Enfermería y covid-19 en el Perú. Enfrentando hegemonías, combatiendo una pandemia, construyendo una profesión 9786124611773

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Consejo Nacional

ENFERMERÍA Y COVID-19 EN EL PERÚ Enfrentando hegemonías Combatiendo una pandemia Construyendo una profesión

ENFERMERÍA Y COVID-19 EN EL PERÚ Enfrentando hegemonías Combatiendo una pandemia Construyendo una profesión José Antonio Iturri de la Mata Rutsmy Ángel Gallegos Pacheco Penélope Soleil Brou González Mario Roberto Rovere

CONSEJO NACIONAL

ENFERMERÍA Y COVID-19 EN EL PERÚ Enfrentando hegemonías Combatiendo una pandemia Construyendo una profesión

© Colegio de Enfermeros del Perú Consejo Nacional Pq. Santa Cruz 564, Jesús María Telf. : (01) 208 – 5556 E-mail: [email protected] www.cep.org.pe Primera edición: 5000 ejemplares Lima, agosto de 2021

Cuidado de edición: Liliana La Rosa Corrección de estilo: David Roca Basadre Diseño y diagramación: Urbana Edición y Diseño S.A.C. Imágenes: Oficina de comunicaciones CEP ISBN: 978-612-46117-7-3 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2021-08690 Se terminó de imprimir en Agosto de 2021 en Tarea Asociación Gráfica Educativa Pasaje María Auxiliadora 156 - Breña Impreso en el Perú

Contenido Prólogo Listado de acrónimos

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2. Marco teórico 2.1. Neocorporativismo: Una aproximación a las relaciones interprofesionales en el sector salud 2.2. La enfermería desde el enfoque de la sociología de las profesiones 2.2.1. Relaciones de género 2.2.2. Modelo de atención hegemónico y hegemonía médica 2.3. Las inequidades bajo la lupa de la pandemia

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1. Introducción

3. Impactos diferenciados de la pandemia entre enfermeros y médicos 3.1. Morbilidad y mortalidad en la salud de los profesionales de la salud del Perú

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3.1.1. Condiciones materiales de trabajo y bioseguridad 3.1.2. Percepciones de los impactos diferenciados en términos de salud 3.2 Inequidades laborales 3.2.1 Regímenes contractuales 3.2.2 Niveles de salario 3.2.3 Subvaloración laboral en el trabajo especializado en enfermería 3.2.4 La propuesta de modificación de la ley de trabajo de enfermería

4. La lucha contra un enemigo invisible: Estrategias y percepciones desde la enfermería 4.1. Conformación de espacios de decisión estratégica en la lucha contra el Covid -19 en niveles nacionales y subnacionales 4.2. Estrategia de control de la pandemia: Sin un primer nivel y sin un papel protagónico de la enfermería 4.3. El conocimiento especializado de la enfermería 4.3.1 Bioseguridad 4.3.2 Capacidad de sistematizar e implementar protocolos y procedimientos 4.3.3 Obstáculos en el acceso y generación del conocimiento de la enfermería en la estrategia epidemiológica en el contexto de la crisis sanitaria

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5. Construcción de legitimidad 5.1 Percepción general de la profesión de enfermería en la epidemia 5.2 La presencia de la enfermería en los medios de comunicación: Efecto social y político

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Bibliografía y anexos

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6. Conclusiones

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Prólogo

¿ENFERMERA, ENFERMERO? Estamos enfrentando la pandemia más mortal de la historia, que se ensaña con un país hermoso cuyas autoridades desdeñaron la Salud Pública a niveles hilarantes.

EE

n los 80, cuando decidí ser enfermera, decidí cuidar al pueblo, proteger su salud, luchar junto a los que estaban peleando contra la enfermedad y la muerte, atender a los que no tenían quién cure sus heridas, estar al lado del doliente, del agónico, del que quiere recuperar su salud, sacar a los hermanos psicóticos de las calles en abandono, atender a los mendigos que mostraban su dolor pidiendo una moneda, acompañar a quien Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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no se cuida lo suficiente, para que aprenda a hacerlo. Soñaba con tener un ejército de promotoras de salud bien capacitadas, salidas de los comedores populares, las organizaciones campesinas, los barrios, personas que llevasen la cultura del cuidado como estandarte de la protección de la vida. Así imaginaba mi profesión. Recuerdo la primera clase sobre atención primaria de salud en la Universidad Faustino Sánchez Carrión, allí sellé mi amor a mi profesión, salí feliz y orgullosa. Una estela de dignidad se había vertido sobre el destino que había emprendido a los 16 años. El camino ha sido largo, rico, diverso y lleno de complejas situaciones difíciles, dolorosas y también enormemente felices. Esas experiencias personales fueron parte de esta rica conformación profesional a la que me sumo junto a millones de enfermeras en el mundo que han hecho del cuidado una ciencia y de la vocación una profesión integral, pluricultural y diversa, a la altura de la diversidad humana a la que nos debemos. La enfermería tiene perspectiva, mirada, cuerpo de mujer, es una ciencia que parte de nuestras formas de acercarnos al mundo, nuestras formas de cuidar, luchar, sobrevivir, resistir, curar, sanar, crecer, organizarnos, conflictuar, proponer, promover, implementar, liderar. Nuestra condición mayoritaria no es un dato, es la esencia, por ello, hemos avanzado y transitado con tantas limitaciones y dificultades, con tantas afrentas y discriminaciones en el sistema sanitario, con tanta invisibilidad y a la vez resistencia guerrera, tenaz. El presente estudio promovido por el Colegio de Enfermeros del Perú, ha sido desarrollado en plena afectación nacional por la pandemia más mortal de la que se tiene conocimiento. Su objetivo es develar con información cualitativa y análisis de información cuantitativa, el desarrollo y posicionamiento de la enfermería como profesión que está en la primera línea de combate contra el COVID-19 en todos los niveles de atención, desarrollando funciones sustantivas, complejas y Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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estratégicas para la promoción, prevención y cuidado de la salud y bienestar individual y colectivo de la población. El estudio reflexiona sobre este desarrollo y posicionamiento en el marco estructural, las relaciones de poder, los imaginarios sociales sobre el rol asignado a nuestro gremio y los imaginarios que nos autoasignamos. A ello se ha sumado información muy rica proveniente de las decisiones normativas que el MINSA ha tomado en plena pandemia y las reacciones de gremios profesionales que pretenden perpetuar una relación de discriminación y subordinación. Agradezco con especial deferencia al equipo que hizo realidad este estudio. Al doctor José Iturri De La Mata, experto en salud colectiva y docente de la Universidad de Brasilia, quien lo coordinó e implementó con el rigor y audacia académica que lo caracteriza, al MC y magíster Mario Rovere, reconocido consultor internacional quien desde Argentina constituye un referente para la salud pública del continente. Al enfermero, magister Angel Gallegos, quien fuera el primer presidente del Comité Nacional de Jóvenes del CEP y viene desarrollando una especialización relevante en investigación, desarrollo de RRHH y cooperación internacional. A Penélope Brou, cientista política, que nos aporta desde los estudios de corporativismo y poder. Ellos son un equipo multidisciplinario que marca un hito en la producción de conocimiento para un mejor pensar, mejor hacer, mejor producir SALUD. Agradezco a todos los profesionales que accedieron a ser informantes claves en esta investigación y a todos los que colaboraron en el estudio de diversas e importantes formas, así como a los que han trabajado en la edición y publicación. Invito a leer este libro a todos los enfermeros, enfermeras, profesionales de la salud, técnicos y ciudadanía interesada en el sistema sanitario. Sin duda, encontrarán información que les permitirá comprender las razones estructurales y los procesos radicales, profundos y sostenidos que se vienen dando Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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en un marco de lucha de poderes internos y externos, nacionales e internacionales, que aunque no sean evidentes para los “ojos que no ven”, son obvios porque los corazones lo sienten y presienten. Con seguridad, este estudio pone sobre la mesa retos maravillosos para nuestra labor institucional, personal y para el sistema sanitario peruano; exhorto a todos a poner nuestro poder, nuestros hilos y agujas, nuestros bisturís, nuestras jeringas… nuestra ciencia y conciencia, en seguir avanzando a generar los cambios que la salud individual y colectiva demandan de cada uno de nosotros, trascendentes seres humanos que cuidamos la vida. Enf. Mg. Liliana La Rosa Huertas Decana Nacional

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Listado de acrónimos

CEP - Colegio de Enfermeros del Perú

CENARES - Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud / MINSA CIE - Consejo Internacional de Enfermería

DIGEMID - Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas GORE - Gobierno Regional

INS - Instituto Nacional de Salud MINSA - Ministerio de Salud

OIT - Organización Internacional del Trabajo OMS - Organización Mundial de la Salud

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1. I ntroducción *****

Mg. Liliana La Rosa Huertas, Decana Nacional del Colegio de Enfermeros de Perú

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¿¿

Cuál es el trabajo de una enfermera o enfermero1 durante una epidemia que paraliza al mundo? ¿Se sienten reconocidos por lo que hacen en la pandemia? ¿En qué aspectos? ¿Qué sienten y cómo se sienten en su trabajo y con relación a otros profesionales? ¿Por qué motivos, tanto tiempo después que las y los enfermeros no se consideran más como ‘ayuda de los médicos’ y tienen competencias y funciones mucho más integrales, esa visión tradicional predomina en la sociedad? ¿La enfermería está satisfecha con su posición en la sociedad? ¿Qué hacen las y los enfermeros individuales y la enfermería en general para cambiarla? ¿Por qué motivos esa posición demora tanto en modificarse? ¿Será que la epidemia cambió las respuestas a estas cuestiones? Esas son algunas de las preguntas iniciales que En el Perú, la mayoría de quienes ejercen la enfermería son mujeres, pero hay también varones. Las imposiciones del idioma castellano obligan a priorizar el género masculino que, se indica en la norma, abarca a los dos sexos, por eso hablamos de Colegio de Enfermeros. Las justas demandas de inclusión de nuestros tiempos exigen, sin embargo, buscar la manera de visibilizar a ambos sexos, sean estos mayoría o minoría. La economía del lenguaje, por otro lado, no permite desplegar los artículos “las y los”, u otros recursos similares, a lo largo del texto porque esto puede ser tedioso para el lector. Por lo que se ha optado por alternar las referencias de manera discreta o aludir a sustantivos neutros y, donde sea aparente, usar las fórmulas inclusivas que se sugieren normalmente. 1

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motivaron este estudio. Esperamos aportar un enfoque teórico y una base empírica que ayuden a comprender mejor algunas de las varias respuestas posibles para esas dudas. Esperamos también aportar a las reflexiones de la enfermería sobre lo que significa actualmente y puede llegar a significar esta profesión, con justicia considerada de primera línea en los sistemas de salud en el Perú y el mundo. En octubre de 2020, transcurridos ya siete meses de la pandemia de Covid-19, los datos oficiales mostraban al Perú con 982 mil 000 casos acumulados, 34 mil 476 fallecidos, 27 mil 020 casos totales/millón de habitantes (15º lugar en el mundo, 2º lugar en Sudamérica) y 1 mil 062 fallecidos/millón de habitantes (1º lugar en la región y 2º en el mundo)2. Los efectos económicos y sociales de la epidemia preveían una reducción de 12.7% en el Producto Bruto Interno y un aumento de 8% en el número de personas por debajo de la línea de pobreza. La acción de las diferentes categorías profesionales es considerada abnegada y heroica por la sociedad peruana y han sido objeto de numerosos homenajes. Enfermeras y médicos son reconocidos como los elementos centrales de los equipos de salud en la atención, y está demostrado que ambas categorías profesionales sufren efectos epidemiológicos muy intensos (hasta el momento del comienzo del estudio 4 mil 496 casos acumulados y 243 fallecidos entre los médicos y 6 mil 500 casos y 86 fallecidos entre enfermeros y enfermaras). Por otro lado, es reconocido que la pandemia de Covid -19 ha puesto de manifiesto, nuevamente, diversas inequidades en variados aspectos de la sociedad. Así, cuando se analizan los datos sobre la situación laboral y las condiciones de trabajo de ambas categorías – médicos y profesionales de la enfermería - se verifica un balance claramente negativo para la enfermería. https://www. worldometers.info/coronavirus/country/peru/- Actualizado al 30/11/20 2

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La información disponible sobre modificaciones salariales, regímenes contractuales, condiciones de trabajo y de bioseguridad muestra un sistemático desfavorecimiento de las reivindicaciones de la enfermería cuando son comparadas con las alcanzadas por los médicos. La documentación histórica sugiere que esa desigualdad es la continuidad de una tendencia de larga data y ya ha sido foco de luchas del gremio de enfermeros. Estas luchas hacen parte del proceso de construcción social, o proceso histórico de profesionalización, de la enfermería. La forma en que se organizó la respuesta de la red de servicios de salud a la epidemia profundizó el predominio de los niveles especializados y altamente especializados y aumentó la fragmentación del sistema de salud, al no fortalecer el primer nivel de atención ni su articulación con los otros servicios. Para diversos autores, esta organización contribuyó a agravar la incidencia y letalidad de la epidemia. Esa estrategia de control – que, como se verá, profundizó el modelo de atención de salud ya predominante – cerró grandes áreas de atención consagradas como espacios fundamentales de actuación de la enfermería. Se propone, en ese contexto, realizar un estudio que, considerando la epidemia como una coyuntura de crisis sanitaria, política, y social en el país, ayude a comprender las percepciones de representantes de las instituciones del Estado, de las instituciones corporativas y sindicatos de enfermería y medicina, y de instituciones académicas, sobre las reivindicaciones presentadas y estrategias desarrolladas por la enfermería con relación a su situación profesional en la primera fase de la epidemia en el Perú. El estudio usa a su favor el hecho de que una coyuntura de crisis, por su naturaleza, puede revelar con más claridad las posiciones y movimientos de diferentes grupos sociales, y facilitar su análisis. La presente investigación tiene como objetivo responder a la pregunta: ¿Cuáles son las percepciones de los diferentes actores sociales respecto al papel, reivindicaciones y estrategias desaEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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rrolladas por la enfermería en su proceso de profesionalización, frente a las expresiones de hegemonía médica, relaciones de género, y del modelo de atención predominante durante la crisis causada por la pandemia de Covid - 19 en el Perú? Se buscará retratar las percepciones sobre los impactos de la pandemia por coronavirus durante los meses de marzo a octubre de 2020 entre profesionales de la enfermería, en términos epidemiológicos y sociales, así también como los factores que propiciaron dichos efectos, y las acciones desde la enfermería para contrarrestarlos. Por su histórica relación, se priorizan las interacciones profesionales entre enfermería y medicina. Se utilizará como metodología central el análisis del discurso de los actores sociales relacionados a nuestro objeto de estudio (gestores políticos del sistema de salud, gerentes de servicios de salud, sindicatos y otras representaciones gremiales, Colegio de Enfermeros del Perú (CEP), instituciones académicas) por medio de entrevistas a profundidad. El estudio es de carácter exploratorio, transversal, de enfoque cualitativo. Examina las representaciones de esos actores sociales acerca de las relaciones profesionales de ambas categorías, enfermería y medicina, la presencia de elementos de cooperación y conflicto en esas relaciones, el papel ejercido por la enfermería, las reivindicaciones propuestas y las estrategias escogidas para su obtención, y sobre la aceptación/naturalización o cuestionamiento de su desenlace en el período estudiado. Se resaltan las percepciones sobre la influencia de la hegemonía estructural de la profesión médica en los resultados señalados, y la posición de los actores sobre esa hegemonía corporativa. El estudio procura ayudar a comprender cómo esos actores ven el aprovechamiento de las posibilidades que la coyuntura de crisis presentó para introducir cambios en la mencionada desigualdad, y las perspectivas que abre para futuros planteamientos de la categoría. Para situar, analizar y comprender los discursos de esos acEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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tores individuales y sociales utilizaremos tres enfoques principales: los conceptos de corporativismo y neocorporativismo; elementos de la sociología de las profesiones, destacando la noción de proceso de profesionalización y tomando en cuenta la influencia, en este proceso, de variables estructurales como las inequidades de género y el modelo de atención y la hegemonía médica; finalmente, la noción de coyuntura de crisis. Esos enfoques ayudarán a situar el fenómeno que estudiamos en una encrucijada entre los factores estructurales, que persisten y demarcan muchas de las posibilidades de los actores sociales, y las posibilidades de cambio abiertas por un hecho de ocurrencia inesperada como la pandemia. A continuación, se sintetizan esos 3 enfoques. Corporativismo y neocorporativismo son conceptos utilizados para analizar las dinámicas de representación de intereses de corporaciones profesionales. Viscardi (2018) en reciente ensayo y revisión bibliográfica sobre los conceptos de corporativismo y neocorporativismo esclarece algunos puntos. El concepto tradicional de corporativismo – aunque se mantenga como subsidio teórico, ha pasado por constantes debates y revisiones, y es necesario estar atentos para no utilizarlo de manera anacrónica (Viscardi, 2018). Para esa autora, en las primeras décadas del siglo XX, las experiencias de regímenes autoritarios italianos, franceses, portugueses y españoles muestran modelos de participación de corporaciones profesionales como apoyo al Estado en la toma de sus decisiones que, a su vez, favorecían a esas organizaciones otorgándoles, por ejemplo, el monopolio oficial de la representación de sus categorías. Después del agotamiento de esos precedentes históricos, en la década de los años 70 surge la noción de neocorporativismo – originado en las experiencias de gobiernos democráticos en países escandinavos y en Austria – referido a “un modelo institucional mediante el cual organizaciones de interés consolidadas cooperaban entre sí y con el estado en la definición de políticas Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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públicas” (Viscardi, 2018). En los modelos neocorporativos, al mantenerse la libertad de asociación puede debilitarse la atribución oficial del monopolio de la representación de los intereses de una categoría, lo que puede facilitar el surgimiento de nuevas organizaciones que disputan esa representatividad. En el estudio se buscarán indicios de la forma en la que las relaciones de las corporaciones profesionales de enfermería y medicina - entre ellas, y con la sociedad y el Estado - se expresaron en varios niveles que van desde las instituciones nacionales y regionales hasta los servicios de salud. La sociología de las profesiones está dedicada al estudio “del mundo de las corporaciones profesionales y su dinámica organizativa (económica, política, social, ideológica etc.)” y coloca cuestiones como “¿Qué criterios sociológicos definen una profesión?, ¿Qué diferencia una profesión de una semiprofesión?, ¿Hay un creciente proceso de profesionalización en la sociedad?” (Machado, 1995). Es un área de estudio sujeta a intensas controversias entre escuelas teóricas (Machado, 1995; Urteaga, 2011). Sin realizar una revisión exhaustiva, se utilizará la noción de profesión que recoge un aspecto consensual entre diversos teóricos del área que consideran que “la existencia de un cuerpo (…) de conocimiento y la orientación hacia un ideal de servicios son dos atributos incuestionables para definir lo que es una profesión” (Machado, 1995). Así: El dominio y el monopolio del saber constituyen el núcleo de autonomía de las profesiones y de su prestigio social. De manera general, (las profesiones) utilizan el ideal de servicio en la búsqueda de reputación social y autonomía, lo que significa decir que el interés del paciente debe prevalecer sobre los intereses corporativos. (Machado, 2020)

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Se discutirá la relación entre ese “ideal de servicio”, la creencia de que el servicio que prestan a la sociedad es de carácter y utilidad públicas (Rodríguez, 2008), y su relación con la noción Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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de vocación profesional, para pensar posibilidades de enriquecer esta última. Es fundamental considerar que “Las profesiones no actúan individualmente en el mercado sino que interaccionan con muchas otras ocupaciones y profesiones (…) las profesiones viven en un sistema interdependiente, los movimientos de unas afectan a las otras” (Rodríguez, 2008) Siguiendo esa línea, se introduce la noción de “proceso de profesionalización” que considera que “las profesiones no son un proceso lineal hacia la profesionalización” y enfatiza el mundo de relaciones interprofesionales en que actúan las profesiones “con un contenido de trabajo y donde las relaciones con el Estado y el mercado son muy importantes (…) las profesiones son un elemento muy importante del mercado, y están sujetas a creación de las fuentes de valor y fuentes de poder dentro de la estructura social”. (Rodríguez, 2008). Por su carácter de cambio constante, su visión de las relaciones de poder y la importancia que le da a las relaciones interprofesionales, la noción de proceso de profesionalización o construcción social de una profesión es central en este estudio. El concepto de crisis es asociado en su origen a la medicina, significando un momento de indefinición en la evolución de una enfermedad que podía tener como desenlace la recuperación o la muerte (Bauman y Bodoni, 2016; Silva, 2012). Desde un punto de vista más sistémico se considera que una crisis se da cuando “una estructura social no presenta suficientes posibilidades de solución de un problema”, lo que puede colocar en riesgo la existencia de ese sistema, en otras palabras, una crisis se presenta cuando un sistema se enfrenta a un problema que no logra resolver con los medios de que dispone en ese momento (Silva, 2012). En general, las crisis “se caracterizan por la rápida sucesión de eventos” (Van Der Meer & Verhoeven, 2013). La crisis está ligada a la percepción que se tenga de ella, “cuando los miembros de una sociedad sienten un conjunto de alteraciones estructurales que los lleva a colocar en duda su identidad en ese Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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sistema” (Silva, 2012). Las epidemias son consideradas coyunturas de crisis sanitaria (por el incremento brusco de indicadores de morbilidad y mortalidad) y social (Stark, 1977; Haase, 2020). Se considera, además, que la pandemia de Covid -19 está desnudando y agravando inequidades sanitarias, económicas y sociales ya existentes (Haase, 2020) y produciendo nuevas. (Breilh, 2020). Los tres enfoques conceptuales (relaciones neocorporativas, sociología de las profesiones – proceso de profesionalización, coyuntura de crisis) serán abordados con mayor detenimiento en el siguiente apartado de marco teórico de la investigación. Con ello, se busca relacionar procesos estructurales, la forma en la que se expresan en una coyuntura de crisis y su relación con el proceso de profesionalización de la enfermería en el Perú. Considerando la naturaleza estructural de los determinantes de la situación de una profesión y de las relaciones entre profesiones no es razonable esperar cambios radicales y duraderos que surjan directamente de la crisis. Al mismo tiempo, si se considera la naturaleza dinámica del proceso de profesionalización, es indispensable estar atentos a las posibilidades de influir sobre esos determinantes en momentos específicos de la historia. El estudio se orienta a aprovechar la coyuntura para desvendar esos determinantes, mostrar las luchas de la enfermería para contrarrestar los efectos de la agudización de la emergencia, y vislumbrar algunas posibilidades que hayan surgido para modificar dichos determinantes en el mediano plazo.

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Metodología Para cumplir los objetivos del estudio se implementó una estrategia metodológica basada en dos componentes: a) Generación y análisis de evidencia primaria cualitativa, y b) Revisión de fuentes secundarias y análisis de evidencia estadística sobre el proceso de profesionalización, frente a las expresiones de hegemonía médica, relaciones de género, y del modelo de atención predominante durante la crisis causada por la pandemia de Covid - 19 en el Perú. Debido al contexto de pandemia, la evidencia primaria fue generada a través de entrevistas individuales en línea vía la plataforma Zoom entre los meses de octubre y diciembre 2020, lográndose entrevistar a 14 personas en diferentes regiones, entre enfermeras, enfermeros, médicos, y otros profesionales. El apoyo brindado por el Colegio de Enfermeros del Perú, fue fundamental para establecer contacto con posibles participantes del estudio y gestionar las entrevistas. Las decisiones metodológicas fueron validadas con el comité consultivo del Colegio de Enfermeros del Perú, instancia que brindó valiosos aportes para afinar la estrategia y establecer contactos clave para las entrevistas. La siguiente tabla presenta las características de las fuentes empleadas.

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Fuentes primarias y secundarias Código

Fuentes primarias

Fuentes secundarias

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Cargo

E0001E

Ex dirigente de un sindicato de enfermeras

E0002E

Enfermera de institución académica

E0003E

Enfermera jefa de enfermería en UCI

E0004E

Enfermera subdirectora general regional de Salud

E0005E

Enfermera jefa de un departamento de enfermería

E0006E

Enfermero ex asesor MINSA y MIDIS, past decano del CEP

E0007E

Enfermera asistencial en un Hospital COVID-19

E0008E

Enfermero ex miembro de Comando COVID-19

E0009E

Enfermera intensivista

E0010E

Enfermera integrante de grupo estratégico de nivel nacional

E0011M

Médico ex ministro de salud

E0012M

Médico ex asesor MINSA

E0013M

Médico funcionario de organismo internacional de salud

E0014M

Médico dirigente del gremio médico

Literatura especializada internacional y nacional. Documentos técnicos del Ministerio de Salud y Colegio de Enfermeros del Perú. Publicaciones de los principales diarios y emisoras nacionales. Bases de datos oficiales del Colegio de Enfermeros del Perú y del Colegio Médico del Perú. Convocatorias CAS – COVID del Ministerio de Salud y gobiernos regionales. Datos del Observatorio de Recursos Humanos del Ministerio de Salud. Normativa nacional e internacional en el marco del COVID – 19.

