias varicosas: dilatações que se alternam com segmentos normais.
Quanto à sua localização, podem ser restritas ou difusas. Doença localizada geralmente é consequente a aspiração de corpo estranho (sobretudo em crianças), linfonodomegalia, tumores benignos ou impactação mucoide. As difusas geralmente possuem causa infecciosa, mas também podem seguir-se a aspiração de conteúdo gastroesofágico ou dano por inalação.
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Tratamento da doença estável Os principais objetivos no tratamento são: melhorar os sintomas, identificar precocemente as exacerbações, suprimir a carga microbiana, tratar de comorbidades, reduzir a resposta inflamatória excessiva, promover a higienização brônquica, controlar as hemorragias e remover cirurgicamente segmentos acometidos que possam atuar como focos de reinfecção ou sangramentos.
Vacinação Estão indicadas periodicamente: vacinação contra influenza e pneumococo (profilaxia das agudizações infecciosas) e avaliação nutricional.
Broncodilatadores O mecanismo de obstrução brônquica na bronquiectasia não fibrocística não é claro. Poderia ser explicado por vários fatores, como a produção excessiva de muco e a distorção da arquitetura brônquica e da contração do músculo liso das vias aéreas. Como a maior parte dos pacientes com bronquiectasias apresenta obstrução do fluxo aéreo, o uso de broncodilatadores inalatórios pode ser uma terapia interessante para reduzir a dispneia e os sibilos. Apesar disso, não há estudos randomizados e placebo-controlados. Embora seja frequente observar aumento da responsividade brônquica nos pacientes com bronquiectasias, bem como certo grau de reversibilidade da obstrução brônquica com a utilização de broncodilatadores inalatórios, até o momento não há estudos randomizados publicados que avaliaram adequadamente o papel dos broncodilatadores na bronquiectasia como tratamento prolongado. Apesar da falta de evidências em estudos longos, foi observada melhora na CVF e VEF1 após administração de salbutamol. Portanto, para alívio de sintomas (medicação de resgate), podem-se utilizar broncodilatadores de curta ação; porém, para o tratamento de manutenção, deve-se optar pela utilização de beta-2-agonista de ação prolongada.
Corticosteroides inalatórios
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Corticosteroides inalatórios podem reduzir a inflamação e melhorar a obstrução das vias aéreas. Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e cruzado feito em pacientes adultos com bronquiectasias mostrou redução de 18% na produção de escarro com pequena melhora do VEF1 e do pico de fluxo expiratório. Outro estudo demonstrou que o uso de fluticasona em doses elevadas (1.000 mcg/dia) proporcionou redução do número de leucócitos e dos parâmetros inflamatórios no escarro de pacientes com bronquiectasia, com redução do volume de expectorado e melhora na qualidade de vida dos pacientes ao longo de 1 ano de tratamento. Apesar disso, os estudos envolvem pequeno número de pacientes e por tempo curto. Portanto, não há evidência suficiente para recomendar o uso de corticosteroide inalatório isolado em pacientes estáveis.
Associação beta-2-agonista e corticosteroide inalatório Em pacientes com asma parcialmente ou não controlada com o uso isolado de corticosteroide inalatório (CI), a adição de um broncodilatador beta-adrenérgico de longa
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Mucolíticos Não há evidências para a recomendação rotineira de mucolíticos, embora altas doses de bromexina associada a antibiótico tenham promovido maior depuração das secreções brônquicas, de acordo com estudos. Acetilcisteína (em solução de 20%) nebulizada diminui a viscosidade da secreção, mas também não está claro, até o momento, se há melhora em algum desfecho clínico nos estudos conduzidos em pacientes bronquiectásicos. A DNAse humana recombinante (rhDNAse) inalada é uma enzima que provoca a lise do DNA secretado pelos neutrófilos nos locais de inflamação. Seu uso é útil apenas em bronquiectasias por fibrose cística.
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duração (LABA) se mostra uma boa opção de tratamento em razão dos mecanismos de ação sinérgica entre ambas as moléculas, com diminuição dos efeitos colaterais. Em um estudo prévio em pacientes com bronquiectasias, foi observado que a adição de um beta-2-agonista de longa ação (formoterol) permitiu a redução da dose do corticosteroide inalatório com melhora clínica e qualidade de vida dos pacientes. O mesmo grupo, mais recentemente, publicou outro estudo em que avaliou os efeitos da associação formoterol e budesonida (24/800 mcg/dia) contra budesonida isolada (1.600 mcg/dia) em pacientes com bronquiectasias. Eles observaram que a associação formoterol/budesonida proporcionou melhora da dispneia, redução do número de dias com tosse e chiado, redução da utilização de medicações de alívio e melhora na qualidade de vida em relação ao uso isolado de budesonida. Apesar desses bons resultados, o estudo foi realizado com número pequeno de pacientes, sendo um fator limitante do estudo. Portanto, apesar da falta de evidências robustas no momento, para o tratamento de manutenção dos pacientes com bronquiectasias, a associação pôde trazer mais benefícios aos pacientes.
Agentes hiperosmolares Agentes hiperosmolares inalatórios (como as soluções salinas hipertônicas e o manitol inalado sob a forma de pó seco) mostraram, em um estudo, melhorar a depuração traqueobrônquica. Entretanto, há necessidade de estudos com maior número de pacientes para confirmar esse efeito.
Uso de antibióticos profiláticos A utilização de regimes de antibiótico preventivos ou supressivos teoricamente promoveria a diminuição das populações bacterianas sensíveis nas vias aéreas de indivíduos cronicamente colonizados, reduzindo o número de exacerbações e a progressão da doença. Alguns esquemas de antibioticoterapia têm sido utilizados, porém não existem ainda evidências suficientes para a recomendação de qualquer dos esquemas preventivos ou supressivos testados. Além do mais, o uso crônico de antibióticos pode predispor a resistência bacteriana.
Macrolídeos como imunomoduladores Na bronquiectasia, ainda não há evidências consolidadas e estudos suficientes, entretanto, alguns autores descreveram diminuição da taxa de exacerbações, do volume do escarro, estabilização da função pulmonar e diminuição da reatividade brônquica.
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Fisioterapia respiratória A fisioterapia respiratória aplicada ao tratamento das bronquiectasias consiste na realização das seguintes técnicas de manobras de higiene brônquica: drenagem postural, percussão, vibração, tosse e aspiração, exercícios respiratórios (huffing e padrões ventilatórios seletivos usados em pacientes em respiração espontânea) e hiperventilação manual (realizada em pacientes entubados). A fisioterapia respiratória tem sido utilizada como adjuvante no tratamento clínico de pacientes com retenção crônica de secreções traqueobrônquicas, com o objetivo de aumentar o clareamento mucociliar, diminuindo, assim, a obstrução das vias aéreas e melhorando a ventilação e as trocas gasosas. A adesão ao regime prescrito de fisioterapia (inalação, drenagem postural, percussão e tosse voluntária) costuma ser inferior a 40%. Técnicas mais recentes, eficazes e mais confortáveis vêm sendo desenvolvidas na tentativa de se elevar a adesão e incluem o ciclo ativo da respiração, a drenagem autogênica, a pressão positiva expiratória, a pressão positiva oscilatória (Flutter® e Shaker®) e a oscilação de alta frequência da parede torácica. Ainda não há evidências para sugerir que uma dessas técnicas seja superior a outra. A umidificação e a pressão positiva intermitente são técnicas auxiliares à fisioterapia respiratória em pacientes com bronquiectasias. A inalação de solução salina hipertônica é capaz de aumentar o clareamento traqueobrônquico.
Reabilitação pulmonar Como toda doença respiratória crônica, a bronquiectasia proporciona maior dispneia para atividades físicas, gerando inatividade e sedentarismo e desencadeando maior limitação física. A reabilitação pulmonar deve ser oferecida a indivíduos que têm falta de ar que afetam suas atividades da vida diária.
Tratamento cirúrgico
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A indicação da cirurgia para tratamento das bronquiectasias exige que algumas premissas sejam obedecidas: saber se a causa das bronquiectasias já foi diagnosticada e tratada, saber se a bronquiectasia é localizada e passível de ressecção completa e avaliar se existem condições de operabilidade do doente. O tratamento cirúrgico só pode ser indicado, portanto, nos pacientes com boa reserva funcional pulmonar, doença localizada, quando não houver melhora dos sintomas com o tratamento clínico e nas hemoptises recorrentes ou volumosas. A embolização da artéria brônquica é uma alternativa, mas a cirurgia para ressecção da área com sangramento pode ser necessária. Na doença difusa, o tratamento é, tradicionalmente, conservador. Nos casos em que não há boa resposta ao tratamento clínico e o indivíduo apresenta determinado segmento pulmonar com maior comprometimento (maior supuração), discute-se se a ressecção dessa região promoveria redução dos sintomas. A cirurgia de bronquiectasia apresenta maior morbidade que a cirurgia das neoplasias pulmonares. Por isso, os cuidados pré e pós-operatórios, a fisioterapia respiratória e o tratamento clínico devem ser intensificados.
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Tratamento das exacerbações Uso de antibióticos nas exacerbações Os agentes infecciosos mais relacionados às exacerbações são P. aeruginosa e S. aureus. Essas bactérias costumam colonizar cronicamente as vias aéreas dos pacientes, principalmente nas fases mais avançadas da doença. Nos estágios iniciais, as exacerbações são frequentemente causadas por S. pneumoniae e H. influenzae. Nos casos em que a doença está em fase, recomenda-se o uso de betalactâmico (associado ou não a um inibidor de betalactamase), cefalosporina (de segunda geração), macrolídeo ou quinolona respiratória. Nos casos de suspeita de colonização crônica, deve-se solicitar estudo microbiológico do escarro. Nos indivíduos com doença avançada, a cobertura para P. aeruginosa e S. aureus é imperativa, sendo o ciprofloxacino a melhor opção para tratamento ambulatorial. Na internação, optar por cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima, cefepima e cefpiroma), ticarcilina (associada ou não ao clavulanato), piperacilina (associada ou não ao tazobactam), imipenem, meropenem, aztreonam ou ciprofloxacino. Quando for identificado S. aureus, utilizar oxacilina ou, de acordo com o antibiograma, vancomicina. A antibioticoterapia precoce pode limitar o círculo vicioso fisiopatogênico da doença.
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Os pacientes com bronquiectasias difusas, em que há grande comprometimento funcional pulmonar e da qualidade de vida, são potenciais candidatos para a realização de transplante pulmonar.
Corticosteroide sistêmico No momento, não há estudos controlados a respeito do uso do corticosteroide sistêmico na exacerbação ou na manutenção dos pacientes bronquiectásicos. Entretanto, especialmente nas exacerbações acompanhadas de sibilos, ele parece ser útil. Por outro lado, corticosteroides sistêmicos podem reduzir a imunidade e, consequentemente, aumentar a colonização bacteriana da árvore brônquica.
ABSCESSO PULMONAR Introdução O abscesso pulmonar é caracterizado por infecção, liquefação, necrose e formação de cavidade com supuração no parênquima pulmonar, com extensão variável.
Fisiopatogenia A partir de foco infeccioso bacteriano no parênquima pulmonar, há liberação de substâncias tóxicas que levam à isquemia local e, consequentemente, à necrose. A evolução para o abscesso ocorre em um período médio de 1 ou 2 semanas. Focos dentários podem ser a origem de material contaminado microaspirado em muitos pacientes com abscesso pulmonar. Em circunstâncias normais, essas microaspirações de material da orofaringe não são capazes de vencer os mecanismos naturais de defesa. Portanto, a formação de abscessos pulmonares depende de mecanismos facilitadores para a sua ocorrência. Existem quatro vias de formação conhecidas:
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aspirativa: comum em pacientes que apresentam distúrbios do estado de consciência, como alcoolismo, crises convulsivas, acidente vascular cerebral, anestesia geral, procedimentos cirúrgicos (de orofaringe, esôfago e estômago e cirurgias odontológicas) e microaspirações noturnas. Nesse modelo, os fatores predisponentes são presença de abscesso dentário, alcoolismo, diabete e imunossupressão. O abscesso aspirativo é chamado de abscesso primário do pulmão. Culturas de aspirado traqueal indicam que, em 85 a 90% desses abscessos, os germes predominantemente isolados são peptoestreptococos, Bacteroides melaninogenicus e Fusobacterium nucleatum (organismos da flora de orofaringe). O abscesso é mais frequente em lobo inferior direito e lobo médio (por facilidade anatômica de aspiração); obstrutiva: o fator predisponente é uma obstrução da luz brônquica, causada por neoplasias (intraluminares), corpos estranhos ou linfonodomegalias (extraluminares); embólica: êmbolos sépticos provenientes de infecções a distância produzem áreas de infarto pulmonar e evolução para abscessos. Geralmente, são múltiplos, bilaterais e periféricos; pós-pneumônica: infecções do parênquima são o substrato predisponente para a evolução necrótica e formação do abscesso. Ocorre nas infecções por S. aureus, K. pneumoniae e anaeróbios.
Classificação Os abscessos podem ser classificados em agudos ou crônicos, com os primeiros tendo período de evolução favorável em 8 semanas. Essa classificação direciona condutas terapêuticas, já que, nos abscessos crônicos, há intenso espessamento de parede e pouca possibilidade de cura medicamentosa, com necessária intervenção cirúrgica.
Quadro clínico
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Os sinais e sintomas mais comuns são tosse produtiva com eliminação de grande quantidade de escarro purulento fétido (vômica), febre, emagrecimento, mal-estar e dor torácica. Hemoptise ocorre em 10 a 20% dos casos. Ao exame físico, podem-se observar baqueteamento digital, sinais de anemia e focos sépticos em peças dentárias.
Diagnóstico
A radiografia de tórax evidencia nível líquido (imagem hidroaérea), o qual pode gerar dúvidas quanto à sua localização: pulmonar ou pleural. Há características que permitem realizar essa diferenciação: na lesão do parênquima, o ângulo que o abscesso forma com a borda pleural é agudo e a altura da imagem hidroaérea é menor que a sua base; no processo pleural, ocorre o oposto. A ultrassonografia pode fornecer o volume e a natureza do líquido, assim como a demarcação na pele do ponto de punção em derrames septados. A TC de tórax mostra características como a irregularidade da parede, sem borda definida e espessa, e a invasão do parênquima pulmonar subjacente. O abscesso pode se apresentar como falsa massa tumoral quando não possui brônquio de drenagem.
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Diagnóstico diferencial Os principais diagnósticos diferenciais do abscesso de pulmão são: cavidade tuberculosa, neoplasia pulmonar com cavidade, micoses pulmonares em cavidades residuais, doença granulomatosa não tuberculosa, cisto ou bolha pulmonar infectada, extensão de abscesso subfrênico e infarto pulmonar cavitado.
Complicações
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A broncoscopia é importante ferramenta na investigação do abscesso secundário à obstrução brônquica. O potencial agente etiológico pode ser identificado na maioria dos casos, mesmo que já tenha sido feito uso de antibióticos. Bactérias aeróbias são os agentes mais comumente envolvidos. Indivíduos imunologicamente comprometidos costumam apresentar múltiplos agentes, alguns dos quais não aparecem nos casos entre imunocompetentes, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp., Enterobacter spp., Legionella spp., complexo M. avium e Candida spp. O isolamento dos anaeróbios pode ser difícil, dificultando a comprovação de seu envolvimento.
As principais complicações são: empiema, sepse, hemoptise, anemia e fístula broncopleural. A mortalidade oscila em torno de 10 a 20% quando estudada em grupos que incluem crianças e imunocomprometidos. Os fatores mais associados com alta mortalidade são: • • •
abscesso acompanhado de pneumonia, neoplasia ou alteração do nível de consciência; anemia (Hb < 10 g/dL); infecção por P. aeruginosa, S. aureus ou K. pneumoniae.
Questiona-se se grandes abscessos também poderiam significar maior risco de mortalidade, mas não há comprovação até o momento.
Tratamento
O tratamento do abscesso pulmonar é clínico. A opção cirúrgica é reservada para situações especiais.
O antibiótico escolhido deve ter ação bactericida inclusive para anaeróbios. A penicilina cristalina tem boa cobertura para a maioria dos anaeróbios mais frequentes, utilizada por via parenteral, em dose de 3 a 4 milhões de unidades internacionais (UI), intravenosa, a cada 4 horas e por pelo menos 21 dias. Atualmente, prefere-se indicar a clindamicina, na dose de 600 mg a cada 6 horas, por via parenteral, também durante 21 dias (a duração é independente do esquema terapêutico escolhido ou de evolução favorável). Em casos de extrema gravidade, em que não se define a causa do abscesso, é correta a associação de dois ou mais antibióticos.
Quando as medidas terapêuticas são adequadas, a melhora do paciente torna-se evidente a partir de 1 a 2 semanas de tratamento. O acompanhamento radiológico mostra que a resolução da cavidade, via de regra, é lenta, durante cerca de 2 meses. A eliminação de grande quantidade de material purulento e a melhora do hálito fétido sugerem evolução favorável.
A
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broncoscopia pode ser indicada por ter finalidade terapêutica, além da diagnóstica, permitindo a retirada de corpo estranho e aspiração de tampões mucosos e secreções espessas, após lavagem endobrônquica com soro fisiológico.
Deve-se pensar em alternativa cirúrgica quando: • • • •
o abscesso é muito grande (maior que 6 cm), com repercussões tóxicas e sem resposta ao tratamento clínico; não existe progresso após 6 a 8 semanas de tratamento; há sinais radiológicos de aumento progressivo da parede do abscesso ou desenvolvimento de bronquiectasias; há hemoptise recorrente e significativa.
A drenagem externa do abscesso é método eficiente e alternativo à ressecção e está indicada nos casos de abscesso gigante em pacientes imunocomprometidos, que não tolerariam ressecção. O método é curativo e não apresenta grandes riscos. Outra opção é a ressecção pulmonar, que, via de regra, implica retirada de parênquima funcionante, atualmente utilizada em poucos casos. É praticada como complementação da drenagem externa, em casos de necrose pulmonar maciça, hemoptise com risco de vida, em resíduos sintomáticos que infectam ou sangram e quando não se afasta a possibilidade de neoplasia. Há estudos apresentando menor morbidade e mortalidade, demonstrando ser esse um procedimento mais seguro que a drenagem externa. O tratamento fisioterapêutico está sempre indicado e deve constar de drenagem postural, para a eliminação da secreção, e orientação quanto à tosse efetiva. O decúbito indicado para drenagem postural deve ser mantido por 24 horas. Não está indicada a tapotagem, pois pode levar à ruptura da parede do abscesso, o que precipitaria a formação de empiema pleural. A diminuição progressiva do volume expectorado demonstra a boa evolução do tratamento do abscesso.
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303
1. Bronquiectasias são dilatações e distorções dos brônquios: a. Reversíveis parcialmente após o tratamento das infecções. b. Há espessamento da parede dos brônquios com produção de secreção apenas nos períodos de infecção. c. São irreversíveis e a principal causa é a doença fibrocística pulmonar em nosso meio. d. São irreversíveis e a principal causa em nosso meio são as infecções. 2. É verdadeira a afirmação: a. Dilatações brônquicas transitórias podem ocorrer durante quadro de infecção pulmonar, sendo chamadas, nestes casos, de pseudobronquiectasias. b. As pseudobronquiectasias têm de ser reavaliadas em 30 dias após recuperação do quadro infeccioso; se persistirem, já são consideradas bronquiectasias. c. A presença de febre é evento comum nas bronquiectasias infectadas, sendo parâmetro mais importante que a característica física da secreção pulmonar. d. A etiologia infecciosa é a menos comum em nosso meio e a tuberculose pulmonar e as infecções na infância são as mais relevantes.
BRONQUIECTASIAS NÃO FIBROCÍSTICAS E ABSCESSO PULMONAR
Questões
3. Quanto ao diagnóstico por imagem das bronquiectasias, assinale a verdadeira: a. A radiografia de tórax em duas incidências tem baixa sensibilidade, porém alta especificidade. b. A TCAR não é o exame de imagem de escolha por apresentar baixa sensibilidade. c. A tomografia de tórax não deve ser utilizada para programação cirúrgica, dando-se preferência à broncografia nessa situação. d. São sinais compatíveis com bronquiectasia na TCAR: sinal do anel de sinete, trilho de trem, imagem localizada de hipertransparência. 4. O abscesso pulmonar é decorrente de: a. Foco infeccioso no parênquima pulmonar, por liberação de substâncias tóxicas, que levam à isquemia local e necrose. b. Presença de evento aspirativo de secreções ou corpo estranho. c. Infecção por S. aureus. d. Ao isolar-se S. aureus em processo multifocal, é mais provável a etiologia pós-pneumônica.
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17
5. Assinale a alternativa verdadeira: a. Ao se detectar nível hidroaéreo em radiografia de tórax, as possibilidades são derrame pleural complicado ou não e abscesso. b. O abscesso sempre se apresenta com nível hidroaéreo, o que facilita o diagnóstico. c. A broncoscopia é uma importante ferramenta para o tratamento em todos os casos de abscesso de pulmão. d. O tratamento fisioterápico é de extrema importância e as manobras de tapotagem sempre devem ser realizadas.
parte
3
Doenças Obstrutivas
CAPÍTULO
18
Asma
A N A L U I S A G O D OY F E R N A N D E S LILIAN S. BALLINI CAETANO SAMIR DRACOULAKIS
DEFINIÇÃO Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por infiltração de células como linfócitos, mastócitos, eosinófilos e hiper-responsividade das vias aéreas inferiores, associada a limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao acordar. Resultam de interação complexa entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO A asma é uma das condições crônicas mais comuns que afeta tanto crianças quanto adultos, sendo um problema mundial de saúde e acometendo cerca de 300 milhões de indivíduos. A prevalência da asma é medida por meio da aplicação de um questionário epidemiológico especialmente validado para doenças alérgicas em crianças, o ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), o qual aponta o Brasil como uma região de alta prevalência. O Brasil encontra-se em oitavo lugar na taxa de prevalência no
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mundo, e a prevalência de asma em crianças brasileiras de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos encontra-se em torno de 19 e 24,3% respectivamente. Embora as taxas de hospitalização por asma em adultos com idade superior a 20 anos tenham diminuído em 34,1% entre 2000 e 2007, anualmente ocorrem, em média, 300.000 a 350.000 internações por asma, sendo a 3a ou 4a causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A taxa média de mortalidade no país entre 1998 e 2007 foi de 1,52/100.000 habitantes (0,85 a 1,72/100.000), com estabilidade na tendência temporal desse período. O nível de controle da asma, a gravidade da doença e os recursos médicos utilizados por asmáticos brasileiros são pouco documentados. O custo direto da asma (utilização de serviços de saúde e medicações) foi o dobro entre pacientes com asma não controlada comparado aos da asma controlada, sendo o maior componente relacionado à utilização dos serviços de saúde. Entretanto, o gasto direto relacionado às medicações foi maior entre os portadores de asma controlada, sendo que 82,2% utilizavam regularmente corticosteroide inalatório. O custo da asma aumenta proporcionalmente com a gravidade da doença. O custo indireto (número de dias perdidos de escola e trabalho) foi superior no grupo com asma não controlada. Os gastos com asma grave consomem quase 25% da renda familiar dos pacientes de classe menos favorecida, sendo que a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) é de que esse montante não exceda 5% da renda familiar. No Brasil, a implementação de um programa que propicia tratamento adequado e distribuição de medicamentos, na cidade de Salvador (Bahia), resultou na melhora do controle, qualidade de vida e renda familiar.
FISIOPATOLOGIA
18
A inflamação de vias aéreas é a principal característica da asma. As alterações anatomopatológicas incluem: infiltração das vias aéreas por células inflamatórias mononucleares (principalmente linfócitos T CD4), eosinófilos, macrófagos e neutrófilos. Além dos eosinófilos, linfócitos T CD4 do tipo Th2 contribuem para a resposta inflamatória, e provavelmente para o remodelamento brônquico, a produção de citocinas. Outras células podem produzir citocinas, como células epiteliais, células musculares lisas e fibroblastos. Além disso, complementa a resposta inflamatória com os componentes humorais, através da indução de produção de imunoglobulina E (IgE). A sinalização, através da produção de mediadores pró-inflamatórios pelos linfócitos T CD4 do tipo Th2 e interleucinas, é fundamental para haver a presença de eosinófilos nas vias aéreas (mobilização, ativação e recrutamento). Uma vez recrutados eosinófilos para o trato respiratório, ocorre secreção de inúmeros fatores: proteína catiônica eosinofílica (ECP), peroxidase eosinofílica, (TGF)a, (TGF)b, GM-CSF, IL-4, IL-5, IL-13, quemoquinas como RANTES (célula T normal e secretada com ativação regulada), eotaxina e fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). Todos esses fatores podem levar à hiper-responsividade das vias aéreas; hipertrofia da musculatura lisa brônquica; transformação de fibroblastos em miofibroblastos, que, por
309 ASMA
sua vez, produzem colágeno; deposição de colágeno subepitelial dos tipos I, III e V, além de fibronectina e tenascina; hiperplasia e metaplasia das células caliciformes produtoras de muco (que leva a mais obstrução em vias aéreas); proliferação aumentada de vasos e nervos; maior permeabilidade desses vasos e consequente edema. Por fim, todas essas alterações levam ao remodelamento brônquico, que pode fazer com que a parede das vias aéreas varie, em espessura, de 10 a 300% do nível considerado normal. Mas o quadro preocupante com relação ao remodelamento brônquico, além de ricas e detalhadas descrições anatomopatológicas, é a evidência de que indivíduos asmáticos não fumantes apresentam progressiva deterioração da função pulmonar, quando comparados aos controles, não asmáticos e também não fumantes. Estudo epidemiológico longitudinal durante 15 anos de acompanhamento, incluindo 17.506 indivíduos, dentre os quais 1.095 com diagnóstico de asma, evidenciaram que, entre os asmáticos, o declínio de VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) era de 38 mL por ano, se comparado com 22 mL por ano nos indivíduos sem a doença (p < 0,001). Esse declínio apresentava-se ainda maior se o grupo de pacientes fosse de asmáticos fumantes (p < 0,01). Outro estudo refere que o declínio de VEF1 em asmáticos não fumantes pode variar entre 5 e 25 mL por ano. Ulrik et al. estudaram 92 pacientes asmáticos, não fumantes, inicialmente com obstrução reversível das vias aéreas (sendo 31 deles do sexo masculino), durante 10 anos, para avaliação da reversibilidade das vias aéreas ao final desse período. Foram considerados com “obstrução não reversível das vias aéreas” aqueles cuja variação de VEF1 (D) após 5 mg de salbutamol inalatório fosse inferior a 9% do previsto. Considerou-se que 21 pacientes (23%) estavam com “obstrução não reversível das vias aéreas” na amostra estudada. Foram marcadores desse grupo: maior reversibilidade a broncodilatador (BD) no início do estudo (p = 0,002) e longo período de tratamento com corticosteroide oral (p = 0,009). Para os autores, ambos os fatores refletiam pior grau de inflamação no decorrer do período. A terapêutica com corticosteroide, preferencialmente na forma inalatória, pode melhorar a expressão clínica da asma e reduzir a cronicidade da inflamação nas vias aéreas. O controle da asma está relacionado a ausência do processo inflamatório capaz de propiciar aparecimento de sintomas. Portanto, asma controlada significa não somente a ausência de sintomas, espirometria normal e capacidade de exercício normal, mas também assegurar a redução do risco futuro de exacerbação, perda de função pulmonar e minimização de efeitos adversos do uso crônico de manutenção para asma. A maioria dos pacientes com asma, porém, pode ser considerada de bom prognóstico, do ponto de vista funcional. Isso se deve ao fato de se estimar a progressão da doença à obstrução fixa das vias aéreas somente para a minoria dos casos. De qualquer modo, esforços vêm sendo realizados no sentido de se detectarem os fatores clínicos, funcionais e inflamatórios que determinem o grupo que irá evoluir para a obstrução fixa das vias aéreas. Nos últimos 15 anos, pesquisas têm colocado a inflamação como causa quase exclusiva da asma e do processo de remodelamento brônquico. Para diferentes fatores desencadeantes das crises de asma (p.ex., exposições a alérgenos ou indução pelo exercício),
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a resposta inflamatória e a injúria em vias aéreas são similares. É importante ressaltar a inflamação como causa quase exclusiva da asma e do remodelamento brônquico, porque, isoladamente, não é possível explicar todas as características do espectro da doença.
DIAGNÓSTICO O diagnóstico da asma deve ser baseado em critérios clínicos e funcionais.
Critérios clínicos A presença de dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito e/ou desconforto torácico, com ocorrência, particularmente, à noite ou nas primeiras horas da manhã, de forma episódica e que melhora espontaneamente ou após o uso de broncodilatadores.
Critérios funcionais
18
O diagnóstico de asma pela espirometria baseia-se na presença de obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF inferior a 75% em adultos e 86% em crianças, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de beta-2 de curta duração (aumento de 7% do VEF1 em relação ao valor previsto e 200 mL em valor absoluto). O aumento do VEF1 de 20% em relação ao basal e mais que 250 mL em valor absoluto, espontaneamente no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30 a 40 mg/dia via oral, por 2 semanas), também é considerado um critério diagnóstico. A variação diurna exagerada do pico do fluxo expiratório (PFE), caracterizada por diferença percentual média maior que 20% entre a maior de três medidas do PFE, efetuadas pela manhã e à noite, em um período de 2 a 3 semanas, assim como o aumento de 20% em adultos e 30% em crianças do PFE 15 minutos após o uso do beta-2 de curta duração, também são indicativos de asma. Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de hiper-responsividade das vias aéreas pelo teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) ou com exercício.
Diagnóstico diferencial Os principais diagnósticos diferenciais em crianças e adultos estão listados a seguir: • • • • • • •
anel vascular; fístula traqueoesofágica; incoordenação da deglutição; bronquiolites; massas mediastinais; discinesia da laringe; obstrução alta das vias aéreas;
311
doença respiratória crônica da prematuridade; síndrome de hiperventilação; fibrose cística; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – complexo bronquite-enfisema; insuficiência cardíaca congestiva (ICC); obstrução mecânica das vias aéreas por processo maligno ou benigno; embolia pulmonar; vasculites: Churg-Strauss, poliarterite nodosa (PAN) e granulomatose de Wegener; disfunção de cordas vocais; síndrome carcinoide; apneia obstrutiva do sono; aspergilose broncopulmonar alérgica; infecções virais e bacterianas; bronquiectasias; alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade.
ASMA
• • • • • • • • • • • • • • •
MANEJO DA ASMA O tratamento atual é dirigido ao controle dos sintomas, à normalização da função pulmonar e à manutenção de uma atividade física adequada para a idade do paciente. A prevenção do risco futuro possibilita evitar a ocorrência de exacerbações, minimizar ou abolir a perda da função pulmonar e monitorar a ocorrência de efeitos adversos associados ao uso contínuo de medicações de manutenção.
Controle da asma Medidas para avaliar o controle da asma incluem sintomas, limitação para atividades físicas, qualidade de vida, uso de medicação de resgate, medidas de função pulmonar e biomarcadores. Por isso, a avaliação periódica do controle da asma é um importante marcador dinâmico do nível da doença, e é o principal índice para o julgamento de necessidade de ajuste no plano de tratamento do paciente, sendo mais relevante que a avaliação da gravidade da doença. O controle da asma é multidimensional e inclui medidas objetivas e relatos do paciente. O controle da asma pode ser alcançado com medicações padronizadas de manutenção, educação do paciente, controle ambiental e uso de medicação de alívio da crise. A Tabela 1 apresenta os critérios para avaliação do controle da asma. TABELA 1 NÍVEIS DE CONTROLE DE ASMA
Avaliação do controle clínico atual (preferencialmente nas últimas 4 semanas) Parâmetros
Controlada (todos abaixo)
Parcialmente controlada (um ou dois destes)
Não controlada (três ou mais destes)*
Sintomas diurnos
Nenhum ou ≤ 2/semana
3 ou mais/semana
3 ou mais/semana (continua)
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312 TABELA 1 (CONT.) NÍVEIS DE CONTROLE DE ASMA
Avaliação do controle clínico atual (preferencialmente nas últimas quatro semanas) Parâmetros
Controlada (todos abaixo)
Parcialmente controlada (um ou dois destes)
Não controlada (três ou mais destes)*
Limitação de atividades
Nenhuma
Qualquer
Qualquer
Sintomas/despertares noturnos
Nenhum
Qualquer
Qualquer
Necessidade de medicação de alívio
Nenhuma ou ≤ 2/semana
3 ou mais/semana
3 ou mais/semana
Função pulmonar (PEF ou VEF1)**±
Normal
< 80% predito ou do melhor prévio (se conhecido)
< 80% predito ou do melhor prévio (se conhecido)
Avaliação dos riscos futuros (exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar, efeitos adversos) Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clínico, exacerbações frequentes no último ano*, a admissão prévia em UTI, baixo VEF1, exposição a fumaça do tabaco e necessidade de medicação em altas dosagens *Qualquer exacerbação é indicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção. **Valores pré-broncodilatador. ± Não aplicável na avaliação do controle de asma em crianças menores de 5 anos. Fonte: adaptada da Diretriz de Manejo da Asma da SBPT 2012.
Classificação da exacerbação Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Exacerbação asmática grave deve incluir pelo menos um dos critérios:
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1. Uso de corticosteroide sistêmico (comprimido, suspensão ou injetável) ou aumento da dose do corticosteroide de manutenção por pelo menos 3 dias (pulsos de corticosteroide separados por 1 semana ou mais devem ser interpretados como eventos diferentes). 2. Hospitalização ou ida ao pronto-socorro (PS) por causa de asma, requerendo uso de corticosteroide sistêmico. Exacerbação asmática moderada deve incluir pelo menos um dos critérios a seguir: 1. Piora dos sintomas respiratórios. 2. Piora da função pulmonar. 3. Aumento do uso de bombinha de alívio. Esse quadro deve durar pelo menos 2 dias, mas sem gravidade suficiente para usar corticosteroide sistêmico. Ir ao PS e não receber corticosteroide sistêmico deve ser considerado exacerbação moderada.
313 ASMA
O tratamento tem sido dividido em cinco etapas e cada paciente deve ser conduzido levando-se em consideração o tratamento atual e o nível de controle. Os ajustes visam a administrar a dose mínima suficiente para a obtenção do controle. A Tabela 2 mostra o manejo da asma baseado no nível de controle. TABELA 2 MANEJO DA ASMA BASEADO NO NÍVEL DE CONTROLE PARA MAIORES DE 5 ANOS
Nível do controle
Ação
Controlada
Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter controle
Parcialmente controlada
Considerar aumentar a dose para atingir o controle
Não controlada
Aumentar etapas até conseguir controle
Exacerbação
Tratar como exacerbação Etapas do tratamento
Etapa 1
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Educação e controle ambiental BD de ação rápida por demanda
Opções de medicamentos controladores para as etapas 2 a 5
BD de ação rápida por demanda Selecione uma das opções abaixo
Selecione uma das opções abaixo
Selecione uma das opções abaixo
Adicionar um ou mais em relação à etapa 4
Dose baixa de CI
Dose baixa de CI+LABA
Dose moderada ou alta de CI+LABA
Corticosteroide oral na dose mais baixa possível
Antileucotrienos
Dose média ou alta de CI
Dose moderada ou alta de CI+LABA+ antileucotrienos
Tratamento com anti-IgE
Dose baixa de CI+teofilina de liberação lenta
Dose moderada ou alta de CI+ LABA+teofilina de liberação lenta
* A primeira escolha do tratamento encontra-se na primeira linha em negrito. BD: broncodilatador, CI: corticosteroide inalatório, LABA: broncodiltador de ação prolongada. As opções preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 estão evidenciadas em negrito e itálico. Fonte: adaptada da Diretrizes de Manejo da Asma da SBPT 2012.
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Na Tabela 3, são apresentados alguns exemplos de questionários validados e aplicados em estudos clínicos que ajudam a entender que o controle tem múltiplas facetas, e cada componente pode predominar em um ou outro paciente que apresenta asma, doença cuja característica principal é a variabilidade. Isso exige do médico o dom e a maestria de conduzir adequadamente seu paciente.
TABELA 3 PARÂMETROS INDIVIDUAIS QUE COMPÕEM AS ESCALAS CLÍNICAS DO CONTROLE DA
ASMA
Parâmetros
NAEPP1
ACQ2
Sintomas diurnos
X
X
ATAQ3
ACT4
ACS5
X
X
Sintomas noturnos
X
X
X
X
X
Limitação de atividade física
X
X
X
X
X
Medicação de alívio
X
X
X
X
X
Função pulmonar
VEF1/PFE
VEF1
X
X
Autopercepção Gravidade dos sintomas
VEF1/PFE X
X
Marcadores de inflamação Tempo (último)
% de eosinófilos no escarro Semana/mês
Semana
Mês/ano
4 semanas
1
NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program (http://www.nhlbi.nih.gov/about/naepp/naep_pd.htm).
2
ACQ: Asthma Control Questionnaire (http://www.qoltech.co.uk/acq.html).
ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire (http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/index.jsp). 3
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4
ACT: Asthma Control Test (http://www.asthmacontrol.com).
5
ACS: Asthma Control Scale.
Etapa 1: medicação de resgate para alívio dos sintomas Na etapa 1, utiliza-se apenas medicação de alívio para pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta duração. Entre esses episódios, o paciente está assintomático, com função pulmonar normal e sem despertar noturno. Para a maioria dos pacientes, nessa etapa, utiliza-se um beta-2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol). As alternativas são: anticolinérgico inalatório, beta-2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de ação mais lento e maior risco de efeitos adversos.
315
Nessa etapa, corticosteroide inalatório em dose baixa é a primeira escolha. Medicações alternativas incluem antileucotrienos para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos intoleráveis com o uso do corticosteroide inalatório.
ASMA
Etapa 2: medicação de alívio + um único medicamento de controle
Etapa 3: medicação de alívio + um ou dois medicamentos de controle Nessa etapa, a associação de um corticosteroide inalatório em dose baixa com um beta-2-agonista inalatório de longa duração é a primeira escolha. Um beta-2-agonista de rápido início de ação é utilizado para alívio de sintomas, conforme necessário. Caso a combinação escolhida tenha sido formoterol e budesonida, esta pode ser utilizada também como medicação de resgate. Como alternativa, em vez de se associar um beta-2-agonista, pode-se aumentar a dose de corticosteroide inalatório. Outras opções são a adição de um antileucotrieno ao corticosteroide inalatório em doses baixas.
Etapa 4: medicação de alívio + dois ou mais medicamentos de controle Na etapa 4, sempre que possível, o tratamento deve ser conduzido por médico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na combinação de corticosteroide inalatório em doses média ou alta com um beta-2-agonista de longa duração. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina à associação descrita.
Etapa 5: medicação de alívio + medicação de controle adicional Nessa etapa, adiciona-se corticosteroide oral às outras medicações de controle já referidas, mas devem-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves e somente deve ser empregado para pacientes com asma não controlada na etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias, frequentes exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticosteroide oral deve ser a menor possível, para manter o paciente controlado. A adição de anti-IgE é outra alternativa na etapa 5, pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbações. Independentemente da etapa de tratamento, medicação de resgate deve ser prescrita para alívio dos sintomas conforme a necessidade. Em crianças menores de 5 anos de idade, não é recomendado o uso de beta-2-agonista de longa ação. É importante distinguir entre gravidade da asma e controle da doença. Gravidade da asma pode, também, ser definida pela mínima medicação suficiente para manutenção do controle da doença (Figura 1). O controle sofre a influência da intensidade e da frequência dos sintomas, sendo que pode ser atingido em qualquer nível de gravidade. O comportamento da doença ao longo do tempo pode apresentar graus variados de gravidade, obrigando a utilização de maior quantidade de medicação de manutenção para que o controle seja atingido (Figura 2).
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Grave Moderada
Etapa 5 Etapa 4
Leve
Etapa 3 Etapa 2
Intensidade de tratamento
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FIGURA 1 Gravidade da asma baseada na intensidade do tratamento de manutenção utilizado para manter o controle.
Não controlada
Parcialmente controlada
Controlada OBSTRUÇÃO
Leve
Moderada
Grave TEMPO
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FIGURA 2 Níveis de controle ao longo do tempo em relação à gravidade.
A definição da asma grave de difícil controle pela American Thoracic Society inclui um ou dois dos critérios maiores e dois dos sete critérios menores. São considerados critérios maiores doses altas de corticosteroide inalatório contínuo, uso de corticosteroide oral contínuo ou em pelo menos 50% do ano anterior, enquanto os critérios menores incluem aspectos de função pulmonar, exacerbações, estabilidade da doença e uso de uma ou mais medicação adicional de controle (broncodilatador de longa duração, teofilina ou antagonistas de leucotrienos).
317 ASMA
A European Respiratory Society classifica esse grupo de pacientes como portadores de “asma resistente, de difícil tratamento” e define asma grave como “aquela pouco controlada em termos de sintomas crônicos, exacerbações episódicas, obstrução aérea persistente e variável, com necessidade contínua de broncodilatador de curta duração, a despeito de corticosteroide inalatório, em dose adequada”. Eles também indicam que esses pacientes podem necessitar de corticosteroide oral periodicamente ou em dose contínua para manter o controle da doença. Programas de controle de asma estruturados demonstraram redução na morbidade, melhora na qualidade de vida e diminuição dos custos relacionados à asma. Pacientes com controle inadequado ou com asma persistente grave têm alto risco de exacerbações, hospitalização, morte, pior qualidade de vida, visão pessimista da doença, além de seu tratamento ser oneroso para o sistema de saúde. O tratamento de manutenção da asma deve ser criterioso, baseando-se sempre na expressão clínica, gravidade dos sintomas e nas condições financeiras do paciente. É importante evitar a perda da função pulmonar, manter as atividades normais no trabalho, na escola e no lazer, permanecer sem crises, reduzir a necessidade do uso de broncodilatador de alívio e dos efeitos adversos das medicações, melhorar a qualidade de vida e prevenir ataques graves com risco de morte.
PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS Os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem ser genericamente divididos em dois grandes grupos: agentes anti-inflamatórios, também conhecidos como agentes de primeira linha, profiláticos ou de manutenção, e broncodilatadores, também chamados de sintomáticos ou medicação de alívio rápido.
Corticosteroides Os costicosteroides são frequentemente utilizados no tratamento da asma por sua potente ação anti-inflamatória, que se deve à inativação das células endoteliais, impedindo a migração de neutrófilos, e também à inibição da migração de outras células dos vasos para os tecidos. Têm ainda intensa ação sobre a produção de substâncias que provocam inflamação. Eles inibem a produção de IL-1, colagenase, elastase e ativador do plasminogênio; a produção de lipocortina inibe a fosfolipase A2, enzima essencial para o desenvolvimento do ácido araquidônico e de seus produtos inflamatórios. Os corticosteroides inalatórios de nova geração foram progressivamente apresentando maior potência anti-inflamatória e menor índice de efeitos colaterais, propiciando terapêutica segura de manutenção para os asmáticos. Na Tabela 4, estão as apresentações disponíveis no Brasil e sua equivalência.
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318 TABELA 4 EQUIPOTÊNCIA ESTIMADA DOS CORTICOSTEROIDES INALADOS (CI) PARA ADULTOS*
Dose diária em microgramas Tipo de CI
Baixa
Média
Alta
Budesonida
200 a 400
> 400 a 800
> 800 a 1600
Dipropionato de beclometasona**
200 a 500
> 500 a 1.000
> 1000 a 2000
Ciclesonida
80 a 160
> 160 a 320
> 320 a 1280
Furoato de mometasona***
200
≥ 400
> 800
Propionato de fluticasona
100 a 250
> 250 a 500
> 500 a 1000
* Comparações baseadas em dados de eficácia. ** Pacientes em uso de doses, exceto por curtos períodos, devem ser referidos a especialista para considerar associações alternativas de drogas controladoras. As doses máximas recomendadas são arbitrárias, mas o uso prolongado está associado a aumento do risco de efeitos sistêmicos. *** Dose única diária. Fonte: adaptada das Diretrizes de Manejo da Asma da SBPT 2012.
Beta-2-adrenérgicos Os beta-2-adrenérgicos são drogas que relaxam a musculatura das pequenas vias aéreas e inibem a liberação de mediadores dos mastócitos e basófilos, bem como melhoram o batimento mucociliar. Podem ser usados por via oral, injetável ou inalatória, sendo que essa última tem efeito mais rápido e menos efeitos colaterais, sendo a via ideal para o asmático. Os beta-2-agonistas de curta duração são drogas de escolha na fase aguda da asma e na prevenção da crise induzida pelo exercício.
Associação de corticosteroide inalatório e beta-2-agonista de longa duração
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Os beta-2-agonistas de longa duração, hidroxinaftoato de salmeterol e fumarato de formoterol, associados a corticosteroides inalatórios, são bastante eficientes no controle sintomático, particularmente nos casos de asma persistente moderada e grave. As associações disponíveis no mercado são: fluticasona e salmeterol; budesonida e formoterol.
Metilxantinas In vitro, as metilxantinas inibem a fosfodiesterase, enzima que catalisa a quebra do AMP-cíclico. A sua dosagem é muito criteriosa e deve ser ajustada a cada caso, como nos pacientes cardiopatas, hepatopatas, fumantes, crianças e obesos, bem como em pacientes em uso de fenobarbital, rifampicina e fenitoína. Por isso, recomenda-se monitorar a concentração de teofilina sérica em pacientes que tenham indicação de uso prolongado. Quando usada em associação com doses usuais de beta-2-agonistas na forma inalatória, as xantinas podem provocar broncodilatação adicional. Os efeitos adversos das xantinas
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incluem nervosismo, insônia, tremor, anorexia, náuseas, dor de cabeça, dispepsia, palpitações e diarreia (principalmente quando o nível sérico é maior que 20 µg/mL). São apresentadas como teofilinas de ação prolongada de 100, 200 e 300 mg e como bamifilina nas dosagens de 300 e 600 mg, com menor incidência de efeitos colaterais.
Antileucotrienos Os antileucotrienos têm ação anti-inflamatória e broncodilatadora. No Brasil, há somente os antagonistas dos receptores de leucotrienos zafirlucaste e montelucaste. Têm a vantagem de serem ministrados por via oral. Verificou-se baixa incidência de efeitos colaterais. Os trabalhos clínicos demonstraram efetividade na redução de sintomas e melhora da função pulmonar com equivalência aos corticosteroides inalatórios de baixa dose. Tem também sido demonstrada efetividade na asma induzida por aspirina, e é útil na redução da dose de corticosteroide necessária para controle de casos persistentes graves.
Omalizumabe Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico. Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FceRI) presente em várias células do infiltrado inflamatório presente na asma. Ocasiona marcada inibição da broncoconstrição induzida por alérgeno nas fases precoce e tardia da inflamação, da hiper-responsividade das vias aéreas e da resposta do teste cutâneo induzido por alérgeno. Não há formação de anticorpos antiomalizumabe. O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes com asma alérgica de difícil controle, acima de 12 anos. A dose deve ser adaptada para o peso individual e os níveis de IgE sérica com o objetivo de manter uma razão constante IgE: anti-IgE. A síntese dessa imunoglobulina continua normalmente e não há indicação para medida do nível sérico da IgE ao longo do tratamento. A dose recomendada é de 0,016 mg/kg/IgE (UI/mL) a cada 4 ou 2 semanas, dependendo do volume total e número de injeções subcutâneas. A faixa de IgE sérica indicada atualmente vai de 30 a 700 UI/mL. Para pacientes com peso acima de 150 kg ou IgE acima de 700 não há ainda recomendação de utilizar a anti-IgE.
CRISE DE ASMA Asfixia ainda é a principal causa da morte por asma e decorre, provavelmente, do não reconhecimento da gravidade da crise por parte dos pacientes e dos médicos.
Avaliação da gravidade da crise de asma A medida objetiva da função pulmonar pela espirometria ou pelo PFE é fundamental na avaliação da gravidade da crise de asma. Estudos mostram que dispneia e sibilos são pobres preditores do grau de obstrução em pacientes em crise de asma e que, quando o paciente em crise de broncoespasmo se torna assintomático e sem sinais ao exame físico, a sua função pulmonar está em torno de 60 a 70% dos valores previstos, refletindo a persistência da obstrução em pequenas vias aéreas. Retração do músculo esternoclei-
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320
domastóideo (RECM) parece ser o sinal que mais consistentemente identifica pacientes com obstrução pulmonar grave. Margaret Fischl et al., buscando identificar uma combinação de fatores que servissem como preditivos de recaída e internação, avaliaram 205 pacientes asmáticos em crise de asma, no serviço de emergência. Frequência cardíaca (FC) maior que 120 bpm, frequência respiratória (f) maior que 30 movimentos por minuto, pulso paradoxal maior que 18 mmHg, PFE menor ou igual a 120 L/min, dispneia moderada a grave, uso de musculatura acessória da respiração e sibilos persistentes formaram um índice com acurácia de 95% em prever recaídas e com acurácia de 96% para prever necessidade de internações. A Tabela 5 mostra a classificação da intensidade da crise de asma em adultos, segundo os critérios propostos pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. TABELA 5 CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE DAS EXACERBAÇÕES EM CRIANÇAS E ADULTOS
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Achado*
Leve a moderada
Grave
Muito grave (insuficiência respiratória)
Impressão clínica geral
Sem alterações
Sem alterações
Cianose, sudorese, exaustão
Estado mental
Normal
Normal ou agitação
Agitação, confusão, sonolência
Dispneia
Ausente ou leve
Moderada
Intensa
Fala
Frases completas
Frases incompletas Lactente: choro curto e dificuldade alimentar
Frases curtas ou monossilábicas Lactente com dificuldade alimentar
Musculatura acessória**
Retrações leves/ ausente
Retrações acentuadas
Retrações acentuadas
Sibilância
Ausentes com MV normal localizados ou difusos
Localizados ou difusos
Ausentes com MV diminuído
FR (rpm)***
Normal ou aumentada
Aumentada
Aumentada
FC (bpm)
≤ 110
> 110
> 140 ou bradicardia
PFE (% previsto)
> 50%
30 a 50%
< 30%
Sp02
> 95%
91 a 95%
≤ 90%
Pa02
Normal
Ao redor de 60 mmHg
< 60 mmHg
PaC02
< 40 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg
*A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise. **Intercostais, fúrcula ou esternocleidomastóideo. ***FR em crianças normais: < 2 meses < 60/min; 2 a 11 meses < 50/min; 1 a 5 anos < 40/min; 6 a 8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto. FR: frequência respiratória; rpm: respiração por minuto; FC: frequência cardíaca; bpm: batimentos cardíacos por minuto; MV: murmúrio vesicular; Sp02: saturação arterial de oxigênio; PaO2: pressão arterial de oxigênio; PaCO2: pressão arterial de gás carbônico. Fonte: adaptada das Diretrizes do Manejo da Asma da SBPT 2012.
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Exames complementares têm indicações restritas na crise de asma. A gasometria arterial deve ser realizada quando a medida do PFE permanecer inferior a 30% do previsto para o paciente, após o tratamento adequado ou quando a avaliação da saturação de oxigênio no sangue arterial for inferior a 93%. A radiografia do tórax deve ser realizada quando houver suspeita clínica de pneumotórax ou de pneumonia diante da resposta inadequada do paciente à terapia broncodilatadora ou em casos de crise grave com necessidade de internação.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O controle da crise de asma na emergência deve incluir tratamento agressivo da crise e o reconhecimento de pacientes de alto risco. Os fatores associados ao maior risco para os asmáticos são: três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses, uso frequente de corticosteroide sistêmico, crise grave prévia necessitando entubação, uso de dois ou mais tubos de broncodilatador de alívio/mês, problemas psicossociais como depressão, doenças associadas, como doença cardiovascular ou psiquiátrica, asma lábil caracterizada por amplas variações da função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1 em relação ao previsto), má percepção do grau de obstrução. O tratamento medicamentoso da crise de asma deve ser baseado no quadro clínico do paciente e na avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo pela espirometria ou PFE. Abrange o uso dos seguintes medicamentos: •
beta-2 de curta ação: são os broncodilatadores compreendendo salbutamol, terbutalino e fenoterol. Sua ação é mediada pela ativação da adenilciclase e produção intracelular de AMP cíclico. Constituem medicação de escolha para alívio dos sintomas da asma. Devem ser administrados preferencialmente por via inalatória, por nebulizador de jato ou por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador. Possuem início de ação rápido, aproximadamente 1 minuto, com duração de 4 a 6 horas. Geralmente, o efeito máximo é obtido com 8 a 16 jatos do aerossol dosimetrado, 4 a 5 jatos fornecidos a cada 15 minutos; em crises graves podem ser fornecidos até 16 jatos a cada 10 a 15 minutos ou um jato/minuto, sempre observando o aparecimento de efeitos colaterais, como aumento exagerado da frequência cardíaca (> 140 bpm), tremor grosseiro e arritmias; • anticolinérgicos: o brometo de ipratrópio leva à redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas. Possui ação broncodilatadora inferior aos beta-2 e início de ação lento, com efeito máximo entre 30 minutos e 1 hora após sua administração. Na asma aguda grave, tem efeito adicional ao beta-2. Constitui o tratamento de escolha do broncoespasmo induzido por betabloqueadores. Está indicado em associação com beta-2 quando a crise é grave; • corticosteroides: após penetrar na célula, o corticosteroide liga-se a um receptor, sendo, então, transportado ao núcleo, onde se liga a sequências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção de citocinas,
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•
moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação. Reduzem a inflamação na parede brônquica, acelerando a recuperação funcional e diminuindo o risco de asma fatal. Devem ser usados precocemente nos pacientes atendidos na emergência e prescritos a todos, exceto àqueles com crises muito leves, na alta hospitalar. Prednisona ou prednisolona são os mais utilizados, geralmente na dose de 40 a 60 mg/dia por 5 a 10 dias; oxigenoterapia: indicada para os pacientes com SatO2 ≤ 95%.
Avaliação da resposta ao tratamento A recaída ocorre em 26 a 30% dos pacientes que recebem alta do serviço de emergência após o tratamento da crise de asma. Estudos têm tentado desenvolver índices prognósticos da boa e má resposta à terapia medicamentosa no atendimento desses pacientes no serviço de emergência. A resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 min) e a reclassificação do paciente representam os critérios mais úteis para determinar o prognóstico, com respeito a admissão e alta e a necessidade de medicação posterior.
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. A internação por asma no Brasil tem apresentado redução significativa entre 2001 e 2011. Isso se deve a: a. Reconhecimento da asma como doença alérgica e utilização de medicamentos de alívio. b. Aumento do consumo de beta-2-agonista de curta duração associado a corticoterapia. c. Implementação de programas estruturados associada à distribuição de medicação inalatória. d. Campanha de vacinação antiviral e antipneumocócica. 2. O diagnóstico de asma é obtido pelos seguintes dados: a. Despertar noturno por dispneia e alergia ao pólen. b. Resposta broncodilatadora positiva e RAST positivo. c. Obstrução com resposta positiva ao broncodilatador e dispneia em crises. d. Radiografia de tórax e PFE com variabilidade de 30%. 3. Quanto ao tratamento de manutenção da asma, é correto afirmar: a. A dose de corticosteroide inalada depende do valor do VEF1 pré-broncodilatador. b. A melhor via de administração de medicamentos é a oral. c. Atingir e manter o controle é o principal objetivo. d. Na etapa 4 está indicado o uso do omalizumabe (anti-IgE). 4. Os broncodilatadores de curta duração no tratamento da asma estão indicados: a. Somente nas crises de asma moderada e grave. b. Não podem ser utilizados sem a medida concomitante de oximetria de pulso. c. Estão indicados em todas as etapas do tratamento como medicação de alívio. d. Estão proibidos em crianças menores de 12 anos. 5. Quanto aos corticosteroides inalados na terapêutica da asma, é correto afirmar: a. Estão contraindicados em pacientes portadores de hipertensão arterial e cardiopatia. b. Estão associados à ocorrência de disfonia, hipopotassemia e osteoporose. c. Estão indicados para todos os asmáticos a partir da etapa 2 do tratamento de manutenção. d. Deve-se aumentar progressivamente a dose até a obtenção do controle da doença.
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CAPÍTULO
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Doença pulmonar obstrutiva crônica – diagnóstico e conduta terapêutica no paciente estável JOSÉ ALBERTO NEDER FLÁVIO FERLIN ARBEX CIRO KIRCHENCHTEJN MAURO GOMES
INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, sendo geralmente progressiva. A DPOC é uma doença que, embora possa ser prevenida e tratada, ainda é incurável. Associa-se a uma resposta inflamatória pulmonar desencadeada por exposição a partículas ou gases tóxicos, sendo o tabagismo o agente agressor mais frequente. A doença não é circunscrita aos pulmões, já que com a sua evolução há o desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica com frequente acometimento extrapulmonar. Adicionalmente, é acompanhada por diversas comorbidades que trazem complexidades para o seu manuseio clínico e impactam negativamente na incapacidade e na qualidade de vida dos seus portadores. A DPOC engloba duas entidades nosológicas intimamente relacionadas: a bronquite crônica – que acomete primariamente as vias aéreas – definida clinicamente pela presença de tosse produtiva por mais de 3 meses, no período de 2 anos consecutivos, nos pacientes que tiveram outras causas de tosse crônica excluída, e o enfisema pulmonar – que acomete primariamente o parênquima pulmonar –, caracterizado anatomopatologicamente por destruição da membrana alveolar, com estiramento das vias aéreas distais e aumento dos ácinos alveolares. Sabe-se que tais alterações podem predominar umas sobre as outras em determinado paciente; entretanto, esses termos não devem ser utilizados para a caracterização diagnóstica. 327
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EPIDEMIOLOGIA A DPOC é uma das maiores causas de morbimortalidade em todo o mundo, levando a um comprometimento importante na qualidade de vida e no aumento de gastos ambulatoriais e hospitalares. Atualmente, é a quarta. causa de morte nos países desenvolvidos, com a sua mortalidade tendo mais do que dobrado nos últimos 20 anos, particularmente nas mulheres. No Brasil, também houve um aumento acentuado da letalidade nesse período, com crescimento médio de 340% em ambos os sexos. Apesar da importância em se conhecer sua real prevalência, com o intuito de programar gastos públicos e desenvolver estratégias de prevenção e tratamento custo-efetivas, a DPOC é amplamente subdiagnosticada. Contribuem para tal a ausência de homogeneidade nos critérios utilizados para sua classificação e, na pratica clínica, o uso restrito da espirometria, um exame fundamental para o diagnóstico e graduação da gravidade da doença.
FATORES DE RISCO
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O uso inalatório do tabaco, particularmente na forma de cigarros, é o principal fator etiológico em todo o mundo. Há forte interação ambiental-genética para o estabelecimento da DPOC. A carga tabagística total (quantidade e tempo de exposição) está relacionada com o desencadeamento da doença. Além disso, indivíduos que param de fumar, mesmo com a doença instalada, podem melhorar a função pulmonar ou, pelo menos, interromper o seu declínio funcional (Figura 1). A importância da influência genética está mais bem estabelecida nos casos de deficiência de alfa-1-antitripsina, que pode atingir 1 a 2% dos pacientes com DPOC, sendo ainda mais frequente particularmente naqueles com doença de início precoce. Adicionalmente, são considerados fatores de risco o tabagismo passivo e a poluição urbana. Outro fator importante é a exposição à queima de biomassa e combustível fóssil (lenha, carvão, etc.), exemplificados pelo uso de fogão a lenha em ambientes pouco ventilados. A exposição ocupacional também se tornou etiologia importante da DPOC, chegando a estar envolvida em 31,1% dos casos sem histórico prévio de tabagismo. As condições socioeconômicas aparentemente têm papel independente, decorrente de possível maturação pulmonar inadequada na infância e/ou maior taxa de infecções respiratórias (Figura 2). A tuberculose constitui tanto um fator de risco para a DPOC, quanto pode ser uma comorbidade ou estar envolvida no diagnóstico diferencial.
ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA Os agentes nocivos inalados desencadeiam uma resposta inflamatória crônica com a ativação de várias células, principalmente neutrófilos, macrófagos e linfócitos, com a liberação de mediadores inflamatórios. Tal processo tem suas consequências amplificadas pelo estresse oxidativo e excesso de proteinases, levando ao círculo vicioso de dano e reparação com consequente alteração estrutural nas vias aéreas e parênquima pulmonar, determinando:
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Não fumante
VEF1 (L)
3
2
Fumante
Falta de ar
Parou de fumar
1
0
Morte
10
15
20
25 30
35 40 45 50 Idade (anos)
55
60 65 70 75
80
FIGURA 1 Efeitos esquemáticos do tabagismo no declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) ao longo do tempo. Os losangos representam indivíduo que nunca fumou ou que cessou o tabagismo antes dos 40 anos (ou seja, antes da piora do declínio funcional acentuado). Os triângulos representam indivíduo que interrompeu o tabagismo aos 45 anos com lentificação da perda funcional, mas com aparecimento posterior de dispneia e menor expectativa de vida. Os quadrados representam indivíduo tabagista que nunca interrompeu o hábito, apresentando assim rápido declínio funcional, dispneia e óbito precoce.
Fumaça do cigarro Exposição ocupacional a poeiras e substâncias químicas Fumaça do tabaco no ambiente Poluição do ar (interna e externa)
Envelhecimento da população
FIGURA 2 Fatores de risco para a DPOC.
Nutrição
D O E N Ç A P U L M O N A R O B S T R U T I V A C R Ô N I C A – D I A G N Ó S T I C O E C O N D U TA T E R A P Ê U T I C A N O PA C I E N T E E S T Á V E L
4
Infecções Condição socioeconômica
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• • • •
doença das pequenas vias aéreas; destruição da parede alveolar; destruição da rede vascular; perda de elasticidade.
Como consequência desses agravos, há o desenvolvimento de: • • • • •
limitação ao fluxo aéreo expiratório pela diminuição do recuo elástico e aumento da resistência das vias aéreas; aprisionamento aéreo em razão da lentificação do esvaziamento pulmonar; alterações das trocas gasosas, resultando em hipoxemia e hipercapnia; hipersecreção mucosa, ocasionando tosse crônica produtiva; hipertensão pulmonar nas fases avançadas da doença, decorrente da destruição do leito vascular e vasoconstrição hipóxica.
As consequências da resposta inflamatória, principalmente nas fases avançada da doença, são sistêmicas, levando a alterações nutricionais, disfunção muscular esquelética e perda de peso, sendo essa última associada com aumento de mortalidade. As comorbidades mais relevantes, que podem estar relacionadas ao processo inflamatório ou fatores de risco comuns (p.ex., tabagismo, inatividade física e envelhecimento), são doença cardíaca isquêmica (com ou sem insuficiência cardíaca crônica associada), diabete, osteoporose, depressão e câncer pulmonar.
QUADRO CLÍNICO Dispneia
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Dispneia progressiva, iniciando-se aos grandes esforços e evoluindo paulatinamente para as atividades cotidianas, é o sintoma mais incapacitante, podendo evoluir até o repouso com a progressão da doença. Recomenda-se que sejam aplicadas escalas simples de quantificação da dispneia, como a do Medical Research Council (MRC), cujos escores relacionam-se bem com a qualidade de vida (Tabela 1). TABELA 1 ESCALA MODIFICADA DE DISPNEIA DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL
0 – Não tenho falta de ar 1 – Tenho falta de ar com exercício intenso 2 – Tenho falta de ar quando apresso meu passo ou quando subo escadas ou ladeiras 3 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, no plano, ou ando mais devagar que amigos da minha idade 4 – Preciso parar muitas vezes por causa de falta de ar quando ando no plano 5 – Sinto falta de ar que me impede de sair de casa ou tomar banho sozinho
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Pode ser o primeiro sintoma da doença, normalmente subvalorizado pelo paciente (“pigarro do fumante”). Pode começar de maneira intermitente, passando a ser diária e evoluir de seca para produtiva. Habitualmente, é maior pela manhã, com aspecto claro e em pequena quantidade, melhorando com a cessação do tabagismo. O aumento do volume e o aspecto purulento sugerem exacerbação infecciosa, tema abordado no Capítulo Doença pulmonar obstrutiva crônica: diagnóstico e conduta terapêutica no paciente exacerbado.
Outros sintomas Sibilância e aperto no peito normalmente aparecem com a evolução da doença, estando presentes nos casos mais graves. Emagrecimento e anorexia são comuns na doença avançada, mas podem estar associados a outras doenças, como tuberculose ou neoplasias.
Sinais Os sinais podem estar ausentes no estágio inicial da doença. Com a evolução, muitos se fazem presentes, como taquipneia, aumento do volume torácico (tórax “em barril”), diminuição dos murmúrios vesiculares, sibilância e uso da musculatura acessória. Nos estágios mais avançados, podem surgir: cianose de extremidades, estase jugular bilateral, hepatomegalia, edema de membros inferiores e emagrecimento.
Fenótipos clínicos Os portadores de DPOC podem apresentar predomínio de bronquite crônica ou enfisema, caracterizando os dois fenótipos classicamente descritos na literatura: • •
pink-puffer (PP): “soprador rosado”; blue-bloater (BB): “inchado azul”.
D O E N Ç A P U L M O N A R O B S T R U T I V A C R Ô N I C A – D I A G N Ó S T I C O E C O N D U TA T E R A P Ê U T I C A N O PA C I E N T E E S T Á V E L
Tosse crônica
O tipo PP habitualmente é: • • • • • • • •
magro e longilíneo; tem dispneia precoce, progressiva e grave; lábios e pele bem corados (sem cianose); tórax acentuadamente insuflado; capacidade física muito reduzida; predomínio do fenômeno de destruição dos septos alveolares (enfisema pulmonar); na radiografia de tórax, há redução da trama vascular, hipertransparência difusa, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e retificação diafragmática; gasometria arterial próxima da normalidade.
Por outro lado, o tipo BB apresenta: • •
compleição brevilínea com tendência ao ganho de peso; dispneia menos acentuada, intermitente;
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• • • • • •
tosse produtiva e exacerbações infecciosas frequentes; cianose labial; sonolência; predomínio dos sintomas inflamatórios (bronquite crônica); na radiografia de tórax, alterações mais discretas, com possível aumento da trama broncovascular; gasometria arterial demonstrando tendência a hipoxemia e hipercapnia.
Como visto, as manifestações da DPOC são inespecíficas e comuns a uma variedade de entidades clínicas. Dentre os diagnósticos diferenciais (Tabela 2), o que causa maior confusão é a asma brônquica, visto que alguns pacientes, fumantes ou não, podem apresentar obstrução fixa ao fluxo de ar, tornando difícil uma clara distinção entre asma e DPOC. Por outro lado, certos pacientes com DPOC apresentam espirometria e histórico clínico que indicam pronunciada reversibilidade da obstrução, sugerindo que as doenças possam coexistir. TABELA 2 PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DPOC
Pulmonares
Extrapulmonares
Asma
Insuficiência cardíaca diastólica
Bronquiectasias
Insuficiência cardíaca sistólica
Tuberculose
Disfunção de corda vocal
Bronquiolite obliterativa Pan-bronquiolite difusa
DIAGNÓSTICO O diagnóstico de DPOC deve ser clinicamente considerado como hipótese primária nos indivíduos:
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• • •
acima de 40 anos de idade; com fatores de risco (geralmente histórico tabágico acima de 20 anos/maço); presença dos seguintes sintomas: dispneia, tosse crônica com ou sem expectoração frequente ou sibilância; • para a confirmação diagnóstica, a realização da espirometria é mandatória: relação VEF1/CVF (ou VEF1/CV) abaixo de 0,7 após o uso de broncodilatador.
Espirometria A espirometria, a rigor, não constitui um exame complementar para o diagnóstico da DPOC, já que a redução na taxa de fluxo aéreo, quantificada na manobra expiratória forçada, faz parte da própria definição da doença. Assim, a presença de limitação ao fluxo aéreo é definida pela relação VEF1/CV(F) pós-broncodilatador de curta duração < 0,7,
333 D O E N Ç A P U L M O N A R O B S T R U T I V A C R Ô N I C A – D I A G N Ó S T I C O E C O N D U TA T E R A P Ê U T I C A N O PA C I E N T E E S T Á V E L
caracterizando o distúrbio ventilatório obstrutivo. A curva volume-tempo demonstra elevação lenta e prolongada do volume expiratório mais longo para estabilização de seus valores. Na curva fluxo-volume, o pico de fluxo e os fluxos meso e tele-expiratórios estão reduzidos, mostrando a concavidade característica do distúrbio. Portanto, a espirometria, pré e pós-broncodilatador, é indicada para todos os pacientes. Adicionalmente, as alterações espirométricas apresentam correlação prognóstica e o VEF1 pós-broncodilatador associado aos sintomas clínicos é um parâmetro central para a graduação da gravidade da DPOC, estando também relacionado com a mortalidade. Deve-se enfatizar, entretanto, que o ponto de corte de 0,70 para a relação VEF1/CV(F) foi sugerido com o intuito de facilitar a detecção de casos em grande escala e também uniformizar a definição diagnóstica. No entanto, essa relação (e, portanto, seus limites inferiores da normalidade) varia inversamente com a idade. Desse modo, o valor de 0,70 superestima o diagnóstico nos idosos e subestima-o em adultos menores de 45 anos. Para minimizar tais erros, recomenda-se a utilização do limite inferior da normalidade (quinto percentil) baseado nos valores de referência para a população brasileira. Uma forma pragmática de estimar o limite inferior da normalidade para a razão é a subtração de 0,10 do valor previsto. Outro aspecto relevante diz respeito ao fato de que, se a CVF reduzir-se como própria consequência da obstrução – com fechamento precoce das pequenas vias áreas e aumento do volume residual (com capacidade pulmonar total inalterada) –, tanto o VEF1 como a CVF declinarão proporcionalmente, levando à falsa impressão de um distúrbio restritivo leve. Embora tal achado seja mais frequente na asma, pode ser encontrado em pacientes com DPOC leve a moderada, especialmente se obesos. Portanto, um padrão que sugira restrição leve na presença de elevada probabilidade pré-teste de DPOC é mais bem definido como “inespecífico”. Com efeito, a causa mais comum de redução da CVF, em um paciente com DPOC, é a presença de hiperinsuflação pulmonar, e não uma doença restritiva associada. Na presença de obstrução das pequenas vias aéreas e perda das ligações alveolares (pelo enfisema), a CV “lenta” pode ser maior que a CVF em mais de 200 mL. Nessa situação, o índice de Tiffeneau (VEF1/CV) pode estar reduzido na presença de VEF1/ CVF normal, indicando obstrução. Outra consequência desse fenômeno é a de que o VEF1 pode variar inversamente com o esforço expiratório em pacientes com DPOC, já que quanto maior o esforço e a pressão nas vias aéreas, menor o fluxo aéreo. A manobra lenta também permite a obtenção da capacidade inspiratória (CI), medida que está reduzida quando existe o aumento do volume residual com a capacidade pulmonar total, mantendo-se constante. As reduções da CI tanto no repouso como no exercício, estão relacionadas com pior capacidade de exercício. Finalmente, uma ampla resposta ao broncodilatador (p.ex., elevação do VEF1 maior que 400 mL e 10% do valor previsto, em um paciente aparentemente estável) sugere um componente importante de reversibilidade e é raramente observada em um paciente com DPOC. Entretanto, a ausência de resposta de fluxo ao broncodilatador não afasta a possibilidade de determinado paciente se beneficiar com o uso do fármaco: mudanças de volume (aumento da CI maior que 300 mL) correlacionam-se melhor com o alívio da dispneia do que variações do VEF1.
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EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de tórax Embora o diagnóstico de DPOC nunca deva ser firmado apenas com as alterações radiológicas, os seguintes achados, dentro de um contexto clínico adequado e espirometria compatível, são altamente sugestivos: hiperluscência pulmonar bilateral, presença de bolhas, evidências de hiperinsuflação pulmonar e rebaixamento das cúpulas diafragmáticas. É um procedimento essencial na investigação dos diagnósticos diferenciais e condições associadas, como neoplasia, pneumonia e insuficiência cardíaca crônica. Na radiografia em perfil, deve-se procurar aumento do ar retroesternal e retificação das cúpulas diafragmáticas que sugerem hiperinsuflação.
Gasometria arterial A presença de hipoxemia arterial deve ser investigada em todo paciente com VEF1 < 50% do previsto e/ou capacidade de difusão pulmonar abaixo de 70% do previsto. Embora a oximetria de pulso possa ser útil para afastar hipoxemia clinicamente significativa (SpO2 < 90%), a prescrição de oxigenoterapia crônica domiciliar só pode ser realizada após confirmação gasométrica. A presença de hipercapnia com retenção crônica de bicarbonato indica doença avançada.
Mensuração dos níveis séricos de alfa-1-antitripsina Indicada para os pacientes com histórico familiar de doenças respiratórias, obstrução precoce de vias aéreas (normalmente abaixo de 40 anos) e predomínio de enfisema panlobular difuso. Valores de referência: 90 a 200 mg/dL (por método imunonefelométrico).
Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada (TC) auxilia nos casos duvidosos ou para definir melhor em qual polo (bronquítico ou enfisematoso) determinado paciente pode ser mais bem enquadrado. Também é de grande valia na investigação de processos neoplásicos e na avaliação pré-operatória de ressecções pulmonares.
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Volumes pulmonares estáticos A DPOC pode estar associada com o aumento dos volumes pulmonares (capacidade pulmonar total) e com o aprisionamento aéreo (elevação do volume residual e da razão entre este e a capacidade pulmonar total). Os volumes pulmonares têm importante papel no acompanhamento dos pacientes com doença mais avançada ou naqueles com investigação para intervenção cirúrgica, como cirurgia redutora de volume.
Capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono A capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono encontra-se reduzida nos pacientes com DPOC em razão da destruição das paredes alveolares e do leito capilar pulmonar, além dos distúrbios ventilação/perfusão. Está associada com alterações na troca gasosa (hipoxemia), limitação ao exercício e pior sobrevida. Pode ser útil no diag-
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Teste da caminhada de 6 minutos (TC6) O teste da caminhada de 6 minutos (TC6) é empregado para a determinação da capacidade funcional, associando-se com outros marcadores de morbimortalidade. É útil para a avaliação do impacto de medidas terapêuticas e reabilitadoras. A distância caminhada vem sendo proposta como parâmetro importante em índices combinados de gravidade clínica da DPOC (ver a seguir).
Outros exames A DPOC avançada pode estar associada com alterações importantes da composição corporal, especialmente perda de massa magra (muscular), com repercussões na força muscular periférica e respiratória. O peso corporal, o índice de massa corpórea (peso/altura2) e o índice de massa magra (massa magra/altura2) podem ser úteis para o acompanhamento longitudinal desses pacientes, norteando possíveis condutas nutricionais e/ou ergogênicas. Redução significativa da força muscular respiratória (PImáx < 60 cmH2O) se associa com baixa tolerância ao esforço, desnutrição, maior hiperinsuflação e pior prognóstico. O teste cardiopulmonar de exercício pode auxiliar no melhor entendimento fisiopatológico, notadamente quando há incompatibilidade entre o grau de dispneia e o VEF1. É importante para indicação e acompanhamento de programas de reabilitação e intervenções cirúrgicas. Pode-se, ainda, avaliar a presença de limitação cardiovascular, hipoxemia arterial e hiperinsuflação dinâmica.
GRADUAÇÃO DA DPOC Graduação funcional A classificação da gravidade da DPOC de acordo com parâmetros espirométricos, recomendada pela Iniciativa Global para o Manejo da DPOC (GOLD), baseia-se nos valores do VEF1 em % do previsto pós-broncodilatador (Tabela 3). Ressalta-se que os pontos de corte dos valores da espirometria não foram ainda validados clinicamente e há uma relação imperfeita entre o grau de obstrução ao fluxo aéreo e os sintomas. TABELA 3 GRADUAÇÃO FUNCIONAL DA DPOC DE ACORDO COM O GOLD
Estádio 1: leve
VEF1/CVF < 0,70 VEF1 ≥ 80% predito
Estádio 2: moderado
VEF1/CVF < 0,70 50% ≤ VEF1 < 80% predito
Estádio 3: grave
VEF1/CVF < 0,70 30% ≤ VEF1 < 50% predito
Estádio 4: muito grave
VEF1/CVF < 0,70 VEF1 ≤ 30% predito ou VEF1 < 50% predito associado à insuficiência respiratória crônica*
* PaO2 < 60 mmHg associada ou não à PaCO2 > 50 mmHg respirando ar ambiente ao nível do mar. CVF: capacidade vital forçada.
D O E N Ç A P U L M O N A R O B S T R U T I V A C R Ô N I C A – D I A G N Ó S T I C O E C O N D U TA T E R A P Ê U T I C A N O PA C I E N T E E S T Á V E L
nóstico diferencial com asma (em que está normal ou mesmo aumentada), na avaliação dos casos avançados e para a indicação de cirurgia redutora ou transplante pulmonar.
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Graduação sistêmica Um sistema de graduação multidimensional que inclua aspectos funcionais respiratórios, sintomáticos e suas repercussões sistêmicas pode levar a uma melhor categorização da doença, com implicações prognósticas. Dessa forma, foi sugerida a classificação BODE (composição corporal, obstrução, escala de dispneia – MRC – e TC6) (Tabela 4), que demonstrou ser melhor preditor de mortalidade que o VEF1 de forma isolada. A pontuação pode variar de 0 a 10, sendo que quanto maior o escore, pior o prognóstico. Estudos demonstraram que, para cada aumento de um ponto nessa escala, o risco relativo para morte por qualquer causa no paciente com DPOC aumenta 34%, e a morte por causas respiratórias, 62%. TABELA 4 CLASSIFICAÇÃO BODE PARA A GRADUAÇÃO SISTÊMICA DA DPOC
Variáveis
0
1
2
3
VEF1 (%)
≥ 65
50 a 64
36 a 49
≤ 35
Distância
≥ 350
250 a 349
150 a 249
≤ 149
MRC
0 ou 1
2
3
4
IMC
> 21
≤ 21
MRC: Medical Research Council; IMC: índice de massa corpórea.
Graduação clínico-funcional Uma nova abordagem para avaliação da gravidade da DPOC com o intuito de guiar a terapia foi proposta pelo GOLD em 2011. Tal esquema (Figura 3) considera os itens a seguir e mostra as bases para o tratamento na Tabela 5: • • •
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gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; sintomas/incapacidade (MRC – Tabela 1 – ou teste de avaliação da DPOC – CAT, Figura 4); número de exacerbações no último ano.
O racional dessa classificação é definir o risco futuro de progressão a partir de alterações funcionais, sintomas e probabilidade de novas exacerbações. Após a espirometria (que dicotomiza os pacientes em estágio I-II vs. III-IV), deve-se utilizar o MRC ou o CAT para definir se o paciente é ou não muito sintomático (de acordo com os pontos de corte de ≥ 2 – MRC – ou ≥ 10 – CAT). Finalmente, gradua-se o risco de exacerbação: elevado (≥ 2/último ano) ou baixo (< 2 último ano). Dessa forma, obtêm-se quatro grupos: •
grupo A: baixo risco, menos sintomas. Espirometria com classificação leve ou moderada (GOLD 1 ou 2), menos que duas exacerbações ao ano e escore do MRC < 2 ou CAT < 10, ou seja, obstrução menos grave, exacerbador ocasional, menos sintomático;
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Risco Classificação da limitação ao fluxo aéreo (GOLD)
•
4 3
2 1
C
D
≥2
A
B
1
mMRC 0-1
mMRC ≥ 2
CAT > 2
CAT ≥ 10
0
Risco História de exacerbações
•
grupo B: baixo risco, mais sintomas. Espirometria com classificação leve ou moderada (GOLD 1 ou 2), menos que duas exacerbações ao ano e escore do MRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10, ou seja, obstrução menos grave, exacerbador ocasional, mais sintomático; grupo C: alto risco, menos sintomas. Espirometria com classificação grave ou muito grave (GOLD 3 ou 4), duas ou mais exacerbações ao ano e índice do MRC < 2 ou CAT 60 anos, tabagismo > 20 anos/maço, expectoração matinal. b. Idade > 60 anos, tabagismo > 10 anos/maço, tosse e sibilância. c. Idade > 40 anos, tabagismo > 20 anos/maço, hipoxemia. d. Idade > 40 anos, tabagismo > 20 anos/maço, tosse crônica, dispneia. 4. A classificação BODE para graduação sistêmica da DPOC leva em consideração composição corporal, obstrução de via aérea, escala de dispneia e teste da caminhada de 6 minutos. Quanto a ela, é correto afirmar: a. Quanto maior o escore, melhor é o estado clínico do paciente. b. É pontuada de 0 a 5, sendo 5 o indivíduo normal. c. É pontuada de 0 a 10, sendo 10 o indivíduo normal. d. É pontuada de 0 a 10, sendo 10 o indivíduo grave. 5. Podemos considerar recursos farmacológicos para controle da DPOC estável no grupo A de GOLD 2011, como primeira escolha no grupo: a. Beta-2 agonista de curta duração, anticolinérgico de curta duração. b. Beta-2 agonista de longa duração e corticosteroide inalatório. c. Beta-2 agonista de longa duração e teofilina. d. Beta-2 agonista de curta duração e anticolinérgico de longa duração.
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Questões
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CAPÍTULO
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Doença pulmonar obstrutiva crônica: diagnóstico e conduta terapêutica no paciente exacerbado LUIZ EDUARDO NERY CRISTIANO RABELO NOGUEIRA JOÃO PAULO DOS SANTOS GOUVEIA JOSE HENRIQUE SETTA
INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é frequentemente associada à exacerbação dos sintomas que se expressam clinicamente de diferentes formas e em diversos graus de gravidade. Esses eventos afetam de forma significativa a função respiratória, resultando em piora da dispneia e redução da qualidade de vida, contribuindo para maior morbidade e mortalidade desses pacientes. Muitas vezes, durante as exacerbações, há necessidade de intervenção médica, sendo que o impacto social e econômico é extremamente alto.
DEFINIÇÃO Exacerbação é definida como um evento no curso natural da DPOC, de caráter agudo, caracterizado por mudança nos sintomas habituais do paciente em relação ao seu estado estável, além das variações habituais do seu dia a dia. Comumente é relatada como uma piora da dispneia, tosse acompanhada de alteração na quantidade e mudança da coloração da secreção. O aparecimento desses sintomas frequentemente necessita de mudanças nas medicações.
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ETIOPATOGENIA Mecanismos celulares e inflamatórios, pulmonares e sistêmicos A composição celular predominante nas vias aéreas de pacientes portadores de DPOC consiste em 80% de macrófagos com alguns neutrófilos e linfócitos T CD8+. Os macrófagos e as células epiteliais iniciam a resposta a agentes tóxicos, como os oriundos do tabaco, através da produção de mediadores que são quimiotáticos para neutrófilos, como a interleucina-8 (IL-8) e o oncogene-alfa relacionado ao crescimento (GRO-alfa). A produção desses fatores quimiotáticos é dependente de mediadores inflamatórios como o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa), IL-1-beta, IL-6 e leucotrieno B4 (LTB4), produzidos após ativação, principalmente dos macrófagos. O episódio de exacerbação da DPOC é caracterizado por aumento do número de neutrófilos, cujo recrutamento é mediado pela produção aumentada de IL-8, levando a um processo inflamatório agudo, com aumento da produção de mediadores como TNF-alfa, IL-1-beta, IL-6, entre outros. Pacientes com DPOC apresentam maior expressão de fosfodiesterase 4 (PDE4) nos macrófagos em comparação aos indivíduos que não têm essa doença e, não apenas os macrófagos, mas várias outras células, como mastócitos, eosinófilos, neutrófilos, monócitos, células T e células estruturais (do endotélio, da musculatura lisa da via aérea, do epitélio, do nervo sensorial, do nervo colinérgico) também expressam PDE4. A presença dessa enzima sustenta a ação inflamatória, contribuindo para maior dano das estruturas pulmonares, além de causar broncoconstrição. Embora a presença de eosinófilos seja uma característica da asma, na exacerbação da DPOC pode ocorrer aumento do número dessas células, mediado pelo aumento da expressão de quimiocina conhecida como RANTES (regulated on activation, normal T cells expressed and secreted). A resposta inflamatória durante os episódios da exacerbação não ocorre de maneira uniforme entre os pacientes com DPOC, em relação aos mediadores produzidos, e isso deve ser um fator importante em relação às manifestações clínicas observadas. Algumas exacerbações são iniciadas por estímulos que podem levar à produção de altas quantidades de TNF-alfa e essa citocina contribui para a caquexia e a fraqueza frequentemente observadas em pacientes com DPOC. Por outro lado, outros estímulos podem levar a aumento na produção de IL-6, que pode desencadear fenômeno de hipercoagulabilidade, com alterações trombóticas que podem ser detectadas nesses pacientes. Os efeitos sistêmicos dos mediadores produzidos durante a exacerbação podem contribuir para a depressão, a osteopenia e a retenção hídrica, que são características eventualmente observadas em muitos pacientes com DPOC. O processo inflamatório agudo que caracteriza a exacerbação da DPOC leva a dano tecidual, que tem como consequência um processo de reparação do tecido para recompor a estrutura e a função pulmonar, sendo que esse processo se inicia rapidamente após a agressão. Essa reparação consiste em recrutamento e proliferação de células epiteliais, subepiteliais e mesenquimais, que produzem matriz de tecido conjuntivo, que leva ao restabelecimento da estrutura e da função. No entanto, a persistência do estímulo em
353
ETIOLOGIA Embora a exacerbação da DPOC possa ser precipitada por diversos fatores, as infecções bacterianas e virais respondem por aproximadamente 70% dos casos. Em 30% dos eventos, poluição do ar, mudança de clima, não adesão ao tratamento, entre outras causas, são citadas. Entretanto, deve-se ressaltar que até 1/3 das causas podem não ser identificadas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras condições podem mimetizar o quadro de exacerbação da DPOC. Estas devem ser consideradas e excluídas (Tabela 1). TABELA 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS EXACERBAÇÕES NA DPOC
Alterações cardíacas (ICC, arritmias, IAM) Tromboembolismo pulmonar Pneumotórax Derrame pleural Tumores de pulmão Aspiração recorrente Obstrução de vias aéreas superiores
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA: DIAGNÓSTICO E CONDUTA TERAPÊUTICA NO PACIENTE EXACERBADO
exacerbações recorrentes e o excesso de tecido conjuntivo produzido podem levar à fibrose peribrônquica, que é característica do tecido de remodelamento, levando à obstrução fixa ao fluxo aéreo observada na DPOC. Os fatores de crescimento que regulam esse processo não estão bem definidos, mas o fator de transformação de crescimento beta (TGF-beta) e a fibronectina estão relacionados tanto à DPOC quanto à asma.
ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IAM: infarto agudo do miocárdio. Fonte: adaptada de Nice Guideline, 2004.
DIAGNÓSTICO, AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE E PROGNÓSTICO As exacerbações podem ter uma constelação de sintomas e variação de gravidade em diferentes pacientes. Na avaliação da gravidade, devem-se considerar os seguintes aspectos da doença: • • • •
sintomas e sinais da DPOC exacerbada; gravidade da alteração funcional; frequência das exacerbações; morbidade e mortalidade.
Sintomas e sinais da DPOC exacerbada Durante a exacerbação, muitos sinais e sintomas se fazem presentes (Tabela 2).
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354 TABELA 2 CARACTERIZAÇÃO DE PACIENTES COM DPOC EXACERBADA
Piora da dispneia Aumento de volume da secreção Aumento da purulência da secreção Aumento da tosse Sintomas de vias aéreas (resfriado, dor de garganta) Aumento do chiado Opressão torácica Redução da tolerância ao exercício Retenção de fluidos Aumento da fadiga Confusão mental aguda Fonte: adaptada de Nice Guideline, 2004.
As características típicas da infecção pulmonar, como febre, leucocitose e alterações radiológicas, podem não estar presentes nesses indivíduos. A exacerbação pode variar desde o aumento leve dos sintomas respiratórios até a situação que necessita de cuidados intensivos completos. De modo geral, os pacientes procuram auxílio médico em apenas 50 a 60% dos episódios, o que aumenta a gravidade do quadro. Portanto, recomendamos que pacientes com DPOC exacerbada sejam prontamente avaliados e medicados, assim como orientados quanto à prevenção de nova ocorrência.
Gravidade da alteração funcional
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Em geral, pico de fluxo expiratório < 100 L/min e VEF1 < 1 litro indicam exacerbação grave; mas na grande maioria das vezes os testes de função pulmonar são de difícil obtenção durante a crise de exacerbação e não são úteis durante esse período. Entretanto, de acordo com a maioria dos estudos publicados, a incidência anual de exacerbações varia de acordo com a gravidade, sendo maior nos pacientes mais graves em relação ao estadiamento da DPOC, segundo o documento GOLD. A medida dos gases arteriais se mostra bastante útil quando a oximetria evidencia SpO2 < 90% e/ou nos pacientes com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou cor pulmonale. Falência respiratória está habitualmente presente quando a PaO2 é < 60 mmHg e a PaCO2 é > 50 mmHg.
Frequência de exacerbações Fator determinante no aparecimento de exacerbações, descrito na literatura, é o histórico prévio de exacerbações no ano anterior; ou seja, independentemente da gravidade da doença, se o indivíduo tiver apresentado mais de duas exacerbações no ano anterior, ele é reconhecido como fenótipo chamado de exacerbador frequente. Esses pacientes apresentam maior declínio do VEF1 e pior qualidade de vida que aqueles com duas ou menos exacerbações anuais.
355
LOCAL DE TRATAMENTO DO PACIENTE COM DPOC EXACERBADA Do ponto de vista operacional, é de relevância clínica e, para o acompanhamento dos desfechos, o estadiamento foi classificado em três níveis: • • •
tratamento ambulatorial; tratamento hospitalar; tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI).
As exacerbações podem ser tratadas em nível ambulatorial ou hospitalar, sendo que a decisão sobre a escolha do local de tratamento envolve uma avaliação da gravidade dos sintomas e sinais (particularmente o grau de dispneia, a presença de cianose central ou edema periférico e o nível de consciência), a presença de comorbidades, o uso de oxigenoterapia domiciliar ou não, a possibilidade de se realizar o tratamento em casa, entre outros fatores (Tabela 3). TABELA 3 FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR OU
HOSPITALAR
Ambulatorial
Hospitalar
Condições de tratamento domiciliar
Sim
Não
Dispneia
Leve
Grave
Condições gerais
Boas
Precárias (continua)
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA: DIAGNÓSTICO E CONDUTA TERAPÊUTICA NO PACIENTE EXACERBADO
Morbidade e mortalidade Um quadro de exacerbação da DPOC está associado com maior morbidade e mortalidade. Durante a exacerbação, observa-se que os sintomas se iniciam 7 a 14 dias antes do pico de piora e, da mesma forma, após esse pico, outros 7 a 14 dias transcorrem para que se volte ao nível anterior à exacerbação. Portanto, em termos de sintomas, pode-se dizer que eles duram cerca de 3 a 4 semanas. A taxa de mortalidade hospitalar é de 7,7% e a mortalidade em 90 dias é de 13,9%. Trinta dias após a primeira exacerbação, há um aumento importante do risco relativo dos eventos adversos graves não respiratórios, como insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, fibrilação ou arritmia supraventricular, infarto do miocárdio, angina e acidente vascular cerebral. Além disso, as exacerbações influenciam a progressão da DPOC, pois provocam maior declínio do VEF1, menor qualidade de vida e, obviamente, aumento no uso dos recursos e custos de saúde. A DPOC é considerada uma doença sistêmica que pode afetar múltiplos órgãos e sistemas. Diversas são as comorbidades relacionadas, dentre as quais podem-se citar risco aumentado para doenças cardiovasculares, osteoporose, infecções respiratórias, ansiedade, depressão, diabete e câncer de pulmão. Todas essas comorbidades podem influenciar a morbimortalidade do indivíduo, devendo ser procuradas de forma rotineira e tratadas adequadamente.
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356 TABELA 3 (CONT.) FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
DOMICILIAR OU HOSPITALAR
Ambulatorial
Hospitalar
Nível de atividade física
Bom
Ruim (confinado ao leito)
Cianose
Não
Sim
Piora do edema periférico
Não
Sim
Nível de consciência
Normal
Diminuído
Necessidade de oxigenoterapia domiciliar
Não
Sim
Condição socioeconômica
Boa
Ruim
Confusão aguda
Não
Sim
Comorbidade significativa (particularmente doenças cardíacas e DMID)
Não
Sim
Evolução aguda
Não
Sim
Mudança na radiografia de tórax
Não
Sim
pH arterial
≥ 7,35
< 7,35
PaO2 arterial
≥ 60 mmHg
< 60 mmHg
DMID: diabete melito insulino-dependente. Fonte: adaptada de Nice Guideline; 2004.
A internação na UTI deve ser reservada para os pacientes com exacerbação grave – com risco de morte. Os achados clínicos mais comuns nesse caso estão descritos na Tabela 4. TABELA 4 INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI
Instabilidade hemodinâmica Taquipneia (FR > 30 rpm) Uso de musculatura acessória em repouso
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Hipoxemia refratária Confusão aguda Hipoventilação com acidose Fadiga da musculatura respiratória FR: frequência respiratória.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Broncodilatadores Durante a exacerbação, o aumento da dose e/ou da frequência de broncodilatadores é recomendado. A via inalatória é a de escolha para administração destes na DPOC, pois possibilita um rápido início de ação das drogas, com menores doses e, consequentemente, menos efeitos adversos.
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São broncodilatadores potentes e seguros que abrem os canais de potássio e aumentam o AMP cíclico (AMPc) na musculatura lisa das vias aéreas. São drogas bastante eficazes para o alívio dos sintomas. Nas doses usuais, podem causar taquicardia, tremores e hipocalemia, entretanto sem repercussão clínica significativa. Fadiga, náuseas, cefaleia, vômitos e mialgia estão relacionados à dose. Outros efeitos são hipoxemia, pela redistribuição do fluxo aéreo, ocasionando menor relação ventilação-perfusão e redução da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. A administração das medicações beta-2-adrenérgicas pela via inalatória pode ser feita através de aerossol dosimetrado (spray) ou de nebulizador a fluxo contínuo de oxigênio ou ar comprimido. Vários estudos mostram que a administração por spray acoplado a espaçador produz broncodilatação tão eficiente quanto a obtida por nebulizador a fluxo contínuo, porém, a incidência de efeitos adversos é maior nesse último grupo, refletindo maior absorção sistêmica do broncodilatador. Através da via oral, a quantidade de substância absorvida é irregular e descontínua, sendo os efeitos terapêuticos mais tardios e havendo necessidade de doses mais elevadas para se alcançar níveis terapêuticos adequados. As evidências para o uso endovenoso dos beta-2-agonistas na DPOC exacerbada são controversas. No entanto, em situações especiais, como em pacientes graves ou na impossibilidade do seu uso inalatório, a via parenteral pode ser considerada.
Beta-2-agonistas de longa duração São broncodilatadores mais potentes que os de curta duração e com efeito de 12 a 24 horas. O mecanismo de ação ainda não é claro, apesar de possuírem maior seletividade pelos receptores beta-2-agonistas e alta afinidade lipofílica, permitindo um tempo de ação mais prolongado. São drogas bastante úteis para pacientes com sintomas noturnos, em uso excessivo de outros broncodilatadores ou com baixa adesão ao tratamento. Não existem grandes diferenças de eficácia entre o formoterol e salmeterol, a não ser o início de efeito mais rápido com o primeiro. Durante a exacerbação do tipo I, segundo os critérios de Anthoniesen, alguns estudos apontam que formoterol na dose de 48 mcg/dia ou salmeterol 100 mcg/dia têm se mostrado úteis, eficazes e bem tolerados pelos pacientes. Atualmente, foi lançado no mercado brasileiro o indacaterol, um novo broncodilatador beta-2-agonista com ação de 24 horas.
Anticolinérgicos Os anticolinérgicos são bloqueadores competitivos dos receptores muscarínicos, do subtipo M3 dos músculos lisos brônquicos, e também possuem a ação de reduzir o reflexo broncoconstritor causado por irritantes específicos. O tônus colinérgico é o maior componente reversível do estreitamento das vias aéreas nos pacientes com DPOC; o brometo de ipratrópio é o fármaco mais utilizado no Brasil. O brometo de tiotrópio, um anticolinérgico seletivo para os receptores M1 e M3, com pouca atividade sobre os receptores M2, possui atividade broncodilatadora superior a 24 horas.
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Beta-2-agonistas de curta duração
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Os anticolinérgicos diferem dos beta-2-agonistas pelo maior tempo de ação, mas com início mais tardio, atuando nas regiões mais centrais da árvore traqueobrônquica. A associação entre esses agentes broncodilatadores durante as crises de exacerbação parece ser interessante, visto que, na prática clínica, alguns estudos demonstram ocorrer um efeito potencializador dessas drogas na reversão da broncoconstrição.
Metilxantinas Os mecanismos pelos quais as xantinas promovem broncodilatação ainda não são adequadamente conhecidos. Admite-se que a estimulação da musculatura respiratória associada ao relaxamento da musculatura lisa dos brônquios cause uma melhora sintomática observada em alguns pacientes. Apesar de sua eficácia ser questionada, o uso da aminofilina por via endovenosa no tratamento intra-hospitalar de pacientes com broncoespasmo, é utilizada em larga escala; embora seu efeito broncodilatador seja inferior ao dos demais broncodilatadores e de causarem grande número de efeitos adversos. A maior incidência de efeitos colaterais se deve à proximidade da dose terapêutica da dose tóxica. O ideal é a monitoração dos níveis séricos da aminofilinemia, entretanto, essa medida não é habitual e está pouco disponível.
CORTICOSTEROIDES
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Os corticosteroides sistêmicos são bastante benéficos no controle da exacerbação da DPOC. Eles diminuem o tempo de hospitalização e levam à melhora mais rápida da função pulmonar. A dose de 30 a 40 mg de prednisona ou equivalente é recomendada por um período de 7 a 14 dias. Tratamentos mais prolongados não resultam em maior eficácia e aumentam o risco de efeitos adversos. Não há estudos que demonstrem a superioridade de corticosteroides usados por via endovenosa em relação à via oral em pacientes com exacerbação de DPOC. No entanto, em pacientes graves, com dificuldade de deglutição ou condição clínica que inviabilize a utilização da via oral, o bom senso recomenda a utilização da via parenteral. O uso de doses farmacológicas de glicocorticosteroides aumenta o risco de sangramento gastrointestinal; por isso, pacientes com antecedentes de úlcera péptica, gastrite ou esofagite devem receber a menor dose possível, além do uso de bloqueadores H2 e inibidores de bomba de prótons, a fim de reduzir o risco dessa complicação. Já os corticosteroides inalados (CI) não são o tratamento ideal para a DPOC exacerbada. Por outro lado, diversos trabalhos têm mostrado que o tratamento regular com CI melhora os sintomas, a função pulmonar e a qualidade de vida, e reduz a frequência das exacerbações em pacientes com maior limitação funcional (VEF1 < 50% do previsto) e naqueles que tenham exacerbações frequentes (mais de duas exacerbações/ano). Geralmente, as doses de CI utilizadas devem ser mais elevadas que as de uso habitual, estando associadas a risco aumentado de pneumonia.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE 4 (PDE4) É importante destacar que a inflamação da DPOC só responde parcialmente ao corticosteroide, mesmo em altas doses, em razão do estresse oxidativo, com redução da atividade
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ANTIBIOTICOTERAPIA Infecção na exacerbação da DPOC Em indivíduos saudáveis, as vias aéreas baixas são estéreis. Embora eventualmente possa ocorrer pequena colonização por organismos não patogênicos de forma transitória, provavelmente em razão das microaspirações durante o sono, estes acabam por ser eliminados pelos mecanismos de defesa do organismo. No entanto, em pacientes com DPOC, amostras das vias aéreas baixas obtidas por escarro, broncoscopia com escovado protegido (BEP) e lavado broncoalveolar (LBA) demonstraram colonização por bactérias patogênicas e não patogênicas em torno de 25% dos indivíduos em períodos livres de exacerbação, predominantemente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. A probabilidade de colonização aumenta se persiste o tabagismo e em VEF1 mais baixo. A exacerbação infecciosa da DPOC acomete predominantemente a mucosa das vias respiratórias. O papel dos agentes infecciosos nas exacerbações de DPOC é ainda motivo de controvérsia, mas é aceito que cerca de 70% desses episódios sejam causados por infecção, sendo o restante causado por irritantes como tabaco ou fatores ambientais, como baixas temperaturas e poluição. Estudos atuais demonstraram que entre 30 e 60% das exacerbações são causadas unicamente ou têm como gatilho inicial a infecção viral. Isso vai de encontro aos achados de que até 64% das agudizações são precedidas por sintomas de resfriado comum e ao fato de serem mais frequentes nos meses frios, quando há maior circulação viral. Os vírus mais frequentemente implicados são os rinovírus e o
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e expressão da histona-deacetilase-2, enzima que suprime a inflamação. Em razão de maior expressão de PDE4 nos macrófagos de indivíduos DPOC, em comparação aos indivíduos que não têm essa doença, nos últimos anos, a PDE4 tem se tornado um alvo inflamatório a ser considerado. A enzima fosfodiesterase 4 hidrolisa o monofosfato cíclico de 3’5’-adenosina (AMPc), quebrando a ligação fosfodiesterase existente nessa molécula. Sua inibição leva ao aumento das concentrações intracelulares em AMPc e, consequentemente, provoca o relaxamento da musculatura lisa dos brônquios, potencializando o efeito broncodilatador dos beta-agonistas. Além disso, como a PDE4 predomina nas células inflamatórias, acredita-se que sua inibição proporciona efeito anti-inflamatório, o que é de grande utilidade para o tratamento da DPOC. Após a reavaliação dos primeiros estudos, o documento GOLD indicou que essa classe de medicação deve ser considerada para pacientes portadores de DPOC com fenótipo bronquítico e exacerbações frequentes; e pacientes com limitação ao fluxo aéreo grave e muito grave não são adequadamente controlados por broncodilatadores de longa duração. Até o momento, a droga mais estudada e já comercializada no Brasil é o roflumilaste. A dose recomendada é de 500 mcg/dia, VO, podendo ser administrada em qualquer horário independentemente das refeições. Quanto aos efeitos adversos, em geral é bem tolerada, sendo os mais comuns diarreia, perda de peso, cefaleia, náuseas e insônia, entre outros. A adição de roflumilaste à teofilina não é recomendada.
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vírus sincicial respiratório (VSR), responsáveis pela grande maioria dos casos. Influenza A e B, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus são, juntos, responsáveis pela outra parcela das agudizações virais na DPOC. A vacinação contra gripe é a grande responsável pela menor incidência de influenza encontrada em estudos mais recentes. Em pacientes nos quais foi comprovada infecção viral, as exacerbações foram mais intensas, levaram a mais hospitalizações e necessitaram de maior tempo para resolução dos sintomas. Recentemente demonstrou-se que até um quarto das exacerbações em DPOC são causadas por coinfecção por vírus e bactérias. Bactérias atípicas (Clamydophila pneumoniae, Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae) parecem não estar relacionadas às exacerbações da DPOC, embora a infecção crônica por Clamydophila pneumoniae venha sendo investigada como causa de piora funcional em DPOC e de maior incidência de doenças cardiovasculares nessa população. Trabalhos recentes que utilizam amostras de culturas quantitativas obtidas por LBA ou BEP, que eliminam a contaminação das vias aérea superiores e diferenciam colonização de infecção, mostram infecção bacteriana de vias aéreas baixas em aproximadamente 50% dos episódios de exacerbação. O espectro bacteriano não difere do obtido por cultura de escarro na população de DPOC exacerbada em geral, sendo as bactérias mais frequentemente isoladas o Haemophilus influenzae (não tipável e não encapsulado), o Streptococcus pneumoniae e a Moraxella catarrhalis. Nos pacientes com DPOC em estágio avançado com VEF1 < 50% ou com exacerbações mais graves, principalmente naqueles que necessitam de ventilação mecânica, a incidência de Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e de outros bacilos Gram-negativos é maior, o que está relacionado ao grau de obstrução das vias aéreas e de comprometimento imunológico do indivíduo e ao uso prévio frequente de antibióticos nas exacerbações. O emprego de novas técnicas de detecção de anticorpos séricos e no escarro e de tipagem molecular dos isolados bacterianos mostrou que a aquisição de novas cepas de uma mesma bactéria pode desencadear até um terço das exacerbações bacterianas na DPOC. Isso sugere que a imunidade adquirida após infecção seja cepa-específica, o que ajuda a explicar porque esses pacientes têm exacerbações recorrentes.
Antibioticoterapia na exacerbação da DPOC Embora até 1/3 das exacerbações de DPOC não seja de origem infecciosa, as evidências indicam que o uso de antibióticos reduz em até 50% o risco de falência de tratamento e em torno de 80% o risco de morte em pacientes hospitalizados, além de proporcionar menor tempo para a resolução dos sintomas nas exacerbações moderadas a graves. A adição de corticosteroide sistêmico ao tratamento antimicrobiano reduz ainda mais o risco de falha terapêutica. As diretrizes atuais do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) recomendam uso de antibióticos para qualquer exacerbação, independentemente de sua gravidade, que leve a piora da dispneia, aumento da expectoração e purulência do escarro. Estudos recentes vêm demonstrando que mesmo que o paciente apresente
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somente dois dos sinais citados, se um deles for purulência do escarro, também está indicado o uso de antibióticos. Aqueles em que o escarro tem aspecto mucoide não se beneficiam do uso de antibióticos, a menos que apresentem sinais clínicos e radiológicos compatíveis com pneumonia. Os objetivos do tratamento antimicrobiano da exacerbação de DPOC devem ser a rápida resolução dos sintomas, o aumento do tempo entre agudizações e a prevenção de recaídas precoces. A escolha do antibiótico a ser utilizado deve levar em conta a via de administração, sua penetração no tecido pulmonar, a posologia, as interações medicamentosas e os efeitos colaterais, o custo e o perfil de sensibilidade local dos micro-organismos aos antimicrobianos. O tempo de tratamento é variável, sendo geralmente de 5 a 10 dias na maioria dos estudos, embora possa ser estendido em função da resposta clínica e da presença de bronquiectasia ou outras complicações. Há uma tendência crescente no uso de tratamentos com doses maiores de antibióticos por um período mais curto de tratamento, na tentativa de diminuir efeitos colaterais e o surgimento de resistência bacteriana. A escolha do agente antimicrobiano, apesar de empírica, deve estratificar os pacientes pela gravidade e risco de infecção por agentes multirresistentes. São mais graves nos pacientes com VEF1 < 40%, com mais de três exacerbações no último ano, idade acima de 65 anos e com comorbidades significativas (diabete, cirrose, insuficiência cardíaca ou renal). O risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa (e outras bactérias multirresistentes comunitárias) é maior quando dois fatores de risco estão presentes: uso de antibióticos por mais de 4 vezes/ano ou nos últimos 3 meses, hospitalização recente, VEF1 < 30% e uso pregresso de prednisona em dosagem superior a 10 mg. Os antibióticos mais utilizados para o tratamento das exacerbações leves a moderadas de DPOC são os betalactâmicos associados aos inibidores de betalactamase (amoxacilina-clavulanato), quinolonas respiratórias (levofloxacina e moxifloxacina) e novos macrolídeos (azitromicina e claritromicina), todos com eficácia comparável. Os pacientes mais graves que necessitem de hospitalização devem receber antibioticoterapia endovenosa, sendo utilizado com frequência o ceftriaxone, além de formulações endovenosas de quinolonas respiratórias e macrolídeos. Nas exacerbações mais graves, em que há suspeita de Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina (SPRP), associar duas drogas de classes diferentes com atividade contra o pneumococo pode ser uma estratégia interessante. O uso de drogas antipseudomonas (ciprofloxacina, ceftazidime, cefepime, carbapenêmicos, piperacilina-tazobactam, associados ou não com aminoglicosídeos) deve ser considerado nos casos graves em que há suspeita de infecção por Pseudomonas aeruginosa ou por outros Gram-negativos resistentes aos antibióticos usuais. A Tabela 5 fornece as doses de alguns dos antimicrobianos mais usados na prática clínica para o tratamento das exacerbações de DPOC. Estudos que avaliam o uso profilático de antimicrobianos, especificamente os macrolídeos, para a prevenção das exacerbações em DPOC estão em discussão, baseados na observação de que pacientes com erradicação do agente bacteriano da via aérea durante o tratamento da exacerbação apresentavam menor inflamação e consequentemente maior tempo livre de exacerbações. Em um desses estudos, prospectivo, randomizado,
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duplo-cego, placebo-controlado durante 1 ano de acompanhamento, a administração única diária de azitromicina 250 mg, em adição ao tratamento habitual em comparação com placebo, mostrou diminuição da frequência de exacerbações (1,47 vs 1,84/pacientes por ano, respectivamente) e melhorou a qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Entretanto, ocorreu aumento da incidência de colonização com micro-organismos resistentes à macrolídeos e aumento de 5% na taxa de perda auditiva. Os autores enfatizam que os efeitos a longo prazo desse tratamento não são conhecidos e até o presente não existe consenso sobre a utilização desses fármacos na profilaxia da DPOC. TABELA 5 ESQUEMA POSOLÓGICO COM DOSES USUAIS DOS ANTIBIÓTICOS MAIS UTILIZADOS
NAS EXACERBAÇÕES DE DPOC
Grupo
Droga
Dose
Betalactâmicos
Amoxacilina-clavulanato Ceftriaxone*
500/125 mg, VO, a cada 8 horas ou 875/125 mg, VO, a cada 8 ou 12 horas 1 g, IV, a cada 12 horas
Quinolonas respiratórias*
Levofloxacina Moxifloxacina
500 a 750 mg, VO/IV, diariamente 400 mg, VO/IV, diariamente
Macrolídeos*
Claritromicina Azitromicina
500 mg, VO, a cada 12 horas 500 mg VO/IV diariamente
Drogas de várias classes com atividades antipseudomonas**
Ciprofloxacina
500 a 750 mg, VO, a cada 12 horas ou 400 mg, IV, a cada 12 horas 2 g, IV, a cada 8 horas 2 g, IV, a cada 12 horas 4,5 g, IV, a cada 8 horas 500 mg, IV, a cada 6 horas 500 mg, IV, a cada 8 horas
Ceftazidime Cefepime Piperacilina-tazobactam Imipenem Meropenem
*Associar duas drogas de classes diferentes se exacerbação grave com suspeita de SPRP. **Considerar associação com aminoglicosídeo nos primeiros 3 a 5 dias de tratamento (obrigatório para piperacilina-tazobactam).
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OXIGENOTERAPIA O principal objetivo do tratamento da insuficiência respiratória crônica e/ou agudizada é o de prevenir a hipóxia tecidual. Durante as exacerbações de DPOC, pacientes desenvolvem piora da dispneia e isso pode estar associado à hipoxemia. A oxigenoterapia é comumente utilizada para melhorar os sintomas e corrigir a saturação arterial de O2, que deve ser mantida > 90% ou PaO2 > 60 mmHg. Detalhes e técnicas de controle serão abordados em capítulos específicos.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI) A VNI é um método de suporte ventilatório que não requer a utilização de tubo endotraqueal. Vários estudos têm mostrado que a utilização precoce da VNI reduz a necessidade de entubação traqueal, o tempo de permanência hospitalar, a ocorrência de complicações (principalmente a pneumonia) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória durante
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REABILITAÇÃO Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação emocional e física nas atividades diárias. Diversos estudos têm demonstrado que a reabilitação pulmonar precoce após a hospitalização é segura, portanto todo paciente deve ser encorajado a realizar atividade física, independentemente do grau de acometimento da doença. Esse tópico será discutido em maiores detalhes em capítulo específico.
OUTRAS MEDIDAS Além das intervenções terapêuticas citadas anteriormente, outra medidas podem ser utilizadas no manejo do paciente internado: administração de fluidos (hidratação), nutrição e suplementação ergogênica, heparina de baixo peso molecular em pacientes imobilizados ou com fatores de risco para TEP, e intervenção fisioterápica respiratória como drenagem postural e/ou percussão torácica manual ou mecânica para pacientes com atelectasia lobar ou hipersecretivos (produção > 25 mL de expectoração/dia). Não se deve esquecer, também, de outras medidas preventivas das exacerbações de DPOC, como a cessação de tabagismo, vacinação para influenza e pneumococo.
PLANO DE AÇÃO Finalmente, deve-se enfatizar que o estabelecimento de um plano de ação ajuda os pacientes a reconhecer prontamente a piora dos seus sintomas, iniciando alguma medida que possa evitar exacerbações de chegarem ao estágio mais grave, que requer hospitalização. Esse plano deve ser colocado em prática pelo próprio paciente (autocontrole), devendo incluir os seguintes aspectos: especificação do tratamento de manutenção, monitoração do controle da DPOC, orientação de como alterar o esquema terapêutico, reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbação, tratamento domiciliar das crises mais leves e indicações claras de quando procurar seu médico ou um serviço de emergência. Um exemplo atualmente a ser avaliado foi criado pela Sociedade Torácica Canadense e está disponível no seu site www.lung.ca. Sem dúvida, a educação do paciente é um aspecto vital para o sucesso do seu tratamento.
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a exacerbação de DPOC. Embora o uso da VNI em pacientes com DPOC exacerbada deva ser sempre considerado o primeiro suporte ventilatório, alguns pacientes não respondem adequadamente e requerem entubação e ventilação convencional. Maiores detalhes do uso da VNI na insuficiência respiratória crônica (IRpC) agudizada serão discutidos no Capítulo Ventilação mecânica não invasiva na insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada.
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3. Effing TW, Kerstjens HAM, Monninkhof EM et al. Definitions of exacerbations: Does it realy matter in clinical trials on COPD? Chest 2009;136:918-23. 4. Essayan DM. Cyclic nucleotide phosphodiesterases. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):671-80. 5. Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo-Alonso JL, Bundschuh DS, Brose M, Martinez FJ et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive diseas:two randomized disease treated with longacting bronchodilators:two randomized clinical trials. Lancet 2009;374;695-703. 6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2011 updated.Disponível em:http://www.goldcopd.com. 7. Han MK,Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir J 2010;182:598-604. 8. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et Al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;316:1128-38. 9. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Klide Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34:648-54. 10. Management of exacerbations of COPD. In: National guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59(suppl):1-232. 11. Mendes C, Kiffer CRV, Blosser-Middleton RS et al. Antimicrobial susceptibility to levofloxacin and other antibacterial agents among common respiratory pathogens – a Brazilian perspective from the GLOBAL Surveillance Initiative 2001-2002. Clin Microbiol Infect 2004;10:521-6. 12. Miravitles M. prevention of exacerbations of COPD with pharmacotherapy. Eur Respir Rev 2010;116:119-26. 13. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease: national clinical guideline for management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59(Suppl I). 14. Reynolds HY. Chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis, and acute exacerbations. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious disease. 6.ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p.806-12. 15. Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2004;1:109-14. 16. Sialer S, Adamantia L, Guerrero M, Torres A. Relation between chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics. Curr Infect Dis Rep 2012;14:300-7. 17. Wedzicha J. Role of viruses in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2004;1:109-14.
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1. Em relação à exacerbação da DPOC, pode-se afirmar que: a. Pacientes com DPOC apresentam menor expressão da fosfodiesterase 4, em comparação aos indivíduos que não têm a doença. b. A presença da fosfodiesterase 4 é responsável pela redução da resposta inflamatória. c. Algumas exacerbações são iniciadas por estímulos que podem levar a altas quantidades de TNF-alfa, substância que ainda não teve seu papel definido na DPOC. d. A persistência do estímulo inflamatório na DPOC com exacerbações recorrentes pode levar ao remodelamento por fibrose peribrônquica, responsável pela obstrução fixa ao fluxo aéreo. 2. Pode-se afirmar com relação à DPOC: a. O número de exacerbações anuais não se correlaciona com a gravidade. b. Define-se exacerbador frequente o indivíduo que teve cinco ou mais exacerbações no ano anterior. c. O exacerbador frequente teve duas ou mais exacerbações no ano anterior. d. O declínio da VEF1 independe da gravidade do quadro. 3. Quais comorbidades podem se relacionar à DPOC? a. Doenças cardiovasculares. b. Doenças cardiovasculares e neoplasia de pulmão. c. Doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e distúrbios endócrinos. d. Doenças cardiovasculares, neoplasia de pulmão, osteoporose, depressão e ansiedade. 4. Quanto à corticoterapia utilizada na DPOC e nas exacerbações, pode-se afirmar que: a. Diminui o tempo de hospitalização e leva à melhora mais rápida da função pulmonar. b. Deve ser sempre utilizada por via endovenosa. c. A dose recomendada é alta e por tempo prolongado. d. A resposta à corticoterapia durante exacerbação é superior à resposta a outros fármacos. 5. Relativo à exacerbação infecciosa, é falso: a. 25% dos indivíduos com DPOC são colonizados na via aérea inferior com bactérias patogênicas e não patogênicas, mesmo fora da exacerbação. b. Os germes predominantes nas infecções da DPOC são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. c. A infecção normalmente atinge a mucosa das vias aéreas. d. Não existe associação de infecção viral e bacteriana concomitantes nos quadros de exacerbação da DPOC.
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Questões
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CAPÍTULO
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Fibrose cística
S O N I A M AY U M I C H I B A CLÓVIS EDUARDO TADEU GOMES
INTRODUÇÃO A fibrose cística (FC) é doença multissistêmica, com envolvimento generalizado das glândulas exócrinas. Afeta diversos órgãos com grau variável de comprometimento e gravidade, como o sistema respiratório com doença pulmonar progressiva, o sistema digestório com insuficiência pancreática e hepatopatia, o reprodutor (atresia ou estenose dos dutos deferentes) e as glândulas sudoríparas.. As infecções pulmonares são reconhecidas como a causa principal que determina a morbidade e mortalidade na FC. Os avanços no conhecimento da doença, na terapêutica e o atendimento em centros especializados contribuíram para o aumento da sobrevida nos fibrocísticos. Hoje, a FC não pode ser considerada uma doença somente da idade pediátrica.
GENÉTICA E FISIOPATOLOGIA Genética A FC é uma doença genética letal mais comum na raça branca. É de transmissão autossômica recessiva causada pelas mutações em um único gene localizado no braço longo do cromossomo 7. O gene tem 250 kilobases (kb) de DNA e codifica uma proteína denominada CFTR (cystic fibrosis conductance regulator), a proteína reguladora da condutância da transmembrana da FC (Figura 1). As bases genéticas da doença foram confirmadas
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pela descoberta do gene em 1989. Atualmente, mais de 1.900 mutações são conhecidas. A principal delas é a F508 del, que consiste na deleção de três pares de bases, resultando na ausência do aminoácido fenilalanina na posição 508 na proteína reguladora da condutância da FC. Essa mutação acomete 70% dos fibrocísticos, mas sua frequência varia entre diferentes grupos raciais. A população brasileira apresenta alta miscigenação, o que leva a uma heterogeneidade alélica do gene CFTR. A mutação F508 del apresenta, nos estados do Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, São Paulo e Minas Gerais, uma frequência entre 45,5 e 50%. Há uma variabilidade na expressão clínica da doença, em parte em razão da diversidade de mutações genéticas específicas. Os dados disponíveis sugerem correlação entre o genótipo e o estado pancreático, mas nenhuma entre genótipo/fenótipo na doença pulmonar. O fenótipo pulmonar pode ser influenciado por fatores do meio ambiente e pela variação genética adicional (os genes modificadores) que contribuem para expressão do quadro pulmonar.
Fisiopatologia A FC reflete a ausência funcional da proteína CFTR na membrana apical das células epiteliais exócrinas. O CFTR tem várias funções, a mais bem estudada é como canal de cloro. Há descrições de uma variedade de classes de mutações CFTR. Existem vários mecanismos pelos quais as mutações no gene da FC produzem mudanças quantitativas ou qualitativas na função do CFTR. Seis classes de mutações (Figura 2, Tabela 1) são descritas. Dependendo do tipo de mutação, o CFTR está ausente, deficiente ou alterado na sua função.
MSD-1
MSD-2
Cl-
21 NBD-1
NBD-2 R
FIGURA 1 CFTR é composto por cinco domínios: dois domínios membrane-spanning (MSD1 e MSD2),
que formam o canal iônico de cloreto; dois domínios nucleotide-binding (NBD1 e NBD2), que ligam e hidrolizam ATP, e um domínio regulador (R) citoplasmático que contêm numerosos sítios de fosforilação. F508del ocorre na sequência de DNA que codifica o primeiro nucleotide-binding domínio (NBD1).
369 FIBROSE CÍSTICA
Classe VI Defeito nas propriedades reguladoras Classe IV Defeito na condução
Cl-
ATP Classe III Bloqueio na regulação da proteína PKA ATP
Golgi
Classe V Bloqueio parcial no processamento
Núcleo Classe V Bloqueio parcial na produção da proteína
ER
Classe II Bloqueio no processamento
Classe I Defeito na produção de proteína
FIGURA 2 Representação esquemática das diferentes classes de mutações do gene CFTR.
TABELA 1 CLASSES DE MUTAÇÕES CFTR: MECANISMOS MOLECULARES
Classe de mutação
Natureza do defeito
CFTR funcional
Presença de CFTR na membrana celular
I
Nenhuma síntese da proteína CFTR
Não
Não
II
Bloqueio no processamento da proteína CFTR (proteínas imaturas)
Não
Não
III
Bloqueio na regulação da proteína CFTR altera a função do canal do cloro
Não
Sim
IV
Prejuízo na função da proteína CFTR com redução no transporte de cloro
Sim, mas reduzida
Sim
V
Síntese da proteína CFTR reduzida
Depende do número de CFTR funcional
Sim
VI
Defeito na estabilidade da proteína CFTR
Sim
Sim
As mutações no gene CFTR são classificadas como graves ou leves, dependendo do efeito na proteína funcional e sua apresentação clínica. As mutações graves resultam na ausência de síntese ou no bloqueio no processamento (classes I, II e III), enquanto as mutações leves alteram a condução ou redução da síntese da proteína (classes IV, V e VI).
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O defeito básico na FC é a perda ou função parcial do CFTR, que altera a permeabilidade dos íons na membrana celular, isto é, reduz a permeabilidade ao cloreto (Cl–) com a produção de secreções desidratadas e espessas. A mesma disfunção causa um déficit na reabsorção do cloreto (Cl–) nos dutos das glândulas sudoríparas exócrinas e leva à elevação da concentração de NaCl no suor. Consequentemente, resulta em doença multissistêmica caracterizada por obstrução das vias respiratórias, insuficiência pancreática, cirrose biliar multifocal, problemas de motilidade intestinal, desnutrição, infertilidade masculina e perda de eletrólitos no suor. As classes de mutações I, II e III são mais comuns e associadas com a insuficiência pancreática, enquanto as classes IV, V e VI são pacientes suficientes pancreáticos. A inflamação é o principal quadro fisiopatológico da doença pulmonar na FC. Uma das caracteristicas da inflamação é a grande infiltração dos neutrófilos no parênquima pulmonar. Essas células produzem produtos (agentes oxidantes potentes, proteases) que lesam o tecido local, particularmente a elastase, que ocasiona, ao longo do tempo, dano na estrutura da via aérea. Quando os neutrófilos degeneram, o DNA é liberado do núcleo e isso contribui para aumentar a viscosidade da secreção brônquica característica da doença. Repetidos ciclos de infecção e inflamação resultam em destruição pulmonar.
QUADRO CLÍNICO A FC é uma doença com manifestação clínica variável. Os pacientes são diagnosticados com diferentes formas de apresentação, desde o nascimento até a vida adulta. Alguns adultos podem sobreviver com um mínimo de doença pulmonar. O quadro clássico reflete a perda da função no gene CFTR e caracteriza-se por infecção bacteriana das vias aéreas e seios da face, má digestão de gorduras pela insuficiência pancreática, infertilidade nos homens (azoospermia obstrutiva) e elevação das concentrações de cloreto de sódio no suor. Os casos atípicos da FC são aqueles pacientes que apresentam acometimento em um órgão e concentrações de cloreto (40 a 60 mEq/L); a maioria desses pacientes é de suficientes pancreáticos. O baqueteamento digital é uma medida importante da progressão da doença pulmonar (Tabela 2).
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TABELA 2 QUADRO CLÍNICO CONSISTENTE COM FIBROSE CÍSTICA
Doença sinopulmonar crônica manifestada por: Persistente colonização/infecção com patógenos típicos da FC: Staphylococcus aureus, H. influenzae não tipável, Pseudomonas aeruginosa (não mucoide e mucoide) e Burkholderia cepacia Tosse crônica e produtiva Anormalidades radiológicas persistentes (bronquiectasias, atelectasias, hiperinsuflação, infiltrados) Obstrução das vias aéreas manifestadas por chiado e aprisionamento aéreo Pólipo nasal; anormalidades radiológicas ou tomográficas dos seios paranasais Baqueteamento digital Anormalidades gastrointestinais e nutricionais Intestinal: íleo meconial, síndrome da obstrução intestinal distal, prolapso retal (continua)
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Pancreático: insuficiência pancreática, pancreatite aguda recorrente, pancreatite crônica, anormalidades pancreáticas em imagens radiológicas Doença hepatobiliar: icterícia neonatal prolongada, doença hepática crônica manifestada por evidência clínica ou histológica de cirrose biliar focal ou cirrose multilobular
FIBROSE CÍSTICA
TABELA 2 (CONT.) QUADRO CLÍNICO CONSISTENTE COM FIBROSE CÍSTICA
Nutricional: desnutrição proteico-calórica, hipoproteinemia e edema, complicações secundárias à deficiência de vitaminas lipossolúveis Síndrome da perda de sal Depleção aguda de sal, alcalose metábolica crônica Anomalias urogenitais em homens Azoospermia obstrutiva
Manifestações clínicas: trato respiratório superior e inferior Nas vias aéreas superiores, os locais mais afetados na FC são o nariz e os seios paranasais. As secreções espessas alteram os mecanismos mucociliares e causam estase e infecção. Os principais micro-organismos isolados dos seios paranasais são: P. aeruginosa, S. aureus e H. influenzae. A inflamação crônica nas vias aéreas nasais podem formar os pólipos nasais.
Trato respiratório inferior O pulmão é histologicamente normal ao nascimento. A doença se inicia nas vias aéreas periféricas e progride para médias e grandes vias aéreas. Ocorre obstrução pelas secreções viscosas, seguida de infecção e inflamação. As manifestações clínicas da doença pulmonar são altamente variáveis no início e na intensidade. São raras no período neonatal; em geral, iniciam antes dos 6 meses e apresentam episódios de tosse, sibilância e/ou taquipneia. Esses sintomas podem ser desencadeados ou agudizados por infecção viral. Com o tempo, a tosse torna-se proeminente, diária, geralmente com expectoração. Os fibrocísticos nos estágios tardios da doença ficam dependentes de oxigênio, com hipertensão pulmonar e cor pulmonale. A Tabela 3 apresenta as principais complicações. TABELA 3 COMPLICAÇÕES DA FIBROSE CÍSTICA
Respiratórias Pansinusopatias, hipoplasia ou ausência dos seios frontais Pólipos nasais Infecção pulmonar crônica Obstrução das vias aéreas: sibilância recorrente ou persistente, atelectasias Bronquietasias Hemoptise Pneumotórax Falência respiratória: hipertensão pulmonar e cor pulmonale
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MICROBIOLOGIA PULMONAR Os pacientes fibrocísticos não apresentam evidência de imunodeficiência primária, mas há intensa resposta imune hiperestimulada, secundária à infecção crônica, com hipergamaglobulinemia e formação de imunocomplexos. As infecções respiratórias têm aspectos microbiológicos limitados a um número de micro-organismos e são causadas principalmente pelas bactérias (Figura 3). As infecções virais estão associadas com episódios agudos, e podem facilitar a aquisição de Pseudomonas aeruginosa e piora da função pulmonar. S. aureus é o patógeno mais comum isolado em lactentes e crianças menores com FC, embora Haemophilus influenzae e P. aeruginosa são também prevalentes. A colonização é geralmente iniciada por S.aureus ou Haemophilus influenzae. Mais tarde, a microbiologia torna-se mais complexa, quando a P. aeruginosa e outros bacilos Gram-negativos não fermentadores, como o complexo Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia e Alcaligenes xylosoxidans surgem na evolução. O complexo B. cepacia (dividido em dez genomovares) é a mais grave por causa da sua associação com uma rápida progressão para pneumonia necrotizante e óbito. Na FC, duas espécies, B. cenocepacia e B. ultivorans, acometem a maioria dos fibrocísticos. A prevalência da infecção pelo complexo B. cepacia varia entre 3 e 4% há vários anos. Os fungos, como a Candida, podem estar presentes, principalmente após antibioticoterapia. Os Aspergillus sp. são recuperados em média 4% e aumentam com a idade. Muitos pacientes são portadores assintómaticos, entretanto, alguns desenvolvem a aspergilose broncopulmonar alérgica com piora do quadro pulmonar.
Prevalência de patógenos de acordo com a idade 100
P. aeruginosa
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Percentual de pacientes
80
S. aureus
Qualquer tipo de S. aureus
40
H. influenzae
MRSA
20
S. maltophilia Complexo B. cepacia
0 0a1
2a5
6 a 10
11 a 17
18 a 24
25 a 34
35 a 44
45+
Idade (anos)
FIGURA 3 Prevalência dos patógenos respiratórios de acordo com a idade na FC: dados dos registros da fundação de FC, 2008 (CFF – Cystic Fibrosis Foundation, EUA). MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
373 FIBROSE CÍSTICA
Staphylococcus aureus O Staphylococcus aureus, em geral, é o responsável pelo primeiro episódio de infecção pulmonar bacteriana. A prevalência de S. aureus nas secreções respiratórias é acima de 40% no primeiro ano de vida, aumenta nas idades pré-escolar e escolar e diminui na vida adulta.
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa é a principal bactéria responsável pela progressão da doença pulmonar. A P. aeruginosa, em até 30% dos lactentes fibrocísticos, pode ser o primeiro patógeno recuperado das secreções respiratórias e aumenta para 80% nos maiores de 18 anos. A infecção inicial pela P. aeruginosa nas vias aéreas dos fibrocísticos decorre, geralmente, de cepas não mucoides originárias do meio ambiente, que se convertem no fenótipo mucoide na via endobrônquica, tornando-se predominantes na colonização/ infecção crônica. As cepas mucoide da bactéria caracterizam-se pela formação de biofilme (comunidades bacterianas), pela aparência viscosa, decorrente da produção do alginato, um mucopolissacarídeo, que forma uma matriz ao redor do micro-organismo, que protege contra a fagocitose e opsonização, dificulta a chegada do antibiótico e reduz a eficácia mecânica mucociliar. O alginato é um fator de virulência que permite à bactéria sobreviver em meio pulmonar hostil e persistir por várias décadas. A expressão mucoide da P. aeruginosa é a principal responsável pela cronicidade da infecção. A conversão da P. aeruginosa não mucoide (NM) para forma mucoide (M) na via endobrônquica favorece a sua persistência no pulmão dos fibrocísticos. Essa mudança fenotípica correlaciona-se com declínio da função pulmonar, aumento da taxa de internações e da mortalidade, embora a evolução clínica nos pacientes seja variável. O principal interesse em detectar precocemente a P. aeruginosa no pulmão dos fibrocísticos consiste em retardar a infecção crônica responsável pela persistente e irreversível lesão pulmonar.
Infecção/colonização pela P. aeruginosa A interação entre P. aeruginosa e o paciente com FC é descrita como colonização/infecção que indica uma ambivalência patogênica da bactéria nos fibrocísticos. A colonização se refere ao desenvolvimento bacteriano sobre uma superfície, sem efeito prejudicial. O termo infecção indica um efeito deletério decorrente da invasão do micro-organismo nos tecidos, embora esse fato seja raro na FC. A infecção deve ser considerada colonização com efeito patogenético. A diferenciação clínica entre colonização e infecção pela P. aeruginiosa é virtualmente impossível.
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS (TABELA 4) Pâncreas A insuficiência pancreática está presente na FC em 85% dos pacientes. A alteração inicia na vida intrauterina, com obstrução dos dutos pancreáticos, fibrose e transformação gordurosa do pâncreas. Os 10 a 15% dos suficientes pancreáticos têm quantidade suficiente de enzimas que permitem uma digestão normal. Os sintomas da má absorção na
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FC têm início precoce. A maioria apresenta os sintomas até o final do primeiro ano de vida. A função do pâncreas é determinada geneticamente pelas mutações específicas, e pode declinar com o avanço da idade. TABELA 4 MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS, GENITAIS E OUTRAS
Órgão
Complicação
Frequência (%)
Pâncreas
Insuficiência pancreática Intolerância à glicose Diabete Pancreatite recorrente (suficientes pancreáticos)
80 a 85 20 a 42 7 a 15 2a3
Gastrointestinal
Íleo meconial Prolapso retal Síndrome da obstrução intestinal distal Intussespção Colonopatia fibrosante Refluxo gastroesofágico Deficiências de vitaminas (A, D, E, K) Doença celíaca
10 a 15 20 16 1 Rara 26,5 a 80 — 0,4
Hepatobiliar
Icterícia neonatal prolongada (colestase) Esteatose hepática Enzimas hepáticas anormais Cirrose biliar focal Cirrose biliar multifocal Obstrução biliar Litíase biliar, colecistite
70 mEq/L é consistente com o diagnóstico de FC. O íon cloreto fornece maior discriminação. Ambas as concentrações dos íons podem ser normais em 1 a 2% dos fibrocísticos. Os exames com valores limítrofes devem ser repetidos ou, se o resultado continuar indefinido, outros exames adicionais devem ser realizados. As principais indicações do teste do suor estão na Tabela 6. TABELA 6 INDICAÇÕES DO TESTE DO SUOR
Respiratórias
Gastrointestinais/nutricionais
Outras
Pólipo nasal Pansinusite crônica Pneumonia recorrente ou bronquite Sibilância persistente ou de difícil tratamento Asma de difícil controle Atelectasia crônica Bronquiectasias Tosse produtiva crônica Baqueteamento digital Infecção pulmonar por P. aeruginosa mucoide Hemoptises
Obstrução intestinal ao nascimento/íleo meconial Icterícia neonatal prolongada (colestase) Síndrome de má absorção Distensão abdominal Diarreia crônica Esteatorreia Desnutrição Prolapso retal Intussuscepção recorrente Doença hepática Anasarca/hipoproteinemia Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Desidratação hiponatrêmica/ hipoclorêmica com alcalose metabólica Cristais de sais na pele Azoospermia em homens
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Recomendação dos valores de referência da concentração do cloro no suor O consenso de FC recomenda as variações nos valores da concentração do cloro no suor apresentadas na Tabela 7. TABELA 7 VARIAÇÕES DOS VALORES DA CONCENTRAÇÃO DO CLORO NO SUOR
Idade
Normal (mmol/L)
Intermediário (mmol/Lel)
FC (mmol/L)
Lactentes ≤ 6 meses
≤ 29
30 a 59
≥ 60
Lactentes ≥ 6 meses
≤ 39
40 a 59
≥ 60
Pacientes com valores intermediários devem repetir o teste do suor e ter uma avaliação clínica detalhada, análise genética, se possível, e acompanhamento a cada 6 a 12 meses até o esclarecimento diagnóstico.
Época ideal de coleta A partir da segunda semana de vida e em lactentes com peso maior que 2 kg. As concentrações de Cl- e Na+ no suor aumentam levemente com a idade, mas ainda são excelentes discriminantes para FC.
Análise genética Para o diagnóstico de FC pelo teste genético é necessário o encontro de duas mutações conhecidas. O achado de uma ou nenhuma mutação não exclui a doença. É um exame altamente específico, mas pouco sensível.
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Teste génetico: método baseado no DNA, pela reação em cadeia polimerase (PCR). Fonte: biópsia das vilosidades coriônicas (9 a 12 semanas de gestação).
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DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Triagem neonatal A triagem neonatal identifica somente recém-nascidos (RN) com risco de ter FC. É baseado na dosagem sérica do tripsinogênio imunorreativo (TIR), um precursor da enzima pancreática. Nos RN fibrocísticos, ocorre o aumento de 2 a 3 vezes no primeiro mês de vida, mesmo nos suficientes pancreáticos. A elevação da enzima é provavelmente decorrente da obstrução dos dutos pancreáticos na vida intrauterina, com refluxo dela para circulação. Se a primeira amostra ao nascimento é positiva, repetir uma segunda amostra após 15 a 30 dias (TIR/TIR). Se ambos os valores forem elevados, confirmar o diagnóstico de FC com teste do suor ou genético (Figura 4). Uma alternativa após a primeira coleta elevada do tripsinogênio imunorreativo (TIR) é a análise de mutações mais comuns (TIR/DNA). A criança com teste de triagem positiva deve ser encaminhada para avaliação diagnóstica.
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1ª amostra: TIR < 70 ng/mL
FIBROSE CÍSTICA
Primeira coleta - primeira semana de vida (2o ao 3º dia de vida) - TIR
1ª amostra: TIR > 70 ng/mL
Descartar FC
Convocar para 2ª coleta (15 a 30 dias)
2ª amostra < 70 ng/mL
Descartar FC
2ª amostra > 70 ng/mL
Obrigatório teste do suor ou genético
FIGURA 4 Procedimento diagnóstico na triagem neonatal. TIR: tripsinogênio imunorreativo; FC: fibrose cística.
AVALIAÇÃO DA MÁ ABSORÇÃO É importante avaliar evidências de má absorção intestinal antes de se iniciar a terapia de reposição enzimática. Baseia-se no aumento da excreção de gordura fecal (esteatorreia). Os testes indiretos são: • • •
Sudam (qualitativo); van de Kamer (mais fidedigno, avaliação quantitativa): sobrecarga de gorduras por 6 dias e coleta das fezes nos últimos 3 dias; dosagem de elastase fecal: a elastase fecal pancreática é uma protease humana sintetizada pelas células acinares do pâncreas. Ela é estável e não é afetada pelas enzimas pancreáticas. Pode ser estimada de uma pequena quantidade de fezes. Os fibrocísticos com IP têm os valores diminuídos dessa enzima (valor normal > 200 mg/g de fezes) Os exames são confiáveis a partir da segunda semana de vida.
OUTROS TESTES DIAGNÓSTICOS Existem outras formas de determinação da função da proteína CFTR: •
diferença de potencial nasal ou quantificação da atividade do canal CFTR intestinal pela biópsia retal (ou jejunal). O transporte ativo de íons gera uma diferença de potencial elétrico transepitelial que pode ser medido in vivo. As anormalidades
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do transporte iônico no epitélio respiratório dos fibrocísticos associam-se com um padrão diferente quando comparado com epitélio normal. A diferença de potencial na superfície da mucosa nasal pode ser medida pela passagem do cateter sob turbinado nasal inferior e um eletrodo de referência dentro do tecido subcutâneo do antebraço. Na FC, a diferença de potencial basal é muito maior, isto é, é mais negativo, em razão do aumento da reabsorção de sódio, maior inibição da diferença potencial (menos negativo) após perfusão com bloqueador de canal de sódio, o amiloride, no epitélio nasal, isso demonstra a inibição do transporte de sódio e há pouca ou nenhuma mudança na diferença de potencial após perfusão do epitélio nasal em uma solução livre de cloreto e com isoproterenol (estimula o cloreto). Reflete a ausência da secreção do cloreto mediado pelo CFTR; • análise do sêmen: a azoospermia obstrutiva significa forte evidência de FC e deve ser confirmada pela biópsia testicular; • lavagem broncoalveolar: indicada em pacientes com apresentação atípica – alta porcentagem de polimorfonucleares, recuperação de P. aeruginosa.
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES •
• • • • •
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Radiografia de tórax: pode ser normal no início; hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, aeração irregular, atelectasias, impactação mucoide, imagens nodulares (2 a 3 mm), adenopatias hilares e, com a progressão da doença, ocorrem as bronquiectasias, que geralmente iniciam nos lobos superiores; tomografia de tórax; teste de função pulmonar; avaliação dos gases sanguíneos: gasometria/oximetria; cultura de escarro ou orofaringe posterior: fazer antes de iniciar o antibiótico, nas agudizações e nas avaliações ambulatoriais; ecocardiograma e ECG: considerar na dependência da progressão do quadro pulmonar (hipertensão pulmonar e cor pulmonale).
TRATAMENTO O tratamento da fibrose cística pelo envolvimento de vários sistemas deve ter abordagem de uma equipe multidisciplinar. É essencial assistir os pacientes e suas famílias no entendimento da doença e otimizar as intervenções do tratamento. Os princípios do tratamento são o controle e o tratamento das infecções pulmonares, medidas de alívio da obstrução brônquica, tratamento da insuficiência pancreática, correção do déficit nutricional e tratamento de problemas físicos, psicossociais e complicações da doença.
Controle e tratamento das infecções pulmonares Considerações gerais •
O diagnóstico microbiológico é baseado na cultura do escarro ou orofaringe posterior (crianças menores com dificuldade de obter secreção brônquica);
379
• •
•
a escolha do antibiótico apropriado baseia-se na revisão de culturas recentes das secreções das vias aéreas; altas doses de antibióticos por pelo menos 14 dias; farmacocinética de antimicrobianos sistêmicos estão alteradas. Os fibrocísticos têm maior volume de distribuição e mais rápida eliminação renal de algumas drogas, como os aminoglicosídeos e betalactâmicos (cefalosporina e penicilina). Devem ser usados em doses maiores; o antibiótico inalatório pode ser útil como suporte ou em substituição à terapia sistêmica (amicacina, gentamicina, tobramicina, polimixina E).
FIBROSE CÍSTICA
•
Tratamento das infecções bacterianas O tratamento antibiótico contra os patógenos isolados das secreções respiratórias é de fundamental importância no manejos das infecções pulmonares. A maioria dos antimicrobianos é prescrita em três situações: • •
•
tratamento agressivo da P. aeruginosa para retardar a colonização/infecção crônica pela bactéria; tratamento de manutenção nos fibrocísticos com colonização/infecção crônica por Pseudomonas aeruginosa. A finalidade é a supressão do número e atividade da P. aeruginosa, embora a infecção não seja erradicada. O objetivo é diminuir o declínio da função pulmonar e reduzir a frequência e a morbidade das agudizações pulmonares; nos períodos de agudização dos sintomas pulmonares (Tabela 8). TABELA 8 SINTOMAS E SINAIS DE INFECÇÃO PULMONAR AGUDA
Sintomas Aumento da tosse Aumento na produção de escarro e/ou mudança na coloração Aumento da dificuldade respiratória e diminuição da tolerância à atividade física Hemoptise Anorexia, fadiga, perda de peso Sensação de “congestão torácica” Sinais Febre de 38ºC em mais de uma ocasião na semana anterior Piora do VEF1 > 10% (espirometria) do basal obtido nos últimos 3 meses Piora da saturação de oxigênio > 10% do basal obtido nos últimos 3 meses Mudança na ausculta pulmonar Aumento do aprisionamento aéreo ou aparecimento de novos infiltrados na radiografia de tórax
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Tratamento da P. aeruginosa (Tabela 9) Nos pacientes internados, é importante a associação de duas drogas antipseudomonas pelo sinergismo e pela diminuição do surgimento de resistência. Geralmente, o uso de um aminoglicosídeo e um betalactâmico é recomendado (cefalosporina, carbapenêmicos). No tratamento ambulatorial, a droga de escolha é a ciprofloxacina, com um antibiótico inalatório (aminoglicosídeo ou polimixina E). Alguns centros fazem o uso regular de antibiótico endovenoso a cada 3 a 4 meses independentemente dos sintomas nos pacientes colonizados cronicamente pela P. aeruginosa. O uso de tobramicina por via inalatória em meses alternados nos fibrocísticos colonizados crônicos pela P. aeruginosa estabilizou o quadro pulmonar e acarretou menor necessidade de antibiótico por via endovenosa. Todos os pacientes com colonização/infecção pela P. aeruginosa devem ser considerados para o uso de antibioticoterapia inalatória com tobramicina ou polimixina E (colomicina) por tempo prolongado. TABELA 9 PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS ANTIPSEUDOMONAS
21
Nome
Via
Dose (mg/kg/dia)
Frequência vezes/dia
Ceftazidima
IV
150 a 200
3a4
Inalatório
Ticarcilina
IV
200 a 300
3a4
Piperacilina/tazobactan
IV
200 a 240/25 a 30
3a4
Imipenem
IV
75 a 100
3a4
Meropenem
IV
120
3
Ciprofloxacina
IV
20 a 40
3
Gentamicina
IV
10
1
Amicacina
IV
20 a 30
1
Tobramicina
IV
10
1
300 mg, 2 vezes/dia
Polimixina E
IV
2a5
2a4
2 a 4 milhões UI/2 a 3 vezes/dia
IV: intravenoso; polimixina E: colimicina: 1 mg = 30.000 UI.
Tratamento do S. aureus/H. influenzae (Tabelas 10 e 11) Recomenda-se o tratamento antiestafilococos por 2 a 4 semanas. Pode-se erradicar a bactéria em 75% dos casos com uso de antibiótico por pelo menos 14 dias. Alguns pacientes tornam-se colonizados cronicamente pela bactéria. No pulmão de alguns fibrocísticos, o S. aureus persiste intracelularmente em pequenas colônias; essas variantes nem sempre estão presentes nas culturas de rotina e podem reverter para cepas normais após o término dos antibióticos. O Haemophilus influenzae associa-se nos fibrocísticos com aumento dos sintomas pulmonares. Deve ser tratado quando isolado das secreções respiratórias. Recomenda-se terapia de erradicação por 2 a 4 semanas com antibióticos específicos listados na Tabela 10.
381
Antibiótico
Via
Dose (mg/kg/dia)
Intervalo
Amoxacilina
Oral
50 a 100
3
Amoxacilina/ácido clavulínico
Oral
50 a 100/12,5 a 25
3
Azitromicina
Oral
10
1
Claritromicina
Oral
15
2
Ciprofloxacina
Oral
20 a 30
2
Cefuroxima
Oral
20 a 30
2
FIBROSE CÍSTICA
TABELA 10 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARA TRATAMENTO DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE
TABELA 11 ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO DE S. AUREUS
Antibiótico
Via
Dose (mg/kg/dia)
Intervalo
Clindamicina Rifampicina Vancomicina Teicoplamina Linezolida
VO/IV VO IV IV VO/IV (< 5 anos) VO/IV (> 5 anos) VO VO VO VO
20 a 40 15 40 10 10 20 50 a 100 50 a 45 15 10 mg/kg dose inicial, seguido por 5 m/kg/dia
2a4 2 2a4 1 3 2 4 2 2 1
Cefalexina Amoxacilina/ácido clavulínico Claritromicina Azitromicina VO: via oral; IV: intravenosa.
Tratamento do complexo B. cepacia, S. maltophilia, A. xyloxidans (Tabela 12) Geralmente são bactérias multirresistentes. Muitas vezes necessitam de associação de antimicrobianos. Mais estudos são necessários para otimizar a terapêutica. TABELA 12 ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE COMPLEXO B. CEPACIA,
S. MALTOPHILIA, A. XYLOXIDANS NOS FIBROCÍSTICOS
Antibiótico
Via
Dose (mg/kg/dia)
Intervalo
Sulfametoxazol/trimetoprim
VO/IV
50 a 100
2a4
Ceftazidima
IV
150 a 200
3
Meropenem
IV
120
3
Colomicina
IV
2a5
2a4
Tobramicina
IV
5 a 10
1a2
Ciprofloxacina
VO/IV
20 a 30
2a3 (continua)
21
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382 TABELA 12 (CONT.) ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE COMPLEXO B. CEPACIA,
S. MALTOPHILIA, A. XYLOXIDANS NOS FIBROCÍSTICOS
Antibiótico
Via
Dose (mg/kg/dia)
Intervalo
Amoxacilina/ácido clavulínico
VO/IV
50 a 100/12,5 a 25
3
Aztreonam
IV
150 a 200
3
Ticarcilina/ácido clavulínico
IV
200 a 300
4a6
Piperacilina/tazobactam
IV
200 a 400/25 a 30
3a4
VO: via oral; IV: intravenosa. Complexo B. cepacia: sempre resistente para polimixina E (colomicina). Aztreonam/ticarcilina/clavulanato: sinergismo contra S. maltophilia.
Medidas de alívio da obstrução brônquica Fisioterapia respiratória A fisioterapia respiratória é parte fundamental do tratamento. A frequência deve ser, no mínimo, 2 vezes/dia, com duração de 20 a 30 minutos ou mais nas reagudizações.
Mucolíticos inalatórios •
•
Inalação DNA recombinante humana alfa-dornase: degrada o DNA livre que se acumula dentro das secreções brônquicas e reduz a viscoelasticidade no escarro, o que facilita a fisioterapia. Os trabalhos demonstraram diminuição das internações e melhora da função pulmonar. Dose: 2,5 mg/dia; inalação hipertônica: a solução salina hipertônica tem um efeito favorável sobre a reologia do muco in vitro. Melhora a função pulmonar e diminui as agudizações pulmonares. NaCl 6 ou 7%: sempre deve ser precedido de inalação de um broncodilatador para prevenção da hiper-responsividade brônquica.
Broncodilatadores
21
A hiper-responsividade brônquica ocorre em metade dos pacientes fibrocísticos. O uso deve ser em pacientes com resposta ao broncodilatador na prova de função pulmonar ou melhora clínica.
Terapia anti-inflamatória Os anti-inflamatórios são usados frequentemente no tratamento da doença pulmonar na FC em razão da resposta anti-inflamatória acentuada nas vias aéreas: •
•
esteroides: as indicações sugeridas são aspergilose broncopulmonar e sibilância com boa resposta. Os corticosteroides inalados são usados no tratamento da doença pulmonar, embora poucos estudos demonstrem sua eficácia. No entanto, eles têm sua importância nos fibrocísticos com sintomas de asma ou hiper-reatividade brônquica; não esteroides: ibuprofeno – altas doses inibem a migração de neutrófilos e liberação de enzimas lisossomais. Indicado em pacientes com doença pulmonar leve. O risco
383
Macrolídeos
FIBROSE CÍSTICA
de hemorragia gastrointestinal e a necessidade de monitorar os níveis séricos limitam seu uso.
O uso do antibiótico azitromicina é recomendado para pacientes colonizados cronicamente pela P. aeruginosa. O mecanismo de ação não é claro, mas possui atividade anti-inflamatória, reduz a produção dos fatores de virulência e limita a formação do biofilme. Dose da azitromicina para pacientes com menos de 40 kg: 250 mg, 3 vezes/semana; para pacientes com mais de 40 kg: 500 mg, 3 vezes/semana.
Tratamento da insuficiência pancreática A associação entre o estado nutricional, a doença pulmonar e a sobrevida na FC enfatizam a necessidade dos pacientes de alçancar e manter o potencial para o crescimento e seu ótimo estado nutricional. Os fibrocísticos apresentam necessidades energéticas maiores (aumento das perdas pela má absorção de gorduras, infecções crônicas, aumento do trabalho respiratório, inflamação, doenças hepatobiliares, diabete melito, refluxo gastroesofágico).
Dieta A dieta deve ser variada, hipercalórica e hiperlipídica. Recomenda-se que a ingestão de energia seja de 120 a 150% das necessidades nutricionais recomendadas para a idade. As proteínas devem oferecer aproximadamente de 12 a 15% do valor energético total. Deve-se priorizar a ingestão de gorduras em 40% do total de energia. Recomenda-se aleitamento materno exclusivo dos lactentes nos primeiros 6 meses de vida, quando estão clinicamente estáveis; o uso de fórmulas lácteas infantis pode promover crescimento adequado.
Reposição de enzimas pancreáticas (Tabela 13) Os pacientes com insuficiência pancreática necessitam receber reposição de enzimas pancreáticas. A gravidade da insuficiência é muito variável entre os pacientes. Podem ser obtidas com todos os tipos de alimentos com gorduras, fórmulas lácteas, aleitamento materno e fórmulas pré-digeridas. A dose da enzima é individualizada, com base na quantidade de lipase. Recomenda-se iniciar com uma dose mínima e ajustá-la conforme ganho ponderal e diminuição da esteatorreia. A dose máxima da enzima não deve ultrapassar 10.000 UI de lipase/kg/dia; caso exceda, é necessário maior investigação. A avaliação objetiva da adequação da dose de enzimas pode ser feita com coleta de fezes de 3 dias para quantificar a perda da gordura fecal. As cápsulas devem ser ingeridas preferencialmente inteiras, mas, nos lactentes e crianças menores, devem ser abertas e misturadas com um pouco do leite ou comida. Não devem ser mastigadas ou trituradas. São mais bem aproveitadas quando dadas todas no início ou metade das enzimas no início e metade no meio da refeição. As formulações das enzimas são de cápsulas compostas de microesferas ou grânulos com o revestimento entérico que protege contra a inativação pela acidez gástrica. Doses altas de enzimas devem ser administradas com cautela por
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causa do risco de desenvolver colonopatia fibrosante, relacionada ao uso excessivo de enzimas pancreáticas. TABELA 13 REPOSIÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS
Dose: pode ser estimada por grama (g) de gordura ou por quilo. É preferível estimar de acordo com a ingestão/grama de gorduras Lactentes: 500 a 4.000 UI lipase/g de gordura Iniciar com dose mínima: 1.000 a 5.000 UI de lipase /120 mL de leite ou leite materno ou 450 a 900 UI lipase/g de gordura Aumentar conforme ganho ponderal e melhora dos sintomas abdominais (diminuição da esteatorreia, do odor fétido das fezes e das dores abdominais) Crianças maiores e adolescentes: 500 a 4.000 UI lipase/g de gordura. Média: 1.800 UI lipase/g de gordura Iniciar com a menor dose até ajustar para uma dose efetiva Distribuir as enzimas conforme o conteúdo de gorduras nos alimentos Monitorar conforme ganho ponderal e melhora dos sintomas abdominais Dose baseada no peso: Crianças menores de 4 anos: 1.000 UI lipase/kg/refeição Crianças maiores de 4 anos: 500 UI lipase/kg/refeição Lanches: metade da dose Dose máxima por refeição ou g de gordura: 2.500 UI de lipase/kg/refeição ou 4.000 UI lipase/g de gorduras (doses estão associadas com maior risco para colonopatia fibrosante. Considerar o uso de antiácidos para utilização das enzimas) Fonte: Ramsey et al., 1992; Borowitz et al., 1995.
Suplementação vitamínica
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Evidências clínicas de deficiência de vitaminas são raras e não há uniformidade de administração dessas vitaminas lipossolúveis. A rotineira suplementação de vitamina K é controversa, mas trabalhos recentes sustentam o uso em pacientes com insuficiência pancreática. A dose adequada da vitamina K ainda necessita ser definida. Algumas condições favorecem a diminuição da vitamina K como as doenças hepáticas e o uso frequente de antibióticos. Recomenda-se que pacientes insuficientes pancreáticos recebam as vitaminas lipossolúveis, enquanto os suficientes pancreáticos devem ser avaliados conforme o estado nutricional e, quando possível, com avaliação laboratorial.
Drogas em estudo Vários tipos de abordagens terapêuticas estão sendo investigados, como corretores ou potenciadores da função da proteína CFTR, restaurar o transporte de sal (hidratando a secreção brônquica) nos pulmões, outras drogas anti-inflamatórias e medicações para uso inalatório em pó (tobramicina) e em aerossol (ciprofloxacina, aztreonam).
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As estratégias baseadas conforme o tipo de mutação encontram-se em fase experimental ou de ensaio clínico, mas, em 2012, foi aprovado nos Estados Unidos o ivacaftor.
Ivacaftor (VX-770)
FIBROSE CÍSTICA
Terapias específicas para mutações da FC
O ivacaftor é uma droga que potencializa o CFTR recentemante aprovada nos Estados Unidos para tratamento dos fibrocísticos com mais de 6 anos que tenham pelo menos uma mutação G551D. A droga foi dada por via oral, por 48 semanas, e houve melhora na função pulmonar, ganho de peso, diminuição das agudizações pulmonares e da concentração do cloro no suor.
Transplante pulmonar O transplante pulmonar é a opção terapêutica final para pacientes no estágio avançado da doença. Aumenta a sobrevida e melhora a qualidade de vida em pacientes selecionados. A indicação de transplante pulmonar geralmente ocorre quando, na prova de função pulmonar, o VEF1 é menor que 30% do predito; contudo, a idade, o sexo, a infecção pulmonar, a colonização bacteriana e a taxa de declínio do VEF1 afetam a decisão pelo transplante.
Terapia gênica Consiste na transferência de DNA normal para o tecido pulmonar. Foram utilizados vetores virais e lipossomos. O principal obstáculo para agentes virais como vetores de transferência é a necessidade de administrações contínuas, o que leva a alterações no sistema imune. A terapia gênica ainda não se tornou uma realidade, mas vários estudos estão em andamento.
PROGNÓSTICO Nos últimos anos, o crescimento de centros de FC especializados, com equipes multidisciplinares, novas terapias e tratamento agressivo da doença pulmonar, contribuiu para o aumento da sobrevida. A expectativa de vida aumentou de 31 para 37 anos na última década, segundo a Fundação de Fibrose Cística dos Estados Unidos.
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1. Assinale a alternativa falsa: a. Na fibrose cística, há correlação estreita entre o genótipo e a doença pulmonar. b. O fenótipo pulmonar pode ser influenciado por fatores do meio ambiente. c. Na fibrose cística, não só pulmões e pâncreas são acometidos. d. A colonização com Pseudomonas aeruginosa correlaciona-se com gravidade.
FIBROSE CÍSTICA
Questões
2. Assinale a correta: a. O trato respiratório na FC pode ser afetado por alterações na mecânica ciliar. b. As secreções espessas favorecem a estase e proliferação bacteriana nos seios paranasais. c. Na via aérea superior, são afetados o nariz e os seios paranasais. d. Todas são verdadeiras. 3. Na FC, assinale a alternativa correta: a. Os pulmões são histologicamente normais ao nascer. b. A doença inicia-se pelas vias aéreas centrais, mais calibrosas. c. Bronquiectasia e hemoptise são eventos raros na FC. d. Hipertensão pulmonar e cor pulmonale são complicações que não ocorrem na FC. 4. Assinale a incorreta: a. A insuficiência pancreática ocorre em 85% na FC e as alterações iniciam-se na vida intrauterina. b. As características prostração no calor, desidratação hiponatrêmica e cristais de sais na pele ocorrem na FC. c. O padrão-ouro para diagnóstico da FC é a iontoforese pela pilocarpina, estimulando a produção das glândulas sudoríparas. d. A primeira amostra para pesquisa de sódio e cloro no suor deve ser coletada após os 2 anos de idade. 5. Assinale a alternativa falsa: a. A terapia gênica para a transferência de DNA normal para o tecido pulmonar está em estudo na FC. b. A terapia de reposição de enzimas pancreáticas baseia-se no tipo de alimento consumido e no monitoramento do ganho ponderal. c. A complicação da reposição de enzimas pancreáticas em altas doses é a colonopatia fibrosante. d. A reposição de enzimas pancreáticas baseia-se no peso corporal.
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parte
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Doenças da Circulação Pulmonar
CAPÍTULO
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Hipertensão pulmonar e cor pulmonale ELOARA VIEIRA MACHADO FERREIRA JAQUELINA SONOE OTA ARAKAKI
INTRODUÇÃO A hipertensão pulmonar (HP) é uma condição hemodinâmica definida pelo aumento da pressão arterial pulmonar média em repouso (PAPm) ≥ 25 mmHg e caracterizada pela intolerância progressiva aos esforços, decorrente do aparecimento da insuficiência cardíaca direita e perda dos mecanismos de adaptação do ventrículo direito (VD). A circulação pulmonar é caracterizada pela sua baixa pressão e resistência e alta capacitância, acomodando a elevação do fluxo sanguíneo ao exercício sem aumento significativo da pressão. Alterações diretamente relacionadas aos vasos pulmonares ou que atuem indiretamente sobre eles, como pela congestão passiva pela insuficiência cardíaca esquerda, destruição do parênquima pulmonar, presença de hipoxemia e/ou hipercapnia ou obstrução do leito vascular por trombos, poderão desencadear a HP. Independentemente da causa, quando presente, é sinal de maior gravidade. O cor pulmonale é alteração da função e/ou estrutura do VD resultante de doenças que afetem o parênquima pulmonar e/ou sua vasculatura. Tais alterações cardíacas são acompanhadas de hipertrofia e habitualmente evoluem com franca dilatação ventricular. As anormalidades pulmonares não devem, entretanto, ser decorrentes de cardiopatia congênita nem de doença envolvendo o ventrículo esquerdo.
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CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA No IV Simpósio Internacional de Hipertensão Pulmonar, em Dana Point (2008) (Tabela 1), foi realizada uma nova adaptação à classificação anterior de Veneza (2003), procurando-se agrupar as doenças com mecanismos fisiopatológicos semelhantes, de forma a orientar melhor o diagnóstico e o tratamento a ser instituído. TABELA 1 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA HIPERTENSÃO PULMONAR, IV SIMPÓSIO MUNDIAL DE
HIPERTENSÃO PULMONAR, DANA POINT, 2008
1. Hipertensão arterial pulmonar Idiopática Hereditária BMPR2 ALK1, endoglina Desconhecida Induzida por drogas ou toxinas Associada a Doenças reumáticas autoimunes Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) Hipertensão portal Cardiopatia congênita ou shunt sistêmico pulmonar congênito Esquistossomose Anemias hemolíticas crônicas Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido Doença pulmonar veno-oclusiva e hemangiomatose capilar pulmonar 2. Hipertensão pulmonar decorrente de doença cardíaca esquerda Disfunção sistólica
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Disfunção diastólica Doença valvar 3. Hipertensão pulmonar decorrente de doenças pulmonares e/ou hipóxia Doença pulmonar obstrutiva crônica Doenças intersticiais pulmonares Outras doenças pulmonares com padrão misto (restritivo e obstrutivo) Distúrbios respiratórios do sono Hipoventilação alveolar Exposição crônica a alta altitude Anormalidades do desenvolvimento (continua)
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MUNDIAL DE HIPERTENSÃO PULMONAR, DANA POINT, 2008
4. Tromboembolia pulmonar crônica hipertensiva 5. Hipertensão pulmonar decorrente de mecanismos desconhecidos ou multifatoriais Doenças hematológicas: doenças mieloproliferativas, esplenectomia Doenças sistêmicas: sarcoidose, histiocitose pulmonar de células de Langerhans, linfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculites Doenças metabólicas: doença de depósito de glicogênio, doenças da tireoide, doença de Gaucher Outras: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, doença renal crônica em diálise
EPIDEMIOLOGIA O primeiro grande estudo epidemiológico em HAP foi conduzido pelo National Institutes of Health (NIH) na década de 1980, sendo incluídos 187 pacientes, de forma prospectiva (na época, denominada hipertensão pulmonar primária; atualmente é classificada como HAP idiopática, hereditária e induzida por drogas e toxinas). A idade média foi de 36,4 anos, com predomínio no sexo feminino e a maioria (71%) encontrava-se em classe funcional III-IV (Tabela 2) da New York Heart Association (CF-NYHA), na ocasião do diagnóstico. A média de sobrevida foi de 2,8 anos (IC 95% 1,9 a 3,69 anos) e naquela época, ainda não existia terapia específica para HAP, sendo possível compreender a evolução natural da doença. Em 2002, foi iniciado o registro francês para pacientes adultos com HAP, tendo sido incluídos, ao longo de 1 ano, 674 pacientes, sendo que 39,2% da amostra era portadora de HAPI (HAP idiopática). A idade média foi de 50 anos (maior do que do registro do NIH), com predomínio do sexo feminino (65,3%) e ainda com pacientes diagnosticados em fase avançada, 75% em CF-NYHA III-IV. A partir desse registro foi possível estimar a incidência e a prevalência da HAP na França: 2,4 casos/milhão de habitantes/ano entre 2002 e 2003 e de 15 casos/milhão de habitantes, respectivamente. A sobrevida observada em 1 ano na população global de HAP nos casos recém-diagnosticados (casos incidentes) foi de 88,4% Para a subpopulação de HAPI, HAP hereditária e induzida por drogas e toxinas foi de 89,3% contra 71,8%, comparando-se ao NIH. Mais recentemente, foi publicado o registro americano, REVEAL, que incluiu 2.525 pacientes com HAP, no período de 2006 a 2007, sendo que 46,2% eram de HAPI. A idade média foi semelhante ao do francês, 50,1 anos e maior predomínio do sexo feminino (79,5%). O diagnóstico também foi tardio, 73,6% dos pacientes encontravam-se em CF-NYHA III ou IV.
QUADRO CLÍNICO Os sintomas iniciais dos pacientes com HP são decorrentes da restrição acentuada da rede vascular pulmonar, associados ao baixo débito cardíaco (DC). Com a evolução clínica, os sintomas relacionados à inabilidade em aumentar o DC também dominam o quadro clínico: dispneia, fadiga crônica, letargia, síncope e pré-síncope são os mais referidos. Dor torácica, notadamente ao esforço, pode estar eventualmente presente, seja por dilatação do
HIPERTENSÃO PULMONAR E COR PULMONALE
TABELA 1 (CONT.) CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA HIPERTENSÃO PULMONAR, IV SIMPÓSIO
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tronco da artéria pulmonar e/ou isquemia do VD. São descritos menos frequentemente: tosse, hemoptise e rouquidão por compressão do ramo esquerdo do nervo laríngeo recorrente pela artéria pulmonar principal dilatada. Estase jugular, hepatomegalia e pulsatilidade hepática são indicadores de insuficiência cardíaca direita descompensada. A maioria dos pacientes com HP associada à hipoxemia não apresenta sintomas especificamente atribuíveis ao cor pulmonale, sendo o quadro clínico dominado pelos sintomas e sinais da doença de base. Assim, por exemplo, pacientes com DPOC ou doenças intersticiais pulmonares, além do quadro clínico característico, vão apresentar evidências de comprometimento do parênquima pulmonar nos exames radiográficos do tórax e nas provas funcionais respiratórias. Ao exame físico, o primeiro achado indicativo de HP é a hipersonoridade da segunda bulha no foco pulmonar, a qual pode estar desdobrada. Pode ser observado também murmúrio de ejeção sistólica e, nos casos mais avançados, múrmurio de regurgitação diastólica. São sinais típicos de hipertrofia do VD: onda A jugular proeminente, quarta bulha audível à direita e impulso paraesternal esquerdo ou subxifoide com direção caudal. A falência do VD associa-se aos sinais de hipertensão venosa sistêmica, como: onda V jugular ampla, terceira bulha direita e murmúrio de regurgitação tricúspide. Tais achados auscultatórios podem ser intensificados pela inspiração profunda, mas podem estar obscurecidos pela doença de base, como pelo aumento do diâmetro anteroposterior do tórax na DPOC. Para a avaliação clínica dos pacientes com HP, é útil a classificação da CF-NYHA (Tabela 2). TABELA 2 CLASSE FUNCIONAL PARA HIPERTENSÃO PULMONAR MODIFICADA DA NEW YORK
HEART ASSOCIATION, DE ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Classe I
Pacientes com HP, mas sem limitação de suas atividades físicas. Esforço físico habitual não causa dispneia ou fadiga, dor torácica ou pré-síncope
Classe II
Pacientes com HP e leve limitação de suas atividades físicas. Confortáveis ao repouso. Esforço físico habitual causa dispneia ou fadiga, dor torácica ou pré-síncope
Classe III
Pacientes com HP e pronunciada limitação de suas atividades físicas. Confortáveis ao repouso. Esforço físico menor do que o habitual causa dispneia ou fadiga, dor torácica ou pré-síncope
Classe IV
Pacientes com HP e sintomas para a realização de qualquer atividade física. Confortáveis ao repouso. Manifestam sinais de insuficiência cardíaca direita. Dispneia ou fadiga podem estar presentes mesmo em repouso. Desconforto está aumentado para qualquer atividade física
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HP: hipertensão pulmonar.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA (FIGURA 1) Radiografia de tórax São sugestivos de HP: aumento no diâmetro do ramo descendente da artéria pulmonar (> 16 mm à direita e > 18 mm à esquerda), abaulamento do tronco da artéria pulmonar
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Investigar causas mais comuns Doença cardíaca esquerda História, ECG, ECO
Pneumopatia ou hipóxia História, função pulmonar, imagem, polissonografia
Negativa ou HP desproporcional TEP crônica Cintilografia V˙/Q˙, angiotomografia
Investigar TEP crônica Negativa
HIPERTENSÃO PULMONAR E COR PULMONALE
Ecocardiograma com sinais de HP
Investigar outras causas Hipertensão arterial pulmonar Doença veno-oclusiva Tomografia de tórax
Fármacos História clínica
Doença do tecido conjuntivo História, FAN
Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM
Hipertensão portal Exame físico, função hepática, ultrassonografia
Esquistossomose Parasitológico, ultrassonografia, biópsia do reto
Hemólise crônica Exames laboratoriais
HIV Sorologia
Miscelânea Testes específicos
Negativa
HAP idiopática FIGURA 1 Algoritmo para o diagnóstico etiológico de hipertensão. HP: hipertensão pulmonar; ECG: eletrocardiograma; ECO: ecodopplercardiograma; TEP: tromboembolismo pulmonar; V˙/Q˙: ventilação e perfusão; FAN: fator antinúcleo; ECO TT: ecodopplercardiograma transtorácico; ECO TE: ecodopplercardiograma transesofágico; HIV: vírus da imunodeficiência humana; HAP: hipertensão arterial pulmonar.
e pobreza vascular periférica. O aumento do VD é mais bem observado na radiografia de perfil, com redução do espaço retroesternal; tais achados, entretanto, podem estar inaparentes pelos sinais de hiperinsuflação pulmonar, cifoescoliose, doença intersticial pulmonar ou aumento ventricular esquerdo.
Eletrocardiograma Sinais eletrocardiográficos de sobrecarga do VD, associados ou não com o aumento atrial direito, são específicos (poucos pacientes sem a doença os apresentam), mas pouco sen-
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síveis (muitos pacientes com a doença não os apresentam). Destacam-se, dentre eles, o desvio de eixo para a direita com relação R/S > 1 na derivação V1, P pulmonale em D2 e padrão de bloqueio completo ou incompleto de ramo direito. Taquiarritmias supraventriculares são também frequentes e sinais de descompensação.
Ecodopplercardiograma (ECO) O ECO transtorácico é um exame não invasivo, de fácil acesso, considerado método de escolha para triagem da HP, ou seja, para pacientes sob investigação de dispneia e naqueles em grupos de risco, como pacientes com esclerodermia, histórico familiar de HAPI e antecedentes de tromboembolismo pulmonar (TEP). Além de aventar a possibilidade da presença da HP, pode contribuir para a elucidação da causa, como a presença de disfunção cardíaca esquerda e cardiopatia congênita. Nesse caso, pode-se sensibilizar o método com a utilização de microbolhas para avaliar presença de shunt ou, na suspeita deste, a realização de ECO transesofágico. A HP é avaliada pela medida da pressão arterial pulmonar sistólica (PAPs) estimada pelo refluxo tricúspide, aplicando-se a equação modificada de Bernoulli simplificada: PAPs = 4 (VRT)2 + PAD Em que, PAPs: pressão de artéria pulmonar sistólica; VRT: velocidade de regurgitação da tricúspide; PAD: pressão de átrio direito. O valor da PAPs anormal pode estar em torno de 36 a 51 mmHg, na dependência do valor da PAD considerada (5 a 15 mmHg de acordo com a estimativa do grau de colabamento da veia cava inferior), geralmente associado a outros achados indiretos de HP, como o aumento das câmaras direitas e retificação ou movimentação anômala do septo interventricular. Atualmente, tem se valorizado cada vez mais a utilização isolada da VRT, sendo considerada uma possibilidade da presença de HP a VRT ≥ 2,8 m/s ou pelo gradiente de pico da insuficiência tricúspide ≥ 31 mmHg (esse gradiente é assim denominado quando não se leva em conta o valor da PAD) (Tabela 3).
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TABELA 3 CRITÉRIO ARBITRÁRIO DETERMINADO PELO CONSENSO EUROPEU (ERS GUIDELINE 2009)
PARA A ESTIMATIVA DA PRESENÇA DE HP BASEADA NOS ACHADOS ECODOPPLERCARDIOGRÁFICOS DA MEDIDA DA VRT E CÁLCULO DA PAPs (SUPONDO-SE UMA PRESSÃO NORMAL DE ÁTRIO DIREITO EM 5 MMHG) E ACHADOS ADICIONAIS INDIRETOS DE HP
Suspeita de HP
Achados ecodopplercardiográficos
HP improvável
VRT ≤ 2,8 m/s ou PAPs ≤ 36 mmHg, sem outros achados de HP
HP possível
VRT ≤ 2,8 m/s ou PAPs ≤ 36 mmHg associada a outros sinais de HP
HP provável
VRT > 3,4 m/s ou PAPs > 50 mmHg associada ou não a outros sinais de HP
VRT 2,9 a 3,4 m/s ou PAPs 37 a 50 mmHg associada ou não a outros sinais de HP
397 HIPERTENSÃO PULMONAR E COR PULMONALE
Embora o ECO seja uma ferramenta útil na triagem dos indivíduos com HP, é necessária a confirmação do diagnóstico pelo cateterismo cardíaco direito (CATE D), em razão das seguintes limitações do método: discordância interobservador; sub ou superestimação da PAPs; presença de PAPs > 40 mmHg em 6% dos indivíduos normais acima de 50 anos e em 5% daqueles com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m2. Outra importante desvantagem do método é o fato de que, em pacientes com doença avançada, o ECO mostrou-se menos acurado do que o CATE D para a medida da PAPs. Em vários estudos com HP, a medida do diâmetro do átrio direito (se aumentado) e a presença de derrame pericárdico foram preditores de mortalidade. Ao longo do tempo, o método vem sendo mais utilizado para o diagnóstico precoce da HP, seja ao repouso ou durante o exercício, além do acompanhamento das alterações da geometria e função de VD após intervenções.