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2. M arco

teórico Enfermeras escribiendo, pensando

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Dra. Yanet Canchapoma Yaurima, Vocal III del Colegio de Enfermeros de Perú

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istóricamente las profesiones de la salud se han encontrado altamente estratificadas y, con ello, las diferencias en términos de estabilidad y régimen laboral, sueldo, e incluso la valoración misma de cada labor se han normalizado, naturalizado. Frente a ello, y en el contexto actual en el que el personal de salud lucha en primera línea contra el Covid -19, surge la necesidad de analizar dichas diferencias a la luz de la nueva dinámica coyuntural. En esta sección presentamos el instrumental teórico necesario para comprender la dinámica que está por detrás de la valoración profesional diferenciada entre las profesiones de la salud y, en particular, entre las profesiones de enfermería y medicina. Con ese fin, primero se elabora una introducción teórica del corporativismo y posteriormente del neocorporativismo, enfoque institucional que permite enmarcar las relaciones entre las corporaciones profesionales en el sector salud y sus implicancias. Posteriormente, se revisan algunos componentes de la sociología de las profesiones, destacando el proceso de profesionalización, matizando en este la influencia de factores de corte estructural como las relaciones de género, el modelo de atención hegemónico y la hegemonía médica. Finalmente, se trabaja el concepto de crisis que posiciona el análisis en la coyuntura actual, en la que las relaciones interprofesionales e inequidades del sector salud se ven evidenciadas. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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2.1. Corporativismo y neocorporativismo: Una aproximación a las relaciones interprofesionales en el sector salud Para lograr entender el trasfondo de las diferencias entre las profesiones de salud es importante situar al lector o lectora dentro de un panorama con muchos matices. Para ello, antes de especificar el concepto de neocorporativismo - base teórica de este análisis - se hace necesario definir a su precedente teórico, el corporativismo. El concepto general de corporativismo parte de una tradición vinculada con el autoritarismo y el fascismo. Sin embargo, al pasar los años y con la consolidación democrática, la noción empezó a formularse pensando en poderes privados o grupos profesionales. El corporativismo sería un sistema de representación de intereses en el que las unidades que lo constituyen están organizadas en un número limitado de categorías singulares, obligatorias, no competitivas, ordenadas jerárquicamente y funcionalmente diferenciadas y reconocidas o autorizadas (cuando no creadas) por el Estado, a las que se garantiza un determinado monopolio representativo dentro de sus respectivas categorías, a cambio de tolerar la práctica de ciertos controles en la selección de sus dirigentes y en la articulación de peticiones y ayudas. (Goldin, 2012)

En ese modelo, además de contar con un orden jerárquico, los grupos corporativistas se respaldan en el reconocimiento del Estado. Por otro lado, Bob Jessop lo define como:

“la representación política sobre la base de una función, papel o tarea determinados socialmente dentro de la división de trabajo en un espacio económico determinado. Se caracteriza por la equivalencia formal de “corporaciones”, cuyos miembros realizan funciones sustancialmente diferentes (…) y se encuentra en las pautas de gobernanza basadas en redes que

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conectan grupos con diferentes riles en una más amplia división social del trabajo.” (Jessop, 2017)

Con esto quiere decir que las corporaciones parten de una clara división de trabajo en la que las labores entre grupos son distintas. Sin embargo, para este estudio ha lugar la existencia de “áreas grises” en las que la distribución de tareas no sea tan clara o exista una pugna entre las profesiones. Con la consolidación democrática y un modelo económico de libre mercado, los espacios que permiten a los diversos grupos consolidarse en facciones corporativas – con mayor o menor nivel de influencia – se vuelven mucho más complejos que una dependencia estatal simple y se hace necesario incluir a otros actores a la discusión. Concretamente, en el sector salud, el enfoque corporativista no logra cubrir todos los matices de las relaciones entre actores. Por el contrario, el concepto de neocorporativismo aporta a la discusión un enfoque más reciente que el corporativismo clásico. En este estudio se considera a la hegemonía médica como la superposición jerárquica y estructural del grupo de profesionales médicos sobre las otras profesiones en salud. Esta, a semejanza de las relaciones de otros grupos de la sociedad, no se respalda únicamente en el Estado sino también en otros pilares, como la sociedad civil y el tipo de sistema económico neoliberal que en conjunto normalizan y mantienen un orden determinado. (Goldin 2012, 5). Por otro lado, el neocorporativismo depende de la capacidad de los grupos organizados en mantener ciertas redes políticas o “policy network”. (Leinius, Vargas y Petri 2007, 5-6) Sin embargo, en el caso de los profesionales médicos las estructuras existentes logran facilitar la capacidad de estos para mantener sus intereses en la agenda a lo largo del tiempo, por su influencia en las instancias de decisión. Para este estudio será de interés la referencia a la experiencia brasileña en la que los “consejos profesionales” (que guardan Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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alguna semejanza con los colegios profesionales en el Perú) de abogados, odontólogos y médicos “escaparon al monopolio de la representación (…) en la medida que (estas) asociaciones competían con los sindicatos por las mismas bases. Esas representaciones de clase se tornaron más representativas de intereses que los sindicatos, lo que de alguna forma fragilizó la categoría como un todo” (Viscardi, 2018). Desde la perspectiva de Bobbio, los grupos neocorporativistas mantienen una organización permanente en la que no se limitan a presionar desde el exterior, sino que a menudo incorporan sus intereses por medio de sus influencias o poder estructural directamente en el proceso de formación de políticas o decisiones. (1996) Asimismo, el neocorporativismo se ejerce al utilizar ciertos mecanismos institucionalizados en momentos importantes de decisiones políticas para defender, implementar o formular la defensa de ciertos grupos. (Leinius, Vargas y Petri 2007, 186) De esa manera, los grupos que gozan de cierta ventaja estructural – como el caso de la categoría médica - se mantienen insertos en el proceso de toma de decisiones, de manera que logran una sostenida defensa de intereses. Como se verá en esta investigación, esa “cierta ventaja estructural” se hace evidente en todos los niveles institucionales y no solo en la relación de los representantes oficiales de las corporaciones y del Estado en instancias nacionales de decisión. En la percepción de los sujetos del estudio, esa preeminencia facilita la toma de decisiones esencialmente unilaterales en aspectos que afectan intereses de la profesión de enfermería como niveles salariales, organización de servicios, o producción de conocimiento científico. Aunque corrientemente se utilice el término “corporativismo médico” para referirse a la acción de ese campo profesional, traducido en la defensa de su posición privilegiada, esa expresión no tiene una definición conceptual adecuada y no es utilizada de manera consistente en la literatura académica de los Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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últimos años. Es, sin embargo, de uso frecuente en documentos y pronunciamientos gremiales. En este estudio se opta por usar la noción de hegemonía o predominio médico, que tiene un peso significativo en los procesos de representación y negociación de intereses profesionales en las decisiones del sector. Se considerará que la hegemonía médica, la posición privilegiada de esta categoría de profesionales de la salud en la sociedad, la favorece en su relación con el Estado y en las disputas de espacio con otras profesiones, en especial la enfermería. Reconociendo el peso de la hegemonía médica en la dinámica que se investiga, el estudio incorpora el enfoque de Sacchetti y Rovere (2011) que sugiere que, para el crecimiento de la profesión, esa hegemonía (un factor de origen externo a la enfermería) debe ser equilibrada por una actitud propositiva y autónoma de la enfermería: Las profesiones no sólo devienen como fruto de los factores externos que las determinan (realidad social y económica, evolución tecnológica, contextos y operaciones culturales, la emergencia de otras profesiones, etc.) sino también, como consecuencia de la capacidad de las propias organizaciones o corporaciones de desarrollar estrategias más o menos exitosas de intervención sobre su propio destino. (Sacchetti & Rovere, 2011)

2.2. La enfermería desde el enfoque de la sociología de las profesiones

Es reconocido que, tanto en la salud como en otros ámbitos de producción de bienes y servicios de la sociedad, la organización del trabajo tiende a seguir el modelo de trabajo taylorista-fordista. (Henry, 2019) Este se caracteriza por la fragmentación y aumento de la intensidad del trabajo, disminución de los “tiempos muertos”, el “apoderamiento de la capacidad intelectual del trabajador para discernir y programar su tarea” y la Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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automatización que limita su creatividad. Todo ello implica un distanciamiento entre el trabajador y el resultado de su trabajo (alienación) que conlleva altos grados de malestar. Algunos académicos como Muff (1982) han demostrado que la institución hospitalaria y los grupos neocorporativistas en salud se han beneficiado del modelo hegemónico de organización del trabajo (taylorista-fordista) para lograr el control y la subordinación. Por ejemplo, para Matos & Pires (2006), la enfermería cuenta con un alto grado de autonomía en relación a la gestión. Gestiona el día a día de las unidades de salud y tiene, internamente, una línea de mando vertical formalizada y legitimada, en los moldes taylorista-fordista. Sin embargo, los médicos tienen una gran autonomía y rechazan cualquier proyecto de gestión, organizándose según una lógica de acuerdos y entendimientos basada en una ética empresarial.  Se perciben a sí mismos como “clientes” del hospital y otros servicios (como enfermería), que funcionan como “proveedores de insumos” para su trabajo (Matos & Pires, 2006), lo cual podría ayudar a explicar por qué la enfermería mantiene un status de subordinación. Esa subordinación es una relación a la que la enfermería ha estado sometida desde que, a principios del siglo pasado, la medicina se convirtió en una fuerza hegemónica, y se institucionalizó la imagen de cuidado y dedicación como el centro de la identidad, vocación y labor en la enfermería. (Moya et al, 2010). En este contexto, la asistencia en salud es percibida simplemente como una “línea de producción”. (Lenta et al, 2006) La estratificación entre ambas profesiones se sigue perpetuando a través del uso de acciones limitantes que han venido disminuyendo la calidad de la educación, empleo y seguridad económica de las enfermeras y enfermeros, conduciéndolos hacia la conformidad en los valores y creencias de aquellos que detentan el poder en los sistemas de salud. (Moya et al, 2010) Ávila (2013) describe dos etapas importantes en la evolución histórica de la enfermería. La primera la relaciona a la existencia Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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de los colegios profesionales, como instituciones únicas para el favorecimiento y desarrollo profesional. La segunda etapa de la acción corporativa en enfermería está relacionada directamente con la formación profesional, donde empiezan a aparecer los “cuerpos intermedios” como las asociaciones y sociedades científicas, las escuelas de enfermería, los sindicatos profesionales, las federaciones, entre otros, que empiezan a compartir protagonismo con los colegios profesionales. Para los propósitos de este estudio, los enfoques de la sociología de las profesiones

Ofrecen una mirada desde un eje muy próximo a la lógica de sujetos o de actores sociales. Esto permite conceptualizar a las profesiones como verdaderas fuerzas sociales organizadas para, de una manera u otra, procurar ser reconocidas como interlocutores, e intentar hacer prevalecer sus intereses y valores en el sector y en la sociedad como un todo. (Sacchetti & Rovere, 2011)

Desde la sociología de las profesiones, el dominio y monopolio del conocimiento constituye el núcleo de la autonomía de las profesiones y el reconocimiento social en el que se fundamentan. (Machado, 1995). Partiendo del enfoque de la sociología de las profesiones - que en general aborda cuestiones estructurales y de largo plazo- se puede afirmar que la tarea de construcción de una profesión se basa en un ejercicio continuo en el que se mantiene la construcción social de la profesión, que se da frente a una serie de factores externos como sociales, económicos, técnicos, culturales o coyunturales. Para explicar ese desarrollo, es útil la noción de proceso de profesionalización como

un proceso social y político de construcción, o mejor, de destrucción-construcción (...) podemos identificar la existencia de un objeto de transformación (que es) “el proceso de profesionalización” que, instalado en un campo de fuerzas, adquiere un carácter socialmente conflictivo, por lo que resulta impres-

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cindible analizarlo con una perspectiva de actores sociales y sujetos activos: “las corporaciones, los gremios, los colegios, los círculos, las asociaciones o las federaciones. (Sacchetti y Rovere 2011, 134)

El proceso de profesionalización requiere de la capacidad de las organizaciones o corporaciones para ejecutar estrategias de intervención frente a diferentes factores en el mediano y corto plazo como, por ejemplo, la crisis sanitaria por SARSCoV-2. Desde este enfoque, Sacchetti y Rovere consideran que las profesiones pueden verse como una fuerza social organizada que a partir de ideologías, experiencias y organización aplican distintos recursos para abogar por su legítima profesión. Este proceso de profesionalización se da en un espacio competitivo, por lo que los gremios, corporaciones, colegios, asociaciones y federaciones se convierten en actores importantes. Como será evidente en el estudio, ese espacio competitivo está influido por la hegemonía médica, que contribuye a la generación de inequidades y a la índole conflictiva de las relaciones interprofesionales. El proceso de profesionalización se divide en tres conjuntos de acciones: las relacionadas al campo académico -como la generación de conocimiento -; a la práctica – que se relaciona con el monopolio de ciertos procedimientos en la enfermería; y, finalmente, a la organización corporativo profesional – con la que se busca una lucha conjunta por asegurar la profesionalización de la categoría de enfermería, (Sacchetti y Rovere, 2011)

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Dice Nuria Rodríguez (2008) que “las profesiones actúan en un sistema de conocimiento profesional y tienen capacidad de abstracción para definir viejos problemas de nuevas formas, y es esta capacidad de abstracción la que les permite sobrevivir en el mercado, por su afán de supervivencia. Esto hace que uno de los temas candentes en el estudio de las profesiones sea el análisis del poder (acción) y autoridad (legitimidad)” . Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Según esta autora, las profesiones crean jurisdicciones (parcelas de mercado o servicios que realizan) y “no se puede ocupar una jurisdicción a no ser que se encuentre un espacio vacante o se luche por ella. Y las “profesiones son vistas como procesos históricos-políticos donde se conquistan parcelas del mercado – tareas” (Rodríguez, 2008). En este estudio se considera que se requiere de un trabajo continuo de lucha por la legitimación social de la profesión de enfermería y de balance de fuerzas frente a otras profesiones. Hasta el momento, considerando su situación en ese sistema interdependiente, el rango de acción de la enfermería se ve restringido debido a la hegemonía médica en el sector salud y en pugna con esta, pugna que se inicia por la diferenciación jerárquica entre los tipos de conocimiento de ambas profesiones. Desde el punto de vista de la hegemonía médica, la enfermería contaría con un conocimiento caracterizado por ser operativo, mientras que los profesionales médicos serían detentores de un conocimiento científico. A ese, un elemento importante en el contexto de las luchas de la enfermería, debe añadirse siempre la importancia de las iniciativas y alternativas que la propia categoría crea, “lo que las profesiones organizadas hacen que suceda” en su proceso de profesionalización (Sacchetti & Rovere, 2011), sin depender exclusivamente del contexto. Desde la lógica de actores abordada por Rovere (2006), se pueden desagregar los conflictos presentes en el sector salud desde tres enfoques. Los conflictos sindicales, que hacen referencia a las tensiones entre empleados y empleadores, los conflictos interprofesionales, en los que las diversas profesiones chocan por temas de reconocimiento o competencias, y los conflictos intraprofesionales, en los que la estratificación sucede en una misma profesión por tipos de estudio, grados de especificación, entre otras razones. (2006, 69) De esa manera, el grado de especialización de las profesiones en salud genera diferencias tanto dentro de cada rama como entre las distintas profesiones Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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de salud y dificulta una lucha conjunta. Para ello, la construcción de la cohesión profesional es lo que otorga un poder diferenciado en la lucha por el reconocimiento social y de derechos. (Machado et al, 2019) A continuación, se desarrollarán tres factores que influyen en el proceso de profesionalización de la enfermería en esta investigación. Dos de ellos son estructurales: las relaciones de género, y el modelo de atención hegemónico (en los que se expresa el predominio médico), y el tercero es la coyuntura de crisis que revelará inequidades y oportunidades. 2.2.1. Relaciones de género

Debido a la mayoría de mujeres pertenecientes al cuerpo de enfermería, esta profesión se ha vinculado históricamente con el género femenino, atribuyéndosele características maternales, por el cuidado que llevan a cabo. Sin embargo, en el presente estudio se evidenciaron percepciones, unánimes entre los informantes, que superan esa imagen limitadora de la profesión de enfermería al considerarla una profesión con un conocimiento especializado en diversas pautas y procedimientos que la vuelve indispensable para la dimensión técnico-científica de los cuidados en salud. Aun así, y utilizando alguno de los criterios de Sacchetti & Rovere para “estimar el poder relativo de una profesión”, tomando en cuenta la remuneración y el reconocimiento (prestigio) dentro del sistema de salud, la enfermería tendría un lugar secundario.

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En el contexto actual, deconstruidas las falsas evidencias del carácter esencialmente femenino del cuidar, asumir una perspectiva de género implica el empoderamiento profesional para redefinir las relaciones con otras profesiones de la salud y, al mismo tiempo, construir un nuevo modelo de cuidados más habilitante, más autonomizante, que rompa aquella cadena de subordinaciones y controles. (Sacchetti y Rovere 2011, 164)

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La interpretación del rol de la enfermería, asociado a una interpretación de ese género en términos de maternidad, cuidado, servicio, protección, solidaridad, etc. vincula estrechamente la profesión con la “vocación” de servicio más que a un trabajo profesional o empleo remunerado y, por tanto, en una sociedad que se basa en la acumulación de capital y el lucro, dicha labor está discriminada en términos de ingreso y reconocimiento social. (Ávila, 2013) Ello aunado a que la enfermería sigue siendo una profesión con nítido predominio de mujeres, con sesgos conexos en el lugar de trabajo. Aproximadamente el 90% del personal de enfermería son mujeres, pero muy pocos puestos directivos están ocupados por profesionales de la enfermería o por mujeres. Algunos datos apuntan a la existencia de una brecha salarial entre hombres y mujeres, y a otras formas de discriminación de género en el entorno laboral. (Organización Mundial de la Salud, 2020)

Todo ello se refleja también en las diferencias entre los regímenes laborales de grupos profesionales. La fluctuación e inseguridad contractual es mucho mayor entre las enfermeras que entre los médicos. Asimismo, las diferencias en el régimen laboral se ven reflejadas en las divergencias salariales entre ambos grupos, las cuales a menudo llegan a ser abismales. En términos de división social laboral, las enfermeras viven en condiciones cada vez más precarias en términos salariales y de mal ambiente laboral, lo que impide un rendimiento profesional con dignidad, entre otros escenarios de desventaja. Una reciente edición de la revista The Lancet logra evidenciar lo expuesto en el contexto actual: …a pesar de su importancia, la enfermería sigue siendo subestimada. Quizás la barrera más grande que sigue afectando a la profesión se refiere al género y los estereotipos. La mayoría de las enfermeras son mujeres, y la enfermería todavía es vista por muchos como un trabajo de mujeres y como una

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ciencia blanda, más que como la profesión altamente calificada que realmente es. Esta percepción también puede disuadir a los hombres de ingresar al campo. La discriminación existe en forma de salarios bajos y malas condiciones de trabajo. También se suele pasar por alto a las enfermeras para un ascenso debido a sus posibilidades de gestación y maternidad. (The Lancet, 2020)

El contexto de la pandemia no solo evidencia el incremento de estas situaciones, sino también las dificultades de la profesión al intentar modificarlas y defender sus derechos e intereses. 2.2.2. Modelo de atención hegemónico y hegemonía médica

En el campo de la salud se utilizan con frecuencia los términos “sistema de salud” o “red de servicios” que son válidos y útiles. Sin embargo, en este estudio, para definir una noción que facilite el análisis, será incorporado el concepto de modelo de atención. La noción de modelo de atención está muy relacionada a la de red de servicios y ofrece una visión más amplia en dos sentidos: se refiere a la lógica general que guía la estructuración global de la red, y no solo a sus aspectos físicos, geográficos o de jerarquización; por otro lado, acentúa el papel del trabajo en salud, de las tecnologías en salud y de las relaciones de trabajo. De esa forma busca relacionar esos aspectos con la noción de salud que prevalece en determinado momento en una sociedad.

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Los modelos de atención son sistemas lógicos que organizan el funcionamiento de las redes de atención a la salud, articulando, de manera singular, las relaciones entre los componentes de la red y las intervenciones sanitarias, (con ese funcionamiento) definido en función de la visión de salud prevaleciente, de las situaciones demográficas y epidemiológicas y de los determinantes sociales de salud, vigentes en un momento dado de una determinada sociedad. (BRASIL, 2014)

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Puede considerarse el caso hipotético de una red de servicios de salud que esté dotada de gran número de estructuras, de equipos sofisticados, de tecnologías consideradas modernas, de profesionales en capacitación constante para el uso de estas y que, no obstante, no logre atender adecuadamente las necesidades de la población de su territorio. La noción de modelo de atención ayuda a pensar en la articulación, la relación entre esos diversos componentes y la forma en que responden a las necesidades y demandas en salud y, aún más, a la concepción de salud que favorece algunos tipos de condiciones de salud, de tecnologías de cuidado y de trabajo en salud organizándolos en una determinada oferta de servicios. Se considera que modelo de atención (para algunos autores “modelo asistencial”) es un concepto “tenso, que no es solo político y, tampoco, solo técnico” o “una determinada concreción de política sanitaria en diálogo con un determinado saber técnico” (Campos, 1994) y que lleva a pensar simultáneamente varios aspectos relacionados. En ese concepto puede enfatizarse el proceso de trabajo en salud y sus aspectos tecnológicos y pensar las “tecnologías como medios de trabajo” como propuesto por Jairnilson Paim, médico investigador y gestor de salud: “Modelo de atención es una combinación de tecnologías accionadas para resolver problemas de salud, individuales y colectivos (…) que llevan a adoptar ciertos medios de trabajo en una situación dada. (Paim, 2012)

En el Perú, como en la mayor parte del mundo, la decisión de política sanitaria fue centrar el control de la pandemia COVID-19 en la oferta de tecnologías de la atención especializada e hiper especializada. De esa forma las autoridades optaron por dar continuidad a ese que se considera el modelo de atención “hegemónico”, caracterizado por trazos fundamentales de individualismo, medicalización de los problemas, privilegio de la Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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medicina curativa y participación pasiva y subordinada de los consumidores (Paim, 2012). Este modelo, sin duda, “puede proporcionar una atención de calidad en determinadas circunstancias”, sin embargo, al estar centrado en la atención a la demanda espontánea presentada por personas enfermas, dificulta una visión integral y reduce la efectividad global de los cuidados de salud individuales y colectivos (Paim, 2012). Estas limitaciones se hacen evidentes en una crisis como la actual. En esta, hay una paulatina acumulación de saber y tecnología – basados en el trabajo exhaustivo de equipos de atención, con destaque para profesionales de enfermería y medicina - que puede reducir la letalidad en pacientes graves en unidades de cuidados intensivos, al mismo tiempo que se tiene un pobre control de la situación epidémica en el conjunto del país. En el enfoque que se adopta aquí, la opción de las autoridades de salud por profundizar y adaptar, para el enfrentamiento a la pandemia, el modelo de atención ya predominante, dificulta seriamente cualquier posibilidad de “reorganizar las prácticas de salud (con) un abordaje interdisciplinario en que la epidemiología, las ciencias sociales, la clínica, la educación en salud y la política sectorial, entre otros conocimientos, puedan articularse en la comprensión de la salud y la enfermedad y sus aspectos individuales y colectivos” (Silva Jr., 2007). Esta dificultad de articulación de saberes multidisciplinares se expresará en los repetidos relatos de los informantes sobre una hegemonía médica beneficiada estructuralmente por el modelo y una postergación sistemática del conocimiento específico de la enfermería en las estrategias de control de la epidemia. Sea en aspectos de organización, de bioseguridad o de clínica en servicios especializados, como, también, en la virtual suspensión de la mayoría de las acciones de atención primaria de salud que, de acuerdo con los informantes, cumplen un papel importante en la acción de esa categoría. Como se verá, esta dinámica de relegar Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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el conocimiento especializado de enfermería ejercerá influencia en el proceso de profesionalización de la categoría durante la principal crisis sanitaria del país. Desde finales de la década de 1960, se ha venido proponiendo que ese modelo de atención no solo beneficia el desarrollo de la profesión médica, sino que estimula su dominio sobre otras profesiones. (Menéndez, 1985) En este estudio, la noción de modelo de atención (así como la noción de papeles y relaciones de género) permitirá relacionar episodios y responsabilidades de profesionales individuales en servicios específicos con procesos de larga data los que se expresan en estas circunstancias específicas. Ayudará, también, a comprender un aspecto estructural en el que se da el proceso de construcción social de la profesión de enfermería y puede ayudar a examinar estrategias desarrolladas por este campo profesional en el breve período analizado. Es necesario, por eso, enfatizar que la noción de modelo de atención está permanentemente vinculada a la idea de modificación del propio modelo (Teixeira & Solla, 2006). Así como la idea de oportunidades presentadas por una crisis (Bauman & Bordoni, 2016) o de “la enfermedad como estímulo a la transformación” (Berlinguer, 1994), la noción de modelo de atención está abierta a decisiones y tentativas de modificación. La modificación de los modelos de atención es un proceso lento y complejo que necesita de decisiones de gerencia, gestión y de opciones políticas y técnicas sostenidas por períodos largos (OPAS/OMS & CONASS, 2013). Aunque es de esperar que el modelo predominante no pase por grandes transformaciones en los primeros meses de una crisis, incluso grave, se buscarán indicios de algunas iniciativas de modificar la lógica predominante, en cualquiera de los niveles del sistema de salud. Aun reconociendo la potencia y persistencia del modelo de atención predominante, y sus manifestaciones en la pandemia, las diversas iniciativas del campo de la enfermería en variados espacios – iniciativas que interpretamos como parte del proceso de profesionalización de Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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la categoría – pueden ser colocadas en la perspectiva de las paulatinas tentativas de mejoría del modelo vigente. Además de los factores estructurales revisados, la pandemia por el Coronavirus genera nuevos retos coyunturales en la construcción social profesional. El siguiente apartado sitúa la discusión en esa línea. 2.3. Las inequidades bajo la lupa de la pandemia

Tal como se ha mencionado, la pandemia por coronavirus ha permitido evidenciar distintas inequidades preexistentes cuya situación ha empeorado en muchos casos a raíz de la crisis sanitaria.