Exames laboratoriais e ultrassonografia de abdome Exames laboratoriais e ultrassonografia de abdome devem ser solicitados durante a investigação clínica para as doenças relacionadas à HAP: sorologias para HIV, hepatites B e C (e outras doenças hepáticas que cursem com hipertensão portal), dosagem de hormônio tireoidiano (TSH) e autoanticorpos para doenças reumatológicas autoimunes (DRAI) (fator antinúcleo [FAN], fator reumatoide [FR] e ANCA [anticorpo anticitoplasma de neutrófilo]) – se o FAN for positivo e houver suspeita clínica para DRAI, prosseguir com os demais anticorpos, principalmente relacionados à esclerodermia e à solicitação de capilaroscopia (essa avaliação deve ser em conjunto com a suspeita clínica). No Brasil, na esquistossomose mansônica, uma doença endêmica, e nos pacientes infectados, há uma chance em torno de 5% de desenvolvimento da HP; deve-se fazer a investigação, principalmente em pacientes de áreas endêmicas, como aqueles provenientes do Nordeste e de Minas Gerais. Essa investigação é composta de: protoparasitológico de fezes (três amostras), que podem ser negativas em razão do longo tempo da contaminação ou pelo tratamento prévio; ultrassonografia de abdome para identificação de fibrose hepática periportal (achado determinante para o diagnóstico), podendo detectar aumento predominante de lobo esquerdo e circulação colateral; se a suspeita for alta, realiza-se biópsia de válvula retal para identificação de ovos do S. mansoni. Vale ressaltar que é a forma hepatoesplênica que está relacionada à HAP. Além da esquistossomose, outras doenças hepáticas podem cursar com HAP, ou seja, doenças que cursam com hipertensão portal, independentemente da presença ou não de cirrose. Logo, o ultrassom de abdome tem seu papel na investigação da HP para identificação de sinais de circulação colateral, assim como a dosagem laboratorial (sangue) da função hepática.
Provas de função pulmonar A avaliação da função pulmonar no repouso (espirometria, medidas dos volumes pulmonares estáticos, capacidade de difusão pulmonar [DCO] e gases arteriais) pode ser valiosa na identificação e quantificação do dano funcional associado a doença paren-
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quimatosa subjacente à HP, como na DPOC e na fibrose pulmonar. Espera-se encontrar espirometria dentro da normalidade em pacientes com HAP, entretanto, algumas alterações podem estar presentes, como distúrbio ventilatório restritivo (por redução da capacidade vital forçada ou redução da capacidade pulmonar total) e redução da DCO. Essa afirmativa é verdadeira se a espirometria for avaliada utilizando-se somente as três variáveis básicas, VEF1 (volume espiratório no primeiro segundo), CVF (capacidade vital forçada) e a relação do VEF1/CVF. Todavia, ao se avaliar a espirometria utilizando os fluxos expiratórios médios e a análise qualitativa da curva de fluxo-volume, pode-se identificar a presença de distúrbio ventilatório obstrutivo das vias aéreas periféricas em uma grande parte dos casos. Dentro do grupo com HAP, o subgrupo com maior redução da DCO é o de DRAI. Nessa população de pacientes, a DCO reduzida é um marcador importante de mortalidade, mas, principalmente, tem importância marcante na predição de HAP quando da redução progressiva no curso da doença. A presença de DCO < 60% foi associada ao aumento do risco de aparecimento de HAP nesses pacientes (OR [IC95%]: 9,23 [2,73, 31,25]). Em relação à gasometria arterial, em geral, indivíduos com HP em repouso apresentam hipoxemia (relativa ou absoluta), com gradiente alvéolo-arterial aumentado e alcalose respiratória decorrente da hipocapnia. Hoeper et al. demonstraram que, diferentemente da hipoxemia, a hipocapnia (paCO2 < 32 mmHg) esteve relacionada à maior mortalidade em 2 anos em pacientes com HAPI. Em relação à hipoxemia noturna, esta deve ser avaliada por meio de oximetria de pulso noturna (se possível). Se presente ou se houver sinais e sintomas sugestivos de síndrome da apneia obstrutiva do sono, a polissonografia deve ser realizada. Como na maioria das vezes os sintomas ocorrem durante o exercício, algumas avaliações devem ser realizadas durante o exercício, como teste de caminhada em 6 min (TC6) ou teste de exercício cardiopulmonar (TECP). A distância caminhada no TC6 (DC6) correlaciona-se inversamente com a gravidade pela CF-NYHA, isto é, pacientes que apresentam maior limitação funcional são os que caminham menos durante o teste. Além da sua relação com a gravidade, correlaciona-se com a hemodinâmica central e com algumas variáveis obtidas no TECP. A DC6 foi fator de risco independente para mortalidade em vários estudos, com ponto de corte variável na literatura: classicamente < 332 m. Entretanto, foi demonstrado recentemente que naqueles pacientes que caminham mais de 450 m (em geral mais jovens e com menor IMC), o TC6 perde a sensibilidade para se avaliar resposta às intervenções. Outro dado obtido pelo TC6 que se correlaciona com a mortalidade é a queda na saturação periférica de oxigênio (SpO2) ≥ 10% em relação ao repouso (aumenta o risco de mortalidade em 2,9%). O TECP tem sido cada vez mais utilizado na avaliação da HP, podendo ser relevante para o diagnóstico (principalmente naqueles indivíduos com dispneia a esclarecer), a gravidade, o prognóstico e a avaliação da resposta terapêutica. Classicamente, a variável mais utilizada é o consumo de oxigênio no pico do exercício (V˙O2PICO), que se correlaciona inversamente com a gravidade pela CF-NYHA, além de ter relação com pior prognóstico e menor sobrevida (V˙O2PICO < 10,4 mL/kg/min associado com pressão arterial sis-
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Cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão
˙ ) é indicada como método de A cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão (V˙/Q triagem para HP por tromboembolismo pulmonar crônico (HPTEPc). Em pacientes com HPTEPc, a cintilografia em geral mostra um ou mais segmentos com defeitos de perfusão, porém com ventilação preservada (na presença de radiografia de tórax normal, pode-se prescindir da fase de ventilação). Uma cintilografia normal torna o diagnóstico de HPTEPc improvável; se alterada, será necessário prosseguir a investigação. Apesar de ser o exame de escolha inicial para o diagnóstico de HPTEPc, ela subestima sua gravidade. Em três estudos de cintilografia V˙/Q˙, a sensibilidade em diferenciar HAPI e HPTEPc variou de 90 a 100% e a especificidade, de 94 a 100%. Vale ressaltar a importância da exclusão desse diagnóstico em indivíduos com HP sem etiologia identificada, uma vez que é uma causa potencialmente curável quando há acessibilidade cirúrgica.
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tólica sistêmica < 120 mmHg no pico do esforço). Além dessa variável, outras têm sido demonstradas com importância prognóstica, como o aumento da relação da ventilação/ minuto pela produção de dióxido de carbono (V˙E/V˙CO2) e a pressão expiratória final de dióxido de carbono (PEFCO2) reduzida que, analisadas de forma isolada ou combinadas, também podem ser úteis tanto para a suspeita quanto para o prognóstico da HAP.
Angiotomografia computadorizada de tórax Angiotomografia computadorizada de tórax (angioTC) permite a avaliação conjunta da circulação pulmonar e do parênquima pulmonar. O aumento do calibre da artéria pulmonar, da relação artéria/brônquio e do aumento do VD são sinais indiretos de HP. Se associada à presença de septos espessados, áreas de vidro despolido e padrão em mosaico com predomínio nas bases, sugere o diagnóstico de doença veno-oclusiva pulmonar. A presença de trombos excêntricos nos ramos centrais, áreas de infarto pulmonar e padrão em mosaico sugerem a presença de HPTEPc, entretanto, a ausência desses achados não exclui o diagnóstico.
Angiografia convencional A angiografia convencional deve ser realizada apenas nos casos em que a investigação inicial foi inconclusiva ou, ainda, após o diagnóstico de HPTEPc, para planejamento cirúrgico adequado, mas cada vez menos tem sido utilizada.
Biópsia pulmonar A biópsia cirúrgica com finalidade diagnóstica tem sido indicada em situações clínicas em que haja suspeita de doença intersticial pulmonar associada a HP. Mesmo nessa situação, existem objeções a tal conduta, sob o argumento de que os riscos do procedimento não justificam os benefícios. Na HAP, a biópsia pulmonar cirúrgica é contraindicada. As biópsias transbrônquica e transtorácica (agulhas) são contraindicadas em qualquer circunstância, por causa dos riscos de lesão vascular e hemoptise.
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Cateterismo cardíaco direito Cateterismo cardíaco direito (CATE D) constitui o padrão-ouro para confirmação do diagnóstico. A HP é definida como a presença de PAPm ≥ 25 mmHg em repouso, podendo ser pré-capilar, quando a pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP) é ≤ 15 mmHg ou venosa (pós-capilar), se PAOP > 15 mmHg. Valores de PAPm entre 8 e 20 mmHg são considerados normais, entretanto, não sabemos se aqueles indivíduos com PAPm entre 21 e 24 mmHg desenvolverão HP ao longo do tempo. Até o momento, não há na literatura a definição do ponto de corte para HP induzida pelo esforço, dessa forma, o valor de PAPm no exercício > 30 mmHg foi abandonado no último consenso. Além da manometria, que também avalia a pressão de átrio direito (PAD > 20 mmHg é um indicador de mau prognóstico), é possível avaliar o índice cardíaco (IC < 2 L/min/ m2 está relacionado a pacientes com menor sobrevida) e a resistência vascular pulmonar (RVP), sendo considerado hiper-resistência valores de RVP ≥ 3 unidades Woods. É de extrema importância que o CATE D forneça informações além da manometria, como o DC/IC e a RVP, uma vez que algumas causas de HP, como, por exemplo, a hipertensão portal, podem ocorrer por alto DC com RVP normal (síndrome hepatopulmonar) ou com DC normal ou reduzido e RVP aumentada (hipertensão portopulmonar) ou relacionadas àquelas que podem cursar tanto com HAP quanto com HP pós-capilar, como a esclerodermia, a anemia falciforme e a esquistossomose hepatoesplênica, acarretando em terapêutica e prognóstico diferentes. Em resumo, o estudo hemodinâmico é fundamental para: • • • •
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definição diagnóstica da presença ou não da HP; identificar se a HP é pré ou pós-capilar; exclusão de outras causas não identificadas pelo ECO, como na suspeita de insuficiência diastólica esquerda ou de cardiopatia congênita; na HAP, para avaliação da resposta vasodilatadora aguda (com adenosina, prostaciclina ou óxido nítrico [Tabela 4]), sendo considerado como respondedores aqueles com queda da PAPm a níveis inferiores a 40 mmHg, com variação de pelo menos 10 mmHg e preservação ou aumento do débito cardíaco. TABELA 4 DROGAS UTILIZADAS PARA O TESTE DE VASODILATAÇÃO AGUDA
Epoprostenol
Adenosina
Óxido nítrico
Via de administração
Infusão IV
Infusão IV
Inalatório
Titulação da dose
2 hg/kg/min a cada 10 a 15 min
50 mcg/kg/min a cada 2 min
Nenhuma
Dose final
2 a 10 hg/kg/min
50 a 250 mcg/kg/min
10 a 80 ppm
Efeitos adversos
Cefaleia, náusea, escotomas
Dispneia, dor torácica, bloqueio AV
Aumento da pressão de enchimento do VE em pacientes suscetíveis
IV: intravenosa; AV: atrioventricular; VE: ventrículo esquerdo.
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A principal medida é o tratamento da doença de base. Algumas orientações adicionais devem ser seguidas independentemente da causa da HP. São considerados tratamento de suporte drogas adjuvantes para o controle e alívio dos sintomas, como o uso de diuréticos, digitálicos ou oxigênio, e mesmo baseadas nos achados relacionados à fisiopatologia da HAP, como anticoagulantes orais (presença de trombose in situ em autópsia). Vale enfatizar que a vacinação para influenza e pneumococo deve ser prescrita, de forma a diminuir os riscos de infecções respiratórias. Além disso, a gravidez deve ser evitada em razão do alto risco de morbimortalidade materna durante a gestação e pós-parto, devendo-se aconselhar e orientar as mulheres em idade fértil e instituir métodos contraceptivos. A indicação de atividade física de baixa a moderada intensidade deve ser individualizada e sempre orientada em serviços de reabilitação pulmonar, e não em academias.
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TRATAMENTO Terapia de suporte
Oxigenoterapia prolongada A prescrição de oxigenoterapia é aceita classicamente para os pacientes do Grupo 3 (doenças pulmonares com hipoxemia e sinais de cor pulmonale). Em relação ao Grupo 1, não existem estudos prospectivos em relação ao seu uso prolongado. Entretanto, aceita-se que sua utilização nesses pacientes também seja significativa, uma vez que a hipoxemia estimula a vasoconstrição pulmonar, podendo aumentar a RVP nesses pacientes. Oxigênio contínuo ou pelo menos noturno é recomendado aos pacientes que apresentarem PaO2 < 55 mmHg – que habitualmente corresponde a SaO2 < 88%. Nos casos em que a PaO2 estiver entre 55 e 60 mmHg (determinada nas mesmas condições), mas com evidência de HP, cor pulmonale, arritmias cardíacas, policitemia ou alterações neurológicas associadas a hipóxia, a utilização crônica de O2 também deve ser considerada. O objetivo fundamental é manter a PaO2 entre 60 e 65 mmHg (SaO2 > 90%) na maior parte do dia, incluindo-se o sono e o esforço. Infelizmente, a resposta à oxigenoterapia prolongada é bastante variável, dependendo ainda da doença de base.
Diuréticos Não há estudos avaliando o uso crônico de diuréticos, apesar de ser aceito como medicação adjuvante para o tratamento de pacientes com HP, ficando a critério do médico que assiste o doente a sua prescrição. São utilizados para o controle dos sinais e sintomas de falência ventricular direita como a retenção hídrica, edema periférico, congestão hepática e ascite, mas seu uso deve ser feito com cautela, evitando-se a diminuição excessiva da pré-carga, a ponto de comprometer o DC sistêmico e acarretar em insuficiência renal aguda.
Digital No cor pulmonale secundário à DPOC, o digital só está indicado se houver insuficiência cardíaca esquerda associada ou presença de arritmias supraventriculares. Na HAP, Rich et al. demonstraram aumento do DC agudamente com digital intravenoso, porém seu uso crônico ainda é discutível, sendo mais utilizado para o controle da frequência cardíaca.
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Flebotomia A flebotomia é indicada em pacientes com hematócrito (Ht) > 55% (principalmente se associada a quadro de franco cor pulmonale) ou se o paciente não tiver acesso a oxigenoterapia prolongada (devendo-se individualizar a indicação na ausência de sintomas de hiperviscosidade). As sangrias devem ser fracionadas em volumes de 300 a 500 mL por dia, até a redução do Ht a valores próximos a 50%. Outro ponto importante é a ocorrência de depleção de ferro em pacientes submetidos a múltiplas sangrias: reposição continuada de ferro por via oral deve ser feita nesses casos.
Anticoagulação Pacientes com HAP têm maior risco de trombose in situ, pela diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar, lesão endotelial e pelo estado de hipercoagulabilidade. Apesar da ausência de estudos randomizados e controlados demonstrando a eficácia da anticoagulação na HAP, vários estudos observacionais sugerem seu benefício. A anticoagulação oral é indicada em todas as formas de HAP, desde que não haja risco aumentado de sangramento. O objetivo é manter o RNI em torno de 2; para o caso de suspensão para procedimentos, não é necessária a substituição por heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular). Essa recomendação difere dos pacientes do Grupo 4 (HPTEPc), nos quais a anticoagulação é obrigatória (RNI entre 2,5 e 3) e o uso oral deve ser substituído para heparina se houver necessidade de suspensão. Não existem evidências para se anticoagular os pacientes com as demais causas de HP (Grupos 2, 3 e 5).
TERAPIA ESPECÍFICA
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Pacientes com HAP sintomática são candidatos à terapia específica. Uma vez que os pacientes respondedores ao teste de vasorreatividade pulmonar para utilização de bloqueadores de canais de cálcio (BBC) são menos de 10%, a maioria será encaminhada para o tratamento com medicações que atuem em uma das vias fisiopatogênicas da HAP (óxido nítrico, endotelina e prostaclina). Os estudos iniciais foram realizados em pacientes em CF-NYHA III e IV, todavia, o benefício da introdução precoce de algumas medicações (pacientes em CF-NYHA II) já foi demonstrado, atualmente sendo também indicado nesse grupo de doentes. É importante ressaltar que, apesar da esquistossomose e das anemias hemolíticas crônicas estarem no Grupo 1, essas drogas ainda não estão aprovadas para o tratamento da HAP associada a essas doenças, faltando estudos que comprovem sua eficácia nessa população. Ainda não há evidências em estudos randomizados, placebo-controlados, para a utilização dessas drogas em HPTEPc não cirúrgico; entretanto, em casos específicos de pacientes graves (CF III e IV), a indicação deve ser individualizada.
Bloqueadores de canais de cálcio Vários estudos sugerem que a vasoconstrição pulmonar é um dos mecanismos envolvidos na patogenia da HAP. No entanto, o uso de drogas com efeitos vasodilatadores puros, que não atuam na proliferação celular e no remodelamento vascular, causa poucos efeitos.
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Infelizmente ainda não se dispõe de métodos não invasivos para identificar os pacientes respondedores, ou seja, aqueles que venham a se beneficiar do uso crônico de BBC, sendo necessário avaliá-los por meio de teste hemodinâmico de vasorreatividade aguda. Cada vez mais sua indicação se torna restrita ao subgrupo de pacientes com HAPI, HAP hereditária e relacionada ao uso de anorexígenos. Em pacientes graves (IC < 2 L/min/m2 e PAD > 20 mmHg), diante do risco elevado de instabilidade hemodinâmica, não deve ser realizado, além de provavelmente não tolerarem o tratamento com vasodilatador oral. Os BBC não devem ser utilizados indiscriminadamente, existindo risco de morte, pois em doses elevadas têm efeito inotrópico negativo, além de atuarem também na circulação sistêmica. Mesmo naqueles com resposta positiva no teste hemodinâmico agudo com vasodilatadores, o benefício da manutenção do BBC deve ser reavaliado periodicamente, devendo-se considerar outras opções terapêuticas caso a resposta não seja mantida. Os BBC utilizados são nifedipina, anlodipina e diltiazem. A nifedipina pode ser iniciada na dose de 30 mg/dia, devendo ser aumentada progressivamente até a maior dose tolerada (média 30 a 240 mg/dia), e a anlodipina, na dose de 2,5 mg/dia (máximo 20 mg/ dia). A dose inicial do diltiazem é de 120 a 180 mg/dia, podendo atingir até 720 mg/dia, sendo utilizado preferencialmente quando frequência cardíaca > 100 bpm.
Medicações que atuam na via do óxido nítrico Alterações na produção de óxido nítrico pelas células endoteliais têm sido implicadas como um importante determinante na fisiopatologia da HAP, atuando por meio da estimulação da guanosina monofosfato cíclica (GMPc), favorecendo principalmente a vasodilatação, mas pode também ter efeito inibitório sobre a proliferação das células musculares lisas. A utilização de medicações que atuem na via de produção do óxido nítrico mostrou-se eficaz em diversos estudos. Tem como vantagem sua utilização por via oral.
Sildenafila A sildenafila é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5, que aumenta o GMPc e prolonga o efeito vasodilatador do óxido nítrico. O primeiro ensaio clínico avaliando seus efeitos na HAP foi no estudo SUPER-1, o qual demonstrou melhora clínica pela CF-NYHA, hemodinâmica e da tolerância ao exercício. Foi aprovada pela Anvisa. Seu nome comercial é Revatio®, e a dose inicial recomendada é de 20 mg (3 vezes/dia), podendo ser aumentada, de acordo com a resposta individual, até 80 mg/dose (3 vezes/dia). Principais efeitos adversos: cefaleia, mialgia, epistaxe, insônia, alterações visuais e gastrite. Atentar para as interações medicamentosas com nitratos ou doadores de óxido nítrico, alfabloqueadores, ritonavir, cetoconazol, itraconazol, cimetidina e nicorandil.
Tadalafila A tadalafila também é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 avaliado recentemente no estudo PHIRST nas doses de 2,5, 10, 20 e 40 mg. Contudo, a dose que demonstrou melhora clínica, hemodinâmica, da qualidade de vida e da capacidade de exercício, além
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de maior tempo para deterioração clínica, foi de 40 mg. Seus efeitos colaterais são semelhantes aos da sildenafila. Foi aprovado no Brasil.
Medicações que atuam na via da endotelina A endotelina é um potente vasoconstritor, sendo ativada ao se ligar aos seus receptores (ET-A e ET-B), que são encontrados nas células endoteliais e células musculares lisas vasculares. Além de vasoconstritor, a endotelina tem efeito mitógeno e fibrogênico. Tem a vantagem de ser utilizada por via oral.
Bosentana A bosentana é um antagonista não seletivo dos receptores da ET-1. Os estudos clássicos em HAP, BREATHE (para CF-NYHA III e IV) e EARLY (para CF-NYHA II), demonstraram melhora hemodinâmica, clínica e da capacidade de exercício, além de menor tempo de piora clínica. Sua toxicidade é baixa, mas é necessário o controle das enzimas hepáticas antes do início do tratamento e mensalmente após sua introdução. A hepatotoxicidade foi observada em aproximadamente 10% dos pacientes e é dose-dependente. Outros efeitos colaterais incluem anemia, edema e teratogenicidade. Interações medicamentosas: anticoncepcionais hormonais (diminuem seu efeito, recomendado método contraceptivo duplo), glibenclamida, ciclosporina A, sirolimus, tacrolimus, derivados imidazólicos, sinvastatina. Como é metabolizada pelas isoenzimas do citocromo p-450, pode interferir com a farmacodinâmica da varfarina, no entanto, na prática clínica, esse efeito é pouco observado. Foi aprovada pela Anvisa. Seu nome comercial é Tracleer® 62,5 mg e 125 mg, e a dose inicial é de 62,5 mg (2 vezes/dia); se não ocorrerem eventos adversos ou aumento > 3 vezes das transaminases após 30 dias do início da medicação, titular para 125 mg (2 vezes/dia) e manter essa dosagem se não houver intercorrências. Caso haja aumento entre 5 e 7 vezes o limite superior dos valores de referência, a dose deve ser reduzida pela metade até o retorno aos valores normais (controle semanal das transaminases). Se houver aumento maior que 8 vezes, a medicação deve ser suspensa e não poderá mais ser reintroduzida.
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Ambrisentana A ambrisentana é um antagonista seletivo do receptor ET-A, avaliado no estudo ARIES nas doses de 2,5, 5 e 10 mg, tendo sido demonstrada melhora clínica e da tolerância ao exercício e redução dos níveis plasmáticos de peptídio natriurético cerebral (BNP). Foram incluídos pacientes com HAPI, HAP associado a doenças reumatológicas autoimunes e à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Ao contrário da bosentana, houve baixo risco de aumento das enzimas hepáticas e pouca interação com a varfarina. Eventos adversos: congestão nasal (principal), cefaleia e edema periférico. Dose inicial recomendada: 5 mg/dia (máxima 10 mg/dia). Foi aprovada no Brasil.
Medicações que atuam na via da prostaciclina A prostaciclina é um metabólito do ácido aracdônico, produzido pelas células endoteliais, atuando por meio da estimulação da adenosina monofosfato (AMPc), sendo um potente
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Epoprostenol O epoprostenol foi a primeira medicação aprovada para HAP (na década de 1990). É uma prostaciclina sintética com efeito na melhora dos sintomas, da hemodinâmica e da capacidade de exercício. Com o advento das medicações orais, é indicado para pacientes com falha na terapêutica inicial ou em CF-NYHA IV no momento do diagnóstico ou como ponte para o transplante pulmonar. O epoprostenol, por possuir meia-vida curta (3 a 5 min), necessita ser administrado por via intravenosa (cateter venoso central) de forma contínua, através de bomba de infusão. É necessário o aumento crescente da dose infundida, além do risco de morte, caso a medicação seja interrompida abruptamente. Os eventos adversos incluem cefaleia, náusea, rubor cutâneo e mialgia. Outras complicações são inerentes à manutenção do cateter venoso central, como sepse e trombose. Não está disponível no Brasil.
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vasodilatador de todos os leitos vasculares. Além disso, tem propriedades antiproliferativas, anti-inflamatórias, antimitogênicas e é um potente inibidor da agregação plaquetária. O desequilíbrio na produção de prostaciclina é um dos mecanismos envolvidos na patogênese da HAP.
Treprostinil O treprostinil é um análogo da prostaciclina que permite a infusão subcutânea. Em estudo controlado e randomizado, entre pacientes com HAPI, HAP-DRAI e HAP por síndrome de Einsenmenger, o grupo em uso do treprostinil apresentou pequeno ganho na capacidade ao exercício, no grau de dispneia e nos parâmetros hemodinâmicos. Os resultados foram inferiores aos observados nos estudos com epoprostenol. A dor no local da infusão pode ser fator limitante para seu uso. Pode ser utilizado por via endovenosa.
Iloprost O iloprost é análogo estável da prostaciclina, e pode ser administrado por via inalatória, minimizando a vasodilatação sistêmica. Olschewiski et al. demonstraram por meio de estudo multicêntrico europeu, controlado e randomizado, envolvendo 203 pacientes com HP (HAP idiopática, secundária à doença do colágeno, a anorexígenos, à síndrome de Einsenmenger e TEPc) em CF-NYHA III/IV, melhora na capacidade ao exercício e diminuição do grau de dispneia no grupo tratado. Sua desvantagem é a necessidade de inalações repetidas (6 a 9 vezes/dia). A dose recomendada é de 2,5 a 5 mg/inalação. Existe a formulação para o uso endovenoso. Principais efeitos adversos: rubor facial e dor mandibular. Foi aprovado no Brasil.
Beraprost O beraprost é análogo da prostaciclina de administração oral. Apresenta eficácia temporária na capacidade de exercício, sem melhora hemodinâmica. É utilizado no Japão.
Terapia combinada A existência de medicações que atuam em vias diferentes relacionadas à fisiopatologia da HAP permitiu a realização de estudos para se definir o papel da terapia combinada em
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Anticoagulação
Vacinação
Evitar esforços intensos
Reabilitação
Risco cirúrgico
Digitálico
Suporte psicológico
Oxigenoterapia Centro de referência em HP
Bloqueadores do canal de cálcio
Teste de vasorreatividade
Nifedipina, diltiazem ou anlodipina Resposta sustentada
Sem resposta
Manter
Negativo Vasodilatadores/antiproliferativos Classe II Ambrisentan, bosentana, iloprost, tadalafila ou sildenafila
Classe III Ambrisentan, bosentana, iloprost, tadalafila, sildenafila ou epoprostenol
Resposta inadequada
Septostomia atrial e/ou transplante
Diurético
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Medidas gerais Contracepção
Sem resposta
Terapia combinada
Classe IV Epoprostenol Ambrisentan, bosentana, iloprost, tadalafila, sildenafila
Prostanoide
Antagonista de receptor de endotelina
Inibidores da fosfodiesterase 5
FIGURA 2 Algoritmo para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar. Grupo I, Dana Point,
2008.
Cardiologia e Pneumologia de 2009. Esse algoritmo fornece uma visão geral do tratamento de suporte e específico para pacientes com HAP, com todas as drogas tendo sido abordadas ao longo do texto.
CONCLUSÃO A HP pode estar associada a diferentes doenças, porém, quando presente, é sinal de maior gravidade. Inicialmente, deve-se identificar a causa da HP para posterior instituição terapêutica. A Classificação Clínica de Dana Point (2008) é um bom guia para orientação diagnóstica. O médico deve estar apto para suspeitar e diagnosticar a HP, sendo o ECO um exame importante para triagem. Uma vez realizado o ECO com sinais de HP, todo o protocolo de investigação deve ser efetuado e finalizado com a realização
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do CATE D, uma vez que é o único exame capaz de confirmar a suspeita de HP e de diferenciar entre pré ou pós-capilar. A introdução de qualquer terapêutica específica só deve ocorrer após a identificação da causa da HP, devendo-se respeitar as indicações pertinentes a cada grupo.
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1. Como a hipertensão pulmonar foi agrupada na Classificação Clínica do IV Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar 2008? a. Hipertensão arterial pulmonar, hipertensão pulmonar idiopática, hipertensão pulmonar por tromboembolismo crônico, hipertensão pulmonar passiva e miscelânea. b. Hipertensão arterial pulmonar, hipertensão pulmonar decorrente de doença cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar decorrente de doenças pulmonares e/ou hipóxia, hipertensão pulmonar por tromboembolismo crônico e hipertensão pulmonar por mecanismos desconhecidos ou multifatorial. c. Hipertensão arterial pulmonar, hipertensão pulmonar decorrente de doença cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar por tromboembolismo crônico, hipertensão pulmonar por doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão pulmonar multifatorial. d. Hipertensão arterial pulmonar idiopática, hipertensão pulmonar decorrente de doença cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar decorrente de doenças pulmonares e/ou hipóxia, hipertensão pulmonar por tromboembolismo crônico e hipertensão pulmonar por mecanismos desconhecidos ou multifatorial. 2. Paciente do sexo feminino, 55 anos, procedente de Santa Catarina, com dispneia aos esforços nos últimos 2 anos associada a tontura. Na anamnese, relatava uso de “fórmula para emagrecer” em vários momentos da sua vida, em geral em torno de 6 a 12 meses (última vez há 3 anos). Veio encaminhada para investigação de hipertensão pulmonar. Como é feito o diagnóstico da hipertensão arterial pulmonar? a. Por meio da medida da pressão de artéria pulmonar sistólica > 40 mmHg pelo ecodopplercadiograma. b. Por meio da medida da velocidade de regurgitação tricúspide > 3,4 m/s pelo ecodopplercadiograma. c. Por meio do cateterismo cardíaco direito com valor da pressão de artéria pulmonar média ≥ 25 mmHg associado a pressão de oclusão da artéria pulmonar ≥ 15 mmHg. d. Por meio do cateterismo cardíaco direito com valor da pressão de artéria pulmonar média ≥ 25 mmHg associado a pressão de oclusão da artéria pulmonar ≤ 15 mmHg. 3. Paciente do sexo masculino, 70 anos, com diagnóstico de hipertensão pulmonar por tromboembolismo pulmonar crônico. Indicada realização de cateterismo cardíaco direito. Qual é o principal motivo para a realização do teste de vasorreatividade pulmonar? a. Para qualquer grupo da classificação clínica, para confirmar a presença ou não de hipertensão arterial pulmonar. b. Para qualquer grupo da classificação clínica, principalmente do grupo I da classificação clínica, para avaliar o impacto prognóstico da doença. c. Para pacientes do grupo I da classificação clínica, especialmente naqueles com HAP idiopática, familial ou relacionada ao uso de anorexígenos, para definir quem se beneficiará do uso de bloqueadores de canais de cálcio.
HIPERTENSÃO PULMONAR E COR PULMONALE
Questões
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d. Para pacientes do grupo I da classificação clínica, especialmente aqueles com HAP idiopática, familial ou relacionada ao uso de anorexígenos, para definir quem se beneficiará do uso do tratamento específico (inibidores da fosfodiesterase V ou do receptor da endotelina-1). 4. Paciente do sexo feminino, 25 anos, natural e procedente da cidade de São Paulo, com dispneia aos esforços rapidamente progressiva, atualmente em CF-NYHA III, sem qualquer antecedente pessoal ou familiar na história clínica. Encaminhada ao Ambulatório de Circulação Pulmonar portando ecodopplercardiograma com pressão de artéria pulmonar sistólica elevada (PAPs = 100 mmHg). Qual conduta deve ser tomada nesse primeiro momento? a. Iniciar tratamento específico para HAP imediatamente, uma vez que a paciente é muito grave, haja vista a presença de PAPs = 100 mmHg. b. Iniciar bloqueador de canal de cálcio, indicado para todo paciente com hipertensão pulmonar. c. Solicitar cateterismo cardíaco direito, visto que o diagnóstico de HAP idiopática é o mais provável. d. Solicitar exames diagnósticos para elucidar a etiologia da hipertensão pulmonar: inicialmente espirometria para descartar doenças respiratórias, cintilografia de ventilação-perfusão pulmonar para descartar embolia crônica e reavaliar se há presença de sinais de doença cardíaca esquerda pelo ecodopplercardiograma. 5. Paciente do sexo masculino, 45 anos, dispneia aos esforços há 4 anos, atualmente em CF-NYHA II e portador de esclerose sistêmica há 10 anos. Realizada toda a investigação para avaliação de outras doenças que pudessem cursar com hipertensão pulmonar, sendo afastada. O resultado do cateterismo cardíaco direito evidenciou pressão de artéria pulmonar média de 50 mmHg, pressão de oclusão de artéria pulmonar de 10 mmHg, índice cardíaco de 2,5 L/min/m2 e resistência vascular pulmonar de 11,0 UW. Qual o diagnóstico do paciente e qual tratamento deve ser instituído? a. Hipertensão arterial pulmonar associada a doença reumatológica autoimune, sendo indicado iniciar medicação oral específica (bosentana ou sildenafila) para HAP em pacientes em CF-NYHA II. b. Hipertensão arterial pulmonar associada a doença reumatológica autoimune, não sendo indicado tratamento específico para HAP em razão de o paciente estar em CF-NYHA II e índice cardíaco preservado. c. Hipertensão arterial pulmonar associada a doença reumatológica autoimune, sendo indicado tratamento específico com prostaciclina endovenosa como terapia inicial para HAP, em pacientes de qualquer gravidade, principalmente quando associado a esclerose sistêmica, doença com pior prognóstico. d. Hipertensão venosa pulmonar associada a doença reumatológica autoimune, não sendo indicado tratamento específico.
CAPÍTULO
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Tromboembolismo pulmonar ROBERTA PULCHERI RAMOS FABIANA STANZANI ELOARA VIEIRA MACHADO FERREIRA JAQUELINA SONOE OTA ARAKAKI
INTRODUÇÃO O tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo é uma doença comum associada a alta morbimortalidade. Dependendo do grau de acometimento pela doença, a mortalidade pode chegar a 60%. É possível, entretanto, evitar evolução desfavorável com o diagnóstico precoce e a instituição rápida do tratamento.
QUADRO CLÍNICO Os sintomas mais comuns são dispneia e dor torácica pleurítica. A repercussão clínica depende não apenas da extensão da obstrução vascular, mas também das comorbidades do paciente. Pacientes com doença pulmonar crônica, por exemplo, podem apresentar sintomas desproporcionais aos achados de trombos nos exames de imagem, em razão da baixa reserva pulmonar. Os achados ao exame físico são taquipneia, estertores, atrito pleural, sibilos, febre, hiperfonese da segunda bulha e cianose. Os pacientes podem apresentar instabilidade hemodinâmica e choque. Pode haver sinais de trombose venosa profunda (TVP), como edema e empastamento de panturrilhas. Embora os achados sejam inespecíficos, é possível estimar a probabilidade clínica de TEP agudo. Nas Tabelas 1 e 2, apresentam-se os critérios de probabilidade Wells e Geneva, amplamente utilizados na prática clínica. 413
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DIAGNÓSTICO Radiografia de tórax Os achados à radiografia de tórax não são bons preditores para o diagnóstico de TEP agudo. Entretanto, é um exame importante para o diagnóstico diferencial de outras doenças com sintomas semelhantes. Pode ser normal em grande parte dos pacientes e, na presença de dispneia de causa não definida, reforça a suspeita de TEP agudo. As alterações radiológicas mais frequentes são derrame pleural, atelectasias laminares e elevação unilateral de cúpula diafragmática. Além disso, podem-se observar oligoemia regional (sinal de Westmark), proeminência das artérias pulmonares e opacidades pulmonares de base pleural (corcova de Hampton).
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Apesar de a experiência clínica muitas vezes dispensar a utilização de tabelas de preditores de risco, sua acurácia é alta e recomenda-se sua utilização na prática clínica, especialmente pelos médicos em sua fase inicial de formação. A suspeita clínica criteriosa permite o diagnóstico precoce com instituição de terapêutica adequada e modificação do prognóstico do doente.
Eletrocardiograma (ECG) O padrão S1Q3T3 é um sinal clássico de TEP, mas que pode ser encontrado em outras situações de cor pulmonale agudo. Há outros sinais de sobrecarga direita que podem ser observados, como o desvio do eixo QRS para a direita, inversão de onda T nas precordiais de V1-V3, bloqueio do ramo direito e onda P pulmonale. Todos os achados são inespecíficos. A principal função do ECG é contribuir para a exclusão de outras entidades, como infarto agudo do miocárdio (IAM) ou pericardite.
Exames laboratoriais A presença de hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida pode ser mais um indicativo da doença. A ausência de alterações nos gases sanguíneos arteriais, entretanto, não exclui TEP agudo. Alguns biomarcadores, como troponina I, BNP e pró-BNP, apesar de não serem úteis para o diagnóstico, possuem importância prognóstica e são indicadores de disfunção ou lesão miocárdica decorrente de sobrecarga de câmaras direitas.
Dímero-D É um produto de degradação da fibrina que pode estar elevado no TEP em razão da ativação simultânea da fibrinólise durante a formação dos trombos. Não é um exame específico e pode estar elevado em outras situações, como câncer, pós-operatório, infecção, necrose ou gravidez, por exemplo. É importante saber qual o método utilizado pelo laboratório, pois há diferenças na sensibilidade e na especificidade entre os tipos de testes. O SimpliRED é um teste rápido que pode ser utilizado para descartar a doença em pacientes com probabilidade clínica baixa. Para pacientes com probabilidade clínica intermediária, recomendam-se os testes por Elisa (p.ex., Vidas), que apresentam maiores sensibilidade e valor preditivo negativo.
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Ecocardiograma transtorácico É um exame indispensável nos doentes com instabilidade hemodinâmica, uma vez que os achados de sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito e sinais de hipertensão pulmonar podem ajudar no diagnóstico e também na definição de conduta. Um exame normal em doente instável torna o diagnóstico de TEP improvável.
Ultrassonografia (US) de membros inferiores Pode ser realizada na fase inicial da investigação, caso o doente apresente sinais e sintomas de TVP. Se o resultado é positivo, não há necessidade de se continuar a investigação; entretanto, uma única US normal não exclui a presença de TVP subclínica. Em pacientes com alta probabilidade clínica e angiotomografia de tórax normal, o US de membros inferiores pode ser realizado subsequentemente.
Cintilografia de ventilação-perfusão (V˙ /Q˙) As fases de perfusão e de ventilação pulmonar são analisadas, respectivamente, após a injeção intravenosa de albumina marcada e a inalação de radioisótopo. O diagnóstico de TEP é baseado no padrão de ventilação e perfusão, no qual são observados defeitos segmentares de perfusão com preservação da ventilação. O exame é limitado na presença de doenças parenquimatosas e obstrutivas pulmonares. O diagnóstico negativo ou inconclusivo deve ser analisado em conjunto com a probabilidade clínica, prosseguindo-se a investigação caso a suspeita clínica seja intermediária ou alta. Geralmente, na presença de DPOC ou outras doenças pulmonares parenquimatosas, o exame é inconclusivo, devendo-se optar por outros exames de imagem.
Tomografia computadorizada (TC) com protocolo TEP
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A TC de tórax helicoidal com contraste tem sido utilizada como exame de imagem de escolha na investigação do TEP agudo em vários centros. Esse exame não é invasivo e permite revelar alterações no parênquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que possam justificar o quadro clínico do doente. Além disso, durante o mesmo procedimento, é possível pesquisar a presença de trombos nos membros inferiores sem a administração de outra dose de contraste. A acurácia da TC de tórax depende do tomógrafo utilizado, da técnica empregada e da experiência do radiologista. Tomógrafos com múltiplos detectores (pelo menos 64 canais) são capazes de detectar trombos distais, o que aumenta a sensibilidade do exame. O estudo PIOPED II demonstrou que é adequado para a investigação diagnóstica com boa concordância com a probabilidade clínica. Além disso, pode ser feito estudo do sistema venoso profundo de membros inferiores, aumentando sua sensibilidade. Seu uso é limitado na insuficiência renal e na presença de alergia ao contraste iodado.
Ressonância nuclear magnética (RNM) de tórax Além de ser pouco disponível nos serviços de urgência, esse exame mostrou-se insuficiente para descartar a doença em razão de sua baixa sensibilidade, contribuindo para isso a grande variação na qualidade técnica das imagens.
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É ainda um método considerado padrão-ouro para TEP, apesar de haver discordância entre observadores, em especial para êmbolos subsegmentares. Por ser um método invasivo, é geralmente utilizado em pacientes instáveis com contraindicação a trombólise e que podem se beneficiar de trombectomia por cateter.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como os sintomas do TEP agudo são inespecíficos, vários são os diagnósticos diferenciais. A radiografia de tórax permite excluir pneumonia, pneumotórax e congestão pulmonar. A insuficiência coronariana e a pericardite podem ser avaliadas inicialmente pelo ECG. Aneurisma dissecante da aorta, refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, broncoespasmo e exacerbação da DPOC são outros diagnósticos diferenciais.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Angiografia pulmonar convencional
TRATAMENTO Evento agudo sem repercussão hemodinâmica Nos pacientes estáveis, o tratamento inicial do TEP é feito com o início simultâneo de heparina e anticoagulante oral. A dose inicial de heparina não fracionada (HNF), administrada por via intravenosa, é de 80 U/kg em bolo, seguida de infusão contínua na dose de 18 U/kg/hora. A relação do tempo da tromboplastina parcial ativado (TTPA) serve como guia de ajuste da dose e deve estar entre 1,5 e 2,5. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) podem ser utilizadas com a mesma segurança e eficácia. Sua grande vantagem em relação à HNF é não necessitar de controle laboratorial. Entretanto, doentes portadores de insuficiência renal precisam receber dosagem individualizada. Para isso, recomenda-se dosagem plasmática do fator anti-Xa 4 horas após a administração do fármaco. Fondaparinux subcutâneo também pode ser utilizado no episódio agudo, com eficácia semelhante à das heparinas de baixo peso molecular. O tempo de anticoagulação depende dos fatores de risco para o episódio trombótico. Sugere-se a recomendação da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (Tabela 3). Recomenda-se manter o INR entre 2 e 3, mesmo em pacientes com trombofilias. TABELA 3 RECOMENDAÇÕES PARA O TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO APÓS EPISÓDIO DE TEP
AGUDO
Primeiro episódio de TEP associado a fatores de risco transitórios (p.ex., após cirurgias)
3 meses
Primeiro episódio de TEP sem fator de risco identificado
Pelo menos 3 meses (considerar longa duração)
Segundo episódio de TEP não provocado
A longo prazo
TEP associado a câncer
Enquanto câncer ativo
TEP associado a trombofilias de alto risco
A longo prazo
Fonte: Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. SBPT 2010.
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Evento agudo com repercussão hemodinâmica O uso de trombolíticos no episódio de TEP agudo está indicado na presença de instabilidade hemodinâmica, desde que o paciente não apresente contraindicações para as drogas (Tabela 4), especialmente as relacionadas ao risco de sangramento. É importante salientar que a indicação não depende do tamanho ou da extensão dos trombos, mas, sim, da repercussão sistêmica que a doença está ocasionando. Nesse contexto, pacientes com disfunção ventricular direita ou hipoxemia grave também podem se beneficiar da trombólise, apesar de as evidências ainda serem escassas na literatura. As doses das drogas recomendadas estão descritas na Tabela 5. TABELA 4 CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DE TROMBOLÍTICOS
Contraindicações absolutas AVC hemorrágico prévio AVC isquêmico nos últimos 6 meses Neoplasia ou lesão de SNC Cirurgia ou trauma maior nas últimas 3 semanas Sangramento gastrointestinal no último mês Sangramento ativo conhecido Contraindicações relativas AVC isquêmico transitório nos últimos 6 meses Uso de anticoagulante oral Gestação até 1 semana após o parto Punções em locais não compressíveis Ressuscitação cardiopulmonar traumática Hipertensão arterial sistêmica grave e refratária (PAS > 180 mmHg) Hepatopatia avançada Endocardite infecciosa
23 TABELA 5 DOSE RECOMENDADA PARA TROMBÓLISE NO TEP AGUDO
Estreptoquinase
1.500.000 UI IV em 2 horas ou 250.000 UI em 30 min, seguido por 100.000 UI/hora por 12 a 24 horas
Alteplase
0,6 mg/kg (máximo 50 mg), IV, em 15 min
ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO A decisão médica para investigação pode variar de acordo com a disponibilidade local de exames complementares. Recomenda-se a investigação baseada na probabilidade clínica,
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Probabilidade clínica
Escore de Wells > 4
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
conforme algoritmo a seguir (Figura 1). É importante salientar que, em pacientes com alta probabilidade clínica e exame discordante (angiotomografia ou cintilografia normais), a investigação pode ser prosseguida com arteriografia ou US Doppler de membros inferiores.
Escore de Wells ≤ 4
Instabilidade hemodinâmica Dímero-D Estável
Positivo
Negativo Sinais clínicos de TVP
Tomografia de tórax Protocolo TEP
TEP presente
TEP ausente
Anticoagular
AngioTC e/ou ECO no leito
US Doppler MMII
TVP presente
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Outro diagnóstico*
TEP presente Sinais de HP e falência de VD
Trombólise
FIGURA 1 Proposta de investigação e manejo de pacientes com suspeita de TEP. TVP: trombose venosa profunda; MMII: membros inferiores; TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrículo direito. *Pacientes com alta probabilidade clínica e angiotomografia normal podem se beneficiar da complementação da investigação diagnóstica com US Doppler de membros inferiores ou arteriografia.
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1. Diante de um caso suspeito de TEP, a radiografia de tórax: a. Não tem benefício algum e não deve ser feita. b. Só ajudará no diagnóstico se for normal. c. Achados inespecíficos como atelectasias laminares e pequeno derrame pleural podem ser indicativos da doença, além da sua importância para afastar outras possibilidades diagnósticas. d. Sinal de Westmark e corcova de Hampton são frequentemente encontrados.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Questões
2. A história clínica e o exame físico no diagnóstico de TEP: a. Não precisam ser detalhados, pois a dosagem de D-dímero é mais sensível. b. Dispensa a utilização das escalas de risco, principalmente no pronto-socorro. c. Não são suficientes para oferecer diagnósticos diferenciais, por isso a tomografia de tórax com protocolo para TEP e o ECG são indispensáveis em todos os casos. d. Complementam a predição de risco quando associados às escalas, principalmente para médicos menos experientes. 3. Em relação ao D-dímero na investigação diagnóstica de TEP, é correto afirmar que: a. Não deve ser solicitado quando a suspeita clínica de TEP é alta. b. Auxilia na suspeita de TEP na gestação. c. Deve ser solicitado na suspeita de TEP em pacientes com neoplasia. d. A presença de d-Dímero elevado associado à suspeita clínica alta de TEP são suficientes para confirmação diagnóstica de TEP. 4. Após confirmação diagnóstica de TEP agudo: i. O tratamento com heparina de baixo peso molecular e varfarina deve ser iniciado simultaneamente, desde que o paciente encontre-se estável e sem risco de sangramento. j. O tratamento com heparina de baixo peso molecular deve ser iniciado e após 5 dias associar a varfarina. k. Iniciar varfarina, mantendo o nível de INR entre 2,5 e 3. l. Afastar a presença de trombofilia, mesmo na presença de um fator de risco para TEV. 5. Para o tratamento do TEP agudo, o trombolítico deve ser administrado quando: a. Na presença de dilatação ventricular direita no ecocardiograma. b. Na presença de trombo em ramos arteriais principais. c. Há instabilidade hemodinâmica. d. Apresentar relação entre o tamanho do ventrículo direito e esquerdo superior a 1,2 à TC de tórax.
23
parte
5
Doenças Pulmonares com Comprometimento Difuso
CAPÍTULO
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Avaliação hemodinâmica na hipertensão pulmonar RUDOLF KRAWCZENKO FEITOZA DE OLIVEIRA CÉLIA MARIA CAMELO SILVA JAQUELINA SONOE OTA ARAKAKI
INTRODUÇÃO O cateterismo cardíaco direito representa o método padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão pulmonar (HP), sendo fundamental na avaliação inicial e no acompanhamento dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP). Atualmente, o exame mais acessível e amplamente utilizado na suspeita de HP é o ecocardiograma, entretanto ele oferece apenas uma estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar, podendo subestimar ou superestimar esse valor, tornando o cateterismo cardíaco direito um método indispensável na maioria dos casos e, até o momento, insubstituível na avaliação hemodinâmica dos pacientes com suspeita de HAP. Nesse contexto, o cateterismo cardíaco direito é capaz de: • • • •
•
estabelecer de forma precisa o diagnóstico de hipertensão pulmonar, diferenciando a HAP da hipertensão venosa pulmonar (HVP); auxiliar na identificação de cardiopatias congênitas; determinar a gravidade e avaliar índices prognósticos; promover o teste de vasorreatividade pulmonar aguda com óxido nítrico, diferenciando os pacientes respondedores dos não respondedores, com implicações terapêuticas (indicado nos casos de HAP idiopática, familiar e induzida por drogas); avaliar a resposta ao tratamento clínico instituído.
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Neste capítulo, serão abordados os aspectos técnicos do cateterismo cardíaco direito, assim como sua interpretação básica.
TÉCNICA E MORFOLOGIA DAS CURVAS HEMODINÂMICAS Inserção do cateter de artéria pulmonar O cateterismo cardíaco direito deve ser realizado em repouso, em posição supina, preferencialmente em sala de hemodinâmica, e guiado por fluoroscopia. É possível realizar o exame sob orientação apenas das curvas pressóricas, entretanto, muitos pacientes apresentam significativo aumento de câmaras cardíacas direitas com importante regurgitação tricúspide, o que pode dificultar a progressão do cateter sem sua visualização direta. Para obter medidas pressóricas confiáveis, é importante assegurar o correto posicionamento do cateter na circulação pulmonar (zona 3 de West), assim como garantir o nivelamento adequado do sistema pressórico (Figura 1). O acesso venoso utilizado pode ser via veia jugular interna, veia subclávia ou veia braquial para o cateter de artéria pulmonar de termodiluição tipo Swan-Ganz, ou via veia femoral quando o objetivo for a avaliação de cardiopatias congênitas ou, caso seja necessário, cateterismo cardíaco esquerdo simultâneo. Durante o procedimento, são obtidas as seguintes medidas por meio das respectivas curvas hemodinâmicas (Figura 2):
Interface ar-fluido
24 A
Linha axilar média
B
FIGURA 1 Posicionamento correto do sistema pressórico para avaliação da circulação pulmonar.
O sistema pressórico deve ser nivelado na interseção da linha axilar média com o quarto espaço intercostal, o que pode ser realizado ao final do sistema pressórico (A) ou diretamente no cateter de artéria pulmonar (B). Fonte: adaptada de Silvestry FE, 2012.
427
mmHg
AP
VD
25
Insuflação do balão
20 PoAP
15 10
AD
5 0 Pressão
FIGURA 2 Curvas hemodinâmicas obtidas com o cateterismo cardíaco direito. Comportamento das
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
ECG
curvas hemodinâmicas com a progressão do cateter pelo átrio direito (AD), ventrículo direito (VD) e artéria pulmonar (AP), até a obtenção da pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP), com traçado eletrocardiográfico simultâneo. Fonte: adaptada de Summerhill et al., 2005.
• • • •
pressão média de átrio direito (PMAD); pressão de ventrículo direito; pressão de artéria pulmonar (PAP); pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP).
Morfologia das curvas hemodinâmicas A obtenção das medidas pressóricas ao cateterismo cardíaco direito deve ser preferencialmente realizada por meio da análise do registro das curvas hemodinâmicas, utilizando-se simultaneamente o traçado eletrocardiográfico. Na avaliação do átrio direito, devem-se identificar as ondas a e v. A onda a corresponde à sístole atrial, na qual se identifica a deflexão c (fechamento da válvula tricúspide). Já a onda v corresponde à sístole ventricular. A PMAD é calculada pela média simples obtida pela análise da curva a (Figura 3A), sendo que em pacientes com HAP, sua morfologia é alterada, evidenciando-se uma curva mais proeminente (Figura 4). Para o cálculo da PAP média (PAPm), utiliza-se a seguinte equação: PAPm = [PAPs + (2 × PAPd)]/3, em que PAPs é a PAP sistólica (que deve ser ≤ à pressão sistólica do ventrículo direito) e PAPd é a PAP diastólica (Figura 5). Já para o cálculo da PoAP, assim como para a PMAP, utiliza-se a média simples da curva gerada pela sístole atrial (curva a) (Figura 3B), sendo que a PoAP deve ser ≤ PAPd.
24
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428
Vale ressaltar que todas as medidas de manometria devem ser realizadas ao final da expiração, especialmente em pacientes obesos e/ou com doença do parênquima pulmonar, uma vez que existe grande variação das pressões entre a inspiração e o final da expiração (Figura 6).
PoAP
AD
-12-
a c
a
v
v
a
c
-40
1 segundo
A
a
-8-
B
PMAD = (5+1)/2 = 3 mmHg
PoAP = (8+4)/2 = 6 mmHg
FIGURA 3 Morfologia das curvas hemodinâmicas e obtenção das medidas pressóricas do átrio
direito (AD) e pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP). (A) Pressão média de átrio direito (PMAD). (B) PoAP. Onda a: sístole atrial; deflexão c: fechamento da válvula tricúspide; onda v: sístole ventricular. Fonte: adaptada de Oudiz, 2005.
24
15
a
v c
10
5
0
FIGURA 4 Curva hemodinâmica de átrio direito em paciente com HAP. Nota-se curva de sístole
atrial pronunciada. Onda a: sístole atrial; deflexão c: fechamento da válvula tricúspide; onda v: sístole ventricular.
429 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
45 40 35 30 25 20
PAPm = [41 + (2 × 25)]/3 = 30 mmHg
FIGURA 5 Curva hemodinâmica da artéria pulmonar. PAPm: pressão de artéria pulmonar média.
Expiração
Inspiração
Expiração
Inspiração
Inspiração
FIGURA 6 Variação da pressão de oclusão da artéria pulmonar durante o ciclo respiratório em paciente com hipertensão pulmonar, IMC de 35 kg/m2 e doença pulmonar intersticial fibrosante.
DÉBITO CARDÍACO O débito cárdico (DC) pode ser avaliado por dois métodos diferentes: termodiluição ou método de Fick. Ambos determinam o fluxo pulmonar, que, na ausência de shunt intracardíaco significativo, é equivalente ao fluxo sistêmico. A correlação entre eles é satisfatória, mesmo em pacientes com baixo DC ou insuficiência tricúspide grave.
Termodiluição A medida do DC pelo método de termodiluição é obtida utilizando-se um cateter de artéria pulmonar tipo Swan-Ganz, com a infusão de solução salina no lúmen proximal, que deve estar localizado no AD, próximo à válvula tricúspide. Por meio de uma fórmula matemática que leva em consideração o volume injetado, a diferença de temperatura
24
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430
entre o sangue e a solução salina injetada, a área da curva de termodiluição (Figura 7) e a constante de computação, o software do monitor com módulo para DC ao qual o cateter deve ser acoplado calcula automaticamente esse valor. Inúmeros fatores podem interferir nesse cálculo; dentre eles, cuidado especial deve ser dado à constante de computação, que é fornecida pelo fabricante e varia de acordo com o modelo do cateter, com o volume e com a temperatura da solução salina injetada. Deve-se considerar a média de três medidas do DC, com uma variação máxima entre elas de 10%.
A
B
C
D
FIGURA 7 Curva de termodiluição. (A) débito cardíaco (DC) dentro da normalidade; (B) DC baixo;
(C) técnica de injeção da solução salina inadequada; (D) artefato.
Método de Fick O DC calculado pelo método de Fick respeita a seguinte equação:
24
DC = V˙O2/D(A-V)O2 Em que: V˙O2 corresponde ao consumo de oxigênio por minuto, idealmente medido, porém, na maioria do laboratórios de hemodinâmica, esse valor é estimado pela seguinte equação: V˙O2 = 125 × superfície corpórea; D(A-V)O2, representa a diferença entre o conteúdo arterial de oxigênio (CAO2) e o conteúdo venoso de oxigênio (CVO2). O conteúdo de oxigênio é assim calculado de maneira simplificada: CA/VO2: 1,36 × Hb × Sa/vO2/100 Dessa forma, utilizando a saturação das veias pulmonares, determina-se o CAO2 e, utilizando a saturação da artéria pulmonar, determina-se o CVO2, e, portanto, o fluxo pulmonar (Qp), ou seja, o DC do ventrículo direito. Utilizando a saturação da aorta (ou
431
Capilares
VC
AD
VD
VP
AP
AE
VE
AO
Qp AP
VP
D ( A - V ) O2 AO Qs
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
do sangue arterial periférico caso não seja realizada simultaneamente a cateterização das câmaras cardíacas esquerdas), determina-se o CAO2 e, utilizando-se a saturação venosa mista (calculada utilizando-se a saturação da veia cava superior e inferior), determina-se o fluxo sistêmico (Qs), que representa o DC do ventrículo esquerdo (Figura 8). A determinação do DC pelo método de Fick é obrigatória na suspeita ou sabida preexistência de cardiopatia congênita.
Svm = [(3 × VCS) + VCI]/4
FIGURA 8 Representação esquemática da diferença do conteúdo arterial e venoso de oxigênio
(D(A-V)O2) utilizada para o cálculo do débito cardíaco pelo método de Fick. VC: veia cava; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; AP: artéria pulmonar; VP: veia pulmonar; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; AO: aorta; Svm: saturação venosa mista; VCS: veia cava superior; VCI: veia cava inferior; Qp: fluxo pulmonar; Qs: fluxo sistêmico.
CÁLCULOS HEMODINÂMICOS A partir das medidas pressóricas obtidas e do débito cardíaco, podem-se calcular a resistência vascular pulmonar (RVP), a resistência vascular sistêmica (RVS), o gradiente transpulmonar (GTP), o volume sistólico (VS), a pressão de pulso (PP) e a complacência vascular pulmonar (CVP) (Tabela 1). A PP reflete o grau de pulsatilidade da artéria pulmonar; a CVP, o potencial de distensibilidade da circulação pulmonar. Assim, quanto menor a CVP, maior será a PP, e maior será a RVP. Para se obter o índice de RVP, o índice de RVS e o índice de VS, devem-se multiplicar os respectivos resultados pela superfície corpórea.
24
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432 TABELA 1 CÁLCULOS HEMODINÂMICOS
Fórmula RVP (Wood)
(PAPm – PoAP)/DC
RVS (Wood)
(PAM – PMAD)/DC
GTP (mmHg)
PAPm – PoAP
VS (mL)
(DC/FC) × 1.000
PP (mmHg)
PAPs – PAPd
CVP (mL/mmHg)
VS/PP
RVP: resistência vascular pulmonar; PAPm: pressão da artéria pulmonar média; PoAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; DC: débito cardíaco; RVS: resistência vascular sistêmica; PAM: pressão arterial sistêmica média; GTP: gradiente transpulmonar; VS: volume sistólico; FC: frequência cardíaca; PP: pressão de pulso; PAPs: pressão de artéria pulmonar sistólica; PAPd: pressão de artéria pulmonar diastólica; CVP: complacência vascular pulmonar.
INTERPRETAÇÃO
A presença de HP é definida por um valor de PAPm ≥ 25 mmHg em repouso ao cateterismo cardíaco direito. Na presença de PoAP ≤ 15 mmHg, há HAP. Sendo esse valor > 15 mmHg, há hipertensão venosa pulmonar (HVP). A PAPm pode ser determinada pela seguinte equação: PAPm = RVP × DC + PoAP. Dessa forma, pode elevar-se por diferentes mecanismos: • • •
24
passivamente, em razão do aumento apenas da PoAP, caracterizando a HVP passiva, em que o GTP é ≤ 12 mmHg e a RVP ≤ 3 Wood; de forma hiperdinâmica, pelo aumento do DC, como nas cardiopatias congênitas em fase inicial, hepatopatias crônicas, hipertireoidismo e nos estados anêmicos; por hiper-resistência, em razão do aumento da RVP secundário ao remodelamento vascular e/ou vasoconstrição, como observado nas etiologias que compreendem os grupos I, III e IV da classificação de HP de Dana Point, ou na HVP reativa; todos cursando com RVP > 3 W e GTP > 12 mmHg (Tabela 2).
TABELA 2 PERFIL HEMODINÂMICO DA HIPERTENSÃO PULMONAR
PAPm (mmHg)
PoAP (mmHg)
GTP (mmHg)
RVP (W)
DC (L/min)
Fluxos (L/min)
Grupo I, III e IV
≥ 25
≤ 15
> 12
>3
↔ ou ↓
Qp = Qs
Cardiopatias congênitas (tardia)
≥ 25
≤ 15
> 12
>3
↑
Qp > Qs
HAP
HP hiperdinâmica (continua)
433
PAPm (mmHg)
PoAP (mmHg)
GTP (mmHg)
RVP (W)
DC (L/min)
Fluxos (L/min)
Hepatopatias crônica, hipertireoidismo e estados anêmicos
≥ 25
≤ 15
> 12
≤3
↑
Qp = Qs
Cardiopatias congênitas (inicial)
≥ 25
≤ 15
> 12
≤3
↑
Qp > Qs
Passiva
≥ 25
> 15
≤ 12
≤3
↔ ou ↓
Qp = Qs
Reativa
≥ 25
> 15
> 12
>3
↔ ou ↓
Qp = Qs
HVP (grupo II)
HAP: hipertensão arterial pulmonar; HP: hipertensão pulmonar; HVP: hipertensão venosa pulmonar; PAPm: pressão de artéria pulmonar média; PoAP: pressão de oclusão de artéria pulmonar; GTP: gradiente transpulmonar; RVP: resistência vascular pulmonar; DC: débito cardíaco; Qp: fluxo pulmonar; Qs: fluxo sistêmico.
PROVAS TERAPÊUTICAS Teste de vasorreatividade pulmonar aguda
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
TABELA 2 (CONT.) PERFIL HEMODINÂMICO DA HIPERTENSÃO PULMONAR
O teste de vasorreatividade pulmonar aguda atualmente está reservado apenas para os casos de HAP idiopática, familiar e induzida por drogas e toxinas, e tem o objetivo de identificar os pacientes com componente de vasoconstrição reversível, que se beneficiarão da terapia prolongada com bloqueadores de canal de cálcio. Habitualmente, é realizado com óxido nítrico (NO), em concentrações de 10 a 20 ppm, podendo ser administrado utilizando-se um analisador específico ou via saco de Douglas, por meio da mistura de ar comprimido a 10 L/min com NO 225 ppm a 0,5 L/min durante 5 minutos, em razão do seu menor custo de manutenção e eficácia comprovada (Figura 9).
24
Analisador 10 L
/m
in
0,5
in
L/m
Entrada de ar/02 Ar comprimido
Fluxo de NO
NO (225 ppm) Reservatório
Máscara
Mistura ar-NO (10 ppm)
Saída para o analisador
A
Óxido nítrico
Paciente
B
FIGURA 9 Sistemas de administração de óxido nítrico (NO). (A) Via analisador. (B) Modelo de
oferta de ar-NO via saco de Douglas.
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434
Outra opção para a realização do teste de vasorreatividade pulmonar aguda é a utilização da adenosina, que deve ser administrada por via endovenosa, inicialmente com 50 mcg/kg/min, em doses crescentes limitadas por sintomas, até atingir a dose máxima tolerada ou 350 mcg/kg/min, por 2 minutos. O epoprostenol também pode ser utilizado, entretanto ainda não está disponível no Brasil. Considera-se positivo o teste quando houver uma queda ≥ 10 mmHg da PAPm, desde que o novo valor obtido após a administração do NO seja < 40 mmHg, obrigatoriamente sem queda do DC.
Sensibilização hemodinâmica para avaliação de HVP
24
O método padrão-ouro para avaliar a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) é a pressão diastólica final do VE (PDFVE), que necessita de acesso direto ao VE por via arterial periférica. A PoAP reflete de maneira indireta a PDFVE, uma vez que o VE e o átrio esquerdo formam uma única câmara em continuidade com o capilar pulmonar durante a diástole, sendo, portanto, uma medida aceitável para avaliar o enchimento ventricular esquerdo. Caso não seja possível aferir de maneira ideal a PoAP (dificuldade técnica) ou o valor encontrado seja discordante do quadro clínico, a PDFVE deve ser medida. Entretanto, a PoAP e a PDFVE podem estar normais a despeito da disfunção ventricular esquerda, principalmente em pacientes com terapia diurética otimizada. Nesses casos, e naqueles em que a PoAP encontrar-se entre 12 e 15 mmHg com suspeita clínica de doença venosa, é necessária a realização de prova de volume durante o cateterismo direito ou então cateterismo de exercício. A maneira como a prova de volume deve ser realizada ainda não está bem definida. Sugere-se a administração de alíquotas de 250 mL de solução cristaloide, com interrupção do teste ao atingir um volume infundido de 500 a 1.000 mL ou quando a PoAP ultrapassar 18 mmHg. Com relação ao cateterismo cardíaco direito de exercício, também faltam evidências robustas que definam valores de corte para PoAP normal ao esforço. Sugere-se que indivíduos com HVP apresentem valores de PoAP superiores a 22 mmHg ao exercício. Alguns pacientes apresentam PoAP e RVP elevadas, como consequência da hipertensão arterial sistêmica presente durante o cateterismo. Nesses casos, pode-se realizar prova terapêutica com nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina endovenosa durante o exame. A queda da PoAP para valores inferiores a 15 mmHg, com normalização da RVP, sugere o diagnóstico de HVP.
Complicações O cateterismo cardíaco direito é um método diagnóstico seguro, que apresenta baixos índices de complicações graves (1,1%). Entre tais complicações, aquelas que ocorrem com maior frequência são: •
relacionadas ao acesso venoso: hematoma, bradicardia, reação vagal, pneumotórax e punção da artéria carótida;
435
•
relacionadas à cateterização cardíaca direita: taquicardia, bradicardia, reação vagal, hipotensão e acidente isquêmico transitório; complicações relacionadas ao teste de vasorreatividade pulmonar aguda: hipotensão e cefaleia.
MARCADORES PROGNÓSTICOS O cateterismo cardíaco direito fornece dados importantes com relação a marcadores prognósticos, tanto na análise hemodinâmica inicial (diagnóstica) quanto na análise evolutiva. Ao diagnóstico, que habitualmente é realizado em estágios já avançados da doença, a PMAD > 12 mmHg, o índice cardíaco (IC) ≤ 2 L/min, a SvO2 < 63% e a CVP < 0,81 mL/ mmHg são indicadores de mau prognóstico (Figura 10). Já evolutivamente, a queda do IC e da SvO2 mostram-se como bons marcadores de evolução desfavorável, apontando para a necessidade da avaliação hemodinâmica como forma de confirmação da eficácia terapêutica ou comprovação de piora clínica, no intuito de modificação da terapia inicialmente instituída.
Classe funcional NYHA Aparência ao ecocardiograma
Tendências hemodinâmicas (demonstrado sem escalas)
I
II
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
•
IV
III
Momento habitual do diagnóstico
Débito cardíaco Pressão da artéria pulmonar
Resistência vascular pulmonar Pressão do átrio direito
FIGURA 10 Correlação entre a classe funcional da NYHA, a aparência das câmaras cardíacas ao
ecocardiograma e as medidas obtidas ao cateterismo cardíaco direito. Fonte: adaptada de Minai et al., 2007.
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437 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
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24
GUIA DE PNEUMOLOGIA
438
Questões 1. Qual o papel do cateterismo cardíaco direito na avaliação de pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar? a. Estabelecer de forma precisa o diagnóstico de hipertensão pulmonar, diferenciando a HAP da HVP, assim como promover o teste de vasorreatividade pulmonar aguda com óxido nítrico, diferenciando os pacientes respondedores dos não respondedores. b. Auxiliar na identificação de cardiopatias congênitas. c. Determinar a gravidade e avaliar índices prognósticos, assim como a resposta ao tratamento clínico instituído. d. Todas as alternativas anteriores. 2. Quais as curvas hemodinâmicas obtidas durante o cateterismo cardíaco direito? a. PMAD, PAP e PoAP. b. PMAD, pressão de VD, PAP e PDFVE. c. PMAP, pressão de VD, PAP e PoAP. d. PMAD, PAP, PoAP e DC. 3. Quais cuidados devem ser tomados para a correta obtenção das curvas hemodinâmicas durante o cateterismo cardíaco direito? a. Nivelamento pressórico adequado na linha axilar média com o IV espaço intercostal. b. Posicionamento do cateter na zona 3 de West. c. Obtenção das medidas pressóricas a partir das curvas hemodinâmicas, sempre ao final da expiração. d. Todas as alternativas anteriores.
24
4. Qual a definição hemodinâmica de hipertensão arterial pulmonar ao cateterismo cardíaco direito? a. PAPm ≥ 25 mmHg com PoAP > 15 mmHg. b. PAPm ≥ 25 mmHg com RVP > 3 W. c. PAPm ≥ 25 mmHg com PoAP ≤ 15 mmHg. d. PAPm ≥ 25 mmHg com PoAP ≤ 15 mmHg e RVP > 3 W.
439
Condição clínica
Perfil hemodinâmico
1. HVP passiva
A. PAPm ≥ 25 mmHg, PoAP ≤ 15 mmHg, RVP ≤ 3 W, GTP > 12 mmHg, Qp > Qs.
2. HAP idiopática
B. PAPm ≥ 25 mmHg, PoAP > 15 mmHg, RVP > 3 W, GTP > 12 mmHg, Qp = Qs.
3. HVP reativa
C. PAPm ≥ 25 mmHg, PoAP ≤ 15 mmHg, RVP ≤ 3 W, GTP > 12 mmHg, Qp = Qs.
4. Estado hiperdinâmico (p.ex., anemia)
D. PAPm ≥ 25 mmHg, PoAP > 15 mmHg, RVP ≤ 3 W, GTP ≤ 12 mmHg, Qp = Qs.
5. Cardiopatia congênita em fase inicial
E. PAPm ≥ 25 mmHg, PoAP ≤ 15 mmHg, RVP > 3 W, GTP > 12 mmHg, Qp = Qs.
Alternativas: a. 1-D, 2-E, 3-B, 4-A, 5-C. b. 1-B, 2-E, 3-D, 4-A, 5-C. c. 1-D, 2-E, 3-B, 4-C, 5-A. d. 1-B, 2-E, 3-B, 4-C, 5-A.
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
5. Qual a correlação clínica mais adequada para cada perfil hemodinâmico apresentado a seguir?
24
CAPÍTULO
25
Pneumonias intersticiais idiopáticas CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA RIMARCS GOMES FERREIRA
INTRODUÇÃO As pneumonias intersticiais idiopáticas (PII) constituem um grupo heterogêneo de doenças pulmonares de causa desconhecida, decorrentes de lesão do parênquima pulmonar, resultando em graus variáveis de inflamação e fibrose. A American Thoracic Society (ATS) propôs, em 2002, a inclusão de sete entidades nessa categoria: pneumonia intersticial aguda (PIA); usual (PIU); não específica (PINE); lesões de padrão descamativo (PID; BR-DPI); pneumonia em organização criptogênica; pneumonia intersticial linfoide (PIL). Na recente diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), foi proposto que três entidades deveriam ser retiradas e uma nova incluída, permanecendo a classificação com cinco categorias: •
• •
fibrose pulmonar idiopática (FPI): caracterizada pelo padrão histológico de PIU, observando-se áreas de fibrose intercaladas com áreas de parênquima normal, focos de fibrose ativa (focos fibroblásticos), faveolamento e distribuição da fibrose nas regiões subpleurais; PINE: caracterizada por inflamação e/ou fibrose de distribuição homogênea; PIA (síndrome de Hamman-Rich): caracteriza-se por achados anatomopatológicos de dano alveolar difuso (DAD) na biópsia pulmonar, em geral em fase proliferativa, sem causa aparente; 441
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442
• • •
pneumonia em organização: caracteriza-se por fibrose intraluminal em organização nos espaços aéreos distais, embora haja algum grau de inflamação intersticial; pneumonia intersticial bronquiolocêntrica (PIB): caracteriza-se por pneumonia intersticial, inflamatória ou com achados de fibrose centrada em vias aéreas; foram retiradas do grupo das PII as seguintes entidades: • lesões de padrão descamativo (PID e BR-DPI) que migraram para as doenças com causas determinadas associadas ao tabagismo; • pneumonia intersticial linfoide, que deve ser classificada no grupo das doenças linfoides.
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA A FPI é definida como uma forma específica de pneumonia intersticial fibrosante crônica, de etiologia incerta, que ocorre primariamente em adultos mais idosos, limitada aos pulmões, e associada com o padrão histológico de pneumonia intersticial usual. Esse padrão pode ser fortemente inferido pelos achados tomográficos em muitos casos. O diagnóstico de FPI requer a exclusão de outras formas de pneumonia intersticial e de outras pneumonias intersticiais idiopáticas, e doenças intersticiais associadas com exposições ambientais (especialmente a pneumonia de hipersensibilidade), uso de medicações ou doenças sistêmicas. A mediana de sobrevida varia de 2 a 5 anos desde o diagnóstico. A FPI afeta principalmente indivíduos com mais de 55 anos, sendo a média de idade de 67 a 68 anos. A doença é mais comum em homens (75%) e naqueles com histórico de tabagismo. Diversos fatores de risco têm sido associados com a FPI: aspiração crônica decorrente de refluxo gastroesofágico; diabete melito; alguns agentes infecciosos tais como o vírus da hepatite C, CMV e vírus Epstein-Barr; estudos de caso-controle têm sugerido que diversas exposições, além do tabagismo, podem estar envolvidas na etiologia da doença: exposição a gado; pó de madeira; poeiras de metais; exposição a sílica. Existem também evidências de uma participação genética na FPI. A teoria atualmente mais aceita para a patogenia da PIU envolve uma interação entre a agressão ao epitélio alveolar ou apoptose e reparo mesenquimal anormal (hipótese epitélio-mesenquimal).
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Achados clínicos Os sintomas habituais da FPI são dispneia progressiva e tosse. A intensidade da dispneia na apresentação inicial se correlaciona inversamente com a sobrevida. O tempo de histórico varia geralmente de 6 a 24 meses até o diagnóstico. Ocasionalmente, a doença é detectada em fase assintomática. O exame físico demonstra estertores em velcro nas bases pulmonares em 90% dos casos. Hipocratismo digital é observado em 30 a 40% dos casos. Achados de hipertensão pulmonar podem ser observados em fases tardias da doença.
Exames complementares A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada. FAN e FR em baixos títulos podem ser observados em até 1/4 dos casos, mas não têm implicação prognóstica ou terapêutica. Recomenda-se a dosagem dos anticorpos anticitrulina, para eventual
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confirmação de artrite reumatoide. Títulos de FAN ≥ 1:640 devem levar à pesquisa mais profunda de doenças do tecido conjuntivo, especialmente esclerose sistêmica, que pode se apresentar sem os achados cutâneos característicos. Redução dos volumes pulmonares e infiltrado reticular periférico envolvendo as bases pulmonares são os achados radiológicos comuns na FPI. A TCAR mostra muito melhor os achados da FPI. Um observador experiente pode realizar o diagnóstico de PIU a partir dos achados tomográficos com grau de acerto de > 90%. A FPI é caracterizada pela presença de opacidades reticulares, frequentemente associadas com bronquiectasias de tração. Faveolamento é comum, e é essencial para o diagnóstico tomográfico definitivo, mas está ausente na doença em fases iniciais. A distribuição é caracteristicamente basal e periférica. Os achados são mostrados na Figura 1. A presença de anormalidades pleurais coexistentes (placas e calcificações pleurais na asbestose; derrame pleural em colagenoses), nódulos pequenos e aprisionamento de ar, áreas extensas de vidro fosco, e distribuição peribroncovascular, sugerem diagnósticos alternativos. Se o faveolamento está ausente na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), mas os outros achados estão presentes, o diagnóstico é de possível FPI, e outras condições, especialmente pneumonia intersticial não específica e pneumonia de hipersensibilidade devem ser consideradas. Na ausência de associação evidente, como colagenose, biópsia pulmonar cirúrgica, demonstrando achados de pneumonia intersticial usual, é necessária para o diagnóstico. A espirometria pode ser normal ou mostrar reduções da capacidade vital forçada (CVF) e do VEF1, com relação VEF1/CVF normal ou elevada. Em um grande estudo, a CVF < 65% teve valor preditivo significativo para a mortalidade após 1 ano de observação. A difusão do CO se reduz precocemente. Durante o esforço, ocorre habitualmente
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A
B
D
FIGURA 1 Achados na TC de tórax em reconstrução sagital (A), macroscopia pulmonar (B) e cortes
tomográficos sem faveolamento (C) e com faveolamento na doença mais avançada (D).
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queda da SaO2, o que pode ser observado no teste de caminhada de 6 minutos ou em teste de degrau realizado em consultório. Valores de SaO2 abaixo de 90% se associam com menor sobrevida. Embora a DCO% e a SaO2 se correlacionem bem, a associação não é suficiente para prescindir da realização de ambos os testes. Pacientes fumantes, que apresentam enfisema concomitante, têm volumes pulmonares preservados, com espirometria frequentemente na faixa de valores previstos, porém com redução acentuada da DCO e quedas importantes da SaO2 no esforço. Reduções da CVF ≥ 10% e da DCO ≥ 15% após 6 a 12 meses de acompanhamento têm forte valor prognóstico. A broncoscopia com biópsia transbrônquica e lavado broncoalveolar tem um papel limitado na FPI. A biópsia pulmonar cirúrgica deve ser indicada: • • •
quando os achados tomográficos não são característicos, o que ocorre em 20 a 30% dos casos (“FPI com TCAR atípica”); quando outra condição é possível pelos dados clínicos (p.ex., exposição para PH); em pacientes com menos de 50 a 55 anos, independentemente dos achados tomográficos. Por outro lado, a biópsia deve ser evitada em indivíduos muito idosos e com comorbidades significativas.
Os achados histológicos da pneumonia intersticial usual e seu diferencial foram revistos. Os achados diagnósticos incluem: • • • •
distribuição heterogênea, com áreas de pulmão fibrótico entremeadas de áreas de pulmão normal; distorção arquitetural; focos fibroblásticos; áreas de faveolamento. Os achados histológicos são mostrados na Figura 2.
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FIGURA 2 Achados histológicos da pneumonia intersticial usual. Envolvimento heterogêneo, com
áreas de pulmão normal e áreas de fibrose e presença de focos de fibrose "jovem" – focos fibroblásticos.
445 PNEUMONIAS INTERSTICIAIS IDIOPÁTICAS
Histórico natural e prognóstico A mediana de sobrevida da FPI é de 2 a 5 anos, mas estimativas individuais são difíceis de fazer, embora diversos achados indiquem menor sobrevida. A forma evolutiva mais comum é de declínio funcional lento e progressivo, porém períodos mais ou menos longos de estabilidade podem ser observados. Alguns casos exibem curso acelerado, com morte em menos de 1 ano da apresentação. O curso da doença pode ser pontuado ainda por exacerbações agudas, nas quais há piora em períodos curtos, com achados histológicos de dano alveolar difuso. A prevalência de HP na FPI relatada varia de 20 a 40% nos pacientes com FPI listados para transplante pulmonar. A HP se associa com menor capacidade funcional e pior prognóstico. A prevalência de carcinoma pulmonar em pacientes com FPI é aumentada. O risco é aumentado mesmo em não fumantes, mas é ainda maior nos fumantes. A decisão de ressecção cirúrgica nesses casos é complexa.
Tratamento O recente consenso internacional sobre FPI não recomendou nenhum tratamento para a FPI, com base na ausência de evidências conclusivas. Recentemente, o braço do estudo PANTHER, que incluía pacientes tratados com azatioprina, N-acetilcisteína e corticosteroide foi interrompido após constatação de que, nesse grupo, comparativamente ao placebo, houve maior mortalidade (11 vs. 1%), mais hospitalizações (29 vs. 8%), eventos adversos mais graves (31 vs. 9%) e nenhuma diferença na função pulmonar. Esse estudo assinalou o fim da combinação de corticosteroides com imunossupressores no tratamento da FPI. Quantidades exageradas de oxidantes são encontradas na FPI. O estresse oxidativo acentua a inflamação e a fibrose, tendo um papel importante na patogenia da FPI. Nos pulmões normais, o estresse oxidativo é contrabalançado por diversos antioxidantes; a glutationa tem papel central. Na FPI, os níveis de glutationa estão reduzidos. A N-acetilcisteína (NAC) é um tripeptídio com potente ação antioxidante e é um precursor da glutationa. Um estudo em que a NAC foi adicionada ao esquema de corticosteroide e azatioprina mostrou menor declínio funcional em comparação ao grupo tratado sem a NAC. No estudo PANTHER, os braços tratados apenas com NAC e placebo foram mantidos. Os resultados são esperados para breve. A ênfase no papel da fibroproliferação na FPI levou a ensaios bem controlados na doença para testar a hipótese de que medicamentos antifibróticos seriam eficazes. Os resultados até o momento são algo animadores para a pirfenidona e negativos para diversos outros agentes, incluindo gama-interferon, bosentana, outros inibidores de endotelina (que é pró-fibrótica), imatinibe e etanercepte. A pirfenidona é uma molécula sintética de baixo peso com ação antioxidante, antifibrótica e anti-inflamatória. Não está disponível no mercado brasileiro. Dois estudos randomizados mostraram menor perda funcional, porém um terceiro estudo não observou diferença com placebo. Um estudo multicêntrico mundial está em andamento. Outro inibidor múltiplo da tirosinaquinase (BIBF 1120) foi avaliado em estudo em fase II em pacientes com FPI. BIBF na dose de
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150 mg, 2 vezes/dia, comparado ao placebo, resultou em menor declínio da função pulmonar, menor número de exacerbações e qualidade de vida preservada. Os resultados desse estudo levaram ao início de dois estudos paralelos de fase III. Apesar da alta prevalência de RGE em pacientes com FPI, a importância das microaspirações do conteúdo gástrico na patogenia da doença ainda não é conhecida. Estudo retrospectivo com sérias limitações sugeriu maior sobrevida e menor escore tomográfico de fibrose no grupo de pacientes que utilizava medicações anti-RGE. Mesmo na ausência de evidências baseadas em estudos adequados, a recente diretriz sobre FPI recomenda que tratamento do RGE deva ser prescrito mesmo para os assintomáticos, o que é discutível. Os pacientes com FPI devem ser encaminhados para programas de reabilitação, para treinamento físico, embora os resultados sejam inconsistentes. Na FPI, a tosse pode se tornar um sintoma incapacitante e pode ser controlada com o uso de talidomida. Outros medicamentos para controle da tosse são ineficazes. Em pacientes com dispneia incapacitante, além do tratamento da hipoxemia com O2 domiciliar, opioides podem ser prescritos. A recente diretriz recomenda fortemente o uso de O2 em pacientes com hipoxemia em repouso, embora não existam estudos controlados. O uso de O2 pode melhorar o desempenho em exercício e o uso de O2 através de dispositivo portátil deve ser considerado em pacientes com capacidade de deambulação. Não existem evidências para indicação de tratamento da hipertensão pulmonar na FPI. Cuidados terminais devem ser tomados nas fases avançadas da FPI. Deve-se discutir com os familiares a inutilidade de colocar pacientes com FPI terminal, sem outras complicações, em suporte ventilatório invasivo. O prognóstico é uniformemente ruim. O transplante pulmonar confere maior sobrevida e representa a melhor opção de tratamento disponível na atualidade. As diretrizes atuais para a seleção de candidatos para o transplante pulmonar recomendam encaminhar todos os pacientes com diagnóstico de FPI, independentemente do grau de disfunção, para avaliação de transplante, observadas as contraindicações. O transplante está indicado quando existe evidência histológica ou radiológica de PIU e qualquer dos seguintes: DCO < 40% do previsto; CVF < 65% na avaliação inicial; SaO2 < 88% no exercício; declínio na CVF de 10% ou mais no período de 6 meses de acompanhamento; declínio na DCO de 15% ou mais no período de 6 meses de acompanhamento; hipertensão pulmonar secundária; hipercapnia. Uma série recente de sobrevida englobando 3.327 pacientes com FPI transplantados em 88 centros nos Estados Unidos mostrou média de sobrevida de 4 anos (IC de 95%: 3,8 a 4,3 anos).
OUTRAS FORMAS DE PNEUMONIAS INTERSTICIAIS Pneumonia organizante criptogênica Pneumonia em organização é um padrão histológico de resposta pulmonar inespecífico encontrado em diversas condições. A doença foi denominada inicialmente como BOOP (bronquiolite obliterante com pneumonia organizante), mas o termo preferido deve ser pneumonia em organização ou organizante criptogênica (POC). Achados histológicos de POC podem ser encontrados em diferentes contextos, o que deve ser especialmente considerado na análise de biópsias transbrônquicas: POC como doença
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– pode ter diversas causas ou ser idiopática; como uma reação associada focal no curso de neoplasias, doenças infecciosas, doenças granulomatosas e vasculites; como um achado histológico menor que acompanha pneumonia de hipersensibilidade e pneumonia intersticial não específica. Pneumonia em organização é comumente encontrada em pneumonias infecciosas em fase de resolução, em doenças do tecido conjuntivo, secundária ao uso de certas drogas (amiodarona, bleomicina, carbamazepina, metrotexato, nitrofurantoína) e como parte do espectro das lesões de macroaspiração. PO pode também ocorrer em associação com doenças e neoplasias hematológicas e ser secundária à radioterapia (neoplasia de mama). Para o diagnóstico de POC, todas as demais causas devem ser excluídas.
Diagnóstico A POC usualmente se desenvolve após um quadro semelhante ao da gripe, acompanhado de fadiga, tosse não produtiva, dispneia, sudorese noturna e perda de peso, as quais duram várias semanas, lembrando tuberculose. A radiografia mostra consolidações muitas vezes bilaterais, com ou sem febre, o que resulta com frequência em tratamento empírico com antibióticos, sem sucesso. As provas funcionais comumente são normais ou pouco alteradas. As consolidações bilaterais são as mais comuns, associadas ou não a vidro fosco, e de distribuição subpleural e/ou peribroncovascular. O diagnóstico tomográfico é reforçado na presença de opacidades perilobulares, sinal do atol ou halo invertido ou quando o padrão se revela migratório. Ocasionalmente, a doença se apresenta como massas isoladas ou múltiplas ou com infiltrado reticular associado a consolidações ou vidro fosco. O LBA é útil na exclusão de pneumonias infecciosas e neoplasias, além de auxiliar no diagnóstico. O perfil do LBA é em geral de alveolite mista com predomínio de linfócitos e presença de macrófagos xantomatosos. O LBA complementa os achados da BTB. A BTB, quando associada a achados clínicos compatíveis, pode ser considerada suficiente para o diagnóstico de POC. A biópsia a céu aberto é o padrão-ouro para o diagnóstico, em conjunto com a biópsia transparietal em lesões periféricas. Biópsia cirúrgica deve ser indicada: quando o quadro clínico-radiológico, associado aos resultados de LBA e BTB, não for suficiente para o diagnóstico; na presença de exposição relevante para PH-, a biópsia cirúrgica possibilita o encontro dos outros achados patológicos da doença; na presença de sinais de fibrose na TCAR, pneumonia em organização pode ser um achado focal; em pacientes com achados de PO na BTB, mas sem resposta a curso de corticosteroides. Em pacientes idosos e debilitados ou com contraindicação aos testes diagnósticos, com achados tomográficos sugestivos, um teste terapêutico é aceitável. Os achados histológicos são mostrados na Figura 3.
Tratamento A terapia é geralmente iniciada com prednisona 1 a 1,5 mg/kg por dia, por 4 a 8 semanas. Se o paciente estiver estável ou melhor, a dose de prednisona é gradualmente reduzida para 0,5 a 1 mg/kg/dia durante 4 a 6 semanas. A dose é gradualmente reduzida se o paciente permanece estável ou apresenta melhora após 3 a 6 meses. O paciente deve ser seguido
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FIGURA 3 Achados histológicos da pneumonia em organização. Preenchimento das vias aéreas distais e
alvéolos por tecido fibromixoide.
rotineiramente com radiografia simples de tórax e testes de função pulmonar. Recaídas são frequentes com a redução da prednisona, porém respondem à reintrodução do tratamento. Mesmo assim, aproximadamente 1/3 dos casos necessita de tratamento contínuo para evitar recaídas. Casos nos quais a resposta ao corticosteroide é pequena, ou na impossibilidade de uso em doses elevadas, na presença de achados associados de fibrose ou em casos com muitas recaídas, imunossupressores (azatioprina, ciclosporina ou ciclofosfamida) devem ser prescritos. A resposta é em geral excelente.
Pneumonia intersticial inespecífica
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A pneumonia intersticial não específica (PINE) representa um subgrupo dentro das pneumonias intersticiais idiopáticas com características histológicas e clínicas distintas, com prognóstico mais favorável que a PIU. O quadro histológico se caracteriza pela homogeneidade do comprometimento intersticial. A PINE pode apresentar diferentes graus de inflamação e fibrose, sendo subcategorizada em PINE “celular”, em que predominam as alterações inflamatórias, ou PINE “fibrótica”, em que predominam as anormalidades fibróticas (Figura 4). A forma celular tem melhor prognóstico quando comparada com a forma fibrótica. O padrão histológico de PINE pode ser observado em diversas situações clínicas: infecção por HIV; doenças do tecido conjuntivo (DTC). Excetuando-se a artrite reumatoide (em que predomina a PIU), a PINE é a pneumonia intersticial mais comum nas DTC. Em todo paciente com PINE, achados de DTC devem ser exaustivamente procurados. Muitos pacientes com PINE possuem títulos elevados de FAN (≥ 1:640) e outros achados de DTC sem que os critérios para uma DTC definida sejam preenchidos; pneumonia de hipersensibilidade (PH) – um padrão histológico de PINE isolado, celular ou fibrótico, sem granulomas, é uma expressão eventual da PH. História ambiental detalhada deve ser obtida em todos os pacientes com PINE; drogas – diversos fármacos podem resultar em PINE, incluindo amiodarona, metotrexato, nitrofurantoína, quimioterápicos (BCNU,
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B
FIGURA 4 Achados histológicos na pneumonia intersticial não específica, formas celular (A) e fibrótica (B).
PNEUMONIAS INTERSTICIAIS IDIOPÁTICAS
A
bussulfan, ciclofosfamida) e fenitoína; tabagismo – a PINE pode fazer parte do espectro de DPI fibrosantes associadas ao tabagismo; familiar – casos de PINE familiar têm sido observados em portadores de mutações das proteínas da surfactante e em familiares de portadores de FPI; idiopática – a forma idiopática da PINE é infrequente em comparação às demais etiologias e deve ser um diagnóstico de exclusão.
Diagnóstico A apresentação clínica costuma ser similar à da fibrose idiopática, embora com maior frequência de sintomas sistêmicos e faixa etária mais jovem quando comparada aos pacientes com PIU. Na TCAR, a doença tem distribuição simétrica em lobos inferiores, na maioria dos casos. Opacidades em vidro fosco são encontradas em quase todos os casos, isoladas ou associadas a opacidades reticulares, e correspondem a graus variados de inflamação e fibrose intersticial. Bronquiectasias de tração associadas ao vidro fosco são frequentes e sugerem a forma fibrótica da doença. Faveolamento é raro. Um caso é mostrado na Figura 5.
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FIGURA 5 Tomografia de tórax de alta resolução. Infiltrado reticular nas bases associado com áreas de
vidro fosco e bronquiectasia de tração. Biópsia confirmou pneumonia intersticial não específica.
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O LBA pode revelar predominância de linfócitos ou neutrófilos. Os achados clínicos, de imagem e do LBA não são específicos, de modo que um diagnóstico definitivo requer uma biópsia pulmonar cirúrgica. Amostras devem ser obtidas de mais de um lobo. Na presença de DTC ou de uso de droga sabidamente associada com PINE, biópsia é desnecessária. Como a PINE pode representar manifestação de DTC oculta em muitos casos, cuidadosa avaliação para essa possibilidade deve ser feita antes de indicação da biópsia.
Tratamento A primeira etapa no tratamento da PINE é remover uma possível causa, como droga ou exposição inalatória. De forma geral, a PINE apresenta resposta favorável ao tratamento com esteroides e imunossupressores. Em DPI associada a esclerose sistêmica, em que a PINE é o padrão histológico mais frequente, estudos controlados foram realizados. A resposta da PINE ao tratamento é claramente superior à observada em pacientes com FPI. A PINE celular tem melhor prognóstico e melhor resposta a tratamento em comparação à PINE fibrótica e poder ser tratada com corticosteroides isoladamente. Nas DTC, a PINE celular é rara, de modo que, ao se prescrever tratamento, deve-se considerar que a doença é provavelmente fibrótica e agentes imunossupressores devem ser associados. Diversas séries têm mostrado que há melhora em 20 a 40% dos pacientes tratados, com muitos permanecendo estáveis após o tratamento. Na doença fibrótica não grave e não rapidamente progressiva, pode-se usar azatioprina associada à prednisona, esta na dose inicial de 0,5 mg/kg peso ideal ao dia, com redução para 10 mg em 6 meses. Para pacientes com doença inicial grave ou com progressão apesar do esquema acima, o tratamento é feito com ciclofosfamida em forma de pulsos mensais. A resposta ao tratamento deve ser avaliada após 3 a 6 meses. Após 6 a 12 meses, a ciclofosfamida é trocada por um agente menos tóxico, usualmente azatioprina. Ciclosporina e micofenolato podem ser alternativas nos casos de insucesso com os esquemas anteriores. O transplante pulmonar tem sido realizado em pacientes com PINE progressiva. Os critérios para indicação são semelhantes aos citados para a FPI.
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Pneumonia intersticial aguda A pneumonia intersticial aguda (PIA) é uma DPI caracterizada do ponto de vista histológico por DAD, proliferação fibroblástica e fibrose intersticial, de causa inaparente. Em um estudo de 58 casos com biópsia cirúrgica e DAD à histologia, as causas mais encontradas foram infecção (22%) e PIA (21%). Outras causas foram associação com DTC, exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática (FPI) e secundário a drogas. A doença é rapidamente progressiva (< 2 meses de evolução), levando frequentemente à insuficiência renal aguda (IRA). Febre é observada na metade dos casos. Amostra obtida por biópsia transbrônquica pode mostrar DAD, mas biópsia cirúrgica é usualmente necessária para confirmação. O tratamento da PIA é basicamente de suporte. Diagnóstico e tratamento precoces resultam em melhor prognóstico. A maioria dos clínicos usa corticosteroide em dose diária de 2 a 4 mg/kg de metilprednisolona, embora ainda não haja evidências conclusivas. Outra opção é a administração de pulso diário de
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1. O achado de lesões pulmonares heterogêneas, focos fibroblásticos, distribuição subpleural e faveolamento caracterizam qual pneumonia intersticial: a. Pneumonia intersticial usual. b. Pneumonia intersticial não específica. c. Pneumonia em organização. d. Pneumonia broncocêntrica. 2. Assinale o achado na TCAR considerado necessário para o diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática: m. Infiltrado reticular em bases. n. Distribuição periférica. o. Faveolamento. p. Presença de bronquiectasias de tração.
PNEUMONIAS INTERSTICIAIS IDIOPÁTICAS
Questões
3. São indicativos de menor sobrevida na fibrose pulmonar idiopática todos os abaixo, exceto: a. Capacidade vital forçada < 65% do previsto. b. Difusão do CO < 40% do previsto. c. Relação VEF1/CVF abaixo de 70%. d. SpO2 em exercício < 90%. 4. A fibrose pulmonar idiopática tem resposta pobre a diversos tratamentos. Assinale a medicação com maior probabilidade de alguma resposta: a. N-acetilcisteína. b. Ciclofosfamida. c. Prednisona. d. Gama-interferon. 5. Assinale a causa/associação menos frequentemente observada na pneumonia intersticial não específica: a. Doenças do tecido conjuntivo. b. Idiopática. c. Pneumonia de hipersensibilidade. d. Uso de fármacos.
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CAPÍTULO
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Doenças do tecido conjuntivo CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA
INTRODUÇÃO O sistema respiratório é frequentemente afetado nas doenças do tecido conjuntivo (DTC) (Tabela 1). TABELA 1 MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS NAS DTC
Doença pleural
Parenquimatosa
Pleurite
Doença intersticial subaguda/crônica
Derrame/espessamento
Hemorragia alveolar difusa
Vias aéreas Superiores
Pneumonite aguda Nódulos reumatoides
Doença cricoaritenoide
Infecções
Doença traqueal
Toxicidade por drogas
Inferiores
Câncer de pulmão
Bronquiectasias Bronquiolite Vascular
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
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Além disso, existe um largo espectro de envolvimento pulmonar dentre as diferentes DTC, e certas doenças se associam mais frequentemente com determinados tipos de comprometimento (Tabela 2). Como exemplos, em pacientes com esclerose sistêmica progressiva (ESP), o envolvimento pulmonar é a causa mais importante de mortalidade, e tipicamente se manifesta por doença pulmonar intersticial (DPI) e/ou hipertensão pulmonar (HP). Em contraste, no LES, a DPI e a HP ocorrem com muito menos frequência, embora a doença pleural seja muito mais comum. Pacientes com artrite reumatoide (AR) e síndrome de Sjögren frequentemente desenvolvem doença das vias aéreas (bronquiolite e bronquiectasias) e DPI, enquanto pacientes com polimiosite/dermatomiosite (PM/DM) desenvolvem DPI com frequência e muito raramente desenvolvem complicações de vias aéreas. Combinação de padrões (p.ex, achados de bronquiolite e DPI). TABELA 2 MANIFESTAÇÕES PULMONARES MAIS COMUNS NAS DTC
ESP
AR
SS
DMTC
PM/DM
LES
Vias aéreas
-
++
++
+
-
+
DPI
+++
++
++
++
+++
+
Pleura
-
++
+
+
-
+++
Vascular
+++
-
-
++
+
+
HAD
-
-
-
-
-
++
ESP: esclerose sistêmica progressiva; AR: artrite reumatoide; SS: síndrome de Sjögren; DMTC: doença mista do tecido conjuntivo; PM/ DM: polimiosite/dermatomiosite; LES: lúpus eritematoso sistêmico; DPI: doença pulmonar intersticial; HAD: hemorragia alveolar difusa. O sinal de + indica a frequência relativa de cada manifestação.
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As DTC são a causa mais comum de DPI e devem ser especialmente pesquisadas em todos os pacientes com DPI, principalmente em pacientes jovens ou de meia-idade do sexo feminino. A presença de DPI aumenta o risco de morte por DTC. Os critérios diagnósticos das diversas DTC devem ser conhecidos e as manifestações que indicam uma possível DTC devem ser avaliadas em todo paciente com doença pulmonar difusa, hipertensão pulmonar e bronquiolite. As manifestações extratorácicas mais comuns nas DTC são mostradas na Tabela 3. O conhecimento do padrão dos autoanticorpos, títulos do fator antinuclear (FAN) e padrão da imunofluorescência são todos importantes na avaliação diagnóstica. Deve-se lembrar que nem todos os pacientes com DTC terão FAN ou fator reumatoide positivo. Em particular, doentes com síndrome dos anticorpos antissintetase têm FAN negativo, e enzimas musculares (CPK, aldolase) devem ser solicitadas. TABELA 3 MANIFESTAÇÕES EXTRATORÁCICAS CLÍNICAS MAIS COMUNS NAS DTC
Rigidez matinal prolongada Edema articular Fenômeno de Raynaud (continua)
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Fotossensibilidade Rash facial Olhos secos Boca seca Úlceras orais/genitais Edema de mãos/braços Engrossamento da pele
DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO
TABELA 3 (CONT.) MANIFESTAÇÕES EXTRATORÁCICAS CLÍNICAS MAIS COMUNS NAS DTC
Ulcerações nos dedos Disfagia/pirose Dificuldade para: Levantar da cadeira Subir escadas Pentear os cabelos
As dificuldades de concluir por uma DTC como causa de DPI advêm de diversas situações: • •
a doença pulmonar pode preceder por meses ou anos as outras manifestações da DTC; a DPI pode ser a apresentação inicial de uma DTC “oculta”. Em um estudo, 17 (15%) de 114 pacientes com DPI foram diagnosticados portadores de DTC como consequência direta da avaliação para essa possibilidade. Uma abordagem colaborativa com colegas reumatologistas é essencial em muitos casos; • a DTC pode se manifestar sem seus achados clássicos. Exemplos são a ESP “sem esclerodermia”, ou seja, sem as lesões cutâneas características, e a síndrome de Sjögren sem a síndrome sicca; • ocorrência de alguns achados que sugerem DTC, como FAN em títulos significativos (> 1:320 ou de padrão relevante), sem outros achados extrapulmonares, como artrite e fenômeno de Raynaud. Tem sido proposto que esses doentes sejam designados como portadores de “DTC com pulmão dominante”, excluídas outras causas de DPI. Essa situação deve ser particularmente considerada na presença de achados sugestivos de DTC na biópsia pulmonar, como agregados linfoides com centros germinativos, pleurite extensa, infiltração linfoplasmocitária associada e envolvimento perivascular de colágeno. A presença de DPI associada com DTC não implica relação causal. Deve-se sempre considerar a possibilidade de outras etiologias, como lesão induzida pelos fármacos usados no tratamento para a DTC, infecções secundárias e outras possibilidades, como pneumonia de hipersensibilidade e doenças difusas tabaco-relacionadas. Diversos fármacos utilizados no tratamento das DTC, como metotrexato (MTX), leflunomida, agentes biológicos e
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
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sulfassalazina podem resultar em DPI. Além disso, DPI pode ser decorrente de aspiração crônica, como em pacientes com ESP, DMTC e polimiosite. Todas as formas de pneumonias intersticiais idiopáticas podem ser observadas em portadores de DTC, porém há predomínio da pneumonia intersticial não específica (PINE). Essa é a forma encontrada na maioria dos pacientes com doença indiferenciada do tecido conjuntivo, em mais de 70% dos pacientes com esclerose sistêmica progressiva (ESP) e miosites e em aproximadamente metade dos casos de síndrome de Sjögren. A pneumonia intersticial usual (PIU) é observada em cerca de 10 a 15% dos casos de esclerodermia. Dentre as DTC, a PIU é mais comum na artrite reumatoide (AR), com frequência semelhante à PINE. No lúpus, DPI é encontrada em < 10% dos casos. Na doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), o padrão observado na TC sugere que a PINE seja a pneumonia intersticial mais comum. Na presença de DPI fibrosante, a diferenciação por biópsia entre PIU e PINE nas DTC tem interesse relativo, desde que tratamento semelhante seja aplicado. Já o prognóstico da PIU parece ser pior.
ACHADOS TOMOGRÁFICOS
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A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) pode identificar doença intersticial oculta, sugerir o padrão histopatológico subjacente e quantificar a gravidade. Não existe consenso se a TC deveria ser usada rotineiramente como rastreamento ou se deveria ser realizada na presença de sintomas, achados radiológicos equívocos ou redução marginal nos testes de função pulmonar. A presença de DPI na TCAR, por outro lado, não implica necessidade de tratamento. Na presença de alterações ao exame clínico (estertores bibasais) ou nos testes de função, mesmo na ausência de alterações na radiografia de tórax, TCAR deve ser solicitada. Os achados tomográficos da DPI nas DTC foram objeto de duas revisões recentes. As manifestações tomográficas são semelhantes às encontradas nas pneumonias intersticiais idiopáticas, porém a combinação de mais de um tipo histológico pode ser encontrada. Outros achados observados mais comumente em pacientes com DTC incluem derrame pleural e/ou pericárdio e particularmente em pacientes com ESP e DMTC, dilatação esofágica. Áreas de consolidação, nódulos e padrão perilobular ou sinal do atol devem sugerir pneumonia organizante. A pneumonia intersticial linfoide (PIL) tipicamente é encontrada na síndrome de Sjögren, podendo, entretanto, ser observada no LES e na AR.
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR O papel dos testes de função pulmonar nas DTC foi extensamente revisto nas doenças do tecido conjuntivo. Independentemente de outros achados, sugere-se que os testes funcionais devam ser realizados na avaliação inicial nas DTC com alta prevalência de DPI (esclerose sistêmica/polimiosite/dermatomiosite) ou doença vascular pulmonar (ESP, LES), com a perspectiva de acompanhamento em pacientes com alterações leves. O valor prognóstico dos testes de função pulmonar foi amplamente avaliado na ESP. Valores de capacidade vital forçada (CVF) < 70% do previsto, DCO < 50 a 60% ou SpO2
461 DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO
< 90% em teste de exercício indicam doença significativa, em geral progressiva. Os valores funcionais também devem ser associados aos achados tomográficos. Alterações extensas na TC são relevantes e indicam que valores funcionais pouco reduzidos deveriam ser inicialmente mais elevados. Em casos de variações limítrofes dos testes de função pulmonar, eles podem ser repetidos após 3 a 4 meses. Ao contrário, uma queda inesperada e que resulte em possível mudança de tratamento deve ser confirmada, podendo haver problemas técnicos. Na presença de doença estável, os testes podem ser feitos semestralmente; se após 3 anos a doença permanecer estável, os testes podem ser feitos anualmente.
DOENÇAS ESPECÍFICAS E TRATAMENTO Esclerose sistêmica DPI clinicamente significativa ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes com ESP e é a causa principal de morbidade e mortalidade. O envolvimento é mais comum e progressivo quando anticorpos anti-TOPO estão presentes (antigo anti-Sc70) e quando a DPI surge nos primeiros anos após as manifestações da ESP. Embora a forma difusa seja mais frequentemente associada com DPI, a DPI também ocorre em pacientes com doença localizada e mesmo em pacientes sem qualquer esclerose cutânea (ES sem esclerodermia). Opacidades em vidro fosco em geral indicam PINE fibrótica, e não PINE celular (“fibrose fina”). A presença de bronquiectasias de tração indica fibrose, se presente nas áreas de vidro fosco. O vidro fosco é reversível em apenas 5% dos casos. Na ESP, em geral, tratamento dirigido para a DPI deve ser considerado quando a doença é extensa. Pacientes com doença extensa têm pior evolução e devem ser tratados. Doença extensa foi definida com base no comprometimento > 20% do parênquima pulmonar na TCAR. Na ESP, os achados do LBA não têm valor prognóstico adicional, uma vez quantificada a extensão da doença pelas PFR e TCAR.
Opções de tratamento O objetivo primário do tratamento na ES em razão da presença de fibrose deve ser o de impedir a progressão da doença, e desse modo a estabilidade funcional não deve ser considerada uma falha terapêutica. Diversos fármacos foram propostos para reduzir o declínio ou para melhorar a função pulmonar na DPI associada à esclerodermia, mas apenas a ciclofosfamida tem eficácia comprovada. Uma revisão sistemática dos estudos prospectivos e observacionais foi publicada. O resultado dos oito estudos incluídos mostrou que ambas, a CVF e DCO, elevaram-se após 12 meses de tratamento, de maneira significativa, com diferença média de 4,73% (IC 95% = 0,74 a 8,73) e 7,48% (IC 95% = 3,64 a 11,32), respectivamente (n = 117). Dois estudos prospectivos randomizados mostraram benefício um pouco menor, porém significativo, da ciclofosfamida na DPI da ESP, porém, nesses estudos, foram incluídos muitos pacientes com CVF acima de 70% do previsto, o que pode ter resultado em menor melhora funcional, desde que a indicação e o impacto do tratamento sejam observados em doença mais avançada.
26
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Uma excelente revisão sobre o tratamento da DPI na PM/DM está disponível. Para pacientes assintomáticos com DPI e com alterações discretas dos volumes pulmonares e da difusão do CO, sugere-se um período de observação, com avaliação seriada. Para pacientes com dispneia e evidência de distúrbio respiratório nas provas funcionais, terapia imunossupressora é usualmente indicada. Os corticosteroides são o pilar do tratamento da DPI na PM/DM. Usualmente, prednisona 1 mg/kg de peso ideal (até 60 mg) é dada no primeiro mês, sendo reduzida depois disso para 40 mg por mais 2 meses, seguindo-se por redução posterior da dose dependendo da resposta. Pacientes com pneumonia intersticial aguda (PIA) e insuficiência respiratória aguda são tratados com corticosteroides em altas doses IV (metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias), seguido por corticosteroide oral nas doses anteriormente indicadas. Um segundo agente imunossupressor, usualmente ciclofosfamida, é tipicamente adicionado. Um relato de três casos mostrou a eficácia da administração de imunoglobulina (três infusões mensais de 2 g/kg) em casos semelhantes. Para pacientes com padrão clínico e histopatológico de pneumonia organizante (PO), o esquema descrito antes deve ser aplicado. Estima-se que em torno de 50% dos pacientes com DPI e PM/DM respondam favoravelmente ao uso de corticosteroides, embora não existam estudos controlados. Um segundo agente imunossupressor é frequentemente associado quando a doença intersticial é mais grave ou progressiva. Isto é, feito por muitos, também em doença leve/ moderada, na presença de achados de fibrose na TCAR, embora não haja embasamento em ensaios clínicos. Dada a alta frequência de doença progressiva em pacientes com doença amiopática ou síndrome antissintetase, um segundo agente deve ser usado, nesses casos, mesmo quando a DPI é leve ou o padrão sugerir PO. A escolha de um agente específico (azatioprina, MMF, inibidores da calocineurina, ciclofosfamida ou MTX) é guiada pela gravidade da DPI e pela toxicidade relativa dos agentes. Em alguns casos, a doença é refratária, e corticosteroide, ciclofosfamida e um inibidor da calcineurina podem ser associados. Alternativamente, pode-se lançar mão do uso do rituximabe (1 g em duas doses, dadas com uma semana de intervalo). Um estudo retrospectivo tem mostrado taxas de resposta de mais de 70%. Profilaxia para Pneumocystis é sugerida em pacientes em uso de glicocorticosteroide em dose alta (prednisona 20 mg/dia ou mais) e um outro agente imunossupressor. Em um estudo retrospectivo de 47 pacientes com DM, mais de 25% dos que não receberam profilaxia desenvolveram infecções, primariamente pneumonia por P. jiroveci. Um esquema de profilaxia simples envolve o uso de um comprimido de trimetoprim/sulfametoxazol (TMT/SM) na dose de 80/400 mg/dia.
Artrite reumatoide (AR) Para qualquer paciente com DPI associada com AR, a decisão para começar tratamento é influenciada pela idade do paciente, gravidade e rapidez de progressão da doença, e a
DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO
Tratamento
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presença de doença coexistente (osteoporose). Em casos duvidosos, é útil documentar a piora da função pulmonar em um período de 1 a 3 meses, o que fortalece a indicação de tratamento. Existem poucos dados sobre o tratamento da DPI associada a AR. A resposta varia de acordo com as anormalidades histopatológicas, semelhante ao observado nas outras pneumonias intersticiais idiopáticas. Como um exemplo, pacientes com o padrão de PO têm alta probabilidade de responder aos glicocorticosteroides. Nos pacientes com padrão sugestivo de PIU ou PINE na TCAR, o tratamento antes descrito para a DPI associada à esclerose sistêmica deve ser seguido. A ciclosporina e o micofenolato têm sido usados em alguns casos.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) No LES, o envolvimento parenquimatoso pulmonar é infrequente. Condições agudas incluem a chamada pneumonite lúpica e a hemorragia alveolar difusa. Ambas podem ser a apresentação inicial do LES. O tratamento de ambas as condições envolve o uso de corticosteroides em doses elevadas (metilprednisolona IV) e, em casos de não resposta, ou nos casos de hemorragia alveolar, a adição de ciclofosfamida ou plasmaferese, ou o uso de imunoglobulina IV, além de suporte ventilatório e antibióticos para eventual infecção. No LES, os tipos de DPI não agudos mais encontrados são PINE, PIU, PIL e, ocasionalmente, PO e amiloidose. DPI fibrótica (PIU ou PINE) é menos comum no LES em comparação a outras DTC. Em pacientes com doença grave ou progressiva, o tratamento é iniciado com altas doses de prednisona e ciclofosfamida IV, com transição para azatioprina ou MMF após 6 a 12 meses; para aqueles com doença menos grave ou quando a ciclofosfamida não é bem tolerada, azatioprina ou micofenolato podem ser usados como tratamento inicial.
Síndrome de Sjögren (SS)
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Envolvimento das vias aéreas sob a forma de bronquiectasias e bronquiolite é comum, bem como DPI, com PINE e PIL. Obstrução ao fluxo aéreo na forma primária da doença é usual, representando o comprometimento das pequenas vias aéreas. Estudos controlados a respeito do tratamento da SS inexistem. O tratamento de pacientes com SS e DPI (PINE, PO, PIL) é feito com prednisona. Nos pacientes não responsivos ou com efeitos colaterais intoleráveis, imunossupressor pode ser necessário. Azatioprina tem sido usada de modo não controlado, com melhora funcional. Em pacientes com doença avançada ou achados tomográficos de fibrose, sugere-se o uso de imunossupressor, além do corticosteroide desde o início. Outros imunossupressores também têm sido usados, como a ciclosporina e a ciclofosfamida.
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
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Questões 1. Assinale a doença do tecido conjuntivo que mais se associa com hemorragia alveolar difusa: a. Esclerose sistêmica. b. Lúpus eritematosos sistêmico. c. Síndrome de Sjögren. d. Polimiosite. 2. Em uma biópsia pulmonar realizada em paciente com alguns achados de possível doença do tecido conjuntivo, esta possibilidade será reforçada na presença de quaisquer das alternativas abaixo, exceto: a. Agregados linfoides. b. Presença de pleurite. c. Padrão de pneumonia intersticial usual. d. Espessamento das paredes arteriolares. 3. Os testes de função pulmonar são decisivos para determinar o prognóstico e a necessidade de tratamento nas doenças do tecido conjuntivo. Na esclerose sistêmica, tratamento deve ser considerado na presença de: q. Capacidade vital forçada < 70% do valor previsto. r. Relação VEF1/CVF > 70%. s. Difusão do CO < 80% do valor previsto.. t. SpO2 em repouso < 95%.
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4. Em paciente com esclerose sistêmica e indicação de tratamento para a doença intersticial, a medicação mais amplamente utilizada é: a. Azatioprina. b. Prednisona. c. Micofenolato. d. Ciclofosfamida. 5. Assinale a alternativa correta em relação ao tratamento em pacientes com poliomiosite e doença pulmonar intersticial: a. O componente muscular deve ser tratado com prednisona em baixas doses. b. Profilaxia de pneumocistose é desnecessária. c. Pacientes com síndrome de anticorpos antissintetase devem receber corticosteroides orais em doses elevadas. d. Casos com lesão aguda difusa pela doença podem ser tratados com imunoglobulina IV.
CAPÍTULO
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Doenças pulmonares difusas induzidas por drogas e radiação CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA ESTER N. A. MARTINS COLETTA VERONICA MOREIRA AMADO
INTRODUÇÃO Alguns autores têm sugerido que o termo fármaco seja preferido a droga. Entretanto, ambos têm o mesmo sentido. O termo droga, de acordo com a maioria dos léxicos, designa a substância ou matéria da qual se extrai ou com a qual se prepara determinado medicamento. O termo fármaco é a tradução do grego phármakon, que designa tanto medicamento como veneno, ou seja, qualquer substância capaz de atuar no organismo seja em sentido benéfico ou maléfico. Mais de 430 drogas podem causar lesão pulmonar, e esse número é crescente. Nos bancos da Escola Paulista de Medicina e do Hospital do Servidor Público de São Paulo, com 2.705 casos de doenças pulmonares difusas, as drogas responderam por 2,9% dos casos. A droga mais comumente envolvida foi a amiodarona. Na literatura, as drogas que mais comumente resultam em lesão pulmonar são: amiodarona (5 a 13%), bleomicina (10%), gencitabina (5%), metotrexato, nitrossoureias, nitrofurantoína, inibidores da mTOR (sirolimo, everolimo) e novos agentes: imatinibe, rituximabe e biológicos. O reconhecimento de possível lesão por droga tem várias implicações relevantes: •
a incidência é crescente, e deve-se estar atento para essa possibilidade com o lançamento de novos fármacos;
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a retirada da droga resulta em resolução do processo em grande número de casos, e isso implica uma relação causal; as lesões podem ser agudas, com risco de vida, como ocorre em doenças difusas agudas e broncoespasmo. A suspeita diagnóstica deve ser feita rapidamente; algumas drogas produzem quadros sistêmicos, como lúpus eritematoso e vasculites.
As drogas podem produzir reações diversas, envolvendo diversos compartimentos do sistema respiratório-pulmões, vias aéreas, circulação pulmonar, pleura, mediastino, gânglios, músculos, nervos e hemoglobina (metemoglobinemia), causando padrões diversos clinicamente. Na maioria das vezes, a doença se manifesta por um processo intersticial; em geral, o comprometimento pulmonar é isolado. Drogas podem produzir virtualmente todos os padrões histopatológicos das pneumonias intersticiais, incluindo pneumonia intersticial inespecífica celular e fibrótica, pneumonia eosinofílica, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP), pneumonia granulomatosa ou, mais raramente, um padrão de pneumonia intersticial usual. O uso de drogas pode ainda resultar em edema e hemorragia alveolar (com ou sem capilarite), e dano alveolar difuso (DAD). Alguns estudos correlacionaram os achados anatomopatológicos com os achados da TCAR. Em um estudo, o diagnóstico histopatológico correto foi inferido pela TCAR em 45% de 20 casos, e no segundo estudo a correlação foi muito boa apenas em casos de DAD e BOOP. Padrão de vidro fosco difuso associado a linhas septais deve levar à suspeita de lesão pulmonar por droga, na ausência de insuficiência cardíaca. O número de casos publicados com histopatologia documentada por biópsia não é grande, porém uma mesma droga pode causar diversas expressões anatomopatológicas, de modo que a biópsia raramente é diagnóstica. Algumas drogas podem causar um padrão particular (p.ex., amiodarona, parafina, metotrexato em certos casos), o que permite o reconhecimento da etiologia. Para complicar ainda mais o cenário, combinações de padrões podem ocorrer em um mesmo paciente. Esse aspecto também ressalta a limitação da biópsia transbrônquica para o diagnóstico. Em certos casos, biópsia pulmonar cirúrgica torna-se necessária para diferenciação de outras causas de infiltrado difuso, como com o uso de drogas imunossupressoras, com as quais infecções oportunistas são frequentes. Em certos casos, a doença para a qual a droga foi utilizada pode resultar no mesmo padrão anatomopatológico, por exemplo, pacientes com artrite reumatoide recebendo metotrexato (MTX) ou leflunomida podem desenvolver BOOP, que pode ser resultante de ambas as condições, havendo necessidade da retirada da droga. A retirada da droga pode resultar em rápida involução do quadro, o que, entretanto, depende dos achados anatomopatológicos (fibrose não será reversível) e da meia-vida da droga. O diagnóstico de doença pulmonar induzida por drogas (DPID) repousa na associação temporal definida entre a exposição ao agente e o desenvolvimento de sinais e sintomas respiratórios. Essa associação pode ser evidenciada por achados que surgem imediatamente após o uso, por demonstração da inexistência de infiltrado antes do uso da droga, ou pela suspensão seguida de melhora clínica e radiológica. Entretanto,
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Doenças agudas O substrato anatomopatológico pode ser de pneumonia intersticial com ou sem granulomas; pneumonia eosinofílica; dano alveolar difuso; edema pulmonar e raramente pneumonia em organização. Nesses casos, a retirada da droga e o uso de corticosteroides são essenciais no manejo. Tipicamente, os pacientes necessitam de ventilação mecânica. O diagnóstico diferencial com infecção é comum. O lavado broncoalveolar (LBA) pode ser útil se revelar: linfócitos elevados, eosinófilos (pneumonia eosinofílica aguda) ou células displásicas do tipo II (quimioterápicos). Entretanto, qualquer causa de dano alveolar difuso (DAD) pode resultar em atipias dos pneumócitos do tipo II. O LBA é muito útil para excluir doença infecciosa, mais notavelmente Pneumocystis jiroveci em pacientes imunossuprimidos. Metotrexato, amiodarona e agentes quimioterápicos são as drogas que mais frequentemente causam doença pulmonar aguda.
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há casos tardios nos quais as manifestações surgem muito tempo depois da suspensão (quimioterápicos e amiodarona). A detecção precoce seria ideal, porém medidas seriadas de função pulmonar e radiografias periódicas revelaram-se infrutíferas em diversos estudos. Algumas drogas resultam em padrões restritos (p.ex, pneumonia eosinofílica por minociclina), enquanto outras, como amiodarona e bleomicina, causam diversos padrões de lesão pulmonar. Alguns grupos de droga tendem a produzir o mesmo padrão de agressão, por exemplo, pneumonia eosinofílica por antibióticos e anti-inflamatórios. Diversas classificações para as DPID são possíveis, mas clinicamente é interessante dividi-las em agudas e não agudas, embora uma mesma droga possa causar doença com diferentes apresentações.
Pneumonia eosinofílica aguda (PEA) Eosinófilos elevados no sangue ou no LBA são de grande auxílio diagnóstico. As drogas que mais comumente resultam em PEA são: amiodarona, bleomicina, captopril, contraste iodado, minociclina, MTX, nitrofurantoína e fenitoína. Mais de cem drogas já foram descritas como causadoras de PEA. A forma mais comum de eosinofilia induzida por drogas é uma síndrome do tipo Löffler, com sintomas ausentes ou mínimos. A radiografia revela infiltrados migratórios. A retirada da droga resulta em cura. A minociclina talvez seja a droga que mais frequentemente causa PEA. Ao contrário da PEA idiopática, na qual eosinofilia está frequentemente ausente, no caso de etiologia por drogas a contagem de eosinófilos em geral situa-se acima de 1.000/mm3. Radiologicamente, os quadros são semelhantes, com consolidações, linhas septais e derrame pleural. Corticosteroides rapidamente resolvem o quadro. A síndrome de Churg-Strauss tem sido associada ao uso dos inibidores de leucotrienos, zafirlucaste e montelucaste. Discute-se se a retirada dos corticosteroides (usados muitas vezes em casos de asma mais grave) e sua substituição pelos inibidores dos leucotrienos resultariam na síndrome, mas diversos casos foram relatados sem esse cenário.
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Dano alveolar difuso por quimioterapia O dano alveolar difuso é caracterizado histologicamente pela presença de espessamento septal difuso por infiltrado linfomononuclear e edema. Membranas hialinas revestem os espaços alveolares e os pneumócitos tipo II exibem sinais de hiperplasia reativa. Focos de hemorragia intra-alveolar podem ser observados. O quadro deve ser diferenciado de edema pulmonar por sobrecarga de líquidos, usados em abundância em certos esquemas de quimioterapia, e de infecções. Essas são sugeridas na presença de focos com acúmulos de neutrófilos ou microabscessos nas biópsias. Pesquisa de agentes infecciosos deve ser feita por lavado bronco-alveolar ou nas biópsias. O DAD ocorre mais frequentemente com esquemas de múltiplos quimioterápicos, ou quando radioterapia ou oxigenoterapia são associadas ao tratamento. Aproximadamente 10% dos casos de DAD podem ser causados por drogas. A lista de drogas que podem causar DAD é extensa, e inclui diversos quimioterápicos novos e antigos, como ciclofosfamida, bleomicina, metotrexato, BCNU, docetaxel, paclitaxel, gefitinibe, em adição à amiodarona, amitriptilina, nitrofurantoína, paraquat e propofol. Muitos pacientes se apresentam com insuficiência respiratória aguda (IRA). O uso de corticosteroides em doses elevadas deve ser feito, porém o prognóstico é ruim.
Lesão pulmonar aguda pela amiodarona DAD pelo uso de amiodarona pode ocorrer após doses de ataque ou durante o tratamento usual, especialmente depois de cirurgia cardíaca ou pulmonar, após implantação de desfibrilador automático ou cateterismo pulmonar. Oxigênio e ventilação mecânica potencializam o efeito. Histologicamente, além do quadro clássico de DAD, observam-se também achados de dislipidose, com macrófagos xantomizados nos espaços alveolares. A mortalidade é de 40 a 50%, mesmo com suspensão da amiodarona e terapia com corticosteroides intravenosos. Um caso é mostrado na Figura 1.
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FIGURA 1 Paciente admitido para transplante cardíaco, em uso de amiodarona 800 mg/dia; recebeu
O2 no hospital e desenvolveu insuficiência respiratória aguda. Biópsia cirúrgica demonstrando DAD com espessamento septal por edema e infiltrado mononuclear; além de membranas hialinas revestindo os espaços alveolares (setas). Hemorragia intra-alveolar é observada em área focal. H&E, 100X.
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Outras condições agudas Raramente, quadros de hemorragia alveolar difusa decorrem do uso de drogas. Uma mistura de pneumonia organizante com deposição de fibrina (pneumonia organizante aguda ou fibrinosa) pode decorrer do uso de certas drogas.
DOENÇA PULMONAR SUBAGUDA/CRÔNICA O substrato histopatológico pode ser: pneumonite granulomatosa, pneumonia em organização, pneumonia intersticial inespecífica ou mesmo pneumonia eosinofílica. A BOOP e a pneumonia intersticial inespecífica (PINE) são as formas mais comuns de lesão pulmonar por drogas. Muitos casos são denominados pneumonia intersticial crônica pelos achados clínicos e tomográficos, evidenciando doença reticular associada ou não a padrão em vidro fosco. A pneumonia em organização, também conhecida como bronquiolite obliterante com pneumonia organizante (BOOP), caracteriza-se por plugs de tecido fibromixoide que preenchem os bronquíolos terminais e respiratórios, com extensão para os espaços aéreos distais. Áreas de BOOP em amostras obtidas por biópsia transbrônquica podem ser observadas em outras lesões fundamentais, como pneumonia inespecífica com fibrose (NSIP) e pneumonite granulomatosa. BOOP tem sido mais frequentemente relatada em associação com o uso de amiodarona, bleomicina, bussulfano, estatinas, interferons, metotrexato, nitrofurantoína e radioterapia para câncer de mama. Um caso é mostrado na Figura 2. A radiografia de tórax mostra áreas de consolidação associadas a áreas de vidro fosco e nódulos. Quando as áreas de consolidação têm distribuição peribrônquica, o diagnóstico é sugestivo. Ocasionalmente, os nódulos são um achado isolado que simulam metástases ou são únicos. Essa condição usualmente resulta do uso de quimioterápicos (bleomicina em especial) e regride espontaneamente (“câncer que cura”). A PINE se caracteriza histologicamente por espessamento difuso e homogêneo das paredes alveolares por células inflamatórias mononucleares (PINE celular) ou por fibrose (PINE fibrótica). Diversas drogas resultam em PINE, as mais comuns sendo quimioterápicos (BCNU, ciclofosfamida, procarbazina), MTX, amiodarona e carmustina. A fase celular se expressa na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) por áreas de vidro fosco. Na fase fibrótica, há desenvolvimento de padrão reticular e bronquiectasias de tração, mas faveolamento é raro ou focal, se presente. Um caso de PINE por ciclofosfamida é mostrado na Figura 3.
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Edema pulmonar Os agentes mais comuns são: aspirina, beta-2-agonistas, transfusões, hidroclorotiazida e opiáceos. Na maioria das vezes, o edema é do tipo não cardiogênico e resulta de um aumento da permeabilidade capilar pulmonar, com presença na histologia de material amorfo e eosinofílico intra-alveolar. O quadro pode evoluir para IRA. O benefício dos corticosteroides é incerto. Usualmente, as opacidades pulmonares resolvem rapidamente. Diuréticos são usualmente prescritos.
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drogas são frequentemente chamados de pneumonias de hipersensibilidade. As lesões granulomatosas podem se apresentar de diversas formas, incluindo granulomas não caseosos em uma distribuição linfática, à semelhança da sarcoidose, granulomas não caseosos nodulares confluentes, ou granulomas esparsos malformados dentro de um padrão de pneumonia intersticial celular ou fibrosante (Figura 4). A presença de necrose sugere infecção, porém necrose pode ser observada após a instilação intravesical de BCG, usada no tratamento do câncer de bexiga. Lesões granulomatosas podem decorrer do uso de metotrexato, nitrofurantoína, fluoxetina, procarbazina, sirolimo e uso de óleo mineral. Embora pneumonia eosinofílica seja em geral aguda, o quadro pode surgir após semanas a anos de uso, como descrito para os AINH. A pneumonia eosinofílica caracteriza-se histologicamente pelo acúmulo de eosinófilos nos espaços alveolares e infiltração do espaço intersticial adjacente por eosinófilos e quantidades variáveis de linfócitos e células plasmáticas. As drogas mais comumente envolvidas são: MTX, sulfassalazina, nitrofurantoína e AINH. A radiografia e a TCAR mostram consolidações bilaterais que, quando típicas, assumem distribuição periférica e de lobos superiores (negativo do edema pulmonar).
FIGURA 4 Portadora de artrite reumatoide, em uso de metotrexato. A biópsia pulmonar apresenta,
associado ao espessamento septal, acúmulo histiocitário esboçando granuloma epitelioide (setas). H&E, 200X.
LESÕES POR DROGAS ESPECÍFICAS MAIS COMUNS Amiodarona Amiodarona e seu principal metabólito, desetilamiodarona, acumulam-se extensamente no organismo e atingem concentrações tóxicas nos tecidos. Essas moléculas contêm iodo e interferem no metabolismo dos fosfolípides, resultando em acúmulo pulmonar. A vida média é longa, resultando em lenta eliminação após a suspensão. Essas propriedades farmacocinéticas respondem por muitos achados da lesão pulmonar induzida pela amiodarona – lenta melhora após a suspensão, eventuais opacidades densas na TCAR e acúmulo de macrófagos com inclusões lipídicas, característicos do uso da droga.
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A prevalência varia com a dose da droga, sendo mais comum (aproximadamente 10%) quando doses diárias de 400 mg ou mais são utilizadas. Em geral, o quadro é insidioso, surgindo após meses a anos de tratamento. Perda de peso, febrícula, além de dispneia e tosse, podem ocorrer em casos de BOOP, mas na PINE, em geral, há apenas dispneia progressiva. Quando o substrato anatomopatológico é de BOOP, consolidações estão presentes, que podem ser migratórias. Mais raramente, ocorrem opacidades que simulam massas, únicas ou múltiplas. Derrame pleural pode ocorrer. Na presença de PINE, há infiltrado em vidro fosco ou reticular. Faveolamento, típico de pneumonia intersticial usual, é ocasionalmente observado em idosos em uso de amiodarona, mas decorre em geral de fibrose pulmonar idiopática coincidente. A prova funcional revela distúrbio restritivo com DCO reduzida. Medidas repetidas da difusão do CO para detecção precoce da doença mostraram que quedas isoladas da DCO indicam o desenvolvimento de lesão pulmonar por amiodarona em apenas 1/3 dos casos. O achado de células xantomatosas com inclusões lamelares no LBA de pacientes em uso de amiodarona não indica toxicidade, apenas exposição, mas sua ausência exclui a doença. O padrão de alveolite no LBA é linfocítico, neutrofílico ou misto. Toxicidade pulmonar por amiodarona é um diagnóstico de exclusão. Na presença de consolidações, o achado de BOOP em biópsia transbrônquica é aceito como padrão diagnóstico. Já o diagnóstico de PINE só pode ser feito por biópsia cirúrgica, o que deve ser evitado pelo possível agravamento da lesão pulmonar, especialmente se altas frações de O2 são fornecidas. Biópsia cirúrgica deve ser considerada se o uso da amiodarona é considerado imprescindível, isto é, sua retirada é desaconselhada, ou na ausência de resposta ao tratamento, incluindo a retirada da droga após 1 a 2 meses. O uso de frações baixas de O2 é aconselhável. Um exemplo de PINE por amiodarona é mostrado na Figura 5.
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FIGURA 5 Paciente de 74 anos, em uso de amiodarona há 4 anos. A biópsia pulmonar cirúrgica
apresenta espaços aéreos preenchidos por tecido conjuntivo “jovem” (setas), caracterizando o padrão histológico de pneumonia em organização (BOOP). H&E, 40X.
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Metotrexato (MTX) A prevalência de lesão pulmonar varia de 0,3 a 11,6%. O MTX pode causar pneumonite granulomatosa (em 1/3 dos casos de lesão pulmonar), BOOP, DAD, fibrose pulmonar rapidamente progressiva ou bronquite com hiper-responsividade brônquica, a qual pode se manifestar apenas como tosse. Casos de linfoma não Hodgkin (células B) que regridem após suspensão do MTX foram descritos. O risco de lesão pulmonar é aumentado em diabéticos, portadores de hipoalbuminemia. Envolvimento pulmonar prévio pela artrite reumatoide, uso de outros agentes no tratamento da artrite reumatoide e pacientes de idade mais avançada são alguns dos fatores de risco descritos. O MTX pode comprometer a resposta imunológica e aumentar o risco para infecções, sendo a pneumonia por P. jiroveci a mais frequente. É, portanto, obrigatório excluir a possibilidade de infecção pulmonar. As infecções devem ser excluídas por broncoscopia com LBA, especialmente na presença de linfopenia ou uso de doses cumulativas de MTX acima de 700 mg (equivalente a tratamento por mais de 1 ano com 15 mg/semana). Leucocitose acima de 15.000 é comum. Febre ocorre em 75% dos casos de lesão pulmonar pelo MTX. O quadro pode ser agudo, subagudo ou crônico, mas, em geral, é subagudo e surge no primeiro ano de uso. Até 50% exibem eosinofilia periférica. O LBA é útil ao demonstrar um predomínio de linfócitos e ao excluir infecção. Na biópsia podem-se observar infiltração eosinofílica e granulomas pequenos, malformados, sugestivos de lesão por hipersensibilidade (Figura 4), mas os demais achados são inespecíficos. O tratamento pode consistir apenas na retirada da droga, em casos leves, até o uso de altas doses de corticosteroides. A resposta em geral é favorável, com mortalidade de 1%.
Leflunomida A leflunomida, crescentemente utilizada em substituição ao MTX no tratamento da artrite reumatoide, tem sido também implicada em muitas infecções intracelulares. O risco de lesão pulmonar é duplicado com o uso de leflunomida em comparação aos controles. A lesão pulmonar geralmente ocorre nas primeiras 20 semanas do início do tratamento. Fatores de risco incluem a presença de doença intersticial prévia pela artrite reumatoide e lesão pulmonar anterior desencadeada pelo MTX. O tratamento é feito com a retirada da droga e o uso de corticosteroides. A colestiramina tem sido usada para reduzir os níveis séricos, mas sua eficácia é questionável.
DOENÇAS PULMONARES DIFUSAS INDUZIDAS POR DROGAS E RADIAÇÃO
A descontinuação da amiodarona pode ser a única conduta em casos de lesão pulmonar limitada. Em casos mais graves, prednisona ou prednisolona devem ser usadas por 6 meses ou mais, inicialmente em doses elevadas. Melhora radiológica ocorre após melhora clínica, e é observada em 2 a 3 meses. Todos os pacientes em uso de amiodarona devem ser alertados para a presença de sintomas que possam indicar lesão pulmonar.
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QUIMIOTERÁPICOS Pela sua importância, algumas considerações serão feitas para os fármacos mais significativos, embora em esquemas múltiplos a responsabilidade de cada agente seja difícil de separar. As reações podem ser graves e rapidamente fatais, e devem ser diferenciadas de infecções, já que ambas resultam em febre e infiltrado pulmonar difuso, porém quadros subagudos e crônicos são também frequentes. Um número grande e crescente de quimioterápicos é implicado. O diagnóstico depende de um histórico apropriado de exposição, evidência histológica de lesão pulmonar e, mais importante, a exclusão de outras causas de lesão pulmonar. O padrão tomográfico em geral é inespecífico. A presença de atipias citológicas no LBA ou na biópsia transbrônquica é um achado sugestivo, porém não diagnóstico de lesão pulmonar induzida por quimioterapia. Pode resultar de reparo a um dano alveolar difuso decorrente de outras condições.
Bleomicina Bleomicina é a droga que mais causa lesão pulmonar, podendo resultar em lesão pulmonar em até 50% dos indivíduos tratados. A incidência se relaciona com a dose cumulativa (sendo maior quando 450 U ou mais foram utilizadas). É mais comum em idosos e na população pediátrica, e naqueles com doença pulmonar ou renal preexistente. Radioterapia, O2 e ciclofosfamida potencializam a lesão pulmonar da bleomicina. Queda da capacidade vital e/ou da DCO pode indicar lesão precoce e a suspensão da droga. A bleomicina pode causar diversos tipos de lesão pulmonar: pneumonia eosinofílica, BOOP (melhor prognóstico) ou dano alveolar difuso (pior prognóstico) e eventualmente pneumonite granulomatosa, porém pneumonia intersticial com evolução para fibrose é a forma mais comum. O tratamento é empírico, com uso frequente de corticosteroides. A mortalidade atinge 10% dos casos com lesão pulmonar decorrente da droga.
Mitomicina C
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A mitomicina C causa pneumonite em 8 a 39% dos pacientes tratados. O risco é dose-dependente, sendo mais comum com doses acima de 30 mg/m2. A resposta ao corticosteroide nas fases iniciais pode ser dramática.
Bussulfano Bussulfano causa lesão pulmonar em 6% dos pacientes tratados, não sendo dose-dependente. A mortalidade é extremamente elevada, chegando a 80% dos casos. O quadro é em geral insidioso e surge após 4 anos do uso. O quadro histológico é em geral inespecífico, porém pode ocorrer um quadro de proteinose alveolar, refratária à lavagem pulmonar. A interrupção da droga é mandatória.
Ciclofosfamida Resulta em lesão pulmonar em mais de 1% dos pacientes tratados. A lesão é potencializada por O2 suplementar e radioterapia. Dois padrões foram descritos, um de início
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Nitrosaminas As nitrossureias causam toxicidade pulmonar frequente. Em particular, o BCNU (carmustina) induz uma fibrose tardia, com predileção para os lobos superiores, que resulta em pneumotórax com certa frequência, pela presença de bolhas associadas. A toxicidade é dose-dependente, chegando a 50% quando a dose excede 1.500 mg/m2. Corticosteroides em geral são ineficazes.
OUTROS QUIMIOTERÁPICOS Geftinibe Gefitinibe é um inibidor da tirosinoquinase usado para tratamento de câncer pulmonar de não pequenas células não responsivo ao tratamento convencional. Pode resultar em DAD, que pode ser fatal. Tratamento com corticosteroides resulta em melhora em muitos casos. Doença pulmonar intersticial pode ocorrer como uma complicação do tratamento com outros inibidores da tirosinaquinase, como erlotinibe e imatinibe, bem como com inibidores da mTOR (sirolimo, utilizado no tratamento da linfangioleiomiomatose).
DOENÇAS PULMONARES DIFUSAS INDUZIDAS POR DROGAS E RADIAÇÃO
precoce, surgindo de 1 a 6 meses depois do início do tratamento, e responsivo à retirada da droga, e um tardio, que surge depois de meses a anos e cursa com fibrose pulmonar e espessamento pleural, e é resistente ao tratamento.
Paclitaxel e docetaxel Paclitaxel e docetaxel, utilizados no tratamento do câncer de mama, ovário e pulmonar, podem causar lesão pulmonar aguda responsiva a corticosteroide. A combinação de docetaxel e gencitabina pode ter maior potencialidade para causar lesão pulmonar.
AGENTES BIOLÓGICOS Em razão de suas propriedades antivirais e imunomodulatórias, os interferons são usados para tratamento de diversas doenças. Interferons estimulam a resposta Th-1, que tem um papel maior na formação dos granulomas. Dezenas de casos de sarcoidose secundária ao uso de interferon-α foram publicados. Na maioria dos casos, a sarcoidose induzida pelo interferon-α desaparece com a descontinuidade da droga. O interferon-α é amplamente utilizado no tratamento da hepatite C. Pode também causar pneumonite celular com predomínio de CD8 no LBA, um padrão de BOOP, ou ainda DAD. Os agentes bloqueadores do TNF-α (infliximabe, etanercepte, adalimumabe) raramente induzem pneumonite. Centenas de casos de tuberculose pulmonar e não pulmonar foram descritos com esses agentes. Em geral, as formas são disseminadas, com manifestações pulmonares presentes na metade dos casos. O diagnóstico patológico pode ser difícil, desde que os granulomas sejam esparsos ou ausentes, o que pode resultar em doença fatal. PPD deve ser realizado e tratamento com isoniazida, iniciado por pelo menos 3 semanas antes do uso desses agentes, nos casos em que o teste é positivo (≥ 5 mm). O risco de micoses pulmonares é também aumentado, incluindo a pneumocistose.
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Doenças pulmonares intersticiais foram observadas em 0,5 a 3% dos pacientes tratados com agentes anti-TNF. A mortalidade atinge 1/3 dos casos. Casos de sarcoidose (bom prognóstico), vasculite e nódulos reumatoides de rápido crescimento e formação de cavidades (“nodulose pulmonar”) são descritos, especialmente após o uso do etanercepte. O rituximabe, um anticorpo anti-CD20, está sendo crescentemente utilizado, incluindo, além dos linfomas, na artrite reumatoide, outras colagenoses e na granulomatose com poliangeíte (Wegener). Casos de BOOP, PINE, doença pulmonar granulomatosa e DAD foram descritos. Uma revisão recente encontrou 121 casos publicados, 18 (15%) fatais. O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que inibe o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), o maior regulador da angiogênese. O bevacizumabe tem sido implicado em hemorragia pulmonar potencialmente fatal em portadores de carcinoma espinocelular de pulmão, de localização central próxima a grandes vasos.
COMPLICAÇÕES PULMONARES RELACIONADAS À RADIOTERAPIA
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A radioterapia faz parte do arsenal disponível para o tratamento de neoplasias malignas originárias de diferentes órgãos e tecidos. Quando a aplicação envolve o tórax, como nas neoplasias pulmonares, mamárias ou nos linfomas, complicações pulmonares podem ocorrer, como a pneumonite, a fibrose ou, mais raramente, a BOOP. As complicações pulmonares podem ter um caráter agudo, como a pneumonite, ou crônico, como a fibrose. Decorrem da agressão tecidual desencadeada pela radioterapia, assim como pela resposta inflamatória dos tecidos adjacentes às áreas irradiadas. A incidência dessas complicações é em torno de 7%, porém varia muito de acordo com o protocolo radioterápico utilizado. Como as células pulmonares têm baixo índice mitótico, a pneumonite relacionada à radioterapia geralmente ocorre apenas após 1 a 3 meses de sua aplicação. O sintoma mais comum é a dispneia, que pode variar de leve a intensa. Outros sintomas frequentes são tosse, geralmente seca, e febre baixa. Ao exame físico pode haver crepitações e sinais de consolidação no local irradiado, além de atrito pleural. Em casos graves, a evolução para insuficiência respiratória aguda pode ocorrer rapidamente. A fibrose pulmonar ocorre mais tardiamente, 6 a 24 meses após a radioterapia, e não é, necessariamente, precedida pela pneumonite. Os pacientes que apresentam evolução mais benigna, com pequena área comprometida pela fibrose, podem permanecer estáveis, apresentando apenas dispneia leve; entretanto, os casos mais graves podem evoluir para insuficiência respiratória crônica e cor pulmonale. O exame físico é inespecífico, evidenciando-se crepitações nas áreas de fibrose e nos quadros avançados, os achados habituais da cor pulmonale. BOOP pode ocorrer em pacientes com neoplasia de mama que foram submetidas a tratamento cirúrgico seguido de radioterapia. As manifestações clínicas podem ser precoces, após cerca de 3 semanas da radioterapia, ou mais tardias, excedendo 1 ano. São sintomas frequentes dispneia, tosse seca, febre baixa, astenia e perda de peso. As opacida-
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dose de radioterapia utilizada, o volume de tecido pulmonar que receberá a radiação e a forma como a radiação é aplicada. O fracionamento da dose diminui o risco de complicações; presença de doença pulmonar prévia; retirada de corticosteroide em pacientes que vinham fazendo uso dessa medicação; uso de agentes quimioterápicos; radioterapia prévia.
Os principais diagnósticos diferenciais das complicações relacionadas à radioterapia são recorrência tumoral, linfangite carcinomatosa, pneumonias infecciosas ou pneumonites químicas por aspiração (nos pacientes que apresentem comprometimento do nível de consciência e/ou disfagia) e complicações pulmonares relacionadas aos agentes quimioterápicos, desde que nesses pacientes seja frequente a associação de quimioterapia e radioterapia. Na pneumonite podem ocorrer infiltrados mal definidos nas áreas submetidas à radioterapia, que com frequência evoluem para consolidação, eventualmente com broncogramas aéreos presentes. Também podem ocorrer derrames pleural e/ou pericárdico. Nos pacientes que evoluem com fibrose, pode haver distorções parenquimatosas e atelectasia, dependendo da extensão da área fibrótica. Quando o mediastino e parte dos pulmões são irradiados (tipicamente em linfomas), as opacidades são limitadas ao campo de radiação. Os pacientes que desenvolvem pneumonite e que são oligossintomáticos podem ser acompanhados clinicamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e com boa chance de remissão. Uso de corticosteroide é recomendado para os casos mais graves, podendo-se usar 60 a 100 mg de prednisona ao dia, por semanas, até que haja melhora clínica relevante.
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des ocorrem fora de áreas de radiação, são frequentemente migratórias, e podem recair após a interrupção do tratamento. Os componentes celulares pulmonares mais importantes na fisiopatologia da pneumonite relacionada à radioterapia são os pneumócitos tipo II e as células endoteliais. A fase precoce, primeiro mês após a radioterapia, é predominantemente exsudativa, com aumento da produção do surfactante e edema intersticial. Na fase intermediária, que pode durar até 6 meses, predomina a resposta inflamatória com obstrução capilar, espessamento de septos alveolares e aumento de células inflamatórias. No lavado broncoalveolar pode haver aumento de linfócitos com inversão da relação CD4/CD8, à semelhança do que ocorre na pneumonia por hipersensibilidade, sugerindo um mecanismo imunológico. Após os primeiros 6 meses, na fase tardia, a fibrose passa a predominar com destruição e perda capilar, espessamento septal ainda mais intenso e obliteração alveolar. Os principais fatores predisponentes para o surgimento da pneumonite e da fibrose relacionada à radioterapia são:
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O tratamento da BOOP relacionada à radioterapia segue as recomendações referidas para o tratamento da BOOP. As complicações pulmonares relacionadas à radioterapia são frequentes, embora venham diminuindo nos últimos anos com o aprimoramento das técnicas radioterápicas. A melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessas complicações poderá trazer novas perspectivas para a prevenção e o seu tratamento.
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. Qual das afirmativas abaixo é falsa, considerando-se as doenças pulmonares difusas induzidas por drogas? a. Uma mesma droga pode produzir reações diversas, envolvendo diversos compartimentos do sistema respiratório e causando quadros clínicos diferentes. b. Do ponto de vista histopatológico, podem-se evidenciar todos os padrões histopatológicos das pneumonias intersticiais, além de edema e hemorragia alveolar e dano alveolar difuso. c. Ao se analisar a tomografia computadorizada de tórax, não há como suspeitar de lesão pulmonar por droga. d. O diagnóstico de doença pulmonar induzida por drogas resulta na associação temporal definida entre a exposição ao agente e o desenvolvimento de sinais e sintomas respiratórios. 2. Considerando as doenças pulmonares difusas induzidas por drogas com manifestação clínica aguda, o que não se pode afirmar? a. O substrato anatomopatológico, na maioria das vezes, é de pneumonia eosinofílica. b. A retirada da droga e o uso sistêmico de corticosteroide são essenciais para o tratamento. c. Em geral, os doentes estão em insuficiência respiratória e necessitam de ventilação mecânica. d. O diagnóstico diferencial mais importante é com infecção pulmonar.
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3. Qual das drogas abaixo mais frequentemente causa pneumonia eosinofílica aguda? a. Gefitinibe. b. Propofol. c. Aspirina. d. Minociclina. 4. O que se pode afirmar com relação à BOOP induzida por droga? a. Não é um padrão comum de lesão pulmonar crônica, mas se caracteriza por plugs de tecido fibromixoide que preenchem os bronquíolos terminais e respiratórios, com extensão para os espaços aéreos distais. b. BOOP tem sido mais frequentemente relatada em associação com o uso de amiodarona, bleomicina, bussulfano, estatinas, interferons, metotrexato, nitrofurantoína e radioterapia para câncer de mama. c. A tomografia computadorizada de alta resolução é fundamental para o diagnóstico definitivo, pois a radiografia de tórax costuma ser normal na maioria dos casos. d. O tratamento com corticosteroide, mesmo com a retirada da droga, não costuma ser benéfico e por isso devem-se associar imunossupressores à corticoterapia.
485 DOENÇAS PULMONARES DIFUSAS INDUZIDAS POR DROGAS E RADIAÇÃO
5. Qual dos padrões anatomopatológicos descritos abaixo é menos provável na lesão pulmonar induzida por amiodarona? a. Bronquiolite obliterante com pneumonia organizante. b. Pneumonia intersticial inespecífica. c. Dano alveolar difuso. d. Pneumonia intersticial usual.
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CAPÍTULO
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Sarcoidose
SÍLVIA CARLA SOUSA RODRIGUES
DEFINIÇÃO A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de causa desconhecida. Tem ocorrência universal e afeta indivíduos de ambos os sexos, de todas as raças e idades. Os pulmões e linfonodos intratorácicos são os órgãos mais afetados, e o achado de linfadenopatia hilar bilateral e paratraqueal à direita sugere o diagnóstico da doença. São comuns as lesões de pele, olhos e linfonodos periféricos, mas qualquer outro órgão pode estar envolvido. O diagnóstico da sarcoidose é estabelecido pela presença anatomopatológica de granulomas de células epitelioides não caseosos na amostra de tecido obtida por biópsia e lesões típicas nos pulmões, linfonodos intratorácicos e/ou órgão extrapulmonar. Nos casos que não apresentam alteração no radiograma simples de tórax, o diagnóstico da doença requer o envolvimento típico de pelo menos dois órgãos e biópsia compatível em um dos órgãos. Em todos os casos, é fundamental a exclusão de outras causas de lesões granulomatosas. Alguns trabalhos indicam haver, no mínimo, dois fenótipos claramente distintos: doença autolimitada e doença crônica/persistente, provavelmente relacionados a diferentes estímulos antigênicos (e/ou imunológicos) e ao perfil genético do paciente.
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EPIDEMIOLOGIA Estudos de caso-controle mostram que as características epidemiológicas da sarcoidose influenciam sua apresentação clínica e seu prognóstico. Existem vários fatores de risco para o desenvolvimento da enfermidade. Há registro da doença entre membros de uma mesma família, agregados domiciliares, trabalhadores de área da saúde e do meio rural, pessoas expostas a inseticidas, bioaerossóis (mofo ou bolor) e a determinados metais e fumaças. A sarcoidose é menos comum em indivíduos tabagistas. A incidência da doença nos Estados Unidos é cerca de três vezes maior em afro-americanos (35,5/100.000) do que em caucasianos (10,9/100.000). A doença é mais comum em mulheres do que em homens, na proporção de 2:1, sendo a incidência mais pronunciada em mulheres acima de 40 anos. No Japão, foi observado ainda que, no sexo feminino, a doença mostra incidência bimodal: um primeiro pico dos 25 aos 39 anos e um segundo pico entre 50 e 60 anos (duas vezes maior que o primeiro pico). Estudos nacionais descrevem que a doença é mais prevalente no sexo feminino e em indivíduos acima de 40 anos, não havendo aparentemente diferenças prognósticas entre brancos e negros.
ETIOLOGIA A etiologia da sarcoidose é incerta, havendo múltiplas propostas para suas causas. Micro-organismos como vírus, micobactérias, Borrelia burgodorferi, Propionibacterium acne e bactérias com deficiência da parede celular têm sido implicados como potenciais agentes etiopatogênicos. Exposições ambientais (pólen de pinus) e ocupacionais a metais (alumínio e zircônio) produzem resposta tecidual granulomatosa semelhante ao granuloma da sarcoidose. A teoria atual sugere que um hospedeiro com predisposição genética é exposto a um agente externo, sendo deflagrada a resposta inflamatória e granulomatosa que caracteriza a enfermidade.
QUADRO CLÍNICO
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A sarcoidose é uma doença sistêmica com diversas formas de apresentação, dependendo da raça, do sexo, da idade do paciente, da duração dos sintomas, do órgão envolvido, da extensão das lesões e das características do granuloma. Indivíduos de raça negra apresentam formas mais graves da doença. As mulheres geralmente são mais velhas que os homens na fase de apresentação da doença e têm maior prevalência de envolvimento ocular, neurológico e eritema nodoso, enquanto os homens mais comumente apresentam hipercalcemia. Indivíduos negros têm mais frequentemente lesões cutâneas (com exceção do eritema nodoso), envolvimento ocular, hepático, de medula óssea e dos linfonodos extratorácicos. Cerca de 30 a 60% dos indivíduos podem ser assintomáticos, sendo o diagnóstico da doença inferido depois de achado incidental de alteração na radiografia simples do tórax. Os pulmões e os linfonodos intratorácicos são os órgãos mais afetados, em mais de 90% dos casos, sendo os principais órgãos responsáveis pelos sintomas. Tosse seca, dispneia e dor torácica estão presentes em 1/3 dos pacientes. A sarcoidose pulmonar tem curso clínico variável, desde remissão espontânea até progressão, com perda da função
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II
I
III FIGURA 1 Estádios de envolvimento intratorácico na sarcoidose.
SARCOIDOSE
e evolução para fibrose. Vias aéreas de qualquer tamanho podem estar envolvidas, mas a prevalência desse achado é incerta. Hiper-responsividade brônquica é registrada em cerca de 20% dos indivíduos; limitação ao fluxo aéreo e tosse persistente também podem ocorrer. Outras manifestações incomuns incluem bronquiectasias, hemoptise, pneumotórax, crepitações, derrame ou espessamento pleural e baqueteamento digital. A radiografia simples do tórax identifica cinco estádios de envolvimento intratorácico na sarcoidose: estádio 0 – exame normal (outros órgãos estarão envolvidos); estádio I – linfadenomegalia hilar bilateral sem lesão no parênquima pulmonar; estádio II – linfadenomegalia hilar bilateral associada a infiltrado no parênquima pulmonar sem fibrose; estádio III – infiltrado no parênquima pulmonar sem fibrose e sem linfonodomegalia intratorácica; estádio IV – sinais de fibrose pulmonar (Figura 1). Queixas constitucionais inespecíficas, como febre, fadiga e emagrecimento, são relatadas por 1/3 dos pacientes, sendo mais frequentes em afro-americanos, índios e asiáticos. A sarcoidose responde por 2 a 8% dos casos de febre de etiologia obscura. É comum haver febre durante a fase de apresentação da doença, mas febre prolongada (por mais de 6 semanas) é pouco frequente. A ocorrência de fadiga varia de 30 a 70% e pode estar associada a fibromialgia ou depressão. Em relação à fraqueza muscular, nos pacientes com queixa de fadiga, foi observada associação entre a redução da força dos
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IV
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músculos respiratórios e periféricos com intolerância ao exercício e piora da qualidade de vida. Entretanto, não é confirmado se essa alteração associa-se ao comprometimento muscular pela sarcoidose. A sarcoidose extrapulmonar geralmente vem associada ao envolvimento pulmonar, sendo registrada em mais de 30% dos pacientes. Embora qualquer órgão possa ser afetado, pele, olhos e linfonodos periféricos são os sítios extrapulmonares mais frequentemente envolvidos pelas lesões granulomatosas que caracterizam a doença: •
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pele: 10 a 25% dos pacientes têm envolvimento cutâneo; a frequência é maior em mulheres. As lesões são divididas em específicas (caracterizadas pela presença anatomopatológica de granulomas) e inespecíficas (sem granulomas). O eritema nodoso é uma lesão inespecífica, documentada em 10 a 20% dos casos, sendo mais frequente em caucasianos; apresenta-se como nódulos dolorosos geralmente nas extremidades. As lesões específicas são diversas, compreendendo máculas, pápulas, ulcerações, nódulos subcutâneos, alteração na coloração da pele, infiltrações em cicatrizes e tatuagens. Lupus pernio é uma lesão altamente característica da sarcoidose, mais prevalente na raça negra. Apresenta-se como placas endurecidas, de aspecto grosseiro, podendo afetar a face, o nariz, as orelhas e os lábios. Pode vir associada a lesões pulmonares e do trato respiratório superior ou a cistos ósseos; • olhos: o envolvimento ocular é registrado em 11 a 83% dos indivíduos com sarcoidose. A uveíte anterior aguda é o achado mais comum. Outras alterações compreendem uveíte anterior crônica, uveíte posterior, aumento das glândulas lacrimais, folículos conjuntivais, ceratoconjuntivite sicca e coriorretinite; • sistema reticuloendotelial: o comprometimento do sistema reticuloendotelial é frequente na sarcoidose. Os linfonodos periféricos apresentam-se aumentados em 40% dos casos, principalmente as cadeias cervicais, epitrocleares, axilares e inguinais. Granulomas não caseosos são detectados em 75% das biópsias hepáticas de pessoas portadoras de sarcoidose, mesmo na ausência de hepatomegalia ou hepatopatia. Os testes de função hepática podem se mostrar levemente alterados em 33% dos casos, sem repercussão clínica significativa. A elevação da fosfatase alcalina é a anormalidade mais frequente. Hepatomegalia é vista somente em 5 a 10% dos pacientes. Muito raramente, observam-se hipertensão portal e insuficiência do órgão. A tomografia ou ressonância nuclear magnética (RNM) do fígado pode revelar hepatomegalia ou múltiplos nódulos. A esplenomegalia é observada em 25% dos pacientes; frequentemente é mínima e silenciosa, mas pode causar sensação de pressão no abdome, anemia, leucopenia e trombocitopenia; • metabolismo do cálcio e rins: hipercalciúria e hipercalcemia estão presentes, respectivamente, em 10 e 5% dos pacientes com sarcoidose em razão da produção extrarrenal de calcitriol pelos granulomas e pelos macrófagos ativados. A insuficiência renal geralmente decorre das alterações no metabolismo do cálcio, com resultante nefrocalcinose ou nefrolitíase. Nefrite granulomatosa é uma apresentação rara;
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coração: o envolvimento cardíaco responde por 85% das mortes por sarcoidose. O consenso internacional sobre sarcoidose (ATS/ERS/WASOG – American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders) relata evidência clínica de comprometimento do miocárdico em apenas 5% dos pacientes. Estudos de autópsia, porém, demonstram comprometimento cardíaco em 20 a 78% dos pacientes. A confirmação de sarcoidose cardíaca é difícil. Na maioria das vezes, os achados decorrem de arritmias ou disfunção ventricular esquerda. O eletrocardiograma (ECG) pode revelar bloqueio atrioventricular (BAV) e bloqueio de ramo, principalmente bloqueio de ramo direito (BRD). O holtercardiograma sugere envolvimento cardíaco quando aparecem batimentos ventriculares prematuros (> 10 por hora), taquicardia supraventricular (> 3 batimentos) e/ou taquicardia ventricular (sustentada ou não sustentada). No ecocardiograma, várias alterações podem ser observadas: disfunção ventricular (fração de ejeção < 45%), anormalidades segmentares (em dois ou mais locais) e disfunção diastólica inapropriada para a idade do paciente. ECG, holtercardiograma e ecocardiograma devem ser feitos de rotina em todos os pacientes na época do diagnóstico. Pacientes com palpitações, síncope, dor torácica ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ser submetidos a uma avaliação cardíaca mais detalhada, incluindo RNM ou PET scan. Nos pacientes com diagnóstico definitivo de sarcoidose, padrão de realce após injeção do gadolínio e intensidade do sinal em T2 na imagem por RNM podem diferenciar sarcoidose cardíaca de fibrose isquêmica. Aumentos ou reduções na atividade metabólica cardíaca nas imagens obtidas por PET após injeção de fluordeoxiglicose podem ajudar a identificar lesões secundárias à sarcoidose. Ambos os exames, PET e RNM, podem ser utilizados para monitorar a doença cardíaca e a resposta à terapia; • sistema nervoso central (SNC): a neurossarcoidose é reconhecida em menos de 10% dos pacientes e apresenta preferência pela base do crânio. O envolvimento dos nervos cranianos (sobretudo o VII par), da pituitária e do hipotálamo é o achado mais frequente; costuma ser precoce durante o curso da enfermidade e, geralmente, responde à terapêutica. Massas intracranianas, neuropatia periférica e envolvimento neuromuscular ocorrem tardiamente e são indicadores de mau prognóstico; • outros órgãos: o aumento da parótida é autolimitado em cerca de 40% dos casos; raramente, ocorre um aumento proeminente e doloroso da glândula. Anemia e leucopenia são relativamente comuns, porém inespecíficas. Cerca de 30% dos pacientes referem artralgia; artrite é rara. O envolvimento muscular pode manifestar-se apenas por fadiga crônica e, em situações mais graves, fraqueza muscular proximal. A biópsia muscular e o estudo do líquido sinovial podem demonstrar os granulomas. Na sarcoidose pode ocorrer, portanto, uma constelação de achados clínicos e laboratoriais, sendo a maioria inespecífica e indistinta de outras doenças granulomatosas. Entretanto, três síndromes são bastante sugestivas do diagnóstico de sarcoidose:
SARCOIDOSE
•
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• • •
síndrome de Heerfordt (aumento das glândulas parótidas, paralisia de nervo craniano, uveíte e febre); combinação de lesões do parênquima pulmonar, lúpus pérnio e lesões císticas dos pequenos ossos das mãos e dos pés; síndrome de Löfgren (clássica da fase inicial da doença, compreende os achados de adenomegalia hilar bilateral, poliartralgia, eritema nodoso e febre).
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico de sarcoidose deve ser baseado nos seguintes critérios: • • •
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quadro clínico e/ou radiográfico compatíveis; evidência histológica de granulomas não caseosos; exclusão de outras doenças capazes de produzir quadro clínico ou histológico semelhantes, principalmente tuberculose e micoses pulmonares.
Na presença de um quadro clínico sugestivo, o primeiro passo é a decisão do local para biópsia e a confirmação histopatológica. A biópsia transbrônquica (BTB) é o método de escolha na maioria dos casos. Está indicada em todos os estágios, aumentando-se o rendimento do procedimento quando se retiram pelo menos quatro fragmentos. O rendimento no estádio I pode ultrapassar 50%; e no estádio IV situa-se em torno de 60%. Nos estádios II e III, o rendimento da biópsia transbrônquica é superior a 80%. Biópsias endobrônquicas aumentam o rendimento da BTB, especialmente na presença de tosse persistente ou anormalidades visíveis na mucosa brônquica. Recentemente, o ultrassom endoscópico transesofágico com aspiração de linfonodo guiada por agulha fina e a biópsia endobrônquica foram apontados como promissores para o diagnóstico de sarcoidose pulmonar, sendo uma alternativa (menos invasiva) à mediastinoscopia para o diagnóstico da sarcoidose nos estádios I e II. A biópsia pulmonar cirúrgica tem alto rendimento para o diagnóstico, mas deve ser reservada para casos selecionados, quando se esgotaram todas as outras possibilidades de investigação diagnóstica de sarcoidose pulmonar e não existe outro sítio de envolvimento extrapulmonar com melhor acessibilidade cirúrgica. Outros sítios de acesso mais fácil, como pele, linfonodos periféricos, mucosa labial e cicatrizes que sofreram alteração recente, devem ser pesquisados para eventual biópsia. A característica patológica da lesão (Figura 2) é a presença de granulomas de células epitelioides não necrosantes, compactos e isolados, que se distribuem pela rede linfática, no interstício peribroncovascular, na região subpleural e nos septos interlobulares. Os granulomas podem sofrer fibrose e/ou hialinização. A inflamação intersticial é mínima e limita-se às regiões próximas ao granuloma. Alguns pacientes com doença estádio I típica podem prescindir da biópsia, principalmente quando se caracteriza o quadro de síndrome de Löfgren com resolução espontânea. O estudo do lavado broncoalveolar tem valor limitado, e o seu resultado deve ser interpretado associado aos dados clínicos e radiográficos. Razão CD4/CD8 > 3,5 é suges-
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FIGURA 2 Espécime de pulmão mostrando granulomas tipo sarcoidose sem necrose (*) ao redor
de vasos linfáticos (**).
tiva de sarcoidose. A dosagem sérica da enzima conversora de angiotensina (ECA) é mais utilizada para avaliar a atividade da doença, mas valores de 3 vezes o limite superior do normal associados a quadro clínico compatível são sugestivos do diagnóstico da doença. O teste de Kveim encontra-se em desuso, por não haver disponibilidade do antígeno. As doenças infecciosas podem levar a alterações histológicas granulomatosas, sendo, portanto, imprescindíveis às pesquisas de micro-organismos e culturas, especialmente quando o paciente se apresenta com febre ou existem lesões necrosantes no material de biópsia, raramente vistas na sarcoidose. Coloração específica para bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) e fungos deve ser realizada rotineiramente. Além das infecções (principalmente a tuberculose e a histoplasmose) e pneumonia de hipersensibilidade, outras doenças incomuns que cursam com granulomas (como granulomatose de Wegener) devem fazer parte do diagnóstico diferencial da sarcoidose.
Avaliação inicial e marcadores de atividade da doença Uma vez estabelecido o diagnóstico de sarcoidose, os procedimentos para avaliação inicial devem incluir: • • • •
•
histórico clínico detalhado, incluindo exposição ocupacional e ambiental; exame físico; radiografia torácica; testes de função pulmonar, incluindo espirometria, capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DCO) e teste de exercício, como o teste de caminhada de 6 minutos ou teste do degrau; hemograma completo;
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• • • •
dosagem sérica de cálcio, enzimas hepáticas, ureia e creatinina; análise de urina, principalmente a medida do cálcio na urina de 24 horas; ECG, holtercardiograma e ecocardiograma; exame oftalmológico e PPD.
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é indicada em casos de achados clínicos e radiográficos atípicos, para avaliação mais detalhada da distribuição e extensão das lesões parenquimatosas pulmonares e nos indivíduos com suspeita clínica de sarcoidose e radiografia torácica normal. Vale ressaltar que as áreas de fibrose, a presença de nódulos no parênquima pulmonar, a linfonodomegalia e o acometimento pleural são mais facilmente caracterizados na TCAR. A sarcoidose extrapulmonar deve ser investigada com testes específicos, de acordo com a sintomatologia expressa em cada caso. A avaliação da atividade da sarcoidose engloba a combinação entre dados clínicos, marcadores sorológicos, função pulmonar e exames de imagem, podendo ser expressa por: hipercalcemia, hipercalciúria, aumento nos níveis séricos da ECA, alveolite linfocitária e aumento da razão CD4/CD8 no fluido do lavado broncoalveolar, piora da função pulmonar, extensão das lesões na radiografia simples ou na TCAR do tórax e alterações órgão-específicas. A fenotipagem dos linfócitos no lavado broncoalveolar (LBA) (razão CD4/CD8) é o marcador que reúne as melhores qualidades para avaliar a atividade da doença. A ECA está elevada em 80% dos casos de doença aguda e em 20% dos casos de doença crônica, e seus níveis são influenciados por polimorfismos genéticos.
PROGNÓSTICO
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A mortalidade geral da sarcoidose varia de 1 a 5% e ocorre usualmente por causa respiratória, cardíaca ou envolvimento do SNC. Indivíduos com sarcoidose pulmonar fibrosante apresentam sobrevida significativamente menor em relação à população geral, sendo que, em 75% dos casos as mortes estão diretamente associadas a complicações pulmonares. O prognóstico da sarcoidose é extremamente variável (Tabela 1). Enquanto em alguns casos a doença apresenta resolução espontânea, em outros, a doença pode evoluir para fibrose irreversível e morte. Portanto, a terapia não é indicada em todos os casos. Cerca de 60 a 70% dos pacientes apresentam boa evolução clínica, enquanto 30 a 40% necessitam de tratamento crônico e podem evoluir mal. A distinção entre os diferentes grupos na avaliação inicial do paciente pode ser extremamente difícil na prática diária. Na apresentação inicial da doença, o tempo de histórico pode sugerir o seu prognóstico. Doença recente (menos do que 2 anos) geralmente é autolimitada, enquanto o maior tempo de sintomas (acima de 2 anos) está associado a pior prognóstico. Distúrbio ventilatório obstrutivo frequentemente é uma alteração persistente. Fibrose pulmonar residual relevante (ocupando mais de 1/3 da área de um pulmão) é mais comum em indivíduos com espirometria anormal e estágios radiográficos mais avançados na apresentação da doença. Recaída está associada a envolvimento extrapulmonar e a maior grau de dispneia na fase de apresentação da doença.
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Bom prognóstico
Mau prognóstico
Doença com menos de 2 anos de duração
Doença com mais 2 anos de duração
Estádio I
Estádio IV
Paralisia isolada do VII par
Envolvimento do SNC
Síndrome de Löfgren*
Miocardiopatia com ICC
Ausência de sintomas
Dispneia persistente
Eritema nodoso em caucasianos
Lesões cutâneas específicas
Uveíte anterior
Hipercalcemia persistente, hipercalciúria e nefrolitíase
SARCOIDOSE
TABELA 1 FATORES PROGNÓSTICOS NA SARCOIDOSE
Cistos ósseos DVO, alteração da troca gasosa SNC: sistema nervoso central; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo. *Eritema nodoso, adenopatia hilar bilateral e artrite periarticular das extremidades inferiores.
TRATAMENTO A Tabela 2 resume as principais indicações de tratamento na sarcoidose. Após o diagnóstico e a investigação sistêmica, deve-se avaliar se a doença é estável ou se há probabilidade de progressão, e então determinar o benefício da instituição de tratamento. TABELA 2 PRINCIPAIS EXEMPLOS DE INDICAÇÃO TERAPÊUTICA NA SARCOIDOSE
Dispneia com limitação de atividades Lesões desfigurantes de pele Sintomas sistêmicos com prejuízo na qualidade de vida (febre, fadiga, perda de peso) Doença parenquimatosa com disfunção relevante (CVF < 70%, razão VEF1/CVF < 60%, DCO < 60% ou SpO2 < 90% em repouso ou após exercício) Presença de alteração radiográfica importante, especialmente se progressiva Piora funcional, indicada por perda da CVF ≥ 10% ou da DCO ≥ 15% nos últimos 6 a 12 meses Sarcoidose cardíaca Sarcoidose do SNC Doença ocular não controlada com tratamento tópico Hipercalcemia acentuada (Ca sérico ≥ 12 mg/dL) Hipercalciúria persistente, especialmente se associada a nefrocalcinose e disfunção renal Nefrite intersticial granulomatosa Envolvimento hepático grave, como colestase intra-hepática, hipertensão portal e/ou falência hepática Envolvimento de medula óssea caracterizado por pancitopenia CVF: capacidade vital forçada; DCO: capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono; SNC: sistema nervoso central.
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Corticosteroide continua sendo a droga de primeira escolha para bloquear a resposta inflamatória granulomatosa. Em indivíduos com doença limitada, como lesões de pele, uveíte anterior aguda ou tosse, corticosteroide tópico (incluindo a via inalatória para hiper-responsividade brônquica) pode ser suficiente. Para os pacientes que apresentam envolvimento sistêmico múltiplo e sintomas significativos, a medicação oral é obrigatória. Indicações absolutas para o tratamento incluem doença cardíaca, neurológica, hipercalcemia persistente (acima de 3 a 6 meses), envolvimento ocular (que não responde à terapêutica tópica) e qualquer condição de alta morbimortalidade para o paciente. São indicações relativas: doença pulmonar sintomática, artrite e hepatite. O tratamento de indivíduos com sarcoidose pulmonar recentemente diagnosticada não deve se restringir aos achados da radiografia simples do tórax. Idealmente, evidência de inflamação granulomatosa (Tabela 3), disfunção fisiológica e sintomas pulmonares significativos devem estar presentes para que se inicie a terapêutica específica contra a doença. TABELA 3 AVALIAÇÃO DE INFLAMAÇÃO GRANULOMATOSA
Método
Vantagens
Desvantagens
Radiografia do tórax
Teste de escolha
Pode ter baixa sensibilidade
TCAR do tórax
Evidencia melhor a lesão que a radiografia
Exposição a radiação, em especial quando usada sequencialmente
PET-CT
No estádio IV ajuda na diferenciação entre fibrose ativa e inativa
Pode ser insensível em detectar inflamação granulomatosa pulmonar
LBA
A razão CD4/CD8 apresenta as melhores qualidades para avaliar a atividade da doença
Relativamente invasivo, sendo problemático para uso sequencial
ECA
Sua elevação acompanha a atividade da doença
Inespecífica para doença granulomatosa pulmonar
TCAR: tomografia computadorizada de alta resolução; LBA: lavado broncoalveolar; ECA: enzima conversora de angiotensina.
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A medida da capacidade pulmonar forçada (CVF) é o teste de função pulmonar com maior impacto para a decisão de tratar pacientes com sarcoidose pulmonar. No entanto, indivíduos assintomáticos com redução da CVF não devem ser tratados a menos que a CVF esteja abaixo de 70% do predito e haja evidência de inflamação granulomatosa nos pulmões (Tabela 3). A medida da difusão pulmonar é menos útil do que a CVF para indicar tratamento em razão de sua grande variabilidade; contudo, a DCO deve ser obtida de rotina, pois um valor (em porcentagem do previsto) significativamente menor em comparação à CVF pode ser indicativo de hipertensão pulmonar, devendo esta ser investigada. Nenhum tratamento precisa ser realizado para os indivíduos com sarcoidose pulmonar em estádio I, assintomáticos e sem envolvimento relevante de outro órgão. Nesses casos, os pacientes devem ter acompanhamento a cada 6 meses; e, se estáveis, anualmente. A persistência da linfonodomegalia hilar não implica doença em atividade e não necessita de tratamento.
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Os dados sugerem que a corticoterapia oral deve ser iniciada para os pacientes com doença nos estádios II e III que apresentam sintomas significativos ou piora clínico-funcional progressiva. Não está claro se os pacientes assintomáticos, mesmo com infiltrados parenquimatosos, irão se beneficiar do tratamento. Em indivíduos com sarcoidose no estádio IV, o tratamento é geralmente orientado pela alta chance de a doença progredir cronicamente. As imagens obtidas pela PET-TC associada à F-FDG podem ser utilizadas para fazer a diferenciação entre doença pulmonar ativa e inativa. Uma vez iniciado o tratamento, suas doses e duração devem ser individualizadas. É recomendado um regime diário de 20 a 40 mg de prednisona ou correlato, podendo-se considerar o uso em dias alternados. O paciente deve ser reavaliado em 1 a 3 meses após o tratamento. Para os doentes não respondedores, investigar doença fibrosante e irreversível, não aderência ao tratamento, dose inadequada e resistência ao corticosteroide. Em tais condições, o uso de agentes fármacos alternativos aos corticoides deve ser considerado. Para os respondedores, orienta-se diminuição gradual da dose de prednisona (5 a 10 mg) a cada 2 a 3 meses, até que se atinja a dose de 0,25 mg/kg/dia e manutenção do fármaco por 6 a 24 meses. Os pacientes devem ser acompanhados, no mínimo, por até 3 anos para monitorar recaída. Em indivíduos com recaídas frequentes, recomenda-se corticosteroide em doses baixas (5 a 10 mg) e por tempo indefinido. Não há evidência de que a corticoterapia altere a progressão da doença pulmonar. O transplante pulmonar fica reservado, raramente, para casos refratários. O tratamento da sarcoidose extrapulmonar inclui muitas drogas utilizadas para a doença pulmonar. Em casos de envolvimento ocular e cutâneo, sempre que possível, preferir o uso de corticosteroide tópico. Para os indivíduos com envolvimento sistêmico múltiplo, corticosteroide oral é a primeira escolha. A orientação da dose segue o mesmo esquema utilizado para sarcoidose pulmonar, considerando-se uma dose maior na presença de doença neurológica ou cardíaca, raramente acima de 40 mg de prednisona ou correlato. Há várias apresentações extrapulmonares associadas a doença crônica e pior prognóstico e que necessitam de tratamento prolongado, por um período maior que 2 anos. As principais complicações com o uso do corticosteroide incluem ganho de peso, diabete melito, refluxo gastroesofágico, osteoporose, insônia e alteração no humor. Os agentes poupadores de corticosteroide (agentes antimaláricos e citotóxicos) são úteis na doença pulmonar ou extrapulmonar crônica, com mais de 2 anos de evolução, e nos pacientes que necessitam de dose de prednisona (> 10 mg/dia) por mais de 6 meses, para controlar a doença. Dos agentes antimaláricos, a cloroquina e a hidroxicloroquina têm se mostrados úteis para a sarcoidose cutânea, como droga única ou associada. A cloroquina é administrada na dose de 500 mg/dia e a hidroxicloroquina, 200 a 400 mg/dia. A principal complicação do uso desses agentes é a lesão ocular. A hidroxicloroquina apresenta menor risco de toxicidade, sendo recomendado o acompanhamento semestral com oftalmologista. Entre as drogas citotóxicas, o metotrexato é a mais utilizada, associado ao corticosteroide ou como droga única. Vários trabalhos demonstram a sua efetividade na sarcoidose.