En estos días de clausura y muerte, la desigualdad social y la precariedad económica del Perú se exponen con mayor dramatismo (…) La urgencia del Estado peruano de responder a todas las crisis desatadas por la COVID-19 revela antiguas exclusiones y abandonos: ciudadanos sin agua, precariedad laboral, un sistema público de salud frágil y desarticulado, desplazados internos, hacinamiento en penales, escasa bancarización, analfabetismo digital, burocracia kafkiana. Como el rey del cuento, estábamos desnudos y lo peor de todo es que sí lo sabíamos. (Velásquez Castro, 2020)

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El concepto de inequidad se hace necesario para entender los impactos reales que ha tenido la pandemia en el caso peruano particularmente. Esta se basa en la concentración de poder que imposibilita la distribución de ciertos bienes y servicios que se vuelven privilegios. A ello se suman las desigualdades existentes por otras variables, tales como: género, raza y clase. (Breilh 1999, 130) El coronavirus ha logrado poner al descubierto esos y otros casos de inequidades “bajo la responsabilidad de un sistema de producción lucrativo, que opera sobre la base de una gran estructura de inequidad y de modos de vivir peligroEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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sos, que generan sistemáticamente patrones de alta exposición y vulnerabilidad especialmente en las clases populares.” (Breilh 2020, 41) Sobre ello, diversos estudios han logrado evidenciar, por ejemplo, que la pandemia afecta más a las personas en situación de pobreza. En el caso de los Estados Unidos, estas personas, al no gozar de los privilegios sanitarios con los que las clases altas cuentan, tienden a padecer de enfermedades preexistentes que incrementan el impacto del virus e incluso incrementan la tasa de mortalidad. (Serkez. 2020) De la misma manera, a nivel mundial se ha observado un mayor impacto de la pandemia en las poblaciones afrodescendientes. (Serkez, 2020; Breilh, 2020) Por otro lado, las mujeres se han visto vulneradas por, entre otras cosas, la pandemia, al haberse incrementado los casos de violencia doméstica en el periodo de aislamiento obligatorio. (Escales, 2020) Todas las inequidades mencionadas se interrelacionan con las existentes en el sector salud. Por ejemplo, en el Ministerio de Salud y en gobiernos regionales laboran un total de 255 mil 052 personas, entre personal asistencial y administrativo, de los cuales el 65.37% (166 mil 735) son mujeres, considerándose la mayor fuerza laboral del sistema sanitario en el Perú. Al realizar un análisis del personal proveedor directo de salud (117 mil 187), el 71.5% son de sexo femenino, constituido principalmente por enfermeras 46% (38 mil 633 enfermeras). Ello implica mayor carga familiar, exposición a violencia sexista y, claro, exposición biológica al virus. (Breilh 2020, 62-63). Por otro lado, la coyuntura de crisis tanto sanitaria como social permite evidenciar el tipo de espacio en el que se ejecutan decisiones o estrategias desde los distintos grupos con diferentes grados de influencia. Estas decisiones benefician estructuralmente a los grupos más poderosos como el caso de los médicos. Es útil para esta investigación recordar, de acuerdo a Sheldon Wollin, que los grandes paradigmas políticos siempre han sido planteados en procesos de crisis. Es decir, en momentos en los Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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que las figuras institucionales no funcionan con la mejor eficacia. Justamente, ese debilitamiento institucional, abre una ventana de oportunidad en la que las estructuras y distribuciones usuales se tornan ambiguas y a menudo se facilita la inserción de nuevos temas en las agendas públicas. (1960). Y esto se relaciona con la idea de crisis como oportunidad. La idea de enfermedad o epidemia como oportunidad es relatada por Giovanni Berlinguer cuando describe las posibilidades de “la enfermedad como estímulo” (1994). El autor compila cinco formas posibles que ese estímulo puede tomar: a la evolución, al conocimiento, a la creatividad, a la solidaridad y a la transformación. Aun considerando el enfoque esencialmente optimista del autor, en este estudio será interesante relacionar dos de esos posibles “estímulos” con nuestro tema. Según ese autor, la enfermedad puede ser “un estímulo para el saber” en tres sentidos: puede ser una oportunidad para que la ciencia comprenda los aspectos físicos y biológicos de la dolencia; a los individuos abriría la posibilidad de reflexionar sobre el propio cuerpo y, por fin, la enfermedad puede ofrecer la ocasión “también (para adquirir) mayor conciencia del mundo (…) para comprender la naturaleza del hombre y la vida de la sociedad” (Berlinguer, 1994). Este autor cita a Virchow, cuando dice que “las enfermedades masivas ¿no señalan acaso disfunciones de una sociedad? (…) Las epidemias se asemejan a grandes señales de advertencia en las cuales el verdadero hombre de Estado puede entender que la evolución de su país ha sido perturbada hasta un punto que ni siquiera la política más miope puede ignorar”. (Berlinguer, 1994) Por su parte, Bauman y Bordoni proponen que, si bien las crisis suelen ser vistas como oportunidades de cambio, su solución puede servir para perpetuar un orden existente o beneficiar a los más poderosos en la búsqueda de una solución. Ello se da por las estructuras preexistentes que, incluso en periodos de crisis, son difícilmente disueltas. (2016) Es el caso estudiado, Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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un país profundamente desigual y un sector de salud caracterizado por un modelo de atención que impacta en la hegemonía médica. Es por ello que, dentro del periodo de crisis actual, es importante analizar el tipo de impacto de esta en las estructuras preexistentes. Como veremos, la pandemia en el período estudiado abre oportunidades de producción de conocimiento desde el campo de la enfermería en temas que, para diversos entrevistados, son considerados propios de la profesión. Por otro lado, el discurso de los informantes alude con frecuencia tanto a inequidades sociales expuestas o agudizadas por la crisis, como a las formas en que la acción del Estado se mostró insuficiente para aliviarlas, lo que contribuye a la marcada percepción de injusticia que las entrevistadas expresan. Antes de entrar a los resultados y su discusión, es importante comprender mejor cuál es “el telón de fondo” de ese proceso de profesionalización en el Perú. Para esto citaremos tres estudios independientes que abarcan, desde 1984, un período de 37 años y muestran la capacidad de permanencia de los aspectos estructurales y la imperiosa necesidad de que la categoría no pierda de vista la visión de largo plazo en el alcance de sus objetivos (Elsevier, 2020). En los años 80, Puente, Venturo y González (citados por Barba et al, 2000) decían que “La discriminación de la mujer no permite que la enfermera, por ser mujer, entre otros aspectos, tome decisiones sobre su propia profesión (…) son otros profesionales que toman las decisiones. No hay acceso al nivel de decisión” (Barba et al, 2000; Puente, Venturo, & González, 1984). A su vez, Margarita Cerna-Barba y colaboradoras, cuando analizan 16 años después la génesis y constitución social del trabajo de enfermería en el Perú, concluyen que la enfermería peruana se caracteriza “por reproducir funciones sociales históricamente femeninas, con un saber/hacer subordinado al saber médico, predominantemente androcéntrico como ideología” (Barba et Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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al, 2000). Por fin, recientemente, Mundaca y Oblitas, al estudiar la imagen de la enfermera entre diferentes actores sociales en la ciudad de Lambayeque/Perú señalan “Algunos actores sociales consideran que la imagen de la enfermera aún no logra autonomía para desempeñarse dentro de la sociedad. A pesar de los grandes logros y la gran evolución de la profesión en los últimos años, su imagen sigue estancada en el pasado; sin que la sociedad tenga una idea que coincida con la verdadera identidad de la enfermera; permaneciendo en la actualidad con algunos estereotipos: ‘subordinada al médico’, ‘brazo derecho del médico’” (Mundaca & Aranda, 2018). Este telón de fondo ayuda a tener presente que las luchas sociales se dan en contextos predeterminados pero modificables., y que la enfermería tal vez podría ganar una visión estratégica más efectiva, si asume que el reto de su proceso de profesionalización sucede simultáneamente en el corto y largo plazo. La presente investigación busca interpretar, a la luz de los conceptos teóricos presentados, el discurso de las entrevistadas que manifiesta la inequidad que afectó especialmente a la enfermería durante la pandemia, mostrada en sus consecuencias epidemiológicas, laborales y sociales. A partir de la siguiente sección el estudio, simultáneamente, expondrá y discutirá la evidencia recogida tanto en las entrevistas realizadas como en datos oficiales y medios de comunicación analizando de qué manera los factores expuestos afectaron el proceso de profesionalización de la enfermería y la lucha por la defensa de sus intereses.

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diferenciados de la pandemia entre enfermeros y médicos

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Dra. Leticia Gil Cabanillas, Secretaria II del Colegio de Enfermeros de Perú

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a presencia del miedo individual y social en el período estudiado es repetida en el discurso de los entrevistados, en especial de las enfermeras en servicios asistenciales.

Hemos tenido que enfrentar, primeramente, el miedo. El miedo de contagiarnos, de contagiar a nuestras familias (…) creo que la parte de impacto en el sufrimiento que cada profesional ha tenido por enfermarse, o el temor de llevar el virus a sus familias, ha sido igual. ((E0003E))

Como recuerda el historiador peruano Marcel Velásquez “La experiencia social del miedo es omnipresente durante las epidemias, por lo impredecible y generalizado de la muerte. Bajo la COVID-19 reina el miedo global, una experiencia común y sincrónica en todo el planeta” (Velásquez Castro, 2020). Delante de esta amenaza y miedo generalizado puede notarse en el estudio que, en las percepciones y en los datos, sus efectos epidemiológicos, laborales y sociales fueron diferenciados entre las categorías estudiadas y que estas diferencias están relacionadas a las persistentes inequidades evidenciadas por la crisis COVID-19. 3.1. Morbilidad y mortalidad en la salud de los profesionales de la salud del Perú

El día 5 de marzo del 2020 se confirmó el primer caso de COVID – 19 en el Perú y nueve días después, declararon estaEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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do de emergencia a nivel nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la nación, siendo una de las principales acciones preventivas el aislamiento social, el toque de queda o confinamiento, medidas económicas para disminuir el impacto en la población y medidas de prevención y protección para las personas con mayor vulnerabilidad. Desde la fecha de confirmación del primer caso del COVID – 19, hasta el 17 de enero de 2021 se han informado 1 millón 64 mil 909  casos positivos de COVID-19 y  4 millones 811 mil 108 casos negativos y 38 mil 871 defunciones (MINSA, 2021), resultando ser la tasa más alta a nivel global, y el quinto país del mundo y el segundo de Latinoamérica en casos confirmados. (Diario Gestión, 2020) Según los entrevistados, los principales factores que se consideran como determinantes para esta alta tasa de mortalidad son: i) la baja inversión en salud, ii) Un sistema de salud fragmentado, iii) baja cantidad de recursos humanos y escasas camas de UCI, iv) Escasa participación de la población en la prevención y promoción de la salud; y, v) la extendida informalidad de la población. De estos factores que fueron establecidos como determinantes para la mortalidad en el Perú, tres de ellos están relacionados directamente al sistema sanitario. La primera está relacionada a la poca inversión del Estado para mejorar el sistema sanitario (2,2% del Producto Bruto Interno - PBI); en segundo lugar, se observa la falta de capacidad del sector salud para cumplir su rol rector en temas de salud a nivel nacional; y en tercer lugar el déficit de personal de salud e infraestructura sanitaria, el cual fue referido como uno de los factores principales. Los factores mencionados en el párrafo precedente tuvieron efectos en individuos y grupos sociales de manera desigual. También en los profesionales de la salud, la distribución de la morbilidad y mortalidad resultó ser desigual, la directora de la Organización Panamericana de la Salud refiere que: Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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El personal de la salud es especialmente vulnerable a la COVID-19, y en la región de las Américas, tenemos la mayor cantidad de trabajadores de la salud infectados en el mundo. (OPS – 2020)

En ese marco se conoce que, Brasil es el segundo país más afectado -después de Estados Unidos- con más de 1 millón 212 mil 430 trabajadores de salud con sospecha de COVID-19 por presentar síndrome gripal, con el 22 por ciento de ellos confirmado. Le sigue México (con casi 100 mil casos confirmados), Argentina (más de 16 mil), Colombia (casi 8 mil), Paraguay (más de 600) y República Dominicana (casi 300). (Mazzaeo, 2020) En general en varios países no se cuenta con un sistema abierto que brinde la información específica del personal de salud. Frente a este bajo acceso a información oficial, Howard Catton, director ejecutivo del Consejo Internacional de Enfermería, refiere que: Desde hace semanas hemos estado solicitando que se recopilen datos sobre infecciones y muertes entre enfermeras. Necesitamos una base de datos central de datos confiables, estandarizados y comparables sobre todas las infecciones, períodos de cuarentena y muertes que están directa o indirectamente relacionados con COVID-19. (CIE, 2020)

Si bien es cierto el Perú no cuenta con información oficial desde el Ministerio de Salud sobre la morbimortalidad del personal de salud, el Colegio Médico del Perú a través de su observatorio informó que cuentan con 91 mil 425 médicos colegiados y al 18 de enero de 2021, 12 mil 175 médicos fueron contagiados, 43 de ellos se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos y 266 han fallecido. Por otro lado, el Colegio de Enfermeros del Perú a través del portal del colegiado informó que, cuenta con un total de 96 mil 347 enfermeros colegiados y al 18 de enero del 2021, un total de 94 enfermeros fallecieron y más de 6 mil han sido contagiados. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Esta alta mortalidad del personal de salud en el país fue descrita como preocupante y lamentable:

Cada perdida, sin duda es lamentable, se debe señalar que hay otros países donde el número de perdidas fue más elevado, sin embargo, la naturaleza de esta pandemia pone al personal de salud en mayor vulnerabilidad. (E0013M)

Los entrevistados, tanto médicos como enfermeros también relacionaron la mortalidad al sexo de los fallecidos:

Influye el sexo, porque en varones es aproximadamente 70% y la mayoría de enfermeros son mujeres. Además, tienen menor edad en términos generales. La diferencia se explica por ello. (E0014M) Quienes más se enferman son varones, por ello los médicos fallecidos son en su mayoría varones. (E0007E)

Lo referido por los entrevistados se relaciona de manera directa a la información revisada en la sala situacional del Ministerio de Salud donde se encontró que la mayor prevalencia de mortalidad con el 68.23% de los fallecidos por COVID – 19 son varones y el 31,77% son mujeres, en ese sentido, el jefe del Instituto Nacional de Salud (INS), César Cabezas, refiere que el sexo masculino tiene mayor predisposición a contraer ciertas enfermedades: Los varones son biológicamente diferentes de las mujeres y por ello su respuesta inmunitaria también es distinta. Por esa razón padecen formas severas del covid-19. (INS, 2020)

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Una nueva revisión de la hipótesis inmunológica para explicar la mayor vulnerabilidad masculina recuerda que “las diferencias por sexo (en letalidad) están entretejidas con diferencias Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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en papeles de género y factores comportamentales” (Takahashi & Iwasaki, 2021) lo que apunta la complejidad de la cuestión. En este estudio, las percepciones enfatizan la importancia de las relaciones sociales de género y trabajo. Sobre la baja morbimortalidad de la categoría profesional de enfermería, los entrevistados la relacionan a un mayor conocimiento en el uso de equipos de protección personal:

Las enfermeras son las personas que cumplen a cabalidad las medidas de bioseguridad, esto influyó en la baja mortalidad de las enfermeras a diferencia de los médicos. (E0002E) Uno de los factores que influyeron en la mortalidad del personal fue el desconocimiento de los profesionales sobre el uso de los equipos de bioseguridad. (E0010E)

Considerando la alta mortalidad del personal de salud, diversas organizaciones han solicitado a los Gobiernos mejorar las condiciones laborales de los profesionales de la salud, por ejemplo, el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) ha pedido a las autoridades de todo el mundo que monitoreen las infecciones por el nuevo coronavirus y las muertes de profesionales de enfermería y atención médica. 3.1.1. Condiciones materiales de trabajo y bioseguridad

En el período estudiado, durante el inicio y auge de la primera fase de la epidemia en el país, los entrevistados relatan un deterioro de las condiciones de carga laboral, espacios físicos de trabajo, equipos de bioseguridad, períodos y locales de reposo para las labores de enfermería. En algunos de estos aspectos – así como en el tópico de remuneraciones - las informantes señalaron diferencias entre ambas categorías que consideraban expresión de privilegios sin justificación técnica. La característica de ser una enfermedad desconocida y la Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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alarma causada por su alta infectividad - lo que, a pesar de la baja letalidad, concentraba un creciente número de pacientes graves y fallecidos en los servicios especializados – aunadas al alejamiento del trabajo de gran número de profesionales con comorbilidades, causó desasosiego en las enfermeras que asumieron los servicios y fue percibida como exposición al contagio, sin opciones:

nos hemos visto obligadas a trabajar con covid, aunque no hayamos tenido preparación previa (…) las que no teníamos comorbilidades no hemos podido decir ‘no quiero trabajar’ nos hemos visto obligadas. (E0003E)

Se verá más adelante que esa percepción de tener que “enfrentar sin preparación previa” puede ser relacionada, también, a la estrategia general de control de la pandemia que suspendió la mayor parte de la atención del primer nivel. De acuerdo con relatos de participantes eso reorientó a la fuerza de trabajo de ese nivel hacia servicios especializados. La ausencia de profesionales de licencia por comorbilidades y la gran demanda de pacientes graves, se tradujo en significativas sobrecargas de trabajo Aspecto negativo en general con personal de salud y en particular en enfermería es que a pesar de Minsa y la facilidad del MEF con mayor contratación de enfermeros, no han sido suficientes. El acceso de RRHH ha sido insuficiente. (E0004E)

Nos ha tocado asumir (grandes cargas de trabajo) en UCI, 2 pacientes por enfermera, sobrecarga laboral al 50% (…) y, en algunas oportunidades, por lo menos en (nuestro hospital especializado), hemos tenido 3, 4 pacientes a cargo de una enfermera. (E0003E)

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En otros servicios se refieren sobrecargas transitorias aún más extremas de trabajo Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Existieron muchas deficiencias de recurso humano, en especial al inicio de la pandemia, porque era una enfermedad desconocida y nadie quería trabajar. En un momento no teníamos material, oxígeno y eran hasta 30 pacientes por enfermera. (E0007E)

Si en una situación normal de trabajo asistencial en salud la bioseguridad es un requisito básico, en una situación de crisis por un patógeno de alta contagiosidad esa necesidad se transforma en condición directamente relacionada a la salud y sobrevivencia de los profesionales. Nos hemos enfrentado a la ausencia de EPP3 (…) a lo largo de todo este periodo han sido insuficientes. Pero en el pico de la pandemia la necesidad del equipo era mucho más exigente. (E0004E)

En varias entrevistas se agrega al hecho de la carencia de equipos de protección personal (EPP), particularmente en la primera fase de la epidemia, que no solo eran escasos, sino que fueron utilizados de manera “no racional”. Estos habrían sido distribuidos a trabajadores del área administrativa, cuando eran para situaciones de contacto directo con pacientes. Esa distribución fuera de las indicaciones técnicas fue atribuida a que la gestión de los servicios respondía a presiones laborales de profesionales que no estaban en contacto directo con pacientes: El personal administrativo (sin contacto con paciente) exigía usar EPP (...) y los criterios de asignación de equipos obedecen a presiones, a falta de liderazgo. Allí ocurre lo que ha sido denunciado por la Defensoría del Pueblo, que para el personal que está en primera línea no quedan equipos, y el hospital si los había recibido. (E0013M)

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Equipos de protección personal.

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En las entrevistas no se hizo evidente una distribución diferenciada de EPP entre las categorías profesionales, aunque hay indicios de casos aislados de esta situación, lo que fue motivo de denuncias por parte de la Defensoría del Pueblo.

Entre los problemas identificados por los gremios se encuentran: la demora en el funcionamiento del hospital para el tratamiento de personas con COVID-19, la carencia de equipos de protección personal (EPP), la falta de profesionales en las unidades de cuidados intensivos (UCI). También, los gremios advirtieron desorganización en los servicios de salud del primer y segundo nivel para la atención de pacientes contagiados, y patológicos comunes. No considero que hubiera diferencia de impacto entre médicos y enfermeros. Ha habido muertos entre todos los profesionales de salud. Asimismo, los EPP tenían los mismos inconvenientes. (E0004E)

En las regiones, los problemas de acceso a EPP se agudizaron por el modelo centralizado de compras y distribución, lo que acabó generando ineficiencia en el uso de los recursos presupuestales disponibles, tal como nos fue relatado por enfermeros gestores de esos niveles: Asimismo, los EPP han estado centralizados en CENARES4 del MINSA, y como no había vuelos no llegaban los equipos. Luego teníamos que distribuir, pero no llegaban los kits completos y eso obligó a hacer compras regionales con costos elevados por la pandemia. (E0004E)

Frecuentemente los informantes apuntaron a dos factores que, además del suministro y/o distribución insuficiente, agravaron la carencia, en especial en la primera fase de la epidemia: Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud / MINSA. 4

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al “uso irracional” ya mencionado, se sumó la falta de conocimiento de los profesionales de las técnicas de uso correcto:

Además de escasez hubo un uso inadecuado (...) el personal de salud no estaba preparado ni capacitado (...) en general, nuestro personal de salud estaba muy poco preparado para asumir las normas de bioseguridad, las que deberíamos asumir no solo en situación de pandemia, sino en general. (E0013M)

De manera unánime, distribución y uso inadecuado de esos equipos es atribuido al hecho que las enfermeras – que son las profesionales con el conocimiento técnico adecuado - no fueron consultadas para estas decisiones, lo que acabó afectando directamente las condiciones de trabajo y el riesgo de enfermarse durante el trabajo. El uso irracional se agrava por el desconocimiento del saber específico de la enfermería. (E0010E)

Además de los problemas con los EPP, en lo que se refiere a otras condiciones materiales de trabajo, las diferencias entre condiciones materiales de trabajo del personal de enfermería y el de medicina para períodos de descanso, en medio de extensas jornadas de trabajo, es un elemento de inequidad que es relatado con indignación. Tuvimos turnos de 24 horas, pero los médicos tenían comodidades como camas y los enfermeros y técnicos no. (E0007E)

Entre los efectos sobre las condiciones de trabajo se relataron, también, casos de profesionales - varias de ellas con vínculos laborales inseguros, bajas remuneraciones y condiciones precarias de habitación a lo largo de sus carreras - que ante el deterioro de las condiciones de trabajo se vieron obligadas a aumentar sus gastos buscando residencias provisionales para disEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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minuir el peligro de contagio a sus familias, y tuvieron que alquilar habitaciones próximas a los hospitales en los que trabajaban. Varias enfermeras han tenido que alquilar habitaciones separadas de sus familias para no contagiarlas. (E0003E)

Los efectos de condiciones de trabajo inequitativas sobre la salud de las profesionales son relacionados frecuentemente al deterioro de la salud mental de las profesionales.

Pero todos nos hemos afectado al ver tanta muerte y ver al personal de salud llorando porque sus familiares fallecieron, hemos tenido familiares dentro del hospital que han fallecido. Todos han sufrido y la parte (de afectaciones a la) salud mental va a quedar a largo plazo. (E0003E)

En el discurso sobre estos efectos en la salud mental – así como en el caso de las disparidades salariales – se notaba una clara frustración e irritación, en algunos casos por la falta de acción del Estado o por la sensación de “no tener a quién reclamar” como se ve en el trecho a seguir:

Sufrimiento y enfermedades que se están relacionando con seguridad, con salud ocupacional, salud del trabajador; esos costos ¿quién los asumirá?, eso es un impacto negativo por el que, hasta hoy, las enfermeras tenemos un nudo acá… (la informante se emociona al hablar y hace una pausa). (E0003E)

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Esta percepción hace eco con la noción – vista más adelante – de que al Estado “no le importó que hayamos sido sus soldados en la primera línea de acción”. La precarización de las condiciones de trabajo, vínculo y salario de las enfermeras es una situación mundial de la categoría, como señala, por ejemplo, el editorial de The Lancet antes citado. Los discursos de los sujetos de este estudio concretan esos conceptos abstractos en probleEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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mas, experiencias y reivindicaciones de enfermeras peruanas en la coyuntura examinada. 3.1.2. Percepciones de los impactos diferenciados en términos de salud

Durante la entrevista se presentaban datos que mostraban los efectos diferenciados en morbilidad y mortalidad por COVID-19 entre las categorías profesionales de enfermería y medicina, como se ha mencionado en la introducción. La explicación más utilizada para ese impacto diferenciado, en especial para explicar la mayor frecuencia relativa de fallecimientos entre los médicos, se refería a la baja adherencia de estos a los protocolos de bioseguridad, tanto dentro como fuera del lugar de trabajo, tal como relata este informante médico: El personal de salud no tiene una buena preparación en las normas de bioseguridad en general, y así muchas de las infecciones que se atribuyeron a estar laborando en servicios de salud, en realidad ocurrieron en la comunidad porque el personal se contagiaba fuera del establecimiento. (E0013M)

Por su parte, las profesionales de enfermería destacaron su mayor conocimiento y experiencia en el uso de equipos de bioseguridad, característica que tendría mejor protegidos a los profesionales de la enfermería:

las enfermeras siempre hemos sabido usar respiradores y máscaras de tipo N95. (E0003E)

Aún teniendo más presentes esas competencias en la actividad de la enfermería, hubo miles de casos de contagio y decenas de fallecimientos entre los y las enfermeros. Así, los problemas generales de adherencia a protocolos, en especial por parte de Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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médicos, fueron atribuidos a deficiencias en la formación profesional en general, como indica un médico entrevistado: Las universidades no nos forman para protegernos (..) Nuestra principal forma de protección es nuestra cultura, nuestra actitud (...) en ese tema hemos fallado ostensiblemente, una falla estructural del sistema de formación (…) en los médicos en general, este es un punto muy débil en la formación. (E0013M)

Las enfermeras que actuaban en servicios asistenciales, no obstante señalar la menor conformidad de los médicos a las normas de bioseguridad, reconocían el carácter heroico de la actitud de algunos de esos profesionales, al exponerse al contagio para la realización de procedimientos en situaciones extremas, sin tener EPP disponibles: Se ha visto el caso de médico que atiende un paro sin EPP (diciendo) ‘No, primero es la vida del paciente’. (E0003E)

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Este estudio se orienta a comprender percepciones, las representaciones sobre la realidad del grupo analizado. Por ser ese el abordaje utilizado, su propósito no es demostrar que los discursos ofrecen las explicaciones causales de los hechos que se relatan, sino indagar sobre el sentido que esos hechos tienen para la enfermería. En la investigación cualitativa de análisis del discurso, los silencios, los elementos no mencionados en el conjunto de un discurso ayudan a comprender el fenómeno estudiado (“Tal como la palabra, el silencio tiene sus condiciones de producción: es, al mismo tiempo ambiguo y elocuente” (Minayo, 2008). Así, aunque en este estudio no fueron entrevistados médicos asistenciales, en el análisis del discurso llamó la atención lo siguiente: el reconocimiento al “carácter sacrificado” o de “enfrentamiento de riesgos” en el trabajo asistencial de la enfermería era frecuentemente mencionado en relación al “público” o a “los medios de Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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comunicación”(“el trabajo de enfermería fue reconocido por la población”). Simultáneamente, varias de las enfermeras indicaban la naturaleza valerosa de actitudes en algunos profesionales médicos. No obstante, en el discurso sobre enfermería no se hizo referencia a un reconocimiento recíproco por parte de los profesionales médicos. Con la información recopilada no es posible afirmar que ese reconocimiento no existió, lo que es claro es que, en la percepción de las enfermeras entrevistadas, parece predominar la noción del “no reconocimiento” por la categoría médica de los riesgos enfrentados en el trabajo asistencial de enfermería realizado mediante la acción de equipos de salud. En la sección sobre relaciones interprofesionales, se observará que este tipo de desconocimiento puede afectar el trabajo en esos equipos. 3.2. Inequidades laborales

El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la situación de la enfermería en el mundo, citando a la Organización Internacional del Trabajo (OIT), define trabajo decente como

La oportunidad de acceder a un empleo productivo que genere un ingreso justo, la seguridad en el lugar de trabajo y la protección social para las familias, mejores perspectivas de desarrollo personal e integración social, libertad para que los individuos expresen sus opiniones, se organicen y participen en las decisiones que afectan sus vidas, y la igualdad de oportunidades y trato para todos, mujeres y hombres. (OMS, 2020)

Y agrega como afectaciones negativas las “cuestiones relacionadas con el género, el riesgo de violencia, la excesiva duración de las jornadas de trabajo y el trato injusto con el personal migrante que afectan a la profesión de la enfermería” (OMS, 2020). Tomando en cuenta esos condicionantes, es claro que Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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la enfermería carece de las condiciones de trabajo decente así definido. Como en otros aspectos, la crisis de la epidemia COVID-19 en el Perú mostró la profundidad de esa carencia. Y el discurso analizado reveló que no es la simple ausencia de condiciones lo que marca la percepción de las enfermeras, sino la inequidad de esas condiciones entre profesiones. Se tenía por un lado la sensación de urgencia, las demandas extremas que recaían sobre los profesionales de la salud, la pronta respuesta de estos y las expresiones públicas y oficiales que reconocían su sacrificio. Y por otro lado, las condiciones reales de trabajo. Y esta contradicción era agudamente sentida como tal, y como fuente de frustración entre los y las profesionales de enfermería. Para combatir con las deficiencias del sistema, se crearon contratos para reducir la insuficiencia de profesionales. Ellos favorecieron, según los datos de la Dirección General de Recursos Humanos del MINSA, a un aproximado de 8 mil enfermeras, llegando en noviembre del 2020 a un total de 43 mil 250 profesionales. No obstante, esta incorporación de nuevos profesionales al sistema de salud, los expuso a empleos precarios, esencialmente sin derechos laborales, y al riesgo de desempleo conforme la gravedad de la epidemia iba fluctuando. En los meses de octubre y noviembre de 2020. ya se tenía noticia de despidos de enfermeros que habían servido bajo esas modalidades de contrato. 3.2.1. Regímenes contractuales

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La sensación de urgencia descrita anteriormente, por reclamar frente a la precariedad laboral, no es algo que apareció con la pandemia. La Defensoría del Pueblo, en su informe del año 2019, catalogó al Ministerio de Salud dentro de las diez instituciones del Estado con más quejas en el Perú, por el bajo acceso o uso de seguros de salud, y escaso personal de salud. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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En febrero del 2020, antes del inicio de la pandemia, en el Ministerio de Salud laboraban 37 mil 241 profesionales de enfermería, de los cuales el 69.77% pertenecían al régimen laboral del DL 276, es decir nombrados, lo cual les confiere ciertos derechos laborales (seguro de salud, vacaciones, derecho a huelga, etc.), el 0.36% se encontraba bajo el régimen del DL 728 que especifica que se contrata para una ocasión u objetivo determinado, el 23.35 % contaba con un contrato de administración de servicios (CAS) es decir, por tiempo limitado renovable, y el 6.02%, estaba contratado bajo régimen laboral “tercerizado” (es decir, subcontrato de personal a una empresa externa), lo que aumenta el índice de vulnerabilidad de los profesionales de enfermería en primera línea, frente a la emergencia sanitaria declarada por el brote del COVID -19. (Gallegos, 2020) Esta precariedad laboral y escasez de profesionales, se vuelve a poner de manifiesto, incrementándose en el transcurso de la pandemia, motivada por la necesidad de inaugurar infraestructura para atender los casos que se iban presentando, y la poca planificación del sistema para atender una emergencia sanitaria de tal magnitud. Desde la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2020) se elaboró un documento denominado Recomendaciones para la reorganización y ampliación progresiva de los servicios de salud para la respuesta a la pandemia de COVID-19, donde se emiten las siguientes recomendaciones para la óptima gestión interna en los centros de salud implicados: - Reorganización y reforzamiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. - Protocolo para el diagnóstico y toma de muestras a pacientes con sospecha de COVID-19. - Flujos de triaje, atención y pruebas diagnósticas, separados para pacientes sintomáticos con problemas respiratorios, compatibles con casos sospechosos de COVID-19.

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- Reconversión, habilitación y complejización de camas según riesgo clínico y dependencia de cuidados de enfermería. - Coordinación con la red de servicios de atención prehospitalaria (dispositivos de atención de emergencias y transporte sanitario: ambulancias). - Gestión clínica en red para la continuidad de la atención y eficiencia del uso de los recursos hospitalarios. - Reorganización, reclutamiento y capacitación de personal con énfasis en seguridad y protección personal.

Por su parte la Organización Internacional del Trabajo (OIT) realizó recomendaciones, con la finalidad de proteger al personal de salud durante la crisis originada por el COVID – 19, incidiendo en la necesidad de proteger a quienes tienen un contrato de corta duración, y contratar a más personal. (OIT, 2020) En esa línea de las recomendaciones internacionales, el Ministerio de Salud generó una estrategia con la finalidad urgente de captar y retener al recurso humano basado principalmente en dos aspectos: i) Mejoras salariales, y ii) Mayor estabilidad laboral a través de una modalidad de contratación llamada “CAS – COVID” Aún con esta nueva estrategia, la brecha de recursos humanos aumentaba debido a la morbimortalidad del personal de salud, la falta de recursos económicos para su contratación, y la estigmatización de la sociedad hacia los profesionales de enfermería, lo cual fue descrito por los entrevistados. El Estado, frente a la pérdida de parte importante de su fuerza de trabajo… necesitaba hacer un reclutamiento de personal con contratos que tienen que hacerse muy rápidamente. (E0013M)

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Cuando se definió el CAS Covid se recibió a partir de agosto y septiembre el valor referencial para completar esos pagos, antes de eso era por el propio presupuesto. (E0004E)

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La nueva estrategia dirigida a los recursos humanos en salud, permitió incrementar en 18 % (17 mil 427) el número de profesionales asistenciales, siendo las categorías de enfermería (7 mil 468) y medicina (4 mil 884) las que incrementaron su fuerza laboral para la atención de la emergencia. Estos nuevos contratos generaron un mayor reclutamiento de personal en salud, pasando de 215 mil 275 mil en marzo del 2020 a 255 mil 052 en noviembre del mismo año, incrementando la fuerza laboral del sector salud en un 18%. No obstante, esta incorporación de nuevos profesionales al sistema de salud, los expuso a empleos precarios, esencialmente sin derechos laborales, y al riesgo de desempleo conforme la gravedad de la epidemia iba fluctuando. En los meses de octubre y noviembre de 2020 ya se tenía noticia de despidos de enfermeros que habían servido bajo esas modalidades de contrato. Estos nuevos contratos, por consecuencia con nuevas y mejores remuneraciones, no fueron percibidos como oportunidad para acercarse a una reivindicación laboral, por el contrario, los entrevistados describen esta nueva relación laboral como la continuidad de la precarización de empleo. Lo principal ha sido la desprotección laboral. Por presión de los sindicatos se ha buscado un CAS temporal que igual depende de la oferta y la demanda. El personal de salud es permanente, no debería haber CAS. (E0001E)

Ni siquiera las masivas contrataciones en régimen contractual de emergencia fueron suficientes para cerrar la brecha por carencia de profesionales en el sistema de salud nacional. Ante la perspectiva (octubre/2020) de reducción del porcentaje del presupuesto nacional destinado al mantenimiento de los contratos de emergencia, que llevaría a la eliminación de una fracción de estos, un informante con experiencia de gestión nacional comentaba: Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Ese presupuesto ¿se pierde cómo? ¡Dejando de contratar gente! Cuando lo lógico es que amplíes el presupuesto y no pierdas lo que has ganado (…) eso va a llevar a una reducción brutal de la oferta de puestos de trabajo (…) los contratos que se han logrado en este período, más o menos 38 mil trabajadores, el primero de enero se van a quedar en la calle). (E0011M)

Lo mismo fue descrito por una trabajadora de un Hospital destinado a la atención exclusiva de pacientes con diagnóstico de COVID – 19. Tenemos un contrato CAS Covid, y la ministra dice que no van a despedir, pero han mandado más de 100 cartas de no renovación de contrato. (E0007E)

La consecuencia para la enfermería y otras categorías profesionales, es la perspectiva de desempleo. De confirmarse esa decisión presupuestal, sería una oportunidad más presentada por la crisis y desaprovechada por el Estado para fortalecer sus recursos humanos en el sistema de salud. 3.2.2. Niveles de salario

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Un estudio inglés titulado Gender And Nursing As A Profession: Valuing Nurses And Paying Them Their Worth (Género y Enfermería como profesión: Valorizar a las enfermeras y pagarles lo que merecen) (Clayton-Hathway et al, 2020), publicado cuando se realizaba esta investigación, muestra que la combinación de escasez de personal y servicios con personal insuficiente, resultado de una planificación inadecuada, hace que las enfermeras británicas se consideren sometidas a trabajo excesivo y mal pagadas - a semejanza de la situación en el Perú. En el presente estudio el papel de “la planificación inadecuada” se puede notar en el discurso de las profesionales entrevistadas que constantemente señalan la baja capacidad del Estado para Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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proponer soluciones a la baja condición salarial que viven crónicamente, y que se agudizó en la crisis. El mismo documento ingles resalta el hecho de que cuando se habla de la subvaloración salarial de la enfermería, se olvida que la gran mayoría de esa fuerza de trabajo está compuesta por mujeres. Sus sueldos siguen la tendencia mundial de pago comparativamente inferior, determinados por relaciones de género (Clayton-Hathway et al., 2020). Además, sugieren que a esa situación contribuye

la construcción histórica (de la profesión) como una vocación a la que individuos – generalmente mujeres – acceden respondiendo a un llamado (…) esto, tal vez, se note más claramente en la enorme carga de benevolencia demostrada por los equipos de enfermería, tanto trabajando más que lo que su salario paga, como haciéndolo en condiciones difíciles, con frecuencia sin una recompensa financiera. (Clayton-Hathway et al., 2020)

Los entrevistados no relacionaron de forma explícita los niveles, desigualdades e inequidades de salario, durante la crisis, con la situación de género, Esto puede ser una expresión de la naturalización, la aceptación acrítica, de este aspecto de la situación laboral. Se considera en esta investigación que ese silencio – posiblemente expresión de relaciones de género – debe ser considerado al interpretar los discursos sobre salario. La opinión unánime de los entrevistados de dentro y fuera del campo de la enfermería es que el manejo de remuneraciones, durante la crisis, evidenció nítidamente niveles de diferencia salarial, entre profesiones, que son consideradas como técnicamente injustificadas, cuando se analizan los papeles asistenciales desempeñados por enfermeras, médicos y otros profesionales del equipo de salud. El discurso describe, como se esperaría, que esas diferencias son muy antiguas, duraderas y, como se percibirá, ligadas a mecanismos de decisión profundamente instalados en la estructura del Estado peruano. Lo que es Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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significativo al analizar el discurso es que la coyuntura de crisis – por su carga de temor, cansancio, y exigencias extremas – da la ocasión de cuestionar, claramente, la importancia relativa que se le da al trabajo de cada categoría, así como la brecha salarial entre estas. Como un ejemplo de decisiones sin justificación técnica clara, se presenta el siguiente cuadro (que fue mostrado en las entrevistas). Se nota que, en 2019, seis meses antes del inicio de la pandemia, el MINSA estableció – por medio del Decreto Supremo Nº 022-2019-EF – una remuneración inicial referencial para diferentes profesionales de salud. Este valor referencial fue incrementado durante la emergencia sanitaria por medio de la Resolución Ministerial N° 420-2020-MINSA. El adicional para profesionales no médicos fue superior al adicional para médicos. No obstante, esto ya en el contexto de una estrategia de control basada en servicios de alta complejidad tecnológica, el cuadro muestra la considerable distorsión en los adicionales atribuidos a especialistas, favoreciendo especialidades médicas.

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Gráfico 1. Diferencia remunerativa referencial entre los profesionales de la salud (2019) y durante la emergencia sanitaria (2020) Covid-19. MODIFICACIÓN DURANTE LA PANDEMIA Remuneración Inicial (2019) Todos los regímenes laborales (S/)

% adicional Remuneración Valor (S/) y por profesión durante la % adicional pandemia sobre la (CAS) remuneración del (2020) (S/) no especialista

Médico cirujano

5 532

62%

9,000

Profesional de la salud

3 344

79%

6,000

Médico especialista

6 132

110%

12,900

3,900 43.33%

Profesional de la salud especialista

3 644

100%

7,300

1,300 21.66%

Fuente: Ministerio de Salud. Elaboración propia.

En este tema el discurso estuvo fuertemente marcado por declaraciones que mostraban descontento e indignación, agudizados por la contradicción entre el aparente reconocimiento y visibilización del “heroísmo y sacrificio” de las y los enfermeros, y sus reales condiciones de trabajo. Al examinar los rasgos que Sacchetti y Rovere (2011) sugieren para estimar el poder relativo de una profesión, se deben considerar “el prestigio en la sociedad” de las prácticas de la profesión, “la necesidad social percibida (…) de la práctica”, y “el nivel de ingresos alcanzado”. En el análisis del discurso se hizo evidente que la situación de crisis desveló una intensa incoherencia entre esos elementos y, una vez más, la todavía escasa parcela de poder social efectivo que la enfermería posee. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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En varios casos, la responsabilidad del Estado al no resolver adecuadamente las inequidades salariales fue señalada en términos duros: La inequidad salarial tiene un impacto negativo (producto) del desconocimiento de un Estado al que no le importa la seguridad de las enfermeras, no le importa que hayamos sido sus soldados en la primera línea de acción contra un monstruo que ha devastado la economía del país, y el sistema sanitario. (E0003E) No ha habido preocupación (por parte del gobierno) porque se enferme la enfermera o el técnico. Incluso (en el caso) del médico, era su colegio quien ponía en autos sobre ello. (E0007E)

Las decisiones sobre los niveles de salario son percibidas como tomadas “solo por médicos” y de forma tal que, sistemáticamente, acaban favoreciendo a su categoría en desmedro de los salarios de las y los enfermeros. Quienes deciden los salarios son los médicos porque son juez y parte. La diferencia es abismal y el desempeño profesional no refleja su producción. No debería haber una diferencia tan abismal. No hay personal de salud que pueda frenar la manipulación de los médicos en la toma de decisiones. Debe haber mayor participación de otros profesionales de la salud. Debería haber diferencia, pero no esta. (E0007E)

Uno de los entrevistados, médico con trayectoria de gestión, relacionó esta práctica de decisiones inconsultas con “una visión feudal, hacendataria” del manejo de las instituciones de salud en general y que en el caso del ente rector esto se expresaría en la idea de que el MINSA es de los médicos (así como) el Ministerio de Economía es el campo de los economistas. (E0012M)

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La percepción más frecuente entre los entrevistados de diversas áreas es que este tipo de decisiones es una práctica común y no es cuestionada. En la literatura internacional esta situación de decisiones laborales, incluyendo salariales, tomadas sin participación del personal de enfermería, es señalada claramente, y relacionada a la dificultad de la enfermería para plantear claramente la defensa de sus intereses y que, por eso, “No es casualidad que las decisiones políticas o laborales que afectan a la enfermería se tomen sin escuchar primero a las enfermeras” (Clayton-Hathway et al., 2020) Y este aspecto específico no es una novedad para el campo. Así, en los años 80, diversos autores señalaban: “son otros profesionales los que toman las decisiones. No hay acceso al nivel de decisión” (Barba et al., 2000; Puente, Venturo, & Gonzalez, 1984). En este estudio se observó que esta situación, estructural, antigua, es reeditada no solo en el aspecto salarial sino en la dinámica de formación de comisiones y comités estratégicos de todos los niveles. De manera similar a la última entrevistada citada, ninguno de los actores entrevistados cuestionó que el salario médico sea mayor. La existencia de la diferencia es justificada “por la responsabilidad diferenciada que los médicos tienen”. En ninguna declaración hubo propuestas en el sentido de una equiparación de remuneraciones. En las entrevistas se nota que la insatisfacción se explica en tres factores que actúan sinérgicamente: i) El proceso de decisión sobre los salarios, sin participación de enfermería; ii) La magnitud de la diferencia; y, iii) la falta de correlación entre el trabajo asistencial realizado y el salario percibido por ambas categorías. Es frecuente en las declaraciones la crítica a la ausencia de criterios de mérito técnico y de riesgo laboral en la definición de las remuneraciones: Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Se ha debido tomar en cuenta ello, tanto el riesgo, como la función y el escenario. (E0004E)

Esta situación de privilegio sistemático también quedará evidenciada en la definición de cargos de gerencia, administración, y gestión de diversos niveles del sistema:

Hay una diferenciación muy grande en la apreciación de médicos y otros profesionales de salud. No se ha tomado en cuenta que los enfermeros han sido los profesionales de salud más necesitados en la pandemia. (E0004E)

La opinión general es que la epidemia no facilitó la introducción de criterios técnicos en la dotación de profesionales especializados, y que estos continuaron siendo distribuidos de acuerdo con las normas tradicionales centradas en las especialidades médicas. Lo ideal sería decir cuántos especialistas se necesitan. Sin embargo, no sucede así. Se debe sustentar cada mes por qué se necesita en cada hospital, sea más especialistas u horas complementarias. (E0004E)

En este, como en algunos otros aspectos de la situación estudiada, se ve que los desenlaces de la crisis (por lo menos en el período estudiado) siguen la tendencia, apuntada por Bauman y Bordoni, de depender de estructuras y procesos preexistentes (2016), en general con poco espacio para innovaciones significativas durante el auge de la crisis. Como se constata en el estudio, este tipo de desenlace coexiste con otros desenlaces positivos obtenidos por la enfermería, como su mayor visibilización social. 3.2.3. Subvaloración laboral en el trabajo especializado en enfermería

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Cuando se revisa los conceptos sobre la definición del término “profesión” es unánime el papel central de un cuerpo de Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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conocimientos técnicos que sean de dominio exclusivo de una categoría. El crecimiento y fortalecimiento de este dominio es considerado esencial en el proceso de profesionalización de una categoría, como se analizó en el marco teórico. El perfeccionamiento a través de crecientes especializaciones es una de las estrategias de construcción de la profesión y se espera que ese perfeccionamiento se convierta en mayor valorización social y salarial. En una situación crítica como la pandemia es razonable esperar que esa especialización sea crecientemente reconocida, y ello aún más, cuando la estrategia general de control favorece servicios de alta densidad tecnológica que requieren de competencias complejas. Como se verá, después de la inversión personal que representa la especialización para un enfermero, el bajo reconocimiento genera un alto grado de frustración que se intensifica por la desigualdad de trato entre especialistas médicos y de otras profesiones. En el Perú, el apoyo gubernamental a la especialización para profesionales no médicos, tales como enfermeras, obstetrices, odontólogos, químico-farmacéuticos, aunque comienza a existir, todavía es muy escaso, como se muestra en la siguiente tabla: Gráfico 2. Número de plazas para residentes ofertadas por profesión – Perú 2019 Profesión

MINSA

Médicos

1012 93.0

Enfermeros TOTAL

EsSalud

%

FF.AA.