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A dose recomendada é de 5 a 10 mg/semana (inicialmente) a 20 a 25 mg/semana (dose máxima). O potencial para toxicidade hepática, da medula óssea e pulmonar reserva o uso da droga para as formas de sarcoidose que cursam com alta morbidade. Ácido fólico (1 mg/dia) diminui os efeitos gastrointestinais. Doença pulmonar intersticial e tosse inexplicada podem decorrer do uso do metotrexato, o que acontece em 1 a 5% dos casos. A leflunomida, uma droga muito usada na artrite reumatoide, mais recentemente foi incorporada ao arsenal terapêutico da sarcoidose, com eficácia semelhante ao MTX e menor taxa de toxicidade pulmonar. Possui ação sinérgica com o MTX, e os dois fármacos podem ser associados. A dose usual de leflunomida é de 20 mg/dia. Testes de função hepática devem ser realizados a cada 2 a 3 meses. Existem evidências do seu papel na doença pulmonar e ocular. A literatura aponta resultados variáveis com o uso da azatioprina. Parece apresentar eficácia semelhante ao metotrexato. Recomenda-se 2 a 3 mg/kg/dia, dose máxima de 200 mg/dia, necessitando-se da monitoração periódica do hemograma e das enzimas hepáticas. Ciclofosfamida raramente é utilizada. Estudos recentes têm demonstrado a eficácia de drogas antifator de necrose tumoral alfa (anti-TNF alfa), como talidomida e infliximabe. Talidomida tem se mostrado efetiva na doença cutânea refratária, como o lúpus pérnio. Estudos têm demonstrado benefício do uso do infliximabe na sarcoidose pulmonar crônica, especialmente naqueles indivíduos que apresentam menores valores de CVF. Sua efetividade tem sido comprovada também nas manifestações extrapulmonares da sarcoidose crônica: manifestações neurológicas, doença cutânea crônica (como lúpus pérnio) e doença ocular refratária. A droga é utilizada na dose de 3 a 5 mg/kg, administrada por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6, 12, 18 e 24. Pode-se perceber eficácia, em geral, dentro de 6 semanas do início do tratamento. Mesmo em pacientes com doença crônica, a melhora na radiografia simples e na tomografia pode ocorrer rapidamente. Entretanto, recrudescimento da enfermidade ocorre em altas taxas (> 80%) com a interrupção da droga, sendo a metade nos três primeiros meses. Existe risco aumentado de desenvolvimento de tuberculose e neoplasias com o uso das drogas anti-TNF. Fatores associados com maior resposta à terapia anti-TNF são citados a seguir: • • • • •
CVF baixa; dispneia importante; qualidade de vida prejudicada; doença crônica; doença extrapulmonar refratária.
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1. Qual das afirmativas abaixo é correta em relação ao quadro clínico de sarcoidose? a. Dificilmente os portadores de sarcoidose são assintomáticos, no máximo 5 a 10% deles. b. Pulmões e linfonodos intratorácicos são os órgãos mais afetados e 1/3 dos doentes têm tosse seca, dispneia e dor torácica. c. Vias aéreas são frequentemente afetadas e por isso tosse é um sintoma frequente associado a crises de broncoespasmo. d. Na sarcoidose estádio IV, ou seja, com fibrose pulmonar, além de tosse e dispneia, é comum ocorrer pneumotórax.
SARCOIDOSE
Questões
2. Na sarcoidose extrapulmonar, quais são os órgãos mais atingidos? a. Coração, fígado e sistema nervoso periférico. b. Pele, coração, ossos das extremidades. c. Pele, olhos e linfonodos periféricos. d. Sistema reticuloendotelial, fígado, olhos. 3. Qual das alternativas abaixo não faz parte da síndrome de Löfgren? a. Adenomegalia hilar bilateral. b. Poliartralgia. c. Eritema nodoso. d. Sudorese noturna. 4. Com relação ao diagnóstico de sarcoidose, qual das alternativas abaixo é incorreta? a. Seu diagnóstico é feito a partir de quadro clínico e/ou radiográfico compatíveis, na vigência de granulomas não caseosos observados em material de biópsia, excluídas doenças capazes de produzir quadro clínico ou histológico semelhantes. b. Quando existe quadro clínico compatível, a biópsia transbrônquica (BTB) é o método de escolha na maioria dos casos e seu rendimento diagnóstico aumenta quando se retiram pelo menos quatro fragmentos. c. Em alguns casos, podem-se indicar aspiração de linfonodo mediastinal com agulha fina guiada por ultrassom endoscópico transesofágico e biópsia endobrônquica como alternativa à mediastinoscopia para o diagnóstico da sarcoidose nos estádios I e II. d. Por causa do baixo rendimento diagnóstico com biópsias às cegas, a mediastinoscopia torna-se o procedimento diagnóstico por excelência para coleta de material sob visualização direta, o que confere diagnóstico rápido em razão das amostras teciduais de grande volume.
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5. Em qual situação abaixo o tratamento farmacológico da sarcoidose não está indicado? a. Febre, fadiga e perda de peso que levem a alterações na qualidade de vida do doente. b. Doença pulmonar parenquimatosa com disfunção comprovada por provas de função pulmonar. c. Comprometimento cardíaco refletido por arritmias, bloqueios atrioventricular ou de ramo, disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 45%), anormalidades segmentares (em dois ou mais locais) ou disfunção diastólica inapropriada para a idade do paciente. d. Estádio I da sarcoidose pulmonar, nos doentes com grandes massas ganglionares mediastinais, mesmo que não haja comprometimento pulmonar ou de outro órgão.
CAPÍTULO
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Bronquiolites
LUIS RENATO ALVES JOSÉ ANTÔNIO BADDINI MARTINEZ
INTRODUÇÃO O termo bronquiolite designa um grupo heterogêneo de doenças cujas alterações de natureza inflamatória inespecífica acometem primariamente as pequenas vias aéreas (menos de 2 mm de diâmetro) e áreas adjacentes do interstício pulmonar. Essas alterações são responsáveis pelas manifestações clínicas, radiológicas e de função pulmonar apresentadas pelo paciente. Os bronquíolos são parte da via aérea distal e têm como característica não possuírem cartilagem em suas paredes. Dividem-se em bronquíolos terminais, que apresentam apenas função de condução aérea, e bronquíolos respiratórios, mais distais, com função de condução e troca gasosa. As bronquiolites podem ocorrer dentro de uma variedade de condições clínicas, como infecções, doenças colagenovasculares, uso de drogas e medicamentos, inalação de gases tóxicos, transplantes (medula óssea e pulmão) e aspiração pulmonar crônica, entre outras.
PATOGÊNESE A patogênese das bronquiolites permanece pouco entendida. Em geral, acredita-se que ela se inicie por uma lesão do epitélio respiratório, que, por sua vez, desencadeia um processo inflamatório, seguido de reparação por tecido de granulação, que pode levar ao estreitamento ou à obliteração da luz dos bronquíolos. Em alguns casos, pode ocorrer fibrose
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submucosa e peribronquiolar, resultando em estreitamento ou obliteração extrínseca do lúmen da via aérea. Os alvéolos adjacentes às vias aéreas podem também ser envolvidos.
CLASSIFICAÇÃO O entendimento das bronquiolites é dificultado pela existência de uma grande diversidade e complexidade dos achados histopatológicos encontrados em biópsias pulmonares e pela sobreposição de manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais. O acometimento bronquiolar pode ser decorrente de uma doença primariamente bronquiolar, secundário à manifestação de outra condição clínica, ou decorrente de doenças das grandes vias aéreas com envolvimento bronquiolar. Do ponto de vista prático, as bronquiolites podem ser classificadas de acordo com critérios clínicos e histopatológicos.
Classificação clínica A classificação clínica divide as bronquiolites em diversos grupos baseados primariamente na sua etiologia (Tabela 1). Lesões de natureza inalatória, infecciosa e decorrente da exposição a drogas, em geral, apresentam início agudo relacionado à doença ou à exposição prévia ao desenvolvimento do quadro. Casos idiopáticos, em geral, apresentam início insidioso de tosse e dispneia, com distúrbio obstrutivo aparecendo na avaliação funcional pulmonar, fazendo diagnóstico diferencial com outras doenças obstrutivas, como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). TABELA 1 CAUSAS E CONDIÇÕES ASSOCIADAS À BRONQUIOLITE CONSTRITIVA
Idiopática Infecciosa: vírus (adenovírus, vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza), Mycoplasma pneumoniae Doenças colagenovasculares: artrite reumatoide e fasciíte eosinofílica Inalação de substâncias tóxicas: dióxido nitrogênio, amônia, cloro
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Ingestão de toxinas: Sauropus androgynus Transplantes: pulmão, coração-pulmão, medula óssea Drogas: D penicilamina, cocaína, sais de ouro, lamustina Outras: doenças inflamatórias intestinais, hiperplasia celular neuroendócrina e múltiplos carcinoides tumorlets
Classificação histopatológica Vários padrões histopatológicos têm sido descritos com base nos achados de amostras teciduais de pacientes com quadro de bronquiolite: estreitamento e/ou obliteração permanente extrínseca das pequenas vias aéreas, denominado “bronquiolite constritiva”; proliferação de tecido fibroso dentro das pequenas vias aéreas, chamado bronquiolite proliferativa; bronquiolite aguda; fibrose intersticial centrada nas vias aéreas; pan-bronquiolite difusa (Tabela 2).
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Achados clínicos
Causas e/ou condições associadas
Características tomográficas
Achados histopatológicos
Bronquiolite folicular
Dispneia progressiva, tosse
Doenças colagenovasculares (artrite reumatoide, síndrome de Sjögren)
Nódulos centrolobulares, difusos e bilaterais
Agregados linfoides peribronquiolares
Bronquiolite proliferativa
Dispneia progressiva, tosse
Doenças colagenovasculares, drogas, inalação de produtos tóxicos, aspiração crônica, idiopática
Nódulos em vidro fosco difusos, consolidações alveolares heterogêneas
Plugs de tecido polioide intraluminais
Bronquiolite respiratória
Dispneia, tosse
Exposição ao cigarro
Opacidades em vidro fosco, nódulos centrolobulares
Macrófagos pigmentados, inflamação bronquiolar
Pan-bronquiolite difusa
Principalmente em japoneses adultos, início subagudo de tosse e dispneia
Sinusite associada, HLA Bw54 e HLA A11
Nódulos centrolobulares, árvore em brotamento, bronquiectasias
Infiltração mural de linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Células inflamatórias agudas e muco ocupando o lúmen das pequenas vias aéreas
Bronquiolite aguda
Dispneia, tosse, mais comum em crianças
Infecções virais, infecção por Mycoplasma pneumoniae
Nódulos centrolobulares, áreas de perfusão em mosaico
Infiltrado inflamatório bronquiolar, edema e necrose epitelial
Bronquiolite constritiva
Dispneia progressiva, tosse seca
Doenças colagenovasculares (artrite reumatoide), inalação de produtos tóxicos, transplantes (pulmão e medula óssea), drogas
Nódulos centrolobulares, áreas de perfusão em mosaico
Fibrose peribronquiolar. Obliteração bronquiolar cicatricial
Fibrose intersticial centrada nas vias aéreas
Dispneia progressiva, tosse seca
Aspiração pulmonar crônica, reações de hipersensibilidade
Opacidades em vidro fosco peribroncovasculares, bronquiectasias, tração
Fibrose intersticial centrada nas pequenas vias aéreas
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TABELA 2 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS TIPOS HISTOLÓGICOS DE BRONQUIOLITES
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Bronquiolite constritiva Caracteriza-se por processo inflamatório fibrosante peribronquiolar, levando ao estreitamento progressivo e até mesmo à obliteração total das pequenas vias aéreas. O acometimento alveolar é incomum. As lesões incluem um espectro de anormalidades que compreende discreto infiltrado celular ao redor das pequenas vias aéreas, bronquiolectasias com estase de muco, distorção e fibrose com obliteração bronquiolar cicatricial. Esse padrão pode se estabelecer secundariamente a diversas causas, como: inalação de gases tóxicos (incêndios, amônia, cloro, etc.); uso de drogas e medicamentos (D penicilamina, cocaína, sais de ouro, etc.); pós-infecções (adenovírus, vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, etc.); doenças colagenovasculares (em especial artrite reumatoide); pós-transplantes (pulmonares e medula óssea). Formas idiopáticas, no entanto, são também descritas. A rejeição crônica constitui a principal causa de morbimortalidade pós-transplante de pulmão. A bronquiolite constritiva constitui a lesão histopatológica que caracteriza esse evento. Os principais fatores de risco conhecidos associados ao desenvolvimento de bronquiolite constritiva pós-transplante são: episódios prévios de rejeição aguda, especialmente quando recorrentes e graves lesões de isquemia-reperfusão, doença do refluxo gastroesofágico, infecção pulmonar por citomegalovírus (CMV) e transplante pulmonar unilateral. Nesse cenário, o diagnóstico de bronquiolite constritiva não requer necessariamente confirmação histológica, embora alguns centros utilizem a broncoscopia e a biópsia transbrônquica, não somente no diagnóstico como também no acompanhamento desses pacientes. Em boa parte das vezes, no entanto, alterações radiológicas associadas a queda do volume expiratório no primeiro segundo (VEF1), ou ainda queda superior a 25% do fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da curva expiratória forçada, na ausência de outras causas possíveis para tal e iniciadas em um período maior que 3 meses pós-transplante, são suficientes para o diagnóstico, condição denominada síndrome da bronquiolite constritiva. As manifestações clínicas da bronquiolite constritiva dependem do tipo, da extensão e da gravidade da lesão inicial. Dispneia progressiva em pacientes com fatores de risco relatados é a manifestação mais comum. Tosse, caso esteja presente, é seca, podendo tornar-se produtiva em fases mais avançadas da doença, quando pode ocorrer o achado de bronquiectasias.
Bronquiolite proliferativa A bronquiolite proliferativa é caracterizada pela presença de plugs de tecido polipoide, compostos por fibroblastos, miofibloblastos e tecido conjuntivo com uma rica matriz de mucopolissacarídeos que ocupam o lúmen das pequenas vias aéreas, levando a graus variados de obstrução bronquiolar. O processo de obstrução bronquiolar ocorre dentro do lúmen dos bronquíolos, ao contrário do estreitamento concêntrico extrínseco visto na bronquiolite constritiva. Esses plugs podem se estender até os dutos alveolares e alvéolos (Figura 1). Nessa condição, o termo pneumonia em organização é utilizado.
507 BRONQUIOLITES
FIGURA 1 Proliferação intraluminal de tecido conjuntivo no interior dos bronquíolos caracterizan-
do o padrão de bronquiolite obliterante com pneumonia em organização.
A bronquiolite proliferativa é o padrão histológico da bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) e pode ocorrer em várias condições clínicas. No entanto, em aproximadamente 50% dos casos não se identifica uma causa associada e, nessa condição, é denominada pneumonia em organização criptogênica (POC). Pacientes com POC costumam apresentar história prolongada de sintomas respiratórios, como dispneia e tosse seca.
Bronquiolite folicular É caracterizada pela presença de folículos linfoides hiperplásicos com centros germinativos reacionais distribuídos ao longo dos feixes broncovasculares. Representa em geral uma hiperplasia linfoide em resposta a estímulos imunes extrínsecos ou alterações da resposta imune sistêmica. Pode ser idiopática, no entanto, a maioria dos casos está relacionada a doenças colagenovasculares, em especial artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. Outras associações menos frequentes podem ocorrer com quadros de imunodeficiências.
Fibrose intersticial centrada nas vias aéreas (pneumonia intersticial bronquiolocêntrica) É uma forma de bronquiolite em que o achado histopatológico principal é um infiltrado inflamatório centrolular e bronquiolocêntrico com fibrose peribronquiolar e ausência de granulomas. Em geral, a fibrose é acompanhada de hiperplasia epitelial proeminente envolvendo os septos alveolares adjacentes. Metaplasia glandular e escamosa, bem como necrose, tem sido descrita. Aspirações pulmonares crônicas e reações de hipersensibilidade podem levar ao desenvolvimento desse padrão em muitos pacientes.
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Bronquiolite respiratória É uma forma específica de doença bronquiolar relacionada ao tabagismo. Nessa condição, ocorre o acúmulo de macrófagos pigmentados no lúmen dos bronquíolos respiratórios e regiões adjacentes. Esses macrófagos apresentam coloração citoplasmática característica e são conhecidos como macrófagos marrons. É uma condição que ocorre quase exclusivamente em fumantes e ex-fumantes. Os pacientes em geral queixam-se de tosse e dispneia, mas frequentemente são assintomáticos respiratórios.
Bronquiolite aguda Caracteriza-se pela presença de infiltrado inflamatório agudo e crônico das pequenas vias aéreas, associado com necrose epitelial e edema. Em geral, não ocorre proliferação fibroblástica e deposição de colágeno. A bronquiolite aguda habitualmente decorre de quadros infecciosos, especialmente em crianças, sendo a doença infecciosa mais frequente em crianças no primeiro ano de vida. Os agentes etiológicos mais comuns são vírus sincicial respiratório, adenovírus, influenza e parainfluenza. Em adultos, a condição é mais rara, em geral também relacionada a infecções virais e infecções pelo Mycoplasma pneumoniae. Em geral, são quadros brandos e limitados, embora possam evoluir para insuficiência respiratória aguda, principalmente em crianças.
Pan-bronquiolite difusa
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É uma forma rara de bronquiolite que acomete o trato respiratório superior e inferior. Histologicamente caracteriza-se pelo espessamento da parede dos bronquíolos respiratórios com infiltração mural de linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Células inflamatórias agudas e muco ocupam o lúmen das pequenas vias aéreas. Com a progressão da doença, pode ocorrer obliteração brônquica importante, sem uma fibrose submucosa evidente. Inflamação persistente, muitas vezes acompanhada de processo infeccioso local, pode levar a formação de bronquiectasias proximais. A pan-bronquiolite difusa é uma patologia descrita quase que exclusivamente no extremo Oriente, em especial no Japão, embora tenham sido descritos casos em outras partes do mundo, inclusive no Brasil. Fatores genéticos relacionados em especial aos genes HLA-Bw54 e HLA-A11, além de fatores ambientais e imunológicos, podem estar envolvidos nessa distribuição. Em geral, o quadro acomete mais homens em torno de 50 anos de idade que apresentam sintomas de sinusite crônica e tosse com expectoração purulenta.
DIAGNÓSTICO A apresentação clínica de um quadro de bronquiolite é dependente da causa, do tempo de evolução e do tipo e grau de acometimento das pequenas vias aéreas. O diagnóstico deve ser considerado em todo paciente com quadro de dispneia, especialmente quando
509 BRONQUIOLITES
os sinais e sintomas não seguem uma padrão típico de asma e DPOC, e quando existe associação do quadro a fatores previamente conhecidos, como inalação de substâncias tóxicas, doenças colagenovasculares, uso de drogas, pós-transplante (pulmão e medula óssea) e pós-quadros de infecções virais. A ausculta pulmonar pode se apresentar normal ou mostrar diminuição do murmúrio vesicular, roncos e estertores grossos. Sibilos e estertores finos são incomuns. É importante a realização de uma avaliação correlacionando os achados com a classificação histopatológica e o padrão radiológico encontrado. Quando há suspeita de bronquiolite, exames radiológicos de imagem, em especial a tomografia computadorizada com cortes de alta resolução (TCAR), avaliação funcional pulmonar com medida da capacidade de difusão e oximetria de pulso são ferramentas úteis.
Exames radiológicos Na maioria dos casos de bronquiolites, a radiografia simples de tórax é normal ou mostra alterações inespecíficas, como espessamento da parede brônquica e ocasionalmente hiperinsuflação. Consolidações alveolares bilaterais de distribuição heterogênea podem ocorrer na bronquiolite proliferativa. A TCAR é mais útil para identificar alterações radiográficas compatíveis com bronquiolites, particularmente quando são avaliadas imagens realizadas em inspiração e expiração sendo, portanto, o método de imagem de escolha. Os principais achados radiológicos encontrados na TCAR em doenças bronquiolares são descritos a seguir
Ramificações nodulares tipo "árvore em brotamento" A característica é o achado de bronquíolos dilatados e preenchidos por muco, resultando em um aspecto de densidades centrolobulares ramificadas, que simulam o aspecto de uma árvore em brotamento (Figura 2). O aspecto de árvore em brotamento é mais comum em doenças infecciosas com comprometimento bronquiolar, em especial as cau-
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FIGURA 2 TCAR de tórax evidenciando nódulos centrolobulares mal definidos e ramificações do tipo árvore em brotamento.
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sadas por Mycobacterium spp., mas pode ocorrer na pan-bronquiolite difusa, em geral associado a bronquiectasias, em quadros de aspiração pulmonar crônica e associado a doenças colagenovasculares, como Sjögren e artrite reumatoide.
Nódulos centrolobulares mal definidos tipo ”vidro fosco” Nódulos centrolobulares mal definidos sem evidências de dilatação brônquica excessiva. Esse achado é encontrado na bronquiolite respiratória, bronquiolite folicular e ocasionalmente na bronquiolite proliferativa, nesse caso associado na maioria das vezes com consolidações alveolares esparsas e bilaterais.
Padrão de perfusão em mosaico É caracterizado por áreas focais de diminuição da atenuação pulmonar, formando uma distribuição geográfica no pulmão. Essas áreas de redução da atenuação pulmonar são resultado da combinação do aprisionamento aéreo, em razão da obstrução parcial da luz bronquiolar e hipoperfusão secundária à vasoconstrição reflexa decorrente de hipoventilação, sendo mais evidente em cortes tomográficos em expiração (Figura 3). É o achado tomográfico característico da bronquiolite constritiva, muitas vezes acompanhado de bronquiectasias, embora não seja específico, podendo ocorrer em outras patologias, como tromboembolismo pulmonar e asma.
29 FIGURA 3 TCAR de tórax evidenciando áreas de diminuição de atenuação pulmonar, caracterizan-
do o padrão de perfusão em mosaico.
Padrão de consolidação alveolar Caracteriza-se por áreas de consolidação alveolar predominantemente periféricas e/ou peribronquiolares, que são características de extensas áreas de bronquiolite proliferativa e pneumonia em organização (Figura 4).
511 BRONQUIOLITES
FIGURA 4 TCAR evidenciando imagem de consolidações de aspectos alveolares bilaterais em
paciente com quadro de bronquiolite proliferativa.
Avaliação funcional Os testes de função pulmonar são úteis para definir a gravidade da apresentação clínica e corroborar com o diagnóstico. O padrão funcional predominante é o de obstrução sem resposta a broncodilatadores, embora em quadros avançados que apresentem fibrose bronquiolar significativa possa ocorrer a presença de distúrbios restritivos associados. A bronquiolite proliferativa associada com pneumonia em organização frequentemente cursa com restrição. A capacidade de difusão é usualmente reduzida e em quadros com envolvimento significativo de estruturas alveolares podem ocorrer hipoxemia e aumento na diferença alveoloarterial de oxigênio.
Biópsia pulmonar Na maioria dos casos, a biópsia pulmonar a céu aberto ou por videotoracoscopia é necessária para confirmação diagnóstica. A biópsia transbrônquica em geral tem pouca utilidade por causa da escassez de amostra tecidual e da distribuição muitas vezes heterogênea das alterações bronquiolares. Entretanto, pode ser útil em especial no diagnóstico de bronquiolite constritiva como manifestação de rejeição crônica pós-transplantes, em alguns casos de BOOP e na bronquiolite respiratória. O lavado broncoalveolar pode ser útil na bronquiolite respiratória pelo achado de macrófagos com pigmento marrom, característico desse tipo de acometimento.
TRATAMENTO O tratamento das diversas formas de bronquiolite depende, sobretudo, da causa de base e do padrão associado. A bronquiolite proliferativa, particularmente quando associada com BOOP, responde de forma satisfatória ao uso de corticosteroides, com redução completa do quadro em boa parte dos casos pós-tratamento. Em geral, inicia-se o tratamento com prednisona
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oral na dose de 1 mg/kg, não ultrapassando 60 mg/dia, gradualmente reduzida em um período total de 6 a 12 meses. Quando não ocorre resposta favorável, podem-se associar imunossupressores, como a ciclofosfamida e a azatioprina. O uso de macrolídeos como agentes anti-inflamatórios pode ser indicado, especialmente em pacientes que não podem ser tratados com corticosteroides. A bronquiolite respiratória tem prognóstico bom, com grande parte dos pacientes apresentando melhora clínica e funcional apenas com a cessação tabágica. Para pacientes que permanecem sintomáticos e com alterações funcionais significativas, mesmo pós-cessação tabágica, está indicado o uso de corticosteroides orais por um período de 3 meses. O uso de imunossupressores raramente é necessário, geralmente em casos refratários às medidas anteriores. A bronquiolite aguda costuma responder bem a cursos curtos de corticosteroides sistêmicos e broncodilatadores. Em casos mais graves, pode haver necessidade de suporte ventilatório. Antibióticos, em especial macrolídeos, podem ser utilizados quando há suspeita ou evidência de infecção pelo M. pneumoniae. O tratamento da pneumonia intersticial bronquiolocêntrica deve ser voltado à causa de base. O uso de corticosteroides sistêmicos mostrou melhorar alguns casos, em especial relacionados à hipersensibilidade. Medidas de prevenção podem ser úteis na suspeita de aspiração pulmonar crônica. O histórico natural da pan-bronquiolite difusa inclui o desenvolvimento de bronquiectasias difusas e insuficiência respiratória progressiva. O tratamento baseia-se no uso de macrolídeos com boa resposta clínica. A maioria dos pacientes responde ao uso de eritromicina na dose 400 a 600 mg/dia, em um período que varia de 6 a 24 meses. O efeito anti-inflamatório dos macrolídeos parece ser mais importante do que seus efeitos antibacterianos na pan-bronquiolite difusa. A eritromicina reduz a quimiotaxia de neutrófilos e a produção de secreção brônquica, diminuindo consequentemente os episódios de infecção brônquica. O uso de broncodilatadores de longa ação ajuda a promover broncodilatação e aumentar o clearance mucociliar. Não há evidências de benefícios com o uso de corticosteroides, exceto em episódios de infecção brônquica. A bronquiolite constritiva, em geral, tem uma resposta pobre à terapêutica clínica. O tratamento, no entanto, pode estabilizar ou diminuir a progressão da doença. Quando associada a doenças colagenovasculares, como a artrite reumatoide e também nas formas idiopáticas, o tratamento baseia-se no uso de corticosteroides em doses altas associados a imunossupressores como a azatioprina e a ciclofosfamida, que pode ser realizado inclusive sob a forma de pulsoterapia. O uso dos inibidores do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) etanercepte e infliximabe tem sido sugerido como possível tratamento para bronquiolite constritiva associada a artrite reumatoide, no entanto, não se sabe se seus efeitos são benéficos em outras formas de bronquiolite. Em casos de doença secundária à inalação de produtos tóxicos ou provocada pelo uso de drogas, é fundamental o afastamento do fator causal a fim de evitar a progressão da doença. Uma variedade de terapias tem sido proposta para o tratamento da bronquiolite constritiva pós-transplantes (síndrome da bronquiolite constritiva), entretanto, não há,
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BRONQUIOLITES
até o momento, um protocolo bem estabelecido. A melhor estratégia atual está voltada para medidas de prevenção primária, como imunossupressão agressiva para evitar ao máximo episódios de rejeição aguda, identificação e tratamento de infecções por CMV e tratamento do refluxo gastroesofágico. Diversos estudos têm avaliado o papel de alguns imunossupressores específicos no controle da doença. O uso de tacrolimo e micofenolato mofetil em substituição à ciclosporina na imunossupressão da síndrome da bronquiolite constritiva foi associado a uma estabilização espirométrica em um período de acompanhamento de 12 meses. O uso do anticorpo monoclonal alentuzumabe mostrou estabilização do quadro em um pequeno estudo de pacientes com bronquiolite constritiva após transplante de pulmão. Outro estudo não mostrou melhora com o uso de rituximabe em pacientes com bronquiolite constritiva após transplante de medula óssea. O uso do antagonista de leucotrieno montelucaste e de broncodilatadores de longa duração mostrou melhora funcional em dois estudos envolvendo grupos de pacientes com diagnóstico de bronquiolite constritiva. Os macrolídeos têm sido utilizados com sucesso no tratamento de doenças inflamatórias e supurativas pulmonares. A sua eficácia é sabidamente reconhecida por causa de seus mecanismos anti-inflamatórios na pan-bronquiolite difusa. Diversos estudos têm analisado o papel do uso prolongado da azitromicina na dose de 250 mg/dia em pacientes com bronquiolite constritiva, mostrando estabilização e melhora da função pulmonar em um período de acompanhamento de até 6 meses. Além disso, um estudo clínico randomizado envolvendo 83 pacientes pós-transplante de pulmão mostrou que o uso de azitromicina na dose de 250 mg, 3 vezes/semana reduziu significativamente o desenvolvimento da síndrome da bronquiolite constritiva, evidenciando um possível efeito na prevenção do desenvolvimento do quadro, embora não tenha alterado a sobrevida entre os grupos. O papel do retransplante após o desenvolvimento da síndrome da bronquiolite constritiva é controverso. O risco do desenvolvimento de rejeição crônica em pulmões retransplantados parece ser similar ao primeiro transplante.
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1. São fatores relacionados à etiologia da bronquiolite constritiva exceto: a. Doenças colagenovasculares. b. Inalação de produtos tóxicos. c. Tabagismo prolongado. d. Infecção por citomegalovírus.
BRONQUIOLITES
Questões
2. O padrão histológico encontrado em biópsias pulmonares de pacientes com bronquiolite obliterante com pneumonia em organização é: a. Inflamação centrolobular e bronquiolocêntrica com fibrose peribronquiolar. b. Infiltrado inflamatório agudo com necrose epitelial e edema. c. Distorsão, fibrose e obliteração bronquiolar cicatricial. d. Plugs de tecido polipoide intrabronquiolar. 3. São achados radiológicos da tomografia de tórax de alta resolução encontrados nas doenças bronquiolares exceto: a. Espessamento de septo interlobular, bronquioloectasias de tração. b. Nódulos centrolobulares em vidro fosco. c. Ramificações nodulares tipo árvore em brotamento. d. Padrão de perfusão em mosaico. 4. São fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da síndrome da bronquiolite constritiva, que caracteriza o episódio de rejeição crônica pós transplante pulmonar, exceto: a. Doença do refluxo gastroesofágico. b. Infecção por citomegalovírus. c. Episódios de rejeição aguda recorrentes. d. Transplante duplo coração-pulmão. 5. É característica da pan-bronquiolite difusa: a. Dispneia em geral de início agudo associado a tosse seca. b. A maioria dos casos se desenvolve na infância secundários à infecções virais e pode gerar sequelas pulmonares permanentes. c. O quadro clínico em geral é caracterizado por dispneia e tosse produtiva e é comum o achado de bronquiectasias, em especial nas fases avançadas da doença. d. O tratamento envolve o uso de broncodilatadores e corticosteroides inalatórios com boa resposta clínica e funcional.
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parte
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Doenças Ambientais e Ocupacionais
CAPÍTULO
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Pneumoconioses
ERICSON BAGATIN LARA MARIS NÁPOLIS FERNANDO SIMÕES FRIESTINO GUSTAVO DE SOUZA PORTES MEIRELLES
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO O sistema respiratório é a principal interface entre os meios interno e externo do corpo humano. Estima-se que essa superfície de contato seja em torno de 100 m2. Considerando-se o grande número de elementos dispersos no meio ambiente em geral e nos locais de trabalho, podem-se inferir, pela imensa variedade das respostas celulares e moleculares a esses agentes, consequentemente, as doenças respiratórias decorrentes dessas exposições. As doenças respiratórias ambientais e ocupacionas (DRAO) representam cerca de 20% das enfermidades desse sistema, sendo as pneumoconioses e a asma ocupacional as de maior ocorrência. As pneumoconioses são definidas como doenças resultantes da inalação e deposição de poeiras minerais nos pulmões e da consequente reação tissular a essas partículas. Especialmente os países em desenvolvimento ainda apresentam elevada prevalência com altos índices de morbimortalidade As pneumoconioses podem ser classificadas em fibrogênicas e não fibrogênicas, de acordo com a toxicologia específica dos agentes inalados, bem como de seu maior ou menor grau de comprometimento estrutural e funcional. Entre as primeiras, destacam-se as relacionadas com a exposição a sílica, asbesto, carvão e poeira mista. As pneumoconioses não fibrogênicas são, em grande parte, causadas pela inalação de poeiras
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metálicas a partir de fumos metálicos e poeiras de sais inorgânicos, sendo menos frequentes e de repercussões estruturais e funcionais de menor intensidade, e serão apenas comentadas (Tabela 1). TABELA 1 PRINCIPAIS PNEUMOCONIOSES RELACIONADAS À EXPOSIÇÃO A METAIS E MINERAIS
Histologia
Agentes
Pneumoconiose simples (deposição macular)
Ferro, bário, estanho, titânio, vanádio, cromo, níquel e rocha fosfática
Nódulo hialino concêntrico
Sílica
Nódulo intersticial estrelado
Sílica + poeira mista
Nódulo intersticial difuso
Asbesto, sílica e poeira mista
Fibrose maciça progressiva
Carvão + sílica
Fibrose peribronquiolar
Asbesto
Granuloma Sarcoide-símile Corpo estranho Macular
Berílio, zircônio, alumínio, talco, carvão, ferro, bário, estanho, cromo, níquel, titânio e rocha fosfática
Bronquiolite linfocítica
Náilon (flock-worker lung diseases)
Bronquiolite obliterante
Aromatizantes (flavour-workers lung diseases)
Doenças intersticiais Pneumonia por células gigantes
Metais duros
Pneumonia intersticial usual
Asbestos
Pneumonia intersticial aguda
Fumos de cádmio
Proteinose alveolar
Sílica
EPIDEMIOLOGIA
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Os trabalhadores dos mais variados tipos de atividades, como mineradores, metalúrgicos, construtores civis e de túneis e cerâmicos, entre outros, são expostos a poeiras, gases e fumos que podem desencadear doenças respiratórias com diferentes repercussões anatômicas e funcionais. No Brasil, estima-se que haja mais de 100.000 mineiros e cerca de 400.000 garimpeiros em atividade em vários tipos de extração e transformação mineral. Cerca de 4 milhões de trabalhadores são empregados na construção civil, 2 milhões estão potencialmente expostos a sílica, 20 mil na extração e manufatura de amianto e de 3 a 4 mil na produção de carvão. Considerando-se que as medidas de proteção respiratória ainda sejam precárias na grande maioria dessas atividades, pode-se inferir a quantidade de indivíduos com risco de adoecimento em decorrência dessas exposições.
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Asbesto ou amianto é o termo genérico dado ao grupo de silicatos fibrosos hidratados, com estrutura cristalina, de ocorrência natural, cuja utilização é ideal para diversas áreas do setor de construção civil e para fins de isolamento, em razão de suas propriedades químicas e físicas. Existem duas classes de fibras de asbestos: serpentinas (crisotila) e anfibólios (crocidolita, tremolita, amosita e outros). A asbestose é uma pneumoconiose definida como fibrose intersticial pulmonar consequente à exposição ao asbesto. Há uma relação dose-resposta bem estabelecida entre exposição ocupacional, indicadores da doença e período de latência, que é considerado o tempo decorrente da primeira exposição à fibra até o desenvolvimento das doenças relacionadas ao asbesto, que no caso da asbestose é aproximadamente de 15 a 20 anos e dependente da dose da exposição. Outras anormalidades pleuropulmonares além da asbestose podem estar associadas à exposição ao amianto, entre as quais estão: • •
PNEUMOCONIOSES
PRINCIPAIS PNEUMOCONIOSES Asbestose
benignas: derrame pleural, espessamento pleural difuso, placas pleurais e atelectasia redonda; malignas: câncer de pulmão e mesotelioma maligno, que não serão descritos neste capítulo.
Quadro clínico Por ser doença de progressão lenta, suas manifestações clínicas são tardias e muito parecidas com as da fibrose pulmonar intersticial. Nas fases iniciais, os pacientes são praticamente assintomáticos e podem apresentar estertores finos inspiratórios bibasais em regiões posteriores. A tosse e a produção de secreção são geralmente atribuídas ao tabagismo ou à inalação de outros aerodispersoides presentes no ambiente de trabalho, podendo estar associadas a um quadro de bronquite crônica. A dispneia é o sintoma mais insidioso e mais frequente, surge pelos esforços progressivos e, mais tarde, até em repouso, refletindo a gravidade do acometimento pulmonar. Por ser um sintoma subjetivo e de difícil avaliação, o grau de dispneia pode ser subestimado ou superestimado, dependendo da forma de avaliação.
Diagnóstico É definido, basicamente, pela história ocupacional consistente e confiável, demandando, quando necessário, visita ao posto de trabalho. O desenvolvimento da doença está diretamente associado à intensidade e à duração da exposição ao asbesto. Aspectos característicos presentes na radiografia simples de tórax e na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), além do histórico ocupacional, contribuem para o diagnóstico da doença. Para o estudo das pneumoconioses, a radiografia deve ser realizada e interpretada segundo as recomendações da Organização Internacional do Trabalho (OIT) (última revisão em 2011). O National Institute for Occupational Safety and Healthy (NIOSH), em sua diretriz, aborda a utilização da radiografia digital.
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O diagnóstico diferencial é feito com outras doenças fibrosantes pulmonares, como pneumonia intersticial usual decorrente de fibrose pulmonar idiopática e colagenoses, pneumonia por hipersensibilidade na fase crônica e pneumonia intersticial não específica do tipo fibrosante.
PNEUMOCONIOSES
Diagnóstico diferencial
Silicose Silicose é uma pneumoconiose decorrente da inalação de poeira contendo sílica livre cristalina em sua fração respirável e consequente reação tissular caracterizada por fibrose pulmonar. Em virtude das condições da exposição e manifestações clínicas, das imagens, dos exames funcionais e histopatológicos, pode ser classificada como aguda (caracterizada pelo pouco tempo de trabalho, mas com intensa exposição e comprometimento funcional acentuado), acelerada (tempo de exposição entre 5 e 10 anos, em ambiente de trabalho com concentrações elevadas de poeira) e crônica (longos períodos de exposição, de 20 a 25 anos, em ambientes de baixa concentração de sílica). O desenvolvimento da silicose está relacionado ao tamanho da partícula, tempo e concentração da exposição, tipo de sílica cristalina (quartzo, tridimita, cristobalita) e à suscetibilidade individual. Atividades de jateamento de areia, moagem e perfuração de rocha estão associadas a partículas de sílica recém-fragmentada, tornando-as altamente tóxicas, com intenso potencial oxidativo em razão da exposição de cargas de superfície dessas partículas. A exposição à sílica pode estar relacionada também com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças autoimunes, câncer de pulmão, doença renal crônica, tuberculose e micoses.
Quadro clínico Em sua fase inicial, a silicose é praticamente assintomática; já nas fases mais avançadas do comprometimento estrutural e funcional, pode apresentar dispneia aos mínimos esforços e até no repouso, insuficiência respiratória progressiva e cor pulmonale. A tosse e a expectoração podem estar associadas ao tabagismo e à exposição a outros aerodispersóis ambientais e ocupacionais. A silicose crônica é a mais comumente vista entre os trabalhadores expostos e a manifestação dos sintomas e das alterações funcionais, inicialmente, é ausente ou discreta, evoluindo para dispneia aos pequenos esforços e importante prejuízo funcional. A forma acelerada da silicose é relativamente rara; os pacientes apresentam dispneia precoce, que, em pouco tempo, torna-se incapacitante. Apesar de rara, a forma aguda mostra achados clínicos relevantes, como dispneia de progressão rápida e acompanhada de astenia, perda de peso e hipoxemia marcante, evoluindo para insuficiência respiratória.
Diagnóstico O diagnóstico é realizado por meio de uma avaliação qualiquantitativa minuciosa da exposição das condições de trabalho, quando possível, ou pelo menos pela visita ao local,
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bem como pelo detalhamento das ocupações atuais e pregressas, considerando período e tempo da exposição, ramo de atividade das empresas, tipo de ocupação, uso de equipamentos de proteção coletiva ou individual. Questionamento sobre colegas de trabalho com problemas de saúde relacionados à exposição e investigação de atividades paralelas e passatempos são medidas fundamentais para a correlação diagnóstica e caracterização do nexo causal. Na silicose, a radiografia, segundo a classificação da OIT (2011), pode revelar opacidades regulares do tipo p, q, r e, com a progressão da doença, pode-se ter confluência dessas pequenas opacidades regulares, formando coalescência e até grandes opacidades do tipo A, B, C, fundamentalmente nos segmentos posteriores dos lobos superiores (Figura 2). Alterações radiológicas isoladas, sem parâmetros clínicos e ocupacionais para estabelecimento do nexo causal, não contemplam o diagnóstico e não estabelecem compensações legais. A TCAR é um método de maior sensibilidade e especificidade para detectar alterações intersticiais, especialmente em fases iniciais. Associada com a técnica de máxima intensidade de projeção (MIP), nos casos limítrofes de alterações radiológicas tipo 0/1 ou 1/0 da classificação OIT (2011), pode identificar micronódulos centrolobulares e subpleurais que fortalecem a caracterização diagnóstica da silicose (Figura 3). Nas fases mais avançadas, observam-se nódulos maiores, grandes opacidades, distorção da arquitetura parenquimatosa e áreas de aumento irregular do espaço aéreo (Figura 4). Linfonodomegalias hilares e mediastinais podem ser encontradas, bem como linfonodos calcificados, por vezes com aspecto de “casca de ovo” (Figura 5). Na silicose simples, a espirometria é normal, mas, em estágios de progressão da doença, observa-se distúrbio ventilatório restritivo ou misto, dependendo da presença de comprometimento das vias aéreas e de enfisema. Alterações das trocas gasosas no repouso e no exercício podem ser identificadas por anormalidades da DCO e da gasometria arterial de repouso e/ou durante o esforço.
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FIGURA 2 Paciente de 48 anos, sexo masculino, com diagnóstico de silicose crônica. A radiografia simples do tórax, realizada em PA, demonstra múltiplos micronódulos pulmonares bilaterais difusos, característicos da doença.
525 PNEUMOCONIOSES
FIGURA 3 Paciente do sexo masculino, 53 anos, com silicose crônica. A TCAR de tórax com técnica
MIP, reconstrução coronal e janela de pulmão, demonstra micronódulos perilinfáticos nos lobos superiores, principalmente nas regiões subpleurais.
FIGURA 4 TCAR em decúbito ventral de paciente com silicose crônica, com janela de pulmão, demonstrando opacidades irregulares, áreas de vidro fosco e nódulos mal definidos nas regiões posteriores dos lobos superiores, com distorção da arquitetura pulmonar.
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FIGURA 5 Paciente do sexo masculino, 49 anos, com diagnóstico de silicose crônica. TC de tórax
em decúbito dorsal, com janela para partes moles, demonstrando múltiplos linfonodos hilares e mediastinais com calcificações periféricas do tipo “casca de ovo”.
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Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão (PTC) O carvão é um composto formado por material carbonácio, carbono, hidrogênio, oxigênio, enxofre e vários outros elementos. Na sua extração, em especial em minas de subsolo, há a geração de poeiras contendo outros minerais, destacando-se a sílica, que apresenta concentração variável em sua fração respirável, dependendo do tipo de carvão minerado. A exposição a esse mineral, principalmente na atividade de mineração, pode provocar, além da pneumoconiose dos trabalhadores de carvão (PTC), fibrose maciça progressiva, silicose, enfisema pulmonar e bronquite crônica, esses últimos identificados como DPOC de origem ocupacional.
Quadro clínico O principal sintoma na PTC é a dispneia aos esforços, que geralmente aparece nas fases mais avançadas da doença ou na presença de fibrose maciça progressiva. A DPOC de origem tabagística ou ocupacional é responsável, na maioria das vezes, pela tosse com ou sem expectoração e pela acentuação da dispneia. Existem outras afecções às quais a PTC pode estar associada, mais notadamente doenças reumáticas e esclerose sistêmica progressiva. Artralgias nas pequenas articulações, sugestivas de artrite reumatoide, associadas à exposição à poeira de carvão, e alterações radiográficas caracterizadas por nódulos pulmonares (geralmente maiores que 1 cm) podem corresponder à síndrome de Caplan.
Diagnóstico
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O diagnóstico é feito da mesma forma que as demais pneumoconioses, por meio da história clínica e ocupacional, de exames radiológicos, funcionais e, eventualmente, histopatológicos. Para estabelecer melhor correlação com a exposição cumulativa, é necessário que os profissionais da área da saúde tenham conhecimento prévio a respeito da principal atividade relacionada com a PTC, a mineração de carvão. Descrição detalhada do tipo de mina, caracterização geológica do subsolo e especificações relacionadas com a função de cada minério contribuem para o estabelecimento do nexo causal. A apresentação radiológica da PTC é semelhante à observada na silicose, com visualização de opacidades regulares do tipo p, q, r, primeiramente, nos campos superiores. As regiões médias e inferiores são acometidas à medida que o número de opacidades aumenta, podendo haver calcificações dos nódulos em 10 a 20% dos casos. Grandes opacidades (A, B, C) são vistas, predominantemente, nos lobos superiores. Podem ser uni ou bilaterais e estar distribuídas de forma simétrica ou assimétrica. Nos casos de fibrose maciça progressiva, é possível ocorrer aumento irregular do espaço aéreo por causa do componente fibrótico. A TCAR pode revelar alterações parenquimatosas, mesmo em trabalhadores com radiografia normal. Para identificação de áreas de enfisema focal, bolhas e definição dos nódulos subpleurais, a técnica de alta resolução se mostra superior, sendo considerada a melhor.
527 PNEUMOCONIOSES
Quanto às anormalidades funcionais, são muito parecidas com as da silicose. Inicialmente, apresentam alterações espirométricas não significativas, em especial considerando o vício tabágico e a exposição prévia. Com o avanço da doença, podem ser observadas anormalidades na capacidade de difusão pulmonar e hipoxemia arterial, principalmente no exercício.
OUTRAS PNEUMOCONIOSES Além das pneumoconioses de maior prevalência (silicose, asbestose e PTC) já citadas, existem outras pneumoconioses consequentes à exposição aos metais (ATS Documents, 2004) e minerais (Consensus Report, 1997), que apresentam baixa atividade fibrogênica parenquimatosa. As partículas desencadeiam respostas histopatológicas e funcionais discretas, mas variáveis, dependendo do agente inalado. Deve ser realizada pesquisa sobre os tipos de metais e minerais, as condições e a dose da exposição, além de eventuais contaminações de outros aerodispersoides, principalmente decorrentes da inalação de fumos metálicos e de sais inorgânicos, pois são todos fatores importantes para o desenvolvimento dessas doenças. A distinção quanto à forma química do composto metálico inalado é determinante com relação ao tipo de reação tecidual e ao prognóstico. Assim, a anamnese ocupacional é instrumento fundamental na busca etiológica e diagnóstica dessas pneumoconioses. Entre elas, estão: pneumoconioses simples, como a siderose, pneumoconioses por poeira mista, pneumoconioses por exposição a metais duros, fibrose intersticial difusa (não asbestose) e doença crônica pelo berílio, que são apresentadas neste capítulo de forma sucinta.
Pneumoconioses simples Esse tipo de pneumoconiose caracteriza-se por lesão de tipo macular com deposição intersticial das partículas e discreto grau de desarranjo estrutural, além de leve infiltrado inflamatório ao redor da lesão, com ausência de proliferação fibroblástica e de fibrose. Dependendo do conhecimento do tipo de poeira inalada, a pneumoconiose leva denominação específica, como siderose (Fe), baritose (Ba), estanose (Sn), etc. Tendo em vista o padrão histopatológico de deposição e formação de máculas isoladas, sem produção de fibrose, a disfunção respiratória é praticamente ausente e a evolução clínica é considerada benigna quando comparada à evolução das pneumoconioses fibrogênicas. Apesar da ausência de fibrose, o padrão de alteração radiológica é bastante semelhante ao da silicose, com opacidades reticulonodulares difusas, de predomínio mais reticular ou mais nodular. Em certos casos, como no da baritose e em alguns, raros, de siderose, existe a possibilidade de regressão do quadro radiológico a partir da eliminação dos depósitos por meio da depuração macrofágica-linfática. Em outros casos, no entanto, dependendo da dose de inalação e da duração da exposição muito prolongada, as poeiras depositadas deixam de ser consideradas completamente inertes pelo pulmão, que passa a reagir de forma anormal, com produção de diversos graus de fibrose. Essas alterações podem,
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dependendo da manutenção da exposição em altas doses, progredir para aumento da fibrose com distorção de vias aéreas. A inflamação persistente ao redor das vias aéreas pode levar à formação de áreas localizadas de enfisema centrolobular por excesso de liberação de enzimas proteolíticas. São alterações, no entanto, diferentes das que ocorrem no tabagismo, as quais se mostram, em geral, mais proximais com relação à via aérea e não apresentam produção de fibrose bronquiolar ou de dutos alveolares. Contudo, não se pode descartar possível efeito sinérgico do tabagismo e inalação de poeiras inorgânicas no desencadeamento de processos teciduais mais agressivos. Essas alterações diferem das que ocorrem na pneumoconiose dos PTC pela fibrose e enfisema, com eventual evolução para fibrose maciça pulmonar. É importante ressaltar que o tipo de alteração parenquimatosa pode não ser homogêneo em toda a extensão do pulmão. Não é incomum o predomínio de nódulos pneumoconióticos (p.ex., nódulos silicóticos ou nódulos por poeira mista) em lobos superiores e o predomínio de fibrose intersticial nas bases de um mesmo pulmão, em casos de exposição a poeiras com conteúdo restrito de sílica. O diagnóstico irá depender basicamente da avaliação clínica, da história ocupacional, das alterações radiológicas e, eventualmente, dos achados histopatológicos específicos de cada pneumoconiose.
Siderose
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Do ponto de vista de frequência e difusão do risco inalatório específico no meio ocupacional, a siderose representa a pneumoconiose simples macular mais importante. A exposição ocupacional ao ferro talvez seja a mais comum no meio industrial e ocorre em ocupações relacionadas à mineração de hematita (principal minério de ferro), magnetita, limonita e siderita. Na siderurgia e na metalurgia, são inúmeras as ocupações em que ocorre exposição à poeira de ferro, como fabricação de aços, fundições de ferro e de outras ligas que o contenham e, principalmente, processo de soldagem. Em algumas dessas ocupações, existe o risco associado de exposição à sílica, dificultando o diagnóstico isolado de siderose (podendo ser considerada uma sidero-silicose ou silico-siderose), como nas minerações, siderurgia e fundições de peças utilizando moldes de areia, que produzem poeiras com sílica-livre durante os processos de desbaste e polimento mecânico das peças metálicas. Apesar de o estudo histopatológico mostrar, em alguns casos, certo grau de fibrose, a maioria dos trabalhadores apresenta provas de função pulmonar dentro dos padrões de referência. Na siderose, o quadro radiológico consiste de micronódulos difusos bilaterais, semelhantes aos que ocorrem na silicose. O acúmulo de óxido de ferro ao longo dos linfáticos interlobulares pode produzir espessamento dos septos interlobulares, mais bem vistos na TCAR, que caracteriza melhor os micronódulos pulmonares e também pode demonstrar áreas de enfisema, principalmente do tipo centrolobular (Figura 6).
Poeira mista A pneumoconiose de poeira mista representa o grupo de doenças pulmonares ocupacionais causadas por inalação de poeiras de vários elementos, como carvão, ferro, caulim,
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FIGURA 6 Paciente do sexo masculino, 33 anos, polidor de ferro, com diagnóstico de siderose pulmonar. TCAR em decúbito dorsal, com janela de pulmão, demonstrando múltiplos micronódulos pulmonares difusos, associados a algumas áreas de enfisema centrolobular.
talco, mica, feldspato, alumina, mas que também contêm asbesto ou sílica-livre em proporções expressivas. Algumas recebem denominações específicas, como antracossilicose, silico-siderose, talcose, doença de Shaver ou pneumoconiose consequente à exposição a material abrasivo. Muitas das pneumoconioses por poeira mista evidenciam-se por alterações radiográficas, mas não se associam a sintomas ou a sinais de incapacidade. As manifestações clínicas estão relacionadas com a gravidade do comprometimento pulmonar, sendo, frequentemente, pouco intensas. As alterações radiológicas podem revelar opacidades regulares e irregulares decorrentes dos diversos elementos inalados, com distribuição em todos os campos pulmonares. As alterações histopatológicas são, predominantemente, caracterizadas por fibrose difusa, com arranjo estrelar e tendendo à confluência, podendo apresentar coloração relacionada com o tipo do material. Na pneumoconiose por exposição de material abrasivo, constituído basicamente pela alumina ou corundum, carbeto de silício ou carborundum e areia com altos teores de sílica-livre, ocorre uma fibrose pulmonar difusa; já na exposição ao alumínio metálico, a fibrose é, predominantemente, nas regiões apicais. A doença de Shaver, descrita em 1947, está associada à inalação de poeira de alumínio oxidado (corundum ou trióxido de alumínio – Al2O3) e caracteriza-se por fibrose difusa, pneumotórax uni e bilateral em alguns casos, sendo descritos também, em uma incidência muito pequena, casos de reações granulomatosas em pessoas com exposição a altas concentrações desse tipo de poeira.
Pneumoconioses por exposição a metais duros A pneumoconiose ou doenças pulmonares por exposição a metais duros são decorrentes da inalação de poeiras metálicas, especialmente das ligas de vários metais. A liga de metal duro é composta basicamente de titânio (Ti), tungstênio (W), tântalo (Ta) e cobalto (Co), considerado um superligante.
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A reação pulmonar é, basicamente, decorrente do cobalto, uma vez que os diversos metais utilizados nessas composições são considerados inertes. Essas ligas são utilizadas em turbinas a jato, nos equipamentos eletrônicos como magnetos, na produção de aços especiais e ferramentas diamantadas. A ocupação mais comum que apresenta exposição à poeira de metal duro é a de afiador de ferramentas (facas) de torno, em indústrias metalúrgicas. A exposição ao cobalto, nas suas várias formas de utilização, pode causar asma, fibrose intersticial e pneumonite por hipersensibilidade. Clinicamente, pode-se observar dispneia aos esforços de instalação recente, tosse seca, sensação de opressão torácica, astenia e perda de peso. Na radiografia do tórax, observam-se opacidades reticulonodulares difusas bilaterais e, por vezes, linfonodomegalia hilar ou mediastinal. A TCAR mostra espessamento de septos interlobulares, opacidades centrolobulares e áreas de vidro fosco esparsas. As alterações histopatológicas podem ser caracterizadas pela pneumonia intersticial descamativa com células gigantes, patognomônica da doença. A anamnese ocupacional deve ser pormenorizada e aprofundada, visando à busca de possível fator etiológico no trabalho, para eventual providência de afastamento definitivo da exposição. O tratamento com corticoterapia sistêmica e afastamento da exposição geralmente tem boa resposta clínica.
Fibrose intersticial difusa (não asbestose)
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Uma série de exposições menos frequentes está incriminada na ocorrência de quadros de fibrose intersticial não nodular, com características de cronicidade, entrando no diagnóstico diferencial da fibrose pulmonar idiopática. Diversos silicatos, química e geologicamente definidos como compostos nos quais a sílica não é livre e encontra-se ligada a outros elementos, como ferro, manganês, magnésio, etc., são capazes de produzir quadro de fibrose pulmonar. A talcose é decorrente da inalação de talco mineral em processos de mineração e manipulação industrial. É interessante ressaltar a variabilidade das reações anatomopatológicas, decorrentes das diferentes composições mineralógicas do talco, que podem incluir sílica e fibras de asbesto do tipo anfibólio. Outros exemplos são a pneumoconiose por caulim, micas, terra de Fuller, mulita, bauxita, terras raras, compostos abrasivos à base de carbeto de silício (carborundum) e óxidos de alumínio (corundum). A ocupação de protético expõe os profissionais a poeiras complexas que podem causar fibrose pulmonar sem um agente etiológico específico definido até o momento.
Doença pulmonar crônica pelo berílio (DCB) A exposição ao berílio (Be) restringe-se aparentemente a alguns setores industriais pouco desenvolvidos no Brasil, como indústria aérea espacial, energia nuclear e setores especiais de metalurgia, como a fabricação de rebolos especiais. O berílio é um metal leve, utilizado em ligas para aumentar a dureza e resistência à corrosão, à fadiga e ao choque. A ocupação mais comum em que existe exposição ao berílio é a de protético dentário. A inalação do berílio pode causar doença sistêmica semelhante à sarcoidose, com a formação de granulomas não caseosos nos pulmões, no fígado, na pele e nos linfonodos.
531 PNEUMOCONIOSES
Dispneia aos esforços de forma progressiva, tosse seca, astenia, perda de peso, dor torácica, adenomegalias e artralgias são os achados clínicos predominantes. As opacidades reticulonodulares difusas e a linfonodomegalia hilar são as alterações mais frequentemente observadas na radiografia de tórax. Na TCAR, as anormalidades observadas são semelhantes às da sarcoidose, comprometendo o interstício peribroncovascular, e incluindo nódulos periféricos e centrolobulares e linfonodomegalia mediastinal e hilar. Calcificação nos nódulos pulmonares e espessamento brônquico são descritos. A pneumopatia intersticial com formação de granuloma não caseoso, sarcoide-símile, proliferação linfo-histiocitária e plasmocitária com presença de células gigantes e diferentes graus de fibrose são os achados histopatológicos mais observados. O diagnóstico diferencial depende da evidência epidemiológica de exposição ao berílio, exclusão da pneumonite por hipersensibilidade e confirmação, se possível, por meio dos testes imunológicos de sensibilização dos linfócitos do lavado broncoalveolar ou do sangue periférico pelo berílio ou teste de linfoproliferação pelo berílio. A análise quantitativa de berílio no tecido pulmonar incinerado, obtido por biópsia ou autópsia pode confirmar a exposição e consequentemente o diagnóstico. A história de exposição ao berílio é critério básico na definição diagnóstica de DCB.
BIÓPSIA PULMONAR DIAGNÓSTICA – QUANDO SOLICITAR? Em circunstâncias restritas nas quais o diagnóstico baseado nas evidências clínicas e de imagem não é compatível, a indicação da biópsia de pulmão deve ser aventada. Consideram-se algumas situações para essa indicação, sempre partindo da premissa de que o procedimento, de morbimortalidade considerável, deve trazer benefício adicional ao indivíduo: • • •
os dados do histórico clínico e ocupacional são inconsistentes em relação aos achados de imagem; em situações judiciais com pareceres conflitantes em relação aos relatórios médicos agregados e às interpretações das evidências clínicas e radiológicas; em um contexto de paciente de risco (faixa etária, exposição ocupacional e, eventualmente, fumante), identificação de alterações de imagem com indícios sugestivos de lesão maligna.
A via de acesso da biópsia por videotoracoscopia, toracotomia ou transbrônquica deve ser considerada em cada caso, pois os padrões de comprometimento pulmonar podem ser distintos.
CONDUTA NAS PNEUMOCONIOSES Nas pneumoconioses, em especial nas fibrogênicas, por serem doenças de caráter progressivo, irreversíveis e sem tratamento, recomendam-se medidas de controle e prevenção, que serão apresentadas a seguir.
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Controle Necessidade de acompanhamento para avaliação dos quadros iniciais da doença ou diagnóstico precoce. Por se tratar de doenças ocupacionais de notificação compulsória, a abertura de comunicação de acidente de trabalho (CAT) e a ciência aos órgãos públicos competentes devem ser orientadas. No contexto de avaliação desses pacientes, é importante a análise da disfunção e da incapacidade com o intuito de indicar possível mudança de atividade laborativa, afastamento, concessão de benefícios e indenizações decorrentes dessas anormalidades pulmonares.
Prevenção Sempre que possível, devem-se realizar medições periódicas das concentrações de poeiras no ambiente de trabalho, observando os limites de tolerância estabelecidos na legislação. Quando não há possibilidade de realizar essas medições (pequenas fábricas e atividades artesanais), o estabelecimento do nexo causal (presença de casos de doença em outros trabalhadores da empresa) permite associação indireta do risco inalatório. Em ambas as situações, é mandatório o afastamento dos trabalhadores da exposição ocupacional. Além de enfatizar a importância da proteção respiratória desses trabalhadores, deve-se ressaltar que programas de cessação de tabagismo são fundamentais, considerando-se o efeito sinérgico multiplicativo do fumo, que agrava as lesões pulmonares intersticiais e aumenta a chance de surgimento de neoplasias, especialmente entre os indivíduos com exposições à sílica e ao asbesto.
CONCLUSÃO
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Em função das inovações tecnológicas e do desenvolvimento de novas demandas de mercado por novos materiais, trabalhadores são expostos a aerossóis, partículas químicas e/ou metálicas potencialmente patogênicas. Embora seja bem caracterizado para vários tipos de partículas e aerossóis, o risco de desenvolver pneumoconioses ainda é desconhecido para inúmeros novos materiais. As pneumoconioses não usuais, ou seja, com exceção da silicose, da asbestose e da pneumoconiose do trabalhador do carvão, podem, em um primeiro momento, parecer “raras”. No entanto, sua inespecificidade mostra a necessidade da anamnese ocupacional como importante instrumento de busca etiológica de afecções pulmonares intersticiais que podem cair na vala comum do idiopático. Assim, é mandatório o questionamento sistemático e aprofundado das exposições ocupacionais a poeiras em pacientes que estejam em investigação de intersticiopatias, pois há risco de se negligenciar aspecto vital do tratamento e prognóstico de alguns casos que mereçam afastamento definitivo do trabalho. Isso só pode ser feito legalmente nos casos com definição de nexo causal, que, em geral, é dado pelos aspectos clínicos e radiológicos, com a história ocupacional de exposição.
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PNEUMOCONIOSES
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1. Quais são os critérios básicos para o diagnóstico das pneumoconioses? a. História ocupacional, radiografia de tórax PA, espirometria. b. Radiografia de tórax PA, tomografia computadorizada do tórax, provas funcionais completas. c. História ocupacional, tomografia computadorizada do tórax, biópsia de pulmão. d. História ocupacional, radiografia de tórax PA, broncoscopia.
PNEUMOCONIOSES
Questões
2. Na avaliação de trabalhador exposto à sílica, qual é o método de imagem com maior sensibilidade e especificidade para detecção de alterações pulmonares? a. Radiografia simples do tórax. b. Ressonância magnética. c. Tomografia por emissão de pósitrons. d. Tomografia computadorizada de alta resolução. 3. Em relação à inalação das poeiras minerais, quais os fatores que determinam a gravidade das pneumoconioses? a. Tamanho e concentração das partículas, o tempo e a duração da exposição. b. Não uso de equipamentos de proteção individual, tempo de exposição, tabagismo. c. Tabagismo, época da exposição, suscetibilidade individual. d. Doenças pulmonares pregressas, concentração da poeira, fração respirável. 4. Na patogênese das pneumoconioses, quais são os principais fatores envolvidos? a. Formação de imunocomplexos, aumento da produção de linfócitos TH1. b. Ação macrofágica com liberação de quimiocinas e interleucinas, fatores fibrogênicos. c. Formação de granuloma não caseoso, aumento da produção de linfócitos TH2. d. Produção de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, formação de imunocomplexos. 5. Na tomografia computadorizada de alta resolução, qual dos achados abaixo não é característico de doença avançada, com fibrose pulmonar, em pacientes expostos ao asbesto, com diagnóstico de asbestose? a. Áreas de faveolamento na cortical pulmonar. b. Bronquiolectasias e bronquiolectasias de tração. c. Micronódulos do tipo “árvore em brotamento". d. Distorção da arquitetura pulmonar.
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CAPÍTULO
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Asma e DPOC ocupacionais
LILIAN S. BALLINI CAETANO A N A L U I S A G O D OY F E R N A N D E S SAMIR DRACOULAKIS
INTRODUÇÃO A exposição a agentes específicos no ambiente de trabalho é responsável por várias doenças respiratórias crônicas, entre elas, a asma relacionada ao trabalho (ART), que inclui a asma ocupacional (AO) e a asma exacerbada pelo trabalho, as pneumoconioses e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ocupacional. Muitos trabalhos publicados na literatura mostram que asma e DPOC relacionadas à exposição ocupacional representam uma proporção relevante da prevalência total dessas doenças. A prevalência de ART é controversa na literatura, em razão, em parte, de definições heterogêneas, diferentes critérios diagnósticos e dados limitados de vigilância sanitária. Todavia, a ART é uma das formas mais comuns de doença pulmonar ocupacional. A proporção de casos de DPOC atribuíveis à exposição ocupacional também é controversa, em razão da natureza multifatorial da doença, o que dificulta a contribuição de cada fator ocupacional. Tanto a ART como a DPOC ocupacional representam um sério problema de saúde pública, com grande potencial para morbidade aguda, incapacidade em longo prazo, assim como consequências socioeconômicas desastrosas para o trabalhador e um custo significativo relacionado às reivindicações trabalhistas.
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ASMA OCUPACIONAL A asma relacionada ao trabalho (ART) é a doença respiratória ocupacional de maior prevalência em países desenvolvidos, afetando preferencialmente adultos jovens, em idade produtiva; e assim como outras doenças respiratórias ocupacionais, ela é potencialmente passível de prevenção. O último consenso americano da American College of Chest Phisician de 2008 (ACCP) afirma que aproximadamente 10 a 15% dos casos de asma em adultos são relacionados a fatores ocupacionais. Estudo publicado em 2007 estima que o risco populacional atribuível para asma em adultos decorrente de exposição ocupacional é de 10 a 25%. Evidências atuais estimam que fatores ocupacionais sejam responsáveis por um em cada seis casos de asma em adultos. No Brasil, segundo dados obtidos no ambulatório da Fundacentro – São Paulo, entre 1984 e 1994, a AO correspondeu a 62% de todos os casos diagnosticados de doenças ocupacionais respiratórias. As principais ocupações relacionadas aos casos de AO na cidade de São Paulo foram atividades de limpeza, fabricação de plásticos e na indústria química e farmacêutica. As mulheres apresentaram AO relacionada às exposições a produtos de limpeza, agentes biológicos e fibras têxteis, ao passo que os homens relataram mais exposições a isocianatos, poeiras e fumos metálicos, névoas de óleo, pó de madeira e anidridos. ART está relacionada a baixos níveis educacionais em uma população de adultos jovens, provavelmente em razão do fato de esses indivíduos começarem a trabalhar precocemente e, assim, ficarem expostos por períodos mais prolongados a agentes nocivos no ambiente de trabalho. Existe uma forte correlação entre a exposição ocupacional e a gravidade da asma. Sendo assim, a exposição ocupacional deve ser sempre considerada em pacientes com asma moderada e grave. Acredita-se que o diagnóstico de ART tem sido subestimado, por múltiplas causas potenciais: inúmeras substâncias presentes no ambiente de trabalho; variabilidade dos sintomas e ocorrência de reações asmáticas tardias, o que dificulta a suspeita diagnóstica pelos serviços de saúde; necessidade de procedimentos diagnósticos específicos mais prolongados e nem sempre acessíveis e não previsibilidade da crise e da persistência dos sintomas.
Definição e classificação A asma relacionada ao trabalho é um termo amplo que inclui asma exacerbada pelo trabalho e asma ocupacional que não são mutuamente exclusivas e podem coexistir em um mesmo trabalhador: •
•
asma exacerbada pelo trabalho (AET): previamente existente, assintomática ou não, exacerbada em razão de uma exposição ocupacional. Existem diferenças entre AET, quando os sintomas da asma retornam ao basal, e asma agravada pelo trabalho, quando não ocorre a recuperação dos sintomas; asma ocupacional (AO): iniciada com a exposição a agentes no ambiente de trabalho, e não a estímulos encontrados fora desse ambiente ou recorrência de asma
539 ASMA E DPOC OCUPACIONAIS
prévia quiescente (asma na infância ou no passado distante que se encontrava em remissão). Pode ser classificada em AO induzida por irritante e AO induzida por sensibilizante; • asma induzida por sensibilizante ou asma imunológica: representa 90 a 95% dos casos de AO e é caracterizada pelo início dos sintomas após um período de latência durante o qual ocorre sensibilização mediada, imunologicamente, pelo agente causal, e abrange: AO causada por agentes de alto peso molecular (APM) e alguns agentes de baixo peso molecular (BPM) com comprovação de mecanismo imunológico mediado por IgE. Atualmente estão documentados mais de 250 agentes responsáveis como causas de AO imunológica; AO induzida por agentes ocupacionais de baixo peso molecular, como isocianatos (usados em tintas, vernizes e poliuretanos), cedro vermelho, acrilatos (usados em adesivos), que se iniciam também após um período de latência, mas não tendo sido ainda identificado o mecanismo imunológico (Tabela 1); • asma induzida por irritante ou não imunológica: caracterizada pela ausência do período de latência, sendo que os sintomas de asma podem se manifestar após uma única exposição ou exposições múltiplas a um agente irritante não específico em altas concentrações, como cloro, formaldeído, amônia, fumaça e ácidos fortes. A forma mais bem definida de asma induzida por irritante é a síndrome da disfunção reativa da vias aéreas (reactive airways dysfunction syndrome – RADS) cujo diagnóstico exige os critérios presentes na Tabela 2. TABELA 1 AGENTES MAIS COMUNS CAUSADORES DE ASMA RELACIONADA AO TRABALHO E TIPO
DE ATIVIDADE PROFISSIONAL ASSOCIADA
Agentes
Atividade profissional
Alto peso molecular Cereais
Padeiro e trabalhadores de moinhos
Alérgenos de derivados animais
Trabalhadores da indústria de alimentos
Enzimas
Trabalhadores da indústria de detergentes, padeiros e trabalhadores farmacêuticos
Látex
Trabalhadores da área de saúde
Borracha
Trabalhadores da indústria e instalação de carpetes e trabalhadores farmacêuticos
Frutos do mar
Processadores da indústria de alimentos
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Baixo peso molecular Isocianatos (diisocianato de tolueno – TDI; diisocianato de difenilmetano – MDI; diisocianato de hexametileno – HDI)
Pintores, trabalhadores da indústria de plásticos, borrachas, espuma, tintas, poliuretanos, vernizes, resinas, instaladores de isolantes térmicos
Poeira de madeira
Lenhadores e carpinteiros (continua)
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540 TABELA 1 (CONT.) AGENTES MAIS COMUNS CAUSADORES DE ASMA RELACIONADA AO
TRABALHO E TIPO DE ATIVIDADE PROFISSIONAL ASSOCIADA
Agentes
Atividade profissional
Baixo peso molecular Anidridos ácidos (ftálico, reimetílico e hímico)
Trabalhadores e usuários de resina epóxi, plásticos, inseticidas, tintas, indústria aeronáutica, automobilística, química e de inseticida
Metais (platina, cromo, cobalto e zinco)
Trabalhadores em refinarias, soldadores, galvanoplastia e cromações
Colofonio (breu ou resina de pinheiro)
Soldadores da indústria eletrônica
Aminas (etilenodiamina, monoetanolamina e parafenilenodiamina)
Soldadores, trabalhadores com seladoras e vernizes; borracha, esmalte de unha, tintas e desinfetantes
Tintas e corantes
Trabalhadores da indústria têxtil e de plásticos
Cloramina T
Limpadores e zeladores
Formaldeído e glutaraldeído
Trabalhadores da área hospitalar, plásticos, calçados, borracha e químicos
Persulfato
Cabeleireiros
Acrilato
Trabalhadores da indústria de adesivos
Drogas
Trabalhadores da área de saúde e farmacêuticos
TABELA 2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE RADS
1. Ausência de doença respiratória precedente, sintomas de asma ou história de asma em remissão, além de exclusão de causas que simulem asma 2. Início de sintomas após exposição única, seja incidental ou acidental 3. Exposição a gás, fumaça, fumo ou vapor com propriedades irritantes em altas concentrações
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4. Início dos sintomas ocorrem minutos a horas após a exposição (< 24 horas) 5. Sintomas típicos de asma 6. Presença ou não de obstrução do fluxo aéreo nos testes de função pulmonar 7. Presença de teste de hiper-reatividade brônquica inespecífica positiva após a exposição a agente irritante Fonte: adaptada de Brooks et al.
História natural da ART A incidência e prevalência da asma ocupacional observadas nos vários estudos de coorte dependem de diversos fatores, incluindo a predisposição genética, o número de expostos, o(s) agente(s) ao(s) qual(is) os trabalhadores estão expostos, assim como os níveis da sua exposição.
541 ASMA E DPOC OCUPACIONAIS
Os fatores de suscetibilidade individual, assim como atopia e tabagismo, também desenvolvem papel importante na asma ocupacional, pelo menos em alguns casos. Atopia parece ser fator de risco para AO causada por mecanismo IgE dependente, ou seja, indivíduos expostos a agentes de alto peso molecular (maior que 1.000 dáltons). Em um estudo britânico, padeiros com atopia tinham 16 vezes mais chance de desenvolver sensibilização a agentes ocupacionais. Em outro estudo, observou-se que a asma induzida por exposição a animais de laboratório foi aproximadamente 2 vezes mais comum em atópicos que em não atópicos por causa da exposição aos antígenos animais. Entretanto, para agentes de baixo peso molecular, atopia e tabagismo não são fatores de risco importantes para o desenvolvimento de ART. Tabagismo pode também aumentar o risco de AO mediada por IgE e interage com atopia.
Diagnóstico O diagnóstico da ART deve incluir o diagnóstico de asma e o estabelecimento do nexo causal com o ambiente de trabalho. Em todo paciente adulto com asma iniciada ou agravada durante o trabalho, o diagnóstico de ART deve ser considerado. O diagnóstico de asma realizado apenas pelo histórico clínico não é um método preciso e acurado. Os testes de função pulmonar são necessários, porém nem sempre disponíveis. Em indivíduos com histórico clínico sugestivo de asma, ela é, na maioria das vezes, confirmada por um dos seguintes critérios: • •
em um indivíduo com obstrução das vias aéreas, a presença de broncodilatação significativa após uso de broncodilatador inalatório fecha o diagnóstico de asma; na ausência de obstrução das vias aéreas, a presença de hiper-responsividade brônquica a agentes farmacológicos, como a metacolina, histamina ou carbacol, também confirma o diagnóstico de asma.
Histórico clínico e ocupacional O histórico ocupacional é de fundamental importância e parte do estabelecimento de nexo causal. Durante a investigação diagnóstica, devem ser utilizados vários procedimentos para detecção da doença. O primeiro consiste na anamnese por questionário clínico, que não deve apenas contemplar perguntas pertinentes aos sintomas de asma, mas específicas, que procurem estabelecer a relação entre os sintomas e o ambiente de trabalho, complementada por informações sobre o processo de trabalho. Deve-se procurar construir um histórico cronológico claro em relação aos períodos pré e pós-exposição e/ou desenvolvimento dos sintomas. A relação temporal entre a exposição suspeita e o quadro clínico é de fundamental importância para o estabelecimento do nexo. Essas informações devem incluir principalmente o fato de os sintomas respiratórios diminuírem ou desaparecerem quando o indivíduo está fora do trabalho, como finais de semana ou férias, assim como a natureza da indústria, o número de horas trabalhadas e de descanso, o contato com produtos suspeitos e quanto tempo depois do início da exposição os sintomas se manifestam. Deve-se questionar o paciente também
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sobre a exposição a algum produto diferente 24 horas antes do início dos sintomas e sobre outras atividades laborativas dos indivíduos. Durante essa avaliação, questões relacionadas com a ventilação do ambiente, existência de exaustores, presença de portas e janelas abertas, substâncias químicas e poeiras no ar, além da presença de fumaça de cigarro são importantes. O relato da presença ou ausência de sintomas similares em outros trabalhadores pode ser relevante. Em casos específicos, é necessário que o local de trabalho seja visitado para um correto entendimento da exposição e avaliação das substâncias às quais o paciente é exposto. Ocasionalmente, o histórico ocupacional é indicativo do agente específico, porém, na maior parte dos casos, a exposição é composta por diferentes substâncias, fazendo com que se obtenha em um primeiro momento uma relação de produtos suspeitos. A presença ou ausência de sintomas similares e/ou diagnósticos prévios de ART em outros trabalhadores pode ser um importante dado epidemiológico. A asma ocupacional pode estar associada com rinite, conjuntivite, urticária, prurido nasal e ocular e perda da voz, principalmente quando associada a exposição a agentes de alto peso molecular. Especificamente a rinoconjutivite pode preceder ou coincidir com o início da AO, e o risco de desenvolvê-la é maior no primeiro ano após início dos sintomas de rinoconjutivite. Em algumas ocasiões, os sintomas respiratórios podem ser atípicos e os indivíduos podem apresentar-se apenas com tosse. O exame físico do trabalhador suspeito de apresentar asma ocupacional deve incluir sua avaliação geral, sendo que alguns sinais físicos são mais sugestivos da sua presença, notadamente a dermatite atópica e a dermatite de contato crônica. Devem, ainda, ser observadas as presenças de edema conjuntival, otite serosa e o aspecto da mucosa nasal, assim como a presença de secreção nasal. O exame físico de tórax pode ser normal, principalmente se o indivíduo estiver afastado do agente sensibilizante ou sob a intervenção de tratamento. Na maioria dos pacientes com AO, a radiografia de tórax é normal e não auxilia o diagnóstico.
Exploração laboratorial A documentação objetiva das alterações e mudanças nos testes de função pulmonar e testes imunológicos (teste cutâneo ou dosagem de imunoglobulina específica IgE) deve ser feita, quando possível.
Medida de pico do fluxo expiratório (PFE) seriado A medida de PFE seriado é um instrumento importante e com evidências consolidadas no diagnóstico de AO. Apesar de estar sujeita a falsificações e medidas erradas, o PFE seriado oferece a melhor e mais fácil estratégia para avaliar a resposta fisiológica à exposição ocupacional. As medidas devem ser realizadas pelo menos 4 vezes/dia, por no mínimo 2 semanas durante o trabalho e 2 ou mais semanas fora do trabalho. Registros realizados em períodos menores têm menor valor diagnóstico. As medidas devem ser registradas em um diário, que também pode coletar informações sobre a frequência e a gravidade dos sinto-
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mas, medicações utilizadas e tarefas realizadas no trabalho. Caso o paciente esteja usando alguma medicação para asma, esta deve ser suspensa (quando possível) ou deve-se utilizar a mesma dose durante toda a coleta de dados. Não existe técnica mundialmente aceita para interpretação dos dados do PFE seriado. Os resultados devem ser registrados em um gráfico para serem interpretados visualmente ou analisados por softwares disponíveis. É importante comentar que as medidas de PEF seriadas não confirmam um agente específico, nem distinguem AO de asma agravada pelo trabalho (Figura 1).
Pico do fluxo expiratório (L/min)
620 580 640 500 460
FS
FS
420 380 340 300 260 Trabalhando (2 semanas)
Afastado do trabalho (2 semanas)
FIGURA 1 Gráfico de PEF seriado de paciente com AO ilustrando significativa variação nas medidas de PEF durante 2 semanas trabalhando e 2 semanas fora do trabalho, além de alguma melhora funcional nos finais de semana. FS: fim de semana.
Espirometria A espirometria é útil para a avaliação clínica do paciente. Pacientes que na consulta inicial apresentam espirometria alterada costumam ter pior prognóstico clínico. A espirometria realizada antes e após a jornada de trabalho não tem sensibilidade suficiente para estabelecer relação entre asma e atividade profissional, por não detectar reações tardias, porém pode ser útil quando o paciente revela sintomas imediatos ou durante a jornada de trabalho.
Testes de broncoprovocação (TBP) O TBP pode ser efetuado com agentes inespecíficos, como histamina, metacolina ou carbacol, ou com os agentes suspeitos, ditos específicos. O TBP inespecífico é útil nos trabalhadores com espirometria normal, pois aumenta a probabilidade do diagnóstico de asma. Todavia, um teste negativo não exclui o diagnóstico de AO e pode estar presente em 5 a 40% dos casos. O TBP, com metacolina ou histamina, realizado ao final de uma semana de trabalho e repetido após um período fora do trabalho (superior a 10 a 14 dias), pode melhorar a
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confiabilidade da medida do PFE seriado. Embora a hiper-reatividade da via aérea possa persistir por meses ou anos, queda de 20% de VEF1 (PC20) com concentração 3 vezes maior de metacolina depois de um período fora do trabalho reforça provável diagnóstico de AO. O TPB inespecífico tem duas utilidades em ART: na confirmação do diagnóstico de asma, embora haja descrições de AO sem hiper-reatividade brônquica, e na evolução do paciente após o afastamento da exposição. Uma diminuição progressiva da hiper-reatividade ao longo dos meses, associada à melhora sintomática, são indícios de regressão clínica e, ocasionalmente, de cura da asma. O TPB específico (TBPE) era considerado teste padrão-ouro para o diagnóstico de AO induzida por sensibilizantes, entretanto, não existe ainda teste diagnóstico definitivo para AO, pois um único teste não pode ser utilizado como definitivo porque a AO não é uma doença de apresentação única. É de difícil padronização, uma vez que envolve o controle de uma série de variáveis. Sua realização pode reproduzir os sintomas presentes no ambiente de trabalho. Esses testes são realizados em centros especializados, geralmente em câmaras de exposição, sendo necessário monitorar o nível de exposição ao agente suspeito. Os testes de broncoprovocação específicos podem induzir a vários tipos de resposta funcional isolada precoce, bifásica, isolada tardia ou atípica. A resposta isolada precoce ocorre após poucos minutos da exposição ao agente sensibilizante, tem pico de ação em 30 minutos e término entre 60 e 90 minutos. A resposta bifásica associa uma resposta precoce com recuperação espontânea seguida de uma resposta tardia. A resposta isolada tardia ocorre entre 2 e 6 horas após a exposição, com intensidade máxima ocorrendo entre 8 e 10 horas e término entre 24 e 48 horas. A resposta atípica apresenta quadro progressivo, começando e progredindo em 7 e 8 horas, e reação contínua sem recuperação entre a fase precoce e tardia. A resposta isolada e a resposta bifásica são comuns após a exposição a agentes IgE dependentes, enquanto a isolada tardia bifásica e atípica são frequentemente associadas a agentes IgE independentes. No caso de agentes de alto peso molecular, testes de broncoprovocação podem ser realizados em apenas um dia, pois apresentam reações imediatas que atingem seu valor máximo durante a primeira hora após o início da exposição. Agentes de baixo peso molecular frequentemente causam reações tardias, não imediatas e, portanto, requerem testes diários de doses escalonadas do antígeno sequencialmente em vários dias. Para evitar a ocorrência de reações asmáticas graves, deve-se iniciar com baixa concentração do agente e aumentá-la gradativamente. Testes com resultados falso-negativos podem ocorrer quando se utilizam agentes errados, quando os pacientes estiverem afastados da exposição por um longo tempo ou quando a reatividade brônquica estiver normal.
Testes imunológicos Em indivíduos com suspeita de AO induzida por sensibilizadores, está indicada a realização de testes imunológicos (teste alérgico cutâneo e dosagem de IgE específica) para identificar a sensibilização por alérgenos específicos do ambiente de trabalho, quando esses testes estão disponíveis.
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Escarro induzido Essa técnica pouco invasiva oferece uma nova ferramenta na avaliação inflamatória das vias aéreas em pacientes com asma e AO. A contagem de eosinófilos no escarro de trabalhadores costuma estar elevada após um TBPE positivo para o agente causador de AO induzida por sensibilizantes. A contagem de células no escarro induzido, avaliada em conjunto com a monitoração de PFE, em trabalhadores durante o trabalho e fora dele, aumenta a especificidade do teste. Recentemente, alguns relatos de caso têm evidenciado uma associação entre exposição a agentes ocupacionais e a presença de inflamação eosinofílica na via aérea de trabalhadores com AO. Todavia, a ausência de eosinofilia no escarro não exclui o diagnóstico de AO.
Fração de óxido nítrico exalado A fração de óxido nítrico no ar exalado (FeNO) tem sido avaliada em diversas doenças que atingem as vias aéreas (doença pulmonar obstrutiva crônica, rinite, discinesia ciliar primária) com particular ênfase na asma. A FeNO correlaciona-se com o grau de inflamação eosinofílica das vias aéreas de pacientes asmáticos. É útil na monitoração da evolução e do tratamento da asma, permitindo avaliação objetiva, sensível, fácil e não invasiva da alteração do estado inflamatório das vias aéreas. Na asma ocupacional sua utilidade foi demonstrada por Piipari et al., que estudaram a FeNO em 40 trabalhadores submetidos a um TBPE para investigação de AO. A FeNO medida antes e depois do teste revelou aumento significativo no grupo de trabalhadores com TBPE positivo à exposição ocupacional em relação aos que tiveram um TBPE negativo. Assim, a medida da FeNO pode ser uma ferramenta útil e confiável no acompanhamento e interpretação do TBPE com alérgenos.
Tratamento O manejo da ART é semelhante ao da asma não ocupacional, embora envolva algumas complexidades, pois a recolocação em outros postos de trabalho geralmente indisponíveis e não factíveis causa impacto socioeconômico adverso. Os sintomas podem ser leves no início do quadro e os medicamentos podem aliviá-los suficientemente para considerar a continuidade do emprego. Após o diagnóstico, o acompanhamento adequado é muito importante. Evidências demonstraram que, após cessação da exposição, ocorre queda das concentrações de IgE específica pela metade em 1 a 2 anos. A recuperação da função pulmonar e a normalização da responsividade brônquica também ocorrem nesse período. O grau de acometimento da doença, na maioria das vezes, atinge um platô após 2 anos, sendo que se deve avaliar a possibilidade de incapacidade permanente após esse período. A qualidade de vida dos pacientes com AO parece ser um pouco pior do que a dos pacientes com asma não ocupacional. Os tratamentos, não farmacológico e farmacológico, estão baseados na evidência dos consensos segundo a persistência ou não da exposição ao(s) agente(s) no ambiente de trabalho.
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Persistência de exposição A exposição persistente ao agente causal da AO parece estar mais associada com a persistência da asma, hiper-responsividade brônquica não específica (HRBNE) e com declínio acelerado do VEF1, quando comparada à cessação completa da exposição. Há evidências insuficientes de que o tratamento com corticosteroide inalatório (CI) e beta-2 de longa ação é capaz de prevenir a deterioração em longo prazo da asma nos indivíduos que permanecem expostos ao agente causal. Faltam informações baseadas em evidências científicas sólidas sobre a efetividade e os efeitos adversos provenientes da imunoterapia específica direcionados aos agentes ocupacionais de APM. Portanto, recomenda-se que pacientes, médicos e empregadores estejam cientes de que a persistência da exposição ao agente causal pode resultar na deterioração dos sintomas de asma e obstrução das vias aéreas. As medicações antiasmáticas não devem ser consideradas alternativa razoável às intervenções ambientais.
Redução de exposição Segundo os consensos, a redução da exposição ao agente causal pode permitir melhora ou resolução dos sintomas e da HRBNE, apesar das evidências limitadas disponíveis indicarem que essa abordagem é menos benéfica do que a cessação da exposição. O uso de equipamento de proteção individual (EPI) pode resultar em melhora, mas não completa, dos sintomas respiratórios e obstrução da via aérea em curto prazo. O uso do EPI não deve ser considerado uma abordagem segura, especialmente em longo prazo em pacientes com asma grave. A redução da exposição ao agente causal pode ser considerada alternativa à completa cessação da exposição para minimizar efeitos socioeconômicos adversos, mas as evidências disponíveis recomendam a completa cessação à exposição como primeira escolha na estratégia terapêutica. Essa abordagem requer monitoração médica cuidadosa para assegurar identificação precoce da piora da asma.
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Cessação de exposição AO está associada à morbidade substancial em longo prazo, uma vez que a cessação completa da exposição ao agente causal resulta em cura dos sintomas e resolução da HRBNE em menos de 1/3 dos indivíduos afetados. Não há evidências suficientes para apoiar o tratamento sistemático com alta dose de CI após cessação da exposição.
Evolução e prognóstico A retirada do ambiente de trabalho onde ocorreu a possível exposição é o ideal para o tratamento dos indivíduos com AO. Se isso não for possível, deve-se tentar diminuir o grau de exposição, além de realizar monitoração do PFE e visitas médicas periódicas. A maioria dos indivíduos com ART induzida por sensibilizante não se recupera totalmente, mesmo após afastamento do agente causal, e desenvolve incapacidade permanente para aquela função. Além disso, muitos pacientes, uma vez sensibilizados,
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tendem a reagir a concentrações baixas do agente sensibilizante, o que dificultaria sua permanência no ambiente de trabalho. A hiper-reatividade brônquica persistente está associada com inflamação da via aérea que pode se perpetuar. A duração dos sintomas, a gravidade da asma expressa pela espirometria e pelo grau de reatividade brônquica, a duração total da exposição e a duração da exposição após o aparecimento dos sintomas são determinantes importantes para o prognóstico. Portanto, o diagnóstico precoce e a retirada da exposição são a chave de uma boa recuperação clínica.
Considerações finais Nos últimos anos, alguns consensos têm procurado orientar e uniformizar os procedimentos dos profissionais para o diagnóstico de pacientes com AO. O entendimento dos mecanismos envolvidos tem levado ao reconhecimento dos muitos agentes etiológicos e a melhorias dos métodos diagnósticos, do tratamento farmacológico e do conhecimento do histórico natural dessa doença. Apesar disso, muitas observações experimentais estão em estágio muito preliminar. Por causa da importância médica, social e das consequências econômicas, programas de prevenção, detecção e acompanhamento devem ser implementados, em particular, nos ambientes de trabalho de alto risco. Os pacientes devem sempre ser educados quanto aos sintomas precoces da asma ocupacional, permitindo, assim, diagnóstico mais precoce e melhor prognóstico.
DPOC OCUPACIONAL Desde meados do século passado, com a denominação de bronquite industrial, essa enfermidade vem sendo discutida e ainda gera controvérsias quanto a sua relação causal. Numerosos estudos demonstraram que exposição contínua aos aerodispersoides, nos ambientes de trabalho, associava-se aos sintomas de tosse com expectoração, sendo que uma definitiva correlação entre a prevalência desses sintomas e o nível dessas exposições foi evidenciado entre mineiros que trabalhavam com carvão e ouro. Outros estudos destacaram a importância da associação entre a limitação crônica ao fluxo aéreo e a exposição prolongada a poeiras minerais e estudos de base populacional destacaram a evidente associação causal entre DPOC e as atividades laborativas desenvolvidas pelos portadores da doença, independentemente do tabagismo. Outro estudo de base populacional revelou que a exposição a gases, poeiras e fumos pode estar associada com o aumento da prevalência da DPOC. Mais recentemente, vários estudos demonstraram, de forma inequívoca, a relação causal entre distintas atividades laborais e a DPOC, e uma revisão sistemática da literatura, envolvendo estudos realizados entre 1966 e 1991, revelou a existência de importante perda da função pulmonar independentemente do consumo tabágico. Um estudo multicêntrico avaliou 13.253 homens de catorze países, com idades entre 20 e 44 anos, buscando analisar a associação entre ocupações e respectivas exposições, com a presença de sintomas de bronquite, volume expiratório forçado no primeiro
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segundo (VEF1) e a responsividade brônquica inespecífica. Bronquite crônica foi observada em 1 a 3% entre os não fumantes e ex-fumantes e houve uma nítida associação entre sintomas de tosse e produção de catarro e a exposição a vapores, gases, poeiras ou fumos. Nos indivíduos expostos a esses fatores, o VEF1 tendeu a ser mais baixo do que nos indivíduos que trabalhavam em escritórios.
Definição Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é enfermidade respiratória com manifestações sistêmicas, evitável e tratável, caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Essa limitação ao fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão à inalação de fumaça de cigarro e outras partículas e gases nocivos. É consenso que o tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento de DPOC. Todavia, aproximadamente 6% dos pacientes com diagnóstico de DPOC nos Estados Unidos nunca fumaram. A fumaça do tabaco, por ser uma mistura complexa de centenas de partículas e gases, pode ser comparada à inalação de poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes e gases). Apesar da dificuldade de separar os efeitos do tabagismo daqueles gerados por outras exposições, muitos estudos populacionais têm sido publicados demonstrando a contribuição da exposição ocupacional no desenvolvimento do DPOC. A DPOC não tem uma subcategoria clínica claramente identificável como ocupacional, em grande parte por ser uma condição que se desenvolve lentamente, com perda progressiva da função pulmonar ao longo dos anos, não reversível quando o indivíduo se afasta do trabalho. Assim, o diagnóstico clínico de DPOC ocupacional não é exequível pelos métodos utilizados na asma relacionada ao trabalho. Do ponto de vista epidemiológico, a identificação de DPOC ocupacional é baseada na prevalência aumentada de DPOC entre trabalhadores expostos a um ambiente nocivo.
Diagnóstico
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Os médicos devem estar cientes da potencial etiologia ocupacional da doença pulmonar obstrutiva e devem sempre considerar esse fato quando estiver diante de um paciente com DPOC. O histórico ocupacional é fundamental na avaliação inicial do paciente e será adequado incluir uma lista cronológica de todos os locais em que o indivíduo trabalhou, com a descrição da sua função em cada um deles, potenciais exposições nocivas em cada local de trabalho, além da avaliação da intensidade e duração da exposição. A duração da exposição ao agente, o uso de equipamentos pessoais de proteção e a descrição da ventilação do ambiente de trabalho são importantes na tentativa de quantificar o nível de exposição ocupacional. A DPOC é suspeitada na presença de sintomas respiratórios crônicos, associados ao histórico de exposição ao cigarro, à fumaça ou a poeira ocupacional, sendo a confirmação diagnóstica obtida pela demonstração espirométrica de obstrução do fluxo aéreo definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,7, com valores obtidos em período estável de doença e após o uso de broncodilatador inalatório de ação curta.
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Epidemiologia Dentre as causas isoladas reconhecidas como fatores etiológicos da DPOC, a exposição ambiental a fumaça de tabaco, poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes e fumaça) são as únicas substâncias que, comprovadamente, estão relacionadas à etiologia da doença. Entretanto, as exposições não são isoladas e a associação com o fator ocupacional parece agir em conjunto para aumentar o risco de um indivíduo desenvolver DPOC. As poeiras e os produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes e fumaça) também podem causar a DPOC quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas, como aquelas experimentadas por mineradores. Tais exposições podem causar a DPOC independentemente do tabagismo e aumentar o risco na presença simultânea deste; dessa forma, o tabagismo e a exposição ocupacional a poeira, gases e/ou fumaça têm mais do que efeito aditivo. A análise conjunta da exposição ocupacional com o tabagismo implica que, com a eliminação de um, mas não do outro, não ocorra uma redução efetiva no impacto da DPOC na população. Aqueles com exposição combinada apresentam um risco 14 vezes maior de desenvolver DPOC. Em um estudo recente populacional que acompanhou indivíduos do sexo masculino com DPOC leve, para cada ano de exposição contínua a fumaça ambiental foi associada à redução de 0,25% do VEF1 previsto, independentemente do tabagismo. Uma coorte, com mais de 317.000 trabalhadores suecos da construção civil, acompanhados de 1971 até 1999, foi delineada para determinar se a exposição ocupacional a poeira, fumaça ou gases, especialmente entre não fumantes, aumentava a mortalidade por DPOC. A fração de DPOC entre os expostos atribuída ao ambiente ocupacional foi de 10,7%, considerando-se a população total, e 52,6% entre os não fumantes. Esses resultados revelaram que a exposição ocupacional entre trabalhadores da construção aumenta a mortalidade por DPOC, mesmo em indivíduos que nunca fumaram. Estudos epidemiológicos confirmam a relação entre exposição à poeira e a gravidade do enfisema em trabalhadores de mineração de carvão e pedra, independentemente do ato de fumar. A fração de casos em uma população que surge em decorrência de uma exposição específica é chamada de risco atribuível populacional (RAP). A American Thoracic Society (ATS) publicou em 2003 um consenso que normatizou o cálculo do RAP para asma e DPOC ocupacionais. Segundo a ATS, o RAP para DPOC é de aproximadamente 15% entre fumantes e 31% entre não fumantes. A literatura científica atual demonstra que exposições ocupacionais específicas contribuem para o desenvolvimento de DPOC, como já documentado em trabalhadores de mineração de carvão, mineração de pedra, trabalhadores de túneis e trabalhadores de manufatura de concreto. A maioria desses estudos relata declínio anual de VEF1 decorrente de exposição ocupacional em torno de 7 a 8 mL/ano. Indivíduos expostos à fumaça de tabaco no ambiente de trabalho, como garçons e barmen, apresentam risco moderado
ASMA E DPOC OCUPACIONAIS
Identificar fatores de risco ocupacional individual é importante para a prevenção da doença antes que ela evolua para formas mais graves, assim como modificar o risco de progressão da incapacidade uma vez que a doença esteja estabelecida.
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para desenvolvimento de DPOC. Recentemente, um estudo demonstrou que a exposição ocupacional está associada com a gravidade da limitação do fluxo aéreo, sintomas respiratórios e inatividade no trabalho em pacientes com diagnóstico de DPOC sem deficiência de alfa-1 antitripsina.
Fatores de risco para a DPOC O desenvolvimento da DPOC depende de diversos fatores. A inter-relação entre os elementos externos e a resposta individual desencadearia a resposta inflamatória que conduz às alterações patológicas responsáveis pelo quadro clínico e pela evolução da doença.
Fatores externos A inalação de partículas e gases tóxicos produz resposta inflamatória nos pulmões, sendo essa resposta proporcional ao total da inalação ocorrida. A inalação de fumaça do cigarro, exposições ocupacionais, fumaça de lenha e gases irritantes são os mais conhecidos agentes produtores de DPOC. O uso do cigarro é o mais conhecido e frequente fator de risco para a DPOC, sendo o seu uso crônico associado à queda acentuada da função pulmonar. O uso de charutos ou cachimbos também apresenta relação com o declínio do VEF1, em menor intensidade. A porcentagem de fumantes que desenvolvem a DPOC situa-se entre 15 e 20%. A exposição passiva à fumaça do cigarro pode contribuir para a presença de sintomas respiratórios e para o acúmulo de partículas inaladas. Quanto ao tabagismo na gravidez, a possibilidade de baixo peso ao nascer pode afetar o desenvolvimento do pulmão fetal e vir a ser fator de risco para DPOC. As exposições ocupacionais por período prolongado e em grande intensidade podem provocar DPOC, mesmo na ausência do tabagismo. A inalação de fumaça de lenha é descrita como fator de risco em populações que utilizam lenha para aquecimento ou para cozinhar. A presença de infecções respiratórias graves na infância tem sido relacionada a sintomas respiratórios e redução da função pulmonar no adulto. Os sintomas respiratórios são mais encontrados em pacientes de classes econômicas mais baixas, sendo, portanto, o risco de desenvolver DPOC maior nesses indivíduos.
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Fatores individuais Acredita-se que vários fatores genéticos participem do desenvolvimento da DPOC. Alguns estudos têm demonstrado aumento do risco para familiares de pacientes com DPOC. A deficiência de alfa-1-antitripsina, maior componente do sistema antiprotease circulante, pode produzir DPOC grave em pacientes jovens, sendo essa uma condição pouco diagnosticada no Brasil. Dados sobre sua prevalência são inexistentes no país. Valores abaixo de 32% do valor de normalidade da alfa-1-antitripsina são diagnósticos, devendo-se complementá-lo com a fenotipagem. Outros fatores como deficiência de glutationatransferase e alfa-1-antiquimotripsina são descritos em grupos populacionais específicos. A possibilidade de que haja um acentuado declínio na função pulmonar nos pacientes com DPOC em razão de hiper-responsividade brônquica vem sendo postulada, porém não existem evidências suficientes para se confirmar tal hipótese.
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O tratamento da DPOC ocupacional baseia-se, principalmente, na redução dos fatores de risco, ou seja, redução de exposições a várias substâncias no local de trabalho, assim como controle em relação à exposição total do indivíduo a poeiras e produtos químicos ocupacionais, reduzindo, assim, o impacto de gases e partículas inaladas. A prevenção deve ser a primeira estratégia para reduzir a incidência de morbidade e incapacidade gerada pela DPOC ocupacional. Essa prevenção pode ser primária ou secundária. A prevenção primária é realizada para diminuir os riscos antes que a doença ocorra, como estratégias de controle ambiental e uso de protetores individuais. Programas de cessação de tabagismo são recomendados. A prevenção secundária preconiza a supervisão epidemiológica e identificação precoce de casos com DPOC, no intuito de minimizar a duração e a gravidade da doença. Isso inclui a aplicação de questionários aos trabalhadores, assim como realização periódica de exames de função pulmonar. A prevenção terciária visa a prevenir a DPOC. Essas abordagens são necessárias para melhorar a situação atual e reduzirem o impacto da doença pulmonar. Do ponto de vista do tratamento farmacológico, não há diferenças entre o manejo do paciente com DPOC ocupacional e não ocupacional.
ASMA E DPOC OCUPACIONAIS
Tratamento e prevenção
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
554
Questões 1. Em relação à asma induzida por sensibilizante ou asma imunológica, assinale a alternativa incorreta: a. 90 a 95% dos casos de AO são caracterizados pelo início dos sintomas após um período de latência. b. É causada tanto por agentes de alto peso molecular como por alguns agentes de baixo peso molecular. c. Quando causada por agentes de baixo peso molecular, não há período de latência. d. Tintas, vernizes, poliuretanos, cedro vermelho e acrilatos são alguns agentes de baixo peso molecular que causam asma ocupacional. 2. Em relação à medida de PFE seriado na asma relacionada ao trabalho, pode-se afirmar que: a. As medidas devem ser realizadas pelo menos 4 vezes/dia, por no mínimo uma semana durante o trabalho e uma ou mais semanas fora do trabalho. b. PFE seriado é um instrumento importante, mas ainda com evidências não consolidadas no diagnóstico de AO. c. As medidas de PFE seriado não distinguem AO de asma agravada pelo trabalho. d. Substitui o diário de sintomas quanto à avaliação da gravidade da asma.
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3. Das alternativas abaixo, qual a incorreta em relação ao teste de broncoprovocação? a. Pode melhorar a confiabilidade da medida do PFE seriado. b. Queda de 20% de VEF1 (PC20) com uma concentração 3 vezes maior de metacolina depois de um período fora do trabalho vs. trabalho reforça provável diagnóstico de asma ocupacional. c. Agentes de baixo peso molecular frequentemente causam reações tardias, não imediatas e portanto requerem testes diários de doses escalonadas do antígeno sequencialmente em vários dias. d. O teste de broncoprovocação específico é um exame de rotina no diagnóstico de asma ocupacional. 4. Em relação ao tratamento da ART, pode-se afirmar que: a. As medicações antiasmáticas não devem substituir as intervenções ambientais. b. O uso de equipamento de proteção individual é tão eficaz em relação à melhora dos sintomas quanto ao afastamento da exposição a curto prazo. c. A cessação completa da exposição ao agente causal resulta em cura dos sintomas e resolução da HRBNE em mais de 1/3 dos indivíduos afetados. d. A maioria dos indivíduos com ART com latência se recupera totalmente mesmo após afastamento do agente causal.
555 ASMA E DPOC OCUPACIONAIS
5. Em relação ao diagnóstico e tratamento de DPOC ocupacional, pode-se afirmar que: a. A presença da relação VEF1/CVF acima de 0,7, obtida em período estável de doença e após o uso de broncodilatador inalatório de ação curta, faz o diagnóstico. b. O histórico ocupacional e de exposição a fatores de risco no ambiente de trabalho faz o diagnóstico da DPOC ocupacional. c. A prevenção primária preconiza a supervisão epidemiológica e identificação precoce de casos com DPOC, no intuito de minimizar a duração e a gravidade da doença. d. Identificar fatores de risco ocupacional individual é importante para prevenção da doença antes que ela evolua para formas mais graves.
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CAPÍTULO
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Pneumonite de hipersensibilidade MARIANA SILVA LIMA
INTRODUÇÃO A pneumonite de hipersensibilidade (PH) ou alveolite alérgica extrínseca é uma síndrome complexa com apresentações e evoluções clínicas extremamente variáveis. É causada pela inalação repetida de antígenos orgânicos ou químicos de baixo peso molecular que desencadeiam uma resposta imunológica em bronquíolos e alvéolos. Seu diagnóstico precoce é fundamental, pois a doença pode ser totalmente reversível quando removido o agente causador, enquanto seu diagnóstico tardio pode levar a doença pulmonar fibrosante terminal.
ETIOLOGIA Vários antígenos têm sido implicados na etiologia da PH (Tabela 1). As três maiores categorias de antígenos são os agentes microbianos, proteínas animais e substâncias químicas. Alguns antígenos já são amplamente conhecidos, bem como suas formas de apresentação clínico-radiológica-patológica; outros, recentemente descritos, ainda são objetos de estudo, como pipocas de micro-ondas (inalação de vapores químicos exalados dos condimentos amanteigados) e fábricas de tecido (inalação de microfibras sintéticas, como polímeros de polipropileno e etileno).
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
558 TABELA 1 ANTÍGENOS RESPONSÁVEIS PELAS SÍNDROMES CLÍNICAS COMPATÍVEIS COM A PH
Fonte de exposição
Doença
Thermophilic actinomycetes
Mofo nos materiais de plantação, na água e na cana
Pulmão do fazendeiro e do umidificador, bagaçose
Saccharopolyspora rectivirgula
Feno mofado
Pulmão do fazendeiro
Thermoactinomyces vulgaris
Feno mofado, cogumelos
Pulmão do fazendeiro e manipuladores de cogumelos
Thermoactinomyces sacchari
Cana-de-açúcar mofada
Bagaçose
Mycobacterium avium
Água contaminada
Pulmão das banheiras aquecidas
Mycobacterium immunogenum Pseudomonas fluorescens
Fluido aerossolizado utilizado em ferramentas metálicas
Pulmão do operador de máquinas
Bacillus subtilis
Detergentes – uso ou seu processamento
Pulmão do detergente ou do sabão em pó
Alternaria spp.
Pó de madeira (carvalho, cedro, mogno, etc.)
Pulmão do marceneiro
Klebsiella oxytoca
Água contaminada
Pulmão do umidificador
Aspergillus spp.
Feno mofado
Pulmão do fazendeiro
Aspergillus clavatus
Cevada mofada
Pulmão dos trabalhadores com malte
Penicillium frequentans
Cortiça mofada
Suberose
Penicillium casei e P. roqueforti
Queijo mofado
Pulmão dos trabalhadores com queijo
Trichosporon cutaneum Cryptococcus albidus
Mofo em casas japonesas
Pulmão típico do verão japonês
Candida albicans
Instrumento de sopro contaminado
Pulmão do saxofonista
Água contaminada
Pulmão do umidificador
Proteínas aviárias
Voo dos pássaros e penas
Pulmão dos criadores de pássaros
Urina, soro e peles
Ratos e esquilos
Pulmão dos manipuladores de animais
Antígeno Bactérias
Fungos
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Amebas Acanthamoeba polyphaga, A. castellanii, Naegleria gruberi Proteínas de origem animal
(continua)
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A PH
Antígeno
Fonte de exposição
Doença
Agentes químicos Isocianatos
Tintas e plásticos
Anidridos
Plásticos
Piretro
Inseticidas
Sulfato de diazobenzeno de sódio
Cromatografia
Alveolite por reagente de Pauli
PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
TABELA 1 (CONT.) ANTÍGENOS RESPONSÁVEIS PELAS SÍNDROMES CLÍNICAS COMPATÍVEIS COM
Os pacientes que desenvolvem a doença têm alguma suscetibilidade que é influenciada por fatores genéticos e ambientais. Dos indivíduos expostos a determinado antígeno, apenas uma pequena porcentagem (5 a 15%) vai desenvolver a doença. A PH é descrita como uma doença em que o tabagismo age como agente protetor. Outro fator ambiental inerente ao hospedeiro, que pode interferir na manifestação da PH, é a infecção viral, que pode ter efeito sinérgico ao do alérgeno preexistente. Recentemente foram descritas associações da PH com outras doenças. O achado histológico de proteinose alveolar poderia ser encontrado concomitantemente com a PH. Outra associação seria a PH crônica como um fator de risco para câncer de pulmão. O tipo histológico prevalente foi o carcinoma de células escamosas observado em regiões periféricas adjacentes às áreas de faveolamento.
EPIDEMIOLOGIA A PH, muitas vezes, está relacionada à atividade profissional, aos hábitos, à estação do ano ou à localização geográfica, portanto, estudos de incidência e prevalência da doença são muito variáveis. O “pulmão de fazendeiro” é o protótipo da PH aguda e é comum em muitos países, incluindo Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, França e Finlândia. No México, a doença pulmonar intersticial mais frequente é o “pulmão dos criadores de pássaros”, que representa a PH na fase crônica. No Brasil, estudos mais recentes demonstram que a exposição continuada e de baixo grau a pássaros e a mofo doméstico são as causas mais comuns de PH, ao passo que a forma desencadeada pelo contato com químicos presentes em plásticos, espumas, tintas, resinas e inseticidas é menos prevalente.
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Classicamente, a PH é dividida nas formas aguda, subaguda e crônica (Tabela 2). A forma aguda da PH manifesta-se algumas horas após uma exposição com sinais e sintomas inespecíficos e abruptos, como febre, calafrios, dispneia e tosse. Nas formas subaguda e crônica da doença, as manifestações clínicas são mais insidiosas, podendo, além da tosse e da dispneia, apresentar sintomas sistêmicos, como febre, mialgia, adinamia e emagrecimento.
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
560 TABELA 2 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA CLÁSSICA DA PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
Apresentação clínica
Aguda
Subaguda
Crônica
Episódios recorrentes
Presentes
Presentes ou ausentes
Ausentes
Intensidade da exposição
Alto grau
Grau variável
Baixo grau
Início dos sintomas
4 a 8 horas após a exposição
Gradual
Insidioso
Duração dos sintomas
Horas a dias
Semanas a meses
Meses a anos
Um estudo recente observou que essa classificação atual não é facilmente aplicável, particularmente naqueles pacientes com PH subaguda. E, após realizar uma análise de cluster, definiram-se duas categorias: • •
PH aguda e subaguda: pacientes com sintomas recorrentes e radiografia de tórax normal; PH crônica: pacientes do sexo feminino, baqueteamento digital, hipoxemia arterial, distúrbio ventilatório restritivo e presença de achados de fibrose à tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR).
O exame físico em todas as fases da PH é inespecífico. Geralmente, nas fases aguda e subaguda, os pacientes se encontram taquipneicos e com estertores finos inspiratórios. Estertores em velcro é achado frequente na PH crônica. O grasnido, um som pulmonar de alta frequência, musical, ouvido no final da inspiração, reflete o comprometimento bronquiolar e é achado comum na PH crônica. Baqueteamento digital pode ser observado em fases avançadas da doença e pode predizer pior prognóstico.
DIAGNÓSTICO A pneumonite de hipersensibilidade certamente ainda é pouco diagnosticada no Brasil. É fundamental o histórico clínico detalhado quanto a possíveis antígenos no ambiente de trabalho e doméstico, procurando-se definir a relação entre a exposição e o quadro clínico.
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Confirmação da exposição como causa da doença • • • •
•
Início dos sintomas relacionados com exposição evidente a antígeno específico, já conhecido como causa de PH; recorrência dos sintomas após reexposição ao antígeno suspeito; estudo microbiológico e aerobiológico do ambiente; precipitinas séricas: o soro de pacientes expostos pode ser avaliado quanto à presença de anticorpos IgG contra muitos antígenos potenciais causadores de PH, mas precipitinas séricas (IgG) específicas positivas nem sempre implicam doença; testes inalatórios provocativos: a reprodução da síndrome clínica, após reexposição do indivíduo ao antígeno específico, seja com monitoração hospitalar ou com retorno do paciente ao ambiente do suposto agente envolvido, fornece informação útil ao diagnóstico.
561
As alterações nas provas de função pulmonar são inespecíficas, encontrando-se geralmente distúrbio pulmonar restritivo, diminuição da difusão pulmonar de monóxido de carbono (DCO) e hipoxemia após exercício. A obstrução ao fluxo aéreo pode ser encontrada em alguns casos, bem como a presença de hiper-reatividade brônquica.
Achados radiológicos A radiografia de tórax pode ser normal na fase inicial da doença. A sensibilidade da TCAR, para a detecção dos achados sugestivos de PH, é maior que a da radiografia de tórax, mas pode ser normal em alguns casos, em que se pode encontrar dissociação clínico-radiológica. As alterações de imagem na PH também apresentam grande variabilidade. Na forma aguda, geralmente, observa-se opacidade em vidro fosco de distribuição difusa; as consolidações peribrônquicas também podem ser encontradas. O padrão radiológico com nódulos centrolobulares difusos mal definidos é altamente sugestivo de PH (Figura 1), mas não é frequente. Na fase subaguda, os achados tomográficos se tornam mais evidentes com a presença de vidro fosco, padrão em mosaico/aprisionamento de ar, nódulos centrolobulares e cistos pulmonares. Na forma crônica, observam-se sinais de fibrose (redução dos volumes pulmonares, distorção parenquimatosa, bronquiectasias de tração, bronquiolectasias, faveolamento) associados ou não aos achados da fase subaguda (Figura 2).
PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
Testes de função pulmonar
Lavado broncoalveolar (LBA) O LBA pode ser útil no diagnóstico. É o método diagnóstico mais sensível na detecção de alveolite em pacientes com suspeita clínica de PH. Entretanto, pacientes assintomáticos com uma exposição presente também podem apresentar anormalidades no LBA. Vários aspectos podem ser avaliados e úteis no diagnóstico de PH:
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FIGURA 1 TCAR de tórax de paciente com pneumonite de hipersensibilidade subaguda mostrando
nódulos centrolobulares mal definidos difusos.
GUIA DE PNEUMOLOGIA
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A
B FIGURA 2 TCAR de tórax de paciente com pneumonite de hipersensibilidade crônica simulando fibrose pulmonar idiopática. (A) Infiltrado intersticial reticular periférico associado a áreas de vidro fosco. (B) Achados radiológicos compatíveis com fibrose pulmonar: bronquiectasias de tração, faveolamento e distorção parenquimatosa.
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• • •
linfocitose marcante no LBA, maior que 20% e excedendo, frequentemente, 50% dos leucócitos totais recuperados; relação de linfócitos CD4+/CD8+ normalmente diminuída e menor que 1 (relação normal = 2,3 ± 0,2); neutrófilos e eosinófilos também podem estar elevados no LBA, mais que 5% dos leucócitos totais, depois de recente exposição antigênica ou em doença avançada.
Biópsia A confirmação histológica do diagnóstico ainda é necessária na maioria dos casos e sempre deve ser tentada através de biópsia transbrônquica, a não ser em casos de doença crônica, quando amostras maiores de tecido pulmonar são necessárias. É fundamental que o patologista seja informado que o diagnóstico de PH está sendo considerado, já que
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TABELA 3 DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DA PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
Definitivo
Pneumonia intersticial com acentuação peribronquiolar + granulomas não necrosantes mal formados e/ou células gigantes + focos de bronquiolite obliterante
Altamente sugestivo
Pneumonia intersticial com acentuação peribronquiolar + granulomas não necrosantes e/ou células gigantes
Possível
Pneumonia intersticial com acentuação peribronquiolar ou bronquiolite obliterante
PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
os achados são sutis e devem ser interpretados em conjunto com dados clínicos e de imagem. O diagnóstico histológico da PH foi bem definido pela presença da tríade: bronquiolite, infiltrado intersticial e granulomas não necrosantes mal formados (Tabela 3).
Fonte: adaptada de Katzenstein, 1997.
Apenas a presença da tríade clássica pode determinar o diagnóstico definitivo de PH. Os outros padrões possíveis de serem encontrados na biópsia são: pneumonia intersticial bronquiolocêntrica; bronquiolite constritiva; pneumonia intersticial usual; pneumonia intersticial não específica; dano alveolar difuso. Na ausência da tríade, é fundamental a correlação clínica-radiológica-histológica para o diagnóstico de certeza da PH.
Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial com a PH é muito amplo. Em cada forma de apresentação da doença, existe uma lista de outros possíveis diagnósticos a serem excluídos, dependendo da forma de apresentação clínica e tomográfica (Tabela 4). TABELA 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACORDO COM A FORMA DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Forma aguda
Forma subaguda
Forma crônica
BOOP idiopática ou secundária
Pneumonias recorrentes
Fibrose pulmonar idiopática
Asma ocupacional
Bronquiolites/BR-DPI
Pneumonia intersticial linfoide
Pneumonia viral
Sarcoidose
PINE idiopática ou secundária
Doença dos legionários
Pneumoconioses
DPI associadas ao tabagismo
Traqueobronquite aguda
Micobacterioses
Toxicidade pulmonar por droga
Dano alveolar difuso idiopático ou secundário
Infecções fúngicas
Pneumonia intersticial associada à aspiração crônica
PINE: pneumonia intersticial não específica; DPI: doenças pulmonares intersticiais; BOOP: bronquiolite obliterante com pneumonia em organização; BR-DP: bronquiolite respiratória associada a doença pulmonar intersticial.
Tratamento O afastamento do antígeno é a chave para o tratamento. Na forma aguda, apenas a retirada da exposição pode ser suficiente para a resolução da doença. Nos casos crônicos, a
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persistência do antígeno, seja por impossibilidade ou pela não determinação do agente causal, pode determinar um prognóstico desfavorável. O tratamento preconizado é com corticosteroides, tanto para PH aguda como crônica. Na PH aguda, estudos mostram que o corticosteroide acelera a resolução dos sintomas, sem influenciar o curso da doença. Recomenda-se a prescrição de prednisona na dose de 0,5 a 1 mg/kg de peso ideal (não ultrapassar 60 mg/dia), ingerida em dose única diária pela manhã. A dose é mantida por 1 a 2 semanas e, em seguida, é reduzida e retirada lentamente nas próximas 2 a 4 semanas. Estudos quanto ao tempo ideal de tratamento, nas formas subaguda e crônica da PH, ainda não foram desenvolvidos. Não existem evidências clínicas para o uso de imunossupressor, mesmo em pacientes com a forma crônica. Relatos clínicos isolados sugerem que, em alguns casos selecionados, o imunossupressor possa trazer benefícios aos pacientes com doença em fase avançada. Nesses pacientes, o transplante de pulmão deve ser considerado.
Prognóstico
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O histórico natural da PH é variado e depende do antígeno envolvido, do tempo de exposição e da forma de apresentação clínica e histológica da doença. O bom prognóstico depende da identificação precoce do agente e remoção imediata. Nos casos agudos, mesmo com alterações funcionais acentuadas e hipoxemia importante, após o afastamento da exposição ocorre remissão do quadro em algumas semanas. A presença de episódios recorrentes pode predispor um curso progressivo da doença. Na biópsia pulmonar, a presença de fibrose determina a cronicidade da doença e é um preditor de menor sobrevida dos pacientes com PH. Comparando com a pneumonia intersticial usual/fibrose pulmonar idiopática, a PH na fase crônica tem maior tempo de sobrevida quando tratada adequadamente e se o antígeno for removido. Em série nacional, incluindo 103 pacientes submetidos a biópsia cirúrgica com diagnóstico de PH subaguda e crônica, foi realizado o modelo de regressão de Cox simples para identificar fatores preditores de sobrevida. Foram detectadas inicialmente oito variáveis preditoras de aumento na mortalidade: sexo masculino, idade, presença de estertores em velcro, maior relação VEF1/CVF, diminuição na saturação de O2 no exercício e os achados tomográficos de fibrose e faveolamento e a ausência de padrão em mosaico ou aprisionamento de ar. Após análise multivariada, somente quatro variáveis foram identificadas como preditoras independentes da sobrevida nesse grupo de doentes: idade, relação VEF1/CVF, dessaturação da hemoglobina ao exercício e a presença de padrão em mosaico ou aprisionamento de ar à TCAR. A saturação da oxi-hemoglobina pela oximetria de pulso após o exercício foi categorizada e quando menor ou igual a 88% apresentou significativo impacto na sobrevida (log rank = 12,37 e p < 0,001). Estudo recente avaliou a prevalência de hipertensão pulmonar em pacientes com pneumonia de hipersensibilidade crônica, sendo aparentemente comum e com significativo impacto na sobrevida.
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PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
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1. Sobre a pneumonite de hipersensibilidade, é incorreto afirmar: a. Também pode ser chamada de alveolite alérgica extrínseca. b. É causada, na maioria dos casos, pela inalação repetida de antígenos orgânicos de baixo peso molecular. c. Fatores genéticos e ambientais influenciam a suscetibilidade individual para o desenvolvimento da doença. d. O tabagismo é descrito como um fator de risco para desenvolvimento da doença.
PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE
Questões
2. Paciente de 33 anos, sexo feminino, professora com exposição a giz. Vem apresentando crises de dispneia e sibilância progressivamente mais frequentes há 1 ano. Em sua residência, cria 5 canários há 3 anos; nega tabagismo. Na tomografia de tórax de alta resolução foram observados nódulos centrolobulares mal definidos difusamente. Qual o diagnóstico mais provável? a. Bronquiolite respiratória associada a doença pulmonar intersticial. b. Sarcoidose. c. Pneumonite de hipersensibilidade. d. Silicose. 3. Quanto às formas de apresentação clínica da pneumonite de hipersensibilidade, é incorreto afirmar: a. Classicamente, a pneumonite de hipersensibilidade é classificada nas suas formas aguda, subaguda e crônica. b. Nas formas de apresentação aguda e subaguda, geralmente não se observam achados tomográficos sugestivos de fibrose pulmonar. c. Achados de exame físico como baqueteamento digital e estertores em velcro à ausculta pulmonar são associados à forma crônica de apresentação. d. Exposições ambientais a mofo e a pássaros são mais frequentemente associadas às fases aguda e subaguda, enquanto o “pulmão de fazendeiro” é o protótipo da pneumonite de hipersensibilidade crônica. 4. Com relação ao diagnóstico da pneumonite de hipersensibilidade, é incorreto afirmar: a. A correlação dos dados clínicos, radiológicos e histológicos são fundamentais para o diagnóstico da pneumonite de hipersensibilidade. b. O lavado broncoalveolar não tem papel importante na investigação diagnóstica. c. As alterações nas provas de função pulmonar são inespecíficas para o diagnóstico. Observa-se, com maior frequência, o distúrbio ventilatório restritivo, mas obstrução ao fluxo aéreo com a presença de hiper-reatividade brônquica pode ser encontrada em alguns casos. d. O diagnóstico histológico da pneumonite de hipersensibilidade é determinado pela presença da tríade: bronquiolite, infiltrado intersticial e granulomas não necrosantes mal formados.
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5. Quanto ao tratamento e prognóstico da pneumonite de hipersensibilidade, analise as afirmativas abaixo e assinale a opção incorreta: a. O afastamento do agente causal pode ser suficiente para a resolução da doença, em alguns casos. b. O tratamento farmacológico preconizado consiste em prescrição de corticosteroides. c. O transplante de pulmão não deve ser indicado aos pacientes com doença em fase avançada. d. O bom prognóstico depende da identificação precoce do agente e remoção imediata.
CAPÍTULO
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Poluição do ar e efeitos cardiorrespiratórios UBIRATAN DE PAULA SANTOS GUSTAVO PRADO ALFÉSIO LUIS FERREIRA BRAGA LUIZ ALBERTO AMADOR PEREIRA MÁRIO TERRA FILHO
INTRODUÇÃO Apesar de os efeitos da poluição terem sido descritos desde a antiguidade, associados às catástrofes naturais (erupções vulcânicas e incêndios) ou pela formação das cidades que concentravam a queima de biomassa para cocção e aquecimento, somente com o advento da revolução industrial passou a atingir em grandes proporções a população. Os episódios caracterizados pela elevação abrupta de poluentes, ocorridos no vale do Meuse (Bélgica), em 1930, em Donora (Pensilvânia, Estados Unidos), em 1948, e, sobretudo em Londres, em 1952, responsável por 12 mil mortes e aumento em 160% nas admissões hospitalares, impulsionou a realização de inúmeros estudos e passou a merecer a atenção da sociedade e de governos, sendo introduzidos na Inglaterra e nos Estados Unidos os primeiros atos normativos para o controle das emissões no ar. Com o vertiginoso aumento do uso de veículos automotivos e do consumo de combustíveis e a elevação das concentrações de poluentes nos grandes centros urbanos, diversos estudos realizados a partir das últimas décadas do século passado têm evidenciado, de forma consistente, a associação entre a poluição do ar e os efeitos na saúde, com destaque para o aumento da morbidade e da mortalidade por doenças respiratórias e cardiovasculares.
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Estimativa global sugere que a poluição do ar ambiental externa (outdoor) seja responsável por 1,15 milhão de óbitos em todo o mundo (correspondendo a cerca de 2% do total de óbitos) e por 8,75 milhões de anos vividos a menos ou com incapacidade (DALY). Para o Brasil, a Organização Mundial da Saúde (OMS), com base em dados de estudos brasileiros e das concentrações médias de poluentes nas cidades, estima em 20,4 mil os óbitos/ano, valor 5 vezes superior ao número de óbitos estimado como associado ao tabagismo ambiental/passivo. Outros 1,97 milhão de óbitos prematuros e 41 milhões de anos vividos a menos ou com incapacidade (DALY) são atribuídos à poluição no interior dos domicílios (indoor), decorrente da queima de combustíveis para aquecimento interno e para a preparação de alimentos. Apesar de evidências de sua associação com alterações na gestação, levando ao aumento de partos prematuros e ao baixo peso ao nascer, nas exacerbações de doenças do colágeno, de anemia falciforme, de apneia do sono, de diabete melito, os efeitos mais estudados e com maior repercussão são os cardiorrespiratórios, tratados neste capítulo.
PRINCIPAIS FONTES DA POLUIÇÃO DO AR Considera-se que o ar está poluído quando as características naturais da atmosfera são alteradas por agentes químicos, físicos ou biológicos, com origem na atividade do homem e/ou em eventos naturais.
Fontes emissoras naturais As principais fontes naturais têm como causas as erupções vulcânicas, materiais biológicos ou orgânicos, como pólens e esporos de plantas, tempestades de areia em grandes áreas desérticas que atingem cidades, incêndios acidentais, ação de raios que geram grandes quantidades de óxidos nitrosos (NOx) e as algas das superfícies de oceanos e lagos, que produzem sulfeto de hidrogênio em grande quantidade.
Fontes relacionadas às atividades do homem
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Até meados do século passado predominava a poluição gerada nas fábricas e nos domicílios pela queima de combustíveis fósseis (carvão e óleos) e de biomassa (material orgânico derivado de animais ou plantas, como lenha, carvão vegetal, cana-de-açúcar), já empregada desde antes da revolução industrial. Nas últimas décadas, a participação dos veículos automotivos vem crescendo e, atualmente, é a principal fonte de poluição na maioria dos centros urbanos (Figura 1). Em zonas rurais e regiões pobres do mundo, a principal fonte de poluição nos ambientes internos ainda tem origem na queima de combustíveis sólidos. No caso brasileiro, além da queima de materiais orgânicos nos domicílios (lenha e carvão), em regiões mais pobres e rurais, a principal fonte de poluição ambiental de origem não urbana decorre da queima de biomassa (cana-de-açúcar, pastos e florestas) provocada pelo homem (Figura 2). A queima de combustíveis constituídos de carbono (carvão, óleo diesel, gasolina, madeira, gás natural) nunca é completa, produzindo monóxido de carbono e hidrocar-
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bonetos, além de liberar, por reação com o ar e pela presença de outros contaminantes ou misturas aditivas, óxidos nitrosos, dióxido de enxofre, metais e material particulado. Por ação de raios solares, óxidos nitrosos e hidrocarbonetos voláteis reagem, dando origem a grandes quantidades de ozônio.
FIGURA 1 Cidade de São Paulo: notar poluição atmosférica ao fundo. Verifica-se a camada escura
de poluentes, que tem sua principal origem na queima de combustíveis usadas nos veículos. Fonte: arquivos dos autores.
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FIGURA 2 Atividade de corte de cana-de-açúcar queimada responsável pela liberação de poluentes no ambiente, além de expor diretamente os trabalhadores. Durante o corte da cana ocorre a liberação de material particulado. Na queima que prepara o corte, realizada entre 6 e 10 horas antes do início, ocorre a liberação de grande quantidade de gases e de material particulado que atinge cidades e vilas da região.
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Poluentes monitorados Os principais poluentes monitorados pelas agências ambientais, na maioria dos países, inclusive no Brasil (Resolução n. 3 do Conselho Nacional do Meio Ambiente – Conama, 1990), e preconizados pela OMS são: •
poluentes primários: emitidos diretamente para a atmosfera por indústrias, termoelétricas e veículos automotivos: dióxido de enxofre (SO2), óxidos de nitrogênio (NOx), material particulado (PTS, PM10, PM2,5), monóxido de carbono (CO) e, em alguns países, também são monitorados compostos orgânicos voláteis (COV) e metais (chumbo, mercúrio, arsênico, cádmio, cromo, níquel); • poluentes secundários: resultantes de reações químicas ocorridas entre poluentes primários sob ação de radiação solar: os principais são o ozônio (O3) e material particulado secundário, como os sulfatos e nitratos. Todos esses poluentes são gerados pela queima de combustíveis, exceto o ozônio formado a partir da reação química induzida pela oxidação fotoquímica dos compostos orgânicos voláteis (VOC), induzida pelos radicais hidroxilas (OH) e pelo NO2, na presença de raios ultravioletas provenientes da luz solar, o que explica sua maior elevação nos dias ensolarados e nos ambientes com maiores concentrações de seus precursores emitidos por indústrias e veículos automotivos. Seu crescente aumento nas cidades nos últimos anos e sua associação com efeitos respiratórios tem sido motivo de preocupação e de maior número de estudos (Tabela 1). Estudos sugerem que as partículas finas e sua fração menor, as ultrafinas ou nanopartículas (menores do que 0,1 µm), originadas principalmente da combustão do diesel e de gases, são mais tóxicas do que as maiores, provavelmente por atingirem com mais facilidade as áreas de trocas gasosas e terem uma relação superfície/massa muito maior, sendo potencialmente mais capazes de induzir processo inflamatório. Embora todos os poluentes produzam efeitos na saúde, o material particulado fino é o principal poluente relacionado às ocorrências cardiovasculares agudas e crônicas e ao câncer de pulmão, estando também associado ao aumento da exacerbação de asma, de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e à redução da função pulmonar. TABELA 1 PRINCIPAIS POLUENTES, FONTES GERADORAS E VALORES LIMITES
Poluentes
Principais fontes geradoras
Limites de tolerância Brasil*
OMS1
Poluentes primários Material particulado (MP = PM- µg/m³)
Emissão de veículos automotores, indústrias, queima de biomassa
PM10 (M24h2):150 PM10 (MAA): 50
PM10 (M24h): 50 PM10 (MAA): 20 PM2,5 (M24h): 25 PM2,5 (MAA): 10 (continua)
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Poluentes
Principais fontes geradoras
Limites de tolerância Brasil*
OMS1
Dióxido de enxofre (SO2 — µg/m³)
Indústrias, usinas termoelétricas, veículos automotores (queima de carvão e óleos)
SO2 (M24h2): 365 SO2 (MAA): 80
SO2 (M24h): 20 SO2(M10min): 500
Dióxido de nitrogênio (NO2 — µg/m³)
Veículos automotores, usinas termoelétricas, indústrias (combustão a elevada temperaturas)
NO2 (M1h2): 320 NO2 (MAA): 100
NO2 (M24hs): 200 NO2 (MAA): 40
Monóxido de carbono (CO — ppm)
Combustão incompleta de óleo, gás natural, gasolina, carvão mineral, queima de biomassa
CO (M1h2): 35 ppm CO (M8h): 8 ppm
CO (M1h): 26 ppm CO (M8h): 8 ppm
Compostos orgânicos voláteis (COV)
Emissão veicular – vapores de hidrocarbonetos (aldeídos, cetonas)
Não estabelecido
Não estabelecido
POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS
TABELA 1 (CONT.) PRINCIPAIS POLUENTES, FONTES GERADORAS E VALORES LIMITES
Poluentes secundários Ozônio (O3— µg/ m³)
Formado a partir da reação entre a luz solar e óxidos de nitrogênio e COV
O3 (M1h): 160
O3 (M8h): 100
Material particulado (MP = PM)
Formado a partir de reações fotoquímicas envolvendo gases como o NO2
PM10 (M24h2):150 PM10 (MAA): 50
PM10 (M24h): 50 PM10 (MAA): 20 PM2,5 (M24h): 25 PM2,5 (MAA): 10
* Resolução CONAMA N. 03/90; ¹Organização Mundial da Saúde 2006; MAA: média aritmética anual; M: média; 2Não deve ser excedido mais do que uma vez por ano; ppm: parte por milhão; M1h: maior média diária de 1 hora; M8h: maior média diária de 8 horas.
POLUIÇÃO DO AR – EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS Em indivíduos adultos, as doenças cardiovasculares são a primeira causa de mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento, inclusive no Brasil. As doenças respiratórias crônicas também têm crescido em importância, sendo três delas de grande relevância epidemiológica: • • •
asma, cuja incidência tem aumentado em todo o mundo; DPOC, que vem aumentando em incidência tanto em fumantes como em não fumantes; câncer de pulmão, que acomete principalmente fumantes, mas também parcela significativa de não fumantes.
Para todas essas doenças, têm sido encontradas evidências de associação com a poluição do ar. Os estudos epidemiológicos realizados para avaliar os efeitos da poluição do ar são classificados em estudos que avaliam os efeitos agudos, associados à exposição recente (horas ou dias), e crônicos ou decorrentes de exposição prolongada no tempo.
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Um grande número de estudos sobre os efeitos agudos tem revelado a existência de consistente associação entre a poluição do ar e o aumento do número de consultas de emergência, de admissões hospitalares e da mortalidade em indivíduos portadores de doenças respiratórias ou cardiovasculares, em crianças e idosos. Os efeitos da exposição crônica têm sido associados ao aumento da mortalidade por doenças cardiorrespiratórias, por infarto do miocárdio, arritmia cardíaca, aumento da incidência de asma, câncer de pulmão, redução da função pulmonar, déficit no desenvolvimento pulmonar em crianças que crescem em cidades poluídas e, mais recentemente, estudos também têm sugerido associação da poluição com aumento da incidência de DPOC. Um fator relevante quanto aos efeitos da poluição é a constatação de que mesmo baixas concentrações de poluentes são suficientes para produzir efeito significativo. Estudos sobre efeitos agudos demonstraram a existência de uma relação linear da exposição-resposta entre a concentração de PM10 e a mortalidade cardiopulmonar, sugerindo não haver limite ambiental seguro para exposição ao material particulado, implicando a necessidade de políticas públicas que objetivem um progressivo controle e redução da poluição do ar. Estudos publicados nos últimos anos têm evidenciado a associação com o aumento da exacerbação e da incidência de doenças cardiorrespiratórias ao fato de indivíduos morarem próximos a vias com tráfego de veículos, sendo quanto mais próximo maior o risco, especialmente em um raio de 200 m.
Efeitos agudos
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Inúmeros estudos têm evidenciado de maneira consistente os efeitos agudos da poluição do ar nos aparelhos respiratório e cardiovascular associados às exposições de curta duração. Estudo que avaliou os efeitos da poluição em internações hospitalares, englobando dez cidades e 1,8 milhão de habitantes dos Estados Unidos, revelou um aumento nas admissões hospitalares de 2,5% por DPOC e de 1,95% por pneumonia para cada aumento de 10 mcg/m³ na concentração de PM10. O estudo europeu APHEA (Air Pollution and Health: a European Approach), que envolveu 38 milhões de habitantes de oito cidades, revelou um aumento de 1% nas internações por asma e por DPOC e de 0,9% para todas as doenças respiratórias em geral na população acima de 65 anos. Estudo norte-americano (NMMAPS) abrangendo 50 milhões de moradores das vinte principais regiões metropolitanas encontrou um aumento de 0,69% na mortalidade por doenças cardiopulmonares para cada elevação em 10 mcg/m3 na concentração do PM10. Estudo recente (APHENA – Air Pollution and Health: A Combined European and North American Approach) com reanálise combinada dos estudos antes referidos, envolvendo 90 cidades dos Estados Unidos, 32 cidades europeias e 12 canadenses, confirmou os achados de estudos anteriores, com correspondência entre os efeitos na mortalidade observados nos países europeus e nos Estados Unidos e maior efeito observado nas cidades canadenses. Metanálise dos principais estudos norte-americanos e europeus revelou um aumento entre 0,4 e 1,3% na mortalidade cardiopulmonar associado a cada incremento de 10 mcg/m³ de PM2,5 ou 20 mcg/m³ de PM10. Esses valores, embora pequenos, muito inferiores aos observados nos estudos de mortalidade associados aos efeitos crônicos, são
575 POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS
consistentes e acredita-se que estejam subestimados, provavelmente pelo efeito subagudo (em vários dias seguintes) da elevação da poluição em determinado dia, difícil de ser captado adequadamente por esse tipo de estudo. O estudo de Nawrot et al., publicado em 2011, avaliou fatores de risco para infarto agudo do miocárdio, utilizando dados de 36 estudos considerados bem delineados, realizados em diversos países, e estimou a fração atribuída à poluição do ar entre 5 e 7%, muito superior a outros fatores com maior risco, pelo fato de a poluição do ar afetar um maior número de indivíduos, praticamente toda a população que vive em ambientes urbanos. No Brasil, estudos de séries temporais vêm apresentando resultados semelhantes, sendo observados aumentos da mortalidade e das internações por doenças respiratórias em idosos e em crianças e aumento das admissões hospitalares por doenças cardiovasculares. A poluição do ar também tem sido associada com diversos marcadores para riscos cardiovasculares, como a elevação sanguínea de proteína C reativa, de fibrinogênio, da viscosidade sanguínea, do hematócrito e das plaquetas, e com redução da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e elevação da pressão arterial, fatores reconhecidamente associados à mortalidade cardiovascular.
Efeitos crônicos Diversos estudos evidenciam a associação entre exposição crônica à poluição do ar e o aumento da morbidade e da mortalidade por doenças cardiovasculares. Um dos primeiros, realizado em seis grandes cidades dos Estados Unidos, com diferentes níveis de poluição, revelou um risco 26% maior de morte por doenças cardiorrespiratórias entre os moradores das cidades mais poluídas com relação às menos poluídas. Esses achados foram confirmados por outras pesquisas, entre elas, por abrangente estudo prospectivo envolvendo 500 mil adultos de 50 estados norte-americanos que revelou aumentos de 9 e 18% do risco de mortalidade para doenças cardiopulmonares e câncer de pulmão, respectivamente, associados à elevação em 10 mcg/m3 na concentração de material particulado (PM2,5) e, em menor proporção, também a sulfatos e ao dióxido de enxofre. Posteriormente, em análises no mesmo estudo, foi verificado que a exposição prolongada ao material particulado esteve fortemente associada ao aumento de mortalidade por doença isquêmica do coração, arritmias, insuficiência e parada cardíacas. Elevação em 10 mcg/m3 de PM2,5 esteve associada a aumento de 8 a 18% na mortalidade por doença isquêmica do coração, arritmias, insuficiência e parada cardíacas, sendo o risco maior em fumantes com relação aos não fumantes. O mesmo estudo encontrou aumento da mortalidade de cerca de 20% por pneumonia e influenza em não fumantes associado à elevação de 10 mcg/m3 de PM2,5. Os efeitos crônicos da poluição do ar no sistema respiratório são demonstrados em estudos realizados em diversos países. Em habitantes das áreas mais poluídas de Los Angeles (Estados Unidos), observou-se um declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 24 mL/ano maior com relação a moradores de áreas menos poluídas. Dados de estudos suíços também encontraram declínio da função pulmonar e aumento da incidência de sintomas respiratórios associados a PM10, NO2 e SO2.
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Estudos prospectivos realizados na Califórnia evidenciaram a associação entre exposição crônica ao ozônio e o aumento da incidência de asma, fato que até poucos anos atrás era objeto de controvérsia. Outro interessante estudo prospectivo acompanhou o desenvolvimento pulmonar dos 10 aos 18 anos, em crianças de doze cidades da Califórnia, encontrando um déficit no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) ao final dos 8 anos, associado aos níveis de PM2,5, NO2, vapores ácidos e partículas de carbono. A proporção de jovens que aos 18 anos apresentaram VEF1 menor do que 80% do valor previsto foi 4,9 vezes maior (prevalência de 7,9%) nas comunidades com os maiores níveis de PM2,5, na comparação com as comunidades com os menores níveis.
Poluição e câncer de pulmão Dados da OMS estimaram a ocorrência de 12,7 milhões de novos casos e de 7,6 milhões de óbitos para o ano de 2008, sendo 1,61 milhão e 1,18 milhão os casos novos e número de óbitos por câncer de pulmão, a primeira causa em homens e a segunda causa em mulheres. A estimativa global da OMS para 2004 atribuiu aos efeitos da poluição do ar ambiental externo, cerca de 8% (104 mil) dos óbitos por câncer de pulmão. Estudo publicado em 2010, a partir de estimativas das emissões antropogênicas de material particulado, em todos os continentes, determinados em modelos comparativos entre a era pré-industrial até o presente e, usando os resultados dos principais estudos de coorte, estimou em cerca de 220.000 ± 80 mil os óbitos atribuídos à poluição do ar, o que praticamente dobra a fração atribuível sugerida pela OMS, passando de 8 para 16% os casos de câncer de pulmão associados à poluição. A síntese da maioria dos estudos sugere um risco médio entre 20 e 30% associado à exposição crônica à poluição do ar.
POLUIÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
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Além de estar associada a pior desempenho em atletas, realizar exercícios em ambientes com ar poluído pode trazer consequências para a saúde em populações suscetíveis (crianças, idosos e indivíduos com doenças crônicas). A realização de exercícios na presença de concentrações elevadas de ozônio, como pode ocorrer em dias ensolarados em parques da cidade de São Paulo, reduz a função pulmonar e diminui a capacidade inspiratória de indivíduos normais. Estudo realizado em Roma, comparando desempenho de policiais controladores de tráfego e controles, em teste de exercício incremental, encontrou alterações em 40% dos policiais, inclusive dessaturação de O2, contra nenhum evento observado nos controles. Estudo realizado em Londres, comparando a evolução da função pulmonar em asmáticos durante caminhada de 2 horas no Hyde Park e em Oxford Street, local onde as concentrações de material particulado e de NO2 superam em 3 e 6,5 vezes, respectivamente, às do Hyde Park, demonstrou que indivíduos com asma moderada podem apresentar declínio significativo da função pulmonar e inflamação brônquica. Estudo realizado na Alemanha envolvendo 691 indivíduos que apresentaram infarto do miocárdio e sobreviveram por pelo menos 24 horas após o evento, encontrou associação 2,9 vezes maior entre o início do evento e a exposição ao tráfego de veículos, sendo o risco
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proporcional ao tempo de permanência no trânsito e mais elevado entre os ciclistas (OR: 3,94), em função da maior ventilação e consequentemente maior inalação de poluentes, nas mulheres (OR: 4,51) e nos indivíduos com comorbidades cardiovasculares crônicas. Com relação aos efeitos crônicos, estudo realizado na Califórnia, em comunidades com elevada concentração de ozônio, encontrou risco 3,3 vezes maior de desenvolvimento de asma em crianças que praticavam três ou mais tipos de esporte com relação a crianças que não praticavam exercícios. Durante a realização de exercícios aeróbicos, o ar inspirado penetra nas vias aéreas, preferencialmente pela boca, sendo maior o volume/minuto e a capacidade de difusão, facilitando a penetração de poluentes. A quantidade de partículas ultrafinas que se deposita no trato respiratório durante a realização de exercícios moderados é maior quanto menor for o tamanho das partículas e é cerca de 5 vezes superior quando comparado com repouso. Nas Tabelas 2 e 3, são apresentados resumos dos efeitos agudos e crônicos das doenças cardiopulmonares associadas à poluição do ar. TABELA 2 POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS RESPIRATÓRIOS: EVIDÊNCIAS ATUAIS
Efeitos associados a exposições agudas Aumento da mortalidade por doenças respiratórias Exacerbação dos sintomas em indivíduos com DPOC e asma Aumento da incidência por infecções respiratórias Aumento do número de internações e de óbitos por pneumonia Aumento da prevalência de sintomas e sinais de irritação nos olhos, narinas e garganta Aumento da prevalência de sintomas respiratórios agudos (sibilância, tosse, expectoração) Necessidade de aumentar a dose e o uso de medicamentos Alterações agudas na função pulmonar Aumento do número de consultas médicas, de atendimento de emergência, de internação e da mortalidade por doenças respiratórias Maior taxa de absenteísmo no trabalho e escolar Efeitos associados à exposição crônica Aumento da mortalidade por doenças respiratórias Aumento da incidência e prevalência de asma e DPOC Aumento da incidência e mortalidade por câncer de pulmão Aumento da incidência e de mortalidade por pneumonia e influenza Alterações crônicas na função pulmonar Redução crônica do VEF1 e CVF Menor desenvolvimento pulmonar em crianças e jovens Aumento da prevalência de pessoas com VEF1 abaixo da normalidade Aumento na taxa de declínio do VEF1 VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo; CVF: capacidade vital forçada.
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578 TABELA 3 POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS CARDIOVASCULARES: EVIDÊNCIAS ATUAIS
Principais efeitos associados a exposições agudas Aumento da morbidade, mortalidade e hospitalização por doenças cardiovasculares Aumento de internação e óbitos por insuficiência cardíaca e doença isquêmica do coração Aumento da internação e óbitos por doença cerebrovascular Alteração da variabilidade da frequência cardíaca Aumento da viscosidade, da agregação plaquetária e da coagulação sanguínea Aumento de marcadores inflamatórios sitêmicos (PCR, fibrinogênio) Disfunção endotelial e aumento da coagulação sanguínea Aumento da pressão arterial Aumento do risco de doença vascular periférica Aumento de internação e óbitos por arritmia cardíaca Principais efeitos associados à exposição crônica Aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares Aumento de eventos e de mortalidade por doença isquêmica do coração Aumento da incidência e progressão de aterosclerose Aumento do risco de trombose venosa profunda Ativação endotelial e da coagulação Insuficiência cardíaca, arritmia e alteração da variabilidade da FC
MECANISMOS ENVOLVIDOS Cardiovasculares As hipóteses sugeridas para explicar os efeitos cardiovasculares da poluição do ar envolvem dois principais mecanismos como eventos iniciadores.
Efeitos diretos
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Os efeitos diretos seriam desencadeados pela rápida passagem do poluente (gases e partículas ultrafinas) através do epitélio pulmonar, atingindo a corrente sanguínea, onde desencadearia processo inflamatório sistêmico, entre eles fenômenos tromboembólicos. Estudos experimentais encontraram partículas inaladas na corrente sanguínea e que tanto partículas inaladas como injetadas diretamente na corrente sanguínea são capazes de induzir estresse oxidativo e processo inflamatório sistêmico, corroborando o mecanismo proposto. Os efeitos diretos ajudariam a explicar os efeitos agudos, como o aumento do infarto agudo do miocárdio 1 a 2 horas após exposição.
Efeitos indiretos Os efeitos indiretos exercem influências decorrentes de dois mecanismos. O primeiro seria decorrente do estresse oxidativo pulmonar seguido de ativação neural, levando ao desequilíbrio do tônus autonômico, com redução da atividade parassimpática e aumento da simpática, contribuindo para alterar a variabilidade de frequência cardíaca (VFC),
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elevar a pressão arterial, promover vasoconstrição, aumentar a instabilidade das placas ateromatosas e favorecer a incidência de arritmia cardíaca, de trombose e isquemias cerebral e miocárdica. O segundo mecanismo refere-se ao estresse oxidativo pulmonar induzindo um estado inflamatório sistêmico, capaz de ativar o sistema nervoso autônomo, vias responsáveis pela homeostase, induzir alterações vasculares, aumentar suscetibilidade miocárdica e acelerar a aterosclerose. Esses efeitos indiretos fornecem plausibilidade biológica para a compreensão dos efeitos subagudos, como o aumento do risco de infarto, de arritmia e de elevação da pressão arterial, observados um ou mais dias após a elevação da poluição, e dos efeitos crônicos, como a progressão de aterosclerose. Os mecanismos atribuídos principalmente aos efeitos diretos e, com menor evidência, aos indiretos têm sido demonstrados em diversos estudos, sendo provável a participação de ambos na gênese dos eventos cardiovasculares (Figura 3).
Respiratórios Diversos mecanismos são sugeridos para explicar os efeitos respiratórios da poluição do ar, entre eles:
Poluentes Inflamação pulmonar
Reflexo neural pulmonar Coração
Inflamação sistêmica (IL-6, IL-8)
Sistema nervoso autônomo
↓ Parassimpático ↓ Simpático
↑ VFC
Arritmia
Estresse oxidativo
Disfunção endotelial
Ativação de plaquetas, leucócitos
Aterosclerose, progressão e instabilidade das placas
Resposta da fase aguda, fatores de coagulação
Ruptura das placas
Trombose
Vasoconstrição
Hipertensão
FIGURA 3 Mecanismos de ação de poluentes no sistema cardiovascular. IL-6: interleucina 6; IL-8: interleucina 8; VFC: variabilidade da frequência cardíaca.
Infarto do miocárdio
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•
•
•
diminuição da atividade macrofágica associada à poluição do ar tem sido demonstrada em estudos experimentais. Exposição de macrófagos, in vitro, diminui a habilidade da lipopolissacáride (LPS), uma substância bactericida, de estimular a produção de interleucina (IL-1) e do fator de necrose tumoral (TNF-alfa); exposição de ratos a material particulado diminui a capacidade dos macrófagos em produzir espécies reativas de oxigênio em resposta a fungos, reduz a produção de interféron, favorecendo a multiplicação viral e reduzindo a depuração de bactérias. Esses dados poderiam explicar o aumento da suscetibilidade às infecções pela redução do potencial da atividade antimicrobiana dos macrófagos; indução de estresse oxidativo pulmonar pela inalação de poluentes, especialmente o material particulado fino, ultrafino e ozônio. As espécies reativas de oxigênio seriam responsáveis pelo aumento da produção e ativação dos fatores de transcrição nuclear NF-K-beta e AP-1, que estimulam a formação de IL-8 e TNF-alfa, citocinas envolvidas nos processos inflamatórios. A intersticialização das partículas finas (PM2,5), pelo aumento da permeabilidade epitelial e pela passagem de macrófagos com partículas fagocitadas no seu interior, contribuiriam para a perpetuação do processo inflamatório. Infecções por adenovírus e outros patógenos poderiam também interagir com o estresse oxidativo e as partículas de poluentes e induzir à exacerbação em pacientes com doença crônica.
Por outro lado, da mesma maneira que apenas 15 a 20% dos fumantes desenvolvem DPOC, provavelmente por apresentarem polimorfismo genético que os deixam mais suscetíveis, o mesmo efeito poderia ocorrer nas exposições crônicas aos poluentes. Esses mecanismos explicariam o aumento da morbidade e da mortalidade encontrado nos estudos epidemiológicos (Figura 4). Partículas causam estresse oxidativo
Células epiteliais e macrófago
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++ NF-κ-β, AP-1
↑ Infecções
Mediadores inflamatórios Efeito agudo
Efeito crônico ↑ asma, DPOC e câncer
Inflamação
↑ Exacerbações
FIGURA 4 Mecanismos de ação de poluentes no sistema respiratório. NF-κb: fator de transcrição nuclear κb; AP-1: fator de transcrição nuclear ativador de proteína AP-1.
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MEDIDAS PARA REDUÇÃO DE RISCOS O fato de milhões de pessoas estarem expostas à poluição do ar ambiental ou externa (outdoor) ou no interior de domicílios (indoor) acaba por contribuir com um aumento significativo da mortalidade, atingindo a cifra de 3 milhões de óbitos/ano em todo o mundo. Isso torna relevante a implementação de medidas para buscar reduzir a exposição aos poluentes. As medidas mais eficazes, além do aperfeiçoamento do controle das emissões industriais, são: apoio para tornar possível para as famílias de baixa renda banir o uso de combustíveis sólidos nos domicílios; estímulo aos meios de transporte coletivo em detrimento do individual; aumento do uso de combustíveis menos poluentes como álcool, biodiesel e gás; melhoria da qualidade dos motores de combustão; proibição do emprego de queimadas nas colheitas de cana-de-açúcar, em pastos e florestas; ampliação nas cidades onde já existem e instituição do monitoramento dos poluentes do ar nas que não têm controle, reconhecidamente um problema de saúde pública. Indivíduos suscetíveis, portadores de doenças crônicas, devem evitar a realização de exercícios físicos em vias de grande tráfego de veículos e em horários com maiores concentrações da poluição. Nas cidades onde existe monitoramento dos poluentes, é possível conhecer o padrão de poluentes ao longo das horas do dia e as regiões mais poluídas.
POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS
POPULAÇÕES SUSCETÍVEIS Estudos sugerem que indivíduos expostos à poluição do ar apresentam maior risco de morbidade e de mortalidade por doenças cardiopulmonares. Idosos, crianças, indivíduos com infecções respiratórias baixas, doença coronariana, insuficiência cardíaca, DPOC, asma, arritmia cardíaca, diabéticos, de baixa escolaridade e condição socioeconômica e tabagista são grupos mais suscetíveis aos efeitos da poluição.
CONCLUSÕES Efeitos cardiorrespiratórios agudos e crônicos estão associados à poluição do ar. Diversos estudos têm sido realizados na tentativa de explicar os mecanismos envolvidos nos efeitos observados e para identificar grupos suscetíveis. Estresse oxidativo e inflamação pulmonar e sistêmica parecem estar implicados nos eventos observados. O fato de que os efeitos cardiorrespiratórios são verificados mesmo em exposições a baixas concentrações de poluentes impõe a necessidade de novas medidas de controle e de limites de tolerância ambiental. Para o clínico, é importante reconhecer a possibilidade de a exacerbação de uma doença cardiorrespiratória estar relacionada à poluição que pode ter fonte no domicílio, permitindo-lhe orientação preventiva, bem como sua contribuição para alertar a sociedade sobre os riscos da poluição, estimulando a adoção de medidas de controle.
BIBLIOGRAFIA 1. Anenberg SC, Horowitz LW, Tong DQ et al. An estimate of the global burden of anthropogenic ozone and fine particulate matter on premature human mortality using atmospheric modeling. Environ Health Perspec 2010;118:1189-95.
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583 POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS
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Questões 1. Em relação às principais fontes de poluição do ar, assinale a alternativa correta. a. Indústrias, termoelétricas, veicular e gases de arroto de suínos. b. Veicular, indústrias e queima de biomassa. c. Arroto do boi, veicular, indústrias e queima de biomassa. d. Queima de biomassa, arroto do boi e indústrias. 2. Assinale a alternativa correta tendo em vista a realização de exercícios físicos em ambientes com ar poluído, como em vias de corredores de tráfego de veículos. a. Não tem efeito significativo na saúde, pois o efeito anti-inflamatório da atividade física compensa os efeitos dos poluentes. b. Só tem importância para esportes de alto rendimento, que pode ser afetado pelos poluentes. c. Só tem importância para indivíduos com comorbidades crônicas, que podem exacerbar. d. Deve ser evitada por todos. 3. Com relação ao aumento da concentração de ozônio, que vem ocorrendo nas grandes cidades, assinale a alternativa correta. a. Embora possa ter algum efeito irritativo nas vias aéreas, auxilia na proteção contra os raios ultravioletas do sol, contribuindo para evitar o aquecimento global da superfície da terra. b. Seu aumento se deve ao crescimento da frota de veículos, uma vez que é gerado pela queima de combustíveis. c. É um poluente secundário. d. Suas concentrações são mais elevadas nos dias nublados pela dificuldade de dispersão dos poluentes.
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4. Com relação à poluição do ar, assinale a alternativa correta. a. Está associada ao aumento do risco de exacerbação em indivíduos com asma e DPOC, mas não ao aumento da incidência dessas doenças. b. Estudos sugerem que os principais mecanismos implicados nos seus efeitos decorrem de inflamação e estresse oxidativo pulmonar e sistêmico. c. Estudos sugerem que o principal mecanismo implicado nos seus efeitos decorre de inflamação e estresse oxidativo pulmonar. d. Tem importância apenas pelo seu efeito agudo, pois, quando se eleva, pode levar indivíduos portadores de doenças crônicas, como asma e DPOC, a apresentarem exacerbação da doença.
585 POLUIÇÃO DO AR E EFEITOS CARDIORRESPIRATÓRIOS
5. Das afirmativas abaixo, assinale a incorreta. a. A elevação da poluição do ar atinge pacientes com doenças respiratórias crônicas de forma aguda, aumentando o risco de internação e de óbitos. b. A exposição crônica à poluição do ar aumenta o risco de incidência e mortalidade por câncer de pulmão, DPOC, de declínio acentuado da função pulmonar e, em crianças e jovens, reduz o desenvolvimento pulmonar. c. A poluição do ar aumenta o risco de sensibilização e de desenvolvimento de asma. d. A poluição originada da queima de biomassa, como as queimadas de cana-de-açúcar, tem efeito nocivo menor do que a gerada nas cidades, pela maior dispersão dos poluentes.
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parte
7
Doenças Pleurais
CAPÍTULO
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Derrames pleurais
C LY S T E N E S O DY R S O A R E S S I L V A ALEX GONÇALVES MACEDO
INTRODUÇÃO Doenças que envolvem direta ou indiretamente a pleura podem resultar em acúmulo de líquido pleural. A etiologia dos derrames pleurais é variada e pode ser dividida em dois grandes grupos (Tabela 1). Os mecanismos envolvidos no aparecimento do líquido são: • • • •
aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos e/ou linfáticos; diminuição da pressão oncótica das proteínas do plasma; aumento da permeabilidade capilar; aumento da pressão negativa no espaço pleural.
As membranas pleurais consistem de parede simples de células mesoteliais. Sob circunstâncias normais, não há contato entre a pleura parietal e a pleura visceral, por existir quantidade mínima de líquido no espaço pleural (0,1 a 0,2 mL/kg). Esse líquido tem equilíbrio dinâmico, com influxo igual ao efluxo e com produção aproximada de 1 L/dia. Cerca de 90% dos derrames pleurais são causados por insuficiência cardíaca, cirrose com ascite, infecções pleuropulmonares, neoplasias e embolia pulmonar.
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590 TABELA 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DERRAMES PLEURAIS
Transudatos
Exsudatos
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Hipoalbuminemia (hepatopatia, síndrome nefrótica) Glomerulonefrite Mixedema Embolia pulmonar Diálise peritoneal Obstrução da veia cava superior
Doenças infecciosas: bacterianas (inespecíficas, tuberculose) fungos vírus parasitas Induzido por drogas Hemotórax Quilotórax Neoplasias: primárias da pleura (mesotelioma) metastática Colagenoses: pleurite reumatoide pleurite lúpica Sjögren Causas gastrointestinais: pancreatite com abscesso subfrênico abscesso subfrênico/intra-hepático pós-cirurgia abdominal perfuração esofágica
QUADRO CLÍNICO
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A história do paciente pode sugerir a presença de derrame, no entanto, ele pode formar-se lentamente e tornar-se assintomático. Os sintomas iniciais são causados pela presença de líquido ou pela doença de base. Quando relacionados à presença de líquido, resultam de inflamação da pleura ou limitação da expansibilidade pulmonar. Dor torácica, dispneia e tosse são predominantes. O exame físico é geralmente normal quando há menos de 300 mL de líquido. Em quantidades maiores, observam-se macicez, redução do murmúrio vesicular, redução do frêmito toracovocal e da expansibilidade torácica. O atrito pleural traduz inflamação na pleura, associada a pequeno derrame ou até a ausência deste.
DIAGNÓSTICO Estudo das imagens Com uma simples radiografia de tórax, pode-se confirmar e localizar o derrame pleural. Por meio das diversas posições, determinam-se o lado, sua extensão e se ele é livre ou septado. As incidências posteroanterior, lateral e, por vezes, o decúbito lateral do lado da suspeita clínica devem ser solicitados.
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• • •
DERRAMES PLEURAIS
Volumes de até 75 mL opacificam o recesso costofrênico posterior; cerca de 175 a 200 mL são necessários para opacificar o recesso costofrênico lateral. Normalmente, por causa da gravidade, o maior volume e, por consequência, a maior opacificação localizam-se nas bases pulmonares. Nas incidências em decúbitos laterais, aumentos na imagem lateral do tórax de mais de 1 cm são considerados significativos. Os principais parâmetros radiológicos dos derrames pleurais são: opacificação do recesso costofrênico; má ou nenhuma visualização da cúpula diafragmática; opacificação homogênea com presença de linha côncava voltada para o mediastino.
O líquido pode acumular-se entre a base do pulmão e a margem superior do diafragma (derrame subpulmonar) ou formar septações em evoluções mais prolongadas. Os dados radiológicos sugestivos dessas localizações são: • • • •
aparente elevação de uma ou de ambas as cúpulas diafragmáticas; deslocamento lateral do ápice da cúpula diafragmática; aumento (> 2 cm) do espaço entre a bolha gástrica e a margem superior do diafragma; opacificações em topografia pleural como espessamentos laterais.
Nos casos em que o estudo radiológico simples deixa dúvidas quanto à presença e/ou localização do derrame pleural, a ultrassonografia é excelente método de elucidação diagnóstica, usado para identificar o melhor local para punção, biópsia e/ou drenagem torácica, identificar loculações e distinguir derrame de espessamento pleural. A tomografia computadorizada de tórax é útil na quantificação do espessamento pleural e de placas pleurais calcificadas e na distinção entre abscesso pulmonar periférico e derrame pleural loculado. Nos derrames pleurais associados a neoplasias pulmonares e mediastinais, também é útil para localização e estadiamento da doença-base.
Estudo do líquido Uma vez diagnosticado e localizado o derrame, deve-se tentar definir a etiologia do líquido pleural. Em algumas circunstâncias, como em portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou tuberculose parenquimatosa associada com derrame, pode-se tratar a doença de base procedendo-se à investigação, caso não haja regressão após o tratamento. Sempre que houver dúvida diagnóstica, procedimentos como punção e biópsia da pleura devem ser realizados (Figura 1). Diversos testes são referidos como importantes na avaliação do líquido pleural (Tabela 2). Contudo, poucos são conclusivos. Em algumas circunstâncias, o exame isolado do líquido permite definição diagnóstica, por exemplo, presença de células malignas, células
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Toracentese e diagnóstico Transudato
Exsudato
Linfomononuclear Bioquímica Glicose Citologia
ADA Hematócrito Oncótica
Polimorfonuclear
pH
Tuberculose Neoplasia Colagenose Embolia
Glicose
ICC Insuficiência renal Síndrome nefrótica Cirrose hepática Mixedema
Parapneumonia Empiema
FIGURA 1 Fluxograma nos derrames pleurais. ICC: insuficiência cardíaca congestiva; ADA: adenosinadeaminase.
LE ou bactérias. Na maioria dos casos, o diagnóstico é definido no conjunto de exame físico, histórico e exames laboratoriais. Para estabelecer critérios bioquímicos que permitam fazer o diagnóstico diferencial entre transudato e exsudato, empregam-se parâmetros de acordo com os quais o exsudato deve apresentar, pelo menos, um dos índices apresentados nos critérios de Light: Prot pleura/Prot plasma > 0,5; DHL pleura/DHL plasma > 0,6; DHL pleural > 200UI.
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TABELA 2 ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
Cor, odor, viscosidade
Adenosinadeaminase (ADA)
Glicose
Lisozima
Proteínas
Reação de polimerização em cadeia (PCR)
Desidrogenase lática
Interleucinas
Amilase
Interferon-gama
pH
Lipídios
Leucócitos
Complemento
Eritrócitos
Fator antinúcleo (FAN)
Mesoteliócitos
Células LE
Gram e cultura
Citologia oncótica
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• • • •
glicose: abaixo de 35 mg/dL – empiema, tuberculose, artrite reumatoide, pleurite lúpica, rotura de esôfago e neoplasia; DHL alto (acima de 1.000 IU/L): empiema, artrite reumatoide; amilase alta (relação pleural/sérica > 1,0): pancreatite aguda, pancreatite crônica, rotura de esôfago e malignidade; pH: abaixo de 7,25: empiema, artrite reumatoide, tuberculose e malignidade;
DERRAMES PLEURAIS
Aliados a esses critérios clássicos, outros marcadores são utilizados para esse fim: colesterol do líquido pleural, relação bilirrubina entre líquido pleural e plasma, e gradiente de albumina (plasma/líquido pleural). Esse último se aplica principalmente aos transudatos secundários a ICC em paciente usando diuréticos, classificados erroneamente como exsudatos. Os exsudatos apresentam relação albumina plasma/líquido pleural de 1,2. Todos esses critérios citados foram avaliados por vários estudos, os quais demonstraram que os padrões clássicos de Light et al. ainda são os mais sensíveis e específicos para diferenciar transudato de exsudato. O aspecto sero-hemático do líquido pleural sugere neoplasia, embolia pulmonar ou trauma. Autores referem que a contagem de hemácias frequentemente apresenta resultados duvidosos. É preferível realizar o hematócrito do líquido; quando maior que 1% (contagem de hemácias > 100.000 mm), é significativo. A contagem diferencial dos leucócitos é importante, de modo que, sendo os neutrófilos componentes celulares da resposta inflamatória aguda, predominam no derrame pleural resultante de inflamação aguda da pleura, pneumonia, pancreatite, abscesso subfrênico e fase precoce de tuberculose; os linfócitos e monócitos aumentados representam possibilidade de processos de evolução crônica como tuberculose, neoplasias e colagenoses, entre outros. A determinação da atividade da adenosinadeaminase (ADA) do líquido pleural tem se mostrado de grande auxílio diagnóstico. É teste de baixo custo, fácil realização e, em países em que a doença tem alta incidência, como no Brasil, possui altas sensibilidade e especificidade. Considerando como valor de corte 40 U/L, está aumentada em mais de 95% dos casos de tuberculose pleural; pode estar aumentada também no empiema, que possui, no entanto, quadro clínico bem diferente. No linfoma, pode cursar com valores altos, não tendo padrão diagnóstico nessa situação (> 300 U/L). A pesquisa de células neoplásicas é de extrema importância quando se investiga a possibilidade de comprometimento maligno. O diagnóstico citológico de malignidade é altamente específico, sendo raro o falso-positivo. Quando três amostras isoladas são analisadas, cerca de 80% dos pacientes com derrame pleural maligno têm diagnóstico positivo. Concentração de CEA (antígeno carcinoembriogênico) no líquido pleural acima de 10 ng/mL é altamente sugestiva, mas não diagnóstica, de derrame pleural maligno. Esse achado é de baixa sensibilidade. Alguns lembretes importantes em relação à análise do líquido pleural:
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• •
proteína alta (acima de 4 g/dL): tuberculose, macroglobulinemia de Waldenström e mieloma (as duas últimas com proteínas mais altas em derrames, acima de 8 g/dL); contagem elevada de eosinófilos (acima de 10%): malignidade, pneumotórax, hemotórax, embolia pulmonar com infarto, asbesto, parasitas, infecções fúngicas (criptococose, histoplasmose, paracoccidioidomicose) e drogas (bleomicina, nitrofurantoína, amiodarona, procarbazina, minoxidil, metotrexato).
DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO Derrame pleural do tipo transudato desenvolve-se por alteração do equilíbrio entre as pressões oncótica e hidrostática, com os microvasos da pleura normais.
Insuficiência cardíaca congestiva É a causa mais frequente de transudato. A elevação das pressões venosas sistêmica e pulmonar favorece a produção e diminui a absorção do líquido pleural. Os sintomas são semelhantes aos da ICC. A radiografia revela cardiomegalia e derrame pleural geralmente bilateral em 88%; quando unilateral, é mais comum à direita em 8% e, por último, à esquerda em 4% dos casos. Ocasionalmente, a presença de líquido interlobar é confundida com neoplasia pulmonar (o que constitui o “tumor fantasma”), observando-se o seu desaparecimento após tratamento da insuficiência cardíaca. Após o uso de diuréticos, a concentração proteica no líquido pleural pode aumentar, atingindo níveis de exsudato; por isso, recomenda-se punção pleural antes de iniciar o tratamento. Quando a ICC é adequadamente tratada, o derrame pleural em geral desaparece. Todavia, em casos de derrame excessivo, pode-se proceder à toracocentese de alívio. Por vezes, em razão de derrames pleurais de repetição no mesmo local, permanece quantidade de líquido no espaço pleural caracterizando derrames pleurais de difícil manipulação.
Hidrotórax hepático
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Cerca de 6% dos pacientes com cirrose hepática e ascite desenvolvem derrame pleural. Geralmente é localizado à direita, mas pode ser encontrado à esquerda ou ser bilateral. A maioria dos pacientes com cirrose que desenvolvem derrame pleural também apresenta ascite. O mecanismo pelo qual o líquido se acumula é multifatorial. Destaca-se o transporte do líquido de ascite para o espaço pleural por meio dos linfáticos transdiafragmáticos, através de microscópicos defeitos na superfície diafragmática, e, com menor importância, hipoalbuminemia. O aspecto do líquido pode ser sero-hemático, o que se deve provavelmente às alterações, na coagulação, secundárias à hepatopatia. O tratamento é basicamente dirigido à ascite. Punções seriadas não são indicadas, pois acarretam depleção proteica, com consequente formação de derrame, criando, portanto, círculo vicioso. Nos casos refratários, pode-se proceder à drenagem torácica e posterior pleurodese.
595 DERRAMES PLEURAIS
Diálise peritoneal A diálise peritoneal é, ocasionalmente, complicada pelo desenvolvimento de derrame pleural agudo. Admite-se que a patogênese é idêntica à que ocorre na vigência de ascite. A introdução de grande quantidade de líquido na cavidade abdominal pode produzir lesões microscópicas no diafragma, o que seria o mecanismo responsável pela passagem do líquido. O quadro pode ser agudo e o principal sintoma é a dispneia. O líquido pleural é muito semelhante à solução de diálise com baixo teor de proteína, desidrogenase lática e leucócitos. A diálise deve ser suspensa, porém o cateter de diálise deve permanecer drenando até o desaparecimento do derrame.
Causas renais As principais nefropatias associadas com formação de transudatos são glomerulonefrite, síndrome nefrótica e obstrução das vias urinárias. Na glomerulonefrite aguda, a formação do derrame pleural provavelmente é secundária à hipervolemia e elevação dos níveis de pressão capilar. Na síndrome nefrótica, é comum a formação de derrame pleural, geralmente bilateral. O mecanismo de formação é a diminuição da pressão oncótica das proteínas. O objetivo do tratamento deve ser restituir a pressão oncótica, evitando-se punções repetidas. Na obstrução das vias urinárias, quando resultante de cálculo, cirurgia ou neoplasia, pode ocorrer acúmulo de urina no espaço retroperitoneal. Em raras ocasiões, essa coleção líquida pode dirigir-se ao espaço pleural, produzindo urinotórax. A análise do líquido pleural mostra baixo nível de proteína e alto nível de creatinina.
Mixedema Geralmente, paciente mixedematoso com derrame pleural também apresenta derrame pericárdico. Todavia, já foi descrito derrame pleural isolado. O tratamento baseia-se em corrigir o distúrbio endócrino.
DERRAME PLEURAL EXSUDATIVO Derrame pleural do tipo exsudato desenvolve-se secundariamente à anormalidade do endotélio capilar pleural ou à queda da habilidade dos linfáticos parietais em remover proteínas e líquidos.
Derrame associado à infecção Qualquer derrame pleural associado com pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar e bronquiectasia é derrame parapneumônico. Empiema, por definição, é pus no espaço pleural. A evolução do derrame se dá em três estágios: o primeiro é o exsudativo, caracterizado por rápido acúmulo de líquido estéril resultante do processo inflamatório da pleura. O processo pneumônico associado é contíguo com a pleura visceral e resulta em aumento na permeabilidade dos capilares. Nessa fase, o líquido caracteriza-se por baixo número
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de leucócitos, DHL baixo, glicose e pH normais. Se é instituída a antibioticoterapia adequada, há tendência à reversão do processo. Caso contrário, as bactérias invadem o líquido pleural e se desenvolve o segundo estágio, chamado fibrinopurulento, caracterizado por acúmulo de grande quantidade de líquido com leucócitos polimorfonucleares, bactérias e restos celulares. Existe tendência de locução, o que previne a extensão do derrame, porém pode tornar a drenagem pleural mais difícil. Nessa fase, o pH e a glicose se tornam progressivamente menores e o DHL, maior. O terceiro estágio é o de organização, no qual o derrame é espesso e, se o paciente não é tratado, o líquido pode drenar espontaneamente através da parede torácica (empiema de necessidade) ou para o interior do pulmão, por meio de fístula broncopleural. O tratamento de paciente com pneumonia e derrame pleural envolve duas decisões. A primeira é sobre qual antibiótico deve ser utilizado; a outra, se deve ou não ser realizada drenagem pleural. O uso de antibiótico vai depender da análise conjunta da clínica, radiografia, culturas (sangue, aspirado transtraqueal, punção percutânea), etc. A indicação de drenagem do tórax fundamenta-se na análise do líquido. Se a punção inicial já mostra tratar-se de pus, a drenagem pleural deve ser imediata. Caso não se evidencie o aspecto purulento, a análise se baseia nos resultados do pH, glicose e DHL. Se o pH > 7,2, a glicose > 40 mg/dL e o DHL < 1.000 U/L, o derrame encontra-se no estágio exsudativo, não devendo, por conseguinte, ser drenado. Se o derrame tem pH < 7,0 e glicose < 40 mg/dL, mesmo sem o aspecto de pus, a drenagem pleural tem de ser realizada, porque quase todos os derrames com essas características se tornam purulentos.
Tuberculose
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A possibilidade de pleuris tuberculosa deve ser considerada em todo paciente com derrame pleural. Comumente, trata-se de indivíduo jovem (20 a 40 anos), com antecedentes de contágio e sem evidência de outra etiologia. Segundo alguns autores, o derrame é resultante da ruptura de foco caseoso parenquimatoso subpleural, o que determina a entrada de proteína tuberculosa no espaço pleural, provocando reação de hipersensibilidade; porém, hoje, a possibilidade mais aceita é a disseminação do bacilo álcool ácido-resistente (BAAR) pelos linfáticos pleurais, o que poderia explicar a associação de apenas 30% com quadro pulmonar concomitante e a apresentação de tuberculose pleural como primoinfecção. Embora a maior parte dos pacientes com tuberculose pleural tenha PPD positivo, em alguns se observa, no começo da enfermidade, PPD negativo. Isso se deve a células de aderência circulantes durante a fase aguda de reação pleural, que suprimem os linfócitos T específicos sensibilizados no sangue periférico e na pele, mas não no líquido pleural. Outra explicação seria o sequestro de linfócitos T-PPD específicos no espaço pleural. A pleuris tuberculosa mostra-se, na maioria das vezes, como doença aguda, em alguns casos mimetizando pneumonia bacteriana. Os pacientes apresentam tosse não produtiva e dor torácica, acompanhada de febre alta ou moderada; sudorese e emagrecimento podem estar presentes. O derrame é geralmente unilateral e de tamanho moderado. Em
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cerca de 1/3 dos pacientes, pode-se evidenciar lesão parenquimatosa concomitante. O tempo médio de histórico clínico é de 3 a 4 semanas, podendo ser até de poucos dias. O líquido tem aspecto seroso, amarelo citrino e raramente sanguinolento. Na fase inicial (< 2 semanas), pode-se encontrar predominância de polimorfonucleares, porém, passado esse período, neutrofilia e eosinofilia são raras, havendo predomínio de linfócitos. Outro dado importante relaciona-se aos mesoteliócitos, geralmente ausentes ou, quando presentes, nunca acima de 5%. A pesquisa de BAAR no líquido é quase sempre negativa (6 a 10%), porém a cultura pode ser positiva em até 20% dos casos. A determinação da adenosinadeaminase (ADA) no líquido pleural é bastante esclarecedora. A ADA é enzima relacionada ao metabolismo dos linfócitos, principalmente linfócitos T, nos quais sua atividade é 10 vezes maior que nas outras células do sangue. A adenosinadeaminase está relacionada à proliferação e à diferenciação dos linfócitos; sua atividade está elevada durante resposta mitogênica dessas células. Em exsudatos linfocitários, ADA ≥ 40 U/L é altamente sugestiva de tuberculose pleural. A enzima possui duas frações, ADA1 e ADA2, sendo a segunda relacionada aos linfócitos T4 e a mais elevada na tuberculose. Outros exames atualmente realizados são dosagem de gama-interféron, lisozima e PCR (reação de cadeia de polimerase) do líquido pleural. Contudo, são testes de elevado custo, pouco utilizados na prática diária. A biópsia de pleura com agulha de Cope, cuja positividade pode chegar a 90%, evidencia a lesão granulomatosa com necrose caseosa. Alguns autores preconizam o uso de corticosteroide com o objetivo de prevenir a paquipleuris, mas não há consenso na literatura. O tratamento é realizado com esquema RIPE para tuberculose por 6 meses.
DERRAME DECORRENTE DE DOENÇA DO TRATO GASTROINTESTINAL Pancreatite Estima-se que cerca de 20% dos pacientes com pancreatite apresentem derrame pleural, geralmente unilateral, à esquerda, podendo também ser encontrado à direita ou ser bilateral. No paciente com pancreatite aguda, o quadro clínico é dominado pelos sintomas abdominais, incluindo dor, náuseas e vômitos. Na pancreatite crônica, contudo, a dor pleural e a dispneia podem dominar o quadro clínico. O diagnóstico é definido pela demonstração de elevado nível de amilase, geralmente superior ao sanguíneo. Amilase aumentada pode ocorrer também em casos de ruptura de esôfago e, ocasionalmente, em derrame neoplásico.
Abscesso intra-hepático Cerca de 20% dos pacientes com abscesso intra-hepático desenvolvem derrame pleural. O diagnóstico é definido por meio da realização de ultrassonografia ou tomografia computadorizada.
Perfuração do esôfago Apesar de rara, a maioria dos casos relaciona-se com complicação de esofagoscopia, principalmente na tentativa de retirada de corpo estranho ou dilatação. A colocação do balão
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de Blakemore tem sido outra causa de ruptura de esôfago em portador de varizes. Outras possibilidades são: neoplasia de esôfago, traumatismo, iatrogênica (pós-operatória), bem como complicação de vômito. Após sessões de escleroterapia de varizes de esôfago, pode-se observar aparecimento de derrames pleurais sem complicações clínicas maiores.
DERRAMES PLEURAIS DECORRENTES DE DOENÇAS DO COLÁGENO Artrite reumatoide (AR) A artrite reumatoide ocasionalmente é complicada com derrame pleural, sendo que, na maioria dos casos, coexiste com fibrose intersticial ou nódulo reumatoide pulmonar. O derrame pleural é pequeno ou moderado, frequentemente unilateral. Apesar da predominância de AR em mulheres, o comprometimento pleural é mais frequente em homens, em proporção aproximada de 9:1. O exame líquido mostra exsudato caracterizado por consumo de complemento e presença do fator reumatoide. Embora esse último esteja aumentado em outras doenças inflamatórias da pleura, como pneumonia, tuberculose e carcinoma, geralmente na AR cursa com títulos altos, acima de 1.320.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) É a doença do colágeno que mais frequentemente compromete a pleura. A maioria dos pacientes com derrame pleural secundário a LES é do sexo feminino e qualquer idade pode ser afetada. O sintoma mais comum é dor pleurítica. O derrame geralmente é pequeno, mas em algumas circunstâncias pode ocupar todo o hemitórax. Pode ser uni ou bilateral. O líquido pleural geralmente é exsudato, de cor amarelada. A contagem diferencial dos leucócitos pode revelar preponderância de polimorfonucleares ou linfócitos. O diagnóstico é confirmado no líquido por título baixo do complemento e títulos elevados do anticorpo nuclear, bem como pela presença de células LE.
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
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A maior parte dos derrames neoplásicos resulta de metástases na pleura ou nos gânglios linfáticos do mediastino. Número reduzido de casos deve-se à neoplasia pleural primitiva, geralmente mesotelioma maligno. Entre as secundárias, as mais frequentes são carcinoma pulmonar, de mama, do ovário e linfomas. Em cerca de 20% dos casos, a relação proteína pleural/plasmática pode ser < 0,5. A presença de elevado número de hemácias (> 1.000.000/mm3) sugere doença pleural maligna, porém cerca de metade dos derrames neoplásicos não é hemorrágica. O diagnóstico de derrame pleural maligno é definido pela demonstração de células malignas no líquido pleural ou na própria pleura. A positividade da citologia oncótica no líquido pleural varia de acordo com os serviços e a experiência do citologista nesse diagnóstico, sendo a variação de 42 a 86%. A biópsia pleural fechada com agulha de Cope retira fragmentos “às cegas”, tendo positividade que pode chegar a 84% em uma ou duas tentativas. Se ainda assim o diag-
599 DERRAMES PLEURAIS
nóstico não for realizado, deve ser feita uma videotoracoscopia, na qual pode ser realizada a biópsia por visão direta. O adenocarcinoma metastático da pleura é frequentemente difícil de ser distinguido do mesotelioma pleural maligno do tipo epitelial glandular (mais frequente). Nesse caso particular, faz-se necessário o emprego de estudo da imuno-histoquímica. O tratamento dos derrames malignos consiste na punção esvaziadora de alívio naqueles casos em que existe intenso desconforto respiratório, e na realização de pleurodese (ver Capítulo Derrame Pleural Neoplásico).
DERRAME PLEURAL SEM ETIOLOGIA DEFINIDA Apesar dos inúmeros testes descritos, cerca de 20% dos derrames pleurais permanecem sem diagnóstico etiológico após duas punções-biópsia pleurais. O prosseguimento da investigação é diferente para cada caso. Em linhas gerais, seguem-se alguns critérios: •
• •
pacientes com infiltrado radiológico ou história de hemoptise em algum momento da doença são submetidos inicialmente a broncoscopia com coleta de lavado brônquico e biópsia transbrônquica; pacientes sem essas queixas, mas com alta probabilidade de doença neoplásica, realizam tomografia computadorizada de tórax inicialmente; pacientes sem nenhuma das duas características ou nos quais os exames tenham sido inconclusivos são submetidos a videopleuroscopia. Esse procedimento tem se mostrado de grande valor no diagnóstico dos derrames pleurais, sendo cada vez mais empregado. A contraindicação à videopleuroscopia, além daquelas para qualquer cirurgia, é a impossibilidade de permanecer com um pulmão colabado durante o procedimento.
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1. Sobre derrame pleural, assinale a correta: a. O exame físico pode ser normal em derrames laminares. b. Na ausculta pulmonar, encontram-se macicez à percussão, aumento do frêmito toracovocal, sinal de Signorelli. c. O derrame pleural sempre denuncia a presença de inflamação no espaço pleural. d. Visualização radiológica ocorre apenas quando o derrame é superior a 300 mL.
DERRAMES PLEURAIS
Questões
2. Para investigação do derrame pleural livre na cavidade não complicado, qual alternativa melhor corresponde à sequência de investigação? a. Radiografia de tórax, ultrassonografia de tórax, toracocentese, nesta ordem. b. Radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax, toracocentese. c. Radiografia de tórax, toracocentese. d. Radiografia de tórax, punção orientada por ultrassonografia de tórax, sempre. 3. Sobre a determinação da ADA (adenosinadeaminase) no líquido pleural, assinale a verdadeira: a. É específica para tuberculose. b. É significativa para tuberculose quando superior a 40 U/L. c. É diagnóstica quando considerada dado isolado na tuberculose. d. Está diretamente relacionada à presença do bacilo no líquido pleural. 4. São derrames pleurais classificados como transudatos: a. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hepatopatia crônica, neoplasia. b. Infecções virais, hepatopatia, síndrome nefrótica. c. ICC, hepatopatia, pneumonia não complicada. d. ICC, hepatopatia, diálise peritoneal. 5. Assinale a alternativa verdadeira: a. O derrame pleural neoplásico sempre é hemático e com alta celularidade. b. Pneumonia bacteriana pode ter como complicação derrame transudativo. c. O empiema pleural acompanhado de pneumonia é tratado exclusivamente com antibióticos. d. A relação proteína total da pleura/proteína total do plasma > 0,5 tipifica exsudato.
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CAPÍTULO
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Pneumotórax espontâneo benigno JOSÉ ERNESTO SUCCI
DEFINIÇÃO O pneumotórax espontâneo benigno é uma coleção súbita de ar na cavidade pleural de aparecimento espontâneo em indivíduos geralmente jovens, sem doença ou traumatismo pulmonar prévios.
INCIDÊNCIA A incidência da patologia nos homens é de 7/100.000; nas mulheres, 1/100.000.
EPIDEMIOLOGIA O pneumotórax espontâneo benigno predomina na faixa etária dos 20 aos 30 anos, no sexo masculino, na proporção de 4:1, e é pouco mais frequente à direita. A maioria dos casos ocorre em repouso, mas, em até 20%, pode instalar-se durante exercício físico vigoroso, e em 5% é associado a crises de tosse intensa ou espirro. São bilaterais em cerca de 1%. Há certa predileção por indivíduos de porte leptossômico e o tabagismo aumenta a incidência em 22 vezes nos homens e 8 vezes nas mulheres. A ocorrência do pneumotórax espontâneo em pacientes sem essas características obriga a investigação de causas secundárias, como enfisema bolhoso, fibrose pulmonar intersticial, sarcoidose, pneumoconiose, linfangioleiomiomatose, causas catamênicas, metástases, etc.
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Etiopatogenia Na maioria dos casos, o aparecimento da doença está relacionado à rotura de bolhas ou blebs subpleurais congênitas, comumente situadas nos ápices e que, quando íntegras, não originam sintomatologia. Em cerca de 20% dos casos, não se comprova doença bolhosa. Medições tomográficas da densidade pulmonar em vítimas de pneumotórax, quando comparadas com as de controles normais, apontam o aprisionamento aéreo como provável fator causal do pneumotórax, independentemente da presença de blebs. Apesar de esporádico, o pneumotórax espontâneo pode ter ocorrência familiar, como na síndrome de Birt-Hogg-Dube, na qual é acompanhado de fibrofoliculomas de pele e tipos raros de câncer renal, e pode estar associado a deleções no gene FLC no cromossomo 17p. Fatores climáticos, como situação anticiclônica com clima quente e seco ou a passagem de frente fria, têm sido implicados como possíveis fatores desencadeantes. Em mulheres, pode haver ocorrência de pneumotórax 72 horas antes ou depois do início da menstruação (pneumotórax catamênico). Embora o pneumotórax seja a principal manifestação da endometriose intratorácica, em revisão de 229 casos de literatura em 2004, Korom et al. obtiveram dados conclusivos em apenas 52,1%. Nos casos operados, notou-se a presença de pequenas perfurações diafragmáticas no centro tendíneo ocupadas por tecido endometrial e que parecem desempenhar papel importante na etiologia do pneumotórax catamênico.
QUADRO CLÍNICO
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Caracteriza-se por aparecimento súbito de dor torácica em pontada, associada a dispneia e tosse irritativa. A dor é inicialmente do tipo pleural, mas pode evoluir em horas para dor contínua e desaparecer em cerca de 80% dos casos, evoluindo para melhora espontânea após 24 a 48 horas. Em 10% dos casos, a tosse é intensa e irritativa. Em alguns pacientes, apesar da existência de grande pneumotórax, esses sintomas são fugazes e quase não incomodam, e 5% podem ser assintomáticos. Fator de importância é a alta recorrência de 23 a 40% após o primeiro episódio, a maioria no primeiro ano, de 60% após o segundo episódio, e de 85 a 90% após o terceiro evento. A complicação mais grave é o pneumotórax hipertensivo, a partir de fístula aérea com sentido unidirecional no local da rotura da bleb. O acúmulo progressivo de ar no lado afetado promove o desvio do coração e dos grandes vasos e a compressão contralateral do pulmão. Constitui emergência respiratória e é causa de óbito quando não reconhecido e tratado a tempo. O hemotórax também pode acompanhar o pneumotórax espontâneo e, por vezes, é volumoso, principalmente nos casos recidivantes, em que aumenta a possibilidade de rotura de aderências pleurais prévias vascularizadas.
EXAME FÍSICO Há timpanismo à percussão e murmúrio vesicular diminuído ou ausente, assim como a ausculta da voz está diminuída ou abolida. Em crianças ou adultos jovens, pode-se
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DIAGNÓSTICO A radiografia simples do tórax é suficiente e revela zona de hipertransparência (ar) delimitada medialmente pela pleura visceral (Figura 1). É comum a ocorrência de pequeno derrame pleural com nível hidroaéreo no seio costofrênico. O pneumotórax de pequeno volume pode passar despercebido ao exame inicial, por causa da ocultação por costelas e acidentes ósseos ou pela posição do paciente. Recomenda-se que a radiografia de tórax seja obtida em pé, em expiração forçada e, persistindo a dúvida, em decúbito lateral, com o lado afetado voltado para cima, utilizando-se raios horizontais.
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perceber abaulamento do hemitórax afetado nas grandes coleções aéreas. Em raros casos, pode haver enfisema subcutâneo de pescoço ou parte superior do tórax.
FIGURA 1 Pneumotórax esquerdo residual pós-drenagem pleural (fuga aérea prolongada).
35 Após a expansão pulmonar, recomenda-se a realização de estudo tomográfico para identificar blebs ou causas secundárias, conferindo prognóstico e orientando a conduta. Deve-se evitar a tomografia com o pulmão colapsado, pois prejudica a análise do parênquima e fornece pouca informação adicional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É feito com todas as doenças que causam hipertransparência pulmonar. A hiperinsuflação de bolha enfisematosa pode conferir quadro clínico e radiológico de distinção, muitas vezes difícil, do pneumotórax. A idade mais avançada e a presença de bolhas
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contralaterais podem ajudar na definição. A tomografia revela presença de paredes irregulares e traves finas dentro de bolhas enfisematosas. Em lactentes, o enfisema lobar congênito é o principal diagnóstico diferencial.
TRATAMENTO O tratamento do pneumotórax depende de sua gravidade, da sua repercussão clínica e da rapidez de instalação e progressão. Não há estudos prospectivos randomizados suficientes para gerar recomendações de tratamento baseadas em evidências. Utilizam-se mais os consensos de especialistas, como o painel do American College of Chest Physicians de 2001, do qual será apresentado a seguir um resumo adaptado: •
paciente estável: • pneumotórax de pequeno volume (menor que 3 cm, do ápice à base, na radiografia de tórax: tratamento conservador. Não há indicação de punção aspirativa. Repetir radiografia em 3 a 6 horas e, se não progressivo, o paciente pode ser dispensado com recomendação para nova investigação em 12 a 24 horas; • de grande volume (maior que 3 cm): tratamento intervencionista com drenagem pleural clássica ou colocação de cateteres do tipo pig-tails conectados a frasco de drenagem ou à válvula de Heimlich (Figura 1). A aspiração pleural contínua em frasco deve ser utilizada quando não houver re-expansão; • paciente instável: • pneumotórax de grande volume: drenagem pleural com drenos tubulares de calibres adequados (28 ou 32 Fr), principalmente nos portadores de fístula broncopleural ou naqueles que necessitam de ventilação assistida; • pneumotórax secundário: drenagem pleural sempre. Evita-se conduta conservadora por causa de risco de morte.
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Procedimentos intervencionistas no tratamento do pneumotórax Punção aspirativa Quando indicada, realiza-se por meio da punção do segundo espaço intercostal anterior com artefatos do tipo Jelco® calibres 16 ou 18 acoplados a frasco de drenagem, de preferência sob controle radioscópico com intensificador de imagem, em sala cirúrgica. Aplicando aspiração ao sistema, pode-se acompanhar, em tempo real, a expansão pulmonar, ou verificar novo colapso secundário à fuga aérea, orientando a conduta a ser seguida.
Drenagem por cateteres tipo pig-tail Tubos finos (20 F, 22 F) multiperfurados, em forma de espiral e que podem ser rapidamente introduzidos por punção com sistema tipo Seldinger (fio-guia e dilatador). São apropriados para as situações de emergência em UTI e pronto-socorros. São conectados à válvula unidirecional descartável (Heimlich), dispensando o uso de frasco de drenagem. Pode-se introduzir, alternativamente, intracath modelo adulto
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Drenagem pleural fechada Realizada preferencialmente em ambiente cirúrgico, sob anestesia local, podendo-se associar leve sedação. A maioria dos cirurgiões prefere a introdução do dreno no quinto ou no sexto espaço intercostal, na linha axilar média, principalmente em obesos ou em mulheres com grande volume mamário. Há os que preferem a face anterior no segundo espaço na linha hemiclavicular por ser o local de maior coleção aérea. Nos casos de recidiva, é aconselhável a avaliação de radiografia de tórax em perfil, pois poderá haver aderências pleurais na região, decorrentes de drenagens anteriores, obrigando à incisão mais inferior. A técnica da drenagem pleural é simples e consiste em pequena incisão interessando pele e tecido celular subcutâneo, realizada na altura da borda superior da costela, no espaço intercostal correspondente, sob anestesia local. Com auxílio de pinça tipo Kelly ou trocânter, introduz-se dreno tubular de calibre 28 F ou 32 F, e faz-se a sua conexão a um frasco de drenagem pleural. Quando a introdução do dreno é na face anterior do tórax, devem-se evitar os tubulares pelo risco de perfuração do pulmão, e dá-se preferência aos de ponta romba tipo Pezzer ou Malecot, pois são macios e não se dobram quando há expansão completa. O dreno é sempre conectado a frasco com líquido estéril, funcionando como sistema valvulado, o que impede a entrada de ar. Se houver fístula broncopleural de pequeno calibre (borbulhamento só quando o paciente tosse ou fala), aconselha-se a aspiração contínua com pressão negativa de 15 a 20 cmH2O para manter as superfícies pleurais em contato e facilitar a sua adesão. Nas fístulas de maior calibre (borbulhamento quando o paciente respira), se não houver enfisema subcutâneo, não se faz aspiração, para evitar roubo de ar. Nesses casos, a indicação cirúrgica costuma ser mais precoce por causa de colapso pulmonar persistente ou da própria fuga aérea. Após cessado o borbulhamento e uma vez conseguida a expansão, o dreno pode ser retirado. Por cautela, pode-se mantê-lo pinçado por 24 horas antes da retirada, para testar o fechamento definitivo da fístula.
Cirurgia O tratamento cirúrgico é indicado nos pacientes que não obtiveram expansão pulmonar com a drenagem pleural adequada ou quando a fístula broncopleural persistir por mais de 7 a 10 dias. Esse limite não é rígido e deve ser reavaliado continuamente. A cirurgia para o tratamento do pneumotórax constitui procedimento mini-invasivo, preferencialmente realizado por meio de videotoracoscopia ou de minitoracotomia poupadora, sob anestesia geral com entubação seletiva. Não há estudos randomizados suficientes para se definir a escolha da técnica mais adequada. Em recente revisão sistemática, os autores encontraram um risco relativo de recorrência de 4,7 nas cirurgias torácicas
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(ou cateter de duplo lúmen), o que permite melhor fixação à pele e a manutenção do dispositivo por vários dias, se necessário. A conexão a frasco de drenagem sob selo d’água possibilita o diagnóstico de fuga aérea pela presença de borbulhamento.
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videoassistidas (CVTA) em comparação à cirurgia aberta. No entanto, no mundo todo, a CVTA é o procedimento de escolha no tratamento cirúrgico do pneumotórax. A CTVA é realizada pela introdução de ótica tubular rígida e de instrumentos cirúrgicos endoscópicos através de dois ou três orifícios na caixa torácica e é visualizada em monitor de alta definição. A cirurgia baseia-se na identificação e ressecção das blebs (Figura 2), o que pode ser conseguido com o emprego de grampeadores de sutura mecânica, sutura direta ou simples ligaduras nas blebs de pequeno volume. Na ausência de bolhas, realiza-se a amputação do ápice pulmonar, complementada sempre por pleurectomia apical (pleura parietal), promovendo pleurodese. A simples escarificação da pleura parietal, embora menos eficaz, é alternativa à pleurectomia. O tratamento cirúrgico tem alta eficácia e confere baixo índice de recidiva. Apresenta taxas de recorrência menores que 4% quando comparadas com as taxas superiores a 40% da drenagem pleural isolada. Na impossibilidade de realização da cirurgia videoassistida, indica-se a toracotomia anterolateral ou a minitoracotomia axilar. É cirurgia de baixa morbimortalidade e a recidiva do pneumotórax após a toracotomia é praticamente nula. Na EPM, é utilizada a minitoracotomia axilar vertical, sem secção muscular além do intercostal, como procedimento de escolha em todas as ressecções pulmonares (Figura 3). Além de bom resultado estético, permite excelente acesso ao ápice pulmonar, onde se localiza a maioria das bolhas causadoras do pneumotórax.
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FIGURA 2 Bleb apical através de toracotomia axilar.
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FIGURA 3 Cicatriz de toracotomia axilar para bulectomia.
PROGNÓSTICO Os resultados a longo prazo são bons e consistentes. A recidiva é de cerca de 55% no tratamento conservador, e em torno de 7% após CTVA ou cirurgia. Atualmente, a CTVA é o procedimento cirúrgico de escolha graças à baixa morbidade, pouca invasibilidade e ao menor tempo de internação. Na Disciplina Cirurgia Torácica da Unifesp, indica-se o tratamento cirúrgico por ocasião do segundo episódio de pneumotórax.
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1. Paciente com pneumotórax unilateral com colapso total do pulmão foi submetido a drenagem pleural, com dreno tubular número 28 Fr, mas a radiografia do tórax de controle revela expansão apenas parcial do pulmão correspondente. Como interpretar esse achado? a. Provavelmente o dreno é fino. b. O achado é esperado, pois o pulmão nunca expande imediatamente. c. Há fuga aérea (air leak). d. Um dreno só é insuficiente para drenar um colapso total.
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Questões
2. Na sua opinião, qual a conduta mais adequada na situação da questão anterior? a. Nova drenagem pleural. b. Instalação de sistema de aspiração pleural contínua. c. Colocação de mais um dreno pleural. d. Apenas intensificar exercícios respiratórios no pós-operatório. 3. No pneumotórax espontâneo, qual das afirmações abaixo, é a correta: a. O pneumotórax espontâneo é mais comum em pacientes brevilíneos e mais velhos. b. Não há relação com uso do tabaco. c. A recidiva é rara e abaixo de 10% após o primeiro episódio. d. É mais frequente no gênero masculino. 4. No tratamento do pneumotórax espontâneo, é correto afirmar que: a. A bulectomia seguida de pleurectomia videoassistida é o tratamento mais indicado no caso de recidiva do pneumotórax. b. A persistência de fuga aérea por mais de 3 dias é indicação de exploração cirúrgica. c. A toracotomia ampla tem melhor resultado que a cirurgia videoassistida. d. O tratamento conservador não é possível. 5. Paciente jovem com quadro súbito de dispneia e dor torácica à esquerda foi atendido em pronto-socorro, foi suspeitado pela história e exame físico de pneumotórax espontâneo. Como estava bem, o médico optou pela realização de radiografia de tórax, que mostrou pneumotórax à esquerda ocupando 50% do hemitórax. Qual a melhor conduta? a. Punção pleural de alívio. b. Drenagem pleural. c. Aspiração do ar com agulha. d. Internação e acompanhamento clínico.
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CAPÍTULO
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Empiema pleural
JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO PAULO VISELA BACELAR ARÊAS
INTRODUÇÃO O empiema pleural é uma infecção purulenta na cavidade pleural, na maioria das vezes secundário a processo infeccioso pulmonar. Outras formas de contaminação do espaço pleural também podem ocorrer: trauma penetrante, pós-operatório de cirurgia torácica ou cardíaca, disseminação hematogênica, processos infecciosos abdominais (transdiafragmática), mediastinites ou mesmo perfuração de esôfago. Neste capítulo, são abordados principalmente o empiema secundário e sua causa mais frequente, o processo infeccioso pulmonar.
ETIOPATOGENIA Por sua característica, o empiema constitui conteúdo líquido na cavidade pleural. A formação desse derrame pleural ocorre, inicialmente, pela reação pleural decorrente do processo infeccioso pulmonar. Durante sua fase evolutiva, pode sofrer contaminação consequente à migração bacteriana do pulmão ao espaço pleural, ocasionando, assim, a contaminação do líquido e formação do empiema. Esse processo evolutivo, se não tratado adequadamente em sua fase inicial, pode ocasionar encarceramento pulmonar pela fibrose sobre a superfície pleural, com redução volumétrica pulmonar e atelectasia, a qual é identificada nos exames de imagem.
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Outras intercorrências associadas ao processo são as formações de áreas de necrose pulmonar e fístulas pleuropulmonares, promovendo um incremento no padrão da tosse e da expectoração. Quando ocorre a abertura de um brônquio, acontece a vômica, com possível disseminação sistêmica e pulmonar contralateral, com septicemia e risco de morte. Sabe-se que a vômica é muito mais frequente no abscesso pulmonar, mas esse mecanismo descrito pode ocorrer no empiema que busca a sua drenagem espontânea pelo pulmão. Na parede torácica, podem também ser observadas alterações relevantes associadas ao empiema em fase avançada: retração intercostal, deformidade do arcabouço torácico e até escoliose, principalmente em crianças. Em situação extrema, pode haver necrose da parede torácica, semelhante ao descrito para o pulmão, formando, desse modo, uma entidade clínica denominada empiema necessitatis, isto é, a drenagem do líquido purulento para o meio externo pela parede. A ocorrência de osteomielite de costela e corpo vertebral pode acontecer, mas é um achado pouco usual, assim como o acometimento das estruturas mediastinais.
CLASSIFICAÇÃO DO EMPIEMA PLEURAL EM FASES Fase 1 Presença de exsudato crescente por causa da alteração da permeabilidade da pleura secundária ao processo inflamatório local, originando o derrame parapneumônico não complicado, que representa um líquido amarelo claro com mínima presença de fibrina e pequeno número de polimorfonucleares.
Fase 2 Ocorrendo a invasão do espaço pleural pelas bactérias, a característica do líquido pleural sofre alterações. A migração acelerada de polimorfonucleares e a proliferação de fibroblastos geram deposição de fibrina em ambas as superfícies pleurais, mas predominantemente na pleura parietal. O aspecto macroscópico do derrame torna-se purulento e o padrão bioquímico do líquido também sofre alterações características de pus.
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Fase 3 Em geral, ocorre precocemente, em torno do final da segunda semana após o início da infecção do espaço pleural, com depósito de colágeno nas pleuras. Esse processo encontra-se estabelecido próximo da quarta semana, e a deposição de colágeno na superfície pleural forma uma camada muito espessa. Nessa fase, o conteúdo do derrame é muito espesso.
QUADRO CLÍNICO O quadro clínico depende da fase, mas, na maioria das vezes, é bem clássico, baseado em uma gama de sinais e sintomas que reportam ao diagnóstico de um processo infeccioso pulmonar, podendo chegar aos extremos de um quadro séptico e de insuficiência respiratória. No exame físico, observam-se, além do quadro pneumônico com febre e queda
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DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico
EMPIEMA PLEURAL
do estado geral, sinais de derrame pleural caracterizado pela redução da expansibilidade e do murmúrio vesicular, além de egofonia.
Na presença de histórico clínico e do exame físico caracterizado pelo quadro infeccioso com derrame, tem-se a suspeita diagnóstica que deverá ser fundamentada com a sequência de exames de imagem e possível análise do líquido.
Raiografia de tórax Feita em duas incidências principais (anteroposterior e perfil), é o exame realizado logo após a suspeita clínica, objetivando a confirmação diagnóstica de derrame pleural. Não se realiza o exame em decúbito lateral rotineiramente, resguardando-o para os casos em que as duas incidências prévias são duvidosas, no caso de líquido livre na cavidade pleural, o líquido irá escorrer com a mudança de posição do paciente, levando ao velamento lateral.
Ultrassonografia torácica A utilização do ultrassom apresenta boa sensibilidade para caracterizar o volume do derrame e a presença de septos. É indicada nos casos em que a radiografia de tórax não é totalmente esclarecedora. Principalmente em crianças, não é exame de rotina.
Tomografia computadorizada de tórax É um exame que permite analisar de forma detalhada o espaço pleural e o parênquima pulmonar; porém, não se indica rotineiramente seu uso, reservando-se para os casos de dúvida diagnóstica. É um método utilizado nas situações em que a evolução clínica e a radiografia pós-drenagem do líquido não são satisfatórias, com suspeita de derrame septado; quando há hipótese de pneumonia com necrose do pulmão, pode ajudar a avaliar a viabilidade do pulmão analisando-se a perfusão do parênquima pulmonar. A tomografia colabora nos casos de derrame septado em que há dúvida diagnóstica entre o derrame pleural septado e o abscesso pulmonar.
Toracocentese (punção pleural diagnóstica) A toracocentese está indicada nos casos em que a presença de derrame pleural no exame clínico e radiográfico é evidente, para a caracterização e possível análise laboratorial do líquido pleural para decisão diagnóstica. Quando o derrame é pequeno, a opção é por observação clínica sem punção e reavaliação radiográfica em 24 horas, salvo nos casos de alta gravidade clínica, em que também se opta por punção mais precoce e nas quais procedimentos mais invasivos são realizados. Nos casos de derrame pequeno ou com suspeita de septações, a ultrassonografia poderá localizar o melhor ponto para a realização da toracocentese. Nos casos de derrame livre (não septado), a punção diagnóstica deve ser realizada nos espaços intercostais inferiores e posteriores, sempre na margem superior da costela e com o paciente sentado (Figura 1).
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FIGURA 1 Toracocentese (punção pleural diagnóstica) realizada na região posterior na margem
superior da costela.
TRATAMENTO Tratamento inicial
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Com a persistência do derrame pleural, é feita a suspeita diagnóstica de empiema e a punção pleural deve ser realizada da maneira já referida. É importante extrair ao máximo os dados referentes à propedêutica do derrame pleural e, para isso, deve-se observar a facilidade com que a punção foi realizada, a coloração do líquido, a transparência, a consistência possivelmente gelatinosa com formação de depósitos proteicos e a presença de resíduos (grumos). Nesse momento, há três possibilidades, conforme a análise macroscópica do líquido: •
líquido fluido, amarelo citrino, sem grumos: o aspecto é sugestivo de transudato, e se indica a coleta de amostra para análise bioquímica e cultura, seguida de esvaziamento da cavidade pleural pela punção; • líquido pouco opalescente com formação de coágulos proteicos corroborando com o aspecto de exsudato, porém não sendo macroscopicamente conclusivo de empiema. Nessa situação, a avaliação bioquímica, baseada nos critérios propostos por Light (pH < 7,1; glicose < 40 mg/dL ou menor que 2/3 do nível da glicose sérica nos casos de hiperglicemia; DHL > 1.000 UI/dL), representa um método auxiliar valioso na caracterização do empiema pleural. A bacterioscopia e a cultura com antibiograma devem ser realizadas para ajudar na conclusão desse diagnóstico, além de poder identificar a bactéria responsável pela infecção; nesse momento, opta-se pelo esva-
617 EMPIEMA PLEURAL
•
ziamento da cavidade pleural, enquanto são aguardados os resultados laboratoriais, pois, se o diagnóstico do empiema não for confirmado após a análise laboratorial, o tratamento cirúrgico do derrame já foi realizado (evacuação da cavidade); caso haja confirmação de empiema, procede-se à drenagem pleural sob selo d’água; líquido francamente purulento ou turvo com grumos: nessa condição, não se indica avaliação bioquímica do material, pois o diagnóstico de empiema já está definido; colhe-se amostra para identificação do agente pela cultura e antibiograma e drena-se o espaço pleural imediatamente com dreno tubular multiperfurado conectado em sistema de selo d’água; nos casos de derrame livre na cavidade pleural, a drenagem deve ser realizada na linha axilar posterior, no quinto ou sexto espaço intercostal, colocando-se o dreno na margem superior da costela (Figura 2).
O tratamento deve alcançar alguns objetivos fundamentais, necessários ao correto manejo do quadro. São eles: • • • •
controle do quadro infeccioso que originou o empiema (pulmonar ou outro); controle do quadro pleural com evacuação completa da cavidade pleural; reexpansão pulmonar; obliteração da cavidade pleural empiemática.
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FIGURA 2 Sistema básico de selo d’água para drenagem fechada conectado ao dreno pleural.
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A base de tratamento, além das intervenções cirúrgicas para a drenagem ou punção do líquido, deve ser como a de outros quadros infecciosos graves: com emprego de antibiótico, inicialmente orientado por critérios clínicos e epidemiológicos e, posteriormente, norteado pelo resultado da cultura.
Tratamento de acordo com a fase da doença A tática cirúrgica a ser empregada depende basicamente das condições locais; sendo assim, ela está diretamente ligada à fase em que o empiema se encontra.
Fase 1 Como já visto, trata-se de um empiema em que o conteúdo da cavidade pleural é fluido, com baixas celularidade e densidade, ausência ou presença mínima de septações finas; nesse caso, a evacuação completa da cavidade pleural via toracocentese pode ser o único procedimento necessário. Quando os exames laboratoriais são compatíveis com derrame parapneumônico complicado (segundo os critérios descritos anteriormente), a drenagem pleural fechada em selo d’água é o método de tratamento indicado a princípio.
Fase 2
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Constitui o momento em que o conteúdo pleural torna-se mais denso, com componente celular mais intenso, e com tendência a septações; macroscopicamente, o aspecto do líquido é purulento. Nesse momento, a conduta clássica é a drenagem pleural fechada em selo d’água e deve ser instituída imediatamente após o diagnóstico; porém, muitos autores indicam a cirurgia torácica videoassistida (CTVA) ou a minitoracotomia higiênica (“descorticação precoce”) como tratamento de escolha. A opção entre a drenagem ou outro método de tratamento depende das circunstâncias locais (disponibilidade de equipamento e recurso humano habilitado a sua execução). A tendência é indicar para a maioria dos doentes a CTVA ou a minitoracotomia higiênica, com o objetivo de reduzir o tempo da sua recuperação, com alta precoce, e minimizar as sequelas secundárias à doença pleural. Tillett e Sherry (1949) destacaram o emprego de fibrinolítico intrapleural para tratamento do empiema, a fim de desfazer as loculações, porém observaram um elevado índice de reações sistêmicas, tendo abandonado o método. Atualmente, com a melhor purificação desses produtos, observa-se redução significativa dessas complicações. Seu emprego consiste na infusão intrapleural de estreptoquinase ou uroquinase, mantendo o dreno fechado por 6 a 8 horas e, em seguida, mantendo a drenagem tubular em selo d’água e quantificando o débito nos dias subsequentes. Alguns trabalhos como o de Bouros et al. mostraram que, em média, seis aplicações são necessárias, executadas com intervalo de 48 horas, com tempo médio de internação de 11 dias. Seu uso apresentou algumas complicações, como reação alérgica, sangramento e um óbito por sepse. Diante dos resultados altamente favoráveis com o emprego de métodos cirúrgicos minimamente invasivos e os riscos inerentes ao uso de fibrinolítico, bem como seu custo
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Fase 3 Nesse momento, há um quadro já cronificado em que a formação de uma capa fibrótica promoveu encarceramento pulmonar; assim, a simples drenagem não consegue promover a reexpansão pulmonar adequada e a CTVA ou a minitoracotomia não permitem uma abordagem satisfatória. Partindo-se desse princípio, deve-se lançar mão de meios mais agressivos no controle da doença pleural e da cavidade pleural remanescente, e para esse efeito são indicadas: descorticação clássica; retirada da capa fibrótica que recobre a pleura visceral e que está bloqueando o pulmão; pleurostomia (comunicação entre cavidade pleural e o meio externo); toracoplastia ampla ou em gaiola (liberação da musculatura intercostal, fazendo que ela oblitere a cavidade onde estava o empiema); mioplastia; omentoplastia (para ocupar a cavidade residual).
EMPIEMA PLEURAL
e tempo de resolução, não se indica esse método de tratamento, mas uma abordagem operatória por CTVA ou minitoracotomia. O desenvolvimento da CTVA trouxe uma valiosa arma ao arsenal terapêutico da cirurgia torácica, em especial no tratamento do empiema pleural, representando um procedimento de baixo risco, com capacidade de tratar o empiema de uma forma ampla e com boa aceitação pelo doente. Promove uma recuperação mais rápida no que diz respeito ao quadro pleural, proporciona um tempo de internação menor e restabelece o doente mais rapidamente, com redução do tempo de drenagem e do período de internação. A minitoracotomia representa outra excelente opção de escolha no manejo avançado do empiema pleural, pois constitui um método pouco invasivo e que permite uma abordagem eficaz; portanto, pode ser usado tanto como alternativa, nos locais onde a CTVA não é disponível, ou como opção do cirurgião, contando com resultado final comparável aos realizados com o auxílio de vídeo e com menor custo. Indica-se cada vez mais a CTVA ou da minitoracotomia no tratamento do empiema na fase dois. É bom lembrar que o essencial é que o cirurgião responsável pelo tratamento tenha discernimento para saber escolher o momento certo e o grupo de pacientes que será beneficiado pelo emprego do método, bem como possua o treinamento adequado para sua execução. Gates et al. realizaram uma metanálise no período entre 1987 e 2002 e encontraram 44 estudos retrospectivos com um total de 1.369 pacientes. Em sua análise, dividiram a estratégia de tratamento em quatro grupos: somente drenagem pleural (16 estudos com 611 doentes); drenagem e fibrinolítico (10 estudos com 83 pacientes); toracotomia como opção primária de tratamento (13 estudos com 226 pacientes); CTVA (22 estudos com 449 pacientes). Foram avaliados tempo de hospitalização, duração da febre e tempo de drenagem. O único fator que mostrou diferença estatística na análise foi o tempo de internação, menor nos grupos em que se realizou tanto a toracotomia como a CTVA; nos demais fatores, os resultados não mostraram diferença significativa. Em relação à nossa experiência, observamos o mesmo fato e constatamos que a duração da febre e o tempo de drenagem também falam a favor do grupo de intervenção cirúrgica precoce.
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Nessa fase, a melhor abordagem deve ser a descorticação clássica (retirada operatória da pleura fibrosada), na dependência das condições locais e clínicas do doente. Nos casos com infecção em curso, a pleurostomia representa uma excelente alternativa; as outras opções, como a toracoplastia, a mioplastia ou a omentoplastia são indicadas quando a infecção está tratada, mas a cavidade ainda é persistente e não apresenta possibilidade de expansão pulmonar. Como considerado anteriormente, o tratamento do empiema pleural nessa fase é muito complexo. Tendo em vista que os efeitos estéticos são altamente desfavoráveis, tenta-se ao máximo evitar a realização de pleurostomia ou toracoplastia, porém deve-se lembrar que, mesmo sendo de pouca aceitação pelos doentes, a pleurostomia é extremamente funcional para o controle da infecção pleural e, muitas vezes, o melhor recurso. Quando bem esclarecido, o doente costuma não apresentar grande resistência à sua execução, portanto, é um procedimento ruim do ponto de vista estético, porém funcionalmente muito eficaz para alcançar o objetivo de controle do empiema pleural purulento crônico e grave.
CONCLUSÃO
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O empiema pleural constitui uma doença que estava em regressão histórica, por causa de uma melhora considerável na capacidade de resolução dos quadros infecciosos pulmonares, com emprego de antimicrobianos, mas alguns fatos novos estão mudando um pouco essa situação. É crescente o número de pacientes imunossuprimidos, seja por doenças ou por medicamentos que são usados em larga escala por causa do aumento vertiginoso do número de pacientes transplantados, além do aumento nos índices de resistências a antimicrobianos. O diagnóstico precoce e a correta opção de tratamento são fundamentais. A drenagem pleural precoce e o desenvolvimento da CTVA ou a opção pela minitoracotomia higiênica (descorticação precoce) representam instrumentos valiosos no tratamento, por permitirem uma abordagem ampla e completa da doença, evitando, assim, a sua evolução para a fase 3. É fundamental antecipar-se à evolução natural dos fatos, evitando-se as fases tardias da doença, que levam, muitas vezes, a sequelas, nas quais, além do risco infeccioso do doente, cirurgias potencialmente mutiladoras devem ser empregadas para o tratamento. A Figura 3 mostra um guia esquemático para o manejo do empiema pleural.
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Não visível à radiografia PA ou < 10 mm no decúbito lateral
Visível à radiografia ou >10 mm no decúbito lateral
Observação clínica e radiografia em 24 horas
Piora clínica e radiográfica
Melhora
Toracocentese
Sem pus
Seguir conduta da doença de base
Com pus
Bioquímica negativa (pH > 7,10; G > 40 mg/dL; DHL < 1.000)
Esvaziar o derrame no momento da punção
Cura do doente com sequelas
Bioquímica positiva (pH > 7,10; G > 40 mg/dL; DHL > 1.000)
Fase 1 = drenagem selo d'água
Expansão plena
Cura do doente sem sequelas
Expansão parcial ou inexistente
Expansão plena
Fase 2 = drenagem selo d'água, CTVA, minitoracotomia, descorticação precoce
Expansão parcial ou inexistente, "cronificação"
Fase 3 = descorticação, pleurostomia, toracoplastia clássica ou gaiola, tratamento da cavidade residual (mioplastia ou omentoplastia)
FIGURA 3 Guia esquemático do tratamento do empiema pleural. CTVA: cirurgia torácica videoassistida.
EMPIEMA PLEURAL
Derrame pleural associado à pneumonia
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1. Paciente do sexo masculino, 14 anos de idade, procurou o pronto-socorro com quadro de febre e tosse com expectoração amarelada, evolução de aproximadamente 4 dias; nas últimas 48 horas houve aparecimento de dor torácica posterior no terço inferior à direita, com componente ventilatório dependente. O exame físico mostrava diminuição do murmúrio vesicular na parte inferior do hemitórax direito com percussão maciça. Foi solicitada radiografia de tórax, que mostrou opacidade acometendo 2/3 inferiores do hemitórax direito com sinal da parábola. A próxima conduta nessa situação é: a. Toracocentese diagnóstica, para análise das características do líquido pleural. b. Iniciar antibiótico de imediato e observar a evolução de 48 a 72 horas para definição de nova conduta. c. Solicitar ultrassonografia torácica para avaliar possível derrame e a necessidade de punção. d. Solicitar radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais para melhor avaliação da imagem.
EMPIEMA PLEURAL
Questões
2. Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, com diagnóstico de pneumonia e derrame pleural, foi submetida à toracocentese diagnóstica, sendo evidenciado líquido com aspecto purulento. Qual é a conduta mais apropriada? a. Toracostomia com drenagem fechada em sistema de selo d’água. b. Encaminhar material para análise bioquímica, citológica e cultura; aguardar o resultado para verificar a necessidade de drenagem. c. Solicitar exame de tomografia computadorizada ou ultrassonografia de tórax para caracterizar melhor o quadro e definir a necessidade de drenagem. d. Instituir tratamento com antibiótico de largo espectro e monitorar a evolução com radiografia de tórax; caso não apresente evolução adequada, indicar tomografia computadorizada. 3. Paciente com quadro de derrame pleural associado a processo pneumônico, sendo submetido a toracocentese para análise do derrame. Qual a melhor alternativa dentre as apresentadas? a. Proteína = 4,2 mg/dL; pH = 7,02; glicose = 25 mg/dL e citologia com 90% de neutrófilos configuram quadro de empiema, sendo indicada a drenagem de tórax, além do início da antibioticoterapia. b. Proteína = 4,2 mg/dL; pH = 7,05; glicose = 25 mg/dL e citologia com 90% de linfócitos configuram quadro de empiema, sendo indicada a drenagem de tórax, além do início da antibioticoterapia. c. Proteína = 4,2 mg/dL; pH = 7,40; glicose = 85 mg/dL e citologia com 90% de neutrófilos configuram quadro de empiema, sendo indicada a drenagem de tórax, além do início da antibioticoterapia.
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d. Proteína = 1,2 mg/dL; pH = 7,25; glicose = 85 mg/dL e citologia com 90% de neutrófilos configuram quadro de empiema, sendo indicada a drenagem de tórax, além do início da antibioticoterapia. 4. Paciente com diagnóstico de pneumonia e empiema pleural foi submetido a drenagem pleural fechada em selo d’água com saída de secreção purulenta no momento do procedimento e iniciada antibioticoterapia. A radiografia de tórax de controle realizada no terceiro dia de drenagem mostra cavidade pleural residual com nível hidroaéreo, semelhante ao exame de controle imediatamente após a drenagem. Qual a melhor conduta nessa circunstância? a. Indicar toracotomia higiênica (descorticação precoce) para reexpansão pulmonar e resolução do processo pleural. b. Manter a drenagem e instituir terapia com fibrinolítico, por apresentar melhor resultado que os demais procedimentos nessa fase. c. Manter a drenagem e realizar a troca do antibiótico para resolução da cavidade residual. d. Indicar pleurostomia por tratar-se de empiema pleural fase 3 que não respondeu à terapia inicial. 5. São consideradas condições necessárias ao adequado tratamento do empiema pleural, exceto: a. Controle do quadro infeccioso que originou o empiema (pulmonar ou outro) e reexpansão pulmonar. b. Controle do quadro pleural com evacuação completa da cavidade pleural, mesmo que persista pequena cavidade desde que esteja sem conteúdo. c. Reexpansão pulmonar independente da obliteração do espaço pleural. d. No tratamento do empiema pleural, o ponto mais relevante é o tratamento do foco inicial e os demais critérios são secundários, tendo baixo impacto na condução do quadro em questão.
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CAPÍTULO
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Derrame pleural neoplásico
ALTAIR DA SILVA COSTA JR. LUIZ EDUARDO VILLAÇA LEÃO ERIKA RYMKIEWICZ
DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA O derrame pleural neoplásico é determinado principalmente por metástases pleurais e, com menos frequência, por neoplasia primária da pleura. A principal fonte de metástases pleurais são as neoplasias brônquicas. Outras fontes importantes são: mamas, ovários, tubo digestivo, pâncreas, doenças hematológicas e rins. O derrame pleural neoplásico é doença frequente na oncologia, pois pode ocorrer em até metade das neoplasias de mama ou pulmão durante sua evolução. É necessária uma avaliação global do paciente e deve-se considerar sua doença de base, seu status, seu desempenho e sua expectativa de vida. As neoplasias de mama e pulmão juntas são responsáveis por até 65% dos derrames pleurais neoplásicos; linfomas, tumores dos tratos geniturinário e gastrointestinal 25%; e derrames pleurais malignos de sítio primário desconhecido variam de 7 a 15%. O exame físico mostra diminuição ou até ausência do murmúrio vesicular no hemitórax acometido, com broncofonia também diminuída e macicez à percussão. A confirmação do derrame pleural é feita por radiografia de tórax, que mostra velamento da cavidade. A tomografia computadorizada (TC) de tórax pode acrescentar alguns sinais indiretos de envolvimento pleural, como realce ao contraste, irregularidades, implantes e até mesmo lesões mais evidentes, nodulações, inclusive massas.
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A fisiopatogenia do derrame pleural neoplásico inclui alguns fatores: obstrução de linfáticos subpleurais e capilares da pleura visceral, envolvimento de linfonodos regionais, presença de aminas vasoativas secretadas pelas células tumorais e outras condições associadas às doenças neoplásicas, como hipoalbuminemia, obstrução de veia cava superior e ascite. O derrame neoplásico é um exsudato amarelo turvo ou hemorrágico, que pode ser bastante volumoso, às vezes, maciço, e se refaz com relativa facilidade. Células ou outros indícios de neoplasia podem ser encontrados no líquido ou em fragmentos pleurais, obtidos por biópsia em mais de 60% dos derrames pleurais neoplásicos, na primeira punção. Quando o derrame pleural é volumoso, é frequente a causa maligna. As manifestações clínicas variam desde paciente assintomático, que ocorre em até 25% das vezes, até o paciente que apresenta insuficiência respiratória aguda. Os sintomas mais frequentes são tosse, dispneia, ortopneia e dor torácica. A dispneia ocorre pela redução do volume pulmonar e pode motivar a realização de punção de alívio (Figura 1). Nesse ato, de acordo com o aspecto do líquido, já é possível tecer algumas considerações sobre etiologia, confirmadas pela coleta e encaminhamento do material para realização de exames. Além da classificação bioquímica do líquido, há outros parâmetros que devem, obrigatoriamente, fazer parte da investigação: aspecto, citologia e anatomopatológico.
Aspecto A análise do líquido pleural inicia-se pelo aspecto, que permite estimar provável etiologia. O líquido pode apresentar-se límpido ou turvo, com colorações variadas (Tabela 1). O odor do líquido pleural também pode ser útil na identificação da causa. Se o líquido tiver odor de urina, o paciente provavelmente tem um urinotórax, ao passo
37 Pulmão Derrame pleural
FIGURA 1 Toracocentese de alívio – esvaziadora.
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TABELA 1 CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DO LÍQUIDO PLEURAL E PROVÁVEIS CAUSAS
Coloração
Classificação
Provável etiologia
Amarelo citrino
Transudato*
Tuberculose, neoplasia
Amarelo turvo
Exsudato
Parapneumônico, empiema
Hemorrágico
Exsudato
Neoplasia, tuberculose
Marrom
Exsudato
Crônico, infecção anaeróbica
Purulento
Exsudato
Empiema
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
que se o líquido pleural tiver odor fétido, é provável que o paciente tenha infecção pleural por anaeróbio.
(*) Considerar causas gerais para derrame transudativo (insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia).
Citologia •
•
•
Neutrófilos: aumento predominante de neutrófilos no líquido pleural costuma ocorrer quando a causa é infecciosa ou inflamatória, como nos derrames parapneumônicos, nos empiemas pleurais, nas primeiras 2 semanas de evolução da tuberculose pleural e na fase inicial do derrame por artrite reumatoide; linfócitos: a linfocitose no líquido pleural é caracterizada pela presença de pelo menos 65% de linfócitos. Linfocitose de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose pleural, nos linfomas e nas neoplasias; células neoplásicas: o líquido pleural torna-se um sítio de células malignas, quando existe neoplasia pleural primária ou metastática, podendo o diagnóstico ser feito através da pesquisa de células neoplásicas no derrame. É um método importante associado à biópsia pleural.
Anatomopatológico Amostras para análise anatomopatológica são, em geral, obtidas através de biópsia pleural fechada, realizada na sua maioria com a agulha de Cope (Figura 2). Entretanto, se o diagnóstico permanecer indeterminado, a biópsia dirigida por toracoscopia, em que é possível identificar áreas visualmente alteradas, deve ser indicada. A videotoracoscopia é indicada após, pelo menos, uma biópsia pleural e uma citologia do líquido pleural negativo (Figura 3). Cerca de 40% dos diagnósticos de pleurite crônica inespecífica podem ter diagnósticos de tumores ou doenças granulomatosas diagnosticados em um segundo procedimento. Há padrões histopatológicos para um melhor rendimento das amostras: tecido de granulação (pleurisia tuberculosa), infiltrado mononuclear “em banda” (pleurisia paramaligna), pleurisia crônica inespecífica verdadeira (infecções virais, colagenoses, vasculites, pós-cirurgia cardíaca, embolia, uremia e pancreatite), pleurisia do empiema e pleurisia fibrosa (placa pleural e pleurisia fibrosa difusa, relacionadas à exposição ao amianto).
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FIGURA 2 Agulha de Cope – biópsia pleural.
FIGURA 3 Aspecto do líquido pleural e fragmentos da biópsia pleural por agulha de Cope.
DIAGNÓSTICO Toracocentese
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Uma simples toracocentese pode realizar o diagnóstico do derrame pleural neoplásico. Por meio da citologia, a confirmação da presença de células malignas no líquido pleural já o caracteriza, pois a doença primária é conhecida na maioria dos pacientes. No entanto, cerca de 40% dos pacientes com derrame pleural maligno e 60% dos derrames por mesotelioma permanecem sem diagnóstico após a análise citológica. O rendimento da análise citológica de mais de duas amostras colhidas em ocasiões subsequentes é muito baixo e deve ser evitado. Dessa forma, diante de citologia negativa e suspeita de derrame maligno, tem-se a necessidade da biópsia pleural. Quando a citologia é positiva para células neoplásicas, porém o sítio primário é desconhecido, a biópsia pleural torna-se essencial para a investigação da doença neoplásica primária.
Biópsia pleural percutânea A primeira biópsia pleural é realizada “às cegas” com agulha de Cope, com sensibilidade de 43 a 68% e especificidade de 100%. No entanto, a utilização de métodos de imagem
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como ultrassonografia ou TC para guiar a biópsia com agulha cortante pode aumentar a sensibilidade do método para 70 a 88% e torná-lo mais seguro. A associação da citologia do líquido pleural com a biópsia por agulha de Cope aumenta a acurácia para 75% no primeiro procedimento. Nos procedimentos subsequentes (nos 25% restantes sem diagnóstico), há pouco acréscimo na positividade. Portanto, considera-se que a biópsia pleural por agulha associada à análise da citologia do líquido deve ser a abordagem inicial na investigação do derrame pleural. Quando essa etapa é negativa, parte-se para a biópsia guiada por videotoracoscopia. No derrame pleural neoplásico, as metástases pleurais ocorrem no terço inferior do hemitórax em 84% das vezes e em 53% na face dorsal da pleura parietal, com uma parcela significativa localizando-se na pleura mediastinal, visceral e seio cardiofrênico.
Biópsia pleural por videotoracoscopia A literatura mostra a videotoracoscopia com acurácia diagnóstica para derrame pleural maligno de 92 a 95%, com baixa taxa de complicações. A videotoracoscopia é realizada no centro cirúrgico, sob anestesia geral (Figura 4).
FIGURA 4 Videotoracoscopia com metástases pleurais.
TRATAMENTO O consenso atual é de que pacientes com índice de Karnofsky abaixo de 30, por terem sobrevida prevista em torno de 1 mês, não são bons candidatos a pleurodese. A análise dos valores bioquímicos do líquido pleural como glicose e pH, a extensão da infiltração carcinomatosa da pleura e a performance status mostraram que somente essa última estava significativamente associada à mortalidade, com sobrevida de 1,1 mês para índice de Karnosfsky < 30 e 13,2 meses para índice de Karnosfsky > 70. A resolução do derrame neoplásico consiste na drenagem do líquido, seguida de pleurodese química. A drenagem é feita até que se obtenha esvaziamento da cavidade pleural,
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o que quase sempre exige a colocação de dreno torácico por vários dias. A pleurodese química promove a aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) por meio da irritação provocada pela injeção de um agente químico, como talco ou nitrato de prata, dentro da cavidade pleural. A toracocentese esvaziadora ou de alívio é uma etapa muito importante para a decisão terapêutica. Após o procedimento, verifica-se se houve expansão pulmonar completa ou não com uma simples radiografia de tórax em posição sentada, no mínimo 3 horas após punção. Assim, tem-se três condutas: 1. Pulmão expandido (Figuras 5 e 6): diante do diagnóstico de derrame pleural neoplásico confirmado por citologia e/ou biópsia pleural, deve ser realizada a drenagem pleural com dreno e pleurodese. Prefere-se a técnica proativa com instilação diária de nitrato de prata 1%, 10 mL pelo próprio dreno a partir do segundo dia de drenagem. Não é necessário aguardar o débito pelo dreno diminuir para início da pleurodese. Com isso, verifica-se que cerca de 85% dos pacientes necessitam de quatro aplicações para pleurodese. O dreno é retirado quando houver débito menor que 200 mL/24 horas. A drenagem e a pleurodese têm seu benefício em paciente com melhor perspectiva de alta hospitalar, com alguma qualidade de vida ainda presente, geralmente com índice de Karnofsky acima de 50. Pacientes com doença terminal avançada não apresentam condições e prognóstico para a realização da pleurodese.
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FIGURA 5 Radiografia de tórax com derrame pleural à direita, pré e pós-drenagem, com expansão
pulmonar.
631 DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
FIGURA 6 Radiografia de tórax com derrame pleural à esquerda, pré e pós-drenagem, com expan-
são pulmonar completa.
2. Pulmão encarcerado (não expandiu) após toracocentese (Figura 7): há um dilema, pois esse derrame é recorrente, mas não há benefício com a pleurodese. Para realizá-la, é preciso ter expansão pulmonar para adesão entre a pleura parietal e visceral. Nesses pacientes, opta-se pela drenagem pleural prolongada com dreno fino 18 a 20 Fr e acompanhamento ambulatorial (Figura 8). A cavidade pleural será esvaziada a cada 2 dias ou sempre que necessário. É importante ressaltar que não é necessário aguardar o paciente apresentar sintomas de restrição respiratória ou dor torácica para retirar o derrame pleural. O intuito do dreno prolongado é justamente o oposto, evitar repetidas toracocenteses e também manter o paciente assintomático ou oligossintomático. Cabe lembrar que é um grupo de pacientes com prognóstico mais reservado. Na literatura consultada, um estudo com 223 pacientes submetidos a 250 drenagens pleurais prolongadas mostrou que a melhora dos sintomas ocorreu em 38,8% dos pacientes. A pleurodese “espontânea” aconteceu em 42,9%, após um tempo médio de 56 dias com o cateter. Cerca de 45% dos cateteres permaneceram até a morte dos pacientes. Outra série com 231 pacientes tratados com drenos pleurais de longa permanência relatou a retirada do cateter em 58% dos pacientes, com 3,8% de recidiva do derrame e 2,2% de infecção pleural.
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A
B
C
FIGURA 7 Radiografia de tórax com derrame pleural à esquerda (A); pós-toracocentese (sem expansão pulmonar – B); com cateter pleural de drenagem prolongada (C).
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3. Pacientes com doença terminal fora de controle, sem resposta ao tratamento quimioterápico: nessa situação particular, recomenda-se somente a toracocentese de alívio quando ela for necessária. Quando a recorrência do derrame pleural é muito rápida (refaz-se em menos de 72 horas), indica-se a implantação de um cateter fino (6 a 10 Fr) para esvaziar o derrame pleural quando for necessário (Figura 8). O tratamento desses pacientes deve ser feito respeitando-se os princípios bioéticos para que não tenham sofrimento maior que o já impingido pela doença. O derrame pleural neoplásico reflete doença maligna em fase avançada, com mau prognóstico e pouca resposta ao tratamento sistêmico. A sobrevida média é de 12 meses, com valores de 3 meses para carcinoma broncogênico e até 14 meses para carcinoma de mama. Ainda que a quimioterapia sistêmica possa ser, em algumas situações, útil no controle da doença, principalmente nos casos de câncer de mama, ovário, linfoma e carcinomas pulmonares de pequenas células, na maioria das vezes, essa abordagem não é efetiva. A abordagem clínica dessa situação tem caráter essencialmente paliativo, visando ao controle sintomático e à qualidade de vida, em vista da curta expectativa de vida desses pacientes. Dessa forma, é muito importante que a avaliação do paciente seja individualizada, procurando oferecer o tratamento menos mórbido possível, evitando internações desnecessárias e procedimentos com baixa probabilidade de sucesso.
633 DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
FIGURA 8 Radiografia de tórax com derrame pleural à direita. Cateter fino em pleura direita.
PLEURODESE Em 1908, Spengler já havia injetado nitrato de prata a 0,5% na cavidade pleural para controle de pneumotórax recidivante. Em 1935, Bethune realizou a pleurodese com talco em pacientes com câncer de pulmão. A pleurodese é um procedimento que visa a promover a aderência das pleuras parietal e visceral, seja mecânica ou quimicamente, através da indução de uma reação inflamatória. É realizada pela instilação de um agente esclerosante no espaço pleural ou da realização de pleurectomia e abrasão pleural. Com isso, gera-se resposta inflamatória que resulta em diminuição da atividade fibrinolítica e lesão da célula mesotelial com estímulo da proliferação fibroblástica. Assim, ocorre a adesão dos dois folhetos pleurais e obliteração do espaço pleural. O acúmulo de líquido é evitado. É um procedimento comum no tratamento de derrames pleurais de natureza maligna, promove o alívio da dispneia, melhora a qualidade de vida, mas não causa impacto na sobrevida.
Bases celular e molecular da pleurodese Acredita-se que o principal mecanismo para a pleurodese consiste no estímulo de células mesoteliais, para liberar mediadores inflamatórios e gerar como consequência a fibrose. Os principais mediadores são a interleucina-6 e 8, o fator de necrose tecidual alfa (TNF-α), o fator transformador de crescimento 2 (TGF-2) e as citocinas associadas ao recrutamento de neutrófilos da corrente sanguínea para o espaço pleural. Esses neutrófilos intrapleurais liberam proteases e radicais livres de oxigênio. Essas substâncias lesam o mesotélio e estimulam o recrutamento e a proliferação dos fibroblastos no espaço pleural. Além disso, ocorre simultaneamente a formação de uma rede de fibrina que favorece a proliferação dos fibroblastos no espaço pleural.
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É evidente a importância da inflamação e da cascata de coagulação para a indução da adesão dos folhetos pleurais (Figura 9). Dessa maneira, em pacientes que serão submetidos à pleurodese, evita-se o uso de corticosteroides e de heparina, pelos seus respectivos efeitos anti-inflamatórios e anticoagulantes.
Irritação pleural Fibrogênese
Ativação cascata de coagulação
Mecanismos moleculares celulares
Ativação de fibroblastos
Depósito de fibrina
TGF-2
Deposição de colágeno
FIGURA 9 Mecanismo da pleurodese.
AGENTES ESCLEROSANTES
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A escolha do agente ideal depende de alguns fatores como custo, disponibilidade no mercado, facilidade de manipulação e esterilização, forma de administração e efeitos colaterais, como intensidade da dor provocada. Além disso, é importante avaliar morbidade e efetividade. Já foram utilizados os mais diversos agentes ao longo dos anos, entre eles antibióticos como tetraciclina, antineoplásicos como a bleomicina e irritantes como o talco e o nitrato de prata. O mais utilizado atualmente é o talco, mas o nitrato de prata apresenta algumas características que devem ser consideradas.
Talco O talco é um silicato de magnésio [Mg3 Si4(OH)2]. É o agente esclerosante mais popular em razão de sua fácil disponibilidade, baixo custo e alto índice de sucesso terapêutico, superior a 90%. No entanto, um estudo multicêntrico americano mostrou que o talco foi efetivo em 71 a 78% dos pacientes submetidos à pleurodese. O talco, em geral, é bem tolerado, mas, ainda assim, apresenta efeitos colaterais; dor pleurítica e febre baixa são os mais observados. A maior crítica em relação ao uso do talco é decorrente de relatos de síndrome do desconforto respiratório agudo, com falência respiratória em 1,2 a 9%. A ocorrência dessa complicação está associada ao tamanho
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Nitrato de prata O nitrato de prata tem se tornado uma alternativa interessante em razão de seu baixo custo, disponibilidade e efetividade. Esse agente já foi testado em animais e humanos com resultados promissores. A efetividade do nitrato de prata é similar ou até maior que o talco, com índice de sucesso de 96% em 30 dias e com menos efeitos colaterais. Outro estudo brasileiro também avaliou a efetividade do nitrato de prata em pacientes com derrame pleural maligno e mostrou efetividade semelhante de 95,8% em 30 dias, com dor pleurítica sendo o efeito colateral mais observado, ocorrendo em 10% dos casos. Dois estudos brasileiros demonstraram que a pleurodese ambulatorial, com talco ou nitrato, é um procedimento seguro e factível, mesmo em pacientes com baixa performance status.. Estudo realizado pelos autores incluiu 46 pacientes com derrame pleural neoplásico confirmado por citologia ou biópsia pleura. Houve expansão total após toracocentese, confirmada por radiografia de tórax. Foi realizada a pleurodese pelo dreno de tórax com nitrato de prata a 1% – 10 mL de forma seriada, diária e proativa. Se o débito fosse menor que 200 mL/24 h, o dreno era retirado. Caso persistisse um volume maior que esse montante, era realizada nova pleurodese (diária) até diminuição da drenagem. Os pacientes foram reavaliados após 30 dias. A efetividade da pleurodese foi considerada quando não houve derrame pleural ou se houvesse pequeno derrame pleural sem repercussão clínica. A falha da pleurodese é considerada se ocorrer recidiva do derrame pleural com repercussão clínica dentro do período de 30 dias. Foram 28 pacientes do sexo feminino e 18 do sexo masculino com idade média de 63,7 anos, com variação de 28 a 89 anos. O diagnóstico mais frequente foi neoplasia mamária em 28,26% e pulmonar em 23,9%. A média de aplicação do nitrato de prata por paciente foi de 2,8 com variação de 1 a 12 instilações. A aplicação de quatro doses de nitrato de prata pelo dreno foi efetiva em 85% dos pacientes. Não houve recidiva em 30 dias. As complicações encontradas foram dor significativa em um paciente e dois empiemas com necessidade de drenagem aberta – morbidade de 6,5%. Conclui-se que o nitrato de prata a 1% por esse método proativo foi uma excelente substância para pleurodese, com resultados semelhantes ao do talco.
Via de aplicação Não há diferença entre o tipo de aplicação do agente esclerosante. Um estudo prospectivo randomizado comparou a pleurodese com talco por videotoracoscopia (insuflação) ou por instilação via dreno de tórax (à beira do leito). Participaram 501 pacientes e a conclusão foi que não houve diferença estatística entre as duas formas de tratamento (vídeo 78% vs. à beira do leito 71%; p = 0,169).
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
das partículas: as menores atingem a circulação sanguínea mais facilmente após serem absorvidas na cavidade pleural. Um estudo multicêntrico com 588 pacientes demonstrou a ausência de complicações com o talco francês de partículas grandes (média de 24,5 mcm).
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PROTOCOLO ATUAL PARA MANEJO DO DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO Para indicação de pleurodese é necessária a confirmação do derrame pleural neoplásico recidivante e sintomático, com citologia positiva ou biópsia. Realiza-se a drenagem de tórax com cateter fino (14 a 16 Fr). Se a radiografia de tórax mostrar o pulmão expandido, esse paciente segue para pleurodese. Utiliza-se a técnica proativa com instilação diária de nitrato de prata 1% – 10 mL pelo próprio dreno, até que o débito fique menos que 200 mL/24 horas. Se não houver expansão pulmonar adequada, segue para acompanhamento ambulatorial com cateter de longa permanência, sem pleurodese (Figura 10).
Derrame pleural maligno confirmado Drenagem com cateter 14 Fr Expansão pulmonar?
Sim
Não
Pleurodese
Drenagem prolongada
FIGURA 10 Protocolo para manejo do derrame pleural maligno.
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637 DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
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Questões 1. A pleura é única e envolve a superfície externa do parênquima pulmonar, a parede mediastinal, a superfície torácica do diafragma e a superfície interna da caixa torácica. O espaço entre as pleuras visceral e parietal é um espaço real e contém: uma certa quantidade de líquido límpido e incolor, renovado diariamente. Qual a quantidade de líquido presente na cavidade pleural normal: a. 0,1 a 0,2 mL/kg. b. 0,5 a 0,7 mL/ kg. c. 1 a 2 mL/ kg. d. 30 mL. 2. Existe um equilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural, de modo a manter constante a quantidade e concentração proteica. O líquido pleural acumula-se quando a sua formação excede a sua absorção. Quando isso ocorre, temos o derrame pleural, que pode ser classificado em dois tipos: transudato ou exsudato. Assinale a correta: u. Através dos critérios descritos por Light determina-se o diagnóstico de exsudato ou transudato. v. Exsudato: proteínas com líquido pleural/proteínas séricas > 0,5. w. Transudato: DLH pleural/DLH sérica < 0,6. x. Todas as anteriores.
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3. A toracocentese é um procedimento simples que pode ser executado por qualquer médico e não requer a presença de um especialista. É utilizada para investigação diagnóstica do derrame pleural. Na execução deste procedimento, é importante: a. A velocidade de drenagem; deve-se respeitar um fluxo máximo de 150 mL por minuto. b. O local da punção deve ser sempre o mesmo. c. Não tem complicações e pode ser feito sem antissepsia. d. O líquido não precisa ser analisado. 4. Em relação ao derrame pleural neoplásico, assinale a correta: a. O derrame pleural neoplásico é uma doença frequente na oncologia, pois pode ocorrer em até metade das neoplasias de mama ou pulmão durante sua evolução. b. O derrame neoplásico sempre é um exsudato amarelo turvo ou hemorrágico, bastante volumoso e se refaz com facilidade. c. A confirmação do derrame pleural é feita por uma tomografia de tórax, que confirma o velamento da cavidade. A radiografia de tórax não tem valor. d. A investigação do derrame pleural deve ser realizada com a videotoracoscopia como primeiro passo.
639 DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
5. Para tratamento do derrame neoplásico confirmado, deve-se: a. Considerar a performance clínica do paciente. b. A toracocentese esvaziadora ou de alivio é uma etapa muito importante para a decisão terapêutica. Após o procedimento, verifica-se se houve expansão pulmonar. c. A pleurodese química promove a aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) através da irritação provocada pela injeção de um agente químico, como talco ou nitrato de prata. d. Todas as anteriores.
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parte
8
Cirurgias do Tórax
CAPÍTULO
38
Transplante pulmonar
FABRÍCIO MARTINS VALOIS
INTRODUÇÃO O transplante de pulmão está consolidado como alternativa terapêutica para algumas doenças pulmonares avançadas, privadas de controle com outras modalidades de tratamento clínico ou cirúrgico. No universo dos transplantes, o pulmonar é relativamente novo. O primeiro ocorreu em 1963, e os resultados iniciais não foram satisfatórios; havia alta mortalidade, relacionada principalmente a deiscência da anastomose brônquica, rejeição aguda e complicações infecciosas. Apenas a partir da década de 1980, com o aprimoramento da imunossupressão e maior compreensão e controle de complicações infecciosas pós-operatórias, é que começaram a surgir evidências crescentes de melhoria na qualidade de vida e maior sobrevida dos pacientes transplantados. Atualmente, a sobrevida estimada por registros internacionais, independentemente da etiologia, é de 5,5 anos; a melhora de qualidade de vida é bem mais significativa, sendo que mais de 80% dos pacientes relatam ausência de qualquer limitação funcional após o transplante. Apesar de o transplante em si denotar um importante avanço terapêutico, ainda representa um recurso escasso. De fato, o número de pacientes em listas de esperas é desproporcionalmente maior que a quantidade de procedimentos realizados ao ano no mundo inteiro. Assim, o tempo de espera até o transplante torna-se demasiadamente elevado, entre 2 e 3 anos na maioria dos centros, e a mortalidade na fila não é desprezível, em torno de 25%. 643
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Fica claro que se trata de tratamento valioso, e que exige atenção especial do especialista no reconhecimento das indicações e contraindicações, dos critérios para seleção do doador e das modalidades existentes do procedimento, tal como é feito neste capítulo.
TRANSPLANTE PULMONAR NO BRASIL O primeiro transplante pulmonar no Brasil foi realizado pelo grupo da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, em 1989, seguido pelos grupos da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e do Instituto do Coração de São Paulo (InCor-FMUSP), em 1990. Nos anos seguintes, observou-se número crescente de transplantes realizados, atingindo média de 50 procedimentos/ano nos últimos 5 anos (Figura 1). Atualmente, existem seis serviços cadastrados pelo Sistema Nacional de Transplantes para realização do procedimento, distribuídos nos estados do Ceará, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e São Paulo; o pequeno número de centros transplantadores limita o acesso de boa parte dos pacientes ao transplante de pulmão.
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Número de transplantes
60 50 40 30 20 10 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ano Doador vivo
Unilateral
Bilateral
FIGURA 1 Número de transplantes realizados no Brasil entre 2001 e 2011 de acordo com a moda-
lidade, conforme registro da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), 2012. Obs.: Nos casos de doador vivo, a modalidade de transplante é lobar.
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A International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) vem estimulando o encaminhamento precoce de pacientes para centros especializados com intenção de identificar o momento mais adequado de inclusão em lista, otimizar o controle de doenças associadas e reduzir a ansiedade associada ao procedimento. No entanto, muito cuidado deve ser tomado para evitar o encaminhamento inoportuno, como por ausência de indicação ou por presença de contraindicação, pois gera expectativas irreais e pode retardar o suporte de pacientes que se beneficiarão do procedimento. A ISHLT sugere que o momento de encaminhar um paciente para avaliação de um Grupo de Transplante Pulmonar ocorre quando a doença tem sobrevida limitada, com repercussão significativa em qualidade de vida; o de alocar em lista, quando a expectativa de vida for limitada, mas superior ao tempo médio de espera em lista; e o de transplantar, quando a sobrevida sem o transplante for menor do que o estimado com o transplante. A ISHLT propõe recomendações específicas para cada morbidade, que devem ser adequadas regionalmente, pois o tempo de espera em lista é variável.
TRANSPLANTE PULMONAR
SELEÇÃO DO RECEPTOR Indicações de transplante pulmonar
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A otimização terapêutica para a DPOC é fundamental antes de encaminhar o paciente para avaliação de transplante pulmonar – farmacoterapia, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia, se indicada, e avaliação da possibilidade de cirurgia redutora de volume pulmonar. Atualmente, o índice BODE (do inglês body, obstruction, dyspnea, exercise – Tabela 1) é considerado o melhor parâmetro para estimar sobrevida em pacientes com DPOC, sendo atualmente sugerido seu uso como preditor da necessidade de transplante. TABELA 1 ÍNDICE BODE
Parâmetro
0 ponto
1 ponto
IMC (body)
> 21 kg/m
2
≤ 21 kg/m
2 pontos
3 pontos
2
VEF1 (obstruction)
> 64%
50 a 64%
36 a 49%
< 36%
Dispneia MRC (dyspnea)
0 ou 1
2
3
4
TC6M (exercise)
> 350 m
250 a 349 m
150 a 249 m
< 150 m
TC6M: teste de caminhada de 6 minutos.
As propostas da ISHLT são: 1. Encaminhar: • índice BODE > 5. 2. Incluir em lista: • índice BODE 7 a 10; • hipertensão pulmonar a despeito do uso de oxigenoterapia; • VEF1 < 20% com capacidade de difusão de monóxido de carbono (DCO) < 20% ou doença homogênea.
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Doença pulmonar fibrosante Entre as doenças pulmonares fibrosantes, existe comportamento heterogêneo diante das etiologias em relação à evolução da doença, promovendo orientações diferentes em relação ao transplante. Enquanto alguns padrões histopatológicos se associam a prognóstico muito ruim, com sobrevida média de 3 anos desde o diagnóstico – pneumonia intersticial usual (PIU) e pneumonia intersticial não específica (PINE) fibrótica –, outros têm curso mais benigno e pode-se, por exemplo, avaliar resposta a tratamento com imunossupressores antes de encaminhar para avaliação de transplante. Assim, as recomendações da ISHLT são: 1. Encaminhar: • evidência histológica ou tomográfica de PIU ou PINE fibrótica; • doença fibrosante com piora progressiva a despeito de tratamento. 2. Incluir em lista: • DCO < 40%; • redução de 10% da CVF ou 15% da DCO em 6 meses; • hipoxemia. Nas doenças fibrosantes associadas a doenças sistêmicas, como esclerose sistêmica e artrite reumatoide, deve-se ter atenção especial ao envolvimento de outros órgãos. Para realização do transplante, a doença sistêmica deve estar controlada, e o risco de evoluir com comprometimento de outro órgão vital deve ser mínimo.
Fibrose cística ou bronquiectasias difusas Nos pacientes com fibrose cística, observam-se algumas dificuldades para a realização do transplante, como descontrole de doenças que podem estar associadas e pelo risco potencial de infecção com a imunossupressão. Diabete, sinusite e doença do refluxo gastroesofágico devem ser bem controladas antes do procedimento. As recomendações da ISHLT são:
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1. Encaminhar: • VEF1 < 30% ou redução rápida (principalmente em mulheres); • aumento no número de exacerbações com necessidade de antibióticos; • pneumotórax refratário ou recorrente; • hemoptise recorrente sem controle após embolização. 2. Incluir em lista: • necessidade de oxigenoterapia prolongada; • hipertensão pulmonar; • hipercapnia.
Linfangioleiomiomatose e histiocitose pulmonar de células de Langerhans 1. Encaminhar: • classe funcional NYHA III-IV.
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Hipertensão arterial pulmonar (HAP) A otimização terapêutica é fundamental antes de se considerar o transplante em pacientes com hipertensão pulmonar. O advento de novos fármacos para o tratamento da HAP e a prevalência relativamente pequena da doença e principalmente pela maior morbimortalidade perioperatória tornam a HAP uma indicação incomum de transplante pulmonar. As orientações da ISHLT são:
TRANSPLANTE PULMONAR
2. Incluir em lista: • distúrbio funcional acentuado; • hipoxemia em repouso; • VO2 máximo < 50% do previsto.
1. Encaminhar: • classe funcional NYHA III – IV apesar de otimização terapêutica; • doença rapidamente progressiva. 2. Incluir em lista: • distância caminhada no TC6M < 350 m (ou rápido declínio); • índice cardíaco < 2 L/min/m2; • pressão de átrio direito > 15 mmHg. Nos casos de síndrome de Einsenmenger, deve-se definir se o coração também será transplantado ou se a cardiopatia será corrigida simultaneamente com o transplante pulmonar.
Contraindicações ao transplante pulmonar As contraindicações ao transplante pulmonar podem ser absolutas ou relativas, e estão enumeradas na Tabela 2. A avaliação da presença de contraindicações idealmente deve ser iniciada pela equipe assistente do paciente, principalmente para evitar encaminhamentos desnecessários. Os exames geralmente indicados estão listados na Tabela 3. TABELA 2 CONTRAINDICAÇÕES AO TRANSPLANTE PULMONAR
Absolutas Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceção aos carcinomas espinocelular e basocelular cutâneos) Insuficiência orgânica avançada em outro sistema Infecção crônica extrapulmonar não curável (hepatites B e C, HIV) Deformidade em caixa torácica Morbidade psiquiátrica ou psicológica que dificulte adesão terapêutica Ausência de condições socioeconômicas mínimas (classe E) (continua)
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648 TABELA 2 (CONT.) CONTRAINDICAÇÕES AO TRANSPLANTE PULMONAR
Absolutas Uso de drogas lícitas (cigarro ou álcool) atualmente ou abstinência por menos de 6 meses Pressão sistólica de artéria pulmonar > 60 mmHg Relativas Idade superior a 65 anos Limitação funcional significativa, com potencial limitado de reabilitação Índice de massa corpórea < 17 kg/m2 ou > 27 kg/m2 Osteoporose grave ou sintomática Comorbidade (diabete melito, hipertensão sistêmica, refluxo gastroesofágico, etc.) sem controle Doença arterial coronariana com possibilidade terapêutica
TABELA 3 EXAMES COMPLEMENTARES NA AVALIAÇÃO DO RECEPTOR DE TRANSPLANTE DE
PULMÃO
Gerais Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, glicemia, sódio, potássio, cálcio, magnésio, ureia, creatinina, transaminases, triglicérides, colesterol, função tireoidiana Imunologia Sorologias para hepatites (A, B e C), HIV, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, doença de Chagas, teste tuberculínico Reatividade contra painel imunológico Testes funcionais Espirometria, pletismografia, medida da capacidade de difusão pulmonar e gasometria arterial Pressões inspiratória e expiratória máximas Teste de exercício cardiopulmonar Teste de caminhada de 6 minutos
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Imagem Radiografia de tórax, tomografia de tórax de alta resolução, cintilografia pulmonar e densitometria óssea Outros Eletrocardiograma e ecocardiograma Polissonografia Questionário genérico de qualidade de vida Avaliação de condições socioeconômicas Cineangiocoronariografia (se mais de 40 anos ou hipertensão pulmonar) Culturas de escarro (se houver doença supurativa)
649 TRANSPLANTE PULMONAR
AVALIAÇÃO DO DOADOR A avaliação do doador respeita alguns critérios específicos (Tabela 4). A análise inicial da qualidade dos pulmões é feita com exame de imagem, e espera-se evidenciar pulmões radiologicamente normais ou, no máximo, com discretas alterações reversíveis, como atelectasias ou contusões pulmonares leves nos casos de trauma. Sabe-se que quanto mais prolongado for o tempo de ventilação mecânica a que o doador estiver submetido, maior o risco de o pulmão não ser viável para o transplante – o risco de infecção, por exemplo, é elevado após 72 horas de suporte ventilatório invasivo. A radiografia de tórax auxilia, ainda, na avaliação de compatibilidade de tamanho do pulmão do doador e a caixa torácica do receptor. O pulmão do doador deve ser igual ou menor (até 20%) se o receptor for portador de DPOC; por outro lado, deve ser igual ou maior (até 30%) se o paciente for portador de fibrose pulmonar. No caso de transplante bilateral, os dois pulmões devem ser preferencialmente do mesmo tamanho do receptor ou até 10% menores. TABELA 4 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO DOADOR PARA TRANSPLANTE PULMONAR
Idade < 55 anos Radiografia de tórax normal ou pouco alterada Relação PO2/FiO2 ≥ 300 mmHg (FiO2 de 100% e PEEP de 5 cmH2O, por 5 minutos) Ausência de secreção purulenta exuberante ou evidências endoscópicas de aspiração Sem antecedente de doença pulmonar (incluindo trauma torácico) Não tabagista ou carga-tabagismo inferior a 20 anos/maço Circunferência torácica compatível (diferença máxima de 20% para mais ou para menos) Anti-HIV, HbsAg e anti-HVC negativos Compatibilidade ABO Sem antecedentes de neoplasia (exceto primárias do sistema nervoso central)
MODALIDADES DE TRANSPLANTE PULMONAR As principais modalidades de transplante pulmonar são unilateral e bilateral. Enquanto o bilateral é obrigatório para pacientes com doenças supurativas, nos demais casos a decisão é individualizada, principalmente pelo fato de a técnica bilateral exigir maior experiência da equipe. Não existem estudos controlados que demonstrem superioridade inequívoca de um sobre o outro. No entanto, dados do registro internacional da ISHLT de 2011 demonstraram que a sobrevida é maior para pacientes submetidos a transplante bilateral comparativamente ao unilateral (6,8 anos e 4,7 anos, respectivamente); de fato, a técnica bilateral tem sido a mais utilizada no mundo inteiro. Outras modalidades, como o transplante lobar e o cardiopulmonar, têm sido menos utilizadas e reservadas para situações mais específicas. Algumas considerações são importantes na escolha da modalidade de transplante:
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1. Transplante pulmonar bilateral (TBL): • doença pulmonar supurativa (bronquiectasias ou fibrose cística). O transplante unilateral (TUL) é contraindicado nessa situação por causa da manutenção de importante fonte de infecção. Caso opte-se pelo TUL, está indicada a pneumonectomia do pulmão remanescente; • DPOC/deficiência de alfa-1-antitripsina: há tendência em realizar o TBL em pacientes com menos de 55 anos, pelo melhor resultado funcional e sobrevida aparentemente maior. A preferência pelo TBL justifica-se também pelo risco de hiperinsuflação do pulmão nativo, caso seja feito o TUL; • hipertensão pulmonar: TUL é preterido, pois todo o fluxo se deslocaria para o pulmão transplantado, que apresenta menor resistência vascular, associando-se a lesão de isquemia-reperfusão, e risco importante edema pulmonar. 2. Transplante pulmonar unilateral (TUL): • doenças pulmonares fibrosantes: a eficácia do transplante unilateral está suficientemente comprovada. Como o pulmão nativo apresenta diminuição da complacência e aumento da resistência vascular, tanto a ventilação como a perfusão direcionam-se ao pulmão transplantado, não ocorrendo distúrbios de ventilação/ perfusão. Quando se optar por transplante unilateral, o pulmão com menor perfusão (avaliado pela cintilografia) habitualmente será o transplantado. Nos casos em que a cintilografia evidenciar doença homogênea (com diferença de perfusão menor que 10%), deve-se tentar manter sempre o pulmão com maior possibilidade de se expandir à esquerda, em razão da maior mobilidade da cúpula diafragmática esquerda, ou seja: em DPOC, manter o pulmão nativo à esquerda (risco de hiperinsuflação no pós-operatório); em fibrose, manter à direita.
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3. Transplante cardiopulmonar: • síndrome de Eisenmenger: o transplante de coração também está indicado quando a cardiopatia congênita for complexa, não sendo possível a sua correção cirúrgica; • coronariopatia e miocardiopatia graves (indicação discutível); • hipertensão arterial pulmonar: antes correspondia à modalidade de escolha nos pacientes com HAP, mas atualmente tem sido substituído pelo transplante bilateral. 4. Transplante lobar: • o transplante lobar foi proposto inicialmente como modalidade alternativa para crianças e pacientes com estatura pequena, em razão da dificuldade de se conseguir doador pediátrico. O principal fator limitante de realização rotineira dessa modalidade é o de envolver doadores familiares, expondo indivíduos saudáveis a morbimortalidade não desprezível;
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•
o transplante deve ser bilobar, pois um lobo só não oferece parênquima suficiente para suportar as exigências do pós-operatório e eventuais perdas funcionais relacionadas com complicações frequentes, especialmente a rejeição aguda, considerando que, em jovens, a resposta imunológica é muito ativa; a técnica proposta por Starnes (1997) utiliza os lobos inferiores, direito e esquerdo, removidos de doadores diferentes (pai e mãe, na maioria das vezes), para substituir, respectivamente, um e outro pulmão.
TRANSPLANTE PULMONAR
•
COMPLICAÇÕES PÓS-TRANSPLANTE PULMONAR A sobrevida após o transplante de pulmão difere conforme a doença que motivou o procedimento (Figura 2), o que é justificado tanto pela repercussão clínica da doença no período pré-transplante, quanto pela ocorrência mais frequente de algumas complicações no pós-operatório. Na HAP, por exemplo, a mortalidade no primeiro ano pós-transplante é a maior entre as doenças que indicam transplante, o que se modifica substancialmente após esse período. Nos últimos anos, a sobrevida tem aumentado pelo aprimoramento da conservação do órgão, da técnica cirúrgica e da imunossupressão, e com o diagnóstico e o tratamento mais precoces das infecções, as complicações tornaram-se menos frequentes ao longo dos anos.
Alfa-1 (N=2,349)
100
DPF (N=6,478) FC (N=4,828)
80
Sobrevida (%)
HAP (N=1,189) DPOC (N=10,741)
60
Sarcoidose (N=756)
40
38
20
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Anos
FIGURA 2 Sobrevida após transplante pulmonar conforme a etiologia da doença pulmonar entre
1990 e 2009. Alfa-1: DPOC por deficiência de alfa-1-antitripsina; DPF: doença pulmonar fibrosante; FC: fibrose cística; HAP: hipertensão arterial pulmonar; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
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A disfunção precoce do enxerto decorrente da lesão de reperfusão ocorre geralmente nas primeiras 24 horas. Caracteriza-se pela presença de edema pulmonar, infiltrado pulmonar difuso e hipoxemia. O tratamento é basicamente de suporte, com medidas para diminuir o edema pulmonar, evitando-se a sobrecarga hídrica. Deve-se afastar a possibilidade de trombose ou de estenose da veia pulmonar, que têm indicação de tratamento cirúrgico. Como complicação cirúrgica, destaca-se a deiscência da anastomose brônquica (completa ou parcial), podendo evoluir com estenose. A ausência da circulação brônquica após o transplante, preservação inadequada do órgão, uso de corticosteroide prévio, rejeição aguda, infecção e técnica cirúrgica inadequada podem contribuir para a cicatrização inadequada da anastomose brônquica. Controles endoscópicos devem ser realizados diariamente enquanto o paciente encontrar-se entubado e semanalmente no primeiro mês após o transplante. Complicações infecciosas ocupam lugar de destaque, favorecidas pela imunossupressão e pelo contato do pulmão com o ambiente, além da diminuição do clearance mucociliar, da drenagem linfática e da denervação do pulmão. Pneumonia bacteriana é a mais frequente nos primeiros meses após o transplante. A Pseudomonas aeruginosa é agente frequente, em especial nos que são transplantados por fibrose cística e nos pacientes que evoluem com bronquiolite obliterante. Outros agentes frequentemente envolvidos são Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. A infecção por citomegalovírus é outra complicação infecciosa frequente no transplante pulmonar, ocorrendo geralmente nos primeiros 3 meses do pós-operatório, em especial nos receptores com sorologia negativa que recebem órgão de doador positivo; entretanto, aqueles com sorologia positiva também podem apresentar reativação ou reinfecção por subgrupo diferente. Rejeição aguda é mais frequente nos primeiros 100 dias de pós-operatório, ocorrendo em até 40% dos pacientes, considerando-se os casos mais leves e moderados. Muitas vezes, ocorre de maneira assintomática e, nos casos mais graves, assemelha-se a uma infecção, clínica e radiologicamente. A biópsia transbrônquica é útil no diagnóstico, sendo o procedimento de escolha, e mostra infiltrado perivascular linfocitário. O tratamento consiste em realização de pulsoterapia em doses altas de corticosteroide. A rejeição crônica manifesta-se na forma de bronquiolite obliterante, cuja confirmação por meio de biópsia transbrônquica não é tão eficaz quanto a da rejeição aguda. O diagnóstico é clínico, geralmente evidenciando-se dispneia, tosse, sibilos e infecções respiratórias de repetição. Funcionalmente, observa-se queda persistente no VEF1 superior a 10% em relação ao melhor VEF1 obtido nos primeiros 3 meses após o transplante. A rejeição crônica é rara nos primeiros 6 meses, acometendo, porém, 50 a 60% dos pacientes que sobrevivem 5 anos ou mais. O tratamento é feito com intensificação da imunossupressão, entretanto, geralmente o prognóstico é ruim, com mortalidade de 40% nos 2 anos após o diagnóstico; por isso, em casos selecionados, o retransplante é indicado. Neoplasias, com destaque para as doenças linfoproliferativas – o linfoma não Hodgkin, geralmente, estão relacionadas à reativação da infecção pelo vírus Epstein-Barr. As
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CONCLUSÃO O transplante de pulmão é um procedimento complexo, envolvendo a interação de múltiplas variáveis. Para seu sucesso, necessita da integração multidisciplinar entre pneumologista, cirurgião torácico, intensivista, anestesista, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo, entre outros profissionais da equipe de saúde. O êxito do procedimento tem sido cada vez mais observado, mas o transplante ainda se constitui em terapêutica em evolução. Otimização da oferta de órgãos, melhor distribuição dos centros transplantadores no Brasil, melhores técnicas para preservação do pulmão do doador, imunossupressores mais seletivos, com menor toxicidade e melhor controle da rejeição crônica, são desafios a serem vencidos.
TRANSPLANTE PULMONAR
neoplasias de pele, de pulmão, de próstata e o sarcoma de Kaposi também podem ocorrer após o transplante de pulmão e, geralmente, apresentam evolução mais agressiva que na população geral.
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1. Na fibrose cística, é correto afirmar que: a. A modalidade de transplante de pulmão indicada na fibrose cística é a unilateral, visto que, dessa forma, dois receptores podem ser beneficiados por um único doador. b. Na fibrose cística, o transplante deve ser indicado quando o paciente encontrar-se em ventilação mecânica invasiva. c. A modalidade de transplante de pulmão indicada na fibrose cística é o transplante de pulmão bilateral. d. A presença de hemoptise prévia contraindica o transplante de pulmão.
TRANSPLANTE PULMONAR
Questões
2. Na doença pulmonar obstrutiva crônica, é correto afirmar que: a. O transplante de pulmão deve ser indicado antes do início da oxigenoterapia contínua. b. A manutenção do tabagismo não contraindica o transplante de pulmão. c. Está indicado apenas naqueles com idade inferior a 40 anos. d. A modalidade de transplante unilateral pode ser uma opção terapêutica. 3. Nas doenças intersticiais fibrosantes, é correto afirmar que: a. Na fibrose pulmonar idiopática, o paciente deve ser encaminhado para avaliação para possível transplante pulmonar, na ocasião do diagnóstico. b. Observa-se maior incidência de rejeição crônica, na forma de bronquiolite obliterante. c. O transplante de coração e pulmão é a modalidade de transplante indicada. d. O transplante de pulmão está indicado quando a capacidade vital forçada encontrar-se em valores inferiores a 40% do previsto, independentemente da causa da doença intersticial. 4. Na hipertensão arterial pulmonar idiopática, é correto afirmar que: a. É a indicação de transplante pulmonar com maior sobrevida nos primeiros meses de pós-operatório. b. O transplante de pulmão está indicado quando o paciente apresentar índice cardíaco < 2 L/min/m2 e pressão do átrio direito > 15 mmHg, após otimização terapêutica. c. Pode-se optar pelo transplante de pulmão de doador com contusão pulmonar grave, visto a gravidade da doença. d. A presença de hepatite C em atividade não contraindica o transplante.
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5. É correto afirmar que: a. O transplante de pulmão é contraindicado em receptores com idade superior a 40 anos, quando houver indicação de transplante de pulmão bilateral. b. A presença de hipertensão pulmonar associada a fibrose pulmonar idiopática aumenta o risco de complicações intraoperatórias. c. A abordagem de familiares para doação de órgãos deve ser feita pela equipe de transplante. d. A abordagem de familiares para doação de órgãos deve ser feita apenas após a parada cardíaca do potencial doador.
CAPÍTULO
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Cirurgia redutora de volume pulmonar e bulectomia MARIA ALENITA DE OLIVEIRA JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO
INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença com alta morbidade e mortalidade, sendo a quarta causa de morte no mundo. No Brasil, tem prevalência em torno de 15,8%, segundo o estudo platino. A principal causa é a resposta inflamatória dos pulmões, secundária à inalação de partículas e gases relacionados principalmente ao hábito de fumar. O declínio gradual da capacidade funcional leva a dispneia progressiva e incapacitante no estágio avançado da doença. Cerca de 50% dos pacientes com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 30% morrem em 3 ou 4 anos. Pacientes que permanecem sintomáticos a despeito da terapêutica máxima e da reabilitação pulmonar têm como opção terapêutica, após uma seleção criteriosa, o tratamento cirúrgico. As opções terapêuticas para o tratamento cirúrgico do enfisema são: bulectomia, redução de volume pulmonar (tanto por cirurgia como mais recentemente pela utilização de técnicas broncoscópicas) e transplante de pulmão. Neste capítulo, não será abordado o transplante de pulmão, que será objeto do Capítulo Transplante pulmonar.
CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR (CRVP) A CRVP consiste na resseção de porções doentes do pulmão, diminuindo a hiperinsuflação pulmonar, melhorando a mecânica respiratória e o recolhimento elástico do pulmão, com melhora dos fluxos expiratórios. Pela definição dada ao procedimento, é necessário
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que os candidatos à cirurgia tenham parâmetros clínicos e funcionais que permitam que a resseção de porções doentes produzam a melhora clínica esperada. Somente 20 a 25% dos pacientes encaminhados para centros de referência para serem submetidos à CRVP têm indicação do procedimento.
Fisiopatologia do enfisema e mecanismos de melhora da CRVP Os pacientes com enfisema têm destruição de paredes alveolares, com alargamento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal. Essa perda da arquitetura resulta em redução do recolhimento elástico com colapso de pequenas vias aéreas e limitação ao fluxo aéreo, levando ao alçaponamento aéreo com hiperinsuflação pulmonar, rebaixamento das cúpulas diafragmáticas e desacoplamento da caixa torácica. Essas alterações levam a aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e do volume residual (VR). O ar aprisionado aproxima o volume residual da CPT e reduz a CVF e o VEF1. Isso leva a aumento do trabalho respiratório e, com a progressão da hiperinsuflação, redução progressiva da capacidade ventilatória acaba promovendo limitação funcional grave que se traduz em dispneia mesmo em repouso. A CRVP leva à melhora clínica por meio dos seguintes mecanismos: •
•
•
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melhora da função pulmonar: a ressecção de porções de pulmão mais doentes provoca a reexpansão de áreas comprimidas menos doentes ou normais, com melhora do recolhimento elástico, redução da limitação ao fluxo aéreo e consequente redução da hiperinsuflação pulmonar, principal causa da dispneia. Há melhora da relação ventilação e perfusão e da resistência vascular pulmonar; melhora da função do diafragma e da parede torácica: a restauração do ângulo das cúpulas diafragmáticas com a caixa torácica provoca a melhora na geração da pressão negativa com melhora do movimento de pistão diafragmático; melhora da função ventricular direita: com a redução da hiperinsuflação, há diminuição da compressão vascular e cardíaca, com melhora da fração de ejeção do ventrículo direito.
Estudo do National Emphysema Treatment Trial Research Group (NETT) Os resultados diferentes e custos elevados obtidos pelos diversos centros na fase inicial da cirurgia de redução pulmonar no final dos 1990 anos fizeram com que os orgãos da saúde dos Estados Unidos financiassem o estudo multicêntrico NETT. Esse estudo foi realizado para comparar de maneira randomizada o benefício da cirugia redutora do volume pulmonar com o melhor tratamento clínico possível, incluindo a reabilitação pulmonar. O estudo NETT propiciou ganhos de conhecimento em vários aspectos da cirurgia do enfisema tanto do ponto de vista funcional, da interferência de comorbidades na evolução dos pacientes bem como de avanços nos cuidados pré e pós-operatórios nos pacientes submetidos à toracotomia. Nesse estudo, observou-se que os pacientes que se beneficiam de cirurgia são aqueles com enfisema heterogêneo, predominando nos lobos superiores e com baixa capacidade de exercício, sendo proibitiva nos pacientes com enfisema sem predomínio nos lobos
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superiores e alta capacidade de exercício, pela alta mortalidade e baixo benefício clínico nesse grupo (Tabela 1). A taxa de mortalidade observada foi de 5,5%, com uma morbidade de 50% relacionada, principalmente, a perda aérea prolongada, arritmia cardíaca, pneumonia e necessidade de traqueostomia. Cerca de 90% dos pacientes submetidos à CRVP apresentaram perda aérea no pós-operatório. O tempo médio da perda aérea foi de 7 dias, porém 13% dos pacientes tiveram perda aérea por mais de 30 dias. A perda aérea foi mais frequente em pacientes com obstrução mais grave, menor capacidade de difusão, uso de corticosteroides inalatórios e presença de aderências pleurais. A sobrevida em 5 anos dos pacientes submetidos à CRVP no subgrupo (enfisema heterogêneo, predomínio no lobo superior e baixa capacidade de exercício) foi superior quando comparado ao tratamento clínico (54 versus 39,7%). Nesse grupo, além do enfisema sem predomínio nos lobos superiores, VEF1 e DLCO reduzidos e pacientes mais velhos foram preditores de mortalidade. O Estudo NETT mostrou que CRVP leva à melhora de parâmetros funcionais e de qualidade de vida de um segmento de pacientes, porém associada a alta morbidade e custos elevados. TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO EM CATEGORIAS DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CRVP NO ESTUDO
NETT, DE ACORDO COM A DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA, TOLERÂNCIA DO EXERCÍCIO E MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
Parâmetros basais Categorias
Tipo de enfisema
Tolerância ao exercício
Ganho funcional – 3 anos
QV – 4 anos
Sobrevida – 5 anos
1
PULD*
Baixa
Sim
Sim
Sim
2
PULD
Alta
Sim
Sim
Não
3
NPULD**
Baixa
Sim
Sim
Não
4
NPULD
Alta
Não
Não
Não
*PULD: enfisema pulmonar heterogêneo com predomínio nos lobos superiores; **NPULD: sem enfisema pulmonar heterogêneo sem predomínio nos lobos superiores ou homogêneo; QV: qualidade de vida. Fonte: adaptada de Berger et al., 2010.
Cuidados peri e pós-operatórios É recomendado o uso de anestésicos que não interfiram na vasoconstrição pulmonar hipóxica e não dependam de eliminação pulmonar. São pacientes com alto risco para barotrauma e aprisionamento aéreo, devendo ser utilizada ventilação com pressão controlada ou limitada. A extubação precoce é desejável para tentar minimizar a perda aérea pelo dreno e o trauma pulmonar, desde que o paciente tenha um bom nível de consciência e esteja hemodinamicamente estável. A acidose respiratória como fator isolado não deve ser um impedimento para a extubação. O bom controle da dor é crucial, sendo recomendada analgesia peridural. A fisioterapia respiratória deve ser instituída precocemente e mantida a terapia medicamentosa prévia, incluindo broncodilatadores e corticosteroides.
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Critérios de seleção dos pacientes Com o estudo NETT, tornou-se claro que a seleção criteriosa dos potenciais pacientes enfisematosos a serem submetidos ao procedimento cirúrgico deve ser rigorosa, considerando-se: o histórico clínico, a limitação funcional, o grau de nutrição, a adesão do paciente ao tratamento proposto e a avaliação funcional (Tabelas 2, 3 e 4). A avaliação global do paciente com quantificação do impacto dado pela doença em seu bem-estar por meio de questionários deve ser realizada. Uma vez que o paciente tenha critérios clínicos, devem-se solicitar exames que permitam caracterizá-lo do ponto de vista funcional e radiográfico. A prova de função pulmonar completa permite avaliar o grau de hiperinsuflação e de obstrução pulmonar. Habitualmente, o VEF1 considerado é menor que 35%, embora não se tenha um limite inferior de consenso que exclua o procedimento. A tomografia computadorizada (TC) de tórax em expiração avalia o grau de aprisionamento aéreo por meio da verificação da variação do volume pulmonar. A avaliação da distribuição homogênea ou heterogênea do enfisema à TC também deve ser realizada (Figura 1). Atualmente, existem softwares que realizam o cálculo da destruição do parênquima pulmonar determinando o grau de heterogeneidade existente (Figura 2). TABELA 2 AVALIAÇÃO NECESSÁRIA PARA OS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA DE REDUÇÃO
PULMONAR
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Avaliação da dispneia e qualidade de vida Índice de dispneia do Medical Research Council (MRC) Questionários de qualidade de vida Questionário clínico de avaliação da DPOC – CAT Avaliação da distribuição e gravidade do enfisema Radiografia de tórax Tomografia de tórax de alta resolução e em expiração Mapeamento de ventilação e perfusão Testes de função pulmonar Espirometria Medidas de volumes pulmonares Capacidade de difusão de monóxido de carbono Gasometria arterial Avaliação da capacidade de exercício Teste de caminhada de 6 minutos Teste de exercício cardiopulmonar Avaliação cardiológica Eletrocardiograma Ecocardiograma Cintilografia de perfusão miocárdica
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B
FIGURA 1 Imagens de tomografia computadorizada pulmonar com padrão de enfisema heterogê-
neo. (A) Corte axial. (B) Corte coronal. Imagens cedidas pelo Dr. Antonio Carlos Portugal e Dr. Pablo Rydz – MedImagem Beneficência Portuguesa de São Paulo.
CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR E BULECTOMIA
A
A
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B FIGURA 2 Imagens de tomografia pulmonar com cálculo de volume pulmonar. (A) As áreas mais
escuras representam as áreas de enfisema. (B) Cálculo da quantidade de enfisema considerando a densidade de -950 como enfisema. Imagens cedidas pelo Dr. Antonio Carlos Portugal e Dr. Pablo Rydz – MedImagem Beneficência Portuguesa de São Paulo.
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662 TABELA 3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DE PACIENTES CANDIDATOS A CRVP
Sintomas de enfisema refratário ao tratamento clínico Enfisema heterogêneo com predomínio nos lobos superiores (tomografia) Obstrução da via aérea (VEF1%) Evidência de hiperinsuflação pela CPT e VR Abstinência ao tabagismo por pelo menos 3 meses CPT: capacidade pulmonar total; VR: volume residual. Fonte: adaptada de Berger et al., 2010.
TABELA 4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DE PACIENTES CANDIDATOS A CRVP
Bolha gigante > 5 cm Bronquiectasia ou produção de escarro persistente Hipertensão pulmonar PaCO2 > 60 mmHg Dose de prednisona > 20 mg/dia Critérios prévios de alta mortalidade observados no estudo NETT: VEF1% < 20%, padrão homogêneo, alta capacidade de exercício Toracotomia prévia Doença pleural extensa Comorbidades: arritmia cardíaca/insuficiência cardíaca/infarto nos últimos 6 meses Fonte: adaptada de Berger et al., 2010.
Técnica operatória
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Como vias de acesso para a cirurgia, podem ser utilizadas a estenotomia mediana ou a cirurgia videoassistida. Não houve diferença em termos de mortalidade e morbidade entre essas duas vias, embora a cirurgia videoassistida tenha tido menor tempo de internação e custo menor. Lembrando que, no Brasil, essa não é uma realidade pelo custo dos grampeadores cirúrgicos. Embora o objetivo deste livro não seja mostrar as técnicas operatórias, o princípio da operação é a ressecção de parênquima pulmonar, como já descrito preferencialmente nos lobos superiores mais comprometidos no enfisema heterogêneo. O cuidado com a manipulação do pulmão é primordial, pois é um parênquima doente e friável. A ressecção pulmonar é periférica, isto é, não são ligados vasos centrais e brônquios lobares ou segmentares, assim as suturas pulmonares precisam ser delicadas, principalmente quando são realizadas manualmente. Dá-se preferência às suturas mecânicas com utilização de grampeadores cirúrgicos tanto quando a via de acesso é a esternotomia, como nos casos em que se utiliza a videotoracoscopia, cuja sutura mecânica é imprescindível.
Indicações Atualmente, a CRVP pode ser indicada nas seguintes situações:
663
• • •
tratamento paliativo da DPOC com o objetivo de melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes; tratamento conjunto de neoplasia de pulmão com DPOC. Em pacientes com enfisema grave, com critérios de CRVP e neoplasia de pulmão ressecável; como ponte para transplante de pulmão, com o intuito de postergar o transplante em pacientes jovens; tratamento da hiperinsuflação pulmonar do pulmão nativo no pós-operatório após transplante pulmonar unilateral.
Cirurgia redutora de volume pulmonar por broncoscopia (CRVPB) Com base no aprendizado adquirido nos mecanismos de fisiopatologia da CRVP se buscaram alternativas terapêuticas que levassem à redução do aprisionamento aéreo e melhora da capacidade funcional de pacientes com enfisema grave com menor morbidade e mortalidade do que a cirurgia original. Tentativas de desenvolver técnicas minimamente invasivas são descritas desde 1966. Atualmente, as seguintes técnicas broncoscópicas são utilizadas com resultados ainda controversos: válvulas unidirecionais: bloqueia regiões de parênquima pulmonar impedindo sua insuflação, enquanto permite a saída do ar com redução do seu volume. Há dois modelos em uso que, embora com diferenças de forma, parecem apresentar resultados e limitações semelhantes: • válvulas endobrônquicas (Zephyr®; Pulmonx, Redwood City, EUA): válvulas autoexpansíveis de nitinol. Em um estudo controlado, pacientes com enfisema (VEF1 entre 15 e 45%), padrão heterogêneo na tomografia e hiperinsuflação apresentaram pequena melhora nos sintomas, na função pulmonar e na capacidade de exercício com a utilização desse dispositivo. Após a implantação, os efeitos adversos foram: exacerbações mais frequentes do quadro obstrutivo, hemoptise e pneumonia. Um estudo nacional também observou melhora da capacidade de exercício e da qualidade de vida dos pacientes submetidos ao procedimento; • válvulas intrabrônquicas (Spiration Inc., Redmond, EUA): em formato de guarda-chuva, com princípio semelhante ao das válvulas endobrônquicas. Em um estudo aberto com 30 pacientes, houve melhora da qualidade de vida, porém não houve alteração significativa de parâmetros fisiológicos. O tempo de acompanhamento após o procedimento foi de no máximo 6 meses; • redução de volume biológica: consiste na aplicação de uma espuma biológica administrada na via aérea. A partir da absorção do gás contido na espuma pelos alvéolos, estes colabam, levando à redução do volume pulmonar. Estudos mostram que a técnica é segura com redução da dispneia e melhora dos parâmetros funcionais após 6 meses do procedimento. Sete estudos estão em andamento nos Estados Unidos; • procedimentos de airway bypass: são procedimentos que possibilitam a comunicação entre o ar aprisionado (ventilação colateral) e a via respiratória principal, permitindo que o ar aprisionado escape do pulmão, diminuindo a hiperinsuflação. Estudos pre-
CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR E BULECTOMIA
•
•
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liminares utilizando esse sistema (Exhale Emphysema Treatment System™; Broncus Technologies Inc., Mountain View, EUA) mostraram melhora da capacidade funcional e da dispneia, porém um segundo estudo em pacientes com enfisema homogêneo, publicado em 2011, não obteve os mesmos resultados. Como método alternativo e barato, em 2009, um estudo nacional com base nos conceitos da ventilação colateral propôs uma operação alternativa e de baixo custo para o tratamento de portadores de enfisema pulmonar grave – a drenagem do parênquima pulmonar –, comunicando o pulmão ao meio ambiente (espiráculo). Nessa série de casos, houve redução da dispneia, melhora dos parâmetros funcionais e da qualidade de vida após 300 dias da operação.
BULECTOMIA Bulectomia é a ressecção cirúrgica de uma ou mais bolhas pulmonares. Sua indicação é restrita a pacientes selecionados, nos quais a sua realização leva a melhora clínica e funcional. Essa melhora funcional é observada mesmo após 3 anos do procedimento cirúrgico.
Definição A bolha é uma cavidade preenchida por ar, de parede fina de tecido conjuntivo, circundada de pulmão, que resulta da destruição de tecido alveolar. A etiologia mais aceita de sua origem é a do mecanismo valvar, segundo a qual a obstrução de um bronquíolo ou brônquio provoca a distensão progressiva de áreas de pulmão.
Indicação
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A bulectomia está indicada quando a bolha ocupa mais de 30% do hemitórax com efeito compressivo no pulmão circunjacente, causando redução da ventilação e perfusão do tecido pulmonar normal ou pouco alterado. Essa compressão provoca dispneia e limitação da capacidade de exercício. Outras indicações são pneumotórax pela rotura da bolha, infecção de repetição e hemoptise por distensão da bolha com rotura de vasos sanguíneos.
Critérios de seleção dos pacientes Beneficiam-se da bulectomia os pacientes com dispneia incapacitante secundária a redução da capacidade funcional pela presença da bolha comprimindo pulmão normal. A avaliação cuidadosa dos pacientes é necessária. O sucesso da cirurgia depende da seleção criteriosa com base nos princípios fisiológicos que levam à melhora clínica dos doentes. A dúvida principal é se a limitação do paciente é consequência principalmente do pulmão comprimido pela bolha ou da destruição do parênquima pela doença pulmonar. Assim, a avaliação funcional para determinar o grau de obstrução e exames de imagem que mostrem se há pulmão normal comprimido devem ser realizados (Tabela 5). A radiografia de tórax em inspiração e em expiração já pode sugerir o grau de compressão do parênquima (Figura 3A). A TC de tórax e o mapeamento de ventilação e perfusão são
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TABELA 5 EXAMES PARA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE CANDIDATOS A BULECTOMIA
Radiografia de tórax em inspiração e expiração Tomografia de tórax Espirometria Volumes pulmonares Capacidade de difusão de monóxido de carbono Gasometria arterial Mapeamento de ventilação e perfusão Arteriografia pulmonar em casos selecionados
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os principais exames que ajudam a elucidar a dúvida e mostram o grau de compressão e comprometimento do pulmão (Figura 3B). A arteriografia, nos casos de dúvida, pode se útil, pois mostra a compressão e o deslocamento dos vasos pela bolha. A avaliação funcional determina o grau de obstrução e analisa o alçaponamento aéreo.
Técnica operatória Pode ser utilizada a esternotomia mediana, toracotomia lateral ou cirurgia videoassistida como vias de acesso, sendo essa uma opção do cirurgião, com resultados equivalentes desde que se respeitem os preceitos técnicos. Na operação, o objetivo principal é ressecar a bolha, poupando ao máximo o tecido pulmonar normal. Pode-se utilizar sutura manual ou mecânica (grampeadores cirúrgicos), manipulando-se o pulmão com muito cuidado e protegendo as áreas de sutura, lembrando sempre que se está lidando com pulmão enfisematoso. Após a ressecção, outro recurso que pode ser utilizado é a pleurectomia ou tenda pleural para reduzir o espaço (Figura 3C) pleural, promover aderências pleurais e prevenir a perda aérea prolongada, principalmente nos casos em que não houver expansão completa do pulmão previamente comprimido. Outra opção técnica descrita é drenar a bolha em vez de ressecá-la cirurgicamente, o que pode ser realizado com anestesia local, na tentativa de minimizar os riscos nesses doentes graves. A drenagem de bolha por anestesia local foi idealizada como alternativa para reduzir as complicações intra e pós-operatórias da cirurgia da bolha. O grupo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo modificou o método de drenagem capitária idealizada por Ronald para o tratamento das bolhas enfisematosas, realizando a drenagem com anestesia local e bons resultados. Por esse método, a taxa de morbidade foi de 26%.
Complicações no pós-operatório da ressecção de bolhas O melhor meio de se prevenir as complicações pós-operatórias na ressecção de bolhas é que a cirurgia seja bem indicada, isto é, seja realizada em pacientes que tenham pulmão comprimido, e não pulmão destruído pela doença, pois se a indicação for erradicada, tem-se, no pós-operatório, um doente ainda mais limitado, sobretudo pela dor e pelas
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B
A
C
FIGURA 3 Bolha pulmonar ocupando mais de 30% do pulmão direito. (A) Radiografia de tórax
mostrando a imagem da bolha na parte superior do hemitórax direito. (B) Tomografia computadorizada de tórax mostrando a grande bolha à direita e bolhas pequenas à esquerda. (C) Fotografia operatória do mesmo paciente visualizando-se a bolha pulmonar pela toracotomia direita, antes da ressecção, junto ao pulmão comprimido.
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consequências metabólicas da operação. Quando há acerto na indicação, o doente sairá da operação com mais áreas ventiladas e perfundidas. As complicações relacionam-se principalmente com a perda aérea prolongada e com as complicações infecciosas relacionadas principalmente com a cavidade pleural em um pulmão não expandido completamente. Em uma série de 33 pacientes, as complicações mais frequentes foram perda aérea, fibrilação atrial, ventilação mecânica prolongada e pneumonia. A mortalidade em 3 anos nessa série foi de 11%.
CONCLUSÃO A bulectomia deve ser realizada em pacientes com limitação funcional, com bolhas acima de 30% e evidência de compressão do parênquima pulmonar. Quando a cirurgia é bem indicada, após a ressecção da bolha, a melhora da capacidade funcional é imediata. Existem estudos que mostram a persistência desse benefício por um longo período, mas o retorno da dispneia pode ocorrer principalmente relacionado com o pulmão remanescente e a evolução da DPOC.
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18. Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, Strange C , Criner G. Vent Study Research Group. A randomized sudy of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233-44. 19. Shah PL, Slebos DJ, Cardoso PF, Cetti E, Voelker K, Levine B et al. EASE trial study group. Bronchoscopic lung-volume reduction with Exhale a. irway stents for emphysema (EASE trial): randomised, sham-controlled, multicentre trial. Lancet 2011;10;378(9795):997-1005. 20. Wood DE, McKenna RJ Jr, Yusen RD et al. A multicenter trial of an intrabronchial valve for treatment of severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(1):65-73.
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1. Em relação à fisiopatologia da DPOC, pode-se afirmar: a. A destruição das paredes alveolares não afeta o recolhimento elástico, já que depende somente da caixa torácica. b. A destruição das paredes alveolares afeta o recolhimento elástico, porém isso não afeta a hiperinsuflação. c. A destruição das paredes alveolares afeta o recolhimento elástico com colapso de pequenas vias aéreas e limitação ao fluxo aéreo, levando ao alçaponamento aéreo. d. A destruição das paredes alveolares leva à hiperinsuflação sem alteração do recolhimento elástico. 2. Na indicação da cirurgia de redução pulmonar, o preenchimento dos critérios adequados de seleção é fundamental para o sucesso do procedimento. Em relação aos parâmetros de função pulmonar, assinale a alternativa que apresenta parâmetros considerados adequados para a indicação do procedimento cirúrgico: a. CPT normal, VEF baixo e VR alto. b. CPT normal, VEF baixo e VR baixo. c. CPT elevada, VEF baixo e VR alto. d. CPT elevada, VEF baixo e VR baixo. 3. Paciente de 60 anos, em tratamento para DPOC, em uso de anticolinérgico e broncodilatador, evoluindo com dispneia aos mínimos esforços, veio encaminhado do clínico para avaliar a possibilidade de indicação de cirurgia do enfisema. Exames: DLCO = 20%, teste de caminhada = 400 metros, VEF1 = 20%, tomografia computadorizada de tórax com áreas de enfisema heterogêneo em lobos inferiores. Considerando os critérios de inclusão e exclusão para a indicação de cirurgia de redução pulmonar, assinale a melhor alternativa: a. Tem indicação de cirurgia de redução pulmonar já que apresenta obstrução acentuada demonstrada pelo VEF1. b. Tem indicação de cirurgia de redução pulmonar já que apresenta enfisema heterogêneo. c. Não tem indicação de cirurgia de redução pulmonar já que pacientes com essas características apresentam risco alto, não se beneficiando da cirurgia. d. Não tem indicação de cirurgia de redução pulmonar já que apresenta um teste de caminhada adequado, tendo esses pacientes uma sobrevida superior aos pacientes com teste de caminhada menor, não se beneficiando com a cirurgia.
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Questões
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4. Em relação aos exames necessários para a avaliação de indicação do tratamento cirúrgico do enfisema, qual afirmativa é a melhor: a. A única maneira de avaliar o grau de aprisionamento aéreo é a medida de volumes pulmonares. b. As maneiras de avaliar o grau de aprisionamento aéreo são pela prova de função pulmonar e medida de volumes pulmonares. c. O aprisionamento aéreo pode ser avaliado pela prova de função pulmonar, medida de volumes pulmonares e pela tomografia computadorizada de tórax. d. A distribuição do enfisema no parênquima pulmonar pode ser avaliada apenas pela tomografia computadorizada de tórax; a cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar dificulta a avaliação. 5. Paciente de 58 anos, portador de enfisema, sexo masculino, apresentando dispneia aos mínimos esforços. Na radiografia de tórax apresenta área de hipertransparência com paredes finas, sugestiva de bolha, ocupando em torno de 30% da área do pulmão esquerdo. Encaminhado para o cirurgião de tórax para avaliação de possível ressecção cirúrgica. Qual alternativa é a mais adequada: a. Caso a tomografia de tórax mostre uma lesão que ocupe mais que 30% da área, a cirurgia deve ser indicada independentemente de outros fatores. b. A cirurgia deve ser indicada caso a tomografia de tórax mostre uma lesão que ocupe mais que 30% da área, sem efeito compressivo. c. A cirurgia deve ser indicada caso a tomografia de tórax mostre uma lesão que ocupe mais que 30% da área, com efeito compressivo. d. A cirurgia deve ser indicada apenas se houver alguma complicação, como pneumotórax, hemoptise ou infecção associada.
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CAPÍTULO
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Traumatismo torácico
JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO
INTRODUÇÃO Atualmente, há uma tendência à padronização do atendimento aos pacientes politraumatizados, liderada pelo American College of Surgeons, que deu origem a um curso mundial para médicos, chamado Advanced Trauma Life Support (ATLS). Recomenda-se, nessa padronização, que, na avaliação inicial do politraumatizado, seja realizada uma sequência chamada ABCDE do trauma: • A = airway: manutenção da vias aéreas pérvias com imobilização cervical; • B = breathing: avaliação e manutenção da respiração e mecânica ventilatória; • C = circulation: manutenção da circulação para controle da hemorragia; • D = disability: avaliação do estado neurológico; • E = exposure: despir o paciente com exame periférico completo. A maior parte dos autores acredita que se, nessa sequência, a avaliação e a ação do socorrista forem feitas passo a passo, independentemente do tipo de trauma no politraumatizado, a morbidade e a mortalidade diminuem. O trauma torácico pode levar a repercussões na fase extremamente inicial, dentro da avaliação do politraumatizado, tanto em “A” como em “B” e “C”. Conclui-se que o
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conhecimento do diagnóstico e das medidas envolvidas no trauma torácico é de extrema importância para o médico e, principalmente, para os que atuam em urgências, como os cardiologistas. Os traumatismos torácicos podem ser classificados em contusões (traumatismos fechados) e ferimentos (traumatismos abertos). A obtenção de anamnese, mesmo rápida, com os familiares ou com o próprio paciente, pode fornecer informações valiosas sobre o mecanismo do trauma. Esses dados, acrescidos ao exame físico e, se houver tempo, aos exames subsidiários, autorizam o início de uma sequência para o diagnóstico e a terapêutica. As estatísticas mostram que a maioria dos pacientes com traumatismos torácicos não tem acesso ao médico especialista, de modo que um grande número deles morre rapidamente sem que se faça um diagnóstico ou se institua uma terapêutica correta. A necessidade de toracotomia exploradora e de procedimentos mais complexos varia de 15 a 30% e é o médico socorrista quem dá o primeiro atendimento e quem deve saber executar as medidas e os procedimentos iniciais, como punção e drenagem pleural, entubação orotraqueal, cricotireoidostomia e traqueostomia, os quais podem evitar sequelas graves ou mesmo a morte. A seguir, são descritas as principais situações de emergência, diagnósticos e condutas.
TRAUMATISMOS FECHADOS (CONTUSÃO TORÁCICA) Os principais agentes causadores de contusão torácica são os acidentes automobilísticos, além das ocorrências domésticas, como a síndrome do tanque solto. Além desses fatores, o contato interpessoal com obstáculos pode levar a traumatismos torácicos fechados. A contusão torácica pode resultar em fraturas simples e múltiplas de costelas, fratura do esterno, hemotórax, pneumotórax, síndrome do desconforto respiratório, ruptura traqueobrônquica cervical ou torácica, ruptura traumática de aorta e tamponamento cardíaco.
Fratura simples de costela
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É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, pode ocorrer isoladamente ou associada a pneumo ou hemotórax. As fraturas dos últimos arcos costais podem estar associadas a lesão de fígado ou baço, e a lesão dos primeiros arcos, a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam menos fraturas costais em razão da maior elasticidade dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas.
Diagnóstico É caracterizado por dor e possível crepitação à palpação de ponto localizado (fraturado) e radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela. Na radiografia simples nem sempre consegue-se ver a fratura. Assim, a radiografia deve ser avaliada com bastante atenção. Nos casos de dúvida, deve-se repetir a radiografia em outras incidências. É importante lembrar que as porções anterior e cartilaginosa podem apresentar lesão não visível à radiografia.
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Na fratura simples não complicada, indica-se a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas por serem pouco eficientes e restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares.
TRAUMATISMO TORÁCICO
Conduta
Fraturas múltiplas de costelas Também denominadas afundamento torácico, estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e, frequentemente, de outros órgãos. São definidas como fraturas múltiplas as fraturas de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, o que determina perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). Durante muitos anos, julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes. Atualmente, porém, já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal, e sim a contusão pulmonar consequente ao trauma torácico grave.
Diagnóstico À inspeção, constata-se a presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da região fraturada à inspiração e abaulamento à expiração. À palpação, nota-se crepitação nos arcos costais à respiração, com intensa dor. A radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade), o que permite constatar sua mudança de posição da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada. A tomografia do tórax, apesar de não ser imprescindível para o diagnóstico, pode ser realizada quando o paciente apresentar condições. Esse procedimento revela, com detalhes, a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e pneumomediastino. É útil na avaliação da extensão do dano parenquimatoso pulmonar, fornecendo dados prognósticos quanto ao aparecimento de insuficiência respiratória.
Conduta Deve-se realizar sedação eficiente da dor com analgésicos comuns. Caso haja necessidade, pode-se realizar anestesia peridural torácica, muito útil nessa situação, visto que a analgesia é a prioridade no tratamento desses doentes. Se o movimento paradoxal for bastante evidente, pode-se colocar peso de aproximadamente 1 kg sobre a região afetada e fixá-lo com tiras de esparadrapo, sendo um método apenas paliativo. Devem-se tratar as complicações pleurais, quando presentes (pneumotórax ou hemotórax), da maneira descrita na sequência deste capítulo.
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Entubação traqueal e ventilação mecânica, já na admissão ou na evolução do doente, devem ser realizadas quando houver sinais clínicos ou laboratoriais de insuficiência respiratória. É importante ressaltar que a falência respiratória não é somente resultado da alteração mecânica do gradeado costal, mas, principalmente, decorrente de contusão pulmonar associada a possível síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Habitualmente, o quadro de insuficiência respiratória é mais tardio, após 12 a 24 horas do trauma, quando se manifestam as consequências do edema intersticial pulmonar. O socorrista deve manter o doente em observação rigorosa, mesmo quando apresentar quadro satisfatório na fase inicial. A fixação cirúrgica da parede torácica nos casos de tórax flácido ainda é polêmica, mas, para a maior parte dos autores, não é necessário realizá-la na maioria dos doentes, já que o problema principal é a contusão pulmonar, e não o movimento paradoxal. A fixação está indicada nos doentes que necessitam ser submetidos à toracotomia, por outra causa, ou nas grandes instabilidades torácicas, principalmente bilaterais.
Fratura do esterno Consequência da compressão anteroposterior do tórax, a fratura do esterno pode estar associada a contusão cardíaca. O principal mecanismo é a batida do tórax sobre o volante do automóvel, nos acidentes automobilísticos, lembrando que o uso do cinto de segurança diminui intensamente o risco dessa fratura.
Diagnóstico É caracterizado por dor intensa na parede anterior do tórax, deformidade transversal do esterno na inspeção (sinal do degrau, nem sempre presente), crepitação grosseira na palpação da região esternal acompanhada de dor e radiografia de tórax em perfil ou incidência própria para esterno.
Conduta
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Deve incluir sedação da dor, investigação de contusão cardíaca associada (ausculta, eletrocardiograma, enzimas cardíacas e ecocardiograma, nos casos de suspeita clínica) e fixação cirúrgica da fratura, quando houver grande deformidade transversal ou dor intensa. É importante lembrar que a fratura de esterno não constitui emergência, podendo aguardar a investigação de outras lesões mais graves, mas, preferencialmente, investigada na primeira semana após o trauma.
Hemotórax É a presença de sangue na cavidade pleural, resultante de lesões do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos, como aorta, artéria subclávia e artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de, na maioria dos doentes, a presença do hemotórax não significar lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural, supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como
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Diagnóstico É caracterizado por choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão, dispneia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida (nos casos volumosos), propedêutica de derrame pleural e radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax, quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma).
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um doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da lesão e do volume de sangue retido na cavidade pleural.
Conduta Inclui drenagem pleural no IV ou V espaço intercostal na linha axilar média com drenos tubulares de 3/8 de polegada ou 34/36 French (Fr). Em aproximadamente 80% dos casos, resolve-se o hemotórax apenas com a drenagem pleural sob selo d’água. Nos casos de trauma com hemotórax, a drenagem deve ser indicada em todos os doentes, independentemente do volume. A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 mL de sangue (ou de mais de 20 mL/kg nas crianças) ou se, na evolução, o sangramento for maior que 300 mL/hora no período de 2 horas consecutivas. Outra indicação são os casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax.
Pneumotórax Pneumotórax é a presença de ar na cavidade pleural, que pode levar à compressão do parênquima pulmonar e à insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura: laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax ou espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado, o pneumotórax pode se tornar hipertensivo, com desvio do mediastino para o lado contralateral, torção das veias cavas e choque. Se não for rapidamente tratado, pode levar à morte.
Diagnóstico É caracterizado por dispneia (relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar), abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças), hipertimpanismo à percussão e ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). A radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. É importante lembrar que, quando o paciente estiver em condição clínica desfavorável, sobretudo com sinais de pneumotórax hipertensivo, deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiográficos, apenas com os dados do exame físico. Na dúvida, pode-se realizar a punção pleural com seringa contendo líquido, o que confirma o diagnóstico.
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Conduta Na condição de emergência (pneumotórax hipertensivo), deve-se realizar punção pleural descompressiva, puncionando-se o tórax previamente à drenagem pleural, com a introdução de agulha ou cateter de teflon no II espaço intercostal na linha hemiclavicular (Figura 1). Com uma punção positiva, após a resolução da emergência, deve-se realizar a drenagem pleural sob selo d’água.
FIGURA 1 Punção pleural realizada com o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo.
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Realiza-se drenagem pleural sob selo d’água no IV ou V espaço intercostal na linha axilar média, com dreno tubular multiperfurado. Nos casos de pneumotórax traumático, recomenda-se a drenagem em espaços baixos e laterais (Figura 2). Esse procedimento não deve ser realizado nos primeiros espaços e anteriores, pois, no trauma, o pneumotórax associa-se, com grande frequência, ao hemotórax. Após a drenagem pleural sob selo d’água, nota-se um borbulhamento pelo dreno, que poderá continuar nos casos de persistência de extravasamento de ar pelo parênquima pulmonar (fístula de parênquima). Habitualmente, esse borbulhamento para espontaneamente. Para ajudar no fechamento dessa fístula e melhorar a expansão pulmonar, utiliza-se a aspiração contínua com pressão de 10 a 20 cm de água. Se o borbulhamento persistir por período prolongado (acima de 10 dias), indica-se cirurgia para a sutura do pulmão, a qual poderá ser realizada por toracotomia ou por cirurgia videoassistida, dependendo da condição clínica do doente e das lesões associadas. A ocorrência de fístula broncopleural com borbulhamento intenso na respiração, acompanhada de enfisema subcutâneo e insuficiência respiratória, levanta a suspeita de ruptura traqueobrônquica e obriga a investigação com fibrobroncoscopia. Caso haja a confirmação, a toracotomia deve ser imediata.
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FIGURA 2 Sistema básico de selo d’água para drenagem fechada, conectado ao dreno pleural.
Síndrome do desconforto respiratório A contusão pulmonar tem como manifestação mais temida a síndrome do desconforto respiratório e, muitas vezes, está associada à contusão torácica grave do tipo afundamento torácico. As alterações dependem principalmente do edema intersticial inflamatório pós-traumático, de modo que os sintomas clínicos podem não se manifestar inicialmente, sendo mais tardios, às vezes após 12 a 24 horas.
Diagnóstico É caracterizado por histórico de trauma grave de tórax, dispneia progressiva com início mais tardio, gasometria revelando hipoxemia progressiva e radiografia de tórax evidenciando, inicialmente, infiltrado alveolar difuso e, posteriormente, confluente com zonas de consolidação. No início, as alterações são clínicas e gasométricas, apenas mais tardiamente é que são radiográficas, de modo que não se deve aguardar alterações radiográficas para iniciar a terapêutica.
Conduta A conduta na síndrome do desconforto respiratório inclui: • • • • •
restrição hídrica, após a estabilização do possível choque hipovolêmico por outra causa; diuréticos; antibióticos para as possíveis infecções secundárias; fisioterapia respiratória com sedação eficiente da dor; ventilação mecânica nos casos mais graves.
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Ruptura traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traqueia cervical e de traqueia torácica ou dos brônquios principais.
Traqueia cervical O mecanismo mais frequente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. Nos impactos frontais, a hiperextensão do pescoço também pode lesar essa região.
Diagnóstico É caracterizado por sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço), cornagem ou voz rouca, crepitação dos anéis traqueais na palpação cervical e enfisema subcutâneo cervical. Se houver condições respiratórias para ser realizada, a broncoscopia confirma o diagnóstico.
Conduta Em caso de emergência, deve-se restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local da ruptura. Após a recuperação da ventilacão, deve-se fazer abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou, dependendo do grau de destruição traqueal, ressecção segmentar e anastomose terminoterminal.
Traqueia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão anteroposterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita, como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de lesão é a carina ou o brônquio principal direito.
Diagnóstico
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É caracterizado por histórico do trauma com possível desaceleração súbita, desconforto respiratório, escarro com sangue ou, mais raramente, hemoptise moderada, enfisema subcutâneo grande e logo disseminado, radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total do pulmão (mesmo após a drenagem pleural) e grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não ocorrer caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). A fibrobroncoscopia confirma o diagnóstico e mostra o local da lesão.
Conduta Em caso de emergência, se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, deve-se realizar entubação seletiva contralateral. Após a recuperação da ventilação, devem-se realizar, rapidamente, toracotomia para sutura da lesão, broncoplastia ou traqueoplastia.
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Ruptura traumática da aorta Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, nos quais há o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2 horas após a admissão, se a conduta correta não for adotada. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda, e ocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes mantêm-se vivos por um período, pois há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pelo pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente.
Diagnóstico É caracterizado por história do trauma (desaceleração súbita), sinais de grande hemotórax esquerdo e choque, nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações significativas. A radiografia de tórax em anteroposterior revela alargamento mediastinal superior. A tomografia computadorizada do tórax helicoidal indica hematoma periaórtico e extravasamento de contraste. Já a aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da lesão, devendo ser realizada imediatamente após a suspeita diagnóstica.
Conduta Deve ser sempre intervencionista ou pela introdução de stents endovasculares ou por toracotomia. Nos casos em que a via endovascular não é possível, opta-se pela toracotomia posterolateral esquerda, com controle operatório proximal e distal à lesão e identificação do local da ruptura e correção da lesão por sutura direta ou com interposição de prótese vascular.
Hérnia diafragmática traumática É decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou abdominal ou traumatismos abertos consequentes a ferimentos toracoabdominais. Na contusão observa-se, mais frequentemente, hérnia diafragmática à esquerda com insinuação do fundo gástrico e alças intestinais pela ruptura. Quando ocorre à direita, associa-se a outros traumas mais graves, como ruptura hepática ou de átrio direito. Raramente, o paciente sobrevive. A ruptura diafragmática pode passar despercebida na fase aguda, quando é tamponada pelo omento, manifestando-se, mais tardiamente, por estrangulamento de vísceras ocas através do orifício herniário ou mesmo como achado radiográfico em radiografias realizadas, às vezes, anos após um trauma.
Diagnóstico Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax (difíceis de serem auscultados).
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A radiografia de tórax pode mostrar imagem gasosa na base do hemitórax esquerdo ou apenas velamento não característico nessa região. Frequentemente, confunde-se com pneumotórax, cúpula elevada ou derrame pleural. Em caso de dúvida, deve-se ministrar contraste baritado ou passar sonda nasogástrica, documentando radiograficamente a presença do estômago no tórax. Outras vísceras abdominais também podem herniar, mas o mais frequente é o estômago.
Conduta A sutura do diafragma é sempre necessária, mesmo nos ferimentos pequenos. A via de acesso depende da época do diagnóstico. Quando diagnosticada na fase aguda, opta-se pela laparotomia, pois isso permite inventário dos demais órgãos abdominais potencialmente lesados. Se diagnosticada mais tardiamente e na ausência de sinais de abdome agudo, prefere-se a toracotomia pela melhor exposição da cúpula frênica e pelas possíveis aderências pleurais.
Tamponamento cardíaco Trata-se da presença de líquido na cavidade pericárdica, o qual comprime as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. Nas contusões, sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sanguíneos cardíacos ou pericárdicos.
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É caracterizado por trauma sobre a região torácica anterior, fácies pletórico, estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta), bulhas cardíacas abafadas, pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso na inspiração profunda), eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem, radiografia de tórax pode mostrar aumento de área cardíaca (geralmente não é um grande aumento) e ecocardiograma revelando derrame pericárdico e sinais indiretos de tamponamento, como swimming heart. O diagnóstico de tamponamento é basicamente clínico e os exames subsidiários apenas comprovam a presença de derrame pericárdico. O FAST na sala de emergência pode ser muito útil para o diagnóstico.
Conduta A conduta nos casos de tamponamento cardíaco inclui punção pericárdica pela via subxifóidea para confirmar o diagnóstico. Introduz-se a agulha no ângulo formado entre o apêndice xifoide e o rebordo costal esquerdo, com inclinação de 30° em relação ao plano frontal. A punção é preferencialmente realizada com monitoração do ritmo cardíaco. O aparecimento de extrassístole ventricular denota o contato com o coração. Após a confirmação diagnóstica, procede-se à drenagem pericárdica, também por via subxifóidea, sob anestesia local ou geral. A observação de sangramento contínuo pelo dreno e o estado clínico do doente indicam a toracotomia de emergência nas contusões torácicas. Nos casos de ferimentos torácicos, a presença de tamponamento sempre é indicação de cirurgia (toracotomia de emergência).
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Os ferimentos torácicos decorrem mais frequentemente da agressividade da espécie humana, sendo seus principais agentes as armas brancas e de fogo. Mesmo em situações de vida civil, o armamento está cada vez mais sofisticado, com armas de maior calibre e maior velocidade, muitas vezes ocasionando lesões maiores, o que exige maior treinamento e agilidade por parte das equipes de socorro. A introdução de cateteres e outras punções também podem levar a ferimentos torácicos iatrogênicos, que devem ser tratados pelo profissional de saúde da mesma maneira que os traumatismos torácicos intencionais. Diversos órgãos intratorácicos podem ser atingidos nos ferimentos. Na maioria das vezes, são resolvidos com uma drenagem pleural sob selo d’água, mas, em alguns casos, o diagnóstico topográfico e a abordagem da lesão são necessários, indicando toracotomia exploradora de urgência, ou mesmo em condições de emergência. As feridas cardíacas e as da aorta ou do hilo pulmonar são as mais graves, em virtude de seu potencial hemorrágico agudo. Contudo, ferimentos aparentemente inofensivos, como os periféricos de pulmão, quando acompanhados de pneumotórax hipertensivo, também podem ser fatais. Na presença de ferimento torácico, três diagnósticos sindrômicos devem ser imediatamente aventados e confirmados ou descartados, incluindo pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco. Nessas situações, o diagnóstico e a conduta são semelhantes aos descritos para traumatismos fechados. Um fluxograma de conduta pode orientar o médico no socorro ao ferimento torácico, conforme mostram as Figuras 3 e 4.
TRAUMATISMO TORÁCICO
TRAUMATISMOS ABERTOS (FERIMENTOS TORÁCICOS)
Situações especiais nos ferimentos Ferida soprante (pneumotórax aberto) Trata-se de situação em que há perda de substância na parede torácica, comunicando o meio externo e a cavidade pleural. Ocorre pneumotórax imediato, balanço do mediastino e ar pêndulo, o que pode levar à instabilidade súbita da mecânica respiratória. Caso a conduta não seja realizada imediatamente, o paciente pode morrer.
Diagnóstico É feito apenas pela inspeção, observando a lesão na parede torácica e ouvindo o ruído do ar entrando e saindo pelo orifício torácico, conforme a inspiração e a expiração.
Conduta Inclui oclusão imediata do orifício na parede do tórax, transformando o pneumotórax aberto em fechado. Caso haja material, pode-se realizar curativo com a fixação de três lados, mantendo um aberto, que funcionará como uma válvula, de forma que o ar possa sair, mas não entrar. A seguir, procede-se à drenagem pleural por outra via que não o ferimento, o qual deverá ser desbridado e suturado.
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Ferimentos do esôfago torácico O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos. Em primeiro lugar, de maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica, pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes; e, em segundo, menos frequente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, sobretudo por arma de fogo e transfixantes laterolaterais no tórax. Na maior parte das vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial, demonstrando poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não se deve aguardar os sintomas para realizar o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois, quando os sintomas tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Trata-se de quadro infeccioso grave de difícil controle e solução. Conforme a progressão da infecção, isto é, na fase evolutiva da doença, deve-se decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica, desbridamento da região ou esofagectomia com reconstrução futura.
Paciente estável
Paciente instável
Radiografia do tórax
Ausência de alterações torácicas
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Observação clínica
Pneumotórax ou hemotórax
Drenagem pleural
Saída de mais de 1.500 mL de sangue
Drenagem de mais de 300 mL/h
Toracotomia
FIGURA 3 Conduta no ferimento penetrante torácico universal.
Saída de menos de 1.500 mL de sangue
Drenagem de menos de 300 mL/h
Tratamento expectante conservador
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Paciente clinicamente instável
Paciente clinicamente "morto"
Drenagem pleural bilateral + excluir tamponamento cardíaco
TRAUMATISMO TORÁCICO
Paciente clinicamente estável
Exames subsidiários Centro cirúrgico Instabilidade persistente
Estabilização Acompanhamento clínico
Instabilização
Toracotomia de reanimação
FIGURA 4 Conduta no ferimento transfixante do mediastino (laterolateral).
Diagnóstico É caracterizado por ferimento transfixante laterolateral do mediastino e dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.). Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório descartar lesão de esôfago, mesmo sem sintomas, e realizar radiografia contrastada do esôfago, de preferência com contraste não baritado, e esofagoscopia, para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. Na fase tardia (após 12 a 24 horas), quando não diagnosticado precocemente, inicia-se a sequência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.
Conduta Na fase aguda, deve-se abordar o esôfago por toracotomia e suturar a lesão, mantendo o doente em jejum oral por, no mínimo, 7 dias (mantendo a alimentação por sonda enteral). Ultimamente, há relatos de colocação de órteses (stents) recobertas com bons resultados. Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibioticoterapia e realizar toracotomia, para desbridamento amplo da região lesada, e drenagem, para, em um segundo momento, promover o tratamento definitivo.
Ferimentos cardíacos São lesões muito graves que colocam a vida do paciente em risco por meio de dois mecanismos: choque hemorrágico ou tamponamento cardíaco. No ferimento, pode não
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ocorrer a clássica tríade de Beck, pois pode não haver volume sanguíneo suficiente para a estase jugular ou o fácies pletórico, predominando os sinais de choque hipovolêmico profundo.
Diagnóstico É caracterizado por ferimento em região torácica anterior ou na zona perigosa de Ziedler, que abrange desde a fúrcula esternal até o epigástrio, englobando todo o precórdio, até a porção lateral direita do esterno, além de choque com sinais de tamponamento cardíaco, choque hemorrágico grave e ecocardiograma, quando o paciente está estável.
Conduta Na presença de dúvida quanto ao tamponamento, pode-se realizar a punção apenas para o diagnóstico. Quando há choque hipovolêmico grave, com presença de ferimento em região suspeita, deve-se realizar a toracotomia de emergência no V espaço intercostal anterolateral, de preferência à esquerda. Após a abertura do pericárdio paralelamente ao trajeto do nervo frênico, esvazia-se rapidamente o saco pericárdico e identifica-se a lesão, que é tamponada digitalmente, até que o doente estabilize. Após a compensação hemodinâmica, sutura-se com fio, de preferência inabsorvível, com agulha atraumática delicada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante salientar que os procedimentos de emergência devem sempre ser realizados pelos profissionais mais treinados presentes no momento. Deve ser um objetivo constante do médico, independentemente de sua especialidade, um treinamento tanto clínico, para conseguir fazer o diagnóstico na urgência e definir a conduta, quanto técnico, para, diante de um diagnóstico, ter condição de agir. Procedimentos como punção pleural, drenagem pleural e cricotireoidostomia devem fazer parte do arsenal de recursos técnicos de emergência de todo médico.
BIBLIOGRAFIA
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1. Paciente vítima de acidente automobilístico chega ao pronto-socorro com falta de ar e dor torácica. Ao exame, apresenta-se dispneico, cianótico, pletórico, com murmúrio vesicular abolido no hemitórax direito e timpanismo à percussão no mesmo hemitórax. Qual é a conduta? a. Punção pleural à direita. b. Drenagem pleural bilateral. c. Radiografia de tórax de urgência. d. Toracotomia de emergência.
TRAUMATISMO TORÁCICO
Questões
2. Paciente com queda de grande altura chega ao pronto-socorro com sinais de fratura em membro inferior direito, mas surpreendentemente em bom estado geral. O exame físico inicial não mostra outras alterações significativas. Realizada radiografia de tórax que mostra evidente alargamento do mediastino. Qual a hipótese mais provável e a conduta a realizada? a. Rotura de aorta – aortografia. b. Rotura de aorta – ressonância nuclear magnética. c. Pneumotórax bilateral – drenagem pleural bilateral. d. Tumor de mediastino – tomografia computadorizada. 3. Paciente politraumatizado com diversas fraturas terá que ser transferido para um hospital com mais recursos para o tratamento definitivo. Apresenta-se estável, mas a radiografia de tórax mostra pneumotórax pequeno à esquerda. Qual é a melhor conduta? a. Punção pleural imediata à esquerda. b. Drenagem pleural à esquerda antes da transferência. c. Avisar o hospital que irá recebê-lo que o paciente deve ser drenado logo que chegar. d. Deixar a conduta torácica para o hospital que irá recebê-lo. 4. Paciente vítima de ferimento por arma de fogo na região precordial esquerda chega ao pronto-socorro agônico e evoluiu imediatamente para parada cardíaca. Após a entubação e ventilação, qual é a melhor opção dentre as descritas nas alternativas abaixo? a. Massagem cardíaca externa. b. Desfibrilação imediata. c. Radiografia de tórax. d. Toracotomia de emergência.
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5. Paciente vítima de atropelamento chega ao pronto-socorro dispneico, pálido com murmúrio vesicular diminuído à direita. O médico do setor de emergência suspeitou de hemotórax, realizou uma drenagem pleural à esquerda com saída de 500 mL de líquido hemorrágico. Não houve mais saída de líquido pelo dreno e o paciente manteve-se bem após a infusão imediata de 1000 mL de solução cristaloide por um cateter colocado em veia calibrosa. Qual a próxima conduta após a avaliação clínica sistemática? a. Drenagem pleural à direita. b. Internar o paciente na enfermaria. c. Encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico para toracotomia. d. Realizar radiografia de tórax, de bacia e de coluna cervical.
CAPÍTULO
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Estenoses traqueais benignas, malignas e congênitas VICENTE FORTE (IN MEMORIAM) CARLOS JOGI IMAEDA JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO
INTRODUÇÃO As estenoses traqueais podem ter várias etiopatogenias: entubação traqueal (naso ou orotraqueal ou traqueostomia), tumores (benignos ou malignos), traumatismo aberto ou fechado; iatrogênicas (procedimentos endoscópicos ou explosões intratraqueais), infecciosas inespecíficas (bacterianas) ou específicas (tuberculose ou blastomicose ou histoplasmose) e parasitárias (leishmaniose). Outras etiologias encontradas são: queimadura por inalação de ar ou fumaça quente ou cáustica, queimadura por aspiração ou ingestão de ácidos ou álcalis, alteração metabólica (amiloidose), radioterapia, doença por vasculite ou autoimune (granulomatose de Wegener ou policondrite), etiopatogenias de origem indeterminada (traqueopatia osteocondroplástica ou idiopática), congênita e, finalmente, outras doenças de incidência esporádica. Em estudo de estenoses traqueais, dos 601 doentes operados entre março de 1969 e junho de 2002, foram obtidos os seguintes dados: pós-entubação – 479 (79,8%); traumáticas – 38 (6,3%); tumores – 38 (6,3%); congênitas – 26 (4,3%); infecciosas (tuberculose e blastomicose) – 15 (2,5%); policondrite idiopática – 3 (0,5%); pós-radioterapia – 2 (0,3%). Nas 112 crianças (até 12 anos), a prevalência pós-entubação foi de 83 casos (74,1%); congênitas – 25 (21,4%); traumáticas – 3 (2,7%); tumorais – 2 (1,8%).
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ESTENOSES TRAQUEAIS PÓS-ENTUBAÇÃO As estenoses traqueais, originadas de entubação naso, orotraqueal ou de traqueostomia, são as mais frequentes; em estudo, ocorreram em 479 dos doentes operados (79,8%). A primeira entubação orotraqueal foi realizada em 1880, por MacEwen, mas a sua prática de forma rotineira só se difundiu a partir da década de 1960. Desde a primeira descrição, a cânula orotraqueal passou por inúmeras modificações: na curvatura, com e sem balonete, com e sem espiral (metálica ou plástica) na parede da cânula e confeccionadas com diversos materiais: metal, borracha, silicone, vários tipos de plástico e mistas. As primeiras cânulas orotraqueais não tinham balonete; sua utilização inicial remonta a 1907 por Green e Maury. Desde que o primeiro balonete foi confeccionado, houve vários aperfeiçoamentos, fabricado com diferentes concepções, desenhos e materias. Até recentemente, predominaram cânulas com “balonetes” de alta pressão. A partir de estudos em cães, foi desenvolvido o balonete chamado de baixa pressão, quando se distende causa menor trauma na parede traqueal. A partir da década de 1960, com a maior divulgação das entubações naso e orotraqueal, lesões apareceram em locais diferentes dos da traqueostomia: nariz, seios paranasais (sinusite), laringe (principalmente na região subglótica) e traqueia (geralmente no local do balonete). Frequentemente, o doente é entubado por via oral e, em seguida, é submetido a traqueostomia; nessa situação, pode haver a ocorrência de lesões simultâneas decorrentes da utilização das duas vias de acesso. As indicações da entubação orotraqueal tornaram-se mais frequentes, tanto em situação de urgência como nas eletivas, porque sua execução é mais simples, mais rápida, mais segura e de menor custo do que a realização de traqueostomia. A entubação orotraqueal rapidamente tornou-se a técnica preferida e foi beneficiada com a disseminação das unidades de terapia intensiva (UTI). Nessas unidades, cresceu o número dos doentes entubados e em ventilação mecânica (muitas vezes, por longos períodos), o dos submetidos a operações graves e complexas e o dos idosos (com maior morbimortalidade). Ao mesmo tempo que aumentava o número de UTI em todos os hospitais, crescia, na mesma proporção, o número de doentes com estenoses traqueais, entretanto, eram pouco citadas na literatura. A incidência era inexpressiva e variava de 0,4 a 2,4%. Esse pequeno percentual gerou a impressão, aos anestesistas e intensivistas, de que as complicações da entubação traqueal não mereceriam muita preocupação. Entretanto, não foram considerados os seguintes aspectos: • • • •
muitos doentes morrem minutos ou horas após a entubação e, consequentemente, não há tempo suficiente para que a lesão traqueal se manifeste; outros morrem, com ou sem a cânula, mas a traqueia não é examinada na necrópsia; muito doentes permanecem sem sintomas em suas atividades habituais, mas com estenose ao redor de 50%; em certos casos existem sintomas, mas a hipótese de estenose não é pensada nem diagnosticada, portanto, os doentes são tratados como asmáticos;
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um grupo de doentes não retorna à instituição onde foram entubados, logo, as consequências da entubação são desconhecidas.
Quando todas as traqueias são examinadas após a desentubação com o fibroscópio ou na autópsia, a incidência de estenose traqueal aumenta bastante, 19% para Stauffer et al. e 10% para Kastanos et al. Esses trabalhos tiveram pouca divulgação e, consequentemente, as cânulas orotraqueais e as de traqueostomia continuaram, durante muitos anos, com balonetes de alta pressão gerando um grande número de lesões traqueais. Em adultos, as estenoses traqueais pós-entubação se originam pela isquemia levando até a necrose da mucosa traqueal, seguida do esmagamento da cartilagem traqueal pelo balonete de alta pressão da cânula naso ou orotraqueal ou de cânula de traqueostomia. Não há relação com o tempo de entubação, mas com a intensidade da isquemia gerada na parede traqueal. Em crianças, a estenose subglótica é mais frequente, 95% dos casos. A estenose não depende do balonete, mas da isquemia e da necrose produzidas pela superfície externa do tubo na laringe, portanto, está relacionada ao diâmetro do tubo. Além da lesão isquêmica, há outros fatores na gênese da estenose: resposta anormal do doente (produzindo maior quantidade de fibrose), hipotensão, administração de corticosteroides, infecções traqueais e associações desses itens citados.
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•
Diagnóstico O diagnóstico é obtido com anamnese, antecedentes, exame físico e exames subsidiários.
Anamnese • • • • •
Os doentes podem ser assintomáticos ou sintomáticos. Os sintomáticos sentem falta de ar em graus variáveis, até nos mínimos esforços; avaliar se o paciente já foi entubado (motivo, dia, nasal, oral ou traqueostomia e o período de entubação); verificar se o paciente está sendo tratado (erroneamente) como asmático; avaliar tratamentos prévios (corticosteroide, dilatações, laser, laringo ou traqueoplastias, etc.); verificar se há outros sintomas da doença simultânea ou da sequela da doença que motivou a entubação.
Exame físico Além do exame geral (estado geral, cianose, dispneia, pulso, pressão, temperatura), a inspeção, a palpação e a ausculta de todos os órgãos são muito importantes. Também é preciso examinar as cicatrizes ou as punções venosas e verificar se elas têm aspecto hipertrófico ou queloidiano, pois há associação com a estenose traqueal. Buscar alterações físicas relacionadas à doença que motivou a entubação ou com outras doenças clínicas concomitantes (sequelas de trauma cranioencefálico, cardiopatia, pneumopatia, diabete melito, etc.).
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O exame físico pode se encontrar alterado ou não, dependendo de o paciente estar ou não traqueostomizado: •
doentes sem traqueostomia mostram sinais evidentes de obstrução respiratória alta: • aumento da frequência respiratória; • evidente esforço para respirar; • tiragem supraesternal; • ruído traqueal; • quanto maior for a estenose traqueal, mais evidentes serão os sinais. Os sintomas e os sinais têm início quando o diâmetro interno diminuiu mais de 50% (8 mm de lúmen); os pacientes ficam inválidos, não podem fazer o mínimo esforço, quando têm por volta de 2 mm de lúmen; • doentes com traqueostomia não têm sinais de obstrução traqueal, a não ser que a cânula esteja obstruída por rolha de catarro, por fibrose na extremidade distal ou a ponta da cânula esteja situada acima da estenose. Em doentes com cânula de traqueostomia deve-se verificar, retirando rapidamente a cânula, como é a sua respiração, isto é, se respiram normalmente ou não. Dois tipos de exames são muito importantes: de imagem e laringotraqueobroncoscopia.
Exames de imagem Os seguintes exames de imagem podem ser realizados: planigrafia linear (Figura 1A), xeroplanigrafia (Figura 1B), traqueografia estática e dinâmica (com radioscopia) (Figura 2A), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) cervicotorácica (Figura 2B). O esofagograma é feito somente quando houver suspeita de fístula traqueoesofágica.
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FIGURA 1 (A) Planigrafia. (B) Xerograma, ambos com estenose traqueal no terço proximal.
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FIGURA 2 (A) Traqueograma com estenose no terço médio. (B) Corte coronal da ressonância com
estenose no terço distal.
A planigrafia linear é a mais utilizada (80%) para analisar as estenoses traqueais cervicais ou mediastinais. Esse exame pode ser realizado em quase todos os hospitais por ser simples, não traumático e relativamente barato. Nos doentes com cânula de traqueostomia, deve-se sempre retirá-la rapidamente no local do exame. Quando isso não é feito, a traqueia fica opacificada em toda a extensão da cânula e a área traqueal alterada não é visualizada. Por esse motivo, o médico deve retirar a cânula de metal antes de cada corte planigráfico. A cânula de plástico também deve ser retirada, pois, mesmo não opacificando, mantém a área estenosada aberta, o que não permite avaliar o grau da estenose. A traqueografia deve ser o exame de escolha, apesar dos seus riscos, quando a estenose e, principalmente, a malacia não forem bem definidas nos exames de imagem. Nessa situação, deve-se realizar a traqueografia dinâmica (a traqueia é examinada por meio de radioscopia e com o doente respirando e tossindo). De forma dinâmica, pode-se delimitar com maior precisão a área traqueal alterada. A TC do pescoço e do tórax deve ser realizada com tomógrafos helicoidais que reconstroem longitudinalmente a traqueia, o que permite analisar todos os detalhes da estenose. Atualmente, esse exame é indicado cada vez mais, porque há dificuldades para encontrar serviços que façam a planigrafia linear ou a xeroplanigrafia. Alguns serviços de imagem têm um programa que permite realizar uma endoscopia virtual, isto é, a reconstrução das imagens da TC é feita de tal forma que se caminha no interior da laringe, da traqueia, dos brônquios principais e do início dos lobares. A RM permite examinar a laringe e a traqueia em vários cortes: transversal, coronal, frontal, lateral e, além disso, o canal aéreo fica bem evidente. A maior dificuldade para realizar esse exame em todos os doentes está no custo, na necessidade de anestesia geral para as crianças e, por fim, o tempo para aquisição das imagens é mais longo, dificultando a manutenção da posição por longo período em doentes sintomáticos.
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Nos exames de imagem, são procurados o local, o número e a extensão da estenose traqueal, se há ou não estenose da laringe e no(s) brônquio(s) principal(ais), e deve ser calculado quanto de traqueia provavelmente será ressecada (em centímetros e em percentual) (Figura 3). Outro dado obtido nos exames de imagem é a localização da estenose na traqueia, que é dividida (da cricoide à carina) em três partes de igual tamanho (Figura 4): terços proximal, médio e distal.
Cricoide
Traqueostoma 6 cm 54,5% 11 cm
Fibrose Destruição parcial dos anéis cartilaginosos
FIGURA 3 Comprimento da traqueia, da estenose traqueal e o cálculo do percentual a ser ressecado.
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Terço proximal
Terço médio Terço distal
FIGURA 4 Esquema da divisão da traqueia em três partes: terços proximal, médio e distal.
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• •
•
•
a presença ou não de estenose supraglótica ou fixação das pregas vocais (quase todas na comissura posterior) ou estenose subglótica; o local, o número e a extensão da estenose traqueal, além da associação de traqueomalacia, de estenoses simultâneas (laringe ou brônquios) ou de fístula traqueoesofágica; se as estenoses têm ou não sinais inflamatórios. A estenose pode estar na fase aguda quando tem edema, e/ou úlcera(s), e/ou hiperemia, e/ou sangramento fácil, e/ou cartilagem exposta ou na fase crônica com presença de tecido fibroso e resistente; nos doentes dispneicos, a laringotraqueoscopia, pode ser uma forma de tratamento paliativo, permitindo dilatar as estenoses e o doente respirará mais facilmente.
Quando a laringotraqueoscopia é realizada com anestesia geral, a sedação deve ser interrompida, antes de finalizar o exame, para o paciente poder respirar, verificando-se o movimento das pregas vocais e se há ou não área de malacia.
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Laringotraqueoscopia A laringotraqueoscopia permite verificar:
Outros exames •
Espirometria com curva fluxo/volume, que permite diagnosticar o local da estenose (cervical ou mediastinal) ou se ela é fixa ou variável; • gasometria arterial; • relacionados à doença que levou à entubação ou a outras doenças simultâneas.
Tratamento O constante aumento da incidência das estenoses traqueais originou vários tratamentos clínicos, endoscópicos e operatórios, descritos em seguida.
Tratamentos com antibióticos e corticosteroide (oral ou inalado) Não conseguem diminuir significativamente a estenose, apenas o processo inflamatório agudo (fibrina, necrose, granulomas, etc.) e o edema.
Traqueostomia definitiva A indicação de traqueostomia definitiva predominou até a década de 1950, e atualmente é reservada apenas aos doentes sem condições clínicas para ressecção traqueal; entretanto, mesmo nessa situação, é preferível a colocação do tubo T.
Dilatações endoscópicas Raramente, a abertura da traqueia, conseguida por meio da dilatação, mantém-se indefinidamente. Em geral, a área doente se estreita novamente em alguns dias ou semanas.
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Ressecção da estenose com raios laser ou bisturi elétrico Indicada apenas para as estenoses curtas e com os anéis traqueais íntegros, o que é a minoria dos casos. Na maioria, as estenoses são longas (entre 2 e 5 cm), com destruição de graus variáveis dos anéis traqueais.
Dilatação e colocação do tubo T de silicone Essa conduta é indicada, principalmente, em duas situações: •
doentes com estenose na laringe e/ou na traqueia com processo inflamatório agudo (edema, hiperemia, úlceras, sangramento fácil) no local. Nessa condição, a estenose é dilatada, por meio de uma traqueostomia confeccionada no local da estenose, com sondas metálicas de Béniqué. Após a dilatação, é colocado um tubo T para manter a traqueia aberta. Esse tubo é fabricado com silicone na forma de um T e possui vários comprimentos e diâmetros (Figura 5). Os mais utilizados são os de 8 e 10 mm (crianças) e os de 12 mm (adultos). O tubo permanece no mínimo 6 meses, então, é retirado pela traqueostomia ou pela boca. A traqueia é reexaminada e, na maioria das vezes (90%), os doentes continuam com a estenose, que passa a ser fibrótica, isto é, mudou da fase aguda para a crônica; • doentes com estenose rígida, com intensa supuração pulmonar, têm muita dificuldade para eliminar as secreções. Nessa situação, a dilatação e a colocação de um tubo T facilita a eliminação das secreções e promove cura mais rápida da infecção pulmonar; quando o doente melhora, o tubo T é retirado e a traqueoplastia, quando indicada, pode ser realizada com menor morbidade.
Complicações relacionadas com o tubo T
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Obstrução do ramo distal do tubo T (secreção ou fibrose) é a principal e a mais grave complicação do tubo T e ocorre, geralmente, quando o ramo externo do T está aberto. O ramo traqueal distal é obstruído por secreção dura, da qual são formados blocos que aderem na face interna do tubo e impedem a passagem do ar. Em geral, a obstrução se faz aos poucos, mas pode ocorrer de forma súbita.
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FIGURA 5 (A) Tubo T de vários comprimentos e diâmetros. (B) Tubo TY com ramo distal bifurcado.
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• • • •
verificar a umidificação constante do ar inspirado; aspirar o tubo T para mantê-lo livre de secreções; limpar o tubo T com haste flexível ou escovinha; a família das crianças e os doentes adultos devem ser orientados a procurarem o pronto-socorro mais próximo se observarem dificuldade para respirar. São ensinados a retirar o tubo se a falta de ar for muito intensa e se morarem distante de um pronto-socorro. A retirada do tubo T é simples: o ramo externo do tubo deve ser tracionado com um único golpe; • as fibroses são mais frequentes no ramo superior do tubo (quando este se localiza na laringe) e no traqueostoma. Quando o tubo T está localizado apenas na traqueia, a formação de fibroses é rara; • aspiracão de líquidos e alimentos: ocorre quando o ramo superior do tubo deve ficar aberto e acima das pregas vocais. Nessa situação, os doentes podem aspirar líquidos. Deve-se orientar o paciente a ingerir inicialmente alimentos sólidos, em pequenas porções, que devem ser engolidos de uma vez. Geralmente, entre 3 e 5 dias os doentes estão tomando líquidos normalmente. Em casos raros, é preciso alimentar o doente por sonda nasogástrica, ou fechar o ramo superior ou, em situações extremas, retirar o tubo T e voltar para a cânula de traqueostomia.
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O quadro clínico é dramático e o tubo deve ser retirado rapidamente, senão o doente morre em asfixia. A melhor profilaxia dessa complicação é fechar o mais rápido possível o ramo externo do tubo T. Quando o ramo externo está fechado, o doente respira pelo nariz e, com isso, há umidificação, aquecimento e filtração do ar inspirado, e portanto a secreção diminui acentuadamente, fica mais fluida e raramente há formação de crostas. Quando não é possível fechar o ramo externo, devem-se tomar os seguintes cuidados:
Ressecções de segmentos cilíndricos da traqueia Os excelentes resultados, pequena morbimortalidade e rápido retorno às atividades físicas e profissionais, indica a ressecção da área estenosada. O doente deve ter condições para ser operado, a estenose deve ser rígida e não deve ultrapassar 60% da traqueia. A restauração imediata da continuidade tubular é realizada por anastomose laringo, crico ou traqueotraqueal. Os tempos operatórios são mostrados na Figura 6.
Dilatação da estenose e colocação de um tubo dilatador metálico ou plástico A área estenosada é dilatada e é colocado um tubo dilatador metálico ou plástico (órtese de Gianturco, Palmaz, Nitinol, Wallstent, etc.) para manter a traqueia aberta. O tubo impede que a traqueia se feche novamente. A grande vantagem dos tubos dilatadores, em relação à ressecção da estenose, é a sua simplicidade, isto é, o tubo é colocado com endoscopia, anestesia local mais sedação e não é necessária internação. As desvantagens são: permanecem as alterações estruturais da traqueia, não se sabe o comportamento desses tubos em longo prazo, há risco de deslocamento, pode haver formação de fibroses que necessitam de constante remoção, há possibilidade de retenção de secreção, além do custo da órtese ser alto.
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FIGURA 6 (A) Área traqueal estenosada dissecada. (B) Incisão transversal na traqueia. (C) Sutura
contínua entre as porções membranosas. (D) Vários pontos separados entre os anéis traqueais. (E) Sutura posterior pronta. (F) Pontos separados nas faces anterior, laterais esquerda e direita dos cotos. (G) Nós completados e anastomose traqueotraqueal pronta.
Prótese traqueal Em função de as estenoses pós-entubação excepcionalmente ultrapassarem 60% da traqueia, não é indicado reconstruir a traqueia com prótese traqueal.
Transplante de traqueia
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No momento, o transplante de traqueia tradicional, por uma série de razões, não é indicado para seres humanos. Além disso, mesmo que fosse disponível, nas estenoses pós-entubação não há indicação, pois raramente ultrapassam 60% do comprimento traqueal, o que permite tratá-las com ressecção, com os tubos metálicos ou de silicone. Nos últimos anos, o avanço tecnológico permitiu a realização de transplante de traqueia, de carina ou mesmo de brônquio, e sem a necessidade do uso de imunossupressores. A técnica desenvolvida por um grupo multicêntrico em que Alexander Seifalian (University College of London) projetou e construiu um molde tridimensional utilizando a nanotecnologia com fibras nanométricas de um tipo de plástico chamado PET, muito utilizado na fabricação de garrafas de refrigerantes, em seguida David Green (Harvard Bioscience – Boston) produziu um “biorreator” especificamente concebido para semear o molde com células-tronco do próprio paciente; por fim, a equipe cirúrgica chefiada por Paolo Machiarini (Karolinska University Hospital – Estocolmo) realizou o transplante. Essa tecnologia permite que órgãos possam ser substituídos por estruturas sintéticas, muito mais rapidamente do que a espera de um doador compatível, além da ausência da necessidade de imunossupressão; aumentando a chance de cura da doença traqueal
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ESTENOSES TRAQUEAIS TUMORAIS O tumor da traqueia, benigno ou maligno, é muito raro. Na publicação do Ministério da Saúde, a partir de material coletado em 300 laboratórios de anatomia patológica entre 1976 e 1980, observa-se que, entre 8.023 doentes com tumores da árvore traqueobrônquica, havia 182 (2,26%) tumores na traqueia, sendo 139 em homens e 43 em mulheres. Para Maziak et al., a prevalência de tumores primários da traqueia é menor do que 0,2/100.000 habitantes/ano, encontrando-se 1 a cada 15.000 autópsias. Eles citam que o tumor da traqueia produz menos que 0,1% das mortes por câncer. Segundo Perelman et al., os tumores traqueais são cem vezes menos frequentes que os brônquicos. Referem ainda que, no período em que um tumor de traqueia é diagnosticado, são constatados 180 tumores no pulmão e 75 na laringe. O trabalho desses autores mostrou que: • sem considerar o tipo histológico, os tumores incidiram igualmente em ambos os gêneros; • predominaram no grupo etário compreendido entre 30 e 50 anos; • em crianças, 90% eram benignos, enquanto em adultos, a maioria era de tumores malignos; • localizou-se mais na face membranosa.
ESTENOSES TRAQUEAIS BENIGNAS, MALIGNAS E CONGÊNITAS
extensa. A técnica é potencialmente útil em casos selecionados, principalmente, para crianças, para as quais a disponibilidade de traqueia de doadores é muito menor que para os adultos.
Para a traqueia, ao contrário dos brônquios, não se encontram citações na literatura de lesões pré-cancerosas (displasias) ou carcinomas in situ. Os tumores traqueais são classificados em primários, secundários e pseudotumores: • •
os primários benignos mais frequentes são: pólipo, papiloma escamoso e condroma; os primários malignos mais frequentes são: carcinoma espinocelular, carcinoma adenocístico (Figura 7) e carcinoide; • os secundários podem ser: • metastático: metástase oriunda de tumores distantes (rim, mama e outros); • infiltração da traqueia por tumores de órgãos paratraqueais (tireoide, esôfago e outros); • os pseudotumores da traqueia descritos são: doença de Wegener, xantoma, amiloidótico, traqueopatia osteoplástica e tireoide intratraqueal.
Histórico e exame físico Nos doentes com tumor traqueal benigno ou maligno, os sintomas mais frequentes são: dificuldade respiratória, hemoptise e pneumonias de repetição (que se relacionam à obstrução traqueal). O tumor, após estreitar 1/3 do diâmetro traqueal, dá origem a falta de ar e ruído traqueal.
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FIGURA 7 Carcinoma adenocístico no terço proximal da traqueia.
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A falta de ar é praticamente imperceptível durante o repouso, mas é evidente com os esforços. Além disso, é progressiva e há crises de asfixia relacionadas ao edema (barotrauma) ou às infecções respiratórias (mesmo simples resfriados), que podem levar a obstrução grave, com asfixia e morte. Essa situação de emergência infelizmente ainda ocorre, sendo a que mais leva o doente a buscar tratamento médico. A tosse seca é irritativa e bastante desconfortável, podendo ser outro sintoma importante. O escarro com sangue ocorre em 50% dos doentes. A hemoptise moderada ou grave é rara e, quando acontece, sugere a possibilidade de hemangioma. Poucas vezes o doente sente dor, mas é frequente a sensação de opressão no local do tumor. A voz costuma estar alterada por causa da diminuição do volume expirado ou pela infiltração da laringe ou ainda pela invasão ou compressão do nervo laringeoinferior (recorrente) pelo tumor. Apesar do maior conhecimento dos tumores traqueais e dos mais modernos exames subsidiários, muitos médicos, em todo o mundo, ainda têm dificuldades em diferenciar a obstrução traqueal tumoral da obstrução brônquica asmática. Mais de 60% dos doentes e dos citados na literatura foram tratados como asmáticos durante períodos variáveis; alguns chegaram a receber tratamento para asma por mais de 10 anos. O que dificulta ainda mais o diagnóstico é o fato de muitos desses doentes melhorarem com broncodilatadores e corticosteroides. Aprendeu-se que o diagnóstico do tumor traqueal deve ser sempre lembrado quando um paciente adulto torna-se asmático ou quando um doente asmático permanece em crise e, principalmente, quando o diagnóstico clínico de asma não encontra respaldo na ausculta pulmonar, isto é, não há sinais estetoacústicos de broncoespasmo (sibilos), o que pode existir é a confusão com a cornagem. Pode ocorrer a eliminação de porções do tumor, em um acesso de tosse, fazendo com que o doente respire melhor.
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Exames de imagem Os exames de imagem (Figura 8) são os mesmos realizados nas estenoses pós-entubação. A TC, além de localizar, mostra a extensão do tumor e a porção extratraqueal, isto é, se há ou não infiltração do tumor nos tecidos vizinhos, se o tumor será ou não operável e se há ou não linfonodos paratraqueais aumentados. A RM acentua ainda mais os detalhes do tumor extratraqueal, mostrando se há ou não infiltração das estruturas vasculares.
FIGURA 8 Planigrafia de um carcinoma adenocístico no terço proximal da traqueia.
Laringotraqueobroncoscopia A laringotraqueobroncoscopia é um exame extremamente importante no estudo dos tumores traqueais, porque confirma ou não o diagnóstico, verifica as condições das pregas vocais, analisa as características dos tumores: o local, a extensão, o grau de infiltração da submucosa ou da laringe (localizados no terço proximal da traqueia) ou da carina ou dos brônquios principais (localizados no terço distal da traqueia), a forma e a consistência, se único ou múltiplo, se séssil ou pediculado, e o grau de obstrução traqueal. Com a visualização da laringotraqueobroncoscopia, podem ser realizadas biópsias, e a partir do fragmento obtido será feito o estudo anatomopatológico, confirmando o diagnóstico de tumor e qual o tipo histológico.
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No exame físico, os sinais mais evidentes são angústia respiratória, evidente esforço para respirar (o doente utiliza todos os músculos respiratórios para vencer o obstáculo traqueal), ruído traqueal e tiragem supraesternal. Esses sinais orientam para o diagnóstico de obstrução alta das vias aéreas. Não se deve esperar que o doente tenha cianose, o que ocorre somente na fase agônica, que levará a procedimentos de emergência e risco alto.