%

GORES

850

98.0

180

94.0

841

7.0

17

2.0

12

6.0

6

1.0

105

3.5

1082 100

867

100

192

100

847

100

2988

100

70

%

%

Total

%

99.0 2883 96.5

Fuente: Comité Nacional del Residentado Médico y Comité Nacional Del Residentado de Enfermería. Elaboración propia. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Esta situación es refrendada por algunos de nuestros entrevistados:

Y si quieres hacer una especialización, ahí ya cada uno baila con su pañuelo (…) cada uno paga de su bolsillo (…) y la situación era peor si la hubiéramos visto hace 10 años. Nadie les paga por hacer su especialidad como a los médicos, y esto, de hecho, es una situación desigual entre los grupos profesionales. (E0011M)

Como se vio en los datos presentados, las diferencias de opciones de trabajo y de salarios entre especialistas de las dos categorías son muy marcadas, sea cuando se observan los valores referenciales definidos en las normas, como cuando se ven las oportunidades reales abiertas en los servicios. Los entrevistados fueron en general críticos de esta realidad.

No es solo “el tiempo dedicado” sino la preparación (en el cuidado del paciente), muchas son enfermeras especialistas que se han preparado con sus propios recursos” (…) “El residentado de enfermería tiene pocos años, sin embargo nosotros nos hemos preparado cada uno con sus propios recursos, motivados por ser mejores profesionales. (E0010E)

La subvaloración del trabajo especializado es un problema compartido internacionalmente; el informe elaborado por la editorial Elsevier, hablando de la situación europea y de la española en particular dice:

Eso hace que, una vez finalizada la formación como especialista, estas profesionales sean contratadas como profesionales de la enfermería generalistas. Estas restricciones suponen un desperdicio ingente de talento y de recursos, que se ve empeorado en muchos casos por salarios y entornos asistenciales deficientes. (Elsevier, 2020)

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El documento Situación de la enfermería en el mundo 2020: invertir en educación, empleo y liderazgo (OMS, 2020) apunta a la distribución marcadamente desigual del trabajo especializado de enfermería, concentrado en grandes área urbanas, a pesar de ser muy necesario en regiones menos desarrolladas, así como la dificultad generalizada para fidelizar a esos profesionales en esas regiones. Los datos levantados durante el estudio muestran que la crisis sanitaria – pese a estar basada en servicios de alta complejidad y densidad tecnológica, en los que la actividad especializada de enfermería sería indispensable – no se tradujo en una mayor oferta de “trabajo decente” para esas especialistas, ni siquiera en los casos recopilados de centros hospitalarios urbanos. El cuadro que sigue – que fue presentado a las personas entrevistadas – muestra por un lado, la poca influencia de los valores “referenciales” definidos por el “ente rector” MINSA para la epidemia (Resolución Ministerial N° 420-2020-MINSA) cuando se comparan con los montos realmente ofrecidos por los gobiernos regionales (GORE). Por otro lado, la baja remuneración y/o la nula demanda de contratación de enfermeras especialistas en grandes hospitales dotados de recursos presupuestales, para organizar sus equipos especializados de cuidados intensivos.

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77

78

12 900

7 300

Médico especialista

Enfermero Especialista

No convocaron

8 000

2 900 37%

51%

Fuente: MINSA – Gobiernos Regionales. Elaboración propia.

6 000

Enfermeros

27%

Pérdida en relación al valor referencial

4 168

10 000

3 500

5 000

Monto de la convocatoria (Hospital Tarapoto)

42%

22%

41%

44%

Pérdida en relación al valor referencial

2 931

6 000

Monto de la convocatoria (Hospital Majes)

51%

33%

Pérdida en relación al valor referencial

del

6 500

Monto de la convocatoria (Lima este)

E nfermeros

9 000

Valor referencial MINSA

de

Médico

Profesión

Diferencia y pérdida salarial con respecto al valor referencial y el monto de convocatoria, según profesión. MINSA y GORE – Perú 2020

C olegio P erú

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En la opinión de los entrevistados este cuadro muestra además de la diferenciación existente entre ambas categorías profesionales, el bajo valor que se le otorga al trabajo general y especializado de la enfermería, evidenciando que, en algunas convocatorias, el valor de perdida con relación al salario referencial superó el 50%. Esta diferenciación salarial atraviesa de similar forma los tres niveles de atención en salud. Sin embargo, quienes poseen mayor calificación (enfermeros especialistas) y ejercen tareas dirigidas al cuidado, suelen tener una alta carga de trabajo, menores salarios que otras categorías profesionales, y mayor vulnerabilidad que el resto, lo que fue descrito por una entrevistada con experiencia en gestión. Hay una diferenciación muy grande en la apreciación de médicos y otros profesionales de salud. No se ha tomado en cuenta que los enfermeros han sido los profesionales de salud más necesitados en la pandemia. (E0004E)

Además, a pesar de que la pandemia permitió la contratación de mayor número de profesionales de la salud, como fue señalado anteriormente, la precariedad laboral de las labores de enfermería - precariedad contractual, laboral, falta de insumos, de acceso a la seguridad social - no fue diferente en las enfermeras que contaban con especialización, fue todo lo contrario: se añadió mayor carga laboral, mayor intensidad en las actividades y un mayor desgaste físico y emocional por la calidad de cuidado que estas brindarían, lo que supera ampliamente el salario percibido. 3.2.4. La propuesta de modificación de la ley de trabajo de enfermería

El proceso de profesionalización debe entenderse desde sus diferentes vertientes: i) La vocación de los profesionales para Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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desarrollar su trabajo y consolidarse como una disciplina con un cuerpo de conocimientos propios y una responsabilidad frente a la salud de la población; ii) El esfuerzo de las disciplinas para organizarse y sistematizar ese cuerpo de conocimientos propios del proceso de formación, y que luego permitirá ejercer la actividad profesional; y finalmente iii) La legislación como herramienta de reconocimiento de la formación y del rol de la profesión que garanticen su accionar. Con respecto a la última vertiente, las organizaciones representativas y gremiales de las profesiones cumplen un rol fundamental para consolidar y legitimar ese cuerpo propio de conocimientos, y la acción diferenciada de cada profesión. Es decir que, en la medida en que se cumpla con validar el rol de incidencia necesario a través del nivel legislativo, el reconocimiento de la profesión tendrá mayor solidez. Durante la pandemia originada por COVID – 19, el Colegio de Enfermeros del Perú, elaboró una propuesta legislativa para la modificación de la Ley N°27669, Ley del Trabajo de la Enfermera o, en el marco de la facultad reconocida en el artículo 107 de la Constitución Política del Perú a los colegios profesionales. Esta iniciativa legislativa presentada por el Colegio de Enfermeros del Perú tuvo por objeto fortalecer el sistema de salud y protección social, mejorar la calidad de la promoción, prevención y cuidado de la vida, salud y bienestar del ciudadano, y regular la actuación del profesional de enfermería, en el sector público y privado, en el contexto del Estado de emergencia nacional y Estado de emergencia sanitaria vigente. Entre las principales causas que se mencionan para realizar esta modificación se encuentra la de revalorar el trabajo de enfermería tanto a nivel público como privado. Para fines de la modificación de la ley, el Colegio de Enfermeros planteó en su exposición de motivos lo siguiente: 80

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La labor de enfermería (cuidado) no ha sido lo suficientemente valorada por nuestra sociedad, ya que las enfermeras perciben sustancialmente menor remuneración que el personal médico. La diferencia trasciende inclusive el aspecto remunerativo, pues incluye condiciones laborales diferenciadas y otro tipo de beneficios, que denotan un marcado privilegio en favor de la profesión de medicina (como el Proyecto de Ley N°6474/2020-CP). (...) El personal de enfermería no solo percibe una remuneración menor que los médicos, sino que percibe menores beneficios y condiciones de trabajo. (CEP, 2020)

Como se ve, no sólo se evidencia las condiciones laborales diferenciadas entre las categorías profesionales de estudio - parte importante del presente documento – sino que adicionalmente reiteran la existencia de una diferenciación en temas salariales. La propuesta normativa abordaba ejes principales como i) Obligatoriedad de la ley e igualdad salarial dentro del sector público y privado; ii) Carrera sanitaria de enfermería y prohibición de la actividad por terceros; iii) Meritocracia y acceso a cargos de dirección a través de concursos; iv) Mejora de condiciones y fiscalización laborales; y, v) Lucha contra el intrusismo profesional. Si bien es cierto que los ejes principales mencionados pretenden sentar las bases para un cambio estructural de la profesión, y la agenda en el ámbito de la enfermería está orientada a solucionar ciertos temas como salario, posicionamiento y acceso a recursos inmediatos, no se debería perder de vista la importancia de abordar el marco jurídico normativo que dé mayor solidez al proceso de profesionalización, entendiendo que las realidades son cambiantes y las normativas debieran estar acordes a dichos cambios. En esa línea, la pandemia ha sido una oportunidad para identificar el desfase entre la normatividad vigente y el desarrollo de la profesionalización de la carrera. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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En ese sentido, la nueva propuesta de ley busca reorientar el concepto de dependencia-autonomía, reconociendo a la enfermería como una profesión autónoma pero interdependiente del trabajo con otras profesiones, incorporando conceptos como la prescripción, el intrusismo y la participación en espacios estratégicos de decisión, temas que habían sido esquivos para la profesión desde sus inicios. Si bien es cierto que el proceso de reconocimiento profesional se consolida en la normatividad legal, la nueva propuesta de ley no tuvo mayor incidencia en el espacio público, posiblemente debido a temas concurrentes, pasando casi desapercibida. De manera semejante es importante mencionar que la propuesta de modificación legal fue poco mencionada de manera espontánea en las entrevistas y poco desarrollada frente a preguntas directas De allí, la necesidad de fortalecer la institucionalidad del gremio de la enfermería, para visibilizar los desafíos emergentes que durante la pandemia hayan surgido a raíz de los vacíos estructurales del sector salud. Esta débil institucionalidad manifestada por algunos de nuestros informantes revela la necesidad de generar nuevos actores que coloquen en la agenda pública los temas prioritarios para la categoría profesional de la enfermería, lo que permitiría reorientar el discurso político de corto plazo, y reemplazarlo por temas trascendentales para la profesión.

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La

4.

lucha contra un enemigo invisible : E strategias y percepciones desde la enfermería

*****

Lic. Elida Mirtha Bravo Benites, Tesorera del Colegio de Enfermeros de Perú

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EE

n las entrevistas realizadas, la llegada de la COVID – 19 al Perú aparece como la entrada de una nueva normalidad que se asocia a un discurso hegemónico hospitalo-centrico reducido al biologismo, pragmatismo e individualismo, entre otros rasgos, excluyendo las dimensiones sociales, la participación de otros actores y la falta de estrategias consensuadas para mitigar el impacto de la pandemia. Según el discurso de los entrevistados la enfermería buscó continuar su proceso de expansión y desarrollo basado, sobre todo, en el conocimiento crítico, científico y holístico propio de la profesión, lo que le permite tener dominio sobre su campo, aunque muchas veces no pudo intervenir en las decisiones estratégicas por la reducida democratización del actual modelo de atención en salud. Este modelo de atención que debió articular sus diversos componentes para atender las necesidades y demandas en salud para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, fue reducido según los entrevistados a la atención prioritariamente de la enfermedad, dejando de lado lo preventivo – promocional, y como consecuencia predominó el modelo hegemónico existente, postergándose una vez más el campo de acción de la enfermería en el control de la epidemia. Durante las entrevistas, coincidieron en el papel fundamental que tiene la profesión de enfermería en el manejo y educaEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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ción en materia de bioseguridad, el cumplimiento de protocolos y procedimientos para el control de la epidemia, y sin embargo, diversos actores incidieron en la escasa disposición de los tomadores de decisiones para el acceso y generación del conocimiento de enfermería. 4.1. Conformación de espacios de decisión estratégica en la lucha contra el Covid -19 en niveles nacionales y subnacionales

Durante la Pandemia se establecieron diversos grupos de decisión estratégica para abordar la emergencia sanitaria declarada por COVID – 19. Dentro de los principales, tenemos:

- El grupo de trabajo temporal con la finalidad de asesorar en materia de prevención atención y manejo clínico de los casos del COVID – 19 (RM 087-2020-MINSA). - El Comando COVID – 19, encargado de coordinar las políticas sanitarias para enfrentar la pandemia de COVID-19 en Perú (RM N° 155-2020-MINSA). - El Grupo de Prospectiva encargado de asesorar sobre las perspectivas de la pandemia COVID-19 para la adopción de medidas gubernamentales y de comportamiento social, para el control de la misma (RM N° 167-2020-MINSA).

Estos grupos de alto nivel, estuvieron caracterizados por su conformación predominantemente médica y la escasa participación de las enfermeras - solo participó una enfermera en el grupo de prospectiva - lo cual, para los entrevistados, no fue considerado como algo novedoso: Lo negativo del sistema sanitario es la indiferencia de las autoridades para involucrar a otras profesiones en espacios de formulación de políticas públicas de salud. (E0001E)

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Existe una hegemonía médica. Eso no está mal per sé, sin embargo, lo que se nota es una ausencia de otros profesionales. (E0008E)

Al inicio del estudio, la impresión de los autores era de una representación prácticamente nula de profesionales de enfermería en espacios de decisión estratégica – sean Comités COVID-19 de nivel nacional, regional o grupos semejantes al Grupo de Prospectiva. Conforme se avanzaba en la red de contactos y en la realización de entrevistas, se identificaron cinco casos de enfermeras que integraron esos espacios, de ellas se consiguieron entrevistas con tres profesionales. De las entrevistas con estas personas, con los otros informantes y del análisis documental queda claro que sí existió representación de enfermería en esos niveles nacionales y regionales, sin embargo, esta fue claramente minoritaria en el conjunto de comités o grupos de decisión estratégica, observándose que al interior de esos espacios existe un notorio predominio de profesionales médicos.

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Gráfico 3. Conformación del grupo de Prospectiva COVID – 19 Nombre

Profesión

Farid Matuk Castro

Economista

Ándres Willy Lescano

Ingeniero – Epidemiólogo

Cesar Cárcamo Cavagnaro

Médico Cirujano

Antonio Quispe Gutiérrez

Médico Cirujano

Moisés Rosas Febres

Médico Cirujano

Luis Cordero Muñoz

Médico Cirujano

César Munayco Escate

Médico Cirujano

José Manuel Magallanes

Matemático Social

Andrés Lezcano Guevara

Ingeniero – Bioestadístico

Larissa Otero Vegas

Médico Cirujana

Gladys Ramírez Prada

Médico Cirujana

Yamilet Serrano Llerena

Doctora en Ciencia de Computación

Marlene Tasayco Ramos

Enfermera – Epidemióloga

Fuente: Ministerio de Salud. Elaboración propia.

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Es necesario destacar que la baja representación de profesionales de enfermería también fue referida en los espacios de decisión de servicios asistenciales (hospitales), en el nivel local por debajo de los niveles nacionales y regionales. En estos niveles se refiere que hubo mayor frecuencia de pedidos de opinión o de consultoría informal de enfermeros, pero el discurso sugiere una baja integración formal – “como miembros natos” - y baja incorporación de las recomendaciones hechas por enfermeros, inclusive cuando se toman decisiones sobre temas considerados como del dominio técnico de la profesión. Tómense, por ejemplo, declaraciones sobre medidas de bioseguridad, sobre la efecEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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tividad de insumos asistenciales, o sobre la eficiencia económica del uso de diversos materiales y equipos, En enfermería tenemos excelentes profesionales que tienen conocimiento y experiencia ganada. (Por ejemplo), si hablamos de atención primaria hay enfermeras que tienen muy buena experiencia en el manejo de la organización, de la ejecución de recursos humanos, todo lo que tiene que ver con los aspectos administrativos. De repente, ellas debieron ser llamadas al Comando, a los Comités (...). (E0010E) La hegemonía médica es evidente. No se incluye a las enfermeras. ¿Quiénes son las que han salvado las vidas? ¿Quiénes han estado con los pacientes 24 horas? ¿Quiénes celebraban las altas y sufrían con las muertes? ¿Quién ha lidiado con las familias? Realmente es indignante. (E0002E)

En el levantamiento de la información, los profesionales médicos entrevistados reafirmaron la baja representatividad de la enfermería en los espacios estratégicos de todos los niveles para el control de la pandemia:

La composición de los espacios de decisión estratégica, es parte de lo tradicional. Debería de cambiar este esquema, entendiendo que la formación profesional estuvo deformada tradicionalmente, donde se concebía que los médicos tenían una mejor preparación, y eso es una falacia, no es un tema de profesiones, es un tema de competencias. (E0011M) Enfermería ha sido uno de los grupos ocupacionales que mejor y más rápidamente ha respondido a la situación. Las nombradas en muchos casos asumían posiciones de jefaturas que quedaban desiertas porque los médicos tuvieron que salir, ellas fueron las que ocuparon los cargos de dirección durante la pandemia. (E0013M) En los hospitales sin un departamento de enfermería, no hay forma de reconocer el trabajo valioso de esas profesionales.

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En el nivel primario, el nivel intermedio y el especializado, la enfermería es la columna vertebral de la atención. (E0012M)

Más aún, cuando los profesionales de enfermería llegan a participar de esos espacios – sea niveles nacionales, regionales o de servicios locales – sus aportes son unánimemente descritos como valiosos

La pandemia abrió posibilidades para que las enfermeras tengan mayor participación y protagonismo en cargos directivos y de liderazgo institucional en el sector salud. Durante la pandemia hubo mayor cantidad de enfermeras como directoras de hospitales, las enfermeras terminaron tomando el mando y dirigiendo. (E0004E)

Frente a esta baja representatividad, el Colegio de Enfermeros del Perú realizó diversas acciones para poner en agenda pública la importancia de contar con la opinión de los profesionales de enfermería en los grupos de decisión estratégica. El acta de reunión entre el ente representativo de enfermería y el Ministerio de Salud realizada el día 23 de marzo de 2020, es un fuerte indicio de que esta reivindicación sí influyó en la decisión del Ministerio de Salud, que mediante Decreto Supremo N° 013 -2020-SA, establece que: Los directores de los servicios de salud incluyen en los comités de gestión a la jefa del departamento de enfermería, y a un dirigente sindical de los trabajadores del sindicato mayoritario.

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La constante presencia de la decana del CEP, Liliana La Rosa, en los medios de comunicación desde el inicio de la pandemia, sirve para evidenciar que, si bien se buscaba denunciar la prácticamente nula presencia de la enfermería en la toma de decisiones de la estrategia contra la pandemia, así también como su desprotección, dichos reclamos no fueron escuchados por las autoridades nacionales. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Es muy importante señalar que la casi ausente representatividad de la enfermería no se considera una cuestión meramente reivindicativa (que se limitaría a “exigir un lugar”), sino que, genera consecuencias epidemiológicas, asistenciales y económicas en el control de la emergencia sanitaria. Esta falta de incorporación de las enfermeras en los espacios de decisión estratégica tuvo un impacto negativo. Por ejemplo, bajaron los niveles de cobertura de inmunización. (E0010E)

Difícilmente convocan a otros grupos ocupacionales. Eso lo vimos con la compra problemática de mascarillas desde la central. Esa compra no tuvo el visto bueno de enfermería. Cuando dijeron que iban a hacer un equipo para los EPP, sugerimos incluir a todos los actores involucrados. Que no se nos incluya en la toma de decisiones en el hospital, cuesta. (E0005E) Diversos entrevistados reconocen que los profesionales de enfermería cuentan con capacidades para el liderazgo la gestión y la administración, sin embargo, consideran que la categoría profesional no tuvo una estrategia adecuada para incorporar sus conocimientos técnico científicos en la lucha contra la pandemia, ya sea por falta de involucramiento y/o por la falta de empoderamiento de la profesión. (E0006E)

Como describen los entrevistados, a pesar de esta baja integración de los profesionales de enfermería como “miembros natos” o formales de los espacios de decisión estratégica, estos, participaron operativamente en todas las acciones realizadas en la gestión de los servicios de salud dinamizando y agilizando servicios clave como son el triaje de emergencia, el traslado de pacientes y la adecuación de los servicios para pacientes que necesitaban de aislamiento. Así, como se verá en el acápite sobre “Percepción general de la profesión durante la epidemia”, el Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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discurso analizado deja notar una barrera que impide a la enfermería asumir roles de comando y decisión, al mismo tiempo que es considerada “indispensable” en aspectos más próximos de lo operacional, de la ejecución. Dos informantes, una que desempeñó funciones de gerencia en hospitales de referencia y otra en una comisión de nivel nacional, consideraron que las competencias de organización de enfermería se evidenciaron en menor magnitud fuera de los espacios de servicios locales:

Un punto negativo en esta pandemia es que si bien es cierto hemos organizado servicios internamente, en áreas hospitalarias, la organización grande, a nivel macro, ha sido muy ligera, no se ha evidenciado mucho la labor de la enfermera. (E0010E)

Y esto es considerado como “un sesgo” por las profesionales con respecto a la percepción sobre las capacidades de la enfermería.