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O maior valor da endoscopia está na possibilidade de iniciar o tratamento do doente ao remover a porção intraluminar do tumor e, com isso, diminuir a insuficiência respiratória. O doente livre da obstrução intratraqueal tem condições para realizar outros exames (para estadiamento) ou dar início à quimioterapia, quando indicada. Durante a realização de endoscopia e/ou biópsias, pode haver piora acentuada da insuficiência respiratória ou aparecimento de hemorragias, principalmente se o tumor for um hemangioma ou uma tireoide intratraqueal ou um carcinoide típico. Por esse risco, a endoscopia traqueal somente deve ser realizada em locais que permitam um rápido tratamento e deve ser indicada, sempre que possível, depois de realizados e analisados os exames de imagem. O prévio conhecimento da localização do tumor permite ao cirurgião decidir o que fazer se houver uma complicação.
Estadiamento dos tumores traqueais primários malignos Ao contrário dos tumores malignos do pulmão, a gravidade do tumor traqueal não está nas metástases em linfonodos (N) ou na metástase a distância (M), mas, sim, no grau de obstrução traqueal. A maioria dos doentes com tumor traqueal morre com asfixia antes da manifestação clínica das metástases. A ausência de metástases na fase clínica foi confirmada nas necrópsias em que, na maioria dos cadáveres examinados, não foi encontrado tumor fora da região traqueal. Por tudo isso, a classificação dos tumores traqueais não segue o TNM dos tumores brônquicos, mas uma própria: • • • •
estádio I: tumor que se encontra apenas na mucosa; estádio II: tumor que infiltra por toda a parede traqueal sem ultrapassá-la; estádio III: tumor que ultrapassa a parede traqueal e infiltra os tecidos vizinhos e/ou tem linfonodos peritraqueais com tumor; estádio IV: metástases a distância.
Tratamento dos tumores traqueais
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Sempre que os doentes tiverem condições e os tumores não ultrapassarem 60% do comprimento traqueal, deve-se indicar a ressecção traqueal na extensão do tumor, sejam benignos ou malignos. A ressecção do tumor traqueal pode ser associada à ressecção parcial da laringe (tumores traqueocervicais) ou à ressecção da carina e/ou dos brônquios (tumores traqueais mediastinais). A ressecção traqueal e a reconstrução tubular são realizadas da mesma forma que as estenoses pós-entubação (Figura 6). Nos tumores que infiltram a carina e/ou brônquios, além da ressecção traqueal, é ressecada a carina e/ou brônquios, seguindo-se de uma anastomose traqueobrônquica ou da reconstrução da carina. Nos pacientes com suspeita de infiltração dos tecidos peritraqueais, é indicada a quimioterapia antes da operação, quando não houver grande obstrução. A radioterapia no pré-operatório raramente é indicada e, nas poucas vezes que ocorre, não deve ultrapassar 35 Gy, por provocar intensa lesão nos capilares da parede traqueal (vasculite), com sua obstrução, e isquemia da parede traqueal.
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Quando não é possível operar o doente ou ressecar o tumor, indica-se um dos seguintes tratamentos paliativos: ressecção endoscópica do tumor traqueal e colocação do tubo T de silicone, órtese metálica, e prótese traqueal.
Ressecção endoscópica do tumor traqueal e colocação do tubo T de silicone A porção intratraqueal do tumor é ressecada e é colocado um tubo T, o qual mantém a traqueia aberta. Quando o tumor infiltra a carina e/ou um brônquio, é colocado um tubo TY, que tem o ramo distal bifurcado, o que mantém permeáveis os dois brônquios principais (ver Figura 5).
Órtese metálica Pode ser colocada uma das órteses metálicas já citadas, recobertas ou não por uma película plástica que impede o crescimento do tumor nas aberturas da órtese. A órtese com película também impede a passagem de saliva e alimentos quando há uma fístula traqueoesofágica.
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Tratamentos paliativos
Prótese traqueal A prótese traqueal está indicada apenas para os doentes com tumores malignos, com mais de 60% do comprimento traqueal ou quando há recidiva tumoral na anastomose e há necessidade de nova ressecção traqueal. No momento, a prótese traqueal disponível é a de Neville. A prótese traqueal de Neville é um tubo de silicone, pode ser reto (para traqueia) ou bifurcado (para a carina) e possuir vários diâmetros. Próximos às extremidades do tubo, há anéis de dacron, que permitem a sutura da prótese à traqueia e/ou aos brônquios. Com essa prótese, é possível que ocorram diversas complicações, dentre elas, destacam-se a ruptura do tronco arterial braquiocefálico e a formação de fibroses, que periodicamente devem ser ressecados. Não se tem experiência com a prótese traqueal de Neville porque, até o momento, sempre foi possível reconstruir a perda traqueal, mesmo quando longas ressecções foram realizadas.
Estenoses traqueais congênitas Essa forma de estenose geralmente é muito grave pelo acentuado grau de insuficiência respiratória obstrutiva e, por isso, a criança vem a falecer nos primeiros dias de vida. Até recentemente, as estenoses congênitas somente eram descobertas na autópsia. Entretanto, com o desenvolvimento das terapias intensivas neonatais, o diagnóstico clínico tem sido feito com mais frequência; consequentemente, o médico deve estar preparado para tratá-las de forma adequada. As crianças podem ter também malformações em outros órgãos, geralmente o coração, que devem ser diagnosticadas.
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O diagnóstico é confirmado e detalhado por meio de exames de imagem e de traqueobroncoscopia. Dos exames de imagem, a TC helicoidal com a reconstrução do local da malformação no computador permite o diagnóstico de estenoses laringotraqueais e das anomalias vasculares que comprimem a traqueia. Quando a suspeita é de duplo arco aórtico, a esofagografia mostra com muita nitidez a dupla compressão do esôfago. As obstruções laringotraqueais nas crianças podem se manifestar de duas formas: com traqueomalacia (estenose funcional) ou com estenose orgânica (fixa).
Traqueomalacia A traqueomalacia pode estar presente na criança de forma isolada, mas, na maioria das vezes, a criança tem concomitantemente atresia de esôfago, fístula traqueoesofágica, duplo arco aórtico ou cisto/massas peritraqueais. Nas traqueias com uma área de malacia, os anéis traqueais estão incompletos de uma forma parcial ou total, podendo ter uma forma elíptica em vez da forma anatômica de ferradura. Além disso, a porção membranosa, no trecho com malacia, é extremamente larga e frouxa, de tal modo que prolapsa para o lúmen, mesmo aos pequenos esforços. Na traqueia intratorácica, há acentuada diminuição do lúmen traqueal na expiração, mesmo com pequenos esforços, e o lúmen se fecha completamente nos grandes esforços e na tosse.
Diagnóstico
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A criança apresenta sintomas e sinais de obstrução durante a expiração (tiragem e ruído traqueal), tosse em latido (por causa da aposição das duas paredes, a anterior e a posterior), infecções pulmonares repetitivas e parada respiratória com morte súbita (sempre precedida de grave hipóxia). Os sinais de obstrução pioram durante a alimentação porque o esôfago dilata e comprime ainda mais a área de malacia. Antecedentes de atresia de esôfago, duplo arco aórtico, massas ou cistos peritraqueais auxiliam o diagnóstico. A TC e a traqueoscopia devem ser realizadas de forma dinâmica, isto é, a traqueia deve ser examinada com a criança acordada, tossindo e chorando. A traqueoscopia, além de confirmar a área de estreitamento, mostra que os anéis traqueais têm forma elíptica e a porção membranosa é exuberante e prolapsa.
Tratamento A área de malacia geralmente se torna mais resistente com o passar do tempo (1 a 2 anos), por essa razão, podem ser encontradas crianças assintomáticas. Crianças com muita dificuldade para respirar, com infecções pulmonares repetitivas ou com episódio de parada respiratória devem ser tratadas. No tratamento, tentam-se procedimentos mais simples seguidos dos mais complexos: •
entubação por 14 dias com CPAP (pressão positiva contínua em via aérea);
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•
• • •
traqueostomia e colocação de um tubo T de silicone: o tubo é retirado a cada 6 meses e a traqueia é reexaminada, prestando-se muita atenção no risco de obstrução do tubo; aortopexia, isto é, fixação da aorta ascendente à face posterior do esterno, o que traciona a parede anterior da malacia e abre a traqueia. Essa técnica é indicada quando as duas anteriores não deram certo; reforço da parte membranosa com cartilagem ou outros materiais (marlex ou pericárdio); ressecção da área com malacia, quando é de curta extensão; colocação de uma órtese metálica (nitinol, wallstent ou outras).
Estenose traqueal congênita orgânica Nessa segunda forma de estreitamento traqueal, geralmente há ausência de toda ou quase toda porção membranosa, mas os anéis traqueais têm estrutura e consistência normais. As crianças podem ter outras malformações no coração, rim, pulmão e, principalmente, malformações vasculares (duplo arco aórtico, tronco arterial braquiocefálico e artéria subclávia esquerda anômalos). A associação de estenose traqueal em forma de funil com artéria pulmonar esquerda nascendo da artéria pulmonar direita (pulmonary artery sling) ocorre em 50% das crianças. O diagnóstico é suspeito quando a criança apresenta evidente dificuldade respiratória e ruído traqueal, os quais se acentuam com o esforço ou com a tosse ou nos episódios de infecções respiratórias. Pode haver momentos de parada respiratória por fadiga muscular ou depressão do centro respiratório. Nessas situações, a criança deve ser entubada rapidamente.
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•
Tipos de estenoses traqueais As estenoses podem ser curtas (0,5 a 2 cm), extensas (mais de 2 cm) ou complexas (Figura 9). As estenoses extensas podem apresentar formato tubular ou afunilado. A estenose em funil recebe esse nome porque a traqueia vai afunilando progressivamente até um ponto máximo de estreitamento, geralmente junto à carina, onde pode medir 2 mm de diâmetro interno. Outra característica da estenose em funil é o estreitamento progressivo da porção membranosa até o seu desaparecimento macroscópico, próximo da carina, o exame microscópico mostrará um filete da porção membranosa. Como nas estenoses orgânicas, a TC e a traqueoscopia são importantes. Esses exames mostram, localizam e caracterizam a forma da estenose. A tomografia deve ser realizada com contraste, permitindo o diagnóstico de artérias anômalas, duplo arco aórtico, artéria pulmonar esquerda anômala, comunicações intracardíacas, etc. Na traqueoscopia, podem-se ver ou não pulsações na área estenosada, o que faz o diagnóstico de compressão vascular. As crianças com suspeita de cardiopatia e duplo arco aórtico podem necessitar de ecocardiograma e cateterismo cardíaco para confirmar o diagnóstico, lembrando que
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A Segmentar
B Hipoplasia
C Tipo funil
FIGURA 9 (A) Estenose traqueal congênita curta. (B) Tubular extensa. (C) Extensa em funil.
atualmente, com a evolução dos aparelhos, as reconstruções tomográficas podem ajudar muito.
Tratamento Os seguintes tratamentos podem ser indicados: • •
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dilatação da área estenosada (indicada apenas às estenoses bem curtas); ressecção da área estenosada.
Crianças devem ser operadas o mais rápido possível, sendo que a técnica operatória dependerá do tipo de estenose. Apesar da grave insuficiência respiratória, não se utiliza a circulação extracorpórea para oxigenar a criança durante a ressecção. A criança é ventilada com uma cânula orotraqueal colocada acima da estenose e, depois de aberta a traqueia, é entubado o coto traqueal distal ou um dos brônquios principais (geralmente o esquerdo). As estenoses curtas até 30% (na criança pequena, corresponde a ± 1,2 cm) são ressecadas. A reconstrução da traqueia é realizada com uma anastomose crico ou traqueotraqueal, sempre com pontos separados absorvíveis, conforme já foi descrito para as estenoses pós-entubação (ver Figura 6). Os pontos separados permitem o crescimento da traqueia entre eles. As estenoses tubulares extensas, mais de 30% da traqueia, são corrigidas com a técnica do deslizamento descrita por Tsang et al. As estenoses traqueais em funil são mais complexas e também são corrigidas sem CEC (circulação extracorpórea) e com uma traqueoplastia, conforme a descrita em 1979 e que está na Figura 10.
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Membranosa 2 cm
APD
APE
25 cm 41,7%
BD BE A
B
C
D
Esôfago
FIGURA 10 Esquema da correção da estenose traqueal congênita com a forma de funil: (A) Visão anterior da estenose associada a artéria pulmonar esquerda anômala. (B) Visão posterior da estenose. (C) Secção da estenose em duas metades, a inferior com um triângulo de cartilagem e a superior incisada na linha mediana. (D) Anastomose das duas metades prontas.
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ESTENOSES TRAQUEAIS DE ORIGEM INFECCIOSA INESPECÍFICA OU ESPECÍFICA OU FÚNGICA OU PARASITÁRIA As estenoses podem se originar de causas infecciosas pela ação de um germe inespecífico (Gram-positivo ou Gram-negativo) ou germes específicos (bacilo da tuberculose) ou de um fungo Paracoccidioides brasiliensis (blastomicose sul-americana) ou de um parasita Leishmania donovani (leishmaniose). Entretanto, essas estenoses são muito raras. Na nossa casuística, há 12 doentes (2,5%) com estenoses pós-tuberculose ou blastomicose. Essas estenoses são diagnosticadas com histórico clínico, radiografias torácicas (mostrando alterações pulmonares sugestivas de tuberculose ou de blastomicose ou de infecção fúngica), testes cutâneos, pesquisa de anticorpo no plasma e, principalmente, com o achado de bactérias ou do bacilo de Koch, ou do fungo, ou do parasita no escarro ou na área estenosada (material obtido com a biópsia). Uma vez confirmado o diagnóstico, o paciente recebe o tratamento específico. Entretanto, os doentes que ainda estão na fase ativa da doença específica ou inespecífica e têm sintomas e sinais de insuficiência respiratória obstrutiva devem ser submetidos à dilatação da área estenosada e à colocação de um tubo T (da forma já descrita). As estenoses traqueais pós-tuberculose geralmente se localizam no terço distal da traqueia, são longas e se estendem para a carina e para um ou para os dois brônquios principais. Se isso ocorrer, deve-se dilatar também o(s) brônquio(s) e colocar um tubo de silicone no caso de apenas um brônquio comprometido ou colocar um tubo TY, ramo distal com a forma de um Y (que mantém dilatada a traqueia e os brônquios principais), nos casos de comprometimento de ambos os brônquios principais.
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Periodicamente, o tubo T é retirado e a área da estenose é examinada endoscopicamente. Após o desaparecimento dos germes da área estenótica e, assim que ela adquirir consistência fibrótica, indica-se a ressecção traqueal. Na fase crônica (tecido fibroso e sem germe ou parasita), as alterações macroscópicas da parede traqueal e/ou brônquica são semelhantes às da estenose pós-entubação. Por isso, as ressecções traqueais e as anastomoses laringo ou crico ou traqueotraqueais são realizadas tecnicamente da mesma forma como foi descrito para as estenoses pós-entubação. Nas estenoses que atingem a carina, deve-se ressecá-la e reconstruí-la, geralmente, com uma anastomose do brônquio esquerdo na traqueia e o direito na face lateral da traqueia. Quando a estenose se estende até os brônquios lobares e não é possível manter o pulmão, é indicada a pneumonectomia, geralmente esquerda. Os doentes operados com doença infecciosa inespecífica ou específica ou com um parasita na fase crônica têm os mesmos resultados obtidos com as estenoses pós-entubação.
Estenoses traqueais por vasculite ou por doenças autoimunes
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As vasculites são uma série de doenças em que há acometimento da parede vascular. Elas são categorizadas como primárias ou secundárias. Entre as primárias, há a doença granulomatosa necrótica de Wegener, que pode apresentar lesões laringotraqueais, obstrutivas ou não. As estenoses mais frequentes são as subglóticas, que ocorrem aproximadamente em 16% dos doentes. Em crianças e adolescentes, as lesões laringotraqueais são ainda mais frequentes (até 48%). A doença é de origem desconhecida, acomete principalmente as artérias de pequeno e médio diâmetro em mulheres jovens. Supõe-se que imunocomplexos possam estar envolvidos na patogenia. Essa vasculite caracteriza-se por produzir lesões principalmente nos seios paranasais, nariz, pulmões e rins. Apresenta manifestações sistêmicas (febre, indisposição, astenia, anorexia, cansaço, emagrecimento), e vasculares trombóticas em jovens. Para fazer o diagnóstico de granulomatose de Wegener, devem-se seguir os critérios propostos, em 1990, pela American College of Rheumatology: • • • •
inflamação nasal ou oral (úlceras orais e secreção nasal piossanguinolenta); radiografia de tórax anormal com presença de nódulos com ou sem cavidades; hematúria; inflamação granulomatosa.
A presença de dois ou mais dos critérios citados tem sensibilidade de 88% e especificidade de 92%. Atualmente, sabe-se que 65 a 90% dos doentes com doença de Wegener em atividade apresentam o ANCA-c positivo. A positividade do ANCA-c não é suficiente para confirmar Wegener, já que ele pode ser positivo em outras condições, como ocorre na tuberculose. Também o ANCA-c negativo não exclui com certeza a doença. A sensibilidade do ANCA-c na granulomatose de Wegener inativa é de 65 a 70%.
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Policondrite A policondrite é uma doença autoimune que acomete todas as cartilagens, principalmente as do nariz e da orelha. Além das manifestações sistêmicas (febre, astenia, emagrecimento, cansaço), os doentes queixam-se de dores nas articulações, os quais apresentam sinais inflamatórios: rubor, aumento das articulações e edema cutâneo. As cartilagens do nariz ficam amolecidas e, com isso, o nariz desaba. As cartilagens auriculares, também amolecidas, modificam os contornos das orelhas. Quando a doença afeta as cartilagens da laringe e/ou da traqueia e/ou dos brônquios, elas tornam-se amolecidas e há diminuição do lúmen da laringe e/ou da traqueia e/ou dos brônquios principais. Com o estreitamento, os doentes passam a ter sintomas e sinais de obstrução das vias aéreas altas (estenose funcional). Os sinais e sintomas são mais graves quanto maior for o grau de amolecimento das cartilagens. O diagnóstico de estenose laringotraqueal por policondrite é feito com a biópsia de uma cartilagem alterada. Em todas as estenoses laringotraqueais originadas de uma vasculite ou de doenças autoimunes, também são realizados os exames de imagem e a laringotraqueobroncoscopia, que confirmam o diagnóstico de estenose, o grau de estreitamento, a localização, a extensão e a presença ou não de processo inflamatório na fase aguda. Além disso, com o auxílio do exame, pode-se biopsiar a cartilagem.
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Os doentes com lesão laringotraqueal podem ser assintomáticos, apresentar rouquidão ou discreto estridor ou insuficiência respiratória obstrutiva nos casos mais graves.
Tratamento O tratamento dessas estenoses é essencialmente clínico, com imunossupressores (ciclofosfamida) e corticosteroide. Jamais se deve ressecar a área traqueal estreitada com a doença na fase aguda. Se isso for realizado, quase certamente haverá re-estenose, porque a anastomose será feita em um tecido com intenso processo inflamatório agudo. Na fase aguda, para permitir que o doente respire sem esforço, dilata-se a área estenosada e coloca-se um tubo T, que deve ser longo de modo a manter a laringe, a traqueia e os brônquios abertos. Poderá ser necessário colocar um tubo TY, para ampliar também os brônquios. Em doentes com estenoses na região subglótica, na traqueia e nos brônquios principais por policondrite. Em ambos, foi colocado tubo T que manteve a laringe e a traqueia abertas. Após 1 ano de tratamento com ciclofosfamida e os exames evidenciarem doença inativa, o tubo T foi retirado. Nova endoscopia mostrou diminuição das estenoses, cartilagens mais resistentes e com menor colapso. Em razão desses achados, não foi necessária a recolocação do tubo T, nem outro procedimento foi realizado.
ESTENOSE TRAQUEAL IDIOPÁTICA São estenoses de origem desconhecida. As estenoses idiopáticas ocorrem quase sempre em mulheres jovens. A estenose é circunferencial, a maioria encontra-se na região subglótica, mas pode estender-se para o terço proximal da traqueia. A estenose é fibrótica e
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dura, contudo a mucosa facilmente sangra ao toque, podendo apresentar granulação e úlceras; não costuma ser extensa, variando de 2 a 3 cm. Na microscopia, vê-se que a superfície epitelial é do tipo metaplasia escamosa. Os anéis cartilaginosos geralmente estão intactos. Não há pus, células eosinófilas, plasmócitos ou sinais de policondrite ou vasculite. Não há também depósito de amiloide, evidência de micro-organismos ou partículas estranhas. As culturas do tecido para bactérias, micobactérias e fungos são negativas. A pesquisa do anticorpo antineutrófilo citoplásmico (ANCA-c) é negativa. O diagnóstico de estenose laringotraqueal idiopática é feito por exclusão, isto é, ainda hoje não há um exame específico. Após excluir todas as etiopatogenias conhecidas a partir da história, dos antecedentes, do exame físico, dos exames de imagem, sorológicos, broncoscópicos e das biópsias, a estenose é classificada como idiopática. Os tratamentos são semelhantes aos indicados para as estenoses laringotraqueais pós-entubação, dilatação, ressecções endoscópicas, colocação de tubo T e, principalmente, a ressecção da área estenosada com anastomose crico ou traqueotraqueal. Embora sejam pouco citados na literatura, os resultados das estenoses traqueais idiopáticas são semelhantes aos obtidos nas estenoses pós-entubação.
BIBLIOGRAFIA
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1. Forte V. Ressecção da estenose traqueal pós-entubação com a reconstrução da traqueia por anastomose laringo, crico ou traqueotraqueal: análise clínica e cirúrgica. São Paulo, 1996. 206p. Tese de Livre-Docência. Unifesp-EPM. 2. Jungenbluth P, Alici E, Baiguera S, Le Blanc K, Blomberg P, Bozóky B et al. Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite: a proof-of-concept study. Lancet 2011;378(9808):1997-2004. 3. Kastanos N et al. Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: incidence, evolution, and predisposing factors: a prospective long-term study. Crit Care Med 1983;11:362-7. 4. Lebovics RS et al. The management of subglottic stenosis in patients with Wegener’s granulomatosis. Laryngoscope 1992;102:1341-5. 5. Lindholm CE. Prolonged endotracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand 1969;32:1-131. 6. Lobe TE. Tracheal reconstruction in infancy. Filadélfia: W.B. Saunders; 1991. 7. Pearson FG et al. (eds.). Thoracic surgery. Nova York: Churchill Livingstone; 1995. p.235-71 e 313-52. 8. Perelman MI, Koroleva NS. Primary tumors of the tracheal. In: Grillo HC, Eschapasse H (eds.). International trends in general thoracic surgery – major challenges. Filadélfia: W.B. Saunders, v.2, 1987, 91p. 9. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy: a prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981;70:65-76.
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1. Qual é a origem mais frequente das estenoses traqueais? a. Infecciosa. b. Tumoral. c. Pós-entubação. d. Congênita. 2. Paciente de 25 anos, vítima de trauma automobilístico, permaneceu entubado na UTI por 5 dias e recebeu alta hospitalar após 20 dias de internação. Um mês após a alta começou a apresentar falta de ar, que rapidamente evoluiu para os mínimos esforços. Suspeitou-se de estenose de traqueia. Foi submetido à laringotraqueoscopia que mostrou intenso processo inflamatório traqueal, com estenose a 3 cm da prega vocal que impossibilitava a passagem do aparelho. Qual a melhor conduta? a. Ressecção da área estenótica com anastomose término-terminal. b. Traqueostomia com dilatação traqueal e colocação de tubo T. c. Repouso e corticoterapia endovenosa por 5 dias. d. Ventilação não invasiva.
ESTENOSES TRAQUEAIS BENIGNAS, MALIGNAS E CONGÊNITAS
Questões
3. Quanto ao local das estenoses laringotraqueais pós-entubação na criança e no adulto, pode-se afirmar que: a. Na criança, é mais frequente na traqueia e no adulto, na região subglótica. b. Na criança, é mais frequente na região subglótica e no adulto, na traqueia. c. Tanto na criança como no adulto, o local mais frequente é a traqueia. d. Tanto na criança como no adulto, o local mais frequente é a região subglótica. 4. Qual a melhor conduta para um paciente de 40 anos que foi submetido à entubação orotraqueal há 5 anos, atualmente com estenose de traqueia fibrótica, com comprimento de 3 cm e distando 4 cm da prega vocal? a. Ressecção da área afetada com anastomose término-terminal. b. Colocação de prótese traqueal. c. Dilatação e colocação de tubo T. d. Ressecção endoscópica do anel fibrótico com laser. 5. Quanto aos tumores traqueais, pode-se afirmar que: a. São mais frequentes que os esofágicos. b. Originam-se mais na parte cartilaginosa. c. Predominam os metastáticos em comparação com os primários. d. O quadro clínico pode ser confundido com asma.
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CAPÍTULO
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Malformações pulmonares
ALTAIR DA SILVA COSTA JR. ROSELI GIUDICI VICENTE FORTE (IN MEMORIAM)
INTRODUÇÃO A maior parte do desenvolvimento pulmonar ocorre no período pós-natal, com crescimento alveolar até os 8 anos de idade. As malformações pulmonares têm prevalência de 30 a 42 casos para cada 100.000 habitantes por ano e apresentam grande variabilidade clínica, desde pessoas assintomáticas até pacientes com malformações incompatíveis com a vida. A importância do conhecimento das lesões congênitas implica suspeitar do quadro clínico, aventar a possibilidade da malformação, realizar o diagnóstico adequado e o tratamento precoce. Com isso, permite-se o crescimento pulmonar adequado e, na medida do possível, o paciente tem o desenvolvimento pulmonar da normalidade. Neste capítulo, dá-se maior ênfase às seguintes doenças: enfisema lobar congênito (ELC), cisto broncogênico, sequestro pulmonar e malformação adenomatoide cística (MAC) (Figura 1).
EMBRIOGÊNESE DO TRATO RESPIRATÓRIO O conhecimento da embriogênese do sistema respiratório é de suma importância para a compreensão deste capítulo, pois alguns elementos desse desenvolvimento são importantes para a patogênese.
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712 Enfisema lobar congênito
Cisto broncogênico
Sequestro intralobar
Malformação adenomatoide cística
Sequestro extralobar
FIGURA 1 Malformações pulmonares.
A via aérea inferior é oriunda da evaginação da parede ventral do intestino primitivo anterior (foregut), que resulta no parênquima pulmonar, no epitélio de revestimento interno de laringe, na traqueia e nos brônquios. As cartilagens, a musculatura lisa e o tecido conjuntivo dos pulmões originam-se do mesoderma esplâncnico. Há quatro fase intrauterinas: período embriônico, pseudoglandular, canalicular e sacular terminal (Figura 2). A última fase, a maturação pulmonar, ocorre após o nascimento.
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Período embriônico Início do desenvolvimento pulmonar
Sacular terminal Nascimento
Pseudo-glandular
5
13
17
FIGURA 2 Fase do desenvolvimento pulmonar.
Viabilidade
4
Canalicular
24
26
29
Semanas
713 MALFORMAÇÕES PULMONARES
Período embriônico Durante o período embriônico, que corresponde até a quarta semana gestacional, forma-se o divertículo respiratório, resultado da evaginação da parede ventral do intestino primitivo. Os resultados dessa evaginação são a prega traqueoesofágica e os primórdios do tubo laringotraqueal. Gradualmente, as pregas traqueoesofágicas se fundem e formam o septo traqueoesofágico e o broto traqueal. Por fim, ocorre a formação dos brotos pulmonares e do tubo laringotraqueal, já separados do esôfago.
Período pseudoglandular Na fase pseudoglandular, da 5a à 17a semana gestacional, o pulmão em desenvolvimento apresenta epitélio cuboide carregado de glicogênio, de maneira similar ao de uma glândula. Nessa fase, não é possível distinguir tecido pulmonar do mesênquima esplâncnico. No fim dessa fase, há a diferenciação em tecido vascular e tecido conjuntivo e todas as estruturas pulmonares, exceto as envolvidas nas trocas gasosas, estão formadas, ainda que incompletas.
Período canalicular No período canalicular, da 17a à 26a semanas gestacionais, ocorre o aumento dos brônquios e bronquíolos terminais e há a formação dos capilares do tecido pulmonar e ácinos. Esse processo resulta na membrana alveolocapilar. Na 24a semana, surgem dos bronquíolos terminais pelo menos dois bronquíolos respiratórios e destes, 3 a 6 passagens tubulares denominadas dutos tubulares. No final dessa fase, ocorre a diferenciação dos pneumócitos em tipo II (produtores de surfactantes, importante para a manutenção da tensão superficial alveolar e evitar colapso/atelectasia) e do tipo I (que formam a membrana alveolocapilar). Os sacos terminais e o tecido pulmonar estão bem vascularizados, prontos para a troca de gases. Por isso, nessa fase, diz-se que o feto já pode sustentar vida extrauterina por ter capacidade de realizar trocas gasosas com o meio ambiente. O líquido amniótico é composto por substâncias produzidas no pulmão, o surfactante. A principal função do surfactante, que se situa entre as camadas de água e o ar no interior do alvéolo, é a redução da tensão superficial no final da expiração, para evitar o colapso alveolar. O surfactante possui dois componentes principais, com funções distintas: a porção lipídica e a porção proteica. A respiração depende do surfactante, que é essencial para estabilizar os alvéolos e evitar o colapso ao final da expiração, de tal forma que é possível a manutenção adequada da troca gasosa durante o ciclo ventilatório.
Período sacular terminal Na fase sacular terminal, que corresponde ao fim do desenvolvimento intrauterino, ocorre a multiplicação celular e o ganho de volume alveolar em razão da formação de capilares nos sáculos alveolares. Um feto normal, a termo, quando nasce, apresenta 8% do número de alvéolos maduros da vida adulta, cerca de 20 milhões de alvéolos.
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Período de maturação pulmonar Por fim, há o período de maturação pulmonar, que ocorre após o nascimento até os 8 anos de vida. Essa fase é marcada pela intensa divisão sacular que leva à formação de dutos alveolares e é responsável pela maior parte do desenvolvimento alveolar. Os alvéolos primitivos têm seu revestimento epitelial cada vez mais delgado, o que significa que alvéolos imaturos geram alvéolos primitivos adicionais, ou seja, a partir de um alvéolo imaturo, é possível ter um aumento da população de alvéolos primitivos e, consequentemente, de alvéolos maduros no futuro. Durante esse período, há crescimento real no número de alvéolos, e não somente no tamanho (Figura 3).
Surfactante
Embriônico Semana
Pseudoglandular 5
16
Canalicular 26
Sacular
Maturação Nascimento – 8a
FIGURA 3 Resumo das fases do desenvolvimento pulmonar.
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O pulmão tem a capacidade de crescer cerca de 20 vezes após o nascimento do indivíduo. Esse é um dos motivos pelos quais o tratamento cirúrgico de afecções congênitas pulmonares é recomendado. Quando se realiza ressecção pulmonar em crianças com menos de 5 anos, ocorre o crescimento compensatório real do pulmão remanescente, com formação de novos alvéolos e ácinos. Com isso, a função ventilatória é reestabelecida à normalidade, sem perda funcional. Diferentemente do adulto, no qual os mecanismos de compensação da perda de parênquima ocorrem por distensão dos alvéolos remanescentes, sem crescimento de novos alvéolos. O mecanismo é baseado em hiperinsuflação compensatória, com aumento do volume pulmonar em tamanho, mas não em função. Há perda funcional de fato, proporcional à área ressecada. Durante a embriogênese dos pulmões, os fatores mecânicos são importantes para o desenvolvimento pulmonar:
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•
•
espaço torácico disponível para o crescimento pulmonar: quanto menor for o espaço torácico, mais limitado será o desenvolvimento do pulmão; movimentos respiratórios fetais: são considerados importantes para condicionar tanto a musculatura respiratória quanto para criar gradiente de pressão entre pulmões e líquido amniótico, fator pelo qual se acredita ocorrer o desenvolvimento pulmonar. Se o gradiente pressórico for inferior ao normal, a consequência é a hipoplasia pulmonar, por exemplo, a hipoplasia pulmonar secundária ao oligodrâmnio; volume adequado do líquido amniótico: o gradiente de pressão mencionado depende da quantidade de líquido amniótico dentro do trato respiratório, pois quanto maior a quantidade de líquido, maior a pressão hidrostática.
MALFORMAÇÕES PULMONARES
•
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO O ELC é uma malformação pulmonar de prevalência entre 1:20.000 e 1:30.000 nascidos vivos. É duas vezes mais prevalente no homem que na mulher, sendo os lobos superior esquerdo, médio e o superior direito os mais acometidos, em ordem decrescente. Caracteriza-se pela “hiperinsuflação” do lobo pulmonar e efeito de massa que comprime os demais lobos com desvio do mediastino. Histologicamente, o pulmão com ELC tem baixo grau de dilatação alveolar; a característica principal é a polialveolose, o aumento do número de alvéolos. Na patogênese da doença, eram consideradas duas teorias: uma consistia no aumento do gradiente de pressão entre o fluido amniótico e o parênquima pulmonar secundário à obstrução parcial do brônquio do lobo afetado. Em 50% dessas obstruções, não havia uma causa bem definida, 25% eram associadas à hipoplasia da cartilagem brônquica, que resultava em broncomalacia e colabamento do brônquio durante a expiração e 25% eram associadas obstruções extrínsecas e doenças brônquicas adquiridas. A obstrução parcial dos brônquios gera mecanismo de válvula que promove a retenção do líquido amniótico na porção distal à obstrução brônquica do lobo afetado. Essa retenção é traduzida em aumento da pressão hidrostática da porção pós-estenose e o aumento do gradiente pressórico entre o fluido amniótico e o parênquima pulmonar. Dessa maneira, há o estímulo excessivo do desenvolvimento pulmonar. Essa teoria é a menos aceita atualmente, pois as alterações da cartilagem brônquica raramente são encontradas nos lobos ressecados. A outra teoria é a da polialveolose lobar, na qual o aumento no número total de alvéolos é decorrente de um número maior de alvéolos por ácino pulmonar (cada ácino é gigante), e não do aumento no número de ácinos ou de ramificações brônquicas. Essas alterações são as encontradas nos lobos ressecados e confirmadas no anatomopatológico. O aumento do lobo é decorrente de número elevado de alvéolos por ácinos, e não de número elevado de ácinos. Por fim, a característica histológica desse lobo doente é o aumento do número de alvéolos, que, por definição, na patologia, significa hiperplasia. No entanto, o nome enfisema lobar congênito, apesar de não ter correspondência anatomopatológica, já é clássico para denominar essa malformação.
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O quadro clínico varia; a maioria das crianças é sintomática logo ao nascer ou até os 6 meses de vida, mas há casos em que elas podem ser assintomáticas por anos. As principais manifestações são taquipneia, cianose, retração da parede torácica e sibilos desde o nascimento. O recém-nascido pode também apresentar insuficiência respiratória e cianose central imediata de 9 a 15% das vezes, com necessidade de ressecção operatória imediata. No exame físico, pode haver desvio contralateral de traqueia e do mediastino, hipersonoridade à percussão e diminuição de murmúrio vesicular ispilateral ao hemitórax afetado. Infecções pulmonares de repetição também podem fazer parte do quadro clínico. Atentar para não confundir com pneumotórax hipertensivo: a drenagem torácica agrava o quadro clínico da ELC, uma vez que a doença não apresenta acometimento pleural. A indicação de exames de imagem depende do quadro do paciente. Em recém-nascidos (RN) com síndrome de angústia respiratória intensa, a radiografia torácica é o único que pode ser solicitado, pois se está diante de uma emergência médica (Figura 4). Em situações sem insuficiência respiratória grave, a tomografia computadorizada (TC) de tórax pode ser considerada (Figura 5). Ela pode confirmar o diagnóstico de ELC, pois será visto um lobo homogêneo de grande volume e hipodenso com vasos sanguíneos escassos e distendidos, além dos sinais de aumento da pressão intratorácica, desvio do mediastino, rebaixamento do diafragma, aumento dos espaços intercostais e atelectasia do lobo adjacente. O lobo mais acometido geralmente é o superior esquerdo, em 47% do casos, seguido pelo médio, em 28%, e depois o lobo superior direito, em 20%. Os lobos inferiores raramente apresentam polialveolose (Figura 6).
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FIGURA 4 Radiografia de ELC em lobo superior esquerdo.
717 MALFORMAÇÕES PULMONARES
FIGURA 5 Tomografia de tórax com ELC em lobo superior esquerdo.
20% 47%
28% 3%
2%
FIGURA 6 Frequência de lobos acometidos por ELC.
Na Unifesp, assim como na literatura, a conduta da ELC é a ressecção do lobo afetado. Estudos sugerem conduta inicial não cirúrgica para os pacientes levemente sintomáticos, com boa evolução clínica e radiológica, indicando que o processo é parcialmente reversível ou o crescimento do pulmão normal compensa o lobo afetado. No entanto, essa conduta conservadora ainda é considerada controversa. No tratamento cirúrgico dessa doença, a toracotomia é realizada logo após a indução anestésica para aliviar a compressão do tecido pulmonar normal remanescente causada pelo aumento do lobo anômalo. Uma alternativa é a entubação seletiva com a ventilação controlada. Ao fazer a toracotomia, o lobo anormal “salta” pela incisão, apresenta consistência esponjosa, não colapsa, enquanto o restante do pulmão apresenta atelectasia (Figuras 7 e 8). Realiza-se exame cuidadoso do mediastino para descartar lesões que possam ter obstruído o brônquio. Após a lobectomia, o restante do pulmão expande para ocupar o hemitórax e a peça cirúrgica ressecada não sofre atelectasia mesmo após sua remoção.
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FIGURA 7 Lobo com ELC intraoperatório.
FIGURA 8 Lobo ressecado com ELC.
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Atualmente, a cirurgia torácica minimamente invasiva é considerada primeira opção de tratamento, com menor morbidade.
CISTO BRONCOGÊNICO Os cistos broncogênicos são as malformações torácicas mais prevalentes em crianças. Sua definição é histopatológica: trata-se de um cisto revestido por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado e conteúdo mucoide. Quando se comunicam com as vias aéreas, pode ocorrer a saída desse muco e entrada de ar, com sinal do nível hidroaéreo na radiografia de tórax. Dentro da sua parede, podem também ser identificados tecidos cartilaginosos e musculares lisos. A hipótese mais aceita sobre a origem desses cistos é de que sejam anomalias de divisão do intestino primitivo anterior, ainda no período embriônico. Quanto à localização, os cistos broncogênicos podem ser divididos em mediastinais e intrapulmonares. Os cistos mediastinais são mais comuns, e estão localizados em regiões paratraqueais, peri-hilares ou subcarinais, sempre próximos à via aérea central. Os cistos
719
Paratraqueal
Subcarinal
Intrapulmonar
FIGURA 9 Tipos de cisto.
MALFORMAÇÕES PULMONARES
broncogênicos intrapulmonares geralmente são mais encontrados nos lobos inferiores (Figura 9). Independentemente da localização, os cistos em geral estão unidos às vias aéreas principais ou ao esôfago, mas nem sempre se comunicam com as vias aéreas. O quadro clínico depende da localização: cistos intrapulmonares serão sintomáticos quando infectados. Os sintomas podem ser secundários à compressão da vias aéreas causadas pelos cistos broncogênicos, tosse persistente, dispneia progressiva, cianose, sibilos e estridores. Por compressão de estruturas mediastinais, dor ou desconforto torácico também são possíveis sintomas. A disfagia pode estar presente em situações de compressão extrínseca do esôfago. Somente 1/3 dos cistos broncogênicos diagnosticados é assintomático e cistos broncogênicos mediastinais, quando diagnosticados em adultos, geralmente são achados radiográficos incidentais. A radiografia de tórax é o exame de imagem de maior utilidade para o diagnóstico dos cistos broncogênicos: serão observados cistos no mediastino ou no hemitórax que podem apresentar sinal do nível hidroaéreo quando se comunicam com as vias aéreas. Desvio de traqueia, brônquios ou esôfago, sinais de hiperinsuflação, atelectasia ou infecção pulmonar são achados potencialmente presentes (Figura 10). A TC e a ressonância magnética (RM) de tórax podem ser úteis para estabelecer a natureza da doença. A TC de tórax mostra as características da lesão e suas relações com as estruturas adjacentes. Os cistos broncogênicos têm as seguintes características: as lesões são esféricas ou elípticas, limites definidos, conteúdo homogêneo, proximidade com a via aérea de grande calibre quando localizados no mediastino (Figura 11). Quando localizados dentro do parênquima pulmonar, apresentam relação com um brônquio ou bronquíolo. Já a RM mostra sinais de intensidade alta em imagens em T1 e sinais de intensidade muito alta em imagens em T2. Os cistos broncogênicos têm alto potencial para complicações, ao redor de 45%, como a ruptura do cisto, atelectasia pulmonar, infecção, hemoptise e malignização
42 Peri-hilar
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A
B
FIGURA 10 Radiografia de tórax (A) posteroanterior e (B) perfil com cisto subcarinal.
42 FIGURA 11 Tomografia de tórax com cisto mediastinal subcarinal.
epitelial. Por esses motivos, a ressecção cirúrgica é a conduta de escolha. A remoção completa do cisto broncogênico promove o alívio dos sintomas e o tratamento definitivo da doença. No caso de cistos intrapulmonares, é necessário fazer a ressecção do lobo ou do segmento pulmonar que contenha o cisto broncogênico. Há a possibilidade de recorrência do cisto broncogênico se a camada epitelial do cisto não for completamente retirada (Figura 12).
721 MALFORMAÇÕES PULMONARES
FIGURA 12 Intraoperatório do cisto mediastinal.
SEQUESTRO PULMONAR Em 1946, Pryce introduziu o termo sequestro pulmonar para definir as alterações congênitas em que uma massa de tecido pulmonar não funcionante, geralmente não conectada à árvore traqueobrônquica, é irrigada por uma artéria sistêmica anômala, sendo esta comumente um ramo da aorta torácica, do tronco celíaco ou das artérias intercostais. O conceito de “não conectada” à árvore traqueobrônquica deve ser revisto, pois o brônquio está presente no lobo malformado. Possivelmente, esse termo deve ter sido decorrente de tradução literal inadequada: “não conectada” deve ser interpretado como um lobo que não participa da hematose. De maneira geral, os sequestros são unilaterais, sendo raros os bilaterais. Não se identificaram anormalidades cromossômicas em pacientes que apresentavam essa doença, que representa até 6,45% de todas as malformações pulmonares. O sequestro pulmonar é classificado em extralobar (SPE) ou intralobar (SPI) (Figura 13).
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Sequestro intralobar
FIGURA 13 Tipos de sequestro pulmonar.
Sequestro extralobar
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O SPE possui revestimento pleural próprio, independentemente do restante do pulmão. É como um tecido pulmonar ectópico e esse tipo não apresenta comunicação com a árvore traqueobrônquica. Não contém espaços aéreos e geralmente é irrigado por ramos da artéria aorta ou intercostais, sendo a drenagem realizada pela veia ázigos, hemiázigos, porta, intercostais ou outras veias sistêmicas. Na maioria dos pacientes, é achado de exame, sem a evidência de processos infecciosos ou sintomas. Representa cerca de 25% de todos os sequestros pulmonares, e sua localização mais frequente é entre a base do pulmão esquerdo e o diafragma. Possui predominância pelo sexo masculino na relação de 3:1 e em 50% dos casos está associado com outras anomalias, como defeitos vertebrais e de parede torácica, duplicações de intestino grosso, doenças cardíacas congênitas e principalmente hérnia diafragmática congênita. O SPI está situado dentro do pulmão e suprido quase invariavelmente por ramos anômalos da artéria aorta. Quando há infecções, aparecem comunicações com o parênquima pulmonar adjacente e inicia-se ciclo de infecções de repetição. A drenagem venosa é realizada por meio das veias pulmonares. A localização mais frequente é nos lobos pulmonares inferiores. Cerca de 75% dos sequestros pulmonares são intralobares e em 10% dos casos nota-se associação com outras anomalias, como a comunicação com o esôfago ou o estômago. Geralmente, é diagnosticado em jovens, com idade média de 32 anos. A teoria mais aceita para a etiologia dos sequestros pulmonares é baseada na sequência temporal da formação das membranas pleurais e do aparecimento de um broto pulmonar extra. Esse broto supranumerário surge caudalmente ao broto do pulmão normal, migrando juntamente com o esôfago. Se o desenvolvimento desse broto extra acontecer antes da formação da pleura, o broto será revestido tardiamente e resultará em um sequestro pulmonar intralobar. Se, ao contrário, a pleura se desenvolver antes, revestirá o pulmão normal e quando o broto pulmonar extra surgir, terá seu revestimento pleural próprio, resultando em sequestro pulmonar extralobar. Sabe-se unicamente que, por conta da sua origem embriológica, o SPE está muito associado com o trato digestivo e, em até 10% dos casos, está localizado dentro do abdome. Recém-nascidos com sequestro pulmonar intralobar possuem amplo espectro de apresentações clínicas, podendo ser assintomáticos e só identificarem as lesões por acaso. Quando sintomáticos, apresentam desconforto respiratório, pneumonias, dificuldade de alimentação, hemorragias ou insuficiência cardíaca congestiva. Os adultos jovens com sequestro intralobar, quando sintomáticos, apresentam pneumonias recorrentes, abscessos pulmonares e hemoptise. Esses sintomas podem ser relacionados com a drenagem inadequada da árvore traqueobrônquica, causada pela lesão ou pela atelectasia do pulmão adjacente. Já o SPE geralmente é assintomático e só é diagnosticado tardiamente na vida infantil ou adulta. O diagnóstico pré-natal pode ser realizado através de ultrassonografia Doppler, apesar do diagnóstico diferencial com outras lesões que ocupem espaço intratorácico ser difícil. Ao exame de ultrassom, o SPE aparece como uma massa bem definida, hiperecogênica e homogênea. Um sinal patognomônico de sequestro pulmonar é a identificação
723 MALFORMAÇÕES PULMONARES
por meio do Doppler de um fluxo sanguíneo que vai de um ramo da artéria aorta até a massa pulmonar fetal do sequestro. O diagnóstico pós-natal é realizado por meio de exames de TC, angiografia ou RM, que determinam a lesão pulmonar e seu suprimento sanguíneo. Também são utilizados para procurar e confirmar anomalias associadas e verificar a comunicação com a árvore traqueobrônquica ou com o trato digestório. A TC e suas variações, TC com multidetectores, TC helicoidal, TC com contraste e com reconstrução 3D, são muito úteis, pois fornecem imagens com detalhes satisfatórios dos ramos vasculares e da massa correspondente ao sequestro (Figuras 14 a 17). Para tratamento dos sequestros, a lobectomia (Figuras 18 a 21) é a primeira opção terapêutica, justificada pelo aumento recorrente do risco de infecções. Durante a avaliação desse tipo de afecção, a TC de tórax deve ser solicitada com hipótese diagnóstica de sequestro pulmonar. Assim, o radiologista pode determinar a topografia dos ramos da aorta que irrigam o tecido pulmonar sequestrado. Esses vasos são frágeis, pois têm a parede fina, sem cama elástica, mas, por serem ramos da aorta, são submetidos a grandes regimes pressóricos. Acidentes com esses vasos sanguíneos implicam sangramentos volumosos de difícil controle.
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FIGURA 14 Tomografia de tórax – sequestro intralobar em lobo inferior esquerdo (setas).
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FIGURA 15 Reconstrução em 3D do sequestro intralobar – vista posterior.
C A
42
B
D
FIGURA 16 Radiografia (A e B), tomografia de tórax (C) e reconstrução em 3D (D) de sequestro
intralobar no lobo inferior esquerdo.
725 MALFORMAÇÕES PULMONARES
FIGURA 17 Reconstrução em 3D – sequestro intralobar direito (seta cinza); vaso anômalo (seta
branca).
FIGURA 18 Intraoperatório do sequestro intralobar. Seta: veia; asterisco: artéria anômala.
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FIGURA 19 Lobo ressecado – artéria anômala.
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FIGURA 20 Intraoperatório de sequestro intralobar direito.
FIGURA 21 Intraoperatório de sequestro intralobar esquerdo.
42 Outra abordagem que parece ser segura e eficaz é a ressecção por videotoracoscopia e por técnicas de cirurgia torácica minimamente invasiva. Alguns autores também preconizam o uso de embolização arterial, com o sucesso advindo da regressão da massa após falta de suprimento sanguíneo. Contudo, essa técnica pode apresentar diversas complicações se comparada às outras já mencionadas.
MALFORMAÇÃO ADENOMATOIDE CÍSTICA A malformação adenomatoide cística (MAC) (Figura 22) é caracterizada pelo aumento “adenomatoso” das estruturas respiratórias terminais e supressão alveolar. Apresentam
727 MALFORMAÇÕES PULMONARES
cistos de vários tamanhos, comunicando-se entre si, com epitélio colunar pseudoestratificado ciliado ou epitélio cilíndrico. É malformação com prevalência entre 1 em 10.000 e 1 em 35.000. Representa de 30 a 40% de todas as anomalias pulmonares congênitas.
FIGURA 22 MAC em lobo inferior esquerdo, com efeito de massa e desvio do mediastino.
São lesões intrapulmonares, geralmente unilaterais e unilobares, preferencialmente nos lobos inferiores. Na população, distribuem-se igualmente entre os pulmões direito e esquerdo, entre os sexos masculino e feminino e entre todas as etnias. Possuem comunicação com a árvore traqueobrônquica normal e têm suprimento vascular normal. A MAC se desenvolve na fase pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar, entre a 5ª e 17ª semana. Resulta da estagnação da maturação dos brônquios e do hiperdesenvolvimento de elementos mesenquimais, que colaboram com o aspecto adenomatoso. Microscopicamente, observam-se células cuboides, colunares ou ciliadas revestindo os cistos, com uma quebra do padrão arquitetural normal. As cartilagens geralmente estão ausentes dentro da massa. Outros sinais patológicos que distinguem a MAC de outras lesões pulmonares incluem: projeções polipoides da mucosa; aumento de músculo liso e de tecidos elásticos nas paredes do cisto; presença de células mucossecretoras; ausência de inflamação. Segundo a última classificação de Stocker, em 2002, dividem-se as MAC em cinco tipos patológicos (Figuras 23 a 27), dependendo do tamanho do(s) cisto(s) após análise da ressecção do pulmão ou autópsia.
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FIGURA 23 Tipo 0 – que se distribui por todos os lobos com displasia acinar, que é incompatível
com a vida; displasia acinar. Associado a malformações cardiovasculares e hipoplasia dérmica. Presença de cartilagem e células produtoras de muco.
FIGURA 24 Tipo 1 – cisto que pode ser único ou múltiplo, com tamanho maior que 2 cm; mais comum (65%). Múltiplos cistos grandes revestidos por epitélio colunar alto, pseudoestratificado ciliado. Pode ter células produtoras de muco e cartilagem.
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FIGURA 25 Tipo 2 – cisto que pode ser único ou múltiplo, com tamanho menor que 2 cm; múltiplos
cistos lembrando bronquíolos terminais dilatados, revestidos por epitélio colunar cuboidal ciliado. Ausência de células produtoras de muco e cartilagem. Presença de músculo esquelético (5 a 10%).
729 MALFORMAÇÕES PULMONARES
FIGURA 26 Tipo 3 – predominância de massas sólidas com cistos menores que 0,5 cm; massa firme que causa desvio do mediastino. Pequenos cistos revestidos por epitélio cuboidal simples ciliado. Lembra estágio canalicular.
FIGURA 27 Tipo 4 – lesões císticas periféricas grandes de paredes muito finas, que geralmente se apresentam como achados incidentais em casos de desconforto respiratório súbito advindo de pneumotórax espontâneo ou até mesmo em assintomáticos. Cistos periféricos revestidos por células epiteliais planas (células alveolares tipo 1). Tecido mesenquimal frouxo com artérias e arteríolas.
42 Outra classificação mais simples, porém menos usada, segundo Adzick, divide as lesões diagnosticadas no pré-natal em tipo 1 – macrocíticas e tipo 2 – microcíticas. Essas classificações, entretanto, podem ser difíceis de serem realizadas quando ocorrem lesões híbridas, como as que acontecem entre os sequestros pulmonares associados com MAC. A associação com carcinoma bronquioalveolar, adenocarcinoma e rabdomiossarcoma são reportadas em crianças de diversas idades. Essas transformações malignas foram observadas em lesões MAC primárias e que foram incompletamente ressecadas. Esse potencial de malignidade em longo prazo faz com que a conduta terapêutica preferida seja a excisão cirúrgica pós-natal, e não o acompanhamento a longo prazo por métodos radiológicos.
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O diagnóstico pré-natal é realizado com ultrassom entre a 18ª e a 20ª semana, período em que a taxa de detecção pode chegar a 100%. Contudo, o potencial de crescimento da lesão é imprevisível nesse período, o que pode dificultar o diagnóstico. Identificada uma lesão cística ao exame ultrassonográfico (Figura 28), procede-se com o reconhecimento do local, tamanho, volume e suprimento sanguíneo. O Doppler ajuda a identificar lesões híbridas. O diagnóstico diferencial inclui sequestros pulmonares, cisto broncogênico ou neuroentérico e hérnia diafragmática. O acompanhamento com ecocardiograma pré-natal é essencial para verificar associação com outras malformações cardíacas. O prognóstico é ruim quando se identificam lesões bilaterais ou hidropisia fetal. A hidropisia surge pela diminuição do retorno venoso causado pelo desvio do mediastino acentuado, o que acarreta repercussões intrauterinas, como aumento da pressão hidrostática intravascular e acúmulo de líquido no organismo. A hidropisia é o conjunto de alterações: derrame pleural, ascite e anasarca (edema generalizado). Quanto mais precoce ocorrer, pior o prognóstico. Em apenas 10% dos pacientes diagnosticados no pré-natal, há a necessidade de intervenção intrauterina. Dentre as possíveis intervenções, há: punção simples das lesões císticas, estabelecimento de uma comunicação entre a malformação e a cavidade aminiótica (shunt toracoamniótico); ressecção da malformação fetal. As duas situações para que a intervenção fetal seja mandatória é a presença de grandes massas císticas e hidropisia (Figura 29). Grandes lesões tornam-se sintomáticas logo após o nascimento e é por isso que se recomenda que o parto seja realizado em centro especializado. Lesões pequenas já têm menor probabilidade de demonstrarem sintomas ao nascimento, exigindo acompanhamento posterior com a realização de exames de tomografia em até 1 mês. Lembrar do potencial de transformação maligna já citado da MAC e sempre pensar na ressecção cirúrgica.
42
A
B
FIGURA 28 Radiografia de tórax (A) e sua correlação com o ultrassom pré-natal (B).
731 MALFORMAÇÕES PULMONARES
MAC MAC
Ascite
Ascite
Pré-operatórioPré-operatório
Pós-operatório Pós-operatório
FIGURA 29 Antes e após a ressecção da MAC.
Aproximadamente 14% dos pacientes diagnosticados com MAC nascem mortos. Dos que nascem vivos e são diagnosticados depois do nascimento, 80% apresentam sintomas de desconforto respiratório no período neonatal ou durante o primeiro mês de vida. Apenas 10% dos pacientes apresentam os primeiros sintomas após o primeiro ano de vida. Em relação aos exames de imagem, a radiografia de tórax mostra a hiperinsuflação do lobo acometido, com desvio do mediastino para o lado contralateral e rebaixamento do diafragma (Figura 30). A tomografia de tórax (Figura 31) caracteriza melhor as lesões e deve ser utilizada para excluir uma eventual lesão híbrida entre sequestro e MAC. Sempre se deve considerar a possibilidade de um vaso anômalo associado à MAC.
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A
B
FIGURA 30 (A) Radiografia de tórax posteroanterior com MAC no lobo inferior direito, pré-
-operatório. (B) Radiografia de tórax em perfil, pré-operatório.
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FIGURA 31 Tomografia de tórax com MAC no lobo inferior direito, pré-operatório.
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Muitas crianças apresentam alterações cardiorrespiratórias em razão da hipoplasia pulmonar do lobo adjacente, o que pode ser evitado pela ressecção da lesão antes do desenvolvimento completo do pulmão. O tratamento operatório deve ser realizado antes dos 5 anos de idade. As apresentações tardias incluem pneumonias recorrentes ou persistentes, abscesso pulmonar, pneumotórax, doença reativa das vias aéreas e transformação maligna. A conduta terapêutica é ditada pelos sintomas apresentados pelo recém-nascido. Uma ressecção pulmonar de emergência logo nas primeiras horas de vida pode ocorrer em 10% dos pacientes. Se pouco sintomático, deve-se seguir com a investigação por tomografia e posterior ressecção cirúrgica. A operação pode ser feita por toracotomia ou videotoracoscopia e os resultados de ambas as vias de acesso são similares e satisfatórios (Figuras 32 a 34). As técnicas atuais de cirurgia torácica minimamente invasiva possibilitam menor morbidade. Alguns centros recomendam a lobectomia para garantir a ressecção completa e evitar fugas de ar no pós-operatório. Outros recomendam a segmentectomia, para limitar a ressecção. As mais comuns complicações pós-operatórias são atelectasia, empiema e pneumonia.
AGENESIA E APLASIA PULMONARES As agenesias pulmonares uni ou bilateral são malformações raras, com prevalência de 0,5 a 1 a cada 10.000 indivíduos. São caracterizadas pela falta de desenvolvimento do broto pulmonar e não há parênquima pulmonar nem vasos pulmonares (Figura 35). O quadro clínico em RN é variável: pacientes podem ser sintomáticos ou apresentar dispneia, taquipneia e cianose. No exame físico, podem ser encontrados sibilos e desvio de traqueia. Ocorre também a hiperexpansão do pulmão presente. Como doenças associadas, cardiopatias são encontradas em 50% dos casos de agenesia pulmonar, especialmente em agenesia do pulmão direito. Agenesias unilaterais são compatíveis com a
733 MALFORMAÇÕES PULMONARES
FIGURA 32 Intraoperatório do lobo inferior esquerdo com MAC.
FIGURA 33 Lobo inferior esquerdo ressecado com MAC.
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FIGURA 34 Radiografia de tórax PA, 5º dia de pós-operatório com melhora do desvio de
mediastino.
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vida, enquanto a bilateral é incompatível. Não existe tratamento específico para a doença, embora a correção de malformações cardíacas possa aliviar os sintomas. Na aplasia pulmonar, o quadro clínico desenvolvido pelo paciente é similar ao da agenesia pulmonar. O único diferencial é a presença de um coto brônquico rudimentar em fundo cego (Figura 35).
HIPOPLASIA PULMONAR A hipoplasia pulmonar é definida como uma diminuição da proliferação pulmonar (Figura 35). É um achado post-mortem perinatal frequente e uma causa comum de morte neonatal precoce. Pode ser identificada em necrópsia pela contagem de alvéolos radiais e pela razão do peso do pulmão pelo peso corpóreo. Pode ser separada em hipoplasia primária e hipoplasia secundária. A hipoplasia pulmonar primária (HPP), como o nome sugere, não tem causa aparente. Acredita-se que seja resultado de agressão após a finalização da fase pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar. O quadro clínico é marcado por angústia respiratória refratária a oxigênio suplementar no RN. Radiografia evidencia pulmões pequenos e ausência de outras causas para o quadro clínico. Arteríolas pulmonares são espessas, o que exacerba a resposta do RN à hipoxemia, acidose e hipercapnia. O tratamento é voltado para diminuir a resistência vascular pulmonar e prevenir a circulação fetal patente causada pela hipertensão pulmonar. A mortalidade da HPP é elevada, mesmo instituindo tratamento agressivo. A HPP pode acompanhar cromossomopatias, como as trissomias do 21, 13 e 18, e sempre é considerada um fator de pior prognóstico para esses pacientes. A hipoplasia pulmonar secundária (HPS) é associada a anomalias fetais e maternas. Sua causa de base tem relação com fatores mecânicos que impedem ou permitem o desenvolvimento pulmonar. Podem-se separar as causas em: malformações de parede torácica, massas intratorácicas, massas intra-abdominais volumosas, derrames pleurais, oligo-hidrâmnio e doenças neuromusculares. Todas elas apresentam relação com pelo menos um dos fatores mecânicos citados anteriormente.
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Agenesia
Aplasia
FIGURA 35 Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar.
Hipoplasia
735 MALFORMAÇÕES PULMONARES
CONCLUSÃO As malformações pulmonares, ainda que raras, devem ser consideradas em pacientes com pneumonia recorrente. Saber reconhecê-las implica reduzir diagnósticos errôneos, internações e tratamentos desnecessários. Na literatura, ainda não existe consenso sobre qual deveria ser a idade ideal para se realizar o tratamento operatório após o nascimento, principalmente nos casos de pacientes assintomáticos, visto que há justificativas para a operação tanto em adultos como em crianças. No entanto, sabe-se que o crescimento pulmonar real por hiperplasia (crescimento de novos alvéolos) ocorre até aproximadamente os 8 anos de idade e favorece a função pulmonar. Acredita-se que esse é um forte argumento para a realização precoce da correção cirúrgica: quanto mais cedo os pacientes forem submetidas à cirurgia, melhor capacidade pulmonar eles terão no futuro, inclusive a chance de uma função pulmonar normal. Somando-se às várias complicações graves que esses pacientes podem ter em virtude da doença, conclui-se que o diagnóstico correto e o tratamento cirúrgico devem ser feitos o mais precocemente possível. É importante ressaltar que, em pacientes com menos de um 1 ano de idade, devem ser ponderadas as indicações cirúrgicas quando o quadro clínico permitir, postergando o tratamento operatório para próximo de um ano de vida ou mais, pois as taxas de morbidade e mortalidade tendem a ser menores.
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1. Paciente de 4 anos chega ao pronto-socorro com história de febre e tosse com secreção há 5 dias. Ao exame físico, encontra-se em REG taquipneica e, na ausculta pulmonar, murmúrio vesicular com estertores em base direita. A mãe conta que a criança já foi diagnosticada com pneumonia 5 vezes desde o nascimento, sendo que em 2 vezes foi internada. A melhor conduta neste caso é: a. Tratar o episódio atual e investigar a causa da pneumonia de repetição. b. Colher culturas de secreção pulmonar para determinar o agente e, depois, iniciar tratamento com antibiótico específico. c. Internar na terapia intensiva. d. Cirurgia com ressecção da área acometida.
MALFORMAÇÕES PULMONARES
Questões
2. A investigação de pneumonia de repetição, quando o paciente apresenta pelo menos duas infecções pulmonares por ano, deve ser feita: a. Somente por médico especialista. b. Não há necessidade de investigação, pois um dia as infecções cessarão. c. Com tomografia de tórax, pesquisa de doença do refluxo gastroesofágico, pesquisa de imunodeficiências e, se necessário, broncoscopia. d. Somente com radiografia de tórax já é suficiente e sempre com o paciente internado. 3. No enfisema lobar congênito, pode-se afirmar que: a. O lobo mais acometido geralmente é o superior esquerdo, em 47%, seguido pelo médio em 28%. b. A maioria das crianças não é sintomática logo ao nascer ou até 6 meses de vida e elas podem ser assintomáticas por anos. As manifestações menos frequentes são taquipneia e cianose. c. É definido como uma “hiperinsuflação” do lobo pulmonar com efeito de massa que comprime os demais lobos e desvia o mediastino. Melhora com a idade e o tratamento clínico. d. A teoria da polialveolose lobar, na qual o aumento no número total de alvéolos é decorrente de um número maior de alvéolos por ácino pulmonar, não tem fundamento. 4. Os cistos broncogênicos são as malformações torácicas mais prevalentes nas crianças. Sua definição é histopatológica: é um cisto revestido por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado e conteúdo mucoide. Dentre as alternativas abaixo, assinale a correta: a. Os cistos broncogênicos tem alto potencial para complicações, ao redor de 45%, como a ruptura do cisto, atelectasia pulmonar, infecção, hemoptise e malignização epitelial. b. A maioria dos pacientes não apresenta sintomas. c. O tratamento é conservador, não há espaço para cirurgia. d. Na tomografia, raramente se identifica um cisto com as seguintes características: lesões esféricas ou elípticas, limites definidos, conteúdo homogêneo e proximidade com a via aérea.
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5. O pulmão tem a capacidade de crescer cerca de 20 vezes após o nascimento. Este é um dos motivos pelos quais o tratamento cirúrgico de afecções congênitas pulmonares é recomendado. Com isso: a. Quando se realiza ressecção pulmonar em crianças abaixo de 5 anos, não ocorre o crescimento compensatório real do pulmão remanescente, com formação de novos alvéolos e ácinos. b. Após a ressecção pulmonar na criança, a função ventilatória é reestabelecida à normalidade, com perda funcional. c. Após lobectomia no adulto, há mínima perda funcional. O mecanismo de hiperinsuflação compensatória proporciona um aumento do volume pulmonar em tamanho e em função. d. O período de maturação pulmonar, que ocorre após o nascimento até os 8 anos de vida, é responsável pela maior parte do desenvolvimento alveolar.
parte
9
Neoplasias de Pulmão
CAPÍTULO
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Câncer de pulmão: diagnóstico e estadiamento CESAR UEHARA ILKA LOPES SANTORO RIMARCS GOMES FERREIRA
INTRODUÇÃO O carcinoma broncogênico é a causa líder de mortalidade relacionada a câncer no mundo para homens e mulheres. Esse tipo de câncer causa 1,2 milhão de mortes por ano, mundialmente. Nos Estados Unidos, o número estimado é de 222.000 novos casos e 157.000 mortes em 2010. No Brasil, a incidência se aproxima de 30.000 casos anuais. Cerca de 80% dos casos diagnosticados são de carcinomas de células não pequenas. Entretanto, somente 25% desses doentes são operáveis na hora do diagnóstico. Uma vez que um desses tumores é diagnosticado, o estadiamento deve ser determinado usando-se informações clínicas, radiológicas e patológicas. O objetivo primário do estadiamento é separar pacientes entre aqueles que apresentam doenças ressecáveis e irressecáveis. Ainda visa a identificar grupos de pacientes com diferentes prognósticos para o planejamento terapêutico correto. Além disso, facilita a comunicação entre os investigadores, permitindo maior homogeneidade entre os grupos e então comparabilidade entre os resultados clínicos de vários trabalhos (Tabela 1). A relação entre a extensão anatômica da doença quando do diagnóstico e a sobrevida é a base do conceito do estadiamento oncológico. A sobrevida diminui progressivamente quanto mais avançada for a doença. Os procedimentos diagnósticos e o estadiamento devem ser realizados simultaneamente.
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742 TABELA 1 OBJETIVOS DO ESTADIAMENTO
Escolha do tratamento Prognóstico Homogeneização dos grupos avaliados
Em 1946, Denoix propôs um sistema de classificação pela extensão anatômica do câncer levando em conta o tumor primário (T), linfonodos (N) regionais e metástases (M): sistema TNM. Em relação ao tumor primário, levou-se em consideração sua localização, o tamanho e a invasão de estruturas vizinhas. Quanto aos linfonodos, considerou-se sua localização nos diferentes níveis do mediastino e em relação ao tumor primário. As metástases foram relatadas como presentes ou ausentes. O primeiro sistema de estadiamento foi proposto em 1971 pelo grupo da American Joint Committee, com apenas três estágios. Em 1978, a Union Internationale Contre le Cancer (UICC) acrescentou mais um estágio (IV), portanto separou a doença metastática das demais. Mountain baseou-se em estudo de sobrevida para determinar o estágios da doença, assim, em 1986 desdobrou o estágio III em IIIa e IIIb e, em 1997, os estágios I e II foram subdivididos em a e b (Tabela 2). TABELA 2 SOBREVIDA DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE PULMÃO
DE ACORDO COM O ESTADIAMENTO
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5 anos (%)
Mediana, em meses
Ia
60,7
60
Ib
37,6
43
IIa
33,8
34
IIb
23,4
18
IIIa
12,5
14
IIIb
4,6
10
IV
1,1
6
Tipos de estadiamento O estadiamento pode ser classificado em: estadiamento clínico ou patológico. O estádio clínico (cE) é baseado em informações obtidas pelo exame físico e por exames complementares prévios a qualquer tratamento. O estadiamento patológico (pE) baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça ressecada. Neste capítulo, é feita a descrição dos métodos não invasivos e invasivos. O estadiamento patológico reflete avaliação mais exata da extensão da doença.
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Um levantamento cuidadoso do histórico clínico e um detalhado exame físico são essenciais. Acima de 95% dos pacientes com doença avançada apresentam sinais e sintomas relativos à doença, muito embora esses achados possam ser inespecíficos. Os achados clínicos dependem não só da localização do tumor como também da sua extensão locorregional ou a distância. Os tumores centrais mais frequentemente são acompanhados por tosse, hemoptise, atelectasias e pneumonia obstrutiva. Enquanto os de localização periférica podem causar dor por extensão, as estruturas anatômicas vizinhas como parede torácica, coluna ou plexo braquial também podem provocar derrame pleural. Sintomas sistêmicos como perda de peso, fadiga e anorexia são sugestivos da presença de metástases.
Laboratório
CÂNCER DE PULMÃO: DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS (FIGURA 1) Histórico e exame físico
Testes de função hepática elevados são sugestivos de lesões metastáticas em fígados. Cálcio e fosfatase alcalina elevados são sugestivos de metástases ósseas. No entanto, têm acurácia limitada em determinar a extensão da doença.
Radiografia de tórax A radiografia de tórax é um método de imagem que, por algumas alterações típicas, pode sugerir pela primeira vez a suspeita clínica de câncer de pulmão. A radiografia de tórax tem baixa especificidade, especialmente em relação ao envolvimento de estruturas mediastinais e parede do tórax.
Tomografia computadorizada (TC) Por características inerentes ao próprio exame, proporciona maiores detalhes anatômicos e é mais acurada na definição da localização, tamanho e características do nódulo ou massa que a radiografia de tórax. Os achados tomográficos que sugerem que um tumor central que está em íntimo contato com estruturas mediastinais possa ser tecnicamente ressecado são: contato com menos de 3 cm de extensão entre a massa e o mediastino, presença de plano gorduroso de clivagem entre tumor e a estrutura do mediastino ou contato circunferencial inferior a 90° com estruturas cilíndricas como a aorta e o esôfago. Em relação à invasão pleural, é preciso basear-se na presença de ângulo obtuso na imagem pleural, que significa provável envolvimento da pleura visceral e/ou parietal; no espessamento pleural associado à massa; no plano gorduroso de clivagem entre o tumor e a parede torácica; na destruição de costelas e massa na parede torácica. A nodularidade pleural é indicativa de metástase mesmo na ausência de derrame pleural. O aumento do linfonodo é o único critério útil para a suspeita de malignidade. Os linfonodos com o menor diâmetro, com tamanho igual ou maior a 1 cm são geralmente considerados anormais. O falso-positivo desse teste varia entre 20 e 30%, especialmente pela alta prevalência de doenças infecciosas pulmonares (tuberculose e blastomicose) no Brasil, enquanto o falso-negativo está em torno de 21%.
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O uso de contraste endovenoso não é absolutamente necessário, mas pode ser útil para distinguir estruturas vasculares de linfonodos, bem como delinear invasão mediastinal por tumores centrais. A TC de tórax está indicada para todos os pacientes portadores de câncer de pulmão, ajudando na escolha da técnica invasiva mais apropriada para obtenção de material para a realização do estudo anatomopatológico. Finalmente, TC de tórax com protocolo deve também avaliar o abdome superior, onde se pode observar o fígado e a adrenal, que são locais comuns de metástases.
Ressonância magnética (RM) A ressonância magnética é superior à TC na avaliação de tumor do sulco superior (avaliação de invasão), da invasão do corpo vertebral, parede torácica ou vascular. Isso ocorre porque a RM pode detectar diferenças na intensidade entre tecidos tumorais e normais.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
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As imagens se baseiam no aumento do metabolismo da glicose pelo tumor. O 18F-fluorodesoxiglicose é preferencialmente captado pelas células tumorais. A combinação do TC com o PET permite melhor definição das estruturas anatômicas e diferenciação principalmente entre linfonodos hilares e mediastinais, ou entre tumor primário central e metástases de nódulos linfáticos. Com isso, o número de pacientes corretamente estadiados aumentou, bem como melhorou o estadiamento extratorácico. Esse estudo pode levar à modificação do estadiamento em 35% dos casos. O PET pode apresentar falso-positivo em casos de doenças infecciosas como granulomas, e falso-negativo quando o tumor é pequeno (menor que 1 cm), ou caso de tumor carcinoide, e adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo ou adenocarcinoma invasivo predominantemente lipídico. O PET ainda não é muito difundido no Brasil, sendo encontrado em apenas algumas instituições. A captação qualitativa é geralmente baseada na comparação da captação da lesão ou estrutura em estudo, comparando com a atividade do pulmão ou fígado e expressa em valor de captação padrão [SUV]. É considerado anormal se o valor for maior que 2,5. Altos valores de SUV foram associados a um prognóstico ruim.
Diagnóstico em metástases extratorácicas Os locais mais comuns de metástases são adrenais, ossos, fígado e cérebro. Os exames mais usados para estadiamento extratorácico são: • • •
avaliação do fígado e adrenal: TC abdome superior; avaliação óssea: cintilografia óssea; avaliação do cérebro: TC e RM cerebral.
O histórico e o exame físico são os melhores preditores de doença metastática. Recomenda-se estadiamento completo para todos os pacientes com neoplasia de pulmão.
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Broncoscopia com biópsia A broncoscopia é um método diagnóstico e terapêutico que visualiza diretamente a árvore brônquica através do broncofibroscópio. No câncer de pulmão, tem grande valia, pois permite a realização de biópsias endobrônquicas e transbrônquicas para estudo anatomopatológico. Auxilia também na avaliação de paralisia de pregas vocais e permite medir a distância entra a massa tumoral e a carina. No estadiamento do mediastino, sua importância reside principalmente na punção aspirativa de linfonodos subcarinais e paratraqueais, porém com maior dificuldade técnica nesses últimos. Em razão de avanços recentes, esse método possibilita, ainda, avaliar alterações vasculares de mucosa, auxiliando no diagnóstico cada vez mais precoce de lesões. É realizado com anestesia local e sedação, tanto em pacientes internados como em pacientes ambulatoriais. As complicações mais comuns são sangramento, broncoespasmo e pneumotórax.
CÂNCER DE PULMÃO: DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
DIAGNÓSTICO INVASIVO DO CÂNCER DE PULMÃO Existem diversos métodos invasivos disponíveis tanto para o diagnóstico quanto para o estadiamento do câncer de pulmão (Figura 1). A investigação de metástases e do comprometimento de linfonodos mediastinais é fundamental para a estratégia terapêutica e avaliação do prognóstico.
Ultrassonografia endobrônquica (EBUS) Técnica recente e ainda pouco disponível, que utiliza um transdutor de ultrassom acoplado ao broncoscópio para acessar um grande número de linfonodos passíveis de punção aspirativa por agulha fina (PAF) nas cadeias traqueais altas, paratraqueais superiores e inferiores, subcarinais e hilares. Suas principais vantagens são visualização da via aérea, detectar presença de linfonodos e de vasos, pela visão direta do ultrassom no mesmo procedimento. Acessa linfonodos hilares e mediastinais posteriores. Tem baixa morbidade, porém ainda é um exame com alto custo no Brasil.
Ultrassonografia endoscópica (EUS) A EUS utiliza o ecoendoscópio para avaliar o mediastino via esôfago, necessitando de anestesia local com ou sem sedação. É bastante seguro e efetivo, porém ainda não disponível na maioria dos serviços. Possibilita acessar linfonodos do ligamento pulmonar, paraesofágicos, subcarinais e janela aortopulmonar; já os anterolaterais à traqueia, que são os mais comumente afetados, são mais difíceis de serem acessados, sendo essa sua principal limitação. Também pode ser utilizado para diagnóstico de massas mediastinais volumosas (T4) e para metástases subdiafragmáticas, mas estas não constituem a principal indicação do exame. Os riscos de infecção ou sangramento são mínimos e a complicação mais descrita é febre transitória.
Biópsia transtorácica A biópsia transtorácica por punção é um método bastante prático e simples que permite diagnóstico de massas periféricas passíveis de acesso por agulha. Pode ser feita ambula-
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torialmente ou em regime hospitalar, com anestesia local. O procedimento é realizado com visão direta por meio de ultrassom ou tomografia de tórax.
Mediastinoscopia Esse procedimento é considerado padrão-ouro no estadiamento do mediastino. Deve ser realizado em centro cirúrgico e com anestesia geral. Faz-se uma incisão cervical pré-traqueal com cerca de 2 cm de extensão, por onde é introduzido o aparelho, sendo possível acessar os linfonodos paratraqueais altos bilaterais e baixos bilaterais e subcarinais anteriores. A sensibilidade e a especificidade da mediastinoscopia são aproximadamente 90 e 100%, respectivamente. Não é bom método para acessar os linfonodos subcarinais posteriores, mediastinais inferiores, mediastinais anteriores nem da janela aortopulmonar. As complicações mais frequentes são paralisia do nervo laríngeo recorrente, geralmente transitório, lesões vasculares e pneumotórax.
Videotoracoscopia (VATS) A toracoscopia é um procedimento diagnóstico e terapêutico, realizado com anestesia geral e em ambiente cirúrgico. Permite biopsiar lesões e/ou linfonodos, porém a principal limitação é a abordagem unilateral. Para acessar linfonodos contralaterais, seria necessário abordar os dois hemitóraces. É uma excelente arma propedêutica para derrame pleural, possibilita avaliar a cavidade pleural, biopsiar a pleura e no mesmo ato cirúrgico, proceder à pleurodese. A sensibilidade e a acurácia da VATS para diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão aproximam-se de 100%.
Procedimento de Chamberlain ou mediastinotomia anterior É um procedimento clássico para acessar linfonodos da janela aortopulmonar e para-aórticos, importantes no estadiamento de tumores do lobo superior esquerdo. O acesso cirúrgico é feito por uma incisão no segundo ou terceiro espaço intercostal no bordo esternal esquerdo.
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7ª EDIÇÃO DO ESTADIAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO A classificação de 1997, embora útil, apresentou limitações. Utilizou banco de dados com 5.319 casos de carcinoma de pulmão de células não pequenas. Durante a estratificação, alguns subgrupos tinham poucos casos válidos para análise, a maioria era de casos cirúrgicos oriundos de uma única instituição, foi realizada pequena validação interna, porém sem validação externa. O banco de dados que gerou a edição de 2009 (7ª edição) englobou mais de 100 mil casos de câncer de pulmão, na tentativa de evitar as falhas anteriores. A 7a edição do estadiamento TNM do câncer de pulmão foi desenvolvida pela International Association for the Study of Lung Cancer (AJCC) e a International Union Against Cancer (UJC). Tornou-se mundialmente aplicada a partir de 1 de janeiro de 2010. Infelizmente, não foram incluídos nesse estudo casos diagnosticados na África, América do Sul, Rússia, China e Indonésia.
Confirmar N2, N3 VATS, EUS, EBUS, broncoscopia
Confirmar N0, N1
EUS, EBUS, mediastinoscopia
EUS: ultrassonografia endoscópica; EBUS: ultrassonografia endobrônquica; VATS: videotoracoscopia.
Mediastinoscopia
Negativo
Infiltração mediastinal discreta sem metástases
Tumor central sem infiltração mediastinal ou N1
FIGURA 1 Fluxograma para exames de estadiamento.
Mediastinoscopia
Positivo
PET-TC
Tumor periférico sem infiltração mediastinal Tomografia PET-TC
Infiltração mediastinal extensas sem metástases Gânglio periférico Biópsia Punção
Derrame pleural Toracocentese Pleuroscopia
Doença avançada
Biópsia
Metástase
CÂNCER DE PULMÃO: DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Suspeita de neoplasia de pulmão
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A seguir, apresentam-se a definição dos diferentes descritores e as alterações propostas e aceitas.
Tumor primário (T) • Tx – tumor primário não pode ser avaliado, ou presença de células malignas no escarro, lavado brônquico, mas não visualizado por imagem ou broncoscopia; • T0 – sem evidência de tumor primário; • Tis – carcinoma in situ; • T1 – tumor < 3 cm no maior diâmetro, circundado por pulmão pleura visceral, sem evidência broncoscópica de invasão além do brônquio lobar (ou seja, o brônquio principal não está envolvido). Primeira alteração recomendada: subdividir T1 em T1a e T1b pelo tamanho: • T1a – tumor < 2 cm no maior diâmetro; • T1b – tumor > 2 cm, porém < 3 cm no maior diâmetro; • T2 – tumor > 3 cm, porém < 7 cm no maior diâmetro ou com qualquer desses achados: envolvimento do brônquio principal distando mais de 2 cm da carina principal, invasão de pleura visceral, associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão. Em relação à invasão de pleura visceral, o International Union Against Cancer e o American Joint Committee on Cancer definiram que a invasão da pleura visceral como invasão abaixo da camada elástica (PL1) e até a superfície da pleura visceral (PL2). Segunda alteração recomendada: subdividir T2 em T2a e T2b pelo tamanho: • T2a – tumor > 3 cm, porém ≤ 5 cm no maior diâmetro; • T2b – tumor > 5 cm, porém ≤ 7 cm no maior diâmetro.
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Terceira alteração recomendada: reclassificar T2 > 7 cm como T3. Quarta alteração recomendada: reclassificar T4 por nódulos adicionais no lobo do tumor primário como T3: • T3 – tumor > 7 cm ou de qualquer tamanho que invade diretamente qualquer das seguintes estruturas: parede torácica (inclusive tumores de sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, parietal e pericárdio; tumor no brônquio principal a menos de 2 cm da carina, porém sem envolvimento dessa estrutura; ou associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva de todo o pulmão; ou nódulo além do tumor primário, no mesmo lobo. Quinta alteração: reclassificar os tumores M1 por nódulos adicionais em pulmão ipsilateral ao tumor primário como T4.
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• T4 – tumor de qualquer tamanho que envolva mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo-recorrente, esôfago, corpo vertebral, carina e nódulo além do tumor primário, em lobo diferente ipsilateral.
Linfonodos Validação interna e externa sugere manter inalterado o descritor dos linfonodos (N), porém, em recente publicação, um grupo sul-coreano avaliou o prognóstico de pacientes portadores de neoplasia de pulmão e validaram o valor dos linfonodos intratorácicos agrupados em seis zonas, como se segue: zona superior – linfonodos dos níveis 1 a 4; zona aortopulmonar – linfonodos dos níveis 4 e 5; zona subcarinal – linfonodos do nível 7; zona inferior – linfonodos do nível 8 e 9; zona hilar – linfonodos das cadeias 10 e 11; zona periférica – linfonodos das cadeias 12 a 14. • • • • • • • • •
CÂNCER DE PULMÃO: DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Isso parece lógico, pois para esses pacientes poderá ser feita proposta de terapia combinada incluindo cirurgia e quimioterapia adjuvante.
Nx – linfonodo regional não pode ser avaliado; N0 – sem metástase em linfonodo regional; N1 – metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta; N1a – única zona comprometida (hilar ou periférica); N1b – múltiplas zonas supracitadas comprometidas; N2 – metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal; N2a – única zona comprometida (superior, zona aortopulmonar, subcarinal ou inferior); N2b – múltiplas zonas supracitadas comprometidas; N3 – metástase em linfonodo hilar e/ou mediastinal contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supraescalênico.
As curvas Kaplan Meier mostraram que a probabilidade de sobrevida do grupo N1a foi maior que do grupo N1b ou N2a e que a do grupo N1b ou N2a foi maior que do grupo N2b. Portanto, os autores sugerem como sexta alteração a combinação dos níveis linfonodais em zonas e subdividindo o descritor N, que é um importante marcador prognóstico. Validação interna e externa sugere alterações na categoria M. Sétima alteração: reclassificar disseminação pleural (derrame pleural, pericárdica, nódulos pleurais) de T4 para M1. Derrame pleural maligno era classificado anteriormente como T4, mas a probabilidade de sobrevida desse grupo de pacientes é mais próxima a daqueles pacientes com doença metastática do que com doença localmente avançada, foi apropriadamente sugerida a mudança desse grupo de pacientes para M1.
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Oitava alteração recomendada: reclassificar M1 em M1a e M1b de acordo com a localização das metástases. A última mudança recomendada é em relação ao descritor M, o qual foi subdividido em M1a nos casos de doença metastática intratorácica (nódulo em pulmão contralateral, derrame pleural e/ou pericárdico malignos) e M1b para doença metastática extratorácica, baseado no encontro de melhor sobrevida para aqueles com doença metastática intratorácica. • • • • • •
Metástase (M); Mx – metástase não foi avaliada; M0 – sem metástase; M1 – metástase; M1a – nódulo além do tumor primário, em lobo contralateral; tumor com nódulos em pleura ou derrame pleural ou pericárdico maligno; M1b – metástase a distância.
O grupo M1b é composto por um grupo de pacientes com evidentes metástases, envolvendo mais de um órgão em 43%, ossos (24%), fígado (10%), adrenal (6%), pele (< 1%) dos casos desse grupo. Mas a comprovação histológica de metástase só foi realizada em 43 casos dos 4.350 pacientes. A criação de novos descritores determinou que certos grupos de pacientes migrassem para outros estágios. Portanto, depois da análise de cada subgrupo TNM, novos grupos de diferentes estágios foram identificados e propostos para a 7ª edição da Classificação TNM dos Tumores de Pulmão, como se segue na Tabela 3. TABELA 3 DESCRITORES, CATEGORIAS T E M PROPOSTAS, E GRUPOS DE ESTÁGIOS PROPOSTOS
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T/M 6ª edição
T/M proposto
N0
N1
N2
N3
T1 ≤ 2 cm
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 > 2 a 3 cm
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 > 3 ≤ 5 cm
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 > 5 a 7 cm
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 > 7 cm
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 invasão
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 nódulo no mesmo lobo
IIB
IIIA
IIIA
IIB
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1a
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
T4 extensão M1 nódulo no pulmão ipsilateral T4 derrame pleural M1 nódulo no pulmão contralateral M1 metástase a distância
M1b
Estágios em negrito indicam mudança da 6ª edição para outra categoria TNM na proposta da 7ª Classificação TNM para câncer de pulmão.
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Situações especiais Para algumas situações que não podem ser enquadradas em estágio específico foi sugerido: • • • •
invasão do nervo frênico: T3, se não existirem critérios para T4; nervo laríngeo recorrente afetado geralmente é condição de inoperabilidade: T4; envolvimento de grandes vasos: T4. São considerados grandes vasos: artéria aorta, veia cava superior, veia cava inferior, artéria pulmonar e veias pulmonares; envolvimento de corpo vertebral pelo tumor de sulco superior e considerado indicativo de irressecabilidade da lesão, sendo, portanto, T4. A presença da síndrome de Bernard Horner é também T4.
CÂNCER DE PULMÃO: DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Assim, a criação de novos descritores e consequente movimentação de alguns grupos de pacientes para diferentes níveis de estadiamento geraram problemas com os algoritmos de tratamento já estabelecidos, porém baseados na 6ª edição do estadiamento. Um dos exemplos que pode ser realçado é a realocação dos tumores com nódulos adicionais em lobo distinto do tumor primário, porém em pulmão ipsilateral, para descritor T4 (7ª edição) em vez de M1 (6ª edição). A nova proposta agrupa T4N0M0 e T4N1M0 no estágio IIIA. Assim, qual será o algoritmo apropriado para esses casos? Multimodalidade de tratamento, incluindo cirurgia? Desse modo, apenas estudos prospectivos bem delineados serão capazes de fornecer consistentes evidências para resolver essas questões.
ESTADIAMENTO EM CARCINOMA DE PULMÃO DE CÉLULAS PEQUENAS (CPCP) O primeiro estadiamento foi criado pelo Veterans Administration Lung Study Group (VALSG). Ele divide a doença em dois subgrupos: •
•
doença limitada que se caracteriza pelo tumor confinado em um hemotórax e dentro de um único portal de radioterapia. Compreende a extensão local e ipsilateral. Em alguns casos, os nódulos supraclaviculares fazem parte; doença extensa é definida como evidente presença de doença metastática do lado de fora do hemotórax ipsilateral.
Esse estadiamento é muito utilizado ainda hoje por sua simplicidade e utilidade clínica. Em 1989, o IASLC introduziu algumas mudanças em que a doença limitada deveria incluir tumores limitados a um hemotórax com metástases para linfonodos regionais, incluindo hilar, mediastinal ipsilaterais, contralaterais e supraclaviculares ipsilaterais e contralaterais. Também é recomendado que derrame pleural ipsilateral faça parte da doença limitada. A 7ª edição do estadiamento é também aplicável para CPCP, embora ainda não seja amplamente utilizada na prática clínica. É recomendado que o estadiamento TNM seja aplicado nos estudos clínicos, principalmente nos estágios I a III, ou seja, naqueles em que o tratamento cirúrgico é possível (Tabela 4). A cirurgia não é usada exceto nos raros
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pacientes que se apresentam com nódulo pulmonar solitário sem metástases ou envolvimento de linfonodos regionais. Para pacientes com doença limitada, a média de sobrevida varia de 15 a 20 meses, e a taxa de sobrevida em 5 anos é de 8 a 13 meses. Em contraste, no portador de doença extensa, a média de sobrevida é de 8 a 13 meses e a taxa de sobrevida de 5 anos é de 1 a 2%. TABELA 4 DESCRITORES TNM
T (tumor) TX — tumor primário não pode ser avaliado, ou presença de células malignas no escarro, lavado brônquico, mas não visualizado por imagem ou broncoscopia T0 — nenhum tumor T1s — carcinoma in situ T1 — tumor ≤ 3 cm, pulmão e pleura visceral ao redor T1a — tumor ≤ 2 cm T1b — tumor > 2 cm até ≤ 3 cm T2 — tumor > 3 até ≤ 7 cm e/ou invade pleura visceral e/ou ≥ 2 cm da carina principal e/ou atelectasia que não envolve o pulmão inteiro T2a — tumor > 3 cm até ≤ 5 cm T2b — tumor > 5 cm até ≤ 7 cm T3 — tumor > 7 cm e/ou invadindo parede do tórax, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal ou parietal e/ou pericárdio e/ou < 2 cm da carina principal e/ou atelectasia do pulmão inteiro e/ou nódulo no mesmo lobo do tumor primário T4 — tumor invadindo coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral e/ou carina e/ou nódulo em lobo ipsilateral outro que o lobo do tumor primário N (linfonodos)
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NX — linfonodo regional não pode ser avaliado N0 — nenhum linfonodo comprometido N1 — metástases para linfonodo peribrônquico e/ou peri-hilar ou intrapulmonar ipsilateral N2 — metástases para linfonodo mediastinal ipsilateral N3 — metástases para linfonodo hilar, mediastinal contralateral e/ou escaleno e supraclavicular ipsilateral e contralateral M (metástases a distância) M0 — nenhuma metástase MIa — derrame pleural e/ou pericárdio e/ou nódulo contralateral MIb — metástases a distância
ESTADIAMENTO E QUALIDADE DE VIDA A avaliação da qualidade de vida de pacientes portadores de câncer de pulmão tem se tornado cada vez mais frequente, tanto em ensaios clínicos como na prática médica. O crescente interesse decorre da valorização da qualidade de vida em detrimento do
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aumento do tempo de vida, principalmente para os pacientes com condição limitada ou incapacitada. A qualidade de vida pode ser influenciada por diversos fatores relacionados ao indivíduo, à doença e ao tratamento como a idade, a presença de comorbidades, as características do tratamento, os efeitos colaterais e o estágio da doença. O estadiamento apresenta relação direta com a qualidade de vida, trazendo impacto negativo que vai se tornando mais avançado. Nessa fase da doença, os pacientes geralmente apresentam rápida deterioração da capacidade funcional, envolvendo tanto aspectos físicos como emocionais e sociais, que trazem grande impacto para a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, a avaliação da qualidade de vida ganha consideração diferente, dependendo do estágio em que o paciente se encontra, ou seja, na medida em que o estágio da doença avança, a avaliação da qualidade de vida se torna mais importante. Para os pacientes com câncer de pulmão em estágios iniciais, a avaliação da qualidade de vida pode ser considerada um desfecho secundário, pois nesses casos o principal objetivo dos estudos e também do tratamento clínico é o aumento da sobrevida e do intervalo livre da doença. Nos casos de doença localmente avançada, a qualidade de vida passa a ter o mesmo peso da sobrevida. Assim, os efeitos colaterais do tratamento e seu impacto na qualidade de vida serão tão importantes quanto o aumento da sobrevida. Nos pacientes com doença em estágio avançado (doença metastática), a avaliação da qualidade de vida se torna a principal medida de desfecho, pois os objetivos do tratamento ganham cunho paliativo. O aumento da sobrevida em muitas neoplasias malignas significa que, além de mortalidade, é cada vez mais necessário ter em conta as consequências não mortais da doença, ou seja, as deficiências decorrentes da própria doença ou do tratamento e seu impacto no agravamento da qualidade de vida do paciente.
PATOLOGIA A classificação histológica do câncer de pulmão e o seu estadiamento são críticos para avaliação do tratamento e para o diagnóstico definitivo. O patologista tem papel determinante nessas duas situações. Embora sarcomas, linfomas e outras neoplasias malignas não epiteliais sejam raramente primárias de pulmão, o termo câncer de pulmão quase sempre se refere ao carcinoma primário deste órgão. Genericamente, os carcinomas de pulmão podem ser divididos em dois grandes grupos, considerando-se o tipo histológico e a resposta quimioterápica convencional: carcinomas de células não pequenas e os carcinomas de células pequenas. No primeiro grupo, são incluídos os adenocarcinomas, os carcinomas espinocelulares e os carcinomas de células grandes, cada um com suas variantes. O carcinoma de células pequenas é a forma menos comum de carcinoma neuroendócrino. O termo carcinoma broncogênico não é mais utilizado, pois várias formas são periféricas, além das mudanças conceituais a respeito da origem do câncer de pulmão. Recentemente, novos conceitos e novas propostas classificatórias têm sido apresentados. A quantidade de informação a respeito de câncer de pulmão sem dúvida é maior.
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Por isso, a tendência atual é de que a correlação de todos os dados disponíveis seja indispensável para o diagnóstico definitivo. Alguns dados importantes são, por exemplo, correlação com imagem, estudos moleculares, protocolos terapêuticos, determinação de marcadores moleculares para terapia-alvo e a correlação do tipo histológico com mutações presentes no câncer de pulmão. Os quatro principais tipos histológicos de câncer de pulmão são: adenocarcinoma, carcinoma espinocelular, carcinoma de células pequenas e carcinoma de células grandes. O objetivo desse texto é discutir principalmente as neoplasias epiteliais mais frequentes do pulmão. Independentemente disso, apresenta-se a seguir a classificação atualizada dos carcinomas de pulmão.
Adenocarcinomas Lesões pré-neoplásicas Hiperplasia adenomatosa atípica. Adenocarcinoma in situ (≤ 3 cm, antigo carcinoma bronquioloalveolar – CBA): • • •
não mucinoso; mucinoso (raro); misto (mucinoso e não mucinoso).
Adenocarcinoma minimamente invasivo O adenocarcinoma minimamente invasivo é aquele ≤ 3 cm, predominantemente lepídico, com ≤ 5 mm de invasão. Além disso, é: • • •
não mucinoso; mucinoso (raro); misto (mucinoso e não mucinoso).
Adenocarcinoma invasivo
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• • • • •
Predominantemente lepídico (antigo CBA não mucinoso, > 5 mm de invasão); predominantemente acinar; predominantemente papilar; predominantemente micropapilar; predominantemente sólido, com mucossecreção.
Variantes do adenocarcinoma invasivo 1. Adenocarcinoma mucinoso invasivo (antigo CBA): • coloide; • fetal (baixo e alto grau); • entérico. 2. Cistadenocarcinoma mucinoso.
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Papilar; células claras; células pequenas; basaloide.
Carcinoma de células pequenas •
Carcinoma de células pequenas combinado.
Carcinoma de células grandes • • •
Carcinoma neuroendócrino de células grandes; carcinoma neuroendócrino de células grandes combinado; carcinoma basaloide.
Carcinoma linfoepitelioma-like
CÂNCER DE PULMÃO: DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Carcinoma espinocelular • • • •
Carcinoma de células claras Carcinoma de células grandes com fenótipo rabdoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoide • Típico; • atípico.
Histopatologia Adenocarcinomas É o tipo mais frequente dos carcinomas de pulmão e definido como aqueles que produzem mucina ou que formam estruturas acinares e papilares. Nos anos 1950, os adenocarcinomas correspondiam a cerca de 5% dos cânceres de pulmão, enquanto atualmente, 35 a 50% dos carcinomas de pulmão são adenocarcinomas, ultrapassando o carcinoma espinocelular. Esses fatos relevantes resultaram em uma proposta integrada, multidisciplinar, de nova classificação para esse grupo de carcinomas, liderada pela IASLC em colaboração com a American Thoracic Society (ATS) e a European Respiratory Society (ERS), publicada em março de 2011. Assim, os adenocarcinomas são divididos em três grupos: 1. Lesões pré-neoplásicas: • hiperplasia adenomatosa atípica: lesão com no máximo 5 mm de diâmetro; • adenocarcinoma in situ: lesão ≤ 3 cm (antigo carcinoma bronquioloalveolar mucinoso).
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2. Adenocarcinoma minimamente invasivo: ≤ 3 cm, lepídico, com menos de 5 mm de invasão. 3. Adenocarcinoma invasivo: • predominantemente lepídico (antigo CBA não mucinoso – Figura 2); • predominantemente acinar (Figura 3); • predominantemente papilar (Figura 4); • predominantemente micropapilar; • predominantemente sólido com mucossecreção (Figura 5). 4. Variantes do adenocarcinoma invasivo: • mucinoso invasivo (antigo CBA mucinoso); • coloide; • fetal (baixo e alto grau) (Figura 6); • entérico; • cistadenocarcinoma mucinoso.
Sugestões •
Recomenda-se que o termo “carcinoma bronquioloalveolar” não seja mais utilizado. Mesmo assim, seria relevante mencionar nos laudos anatomopatológicos o termo “antigo carcinoma bronquioloalveolar” para os casos específicos; • os adenocarcinomas, de maneira geral, apresentam positividade para CK7 e TTF1, no exame imuno-histoquímico. A marcação pelo TTF1 pode atingir até 85% dos casos de adenocarcinomas primários de pulmão; • o diagnóstico de adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo não pode ser definitivamente estabelecido sem a amostra histológica completa do tumor;
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FIGURA 2 Adenocarcinoma invasivo, padrão lepídico, não mucossecretor.
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FIGURA 3 Adenocarcinoma invasivo, padrão acinar.
FIGURA 4 Adenocarcinoma invasivo, padrão papilífero.
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FIGURA 5 Adenocarcinoma invasivo, padrão sólido mucossecretor.
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FIGURA 6 Adenocarcinoma invasivo, variante fetal.
• •
é indispensável a diferenciação entre adenocarcinoma e carcinoma espinocelular. Se necessário, a imuno-histoquímica deve ser utilizada; o termo “carcinoma de não células pequenas” deve ser evitado.
Carcinoma espinocelular A histologia do carcinoma espinocelular inclui pontes intercitoplasmáticas, queratinização na forma de pérolas córneas ou de células isoladas (disqueratose). Embora a evidência microscópica dessas alterações seja variada em consequência da diferenciação tumoral, elas são indispensáveis para esse diagnóstico. Nos carcinomas nos quais essas características não sejam observadas, o diagnóstico deve ser de carcinoma de células grandes, e não de espinocelular. Eles são frequentemente heterogêneos e podem apresentar variantes, como células claras, aspecto basaloide, papilar e células pequenas. O perfil imuno-histoquímico dos carcinomas espinocelulares inclui positividade para citoqueratinas (AE1AE3, CK5, CK6, 34BE12), CEA, e raramente apresenta positividade para CK7 e TTF1 (Figuras 7 e 8).
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Carcinoma de células grandes É definido como carcinoma de células não pequenas, indiferenciado, que não apresenta características arquiteturais e citológicas do carcinoma de células pequenas, do adenocarcinoma ou do carcinoma espinocelular. Ou seja, o diagnóstico desse tipo histológico é de exclusão. A neoplasia é constituída por ninhos ou blocos de células poligonais, com moderada quantidade de citoplasma, núcleos redondos ou ovoides com cromatina grosseira e nucléolos evidentes e eosinofílicos, por vezes inconspícuos. A pesquisa de mucina é negativa. Deve-se insistir no diagnóstico histológico do carcinoma de células grandes. As variantes do carcinoma de células grandes são: células claras, fenótipo rabdoide, tipo linfoepitelioma, carcinoma neuroendócrino de células grandes e basaloide. Os marcadores na imuno-histoquímica podem colaborar pouco para a definição absoluta. Algumas citoqueratinas são positivas, como CK5/6 e CK14, que também podem ser positivas nos carcinomas espinocelulares (Figura 9).
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FIGURA 7 Carcinoma espinocelular, infiltrativo em parede de vaso.
FIGURA 8 Carcinoma espinocelular, com seu aspecto escamoide e pontes intercitoplasmáticas
(desmossomas).
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FIGURA 9 Carcinoma de células grandes.
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Carcinoma de células pequenas O quadro histológico é caracterizado por núcleos ovoides, redondos ou fusiformes, 3 a 4 vezes maiores do que o linfócito. Apresenta alta relação núcleo/citoplasma, com citoplasma escasso. Cromatina é finamente granulosa e nucléolo ausente. Esse carcinoma, segundo a OMS, apresenta mais de dez mitoses por dez campos de grande aumento no microscópio. Em biópsias endoscópicas, nota-se o fenômeno significativo para o diagnóstico denominado de esmagamento ou crush. Esse artefato não é exclusivo desse carcinoma, mas pode colaborar para o diagnóstico. O carcinoma de células pequenas, no exame imuno-histoquímico, é positivo para citoqueratinas AE1AE3 ou CAM 5.2. CK7 é frequentemente negativa. CK20 é consistentemente negativa. Marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinaptofisina e CD56 são frequentemente positivos. TTF1 é também positivo na maioria dos carcinomas de células pequenas. Nesse carcinoma, a positividade do TTF1 não está relacionada com a origem do tumor, pois esse marcador pode ser positivo em carcinomas de células pequenas de outras localizações. O principal diagnóstico diferencial é o linfoma não Hodgkin (Figura 10).
FIGURA 10 Carcinoma de células pequenas.
43 Carcinomas neuroendócrinos de pulmão Os carcinomas neuroendócrinos de pulmão são geralmente considerados um espectro de tumores que incluem carcinoide típico (baixo grau), carcinoide atípico (grau intermediário) e dois carcinomas de alto grau: carcinoma neuroendócrino de células grandes e carcinoma de células pequenas. Os carcinoides típico e atípico foram incluídos em um grupo, enquanto o carcinoma neuroendócrino de células grandes é um subtipo do carcinoma de células grandes e o carcinoma de células pequenas é uma categoria separada. Tanto o carcinoma neuroendócrino de células grandes como o carcinoma de células pequenas podem apresentar combinação com outros tipos histológicos, como adenocarcinoma ou carcinoma espinocelular, ou ainda com outro tipo.
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Questões 1. Com base na 7a edição, qual é o estadiamento do paciente portador de carcinoma broncogênico com derrame pleural com citologia positiva? a. IIIA. b. IIIB. c. IIa. d. IV. 2. São objetivos do estadiamento todos os seguintes, menos: a. Escolha do tratamento. b. Diagnóstico da doença. c. Prognóstico da doença. d. Homogeneização dos grupos avaliados. 3. Em um exame de tomografia computadorizada de tórax de um paciente portador de carcinoma broncogênico, os linfonodos mediastinais serão considerados comprometidos com a doença nas seguintes medidas de seu eixo: a. 5 mm no menor eixo. b. 30 mm no maior eixo. c. 20 mm no menor eixo. d. 5 mm no maior eixo. 4. Qual a porcentagem de carcinoma de não pequena célula em relação ao número total? a. 80%. b. 60%. c. 40%. d. 15%.
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5. O tipo histológico mais comum atualmente no Brasil é: a. Carcinoma espinocelular. b. Adenocarcinoma. c. Carcinoma indiferenciado de grandes células. d. Carcinoma indiferenciado de pequenas células.
CAPÍTULO
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Carcinoma broncogênico: tratamento oncológico clínico e radioterápico SERGIO JAMNIK CLAUDIA HASEGAWA ILKA LOPES SANTORO RODRIGO SOUZA DIAS HELENA REGINA COMODO SEGRETO ROBERTO ARAÚJO SEGRETO
INTRODUÇÃO Em estatística de 2011, ocorreram aproximadamente 1,6 milhão/ano de casos novos de neoplasia maligna do pulmão no mundo. É o câncer com maior taxa de mortalidade entre todos os cânceres tanto para homens quanto para mulheres. Essa proporção é maior que a soma de todas as mortes secundárias aos outros três tumores mais frequentes (cólon, próstata e mama). No Brasil, a estimativa atual é de mais de 30.000 casos novos/ano de neoplasia de pulmão. A maioria dos casos se apresenta como uma doença avançada e inoperável no momento do diagnóstico e necessita, portanto, de alguma modalidade de tratamento clínico (quimioterapia e/ou radioterapia). Mesmo entre os pacientes cirúrgicos, 50% evoluem com metástases e 85% necessitam de algum tipo de tratamento clínico durante o progresso da doença.
QUIMIOTERAPIA Observou-se que após a explosão ocorrida em um navio durante a Segunda Guerra Mundial, os marinheiros foram expostos a mostarda nitrogenada e alguns evoluíram com hipoplasia linfoide. A partir dessa observação, pela primeira vez, empregou-se essa droga no tratamento de linfomas.
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A quimioterapia (QT) tem ação sistêmica e, infelizmente, ela age também nos tecidos normais, sobretudo naqueles que têm maior proporção de células em processo de divisão celular, causando importantes efeitos colaterais, sendo os principais anemia, imunodepressão com infecções generalizadas, diarreia, esofagite, queda de cabelo, entre outros. Deve-se resaltar que pacientes com indicação de tratamento com quimioterapia podem ser também portadores de comorbidades, as quais podem alterar o estado funcional do paciente, o que inviabilizará a melhor escolha terapêutica. Consequentemente, o início da quimioterapia deve ser o mais precoce possível para se obter os benefícios do tratamento. A quimioterapia pode ser classificada em quimioterapia adjuvante, neoadjuvante, de manutenção e paliativa.
Terapia adjuvante A cirurgia é a principal modalidade de tratamento para os pacientes portadores de cânceres de pulmão de células não pequenas, em estágio precoce e localmente avançados e ressecáveis (IA a IIIA). Entretanto, a frequente identificação de êmbolos tumorais, vasculares e/ou linfáticos, em material cirúrgico, justifica a expressiva taxa de recorrência tumoral após a cirurgia, principalmente a distância. Esses achados caracterizam o câncer de pulmão como uma doença sistêmica, mesmo em estadiamento precoce. A terapia adjuvante consiste na utilização da quimioterapia baseada em platina, associada ou não à radioterapia, para tratamento da doença neoplásica oculta e para aumentar a sobrevida do grupo de pacientes portadores de doença ressecável. Metanálise realizada em 1995 avaliou dados de resposta à quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina e evidenciou risco menor de morte em favor do grupo tratado com QT, porém sem significância estatística. Mais recentemente, o benefício da terapia adjuvante foi determinado por quatro estudos prospectivos e randomizados, como descrito a seguir: •
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estudo IALT, envolvendo 1.867 pacientes cirúrgicos nos estágios I, II e IIIA, para receber quatro ciclos de quimioterapia baseada em cisplatina, associado a etoposide ou alcaloide da vinca (vinorelbina, vimblastina ou vindesina), versus observação após a cirurgia. A sobrevida global e o intervalo livre de doença foram superiores no grupo tratado com quimioterapia; houve redução de 17% no risco de recorrência e de 14% no risco de morte, com aumento absoluto da sobrevida global em 4,1%; estudo canadense avaliou 482 pacientes com doença IB e II, randomizados para receber cisplatina e vinorelbina versus observação, e mostrou redução significativa no risco de morte (30%) e aumento absoluto da sobrevida em 5 anos (69 versus 54%); em estudo americano (CALGB 9633), 344 pacientes IB (T2N0) foram randomizados em dois grupos (carboplatina e paclitaxel versus observação), e evidenciou-se redução no risco de morte em 38% e aumento absoluto da sobrevida global em 4 anos em 12%; Kato et al. avaliaram pacientes japoneses com adenocarcinoma operados, T1N0 ou T2N0, randomizados para uso de uracil-tegafur, administrado oralmente, versus observação, constatando aumento significativo da sobrevida no grupo que recebeu quimioterapia.
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Entretanto, existem dois estudos randomizados que não evidenciaram benefício da terapia adjuvante. O primeiro foi desenvolvido por Keller et al., que randomizaram 488 pacientes operados, estágios II e IIIA, para regime de cisplatina e etoposide associado a radioterapia versus radioterapia isolada. Não se observou redução na recorrência tumoral intratorácica ou no aumento da sobrevida. O segundo foi o estudo ALPI, que envolveu 1.088 pacientes operados e aleatoriamente distribuídos em dois grupos, no qual um recebeu cisplatina, vindesina e mitomicina por três ciclos versus observação, e não comprovou benefício no risco de morte. Deve-se resaltar que cerca de 45% dos pacientes receberam radioterapia pós-operatória. A utilização de radioterapia no pós-operatório e as doses diferentes de cisplatina usadas nesses dois estudos provavelmente explicam o pouco benefício da terapia adjuvante. O melhor esquema utilizado na adjuvância não está determinado. Os estudos avaliados utilizaram-se de esquemas baseados, principalmente, em cisplatina com quatro ciclos iniciados até 2 meses após a cirurgia. Assim, a preferência é por esquemas baseados em cisplatina associados a um quimioterápico de terceira geração: docetaxel, gemcitabina, vinorelbina ou paclitaxel. Metanálise recente, que reuniu os 5 principais estudos em adjuvância que utilizaram cisplatino, mostrou um menor número de óbitos e este correspondeu a um benefício de 5,4% na sobrevida de 5 anos. Os benefícios variaram com o estágio do paciente, sendo maiores nos portadores com maior estadiamento. No Hospital São Paulo/Unifesp não se recomenda QT adjuvante para pacientes com carcinoma de pulmão de células não pequenas em estágio IA, porém pode-se realizar quimioterapia em pacientes em estágio IB quando o tumor mede mais que 4 cm ou quando ocorre transposição pleural ou invasão linfática. A quimioterapia adjuvante está preconizada para os pacientes em estadiamento IIA a IIIA.
Terapia neoadjuvante ou de indução A terapia de indução ou neoadjuvante consiste na utilização de compostos quimioterápicos baseados em platina, associados ou não a radioterapia, previamente administrada à cirurgia no controle dos pacientes com doença neoplásica ressecável. As vantagens da neoadjuvância são a maior probabilidade de completar a quimioterapia programada, tratamento da doença oculta, facilitar a ressecção cirúrgica e mensurar o efeito do tratamento quimioterápico sobre o tumor primário. Como o suprimento sanguíneo encontra-se intacto, a quimioterapia prévia é, possivelmente, mais atuante sobre as células neoplásicas, em especial nas regiões periféricas da lesão tumoral. Um estudo recente (estudo NATCH), em que foi comparada quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) com pós-operatória (adjuvante), não foi observada diferença estatisticamente significativa de sobrevida ou tempo livre de doença entre os grupos. Inúmeros estudos têm evidenciado maiores medianas de sobrevida, maior intervalo livre de doença e aumento significativo na sobrevida de 5 anos para os tratamentos combinados (associação de várias modalidades terapêuticas) comparados aos exclusivos. Dois desses trabalhos prospectivos e randomizados foram precocemente encerrados
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após análise interina dos dados, em razão da superioridade das modalidades de terapêuticas combinadas. Rosell et al. randomizaram 60 pacientes em estágio IIIA para quimioterapia de indução, com cisplatina, ifosfamida e mitomicina, repetida a cada 3 semanas, seguida de cirurgia versus cirurgia exclusiva: a sobrevida mediana e a expectativa de sobrevida em 2 anos foram superiores no grupo da quimioterapia (26 vs. 8 meses e 27 vs. 0%, respectivamente). A mortalidade na fase de indução foi nula e a mortalidade perioperatória foi idêntica nos dois grupos. Todos os pacientes receberam radioterapia pós-cirurgia. A atualização dos dados revelou um benefício persistente ao longo do acompanhamento. Roth et al. randomizaram 60 pacientes com doença IIIA (N2) para quimioterapia com cisplatina, etoposide e ciclofosfamida seguidos de cirurgia versus cirurgia exclusiva, e o grupo de quimioterapia apresentou maior sobrevida mediana (64 vs. 11 meses) e sobrevida em dois anos (60 vs. 25%). Depierre et al. randomizaram 373 pacientes com estágios IB, II e IIIA para quimioterapia com cisplatina, ifosfamida e mitomicina, seguida de cirurgia versus cirurgia exclusiva. O risco de metástases a distância foi sensivelmente menor no grupo de quimioterapia, especialmente no grupo de pacientes N0 e N1. Entretanto, não houve significância estatística na sobrevida global de 1, 2, 3 e 4 anos, entre os dois grupos. Mattson et al., estudando 134 pacientes, evidenciaram benefício na sobrevida mediana (14,8 vs. 12,6 meses) utilizando docetaxel 100 mg/m2 a cada 3 semanas como terapia de indução seguida de cirurgia versus cirurgia exclusiva, respectivamente. Permanecem dúvidas, entretanto, quanto ao esquema quimioterápico mais eficiente, o número ideal de ciclos antes da cirurgia, qual a intensidade da radioterapia e qual a melhor sequência para combinar essas modalidades. Três a quatro ciclos de quimioterapia de indução têm sido a preferência no ambulatório de Oncopneumologia do Hospital São Paulo/Unifesp, ao combinar quimioterapia com cirurgia em pacientes portadores de câncer de pulmão ressecável, utilizando compostos baseados em cisplatina, associado a um quimioterápico de terceira geração.
Terapia de manutenção Atualmente, vários estudos têm demonstrado vantagens no uso de terapia de manutenção. Por definição, terapia de manutenção é o uso continuado de pelo menos um dos agentes quimioterápicos utilizados em primeira linha, além dos quatro a seis ciclos, quando da ausência da progressão da doença; ou refere-se à iniciação de diferente agente, não incluindo como parte do regime de primeira linha, na ausência da progressão da doença após quatro a seis ciclos até evidência da progressão da doença ou toxidade inaceitável. Várias drogas quimioterápicas têm sido testadas em terapia de manutenção, como bevacizumabe, cetuximabe, pemetrexede, erlotinibe e docetaxel.
Quimiorradioterapia Acredita-se que menos de 15% dos tumores dos pacientes portadores de câncer de pulmão de células não pequenas sejam ressecáveis. Há um substancial grupo de pacientes
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Terapia paliativa – estágio IV (M1a e M1b) A probabilidade de cura com poliquimioterapia na doença avançada é em torno de 1%. Assim, ela é considerada terapia paliativa, direcionada primordialmente a oferecer qualidade de vida com melhora dos sintomas e aumento na sobrevida. Algumas metanálises têm sugerido ganhos moderados na sobrevida quando a quimioterapia é utilizada comparada ao melhor tratamento de suporte. Estudos clínicos sugerem que o esquema de cisplatina com um quimioterápico de primeira ou segunda
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que se apresentam com doença localmente avançada inoperável, por causa das suas condições clínicas ou irressecável, em razão do acometimento de algum órgão que contraindica a cirurgia. São, principalmente, pacientes com estágio IIIA com N2 volumoso ou estágio IIIB. Por muitos anos, a modalidade de tratamento para esse grupo foi radioterapia exclusiva. Dillman et al., em 1990, randomizaram 155 pacientes, estágio III, e, em um grupo com cisplatina e vimblastina seguido de radioterapia (terapia combinada) versus radioterapia exclusiva, eles observaram mediana sobrevida maior (13,8 vs. 9,7 meses) e maior sobrevida em 3 anos (23% vs. 11%) a favor do grupo tratado com quimiorradioterapia. Metanálise publicada em 1995 confirmou menor risco relativo de morte em 1 e 3 anos para pacientes portadores de doença localmente avançada e irressecável, no grupo de terapia combinada versus radioterapia isolada. A sequência ótima da terapia combinada ainda deve ser estabelecida, embora a terapia concomitante pareça ser superior à terapia sequencial. Furuse et al., em estudo de fase III, avaliaram 320 pacientes para cisplatina, mitomicina e vindesina, concomitante a radioterapia versus sequencial, e mostraram sobrevida mediana em 5 anos de 16,5 vs. 13,3 meses favorecendo o grupo de terapia combinada concomitante. Entretanto, o grupo de terapia combinada apresentou maior toxicidade, principalmente mielossupressão. Curran et al. obtiveram resultados semelhantes com sobrevida de 5 anos (25 vs. 4%) maior no grupo concomitante. Em contradição, Pierre et al., em estudo de fase III, randomizaram com 200 pacientes e não encontraram benefício na sobrevida mediana (13,8 vs. 15 meses), nem na sobrevida em 2 anos (23 vs. 35%). No entanto, esses autores observaram intensa esofagite actínica, grau 3/4 (0 vs. 26%), no grupo de terapia combinada concomitante. No Ambulatório de Oncopneumologia do Hospital São Paulo/Unifesp, a quimiorradioterapia concomitante é recomendada para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, doença localmente avançada, irressecável e com boas condições clínicas. Em pacientes idosos ou com baixo nível de estado funcional ou prova de função pulmonar limítrofe, sugere-se que o tratamento combinado seja realizado de forma tratamento-sequencial ou, em alguns casos mais graves, apenas o tratamento com radioterapia isolada. É importante lembrar que em tratamento combinado a dose das drogas quimioterápicas durante a concomitância com radioterapia deve ser reduzida. Vários esquemas podem ser prescritos e um exemplo seria a associação de cisplatina na dose de 50 mg/m2 (dia 1, 29) e etoposide na dose de 50 mg/m2 (dias 1, 3, 5 e 29, 31, 33) para reduzir os efeitos colaterais.
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geração seja inferior ao esquema de cisplatina com um quimioterápico de terceira geração. Também evidencia-se superioridade da combinação de drogas de terceira geração com cisplatina versus cisplatina isolada. Entretanto, não há aumento significativo da sobrevida, apenas aumento na toxicidade, quando esquemas combinados com três drogas têm sido utilizados no tratamento quimioterápico para neoplasia de pulmão de células não pequenas, doença avançada. Não há clara superioridade de um esquema comparado a outro. Schiller et al. não observaram diferenças significativas na taxa de sobrevida e nos efeitos colaterais entre quatro esquemas baseados em platina e drogas de terceira geração (vinorelbine, paclitaxel, gemcitabina e docetaxel). A substituição de cisplatina por carboplatina certamente diminui a toxicidade do esquema, entretanto, parece reduzir a sobrevida mediana em pacientes com bom estado funcional. No entanto, esse resultado é contraditório na literatura mundial. Metanálise de oito estudos clínicos mostrou maior taxa de resposta com o uso da cisplatina, embora não tenha sido demonstrada diferença entre a sobrevida dos dois grupos. Contudo, na análise de subgrupo envolvendo esquemas com drogas de terceira geração (cinco estudos clínicos), evidenciou-se sobrevida global de 11% maior a favor do grupo tratado com cisplatina. A duração ideal do tratamento quimioterápico tem sido objeto de discussão. Smith et al., em estudo randomizado, compararam três ciclos de esquema baseado em cisplatina versus seis ciclos de esquema com base em pacientes com doença avançada e observaram um aumento da toxicidade no grupo de tratamento prolongado. Em pacientes com doença avançada, deve haver o limite de cinco ou seis ciclos de poliquimioterapia para tratamento de primeira linha. Pacientes portadores de metástase solitária única parecem beneficiar-se da ressecção cirúrgica. Patchell et al. observaram uma sobrevida de 5 anos de 10 a 20% em pacientes portadores de metástase única cerebral com ressecção cirúrgica seguida de radioterapia. Metástase isolada de suprarrenal ressecada parece aumentar sobrevida de 5 anos, porém os dados são menos definitivos. No Hospital São Paulo/Unifesp, a terapia paliativa sugerida são seis ciclos de cisplatina 80 mg/m2 (dia 10) e vinorelbina 25 mg/m2 (dias 1 e 8), a cada 21 dias, para o tratamento de primeira linha dos pacientes portadores de câncer de pulmão de células não pequenas com bom estado funcional. Nos últimos 15 anos, observou-se que o tratamento quimioterápico tradicional, apesar das novas drogas, atingiu um platô de eficácia e de resposta. Ao mesmo tempo, ocorreram significativos avanços na área da biologia molecular, incluindo a identificação de genes relacionados à patogênese do câncer de pulmão, o que possibilitou a busca de novos medicamentos, as chamadas terapias-alvo. Passou-se a compreender melhor as anormalidades moleculares (mutações) no câncer de pulmão, o que tem direcionado a pesquisas em busca das terapias moleculares-alvo para o tratamento melhor e individualizado. O carcinoma de pulmão apresenta superexpressão dos receptores do fator de crescimento epidermal (EGFR), que aumenta o potencial metastático e a resistência à terapia
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Drogas-alvo Inibidores da tirosinoquinase Bloqueiam os receptores do fator do crescimento endotelial vascular por meio da inibição da fosforilação da tirosinoquinase, levando, com isso, à inibição da proliferação celular. Fazem parte desse grupo o gefitinibe e o erlotinibe. A mutação do EGFR é forte preditor de aumento do tempo livre da doença e da taxa de resposta a essas drogas. Assim, a diretriz do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 2011 recomenda a utilização do erlotinibe como terapia de primeira linha quando a mutação do EGFR estiver presente no tumor, e isso ocorre mais frequentemente em pacientes portadores de adenocarcinoma. Sabe-se que o grupo de pacientes que respondem bem aos inibidores de tirosinoquinase tem as seguintes características: gênero feminino, orientais, adenocarcinoma e não fumantes. Essas drogas podem também ser prescritas em segunda e terceira linhas, ou seja, em doença que progrediu durante e após o uso de platinas e docetaxel, mesmo sem a realização do teste para verificar a mutação do EGFR. Foi também demonstrado que a utilização do erlotinibe em segunda e terceira linhas conferiu melhor sobrevida ao grupo tratado com essas drogas quando comparado com o grupo placebo.
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e piora da sobrevida. O estímulo dessa via aumenta a autofosforilação da tirosinaquinase, que aumenta a mitose, a metástase e a angiogênese nas células cancerosas. Entre esses medicamentos, incluem-se os agentes que bloqueiam a enzima sintetase timidilase, os que inibem os receptores do fator de crescimento e as proteínas envolvidas, os bloqueadores de angiogênese e metaloproteinases. Com o advento dessas novas tecnologias, são esperados medicamentos mais eficazes e com menor toxicidade.
Inibidores da angiogênese Seu uso terapêutico se baseia na necessidade de vasos sanguíneos para o crescimento do tumor sólido, além do volume de 1 a 2 m3 para invasão e metástases (processo de angiogênese). Sua inibição por meio de anticorpos monoclonais (bevacizumabe) levaria a uma melhor qualidade de vida e maior sobrevida. O tratamento se baseia no bloqueio do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e/ou seu receptor, que levaria o tumor primário e suas metástases a um estado de repouso e preveniria o seu reaparecimento. A diretriz de 2011 da NCCN suporta a terapia de bevacizumabe (anticorpo monoclonal que bloqueia a VEGF) associado com carboplatina e placlitaxel, resultando em prolongamento de sobrevida. É contraindicação do uso de bevacizumabe tipo histológico carcinoma espinocelular, presença de metástases cerebrais, hemoptise e estado funcional maior que um, em razão do risco aumentado de sangramento e óbito. Também fazem parte desse grupo os inibidores da matriz metaloproteinase (MMP): marimastat, prinomastat, batimastat e outros. As MMP ainda são capazes de degradar e remodelar a matriz extracelular, facilitando a invasão e a metástase dos tumores. Os inibidores da MMP, além de bloquear a angiogênese, bloqueiam o processo de metástase pela matriz extracelular.
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Individualização do tratamento Até recentemente, a discriminação do tipo histológico do carcinoma de pulmão de não pequenas células não era considerado algo importante desde que todos fossem tratados de maneira parecida, pois o tratamento era delineado pelo estadiamento e pelas comorbidades do paciente. As recentes descobertas das várias mutações gênicas têm guiado as terapias e forçado a necessidade dos tipos e subtipos histológicos para o tratamento adequado e individualizado. As alterações mais importantes são: •
EGFR e KRAS são usados como preditores positivos e negativos, respectivamente, da resposta dos inibidores da tirosinoquinase (EGFR): erlotinibe e gefitinibe; • reorganização do EML4-ALK: orienta o uso do crizotinibe (confere mais de 70% de taxa de resposta para pacientes portadores de tumores com essa fusão). Elas são específicas para adenocarcinoma; • ainda vale a pena lembrar o nível de proteína ERCC1 que é relacionado a reparação do DNA. Alto nível dessa proteína está associado com resistência à platina; • os níveis de proteínas RRM1 relacionados à produção de deoxinucleotídeos. Quanto maior o nível dessa proteína, maior resposta à gemcitabina. Portanto, essas pesquisas recentes têm sugerido que a diferenciação de regimes por tipo histológico pode ser importante, assim, é recomendado que no carcinoma de pulmão de células não pequenas: • não escamoso seja tratado com cisplatina e pemetrexate; • no carcinoma espinocelular, que o tratamento quimioterápico seja a combinação de cisplatina e gemcitabina.
Agente antissenso
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É uma substância que age no MRNAM, diminuindo ou impedindo a produção de substâncias como proteinaquinase (inibidor PRC), que estimula a proliferação celular. Essas substâncias promovem a apoptose nas células tumorais e o aumento da quimiossensibilidade. Um exemplo é o affinitac, que tem sido atualmente usado em pesquisa associado à quimioterapia. Provoca neutropenia e plaquetopenia.
Terapia gênica Comumente, os portadores de câncer de pulmão apresentam perda da função de genes supressores por causa de mutações e deleções desses genes. Os genes perdidos são substituídos por outros por meio de um vetor (vírus) que os contém. Um exemplo é o p53. Isso poderia inibir o crescimento tumoral. Outra maneira seria a introdução de gene “suicida”, que envolve a entrega de um gene específico para a célula tumoral, que codifica uma enzima que catalisa a conversão de uma substância não tóxica administrada sistemicamente em uma forma ativa dentro do tumor. Outros medicamentos estão sendo testados em estudos clínicos, uso experimental: •
drogas que estimulam a apoptose: o exsulinde;
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pothilones: têm o mesmo mecanismo de ação e estabiliza os microtúbulos mais potencialmente que o paclitaxel. Age inclusive em linhas celulares resistentes ao paclitaxel. Seus efeitos colaterais consistem em mielossupressão, neurotoxicidade e sintomas gastrointestinais; tirapazamine: a falta de O2 reduz essa droga a um radical livre que induz a quebra do DNA do tumor. Tem sinergismo com outras drogas, levando a uma ação 2 a 5 vezes maior; amifostine: agente com ação protetiva do tecido normal quanto à ação dos quimioterápicos e/ou radiação levando a uma menor toxicidade; UFT (tegafur + uracil): o tegafur é convertido a 5FU e o uracil inibe o metabolismo do tegafur, prolongando a exposição das células cancerosas, levando a um maior efeito da droga; tratamento das células clonais: começa a ser relatado na literatura que os cânceres apresentam células clonais defeituosas, comprovadas no câncer de mama, e a sua manipulação poderia levar à cura desses tumores.
TRATAMENTOS ESPECIAIS Pacientes idosos Os idosos e os pacientes com baixo estado funcional compõem um grupo que merece atenção especial para a escolha terapêutica, pois, embora as evidências sobre a eficácia do tratamento ainda sejam limitadas, mais de 50% dos casos de câncer de pulmão são diagnosticados em pacientes com 65 anos ou mais e cerca de 30 a 40% em pacientes acima de 70 anos. As comorbidades frequentemente presentes nos pacientes idosos e a performance status devem influenciar diretamente na decisão médica, sendo esses aspectos mais importantes que a idade per se. Estudos populacionais demonstraram que os pacientes idosos apresentam maior sobrevida quando tratados com esquemas baseados em agentes platínicos se comparados ao melhor tratamento de suporte, além disso, apresentam benefícios. O estudo ELVIS (Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study) foi o primeiro a avaliar o uso de quimioterapia em idosos, vinorelbina monoterapia versus cuidados de suporte, e observou uma taxa de resposta de cerca de 20% com baixa toxicidade e aumento na sobrevida em 1 ano e melhora da qualidade de vida. No entanto, outro estudo italiano, o MILES, randomizou 707 pacientes distribuídos em três grupos, monoterapia com gemcitabina ou vinorelbina comparadas com a associação gemcitabina e vinorelbina, e não evidenciou diferença significativa no que se refere à taxa de resposta, sobrevida ou qualidade de vida. Após esses estudos, procuraram-se outras opções de quimioterápicos nesse grupo, em especial, a gemcitabina, o paclitaxel e o docetaxel são utilizados como monoterapia, demonstrando boa tolerância, toxicidade aceitável e maior sobrevida se comparado à terapia de suporte. Como descrito previamente neste capítulo, sabe-se que a terapia combinada, com derivados platínicos, é o tratamento de escolha para o carcinoma de pulmão de células não
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pequenas. Estudos de fase III mostraram taxas de sobrevida semelhantes entre os pacientes acima de 65 anos e os mais jovens, embora no tratamento com cisplatina houvesse incidência pouco mais elevada de astenia, infecções, diarreia e alterações neurossensoriais. A substituição de cisplatina por carboplatina nesse grupo de pacientes idosos pode ajudar a diminuir a toxicidade. Helsing et al., em estudo retrospectivo com 140 pacientes, utilizou carboplatina associada a paclitaxel, observaram taxa de resposta, sobrevida e toxicidade semelhantes entre pacientes acima de 70 anos e outras faixas etárias. Pacientes com 80 anos ou mais parecem evoluir pior que aqueles pacientes com idade entre 70 e 79 anos, apresentam menor sobrevida geral, porém, ainda são necessários mais estudos nesse subgrupo específico. Possivelmente com o advento da terapia-alvo, para doença avançada, esta seja uma boa opção terapêutica em faixa etária avançada. Vários estudos estão em andamento, entretanto ainda não há uma estratégia descrita com nível de recomendação 1. Em suma, a idade não deve ser fator isolado para ditar a decisão médica em idosos com bom estado funcional, visto que a quimioterapia melhora a qualidade de vida e a sobrevida desses pacientes. A monoterapia ainda é boa opção e, em casos selecionados, a terapia combinada também pode ser usada, com ajustes de dose e avaliações periódicas, obtendo-se boa resposta.
Tumor de Pancoast
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Tumor de Pancoast é a denominação atualmente utilizada para os tumores que invadem estruturas do ápice torácico, como os primeiros arcos costais, periósteo, plexo braquial, a cadeia simpática ou vasos subclávios. Essa definição não é aceita universalmente, porém, é a atualmente adotada pela American College of Chest Physicians (ACCP). Outro termo bastante abrangente para essa entidade e também bastante usado é tumores do sulco superior. São raros e menos de 5% dos carcinomas de células não pequenas que se apresentam dessa forma, e destes, cerca de 50% são adenocarcinomas. Em razão da íntima relação do tumor com vasos, nervos e coluna, o quadro clínico pode ser bastante variado e duas síndromes são bastante características. A síndrome de Pancoast é caracterizada por dor no pescoço e ombro, com irradiação para o membro superior correspondente, geralmente pela face ulnar, secundária ao acometimento dos arcos costais posteriores e plexo braquial. A síndrome de Horner é composta por miose, ptose palpebral, anoftalmia e anidrose ipsilateral, resultante da invasão da cadeia simpática paravertebral. No diagnóstico e estadiamento, a ressonância nuclear magnética permite visualizar melhor o envolvimento das estruturas apicais da parede torácica e a tomografia computadorizada é utilizada para a avaliação de linfonodos mediastinais e de metástases hepáticas, pulmonares e suprarrenais. O diagnóstico histológico pode ser obtido com biópsia por punção guiada por tomografia ou ultrassonografia, com taxa de sucesso ao redor de 90%; a biópsia por broncoscopia tem rendimento ao redor de 30%. A proximidade da lesão tumoral com as estruturas nobres explica a dificuldade na abordagem cirúrgica. São, geralmente, estadiados como IIB (T3N0M0) ou em estágios
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mais avançados, pois a invasão do corpo vertebral está presente em cerca de 40% dos casos e caracteriza o tumor como T4 e está relacionada a pior prognóstico. O tratamento ainda é alvo de estudo, muito embora as diversas modalidades cirúrgicas tenham sido desenvolvidas ao longo do tempo. Atualmente, o tratamento trimodal tem apresentado bons resultados, é baseado em quimiorradioterapia seguida de ressecção cirúrgica e quimioterapia. Esse esquema apresenta melhores resultados se comparado ao anteriormente adotado, baseado em radioterapia isolada seguida de ressecção. Em análise retrospectiva de Lee et al., com 107 pacientes tratados entre 1990 e 2009, encontrou-se como fatores isolados para pior prognóstico a profundidade de invasão, tumores acima de 5 cm, comprometimento linfonodal, ressecção incompleta, quimioterapia adjuvante incompleta. Nesse estudo, a quimioterapia foi relacionada com maior sobrevida em 5 anos e não houve melhor desfecho nos pacientes que receberam radioterapia. Moon et al. estudou 24 pacientes tratados com radioterapia definitiva e termólise local com ou sem quimioterapia. Houve boa tolerabilidade da termólise, sem aumento da toxicidade, e a sobrevida em 5 anos foi de aproximadamente 30% para aqueles pacientes submetidos a radioterapia seguida de cirurgia. Os tumores do sulco superior devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar, pois o comprometimento do sistema nervoso pode gerar dor intensa, e em diversos casos há necessidade de estabilização da coluna vertebral em razão do risco de fratura de vértebra. Porém, ainda não há consenso a respeito do tratamento, pois são tumores raros e o tratamento trimodal para pacientes selecionados ou a terapia-alvo parecem ser opções promissoras.
QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER DE PULMÃO DE CÉLULAS PEQUENAS (CPCP) O câncer de pulmão de células pequenas corresponde a 10 a 15% de todas as neoplasias pulmonares diagnosticadas. São características desse tipo histológico: menos tempo de duplicação, intenso comprometimento de linfonodos mediastinais, maior sensibilidade a quimiorradioterapia e maior propensão a metástases na comparação com o câncer de pulmão de células não pequenas. O estadiamento segue o TNM, embora, do ponto de vista prático, o câncer de pulmão de células pequenas seja dividido em dois grandes grupos: doença limitada, correspondendo a 40% no momento do diagnóstico, e doença extensa. Doença limitada é definida como um tumor restrito ao hemitórax ipsilateral que pode ser enquadrado em um único campo de radiação. Doença extensa é definida como a presença óbvia de doença metastática.
Doença limitada A cirurgia seguida de quimioterapia baseada em platina é reservada para pacientes com doença T1N0 e T2N0, apresentação infrequente para o CPCP. Lad et al. randomizaram pacientes com CPCP com doença limitada nodal, exceto T1N0, após cinco ciclos de
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ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina para cirurgia seguida de radioterapia versus radioterapia e não encontraram diferenças na sobrevida mediana ou na sobrevida em 2 anos. Pignon et al., em metanálise de 1992, demonstraram maior sobrevida em 3 anos (14,3 vs. 8,9%) para grupo de pacientes de CPCP com tratamento quimiorradioterápico versus radioterapia isolada. Quimiorradioterapia concomitante parece prover melhor sobrevida em 5 anos do que terapia sequencial. Takada et al. randomizaram 231 pacientes com doença limitada para quimiorradioterapia concomitante versus sequencial, evidenciando maior sobrevida mediana (27,2 vs. 19,7 meses) e sobrevida em 5 anos (23,7 vs. 18,3%) para o grupo concomitante, no qual toxicidade hematológica e esofagite grave foram mais frequentes. Turrise et al., em estudo randomizado, evidenciaram melhor sobrevida de 5 anos (26 vs. 16%) para quimiorradioterapia com radioterapia hiperfracionada (2 vezes/dia) versus uma vez ao dia. Para pacientes com resposta completa após tratamento quimiorradioterápico local é recomendada a irradiação profilática cerebral para reduzir a taxa de recorrência, particularmente frequente em pacientes com doença limitada. A quimiorradioterapia concomitante é a recomendação no ambulatório de oncopneumologia em pacientes com câncer de pulmão de células pequenas, com bom estado funcional. Cisplatina 80 mg/m2 D1 e etoposide 100 mg/m2 D1, D3 e D5 é o esquema quimioterápico padrão nesse serviço, repetido a cada 21 dias e por quatro a seis ciclos. Em pacientes idosos, com estado funcional comprometido e prova de função limítrofe, a preferência é por tratamento com quimioterapia e radioterapia sequencial ou radioterápico isolado.
Doença extensa
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Quimioterapia baseada em platina permanece a principal modalidade de tratamento em pacientes com doença extensa. Um estudo randomizado comparou o uso de cisplatina ou com irinotecano ou com etoposide e observou-se maior sobrevida mediana (12,8 vs. 9,4 meses), sobrevida de 2 anos (19,5 vs. 5,2%) para grupo da cisplatina e irinotecano com baixa toxicidade hematológica, porém com alta incidência de diarreia. A adição de paclitaxel a cisplatina e etoposide aumentou a toxicidade sem efeito adicional na sobrevida. A carboplatina pode substituir a cisplatina em pacientes com disfunção renal, neuropatia periférica ou contraindicação à hidratação. Pacientes com doença extensa e com resposta completa após tratamento quimioterápico devem ser submetidos à irradiação profilática cerebral.
Doença recorrente A maioria dos pacientes com doença limitada e todos com doença extensa desenvolverão recorrência da doença. Baseando-se em vários trabalhos, a reindução do regime quimioterápico inicial é recomendada para pacientes com recidiva do tumor 6 meses após a terapia inicial. Entretanto, em recidivas dentro de 6 meses após o tratamento de primei-
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RADIOTERAPIA A radioterapia consiste no uso da radiação ionizante, produzida em aparelhos ou obtida de radioisótopos naturais ou artificiais, para fins terapêuticos. Atualmente, estão disponíveis equipamentos que possibilitam a escolha de diferentes tipos de radiação, com diferentes energias, para o tratamento de tumores nas suas diversas localizações anatômicas (superficiais ou profundas). Ainda, o progresso tecnológico possibilita o uso da radioterapia conformacionada com planejamento em 3D, que permite esculpir a dose desejada ao redor do alvo, e a modulação do feixe de radiação (IMRT) que, além disso, permite escalonamento da dose dentro do campo a ser irradiado. Além da evolução dos aparelhos, o desenvolvimento da radiobiologia tem proporcionado melhor entendimento das respostas dos diferentes tecidos (normais e patológicos) à radiação, implementação de protocolos com diferentes fracionamentos, associação de drogas sensibilizadoras e protetoras visando a melhor resposta terapêutica, otimização do tratamento e maior sobrevida dos pacientes. Importante efeito da radiação, de relevância clínica para a radioterapia, é a indução da morte celular. Esta pode ocorrer por falência reprodutiva ou morte clonogênica, que se caracteriza pela perda da capacidade de divisão celular. Nesse caso, a célula irradiada permanece morfologicamente íntegra, muitas vezes consegue realizar uma ou duas mitoses, mas perde a capacidade de dividir-se inúmeras vezes ao longo da vida. Considerando o ciclo celular, a fase de mitose (M) é extremamente sensível à radiação, pois existe grande possibilidade de “fixação” da lesão radioinduzida. Acredita-se que esse fato ocorra em razão da grande compactação do DNA. Isso aumenta a probabilidade de interação, provocando aberrações cromossômicas e morte celular, o que corresponde ao aumento da radiossensibilidade. A grande compactação da cromatina torna as lesões inacessíveis às enzimas reparadoras. A radiação ionizante induz também a morte por apoptose. Esse é um mecanismo ativo de morte celular, que ocorre inclusive em situações fisiológicas, em oposição à mitose. Nesse mecanismo são ativadas enzimas que produzem a quebra do DNA. Há também um controle genético do processo em que estão envolvidos genes que inibem (proto-oncogene bcl-2) e outros que induzem (gene supressor de tumor p53) o processo. Para a radioterapia, os dois mecanismos de morte celular são importantes. Atualmente, propõe-se que a capacidade de as células e os tecidos (normais e patológicos) responderem rapidamente à radiação deve-se à indução da apoptose. No entanto, para o controle local da doença, é relevante também a morte clonogênica, pois não basta apenas que
CARCINOMA BRONCOGÊNICO: TRATAMENTO ONCOLÓGICO CLÍNICO E RADIOTERÁPICO
ra linha, o agente de segunda linha topotecan é mais apropriado. Na última situação, a tendência é a monoterapia, que é menos tóxica e apresenta a mesma probabilidade de sobrevida que a terapia combinada, com topotecan, um inibidor da topoisomerase 1, e a dose sugerida é de 1,5 g/m2, em 30 minutos de infusão endovenosa, por 5 dias consecutivos e repetidos a cada 21 dias. Podem ser prescritos esquemas com taxanos, vinorelbina e gemcitabina.
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as células do tecido patológico morram. É importante que estas percam a capacidade reprodutiva e não voltem a crescer. Existe diferença na resposta radiobiológica entre o tecido normal e o patológico, bem como entre os diferentes tecidos normais, do ponto de vista de lesão. A resposta está relacionada com a capacidade de a célula reparar ou não as lesões radioinduzidas. Os tecidos de resposta rápida são aqueles que apresentam as manifestações clínicas de lesão em curto período depois da irradiação. São exemplos de tecidos de resposta rápida: pele, mucosa, tecido hemocitopoético, tecido linfoide, aparelho digestivo e certos tumores. Associa-se a resposta rápida desses tecidos a alta atividade mitótica (fase bastante radiossensível do ciclo celular) e a grande suscetibilidade a sua apoptose. Os tecidos de resposta lenta são aqueles que apresentam suas alterações em tempo mais prolongado após irradiação. São eles, os tecidos: ósseo, conjuntivo, muscular e nervoso, que possuem baixa atividade proliferativa. Associa-se a resposta lenta à morte clonogênica das células e a menor suscetibilidade à apoptose. Durante a radioterapia, são usadas habitualmente doses fracionadas de radiação em campos localizados. É inevitável, no entanto, que parte do tecido normal seja incluído no campo a ser irradiado. É importante, porém, respeitar a tolerância desse tecido normal, ou seja, a dose máxima de radiação que o tecido irá tolerar. Deve-se permitir a recuperação do tecido normal (reparo e/ou divisão celular). Se a dose de tolerância for ultrapassada, podem ocorrer alterações importantes e irreversíveis, que uma vez estabelecidas pouco se pode fazer para revertê-las. A dose de tolerância varia dependendo das características biológicas do tecido, do volume de tecido irradiado, tipo de radiação e fracionamento da dose.
Esquemas de fracionamento
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Fracionamento convencional consiste em administrar 1,8 a 2 Gy por fração, diariamente, 5 dias na semana (2ª a 6ª feira) durante cerca de 5 semanas. A dose total é determinada pelo tipo do tumor em tratamento e pela tolerância do tecido normal adjacente. Os chamados 4Rs da radioterapia tentam explicar por que o fracionamento de dose funciona. O fracionamento da dose na radioterapia está fundamentado no fato de que, dividindo-se a dose de radiação, poupam-se os tecidos normais em razão do reparo da lesão subletal (RLSL) entre as frações e também em razão da repopulação das células. Ao mesmo tempo, dividindo-se a dose em frações, aumenta-se a quantidade de lesão nas células tumorais em consequência da reoxigenação (oxigênio sensibiliza as células à radiação) e redistribuição das células nas fases sensíveis do ciclo celular. Esse é o protocolo mais usado na rotina da radioterapia. Hiperfracionamento consiste em administrar doses menores por fração do que no fracionamento convencional e maior número de frações, sem alterar o tempo de duração do tratamento; geralmente são usadas frações de 1,15 a 1,25 Gy 2 vezes/dia. O intervalo entre as frações não deve ser inferior a 4 horas para dar tempo de ocorrer o RLSL no tecido normal de resposta lenta. É indicado quando a dose de radiação necessária para tratamento ameaça a tolerância do tecido normal de resposta lenta. Esse esquema per-
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Braquiterapia A braquiterapia consiste no implante de fontes radioativas diretamente no tumor ou em suas proximidades. Há duas formas para isso: irradiação intracavitária usando fontes radioativas colocadas na cavidade, próximas ao tumor, e a intersticial, com sementes implantadas diretamente no volume do tumor. A braquiterapia intracavitária com baixa taxa de dose é geralmente temporária e demora de 1 a 4 dias (taxa de dose de cerca de 50 cGy/h). Pode ser usada em vários locais. A braquiterapia intracavitária em baixa taxa de dose tem sido substituída pela alta taxa de dose, dada em 3 a 12 frações. O tratamento com alta taxa de dose que dura poucos
CARCINOMA BRONCOGÊNICO: TRATAMENTO ONCOLÓGICO CLÍNICO E RADIOTERÁPICO
mite aumentar a dose final em 15 a 20% sem aumentar a quantidade de lesão no tecido normal de resposta lenta em comparação com o tratamento convencional. Fracionamento acelerado e hiperfracionamento acelerado têm como finalidade encurtar o tempo total de tratamento e estão indicados para tumores de crescimento rápido. Geralmente são tumores cujo tempo potencial de dobra, Tpot (tempo de dobra de uma população celular que prolifera continuamente e não apresenta fração de perda de células) é menor que 4 dias. Como exemplo, pode-se citar certos tumores de cabeça e pescoço. O fracionamento acelerado pode ser realizado 6 dias por semana ou sete vezes em 5 dias, por exemplo. O mais comum é fazer o tratamento convencional mais boost (reduzir o campo de radiação e administrar fração de dose maior neste local). Quanto ao hiperfracionamento acelerado, pode-se administrar duas vezes por dia, dose por fração que esteja no limite superior do hiperfracionamento (1,25 Gy) e no limite inferior do fracionamento convencional, ou seja, menor que 1,8 Gy. Portanto, 1,6 Gy duas vezes por dia representa um esquema de hiperfracionamento acelerado. O tecido normal de resposta rápida apresenta maior toxicidade, limitando o tratamento. Por isso, é necessário fazer um intervalo durante as aplicações que deve ser o menor possível para evitar a repopulação do tumor. O efeito tardio é praticamente o mesmo que para o tratamento convencional. Hipofracionamento consiste em administrar dose alta por fração e menor número de fração. A finalidade é parar a divisão e a função celular, inibir o RLSL, encurtar o tempo de tratamento e superar a resistência das células hipóxicas e daquelas na fase de síntese (S) do ciclo celular. É extremamente importante evitar o excesso de volume de tecido normal irradiado. Para esse tipo de fracionamento é imprescindível dispor de tecnologia adequada para planejamento, irradiação do paciente e controle de qualidade do tratamento. Atualmente, está disponível o planejamento em três dimensões (3D) conformado, modulação do feixe de radiação, radioterapia guiada por imagem, gatting respiratório (especialmente para pulmão), entre outros. Na radioterapia hipofracionada podem ser empregadas técnicas de estereotaxia e esse protocolo de tratamento de tumores pode ser craniano ou extracraniano (SBRT). A SBRT tem sido utilizada para tratar tumores em diversos locais, como pulmão, fígado, metástase em coluna, rim, pâncreas e próstata. Essa técnica envolve a construção de volumes compactos com alta dose de radiação no tumor e pequeno número de frações.
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minutos permite o uso de retratores, resultando em doses menores nos tecidos normais críticos.
Tratamento combinado A radioterapia pode ainda ser associada a drogas sensibilizadoras e protetoras. Entre os radiossensibilizadores, podem-se citar os sensibilizadores de células hipóxicas (derivados do nitroimidazol), compostos biorredutores (mitomicina) e quimioterápicos em geral. Quanto aos radioprotetores, podem ser usados antioxidantes como a vitamina E e os compostos tióis (amifostina), entre outros. Outra possibilidade é a associação da radioterapia com a cirurgia. A radioterapia pré-operatória visa a reduzir grandes volumes tumorais, a aumentar a ressecabilidade e a diminuir o risco de disseminação neoplásica pelo manuseio do tumor. Pode-se também realizar a radioterapia intraoperatória. Com o paciente anestesiado, a área tumoral é exposta e o feixe de radiação, direcionado para a região a ser tratada, evitando-se irradiar o tecido normal. Dose única e alta é empregada. Com maior frequência, a radioterapia pós-operatória é utilizada. Ela possibilita esterilização do foco subclínico do tumor no local primário e em região de drenagem linfática.
Tumor broncogênico – indicações de radioterapia Tumores de não pequenas células Os tumores de pulmão de não pequenas células podem ser ressecáveis, porém, em sua maioria, requerem o uso de radioterapia e/ou quimioterapia. A finalidade da radioterapia é o controle da lesão primária e sua drenagem linfática, bem como o tratamento paliativo de metástases em partes moles e óssea. Pode ser feita das seguintes maneiras: exclusiva, pré-operatória, pós-operatória, paliativa e sintomática.
Radioterapia exclusiva
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A radioterapia exclusiva é indicada quando há contraindicação para a cirurgia ou quando o paciente recusa-se a submeter-se a ela. Deve-se, assim, levar em consideração a extensão da doença e o volume do tórax a ser irradiado. Essa área abrange o tumor primário e sua drenagem linfática (mediastino), com margem de segurança de mais ou menos 2 cm. Quando existe comprometimento de gânglio escaleno, incluem-se as fossas supraclaviculares ao campo de tratamento. As doses preconizadas em áreas de doenças microscópicas (drenagem linfática) são de 40 a 46 Gy, suficientes para impedir o crescimento do tumor. Em área de tumor primário, as doses devem ser de, no mínimo, 60 Gy. Estudos anteriores demonstraram que doses de 40 a 46 Gy em mediastino são bem toleradas e não levam a complicações tardias, como fibrose actínica, alterações cardíacas induzidas pela radiação, esofagite, bem como a danos na medula espinhal. Os resultados obtidos com essa forma terapêutica chegam a 20% de sobrevida em 5 anos. Mais recentemente, a radioterapia estereotáxica extracraniana (SBRT) tem ganhado importância no tratamento de pacientes com tumores de não pequenas células estádio
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Radioterapia pré-operatória Os pacientes não devem receber de rotina a radioterapia pré-operatória. No entanto, alguns casos selecionados podem beneficiar-se com essa modalidade de tratamento, como tumor de ápice pulmonar irressecável no momento do diagnóstico. Tais pacientes devem receber doses de 45 a 50 Gy, em um período de 4 e 5 semanas. Com isso, o tumor diminui de tamanho e aumenta-se a chance de cura.
Radioterapia pós-operatória A radioterapia pós-operatória é indicada para pacientes que foram submetidos a ressecção cirúrgica do tumor, havendo comprometimento de linfonodos hilares e mediastinais, bem como das margens de sua área cirúrgica. Os estudos mostram que os pacientes submetidos a radiação pós-operatória têm sobrevida maior (20 a 30%) quando comparados com aqueles que receberam apenas o tratamento cirúrgico (8%). A dose preconizada é de 50 Gy em 5 semanas. Em pacientes que têm tumor de pulmão não metastático com linfonodos mediastinais comprometidos, pode-se fazer ressecção conservadora da lesão com ressecção dos linfonodos mediastinais e braquiterapia. Essa técnica não tem sido usada rotineiramente, mas tem sido defendida por vários autores, que indicam ainda doses moderadas de irradiação externa pré ou pós-operatórias. Isso obviamente requer uma interação próxima entre radioterapeutas e cirurgiões, tanto no planejamento terapêutico quanto no pré-operatório e durante o ato cirúrgico.
CARCINOMA BRONCOGÊNICO: TRATAMENTO ONCOLÓGICO CLÍNICO E RADIOTERÁPICO
I e que não sejam candidatos a cirurgia. Tal técnica foi desenvolvida a partir da radiocirurgia e consiste na irradiação precisa de lesão extracranial definida por imagens com um pequeno número de frações (1 a 5) com doses altas. Estudos usando tal modalidade terapêutica para esse grupo de pacientes mostram controle local e sobrevida global em 2 anos, variando entre 80 e 100% e 64 e 79%, respectivamente.
Tratamento paliativo O tratamento é paliativo quando todo o complexo de tecido envolvido pelo tumor não pode ser irradiado ou quando a dose dada é menor que a dose curativa. O objetivo desse tratamento é retardar a evolução da doença, retardando assim os sintomas provocados pela invasão tumoral ou aliviando os já existentes. As indicações para o tratamento paliativo são feitas quando a doença é considerada fora de controle em razão de estágios avançados, metástases a distância, más condições gerais do paciente e presença de síndrome de compressão mediastinal nos tumores de localização central, e na síndrome do plexo braquial, tumores localizados no ápice pulmonar com ou sem invasão óssea local. O campo de irradiação deve envolver o tumor primário, e a dose, de 20 a 30 Gy, deve ser dada em um período curto.
Tratamento sintomático Os sintomas a serem aliviados pela irradiação podem ter sido produzidos tanto pelas lesões primárias quanto pelas metástases. São eles: dor, hemorragia, síndrome da veia
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cava superior, derrame pleural maligno, tosse, entre outros. Esse tratamento é mais indicado nas lesões metastáticas ósseas, nas quais a dor é aliviada na quase totalidade das vezes, e a dose empregada é de 30 Gy em 2 semanas e/ou 40 Gy em 4 semanas. Outra indicação com boa resposta ocorre nas metástases cerebrais, caso em que a cirurgia é quase sempre contraindicada, uma vez que as lesões metastáticas são geralmente multifocais. A dose preconizada é de 40 Gy, em campo abrangendo todo o encéfalo, dados em 4 semanas. Em casos de no máximo três lesões cerebrais, com tamanho de até 4 cm, pode-se também complementar a irradiação em encéfalo total com radiocirurgia.
Tumores de pequenas células
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O carcinoma de pequenas células corresponde a, aproximadamente, 20 a 25% de todos os tumores de pulmão. Estudos realizados pelo Medical Research Council (MRC) em 1960 mostraram que a radioterapia era preferível à cirurgia nesse tipo histológico. Mais tarde, novos estudos mostraram haver um maior benefício quando se associa à irradiação um agente quimioterápico, particularmente a ciclofosfamida. A partir daí, novos agentes quimioterápicos e novas combinações foram desenvolvidos. Sabe-se que a radioterapia induz uma grande redução da massa tumoral em cerca de 80% dos pacientes. Quando são administradas doses de 30 Gy, a regressão da massa tumoral ocorre em 60%; com doses de 40 Gy, a regressão é de 79%, e com 46 Gy, a regressão tumoral observada é de 88%. Nos pacientes tratados apenas com quimioterapia, a recidiva torácica é comum nos locais do tumor primário em 60% dos casos. Em pacientes que entraram em remissão completa, 71% das recidivas foram limitadas e 56% foram extensas. Resolveu-se então combinar as duas modalidades terapêuticas, radioterapia e quimioterapia, sendo a primeira para as massas tumorais e a segunda para as metástases a distância. O câncer de células pequenas tem um índice muito maior de metástases para o sistema nervoso central do que os outros tipos. Na época do diagnóstico, 8 a 10% dos pacientes já apresentam metástases cerebrais e os que sobrevivem 2 anos ou mais têm 80% de probabilidade de desenvolvê-las, se não tiverem recebido profilaxia do sistema nervoso central. A radioterapia profilática em encéfalo não só diminui o aparecimento de lesões metastáticas cerebrais como também melhora a sobrevida global em 3 anos em torno de 5%, mesmo em paciente com doença extensa. A sobrevida com a combinação de quimioterapia com radioterapia profilática é de 41,5 semanas. A dose preconizada para a profilaxia é de 25 Gy em 10 frações.
Urgências radioterápicas Urgências em radioterapia são aquelas situações em que ocorre risco de morte ou de perda da função de um órgão e, dessa forma, é necessária a instituição imediata de tratamento. Em relação ao câncer, as principais urgências radioterápicas são: •
síndrome da obstrução da veia cava superior: descrita inicialmente em 1757 por William Hunter em um paciente com aneurisma sacular sifilítico da aorta. Pode ocorrer
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como um processo agudo ou subagudo, e os principais sintomas são dispneia, edema de face, pescoço e membros superiores, circulação venosa colateral proeminente e sintomas neurológicos, como cefaleia, distúrbios visuais e alterações do nível de consciência. Atualmente, 80% dos casos são causados por carcinomas broncogênicos (65% pelo carcinoma de pequenas células), 10 a 18% por linfomas, e 2 a 3% por patologias benignas. Essa síndrome é provocada pela obstrução mecânica no fluxo sanguíneo que se dirige ao átrio direito, que pode ocorrer na veia cava superior, abaixo e acima da ázigos, e na veia inominada direita e esquerda. A definição diagnóstica depende principalmente da gravidade dos sintomas. Em pacientes com sintomas iniciais, raio X e tomografia computadorizada de tórax, broncoscopia e biópsia do tumor devem ser realizadas, e nos pacientes com sintomatologia mais exuberante o tratamento deve ser iniciado mesmo sem confirmação anatomopatológica. A terapêutica se baseia na utilização de medidas de suporte, como repouso no leito, elevação da cabeceira, corticosteroides e diuréticos, embora o uso desses dois últimos seja questionado, e no tratamento da causa primária que pode ser realizado pela cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sendo que a radioterapia é a principal modalidade de tratamento definitivo dessa síndrome. O volume irradiado deve incluir a lesão com 2 cm de margens. Inicialmente, utilizam-se doses altas por fração (3 a 4 Gy/dia) por 2 a 3 aplicações e então reduz-se a fração para 1,8 a 2 Gy/dia até o término do tratamento. A dose final varia com o tipo histológico. Nos linfomas, a dose total deve ser de 40 a 45 Gy e nos carcinomas broncogênicos de 60 a 70 Gy. Alívio completo dos sintomas é observado em 20% dos pacientes com tumores broncogênicos e 75% dos pacientes com linfomas, e melhora parcial é presenciada em 50 e 20%, respectivamente. O alívio da dispneia (50% dos pacientes com melhora em 24 horas) acontece mais rapidamente que a resolução do edema, que ocorre em 5 dias. Em relação ao prognóstico, a sobrevida em 2 anos é de 10 a 20%, sendo que os linfomas têm um melhor prognóstico, seguido por carcinoma de pequenas células e carcinomas não pequenas células; • obstrução traqueobrônquica aguda: ocorre em decorrência do crescimento tumoral na luz dos brônquios (carcinomas brônquicos do tipo espinocelular ou primários de traqueia) ou por compressão extrínseca das vias aéreas (carcinomas de pequenas células, linfomas) promovendo dispneia grave nos pacientes. Da mesma forma que a síndrome de obstrução da veia cava superior, quando a radioterapia externa é instituída, utilizam-se doses altas por fração (3 a 4 Gy/dia) por 2 a 3 dias, e depois utiliza-se o fracionamento convencional até atingir a dose final, que varia com o tipo histológico. Outra opção de tratamento é a braquiterapia com alta taxa de dose, na qual, com a ajuda de um broncoscopista, passa-se um cateter pela obstrução e, com uma fonte radioativa, geralmente o irídio-192, atinge-se uma dose alta no tumor, melhorando a sintomatologia em torno de 67 a 84% dos casos; • hemorragia: as hemoptises podem ser classificadas como não maciças e maciças. A hemoptise não maciça é caracterizada por sangramento mínimo ou moderado sem risco de morte para o paciente e a hemoptise maciça se caracteriza por perda san-
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guínea de 200 a 600 mL em 24 horas. Quando não é possível tratamento cirúrgico, após medidas clínicas, como repouso no leito, reposição volêmica, antitussígenos, broncoscopia com aspiração de coágulos e irrigação com solução salina com ou sem adrenalina, a radioterapia dever ser instituída. Utilizam-se doses de 3 a 4 Gy por fração, que pode ser repetida por 2 a 3 vezes, e depois altera-se a fração para 1,8 a 2 Gy/ dia até atingir-se a dose final de 60 a 70 Gy para os carcinomas broncogênicos.
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. No uso da quimioterapia para carcinoma de pulmão de primeira linha, qual o número de drogas de escolha? a. Um. b. Dois. c. Três. d. Quatro. 2. O esquema de quimioterapia de primeira linha para portadores de carcinoma de células pequenas é: a. Cisplatina e etoposida. b. Cisplatina e paclitaxel. c. Etoposida e paclitaxel. d. Topotecan. 3. Observou-se melhor resposta em portador de câncer de pulmão com o uso de erlotinibe com as sequintes características, exceto: a. Sexo feminino. b. Não fumantes. c. Orientais. d. Carcinoma espinocelular. 4 Na doença avançada localmente em portadores de câncer de pulmão, o tratamento de escolha é: a. Radioterapia. b. Quimioterapia. c. Concomitância de quimioterapia e radioterapia. d. Cirurgia.
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5. É contraindicado o uso de bavacizumabe, exceto em: a. Carcinoma espinocelular. b. Metástases cerebrais. c. Adenocarcinoma. d. Hemoptise.
CAPÍTULO
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Carcinoma broncogênico: tratamento cirúrgico JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO CARLOS JOGI IMAEDA
INTRODUÇÃO Desde a primeira ressecção pulmonar ampla para o tratamento do câncer de pulmão, a cirurgia nessa área não parou de evoluir e, cada vez mais, dentro da visão multidisciplinar do tratamento, o cirurgião tem ação tanto diagnóstica como curativa nos tumores primários. Câncer de pulmão ou câncer broncogênico de pulmão refere-se a tumores que surgem do epitélio respiratório (brônquios, bronquíolos e alvéolos). Na área diagnóstica, as biópsias de linfonodos cervicais ou de parede torácica, principalmente de costelas, são métodos muito simples e eficientes para a confirmação de neoplasia maligna e para definir o estádio do tumor conforme a classificação TNM. Cabe ao cirurgião, no caso dos tumores de pulmão com aumento de linfonodos mediastinais, a confirmação histológica desses linfonodos por meio de uma biópsia por mediastinoscopia, em que a definição do envolvimento de linfonodos mediastinais, ipsilaterais ou contralaterais ao tumor ajuda a caracterizar o estádio e orienta o tratamento atual do câncer de pulmão. As biópsias pulmonares cirúrgicas ou o diagnóstico operatório ainda têm o seu lugar na medicina moderna, tanto nos nódulos a esclarecer como nas massas, em que o diag-
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nóstico histológico não pode ser conseguido de outra forma. Nesse caso, é possível optar pela biópsia cirúrgica aberta ou por operação videoassistida. O câncer de pulmão pode ser classificado de acordo com uma série de critérios; um deles é o histológico. É possível dividir histologicamente, em dois grandes grupos, os carcinomas de pequenas células e os de não pequenas células, os quais além da diferença histológica, diferem no comportamento biológico e nas suas implicações no tratamento e no prognóstico. Os quatro tipos histológicos mais frequentes do câncer de pulmão são: • • • •
carcinoma escamoso ou epidermoide; adenocarcinoma; carcinoma de células grandes; carcinoma de células pequenas.
O tratamento cirúrgico do câncer de pulmão ocupa um lugar de destaque, sendo a principal forma de tratamento curativo, sobretudo nos estágios iniciais. O tratamento varia conforme a fase em que se encontra a doença. Para uniformizar os dados e definir a melhor opção de tratamento, é utilizada a classificação TNM. A versão atual do estadiamento TNM, proposto em 2009 pela International Association for the Study of Lung Cancer (IaSLC), é a 7a edição, como foi descrito no Capítulo Câncer de pulmão: diagnóstico e estadiamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO POR ESTÁDIO
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A cirurgia é o melhor tratamento para o câncer de pulmão, uma vez que é potencialmente o único capaz de oferecer a cura. Contudo, não está indicado para todos os pacientes e há uma grande diferença na chance de cura, conforme a fase ou o estádio da doença. Em algumas situações, a indicação cirúrgica está bem estabelecida; em outras, ainda há um grande debate sobre os diferentes aspectos do tratamento cirúrgico e em que situações ele pode ser utilizado. Na sequência, descrevem-se os aspectos da opção pela cirurgia, conforme o estádio da doença.
Estádio I São tumores periféricos que se comportam como nódulos no pulmão. No estádio I, com nódulos de até 3 cm, a cirurgia é o tratamento de escolha. Há unanimidade no fato de o tumor de pulmão de células não pequenas dever ser ressecado, no caso de nódulos pulmonares sem envolvimento linfonodal (N0). O tipo histológico mais frequente nessa situação é o adenocarcinoma. Quanto aos nódulos com diagnóstico histológico de tumores de células pequenas, a tendência atual é que também sejam ressecados quando não se comprove qualquer outro envolvimento tanto linfonodal como sistêmico. Pacientes nesse estágio da doença são minoria no momento do diagnóstico, pois, como são assintomáticos, dependem de um achado ocasional em exame de imagem ou de um rastreamento em doentes de risco. Nesse grupo, cuja enfermidade se encontra na fase
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precoce da evolução, a chance de o tratamento ser realmente curativo é maior e a cirurgia tem papel de destaque na escolha terapêutica. Naruke et al. e Mountain et al. publicaram suas experiências com grande número de doentes em estádio Ia, mostrando sobrevida de 5 anos, para pacientes com T1N0M0, de 72,9% no primeiro estudo e de 71,2% no segundo. No estádio Ia, há uma polêmica do ponto de vista técnico. Surge a seguinte pergunta: quando o doente tem boas condições clínicas, deve ser sempre realizada a ressecção anatômica completa ou pode ser realizada uma ressecção menor (econômica), como a ressecção em cunha ou a segmentectomia em nódulos pequenos? Ressecção anatômica completa é definida como a ressecção de um lobo (lobectomia) ou de todo o pulmão (pneumonectomia). Exige dissecção e secção de vasos e brônquios no hilo, de forma que a vascularização, principalmente a linfática, seja retirada em bloco único. A segmentectomia é a ressecção de um segmento pulmonar e a dissecção hilar é realizada. Ressecção em cunha se limita à retirada de uma parte do parênquima pulmonar, não seguindo os limites anatômicos do segmento e, em geral, é utilizada para os tumores próximos à pleura visceral. Nas duas últimas situações (segmentectomia ou ressecção em cunha), teoricamente, há aumento do risco de reincidência local. Vários estudos não randomizados foram realizados no período de 1980 a 1990, sugerindo um substancial risco de recidiva (14 a 23%) quando a ressecção em cunha ou segmentectomia foram realizadas nos pacientes em estágio I. Estudo retrospectivo avaliando a evolução de pacientes operados em estádio I com ressecção econômica (n = 61) e com ressecção completa (n = 511) evidenciou uma sobrevida em 5 e 10 anos de 59 e 35%, respectivamente, para o grupo de ressecções menores, e de 77 e 79% para aqueles com ressecção completa. Em 1995, o estudo prospectivo randomizado realizado pelo Lung Cancer Study Group foi publicado. Nesse estudo, 250 pacientes foram alocados em cada grupo e observou-se que a taxa de recidiva local foi 75% maior nas ressecções menores em razão do triplo de recidiva tumoral local, com um aumento de 50% de morte por câncer. Nos pacientes em estágio clínico I (Ia e Ib) com câncer de pulmão de células não pequenas e sem contraindicação para operação, a cirurgia é o tratamento de escolha. A ressecção completa é a preferencial, ficando a ressecção menor para aqueles doentes cuja condição clínica não permita ampla operação. Entretanto, ainda há polêmica, com alguns autores discordando dessa conduta e indicando com sucesso ressecções menores em nódulos pequenos. Reforçando a importância desse assunto e dessa decisão, o novo estadiamento separou os nódulos T1 em dois grupos: T1a (até 2 cm) e T1b (de 2 a 3 cm), sinalizando que os grupos podem ser diferentes e o tamanho do nódulo poderá ajudar na decisão entre ressecção anatômica ou lobectomia. Mesmo em estágio precoce, o tratamento cirúrgico não contempla cura na totalidade dos doentes, sendo a disseminação a distância o principal fator de óbito desses pacientes. Isso leva à procura de alternativas de tratamento sistêmico que possam melhorar os resultados. Atualmente, o interesse pela quimioterapia associada vem aumentando, em parte pelos resultados dos estudos realizados em estágios avançados, em parte pela introdução de agentes quimioterápicos mais ativos.
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A recomendação é a de que quimioterapia pré ou pós-operatória não deva ser utilizada como rotina no estágio Ia, mas novos trabalhos já contestam essa observação. A esperança, nesse caso, é de que estudos com marcadores moleculares e celulares possam levar à identificação dos pacientes com alto potencial de reincidência ou metástases, nos quais o benefício da quimioterapia poderia tornar-se mais evidente. Quanto à radioterapia, seja pré ou pós-operatória, ela não é recomendada como tratamento de rotina nos estágios precoces. Apesar de haver um capítulo próprio sobre nódulo pulmonar solitário, cabe, neste momento, uma observação sobre a conduta no nódulo pulmonar solitário sem diagnóstico (achado radiográfico). A tendência que se defende é a de que, em pacientes fumantes com mais de 30 anos, a ressecção cirúrgica com biópsia excisional seja o tratamento de escolha. Não há lugar na medicina atual para o acompanhamento de nódulos em pacientes com alto risco para desenvolver neoplasia. Atualmente, organogramas de conduta, descritos como pré-testes podem ajudar. No caso de nódulos periféricos, a sua ressecção é realizada por cirurgia videoassistida ou por toracotomia, seguida da análise histológica imediata (biópsia de congelação); no caso de confirmação de neoplasia maligna, a ressecção deve ser ampliada. Caso o diagnóstico histológico intraoperatório confirme lesão benigna, a ressecção está encerrada e o doente pode ser tranquilizado. No estágio Ib, com lesões maiores que 3 cm, o estadiamento atual restringiu em lesões de 3 a 5 cm (T2a) e com ausência de linfonodos (N0) como o grupo pertencente a esse estágio; não se tratando de nódulos de pulmão, as possibilidades de diagnóstico pré-operatório são maiores. Há de se lembrar que, no novo estadiamento, lesões de 5 a 7 cm (T2b) e lesões maiores que 7 cm (T3) não são mais possíveis de serem classificadas como estágio I, independentemente de N, pois a evolução dos doentes tende a ser diferente.
Estádio II
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Nesse grupo, observa-se uma heterogeneidade de pacientes com doença até 3 cm (T1a/b) ou maior que 3 cm até 7 cm (T2 a/b), atingindo os linfonodos segmentares, lobares ou hilares (N1). Incluem-se no grupo também, na classificação atual, os tumores T3N0, isto é, que invadem estruturas contíguas (parede torácica, diafragma, pleura mediastinal, pleura parietal) ou tumor no brônquio principal a menos de 2 cm da carina e maiores que 7 cm (T3) e sem envolvimento linfonodal (N0). Estágio IIa (T1N1M0) é uma forma de apresentação incomum nos carcinomas de pulmão, representando 4 a 5% dos pacientes tratados em várias séries. O estudo de Inoue et al., com 1.310 pacientes portadores de carcinoma de pulmão de células não pequenas, submetidos a ressecção cirúrgica completa e dissecção linfonodal sistemática, mostrou diferença significativa na sobrevida entre os pacientes com T1N1M0 (IIa) e com T2N1M0 (IIb), de 57 e 42%, respectivamente. Uma revisão retrospectiva de 2.361 pacientes em estágios I, II e IIIa, submetidos ao tratamento cirúrgico, foi apresentada por Van Rens et al. Houve diferença significativa na sobrevida em 5 anos entre os pacientes com T1N1M0 (IIa) e T2N1M0 (IIb), respectiva-
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mente, 52 e 33%. Nenhum dos estudos encontrou diferença significativa entre T2N1M0 e T3N0M0 e também não observaram diferença significativa na sobrevida em 5 anos entre os pacientes T3N0M0 (IIb) e T3N1M0 (IIIa). Vários autores não encontraram diferença significativa na sobrevida de pacientes IIIa (T3N1M0) e IIb (T2N1M0 ou T3N0M0). Entretanto, observou-se em outros estudos doença linfonodal N1 como um fator que demonstra diminuição na sobrevida dos pacientes com T3. A doença linfonodal N1 representa pacientes com disseminação ou com extensão direta aos linfonodos mais periféricos (subsegmentares, segmentares e lobares), bem como para os linfonodos mais centrais (interlobares e hilares). Estudos mostram que não apenas o envolvimento linfonodal N1 é importante, mas também qual cadeia está atingida, observando-se pior prognóstico no caso de envolvimento de cadeias mais centrais. Tumores T3 com invasão mediastinal apresentam prognóstico ruim quando tratados apenas com ressecção cirúrgica. Isso é explicado, em parte, pelo grande número de pacientes com ressecção incompleta, como foi observado no trabalho de Martini et al. Está bem estabelecido que ressecção incompleta é indicativa de diminuição na sobrevida. A tendência atual é que, diante de tumores T3, mesmo sem invasão linfonodal (IIb), uma terapia adjuvante deve ser aplicada com protocolos utilizando a radioterapia, a quimioterapia ou ambas. Quanto à tática operatória, a lobectomia com esvaziamento linfonodal radical é a cirurgia preconizada pela maioria dos autores, e é o método que se defende nos casos de doença N1. Nos casos de tumores com invasão de parede torácica, a ressecção pulmonar maior com esvaziamento radical e ressecção completa da parede torácica é a melhor opção sempre que possível.