Existe todavía el sesgo, digamos así, de pensar y creer que un profesional de enfermería no tiene las competencias, cosa que es completamente errónea porque somos profesionales bastante competentes, tenemos capacidades y podrían ubicarse en áreas estratégicas de toma de decisión (..) ya que desde nuestra formación conocemos el tema de la organización, sabemos organizar, sabemos administrar, tenemos criterios humanísticos, sociales, criterios de salud pública, conocemos todas las esferas. (E0010E)

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En la declaración anterior, es interesante ver que esta reivindicación de espacios estratégicos está basada en capacidades que van más allá de la asistencia clínica y que reflejan características (visión humanista, visión que incluye aspectos sociales, etc.) que están ausentes en el modelo de atención hegemónico y que, como se vio en el marco teórico, son postuladas como elementos de una modificación de ese modelo. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Por otro lado, es significativo que esas competencias, llámese organización, gestión y cuidado, sean señaladas por los informantes como intrínsecas a la formación y vocación de la profesión de enfermería, complementando el discurso que prioriza la vocación principalmente de sacrificio o entrega al cuidado del paciente. Modificar “el ideal de servicio” o vocación de una profesión es un movimiento de ritmo histórico, de larga duración, sin embargo, “la vocación” es una construcción histórica (Clayton-Hathway et al., 2020). Es posible preguntar si el campo de la enfermería estaría en condiciones de discutir formas de enriquecer la noción de vocación, acercando a los ideales de entrega y servicio, las competencias antes mencionadas. Puede comentarse también que – paradójicamente – inclusive la experimentada profesional de la última citación, que integraba un grupo nacional de decisión, no tenía claro el papel importante que ya desempeñaban algunos colegas en otros espacios de decisión regional y nacional. Esta situación puede reflejar el poco conocimiento que el conjunto del campo tiene sobre los avances de la enfermería en espacios de gestión que, aunque todavía sean puntuales y muy por debajo de las capacidades de la profesión, podrían contribuir a una identidad más sólida en su proceso de profesionalización. Como se verá en el tema de construcción de la legitimidad social de la profesión, las competencias de organización - sea de flujos, protocolos, servicios locales o de propuestas en espacios de decisión estratégica regionales o nacionales – tuvieron poca repercusión en el espacio público, lo que puede indicar una temática que, aunada a la producción científico – técnica, podría ser mucho mejor explotada por el campo de la enfermería en la ampliación de su legitimidad social. Sistematizar, divulgar y ampliar estos avances puntuales podría ser parte de una estrategia de mediano plazo para fortalecer el proceso de profesionalización de la categoría. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Los avances y dificultades presentadas en esta sección deben ser vistos en la perspectiva prevista en los retos y desafíos descritos por la editora Elsevier (2020). Uno de los retos se titula “Mayor presencia en los órganos de decisión”, donde se postula:

La participación de la enfermería en los organismos y administraciones en los que radica la toma de decisiones referidas a la salud pública es una necesidad no solo creciente, sino cada vez más reivindicada por parte del sector. Así queda de manifiesto en todos los informes, estudios y análisis de la profesión (…) y se pone de manifiesto que ‘el perfil de las enfermeras es perfecto para que ocupen puestos de responsabilidad en la gestión sanitaria’. (Elsevier, 2020)

El desafío que esta referencia menciona es que, en el mundo, es aún muy baja la presencia de profesionales en esos puestos y da como ejemplo el caso de España en que “solo en una de las 17 Comunidades Autónomas españolas (Baleares), el cargo de Consejero de Salud es ostentado por una enfermera” al mismo tiempo que resalta “la necesidad de que la profesión avance de forma que se consiga su presencia en las instancias más altas, concretamente en el estatus de diputados y senadores, en el que la presencia de los profesionales de la enfermería es apenas simbólica”. (Elsevier, 2020) Ese panorama internacional puede ser una mayor motivación para sistematizar y divulgar lo que la enfermería consigue – en las diversas áreas - en el Perú, de tal forma que el conjunto de la acción pública equilibre la denuncia y las propuestas legales y programáticas con la difusión de alcances concretos ya alcanzados por profesionales de enfermería. 4.2. Estrategia de control de la pandemia: Sin un primer nivel y sin un papel protagónico de la enfermería

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En el discurso de los entrevistados la emergencia sanitaria declarada por COVID -19 ha desnudado la precarización del sisEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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tema sanitario, así como la escasa planificación para la contención de casos, la ineficiente gestión de recursos humanos, y la débil implementación del primer nivel de atención, características propias del modelo de atención hegemónico descrito en el marco teórico. Diversos han sido los esfuerzos de instituciones nacionales como internacionales, que han solicitado priorizar la atención primaria en salud como estrategia de contención para disminuir el impacto de la pandemia, y se promuevan acciones de autocuidado desde la participación de la comunidad. Gestores médicos entrevistados coincidían en decir que el modelo de atención seleccionado para los casos Covid – 19 no logró disminuir los casos al enfocarse en el tratamiento y no la prevención. En el discurso hablamos de prevención, pero no lo cumplimos porque solo pensamos en lo hospitalario, como falta de oxígeno, camas o ventiladores (las consecuencias). Se ha descuidado el efecto primario de cómo prevenir. (E0012M)

La persistencia del modelo de atención predominante, con fuerte intervención de la hegemonía medica en el sistema sanitario, debilitó la acción de los diversos actores para el manejo de la crisis, y esto hace evidente la necesidad de abrir espacios multiprofesionales de participación en la toma de decisiones estratégicas. Así como en otros aspectos estratégicos del control de la epidemia, el Colegio de Enfermeros del Perú estuvo entre los primeros actores que solicitaron una reactivación prioritaria del primer nivel de atención como se muestra en la publicación de Facebook del 15 de marzo del 2020 en la que declaran: El CEP insta: DECLARAR CUARENTENA GENERAL. Fortalecer emergencias, UCI y primer nivel. Protección alimentaria y eco-

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nómica a los vulnerables. (Cuenta oficial de Facebook del Colegio de Enfermeros del Perú)

Y la reiteró en noviembre, ante la falta de respuesta del MINSA;

Como decana del Colegio de Enfermeros expreso mi preocupación … porque no se fortaleció el primer nivel de atención. Venimos diciendo desde el día uno que se tenía que fortalecer el primer nivel, se han concentrado en los hospitales y no en la prevención. (Diario Gestión, 2020)

El discurso de los entrevistados ratifica lo expresado por el ente representativo de la categoría profesional de enfermería, destacando la falta de estrategias dirigidas hacia la atención primaria en salud, y concentrando la atención en el segundo y tercer nivel de atención: A nivel nacional se trabajó mucho en la parte curativa, sin embargo no en la preventiva, en lo que las enfermeras estamos capacitadas. (E0007E) No se ha manejado ningún tipo de estrategia preventiva, promocional. (E0002E) Durante la pandemia, en la política nacional se priorizaron el segundo y tercer nivel de atención, desestimando el primer nivel de atención en salud. (E0008E)

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Sin embargo, un hecho de gran relevancia es que algunos entrevistados sí relatan experiencias locales de respuestas diferentes y potencialmente más efectivas que la estrategia predominante. Los indicios sugieren que la enfermería participó y/o impulsó formas de organización de servicios, con base interprofesional, con una mejor integración entre niveles de atención. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Por ejemplo, en una de las regiones donde los profesionales de enfermería participaron de los grupos de decisión estratégica, consideran que la respuesta fue dirigida hacia el primer nivel de atención - logrando mejores resultados - desde la prevención y promoción de salud:

En ese marco, se puede decir como región, que hay un resultado positivo con relación a los mecanismos de control y contención de casos. Se han realizado intervenciones de equipos de respuesta, atendiendo de forma oportuna telefónicamente y brindando información a la ciudadanía desde el primer nivel de atención. Por ello, la morbimortalidad se ha reducido notablemente. (E0004E)

Otro caso relatado, se dio en la ciudad de Churcampa, en Huancavelica5 en donde, desde los años 2000, se organizó una red local de atención en que la estrategia estaba centrada en el papel de la atención primaria en salud con un enfoque multidisciplinario desde su diseño, y en el que participaron enfermeras. Según el entrevistado, esta red fue particularmente exitosa en el control de la epidemia:

Y es curioso, porque el modelo exitoso ha sido desarrollado por enfermeras y obstetrices y personal técnico, Actualmente tiene una jefatura a cargo de un médico, pero todo el modelo ha sido hecho por otros profesionales. (E0013M)

Este mismo informante, con información privilegiada por concentrar datos de varias experiencias nacionales e internacionales, descubrió para los investigadores un aspecto que no conocían: 5

Puede verse una referencia en Medicusmundi Navarra-Aragón-Madrid, 2018 Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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La mejor respuesta se ha dado en el primer nivel donde personal de salud multidisciplinario se esforzó, respondió, algunos se enfermaron, pasaron su cuarentena y regresaron a trabajar (...) esos ejemplos hay muchísimos en las regiones, no han sido publicitados, no han sido comentados (...) el papel que han jugado técnicos de enfermería, biólogos, enfermeros, obstetras y algunos médicos, también. (E0013M)

Esos indicios se relacionan claramente con la íntima relación entre la discusión del modelo de atención predominante y el surgimiento de propuestas de modificación de ese modelo, como se vio en el Marco Teórico (Teixeira & Solla, 2006). Son señales que sugieren que, efectivamente y de forma silenciosa -o silenciadase desarrollaron experiencias con lógicas diferentes de organización de los servicios y que. en ellas, participaron enfermeras como parte de equipos multiprofesionales en las que se habría conseguido equilibrar el predominio de la visión biomédica. Si, como propuesto en el marco conceptual, esas participaciones son consideradas como una faceta del proceso de construcción social de la categoría, entonces podrían ser consideradas como una posibilidad adicional de sistematizar, producir, un conocimiento “exclusivo” de enfermería. En este caso el diferencial importante – contrastando con la visión fragmentada y biomédica del modelo predominante – es que esa “exclusividad” se daría en la capacidad de los profesionales de enfermería de participar y contribuir en iniciativas colaborativas e interprofesionales que demuestren la viabilidad de modelos de atención más integrales, alternativos al hegemónico. En esa vertiente, en lugar de buscar un “comando del equipo de atención primaria”, la enfermería sería el factor catalizador de la colaboración.

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Según la información del Observatorio de Recursos Humanos del MINSA, a noviembre del 2020, el 37,5% (95 mil 681) del personal asistencial labora en el primer nivel de atención, un 26,6% (67 mil 883) en el segundo nivel, el 22,8% (58 mil 217) Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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en el tercer nivel de atención; y un 13,1% (23 mil 509) labora en la parte administrativa. A partir del análisis cualitativo de los datos, se evidencia que de los 44 mil 512 enfermeros y enfermeras que laboran en el MINSA y gobiernos regionales, más de un tercio labora en el primer nivel de atención en salud, constituyéndose como la mayor fuerza laboral. Y en menor proporción se encuentran los profesionales de obstetricia y medicina. Estos datos nos aproximarían, de acuerdo a lo descrito en el marco teórico, a un contexto del por qué las estrategias fueron dirigidas predominantemente al segundo y tercer nivel de atención en salud, niveles que son de dominio médico. Y, por consecuencia, se postergó una vez más la contención de la emergencia sanitaria desde el primer nivel de atención.

El enfoque centrado en la enfermedad es el discurso casi dominante, pese a que hay un inmenso sector de profesionales y científicos que van abordando un discurso en lo preventivo promocional. (E0006E)

En el análisis de las entrevistas, se reafirma el valor fundamental de los profesionales de enfermería para mejorar los resultados en salud y disminuir el impacto del COVID – 19, sin embargo, también señalan que hubo falta de estrategia para posicionar el conocimiento técnico – científico de dominio de la categoría profesional de enfermería, para el fortalecimiento de la atención primaria de salud:

Queda como deuda que la enfermería pudo haber propuesto otras acciones, las que pudieron haber puesto en equilibrio el dar más atención en el primer nivel de atención y una mayor anticipación en algunas decisiones. (E0006E)

Es importante señalar que, si bien es cierto que, inicialmente, la estrategia del Ministerio de Salud fue predominantemente Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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recuperativa, durante el desarrollo de la pandemia se estableció un grupo de trabajo de naturaleza temporal, por medio de la Resolución Ministerial N° 441-2020-MINSA, con el objeto de asesorar en materia de atención y cuidado integral de la salud, para adecuar los servicios de salud funcional a la presencia de COVID-19, el mismo que estuvo conformado inicialmente por 27 miembros, de los cuales dos fueron enfermeros. Bajo el supuesto de tener una nueva estrategia para el manejo de la crisis sanitaria, y aun cuando la situación emergente lo demanda, se evidenció la falta de participación de otros actores, y siguió predominando el reconocimiento de una categoría profesional, lo que imposibilita que la enfermería se posicione en un campo de dominio propio. 4.3. El conocimiento especializado de la enfermería

En esta sección se procura relacionar las percepciones y experiencias de los entrevistados con la absoluta centralidad que tiene el desarrollo y aplicación de un cuerpo de conocimiento especializado en el proceso de profesionalización de una categoría. El término “especializado” tiene aquí el sentido de ser de producción y dominio específico y exclusivo de la profesión, y no el de “cursos o títulos de especialización”. Ese conjunto de conocimientos es el principal elemento que sustenta la legitimidad social de la profesión, y su acceso a prestigio y poder. Con relación a las diferentes clases de poder relacionadas a una profesión -como se verá en la sección sobre construcción de legitimidad”-, Rodríguez (2008) resalta:

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Todas estas formas de poder (profesional) se basan, de cierta forma, en su monopolio de conocimiento: esotérico, abstracto, complejo y socialmente valioso para solucionar necesidades sociales, y racionalidad dominante, legitimidad de ser las únicas que dan explicaciones, soluciones y racionalidad. (Rodríguez, 2008)

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La autora usa “esotérico” al hablar de un cuerpo de conocimiento al que el público en general no puede acceder, debido a su complejidad técnica. En la literatura internacional, el desarrollo del conocimiento científico de la enfermería es considerado el punto esencial para el avance de la profesión:

Como en toda disciplina sólida y basada en el conocimiento, es importante que las enfermeras y las matronas estén en posición de liderar los trabajos de investigación, así como de tomar parte en los mismos y de contribuir a su desarrollo. (OMS-Oficina Regional de la OMS para Europa, 2015)

El conocimiento científico que se necesita desarrollar en el proceso de profesionalización de la enfermería abarca todas las competencias que la profesión ya muestra. Por ello, es indispensable que incluya los aspectos técnicos y biomédicos de su práctica, al mismo tiempo que reflexiona y organiza saberes profesionales exclusivos en los otros aspectos que las entrevistadas expusieron a lo largo de esta investigación. Debe también combinar diversas metodologías y enfoques científicos:

La enfermería del nuevo milenio ha puesto su foco de atención en la investigación como pilar básico sobre el que tienen que asentarse los cuidados profesionales. En este sentido, las enfermeras han iniciado experiencias en las que han empleado los distintos métodos de investigación que les han permitido determinar las intervenciones más eficaces para promover la salud de las personas (investigación cuantitativa); explorar las experiencias con la salud y la enfermedad de los pacientes y sus familias (investigación cualitativa), y evaluar la rentabilidad de la excelencia de los cuidados dentro del sistema sanitario (investigación de resultados). (Elsevier, 2020)

A continuación se analizan declaraciones tanto sobre la utilización en servicios como sobre la producción de conocimiento de enfermería durante la crisis, en tres temas: bioseguridad, Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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producción de protocolos y gestión de servicios, y se mencionarán algunas oportunidades y logros.

Predomina en el discurso la percepción de una subutilización del saber especializado de la enfermería en los servicios. Respecto a la generación de conocimiento se verá un caso emblemático en que esa producción fue, en la opinión de la informante, activamente bloqueada en un servicio. Serán señaladas, también, algunas de las barreras prácticas para la producción de conocimiento que dependen de las condiciones del trabajo de enfermería, y que fueron objeto de reivindicaciones en la fase estudiada. Según las enfermeras y enfermeros entrevistados, el conocimiento especializado de la enfermería hubiera cumplido un papel determinante en la estrategia de lucha contra el Covid – 19, principalmente si se hubiera puesto énfasis a su saber y experiencia en el primer nivel de atención. Es notable – no obstante - que incluso en los servicios especializados, el tipo de servicio favorecido por la estrategia general de control, el conocimiento científico como base para la acción autónoma de enfermería, ha sido poco reconocido públicamente y se ha mantenido la noción de que, a pesar de estar luchando en primera línea, las enfermeras lo hacen de manera auxiliar al saber médico. Sobre ello, la enfermera entrevistada E0010E, quien se desempeñó como asesora en una instancia de decisión nacional sobre la pandemia, declaró: Si pues, inclusive los servicios especializados en los hospitales, quien ha movido todo es la enfermería. (…) respecto a la generación de conocimiento. Somos profesionales con competencias y conocimientos propios y trabajamos como parte del equipo. (E0010E)

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Sin embargo, la estrategia predominante a nivel mundial tiene un enfoque medicalizado que rebaja la real importancia del Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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papel de enfermeros y técnicos inclusive en la atención hospitalaria priorizada por el modelo. Por otro lado, se relega el primer nivel de atención, con lo que inevitablemente también se reduce el papel de la enfermería en tanto no se le ha permitido transmitir su conocimiento ni participar en la toma de decisiones, al menos no en la forma en la que tuviera posibilidades de aportar a la reducción de los impactos de la pandemia. 4.3.1. Bioseguridad

Durante los primeros meses de la pandemia y en especial durante el pico entre los meses de mayo a julio, ante la demanda, surgió una escasez generalizada de EPP y subieron los precios de los pocos disponibles. Las compras estatales de los EPP necesarios para el personal de salud en primera línea, tales como mascarillas N95, mamelucos, guantes, botas, lentes, entre otros, sufrieron las mismas deficiencias. Sin embargo, a pesar de la escasez de dichos equipos, las enfermeras afirman que usaron adecuadamente los disponibles y se encargaron de monitorear el mejor uso de los mismos por los otros profesionales de la salud, al ser la profesión experta en el manejo adecuado de los procedimientos de bioseguridad desde antes de la pandemia y, por tanto, del uso adecuado de los EPP (E0002E, E0009E, E0001E y E0005E). La entrevistada (E0001E), trabajadora en el seguro social, nos comentó que “la ley de contrataciones, no pedía certificado de DIGEMID en las mascarillas para ser usadas por el personal de salud.” Eso acrecentó la problemática, al no solo tener la escasez sino también productos que no cumplían los requisitos necesarios para ser utilizados por quienes están en constante contacto con los pacientes Covid – 19. Por otro lado, otra entrevistada mencionó que en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins: Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Se formó un comité para ver que los EPP funcionen (…) Estaba conformado por representantes de farmacia, enfermería, logística, almacén, un representante médico y el jefe de epidemiología. Sobre la evaluación de los EPP para enfermería, nosotras siempre hemos dado el visto bueno para que entren al almacén. Enfermería aprueba que las que entran a la licitación (opciones) pasen ciertos requisitos, sin embargo, los que eligen suelen escoger las de menor costo. Hubo una compra grande a nivel central en la que no participó enfermería, y trajo muchos problemas. (E0005E)

Cuando se observan las consecuencias de ese caso es evidente, otra vez, que la reivindicación de incorporar enfermería en los espacios de decisión dista de ser solo una búsqueda de espacio institucional. El conjunto del discurso muestra que la ausencia de la profesión en esas instancias causó secuelas serias al sistema. Debido al conocimiento de la enfermería sobre los elementos de bioseguridad, durante la pandemia, han tenido que mantener un rol de monitoreo sobre el uso adecuado de los mismos, principalmente ante los médicos, quienes no habrían seguido los protocolos de bioseguridad de la misma manera que las enfermeras. (E0009E) Las prácticas y elementos de bioseguridad a nivel nacional se centraron desde un inicio en el lavado de manos, distancia social y el uso de mascarilla. Por otro lado, los médicos entrevistados reconocieron la importancia de las prácticas de bioseguridad y la falta de conocimiento de las mismas dentro del cuerpo médico.

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Las universidades no nos forman para protegernos (..) Nuestra principal forma de protección es nuestra cultura, nuestra actitud (...) en ese tema hemos fallado ostensiblemente, una falla estructural del sistema de formación (…) en los médicos en general este es un punto muy débil en la formación. (E0013M)

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En el caso de los profesionales de la salud, los pasos deben ser más rígidos debido a que mantienen un contacto directo con los pacientes. Por ello, la percepción de los enfermeros y enfermeras es que le hicieron frente a la escasez - y en algunos casos a la baja calidad de equipamientos de bioseguridad otorgados por cada institución - por medio del buen uso de estos, el adecuado lavado de manos y el constante monitoreo de las mismas prácticas en los otros profesionales de la salud. Este monitoreo es descrito como una práctica difícil por la resistencia, en especial de profesionales médicos, a adoptar esas conductas de efectividad ampliamente demostrada, hasta en un clima de emergencia generalizada. Es digno de notar que, en los relatos, esa resistencia no podía ser superada apelando solo a argumentos de base técnica o a la firmeza en el discurso y obligaba, con frecuencia, a intentar tácticas basadas en el convencimiento por la cordialidad o en un supuesto favor: “Debemos trabajar en la amabilidad a los médicos, como jefes de servicios. Tenemos que fortalecer el alcance de la evaluación de lavado de manos para llegar a ellos y que den el ejemplo… jefe, ¿Cómo usted no va a dar el ejemplo?” (E0003E) 4.3.2. Capacidad de sistematizar e implementar protocolos y procedimientos

Los y las profesionales en enfermería manejan protocolos que establecen normas para la realización de diversos procedimientos. Los protocolos tienen una relevancia particular en el contexto de la pandemia al tratarse de un virus prácticamente desconocido para el cual no hay un cúmulo de saber práctico que pueda reemplazar a la guía técnica. Lo poco que se sabía era que el contagio de este disminuía considerablemente con el cumplimiento de prácticas de bioseguridad en la sociedad, y otras en los establecimientos de salud que mejoraban los reEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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sultados de los tratamientos. Estas normas van más allá de las prácticas individuales de higiene y seguridad mencionadas en el acápite anterior, y comprenden la propia organización de insumos, materiales, profesionales, pacientes y los flujos de todos esos elementos Las enfermeras somos las que conocemos todos los espacios, todos los insumos, cada procedimiento médico al detalle, por eso la enfermería es el espacio laboral que más se ajusta al conocimiento de los costos en salud. (E0003E)

Cuando preguntados sobre la posibilidad de que la experiencia COVID-19 haya dejado alguna consecuencia positiva para la enfermería, llamó la atención una respuesta como la siguiente:

La pandemia nos ha permitido pensar en un modelo de atención más exhaustivo, más estandarizado, tratando de garantizar una atención segura. Donde todo el mundo pueda cumplir al pie de la letra estos protocolos, estas guías. Se requiere que se pueda permitir que el desarrollo de mis funciones sea respaldado por un protocolo, cosa que las enfermeras aún no tenemos en nivel general; tenemos por instituciones, pero no lo tenemos de manera estandarizada general para las enfermeras del Perú. (…) Ojalá nos permita estandarizar nuestros modelos de atención frente al COVID - 19 y a otras actividades. (E0003E)

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Relatos como el anterior desvendaban no solo experiencias concretas de elaboración de protocolos, sino el potencial que esa competencia tendría para el proceso de profesionalización y producción de legitimidad social para la enfermería. Como se ve en el estudio, en especial en el acápite sobre la percepción social de la enfermería, esa es una competencia claramente subrepresentada en su imagen pública y en la Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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que hay abundante experiencia acumulada, antes y durante la pandemia. Un caso emblemático de esa capacidad fue relatado en el Hospital de Emergencias de Ate (MINSA), inaugurado en abril ante el contexto creciente de la pandemia. En el relato de una informante, los profesionales de la salud que llegaron a la apertura de dicho nosocomio “lo hicieron sin procesos ni protocolos. Además, había muchísimos pacientes y todo se daba de manera desordenada”. En las tentativas de resolver esa situación “Conocimos a una doctora y le comenté que debíamos tener equipos para tener un plan de cómo intubar y saber qué tener listo. Al ver la necesidad, esa doctora me invitó al área de coordinación.” (E0007E) Por otro lado, en el caso del Hospital Rebagliati (EsSalud):

La pandemia nos ha permitido actualizar nuestras guías de atención y adaptar lo que ya teníamos. La colocación y retiro (más retiro) del EPP fue la primera guía que tuvo que actualizarse, porque era lo más importante. Al inicio eran solo guías de enfermería, pero luego tuvimos que encargarnos de monitorear todo, hasta el adecuado seguimiento de los protocolos en los médicos. Además, se hizo difusiones por videos y escritos en las salas donde se ponían los EPP. Yo no tengo ninguna enfermera que haya fallecido por Covid, muchas se contaminaron en su mayoría de manera externa por su familia. (E0005E)

Las dos declaraciones anteriores ilustran la necesidad de estructurar flujos generales y procedimientos específicos, como las constantes intubaciones en hospital que pasaron a atender casi exclusivamente casos COVID – 19, lo que evidenció la centralidad del conocimiento de enfermería, al elaborar e implantar las guías necesarias en diferentes áreas. Como se expone a lo largo del estudio, en los -limitadosespacios en los que la enfermería fue parte de la toma de decisiones, se considera que se lograron buenos resultados. Por Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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ejemplo, en medidas de control epidemiológico y de educación en salud, existieron efectos positivos desde los esfuerzos realizados por el Comando de Operaciones Regional Covid-19 en La Libertad (en el que participaron profesionales de enfermería) por medio de la implementación de: Vigilancia social y epidemiológica con pruebas y capacitación. Asimismo, en los mercados. pues notamos que cerrarlos no era la solución porque aumentaba la informalidad. Los capacitamos y les hicimos pruebas. En todos los casos, si eran positivos se les mandaba a su casa. (E0008E)

En el discurso de las personas entrevistadas predomina la percepción de que el conocimiento de la enfermería sobre bioseguridad y procedimientos y su implantación y monitoreo, aunque sub aprovechado, ayudó a mantener el bienestar físico de profesionales de la salud en el campo hospitalario, reducir la cadena de contagios y aumentar la efectividad y eficiencia económica de los servicios. 4.3.3. Obstáculos en el acceso y generación del conocimiento de la enfermería en la estrategia epidemiológica, en el contexto de la crisis sanitaria

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Si bien se percibe en el discurso de las personas entrevistadas que la profesión de enfermería alcanzó una serie de avances desde sus conocimientos, estos se dieron lamentablemente de manera aislada debido a que, como se ha venido diciendo, la estrategia nacional tuvo otras prioridades. Como se vio en el marco teórico, los factores estructurales que influyen de manera positiva o negativa en la conformación sociológica de la profesión de enfermería son la histórica feminización y en particular la materialización de la enfermería, y con ello el peso de las desigualdades de género, de a hegemonía méEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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dica - presente desde la toma de decisiones hasta la ejecución de las mismas en el campo hospitalario -, y el modelo de atención hospitalocéntrico y medicalizado. Esto factores obstaculizaron el camino de la enfermería para lograr un mayor impacto desde sus conocimientos dentro de los primeros meses de la pandemia por coronavirus, en tanto no se logró una generación de conocimientos exclusivos de la enfermería como parte de su proceso de profesionalización. Con respecto a la producción de conocimiento especializado existieron en el periodo revisado distintas limitaciones. A continuación, el testimonio de una enfermera asistencial en un hospital de referencia, relata un caso serio de esos obstáculos: El hospital no nos han permitido hacer sindicato de ningún tipo. Además, yo quise hacer una investigación, pero no nos dejaron porque pusieron una valla muy alta. Si queríamos hacerla, un médico debía salir como autor. Actualmente, solo es un médico a quien se le paga por hacer investigación, jamás se nos deja investigar.” (Asimismo) No pudimos dar a conocer nuestros protocolos y guías. No se nos dio el tiempo de hablar y decir qué podíamos hacer. (E0007E)

Este tipo de episodio puede ser interpretado como un caso en que iniciativas de producción de conocimiento técnico – científico por parte de enfermeras de un servicio fueron activamente obstaculizadas. Una situación como esa fue relatada solo una vez. Puede ser un caso extremo y aislado de ejercicio de hegemonía médica. No obstante, considerando que la muestra de entrevistados del estudio es pequeña al estar compuesta por una selección de informantes-clave, y que fue un relato que surgió espontáneamente, al no haber preguntas específicas sobre el tema, cabe preguntarse si no ocurren casos semejantes en otros servicios y en otros momentos. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Al reflexionar sobre ese incidente, es importante recordar que los procesos de profesionalización son arenas competitivas, relacionadas al ejercicio del poder y, con frecuencia, conflictivas. Por ser la producción de conocimiento un aspecto central de la construcción de una profesión, parece razonable intentar confirmar la existencia de situaciones semejantes y dimensionar su importancia. Esto podría ser de interés de las instituciones académicas del campo de la enfermería para pensar formas de apoyar esa sistematización y producción de saber desde la experiencia del servicio, inclusive en contextos no favorables. Independientemente de bloqueos activos y conflictivos, las principales barreras estructurales para que los profesionales de enfermería emprendan la investigación y sistematización de sus experiencias, son sus niveles de salario y jornadas de trabajo: A pesar del impulso que ha cobrado este ámbito de la enfermería, la investigación aún presenta muchas carencias y, en la práctica del día a día, se tiene que enfrentar a un buen número de obstáculos para poder desarrollarse de forma óptima. La falta de tiempo, la ausencia de estructuras que prioricen la investigación en las agendas, la carencia de ayudas institucionales y de financiación, o las dificultades a la hora de publicar los trabajos científicos son algunas de las más relevantes. (…) Nos faltan revistas sobre el impacto de la enfermería, y una redistribución del tiempo laboral, para poder incluir la investigación dentro de nuestra actividad diaria. (Elsevier, 2020)

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En esa referencia se propone apoyar a la categoría en ese aspecto mediante “iniciativas dirigidas a la consecución de becas, ayudas, turnos fijos, etc.” (véase como contraste la declaración de la enfermera sobre “un médico a quien se le paga por hacer investigación”). En la propuesta de modificación de la Ley del Trabajo de Enfermería se menciona que la enfermera debe gozar de un año sabático por cada siete años de ejercicio profesional, que podría ser utilizado en investigación. Si bien esto es un avance, es poEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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sible percibir que hay un amplio potencial para propuestas más específicas en este tema, directamente ligado al fortalecimiento profesional. Volviendo a lo revisado por el marco teórico de la presente investigación, Berlinguer apuntaba a la enfermedad como una oportunidad, “un estímulo al conocimiento”. Sin embargo, el tipo de “conocimiento exclusivo” que le da solidez a una profesión requiere niveles altos de estructuración, de divulgación en espacios y vehículos institucionales formales (con destaque para los académicos), y es preciso que la sociedad sepa, aunque sea de manera indirecta, de su existencia e importancia. Cabe indagar si la epidemia podría haber abierto un camino para la generación de conocimiento especializado en enfermería. En el caso de bioseguridad y de procedimientos y protocolos, cuando se preguntaba a las informantes sobre el destino de ese trabajo intelectual de sistematización, se relataba su utilización local, solo en los servicios en los que habían sido elaborados, Es indudable que la enorme presión de temor y trabajo producidos por la crisis iba a dificultar una producción más elaborada (como se nos narró: “las normas que escribimos las pegábamos en las puertas o en los vidrios para que todos las lean” o, en raros casos, en una página web). Esta carencia puede abrir otra posibilidad de sistematización y producción de conocimiento, exclusivo de la enfermería, a ser aprovechado en el corto plazo. En un paso significativo en esa dirección, varias actividades de capacitación desarrolladas por el Colegio de Enfermeros del Perú tuvieron espacios para compartir y dialogar sobre experiencias clínicas y soluciones prácticas encontradas por enfermeras. Asimismo, entendiendo la nueva realidad y el poco conocimiento del personal de salud sobre el Covid – 19, el Colegio de Enfermeros del Perú, en el periodo estudiado realizó un total de 106 eventos de capacitación, 12 eventos internacionales (foros y congresos), con 150 mil 252 inscripEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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ciones. Un paso siguiente podría ser el establecer acuerdos con instituciones académicas para la elaboración de material, manuales, guías, protocolos, basados en esas experiencias, que sean incorporados en cursos formales y divulgados en la sociedad.

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Mg. Victoria Edda Cayotopa Fernandez, Vocal IV del Colegio de Enfermeros de Perú

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e acuerdo con Rodríguez, una parte de la legitimidad social de una profesión y un indicio de su acceso “a poder y prestigio social” se relaciona con el hecho de que las profesiones “definen los problemas que afectan a la sociedad o a individuos, lo que está bien o mal, y cuáles son las actuaciones que se deben llevar a cabo ante los problemas.” 2008) Según esa autora, cuando se habla del poder social de una profesión deben considerarse diversas clases de poder: a) El conocimiento que permite la capacidad de tomar decisiones; b) El poder cultural, o racionalidad, como creadores de valores culturales; c) El poder ideológico – destacando el papel de expertos de la categoría, como definidores de los valores ideológicos, definición de los problemas, definición de necesidades sociales, definición de agenda política en temas de interés público (por ejemplo, la necesidad de fortalecer el primer nivel de atención para el control de la COVID-19 y, así, modificar el modelo de atención predominante); d) El poder político en el proceso de elaboración de leyes y en la administración. Por ejemplo, las leyes generales que marcan la nueva agenda política, las leyes específicas, que afectan a las profesiones concretas, la presión política (por ejemplo, la presentación y lucha por la aprobación de las modificaciones a Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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la Ley del trabajo del enfermero, como se vio en la sección de condiciones laborales) e) El poder en la distribución de recursos: ideología, objetivos, organizaciones, poder sobre los clientes, poder para controlar su trabajo (organización, técnica).

Cuando se examina el efecto social de las intervenciones de los actores de los campos de medicina y de enfermería hechas con la intención de definir “las actuaciones que se deben llevar” para controlar la epidemia, es decir, para influir en las estrategias del control de la crisis, se evidencia de manera clara que el proceso de profesionalización de la enfermería tiene un camino extenso que recorrer para ampliar su legitimidad. En esta sección se notará que – de acuerdo con el discurso analizado - el papel socialmente atribuido a la enfermería durante la crisis, es todavía principalmente el de la entrega, la dedicación y el sacrificio en el trabajo asistencial. Este es el rol que se considera que sale más fortalecido en la opinión pública. Los sujetos de la investigación, la mayoría de los cuales no tienen trabajo exclusivamente asistencial y varios de los cuales no son del campo de la enfermería, resaltan nítidamente como personas. Y así, ellas mismas son la demostración de otras numerosas competencias de la profesión, pero relatan que se dan pocos reflejos importantes de esas competencias no asistenciales en su imagen pública. 5.1. Percepción general de la profesión de enfermería en la epidemia

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En esta sección se analizarán representaciones de diferentes actores, de dentro y fuera del campo de la enfermería, sobre el rol que esta profesión desempeñó en la coyuntura de la crisis. Considerando la importancia que tiene la proyección social en un proceso de profesionalización, se busca relacionar los proEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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blemas y desafíos desnudados por la coyuntura con posibles modificaciones tanto de la autoimagen como de la imagen de la categoría para otros actores sociales y para el público. Como tanto la vocación como el dominio de un conocimiento exclusivo son esenciales en la definición de una profesión, se buscaron indicios de modificaciones en las percepciones sobre ambos en el corto período examinado. Las entrevistas y el material examinado indican que, entre los actores del campo, el CEP ocupó un rol central en la proyección de la categoría hacia la sociedad durante la crisis. Dividimos las percepciones de los actores que son enfermeros y enfermeras, en la autoimagen que la enfermería construye sobre sí misma, y la imagen proyectada al público. La autoimagen de la enfermería fue claramente fortalecida durante la crisis. Es importante destacar que esta consolidación habla de la capacidad de ejercer competencias en diversas áreas, incluyendo la clínica. Por su lado, en la imagen proyectada hacia el público, los medios de comunicación resaltaron casi exclusivamente los aspectos clínicos especializados. En la autoimagen, el papel de la enfermería es enriquecida de dos formas. En primer lugar, a lo asistencial técnicamente especializado, se le añaden características más integrales de la atención clínica con los diferentes aspectos de la noción de “cuidado”, que es central en la vocación de la profesión (humanización, calidez, proximidad etc.). A eso se le agrega un discurso fuerte que resalta las capacidades de gestión, gerencia, organización, educación en los servicios especializados priorizados por la estrategia de control. Es interesante añadir que incluso la pérdida del espacio de la atención primaria de salud, lugar privilegiado de acción de la enfermería, es mencionada como una oportunidad perdida de controlar la epidemia, si hubiera estado a cargo de las enfermeras. En el discurso analizado, la dinámica entre “invisibilidad / desconocimiento” y “visibilización / reconocimiento” es un eleEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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mento central. Si la coyuntura de crisis tuvo claramente algún aspecto de “oportunidad” es en la posibilidad, mencionada constantemente, de visibilizar para la sociedad “el verdadero papel” o “el verdadero valor” de la enfermería. Como se menciona en varios momentos del estudio, el papel visibilizado en el espacio público por los medios mostraba, principalmente, los aspectos de entrega y sacrificio, así como las competencias asistenciales especializadas y, en general, subordinadas al trabajo médico. Sin embargo, la oportunidad – inclusive con ese desvío propio de los medios de comunicación - no fue desestimada por la categoría. Tal como es citado en la revisión panorámica elaborada por la editora Elsevier: Las enfermeras han sido invisibles e infravaloradas durante demasiado tiempo” y se propone como una de las “cuestiones claves sobre la mesa” para el avance de la profesión el “Reconocimiento y visibilidad de la profesión enfermera y su relación/ interacción con los otros (trabajadores) sanitarios. (Elsevier, 2020).

Ciertamente los entrevistados muestran que esta cuestión clave si fue “colocada sobre la mesa” en la crisis y eso debe ser valorizado como un paso importante en el continuo proceso de profesionalización. La idea de “reconocimiento de la centralidad de la enfermería” es permanente Somos la primerísima línea de atención (…) Hemos asumido el reto visibilizando el papel de la enfermera, con sus competencias y sus cualidades. (E0003E)

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Somos la verdadera columna vertebral porque no solo atendemos al paciente, sino que muchas veces tenemos que organizar áreas, organizar servicios donde no había, conseguir personal donde no había, capacitar en un tiempo récord al personal nue-

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vo, con o sin experiencia, y no solamente eso, sino, transmitirle seguridad, efectos empáticos frente a los casos. (E0010E)

Esta percepción está en sintonía con el informe Elsevier cuando señala “la pandemia de la COVID-19 ha hecho que el liderazgo enfermero haya quedado en evidencia como nunca antes lo había hecho, y ha significado una auténtica “prueba de fuego” de la que esta profesión ha salido notablemente reforzada” (Elsevier, 2020). Puede acotarse, además, que la reivindicación por reconocimiento de la profesión aprovecha dos fenómenos paralelos, la declaración de la OMS del año 2020 como “Año internacional del personal de enfermería y obstetricia”, y la presencia en los medios de comunicación de representantes de la enfermería, en especial del CEP. Este tipo de sinergia entre procesos locales, nacionales y el contexto internacional es una posible estrategia de mediano plazo a la que el campo de la enfermería podría estar atento y aprovechar a su favor. El papel de la profesión de enfermero en los espacios asistenciales especializados es una constante en el discurso, dentro y fuera del área de la salud. “Si tú ves una UCI, solo funciona porque tiene enfermeras trabajando allí” (E0011M), pero ese espacio, que en la visión hegemónica sería lugar de una acción esquemáticamente subordinada al comando médico, es constantemente reclamado como espacio de ejercicio de trabajo colaborativo y de decisión autónoma:

Si pues, inclusive en esos servicios, en lo que son los hospitales, quien ha movido todo es la enfermera, ellas son las que han tendido que implementar, ver personal, ver también equipamientos (…) Porque si ustedes los médicos no tienen todo ya implementado no pueden dar una buena atención al paciente (..) no cuestiono la importancia del papel del médico, pero nosotros no somos ‘el brazo derecho del médico’, somos profesionales que tenemos competencias propias y trabajamos (como)

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parte del equipo (…) La idea de ‘la enfermera como el brazo derecho’ eso para mí es un insulto (...) Las enfermeras modernas tienen otro pensamiento. (E0010E)

Sobre el desperdicio de competencias que significó retirar el protagonismo de la enfermería, al optarse por la estrategia de atención especializada:

Esa organización con enfoque clínico especializado es un error porque, de repente, se puede haber visto el primer nivel de atención. Por eso levantamos el tema de que se debió convocar al profesional que maneja el primer nivel de atención (...) porque hemos estado abocados a darle solución a los pacientes que ya llegan bastante comprometidos, y muchos (de ellos) iban a morir y la parte preventiva quedó de lado. (E0010E)

La expresión, en medio de la crisis sanitaria peruana, de las múltiples competencias de la profesión – con una relativización de la importancia de la tarea puramente clínica - correlaciona claramente con el planteamiento del informe-mapa mundial Elsevier (2020):

sin duda, habrá un antes y un después de la irrupción del coronavirus y en nuestras vidas y en el sistema sanitario mundial, de forma que ya no tendrá sentido la expresión ‘La enfermería es importante porque pasa 24 horas con el paciente o porque está a pie de cama’ No, ya no (…). Con esta pandemia se ha evidenciado, una vez más, que la profesión ocupa un espacio en la atención sanitaria bastante amplio. Hemos liderado el proceso de prevención, aislamiento, atención y cuidado en el paciente grave, con tratamientos agresivos y en un entorno que hemos tenido que adaptar con las sugerencias e iniciativas, en su gran mayoría, del personal de enfermería, visualizándose el verdadero liderazgo enfermero. (Elsevier, 2020)

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Por su parte, para los actores externos al campo de la enfermería, la descripción del rol durante la crisis describe ambos asEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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pectos, asistencial y de gestión – organización atribuyéndole, tal vez por las posiciones ocupadas por los entrevistados, un peso mayor al segundo.

Enfermería ha respondido en todos los niveles, en los de gestión y los asistenciales (…) En los hospitales, los equipos multidisciplinares que se constituyeron en las UCI han tenido a las enfermeras como pilar central de la respuesta (...) los cuidados básicos en esa hospitalización han sido hechos por enfermeras y en la comunidad, el personal que se quedó trabajando ha sido principalmente enfermeras. (E0013M)

Debe destacarse que informantes con experiencia en gestión, al examinar las múltiples competencias desplegadas, hicieron referencia al potencial de la categoría para la producción de nuevos modelos de atención (como ya mencionado), frente al agotamiento del actual y a las dificultades de la categoría médica para asumir ese rol: La única forma de alcanzar salud para todos en el 2030 es aprovechar esa fuerza laboral (de enfermería), que ya está en campo, y darle más competencias, porque los médicos... va a ser difícil, bien difícil. (E0013M)

En el análisis es crucial recordar que los papeles profesionales son producto de largos procesos y sería poco realista esperar que se modifiquen radical o permanentemente como resultado de una coyuntura crítica. Esto se nota en la persistencia de la imagen de sacrificio silencioso como si fuera inherente a la categoría, tal como fue claramente expresada por dos actores de fuera del campo de la enfermería. En un caso, buscando explicar las diferencias de impactos epidemiológicos entre enfermería y otras categorías uno de ellos (médico con trayectoria internacional y con aportes en la reducción de inequidades laborales) dijo: Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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Estoy convencido que ha habido mucho mayor (número) de profesionales de enfermería afectados, enfermos, que la de otros tipos ocupacionales, sin embargo, son las que menos se han quejado, las que tienen menos niveles de queja o de reclamo (esto sucede) porque en principio no suele ser una actitud o costumbre de enfermería. Hay una mayor predisposición al trabajo silencioso y no tanto al reclamo. (E0013M)

Pese a que después de retratar esa situación, el mismo informante se muestra contrario a la actitud silenciosa (“aunque eso no está bien”) se consideró importante ver que inclusive un actor social esclarecido transmitió esa percepción. Otro entrevistado (médico, con amplia experiencia en equipos de gestión nacional y crítico de la hegemonía médica en la definición de políticas de salud) al ser cuestionado sobre los efectos de contagios y fallecimientos consideró que

una característica de la enfermería es, por formación, ser disciplinados, es un equipo disciplinado, que disciplinadamente acepta las decisiones (…) y eso las pone en la primera línea de riesgo, en relación a las consecuencias que esas decisiones conllevan. (E0012M)

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Estos dos últimos entrevistados – reconocidamente cuestionadores de las inequidades interprofesionales en salud – dejan trasparecer aspectos de una visión de la enfermería en la que persiste la representación de pasividad y obediencia. Ciertamente, esas declaraciones no descalifican a los informantes y sirven, solamente, para ilustrar que la modificación, tanto de la situación real como de la imagen social de una profesión, son procesos de largo plazo. Los procesos de profesionalización son fenómenos prolongados. La persistencia de la visión de la enfermería que tiende a la obediencia es, a veces, lo suficientemente fuerte como para silenciar episodios en que hay una reacción diferente e intensa Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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de representantes de la categoría en el espacio público. En agosto/2020 una ceremonia, en el local del Colegio de Enfermeros del Perú (CEP) en homenaje a colegas fallecidas en la epidemia, fue reprimida por la fuerza policial. La decana del CEP e integrantes de la institución reaccionaron de inmediato e increparon duramente a los policías. Sin embargo, el relato de una experimentada profesional del área académica, describe el episodio y no la reacción: Existen muchas diferencias en las valoraciones de la pandemia entre enfermeros y doctores. Iba a haber una ceremonia al aire libre con distanciamiento social para conmemorar las pérdidas de enfermeras, y la policía nos desalojó. Los médicos hicieron una ceremonia igual poco tiempo después en su local de Miraflores, y no hubo problema. Nos falta dignidad y somos muy humildes y bajamos la cabeza y eso no debe suceder. (E0002E)

Por otro lado, esa actitud de y para con la categoría de enfermeros y enfermeras también es descrita con un trazo fuerte en la literatura internacional más reciente. El estudio británico sobre valoración de la enfermería trabaja el tema y apunta a la necesidad de “hablar más claramente”, citando a una enfermera con papel de liderazgo estratégico, que declara: “Por casualidad nosotras decimos ‘¿Dónde está el pago por hacer este trabajo?’ (antes de hacerlo). No. No lo hacemos. Nosotras tratamos de influir de manera discreta e indirecta. Somos cordiales y calladas. ¡Basta! Vamos a encontrar nuestra voz y decir ‘Basta, si quieren que hagamos eso, necesitamos ponernos de acuerdo’” (Clayton-Hathway et al., 2020). 5.2. La presencia de la enfermería en los medios de comunicación: Efecto social y político

En esta sección se tejen reflexiones sobre la presencia de la enfermería en los medios de comunicación, y el efecto social y Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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político de esa participación. Aunque se hizo un levantamiento rápido de noticias (Ver anexo 1), hacer un análisis especializado de materias periodísticas no es un objetivo del diseño del estudio. Las reflexiones se apoyan en lo que las entrevistas permiten vislumbrar de esa presencia y sus posibles efectos sociales y políticos, sobre aquello que las referencias bibliográficas consideran como una deficiencia general de la imagen pública de la profesión. La inadecuada representación social de las competencias y papeles de la enfermería en los medios de comunicación y, por ende, en la opinión pública es un problema serio vivido por la profesión de enfermería en todo el mundo, como registra el informe organizado por la editora Elsevier, realizado con foco principal en la situación europea: En cuanto a la percepción que tienen estos profesionales sobre la aceptación de su rol por parte de la población, Adelaida Zabalegui afirma que “los pacientes conocen muy bien y aprecian el valor del cuidado que realiza el profesional de la enfermería, pero esta realidad coexiste con la evidencia que muestra que los profesionales de la enfermería a menudo están infravalorados socialmente, ya que su verdadero potencial no está difundido por los medios de comunicación y, por lo tanto, la sociedad lo desconoce. (Elsevier, 2020)

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Durante la crisis estudiada no es que no hubiera presencia de la profesión en los medios de comunicación. Por un lado, los medios publicaron numerosas materias por iniciativa propia; por otro lado, otros actores del campo de la salud, diferentes a la enfermería, buscaron a los medios para divulgar sus puntos de vista. Como fue mencionado en la sección anterior, la percepción de los entrevistados es que esa representación fue significativa y, cuando dependía de la iniciativa del periodismo, se mostró principalmente los aspectos asistenciales especializados. Es allí donde se expresa la “inadecuada representación de la enfermería” que mencionamos, es decir la “infravaloración social” distante de Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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“su verdadero potencial” como ha sido señalado por las enfermeras europeas. Los aspectos que son diferentes de lo asistencial especializado – y el matiz de “sacrificio”, “abnegación” – tienen, en conjunto, una presencia y un efecto social bastante menor. Es significativo contrastar esto con el esfuerzo de diversos actores de la enfermería por visibilizar otros aspectos de la profesión y sus reivindicaciones. Los sindicatos de enfermería se expresaron en los espacios periodísticos y de los medios en redes digitales exigiendo el reconocimiento de todos sus valores y aportes. En este acápite, es inevitable mencionar un elemento que en la opinión de varios de los entrevistados, tanto dentro como fuera del campo de la enfermería - puede haber influido en la imagen social de la profesión de enfermero, como fue el conflicto generado por un grupo que, de acuerdo con la asesoría legal del CEP, cuestionaba de manera ilegal, la gestión legítimamente constituida del Colegio de Enfermeros y realizaba acciones inválidas (otorgamiento de colegiaturas ilícitas, cobranzas indebidas, ocupación ilícita de locales institucionales, etc.). La dinámica creada por los ataques de parte de ese grupo, y las ineludibles defensas de la gestión del CEP, fue desfavorable para la imagen de unidad, que es un aspecto importante en la construcción social de una profesión. En el conjunto del período estudiado, el Colegio de Enfermeros del Perú fue el actor que, en la opinión de la muestra de informantes estudiada, tuvo la mayor presencia en los medios tradicionales y en línea (Internet). Un análisis comunicacional de la presencia de la enfermería sería una investigación especializada, fuera de la intención de este estudio. Sin embargo, podemos diferenciar cuatro tipos de formas en esa presencia: entrevistas en medios de comunicación pública general; materias periodísticas diferentes a las entrevistas y que tenían como personaje al CEP y sus propuestas; divulgación pública de documentos con propuestas; y el material de divulgación interna, Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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finalmente publicado en el sitio web de la institución y dirigido específicamente a profesionales de la categoría. Aunque no se haga aquí un análisis especializado, es esencial mencionar que la producción de contenidos de comunicación relacionados a la categoría y generados por iniciativa propia de los medios de comunicación entre marzo y octubre de 2020 es ingente. Solo tenemos una muestra muy parcial de ello en el Anexo 1. A eso se debe sumar la producción comunicacional del Colegio de Enfermeros del Perú que fue muy alta en el período reciente, en la que se tienen materias periodísticas impresas, entrevistas de radio y de televisión y su reproducción tanto en medios tradicionales como en la red electrónica que, en conjunto, superan largamente un centenar. Como se vio antes, según los entrevistados la presencia en los medios de comunicación contribuyó directamente a la visibilización de la profesión, construyendo una imagen pública positiva, en especial de sus competencias clínico-asistenciales. Eso es un logro valioso por sí mismo. Conviene ahora reflexionar sobre el impacto político o institucional de los otros tipos de planteamientos (sean sobre aspectos laborales, estrategia general de control o aspectos de gestión) hechos por la actividad de enfermeras y enfermeros, y que fueron propagados en el espacio público. Podemos examinar brevemente dos casos relacionados a iniciativas y propuestas impulsadas por el CEP. Tomaremos, por un lado, las propuestas presentadas al MINSA desde el inicio de la pandemia, sobre la estrategia general de control de la misma y la situación laboral de las enfermeras, y del otro lado las propuestas específicas sobre mejoras en los regímenes contractuales. En segundo lugar, y ya después del período contemplado en las entrevistas, las propuestas dirigidas al gobierno que tomó posesión en noviembre de 2020. En ninguno de estos dos casos se esperaría – considerando la índole estructural y de largo plazo de los procesos de contexto que afectan la situación de la labor Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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de la enfermería – decisiones radicales o que fueran acogidas plenamente por parte del gobierno. No obstante, considerando, de nuevo, la gravedad y empeoramiento de la situación, el pregonado reconocimiento a la labor de la enfermería y el hecho de que la representante del Colegio fuera una figura pública con trayectoria conocida como exintegrante del poder ejecutivo y capaz de interlocución con esferas oficiales, era de esperarse una repercusión razonable en torno a las propuestas que tenían fundamentos técnicos, ampliamente aceptados en el campo de la salud. En los dos casos, la divulgación en el espacio público se dio a través de noticias en medios de comunicación y en la web del CEP. En el primer caso, el referido a la estrategia general de control de la pandemia y la situación laboral de las enfermeras, hubo la firma de un compromiso institucional y en el segundo, el referido a propuestas específicas sobre mejoras en los regímenes contractuales, tuvo lugar un encuentro presencial dedicado al asunto. Así, desde la declaración de la situación de emergencia nacional, el Colegio de Enfermeros del Perú propuso tanto medidas estratégicas para el control de la pandemia como medidas para defender los derechos profesionales y laborales de la categoría. En 21/03/20 el CEP divulgó un comunicado (Ver anexo 2) saludando la designación del Dr. Victor Zamora como ministro de salud y “reiterando sus propuestas”. En estas se destacan las relativas a la situación laboral y salarial de enfermeras en el sistema de salud, al mismo tiempo que se sugieren elementos estratégicos para el control de la crisis: “Acciones con municipalidades y el Ministerio de Vivienda para garantizar el acceso al agua potable”, “ampliar el Programa de Atención Domiciliaria PADOMI”, “establecer acuerdos con los Ministerios de Desarrollo e Inclusión Social - MIDIS, de Educación – MINEDU y de la Mujer y Poblaciones Vulnerables – MIMP, para que funcionarios (…) y beneficiarios reciban capacitación e información preventiva y Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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no presencial sobre la pandemia”, “la protección de la Enfermera de Salud Comunitaria”. El diálogo con el MINSA dio lugar a dos encuentros oficiales y se plasmó el 23/04 en un Acta (Ver anexo 3). El Acta fue divulgada al público en general y al conjunto de enfermeros y enfermeras en todo el país. Este documento expresa “que se dialogó y acordó” varios puntos, la mayoría relacionados a la defensa de derechos laborales de la categoría y a refrendar el papel legal del CEP en los requisitos de habilitación y colegiación. Esto último se explicaba por la agudización del conflicto creado por el grupo ilegal antes mencionado. Ente los puntos se resalta el interés por el cumplimiento de “la normatividad expedida por el Gobierno” sobre:

- Eliminación de contratación mediante servicios de terceros; - Simplificación y celeridad del régimen CAS; - Compensaciones económicas (bonos) para enfermeras y técnicos en la atención COVID-19; - Otorgamiento de un seguro de vida; - Participación de los jefes de departamentos de enfermería en los comités de gestión de hospitales “y otros grupos de expertos”; - Implementación del Servicio COVID Especial–SERVICER.