Estádio III No estágio III, encontram-se os maiores avanços e novidades no tratamento cirúrgico dos tumores de pulmão. Nessa fase, a associação de tratamentos é a constante, sendo excepcional o tratamento exclusivamente cirúrgico. A utilização da radioterapia ou principalmente da quimioterapia tanto pré-operatória (neoadjuvante) como a pós-operatória (adjuvante) melhoram comprovadamente a sobrevida. No estágio IIIa, cujo descritor é o T3N1, o tratamento cirúrgico inicial deve ser realizado nos casos com envolvimento ressecável de parede, mesmo nos tumores do sulco superior. Quando o estágio IIIa é caracterizado principalmente pelo envolvimento linfonodal mediastinal ipsilateral (N2), a tendência atual é a realização de quimioterapia neoadjuvante, lembrando que essa não é uma conduta unânime entre oncologistas e cirurgiões. Alguns protocolos ainda indicam cirurgia inicial com a ressecção e o esvaziamento mediastinal, e outros excluem esses doentes definitivamente do tratamento cirúrgico. Fazemos parte do grupo que defende, nos casos de N2 com envolvimento linfonodal irressecável do mediastino, a realização da quimioterapia neoadjuvante; e nos casos de linfonodos mediastinais comprometidos, mas sem grande invasão mediastinal, a reali-
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zação do tratamento cirúrgico primário com ressecção linfonodal radical, seguida de quimioterapia adjuvante. Cabe aqui a observação de que o simples aumento tomográfico de linfonodos mediastinais não caracteriza N2, devendo haver confirmação histológica principalmente por mediastinoscopia ou técnicas de punções aspirativas endoscópicas, como a endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA). Os tumores T4 caracterizados no novo estadiamento por invasão de outros órgãos e por lesão neoplásica em outro lobo ipsilateral, conforme exposto previamente no estadiamento atual, e que não tiverem linfonodos comprometidos (N0) ou tiverem linfonodos apenas hilares comprometidos (N1), estão agora classificados também como estágio IIIa, pois sua evolução e o possível benefício de uma ressecção maior são maiores que os casos de T4N2 (estádio atual IIIb), cujos resultados são desanimadores; assim, nos primeiros, a tentativa de ressecções maiores e cirurgias radicais, quando possível, podem ser tentadas, enquanto nos casos de T4N2, os resultados contraindicam essas tentativas, daí a diferenciação de posicionamento desses tumores entre “a” e “b” no estágio III. Nos casos de tumor com invasão da carina, os resultados são satisfatórios nas situações em que não há disseminação linfonodal (N0), tornando-se o problema muito mais de técnica operatória do que de doença oncologicamente avançada. Nas situações em que o T4 é por invasão vascular, os doentes podem ser tratados com ressecção seguida de reconstrução dos vasos associada à quimioterapia adjuvante. O estágio IIIb é caracterizado por dois descritores básicos: o T4 N2 (invasão de carina, coração, aorta, cava, esôfago, vértebra, diafragma) com linfonodo mediastinal ipsilateral comprometido e o N3 (linfonodos contralaterais ou extratorácicos comprometidos). Durante um recente período, após os trabalhos japoneses, principalmente de Naruke et al., ocorreu entusiasmo com a possibilidade de tratar cirurgicamente os doentes com comprometimento N3, procedendo-se à ressecção dos linfonodos contralaterais por esternotomia ou dos extratorácicos por cervicotomia. Os resultados, entretanto, não foram satisfatórios, e definiu-se que o N3 não é, atualmente, aceito como um descritor cirúrgico para a maioria dos autores. Como já foi dito com relação aos tumores em estágio IIIa com T4, há grandes avanços, principalmente entre os caracterizados como localmente avançados, isto é, apesar de invadirem estruturas nobres (T4), não há progressão linfática mediastinal; T4N0 ou T4N1 são tumores que, ante os resultados operatórios, animam o cirurgião e a equipe multidisciplinar a tratarem também cirurgicamente, quando possível, esses doentes. Já nos casos de tumores T4 N2 (estágio IIIb), os resultados são desanimadores mesmo com todo esforço e desenvolvimento técnico.
Estádio IV Os tumores no estágio IV (M1), isto é, com metástases a distância, são considerados tumores fora da alçada da cirurgia, lembrando que os sítios mais frequentes de metástase são o cérebro, os ossos, o fígado e as adrenais, mas cabe salientar que, mesmo nesse grupo de doentes, nas situações de metástase única para outro órgão, principalmente
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para o cérebro, pode-se optar pelo tratamento cirúrgico do tumor primário do pulmão após a ressecção da metástase. Nesse caso, considera-se que houve um resgate do estágio, ou seja, a metástase existente foi ressecada e outras metástases não foram encontradas. Protocolos existem nessa área com uma tendência para a ressecção do tumor primário após a ressecção da única metástase. Para o estadiamento do paciente com câncer de pulmão, na procura por metástase, os seguintes exames de imagem são solicitados: tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética de crânio, cintilografia óssea e ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdome superior. Um exame que vai cada vez mais ocupando um espaço no estadiamento de neoplasias é o PET-CT; no caso de tumores de pulmão, é útil tanto na busca de metástases a distância, como auxilia nos casos de dúvida de comprometimento pleural ou na busca da doença linfonodal. Na tentativa de estratificar melhor os grupos de doentes com metástase, o estadiamento de 2009 dividiu os tumores metastáticos em M1a (derrame pleural maligno, derrame pericárdico maligno, nódulo satélite em lobo contralateral) e M1b metástase em outro órgão; pois, apesar de ambos estarem com doença avançada no estágio IV, o prognóstico é diferente e as possibilidades de tratamento futuro podem variar, desde a ressecção da lesão satélite, quando única, como a pleurectomia radical na disseminação pleural ou mesmo a quimioterapia na doença disseminada a distância.
TIPO HISTOLÓGICO Deve-se lembrar de que, mesmo nos carcinomas de não pequenas células, há uma variabilidade de resultados em longo prazo conforme o tipo histológico. Mas a visão do tratamento cirúrgico se baseia muito mais no estadiamento TNM que simplesmente no tipo histológico do tumor broncogênico. Os tumores indiferenciados de células pequenas são tumores de alta agressividade, com metástases precoces para ossos, cérebro e fígado, e com grande chance de disseminação linfonodal. Têm forte associação com o hábito tabagístico. A tendência clássica é considerá-los sempre inoperáveis, mas está sendo cada vez mais superada essa forma de pensar e de agir, principalmente nas fases iniciais, em nódulos pequenos, em que não se encontra qualquer disseminação no estadiamento completo do doente (estágio I).
CONCLUSÃO Certamente, o tratamento curativo das neoplasias malignas do pulmão ainda é um desafio para a medicina. Ao cirurgião, cabe participar desse desafio e, sempre com a visão multidisciplinar, colaborar com a realização de procedimentos diagnósticos na busca do diagnóstico histológico o mais precocemente possível. É importante observar que o prognóstico depende muito do estágio em que a doença se encontra, havendo melhor prognóstico para os estágios iniciais e tendo pior prognóstico quando há comprometimento linfonodal e doença metastática.
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Certamente, os avanços nessa área serão grandes, sobretudo na linha da quimioterapia, da genética ou mesmo da biologia molecular; mas, durante esse longo caminho, cabe ao cirurgião estar sempre preparado científica e tecnicamente para oferecer ao doente a maior chance de cura, o que hoje é visto, principalmente, nas operações realizadas em estágios iniciais da doença.
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1. Paciente com neoplasia de pulmão em lobo superior direito diagnosticado por broncoscopia que apresenta na tomografia computadorizada a lesão de 5 cm no lobo superior e linfonodo da veia ázigos (linfonodo 4D) com 3 cm no maior eixo. Qual a melhor conduta dentre as opções a seguir: a. Mediastinoscopia. b. Quimioterapia. c. Toracotomia com lobectomia e esvaziamento linfonodal. d. Toracotomia com ressecção econômica. 2. Paciente de 60 anos, fumante (50 anos/maço), apresenta lesão arredondada de 2 cm, periférica em lobo inferior do pulmão direito, não calcificada, heterogênea e espiculada na tomografia computadorizada (TC). Qual a melhor opção dentre as descritas a seguir? a. Broncoscopia. b. Nova TC em 3 meses. c. Ressecção cirúrgica da lesão. d. Mediastinoscopia.
CARCINOMA BRONCOGÊNICO: TRATAMENTO CIRÚRGICO
Questões
3. Paciente com tumor pulmonar espinocelular de 7,5 cm, circundado por pulmão, com diagnóstico confirmado por broncoscopia, não apresenta linfonodos aumentados na tomografia computadorizada; realizado PET-CT que mostra captação intensa na lesão pulmonar, mas sem outras lesões captantes em todo o corpo. Qual a classificação TNM e o estádio clínico desse tumor, segundo a classificação TNM versão 2009? a. T3N0M0 (estádio IIb). b. T2bN0M0 (estádio IIb). c. T2bN0M0 (estádio IIIa). d. T3N0M0 (estádio IIIa). 4. Paciente com carcinoma espinocelular de pulmão com invasão da carina, sem metástases a distância no estadiamento. Qual a conduta? a. Quimioterapia; a ressecção está contraindicada. b. Se houver condições técnicas, deve ser ressecado. c. Ressecção, se houver condições técnicas e na dependência do estadiamento linfonodal. d. Radioterapia pré-operatória seguida de ressecção cirúrgica.
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5. Paciente com adenocarcinoma de lobo inferior do pulmão esquerdo, diagnosticado por punção transtorácica, com 4 cm de diâmetro na tomografia computadorizada de tórax, apresenta linfonodo contralateral aumentado e com diagnóstico comprovado de adenocarcinoma e sem metástases a distância. Qual o estádio segundo a classificação TNM de 2009 e qual a próxima conduta? a. Estádio IIIa – cirurgia. b. Estádio IIIb – quimioterapia e radioterapia. c. Estádio IIIb – cirurgia. d. Estádio IIIa – quimioterapia e radioterapia.
CAPÍTULO
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Tumores de mediastino
LUIZ EDUARDO VILLAÇA LEÃO
INTRODUÇÃO Os tumores mediastinais constituem-se em um enorme grupo de massas, tanto benignas como malignas, que ocupam a região central do tórax. Esses tumores originam-se dos diversos órgãos e tecidos situados no mediastino. Quando comparada com a incidência de lesões originadas nos pulmões, principalmente o carcinoma broncogênico, a incidência das massas mediastinais é relativamente baixa. As doenças malignas do mediastino constituem aproximadamente 20% de todos os tumores torácicos. As lesões mediastinais são mais bem estudadas quando classificadas de acordo com sua posição no mediastino, lembrando-se que a suspeita diagnóstica inicial pode ser feita a partir da localização anatômica da lesão. O mediastino é limitado lateralmente pela reflexão pleural em ambos os pulmões; inferiormente, pelo diafragma; superiormente, por uma linha imaginária que percorre o espaço entre a última vértebra cervical e o manúbrio esternal; e, posteriormente, pelos corpos vertebrais, pela região das articulações costotransversas e pelo sulco paravertebral. Assim, didaticamente, o mediastino pode ser dividido em três compartimentos: anterior, médio e posterior (Figura 1). O mediastino anterior, também chamado anterossuperior ou espaço pré-vascular, é delimitado anteriormente pela superfície interna do esterno, e posteriormente pelo pericárdio e grandes vasos. O limite inferior se dá pela
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Mediastino superior
Mediastino posterior
Mediastino médio
FIGURA 1 Divisão do mediastino em três compartimentos.
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proeminência dos ventrículos, e as bordas laterais são formadas pelos nervos frênicos direito e esquerdo. Esse compartimento contém as lesões provenientes da loja tímica, das glândulas tireoide e paratireoide e até as lesões de origem linfonodal. O compartimento médio, também chamado mediastino visceral ou espaço central do mediastino, ou ainda espaço pós-vascular, compreende as estruturas entre o saco pericárdico, anteriormente, até a superfície ventral da coluna vertebral, como limite posterior: coração, grandes vasos, traqueia, parte dos brônquios principais, esôfago, duto torácico, nervos frênico e vago e grande quantidade de linfonodos. As principais massas mediastinais originadas na região são derivadas dessas estruturas, como cistos pericárdicos, cistos broncogênico e de duplicação entérica; tumores benignos e malignos do esôfago e, principalmente, as lesões originadas nos linfonodos. A região paravertebral não está rigorosamente no mediastino, mas é chamada classicamente espaço mediastinal posterior e, em geral, contém lesões derivadas de estruturas nervosas, como neurilemomas (derivados da bainha de Schwann); neurinomas (nervos intercostais), ganglioneuromas (gânglios simpáticos) e os correspondentes malignos, como o neuroblastoma. Nessa região, podem-se também encontrar lesões de origem linfonodal.
DIAGNÓSTICO O elemento essencial para o diagnóstico dos tumores mediastinais é a topografia do tumor. Tratando-se de área tão ampla, de limites pouco rígidos e de conteúdo tão varia-
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do, a topografia do tumor mediastinal assume importância fundamental no diagnóstico. “Os tumores mediastinais devem ser diagnosticados, levando-se em conta, principalmente, sua localização na topografia mediastinal”, repetia o saudoso Professor Costabile Gallucci em suas aulas e palestras para dezenas de gerações de médicos (Tabela 1). Nesse contexto, insistia que mesmo os sintomas (as famosas “síndromes mediastinais” de Bariety-Coury) representam também, muitas vezes, mais a localização anatômica do tumor do que sua própria essência. TABELA 1 TUMORES DE ACORDO COM A TOPOGRAFIA MEDIASTINAL
Mediastino anterior Timomas Tumores germinativos (incluindo teratoma) Bócio intratorácico Mediastino médio Linfonodos Cistos mediastinais Massas inflamatórias Diversos Mediastino posterior Tumores neurogênicos Obs.: qualquer local: origem linfonodal.
Assim, considerando-se a topografia o elemento principal no diagnóstico, é lógico supor que os exames radiológicos, de frente e de perfil, são a forma mais simples e econômica de chegar às principais suspeitas diagnósticas. Torna-se claro, contudo, que o advento da tomografia computadorizada (TC) do tórax veio proporcionar enorme avanço nessa avaliação, pois, além de informar com detalhes a topografia do tumor, traz elementos sobre sua constituição (sólida, irregular ou cística), invasão e relação com estruturas vizinhas e demais características da malignidade ou benignidade da massa tumoral. Além disso, com o uso de contraste, definem-se claramente as massas mediastinais de origem vascular: aneurismas ou pseudoaneurismas. O avanço dos demais métodos de diagnóstico por imagem, como a ressonância magnética (RM) e, mais recentemente, a tomografia por emissão de pósitrons (PET), trouxe subsídios para o diagnóstico em várias situações em que a TC não oferece definição suficiente para se escolher a conduta. É o caso, por exemplo, da RNM nos tumores neurogênicos, quando a definição da invasão do canal vertebral modifica radicalmente a estratégia cirúrgica.
QUADRO CLÍNICO Levando-se em conta as características citadas acerca dos limites imprecisos do mediastino e sua possibilidade de crescimento sem sintomas típicos, em avaliações de pacientes
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adultos tratados, observa-se que grande número de casos era constituído de pacientes assintomáticos (cerca de 50%), cujo diagnóstico foi feito a partir de exames de rotina, e de um grupo cujos sintomas eram pouco característicos, ou inespecíficos, como febre baixa, mal-estar e outros sintomas mal caracterizados. Deve-se considerar que essa assertiva é mais válida quando se trata de pacientes adultos. Existem alguns sintomas que sugerem malignidade e implicam pior prognóstico: rouquidão, síndromes de Horner, dor intensa e sinais e sintomas de obstrução de veia cava superior. Tumores malignos, especialmente linfomas, podem produzir quilotórax. Febre intermitente é característica da doença de Hodgkin. Ao se considerar pacientes pediátricos e adolescentes, quadros mais sintomáticos são mais frequentes, principalmente por compressão de estruturas do mediastino.
TRATAMENTO CIRÚRGICO Em situações tão amplas como as aqui abordadas (tumores de mediastino em sentido geral), o papel do cirurgião varia bastante em função do tipo de massa tumoral e também da idade, do estágio e do tipo de tumor. A sua atuação pode variar de uma ressecção radical e curativa do tumor a uma simples biópsia, a qual permitirá a instituição de precisa quimioterapia, que poderá erradicar o tumor. Da mesma forma, tumores císticos e outras formas benignas de tumores sólidos, principalmente nervosos, podem ser ressecados utilizando-se técnicas de videotoracoscopia e pouco invasivas. Muitos tumores, particularmente linfadenomegalia no mediastino médio, como linfomas, tuberculose e sarcoidose, podem ter seu diagnóstico efetuado (ou confirmado) na presença do patologista, com o tratamento definitivo instituído imediatamente. A seguir, são abordados os tumores mais comuns e situações especiais.
TUMORES NEUROGÊNICOS
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Os tumores neurogênicos quase sempre ocorrem no mediastino posterior, frequentemente na região superior, originando-se de nervos intercostais e gânglios simpáticos. Raramente, o nervo vago e o nervo frênico são acometidos. Em sua forma mais frequente (40 a 65%), os tumores originam-se da bainha nervosa (schwannoma ou neurofibroma) e geralmente são benignos. Dez por cento dos tumores neurogênicos são malignos, os quais ocorrem com maior frequência em crianças. A maioria dos tumores malignos, destacando-se o neuroblastoma, origina-se do tecido nervoso. Os tumores neurogênicos podem ser múltiplos ou apresentar-se com a forma de ampulheta (dumbell), com alargamento e invasão do forame intervertebral. Nesse casos, a RM é fundamental para determinar a extensão da massa no canal medular. Eventualmente, pode ser necessária a mielografia. Esses tipos de tumor, com extensão junto à medula, são geralmente tratados com abordagem em dois estágios, em que o neurocirurgião, por meio de laminectomia, libera a porção intervertebral da lesão.
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CISTOS MEDIASTINAIS Os cistos mediastinais podem se originar do pericárdio, do brônquio, do esôfago ou do timo. Os cistos pericárdicos são frequentemente chamados de cistos de “água de rocha” ou cistos mesoteliais. Setenta e cinco por cento deles localizam-se junto dos seios cardiofrênicos e 80% situam-se do lado direito. Dez por cento são, na realidade, divertículos pericárdicos e comunicam-se com o saco pericárdico. Cistos broncogênicos originam-se junto aos brônquios principais ou à traqueia, logo abaixo da carina. Histologicamente, esses cistos contêm elementos encontrados nos brônquios, como cartilagem, e são revestidos por epitélio respiratório. Os cistos enterogênico são conhecidos por diversos nomes, como cisto enterogênico, cisto entérico ou cistos de duplicação, e originam-se ao longo da superfície do esôfago, podendo mesmo incorporar-se na sua parede. Costumam ser recobertos por epitélio semelhante ao esôfago ou mesmo mucosa gástrica. Esses cistos são ocasionalmente associados com anomalias congênitas das vértebras. Cerca de 10% dos cistos no mediastino são “inespecíficos”, sem um revestimento conhecido identificado.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS Os tumores de células germinativas são massas comuns no mediastino anterior, que podem ser sólidas ou císticas. As formas mais diferenciadas podem conter cabelos ou dentes, por terem a mesma origem embriológica. Microscopicamente, estão presentes tecidos de origem ectodérmica, mesodérmica e endodérmica. Esses tumores podem, ocasionalmente, romper-se na cavidade pleural, no pulmão, no pericárdio ou nas estruturas vasculares. A maior parte dos tumores germinativos do mediastino é metastática e apresenta-se de forma concomitante com doença retroperitoneal. Tumores primários malignos extragonadais são raros, representando menos de 5% de todos os tumores mediastinais de células germinativas e menos de 5% de todos os tumores mediastinais. Homens, em particular brancos entre 20 e 40 anos, são mais comumente atingidos, porém tumores germinativos extragonadais podem ocorrer em mulheres. Como as células germinativas são totipotentes, podem dar origem a vários tipos de doenças malignas de histologia diferente, incluindo seminoma (40%), carcinomas embrionários e coriocarcinomas (20%). Teratomas (20%) podem ter componentes benignos ou malignos. Quase todos esses tumores (> 90%) produzem marcadores tumorais, incluindo beta-HCG, alfafetoproteína e fosfatase alcalina placentária. LDH (um marcador inespecífico) é produzido pela maior parte dos tumores germinativos volumosos e frequentemente é um sinal efetivo do tamanho do tumor. Ocorreu grande progresso no tratamento desses tumores com a associação de quimioterapia e terapêutica combinada (cirurgia e radioterapia). Atualmente, obtêm-se índices de sobrevida superior a 50% em 5 anos em tumores não seminomatosos e superior a 90% de sobrevida em 5 anos para o seminoma mediastinal. Os marcadores
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tumorais citados servem para rastreamento e acompanhamento dos pacientes. A ressecção cirúrgica deve ser oferecida após a quimioterapia combinada e apenas após a normalização dos marcadores tumorais. As massas residuais mediastinais devem, então, ser ressecadas. Na operação, cerca de 40% apresentam-se como teratomas maduros (com potencial para degeneração maligna), 40% como tumores necróticos e 20% como tumores residuais (com indicação para nova quimioterapia de “salvamento”). Raramente a cirurgia paliativa de debulking (redução da massa) é indicada se os marcadores tumorais permanecem elevados após vários ciclos de quimioterapia.
LINFOMAS Os linfomas estão usualmente associados com doença disseminada no mediastino. Tipicamente identificados no compartimento anterior, podem estar presentes em qualquer localização do mediastino, no qual, geralmente, é a segunda massa mais comum. O tratamento do linfoma é dirigido a cada caso, sendo indispensável a obtenção do diagnóstico histológico preciso para orientar o tratamento apropriado. Técnicas pouco invasivas, como biópsia com agulha, mediastinoscopia, videotoracoscopia ou mediastinotomias são geralmente adequadas para o diagnóstico de massas mediastinais como linfomas. Ao contrário da maioria das massas mediastinais, em que o tratamento cirúrgico tem papel fundamental, a radioterapia e a quimioterapia constituem terapia fundamental para o linfoma primário do mediastino.
TUMORES DO TIMO E MIASTENIA GRAVIS
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O timo pode ser sede de muitas neoplasias, como timomas, linfomas, granulomas e outros tumores menos comuns. O tipo mais encontrado, timoma, pode ser de difícil diferenciação do linfoma, mesmo com biópsia adequada. Cerca de 30% dos pacientes com timoma têm miastenia gravis, e cerca de 15% dos pacientes com miastenia desenvolvem um timoma. Além da miastenia, os timomas podem produzir outros tipos de síndromes paraneoplásicas. A relação entre miastenia gravis e timo é interessante e ainda não completamente compreendida. A miastenia gravis é doença neuromuscular caracterizada por fraqueza e fadiga dos músculos voluntários em razão da diminuição de receptores de acetilcolina nas junções neuromusculares. Por causa da alta incidência de anormalidades tímicas, melhora após a timectomia, associação com doenças autoimunes e presença de anticorpos antirreceptores de acetilcolina, a miastenia gravis é considerada um processo autoimune. Cerca de 85% dos pacientes com miastenia gravis têm anormalidades tímicas, consistindo na formação de centro germinativo em 70% e timoma em 15%. Os timomas podem ser classificados, de acordo com o tipo celular predominante, nas variedades linfocítica (25%), epitelial (25%) e linfoepitelial (50%). Os tipos histológicos, classicamente, não têm significado prognóstico importante. A miastenia gravis pode ocorrer em associação com tumores de qualquer tipo, porém é mais comum com
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BIBLIOGRAFIA 1. Demmy TL. Mediastinal VATS. In: Video assisted thoracic surgery. Georgetown: Landes Bioscience; 2001. p.143-62. 2. Demmy TL et al. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998;66:187-92. 3. Jablons D, Cameron RB, Turley K. Thoracic wall, pleura, mediastinum and lung. In: Way LW, Doherty GM. Current surgical diagnosis & treatment. 11.ed. Nova York: Lange Medical Books, 2003. p.375-9. 4. Landreneau RJ, Luketich JD Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma: feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(3):694-701.
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a variedade linfocítica. Os timomas malignos não podem ser determinados apenas pela histologia. Evidências macro ou microscópicas de invasão local é que definem a malignidade do timoma (classificação de Masaoka). Os timomas são, muitas vezes, assintomáticos, constituindo-se em achado radiológico. Pacientes sintomáticos podem apresentar-se com dor torácica, disfagia, miastenia, dispneia ou mesmo síndromes de obstrução de veia cava superior. Além da radiografia de tórax, a tomografia computadorizada é útil no diagnóstico e na avaliação da extensão da lesão. O diagnóstico de miastenia gravis pode ser feito pelo histórico clinico (fadiga, fraqueza), avaliação da estimulação repetitiva do nervo motor através da eletroneuromiografia e pelo teste terapêutico, com melhora imediata dos sintomas após a injeção de agente anticolinesterásico de ação rápida. O tratamento do timoma é a timectomia total, geralmente realizada por toracotomia mediana transesternal. Atualmente, outros acessos têm sido realizados e mostram bons resultados. Mas, apesar dos avanços, ainda não há consenso da aplicabilidade da videotoracoscopia, em função do risco de permanência de restos de glândula tímica, tecido adiposo peritímico e timo ectópico, ruptura de cápsula em timomas maiores, risco de lesões vasculares e nervos mediastinais. No entanto, é alternativa em timomas pequenos (até 5 cm) sem sinais de invasão de estruturas. Quando essa via é utilizada, a abordagem recomendada é a videotoracoscopia bilateral, associada a uma pequena cervicotomia, quando se quer buscar uma ressecção ampliada, como a realizada por esternotomia total e cervicotomia. Dependendo do estágio cirúrgico (classificação de Masaoka), preconiza-se radioterapia pós-operatória. Por outro lado, nos pacientes que apresentam miastenia gravis, o tratamento com drogas anticolinesterásicas por via oral, eventualmente associando-se corticosteroide, costuma produzir melhora importante no quadro. A cirurgia (timectomia) é recomendada para os pacientes com miastenia gravis com o intuito de diminuir o uso das medicações, principalmente o corticosteroide, que tem importantes efeitos colaterais no uso crônico. Aqui, sim, vias menos agressivas podem ser utilizadas, como a esternotomia parcial, a via cervical, a videotoracoscopia, etc. Hoje em dia, sabe-se que o curso da doença geralmente é bastante melhorado.
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5. Halzerigg SR, Landreneau RJ, Mack MJ, Acuff TE. Thoracoscopic resection of mediastinal cysts. Ann Thorac Surg 1993;56:659-60. 6. Leão L, Giudice R, Oliveira R. Videotoracoscopia nas massas tumorais do mediastino. In: Lopes AC. Tópicos em clínica médica. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.197-202. 7. Sugarbaker DJ. Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993;56:653-6. 8. Ximenes M, Barbosa JR. Tumores do mediastino. In: Saad Jr. R, Ximenes M. Cirurgia torácica. São Paulo: Atheneu; 1997. p.155-72. 9. Yim AP, Ray RL, Ho JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myastenia gravis. Chest 1995;108:1440-3. 10. Yu L, Zhang XJ, Ma S, Li F, Zhang YF. Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma: a single-center experience. Ann Thorac Surg 2012;93(1):240-4.
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1. Associe os compartimentos mediastinais (coluna A) com os órgãos ou lesões encontrados (coluna B): Coluna A
Coluna B
(a) Mediastino anterior
( ) Neurilemomas
(b) Mediastino médio
( ) Cisto de duplicação entérica
(c) Mediastino posterior
( ) Sarcoidose
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Questões
( ) Bócio tireoidiano
A sequência correta é: a. a, b, a, b. b. c, b, a, a. c. b, c, a, c. d. c, b, b, a. 2. Os seguintes sinais ou sintomas, na presença de massa mediastinal, sugerem malignidade, exceto: a. Síndrome de Horner. b. Febre baixa. c. Presença de quilotórax. d. Rouquidão. 3. Em relação aos tumores neurogênicos, pode-se afirmar que: a. O nervo frênico está frequentemente acometido. b. A maioria é tumor maligno. c. A ressonância magnética é fundamental para determinar a extensão da massa no canal medular. d. Os tumores neurogênicos benignos geralmente originam-se do tecido nervoso, enquanto os malignos originam-se da bainha nervosa. 4. Na radiografia de tórax de um paciente do sexo masculino de 30 anos de idade, foi observada massa em mediastino anterior, cística, heterogênea (inclusive com calcificações); além de ter sido observada na TC de abdome massa retroperitoneal. Sua principal hipótese diagnóstica é de: a. Tumor germinativo extragonadal. b. Tumor de células germinativas. c. Cisto enterogênico. d. Cisto broncogênico.
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5. Quanto aos timomas, não se pode afirmar que: a. Cerca de 1/3 dos pacientes com timoma desenvolve miastenia gravis. b. O tipo histológico predominante entre os timomas é o linfoepitelial, e a malignidade é determinada histologicamente. c. A timectomia é recomendada em pacientes com miastenia gravis com o intuito de reduzir a dose de medicação. d. O diagnóstico de miastenia é clínico e confirmado pelo padrão eletromiográfico e teste terapêutico.
CAPÍTULO
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Metástases pulmonares
RENATO DE OLIVEIRA VICENTE FORTE (IN MEMORIAM)
INTRODUÇÃO A palavra metástase tem origem grega e significa “mudança de lugar”. Quase sempre seu emprego se refere ao foco secundário de uma doença neoplásica, mas também pode ser usada para designar focos secundários originados de doenças inflamatórias. Este capítulo trata apenas da doença neoplásica secundária. Consideram-se metástases apenas os focos secundários que se desenvolvem em órgãos ou tecidos não contíguos à neoplasia de origem. As células podem se disseminar por via hematogênica, linfática ou por implantação, como ocorre nas membranas serosas. Com raras exceções (p.ex., carcinoma de células basais), a capacidade de produzir metástases é uma das mais importantes para diferenciar os tumores malignos dos benignos. Nos pulmões, as metástases aparecem, principalmente, por via hematogênica através da rica rede de capilares pulmonares. Entretanto, também pode haver disseminação por meio da invasão dos vasos linfáticos intraparenquimatosos, produzindo a chamada linfangite carcinomatosa. Essa forma de disseminação ocorre na fase terminal da neoplasia. Segundo Alexandre Monteiro et al., metástases pulmonares ocorrem em cerca de 30% dos pacientes com tumores. Alguns tipos de neoplasias podem apresentar metástases pulmonares com frequência maior, como o osteossarcoma. Martini et al. descreveram
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o encontro de metástases pulmonares em mais de 80% dos pacientes com osteossarcoma nos primeiros 2 anos de diagnóstico. Atualmente, com o diagnóstico mais frequente e com a terapêutica sistêmica mais eficaz, esse número diminuiu. Em 2002, Tsuchiya et al. relataram que aproximadamente 50% dos pacientes com osteossarcoma desenvolvem metástases pulmonares. No passado, essa situação foi interpretada como doença maligna incontrolável sem indicação para tratamento cirúrgico. Atualmente, uma porcentagem considerável de pacientes nessa fase da doença neoplásica é eleita para a ressecção das metástases, com uma taxa de sobrevida livre de doença em 5 anos em torno de 20 a 40%.
HISTÓRICO
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A simples observação da série de eventos que leva ao desenvolvimento de metástases nos pulmões demonstra uma grande possibilidade de haver doença sistemicamente disseminada, tendo as células neoplásicas passado por vários tecidos antes de atingirem os pulmões, carregadas pelo fluxo sanguíneo e/ou linfático. Inicialmente, a ideia de remover metástases pulmonares com intenção de cura parecia equivocada e assim foi encarada por muitos anos. Entretanto, surgiram eventos que modificaram o dogma da não indicação da exérese de metástases pulmonares e, atualmente, centenas dessas operações são realizadas todos os anos em diversos centros de reconhecida seriedade em todo o mundo. Qual a justificativa para esse aumento no número de operações? A explicação parece advir da análise crítica de diversos relatos na literatura médica, desde o início do século XX, sobre operações para ressecção de metástases pulmonares com verdadeiro sucesso. Os relatos, inicialmente esporádicos, estimularam o aparecimento de séries maiores, em que se conseguiu observar melhor o papel e os benefícios dessa modalidade terapêutica. De forma geral, a análise dessas séries demonstrou sobrevida de 5 anos em torno de 30%; valores maiores foram obtidos quando se fez análise estratificada, envolvendo tipo histológico do tumor de origem, quantidade de nódulos ressecados, qualidade da ressecção (se completa ou incompleta) e outros fatores considerados de valor prognóstico. Essas operações foram acompanhadas de baixa taxa de morbidade e mortalidade. O conhecimento sobre o assunto não se apoia exclusivamente em análises de estudos retrospectivos meramente descritivos. As pesquisas modernas sobre o câncer, baseadas em genética e biologia molecular, têm trazido importantes progressos. Os dados sobre autópsias demonstraram que as metástases podem se apresentar localizadas, ao menos por algum tempo, o que permite a abordagem cirúrgica. Sabe-se que, durante certo tempo, as células neoplásicas podem permanecer em estado quiescente na fase G0 do ciclo celular sem replicação. Além disso, pode haver um bloqueio inicial na neovascularização, dificultando o crescimento tumoral, até que a angiogênese seja novamente induzida. A redução de fatores inibidores da angiogênese promove novo crescimento tumoral. Por outro lado, determinados tipos de neoplasias, como o osteossarcoma, apresentam grande afinidade pelo tecido pulmonar e pode haver razoável intervalo com presença de metástases unicamente nos pulmões antes que outros órgãos sejam atingidos.
809 METÁSTASES PULMONARES
As primeiras descrições de ressecções de metástases, ainda realizadas durante procedimentos na parede torácica, foram feitas por Weinlechner em 1882 e por Kronlein em 1884. Em 1927, Divis relatou a primeira indicação para tratamento de metástases como procedimento isolado. Apesar de não ser o primeiro relato sobre descrição de ressecção cirúrgica de metástase pulmonar, o artigo de Barney e Churchil, de 1939, é o mais conhecido e citado na literatura. Os autores descreveram a ressecção de uma metástase isolada de adenocarcinoma renal em uma paciente de 55 anos de idade, realizada cerca de 14 meses após uma nefrectomia esquerda. A operação empregada foi uma ressecção lobar subtotal e a paciente sobreviveu 23 anos após a cirurgia. Morreu de causa não correlata e sem evidência de tumor à autópsia. Somando-se às descrições de relatos isolados, as primeiras publicações sobre séries de pacientes operados com metástases pulmonares envolviam uma mistura de tipos histológicos, o que gerou certa confusão, pois foi classificado sob uma única égide um grupo de diferentes doenças, com características biológicas, evolução, prognóstico e tratamentos diferentes. Para haver coerência, não se deve classificar metástase pulmonar como uma doença em si, mas como o resultado da progressão de determinada neoplasia. Melhor seria dizer: osteossarcoma com metástase para os pulmões, câncer de cólon com metástase para os pulmões, etc. Com a observação de que o prognóstico é diferente em tipos histológicos diferentes, surgiram séries analisando resultados de tipos histológicos únicos, como a de Nael Martini et al., de 1971, sobre osteossarcoma, e a de McCormack et al., em 1978, com carcinoma. Atualmente, dezenas de trabalhos se apresentam com um único tipo histológico (osteossarcoma, tumor de Ewing, carcinoma de células renais, tumor de Wilms, etc.) ou com agrupamento de doenças semelhantes, como os de origem epitelial ou germinativa, ou os sarcomas de partes moles. As primeiras operações para tratamento de metástases pulmonares foram reservadas para pacientes com metástases isoladas ou em pequeno número, com longo intervalo livre de doença. A abordagem em lesões múltiplas tornou-se mais popular a partir de 1971, com o relato de Nael Martini et al., que demonstrou aumento na sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção de metástases múltiplas de osteossarcoma, logo após o controle do tumor primário. As lesões bilaterais eram abordadas em dois tempos por toracotomia posterolateral com intervalo de 7 a 15 dias. Em 1983, Johnston popularizou a esternotomia mediana para abordagem em um só tempo de metástases bilaterais, que ainda é muito utilizada. Todos esses relatos trouxeram marcada evidência de bons resultados e até mesmo chance real de cura com a ressecção de metástases pulmonares. No entanto, não existem estudos prospectivos randomizados comparando pacientes operados com pacientes submetidos apenas à quimioterapia. Hoje não é permitido, do ponto de vista ético, propor esse estudo.
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Alguns relatos comparam pacientes operados com dados históricos de épocas em que não se realizava essa cirurgia. Outros relatos comparam pacientes que não puderam ser operados ou que se recusaram ao tratamento cirúrgico, mostrando vantagem para o grupo submetido à cirurgia.
ETIOPATOGENIA A possibilidade de células originadas em tumores distantes do órgão-alvo se implantarem e desenvolverem tumores secundários depende de uma série de fatores inerentes à biologia do tumor primário e de condições do próprio “hospedeiro”. Obrigatoriamente, uma série de eventos deve ocorrer para que o aparecimento desses tumores se torne possível. Após o desenvolvimento de várias mutações, as células neoplásicas adquirem capacidade de se multiplicar, permear o tecido normal, invadir os vasos sanguíneos e linfáticos e produzir os focos secundários. A multiplicação das células tumorais se dá por alterações em mecanismos genéticos complexos que controlam a duplicação celular e por perda do mecanismo natural de inibição de crescimento por contato célula-célula. O crescimento do tumor depende da chegada de elementos nutrientes para as células. Quando o diâmetro do tumor não é maior que 1 ou 2 mm, a oferta de nutrientes se dá por meio da difusão. Entretanto, para que o tumor continue crescendo, essa forma de nutrição é insuficiente e há necessidade de formação de novos vasos sanguíneos (neovascularização) para que as células mais internas tenham acesso aos nutrientes. Tanto as células tumorais quanto as células normais do tecido ao redor do tumor passam a produzir fatores angiogênicos, que levam à formação de novos vasos para o tumor. A pressão gerada pelo crescimento tumoral é capaz de destruir células ao seu redor, mas, para isso, é necessário romper a membrana basal e penetrar na matriz extracelular. A destruição dos vários elementos que compõem a matriz extracelular (colágeno, elastina, proteoglicanos, glicoproteínas) é processada por várias enzimas produzidas não somente pelas células do tumor, mas também por mastócitos, fibroblastos e por células do estroma circundante. As enzimas mais relacionadas com a destruição da matriz são as metaloproteinases, cisteína-proteinases, aspartil-proteinases, heparinases e hialuronidases. Além dessas enzimas, certas substâncias têm importante papel na progressão da invasão neoplásica, agindo como estimuladoras do crescimento e da motilidade celular. Nesse sentido, são citados o fator autócrino de motilidade, o fator estimulador de migração, autotaxina e até mesmo fragmentos da matriz extracelular (fibronectina, trombospondina, laminina e ácido hialurônico). As células neoplásicas atingem a microcirculação por meio de um mecanismo semelhante a uma “diapedese ao contrário”, e são transportadas pela corrente sanguínea ou pelo fluxo de linfa. No sistema linfático, podem ser destruídas ou formar novos tumores; nos vasos sanguíneos, há muitas dificuldades para as células neoplásicas, que têm de enfrentar a turbulência do fluxo sanguíneo, a pressão intravascular, a osmolaridade e os muitos mecanismos de defesa do hospedeiro.
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As células capazes de aderirem entre si formam microêmbolos e impactam nos ramos mais distais da circulação. Apesar disso, apenas pouco mais de 0,1% desses microêmbolos de células tumorais dão origem a metástases. A fixação em determinado órgão dependerá da capacidade de adesão dessas células ao endotélio receptor. Nesse sentido, parece haver certo grau de especificidade ou afinidade entre o órgão atingido e os diferentes tipos de tumores. Seria algo que vai além do direcionamento da corrente sanguínea ou da proximidade anatômica, provavelmente relacionando-se com receptores na membrana celular do órgão ou com fatores específicos para o crescimento e o desenvolvimento de determinados tipos de tumores. Novamente, ocorrerá retração das células endoteliais, destruição da membrana basal e extravasamento de células neoplásicas para o interior do novo tecido. A motilidade das células neoplásicas e os fatores de crescimento tumoral do tecido hospedeiro conduzem à proliferação e à formação efetiva de metástases. Os pulmões aparecem como os órgãos mais comuns para a sede de metástases, o que pode estar relacionado ao fato de serem ricamente vascularizados e funcionarem como “filtros” da microcirculação, de modo que os microêmbolos tumorais podem impactar-se facilmente nos capilares pulmonares. Essa afirmação é corroborada pelo fato de haver maior número de lesões metastáticas nos lobos inferiores, que são mais perfundidos e sujeitos a uma maior pressão hidrostática na posição ortostática e também por se localizarem preferencialmente na periferia dos pulmões, por causa da impactação dos microêmbolos nos ramos mais distais da microcirculação. Além disso, alguns tumores apresentam intensa afinidade pelo tecido pulmonar em comparação a outros, muito provavelmente pela presença de receptores e/ou fatores específicos de crescimento e desenvolvimento.
FATORES DE PROGNÓSTICO A presença de metástases altera profundamente a curva de sobrevida do paciente portador de neoplasia maligna e quase sempre é o evento responsável pela letalidade da doença. Nessa condição de elevada gravidade, o reconhecimento dos grupos de melhor prognóstico leva à identificação dos pacientes que mais se beneficiam da terapêutica cirúrgica.
Tempo de duplicação do tumor O tempo de duplicação do tumor foi descrito como valor prognóstico no trabalho de Morton et al., em 1971. Os autores relataram significativo aumento na sobrevida quando a duplicação do tumor durava mais de 40 dias e pequena diferença quando durava menos de 20 dias. Esse índice é obtido com a medida do tumor em radiografias seriadas do tórax, mas, para isso, o paciente não deve ser tratado, e por isso sua aferição não é mais utilizada nos dias atuais.
Número de metástases De modo geral, o número de metástases não é considerado contraindicação ao procedimento cirúrgico, mas, sim, um fator prognóstico. Muito se tem debatido, em diversos
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relatos, sobre qual o número de melhor prognóstico, porém não há concordância na literatura. O número de melhor prognóstico varia conforme o tipo de tumor envolvido. Em pacientes portadores de metástases pulmonares de origem epitelial, o número gira em torno de 1 a 3 nódulos. De outra maneira, em pacientes portadores de metástases pulmonares de osteossarcoma, a sobrevida depende muito mais da ressecção completa do que do número de nódulos. Embora o trabalho de Girard et al. em 1994 não demonstrasse diferença estatisticamente significativa nas curvas de sobrevida para 5 anos com diferentes quantidades de nódulos, é bem possível que isso tenha ocorrido por causa da grande quantidade de metástases de osteossarcoma, junto a outros tumores malignos, já que o número de nódulos influencia menos o prognóstico nessa neoplasia. Em 1997, na série de Pastorino et al., com 5.206 pacientes com metástases de diversas patogenias, houve uma diferença significativa na sobrevida em 5 anos para pacientes com nódulo único (43%) quando comparados com portadores de quatro ou mais metástases (27%).
Intervalo livre de doença O intervalo livre de doença é o tempo considerado entre a retirada do tumor primário e o aparecimento das metástases. Quanto maior esse tempo, melhor o prognóstico. No entanto, esse dado deve levar em consideração o tipo histológico envolvido, uma vez que cada neoplasia apresenta velocidade de crescimento diferente. No estudo de Pastorino et al. (com tipos histológicos diferentes), o prognóstico foi melhor quando o intervalo livre de doença foi superior ou igual a 36 meses. A sobrevida em 5 anos foi de 45% com intervalo livre de 36 meses, contra 33% quando o intervalo livre foi de 11 meses. Segundo Tsuchiya et al., esse tempo parece ser menor no osteossarcoma, porque em cerca de 15 a 20% dos pacientes detectam-se metástases pulmonares no diagnóstico do tumor primário.
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Qualidade da ressecção (completa ou incompleta) Em um grande número de relatos na literatura, o fator que isoladamente melhor se correlaciona com a sobrevida é a qualidade da ressecção, se completa ou incompleta, sempre envolvendo o estudo microscópico das margens cirúrgicas. Embora não se tenha um índice de medida do tamanho das margens de segurança, esse fator demonstra a importância da operação na sobrevida desses pacientes, uma vez que, se não é possível retirar toda a doença, a sobrevida sofre considerável redução. O estudo liderado por Pastorino em 1997 mostrou sobrevida de 36% em 5 anos para ressecção completa e 13% para ressecção incompleta, o que foi estatisticamente significativo.
Tipo histológico A metástase segue o comportamento do tumor primário. O tipo histológico é importante não apenas para a previsão da resposta às diversas terapêuticas possíveis (quimioterapia,
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radioterapia, imunoterapia, etc.), mas também para estudar a evolução clínica. O tipo histológico também é considerado fator prognóstico e os estudos costumam agrupar os pacientes em classes por prognóstico e evolução semelhantes. Classificam-se as metástases em origem epitelial, ou sarcomatosa, e as de linhagem germinativa. O pior prognóstico fica com as metástases de melanoma, e o melhor, com as de origem germinativa. Geralmente, as metástases de tumores germinativos têm brilhante resposta com o tratamento quimioterápico. No tecido ressecado após a quimioterapia, pode-se encontrar transformação para teratoma benigno, necrose ou fibrose. Em cerca de 30 a 40% desses pacientes, ainda há tecido neoplásico visível ao exame microscópico. Pacientes portadores de metástases pulmonares de seminoma podem obter a cura após quimioterapia e ressecção cirúrgica, mesmo quando há focos metastáticos em outros órgãos, desde que também possam ser ressecados. Alguns tipos histológicos são agrupados separadamente, como o adenocarcinoma de mama, o melanoma, o carcinoma de células renais, o tumor de Wilms e o sarcoma de Ewing. Há um evidente interesse em estudos sobre o osteossarcoma e, com isso, tem surgido um número crescente de artigos sobre metástases dessa origem.
Estadiamento O estadiamento desenvolvido pelo International Registry of Lung Metastases merece destaque. Embora com algumas ressalvas, por se tratar de estudo retrospectivo com casuística de vários centros hospitalares, e por misturar tipos histológicos diferentes (desconsiderou tumores germinativos e o tumor de Wilms), deve-se utilizá-lo para possibilitar alguma comparação de resultados. A classificação é simples e bastante objetiva: • •
grupo I: ressecção completa, intervalo livre maior que 36 meses e nódulo único; grupo II: ressecção completa, com um único fator de risco (intervalo livre menor que 36 meses ou metástases múltiplas); • grupo III: ressecção completa com dois fatores de risco; • grupo IV: ressecção incompleta.
DIAGNÓSTICO Durante o acompanhamento de qualquer doença neoplásica, procura-se buscar os possíveis focos secundários e, nesse sentido, os pulmões merecem atenção especial. O diagnóstico precoce da existência de tumores secundários nos pulmões é importante não apenas para estadiar a doença e conhecer o prognóstico, mas também para planejar a terapêutica. Além disso, a identificação de metástases pulmonares no início de sua evolução pressupõe que a ressecção seja mais fácil, produza menores danos ao tecido pulmonar e tenha maior probabilidade de ser completa. O acompanhamento clínico isolado não é suficiente para o diagnóstico precoce, pois os pacientes com metástases em fase inicial, localizadas apenas nos pulmões, não apresentam sinais ou sintomas que denunciem a sua presença. Excetuando-se a linfangite
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carcinomatosa, que produz tosse e dispneia, pacientes com vários pequenos nódulos dispersos pelo parênquima podem se apresentar sem nenhuma queixa clínica. Metástases volumosas com efeito de massa podem comprimir a veia cava superior, produzindo cefaleia e edema de face, e comprimir o esôfago, levando a disfagia e dispneia por ocupar espaço. Metástases com invasão da árvore respiratória podem causar atelectasia e pneumonite obstrutiva com tosse e hemoptise. As lesões centrais eventualmente infiltram o nervo frênico com a consequente paralisia da cúpula diafragmática, ou o nervo laríngeo recorrente com disfonia. Lesões periféricas crescendo na pleura parietal sem tratamento adequado levam a um quadro álgico por invasão da parede torácica. Algumas vezes, podem disseminar pela pleura e formar um volumoso derrame pleural. Tempo demais é perdido para que essas alterações ocorram, mudando consideravelmente o prognóstico. Uma situação que se observa é a presença de pneumotórax, geralmente de evolução favorável, em pacientes com metástases pulmonares mesmo de pequeno tamanho. O pneumotórax ocorre principalmente após o início da quimioterapia, que provavelmente rompe lesões periféricas escavadas, com consequente vazamento aéreo. Garff et al., em 2001, descreveram um caso de pneumotórax recorrente secundário à metástase escavada de osteossarcoma. A radiografia simples de tórax auxilia no diagnóstico, porém perde em sensibilidade e especificidade para a tomografia de tórax, mas pode ser suficiente para o acompanhamento de neoplasias com pouca afinidade pelo tecido pulmonar, como as de origem epitelial. O limite para detecção de nódulos por esse exame está em torno de 7 a 9 mm. As metástases se apresentam, em geral, como imagens arredondadas de limites bem precisos, de aspecto dito “numular” e em localização periférica. Pode haver aspecto reticular ou intersticial difuso na disseminação linfática ou aspecto “miliar” com incontáveis micronódulos nas metástases de próstata ou ainda atelectasia, ou infiltrado pneumônico nas lesões obstrutivas. Alguns tipos específicos podem apresentar características do tumor de origem, como as calcificações observadas nas metástases de osteossarcoma. Ao contrário do tumor primário de pulmão, apenas 4% das metástases apresentam-se escavadas à radiografia simples de tórax. A tomografia computadorizada de tórax é o exame de eleição para o diagnóstico precoce e sempre deve ser realizada de forma seriada nas doenças com maior potencial de produzir metástases, como o sarcoma osteogênico e o sarcoma de Ewing (Figura 1). No período inicial após o diagnóstico do tumor primário, os pacientes são submetidos a exames em intervalos de 3 meses, e esse intervalo é aumentado com o passar dos anos. Esse exame é importante não apenas para diagnosticar as metástases, mas também para o planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada de tórax, sendo superior à radiografia simples em sensibilidade e especificidade, pode detectar nódulos de 3 mm de diâmetro, que jamais seriam detectados pela radiografia (Figura 2).
TRATAMENTO A presença de metástases define um estágio avançado da doença e, por isso mesmo, de pior prognóstico. No entanto, muito ainda pode ser feito em benefício desses pacientes.
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A terapêutica sistêmica com agentes antiblásticos deve ser a primeira escolha sempre que o tumor primário responder a esse método. A radioterapia pulmonar é raramente empregada, sobretudo por causa do seu efeito deletério à função pulmonar e também pela pequena taxa de resposta efetiva. Excetua-se seu uso em alguns tipos específicos de tumores e em determinadas situações, como o tumor de Wilms e o seminoma, mesmo assim quase sempre com objetivo complementar ou paliativo. Os critérios de indicação para o tratamento cirúrgico foram inicialmente citados por Ehrenhaft e Lawrence, que se apoiaram em dados anatômicos e funcionais. Esses critérios, amplamente discutidos na literatura e muito pouco alterados nos dias atuais, são os seguintes: os pacientes devem apresentar lesões pulmonares compatíveis com o diagnóstico de metástase;
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FIGURA 1 (A e B) Metástase de osteossarcoma, com recidiva após duas toracotomias.
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FIGURA 2 (A e B) Lesões periféricas apontadas pelas setas em dois cortes de tomografia compu-
tadorizada.
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os exames devem excluir outros focos extrapulmonares de doença metastática. Os métodos de avaliação atuais são: ultrassonografia, tomografia computadorizada, mapeamento ósseo, ressonância magnética, PET scan ou biópsia; o tumor primário deve estar erradicado ou controlado. Não há sentido lógico em ressecar as metástases se o foco que lhes deu origem continua ativo; todas as lesões identificadas nos pulmões devem ser passíveis de ressecção completa na operação; o paciente deve ter condição clínica e reserva funcional pulmonar suficiente para suportar as ressecções propostas; não devem existir outros métodos de tratamento para curar o paciente.
O completo tratamento desses pacientes depende de uma equipe multidisciplinar. A indicação da operação, embora necessite da palavra final do cirurgião, deve envolver todos os membros da equipe multidisciplinar, não apenas na indicação da operação, mas também na escolha do melhor momento para realizá-la. Não estão envolvidos aqui apenas critérios de ética e boa conduta, mas também elementos importantes, que ajudam muito na condução clínico-cirúrgica (Figura 3).
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C
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FIGURA 3 (A e B) Radiografias mostrando atelectasia do pulmão direito decorrente de metástase
de tumor de Wilms com oclusão total do brônquio principal direito, antes e após a quimioterapia, demonstrando boa resposta com esse tratamento. (C e D) Peça cirúrgica ressecada após o tratamento sistêmico.
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A cirurgia tem por objetivo retirar todas as lesões evidenciadas nos exames de imagem, e para isso deve-se estudar previamente o número e a localização dessas lesões, montando-se um mapa pré-operatório das metástases. A escolha do acesso depende do número, do tamanho, da localização e da distribuição das lesões no parênquima e da proximidade ou não com estruturas de maior risco operatório. A abordagem bilateral é realizada quando os exames de imagem evidenciam lesões em ambos os pulmões. Também é indicada para os pacientes não submetidos a tratamento cirúrgico das metástases e com tumor primário de origem sarcomatosa, mesmo que os exames tomográficos pré-operatórios não demonstrem comprometimento bilateral. Nessa condição, a chance de haver falso-negativo para bilateralidade pode chegar a 60%, correndo-se o risco de realizar uma operação incompleta. Quando o nódulo é único e o tumor primário é um sarcoma, resseca-se o nódulo e indica-se exame com congelação, para fazer o diagnóstico no intraoperatório. Se a biópsia confirmar metástase, o outro hemitórax é abordado. Deixa-se de realizar acesso bilateral em nódulo único, sem a confirmação intraoperatória, porque, em 20% dos pacientes com osteossarcoma, os nódulos eram benignos (tuberculose, blastomicose, fibrose, etc.). Em 1981, Cohen et al. relataram que, em 1/3 dos nódulos solitários detectados em crianças com tumores malignos, o exame histológico não revelou tratar-se de metástase e, por isso, denominaram esse achado de pseudometástase. O acesso bilateral poderá ser realizado no mesmo ato operatório ou de forma sequencial, aguardando-se 2 a 3 semanas para operar o outro hemitórax. Não se encontra diferença na sobrevida entre os dois tipos de abordagem, desde que o tempo decorrido entre um lado e o outro não seja muito excessivo. Se o tamanho e/ou o número das lesões for considerável, deve-se optar pela abordagem sequencial, pois certamente o tempo operatório e a lesão pulmonar serão grandes. Tanto na esternotomia mediana longitudinal quanto na bitoracotomia inframamária sem secção do esterno, não há necessidade de mudar o decúbito durante o procedimento. Para não haver lesão por distensão do plexo braquial, deve-se ter o cuidado de utilizar um discreto e macio coxim dorsal, posicionar corretamente os membros superiores e fixar o paciente à mesa de operação com fita adesiva ou cinta apropriada. A fixação permite movimentar a mesa para um lado e para o outro durante o ato operatório, sem que haja risco de queda para o paciente. A bitoracotomia inframamária sem secção do esterno alcança um bom resultado estético, principalmente nas pacientes do sexo feminino, pois as cicatrizes ficam, em grande parte, cobertas pelas mamas. A esternotomia mediana é mais utilizada quando as lesões são anteriores, embora pequenas lesões posteriores também possam ser extirpadas por essa via (Figura 4). A esternotomia é contraindicada quando as metástases são localizadas no lobo inferior esquerdo, nos segmentos posteriores e/ou infiltrando a parede torácica. Também não se deve indicá-la para os pacientes obesos e/ou brevilíneos.
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FIGURA 4 Esternotomia mediana para ressecção de metástases bilaterais de osteossarcoma.
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No acesso por via esternal em pacientes idosos com certo grau de cardiomegalia ou mesmo em pacientes jovens que tenham recebido quimioterapia com drogas cardiotóxicas, a manipulação do coração, mesmo que delicada, origina distúrbios arritmogênicos, que podem ser graves e provocar hipotensão arterial ou parada cardíaca. O tipo de ressecção também influencia na decisão sobre o acesso. As ressecções maiores, como lobectomias, bilobectomias, pneumonectomia ou toracectomia associada, são mais bem realizadas por toracotomia lateral ou posterolateral, toracotomia longitudinal axilar (Figura 5) ou por toracotomia lateral ou posterolateral (Figura 6). A realização da pneumonectomia esquerda ou da lobectomia inferior esquerda por via transesternal pode ser muito difícil tecnicamente e, muitas vezes, é preciso realizar um acesso auxiliar, geralmente anterolateral. No Hospital São Paulo, Instituto de Oncologia Pediátrica, e nos hospitais associados da Unifesp-EPM, o acesso mais utilizado é a bitoracotomia inframamária sem secção esternal, seguida da esternotomia mediana, da anterolateral, da posterolateral e da longitudinal axilar. Não se realiza a videotoracoscopia para ressecção de metástases pulmonares, a não ser para procedimentos puramente diagnósticos, já que essa via de acesso não permite
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FIGURA 5 Ressecção de metástases de osteossarcoma por toracotomia longitudinal axilar. (A, B
e C) aproximação de uma das lesões e (D) aspecto final após a ressecção com bisturi eletrônico.
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FIGURA 6 Toracotomia posterolateral poupadora de músculos para ressecção em gaiola de metás-
tase de osteossarcoma, que invadia parcialmente a pleura parietal e a musculatura intercostal.
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adequada identificação das lesões, por não haver possibilidade de palpar o pulmão. A videotoracoscopia detectou menor número de nódulos que a toracotomia, representando importante falha na terapêutica, pois a qualidade da ressecção é o fator mais consistente com o prognóstico. O grupo de pacientes escolhidos para toracoscopia, em geral, compreende pacientes com tumores de linhagem epitelial, com metástases isoladas ou em pequeno número, com diâmetro entre 1 e 3 cm, com localizações periféricas e identificadas por tomografia helicoidal de alta resolução. Os trabalhos são experimentais e alguns autores realizam toracotomia logo a seguir para confirmar os achados. O trabalho de Mutsaerts et al. relata que a abordagem com videotoracoscopia é factível em algumas situações, embora na sua série a ressecção por toracoscopia não tenha sido possível tecnicamente em 10 dos 28 pacientes. Uma nova proposta em doentes selecionados seria a realização de uma palpação dos pulmões por meio de uma minitoracotomia subxifóidea com a visão toracoscópica. Pastorino et al. verificaram que a toracotomia unilateral foi realizada em 58%, a esternotomia mediana em 27%, a toracotomia bilateral síncrona ou sequencial em 11% e a toracoscopia em somente 2% do total dos 5.206 pacientes analisados retrospectivamente. Sempre que possível, coloca-se um cateter peridural para analgesia contínua no intra e no pós-operatório. A monitoração invasiva e a sonda endotraqueal de dupla luz somente foram utilizadas nas grandes ressecções pulmonares. A maioria dos pacientes realizou quimioterapia recentemente e, por isso, tem-se dado particular atenção à antissepsia. A pele exposta é coberta com película plástica adesiva, que contém uma substância bacteriostática e, além disso, realiza-se profilaxia antibacteriana. É necessário evitar oxigenação com frações inspiradas muito altas, para não provocar lesões alveolares no intra e no pós-operatório, decorrentes da potencialização da quimioterapia recente nos efeitos deletérios do oxigênio. Após a abertura da cavidade pleural, deve-se identificar todas as lesões por inspeção e, principalmente, por palpação sistemática de todo o pulmão insuflado e atelectasiado. Nos pacientes que não foram submetidos à entubação seletiva, basta desconectar a sonda endotraqueal do ventilador por alguns minutos para se obter adequada deflação do pulmão. Todas as lesões identificadas são ressecadas, procurando-se poupar o máximo possível de parênquima pulmonar sem, no entanto, retirar lesões sem margens de tecido normal ao redor. Ao contrário da ressecção das lesões com o pulmão atelectasiado, a exérese das metástases com o pulmão insuflado proporciona menor perda de tecido. As suturas que englobam grande quantidade de tecido ou o uso de sutura mecânica (grampeamento) devem ser evitadas para reduzir a perda de parênquima. No entanto, se for necessário suturar o pulmão, devem ser utilizados fios absorvíveis. Esses materiais diminuem a chance de haver imagens residuais nos exames de acompanhamento pós-operatório, que podem ser confundidas com recidivas. Em algumas ocasiões, também se utiliza cola biológica de fibrina para diminuir o escape aéreo.
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CONCLUSÃO Mesmo não existindo estudos comparativos, o conhecimento atual demonstra que há maior possibilidade de sobrevida para esses pacientes por meio de tratamentos multidisciplinares, entre os quais a terapêutica cirúrgica tem papel fundamental. Embora a sobrevida possa ser prolongada, com longos intervalos livres da doença, novas metástases são comuns e poucos pacientes apresentam real chance de cura. Por isso, devem-se identificar os pacientes que verdadeiramente se beneficiam do tratamento cirúrgico, respeitando-se os critérios de inclusão.
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O cuidado com a palpação não é menos importante, pois as lesões mais amolecidas podem ser facilmente esmagadas e confundidas com o restante do pulmão de mesma consistência, impedindo sua identificação novamente. As metástases periféricas são ressecadas com o bisturi eletrônico. Esse método cauteriza o parênquima adjacente e produz uma camada de tecido carbonizado, que geralmente sela os bronquíolos seccionados de modo a extinguir o vazamento aéreo. Em alguns pacientes, é possível detectar um pequeno pneumotórax tardio, após a retirada do dreno torácico, por volta do sétimo ao décimo dia pós-operatório, que pode ter sido provocado pela queda da camada de tecido carbonizado. Esse pequeno pneumotórax não ocasiona maiores consequências ao paciente, muitas vezes sequer necessita de drenagem pleural. O uso do laser (Nd:Yag laser) tem sido defendido tanto para ressecar quanto para cauterizar lesões muito pequenas e para selar fístulas aéreas. O bisturi ultrassônico está sendo testado e suas principais qualidades descritas são: pequena lesão térmica do pulmão adjacente, oclusão histológica de pequenos vasos e bronquíolos de até 1 mm e menor retração da margem cirúrgica. Entretanto, o custo de sua utilização deve ser analisado, pois a maioria desses equipamentos é de uso único. A operação mais realizada é a ressecção em cunha, seguida da segmentectomia e das ressecções lobares (lobectomia e bilobectomia). O tratamento das metástases por meio da pneumonectomia raramente é realizado e seus benefícios ainda são incertos. Em geral, essa indicação é feita nas situações em que há lesões centrais, com invasão dos elementos do hilo pulmonar ou em metástases muito grandes. A indicação deve ser muito criteriosa e inclui adequada avaliação funcional, ausência de comprometimento tumoral do outro pulmão no momento da cirurgia, além da observação dos critérios clássicos para indicação de cirurgia em metástases pulmonares. Se existirem metástases contralaterais, estas devem ser facilmente ressecáveis e preferencialmente operadas antes da pneumonectomia. Spaggiari et al. afirmam que essa operação não deve ser considerada uma contraindicação para o tratamento das metástases, porém deve ser indicada com muito critério. Na experiência de 10 anos desse grupo, em Paris, com 42 pacientes submetidos a pneumonectomia para tratamento de metástases (5,2% de todas as operações para tratamento de metástases desse grupo), obteve-se uma sobrevida média de 6,5 meses (entre 1 e 144 meses) e sobrevida em 5 anos de 16,8%.
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A literatura tem avançado na busca de fatores prognósticos, que podem ser utilizados na identificação de grupos de pacientes que melhor respondam ao tratamento cirúrgico: número ideal de metástases, intervalo livre, tipo histológico, etc. Esses dados ainda são insuficientes para definir quais pacientes apresentarão melhor resposta. Um novo caminho a ser seguido é o estudo dos genes e dos marcadores moleculares que possam estar relacionados com a replicação celular, com a agressividade do tumor e com sua resposta ao tratamento sistêmico. Alguns fatos vêm ganhando destaque na literatura, como a deficiência dos genes supressores P53 e RB, verificada nos osteossarcomas, ou a amplificação do MDM-2 que se liga ao p53 e forma um complexo capaz de inativar a ação supressora do p53; ou, ainda, o aumento da expressão do ErbB-2. Esses elementos podem ajudar a compreender melhor os mecanismos que regem a progressão dessas doenças.
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Questões 1. Paciente de 18 anos de idade, portador de osteossarcoma de fêmur esquerdo, apresenta seis nódulos pulmonares arredondados e periféricos extremamente densos, com diâmetro variando entre 3 e 6 mm. Dois deles localizam-se no lobo inferior direito e quatro no inferior esquerdo. O tumor primário localizado no terço distal da coxa demonstra ótima redução de tamanho com o tratamento quimioterápico. O paciente não tem antecedentes ou queixas respiratórias e apresenta função pulmonar normal. Qual a melhor conduta em relação aos achados nos exames de imagem pulmonar? a. Observação e acompanhamento anual com novos exames de imagem até completar 5 anos de tratamento, uma vez que esses nódulos não apresentam risco de malignidade em razão de seu tamanho reduzido. b. Aguardar a remoção cirúrgica do sítio primário da doença (fêmur) e indicar a toracotomia bilateral para ressecções em cunha das lesões pulmonares. c. Broncoscopia para biópsia ou, se necessário, complementação da investigação com biópsia percutânea dos nódulos. d. Operação pulmonar imediata por meio de toracotomia bilateral ou esternotomia ou estagiamento de um lado por vez com intervalo de alguns dias entre eles antes mesmo da retirada do tumor primário no fêmur. 2. As metástases pulmonares não representam uma entidade nosológica própria e o tipo histológico primário influencia diretamente o seu curso clínico. Qual dos tipos histológicos de metástases pulmonares abaixo apresenta melhor prognóstico? a. Carcinoma de mama. b. Melanoma. c. Tumor de células germinativas. d. Osteossarcoma.
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3. Assinale a resposta certa: a. A presença de metástases pulmonares indica progressão sistêmica e por isso pacientes com essa condição não devem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos pulmonares com intenção curativa. b. A cirurgia com intenção curativa nas metástases pulmonares está relacionada com altos índices de cura (50%) e deve ser empregada sempre que o paciente apresentar condições clínicas e anatômicas favoráveis ao procedimento. c. A metastasectomia é um procedimento largamente aceito no arsenal de terapias contra as doenças neoplásicas avançadas, entretanto, os resultados são mais evidentes quando aplicados a um seleto grupo de pacientes que preenche os clássicos critérios de indicação cirúrgica e pode proporcionar 5 anos de sobrevida em torno de 30% dos pacientes, de modo geral.
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4. Em relação aos fatores prognósticos das metástases pulmonares, pode-se afirmar que: a. O número de nódulos não se correlaciona negativamente com o prognóstico desde que todas as lesões metastáticas possam ser ressecadas com margens livres (ressecção completa). b. O intervalo entre a completa remoção do sítio primário e o aparecimento das metástases (intervalo livre de doença) só tem valor prognóstico quando maior que 36 meses. c. O grupo de pacientes que apresenta a melhor curva de sobrevida é aquele com pacientes portadores de metástase única, intervalo livre de doença maior que 36 meses e com ressecção cirúrgica completa. d. O tempo de duplicação do tumor é largamente utilizado na prática clínica atual para o acompanhamento da doença metastática pulmonar e avaliação do prognóstico. 5. Quanto ao tratamento cirúrgico das metástases, pode-se afirmar: a. A palpação sistemática bidigital de todo o pulmão é o método de escolha na atualidade para se identificar o maior número de nódulos, e o tipo de ressecção de parênquima mais utilizado é a ressecção em cunha ou a nodulectomia com margens. b. O objetivo principal é ressecar o maior número possível de nódulos, porém utilizando o método menos invasivo. Portanto, a videotoracoscopia é a via de acesso mais empregada no tratamento das metástases pulmonares. c. A identificação completa das lesões metastáticas no pulmão somente pode ser obtida pela utilização de sondas de ultrassonografia no campo cirúrgico. d. A toracotomia ampla é a via de acesso de escolha e as operações mais realizadas são as segmentectomias, as lobectomias e a pneumonectomia, no sentido de se obter a maior margem possível, desde que o paciente suporte a ressecção.
METÁSTASES PULMONARES
d. A metastasectomia é um procedimento paliativo e, mesmo quando realizado em pacientes bem selecionados, virtualmente não apresenta resultados relacionados com a cura, sendo a sobrevida pós-operatória muito semelhante à de pacientes tratados com terapia sistêmica isolada em estudos prospectivos randomizados.
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CAPÍTULO
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Nódulo pulmonar
ILKA LOPES SANTORO ALTAIR DA SILVA COSTA JR. JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO
INTRODUÇÃO A ressecção pulmonar oncológica no estádio I oferece uma sobrevida ao redor de 80%, um aumento real de 40% em números absolutos, 8 vezes mais que o benefício da quimioterapia adjuvante no estádio II. No Brasil, menos de 25% dos tumores pulmonares têm indicação de ressecção. A proporção de pacientes diagnosticados no estádio inicial é algo alarmante – menos de 15%. Ou seja, em 100 pacientes com câncer de pulmão, somente 25% terão indicação de ressecção pulmonar e probabilidade de cura. Dos 25 pacientes operados, apenas 15% estariam no estádio I, portanto três pacientes. Três pessoas com a possibilidade de uma sobrevida de 80% em 5 anos. Isso deve ser mudado. A sobrevida global em 5 anos para o câncer de pulmão é de 15%. O manejo e a condução adequados do nódulo pulmonar é um dos caminhos para melhorar a sobrevida e o tratamento do câncer de pulmão.
DEFINIÇÃO A definição clássica de nódulo solitário de pulmão é de opacidade mais ou menos esférica, com diâmetro menor que 3 cm, com contornos definidos, totalmente circundados por parênquima pulmonar e sem outras alterações radiográficas, como atelectasias, derrame pleural ou aumento de linfonodos mediastinais. O termo nódulo
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solitário de pulmão tem sido usado por décadas porque os nódulos encontrados incidentalmente na radiografia de tórax eram, na maioria das vezes, solitários. Diferentemente da tomografia computadorizada de tórax, na qual muitos micronódulos são encontrados, assim, a definição de nódulo pulmonar, com o advento da tomografia, deve ser atualizada. Nódulos pulmonares devem ser caracterizados pelo número, tamanho e densidade. Logo, o adjetivo solitário não deve ser usado para nódulos acompanhados de outros nódulos adicionais. É importante ressaltar que aumentou a capacidade de detecção de um subgrupo de nódulos subcentimétricos, ou seja, com tamanho menor ou igual a 8 mm. A tomografia leva a maior precisão e os nódulos também podem ser avaliados quanto à presença de vidro fosco e classificados quanto à aparência em: de vidro fosco puro, sólido puro ou semissólido.
INCIDÊNCIA
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O câncer de pulmão é um problema de saúde de proporções globais. No Brasil, é a primeira causa de morte por câncer, entre homens (15,5/100.000 homens) e é a segunda entre as mulheres (9,4/100.000 mulheres). O nódulo pulmonar solitário é uma alteração radiográfica ou tomográfica comum. Estima-se que 150.000 nódulos sejam detectados anualmente nos Estados Unidos e, muitas vezes, são descobertas incidentais na radiografia ou tomografia computadorizada de tórax. Esses nódulos são causados por uma variedade de doenças, incluindo neoplasias, infecção, granulomas, linfonodos intrapulmonares, alterações vasculares ou congênitas. Desde o avanço da tomografia computadorizada helicoidal, ainda mais nódulos pulmonares são detectados. Em um estudo que avaliou a presença de nódulos em tomografias computadorizadas de tórax em oito grandes séries com pacientes considerados de alto risco, foram encontrados nódulos em 51% dos exames realizados; a prevalência de malignidade variou entre 1,1 e 12%. Alguns estudos de rastreamento descrevem a presença de nódulos em 70% dos exames tomográficos realizados. Na realização da tomografia computadorizada de tórax para avaliação de nódulo pulmonar, algumas considerações são importantes: •
• •
devem ser realizados cortes finos em alta resolução por toda extensão do nódulo. O uso dos cortes finos (menores que 3 mm) é essencial para avaliar a morfologia e a atenuação dos nódulos; obter as densidades antes e após a infusão de contraste; o estudo da porção superior do abdome também é importante para o diagnóstico da extensão da doença e para a detecção de outros possíveis nódulos adicionais.
POPULAÇÃO DE RISCO Os seguintes fatores aumentam o risco de neoplasia.
829 NÓDULO PULMONAR
Idade maior que 55 anos Estudos de rastreamento de câncer de pulmão demonstraram que a prevalência de neoplasia aumenta com o avançar da idade. Paciente com 40 anos de idade, tabagista ativo, tem uma prevalência de neoplasia pulmonar estimada em 1,3%, enquanto aos 60 anos de idade, essa prevalência seria de 2,7%. Na população sem fatores de risco, a incidência de câncer de pulmão estimada é menos que 0,1%. A escolha da faixa etária é fundamental para determinar a população que deve ser rastreada para neoplasia de pulmão. A partir de 50 anos, a razão de chances (oddes ratio) é de 3,18. O acréscimo de uma implica incremento do risco ao redor de 2,2. Por exemplo, acima de 60 anos, a razão de risco seria 5,38.
Carga tabagística maior que 10 anos/maço O tabagismo é outro fator de risco importante para neoplasia de pulmão. Quanto maior a carga tabagística, maior o risco. Indivíduos fumantes têm 7,9 vezes mais chance de desenvolver neoplasia de pulmão que indivíduos que nunca foram fumantes. O tabagismo aumenta o risco absoluto de 10 a 30 vezes.
Doença maligna atual ou nos últimos 5 anos Tanto a presença de neoplasia prévia como de neoplasia atual, mesmo em outros sítios, aumenta o risco de neoplasia. Antecedente de neoplasia aumenta o risco de neoplasia no nódulo pulmonar (razão de risco igual a 3,8).
QUALIDADE DE VIDA Na prática clínica, pode-se afirmar que é angustiante para o paciente receber o diagnóstico de um nódulo pulmonar, e a possibilidade de ser neoplasia maligna agrava ainda mais a situação. Como já foi explanado, nas tomografias com técnicas atuais, é muito frequente encontrar nódulo pulmonar. A estratégia de “esperar e ver’’ e acompanhamento seriado com tomografias trimestrais por 2 anos pode ser ainda mais aflitiva. Portanto, ser portador de nódulo pulmonar pode gerar ansiedade ou até mesmo depressão para os pacientes ao longo do tempo. A avaliação da qualidade de vida feita por esse estudo retrata muito bem essa situação. Cerca de 180 pacientes com nódulos pulmonares indeterminados foram avaliados independentemente do diagnóstico definitivo. Todos os pacientes se sentiam cansados, com fadiga e desgastados (pontuações baixas para a vitalidade) durante a investigação para nódulo pulmonar solitário. Incerteza do diagnóstico pode ser tão ou mais angustiante que o próprio tratamento definitivo. Seis meses após diagnóstico de nódulo pulmonar, independentemente da etiologia (maligno ou benigno), os pacientes apresentaram índice de qualidade de vida pior em comparação com a população geral.
ETIOPATOGENIA Sabe-se que a grande angústia dos pacientes com nódulo solitário de pulmão é a possibilidade de ser um câncer de pulmão, mas existem diversos diagnósticos possíveis, inclu-
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sive de lesões benignas, as quais também necessitam de tratamento após a ressecção. Os principais diagnósticos encontrados nos nódulos são: • • • • •
• •
neoplasias malignas: carcinoma broncogênico, tumor carcinoide, linfoma pulmonar, sarcoma pulmonar, metástases solitárias; neoplasias benignas: hamartoma, adenoma, lipoma; granulomas infecciosos: tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose; granulomas não infecciosos: artrite reumatoide, granulomatose de Wegener, sarcoidose; miscelânea: pneumonia em organização, abscesso pulmonar, silicose, pseudotumor, infarto pulmonar, malformação arteriovenosa, linfonodo intrapulmonar, cisto broncogênico, atelectasia redonda, lesões parasitárias; cicatricial: fibrose pós-infecção bacteriana, tuberculose, viral ou fungo; enganos de diagnóstico: vasos pulmonares, ilhas ósseas/imagens parciais de costelas, lesões de parede torácica, projeção do mamilo, opacidades extracorpóreas (eletrodos, botões, colares).
RADIOGRAFIA × TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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A maior parte dos nódulos é diagnosticada como achados incidentais em radiografias ou tomografias computadorizadas realizadas por outras causas, mas cabe uma discussão sobre os trabalhos de busca ativa, como o rastreamento do câncer de pulmão, abordado a seguir. O rastreamento é uma investigação que deve ser realizada antes de o indivíduo desenvolver qualquer sintoma, visto que a ressecção cirúrgica, em estágios precoces do câncer de pulmão, é a única opção real de cura. Detecção precoce é uma abordagem que pode ser aplicada em várias circunstâncias. É um processo que se baseia em uma doença com intervalo suficiente para possibilitar a detecção pré-clínica e na disponibilidade de instrumentos diagnósticos. Muitos indivíduos que desenvolvem câncer de pulmão têm histórico de sintomas respiratórios crônicos causados pelo cigarro. O grupo Early Lung Cancer Action Project recrutou 1.000 indivíduos assintomáticos com idade igual ou superior a 60 anos com histórico tabagístico de mais de 10 anos/ maço. Esse estudo demonstrou que a tomografia de baixa dosagem detectou seis vezes mais tumores menores de 10 mm que a radiografia de tórax. A maioria dos tumores detectados foi classificada em estágios precoces da doença (85% estavam no estádio I), portanto passíveis de cirurgia (96% de taxa de ressecabilidade). Outro projeto desse mesmo grupo, o I-ELCAP contou com a participação de mais de 30.000 indivíduos e os autores confirmaram alta taxa de sobrevida para os indivíduos com tumores em estádio I e que foram submetidos a cirurgia. O câncer de pulmão foi diagnosticado em 484 participantes e destes, 85% estavam no estádio I. O rastreamento poderia prevenir 80% das mortes por câncer de pulmão em uma população de risco.
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CARACTERÍSTICAS TOMOGRÁFICAS Alguns tipos de lesões focais apresentam características morfológicas típicas, suficientes para permitir diagnóstico específico a ser feito na tomografia de tórax de alta resolução. Exemplos incluem malformações arteriovenosas pulmonares, bola fúngica, atelectasia redonda e rolhas de muco. Na maioria das vezes, a morfologia do nódulo não é característica o suficiente para permitir o diagnóstico da lesão. No entanto, a análise do
NÓDULO PULMONAR
Vários estudos observacionais em população de risco (tabagistas, pelo menos 10 maços/ano, com mais de 55 anos de idade) para neoplasia de pulmão (em torno de 65.000 voluntários assintomáticos) revelaram frequência média de 20% (7 a 53%) para as lesões sólidas e não calcificadas. A média da taxa de detecção de câncer de pulmão foi de 1% (0,4 a 2,7%), sendo que a proporção de estádio I foi de 80% (50 a 100%). O National Cancer Institute iniciou o primeiro e maior estudo clínico aleatório em rastreamento para neoplasia de pulmão, The National Lung Cancer Screening Trial (NLST), que envolveu mais de 53.000 participantes e foi delineado para detectar 20% de redução na mortalidade por neoplasia de pulmão por exames anuais (tomografia de baixa dosagem ou radiografia de tórax). A população do estudo foi composta por indivíduos de ambos os gêneros, com idade entre 55 e 74 anos, com histórico tabagístico de pelo menos 30 anos/maço e que não haviam parado de fumar há mais de 15 anos. Nesse estudo, a sensibilidade da tomografia de tórax com baixa dose e a radiografia de tórax, para o diagnóstico de neoplasia de pulmão, foi de 24,2 e 6,9%, respectivamente. No final de 2010, após a análise interina, o National Cancer Institute anunciou o encerramento do estudo. Foram observadas 354 mortes por neoplasia de pulmão no grupo tomografia e 442 mortes por câncer de pulmão no grupo radiografia de tórax, durante o acompanhamento de 8 anos. Essa diferença de 88 pacientes implicou redução estatisticamente significativa de 20,3% na mortalidade por neoplasia de pulmão. Assim, analisando-se em conjunto, o I-ELCAP observou taxa estimada de cura de 80%, enquanto o NLST detectou redução da mortalidade em 20,3%. É importante ressaltar que eles mediram parâmetros diferentes, porém são consistentes, já que as duas medidas são inter-relacionadas. Em estudos de rastreamento ou mesmo em busca ativa, em que se faz necessário repetir tomografia computadorizada de tórax com determinada frequência, é necessário tomar algumas precauções. Sabe-se que a dose de irradiação ionizante produzida efetivamente pela tomografia de baixa dosagem é de 1,5 mGy, enquanto a dose emitida pela mamografia é de 0,7 mGy e pela radiografia de tórax é de 0,02 mGy. No entanto, a dose de radiação absorvida pelo indivíduo é medida por uma unidade chamada de sievert (Sv). O limite anual de risco para câncer por dose de radiação absorvida por indivíduo é de 100 mSv (milisilvert). A radiografia de tórax convencional emite a radiação entre 20 e 100 μSv (microsievert); a mamografia, 3 e 5 mSv, e uma tomografia de tórax convencional, 10 mSv. Felizmente, as tomografias de baixa dosagem (padronizadas para rastreamento) variam de 0,4 a 1,6 mSv – doses extremamente baixas.
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tamanho, as margens, o conteúdo e a densidade são o primeiro passo que pode ajudar a diferenciar lesões benignas de malignas.
Tamanho Geralmente, quanto menor o nódulo, maior a probabilidade de ele ser benigno. Nódulos maiores que 10 mm são provavelmente malignos, enquanto os menores que 5 mm são provavelmente benignos. No entanto, o tamanho pequeno por si só não exclui o câncer de pulmão. Alguns estudos observaram que 15% dos nódulos malignos são menores de 10 mm. Deve-se sempre lembrar que toda massa foi nódulo um dia. A prevalência de malignidade em nódulos pulmonares solitários correlaciona-se com suas respectivas dimensões: • • •
0 a 1% em nódulos até 5 mm; 6 a 28% em nódulos entre 5 e 10 mm; 64 a 82% em nódulos maiores que 20 mm.
Vários estudos radiográficos demonstraram que a prevalência de neoplasia em nódulos pulmonares solitários em geral varia entre 50 e 80%. A histopatologia é muito variável, com predomínio de adenocarcinoma. Portanto, fica muito evidente que, quanto maior o nódulo, maior a probabilidade de neoplasia e, assim, o diagnóstico deve ser feito o mais brevemente possível.
Margens e contorno
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Margem e contorno podem ser classificados como liso, lobulado, irregular ou espiculado. Embora a maioria dos nódulos com margens bem definidas seja benigna, esses recursos não determinam o diagnóstico; 21% dos nódulos malignos têm margens bem definidas e os nódulos metastáticos têm bordas frequentemente lisas (Tabela 1). Um contorno lobulado implica crescimento desigual do nódulo, que pode estar associado com a malignidade. No entanto, a lobulação pode ocorrer em até 25% dos nódulos benignos. Nódulo com margem irregular ou espiculado é provável que seja maligno, embora, ocasionalmente, possa ser decorrente de pneumonia em organização focal ou de outros quadros infecciosos. TABELA 1 TIPO DE MARGEM E PROBABILIDADE DE NEOPLASIA
Tipo de margem
Probabilidade de neoplasia
Lisa
20%
Bocelada/lobulada
33%
Irregular
83%
Espiculada
93%
833 NÓDULO PULMONAR
Aparência (sólido, semissólido, em vidro fosco) A maioria dos nódulos tem densidade de tecidos moles (nódulos sólidos). Outros são nebulosos, tanto mais densos como menos densos, tendo uma aparência de vidro fosco (nódulos não sólidos ou semissólidos). Quando eles são menores que 5 mm no maior diâmetro, essas áreas em vidro fosco são provavelmente benignas ou lesões pré-malignas (hiperplasia atípica adenomatosa). Quando são maiores que 5 mm, podem ser malignas (adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo); quando maior que 10 mm, têm alta suspeita de malignidade; até 60% das opacidades em vidro fosco podem ser de origem neoplásica. A presença de um componente sólido no interior da lesão com aparência de vidro fosco (nódulo semissólido) é uma característica de alta suspeita de malignidade (adenocarcinoma).
Conteúdo Pode ser classificado em homogêneo ou heterogêneo e deve-se observar a presença de gordura, calcificação, broncograma aéreo e cavidade. Presença de broncograma aéreo (pseudocavidade) no interior do nódulo é mais comum em nódulos malignos que em benignos, 30 e 5%, respectivamente. O termo correto é cavidade ou nódulo escavado em vez de cavitação, pois esse último termo é utilizado para descrever o fenômeno de vaporização de um líquido pela redução da pressão, geralmente em sistemas hidráulicos, o que não é o que se quer descrever. A cavidade também é mais comum nos nódulos malignos que nos benignos. As lesões benignas geralmente têm cavidades lisas e paredes finas. Os nódulos malignos geralmente têm paredes espessas e irregulares. A maioria dos nódulos maiores que 15 mm é maligna, enquanto aqueles com espessura inferior a 5 mm são geralmente benignos. No entanto, a espessura da parede per se não pode ser usada para diferenciar nódulos benignos e malignos. A detecção de calcificação e avaliação de seu padrão é um passo importante para diferenciar os nódulos benignos e malignos. Existem quatro padrões de calcificações benignas: difusa, sólida central, laminada e com forma de pipoca. Os três primeiros são tipicamente vistos como infecções prévias, particularmente a histoplasmose e a tuberculose. Calcificação em pipoca é característica do hamartoma condroide. Quando presentes, esses três padrões de calcificação são indicadores confiáveis de uma causa benigna, embora essas lesões devam ser acompanhadas radiograficamente na maioria dos casos, a menos que a calcificação seja difusa e densa. Calcificações excêntricas ou pontilhadas são altamente sugestivas de malignidade. Não se deve esquecer que nódulo pulmonar densamente calcificado em pacientes com antecedente de neoplasias primárias ósseas, por exemplo, osteossarcoma, não devem ser interpretados sempre como lesões benignas. A identificação de gordura dentro de um nódulo pulmonar solitário com bordas lisas ou lobuladas é indicativa de benignidade. Esse achado é bastante característico dos hamartomas.
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Crescimento O tempo de duplicação para a maioria dos nódulos pulmonares malignos varia de 30 a 400 dias. Nódulos que duplicam muito mais rapidamente ou muito mais lentamente, em geral, têm uma causa benigna. Para dobrar o volume, é necessário aumento de 12% no diâmetro do nódulo, com tempo menor que 180 dias. A estabilidade na radiografia ou na tomografia computadorizada de tórax durante período de 2 anos implica tempo de duplicação de pelo menos 730 dias e é geralmente considerado um indicador de causa benigna. A exceção para essa afirmação é nódulo com aparência de vidro fosco, para o qual o tempo sugerido de acompanhamento é de 3 anos, pela alta possibilidade de ser adenocarcinoma minimamente invasivo com crescimento lento do tipo lepídico. Pode ser difícil detectar com segurança o crescimento nos pequenos nódulos (10 mm). Por exemplo, um nódulo de 5 mm pode dobrar de volume, mas seu diâmetro aumentará apenas 1,25 mm. Essas mudanças de 1,25 mm de diâmetro não podem ser detectadas pela tomografia computadorizada, mas o volume da lesão foi duplicado mesmo assim. Para superar essa limitação, foi proposto que a taxa de crescimento de pequenos nódulos fosse avaliada com medidas seriadas de volume em vez de diâmetro. Softwares específicos de análise de imagem permitem a segmentação automática do contorno na tomografia computadorizada e reconstruções 3D dos nódulos. Mesmo assim, o tempo de duplicação avaliado pelo volume é muito variável. Nesse estudo, foram avaliados o volume de duplicação em 60 nódulos, mensurados pela fórmula: TDV = tempo × log(2) log(V2/V1) Em que: TVD = tempo de duplicação do volume; V1 = volume na tomografia inicial; V2 = volume na segunda tomografia.
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Os resultados mostraram o volume de duplicação com média de 518 dias ± 1.094 (mediana de 166 dias, variando de 10 a 5.810 dias). O tempo de duplicação do volume varia com o tipo de nódulo e com a histologia (Tabelas 2 e 3). TABELA 2 MÉDIA DO TEMPO DE DUPLICAÇÃO E TAMANHO EM RELAÇÃO AO TIPO DE NÓDULO
Tumor
Vidro fosco
Semissólido
Sólido
Tempo de duplicação do volume (média com DP em dias)
813 ± 375
457± 260
149 ± 125
Tamanho (média ± DP em mm)
9,9 ± 4,8
11,4 ± 4,4
15,6 ± 5,6
DP: desvio-padrão.
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Nódulo anatomopatológico
Adenocarcinoma
Espinocelular
CICP
Tempo de duplicação do volume (média ± DP em dias)
533 ± 381
129 ± 97
97 ± 46
CICP: carcinoma indiferenciado de células pequenas; DP: desvio-padrão.
NÓDULO PULMONAR
TABELA 3 MÉDIA DO TEMPO DE DUPLICAÇÃO AO TIPO HISTOLÓGICO DOS NÓDULOS
Realce ao contraste A tomografia computadorizada baseia-se nos mesmos princípios que a radiografia convencional, segundo os quais tecidos com diferentes composições absorvem a radiação X de forma diferente. Ao serem atravessados por raios X, tecidos mais densos (como o fígado) ou com elementos mais pesados (como o cálcio presente nos ossos), absorvem mais radiação que tecidos menos densos (como o pulmão, que está repleto de ar). Assim, uma tomografia indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do corpo analisada (radiodensidade), e traduz essas variações em uma escala de cinza, formada por um grande espectro de representações de tonalidades entre o branco, o cinza e o preto, produzindo uma imagem. Cada pixel da imagem corresponde à média da absorção dos tecidos nessa região. A escala de cinza é a responsável pelo brilho de imagem e foi criada especialmente para a tomografia computadorizada. Sua unidade foi chamada de Unidade Hounsfield (HU), em homenagem ao cientista que desenvolveu a primeira tomografia computadorizada em 1971, Godfrey Hounsfield. Nessa escala, aparece o seguinte: • • • • •
zero unidades Housfield (0 HU): água; ar: 1.000 (HU); osso: de 300 a 350 HU; gordura: de -120 a -80 HU; músculo: de 50 a 55 HU.
Assim, na avaliação do nódulo pela tomografia, é imprescindível que a técnica correta seja respeitada para que se obtenha o máximo de informações disponíveis no exame solicitado. A tomografia deve ser feita com cortes finos de 1,5 a 3 mm na região da lesão e mensurada a densidade antes e após a injeção de contraste, como descrito anteriormente neste capítulo. O grau de aumento da densidade do nódulo após a injeção de contraste provou estar diretamente relacionado com o risco de malignidade e vascularização do nódulo. A técnica descrita por Swensen vale apenas para nódulos maiores que 7 mm e sólidos. A tomografia helicoidal de cortes finos é feita cuidadosamente na região do nódulo e a densidade da lesão deve ser medida a cada minuto durante 5 minutos, antes e depois da injeção de contraste iodado por via venosa (total 420 mg/kg). Se na região do nódulo não houver aumento da densidade ou o aumento for menor que 15 HU após o contraste, é fortemente preditiva de lesão benigna (98% de sensibilidade e 73% de especificidade). A baixa especificidade é em razão do falso-positivo observado em lesões inflamatórias.
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Essa técnica pode ajudar o acompanhamento de pacientes selecionados. Quando o incremento na densidade for maior que 15 HU, é fortemente suspeito de malignidade e indício de que se deve continuar com investigação mais invasiva. Essa técnica é conhecida como tomografia com realce de contraste dinâmico e mostrou-se altamente sensível, mas não específica para a identificação de nódulos malignos. Ausência de realce do nódulo pulmonar é forte preditivo de um diagnóstico benigno, com valor preditivo negativo de 96,5%.
TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-TC)
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O método detecta a presença da glicose marcada intracelular, FDG ([F18]-fluoro-2-deoxiglicose). O FDG é uma substância similar à glicose, uma das principais fontes de energia celular. Uma pequena quantidade desse açúcar radioativo é injetada no paciente e, após um período para captação, são realizadas as imagens. O PETscan capta os sinais de radiação emitidos pelo flúor-18 transformando-os em imagens e determina assim os locais onde há presença desse açúcar, demonstrando o metabolismo da glicose. O metabolismo da glicose é importante, pois a grande maioria das células tumorais apresenta consumo acentuado de glicose em comparação com as células normais. Equipamentos de última geração apresentam uma tomografia computadorizada (TC) acoplada ao PETscan, conjunto híbrido chamado PET-TC, unindo assim duas modalidades de imagens bem estabelecidas em um só exame, conseguindo definir o metabolismo celular através do PETscan e delimitar a anatomia com a TC. Como resultado, não há dúvida de que se tenha um método econômico e ágil com melhora do diagnóstico. É evidente que esse método de imagem proporciona a escolha mais adequada do tratamento em oncologia torácica. O radiofármaco FDG é medido em unidades radioativas, chamadas de becquerel (Bq). De modo geral, é utilizado por paciente entre 300 e 500 MBq. O SUV (standardized uptake value) é a medida da atividade do radiofármaco em determinada região da imagem corporal ou determinado volume de interesse. É normalizado pelo peso do paciente e pela atividade do radiofármaco administrado ao paciente (fórmula do SUV = atividade do radiofármaco no volume de interesse × peso do paciente/dose injetada) e caracteriza a concentração relativa do radiofármaco na lesão de interesse. Essa medida objetiva é proporcional ao consumo de glicose pela lesão, quanto maior o SUV, maior o consumo. O SUV pode ser obtido pelo maior valor (SUVmax) ou pelo valor médio (SUVmin). O valor de corte para avaliação de nódulo pulmonar solitário é SUVmáx de 2,5. SUV maior que 2,5 por unidade é altamente preditivo de malignidade com sensibilidade de 77% e especificidade de 100%. Estudo similar nacional, com 32 pacientes e o mesmo nível de corte para SUV (2,5 unidades), apresentou sensibilidade de 92,9%, especificidade de 72,2%, valor preditivo positivo de 72,2%, valor preditivo negativo de 92,9% e acurácia de 81,2%. O PET também está sujeito a falhas. Esse estudo, com 375 pacientes com nódulos pulmonares solitários avaliados por PET, mostrou que entre os pacientes com um nódulo maligno, cerca de 5% foram falso-negativos. Entre os pacientes com um nódulo benigno, 22,8% foram falso-positivos.
837 NÓDULO PULMONAR
As lesões com captação de FDG baixos (SUVmáx < 2,5) podem ser consideradas benignas. A alta especificidade do FDG-PET no diagnóstico de lesões benignas tem utilidade clínica importante. No entanto, essas lesões devem ser acompanhadas, por métodos de imagem, pelo período descrito anteriormente em razão da possibilidade de resultados falso-negativos. Geralmente, os falso-negativos são frequentes em lesões pequenas (menores que 10 mm), lesões malignas como o tumor carcinoide e o adenocarcinoma in situ com crescimento lepídico (apresentam baixo consumo de glicose). Resultados falso-positivos podem ser secundários a infecções, como tuberculose, doença fúngica (histoplasmose) ou processos inflamatórios, como nódulo reumatoide.
TESTE DE PROBABILIDADE PARA NEOPLASIA PULMONAR Os testes de probabilidade clínica – pré-testes – são uma tentativa de transpor a avaliação clínica para uma fórmula mensurável, e obter um resultado objetivo. Esses pré-testes consideram os fatores de risco para neoplasia e, estes, por sua vez, são ponderados em uma equação matemática, baseada em regressão logística. Os fatores mais frequentes avaliados são aqueles do dia a dia, como idade e carga tabagística, bem como características do nódulo, como tamanho, localização e contorno. Essas fórmulas são validadas para uso. São fundamentadas na análise bayesiana, com uso das razões de probabilidades. A aplicação do pré-teste é recomendada somente para nódulos maiores que 8 mm. Probabilidade de malignidade = ex/(1 + ex) em que: x = -6,8272 + (0,0391 × idade) + (0,7917 × tabagista) + (1,3388 + antecedente de câncer) + (0,1274 + diâmetro em mm) + (1,0407 + presença de espícula) + (0,7838 × localização). • • • • • •
Idade do paciente em anos; tabagista atual ou ex-tabagista: sim = 1, nunca fumante = 0; histórico pregresso de câncer extratorácico há 5 anos: sim = 1, não = 0; diâmetro do nódulo em milímetros; presença de espículas na borda do nódulo: sim = 1, não = 0; localizado em lobo superior: sim = 1, não = 0.
Deve-se considerar o pré-teste como mais uma ferramenta para auxílio na tomada de decisão, e não como um manual de conduta. De maneira geral, deve-se considerá-lo parte do julgamento clínico. O resultado do pré-teste clínico fornece uma probabilidade, que é classificada em três grupos de risco para neoplasia pulmonar: baixo, intermediário e alto (Figura 1). No grupo de baixo risco, a recomendação é o acompanhamento seriado por tomografia aos 3, 6, 12 e 24 meses.
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O grupo de risco intermediário é o mais amplo, pois o risco varia de 5 a 60%. Nesse grupo, é necessário estender a avaliação por meio de métodos de imagem, geralmente o que está disponível, na seguinte ordem de recomendação: PET, tomografia com realce por contraste (protocolo de Swensen), biópsia ou punção aspirativa transtorácica e biópsia por broncoscopia. No grupo com alto risco, deve-se realizar biópsia por cirurgia com análise do patologista por congelação. Se confirmada a neoplasia, proceder ao tratamento adequado ao paciente. Para nódulos menores que 8 mm, o algoritmo de conduta está delineado na Figura 2.
Nódulo > 8 mm
< 5%
5 a 60%
> 60%
TC em 3, 6, 12 e 24 meses
Exames adicionais
Cirurgia
FIGURA 1 Algoritmo de conduta para nódulos maiores que 8 mm, conforme a probabilidade de
pré-teste.
Nódulo < 8 mm
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Sem fatores de risco
Com fatores de risco
TC em 12 meses
TC em 6, 12 e 24 meses
FIGURA 2 Algoritmo de conduta em nódulos menores que 8 mm.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA A biópsia de um nódulo pulmonar pode ser necessária em alguns casos. Várias opções estão disponíveis, e incluem broncoscopia, aspiração transtorácica com agulha de bióp-
839 NÓDULO PULMONAR
sia, cirurgia torácica videoassistida (CTVA) ou a toracotomia poupadora. A localização do nódulo nos estudos de imagem é extremamente útil na escolha do método invasivo de biópsia do nódulo. Se o nódulo está relacionado a um brônquio ou um brônquio é visível no interior da lesão nodular (sinal de brônquio patente) ou se uma lesão endobrônquica adicional é detectada, a broncoscopia será o método mais adequado. Essa biópsia pode ter rendimento maior se guiada por radioscopia ou tomografia em tempo real. Na prática, a broncoscopia é utilizada para diagnóstico em menos de 1% dos pacientes. Quando o nódulo é periférico e está em contato com a parede torácica, a biópsia transtorácica com agulha é o método mais adequado. A tomografia é utilizada no planejamento da biópsia. Ela indica a profundidade não só da lesão, mas também da agulha, em tempo real. Há pequeno risco de pneumotórax. Mesmo em lesão menor que 1 cm pode ser realizada a biópsia percutânea, mas com possibilidade de diagnóstico menor, o tamanho mínimo a ser puncionado depende também da habilidade e da experiência do médico. A punção aspirativa captura células malignas em mais de 90% dos nódulos neoplásicos. Esse percentual pode ser otimizado quando um citopatologista avalia a qualidade da punção no momento do procedimento, de maneira que a biópsia possa ser repetida caso as amostras sejam negativas. Alguns pesquisadores, por causa da falta de disponibilidade de citopatologista, preferem usar agulha cortante coaxial, que fornece amostras maiores, permitindo estudos histológicos. Há de se lembrar que, quando se busca o diagnóstico por punção, é necessário deixar claro que o diagnóstico tem que ser de certeza; é preciso saber qual é o diagnóstico histológico do nódulo, não apenas dizer que não é maligno, pois principalmente em nódulos pequenos, pode-se não atingir o nódulo, deixando todos os atores do processo tranquilos e o possível tumor não diagnosticado evoluindo.
TIPO DE RESSECÇÃO PULMONAR Nos casos de dúvida diagnóstica, a ressecção cirúrgica do nódulo se impõe, dando-se preferência à ressecção por CTVA, mas se o equipamento não estiver disponível ou se houver dificuldade para realizar esse método, pode-se realizar a ressecção por uma pequena toracotomia, de preferência sem secção de músculos da parede torácica (poupadora). Após a identificação do nódulo, ele deve ser ressecado por completo (biópsia excisional), com pequena perda do pulmão. Realiza-se o exame anatomopatológico durante o intraoperatório (biópsia de congelação), assim, tem-se o diagnóstico de certeza do nódulo. Quando a lesão é benigna, a toracotomia ou os orifícios são fechados, o paciente é drenado e o procedimento se encerra; nos casos em que se confirma o diagnóstico de neoplasia pulmonar, parte-se para a ressecção pulmonar com as opções descritas a seguir. Quando se fala sobre ressecção de parênquima pulmonar, fala-se do tratamento da neoplasia pulmonar no estádio Ia, isto é, nódulos confirmadamente neoplásicos. As ressecções podem ser divididas em dois tipos:
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•
ressecção sublobar, que por sua vez pode ser: • em retângulo; • segmentectomia; • robectomia. As ressecções em retângulo são indicadas para pacientes sem reserva pulmonar (alto risco operatório). As margens de segurança dessas ressecções não anatômicas devem ter no mínimo o mesmo diâmetro do nódulo. Assim, lesão pulmonar de 15 mm deve ter margem de ressecção cirúrgica de 20 mm. A ressecção sublobar, segmentectomia anatômica com esvaziamento linfonodal mediastinal, está indicada em nódulo de até 20 mm, sem comprometimento linfonodal. O prognóstico, a recidiva local e a metástase a distância são semelhantes aos pacientes submetidos a lobectomia. Para comparar ressecção sublobar e lobectomia convencional, deve-se considerar somente a segmentectomia anatômica com esvaziamento linfonodal mediastinal. Qualquer ressecção menor que a segmentectomia, como ressecção em cunha ou em retângulo, não segue os mínimos critérios oncológicos necessários. As lobectomias são indicadas para todo tipo de nódulo com metástase linfonodal ou nódulos maiores que 20 mm.
PROGNÓSTICO A sobrevida global em 5 anos para o tratamento do câncer de pulmão no estádio Ia é em torno de 80%; em alguns estudos, atinge 89% (Tabela 4). Como cerca de 85% dos pacientes submetidos a rastreamento de câncer de pulmão são encontrados no estádio I, devem-se concentrar os esforços para que o diagnóstico e tratamento adequado do nódulo pulmonar se torne uma realidade para todos os pacientes brasileiros. TABELA 4 TIPO DE RESSECÇÃO EM RELAÇÃO A SOBREVIDA EM 5 ANOS, RECIDIVA LOCAL OU
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SISTÊMICA
Tipo de ressecção
Sublobar N = 305
Lobectomia N = 262
p
Sobrevida de 5 anos
89,6%
89,1%
0,106
Recidiva local
4,9%
6,9%
0,352
Metástase a distância
9,2%
10,3%
0,352
N: número de pacientes.
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843
1. Câncer de pulmão: a. A ressecção pulmonar oncológica no estádio I oferece uma sobrevida de cerca de 30%. b. No Brasil, há mais de 50% dos tumores pulmonares com indicação de ressecção. c. A proporção de pacientes diagnosticados no estádio inicial no Brasil é em torno de 75%. d. O manejo e a condução adequados do nódulo pulmonar é um dos caminhos para melhorar a sobrevida e o tratamento do câncer de pulmão.
NÓDULO PULMONAR
Questões
2. Na realização da tomografia computadorizada de tórax para avaliação de nódulo pulmonar, algumas considerações são importantes: a. Devem ser realizados cortes finos em alta resolução por toda extensão do nódulo. O uso dos cortes finos (3 mm) é essencial para avaliar a morfologia e a atenuação dos nódulos. b. Obter as densidades antes e após a infusão de contraste sempre, em todos os nódulos. c. Todos os nódulos devem ser avaliados por PET. d. O acompanhamento por tomografia é feito com exames de alta dosagem e cortes de 10 mm. 3. Os seguintes fatores aumentam o risco de neoplasia pulmonar: a. Idade menor que 55 anos. b. Carga tabágica maior que 5 anos/maço. c. Doença maligna atual ou nos últimos 5 anos. d. Presença de cicatriz de tuberculose. 4. O rastreamento é uma investigação que deve ser realizada antes de o indivíduo desenvolver qualquer sintoma, visto que a ressecção cirúrgica, em estádios precoces do câncer de pulmão, é a única opção real de cura. Assinale a alternativa correta: a. No The National Lung Cancer Screening Trial (NLCST), a sensibilidade da tomografia de tórax com baixa dose e da radiografia de tórax, para o diagnóstico de neoplasia de pulmão, foi de 24,2 e 6,9%, respectivamente. b. O grupo Early Lung Cancer Action Projec mostrou que a maioria dos tumores detectados foram classificados em estádios precoces da doença (85% eram estádio I). c. O I-ELCAP contou com a participação de mais de 30.000 indivíduos e os autores confirmaram alta taxa de sobrevida para os indivíduos com tumores em estádio I. O rastreamento poderia prevenir 80% das mortes por câncer de pulmão, em uma população de risco. d. Todas as anteriores.
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5. Na investigação do nódulo pulmonar, deve-se: a. Sempre seguir com tomografia antes de indicar uma biópsia. b. A broncoscopia normal exclui neoplasia. c. Considerar os fatores de risco do paciente e as características da lesão para definir a conduta. Se a probabilidade de malignidade for alta, a cirurgia deve ser realizada o mais breve possível. d. Nódulos maiores que 10 mm, em vidro fosco ou semissólidos, são benignos.
parte
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Insuficiência Respiratória
CAPÍTULO
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Insuficiência respiratória
OSVALDO SHIGUEOMI BEPPU
INTRODUÇÃO Os pulmões são reservatório de sangue, por meio do recrutamento de novos capilares ou pela distensão dos já funcionantes. Essa função é importante, principalmente durante a realização de exercício físico ou na ocorrência de insuficiência cardíaca. Atuam como filtro, evitando, por exemplo, que trombos alcancem a circulação sistêmica e causem obstrução dos sistemas coronariano ou cerebral. Outras funções importantes são o mecanismo de defesa contra as infecções, principalmente respiratórias, e a função metabólica, como a síntese do surfactante pulmonar, um elemento vital na manutenção da estabilidade alveolar. Entretanto, apesar de essas funções serem muito importantes, o papel mais significativo do sistema respiratório é o de efetuar a troca de oxigênio e gás carbônico na membrana alveolocapilar. Para que essa troca ocorra, é necessário que os gases sejam levados até a membrana alveolocapilar por meio da ventilação pulmonar e do sistema circulatório. Dessa maneira, define-se como insuficiência respiratória a situação em que há prejuízo na ventilação e nas trocas gasosas pulmonares. Com base nos valores de PaO2 e PaCO2, a insuficiência respiratória pode ser classificada em:
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• •
tipo I: PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 < 50 mmHg; tipo II: PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg.
O tipo I engloba principalmente os processos pulmonares agudos; o tipo II engloba mais os processos pulmonares crônicos. No entanto, a divisão não deve ser rígida, pois doentes com processos agudos podem reter CO2 (p.ex., na insuficiência respiratória provocada pela depressão do centro respiratório), bem como pacientes com doenças crônicas (p.ex., fibroses pulmonares) podem apresentar-se com insuficiência respiratória sem retenção de CO2. Outro modo de classificar a insuficiência respiratória sem levar em consideração a alteração gasimétrica baseia-se nas alterações da mecânica do sistema respiratório (Tabela 1). Essa classificação, que não leva em consideração a gasimetria arterial, é mais didática, visto que, além de permitir saber o local em que o sistema respiratório foi afetado e o modo como isso aconteceu, permite planejar a assistência ventilatória mais adequada. Entretanto, a alteração gasimétrica também é importante, tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento da insuficiência respiratória. TABELA 1 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA BASEADA NA ALTERAÇÃO OU NÃO
DO PARÊNQUIMA PULMONAR
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Parênquima pulmonar normal
Parênquima pulmonar alterado
Comando respiratório alterado
Aumento da resistência das vias aéreas
Intoxicação por opiáceos, barbitúricos
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada
Infecções: poliomielite
Crise de asma brônquica
Lesões anatômicas do centro respiratório
Redução da complascência pulmonar
Alterações metabólicas: mixedema, alcalose metabólica
Fibrose pulmonar agudizada
Alterações do sistema neuromuscular e da caixa torácica
Pneumonia
Polirradiculoneurite aguda e lesão do nervo frênico
Hemorragia pulmonar
Miastenia gravis
Edema pulmonar cardiogênico
Fraturas costais
Atelectasia
Alterações pleurais
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
Pneumotórax espontâneo ou traumático
Bronquiectasia infectada
HIPÓXIA Pode ser definida como a oferta insuficiente de oxigênio a um tecido. A hipóxia é classificada como:
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hipoxêmica; anêmica; estagnante; alteração de liberação de O2 pela oxiemoglobina; histotóxica.
Apesar de a hipóxia ser secundária a todas essas situações citadas, para a definição de insuficiência respiratória considera-se, como anteriormente mencionado, somente a hipóxia hipoxêmica. Entretanto, para o tratamento eficaz do paciente com insuficiência respiratória, é importante saber que, para a adequada oxigenação tecidual, todos os fatores citados são relevantes.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
• • • • •
Hipoxêmica É caracterizada pela PaO2 baixa, sendo os valores considerados normais entre 80 e 100 mmHg. No entanto, sabe-se que a PaO2 diminui com o aumento de altitude e da idade. Uma forma de correção é calcular a PaO2 esperada para determinada pessoa, utilizando a fórmula: 96 – (idade × 0,4). Entre as causas mais comuns, estão: • • • • •
hipoventilação; baixa relação ventilação/perfusão; shunt pulmonar; alteração de difusão pulmonar; diminuição da pressão parcial de O2 no sangue venoso misto (PvO2).
Nessa situação, é importante calcular a diferença alveoloarterial das pressões parciais de O2 P(A-a)O2, visto que, com essa diferença, é possível identificar a provável causa da hipoxemia, sendo o cálculo de P(A-a)O2 obtido pela fórmula: P(A-a)O2 = [FiO2 (PBAR – PH2O) – PaCO2/R] – PaO2 em que: FiO2 = fração inspirada de oxigênio; PBAR = pressão barométrica de oxigênio; PH20 = pressão do vapor d’água; R = coeficiente respiratório. Valores de até 20 mmHg com respiração em ar ambiente e entre 50 e 150 mmHg respirando O2 puro são considerados normais. Quando a P(A-a)O2, respirando-se ar ambiente, encontra-se aumentada, a hipoxemia é causada por redução de relação V/Q , shunt ou anormalidade difusional. Para verificar somente a hipoxemia causada pelo shunt pulmonar, é importante administrar oxigênio a 100%, visto que somente na condição de shunt não há correção da oxigenação para os níveis esperados.
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Anêmica
Lembrando que o transporte de O2 sistêmico é calculado por CaO2 × DC, em que CaO2 é o conteúdo arterial de oxigênio, DC é o débito cardíaco e CaO2 = 0,0031 × PaO2 + 1,39 × Hb × SaO2, em que 0,0031 é a constante de dissolução de oxigênio no sangue, 1,39 é o oxigênio carregado pela molécula de hemoglobina, Hb é a hemoglobina no sangue e SaO2 é a saturação arterial de oxigênio. Todas as situações que reduzem a capacidade de ligação da Hb com oxigênio diminuem o conteúdo arterial de oxigênio, por exemplo, anemia e intoxicação por monóxido de carbono. Nessa situação, geralmente a PaO2 encontra-se normal.
Estagnante Como já mencionado, o transporte de oxigênio é o produto do débito ou índice cardíaco pelo conteúdo arterial de oxigênio. Desse modo, se houver um débito cardíaco baixo, como na insuficiência cardíaca ou no choque cardiogênico, o transporte de O2 estará diminuído, havendo consequente sofrimento da oxigenação dos tecidos.
Alteração da liberação do oxigênio Ocorre em situações que desviam a curva de dissociação de oxigênio para a esquerda. Isso acontece principalmente em alterações do equilíbrio acidobásico, como alcalose, e também durante a hipotermia e na transfusão de sangue estocado.
Histotóxica Ocorre na célula, por bloqueio no aproveitamento do oxigênio pelo ciclo de Krebs. É o que acontece na intoxicação por cianeto.
VENTILAÇÃO PULMONAR E ALVEOLAR
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Os estímulos respiratórios dos centros bulbares, dos seios carotídeos, aórticos e dos próprios pulmões mantêm os movimentos cíclicos de inspiração e expiração e ajustam-nos às necessidades metabólicas do organismo humano. Os pulmões, dadas as características da parede alveolocapilar, oferecem ampla superfície de trocas gasosas entre o ar alveolar e o sangue capilar. Fornecem oxigênio ao sangue, que será utilizado no metabolismo celular, e eliminam gás carbônico, cumprindo também a função de regulador do estado acidobásico do sangue. Com o fenômeno da ventilação, há uma renovação contínua do ar alveolar mantendo o gás carbônico e o oxigênio com pressões parciais em torno de 40 e 104 mmHg, respectivamente, em condições basais, no nível do mar. Esse mecanismo de lavagem gasosa alveolar depende da frequência respiratória, do volume corrente e do espaço morto. É importante salientar que o processo ventilatório é global, sendo a expressão da somatória da ventilação de cada unidade alveolar. A ventilação pulmonar, quando medida em 1 min, é chamada de volume-minuto expirado (VE). É expressa pela fórmula: VE = VC × f
(1)
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O espaço morto é o volume de ar que penetra nos pulmões, mas não participa das trocas gasosas. Existem três tipos: o espaço morto anatômico (EMa), o espaço morto alveolar (EMA) e o espaço morto fisiológico (EMf). O EMa compreende o volume de ar que ocupa as vias aéreas desde a boca e as narinas até o bronquíolo terminal. O EMA é o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas. O exemplo típico é a embolia pulmonar, na qual o alvéolo é ventilado, e não perfundido, por causa da obstrução pelo trombo. Também áreas de alta relação ventilação/perfusão (V/Q) podem ocorrer em um alvéolo normoventilado e hipoperfundido, como no estado de choque, ou em um alvéolo hiperventilado e normoperfundido, como no pulmão vicariante contralateral a uma atelectasia. Essas variantes são denominadas efeito espaço morto. O EMf é a soma do EMa e do EMA. No pulmão normal, o EMa e o EMf são iguais. Quando, porém, há irregularidade da distribuição do ar e do sangue nos pulmões, o EMf é maior que o EMa. Ventilação alveolar é o volume de ar que participa efetivamente das trocas gasosas. É expressa pela fórmula: VA = (VC – EMa) × f
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
em que: VC = volume corrente; f = frequência respiratória.
(2)
Em condições patológicas, o EMa difere do EMf e a ventilação alveolar é expressa pela fórmula: VA = (VC – EMf) × f
(3)
Para exemplificar, um caso com embolia pulmonar, com VC = 500 mL, f = 20 irpm e EMf = 350 mL. Aplica-se a fórmula (1): VE = 500 × 20 = 10.000 mL/min Em seguida, aplica-se a fórmula (3): VA = (500 – 350) 20 = 3.000 mL/min A ventilação alveolar em repouso menor que 4.200 mL/min não é suficiente para a perfeita oxigenação do sangue e a eliminação de CO2. Nota-se, portanto, no exemplo, a importância do EMf. Desse modo, em termos de ventilação, o mais importante é a ventilação alveolar efetiva. O exemplo também mostra como é arriscado basear-se apenas na frequência respiratória e no volume corrente para a avaliação ventilatória de qualquer paciente.
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Como nem sempre há possibilidade de se calcular o espaço morto, a ventilação alveolar pode ser expressa pela seguinte fórmula: PaCO2 = produção de CO2 ou ventilação alveolar = produção de CO2 Ventilação alveolar PaCO2 Dessa maneira, com a manutenção da produção de CO2, a ventilação alveolar (VA) é inversamente proporcional à PaCO2. Assim, pode-se afirmar que quando a PaCO2 estiver aumentada, há hipoventilação e, ao contrário, com a PaCO2 reduzida, haverá hiperventilação.
MONITORAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Frequência respiratória (f) Trata-se de um parâmetro muito variável; é o mais comumente avaliado na clínica em geral. Pode ser avaliada visualmente ou utilizando-se um ventilômetro, com o paciente em repouso, em um ambiente tranquilo e em condições basais. São tantas as causas que alteram a frequência respiratória que ela se torna um dado muito pouco útil isoladamente.
Ventilação alveolar (VA) É monitorada pelo controle da PaCO2 por meio da gasometria arterial ou inferida indiretamente pela medida da pressão parcial de CO2 no final da expiração (PEFCO2).
Oxigenação É monitorada por meio da gasometria arterial (PaO2) e da oximetria de pulso (SpO2). A avaliação das trocas gasosas pode ser feita também pela P(A-a)O2 respirando oxigênio a 21% (ar ambiente) e respirando oxigênio a 100%; e pela relação PaO2/FiO2, esse último com valores normais entre 350 e 450 mmHg, um que FiO2 = fração inspirada de O2. Principalmente para a definição de SDRA, como veremos à frente, utiliza-se a relação PaO2/ FiO2.
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Mecânica respiratória É monitorada calculando-se: • • •
complacência estática do sistema respiratório; resistência das vias aéreas; auto-PEEP.
Complacência e resistência do sistema respiratório Em pacientes que se encontram em ventilação mecânica, esses parâmetros podem ser facilmente medidos pelo método de oclusão inspiratória. Deve-se lembrar a equação de movimento do sistema respiratório.
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(4)
em que PVA = pressão das vias aéreas; Pres = pressão resistiva; Pelast = pressão elástica, em que Resistência = Pressão resistiva ou Pressão resistiva = Resistência × Fluxo e Fluxo Complascência = Volume Pressão elástica
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
PVA = Pres + Pelast + PEEP e/ou auto-PEEP
Assim, a equação (4) ficará da seguinte forma: PVA = [resistência × fluxo] + [volume/complacência] + PEEP e/ou auto-PEEP Dessa maneira, os parâmetros da mecânica respiratória e da gasometria podem ser calculados deixando-se o paciente em ventilação com volume controlado (paralisado) durante um período de 10 a 20 min, utilizando os seguintes parâmetros ventilatórios: volume corrente = 6 a 8 mL/kg; frequência respiratória = 10 irpm; FiO2 = 100%; fluxo inspiratório = quadrado ou fluxo constante de 1 L/s; PEEP = 5 cmH2O; pausa inspiratória = 2 s. Verifica-se no monitor do ventilador a pressão de pico (Ppico), que corresponde à pressão de vias aéreas e a pressão de platô (Pplatô), que corresponde à pressão elástica. A diferença é a pressão de resistência. Os valores considerados normais em pacientes em ventilação mecânica são: • •
complascência do sistema respiratório: 50 a 100 mL/cmH2O; resistência das vias aéreas: 2 a 5 cmH2O/L/seg.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença difusa de natureza inflamatória que leva ao aumento da permeabilidade vascular, do peso dos pulmões por edema e perda de tecido aerado por atelectasia.
Definição Um grupo de pesquisadores reunidos em Berlim, em 2011, desenvolveu para a SDRA uma definição que mostrou melhor correlação com a mortalidade do que a antiga definição, dada pela Conferência Americano-europeia de 1994 (Tabela 2). TABELA 2 DEFINIÇÃO DE BERLIM PARA A SDRA
Tempo de início
Dentro de uma semana após o insulto clínico ou de nova piora dos sintomas respiratórios
Imagem torácica
Opacidades bilaterais não explicadas por derrame pleural, colapso lobar ou do pulmão Dar preferência à avaliação de imagem tomográfica de tórax (continua)
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854 TABELA 2 (CONT.) DEFINIÇÃO DE BERLIM PARA A SDRA
Origem do edema pulmonar
Falência respiratória não explicada por sobrecarga hídrica É necessário realizar ecocardiograma para excluir edema hidrostático, se não há fator de risco presente
Oxigenação
Hipoxemia leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cm de água Hipoxemia moderada: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg com PEEP ≥ 5 cm de água Hipoxemia grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg com PEEP ≥ 5 cm de água
PEEP: pressão positiva ao final da expiração; CPAP: pressão positiva contínua em vias aéreas.
Com essa definição, 22% dos pacientes se enquadravam em quadros de SDRA leve, 50% em moderada e 28% em grave. As características clínicas são presença de hipoxemia arterial, por aumento do shunt pulmonar, e aumento do espaço morto fisiológico e diminuição da complacência do sistema respiratório. A radiografia de tórax caracteriza-se por opacidades bilaterais do pulmão e o aspecto morfológico, por dano alveolar difuso. A incidência de SDRA vem decaindo nos últimos anos. Em um estudo realizado em Minnesota durante 8 anos (2001-2008), a incidência caiu de 82,4 para 38,4 por 100.000 habitantes. A queda na SDRA adquirida dentro do hospital é responsabilizada por esse número. Acredita-se que o número de transfusões, a ventilação mecânica protetora, o protocolo sepse, a melhor monitoração e cuidados em UTI sejam responsáveis por essa queda. A mortalidade também vem diminuindo no decorrer dos anos e hoje está em torno de 25 a 30%. Pelo Consenso de Berlim, a mortalidade nos indivíduos classificados como portadores de SDRA leve foi de 27%, nos de SDRA moderada, de 32% e nos graves, de 45%.
Etiologia
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A SDRA pode ocorrer a partir de uma série de condições que agridem isolada ou conjuntamente o pulmão e outros tecidos, lesando inicialmente o endotélio capilar (extrapulmonar) ou o epitélio alveolar (pulmonar) (Tabela 3). Apesar de não haver ainda uma noção clara da utilidade dessa divisão em termos de evolução e prognóstico, ela tem implicações clínicas e fisiopatológicas diferentes. Na SDRA pulmonar, a lesão inicial é alveolar e na SDRA extrapulmonar, é endotelial e intersticial, como o próprio nome sugere. Os agentes etiológicos estão descritos na Tabela 3. TABELA 3 CAUSAS DA SDRA
Lesão pulmonar direta
Lesão pulmonar indireta
Causas mais comuns
Causas mais comuns
Pneumonia
Sepse
Aspiração de conteúdo gástrico
Politraumatismo com choque e transfusões múltiplas (continua)
855 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
TABELA 3 (CONT.) CAUSAS DA SDRA
Lesão pulmonar direta
Lesão pulmonar indireta
Causas mais comuns
Causas mais comuns
Contusão pulmonar
Circulação extracorpórea
Embolia gordurosa
Overdose de drogas
Quase afogamento
Pancreatite aguda
Inalação de substâncias tóxicas
Transfusão de hemoderivados
Edema de reperfusão
Etiopatologia Estudos clínicos e experimentais apontam uma série de mediadores inflamatórios liberados pelos macrófagos pulmonares, como as citocinas, que iniciarão ou amplificarão a resposta inflamatória, o mesmo ocorrendo com as plaquetas. Parece ainda que as células epiteliais e endoteliais não são simplesmente alvos da lesão, mas provavelmente participam ativamente do processo inflamatório. Uma célula importante para a gênese da lesão é o neutrófilo pulmonar, que libera radicais livres de oxigênio, enzimas proteolíticas e substâncias derivadas do ácido aracdônico. No lavado broncoalveolar dos pacientes com SDRA, há uma abundância de neutrófilos. Entretanto, certamente, outras células ou mediadores encontram-se envolvidos, visto que há ocorrência da SDRA na vigência de neutropenia. Entre os mediadores inflamatórios, o cenário é muito mais complexo. No lavado broncoalveolar, vários mediadores encontram-se presentes e/ou aumentados, mas o verdadeiro papel desses mediadores na gênese da lesão pulmonar ainda não é bem determinado. Na Tabela 4, são apresentados alguns desses mediadores. Os fatores descritos aumentam a permeabilidade endotélio-epitelial produzindo um edema rico em proteína, diferentemente do edema cardiogênico, que é resultante das alterações hidrostáticas, sendo, portanto, pobre em proteína. Outra substância que se encontra alterada na SDRA é o surfactante pulmonar. Há alteração na sua produção, tanto em termos quantitativos como qualitativos; mas também ocorre sua inativação nos alvéolos causada pela presença de proteínas. Talvez, esse mecanismo desativado seja o mais importante para explicar o insucesso terapêutico da administração exógena de surfactante na SDRA, diferentemente do sucesso terapêutico na síndrome do desconforto respiratório de recém-nascidos ou doença da membrana hialina. TABELA 4 MEDIADORES INFLAMATÓRIOS NA SDRA
Interleucina (IL)
Espécies reativas do oxigênio
IL-1
Peróxido de hidrogênio
IL-6
Ânion superóxido
IL-8
Ânion hidroxila (continua)
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856 TABELA 4 (CONT.) MEDIADORES INFLAMATÓRIOS NA SDRA
Interleucina (IL)
Espécies reativas do oxigênio
IL-10
Moléculas de adesão
Fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)
Produtos de coagulação
Fator de ativação plaquetária
Interferon-beta
Leucotrienos
Fator estimulador de colônia
Proteases
A presença do edema e da atelectasia pulmonar leva a alterações na gasometria arterial, na mecânica respiratória e na circulação pulmonar.
Alterações na gasometria arterial Geralmente, esses pacientes apresentam hipoxemia grave, que decorre sobretudo da presença de shunt pulmonar. Daí a necessidade de se utilizar altos níveis de PEEP, bem como altas frações inspiradas de oxigênio. Os pacientes apresentam hiperventilação na fase inicial, mas posteriormente podem apresentar hipercapnia, muitas vezes decorrente do aumento de espaço morto fisiológico e da relação VEM/VC. Esse último evento fisiopatológico pode ser um preditor de mau prognóstico na SDRA.
Alterações na mecânica do sistema respiratório A principal alteração é a redução da complacência, decorrente do edema intersticial e alveolar e do colapso alveolar, que exige grandes pressões para abertura das unidades fechadas durante a inspiração. Embora a resistência das vias aéreas possa estar aumentada por causa do acúmulo de líquido e do espessamento das paredes das vias aéreas distais, ela não é importante e não tem maior significado clínico.
Alterações na circulação pulmonar
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A hipertensão pulmonar é uma complicação comum na SDRA e decorre tanto da vasoconstrição hipóxica como da ação vasoconstritora de mediadores inflamatórios liberados na evolução da doença. Ainda contribuem para a hipertensão pulmonar o edema alveolar e a pressão positiva da ventilação mecânica.
Fatores prognósticos da SDRA Há uma série de dados clínicos e funcionais que determinam pior prognóstico da SDRA: • • • • • •
idade acima de 65 anos; etiologia séptica; falência de múltiplos órgãos; doença hepática crônica; PaO2/FiO2 que não apresenta melhora até o segundo e o terceiro dias; aumento da relação volume do espaço morto/volume corrente.
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Radiografia de tórax: infiltrados pulmonares bilaterais. A presença de cardiomegalia e derrame pleural associado falam mais a favor de insuficiência cardíaca congestiva (ICC); • tomografia computadorizada (TC) de tórax: pode ser utilizada para diferenciar de outros processos menos comuns e processos intersticiais. Na TC de tórax, as áreas zona-dependentes são as mais afetadas. O padrão de distribuição das lesões auxilia também na escolha do nível da PEEP a ser utilizado; • gasometria arterial: útil para calcular a relação PaO2/FiO2 e também para mensuração do shunt pulmonar, nessa situação com FiO2 a 100%; • mecânica respiratória.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Monitoração •
Tratamento •
•
Não ventilatório medicamentoso: a farmacoterapia tem papel muito limitado na SDRA. Até o momento não há efeito medicamentoso que tenha mostrado melhorar a sobrevida dos pacientes com SDRA. A utilização de cetoconazol, lisozima, pentoxifilina, antioxidantes, anti-TNF e surfactante, entre outros, não modificou o curso da síndrome. Alguns vasodilatadores, como o óxido nítrico, já foram administrados a pacientes com SDRA, com melhora fugaz da hipoxemia. Recentemente, mostrou-se que a utilização de bloqueadores musculares (cisatracurium) pode, quando feita nas primeiras 48 horas, reduzir a mortalidade na SDRA, por um mecanismo ainda não conhecido. Existe ainda controvérsia em relação ao uso de corticosteroides. A administração como medicamento preventivo mostrou-se ineficaz. Quando utilizado na fase fibrótica, também não se demonstrou a redução da mortalidade, e sim houve aumento da mortalidade quando o tratamento ocorreu 14 dias após o início do quadro. Um estudo de Meduri et al. mostrou redução da mortalidade quando ministrado precocemente. Contudo, esse estudo deve ser analisado com ressalvas em função do reduzido número de pacientes e pela metodologia. Na prática, baixa dose de corticosteroide (1 a 2 mg de metilprednisolona) pode ser considerada em pacientes com quadro grave de SDRA quando não acontecer a melhora esperada; balanço hídrico: o balanço positivo de fluidos é associado a piora do prognóstico em pacientes com SDRA, portanto fica a orientação de manter o balanço hídrico equilibrado, o mais próximo de zero possível. Há evidência de que em pacientes hipoproteinêmicos exista o benefício da terapia com albumina combinada a diuréticos. Essa conduta auxilia na remoção de fluidos e na melhora da oxigenação.
ASPECTOS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA A ventilação mecânica é uma medida de suporte fundamental para a manutenção da vida, entretanto, em algumas situações, dependendo do modo de sua utilização, pode causar malefícios significativos (Tabela 5).
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zona de pulmão com colabamento, localizada principalmente na porção posterior (basal). Essas regiões beneficiam-se com níveis elevados de PEEP.
O balanço entre recrutamento e hiperdistensão é um desafio na aplicação da PEEP. Em recente metanálise, verificou-se que em pacientes com relação PaO2/FiO2 < 200, a aplicação de PEEP elevado resultou em redução da mortalidade. Habitualmente, as lesões localizadas requerem níveis mais baixos de PEEP, enquanto as lesões difusas permitem utilizar níveis mais elevados. As manobras de recrutamento são recursos também importantes para melhorar as trocas gasosas: consistem na aplicação de pressões inspiratórias elevadas na faixa de 45 a 50 cm de água por curto período, para que se promova a abertura de áreas pouco ventiladas ou não ventiladas. Não existe ainda consenso ou trabalho clínico capaz de demonstrar a redução da mortalidade com a aplicação dessa manobra.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
•
BIBLIOGRAFIA 1. Bernard GR et al. The American European Consensus Conference on ARDs: Definitions mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordenation. Am J Respir Crit 1994;149:818-24. 2. Brower RG, Ware LB, Berthiaune Y, Matthay MA. Treatment of ARDS. Chest 2001;120:1347-67. 3. Briel M, Meande M, Mercat A et al. Higher vs lower positive expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Meta analyses. JAMA 2010;303:865-73. 4. Carvalho CRR, Franca SA, Okamoto VN. Terceiro Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneum 2007;83(supl 2). 5. Dorssett LA, Heffernan D, Light FM et al. Obesity and pulmonary complications in critically injures adults. Chest 2008;134;974-80. 6. Durshianthan R, Grocott MPW, Postle AD, Cursack R. Acute respiratory distress and lung infury. Postgrad Med J 2011;87:612-22. 7. Gattinoni L, Carlesso E. How to ventilate patients with acute lung injury and respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care 2005;17:69-76. 8. Gattinoni L, Carlesso, Taccore P et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS, a pathophysiologic review and meta analysis. Minerva Anesthesiol 2010;76:448-54. 9. Greene KE, Peters JI. Pathophysiology of a acute respiratory failure. Clin Chest Med 1994;15:1-12. 10. Meduri GV, Golden E, Freire AX et al. Methilprednisolona infusin in early severe ARDS, results of randomized controlled trial. Chest 2007;132:954-63. 11. Pelosi P et al. Pulmonary and extra pulmonary acute respiratory distress syndrome are different. Eur Respir J 2003;42:485-565. 12. Ranieiri M, Reberfeld GD, Thompson BT et al. Acute respiratory distress syndrome – The Berlin Description. JAMA 2012;307(23):2526-33. 13. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator – induced lung injury. Eur Respir J 2003;22:2S-9S. 14. Ruberfield GD, Caldwell E, Peabody E et al. Incidence and outcome of acute lung injury. N Engl J Med 2006:354:2564-75. 15. Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. McGraw Hill; 1994. 16. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1334-49.
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Questões 1. Identifique o conceito falso sobre insuficiência respiratória: a. É classificada em tipo I quando a PaCO2 é menor que 60 mmHg e a PaCO2 é menor que 50 mmHg. b. O tipo II engloba quadros de insuficiência respiratória crônica, mas pode também ocorrer em quadros agudos. c. São exemplos de insuficiência respiratória com pulmões normais a poliomielite e intoxicação por opiáceos. d. A hipoxemia e hipercapnia são os únicos fatores a serem considerados no tratamento da insuficiência respiratória. 2. Uma das doenças abaixo tem complacência pulmonar diferente de todas as demais. Identifique: a. Fibrose pulmonar. b. Pneumonia. c. Edema pulmonar. d. DPOC. 3. Em relação ao transporte de oxigênio aos tecidos, é verdadeiro: a. Depende do débito cardíaco (DC) e PaO2. b. Leva em consideração o conteúdo arterial de O2 (CaO2). c. O conteúdo arterial de oxigênio depende da saturação de O2 e débito cardíaco (DC). d. Em intoxicações pelo monóxido de carbono (CO), a PaO2 está baixa.
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4. Na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), é correto afirmar: a. É um quadro de insuficiência respiratória aguda, no qual a lesão pulmonar é direta ou indireta. b. Caracteriza-se por alta complacência pulmonar. c. A doença não tem nenhuma relação com a surfactante pulmonar. d. Na definição de Berlim, são avaliados tempo de início do quadro dentro de 1 semana, hipoxemia grave e opacidades pulmonares bilaterais à radiografia de tórax. 5. Na ventilação mecânica, assinale a falsa: a. A ventilação mecânica tem interação hemodinâmica, podendo melhorar ou piorar o débito cardíaco de acordo com a estratégia de ventilação adotada para cada caso. b. Na pressão das vias aéreas (PVA), há três componentes a serem considerados: a pressão resistiva das vias aéreas, a pressão elástica e o nível de PEEP e/ou auto-PEEP. c. A pressão da via aérea independe da amplitude e da forma da onda de fluxo adotado no ventilador. d. As medidas da mecânica respiratória devem ser feitas na modalidade volume-controlado com o paciente sedado e paralisado.
CAPÍTULO
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Ventilação mecânica invasiva FLÁVIO FERLIN ARBEX LIVIA MARIE KUBAGAWA L U I S E D U A R D O P. P F I N G S T E N MILTON RODRIGUES JUNIOR
INTRODUÇÃO Ventilação mecânica é um método de suporte que exerce função essencial para a manutenção da vida do paciente em insuficiência respiratória, seja ela aguda ou crônica em exacerbação. A forma com que ela é conduzida implica mudanças significativas no prognóstico do doente. Existem dois tipos fundamentais de suporte ventilatório: a ventilação mecânica invasiva, que é feita por meio da entubação traqueal ou traqueostomia, e a ventilação mecânica não invasiva, realizada pela aplicação de pressão positiva intermitente através de máscaras (faciais ou nasais) ou pela aplicação de pressão extratorácica negativa intermitente. Neste capítulo, discute-se somente a ventilação mecânica invasiva (VMI); a ventilação não invasiva (VNI) será abordada no Capítulo Ventilação mecânica não invasiva na insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada.
OBJETIVOS Os principais objetivos da ventilação mecânica são: • • • •
manter trocas gasosas adequadas; corrigir hipoxemia arterial e acidose respiratória descompensada; diminuir o trabalho da musculatura respiratória; evitar a fadiga da musculatura respiratória ou revertê-la;
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• •
diminuir o consumo de oxigênio, reduzindo o desconforto respiratório; proporcionar a possibilidade de início de terapêutica específica.
Na gasometria, o objetivo é manter: • • •
•
PaO2 ≥ 60 mmHg; SatO2 ≥ 90%; PCO2 entre 35 e 45 mmHg, salvo em situações em que níveis mais baixos ou altos são aceitáveis, como na síndrome de hipertensão intracraniana ou na síndrome da disfunção respiratória aguda, respectivamente; pH entre 7,35 e 7,45.
O cálculo para estimar a PaO2 na cidade de São Paulo é feito pela seguinte equação: PaO2 = 96 – (0,4 × idade) PiO2 = (760 – 47) × 0,21 = 149
Indicações As indicações para o início da ventilação mecânica estão listadas na Tabela 1, porém é importante ter como conceito que a impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de seu início. TABELA 1 INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Manobras de ressuscitação cardiopulmonar Insuficiência respiratória hipoxêmica Insuficiência respiratória hipercápnica
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Falência da mecânica respiratória: fraqueza muscular doenças neuromusculares instabilidade do centro respiratório Prevenção de complicações respiratórias Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular Parâmetros indicativos: frequência respiratória > 35 ipm PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 50 mmHg com FiO2 21% PaO2/FiO2 < 300 mmHg pH > 7,30 ipm: incursões por minuto.
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Para a compreensão adequada da ventilação mecânica, é necessário conhecer as fases do ciclo ventilatório do paciente em ventilação mecânica: •
• •
•
fase inspiratória: no momento em que ocorre a abertura da válvula inspiratória do ventilador, nela ocorrerá a insuflação pulmonar, portanto essa fase é dependente das propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório; ciclagem: momento em que se dá a transição da fase inspiratória para a expiratória; existem quatro tipos de ciclagem que são expostos adiante; fase expiratória: a válvula inspiratória se fecha e em seguida ocorre a abertura da válvula expiratória, o que acarreta na equalização da pressão expiratória do sistema respiratório com a pressão expiratória ajustada no ventilador; disparo: ocorre o término da expiração e início da inspiração, ou seja, fechamento da válvula expiratória e abertura da válvula inspiratória, iniciando-se um novo ciclo. Ele pode ser totalmente passivo (baseado na frequência respiratória) ou deflagrado pelo paciente mediante esforço inspiratório, que gera uma mudança de fluxo ou de pressão no circuito do ventilador que, quando alcança um valor predeterminado, determina abertura da válvula inspiratória. Esse valor predeterminado é a sensibilidade (trigger) ajustada no ventilador; quanto maior esse valor, mais difícil será o disparo do aparelho.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Ciclo ventilatório
Pressões de vias aéreas 1. Complacência estática (Cest): é a relação entre o volume inspirado (Vc) e a variação de pressão para promover a distensão de grande parte das unidades alveolares (platô – PEEP) em uma situação em que o fluxo é zero (pausa inspiratória). Por definição, ela é a capacidade que o pulmão tem de se expandir. Sua redução ocorre em situações em que há aumento da retração elástica dos pulmões ou diminuição da superfície alveolar para acomodação do volume corrente (p.ex., edema agudo de pulmão, síndrome do desconforto respiratório agudo – SDRA e pneumonias). Pode ser estimada, em mL/cmH2O, pela seguinte fórmula: Cest = Volume corrente/(pressão de platô – PEEP) 2. Resistência (raw): é a diferença de pressão necessária para a passagem de certo fluxo de ar pelas vias aéreas. Depende de fatores relacionados às vias aéreas, ao parênquima pulmonar, à caixa torácica e ao circuito do ventilador. Quanto maior a diferença entre a Ppico e a Pplat, para um mesmo fluxo, maior será a resistência. Ela exerce importante papel no acompanhamento de resposta terapêutica de pacientes obstrutivos. É estimada, em cmH2O/l.s-1, pela fórmula abaixo: Raw = (Pressão de pico – Pressão de platô)/fluxo
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3. Pressão de pico das vias aéreas (Ppico): é a pressão mais alta atingida no final da inspiração, momento em que os pulmões estão em insuflação máxima. É influenciada tanto pelo fluxo (pressão resistiva) como pela variação de volume (pressão elástica). Valores aumentados podem significar complacência diminuída, resistência aumentada ou auto-PEEP elevada. 4. Pressão de platô (Pplat): é a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, sendo medida no final da pausa inspiratória, no qual o fluxo é zero e por isso independe do componente resistivo do sistema respiratório. Quando seu aumento ocorre, é um indicativo de piora da complacência do sistema respiratório ou hiperinsuflação pulmonar. Sua monitoração é importante para a prevenção da lesão pulmonar induzida pela VM (VILI e barotrauma), pois é uma medida indireta da pressão alveolar. Os valores devem ser mantidos entre 25 e 30 cmH2O, sempre que possível utilizando o menor valor possível. 5. Auto-PEEP: ocorre quando a pressão alveolar permanece positiva no final da expiração em função da não exalação completa do volume corrente. O pulmão não chega a esvaziar-se até a sua capacidade residual funcional em razão da obstrução do fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas frequências e/ou altos volumes correntes. Pode ser medida através da oclusão da válvula expiratória no final da expiração (pausa expiratória); o valor obtido corresponderá à auto-PEEP. Grandes valores de auto-PEEP estão presentes em pacientes com distúrbios obstrutivos (broncoespasmo) e, além de prejudicarem a mecânica ventilatória, exercem função deletéria na hemodinâmica pelo fato de manterem a pressão intratorácica elevada e aumenta o risco de barotrauma. Para realizar a mensuração das pressões e os cálculos descritos, a ventilação deve ser padronizada e, para isso, sugerem-se os seguintes parâmetros:
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• • • • •
modo volume controlado ou assistido/controlado; volume corrente entre 6 e 8 mL/kg; fluxo constante (onda quadrada) – 60 L/min = 1 L/segundo, para facilitar os cálculos; definir um período de pausa inspiratória (2 s); definir uma frequência respiratória (10 irpm).
Tipos de ciclagem do ventilador •
Pressão: ocorre quando um valor predeterminado de pressão é alcançado, independentemente do tempo inspiratório. Praticamente em desuso, foi muito utilizada em ventiladores antigos, como o Bird Mark 7®; • volume: após completar um volume corrente predeterminado, há o término da inspiração e então a válvula expiratória é aberta, dando início à fase expiratória. Como principal exemplo, tem-se a ventilação controlada por volume; • fluxo: é determinado pela queda de fluxo inspiratório, sendo dependente do software do ventilador; em geral ocorre quando há uma queda a 25% do pico de fluxo,
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Modalidades ventilatórias São três as diferentes modalidades ventilatórias oferecidas pelo respirador: 1. Controlado: a inspiração é iniciada, controlada e finalizada pelo ventilador. Todos os parâmetros são predeterminados nos ajustes do ventilador. Tem a vantagem do repouso e pouco gasto energético, sendo aplicado comumente nos períodos iniciais de VMI, porém cada vez mais em desuso por causa do risco de fraqueza muscular do paciente. 2. Assistido: o disparo do ventilador é realizado pelo paciente. A partir do disparo, o ventilador prossegue com a inspiração e mantém o controle da fase inspiratória até seu final, de acordo com parâmetros predeterminados. A diferença essencial do ciclo assistido em relação ao controlado está no disparo, ou seja, é essencial que haja esforço muscular respiratório capaz de despressurizar a via aérea até superar a sensibilidade programada. 3. Espontâneo: o paciente controla toda fase inspiratória, e não apenas do disparo, determinando o disparo, o fluxo, o volume e a duração do tempo inspiratório. O ventilador mantém apenas pressão de via aérea positiva na inspiração e na expiração. O paciente respira normalmente acoplado ao ventilador.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
•
momento no qual a válvula expiratória é aberta. Como exemplo, há o modo de pressão de suporte; tempo: ocorre a ciclagem após um tempo predeterminado de pausa. Como exemplo, há o modo de pressão controlada.
Modos ventilatórios Com o advento de ventiladores mecânicos que utilizam microprocessadores, diversos modos ventilatórios foram criados, cada um deles com suas particularidades, alguns simples e outros mais complexos, podendo utilizar sensores esofágicos de pressão. No entanto, apesar dessas novas tecnologias, a utilização de modos mais avançados ainda é pouco prática e difundida; alguns desses métodos são explicados mais adiante. A seguir, são explicados os modos convencionais de ventilação mecânica mais comumente utilizados.
Ventilação assistida-controlada a volume (VCV) Ventilação iniciada por controle do ventilador (ciclo controlado), determinado de acordo com a frequência respiratória programada ou por disparo do paciente (ciclo assistido), quando este realiza um esforço respiratório que supera a sensibilidade (trigger) ajustada. O fluxo e o volume são preestabelecidos em todos os ciclos, sendo limitado pelo próprio fluxo e a ciclagem ocorrerá quando o volume estabelecido no ventilador for atingido. A forma com que esse fluxo é dado também pode ser escolhida, podendo ser constante (curva quadrada) ou desacelerada (curva descendente); na maioria das vezes, opta-se pela segunda forma, que se associa a valores menores de pressão nas vias aéreas e provavelmente melhor distribuição da ventilação. O tempo inspiratório é determinado
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pela relação entre o fluxo e o volume corrente, guardando relação inversamente proporcional ao fluxo e diretamente proporcional ao volume corrente. Quanto maior o fluxo, maior a velocidade com que o ar atinge as vias aéreas e menor será o tempo inspiratório. A principal vantagem desse método é a garantia do volume/minuto estabelecido. A pressão é consequência do volume corrente, do fluxo e da impedância do sistema respiratório, devendo ser monitorada com atenção.
Ventilação assistida-controlada a pressão (PCV) A ventilação é iniciada por controle do ventilador (ciclo-controlado), determinado de acordo com a frequência respiratória programada, ou por disparo do paciente (ciclo-assistido), quando ele realiza um esforço respiratório que supera a sensibilidade ajustada. A ciclagem ocorre por tempo, ou seja, determina-se uma pressão limite que, quando atingida, mantém-se até que se complete o tempo inspiratório estabelecido, a pressão será o limitante desse modo. O volume corrente passa a depender da pressão inspiratória preestabelecida, das propriedades de impedância do sistema respiratório (complacência e resistência) e do tempo inspiratório selecionado. É importante lembrar que o volume dependerá do delta de pressão, ou seja, a pressão inspiratória de pico menos a PEEP e/ou auto-PEEP, portanto é sempre recomendável verificar se o ventilador mecânico a ser utilizado permite a escolha da pressão inspiratória ou da pressão acima da PEEP (delta). Pelo fato de o volume minuto ser dinâmico nessa modalidade, é necessário que este seja monitorado com cautela. O fluxo inspiratório será livre e decorrente do gradiente de pressão.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
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Modalidade desenvolvida para desmame ventilatório, porém atualmente em desuso por mostrar-se menos eficiente que os outros métodos, uma vez que os pacientes atualmente são menos sedados e mais rapidamente se adaptam a modalidades totalmente espontâneas. Nela há uma mistura de ciclos mandatórios assistido-controlados a pressão ou a volume com ciclos espontâneos. O ventilador controla somente os ciclos programados e, quando ocorre um ciclo disparado pelo paciente, este é realizado de forma espontânea (disparado e ciclado pelo paciente). Por exemplo, se programada uma frequência respiratória de 6 irpm, o ventilador realizará exatamente um ciclo a cada 10 segundos. Para que os ciclos sejam sincronizados com o esforço do paciente, o ventilador divide um minuto em seis intervalos de 10 segundos. Em cada um desses intervalos, o ventilador realizará um ciclo, que pode ser assistido ou controlado. Esse ciclo será assistido se o paciente realizar qualquer esforço inspiratório capaz de atingir a sensibilidade, ou controlado se ao final dos 10 segundos o paciente não realizar esforço inspiratório. Qualquer esforço extra do paciente que ocorra dentro do intervalo de 10 segundos resultará em ciclo espontâneo, isto é, com fluxo e volume corrente livres, dependentes do esforço do paciente.
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Pressão de suporte ventilatório (PSV) Modalidade espontânea em que o paciente realiza o disparo, sendo oferecidos pelo ventilador níveis estabelecidos e constantes de pressão positiva (pressão de suporte). Após o disparo do ventilador, ocorrerá a entrada de um alto fluxo de ar, livre e decrescente, que pressurizará as vias aéreas e o sistema respiratório do paciente até o nível de pressão de suporte estabelecido ser atingido. Para a determinação do valor a ser programado, como pressão de suporte, pode-se iniciar com aproximadamente 15 cmH2O e observar o volume corrente obtido com esse valor, adequando-o de acordo com um volume satisfatório. Para vencer a resistência do tubo endotraqueal, valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessários, particularmente com tubo de pequeno diâmetro (7 mm). A ciclagem é feita a fluxo quando ocorre uma queda percentual em relação ao pico de fluxo, que, na maioria dos ventiladores, esse valor representa uma queda a 25% do pico de fluxo. Alguns ventiladores atuais permitem a determinação desse percentual de queda, sendo esse controle favorável para adequação do tempo inspiratório do paciente, proporcionando maior conforto e evitando a presença de auto-PEEP. O volume corrente dependerá da pressão de suporte prestabelecida, do esforço inspiratório e de mecânica do sistema respiratório. É um método dependente do drive do paciente, devendo ser iniciado com cautela em pacientes com sedação ou pós-operatório imediato. É um dos métodos mais utilizados no desmame ventilatório, em razão da sincronia de ventilador/paciente ser favorável.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Nos ciclos espontâneos, um valor de pressão de suporte deve ser estabelecido, o qual facilita a inspiração e reduz o trabalho respiratório, permitindo um ciclo espontâneo com volume corrente adequado.
ESCOLHA DO MODO E PARÂMETROS VENTILATÓRIOS Na escolha da modalidade ventilatória, diversos fatores devem ser avaliados para um suporte ventilatório adequado, sendo a doença de base do paciente o motivo que o levou à necessidade de VMI, a experiência do médico com a modalidade proposta e outros. Após a entubação traqueal, o paciente encontra-se sedado, com drive diminuído ou ausente e, por esse motivo, deve-se escolher uma modalidade com ciclos assistido-controlados (A/C) para garantir volume-minuto adequado ao paciente. Dentre as possíveis, sugere-se PCV ou VCV, tendo como fator definidor a maior familiaridade com o método, pois, até o presente, não há estudos que demonstrem superioridades entre os modos. Uma vez escolhido o método, devem-se ajustar os parâmetros de cada modo de acordo com o motivo que levou o doente a entubação traqueal. Na Tabela 2, são sugeridos alguns parâmetros para o início da ventilação mecânica. Os parâmetros da ventilação mecânica devem ser constantemente reavaliados.
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868 TABELA 2 PARÂMETROS SUGERIDOS PARA O INÍCIO DA VM
Modo
VCV A/C
PCV A/C
FiO2
100%
100%
PEEP
5
5
Sensibilidade
pressão = -1 a -2 cmH2O fluxo = 1 a 3 L/min
pressão = -1 a -2 cmH2O fluxo = 1 a 3 L/min
Frequência respiratória
10 a 12 ciclos/min
10 a 12 ciclos/min
Volume corrente
6 a 8 mL/kg
Depende da pressão instituída, devendo ser avaliado com meta entre 6 e 10 mL/kg
Fluxo
0,7 L/kg entre 30 e 60 L/min manter relação I:E entre 1:2 e 1:3
Livre
Pressão inspiratória
Depende do volume corrente
Ajustar um valor visando a um volume corrente de 6 a 8 mL/kg. Exemplo: iniciar com 15 cmH2O, observar o volume corrente obtido e otimizá-lo ou reduzi-lo
Tempo inspiratório
Depende do fluxo e do volume
1 a 1,2 segundos Regular a fim de manter uma relação I:E entre 1:2 e 1:3
VCV: ventilação assistida-controlada a volume; PCV: ventilação assistida-controlada a pressão.
DESMAME VENTILATÓRIO
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Desmame ventilatório é a transição da ventilação mecânica (VM) invasiva para a espontânea em pacientes que permaneceram por mais de 24 horas em ventilação artificial. Cerca de 50% do tempo total de VM é direcionado ao desmame, porém, mesmo sendo o melhor método para conduzir esse processo ainda controverso, o teste de respiração espontânea (TRE) diariamente tem se mostrado o teste mais eficaz para predizer o sucesso da extubação. No entanto, é descrito na literatura que a implementação de um protocolo para avaliar a elegibilidade de pacientes ao desmame e extubação reduz o tempo de VM e de internação em UTI (Tabela 3). O processo de desmame se inicia no momento da entubação, quando estratégias ventilatórias, de acordo com a patologia de base, são elaboradas para permitir que os pacientes em VM passem a ventilar espontaneamente o mais precocemente possível. Critérios quanto a avaliação neurológica, hemodinâmica, respiratória e infecciosa são importantes para determinar os pacientes elegíveis ao TRE. TABELA 3 CRITÉRIOS PARA REALIZAR TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Fatores
Condições clínicas
Evento que causou a VM
Revertido ou controlado
Nível de consciência
Sem sedação ou com dose mínima de sedação, porém desperta a estímulos sonoros sem agitação psicomotora (Continua)
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Fatores
Condições clínicas
Drive respiratório
Presente
Troca gasosa adequada
PaO2 ≥ 60 mmHg com FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 10 cmH2O
Equilíbrio acidobásico
pH ≥ 7,30 e ≤ 7,50
Hemodinâmica estável
Sem DVA ou com dose mínima, boa perfusão periférica, sem eventos cardíacos há pelo menos 24 horas
Balanço hídrico
Correção da volemia
Parâmetros infecciosos
Afebril e com leucograma normal
Eletrólitos normais
K, Na, Mg, P
Hemograma
Hb ≥ 9 mg/dL
Intervenção cirúrgica próxima
Não
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
TABELA 3 (CONT.) CRITÉRIOS PARA REALIZAR TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
PEEP: pressão positiva expiratória final; DVA: droga vasoativa; Hb: hemoglobina.
A sedação é um fator de risco para falha na extubação. A dosagem de sedação ideal para pacientes críticos capaz de propiciar conforto sem induzir ao coma tem sido fundamental para a extubação precoce dos pacientes em VM. No entanto, a sedação inadequada também é um fator de risco isolado para a extubação acidental, aumentando, dessa forma, as chances de re-entubação. Avaliação do nível de consciência por escalas, algoritmos de sedação e protocolos de despertar diário têm sido propostos como métodos para se atingir o nível de sedação ideal e assim prevenir as complicações causadas pelo tempo de sedação prolongado, como aumento do tempo de VM, maior tempo de internação em UTI e consequentemente maior exposição a infecções hospitalares. O desmame ventilatório geralmente está associado ao aumento do consumo de oxigênio (VO2), aumento do trabalho respiratório e a elevação dos níveis de catecolaminas circulantes em razão da interação cardiopulmonar e da inversão dos efeitos da pressão positiva sobre o sistema cardiovascular quando o paciente está em respiração espontânea com pressão negativa. A sobrecarga cardiovascular ocasionada pelo desmame, anemia e quadros infecciosos podem levar a exacerbação de eventos cardíacos isquêmicos e ao metabolismo anaeróbico cárdico, portanto, essas condições clínicas podem agudizar disfunções cardíacas direita e esquerda. Pneumopatias não controladas podem ocasionar aumento da resistência de via aéreas, diminuição da complacência do sistema respiratório e alteração de troca gasosa, o que aumenta o trabalho respiratório e pode contribuir para a falha do desmame. O TRE pode ser realizado com tubo T em nebulização a 5 L/min de oxigênio ou com baixos valores de pressão de suporte (os = 7 cmH2O, PEEP = 5 cmH2O e FiO2 = 0,4). Muitos estudos avaliaram a metodologia para realizar o TRE, com tubo T ou pressão de suporte, e não foram encontradas diferenças significativas quanto à taxa de re-entubação entre as suas formas de realização, porém novos estudos estão sendo realizados em populações específicas, como em cardiopatas com fração de ejeção < 0,3. Estudos mostram que não houve diferença na taxa de sucesso da extubação após o teste de respiração por 30 ou 120 minutos, pois os pacientes apresentavam sinais de intolerância em torno dos
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20 primeiros minutos; logo, fica sugerido um TRE de 30 minutos como o suficiente para avaliar a extubação (Tabela 4). TABELA 4 SINAIS E SINTOMAS DE INTOLERÂNCIA AO TESTE
Agitação psicomotora ou rebaixamento súbito do nível de consciência Sudorese Frequência cardíaca ≥ 140 bpm ou aumento de 20% do basal Pressão arterial sistólica ≥ 180 ou ≤ 90 mmHg ou alteração de 20% do basal SpO2 ≤ 90% Frequência respiratória ≥ 35 ipm ipm: incursões por minuto.
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A falha no desmame é determinada quando o paciente apresenta sinais de intolerância ao teste de respiração espontânea ou necessidade de re-entubação em até 48 horas após a extubação. A re-entubação ocorre em 6 a 23% dos pacientem em VM dentro de 48 a 72 horas após a extubação programada, e está relacionada à insuficiência respiratória após a extubação. Sua fisiopatologia é causada por: obstrução de vias aéreas superiores, tosse ineficaz, hipersecreção pulmonar, encefalopatia, insuficiência cardíaca, eventos neurológicos, idade avançada, gravidade da patologia de base, tempo de VM prolongado previamente à extubação, anemia grave, entre outros fatores de risco para falência na extubação. A VMNI tem sido considerada primeira opção no tratamento da insuficiência respiratória pós-extubação, conforme discutido no Capítulo Ventilação mecânica não invasiva na insuficiência respiratório aguda e crônica agudizada. Ainda há índices respiratórios fisiológicos que podem predizer o fracasso ou o sucesso da extubação, porém nenhum deles foi descrito na literatura como um preditor isolado; o que se sabe é que quanto mais índices positivos ao sucesso da extubação o paciente obtiver, menor a probabilidade de falha no TRE ou na re-entubação (Tabela 5). TABELA 5 ÍNDICES RESPIRATÓRIOS FISIOLÓGICOS PREDITIVOS DO SUCESSO DA EXTUBAÇÃO
Índices
Valores
Capacidade vital
> 10 mL/kg de peso predito
Volume corrente
> 5 mL/kg de peso predito
Pressão inspiratória máxima
< -30 cmH2O
Ventilação voluntária máxima
< 10 L/min
P0,1
< 6 cmH2O
Frequência respiratória
< 35 ipm
Índice de Tobin
< 104 ipm/L
ipm: incursões por minuto.
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O objetivo principal do suporte ventilatório mecânico invasivo é normalizar o nível arterial de gases e o equilíbrio acidobásico, bem como assegurar adequada ventilação e oxigenação. A VM pode diminuir o trabalho respiratório, mas quando ventilador e paciente não atuam sincronicamente, o efeito pode ser deletério (Tabela 6). A assincronia é mais evidente em modalidades espontâneas, mas novas modalidades têm sido desenvolvidas para otimizar a sincronia paciente-ventilador também nas modalidades assistidas e controladas. TABELA 6 EFEITOS DELETÉRIOS DA ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
Necessidade de mais sedação Aumento do trabalho respiratório Lesão muscular Alteração da relação ventilação-perfusão Hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) Atraso no desmame ventilatório Maior tempo de internação Aumento de custos
A sincronia paciente-ventilador ocorre quando a respiração mecânica (ventilador) acontece juntamente com o esforço neural do paciente. Os gráficos que monitoram a VM são ferramentas importantes para detectar a assincronia e como corrigi-la, e esta ocorre em uma das fases do ciclo respiratório em VM: disparo, fase inspiratória, ciclagem e fase expiratória (Tabela 7). TABELA 7 FATORES QUE AFETAM A SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
Ventilador
Paciente
Disparo
Nível de sedação
Sensibilidade
Esforço inspiratório
Rising-time
Tempo neural
Fluxo e onda de fluxo
Patologia de base
Ciclagem
Hipersecreção pulmonar
PEEP
Auto-PEEP
Vazamento de ar
Resistência e complacência do sistema respiratório Fístulas broncopleurais
DISPARO O início da fase inspiratória na VM é denominado disparo. Este pode ocorrer à sensibilidade (pressão ou fluxo) em modos assistidos e espontâneos, a tempo e a volume,
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em modo controlado. Durante a fase pré-disparo, o paciente gera um esforço antes da resposta do ventilador; se esse atraso na resposta (delay) for muito prolongado, então pode ocorrer assincronia. Outras causas de assincronia de disparo podem ser o ajuste inadequado da sensibilidade: o autodisparo, quando a sensibilidade é muito baixa e ocorre o disparo do ventilador sem o esforço inspiratório do paciente; e o esforço ineficaz, quando a sensibilidade está elevada e o esforço inspiratório do paciente se torna ineficaz para disparar o ventilador ou quando o drive respiratório do paciente está comprometido e assim o paciente não consegue disparar o ventilador. A presença de auto-PEEP, ou hiperinsuflação dinâmica, também contribui para a assincronia de disparo, pois o esforço inspiratório do paciente deve ser capaz de vencer a sensibilidade programada mais a PEEP intrínseca.
FASE INSPIRATÓRIA A fase inspiratória acontece após a abertura da válvula inspiratória do ventilador. Nesse momento, três fatores podem contribuir para a assincronia paciente-ventilador: tipo de onda de fluxo, taxa de fluxo inspiratório e rising time. A onda de fluxo constante pode gerar assincronia, pois o esforço inspiratório do paciente pode acontecer antes do término da fase inspiratória, na ascenção do pico de fluxo ou durante a fase constante do fluxo. A taxa de fluxo inspiratório inadequada pode desencadear um esforço inspiratório extra durante a fase inspiratória da onda de fluxo descrescente. O rising time é o tempo entre o disparo do ventilador e o atingir da pressão de suporte estipulada; quando o rising time é alto, a curva de pressão na fase inspiratória adquire um aspecto de abóbada, e há um aumento do tempo inspiratório do paciente. Quando o rising time é elevado, um pico de pressão ocorre no início da inspiração, que se denomina overshooting, diminuindo, dessa forma, o tempo inspiratório.
CICLAGEM
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A passagem da fase inspiratória para a expiratória é denominada ciclagem. A assincronia de ciclagem se dá pelo ajuste inadequado da taxa de fluxo de ciclagem, ou seja, é ajustada à porcentagem do pico de fluxo inspiratório que, ao ser atingido, abre a válvula expiratória. Quanto maior a porcentagem programada, mais precoce se dará a ciclagem, podendo, assim, haver uma ciclagem antes do término da fase inspiratória do paciente. Ao contrário, quando a taxa de fluxo de ciclagem programada for baixa, pode ocorrer um delay entre o esforço expiratório do paciente e a abertura da válvula exalatória do ventilador.
FASE EXPIRATÓRIA Todos os ajustes citados interferem na relação inspiração:expiração. Dependendo dos ajustes anteriores, o tempo expiratório pode ou não ser suficiente para a exalação de todo o ar; quando isso não acontece, ocorre a hiperinsuflação dinâmica, ou auto-PEEP. Ventilação mecânica em pressão de suporte (PSV) é a modalidade ventilatória mais frequentemente usada para desmame da VM. No entanto, PSV promove pressões inspi-
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NAVA O NAVA é uma nova modalidade ventilatória em que a assistência inspiratória é proporcional à amplitude da atividade elétrica diafragmática, que representa o esforço respiratório do paciente controlado pelo seu centro respiratório, obtida por um cateter nasogástrico posicionado na porção distal do esôfago, coberto de eletrodos que captam a eletroneuromiografia diafragmática, assim, o ventilador pode ser disparado ao início da atividade elétrica diafragmática, a assistência inspiratória será proporcional à atividade elétrica diafragmática gerada, e a ciclagem ocorrerá quando cessar a atividade elétrica diafragmática. Isso permite diminuir o delay de disparo e ciclagem e abolir os esforços ineficazes por mal ajuste de sensibilidade. O posicionamento do cateter nasogástrico é crucial para a captação exata dos sinais da eletroneuromiografia diafragmática, e isso pode ser avaliado pela qualidade da amplitude do sinal da eletroneuromiografia e também pelo ecocardiograma transesofágico. PEEP, posicionamento corporal e pressão intra-abdominal podem influenciar a posição diafragmática e assim interferir no sinal elétrico.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
ratória e expiratória fixas, o que pode gerar assincronia paciente-ventilador, aumentando, dessa forma, o tempo de VM e de internação em UTI. Novas modalidades ventilatórias, como neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) e o proportional assist ventilation (PAV), têm sido desenvolvidas para diminuir os efeitos adversos da sedação prolongada, da polineuromiopatia do doente crítico, disfunção diafragmática induzida pela VM, bem como melhorar a troca gasosa.
PAV A PAV é uma nova modalidade de suporte ventilatório parcial. O ventilador gera pressão inspiratória proporcional ao esforço inspiratório do paciente, isto é, quanto maior o esforço, maior a pressão liberada pelo ventilador. A PAV amplifica o esforço inspiratório do paciente a cada ciclo respiratório sem um volume ou pressão predeterminados. O fluxo assistido, que é uma porcentagem da resistência de via aérea, determina o quanto de pressão na via aérea será entregue por unidade de fluxo. O volume assistido, que é uma porcentagem da elastância pulmonar, determina o quanto de pressão será entregue por unidade de volume. O nível de assistência pode variar de 0 a 100%. Durante a PAV, é necessário conhecer a mecânica do sistema respiratório e a resistência do tubo orotraqueal. O NAVA e a PAV são modos de assistência parcial do ventilador proporcionais ao esforço inspiratório do paciente. Durante o NAVA, a atividade elétrica diafragmática é o sinal controlador da ventilação. Durante a PAV, a medida do drive respiratório do paciente é usada para controlar o ventilador. Em ambos os modos, o suporte ventilatório é reajustado a cada ciclo respiratório e consequentemente durante as variações que ocorrem durante a atividade física, o que não acontece em outras modalidades. Alguns estudos mostraram que esses modos diminuem o esforço cardíaco durante o exercício.
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VENTILAÇÃO MECÂNICA EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS Asma A crise de asma aguda é responsável por 2% das admissões em UTI. Destes, 50% requerem VM nas primeiras 24 horas, com mortalidade hospitalar de cerca de 10%. A prevalência é maior em pacientes jovens (média 40 anos) e do sexo feminino. As indicações de intubação orotraqueal (IOT) na crise asmática são: • • • • •
parada respiratória ou cardiorrespiratória; esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga; alteração grave do estado de consciência (agitação ou sonolência); retenção progressiva de gás carbônico; hipoxemia não corrigida pela suplementação de oxigênio com máscara (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%).
Objetivos da ventilação mecânica no paciente asmático O objetivo da VM no paciente asmático é diminuir o trabalho respiratório gerado pelo aumento da resistência das vias aéreas e pelos níveis crescentes de hiperinsuflação durante a crise grave; enquanto as medidas farmacológicas (broncodilatadores e corticosteroides) revertem o aumento da resistência. Cuidado adicional deve ser dispensado com o objetivo de evitar hiperinsuflação excessiva e, por consequência, o risco de barotrauma. Deve ficar claro que, em razão das alterações de mecânica respiratória secundárias às mudanças da resistência e possível hiperinsuflação, fazem-se necessárias medidas dessa mecânica respiratória, como Pplatô, Ppico, auto-PEEP, volume pulmonar ao final da inspiração e da resistência das vias aéreas, independentemente do modo ventilatório escolhido (VCV/PCV), que a priori deve ser o de maior conhecimento da equipe responsável. Pode-se fazer necessário o uso de estratégias ventilatórias, como diminuição do volume/minuto (fr × Vc) e aumento do tempo expiratório, o que pode levar à hipoventilação e consequentemente à hipercapnia permissiva. Sugere-se então:
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• • •
• •
• •
monitoração da mecânica pulmonar e da curva de fluxo expiratório; volume corrente baixo: de 5 a 7 mL/kg; monitoração da mecânica pulmonar: • Ppico inspiratório < 50 cmH2O; • Pplatô < 35 cmH2O; • auto-PEEP < 15 cmH2O; frequência respiratória entre 7 e 11 incursões por minuto para relação I:E= 1:3; fluxo inspiratório (VCV) > 60 L/min. Como consequência, tem-se um tempo inspiratório menor com consequente aumento do tempo expiratório e aumento da Ppico, porém com aumento do tempo expiratório; fração inspirada de oxigênio (FIO2) para SaO2 > 95%; PEEP: em alguns casos, usada como tentativa de diminuir a auto-PEEP.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diferentemente da crise asmática, caracterizada pelo aumento da resistência das vias aéreas decorrente de broncoespasmo, o paciente com DPOC apresenta aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por perda da elastância alveolar, inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) e aumento da complacência pulmonar secundária à redução da retração elástica pulmonar. Esses fatores associados levam a um aumento da demanda ventilatória, piora da eficiência da musculatura respiratória, principalmente o diafragma, aumento da frequência respiratória e hiperinsuflação dinâmica, tendo como desfecho a fadiga muscular e a insuficiência respiratória. Em muitas oportunidades, essa exacerbação da DPOC tem como gatilho alguma infecção respiratória, seja ela de etiologia viral ou bacteriana.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Faz-se necessário salientar que essas são sugestões iniciais que podem necessitar de ajustes para alguns pacientes. É importante reiterar que primordial é o acompanhamento longitudinal das respostas do paciente à terapêutica empregada, avaliação da mecânica respiratória como tentativa de evitar que a VM acarrete desfechos indesejáveis como o barotrauma.
Objetivos da ventilação mecânica na DPOC Como no paciente asmático, a VM na DPOC tem por objetivo descansar a musculatura respiratória, evitar barotrauma e restabelecer a adequada troca gasosa para o paciente. Novamente, não existe evidência de superioridade de um modo ventilatório sobre o outro (VCV/PCV), sendo importante visar ao repouso muscular respiratório e à minimização da hiperinsuflação pulmonar dinâmica: • •
fluxo inspiratório elevado; diminuição do volume corrente e da frequência respiratória por consequência do volume minuto, com possível hipercapnia permissiva; • FIO2: evitar hiperóxia, manter SpO2 < 92 e > 88%; • Monitoração da mecânica pulmonar e da curva de fluxo expiratório: • Ppico > 45 cmH2O problemas na mecânica ventilatória; • Pplatô (hiperinsuflação pulmonar) < 30 cmH2O; • auto-PEEP < 15 cmH2O; • PEEP como tentativa de diminuir a auto-PEEP.
Fístula broncopleural O escape broncopleural persistente de ar por mais de 24 horas, ou fístula broncopleural (FBP), durante a VM, pode ser consequente à ruptura alveolar (barotrauma) ou à laceração direta da pleura visceral. Para prevenir barotrauma: • •
uso de baixos volumes correntes; evitar hiperventilação e considerar hipercapnia permissiva, principalmente em doenças obstrutivas;
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•
realizar monitoração da mecânica pulmonar e medidas para reverter auto-PEEP (normo/hipercapnia, fluxo inspiratório alto); • desmame quando possível; • extremo cuidado em pacientes com alto risco nos procedimentos: acesso venoso central, toracocentese; • cuidado especial em evitar PAV (aspiração de VAS e controle de infecção).
Diagnóstico Para avaliar o vazamento clinicamente, observar: • • •
borbulhamento apenas na inspiração; borbulhamento na inspiração e na expiração; vazamento suficiente para que a diferença entre o VC inspiratório e o expiratório seja detectado no ventilador (> 100 a 150 mL por ciclo).
Quando a doença de base melhora e diminui a necessidade de PEEP, a fístula se resolve sem terapia específica. Minimizar a distensão alveolar e o gradiente de pressão entre as vias aéreas e o espaço pleural são objetivos relacionados com a VM em pacientes com FBP.
Objetivos • • •
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• • • • • • • • • •
Reduzir a média da pressão nas vias aéreas e o número de respirações com pressão positiva usando o menor número de respirações mecânicas que permita ventilação alveolar; desmame quando possível; preferir suporte ventilatório parcial (↓FR SIMV ou PSV) ao total (A/C, alta frequência SIMV); evitar ou corrigir alcalose respiratória (↓ volume/minuto); baixos volumes correntes, considerar hipercapnia permissiva; minimizar Ti, manter relação I:E: 1:3, alto fluxo inspiratório, evitar pausas inspiratórias; usar circuitos com baixa complacência; minimizar PEEP; usar a menor sucção que mantenha o pulmão inflado; sedação que não permita movimentos espontâneos e piora da fístula; procurar posições diferentes e evitar posições que piorem a fístula; tratar broncoespasmos ou outras causas de obstrução; considerar medidas não convencionais apenas se estiver ocorrendo piora clínica do paciente em decorrência da fístula (hipotensão refratária ou arritmias por causa de acidose).
Doenças neuromusculares Doenças neuromusculares podem ser agudas (Guillain-Barré), crônicas e recorrentes (esclerose múltipla ou miastenia gravis) ou lentamente progressiva (esclerose lateral amiotrófica). Evoluem com insuficiência ventilatória em razão de:
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• •
diminuição do volume corrente e aumento da frequência respiratória para compensar a hipoventilação alveolar e o aumento da PaCO2; hipoxemia: a hipoventilação com baixo volume corrente leva à atelectasia e ao efeito shunt com piora da dispneia; os músculos expiratórios ajudam na inspiração quando o diafragma está fraco; a expiração ativa diminui a CRF e aumenta o trabalho da próxima inspiração.
Algumas alterações estão associadas: • • •
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•
hipoventilação noturna: induz engasgos, insônia, sonolência diurna, fadiga e declínio cognitivo (os mesmos da AOS); tosse inefetiva: aspiração, retenção de secreção, pneumonia e falência respiratória; disfunção bulbar: disartria, disfagia, fraqueza mastigatória e facial e protusão da língua: risco de aspiração.
Os preditores de necessidade de VM para Guillain-Barré são generalizados para outras doenças neuromusculares. Deve-se confirmar a fraqueza da musculatura respiratória com testes de função pulmonar que mostram: • • • • • •
padrão restritivo: ↓VEF1, ↓CVF e VEF1/CVF normal, ↓ CPT e se fraqueza expiratória ↑ VR; ↓ CV (exclui fator obstrutivo, pois não requer esforço); ↓ Pimáx; ↓ Pemáx; DLCO normal na ausência de doença parenquimatosa ou vascular; baixo pico de fluxo da tosse, Pemáx e ausência de pico na curva de fluxo da tosse.
IOT está relacionada com falência cardiorrespiratória, angústia respiratória, alterações gasométricas, disfunção bulbar com aspiração e alteração de nível de consciência. Deve-se monitorar a função pulmonar e indicar VM: • • • •
CVF < 50% do que o predito; CV < 20 mL/kg, normal: 60 a 70 mL/kg; Pimáx < -30 cmH2O, alto risco de hipercapnia; Pemáx < 40 cmH2O, alto risco de tosse inefetiva e risco de retenção de secreções.
Os parâmetros iniciais de VM em pacientes com doença neuromuscular sem lesão parenquimatosa estão listados na Tabela 8.
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878 TABELA 8 PARÂMETROS VENTILATÓRIOS INICIAIS EM PACIENTES SEM DOENÇA PARENQUIMATOSA
Modo
A/C (VCV ou PCV)
Volume corrente Pressão inspiratória
8 mL/kg de peso ideal ΔP para atingir tal volume
Frequência respiratória
12 irpm
Fluxo inspiratório Tempo inspiratório
60 L/min 1 seg
FiO2
1
PEEP
5 a 1 mmHg
Medidas de mecânica respiratória
Enquanto paciente sedado e curarizado
PEEP: pressão positiva expiratória final; VCV: ventilação assistida-controlada a volume; PCV: ventillação assistida-controlada a pressão.