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Ante la demora de concreción de los compromisos de parte del Ministerio, el CEP insistió en algunos de los planteamientos del acta (Ver anexo 3). En esa misma línea de reivindicaciones y propuestas, en mayo la institución envió un Oficio (Ver anexo 4) en que exige “el cumplimiento y reajuste de la escala actual de valorización principal de compensación económica del personal de enfermería, y el ascenso a la escala inmediata superior del personal de enfermería con cinco o más años de servicios en un mismo nivel”. Debe resaltarse que una parte sustancial de las demandas y planteamientos de la categoría se dirigen a la apliEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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cación de normas ya existentes, cuya concreción dependería de la decisión del MINSA para ejercer su papel rector en salud. A lo largo de los siguientes meses solamente 3 de los 6 compromisos fueron procesados y el ministerio no brindó explicaciones formales sobre el resto de sus compromisos.6 El segundo ejemplo se extiende hasta poco después de concluidas las entrevistas del estudio, en un período en que sucedieron cambios significativos en la política nacional. Francisco Sagasti fue designado como presidente de la república el 16/11/20 en medio del agravamiento de las crisis institucional y sanitaria del país. El CEP presentó el saludo institucional por la designación y cinco días después, el 21/11, publicó en medios de comunicación de circulación nacional una “Carta abierta al presidente de la república”, publicación que fue reforzada por entrevistas de radio y televisión. Esta carta plantea nueve prioridades de acción para el gobierno entrante, abarcando principalmente aspectos de políticas sociales de combate a la pobreza multidimensional y medidas de fortalecimiento del sistema sanitario nacional. En esto último, además de insistir en la necesidad de “cambiar el enfoque de la intervención sanitaria a uno de promoción de la salud” articulando acciones con los Ministerios de Educación y de Desarrollo e Inclusión Social, se reitera la necesidad de fortalecer la gestión territorial en la estrategia de control de la pandemia mediante la acción del primer nivel de atención. Al mismo tiempo que se demanda la dotación adecuada de enfermeras especialistas en los servicios de UCI. Y junto a esto, los pedidos de garantizar la fiscalización laboral y la de salud dotando a SUNAFIL de la autonomía y recursos que aseguren el respeto a los derechos laborales, y facilitar la meritocracia en los espacios de alta dirección para contrarrestar la hegemonía médica en esos cargos. Aunque en mayo se dio un cambio de ministro, debe recordarse que el acuerdo fue realizado entre instituciones y no fue parte de un compromiso personal. 6

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El 23/11 de 2020 el Consejo Directivo Nacional del CEP y decanos de colegios regionales se reunieron con la ministra de salud y detallaron las propuestas de la carta abierta. La autoridad gubernamental consideró el dialogo como productivo y ese día se lanzó la idea de “reuniones periódicas para canalizar efectivamente cada una de nuestras propuestas”. Luego, desde el inicio de enero de 2021 el CEP se unió a diversas voces que alertaban sobre el agravamiento de la situación epidemiológica y desarrolló ante el gobierno 10 propuestas – posteriormente ampliadas a 12 propuestas. Estos planteamientos no solo insistían en los puntos presentados desde marzo y perfeccionados hasta noviembre, sino que agregaban un fuerte énfasis en una estrategia de comunicación multicultural y de educación liderada por el gobierno nacional, e insistían en la inclusión de la enfermería en el denominado Grupo de Trabajo para la implementación de la vacunación contra la COVID-19. Nuevamente, estas propuestas fueron divulgadas en los medios de comunicación escrita, y ampliamente difundidas en entrevistas de radio y televisión, y por internet. No obstante este volumen de planteamientos de enfermería directamente dirigidos al Poder Ejecutivo, el 13/01/21, en la entrevista de prensa comunicando al país las nuevas medidas de control de la pandemia, el Presidente Sagasti expresó textualmente “hemos comenzado por definir unos criterios de decisión, esos criterios comienzan por aprender de la experiencia que hemos tenido anteriormente, qué hemos hecho bien, qué hemos hecho mal, cuáles han sido los problemas (y) no solamente nos preocupamos por la experiencia desde donde estamos como Consejo de Ministros. Hemos hecho una serie de consultas y estamos muy agradecidos por las sugerencias que hemos recibido del Colegio Médico del Perú, de los gobiernos regionales, de los gobiernos locales, de los gremios, del sector privado, de universidades… los ministros han estado Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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recolectando planteamientos, ideas”. Reforzó su discurso con esta diapositiva que resumía la generación de los criterios de decisión para las medidas:

Fuente: RTV (https://www.facebook.com/larepublicape/videos/286061749751298)

Cuando se relata – en una transmisión nacional - los aportes para definir los criterios de decisión que guían la estrategia de control de la mayor crisis sanitaria del país, una vez más, la principal fuerza profesional de trabajo en salud, propulsora de numerosas propuestas de manera directa y, en algunos casos, presencialmente al gobierno, no es mencionada en la esfera de la toma de decisiones. Es notorio, y aún más claro en el segundo caso, no solo que las propuestas de la categoría no fueron respondidas, sino más aún que propuestas similares presentadas por el Colegio Médico del Perú ganaron presencia en pronunciamientos oficiales haciendo explícito el silenciamiento de los planteamientos de la enfermería. Esta puede ser considerada una faceta más de las inequidades crónicas que la epidemia agudizó, y dejó en evidencia. En este estudio se intenta destacar principalmente los aspectos del proceso de profesionalización que dependen de la propia Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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categoría (Sacchetti & Rovere, 2011). Pero todavía, cuando se ve el conjunto de indicios y reflexiones sobre el espacio de la comunicación pública, es inevitable recordar que en esa construcción social de la profesión influye fuertemente un contexto social. Y que este contexto incluye elementos de hegemonía médica que se expresan en variados espacios. Puede proponerse como hipótesis, a ser confirmada por una investigación de análisis de medios de comunicación, si el conjunto del material periodístico sobre el papel de la enfermería indica que la imagen propagada fue la que no entraba en conflicto con ese predominio profesional y que los contenidos para los que se mantuvo invisibilización sistemática, fueron precisamente los que cuestionaban esa hegemonía, mostrando a enfermeras en papeles de organización, comando, gestión o ejerciendo algún nivel de autonomía o decisión profesional, y que divulgaban propuestas en ese sentido. Como ha sido mencionado en varios momentos, las percepciones e indicios levantados en este estudio sugieren que la enfermería podría asumir como una estrategia de comunicación de mediano plazo, un trabajo intenso y sistemático de divulgación de experiencias exitosas de profesionales de enfermería en cargos de comando y gestión, en áreas no directamente clínicas. Esa estrategia debe reforzar la divulgación de las competencias clínico-asistenciales de la profesión. La divulgación de estas necesita insistir en ampliar su complejidad y base científica en todos los niveles de atención, en especial en el primer nivel, considerado como “espacio natural” de la categoría, pero que debe ser tratado como espacio de decisiones autónomas, integrales y complejas, a cargo de la enfermera. El dominio de conocimiento exclusivo y práctica altamente especializadas de bioseguridad, de organización de servicios, y de sistematización e implantación de protocolos – reclamado reiteradas veces en las entrevistas - puede ser un tercer tipo de contenido incluido en esa estrategia de comunicación. 132

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Mg. Aquilina Lucila Vergaray Aliaga, Vocal I del Colegio de Enfermeros de Perú

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as percepciones de los entrevistados sugieren claramente que la crisis por la pandemia de COVID-19 en 2020 en el Perú, además de revelar y agravar inequidades, creó oportunidades que fueron aprovechadas de diversas formas e influyeron de maneras heterogéneas en el proceso de profesionalización de la enfermería, dejando un saldo claramente positivo sobre su imagen social, y señalando la posibilidad de continuar luchas y concretar resultados en aspectos laborales, de enriquecimiento de su vocación, y de producción de conocimiento científico. Las acciones de enfermería delante de esas oportunidades, se dieron en todos los niveles de actuación profesional. Desde el nivel individual, en servicios asistenciales directos, hasta el escenario nacional, pasando por espacios de gerencia de servicios y redes, de gestión local y regional y espacios de decisión estratégica. En el conjunto del discurso y datos analizados, el balance es predominantemente positivo, en especial por el fortalecimiento de la imagen social de la profesión, por la riqueza de las iniciativas relatadas que destacan las múltiples competencias de la profesión, y por las nuevas oportunidades que se abren, en especial en la necesidad de producción sistemática de saber técnico – científico de dominio exclusivo de la labor de enfermería, elemento central de la valorización social. Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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En varios momentos las acciones emprendidas por la enfermería fueron consideradas “aisladas” o “individuales” y en el discurso de las enfermeras participantes hubo pocas referencias a experiencias que estuvieran más allá del entorno de cada informante. La esencia del proceso de profesionalización – situado entre factores históricos y coyunturas cambiantes – y las respuestas de las informantes, pueden indicar la necesidad de mejor articulación entre los diversos actores del campo de la enfermería, buscando estrategias de mediano plazo para influir de manera deliberada en ese proceso. Hegemonías: El diseño del estudio buscó destacar los aspectos del proceso de profesionalización que dependiesen principalmente de las iniciativas de la categoría conduciendo a la mejora de su posición. Los relatos permiten vislumbrar la diversidad de esas iniciativas. En paralelo, el análisis del discurso hace forzoso destacar el peso determinante que tiene el modelo de atención predominante (cuyas características fueron exacerbadas por la estrategia de control de la epidemia, medicalizada, suspendiendo la atención primaria, centrada en servicios hospitalarios especializados), y la histórica hegemonía médica, fortalecida por esa opción estratégica. Inequidades laborales: Las inequidades laborales que afectan crónicamente a la categoría fueron agudamente reveladas en la fase estudiada. Los regímenes contractuales de emergencia (CAS-Covid) aumentaron temporalmente el reclutamiento de profesionales e incrementaron la fuerza laboral en salud, lo que era indispensable. Al mismo tiempo expusieron a los contratados a trabajo básicamente desprotegido desde el punto de vista de sus derechos laborales y aumentaron su vulnerabilidad y sus riesgos de desempleo. Al término del estudio ya comenzaba el despido de numerosas enfermeras contratadas en esa modalidad y no había ninguna indicación clara por parte del Estado para aprovechar la crisis y buscar una solución decisiva para suplir la brecha de profesionales que faltan en el sector. Esto, Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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a despecho de las demandas de sindicatos, del CEP y de otros actores de dentro y fuera del campo de la enfermería. - Las inequidades salariales tuvieron un peso muy destacado en las percepciones analizadas, en este tema, marcadas por la indignación y la frustración. Fue unánime representar el manejo de salarios de la categoría y, aún más, las diferencias con las remuneraciones de la categoría médica, como carentes de una base técnica y como la expresión de privilegios. El proceso de toma de decisiones sobre salarios y el sistemático desfavorecimiento de la enfermería es retratado como una situación en la que la categoría médica “es juez y parte”. La situación de crisis no modificó, de ninguna forma perceptible en el estudio, esa tendencia histórica. - La situación contractual y el desfase injustificado de los salarios son percibidas como una clara contradicción con el discurso de “reconocimiento del heroísmo de las enfermeras”. - Los datos disponibles muestran que tanto el trabajo de las enfermeras generalistas como el de enfermeras especialistas fue afectado por las inequidades de contratación y salarios. - Las bases de la insatisfacción percibida fueron atribuidas a la baja capacidad y disposición del Estado para buscar una solución equitativa y satisfactoria.

Participación en espacios de decisión: En las representaciones y en los documentos analizados la enfermería estuvo claramente subrepresentada en los espacios de decisión gerencial, de gestión y estratégicos. En paralelo, la mayoritaria participación médica fue considerada una expresión de la predominancia de esta categoría al desplazar – sin una justificativa técnica sólida - otras profesiones de los espacios de deciEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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sión en salud. Es destacable que esa postergación fue referida hasta en las decisiones técnicas relacionadas directamente al conocimiento y experiencia del dominio de la enfermería (por ejemplo, bioseguridad en servicios asistenciales). Es un caso notorio de postergación sobre el que, hasta el cierre de este estudio, en enero de 2021, no se tenía respuesta a los pedidos de incorporación de la enfermería en los grupos de trabajo o comités nacionales responsables de la estrategia de vacunación contra COVID-19. - No obstante, en los casos relatados en que la enfermería asumió cargos en servicios o participó en espacios de decisión, sus contribuciones son consideradas valiosas. La referencias van desde casos de enfermeras que ocuparon cargos de jefaturas de hospitales, ante las licencias de los médicos del servicio, hasta aquellos colegas enfermeros que desempeñaron funciones de gestión regional o integraron comandos o comités de decisión estratégica nacional. - Estas experiencias, nuevamente, eran relativamente poco conocidas entre los entrevistados, y eso ratifica la necesidad de un trabajo constante de búsqueda, sistematización y divulgación del saber práctico y teórico acumulado por la categoría. - Las representaciones de los actores entrevistados indican que la reivindicación de participación en los mecanismos de decisión no se justifica apenas por la simple necesidad de garantizar un espacio profesional, sino que el bloqueo de la presencia de la enfermería tiene consecuencias epidemiológicas, clínicas, en la organización de servicios y en la eficiencia económica de las decisiones tomadas.

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Estrategia general de control: La opción por el cuidado especializado, en la práctica, cerró la atención primaria de saEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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lud, espacio considerado lugar privilegiado de las competencias de prevención y promoción de la enfermería. Además de las ya evidentes consecuencias epidemiológicas tuvo efectos laborales en la categoría, y bloqueó muchas de sus posibilidades de crecimiento profesional.

- En contraste, en las pocas áreas en que el primer nivel de atención se mantuvo activo, se relataron algunas experiencias en que los profesionales de enfermería propusieron o participaron de formas alternativas y multiprofesionales de organización del control que buscaban ser más integrales y efectivas. Esta temática puede ser un aspecto más que, sistematizado, contribuiría en el proceso de profesionalización, al mostrar la utilidad de un conocimiento exclusivo de enfermería aunado a la competencia en equipos interprofesionales.

Práctica, producción y diseminación de un cuerpo de conocimiento propio de la profesión: Los conocimientos especializados de enfermería en bioseguridad, organización y gestión de servicios y recursos humanos, diseño e implementación de protocolos y en procesos de asistencia especializada, tomaron relevancia particular. El centro del discurso analizado consiste en las experiencias de utilización de esos conocimientos, lo que fue la base del fortalecimiento de la imagen profesional. Todos los relatos resaltan el beneficio que esa práctica llevó a los pacientes y servicios de salud, como a la estructuración de flujos asistenciales y administrativos en establecimientos y áreas críticas. - La relevancia de ese uso práctico contrasta con la baja capacidad de sistematización de las experiencias, y la creación de nuevo conocimiento técnico-científico. No se identificaron casos de sistematización formal en el nivel local

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(impreso o en línea) del saber práctico y teórico desplegado en el control de la epidemia. - A pesar de las restricciones en la producción de conocimiento, se organizó – en los meses del estudio – una gran cantidad de actividades dedicadas a la reproducción de los saberes de la enfermería por medio de eventos de capacitación y eventos internacionales realizados por el CEP, dedicados al personal de salud.

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Enriquecimiento del significado de vocación: En un proceso de profesionalización, la generación y dominio de un cuerpo de conocimientos es esencial pero no es la única vertiente importante. Ya que el ideal de servicio, la vocación de una profesión, es fundamental para su posición social, y puede interpretarse la valorización de las competencias profesionales de organización, gestión, decisión clínica autónoma, como la oportunidad de un enriquecimiento de la noción de vocación, más allá de la sola “entrega y sacrificio”, intrínsecos a la enfermería, pero probablemente insuficientes, por sí solos. Y tampoco, ciertamente, para modificar su posición social en la arena competitiva de las relaciones entre profesiones. Si la vocación es una construcción histórica – y no es intocable o cristalizada – la pandemia puede abrir la posibilidad de enriquecerla, ofreciendo para futuros profesionales el ideal de una ocupación que sea mucho más claramente multicompetente, de lo que se percibe ahora. Propuesta de la Ley de Trabajo de Enfermería: La legislación y su papel como herramienta esencial en el proceso de profesionalización – al garantizar el desarrollo de las diversas competencias de enfermería señaladas en el discurso estudiado – fue un núcleo de acción del CEP. La propuesta, al reconocer el cambiante escenario de ese proceso, actualiza y busca asegurar las reivindicaciones de regímenes de trabajo, salario, condiciones de trabajo, condiciones para el perfeccionamiento, e invesEnfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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tigación científica. Aunque poco mencionada en las entrevistas, su relevancia de largo plazo en la construcción social en curso, no puede ser aminorada. Visibilización e imagen social: Para los entrevistados, el desempeño y las iniciativas desarrolladas por los profesionales de la enfermería durante la crisis, se tradujeron en un claro fortalecimiento tanto de la autoimagen que la profesión tenía de si, como de su proyección pública. En la categoría, el “reconocimiento de la centralidad de la enfermería en el combate a la pandemia” es uniformemente considerada como un desenlace positivo de la crisis y de la respuesta dada por la categoría. En las percepciones de las entrevistadas sobre la imagen pública generada, y en la muestra de noticias que se levantó, predomina el aspecto técnico – asistencial en servicios especializados – UCI.

- En la autoimagen, así como en la percepción de entrevistados de fuera del campo de la salud, fueron ampliamente valorizadas competencias que van más allá de lo asistencial especializado. Los informantes resaltaron las capacidades de la categoría de “responder en todos los niveles” demostrando habilidades de organización de servicios, gerencia de equipos multiprofesionales, capacitación de otros profesionales, administración, control de calidad de los EPP, participación en los contados espacios de decisión estratégica en que consiguieron colocación. - En ese mismo sentido, son de particular importancia los relatos de iniciativas puntuales de mejoras del modelo de atención, que fueron impulsadas o contaron con el aporte de las enfermeras, y que lo promovieron como más integral y multiprofesional. Esto podría ser una línea de generación de conocimiento especialmente útil en la discusión de la reforma sectorial prevista por algunos actores sociales. - La imagen de la categoría en las noticias producidas por

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iniciativa de los medios de comunicación rara vez mostraba competencias más allá de las asistenciales. - En el discurso de visibilización positiva y valorización conviven, también, aspectos de la idea de la enfermería como una profesión “silenciosa” y “obediente”. Este, como otros rasgos de las representaciones sobre la profesión, son señalados, inclusive en recientes revisiones internacionales sobre el tema. Esto hace ver la fuerza de esos determinantes y la necesidad de estrategias de mediano y largo plazo para revertir esta construcción social. - Diferentes actores del campo contribuyeron a su proyección pública: sindicatos, CEP, instituciones académicas, representantes congresales. Esta muestra de informantes consideró que el Colegio de Enfermeros del Perú, destacando a su decana nacional por esta labor, fue el actor con mayor proyección de comunicación pública. La producción de contenidos de comunicación por parte del CEP fue considerada esencial en el desenlace positivo para la imagen de la profesión de enfermería.

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Efectos político – institucionales: En dos episodios analizados en la sección sobre la presencia de la enfermería en los medios de comunicación, se constató que la intensa producción de ideas estratégicas innovadoras y propuestas técnicas del CEP tuvo poca repercusión en los espacios de decisión formal, directamente relacionados al control de la pandemia. En uno de esos casos, después de intensa difusión de varias propuestas técnicas y de un encuentro presencial con la ministra de salud, a la hora de la comunicación nacional del gobierno sobre nuevas medidas de control, se agradeció de manera nominal solo el aporte del Colegio Médico del Perú, en un ejemplo patente de que las competencias y capacidades de elaboración de la enfermería, no equivalen a los pesos de la hegemonía médica y del modelo de atención predominante. Y que constituye una advertencia sobre Enfrentando hegemonías. Combatiendo una pandemia. Construyendo una profesión.

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el esfuerzo que será necesario continuar invirtiendo en la construcción social de la enfermería. Es importante recalcar que las referencias a otros estudios mostraron que la situación de la enfermería y los constantes intentos de dominación y silenciamiento son internacionales y no exclusivos del Perú, así como son las respuestas de construcción, resistencia y visibilización. Considerando que, como se ha expuesto, los procesos de profesionalización se dan bajo la influencia de determinantes estructurales que se modifican lentamente, un balance tentativo sugiere que el desenlace se situó lejos de la visión pesimista de Bauman, que piensa que el desenlace de una crisis está esencialmente predeterminado. Esa visión no permitiría ver el papel de las coyunturas, como esta crisis, en los procesos de profesionalización y, por eso mismo, perdería lo principal de ese proceso. En realidad, considerando que los avances de un proceso de profesionalización son parciales y con frecuencia transitorios, el campo podría comenzar a pensar en “oportunidades en la post crisis COVID-19”, sistematizar aprendizajes e identificar algunas estrategias que tengan viabilidad, y continúen sumando en la construcción social de la profesión de enfermería, construcción en la que su papel sea progresivamente identificado por la sociedad como crucial, y no como auxiliar o subalterno en la arena de las relaciones interprofesionales.

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Anexo 2: Pronunciamiento del Colegio de Enfermeros del Perú sobre la designación de Víctor Zamora como Ministro de Salud

Anexo 3: Acta de reunión interinstitucional

Anexo 4: Pronunciamiento del Colegio de Enfermeros del Perú – 25 de mayo del 2020

Anexo 5: Carta abierta al presidente de la República Francisco Sagasti – CEP

Se terminó de imprimir en los talleres gráficos de

Tarea Asociación Gráfica Educativa Pasaje María Auxiliadora 156 - Breña Correo e.: [email protected] Página web: www.tareagrafica.com Teléf. 332-3229 / 424-8104 / 424-3411 Agosto 2021 Lima - Perú

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BICENTENARIO 2021

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