SDRA A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é o comprometimento da barreira alvéolo-capilar com alteração da permeabilidade endotelial, levando ao extravasamento de líquido para o interstício pulmonar e consequentemente à congestão alveolar. Com isso, ocorre aumento da tensão superficial e o colapso predominante das aéreas dependentes do pulmão. A principal alteração é a diminuição significativa da complacência pulmonar em decorrência das aéreas colapsadas com predomínio de shunt, como causador da hipoxemia grave refratária a oxigenoterapia característica da SDRA. Como estratégia ventilatória, tem sido recomendado o uso de estratégia protetora (Tabela 9). TABELA 9 ESTRATÉGIA PROTETORA NA SDRA
Modos limitados a pressão Pplatô ≤ 35 mmHg VT ≤ 6 mL/kg
50
PEEP ideal ( PEEP 2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior da curva P × V, determinado pelo método PEE × complacência) Hipercapnia permissiva (pH > 7,20)
Também como parte da estratégia ventilatória, têm sido descritas manobras de recrutamento alveolar com o objetivo de manter abertos e drenados o maior número possível de alvéolos comprometidos pela SDRA, e assim homogeneizar a ventilação alveolar e melhorar a complacência pulmonar. As principais manobras descritas são: • •
CPAP com 40 cmH2O por 40 segundos; Pinsp = 45 cmH2O (∆P = 20 e PEEP = 25);
879
PEEP ideal; elevação progressiva da PEEP com PC fixa; posição prona.
Com relação à posição prona, seus efeitos fisiológicos consistem em melhora da oxigenação, redistribuição da ventilação, redistribuição da perfusão, maior homogeneidade da pressão transpulmonar, descompressão do parênquima pulmonar pela massa cardíaca, otimização da mobilidade diafragmática e reposicionamento da caixa torácica.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
• • •
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Questões 1. Paciente inconsciente na sala de emergência apresenta a seguinte gasometria em ar ambiente: pH = 7,22, PaCO2 = 82 mmHg, HCO3 = 33 mEq/L, PaO2 = 42 mmHg e SpO2 = 71%. Qual a conduta a ser tomada? a. Oxigenoterapia com máscara. b. CPAP com máscara. c. BiPAP com oxigênio a 100%. d. Suporte ventilatório invasivo. 2. Paciente de 40 anos com SDRA, 66 kg, encontra-se em ventilação mecânica. Qual deveria ser o volume corrente utilizado? a. 250 mL. b. 400 mL. c. 600 mL. d. 800 mL. 3. Durante o aumento progressivo do PEEP para 18 cmH2O, qual parâmetro deve ser especialmente monitorado? a. Frequência cardíaca. b. Débito urinário. c. Pressão arterial. d. EtCO2.
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4. Qual dos seguintes ajustes do ventilador seria apropriado para um paciente portador de DPOC em ventilação mecânica? a. Ajuste da FIO2 para manter PaO2 acima de 60 mmHg. b. Volume corrente alto para lavagem de CO2. c. Alta relação I:E. d. PEEP menor que 4 cmH2O. 5. A respeito da pressão de suporte ventilatório (PSV), é correto afirmar: a. PSV pode ser um método de desmame. b. Pode ser utilizada para pacientes em SIMV. c. Pode compensar o trabalho ventilatório imposto pela cânula e circuito do respirador. d. Todas as alternativas estão corretas.
CAPÍTULO
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Ventilação mecânica não invasiva na insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada MILTON RODRIGUES JUNIOR FLÁVIO FERLIN ARBEX PAULO CESAR BASTOS VIEIRA LIVIA MARIE KUBAGAWA
INTRODUÇÃO A utilização da ventilação mecânica invasiva (VMI) é muito eficaz para realizar o suporte ventilatório e a manutenção das trocas gasosas, porém cursa com complicações relacionadas diretamente ao processo de entubação e redução da defesa das vias aéreas. O uso da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) é uma alternativa que pode evitar essas complicações em pacientes em insuficiência respiratória aguda ou crônica. Nas últimas décadas, houve aumento na utilização da VMNI em razão do desenvolvimento de novos equipamentos e máscaras nasais, que trazem mais conforto ao paciente, menor custo e maior eficácia e os bons resultados têm sido referidos em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, insuficiência respiratória aguda, edema agudo cardiogênico, pacientes imunossuprimidos e no desmame da ventilação mecânica. As formas de realizar a VMNI são amplas e com possibilidade de utilizar equipamentos e modalidades variadas.
DEFINIÇÃO Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) refere-se à utilização da ventilação mecânica como técnica para manutenção da ventilação alveolar, sem a necessidade de prótese 883
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endotraqueal. Podem ser usadas máscaras faciais, nasais e faciais totais para adaptação ventilador-paciente. Essa modalidade proporciona maior conforto ao paciente, pois permite a ele comer, tossir e comunicar-se, e reduz a necessidade de sedação sem aumento significativo de custos e carga de trabalho a equipe multiprofissional em comparação à VMI.
SELEÇÃO DO PACIENTE A escolha criteriosa do paciente que utilizará a VMNI é um fator determinante de sucesso. As utilizações da VMNI em diferentes pacientes têm como objetivos: diminuição do trabalho respiratório, melhora e manutenção da troca gasosa, otimização da ventilação alveolar e redução da tensão arterial de gás carbônico durante a fase aguda da doença, prevenindo, assim, a utilização da VMI e suas complicações (Tabelas 1 e 2). TABELA 1 INDICAÇÕES E OBJETIVOS DA VMNI
Indicações (pelo menos dois critérios)
Objetivos
Dispneia moderada, uso de musculatura acessória e respiração paradoxal
Reduzir trabalho respiratório
pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg
Reduzir a PaCO2 aumentando a ventilação alveolar
PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 88% com máscara de O2 > 10 L/min
Corrigir hipoxemia arterial
Frequência respiratória > 30 ipm
Reduzir trabalho respiratório
ipm: incursões por minuto.
TABELA 2 CONTRAINDICAÇÕES DA VMNI
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Absolutas
Relativas
PCR
Ansiedade
Hemorragia digestiva alta
Hipersecreção pulmonar
Instabilidade hemodinâmica
SDRA
Obstrução de vias aéreas superiores
Pós-operatório de cirurgia facial e abdominal alta
Disfagia grave Paciente não colaborativo PCR: reação em cadeia de polimerase; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo.
PREDITORES DE SUCESSO E INSUCESSO DA VMNI Vários pesquisadores, avaliando as características de pacientes que utilizaram a VMNI, conseguiram agrupar preditores para o sucesso e o insucesso da VMNI (Tabela 3). Um ponto que deve ser sempre lembrado é que a utilização da VMNI é necessária para evitar a entubação orotraqueal, e não para substituí-la, pois a deterioração significativa das trocas gasosas pode não ser revertida pela VMNI. O tempo de utilização da VMNI depende da adaptação do paciente e de suas condições respiratórias. A retirada intermitente da máscara para massagens faciais, aspiração
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TABELA 3 FATORES PREDITORES DE SUCESSO E INSUCESSO DO USO DA VMNI EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
Preditores de sucesso
Preditores de insucesso
Idade jovem
Sem melhora gasométrica
Pacientes menos graves (APACHE)
Sem melhora da dispneia
Nível de consciência adequado
Rebaixamento do nível de consciência
Menor escape de ar pela máscara
Agitação psicomotora
Hipercapnia > 45 e < 92 mmHg
Instabilidade hemodinâmica
Acidose não grave pH < 7,35 e > 7,10
Intolerância à máscara
Melhora gasométrica e da frequência respiratória em 2 horas
VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA A utilização da VMNI na insuficiência respiratória aguda tem apresentado bons resultados, como redução dos dias de internação e, consequentemente, dos custos, além do aumento do conforto do paciente.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO O CPAP (continuous positive airway pressure), com apenas um nível pressórico, em edema agudo de pulmão (EAP), tem sido empregado em vários estudos randomizados e prospectivos. Descreve-se melhora significativa dos sinais vitais e das trocas gasosas, bem como a redução dramática no número de entubações com pressão positiva expiratória final (PEEP) de 10 a 12 cmH2O com 81% de sucesso em relação ao grupo-controle (53%) com tratamento medicamentoso apenas. A resposta deve-se à manutenção e ao aumento do número de alvéolos pérvios para troca gasosa, evitando mais acúmulo de líquido e hipoxemia, e reduzindo o trabalho respiratório, até que ocorra efetivamente a resposta medicamentosa. O principal benefício fisiológico do CPAP no EAP está relacionado à diminuição da pré-carga do ventrículo esquerdo em razão do aumento da pressão intratorácica, resultando em melhora do desempenho cardíaco e aumento da capacidade residual funcional, reabrindo os alvéolos colapsados para melhora da oxigenação. A VMNI com binível (pressão de suporte + PEEP ou bilevel) em EAP também tem sido estudada e comparada com a utilização de CPAP, no entanto, não foram encontrados desfechos clínicos diferentes na aplicação de ambas as técnicas para EAP, embora pesquisas tenham mostrado que VMNI com binível tem maior efeito sobre a redução da PaCO2. Assim, os investigadores concluem que o CPAP deve ser a escolha inicial para o tratamento de pacientes com EAP, pois eles não apresentam hipercapnia.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
de secreção traqueal ou fornecimento de medicamentos pode ser realizada desde que o paciente mantenha bom padrão respiratório e oxigenação, mas a máscara deve ser rapidamente recolocada caso algum tipo de alteração se apresente.
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LESÃO PULMONAR AGUDA/SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO A utilização da VMNI na insuficiência respiratória hipoxêmica por lesão pulmonar aguda (LPA) e pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é descrita como importante fator para corrigir a hipoxemia, reduzir dias de internação e as complicações da VMI. Contudo, o critério da indicação para VMNI deve ser rigorosamente seguido, pois alguns pacientes com SDRA podem apresentar deterioração do quadro rapidamente em razão da gravidade da doença. Alguns estudos não apresentaram redução do número de entubações quando foi utilizada VMNI em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica nos serviços de emergência, o que pode ser explicado pela gravidade do doente. Pesquisadores relatam que o sucesso da VMNI na SDRA dependerá dos critérios de inclusão dos pacientes e de sua gravidade. Mais estudos são necessários para definir os subgrupos que podem beneficiar-se dessa estratégia.
VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA AGUDIZADA Doença pulmonar obstrutiva crônica
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O objetivo da VMNI em pacientes com DPOC ou asma é o de reduzir a hipercapnia, por diminuir o trabalho dos músculos respiratórios e aumentar a ventilação alveolar, melhorando a acidose respiratória até que o problema de base, habitualmente broncoespasmo, seja revertido com outras medidas, como broncodilatador e corticosteroide. Pacientes com DPOC agudizada constituem o maior grupo de doentes que se beneficiam da VMNI, em relação a dias de internação, prevenção de entubação e precocidade no desmame da VMI. A maioria dos estudos de VMNI em DPOC agudizada demonstra evidências de que a utilização de dois níveis pressóricos é a melhor escolha para esses pacientes por reduzir o trabalho respiratório e melhorar a ventilação alveolar com consequente redução da PaCO2. Bott et al. randomizaram 60 pacientes com DPOC para receber VMNI com uso de máscara nasal ou tratamento convencional. Nas primeiras horas de uso de VMNI, a PaCO2 reduziu-se de 65 para 55 mmHg, além de haver redução da dispneia em comparação com grupo-controle. Após 28 dias, houve redução de 30% na mortalidade dos pacientes que utilizaram tratamento convencional, comparados com redução de 10% nos que utilizaram VMNI. A VMNI em pacientes com DPOC agudizados deve ser a terapia ventilatória de primeira escolha, em doentes selecionados, apresentando um bom nível de consciência, menor gravidade (APACHE), hipercapnia abaixo de 92 mmHg, pH entre 7,25 e 7,35 e melhora do desconforto respiratório e dos gases arteriais após 2 horas de utilização de VMNI.
Asma Durante a crise asmática, ocorre um aumento significativo da resistência de vias aéreas, necessitando de um tempo expiratório mais prolongado que, quando insuficiente em
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VMNI EM PACIENTES RESTRITIVOS Vários estudos têm observado a utilização da VMNI em pacientes com deformidade torácica, doença neuromuscular e poucos em patologias pulmonares restritivas. O uso, principalmente noturno, durante o sono REM, do CPAP nesses pacientes resulta em melhora da troca gasosa quando há obstrução das vias aéreas. A VMNI nas modalidades a volume apresenta resultados satisfatórios, como menos sonolência durante o dia, melhora das trocas gasosas e redução dos sintomas de fadiga, tanto na administração hospitalar quanto na domiciliar.
Trauma torácico Diretrizes para uso da VMNI recomendam a utilização de pressão positiva em pacientes com trauma torácico que permanecem hipoxêmicos em decorrência de contusão pulmonar, apesar da anestesia local. No entanto, essa recomendação é nível C de evidência, pois estudos randomizados e controlados nessa população são escassos. Hernandez et al. fizeram um ensaio clínico randomizado de centro único para avaliar se a utilização na VMNI preveniria entubação em pacientes hipoxêmicos com trauma torácico. Os critérios de inclusão foram pacientes com PaO2/FiO2 < 200 por mais de 8 horas com suporte de oxigênio por máscara de alto fluxo nas primeiras 48 horas pós-trauma torácico. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: um para continuar com a oxigenoterapia e outro para realizar VMNI. O objetivo primário foi avaliar a entubação; os objetivos secundários incluíram o tempo de internação hospitalar e sobrevida. Após a avaliação de 25 pacientes em cada grupo, o estudo foi interrompido porque a taxa de entubação foi muito maior no grupo controle do que no grupo de intervenção com pacientes VMNI [10 (40%) vs. 3 (12%), p < 0,02].
Cirurgia torácica Pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de ressecção pulmonar tratados com VMNI, segundo Auriant et al., mostraram que essa população
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
razão da taquipneia ocasionada, ocorre o que se denomina auto-PEEP, ou hiperinsuflação dinâmica. Como resultado, a fim de alcançar o fluxo de ar satisfatório durante a inspiração, o paciente deve gerar pressão intratorácica negativa adicional para superar a auto-PEEP, aumentando o trabalho muscular inspiratório. Alguns estudos sugerem que o uso da VMNI associada a brondilatadores faz com que a medicação seja dissipada para as vias aéreas mais periféricas, promovendo a dilatação brônquica e a diminuição da resistência de vias aéreas, favorecendo a expansão das regiões atelectásicas e a eliminação de secreção. Em pacientes asmáticos, as evidências são pouco conclusivas a respeito da VMNI. Poucos estudos incluem esses pacientes, porém há relatos da redução da PaCO2 quando utilizada VMNI e redução no número de intubações nos episódios de insuficiência respiratória aguda. Os autores concluem que pacientes asmáticos com VEF1 ou pico de fluxo expiratório < 50% do previsto podem se beneficiar com a VMNI, desde que a terapia medicamentosa esteja associada.
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necessitou menos de entubação e apresentou menor taxa de mortalidade comparada com o grupo de tratamento padrão. A VMNI desempenha um papel importante na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias, principalmente em pacientes pneumopatas de alto risco.
VMNI EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS Uma subcategoria de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica que se beneficiam de VMNI são os imunocomprometidos, nos quais a VMNI evita a VMI e suas complicações: traumas de vias aéreas, hemorragias e infecções pulmonares, entre outras. Diversos estudos têm relatado redução do número de entubações em pacientes com pneumonia por Pneumocystis carinii (jiroveci), transplantados de diversos órgãos, doenças hematológicas e nos que receberam quimioterapia e desenvolveram insuficiência respiratória. Antonelli et al. estudaram 40 pacientes transplantados de diversos órgãos que desenvolveram insuficiência respiratória e os randomizaram em dois grupos: tratamento com VMNI e tratamento com oxigenoterapia. Na primeira hora de tratamento, 14 pacientes (70%) do grupo VMNI e 5 (25%) do grupo de tratamento convencional apresentaram melhora da relação PaO2/FiO2. A utilização de VMNI apresentou redução estatisticamente significativa de entubação orotraqueal (20% vs. 70%, p = 0,02), dias de internação (5,5 vs. 9 dias) e mortalidade na UTI (20 vs. 50%). Concluíram que a VMNI deve ser considerada no tratamento de transplantados que desenvolvem insuficiência respiratória aguda. Normalmente, a modalidade mais usada para esses pacientes é a com dois níveis pressóricos, porém, também em pacientes imunossuprimidos que apresentam insuficiência respiratória, a VMNI deve ser aplicada quando eles se enquadrarem nos critérios de indicação e preditores de sucesso da VMNI.
APLICAÇÃO PEDIÁTRICA DA VMNI
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A VMNI em pacientes pediátricos com insuficiência respiratória hipoxêmica e/ou hipercápnica tem sido menos estudada que em adultos, porém algumas pesquisas mostram vantagens em sua aplicação. A utilização em crianças com EAP, hipoventilação, atelectasias, insuficiência respiratória aguda ou crônica, bem como no desmame da ventilação mecânica, têm sido realizada. Fontenberry et al. estudaram 28 crianças com idade entre 4 meses e 16 anos que desenvolveram insuficiência respiratória de diversas etiologias. Após o início da utilização da VMNI (PS + PEEP ou CPAP), houve redução da PaCO2, melhora da oxigenação e apenas três crianças foram entubadas. Não é de se estranhar o bom resultado encontrado na utilização da VMNI em crianças maiores, pois há similaridades com os adultos. Entretanto, em pacientes pediátricos de menor idade, a VMNI pode ser menos eficaz, por causa da não colaboração e do aumento da resistência das vias aéreas. Portanto, ainda são necessários estudos para elucidar o uso da VMNI em pacientes de idade pediátrica.
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A utilização da VMNI no desmame de pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória e necessitaram da VMI apresenta boas evidências em relação à precocidade e ao sucesso do desmame, podendo reduzir os dias de uso da VMI, bem como suas complicações. Ferrer et al. avaliaram o uso precoce da VMNI para prevenir falha após a extubação e a redução da mortalidade em uma unidade de terapia intensiva com 162 pacientes randomizados em dois grupos: o grupo de intervenção da VMNI obteve menor taxa de re-entubação (13,16 vs. 27,33%, p = 0.029) e mortalidade (2,3 vs. 12,14%, p = 0,015) ao contrário do grupo controle tratado apenas com oxigenoterapia. Os estudos são mais voltados aos pacientes com DPOC, pois apresentam maiores dificuldades na descontinuação da VMI. No entanto, outros com insuficiência respiratória pós-extubação, como EAP, obstrução de vias aéreas por edema ou malacia, também são beneficiados. Nava et al. estudaram o desmame precoce de pacientes com DPOC, os quais, após passarem pelo tubo T, foram randomizados em dois grupos: um utilizando VMNI (PS + PEEP) e outro que se manteve na VMI quando falhava o uso do tubo T. Os pacientes que receberam VMNI tiveram menor tempo de entubação (10,2 vs. 16,6 dias), menor permanência na UTI, aumento da sobrevida (92 vs. 72%) e mais sucesso no desmame (88 vs. 68%) quando comparados com os do grupo controle, que permaneceram na VMI. Os investigadores concordam que o uso da VMNI com o objetivo de descontinuar a VMI em pacientes com dificuldade de manter a respiração espontânea é a terapia de escolha.
ASPECTOS PRÁTICOS NA VMNI Após ter definido adequadamente o paciente que pode se beneficiar da VMNI, outros detalhes devem ser considerados.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
VMNI NO PROCESSO DE DESCONTINUAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidade ventilatória Apesar das evidências, a melhor modalidade a ser utilizada é aquela na qual o profissional tem maior experiência. Em terapia intensiva, os ventiladores mecânicos, quando utilizados para realizar VMNI, são mais eficientes que os portáteis, pois apresentam mais alarmes, maiores pressões de ajuste, diversas modalidades (volume e pressão), porém, são mais caros. Os ventiladores portáteis apresentam, entretanto, compensação de escape de ar e diferentes rampas inspiratórias que proporcionam mais conforto aos pacientes. As modalidades de volume ou pressão limitada apresentaram semelhança em relação à melhora da troca gasosa em insuficiência respiratória, porém o conforto relatado pelo paciente é maior nas modalidades a pressão. O disparo da máquina é um fator que pode aumentar o trabalho respiratório do paciente, sendo disparos a fluxo mais sensíveis e mais recomendados.
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Seleção da interface Estudos relatam a preferência da utilização das máscaras nasais em pacientes crônicos que necessitam de utilização prolongada. As máscaras faciais (nariz e boca) ou faciais totais (cobrem todo o rosto) têm sido aplicadas na insuficiência respiratória aguda por conseguirem melhor eficácia na troca gasosa. Alguns pacientes com utilização prolongada podem também ter essa preferência. As máscaras totais têm sido mais utilizadas com bons resultados, embora tenham espaço morto muito maior que as demais. A intolerância à máscara, ou interface, é considerada uma causa comum de insucesso da VMNI. Algumas particularidades podem contribuir para isso: fixação apertada, escapes de ar, assincronia paciente-ventilador e claustrofobia. Estudos comparando máscaras faciais e nasais em DPOC relatam melhor comodidade com máscara nasal, porém maior escape de ar e, consequentemente, menor redução da PaCO2; contudo, as máscaras faciais totais têm se mostrado mais confortáveis e, assim, os pacientes toleram a VMNI por períodos mais prolongados.
Parâmetros iniciais do ventilador Iniciar VMNI com a modalidade PS tem sido a preferência de vários autores. No início, a PS deve ser baixa (8 a 10 cmH2O), sendo aumentada gradativamente, até que o paciente mantenha adequado volume corrente (Vc). Na modalidade a volume, devem-se utilizar valores maiores de Vc (10 a 15 mL/kg) para realizar a compensação do escape através da máscara. O valor da PEEP utilizada depende da oxigenação e da presença de auto-PEEP, principalmente na DPOC, iniciando-se com 5 cmH2O.
COMPLICAÇÕES DA VMNI A VMNI é bem tolerada e segura, desde que seja adequadamente ajustada ao paciente e a suas necessidades. As complicações são menos graves que as encontradas na VMI (Tabela 4). TABELA 4 COMPLICAÇÕES DA VMNI
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Relacionadas à máscara
Relacionadas a pressão/fluxo
Complicações graves
Desconforto
Congestão nasal
Aspiração
Lesão facial/nasal
Sinusite
Hipotensão
Claustrofobia
Irritação dos olhos Distensão gástrica
CONSIDERAÇÕES GERAIS Na maior parte dos serviços, a instalação da VMNI é realizada pela equipe de fisioterapia. As condições de desconforto em que os pacientes chegam às unidades de terapia intensiva são críticas e, desde que a instalação da VMNI tenha sido decidida juntamente da equipe multidisciplinar, o profissional da saúde deve se responsabilizar não apenas pela instalação do equipamento e por seu ajuste inicial, mas também pelo acompanhamento do caso. A comunicação adequada, a explicação do procedimento e a persistência do
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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
terapeuta ao lado do paciente contribuem para a adesão ao tratamento e evitam complicações como rebaixamento do nível de consciência e aspirações. A literatura relata entre 7 e 46% a falência na utilização da VMNI. A maior razão disso é a intolerância do paciente e, entre outros, desconforto da máscara e claustrofobia também são citados. Esses fatores serão percebidos precocemente, caso o fisioterapeuta esteja atento, e podem ser superados, modificando a máscara ou a modalidade ventilatória, posicionando melhor o paciente ou apenas retirando a máscara por alguns minutos até que o paciente se acalme e possa retornar ao sistema. O tempo dispendido com esse paciente certamente é maior do que o dedicado a pacientes entubados, mas a possibilidade de aumentar a adesão e evitar maiores complicações acarretadas pela VMI justifica essa atenção.
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1. A ventilação não invasiva pode ser utilizada na seguinte condição: a. Insuficiência respiratória hipercápnica. b. Infarto agudo do miocárdio independentemente da condição hemodinâmica. c. Pneumonia associada à disfagia grave. d. Em pacientes com comprometimento do comando neural ventilatório. 2. Qual dos fatores abaixo pode ser preditor de falência da ventilação mecânica não invasiva: a. Ausência de melhora da frequência respiratória e pH dentro de 30 a 120 min após aplicação da ventilação mecânica não invasiva. b. Rebaixamento do nível de consciência. c. Instabilidade hemodinâmica. d. Todas as alternativas estão corretas. 3. É contraindicação absoluta para o uso de ventilação não invasiva: a. Pacientes imunossuprimidos com pneumonia. b. Instabilidade hemodinâmica. c. SDRA. d. Cirurgia abdominal alta. 4. Paciente de 70 anos, portador de DPOC, mantém dispneia e apresenta piora da acidose respiratória após 30 minutos de uso de ventilação não invasiva. Qual a melhor conduta: a. Manter parâmetros e colher gasometria arterial em 1 hora. b. Aumentar pressão inspiratória do ventilador. c. Considerar entubação e ventilação mecânica invasiva. d. Diminuir aporte de oxigênio do respirador. 5. Paciente de 50 anos é admitida no pronto-socorro taquipneica, taquicárdica, hipertensa e com ausculta mostrando murmúrio vesicular com estertores crepitantes difusos. A saturação de pulso é de 80%. Qual das seguintes condutas é a mais apropriada? a. Aumentar o fluxo de oxigênio por máscara. b. Entubação e suporte ventilatório. c. CPAP através de máscara. d. Administrar oxigênio e broncodilatador por meio de nebulização.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
Questões
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parte
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Distúrbios Respiratórios do Sono
CAPÍTULO
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Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) LIA RITA AZEREDO BITTENCOURT LUIZ EDUARDO NERY
INTRODUÇÃO A alta prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e os riscos associados à saúde que essa síndrome causa sugerem que o reconhecimento e o tratamento são uma questão de saúde pública, especialmente quando se observa que os distúrbios do sono não são frequentemente reconhecidos por médicos. Cerca de 90% dos casos de SAOS não são diagnosticados, sobretudo quando a síndrome atinge mulheres, idosos e pessoas não obesas. A baixa taxa de diagnóstico da SAOS pode ser decorrente, principalmente, de fatores como o desconhecimento dessa doença por parte dos médicos, da má percepção dos sinais e dos sintomas pelos pacientes, e da complexidade dos métodos diagnósticos.
DEFINIÇÃO De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS), a SAOS é caracterizada por eventos recorrentes de obstrução da via aérea superior (VAS) durante o sono, associados aos sinais e sintomas clínicos. No adulto, essa redução do fluxo aéreo pode ser parcial (hipopneia) ou completa (apneia), deve ter duração igual ou maior a 10 segundos e estar associada a esforço respiratório. A interrupção periódica da ventilação resulta, em geral, em dessaturação da oxi-hemoglobina e, ocasionalmente, em
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hipercapnia. Os despertares, muitas vezes associados a esses eventos, apresentam-se com um aumento abrupto da frequência do eletroencefalograma (EEG) e duração mínima de 3 segundos. A síndrome da resistência aumentada da via aérea superior (SRVAS) é considerada pela AAMS e pela maioria dos autores parte da SAOS, mas não existe ainda uma padronização nos critérios diagnósticos, sendo esta identificada em pacientes com queixa de sonolência excessiva diurna ou fadiga associada a uma polissonografia sem achados sugestivos de SAOS, como apneias e hipopneias, mas com aumento do esforço respiratório levando a despertares.
PREVALÊNCIA Estudos epidemiológicos mostraram que a prevalência da SAOS em adultos pode variar de 1,2 a 7,5%, considerando como critérios diagnósticos a presença de sonolência excessiva diurna (SED) e o índice de apneia e hipopneia (IAH) acima de cinco eventos por hora de sono. Entretanto, um estudo epidemiológico recente realizado na cidade de São Paulo, que utilizou a polissonografia em laboratório (padrão ouro para diagnóstico dessa síndrome), observou que a prevalência da SAOS chega ao alarmante número de 32,8% da população analisada.
FISIOPATOLOGIA Várias teorias vêm sendo propostas para tentar explicar a fisiopatologia da SAOS. Pacientes com SAOS apresentam a faringe de tamanho reduzido e forma alterada, passando de forma elíptica laterolateral para circular, o que a tornaria mais suscetível ao colapso. As alterações funcionais ocorrem porque a VAS dos indivíduos com a SAOS age de maneira diferente daquela dos indivíduos normais. A pressão crítica de fechamento da VAS (valor da pressão interna da VAS quando ocorre a oclusão) pode ser positiva nos indivíduos com a SAOS, quando deveria ser negativa, como nos indivíduos normais. O colapso da via aérea superior na SAOS ocorre quando há um desequilíbrio entre as pressões luminais da faringe, em razão de um aumento da pressão extraluminal, associado à pressão intraluminal negativa gerada pela caixa torácica.
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CONSEQUÊNCIAS Entre as principais consequências da SAOS, encontram-se as alterações cardiovasculares, a sonolência excessiva e, com isso, o aumento do risco de acidentes de trabalho e de trânsito, alterações de humor, alterações neurocognitivas e alterações metabólicas, que comprometem a qualidade de vida dos pacientes. Estudos recentes apontam para uma relação linear entre risco de morte por causas gerais e cardiovasculares e os valores do índice de apneia e hipopneia (IAH).
QUADRO CLÍNICO O ronco, as pausas respiratórias durante o sono e a sonolência excessiva são os sinais e sintomas mais comuns da SAOS. Além disso, prejuízos das funções cognitivas, como concentração, atenção, memória, e de função executiva são frequentemente observados.
899 SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
Alterações de humor, como irritabilidade, depressão e ansiedade, também podem ocorrer nessa síndrome. Na SAOS, dentre as variáveis do exame físico, destacam-se como de maior valor preditivo a circunferência do pescoço e o índice de massa corpórea aumentados, além da presença de hipertensão arterial sistêmica. Outros achados associados incluem: hipertrofia das tonsilas palatinas (Figura 1), hipertrofia de cornetos e desvio de septo nasal, pilares que podem ser volumosos e medianizados, inserção baixa dos pilares posteriores formando uma membrana bilateral paralelamente à extensão da úvula (palato-web) (Figura 2), palato mole posteriorizado, espesso e com úvula alongada, levando à diminuição do espaço retropalatal.
FIGURA 1 Hipertrofia de tonsilas de grau acentuado.
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FIGURA 2 Inserção baixa dos pilares posteriores na úvula formando uma membrana bilateral
paralelamente à extensão da úvula (palato-web).
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Destacam-se ainda as alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (retroposição mandibular) (Figura 3). As alterações da oclusão dentária, mordida cruzada, mordida aberta, má oclusão de classe II de Angle, presença de palato ogival e estreitamento lateral da maxila podem sugerir um crescimento inadequado da maxila e/ou da mandíbula (Figura 4). Anatomia desproporcional da cavidade oral, seja por aumento dos tecidos moles (principalmente do volume da língua) ou por hipodesenvolvimento da estrutura óssea bimaxilar, é frequentemente observada nesses pacientes (classificação de Mallampati modificada III e IV) (Figura 5).
DIAGNÓSTICO A polissonografia (PSG) realizada durante a noite inteira no laboratório, sob supervisão de um técnico habilitado, constitui o método diagnóstico de referência (Figura 6). Entretanto, seu alto custo e a baixa oferta de laboratórios torna esse procedimento diagnóstico limitado na sua utilização rotineira. Na PSG, os eventos respiratórios são definidos atualmente como apneia, hipopneia e despertares relacionados ao esforço respiratório, abordados a seguir.
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FIGURA 3 Representação de retrognatia (retroposição mandibular).
Classe I
Classe II
Classe III
FIGURA 4 Oclusão dentária segundo a classificação de Angle. Classe I: adequada relação entre a
arcada dentária superior e inferior; classe II: arcada dentária inferior retroposicionada em relação à superior – sugestivo de retroposição mandibular; classe III: arcada dentária inferior projetada anteriormente em relação à superior – sugestivo de prognatismo mandibular e/ou hipoplasia maxilar.
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Classe II
Classe III
Classe IV
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
Classe I
FIGURA 5 Classificação de Mallampati modificada. Classe I: visualiza-se toda a parede posterior da orofaringe, incluindo o polo inferior das tonsilas palatinas; classe II: visualiza-se parte da parede posterior da orofaringe; classe III: visualiza-se a inserção da úvula e o palato mole. Não é possível evidenciar a parede posterior da orofaringe; classe IV: visualiza-se somente parte do palato mole e o palato duro.
52 FIGURA 6 Paciente realizando polissonografia completa de noite inteira no laboratório de sono.
Apneia A AASM recomenda, para marcação de apneias, que o evento respiratório deva englobar todos os seguintes critérios: 1) queda da amplitude do registro do termístor maior ou igual a 90% da linha de base; 2) duração mínima do evento de 10 segundos; 3) pelo
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Despertares relacionados ao esforço respiratório A análise da PSG pode incluir, opcionalmente, a marcação dos despertares relacionados ao esforço respiratório (ou RERA, do inglês respiratory effort related arousals), quando ocorrer um evento maior ou igual a 10 segundos, caracterizado por aumento do esforço respiratório, mensurado pela pressão esofágica ou achatamento da onda da pressão nasal, que leve a um despertar do EEG (quando o evento não encontrar critérios para marcação de apneia ou hipopneia). Mais recentemente, de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, para diagnosticar a SAOS no adulto, deve-se observar a presença dos itens A, B e D associados ou C e D associados, conforme descritos a seguir:
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
linha de base, com duração mínima de 10 segundos, associada à dessaturação da oxi-hemoglobina maior que 3% ou a um despertar do EEG. Apenas uma das definições deve ser utilizada para marcação da hipopneia durante a análise da PSG.
Y. No mínimo uma queixa de: episódios de sono não intencionais durante a vigília, sonolência excessiva diurna (SED), sono não reparador, fadiga ou insônia; acordar com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia; companheiro (a) relata ronco alto e/ou pausas respiratórias durante o sono. Z. PSG apresentando cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos detectáveis de apneia e/ou hipopneia e/ou despertar relacionado ao esforço respiratório (DRER) por hora de sono; com evidências de esforço respiratório durante todo o evento ou parte dele. AA. PSG apresentando quinze ou mais eventos respiratórios obstrutivos detectáveis (de apneia e/ou hipopneia e/ou DRER) por hora de sono; evidência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento. AB. O distúrbio não pode ser mais bem explicado por outro distúrbio do sono, doenças médicas ou neurológicas, uso de medicações ou distúrbio por uso de substâncias. A monitoração cardiopulmonar ambulatorial no domicílio sem supervisão tem sido utilizada recentemente para diagnóstico da SAOS. Os parâmetros avaliados são frequência cardíaca, fluxo aéreo, movimentos torácico e abdominal, e oximetria. Recomenda-se que essa monitoração se restrinja a pacientes com forte suspeita de SAOS sem outras comorbidades ou outros distúrbios do sono; quando a PSG padrão não está disponível ou quando o paciente não pode realizá-la no laboratório de sono por imobilidade, doença clínica ou segurança; e para monitorar tratamento da SAOS que não o CPAP. Na eventualidade de exame negativo em pacientes com suspeita de SAOS, é mandatória a indicação de PSG padrão no laboratório de sono. A PSG do tipo split-night consiste, em uma mesma noite, em registro inicial para o diagnóstico de SAOS, seguido de titulação da pressão positiva de via aérea. Esse exame é uma alternativa para casos graves de SAOS, e não se recomenda que seja utilizado de rotina. PSG diurna e oximetria não são recomendados como métodos diagnósticos.
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TRATAMENTO Medidas gerais e CPAP (continuous positive airway pressure) A higiene do sono e as medidas comportamentais, como perda de peso, retirada de drogas que atuam na musculatura das VAS (benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos), diminuição do consumo de álcool, principalmente no período vespertino, e a mudança da posição do corpo durante o sono (evitando decúbito dorsal), devem ser incentivadas sempre que possível. O CPAP (do inglês continuous positive airway pressure) é considerado a terapia de escolha para o tratamento da SAOS, em especial nos quadros moderados a graves. O CPAP é um aparelho que gera e direciona fluxo de ar contínuo através de um tubo flexível para uma máscara aderida firmemente à face do paciente (máscara nasal ou oronasal), onde a resistência expiratória é determinada por fenestrações na máscara (Figura 8). Assim, a pressão positiva obtida na VAS cria um coxim pneumático e o palato mole se projeta sobre a base da língua com consequente dilatação de todo trajeto da VAS, ou seja, desobstruindo-a. Os benefícios do uso do CPAP consistem na abolição das apneias, hipopneias e roncos, levando a aumento da saturação da oxi-hemoglobina noturna e diminuição dos despertares relacionados aos eventos respiratórios. Como consequência, há diminuição da queixa de SDE. Os benefícios nas funções cognitivas, bem como melhora do humor e da qualidade de vida desses pacientes são controversos. A melhora da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e de outras comorbidades cardíacas nos pacientes com SAOS em tratamento com CPAP tem sido encontrada em alguns estudos. A despeito do fato de que o tratamento com CPAP é eficaz e de que são poucos os seus efeitos colaterais, os pacientes apresentam dificuldade em aderir ao tratamento. Atualmente, sugere-se que o CPAP deva ser usado por, pelo menos, 4 horas por noite
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FIGURA 8 Paciente realizando polissonografia completa de noite inteira no laboratório para ajuste de pressão de CPAP.
905 SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
para melhorar a SDE subjetiva avaliada pela Escala de Sonolência de Epworth; por, pelo menos, 6 horas por noite para melhoria da SDE medida objetivamente pelo teste das latências múltiplas do sono; e por mais de 7,5 horas por noite para melhoria da qualidade de vida avaliada pelo Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ). Entretanto, quando avaliada objetivamente, a adesão ao uso do CPAP varia entre 40 e 46%. O uso de umidificadores parece ter relação com uma melhor adesão ao CPAP naqueles pacientes com queixas nasais e, nessa situação, deve ser recomendado. Os programas de educação têm sido muito valorizados e os pacientes que são submetidos a programas educacionais mais detalhados, muitas vezes com auxílio telefônico e visitas domiciliares, apresentam melhor adesão à terapia quando comparados a pacientes não orientados. Pacientes com SAOS usando adequadamente o CPAP podem ter uma queixa persistente de SDE. Nesses casos, a avaliação clínica e exames complementares (polissonografia e TLMS) devem ser feitos, com o objetivo de rever: o diagnóstico de SAOS; a pressão ideal do CPAP; a adesão ao tratamento; a presença de outros distúrbios do sono associados (narcolepsia, hipersonia idiopática e síndrome das pernas inquietas/distúrbio dos movimentos periódicos de membros); a higiene do sono e uso de medicações sedativas. Alguns estudos revelam que mesmo em indivíduos com o uso adequado e documentado do CPAP (igual ou superior a 7 horas de uso em todas as noites de sono) e cuja outras causas de SDE estejam descartadas, possa ocorrer SDE residual em 10 a 20% dos casos. A etiologia específica da SDE residual nesses pacientes ainda não está bem estabelecida, mas acredita-se que vários anos de fragmentação do sono e hipoxemia, ou ambos, podem alterar permanentemente os mecanismos geradores do sono. Nessa situação, o uso de estimulantes do sistema nervoso central como a modafinila tem se mostrado eficaz.
Aparelhos intraorais (AIO) Os aparelhos intraorais (AIO) são usados na cavidade oral com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua durante o sono, a fim de reduzir eventos obstrutivos na via aérea superior (VAS). Embora o CPAP seja o padrão-ouro no tratamento da SAOS, os AIO constituem uma abordagem de tratamento reversível e simples, com melhor aceitação e tolerância por parte dos pacientes. Há, atualmente, dois tipos de AIO: aparelhos retentores linguais (ARL) e aparelhos reposicionadores mandibulares (ARM) (ou de avanço mandibular), sendo esse último o mais utilizado. O ARL, como o TRD (tongue retaining device), consiste de um bulbo para retenção da língua durante o sono, sendo indicado para pacientes com condição dentária insatisfatória, como perdas dentais extensas, doença periodontal, uso de prótese parcial removível extensa ou prótese total, e durante tratamento ortodôntico. São ainda indicados para pacientes com língua muito volumosa e com limitação no movimento mandibular de protrusão (menor que 5 mm), o que impossibilita o uso eficaz com um ARM. Os ARM necessitam de retenção dentária e têm por objetivo protruir mecanicamente a mandíbula, mantendo-a de forma estável, com intuito de modificar a posição lingual durante o sono para aumentar o volume da via área superior (VAS) na orofaringe. A
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maioria dos AIO disponíveis hoje é do tipo ARM, e este pode variar quanto a forma de confecção (laboratorial ou pré-fabricado), material, desenho, retenção, liberdade de movimento mandibular, abertura vertical anterior e ajustabilidade, ou seja, possibilidade de avanços progressivos na posição mandibular. Os aparelhos individualizados, ou seja, confeccionados em laboratório sobre modelos de gesso do paciente, fornecem retenção dental necessária para que durante o sono o aparelho não se solte, e possuem mecanismo de ajuste para possibilitar alterações progressivas na posição mandibular. A maioria desses aparelhos também proporciona liberdade no movimento mandibular, principalmente de lateralidade. Como exemplos, podem-se citar os seguintes aparelhos: KlearwayTM, PM Positioner, Herbst, TAP II, Silencere Somnomed, além de um aparelho brasileiro desenvolvido pelas equipes da Disciplina de Medicina do Sono da Unifesp e Departamento de Clínica Odontológica da UFC (Universidade Federal do Ceará) denominado de BRD (brazilian dental appliance) (Figura 9). Certamente, os aparelhos que aliam a retenção ao fato de permitir movimentos laterais e verticais, além do ajuste progressivo, oferecem mais conforto e são mais bem tolerados pelos pacientes. Os ARM pré-fabricados não são aprovados para uso de forma permanente, tendo sido sugeridos apenas para uso temporário pelo FDA (Food and Drug Admininstration, dos Estados Unidos). A indicação primária do tratamento com AIO inclui os pacientes com ronco primário e SAOS leve. São ainda recomendados para indivíduos com SAOS leve à moderada que não respondem ao CPAP, ou aqueles que são intolerantes ou se recusam ao uso do CPAP. Também são indicados quando há contraindicação cirúrgica, como coadjuvante ao tratamento cirúrgico e como terapia substitutiva de curta duração, embora essas não se constituam em indicações primárias desse tratamento. Em alguns casos, a combinação do AIO a perda de peso, cirurgia ou CPAP pode ser indicada pelo médico. As contraindicações principais ao seu uso incluem pacientes com apneias predominantemente centrais, pacientes com condições dentais inapropriadas, como doença periodontal ativa e disfunção temporomandibular grave (DTM) com sintomas significativos. O uso do AIO não tem sido correlacionado a alterações anatômicas na articulação
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A
B
FIGURA 9 Aparelho intraoral denominado BRD (brazilian dental appliance). (A) Visão superior e
(B) posterior.
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temporomandibular. A DTM leve não tem sido considerada contraindicação ao uso do AIO. Com exercícios orofaciais, os pacientes apresentam melhor adesão ao tratamento comparados àqueles que não os realizaram. Embora o bruxismo do sono não se configure uma contraindicação ao uso do AIO, frequentemente os pacientes fraturam seus aparelhos e necessitam de acompanhamento adicional. O mecanismo de ação dos AIO parece ocorrer por ativação dos músculos da via aérea superior e do genioglosso. Além de aumentar as áreas seccionais da orofaringe, hipofaringe e velofaringe, a modificação da posição lingual aumenta a atividade do músculo genioglosso e reduz a colapsabilidade da faringe. Parece que esse alargamento na faringe é maior no sentido lateral do que no plano sagital nas regiões retrolingual e retropalatal. Diversos estudos têm mostrado que o tratamento com AIO reduz o IAH, melhora a saturação da oxi-hemoglobina, melhora a arquitetura do sono e reduz os despertares, além de melhorar os sintomas da SAOS, como a SDE. A taxa de sucesso do tratamento com AIO é da ordem de 64%, ao ser comparado a um placebo ou ao CPAP. Sua eficácia está inversamente relacionada ao IAH, ou seja, quanto menor o IAH, maior o sucesso do tratamento com AIO. Assim, em pacientes com SAOS leve a moderada, o grau de sucesso varia em torno de 80%, podendo chegar a 92%. Nos casos graves, é da ordem de 50 a 60%, podendo ser parcialmente efetivo em 62% e totalmente efetivo em apenas 29%. Portanto, mesmo em pacientes com SAOS leve, pode-se ter insucesso, e pacientes com SAOS moderada a grave não devem ser necessariamente excluídos desse tratamento. Além da eficácia em reduzir eventos obstrutivos, estudos têm procurado demonstrar se o tratamento com AIO pode reverter as complicações cardiovasculares e cognitivas da SAOS. Dessa forma, a melhora da pressão arterial sistêmica (PA) foi observada em alguns estudos ao comparar AIO ao placebo e ao CPAP com uso da monitoração ambulatorial da PA. Interessante notar que os períodos de redução da PA com o uso do AIO foram mais evidentes no início da manhã, final do sono e início da vigília. Estudos mostram ainda que o tratamento com AIO melhora a cognição e a qualidade de vida desses indivíduos. Mulheres jovens, não obesas, com SAOS leve e apneia posicional em decúbito dorsal são fatores preditores independentes de sucesso ao tratamento com AIO. Além disso, preditores cefalométricos na forma de características de retrognatismo mandibular e anatômicos, assim como a posição mandibular, têm sido estudados com proposta de predizer o sucesso do tratamento com AIO. Entretanto, provavelmente há outros fatores ainda não avaliados e o resultado do tratamento com AIO na SAOS permanece uma questão a ser resolvida. Há ainda possíveis efeitos colaterais que devem ser cuidadosamente explicados aos pacientes que irão utilizar um AIO. É importante salientar que esses efeitos são em geral temporários e que em raros casos é preciso suspender o tratamento. Os efeitos colaterais de curto e médio prazos incluem salivação excessiva, sensação de boca seca ou xerostomia, dor ou desconforto nos dentes de apoio, dor nos tecidos moles intrabucal, sensação de não ocluir os dentes após a remoção do AIO e dor ou desconforto nos músculos da mastigação e/ou nas articulações temporomandibulares (ATM), que na maioria
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das vezes são transitórios e superáveis. Os efeitos colaterais de longo prazo englobam alterações dentais e esqueléticas, que podem ser progressivas ao longo do tempo e se manifestam principalmente por movimentação dentária significativa. Entretanto, se tais efeitos adversos ocorrem somente em alguns pacientes, a efetividade do tratamento de uma doença crônica e progressiva como a SAOS pode justificar a manutenção do uso do AIO mesmo na presença de tais efeitos. Deve-se ressaltar que o acompanhamento periódico se torna necessário, não só no sentido de monitorar a SAOS, mas também no intuito de acompanhar o uso do AIO e avaliar possíveis efeitos colaterais indesejáveis.
Cirurgias
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Em razão do fato de o sítio de colapso da via aérea superior (VAS) durante o sono ser a faringe e das dificuldades em relação à adesão à terapia com aparelhos de pressão aérea positiva, alguns procedimentos cirúrgicos que envolvem tanto a VAS quanto o esqueleto facial são propostos para o controle da doença. Muitas são as alterações anatômicas relacionadas à SAOS e a indicação do tratamento cirúrgico é baseada principalmente na presença dessas alterações e na gravidade da SAOS. Uma adequada avaliação pré-operatória, incluindo avaliações clínica, da VAS, craniofacial e polissonográfica, é fundamental para que se obtenha a melhor resposta terapêutica. Também é necessária uma detalhada avaliação pré-anestésica, uma vez que muitos desses pacientes apresentam fatores que podem dificultar a entubação orotraqueal e a ventilação. Além disso, é de fundamental importância que o paciente esteja ciente das outras modalidades de tratamento possíveis e que em concordância com o médico, opte pelo tratamento cirúrgico. Os principais tipos de procedimentos indicados são as cirurgias nasais, faríngeas, craniofaciais e traqueostomia. As cirurgias nasais incluem septoplastia, turbinectomia e cauterização linear ou radiofrequência de conchas nasais inferiores. As cirurgias faríngeas incluem a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e suas variações, uvulopalatoplastia a laser de CO2 (LAUP), radiofrequência de palato mole e base de língua, implantes palatais, aplicação de substâncias esclerosantes no palato mole (injeção roncoplástica) e glossectomia mediana. As cirurgias craniofaciais incluem o avanço do músculo genioglosso e avanço maxilo-mandibular.
Cirurgias nasais O objetivo das cirurgias nasais é aumentar a permeabilidade das fossas nasais e diminuir a resistência da VAS, principalmente pela correção de desvios septais (septoplastia) e redução das conchas nasais inferiores (turbinectomia, cauterização linear ou radiofrequência das conchas nasais inferiores). Embora as alterações nasais sejam frequentemente encontradas em pacientes com SAOS, recente revisão sistemática sobre cirurgia nasal para tratamento da SAOS demonstra melhora da qualidade do sono, da sonolência diurna e do ronco, porém sem melhora nos parâmetros respiratórios polissonográficos.
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Uvulopalatofaringoplastia e suas variações técnicas A UPFP consiste na exérese de parte do palato mole e da úvula, com ou sem tonsilectomia. Vem sendo realizada de diversas formas, por variadas técnicas cirúrgicas. Inicialmente, era muito indicada para os pacientes com SAOS, porém os resultados se mostraram limitados. A partir de então, passou-se a selecionar os pacientes de acordo com a gravidade da doença e observou-se que os melhores resultados eram encontrados em pacientes com quadros mais leves. Posteriormente, o sucesso da UPFP foi relacionado à presença de alterações anatômicas na orofaringe, como hipertrofia das tonsilas palatinas, pilares medianizados, palato redundante e úvula alongada. Melhores resultados da UPFP são vistos em pacientes com tonsilas palatinas hipertróficas graus III e IV (obstrução superior a 50% do espaço orofaríngeo), associadas ao índice de Mallampati modificado classes I ou II (adequada relação entre base de língua e orofaringe) e com índice de massa corpórea inferior a 40 kg/m2, classificados como estágio 1 de Friedman, o que confere taxa de sucesso de 80,6%. Existe uma tendência em realizar procedimentos mais conservadores, abordando principalmente a parede lateral da faringe, poupando a linha média, a fim de evitar que o paciente tenha dificuldade para utilizar os aparelhos de pressão aérea positiva, se for necessário, e de minimizar as possíveis complicações. Como procedimento único com ou sem tonsilectomia, a UPFP não normaliza o IAH em pacientes com SAOS moderada e grave. Recomenda-se sempre tentar o uso do CPAP em casos graves e AIO em casos moderados antes de indicar a UPFP.
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Alguns trabalhos vêm mostrando que a correção de alterações anatômicas nasais é capaz de reduzir os níveis pressóricos terapêuticos do CPAP, o que poderia tornar seu uso mais confortável e talvez melhorar sua adesão, principalmente nos pacientes que necessitem de pressões mais elevadas. Desse modo, apesar das cirurgias nasais demonstrarem redução dos níveis pressóricos terapêuticos do CPAP, ainda não se pode determinar o real benefício da correção das alterações nasais na adesão ao CPAP.
Uvulopalatoplastia a laser de CO2 (LAUP)
A LAUP consiste na exérese de parte do palato mole e da úvula com laser de dióxido de carbono. A eficácia do procedimento para o tratamento do ronco varia na literatura de 48 a 86%, e para o tratamento da SAOS varia de 24 a 48%. Dentre as técnicas que abordam o palato mole, essa é a que apresenta maiores taxas de complicação, como dor e estenose velo-faríngea. A AAMS desenvolveu um guia prático para a utilização da LAUP, o qual preconiza o uso dessa técnica apenas para o tratamento do ronco, não devendo ser empregada para o tratamento da SAOS. Esse conceito foi novamente reforçado em trabalho recente publicado pela mesma instituição. É importante lembrar que essa técnica aborda principalmente a linha média da orofaringe e, como já foi dito, a tendência atual é a de se poupar a linha média e atuar principalmente na parede lateral. Esse fato, em associação aos pobres resultados e às frequentes complicações, fazem com que essa técnica tenha uma indicação restrita e que com o passar do tempo se torne obsoleta no tratamento dos distúrbios respiratórios do sono.
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Radiofrequência Consiste na redução volumétrica dos tecidos por meio da aplicação de energia térmica de baixa intensidade na submucosa e consequente desnaturação proteica e termocoagulação, sem exérese tecidual. Essa reação proporciona retração e fibrose tecidual, levando à redução do volume do local aplicado. Pode ser aplicada no palato mole, nas conchas nasais inferiores e na base da língua. Essa técnica deve ser indicada em casos de SAOS leve e moderada que não toleraram ou não aderiram ao CPAP ou nos quais o AIO não foi efetivo. Complicações são raras quando realizada no palato mole e nos cornetos. Entretanto, se realizada na base da língua, as principais complicações são abscesso e parestesia dos nervos hipoglosso e lingual. Os melhores resultados obtidos com a radiofrequência de palato mole são em pacientes portadores de ronco primário ou SAOS leve e tonsilas normotróficas, com taxa de sucesso variando de 30 a 86%. Sua aplicação na base da língua demonstrou ser eficaz na redução do volume da língua em 17%, em média; foi demonstrada pela cefalometria e ressonância magnética, com uma taxa média de sucesso de 36% na resolução da SAOS. Os estudos mostram melhora da sonolência diurna, qualidade de vida e redução do ronco, porém a melhora dos parâmetros respiratórios polissonográficos com essa técnica é limitada.
Implantes palatais A colocação de implantes palatais é um procedimento minimamente invasivo com inserção submucosa de três implantes de poliéster rígidos na parte central do palato mole. A porção mais proximal dos implantes insere-se perto da junção dos palatos duro e mole, com o objetivo de enrijecer o palato mole e diminuir sua vibração e colapso. Taxas entre 40 e 45% de sucesso de redução do IAH têm sido encontradas em pacientes com SAOS leve. Esse procedimento deve ser indicado em casos de SAOS leve que não toleraram ou não aderiram ao CPAP ou nos quais o AIO não foi efetivo.
Aplicação de substâncias esclerosantes
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A aplicação de substâncias esclerosantes no palato mole tem por objetivo causar o enrijecimento do palato mole por fibrose tecidual causada por lesão tecidual química na submucosa, o que poderia reduzir a vibração do palato mole e consequentemente diminuir o ronco. Seu mecanismo de ação é muito parecido com a radiofrequência, sendo que essa última causa uma injúria térmica tecidual. Existem poucos estudos e a substância mais utilizada é o Sotradecol® (sodium tetradecyl sulfate). Apesar de a literatura demonstrar benefício no tratamento do ronco com a aplicação de agentes esclerosantes no palato mole, não há estudos que tenham avaliado o impacto desse tratamento na SAOS.
Glossectomia de linha média As glossectomias realizadas para o tratamento da SAOS são parciais e medianas, visando a diminuir seu volume em relação à orofaringe. Várias técnicas são descritas na literatura.
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Cirurgias craniofaciais Inicialmente foi usado o avanço do músculo genioglosso realizado com o avanço do tubérculo geniano obtido por osteotomia mandibular horizontal, com o objetivo de aumentar o espaço retrolingual e assim prevenir o colapso da faringe. Geralmente, era utilizada em associação à cirurgia faríngea (uvulopalatofaringoplastia), sendo denominada fase I do protocolo de tratamento de Stanford, com sucesso no tratamento da SAOS variando de 39 a 79% (média de 67%). Outra técnica proposta é o avanço maxilo-mandibular (AMM), que inclui a osteotomia tipo LeFort I da maxila e osteotomias sagitais da mandíbula com posterior avanço e fixação destas. Por essa técnica, é possível aumentar a dimensão da faringe e consequentemente prevenir o colapso faríngeo presente durante o sono de pacientes com SAOS. O AMM foi indicado como cirurgia de resgate para pacientes que haviam sido submetidos a cirurgias faríngeas, em especial a uvulopalatofaringoplastia, com ou sem o avanço do músculo genioglosso (fase I de Stanford) sem sucesso no controle da SAOS. Foi, então, denominada fase II do protocolo de tratamento de Stanfort. Atualmente, o AMM pode ser também indicado, independentemente da presença ou não de alteração craniofacial, como primeira forma de tratamento cirúrgico em pacientes com SAOS grave que não tenham se adaptado ao CPAP ou que não tenham respondido satisfatoriamente à terapia com aparelhos intraorais. O AMM tem se mostrado um tratamento eficaz a curto e longo prazo, inclusive quando comparado ao tratamento com pressão aérea positiva, no que se refere à melhora na qualidade de vida, na sonolência diurna e na memória. A taxa de sucesso (redução do IAH em 50% do valor basal, estando ele abaixo de 20/hora) do AMM é de 82%, e a taxa de cura (IAH < 5 eventos/hora), de 43,2%. Há poucas complicações pós-operatórias, entre 1 e 3,1%, sendo as mais frequentes a má oclusão dentária, a parestesia facial transitória e a insuficiência velofaríngea. Os fatores preditores de sucesso cirúrgico são: idade mais jovem, menor índice de massa corpórea, menor IAH basal pré-operatória e obtenção de um maior grau de avanço maxilo-mandibular.
Traqueostomia A traqueostomia é a cirurgia mais efetiva no tratamento da SAOS por criar um bypass abaixo da área de colapso, ou seja, abaixo da faringe. Dada a sua repercussão social, é reservada para casos eventuais, em pacientes com SAOS grave, associada a hipoxemia acentuada e comorbidades cardiovasculares, como arritmias cardíacas e cor pulmonale, que não se adaptem ou não respondam satisfatoriamente a terapia com pressão aérea positiva. É indicada também em portadores de obesidade grau III (IMC > 40 kg/m2)
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
Sua principal indicação é para pacientes que apresentem a base da língua como sendo o principal sítio anatômico obstrutivo. Podem ser associadas a outros procedimentos, como epiglotectomia e UPFP. Os resultados são insatisfatórios, com taxas médias de sucesso no controle da SAOS de 50%. As complicações, como edema e sangramento, não são infrequentes, por vezes necessitando a realização de traqueostomia no pós-operatório.
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ou em pacientes com deformidade craniofacial grave, nos quais o uso de aparelhos de pressão aérea positiva foi ineficaz, intolerável ou recusado. Pode, também, ser empregada de modo temporário, como prevenção a complicações respiratórias de outras cirurgias faríngeas ou craniofaciais.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS O uso de medicações estimulantes da ventilação, antidepressivos e de ação em musculatura de VAS tem sido estudado na SAOS, mas os resultados ainda não se mostraram tão eficazes. Estudos avaliando a reposição de estrogênio e/ou progesterona em mulheres no climatério, hormônios tireoidianos nos casos de hipotireoidismo e de bromocriptina nos casos de acromegalia mostraram resultados favoráveis na SAOS, porém nem sempre como medidas únicas de tratamento. Recentes estudos com acupuntura, fonoterapia, música, uso de instrumento de sopro e eletroestimulação do músculo genioglosso apontam resultados favoráveis na SAOS, porém necessitando de pesquisas mais detalhadas.
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1. São achados relacionados à SAOS (síndrome da apneia obstrutiva do sono), exceto: a. Tonsilas palatinas graus III e IV. b. Índice de Mallampati modificado classes I e II. c. Hipoplasia mandibular. d. Sobrepeso. 2. Quais são os fatores relacionados à boa adesão ao tratamento com CPAP para tratar a SAOS? a. Uso de umidificador e máscara facial. b. Uso de umidificador e programas educacionais. c. Uso de umidificador e cirurgias palatais prévias. d. Máscara nasal e hipertrofia de cornetos nasais.
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
Questões
3. Quando está indicado o uso de monitores ambulatoriais cardiopulmonares para o diagnóstico da SAOS? a. Sempre. b. Em portadores de SAOS associada a outras comorbidades. c. Em pacientes com quadro clínico altamente sugestivo de SAOS. d. Para tratamento da SAOS com CPAP. 4. O que é incorreto afirmar sobre o tratamento cirúrgico da SAOS? a. A uvulopalatofaringoplastia tem seus melhores resultados em pacientes com tonsilas palatinas graus III e IV e índice de Mallampati modificado classes I e II. b. As cirurgias nasais melhoram a qualidade do sono, porém não reduzem satisfatoriamente o índice de apneia e hipopneia (IAH) na polissonografia. c. O avanço maxilomandibular tem seus melhores resultados em pacientes mais velhos, com índice de massa corpórea maior, com IAH na polissonografia basal mais elevado e com maior grau de avanço. d. A uvulopalatoplastia a laser de CO2 (LAUP) não deve ser indicada para o tratamento da SAOS. 5. O mecanismo de ação dos aparelhos intraorais para o tratamento da SAOS inclui: a. Abrir o palato para aumentar a faringe. b. O avanço mandibular para posicionar a língua anteriormente e abrir a orofaringe. c. A pressão positiva contínua de ar na via aérea. d. Dormir de boca aberta.
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CAPÍTULO
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Síndrome da obesidade-hipoventilação SÔNIA MARIA GUIMARÃES PEREIRA TOGEIRO AURÉLIO ROCHAEL ALMEIDA RODRIGO BARBOSA LIMA
INTRODUÇÃO As síndromes que cursam com hipoventilação alveolar se caracterizam por um processo ventilatório ineficiente com comprometimento das trocas gasosas. São causas de síndrome de hipoventilação alveolar: síndrome de obesidade-hipoventilação (SOH), doenças neuromusculares, hipoventilação alveolar central, síndrome de Arnold-Chiari e deformidades de caixa torácica, dentre outras. Em 1956, Burwell et al. denominaram síndrome de Pickwick a condição caracterizada por obesidade e hipoventilação por causa do nome do personagem obeso e sonolento descrito nos contos “Pickwick Papers”, de Charles Dickens. Atualmente, tal denominação vem sendo substituída pela síndrome de obesidade-hipoventilação (SOH) por ser mais apropriada, uma vez que expressa as condições fisiopatológicas relacionadas à doença. O aumento assustador da prevalência da obesidade e particularmente na condição mórbida faz com que o clínico se depare com frequência com a SOH, que será o foco deste capítulo.
DEFINIÇÃO A SOH resulta das consequências da obesidade na fisiologia respiratória, caracterizando-se pela presença de índice de massa corpórea (IMC) acima de 30 kg/m2, distúrbios respiratórios do sono e hipoventilação alveolar crônica diurna, refletida por PaCO2 acima 917
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de 45 mmHg e PaO2 abaixo de 70 mmHg. Aproximadamente em 90% dos pacientes com SOH, o distúrbio respiratório do sono se caracteriza pela presença da apneia obstrutiva do sono (AOS). Os outros 10% são considerados “hipoventiladores noturnos”, assim denominados por apresentarem aumento de pelo menos 10 mmHg na PaCO2 ou queda na saturação de O2 significativa durante o sono, não relacionados com AOS. A SOH deve ser considerada após exclusão de outras causas de hipoventilação, como doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas avançadas, deformidades torácicas, hipotireoidismo grave ou doenças neuromusculares. Outras síndromes também devem ser afastadas, como malformações de Arnold-Chiari tipo II e hipoventilação central congênita.
PREVALÊNCIA Até o momento não existem estudos populacionais que confirmem a prevalência da SOH isolada. No entanto, estudos prospectivos e retrospectivos em diferentes séries demonstraram prevalência entre 10 e 20% nas populações com AOS. Estima-se que 0,15 a 0,3% da população global adulta tenha SOH. Nos estudos, a variável que mais se correlacionou com a SOH foi o IMC. Também foi avaliada a relação de SOH com o índice de apneia/hipopneia (IAH), sendo a prevalência de 25% quando o IAH foi maior que 60 eventos/hora em obesos.
MORBIDADE E MORTALIDADE Os pacientes com SOH, além de apresentarem comorbidades inerentes à obesidade e à síndrome metabólica, são mais propensos a desenvolver insuficiência cardíaca, cor pulmonale, hipertensão, diabete e hipotireoidismo comparados aos obesos sem SOH. Outros estudos demonstraram que os pacientes com SOH têm maior incidência de hipertensão pulmonar comparados aos pacientes semelhantes com AOS sem hipercapnia, bem como aumento da mortalidade. Nowbar et al. acompanharam 47 pacientes com SOH por 18 meses após alta hospitalar e encontraram mortalidade de 23% em comparação aos 9% em pacientes obesos e sem hipoventilação, sendo que a maioria das mortes ocorreu em até 3 meses após a alta.
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FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia da SOH envolve alterações na função pulmonar, no controle ventilatório e no papel da leptina.
Função pulmonar A diminuição da complacência e consequentemente dos volumes pulmonares (mais acentuada do volume de reserva expiratório) imposta pela obesidade resultam em um volume corrente próximo ao volume residual, no qual as vias aéreas são mais estreitas, aumentando assim a resistência e o trabalho respiratório. Com o aumento do trabalho respiratório, eleva-se a produção de CO2 e o consumo de O2. A função muscular envolvida na mecânica respiratória é gradualmente prejudicada com o aumento da obesidade. Observa-se que a ventilação voluntária máxima (VVM), que reflete a mecânica respiratória assim como
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Controle ventilatório Grande parte dos indivíduos com SOH é capaz de corrigir, voluntariamente, a PaCO2 quando solicitados a aumentarem o volume-minuto (VM), corroborando a hipótese de que, além da deterioração da mecânica respiratória e da produção aumentada de CO2, existe um “embotamento” do controle ventilatório. A resposta ventilatória induzida por hipercapnia, medida pelo aumento do VM, é reduzida mesmo em pacientes obesos sem SOH, comparados com indivíduos magros. No entanto, medidas objetivas de resposta ventilatória central como pressão de oclusão no primeiro 0,1 segundo da inspiração (P0,1) e eletromiografia diafragmática estão ainda mais reduzidas em portadores de SOH. Também a presença de apneias e hipopneias obstrutivas durante o sono podem concorrer para reduzir o controle ventilatório, pela presença da exposição intermitente e crônica à hipóxia e à hipercapnia, diminuindo a sensibilidade dos quimiorreceptores. É objeto de considerável indagação o porquê de somente alguns obesos desenvolverem a SOH, enquanto outros com peso similar não o fazem. Sugere-se que o comando ventilatório reduzido frente ao aumento da carga mecânica respiratória imposta pela obesidade seria o principal mecanismo, já que a perda ponderal ou uso de pressão positiva em vias aéreas (PAP) revertem a hipercapnia, entretanto pode persistir o defeito no controle ventilatório em alguns indivíduos (não respondedores). A hipótese corrente é que a redução do controle ventilatório químico pode ter base hereditária, sendo questionável também a participação adquirida desta resposta reduzida resultando da presença da AOS nesses indivíduos. Em pacientes com AOS pura, normalmente não há uma redução significativa do VM durante o sono em razão do aumento compensador observado no VM no período entre os eventos respiratórios obstrutivos. Todavia, poderá ocorrer hipercapnia se a duração das hiperventilações entre esses eventos for insuficiente para eliminar o CO2 acumulado. Essa hipercapnia aguda causaria aumento no nível sérico do bicarbonato, não passível de ser corrigido antes do período de sono seguinte, visto que a constante de tempo de excreção do bicarbonato é maior que a da excreção do CO2. O nível de bicarbonato elevado então “embotaria” a resposta ventilatória ao CO2 levando, em última instância, a níveis de CO2 mais elevados mesmo em vigília.
Leptina Foi aventado que a leptina, um hormônio produzido pelos adipócitos e que age no hipotálamo suprimindo o apetite, estaria implicado na gênese da SOH, já que sua deficiência ou resistência acarretaria a hipoventilação. Em estudo experimental, a reposição de leptina em camundongos com essa deficiência levou agudamente ao aumento da ventilação e à perda ponderal. Em humanos, no entanto, seu papel ainda não está bem definido. Estudos corroboram a hipótese de que quanto maior o ganho de peso, maiores os níveis de leptina sérica e liquórica, e na presença de hipercapnia, seus valores são ainda maiores, sugerindo a hipótese de resistência central à leptina, causando hipercapnia. Ao contrário, em outro estudo com pacientes portadores de SOH sem AOS, os níveis de leptina eram
SÍNDROME DA OBESIDADE-HIPOVENTILAÇÃO
a função muscular, diminuíram com o aumento do IMC em uma taxa maior do que a queda no VEF1 e capacidade vital forçada (CVF), sugerindo perda da eficiência muscular.
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inferiores aos de pacientes obesos com PaCO2 normal. Após tratamento com pressão positiva em vias aéreas (PAP), houve aumento dos níveis de leptina e correção da hipercapnia, corroborando a hipótese desses autores de que a leptina seria um estimulante respiratório e a hipoxemia levaria à supressão da produção ou resistência à leptina.
QUADRO CLÍNICO É mais comum que a SOH ocorra em indivíduos com obesidade mórbida (IMC > 38 kg/m2), entretanto menos frequentemente ela incide em obesos de grau menos intenso. Os sintomas e achados clínicos estão relacionados à AOS e ao cor pulmonale, incluindo ronco intenso, apneias noturnas, sono não reparador, fadiga, cefaleia matinal, noctúria, sonolência excessiva diurna, alterações cognitivas, ortopneia, poliglobulia e edema generalizado ou dos membros inferiores. Dispneia não está uniformemente presente; considerando-se a ausência de doença pulmonar avançada, no entanto, ela pode ocorrer na presença de algum grau de obstrução brônquica ou de restrição pulmonar associada ao sedentarismo e à insuficiência cardíaca esquerda. Assim, o espectro do quadro clínico é função da gravidade da hipoventilação, da insuficiência cardíaca e da AOS (Tabela 1). TABELA 1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DOS PACIENTES COM SOH
Variáveis
Média (variação)
Idade (anos)
52 (42 a 61)
Homens (%)
60 (49 a 90)
IMC (kg/m )
44 (35 a 56)
pH
7,38 (7,34 a 7,40)
PaCO2 (mmHg)
53 (47 a 61)
2
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PaO2 (mmHg)
56 (46 a 74)
Bicarbonato sérico
32 (31 a 33)
IAH
66 (20 a 100)
Nadir de SpO2 durante o sono (%)
65 (59 a 76)
% do total de sono com SpO2 < 90%
50 (46 a 56)
CVF (% do predito)
68 (57 a 102)
VEF1 (% do predito)
64 (53 a 92)
VEF1/CVF
77 (74 a 88)
Escala de sonolência de Epworth
14 (12 a 16)
IMC: índice de massa corpórea; CVF: capacidade vital forçada; IAH: índice de apneia/hipopneia. Fonte: dados de 16 estudos incluindo 757 pacientes com SOH. Littleton et al., 2009.
DIAGNÓSTICO O diagnóstico da SOH baseia-se nos achados clínicos associados à presença de hipoxemia, hipercapnia e hipertensão pulmonar não justificadas pela alteração da função
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TABELA 2 PARÂMETROS DA FUNÇÃO PULMONAR E LABORATORIAIS NA SOH
Parâmetros
Valores
CV
Diminuída
VEF1
Diminuída
VRE
Diminuída
VR
Diminuída
CPT
Diminuída
DCO
Aumentado
PImáx
Diminuída
Pressão da artéria e capilar pulmonar
Aumentada
Polissonografia
Dessaturação acentuada
SÍNDROME DA OBESIDADE-HIPOVENTILAÇÃO
pulmonar. A avaliação de rotina nesses indivíduos inclui a gasometria arterial, testes de função pulmonar, medidas da força muscular respiratória, polissonografia, exames para avaliação da função cardíaca e de hipertensão pulmonar, além do hematócrito e da função tireoidiana (Tabela 2). A avaliação do controle ventilatório não é rotineiramente indicada, considerando que esta não faz parte da rotina da maioria dos laboratórios de função pulmonar, sendo em geral indicado para fins de pesquisa clínica.
Apneias centrais e obstrutivas Hipoventilaçao não obstrutiva Hematócrito
Aumentado
Função tireoidiana
Normal ou diminuída
CV: capacidade vital; VRE: volume de reserva expiratória; VR: volume residual; CPT: capacidade pulmonar total; DCO: difusão de monóxido de carbono.
Espirometria A retenção de CO2 por alteração mecânica deve ocorrer somente quando o VEF1 for menor que 35% do valor normal previsto. Hipercapnia com valores do VEF1 superiores ao anteriormente mencionado aponta para a presença de alteração no controle da ventilação, sendo que a habilidade desse paciente baixar a PaCO2 mais que 10 mmHg com a hiperventilação voluntária pode corroborar tal diagnóstico. No entanto, isso nem sempre é verdadeiro, visto que pacientes com paralisia diafragmática podem similarmente baixar a PaCO2 nas mesmas condições. A espirometria na obesidade extrema revela padrão restritivo com reduções da CV, VEF1, VRE, VR e da CPT.
Difusão A difusão pode estar aumentada em função do aumento da volemia e do débito cardíaco em repouso.
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Força muscular respiratória Redução da força muscular inspiratória, avaliada pela pressão inspiratória máxima (PImáx), em 60 a 70% do normal pode ser detectada nesses pacientes. Tal parâmetro ajuda no diagnóstico diferencial de outras causas de hipercapnia, como as doenças neuromusculares e a paralisia diafragmática em que esses valores estão mais reduzidos.
Polissonografia Há acentuada dessaturação durante o sono, agravando-se nos períodos de sono REM, sendo decorrente da presença de apneia e hipopneias (com predomínio das obstrutivas sobre as centrais) e também da “hipoventilação do sono não apneica” (Figura 1).
Avaliação do controle ventilatório Medidas de controle ventilatório central, como a pressão de oclusão a estímulos como a hipóxia e a hipercapnia, são úteis na avaliação do controle ventilatório central, entretanto, tais métodos têm sido utilizados no Brasil para fins de pesquisa clínica, diante da sua dificuldade operacional. Esses valores encontram-se reduzidos na SOH. A vantagem da medida da P0,1 sobre os testes ventilatórios é que a primeira não sofre influência da mecânica pulmonar. O mesmo não ocorre com os testes ventilatórios, que não refletem o comando ventilatório nos casos de doença pulmonar significativa.
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FIGURA 1 Resumo gráfico do registro polissonográfico evidenciando acentuada dessaturação,
associada ou não às apneias (APN) e hipopneias (HYP) em portador de SOH.
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Medidas não invasivas realizadas com a ecocardiografia para estimar a pressão arterial e capilar pulmonar devem ser solicitadas. Hipertensão pulmonar costuma estar presente nesse grupo de pacientes. A disfunção dos ventrículos direito e esquerdo está na dependência principalmente da hipertensão pulmonar e da hipertensão arterial sistêmica.
Função tireoidiana A SOH pode estar associada ao hipotireoidismo de grau acentuado, portanto é mandatória a dosagem dos hormônios tireoidianos nesses pacientes.
Diagnóstico diferencial Considerando ser a obesidade acentuada um dos critérios para o diagnóstico da SOH, torna-se pouco provável que outras causas concorram para a hipoventilação nessa população específica. No entanto, como somente uma minoria desses obesos desenvolve a SOH, deve-se considerar no diagnóstico diferencial a associação da AOS com a DPOC (síndrome overlap). A AOS pura no adulto, a rigor, não leva à hipoventilação na vigília, a não ser quando há associação com doença respiratória crônica ou redução do comando neural respiratório. Kessler et al. avaliaram pacientes com SOH, AOS pura e DPOC. Pacientes com SOH eram mais velhos, mais obesos e com alterações mais proeminentes da gasometria, função pulmonar mais restritiva e dessaturação mais acentuada durante o sono que os pacientes com AOS pura. Comparando SOH com a associação de DPOC + AOS (síndrome overlap), esses autores observaram que os primeiros eram mais obesos e com alterações mais proeminentes da gasometria e da saturação noturna que o grupo overlap. Entretanto, ambos os grupos tinham valores elevados de pressão de artéria e capilar pulmonar.
SÍNDROME DA OBESIDADE-HIPOVENTILAÇÃO
Avaliação da hipertensão pulmonar
TRATAMENTO O tratamento da SOH deve ser direcionado para os três fatores característicos da doença: obesidade, hipoventilação alveolar e distúrbios respiratórios do sono. A perda de peso significativa pode melhorar as trocas gasosas pulmonares, a função da musculatura respiratória e a função hemodinâmica. No entanto, a perda de peso efetiva pode demorar ou não ocorrer, sendo que a reversão da hipoventilação pode ser alcançada de imediato através da ventilação por pressão positiva. Apesar disso, o tratamento ideal ainda não está bem estabelecido. Alguns estudos mostraram que o uso da ventilação por pressão positiva (CPAP ou BiPAP) melhora a hipóxia e a sonolência diurna. Contudo, cerca de 50% dos pacientes irão precisar também de oxigênio suplementar. No entanto, o uso isolado de oxigênio pode não só diminuir a ventilação alveolar, como também aumentar a duração das apneias e hipopneias obstrutivas do sono, principalmente nos períodos de sono REM, e, em consequência, aumentar a PaCO2.
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Estimulantes respiratórios Estimulantes respiratórios foram utilizados no passado, mas, diante da fraca evidência dos seus benefícios, vêm sendo substituídos cada vez mais pelos aparelhos de ventilação não invasiva. São conhecidos pelo seu efeito estimulante respiratório: progesterona, acetazolamida, almitrine e aminofilina. No entanto, as drogas mais citadas em estudos com SOH são a medroxiprogesterona e acetazolamida.
Medroxiprogesterona A medroxiprogesterona é um estimulante respiratório via receptor hipotalâmico, com capacidade de aumentar a resposta ventilatória à hipercapnia, resultando em queda na PaCO2 e aumento na PaO2. A progesterona pode melhorar a condição diurna, mas não a noturna, podendo ser uma alternativa naqueles pacientes que persistem com hipercapnia mesmo otimizados com ventilação não invasiva ou traqueostomia. Ressalta-se, porém, seu efeito adverso de induzir hipercoagulabilidade com fenômenos tromboembólicos, sendo seu uso discutível principalmente em pacientes de alto risco.
Acetazolamida A acetazolamida é um diurético fraco inibidor da anidrase carbônica capaz de induzir acidose metabólica. Apresenta benefício em pacientes com apneia central e respiração periódica da altitude. Induz a uma leve redução do bicarbonato sérico e consequente aumento no volume-minuto e redução da PaCO2, podendo ser uma droga promissora na SOH. No entanto, faltam estudos demonstrando sua eficácia.
Teofilina A teofilina apresenta resultados inferiores ao da progesterona e tendo como consequência aumento da fragmentação e piora da qualidade do sono.
Pressão positiva em vias aéreas (PAP)
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Essa modalidade terapêutica inclui principalmente o CPAP, em que a pressão positiva é contínua e não varia com as fases do ciclo respiratório e o BiPAP em que as pressões inspiratória e expiratória são ajustadas independentemente. A reversão da hipercapnia e hipoxemia está diretamente relacionada com tempo de uso diário da pressão positiva, sendo que já se observa melhora nos gases arteriais um mês após o início do tratamento. Em geral, os pacientes que utilizam a pressão positiva por tempo igual ou superior a 4,5 horas por dia têm melhor resposta (diminuição da PaCO2 e aumento da PaO2). Da mesma forma, a necessidade do uso suplementar de oxigênio diurno será menor nos pacientes com maior adesão ao tratamento com pressão positiva. Entretanto, a melhora da hipersonolência diurna, mesmo nesses pacientes, pode não ser completa, pois 25% dos pacientes não atingem a eucapnia, seja por titulação inadequada da pressão ou pela presença de doenças associadas e não diagnosticadas (hipoventilação central, DPOC ou doenças intersticiais, hipotireoidismo, doenças neuromusculares) ou alcalose metabólica por uso crônico de diuréticos de alça.
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CPAP Como a maioria dos pacientes apresenta simultaneamente SOH e AOS, o tratamento com CPAP costuma ser efetivo em mais da metade dos casos, corrigindo a hipoxemia noturna. Ocorre melhor resposta ao estímulo de mecanorreceptores em vias aéreas superiores, aumentando volume corrente, melhorando equilíbrio acidobásico e resposta dos quimiorreceptores ao CO2 através da redução do limiar para esse gás. Observa-se também diminuição da pressão expiratória final positiva (PEEP) intrínseca diminuindo-se o trabalho da musculatura respiratória. Atualmente apresenta menor custo-benefício.
SÍNDROME DA OBESIDADE-HIPOVENTILAÇÃO
Os aparelhos de PAP mais utilizados são os de pressão positiva contínua (CPAP), de pressão positiva em dois níveis (BiPAP) e pressão positiva com volume garantido (AVAPS).
BiPAP As vantagens do BiPAP sobre o CPAP são a presença da pressão de suporte gerada pela diferença de pressão inspiratória e expiratória, o que garante um volume corrente maior, e a possibilidade de optar por frequência respiratória auxiliar (modo S/T), principalmente no sono REM, quando o estímulo e o esforço inspiratório diminuem (inibição da musculatura acessória). Os benefícios fisiológicos incluem diminuição do trabalho respiratório, melhora da resposta quimiorreceptora central e melhora do distúrbio V/Q por abertura de regiões atelectasiadas. Sua indicação principal seria nos pacientes portadores de SOH associada a DPOC (síndrome de overlap) ou pacientes que falharam em reverter a hipoventilação com CPAP titulado em laboratório.
AVAPS Modo ventilatório híbrido limitado a pressão e volume. O aparelho é capaz de medir o volume corrente ofertado em um ciclo respiratório por um pneumotacógrafo embutido. Automaticamente, a pressão inspiratória é ajustada a cada ciclo, conforme uma variação máxima preestabelecida, para fornecer um volume corrente próximo ao determinado pelo profissional. Foram realizados poucos estudos comparando o AVAPS com BiPAP tradicional. Em um deles, os resultados demonstraram melhor controle da hipoventilação noturna (detectada pela capnografia transcutânea) com o uso do primeiro. Todavia, houve discreta piora subjetiva e objetiva do sono como queixas de desconforto durante variações de pressão inspiratória, diminuição do percentual de estágio N2 do sono e maior número de despertares após início do sono foram observados na polissonografia. Ademais, o alto custo do aparelho inviabiliza seu uso rotineiro nos pacientes com SOH. Na maioria dos casos, os pacientes são atendidos ambulatorialmente em quadro estável sem alteração do nível de consciência. Estudos corroboram que pacientes com SOH estáveis devam ser inicialmente titulados com CPAP. O uso de aparelhos com dois níves de pressão está indicado quando a saturação da oxi-hemoglobina continua menor que 90% durante a titulação do CPAP, a despeito da resolução dos eventos obstrutivos; há limitação ao fluxo aéreo apesar do uso do CPAP; há ausência de normalização dos gases
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arteriais após 1 a 2 meses de uso efetivo do CPAP, mesmo com normalização do índice de apneia/hipopneia; naqueles pacientes com quadro de insuficiência respiratória crônica agudizada, para se evitar a entubação orotraqueal (Figura 2).
Perda de peso A perda de pelo menos 10 kg é capaz de melhorar a função respiratória com aumento da CV e CVF. Também está associada a diminuição do IAH, da PaCO2 e aumento da PaO2. Os métodos de perda de peso voluntários, dieta e exercícios físicos, em geral garantem a perda de 10% do peso corporal. No entanto, não é infrequente que após 1 ano, esses pacientes voltem ao peso inicial. Da mesma forma, as medicações utilizadas, como inibidores de recaptação de serotonina, noradrenérgicas, inibidores da absorção de gordura
Suspeita de SOH estável
Polissonografia em laboratório
SAOS associada
Sem SAOS
Aumentar CPAP até AIH < 5 ou CPAP > 20
AIH < 5 e SaO2 > 90% do tempo total de sono
AIH > 5 e SaO2 < 90% por > 10% do tempo total de sono ou intolerância ou vazamento
CPAP domiciliar
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Sim Confirmar PCO2 < 45 ou PH > 7,35
Não
Cirurgia bariátrica ou traqueostomia em pacientes que falharam à terapia com PAP
BiPAP com aumento de IPAP acima da última pressão de CPAP, até SaO2 > 90% EPAP 6 a 10 cmH2O IPAP 16 a 20 cmH2O Avaliar necessidade de modo S/T Adicionar O2 se SaO2 < 90% e ausência de hipoventilação ou apneia/hipopneia obstrutiva
FIGURA 2 Algoritmo para conduta em doentes com suspeita de síndrome de obesidade-hipoven-
tilação.
927 SÍNDROME DA OBESIDADE-HIPOVENTILAÇÃO
intestinal, em longo prazo não sustentam a perda de peso necessária para garantir a reversão da hipoxemia e hipercapnia nesses pacientes. Os pacientes com SOH em geral têm indicação de cirurgia bariátrica e também apresentam maior risco de morte relacionado a esse procedimento em decorrência de insuficiência respiratória e tromboembolismo pulmonar. O tratamento pré-operatório inclui o uso de PAP para melhora ventilatória e controle da PaCO2. Deve-se manter o uso após extubação imediata para evitar insuficiência respiratória, uma vez que o estímulo ventilatório é ainda mais reduzido pelo uso dos anestésicos e sedativos. Não há evidência na literatura de que o uso de PAP no pós-operatório imediato aumente o risco de lesões anastomóticas ou deiscências intra-abdominais. A longo prazo, a cirurgia bariátrica é a melhor opção para tratar as comorbidades relacionadas à obesidade extrema. A perda de peso alcançada após a cirurgia bariátrica (35% do peso inicial) está associada com a normalização dos gases arteriais em longo prazo nos pacientes com SOH, bem como ao aumento da sobrevida nessa população.
Traqueostomia Antes do advento da terapia com PAP, a traqueostomia foi amplamente utilizada. Contudo, diante das dificuldades de manejo do traqueostoma e das importantes repercussões sociais que o procedimento impõe aos pacientes, é hoje reservada para casos refratários à correção da hipoventilação ou intolerância ao uso de PAP. A traqueostomia se torna também necessária em alguns grupos de pacientes que apresentaram episódios de insuficiência respiratória agudizada necessitando de ventilação invasiva ou no pós-operatório, ambos por falha no desmame ventilatório.
CONSIDERAÇÕES GERAIS O clínico deve estar atento ao diagnóstico da SOH, frente a epidemia da obesidade, que permanece ainda subdiagnosticada. O melhor entendimento da fisiopatologia incluindo o papel do centro respiratório e dos distúrbios respiratórios do sono possibilitou o manejo terapêutico mais adequado da SOH. O grande desafio da medicina está no controle da obesidade, na busca de métodos que possibilitem a adesão terapêutica e na descoberta de novos tratamentos que reduzam a morbidade e mortalidade desses pacientes.
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1. Das alternativas a seguir, qual não é característica da síndrome da obesidade-hipoventilação? a. Poliglobulia. b. Hipertensão pulmonar. c. Hipoxemia. d. Redução do bicarbonato sanguíneo. 2. Quanto ao distúrbio respiratório do sono na síndrome da obesidade-hipoventilação, pode-se afirmar: a. Apneias centrais são mais prevalentes que obstrutivas. b. Apneias obstrutivas são mais prevalentes que centrais. c. A hipercapnia não se agrava durante o sono comparada à vigília. d. A hipoxemia não se agrava durante o sono comparada à vigília.
SÍNDROME DA OBESIDADE-HIPOVENTILAÇÃO
Questões
3. Qual das alternativas a seguir não está correta quanto à fisiopatogenia da SOH? a. Há resistência à leptina. b. Há diminuição do comando ventilatório central. c. Há diminuição dos volumes pulmonares. d. A presença de apneias noturnas não influencia no comando ventilatório. 4. O que pode ser afirmado em relação ao tratamento da SOH? a. A ventilação não invasiva durante o sono é, em geral, eficaz em melhorar as trocas gasosas pulmonares também durante o dia. b. A ventilação não invasiva durante o sono não melhora a hipertensão pulmonar. c. Os estimulantes respiratórios revertem a SOH. d. A perda ponderal não é suficiente em reverter o quadro, pois a anormalidade do comando ventilatório é congênita. 5. Qual alternativa é verdadeira em relação a SOH? a. A mortalidade não é maior quando comparados aos igualmente obesos sem hipoventilação. b. A hiperventilação voluntária não promove melhora da hipoxemia e da hipercapnia. c. Traqueostomia é o tratamento de escolha nesses pacientes. d. O tratamento com pressão positiva em vias aéreas reduz a morbidade e mortalidade nesses pacientes.
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CAPÍTULO
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Distúrbios respiratórios do sono em pediatria GUSTAVO ANTONIO MOREIRA MÁRCIA PRADELLA-HALLINAN
INTRODUÇÃO Os distúrbios respiratórios do sono ainda são entidades pouco conhecidas no meio médico, mas apresentam alta prevalência e importante morbimortalidade. As doenças respiratórias do sono provocam alterações na qualidade do sono e dos gases arteriais, levando a complicações cardiovasculares, alterações do desenvolvimento e retardo do crescimento. A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é o distúrbio respiratório do sono mais frequente em crianças e adolescentes. Os outros distúrbios são as síndromes de hipoventilação do sono e a síndrome da morte súbita do lactente.
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO Definição A SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, que resulta em dessaturação da oxi-hemoglobina, retenção de gás carbônico e/ou despertar, e, consequentemente, sintomas diurnos. A síndrome da resistência de vias aéreas superiores (SRVAS) é uma entidade semelhante à SAOS. A SRVAS é caracterizada por aumento do esforço respiratório em razão da obstrução parcial de vias aéreas superiores, levando a despertares frequentes e sintomas diurnos, sem que haja alteração dos gases arteriais, hipopneias ou apneias obstrutivas.
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Epidemiologia O ronco é o principal sintoma clínico para suspeita da SAOS. Quando o ronco é um sintoma frequente, que ocorre mais de três vezes por semana, é chamado de ronco habitual. A prevalência de ronco habitual em crianças é de 9 a 16%, ao passo que a SAOS tem uma prevalência estimada em 1 a 4%.
Quadro clínico A SAOS em crianças tem características diferentes das observadas em adultos por ter epidemiologia, quadro clínico, fatores de risco, fisiopatologia, classificação, achados polissonográficos e tratamentos distintos (Tabela 1). Os sintomas noturnos da SAOS incluem uma combinação de ronco, desconforto respiratório, apneia, agitação, posições bizarras, palidez, cianose, ronco ressuscitativo, sudorese profusa, despertares frequentes. As crianças raramente apresentam sonolência excessiva diurna (SED). A SED subjetiva (questionário) está presente em 30% das crianças, porém a SED objetiva, medida com o teste de múltiplas latências do sono, é de apenas 15%. As crianças e adolescentes com SAOS podem apresentar diversas consequências, como: hipertensão arterial pulmonar, hipertensão arterial sistêmica, mau aproveitamento escolar, alterações do comportamento, déficit de desenvolvimento e comprometimento do crescimento ponderoestatural. Se não for tratada adequadamente, a SAOS pode levar a efeitos tardios nas funções cognitivas e cardiovasculares. Por isso, são fundamentais o diagnóstico e o tratamento precoces e efetivos. TABELA 1 SÍNDROME DA APNEIA-HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: DIFERENÇAS ENTRE
CRIANÇAS E ADULTOS
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Aspectos clínicos
Crianças
Adultos
Prevalência
2%
2 a 4%
Pico de incidência
Pré-escolar
Meia idade
Sexo
M=F
M>F F: menopausa
Etiologia
Hipertrofia adenotonsilar, anomalia craniofacial, doença neuromuscular, obesidade, síndrome genética
Obesidade
Desnutrido, eutrófico ou obeso
Obeso
Sonolência diurna excessiva
Infrequente
Comum
Alterações do comportamento
Hiperatividade, atraso de desenvolvimento, mau aproveitamento escolar
Alterações cognitivas, redução do alerta
Cardiovasculares
Hipertensão pulmonar
Hipertensão sistêmica
Diagnóstico nutricional Complicações
(continua)
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ENTRE CRIANÇAS E ADULTOS
Aspectos clínicos
Crianças
Adultos
Obstrução
Cíclica ou hipoventilação obstrutiva
Cíclica
Arquitetura do sono
Normal
Diminuição do sono delta e do sono REM
Apneia e estágio de sono
REM
REM e NREM
Despertar cortical
< 50% das apneias
Ao término da apneia
Cirúrgico
Adenoamigdalectomia (maioria)
Uvulopalatofaringoplastia (casos selecionados)
Clínico
CPAP nasal (ocasional) Expansão maxilar/anti-inflamatórios nasais
CPAP nasal e aparelhos intraorais (maioria)
Polissonografia
Tratamento
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM PEDIATRIA
TABELA 1 (CONT.) SÍNDROME DA APNEIA-HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: DIFERENÇAS
REM: movimento rápido dos olhos; CPAP: pressão positiva contínua em vias aéreas.
Fatores de risco Hipertrofia adenotonsilar, malformações craniofaciais, síndromes genéticas, obesidade e doenças neuromusculares são os principais fatores de risco para SAOS na população pediátrica. Qualquer entidade que obstrua a luz das vias aéreas superiores ou reduza o tônus da musculatura da faringe é potencialmente de risco para SAOS (Tabela 2). Em crianças com fenótipo normal, observou-se que raça negra, obesidade, prematuridade, afecções crônicas de vias aéreas superiores e inferiores se associam com a SAOS. Existe uma leve predileção de meninos, em relação às meninas, apresentarem maior frequência de SAOS (1,8:1), mas não na mesma proporção que os adultos (5:1). Como a epidemia da obesidade se estendeu aos países em desenvolvimento e às crianças, a prevalência da SAOS tem aumentado no Brasil. TABELA 2 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM CRIANÇAS
Diagnóstico
IAO (eventos/h)
Nadir da SpO2 (%)
Pico do PETCO2 exalado (mmHg)
% tempo de sono com CO2 exalado > 50 (mmHg)
Índice de microdespertares (eventos/h)
Ronco primário
≤1
> 92
≤ 53
< 10
EEG < 11
SRVAS
≤1
> 92
≤ 53
< 10
RERA > 1
SAOS leve
1a5
86 a 91
> 53
10 a 24
EEG > 11 (continua)
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934 TABELA 2 (CONT.) DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM CRIANÇAS
Diagnóstico
IAO (eventos/h)
Nadir da SpO2 (%)
Pico do PETCO2 exalado (mmHg)
% tempo de sono com CO2 exalado > 50 (mmHg)
Índice de microdespertares (eventos/h)
SAOS moderada
5 a 10
76 a 85
> 60
25 a 49
EEG > 11
SAOS acentuada
> 10
≥ 75
> 65
≥ 50
EEG > 11
IAO: índice de apneia obstrutiva; RERA: aumento do esforço respiratório associado a despertar; índice de apneia obstrutiva (apneias obstrutivas + apneias mistas/tempo total de sono); SpO2: saturação percutânea da oxi-hemoglobina; PETCO2: pressão parcial do gás carbônico exalado; SRVAS: síndrome da resistência de vias aéreas superiores.
Fisiopatologia A permeabilidade de vias aéreas superiores (VAS) depende do balanço entre as forças que facilitam e as que evitam o seu fechamento. A redução do diâmetro das VAS e o aumento do volume dos tecidos que as circundam contribuem para sua oclusão, enquanto o tônus muscular atua contrabalançando esse efeito. Portanto, a SAOS deve-se a uma combinação de estreitamento de VAS e tônus muscular anormal dos músculos da faringe. No entanto, a maioria dos estudos clínicos não demonstrou uma associação da SAOS com o tamanho de vias aéreas, das amígdalas e da adenoide. Em algumas crianças, as anormalidades estruturais predominam, como nas malformações craniofaciais. Em outras, como na paralisia cerebral, predominam os fatores neuromusculares. Em crianças com fenótipo normal e hipertrofia de amígdalas e adenoide, as anormalidades neuromusculares são sutis.
Diagnóstico Os objetivos do diagnóstico são:
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• • •
identificar os pacientes que podem ter desfecho adverso em decorrência da SAOS; evitar intervenção desnecessária em pacientes que não estão em risco de ter desfecho adverso; avaliar aqueles pacientes que têm risco aumentado de complicações na adenotonsilectomia, para que medidas de precaução sejam estabelecidas. Isso é relevante, porque existe maior risco de desconforto respiratório e complicações graves no período perioperatório de adenotonsilectomia em crianças e adolescentes com SAOS.
O diagnóstico da SAOS idealmente requer história, exame físico e polissonografia noturna. Histórico clínico isolado, registro de áudio/vídeo, oximetria noturna e polissonografia diurna têm sensibilidade e especificidade inadequadas para um diagnóstico acurado. Até o momento, não há estudos bem validados para a realização de polissonografia ambulatorial em crianças.
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Tratamento No passado, os estudos referiam que a maioria das crianças com SAOS tinha resolução completa dos sintomas e das apneias após a adenotonsilectomia (ATT). Com a epidemia
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM PEDIATRIA
A polissonografia noturna é um estudo contínuo de diversas variáveis neurofisiológicas e cardiorrespiratórias que incluem: eletroencefalograma (EEG), eletro-oculograma direito e esquerdo, eletromiograma (EMG) submentoniano e tibial anterior, eletrocardiograma, movimento abdominal e torácico, fluxo nasal e oral (termístor e cânula de pressão nasal), sensor de posição do corpo, pressão parcial de gás carbônico exalado (PETCO2) e saturação percutânea da oxi-hemoglobina (SpO2). As crianças devem ser observadas continuamente por um técnico de polissonografia e filmadas com câmera de luz infravermelha. Medidas adicionais podem ser utilizadas em situações específicas: pH esofágico, pressão esofágica, EMG de músculos masseterianos ou intercostais, derivações adicionais de EEG, tempo do trânsito de pulso (PTT) e tonometria arterial periférica (PAT). A medida da pressão esofágica é o padrão ouro para o diagnóstico da síndrome da resistência de VAS, porém é um método trabalhoso e invasivo. Sensores de fluxo nasal que detectam a pressão ao nível das narinas oferecem curvas de fluxo mais detalhadas. Esses são mais sensíveis para detectar obstrução parcial de vias aéreas do que a medida de fluxo com sensor de temperatura (termístor). Crianças apresentam mudanças das funções respiratórias, cardiovasculares e neurológicas com o progredir da idade, por isso os estudos do sono em crianças e adolescentes devem ser estagiados segundo critério específico para a idade. Em adultos, considera-se anormal um evento respiratório com duração igual ou superior a 10 segundos. Crianças, porém, apresentam grande variação da frequência respiratória com a idade, portanto, esse critério de tempo (10 segundos) predispõe a falsos-negativos. Por isso, em crianças, considera-se anormal um evento respiratório que seja maior ou igual a dois ciclos respiratórios. Crianças também apresentam obstrução parcial de vias aéreas superiores por vários minutos, caracterizada por ronco, movimento paradoxal do tórax, dessaturação da oxi-hemoglobina e/ou retenção de gás carbônico com fluxo oronasal preservado. Algumas crianças apresentam esses eventos e poucas apneias, situação na qual o índice de apneia-hipopneia (IAH) subestima a gravidade da SAOS. A gravidade da SAOS em crianças é determinada por diversos aspectos polissonográficos (Tabela 2). Ainda existe controvérsia para definir quais são as crianças que apresentam ronco primário e as que têm SAOS. O limite entre normal e doente é baseado em critério estatístico de normalidade (maior que dois desvios-padrão acima da média), e, por consenso, considera-se anormal um índice de apneia obstrutiva (IAO) acima de 1 evento/hora ou índice de apneia e hipopneia obstrutiva (IAHO) acima de 1,5 evento/hora. O ideal seria utilizar desfecho adverso (alteração do crescimento, déficit cognitivo, complicação cardiovascular). A maioria dos estudos demonstra problemas cognitivos ou comportamentais em crianças quando o IAH é acima de 5/hora. No entanto, também há relatos de alterações no desempenho escolar em crianças com ronco primário ou SAOS leve (IAH entre 1 e 5/hora).
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da obesidade, observa-se que muitas crianças persistem com SAOS após a ATT. Muitas crianças com síndrome de Down, mucopolissacaridose, malformação craniofacial ou obesidade e SAOS persistem com a SAOS pós-ATT. No entanto, a cirurgia é importante, pois o aumento da luz das vias aéreas, mesmo que pequeno, irá facilitar o tratamento adicional (CPAP, corticoesteroides nasais e expansão maxilar). É importante ressaltar que crianças com SAOS apresentam risco elevado de descompensação respiratória no período perioperatório, podendo apresentar edema de VAS, aumento de secreções, depressão respiratória e edema pulmonar pós-obstrutivo. O desconforto respiratório pós-operatório pode ocorrer em 16 a 27% das crianças com SAOS. Crianças com alto risco para complicações respiratórias são as menores de 3 anos de idade, aquelas com SAOS grave na polissonografia (Tabela 4) e com doenças de risco associadas (obesidade, malformação craniofacial, doença neuromuscular, síndrome genética, hipertensão pulmonar). A cirurgia nesses pacientes não deve ser realizada no ambulatório. O ideal é que essas crianças estejam internadas e sejam monitoradas com oximetria de pulso por pelo menos 24 horas. Recomenda-se repetir a polissonografia 8 semanas após a cirurgia nos pacientes com riscos adicionais, ou seja, naqueles com persistência dos sintomas e nos pacientes com IAH elevado, para verificar se um tratamento suplementar será necessário. Nas crianças que não respondem a ATT ou quando a cirurgia é contraindicada, o CPAP nasal é uma opção. O tratamento com CPAP nasal em crianças pequenas ou com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor pode ser bem difícil. Outro fator limitante é a falta de máscaras e ventiladores especialmente desenhados para crianças. O uso prolongado de máscaras nasais em lactentes muito jovens pode provocar deformidades importantes, como a hipotrofia maxilar. A suplementação de oxigênio não corrige outros fatores fisiopatológicos da SAOS, como despertares ou aumento do trabalho respiratório. Além disso, pode existir aumento acentuado da pressão parcial de gás carbônico, semelhante ao que se observa em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Por isso, em crianças com SAOS, oxigênio suplementar deve ser administrado somente em circunstâncias controladas. A uvulopalatofaringoplastia (UPFP) tem sido realizada com sucesso em algumas crianças com paralisia cerebral ou síndrome de Down. Cirurgias craniofaciais são bem indicadas e específicas para algumas crianças com anomalias craniofaciais. Os aparelhos intraorais para avanço mandibular que são utilizados nos adultos não estão indicados em crianças, pelo risco de ocasionar deformidades faciais permanentes. No entanto, alguns estudos demonstraram que expansão rápida de maxilar e/ou avanço mandibular podem melhorar a SAOS em crianças. Uma opção terapêutica para SAOS leve ou SAOS residual pós-ATT é o uso de corticoterapia nasal e/ou de inibidores do leucotrieno.
SÍNDROME DA MORTE SÚBITA DO LACTENTE Definição A síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) é a principal causa de morte no primeiro ano de vida nos países desenvolvidos. A SMSL é definida como a morte de crianças nos
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Fatores de risco Estudos epidemiológicos evidenciaram diversos fatores que aumentam o risco de SMSL: posição prona, posição lateral, exposição perinatal ao tabaco, hipertermia, aleitamento artificial, prematuridade, baixo peso ao nascer, histórico de evento de aparente risco de vida (ALTE), mãe jovem, multípara, intervalo entre gestações curto, ausência de acompanhamento pré-natal, infecções maternas, irmão com SMSL, baixo nível socioeconômico, colchão do berço macio, local inadequado de dormir (sofá, cama de adulto, berço de transporte), presença de acessórios no local de dormir (travesseiro, fralda, colcha macia, lençol solto) e compartilhar leito com adulto que consumiu álcool ou drogas ilícitas nas últimas 24 horas. Grandes evidências associam a presença de SMSL com a posição prona e posição lateral. Após a campanha para evitar a posição prona, observou-se uma redução da mortalidade por SMSL de até 50%. Hipóteses para explicar o maior risco de morte em posição prona sugerem reinalação de gás carbônico, obstrução de VAS, menor capacidade de despertar em resposta a hipóxia e hipercapnia. Vinte anos após essa campanha, observou-se um aumento do risco de morte quando o bebê era colocado em posição lateral para dormir em comparação com a posição supina. Acredita-se que a posição lateral é instável, predispondo ao lactente deslocar-se e ficar em posição prona. O tabagismo materno pré-natal e o tabagismo passivo pós-natal apresentam comprovada associação com a SMSL. A chance de o lactente ter SMSL é maior quanto maior a exposição à fumaça de cigarro. Recentemente, estudo multicêntrico europeu demonstrou um menor risco de SMSL quando o bebê partilhava o mesmo quarto, mas não a mesma cama. O uso regular da chupeta melhora a despertabilidade e o balanço simpatovagal de lactentes. Em uma metanálise, demonstrou-se que o uso de chupeta protege contra a SMSL.
Prevenção Não existe tratamento possível para a SMSL, por isso medidas preventivas são essenciais. A Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças no primeiro ano de vida durmam em posição supina e não sejam expostas à fumaça de cigarro. Também é importante dormir em berço com colchão firme e no quarto dos pais, estimular o aleitamento materno, imunização de rotina e considerar a utilização de chupeta. Deve-se evitar roupa de cama macia, aquecer em excesso a criança, exposição ao tabaco, álcool e drogas ilícitas.
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM PEDIATRIA
primeiros 12 meses de idade sem causa esclarecida após extensa investigação da cena de morte e necropsia. A incidência atual varia de 0,09 a 0,8 para cada mil nascidos vivos. No Rio Grande do Sul, a incidência da SMSL foi estimada em 0,55 por mil nascidos vivos. O pico de incidência situa-se entre o segundo e o quarto mês de vida. Nos países desenvolvidos, foi observada maior prevalência nos meses de inverno, sexo masculino e grupos étnicos poucos favorecidos (negros, índios norte-americanos, índios maori e aborígenes). A SMSL é considerada um distúrbio do sono, pois cerca de 80% dos óbitos ocorrem entre meia-noite e seis horas da manhã.
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EVENTO DE APARENTE RISCO DE MORTE Definição O evento de aparente risco de vida (apparent life threatening event), antigo near-miss SIDS, pode ocorrer no sono, na vigília ou durante as mamadas. Descrito como uma combinação de apneia, mudança da coloração na pele (palidez ou cianose) e flacidez muscular, às vezes associados a asfixia ou ânsia de vômito. Em cerca de 15% das crianças com SMSL, há histórico prévio de um ou mais eventos de aparente risco de morte.
Diagnóstico Aproximadamente, 62% desses episódios têm sua causa esclarecida, sendo o tratamento específico para cada causa. Histórico minucioso é o componente mais importante da avaliação. No nível de pronto-socorro, essas crianças necessitam de avaliação completa para sepse (hemograma, PCR, hemocultura, urina 1, urocultura, liquor), além de bioquímica, radiografia de tórax e, nos meses de inverno, pesquisa de vírus sincicial respiratório. Naquelas crianças em que a etiologia não foi esclarecida e que necessitaram de reanimação, o episódio é considerado como evento de aparente risco de morte idiopático grave. Esses pacientes devem ser seguidos regularmente e investigados com maiores detalhes. A recorrência desse tipo de evento é estimada em 68%, e por isso recomenda-se que os pais sejam instruídos sobre suporte básico de vida e evitem fumo passivo e posição prona. Não há comprovação de que os monitores cardiorrespiratórios previnam um evento fatal. No entanto, os monitores diminuem a ansiedade dos pais, permitem intervenção e acompanhamento médico seriado.
SÍNDROME DA HIPOVENTILAÇÃO DO SONO
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As síndromes de hipoventilação do sono podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são representadas pela hipoventilação central congênita (mal de Ondine), malformação de Arnold-Chiari, síndrome de Moëbius, doença de Leigh, deficiência de carnitina ou deficiência de piruvato desidrogenase. As adquiridas são representadas por tumor de fossa posterior (meduloblastoma), infecção (meningoencefalite), trauma, asfixia e acidentes vasculares encefálicos. Ainda, as doenças neuromusculares de caráter congênito (distrofias, miopatias, amiotrofia espinhal progressiva) podem levar a hipoventilação noturna por causa de distúrbio ventilatório restritivo e má higiene das secreções traqueobrônquicas. As aferências do centro respiratório localizam-se nos corpos carotídeos (quimiorreceptores periféricos), na superfície ventral do bulbo (quimiorreceptores centrais), nas vias aéreas, no parênquima pulmonar e no tórax (fuso muscular). O sistema de controle central é dividido em uma parte voluntária localizada no córtex cerebral e uma parte involuntária localizada no tronco cerebral. Os sistemas eferentes (efetores) localizam-se nas vias neurais descendentes (nervos X, XI, XII) e nos músculos respiratórios. Durante o sono, ocorre uma redução fisiológica da ventilação. Nos indivíduos normais, em razão da ausência do comando respiratório voluntário, há redução da resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia e redução do tônus muscular dos músculos respiratórios. O
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• •
SaO2 ≤ 88% por 5 minutos consecutivos; PCO2 (exalado ou transcutâneo) ≥ 50 mmHg por 25% ou mais do tempo de sono.
A síndrome da hipoventilação central congênita (SHCC) é definida como uma falência do controle automático da respiração. A ventilação é mais comprometida durante o sono quieto (NREM), em que o controle neural automático é predominante. A respiração também pode estar anormal durante o sono ativo (REM) ou mesmo na vigília, porém em graus mais leves. O espectro clínico pode variar desde leve hipoventilação durante o sono com adequada ventilação alveolar em vigília, até completa apneia durante o sono e grave hipoventilação durante a vigília. A SHCC é caracterizada por desregulação autonômica, doença de Hirschsprung, tumores da crista neural e mutação no gene PHOX2B (90% dos casos). As manifestações clínicas em geral se iniciam no período neonatal, com cianose e apneia ao nascimento, necessitando de suporte ventilatório. Pode também apresentar cianose durante o sono, edema de membros inferiores e sinais de insuficiência de ventrículo direito. Alguns lactentes podem ter crises de cianose isoladas ou associadas a apneia, ou em um episódio de aparente risco de vida. A forma tardia da síndrome da SHCC se manifesta no final da infância com hipoxemia durante o sono, exercício ou na vigência de infecções respiratórias agudas. A SHCC pode também estar associada à disfunção hipotalâmica. O diagnóstico é baseado principalmente no estudo polissonográfico, que evidencia bradipneia, hipopneia, hipercapnia e hipoxemia importantes. As respostas ventilatórias à hipóxia e/ou à hipercapnia estão deprimidas ou ausentes tanto em vigília como durante o sono. A análise do eletrocardiograma evidencia pouca variabilidade do intervalo R-R. A pesquisa do gene PHOX2B pode auxiliar no diagnóstico, mas, se a pesquisa for negativa, pode-se estar diante de caso de não repetição de polialaninas (NPARM), quando os problemas autonômicos são mais frequentes. O diagnóstico diferencial deve ser feito com cardiopatia congênita cianótica, distúrbios metabólicos, paralisia diafragmática, doenças neuromusculares e patologias de base do crânio. O tratamento da SHCC deve sempre ser multidisciplinar. Os pacientes geralmente não respondem a estimulantes respiratórios, nem ao oxigênio, sendo necessário suporte ventilatório durante o sono e, nos casos graves, durante a vigília. O marca-passo diafragmático permite maior mobilidade do paciente e é recomendado para crianças que necessitam de ventilação 24 horas por dia. O acompanhamento do paciente com SHCC deve ser frequente para que sejam evitadas complicações tardias como convulsões, atraso no crescimento e desenvolvimento, hipertensão pulmonar e morte. Nas síndromes associadas à alteração da junção craniovertebral, acredita-se que lesão neuronal ou compressão do tronco cerebral possa favorecer alterações no centro respi-
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM PEDIATRIA
diagnóstico da hipoventilação noturna é realizado com a confirmação de retenção de gás carbônico e, na ausência desta, por dessaturação da oxi-hemoglobina durante o sono não associada à obstrução de vias aéreas superiores ou à doença do parênquima pulmonar. O diagnóstico da hipoventilação noturna segue os seguintes critérios:
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ratório. A disfunção do tronco cerebral caracteriza-se por alteração da deglutição, do controle respiratório ou de outros pares cranianos. Uma parcela pequena dos pacientes com malformação de Arnold-Chiari tipos I e II apresenta hipoventilação durante o sono. Outros podem desenvolver apneia central ou SAOS. A descompressão do tronco cerebral nem sempre reverte o quadro, sendo necessário suporte ventilatório. Pacientes com doenças neuromusculares progressivas evoluem para hipoventilação noturna, e posteriormente diurna. A hipoventilação é ocasionada pela combinação de restrição pulmonar e dificuldade de eliminação da secreção pulmonar. O centro respiratório raramente está alterado. A mortalidade em pacientes com distrofia muscular de Duchenne está inversamente correlacionada com a capacidade vital forçada e ao nadir da SaO2 noturna, e diretamente com a PaCO2. Não se aguardam alterações dos gases arteriais para iniciar a ventilação pulmonar nas doenças neuromusculares, em razão do caráter progressivo e possibilidade de piora aguda por acúmulo de secreção em um resfriado comum ou pneumonia. Nos últimos anos, atingiu-se melhora da qualidade de vida e da sobrevida de crianças e adolescentes com doenças neuromusculares decorrentes do uso de ventilação não invasiva domiciliar associada a estratégias de limpeza de secreção traqueobrônquica (assistência manual a tosse e medidas de hiperinsuflação pulmonar).
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. São fatores de risco para a SAOS em crianças, exceto: a. Amiotrofia espinhal progressiva. b. Sequência de Pierre-Robin. c. Prematuridade. d. Fibrose cística. 2. O que é correto afirmar quanto à polissonografia em crianças? a. O tempo da apneia deve ser de no mínimo 10 segundos. b. Pode prescindir da medida da saturação da oxi-hemoglobina. c. Todos os eventos são semelhantes aos encontrados no adulto. d. Tem valor diagnóstico e define nível de gravidade. 3. Qual o tratamento inicial da SAOS para a maioria das crianças? a. Expansão maxilar rápida. b. CPAP. c. Adenotonsilectomia. d. Distração mandibular. 4. Qual das alternativas abaixo é fator de risco para morte súbita do lactente? a. Posição lateral. b. Uso de chupeta. c. Posição supina. d. Aleitamento materno.
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5. Qual desses exames não é adequado para o diagnóstico da síndrome de hipoventilação? a. Teste genético. b. Oximetria noturna. c. Polissonografia com capnografia. d. Prova de função pulmonar.
parte
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Programas Estruturais para Pneumopatias Crônicas
CAPÍTULO
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Reabilitação pulmonar
OLIVER NASCIMENTO VINÍCIUS CARLOS IAMONTI JOSÉ ROBERTO JARDIM
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO Nos pacientes com doenças pulmonares crônicas, a gravidade da enfermidade e o prognóstico não são determinados exclusivamente pelas alterações da função pulmonar. Em indivíduos com doença leve ou moderada, a capacidade de exercício, a qualidade de vida e as atividades de vida diária são frequentemente alteradas, mas não guardam relação com função pulmonar. Consequentemente, tratamentos que melhoram a função pulmonar podem ter pouco impacto nesses desfechos, daí a importância da reabilitação pulmonar no tratamento dessas pessoas. A American Thoracic Society, a European Respiratory Society (ATS/ERS) e o American College of Chest Physicians (ACCP) definiram o Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) como intervenção terapêutica multiprofissional e baseada em evidências de cuidados a pacientes com doença respiratória crônica que apresentam sintomas e habitualmente têm limitação para realizar atividades da vida diária. O paciente recebe tratamento individualizado com o objetivo de reduzir os sintomas, otimizar a capacidade funcional, aumentar sua participação social, reduzir custos relacionados aos serviços de saúde por meio da estabilização ou redução das manifestações sistêmicas da doença. O interesse pela reabilitação pulmonar (RP) tem crescido muito nos últimos anos por causa do maior entendimento da fisiopatologia das doenças pulmonares e de suas mani-
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festações sistêmicas, especialmente na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e também em razão do surgimento de melhores tratamentos farmacológicos e cirúrgicos e do aumento da expectativa de vida dos portadores de doenças pulmonares. O sintoma respiratório que leva o indivíduo portador de doença respiratória crônica à incapacidade é a dispneia, causada primariamente pela alteração da função pulmonar. Com o progresso da doença respiratória, há aumento da sensação de dispneia e o paciente começa a se privar de realizar esforços físicos, seja pelo medo do sintoma ou pela própria limitação física, o que o leva ao sedentarismo. O sedentarismo, associado a hipoxemia, hipercapnia e presença de mediadores inflamatórios sistêmicos, gera alterações estruturais na musculatura esquelética, sobretudo nos grupos musculares de membros inferiores, membros superiores e respiratórios. As principais alterações encontradas são: diminuição da massa muscular (hipotrofia muscular), diminuição do número de capilares e transformação das fibras musculares para metabolismo glicolítico (redução de mitocôndrias e de glicogênio muscular). Essas alterações musculares levam à redução da capacidade de exercício e se associam à função pulmonar na gênese da sensação da dispneia. O tratamento com reabilitação pulmonar não muda a função respiratória, porém diminui as alterações musculares e reduz a sensação de dispneia aos esforços. O PRP oferece arsenal de cuidados, como controle clínico, suportes nutricional, psicológico e educacional e treinamento físico de braços e pernas. O objetivo é capacitar o paciente para a realização, com sucesso, das atividades de vida diária, aceitando e respeitando sua atual condição respiratória. A melhora na qualidade de vida, o aumento no tempo gasto com as atividades do cotidiano, a diminuição da dispneia e a maior tolerância ao exercício são os principais resultados alcançados pelos pacientes com DPOC após o PRP. Estão disponíveis na literatura inúmeras ferramentas que medem essas mudanças e devem ser usadas para identificar necessidades e déficits individuais de cada paciente que realiza um PRP. A RP tem seu reconhecimento terapêutico descrito em várias diretrizes publicadas, e a maioria das evidências está concentrada na DPOC. Todavia, têm sido descritos os avanços da aplicação, investigação e adaptação dos princípios da reabilitação pulmonar em algumas outras doenças pulmonares crônicas, como asma, câncer de pulmão, doenças pulmonares intersticiais, transplante pulmonar. Atualmente, a reabilitação pulmonar está indicada precocemente nas doenças pulmonares em estado agudo, como nas exacerbações da DPOC e acometimentos críticos.
CENTRO DE REABILITAÇÃO PULMONAR O PRP, idealmente, deve ser realizado por equipe de profissionais especializados e capacitados no cuidado de portadores de doenças pulmonares crônicas em um centro ou unidade com recursos físicos e materiais suficientes para o suporte dos doentes. A RP pode ser realizada em indivíduos internados (hospitalizados), ambulatoriais e domiciliares. Entre essas modalidades, o tratamento ambulatorial é o mais utilizado, porém a reabilitação domiciliar vem adquirindo grande importância para se conseguir maior
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abrangência de tratamento dos doentes. Benefícios têm sido consistentemente obtidos nos três níveis de programas. Uma equipe multiprofissional completa é composta por médico pneumologista, fisioterapeuta, educador físico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e assistente social. A escolha dos profissionais e a determinação de suas funções devem ser adequadas às necessidades de cada centro, de modo a suprir todas as necessidades dos cuidados com os doentes. No entanto, programas de reabilitação podem apresentar resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que eles identifiquem e supram as necessidades individuais dos pacientes. Dentre os equipamentos necessários, devem constar cilindro portátil de oxigênio, oxímetro de pulso, jogos de halteres e ergômetros (esteira ou bicicletas), cicloergômetros para membros superiores, monitores cardíacos, espirômetros e aparelhos para treinamento de força (musculação). É recomendável que um equipamento para reanimação cardiorrespiratória encontre-se disponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos-padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade desse evento em pacientes em programas de reabilitação pulmonar. O centro de reabilitação pulmonar deve ser de fácil acesso aos pacientes, por exemplo, por meio de transporte público. Ele precisa ter uma área adequada para abrigar o setor administrativo e a secretaria, consultórios, salas para avaliações individuais, para treinamento físico individual ou em grupo e para realização de reuniões e apresentações de sessões educativas para pacientes e familiares. De acordo com as avaliações realizadas, será necessário um corredor largo e com comprimento entre 18 e 30 m.
INDICAÇÕES E EXCLUSÕES Historicamente, a RP tem sido utilizada para pacientes com DPOC. Entretanto, ela é aplicada com sucesso em pacientes com outras doenças pulmonares crônicas, como doenças intersticiais, fibrose cística, bronquiectasias, alterações de caixa torácica (cifoescoliose) e doenças neuromusculares. Além disso, ela vem sendo empregada como parte da avaliação, preparação e recuperação da cirurgia redutora de volume pulmonar e em transplante pulmonar. Portanto, a RP é apropriada para qualquer paciente com doença respiratória estável e com sintomas incapacitantes. Mesmo pacientes com doenças graves ou avançadas podem se beneficiar com o tratamento personalizado para sua realidade. A admissão de fumantes em programas de reabilitação é assunto controverso. No entanto, não existem evidências que justifiquem a exclusão desse grupo de indivíduos de programas de reabilitação, havendo, por outro lado, dados que indicam que fumantes ativos têm desempenho semelhante ao de ex-fumantes ao final da reabilitação. Em acréscimo, é possível que o convívio com os pacientes não fumantes possa influenciá-los a deixarem de fumar. Pacientes com problemas locomotores, neurológicos ou distúrbios cognitivos significativos podem ser incapazes de executar exercícios com segurança, restringindo-se,
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nesses casos, às intervenções do programa de educação, nutrição e apoio psicossocial. Nos casos específicos de doenças cardíacas (angina, pós-infarto agudo do miocárdio, estenose aórtica, insuficiência cardíaca e aneurisma de aorta), deve-se ter mais cautela e é recomendável que se tenha a opinião do cardiologista do paciente. Quando a doença cardíaca encontra-se instável ou não está sendo tratada, a reabilitação pulmonar é contraindicada. Nos casos mais leves e que estão sendo tratados adequadamente, pode-se reduzir a carga de treinamento nos exercícios físicos para 50% da frequência cardíaca máxima. Na análise inicial dos pacientes com mais de 40 anos de idade com recomendação para RP, é importante haver um teste para avaliação de isquemia miocárdica (teste ergométrico, ecoestresse ou cintilografia miocárdica) que demonstre condições para se realizar exercícios físicos com segurança.
AVALIAÇÕES Diversas avaliações são realizadas antes e após o período de tratamento. Elas definem quais são as reais necessidades do indivíduo, facilitam o tratamento individualizado e são capazes de apontar quais os benefícios alcançados pelos pacientes.
Avaliação da função respiratória A função respiratória é avaliada pela espirometria, gasometria arterial e pelas pressões inspiratórias e expiratórias máximas. A espirometria e a gasometria arterial devem ser realizadas somente na avaliação inicial, visto que não ocorrem mudanças nesses parâmetros com a reabilitação pulmonar. A gasometria arterial deve ser indicada para pacientes com SpO2 menor que 90% em repouso e/ou redução da SpO2 para menos que 88% durante os esforços. Elas podem ser repetidas quando houver dúvida diagnóstica ou alterações evolutivas que justifiquem a sua realização.
Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde
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Qualidade de vida tem uma definição muito ampla e variável, pois depende de diversos fatores e expectativas individuais, como saúde, espiritualidade, condição financeira, entre outros. Assim, o termo mais adequado para essa avaliação é qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), pois é levada em conta somente a porção que sofre influência da saúde. Para determinação da QVRS, utilizam-se questionários que são classificados em genéricos e específicos. Os questionários genéricos são compostos por questões gerais, comuns a diversas doenças sistêmicas, tornando possível a comparação da QVRS entre diversas doenças. Nesse grupo, o mais utilizado é o short form-36 (SF-36), o qual já teve validação realizada para a língua portuguesa. Os questionários específicos são desenvolvidos para avaliação de sintomas e impacto das doenças respiratórias na vida do indivíduo. O questionário do Hospital Saint George para doença respiratória (SGRQ), o questionário de vias aéreas 20 (AQ20) e o questionário respiratório crônico (CRQ) são exemplos de questionários específicos e todos já tiveram suas validações para a língua portuguesa. Recentemente, foi desenvolvido o
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Avaliação da capacidade física A capacidade de exercício tem sido muito utilizada como critério de avaliação para diferentes intervenções, como broncodilatadores, procedimentos cirúrgicos e programas de treinamento físico. A avaliação pode ser realizada de diversas formas, em um simples teste de caminhada ou de modo complexo, como um teste de esforço cardiopulmonar. Os testes têm por finalidade medir a capacidade física inicial e compará-la após o treinamento, quantificando-se a melhora obtida com o tratamento. Entre os testes mais usados estão o teste incremental na esteira ou cicloergômetro, o teste de carga constante (teste de endurance), os testes de força e potência muscular periférica e os testes de campo, como o teste de caminhada dos 6 minutos, o teste shuttle e o teste do degrau.
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questionário teste de avaliação da DPOC (CAT) com oito perguntas, para ser utilizado pelos pacientes, que tem a vantagem de ser de rápido preenchimento e já ter tido a sua validação contra o SGRQ.
Teste incremental máximo O teste incremental máximo é realizado em esteira ou cicloergômetro, com cargas acrescidas progressivamente até se obter o máximo esforço do indivíduo, determinando-se a carga máxima de avaliação. É um teste limitado por sintomas, de modo que o paciente determina o seu término. O teste incremental tem por finalidade detectar os determinantes da limitação ao exercício nos pacientes (limitação ventilatória, cardiovascular ou muscular, também chamada de periférica) e pode ser acrescido da mensuração direta dos gases expirados, passando a ser chamado de teste de exercício cardiorrespiratório, cardiopulmonar ou ergoespirometria. Nessa modalidade de teste, diversos parâmetros podem ser avaliados, incluindo a ventilação/minuto (VE), o consumo de oxigênio máximo (VO2 máx), o consumo de oxigênio de pico (VO2 pico), a produção de gás carbônico (VCO2), o pulso de oxigênio (PO2) e o limiar anaeróbio (LA), que são os mais importantes para a avaliação da capacidade funcional ao exercício nos pacientes com DPOC. O VO2 máx é definido como a quantidade total de oxigênio extraído do ar inspirado, pela ventilação pulmonar, em dado período. É usado como índice de capacidade cardiovascular, útil para a prescrição da intensidade de treinamento em um programa de RP, assim como para identificar seus possíveis benefícios. Nos pacientes portadores de DPOC, em razão da limitação ventilatória, o VO2 pode não atingir um platô durante o exercício máximo, critério imprescindível para se considerar a determinação do VO2 máx. Nesse caso, então, considera-se que o consumo máximo de oxigênio é o maior VO2 atingido no exercício máximo, denominando-se VO2 pico. O LA pode ser definido como o nível de intensidade de exercício em que passa a ser notado acúmulo progressivo de lactato na corrente sanguínea, determinando-se o momento em que há o acréscimo do metabolismo anaeróbio ao metabolismo aeróbio para a manutenção do exercício proposto. A mensuração do LA constitui importante parâmetro
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de determinação da capacidade de exercício, sendo também utilizado na prescrição de treinamento físico de pacientes com DPOC. O LA pode ser avaliado pela medida direta do lactato sanguíneo ou pelo método da avaliação da ventilação. A mensuração direta dos gases expirados, entretanto, requer um laboratório com equipamentos específicos, de custo elevado, além de profissionais especializados para a realização e interpretação do teste. Em vista desses fatores, diversas equações foram desenvolvidas para estimar o VO2 máx, geralmente baseadas em testes fáceis de serem realizados e que, habitualmente, exigem um exercício submáximo, como os testes de caminhada, degrau, no cicloergômetro ou de corridas.
Teste de resistência (endurance) O teste de resistência ao exercício (endurance), também denominado teste de carga constante, quantifica o tempo máximo de exercício realizado pelo paciente, por meio de uma carga constante, habitualmente 90% da velocidade ou carga máxima atingida no teste incremental. Esse, por sinal, é o teste que demonstra a maior sensibilidade para detectar uma alteração após alguma intervenção. No teste pós-intervenção, é utilizada a mesma carga utilizada no teste pré-intervenção e compara-se o tempo ou distância caminhada nas duas ocasiões. Infelizmente, o mínimo valor que corresponde à melhora clinicamente significativa, que seria a mínima diferença na distância percorrida, antes e depois do PRP, ainda não está totalmente definido. Em relação ao teste em cicloergômetro, para os pacientes graves que participaram do estudo de cirurgia redutora do volume pulmonar do National Emphysema Treatment Trial, a diferença clinicamente significativa no teste de endurance foi de 4 watts.
Teste da caminhada dos 6 minutos
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O teste da caminhada dos 6 minutos é um teste mais simples e que é capaz de avaliar o desempenho dos pacientes aos esforços. O objetivo é medir a distância percorrida durante os 6 minutos. O teste deve ser realizado em corredor plano ou quadra de esporte com comprimento de 30 m. A padronização publicada pela ATS recomenda que o teste seja aplicado duas vezes, tanto na avaliação inicial quanto na final, sendo considerada a maior distância percorrida nos testes. O teste da caminhada é baseado no teste original descrito por Cooper em 1968, no qual se constatou uma boa correlação entre a distância percorrida em uma corrida de 12 minutos e o VO2 máx medido em um teste de exercício em esteira, em homens sadios e jovens. Posteriormente, em 1976, foi adaptado para pacientes com DPOC, quando se constatou uma razoável correlação entre a distância caminhada e o VO2 máx (r = 0,52). Testes da caminhada realizados em 2, 6 e 12 minutos mostraram que havia boa correlação da distância relativa percorrida nos testes de 2 e 6 minutos com a distância no teste de 12 minutos; além disso, foi demonstrado que testes mais curtos eram mais bem tolerados pelos pacientes com DPOC. Desde então, o teste da caminhada dos 6 minutos passou a ser a opção mais utilizada para avaliar a capacidade física dos pacientes com DPOC, já que tem maior poder discriminatório que o teste dos 2 minutos, é mais confortável para os pacientes do que o teste de 12 minutos e toma pouco tempo do investigador.
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O teste da caminhada dos 6 minutos tem sido muito utilizado como medida de avaliação da capacidade de exercício e de atividades de vida diária após diferentes intervenções, como broncodilatadores, procedimentos cirúrgicos e reabilitação pulmonar. Até há alguns anos a mínima diferença de distância a ser percorrida para que fosse admitida uma diferença clínica importante era de 54 m. Todavia, esse estudo incluiu pacientes com DPOC de diversas gravidades e asmáticos, tornando os resultados pouco confiáveis. Estudos mais recentes demonstraram que a distância deve mudar em cerca de 35 m para os pacientes com DPOC moderada a grave. Em acréscimo, para pacientes mais graves que participaram do estudo de cirurgia redutora do volume pulmonar do National Empfysema Treatment Trial, a diferença clinicamente significativa foi de 26 m. A distância percorrida no teste da caminhada tem papel muito importante na avaliação do paciente com DPOC, pois foi demonstrado que essa distância é um fator preditor de mortalidade mais importante do que idade, VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), índice de massa corpórea (IMC) ou presença de comorbidades em pacientes portadores de DPOC, o que reforça a relevância desse teste simples.
Teste shuttle O teste shuttle também utiliza a caminhada como atividade, é simples, de baixo custo e sofre pouca influência da motivação. Ele foi criado em 1982 para indivíduos atletas e estabelecia, a cada 2 minutos, incrementos de velocidade de forma progressiva e, nos níveis mais elevados, podia-se alcançar velocidade que obrigava os indivíduos a correr. A comparação do teste shuttle com um teste incremental em esteira em atletas adultos de ambos os sexos mostrou que ele era válido para predizer o VO2 máx (r = 0,91). O teste é realizado em um corredor plano em que o indivíduo tem de caminhar por uma distância de 10 m entre dois cones. O teste é estimulado por um sinal sonoro, de modo que, no toque do sinal, o paciente deve estar no cone. Com o avançar do teste, os sinais sonoros vão ficando com menor intervalo de tempo, exigindo aumento do esforço pelo paciente a cada minuto, de modo a se tornar um teste incremental. Avaliam-se a distância percorrida pelos indivíduos e o tempo. Em 1992, o teste shuttle foi adaptado para avaliar a capacidade funcional de pacientes com DPOC, modificando-se o protocolo da velocidade imposta para adequá-la às limitações dos pacientes. O intervalo foi diminuído para um minuto e os pacientes devem caminhar e não correr. A resposta cardiovascular no teste shuttle é maior do que no teste da caminhada dos 6 minutos, pois o teste shuttle submete o paciente a um esforço intenso e progressivo, enquanto no teste da caminhada, o esforço é constante e submáximo. A reprodutibilidade do teste shuttle é tida como excelente e apenas uma prática é recomendada. A diferença clinicamente importante, considerada como melhora, é de 3 shuttles (três distâncias entre os cones), ou 30 m. Singh et al. mostraram que os aumentos da frequência cardíaca e do VO2 observados durante o teste shuttle aproximavam-se da resposta fisiológica gradual ao exercício observada ao longo do teste máximo na esteira. Eles ainda
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compararam a medida direta do VO2 máx do teste na esteira com o VO2 máx medido diretamente com um aparelho portátil durante dois testes shuttle realizados em momentos diferentes. Os autores demonstraram boas correlações entre o VO2 máx e a distância no teste shuttle (r = 0,81) e entre a medida do VO2 máx no teste da esteira e a distância caminhada no teste shuttle (r = 0,88). Uma boa correlação também foi encontrada quando o teste shuttle foi comparado ao VO2 máx medido em teste máximo em esteira (r = 0,71). O teste shuttle é, portanto, excelente alternativa quando a avaliação da capacidade máxima do exercício é desejada em pacientes com doenças respiratórias.
Teste do degrau de 5 minutos Uma alternativa de teste de campo, com menor necessidade de espaço, é o teste do degrau de 5 minutos, que consiste em submeter os pacientes com DPOC a realizar, sob velocidade determinada pelo próprio paciente, exercício de subir e descer um degrau de 20 cm de altura. Em um estudo, observou-se uma relação linear entre o teste do degrau e o VO2/kg pico (r2 = 0,33; p < 0,01), constituindo uma alternativa simples de se avaliar a capacidade de exercício em pacientes com DPOC. Entretanto, as suas limitações estão na falta de padronização do teste e na ausência de uma diferença clinicamente importante definida, pela escassez de estudos na literatura. Um teste de degrau padronizado é o de Chester. Ele é realizado com um degrau de 20 cm de altura, e o paciente não pode apoiar os braços para subir e/ou descer. O teste de Chester tem velocidade progressiva e cinco fases, cada uma de 2 minutos de duração (tempo total de teste: 10 min). A cadência é definida com um metrônomo, que começa em 15 passos por minuto e aumenta em 5 passos/min a cada 2 minutos: fase 1 (15 passos/min), fase 2 (20 passos/min), a fase 3 (25 passos/min), fase 4 (30 passos/min), fase 5 (de 35 passos/min). Ele se mostrou reprodutivo e apresentou o mesmo VO2 de um teste incremental máximo.
Testes de força e potência dos músculos periféricos
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Os testes de força e potência dos músculos periféricos avaliam a força muscular isométrica, medida pela contração muscular máxima, na ausência da modificação do ângulo articular. São utilizados tanto aparelhos mais simples, como dinamômetros (p.ex., que avaliam a força de preensão da mão), quanto sistemas informatizados de força isocinética, que têm a capacidade de avaliar parâmetros como o torque-velocidade, o torque-ângulo e a potência-velocidade. Notam-se um crescente interesse e relevância na literatura em se estudar esses parâmetros para determinação do padrão de limitações periféricas dos pacientes com DPOC, e a avaliação à resposta aos programas de reabilitação pulmonar, exacerbação da DPOC e inflamação sistêmica.
Avaliação das atividades de vida diária Avalia-se o comportamento do indivíduo durante a simulação na realização de atividades de vida diária, como higiene pessoal, alimentação, vestir-se, trabalhos domésticos,
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Avaliação psicológica
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subir escadas e qualquer outra atividade que esteja ligada ao dia a dia do indivíduo. São anotados o modo de realização das atividades, a sensação de dispneia para executá-las e o comportamento da SpO2 (saturação de pulso de oxi-hemoglobina). A observação de como as atividades são realizadas permite a orientação sobre a utilização de técnicas de conservação de energia.
Muitos portadores de DPOC apresentam variáveis graus de ansiedade e depressão. A avaliação psicológica é capaz de determinar aqueles indivíduos que merecem intervenção como parte do tratamento. A avaliação inicial pode ser feita por meio de questionários para rastrear aqueles indivíduos com alterações que necessitem dessa avaliação e de tratamento. Dentre os questionários mais empregados, estão o IDATE (ansiedade), BECK (depressão) e a escala de ansiedade e depressão hospitalar – HAD (ansiedade e depressão). As atribuições do psicólogo em um programa de reabilitação pulmonar vão da avaliação dos níveis de ansiedade, depressão e motivação até a compreensão das relações existentes entre o paciente e sua família. As abordagens psicológicas utilizadas devem buscar o envolvimento ativo do paciente na tomada de decisões e nas mudanças de atitudes dos aspectos que forem passíveis de modificação. A ansiedade e a depressão são bastante prevalentes em pacientes portadores de DPOC, variando os níveis de ansiedade de 21 a 96%. Intervenções psicológicas com sessões de psicoterapia podem reduzir significativamente os níveis de ansiedade e depressão dos pacientes com DPOC, quando comparados a um grupo com tratamento habitual.
Avaliação nutricional Muitos indivíduos portadores de doenças pulmonares crônicas apresentam alterações de seu peso ideal. A avaliação mais simples é o cálculo do IMC, dividindo-se o peso pela altura ao quadrado (kg/m2). Em indivíduos portadores de doenças crônicas, consideram-se com depleção nutricional aqueles com IMC menor que 21 kg/m2 e, nesses casos, deve haver intervenção nutricional com suplementação e administração de substâncias ergogênicas. Entretanto, o valor normal do IMC não explicita qual a participação da massa gordurosa e da massa muscular na constituição desse valor. A bioimpedância é um método simples que é capaz de diferenciar a participação da massa muscular. Um terceiro método capaz de avaliar a massa muscular é a DEXA, o qual é o mais preciso para se avaliar a massa muscular por compartimentos.
PROGRAMA INTEGRAL DE REABILITAÇÃO PULMONAR A equipe de reabilitação pulmonar deve observar e intervir para manter o melhor tratamento farmacológico e não farmacológico ao indivíduo. Devem constar do programa a cessação de tabagismo e a oxigenoterapia domiciliar prolongada para aqueles com indicação. Um programa integral de RP é baseado em treinamento físico, treinamentos resistivo ou de força localizados, educação de pacientes e familiares, treinamento de músculos res-
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piratórios, terapia ocupacional, intervenções psicossociais e suporte nutricional. Embora seja um tratamento realizado por determinado tempo no centro de reabilitação, suas orientações devem ser seguidas e mantidas no domicílio. Um programa que englobe treinamento físico e educação do paciente tem se mostrado mais efetivo para reduzir a dispneia e a fadiga, melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde e a capacidade de exercício do que os programas somente com orientações educacionais.
Atividades educacionais Atividades educacionais fazem parte da maioria dos programas de RP. A educação pode incentivar o paciente a aderir ao tratamento e a entender melhor as alterações físicas provocadas pela doença e como lidar adequadamente com elas. As atividades educacionais precisam ser desenvolvidas para os pacientes do programa de reabilitação e seus familiares e devem privilegiar a objetividade, a simplicidade, a clareza e a participação dos educandos. A Tabela 1 resume os tópicos importantes abordados nas atividades educacionais. TABELA 1 TÓPICOS IMPORTANTES PARA ATIVIDADES EDUCACIONAIS
Anatomia e fisiologia do pulmão Fisiopatologia da DPOC Bases do tratamento farmacológico, uso de inaladores e outros dispositivos Oxigenoterapia Automanejo dos sintomas Estratégias de respiração Técnicas de conservação de energia e atividades de vida diária (AVD) Benefícios dos exercícios físicos Prevenção quanto a irritantes ambientais Tabagismo
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Evolução natural da doença, fases críticas Decisão sobre medidas de suporte à vida Alterações psicológicas e sua abordagem Sexualidade, atividade laborativa e lazer Nutrição
Treinamento físico O objetivo do treinamento físico é mostrar ao paciente que a regularidade do exercício leva à melhora da dispneia e da capacidade física, motivando-o a manter os exercícios mesmo após o término do seu período no Centro de Reabilitação.
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O tempo de treinamento físico no Centro de Reabilitação é variado e, em geral, pode ser realizado com 3 a 5 sessões semanais por um período de 3 meses. Já foi demonstrado que períodos de 4 ou 7 semanas de treinamento não apresentaram diferenças nos benefícios do tratamento. O programa integral de exercício físico deve incluir treinamento dos músculos dos membros superiores (na verdade, da cintura escapular), dos membros inferiores e respiratórios.
Treinamento de membros superiores (cintura escapular) O treinamento dos membros superiores é recomendado como componente essencial de um programa de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC, visto que diversas atividades da vida diária dependem do uso da musculatura dos braços e da cintura escapular. Não existe um método-padrão para treinamento dos membros superiores e um deles é o treinamento com cicloergômetro, iniciando-se com 60% da carga máxima alcançada em um teste incremental prévio. Outra modalidade de exercício para membros superiores é a utilização de pesos, cuja carga de treinamento será determinada por meio de um teste incremental, sendo de 50% do teste máximo. Uma das formas que recruta o maior número de músculos da cintura escapular é o exercício em diagonais. Alguns centros utilizam faixas elásticas ou bastões para exercitar os membros superiores. O tempo de treinamento deve ser de no mínimo 20 minutos, com sessões de 2 minutos, intercalados entre cada membro superior. O treinamento dos membros superiores melhora a capacidade para desempenhar atividades com os braços e reduz o consumo de oxigênio para uma mesma carga de trabalho realizada com o uso dos braços.
Treinamento da musculatura respiratória O treinamento dos músculos respiratórios só está indicado quando fica comprovado que a musculatura inspiratória contribui para o aparecimento de dispneia e de limitação ao exercício. A força da musculatura inspiratória pode ser estimada de forma não invasiva pela determinação da pressão inspiratória negativa máxima (PImáx). O método mais usado para treinar a musculatura inspiratória é o que utiliza o Threshold IMT®, um aparelho que apresenta um sistema de bloqueio da inspiração por um diafragma pelo ajuste de uma mola, que se encontra no seu interior. É possível ajustar a mola de tal modo que obrigue o paciente a gerar uma determinada pressão inspiratória, maior que a exercida pela mola, para que o diafragma se abra e permita a inspiração. A carga mínima para treinar a musculatura inspiratória é de 30% da PImáx e deve ser gradativamente aumentada até atingir 60 a 70% da PImáx basal do paciente. O treinamento deve durar 15 a 30 min/dia (sessão contínua ou 15 min, 2 vezes ao dia) e deve ser realizado no mínimo cinco vezes por semana. É recomendado manter a frequência respiratória de 12 a 15 irpm. Em uma metanálise publicada que reuniu 15 estudos randomizados e controlados sobre o efeito do treinamento da musculatura respiratória em pacientes com DPOC,
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foi demonstrado que o treinamento da musculatura inspiratória aumenta significativamente a força e a endurance dos músculos inspiratórios e reduz bastante a dispneia em repouso e durante o exercício em pacientes com DPOC. Entretanto, o efeito foi significativamente melhor no grupo de pacientes com força da musculatura inspiratória reduzida antes do treinamento. Com base nessas evidências, está recomendado testar os efeitos do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC que apresentem dispneia acentuada, estejam motivados com o tratamento e tenham redução da PImáx.
Treinamento dos membros inferiores
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Os benefícios do treinamento dos membros inferiores por meio de exercícios físicos em pacientes com DPOC são altamente documentados na literatura. As modalidades de treinamento comumente utilizadas são: treinamento de endurance, treinamento intervalado e treinamento de força. O treinamento de endurance consiste em realizar exercícios com determinada intensidade de carga por um período mínimo entre 30 e 40 minutos. O treinamento de endurance pode ser realizado em bicicleta ou esteira ergométrica. A intensidade de treinamento é alta e deve ser entre 60 e 80% do máximo atingido no teste incremental. A carga pode estar baseada na medida do VO2 de pico, na frequência cardíaca ou na carga alcançada (watts no cicloergômetro, velocidade na esteira). A técnica de treinamento intervalado para endurance envolve o mesmo exercício designado acima, com o porém de ser realizado alternando períodos curtos com carga mais intensa, geralmente de 2 a 3 minutos, e períodos de menor carga, com a mesma duração. Geralmente, essa técnica é aplicada nos pacientes muito graves e que não conseguem realizar o exercício de forma contínua. Esta pode ser uma estratégia inicial para o treinamento de pacientes muito graves, até que eles consigam manter o treinamento contínuo. O treinamento de força consiste em realizar exercícios com levantamento de peso ou de forma resistiva dos membros superiores e inferiores e é fundamental para aqueles indivíduos com fraqueza e/ou atrofia muscular. A combinação dessas modalidades também é possível. A carga pode ser medida pelo teste de uma repetição máxima (1RM), que consiste em testar um grupamento muscular com cargas progressivas, com uma só tentativa, até alcançar uma carga que não pode ser vencida; a carga anterior é considerada a carga máxima. O exercício para cada grupo muscular é realizado com 80 a 90% da carga máxima, com 8 a 10 movimentos, com intervalo de um minuto de repouso entre cada série de exercício. Pode-se repetir uma segunda série. No CRP da EPM/LESF, o treinamento de força muscular é realizado em uma “estação de musculação”. Os exercícios realizados são a puxada atrás com polia (latíssimo do dorso, braquirradial romboide); supino vertical (peitoral maior, deltoide feixe anterior); abdução-adução peck deck (peitoral maior) e cadeira extensora (quadríceps femoral). Evidências recentes sugerem que a combinação de treinamento de força e endurance é a estratégia adequada para se atingirem o fortalecimento de membros superiores e inferiores, o aumento na capacidade submáxima de exercício e a redução da dispneia.
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REABILITAÇÃO DOMICILIAR A ideia principal para a criação dos programas de RP domiciliar partiu das evidências de que, seja no Brasil ou em qualquer parte do mundo, o acesso aos programas de reabilitação é limitado e o custo da manutenção dos profissionais envolvidos e o investimento nos equipamentos necessários são altamente onerosos para ambas as partes. Em acréscimo, nas grandes cidades, a distância pode dificultar a ida dos pacientes ao Centro de Reabilitação e ser um fator que contribui para a falta de adesão do paciente ao programa. Na cidade de São Paulo, o primeiro e mais antigo serviço a oferecer o tratamento ambulatorial e treinamento para profissionais de saúde da área de concentração em doenças respiratórias, caracterizado por parceria entre a Universidade Federal de São Paulo e a entidade sem fins lucrativos Associação de Assistência à Criança Deficiente (Unifesp/ AACD), disponibiliza o tratamento a uma boa parte da população da cidade de São Paulo e região. O programa de RP domiciliar tem a premissa da manutenção da prática de exercícios e comportamentos que levem à mudança no estilo de vida do paciente, a qual é aprendida durante um programa curto de reabilitação convencional, ou pode ser ensinado no próprio domicílio por fisioterapeuta. A padronização do treinamento físico a ser realizado no domicílio é baseada nas atividades diárias, como subir escadas e realizar caminhadas. A caminhada é uma atividade simples e funcional, muito utilizada no programa de RP domiciliar, que não gera custos ao paciente e estimula atividades de vida cotidiana, permitindo os mesmos efeitos do programa tradicional. Antes de iniciar o PRP domiciliar, o paciente deve passar por avaliação clínica para verificar a gravidade da doença e se há presença de comorbidades que o coloquem em risco para realizar exercícios no domicílio. Durante a avaliação, deve-se medir a oximetria na simulação dos esforços que o paciente realiza nas suas atividades da vida diária e que realizará no programa com a finalidade de identificar a queda na saturação do oxigênio; a dessaturaçao não é uma contraindicação para as atividades, porém será necessário avaliar a necessidade da suplementação de oxigênio para tais práticas. Saturação abaixo de 88% é um importante estímulo para contração dos vasos e artérias da circulação pulmonar. No entanto, realizar esforços com saturação abaixo desse valor, desde que não sejam abaixo de 80%, não necessariamente levam a perigo de morte. Outra proposta e vantagem do programa de RP domiciliar é servir como forma de manutenção para exercícios físicos aos pacientes que realizaram um programa de RP tradicional. Sabe-se que os benefícios alcançados com o tratamento convencional duram cerca de 1 ano, período a partir do qual começa a ocorrer declínio da capacidade física e dos benefícios conquistados. Assim, é essencial que um paciente permaneça se exercitando constantemente. Durante a última conferência internacional da American Thoracic Society (ATS, 2012), discutiu-se se a reabilitação pulmonar domiciliar seria capaz de fornecer todo o suporte terapêutico empregado em um programa de reabilitação convencional. Recentemente, uma revisão sistemática foi publicada sobre reabilitação domiciliar e seus resul-
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tados que, mesmo com um número reduzido de artigos randomizados e controlados, é descrita a seguir. A metanálise mostrou que RP domiciliar automonitorada pelo paciente melhora a qualidade de vida e a capacidade de exercício quando comparada ao tratamento convencional, se a sua aplicação for correta, levando-se em consideração a duração e a frequência dos exercícios no programa e a intensidade de exercício (60 a 80% da capacidade máxima de exercício). Contudo, nenhuma análise comparativa em relação ao custo da RP domiciliar foi realizada. No entanto, a metanálise também mostrou que ainda não há evidências de que a realização da RP domiciliar aumente o nível de atividade física e o tempo gasto na realização das atividades do cotidiano, quando comparada ao programa convencional de RP. Raros estudos avaliaram os potencias riscos ao paciente quando os exercícios são realizados em casa e sem a supervisão de um profissional especializado, mas, quando estudados, os efeitos nocivos foram mínimos. A maioria dos estudos de reabilitação domiciliar é baseada em pacientes com grau de moderado a grave. A intervenção com exercícios de endurance, como subir escadas, caminhar e exercitar-se em bicicleta ergométrica, com duração de 30 minutos, em um período de 8 semanas de treinamento, três sessões/semana, foi aplicada à maioria dos estudos. Em todos esses estudos a presença de um profissional especializado foi mínima, sendo o contato telefônico uma opção frequentemente utilizada. Como última observação, o programa de RP convencional é mais do que somente a prescrição de exercícios físicos e a inserção dos cuidados educativos, ele faz com que haja a mudança no estilo de vida e na manutenção dos exercícios e do autocontrole do paciente em relação à doença. Todavia, a RP domiciliar necessita de outros estudos no futuro para avaliar se os seus resultados são rotineiramente semelhantes ao programa convencional.
Treinamento domiciliar
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O protocolo de exercícios desenvolvido para treinamento domiciliar segue o convencional, porém adaptado às possibilidades da casa do paciente.
Treinamento intervalado A primeira etapa é o aquecimento dos músculos que serão exercitados, principalmente de pernas e braços (Figura 1). O treinamento intervalado compreende uma série de exercícios de curto tempo de duração, 1 a 2 minutos, com 1 a 2 minutos de descanso, sem que a frequência cardíaca volte ao nível basal, alternando-se os músculos da parte superior do corpo com os da parte inferior.
Exercícios com membros inferiores O treinamento de membros inferiores pode ser realizado em esteira, cicloergômetro ou com o simples caminhar. É evidente que fazer exercício em esteira ou em cicloergômetro implica custos, o que não é factível para a maioria da população dos pacientes com
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FIGURA 1 Exercícios intervalados que envolvem membros superiores e inferiores, sendo a parte inicial do programa de exercícios que devem ser realizados em casa.
doença respiratória crônica. Assim, caminhar é o exercício mais simples e mais barato. A caminhada pode ser realizada em algum parque, praça, quadra de esporte ou na própria casa do paciente. O tempo de exercício deve durar em torno de 40 minutos, sendo que os primeiros 5 minutos devem ser mais lentos, para que sirvam de aquecimento, enquanto os 30 minutos de exercício devem ser realizados com a velocidade preconizada para o paciente; os últimos 5 minutos devem ser caminhados mais lentamente e servem para relaxamento. O modo mais simples de estimar a velocidade de caminhada é pela pulsação. O paciente deve caminhar com a pulsação em torno de 60 a 70% da frequência cardíaca máxima estimada. A frequência máxima é calculada pela fórmula: 220 menos a idade do paciente. Deve-se ensinar o paciente a contar o seu pulso. É esperado que ele, a princípio, não consiga caminhar 40 minutos com a velocidade preconizada; nesse caso, ele deve ser orientado a caminhar os 40 minutos com velocidade mais baixa, parando se for necessário. Caminhar é um exercício que estimula mais os músculos glúteos, enquanto os músculos do quadríceps, essenciais para levantar-se de uma cadeira ou cama e subir uma escada, devem ser treinados mais especificamente. Para isso, um treinamento simples é estimular o paciente a subir uma escada em sua casa ou edifício, não necessariamente depressa, por 15 minutos. Se não houver escada disponível, o paciente pode conseguir um caixote, que servirá de degrau para ele realizar o exercício (Figura 2). Tanto o exercício de caminhada quanto o da escada devem ser realizados 4 a 5 vezes por semana; habitualmente, não se orienta o paciente a realizar exercício os 7 dias da semana, para que não tome os exercícios como algo enfadonho.
Exercícios com membros superiores Os músculos da cintura escapular servem para elevar os membros superiores, assim como servem como músculos acessórios para o caso de o paciente necessitar aumentar
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FIGURA 2 Exercícios dos membros inferiores, subir e descer escadas ou o uso de um degrau móvel.
a ventilação. O treinamento desses músculos é, atualmente, essencial e é parte obrigatória de um programa de RP. O treinamento dos músculos da cintura escapular pode ser realizado com a técnica das diagonais de Kabat (primeira e segunda diagonais) e podem ser utilizados halteres ou, de modo mais simples, o paciente pode usar algum peso, como lata de óleo ou vasilhame preenchido com areia. Os exercícios devem realizados com os dois braços, de modo alternado, por 2 minutos, com 1 a 2 minutos de descanso, e um total de 15 minutos para cada uma das técnicas diagonal. São propostos 30 movimentos para cada braço e para cada diagonais. Os exercícios podem começar com 250 g em cada mão e se elevar, a cada 10 dias, de acordo com a capacidade do paciente, em 250 g (Figura 3). Do mesmo modo que para os membros inferiores, esse exercício deve ser realizado 4 a 5 vezes por semana.
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Educação A educação do paciente sobre sua doença e sobre como a tratar é parte obrigatória do programa de RP. É importante fornecer ao paciente uma cartilha com tópicos relativos a sua doença, incluindo informações sobre fisiopatologia, uso de medicamentos, nutrição, relaxamento, fisioterapia e o valor dos exercícios, entre outros, de modo didático, para facilitar o entendimento e, consequentemente, a adesão do paciente ao programa. Devem ser agendadas visitas periódicas à equipe de saúde para que possam ser avaliados a adesão aos exercícios e o nível de motivação do paciente. O alongamento muscular deve ser incentivado após o final da sessão de exercícios, assim como a utilização do relaxamento.
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FIGURA 3 Exercícios de endurance de membros superiores, acima com o auxílio de halteres e
abaixo, com a utilização de uma lata de azeite.
BENEFÍCIOS Durante os últimos anos, a reabilitação pulmonar tornou-se tratamento fundamental para os pacientes com DPOC. Isso é evidenciado pelo pronunciamento do documento GOLD, padrão para diagnóstico e tratamento da DPOC. A evidência dos mecanismos de melhora na qualidade de vida, aumento na tolerância ao exercício, alívio da dispneia e melhora da capacidade funcional é essencial para associar-se a qualquer outra terapia empregada no tratamento de pacientes com DPOC. O sucesso do tratamento com a RP é influenciado pelos efeitos sistêmicos e as comorbidades associadas à doença pulmonar crônica. A Tabela 2 demonstra os benefícios obtidos com o programa de RP de acordo com os níveis de evidência demonstrados na literatura. TABELA 2 BENEFÍCIOS OBTIDOS COM A REABILITAÇÃO PULMONAR
Melhora da capacidade de exercício (evidência A) Redução da sensação de falta de ar (evidência A) Pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (evidência B) Reduz o número de hospitalizações e de dias de internação hospitalar (evidência B) O treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de realizar atividades com os braços, melhora a coordenação dos músculos e a adaptação metabólica e reduz a sensação de dispneia (evidência B) (continua)
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TABELA 2 (CONT.) BENEFÍCIOS OBTIDOS COM A REABILITAÇÃO PULMONAR
O treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando combinado com o treinamento físico geral (evidência B) Os benefícios se estendem muito além do período imediato ao treinamento (evidência B)
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1. A reabilitação pulmonar é intervenção terapêutica multiprofissional para pacientes com insuficiência respiratória crônica com limitação para as atividades de vida diária. É correto afirmar: a. O sedentarismo funciona como gatilho para a perda muscular observada na insuficiência respiratória crônica. b. O sedentarismo associado à baixa ingesta alimentar leva a alterações musculares. c. A musculatura esquelética é alterada em decorrência da associação de vários fatores, no qual o desencadeante é a dispneia. d. O tratamento com reabilitação melhora a função respiratória.
REABILITAÇÃO PULMONAR
Questões
2. As alterações musculares na DPOC são assim descritas: a. Diminuição da massa muscular. b. Diminuição da massa muscular, redução do glicogênio e aumento das mitocôndrias no tecido muscular. c. Apenas as alterações musculares levam à redução da capacidade de exercício. d. Diminuição da massa muscular, diminuição do número de capilares, transformação de fibras musculares para metabolismo glicolítico. 3. Sobre a avaliação da capacidade física: a. A avaliação da capacidade de exercício é útil para intervenções, como uso de broncodilatadores, procedimentos cirúrgicos e programas de treinamento fisioterápico. b. São utilizados apenas dois testes para avaliação: caminhada dos 6 minutos e teste de shuttle para avaliação física. c. O teste de caminhada dos 6 minutos não se correlaciona com variáveis de sobrevida. d. O teste de shuttle é realizado com estímulo sonoro constante para que seja mantida a mesma velocidade na marcha. 4. Assinale a alternativa verdadeira: a. São exemplos importantes de informações para a educação do paciente com insuficiência respiratória crônica: técnicas de conservação de energia, prevenção quanto a irritantes ambientais, decisão sobre medidas de suporte de vida, nutrição. b. O objetivo do treinamento físico é motivar o paciente para a expectativa de melhora funcional pulmonar. c. A força da musculatura inspiratória não pode ser estimada de forma não invasiva. d. A reabilitação pulmonar relaciona-se com a melhora na qualidade de vida, porém não interfere no número de internações hospitalares ao longo de 1 ano.
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5. Assinale a correta: a. A reabilitação pulmonar é indicada apenas para pacientes com DPOC. b. A reabilitação pulmonar é apropriada para qualquer paciente com pneumopatia crônica com sintomas incapacitantes. c. A reabilitação pulmonar deve incluir pacientes instáveis. d. A admissão de fumantes ativos em programas de reabilitação pulmonar não é aceita.
CAPÍTULO
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Métodos atuais para compreensão e cessação do tabagismo SÉRGIO RICARDO SANTOS CIRO KIRCHENCHTEJN JOSÉ ROBERTO JARDIM
INTRODUÇÃO É dever ético de todo médico questionar se seu paciente fuma e oferecer ajuda para sua cessação. A visão atual do tabagismo é de que se trata de doença complexa, com aspectos genéticos, neurobiológicos, psicológicos e sociais interligados e é o principal fator de risco modificável para as doenças que mais matam e provocam incapacidade no mundo. O Brasil participa da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, que é o primeiro tratado negociado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) entre mais de 170 países, uma vez que com ações isoladas seria muito difícil obter sucesso na inibição da produção do fumo, oferecer alternativas econômicas para os produtores, combater o contrabando internacional, criar políticas de controle de consumo, realizar pesquisas sobre tratamento e ações educativas populacionais. Inibir a iniciação e ajudar na cessação, tornando o tabagismo um comportamento socialmente reprovável, reduz as graves consequências que o consumo de tabaco causa nos indivíduos, na sociedade e na natureza.
EPIDEMIOLOGIA Estima-se que haja cerca de 1,25 bilhão de fumantes no mundo. No Brasil, as ações realizadas pelas sociedades médicas, organizações não governamentais e resoluções dos governos
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federal e estaduais têm sido bastante efetivas, observando-se queda na prevalência do tabagismo na população adulta de 32% em 1989 para 14,8% em 2012, segundo os dados da VIGITEL, obtidos por meio de inquérito telefônico. Nesse inquérito, encontrou-se ainda 25% de ex-fumantes do sexo masculino e 19% do feminino. A média de idade de início de tabagismo no Brasil é por volta de 13 anos. Tem sido mostrado que somente 20% dos fumantes começam a fumar depois dos 20 anos. Habitualmente, o fumante fuma por um ou mais de três motivos: prazer, hábito e dependência farmacológica da nicotina. Em estudo randomizado feito em casas das 107 cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes, constatou-se que 40% dos fumantes eram dependentes da nicotina.
Dependência da nicotina O tabagismo é um comportamento complexo, com influências ambientais, de hábitos pessoais, dos condicionamentos psicossociais e das ações biológicas da nicotina. Assim, estímulos como publicidade, preço baixo para manutenção do consumo de cigarros, aceitação social, exemplo dos pais e de líderes são tão importantes quanto a característica pessoal de hereditariedade da metabolização da nicotina. Esses fatores constituem o modelo que explica atualmente o comportamento da dependência. O conhecimento atual da dependência tabagística converge para a ideia de que esse é um comportamento que requer aprendizado. O uso inicial irregular pode não induzir a sintomas de abstinência nos dias em que não se consome a nicotina. É necessária certa insistência no consumo para que sintomas desagradáveis despertem na falta dessa substância. Esse período de transição é crítico para o desenvolvimento da dependência. Estudos demonstram que os adolescentes com maior dificuldade em ter autocontrole, ou seja, aqueles com baixa autoestima, dificuldade para se concentrar, maior agressividade ou docilidade excessiva e impulsividade, estariam predispostos a utilizar a nicotina para modular seu estresse. Modelos de outras formas de dependência são tomados para explicar o processo que se dá com a nicotina: •
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modelo do reforço negativo: o fumante aprende, após uso regular e contínuo do tabaco, a controlar a forma de escapar de estados aversivos ou de evitá-los, fumando cada vez mais para não sofrer as ocorrências desagradáveis da abstinência. O modelo de automedicação é semelhante e sugere que estresse, depressão e outros estados aversivos preexistentes seriam aliviados pela nicotina; modelo de reforço positivo: os efeitos imediatos da droga dariam suporte aos comportamentos que promovem seu uso contínuo; modelo de aprendizado social e cognitivo: o dependente tem a expectativa, toda vez que consome a droga, de que ela provocará determinados efeitos ou evitará outros. Por exemplo, a crença de que o cigarro vai relaxar induziria ao ato de fumar, independentemente de o relaxamento ocorrer ou não.
O estabelecimento da dependência pela nicotina pode ser visto como multifatorial e dinâmico do ponto de vista temporal e interpessoal. A dependência pode ser compreen-
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1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? a. dentro de 5 minutos (3 pontos); b. entre 6 e 30 minutos (2 pontos); c. entre 31 e 60 minutos (1 ponto); d. após 60 minutos (0 ponto). 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc.? b. sim (1 ponto); c. não (0 ponto).
MÉTODOS ATUAIS PARA COMPREENSÃO E CESSAÇÃO DO TABAGISMO
dida a partir desses modelos, os quais estão mais relacionados com certos indivíduos do que com outros. A dependência da nicotina é consolidada pelas características biológicas da interação droga-indivíduo, sendo definida, portanto, como um padrão de má adaptação ao uso da substância, levando a prejuízo ou sofrimento aparente pela ocorrência de tolerabilidade, síndrome da abstinência e desejo persistente, no mesmo período de 12 meses. A tolerabilidade é definida pela necessidade crescente de consumo da substância para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado. A tolerância à nicotina, ao contrário das demais drogas pesadas, é autolimitada, porque nenhum fumante consegue inalar uma dose de nicotina suficiente para se matar. Cada fumante tem seu próprio índice de tolerância, que é estabelecido de forma aguda, mas acaba por se manter cronicamente. A síndrome de abstinência corresponde ao conjunto de sinais fisiológicos e sintomas que surgem após a interrupção do consumo da droga (cefaleia, irritabilidade, desejo compulsivo de consumo, dificuldade de concentração, etc.); a substância (droga) passa a ser usada consecutivamente para aliviar ou evitar esses sintomas da síndrome de abstinência. O desejo persistente, terceira característica, determina que grande quantidade de tempo seja gasto em atividades como a de conseguir a substância, usá-la ou recuperar-se dos seus efeitos; atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas por causa do uso da substância. Estudos indicam que bastam 3 meses de uso contínuo para que sejam estabelecidos critérios de dependência. Considerando que o estado de dependência é dinâmico e que as pessoas não podem ser classificadas simplesmente em dependentes ou não dependentes (pois é muito sutil a divisão entre uso abusivo de droga e o estado de dependência), torna-se importante ter instrumentos para mensurar a intensidade desse estado. A graduação da dependência tabagística pode ser feita qualitativa ou quantitativamente e por meio de métodos biológicos. Na avaliação qualitativa, são aplicadas perguntas diretas ao indivíduo sobre autopercepção da dependência, o reconhecimento dos sintomas e sua intensidade. Na avaliação quantitativa, a medida mais utilizada universalmente, tanto na prática clínica como em investigações, é o teste de Fagerström, com o questionário com pontuação para seis perguntas:
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3. Qual o cigarro do dia que te traz mais satisfação? a. o primeiro da manhã (1 ponto); b. qualquer outro (0 ponto). 4. Quantos cigarros você fuma por dia? a. menos de 10 (0 ponto); b. de 11 a 20 (1 ponto); c. de 21 a 30 (2 pontos); d. mais que 31 (3 pontos). 5. Você fuma mais frequentemente pela manhã? a. sim (1 ponto); b. não (0 ponto). 6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? a. sim (1 ponto); b. não (0 ponto). Avaliação sobre o grau de dependência: muito baixo (0 a 2 pontos), baixo (3 ou 4 pontos), médio (5 pontos), elevado (6 ou 7 pontos) e muito elevado (8 a 10 pontos). Pontuação igual ou superior a cinco indica necessidade de tratamento medicamentoso, além da terapia comportamental. Os métodos biológicos possuem como grande vantagem a objetividade, pois têm excelente acuidade. A medida da cotinina (metabólito da nicotina) salivar ou urinária informa o grau de consumo, que, por si só, é um marcador de dependência. O monóxido de carbono exalado avalia a fumaça inalada nas últimas horas, sendo, portanto, mais elevado à noite do que pela manhã, não oferecendo a acuidade da cotinina, que tem meia-vida mais prolongada; contudo, é um método mais barato e de resultado imediato.
DIAGNÓSTICO
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O consumo de nicotina causa efeitos somáticos e psíquicos que podem ser caracterizados como dependência pelo uso de questionários padronizados. Os mais utilizados são o da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV, 1994) e o da OMS (CID-10). Os critérios diagnósticos do DSM-IV são: • •
• •
consumo diário da nicotina por semanas; apresentação dos seguintes sintomas com a interrupção súbita ou redução acentuada do consumo de nicotina por 24 horas ou mais: estado disfórico ou depressivo, insônia, irritabilidade, ansiedade, dificuldades de concentração, inquietude, diminuição da frequência cardíaca e aumento do apetite e/ou do peso; os sintomas do critério anterior provocam mal-estar clinicamente significativo, com deterioramento social, laborativo ou em outras áreas importantes da atividade do indivíduo; os sintomas não se devem à doença clínica, nem se explicam por outro transtorno mental presente.
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• • •
• •
•
forte desejo ou compulsão para consumir a substância; dificuldade de controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo; estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido ou pelo uso da mesma substância com a intenção de aliviar ou evitar os sintomas de abstinência; evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos; persistência do uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas.
TRATAMENTO Motivação para parar de fumar Motivação pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa adote estratégia de mudança específica e continue a tentá-la. Ela é, portanto, um estado de prontidão para a modificação de comportamentos. Sem a motivação, torna-se impraticável a aplicação de estratégias cognitivas para mudanças comportamentais, essenciais ao sucesso do tratamento do tabagismo. Um modelo útil de como ocorrem as mudanças de comportamento foi desenvolvido pelos psicólogos James Prochaska e Carlo Di Clemente, em 1982. De acordo com o Modelo Transteórico Comportamental, a motivação passa por estágios, que são: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. No estágio de pré-contemplação, o ato de fumar não é tido como um problema, e não se considera a possibilidade de mudança. Nesse estágio, raramente o paciente se apresenta para tratamento. A abordagem deve ser informativa, para melhor percepção do problema, criando a possibilidade de mudança. Uma vez que alguma consciência do problema tenha surgido, o fumante entra em um período caracterizado pela ambivalência: ele tanto considera a mudança como a rejeita. O profissional deve ajudar a inclinar a balança para a mudança comportamental, reforçando os argumentos positivos para o fumante. O estágio de preparação ou determinação aparece quando a balança do fumante inclina para as mudanças. Ele sabe que precisa fazer algo em relação ao cigarro, reconhecendo a existência do problema, e assume atitudes como diminuir o número de cigarros consumidos diariamente. Esse estágio funciona como uma janela de oportunidade, que se abre por um tempo; caso o fumante entre em ação, ele continuará. A função do profissional é a de aproveitar a oportunidade que surge, reforçando comportamentos em busca de estratégias de mudança aceitáveis pelo paciente.
MÉTODOS ATUAIS PARA COMPREENSÃO E CESSAÇÃO DO TABAGISMO
As diretrizes diagnósticas do CID-10 recomendam ser necessária a presença de três ou mais itens a seguir para o diagnóstico:
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No estágio de ação, o fumante adota atitudes específicas para chegar à mudança. Ele deixa o cigarro e muda algumas condições ambientais. A maioria das pessoas que abandona o tabaco o faz nesse estágio, muitas vezes por conta própria e sem tratamento. A abordagem do profissional é manter o fumante atento e disposto para a mudança. Durante o estágio de manutenção, o desafio é preservar a mudança obtida pela ação anterior e evitar a recaída. Nessa fase, os lapsos e as recaídas não são desejados, mas passíveis de acontecer. Caso haja a recaída, a tarefa do indivíduo é retomar os estágios, caminhando novamente para a ação de parar, em vez de se imobilizar. Nesse caso, a abordagem do profissional é manter a ação e os esforços (relembrando ao paciente os motivos que o levaram a parar de fumar), ajudando a evitar o desânimo. Alguns autores propõem uma última fase, chamada de finalização, quando o processo de mudanças comportamentais já se concretizou, com total desaparecimento do problema. O ex-fumante sente-se totalmente confiante em não fumar mais, não importando qual estímulo ambiental possa provocá-lo.
Estratégias cognitivo-comportamentais Estratégias cognitivo-comportamentais, como o próprio nome indica, baseiam-se em fornecer conhecimentos e mudar comportamentos. Se a motivação é uma probabilidade de mudança de comportamento, é razoável que se busquem técnicas que visem à mudança dos comportamentos indesejáveis. Recomenda-se que as estratégias a seguir sejam aplicadas em conjunto: oferecer orientação contínua, remover barreiras que possam interferir no tratamento, proporcionar liberdade de escolha nos caminhos do tratamento, diminuir o aspecto desejável do comportamento (mostrar aspectos favoráveis ao lado positivo do balanço decisório, enfraquecendo os aspectos negativos que poderiam fazer o paciente desistir do tratamento), praticar a empatia, proporcionar feedback, estabelecer metas alcançáveis e realistas e ajudar ativamente o fumante na tomada de decisões.
Tratamento farmacológico
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Os medicamentos de eficácia comprovada na cessação do tabagismo são divididos em duas categorias: nicotínicos e não nicotínicos. Os medicamentos nicotínicos (terapia de reposição de nicotina – TRN) apresentam-se sob a forma de adesivos transdérmicos, gomas de mascar, spray nasal ou para inalação. As duas primeiras apresentações encontram-se disponíveis no mercado brasileiro e são consideradas formas lentas de liberação da nicotina. Os medicamentos não nicotínicos são os antidepressivos bupropiona e nortriptilina, a vareniclina e o anti-hipertensivo clonidina. A TRN, a vareniclina e a bupropiona são considerados medicamentos de primeira linha, enquanto a nortriptilina e a clonidina são classificadas como de segunda linha no tratamento. Segunda a Diretriz de Tratamento do Tabagismo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia de 2008, os medicamentos de segunda linha só devem ser usados após insucesso das medicações de primeira linha ou por alguma contraindicação de seu uso.
973 MÉTODOS ATUAIS PARA COMPREENSÃO E CESSAÇÃO DO TABAGISMO
A Associação Médica Americana sugere que se deve oferecer suporte farmacológico a todo fumante que deseja parar de fumar, pois os medicamentos reduzem acentuadamente os sintomas de abstinência, mantendo a adesão a uma terapêutica prolongada e dobrando a chance de sucesso em relação ao placebo em um ano. Os centros de tratamento do tabagismo que seguem as orientações do Instituto Nacional do Câncer indicam a farmacoterapia conforme estabelecido em um diretriz: fumantes que consomem 20 ou mais cigarros por dia; fumantes que acendem o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e fumam, no mínimo, 10 cigarros por dia; fumantes com escore do teste de Fargerström igual ou superior a cinco; fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, ou segundo avaliação individual, a critério do profissional. De modo geral, a monoterapia é suficiente. Contudo, vale a pena observar que a pastilha de nicotina e a goma servem como medicamentos para situações de urgência, pois têm efeitos em poucos minutos. Os adesivos de nicotina levam mais tempo para fazer efeito e teriam ação mais reguladora. A escolha entre uma das formas de reposição de nicotina (adesivo ou goma de mascar) e bupropiona dependerá da avaliação individual do fumante. Entre os medicamentos de primeira linha, não existe um critério específico para escolha, devendo-se levar em consideração a opinião e a preferência do fumante, desde que não existam contraindicações. Essa estratégia tende a aumentar a aderência ao tratamento.
Bupropiona Trata-se de um antidepressivo monocíclico que inibe a recaptação de dopamina, noradrenalina e serotonina no cérebro. O mecanismo exato da ação dessa droga no eixo nicotina/neurotransmissores não está totalmente esclarecido, mas acredita-se que o aumento da quantidade de dopamina cerebral e a interação direta da droga com receptores de nicotina proporcionam o alívio dos efeitos da abstinência e “quebram” o ciclo vicioso da ação nicotínica. Com relação à prescrição, a dose inicial é de 150 mg/dia durante 3 a 7 dias, seguida de dose plena de 300 mg/dia em duas tomadas por via oral, com intervalo mínimo de 8 horas. A última dose não deve ser tomada após as 19 horas, pois facilita o aparecimento de insônia. A bupropiona é bem tolerada, fácil de utilizar e não requer ajustes de dose para cada paciente. De modo geral, os fumantes são tratados com bupropiona por 12 semanas, mas já se observou que há fumantes que necessitam tomar o medicamento por mais tempo. Deve-se marcar uma data para suspender o fumo, usualmente na segunda semana de tratamento. A bupropiona está contraindicada em pacientes com epilepsia, doenças do sistema nervoso central, anorexia ou bulimia e nos que estão sob uso de drogas que baixam o limiar para convulsões. Além dessas, é preciso verificar outras situações que inviabilizam o início do uso da bupropiona: história de traumatismo craniano ou convulsões, inclusive convulsão febril infantil; tumores do sistema nervoso central; uso abusivo de álcool; uso de antipsicóticos, antidepressivos, teofilina e corticosteroides sistêmicos, entre outros.
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Os efeitos adversos mais comuns do uso de bupropiona são sensação de boca seca e insônia, que podem ser controlados facilmente. Às vezes, pode ser difícil separar os efeitos colaterais da bupropiona dos sintomas de abstinência da nicotina, pois ambos podem levar a agitação, ansiedade, irritabilidade e insônia. Contudo, se os sintomas se apresentam somente após a data da cessação do tabagismo, é razoável crer que se trate de sintomas da abstinência. Convulsões e reações de hipersensibilidade durante o uso da bupropiona ocorrem em cerca de 0,1% dos fumantes em ensaios clínicos. Em fumantes com insuficiência hepática ou renal, recomenda-se que a dose de bupropiona seja mais baixa que a usual. Sua utilização não é recomendada na gravidez, pois ainda não foi estabelecida a segurança do uso durante o período de gestação.
Vareniclina A vareniclina é um fármaco agonista-antagonista do receptor alfa-4-beta-2 da nicotina. Ao ocupar o receptor, ela antagoniza os efeitos da nicotina inalada e, ao estimular o sistema dopaminérgico, alivia os sintomas de abstinência. O efeito adverso mais comum com a vareniclina é náusea, por essa razão, ela dever ser prescrita após as refeições, com um ou dois copos de água. Deve-se ter cuidados na prescrição da vareniclina em portadores de depressão com ideação suicida ou que operem maquinário que possa oferecer risco de acidentes em sua operação. Também se deve ter precauções com o seu uso em nefropatas e hepatopatas. A dose habitual da vareniclina é de 1 mg a cada 12 horas, preferencialmente depois das refeições, após um período de titulação de uma semana da seguinte forma: • 1º ao 3º dia de tratamento: 0,5 mg, uma vez ao dia; • 4º ao 7º dia de tratamento: 0,5 mg, a cada 12 horas; • a partir do 8º dia até o final do tratamento: 1 mg, a cada 12 horas.
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O fumante deve marcar uma data para cessação do tabagismo entre a segunda e a terceira semana de tratamento. A vareniclina deve ser mantida por pelo menos 3 meses, podendo ser expandido o tempo de tratamento se o paciente ainda se encontrar muito ambivalente e desprotegido com a suspensão do medicamento. Não se recomenda a administração de vareniclina associada à TRN.
Terapia de reposição de nicotina (TRN) A TRN é considerada um método seguro no tratamento da dependência da nicotina. No Brasil, a TRN está disponível por via transdérmica ou oral. As propriedades farmacocinéticas dos métodos de reposição de nicotina diferem entre si, porém nenhum libera nicotina para a circulação tão rapidamente quanto o cigarro. A goma de mascar de nicotina é encontrada em tabletes de 2 e 4 mg e consiste em um complexo de resina e nicotina tamponado em pH alcalino, para que haja aumento de sua absorção pela mucosa oral. Deve ser mascada fortemente por 20 a 30 minutos para se obter 90% de liberação de nicotina, e o seu pico de concentração é atingido em
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Outras medicações A nortriptilina, um antidepressivo tricíclico, à semelhança da bupropiona, inibe a recaptação de noradrenalina e dopamina no SNC. Existem poucos estudos de acompanhamento em longo prazo de fumantes com o uso dessa medicação, mas estudos em curto prazo mostram que ela é eficaz no auxílio à interrupção do tabagismo. A dose recomendada é de 75 a 100 mg/dia, por 8 a 12 semanas. Deve ser iniciada com 25 a 50 mg/dia e aumentada gradualmente, se necessário. Possui poucos efeitos colaterais. Outra medicação disponível é a clonidina, um anti-hipertensivo, que pode ser utilizado no tratamento do tabagismo, embora com resultados inferiores aos tratamentos
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torno de 90 minutos. A biodisponibilidade da nicotina, a partir de um tablete de goma de mascar de 2 mg, é de, aproximadamente, 1 mg, e no de 4 mg, por volta de 1,5 a 2 mg. Como tratamento isolado, devem ser mascadas 10 a 15 unidades por dia. A goma presta-se também como medicação emergencial, adicional a outras formas de tratamento, para alívio de momentos de compulsão. O risco de dependência crônica à goma de mascar de nicotina parece ser mínimo, provavelmente pelo fato de ela não produzir a mesma satisfação que o cigarro. As reações adversas mais comuns com o uso da goma de mascar são: problemas dentais, fadiga muscular do maxilar, goma aderida à dentadura, irritação da boca ou garganta, úlceras orais, hipersalivação e sintomas gastrointestinais gerais. A utilização da goma de mascar requer orientação especial: ela tem de ser mascada até o surgimento de gosto característico, às vezes descrito como metálico, indicando a liberação de nicotina. A goma deve, então, ser colocada no sulco gengival por alguns minutos até adquirir a consistência endurecida e, então, é reiniciado o processo de mascar. Esse ciclo tem de ser repetido, em média, por 30 minutos. Evitar líquidos ácidos como café e sucos cítricos antes de mascar a goma e durante o uso, pois eles diminuem a absorção da nicotina. A via transdérmica é, atualmente, a mais utilizada no mundo, sendo disponíveis, no Brasil, duas marcas de adesivos com três dosagens, sendo uma delas 7, 14 e 21 mg de nicotina ativa. Os adesivos transdérmicos são eficazes na liberação de doses fixas de nicotina continuamente, porém sua absorção corresponde a 75% do total contido nos adesivos. A concentração de nicotina no plasma se mantém por cerca de 16 horas, declinando gradativamente e desaparecendo após 28 horas, enquanto o nível de cotinina, um metabólito da nicotina, mantém-se estável por 36 horas. Após a revisão semanal do paciente, o terapeuta decide pelo incremento, manutenção ou diminuição da dose diária. Os efeitos adversos mais comuns são as várias formas de irritação cutânea (eritema, prurido, edema, vesículas). Esses efeitos colaterais podem ser evitados alternando-se o local de aplicação do adesivo. Deve-se evitar o consumo de cigarros durante a utilização de TRN (risco de superdosagem de nicotina) e contraindicar TRN se houver relato de infarto do miocárdio, arritmias cardíacas e acidente vascular encefálico recentes, embora, em certas circunstâncias, essas contraindicações possam ser reavaliadas de acordo com os riscos e benefícios da TRN.
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usuais; está em franco desuso. A clonidina alivia os sintomas da síndrome de abstinência, como ansiedade, irritabilidade, cansaço e compulsão. Pode ser utilizada na dose de até 0,75 mg/dia, durante 3 semanas. Os efeitos colaterais mais comuns são sedação e hipotensão arterial. A suspensão abrupta pode produzir crise hipertensiva. O cigarro eletrônico não tem sua fabricação controlada para se saber exatamente os constituintes de sua fumaça e não há estudos controlados para cessação tabagística, motivo pelo qual não se indica para tratamento. O aconselhamento telefônico é método eficaz, tanto por meio das linhas de aconselhamento como de suporte ativo. Há vários outros métodos propostos para a cessação do tabagismo, como hipnose, acupuntura, aromaterapia, piteiras, etc., mas todos, entretanto, sem evidências científicas suficientes para comprovar a sua eficácia.
Vacinas antinicotina Existem algumas vacinas em desenvolvimento que visam à produção de anticorpos contra a nicotina, de modo que anulem seus efeitos antes que a droga atinja o SNC. É necessário atingir níveis elevados de anticorpos para que o fumante não tente compensar a falta de efeito do cigarro fumando excessivamente para compensar. Uma nova vacina com nanomoléculas que dirigem os anticorpos para as moléculas de nicotina parece potencializar essa ação e está sendo testada. Possivelmente, no futuro, a vacina antinicotínica possa ser usada como método de prevenção primária.
PLANO PARA DEIXAR DE FUMAR
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O Núcleo de Prevenção e Cessação do Tabagismo da EPM-Unifesp (PrevFumo) é um setor do Centro de Reabilitação Pulmonar e o seu plano de cessação é baseado em um programa cognitivo-comportamental. O fumante passa por uma entrevista inicial na qual são avaliados, entre outros, o grau de dependência à nicotina (Fagerström), o grau de motivação para mudanças comportamentais (Prochaska e Di Clemente), a indicação de farmacoterapia e a existência de contraindicações relativas e absolutas ao uso de qualquer dos medicamentos para o tratamento. Com base nesses dados, o paciente é encaminhado ao tratamento em grupo ou individual, quando recebe a intervenção comportamental e as orientações para o uso do medicamento indicado. O acompanhamento é feito por 8 semanas (encontros semanais no primeiro mês e quinzenais no segundo mês, totalizando seis reuniões), tempo suficiente para abordagem das questões que surgem durante todas as etapas da cessação. A opção da terapia medicamentosa associada (quando indicada) é feita a partir da avaliação das preferências do paciente, da existência de contraindicações e dos aspectos que possam indicar maiores benefícios com alguma das medicações. Ao final do tratamento, os fumantes que pararam de fumar são encaminhados aos encontros mensais de manutenção, nos quais recebem apoio com estratégias de prevenção da recaída. Esses encontros são prolongados até que o indivíduo complete um ano de abstinência. Pacientes que sofrem recaída são reencaminhados ao tratamento.
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MÉTODOS ATUAIS PARA COMPREENSÃO E CESSAÇÃO DO TABAGISMO
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. Que ações políticas devem ser implementadas para o controle do tabagismo, segundo a OMS? a. Proibir menores de idade de fumar ou frequentar locais de risco para iniciar o tabagismo. b. Ter aulas em escolas para parar de fumar. c. Encarar o tabagismo como uma dependência igual ao alcoolismo, mas um mal menor que a cocaína e heroína. d. Elevar os preços dos cigarros, combater o contrabando, inibir a produção, estimular legislações de restrição do uso de tabaco. 2. Qual dessas frases indica um fumante em fase pré-contemplativa ? a. Todo dia penso em fumar. Já faz um ano que não boto um cigarro na boca, mas esses pensamentos são quase diários. b. Não tenho força de vontade. É preciso muita força de vontade para parar de fumar e eu não tenho. c. Gostaria de acordar um dia e descobrir que nunca fumei na vida. Que o cigarro não faz parte da minha vida. Mas é tão difícil... d. Assume reduzir o consumo diário de cigarros. 3. Com que argumentos você sensibilizaria um jovem a parar de fumar? a. O cigarro piora o hálito e torna os dentes amarelos e feios. b. Fumantes têm maior dificuldade em entrar no mercado de trabalho. c. Cigarro atrapalha o desempenho em esportes. d. Todas as anteriores.
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4. Que medicamento indicar para um fumante de 20 cigarros por dia, em fase de preparação, com sintomas depressivos, obeso, com forte refluxo gastroesofágico. a. Bupropiona. b. Nortriptilina. c. Vareniclina. d. Goma de nicotina. 5. Quais medicamentos você indicaria e contraindicaria para uma mulher de 52 anos, fumante de 15 cigarros por dia, sem sucesso em várias tentativas, com neoplasia de mama com metástase cerebral, que deseja parar de fumar? a. Bupropiona, TRN e contraindicaria vareniclina. b. TRN com adesivos e pastilhas e contraindicaria bupropiona. c. Vareniclina, bupropiona, adesivos de nicotina e contraindicaria nortriptilina e goma de nicotina. d. Pastilhas ou gomas de nicotina e não há contraindicações para nenhuma droga de primeira linha.
CAPÍTULO
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Oxigenoterapia domiciliar prolongada MARIA CHRISTINA LOMBARDI DE OLIVEIRA MACHADO
INTRODUÇÃO Sabe-se que é muito importante manter um nível mínimo e estável de oxigênio no sangue para a homeostase orgânica, ou seja, a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) deve ser maior ou igual a 60 mmHg para um bom funcionamento orgânico. Sabe-se hoje que o uso de oxigênio suplementar melhora a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes com hipoxemia crônica, e essa prescrição é preconizada nos consensos sobre o tema. Os principais benefícios do uso de oxigênio suplementar para o organismo são a diminuição do trabalho ventilatório e a melhora do metabolismo orgânico, com consequente melhora das funções cardiovascular e muscular. Indica-se o uso de oxigenoterapia suplementar na insuficiência respiratória aguda e na crônica decorrentes de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e/ou de outras pneumopatias, sendo que, nas doenças crônicas, o oxigênio deve ser prescrito para uso contínuo e com baixos fluxos no mínimo 15 horas/dia. A pneumopatia crônica mais prevalente em adultos é a DPOC, a qual tem caráter progressivo e se caracteriza por múltiplas exacerbações. Por esses motivos, a titulação individualizada dos fluxos ideais de oxigênio deve ser feita na entrada do programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) e refeita constantemente durante e após exacerbações da DPOC, conforme as necessidades em repouso, durante esforços ou
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sono. Outra variável que também deve ser considerada quando da prescrição de oxigenoterapia domiciliar prolongada é a otimização do tratamento farmacológico e clínico..
BASES CIENTÍFICAS DA OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Estudos clássicos mostram que o uso contínuo de oxigênio suplementar melhora a sobrevida em portadores de DPOC com hipoxemia crônica durante doença estável. Em pacientes que o usam corretamente, a estabilização das complicações sistêmicas da hipoxemia comprovam sua indicação, assim como seu uso contínuo é capaz de reverter a policitemia secundária à hipóxia, aumentar o peso corporal e prevenir a descompensação da insuficiência cardíaca congestiva. Da mesma forma, com seu uso, observa-se melhora do desempenho em testes neuropsicológicos e na capacidade do exercício. No passado, o oxigênio suplementar era prescrito com ressalvas em pacientes hipoxêmicos e hipercápnicos, principalmente nos períodos de piora da doença, pois se temia que houvesse piora da hipercapnia e aparecimento de acidose respiratória descompensada com esse uso. Entretanto, hoje se sabe que o estímulo respiratório não está diminuído em portadores de DPOC hipercápnicos, na verdade está aumentado. Nesses pacientes, caso ocorra piora da hipoventilação alveolar durante as exacerbações da doença, isso deve ser imputado à mecânica ventilatória inadequada e/ou ao grave desequilíbrio na relação ventilação/perfusão pulmonar. Dessa forma, na DPOC hipercápnica exacerbada, preconiza-se o uso de ODP com o menor fluxo de oxigênio necessário para se obter SpO2 ≥ 90% associado à ventilação mecânica não invasiva.
INDICAÇÕES DE ODP A indicação do uso de ODP baseia-se em dados gasométricos e clínicos que devem ser obtidos durante doença estável antes da matrícula do paciente no programa de ODP. Nos pacientes que preenchem os requisitos para oxigenoterapia contínua após exacerbação da doença, deve-se realizar nova avaliação após 60 a 90 dias antes dessa matrícula, visto que a hipoxemia pode ser transitória em até 50% desses casos. As indicações clássicas para a prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar são:
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• •
PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação arterial de oxi-hemoglobina ≤ 88% em repouso; PaO2 entre 56 e 59 mmHg, com evidências de cor pulmonale ou policitemia.
Embora a avaliação oximétrica seja um guia eficaz para a triagem de candidatos à oxigenoterapia, a realização da gasometria arterial é imprescindível, pois ela permite avaliação mais precisa das trocas gasosas ao documentar a PaO2 e a condição ventilatória do paciente pela PaCO2. Os fluxos de oxigênio a serem prescritos devem ser titulados utilizando-se oxímetro de pulso durante o repouso, exercício e sono, até que se obtenha a saturação de pulso da oxi-hemoglobina (SpO2) maior ou igual a 90% (SpO2 ≥ 90%). São necessários pelo menos 20 minutos para que ocorra equilíbrio após as variações no fluxo de oxigênio.
981 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA
INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA DURANTE O SONO A hipoxemia da vigília acentua-se durante o sono em razão da irregularidade respiratória fisiológica noturna. Portanto, em pacientes com indicação clássica de oxigenoterapia, recomenda-se que, à prescrição de oxigênio utilizada durante o dia em repouso, adicione-se mais 1 L/min durante a noite, quando não se possa realizar oximetria noturna contínua.. A síndrome overlap ou de superposição, isto é, associação de qualquer pneumopatia com a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode ocorrer em cerca de 10 a 15% em pacientes com DPOC. Deve-se sempre investigá-la, principalmente em obesos e hipertensos, perguntando-se sobre alterações do sono, roncos, despertares noturnos frequentes e sonolência diurna excessiva. Confirma-se a SAOS pelo estudo polissonográfico noturno, quando houver índice de apneia/hipopneia > 5/hora e com presença das alterações do sono descritas.. A correção da SAOS é feita com o uso de uma máscara nasal com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP = continuous positive airway pressure) ou com dois níveis de pressão inspiratória e expiratória (BIPAP = bi-level positive airway pressure), e também quando necessário oxigênio suplementar associado. Estudo de coorte mostra que o uso de CPAP e ODP para tratamento de SAOS grave associada à DPOC hipoxêmica aumenta a sobrevida em pacientes com síndrome de superposição..
Oxigenoterapia durante esforços Recomenda-se o aumento do fluxo de O2 aos esforços em pacientes com indicação de utilizá-lo em repouso. Seu uso em pacientes que só dessaturam durante as atividades físicas pode ser feito de acordo com as necessidades específicas, mas essa indicação ainda não é universal. O oxigênio suplementar durante os esforços melhora o desempenho durante as atividades físicas por diminuir a sensação de dispneia e aumentar a tolerância às atividades de trabalho submáximas, ambas por redução aguda do trabalho ventilatório.
SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA As fontes de oxigênio podem ser estacionárias (cilindros de gás sob pressão, matriz de oxigênio líquido e concentradores de oxigênio) ou ambulatoriais (oxigênio portátil líquido e gasoso). As vantagens e as desvantagens dos sistemas de oxigenoterapia estão descritas na Tabela 1. TABELA 1 TIPOS DE FONTES DE OXIGÊNIO, SUAS VANTAGENS E DESVANTAGENS
Tipos de fontes de oxigênio
Vantagens
Desvantagens
Cilindros de gás
Boa disponibilidade Podem ser armazenados por longo tempo Não há perdas Há cilindros menores e mais leves que permitem uso para locomoção
Custo elevado (a mais cara de todas as fontes) Peso e tamanho Periculosidade, não podem sofrer quedas Necessidade de recargas frequentes (continua)
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982 TABELA 1 (CONT.) TIPOS DE FONTES DE OXIGÊNIO, SUAS VANTAGENS E DESVANTAGENS
Tipos de fontes de oxigênio
Vantagens
Desvantagens
Oxigênio líquido
Permite deambulação, pois possuem mochilas portáteis para recarga domiciliar Fornecem fluxos de até 6 L/min de O2 Não há consumo de energia elétrica
Médio custo Necessidade de recargas frequentes
Concentradores de oxigênio
Fornecem O2 ininterruptamente, mas dependem de energia elétrica para funcionar Baixo custo Fácil manuseio Fornecem fluxos de até 5 ou 10 L/min de O2
Há maior consumo de energia elétrica Há necessidade de cilindro back-up
Cilindro de oxigênio Esse é um método caro e complicado, pois os cilindros esvaziam-se rapidamente e necessitam ser frequentemente trocados por recipientes cheios. Considerando-se que um paciente necessite de um fluxo médio de 2 L/min de oxigênio (O2) durante 24 horas por dia, no mínimo ele consumirá 12 cilindros de 10 m3 de O2 por mês. Trata-se da fonte de oxigênio mais cara, levando-se em conta a utilização de todos os sistemas 24 horas/dia. Ao preço do gás, soma-se toda a estratégia de seu transporte até a residência do paciente.
Concentrador de oxigênio
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Consiste em máquinas que separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente, concentrando-o até 95 a 97% e fornecendo fluxos de até 5 a 10 L/min. São leves e possuem rodas nas bases, mas precisam ser conectados à energia elétrica para funcionar. Apesar do gasto extra com essa energia, ainda assim os concentradores são muito mais baratos do que os cilindros de oxigênio. Para o consumidor individual, o custo mensal do concentrador equivale a 25% do custo do cilindro, considerando-se o uso contínuo dos dois sistemas por 24 horas/dia.
Oxigênio líquido O oxigênio líquido pode ser armazenado no domicílio em uma fonte matriz mantida a baixas temperaturas e que pode ser reposta constantemente. Essa matriz vem com uma mochila portátil que pode ser manuseada facilmente em casa para ser cheia com gás, que possui autonomia aproximada de 4 horas, usando-se fluxos de O2 de 2 L/min. Ao sair da matriz, cada litro de oxigênio líquido se transforma em 863 L de O2 gasoso, o que dá grande autonomia com a estocagem de oxigênio em casa. Seu custo mensal é bem menor que o dos cilindros de gás, aproximadamente metade para o consumidor individual, sempre comparando-se o uso contínuo dos dois sistemas por 24 horas/dia.
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MÉTODOS PARA A ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO Cânula nasal A cânula nasal, que termina em duas pequenas hastes que são posicionadas no vestíbulo das narinas, é muito mais confortável para o paciente que os cateteres longos nasofaríngeos. Trata-se de um método simples, barato e usado com frequência para administrar oxigênio, mas é necessário que o paciente hipoxêmico use constantemente o oxigênio suplementar, mesmo durante as refeições, quando for fazer pequenos esforços ou nos acessos de tosse, quando usualmente a dispneia se acentua e há dessaturação da oxi-hemoglobina. A cânula deve ser posicionada de modo que suas extremidades não penetrem além de 2,5 cm no interior das narinas. Quando se usam cilindros de gás sob pressão, pode-se aumentar o fluxo de O2 até no máximo 6 L/min, a partir do qual a secura e o sangramento da mucosa nasal se tornam mais frequentes e o consumo de oxigênio, muito elevado. Mas atenção, a cânula nasal é contraindicada em pacientes que tenham respiração predominantemente oral..
OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA
Oxigênio portátil gasoso A fonte portátil também pode ser um pequeno cilindro de alumínio com oxigênio gasoso para que o paciente se desloque fora do domicílio. Caso esse pequeno cilindro não possua válvula poupadora inspiratória de oxigênio, o gás acaba rapidamente, pois os cilindros pequenos têm autonomia muito restrita. O custo depende do fluxo necessário de O2 para cada paciente e do tempo que ele necessita ficar longe da fonte de oxigênio estacionária. Comparativamente, os cilindros gasosos portáteis são muito mais caros do que o O2 líquido se for usado 24 horas/dia..
Máscara simples As máscaras faciais têm seu uso limitado por não haver modelos e tamanhos variados que se adaptem a todos os tipos de face e por ocorrer grande variação da FiO2 com seu uso, conforme o padrão ventilatório do paciente, o que propicia desperdício de aproximadamente 2/3 do oxigênio fornecido. O fluxo mínimo necessário é de 5 L/min, o que torna a sua utilização domiciliar contínua praticamente inviável. Os problemas mais comuns com o uso de máscaras são as úlceras de pressão na face e nas orelhas, o risco elevado de broncoaspiração, o desconforto pelo calor e pela sensação claustrofóbica. Também podem ocorrer irritações oculares pelo fluxo de gás que escapa na porção superior da máscara.
Cateter orofaríngeo O cateter orofaríngeo tem seu uso cada vez mais infrequente em razão do desconforto que causa ao paciente. Para sua instalação, usa-se o método prático de medir a distância entre a narina e o lóbulo da orelha, introduzindo-se porção equivalente do cateter pela narina, de modo que não se visualize a sua ponta na orofaringe. São mais adequados os números de 8 a 10 para crianças, 10 a 12 para mulheres e 12 a 14 para homens. Esse cateter tem que ser trocado de narina a cada 8 a 12 horas e sua per-
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meabilidade deve estar perfeita, pois em caso de obstrução de algum orifício, a corrente de oxigênio que sai pelos orifícios pérvios produz uma sensação de queimação local. Apesar de ser desconfortável, esse cateter ainda é utilizado no Brasil, pois oferece vantagens de poder ser usado mesmo em pacientes com rinite ou respiração predominante oral e, quando posicionado na rinofaringe, evita que crostas de muco obstruam os orifícios. Além disso, pode-se usar uma FiO2 menor, uma vez que, na fase expiratória, o O2 se acumula nas vias aéreas superiores, sendo aproveitado em pulso na próxima inspiração.
Máscara de Venturi A máscara de Venturi, ou máscara com sistema de entrada de ar, é um sistema de alto fluxo no qual o oxigênio passa por um pequeno orifício da máscara, o que gera uma diferença de pressão que puxa o ar ambiente para o interior da máscara. Dessa forma, o paciente inspira uma mistura de ar ambiente e oxigênio com concentrações totalmente controladas (FIO2 de 24, 28, 31, 35 e 40%). Embora a máscara de Venturi seja ideal para pacientes com DPOC, muitas vezes, opta-se pela cânula nasal por ela não causar sensação de claustrofobia e poder ser usada durante as refeições. Sua grande desvantagem é o fato de ela estar restrita ao uso em ambiente hospitalar e não ser utilizada para oxigenoterapia no domicílio em razão dos altos fluxos de O2 utilizados..
Válvula inspiratória poupadora de oxigênio ou eletrônica de demanda O objetivo da válvula inspiratória poupadora de oxigênio ou de demanda eletrônica é liberar O2 apenas no início da inspiração, resultando em uma economia de mais de 50% de O2. As válvulas de liberação de O2 por demanda utilizam sensores eletrônicos acionados por temperatura ou por pressão negativa. Podem ser usadas acopladas à cânula nasal ou ao cateter transtraqueal. Por propiciar o uso de menor fluxo de O2, não causam secura da mucosa nasal, mas alguns pacientes necessitam de um período de aclimatação ao pulso inspiratório, o que frequentemente ocorre sem dificuldades.
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Cateter transtraqueal Outro método de conservação de oxigênio é o cateter transtraqueal, o qual é instalado na traqueia através de punção percutânea para uso crônico, tendo vantagens como a otimização do uso de O2 24 horas/dia com menores fluxos, além de possuir efeito cosmético. Pode-se optar pelo cateter transtraqueal para pacientes com pouco componente secretor, já que a principal complicação desse cateter é sua obstrução por rolha de secreção..
Umidificação Não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais com fluxos de O2 inferiores a 5 L/min, exceto nos casos de seu uso transtraqueal ou em traqueostomias.
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OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA
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1. O oxigênio domiciliar é prescrito para pacientes com doença pulmonar avançada e hipoxemia crônica. Qual a alternativa incorreta? a. Nesses pacientes, o uso contínuo de oxigênio domiciliar prolonga a sobrevida. b. Esse benefício é obtido somente se o oxigênio suplementar for usado no mínimo 15 horas por dia. c. O nível de O2 a ser ofertado durante a exacerbação deve ser titulado de acordo com as necessidades do momento. d. O dispositivo utilizado para fornecimento de O2 é o cateter nasal exclusivamente. 2. Quanto à afirmativa: “o uso de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) pode causar dependência e é perigoso”, pode-se afirmar: a. Não é verdadeira. O uso de ODP não causa dependência e o nosso organismo necessita de um nível mínimo e constante de oxigênio no sangue arterial (60 mmHg) para manter a homeostase orgânica. b. O paciente que receber prescrição médica para usar ODP deve ser orientado sobre como usá-la, os motivos e os benefícios do seu uso. c. O uso de ODP tem como objetivo manter as trocas gasosas adequadas em pacientes com insuficiência respiratória crônica e o oxigênio não é perigoso se o paciente seguir as orientações dadas sobre seu correto uso domiciliar. d. Todas as alternativas acima estão corretas. 3. Marque a correta: os seguintes achados na gasometria arterial são indicações clássicas para a prescrição de oxigenoterapia domiciliar prolongada: a. PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88%. b. PaO2 ≤ 59 mmHg ou SaO2 ≤ 89%. c. PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% na presença de edemas ou policitemia (Htc ≥ 56%). d. PaO2 < 59 mmHg e PaO2 > 56 mmHg durante esforço físico. 4. Ainda quanto à matrícula de um paciente no programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP): a. Esta depende do resultado da gasometria arterial realizada em ar ambiente e durante doença estável. b. Nas exacerbações da doença, se o paciente apresentar hipoxemia transitória, a ODP deve ser dispensada provisoriamente por 90 dias. c. Casos de exceção existem e podem ser atendidos, mas há a necessidade de uma justificativa médica por escrito. d. Todas as respostas estão corretas.
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Questões
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5. Quais fluxos de oxigênio (O2) devem ser prescritos para uma paciente de 66 anos portadora de fibrose pulmonar idiopática que apresenta saturação de pulso de oxi-hemoglobina (SpO2) = 82% e PaO2= 52 mmHg na gasometria arterial, ambos em ar ambiente? a. Os fluxos ideais de oxigênio suplementar devem ser titulados individualmente em repouso e aos esforços até se obter SpO2 = 90 a 92%, usando-se a fonte de oxigênio que a paciente irá usar no domicílio e por convenção, deve-se acrescentar 1 L a mais ao fluxo de O2 titulado em repouso para ser usado durante o sono para correção de hipoxemia noturna nos períodos de hipoventilação noturna fisiológica, pois a realização de oximetria noturna nem sempre é possível. b. A titulação dos fluxos ideais de O2 durante os esforços pode ser realizada usando-se o teste da caminhada de 6 minutos, do degrau de 5 minutos ou durante simulação das atividades de vida diária. c. Essas recomendações são importantes porque o consumo de oxigênio varia conforme as atividades de vida diária do paciente e os fluxos de O2 obtidos devem ser transcritos em um receituário. d. Todas as anteriores são verdadeiras.
parte
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Risco Operatório Pulmonar
CAPÍTULO
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Avaliação de operabilidade nas ressecções de parênquima pulmonar FABIANA STANZANI LIANA PINHEIRO SONIA MARIA FARESIN
INTRODUÇÃO As principais indicações de ressecção do parênquima pulmonar são as afecções neoplásicas seguidas pelas supurações pulmonares, como abscessos e bronquiectasias. A avaliação de operabilidade de candidatos a ressecções de parênquima pulmonar está bem estabelecida para o tratamento cirúrgico do câncer de pulmão, motivo pelo qual este capítulo abordará fundamentalmente esse tópico. O tratamento operatório do câncer pode ser aplicado com finalidade curativa ou paliativa. É considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores sólidos e se caracteriza por ser radical, compreendendo a remoção do tumor primário com margem de segurança, e em algumas ocasiões a retirada dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão sede do tumor primário. Margem de segurança, do ponto de vista oncológico, varia de acordo com a localização e o tipo histológico do tumor, e ao contrário do tumor benigno, cuja margem de segurança é o seu limite macroscópico, o câncer, pelo seu caráter de invasão microscópica, exige ressecção mais ampla. Os conceitos de ressecabilidade e operabilidade são distintos. Diz-se que um tumor é ressecável quando apresenta condições de ser removido. Por outro lado, a operabilidade diz respeito à possibilidade de realização da terapêutica operatória, de acordo com as
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condições clínicas apresentadas pelo doente. Assim, um tumor pode ser ressecável, mas o doente pode não reunir condições para sua remoção. Apesar do tratamento operatório do câncer de pulmão ser reconhecido como o único curativo na maioria dos tipos histológicos encontrados, por ocasião do seu diagnóstico apenas 15 a 25% dos doentes podem ser beneficiados com ele, pois, na maioria das vezes, o câncer já ultrapassou o estágio III. No caso de ser possível o tratamento curativo, em geral, indica-se no mínimo uma lobectomia. Avanços na técnica operatória, além de cuidados perioperatórios mais intensivos, reduziram o risco pós-operatório imediato e aumentaram a possibilidade de ressecção em doentes com reserva pulmonar mais comprometida. Muitos portadores de câncer de pulmão apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), dos quais 20 a 30% têm grave comprometimento pulmonar que pode, apesar dos avanços citados, inviabilizar o tratamento operatório. O prejuízo respiratório a longo prazo permanece um problema a ser enfrentado e um desafio para o pneumologista, que deve estimar a função residual pulmonar.
ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS SECUNDÁRIAS À RESSECÇÃO PULMONAR
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A ressecção de tecido pulmonar, além de diminuir a área de troca gasosa, determina perda de leito vascular. Os efeitos no ventrículo direito, principalmente nas grandes ressecções, não estão bem esclarecidos, porém a presença de pressão média na artéria pulmonar maior que 33 mmHg no pós-operatório está associada com aumento da mortalidade. Na forma aguda, há diminuição da função ventricular direita em razão do decréscimo da fração de ejeção e aumento do volume diastólico final. Em decorrência dessas alterações, pode ocorrer edema pulmonar, nos primeiros dias de pós-operatório, um evento grave, mas felizmente raro. A limitação tardia ao exercício pode resultar tanto de disfunção respiratória, quanto de alteração hemodinâmica, como o cor pulmonale, ou de ambos. A menor oferta de oxigênio para os tecidos periféricos quando se verificam essas eventualidades causa impacto negativo na qualidade de vida do doente. Estudo realizado em fase tardia da ressecção pulmonar mostrou que 3 meses após lobectomia a pressão na artéria pulmonar e a resistência vascular pulmonar apresentavam valores significativamente maiores que os observados no pré-operatório, acompanhados de decréscimo significativo no débito cardíaco e no volume ventricular sistólico. Nesse mesmo estudo, Nezu et al. observaram que, durante a avaliação pré-operatória, 70 e 69% dos doentes que foram submetidos, respectivamente, a pneumonectomia ou lobectomia interromperam o teste de exercício por desconforto nas pernas. Três e 6 meses após lobectomia, essa porcentagem permaneceu inalterada (58%; 64%), mas, após pneumonectomia, 65% dos doentes aos 3 meses e 60% aos 6 meses interromperam o exercício por dispneia. Esse resultado poderia indicar que doentes submetidos à ressecção de um pulmão inteiro continuam a ter limitação ao exercício, mudando apenas sua etiologia de periférica para ventilatória ou cardiovascular. Alterações na capacidade de exercício não se correlacionam necessariamente com alterações na função pulmonar, entretanto, a capacidade de exercício é uma importante
993 AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
medida de qualidade de vida. Essa capacidade melhora no pós-operatório tardio das lobectomias, provavelmente em decorrência de mecanismo fisiológico de compensação denominado hiperinsuflação vicariante do pulmão remanescente. Objetivamente, a redução da capacidade ventilatória, da capacidade de difusão e do débito cardíaco máximo é fator limitante após ressecção pulmonar, mas muitos autores consideram que é o decréscimo na capacidade circulatória que explica, em grande parte, essa limitação. Em geral, considera-se que após 6 meses da ressecção pulmonar ocorra estabilização dos parâmetros ventilatórios, em especial da capacidade vital (CV) e do VEF1, do consumo máximo de oxigênio e da carga máxima de trabalho. Deve-se observar que a grande redução dos valores da capacidade vital forçada (CVF) e do VEF1 que se verifica nos primeiros dias após lobectomia ou pneumonectomia é resultado da perda irreversível de tecido pulmonar associada à redução de volumes e capacidades pulmonares decorrentes da disfunção diafragmática transitória, que ocorre mais precisamente por paresia reflexa desse músculo. Tardiamente, a perda de volumes seria sempre maior nas pneumonectomias do que nas lobectomias se o tecido ressecado ainda fosse funcionante. Entretanto, até 6 meses depois de uma lobectomia, pode haver alguma recuperação dos volumes pulmonares e essa evolução não é esperada após pneumonectomia. Estudos que acompanharam a evolução de doentes submetidos a lobectomia por até 40 meses demonstraram que os efeitos deletérios sobre a função cardiopulmonar pouco decresceram, mas os sintomas clínicos melhoraram com o passar do tempo. Provavelmente, esse comportamento decorre da adaptação dos doentes a essa nova situação desfavorável ou a limitação inconsciente das suas atividades diárias, que obviamente impede a percepção de sua incapacidade. Olgilvie et al. estudaram a capacidade de difusão pulmonar de 1 a 10 anos após pneumonectomia e evidenciaram que os valores obtidos estavam abaixo do previsto para dois pulmões, mas acima do esperado para o pulmão remanescente. A explicação convincente para esse fato seria que, à medida que o tecido pulmonar remanescente sofre hiperinsuflação, aumenta a área alvéolo-capilar de troca gasosa e esse mecanismo fisiológico compensaria a perda de até 25% de parênquima pulmonar. As consequências fisiopatológicas são diferentes de acordo com a função pulmonar apresentada pelo candidato à ressecção, e alguns doentes portadores de DPOC apresentam inclusive melhora nos seus parâmetros ventilatórios. Esse desfecho parece ocorrer em portadores de DPOC grave com enfisema heterogêneo, que, ao serem submetidos à retirada do tumor broncogênico, passam a se comportar funcionalmente, como se tivessem sido submetidos a uma cirurgia de redução de volume pulmonar. O estudo de Baldi et al., apesar de retrospectivo e de apresentar algumas limitações, é muito interessante na medida que comparou os efeitos de uma lobectomia em doentes com e sem DPOC. O estudo incluiu 137 doentes, sendo 49 sem alteração funcional denominados controles normais e 88 com diagnóstico de DPOC. Foram analisados parâmetros espirométricos (VEF1/CVF, VEF1, CVF), parâmetros para caracterizar hiperinsuflação pulmonar (CRF, VR) e trocas gasosas (PaO2, PaCO2, DCO) e um índice de
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DPOC que consistiu na soma dos valores percentuais do previsto, em decimal, do VEF1 com o VEF1/CVF. A presença de um índice maior que 1,5 descartava obstrução e quanto menor o valor obtido, mais grave ela era. Os doentes foram reavaliados entre 3 e 15 meses após a lobectomia e repetiram todos os exames funcionais. Os valores obtidos na reavaliação foram então comparados aos valores que haviam sido estimados durante a avaliação pré-operatória para o pós-operatório tardio. Analisando os resultados, foi possível concluir que, em doentes sem nenhuma alteração funcional, as perdas na ventilação (VEF1) foram subestimadas e nos portadores de DPOC, as perdas foram superestimadas, particularmente entre os doentes com VEF1 abaixo de 65%. Só para dar um exemplo, o VEF1 pós-operatório (ppo) estimado para doentes com obstrução mais intensa (VEF1/CVF < 55%) ficou 45% abaixo do valor obtido no pós-operatório e 20% abaixo quando a obstrução era menos intensa. Entretanto, o comportamento das trocas gasosas foi inverso e houve perda significativa da PaO2 nos doentes mais graves, apesar da menor perda no VEF1. Outro estudo revelou que em portadores de DPOC submetidos à lobectomia, e com obstrução mais grave, isto é, médias de VEF1 de 49% do previsto e de VR de 157% do previsto, o valor obtido do VEF1 no pós-operatório foi maior que o seu valor pré-operatório. Esses resultados indicam que provavelmente o cálculo utilizado para estimar o VEF1 ppo não pode ser o mesmo em portadores de câncer de pulmão com função pulmonar normal e em portadores de câncer de pulmão com DPOC. Além disso, pode-se concluir que as alterações observadas na ventilação não correm em paralelo com as alterações verificadas nas trocas gasosas desse último grupo de doentes. Para que o cálculo do VEF1 ppo seja o mais fidedigno possível, precisa-se reconhecer, por meio de exames de imagem (cintilografia pulmonar de perfusão, tomografia de tórax quantitativa) ou pela broncoscopia, a participação efetiva do lobo a ser removido na manutenção da função pulmonar. Quanto mais destruído estiver esse lobo ou se por obstrução brônquica não existe mais ventilação dele e ajustes fisiológicos já foram realizados pelo organismo, menor será a repercussão da sua extirpação, seja no pós-operatório imediato ou tardio. A avaliação pré-operatória tem que contemplar essas eventualidades. Estimar perdas nas trocas gasosas é tarefa difícil de realizar, principalmente nos doentes mais graves, e a utilização da medida da DCO no pré-operatório pretende minimizar os erros dessa estimativa.
INCIDÊNCIAS DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS E MORTALIDADE De todos os procedimentos operatórios, o torácico com ressecção de parênquima pulmonar é o que apresenta maior incidência de complicações, com variação de 30 a 50%. A incidência de mortalidade também é elevada e varia de 1,6 a 12%, dependendo da quantidade de parênquima ressecado. As incidências de complicações são discrepantes na literatura, já que as definições e o elenco de complicações estudadas também o são. Essa afirmativa pode ser aplicada, também, para a incidência de complicações pulmonares (Tabela 1).
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RESSECÇÃO PULMONAR
Autor
N
Total %
Pneumonectomia %
Lobectomia/ bilobectomia %
Ressecções menores %
Stanzani, 2011
145
33,8%
8,3
38,6
29
Stanzani, 2005
50
40
44,4
39,2
—
Filaire, 1999
48
19
22,7
15,4
—
Wang, 1999
40
32,5
—
38,2
11,1
Nugent, 1999
106
-
44
—
—
Thomas, 1998
500
18
—
—
—
As complicações cardiopulmonares são responsáveis por 80% de todas as complicações. Esse alto índice ocorre basicamente por duas razões: a primeira envolve as alterações fisiopatológicas decorrentes do processo anestésico prolongado, aliado a manipulação e exérese de estruturas torácicas, e a segunda está relacionada às comorbidades do doente. As complicações pulmonares mais frequentes são as infecciosas, isto é, a pneumonia e a traqueobronquite. As demais complicações pulmonares relevantes são: insuficiência respiratória aguda (IRpA), ventilação mecânica por mais de 48 horas, broncoespasmo e atelectasia com repercussão clínica. De todas, a mais temida é a IRpA, pois a curto prazo aumenta a chance de morte. Particularmente, na ressecção de parênquima pulmonar, em virtude da perda de tecido viável para a troca gasosa, a longo prazo, o doente pode desenvolver insuficiência respiratória crônica (IRpC), que irá limitar suas atividades da vida diária e piorar sua qualidade de vida. A complicação cardíaca mais frequente é a arritmia cardíaca, especialmente a fibrilação atrial, porém o evento coronariano isquêmico agudo é a complicação cardíaca mais fortemente associada à mortalidade. Por isso, diversos autores e o consenso da British Thoracic Society preconizam que o doente seja encaminhado para procedimento torácico pelo menos 6 a 12 semanas após episódio isquêmico. Nos últimos anos, vem sendo registrada menor incidência de complicações cardíacas, muito provavelmente em decorrência de avanços no diagnóstico e na terapêutica das doenças do sistema circulatório, mas, de qualquer forma, a avaliação cardiológica é indispensável quando o objetivo é reduzir morbimortalidade, e deve ocorrer concomitantemente com a avaliação pulmonar. No entanto, se o doente necessitar realizar qualquer teste de esforço, inclusive os testes da caminhada ou da escada, durante o processo de avaliação de operabilidade, será fundamental excluir a possibilidade de doença coronariana significativa. Se essa estiver presente, o doente só estará apto para realizar esses testes quando o tratamento cardiológico adequado for estabelecido. As complicações relacionadas ao ato operatório são também frequentes e algumas potencialmente fatais, como a fístula broncopleural e o empiema pleural, mais prevalente após pneumonectomias. O escape aéreo é a complicação mais comum, com incidência em torno de 15%.
AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
TABELA 1 INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES PRECOCES NO PÓS-OPERATÓRIO DE
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No Hospital São Paulo, a prevalência de complicações pulmonares, operatórias e cardíacas é de 33,8% e a de mortalidade, de 5,5%. As complicações mais frequentes são a perda aérea prolongada, a infecção de vias aéreas inferiores e a IRpA.
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES Fatores de risco associados à ocorrência de complicações pós-operatórias têm sido exaustivamente procurados ao longo das últimas 3 décadas, sempre com o intuito de identificar os doentes com maior chance de desenvolvê-las, para em seguida elaborar estratégias de tratamento e instituir medidas profiláticas adequadas a cada caso. A presença de DPOC, de doença intersticial ou ainda de cardiopatia, a quantidade de tecido extirpado e a reserva cardiopulmonar do candidato à ressecção são as variáveis mais importantes na avaliação de operabilidade. Outras variáveis têm maior ou menor impacto, dependendo da condição resultante das variáveis citadas anteriormente. Assim, a idade, a necessidade de broncoplastia ou de ressecção da parede torácica, o antecedente de quimioterapia neoadjuvante, a condição nutricional e a manutenção do hábito tabagístico exercem, em conjunto, papel coadjuvante, mas não menos relevante. O sexo do doente, a presença de obesidade e o tipo histológico do câncer não estão associados ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias. O controle da dor pós-operatória, principalmente com a utilização de cateteres peridurais, vem se mostrando essencial, reduzindo algumas complicações, como atelectasias e infecções respiratórias, uma vez que há melhor participação do doente no tratamento fisioterapêutico e possibilita a deambulação precoce. Quanto aos resultados gasométricos, é importante saber que a presença de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) denota doença pulmonar avançada, mas não contraindica o procedimento, ao passo que doentes hipoxêmicos no pré-operatório têm alto risco de complicações. Se a PaO2 observada for igual ou menor que 55 mmHg, a indicação operatória deve ser revista. Além disso, a análise detalhada do mecanismo de hipoxemia pode ser mais importante na avaliação de operabilidade do que o valor isolado da PaO2. Apesar de os fatores de risco mais frequentemente associados à ocorrência de complicações já serem conhecidos, o impacto de cada um deles pode mudar ao longo do tempo. Um estudo constatou que ao longo de 30 anos de coleta de dados houve aumento no número de doentes com idade acima dos 70 anos, aumento na taxa de comorbidades clínicas, como hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e obesidade, e maior proporção de doentes que foram submetidos a quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante. Em contrapartida, a extensão das ressecções reduziu consistentemente, uma vez que doentes com estágio igual ou maior que III foram menos operados. Curiosamente, não houve redução das taxas de complicações pulmonares que se mantiveram estáveis, provavelmente porque não se estabeleceu um novo equilíbrio entre os fatores de risco observados.
997 AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
AVALIAÇÃO FUNCIONAL PRÉ-OPERATÓRIA Antes de iniciar essa avaliação, o doente precisa atingir seu melhor estado funcional. A obtenção dessa condição tem importância capital, pois pode-se negar ao doente o recurso terapêutico que mais tem relação com a taxa de sobrevida do câncer de pulmão, que é sua ressecção. Para tal, uma série de medidas precisa ser tomada, muitas vezes de forma agressiva, pois se luta contra o tempo. Broncodilatadores em dose máxima, corticosteroide sistêmico por 2 a 3 semanas e fisioterapia respiratória para os doentes portadores de secreção pulmonar abundante são invariavelmente necessários. Embora a pressa em ressecar o câncer muitas vezes não permita esperar por um período adequado de abstinência tabágica, o ideal seria orientar a cessação do tabagismo no mínimo 8 semanas antes do procedimento, com a finalidade de reduzir as taxas de complicações. Se isso não for possível, o hábito tabágico deve ser suspenso 24 horas antes da internação e a reposição de nicotina é o tratamento recomendado para os abstinentes. A avaliação dos candidatos à ressecção pulmonar é tarefa que exige o somatório de várias informações para ser possível obter com mais acurácia o risco do procedimento operatório. A avaliação de operabilidade em candidatos a ressecção pulmonar não é assunto recente. Em 1955, Gaensler et al. realizaram o primeiro estudo utilizando a espirometria na avaliação pré-operatória de portadores de tuberculose pulmonar e constataram mortalidade de 40% no pós-operatório de ressecção pulmonar e toracoplastia entre os doentes que apresentaram ventilação voluntária máxima menor que 50% e capacidade vital forçada menor que 70% do previsto. A partir daí consideraram que a avaliação de candidatos à ressecção pulmonar poderia ser feita com base tão somente em valores espirométricos, obtidos no período pré-operatório, e que tais valores poderiam, inclusive, contraindicar um procedimento cirúrgico. Posteriormente, Miller et al. construíram um diagrama utilizando os valores obtidos na espirometria para classificar os candidatos à ressecção pulmonar em risco satisfatório, elevado ou simplesmente inoperável. No entanto, Williams et al. acompanharam o pós-operatório de doentes considerados inoperáveis pelo diagrama de Miller e encontraram taxa de mortalidade de 6% e de morbidade de 19%. Todas as complicações respiratórias descritas ocorreram após ressecção pulmonar, em doentes com fraqueza muscular, e foram basicamente de três tipos: hipoxemia arterial, mesmo com fração inspirada de oxigênio de 40%, infecção respiratória e atelectasia. O único óbito descrito não foi de causa pulmonar. Com base nesses resultados, os autores sugeriram que o termo “inoperável” deveria ser substituído por “alto risco”. Avaliando os resultados e a conclusão de Williams et al., percebe-se que já naquela ocasião a espirometria isoladamente não permitia estratificar de maneira adequada todos os candidatos e, muitas vezes, superestimou a perda da função ventilatória. Hoje, inúmeros testes, além da espirometria, podem ser utilizados para avaliar a função pulmonar e consequentemente avaliar a operabilidade de candidatos à ressecção pulmonar.
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Nos últimos 10 anos, em especial, a Associação Americana de Médicos Torácicos (AAMT) e a Sociedade Europeia de Tórax (SET) publicaram consensos com o objetivo de orientar cirurgiões e pneumologistas quanto à solicitação e interpretação dos diversos exames necessários à avaliação funcional desses candidatos. O objetivo final seria proporcionar o tratamento operatório ao maior número possível de portadores de câncer de pulmão aliado às menores taxas de morbimortalidade. Uma vez que o número de doentes portadores de câncer de pulmão tem aumentado em doentes com idade avançada, em especial nos octagenários, existe a necessidade de testar os algoritmos existentes ou utilizar algoritmos diferenciados para esse grupo. A seleção cuidadosa desses candidatos tem mostrado que eles são capazes de tolerar o tratamento padrão com taxas de morbidade e mortalidade aceitáveis. Outros autores procuraram fazer adaptações nos algoritmos sugeridos para torná-los viáveis em seus serviços, uma vez que nem sempre todos os exames estão disponíveis mesmo em centros do primeiro mundo.
Algoritmo da Associação Americana de Médicos Torácicos (AAMT)
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O algoritmo da AAMT foi apresentado para a comunidade médica no consenso publicado em 2003 e revisto em 2007, sem sofrer muitas modificações. Segundo o consenso de 2007, a espirometria sempre seria o primeiro exame a ser solicitado, seguido pela medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (DCO). O melhor VEF1 obtido na espirometria após o doente atingir o melhor controle da DPOC deve ser considerado. Na última edição do consenso, a DCO deveria ser realizada nas seguintes situações: candidato a ressecção pulmonar com doença intersticial concomitante; candidato a ressecção pulmonar submetido a quimioterapia neoadjuvante ou candidato a ressecção pulmonar com intensidade de dispneia desproporcional ao VEF1 observado na espirometria. Entretanto, estudos posteriores mostraram que a DCO é um preditor importante de complicações mesmo em indivíduos não portadores da DPOC. Assim, o encontro de valores do VEF1 e da DCO acima de 80% do previsto indica que o candidato apresenta reserva funcional suficiente para realizar até uma pneumonectomia, sem a necessidade de nenhum exame adicional. Se o valor do VEF1 ou da DCO estiver abaixo de 80%, mais exames devem ser realizados para avaliar a função pulmonar residual, ou seja, o que sobrará para o doente no pós-operatório tardio (3 a 6 meses após a ressecção) e consequentemente avaliar melhor o risco operatório. Quando a ressecção proposta for uma lobectomia, o cálculo da função residual será regional, isto é, dependerá do número de segmentos pulmonares funcionantes que serão ressecados. Para saber se o segmento ainda participa das trocas gasosas, é preciso avaliar pela broncoscopia a permeabilidade do brônquio que conduz o ar até os alvéolos. Se o brônquio encontra-se completamente ocluído, já existe exclusão da ventilação no território distal. Portanto, se o segmento pulmonar correspondente não está sendo ventilado, ele não está participando mais das trocas gasosas. Aplicando-se as fórmulas descritas na Tabela 2, serão obtidos os valores previstos para o pós-operatório (ppo) tanto do VEF1 quanto da DCO.
999
ESTIMADOS PARA O PÓS-OPERATÓRIO DE UMA LOBECTOMIA USANDO O MÉTODO DOS SEGMENTOS FUNCIONANTES
Modo 1: T = 19 – número de segmentos obstruídos R = T – número de segmentos funcionantes a ser ressecado Valores ppo = (valor pré-op/T) × R Modo 2: a = número de segmentos não obstruídos a serem ressecados b = número total de segmentos não obstruídos VEF1ppo = VEF1 pré-op × (1 – a/b) DCOppo = DCO pré-op × (1 – a/b)
Quando a ressecção proposta for uma pneumonectomia, o cálculo deve ser feito utilizando-se o resultado da cintilografia de perfusão ou de ventilação pulmonar, sendo o exame perfusional a modalidade mais utilizada para esse fim. Nesse caso, as fórmulas utilizadas para o cálculo encontram-se na Tabela 3. TABELA 3 FÓRMULAS PARA O CÁLCULO DA PORCENTAGEM DO PREVISTO DO VEF1 E DO DCO
AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
TABELA 2 FÓRMULAS PARA CÁLCULO DA PORCENTAGEM DO PREVISTO DO VEF1 E DO DCO
ESTIMADOS PARA O PÓS-OPERATÓRIO DE UMA PNEUMONECTOMIA USANDO A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO PULMONAR
VEF1ppo = VEF1 pré-op × (1 – fração de perfusão do pulmão a ser ressecado) DCOppo = DCO pré-op × (1 – fração de perfusão do pulmão a ser ressecado)
Prosseguindo na aplicação do algoritmo, observa-se que, se os valores obtidos para o VEF1ppo e a DCOppo estiverem acima de 40%, o risco de ocorrência de IRpC no pós-operatório tardio é considerado aceitável. Entretanto, se um dos dois valores for igual ou inferior a 40%, há indicação de prosseguir com a avaliação do doente e o exame indicado para tal será o teste de exercício cardiopulmonar (TECP). A utilização do TECP nessa etapa da avaliação está baseada no fato de que a sobrecarga metabólica e cardiopulmonar gerada durante o exercício incremental simula o estresse sofrido pelos doentes nos períodos intra e pós-operatório. Quanto maior for o consumo de oxigênio no pico do exercício (VO2 pico), maior será a reserva cardiopulmonar do indivíduo. Doentes incapazes de suportar uma carga considerável durante o teste possivelmente terão dificuldades em superar complicações no pós-operatório. Por esse motivo, o VO2pico é o melhor parâmetro do TECP a ser analisado na avaliação de operabilidade e, de acordo com o valor do VO2pico obtido, há uma recomendação: valores acima de 15 mL/kg/min refletem risco aceitável, enquanto valores inferiores a 10 mL/kg/min desencorajam o procedimento pelo risco bastante elevado de complicações.
58
GUIA DE PNEUMOLOGIA
1000
Resultados entre os dois valores citados configuram risco alto e os autores do consenso aconselham a não ressecar mais parênquima do que o planejado. O algoritmo da AAMT está ilustrado na Figura 1.
Algoritmo da Sociedade Europeia de Tórax (SET) O algoritmo da SET foi publicado em 2009 e não foi atualizado até então. Esse consenso europeu se diferencia do americano ao considerar que as medidas do VEF1 e da DCO devam ser realizadas para todos os doentes. Além disso, quando o valor de um desses
Espirometria e DCO
Ambos > 80%
Qualquer um < 80%
Cálculo da função regional
VEF1ppo ou DCOppo > 40%
VEF1ppo e DCOppo < 40%
VEF1ppo < 30% ou %VEF1ppo × %DCOppo < 1650
Realizar TECP
58 VO2pico > 15 mL/kg/min
Risco aceitável
VO2pico 15 a 10 mL/kg/min
Risco alto
VO2pico < 10 mL/kg/min
Risco alto
FIGURA 1 Algoritmo proposto pela Associação Americana de Médicos Torácicos.
1001 AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
parâmetros estiver inferior a 80% do previsto, o próximo teste indicado será o TECP, independentemente da quantidade de parênquima a ser ressecada. Novamente, o VO2pico será o parâmetro do TECP a ser analisado e, quando menor do que 10 mL/kg/min ou menor do que 35% do previsto, qualquer ressecção maior ou igual a uma lobectomia está contraindicada. Convém lembrar que o algoritmo considera que mesmo para ressecções menores, como uma segmentectomia, o risco será alto. Entretanto, para a decisão final, deve-se analisar as demais informações fornecidas pelo exame. Por outro lado, se o VO2pico for maior do que 20 mL/kg/min ou maior que 75% do previsto, até uma pneumonectomia pode ser realizada e esperam-se taxas de morbimortalidade baixas. O encontro de valores intermediários indica a necessidade de calcular a função de forma regional utilizando as mesmas fórmulas já ilustradas, tanto para lobectomia quanto para pneumonectomia. Continuando, se tanto o VEF1ppo quanto o DCOppo estiverem acima de 30% do previsto, existe reserva funcional para a ressecção proposta. Obtendo qualquer um dos dois valores abaixo de 30% do previsto, será necessário calcular o VO2pico ppo, que é calculado da mesma forma que o VEF1ppo e a DCOppo. A obtenção de VO2pico ppo com valor acima de 35% do previsto ou acima de 10 mL/kg/min, indica que o doente poderá ser submetido à ressecção proposta. Valores inferiores a esses podem indicar ou a mudança na opção terapêutica, ou a mudança na estratégia operatória, considerando a mínima ressecção de parênquima pulmonar funcionante que mantenha taxas de morbidade e mortalidade aceitáveis. Esse algoritmo está ilustrado na Figura 2.
Considerações a respeito dos algoritmos Não existem trabalhos comparando a eficiência dos dois algoritmos, mas a maioria dos estudiosos concorda que um deles deva ser utilizado. No setor de avaliação pré-operatória da Disciplina Pneumologia da EPM-Unifesp, utiliza-se o algoritmo da AAMT, que se mostrou útil na identificação dos doentes com alto risco de desenvolver complicações tardias, mais precisamente IRpC. Além disso, analisando o banco de dados da disciplina, nos últimos 10 anos, evidenciou-se que o encontro de menores porcentagens do previsto do VEF1ppo associou-se a maior ocorrência de complicações pulmonares. Por esse motivo, efetua-se esse cálculo durante a avaliação pré-operatória de todo candidato a ressecção pulmonar. Somente 10% dos doentes encaminhados para avaliação tiveram indicação de realizar o TECP, o que demonstra que, com a espirometria e a medida da DCO, conseguiu-se realizar a avaliação confiável de 90% dos doentes. Apesar de se adotar o algoritmo da AAMT, a DCO é importante preditor de risco e, por esse motivo, o ideal seria realizar esse exame em todos os candidatos à ressecção. O TECP é um exame pouco disponível e valorizado no Brasil, mas fornece outras informações além do VO2pico, contribuindo para uma estratificação de risco mais acurada e em casos especiais. Na própria literatura médica, ainda existem dúvidas quanto ao melhor momento para a sua solicitação.
58
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1002
Avaliação cardiológica OK
VEF1 DLCO
Ambos > 80%
Se um dos 2 < 80%
< 35% ou < 10 mL/kg/min
TECP VO2 pico
> 75% ou > 20 mL/kg/min
35 a 75% ou 10 a 20 mL/kg/min Cintilografia VEF1ppo DLCOppo
Ambos > 30%
Se qualquer um < 30%
< 35% ou < 10 mL/kg/min
VO2pico-ppo
> 35% ou >10 mL/kg/min
58 Lobectomia ou ressecções maiores: não aconselhável
Liberado até o calculado
Liberado até para pneumonectomia
FIGURA 2 Algoritmo proposto pela Sociedade Europeia de Tórax e pela Sociedade Europeia dos
Cirurgiões Torácicos.
Ambos os algoritmos foram delineados para tratamento exclusivo do câncer de pulmão e para o risco de ocorrência de IRpC no pós-operatório. As ressecções de outras doenças, como bolhas ou bronquiectasias, merecem avaliação funcional diferenciada.
1003
Outros testes que podem participar da avaliação de operabilidade Três testes podem ser utilizados para avaliação de desempenho no esforço submáximo. São eles: o teste da escada, o teste de caminhada de seis minutos e o teste de shuttle. O teste da escada é um teste tradicionalmente utilizado pelos cirurgiões, pela sua simplicidade, brevidade na sua realização, familiaridade do doente com essa atividade e a possibilidade de ser realizado sem equipamentos sofisticados ou pessoal especializado. O doente é orientado a subir lances de escadas até sua exaustão, sem períodos de descanso. Brunelli et al. realizaram vários estudos correlacionando a altitude atingida nesse teste com a ocorrência de complicações cardiopulmonares e morte após ressecção pulmonar. Aqueles indivíduos que não atingiram altitude superior a 12 m apresentaram 2 vezes mais chance de complicar e 13 vezes mais chance de morte do que os que atingiram mais de 22 m. Infelizmente, esse teste ainda não dispõe de padronização e diferenças técnicas na sua realização podem comprometer os resultados obtidos. O teste de caminhada de 6 minutos tem como vantagens o fato de ser padronizado pela Sociedade Americana de Tórax e ter boa correlação com o VO2pico em portadores de pneumopatia avançada. No entanto, não há valores definidos para o que se considera dentro da normalidade. Assim, não se conhece qual seria a porcentagem do previsto da distância caminhada necessária para estratificar o indivíduo em categorias de risco. No teste de shuttle, o doente caminha entre dois cones separados pela distância de 10 m, e é orientado a aumentar a velocidade da caminhada, a cada minuto, por meio de um sinal de áudio. O término do teste se dá quando o doente não consegue manter a velocidade requerida por apresentar dispneia. Doentes capazes de percorrer distância superior a 400 m, em dois testes consecutivos, apresentam VO2pico estimado acima de 15 mL/kg/ min. Esse teste foi mais reprodutível e obteve maior correlação com o VO2pico que os outros testes. Faltam trabalhos que comparem adequadamente esses vários testes com o TECP, e, portanto, a informação obtida deles deve ser utilizada com cautela.
AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
Não existe consenso sobre quando contraindicar uma ressecção. Na rotina de atendimento da Unifesp, quando se depara com doentes muito limitados funcionalmente, discute-se o risco conjuntamente com as equipes de Oncologia e Cirurgia Torácica. Quando ressecções menores podem ser realizadas preservando algum benefício oncológico, os riscos de complicações e de IRpC reduzem-se um pouco, mas o doente ainda é considerado de alto risco. Por isso, esclarecer o doente e seus familiares é fundamental para que eles possam participar da tomada de decisões. Por fim, sugere-se que, ao avaliar a operabilidade de um doente portador de câncer de pulmão, leve-se em consideração a possibilidade da neoplasia estar mais avançada do que os exames de imagem revelaram. Dessa forma, apenas no momento do ato operatório a equipe cirúrgica conseguirá decidir a melhor estratégia operatória. É então recomendável que se ofereça à equipe a ajuda necessária para decidir a melhor terapêutica, calculando qual seria a máxima ressecção de parênquima possível sem impor ao doente um risco elevado de desenvolver IRpC no período pós-operatório.
58
GUIA DE PNEUMOLOGIA
1004
58
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1005 AVALIAÇÃO DE OPERABILIDADE NAS RESSECÇÕES DE PARÊNQUIMA PULMONAR
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1006
Questões 1. A medida da difusão de monóxido de carbono deve ser feita, obrigatoriamente, quando: a. O doente é cardiopata e diabético. b. Apenas quando é candidato a pneumonectomia. c. Doente já realizou ressecção pulmonar previamente. d. Doente fez quimioterapia previamente ou tem suspeita de doença intersticial concomitante. 2. Qual das alternativas abaixo não é fator de risco para ocorrência de complicações pulmonares? a. Presença de pneumopatia. b. Extensão da ressecção. c. Hipoalbuminemia. d. Obesidade. 3. Qual das complicações pulmonares é a mais frequente? a. Insuficiência respiratória aguda. b. Insuficiência respiratória crônica. c. Broncoespasmo. d. Infecções respiratórias do trato inferior. 4. Qual das complicações cardíacas é a mais frequente? a. Infarto agudo do miocárdio. b. Insuficiência cardíaca descompensada. c. Ruptura de cordoalha tendínea. d. Arritmia supraventricular.
58
5. Está contraindicado a lobectomia: a. Um doente de mais de 75 anos. b. Um doente portador de insuficiência renal e que faz hemodiálise. c. O paciente que já foi submetido à revascularização do miocárdio. d. O doente dependente de oxigênio.
CAPÍTULO
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Avaliação pulmonar pré-operatória em cirurgia geral LIANA PINHEIRO FABIANA STANZANI SONIA MARIA FARESIN
INTRODUÇÃO Complicação pulmonar pós-operatória (CPP) é uma disfunção que ocorre até 30 dias do procedimento e afeta adversamente o curso clínico do paciente e contribui para a morbidade e mortalidade ou prolonga a permanência do indivíduo no hospital. Fazem parte dessa conceituação as infecções como a traqueobronquite e a pneumonia, a atelectasia indutora de sintomas respiratórios, a ventilação mecânica prolongada (por mais de 48 horas), a insuficiência respiratória aguda (IRpA), o broncoespasmo e a exacerbação de qualquer doença pulmonar crônica. Essa lista pode ser expandida para incluir complicações menos comuns, como obstrução das vias aéreas altas, hipoxemia e/ou hipercapnia resultante de apneia obstrutiva do sono, derrame pleural, pneumonite química, edema pulmonar não cardiogênico e outras.
INCIDÊNCIA DAS COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS A incidência das complicações pulmonares pós-operatórias varia entre 5 e 80% e essa ampla faixa se deve em parte à seleção de pacientes, a fatores de risco analisados e aos critérios usados para definir “complicação”.
1007
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1008
As CPP são tão frequentes quanto as complicações cardíacas. No estudo do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) que comparou custos e permanência hospitalar entre várias complicações pós-operatórias, como cardiovasculares, infecciosas, tromboembólicas e pulmonares, essas foram as que mais consumiram recursos e, juntamente das tromboembólicas, requereram maior permanência do paciente no hospital. Pneumonia é a CPP mais importante (Tabela 1) e o uso de sonda nasogástrica está associado com esse tipo de CPP. No diagnóstico de pneumonia no pós-operatório (PO), deve-se considerar o fato de que ela é resultado de hospitalização pré-operatória e, às vezes, profilaxia antibiótica. Além disso, o diagnóstico também pode ser difícil, já que outras causas de infiltrado pulmonar e febre incluem: atelectasia, embolia e síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Esse fato adquire importância uma vez que o diagnóstico incorreto de pneumonia no PO pode levar a terapia inapropriada, resultando em seleção de organismos resistentes, colonização e subsequente infecção. Por outro lado, o subdiagnóstico leva a cobertura antibiótica inadequada, podendo piorar o prognóstico do paciente. TABELA 1 INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA E SEU PERCENTUAL EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CPP NO
HOSPITAL SÃO PAULO/EPM-UNIFESP
Autor
Ano
Cirurgia
N
CPP %
Pneumonia %
Faresin et al.
1994
Geral
1.162
12,3
4,8
Medeiros et al.
1997
Geral em DPOC
59
33,9
22
Filardo et al.
1998
Abdominal alta
283
24
10,6
Sogame
2001
Neurocirurgia
236
24,6
8,5
Paisani
2004
Gastroplastia
0
0
0
Stanzani
2004
Ressecção pulmonar
60
24
15
Chiavegato
2005
Nefrectomia
110
0
0
Stanzani
2010
Ressecção pulmonar
145
33,8
19,8
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
59
Estudo envolvendo 837 pacientes sobre a microbiologia da pneumonia no PO revelou que, em 61% dos casos, a pneumonia ocorreu nos cinco primeiros dias de PO e, na maioria dos casos, os agentes etiológicos eram bactérias Gram-negativas e Staphylococcus aureus. Pacientes neurocirúrgicos em ventilação mecânica, vítimas de trauma, coma, lesão cerebral, diabéticos, dependentes de drogas estão em risco aumentado para pneumonia por S. aureus. Fatores de riscos para pneumonia por pseudomonas são: IOT (intubação por mais de 8 dias), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e exposição prolongada a antibióticos. IRpA é o evento mórbido mais grave e marcador de futuras complicações. No estudo de Johnson et al., que comparou pacientes com e sem IRpA no PO, entre os que evoluíram com IRpA, 26% morreram em 30 dias, 6% tiveram infarto do miocárdio, 13%, parada de causa cardíaca, 35% desenvolveram pneumonia, 10%, insuficiência renal e 3%,
1009
FISIOPATOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS As principais CPP associam-se a alterações que ocorrem na fisiologia pulmonar normal, mais precisamente a redução dos volumes pulmonares em razão da anestesia e principalmente das características do procedimento operatório. Essas alterações decorrem de disfunção diafragmática secundária a um reflexo inibitório do frênico que ocorre principalmente após manipulação de vísceras torácicas e abdominais, levando a um padrão restritivo com redução de até 60% na capacidade vital (CV) e 30% na capacidade residual funcional (CRF). Redução da CRF abaixo do volume de fechamento aumenta o risco de atelectasias, distúrbios da ventilação/perfusão (V˙/Q˙), com consequente hipoxemia e maior risco de pneumonias. O retorno da função ao seu basal pode demorar mais que uma semana, geralmente entre o 7o e o 14o dia de PO. A redução do volume corrente, a perda de suspiros e o aumento da frequência respiratória após cirurgias torácicas e abdominais contribui para o risco de CPP. Adicionalmente, dor, incisões musculares, lesões de nervos, efeito restritivo de curativos, distensão gasosa, efeito residual de anestésicos, uso de opioides, inibição da tosse, alteração na depuração mucociliar e acúmulo de secreções são fatores que contribuem para o risco de infecção. A anestesia geral leva a um desvio cranial do diafragma, diminuindo a CRF em torno de 17%, o que induz o aparecimento de microatelectasias em mais de 90% dos pacientes, as quais são responsáveis pelos eventos hipoxêmicos que ocorrem no pós-operatório imediato e que se resolvem geralmente em 24 horas. Alguns pacientes apresentam maior risco de desenvolver essas atelectasias, pois já têm volume de reserva expiratório reduzido, como obesos.Tabagistas e idosos têm aumento no volume de fechamento das vias aéreas e portadores de DPOC têm ambas as alterações. Nas cirurgias abdominais baixas, essas alterações nos volumes pulmonares ocorrem em grau bem menor e não ocorrem nas cirurgias periféricas.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA A avaliação depende fundamentalmente do histórico clínico e do exame físico do doente, que permitem a busca sistemática de fatores de risco para o desenvolvimento de complicações. Segundo a revisão sistemática da literatura do American College of Physicians (ACP) de 2006 e sua atualização em 2009, os fatores de risco para CPP podem ser relacionados ao procedimento operatório ou às características clínicas do paciente (Tabelas 2 e 3). A solicitação de exames complementares deve ser guiada por esses achados, e não apenas por uma rotina. Doentes encaminhados para a avaliação devem ser sempre questionados de forma sistematizada sobre a frequência e a intensidade de sintomas pulmonares, de exacerbações de doenças pulmonares crônicas, uso de medicações de manutenção e de resgate, número de visitas à emergência e de internações hospitalares no último ano de causa
AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Entre os pacientes que não tiveram IRpA, a taxa de cada um desses eventos no PO foi menor que 3%.
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1010
pulmonar. A necessidade de ventilação mecânica durante as exacerbações pregressas, a ocorrência de complicações pulmonares em procedimentos operatórios anteriores, a exposição ocupacional e a carga tabagística são igualmente importantes na anamnese. No histórico, a dispneia é um sintoma comum a várias condições e deve ser diferenciada. Dispneia pode ser intermitente como na asma, recorrente na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou persistente na DPOC e na doença intersticial. Taquipneia pode ocorrer em doença intersticial e respiração pesada em descondicionamento físico. TABELA 2 RISCO DE OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES DE ACORDO COM AS
CARACTERÍSTICAS DO PROCEDIMENTO OPERATÓRIO
Fator de risco
Razão de chance
Intervalo de confiança
Local da cirurgia Aórtica
6,90
2,74 a 17,36
Torácica
4,24
2,89 a 6,23
Abdominal
3,01
2,43 a 3,72
Abdominal alta
2,91
2,35 a 3,60
Neurocirurgia
2,53
1,84 a 3,47
Cabeça e pescoço
2,21
1,82 a 2,68
Vascular
2,10
0,81 a 5,42
Cirurgia de emergência
2,21
1,57 a 3,11
Cirurgia acima de 3 a 4 horas
2,26
1,47 a 3,47
Anestesia geral
1,83
1,35 a 2,46
Transfusão de sangue > 4 unidades
1,26
1,26 a 1,71
TABELA 3 RISCO DE OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES DE ACORDO COM AS
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
Fator de risco
59
Razão de chances
Intervalo de confiança
50 a 59
1,50
1,31 a 1,71
Idade em anos 60 a 69
2,09
1,65 a 2,64
70 a 79
3,04
2,11 a 4,39
Acima de 80
5,63
4,63 a 6,85
≥ II
4,87
3,34 a 7,10
≥ III
2,55
1,73 a 3,76
Radiografia de tórax anormal
4,81
2,43 a 9,55
Classificação ASA
(continua)
1011
AS CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
Fator de risco
Razão de chances
Intervalo de confiança
ICC
2,93
1,02 a 8,03
Arritmia
2,90
1,10 a 7,50
Total
2,51
1,99 a 3,15
Parcial
1,65
1,36 a 2,01
DPOC
1,79
1,44 a 2,22
Perda ponderal
1,62
1,17 a 2,26
Comorbidade
1,48
1,10 a 1,17
Tabagismo
1,26
1,01 a 1,56
Alteração sensorial
1,39
1,08 a 1,79
Uso de corticosteroide
1,33
1,12 a 1,58
Etilismo
1,21
1,11 a 1,32
Dependência funcional
AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
TABELA 3 (CONT.) RISCO DE OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES DE ACORDO COM
Fatores de risco cirúrgicos Os fatores de risco mais importantes para predizer CPP são os cirúrgicos e incluem: local e duração da cirurgia, tipo de anestesia, tipo de bloqueio neuromuscular e cirurgia de emergência. A incidência de CPP é inversamente proporcional à distância entre o diafragma e o local da incisão, e por esse motivo este é o principal fator de risco para CPP. Cirurgias torácicas e no andar superior do abdome que têm efeito negativo na musculatura respiratória e função pulmonar apresentam as maiores taxas de complicações comparadas com as cirurgias abdominais baixas. Como o tipo de cirurgia é um fator que não se pode modificar, devem-se melhorar os cuidados perioperatórios. A cirurgia de maior risco para CPP é a de correção de aneurisma de aorta abdominal, seguida pelas cirurgias torácicas, abdominais, de cabeça e pescoço, neurocirurgias e cirurgias vasculares. Cirurgias ginecológicas, urológicas e de quadril são consideradas de baixo risco (ver Tabela 2). As taxas de CPP nessa mesma revisão foram de 19,7% para cirurgia abdominal alta, 14,2% para qualquer cirurgia abdominal e 7,7% para abdominal baixa. Toracotomias têm perda funcional variável (50 ± 30%), havendo estudos que demonstram que nos procedimentos videoassistidos a recuperação da função pulmonar é mais rápida, os pacientes apresentam menos dor e atelectasia no PO, mas os dados na literatura são heterogêneos. No Brasil, o estudo de Losso mostrou que as perdas funcionais na videopleuroscopia foram similares as da cirurgia convencional. Um estudo com 19.156 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica comparou a via laparoscópica com a aberta e constatou maiores taxas de reoperação e de complicações: pulmonares [razão de chances (RC) = 1,92; 95% intervalo de confiança (IC), 1,54 a 2,38); cardiovasculares (RC = 1,54; 95% IC 1,07 a 2,23) e sepse (RC = 2,18; 95% IC 1,50 a 3,16)] na via aberta. Nas cirurgias laparoscópicas, a permanência hospitalar foi menor.
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
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Complicação pulmonar é o evento mórbido mais frequente após esofagectomia. Em um estudo com 516 pacientes, a taxa de CPP foi de 38% e estas foram associadas ao aumento da mortalidade em 10 vezes. A incidência de CPP caiu da primeira década do estudo para a terceira de 51 para 27%. Os preditores independentes para a ocorrência de CPP foram: idade avançada, valores % do VEF1 e da difusão de monóxido de carbono em relação aos previstos para o paciente, creatinina sérica, estado físico, tabagismo atual e ressecção transtorácica. A maior causa de problemas pulmonares no PO de cirurgia cardíaca é a própria disfunção do coração, que contribui direta e indiretamente para a disfunção pulmonar, pois leva a congestão pulmonar, que pode ser leve, e até a edema agudo cardiogênico. Débito cardíaco baixo leva a fadiga, tosse ineficaz, mobilidade torácica reduzida e falta de respiração profunda. Essas condições podem exacerbar atelectasias e aumentar a chance de pneumonias. Revascularização miocárdica (RM) por esternotomia mediana leva a uma queda de mais de 50% na CVF e na VEF1 em razão da redução e da incoordenação da expansão da caixa torácica, dor e acometimento pleural. Quando se usa só enxerto de veia safena, a perda funcional é menor do que após utilizar a artéria mamária, porque, em razão de sua dissecção na porção anterior do tórax, pode haver violação da cavidade pleural, que necessita ser drenada na sequência. O local do dreno também é um fator de queda na função pulmonar, que é mais acentuada quando o dreno é inserido lateralmente no espaço intercostal do que subxifoide. As principais CPP após cirurgia cardíaca são: atelectasia, derrame pleural, pneumonia, edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, lesão pulmonar aguda e/ou síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Outras complicações no PO de cirurgia cardíaca são: trombose venosa profunda e tromboembolismo venoso, lesão do nervo frênico, pneumotórax, infecção esternal e mediastinite. As causas mais comuns da SDRA são o uso de circulação extracorpórea (CEC), em que o sangue entra em contato com a superfície artificial do circuito de perfusão e o fenômeno isquemia-reperfusão. Esses fenômenos resultam na ativação de leucócitos e subsequente liberação de citocinas, e toda a cascata da inflamação. A consequência é a lesão da barreira ar-sangue com edema e até necrose das células endoteliais e pneumócitos. A taxa de CPP após cirurgia de escoliose varia de 8 a 43% e sua correção produz queda imediata e transitória da capacidade vital (CV) maior que 40% em quase todos os pacientes. Pacientes com capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) entre 30 e 40% apresentam maior risco para ventilação mecânica prolongada e de desenvolver outras CPP (15 a 58%). Preditores de declínio da função pulmonar nesses pacientes são: pneumonias frequentes, tosse durante a alimentação (indicando distúrbios da deglutição e provável refluxo), depuração mucociliar inadequada, episódios de dessaturação durante o sono, dano ou fibrose pulmonar. A presença de hipertensão pulmonar aumenta o risco de mortalidade. Identificar e intervir no pré-operatório nesses pacientes pode ajudar a reduzir as CPP. O treinamento muscular pode ser iniciado no pré-
1013 AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
-operatório e, tão logo sejam extubados, os pacientes devem ser postos em ventilação não invasiva e iniciar fisioterapia respiratória. Disfagia é um sintoma comum das neoplasias de cabeça e pescoço ou sequela do seu manuseio. A gravidade do distúrbio da deglutição vai depender do tamanho, da localização da lesão, do grau e da extensão da ressecção cirúrgica. Nas laringectomias, as funções protetora, fonatória e respiratória da laringe são afetadas, assim como a deglutição, aumentando a chance de aspiração e pneumonia. A etiologia dessa pneumonia no PO é multifatorial e inclui fatores relacionados ao paciente, como idade maior que 60 anos, índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 kg/m2, função pulmonar diminuída, tabagismo e análise dos gases arteriais. Segundo a revisão do ACP, neurocirurgia mais que duplica a taxa de CPP. Estudo na EPM em cirurgias intracranianas apresentou taxas de CPP de 24,6 e 10% de mortalidade. As CPP mais frequentes foram: traqueobronquite purulenta em 42,1%, pneumonia em 26,3%, broncoespasmo em 25% e atelectasia em 6,6%. Os fatores preditores dessas CPP foram: local da cirurgia, duração da ventilação mecânica > 48 horas, permanência na UTI > 3 dias, baixo nível de consciência no PO, duração da cirurgia > 300 minutos e presença de doença pulmonar crônica. Nas últimas décadas, procedimentos ambulatoriais são realizados em um número cada vez maior de pacientes, mais idosos e com mais comorbidades. Esse aumento da demanda gerou uma necessidade de se procurar terapias mais efetivas, com menos custos, como o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e a disponibilidade de novos anestésicos. Os pacientes candidatos à cirurgia em regime ambulatorial devem estar estabilizados de suas comorbidades, como asma e DPOC, isto é, sem broncoespasmo, secreção ou infecção, e devem suportar decúbito baixo e não tossir. Tosse vigorosa aumenta a pressão intratorácica e pode produzir ruptura de vasos nasais, subconjuntivais, anais, hemorragia intraocular, herniações, refluxo gastroesofágico, deiscência de suturas, hipotensão arterial, síncope, edema laríngeo e exacerbação de asma. Convém lembrar que pacientes graves, com necessidade de suporte ventilatório, uso contínuo de corticosteroides, sibilância e declínio do estado funcional não devem realizar procedimentos ambulatoriais, e sim serem internados. Cirurgias que duram mais que 3 ou 4 horas são associadas com maior risco de CPP. Quando possível, um procedimento mais breve deve ser almejado em pacientes graves. Cirurgias de emergência duplicam o risco de CPP. A anestesia geral está associada a um índice um pouco maior de CPP com relação aos bloqueios espinhal ou epidural (RC = 1,83; 95% IC 1,35 a 2,46). Em uma revisão com 141 estudos incluindo 9.559 pacientes, a anestesia por bloqueio neuraxial reduziu as taxas das seguintes complicações: trombose venosa profunda (TVP) em 44%, embolia pulmonar em 55%, pneumonia em 39% e a mortalidade em geral foi reduzida em 1/3. Os bloqueadores neuromusculares usados na anestesia geral, principalmente os de longa ação, como o pancurônio, levam a maior incidência de eventos respiratórios
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adversos no período de recuperação anestésica, como hipoxemia e obstrução das vias aéreas superiores. Pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) têm maior risco de apresentar eventos apneicos com sedativos e opioides. Anestesia regional deve ser preferida nesses pacientes e equipamento de emergência deve estar prontamente disponível.
Fatores de risco relacionados ao paciente Idade acima de 60 anos é um fator de risco para CPP e aumenta a cada década Na revisão sistemática do ACP, a RC de CPP para pacientes com idade entre 60 e 69 anos foi de 2,09 e entre os que tinham 70 e 79 anos foi de 3,04 (ver Tabela 3). A idade reduz a capacidade de todas as funções pulmonares em razão do declínio na elasticidade torácica, fraqueza dos músculos respiratórios, diminuição da superfície alveolar e da responsividade do sistema nervoso central (SNC). Há progressivo declínio da CV e da complacência torácica, que também diminui com o colapso das pequenas vias aéreas, aumentando a chance de distúrbios V˙/Q˙. A resposta respiratória a hipóxia e hipercapnia está reduzida. O reflexo protetor da tosse e deglutição também se reduz, aumentando a possibilidade de contaminação pulmonar crônica com o conteúdo gástrico. Essas alterações são acentuadas no PO de qualquer cirurgia sob anestesia geral. A prevalência de alterações da cognição entre indivíduos com mais de 65 anos varia entre 10 e 15% e alteração sensorial aguda, isto é, os estados de delirium e confusão mental aumentam o risco de pneumonia e IRpA. Asma bem controlada em doentes cujo pico de fluxo encontra-se maior que 80% do previsto não apresenta risco aumentado para CPP, porém asmáticos graves, em uso contínuo de medicação broncodilatadora, exacerbação recente, idas frequentes ao pronto-atendimento, antecedente de entubação orotraqueal pela asma são fatores que podem prognosticar dificuldades no perioperatório. Entubação orotraqueal em paciente portador de doenças obstrutivas de vias aéreas ou de hiper-reatividade brônquica pode causar reflexo de broncoconstrição mediado pelo parassimpático. Embora seja um evento raro, pode levar a dano cerebral ou óbito. Estudo de Groeben demonstrou que o VEF1 reduzia-se em 50% após entubação em asmáticos leves e essa queda diminuía para 20% se o paciente era medicado com beta-2 adrenérgico antes do procedimento. Corticosteroide no período pré-operatório, apesar de controverso, é bastante utilizado para minimizar a broncoconstrição evocada pela entubação orotraqueal. Estudo comparando o uso isolado de salbutamol e salbutamol associado à metilprednisolona, 5 dias antes de entubação orotraqueal, em indivíduos com hiper-reatividade, evidenciou que após um dia de tratamento, ambos os esquemas melhoraram a função pulmonar. Entretanto, a incidência de sibilância pós-entubação foi reduzida com a combinação dos dois fármacos. Alguns autores alegam falta de evidência científica para administração rotineira de corticosteroides sistêmicos no período pré-operatório e só os recomendam a pacientes com histórico de asma mal controlada, grave ou dependente de corticosteroides.
1015 AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
Tabagismo aumenta o risco de CPP mesmo na ausência de doença pulmonar crônica (RC = 1,26; 95% IC, 1,01 a 1,56). Vários mecanismos conferem ao fumante maior suscetibilidade a desenvolver CPP: produção excessiva de muco, aumento da sensibilidade das vias aéreas superiores, redução do clearance mucociliar, alteração na síntese de surfactante, alteração na permeabilidade epitelial e disfunção do macrófago. O número de anos/maço e o tempo de cessação podem influenciar tanto a sensibilidade como a reatividade da árvore traqueobrônquica, transporte mucociliar e a ocorrência de CPP. A consulta pré-operatória é uma excelente oportunidade para se discutir os benefícios da cessação tabágica. A duração da abstinência necessária para diminuir CPP é de 8 semanas. Alguns trabalhos mostram que abstinentes recentes, isto é, que pararam há menos de 8 semanas, não aumentaram as taxas de CPP e complicações em geral, portanto devem ser aconselhados a parar o tabagismo e, se necessário, iniciar terapia de reposição de nicotina o mais breve possível antes da cirurgia. A presença de DPOC aumenta o risco de CPP (RC = 2,36 95% IC, 1,90 a 2,93) (ver Tabela 3). Exacerbação da inflamação brônquica com a instrumentação da via aérea, colonização bacteriana prévia, imunossupressão induzida pela cirurgia e o aumento do trabalho muscular da respiração podem ser os responsáveis pelo início dessas CPP. Quanto mais grave for a DPOC, maior é o risco, porém não há nível de função pulmonar abaixo do qual uma cirurgia sem ressecção pulmonar seria contraindicada. Portadores de DPOC com VEF1 abaixo de 1,25 L, submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, apresentaram taxa de sobrevida de 42% e de óbito 7 vezes maior se comparados a pacientes com DPOC e VEF1 maior que 1,25 L. Arritmia foi a maior causa de óbito (62%) no estudo que durou 9 anos. Portanto, pacientes com DPOC devem ser agressivamente tratados a fim de se obter o melhor nível de função pulmonar possível no pré-operatório, sendo que o tratamento de manutenção deve ser o mesmo que nos pacientes que não serão submetidos a procedimentos cirúrgicos. Hipertensão arterial pulmonar (HAP) tem se mostrado um importante preditor de eventos adversos cardiopulmonares em cirurgias não cardíacas. Um estudo caso-controle comparou a evolução pós-operatória de pacientes com e sem HAP. Pacientes com HAP tiveram mais falência cardíaca (9,7 vs. 0%), atraso na extubação (21 vs. 3%) e óbito intra-hospitalar (9,7 vs. 0%) que doentes sem HAP. A análise multivariada identificou a doença coronariana, cirurgia de emergência e a pressão sistólica da artéria pulmonar como preditores independentes de mortalidade. A obesidade mórbida é acompanhada de redução dos volumes pulmonares, alterações da relação ventilação/perfusão, que podem se acentuar com a anestesia geral e a cirurgia. Obesos são mais propensos a desenvolverem colapso das vias aéreas periféricas e atelectasias, falência do desmame do ventilador, infecções na ferida cirúrgica, eventos tromboembólicos e pneumonia aspirativa, principalmente naqueles com refluxo gastroesofágico. No entanto, obesidade em geral não se mostrou um fator de risco significativo na revisão sistemática do ACP.
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O acréscimo da incidência da obesidade tem levado ao aumento de doenças que se associam a ela, como: hipertensão arterial sistêmica, diabete melito tipo 2, dislipidemia, doença aterosclerótica, síndrome metabólica, síndrome da hipoventilação e obesidade (SHO) e síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). A SAOS vem emergindo como importante fator de risco para CPP. O estudo de Hwang et al. avaliou a associação entre episódios de dessaturação noturna acima de 4% e complicações pós-operatórias em cirurgias gerais. Pacientes que tiveram mais de cinco episódios de dessaturação por hora tiveram maior taxa de complicações pós-operatórias (15,3 vs. 2,7%), incluindo as respiratórias, cardiovasculares, gastrointestinais e sangramentos. A taxa de complicações aumentou também com o aumento do número dos episódios de dessaturação. Nos pacientes com 5 a 15 episódios por hora, a taxa foi de 13,8%, e nos com mais de 15 eventos foi de 17,5%. Consequências clínicas dos distúrbios respiratórios do sono no período perioperatório incluem: dificuldades no manuseio das vias aéreas superiores, colapso dessas vias com apneia obstrutiva, exacerbação da hipoxemia e hipercapnia, isquemia miocárdica e arritmias, transferências não planejadas para terapia intensiva, entre outras. Esses podem se exacerbar no pós-operatório imediato (POI) em razão do efeito adverso de anestésicos e analgésicos no tônus da musculatura das vias aéreas superiores. No PO tardio, os distúrbios, incluindo a privação e a fragmentação do sono, assim como o rebote do sono REM (rapid eye movement), podem ter efeito adicional adverso no sistema cardiorrespiratório. A literatura dispõe de questionários que podem ser usados para a triagem de pacientes em risco de SAOS, e maiores detalhes a respeito podem ser encontrados no capítulo sobre avaliação pré-operatória no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Outros fatores de risco relacionados ao paciente são: insuficiência cardíaca congestiva, alteração do aparelho sensório, dependência parcial ou total para as atividades da vida diária, perda de peso, alcoolismo, anormalidades no exame do tórax e dosagem de albumina baixa ≤ 3,5 g/dL e creatinina sérica > 1,5 mg/dL (Tabela 4). Albumina ≤ 3,5 g/dL é um fator de risco para CPP, incluindo pneumonia e insuficiência respiratória (ver Tabela 4). TABELA 4 ESCORE E ESTIMATIVA DE RISCO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS DE GRANDE PORTE
Fator de risco
Pontos
Aneurisma de aorta abdominal
27
Torácica
21
Neurocirurgia, abdominal alta, vascular periférica
14
Cabeça e pescoço
11
Cirurgia de emergência
11
Albumina < 3,5 g/dL
9 (continua)
1017
PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS DE GRANDE PORTE
Classe
Pontos
Ureia > 30 mg/dL
8
Estado funcional parcial ou totalmente dependente
7
DPOC
6
Idade ≥ 70 anos
6
60 a 69 anos
4
Classe
Pontos
Risco %
1
≤ 10
0,5
2
11 a 19
2,2
3
20 a 27
5
4
28 a 40
11,6
5
> 40
30,5
AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
TABELA 4 (CONT.) ESCORE E ESTIMATIVA DE RISCO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA NO
A escala da American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA) é baseada na gravidade das doenças clínicas. É um índice geral de morbidade que apesar da falta de precisão científica, além de ser subjetiva, mostrou ser boa preditora de morbimortalidade pós-operatória. Na escala de risco para IRpA de Johnson et al., observa-se que a presença de escore ASA 3 aumenta em quase 3 vezes a chance de IRpA e escore 4 ou 5 quintuplica essa chance (Tabela 5). TABELA 5 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PRÉ-OPERATÓRIO DA AMERICAN SOCIETY OF
ANESTHESIOLOGISTS PHYSICAL STATUS
Classe
Distúrbio sistêmico
1
Saudável; só a doença cirúrgica
2
Doença sistêmica leve
3
Doença sistêmica grave, não incapacitante
4
Doença sistêmica grave, incapacitante, ameaça constante a vida
5
Moribundo, sem expectativa de vida em 24 horas com ou sem cirurgia
6
Morte cerebral, paciente mantido para doação de órgãos
E
Sufixo que indica cirurgia de emergência para qualquer classe
Exames complementares A solicitação de exames complementares é sempre orientada pelo porte do procedimento operatório e pelas características clínicas do doente cirúrgico. A seguir, apresentam-se considerações sobres os exames mais solicitados pelo pneumologista na avaliação pré-operatória de cirurgia geral.
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Radiografia de tórax A diretriz do ACP recomenda sua solicitação nas seguintes condições: idade superior a 50 anos, presença de doença cardiopulmonar, cirurgias torácicas e abdominais altas e correção de aneurisma de aorta abdominal. Anormalidades na radiografia de tórax aumentam com a idade, porém uma radiografia anormal adiciona pouco na identificação de doentes em risco para CPP.
Espirometria A espirometria permite o diagnóstico de doenças obstrutivas e avalia a resposta terapêutica. Nas cirurgias torácicas, estratifica o risco do paciente. Serve também para identificar doentes que se encontram em risco aumentado para CPP, nos quais pode ser necessário um manuseio mais agressivo, inclusive indicação de UTI no pós-operatório. O ACP recomenda que a espirometria não seja usada como exame de rotina para prever CPP, já que não é superior ao histórico clínico e ao exame físico do paciente. Além do quê, não há pela espirometria risco proibitivo para realização de cirurgia não torácica. Considera-se também adequado solicitar a realização de espirometria nas seguintes situações: cirurgia bariátrica, correção de cifoescoliose, em portadores de doenças neuromusculares e candidatos a anestesia geral e portadores de pneumopatia crônica candidatos a procedimentos neurocirúrgicos por craniectomia. A espirometria pode ser útil em pacientes com asma ou DPOC se a avaliação clínica não puder determinar se estão no seu melhor estado funcional, se estão otimizados com a medicação e nos pacientes com dispneia ou intolerância ao exercício que permaneça inexplicada após avaliação clínica; nesse caso, o diagnóstico diferencial pode incluir doença cardíaca ou descondicionamento físico, o que pode mudar o manuseio do paciente.
Gasometria arterial
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A gasometria arterial está indicada em pneumopatas nos quais a espirometria apresenta distúrbio moderado ou grave. O encontro de PaCO2 acima de 45 mmHg é um achado frequente em pneumopatas graves e aumenta o risco de CPP, podendo indicar a necessidade de UTI no pós-operatório, dependendo da cirurgia proposta, além de um preparo pré-operatório mais agressivo desses doentes.
Eletrocardiografia e ecodopplercardiografia Eletrocardiografia e ecodopplercardiografia devem ser solicitadas em portadores de hipertensão arterial pulmonar ou nas pneumopatias graves com potencial para tal. O grau de hipertensão e a resposta ao tratamento são importantes na condução desses pacientes no perioperatório.
Estratificação de risco Medidas de composição como as escalas de risco são provavelmente mais úteis em predizer CPP do que um fator de risco isolado. Essas escalas permitem aos clínicos considerar
1019 AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
a indicação de cirurgia em doentes de alto risco e sugerir quais podem se beneficiar de estratégias para reduzir o risco de CPP. Em 2000, Arozullah et al., usando dados de um grande estudo multicêntrico, desenvolveram e validaram a maior escala de risco para prever a ocorrência de IRpA no pós-operatório de cirurgias não cardíacas, que acometeu 3,4% dos pacientes incluídos na amostra. A taxa de mortalidade nesse grupo em 30 dias foi de 27 vs. 1% no grupo sem tal complicação. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de IRpA foram o tipo de procedimento e sua emergência (ver Tabela 4). Essa escala foi atualizada por Johnson et al. em 2007 em um modelo mais amplamente aplicável com dados de 180.359 pacientes submetidos a cirurgia de grande porte e cirurgia vascular. Na análise multivariada, 28 fatores de risco foram identificados como independentes para IRpA. Esse novo índice assemelha-se ao anterior e à diretriz do ACP; difere, porém, em alguns pontos, pois confere menor risco para albumina baixa, ICC e dependência funcional. O novo índice atribui risco aumentado para cirurgias orofaciais, cirurgias de alta complexidade, sepse no pré-operatório, ascite e hipernatremia (sódio > 145 mmol/L) (Tabela 6). Nesse estudo, a mortalidade em 30 dias foi de 26,5% no grupo com IRpA e 1,4% no grupo sem. Entre os pacientes que desenvolveram IRpA, houve maiores taxas de pneumonia (35,4 vs. 1,2%), sepse (23,2 vs. 0,9%) e parada cardíaca (13 vs. 0,3%) em relação aos que não a desenvolveram. O índice prognóstico de Pereira et al., considerando a ocorrência de CPP em cirurgias abdominais altas, permanece em uso e tem se mostrado valioso (Tabela 7). TABELA 6 PREDITORES INDEPENDENTES DE RISCO DE IRP APÓS CIRURGIA GERAL E VASCULAR
PROVENIENTE DA ATUALIZAÇÃO DA ESCALA DE IRP POR JOHNSON ET AL.
Fator de risco
Razão de chances
ASA classe (3 vs. 1 a 2)
2,9
ASA classe (4 a 5 vs. 1 a 2)
4,9
Cirurgia orofacial
6,6
Complexidade da cirurgia medida por unidade de valor relativo de trabalho > 17
4,4
Albumina ≤ 3,5 g/dL
1,5
Cirurgia de aneurisma
1,6
Idade > 65 anos
2,1
Tabagismo
1,1
Histórico de DPOC grave
1,5
Sepse no pré-operatório
1,9
Ascite
1,8
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1020 TABELA 7 ESCORE E ESTIMATIVA DE RISCO PARA OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES
NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL ALTA
Grupo
Pneumopatia
Comorbidades
TC ≥ 210 min
Risco %
1
Ausente
Ausente
Ausente
14
2
Ausente
Presente
Ausente
21
3
Ausente
Ausente
Presente
20
4
Presente
Ausente
Ausente
27
5
Ausente
Presente
Presente
28
6
Presente
Presente
Ausente
37
7
Presente
Ausente
Presente
36
8
Presente
Presente
Presente
47
Comorbidades: diabete melito, HAS, cardiopatia crônica.
RECOMENDAÇÕES Pré-operatório
59
1. Informar e integrar a equipe médica que assiste o paciente, especificando riscos e definindo estratégias individualizadas. 2. Orientar interrupção do tabagismo, de preferência 8 semanas antes da cirurgia, mas se tal meta não for factível, a abstinência um dia antes da cirurgia é benéfica. Se necessário, usar farmacoterapia no pré-operatório e adesivos no pós-operatório. 3. Os pacientes com doenças obstrutivas devem ter seus sintomas controlados e a função pulmonar otimizada com beta-2 agonistas, anticolinérgicos e corticosteroides. Se o paciente permanecer sintomático apesar da medicação em dose máxima oral, ou for candidato a procedimentos de moderado ou grande porte, embora sem comprovação científica estabelecida, pode beneficiar-se com a hospitalização 3 a 5 dias antes do procedimento, a fim de receber medicação via parenteral, broncodilatadores inalatórios em horários fixos e iniciar fisioterapia respiratória. 4 Antibióticos devem ser prescritos se houver evidência de infecção respiratória e, nesses casos, o procedimento deve ser postergado por no mínimo 30 dias. 5. Para evitar o broncoespasmo induzido pela entubação orotraqueal nos portadores de hiper-reatividade brônquica, administrar inalação com beta-2 de curta ação e anticolinérgico em doses plenas, imediatamente antes do procedimento, e corticoterapia sistêmica via oral 5 dias antes do procedimento. 6. Pacientes em uso crônico de corticosteroides ou que tenham recebido mais que 20 mg/dia de prednisona por mais de 3 semanas no último ano, ou com síndrome de Cushing independentemente da dose em uso, podem ter supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal quando submetidos a cirurgias de moderado ou grande porte. Deve-se administrar em casos selecionados dose maior de corticosteroide no dia da cirurgia para evitar insuficiência adrenal. A dose preconizada é de 100 mg de hidrocortisona endovenosa, sendo a primeira na indução anestésica e a seguir a cada 8
1021
Intraoperatório • • •
•
•
Se possível, o procedimento deve durar menos de 3 horas e a duração da anestesia também deve ser minimizada; deve-se usar bloqueador neuromuscular de ação curta ou intermediária, como vencurônio ou atracúrio, e evitar o pancurônio; em pacientes de alto risco, quando possível, usar bloqueio neuraxial central, ou bloqueio periférico ou anestesia geral sem entubação traqueal. Novas máscaras laríngeas são menos irritantes comparadas com tubos orotraqueais. Broncoespasmo após entubação ocorre mais com barbitúricos, portanto propofol, ketamina e anestésicos voláteis são os de escolha para pacientes com DPOC; pacientes com SAOS ou suspeita da doença, considerar o uso de anestésicos locais ou bloqueios periféricos (espinhal/epidural) com ou sem sedação. Se o procedimento requer sedação profunda ou compromete a via aérea, como broncoscopia, é preferível usar anestesia geral e manter via aérea segura; quando houver possibilidade, escolher procedimentos laparoscópicos no lugar de cirurgias abdominais abertas.
Pós-operatório • • •
•
Retirar o paciente da ventilação mecânica em condições ideais e o mais breve possível. Se indicado, passar para a VNI ou CPAP; manter a medicação do pré-operatório; manter controle adequado da dor no pós-operatório, possibilitando ao paciente realizar fisioterapia e deambulação precoce. Se necessário, usar analgesia epidural em procedimentos torácicos, que são alternativas aos tradicionais opioides. Analgesia epidural ou intravenosa parece ser superior ao uso de opioides de demanda para prevenir CPP; em idosos, atentar para o uso inapropriado de drogas com efeito no SNC, como benzodiazepínicos, que aumentam o risco de quedas, confusão e deterioração cognitiva;
AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
horas até 24 horas. Quando o estresse da cirurgia estiver resolvido e o paciente, livre de complicações, volta-se à dose habitual. 7. Instruir e, em casos selecionados, iniciar fisioterapia no pré-operatório. Fisioterapia administrada 20 minutos por dia, 2 semanas antes da cirurgia com manobras como espirometria de incentivo, respiração ativa e técnicas de expiração forçada reduziram as taxas de CPP de alto risco pela metade e as taxas de pneumonia em 60% em cirurgias de revascularização miocárdica. 8. Melhorar o estado nutricional do paciente. 9. Se houver suspeita de SAOS, o diagnóstico ou sua exclusão é essencial, pois a adaptação ao CPAP no período pré-operatório será a melhor estratégia a ser utilizada. 10. Iniciar profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com indicação. Ver capítulo de prevenção do TEV no pré-operatório.
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•
•
• •
o risco de sangramento epidural e hematoma espinhal por causa do uso de cateteres deve ser considerado principalmente em pacientes em uso de heparina, especialmente de baixo peso molecular (HBPM), em que o tempo de inserção do cateter é importante e pode influenciar a decisão sobre o controle da dor e a profilaxia do tromboembolismo; a prescrição de sonda nasogástrica deve ser feita se houver náuseas, vômitos, incapacidade de tolerar a via oral ou distensão abdominal sintomática, e não de rotina, pois seu uso de forma seletiva reduz a taxa de pneumonia e atelectasia; manter profilaxia para TEV que, em casos selecionados, estender-se-á após a alta hospitalar; mais do que fisioterapia respiratória, os pacientes cirúrgicos se beneficiam com medidas mais abrangentes, que visem a sua integridade total e a sua independência funcional. Essas medidas incluem incentivar precocemente a deambulação, a realização de exercícios musculares globais e a manutenção da postura. Seu papel não termina com a alta hospitalar e as orientações de atitudes e exercícios para o domicílio são fundamentais em muitos procedimentos operatórios.
BIBLIOGRAFIA
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Questões 1. Qual a principal complicação pulmonar pós-operatória no Hospital São Paulo? a. Atelectasia. b. Pneumonia. c. Insuficiência respiratória aguda. d. Derrame pleural. 2. Dentre as cirurgias abaixo, qual a de maior risco para insuficiência respiratória aguda no pós-operatório? a. Lobectomia. b. Colecistectomia. c. Correção de aneurisma de aorta abdominal. d. Laringectomia total. 3. Marque a alternativa incorreta: a. Asma aumenta o risco de complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias abdominais. b. Pacientes com apneia obstrutiva do sono apresentam risco aumentado de eventos apneicos no pós-operatório. c. Tabagismo aumenta o risco de complicações pulmonares pós-operatórias mesmo em pacientes sem DPOC. d. A prescrição de sonda nasogástrica em pós-operatório de cirurgias gástricas deve ser seletiva.
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4. Marque a alternativa correta: a. Os fatores de risco mais importantes para predizer complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias gerais são as comorbidades prévias. b. Idade é fator de risco mais importante para a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. c. A maior causa de complicações pulmonares após cirurgias de revascularização miocárdica é o uso de circulação extracorpórea. d. Pancurônio é o bloqueador neuromuscular de curta ação ideal para ser utilizado em anestesia geral para portadores de DPOC. 5. Com relação a pneumopatas submetidos à cirurgia geral, qual alternativa é incorreta? a. Em cirurgias cardíacas, a disfunção de ventrículo esquerdo é a maior causa de complicações pulmonares pós-operatórias. b. DPOC com VEF1< 40% que será submetido a esofagectomia deve ficar na UTI no pós-operatório imediato. c. Espirometria deve ser realizada em toda avaliação pré-operatória de pneumopatas. d. Um portador de DPOC que apresente o valor do VEF1 de 1,25 L não tem contraindicação para revascularização miocárdica.
CAPÍTULO
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Avaliação pré-operatória na cirurgia bariátrica FLÁVIO FERLIN ARBEX REGINA CÉLIA CARLOS TIBANA SONIA MARIA FARESIN
INTRODUÇÃO A palavra obesidade deriva do latim obesus, que significa engordado pela alimentação. É definido como o estado em que o percentual de gordura corporal no indivíduo se encontra elevado e deve-se, em última instância, ao desequilíbrio entre ingesta e gasto energético. Do ponto de vista fisiopatológico é um distúrbio clínico-metabólico-inflamatório de origem multifatorial. Fatores genéticos, emocionais e de estilo de vida estão intimamente relacionados a sua gênese e/ou manutenção. Critérios diagnósticos do estado nutricional de adultos foram propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo que a faixa de índice da massa corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é considerada normal. Estima-se que 250 milhões de indivíduos apresentem obesidade (IMC > 30 kg/m2), com base em uma prevalência de 7%, e que em algumas regiões do globo essa prevalência seja muito mais elevada. Portadores de IMC acima de 40 kg/m2 são denominados obesos mórbidos e respondem mal ao tratamento clínico. Superobesos apresentam IMC acima de 50 kg/m2 e super-superobesos, acima de 60 kg/m2.
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Alterações respiratórias relacionadas à obesidade O paciente obeso apresenta anormalidades da mecânica respiratória que comprometem a expansão pulmonar: aumento da pressão intratorácica causado pela obesidade abdominal, maior espessura da parede torácica e da resistência nas vias aéreas, com elevação anormal do diafragma. Essas alterações levam à redução dos volumes e capacidades pulmonares: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo da CVF (VEF1), volume de reserva expiratório (VRE), capacidade residual funcional (CRF) e capacidade pulmonar total (CPT). Apenas o volume residual (VR) não é afetado pela obesidade. A redução da CRF está relacionada primariamente com a redução do VRE, principalmente na posição supina. Com maiores reduções de VRE, a relação entre a ventilação e a perfusão (V˙/Q˙) está alterada. Atelectasias nas bases pulmonares também determinam distúrbio V˙/Q˙ com consequente aumento da diferença alvéolo arterial de O2 e queda da PaO2.
DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADE As principais doenças associadas à obesidade são: hipertensão arterial sistêmica, diabete melito tipo 2, dislipidemia, doença aterosclerótica, doença degenerativa articular e discal, doença do refluxo gastroesofágico, síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), síndrome de hipoventilação e obesidade (SHO), insuficiência vascular crônica e tromboembolismo venoso (TEV), hipertensão pulmonar arterial, hérnias da parede abdominal e pseudotumor cerebral. A prevalência de asma não é maior nesses doentes, mas em razão das alterações volumétricas já relatadas, pode apresentar-se de forma mais grave.
TRATAMENTO DA OBESIDADE
60
O tratamento da obesidade é preferencialmente clínico. Baseia-se na reeducação global do doente, incluindo aspectos nutricionais, físicos e psicológicos, que deverá ser mantida por toda a vida. A prescrição de medicamentos tem pequeno valor e deve ser realizada apenas por especialistas. Entretanto, o tratamento clínico é limitado, sendo que, em indivíduos muito obesos, a perda é pequena: no máximo 10% do peso corporal. Na década de 1950, surgiu nos Estados Unidos uma proposta de tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida denominada cirurgia bariátrica, também conhecida como gastroplastia, cirurgia da obesidade ou ainda cirurgia de redução do estômago. Seus objetivos são emagrecer rapidamente e evitar ganho de peso futuro. Está indicada em portadores de IMC ≥ 40 kg/m2 mesmo sem comorbidades e que não conseguiram êxito com o tratamento clínico multidisciplinar ou com IMC ≥ 35 kg/m2 com comorbidades que aumentem o risco de mortalidade. São vários os procedimentos operatórios que podem ser realizados para atingir esses objetivos, que diferem conforme o seu mecanismo de ação em basicamente quatro tipos: •
procedimentos totalmente restritivos, ou seja, que causam restrição do estômago, dificultando a entrada de alimento e que incluem a banda gástrica ajustável, a cirurgia de Mason e a cirurgia de Sleeve;
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• •
procedimentos totalmente disabsortivos, ou seja, que dificultam a absorção de gorduras e carboidratos, como o bypass jejuno-ileal, procedimento que foi proibido por complicações relacionadas à alça exclusa; procedimentos mistos e predominantemente restritivos, que incluem os desvios gástricos como o bypass gástrico com e sem anel; procedimentos mistos e predominantemente disabsortivos, como as derivações bileopancreáticas, o switch duodenal e a cirurgia de Scopinaro.
A cirurgia bariátrica é um procedimento eletivo que pode ser realizado por via aberta ou laparoscópica, podendo ocorrer conversão da via laparoscópica para a aberta. A síndrome de resposta sistêmica inflamatória, refletida por níveis de proteínas de fase aguda e citocinas elevados, e os efeitos metabólicos, refletidos pelos níveis de catecolaminas, cortisol, glicemia e insulina circulantes, após a laparoscopia são significativamente menores que os observados nos procedimentos abertos. O doente com obesidade mórbida, por já ser portador de distúrbio ventilatório restritivo, poderia apresentar maiores alterações fisiopatológicas no pós-operatório (PO) da cirurgia bariátrica. Nos primeiros 3 dias após o procedimento, observa-se redução dos volumes pulmonares e, a partir do 5o dia, esses valores já se encontram acima dos observados no primeiro PO, com posterior recuperação para os níveis pré-operatórios deles. Tanto o decréscimo dos volumes e capacidades pulmonares como a sua recuperação ocorrem de modo similar ao observado em doentes sem obesidade e submetidos a qualquer procedimento operatório abdominal com incisão no andar superior do abdome. Entretanto, os efeitos residuais da sedação e da curarização levam a pior oxigenação arterial e maior gradiente alvéolo-arterial de O2, exacerbados pela posição em supino desse doente. Durante a realização do procedimento operatório, a posição em Trendelenburg reverso que é adotada resulta em melhora significativa do gradiente alvéolo-arterial de O2, aumento da complacência total do sistema respiratório, aumento do volume corrente (VC) e causa mínima alteração na pressão arterial sistêmica. Entretanto, a posição em supino por tempo acima de 30 minutos aumenta a estase sanguínea nos membros inferiores, fator de risco adicional para o desenvolvimento de eventos tromboembólicos. Já existem evidências, sustentadas por revisão sistemática de 26 estudos, que independentemente do tipo de procedimento realizado, o tratamento cirúrgico foi melhor que o clínico nas obesidades moderada e grave. A intensidade de perda de peso dependeu do procedimento realizado (restritivo, disabsortivo ou misto), mas a segurança e efetividade dos procedimentos ainda não foram esclarecidos totalmente. Com o tratamento cirúrgico, as comorbidades associadas à obesidade reduziram em frequência e intensidade, houve melhora da qualidade de vida dos doentes em 2 anos, mas ao longo de 10 anos ainda não há evidências suficientes que sustentem esses benefícios. Ficou demonstrado, também, que a mortalidade de qualquer etiologia a longo prazo decresceu 40% comparada à mortalidade dos obesos mórbidos não operados.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
•
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Comparando procedimento aberto versus laparoscópico, observou-se perda de peso e qualidade de vida semelhantes ao longo do tempo e taxas de morbimortalidade aceitáveis no pós-operatório precoce.
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E MORTALIDADE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA Após a cirurgia bariátrica, as taxas de complicações crescem com o aumento do IMC, a elevação da idade e no gênero masculino, mas diferem segundo o tipo de procedimento realizado. Eventos respiratórios no período pós-operatório são duas vezes mais frequentes em obesos que em não obesos. Há maior risco de falência no desmame do ventilador, no desenvolvimento de pneumonia aspirativa principalmente nos procedimentos que resultam em refluxo gastroesofágico, e maior risco de ocorrência de atelectasias. O colapso das bases pulmonares é frequente nas cirurgias abertas em decorrência da paresia diafragmática que se verifica em qualquer procedimento abdominal alto. Na via laparoscópica, embora essa paresia seja de magnitude menor, o pneumoperitônio necessário para sua realização explica a ocorrência desse evento. Em estudos de morbimortalidade, nos primeiros 30 dias de pós-operatório, a complicação clínica mais temível foi o tromboembolismo venoso (TEV), em razão de seu alto potencial de mortalidade (Tabela 1). Vários fatores explicam a maior possibilidade de ocorrer TEV nesses doentes: menor mobilidade, presença de estase venosa ou síndrome pós-flebítica e policitemia secundária a hipoxemia. TABELA 1 COMPLICAÇÕES PRECOCES E MORTALIDADE NOS VÁRIOS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS
NA CIRURGIA BARIÁTRICA (ADAPTADO DE LEVI D ET AL. 2003)
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BG aberta
BG laparoscópica
BGV aberta
BGV laparoscópica
TEV
1 a 2%
0,08 a 0,16%
0 a 3%
0 a 2%
Infecção de ferida
1a3%
5%
2,2%
< 3%
Deiscência de ferida
1%
–
1%
–
Fístula GI/perfuração
1,2%
0 a 3%
0,6%
0,6 a 2%
Óbito
1 a 2%
0,08%
0,5 a 1%
0 a 1,7%
BG: bypass gástrico; BGV: banda gástrica vertical; TEV: tromboembolismo venoso.
De modo geral, as taxas de mortalidade ficam entre 0,05 e 2%. Taxas de mortalidade são baixas mesmo em obesos com IMC ≥ 60 kg/m2 quando comparados com obesos com IMC < 60 kg/m2. O acesso laparoscópico reduz significativamente o risco de mortalidade, ao passo que a presença de hipertensão arterial sistêmica e diabete melito aumentam o risco. Por serem doentes com limitada reserva fisiológica é imperativo que as complicações sejam rapidamente diagnosticadas e apropriadamente tratadas.
1029 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA A avaliação pré-operatória dos candidatos à cirurgia bariátrica começa com o histórico clínico e, tal qual para não obesos, com a procura de fatores de risco associados à maior ocorrência de complicações. Nesse contexto, é importante avaliar a idade do doente, pois a partir dos 65 anos há maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) e de mortalidade, mesmo quando a idade é ajustada para comorbidades. No caso particular da cirurgia bariátrica, o gênero masculino se associa a maior mortalidade. Também são relevantes como fatores de risco a presença de insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica e tabagismo atual. Quanto maior o IMC, provavelmente maior será o grau de dependência do paciente para as atividades de vida diária. Para aqueles com dependência total, a associação com CPP é 2,5 vezes maior e, se parcial, será 1,7 vez maior que a verificada na população não obesa. A classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), além de avaliar o risco de morte no período perioperatório, também é um ótimo preditor de complicações tanto pulmonares como cardíacas. A maioria dos doentes com obesidade mórbida, em razão da frequente associação de comorbidades, geralmente é estratificada segundo o escore da ASA no grupo 2 ou acima. Suspeitar clinicamente da existência de SAOS é muito importante para melhor indicar a realização de polissonografia. Não existe um dado único, mas um conjunto de sinais e sintomas em geral reunidos em forma de questionário. Os questionários que podem ser utilizados para triagem de SAOS são o de Berlim (Tabela 2), o STOP (Tabela 3) e o STOP-Bang (Tabela 4). TABELA 2 QUESTIONÁRIO DE BERLIM PARA TRIAGEM DE SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA
DO SONO
Categoria 1 1 — Você ronca? a) sim — 1 b) não — 0 c) não sei — 0 2 — Seu ronco é?
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a) um pouco mais alto que respirando — 0 b) tão alto quanto falando — 0 c) mais alto que falando — 1 d) muito alto, ouvido nos quartos próximos — 1 3 – Com que frequência você ronca? a) praticamente todos os dias — 1 b) 3 a 4 vezes/semana — 1 c) 1 a 2 vezes/semana — 0 d) 1 a 2 vezes/mês — 0 e) nunca ou praticamente nunca — 0 4 – O seu ronco incomoda outras pessoas? a) sim — 1 b) não – 0 (continua)
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1030 TABELA 2 (CONT.) QUESTIONÁRIO DE BERLIM PARA TRIAGEM DE SÍNDROME DE APNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO
5 — Com que frequência seu(ua) companheiro(a) notou que você para de respirar quando dorme? a) praticamente todos os dias — 1 b) 3 a 4 vezes/semana — 1 c) 1 a 2 vezes/semana — 0 d) 1 a 2 vezes/mês — 0 e) nunca ou praticamente nunca — 0 f) não aplicável — o paciente dorme sozinho — 0 Categoria 2 6 — Você se sente cansado ao acordar? a) praticamente todos os dias — 1 b) 3 a 4 vezes/semana — 1 c) 1 a 2 vezes/semana — 0 d) 1 a 2 vezes/mês — 0 e) nunca ou praticamente nunca — 0 7 — Você se sente cansado durante o dia? a) praticamente todos os dias — 1 b) 3 a 4 vezes/semana — 1 c) 1 a 2 vezes/semana — 0 d) 1 a 2 vezes/mês — 0 e) nunca ou praticamente nunca — 0 8 — Você alguma vez dormiu enquanto dirigia? a) não — 0 b) não aplicável — o paciente não dirige — 0 Se sim, quantas vezes isto ocorreu? c) praticamente todos os dias — 1 d) 3 a 4 vezes/semana — 1 e) 1 a 2 vezes/semana — 0 f) 1 a 2 vezes/mês — 0 g) nunca ou praticamente nunca — 0 Categoria 3 9 — Você tem pressão alta? a) sim — 1 b) não — 0 c)não sei — 0 10 — Calcule o seu IMC = peso em kg/altura em m2 Duas ou mais categorias positivas indica grande possibilidade de distúrbios do sono.
TABELA 3 QUESTIONÁRIO STOP PARA TRIAGEM DE SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
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Perguntas
SIM
NÃO
1. Ronca alto, mais alto do que conversa ou é audível com a porta fechada?
( )
( )
2. S ente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o dia?
( )
( )
3. Alguém observou episódios de apneia durante o sono?
( )
( )
4. Tem hipertensão arterial sistêmica?
( )
( )
Alto risco
≥ 2 questões SIM
Baixo risco
< 2 questões SIM
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DO SONO
Perguntas
SIM
NÃO
1. R onca alto, mais alto do que conversa ou é audível com a porta fechada?
( )
( )
2. Sente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o dia?
( )
( )
3. Alguém observou episódios de apneia durante o sono?
( )
( )
4. Tem hipertensão arterial sistêmica?
( )
( )
5. IMC é maior que 35 kg/m ?
( )
( )
6. Idade é maior que 50 anos?
( )
( )
7. Circunferência do pescoço é maior que 40 cm?
( )
( )
8. É do sexo masculino?
( )
( )
Alto risco
≥ 3 questões SIM
Baixo risco
< 3 questões SIM
2
Apesar da alta sensibilidade, o questionário de Berlim tem sua aplicação limitada em razão do maior número e da complexidade das questões. O STOP é mais simples e rápido, porém menos sensível que o STOP-Bang. Esse último engloba, além de queixas clínicas, a avaliação de parâmetros objetivos e por isso seu valor preditivo negativo é muito alto: 90,2% dos doentes portadores de índice de apneia-hipopneia maior que 15 por hora e 100% quando esse índice for maior que 30 por hora. O paciente identificado como de alto risco para SAOS deve ser categorizado na avaliação pré-operatória como de “alto risco” para SAOS ou ser encaminhado para um especialista em medicina do sono. Quando a última alternativa não for viável, o manejo perioperatório desse paciente de alto risco deve ser idêntico ao manejo de pacientes com SAOS previamente diagnosticada. No histórico clínico, ainda se devem procurar fatores de risco para TEV, como estase venosa, IMC igual ou acima de 60 kg/m2, obesidade abdominal, SHO e SAOS, capazes de identificar doentes de alto risco que terão necessidade de profilaxia mais agressiva. No exame físico, além da avaliação de rotina, especial atenção deve ser reservada para a via aérea alta. A avaliação da circunferência e mobilidade do pescoço, abertura oral e a utilização da escala de Mallampati (Figura 1) permitem prever o grau de dificuldade para a entubação traqueal e programar estratégias para melhor realizá-la. Os exames complementares devem ser solicitados conforme o resultado da avaliação clínica inicial, e fazem parte desse grupo os exames relacionados a seguir: • •
radiografia de tórax: recomendada para todos os doentes, mas o ganho para aqueles sem sinais e sintomas de doença cardiopulmonar é muito pequeno; espirometria: embora realizada sistematicamente na avaliação pré-operatória desses doentes, nada acrescenta em relação ao risco previamente estimado pelo histórico e exame físico;
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
TABELA 4 QUESTIONÁRIO STOP-BANG PARA TRIAGEM DE SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA
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GUIA DE PNEUMOLOGIA
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1
2
3
FIGURA 1 Teste de Mallampati para prever dificuldade na entubação orotraqueal.
• • • •
gasometria arterial: essencial para afastar SHO; oximetria periférica: no repouso em todos os doentes e após exercício em casos selecionados; polissonografia: para todo doente com escore de probabilidade clínica alto para SAOS; ecocardiograma: recomendado para os portadores de SAOS, hipoxemia crônica, antecedente de TEV ou uso prévio de anorexígenos.
Para auxiliar na tomada de decisão cirúrgica e processo de consentimento informado, Gupta et al. desenvolveram e validaram uma equação para calcular o risco individual de morbidade pós-operatória para cirurgia bariátrica. Essa equação encontra-se disponível no seguinte endereço eletrônico: http://www.surgicalriskcalculator.com/bariatricsurgery-risk-calculator. Entretanto, convém lembrar que a aplicação de qualquer índice prognóstico deve ser validada para a população alvo.
RECOMENDAÇÕES PERIOPERATÓRIAS
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• • •
•
Manter comorbidades compensadas no pré e pós-operatório; cessar tabagismo; evitar broncoespasmo associado à entubação traqueal. No portador de asma ou hiper-reatividade brônquica, o preparo pré-operatório deve ser iniciado com corticoterapia sistêmica via oral 5 dias antes do procedimento e imediatamente antes do mesmo prescrever inalação com beta 2-agonista de curta duração e anticolinérgico em doses plenas associado a corticosteroide intravenoso;. indicar o local adequado para o pós-operatório imediato: não há consenso sobre qual doente deva ser considerado para admissão na UTI após cirurgia bariátrica. Entretanto, a ventilação mecânica e o desmame prolongados podem ser necessários para doentes com SHO, uma situação que aumenta os riscos de aspiração e pneumonia. Hipoxemia e episódios de apneia são frequentemente observados em doentes sedados com ou sem um diagnóstico preexistente de SAOS ou SHO. A escala de Montefiori tem sido utilizada como um guia prático para essa indicação (Tabela 5) e as melhorias no manuseio perioperatório desses doentes têm permitido sua transferência mais precoce da UTI para ambientes menos críticos;
1033
BARIÁTRICA
•
•
•
Classe
Características do doente
Recomendação
I
Abaixo de 40 anos Sem problemas respiratórios maiores Intolerante a glicose, sem hipoglicemiantes Estase venosa superficial Sem evidência radiológica de degeneração articular
Alta para enfermaria, se estável por 4 horas na unidade de recuperação pós-anestésica
II
Idade de 40 a 50 anos Problemas respiratórios como asma ou ronco Diabete melito estabelecido Insuficiência venosa
Oximetria por 24 horas Terapia semi-intensiva usualmente
III
Acima de 50 anos SAOS/SOH/asma com hipoxemia Histórico pregresso de TEV Imobilidade
Terapia semi-intensiva UTI se instabilidade hemodinâmica ou complicação intraoperatória
IV
Síndrome metabólica Insuficiência respiratória crônica TEV Pseudotumor cerebral
UTI sempre
analgesia regular: deve-se evitar o uso de depressores do sistema respiratório, e diretrizes da ASA recomendam utilizar anestesia regional para reduzir a possibilidade de eventos adversos associados à utilização de opioides sistêmicos. A combinação de agentes como acetaminofeno, tramadol e outros analgésicos opioides também podem ser efetivos para reduzir a dor sem produzir depressão respiratória; desentubação traqueal no final da cirurgia deve ser precedida de cuidadosa avaliação do retorno dos reflexos protetores das vias aéreas e da recuperação da força muscular após a reversão dos agentes bloqueadores neuromusculares. Além disso, só deve ocorrer quando o paciente estiver totalmente desperto e for capaz de seguir comandos simples. Existem autores que sugerem desentubar em uma posição semivertical de modo a evitar complicações como obstrução das vias aéreas, atelectasia basal ou edema pulmonar por pressão negativa; fisioterapia intensiva e suplementação de O2, se necessário, para a prevenção de atelectasias e melhora da função respiratória. Mais do que fisioterapia respiratória com exercícios de inspiração profunda e inspirômetros de incentivo, esses doentes se beneficiam com medidas mais abrangentes, visando a sua integridade total e sua independência funcional. Essas medidas incluem incentivar precocemente a deambulação, a realização de exercícios musculares globais e a manutenção da postura. Seu
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
TABELA 5 ESCORE DE MONTEFIORE PARA INDICAÇÃO DE UTI NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
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papel não termina com a alta hospitalar e a orientação de atitudes e exercícios para o domicílio é fundamental; • uso do CPAP: os pacientes com diagnóstico prévio de SAOS são normalmente tratados com CPAP no pré-operatório, especialmente se a SAOS é grave. Embora dados limitados apoiem o uso rotineiro de CPAP pré-operatório, a familiarização pré-operatória e ajuste do CPAP podem ser benéficos, aumentando a probabilidade de uso bem-sucedido no pós-operatório. Pacientes que fizeram uso de CPAP no pré-operatório tiveram menor incidência de complicações pós-operatórias e tempo mais curto de internação hospitalar quando comparados com aqueles que não estavam em tratamento. A explicação para essa proteção não é clara, mas pode incluir diminuição da inflamação ou edema da via aérea superior, redução do tamanho da língua, bem como do volume das vias aéreas superiores e aumento da sua estabilidade; • profilaxia contra o TEV: associar método mecânico com farmacológico conforme abordado no capítulo de prevenção do TEV em perioperatório.
CONCLUSÃO Estima-se que 315 milhões de pessoas em todo o mundo sejam obesas. É a segunda principal causa evitável de morte prematura, sendo superada apenas pelo tabagismo. Comorbidades como hipertensão arterial sistêmica e diabete melito tipo II também são mais frequentes em obesos. As técnicas cirúrgicas são cada vez mais usadas para o tratamento dessa pandemia de rápido crescimento. Por esse motivo, esse grupo de alto risco agora é frequentemente encontrado na prática médica diária e todo médico generalista deve estar familiarizado com a avaliação pré-operatória desses doentes.
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1. Qual das alternativas abaixo faz parte das alterações da mecânica respiratória no paciente obeso? a. Aumento do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). b. Aumento da capacidade pulmonar total (CPT). c. Redução do volume residual (VR). d. Redução da capacidade residual funcional (CRF). 2. Qual o objetivo ao se utilizar os questionários de Berlim, ou o STOP ou o STOP-Bang na avaliação pré-operatória de um portador de obesidade mórbida? a. Avaliar o risco de ocorrência de trombose venosa profunda no pós-operatório. b. Avaliar a presença de síndrome de apneia obstrutiva do sono no pré-operatório. c. Avaliar o risco de ocorrência de doenças cardiovasculares no pré-operatório. d. Avaliar o risco de ocorrência de pneumonia aspirativa no pós-operatório.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
Questões
3. O que se pode afirmar quanto ao uso de CPAP nos portadores de obesidade mórbida? a. É orientado para todos os pacientes no pré-operatório de cirurgia bariátrica. b. É orientado somente para pacientes com SAOS, particularmente nos casos graves. c. Aumenta o tempo de internação hospitalar, embora diminua a ocorrência de complicações pós-operatórias. d. Não existe evidência de benefício do seu uso no período pré-operatório em pacientes com SAHOS. 4. No doente cirúrgico e portador de obesidade mórbida, qual alternativa abaixo é correta em relação ao seu manejo perioperatório? a. A escala de Montefiori auxilia na decisão do local do pós-operatório. b. Não há recomendações sobre analgesia com depressores do sistema respiratório. c. Indica-se a desentubação do doente precocemente, ainda no centro cirúrgico, para evitar ventilação mecânica prolongada. d. A fisioterapia respiratória e motora não é recomendada após a alta hospitalar. 5. Durante a avaliação pré-operatória do portador de obesidade mórbida, qual das alternativas abaixo é a correta? a. O ecocardiagrama deve ser sempre realizado. b. A oximetria de pulso deve ser realizada apenas em pacientes com histórico de pneumopatia crônica. c. A escala de Mallampati é importante para prever dificuldade durante a entubação. d. Não há como avaliar o risco individual de morbidade pós-operatória para cirurgia bariátrica.
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CAPÍTULO
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Prevenção do tromboembolismo venoso em pré-operatório ERIKA CRISTINE TREPTOW FABIANA STANZANI SONIA MARIA FARESIN
INTRODUÇÃO O tromboembolismo venoso (TEV) inclui a trombose venosa profunda (TVP), em geral dos membros inferiores e o embolismo da circulação pulmonar (TEP). A TVP pode ser distal (TVPD) quando acomete as veias da panturrilha ou proximal (TVPP) quando ocorre acima da veia poplítea. A TVPD adquire maior importância clínica quando se estende proximalmente, aumentando o risco de TEP. Embora a TEV seja atualmente reconhecida como a causa mais prevenível de mortalidade intra-hospitalar, a profilaxia dos eventos tromboembólicos surgiu há poucas décadas, e mesmo após avanços em métodos diagnósticos e terapêutica, ainda é subutilizada. Em 1959, Sevitt e Gallagher demonstraram a importância da profilaxia de TEV em doentes com fratura de quadril. Após evidenciar que o TEP era responsável por 33% da mortalidade desses doentes, descreveram o primeiro estudo prospectivo com agentes anticoagulantes que levou à redução de mortalidade de 10% para 0 nos doentes que utilizaram profilaxia farmacológica. Procedimentos cirúrgicos são responsáveis por um risco adicional de TEV, pois se encontram incluídos neles fatores de risco que reconhecidamente tornam os doentes cirúrgicos mais suscetíveis a apresentar eventos tromboembólicos. Para ilustrar, podem-se citar a imobilização total ou parcial dos doentes, o maior tempo cirúrgico requerido em deter-
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minadas operações e a utilização de anestesia que favoreça a estase venosa. Nos Estados Unidos, são realizadas aproximadamente 23 milhões de cirurgias por ano. Sem profilaxia, a TVP e o TEP ocorreram, respectivamente, em cerca de 20% e 1 a 2% dos procedimentos operatórios de grande porte, sendo o pior cenário evidenciado entre os grandes procedimentos ortopédicos, nos quais em torno de 50% foram complicados por TVP e mais de 30% evoluíram para TEP quando o tratamento profilático não foi instituído. O estudo multicêntrico ENDORSE, um estudo transversal que avaliou o risco de TEV no ambiente hospitalar, foi conduzido em 358 hospitais de 32 países e demonstrou dados alarmantes referentes à profilaxia de TEV. Dos 18.461 doentes cirúrgicos incluídos no estudo, 17.084 (92,5%) apresentavam fatores de risco para TEV. Entretanto, apenas 10.638 (62,3%) receberam profilaxia. No Brasil, 421 doentes cirúrgicos incluídos tinham indicação de profilaxia, porém essa foi efetivamente realizada em apenas 192 doentes (46%). A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), responsável por melhorar a qualidade dos cuidados com a saúde nos Estados Unidos, identificou 79 práticas aplicadas para reduzir a probabilidade de eventos adversos resultantes da exposição de doentes ao sistema de saúde. Destas, onze tiveram grande impacto na saúde dos doentes, sendo que a prática clínica mais importante, identificada em melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, foi o uso adequado da profilaxia na prevenção de TEV em doentes de risco. Dessa forma, pode-se concluir que a prevenção de TEV em doentes cirúrgicos justifica-se por diversas razões (Tabela 1). Neste capítulo, são apresentados inicialmente os fatores de risco de TEV em doentes cirúrgicos, seguido pela orientação da profilaxia com métodos mecânicos e farmacológicos em geral e nas situações especiais. TABELA 1 CONSEQUÊNCIAS ADVERSAS DA AUSÊNCIA DE PROFILAXIA PARA TEV, CONSIDERANDO-SE
O TEMPO DA SUA OCORRÊNCIA
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Agudas
Crônicas
Aumento de morbimortalidade operatória
Imobilização prolongada
Maior tempo de internação hospitalar
Custo com o tratamento de quadros recorrentes
Maior custo em investigação diagnóstica
Síndrome pós-trombótica crônica
Maior custo com o tratamento
FATORES DE RISCO PARA TEV Uma das medidas mais efetivas que deve preceder a profilaxia de TEV em doentes cirúrgicos é a realização da sua estratificação de risco no momento da sua internação, antes mesmo da cirurgia. A anamnese bem feita e o exame físico cauteloso fornecem informações suficientes para avaliar os doentes com maior chance de desenvolver TEV, além de ser o momento ideal para o médico explicar ao doente os benefícios e riscos da profilaxia. O risco de TEV em procedimentos cirúrgicos é determinado por uma combinação de fatores inerentes ao doente e associados, quer ao tipo de procedimento operatório, quer à anestesia a ser realizada.
1041 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
Um estudo de coorte avaliando 118.258 doentes, submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos, identificou 805 casos (0,7%) confirmados de TEV, sendo 545 (68%) de TVP, 260 de TEP (32%) e 34 doentes apresentaram associação de ambos. Desses dados, depreende-se que a maioria dos doentes com TEP não tinha o diagnóstico de TVP, fato bastante comum na clínica diária e que deve alertar para a possibilidade do doente cirúrgico apresentar um desfecho inicial bastante desfavorável e com maior potencial de mortalidade. Nesse mesmo estudo, os maiores fatores de risco associados ao desenvolvimento de TEV no pós-operatório foram a presença de complicações pós operatórias como sangramento e infarto agudo do miocárdio, além de pneumonia e internação em unidade de terapia intensiva. Fatores de risco menores foram: idade avançada; neoplasia disseminada; perda significativa de peso possivelmente associada a neoplasias ou doenças crônicas; baixos níveis de albumina, o que pode significar inflamação crônica ou desnutrição grave. Outros fatores de risco bem estabelecidos na literatura para o desenvolvimento de TEV são: trauma, hipercoagulabilidade, uso de anticoncepcional, reposição hormonal e TEV prévio. Embora a estratificação de risco individual possa ser realizada, atualmente, prefere-se uma estratificação grupo-específica, que leva em consideração o tipo de cirurgia, a idade do doente e a presença de fatores de risco adicionais (Tabela 2). TABELA 2 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE TEV GRUPO-ESPECÍFICA
Risco baixo Idade menor que 40 anos Sem fatores de risco adicionais Anestesia geral com duração menor que 30 minutos Doentes que deambulam Risco intermediário* Cirurgia pequena em paciente com fatores de risco Idade entre 40 e 60 anos, em cirurgia com anestesia geral, com duração maior que 30 minutos Risco moderado de TEV associado a alto risco de sangramento Doentes clínicos acamados Risco alto Idade maior que 60 anos Idade entre 40 e 60 anos com fatores de risco adicionais Risco elevado de TEV associado a alto risco de sangramento Prótese total de quadril ou joelho Trauma grave Traumatismo raquimedular Cirurgia de fratura de quadril * A maioria dos procedimentos urológicos, torácicos, ginecológicos e neurológicos encontra-se nesta classificação.
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Outro fator importante a considerar na avaliação inicial do doente é o risco de sangramento. A profilaxia de TEV com métodos mecânicos é a opção preferencial nos casos com risco aumentado de sangramento. No entanto, em casos especiais, após cessar o risco de sangramento, a terapêutica medicamentosa profilática para TEV pode ser instituída. Na Tabela 3, observam-se os maiores fatores de risco para sangramento. TABELA 3 FATORES DE RISCO QUE INDICAM MAIOR CHANCE DE SANGRAMENTO APÓS UTILIZAÇÃO
DE PROFILAXIA FARMACOLÓGICA PARA TEV
Sangramento ativo Distúrbios sanguíneos adquiridos – insuficiência hepática aguda Uso de anticoagulantes, principalmente com INR maior que 2 Punção lombar, anestesia epidural ou espinhal programada nas próximas 12 horas Punção lombar, anestesia epidural ou espinhal realizada nas últimas 4 horas AVC agudo Trombocitopenia HAS não controlada – principalmente valores maiores que 230 × 120 mmHg Discrasias sanguíneas INR: índice internacional normalizado; AVC: acidente vascular cerebral; HAS: hipertensão arterial sistêmica.
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO A profilaxia do TEV inclui métodos mecânicos e farmacológicos, que podem ser prescritos de forma isolada ou associada, na dependência das características individuais do doente avaliado.
Métodos mecânicos
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Em 1860, Rudolf Virchow descreveu os fatores associados ao desenvolvimento de trombose venosa, a conhecida “tríade de Virchow”: estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. Os eventos cirúrgicos podem determinar o aparecimento de todos esses fatores, desde o período pré-operatório e a permanência deles até muitos dias após o evento cirúrgico. A estase sanguínea provocada pela imobilização resulta em acúmulo de sangue nas cúspides valvares das veias profundas dos membros inferiores, com potencial risco de ativar o sistema de coagulação em razão do acúmulo de fatores ativadores da coagulação e consumo dos inibidores. A anestesia, tanto a geral como o bloqueio central, adiciona riscos ao provocar vasodilatação das veias dos membros inferiores por causa da perda de tônus muscular. Essa vasodilatação pode levar à hiperdistensibilidade das veias e consequente lesão endotelial, a qual predispõe à formação de trombos. Doentes submetidos a cirurgias, frequentemente, apresentam fatores de risco que levam à hipercoagulabilidade: infecções, trauma, presença de neoplasias, entre outros.
1043 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
Além disso, o próprio evento cirúrgico determina a liberação de material pró-coagulante e soma-se a isto que antes e após o procedimento costumam ocorrer momentos de imobilidade e a atividade fibrinolítica encontra-se diminuída no pós-operatório. O objetivo do uso de métodos mecânicos é manter ativa a “bomba muscular” nos membros inferiores, impedindo o acúmulo de sangue, a lesão endotelial e a ativação do sistema de coagulação. O uso de meias elásticas de compressão gradual (MEG) ou da compressão pneumática intermitente (CPI) é bastante difundido nos hospitais brasileiros. Todavia, há diversos cuidados necessários com o uso desses métodos e, embora haja comprovação da redução de TVP nesses casos, ainda não é comprovada a diminuição de TEP quando a profilaxia mecânica é realizada como método único. Entretanto, esse é o método de escolha para doentes com risco aumentado de sangramento e poucas são as suas contraindicações. As mais referidas são: gangrena, doença arterial periférica, úlceras venosas e isquêmicas, neuropatia periférica, dermatite, pele muito frágil, alergia ao material, edema intenso de membros inferiores, edema pulmonar decorrente de insuficiência cardíaca congestiva e deformidades anatômicas que possam comprometer o ajuste correto do material. A pressão exercida pelas meias elásticas deve ser adequada de forma a permitir seu aumento gradual dos pés do doente em direção ao seu quadril, ou seja facilitando o retorno venoso. Embora, não existam recomendações padrão para tamanho e pressão das meias, estudos mostram que uma pressão de 14 a 18 mmHg na panturrilha e de 8 mmHg na coxa são necessárias para diminuir o risco de TEV. Durante o uso desse método, a interação entre as equipes de enfermagem e de médicos é importante para checar a correta adesão do doente, manter inspeção do local de aplicação do mesmo, bem como a higiene adequada das meias, além de permitir a utilização de linguagem comum para reforçar a deambulação como método adicional. A CPI oferece uma pressão de 35 a 55 mmHg e os ciclos de compressão costumam durar de 10 a 35 segundos, seguidos de períodos de desinsuflação de um minuto para permitir o enchimento sanguíneo adequado. Alguns estudos já comprovaram que a CPI possui um importante efeito de fibrinólise e aumento dos inibidores fisiológicos da coagulação. Os níveis de prostaciclina e ativador do plasminogênio tecidual encontram-se elevados nos usuários de CPI, enquanto a ativação plaquetária mostra-se diminuída. Uma revisão sistemática envolvendo 19 ensaios clínicos mostrou que o uso isolado de CPI em 2.255 doentes reduziu a incidência de TVP de 23,4% (268 de 1.147) no grupo controle, para 10,1% (112 de 1.108) no grupo submetido à profilaxia mecânica. Avaliando o modo de ação de ambos os métodos mecânicos apresentados anteriormente, fica fácil entender porque a CPI deveria ser a escolhida na maioria dos casos. Normalmente, a limitação do seu uso deve-se ao maior custo e à disponibilidade limitada de aparelhos. Embora o uso isolado dos métodos mecânicos mostre vantagem em relação à ausência de profilaxia, sua maior importância recai como método adicional às medidas farmacológicas e à deambulação precoce, aumentando a proteção contra os eventos tromboembólicos. Além disso, pode ser utilizado como método preventivo inicial, até
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que haja redução do risco de sangramento e posterior introdução das medidas farmacológicas, principalmente em doentes que foram vítimas de trauma ou sejam portadores de doenças neurológicas.
Métodos farmacológicos As medidas farmacológicas para a prevenção de TEV incluem a heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e fondaparinux. A heparina convencional ou não fracionada é sugerida como método profilático desde 1950. Trata-se de um oligossacarídeo longo e heterogêneo, extraído da mucosa intestinal ou pulmão de bovinos e suínos. Seu efeito antitrombótico se deve à ligação com a antitrombina III (ATIII), estabelecendo um complexo molecular que inativa a trombina (fator IIa) e o fator Xa na cascata da coagulação e, em menores proporções, inativa os fatores XIIa, XIa e IX. Além disso, liga-se de forma inespecífica com as plaquetas, células endoteliais, histidina, fatores VIII e IV, competindo com a ATIII. Essa ligação com outras substâncias plasmáticas e da própria cascata de coagulação resulta numa ação anticoagulante variável e a inibição plaquetária pode aumentar o risco de sangramentos. A dose terapêutica é monitorada laboratorialmente pela medida do tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA), visando a mantê-lo entre 1,5 e 2,5 vezes o controle normal. O efeito antitrombótico é imediato após a administração endovenosa e apresenta meia-vida de 30 a 90 minutos. Quando administrada por via subcutânea, o seu pico de ação é de 4 a 6 horas e seu efeito anticoagulante permanece por 12 horas. A HBPM é um oligossacarídeo curto sintetizado a partir da despolimerização da heparina não fracionada por métodos químicos ou enzimáticos. Por ser uma molécula de baixo peso molecular, apresenta afinidade muito maior com a ATIII, inativando exclusivamente o fator Xa, o que resulta em menor risco de eventos hemorrágicos. Possui meia-vida longa, de 2 a 4 horas, e seu efeito anticoagulante é imediato, permanecendo por até 24 horas. O fondaparinux é um pentassacarídeo sintético, análogo da heparina e inibidor indireto da trombina. Foi desenvolvido para aumentar sua afinidade pela antitrombina, e possui maior atividade inibitória contra o fator Xa do que a HNF ou a HBPM. Depois de injetado por via subcutânea, tem biodisponibilidade de quase 100%. Apresenta meia-vida plasmática entre 15 e 20 horas, permitindo uma única injeção diária. Possui rápido início de ação e as concentrações de pico são atingidas aproximadamente 2 horas após sua administração. Não necessita de controle de TTPa, o que se torna uma vantagem adicional ao seu uso. Outra vantagem deve-se ao fato de não se ligar significativamente a outras proteínas plasmáticas, incluído o fator 4 plaquetário. Por esse motivo não foram relatados quadros de plaquetopenia associada a sua prescrição. A HBPM e o fondaparinux apresentam eliminação renal. Dessa maneira, é necessária maior cautela no uso dessas medicações em doentes idosos, diabéticos e com maior risco de sangramento. Dependendo das circunstâncias, recomenda-se evitar o uso de anticoagulante que possa acumular-se na presença de insuficiência renal, utilizando nesses casos uma
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Profilaxia de TEV em situações especiais Algumas situações clínicas, cirúrgicas ou anestésicas impõem desafios específicos tanto para a escolha do método de profilaxia a ser utilizado, bem como para seu tempo de duração. Nesta seção, aborda-se a profilaxia indicada em portadores de neoplasias, em candidatos à cirurgia geral, abdominal, pélvica, bariátrica, torácica, neurológica e ortopédica. Na sequência, será indicado em quais condições a profilaxia deve ser prolongada e por fim, serão analisados o impacto e os riscos do uso de diferentes tipos de anestesia na prevenção de TEV.
Profilaxia de TEV em neoplasia Doentes portadores de neoplasias apresentam risco até 4 vezes maior de desenvolver TEV em comparação aos doentes sem neoplasia. As neoplasias mais associadas ao desenvolvimento de TEV são as pancreáticas, cerebrais, mieloproliferativas e gástricas. Tumores produtores de mucina, como os de pulmão, colorretal e ovariano, também aumentam esse risco. No caso das neoplasias com metástases, há maior risco que nas localizadas. É preciso considerar também que nesses doentes a presença de fatores de risco adicionais é muito frequente, incluindo histórico prévio de TEV, imobilização prolongada, uso de cateter venoso central além de terapia hormonal, quimioterapia e ou inibidores da angiogênese. Na maioria das vezes, o tratamento cirúrgico é realizado com anestesia geral e são procedimentos de longa duração que aumentam ainda mais a chance de ocorrência de TEV. A profilaxia em doentes com neoplasias deve ser estendida após a alta hospitalar, por um período de até 4 semanas após o procedimento cirúrgico, principalmente em cirurgias de grande porte, como abdominais e pélvicas.
Profilaxia de TEV em cirurgia geral, abdominal e pélvica Em algumas cirurgias abdominais e pélvicas como apendicectomia, colecistectomia laparoscópica, herniorrafia inguinal e prostatectomia transuretral o risco de TEV é baixo. A via aberta sempre o eleva e isto se aplica para os procedimentos acima referidos. A estratificação do risco de eventos tromboembólicos pode ser realizada por meio de escores de risco e no último consenso da American College of Chest Physicians (ACCP), os escores de Rogers e o de Caprini foram utilizados para tal fim. Os modelos determinam uma pontuação para variáveis preditoras de TEV que permitem classificar os doentes como portadores de risco muito baixo, baixo, moderado e alto. As recomendações para profilaxia em cirurgias abdominais e pélvicas são apresentadas na Tabela 4, e, conforme já referido, em portadores de neoplasia submetidos a cirurgias abdominais e pélvicas, a profilaxia deve ser estendida por 4 semanas após o procedimento.
PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
dose menor que a habitual aliada à monitoração do efeito anticoagulante ou até mesmo dos níveis do fármaco. A maioria dos autores não recomenda o uso de HBPM e fondaparinux em doentes com depuração de creatinina menor que 30 mL/min.
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1046 TABELA 4 PROFILAXIA DE TEV EM CIRURGIA ABDOMINAL E PÉLVICA
Risco cirúrgico
Terapia recomendada
Muito baixo
Deambulação precoce
Baixo
Métodos mecânicos, preferencialmente CPI
Moderado
HBPM, HNF ou métodos mecânicos (CPI)
Moderado com alto risco de sangramento
Métodos mecânicos (CPI)
Alto
HBPM ou HNF + métodos mecânicos
Alto e alto risco de sangramento
Métodos mecânicos (CPI) até diminuir o risco de sangramento
Alto e contraindicação para uso de heparina
Fondaparinux ou métodos mecânicos
HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina não fracionada; CPI: compressão pneumática intermitente.
Profilaxia de TEV em cirurgia bariátrica
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A obesidade é um fator de risco independente para TEV. Embora muitos avanços tenham ocorrido nesse tipo de cirurgia nos últimos anos, a incidência de TEV no pós-operatório ainda ocorre em 2,9 a 3,8% dos doentes. Em uma extensa coorte de 17.434 doentes submetidos à cirurgia bariátrica, foram identificados 153 (0,9%) casos de TEV durante a internação hospitalar. Esse número aumentou para 3,0 e 3,4%, respectivamente, após 6 e 12 meses da cirurgia. Esse é um dado alarmante, uma vez que apenas 26% dos doentes desenvolveram o evento tromboembólico durante a internação. Em 64% dos doentes, a TEV foi identificada até 1 mês após a cirurgia e em 88%, após 6 meses da TEV, o que vem corroborar a necessidade de estender a profilaxia em grupos específicos de doentes. Os fatores de alto risco para a ocorrência de TEV nesse estudo foram: gênero masculino, idade mais avançada, TEV prévio, presença de tabagismo e internação prolongada. A profilaxia farmacológica nesses casos pode ser feita com HBPM, HNF ou fondaparinux e alguma medida de profilaxia mecânica deve ser preferencialmente adicionada. Embora a literatura ainda não tenha padronizado a melhor conduta, sugere-se que doses maiores de heparina devam ser utilizadas, como 40 mg, via subcutânea, a cada 12 horas, de enoxaparina ou 7.500 UI, via subcutânea, a cada 8 horas, de HNF. Quando a medicação escolhida for o fondaparinux, a dose recomendada será de 10 mg, SC, por dia, em vez da dose habitual de 7,5 mg.
Profilaxia de TEV na cirurgia torácica As cirurgias torácicas associadas com maior risco de TEV são as ressecções pulmonares extensas, pneumonectomia e esofagectomia. Possíveis fatores de risco já identificados incluem a presença de neoplasias, tumores grandes e carga tabagística referida pelo doente. Apesar de poucos estudos terem avaliado o uso de profilaxia em cirurgia torácica, acredita-se que os doentes submetidos a esse procedimento apresentem, pelo menos,
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TABELA 5 PROFILAXIA DE TEV EM CIRURGIA TORÁCICA
Risco cirúrgico
Terapia recomendada
Moderado
HBPM, HNF ou métodos mecânicos (CPI)
Alto
HBPM ou HNF + métodos mecânicos
Alto e alto risco de sangramento
Métodos mecânicos (CPI) até diminuir o risco de sangramento
HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina não fracionada; CPI: compressão pneumática intermitente.
Profilaxia de TEV em cirurgia neurológica Os fatores de risco mais associados com o desenvolvimento de TEV em doentes submetidos a cirurgias neurológicas são: idade avançada, procedimentos prolongados, neoplasia e paresia. Os doentes neurológicos são classificados como de alto risco para TEV quando não houver diagnóstico de neoplasia maligna e muito alto risco quando esse diagnóstico estiver presente. Essa classificação justifica-se pelo risco de hemorragia intracraniana, pois, embora a incidência estimada em torno de 1% seja baixa, as consequências podem ser incapacitantes ou até fatais. Assim, a recomendação nos procedimentos neurológicos é realizar uso de métodos mecânicos, preferencialmente a CPI. A terapêutica com HBPM ou HPF deve ser introduzida apenas após a garantia de boa homeostase e redução do risco de sangramento. Alguns centros realizam exames de imagem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética antes de iniciar a profilaxia.
PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
risco moderado para o desenvolvimento de TEV. As recomendações para profilaxia TEV em cirurgias torácicas são apresentadas na Tabela 5.
Profilaxia de TEV em cirurgia ortopédica O TEV é uma complicação significativa no pós-operatório de cirurgias ortopédicas, sendo o maior risco evidenciado em procedimentos para colocação de prótese total de quadril, prótese de joelho e cirurgia de fratura de quadril. Ensaios clínicos randomizados demonstram que a TVP proximal pode ser diagnosticada em 10 a 30% dos doentes, em um intervalo de 7 a 14 dias do procedimento quando a profilaxia não é instituída. Todos os doentes submetidos a grandes cirurgias ortopédicas devem receber profilaxia com métodos mecânicos, preferencialmente CPI. No entanto, é importante garantir sua utilização correta e, atualmente, recomenda-se seu uso por no mínimo 18 horas/dia. Em relação à terapêutica medicamentosa, diversos medicamentos já comprovaram segurança e eficácia na redução de TEV: HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatran, HNF, varfarina e aspirina, embora as duas últimas opções estejam em desuso. De todas as possíveis intervenções, a HBPM é a melhor indicação, pois apresenta propriedades similares ou superiores aos outros agentes em termos de efetividade, combinada com baixo risco de sangramento. Além disso, há relatos na literatura sobre a extensa experiência clínica no uso dessa medicação. A Tabela 6 mostra a redução das taxas de TEV após o uso da HBPM.
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1048 TABELA 6 ESTIMATIVA DAS TAXAS DE TEV SINTOMÁTICO, NÃO FATAL APÓS GRANDES CIRURGIAS
ORTOPÉDICAS
Profilaxia inicial 0 a 14 dias PO
Profilaxia estendida 15 a 35 dias PO
Profilaxia cumulativa 0 a 35 dias PO
Sem profilaxia
TEV TEP TVP
2,8% 1% 1,8%
TEV TEP TVP
1,5% 0,5% 1%
TEV TEP TVP
4,3% 1,5% 2,8%
HBPM
TEV TEP TVP
1,1% 0,3% 0,8%
TEV TEP TVP
0,6% 0,2% 0,4%
TEV TEP TVP
1,8% 0,5% 1,2%
PO: pós-operatório; HBPM: heparina de baixo peso molecular; TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombose venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar.
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O risco de sangramento após um evento cirúrgico está intimamente relacionado ao início da profilaxia. Assim, o último consenso da ACCP recomendou que a medicação fosse iniciada 12 horas antes ou 12 horas após o procedimento. Essa medida foi responsável por uma redução significativa na taxa de sangramentos de 5 a 7% para 1 a 3%. Considerando as duas recomendações, observa-se que há diversas vantagens em iniciar a profilaxia no pós-operatório, pois permite utilizar anestesia regional, facilita a internação do doente no dia do procedimento, além de não contribuir para o risco de sangramento perioperatório. Outro cuidado importante para evitar o desenvolvimento de TEV nesses doentes é manter a profilaxia por 28 a 35 dias após a cirurgia. Diversos estudos evidenciaram que a cascata de coagulação permanece ativada pelo menos por quatro semanas após grandes procedimentos ortopédicos, sendo que o risco de TEV sintomática pode permanecer por até 3 meses. Os fatores que mais predispõem ao desenvolvimento de TEV nesses doentes são: episódio prévio de TEV, obesidade, imobilização prolongada, idade avançada e presença de neoplasia. Recomenda-se o uso combinado de terapia medicamentosa e mecânica nos doentes submetidos à colocação de prótese de quadril, de joelho ou cirurgia de correção de fratura de quadril. O uso de filtro de veia cava inferior é contraindicado para prevenção primária em doentes com alto risco de sangramento ou contraindicação à profilaxia com métodos mecânicos. Reserva-se o uso de apixaban, rivaroxaban e dabigatran para doentes que se recusam a receber a profilaxia subcutânea ou a fazer uso de CPI ou MEG, nos países em que essas medicações já são aprovadas. Em procedimentos ortopédicos menores, como artroscopia de joelho e tratamento de lesões isoladas, distais ao joelho, que requerem imobilização, não se recomenda o uso de profilaxia medicamentosa.
1049
Como já visto nas seções anteriores, algumas situações clínicas apresentam maior risco de desenvolvimento de TEV, assim como maior chance de recorrência. Infelizmente, ainda há barreiras para o uso rotineiro da profilaxia após a alta hospitalar. No Brasil, o custo da manutenção da medicação talvez seja o maior limitante ao seu uso. Além disso, o doente precisa aprender a técnica de aplicação, no caso da heparina, ou necessita fazer exames periódicos para monitoração da dose do medicamento, no caso da varfarina. Os novos anticoagulantes orais prometem uma posologia adequada, sem necessidade de monitoração laboratorial. Nos casos de cirurgias oncológicas e quando há histórico prévio de TEV, a profilaxia deve ser mantida por 28 dias. A HBPM costuma ser a medicação de preferência, sendo que a HNF fica reservada para os casos de insuficiência renal. A varfarina, antagonista da vitamina K, também, pode ser utilizada na alta hospitalar. Em relação às cirurgias ortopédicas de grande porte, a recomendação é manter a profilaxia por 28 a 35 dias. As opções terapêuticas atualmente disponíveis no Brasil são a HBPM, HNF, antagonista da vitamina K ou fondaparinux.
Anestesia regional A anestesia espinhal e a anestesia peridural podem resultar em hematoma espinhal, uma complicação rara, porém potencialmente catastrófica. Caso o hematoma não seja drenado nas primeiras 6 a 12 horas após o início dos sintomas: dor lombar, paralisia progressiva, alterações sensoriais e incontinência urinária; existe o risco de paraplegia permanente. Recomenda-se iniciar o bloqueio neuroaxial após 10 a 12 horas da última administração quando o doente estiver em uso de doses habituais de profilaxia. Em casos de doses elevadas, retarda-se o bloqueio para até 24 horas após a última administração. Quando a punção resultar em aspirado hemorrágico, deve-se retardar o início da profilaxia em até 24 horas. A remoção do cateter neuroaxial deve ocorrer após o tempo correspondente a duas meias-vidas do anticoagulante utilizado (Tabela 7). Após esse prazo, apenas 25% da medicação encontrar-se-á ativa e a eliminação será mais lenta, motivos pelos quais não haveria benefício em postergar a remoção. TABELA 7 MEIA-VIDA E PICO MÁXIMO DE AÇÃO DE ANTICOAGULANTES EM DOENTES COM
DEPURAÇÃO DE CREATININA NORMAL
Fármaco
Meia-vida (horas)
Pico máximo de ação (horas)
HNF IV
1a2
Imediatamente
HNF SC
8a2
2 a 2,5
HBPM
4a7
3a4
Fondaparinux
15 a 20
1a2
HNF IV: heparina não fracionada intravascular; HNF SC: heparina não fracionada subcutânea; HBPM: heparina de baixo peso molecular.
PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
Profilaxia prolongada de TEV
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É importante manter monitoração frequente desses doentes, pois os sintomas necessitam ser rapidamente reconhecidos e a terapêutica instituída prontamente se houver confirmação de hematoma espinhal.
CONCLUSÃO O doente cirúrgico apresenta riscos adicionais ao desenvolvimento de TEV inerentes ao próprio procedimento. Assim, faz-se necessário vigilância permanente desde a internação do doente, avaliando-se os fatores de risco para ocorrência TEV e fornecendo controle perioperatório adequado; até após a alta hospitalar, com manutenção de profilaxia prolongada quando indicado. O avanço nos métodos diagnósticos, a descoberta de novos medicamentos e o aumento da suspeita clínica pelas equipes de saúde foram responsáveis pela diminuição da prevalência de TVP e TEP nos últimos anos. Além disso, uma das medidas mais importantes na redução de eventos foi a formação de equipes multidisciplinares intra-hospitalares, que utilizam desde palestras educativas até lembretes eletrônicos para estimular a prescrição de profilaxia pelos seus médicos assistentes.
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1051 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
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Questões 1. Na avaliação de um doente de 52 anos que será submetido a uma colecistectomia eletiva, ele apresenta hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e dislipidemia. Qual o risco de TEV que esse doente apresenta? a. Risco leve, em razão de sua idade. b. Risco alto, em razão do tipo de cirurgia. c. Não há como classificar o risco com as informações fornecidas. d. Risco alto, pelas comorbidades do doente. 2. Qual condição abaixo aumenta a chance de sangramento em um doente que tem indicação de receber profilaxia farmacológica para TEV? a. Histórico de AVC isquêmico há 1 ano. b. Presença de insuficiência hepática aguda medicamentosa. c. Presença de obesidade e diabete melito. d. Exames laboratoriais com INR = 1,5 e plaquetas = 180.000. 3. Analise o texto abaixo e escolha a alternativa correta: “Nos últimos anos, com o avanço no diagnóstico e tratamento da TEV, a indicação de profilaxia aumentou significativamente. Atualmente, ela é realizada corretamente na quase totalidade dos doentes em risco, internados em hospitais brasileiros.” a. Essa afirmação é verdadeira, pois atualmente em torno de 90% dos doentes em risco recebem profilaxia correta. b. Essa afirmação é falsa, pois, mesmo com os avanços, menos de 20% dos doentes recebem profilaxia correta. c. Essa afirmação é falsa, pois não há dados confiáveis sobre a instituição de profilaxia para TEV no Brasil. d. Essa afirmação é falsa, pois em torno de 50% dos doentes ainda não recebem a profilaxia adequada no Brasil.
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4. Qual das alternativas abaixo não é objetivo dos métodos mecânicos na profilaxia da TEV em doentes cirúrgicos? a. Impedir acúmulo de sangue nos membros inferiores. b. Impedir a lesão endotelial nos membros inferiores. c. Impedir a ativação do sistema de coagulação nos membros inferiores. d. Inibir a fibrinólise nos membros inferiores.
1053 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PRÉ-OPERATÓRIO
5. Paciente de 65 anos vai ser submetido a ressecção intestinal para tratamento cirúrgico de adenocarcinoma de cólon. Apresenta DPOC, coronariopatia isquêmica e varizes em MMII com dermatite ocre. Faz uso regular de antiagregante plaquetário. Com esses dados, qual alternativa abaixo é a melhor escolha para profilaxia de TEV no pós-operatório? a. Meia elástica graduada associada a heparina de baixo peso molecular. b. Compressão pneumática intermitente associada a heparina de baixo peso molecular. c. Meia elástica graduada associada a compressão pneumática intermitente e ao antiagregante plaquetário usado pelo doente. d. Compressão pneumática intermitente associada ao fondaparinux.
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Índice Remissivo
A ABCDE do trauma 671 abscesso pulmonar 297 achados histológicos da pneumonia intersticial usual 444 achados tomográficos 460 adenocarcinoma 58, 60 admissão em unidade de terapia intensiva 166 agenesia 732 Agentes biológicos 479 esclerosantes 634 agulha de Cope 130, 627 alfa-1-antitripsina 334 amiodarona 475 anestesia geral 1013 angiografia pulmonar convencional 417 anormalidades pleurais 443 antibióticos instilados ou aerossolizados pela cânula orotraqueal 192 antígeno específico 560 antileucotrienos 319 aparelhos intraorais 905 aplasia 732 apneia 897, 932 aprisionamento aéreo 660 artérias pulmonares 82
artrite reumatoide 463 árvore em brotamento 509 asbestose 521 asma exacerbada pelo trabalho 538 ocupacional 538 relacionada ao trabalho 538 aspergilose 267 atelectasia 47 atrofia de Sudeck 137
B beta-2-adrenérgicos 318 biópsia brônquica 102 pleural percutânea 628 por agulha 129 pulmonar cirúrgica 444 transbrônquica 102 bleomicina 478 blue-bloater 331 bosentana 404 broncodilatação farmacológica 27 broncoprovocação farmacológica 28 bronquiolite aguda 508 constritiva 506 folicular 507
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proliferativa 506 respiratória 508 bulectomia 664 bupropiona 973 bussulfano 478
C câncer de pulmão 576 cânula nasal 983 capacidade de difusão pulmonar 30 cateterismo cardíaco direito 425 cateter orofaríngeo 983 células pequenas 775 chiado 5 ciclofosfamida 478 cintilografia de ventilação-perfusão 416 pulmonar 399 cirurgia(s) 908 bariátrica 1027 redutora de volume pulmonar 657 cisto broncogênico 718 mediastinais 801 classificação 293 de Mallampati 901 histológica do câncer de pulmão 753 concentrador de oxigênio 982 consolidação 56 controle ventilatório 919 contusão pulmonar 677 torácica 672 cor pulmonale 391 corticosteroide 1014 CPAP 904 criptococose 265 critérios de gravidade 164 para admissão em hospital 165 de indicação para o tratamento cirúrgico 815
diagnósticos das pneumonias relacionadas à assistência à saúde 185 CTVA 619
D dano alveolar difuso por quimioterapia 472 débito cardíaco 429 definição de Berlim 854 de tuberculose com baciloscopia negativa 221 derrame pleural 48, 65 descontaminação oral com antissépticos 192 seletiva do trato digestivo 192 diagnóstico 160, 184, 415, 470, 920 clínico da tuberculose pulmonar em adultos 220 da tuberculose 217 histológico da PH 563 invasivo do câncer de pulmão 745 por imagem 282 dímero-D 415 dispneia 5 distúrbio ventilatório obstrutivo 24 restritivo 25 doença(s) agudas 471 do refluxo gastroesofágico 152 extensa 776 limitada 775 pulmonar crônica pelo berílio (DCB) 530 subaguda/crônica 473 recorrente 776 dor torácica 7 DPOC ocupacional 547 drenagem contínua de secreção subglótica 193 drogas-alvo 771
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ecocardiograma transtorácico 416 edema pulmonar 58, 473 de reexpansão 129 edição do estadiamento de câncer de pulmão 746 efeitos agudos 574 crônicos 575 respiratórios 577 empiema pleural 613 endurance 950, 956 enfisema lobar congênito 715 escala de Mallampati 1031 escarro induzido 545 esclerose sistêmica 461 escovado brônquico 102 espirometria 20, 443, 543 esquema básico para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH) 227 esquistossomose mansônica 397 estadiamento do carcinoma pulmonar 90 em carcinoma de pulmão de células pequenas (CPCP) 751 linfonodal 117 estenoses traqueais 687, 703 estertores 14 estimulantes respiratórios 924 estratégias cognitivo-comportamentais 972 exacerbador frequente 354 expectoração 5
F fatores de prognóstico 811 de risco para TEV 1040 fibromialgia 489 fibrose cística 367 pulmonar idiopática 442 fontes da poluição do ar 570
fosfodiesterase 4 359 fração de óxido nítrico exalado 545 fratura simples de costela 672
G ganglionar periférica 239 gasometria arterial 31 geftinibe 479 GOLD 360 gotejamento nasal posterior 149
H heparina de baixo peso molecular (HBPM) 1044 hepatopatias 230 hérnia diafragmática traumática 679 hidrotórax hepático 594 hipercapnia 920 hiperidrose 137 hiper-responsividade brônquica 151 hipertensão 920 pulmonar 391 hipopneia 897 hipoventilação 938 alveolar 917 hipoxemia 920
I IMC 1025 indicações de mediastinoscopia 117 de radioterapia 780 terapêuticas 104 índice BODE 645 de apneia e hipopneia 898 inibidores da angiogênese 771 da tirosinoquinase 771 insuficiência pancreática 374 renal e tuberculose 233 internados em enfermaria 169
ÍNDICE REMISSIVO
E
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1058
L
motilidade esofágica 462 mucormicose (zigomicose) 272 mutações 369
laringotraqueobroncoscopia 699 laringotraqueoscopia 693 lavado broncoalveolar 102, 561 brônquico 102 leflunomida 477 leptina 919 lesão(ões) pulmonar aguda pela amiodarona 472 de padrão descamativo 441 mediastinais 81, 117, 136 por drogas específicas mais comuns 475 pulmonares difusas 81 focais 79 linfomas 802 lúpus eritematoso sistêmico 464
obesidade 917 obstrução respiratória 690 omalizumabe 319 operabilidade 991 oxigenoterapia suplementar 979
M
P
má absorção 377 malformação adenomatoide cística 726 de Arnold-Chiari 940 manobras de recrutamento 859 máscara de Venturi 984 mecanismos de ação de poluentes 579, 580 mediastinoscopia 115 anterior 119 cervical 119 estendida 119 meningoencefálica 240 metástases pleurais 625 metilxantinas 318, 346, 358 método(s) de Fick 430 diagnósticos não invasivos 743 metotrexato 477, 497 micobactérias não tuberculosas 246 microbiológico 161 mitomicina 478 M. kansasii 250
pacientes idosos 773 paclitaxel e docetaxel 479 padrão de consolidação alveolar 510 de perfusão em mosaico 510 pan-bronquiolite difusa 508 pancreatite 597 paracoccidioidomicose (PCM) 257 Pectus carinatum 52 excavatum 51 PEmáx 35 perfuração do esôfago 597 PET 87 PH aguda 560 crônica 560 pico do fluxo expiratório (PFE) seriado 542 pig-tail 606 pink-puffer 331 planigrafia linear 691 pleurodese 633
N neuropatia periférica 491 nitrosaminas 479 nódulo(s) pulmonar 60 centrolobulares 510 nortriptilina 975
O
1059
Q questionário de Berlim 1029 quimiorradioterapia 768
quimioterapia de câncer de pulmão 775 quimioterápicos 478
R
radioterapia 480, 777 RANTES 352 Reabilitação 363 pulmonar 296, 945 recorrência tumoral 91 rejeição crônica 652 ressecabilidade 991 ressecção do parênquima pulmonar 991 ressonância nuclear magnética (RNM) de tórax 416 rinossinusite bacteriana 280 fúngica 280 viral 280 robótica 139 ronco 898 ruptura traumática da aorta 679
S SAOS 897 sarcoidose 487 septostomia atrial 406 sequestro pulmonar 721 shuttle 1003 sibilos 14 siderose 528 sildenafila 403 silicose 523 síndrome(s) da apneia obstrutiva do sono 931 da morte súbita 936 da resistência aumentada da via aérea superior 898 de Heerfordt 492 de Löfgren 492 de obesidade-hipoventilação 917 de Sjögren 464 propedêuticas pulmonares 15 sintomas habituais da FPI 442
ÍNDICE REMISSIVO
pneumoconiose de poeira mista 528 dos trabalhadores de carvão (PTC) 526 por exposição a metais duros 529 pneumomediastino 64 pneumonia 507 adquirida na comunidade (PAC) 202 em organização criptogênica 441 eosinofílica aguda 471 intersticial aguda 441, 450 bronquiolocêntrica (PIB) 451 inespecífica 448 linfoide (PIL) 441 nosocomial 202 organizante criptogênica 446 pneumonite de hipersensibilidade (PH) 557 pneumotórax 675 espontâneo 136 benigno 603 policondrite 707 polimiosite/dermatomiosite 462 polissonografia 900, 921, 935 poluentes primários 572 secundários 572 precipitinas séricas 560 pressão(ões) positiva em vias aéreas 924 respiratórias 35 princípios do tratamento antimicrobiano 167 prótese traqueal 701 Pseudomonas aeruginosa 373 punção aspirativa 606 pleural 129
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sonolência excessiva diurna 932 sons respiratórios patológicos 14 sopro brônquico 14 subaguda 560
T tadalafila 403 terapia adjuvante 766 cinética® 192 de manutenção 768 gênica 385 neoadjuvante ou de indução 767 paliativa 769 termodiluição 429 teste(s) da caminhada dos 6 minutos 950 de broncoprovocação 543 de exercício cardiorrespiratório 36 de função pulmonar 460 de probabilidade para neoplasia pulmonar 837 do suor 375 shuttle 951 tomografia computadorizada (TC) com protocolo TEP 416 por emissão de pósitrons 87 toracocentese 126, 615 tosse 4, 145 aguda 148 crônica 149 transplante de pulmão 643 pulmonar 385, 406, 446
traqueografia 702, 691 tratamento(s) 249, 283, 417 antitussígeno 153 cirúrgico 296 da doença estável 294 das exacerbações 297 da tuberculose pleural 243 em UTI 169 especiais 773 trauma torácico 887 tromboembolismo venoso 1039 tuberculose e aids 235 e gravidez 229 extrapulmonar 239 pleural 241 pulmonar na criança 244 tumor(es) da traqueia 697 de Pancoast 774 de células germinativas 801 do timo e miastenia grave 802 neurogênicos 800
U ultrassonografia endobrônquica – EBUS 103 de membros inferiores 416
V válvulas unidirecionais 663 vareniclina 974 videomediastinoscopia 121 videotoracoscopia 133
GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA EPM-UNIFESP
PNEUMOLOGIA 2 a edição
Na prática médica, é essencial o uso de guias de consulta rápida e objetiva. Até há pouco tempo, estudantes de medicina, residentes e médicos só tinham à disposição guias da literatura médica internacional, muit as vezes não condizentes com a realidade brasileira. Visando a divulgar o conhecimento científico adequado à realidade de nosso país e estimular uma educação médica continuada, a série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, escrita por renomados prof issionais da EPM- Unif esp, é indispensável para o ensino, a prática médica e a pesquisa brasileira. Esta série, de elevado padrão médico, reúne guias de: ◆ ADOLESCÊNCIA ◆ ALERGIA, IMUNOLOGIA E REUMATOLOGIAEM PEDIATRIA 2a EDIÇÃO ◆ ANESTESIOLOGIAE MEDICINA INTENSIVA ◆ CARDIOLOGIA 2a EDIÇÃO ◆ CIRURGIA PEDIÁTRICA ◆ CIRURGIA PLÁSTICA ◆ CLÍNICA MÉDICA ◆ COLOPROCTOLOGIA ◆ DERMATOLOGIA ◆ DIAGNÓSTICOPOR IMAGEM ◆ DOR 2a EDIÇÃO ◆ ECONOMIA E GESTÃO EM SAÚDE ◆ ELETROCARDIOGRAFIA ◆ ENDOCRINOLOGIA ◆ GASTROCIRURGIA ◆ GASTROENTEROLOGIA ◆ GENÉTICA MÉDICA ◆ GERIATRIA E GERONTOLOGIA 2a EDIÇÃO ◆ GINECOLOGIA ◆ HEMATOLOGIA ◆ HEPATOLOGIA 2a EDIÇÃO ◆ INFECTOLOGIA
◆ MEDICINA DE URGÊNCIA 3a EDIÇÃO ◆ MEDICINA DO ESPORTE ◆ MEDICINA LABORATORIAL 2a EDIÇÃO ◆ NEFROLOGIA 3a EDIÇÃO ◆ NEUROCIRURGIA ◆ NEUROLOGIA ◆ NUTRIÇÃO CLÍNICA NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA ◆ NUTRIÇÃO CLÍNICA NO ADULTO 3a EDIÇÃO ◆ OBSTETRÍCIA ◆ OFTALMOLOGIA ◆ ONCOLOGIA ◆ ORTOPEDIAE TRAUMATOLOGIA ◆ OTORRINOLARINGOLOGIA ◆ PEDIATRIA ◆ PEQUENAS CIRURGIAS ◆ PSIQUIATRIA ◆ QUALIDADEDE VIDA 2a EDIÇÃO ◆ REABILITAÇÃO ◆ REUMATOLOGIA 2a EDIÇÃO ◆ TRANSTORNOSALIMENTARES E OBESIDADE ◆ TRAUMA ◆ UROLOGIA
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